INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT 1.

DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

VASCULAR CEREBRAL

DEFINITIE AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza). ETIOLOGIE In etiologia AVC intervin trei categorii de factori: A. Factori de risc a) Varsta 40-45 de ani AVC hemoragic peste 60-65 de ani AVC ischemic b) Sexul AVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la barbati. c) Factorul nervos Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe p,lan metabolic. De obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice. Cofeina in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste secretia de catecolamine si insulina. B. Factori determinanti a) HTA fiind un factor care modifica structura peretelui b) vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Impreuna cu HTA intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt. c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.

C. Factori declasanti - traume psiho-afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de tensiune emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale. CLASIFICARE AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, HTA sau TA normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; LCR este limpede. AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR este hemoragic. Encefalopatia hipertensiva aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee, tulburari vizuale (cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR sanguinolent. Formele de coma sunt: Gradul I coma usoara sau superficiala: starea de constienta nu este complet pierduta; circulatia si respiratia sunt normale. Gradul II coma profunda sau stadiul II: pierderea completa a cunostintei; pacientul nu mai reactioneaza la nici un fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative (respiratia si circulatia) sunt pastrate. Gradul III coma carus sau stadiul III: apar tulburari vegetative (respiratorii si circulatorii); pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie. Gradul IV coma depasita sau ireversibila: pacientul este tinut in viata prin respiratie mecanica (asistata). . DIAGNOSTIC NURSING 1. 2. 3. 4. 5. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.

6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie 7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil 8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. 9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare. 10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR . OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI Pacienta: Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate . INTERVENTII ZILNICE Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre) - Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit) - Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare - Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare - Administrez medicatia recomandata - Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare - Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea - Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare -

Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli

Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate Administrez tratamentul prescris de medic Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele necesare Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate Facilitez contactul cu membrii familiei Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala

Sa beneficieze de tratament adecvat Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic

Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn

Sa prezinte minimalizarea parezei

Sa fie ferita de complicatii

Sa fie ferita de infectii iatrogene

Mentin ionterventiile anterioare

APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE EVALUARE PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Alterarea Pacienta sa prezinte -masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de circulatiei functii vitale in temperatura limite fiziologice in -recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, termen de aproxim urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, ativ 3-4 zile. fibrinogen, timp HOWEL. -administrez medicatia prescrisa.

Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor;

Pacienta : - sa efectueze miscari active cu membrulinferior si superior stang; - sa se deplaseze cativa pasi cu ajutor in termen de aprox 7-8 zile apoi pana la toaleta in decurs de

Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp. Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie. Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei. In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp. Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie.

EVALUARE 24.02.2010 TA=200/100mmHg AV=105/min 26.10.2008 TA=170/100mmHg AV=80/min 27.10.2008 TA=150/70mmHg AV=76/min 27.02.2010 A inceput sa miste membrul stang nferior. 1/03/2010 Deficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang; pacienta se ridica in pozitie semisezand. 4/03/2010 Pacienta (ajutata) se deplaseaza la toaleta.

- diminuarea fortei de miscare Deficit de autoingrijire din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spala, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta.

aprox 10 zile. Pacienta sa fie capabila sa-si satisfaca partial nevoile de autoingrijire in decurs de aprox o saptamana.

Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte. Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale externe. Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale. Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare. Ajut pacienta in alimentative alimentare pasiva. Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila. Ii explic necesitatea sondajului vezical. Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale. Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri progressive a intervalelor. Urmaresc diureza zilnica. Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitie Incerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp. Manifest rabdare in alimentarea pacientei Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca 24/02/2010 Pacienta a fot alimentata pasiv. 28/02/2010 Pacienta este alimentata acti la pat in decubit lateral stang. 1/03/2010 Pacienta incearca in permanenta sa execute miscari cu mana si piciorul stang,.

Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa controlului nervos) manifestata prin emisie involuntara de urina. Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie

Pacienta: - sa prezinte diminuarea episoadelor de incontinent; - sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de 7-10 zile. Pacienta: -sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator cantitativ si calitativ

25./02/2010.-Pacienta suporta sonda. 27./02/2010-Dupa scoaterea sondei episoadele de incontinent sunt mai rare. Pacienta respecta programul stabilit.

26./02/2010 -pacienta nu prezinta semen de deshidratare. 27./02/2010 Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul. Se pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si semisolide.

pe toata durata spitalizarii Perturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, anxietate. Perturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin stare neplacuta fizica si psihica. Deficit de cunostinte Pacienta sa-si accepte modificarea imaginii corporale tranzitorie. Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe durata spitalizarii. Pacienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular

este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala. Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea. Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea. Discut cu pacienta cauzele disconfortului. Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie. Observ si notez schimbarile. Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare -identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi -stimulez dorinta de cunoastere -motivez importanta acumularii de noi cunostinte

28/02/2010 Pacienta este hidratata corespunzator. De perseverat. 1/03/2010 Avand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, increzatoare, incearca sa se adapteze la noua situatie. 1/03/2010 Pacienta nu mai prezinta discomfort fizic si psihic,, prezinta buna dispozitie.

Pacienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.