CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „R.

PACALO”

CATEDRA OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

SUPORT TEORETIC

MIOMUL UTERIN
 PLANUL:

1. MIOMUL UTERIN, NOŢIUNE

2. ETIOLOGIA MIOMULUI UTERIN
3. CLASIFICAREA MIOMULUI UTERIN
4. MANIFESTĂRILE CLINICE
5. METODELE DE DIAGNOSTIC AL MIOMULUI UTERIN
6. PRINCIPII DE TRATAMENT AL MIOMULUI UTERIN
7. PROFILAXIA MIOMULUI UTERIN
8. MIOMUL UTERIN ŞI SARCINA
 MIOMUL UTERIN

Miomul uterin este o tumoră benignă, hormonodependentă care apare şi se

dezvoltă în perioada de activitate ovariană şi involuează în menopauză.
Este cea mai frecventă tumoră uterină.
Se dezvoltă din musculatura netedă a peretelui uterin (miom), dar prezintă şi o
componentă conjunctivă, de unde şi denumirea de fibromiom.

ETIOLOGIE:
Factorii responsabili pentru transformarea iniţială neoplasmatică sunt încă
necunoscuţi. Se presupune însă o serie de factori favorizanţi :
 se acordă un rol de primă importanţă dezordinilor în secreţia endocrină a
ovarelor şi anume hiperfoliculinei care ar însoţi deseori fibromiomul uterin.
 Un alt factor favorizant este sterilitatea, este cunoscut faptul că fibromiomul
uterin se întâlneşte mai ales la nulipare, decât la multipare.
Factori generali hormonali sunt extrogenii, STH (hormonul somatotrop
hipofizar), progesteronul, care pot influenţa proliferarea fibromiomului uterin.
Acţiunea sinergică a estrogenilor, a STH şi a progesteronului determină la nivelul
uterului o mobilizare activ metaplaziantă a elementelor mezenchimale existente în
peretele uterin, sau a celulelor musculare primitive ale miometrului şi ale vaselor
uterine, cu formarea celulelor miomatoase şi ale ţesutului conjunctiv. Acumularea
de mucopolizaharide care prin modificări de vîscozitate tisulară uşurează creşterea
şi dezvoltarea elementelor miomatoase.

Conform localizării topice ale nodulilor miomatoşi deosebim:

Forme tipice (localizate în corpul uterin):
 Subseroase
  Interstiţiale
 Submucoase

Fiecare din aceşti noduli are începutul în stratul corespuzător al miometrului:

 Subseroşi - din stratul superficial subseros;
 Interstiţiali - din stratul mediu;
 Submucoşi - din stratul profund al miometrului;

Formele atipice( localizate în afara corpului uterin):

 Retrocervicală
 Retroperitoneală
 Antecervicală
 Subperitoneală
 Paracervicală
 Intraligamentară

Formele atipice se întîlnesc foarte rar, de regulă nodulii situaţi atipic sunt imobili.
Pentru asemenea forme este caracteristică apariţia mai freventă a dereglărilor
funcţiei organelor învecinate.
În dependență de manifestările clinice unii autori clasifică miomul ca
simptomatic sau asimptomatic.

Semne și simptome
Fibromul uterin se manifesta prin următoarele semne și simptome:
 flux menstrual abundant
 menstruație prelungită
 sîngerări intre menstre
 durere sau presiune pelvină
 incontinența urinară sau urinare frecventă
 constipație
 durere de spate

Semnele și simptomele fibromului sunt influențate de localizarea acestuia:

- Fibromul submucos – fibromul care crește sub mucoasa uterină este

considerat a fi responsabil de sangerarea prelungita si abundenta din timpul
menstrelor.
- Fibromul subseros – fibromul care se dezvolta pe fața externă a uterului poate
 uneori comprima vezica, determinînd apariția simptomelor urinare. Fibromul
poate apăsa și rectul, cauzînd constipație, sau nervii rahidieni, cauzînd dureri de
spate.
Rar, un fibrom poate cauza durere acută atunci cînd nu mai este aprovizionat cu
sînge. Lipsit de nutrienții necesari, fibromul incepe să moară, iar produsele
rezultate din degenerarea fibromului se pot infiltra în țesuturile învecinate,
cauzînd durere și febra.
Un fibrom pediculat, care atîrna de un pedicul în interiorul sau în exteriorul
uterului, poate cauza durere atunci cînd pediculul se răsucește, întrerupînd
irigarea sa cu sînge.

DIAGNOSTICUL
În ultimii ani se recomandă 3 etape de examinare a bolnavelor cu miom uterin:
 Examenul medical și tratamentul în condițiile consultației de femei,
policlinicii, unității medico-sanitare
 Examenul și tratamentul în secțiile ginecologice ale spitalelor raionale și
orășenești
 Examenul și tratamentul în staționare ginecologice specializate
Examinări complementare
 histerometria permite evidenţierea unei cavităţi uterine alungite, deformate
sau scurtate prin noduli submucoşi intracavitari;
 chiuretajul uterin poate constata neregularitatea cavităţii uterine prin noduli
submucoşi. Biopsia de endometru este necesară pentru excluderea unui cancer
uterin şi pentru aprecierea stării funcţionale a endometrului (hiperplazie
endometrială, atrofie):
 Histerosalpingografîa: într-un fîbromiom submucos dă o imagine lacunară
rotungită net delimitată mai mult sau mai puţin evidentă, în funcţie de
proeminenţa sa în cavitatea uterină. Se pot evidenţia prin histerosalpingografie
și leziuni asociate cum sunt: hiperplazia de endometru care se evidenţiază prin
imagini fine neregulate ale conturului cavităţii uterine; polipii endometriali care
dau imagini lacunare, regulate, fără deformarea cavităţii uterine; adenomioza;
cancerul de corp uterin se evidenţiază prin imagini neregulate;
 Flebografia uterină este o metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei
pelviene. Ea dă o imagine clară, precisă a vascularizaţiei organelor genitale.
 Examenul ecografic. Ecografia apreciază dimensiunile, numărul şi chiar
topografia tumorilor, dă detalii asupra situaţiei fibromiomului, depistează
leziuni asociate, permite supravegherea tratamentului.
 Celioscoma permite recunoaşterea originii şi topografiei unei tumori pelviene
atunci cînd clinic - diagnosticul este dificil de stabilit.
Alte examinări:
 histeroscopia poate vizualiza baza de implantare a unui fîbromiom
endocavitar. Poate dirija o biopsie de endometru, în cazul unor asociaţii
patologice;
 urografia este necesară pentru aprecierea răsunetului renouretral al
fibromiomului uterin şi permite precizarea raportului uterului cu tumora
uterină;
 cistografia efectuată la sfîrşitul urografîei arată adesea o imagine de
compresiune externă;
 irigografia arată imagini caracteristice ale rectului şi sigmei
comprimate de un fibromiom uterin voluminos sau inclavat în bazin.

TRATAMENT

embolizarea
conservativ chirurgical
Tratamentul conservativ constă în instituirea unui regim igieno-dietetic prin care
să se evite congestia pelviană, local se vor aplica irigaţii fierbinţi, vaginale în
hemoragii rebele la tratament şi care sunt în cantitate moderată.

Tratamentul medical (conservativ) se aplică în:

 fibromiomul uterin fără hemoragii abundente;
 fibromiomul uterin fără fenomene dureroase;
 fibromiomul uterin fără fenomene de compresiune;
 fibromiomul uterin care nu are tendinţă la creştere rapidă;
 la femei cu stare generală alterată sau care nu prezintă organopatii;

Tratamentul conservator al miomului uterin este contraindicat în:

 cazurile de miom uterin cu dimensiunea mai
mare de 12 săptămîni de sarcină
 cu noduli submucoși și interstițiali cu creștere
 centripetă
Tratamentul chirurgical - îndepărtarea chirurgicală a tumorii sau a uterului
tumoral reprezintă tratamentul de bază a fibromiomului uterin prin care se asigură
o vindecare rapidă şi definitivă a hemoragiilor si celorlalte complicaţii; se elimină
posibilitatea unui viitor proces malign. în aplicarea lui se va avea în vedere pe cât
posibil funcţionalitatea sferei genitale.

Tratament contemporan embolizarea arterelor uterine (E.A.U)

Istoric:
 1976 – embolizarea arterelor uterine în afecţiunile maligne;
 1991 Ravina- cu scopul micşorării hemoragiilor intraoperatorii în cursul
miomectomiei şi histerectomiei;
Caracteristici:
 Este metodă nechirurgicală, miniinvazivă, atraumatică!!!
 Complicaţiile post-intervenţioniste sunt minime şi de însemnătate redusă;
 Păstrează fertilitatea femei!!!
 Durata spitalizării pacientei este de 24 h;
 Recuperarea post-operatorie este de 10-11 zile;

Eficienţa E.A.U s-a dovedit a fi atât de evidentă, că spre anul 2002 numărul
embolizărilor efectuate au depăşit 20.000, către 2004 alcătuia peste 50.000, iar în
2005 a ajuns până la 100.000 de intervenţii cu letalitate mai mica de 0.01% şi nr.
de complicaţii 3%.

Condiţii optime pentru E.A.U.

 prezenţa nodulilor miomatoşi interstiţiali-submucoşi, interstiţiali-subseroşi
sau interstiţiali de dimensiuni de 3-20 cm;
 menoragiile frecvente, sindrom dolor, compresia şi dereglarea funcţiei
organelor adiacente;
 perioada reproductivă şi periclimacterică a pacientelor;

Principiul intervenţiei
 Sedarea conştientă;
 Administrarea i/a de nitroglicerină şi lidocaină;
 Puncţia şi cateterizarea arterei femurale;
 Injectarea substanţei embolizante;
 Oprirea fluxului sanguin;
Contraindicaţiile
 Sarcina
  Dispozitiv intrauterin
 Carcinom endometrial, leiomiosarcom
 reacţii adverse severe în antecedente la substanţa de contrast iodată
 existenţa unei insuficienţe renale
 coagulopatie severă etc

Complicaţii
 reacţia alergică la contrast
 amenoree secundară
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical:
 Dimensiunile mari ale tumorii (mai mari de 12-13 săptămîni), ele dereglează
topografia organelor bazinului mic și cavității abdominale, provoacă
disfuncții ale rinichilor.
 Meno- și metroragiile abundente, ce provoacă anemie.
 Creșterea masivă și rapidă a tumorii.
 Prezența nodulilor subseroși pedunculați.
 Localizarea submucoasă a miomului uterin. Acest tip de tumoare provoacă
hemoragii abundente și o anemizare a bolnavei.
 Localizarea intraligamentară a nodulilor miomatoși, care conduce la un
sindrom dolor din cauza compresiunii plexurilor nervoase.
 Localizarea nodulilor miomatoși în regiunea colului uterin.
 Prezența miomului uterin și a altor stări patologice ale organelor genitale:
hiperplazia endometrului, tumori ale ovarului, prolapsul uterului.
 Necroza nodului miomatos.
Profilaxia miomului uterin
 Supravegherea evoluției funcției menstruale, reproductive, începînd cu vîrsta
pubertară.
 Stimularea natalității la o vîrstă tînără, cînd nu sunt create premise pentru
dezvoltarea miomului.
 Depistarea tumorilor în fazele incipiente de dezvoltare, aplicarea la timp a
tratamentului conservator.
 Evitarea abuzurilor de preparate hormonale.

Miomul uterin și sarcina

 În ultimii ani se constată o creștere a numărului pacientelor cu miom uterin și
sarcină.
 Acest fapt este determinat de mărirea numărului primiparelor de vîrstă
înaintată, de succesele tratamentului neoperator și de efectuarea
 operațiilor conservatoare pe uter.

Pentru a aprecia riscul asocierii gravidității și miomului uterin, e necesar să se

ia în considerare următorii factori:
 Vîrsta primiparei
 Patologia extragenitală
 Localizarea și dimensiunile miomuluin uterin
 Patologia extragenitală
 Localizarea și dimensiunile miomuluin uterin
 Anamneză obstetricală și cea ginecologică complicată (sterilitate,
avorturile, dereglările funcției menstruale, operațiile pe uter și anexe)
 Durata procesului miomatos
 Atitudinea oului fetal și a placentei către nodulul miomatos
Evoluția sarcinii
 A 2-a, a 3-a femeie cu miom uterin în timpul sarcinii se determină iminență de
întrerupere a sarcinii sau de naștere prematură.

 Cauzele acestui fapt sunt legate de o implantare insuficientă în endometrul

nepregătit cu schimbări vasculare sau structurale în 10-12% cazuri se dezvoltă
gestoze tardive.

 La 27-40% femei, se determină insuficiență feto-placentară și, ca urmare,

hipotrofia intrauterină a fătului .

 Nodulii cind sunt situați interstițial sau submucos, ei constituie un obstacol în

acomodarea fetală și provoacă anomalii de prezentație și poziție ale fătului.
Păstrarea sarcinii este contraindicată în:
 Anomalii ale forțelor de travaliu
 Prezentațiii pelviene
 Decolarea prematură a placentei normal inserate sau jos inserate
 Hemoragii în perioada de delivrență a placentei sau de lăuzie imediată

Bibliografie:
1. Ruxanda Stanculescu, Manuela Russu, Elvira Bratila, ”Ginecologia- principii
de diagnostic și tratament”, București 2012.
2. Petrache Vîrtej, Ioana Vîrtej,Cătălina Poiană,” Ginecologia endocrinologică”,
Bucureşti, 2011.
3. V.Moşin,” Ginecologia reproductivă”, Chişinău, 2010 .
4. M.Moga”Obstetrică şi Ginecologie”, Braşov, 2010 .
5. O.Cerneţchi, T.Eşanu, Z.Sîrbu, „Ginecologie şi Obstetrică”,Chişinău, 2006.