FIBROMUL UTERIN Fibromul uterin este o tumora benigna, incapsulata, constituita din tesut muscular si conjuctiv uterin in proportii

variabile. Se dezvolta pe baza celulelor uterine tinere, putin differentiate, elemente de rezerva ce constituie suportul modificarilor de sarcina. Fibromul uterin este cea mai comuna tumora ce poate evolua la femeie. Dupa varsta de 35ani, 20-25% dintre femei sunt purtatoare de fibrom uterin. Incidenta maxima a fibromului uterin este in intervalul de varsta 40-50ani. Cauzele exacte pentru care unele femei dezvolta fibroame uterine nu sunt cunoscute. Studiile clinice effectuate pe loturi mari de paciente au identificat o serie de factori favorizanti. Cei mai importanti FACTORI: PARITATEA-fibromul uterin este mai frecvent la mulipare; FACTORUL RASIAL- fibromul uterin este mai frecvent la rasa neagra; FACTORUL HORMONAL-cel mai important-dezvoltarea fibromului uterin este favorizata de hiperestrogenemie; argumentele acestei ipoteze pot fi: - absenta fibroamelor in perioada prepubertara, raritatea inainte de 20ani si regresia in menopauza; - cresterea in volum in timpul sarcinii si diminuarea ulterioara in lehuzie; - concentratii semnificativ crescute ale receptorilor estrogenici la nivelul mioamelor comparative cu tesutul miometrial normal; - cresterea sub tratament estrogenic; - asocierea cualte afectiuni estrogen-dependente-ex: hiperplazia endometriala, cancerul endometrial sau mamar, tumorile ovariene hormonal active; Practic, exista un teren favorizant- OBEZITATEA(riscul creste cu 20% pentru fiecare 10kg de exces ponderal), HTA, DISTROFIE MAMARA, AFECTIUNI TIROIDIENE. Tumora este rotunda sau lobulata, colorata alb roz, incapsulata, de consistenta ferma. Formatiunile leiomiomatoase sunt putin vascularizate. Modificarile in sensul cresterii vascularizatiei apar in graviditate fapt care favorizeaza si aparitia complicatiilor. Microscopic tumorile sunt formate din cellule musculare netede dispuse in vartejuri, in spirale concentrice. In raport cu tunicile peretelui uterin fibromul poate fi localizat: Subseros(subperitoneal)- poate fi sesil sau pediculat; a2a varietate se poate complica(torsiune) si pune probleme de diagnostic diferential cu formatiunile latero-uterine; Intramural(interstitial)-determina hipertrofia peretelui uterin; Submucos-forma sesila determina deformarea cavitatii uterine; forma pediculara se poate exteriorize prin col in vagin; In raport cu diferitele segmente anatomice ale uterului deosebim: Fibrom al colului-3% din cazuri-poate fi intravaginal sau supravaginal; se dezvolta in baza ligamentului larg putand determina compresii ureterale; Fibrom istmic-1% din cazuri- se poate dezvolta intre foitele ligamentului larg; Fibromul corporeal-96% din cazuri- poate avea sediul pe fata anterioara(poate produce compresiuni vezicale), pe fata posterioara(determina compresiuni rectale) sau la nivelul regiunii fundice(cu evolutie abdominala); Simptomatologia clinica poate fi extrem de variata in raport cu dimensiunile si localizarea nodulilor fibromatosi. Aproximativ 10% dintre fibromioame sunt asimptomatice. In celelalte cazuri simptomatologia poate fi reprezentata de:

Menometroragia- cel mai important semn clinic, pacienta prezinta menstruatii abundente, care dureaza 10-15zile, precum si sangerari intre menstruatii punandu-se astfel problema diagnosticului deferential cu cancerul de corp uterin; 1) Hemoragia este frecvent intalnita in fibrimioamele submucoase si explicate prin modificarile locale ale endometrului(hiperplazie, polipi) 2) Sangerarea prelungita determina anemie cronica; Leucoreea-gleroasa, filanta sau hidroree in fibroamele cu degenerescenta chistica; existenta unui polip sfacelat poate determina piometrie sau pioree; Durere pelviana-se explica prin leziunile associate(distrofie ovariana, endometrioza) sau prin prezenta complicatiilor; Alte manifestari pot fi: cresterea in volum a abdomenului, dismenoreea, tulburari urinare(polikiurie, retentie de urina), tulburari digestive(constipatie, tenesme rectale), varice, edeme ale membrelor inferioare;

La examenul clinic al abdomenului se poate palpa o tumora in hipogastru, dar numai dup ace fibromul a crescut in dimensiuni. Fibroamele voluminoase se prezinta la palpare sub forma unor formatiuni netede sau boselate, mobile, de consistenta crescuta si nedureroase in absenta complicatiilor; Examenul vaginal cu valvele precizeaza aspectul colului uterin, eventuala prezenta a fibroamelor exteriorizate prin col, pozitia colului(in fibroamele anterioare colul este deplasat posterior, in cele posterioare colul este deplasat spre simfiza) precum si existenta eventualelor scurgeri vaginale; Investigatiile paraclinice recomandate si effectuate pacientelor cu fibrom uterin sunt: Examenul cito-bacteriologic cervico-vaginal, colposcopia- sunt obligatori mai ales in cazul asocierii unor leziuni cervicale; Histerometria-permite aprecierea marimii cavitatii uterine; Histerosalpingografia(HSG)- poate decela urmatoarele aspecte: 1. Fibroamele submucoase-imagini lacunare; 2. Fibroamele interstitiale- cavitate uterine marita, deformata; 3. Fibroamele subseroase- cavitatea uterina este de aspect normal; Histerocopia-identifica fibroamele submucoase; Ecografia- pune in evidenta prezenta fibromului, localizarea si dimensiunile acestuia, fiind deosebit de utila in cazul bolnavelor obese si in cazul asocierii cu sarcinii; Chiuretajul uterin biopsic- edidentiaza modificarile endometrului si exclude un posibil cancer endometrial; Urografia- poate evidential deviatia uterului, compresiunea acestuia; eventualele anomalii urinare; Radiografia abdominala simpla- poate evidential prezenta calcificarilor;

O serie de alte afectiuni intra in diagnosticul diferential al fibromului uterin si trebuie excluse: Sarcina intrauterine- mai ales in primele 2trimestre;

Tumorile de ovar- sunt mai frecvent de consistenta inegala(solida si chistica) iar uterul poate fi identificat alaturi de masa tumorala ovariana, existand un sant de delimitare intre acesta si tumoare; Infectiile anexiale cornice- cu formatiuni tumorale anexiale cu peretii grosi, aderente la uter; Malformatiile uterine- pot fi deosebite de fibrom prin ecografie, HSG sau laparoscopie; Cancerul de corp uterin- determina cresterea de volum a uterului si metroragii; Cancerul endocervical- se manifesta prin metroragii, colul uterin este marit de volum, in butoias; Rinichiul ectopic pelvin- poate fi confundat cu un fibrom; examenul ecografic si urografic stabilesc diagnosticul; Evolutia naturala a fibrimiomului uterin este caracterizata prin procesul de crestere progresiva. Fibromul uterin creste impetuos in cursul sarcinii si regreseaza dupa nastere dar, in general, ramane la dimensiuni mai mari decat cele de la debutul gestatiei. Dupa menopauza, fibromul uterin regreseaza iar altele nu mai apar. Complicatiile pot fi grupate in locale; generale si obstetricale: Complicatii locale: Hemoragia- in general redusa sau moderata cantitativ dar cu character repetitive; poate induce anemia cronica si favoriza tulburari de coagulare in micul bazin; Infectia- se infecteaza mai ales fibroamele submucoase ducand la gangrene formatiunii(necrobioza septica) sau, mai rar, la supuratie; Complicatii vasculare- intereseaza in special fibroamelesubseroase sau interstitiale si pot determina edemul(prin interceptarea circulatiei venoase) sau necrobioza aseptica(prin afectarea circulatiei arteriale- complicatie caracteristica sarcinii asociata cu fibrom); Degenerescenta-chistica(aparitia unei cavitati pline cu lichid in masa tumorala), calcara(intalnita dupa menopauza), hialina, grasoasa, sarcomatoasa(0,1-0,5% din toate cazurile cu fibromatoza); Complicatii mecanice: 1. Compresiuni pe ureter, vezica, rect; 2. Torsiunea- acuta sau cronica a fibromului pediculat; 3. Ocluzia intestinala; 4. Hemoragia cu inundatie peritoneala- in cazul ruperii unei vene superficiale de la nivelul tumorii; Complicatii generale- se refera la terenul particular pe care pot evolua fibroamele si care influenteaza tratamentul si evolutia postoperatorie: obezitate, tulburari cardiovasculare(dispnee de effort, HTA), tulburari nervoase, tulburari renale si de craza sangvina(hipercoagulare); Complicatii obstetricale: Fibromul uterin poate fi cauza de infertilitate prin obstructii la nivelul jonctiunii utero-tubare, deformari grosiere ale cavitatii uterine, modificari endometriale; Fibromul uterin exercita influente negative asupra evolutiei sarcinii prin riscul crescut de avort, nastere premature, insertii anormale ale placentei, prezentatii patologice;

In timpul travaliului poate determina tulburari ale dinamicii uterine sau distocii mecanice(fibromiomul praevia); In lehuzie, asocierea cu fibromiomul se poate complica prin hemoragii(datorate tulburarilor de retractilitate), necrobioza aseptica, tromboflebita pelviana;

Indicatia terapeutica in fibromul uterin este dominate de caracterul benign al tumorii. Atat timp cat fibromul nu da complicatii nu necesita nici un tratament. Posibilitatile terapeutice pot fi grupate in medicale si chirurgicale. Tratamentul medical se adreseaza in special hemoragiei si diminuarii volumui tumoral. In acest sens se pot folosi: Preparate hormonale: 1. Progestative de sinteza- zilele 15-25 ale ciclului menstrual sau 525(are si effect contraceptive); 2. Danazol-preparat cu effect atieestrogenic cu actiune periferica, ovariana, dar si centrala, hipotalamica, poate fi folosit pentru diminuarea volumului tumoral; 3. Agonistii Gn-RH- in administrarea continua blocheaza secretiile de FSH si LH, ovarul este pus in repaus iar concentratiile de esterogeni scad; Uterotonice- Oxistin; Ergomet Hemostatice- Fitomenadion, Adrenostazin; Etamsilat; Antianemice. In cazul in care hemoragia persista sau se accentueaza se recurge la chiuretajul uterin hemostatic si biopsic. Tratamentul chirurgical se adreseaza fibromioamelor voluminoase, cazurilor cu menometroragii rebele la tratament sau simptomatologie dureroasa intense, fibromioamelor complicate sau associate cu leziuni maligne(cancer de cols au corp uterin); Pot fi utilizate urmatoarele tipuri de tehnica chirurgicala: Rezectia histeroscopica- se adreseaza fibromioamelor submucoase si polipilor cu dimensiuni ce nu depasesc 4cm; Miomectomie- unica sau multipla, consta in extirparea tumorilor pastrand uterul si anexele; Miometrectomia- consta in indepartarea fibroamelor impreuna cu portiuni din miometru; Histerectomia- totala sau partiala- consta in indepartarea completa sau partiala a uterului fibromatos; Embolizarea tumorala;