Modulul 50: ANESTEZIE - TERAPIE

INTENSIVA SI
NURSING SPECIFIC

COMPETENTE

1. Analizeaza principalele tipuri de anestezie

2. Analizeaza semnele si simptomele specific afectiunilor grave
3.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la
pacientii cu afectiuni grave.
4.Elaboreaza planul de ingrijire (planul nursing)
5.Aplica interventiile proprii si delegate
6.Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

Bibliografie :
Elena Scortanu- Nursing chirurgie nerala si ATI Chirurgie generala, nursing ortopedie si
traumatologie
Carol Mozes- Tehnica ingrijirii bolnavului
Lucretia Titirca- Urgentele medico- chirurgicale
Lucretia Titirca- Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului, Ed.
Viata Medicala Romaneasca, 2006
Lucretia Titirca- ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Ed. Viata
Medicala Romaneasca, 2004
Manual de nursing vol III- coord.Prof Dr. Marcean Crin

Procesul de ingrijire (nursing)

Este o metoda organizata si sistemica care permite acordarea de ingrijiri individualizate.
Fiecare proces de ingrijire se refera la individul respectiv.
Este impartit in 5 etape :
1.Culegerea de date.
2.Analiza si interpretarea datelor : stabilirea problemelor si a diagnosticului de nursing.
3.Planificarea ingrijirilor prin stabilirea unor obiective de ingrijire.
4.Realizarea interventilor.
5.Evaluarea.
1.Culegerea de date sau aprecierea starii bolnavului : este un proces continuu in sensul ca pe tot
parcursul activitatii A.M. nu trebuie sa inceteze observarea si culegerea datelor privind pacientul.
Tipuri de informatii culese :
a.Date obiective : datele observate de A.M. la pacient(ceea ce vedem).
b.Date subiective : cele expuse de pacient.
c.Date continand informatii trecute adica'antecedente'.
d.Date legate de modul de viata al pacientului,obiceiurile sale,anturajul sau si mediul
inconjurator din care face parte.
Informatiile culese sunt grupate in :
1.Date relativ stabile.
2.Date variabile.
1.Date relativ stabile :
- informatile generale : nume,varsta,sex,stare civila.
- caracteristici individuale : rasa,lb.vorbita,religie,cultura,ocupatie.
- gusturi personale si obiceiuri : alimentatie,ritm de viata.
- evenimente biografice legate de sanatate : antecedente personale,interventii
chirurgicale,accidente,nr.de sarcini,avorturi.
Elemente fizice si reactionale : deficite senzoriale,proteze,alergii,grupa sangvina si Rh..
Reteaua de sustinere a pacientului : familie si prieteni.
2.Date variabile sau in continua evolutie :
- date care cer o constanta reevaluare.
- date legate de starea fizica:temperatura puls, respiratie, TA,apetit, eliminare, somn, miscare,i
nflamatie, infectie, oboseala, reactii la tratament si la unele medicamente.
- date legate de conditile psihosociale : anxietate,stres,stare de confort,stare depresiva,stare de
constienta,grad de autonomie,capacitate de comunicare.
Surse de informatie :
2

- sursa cea mai importanta,directa si primara este pacientul.

- surse secundare sau indirecte sunt : familia si membri echipei de sanatate,dosarul medical
anterior si actual,scheme de referinta(consultarea unor date cu cazuri specifice, ex :hemodializa).
Mijloace de obtinere a informatilor :
- observarea pacientului.
- interviul pacientului.
- consultarea surselor secundare.
Observarea pacientului : este elementul primordial de baza folosit de A.M. Reprezinta o
capacitate intelectuala deosebita,de a sesiza prin intermediul simturilor toate detaliile.
Observarea este un proces mental activ care este de obicei subiectiva ceea ce determina o
oarecare fragilitate.
Perceptia este un proces selectiv care ne duce la a vedea ceea ce am invatat sa vedem si la ceea
ce este de vazut.
Prin efort intelectual trebuie sa diminuam selectivitatea.
Implicarea simturilor in observare :
- vederea aduce informatii privind caracteristicile fizice: fizionomie, privire, comportament. Ne
ajuta sa percepem semne si simptome care traduc o problema de sanatate : fata
trista,agitatie,descurajare,leziuni ale corpului.
- auzul trebuie sa fie perfect : intonatia vocii, gemetele, vaicarelile, plangerile ;zgomote emise de
pacient : batai cardiace.
- mirosul-pentru gradul de curatenie al pacientului ;rocese patologice : infectia unei plagi care
degaja un miros urat;halena.
- atingerea joaca un rol important in examenul fizic sau la palparea anumitor parti ale
corpului.Atingerea permite cunoasterea detalilor (caldura sau racirea membrelor).
Interviul : intrevederea,dialogul si discutia cu pacientul se desfasoara in intimitate.
Conditiile pt. interviu :
- alegerea momentului oportun pentru pacient,cu respectarea orei de masa,de somn,a situatilor de
repaus sau de oboseala si a perioadelor cand pacientul este suferind.
- A.M. prevede un timp suficient pentru a permite pacientului sa se exprime in felul sau.
- A.M. creaza toate conditiile asigurand intimitatea la care pacientul are dreptul si creaza un
confort corespunzator.
- interviul se bazeaza pe abilitatea A.M. de a stabili o comunicare eficace si clara.
- interviul presupune capacitatea A.M. de a manifesta un comportament care sa
reflecte : atitudine de acceptare,atitudine de respect,capacitate de ascultare,
capacitate de empatie (transpunerea in starea fizica si psihica a pacientului).
- A.M. trebuie sa demonstreze ca are manifestarea de empatie prin mentinerea unui contact
vizual si adoptarea unei expresii(mimica corespunzatoare).
Abilitatile A.M. care faciliteaza interviul :
1.Abilitatea de a pune intrebari adecvate : inchise sau deschise.
- inchise : aduc un raspuns limitat prin DA sau NU.
3

- deschise : permit pacientului sa se exprime.

Tipuri de intrebari deschise :
- de tip narativ : va rog sa-mi povestiti ce probleme va deranjeaza ?
- de tip descriptiv : felul pacientului de a fii.
- de clarificare : de ce nu mancati carne ?
2.Abilitatea de a confirma,de a valida :
- trebuie eliminat subiectivismul informatiilor sale.
- abilitatea de a readuce pacientul la raspunsurile necesare
- abilitatea de a face o sinteza.
- abilitatea de a aplica o ascultare activa.
Precizari in legatura cu interviul A.M.
Favorizarea relatilor de interactiune cu pacientul :
1.Se asigura intimitate si ambianta prin instalarea intr-un loc calm,izolat in care sa nu fie deranjat
interviul.
2.Se va arata un real interes pentru starea de sanatate a pacientului.
3.Adresarea catre pacient se face numindu-l.
4.Se va acorda toata atentia printr-un contact vizual permanent.
5.A.M. nu se grabeste,lasa pacientul sa-si termine fraza.
6.Se va utiliza un vocabular corespunzator,nu se incepe interviul cu intrebari intime delicate.
7.A.M. trebuie sa fie pregatit in prealabil cu informatile in lagatura cu pacientul (daca este
surd,mut,agresiv).
8.Se va pune o singura data o intrebare.
9.La inceputul interviului se vor discuta cateva minute lucruri banale.
10.Intrebarile trebuie puse in asa fel incat sa nu se sugereze raspunsul.
11.A.M. foloseste un sistem de consemnare a informatilor(nu trebuie sa se bazeze pe memorie).
12.De fiecare data A.M. aduce multumiri pacientului pentru colaborare.
2.Analiza si interpretarea datelor: stabilirea problemelor si a diagnosticului de nursing.
a. Examinarea datelor.
b.Clasificarea datelor : date privind independenta si dependenta pacientului.
c.Stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor problemelor.
d.Analiza presupune regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale.
Interpretarea datelor inseamna a da un sens si a explica originea sau cauza problemei de
dependenta(definirea surselor de dificultate).
Stabilirea diagnosticului de ingrijire se face pe baza celor 3 parti principale :
- problema de dependenta a persoanei.
- cauza problemei de dependenta.
- semne si simptome.
Diagnostic de nursing=P+E+S
P- problema de sanatate.
E- etiologia sau cauza.
4

S- semne si simptome.
Ex : P=alterarea eliminari intestinale(constipatie).
E=imobilitate.
S=scaune rare,dure,senzatie de presiune la nivelul rectului,dureri abdominale.
P.

E.

S.

Tipuri de diagnostic de nursing :

1. Diagnostic actual - problema este prezenta,semnele si simptomele sunt validate si cauza
identificata.
Ex : alimentatie inadecvata prin deficit din cauza stari depresive.
2. Diagnostic potential - problema are mari sanse sa survina.
Ex : atingerea potentiala a integritati pielii din cauza imobilitati(escare).
3. Diagnostic posibil - problema poate sa fie prezenta dar nu este certa.
Ex : perturbarea posibila a stimei de sine din cauza unei dificultati in ceea ce priveste
disfunctia sexuala.
3.Stabilirea obiectivelor de ingrijire si planificare a ingrijirilor
3.Obiective de ingrijire :
1.Descrierea unui comportament pe care il asteptam de la pacient.
2.Un rezultat pe care dorim sa-l obtinem in urma interventilor.
Obiectivele din punct de vedere al tipului sunt :
- Obiective pe termen scurt(OTS) care dureaza ore sau zile.
- Obiective pe termen mediu(OTM) care dureaza o saptamana.
- Obiective pe termen lung(OTL) care trebuie atins pe mai multe saptamani,luni.
Ex : - OTS : doamna x va fi asezata in fotoliu in fiecare zi timp de o ora de 3 ori pe zi.
- OTM : domnul y sa mearga fara ajutor pana la baie in timp de o saptamana.
- OTL : doamna z sa-si mareasca progresiv mobilitatea degetelor pentru a fi capabila sa
tricoteze in termen de o luna.
Obiectivele formulate raspund la 5 intrebari si anume :
1.Cine face actiunea ?(infirmiera,asistenta medicala).
2.Ce face pacientul si ce se poate face ptentru el ?
3.Cum se face actiunea ?
4.Cand se face actiunea ?
5.In cat timp se face actiunea ?

Prioritatile in abordarea ingrijirilor, A.M. se va ocupa in ordine de:

1.Nevoia a carei nesatisfacere antreneaza o mare cheltuiala de energie.
2.Nevoia a carei nesatisfacere pune in pericol starea pacientului.
3.Situatia de insatisfactie care poate sa compromita serios securitatea pacientului.
4.Nevoia a carei nesatisfactie determina un grad important de dependenta.
5.Nesatisfacerea unei nevoi care are consecinte grave asupra mai multor nevoi.
6.Nevoia a carei nasatisfacere deranjeaza confortul pacientului.
7.Nevoia a carei nesatisfacere se rasfrange asupra demnitati pacientului.
4. Planificarea ingrijirilor :
- stabilirea unui plan de interventie a mijloacelor de desfasurare si a precautilor care trebuie
luate.
Interventile pot fi delegate(stabilite de medic)sau interventi proprii,autonome pe care A.M. le
face singura.
Pentru ca interventile sa fie evaluabile trebuie respectate urmatoarele principii :
- sa se indice la ce ora si in ce moment al zilei s-a efectuat interventia.
- la ce interval.
- ce continuitate si pe ce durata trebuie sa se desfasoare actiunea.
Realizarea interventilor :
- se efectueaza de intreaga echipa.
-Pacientul executa actiunile planificate pt.el in functie de resursele propri.
-A.M. supervizeaza toate actiunile,incurajeaza pacientul si il informeaza in legatura cu
ingrijirile.Manifesta empatie(adica se transpune in situatia pacientului).
-Echipa de ingrijire asigura completarea si eficacitatea activitati profesionale.
- Familia in anumite circumstante este alaturi in actiuni de ingrijire.
5.Evaluarea ingrijirilor : a face o judecata asupra progresului pacientului in raport cu
interventile A.M.
Cand se face:
- trebuie sa se faca cu regularitate la diverse intervale.
- obiectivul indica in ce timp se face evaluarea.
Ce se evalueaza :
- rezultatul obtinut sau schimbarea observata.
- satisfactia pacientului

NURSING IN ATI
6

Nursingul in terapia intensiva se refera la ingrijirea pacientului in stare critica.

Pacientul critic este acel pacient care se gaseste intr-o situatie amenintatoare de viata datorita
unei suferinte acute sau cronice care determina dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale.

Sectia de terapie intensive-ATI

1.
Bolnavii in stare grava, care necesita supraveghere permanenta, instalatie si aparatura deosebita
in vederea redresarii sau mentinerii functiilor vitale sunt ingrijiti la seviciile de terapie intensiva
cunoscute si sub denumirea de ATI (Anestezie si Terapie Intensiva) datorita necesitatii
supravegherii permanente a acestor categorii de bolnavi care pot avea diferite afectiuni de
urgenta ( cardiace, pulmonare, chirurgicale, neurologice etc.). S-au creat sectii de terapie
intensiva pe profile specializate pentru tratarea afectiunilor de care sufera.
De asemenea, la terapie intensiva se ingrijesc si bolnavii operati in perioada post narcotica perioada critica in care pot aparea diferite accidente. Exemple de unitati de terapie intensiva
sunt: chirurgie generala, chirurgie cardiovasculara, chirurgie toracica, ginecologie,
neurochirurgie etc.
Unitatea de terapie intensiva nu este subordonata din punct de vedere administrativ nici uneia
din sectiile de specialitate. La terapie intensiva, ingrijirea bolnavului dureaza pana la
reechilibrarea dereglarilor, a functiilor vitale, dupa care bolnavul este transferat la sectia de
specialitate careia ii apartine.
Unitatea de terapie intensiva este formata din saloane mari, de 6 paturi, divizate in incaperi
mai mici, respectiv de 1-2 paturi.
Saloanele sunt grupate pe zone distincte, septici fi aseptici, sunt prevazute cu camere, filtre,
unde se schimba halatele si incaltamintea de protectie
Sectiile ATI au legaturi cu blocul operator si cu laboratoarele. Saloanele trebuie sa prezinte un
microclimat optim, aer conditionat si sterilizat; temperatura trebuie sa fie de 20 -22; paturile
trebuie sa fie prevazute cu instalatii pentru administrarea oxigenului, instalatii pentru aspiratie,
tensiometre fixe la perete, instalatii de lumina, precum fi cu monitoare de supraveghere a
functiilor vitale. Semnalizarea modificarilor in starea pacientului este realizata de monitoare,
acustic si optic (Danger = pericol).
7

Afectiuni grave: dezechilibre hidroelectrolitice si acido-bazice, insuficienta respiratorie acuta,

stopul cardiorespirator, tulburarile de ritm si de conducere, insuficienta renala acuta, comele,
intoxicatii, arsuri, degeraturi, socul, perioada postoperatorie a pacientilor operati sub
anestezie generala etc.

Sarcinile generale ale asistentei medicale de la ATI:

sa intretina inventarul tehnic in stare perfecta de functionare si sterilitate, cum ar fi:
- trusa pentru reanimare respiratorie;
- trusa pentru reanimare cardiaca si defibrilator;
- aparate pentru reechilibrare circulatorie, infuzomate, injectomate;
- trusa cu medicamente de prima urgenta;
- ventilatoare pentru respiratie asistata.
Aparatura de investigatii si tratament trebuie sa cuprinda:
- monitoare EKG;
- electroencefalograf;
- aparatul Roentgen portabil;
- aparate de respiratie artificiala;
- dispozitive de administrare a oxigenului.
Aparatura electronica de supraveghere a bolnavilor:
- aparat de masurare PVC (presiune venoasa centrals);
- monitor pentru puls, temperatura, respiratie.
Sarcinile speifice ale asistentului /asistentei de la ATl
Preia bolnavii din sala de operate de la medicul anestezist, urmarind constantele vitale;
Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari;
Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.;
Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza
functionalitatea aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta: presiunea de
ventilatie stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia tegumentelor;
Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru montarea
unei sonde vezicale;
Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce aparuta
postoperator;
8

In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor respiratorii si

sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesara montarea unei sonde de aspiratii;
Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza,
lichide - aport) facand bilantul zilnic si cumulativ;
Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara;
Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul
si cantitatea lichidului de aspiratie;
Urmareste permeabilitatea sondei urinare fi estimeaza diureza;
Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii
supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia medicului, de multe
ori o mobilizare intempestivs sau nesupravegheata poate duce la accidente nedorite
Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza perfuzii
indicate de medic;
Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le inregistreaza in
F.O.;
Administreaza tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;
Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si medicamente de
la aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg;
Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt
solicitari - determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu sange, livrarea
sangelui dupa efectuarea probelor de compatibilitate;
Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.

INTERVENTII SPECIFICE IN ATI

- Monitorizarea EKG;
- Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia;
- diureza; durerea; starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor;
- Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen;
- IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic;
- Reechilibrare hidroelectrolitica
- Masurarea presiunii venoase centrale (PVC);
Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei
Interventiile asistentei:
- conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG;
- TA se monitorizeza cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixeaza pe toracele bolnavului cu
banda, iar la brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la anumite intrevale de timp;
9

alta posibilitate de inregistrare a TA poate fi cu ajutorul unui tensiometru fix montat la perete
in dreptul fiecarui pat de la ATI;
- Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa la anumite intervale de
timp;
Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se ataseaza o
punga colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina.

PLAN DE INGRIJIRE IN ATI

C 3.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire

(nursing) la pacientii cu afectiuni grave
1.Culegere de date:
interviu,
observatie clinica,
cercetare documente medicale,
discutii cu echipa de ingrijire si apartinatorii.
Culegerea datelor
aprecierea rapida a functiilor vitale(respiratie,puls ,tensiune arterial)
observarea pacientului prin implicarea organelor de simt(vedere,auz,atingere,miros)se
obtin informatii asupra inor manifestari:
- fata trista,suferinda
- agitatie sau adinamie
- coloratia tegumentului
- eruptia pielii
- intonatia vocii,gamete,plangeri
- caldura tegumentelor,induratia,etc.
- halena
Alte aprecieri
- starea somatic
-starea de constienta
-obezitate,denutritie
-deshidratare,mobilitate
Pacientii aflati in terapie intensive sunt imobilizati la pat
-fie din cauza unei stari patologice care face imposibila miscarea
-fie ca masura preventive fata de unele complicatii(emboli,hemoragii)
-fie ca masura terapeutica(trraumatisme, fracturi,infarct de miocarde,etc)
date de identitate si stare civila
10

diagnosticul medical,ocupatie(existenta unei patologii profesionsle),antecedente

personale(boli,operatii etc.)
2. Analiza si sinteza datelor
manifestari de independenta:
manifestari de dependenta:
- dispnee
- apnee
- cianozaperinazala,a buzelor, extremitatilor
- stridor(respiratie suierata)
- tiraj(depresia spatiilor intercostale in cursul inspirului
- semne ce insotesc disfunctia respiratorie:agitatie psihomotorie,miscari sacadate
ale membrelor,clonii la nivelul buzelor si pleoapelor,obnubilare pana la
coma;semen cardio-pulmonare:HTA,bradicardie si colaps
- hipotensiune arterial
- bataile aripilor nasului(un reflex arhaic ce traduce hipoxemia
surse de dificultate(de ordin fizic,psihic,social,lipsa cunoasterii)
3. Probleme posibile / diagnostice de ingrijire (nursing):

1.Respiratie ineficienta prin:

obstructia cailor aeriene superioare(semne clinice de hipoxie si hipercapnee-respiratie
superficial,zgomotoasa(stridor)cu tiraj intercostals si supraclavicular
-stare de agitatie extrema
-globi ocular exoftalmici
-transpiratii reci
-tahicardie initial,apoi bradicardie urmata de stop cardio respirator
-midriaza
alterarea functionalitatii centrului respirator
-cefalee
-varsaturi
-vertij
-tulburari vizuale,edem papilar
-tulburari psihice
-tulburari vegetative
modificarea integritatii cutiei toracice
-durere
-cianoza
-asaimetria celor doua hemitorace
-respiratie paradoxala(volet costal)
colectii patologice(hemotorax,pneumotorax):
-limitarea miscarilor respiratorii
-tiraj intercostals inspirator
-cianoza
-dispnee cu ortopnee
-tuse
2.Circulatie inadecvata
11

apare in stare de soc si/sau insuficienta circulatorie periferica

-pacientul (de cele mai multe ori)sta in decubit dorsal,inert,somnolent,indifferent sau
agitat
-facies palid cu privirea in gol
-tegumente reci si palide,uneori cianotice,acoperit cu transpiratii,vascoase reci
-ochi incercanati si infundati in orbite
-buze uscate,frecvent cianotice
-cianoza patului unghial
-tahicardie
-hipotensiune arterial
-polipnee superficial(dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului)
-oligurie extrema pana la anurie
-vene periferice colabate
-abdomen meteorizat
-agitatie.obnubilare,coma(din cauza hipoxiei cerebrale)
legat de hipovolemia hemoragica
-paloare
-ameteli,vajaituri in urechi,lipotimii
-extremitati reci
-sete intense,gura uscata
-puls accelerat
-tensiune arterial scazuta
-respiratie accelerate,superficial
legat de hipovolemie prin deshidratare
-ochi infundati in orbite
-facies palid
-uscaciunea pielii si mucoaselor
-sete
-tegumente si mase muscular flasce,hipotone
legat de tulburari de ritm ventricular
-extrasistole ventriculare cuplate(bigeminism,trigeminism
-tahicardie ventriculara paroxistica(frecventa de 100-150/min)
-fibrilatie ventriculara(300-400/min complet neregulata)
-flutter ventricular(frecventa mai mica de 300/minut si ritm regulat)
3.Alimentative inadecvata
prin deficit
legat de aport insufficient de factori nutritive
-anorexie
-pierdere in greutate
-consum redus de alimente
-slabiciune

12

legat de lipsa reflexului de deglutitie(pacienti comatose)-reflexul de deglutitie,examinat

succesiv da informatii valoroase asupra evolutiei progressive sau regressive a comei.

-urmarirea se face prin introducerea de lichid in cavitatea bucala a bolnavului:intai nu se

observa nici o miscare mai mult sau mai putin adaptata buzeloe in contact cu recipientul
- daca coma se aprofundeaza,lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte de
a fi dirijat spre faringe
- intr-un grad mai avansat al comei,lichidul sta un timp indelungat in gura,fara sa
declanseze tulburari de deglutitie,scurgandu-se apoi in afara cavitatii bucale prin
comisuri
- in coma de profunzime medie atingera buzelor cu lingura nu declanseaza
miscarea de apucare a alimentelor
din cauza varsaturilor incoercibile
-varsaturi alimentare,bilioase sau mucozitati
-hematemeza

prin surplus
legat de aport in exces-hiperhidratare
4.Imobilitate totala sau partial(manifestarie de dependent enumerate pot fi si cauzele
problemei de imobilitate)
-slabiciune
-coma,lesin
-hemiplegii,paraplegii,tetraplegii
5.Alterarea starii de constienta
afectarea sistemului nervos central prin intoxicatii,traumatism cranio
cerebral,dezechilibru hidric
-coma
-delie,confuzie
-agitatie sau apatie
-dificultate de a intelege
-dezorientare in timp si spatiu
6.Eliminare inadecvata
In exces
cauzata de
-varsaturi
-poliurie
-diaree
-eliminari patologice:hematemeza,melena ,drenajsupuratii,hematurie
Eliminare deficitara
cauzata de
-oligurie
-constipatie
7.Hipersomnie
din cauza epuizarii:afectiuni organice(cerebrale,dezechilibre)sau din cauza efectului
therapeutic al medicamentelor
-prelungirea duratei si profunzimii somnului
8.Insomnie
din cauza anxietatii,durerii,ambianta inadecvata
13

-ore insufiuciente de somn

-treziri frecvente
9.Hipertermie
din cauza unui process inflamator infectios sau dereglarii centrului
termic(traumatisme,AVC)
10.Hipotermie
din cauza insuficientei respiratorii periferice(soc) sau expunerii la frig
11.Risc de accidentare
din cauza agitatiei psihomotorii sau a starii de inconstienta(loviri,caderi din pat)
12.Comunicare verbala inadecvata
legat de modificarea starii de constienta
-nu comunica verbal
13.Depresie
legat de dificultatea de a se adapta la boala
-apatie,tristete
-idei pesimiste
14.Frustrare
legat de incapacitatea de a participa la activitati religioase

C.4. Elaboreaza planul de ingrijire (planul nursing)

1.Criterii obiective:specificate, performanta, implicare, realism, observabilitate
OBIECTIVE
-sustinerea/restabilirea functiilor biologice afectate(respiratorii,cardiocirculatorii,excretorii,metabolice,neuropsihice)
-corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
-asigurarea unui aport caloric crescut
-combaterea hipovolemiei
-imobilizare la pat si asigurarea conditiilor de monitorizare si de ingrijire a bolnavului imobilizat
-mentinerea diurezei,monitorizare permanenta prin sonda a demeure
-linistirea pacientului
-combaterea hipertermiei/hipotermiei
-identificarea cauzelor care ar putea determina complicatii si prevenirea complicatiilor
2.Prioritati de ingrijire:mentinerea functiilor vitale, supravegherea starii de constienta,
supravegherea functiilor vegetative, profilaxia infectiilor, prevenirea complicatiilor.
3. Interventii:
Interventii prorrii: comunicare, hidratare, alimentare, igiena,profilaxie, educatie
14

Interventii delegate:pregatirea pentru investigatii si analize si ingrijirea dupa efectuarea acestora,

pregatirea preoperatorie , ingrijirile portoperatorii, administrarea tratamentului general si local.

C.5. Aplica interventiile proprii si delegate

1.Resurse materiale
1.1.Instrumente: tensiometru, seringi si ace sterile, truse de intubatie traheala,de raheostomie,
truse de cateterism venos(PVC),sonde vezicale, sonda de intubatie digestive(Blackmoore)truse
de perfuzie si transfuzie, aparatura pentru oxigenoterapie, ventilatoare si monitoare ,defibrillator
echograf, EEG, Rx.portabil
1.2. Materiale: pat special, platou steril, tavita renala, manusi sterile, comprese sterile, substante
antiseptice etc.
1.3.Medicamente :solutii perfuzabile,antibiotic,diuretice,anticoagulante etc
2. Metode si mijloace de pregatire a pacientului:
Pregatirea psihica: informare, explicatii(pacient constient) asigurarea confortului psihic.
Pregatirea fizica: pozitie adecvata, igiea, camp operator
3.Interventii specifice:dezobstruarea cailor aeriene superioare, aspirarea secretiilor oro
faringiene,traheotomie ,resuscitarea cardiorespiratorie, perfuzia,transfuzia, oxigenoterapia,
pansamente, supravegherea functiilor vitale monitorizare, pozitia bolnavului in pat,mobilizare
bilantul intrari-iesiri
INTERVENTIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU SI DELEGAT
-permeabilizarea cailor respiratorii
- spira secretiile din cavitatea nazala si secretiile traheo-bronsice
- introducerea pipei Guedel
- sustine functia ventilatorie
- intocmeste program orar de masurare a respiratiei,tensiunii
pulsului,temperaturii,PVC,EKG,EEG
- administreaza oxigen
- pozitioneaza pacientul
- supravegheaza comportamentul
- supravegheza starea de constienta,de agitatie,cianoza,sughitul-noteaza in fisa de
observatie
- protejeaza de infectii
- cateterizeaza o vena pentru tratament medicamentos de protectie
- supravegheaza perfuziile
- observa reactiile pacientului
- efectueaza tratamentul prescris
- monitorizeaza bilantul zilnic
- recolteaza probe de laborator indicate
- asigura ingrijiri generale(igiena,schimbarea pozitiei,prevenirea escarelor,tapotaj thoracic)
15

asigura alimentatia parenterala sau prin sonda gastric

asigura tranzitul intestinal
observa orice schimbare in evolutia pacientului,informeaza medical
foloseste metode potrivite de comunicare(verbale,nonverbal)
in ATI se folosesc fise special pentru notarea tuturor constantelor clinice si biologice
monitorizate

Cand sustinerea functiei ventilatorii se face cu aparate specializate de ventilatie

artificial,asistenta are urmatoarele sarcini:
-supravegheaza permanent functionalitatea aparatului si instalatia de monitorizare
-asigura sistemul de climatizare si umidificare
-supravegheaza expansiunea pulmonara bilateral
-controleaza repetat constantele clinice
- analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2%;
- masurarea PVC (presiune venoasa centrala);
-aspira secretiile traheo bronsice
-supravegheaza sonda de intubatie
-decomprima intermittent(la aproximativ doua ore)timp de 10 minute balonasul sondei de
intubatie
- reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda
nasogastrica
Intreruperea ventilatiei se face in prezenta medicului
-va fi efectuata la cel putin 2-3ore de la administrarea sedativelor
-se scade concentratia de oxygen pana la concentratia normal din aerul atmospheric
-se lasa pacientul sa respire normal si se observa eficienta respiratorie
-se face toaleta cavitatii buco-faringiene
-detubarea se practica in expir
-se administreaza oxygen prin masca
-se continua monitorizarea clinica
Incidente /accidente
-hiperventilatia produce alcaloza
-hipoventilatia-cresterea presiunii partiale a bioxidului de carbon urmata de hipertensiune
intraarteriala,tahicardie,transpiratii reci,edem cerebral
-complicatii infectioase(nerespectarea asepsiei)
-ventilatia prelungita produce leziuni traheale,traheite

Competenta 6: Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

a)Aprecierea rezultatelor obtinute raportate la obiectivele stabilite
realizate:manifestari de dependenta absente sau ameliorate
nerealizate: manifestari de dependenta care se mentin
b) Restructurarea planului de ingrijire in caz de rezultat nefavorabil
reformularea obiectivelor: adaptate la capacittile fizice ale
pacientului
16

17

planificarea interventiilor: adecvate manifestarilor de dependenta

prezente in evolutia pacientului