FIBROMUL UTERIN

Fibrom, miom, leiomiom

•Tumoră benignă
•proliferare a fibrelor musculare netede înconjurate de o pseudo-capsulă de fibre musculare
comprimate

1.EPIDEMIOLOGIE
 Cele mai frecvente tumori pelvinela femeie
 Prevalență maximă în a 5-a decadă de viață
 Până la 80% din piesele de histerectomie
 Examen anatomo-patologic amănunțit
 Prezent la una din patru femei caucaziene și una din două femei de origine africană
 cea mai frecventă indicație de histerectomie, până la 30%
 asociat cu un număr mare de intervenții conservatoare: miomectomii, chiuretaje uterine,
histeroscopii intervenționale sau embolizăriale arterelor uterine.

2.ETIOGIE
 Cauzele ce determină fibromul uterin nu sunt cunoscute, dar sunt descriși factori de risc
 Etiologie multi-factorială
3.FACTORI DE RISC
 Obezitate –mai frecvent la femei obeze (hiperestrogen)
 Dietă
 Dietă bogată în fructe, vegetale reduce riscul
 Aportul normal de vitamina D poate reduce riscul dezvoltării fibroamelor
 Paritatea –factor protector
 Una sau mai multe sarcini >20 săpt, reduce riscul de formare a fibroamelor
 Afecțiuni tiroidiene
 TSH crescut

4.ANATOMIE PATOLOGICA
4.1 MACROSCOPIC
Nodul: unic / multiplu = fibromatoză uterină
Dimensiuni variabile: de la dimensiuni microscopice până la tumori mari multinodularece
ocupă în întregime abdomenul pacientei
Cel mai frecvent noduli multipli cu dimensiuni variate
Formațiune compactă ,globuloasă ,bine încapsulată,cu formă și dimensiuni variabile
,culoare albă-gri sau roșie
Simple sau complicate (edem, necroză, calcificare)
CLASIFICARE
1. Fundic, anterior, posterior, istmic, cervical, parametrial
2. Funcție de situația față de straturile anatomice ale uterului.
3. Cele mai frecvente tipuri sunt
 Intramural(centrat în peretele muscular al uterului)
 subseros(situat imediat sub seroasa uterină)pediculate, care rămân
conectate cu uterul printr-un pedicul
 submucos(situat imediat sub endometru)
4. Majoritatea fibroamelor se dezvoltă inițial la nivelul miometrului ca fibroame intramurale.
5. Cervicale -5% din fibroamele uterine
6. Rar, nu există o dovadă a originii lor, în localizări ca ligamentul larg sau cavitatea
peritoneală

4.2MICROSCOPIC

 Fibre musculare netede tipice și țesut conjunctiv

 Fibrele musculare strâns juxtapuse sunt dispuse în spirale / vârtejuri în jurul unui
vas capilar
 Capsulă în jurul focarelor de proliferare
 Pe lângă focarul principal apar de obicei și focare mai mici
  Înmulțirea fibrelor musculare netede este primară, țesutul conjunctiv pătrunde
secundar în spațiile inter-fasciculare și înconjoară fibrele musculare
 Asociat cu hipertrofie miometrială

5,PATOGENIE= tumori monoclonale

•fiecare miom apare dintr-o singură fibră musculară netedă și, în multe cazuri, aceasta are
origine vasculară
•40-50% din fibroame prezintă anomalii cromozomic detectabile prin cariotipare
•70% au mutații ale genei proteinei MED12
•dacă sunt prezente fibroame multiple –frecvent au defecte genetice diferite
•cauza exactă a fibroamelor nu este cunoscută
•ipoteza: predispoziție genetică + expunere prenatală la hormoni + efectul hormonal, al
factorilor de creștere + estrogeni externi (xeno-estrogeni) induc creșterea fibroamelor

Fibromul uterin = tumoră benignă hormono-dependenă

•estrogenul poate induce creșterea rapidă (în situații cu concentrații crescute de estrogeni
ca în sarcină)
•menopauza în schimb determină oprirea creșterii tumorii și chiar un anumit grad de
atrofie

E și P
1. au un efect mitogenasupra celulelor leiomiomului
2. influențează (direct și indirect) un număr mare de factori de creștere, citokineși
factori apoptotici, precum și alți hormoni.
3. acțiunile E și P sunt modulate prin interdependența dintre semnalele de estrogen,
progesteron și prolactină, care controlează exprimarea receptorilor nucleari
respectivi
•Estrogenul promovează creșterea prin
1. •Sinteza receptorilor de progesteron din miometru
2. •stimularea (up-regulation) IGF-1, EGFR, TGF-beta1, PDGF
3. •Supraviețuirea anormală a celulelor leiomioamelorprin inhibarea p53, crește factorul
anti-apoptoicPCP4
•Progesteronul promovează creșterea fibromului prin
1. •Stimularea (up-regulating) unor factori de creștere EGF, TFG-beta1, TFG-beta3
2. •Supraviețuirea celulară prin stimularea expresiei Bcl-2 și inhibarea TNF-alpha

6.PATOGENIA SANGERARII UTERINE ANORMALE

•apare prin deformarea semnificativă a cavității endometrialede către tumoră
•3 mecanisme general acceptate pentru sângerarea menstruală crescută:
1.Alterarea contractilității normale a miometrului prin modificarea fluxului sanguin la
nivelul arterelor mici și arteriolelor sub-endometriale.
2.Incapacitatea endometrului adiacent fibromului de a răspunde la fazele normale
estrogen / progesteron, ceea ce contribuie la decolarea incompletă a endometrului
3.Necroză prin presiune a patului endometrialadiacent, ceea ce expune suprafața
vasculară, care sângeră în exces, fenomen asociat în mod normal cu decolarea endometrului.

7.SIMPTOMATOGIE
 50% asimptomatice
 50% simptomatice
1. Sângerare uterină anormală
2. Presiune și durere pelvină. Dismenoree
3. Disfuncție reproductivă -infertilitate
1.SANGERAREA UTERNA ANORMALA
 Cel mai frecvent simptom
 Tipul sângerării anormale variază
 Menoragia –cel mai frecvent, tipic fibromului
 Flux menstrual ce crește progresiv și durează mai mult decât durata normală (menoragie,
definită ca pierdere sanguină >80 ml)
 Sângerarea inter-menstruală și post-menopauzalăNU SUNT caracteristice fibroamelor
 Excluderea neoplaziei cervicale și endometrialeîn aceste situații
 Pierderea de sânge poate fi suficient de intensă pentru a contribui la o anemie cronică
feriprivă și rar, la o pierdere acută de sânge.
2.PRESIUNEA PELVINA
Creșterea progresivă a fibromului –
•senzație de plenitudine pelvină, ”ceva ce apasă jos”
•senzația unei mase pelvine
determinată de fibroame cu creștere lentă, care ocazional, pot atinge dimensiuni mari /
importante.

3.DUREREA PELVINA
dismenoree secundară
  Prin necroză tisulară sau arii de ischemie vasculară subnecrotică
 rezultatul dezvoltării rapide a fibroamelor
 contribuie la modificarea răspunsului miometrialla prostaglandine, similar cu mecanismul
descris pentru dismenoreea primară
Durere pelvină acută -torsiunea unui fibrom pediculat
Durere pelvină cronică
 persistentă, intermitentă, hipogastrică (similar nașterii)
 fibrom submucosdevine pedunculat și prolabeazăprogresiv prin orificiul intern al colului
(acușat în col)
4.ALTE SIMPTOME  ocazional, simptome urinare (disurie, polakiurie , retenție de urină) sau
probleme la defecație (constipație, tenesme)Fibroame uterine mari
5.INFERTILITATE
Fibroame submucosae sau intra-miometriale cu o componentă intracavitară importantă –
deformare cavitate endometrială
Fibroame pediculate intra-cavitare -efect corp străin
 Dificultăți de obținere a unei sarcini
 Risc crescut de avort

8.DIAGNOSTIC
1.Examen clinic + explorări imagistice
2.Examen abdominal
 Deformarea etajului inferior al abdomenului –”luni de sarcină”
 Palparea polului superior al unei formațiuni pelvinebine delimitate cu contur adesea
neregulat, cu consistență solidă, frecvent nedureroasă.
 Percuție: matitate
 Ascultație: -
3.EVV
 Col normal –cel mai frecvent
 Col ascensionat–fibromcu dezvoltareabdominală
 Col mărit de volum, asimetric, în cazul fibromului cervical
 OE dilatat al colului în aria căruia se observă polul inferior al unei structuri ovoide –
fibrom pediculat acușat în col
4.EVD
 Cavitate uterină neregulată la sondarea cavității endometriale/ biopsia endometrială/ chiuretaj
uterin
Formațiune pelvină, mediană, cu contur neregulat, mobilă, cu consistență solidă, de mari
dimensiuni
 Senzație caracteristică de ”sac cu cartofi” sau ”piatră de drum”
 Dimensiunile uterului –echivalate cu dimensiunea corespunzătoare pentru ”săptămâni de
sarcină”
Uterul fibromatos –descris separat de orice patologie anexială
Fibrom pediculat este dificil de deosebit de o structură anexială solidă

9.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
9.1 Al formațiunii tumorale pelvine
1. sarcina (la varsta fertila)
2. tumora de ovar (benigna sau maligna)
3. sarcomul uterin
4. adenomioza
9.2 Al sangerarilor anormale
1. Sarcina anormală (avort incomplet, molă, polip placentar)
2. Hemoragii disfuncționale
3. Polip endometrial
4. Hémorragies dysfonctionneles
5. Adenomioză
6. Neoplazie endometrială
7. Endometrită

10.EXPLORARI IMAGISTICE
 Ecografie pelvină utilizată pentru confirmarea fibroamelor uterine, când este cazul
•Diagnosticul este în principal clinic
•Transvaginală, rar abdominală
•Identificarea unei structuri rotunde la nivelul uterului / miometru
 Deformarea conturului uterin sau a cavității uterine
 Umbre ecografice
 Componente chistice (arii hipoecogene) sugestive ptdegenerarea fibroamelor
•Poziție, dimensiuni, număr noduli fibromatoși
•Evaluarea anexelor / ovarelor –separate de structurile miometriale  diferențiere
fibroame de alte patologii anexiale(tumori ovariene)
 Histerosonografie cu ser fiziologic
•Ambulator/ cabinet
•Eco TV
•Fibroame / structuri intracavitare
•DD cu polip endometrial

 CT / RMN Utile în evaluarea fibroamelor foarte mari, ce nu pot fi evaluate ecografic

 Histeroscopie  evaluarea unui uter mărit de volum prin vizualizarea cavității
endometriale
•Dimensiuni crescuta ale cavității endometriale
•Fibroame submucosae  indepărtare prin rezectoscopie
•Rezecția histeroscopicăa fibroamelor submucoase–eficientă  urmărire pe termen lung –
până la 20% din paciente –tratament adițional în următorii 10 ani
 Laparoscopie diagnostică
Situații neclare diagnostic diferențial dificil
Cu neoplazia ovariană / tubară
Asociat cu rezecția laparoscopică a fibroamelor subseroase
sau intramiometriale

11.EVOLUTIE
Creștere lentă
Accelerarea creșterii
•În sarcină (rar necroză)
•În afara sarcinii -!! ATENȚIE la leiomiosarcom
1.Neoplazie uterină, agresivă, tumori sarcomatoase heteroloage
2.Tipică în postmenopauză la paciente cu creștere rapidă uterină, sângerare
vaginală și durere pelvină
Involuție la menopauză
 12.COMPLICATII

1 Ale hemoragiei -anemie, deficit de fier, astenie

2. Infecțioase –endometrită, necroză septică
3. Mecanice (compresiune)
Senzație de balonare, constipație
Hidroureter, hidronefroză
 presiune pe uretere la nivelul strâmtorii superioare
 Fibroame mari sau dacă fibromul coboară în pelvis și crește lateral între foițele
ligamentului larg
 determină hidroureter(dilatarea ureterului) și posibil hidronefroză (dilatația
pelvisului și calicelor renale)
4 Torsiune pedicul
5 Vasculare –degenerescență edematoasă, chistică, calcară, necroză aseptică
6 Infertilitate -deformare structuri învecinate
7 Dddificil cu adenomioza
8 Degenerare malignă –leiomiosarcom
9 Foarte rar sdr leiomiomatoză ereditară și cancer renal
13. TRATAMENT
 Majoritatea pacientelor cu leiomiomatozăuterină (fibrom uterin) NU NECESITĂ
TRATATMENT (chirurgical sau medicamentos)
 În general se adresează simptomatologiei
 În caz de eșec (sau în prezența altor indicații), pot fi considerate proceduri
chirurgicale sau altele extirpative.
1 TRATAMENT MEDICAMETOS
1. Progesteronsau progestative de sinteză
 Suplimentare intermitentă
 •+/-anti-inflamatoare non-steroidienesau agenți antifibrinolitici
 Reduc dismenoreea secundară și sângerarea menstruală
 tratamentul hiperplaziei endometriale care însoţeşte fibromul
 Suplimentare cu Fier și Vitamine dacă pacienta este anemică
 Dacă este eficientă –utilizată până la menopauză
 Eșec –în special fibroame submucoasesau intramurale
 Tratament oral, vaginal, DIU, injectabil
 Pilule cu progesteron –Cerazette1 pil/zi, continuu, fără pauză între folii. RA sângerări
neregulate
 •Progesteron micronizat / progestative de sinteză
1. 10 zile, începând cu ziua 16 a CM
2. 21 zile, începând cu ziua 5 a CM
3. Utrogestan, Arefam200 mg/zi,
4. Duphaston10 mg/zi
  •Progesteron injectabil
 •DIU cu eliberare de levonorgestrel
 •Mirena
2. Anti-inflamatoare non-steroidienesau agenți antifibrinolitici

3. Agoniștiai GnRH

3.1 Supresia axului hipotalamo hipofizo ovarian

3.2Blocarea creșterii fibromului prin inhibiția secreție de estrogeni

3.2Indicații
a. în special în perimenopauză anovulație ferecventă secreție de estrogen relative
crescută
b. utilizată frecvent înainte de histerectomie pentru a reduce sângerarea și
c. dificultatea procedurii

3.3 terapie de temporizare până la apariția naturală a menopauzei

3.4 Reducerea dimensiunilor fibroamelor cu 40 60%
3.4 La paciente cu o sinteză adecvată de estrogeni, tratamentul nu reduce permanent
dimensiunile fibroameloroprirea medicației duce la reluarea creșterii
3.5 Limitată în general la 6 luni risc semnificativ de reducere a densității osoase în
absența terapiei add back simultane

4. Danazol
 Eficiență mai redusa vs analogi de GnRH
 Reduce sinteza de estrogeni ovarieni
 Efecte adverse multiple

5. Inihibitoride aromatază  studii necesare

6.TRATAMENT ADJUVANT
 AINS
 Acid tranexamic
 Rezultate mixte la pacientele cu fibromatoză uterine

2.TRATAMENT CHIRURGICAL
•Embolizarea arterelor uterine
  Paciente selectate: simptomatice, fibrom >30 mm
 Caterizareaselectivă a arterei uterine și embolizarefolosind particule polivinil-alcool
 Apar infarcte acute în fibroamele țintă
 Eficiență maximă prin embolizarebilaterală
 Poate necesita repetarea procedurii
 Simptomatologia (sângerare, presiune pelvină, durere) sunt ameliorate la 85% din
paciente

•Complicații:
1. Durere acută post-embolizarece necesită spitalizare 10-15% paciente
2. Infecții tardive, sângerare persistentă, eliminare fragmente necrotice prin col până
la 30 zile după procedură
•Ocazional, complicațiile necesită histerectomie
•Nu este recomandată la pacientele ce consideră o sarcină
 Deși au fost raportate ”successfulpregnancies”
 Dublează riscul de avort
•Miomectomia
 Îndepărtarea chirurgicală a unuia sau mai multor fibroame uterine
 Tratament conservator pentru păstrarea fertilității pacientei
 Histeroscopică(rezecție transcervicală) –rezectoscop
 Laparoscopică –morbiditate mai redusă și recuperare mai rapidă vslaparotomie
 Laprotomie(miomectomiedeschisă, abdominală)
•Indicații
1. Deformarea cavității uterine cu infertilitate secundară
2. Fibrom / fibroame cu creștere rapidă
3. Simptomatologie necontrolată de tratamentul medicamentos
4. Dezvoltarea unui fibrom asimptomatic ce determină hidronefroză
•Contraindicații
1. Sarcina curentă
2. Afecțiuni anexialeavansate
3. Malignitate
4. Situații în care enucleereafibromului va compromite complet funcția uterine
Complicații
 Sângerare excesivă intra operatorie
 Hemoragie post operatorie
 Infecție
 Aderențe pelcine
 Necesitatea histerectomiei de urgență 1 din 4 femei cu miomectomieva avea o
histerectomie, în special datorită reapariției leiomioamelorsimptomatice
•Histerectomia  tratament definitiv la pacientele simptomatice ce nu doresc sarcini
 Indicații bine documentate, specifice
 Laparoscopic/ Laparotomie / Vaginală
 Totală / subtotal  Funcție de dimensiunile, poziția fibroamelor și experiența chirurgului
 Asociată sau nu cu anexectomie bilaterală
 Fibroamele asimptomatice nu necesită o histerectomie obligatorie
•Alte procedure
 Distrugerea cu ultrasunete cu energie înaltă -> MRI-guidedfocusedultrasoundsurgery

 Focalizarea ultrasunetelor spre o zonă țintă

 Energie ultrasonică ce crește temperatura țintei până la aprox70 grade C
 Necroză coagulativăși reducerea dimensiunilor fibroamelor
 Sub ghidaj RMN
 Durere minimă

 Ablația cu radiofrecvență
•Tratament minim-invaziv
•Inserția unui electrod (antenă) tip ac în fibrom, transabdominal
•Încălzire prin radio-frecvență electrică
•Necroză celulară
•Paciente ce nu urmăresc o sarcină

Fibromul și sarcina
•Deși este asociat cu infertilitate, numeroase paciente cu fibrom obțin spontan o sarcină
•Fibroame mici  sarcini cu evoluție neremarcabilă. Evoluție normală antepartum, în
travaliu și lehuzie
•Fibroame multiple sau cu dimensiuni mari  rate crescute de naștere prematură,
anomalii de creștere fetală, prezentații fetale anormale, durere pelvină, travaliu anormal,
naștere prin cezariană, hemoragie postparum
•Uneori creșterea în sarcină depășește suportul vascular –degenerare roșie -durere

Tratament
1.Repaus la pat, analgezice puternice –se obicei suficiente
2. Miomectomieocazional. Risc de avort ulterior semnificativ –tocolizăprofilactică cu
beta-adrenergice

•Miomectomiaîn sarcină trebuie să file limitată la fibroame pediculate ce pot fi ușor

clampateși ligaturate nu se îndepărtează fibroamele în cursul nașterii -sângerarea poate
fi intensă –necesită histerectomie

•Nașterea vaginală după miomectomie–controversată.-->dacă miomectomiaa necesitat

deschiderea cavității endometriale–se recomandă cezariana –risc semnificativ de ruptură
uterină în sarcină sau travaliu

•Fibroame situate în fața fătului –previa–în segmentul inferior uterin sau cervical –
distocie de țesuturi moi –indicație de cezariană