CUPLUL INFERTIL

Dr.în șt.med., conf.univ.Natalia Corolcova, Mihaela Burac

Actualitate
Infertilitatea reprezintă o problemă medico-socială importantă și complicată. După rezultatele diferitor studii, rata cuplurilor
infertile în lume variază de la 8-29%. Infertilitatea este cauzată de dereglările în sistemul reproductiv al femeiei și/sau a bărbatului, foarte
rar cauzele sunt neidentificate.
Definiție
Cuplul infertil (OMS, 1993) – este lipsa sarcinii la un cuplu de vârstă fertilă, după un an de raporturi sexuale regulate fără
folosirea mijloacelor anticoncepționale.
I. Factorii ce determină fertilitatea feminină
1. Uterul: Aspecte anatomice - Dimensiuni normale (lungimea 5,0-7,0 cm, lățimea 2,0-3,5 cm). Lipsa oricăror patologii
congenitale sau dobândite ale uterului. Aspecte funcționale - Modificări uterine ciclice ce duc la formarea unui endometru
secretor adecvat în faza luteinică a ciclului menstrual.
2. Cervix: Aspecte anatomice - Lipsa oricăror patologii congenitale sau dobândite ale cervixului. Aspecte funcționale -
Dezvoltarea adecvată și penetrabilitatea mucusului cervical pentru spermatozoizi.
3. Vagin: Aspecte anatomice - Prezența unui vagin normal, capabil de a menține un contact sexual și de a depozita
spermotozoizii. Aspecte funcționale - Lipsa unei infecții vaginale.
4. Hipotalamus: Nivel normal al secreției de GnRH
5. Hipofiză: Secreția adecvată a FSH în faza foliculină ce va asigura o creștere foliculară normal. Concentrația normală
(neavansată) a LH-lui în faza foliculinică a ciclului menstrual. Amplitudine și durată suficientă ale „peak-ului” LH. Secreția
normală de prolactină.
6. Suprarenale: Secreție normală de hormoni suprarenalieni.
7. Glanda tiroidă: Secreție normală de hormoni tiroidieni.
8. Ovare: Aspecte anatomice - Dimensiuni, structură și morfologie normală. Aspecte funcționale - Eliberarea suficientă de
estrogene în timpul dezvoltării foliculare ce asigură o proliferare endomentrială adecvată și un peak ovulator normal al LH-lui.
Sinteză normală de receptori ovarieni. Formarea unui corp galben suficient ce asigură o concentrație normală de progesteron
și o durată adecvată a fazei luteinice a ciclului menstrual.
II. Factorii ce determină fertilitatea masculină: Spermatogeneză normală (cantitate, motilitate, structură biologică şi funcţie);
Posibilitate normală de a transmite spermatozoizii în vaginul femeii prin contact sexual adecvat: posibilitatea de a menţine
erecţia, posibilitatea de a ejacula sperma, posibilitatea de a efectua un coitus şi de a plasa ejaculatul în vagin.
III. Factorii ce afectează performanţele reproductive la etapa contemporană: Schimbarea rolului şi aspiraţiilor femeii,
amânarea timpului căsătoriei, planificarea sarcinii la o vârstă tot mai avansată (la multe femei după 30 ani), creşterea folosirii
metodelor de contracepţie, liberalizarea avortului, factorii nefavorabili ai mediului ambiant, condiţiile socio-economice proaste.
Etiopatogenia infertilității
Cauzele infertilității pot fi diferite. La majoritatea cuplurilor infertile se observă 2-5 factori cauzali, care dereglează
funcția reproductivă.
Etiopatogenia infertilităţii feminine –
 Lipsa organelor genitale : cauze genetice (sindromul Turner), ovarectomia bilaterală. Dereglările de formare și funcția a
oocitelor: hipogonadism hipogonadotropic, anovulație cauzată de hiperprolactinemie, sindromul ovarelor polichistice,
insuficiența prematură a funcției ovariene, sindromul luteinizării folicolului neovulant, acțiunea factorilor nocivi
(medicamente citotoxice, iradiere, fumat).
 Dereglarea transportului gameților: proces aderențial în bazinul mic, impermeabilitatea trompelor uterine, dereglarea
funcției de transport a trompelor uterine, endometrioza, dereglarea permeabilității glerei cervicale pentru spermatozoizi.
 Dereglările de implantare a zigotului: insuficiența corpului galben, patologia endometrială (anomalii uterine, endometrită,
sinechii intrauterine), histocompatibilitatea partenerilor după HLA/TLX.
 Dereglări de fecundabilitate a oocitelor: sindromul ovarelor polichistice, stimularea ovulației cu clomifen și gonadotropine,
fumatul și consumul de alcool, anomalie substanțelor de adgezie a zonei pellucide a oocitului: ZP2 și ZP3.
Etiopatogenia infertilităţii masculine
 Pretesticulare: cromozomiale (Sindromul Klinefelter), hormonale (Hipogonadism hypogonadotropic, Hiperprolactinemie),
dereglări coitale (frecvența mai rară a coitusului, dereglări erectile, dereglări ejaculatorii);
 Testiculare: congenitale (Criptorhidism), infecție, vasculare, agenți antispermatici, cauza imunologică, cauza idiopatică;
 Posttesticulare: obstrucție (epididimală congenitală sau cauzată de infecție, a ductului spermatic), ostilitate epididimală,
infecția glandelor accesorii, imunologică.
Clasificarea infertilității
 În funcţie de momentul apariţiei: infertilitate primară, infertilitate secundară.
 În funcţie de partener: cauză numai feminină 30-40%, cauză numai masculină 20-30%, cauză mixtă (feminină şi masculină)
20-30%, cauze neidentificate (de origine neclară) 10-20%.
 În funcție de posibilitate a conceperii: absolută (patologii ireversibile în sistemul reproductiv, care exclud posibilitatea de
concepție), relative.
 În funcţie de cauzele specifice la femeie: tubo-peritoneale 40-50%, endocrine 30-40%, cervicale 5-10%, neidentificate 20-
30%.
  În dependenţă de cauzele specifice la bărbat: patospermie 20—30%, patologia glandelor accesorii 5-10%, varicocele 10-
15%, cauze neidentificate 40-50%.
Clasificarea după ICD (Clasificarea internațională a maladiilor)
 N97.0. Infertilitatea feminină, cauzată de lipsa ovulației;
 N.97.1. Infertilitatea feminină de cauză tubară;
 N.97.2. Infertilitatea feminină de cauză uterină;
 N.97.3. Infertilitate feminină de origine cervicală;
 N.97.4. Infertilitate feminină asociată cu factori masculini;
 N.97.8. Alte forme ale infertilității feminine;
 N.97.9. Infertilitatea feminină nespecificată;
 N.46. Infertilitate masculină
Diagnosticarea infertilității
Regula principală în diagnostic area infertilității – investigarea bărbatului şi a femeii se efectuează simultan
(concomitent). Trebuie să ținem minte că „infertilitate” nu este un diagnostic, dar prezintă un simptom. Prin urmare trebuie cât mai repede
și eficace de stabilit diagnosticul, care a contribuit la dezvoltare infertilității.
Diagnosticul factorilor feminini ai infertilităţii:
1. Anamneza feminină: date generale, anamneza fertilității, menstruală, familială, generală, ginecologică, sexuală, maladiile
iatrogene, habitusul.
2. Examenul fizic: examenul general, examenul pelvin.
3. Diagnosticul factorilor endocrini: temperatura bazală, glera cervicală și citologia vaginală, analize hormonale (FSH, LH,
E2, PRL, T, cortizol, DHEAS, TSH, T3, T4), foliculometrie utrasonoră, biopsia endometrului secretor, laparoscopie, testele hormonale cu
gestagene, estrogene și gestagene, clomifen, gonatropină menopauzală, bromcriptină, corticosteroizi, testele de penetrabilitate a ovulelor,
determinarea rezervei ovariene.
4. Diagnosticul factorilor tubo-peritoneali: histerosalpingografie, laparoscopie diagnostică cu cromosalpingografie.
5. Diagnosticul factorilor uterini: histerosalpingografie, histeroscopie, ultrasunet endovaginal, biopsie endometrială,
laparoscopie.
6. Diagnosticul factorilor cervicali: glera cervicală, cultura microbiană a mucului cervical, testul la prezența anticorpilor
antispermali, pH-ul endocervical.
Investigaţii genetice.
Determinarea cromatinei sexuale (Testul Barr) este utilizat în scop diagnostic, în următoarele circumstanţe: disgenezii
gonadice, sindromul Turner (test negativ), sindromul Klinefelter (test pozitiv). Stările intersexuale - la hermafrodiţii adevăraţi, sexul
genetic poate fi masculine sau feminin, testul Barr fiind deci fie pozitiv, fie negativ. La pseudohermafrodiţii feminini prin hiperplazia
scoarţei suprarenalelor, testul este pozitiv. La pseudohermafrodiţii masculini, prin testiculul feminizat, testul este negativ. Determinarea
formulei cromozomiale (cariotipul). Studiul cariotipului în ginecologie este indicat în: infertilitate, amenoree primară, disgenezii gonadice,
stări de intersexualitate.
Diagnosticul factorilor masculini ai infertilităţii:
Factorul masculin reprezintă o cauza frecventă a infertilității, care este identificat în aproximativ 35% din cuplurile
infertile.
1. Anamneza - date generale, anamneza general, fertilității, familială, pubertală, uro-genitală, sexuală, maladiile iatrogene,
habitus.
2. Examenul fizic al soțului - examenul general, urogenital, măsurarea temperaturii scrotale.
3. Analiza spermei – volumul, cantitatea totală de spermatozoizi, pH-ul spermei, concentrația spermatozoizilor în ejaculat,
motilitatea și morfologia spermatozoizilor, anticorpii antispermali.
4. Testele funcționale ale spermatozoizilor - testul postcoital, testele de evaluare a capacității de fertilizare a oocitelor de
către spermatozoizi.
5. Controlul hormonal – FSH, LH, testosterone, prolactina.
6. Evaluarea genetică - consultingul medico-genetic, cromatină sexuală, cariotipul sexual.
7. Metode instrumentale de diagnostic - biopsia testiculară, ultrasonografia rectală.
Factorii de risc ai infertilității masculine: diabet zaharat, infecția tractului respirator, tuberculoza, patologia neurologică, renală, a
pancreasului, infecția urogenitală, varicocelul; modul de viață nesănătos (nicotina, alcoolul, radiația hipertermia, toxine la locul de muncă
(anestetice, pesticide, erbicide); cauze iatrogene (steroizii anabolici, medicamente - nitrofurane, tetraciclina, gentamicină, antidepresanți,
antidiareici, spironolactonă, antihipertensive, cimetidine; chimioterapie, intervenții chirurgicale scrotale, inghinale, la prostată, vezica
urinară).
Spermograma reprezintă primul pas în diagnosticul cuplului infertil, este un test de rutină, noninvaziv, cost-eficient şi poate
fi realizat uşor în orice laborator.
Parametrii spermogramei: Evaluarea spermatozoizilor - concentrația ≥ 20 mln. spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat
≥ 40 mln. spermatozoizi; motilitatea ≥ 25% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu mișcări liniare progresive rapide și
lente; morfologie ≥ 50% spermatozoizi cu morfologie normală; viabilitate ≥ 75% forme viabile, aglutinare lipse ște. Evaluarea lichidului
seminal – volum ≥ 2 ml; pH 7,2 – 7,8; lichefiere 30 min; vâscozitate - sperma lichifiată cade picătură cu picătură neavând fire de
aglutinare, testul MAR la prezența anticorpilor antispermali< 10% de spermatozoizi activi acoperiți cu anticorpi.
Infertilitate de etiologie mixtă necesită diagnosticarea simultană a ambilor parteneri.
1. Testul postcoital (testul "Sims-Huhner„) pune în evidență capacitatea de pătrundere, de migrare și supraviețuire a
spermatozoizilor în glera cervicală. Testul se efectuează în perioada preovulatorie (cu 1-2 zile înainte de ovulaţie). În ciclul de 28 zile se
recomandă efectuarea testului în zilele 12-14 ale ciclului. Efectuarea testului după ovulaţie nu e raţională din cauza scăderii bruşte a
mucusului cervical sub influenţa progesteronului. În ciclurile anovulatorii poate fi neinformativ (din cauza lipsei producerii de mucus
cervical). Rezultatele normale (test pozitiv) sunt: Glera filantă (peste 10 cm și clară), 10-20 de spermatozoizi mobili și vii pe câmp
microscopic. Testul poate fi: Negativ – când nu se constată nici un spermatozoid, deficient – spermatozoizi imobili sau cu mișcări pe loc,
mediu – 1-5 spermatozoizi pe câmp, vii și progresând în câmpul microscopului.
 2. Testul de penetrație al spermatozoizilor- fiziologic capacitatea de penentrație a spermotozoizilor apare începînd cu 9-a zi
a ciclului menstrual, atingînd cota maximă spre momentul ovulației. Testul poate fi calificat: pozitiv, prezumptiv, negativ.
3. МАР-test (test microaglutinant după Friberg) – se efectuează pentru diagnosticarea infertilită ții imunologice. Condiții
de efectuare: La pacienții fără semne evidente de tulburări de reproducere, durata infertilității mai mult de 5 ani, prezența aglutinării
spermatzoizilor.
4. Test spermoimobilizant după Izodjim – dă posibilitatea de a depista anticorpi antispermatici imobilizanți în serul sanguin,
plasma și extractul mucusului cervical numai în caz de sterilitate. Dacă indicele testului ≤ 2, rezultatul este negativ;
Tratamentul infertilității
Principiul de bază în tratamentul infertilității – diagnosticarea precoce a cauzelor și tratamentul pe etape. Conduita cuplului
infertil include investigarea acestuia (timp de 1,5-3 luni), tratament conservativ și/sau chirurgical (6-12 luni). În caz de ineficacitatea
acestor măsuri (lipsa sarcinii) se recomadă tehnologiile de reproducere medicală asistată.
Tratamentul etiopatogenetic al infertilităţii masculine.
Autoimunitate spermatică - folosirea condomului, glucocorticoizi, înseminarea artificială cu spermatozoizii prealabil
eliberați de plasma spermatică, FIV (microinjectarea spermatozoizilor). Deficiență gonadotropică – gonadotropine. Dereglări coitale -
tratamentul psiho-sexual, injecție intrapenis a vasodilatatorilor, înseminarea intrauterină cu sperma colectată prin mastrubare,
electroejaculare. Obstrucția tractului genital – vasoepididimostomie, aspirația spermatozoizilor din spermatocele. Oligospermie,
astenospermie, teratospermie - modul sănătos de viață (alimentație corectă, abandonarea fumatului și consumului de alcool), polivitamine,
gonadotropine, înseminarea intrauterină cu sperma prelucrată. Sterilitate masculină incurabilă - înseminarea artificială cu sperma
donatorului.
Tratamentul etiopatogenetic al infertilităţii feminine
Tratamentul medicamentos al infertilității feminine presupune tratarea patologiei de bază: terapie antiinflamatorie
complexă, terapie hormonală sau stimularea ovulației. Pe fon de anovulaţie şi dereglări neuroendocrine este necesar: normalizarea
dereglărilor metabolice (micşorarea masei corporale pe fon de dieta hipocalorică pîna la obţinerea IMC<30, administrarea acidului folic
etc.). Pentru stimularea ovulației se administrează antiestrogeni (clomifen citrat), gonadotropine și gonadoliberine.
 Schemele de stimularea ovulației cu clomifen citrat: Clomifen 50-150 mg în zilele 3-7, 5-9 zi ale ciclului
menstrual; Clomifen 50-150 mg în zilele 3-7 sau 5-9 ale ciclului + HCG 5000-7500 U (când foliculul dominant e > 18 mm).
Efecte adverse: insuficienţa corpului galben, hiperstimulare ovariană, sindromul luteinizării foliculilor neovulanţi, gametopatie,
persistenţa foliculului, chisturi ovariene, avorturi spontane, sarcină ectopică, sarcină multiplă, bufeuri -11% din cazuri (efect
antiestrogenic), dereglări de vedere, cancer ovarian.
 Schemele de stimularea ovulației cu gonadotropine: Humegon (75U FSH, 75 U LH) (Organon-Olanda), Pergonal
(75U FSH, 75 U LH) (Ares-Serono-Elveţia), Gonal F (75U FSH) (Ares-Serono-Elveţia). Indicaţii: anovulaţie persistentă cauzată de
hipogonadism hipogonadotropic, disfuncţie hipotalamo-hipofizară (polichistoza ovariană), lipsa efectului de la tratamentul cu
clomifen, reproducerea asistată (ISS, ISD, IVF. Contraindicaţii: chisturi ovariene, infecţie urogenitală, tumori hipofizare
prolactinsecretante, disgenezie ovariană, tumori maligne ale organelor genitale, sindromul ovarelor rezistente sau epuizate, FSH > 10-
12 UI.
 Schemele de stimulare a ovulației cu gonadoliberine - Gonadoliberina stimulează funcția gonadotropică a hipofizei.
Este administrat într-un regim pulsator, printr-un cateter, în doză de 20 μg la fiecare 89 minute prin intermediul aparatului
"Ciclomat". În caz de ineficacitate a 6 cicluri de tratament hormonal, prezintă indicații pentru utilizarea tehnicilor de reproducere
asistată.
Tehnici de procreare medicală asistată
Tehnicile de reproducere asistată - nu reprezintă tratamente curative menite să restaureze sănătatea reproductivă dar sunt
tehnologii pentru a depăși factorii patologici care duc la infertilitate, fără a elimina cauzele acesteia. Din acestea fac parte: înseminarea cu
sperma soţului (iss), înseminarea artificială cu sperma donatorului (IASD), fertilizarea in vitro cu injectarea intracitoplasmatică a
spermatozoizilor (ICSI) sau fără.