Procesul de îngrijire (nursing)

Este o metodă organizată și sistemică care permite acordarea de îngrijiri

individualizate. Fiecare proces de îngrijire se referă la individul respectiv. Este împărțit în 5
etape:
 Culegerea de date.
 Analiza și interpretarea datelor: stabilirea problemelor și a diagnosticului de nursing.
 Planificarea îngrijirilor prin stabilirea unor obiective de îngrijire.
 Realizarea intervenților.
 Evaluarea.
Culegerea de date sau aprecierea stării bolnavului: este un proces continuu în sensul ca pe tot
parcursul activității A.M. nu trebuie să înceteze observarea și culegerea datelor privind
pacientul.
Tipuri de informații culese:
Date obiective: datele observate de A.M. la pacient(ceea ce vedem).
Date subiective: cele expuse de pacient.
Date conținând informații trecute adică antecedente.
Date legate de modul de viata al pacientului, obiceiurile sale, anturajul sau și mediul
înconjurător din care face parte.
Informațiile culese sunt grupate în:
 Date relativ stabile.
 Date variabile
 Date relativ stabile
Informațile generale: nume, vârstă, sex, stare civilă
 caracteristici individuale: rasă, lb.vorbită, religie, cultură, ocupație.
 gusturi personale și obiceiuri: alimentație, ritm de viață.
 evenimente biografice legate de sănătate: antecedente personale, intervenții
chirurgicale, accidente, nr.de sarcini, avorturi.
Elemente fizice și reacționale: deficite senzoriale, proteze, alergii, grupa sangvină și Rh.
Rețeaua de susținere a pacientului: familie și prieteni.
Date variabile sau în continuă evoluție:
 date care cer o constantă reevaluare.
 date legate de starea fizică: temperatura puls, respirație, TA, apetit, eliminare, somn,
mișcare, inflamație, infecție, oboseala, reacții la tratament și la unele medicamente.
  date legate de condițiile psihosociale: anxietate, stres, stare de confort, stare depresivă,
stare de conștiență, grad de autonomie, capacitate de comunicare.
Surse de informație:
 sursa cea mai importantă, directă și primară este pacientul
 surse secundare sau indirecte sunt: familia și membri echipei de sănătate, dosarul
medical anterior și actual, scheme de referință (consultarea unor date cu cazuri
specifice, ex hemodializa).
Mijloace de obținere a informaților
 observarea pacientului.
 interviul pacientului.
 consultarea surselor secundare.
Observarea pacientului:
Este elementul primordial de bază folosit de A.M.
Reprezintă o capacitate intelectuală deosebită, de a sesiza prin intermediul simțurilor
toate detaliile. Observarea este un proces mental activ care este de obicei subiectivă ceea ce
determină o oarecare fragilitate. Percepția este un proces selectiv care ne duce la a vedea ceea
ce am învățat să vedem și la ceea ce este de văzut. Prin efort intelectual trebuie să diminuăm
selectivitatea.
Implicarea simțurilor în observare
Vederea aduce informații privind caracteristicile fizice: fizionomie, privire,
comportament. Ne ajută să percepem semne și simptome care traduc o problemă de sănătate:
fața tristă, agitație, descurajare, leziuni ale corpului.
Auzul trebuie să fie perfect: intonația vocii, gemetele, văicărelile, plângerile, zgomote
emise de pacient: bătăi cardiace.
Mirosul- pentru gradul de curățenie al pacientului procese patologice: infecția unei
plăgi care degajă un miros urât; halena.
Atingerea joacă un rol important în examenul fizic sau la palparea anumitor părți ale
corpului. Atingerea permite cunoașterea detaliilor (căldura sau răcirea membrelor).
Interviul: intrevederea, dialogul și discuția cu pacientul se desfășoară în intimitate.
Condițiile pt. interviu alegerea momentului oportun pentru pacient, cu respectarea orei
de masă, de somn, a situaților de repaus sau de oboseală și a perioadelor când pacientul este
suferind.
 A.M. prevede un timp suficient pentru a permite pacientului să se exprime în felul său.
  A.M. creează toate condițiile asigurând intimitatea la care pacientul are dreptul și
creează un confort corespunzător.
 interviul se bazează pe abilitatea A.M. de a stabili o comunicare eficace și clară.
 interviul presupune capacitatea A.M. de a manifesta un comportament care să reflecte:
atitudine de acceptare, atitudine de respect, capacitate de ascultare, capacitate de
empatie (transpunerea în starea fizică și psihică a pacientului).
 A.M. trebuie să demonstreze că are manifestarea de empatie prin menținerea unui
contact vizual și adoptarea unei expresii(mimica corespunzătoare).
Abilitățile A.M. care facilitează interviul:
Abilitatea de a pune întrebări adecvate: închise sau deschise.
 închise: aduc un răspuns limitat prin DA sau NU.
 deschise: permit pacientului să se exprime.
Tipuri de întrebări deschise: - de tip narativ: vă rog să-mi povestiți ce probleme vă
deranjează? - de tip descriptiv: felul
2.Abilitatea de a confirma, de a valida:
 trebuie eliminat subiectivismul informațiilor sale.
 abilitatea de a readuce pacientul la răspunsurile necesare
 abilitatea de a face o sinteză.
 abilitatea de a aplica o ascultare activă a pacientului de a fi.
 de clarificare: de ce nu mâncați carne?
Precizări în legătură cu interviul A.M.
Favorizarea relațiilor de interacțiune cu pacientul:
 Se asigură intimitate și ambianța prin instalarea într-un loc calm, izolat în care să nu
fie deranjat interviul.
 Se va arăta un real interes pentru starea de sănătate a pacientului.
 Adresarea către pacient se face numindu-l.
 Se va acorda toată atenția printr-un contact vizual permanent.
 A.M. nu se grăbește, lasă pacientul să-și termine fraza.
 Se va utiliza un vocabular corespunzător, nu se începe interviul cu întrebări intime
delicate. A.M. trebuie să fie pregătit în prealabil cu informațiile în legătură cu
pacientul (dacă este surd, mut, agresiv).
 Se va pune o singură dată o întrebare.
 La începutul interviului se vor discuta câteva minute lucruri banale.
  Întrebările trebuie puse în așa fel încât să nu se sugereze răspunsul.
 A.M. folosește un sistem de consemnare a informaților (nu trebuie să se bazeze pe
memorie).
 De fiecare dată A.M. aduce mulțumiri pacientului pentru colaborare.
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR stabilirea problemelor și a diagnosticului de
nursing.
Examinarea datelor.
 Clasificarea datelor: date privind independența și dependența pacientului.
 Stabilirea problemelor de îngrijire și a priorităților problemelor.
 Analiza presupune regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale.
Interpretarea datelor înseamnă a da un sens și a explica originea sau cauza problemei
de dependența(definirea surselor de dificultate).
Stabilirea diagnosticului de îngrijire se face pe baza celor 3 părți principale
 problema de dependență a persoanei.
 cauza problemei de dependență.
 semne și simptome.
Diagnostic de nursing=P+E+S
P- problema de sănătate.
E- etiologia sau cauza.
S- semne și simptome.
Ex:
P= alterarea eliminării intestinale(constipație).
E= imobilitate.
S= scaune rare, dure, senzație de presiune la nivelul rectului, dureri abdominale
Tipuri de diagnostic de nursing:
Diagnostic actual - problema este prezentă, semnele și simptomele sunt validate și cauza
identificată.
Ex: alimentație inadecvată prin deficit din cauza stării depresive.
Diagnostic potențial - problema are mari șanse să survină.
Ex: atingerea potențială a integrității pielii din cauza imobilității (escare).
Diagnostic posibil - problema poate să fie prezentă dar nu este certă.
Ex: perturbarea posibilă a stimei de sine din cauza unei dificultăți în ceea ce privește
disfuncția sexuală.
Stabilirea obiectivelor de îngrijire și planificare a îngrijirilor
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE:
Descrierea unui comportament pe care îl așteptăm de la pacient
Un rezultat pe care dorim să-l obținem în urma intervențiilor. Obiectivele din punct de
vedere al tipului sunt:
 Obiective pe termen scurt(OTS) care durează ore sau zile.
 Obiective pe termen mediu(OTM) care durează o săptămână.
 Obiective pe termen lung(OTL) care trebuie atins pe mai multe săptămâni, luni.
Ex:
OTS: doamna x va fi așezată în fotoliu în fiecare zi timp de o oră de 3 ori pe zi.
OTM: domnul y să meargă fără ajutor până la baie în timp de o săptămână.
OTL: doamna z să-și mărească progresiv mobilitatea degetelor pentru a fi capabilă să
tricoteze în termen de o lună.
Obiectivele formulate răspund la 5 întrebări și anume
 Cine face acțiunea? (infirmiera, asistenta medicală).
 Ce face pacientul și ce se poate face pentru el?
 Cum se face acțiunea?
 Când se face acțiunea?
 În cât timp se face acțiunea?
Prioritățile în abordarea îngrijirilor, A.M. se va ocupa în ordine de:
 Nevoia a cărei nesatisfacere antrenează o mare cheltuială de energie.
 Nevoia a cărei nesatisfacere pune în pericol starea pacientului.
 Situația de în satisfacție care poate să compromită serios securitatea pacientului.
 Nevoia a cărei nesatisfacție determină un grad important de dependență.
 Nesatisfacerea unei nevoi care are consecințe grave asupra mai multor nevoi.
 Nevoia a cărei nasatisfacere deranjează confortul pacientului.
 Nevoia a cărei nesatisfacere se răsfrânge asupra demnității pacientului.

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
 stabilirea unui plan de intervenție a mijloacelor de desfășurare și a precauților care
trebuie luate.
 Intervențiile pot fi delegate (stabilite de medic) sau intervenții proprii, autonome pe
care A.M. le face singură. Pentru ca intervențiile să fie evaluabile trebuie respectate
următoarele principii:
 să se indice la ce oră și în ce moment al zilei s-a efectuat intervenția.
 la ce interval. - ce continuitate și pe ce durată trebuie să se desfășoare acțiunea.
Realizarea intervențiilor:
 se efectuează de întreaga echipă.
 Pacientul execută acțiunile planificate pt. el în funcție de resursele proprii.
 A.M. supervizează toate acțiunile încurajează pacientul și îl informează în legătură cu
îngrijirile. Manifestă empatie(adică se transpune în situația pacientului).
 Echipa de îngrijire asigură completarea și eficacitatea activității profesionale.
 Familia în anumite circumstanțe este alături în acțiuni de îngrijire
EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
 a face o judecată asupra progresului pacientului în raport cu intervențiile A.M.
Când se face: - trebuie să se facă cu regularitate la diverse intervale. - obiectivul indică în ce
timp se face evaluarea.
Ce se evaluează: - rezultatul obținut sau schimbarea observată. - satisfacția pacientului
 curs 1+2
NURSING ÎN ATI

Nursingul în terapia intensivă se referă la îngrijirea pacientului în stare critică.

Pacientul critic este acel pacient care se găsește într-o situație amenințătoare de viață datorită
unei suferințe acute sau cronice care determină dezechilibrul/insuficiența unor funcții vitale.
Secția de terapie intensivă- ATI
Bolnavii în stare gravă, care necesită supraveghere permanentă, instalație și aparatura
deosebită în vederea redresării sau menținerii funcțiilor vitale sunt îngrijiți la serviciile de
terapie intensivă cunoscute și sub denumirea de ATI(Anestezie și Terapie Intensivă) datorită
necesității supravegherii permanente a acestor categorii de bolnavi care pot avea diferite
afecțiuni de urgență (cardiace, pulmonare, chirurgicale, neurologice etc.).
S-au creat secții de terapie intensivă pe profile specializate pentru tratarea afecțiunilor
de care suferă.
De asemenea, la terapie intensivă se îngrijesc și bolnavii operați în perioada post
narcotică - perioada critică în care pot apărea diferite accidente. Exemple de unități de terapie
intensivă sunt: chirurgie generală, chirurgie cardiovasculară, chirurgie toracică, ginecologie,
neurochirurgie etc. Unitatea de terapie intensivă nu este subordonată din punct de vedere
administrativ nici uneia din secțiile de specialitate. La terapie intensivă, îngrijirea bolnavului
durează până la reechilibrarea dereglărilor, a funcțiilor vitale, după care bolnavul este
transferat la secția de specialitate căreia îi aparține. Unitatea de terapie intensiva este formata
din saloane mari, de 6 paturi, divizate în încăperi mai mici, respectiv de 1-2 paturi. Saloanele
sunt grupate pe zone distincte, septici fi aseptici, sunt prevăzute cu camere, filtre, unde se
schimba halatele și încălțămintea de protecție Secțiile ATI au legături cu blocul operator și cu
laboratoarele.
Saloanele trebuie să prezinte un microclimat optim, aer condiționat și sterilizat;
temperatura trebuie ăs fie de 20° -22°; paturile trebuie să fie prevăzute cu instalații pentru
administrarea oxigenului, instalații pentru aspirație, tensiometre fixe la perete, instalații de
lumină, precum fi cu monitoare de supraveghere a funcțiilor vitale. Semnalizarea
modificărilor în starea pacientului este realizată de monitoare, acustic sși optic (Danger =
pericol).
Afecțiuni grave:
 dezechilibre hidroelectrolitice și acido-bazice, insuficiență respiratorie acută, stopul
cardiorespirator, tulburările de ritm și de conducere, insuficiența renală acută, comele,
 intoxicații, arsuri, degerături, șocul, perioada postoperatorie a pacienților operați sub
anestezie generală etc.
Sarcinile generale ale asistentei medicale de la ATI
 să întrețină inventarul tehnic în stare perfectă de funcționare și sterilitate, cum ar fi:
trusa pentru reanimare respiratorie; trusa pentru reanimare cardiacă și defibrilator;
 aparate pentru reechilibrare circulatorie, infuzomate, injectomate;
 trusa cu medicamente de primă urgență;
 ventilatoare pentru respirație asistată.
Aparatura de investigații și tratament trebuie să cuprindă:
 monitoare EKG;
 electroencefalograf;
 aparatul Roentgen portabil;
 aparate de respirație artificialăă;
 dispozitive de administrare a oxigenului.
Aparatura electronică de supraveghere a bolnavilor: - aparat de măsurare PVC
(presiune venoasă centrală); - monitor pentru puls, temperatura, respirație.
Sarcinile specifice ale asistentului /asistentei de la ATl
 Preia bolnavii din sala de operate de la medicul anestezist, urmărind constantele vitale;
 Instituie oxigenarea prin sonda nazală sau prin pipa Guedel, mască, ochelari;
 Urmărește bună funcționare a perfuziei I.V.;
 Dacă bolnavul are în continuare nevoie să fie ventilat artificial, supraveghează
funcționalitatea aparatului și semnele clinice care atestă o ventilație corectă: presiunea
de ventilație stabilită și expansiunea ambelor arii pulmonare, colorația tegumentelor;
 Depistarea unui eventual glob vezical pe care îl sesizează medicului, pentru montarea
unei sonde vezicale;
 Supraveghează plaga operatorie pentru depistarea unei sângerări precoce apărută
postoperator;
 În caz de vomă veghează ca aceasta să nu fie urmată de inundarea căilor respiratorii și
sesizează medicul, care va aprecia dacă este necesară montarea unei sonde de aspirații;
 Măsoară și înregistrează constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respirație,
diureză, lichide - aport) făcând bilanțul zilnic și cumulativ;
 Sesizează medicul asupra eventualelor modificări patologice care pot să apară;
  Verifică permeabilitatea și poziționarea sondei de aspirație gastrică, aspectul și
cantitatea lichidului de aspirație;
 Urmărește permeabilitatea sondei urinare și estimează diureza;
 Mobilizează din pat bolnavii operați recent sau imobilizați la pat o perioadă de timp și
îi supraveghează. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicația medicului, de
multe ori o mobilizare intempestivă sau nesupravegheată poate duce la accidente
nedorite
 Recoltează sânge și produse biologice pentru analize de laborator și instalează perfuzii
indicate de medic;
 Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cât posibil în aceeași zi și le înregistrează
în F.O.;
 Administrează tratamentul indicat de medic, respectând ritmicitatea prescrisă;
 Asigură aprovizionarea cu soluții perfuzabile, materiale consumabile și medicamente
de la aparatul de urgență, astfel încât baremul să fie în permanență întreg;
 Asigură în zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie și sunt
solicitări - determinarea grupelor sanguine și a Rh-ului, aprovizionarea cu sânge,
livrarea sângelui după efectuarea probelor de compatibilitate;
 Asigură efectuarea de urgență pe tot parcursul zilei.
INTERVENȚII SPECIFICE ÎN ATI
 Monitorizarea EKG;
 Monitorizarea funcțiilor vitale: TA; respirația diureza;
 durerea; starea de conștiență, aspectul faciesului și a tegumentelor;
Respirație asistată pe ventilator; administrare de oxigen; IOT (intubație oro-traheală) efectuată
de medic;
 Reechilibrare hidro-electrolitică
 Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC);
Intervențiile asistentei
 conectează pacientul în circuitul aparatului pentru supraveghere continuă EKG;
 TA se monitorizează cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixează pe toracele
bolnavului cu bandă, iar la braț manșeta; se programează pentru a măsura TA la
anumite intervale de timp; alta posibilitate de înregistrare a TA poate fi cu ajutorul
unui tensiometru fix montat la perete în dreptul fiecărui pat de la ATI;
 Respirația se monitorizează programând aparatul să indice frecvența la anumite
intervale de timp;
 Diureza se monitorizează prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se
atașează o pungă colectoare de urină gradată pentru măsurarea cantităților de urină