DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume:
Vârsta: născut pe data de 20.02.1956, 62 ani. Sexul: bărbat

Domiciliu: str.Cobzarilor 9
Telefon: 0(22) 76-54-67
Locul de muncă/pensionat/dizabilitate: pensionar

Data curației: 25.05.2018

I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele):

- Durere retrosternală, apărută în crizele tensionale (TAmax / 200/100 mm Hg) și

efort mare ,cu micșorarea toleranței la efort fizic.
- Edeme la nivelul gambelor .
- Cefalee occipitală, senzație de pulsație în regiunea occipitală în timpul crizelor
tensionale.
- Vertije, acufene;
- Dispnee inspiratorie, la efectuarea efortului fizic uzual, cu încetare în repaus. (500
de m)
- Dureri in gambe în timpul mersului- 200m .
- Senzație de amorțeală, parestezii la nivelul gambelor și plantelor.
Tulburarea sensibilității la nivelul membrelor inferioare.
- Dificultate de mers in ortostatism.
- Scaderea fortei musculare pe stinga,astenie, fatigabilitate.

2. Istoricul bolii:
Se consideră bolnav de patologie cardiovasculară de mai mulți ani,cunoscut ca fiind
hipertensiv și cu angor pectoral.TA max.200/100 mmHg.TA de lucru 140/80
mmHg,tratament acasă regulat nu primește.A suportat infarct miocardic vechi
indefinit în timp.De circa ½ ani reda apariția durerilor retrosternale,inițial la efort
fizic mare cu micșorarea toleranței la efort fizic,progresarea dispneei și slăbiciunii
generale.Recent a fost evaluat prin EchoCG-hipokinezie segm.bazal și de
mijloc,perete inferior.Pe 28.12.17 a fost internat în CMI Novamed,evaluat
coronaroangiografic,unde s-au depistat leziuni aterosclerotice tricoronariene,
stenoze cardiace pe LAD-DIA I și LAD,severe pe aCx(OM I și OM II),neimportante
 pe RCA.A fost externat pe 29.12.17 cu recomandația de a consulta cardiochirurgul
în privința revascularizării prin by-pass aortocoronarian. Pacientul s-a adresat la
cardiochirurg în luna aprilie,pîna la acel moment persistau acuzele menționate mai
sus.Intervenția chirurgicală a fost efectuată pe 11.04.2018-by-pass coronarian pe 3
artere LIMA-LAD,vena PLAI-PLA2.La externare starea pacientului
satisfăcătoare,evoluția bolii cu ameliorare.Pacientului i-a fost prescris un tratament
de lungă durată și s-a indicat evidența strictă la medicul de familie și cardiolog.

Factori precipitanți ai insuficienții cardiace:

- crize hipertensive;

-a administrat AINS;

- supraponderalitate;

La fiecare 8-9 luni se tratează în staționar, efectuează investigațiile necesare, coordonează

tratamentul. Ultima internare a fost în 11.04.2018, în Institutul de Cardiologie, cînd
pacientul a fost supus intervenției chirurgicale de by-pass coronarian pe 3 artere
coronariene.

II. ANAMNEZA VIEŢII

2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
Condiţiile de trai: bune
Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice: locuiește cu soția.
Confortul şi securitatea cu vecinii: in relații bune cu vecinii, fara conflicte .
Animale domestic: a copilarit la sat in Ialoveni ,Costesti au avut prin curte o pisica si doi
cîini. In prezent nu au animale de companie in apartament.
Accesul la transport, serviciile de sănătate: ultimele 4 luni se deplaseaza cu transportul
public.
Regimul alimentar: in ultimii 5 ani pacientul a exclus carnea de porc din regimul alimentar,
prepara mincare fiarta si coapta. A limitat din ratia alimentara grasimile si sarea de
bucatarie.
Practicarea sportului, sedentarismul:pacientul a practicat inotul aproximativ 23 ani, si
zilnic iese la plimbare minim o ora.

2.2 Condiţiile de muncă: a lucrat inginer si sofer la parcul urban de autobuze din
Chisinau.
 Respectarea regimului de muncă şi odihnă.: pacientul a lucrat inginer in reparatia
autobuzelor timp de 33 ani si sofer ultimii 14 ani.
Factori profesionali nocivi sint:
 inspirul de gaze de esapament si alte substante daunatoare
 in timpul reparatiei autobuzelor,risc de accidente la locul de munca ( caderea,
lovirea cu piese cu auto).
 Sedentarismul.
 Surmenajul psihologic sau fizic.

2.3 Anamneza sexuală

Pentru genul masculin: Are 2 copii, andropauza la 56 ani.

2.4 Deprinderi vicioase.

-Consumul de alcool: ocazional,la sarbatori ( Anul Nou,Craciun, Sfintele Pasti),un pahar
de 100 ml de vin rosu.
-Fumatul:nu este fumător
2.5 Antecedente personale.
-A suportat hepatita A in copilarie -1964
-Apendicitectomie-1982
-Nu a suportat tuberculoza sau alte boli infectioase.
2.6 Anamneza alergologică
Alergii la medicamente nu prezinta.

2.7 Anamneza eredo-colaterală

Genograma cu relațiile între membrii familiei:

 Incidența diabetului zaharat în familie: Incidența hipertensiunii arteriale în familie:

■- bărbat bolnav □- bărbat sănătos

○- femeie sănătoasă ●- femeie bolnavă

Boli de care au suferit părinții și rudele apropiate: tatăl și un frate de-al pacientului au
suferit de diabet zaharat tip II, mama o soră și un frate au suferit de hipertensiune arterială.

Anamneza agravata de : hipertensiunea arteriala , diabetul zaharat.

Riscuri pentru sănătate: sedentarismul, stresul, micarea sarata, predispozitie ereditara

Responsabilităţile domestic: in educarea copiilor,a fost sursa de existent pentru familie.
Comunicarea familiala :este o familie educata,pastreaza relatii bune cu copii si nepotii.
Impactul maladiei asupra familiei: Starea pacientului dupa manifestarea boli
(hipertensiuna arteriala si intervenție chirurgicală) s-a schimbat el are nevoie de
sustinere,ajutor.
Impactul familiei asupra bolii : pacientul este sustinut de familie,sotia prepara bucate la
dieta (fiert,copt,exclus la maxim grasimile ,sarea, dulciurile).
Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale: pacientul a avut un salariu decent,
la bugetul familiei contribuia si sotia. Ei isi permiteau sa mearga la concert , teatru, odihna.
Pacientul s-a ocupat cu inotul.
2.8 Anamneza de asigurare
Asigurarea medicală: posedă asigurare medicală obligatorie( pensionar din 2015)

2.9 Anamneza psihosocială

 Impactul bolii asupra stării emoţionale : dupa intervenția chirurgicală pacientul este
mai preocupat de starea sa de sănătate,dozează efortul fizic,ține dieta și încearcă
maxim evitarea stresului.Totuși scăderea capacității de muncă îl preocupă.
 Contactul cu prietenii şi rudele: pacientul locuieste cu sotia, copii si nepotii vin des sa-
I viziteaza. Are prieteni din blocul in care locuieste,cu unul din ei iese la plimbare
zilnic.
 Valorile şi credinţa religioasă: crestin ortodox, merge la biserica .
 Descrierea unei zile tipice: se trezeste la 6. 30, toaleta matinala, la 7 15 ia micul dejun
dupa care primeste 1 comprimat de Concor 5 mg. Face treburile casnice si dupa masa
iese cu un vecin la plimbare minim o ora. Seara la 20 00 isi masoara TA si primeste 1
tab. Valsacor 160 mg si tab. Atoris 20 mg(control lipidograma)

2.10 Întrebări pentru complianţă

 Urmează pacientul recomandările medicului? Da urmeaza.

2.11 Alte

 Perceperea bolii de către pacient :Pacientul este foarte constient și responsabil de

boala pe care o suporta.respecta orce indicatie din partea medicului.

III. STAREA PREZENTĂ

1. Inspecţia general
- Starea generală a pacientului- gravitate medie
- Conştiinţa- clară
- Poziţia bolnavului- activă
- Expresia feţei- obişnuită
- Tipul constituţional- normostenic.
- Tegumentele şi mucoasele: tegumentele palide, umede, cu elasticitatea păstrată;
limba cu papilele bine dezvoltate, cu depuneri albicioase; mucoasele curate, roz-
pale.
 - Ţesutul celulo-adipos: plica subcutanată normal dezvoltată, greutate: 92 kg, talie:
174 cm, IMC= 29.9 kg/m2 – supraponderal.
- Edemele: prezența edemelor periferice, la nivelul gambelor- dure, reci.
- Ganglionii limfatici: nepalpabili, în normă.
- Fanerele: părul elastic, cu luciul păstrat; unghiile cu dezvoltare normal, de culoare
albicioasă, fără striații .
- Sistemul muscular și osteo-articular: articulațiile, muschii, oasele sunt nedureroase,
si nu prezinta careva deformitati.
- Semnele de balotare a patelei și șocul rotulian- negative.
- Mișcările active (în timpul mersului, de așezare, sculare)- nedureroase, dar cu
amplitudine redusa.

2 Aparatul respirator

Acuze: nu prezinta la moment.

FR- 20 resp/min

Inspecție: respirație liberă, nazală, aripile nazale nu participa în actul de respirație; vocea
neschimbată; cutia toracică simetrică, cu participarea ambelor hemitorace în actul de
respirație. Respirație de tip abdominal.

Palpare: ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație; cutia toracică cu

elasticitatea păstrată; vibrația vocală pe locuri simetrice nemodificată.

Percuţia: La percuţia comparativă- sunet de clar pulmonar, bilateral.

Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga

Anterior 3 cm 3 cm
Posterior v.CVII v. C VII
Lăţimea benzilor Kroning 8 cm 8 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp. VI ic ---
lin. Medioclaviculară Coasta VI ---
lin. axilară anterioară c. VII c. VII
lin. axilară medie c. VIII c. VIII
lin. axilară posterioară c. IX c. IX
lin. Scapulară c. X c. X
lin. Paravertebrală c. XI c. XI
Concluzie: percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.

Auscultație: la auscultația cîmpului pulmonar, se remarcă suflu tubar fiziologic și murmur

vezicular pe toata suprafata ariilor pulmonare.

Concluzie: zgomote supraadăugate ca suflu tubar patologic, suflu amforic, raluri sibilante
și ronflante, egofonie, pectorilocvie afonă – auscultativ nu se atestă.

respirație aspră, murmur vezicular, bilateral. Bronhofonia- simetrică, nemodificat.

3. Aparatul cardiovascular

FCC- 68 b/m; Ps- 54b/min; TA- 140/80 mmHg

Acuzele: Durere retrosternală în crizele tensionale;

Dispnee inspiratorie de efort;
Edeme la nivelul gambelor;

Inspecţia: Tegumentele palide, umede, turgorul păstrat, buzele cianotice.

Regiunea precordială nu prezintă modificări. Pulsaţii patologice la nivelul vaselor gîtului
(aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică. Pulsații patologice la nivelul aortei abdominale
nu s-au depistat.
La inspecția membrelor inferioare- palide, edeme cu godeuri în regiunea gambei, dilatări
varicoase nu se vizualizează, zone de hiperemie nu se depistează.

Palpaţia: şocul apexian- 1 cm medial de linia medioclaviculară spaţiul ic. V, vastitatea 2

cm; şocul cardiac nu se depistează; pulsul pe arterele radiale ritmic, identic la ambele mîini-
68 b/ min.
La palparea zonei gambelor- edem rece, dur; extremitățile reci.

Percuţia:
Spatiile intercostale Dreapta Stinga

I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala stinga
parasternala dreapta
III Linia parasternală dreaptă Cu 0,5 cm lateral de linia
parasternala stinga
IV Linia parasternală dreaptă Cu 0,5 cm lateral de linia
parasternala stinga
V Linia parasternală dreaptă Pe linia medioclaviculara
stinga
Concluzie: limitele matităţii relative a cordului fără modificări

Auscultaţia: În focarul mitral ( la apex):

În focarul aortic:(sp.i/c II pe dreapta)

În focarul arterei pulmonare: (sp.i/c II pe stînga)

În focarul tricuspidei: (apexul apendicelui xifoidian)

Concluzie:. în focarele de auscultaţie mitral, aortic, pulmonar, tricuspidian, sunetele sunt

ritmice, clare, sufluri patologice ca dedublări a zgomotelor cardiace, prezența zgomotelor
supraadăugate, uruituri, clicuri, frotații – nu se determină auscultativ.

4. Aparatul digestiv

Acuzele: La momentul examinării, bolnavul nu prezinta acuze, dar se plinge de dureri

difuze abdominale, care cresc în intensitate la încălcarea dietei alimentare.

Inspecţia: Limba este umedă, saburată; deglutiţia liberă indoloră, scaunul fără
particularităţi. Pe suprafata abdomenului in regiunea fosei iliace drepte se determina
cicatricea postapendectomie.

Palparea: La palparea superficială- abdomenul moale, indolor; semnele de iritaţie

peritoneală negative, lipsa herniilor abdominale. Abdomenul este moale, intact.
La palparea profundă a abdomenului după Obrazţov- Strajesco: colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor,
moale, neîncordat, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, la iesire de sub degete emite un garguiment. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul transvers este palpabil moale,
indolor, peristaltismul păstrat. Pancreasul este nepalpabil.

Palpare ficat şi vezica biliară: Ficatul de consistenţă elastică, suprafaţa netedă, marginea
netedă rotungită. Vezica biliară nu este mărită în dimensiuni, simptomul Murphy- negativ.

Palpare splină: splina indoloră, cu marginea rotungită, consistentă, netedă.

Percuţia abdomenului:
La percuţia abdomenului zone de matitate nu au fost identificate, proba de fluctuaţie fără
obstacol şi cu obstacol- negativă. Proba Ortner-Grecov: negativă.

Percuţia ficatului după Kurlov: ficatul normal, dimensiuni 9x8x7 cm

Percuţia splinei: dimensiunea longitudinală 8 cm, dimensiunea transversală 6 cm.
Scaunul regulat, oformat.
Concluzie: la examinarea sistemului digestive nu sa determinat anormalitati.

5. Aparatul renourinar

Micţiunile sunt libere, indolore, frecvente( 2-3 pe noapte).

Palpare: Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Rinichii ne
palpabili.
Percuţia: manevra Giordano-Pasternaţki negativă.

6. Sistemul endocrin
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atestă.

7. Sistemul nervos
Inspecţie: conştiinţa clară, comportament social adecvat, se orientează în spaţiu, dispoziţia
echilibrată. Somnul nu este alterat.

Examenul neurologic de bază

 semnele meningeale:( redoarea musculaturii occipitale, semnul Kernig, semnul

Brudzinskii)-negative.
 semnele de elongaţie: Neri, Dejerine, Lasegue, Wasserman- positive.
 sensibilităţii superficiale şi profunda : abolita la nivelul membrelor inferioare
 reflexele osteotendinoase: reflexele achiliene slab evidente bilateral.
 examinarea sistemului nervos vegetativ: in urma suportari accidentului cerebro vascula
pacientul este mai emotive si repede incepe a plinge.
 examinarea funcţiei cerebeloase: proba indice-nas, proba nas-ciocanas, proba calcii-
genunchi: le executa cu dismetrie usoara pe stanga; Romberg: instabil cu devieri spre
dreapta.
 examinarea motilităţii globilor oculari, nistagmului: lipsa nistagmului.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

Conform motivelor adresării (acuzele) pacientului:
1.Sindrom hipertensiv: -Cefalee occipitală, senzație de pulsație în regiunea
occipitală în timpul crizelor tensionale.
- Vertije, acufene
2. Sindromul coronarian- angina pectorala, dispnee inspiratorie, la efectuarea
efortului fizic uzual, cu încetare în repaus. (500 de m)
-durere retrosternală, de intensitate mică, apărută în crizele tensionale (TAmax 190/
110 mm Hg).

- 3. Sindromul de ischemie arteriala a membrelor inferioare: Dureri in gambe în

timpul mersului- 200m (claudicație intermitentă).
- Senzație de amorțeală, parestezii la nivelul gambelor și plantelor. Tulburarea
sensibilității la nivelul membrelor inferioare.
- Dificultate de mers și ortostatism.
- 5. Sindromul valvular: insuficiența valvei mitrale- grad.I, insuficienta valvei
tricuspidiene- grad.I-II, insuficienta valvei aortale- grad.II

In baza istoricului actualei bolii: Se consideră bolnav de patologie cardiovasculară de mai

mulți ani,cunoscut ca fiind hipertensiv și cu angor pectoral.TA max.200/100 mmHg.TA de
lucru 140/80 mmHg,tratament acasă regulat nu primește.A suportat infarct miocardic vechi
indefinit în timp.De circa ½ ani reda apariția durerilor retrosternale,inițial la efort fizic
mare cu micșorarea toleranței la efort fizic,progresarea dispneei și slăbiciunii
generale.Recent a fost evaluat prin EchoCG-hipokinezie segm.bazal și de mijloc,perete
inferior.Pe 28.12.17 a fost internat în CMI Novamed,evaluat coronaroangiografic,unde s-
au depistat leziuni aterosclerotice tricoronariene, stenoze cardiace pe LAD-DIA I și
LAD,severe pe aCx(OM I și OM II),neimportante pe RCA.

In baza rezultatelor ecocardiografice- insuficiența valvei mitrale- grad.I, insuficienta

valvei tricuspidiene- grad.I-II, insuficienta valvei aortale- grad.II,hipertrofie ventriculară
stîngă moderată.

A suferit Infarct miocardic indefinit în timp.

Factori de risc- sexul masculin; vîrsta ≥ 55 ani; supus permanent stresului psiho-
emoțional la serviciu; IMC- 29,9 kg/m2 – predispus obezității (IMC> 30); consumator de
alcool (ocazional). Factori precipitanți ai insuficienții cardiace: crize hipertensive, a
administrat antiinflamatoare nesteroidiene.

După efectuarea examenului obiectiv: edeme cu godeuri in regiunea gambei , dure , reci;
regiunea precordială fără particularități, lipsa pulsațiilor patologice. La nivel pulmonar-
murmur vezicular bilateral. Zgomotele cardiace ritmice, clare. Abolirea sensibilitatii
superficiale si profunde a membrelor inferioare

Putem stabili următorul diagnostic prezumtiv: Cardiopatie hipertensivă.

Hipertensiune arterială grad. III, cu risc adițional foarte înalt. Insuficiență relativă a
valvelor( mitrala ,tricuspidiana si aortala . Insuficiență cardiacă, clasa funcțională II
(NYHA), stadiul C (ACC/AHA).Stare dupa by-pass coronarian(11.04.2018).

V. PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1. Hemoleucograma: Conform Protocolului Clinic National.

2. Analiza biochimică a sîngelui:- Lipidograma (LDL, Trigliceride, colesterol total)-
monitorizarea semnelor de dislipidemie; -acid uric, creatinina, ureea(monitorizarea
functiei renale);- bilirubină totală, conjugată, liberă; ALAT, ASAT- monitorizarea
functiei hepatice;
3. Analiza generală de urină: depistare semnelor de afectare renală în hipertensiunea
arteriala, microalbuminuria.
4. Electrocardiogramă- stabilirea semnelor de hipertrofie a ventricolului sting (gradul
de Insuficiență Cardiacă).
5. ECOcardiografie- modificari ale fluxului de singe (volum ,directie, viteza) semnelor
de hipertofie a ventricolului sting (IMVS> 115 g/m2), disfuncției valvulare, fracției
de ejecție; analiza cineticii cardiace.
6. Indicele gleznă- braț: pentru stratificarea riscului cardiovascular (semne de afectare
vasculară periferică).
7. Duplex scanare a sistemului arterial, sistemului venos al membrelor inferioare-
depistarea afectării vaselor periferice.
8. Consultatia oftalmologului- depistare retinopatie, semnul Salus Gunn.

VI. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

Analiza generală a sîngelui:
Parametrul Valori Norma

Eritrocite 4,0x1012/l 4,0-5,0x91012/l

Hg 124g/l 120-160g/l

Hematocrit 0,43 0,35-0,45

Trombocite 243x1012/l 180-320x1012/l

Leucocite 9,2x109 /l 4-9x109 /l

 Segmentate 54% 47-72%

 Nesegmentate 16% 1-6%
 Eozinofile 3% 0,5-5%
 Bazofile 0% 0-1%
 Limfocite 19% 19-37%
 Monocite 8% 3-11%
Viteza de sedimentare a 54mm/h 2-15mm/h

eritrocitelor

Concluzie: fara modificari patologice.

Examenul biochimic :

- Uree- 5.9 mmol/l (N: 2.5- 8.3 mmol/l) ---N

- Creatinina- 90 (N: 53-115 mmol/l) ---N
- Acidul uric- 354 mmol/l (N: 178- 345 mmol/l)--N
- Bilirubina totală- 16.8 mmol/l (N: 0-17mmol/l)__N
- Bilirubina conjugată- 5.5 mmol/l (N: 0- 5.1 mmol/l)__marit
- Bilirubina liberă- 11.3 mmol/l (N: 0-12 mmol/l)_N
- Glucoza- 5.3 mmol/l (N: 3.8- 5.8 mmol/l) __N
- ALAT- 34 U/L (N: 0- 49 U/L) __N
- ASAT- 18 U/L (N: 0- 46 U/L) __N
- Colesterol total- 4.7 mmol/l (N: 3.8- 6.7 mmol/l)__N
- Trigliceride- 2. 46 mmol/l (N: 0.46- 1.88 mmol/l)__marit
- PSA- 1 ng/ dl
- Protrombina- 88 % (N: 70- 120 %)

Concluzie: Nivelul de bilirubină conjugată 5.5 mmol/l- ușor mărit, nivelul de trigliceride
crescut ceea ce denotă- dislipidemie.

Analiza generală a urinii:

Indice Norma

Cantitatea – 400ml

Culoarea –galbenă galbenă

Transparență – transparentă transparentă

Reacția – acidă Ph 4,5-8,0

 Proteina – negativa negativă

Densitatea relativă – 1025 1002-1030

Epiteliu – 2-3 pe cîmp vizual 0-3 pe cîmp vizual

Leucocite – 1-2 pe cîmp vizual 1-3 pe cîmp vizual

Eritrocite – unice 0-unice pe cîmp vizual

Mucozitate + nu se depistează sau în cantități mici

Bacterii – negativ lipsesc sau în cantități mici sub 50000/ml

Concluzie: fara modificari patologice.

Indicele glezna –brat-0,5- semn de afectare vasculara periferica.

ECG

Concluzie:

Ritm sinusal; FCC- 70 b/min, axa electrica a cordului- orizontală; semne de hipetrofie a
ventricolului stîng.

Examen ecocardiografic:

Concluzie: Indurația pereților aortei ascendente, dilatarea moderată a atriului sting,

ventricolului drept. Fractia de ejectie- 67%. Insuficiența valvei mitrale- grad.I, insuficienta
valvei tricuspidiene- grad.I, insuficienta valvei aortale- grad.I, hipertrofie ventriculară
stîngă moderată.

În dinamică :

- Aorta: ascend.- 37 mm (20-40mm); pereții sunt indurați.

- Atriul stîng- 44mm (20-42 mm)
- Ventriculul stîng- DTD. 48 (35-56 mm); DTS. 36 (25-41 mm); PPVS. 12 (6-11 mm);
SIV. 13,5(6-11 mm); VTD.113 (53-156 ml); VTS. 46 (23- 76 ml); FS= 26 % (>26);
FE- 59% (>50).
- Ventricul drept. 28 (7-28 mm)
- Atriul drept. 41 (20-42 mm)
- Foițele pericardului- subțiri, îngroșate, calcificate
- Lichid în cavitatea pericardului- N.
Doppler Echo CG:

Concluzie:

- Valva aortică: amplitudinea deschiderii 14 mm . Insuficiența valvulară- gr.I.

- Valva mitrală: Mișcarea valvelor: disconcordantă. Insuficiența gr. I.
- Valva tricuspidă: intactă. Mișcarea valvelor- discordantă. Insuficientă valvulară gr.
I.
- Valva pulmonară: intactă. Mișcarea valvelor discordantă. Insuficiența valvulară
grad minimal. Accelerația 72 m/s

Funcția diastolică: nu este afectată, afectare pseudonormală.

Hipertensiune pulmonară: ușoară.

Concluzie: Indurația pereților aortei ascendente., valvei aortice, valvei mitrale. Dilatarea
ușoară a atriului sting. Hipertrofia moderată concentrică și simetrică a miocardului
ventricolului stîng. Funcția de pompă a miocardului ventricolului sting este normală.
Fractia de ejectie- 59 % (progresia bolii, comparativ cu Echo din 2011, Fractia de ejectie-
67 %). Doppler Echo- : Vmax- N. Insuficienta valvei mitrale- grad.II, insuficienta valvei
tricuspidiene- grad.II, insuficienta valvei aortale- grad.I-II. Afectarea relaxării a
musculaturii ventricolului sting. Semne de hipertensiune pulmonara usoara .

Duplex Scanarea Sistemului arterial al Membrelor Inferioare

Concluzie: Modificări aterosclerotice ale arterelor membrelor inferioare bilateral cu

formarea stenozelor moderate: AFC pe stîngă cca 40%; Arterele Tibiale bilateral cu
sectoare de stenoza cca 40- 50%.

Duplex Scanarea Sistemului Venos a Membrelor Inferioare

Concluzie: Sistemul Venos profund și superficial nedilatat, permeabil la toate nivelurile,

fără semne de tromboză.

Consultul oftalmologului: Vis OD- 0.7, OS- 0.5; La S/o- PNO- roz-pal, contur clar.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

Cu claudicatia intermitenta:
 1) Arteriala: apare la efort fizic moderat sau indelungat, are ca substrat scaderea
fluxului sangvin muscular ,sunt caracteristice modificari atrofice ( scaderea
temperaturii, scaderea Ps , epilarea membrului, cianoza, pielea lucioasa)

2) Venoasa : are ca substrat dereglarea valvelor sistemului venos , caracterizat

prin senzatia de picioare grele, edemul membrelor ,semnul godeului pozitiv ,
venectezii, durere.

3) Neurogena: poate aparea atit in repaus cit si in timpul efortului, are ca substrat
afectarea sistemului nervos la nivel medular ( stenoza canalului medular lombar )
si a nervilor spinali, caracterizat prin crampe si furnicaturi.

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.

Conform acuzelor pacientului:

1.Sindrom hipertensiv:
- Cefalee occipitală, senzație de pulsație în regiunea occipitală în timpul crizelor
tensionale.
- Vertije, acufene

2. Sindromul coronarian:
-Durere retrosternală, de intensitate mică, apărută în crizele tensionale (TAmax 200/
110 mm Hg).
-Dispnee inspiratorie, la efectuarea efortului fizic uzual, cu încetare în repaus. (500 de m)

3. Sindromul de ischemie arteriala a membrelor inferioare:

-Dureri gambiene în timpul mersului- 200m (claudicație intermitentă).

-Senzație de amorțeală, parestezii la nivelul gambelor și plantelor. Tulburarea sensibilității

la nivelul membrelor inferioare.

-Dificultate de mers și ortostatism.

5. Sindromul valvular: Insuficienta valvei mitrale- grad.I, insuficienta valvei tricuspidiene-

grad.I, insuficienta valvei aortale- grad.I

Istoricul bolii: Se consideră bolnav de patologie cardiovasculară de mai mulți

ani,cunoscut ca fiind hipertensiv și cu angor pectoral.TA max.200/100 mmHg.TA
de lucru 140/80 mmHg,tratament acasă regulat nu primește.A suportat infarct
 miocardic vechi indefinit în timp.De circa ½ ani reda apariția durerilor
retrosternale,inițial la efort fizic mare cu micșorarea toleranței la efort
fizic,progresarea dispneei și slăbiciunii generale.Recent a fost evaluat prin EchoCG-
hipokinezie segm.bazal și de mijloc,perete inferior.Pe 28.12.17 a fost internat în
CMI Novamed,evaluat coronaroangiografic,unde s-au depistat leziuni
aterosclerotice tricoronariene, stenoze cardiace pe LAD-DIA I și LAD,severe pe
aCx(OM I și OM II),neimportante pe RCA

După efectuarea examenului obiectiv: edeme reci, dure cu godeuri la nivelul membrelor
inferioare, semne de afectare periferică vascular); regiunea precordială fără particularități,
lipsa pulsațiilor patologice. La nivel pulmonar- murmur vezicular bilateral. Zgomotele
cardiace ritmice, clare.

În urma efectuării examenului paraclinic:

Ecocardiografie- Indurația pereților Ao ascend., Vao, VM. Dilatarea ușoară a AS.

Hipertrofia moderată concentrică și simetrică a miocardului ventricolului stîng. Funcția de
pompă a miocardului VS este normală. FE- 59 %. Doppler Echo- CS: Vmax- N.
Insuficienta valvei mitrale- grad.I, insuficienta valvei tricuspidiene- grad.I, insuficienta
valvei aortale- grad.I. Afectarea relaxării a muschiului ventricolului sting. Semne de
hipertensiune pulmonara ușoară- prezintă modificările cardiace structurale, compatibile cu
diagnosticul de insuficienta cardiaca. Demonstrează afectarea cardiovasculară în
hipertensiunea arteriala..

ECG: Ritm sinusal; FCC- 70 b/min, bradicardie sinusală; axa electrica a cordului-
orizontală; semne de hipetrofie a ventricolului stîng.

Duplex Scanarea Sistemului arterial al Membrelor Inferioare: Modificări aterosclerotice

ale arterelor membrelor inferioare bilateral cu formarea stenozelor moderate stîngă arterele
tibiale bilateral cu sectoare de stenoza cca 40- 50%- claudicație intermitentă, demonstrează
afectarea vasculară periferică în HTA.

MRI Cerebrală- microangiopatie marcată de: focare multiple leucodegenerativ- distrofice

punctiforme (1 mm) cu localizarea subcorticală și periventriculară bilateral în centrele
semiovale. Lacuna postischemică 5x2 mm în puntea Varolio- segment central paramedian
pe dreapta- evidențiază semnificația imagistică a Bolii CerebroVasculare.

Examenul biochimic: Trigliceride - 2. 46 mmol/l- pacientul suferă de dislipidemie.

Consultul oftalmologului: Vis OD- 0.7, OS- 0.5; La S/o- PNO- roz-pal, contur clar.

Stratificarea riscului:

Factorii de Risc
 1. sexul masculin
2. vîrsta ≥ 55 ani
3. supus permanent stresului psiho- emoțional la serviciu
4. IMC- 29,9 kg/m2 – predispus obezității (IMC> 30)- supraponderalitate
5. consumator de alcool (ocazional)
6. Trigliceride- 2.46 mmol/l

Afectare de organ:

1. Insuficiență cardiacă CF-II (NYHA), st.C (ACC/AHA)

2. Afectare artere periferice- ateroscleroză biliateral

Pacientul suferă de hipertensiunea arteriala.. gr. III. cu risc adițional foarte înalt.

Factori precipitanți ai insuficienții cardiace:

- crize hipertensive

- a administrat antiinflamatoare nesteroidiene

Putem stabili următorul diagnostic clinic:

Cardiopatie hipertensivă. Hipertensiune arterială grad. III, cu risc adițional foarte

înalt. Insuficiență relativă a valvei mitrale gr.II. Bradicardie sinusală. Insuficiență
cardiacă, clasa funcțională II (NYHA), stadiul C (ACC/AHA).Stare dupa by-pass
coronarian(11.04.2018). Dislipidemie.

X. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ conform Protocoalelor Clinice

Naționale
Terapie medicamentoasă:

1. Torasemid (Trifas)- 10 mg/zi, dimineața 7 00.

Torasemid- diuretic de ansă, administrat cu scopul de sporire a diurezei și natriurezei,

reduce debitul cardiac, reduce volum de lichid extracelular. Mai avantajos decît
furosemidul, întrucît se administrează doar odată pe zi. De elecție pentru pacientul vîrstnic,
cu edeme și HTA și insuficiență cardiacă.

2. Bisoprolol 5 mg B-blocant.
3. Valsartan- 160 mg, cîte ½ de tabletă/zi (80 mg), dimineața

Valsartan: antagonist al receptorilor angiotensinici (sartan). Hipotensiv, efect pozitiv în

insuficiență cardiacă- împiedică progresarea bolii, stadiile NYHA II-IV.
 4. Cardiomagnil 75 mg o data in zi.

Cardiomagnil- aspirină, antiagregant ce inhiba ireversibil COX se blocheaza sinteza TXA2

respectiv a agregarii plachetare.Profilaxia complicatiilor tromboembolice.

5.Clopidogrel (Plavix) 75 mg 1 p/zi,12 luni

6.Atoris 20 mg 1p/zi seara (control lipidograma)

Şcolarizarea pacientului:
Eu îi recomand pacientului să monitorizeze zilnic valoarea tensiunii arteriale,să urmeze
cu strictețe tratamentul prescris.
 Recomandări privind activitatea fizică:
Sesiuni de activitate fizică moderată cu durata minimum 30-60 min,preferabil zilnic,sau
minimum de 3-4 ori pe săptămînă.Implicarea în timpul liber a pacientului în activități
agreabile și în programe de exerciții fizice în grup.Rezultate așteptate sunt creșterea
participării in diverse activități ,sporirea oportunităților de auto-îngrijire
independente,ameliorarea capacității fizice ,ameliorarea prognozei.
 Managemnetul factorilor psiho-sociali:
Evitarea stresului psiho-emoțional.Includerea membrilor de familie ,partenerului de
viața(în cazul dat soția) în sesiuni de consiliere cu medical de familie,pentru ca aceștia sa
cunoască care este starea pacientului și cum pot să îl ajute.
 Controlul zilnic al glicemiei
 Evitarea consumului de alcool
1. Respectarea regimului alimentar: Dieta alimentară mediteraneană- creștere aport
de legume și fructe, reducerea consumului produselor animaliere bogate în grăsimi
saturate; utilizare pește roșu și pește oceanic nesărat și neafumat, carne slabă de
gaină, vițel, iepure, miel, cel puțin 300g pe zi de legume și fructe; aport caloric
scăzut pentru micșorarea IMC.
 Reducerea consumului de sare pînă la 3 g/zi.O poate înlocui cu suc de lămîie.E
necesar să verifice cantitatea de sare(să citească cu atenție eticheta)din produsele
alimentare pe care le cumpără.Evitarea alimentelor conservate și mezelurilor.
X. PRONOSTIC
Pacientul a exclus din regimul alimentar sarea si grasimile ,zilnic iese la plimbare minim
o ora. Valorile tensiuni arteriale sint sub controlul tratamentului medicamentos.

Prognostic rezervat.