Infertilitatea.

Metode de
investigație
Infertilitatea

– Este definită ca lipsa aparitiei sarcinii dupa o

perioada de încercare de 1 an, timp în care cuplul
are contacte sexuale neprotejate și regulate.
– Afecteaza 10-15% din cupluri.
 Etiologia infertilității

– Toate cuplurile infertile vor fi chestionate. În vederea obţinerii unui istoric

complet, se apelează la un examen clinic general pentru a se încerca să se
excludă orice boală care ar putea fi legată de infertilitate. Istoricul sexual, include
frecvenţa şi tipul relaţiilor sexuale, utilizarea duşului, a lubrefianţilor locali,
consumul de alcool, tutun, cât şi infecţiile zonei pelviene.
– Pentru conceperea sarcinii sunt necesare trei condiţii principale: existenţa
ovulului, a spermatozoidului, şi un sistem de transport funcţional pentru ovul,
spermatozoid şi a produsului rezultat prin fecundare.
– Dintre factorii implicaţi în etiologia infertilităţii sunt:
– anovulaţia – aproximativ 15% din cazuri;
– factori ce ţin de partener – 40%;
– penetrare deficitară a mucusului cervical de spermatozoid – 15%;
– factori pelvieni diverşi cum ar fi endometrioza, infecţii, aderenţe, obstrucţii
tubare;
– şi în final, există un grup de cazuri cu infertilitate de cauză idiopatică.
Factori implicați în infertilitate

– spermatogeneza – factorul masculin;

– ovulaţia – factorul feminin;
– factorul cervical;
– factorul uterin;
– factorul tubar;
– factorul coital sau însămânţarea.
Infertilitatea masculină

– Fertilitatea masculină depinde de numărul de spermatozoizi sănătoşi produşi

şi de eliberarea lor ulterioară în partea superioară a vaginului, de unde o
mică proporţie vor penetra mucusul cervical, trecând prin uter şi apoi în
porţiunea ampulară a trompelor uterine, unde are loc în mod normal, fertilizarea.
– Aproximativ 40% din infertilitatea globală poate fi atribuită factorului masculin.
Acest diagnostic se poate elabora de obicei pe baza unei anamneze, a examenului
clinic şi pe baza analizei spermei. Uneori, se utilizează teste adiţionale ca
evaluarea penetraţiei spermei, testul de anticorpi antispermă sau evaluări
hormonale.
Teste utilizate pentru evaluarea
factorului masculin
– Analiza spermei – spermograma.
– Spermograma permite să se aprecieze:
– volumul : 2,5 – 6 ml
– numărul spermatozoizilor variază între 60-120 milioane/ml
– mobilitatea este normală dacă 60-80% din spermatozoizi sunt mobili după 4 ore
şi 40% după 8 ore.
– lichefierea completă în 30 de minute.
– morfologie: peste 30% sunt normali, cu capete ovale, capişon acrozomial şi cozi
unice.
– Spermocultura va fi efectuată când sunt prezente mai mult de 103 leuciocite
alterate pe centimetru cub.
– Testul postcoital
 Un test satisfăcător este acela în care mai mult de 10 spermatozoizi mobili sunt
vizualizaţi pe câmpul microscopic.
 Un test nesatisfăcător constă în absenţa spermatozoizilor sau prezenţa unui
număr redus de spermatozoizi imobili.
– Testele de penetrare in vitro permit studiul prezenţei şi comportării
spermatoizilor în glera cervicală.
– Anticorpi pentru spermatozoizi: pot fi prezenţi la bărbat sau femeie şi aceştia
sunt responsabili de scăderea fertilităţii.
– Testul capacităţii de fertilizare a spermatozoizilor are rolul de a dovedi abilitatea
spermatozoizilor de a fertiliza un ovul.
Dacă se suspicionează o cauză infecţioasă se vor efectua şi examene bacteriologice
uretrale pentru decelarea unei Mycoplasme sau a unei Chlamydii, încriminate în
etiologia sterilităţii.
– Biochimia spermei şi dozările hormonale pot fi de asemenea utile. Absenţa
fructozei în spermă, implică absenţa congenitală a canalului deferent şi este
asociată cu azoospermia. Nivelele de testosteron, gonadotrofină sau prolactină pot
fi anormale în anumite cazuri.
– Biopsia testiculară. În cazuri rare, poate fi indicată o biopsie testiculară pentru a
diferenţia leziunea primară de testicule în cazul obstrucţiei fluxului.
– Radiografia şeii turceşti este recomandată când există o hiperprolactinemie sau
în prezenţa unei insuficienţe gonadotrope.
– Decelarea unor cauze metabolice sau endocrine cum ar fi: diabetul zaharat,
disfuncţii tiroidiene.
Factorul cervical sau infertilitatea de
origine vulvo-vaginală şi cervicală
Factorii cervicali care sunt implicaţi în etiologia infertilităţii feminine sunt:
– malformaţiile colului: atreziile şi aplaziile;
– cervicitele şi displaziile, stenozele, sinechiile şi polipii de col
– prolaps sau retroversie uterină cu plasarea anterioară a colului;
– infecţia cronică, care poate produce un mucus nefavorabil, precum şi colonizarea
cu microorganisme de tipul Ureaplasma ce sunt toxice pentru spermatozoizi;
– operaţii anterioare pe col, care pot favoriza pierderea de mucus;
– electrocauterizarea colului în insuficienţa secretorie iatrogenă a glerei cervicale;
– prezenţa anticorpilor antispermatozoizi şi în mucusul cervical. Prin afectarea
calităţii mucusului cervical, acesta poate să nu mai fie receptiv la spermatozoizi.
Acesta poate împiedica progresia spermatozoizilor sau poate chiar să-i ucidă.
Ostilitatea mucusului cervical se apreciază prin:
– testul postcoital;
– efectuarea testelor de penetraţie in vitro directe, sau încrucişate;
– determinarea pH-ului ( este optim un pH alcalin - pH 8);
– cultura bacteriologică pentru microorganisme;
– cristalizarea mucusului la jumătatea ciclului ( normal în formă de ferigă);
– teste serologice pentru anticorpi.
Infertilitatea de origine uterina

Etiologia cuprinde:
– endometrita;
– anomaliile Mülleriene
– sinechiile uterine
– fibromul uterin în special, fibroamele submucoase care pot fi asociate cu
infertilitatea în cazurile de deformare a cavităţii uterine, sau prin blocarea
extremităţii interstiţiale a trompelor uterine.
– endometrioza – poate fi diagnosticată prin laparoscopie; frecvent utilizată la
pacientele care doresc sarcina.
Evaluarea factorului uterin este
făcută prin următoarele metode:
– biopsia de endometru pentru a determina prezenţa ovulaţiei– adică,
biopsia evidenţiază secreţia de progesteron prin prezenţa unui
endometru secretor. Prezenţa infecţiei – endometrită, plus culturi.
– Histerometria – măsoară lungimea cavităţii uterine.
– Histerosalpingografia (HSG)– permite vizualizarea cavităţii uterine,
forma, contururile, permiţând şi aprecierea permeabilităţii trompelor
uterine.
– Histeroscopia–permite vizualizarea cavităţii uterine și depistarea
malformaţiilor, polipilor, tumori sau sinechii.
– Laparoscopia– permite vizualizarea cavităţii pelviene şi abdominale,
putând depista utere malformate, fibromatoase, etc.
Infertilitatea de origine tubara

– Cauzele tubare ale infertilităţii feminine, reprezintă 40% din infertilitatea

cuplului.
– Salpingita poate afecta epiteliul tubar, iar în cazurile severe de infecţie
provoacă obstrucţia tubară, datorită cicatrizărilor, cât şi prin formarea
aderenţelor.
– Aderenţele pelvice şi obstrucţia tubară, pot fi sechele ale BIP cauzată de
gonoree, Chlamydia, etc
Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge
la o serie de investigaţii paraclinice:

– Histerosalpingografia (HSG )– este o metodă radiologică de investigare

a cavităţii uterine şi a trompelor uterine, prin injectarea unei substanţe de
contrast lipo sau hidrosolubilă. Metoda permite aprecierea formei şi a
conturului canalului cervical, a cavităţii uterine şi a trompelor uterine. Se
pot depista anomalii congenitale sau deformări ale cavităţii uterine prin
fibromioame. Permeabilitatea trompelor uterine este confirmată de
vizualizarea substanţei de contrast în cavitatea peritoneală, ceea ce
denotă proba Cotte pozitivă.
– Laparoscopia, reprezintă mijlocul cel mai sigur pentru a evalua
aderenţele perituboovariene, obstrucţia tubară şi endometrioza.
– Histeroscopia este o metodă endoscopică care permite examenul direct
al canalului cervical, cavităţii uterine şi a orificiilor tubare.
– Infertilitatea hipotalamo - hipofizo ovariană
– Factorul ovarian: Se referă la capacitatea ovarelor de a elibera ciclic
ovule
– În afară de cazurile rare de leziuni organice ale ovarului, de obicei, în
infertilitatea feminină este incriminat axul hipotalamo – hipofizar.
Etiologia defectelor de ovulatie

– Disfuncţiile ovulatorii, reprezintă o cauză frecventă a infertilităţii feminine.

Ele se prezintă clinic ca menstre neregulate sau absente. Singura
confirmare sigură a ovulaţiei este sarcina.
– Fertilitatea la femei atinge punctul maxim în jurul vârstei de 20 de
ani, şi intră în declin după vârsta de 35 de ani.
– Anovulaţia cauzează infertilitatea atâta timp cât persistă această situaţie,
dar mai frecventă este oligoovulaţia care determină o diminuare a
fertilităţii.
Anovulaţia poate avea multiple cauze:

– cauze hipofizare: tumori, insuficienţă hipofizară, sindrom amenoree -

galactroree;
– cauze hipotalamice: amenoreele psihogene
– insuficienţă corticosuprarenală
– Hiperadrenalism
– exces de cortizol
– exces de androgeni
– cauze tiroidiene
– Hipertiroidism
– Hipotiroidism
– cauze ovariene: sindromul Stein – Leventhal ( distrofie ovariană de tip I ),
distrofie micropolichistică ( distrofie ovariană de tip II), disgenezii
ovariene, insuficienţă secretorie ovariană, endometrioza, tumori ovariene.
– tulburări emoţionale
– tulburări metabolice şi nutriţionale: obezitate, malnutriţie
– efort fizic excesiv
Teste de ovulatie

– Testele pentru ovulaţie sunt indirecte, şi au scopul de a preciza dacă un

folicul dominant s-a format sau s-a rupt, şi dacă s-a format un corp luteic
corespunzător.
– Temperatura bazală (TB). Sub influenţa progesteronului şi a acţiunii sale
asupra hipotalamusului, TB creşte confirmând ovulaţia. Creşterea TB
este de la 0,4°C, până la 1°C.
– Faza luteală şi analiza progesteronului seric
Dacă s-a format un corp luteic adecvat, nivelul seric al progesteronului va
creşte în urma valului de LH. Astfel, la mijlocul fazei luteale, nivelele
crescute de progesteron seric vor fi între 6,5-10 ng / ml.
– Valorile ridicate de progesteron apar după aproximativ o săptămână de la
ovulaţie şi apoi diminuă când se apropie momentul menstruaţiei. Astfel,
un nivel mai ridicat va fi atins cu aproximativ o săptămână înainte de
menstruaţie ( ziua a 21-a a unui ciclu de 28 de zile, şi ziua a 25-a a unui
ciclu de 32 de zile). TB a corpului creşte ca reacţie la creşterea
progesteronului.
– Detectarea hormonului luteinizant ( LH ) prin probe urinare repetate.
– Simpla evaluare a LH urinar, poate fi folosită pentru a determina prezenţa
valului de LH ca indicator al momentului ovulaţiei. Aceasta este mult mai
exactă decât graficul temperaturii, utilă pentru stabilirea momentului
relaţiilor sexuale
– Ultrasonografia. Ecografia cu sondă vaginală poate fi folosită pentru a
demonstra dezvoltarea unui folicul în interiorul ovarului. Formarea unui
folicul dominant, poate fi observată, iar creşterea lui zilnică în mărime
poate fi măsurată ( aproximativ 2 mm pe zi )
– Studiul secreţiei cervicale.
Cu 2-3 zile înaintea ovulaţiei se produc două fenomene esenţiale:
deschiderea colului şi secreţia cervicală devine abundentă, translucidă,
filantă şi devine acelulară, permeabilă pentru spermatozoizi.
– După ovulaţie, odată cu creşterea progesteronului plasmatic, mucusul
devine mai puţin abundent, vâscos, conţinând numeroase celule
polinucleare. Aceste modificări stau la baza testului postcoital, care
poate fi folosit pentru a estima dacă estrogenul adecvat a produs
modificările din glera cervicală
– Laparoscopia– este utilizată nu numai pentru a estima permeabilitatea
trompelor uterine, dar şi pentru inspecţia aspectului extern al ovarelor,
uterului şi trompelor.
Tratament

Tratamentul poate fi chirurgical sau medical şi este bazat pe demonstrarea

anomaliilor ce duc la infertilitate.
Tratamentul infertilitatii masculine
Androgenul sintetic, Mesterenolul (Proviron), are o acţiune directă asupra
spermatogenezei şi pare a fi mai eficientă în îmbunătăţirea spermei (ca
motilitate şi număr de spermatozoizi). Mesterenolul este administrat zilnic în
doze de 50 mg pentru trei luni în primă instanţă.
Clomifenul şi Tamoxifenul, ambii estrogeni, au fost de asemenea folosiţi
pentru oligospermie.
– Chirurgical. Refacerea modificărilor care au dus la sterilitate. Operaţia
pentru extirparea varicocelului nu este mulţumitoare, dar oricum , se face
în mod obişnuit pentru oligospermie.
Tratamentul factorului cervical
IVI(Inseminarea intravaginala ) poate fi tratamentul de elecţie pentru
infertilitatea datorată factorului cervical şi s-a arătat eficient în tratarea
infertilităţii cu acest diagnostic.
Se mai poate recurge la fertilizarea in vitro şi transferul embrionului.
Tratamentul infertilitatii de
cauza uterina
– Tratamentul medical cu antibiotice în caz de endometrită. Înainte de
rezolvarea chirurgicală a sinechiilor uterine se face un tratament cu doze
crescute de estrogeni sau estroprogestative.
– Tratamentul chirurgical se adresează anomaliilor uterine, fibroamelor
uterine, precum şi sinechiilor uterine şi polipilor endouterini.
Tratamentul infertilitatii de
cauza tubara
– Când investigaţiile relevă că trompele sunt afectate sau anormale, se vor lua în
considerare fie o intervenţie chirurgicală, fie fertilizarea in vitro.
– Rezultatele chirurgicale sunt dezamăgitoare deoarece, chiar când
permeabilitatea tubară poate fi restabilită, funcţia ciliară a celulelor
endosalpingiene este frecvent afectată iremediabil, secundar fiind afectată şi
funcţia tubară.
– Aderenţele pelviene şi obstrucţiile tubare sunt o cauză majoră a infertilităţii.
Tratamentul infertilitatii de
cauza ovariana
– Corectarea factorului ovarian se face prin inducerea ovulaţiei şi prin rezolvarea
defectelor fazei luteale.
Anovulaţia în cadrul unei hiperprolactinemii sau a hipotiroidismului, implică
aplicarea tratamentului specific.
Bromocriptina ( Parlodel ). Folosirea acestei dopamine este indicată când
anovulaţia este asociată cu hiperprolactinemia chiar în absenţa galactoreei. Înainte
de a începe tratamentul, se va exclude existenţa unui adenom hipofizar. Doza este
de 2,5 mg zilnic, care se va administra noaptea, deoarece unele paciente acuză
greaţă. După o săptămână, doza poate creşte la 5 mg, până la diminuarea
prolactinemiei.
– Ca urmare a tratamentului, dispare galactoreea, apar menstrele şi ciclurile
ovulatorii. Tratamentul este continuat pentru încă cel puţin 12 luni, până ce
pacienta devine însărcinată, moment în care tratamentul este oprit.
– Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent nesteroidal care
posedă atât proprietăţi estrogenice cât şi proprietăţi antiestrogenice. El
favorizează eliberarea de gonadotropi prin blocarea receptorilor hipotalamici
pentru estradiol, astfel încât administrarea lui să fie urmată de creşterea
secreţiei de FSH, care maturează foliculii ovarieni. . O cură de 5 zile de Clomifen,
este începută de obicei de timpuriu, în faza foliculară a ciclului menstrual din
ziua a 2-a până în ziua a 6-a, sau din ziua a 5-a până în ziua a 9-a.
– Gonadotropinele extrase din urina de femeie la menopauză, sunt în prezent
cele mai eficiente produse inductoare de ovulaţie. Gonadotropinele
menopauzale umane ( HMG ) sunt un amestec de FSH şi LH, fiind prezentaţi
comercial sub denumirile Pergonal şi Humegon. Administrarea se face pe cale
parenterală prin injecţie intramusculară. Candidate pentru terapia cu HMG sunt
pacientele cu hipogonadism hipergonadotrofic şi cele ce nu răspund la
Clomifen.
– Utilizarea releasing hormonilor ( GnRH ). La pacientele cu cauze hipotalamice
ale anovulaţiei, GnRH va induce ovulaţia. Avantajul major este că doza poate fi
astfel ajustată încât să se producă un singur folicul, evitând astfel riscul unei
sarcini multiple. Reacţia ovarelor este urmărită prin ecografie.
– Analogi ai GnRH superactivi. Aceşti analogi sunt peptide sintetizate chimic,
bazate pe GnRH. Pot fi administraţi prin injecţie subcutanată, sub formă de
implant, sau sub formă de spray nazal, legându-se apoi de receptorii de GnRH.
– Fertilizarea “ in vitro”
– Scopul fertilizării in vitro este realizarea apropierii gameţilor în afara corpului şi
introducerea zigotului rezultat în uter, ocolind trompele uterine afectate.
– Pentru IVF, ovarele sunt stimulate de gonadotropine pentru a produce foliculi
ovarieni multipli din care, ovocitele sunt recoltate chirurgical, de obicei
transvaginal prin înţeparea ovarelor cu un ac, sub controlul ecranului ecografic.
Intervenţia chirurgicală pentru recoltarea ovocitelor din foliculi, are loc la 34 - 36
de ore după injectarea gonadotropinei umane (hCG), care imită valul de LH,
grăbind astfel ovulaţia naturală cu câteva ore. Odată ce ovocitele sunt
identificate şi recoltate din fluidul folicular, ele sunt plasate în cultură pe timpul
nopţii, cu aproximativ 100.000 spermatozoizi mobili, pregătiţi anterior din
sperma partenerului.
– Fertilizarea este identificată prin prezenţa a doi pronuclei în ou.
– Transferul intrafalopian de gameţi ( GIFT ) Tratamentul medicamentos pentru
GIFT este identic cu cel folosit pentru IVF. În această tehnică, ovocitele sunt
recoltate fie transvaginal, sub control ecografic, fie prin laparoscopie. În loc ca
fertilizarea să se realizeze in vitro, spermatozoizii pregătiţi şi ovocitele sunt
transferate la trompele uterine în timpul laparoscopiei pentru ca fertilizarea să
apară in vivo. Această tehnică este recomandată cuplurilor care au trompe
uterine normale şi spermă normală şi când capacitatea de fertilizare se aşteaptă
să fie normală.
– Transferul intrafalopian de zigoţi (ZIFT) Procedeul de recoltare este identic ca şi
pentru IVF, dar odată ce s-a produs fertilizarea, zigotul este transferat în
trompele uterine printr-o laparoscopie efectuată a 2-a zi după recoltare.
– Inseminarea intrauterină (IUI) Spermatozoizii spălaţi sunt injectaţi direct în
cavitatea uterină folosind un cateter de plastic fin. Tehnica a fost adoptată în
cazurile în care calitatea spermei este slabă şi în infertilitatea inexplicabilă.
Bibliografie

– https://www.scribd.com/doc/201169409/INFERTILITATEA-CUPLUL-STERIL