Facultatea de Medicina si Farmacie

Oradea



Grupa VI, An III




PATOLOGIA SNULUI
1. PATOLOGIA BENIGN A SNULUI
A. Aspecte congenitale
a. Prin defect
- amastia
- atelia
b. Prin exces
- polimastie
- politelie

1. PATOLOGIA BENIGN A SNULUI
Amastia---Absenta congenitala sau atrofia glandelor mamare
Poate fi bilateral
Se corecteaz la chirurgie plastic
Snul se confecioneaz din marele dorsal sau o protez acoperit de
lambouri cutanate

Atelia---Absenta congenitala a mamelonului
Poate fi asociat cu anormaliti ale peretelui toracic (absena de
coaste, de muchi intercostali)
Pot aprea hernii toracice pulmonare
Se asociaz i cu malformaii congenitale ale membrelor superioare

1. PATOLOGIA BENIGN A SNULUI
Polimastia--- sn supranumerar
Glanda mamar situat pe prelungirea axilar a snului, pe rebordul
costal
Operaia const n ablaia snului supranumerar
Glanda mamar supranumerar poate face aceeai patologie ca i
glanda normal

Politelia--- multiple mameloane cu/fr areole mamare pe creasta lactat a lui
Waldayer
Mai recvent pe stnga
Reminiscen pe creasta lactat
Pot fi localizate vulvar, fesier, dorsal, regiunea scapular
1. PATOLOGIA BENIGN A SNULUI
B. Anomalii de poziie i volum
a. Exces de volum
- ptoza mamar la multipare, multigeste, alptare peste 1 an
- hipertrofia mamar
- la tinerele fete cu apariia mastodiniei determinat de
traciunea fibrelor nervoase de la baza snului
Areola are efect erogen. Prin hipertrofie mamar se
tracioneaz ramul nervului VI ic ce scade sensibilitatea tactil
Terapie:
- testosteron- stopeaz evoluia
- chirurgie reparatorie

1. PATOLOGIA BENIGN A SNULUI
b. Posibilitatea unei atrofii mamare
Unilateral infecia snului (mastite)
- infecii de vecintate (abces rece fuzat n sn)
- empiem toracic
Bilaterale n:
- insuficiene ovariene
- infantilism genital
- la fetele cu parotidit epidemic
n prima parte a copilriei

2. PATOLOGIA INFECIOAS
1. INFECII ACUTE

A. Limfangita acut a snului
Clinic:
- la fata tnr
- n afara alptrii
- apariia unui placard eritematos care poate cuprinde tot snul
- sensibilitate dureroas foarte vie
- localizare n derm- origine streptococic
- febr peste 39 grade
- tahipnee, tahicardie


2. PATOLOGIA INFECIOAS
Poarta de intrare o reprezint microsoluiile de continuitate de la nivelul
snului
Calea de diseminare o reprezint cercul limfatic periareolar
Se poate asocia cu supuraii profunde
Tratament:
- antibiotice
- prinie locale
- antiinflamatorii
- incizii i drenaj
2. PATOLOGIA INFECIOAS
B. Mastita acut
Are dou faze:
a) Galactoforita acut:
- febr peste 38 grade
- frison la femeie tnr care alpteaz
- sn crescut de volum, dureros cu vene superficiale bine reprezentate
- nu exist roeaa snului i nici adenopatie
- infecia este intraductal
La presiunea snului iese lapte i puroi.
Terapie:
- stoarcerea snului
- antibiotice n funcie de antibiogram
2. PATOLOGIA INFECIOAS
b) Abces al snului
- sn mult mrit de volum, eritematos
- durere pulsatil
- adenopatie axilar dureroas
- febr mic
- la palpare- fluctuen
Se practic incizie i drenaj.
Nu se practic incizii radiare pe sni!!! Incizia va fi paralel cu areola mamar
Evoluie:
- infecia se poate extinde la grsimea retromamar (sn elevat, cu burelet
la periferie)
- procesul septic fuzeaz rapid pe foia anterioar a marelui pectoral-
semnul lui BOUDIN (avem senzaia c snul alunec pe puroi)
- supraacut cu celulit necrozant gangrenoas a snului
- subacut- trenant, la femei n vrst, flegmonul lemnos al snului

2. PATOLOGIA INFECIOAS
2. INFECII CRONICE
A. Nespecifice

Abcesul cronic- evoluie nefavorabil a unei mastite cronice
- formaiune situat intr-un cadran
- consisten ferm
- suprafa neregulat
- mobil pe planurile profunde (situat superficial ntr-un sn cu
adipozitate sczut- retracia tegumentelor, mimeaz un cancer mamar)
- la compresiune se elimin puroi
Mamografia- opacitate neuniform, fr limite precise, cu lizereu foarte dens n
structura opacitii
Tratament- sectorectomie
2. PATOLOGIA INFECIOAS
Galactocelul
- formaiune localizat ntr-un cadran cu surafaa rugoas
- las godeu
- consistena asemntoare cu o pung de sare ( ca n tiroidita
Hashimoto)
- la compresiune iese lapte i puroi
Anatomie patologic- perete spat n glanda mamar cu multiple orificii
Terapie- sectorectomie
2. PATOLOGIA INFECIOAS
B. Specifice

a. Mastita TBC- bolnav cu b.k. pozitiv, este uor de stabilit:
- noduli disperai
- adenopatie axilar nedureroas, voluminoas
Tuberculoza primitiv a snului- probleme
Clinic-mas de consisten ferm, suprafaa neregulat
La palpare- nodul voluminos nconjurat de noduli mai mici (vor conflua cu
primul)
Neglijat- fistule multiple, n stropitoare
Tratament- tuberculostatice
- cadranectomia sau mastectomia subcutanat

TBC SN
Ecografie tbc sn
Aspect histopatologic tbc sn
2. PATOLOGIA INFECIOAS
b. Mastita luetic
Are trei faze:
- ancrul- pe mamelon, areola mamar- biopsie
- forma cu sifilide (secundar)
- teriar(goma luetic, tegumente retractate, invaginarea mamelonului)
Cnd nu exist neurolues tratamentul const n excizie
Examenul anatomopatologic extemporaneu pune diagnosticul

Mastita actinomicotic
- este secundar (de la o form latero-cervical sau pulmonar)
- stigmatul fistula-fistule cu lichid grunjos
- tratament antibiotic

SIFILIS MAMAR TERTIAR ACTINOMICOZ
3. TRAUMATISME
A. Plgile- nu sunt caracteristice
- prin deschiderea canalelor galactofore pot lsa o fistul trenant

B. Contuziile - la un sn voluminos hematom i ischemia unei zone din
grsimea perimamar
- n timp duce la lipodistrofie cu formare de cicatrice retractil
mimnd un cancer mamar
Tratament- excizie cu exament histopatologic extemporaneu


Hematom
4. DISPLAZIILE MAMARE
Apar pe un teren endocrin cu dezechilibru ntre estrogeni i progesteron

1. Adenoza mamar:
- placard de civa cm intr-un cadran
- tegumente supraiacente mobile
- situat aproape de capsula glandei mamare
- proliferare intens glandular
- la mamografie zon mai opac cu limite relativ precise
- creterea n volum
- terapie: sectorectomie i control la o lun

4. DISPLAZIILE MAMARE
2. Fibroadenomul mamar
- ntre 18-20 ani
- consisten elastic
- este lobulat
-nu s-a dovedit filiaia ntre fibroadenom
i cancer mamar dar s-au gsit asocieri
- ablaie chirurgical- excizie la periferie,
dar la zona de contact cu glanda se va face
o mic rezecie, se capitoneaz
cavitatea restant sau se face
hemostaz foarte bun cu drenaj

4. DISPLAZIILE MAMARE
3. Chisturile mamare
- au dimensiuni mici, sub 1 cm
- pot fi i mari, peste 4-5 cm
- chist unic gigant
- au duritatea alicelor de plumb
- ruleaz pe peretele toracic
- nu ader la tegumente
- terapie- intervenie chirurgical
(un singur chist voluminos- puncie)
chisturi multiple- tratament hormonal i vitamine

4. DISPLAZIILE MAMARE
4. Vegetaii intracanaliculare
- 30 % din cazuri sunt depistate de paciente
- la palpare n aria areolei se va gsi un nodul de 3-4 mm
- cel mai adesea pacienta se prezint pentru scurgeri mamelonare (este
grav dac este unilateral), seroas, sero-hematic, hematic
- galactografia cu lipiodol ultrafluid este dificil
- imagini de stop sau ngustare
intraoperator se injecteaz albastru de metilen prin porul
galactoforului i se va practica sectorectomia centrat pe acesta
- 30% din cazuri carcinom intraductal dezvoltat pe vegetaii
4. DISPLAZIILE MAMARE
5. Proliferri epiteliale intraductale
- obstrueaz lumenul canalului galactofor
- se pot asocia cu scurgeri mamelonare
- pe ele se dezvolt carcinoame intraductale i comedocarcinoame

5. TUMORI BENIGNE
1. Adenofibromixomul (tumora filod)
- decada 3-4 pn la menopauz
- formaiune ce crete foarte repede in volum interesnd tot snul
- sn boselat
- unii noduli ce ridic tegumentul sunt roii-violacei
- palpare zone dure alternnd cu zone moi
- dac formainea este mai mare poate fi malign- degenereaz pe
stroma conjunctiv- adenofibromixosarcom
- rar surprins n stadii timpurii
- mastectomii subcutane sau mastectomii simple
5. TUMORI BENIGNE
2. Disembrioamele
- defect de embriogenez- n sn exist elemente structurale ale
ectodermului(fire de pr, unghii) sau elemente mezenchimale (cartilaj, os)

3. Stri precanceroase
a. Proliferare epitelial intraductal
b. Chisturi mamare (se asociaz cu cancer mamar- boala Reclus)
c. Vegetaii intracanaliculare
d. Carcinom lobular in situ- proliferarea unistratificat a epiteliului acinilor;
cnd se depisteaz clinic este multicentric n acelai sn
6. CANCERUL DE SN
Cancerul mamar este o problem de sntate public prin inciden i gravitate
n SUA decedeaz anual 250 000 femei cu cancer mamar

Frecven mai crescut n:
- Danemarca
- Anglia
- ara Galilor
- Scoia
n Romnia n 2003 erau nregistrate 49 708 cazuri de cancer de sn din
care 5567 cazuri noi

In Romania, numai in anul 2004 s-au inregistrat 3136 de decese cauzate de
cancerul la san.

Cancerul la san este in Romania boala oncologica cu cele mai multe victime
in randul femeilor

CANCERUL DE SN
ISTORIA NATURAL A CANCERULUI DE SN

1. cea mai veche localizare 250 bolnave n Anglia (1805-1933)
- supravieuirea la:
- 2,7 ani 44%
- 5 ani 28%
- 10 ani 3,6%
- 15 ani 0,8%
- nu au fcut dect tratament simptomatic (antalgice)
2. 1977 trei loturi de bolnave (peste 100 bolnave)
- supravieuirea la 3 ani 40%
5 ani 18%
10 ani 5 %
- o bolnav cu CM trebuie supravegheat cel puin 8 ani
CANCERUL DE SN
CONCEPII:
1. Halstedian:
- boala canceroas este localizat o lung perioad de timp, dup care are loc
invazia ganglionilor regionali- se practic exerez ntins

- ablaia ganglionilor supraclaviculari, mamari interni- se practic exereze
supraradicale

ansele de supravieuire sunt cu ctt mai mari cu ct chirurgul este mai ablaionist.
n acest caz diseminarea sanguin are un rol minim.

2. Erwin Fisher (SUA 1979-1980)
- CM este o boal sistemic

- o tumor sub 1 cm se asociaz cu o boal sistemic la din cazuri

- vehicularea n circulaie de clone maligne, fr grefare pe esut sau organ

- fenotipurile cele mai metastazante n stadii incipiente:
a) tumor sub 1 cm 30 dublri populaionale
b) tumor peste 1 cm - 10-20 dublri populaionale

CANCERUL DE SN
FACTORII DE RISC

1. Menstre timpurii sau menopauza intarziata: Prima menstra inainte de
varsta de 12 ani si menopauza dupa 50 reprezinta un risc ridicat de
dezvoltare a cancerului de san.

2. Diete bogate in grasimi saturate: Tipul de grasimi este important.
Grasimile monosaturate precum uleiul de canola si uleiul de masline se pare
ca nu cresc riscul de a dezvolta cancer de san cum este cazul grasimilor
polisaturate; uleiul de cereale (porumb) si carnea.



3. Cazurile de cancer de san din familie: Pacientii cu un istoric pozitiv in ceea
ce priveste cancerul de san prezinta un risc mai ridicat in a dezvolta boala.
Totusi, 85% din femeile cu cancer de san au un istoric familial negativ!


CANCERUL DE SN
4. Sarcina intarziata sau lipsa sarcinii: Sarcinile dinaintea varstei de 26 de ani sunt
intr-o oarecare masura protective. Calugaritele prezinta o incidenta mai ridicata a
cancerului de san.

5. Consumul moderat de alcool: Mai mult de doua bauturi alcoolice zilnic.

6. Terapia de inlocuire a estrogenului: Majoritatea studiilor indica ca luarea de
estrogen o perioada mai lunga de 10 ani poate conduce la o usoara crestere a
riscului de dezvoltare a cancerului de san. Totusi, aceste studii indica faptul ca
beneficiile asociate cu luarea de estrogen cum ar fi reducerea riscului de aparitie a
osteoporozei, a bolilor de inima si acum, mai recent, tratarea bolii Alzheimer si a
cancerului de colon, sunt de departe mult mai mari decat o usoara crestere a riscului
dezvoltarii cancerului de san ce poate fi asociat cu terapia de inlocuire a estrogenului
CANCERUL DE SN
7. Cancer de san anterior: Pacientele care au avut cancer la unul dintre sani prezinta un risc
ridicat de dezvoltare a cancerului la celalalt san. Acest risc este de 1% pe an sau de 10% riscul
pe durata unei vieti. Motivul de atenta supraveghere dupa diagnosticul cu cancer de san este
nu numai de a detecta din vreme eventuala recurenta a bolii, dar si de a detecta cancerul de
san de sanul opus.

8. Femeile: Simplul fapt de a fi femeie creste riscul de aparitie a cancerului de san. Totusi,
pentru fiecare 100 de femei cu cancer de san, un barbat va dezvolta boala.

9. Iradiatia terapeutica, de exemplu pentru boala Hodgkin (cancerul ganglionilor limfatici):
Pacientele care au avut radiatii in scop terapeutic la piept prezinta un risc crescut de a dezvolta
cancer de san cu aproximativ 10 ani dupa tratament si vor trebui supravegheate prin efectuarea
de mamografii timpurii.

10. Obezitatea moderata: Relatia dintre cancerul de san si obezitate este mult mai complexa
insa este asociata cu un risc crescut.


CANCERUL DE SN
CANCERUL MINIMAL
- diagnostic precoce
- posibilitate de vindecare

a) cancerul lobular in situ
- este cancerul alveolar
- adesea multicentric n acelai sn
- 40 % bilateral
b) cancer intraductal
- deasupra membranei bazale a canalului galactofor
- 90 % supravieuiri la 5 ani
c) cancerul invaziv (sub 0,5 cm)
- greu de decelat clinic i mamaografic

CANCERUL DE SN
CANCERE PRECOCE

- mastoze fibrochistice degenerate malign
- carcinoame luate drept tumori benigne, decelate intraoperator prin
examenul histopatologic extemporaneu
- papiloame intraductale degenerate malign



Ganglionii limfatici sunt o barier biologic n
dezvoltarea cancerului. n caz de invazie masiv,
ganglionii devin o puternic baz de metastazare.
Semnificaia ganglionilor limfatici:
- scurtcircuitarea ganglionului afectat- disecia axilei trebuie s ia n
considerare cel puin 10 ganglioni
- un ganglion care nu are histiocitoz inerie biologic ( histiocitoza
este un prognostic bun, ggl fiind o barier biologic )
CANCERUL DE SN
CLINIC:
- Aparitia unor formatiuni dure, de dimensiuni variabile, bine conturate si
complet nedureroase, la nivelul sanului.
- Aparitia pe san a unei adancituri neregulate, sau a unei reactii in forma de
stea a pielii sanului, ce formeaza cute fine in jurul ei.
- Aparitia de secretii la nivelul mamelonului
- prurit si cruste (coji) la nivelul mamelonului.
- Pielea sanului poate deveni mai groasa, cu porii dilatati, mai calda si
adesea cu pete rosiatice.
- Ulceratii la nivelul sanului, care pot sangera sau se pot suprainfecta.
- Cresterea in volum a unui san.
- Durerea, care poate imbraca diverse forme.


CANCERUL DE SN
AUTOEXAMINAREA SNILOR
- Examinari clinice ale sanului la fiecare trei ani in intervalul de varsta
cuprins intre 20-39 ani, si dupa acest interval acest lucru sa se faca anual.

- Autoexaminari lunare ale sanului incepand cu varsta de 20 de ani. Cautat
orice schimbare aparuta la sn

- Efectuarea mamografiei incepand cu varsta de 40 de ani.

- Mamografii o data la 1-2 ani pentru femeile intre 40-49 ani, in functie si de
ce a fost descoperit anterior.

- Mamografii anuale pentru femeile de peste 50 ani.

- Un calendar personal in care sa se inregistreze autoexaminarile,
mamografiile si vizitele la doctor.

- Dieta saraca in grasimi, exercitii regulate, si fara fumat
CANCERUL DE SN
Relaia metastaze limfatice- localizarea tumorii n sn

- tumora n cadranul intern- metastaze n ganglionii mamari interni. Indiferent
de localizarea tumorii metastazele sunt n ggl mamari interni (19,9%),
externi, supraclaviculari. Dac ggl mamari externi sunt interesai, atunci
localizarea i la nivelul ggl mamari interni este de 2 ori mai mare
- volumul- o micrometastaz ganglionar
cu diametrul de 2 mm- supravieuire ca i
n cazurile fr mts
- mts pe cale venoas 26% n stadiile curabile

CANCERUL DE SN
Relatia receptori- chimioterapie

- la femeia in varsta cele mai multe cancere sunt bine diferentiate

- se administreaza antiestrogeni

- la femeia cu pana la 3 ganglioni pozitivi nu se
administreaza chimioterapice

- cancerele diferentiate - se administreaza
antiestrogenice
- nediferentiate chimioterapice

CANCERUL DE SN
Prognostic dependent de:
a. Starea ganglionilor
- se apreciaza histologic
- 2 grupe: - pana la 3 ganglioni +
- mai mult de 4 ganglioni +
b. Diametrul metastazelor ganglionare: micrometastazele (< 2 mm )
evolueaza la fel ca in cazurile nemetastatice
c. Interesarea capsulei ganglionare:
- capsula interesata = embolii intralimfatice
- se examineaza cel putin 10 ganglioni sau macar primele 2 nivele
ganglionare
d. Grading-ul histologic ( G )

- slab diferentiat = G1
- inalt diferentiat = G2 sau G3
CANCERUL DE SN
Prognostic
e. Invazia intralimfatica si sangvina
- se face prin microembolii
- exista 3 categorii de bolnavi in raport cu invazia de clone maligne in
dermul sanului, altul decat cadranul de origine al tumorii primare
- invazia este marcata de fenomene de puseu evolutiv: discret edem,
roseata
- clinic prezenta de mastita Klotz Volkmann
- prognosticul cel mai sumbru- invazia intralimfatica in alta zona decat
cea primara
- invazia in vene- in 4% din cazuri
f. Elastaza este un element de prognoza datorita proliferarii intense a
tesutului elastic, de-a lungul vaselor de sange care structureaza tumora. O
structura elastica mai bogata are un numar mai mare de receptori
estrogenici.
CANCERUL DE SN
Starea ganglionilor axilari
- absenti axila greu de palpat la femeile obeze
- fals pozitivi
- adenopatie
- CM ocult cu debut axilar
- la o treime din bolnave sanul este implicat
- temporizare timp de un an- boala devine sistemic

ORICE FORMAIUNE MAMAR ESTE TUMOR MALIGN PN LA PROBA
CONTRARIE PRIN BIOPSIE I EXAMEN HISTOPATOLOGIC!!!
CANCERUL DE SN

Tumori benigne ce mimeaz malignitatea:
- lipodistrofia snului posttraumatic
- chist sebaceu suprainfectat
- mastit plasmocitar
- adenofibromixom
- adenoz sclerozant
- placard mastozic
- TBC-ul snului
CANCERUL DE SN
ANATOMIA PATOLOGIC A CM

1. Boala Paget
- tratat n primii 2 ani are supravieuire de 100%
- prurit la o femeie n perimenopauz cu apariia de cruste pe suprafaa
porilor galactofori, care dup detaare las mici fisuri (ragade)
- evoluie latent (3 ani)
- dup 5 ani cancer ductal invaziv
- lipsa adenopatiei o lung perioad de timp (3 ani)
CANCERUL DE SN
2. Cancere intraductale
- reprezint 1%
- supraviuire la 5 ani de 90%
- puncte de plecare: hipertrofia epiteliului intraductal i papilomatoza
intraductal
- clinic apar scurgeri mamelonare unilaterale
- pot fi multricentrice (30-40%)

3. Cancere invazive:
a. Papilar
- strom fibroas 5 %
- pe seciune comedocarcinom (proliferare intens celular cu
necroz central)
- mts axilar trzie, prognostic bun
CANCERUL DE SN
b. Invaziv forma comun (78%)
- difereniat pn la nedifereniat
- d mts ganglionare precoce
- la femeia tnr
- orice localizare n glanda mamar
- punct de plecare- celula mucipar

c. Cancer coloid
- punct de plecare- celula care tapeteaz
canalele ductului galactofor
- mts trzie- un singur ganglion

d. Cancer encefaloid
- revrsat cu caracter coloid n care plutesc celule epiteliale
- 5% frecven
- prognostic bun la femeia n vrst


CANCERUL DE SN
4. Sarcoame
- rare 1%
- punct de plecare adenofibromixom prin proliferarea stromei fibroase
- recidiva frecventa



CANCERUL DE SN

DIAGNOSTICUL CANCERULUI MAMAR

- coroborarea examenului clinic cu explorrile paraclinice
- explorrille uzuale:
- mamografia
- termografia (n infrarou) testul stimulrii cu glucoz hiperton i.v.
- ecografia
- puncia biopsie
CANCERUL DE SN
MAMOGRAFIA
1. semne de benignitate:
- formaiune de tonalitate mai dens
- fr halou peritumoral
- structur omogen
- contur evident
- macrocalcificare dezordonat
2. semne de malignitate:
- halou peritumoral, structur
neomogen
- limite imprecise cu prelungiri
(spiculi)
- microcalcificri ordonate
n cuiburi sau aspect noroios, nceoat


CANCERUL DE SN
ECOGRAFIA
- nu are valoare diagnostic
- difereniaz o formaiune solid de una chistic
- ntr-un sn voluminos d indicii false

PUNCIA BIOPSIE
- ac fin
- certitudinea c am intrat n tumor (mobilzm tumora)
- nu este suficient o singur biopsie
- frotiu subire colorat imediat
- biopsia prin foraj
CANCERUL DE SN
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC EXTEMPORANEU
-n cancerul mamar care beneficiaz de chirurgie ca prim intenie
- se scoate cu limit de esut sntos de cel puin 1 cm
- tumor sub 2 cm lumpectomie (ablaia tumorii cu limit de esut sntos
prin 3 cupe histologice)
- tumori peste 2 cm
- diagnostic incert (diagnosticul final este formulat la parafin, n special
pentru cancerele intraductale i se aseamn bine cu papilomatoza
intraductal)