.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
Rezumat

EVALUAREA POST-EMBOLIZARE A
FIBROAMELOR UTERINE

CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND
HAJRULLAH LATIFI

2014

2
INTRODUCERE
Leiomiofibromul uterin (FMU) este cea mai comun tumor benign uman i cea mai
frecvent tumor uterin. Fibromatoza uterin reprezint o afeciune cu frecven crescut la femeile
n perioada fertil, cu efecte negative asupra fertilitii i strii de sntate. Tratamentul unei
paciente cu fibrom uterin trebuie s in seama att de particularitile pacientei, ct i de
caracteristicile procesului patologic, fiind adaptat fiecrei paciente.
La 10 ani dup ce Ravina i colab. au introdus conceptul de embolizare ca terapie
definitiv pentru fibroamele simptomatice, EAU este acceptat ca alternativ sigur la tratamentul
chirurgical al fibroamelor [5, 116]. Lucrarea de fa are ca scop prezentarea tehnicii de embolizare a
fibroamelor uterine pe care o aplicm n Centrul Universitar Craiova, alturi de avantajele pe care le
prezint acest tip de tratament comparativ cu celelalte metode terapeutice clasice la pacientele
diagnosticate cu leiomiofibrom uterin.
CONSIDERAII GENERALE
CAPITOLUL I
Repere anatomice
I.1.Uterul
Uterul este un organ pelvin, cavitar musculos asemntor cu un trunchi de con turtit
anteroposterior, avnd baza n sus i vrful orientat inferior; prezint corp, istm, col.
Direcia uterului variaz n raport cu poziia femeii i cu starea de plenitudine a organelor
din jur. ntre corpul i colul uterin se formeaz un unghi de flexiune care n situaiile fiziologice are
valoarea de 140-170 grade.
I.2. Vascularizaia pelvin
Ramurile terminale ale aortei
A.iliac comun (A. iliaca communis), dreapt i stng, ia natere prin bifurcarea aortei
i se termin prin dihotomizarea sa n cele dou ramuri terminale, a. iliac extern i a. iliac
intern.
Artera are o lungime variabil, ntre 4 i 7 cm; a. iliac comun dreapt este mai lung i
mai puin voluminoas dect cea stng.
Vasele genitale se gsesc n afara arterelor iliace comune i nu se ncrucieaz niciodat.
Ureterul ncrucieaz faa anterioar a a. iliace comune stngi la 1 cm deasupra bifurcaiei, iar n
dreapta ncrucieaz faa anterioar a a. iliace externe la 1 cm sub originea sa (legea lui Luschka).
Artera iliac intern (hipogastric) (A. iliac interna), ramur a arterei iliace comune, i
are un traiect de aproximativ 4 cm posterior. Anterior de arterele iliace interne se gsesc ureterele,
ovarele i fimbriile trompelor uterine. A. iliac intern sau hipogastric vascularizeaz viscerele
pelvisului, organele genitale externe i partea posteromedial a coapsei.
A.uterin (A. uterin) Este o arter ale crui aspect, lungime i diametru variaz n
funcie de strile fiziologice ale femeii. [147]. De la origine, coboar pe peretele pelvin pn la
nivelul ligamentului larg, are un traiect transversal dinspre lateral spre medial, prin baza acestuia,
pn la marginea lateral a prii supravaginale a colului uterin; n aceast poriune ncrucieaz
anterior i superior ureterul.
De asemenea, s-au comunicat i variante anatomice rare cum ar fi artera uterin dubl uni
sau bilateral sau absena arterelor uterine. [79]

Ramurile pentru corpul uterin (Rr. helicini) au un traiect flexuos, ceea ce le permite s
se adapteze la creterea n volum a uterului gravid.
Arterele arcuate se ramific n ramuri periferice ce deservesc treimea extern a
miometrului i ramuri radiale, centripete ce irig suprafata endometrial Ramurile radiale ptrund ca
un tirbuon n miometru i se anastomozeaz ntre ele la nivelul stratului plexiform, formnd un
bogat plex arterial.
Punctul de emergen al arterei uterine are o variabilitate crescut, aprecierea corect a
originii acesteia putnd chiar preveni eecul cateterizrii. [136]

CAPITOLUL II
PATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERIN
Fibromiomul uterin (FMU) este cea mai comun tumor benign uman i cea mai
frecvent tumor uterin ce se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom) dar
prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibromiom. n studiile de
morfopatologie este preferat termenul de leiomiom.
II.2. Inciden
FMU este constatat de trei ori mai frecvent la rasa negroid [221] datorit probabil unei
predispoziii genetice sau a unor condiii socio-economice particulare.
n mod obinuit FMU poate apare la o vrst tnr, dar de obicei nu produce simptome
pn la 30-40 de ani sau mai trziu. n literatur se citeaz cazuri de FMU descoperit la o vrst
foarte tnr. Wisot i colab. (1969) descriu un FMU dezvoltat chistic la o feti de 13 ani, iar Saraki
raporteaz multiple fibromioame la o feti de 9 ani. [205]
I I . 3 . E t i o p at og e n i e
Exist ns numeroase teorii, fiecare avnd argumente, unele mai credibile, altele mai
puin demonstrate care au fost abandonate: teoria ereditar congenital a lui Conheim, teoria
vascular a lui Klebs-Pillot, teoria infecioas a lui Wirchoff, teoria hormonal. [205]
n prezent, natura tumoral a FMU este unanim acceptat, n schimb patogeneza lui
continu s ridice problema originii celulelor generatoare ale tumorii i a stimulului declanator al
procesului proliferativ. [128]

4
FACTORI GENERALI, HORMONALI
Rolul estrogenilor a fost de timpuriu suspectat. n 1933, Witherspoon emite teoria
hiperfoliculinemiei, stabilind o legtur de cauzalitate ntre formarea chistelor ovariene cu secreie
crescut de estrogeni i hiperplazia de endometru cu care, frecvent, se asocia FMU.
Existena unui exces local de estrogeni este susinut de constatrile lui Deligdish i
Loewenthal, apoi prin studii recente [9, 24] care constant prezena hiperplaziei de endometru cu
precdere la periferia nodulilor fibromiomatoi submucoi.
Procesul complex al histogenazei FMU, prezint cteva etape evolutive:
a. Formarea focarelor de proliferare
b. Iniierea modificrilor tumorale microscopice
c. Dezvoltarea tumorii
n cazul jocului hiperhormonal persistent n timp, elementul care sufer primele modificri
este vasul sanguin. [22] Dintre modificrile vasculare locale, congestia plexurilor venoase
periuterine este o observaie clinic foarte frecvent fcut intraoperator, cu ocazia histerectomiilor
pentru FMU.
II.4. Morfopatologie
Fibromiomul uterin este descris drept o formaiune tumoral, unic sau multipl, de
dimensiuni variabile, delimitabil de miometrul din jur, care creeaz zone de hipertrofie neregulat a
uterului.
Localizarea la nivelul corpului uterin este cea mai frecvent (aprox. 96% din cazuri),
sediul tumorii putnd fi n peretele anterior sau posterior, uterin sau fundic.
Localizarea cervical este rar (0,52,5%) i coexist, de obicei, cu fibromioame
corporeale putnd fi localizate supravaginal sau intravaginal.
FMU localizate subperitoneal pot fi sesile, boselnd mai mult sau mai puin important
conturul uterului, sau pediculate, cnd se pot torsiona sau rupe. Tumorile pediculate pot primi aport
sanguin de la aderene cu epiploonul, pentru ca treptat s se detaeze complet de corpul uterin,
devenind o tumor liber, solid, peritoneal.
Tipurile histologice de fibromim sunt reprezentate de:
a. LEIOMIOMUL TIPIC - format din celule foarte asemntoare cu celula miometrial,
singurele deosebiri fiind c celula miomatoas este mai mare (45480 ), citoplasma celulelor
miomatoase este omogen, iar miofilamentele (miofibrilele) sunt mai puin numeroase. De
asemenea nucleii apar intens colorai, fuziformi, cu membran groas i conin 1-3 nucleoli.
b. LEIOMIOMUL CELULAR - este o varietate particular de miom caracterizat printr-o
mare bogie de celule musculare, cu foarte puin esut conjunctiv. Celulele miomatoase sunt
aranjate ntr-un desen regulat cu o singur populaie de celule, fiind similare cu cele ce se gsesc n
leiomiomul obinuit.
c. TIPURI RARE DE LEIOMIOM printre care se numr fibromiolipomul uterin
(lipoleiomiomul),leiomiomul hipervascularizat(angiomiomul) i leiomioamele pseudosacromatoase.
CAPITOLUL III
SIMPTOMATOLOGIE
De multe ori evidenierea tumorii este o surpriz operatorie sau a examenului clinic, iar n
alte cazuri, dei dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind dominat
de hemoragii genitale, dureri sau alte complicaii care pot periclita chiar viaa femeii.
III.1. Fibromiomul asimptomatic
O serie de fibromioame sunt bine tolerate, rmn stabile n toat perioada de activitate
genital, iar la menopauz devin silenioase i regreseaz. n aceste cazuri, menopauza instalat
semnific vindecarea fibromiomului.

5
III.2. Hemoragiile uterine
Sngerrile uterine se prezint foarte variat, uneori fiind paradoxale i fanteziste;
paradoxale pentru c dou femei cu FMU nu au acelai fel de hemoragie, fanteziste pentru c pot
apare inopinat, fiind precedate i urmate de cicluri normale sau se instaleaz insidios (mai frecvent)
i se agraveaz treptat, dar inexorabil, de la un ciclu la altul. [23, 108]
Menoragiile nu apar niciodat brusc; menstruaiile devin progresiv mai abundente, peste
80 ml, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptmn, pn la 1012 zile, terminndu-se
cu o serozitate rozacee. [155]
Metroragiile sunt mult mai rare, (13%) din cazuri, dup Huguer. Ele survin ntre cicluri,
discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros.
III.3 Hidroreea, pioreea
Hidroreea este considerat clasic ca un semn de mare valoare semiologic pentru un polip
fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos. Este rar (1,8 % din cazuri). Pioreea sau
hidroreea pot fi i semnul unui cancer de corp uterin.
III.4. Fibromioamele dureroase
Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii
unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului, sau printr-o leziune asociat. [60]
Durerile pot fi continue sau paroxistice, n funcie de cauza care le genereaz.
Pacienta acuz o jen pelvin sau veritabile dureri lomboabdominale, care ncep n timpul
menstruaiei i persist n zilele doi-trei de ciclu, fiind nsoit de o secreie sanguinolent redus.
Urmeaz apoi un debaclu brusc cu cheaguri, cu care se termin criza dureroas. Este sindromul
uterin" descris de Faure.
III.5. Compresiunea pe organele adiacente
Afectarea cilor urinare superioare poate fi o simpl dilataie ureteropielocaliceal sau se
poate ajunge la hidronefroz foarte avansat i compromiterea funciei renale.
Compresiunea colorectal se manifest prin tenesme, constipaie cronic [90] sau chiar
ocluzie mecanic.
Compresiunile vasculare sunt excepionale. Compresiunea venoas poate fi sursa de edem
i tromboflebit la membrele inferioare. [16] Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a unei
hipercoagulabiliti creeaz condiiile apariiei flebitelor spontane.
CAPITOLUL IV
DIAGNOSTIC
Aceasta include n cazul fibroamelor uterine:
certitudinea diagnosticului, prin efectuarea unui examen ginecologic, a unui
examen ecografic sau prin rezonan magnetic;
precizarea localizrii acestora: intramurale, subseroase, submucoase
diagnosticul diferenial cu hiperplazia endometrial, tumorile anexiale.
infirmarea caracterului malign prin testare Babe-Papanicolau, biopsie
endometrial, HSG, histeroscopie cu biopsie;
INVESTIGAII IMAGISTICE
IV.2.1 ECOGRAFIA
Ecografia nu numai c stabilete diagnosticul, dar i poate elimina investigaiile agresive
(explorarea radiologic, celioscopia etc.), mai costisitoare i mai greu acceptate de ctre pacient.
Din aceste raionamente, ecografia trebuie utilizat ca prim pas dup examinarea clinic. [36]
Ultrasonografia are un loc important n prim planul investigaiilor pentru diagnosticul
FMU, fiind o metod ieftin i neinvaziv. Ea nu diminu ns importana examenului clinic.
Ecografie transabdominal - important n descrierea fibroamelor de mari dimensiuni.

6
Ecografia transvaginal - important pentru fibroamele intramurale i
submucoase mici i mijlocii, localizarea sacului gestational, aprecierea grosimii endometrului,
apreciarea anexelor.
Ecografia Doppler/Power - permite aprecierea vascularizaiei esutului int.
IV.2.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Este util n diagnosticul primar al tumorilor pelvine mai ales cnd obezitatea, interveniile
chirurgicale nu permit efectuarea examenului ecografic. [103]
Tomografia computerizat este folosit frecvent n patologia tumoral uterin primitiv
permind:
a. stadializarea tumoral (mai ales stadiile III, IV)
b. bilanul TNM al extensiei tumorale,
c. vizualizarea foarte bun a calcificrilor n fibromatoza uterin
IV.2.3. EXAMENUL IRM
Prezint o acuratee nalt a imaginilor, transformndu-se astfel ntr-o examinare
complementar care poate s nlocuiasc ecografia i CT. [32, 33]
Examenul IRM nu numai c ofer posibilitatea comparaiilor post procedur [47], dar, de
asemenea, exclude fiabil adenomioza i toate, stadiile I ale carcinoamelor endometrului. [52]
CAPITOLUL V
TRATAMENT
n conduita terapeutic a fibromiomului uterin trebuie inut seama de cteva aspecte
caracteristice bolii i n primul rnd de evoluia sa; este o tumor benign care prezint incidena
maxim la femeia de 4050 de ani, dar involueaz spontan dup menopauz, complicaiile nefiind
obligatorii, iar degenerescena malign este aa de rar nct nu intr n discuia terapeutic.
V. 1. Tratamentul chirurgical
Cuprinde tehnicile chirurgicale aferente miomectiomiei, miometrectomiei, histerectomiei,
miolizei, criomiolizei, i nu in ultimul rnd HIFU (high intensity focused ultrasound ) .
Acest tip de tratament presupune totui o serie de riscuri i complicaii reprezentate de
anestezia general, strile febrile posthisterectomie ntlnite la 15-38% dintre paciente comform
unor studii occidentale, timpul lung de recuperare i reinserie social de pn la 6 sptmni,
diminuarea funciei sexuale, manifestri psihice.
V.2. Tratamentul medical
Avnd n vedere caracterul cel mai adesea funcional al hemoragiilor fibromiomului ca i
condiionarea evoluiei sale de estrogenii n exces sau necontracarai progesteronic, baza
tratamentului medical o constituie hormonoterapia cu progestative i cu agoniti ai GnRH.
V.4. Tratamentul endovascular prin embolizarea arterelor uterine
Acest tip de tratament reprezint de fapt o completare a unei angiografii pelvine cu o
manevr terapeutic. Utilizarea iniial a tehnicii de EAU a fost ca manevr pre-operatorie anterior
miomectomiei programat pentru terapia fibroamelor simptomatice, cu intenia de a reduce
pierderea de snge intraoperator. Reducerea simptomelor pacientelor cu fibromiom au condus la un
numr de paciente care au decis s renune la intervenia chirurgical. A nceput apoi s fie evaluat
EAU ca o terapie definitiv.
Embolizarea arterelor uterine
Aceast tehnic permite introducerea, pe cale transcutan, a unui cateter ntr-o arter sau
ven periferic (mai obinuit abordate fiind artera i vena femural, [41, 160] n trigonul Scarpa, mai
rar i cu mai mult dificultate, artera humeral).

7
Abordul arterial la nivelul plicii cotului stng cu utilizarea unui cateter tip
Cobra, IMA, etc., cu lungime minim de 100-110 cm de 4 F cu traseu prin artera axilar, artera
subclavie, aorta descendent, artera iliac comun, intern i cateterizare selectiv a arterelor
uterine. [50]
ntr-un prim timp se realizeaz o arteriografie selectiv de orientare, care permite studiul
anatomic al arterelor ce trebuie embolizate.
Particulele emboligene sunt de obicei introduse cu ajutorul unui robinet cu trei ci la care
este ataat o sering coninnd particule de contrast (1 ml sau 3 ml) i o alt sering cu substan
de contrast, i apoi robinetul este ataat la cateter.
La sfritul examenului, dup retragerea cateterului (fr s se mai repun ghidul n
cateter, manevr ce ar antrena aruncarea de trombi n circulaie), se comprim artera minimum 10
minute, pentru hemostaz. [167]

PARTEA A II-A
CERCETRI PERSONALE
CAPITOLUL I
SCOPUL, OBIECTIVELE I MOTIVAIA LUCRRII
Scopul acestei lucrri este de a prezenta etapele de realizare a tratamentului prin
embolizare a arterelor uterine, costurile metodei, tipul de paciente crora li se adreseaz i avantajele
comparativ cu celelalte meode clasice de tratament chirurgical i nechirurgical.
aplicarea terapiei prin embolizare a arterelor uterine n patologia uterin de tip
fibromiomatos cu simptomatologie manifest,
decelarea aspectelor particulare ale vascularizaiei miometrului i esutului tumoral n
cursul angiografiei de orientare la pacientele din lotul studiat,
compararea tehnicii de abord brahial aplicat n studiul de fa, versus datele din
literatur care utilizeaz abordul femural,
controlul sindromului postembolizare, n special a durerii posintevenionale,
evaluarea imagistic a evoluiei pacientelor n primele 6 luni postembolizare.
CAPITOLUL II
MATERIAL I METOD
Lotul studiat cuprinde un numr de 193 de paciente cu vrste cuprinse ntre 20 46 ani la
care au fost evideniai unul sau mai muli noduli fibromiomatoi. Studiul s-a desfurat n perioada
aprilie 2011 sept 2013 n Serviciul de Radiologie Intervenional al Spitalului Clinic de Urgen
Craiova n colaborare cu Clinica de Ginecologie I Craiova i Departamentul de Radiologie
Intervenional al Spitalului Universitar de Urgen Bucureti.
II.3. Tehnica de embolizare utilizat
Principiul metodei const n cateterizarea selectiv a arterelor uterine i introducerea de
particule emboligene avnd ca scop blocarea lumenului arterial.
II.3.2. Etapele embolizrii:
A. Abordul vascular
Se face prin tehnica Seldinger cu montarea unei teci arteriale. Am utilizat teac arterial
de 4F sau 5F.
B. Cateterismul arterial selectiv
Se execut prin introducerea cateterelor utilizate n lumenul arterial dorit dup tehnica
amintit mai sus.

8
C. Verificarea cateterizrii corecte
Se face pentru fiecare arter uterin prin injectarea de substan de contrast prin cateter i
urmrirea imaginilor n dinamic. Cantitatea i debitul injectrii depind de calibrul arterial i
volumul fibroamelor.
D. Injectarea particulelor emboligene
Pentru realizarea embolizrii cu scop terapeutic a arerelor uterine este necesar
introducerea transcateter a particulelor de embolizare.
E. Controlul embolizrii
Cu injectri test de substan de contrast se verific gradul embolizrii.
F. Hemostaza postintervenional
Dup embolizarea corect am retras cateterul, apoi teaca arterial, i dup efectuarea
hemostazei prin compresiune manual prelungit (5 10 min) am aplicat un pansament compresiv
indicndu-se pacientei repaus la pat 3-4 ore.
II.4. Urmrirea postintervenional
Dup terminarea manvrelor angiografice este necesar o monitorizare atent a evoluiei
strii generale a pacientei pentru decelarea precoce a eventualelor complicaii ce pot apare.
Am considerat oportun delimitarea a dou perioade distincte de evoluie
postintervenional, cu parametri de urmrit diferii i care pot aprecia corect starea pacientei i
parcurgerea etapelor postembolizare.
Protocolul de urmrire postembolizare a pacientei presupune n concepia noastr dou
faze:
faza precoce (primele 72 ore) ce se realizeaz de regul intraspitalicesc n
perioada internrii,
faza tardiv pn la 6 luni prin controale periodice (se poate prelungi cu
acordul pacientei i n anii urmtori).
CAPITOLUL III
REZULTATE
III.1 Caracteristicile lotului studiat
n studiul de fa au fost efectuate 193 intervenii de embolizare pentru fibromiomatoz
uterin la paciente cu vrsta cuprins ntre 20 i 46 ani.
III.2. Caracteristicile leziunilor uterine
O alt clasificare a pacientelor din lotul studiat se poate face dup numrul nodulilor
fibromiomatoi evideniai la examenele imagistice, ecografice i IRM.

Fig. 1. Distribuia numrului de leziuni fibromiomatoase la lotul de paciente studiat: 1 o leziune; 2

dou leziuni; 3 mai mult de dou leziuni

9
Un rol important n selecia pacientelor pentru acest tip de tratament minim
invaziv l-a avut localizarea fibromioamelor, majoritatea lor avnd sediul intramural sau
subendometrial astfel:

Fig. 2. Distribuia nodulilor fibromiomatoi n masa miometrial: 1 subendometrial 2 - intramural,

3 subseros, 4 localizri multiple

Din datele obinute n urma acestor examinri imagistice se pot concluziona urmtoarele:
-urmrirea regresiei dimensionale a nodulilor firbomiomatoi se poate clasifica astfel la
examinrile la 6 luni:
regresie volumetric ntre 0-25% a fost intlnit la 127 de cazuri.
la 45 de cazuri reducerea de volum a fost cuprins ntre 25-50%
17 dintre paciente au prezentat la 6 luni regresie de peste 50%
la patru paciente formaiunile nodulare nu au mai putut fi delimitate la
examinrile imagistice.

Fig. 3. Regresia volumetric a leziunilor fibromiomatoase la 6 luni postembolizare: 1 pn la 25%;

2 25 50%; 3 peste 50%; 4- expulzia nodulilor

III.3. Variante de emergen a arterei uterine importan practic

Originea arterei uterine este variabil de la o pacient la alta i are importan practic n
aplicarea emboloterapiei, aprecierea corect a acesteia putnd preveni eecul cateterizrii i reducera
dozei de iradiere precum i scurtarea timpului de intervenie.

10

Fig. 4. Origini ale arterei uterine pe schem

III.4. Prezentri de cazuri

n continuare voi prezenta cteva cazuri semnificative pentru lotul de paciente luat n
studiu.
Primul caz aparine unei paciente n vrst de 28 de ani, care se prezint la examenul
ginecologic pentru prezena unor sngerri menstruale abundente prelungite n timp (aproximativ 6
zile urmate de cteva zile cu prezena unei secreii maronii), prezena de cheaguri de dimensiuni
diferite i senzaie de disconfort pelvin. De asemenea pacienta prezint sterilitate primar de
aproximativ 5 ani.
Examenul ecografic evideniaz un nodul fibromiomatos de 52/39 mm situat paracavitar
ce deformeaz endometrul i bombeaz n cavitatea uterin, fr alte modificri tubare sau ovariene
vizibile ecografic.

Fig 5. Fibromiom subendometrial voluminos(1) Vascularizaie prezent n interiorul

fibromiomului(2)
De comun acord cu medicul ginecolog i cu acordul pacientei se recurge la tratamentul
prin embolizare.
innd cont de vascularizaia moderat a nodului fibromatos evideniat ecografic am
utilizat Embosphere de 300-500m(Biosphere Medical, Rockland, MA, USA) n cantitate de 2 ml i
particule de Gelaspon(Gelita Medical, Amsterdam, THE NETHERLANDS) n fragmente mici.
Etapele procesului de embolizare au fost cu abordul arterial brahial stng cu pasajul
cateterului prin aorta descendent, apoi arterele iliace i cateterizarea selectiv a arterelor uterine.

11

Fig. 5. Injectarea arterei uterine drepte vascularizaia uterului cu nodul fibromiomatos

(1) Imagine angiografic pe parcursul embolizrii. Absena opacifierii vaselor intrauterine (2)
Embolizarea arterei uterine stangi (3)
Sindromul postembolizare s-a manifestat n special prin durere cu acelai caracter fazic
pentru care am administrat perfuzii cu Perfalgan 1 flacon la 6 h, Tramadol 1 fiol iv la 6 h, 2 fiole de
Mialgin im, prima la o or postembolizare, cea de-a doua la 8 h.
Am administrat profilactic Ampicilin 500 mg la 6 h i.v. 3 zile, apoi oral nc 2 zile.
Simptomatologia sindromului postembolizare s-a remis n mare parte n aproximativ 48 de
ore dup care pacienta a fost externat cu stare general bun.
La examenul ultrasonografic efectuat la o lun post-embolizare se remarc reducerea n
dimensiuni a fibromiomului la aproximativ 47/35 mm i absena semnalului doppler n interiorul
nodulului.
n acelai timp se constat vascularizaie cu aspect normal a miometrului adiacent. De
asemenea, fluxul n artera uterin prezint indici velocimetrici normali .
Pacienta afirm de asemenea prezena unei ciclu relativ normal ca durat i cantitate.
La trei luni postembolizare, examenul ecografic evideniaz nodul cu dimensiuni reduse
de aproximativ 42 mm i de asemenea absena fluxului intratumoral, endometrul prezint
dimensiuni i structura normal.
La aproximativ 6 luni postembolizare, pacienta prezint semne de sarcin, iar examenul
clinic, ecografic i testele de sarcin efectuate evideniaz o sarcin incipient de 3-4 sptmni.
Urmtoarele examinri ecografice evideniaz o sarcin normal pn la 26 de sptmni
cnd s-a efectuat ultima examinare ecografic. Nu s-au nregistrat semne de ICIU.
n cursul acestor examinri nu s-au remarcat creteri dimensionale ale fibromului i nici
prezena vascularizaiei n nodulul fibromatos.

12

Fig. 6. Examenul ecografic la o lun postembolizare; discret reducere dimensional a

nodulului(1) Absena semnalului doppler intranodular vascuarizaie normal a miometrului(2)
Examinare ecografic la 3 luni reducerea dimensional a fibromiomului(3) Examinare ecografic
endovaginal la 6 luni absena semnalului doppler n interiorul fibromiomului(4)

n cele ce urmeaz voi prezenta cazul unei paciente de 39 ani cu simptomatologie tipic
reprezentat de sngerri menstruale prelungite nsoite de disconfort i dureri pelvine, prezena de
cheaguri i sngerri intermenstruale nesistematizate. Pacienta a fost supus anterior mai multor
examene ginecologice i ecografice care au stabilit diagnosticul de uter polifibromatos.
La examenele ecografice n dinamic s-a evideniat o discret cretere n volum a ctorva
noduli fibromiomatoi, precum i vascularizaie moderat a nodulilor situai intramural i
subendometrial. La ultimul examen ecografic s-au evideniat doi noduli hipoecogeni, neomogeni, cu
vascularizaie moderat, cel mai mare de 30 mm diametru, iar al doilea de 20 mm.
Examinarea Doppler a evideniat vascularizaie accentuat a nodulilor, cu flux de tip
rezisten joas. De asemenea n arterele uterine s-a constatat prezena fluxului de rezisten joas.

13

Fig. 7. Imagini nodulare hipecogene paracavitar i subseros examinare cu sond

endovaginal(1) Semnal Doppler accentuat intranodular(2) Vascularizaie miometrial cu aspect
normal(3) Flux de rezisten joas n arterele arcuate(4)
La prezentarea variantelor terapeutice pacienta a optat pentru tratamentul prin embolizare.
Este de remarcat faptul c o bun parte din pacientele din lotul de studiat erau informate
despre aceast metod terapeutic prin cutare pe internet. S-a ntmplat n majoritatea cazurilor ca
medicul ginecolog s nu prezinte aceast metod terapeutic pacientelor examinate, dar aceast stare
de lucruri ar necesita discuii ample n ceea ce privete deontologia medical.
Dup efectuarea investigaiilor de rutin s-a constatat o uoar anemie (Hb 11,3 g%), cu
restul testelor renale i de coagulare n limite normale.
Dup abordul brahial stng ca manevr curent de abord arterial, am recurs la cateterizarea
selectiv a arterelor uterine, dup care s-a procedat la embolizarea fiecrei artere uterine cu particule
emboligene definitive i temporare dup tehnica descris anterior.
Am administrat de asemenea preintervenional medicaie antialgic (Tramadol 1 fiol i.v.),
antibioterapie (Ampicilin 500 mg i.v.), iar n timpul manevrei de embolizare odat cu suspensia
particulelor emboligene am introdus aproximativ 2 ml Xilin 1 % n fiecare arter uterin.

14

Fig. 8 . Controlul cateterizrii corecte a arterei uterine stngi. Vizualizarea arterelor

arcuate.(1)Verificarea embolizrii corecte prin injectare de contrast cu debit redus(2)
Sindromul postembolizare a avut ca simptom principal durerea care a aprut cu intensitate
moderat imediat postembolizare i a fost combtut folosind Tramadol 1 fiol la 6 ore, Mialgin
1fiol i.m la o or postembolizare i Perfalgan 1 flacon i.v. la 6 ore.
Pacienta a prezentat de asemenea senzaie de grea pentru care s-a administrat
Metoclopramid 1 fiol i.v.lent.
Sindromul febril caracteristic fazei precoce postembolizare a avut intensitate i durat
reduse (aproximativ 10 ore, cu valori pn la 37,6 C) i a fost combtut cu antipiretice uzuale.
Pacienta a fost externat la 48 h de la intervenie cu stare general bun i prezena unei mici secreii
cu snge degradat.
La examenul ecografic efectuat la 1 lun postembolizare se constat discret reducere n
volum a formaiunilor fibromatoase i absena semnalului Doppler n interiorul nodulilor.
La 3 luni postembolizare se constat de asemenea reducerea dimensional a formaiunilor
nodulare, prezena unui endometru cu structur omogen, iar pacienta afirm prezena a dou
episoade menstruale cu aspect relativ normal i absena sngerrilor intermenstruale.

Fig 9. Discret reducere a dimensiunilor fibromului.Absena semnalului Doppler intranodular(1)

Vascularizaie prezent la nivelul endometrului 3 luni post-embolizare(2)
Examenul efectuat la 6 luni evideniaz aspect asemntor cu cel descris la examenul
anterior.

15
Una din cauzele de eec sau semieec a procedeului de embolizare l
constituie emergena dificil al arterelor uterine. Din lotul studiat la o singur pacient s-a reuit
doar cateterizarea unilateral cu embolizarea consecutiv de aceeai parte.
CAPITOLUL IV
DISCUII
IV.1. Particulariti ale tehnicii de embolizare aplicat n acest studiu
Metoda de tratament aplicat la lotul de paciente cuprins n aceast lucrare se bazeaz pe
etapele prezentate n lucrrile mai multor autori strini, la care am contribuit cu o metod de abord
arterial mai puin folosit de acetia, metod care asigur n schimb o manevrare mai simpl a
cateterului arterial, precum i un confort sporit al pacientei, n special n perioada postembolizare
precoce.
Timpul de iradiere
n ceea ce privete cateterizarea selectiv a arterelor uterine timpul de flouroscopie de la
efectuarea punciei arteriale i pn la introducerea agenilor emoligeni pentru ambele artere a avut
valori ntre 4,5 minute i 32 de minute.
Evaluarea dozelor de iradiere
Unul din inconvenientele principale al acestui tip de terapie l reprezint doza de iradiere
pe care o primete pacienta n cursul embolizrii.
Dei procedeul este folosit doar de civa ani, a fost adoptat rapid de tot mai multe centre;
cu toate acestea, nc nu exist publicate rezultate ale unor studii randomizate pe loturi mari de
paciente.
Tabel 1
Dozele medii de raze X primite de pacient n diferite proceduri radiologice
Rg pulmonar
Ex baritat g-dd
Ct abdomen
EAU
Doza medie

68Gy

215mGy

78mGy

927mGy

IV.2. Controlul optim al sindromului postembolizare

Sindromul postembolizare se manifest n general la toate pacientele supuse la acest
tratament avnd manifestri diferite. Simptomul principal care apare totdeauna dar cu intensiti
diferite este reprezentat de durere. Durerea poate avea intensiti conform afirmaiilor pacientelor de
la suportabil pn la dureri colicative, lancinante pentru care este necesar un tratment energic i
susinut.
Este necesar nceperea terapiei de combatere a sindromului postembolizare nc naintea
nceperii procedurii.
Perioada de spitalizare
Unul dintre factorii importani care afirm valoarea embolizrii arterelor uterine n
tratamentul fibromiomului uterin este reprezentat de durata redus de spitalizare i n general de
recuperare i reintegrare social a pacientei.
Autorii strini prezint n mai multe lucrri date statistice n care internarea pacientei are
durat de 0,81-2,2 zile dup care urmrirea se face ambulator.
Comparativ cu datele din literatur, la lotul studiat de noi durata internrii a fost cuprins
ntre 48 i 72 ore, cu o medie de 2,8 zile, n special datorit unei dorine de prevenire a unor
complicaii precoce i de prelungire a supravegherii pacientelor.

16

Fig 10. Durata minim, medie i maxim de spitalizare a pacientelor din grupul studiat comparativ cu
datele din literatur

IV.3. Monitorizarea clinic i imagistic postembolizare

Urmrirea evoluiei postintervenionale se face comod prin examinare ecografic.
Este de preferat respectarea unui protocol de urmrire a evoluiei clinice i imagistice a
uterului i fibromioamelor ce cuprinde n opinia noastr urmtoarele etape:
- examen clinic ginecologic la 10 15 zile postintervenional pentru decelarea
eventualelor complicaii tardive ale manevrei de embolizare,
- examen ecografic cu sond endovaginal, completat cu examinare doppler pulsat i n
modul Power pentru analiza fluxului de snge n miometru i n interiorul fibromiomului la 1, 3, 6
luni postembolizare.
IV.4. Importana metodei terapeutice
Care este locul embolizrii uterine la pacientele care doresc pstrarea integritii uterine i
o eventual sarcin?
Pacientele care au simptome determinate de fibrom (metroragie) i la care miomectomia
sau mimetrectomia nu este o opiune, EAU ar trebui s fie ncercat nainte de a continua
tratamentul prin histerectomie deoarece prin aceast metod s-ar putea rezolva i simptomatologia
anterioar.
Importana aplicrii acestei metode n plan psihologic
Exist studii care au analizat satisfacia pacientelor pe termen lung postembolizare.
CONCLUZII
1. Cu toate c n urm cu 20 de ani tratamentul FMU reprezenta n totalitate responsabilitatea
medicului gincolog, dezvoltarea rapid a aparaturii imagistice, alturi de perfecionarea
dispozitivelor de abord endovascular minim invaziv au generat o nou tehnic curativ,
realizat de ctre medici specialiti radiologi, instruii n radiologie intervenional.
2. Embolizarea fibroamelor uterine reprezint tratamentul de elecie pentru pacientele tinere,
cu dimensiuni relativ sczute ale fibroamelor, asociate de regul cu simptome ce afecteaz
calitatea vieii acestora.
3. Abordul brahial faciliteaz o recuperare superioar abordului femural sau bifemural att n
contextul unei mobilizri precoce a pacientei ct i datorit evitrii riscurilor asociate
sondajului vezical.

17
4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.
12.

13.

14.

Din punct de vedere financiar, embolizarea fibroamelor uterine se dovedete superioar

metodelor clasice de tratament, att datorit necesitii unui numr mai redus al
personalului medical implicat n realizarea interveniei, ct i datorit costurilor net
inferioare ale embolizrii FMU.
Riscurile de infecie peri-intervenional este semnificativ diminuat att datorit absenei
plgii operatorii n cazul embolizrii FMU, ct i datorit condiiilor de asepsie n care
este realizat procedura.
Odat cu dezvoltarea domeniului radiologiei intervenionale, materialele aferente
tehnicilor minim invazive devin exponenial mai sigure i mai specializate, scznd att
riscul de complicaii intra i post-intervenionale ct i comfortul medicului radiologintervenionist.
Diversitatea materialelor dezvoltate n sensul tratrii FMU prin embolizare permit
medicului intervenionist o abordare personalizat a fiecarei paciente, asigurnd o terapie
corespunztoare indiferent de diametrele i conformaia arterelor uterine, sau de
eventualele anastomoze utero-ovariene.
Doza de radiaie absorbit de pacient n cursul interveniei este constant diminuat pe
msur ce experiena echipei de medici radiologi intervenioniti crete, existnd o
corelaie puternic ntre experiena cateterizrii arteriale uterine i timpul de expunere.
Datorit caracterului minim invaziv al interveniei, piederea de mas eritrocitar intraintervenional este practic neglijabil, evitnd astfel necesitatea transfuzrii.
Din punct de vedere psihologic, noiunea de embolizare a FMU este mult mai uor de
acceptat n comparaie cu tehnicile clasice de tratament al FMU, pacientele pstrnd o
imagine de sine neschimbat, facilitnd reintegrarea n societate i n mediul familial.
Lipsa necesitii anesteziei generale n cazul embolizrii FMU scutete pacienta de
riscurile asociate anesteziei generale.
Sindromul post-intervenional poate fi controlat rapid i eficient cu ajutorul medicaiei
intravenoase administrate imediat dup finalizarea interveniei i meninute n primele 48
de ore postintervenional.
Monitorizarea sonografic la intervale prestabilite de timp (n cazul de fa 1, 3 i 6 luni de
la momentul embolizrii) ofer un mijloc de diagnostic ieftin, facil i non-invaziv n
vederea cuantificarii efectului terapeutic, evideniind dispariia simptomatologiei n 157 de
cazuri (81.34%) i ameliorare semnificativ n 36 cazuri (18.66%).
Investigarea IRM la scurt timp post-intervenional, ct i la intervale prestabilite ofer
informaii valoroase despre volumul fibromului, vascularizaia patent, prezena necrozei
sau involuia FMU. Din pcate, din cauza costului ridicat al investigaiei doar 12 paciente
au fost capabile s suporte costurile IRM.

18
Bibliografie selectiv
1. Badea R.I., Dudea S.M., Mircea. P. A. Zdrenghea D., Tratat de ultrasonografie clinic
Ed medical Bucureti 1996 pag 95 171
2.Bartha E, Carlsson P, Kalman S (2005) Evaluation of costs and effects of epidural
analgesia and patient-controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery. Br J Anaesth
96(1): 111117
3. Dudea S.M., Badea R.I. Ultrasonografie vascular Ed Medical Bucureri 2009
pg 123 253.
4. Dumitracu M.C., Horhoianu V.V., Embolizarea arterelor uterine Ed Universitar
Carol Davila Bucureti 2008 pg 13 78
5. Felberbaum RE, Kpker W, Krapp M, et al. Preoperative reduction of uterine
fibroids in only 16 days by administration of a gonadotrophin-releasing hormone antagonist
(Cetrotide). Reprod Biomed Online 2001; 3:14
6. Fennessy FM, Kong CY, Tempany CM et al (2011) Quality-of life assessment of
fibroid treatment options and outcomes.Radiology 259:785792
7. Fennessy FM, Tempany CM, McDannold NJ et al (2007) Uterine leiomyomas: MR
imagingguided focused ultrasound surgeryresults of different treatment protocols. Radiology
243:885893
8. Fennessy FM, Tempany CM, McDannold NJ, et al. Uterine leiomyomas: MR
imaging-guided focused ultrasound surgery--results of different treatment protocols. Radiology
2007; 243:885.
9. Fleischer AC, Donnelly EF, Campbell MG et al. Three-dimensional color Doppler
sonography before and after fibroid embolization. J Ultrasound Med 19(2000):701-705
10. Flierman PA, Obery JJ, van der Hulst VP, de Blok S. Rapid reduction of leiomyoma
volume during treatment with the GnRH antagonist ganirelix. BJOG 2005; 112:638.
11. Francis I.S., Watkinson A.F. Interventional radiology ReMedicaPublishing
Limited 2000 pg 114 119
12. Friedman AJ, Barbieri RL, Doubilet PM, et al. A randomized, double-blind trial of a
gonadotropin releasing-hormone agonist (leuprolide) with or without medroxyprogesterone
acetate in the treatment of leiomyomata uteri. Fertil Steril 1988; 49:404
13. Funaki K, Fukunishi H, Sawada K. Clinical outcomes of magnetic resonance-guided
focused ultrasound surgery for uterine myomas: 24-month follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol
2009; 34:584
14. Galvez JA, McCarthy S, Weinreb J et al (2008) Comparison of MRI outcomes of
uterine artery embolization for uterine leiomyomas using Tris-acryl gelatin microspheres,
polyvinyl alcohol spheres, and polyvinyl alcohol particles. J Comput Assist Tomogr 32:356
361
15.Georgescu A. Diagnosticul radio-imagistic n infertilitatea feminin Ed Sitech
Craiova 2007 pg 11 -35, 94 114
16.Gilbert S. A less Painful Way to Treat Fibroids. New York Times, April 6, 1999.
17.Gimbel H, Ottesen B et al Danish gynecologists opinion about hysterectomy on
benign indication: results of a survey. Acta Obstet Gynecol Scand 81(2002):1123-1131
18. Goldfarb HA. Laparoscopic coagulation of myoma (myolysis). Obstet Gynecol Clin
North Am 1995; 22:807.

19
19. Golzarian J, Lang E, Hovsepian D et al (2006) Higher rate of partial
devascularization and clinical failure after uterine artery embolization for fibroids with spherical
polyvinyl alcohol. CardiovascIntervent Radiol 29:13
20. Iana G, Nechifor R, Dorobat B, Badea I, Dumitrascu M, Fic A, Vartej PEmbolizarea arterelor uterine o metod eficient de terapie a fibroamelor uterine. Infomedica ,
2002; 12:24-4
21. Katsumori T, Kasahara T, Akazawa K. Long- term outcomes of uterine artery
embolization using gelatine sponge particles alone for symptomatic fibroids. AJR Am J Roentgenol
2006; 186: 848-854
22. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N si colab. Arterial embolisation to
treat uterine myomata. Lancet, 1995; 346:671-672