Incompatibilitatea de

grup sangvin AB0/Rh

in sarcina
Sunt stari patologice in care femeia
gravida este sensibilizata si produce
izoanticorpi fata de antigenele sangvine
fetale.
Izoanticorpii sunt Ac ce pot reactiona
cu hematiile aceleiasi specii dar nu cu
hematiile producatorului lor.
Cele mai frecvente izoimunizari apar
fata de Ag sistemului Rh si ABO.

DEFINITIE
Epidemiologie
Romania:
-15% din femei sunt Rh - .
-Cupluri Rh incompatibile: 10%.
-Posibilitatea de aparitie a bolii hemolitice a noului
nascut: 0.5% din totalul nasterilor.
-Decesele fetale prin boala hemolitica:4%
-Incompatibilitatea de grup ABO: 2% din nasteri -
manifestari reduse -1/3000 de nou nascuti
necesita exsangvinotransfuzie
SUA:
-Nasteri cu izoimunizare:1,5%
-Mortalitate perinatala:25%
Grupele sangvine AB0
Tip
sangvin
Aglutinogene Aglutinine
0 _ anti-A si anti-B
A A Anti-B
B B Anti-A
AB AB _
Sistemul Rh
+ Denumirea- specie de maimuta
Maccacus Rhesus
+ Este constituit din 6 gene alele
(Cc,Dd,Ee),situate pe cromozomul1
+ Cea mai importanta este gena D,
pentru antigenul eritrocitar D care
confera caracterul de Rh pozitiv
+ In rasa alba 85% din persoane sunt Rh
pozitive; la negrii americani 95%;
negrii africani -100%
Incompatibilitatea in sistemul AB0
+ 2/3 din cazurile de reactie imunitara materna
contra Ag eritrocitari fetali.
+ Consecinte feto-neonatale minore.
+ Marea majoritate a cazurilor nu sunt recunoscute
(Ag sistemului AB0 sunt regasite in numeroase
tesuturi,blocand anticorpii directi contra
hematiilor).
+ Factori de risc:gravida de grup O, sotul
incompatibil de grup cu gravida,izoimunizarea la o
sarcina anterioara, sarcini multiple in antecedente.
Incompatibilitatea in sistemul Rh
Apare in cazul unei mame Rh negativa cu fat Rh
pozitiv.
Reactia imunitara este determinata de urmatorii
factori:
Capacitatea innascuta a femeii Rh- de a raspunde
stimulului antigenic
Variabilitatea eficacitatii stimulului antigenic,
dependent de genotipul Rh
Cantitatea de hematii incompatibile care patrund
in circulatia materna(volum minim critic 0,25ml)

Circumstante care favorizeaza
trecerea hematiilor fetale in
circulatia materna
Trim I : Biopsie de trofoblast,
metroragie, avort, SEU
Trim II: Amiocenteza, cordocenteza,
avort, interventie chirurgicala in
pelvis.
Trim III: Placenta praevia, accreta,
moarte fetala intrauterina,
amniocenteza, cordocenteza,
versiune externa.
La nastere 10% izoimunizare,
antepartum sub 1%

FIZIOLOGIE

Ag prelucrare la nivelul fagocitelor + circulatie
sistemica limfocite si plasmocite Ac
Ag de tip Rh macrofag Ag transmis
v N
stimul primar stimul secundar
+ +
LyB LyB cu memorie
+ +
Ig M Ig G
Raspunsul imun
RI primar- intervalul la
care apar Ac este neprecizat
(mai multe saptamani).
Ac sunt de tip IgM - nu pot
traversa placenta.

Ri secundar- se produc
cantitati mari de Ac de tip IgG
-traverseaza placenta
afectarea hematiilor fetale
variind de la alterare minima
pana la distrugere masiv
tablou clinic caracteristic
Fiziologie
- Evolutia procesului sintezei de Ac dupa stimulare
este implacabila si ireversibla.
- Orice noua stimulare antigenica reactivarea
sintezei ^titrurilor de Ac circulanti.
- Cel mai important mecanism de izoimunizare este
microtransfuzia feto-materna (hematii fetale in
circulatia materna-mecanism presupus de Levine,
Katzin, Burnham-1941 si dovedit de Kleihauer si
Batcke-1964,care au evidentiat in S13 hematii fetale
in circulatia materna.
Fiziologie
- Volumul pasajului este cu atat mai mare cu cat se intervine
mai mult:ocitocice, operatie cezariana, extractie manuala
de placenta (microtransfuzia:36,2%nasteri spontane,
58,5%nasteri cu ocitocice sau manevre obstetricale,
70,8%extractie manuala de placenta sau operatie
cezariana).
- Cantitatea min de sange fetal care declanseaza formarea de
Ac - 0,25 ml.
- Procesul imun debuteaza dupa 72 ore de la nastere sau
avort-perioada in care hematiile RH+ circula libere in
sangele matern.
Fiziopatologie
Efecte secundare izoimunizarii pe
organismul matern-minime
Asupra fatului - efecte patogenice majore-
boala complexa:de la avort tardiv in lunile
4-6, pana la boala hemolitica a noului
nascut si moartea intrauterina
Fiziopatologie
Ac materni anti D (IgG)
Placenta circulatie fetala grupari
determinante antigenice de pe suprafata
eritrocitelor reactie imuna de tip citotoxic II =
Ac citotoxici reactioneaza cu celulele tinta
(eritrocitele fetale) liza coloid osmotica in
prezenta complementului hemoliza (progresiva
si tot mai accentuata) anemie severa fat
activare masiva tesut eritopoietic si aparitia de
focare extensive de eritropoieza exramedulara.
Fiziopatologie
Eritropoieza numar insuficient de
eritrocite, imature, rezistenta scazuta
anasarca fetoplacentara cu moartea
fatului in utero sau dupa nastere.
Cazuri mai putin severe hemoliza icter
grav congenital sau anemie grava
congenitala.


Fiziopatologia
Hiperbilirubinemie (in special indirecta-liposolubila)
depunere in SNC (nucleii bazali)
icter nuclear (prag periculos=18 mg%)
efect toxic celular direct
alterarea mecanismelor respiratorii celulare,
hipoxie celule nervoase
sdr.neurologic de tip extrapiramidal (spasticitate
generalizata pana la opistonus, modificari de
reflexe, tipat caracteristic, globi oculari in apus de
soare - semn precoce din z3 si persista 6 luni la
supravietuitori - convulsii,dispnee pana la paralizie
centrala respiratorie in exitus.

Forme clinice
+ Anasarca fetoplacentara
+ Icterul grav al nou nascutului
+ Anemia hemolitica congenitala
Anasarca fetoplacentara
- Este o stare morbida a fatului datorata anemiei
severe.
- Anemia declanseaza reactii
compensatorii:reticulocitoza, eritroblastoza,
reactivarea hematopoiezei extramedulare din ficat,
splina
- In stadii avansate, anemia conduce la insuficienta
pluriviscerala (i.cardiaca anoxica, i.hepatica cu
hipoalbuminemie si afectarea factorilor de coagulare,
alterari vasculo-capilare, i.renala) sdr.edematos
ascitic al fatului si placentei + polihidramnios.
Anasarca fetoplacentara
- Fatul prezinta: edeme monstruoase la nivelul fetei,
trunchiului, membrelor, abdomen voluminos prin
hepatosplenomegalie si ascita, tegumente palide cu
multiple petesii si echimoze, polihidramnios.Daca se
naste viu prezinta semne de detresa respiratorie,
cardiaca si semne de insuficienta renala cu
oligoanurie si retentie azotata.
- Paraclinic:
1. Hb<8g/dl
2. Trombocitopenie
3. Scaderea factorilor de coagulare
4. Hipoglicemie
5. Acidoza metabolica
6. Testul Coombs direct pozitiv
Anasarca fetoplacentara
- Examenul ecogafic:
1. Hipertrofie si edem placentar
2. Modificarea raportului intre DBP si CA
3. Vizualizarea ascitei si a hepatosplenomegaliei
4. Edem al scalpului
5. Miscari lente fetale
6. Hidrotorax
7. Hidropericard
8. Tahi, apoi bradicardie.
Icterul grav al nou nascutului
- Icterul apare precoce, din primele ore de viata,
uneori dupa sectionarea cordonului ombilical.
- Apare initial la nivelul fetei, apoi coboara rapid
spre torace, restul trunchiului si membre.
- Este insotit de paloare cutaneo-mucoasa,
hepatosplenomegalie, eventual edeme.
- Urinile sunt reduse cantitativ, intens colorate,
scaunul este de culoare normala
Icterul grav al nou nascutului
- Ritmul de crestere al bilirubinemiei este
>0,5mg/100ml pe ora.
- Evolutia naturala este catre icter nuclear(Z3-Z4).
- Pragul bilirubinemiei totale pentru icterul nuclear
depinde de varsta sarcinii:
18-20 mg/dl la noul nascut la termen
10-15 mg/dl la greutate de 1500-1000g
10 mg/dl la greutate<1000g.
Icterul grav al nou nascutului
- Neurologic noul nascut prezinta:somnolenta pana la
letargie, hipertonia musculaturii extensoare
(opistotonus), privire fixa in apus de soare,
miscari stereo-ataxice,tulburari de deglutitie,
respiratie si termoreglare.
- In aproape 80% din cazuri survine exitusul
- Supravietuitorii prezinta sechele de mare gravitate.
- motorii:hipertonie extrapiramidala,atetoza;
- psihice:retard de diferite grade pana la idiotie;
- senzoriale:surditate.
Anemia hemolitica congenitala
- Noul nascut nu prezinta icter sau acesta are
o intensitate scurta de cateva zile
- Anemia poate avea diverse grade
- Numarul hematiilor scade la 1,5-2 mil/mmc.
- Noul nascut este somnolent, adinamic, se
alimenteaza cu dificultate, pierde mult in
greutate.
hidrops
Diagnosticul
Valoare orientativa, de suspiciune, o au datele de
anamneza care trebuie sa includa:
Grupa sangvina ABO si Rh-ul (si pentru partener)
Antecedentele semnificative ale femeii (transfuzii
sangvine, grefe de organ, avorturi spontane - risc 3%,
avorturi provocate - risc 5,5%, o prima nastere de fat
Rh pozitiv-risc 1-2%,sarcina ectopica etc).
Ex clinic obstetrical - nu evidentiaza nimic deosebit.
Diagnosticul de certitudine - prezenta Ac (identificare si
dozare: reactii de hemaglutinare, test antiglobulinic
Coombs indirect, tehnica de eritrocite papainate).

Supravegherea sarcinii la o femeie cu
Rh negativ
1.Supraveghere neinvaziva:
Ecografia
Ecografia Doppler - ACM
Cardiotocografia
Supravegherea biologica

2. Supraveghere invaziva:
Amniocenteza
Cordocenteza
Ecografia
-Cel mai important mijloc de supraveghere
-Precizeaza varsta sarcinii, MAF, biometria fetala si
dezvoltarea intrauterina a fatului.
-Evidentiaza precoce semnele de decompensare edematos-
ascitica.
-Permite amniocenteza ghidata.
-Permite realizarea manoperelor terapeutice in utero
(cordocenteza,transfuzia intrauterina).
-Schematic se pot defini trei stadii ecografice.
Ecografia-stadiul I
Nu releva nici un semn de
decompensare, dar nu poate
exclude anemia fetala.

Evidentierea anemiei si a
gradului acesteia prin analiza
Doppler a arterei cerebrale
medii
Ecografia-stadiul II
-Anasarca incipienta.
-Fat cu exudat pericardic, hepatomegalie, anse
intestinale prea bine vizualizate, o lama subtire
de ascita, edem cutanat, diminuarea vitalitatii.
-Hidramnios si cresterea grosimii placentare.
Ecografia-stadiul III
Anasarca este confirmata, semnele
descrise anterior agravandu-se.

Ecografii


Ascita-plan sagital
Ecografii
Ascita-plan
transversal
Ecografii


Exudat pleural
Ecografii


Exudat pericardic
Ecografii


Edem tegumentar
Ecografii


Placentomegalie
Ecografii


Polihidramnios
Ecografia Doppler
-Studiul fluxului sangvin ombilical prin
velocimetrie Doppler.
-In forme severe arata ca indicele de rezistenta
placentar scade si debitul sangvin in vena
ombilical creste.
Cardiotocografia
-Se fac 2-3 inregistrari pe zi.
-Ritm plat pe un traseu sinusoidal- semn
de anemie fetala cu suferinta grava.
Supravegherea biologica
-Titrarea Ac prin testul Coombs indirect la cel putin 4 saptamani.
-Gravidele neimunizate se urmaresc prin determinari de Ac in
sapt 28,32, si la nastere.
-Gravidele imunizate vor fi urmarite lunar prin determinarea
titrului Ac,iar din sapt 22-24 se urmareste si starea fatului prin
ecografie/amniocenteza.
-Ac pana la 1/16 atitudine expectativa.
-Nu exista decat o corelatie aproximativa intre nivelul anticorpilor
si gradul de afectare fetala.
-Daca Ac exista in primele 12 sapt. izoimunizarea este
preexistenta, daca apar in S26-28 izoimunizarea s-a produs in
timpul sarcinii respective.
Amniocenteza

-Investigatie practicata curent anterior in sarcina cu
izoimunizare Rh.
-Prima amniocenteza se face in functie de: antecedentele
obstetricale, nivelul Ac, varsta gestationala.
-In general prima se efectueaza la S24.
-Efectuata sub control ecografic.
-Evidentiaza produsii de degradare a pigmentilor Hb(bilirubina),
raport lecitina/sfingomielina-pentru aprecierea maturitatii
pulmonare,nivelul proteinelor,titrul Ac, transaminaze,
colinesteraze.
-Supravegherea nivelului amniotic al bilirubinei- diagrama Liley
in evaluarea anemiei fetale.
Amniocenteza - indicatii

-Ac 1/64 sau valori mai mari in
izoimunizarile aparute in sarcina
respectiva.
-Ac 1/32 sau valori mai mari in
izoimunizarea preexistenta.
-Evolutie patologica a sarcinii
(hidramnios,
preeclampsie,eclampsie.
-Anamneza:morti fetale
intrauterine,ictere neonatale grave.
Cordocenteza

-Hb, Ht fetal, gradul de anemie fetala.
-Trebuie efectuata doar in cazurile in care
devine un gest terapeutic.
Doze de imunoglobulina anti-Rh
recomandate in situatii speciale
Indicatie Doza de
imunoglobulina(g)
Avort spontan sau
indus,in trimI de sarcina
50
Sarcina ectopica
<12 sapt de gestatie
>12 sapt de gestatie

50
300
Biopsie de vilozitati
coriale in trimI de
sarcina
50
Amniocenteza sau biopsie
de vilozitati coriale in trimII
de sarcina
300
Hemoragie feto-materna 10 g/ml sange total
fetal estimat
Managementul terapeutic in sarcina
Se face in functie de:
-Trecutul obstetrical
-Cunoasterea cu acuratete a varstei fetale
-Rh fatului ,Rh patern
-Determinarea anticorpilor materni
-Identificarea complicatiilor sarcinii
Atitudine terapeutica in sarcina
-Dozarea anticorpilor se face prin testul Coombs
-Un titru de pana la 1/16 impune o atitudine expectativa
cu urmarirea in dinamica la 2-4 saptamani.
-Un titru peste 1/16 poate indica o afectare hemolitica
grava, neexistand o corelatie stricta intre titru si afectare.
-Anterior era indicata amniocenteza dupa saptamana 20
cu analiza spectofotometrica a bilirubinei in lichidul
amniotic.
Atitudine terapeutica in sarcina
- Obligatoriu - la prima examinare screening: grup, Rh
(atat pentru gravida cat si pentru partener).
- In cazurile de incompatibilitate:dozare Ac.
- Afectare fetala severa atitudinea in functie de varsta
sarcinii.
- Daca fatul este viabil > S34declansarea nasterii
premature
- S25-34 obiectivele sunt:
- corectarea anemiei grave
- furnizarea fatului de eritrocite transfuzie intrauterina

Atitudinea terapeutica in sarcina
Transfuzia intrauterina se face cu sange O,Rh
negativ,cu un ritm de 2ml/min,cu o cantitate
=60% din volumul sangvin apreciat pentru
varsta de gestatie.
V sangvin fetal=(nr.saptamani-20)10

Transfuziile se repeta la 2-3 sapt pana la
maturarea fetala, cand se declanseaza
nasterea.
Mortalitate-3-10%.
Atitudinea terapeutica in sarcina
- Dupa S28 se administreaza corticoizi
pentru maturarea fetala
- Alte posibilitati
terapeutice:plasmafereza,imunoglobuline
nespecifice

Atitudine terapeutica in travaliu
+ Pt izoimunizarile ABO-nu exista elemente
deosebite.Este necesara o evolutie in parametrii
normali de timp si dinamica, pensarea rapida a
cordonului ombilical dupa expulzie, obtinerea de
esantioane de sange fetal din cordon pentru
determinarile de laborator.
+ Pt izoimunizarile Rh-de obicei este necesar sa
se nasca prematur.Elementul esential de
urmarit este starea fatului.

Atitudine terapeutica dupa nastere
1. Pentru fat
Obiectivele exsangvinotransfuziei:
Scaderea rapida a Ac materni din circulatia
fetala
Corectarea anemiei
Inlocuirea hematiilor fetale afectate, cu
hematii Rh negative
Scaderea hemolizei
Scaderea rapida a cantitatii de bilirubina
Atitudine terapeutica dupa nastere
Indicatiile exsangvinotransfuziei:
A.Imediat dupa nastere:
Anasarca fetoplacentara
Diagnostic antenatal de afectare fetala
Splenomegalie,icter, test Coombs direct pozitiv
Bilirubina in apropiere de 18-20 mg%
Anemie severa
B.Tardiv dupa nastere:
Icter intens prelungit-in functie de valoarea
bilirubinei care se determina de 2-3 ori pe zi.
Atitudine terapeutica dupa nastere
2.Pentru mama:
Administratrea de 300 g globulina anti D,
I.m.,daca anticorpii sunt absenti, in
primele 72 ore
Preventia
Profilaxia are ca scop neutralizarea hematiilor Rh+
care au trecut in organismul matern inainte ca ele
sa declanseze procesul de izoimunizare.
Se face prin injectarea i.v. de gama-globulina anti-
D.
Aprecierea gradului de transfuzie feto-materna se
face printr-un test numit test Kleihauer - deceleaza
numarul de hematii fetale in sangele matern.
Confirmarea alloimunizarii test Coombs indirect.

Profilaxie
Profilaxia generala

1. Pregestational:
-Evitarea izoimunizarii Rh a persoanelor de sex
feminin Rh negative.
-Determinarea grupelor sanvine si a factorului
Rh ca examen prenuptial.
-Spatierea sarcinilor femeilor cu
incompatibilitate Rh la cel putin 3 ani.

Profilaxie
Profilaxia generala
2. Intragestational:
-Pastrarea primelor sarcini la femeile Rh negative
cu sot Rh pozitiv
-Urmarirea aparitiei in cursul sarcinii a
anticorpilor prin examene repetate, la luarea in
evidenta si apoi in S28 si S32.
3. Intranatal:
-Abtinerea de la folosirea de ocitocice majore,
precum si evitarea pe cat posibil a manevrelor
obstetricale,operatiei cezariene si extractiei
manuale de placenta.
Profilaxie

Profilaxia speciala
- Consta in administrarea de imunoglobulina anti
D postpartum femeilor Rh negative
neizoimunizate, care au nascut feti Rh pozitivi.
- Doza de Ig anti D variaza in diferite tari (300g
in SUA, 100-120g in Canada si Germania).
- In Romania se folosesc fiole de 2ml, continand
10% Ig specifice anti D, administrata i.m.(300
g ).
Prognosticul


-Pentru izoimunizarea in sistemul ABO prognosticul este bun
atat pentru mama cat si pentru fat.
-Pentru izoimunizarea in sistemul Rh prognosticul este bun
pentru mama si rezervat pentru fat (metodele profilactice scad
mortalitatea perinatala de la 50%la 8%)