CURS 1

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA
LA SUGAR ŞI COPIL.
EVALUAREA NOU NĂSCUTULUI
SL Dr. Corina Cazan

• Perioadele copilăriei
• Creşterea şi dezvoltarea somatică. Indici de apreciere a creşterii
• Indici de maturare
• Indici de apreciere a stării de nutriţie
• Evaluarea nou născutului. Parametrii de evaluare
• Nou născutul cu risc
• Evenimente fiziologice la nou născut
• Evaluarea neurologică a nou născutului
 Puericultura

Definiţie: este o disciplină de sinteză, având ca obiectiv

studiul aspectelor specifice procesului de creştere şi
dezvoltare; disciplină profilactică ce urmăreşte
dezvoltarea normală, fiziologică, armonioasă a copilului
încă din perioada de concepţie, prin asigurarea de
condiţii optime şi prevenire a îmbolnăvirii.
 Puericultura
Perioadele copilăriei:
I. Prima copilărie: de la naştere până la 3 ani, cu următoarele
etape:
• nou născut - 28 zile
– primele 7 zile = perioada perinatală,
– 1 - 28 zile = perioada neonatală;
• sugar - 29 zile – 12 luni;
• copil mic antepreşcolar 1 - 3 ani.
II. A doua copilărie - vârsta preşcolară: între 3 ani şi 7 ani.
III. A treia copilărie - vârsta şcolară:
• şcolar mic: 7-11 ani - fete şi 7-13 ani – băieţi;
• şcolar mare: 11-14 ani - fete şi 13-15 ani – băieţi.
Perioada de adolescenţă cuprinde următoarele etape:
• adolescenţa timpurie 10 - 13 ani;
• adolescenţa medie 14 - 16 ani;
• adolescenţa târzie 17 - 20 ani.
 Puericultura

Creşterea = proces cantitativ, modificarea dimensiunilor;

- indici de creştere

Maturaţia = proces calitativ, modificări structurale şi

funcţionale;
- indici de maturaţie
 Dezvoltarea somatică - Indici de apreciere ai creşterii
• Creşterea staturală – talie (T): la naştere T 48-54 cm, medie 50 cm
la G-3250 g;
Ritmul de creştere în primul an: 1 lună -5 cm; 2 luni - 3 cm; 3-7 luni-2cm/
lună; 8-12 luni -1cm/lună. La vârsta de 1 an se adaugă 24 cm taliei
de la naştere. La vârsta de 2 ani se adaugă 10 cm taliei de la vârsta
de 1 an.
• După vârsta de 2 ani, T cm = 5 V (vârsta în ani) + 80 cm;
• Talia se măsoară cu pediometru la sugar şi cu antropometru peste
vârsta de 1 an.
• Creşterea ponderală - greutate (G): la naştere G = 2850-4050 g,
medie 3000-3500g.
În primele 4-5 zile - scădere fiziologică 5-8%, cu recuperarea
greutăţii în 10-14 zile. Ritmul de creştere în primul an: 4 luni 750g/
lună; 5 – 8 luni 500g/lună; 9 – 12 luni 250g/lună. În al 2-lea şi al 3-lea
an se adaugă 250g/lună.
• După vârsta de 2 ani (formula Herman), G Kg = 2 V (vârsta în
ani) + 9 Kg
• Greutatea se dublează la 4 luni, urmat de triplare la vârsta de 1an şi
quadruplare la vârsta de 2 ani.
 Dezvoltarea somatică – perimetre
Pentru determinarea perimetrelor ne raportăm la puncte de
reper utilizând panglica metrică (cm).
Perimetrul cranian (PC) - protuberanţa occipitală externă şi
proeminenţa deasupra nasului (glabela). PC la nou-născutul
eutrofic = 34-36 cm.
• Ritmul de creştere pentru PC:1 - 3 l = 2 cm/lună; 4 - 6 l = 1cm/
lună, sem. II = 3 cm.
• La sugar PC = Tcm: 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani =
48 cm; 3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm.
• Hidrocefalie - PC are ritm de creştere rapid, depăşeşte limita
pentru vârstă. Craniostenoza - închiderea precoce a
fontanelei, PC este mic.
 Dezvoltarea somatică – perimetre
Perimetrul toracic (PT) - vârf axilă - mamelon - apendice
xifoid.
• La naştere PT = 32 - 33 cm.
• Ritmul de creştere până la 1an -1cm/lună (45 cm).
• Peste 1an, PT depăşeşte PC; PT în cm = nr. de ani.
Perimetrul abdominal: măsurare la nivelul ombilicului,
sugar în decubit dorsal.
• La naştere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm.
Perimetrul mediu al braţului se măsoară circumferinţa la
1/2 acromion -olecran.
 Dezvoltarea somatică

∙ Suprafaţa corporală (m²) se calculează după formula:

4 G (greutate Kg) + 7
G (greutate Kg) + 90
La 9 ani, suprafaţa corporală = 1 m²
La adult, suprafaţa corporală = 1,70 m²

• Indice de masă corporală, IMC, se calculează după formula:

G (greutate Kg)
T² (înalţimea m)

∙ valori normale, IMC = 22-25 %

∙ IMC = 26-30 % - suprapondere
∙ IMC peste 31 % - obezitate.
 Indici de maturare
Osificarea craniului şi maturaţia scheletului:
∙ Fontanela anterioară (bregmatică) se închide până la vârsta de
18 luni.
∙ Fontanela posterioară (lambdoidă) până la 2-3 luni.

Dentiţia temporară (20 dinţi):

∙ erupţia începe la 5-9 luni, până la 30 luni: la 6 luni - incisivi
mediani; 7 luni - incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16
luni - canini; la 20 luni - premolari secunzi.
Dentiţia definitivă (32 dinţi):
∙ erupţia începe la 7-8 ani şi se încheie la 17-25 ani: molarii
de 6 ani; molarii secunzi la 12 ani şi molarii terţiari la 18-22
ani.
 Indici de maturare
Vârsta osoasă = vârsta fiziologică apreciată prin radiografia
mâinii şi articulaţia pumnului.

La nou născut sunt 5 nuclei de osificare: extremitatea

inferioară a femurului; extremitatea superioară a tibiei;
astragalul; calcaneul; cuboidul.
Vârsta şi secvenţialitatea apariţiei nucleilor de osificare sunt
bine statuate: 3-6 luni cap humerus; 1an cap femural; epifiza
inferioară a tibiei; 4 ani marele trohanter, capul peroneului; 5
ani capul radiusului, rotula, etc.
 Criterii de apreciere a stării de nutriţie

Criteriile de apreciere a stării de nutriţie sunt:

• antropometrice,
• clinice,
• biologice,
• biochimice,
• funcţionale.
Criterii antropometrice:
• G, greutate (g/Kg);
• T, talie (cm/m);
• P, perimetre (cm);
• Indice ponderal, Ip = G actuală/G ideală;
• Indice nutriţional, In = G actuală/G ideală a vârstei taliei;
• Deficit ponderal, Dp % [G ideală – (G actuală : G ideală)] x
100.
 Evaluarea nou născutului. Parametrii de evaluare
• Scorul APGAR;
• Greutatea la naştere;
• Gradul de maturitate - vârsta de gestaţie;
• Nou născutul cu risc crescut.
1. SCORUL APGAR
Virginia Apgar, 1953
Parametrii - ritmul cardiac; respiraţia spontană; culoarea tegumentelor; excitabilitatea
reflexă şi tonusul muscular.
scorul 0 1 2
Ritmul cardiac absent < 100/min > 100/min
Respiraţia spontană absentă neregulat/gasp ţipă viguros
Tonus muscular hipotonie uşoară flexie mişcări
extremităţi active
Excitabilitate lipsă răspuns grimasă tuse, ţipăt,
strănut
Culoarea tegumentelor cianotice/palide roz, extremităţi rozat
cianotice generalizat
Evaluarea Apgar a nou născutului este recomandată la 1, 5 şi 10 minute după
naştere.
 Evaluarea nou născutului. Decizia pentru resuscitare
1. Permeabilizarea căilor respiratorii:
• poziţionarea în decubit dorsal şi capul în uşoară extensie sau decubit
lateral;
• aspiraţia secreţiilor, cu sondă moale, din cavitatea bucală, narine şi
endotraheal;
• aspiraţia conţinutului endogastric.
2. Prevenirea pierderilor de căldură:
• plasarea nou născutului sub o sursă de căldură radiantă;
• ştergerea cu un scutec cald, steril;
• stimularea tactilă pentru declanşarea primei respiraţii;
3. Iniţierea respiraţiei:
• stimularea tactilă;
• ventilarea cu presiune pozitivă folosind balon cu mască tip Ambu/intubaţie
orotraheală - sondă endotraheală – ataşare balon tip Ambu
4. Menţinerea circulaţiei:
• masaj cardiac extern.
 Evaluarea nou născutului după greutatea la naştere

• 4500 g şi peste = suprapondere, macrosom;

• 2850 – 4050 g = eutrofic;
• 2500 – 2850 g = dismatur - hipotrofic intrauterin, mic pentru
vârsta de gestaţie;
• 2000 – 2500 g = prematur grad I, cu vârsta de gestaţie sub 37
săptămâni;
• 2000 – 1500 g = prematur grad II;
• 1500 – 1000 g = prematur grad III;
• sub 1000 g = prematur grad IV.
 Evaluarea nou născutului. Nou născutul cu risc
Nou născutul în pericol de a prezenta o serie de
evenimente patologice cu risc de mortalitate.
1. Vârsta de gestaţie, Vg:
• Nou născut la termen, eutrofic, 38 - 40 săptămâni;
• Prematur < 37 săptămâni;
• Postmatur > 39 săptămâni.
2. Greutatea la naştere:
• 2500 g – 3990 g eutrofic, greutate normală;
• 2500 g – 2900 g dismatur, greutatea la naştere mai mică faţă
de vârsta de gestaţie care este cea fiziologică “small for date”
• Sub 2500 g – prematur, greutatea la naştere în concordanţă
cu vârsta de gestaţie;
• Sub 1500 g - prematur cu greutate foarte mică la naştere.
 Evaluarea nou născutului. Nou născutul cu risc
Cauze materne - vârsta mamei peste 40 ani şi sub 16 ani, nivel
socio-economic precar, fumat, alcool, efort fizic, stress, diabet,
ITU, HTA, boli pulmonare, cardiace, anemie, medicaţie
anticonvulsivantă, alte naşteri cu risc, sângerare precoce,
ruperea prematură a membranelor.

Cauze fetale - gestaţii multiple, poziţie vicioasă, insuficienţă

placentară, MCC, polihidramnios, oligohidramnios, prolabare
de cordon, prematuritate, placenta praevia, infecţia lichidului
amniotic, şoc neonatal, scor Apgar mic la 1 minut şi la 5
minute (sub 6 - 7).
 Nou născutul cu risc - prematur

• Prematur - nou născut cu vârsta de gestaţie sub 37 săptămâni;

• Incidenţa prematurităţii este de 10 - 15% din totalul naşterilor;
• Prematuritatea este factor de risc prin imaturitatea
sistemelor şi dificultate de adaptare;
• Prematurul este expus la o patologie complexă: detresa
respiratorie, boala membranei hialine, apnee, hemoragie
cerebrală, şoc septic, şoc neonatal, hemoliză, icter nuclear,
hipotermie, enterocolită ulceronecrotică, retinopatie, dificultăţi
de alimentaţie;
• Mortalitatea este ridicată 21% o;
• Prematur gr. I 2000 - 2500 g.
• Prematur gr. II 1500 - 2000 g.
• Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mică şi risc major.
 Nou născutul cu risc – dismatur
• Nou născut cu vârsta de gestaţie peste 37 săptămâni,
respectiv 37 - 39 săptămâni;
• Greutatea la naştere, 2500 g – 2900 g este mai mică faţă de
vârsta de gestaţie care este cea fiziologică “small for date”
• Factori materni: insuficienţa placentară;
• Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecţii
intrauterine cu CMV, rubeolă;
• Dismaturul prezintă frecvent malformaţii – cardiace,
digestive, renale;
• Dismaturul are dificultăţi de adaptare şi risc pentru
dezechilibre electrolitice şi metabolice – hipoglicemie, acidoză
şi hipocalcemie.
 Nou născutul cu risc - macrosom

• Nou născut cu greutate mare la naştere, peste 4000 g;

• Cauze - diabetul insulinodependent al mamei sau diabetul
gestaţional:
– mama diabetică cu hiperglicemie în trim. III - transferul
transplacentar – fătul are 75% din nivelul de glucoză al
mamei - făt cu hiperinsulinism - acumulare de glicogen în
ficat, creşte sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la
nou născut;
• Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea;
• Risc de traumatism obstetrical, asfixie severă, fractură de
claviculă.
 Evenimente fiziologice la nou născut

1. Febra tranzitorie:
• hipertermie 38 - 40°C în ziua a 3-4-a de viaţă;
• durata este de ore sau 1-2 zile;
• febra este însoţită de agitaţie, somnolenţă, semne de deshidratare
şi este consecinţa scăderii în greutate şi deshidratării prin lipsă de
aport hidric; febra cedează la administrarea de lichide.
2. Scăderea fiziologică în greutate:
• primele 4-5 zile de viaţă;
• scăderea în greutate este de 5 - 10 % şi este urmată de staţionare
1-2 zile apoi creştere progresivă şi recuperare în 10-14 zile;
• este consecinţa consumului energetic al termoreglării, pierderilor
prin respiraţie, perspiraţie, urină, meconiu, aportului redus prin
lactaţia incomplet instalată şi aportului redus de lichide.
La nou născut se recomandă alimentaţia naturală precoce, în
primele 4-6 ore.
 Evenimente fiziologice la nou născut
3. Criza hormonală: criza genitală cu producere de estrogeni
şi androgeni, o pubertate în miniatură, cu tumefacţia glandei
mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei uterine, durata este
o săptămână.
4. Hipotermia: cu termogeneză insuficientă prin aport lichidian
insuficient, imaturitatea centrului termoreglării din
hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35 - 36 0C
cu durata de 10-40 ore.

Infecţiile la nou născut evoluează fără febră!

 Evenimente fiziologice la nou născut

5. Secţionarea cordonului ombilical: se recomandă pensarea

şi secţionarea tardivă a cordonului ombilical - permite un
aport suplimentar de sânge, previne anemia şi scăderea în
greutate.
Pensarea cordonului este urmată de secţionarea cordonului -
bont ombilical – mumifierea în 5-10 zile - plaga ombilicală se
cicatrizează în 10-14 zile.
6. Icterul fiziologic:
• 50 - 80% la nou născutul la termen, 95% la prematur;
• debut - ziua a 2-3-a de viaţă;
• intensitate progresivă: eritrodermia preicterică - faza icterică
la nivelul feţei, sclerelor, mucoasa bucală, torace, abdomen, nu
este exprimat la palme şi plante, durata este de 3 - 10 zile -
faza de declin sau regresie cu stare generală bună, fără
hepato-splenomegalie, scaune şi urini normal colorate – faza
de regres în 5-7 zile.
 Evenimente fiziologice la nou născut. Icterul fiziologic

• Hiperbilirubinemie indirectă, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %);

• HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear,
encefalopatie bilirubinemică.
Cauze de hiperbilirubinemie indirectă:
• deficit tranzitor de glucuronil transferază-uridin-difosfat prin
imaturitate hepatică tranzitorie cu durată de 7-14 zile;
• captarea hepatică a bilirubinei cu nivel scăzut de proteine Y, Z;
• alterarea transportului bilirubinei consecinţa hipoalbuminemiei;
• transfer transplacentar de pregnandiol şi estriol care inhibă
glucuroniltransferaza;
• insuficienţa tiroidiană inhibă glucuronoconjugarea;
• componenta hemolitică fiziologică, durata de viaţă a hematiei < 90
zile;
• incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare;
• cefalhematom şi bosă serosangvinolentă în rezorbţie;
• alimentaţia tardivă, nepopulare intestinală cu floră bacteriană şi
deficit în transformarea bilirubinei directe în urobilinogen;
• excesul de acizi graşi liberi din LM şi icter în ziua a 5-6-a care
cedează în ziua a 10-a de viaţă.
 Evenimente fiziologice la nou născut. Icterul fiziologic

Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte:

• inductor enzimatic – Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im
sau per os; Fenobarbital - fiolă 10%, 2 ml/200 mg;
1 ml/40 mg; tb. à 0,015 g;
• administrare de Albumină umană 20%,1–2 ml/Kg/zi;
• fototerapie – expunere la lumină albastră cu
protecţie oculară şi hidratare suplimentară cu o
durată de 6 - 8 - 12 ore/zi.
 Evaluarea neurologică a nou născutului

• Hipertonie musculară generalizată - excepţie musculatura

cefei - poziţie în flexie;
• Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar în flexie 1-2
zile, apoi în extensie; Babinski spontan este prezent până
la vârsta de 2 ani;
• Activitate reflexă - reflex de supt, căutare, înghiţit, căscat,
plâns.
 Evaluarea neurologică a nou născutului
Reflexe arhaice - automatism primar cu activitate
subcorticală:
• R. Moro (de îmbrăţişare) stimulare bruscă - abducţia braţelor cu
îndepărtarea degetelor urmat de adducţie, încrucişare cu pumnii strânşi;
• R. Landau - culcat pe burtă flexia capului determină flexia membrelor;
• R. tonic al cefei Magnus - rotaţia laterală bruscă a capului determină
extensia membrelor de partea unde priveşte şi flexie în partea opusă;
• R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mâna
examinatorului determină flexia braţelor şi coborârea bruscă cu extensia
capului şi abducţia braţelor;
• R. mersul automat - susţinut vertical în axilă, cu plantele pe planul patului şi
corpul înclinat, păşeşte;
• Mişcări automate de căţărare şi pedalare susţinut în poziţie verticală;
• R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucală cu reflex de
supt;
• R. de apucare - stimulare faţa palmară a mâinii cu flexia degetelor;
• R. tonic optic - apropierea luminii cu mioză şi extensia capului;
• R. auditiv palpebral - închiderea pleoapelor la zgomot puternic.
 CURS 2
IMUNOPROFILAXIA
MALNUTRIŢIA
SL Dr. Corina Cazan
• Imunoprofilaxia
- Profilaxia
- Imunizarea activă şi pasivă
- Programul naţional de vaccinare
- Vaccinarea BCG
- Vaccinarea antirujeolică
- Vaccinarea DiTePer
- Vaccinarea antitetanică
- Vaccinarea antipoliomielitică
- Vaccinarea antihepatită A şi B
- Alte vaccinuri, vaccinuri combinate
• Malnutriţia
- Definiţie. Cauze
- Metode de apreciere a stării de nutriţie
- Forme clinice
- Diagnostic
- Tratament
 Profilaxia
Măsurile ce se impun pentru menţinerea stării de sănătate
şi evitarea apariţiei semnelor de boală.
Profilaxia primară - prevenirea apariţiei semnelor de boală la
individul sănătos
• vaccinarea, pasteurizarea laptelui.
Profilaxia secundară - se adresează populaţiei cu risc pentru
o anumită boală - depistarea unor cazuri în familie, prevenirea
apariţiei bolii sau a complicaţiilor la alţi membri - boli
cardiovasculare: HTA, AVC, ateroscleroză sau screening
pentru o boală adresat populaţiei cu risc.
Profilaxia terţiară - ameliorarea sau prevenirea evoluţiei spre
complicaţii în cazul bolii deja manifeste.
 Imunizarea

Vaccinarea - aparţine sec. XX şi are ca şi consecinţă eradicarea

unor boli cu mortalitate ridicată - variola, poliomielita, difteria,
sau reducerea incidenţei unor boli cu evoluţie spre complicaţii
grave - tetanos, rujeola, tusea convulsivă.
Imunizarea activă - administrarea unei părţi a unui
microorganism, a unui antigen produs prin inginerie genetică, a
întregului microorganism - omorât sau viu atenuat, inactivat -
pentru un răspuns imunologic asemănător infecţiei naturale.
Imunizarea pasivă - transfer de imunitate prin administrare
de anticorpi preformaţi - Ig totale, Ig specifice şi antitoxine.
 Programul naţional de imunizare – calendarul de vaccinare

• 0 - 7 zile BCG; anti HB Engerix B

• 2 luni DiTePer; VPOT şi anti HB
• 4 luni DiTePer; VPOT
• 6 luni DiTePer; VPOT şi anti HB
• (7) 10-12 luni AR
• 12 luni DiTePer şi VPOT
• 30 - 36 luni DiTePer
• 7 ani DT şi AR
• 9 ani, clasa aIII-a VPOT şi anti HB, 3 doze la nevaccinaţi
• 14 ani, clasa aVIII-a DT; BCG şi anti rubeolic
• după 14 ani DT la fiecare 10 ani
• Intervalul de timp între administrarea dozelor de vaccin este de
30 - 45 zile.
 Programul naţional de imunizare – calendarul de vaccinare

Contraindicaţii generale - reacţii anafilactice, boli severe -

TBC, caşexie, imunodeficienţă, boli renale cronice, boli

hepatice cronice forme decompensate.

Contraindicaţii specifice - febră, boli eruptive, afecţiuni

respiratorii şi digestive, afecţiuni neurologice.

 Vaccinarea BCG
• vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin;
• se administrează nou născutului cu G > 2500 g din zilele 4-7
de viaţă;
• fiola are 20 doze care se diluează cu 2 ml diluant, soluţie
pentru resuspendare;
• Intradermic ID, 0,1 ml pe faţa dorso-laterală a braţului stg. în
1/3 medie, aspect local de coajă de portocală;
• local – papulă care dispare după 30 min - nodul vaccinal 7-21
zile, apoi pustulă, ulceraţie, crustă şi vindecare după 1-2 luni -
cicatrice violacee – sidefie;
• testare IDR - intradermoreacţia la tuberculină - extract de culturi de BK în
mediu lichid filtrat şi sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina
tratată cu acid tricloracetic, are mare specificitate;
• PPD, fiola à 2 ml marcată cu roşu - 0,1ml = 2 U PPD şi fiola à 2 ml marcată
cu negru la care 0,1 ml = 10 U PPD;
• recomandare pentru testare IDR - peste vârsta de 3 luni la cei care nu au
fost testaţi în ultimele 3 luni, internare în spital sau intrare în colectivitate şi
înainte de vaccinare BCG;
• testare IDR - 1/3 medie antebraţ stâng faţa ventrală;
 Vaccinarea BCG

• Citirea testării IDR - la 72 ore prin palpare şi măsurare cu rigla a

diametrului eritemului:
– reacţie negativă, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9
mm;
– reacţie pozitivă – eritem cu diametru > 10 mm;
– reacţie pozitivă şi pacientul nu este vaccinat recent =
primoinfecţie TBC.
• grade Palmer I-IV: I, induraţie, denivelare, flictenă/necroză; II,
induraţie densă denivelată moderat; III, induraţie şi denivelare
discretă; IV, induraţie la palpare;
• reacţie hiperergică la testare IDR- cicatrice vaccinală BCG
recentă şi vârsta sub 5 ani cu IDR > 15mm sau vârsta peste 5
ani cu IDR > 20 mm;
Recomandări pentru vaccinare BCG:
• primovaccinare la nou născut cu G > 2500 g de la vârsta de 4
zile până la 2 luni;
• revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a şi a XII-a;
• revaccinare la vaccinaţii la care cicatricea vaccinală CV este
sub 3 mm = vaccinare ineficientă;
 Vaccinarea antirujeolică AR

• vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina

Schwartz Merieux;
• fiola cu pulbere albă şi fiola cu diluant incolor;
• vaccinarea - administrarea subcutanată (s.c.) în regiunea
deltoidiană à 0,5 ml;
• vaccinarea se recomandă la vârsta de 10-12 luni (în mod
excepţional, în condiţii epidemiologice speciale se
recomandă la vârsta de 7 luni);
• revaccinarea se recomandă la vârsta de 7 ani - în clasa a I-
a;
• contraindicaţii la vaccinare - boli acute infecţioase,
contact varicelă, rubeolă, parotidită, TBC evolutiv, terapie
imunosupresoare, corticoterapie;
• reacţia postvaccinală - febră la 5-10 zile, rinoree, erupţie
fugace, conjunctivită.
 Vaccinarea DiTePer - diftero-tetano-pertusis

• trivaccin - toxina difterică şi toxina tetanică adsorbite pe

gel de hidroxid de aluminiu şi toxina pertusis purificată şi
inactivată;

• vaccinarea – primovaccinarea se recomandă cu 3 doze à

0,5 ml im. pe faţa anterolaterală a coapsei, la interval de 30
zile, la vârsta de 2 – 4 – 6 luni;

• revaccinarea se recomandă la 6 şi 18 luni de la

primovaccinare - la 12 luni, respectiv la 30-36 luni - apoi la
vârsta de 7 ani şi 14 ani ca vaccin bivalent diftero-tetanic
DT.
 Vaccinarea antitetanică ATPA
• ATPA - anatoxina tetanică purificată şi adsorbită;
• vaccinarea – se recomandă 0,5 ml i.m. deltoidian, în două
doze la interval de 30 zile;
• revaccinarea la 6 luni - 12 luni şi la 5 ani de la vaccinare.
Recomandare pentru vaccinare:
• gravide nevaccinate, în luna a IV-a de sarcină - vaccinare
completă ATPA
2 doze à 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile;
• gravide vaccinate – revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m.
în luna a VI-a de sarcină pentru profilaxia tetanosului
neonatal.
 Vaccinarea antitetanică ATPA
Atitudinea în plăgile tetanigene:
• tratamentul chirurgical al plăgii tetanigene;
• vaccinarea diferenţiată în funcţie de:
– copil complet vaccinat - primeşte o doză ATPA 0,5
ml i.m. deltoidian;
– copil incomplet vaccinat - primeşte 3 doze ATPA la
interval de 14 zile;
– copil nevaccinat - primeşte ser antitetanic 3.000 -
20.000 UI, doză unică şi 3 doze de ATPA la interval
de 14 zile.
 Vaccinarea antipoliomielitică VPOT

• vaccinul VPOT sau VPO tip Sabin cu virus viu atenuat - are
avantajul administrării orale, eficienţă mare, cost redus,
uşor de administrat, recomandat de OMS;
• vaccinarea – primovaccinare, se recomandă 3 doze per os,
la 2 - 4 - 6 luni;
• revaccinarea – rappel, se recomandă la vârsta de 12 luni şi
la 9 ani;
• doza de vaccin este de 0,2 ml - 4 picături soluţie roz
administrată per os.

• vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabilă i.

m., induce o imunitate minimă intestinală;
• vaccinarea – primovaccinare, se recomandă 4 doze à 0,5
ml i.m. la vârsta de 2 - 4 - 6 luni;
• revaccinarea – rappel, la interval de 6 luni şi 12 luni de la
primovaccinare;
• după vaccinare se contraindică, timp de 30 zile, alte
tratamente injectabile sau intervenţii chirurgicale.
 Vaccinarea anti hepatită B - Engerix B
• vaccin - antigen proteic HBs obţinut prin tehnologie AND
recombinat;
• primovaccinarea se recomandă cu 3 doze à 0,5 ml i.m.,
faţa anterolaterală a coapsei;
• ritmul de administrare - din prima zi de viaţă, apoi la
vârsta de 1 lună şi la 6 luni; (0 – 1 – 6)
• revaccinare - rappel după 5 ani de la primovaccinare;
• peste vârsta de 3 ani se recomandă administrarea în
regiunea deltoidiană 0,5 ml;
• vaccinarea de urgenţă, în caz de contact infectant are
ritmul 0 - 1 - 2 - 12 luni.
 Vaccinarea anti hepatită A

• virus viu inactivat, purificat;

• se administrează în 2 doze i.m., faţa anterolaterală a

coapsei sau deltoidian;

• se recomandă în condiţii epidemiologice speciale sau în

zone endemice.
 Alte vaccinuri

• vaccin pneumococic polivalent:

– compoziţie – polizaharid capsular purificat de streptoccocus
pneumoniae 23 serotipuri pentru 0,5 ml;
– prezentare – soluţie injectabilă în seringa 0,5 ml;
– indicaţii – prevenirea pneumoniei şi meningitei
pneumococice;
– administrare – i.m. sau s.c. o doză à 0,5 ml de la vârsta de
2 ani.

• vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B:

– vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular;
– asigură protecţie pentru pneumonie şi meningita cu
haemophilus tip B;
– se recomandă de la vârsta de 2 luni sau între 2 şi 5 ani;
– o doză 0,5 ml reconstituit din pulbere şi solvent, i.m. sau s.c.
, faţa anterolaterală a coapsei.
 Alte vaccinuri

• vaccin antimeningococic - extract liofilizat din

polizaharidele capsulei externe a Neisseria meningitidis,
recomandat la contacţi în colectivităţi, epidemii şi în zone
cu risc. Vaccinul este recomandat înainte de splenectomie
cu 6 – 8 săptămâni.

• vaccin antiadenovirusuri;
• vaccin pentru encefalita de căpuşe - se recomandă în zone
endemice;
• vaccin anti virus varicelo-zosterian;
• vaccin antitific/antiholeric.
 Vaccinuri combinate
• vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular,
poliomielitic inactivat şi Haemophilus Influenzae tip B
combinat – vaccin pentavalent:
– imunizarea primară în 3 doze la vârsta de 2 luni, 4 luni
şi 6 luni (respectă vaccinarea DiTePer);
– rappel în al 2-lea an de viaţă la 12 – 16 luni de la
imunizarea primară.

Perspective:
• vaccin anti-rotavirus, vaccin pentru prevenirea infecţiei cu E.
Coli enteropatogen şi enterohemoragic, Shigella, Salmonella;
• vaccin antivirus sinciţial respirator;
• vaccin anti herpes virus;
• vaccin parainfluenzae;
• vaccin cu rol terapeutic - infecţia HIV, Hepatita B şi C, boli
autoimune.
 Malnutriţia - definiţie

Malnutriţia - reală problemă de sănătate publică, cauză

de morbiditate şi mortalitate infantilă în ţările cu nivel
socio-economic mediu şi scăzut.
• Literatura franceză consacra termenul de “distrofie”;
• Literatura anglo-saxonă - termenul “malnutriţie”;
• Abatere de la un status normal de nutriţie în minus
(subnutriţie) sau nutriţie precară, în plus (obezitate).
• Practic - malnutriţie/distrofie este starea de nutriţie
deficitară la un sugar sau copil mic şi asociat întârziere în
creştere.
• OMS adoptă termenul de malnutriţie protein calorică, MPC
şi malnutriţie proteică, MP ca forme etiopatogenice şi
clinice de nutriţie precară.
 Malnutriţia – cauze

1. Cauze alimentare:
a. Cantitative - raportul în principii alimentari este adecvat,
dar aportul caloric este insuficient:
• LM insuficient – hipogalactie;
• aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial
sau mixt - diluţie necorespunzătoare;
• diversificare incorectă pentru vârstă;
• tulburări de deglutiţie, vărsături recurente,
regurgitaţii repetate;
• sindromul de malabsorbţie cu atrofie vilozitară;
• anorexie psihogenă, boli neurologice.
 Malnutriţia - cauze
1. Cauze alimentare:
b. Calitative - raportul în principii nutritivi este inadecvat
vârstei:
• aport hipoproteic - exces de făinos, diversificare
incorectă, aport redus în carne, ou;
• aport exclusiv vegetarian;
• aport hipoglucidic - fără zaharare;
• diete unilaterale în AA - manioc - carenţa de
metionină, mei - carenţă de lizină, porumb - carenţă
în triptofan;
• pierderi proteice - enteropatia exudativă, SN
congenital, exudaţie cutanată;
• malnutriţie şi carenţă selectivă.
 Malnutriţia – cauze
2. Cauze infecţioase şi parazitare:
• vărsături, inapetenţă, diaree, malabsorbţie;
• intercurenţe respiratorii/digestive forme trenante, recurente,
cronice.
3. Boli cronice neinfecţioase:
• boli genetice şi de metabolism, cromozomopatii;
• suferinţe neurologice cronice;
• MCC, hepatită cronică, IRC, nefropatii persistente şi cronice.
4. Condiţii precare de îngrijire:
• familii cu venit redus sau mediu;
• nivel educaţional scăzut;
• hospitalism;
• carenţe afective;
• condiţii igienico-sanitare precare.
5. Stări preexistente:
• prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferinţă gravă la
naştere.
 Metode de apreciere a stării de nutriţie
1. Utilizarea tabelelor de creştere, curbe standard de creştere în
lungime, greutate, perimetre raportat la vârstă. Deviaţia
standard, DS, sau percentila marchează abaterile de la valoarea
medie pentru o populaţie standard şi permite aprecierea în
dinamică.
2. Indicatori antropometrici:
• Indice ponderal – IP, greutatea actuală/greutatea ideală pentru vârstă;
• gradul I = 0,89 - 0,76; deficit ponderal – DP = 10-20 %;
• gradul II = 0,75 - 0,61; DP = 25-40%;
• gradul III = < 0,60; DP > 40%;
• Indice nutriţional, IN, greutatea actuală/greutatea ideală a vârstei taliei;
• gradul I = 0,89 - 0,81;
• gradul II = 0,80 - 0,71;
• gradul III < 0,70;
• Indice statural – IS, lungimea actuală/lungimea ideală pentru vârstă, %
• gradul I = 90 - 95%;
• gradul II = 85 - 90%;
• gradul III < 85% - afectarea creşterii staturale este evidentă după 4
luni de malnutriţie ponderală.
 Malnutriţia - forme clinice
• Forme clinice uşoare şi medii - carenţa proteică şi calorică
globală cu deficit ponderal reversibil - afectarea creşterii
ponderale şi în mai mică măsură a creşterii staturale.
• Forme clinice grave - marasmul nutriţional şi Kwashiorkor
• Marasmul nutriţional MPC - carenţe globale - proteice,
calorice, energetice, vitaminice şi minerale, prelungite, IP <
0,60.
Clinic - tegumente uscate, în falduri pe coapse, fese, braţe,
elasticitate pierdută, facies triunghiular, absenţa bula lui Bichat,
ochi încercănaţi înfundaţi în orbite, păr friabil, uscat, hipotonie,
apatic, facies inexpresiv, tendinţă la hipotermie. Fără edeme
(hipoproteinemice).
• rezistenţa la infecţii este scăzută - frecvente intercurenţe;
• toleranţă digestivă modificată - diaree, vărsături, SDA cu
hiponatremie şi acidoză;
• incidenţă maximă la 6 - 18 luni;
• răspunsul la terapie este tardiv, după 3 - 4 luni.
 Malnutriţia - forme clinice

• Kwashiorkor - malnutriţie proteică MP - aport proteic

insuficient prelungit şi infecţii acute sau cronice la un
subiect malnutrit;
• clinic - edeme, aspect de copil “grăsuţ”,
hepatomegalie, fanere atrofice, musculatură flască,
abdomen destins;
• anorexie, apatie, scăderea toleranţei digestive,
frecvente recurenţe digestive;
• rezistenţă scăzută la infecţii;
• asociat - anemie, tetanie hipocalcemică.
 Malnutriţia - forme clinice particulare

• Distrofia de făinoase - malnutriţie proteică după diete

exclusiviste în făinos, diete prelungite în diareea

persistentă şi cronică şi diete vegetariene;

• Malnutriţia edematoasă - sdr. malabsorbţie cronică -

fibroza chistică şi celiachia;

• Distrofia laptelui de vacă – administrarea laptelui de

vacă fără zaharare.

 Diagnostic în malnutriţie
• Aspectul clinic - tegumente cenuşii, uscate sau infiltrate;
• Ţesutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I),
absent pe trunchi şi diminuat pe membre (gr. II), dispărut
pe trunchi şi membre (gr. III);
• Parametrii antropometrici – greutatea, talia, IP, IN, IS,
creşterea staturală şi ponderală în dinamică;
• Identificarea circumstanţelor etiologice - cauze
alimentare calitative sau cantitative, cauze infecţioase,
neinfecţioase, îngrijire, cauze preexistente;
• Toleranţa digestivă/rezistenţa la infecţii;
 Diagnostic în malnutriţie
• Investigaţii de laborator - sindrom pluricarenţial:
• Anemia nutriţională: Ht, Hb, indici eritrocitari,
reticulocite, sideremie, feritină;
• Dezechilibrul metabolic şi electrolitic: glicemie,
parametrii Astrup, ionograma serică;
• Carenţă de aport proteic: proteine totale serice,
albuminemie, gamaglobulinemie;
• Deficit imun: IgA, IgM, IgG.
 Diagnostic în malnutriţie
• Alte investigaţii:
• Bilanţ hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de
colestază – gama GT, Fosfataza alcalină;
• Bilanţ renal: uree, creatinină, ac. uric, clearance la
creatinină, urocultură;
• Testări serologice: Ac antitransglutaminază, Ac
antiendomisium pentru boala celiacă;
• Biopsia de mucoasă jejunală pentru atrofia
vilozitară;
• Teste de încărcare: lactoza – intoleranţa secundară
la lactoză;
• Testul sudorii – iontoforeza pentru mucoviscidoză.
 Tratamentul malnutriţiei

Identificarea circumstanţelor etiologice şi întocmirea unui plan de recuperare.

Program de recuperare - recomandări de dietă

• aportul caloric majorat faţă de necesarul pentru vârstă;
• aportul caloric în MPC este 160-180-200 Kcal/Kg/zi;
• raţia calorică: 8-10% proteine, 50% lipide, 40 - 42% hidraţi de carbon;
• aport proteic majorat, de 3-4 x necesarul pentru vârstă;
• proteine-aportul normal = 1,5 g/Kg/zi, în MPC severă = 3-4 g/kg/zi;
• monozaharidele din dietă: glucoză, fructoză;
• supliment de oligoelemente, minerale şi vitamine: Fe, Mg, Zn, vitamine A, D,
E, K;
• susţinerea alimentaţiei naturale până la vârsta de 6 – 12 luni;
• formule de lapte adaptate vârstei, formule delactozate, formule cu
hidrolizate proteice şi trigliceride cu lanţ mediu, preparate fără gluten;
• diversificare progresivă şi selectivă;
• majorarea numărului de mese/zi;
• realimentarea precoce în episoadele de diaree acută sau trenantă.
 Tratamentul malnutriţiei

Alte recomandări:
• internare pentru recuperarea MPC gr. II şi III;

• recomandări de dietă şi îngrijire la domiciliu în MPC gr. I şi

II;

• monitorizarea curbei ponderale şi staturale;

• tratamentul anemiei nutriţionale şi rahitismului.

 CURS 3
ANEMIA NUTRIŢIONALĂ
RAHITISMUL CARENŢIAL COMUN
SL Dr. Corina Cazan
• Anemia nutriţională
- Anemia hipocromă feriprivă
- Circumstanţe etiologice
- Tabloul clinic
- Investigaţii de laborator
- Forme clinice
- Profilaxie
- Tratament

• Rahitismul carenţial comun

- Definiţie
- Metabolismul vitaminei D
- Tabloul clinic
- Investigaţii de laborator
- Profilaxie
- Tratament
 Anemia nutriţională

• Anemia se defineşte prin nivelul hemoglobinei (Hb).

• Anemia = nivelul Hb este cu 2 g mai mic decât media valorii
corespunzătore vârstei. Nivelul de globule roşii nu defineşte
anemia.
• Nivelul fiziologic al Hb în funcţie de vârstă este:
• Nou născut: poliglobulie; în cordonul ombilical, Hb = 16,8
g% - consecinţa transfuziei placentare cu ligatură tardivă
a cordonului ombilical;
• Valoarea Hb creşte în primele 24 ore, diminuă progresiv
până la vârsta de 3 - 4 luni şi se menţine la valoarea de
10,5-12 g% până la vârsta de 1 an. Anemia este
explicată de reducerea duratei de viaţă a hematiei,
eritropoieza medulară ineficientă, reducerea
eritropoetinei plasmatice în primele 2 luni şi diminuarea
rezervelor de fier din perioada fetală.
• Electroforeza Hb: Hb tip adult (A1) şi Hb F = 80% la naştere;
70% la 2 luni; 25% la 3 luni; 6% la 6 luni şi sub 3% la vârsta de
1 an.
 Parametrii hematologici

• Hemoglobina (Hb);
• Hematocrit (Ht);
• Număr de hematii (H);
• Indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM) 80-95 µm³ =
normocitoză; VEM sub 80 µm³ = microcitoză; concentraţia de
Hb eritrocitară medie (CHEM) = 32-34%. CHEM sub 32% =
hipocromie;
• Număr de reticulocite = 0,5-2%;
• Frotiu sânge periferic: formă, talie, încărcare cu Hb;
• Sideremia = 6-26 µmol/l;
• Feritina serică.
 Anemia hipocromă feriprivă

Tulburare a sintezei de Hb prin scăderea rezervelor de fier şi

definită hematologic ca anemie hipocromă microcitară (VEM
sub 80 µm³, CHEM sub 30%).
• Cea mai frecventă afecţiune hematologică la sugar şi copil;
• Cea mai importantă carenţă nutriţională;
• Incidenţa este crescută la copiii cu vârsta între 6 - 36 luni.

Factori etiologici:
1. Insuficienţa rezervelor fetale de fier;
2. Aport insuficient în fier;
3. Malabsorbţia intestinală a fierului;
4. Necesităţi fiziologice crescute de fier.
 1. Insuficienţa rezervelor fetale de fier
• La naştere rezervele de fier = 300 mg (250 mg transfer
transplacentar şi 50 mg din hemoliza fiziologică). Rezervele
sunt estimate pentru 4 - 6 luni.
• Prematuritatea: rezervele de fier sunt insuficiente (transportul
de fier transplacentar este maxim în ultimul trimestru); durata
de viaţă a hematiei este scăzută; ritmul rapid de creştere şi
necesar crescut de fier; nivelul eritropoetinei redus, eritropoeza
medulară ineficientă (anemia precoce) urmat de epuizarea
rapidă a rezervelor la care se asociază şi deficitul în factor de
maturare (acid folic);
• Gemelaritatea: rezervele de fier sunt insuficiente; transfuzia
feto-fetală şi gemelaritate cu prematuritate;
• Multiparitatea;
• Ligatura precoce a cordonului ombilical privează nou născutul
de 50 mg fier, motiv pentru care se recomandă ligatura tardivă
a cordonului, la încetarea pulsaţiilor (4-5 minute);
• Hemoragiile neonatale: boala hemoragică a nou născutului;
• Exsanguinotrasfuzia de la un donator anemic.
 2. Insuficienţa aportului de fier
• Necesarul de fier la sugar = 0,8 -1 mg/zi, cu un aport de 8 - 9 mg/zi la rata
de absorbţie de 10%.
• Factori nutriţionali:
• aport alimentar insuficient - alimentaţia artificială (LV = 0,5 mg/l, iar
LM = 1 mg/l);
• diversificare tardivă şi incorectă;
• exces de făinoase: fitaţi şi fosfaţi care formează cu fierul săruri
insolubile;
• aport alimentar carenţat în proteine;
• dificultăţile de alimentaţie: palatoschizis, encefalopatie cronică.
• 3. Malabsorbţia fierului la nivel intestinal:
• sindrom de malabsorbţie, diareea trenantă, hemoragia digestivă
ocultă, exudaţia proteică, exces în fitaţi, fosfaţi, carbonaţi, sau
carenţa în acid ascorbic.
• 4. Necesităţile crescute de fier: în perioadele cu ritm accelerat de
creştere: prematuri, dismaturi, gemeni, sugar, pubertate, recuperarea
distrofiei.
 Anemia nutriţională – tabloul clinic
• vârsta de debut = 3 luni - 2 ani cu maxim de frecvenţă între
6luni – 3 ani;
• paloarea cutaneo-mucoasă (apreciată la nivelul
conjunctivelor);
• astenie, fatigabilitate, iritabilitate;
• febră, subfebrilitate;
• splenomegalie uşoară;
• dispnee de efort, palpitaţii, suflu sistolic, tahicardie;
• tulburarea creşterii ponderale;
• glosită, stomatită angulară;
• displazie unghială;
• deficit imun (scăderea LT, fagocitozei, pierdere intestinală
Ig);
• hemoragie ocultă, exudaţie proteică.
 Investigaţii de laborator
• Hb sub 9 g%; nr. de hematii normal sau scăzut; Ht sub 35%;
• CHEM şi VEM valori scăzute = hipocromie şi microcitoză;
• nr. reticulocite normal sau scăzut;
• creşterea reticulocitelor după administrare de fier = criza
reticulocitară în ziua 7- 10 de la iniţierea terapiei;
• sideremia = valori scăzute sub 60 γ% sau sub 6 µmol/l;
• coeficient de saturaţie a siderofilinei sub 16 % (VN = 30%);
• capacitatea de fixare a Fe crescută > 400 γ% (VN = 250 γ%);
• feritina scăzută (indică scăderea fierului din depozite).

Forme clinice
• Anemia feriprivă nutriţională: debut la 4-6 luni, prin aport
inadecvat alimentar;
• Anemia hipocromă feriprivă la copii şi şcolari: carenţă
nutriţională, parazitoze intestinale, sângerare ocultă;
• Anemia feriprivă din alergia la proteina LV;
• Anemia prematurului.
 Anemia nutriţională - profilaxie

• Alimentaţia corectă la gravidă şi suplimentarea cu fier în

trim. III de sarcină;
• Prevenirea naşterii premature;
• Ligatura tardivă a cordonului ombilical;
• Alimentaţia naturală până la vârsta de 6 luni (1 an);
• Diversificarea corectă;
• Formule cu supliment de fier;
• La sugarul cu risc (prematuritate, gemelaritate)
suplimentare cu fier de la vârsta de 2 luni:
• 1 - 2 mg/Kg/zi fier elemental;
• La nou născutul eutrofic administrarea de fier se
recomandă de la vârsta de 4 luni.
 Anemia nutriţională – tratament
Obiective:
– identificarea şi corectarea cauzei;
– corectarea parametrilor hematologici;
– refacerea rezervelor de fier;
• durata terapiei în medie 12 săptămâni: 4 săptămâni pentru
normalizarea Hb şi 8 săptămâni pentru refacerea depozitelor;
• doza zilnică 4 - 6 mg fier elemental/Kg/zi;
• max. 50 mg/zi la sugar şi 100 mg/zi peste vârsta de 1 an;

• formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se

recomandă a fi administrat este:

(Hb 14g% - Hb actuală) x G (kg) x 3,5 = mg fier elemental

• cantitatea care rezultă (mg fier elemental) se înmulţeşte cu 10 (rata

de absorbţie intestinală = 10%).
• Preparate de fier pentru administrare orală:
• Ferronat (fumarat feros 2+): 5 ml = 50 mg fier elemental;
• Sirofer (gluconat feros): 5 ml = 35 mg fier elemental;
• Ferrum Hausmann (complex polimaltozat hidroxid de fier 3+):
» picături: 1 ml = 50 mg; 1 ml = 20 pic (1 pic = 2,5 mg);
» profilaxie (sugar) = 2 – 4 pic/zi;
» terapie (sugar) = 10 – 20 pic/zi;
• Ferrum Hausman sirop: 1 ml = 10 mg; 5 ml = 50 mg;
• Ferrofolgamma caps. 34 mg fier elemental; ac. folic; vit. C;
B12.

• Venofer (hidroxid de fier sucrozat): administrare i.v. 5 ml = 100 mg

fier elemental;
• Administrare de fier în transfuzii de sânge - rezervat pentru cazurile
cu Hb sub 6 g%; sânge proaspăt, 10–20 ml/Kg sau masă eritrocitară
(ME) = 10–15 ml/Kg;
• Preparate de Fe asociat vitamina C, acid folic 5 mg/zi, vitamina B 12
fiole i.m.
50 γ sau 1000 γ/zi, zinc, cupru.
 Exemplu de calcul

• sugar de 8 luni; G = 8.200 g; Hb = 8 g%

• formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se
recomandă a fi administrat este:
(Hb 14 g% - Hb actuală) x G (kg) x 3.5 = mg. fier elemental
• cantitatea care rezultă (mg fier elemental) se înmulţeşte cu 10
(rata de absorbţie intestinală = 10%).
(14 - 8) x 8.2 x 3.5 = 175 x 10 = 1750 mg Fe elemental
• durata terapiei: 1750 mg : 50 mg (fier recomandat/zi) = 35 zile.
 Rahitismul carenţial comun
Definiţie: boală metabolică, tulburare de mineralizare osoasă în perioada de
creştere, consecinţă a carenţei în vitamina D.
Metabolismul vitaminei D:
Surse de vitamină:
• Vitamina D2 (calciferol, ergosterol) prezentă în alimente de origine vegetală,
alimente de origine animală;
• Vitamina D3 (colecalciferol după activarea fotochimică a calciferolului)
sintetizată la nivelul dermului, sub acţiunea razelor UV din provitamina D (7
dehidrocolesterol);
• Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subţire în prezenţa acizilor
biliari fiind vitamină liposolubilă, este transportată de α 2 globulina la ficat
unde, sub acţiunea hidrolazelor (hidroxilare hepatic) rezultă 25 hidroxi-
colecalciferol urmat de a 2-a hidroxilare în poziţia 1 la nivel renal şi rezultă
1,25 dihidroxi-colecalciferol = metabolitul activ al vitaminei D;
• Necesarul zilnic 400 - 800 UI (medie 500 UI);
• Alimente - gălbenuş de ou, ficat, untură de peşte, LV = 40 UI/l; LM = 860 UI/
l cu rap. Ca/P = 1,7 optim pentru absobţie, Formule de lapte îmbogăţite cu
vitamina D.
 Rolul vitaminei D şi mecanismul de acţiune
la nivelul organelor ţintă

• creşte absorbţia intestinală a calciului;

• creşte reabsorbţia Ca şi P (fosfaţilor) la nivelul tubilor renali;
• stimulează mineralizarea reţelei de ţesut osteoid, favorizând depunerea de
Ca şi P sub forma cristalelor de hidroxiapatită;
Carenţa de vitamina D:
• deficit de absorbţie a calciului → hipocalcemie → hiperparatiroidism reactiv
cu mobilizarea calciului, refacerea calcemiei, hipofosfatemie şi
hiperfosfaturie.
Parathormonul (PTH):
• acţionează sinergic cu vitamina D: creşte absorbţia intestinală a calciului;
• acţionează antagonic la nivelul tubilor renali: scade reabsorbţia de fosfor
(creşte fosfaturia şi determină hipofosfatemie) şi creşte reabsorbţia de
calciu;
• scoate calciu din os prin depolimerizarea substanţei fundamentale şi
stimularea activităţii osteoclastelor;
• stimulează activitatea osteoblastelor (creşte nivelul seric al fosfatazei
alcaline).
 Circumstanţe etiologice
• Vârsta: incidenţă maximă la vârsta de 3 - 6 luni sau tardiv până la 2
ani;
• Prematuritatea: la un aport adecvat de vitamina D, creşterea rapidă
are un necesar crescut;
• Anotimpul rece, clima temperată, expunere limitată la UV, zone
poluate;
• Sindromul de malabsorbţie: interferă absorbţia lipidelor, a
vitaminei D şi calciului;
• Aport inadecvat de vitamina D: alimentaţie cu LV, exces de făinos
(fitaţi), exces de fosfaţi din LV şi pH-ul intestinal alcalin reduce
absorbţia de calciu;
• IRC: rahitism carenţial secundar;
• Corticoterapia de lungă durată: determină alterarea matricei
proteice şi scade absorbţia intestinală a calciului;
• Terapia anticonvulsivantă: fenobarbital, fenitoin, determină
demineralizarea osoasă şi stimularea activităţii enzimei hepatice
citocrom P450 hidroxilaza cu inactivarea vitaminei D 3 (metabolit
inactiv).
 Tabloul clinic
• craniotabes parieto-occipital după vârsta de 2 - 3 luni;
dispare după 6 luni;
• bose frontale, parietale, frunte “olimpiană”;
• plagiocefalie;
• torace rahitic: mătănii costale (proeminenţă la joncţiunea
condrocostală), şanţ submamar Harrison la inserţia
diafragmului, baza evazată;
• membre: brăţări rahitice (ţesut osteoid demineralizat la
extremitatea distală a radiusului);
• FA larg deschisă, tulburări de mineralizare a dentiţiei
primare, scolioză, cifoză, hipotonie musculară şi
hiperlaxitate ligamentară.
 Examenul radiologic

• radiografie de pumn: vârsta osoasă întârziată,

demineralizare;

• oase lungi: încurbarea şi demineralizarea tibiei, diafizar,

tibia în genu varrus ( ), genu valgus X;

• lărgirea cartilajului de creştere, aspect “în cupă” la nivelul

cartilajelor de creştere, cu franjurarea liniei metafizo-

epifizare şi întârziere în osificarea nucleilor de creştere.

 Investigaţii de laborator
• calcemie: normală/scăzută (VN = 9 -11 mg% sau 4,5 - 5
mEq/l);

• fosfatemia sub 3 mg% (VN = 4,5 - 6,5 mg%);

• fosfataza alcalină crescută;

• RIA: dozarea nivelul metabolitului activ al vitaminei D şi

PTH;

• urinar: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie şi absenţa

eliminării calciului.
 Profilaxia rahitismului

• Prenatal: Ca şi vitamina D în ultimele luni de sarcină;

• Postnatal: alimentaţie naturală, diversificare corectă, expunere
la soare;
• Profilaxia fracţionată: zilnic, de la vârsta de 7 zile la 18 luni, se
administrează vitamina D3 în doză de 400 - 800 UI în funcţie
de zonă şi anotimp, apoi până la vârsta de 7 ani, în sezonul
rece.
• Preparate: Vigantol,1 pic = 600 UI; Sterogyl,1 pic = 400 UI;
Vigantoletten tb. à 500 sau 1000 UI; vitamina A+D 2,1 pic =
400 UI; se adm. 1 - 2 pic/zi;
• Profilaxie stoss cu doze mari: 200.000 UI la naştere, apoi la 2,
4, 6, 9, 12 şi 18 luni;
• Calciu se recomandă în doză de 50 mg/Kc/zi (Calciu gluconic
10%, 1 fiolă = 500 mg gluconat de calciu) la prematuri sau
dacă primesc sub 400 ml lapte/zi.
 Tratament
• Stoss terapia: 3 doze à 100.000 UI vitamina D3 la
interval de 3 zile urmat de o doză de 200.000 UI la 30 zile
de la ultima doză, apoi urmează profilaxia orală funcţie de
vârstă;

• Terapia fracţionată: 2.000 - 4.000 UI zilnic timp de 6 - 8

săptămâni (4 - 8 pic/zi), apoi continuă cu dozele de
vitamina D recomandate în profilaxie;
• Suplimentare de calciu: 0,5 - 1 g/zi;
• Sub terapie se normalizează valorile pentru Ca şi P seric
la 7 - 10 zile; FA rămâne crescută; semnele clinice
persistă încă 1 - 2 luni; vindecarea radiologică este iniţiată
la 2 - 3 săptămâni.
 Bibliografie

1. Basics in Clinical Nutrition, Malnutrition, Second Edition, Editor in Chief

Lubos Sobotka, ESPEN 2000;
2. Balint JP, Physical findings in nutritional deficiencies, Pediatric Clinic
North 1998;
3. Benga I, Introducere în neurologie pediatrică, Ed. Dacia Cluj Napoca
1994;
4. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie, Nutriţie şi Alimentaţie, ediţia a 2-
a, Editura Medicală 2002;
5. Ciofu E, Tratat Pediatrie, Ediţia I, Editura Medicală 2001;
6. M.Neamţu, Corina Cazan, Noţiuni de Puericultură, note de curs, Editura
Universităţii Lucian Blaga Sibiu, ediţia 2005.
 CURS 4
ALIMENTAŢIA NATURALĂ
SL. Dr. Corina Cazan

• Avantajele alimentaţiei naturale

• Compoziţia laptelui uman vs laptele de vacă
• Tehnica alimentaţiei naturale
• Contraindicaţiile alimentaţiei naturale
• Dificultăţi în alăptare
• Incidentele alimentaţiei naturale
• Strategia naţională în domeniul promovării alăptării
 Alimentaţia naturală

Laptele uman este alimentul ideal pentru nou născut şi sugar,

care asigură prin compoziţia sa necesarul energetic şi
nutriţional pentru creştere şi dezvoltare.

Laptele de mamă este cel mai bun.

Laptele de mamă este un dar unic.

Superioritatea alimentaţiei naturale este datorată compoziţiei

perfect adaptată caracteristicilor morfofuncţionale ale nou
născutului şi sugarului.
 Avantajele alimentaţiei naturale rezidă în calităţile şi
proprietăţiile laptelui uman

• asigură raţia energetică şi nutriţională ideală pentru o

creştere şi dezvoltare armonioasă;
• laptele de mamă răspunde cerinţelor nutriţionale
recomandate sugarului mult mai bine decât laptele de
vacă standard;
• asigură o raţie alimentară bogată şi echilibrată în principii
nutritivi, minerale, oligoelemente şi vitamine;
• realizează legatura afectivă între mamă şi nou născut încă
din primele ore după naştere;
• este alimentul cel mai economic, costul este scăzut
comparativ cu substituentele de lapte;
 Laptele de mamă:

• reduce incidenţa diareei acute, wheezingului recurent şi a

enterocolitei ulcero-necrotice;
• reduce mortalitatea în primul an de viaţă;
• reduce incidenţa obezităţii şi malnutriţiei;
• este bine tolerat şi digerat;
• reduce incidenţa alergiilor alimentare;
• compoziţia este adaptată dezvoltării, maturării şi creşterii
sugarului.
 Compoziţia laptelui uman vs laptele de vacă
LM (g/l) LV
1. Glucidele totale: 70 50
• lactoza 60 50
• oligozaharide 10 urme

În laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoză în

cea mai mare parte 90% şi oligozaharide 10%. Lactoza ca
dizaharid este formată din o moleculă de glucoză şi o moleculă
de galactoză. În sinteza lactozei precursorii sunt glucoza şi
UDP galactoza în prezenţa enzimei lactosintetazei constituită
din 2 fracţiuni disociate, fracţiunea A şi fracţiunea B
reprezentată de alfa-lactalbumină:

A. UDP galactoza + N acetil glucozamina → UDP + N acetil

lactozamina
B. UDP galactoza + glucoza → UDP + lactoza
 Compoziţia laptelui uman

Oligozaharidele:
• în laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate în proporţie
de 10%, iar cantitativ 10g/l;
• în colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ
23 g/l;
• în laptele de vacă sunt urme până la 0,1g/l;
• oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin:
galactoză, glucoză, fucoză, N acetilglucozamină, acid sialic,
acid neuraminic.
 Rolul oligozaharidelor

• intervin în apărarea specifică şi nespecifică protejând

imunoglobulinele de acţiunea enzimele proteolitice;
• secvenţa N-acetilglucozamina este factor de creştere pentru o
varietate lactobacilus bifidus care populează tractul gastro-
intestinal al sugarului alimentat natural;
• lactoza stimulează sinteza lactazei şi este hidrolizată de
lactaza în glucoză şi galactoză;
• lactoza este unica sursă de galactoză cu rol în mielinizarea
sistemului nervos;
• oligozaharidele sunt factori de protecţie faţă de toxinele
bacteriene;
• lactoza este substrat pentru flora bifidogenă şi inhibă creşterea
E. Coli.
 LM g/l LV
2. Proteinele totale: 10 (8.8 - 9) 35
• cazeina 4 29
• proteinele lactoserului 6 6
• beta lactoglobulina 0 3,7
• alfa lactalbumina 3,5 1,5 – 1,8
• lactotransferina 1–2 0,2 – 0,5
• imunoglobuline 1–2 0,5
• lysozim 0,5 0,0001
• serum albumina 0,5 0,3

• laptele uman are un conţinut mai redus de proteine sub

aspect cantitativ, cazeina reprezintă 40% din proteinele
totale;
• în laptele de vacă, cazeina este în proporţie de 80% din
totalul proteinelor.
 Cazeina
• conţine o mixtură de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina,
iar cantitativ cea mai bine reprezentată este beta cazeina 64%.
Cazeina are următoarele caracteristici:
• este o fosfoproteină, termorezistentă, relativ insolubilă, care
precipită la pH acid;
• conţine în proporţie mare aminoacizi aromatici (fenilalanină şi
tirozină) aminoacizi ramificaţi (leucină, valină, izoleucină) şi într-
o proporţie redusă cisteina; taurina este esenţială pentru
dezvoltarea sistemului nervos şi metabolizarea colesterolului;
• în LM, cazeina se prezintă sub forma agregatelor sferice
numite micelii, iar sub acţiunea labfermentului şi ruperea unei
punţi peptidice din cazeina kappa aceasta se disociază în două
fracţiuni, o fracţiune insolubilă care precipită şi o fracţiune
asimilată cu factorul bifidus II;
• miceliile de cazeină au un conţinut ridicat de calciu şi fosfaţi.
 Proteinele lactoserului
• Cantitativ comparabil în Lm şi Lv, 6 g/l, cu diferenţe pe fracţiuni:
• Beta lactoglobulina - absentă în Lm. Proteina alergizantă din
LV 3g/l;
• Alergia la proteinele LV - rinită, eritem polimorf, dispnee
expiratorie, hemoragie ocultă digestiv, hemosideroză
pulmonară, şoc anafilactic, moarte subită.
• Alfa lactalbumina - enzima, fracţiunea B a lactosintetazei care
participă la sinteza lactozei.
• Lacto-transferina sau lactoferina – este o glicoproteină,
proteina transportoare a fierului care fixează reversibil 2 atomi
fier feros, la pH-ul acid gastric cedează fierul şi facilitează
absorbţia. Lactoferina este bine reprezentată în colostru şi LM
comparativ cu LV. Lactoferina este proteina care leagă fierul
“iron binding protein”, iar saturaţia în fier este acoperită în
proporţie de 5 – 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul
colonului fierul să mai poată fi fixat şi utilizat de bacterii pentru
multiplicare. Lactoferina este un factor protector cu proprietăţi
antibacteriene. Proprietăţile bacteriostatice, efectul inhibitor
pentru E. Coli conferă lactoferinei capacitate de protecţie
pentru infecţiile enterale. Lactoferina creşte biodisponibilitatea
fierului.
• IgA secretorie (IgAs)
Limfoblaştii, celule imunocompetente ce aparţin
sistemului imun intestinal, secretă imunoglobuline
specifice din clasa IgA. Limfoblaştii, la nivelul ganglionilor
mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca şi
consecinţă creşterea cantităţii de monomeri şi dimeri IgA.
Celulele imunocompetente, plasmoblaşti, trec prin canalul
toracic în circulaţia sistemică de unde sunt dirijate spre
lamina propria intestinală (circuit enteroenteric) şi celulele
epiteliului glandular mamar (circuit enteromamar).
Plasmocitele secretă IgA dimeric - format din doi
monomeri IgA uniţi prin piesa de joncţiune „j”- care
traversează epiteliul glandular mamar şi rămân fixate la
nivelul receptorilor de suprafaţă ai celulei epiteliale.
IgA se detaşează de celula epitelială cu o porţiune din
receptor numită „componenta sau piesa secretorie” „s” şi
molecula completă IgAs este eliberată în secreţia lactată.
IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul
epiteliului glandular mamar şi captării de IgA dimeric din
circulaţia sistemică. Componenta secretorie are rol de a
proteja IgA de acţiunea proteolitică enzimatică. IgAs este
stabilă la pH acid, nu depăşeşte bariera intestinală şi are
rol de protecţie locală faţă de virusuri, bacterii şi proteine
non self. IgAs este în cantitate semnificativă în LM (0,2 g/
dl) comparativ cu LV. Concentraţia în IgAs este mult
crescută în colostru reprezentând peste 10 g/dl.

• IgM sunt în cantitate crescută în colostru, iar IgG sunt în

cantitate scăzută.
• Albuminele serice sunt reprezentate în cantitate de 0,5 g/l în
LM respectiv, 0,3 g/l în LV având rol de liganzi.

• Enzimele din LM facilitează digestia şi au rol în apărarea

antiinfecţioasă:
▪ lizozimul produs de macrofage are rol bactericid;
▪ lipaza are rol în digestia trigliceridelor din lapte;
▪ alfa amilaza hidrolizează amidonul;
▪ galactoziltransferaza are rol în sinteza lactozei şi este ligant
pentru Mn, Zn, Ca, Co;
▪ lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli şi
Salmonella;
▪ ribonucleaza controlează catalitic activitatea acidului
ribonucleic;
▪ proteazele ca şi inhibitorii de proteaze au rol în hidroliza
proteinelor şi sunt foarte bine reprezentate în colostru.
Conţinutul în aminoacizi esenţiali este diferit în laptele uman
comparativ cu laptele de vacă situaţie care creează probleme
în cazul alimentaţiei cu formulă bazată pe lapte de vacă.

• LM are un raport optim cisteină/metionină în favoarea cisteinei;

• LM are un conţinut important în taurină şi cisteină comparativ
cu LV;
• LV este bogat în metionină, raportul cisteină/metionină este în
favoarea metioninei şi nu conţine taurină;
• convertirea metioninei în cisteină parcurge etape enzimatice
succesive: metionina → homocisteina → cystationina care in
prezenta enzimei - cistationaza hepatică – trece în cisteină;
• la nou născut şi sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca
enzimă de conversie a metioninei în cisteină este mult redus;
• cisteina este importantă în dezvoltarea sistemului nervos;
• taurina provine din cisteină în prezenţa enzimei de sinteză
hepatică cisteinsulfonic acid decarboxilaza;
• taurina intervine în maturarea sistemului nervos,
maturarea retinei, are rol de neuromodulator şi
neurotransmitator, iar prin conjugarea cu sărurile biliare
intervine în absorbţia lipidelor;
• precursorii sărurilor biliare - colesterolul şi taurina - reduşi
cantitativ în LV explică absorbţia redusă pentru lipidele LV
faţă de lipidele LM;
• LM conţine fenilalanina şi tirozina în proporţie redusă
comparativ cu LV. Posibilitatea sugarului de a metaboliza
aceşti aminoacizi este limitată, dacă nivelul lor creşte,
consecinţa este fenilalaninemie crescută cu fenilcetonurie
(PKU).
3. Lipidele: 40 g/l în LM şi 35 g/l în Lv
• conţinutul în lipide al LM este variabil în timpul zilei;
• conţinutul este mic la iniţierea suptului şi creşte de 4 - 5x la
finele suptului;
• LM are un conţinut ridicat acizi graşi esenţiali, nesaturaţi – acid
oleic şi acid linoleic (46% din acizii graşi conţinuţi în LM)
comparativ cu laptele de vacă; formula standard are un
conţinut de asemenea crescut de acid linoleic;
• LM conţine acizi graşi nesaturaţi (oleic eicosatrienoic – omega
9, palmitoleic – omega 7, linoleic docosahexaenoic – omega 6,
acid linolenic – omega 3) în proporţie egală cu acizii graşi
saturaţi (palmitic, stearic);
• Laptele de vacă are un conţinut crescut de acizi graşi saturaţi
cu lanţ lung şi scurt; formula pe bază de lapte de vacă conţine
în compoziţie uleiuri vegetale, acizi graşi nesaturaţi cu lanţ
mediu;
• TGL, 98%;
• rap. Ac. graşi saturaţi/nesaturaţi = 1 în LM; rap. sat/nesat = 3
în Lv;
• acizii graşi nesaturaţi esenţiali = 10 -12% din ag. totali în LM;
• acizii graşi esenţiali aduc un aport caloric de 3,5 - 5% din
totalul caloric;
• ac. graşi nesaturaţi: oleic şi palmitoleic sunt sintetizaţi în
organism, linoleic şi linolenic indispensabili nu sunt sintetizaţi
în organism;
• ac. linoleic precursor al ac. arahidonic cu rol în structura
neuronală şi sinteza de prostaglandine;
• rap. ac. linoleic/ac. oleic = 1/3,5 favorizează absorbţia lipidelor
şi calciului.
• LM conţine în exclusivitate lipaza care intervine în digestia
lipidelor. În digestia lipidelor intervine esenţial lipaza din LM,
apoi lipaza gastrică (prezentă la sugar) şi lipaza pancreatică.
Hidroliza trigliceridelor este în poziţia 1–3, iar monogliceridul
din poziţia 2 este solubilizat de sărurile biliare asigurând o
bună digestibilitate a lipidelor din laptele uman. Cantitatea
redusă de calciu din compoziţia LM este benefică pentru
absorbţia optimă a lipidelor. Absorbţia calciului este optimă în
prezenţa unor cantităţi reduse de acid stearic şi palmitic. LV
are un conţinut important de acid stearic şi palmitic comparativ
cu LM.

• LM este unica sursă pentru acizi graşi esenţiali necesari în

dieta nou născutului şi sugarului. Acizi graşi omega 3 şi omega
6 sunt esenţiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a
potenţialului vizual cortical şi pentru dezvoltarea răspunsului
retinei la lumină. Acidul linoleic omega 6 este necesar şi
esenţial pentru prematur. Sursa de acizi graşi polinesaturaţi
linoleic şi linolenic (omega3 şi omega6) este reprezentată de –
fructe marine, ou prin structura fosfolipidică şi alge.
 Minerale şi oligoelemente

În compoziţia laptelui de mamă mineralele şi oligoelementele

reprezintă:
• 2 – 2,5 g/l conţinut de 3 – 4 ori mai redus în LM,
comparativ cu LV;
• LM are osmolaritate scăzută, 89 mOsm/l;
• LV are osmolaritate crescută, 218 mOsm/l;
• Sodiul în LM = 100 – 200 mg/l (12 mmol/l) determină
încărcare osmotică redusă adaptată funcţiei renale;
• Sodiul în LV = 500 mg/l şi participă esenţial la
încărcarea osmotică crescută;
• Calciu şi Fosfor: conţinutul în calciu de 350 mg/l în LM
este de 4 ori mai redus comparativ cu LV, iar conţinutul în
fosfor de 170 mg/l în LM este de 6–7 ori mai redus
comparativ cu LV;
• raportul Ca/P este de 2,7 în colostru şi scade în laptele
matur, 2/1 raport optim pentru absorbţia calciului;
• raportul Ca/P = 1,2/1 în LV este inadecvat absorbţiei;
• Fierul 0,5 mg/l în cantitate redusă în LM are o foarte
bună biodisponibilitate prin absorbţie şi utilizare optimă,
rolul esenţial revine lactoferinei 0,5 mg/l;
• În LV cantitatea de fier este redusă, comparabilă cu LM,
dar cu absorbţie şi utilizare inadecvată;
• Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat, cel din LM
comparativ cu LV şi reduce riscul de anemie;
• Zincul în LM este cantitativ comparabil cu LV, are o
biodisponibilitate bună şi previne acrodermatita
enteropatica.
 Vitamine

• Vitamina K - aport insuficient, necesită suplimentare 0,5 - 1

mg i.m. pentru a preveni boala hemoragică a nou născutului;

• Vitamina A: LM = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l;

Necesar zilnic = 1500 UI/zi.

• Vitamina E: LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l;

– deficitul în vitamina E determină acumulare de peroxizi
lipidici la nivelul membranei hematiilor cu creşterea riscului
pentru hemoliză → anemie hemolitică;
– vitamina E este factor antioxidant;
– se recomandă suplimentare cu Vitamina E în formula de
lapte în funcţie de aportul de ac. graşi polinesaturaţi (acid
linoleic).
• Vitamina D:

– în LM este în cantitate redusă = 10 – 80 UI/l în medie de 22

UI/l;
– cantitativ mai bine reprezentată în LM comparativ cu LV;

– este necesară suplimentarea cu vitamina D la nivelul

recomandat de 400 -1000 UI/zi prin aport exogen;
– LM conţine vitamină D hidrosolubilă şi liposolubilă în
cantitate mai mare, cu o bună biodisponibilitate faţă de LV;

– intervine în absorbţia calciului şi în profilaxia rahitismului.

 Alimentaţia naturală - Protecţia antiinfecţioasă
LM asigură o protecţie antiinfecţioasă şi antialergică prin:
1. Imunoglobuline:
• IgA secretorie - IgAs formată din 2 molecule IgA legate cu 2
polipeptide: componenta secretorie “s” şi piesa de joncţiune “j”.
• stabilă la pH acid, la acţiunea enzimelor proteolitice;
• depăşeşte bariera stomacului şi asigură protecţie în
intestin;
• limfocitul din LM sintetizează IgA şi “j”, iar componenta
secretorie ”s” este sintetizată de celula epitelială a gl.
mamare;
• interferă cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari,
inactivează enterotoxinele, inhibă pasajul antigenelor
alimentare.
• IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella,
E. Coli enteropatogen, antivirusuri - ECHO, Influenza, VSR,
rotavirus.
• Colostru: 20 - 50 mg/ml → 1 mg/ml → 250 mg/zi.
• IgM crescute în colostru, IgG şi IgE, concentraţie mică în LM.
2. Lactoferina - lactotransferina:
• în colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar în LM
matur cantitatea se reduce la 1,7 mg/ml;
• lactoferina este o glicoproteină cu locusuri de fixare reversibile
pentru fier;
• lactoferina este protejată de acţiunea proteolitică prin
intermediul factorul antitripsinic alfa1;
• efectul bacteriostatic este susţinut prin capacitatea de a fixa
fierul utilizat de bacterii pentru creştere fiind slab saturată în
fier şi astfel reduce riscul multiplicării necontrolate şi al
dezechilibrului florei intestinale;
• lactoferina are rol în absorbţia fierului;
• lactoferina are rol esenţial în a preveni anemia hipocromă
feriprivă nutriţională la sugarul alimentat natural.
3. Liganzi pentru ac. folic şi vit. B12;
• flora intestinală conţine bacterii care sintetizează acid folic şi
B12 necesari creşterii;
• bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac.
folic şi vit. B 12: E. Coli, Proteus, Piocianic, Salmonella,
Lactobacili, Clostridii;
• LBP (large binding protein) fixează vit. şi nu permite creşterea
bacteriilor.
4. Lizozimul:
• în LM lizozimul este în cantitate de 0,3 – 0,5 mg, de 3000 de
ori mai bine reprezentat faţă de LV;
• lizozimul are un rol antiinfecţios – bacteriostatic prin
proprietatea de a cliva peptidoglicanii din peretele bacterian;
• lizozimul potenţează acţiunea anticorpilor având şi un efect
bactericid.

5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de agenţi

bacterieni acţionează ca factor antistreptococic, anti E. Coli,
anti Salmonella.

6. Factorul antistafilococic din LM este esenţial prin rolul său în

asigurarea protecţiei faţă de infecţia cu stafilococul aureu
hemolitic.
7. Factorii antivirali: prezenţi în LM în cantităţi care asigură
protecţie antiinfecţioasă eficientă – ex. factor anti virus herpes
simplex şi factori antivirali nespecifici – ribonucleaza, inhibitori
de hemaglutinina milk-cell cu rol în sinteza de interferon şi
limfokine.

8. Factorii favorizanţi ai creşterii lactobacilului bifidus:

inhibă creşterea altor bacterii realizând un echilibru al florei
intestinale, participă la sinteza vitaminei B şi K, menţin pH–ul
acid intestinal la mediul optim pentru absorbţia calciului,
fierului si vitaminei D.

9. Fracţiunile complementului C3 şi C4: cu rol în înglobarea

particulelor bacteriene şi în chimiotactismul celulelor
fagocitare din colostru.
10. Factorii antiinfecţioşi celulari:
• celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele
neutrofile, limfocite (T şi B cu rol în sinteza de IgA);
• fagocitele – cu rol în sinteza de complement, lizozim şi
lactoferină;
• limfocite T şi B subpopulaţii distincte localizate în stroma
glandei mamare, subpopulaţii derivate din GALT ţesut limfoid
asociat intestinului;
• limfocitul B din plăcile Payer sensibilizate de antigenele
intestinale migrează în glanda mamară realizând un sistem
enteromamar şi determinând sinteza de IgA, IgG, IgM;
• Factorii celulari antiinfecţioşi din LM au şi alte roluri, cum ar fi:
• vehicularea şi eliberarea de IgA cu acţiune sinergică cu IgAs;
• asigurarea protecţiei pentru enterocolita ulceronecrotică.
11. Factori cu rol de modulatori ai creşterii - sunt structuri
proteice din laptele uman cu rol biologic:
• factor epidermic de creştere (epidermal growth factor = EGF)
factor de maturaţie pentru tractul gastrointestinal şi epiteliul
pulmonar;
• factor de creştere insulin-like (insulin-like growth factor IGF);
• factor de stimulare ai limfocitelor B care stimulează proliferarea
limfocitului B şi sinteza de imunglobuline;
• taurina, cu rol în proliferarea celulelor retinei şi dezvoltarea
bulbului olfactiv;
• factorul bifidus, modulator al creşterii lactobacilului bifidus.
12. Alte substanţe cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul,
Insulina, Somatostatina, Relaxina, Calcitonina, Neurotensina,
Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 şi F 2.
 Tehnica alimentaţiei naturale
• pentru stimularea secreţiei lactate se recomandă - alimentaţia la cerere;
• primul supt la câteva ore după naştere - chiar 30 minute;
• 0 - 1 lună, “la cerere”, chiar şi în timpul nopţii la interval de aprox. 3 ore > 7
mese;
• la 1 lună-2 sau 3 luni se renunţă la suptul de noapte “pauza de noapte”
între orele 22 – 6;
• până la 4 - 5 luni se recomandă 6 mese/zi;
• după 5 luni se recomandă 5 mese/zi;
• alimentatia artificială Nu “la cerere”;
• sistemul “rooming in” în spital;
• durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20
minute;
• alimentaţie la ambii sâni care se vor golii pentru a stimula lactaţia;
• proba suptului - factor de stress.
Vârsta (luni) Număr de mese/24 ore
Nou născut, 0 – 1 lună 7
2 luni - până la 5 luni 6
peste 5 luni 5
 Contraindicaţiile alimentaţiei naturale
• icterul prin inhibitori ai glucuronoconjugării - pregnan 3
alfa, 20 beta diol - hiperbilirubinemie indirectă cu
recomandare de a continua alăptarea + inductor
enzimatic, Fenobarbital 10%, 5 mg/Kc/zi, i.m./per os;
• fenilcetonuria;
• galactozemia;
• intoleranţa primară la lactoză;
• tuberculoza maternă;
• DZ dezechilibrat;
• boli renale/hepatice cronice;
• cardiopatii decompensate;
• tireotoxicoză - medicaţia antitiroidiană se secretă prin
lapte;
• hepatita acută virală Ag HBs;
• HIV pozitiv.
 Dificultăţi în alăptare
• angorjarea sânilor - se recomandă golirea sânului prin

supt urmat de evacuare mecanică, cu pompa;

• ragade – fisuri la nivelul areolei mamare care necesită

îngrijire locală şi protejarea areolei;

• mastită, situaţie în care se recomandă întreruperea

alimentaţiei naturale.
 Incidenţele alimentaţiei naturale
• Hipogalactia maternă – sugarul este agitat, neliniştit, nu creşte în greutate.
• Colicile abdominale - ţipă şi îşi flectează coapsele pe abdomen. Colicile
sunt consecinţa aerofagiei. Apar în primele 3 - 4 luni, cu orar fix. Consumul
de Lv de către mamă - intoleranţa la proteinele Lv şi pasajul fracţiunilor
proteice de la mamă la sugar.
• Supraalimentaţia;
• Regurgitaţiile;
• Vărsăturile;
• Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-schizis, suferinţă
neurologică severă - alimentaţie prin “gavaj” şi sondă nazogastrică.

Recomandări de suplimentare la LM
• Vitamina D3, 400 - 1000 UI/zi;
• Vitamina K 1 – fitomenadiona, 1 mg i.m.;
• ESPGAN recomandă 5 mg fier elemental/zi între 3 - 12 luni;
• Fluor, 0,25 mg/zi.
 Strategia alăptării
Scopul strategiei:
• promovarea alăptării exclusive în primele 6 luni de viaţă şi continuarea
alăptării până la vârsta de 1 an pentru realizarea unui înalt standard de
sănătate.

Direcţii strategice:
1. Cadru legislativ şi administrativ favorabil promovării alăptării:
• Cod internaţional al substitutelor de lapte matern;
• Sancţionarea publicităţii pentru preparate de lapte;
• Susţinerea financiară a promovării alăptării prin mass media;
• Contract cadru cu MF şi acordarea de puncte suplimentare pentru acţiuni
de promovare;
• Sprijin acordat pentru nutriţia mamei;
• Sistem naţional de raportare a statusului nutriţional al sugarilor la vârsta de
3 - 6 - 9 luni şi 1 an cu referire specială la durata alimentaţiei naturale.
2. Promovarea şi susţinerea alăptării în maternităţi şi spitale de pediatrie;
3. Protecţia, promovarea şi menţinerea alăptării la nivelul medicinei primare;
4. Instruirea personalului implicat în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic.
 CURS 5
NUTRIŢIA ŞI ALIMENTAŢIA SUGARULUI
SĂNĂTOS
SL Dr. Corina Cazan

• Necesarul caloric la nou născut şi sugar

• Necesarul zilnic pentru proteine
• Necesarul zilnic pentru lipide
• Necesarul zilnic pentru glucide
• Necesarul de săruri minerale şi oligoelemente
• Necesarul de vitamine
• Raţia alimentară
• Principiile diversificării alimentaţiei
Compoziţia dietei: raportul proteine/glucide/lipide;
Raţia zilnică: necesarul energetic-caloric, necesarul hidric, necesarul
principiilor nutritive – proteine, lipide, glucide, oligoelemente,
vitamine.
Necesarul caloric exprimat în Kcal – Kj
1 Kcal = cantitatea de caldură necesară pentru a creşte temperatura
unui litru de apă de la 14,5 la 15,5°C
1g Proteine = 4 Kcal
1 g Lipide = 9 Kcal (8,3 Kcal AG cu MCT)
1 g Glucide = 4,2 Kcal mono- şi dizaharide şi 3,7 Kcal polizaharide.

Necesarul caloric pentru sugar şi copil:

• Metabolismul bazal = consumul energetic în repaus sau somn:
• 55-75 kcal/Kc/zi la sugar în perioada cu ritm rapid de creştere;
• 25-30 Kcal/Kc/zi după vârsta de sugar.
• Activitate fizică = 15-25 Kcal/Kc/zi;
• Integritatea ţesuturilor;
• Homeostazia termică;
• Creştere şi dezvoltare = 15-20 Kcal/Kc/zi pentru 0 – 8 luni, apoi 5
Kcal/Kc/zi la vârsta de 12 luni.
 Necesarul caloric la nou-născut şi sugar

• 0 - 7 zile de viaţă = 70 – 80 Kcal /Kc/zi, apoi 100 – 120 Kcal/Kc/zi,

corespunzător la 300 KJ/Kc, respectiv, 400 – 500 KJ /Kc/zi.
• Volumul de lapte de mamă pentru acoperirea necesarului caloric este de
140 – 180 ml/Kc/zi.
• de la 1 lună – 12 luni = 100 – 120 Kcal/Kc.
• Nou-născut în prima lună de viaţă = 80 Kcal/Kc.
Necesarul caloric peste 1 an = 1000 Kcal + (v (ani) x 100 – 130 Kcal).

Proporţia în principii nutritive a raţiei alimentare:

• LM → 8 – 10% proteine, 50% lipide, 40% glucide;
• Lv/Lp şi peste 1 an → 15% proteine, 30 - 45% lipide, 50 – 60% glucide.

Necesarul hidric zilnic

• Conţinutul în apă este de 70 % din greutate în Kg la copil şi 60% la adult;

• Necesarul de apă la vârsta 0 – 12 luni este estimat la 120 – 160 ml/Kc/zi.
• Volumul de lapte de mamă pentru acoperirea necesarului de apă
este de 120 – 200 ml/Kc/zi.
 Necesarul zilnic pentru proteine

20 aa naturali dintre care 8 aa esenţiali pentru adult – lizina, treonina,

leucina, izoleucina, metionina, triptofan, valina, fenilalanina;
La sugar + 3 aa esenţiali – histidina, tirozina, cisteina.

Raţia dietetică recomandată (RDR) = cantităţile de elemente

nutriţionale esenţiale care sunt considerate adecvate pentru a
acoperii nevoile nutriţionale ale sugarului şi copilului sănătos.
Raţia dietetică recomandată zilnic pentru proteine este:
• 2,2 g/Kc la 0 – 6 luni;
• 2 g/Kc la 6 – 12 luni;
• 1 – 2 g/Kc peste vârsta de 1 an;
• Proteinele din LM au o structură superioară şi o digestibilitate > 95%.

• Proteinele = 15% din raţia calorică în alimentaţia artificială;

• Aportul proteic > 3 g/Kc are dezavantaje: hiperamoniemie cu
tulburări neurologice, exces uree cu creşterea sarcinii osmotice
renale când capacitatea de concentrare este redusă, dezechilibrul
acidobazic cu acidoză metabolică tardivă.
 Necesarul zilnic pentru lipide

• Lipidele reprezintă sursa cea mai importantă de energie;

• Necesarul de ac. linoleic se corelează cu vitamina E:

1 g acizi graşi nesaturaţi necesită 0,6 mg vitamina E;

• Reprezintă 30 - 45% din raţia calorică zilnică – optim 20%

din care ½ acizi graşi saturaţi şi ½ acizi graşi nesaturaţi;

• Necesarul de lipide este de 0,5 – 3,6 g/Kc/zi pentru primele

7 zile de viaţă urmat de 4,5 – 6,8 g/Kc/zi cu un aport
recomandat pentru acid linoleic şi acid linolenic.
 Necesarul zilnic de glucide

1. Zaharuri şi 2. non zaharuri – polizaharide:

1a. monozaharide: glucoza, galactoza, fructoza;
1b. dizaharide: zaharoza sau sucroza (glucoza + fructoza),
lactoza (glucoza + galactoza) şi maltoza (2 molecule de
glucoză) care sunt hidrolizate de dizaharidazele (din marginea
în perie a mucoasei intestinale): invertaza, lactaza, maltaza în
monozaharide;

2a. Nedisponibile – fibre alimentare – pectine, celuloză + lignină;

2b. Disponibile – zaharuri, dextrine, amidon, glicogen. Amidonul
este amestec de amilopectină + amiloză ca şi polimeri de
glucoză.
• Absorbţia monozaharidelor este rapidă, glucoza accelerează
absorbţia sodiului (sodiu cuplat cu glucoză) şi a apei;
• Rehidratarea orală – respectă acest principiu – se recomandă
soluţia care conţine glucoză şi electroliţi – GESOL sau SRO,
soluţie rehidratare orală.
 Necesarul de hidraţi de carbon este de

• 5 – 20 g/Kc pentru primele 7 zile de viaţă urmat de

• 7,5 – 15 g/Kc/zi asigurat de 120 – 200 ml/Kc/zi lapte de

mamă sau formulă de lapte standard;

• hidraţii de carbon reprezintă 50 – 60% din raţia calorică zilnică.

 Necesarul de săruri minerale şi oligoelemente
1. Sodiu: necesarul la sugar = 1-2 mEq/Kc/zi. Imaturitatea renală
la prematuri, nou născut, filtrat glomerular redus,
incapacitatea tubului renal de a excreta sodiu → incapacitate
de a elimina excesul de sodiu în condiţiile unui aport hidric
limitat.
2. Calciu: necesarul la sugar = 300 - 500 mg/zi în primul an de
viaţă.
• utilizarea calciului din LM este de 80%, iar din Lv utilizarea
este de 20% pentru calciu (fosfaţi, compuşi insolubili);
• excreţia de Ca este minimă – modificarea absorbţiei sub
influenţa Vit. D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol) reglează nivelul
seric care este sub controlul PTH şi calcitoninei;
• excepţie - prematuri, suplimentarea calciului în dietă la
sugarul alimentat natural sau cu Lv (400 ml/zi sau brânză de
vaci) nu este necesară;
• Raportul Ca/P optim = < 2 şi > 1,2.
3. Magneziu – cation intracelular cu rol în metabolismul energetic,
excitabilitate şi contractilitate musculară.
• Necesarul de Mg = 4 mg/100 ml.
4. Necesarul de fier = 1 mg/zi - rata de absorbţie de 10 -15% →
7–10 mg/zi;
Suplimentarea cu fier este justificată la prematuri la vârsta de 2
luni, iar la eutrofic de la 3 luni.
• ESPGAN recomandă 5 mg Fe/zi, între 3 – 12 luni;
• LM conţine 0,3 – 0,5 mg/l, dar cu o bună biodisponibilitate;
• Lactoferina, cu grad scăzut de saturaţie, fixează competitiv cu
microorganismele fierul → inhibă creşterea E. Coli → rol
bacteriostatic;
• Se recomandă suplimentarea cu fier a dietei mamei sugarului
alimentat natural.
5. Necesarul de Zinc = 0,2 mg/100 ml;
• Deficitul Zn – acrodermatita enteropatica;
6. Cuprul: controlează procesele oxidative şi mielinizarea prin
sinteză de fosfolipide. Ceruloplasmina este proteina care
fixeaza Cu.
• Sdr. Menkes – malabsorbţia izolata Cu + tulb.
neurodegenerative
• Boala Wilson – tulb. sintezei ceruloplasminei cu depunere de
cupru în ficat şi creier - degenerescenţa hepatolenticulară.
7. Fluorul: necesarul zilnic = 0,25 mg la vârsta 0–2 ani, apoi 1mg
- previne caria dentară/excesul fluoroză – pătarea smalţului
8. Iod: necesarul zilnic = 150 – 200 micrograme, sarea iodată
conţine 10 mg/Kg.
Necesarul de vitamine
Vitamina E: alfa tocoferolul, rol antioxidant, protejează
membranele lipidice;
• necesarul = 300 UI/zi;
• 1 g acid linoleic necesită suplimentare cu 0,4–0,6 mg vit. E;
• adaosul de fier în absenţa vit. E favorizează anemia
hemolitică, nu se adm. fier sub vârsta de 2 luni;
• tratamentul epidermolizei buloase, fibroplazia retrolentală,
displazie bronhopulmonară.
Vitamina D3: metabolitul activ al vitaminei D – 1,25
dihidroxicolecalciferol administrat pe cale orală la necesarul
zilnic de 400 – 1000 UI în funcţie de sezon, gradul expunerii
solare, zona geografică.
Profilaxia rahitismului se iniţiază din prima săptămână de viaţă,
zilnic până la 18 luni, apoi în sezonul rece până la vârsta
şcolară, cu reluarea administrării la pubertate în al 2-lea
puseu de creştere.
 Raţia alimentară
Programul de masă:
• în perioada de nou născut, 0 – 1 lună = 7 mese, eventual cu
pauză nocturnă;
• 1 – 4 luni = 6 mese/zi;
• Peste 4 luni = 5 mese/zi la interval de 4 ore;
Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore:
• Formula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300 ml;
• Nou născut < 10 zile: *70 (80) x (n – 1); *70: G < 3200 g *80: G
> 3200 g.
• Cantitatea de lichide/zi, max. 1000 ml – 200 ml/Kc/zi:
• 0 – 3 luni (trim. I) 50 -180 ml/Kc;
• 4 – 6 luni (trim. II) 130 - 50 ml/Kc;
• 7 – 9 luni (trim. III) 110 - 130 ml/Kc;
• 10 – 12 luni (trim. IV) 100 – 120 ml/Kc.
• Lapte adaptat – 150 ml/Kc/zi;
• Lapte praf integral - 100 ml/Kc/zi, cu max. 700 – 800 ml la
sugar < 6 luni şi 500 – 600 ml/zi > 6 luni.
Reprezentarea principiilor nutritive în raţia calorică:
• 8 – 15% proteine; 30 – 45% lipide; 50 – 60% glucide;
Raţia alimentară acoperă necesarul caloric zilnic de:
• Trim. I, 100 – 120 Kcal/Kc;
• Trim. II, 100 – 110 Kcal/Kc;
• Trim. III şi Trim. IV, 100 Kcal/Kc.
Recomandări pentru alimentaţie la categorii de vârstă:
* Alimentaţie naturală, LM până la 4 – 6 luni → 1 an;
* Alimentaţie mixtă – LM şi completare formulă adaptată/Lp/Lv;
* Alimentaţie artificială – formulă adaptată/Lp/Lv;
Lp 8% 5% zaharat la 0 – 1 lună;
Lp 10% 5% z la 1 – 4 luni;
Lp 12,5% 5% z > 4 luni;
Lv ½ 5% z la 0 – 1 lună;
Lv 2/3 5% z la 2 – 3 luni;
Lv ¾ 5% z la 3 – 4 luni;
Lv integral (Lvi) 5% z > 4 luni.
* Diversificare la vârsta de 31/2 – 4 luni şi 6 luni pentru
alimentaţia naturală.
 Exemplificare

NN, G = 2800 g, vârsta = 7 zile

– ml/zi = 70 x (7-1) = 420 ml
– Alimentaţie → 7 x 60 ml LM sau 7 x 60 ml Lp 8% 5%z
sau Lv ½ 5%z
NN, G = 3600 g, vârsta = 10 zile
– ml/zi = 80 x (10 – 1) = 720 ml
– Alimentaţie → 7 x 100 ml LM sau 7 x 100 ml Lp 8% 5%z
sau Lv ½ 5%z
Sugar, 3 luni, G = 5400 g
– ml/zi = 5400/10 + 300 = 840 ml
– Alimentaţie → 6 x 140 ml LM sau Lp 10% 5%z sau Lv ¾
5%z
Sugar, 4 luni, G = 6000 g
– ml/zi = 6000/10 + 300 = 900 ml
– Alimentaţie → 6 (5) x 150 (180) ml Lp 12,5% 5%z sau
Lvi 5%z
 Principiile diversificării alimentaţiei
Introducerea alimentelor solide, nelactate în alimentaţia sugarului.
Momentul diversificării:
• 4 luni pentru sugarul alimentat artificial;
• 6 luni pentru sugarul alimentat natural.
Principiile: selectivitatea – alegerea preparatului corespunzător
vârstei, un singur preparat nou, progresivitatea – introducerea
treptată a noului preparat, în cantităţi mici care se cresc progresiv –
tatonare.
• Sucul de fructe - morcov, mere, portocală, lămâie, piersică, nefiind
aliment de diversificare se introduce de la 6 săptămâni progresiv - 30
ml până la 4 luni, apoi 50 – 60 ml;
• (1) Primul aliment – supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni,
înlocuieşte masa de prânz, progresiv;
• SZ strecurată + zeamil 3% (fără gluten) + ulei vegetal 2 – 3%;
• (1 – 2 săpt.) SZ + legume pasate, omogenizate şi resuspendate în
supă;
• Piure de legume, PL cu ulei vegetal sau unt;
• (2) Fructele – piure mere, piersici la 41/2, apoi banane la 5 – 6 luni;
• Măr ras (MR) + biscuit, MR + B la 4 ½ - 5 luni.
• Făinosul se introduce după vârsta de 41/2 – 5 luni, făinos fără
gluten, se preferă orez şi porumb;
• Carne – pasăre, peşte slab, vită – supă de carne la 5 - 51/2
luni
• SZ şi PL + carne mixată, CM;
• Gălbenuşul de ou – progresiv ¼ până la unul de 2 – 3x/săpt.
la 6 luni;
• SZ + PL + CM + gălbenuş ou + ulei vegetal, margarină, unt;
• Brânza de vaci şi orez pasat, OP + BV de la 6 luni;
• Iaurt la 7 luni;
• Ficat de pui paserat la 7 luni;
• Pâine (cu gluten) de la 8 – 12 luni;
• După 8 luni: mămăligă , brânză, şuncă, papanaşi fierţi, borş,
perişoare, sosuri albe, crème caramel, prăjitură de casă;
• Formula de lapte – 2 mese, 500 ml/zi.
 Exemple de diversificare
Sugar, 7 luni, diversificat, Ga = 7000 g
• 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore
• 5 x 200 ml
– 2 x Lp12,5% 5% z (formula),
– 1 x MR + B,
– 1 x SZ + PL + CM + gălbenuş ou şi
– 1 x OP + BV

Sugar, 5 luni, diversificat, Ga = 6000 g

• 6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore;
• 5 x 180 ml sau 6 x 150 ml –
– 3 (4) x Lp 12,5% 5%z,
– 1 x MR + B,
– 1 x Supă carne şi zarzavat + PL
Preparate dietetice
• Supă de morcov, SM 30% 5%z până la 3 luni, apoi SM 50% 5%z după
vârsta de 3 luni;
• Decoct orez, DO 3% 5%z până la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z.
 CURS 6
ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ
FORMULE ADAPTATE PENTRU SUGAR
SL Dr. Corina Cazan

• Alimentaţia artificială, recomandări

• Formule standard, compoziţie
• Formule adaptate, caracteristici
• Diversificarea la sugar
Alimentaţia artificială = administrarea în primele 3-4 luni de
viaţă a unui preparat de lapte, altul decât cel uman, când
alimentaţia naturală nu este posibilă.
• “formula” = amestec de lapte de vacă, apă, hidrocarbonat -
zaharoză, dextrin maltoză, lactoză pentru formula adaptată.

• Codul Internaţional al substituenţilor de lapte uman OMS =

“preparate pentru sugari” produse prelucrate industrial,
corelat cu normativul pentru standardizarea formulelor de
lapte adaptate, pentru a asigura nevoile fiziologice în principii
nutritivi şi pentru a preveni carenţele sau excesele
nutriţionale.

Recomandări:
1. Substituent al Lm la sugarii la care alimentaţia naturală este
contraindicată.
2. Supliment/substituent pentru alimentaţia naturală, când aportul
este insuficient, creşterea în greutate inadecvată vârstei.
 Formule standard

Organizaţiile Internaţionale de Nutriţie: FAO/OMS/AAP/

ESPGAN adoptă Act Infant Formula şi recomandă
compoziţia formulelor pentru sugari cu greutate 2500 - 4000 g
care să respecte următoarele caracteristici:

• Valoare calorică 670 Kcal/l;

• Osmolaritate < 400 mOsm/l;
• Modalitate sigură de reconstituire;
• Compoziţia principiilor nutritivi adaptată nevoilor fiziologice.
 Compoziţie
Proteine
• 1,8 – 2,8 g/100 Kcal sau 1,2 – 1,9 g/100 ml, respectiv 15 g/l
• LM conţine 10 – 12 g/l în colostru, apoi 9 – 12 g/l. Laptele de
vacă este bogat în fenilalanină, tirozină şi are un conţinut redus
în taurină şi cisteină. Formula necesită supliment de taurină şi
cisteină. La sugar, prin deficit enzimatic nu este posibilă
convertirea cisteinei şi metioninei în taurină care este
elementul esenţial pentru modularea creşterii, este un
neurotransmitator şi stabilizator de membrană.
– proteinele reprezintă 8 – 12% din aportul caloric total;
– ca sursa de proteine se recomandă amestec proteic sau
suplimentare cu hidrolizate proteice şi aminoacizi;
– raportul albumină/cazeină prin corecţie este comparabil cu
LM.
Lipide şi acizi graşi esenţiali, se recomandă:

– 4 – 5 g/100 Kcal, 2,7 – 4,1 g/100 ml;

– aport caloric de 35 – 55% din raţia calorică;
– scăderea cantităţii de acid stearic şi creşterea cantităţii de
acid palmitic în formula standard conferă acestuia un
coeficient de absorbţie de 85%;
– adaos de ulei vegetal cu aport de acizi graşi esenţiali;
– aport de acid linoleic 300 mg/100 Kcal cu un aport caloric
de 3– 6%;
– excesul în acid linoleic creşte necesarul de vitamina E.
Sărurile minerale din compoziţia formulei sunt reduse cantitativ
faţă de LV:
• Sodiu = 6 mEq pentru formula cu 670 Kcal/l;
• Suma ionilor Na+, K+, Cl- se recomandă a fi sub 50 mEq/l;
• Calciu = 60 mg/100 Kcal;
• Fosfor = 30 mg/100 Kcal;
• Raport Ca/P = 1,3 – 2;
• Supliment fier, 1 mg/100 Kcal sau 0,7 mg/100 ml.
• Zinc = 0,5 mg/100 Kcal.
Fierul din LM este absorbit în proporţie de 100% prin
biodisponibilitatea foarte bună, în timp ce fierul din formulă se
absoarbe dificil. Cele mai multe formule conţin fier suplimentat
la 12 mg/l cu inconvenientul semnalării unor reacţii secundare,
cum ar fi – disconfort abdominal, constipaţie, diaree, iritabilitate.
Din acest motiv sunt concepute formule cu conţinut redus în
fier, 2 mg/l, dar care nu realizează un nivel al hemoglobinei
eficient şi optim.
Vitaminele recomandate în compoziţia formulei:

• Vitamina A, 250 – 750 UI/100 Kcal;

• Vitamina D, 40 – 100 UI/100 Kcal;

• Vitamina K, 4 micrograme, suplimentare necesară pentru

prevenţia bolii hemoragice la nou născut;

• Vitamina E, 3 UI în acord cu acizii graşi polinesaturaţi;

• Vitamina C, 8 mg;

• acid folic, vitamina B 1, B 2, B 6, B 12, PP, ac. pantotenic şi biotină.

 Formule adaptate
Formule adaptate se recomandă când alimentaţia naturală
nu este posibilă. Formula adaptată rezultă din laptele de vacă
demineralizat, cu adaos de uleiuri vegetale, trigliceride cu lanţ
mediu, acizi graşi nesaturaţi, lactoză şi vitamine prin tehnici
moderne de preparare industrială.

Preparatele adaptate - caracteristici

• reducerea cantităţii de proteine, 14 - 17 g/l;
• scăderea importantă a proporţiei de cazeină, rap. albumină/cazeină = 60/40;
• adaos de aminoacizi – taurină;
• conţinut bogat în acizi graşi esenţiali prin adaos de ulei vegetal; rap. AG
esenţiali/AG neesenţiali = 1;
• ac. linoleic, 3 - 6% din aportul caloric;
• derivaţi de AG polinesaturaţi - ac. arahidonic/docosahexaenoic;
• îmbogăţire cantitativă cu lactoză, 67-79 g/l cu aport crescut de galactoză cu
rol în glicuronoconjugare şi sinteză de galactocerebrozide;
• lactoza - flora bacteriană acidofilă, lactobacil bifidus, inhibarea creşterii E.
Coli;
• reducerea globală a sărurilor minerale, 3,4-4g/l = osmolaritate < 400 mOsm/
l.
 Academia Americană de Pediatrie recomandă
pentru toate formulele suplimentarea cu:

• Fier = 6,7 mg/100 Kcal sau 10 -12 mg/l;

• adaos minerale, oligoelemente şi electroliţi:

• rap. Ca/P = 1,3 – 2; Mg; Na < 12mEq/l; K; Cl = suma
< 50mEq/l;
• Zn, Cu, Iod.

• supliment în vitamine - A, D, E, K, B 1, B2, B6, B12, C, PP.

Formula adaptată, raportat la momentul când se recomandă a fi
introdusă în alimentaţie, se clasifică în:
• Formula de start - se recomandă de la nou născut până la
vârsta de 4 – 5 luni:
• Formule pentru prematuri şi dismaturi:
• Humana O-VLB, Humana O, Humana O-HA;
• Formule pentru nou născut normoponderal şi sugar până la
vârsta de 4 luni:
• Humana PRE, Humana 1, Morinaga, Nutrilon,
Preaptamil, Milupa, Beba, Novalac 1 se recomandă
sugarilor până la vârsta de 5 luni, Vitalact 1 formula
adaptată cu conţinut de lactoferină, se recomandă la
sugar cu vârsta 0 – 6 luni.
• Formula de continuare care se recomandă la sugar
după vârsta de 4 – 5 luni:
• Humana 2, Bebelac 2, Guigoz 2, Novalac 2 se
recomandă sugarilor după vârsta de 5 luni, Vitalact 2
formula recomandată la sugar cu vârsta de 4 – 12 luni,
Humana 3 se recomandă la sugar după vârsta de 8 luni;
• Formule Humana – Humana 2 şi Humana 3
suplimentate cu prebiotice; substanţe non-digestibile,
prebioticele sunt oligozaharide care creează condiţii
pentru dezvoltarea florei intestinale similară cu a
sugarilor alimentaţi natural, stimulează creşterea
bifidobacteriilor.
 Formule complete, preparate care se recomandă în alimentaţia mixtă
şi artificială la sugarii cu vârsta de 0 - 12 luni:
• SIMILAC – formula cu supliment în fier;
• NAN 1, 2;

Formule speciale – delactozate şi formule terapeutice:

Formula fără lactoză:
• Humana SL (cu proteine din soia), Humana HN şi Humana HN
Prebiotik;
• Milupa HN, ALL 110, NAN fără lactoză se recomandă în:
• intoleranţa secundară la lactoză;
• deficienţa primară în lactază;
• galactozemia;
• alergia la proteinele laptelui de vacă;
• boala diareică acută şi cronică.
Formula hipoalergică, H.A. în care proteinele au suferit o hidroliză
importantă şi se recomandă în cazul alergiei la proteinele alimentare:
• Alfare, Nutramigen, Pregestimil, Nidal H.A.1 (de start), Nidal H.
A.2 (de continuare), NAN HA, Novalac HA 1, 2, Humana O-HA,
Humana O-VLB, Humana HA1 îmbogăţită cu fier, Humana HA2
cu supliment de fier.
Formula cu hidrolizate proteice - se recomandă în:

• alergia la proteinele din laptele de vacă;

• se preferă formulei bazate pe soia la sugar cu alergie la
proteinele din laptele de vacă la care este posibilă şi alergia la
proteinele din soia;
• intoleranţa la dizaharide – intoleranţa la lactoză, deficienţa de
sucrază – intoleranţa la sucroză;
• hidrolizatele proteice sunt preparate în care proteinele sunt
supuse hidrolizei enzimatice şi au în componenţă peptide cu
GM < 3000 daltoni;
• hidrolizate de cazeină – Nutramigen şi Pregestimil;
• hidrolizate de proteine din lactoser – Alfare, Humana O-HA;
• hidrolizate de proteine din lactoser şi cazeină – Humana O-
VLB;
• preparate cu proteine din soia – Alsoy, Humana SL.
 Formule terapeutice
1. Malabsorbţia lipidelor – fibroza chistică de pancreas,
sindromul intestinului scurt, deficienţă de acizi biliari sau
colestază, când se recomandă Portagen.
2. Sindrom de malabsorbţie şi colestază – Pregestimil, Alfare,
Humana HN cu MCT – formulă cu conţinut înalt de trigliceride
şi acizi graşi cu lanţ mediu (MCT).
3. Intoleranţa la dizaharide şi proteine – proteinele din laptele
de vacă, proteina din soia:
– Pregestimil - Nutramigen - Alfare;
– preparate hipoalergice - NAN HA, Humana O-HA, Humana
O-VLB, Novalac HA
4. Insuficienţa cardiacă congestivă – formule, preparate cu
aport redus de sare:
– Lonalac cu Na = 1 mEq/L şi SMA
5. Insuficienţa renală cronică
– PM 60/40, SMA
6. Fenilcetonurie - Lofenalac - Milupa PKU 1 şi PKU 2
7. Galactozemie – formula cu proteine din soia, Nutramigen şi
preparate fără lactoză.
 Formule adaptate
• Laptele uman este alimentul ideal recomandat nou născuţilor şi
sugarilor până la vârsta de 4 - 6 luni şi chiar până la vârsta de
1 an;
• Laptele de vacă prin compoziţie are dezavantaje majore, nu se
recomandă în alimentaţia sugarului până la vârsta de 1 an;
• Formulele de lapte adaptat se recomandă în alimentaţia mixtă
şi artificială de la naştere când alimentaţia naturală nu este
posibilă.
Dezavantajele prin compoziţie pentru formulă:
• cantitatea de proteine este superioară proteinelor din
compoziţia laptelui uman şi, în consecinţă, utilizarea este
scăzută;
• are în compoziţie fracţiunea beta – lactoglobulina ca factor
alergizant;
• biodisponibilitatea fierului este inferioară celui din laptele de
mamă;
• fierul liber favorizează creşterea E. Coli;
• excesul de fier şi exces de acid linoleic, în absenţa vitaminei E,
predispune la anemie hemolitică;
• compoziţie standard, constantă fără modificări în timpul
suptului.
 Diversificarea la sugar
Definiţia diversificării alimentaţiei - introducerea alimentelor
solide, nelactate în alimentaţia sugarului.
Momentul diversificării:
• 4 luni pentru sugarul alimentat artificial şi
• 6 luni pentru sugarul alimentat natural.
Principiile diversificării sunt:
• selectivitatea – alegerea preparatului corespunzător vârstei,
un singur preparat nou;
• progresivitatea – introducerea treptată a noului preparat, în
cantităţi mici care se cresc progresiv – prin tatonare.
 Etape pentru diversificarea clasică

• Sucul de fructe - nu este considerat aliment de diversificare.

Sucul de morcov, mere, portocală, lamâie, piersică, nefiind aliment
de diversificare se introduce de la 6 săptămâni progresiv - 30 ml
până la 4 luni, apoi 50 – 60 ml;
• Sugarul alimentat natural nu necesită suplimentarea aportului hidric
cu ceai. Se consideră că laptele de mamă asigură necesarul hidric
optim pentru nou născut şi sugar;
• (1) Primul aliment – supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4
luni, înlocuieşte masa de prânz, progresiv;
• SZ strecurată + zeamil 3% (fără gluten) + ulei vegetal 2 – 3%, apoi
după 1-2 săptămâni se introduce SZ + legume pasate,
omogenizate şi resuspendate în supă;
• Piure de legume (PL) cu ulei vegetal sau unt;
• (2) Fructele – măr ras (MR), piersici se recomandă a fi introduse la
vârsta de 41/2 luni, apoi banane la 6 luni;
• Fructele se introduc de la vârsta de 4 luni pentru sugarul alimentat
artificial, respectiv la 6 luni în cazul alimentaţiei naturale, ca adaos
la cereale cu lapte, cereale fără gluten – făina de orez, porumb;
• Făinosul se introduce după vârsta de 4 respectiv 6 luni sub
forma făinosului fără gluten (glutenul este prezent în grâu, orz,
ovăz, secară), se preferă orez şi porumb;
• Carne – pasăre, peste slab, vită – supă de carne la vârsta de 5
- 51/2 luni;
• SZ şi PL + carne mixată (CM);
• Gălbenuşul de ou – se introduce progresiv ¼ până la unul
întreg de 2 – 3x/săptămână de la vârsta de 6 luni;
• SZ + PL + CM + gălbenuş ou + ulei vegetal, margarină, unt;
• Brânză de vaci şi orez pasat, OP + BV, de la vârsta de 6 luni;
• Iaurt la vârsta de 7 luni;
• Ficat de pui pasat de la vârsta de 7 luni;
• Pâine (cu gluten) după vârsta de 8 luni, chiar după vârsta de
12 luni;
• După vârsta de 8 luni: mămăligă, brânză, şuncă, papanaşi fierţi,
borş, perişoare, sosuri albe, creme caramel, prăjitură de casă.
• Formula adaptată sau standard de lapte se reduce progresiv
ca număr de mese pe măsura introducerii meselor cu alimentul
diversificat, iar după vârsta de 10 – 12 luni cantitatea de lapte
este de 500 ml/zi.
 Exemple de meniuri diversificate

Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore

Formula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300
• Nn < 10 zile: *70 (80) x (n – 1); *70 G < 3200 g;*80 G >3200 g
• Cantitatea de lichide/zi la sugar nu va depăşi 1000 ml/zi;

1. Sugar în vârstă de 7 luni, alimentat diversificat, G actuală

= 7000 g
• cantitatea de lichide/24 ore: 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore
• se recomandă la vârsta de 7 luni, 5 mese pe zi şi cantitatea
de 200 ml/masă cu o repartiţie a meselor/24 ore şi a
alimentelor de diversificare:
• 2 x Lp 12,5% 5%z sau formulă, la orele 6 şi 22;
• 1 x MR + cereale fără gluten, la ora 10;
• 1 x SZ + PL + CM + gălbenuş ou, la ora 14;
• 1 x OP + BV, la ora 18.
 Exemple de meniuri diversificate

2. Sugar în vârsta de 5 luni, alimentat diversificat cu Ga

= 6000 g
cantitatea de lichide/24 ore calculată după formula Apert
este:
• 6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore, repartizat pentru 5 mese
à 180 ml/masă sau
• 6 mese à 150 ml/masă cu o repartiţie a meselor/24 ore şi
a alimentelor de diversificare:
• 3 (4) x Lp 12,5% 5%z, la orele 6 – 18 – 22;
• 1x MR + cereale fără gluten, la ora 10;
• 1 x Supă carne şi zarzavat + PL, la ora 14.
 Preparate dietetice care se recomandă în alimentaţia sugarului

Supa de morcov (SM)

• SM 30% 5%z se recomandă până la 3 luni, apoi
• SM 50% 5%z după vârsta de 3 luni.

Decoct orez (DO) şi mucilagiu de orez (MO)

• DO 3% 5%z până la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z după vârsta
de 3 luni.

Diversificarea alimentaţiei se recomandă la vârsta de 4 – 6 luni

la momentul când:
• sugarul este pregătit pentru a accepta alimente solide alături
de cele lichide;
• este posibilă poziţia în şezut;
• primesc alimentaţia cu linguriţa;
• au propriul gust şi rafinament pentru diversitatea de alimente;
• au propriul sistem de apărare care îi pot proteja pentru
eventuale reacţii alergice la alimente.
Recomandări actuale pentru diversificarea alimentaţiei la sugar

• corecţii la diversificarea clasică;

• se iniţiază la vârsta de 6 luni şi are un ritm lent, progresiv 1 – 2
linguriţe din preparat;
• se procedează cu multă răbdare pentru a asigura timpul
necesar sugarului;
• se introduce un singur aliment nou;
• următorul aliment la interval de cel puţin 4 - 5 zile;
• se iniţiază diversificarea cu cereale, de preferat orezul care nu
are gluten şi nu determină reacţii alergice;
• orezul se mixează în lapte – formulă sau lapte de mamă pentru
a asigura aportul echilibrat în principii nutritivi – glucide,
proteine şi lipide şi pentru a asigura aportul de fier;
• după cereale se recomandă vegetalele – cartofi, morcovi,
banane;

• nu se recomandă adaos de sare sau zahăr;

• carne, ou, brânzeturi şi iaurt se recomandă la 10 – 12 luni;

• albuşul de ou nu se recomandă până la vârsta de 1 an;

• mierea nu se recomandă până la 12 luni, pentru riscul de a
transmite spori de botulism;

• formulă, sucuri şi apă se administrează cu cana după vârsta

de 10–12 luni;

• sugarul este alimentat numai de către adult.

 Alimente recomandate pentru start
• cereale fără gluten şi cu adaos de fier – Formula fortifiată cu
fier şi cereale la vârsta de 4 – 6 luni urmată de:
• fructe, vegetale, carne;
• alimentele noi se introduc progresiv la interval de 3 – 4 zile
pentru a observa eventuale reacţii alergice;
• preparatele cu supliment de fier se recomandă până la vârsta
de 2 ani;
• diversificarea – introducerea alimentelor solide se recomandă
la vârsta de 4 – 6 luni cu specificaţia că pentru sugarul
alimentat exclusiv la sân până la vârsta de 6 luni, conform cu
recomandările, diversificarea se iniţiază la 6 luni.
 Etapele diversificării la sugar

• la vârsta de 4 – 6 luni se introduce formula suplimentată

cu fier şi cereale – fără gluten;

• la vârsta de 6 – 8 luni se introduc fructe – vegetale şi

cereale fără gluten;

• între 7 luni şi 12 luni se introduc: carne – lactate –

brânzeturi şi iaurt – paste făinoase – continuă cu legume
şi vegetale.
 Bibliografie
1. Allen Walker, MD; John B. Watkins, MD; and Christopher Duggan, MD, MPH,
Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications, 3rd ed Arch
Pediatr Adolesc Med. 2004;158:604.
2. American Academy of Pediatrics, Breastfeeding and the use of human milk, Work
Group on Breastfeeding, Pediatrics 1997;100(6):1035-1039.
3. Brown K “WHO/Unicef review on complementary feeding and suggestions for
future research: WHO/Unicef Guidelines on complementary feeding”. Pediatrics
106(5), 1290-1291, 2000
4. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie, Nutriţie şi Alimentaţie, ediţia a 2-a,
Editura Medicală AMALTEA, 2002, p. 23–44
5. Committee on Nutrition Hypoallergenic Infant Formulas Pediatrics,
August 1, 2000;106(2):346-349
6. Dietary Guidelines for Children and Adolescents. NHMRC 2003
7. Dudek, S. Nutrition Essentials for Nursing Practice. Philadelphia:
Lippincott.2000:280-318. R. T. Hall and R. E. CarrollInfant Feeding Pediatric Rev.,
June 1, 2000;191-200.
8. Hall RT, Caroll RE. Infant feeding. Pediatric Rev. 2000;21(6):191-200.
9. Lubos Sobotka, Basic in Clinical Nutrition, Edited for ESPEN Courses 2000, 79 –
140, 253–273
10. M. Maiorescu, Tendinţe moderne în pediatrie, Nutriţia şi Alimentaţia sugarului
sănătos, Editura Medicală Bucureşti, 2000, p. 51-124.
11. Nanulescu M, Realimentarea precoce la sugar, Revista Română de Pediatrie,
Societatea Română de Pediatrie, Editura Medicală AMALTEA, nr. 3/2000
12. Neamţu M, Curs de Pediatrie pentru studenţi, Alimentaţia Naturală şi Nutriţia
Pediatrică, Editura Universităţii Lucian Blaga Sibiu, ediţia 2000, p. 1-50.
13. E RIVA, A FIOCCHI, L FIORI, and M GIOVANNINI Prevention and treatment of
cow's milk allergy Arch. Dis. Child., January 1, 2001; 84(1): 89f - 89
14. S. H. Sicherer, A. Munoz-Furlong, R. Murphy, R. A. Wood, and H. A. Sampson
Symposium: Pediatric Food Allergy, Pediatrics, June 1, 2003; 111(6): 1591-1594.
 CURS 7
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
SL Dr. Corina Cazan
• Boala diareică acută
- Criterii de definire a diareei
- Clasificarea etiologică a diareei
- Patogenia bolii diareice acute
- Gastroenterita cu E. Coli
- Enterocolita cu Shigella
- Enterocolita cu Salmonella
- Enterocolita cu Campylobacter jejuni
- Enterocolita cu Yersinia enterocolitica
- Gastroenterita virală
- Diareea asociată cu infecţii extradigestive
- Diareea prin greşeli alimentare
• Sindromul acut de deshidratare (SDA)
- Consecinţe fiziopatologice
- Deshidratarea hipertonă
- Deshidratarea hipotonă
- SDA 10%, tabloul clinic
- SDA 10%, tratament
 Boala diareică acută

Problemă de sănătate publică prin morbiditatea şi

mortalitatea la vârsta de sugar şi copil mic.
• Prima şi a 2-a cauză de deces în clasificarea cauzelor de
mortalitate infantilă.
• 14 - 30 % din cazurile internate în secţii de pediatrie.

Criterii de definire a diareei

• scăderea consistenţei scaunelor prin creşterea conţinutului
apos;
• creşterea bruscă a numărului scaunelor (accelerarea
tranzitului) peste 3-5 /zi;
• tulburarea transportului de apă şi electroliţi la nivel intestinal -
element patogenic central - consecinţe clinice;
• durata
- forma acută cu maxim de evoluţie de 2 - 3 săptămâni;
- forma trenantă/cronică;
• asociază Sindrom de deshidratare acut (SDA) prin
tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice urmat de
scădere în greutate;
• forme clinice:

• diaree acută simplă (uşoară), SDA cu pierdere în

greutate sub 5%;

• diaree acută formă medie, SDA 6 - 10%;

• diaree acută formă severă cu SDA peste 10%;

• vârsta de sugar şi copil mic (până la 2 ani).

 Etiologie
Se apreciază etiologia virală ca reprezentând 40-60%, cea
bacteriană până la 50% (dificil de diagnosticat) şi 20% etiologie
neprecizată.
Clasificarea etiologică a diareei
A. Infecţii enterale:
• Bacteriene:
- genul Salmonella netyphica (2000 serotipuri)/typhica: S.
paratyphica, S. paratyphica B şi C şi S. typhimurium;
- genul Shigella cu 4 subgrupe: Sh. Dyzenteriae, Flexneri, Boydii,
Sonnei;
- Escherichia Coli;
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Aeromonas,
Clostridium difficile şi perfringens, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Vibrio
cholerae, Vibrio parahaemolyticus.
• Virale: rotavirus, adenovirus, astrovirusuri, agent Norwalk-like,
calcivirusuri, parvovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri:
grupul Coxsackie A17, A20, B2, grupul Echo şi Polio;
• Protozoare: Amoebiaza - Entamoeba histolytica, Lamblia
giardia, Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium;
• Fungi: genul Candida;
B. Infectii Parenterale:
- sepsis, infecţie de tract urinar, otita medie, otomastoidita;
- evoluţia diareei este condiţionată de boala de bază.
C. Greşeli alimentare: greşeli în diversificare;
D. Malnutriţia protein calorică, Deficite Imune:
hipogamaglobulinemie dobândită, deficit selectiv de IgA,
Hipoplazie timică, SIDA;
E. Boala inflamatorie intestinală: B. Crohn, colita ulceroasă,
enterocolita necrozantă a nou-născutului, enterocolita
pseudomembranoasă;
F. Intoleranţe alimentare: intoleranţa la proteina Lv, intoleranţa
la proteina din soia, gastroenteropatia alergică.
 Patogenia bolii diareice acute
• Interacţiune agent patogen (bacterian, viral, parazitar) -
mecanismele de apărare:
• aciditatea gastrică, imunitatea locală intestinală cu
secreţie de IgA secretor, motilitate intestinală, secreţie de
mucus, microflora saprofită intestinală.
• Patogenia gastroenteritelor bacteriene - modele
patogenice:
• tip enterotoxigen - producerea de enterotoxină şi acţiune
asupra mucoasei intestinale prin aderenţă;
• tip enteroinvaziv - penetrarea mucoasei intestinale, dar şi
producere de enterotoxină.
• Enterotoxina produsă de bacterii determină creşterea
secreţiei de apă şi electroliţi:
• tip citotonic, cu secreţie de apă prin activarea enzimelor
intracelulare – adenilciclaza, fără lezarea epiteliului
mucosal;
• tip citotoxic, cu lezarea mucoasei intestinale şi secreţie
de apă, inclusiv prin activarea nucleotizilor ciclici.
 Evenimente patogenice în diareea acută bacteriană

1. Aderenţa şi producerea de enterotoxină

• modelul patogenetic enterotoxigen
– agent patogen cauzal: vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigen
(ETEC), Shigella dysenteriae I şi Clostridium perfringens A,
D;
– multiplicare la nivel de lumen, aderare la mucoasă,
eliberare de exotoxină care se leagă de celule vilozitare şi
criptice cu activarea adenilciclazei de la nivel membranar
urmat de creşterea adenozin monofosfat ciclic, cAMP,
derivat din adenozin trifosfat ATP;
– consecinţa este creşterea secreţiei de apă şi electroliţi;
– agenţi non invazivi.
 2. Invazia mucoasei cu inflamaţia şi distrucţia mucoasei:
• modelul patogenetic enteroinvaziv
- agent patogen cauzal: Shigella, Salmonella, EIEC, EHEC,

Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Entamoeba histolytica,

unele virusuri;

- invadarea epiteliului intestinal - ileon distal şi colon - scaune

mucosanghinolente;

- ulceraţie, inflamaţie cu afectarea laminei propria.

3. Penetraţia laminei propria şi infecţie sistemică:
• invadarea laminei propria, reacţie inflamatorie distal în
intestinul subţire şi colon şi penetrare în circulaţia
sistemică;
• agent etiologic – Salmonella.
4. Aderenţa fără producere de enterotoxină:
• penetrarea glicocalix, aderare la suprafaţa enterocitului
fără distrugerea mucoasei şi fără producere de
enterotoxină;
• agent etiologic: E. Coli enteroaderent - diaree profuză
fără mucus sau sânge.

Diareea parazitară:
• Giardia lamblia cu ataşare la marginea în perie şi
afectarea dizaharidazelor - deficit dizaharidazic;
• alimentaţia la sân reduce incidenţa;
• incidenţă crescută la cazurile cu deficit imun congenital
sau dobândit.
 Forme clinico-etiologice – gastroenterita cu E. Coli
• E. Coli – gram negativ component al microflorei intestinale;
• se identifică 6 tipuri patogene: cu factori de virulenţă -
producere de toxină, aderenţă, invazie, codificaţi genetic prin
plasmide.
E. Coli enteropatogen (EPEC):
- 14 serotipuri care determină diaree neonatală severă,
endemică cu mortalitate ridicată la nou născuţi şi sugari;
- mecanismul patogenic include aderenţa cu modificarea
ultrastructurii “fixare şi distrugere”, inclusiv a microvililor;
- susceptibilitatea crescută a sugarilor are ca explicaţie - IgM nu
se transferă de la mamă la făt;
- sugarii alimentaţi natural (IgA colostru şi LM previne aderarea)
sunt imuni la E. Coli patogen;
- clinic - diaree apoasă la nou născut, sugar şi copil până la 2
ani.
 E.Coli enteroinvaziv (EIEC):
- cauză rară de sindrom dizenteriform - tenesme, febră, crampe,
scaune diareice cu polimorfonucleare numeroase şi hematii;
- toxina este Shiga-like şi determină epidemii hidrice şi
alimentare.
E.Coli enterotoxigen (ETEC):
- clinic, determină diaree apoasă prin contaminarea unor
alimente;
- cazuri sporadice, dar şi epidemii;
- învinge bariera acidă gastrică, colonizează suprafaţa enterală,
nu penetrează, nu sunt leziuni, nu determină bacteriemie;
- colonizarea se realizează prin proteine cu antigenitate
specifică de pe suprafaţa celulei bacteriene = pili, fimbrii,
antigene de aderenţă;
- enterotoxina este similară toxinei v. cholerae - toxina TL sau
TS;
- incubaţie 24 - 48 ore, diaree apoasă, crampe şi meteorism,
vărsături cu SDA moderat sau sever.
• E. Coli enterohemoragic (EHEC):
- toxina Shiga-like care determină epidemii alimentare
(hamburger) manifeste prin diaree sanghinolentă, febră, frison,
vărsături;
- sindromul hemolitic-uremic, purpura trombotică
trombocitopenică;
- risc - sub vârsta de 5 ani, în colectivităţi.

• E. Coli enteroagregant (EAEC): mecanismul este aderenţa

agregantă cu diaree apoasă şi formă persistentă.

• E. Coli difuz aderent: diaree acută şi persistentă.

 Enterocolita cu Shigella
- gram negativ, familia Enterobacteriacae cu 4 subgrupe
majore: A. Sh. dysenteriae, B. Sh. Flexneri, C. Sh. Boydii, D.
Sh. Sonnei;
- localizarea leziunilor - ileon terminal şi colon;
- mecanism patogenic - penetrare mucoasă, multiplicare în
interiorul celulei epiteliale, extindere în suprafaţă, rar
penetrează complet, iar bacteriemia este prezentă la
malnutriţi şi imunodeprimaţi - abcedarea criptelor este
element predominant;
- epidemiologie - afectează frecvent grupa de vârsta 6 luni - 5
ani, calea de transmitere este directă, de la persoana
bolnavă, dar şi prin alimente - lapte, îngheţată;
- enterotoxina Shiga are o varietate de efecte - citotoxicitate
fără activarea adenilat ciclazei, neurotoxicitate şi
enterotoxicitate, cu secreţie de apă şi electroliţi;
• Tabloul clinic:
- durere abdominală colicativă, febră, scaune de volum mic

piomucosanguinolente (1/3 din cazuri) - iniţial scaune apoase

(enterotoxina), apoi în ziua a 3 – 5-a tenesme, scaun

sanghinolent;

- manifestările neurologice pot preceda manifestarea digestivă

prin convulsii, febră, meningism prezente la debut;

- trombocitopenia, reacţie leucemoidă;

- artrita la 2-3 săpt. de la debut la pacienţi HLA B27.

Tratament:
- reechilibrare hidroelectrolitică - tratamentul specific indiferent
de forma clinico-etiologică;
- măsuri terapeutice generale pentru cazurile care prezintă
meningism, convulsii în context febril;
- tratamentul cu antibiotice - recomandat formelor moderate şi
severe;
- formele uşoare sunt autolimitate;
- se utilizează antibiotice care se absorb la nivel intestinal:
- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi în 4 prize, timp de 5 zile,
considerată medicaţie de elecţie - cu rezerva rezistenţei
mediate de plasmide;
- Biseptol – Trimetoprim,10 mg/Kc/zi, 5 zile;
- Chinolonele - 30 mg/Kc/zi, la 12 ore: Ciprofloxacin,
Ofloxacin, Norfloxacin, Acid Nalidixic (Negram).
 Enterocolita cu Salmonella

- gram negativ din familia Enterobacteriaceelor;

- epidemiologic - transmitere prin alimente contaminate prin
intermediul insectelor, mâini murdare, fecale şi obiecte
contaminate;
- modelul patogenic este cel enteroinvaziv;
- 5 sindroame clinice:
1. gastroenterite uşoare cu SDA - greţuri, vărsături, durere
abdominală, diaree sanguinolentă şi colită, la 75% din
cazuri;
2. bacteriemie cu sau fără gastroenterită, endocardită, artrită,
SIDA - forma recurentă de bacteriemie cu Salmonella;
3. febra tifoidă +/- gastroenterita determinată de S. typhi,
paratyphi;
4. infecţii localizate: meninge, oase, articulaţii, abcese,
colecistită;
5. starea de purtător asimptomatic cu germen în vezica
biliară.
 Tratament:

- antibioterapia nu se recomandă - motivat de creşterea

rezistenţei tulpinilor şi imposibilitatea eradicării infecţiei;
- cazuri netratate - eradicare spontan – evoluţie autolimitată;

- pentru formele severe de boală se recomandă antibioterapie:

- Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi, timp de 10 - 14 zile;

- Trimetoprim, 8 mg/Kc/zi, timp de 14 zile;

- Quinolonele (Ciprofloxacin), Cloramfenicol, 40 mg/Kc/zi,

14 zile.
 Enterocolita cu Campylobacter Jejuni

• Epidemiologie: rezervorul natural - animalele infectate (bovine,

ovine, păsări şi câini), produsele lor folosite în alimentaţie;

• Tabloul clinic: incubaţie 24 - 72 ore - diaree, febră, durere

abdominală, mialgii, cefalee, astenie;

• Complicaţii: sindrom hemolitic-uremic, bacteriemie, meningită,

artrită purulentă, hemoragie gastrointestinală;

• Tratament: tabloul clinic dizenteriform şi febra sugerând

bacteriemie se tratează cu antibiotice - Ciprofloxacină,
Eritromicină, 40 mg/Kc/zi, timp de 7 zile, iar cefalosporinele şi
sulfamidele au un efect redus.
 Gastroenterita cu Yersinia Enterocolitica

- gastroenterită - ileită - colită invazivă;

- agentul patogen este în apa de râu, lacuri şi este izolat la
animale: câine, pisică, pui de găină, cai;
- clinic - sub vârsta de 5 ani - enterocolită cu febră, durere
abdominală, diaree apoasă, chiar forme prelungite cu PMN şi
eritrocite în coprocitogramă;
- peste vârsta de 5 ani - adenită mezenterică şi ileită - mimează
apendicita acută: greţuri, vărsături, stomatită aftoasă ulcerată;
- adolescenţă - diaree acută, iar la 2-3 săptămâni apar
manifestări articulare, rash cutanat, eritem nodos, eritem
multiform;
- poliartrita reactivă, 2% HLA B27;
- bacteriemie rar în malignităţi, diabet, anemie, hepatopatii cu
focare metastatice osoase sau pulmonare;
- tratamentul - Fluoroquinolone, Trimetoprim, Cloramfenicol.
 Gastroenterita virală

- rotavirus este agentul cel mai frecvent implicat (30 - 40%) în

diareea acută la copil;
- adenovirus enteric, calicivirus, inclusiv v. Norwalk, astrovirus;
- răspândire pe cale fecal-orală/sezonier, mai frecvent în
sezonul rece, sugarul şi copilul mic frecvent afectaţi;
- clinic - diaree apoasă cu deshidratare prin pierdere de apă şi
electroliţi, vărsături, uneori ca prim simptom, cu o durată de 5 -
7 zile;
- la nivel enterocitar – distrugerea marginii în perie – insuficienţă
dizaharidazică şi intoleranţă secundară la lactoză;
- diagnostic - test ELISA - detectarea antigenului viral în scaun;
- terapie - reechilibrare hidroelectrolitică cu săruri de rehidratare
sau parenteral.
Diareea asociată cu infecţii extradigestive -”parenterală”
• diaree cu evoluţie trenantă la sugari şi copil mic, asociat deficit
ponderal, anorexie;
• infecţii acute respiratorii, otite, infecţii de tract urinar;
• asocierea infecţiilor de căi respiratorii superioare şi
gastroenterita poate fi explicată ca fiind determinată de virusuri
cu tropism respirator şi intestinal – adenovirus.

Diareea prin greşeli alimentare

• cantitativ - supraalimentaţia, în primele 3 luni de viaţă, cu
agitaţie, colici abdominale, diaree de tip osmotic;
• calitativ - trecerea bruscă de la un preparat - formulă adaptată
sau LM la administrarea de Lv, formule de lapte în concentraţie
necorespunzătoare cu vârsta, introducerea de alimente noi.
 Sindromul de deshidratare acut - SDA
Definiţie: Manifestare clinico-biologică severă apărută ca urmare
a pierderilor în timp scurt (1-2 zile) a unei mari cantităţi de apă
şi electroliţi.
Etiologie:
1. Creşterea excesivă a pierderilor pe cale:
- digestivă, prin diaree şi vărsături;
- urinară, în diabet zaharat, diabet insipid, insuficienţă renală
cronică, insuficienţa corticosuprarenală cu sindrom de pierdere
de sare - deficit de 21 hidroxilază;
- cutanată - transpiraţie abundentă, hipertermie, arsuri;
- pulmonară - polipnee, hiperventilaţie;
- febră - pierderea de apă creşte cu 0,1 ml/Kc/oră pentru fiecare
grad în plus peste 37°C.
2. Suprimarea aportului de apă şi electroliţi prin: anorexie,
vărsături, malformaţii buco-faringiene şi imposibilitatea
alimentării.
 Consecinţe fiziopatologice

Pierderile de apă şi electroliţi sunt izotone faţă de plasmă.

Formula Darrow Vialatte
• este utilă în aprecierea pierderilor şi a necesarului în
reechilibrarea HE;
• pierderi electrolitice în mEq la 100 g scădere ponderală sunt:

• vărsături Na,10 mEq K, 2 mEq Cl,10 mEq

• diaree Na, 6 mEq K, 6 mEq Cl, 6 mEq
• febră Na, 2 mEq K, 2 mEq Cl, 2 mEq
Forme de deshidratare în raport cu pierderile de apă şi
electroliţi:
1. Deshidratare hipertonă, Na seric > 150 mEq;
2. Deshidratare izotonă, Na seric = 130 - 150 mEq;
3. Deshidratare hipotonă, Na seric < 130 mEq.
Deshidratarea hipertonă - pierdere predominant apoasă

• Circumstanţe etiologice:
– aport insuficient - anorexie, comă, sugar neglijat;
– pierdere excesivă de apă - polipnee, perspiraţie cutanată,
hipertermie, diabet insipid, soluţii hipertone prin
supradozarea SRO;
– pierdere de apă din spaţiul extracelular cu hipernatremie, iar
prin reglare osmotică apa trece din celulă în spaţiul
extracelular cu deshidratare celulară, alterarea echilibrului
de membrană şi ieşirea K+ din celulă. Acţiunea ADH de a
economisi apa la nivel tubular renal este ineficientă prin
imaturitate renală sub vârsta de 3 luni.
• Clinic - oligurie, retenţie azotată, colaps hipovolemic tardiv,
febră, sete, agitaţie, convulsii, iar corecţia brutală determină
edem cerebral şi edem pulmonar.
 Deshidratarea hipotonă - pierdere predominant salină

• Circumstanţe etiologice:
– gastroenterită acută cu vărsături şi diaree;
– fibroza chistică/sindrom de pierdere de sare;
– rehidratare incorectă şi “intoxicaţie cu apă”;
– hipotonie extracelulară - hiponatremie urmat de fuga apei în
celulă prin mecanism osmotic cu hiperhidratare celulară cu
hipovolemie, hemoconcentraţie, prăbuşirea TA. Hipotonia
extracelulară inhibă secreţia de ADH, iar în primă etapă
favorizează pierderea apei pe cale renală agravând SDA,
ulterior oligurie prin colaps hipovolemic;
– reducerea filtratului glomerular în colaps determină
insuficienţă renală funcţională cu oligurie şi retenţie azotată;
– echilibrul metabolic este afectat prin acidoză şi retenţie
azotată.
 Deshidratarea hipertonă - semne clinice şi biologice

• Sete vie;

• Consistenţa de “cocă” a tegumentelor;

• Colaps tardiv;

• Oligurie precoce;

• Manifestări neurologice precoce: iritabilitate, convulsii;

• Hipertermie;

• Hipernatremie;

• Stop respirator.
 Deshidratarea hipotonă - semne clinice şi biologice

• Refuzul lichidelor - absenţa setei;

• Pliul cutanat persistent, ochi înfundaţi în orbite, fontanela
deprimată;
• Colaps rapid;
• Hipotonie, apatie, comă tardiv;
• Normo- sau hipotermie;
• Oligurie tardiv;
• Hiponatremie şi acidoză metabolică;
• Colaps vascular – deces.
 Sindromul acut de deshidratare 10% - Tabloul clinic

• Debut brusc sau cu prodrom de ore sau zile - anorexie, febră,

vărsături, agitaţie, stagnare sau scădere ponderală;
• Perioada de stare - stare generală alterată, febră, sete sau
refuzul lichidelor, tegumente palide cu cianoză p.o.n.,
elasticitatea tegumentelor dispărută, pliul cutanat persistent,
turgorul flasc sau cu aspect de cocă, tegumente şi mucoase
uscate, buze uscate:
– FA deprimată, facies suferind, încercănat, ochi înfundaţi în
orbite, cornee opacifiată;
– Tahicardie, respiraţie superficială sine materia, de tip
“acidotic”;
– Somnolenţă, comă sau agitatie, convulsii;
– Oligurie;
– Hepatomegalie, abdomen escavat sau meteorizat;
– Scădere ponderală cu peste 10%.
 Particularităţi ale balanţei hidroelecrolitice şi echilibrului
acidobazic la sugar şi copil mic

• Sindromul de deshidratare este frecvent indus de boala

diareică acută, determinat de vulnerabilitatea echilibrului
hidroelecrolitic;
• Cantitate mai mică de apă raportat la SC comparativ cu adultul;

• Schimbul organism - mediu (turnover) are o rată de 3x mai

mare;
• Imaturitatea funcţiei renale şi a controlului hormonal -
capacitate redusă de concentrare (până la 900 mOsm/l).
Fiziopatologia lichidelor corporale
Apa totală se raportează la greutate şi scade cu vârsta:
• prematur, 80%, iar nou născut şi sugar 78% - 75 - 70%;
• la 1 an, nivelul de la adult, 55 - 60%.
Compartimentele lichidiene
• Apa extracelulară, AEC
• Apa intracelulară, AIC
• Apa transcelulară/Compartimentul modificat lent.
 Compartimente lichidiene – apa extracelulară, AEC

- prematur, 40 - 50%;
- nou născut şi sugar, 35 - 40%;
- copil mare şi adult, 20 - 25% (5% plasmă şi 15% interstiţiu).
Compartimente:
1. c. intravascular – plasmatic, 5 - 6% (80 ml/Kc la sugar);
2. c. interstiţial, 15%;
- cu schimb rapid;
- cu schimb lent, 8 - 10% reprezentat de oase, ţesut conjunctiv
şi cartilaje unde lichidul infuzat ajunge în plasmă - perfuzie
intraosoasă;
- c. transcelular, 2% - LCR, secreţii digestive, urină, lichid pleural,
peritoneal, pericardic, sinovial, intraocular.
Apa intracelulară, AIC
- sugar, 35 - 40%;
- adult, 33%.
 Reglarea homeostaziei hidro-electrolitice

• Osmolaritatea plasmei = 285 - 295 mOsm;

• Balanţa hidrică = ingesta şi excreta;
• Ingesta de lichid - stimulul pentru sete este osmolaritatea plasmatică/
depleţia v. plasmatic = depleţie de Na/hipovolemie. Osmoreceptorii
hipotalamici/baroreceptorii atriali sau ai patului vascular cu
eliberarea angiotensinei II;
• Excreţia - pierderi prin urină, digestiv, piele şi plămân;
• Scăderea osmolarităţii plasmatice este urmată de excreţia unui
volum crescut de urină cu osmolaritate redusă, iar în condiţiile unei
osmolarităţi crescute plasmatice, volumul urinar scade şi urina are
osmolaritate crescută;
• Reglarea volumului şi osmolaritatea urinară depinde de axa
neurohipofizorenală ADH;
• Stimul pentru secreţia de ADH (depozitat în neurohipofiză) este
creşterea presiunii osmotice Na şi Cl cu stimularea osmoreceptorilor
hipotalamici. ADH acţionează asupra receptorilor specifici - tubi
colectori renali, cu stimularea reabsorbţiei apei.
 Particularităţi electrolitice
• Na + = ion predominant extracelular; 137 - 145 mEq/l;
• Cl - = 103 - 110 mEq/l;
• K+ = ion predominant intracelular, iar în ser, 4,5 - 5,3 mEq/l.
• În SDA sever, iniţial K+ seric scade (la debutul bolii diareice),
urmat de hiperpotasemie tranzitorie şi acidoză metabolică cu
alterarea echilibrului de membrană asociat insuficienţei renale
funcţionale şi oligoanurie. Corectarea acidozei metabolice
(terapie alcalină) şi reluarea diurezei (corectarea hipovolemiei)
sunt urmate de intrarea K+ în celulă cu hipopotasemie, care
determină clinic: hipotonie musculară, ileus paralitic,
meteorism abdominal, glob vezical.
• Ca ++ seric = 9 -11 mg % (5mEq/l);
• Hipocalcemia precede SDA în rahitism sau apare ca urmare a
terapiei de alcalinizare - hipocalcemia postacidotică;
• Mg ++ seric = 1,7 mEq/l, cu hipomagneziemie în SDA.
 Reglarea echilibrului acido-bazic

• pH-ul seric arterial = logaritmul conc. H+, normal = 7,4

• Sistemele tampon = prima linie de apărare în menţinerea
echilibrului acido-bazic = sistemul bicarbonat - acid carbonic,
proteine, fosfaţi organici;
• H+ şi HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
• Tamponarea se realizează prin scăderea conc. bicarbonat =
deficit de baze şi creşterea pCO2.
Componentele balanţei acido-bazice:
1. pH-ul (conc. de H+);
2. pCO 2 reglată de ventilaţia pulmonară;
3. concentraţia plasmatică a bicarbonatului reglată în sistem
tampon, apoi la nivel renal;
pH-ul = raportul pCO 2/HCO3-;
pH < 7,40 = acidoză; pH > 7,40 = alcaloză;
↓HCO3 = acidoză metabolică; ↑pCO2 = acidoză respiratorie;
↑HCO3 = alcaloză metabolică; ↓pCO 2 = alcaloză respiratorie.
 Echilibrul acido-bazic
• ↓HCO3=acidoză metabolică; ↓pCO 2=compensare respiratorie;
• ↑pCO2=acidoză respiratorie; ↑HCO 3=compensare renală;
• ↓pCO2=alcaloză respiratorie; ↓HCO3=compensare renală;
• ↑HCO3=alcaloză metabolică; ↑pCO2=compensare respiratorie;
• micrometoda ASTRUP: pH 7,35 - 7,45; pCO2 40mmHg; EB +/-2

Investigaţii de laborator în SDA

• ionograma serică: Na+, K+, Cl-, Ca++;
• parametrii Astrup (pCO2, pH, EB, BS);
• HLG, Ht, Proteinemie (hemoconcentraţie);
• glicemie;
• uree, creatinină, ac. uric, rezerva alcalină, ex. urină;
• coprocultură, coprocitogramă, rotavirus, hemocultură,
urocultură;
• VSH, PCR, fibrinogen;
• radiografie pulmonară;
• puncţie lombară (LCR).
Sindromul acut de deshidratare 10% - tratament

Obiective:
1. Tratament patogenic: combaterea colapsului hipovolemic,
reechilibrare HE şi AB, combaterea suferinţei nervos
centrale şi a IRA funcţionale;
2. Tratament etiologic: +/- antibioterapie i.v.;
3. Tratament dietetic: realimentare cu preparate dietetice;
4. Combaterea CID, hipocalcemiei postacidotice;
5. Tratament simptomatic - hipertermie, meteorism;
6. Terapia de recuperare a handicapului biologic asociat -
anemie, malnutriţie.
 Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică

Recomandări:
1. Diareea acută de gravitate medie cu vărsături;
2. Diareea acută cu SDA >10 % prin vărsături şi scaune +/- febră
primele 24 ore.

Etapele reechilibrării sunt:

1. Umplerea patului vascular în primele 15 - 30 minute şi se

recomandă:
• sol. cristaloide: Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc rapid p.e.v. sau cu
seringa;
• cantitatea de soluţie = G (Kg) x % scădere în greutate;
• Nu se recomandă soluţii coloidale tip Dextran, Macrodex,
plasmă pentru că soluţiile pierdute sunt cristaloide şi izotone.
2. Corectarea acidozei metabolice:

• Bicarbonat Na 8,4%, 3 - 6 mEq/Kc în glucoză 5%;

• 1 parte bicarbonat şi 2 părţi glucoză 5% sau

• Bicarbonat 4,2% şi glucoză 5% în părti egale;

3. Reechilibrare standard sau reechilibrarea dirijată în funcţie

de ionogramă şi parametrii Astrup.
Recomandări:

• primele 24 ore se recuperează 1/2 din pierderi + necesarul;

• necesarul bazal de apă la sugar = 80 -120 ml/Kc/zi (100 ml);

• Nu se administrează mai mult de 800 - 1000 ml/zi la sugar;

• excepţie pentru cazul cu pierderi după instalarea p.e.v.

Exemplu de calcul – sugar, G = 5 Kg

• necesar bazal, 5 x 100 ml = 500 ml;

• pierderi 10% la 5 kg = 500 ml (1/2 = 250 ml);
• total lichide/24 ore, p.e.v. = 750 ml;
• restul până la 1000 ml = 250 ml fracţionat per os tatonând
toleranţa digestivă;
• 750 ml, 3 flacoane à câte 250 ml;
• flaconul I se administrează în primele 4 ore, flacoanele II şi III
la 8 - 10 ore interval;
• ultimele 4 ore (varianta la 8 ore) se administrează hidrolizat de
aminoacizi, 20 ml/Kc pentru distrofici.
 Soluţii electrolitice

• NaHCO3 8,4%, 1ml = 1 mEq, iar 4,2% semimolară, 2ml = 1

mEq;
• NaCl 5,85%, 1ml = 1mEq Na şi se administrează 3 - 6 mEq/
Kc;
• NaCl 9%o, ser fiziologic, 6,5 ml = 1 mEq Na;
• KCl 7,45%, 1 ml = 1 mEq K;
• 1- 3 mEq/Kc K din soluţia KCl 7,45%, se introduc în flacon
după reluarea diurezei;
• Ca gluconic 10%, 2 mEq/Kc, 2 ml = 1 mEq;
• Sulfat de Mg 20%, 1mEq/Kc, 0,3 ml = 1 mEq
 Aprecierea pierderilor

1.Determinarea parametrilor ionogramei sanguine şi Astrup;

2. Formula Darrow-Vialatte - la 100 g scădere ponderală prin
vărsături, diaree, febră;
3. Greutatea anterioară îmbolnăvirii şi cea actuală sau pe baza
criteriilor clinice.
Necesarul de electroliţi şi apă:
Na = 1 -2 mEq /Kc/zi; K = 1 - 2 mEq/Kc/zi;
Ca = 2 mEq/Kc/zi; Mg = 1 mEq/Kc/zi;
Cl = 2mEq/Kc/zi; apă = 60 -80 ml/Kc/zi.
1. Umplerea patului vascular în primele 15 - 30 minute şi se
recomandă:
• sol. cristaloide, Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc, rapid p.e.v. sau cu
seringa;
• cantitatea de soluţie = G (Kg) x % scădere în greutate;
• nu se recomandă soluţii coloidale tip Dextran, Macrodex,
plasmă pentru faptul că soluţiile pierdute sunt cristaloide şi
izotone.
 2. Corectarea acidozei metabolice la pH < 7,10

• se administrează NaHCO3 8,4% sau 4,2% în părţi egale cu

glucoză 5%;
• cu Astrup, ml NaHCO 3 = EB x G (Kg) x 0,3;
• fără Astrup, 1 - 3 - 4 mEq/Kc, timp de o oră.

3. Înlocuirea pierderilor de apă şi electroliţi:

• apa - exprimat prin pierderile %, grad de SDA;
ex. SDA 10% pierderi = 500 ml la greutatea sugarului de 5 Kg;
• necesarul de electroliţi - după ionograma serică:
(Na ideal - Na actual) x G (Kg) x 0,6 = mEq Na;
(Ki - Ka) x G (Kg) x 0,3 = mEq K;
• necesarul de electroliţi (fără ionogramă) după formula Darrow
Vialatte (pierderi + necesar zilnic).
• sugar de 5 Kg cu SDA 10% (pierderi 500), se înmulţeşte
fiecare pierdere de electrolit (mEq la 100 g scădere ponderală)
cu 5, apoi se face media aritmetică pentru pierderile
electrolitice prin scaune - vărsături - febră = mEq necesar de
electroliţi.

Precauţii:
• K se administrează după reluarea diurezei, iar soluţia nu
trebuie să conţină mai mult de 3 - 5 mEq K la 100 ml soluţie de
perfuzat;
• aportul de glucoză nu va depăşi 7 g/Kc/zi, iar surplusul se
metabolizează prin insulină,1 u la fiecare 3 g glucoză peste 7 g.
4. Acoperirea necesarului de apă şi electroliţi
5. Înlocuirea pierderilor ulterioare
6. Restabilirea compoziţiei lichidului intracelular:
K = 2 - 4 mEq/Kc/zi, timp de 5 - 10 zile;
Ca şi Mg prin administrare de soluţie orală.

Exemplu - sugar G = 5 Kg, cu SDA 10% prin scaune şi vărsături;

• lichide - pierderi 500 ml/necesar 400 ml/total 900 ml;
• NaHCO 3 - pierderi 15 mEq = 15 ml 8,4% sau 30 ml 4,2%;
• Na - pierderi 40 mEq (5 x 8) + necesar 5 mEq = total 45 ml NaCl
5,85%; (media pierderilor prin vărsături şi diaree 10 + 6/2 = 8);
• K pierderi 20 mEq (2 + 6/2 = 4) + necesar 5 = total 25 mEq, dar nu
mai mult de 3 mEq/Kc = 15 mEq = 15 ml KCl 7,45%;
• Ca = 2 x 5 = 10 mEq = 20 ml, Calciu gluconic 10%;
• Mg = 1 x 5 = 5 mEq = 1,66 ml, Sulfat de Mg 20%.
 CURS 8
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
RECOMANDĂRI DE DIETĂ
REALIMENTAREA PRECOCE
SL Dr. Corina Cazan

• Realimentarea precoce
- Rehidratarea orală
- Realimentarea precoce
- Realimentarea clasică
 Boala diareică acută – realimentarea precoce

Programul OMS pentru controlul malnutriţiei secundare bolii

diareice acute recomandă continuarea alimentaţiei fără
restricţii pe perioada de boală.

Dieta clasică - realimentarea progresivă “dieta restrictivă”

prelungită, cu o serie de dezavantaje:

• aport caloric şi proteic redus cu riscul malnutriţiei;

• este indus sindromul de malabsorbţie pentru apă, sodiu, AA,
glucoză şi consecinţa este diareea trenantă;
• întârziată regenerarea enterocitului (nutriţie din lumen);
• risc de atrofie vilozitară cu insuficienţă dizaharidazică (lactaza)
şi intoleranţă secundară la dizaharide (lactoza) după post de
peste 3 zile;
• malabsorbţia lipidelor secundar pierderilor de acizi biliari.
 Rehidratarea orală
Recomandare:
• tratamentul dietetic al bolii diareice acute fără SDA sau cu SDA
formă uşoară şi medie, unde toleranţa digestivă este bună;
• este metodă simplă, comodă şi ieftină.
Obiective:
• aport de electroliţi care să acopere pierderile Na, K, Cl;
• prevenirea acidozei prin aport de bicarbonat;
• stimularea absorbţiei enterale de Na prin aport de glucoză;
• aport caloric precoce;
• respectarea osmolarităţii intraluminale.

Compoziţia sărurilor de rehidratare orală:

Preparatul GESOL
• NaCl 3,5 g
• Bicarbonat Na 2,5 g
• KCl 1,5 g
• Glucoză 20 g, pentru 1 litru apă sau MO (mucilagiu de orez).
A. Rehidratarea orală - în primele 4 (max 6) ore de terapie
dietetică;
• primele 4 ore (IOMC) 50 - 100 ml/Kc în funcţie de forma
clinică, apoi după 4 ore se adaugă 50 ml/fiecare scaun <
vârsta de 2 ani şi 100 ml/scaun > vârsta de 2 ani.
B. Realimentarea precoce (dieta non-restrictivă):
• sugarul alimentat natural/mixt - continuă alimentaţia cu LM +
50 -100 ml între mese pentru fiecare scaun emis sau 10 ml/Kc
şi scaun emis.
• sugarul alimentat artificial - dieta cu gesol 75 ml/Kc în
primele 4 - 6 ore, apoi la sugarul < 5 luni în ziua I lapte 1/2
cu MO 3%, în ziua II lapte 2/3 cu MO 3 %, iar ziua III Lv
integral;
sugar > 5 luni în ziua I - III carne mixată, orez, BV, fructe şi
legume, iar din ziua IV se introduce laptele;
• sugarul alimentat artificial şi diversificat - 4 ore GESOL,
apoi Lapte praf adaptat sau parţial adaptat/Lv/lapte dietetic 40 -
50 % din masa cu alimentul de tranziţie, DO 5%, SM 50%,
 Realimentarea precoce
Avantaje:
• aport proteic şi caloric precoce;
• permite refacerea enterocitului;
• stimulează secreţia pancreatică;
• ameliorarea absorbţiei apei şi a Na ca urmare a prezenţei în lumen a
AA şi glucozei;
• reduce riscul înţărcării.
Dezavantaje:
• scaune frecvente;
• risc crescut de alergie alimentară - pătrund în circulaţie particule
proteice incomplet digerate;
• risc de evoluţie ulterioară cu intoleranţă tranzitorie la lactoză;
• alimente nedigerate/neabsorbite cresc osmolaritatea conţinutului
intestinal.
Recomandare:
• diluarea laptelui în realimentarea precoce;
• preparatele dietetice hipolactozate se administrează în cazul
reapariţiei scaunelor la introducerea laptelui primit anterior, iar pH-ul
scaunelor este acid.
 Realimentarea clasică – restrictivă
A. Sugarul alimentat natural: se suprimă alimentaţia cu LM 12-24 ore.
• dieta hidrică, 6 - 12 ore: săruri de rehidratare, Gesol 100-150 ml/
Kc;
• dieta de tranziţie, 12-24 ore: SM 30% sau 50%, MO 3 - 5%, 150 -
200 ml/Kc, iar după 24 - 36 ore
• se reia alimentaţia la sân progresiv, câte 2 - 3 minute la fiecare
masă/zi completând cu SM/MO;
• masă completă de LM după 4 - 6 zile.
B. Sugarul alimentat artificial şi diversificat:
• dieta hidrică, 6 - 12 ore - ceai cu gesol;
• dieta de tranziţie, 24 ore - MO 5% şi SM 50%;
• realimentarea cu 20 - 30 ml lapte praf/Lv/masă, cu creştere
progresivă şi completare cu alimentul de tranziţie, după 36 ore se
recomandă OP + BV, SM + Carne mixată, cereale, măr, banană,
apoi lapte;
• preparat delactozat - parţial delactozat, introdus progresiv + MO/
SM până la masă completă, apoi progresiv se introduce laptele
primit anterior;
• Durata: 5 - 7 zile.
 CURS 9
ENTEROPATIA CRONICĂ
SL Dr. Corina Cazan

• Diareea severă prelungită

• Diareea cronică, definiţie, clasificare etiologică
• Diareea cronică, sindrom de malabsorbţie, evaluare
• Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă
• Boala celiacă
• Intoleranţa la dizaharide
• Malabsorbţia monozaharidelor
• Fibroza chistică
 Diareea severă prelungită - DSP
Definiţie - ansamblul modificărilor fiziopatologice care conduc la
maldigestie şi malabsorbţie cu intoleranţă digestivă prelungită.
Etiologie:
• vârsta sub 3 luni;
• factori predispozanţi: greşeli alimentare cu înţărcare precoce,
diete prelungite în cursul episoadelor de enterocolită acută,
nivel socio-economic scăzut ⇒ conduce la malnutriţie.
Fiziopatologie:
• Malnutriţia prin încetinirea turn-over-ului enterocitului induce
atrofie vilozitară cu reducerea activităţii enzimatice a marginii
în perie → maldigestie şi malabsorbţie;
• Malabsorbţia hidraţilor de carbon - dizaharidele - deficit în
lactază şi implicit intoleranţă la lactoză cu scaune apoase, pH
sub 5, creşterea acidului lactic în scaun, zaharaza şi maltaza
sunt puţin afectate. Absorbţia monozaharide - glucoză,
fructoză, polimeri de glucoză - dextrin maltoză, amidon nu este
afectată, excepţie formele severe de malnutriţie.
 Malabsorbţia proteinelor:
• atrofia vilozitară şi lezarea polului apical al enterocitului
determină alterarea activităţii amino-peptidazice, deficit de
enterokinază şi compromiterea activării tripsinogenului în
tripsină;
• contaminarea bacteriană a jejunului şi ileonului determină
malabsorbţia proteică;
• epuizarea proteazelor pancreatice în malnutriţie – tripsina;
• exudaţie proteică - enteropatie exudativă.
Malabsobţia grăsimilor:
• contaminarea bacteriană induce defect de solubilizare a
sărurilor biliare şi miceliilor;
• sensibilizare la proteinele alimentare - proteina Lv cu
sensibilizare primară şi inducerea diareei severe prelungite sau
sensibilizare secundară lezării enterocitului cu intoleranţă la
formule de lapte.
Tratament:
• nutriţie parenterală 3-4 săptămâni;
• nutriţie enterală cu preparate speciale.
 Diareea cronică - definiţie şi clasificare etiologică
Diareea cronică este o entitate caracterizată prin creşterea frecvenţei,
fluidităţii sau volumului scaunelor pe o perioadă de peste 2-3 săptămâni,
antrenând staţionare sau scădere ponderală, ulterior şi retard
statural.
Clasificare etiologică
A. Diaree cronică cu scaune apoase:
1. Diareea persistentă postenteritică +/- intoleranţă la glucide;
2. Infecţii trenante/cronice digestive: virale (rotavirus cu diaree de
scurtă durată), bacteriene (Shigella, Salmonella, E. Coli, Yersinia
enterocolitica), parazitare - giardiaza cea mai frecventă;
2 a. Infecţii extradigestive - ITU, otomastoidită, pneumonie stafilococică;
3. Malabsorbţia dizaharidelor - deficienţa de lactază totdeauna
secundară, excepţional primară, deficit de lactază de tip adult,
deficienăa de zaharază-izomaltază congenital, deficit de maltază,
trehalază;
4. Malabsorbţia glucozei - galactozei (rară - primară/frecvent
secundară);
5. Gastroenteropatia alergică: alergia la proteinele Lv, alergia la
proteinele din soia (prezenţa eozinofilelor în scaun);
6. Sindromul intestinului scurt postoperator;
7. Diareea clorată congenitală;
8. Diareea asociată cu tumori - ganglioneurom, diaree apoasă
cu hipopotasemie, acidoză;
9. Diaree asociată cu tulburări endocrine: hiperparatiroidismul,
insuficienţa adrenală, diabet zaharat.
B. Diaree cronică cu steatoree
1. Fibroza chistică;
2. Enteropatia indusă de gluten (celiachie, boala celiacă);
3. Sindromul Schwachman (insuficienţa pancreatică,
hipoplazia măduvei osoase);
4. Sindromul intestinului subţire contaminat;
5. Sindromul intestinului scurt;
6. Colelitiaza: Atrezia biliară intra/extrahepatică, hepatita
neonatală;
7. Limfangiectazia intestinală;
8. Abetalipoproteinemia/hipobetaLP (acantocite periferic,
colesterol seric scăzut, electroforeza lipoproteinelor -
absenţa fracţiunii betaLP);
9. Acrodermatita enteropatica (malabsorbţie zinc).
C. Diaree cronică cu scaune sanguinolente
1. Dizenteria bacilară, Salmonelozele, infecţia HIV;

2. B. inflamatorie intestinală - Colita ulceroasă, B. Crohn;

3. Dizenteria amoebiană;

4. Enterocolita ulceromembranoasă cu Clostridium difficile.

 Diareea cronică – sindromul de malabsorbţie - evaluare
Clinic: diaree cronică - deficit ponderal, meteorism, vărsături, SDA, sindrom
pluricarenţial;
Paraclinic:
• examen scaun - pH, digestie, evidenţiere paraziţi, culturi, R. Gregersen
pentru sângerare ocultă, coloraţie Sudan pentru grăsimi, ac. lactic scaun (în
intoleranţa la dizaharide, pH acid şi scaune apoase), coprocitograma;
• ex. urină, urocultură;
• hematologic - HLG, reticulocite, feritină, trombocite, VSH, TQ;
• biochimic - PT şi ELFO, imunoplăci, ionograma serică şi pH, sideremie, Ca,
Fosfor, Mg, FA, glicemie, TGO, TGP, gamaGT, BT - BD şi BI;
• teste de absorbţie a grăsimilor, absorbţia hidraţilor de carbon - hidrogen
expirat în colector la 30 minute, timp de 3 ore, după administrare de lactoză;

• determinarea nivelului seric de ac. folic şi vitamina B12;

• testul sudorii prin iontoforeză - Na şi Cl = 60-80 mEq/l;
• biopsie de mucoasă jejunală - capsula Watson sau biopsie duodenală D2 cu
examen histopatologic - atrofie vilozitară.
 Intoleranţa la proteina laptelui de vacă - IPLv

• Sindrom de malabsorbţie consecinţa sensibilizării la PLv;

• Vârsta de apariţie a manifestărilor este frecvent precoce - în primele
ore de viaţă;
Manifestările digestive:
1. Diareea – este prima manifestare în 30-40% din cazuri; diareea
este explozivă, brutală, sanguinolentă cu meteorism abdominal sau
scaune păstoase, grunjoase, abundente.
2. Vărsăturile – preced diareea şi se corelează frecvent cu ingestia
laptelui de vacă, dispar la excluderea Lv. Vărsăturile sunt
postprandial, cu striuri de sânge, hematemeză.
3. Anorexie, colici abdominale în timpul alimentatiei
– forma acută survine în orele care urmează alimentaţiei – vărsături
şi scaun apos cu hipotonie, paloare, cianoză periorală, tulburări
ale conştienţei, şoc. Fenomenele dispar şi reapar la o nouă
administrare de Lv.
– forma cronică - dg. tardiv cu sindrom de malabsorbţie.
 Intoleranţa la proteina laptelui de vacă - IPLv

Manifestările extradigestive:
• şoc anafilactic, manifestări alergice cutanate, edem Quincke,
dermatită herpetiformă, moartea subită a sugarului.

Atitudine terapeutică:
• excluderea Lv din alimentaţie cu remiterea manifestărilor
clinice.

Evoluţia este autolimitată în timp cu toleranţa pentru Lv după

vârsta de 2 - 3 ani, când se va tatona toleranţa. Nu este o
formă de intoleranţă definitivă.
 Boala celiacă (BC) - Enteropatia gluten sensibilă
Definiţie:
• sindrom de malabsorbţie prin diaree cronică şi
steatoree asociat cu atrofie vilozitară totală/subtotală
la nivelul mucoasei jejunale proximale induse de
introducerea glutenului în alimentaţie;
• vindecare clinică şi histologică la excluderea
glutenului;
• deficit nutriţional staturo-ponderal;
• identificarea markerilor genetici şi imunologici de
susceptibilitate pentru formele latente/fruste/
asimptomatice.
 Criteriile ESPGHAN pentru diagnosticul de BC
1. Istoric şi criterii clinice compatibile cu BC;
2. Screening serologic de BC
– Anti tTG IgA şi IgG – ELISA;
– Anti EMA IgA şi IgG imunofluorescenţă → confirmare dg.
serologic;
– IgA seric total;
– deficit selectiv IgA → anti tTG IgG – anti EMA IgG sau AGA
IgG;
3. Criteriul histologic compatibil cu BC, Clasificare Marsh:
– Tip1, infiltrativ - infiltrat limfocitar;
– Tip 2 hiperplazic - hiperplazia criptelor;
– Tip 3a atrofie vilozitară uşoară şi infiltrat;
– Tip 3b atrofie vilozitară moderată;
– Tip 3c atrofie vilozitară totală;
4. Remisie clinic, histologic şi răspuns serologic la dieta fără
gluten;
5. Vârsta > 2 ani.
 Boala celiacă - forma clasică
Clinic: diaree cronică, scaune voluminoase, păstoase, grăsoase,
anorexie, vărsături, meteorism, hipotrofie staturo-ponderală, paloare,
topire musculară şi a ţesutului adipos, modificarea caracterului -
irascibil, trist, inexpresiv; vârsta medie pentru diagnostic este 18
luni.
Biologic:
• anemie, steatoree, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;
• testul cu D-xiloză - scăderea xilozemiei sub 25 mg% la o oră de la
administrare.
Biopsia de mucoasă jejunală - atrofie vilozitară, deficit în
activitatea dizaharidazică - deficit de lactază.
Serologie: Ac anti gliadină AGA, Ac anti reticulină ARA; Ac anti
endomysium AEM – dispar în dieta fără gluten; Ac.
antitransglutaminază tTGA.
Deficite imune - deficit selectiv de IgA - Sindrom Crabbe-
Heremans.
 Boala celiacă - forme atipice
• Forma celiacă fără diaree cronică sau cu constipaţie;
• Forma celiacă constituţională - cu perioade de sănătate aparentă,
apoi diaree cronică, anemie, creştere ponderală nesatisfăcătoare,
anorexie;
• Forma celiacă cu anemie hiposideremică şi deficit de folat şi
leziuni histologice minime - Boala celiacă asimptomatică;
• Forma celiacă monosimptomatică (manifestări clinice selective):
menarha întârziată, amenoree, artrită, durere osoasă, parestezii -
deficit de vitamină D, manifestări hemoragice prin deficit de vitamina
K.
• Boli asociate cu boala celiacă:
– dermatita herpetiformă;
– deficit selectiv de IgA, purpură trombocitopenică imună, anemia
hemolitică autoimună;
– intoleranţa la proteina Lv;
– diabetul zaharat insulinodependent;
– artrite nespecifice, AJC, LES.
Teste utile pentru diagnostic
• determinarea grăsimilor în scaun - calitativ coloraţie Sudan sau
după 72 ore de dietă cu cantitate cunoscută de grăsimi, se dozează
grăsimile în scaun care sunt cantitativ peste 10% din ingestă.
• test de încărcare la lactoză, glucoza - curbă plată - malabsorbţie
pentru dizaharide şi/sau monozaharide.
• Testul de încărcare cu lactoză sau glucoză – a 2-a determinare
din 5 determinări la 30 minute, realizează o creştere cu 25% -
lactoza, respectiv 20% - glucoza, din valoarea iniţială, urmat de
revenire la valoarea iniţială la finele testului = curbă de aspect
normal. Curbă plată = valorile glicemiei nu realizează pick la a 2-a
determinare.
• test încărcare cu D-xiloză - absorbtia xilozei este independentă de
sărurile biliare, secreţie pancreatică, enzime din marginea în perie -
se administrează 14,5 mg/mp max. 25 mg sol. apoasă 10% şi se
determină xilozemia la 1oră (VN=25 mg%).
 Program de screening pentru boala celiacă

• BC ramâne în actualitate ca una dintre afecţiunile

subdiagnosticate, cu o diversitate de manifestări clinice
atipice, forme fruste şi latente de boală.

• Diagnosticul precoce, terapia prin dieta de excludere

corect condusă sunt măsuri de prevenire a consecinţelor
imediate şi tardive ale bolii.
 Etapele programului de screening

1. Selectarea cazuisticii după criteriile:

a. clinic - manifestări tipice şi atipice - forme latente/
silenţioase
b. grupa de risc major:
• fraţii, părinţii celor dg. cu BC
• deficitul selectiv de IgA (risc de boală 10x)
• manifestări digestive - extradigestive de boală
autoimună
2. Profilul nutriţional cu aprecierea statusului nutriţional
actual şi evolutiv
3. Markerii serologici de BC:
- tTG, IgA şi IgG;
- EMA, IgA şi IgG;
- Ac antireticulină AR;
- AGA IgG
4. Biopsie duodenală - jejunală - încadrare histologică -
clasificarea Marsh;
5. Recomandările de dietă fără gluten (DFG);
6. Markeri serologici pentru aprecierea consecinţelor DFG:
- EMA IgG criteriul de apreciere;
- AGA se normalizează şi la regim cu cantităţi mici de
gluten, modificările histologice persistă.
Boala Celiacă - criterii clinice de selectare şi diagnostic

1. BC acută – clasică;
2. BC subacută – atipică;
3. BC asimptomatică – silentioasă;
4. BC latentă.

Criteriul clinic de selectare – manifestări atipice:

• falimentul creşterii - stagnare/scădere G şi încetinirea
creşterii staturale-T;
• anorexie, vărsături recurente;
• durere abdominală recurentă - distensie abdominală;
• diaree cronică alternând cu scaun normal;
• constipaţie;
• colon iritabil;
• stomatită aftoasă recurentă;
• modificarea smalţului dentar;
• anemia prin carenţă de fier, ac. folic şi B 12 refractară la
terapie;
• rahitismul vitamino-D rezistent;
• fatigabilitate şi modificări comportamentale;
• durere articulară/durere osoasă;
• convulsii;
• dermatită herpetiformă;
• sindrom hemoragipar prin deficit de vitamină K;
• întirzierea maturării sexuale, amenoree, menarha
întârzată.
 Boala celiacă - tratament
Regimul alimentar – excluderea din dietă a glutenului:
grâu, orz, ovăz, secară (cereale), sosuri, salam, preparate
pané care conţin gluten.
• intoleranţa la dizaharide este tranzitorie, iar regimul de
excludere este temporar - lapte lactozat, deserturi lactate,
brânzeturi cu mucegai. La 2 - 4 săptămâni de excludere a
glutenului marginea în perie se reface;
• normalizarea histologică este după 6 luni de excludere a
glutenului;
• la reintroducerea glutenului 70% din cazuri prezintă reşută
la 3 - 6 luni, reşuta după 2 ani este rară – se impune
regim de excludere în continuare;
• 10 % din cazuri se pot vindeca la pubertate, când se
reevaluează serologic şi histologic;
• regimul incorect - creste riscul pentru dezvoltarea de
neoplazii – limfoame;
• se recomandă aport caloric la necesarul pentru vârstă,
suplimentare cu fier, ac. folic, vitamina B 12, vitamine
liposolubile A, D, E si K, oligoelemente;
• reechilibrare hidro-electrolitică în cazul prezenţei
semnelor de deshidratare;
• corticoterapie - Prednison 1 - 2 mg/Kc, timp de 1-2
săptămâni în formele grave care nu răspund la dietă sau
în criza celiacă cu sindrom acut de deshidratare sever.

Bibliografie:
* Celiac disease diagnosis in misdiagnosed children - Departament of Clinical
Sciences, University of Rome, Pediatric Rev. 48/2000;
* Diagnosing Celiac Disease, Pediatrics p.952-954/2002;
* Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, third edition, p.516-527/2006.
 Intoleranţa la dizaharide

Glucidele, la nivelul intestinului subţire sunt prezente sub

forma zaharozei de origine alimentară, lactozei,
dizaharide care rezultă după digestie în prezenţa
amilazelor salivare şi pancreatice.
Dizaharidaza din marginea în perie a epiteliului intestinal
hidrolizează dizaharidele în monozaharide:
– lactaza desface lactoza în glucoză şi galactoză;
– sucraza desface sucroza (zaharoza) în glucoză şi
fructoză;
– maltaza cu acţiune asupra maltozei, rezulta 2 molecule
de glucoză;
– izomaltaza desface alfadextrina în 2 molecule de
glucoză.
 Criteriile de diagnostic în intoleranţa la dizaharide

Clinic: diaree apoasă, scaune acide, pH < 5;

Biologic: substanţe reducătoare în scaun - glucoză, galactoză,
lactoză, teste de încărcare cu lactoză şi glucoză, marcând
“curba plată”, “breath test” pentru hidrogenul expirat (după
ingestia de lactoză sau sucroză, 2 g/Kc) este mult crescut.
Biopsia jejunală - atrofie vilozitară.
Forme clinice
a. Deficienţa congenitală în dizaharide - sucraza/
izomaltaza, cu transmitere autosomal recesivă, clinic sunt
prezente scaune apoase, colici abdominale şi meteorism
la introducerea sucrozei sau amidonului în alimentaţie.
• deficienţa congenitală în lactază este rară, tabloul clinic
este dominat de diaree profuză, cu SDA, acidoză,
vărsături, malnutriţie cu debut în primele săptămâni de
viaţă.
b. Deficitul secundar în dizaharidaze - deficitul în lactază -
în afecţiuni care afectează marginea în perie a epiteliului
intestinal - enterocolite virale, bacteriene, lambliaza, boala
celiacă, fibroza chistică, deficite imune, antibioterapia
prelungită.

Tratament
• excluderea din alimentaţie a dizaharidului afectat;
• în intoleranţa la lactoză sunt excluse sursele de lactoză
(laptele se înlocuieşte cu preparate delactozate, dietetice);

• în intoleranţa la sucrază, maltază, izomaltază sunt

permise lactoza şi fructoza şi sunt excluse zahărul şi
maltoza.
 Malabsorbţia monozaharidelor

• glucoza şi galactoza sunt interesate;

• forma congenitală (primară) este rară şi se manifestă
clinic în primele zile de viaţă, cu ameliorare după 6 luni;
• absorbţia fructozei este normală;
• forma secundară - în gastroenterocolite infecţioase
(virale cu rotavirus) se manifestă clinic prin scaune
apoase, acide, iar testul de absorbţie este modificat -
curbă plată la încărcarea cu glucoză.
• necesită excluderea din alimentaţie a monozaharidului,
inclusiv a fructozei, cu reintroducerea progresivă pentru
tatonarea toleranţei.
 Fibroza chistică

Boală autosomal recesivă, cu disfuncţie generalizată

a glandelor exocrine, manifestă clinic prin simptome
respiratorii şi suferinţă pulmonară cronică, insuficienţă
pancreatica şi creşterea electroliţilor în sudoare.
• Patogenie - deficit de transport pentru clor, sodiu şi apă,
secreţii vâscoase şi valori crescute la dozarea clorului în
sudoare.
• Manifestările respiratorii sunt precoce, încă din
perioada de sugar, cu evoluţie spre suferinţă pulmonară
cronică şi frecvente suprainfecţii bacteriene.
• Manifestările digestive
– insuficienţa pancreatică cu retardul creşterii din
perioada de sugar, abdomen mărit, carenţe multiple,
scaune abundente lucioase, grăsoase (steatoree);
– ileusul meconial manifest în primele 24 - 48 ore, ileus
cu meconiul extrem de aderent, asociat volvulus,
atrezie intestinală, peritonită meconială;
– prolaps rectal, icter colestatic cu evoluţie spre ciroză
biliară cu HTP.

• Diagnostic: testul sudorii la stimulare cu pilocarpină, Cl >

70 - 80mEq/l.
• Tratament
- dietă hipercalorică = 110 – 130% din aportul pentru
vârstă;
- aport proteic suplimentar: formulă cu hidrolizate proteice;
- aport lipidic suplimentar: trigliceride şi acizi graşi cu lanţ
mediu (MCT);
- aport normoglucidic;
- aport hidric suplimentar;
- aport suplimentar de sare în perioadele febrile şi sezonul
cald;
- aport suplimentar în vitamine liposolubile: A, D, E, K;
- terapie de substituţie cu enzime pancreatice: Kreon,
microsfere 10.000 UI.
 CURS 10
HEPATITA CRONICĂ
SL Dr. Corina Cazan
• Hepatita cronică
- Definiţie. Clasificare
- Etiologie
- Dinamica serologică
- Tabloul clinic
- Investigaţii de laborator
- Gradializarea, stadializarea
- Hepatita cronică cu VHD
- Hepatita cronică cu VHC
- Tratament
- Hepatita autoimună
• Ciroza la copil
- Clasificare
- Tabloul clinic
- Tratament
 Hepatita cronică – definiţie

Hepatita cronică este afecţiunea inflamatorie a

ficatului care evoluează cu modificări clinice,
paraclinice şi histopatologice cel puţin 6 luni.

Congresul Mondial de Gastroenterologie Los

Angeles 1994 aduce o serie de noutăţi pentru
terminologia şi clasificarea hepatitelor cronice cu rang
de Consens Internaţional.
 Clasificarea etiologică a hepatitei cronice

1. Hepatita cronică non-biliară

∙ Hepatite cronice virale: hepatita cronică cu VHB, VHB şi
VHD, VHC;
∙ Hepatita autoimună;
∙ Hepatita cronică medicamentoasă;
∙ Hepatita cronică criptogenică cu elemente de hepatită
virală şi autoimună;
∙ Boala Wilson;
∙ Deficit de α 1 antitripsină.
2. Hepatita cronică biliară
∙ Ciroza biliară primitivă;
∙ Colangita sclerozantă primitivă;
∙ Colangita autoimună.
 Hepatita cronică – formularea diagnosticului

Diagnosticul de hepatită cronică este complex şi include:

• etiologia;
• gradul de activitate necroinflamatorie;
• stadiul evoluţiei fibrozei;
• ciroza pe baza criteriilor clinice şi investigaţiile de
laborator apreciate prin scorul Child-Pugh;
• termenul cronic - pentru durata modificărilor clinice, a
investigaţiilor de laborator şi histopatologice de cel puţin 6
luni.

Nu se recomandă terminologia: hepatită cronică activă,

hepatită cronică persistentă, hepatită lupoidă, ciroză
posthepatitică.
 Hepatita cronică - etiologie
Virusuri hepatotrope:
• Virus hepatitic B;
• Virus hepatitic C;
• Virus hepatitic D;
Virusuri nonhepatotrope - boli sistemice cu afectare hepatică:
• Citomegalvirus (CMV);
• V. Epstein Barr (EBV);
• V. Herpes simplex (HSV);
• V. varicelo zosterian (VZV);
• Adenovirusuri;
• Enterovirusuri – Coxsackie;
• V. rubeolic;
• V. imunodeficienţei umane HIV;
• V. urlian, v. febrei galbene.
 Hepatita cronică – dinamica serologică (1)
• AgHBs este un marker constant al infecţiei cu VHB. Este
detectabil la sfârşitul perioadei de incubaţie, înainte de
apariţia simptomelor hepatitei acute, iar antigenemia persistă
1-3 luni şi dispare din ser odată cu ameliorarea şi amendarea
simptomatologiei clinice.
Imposibilitatea de eliminare a AgHBs după o perioadă de 6
luni indică trecerea la forma cronică.
∙ Ac anti HBs apar în convalescenţa hepatitei acute, la 1-2
luni după dispariţia AgHBs. Se crează “fereastra imunologică”
între clearance-ul AgHBs şi apariţia AcHBs. Sunt markeri
pentru vindecare şi imunitate omologă durabilă.
∙ Ac anti HBc apar precoce, odată cu AgHBs, fiind markeri de
infecţie acută, persistă ani şi permit diagnostic retrospectiv.
IgM anti HBc este marker al infecţiei acute recente cu VHB în
fereastra imunologică, când AgHBs dispare şi Ac HBs nu au
apărut.
 Hepatita cronică – dinamica serologică (2)

∙ AgHBc - marker al infecţiei cu VHB, este prezent în hepatocit

si nu este detectabil în ser.
∙ AgHBe apare după AgHBs, fiind un marker de replicare virală
activă si contagiozitate. Are o durată scurtă faţă de AgHBs si
dispare înainte de Ag HBs, în perioada manifestărilor clinice si
biochimice maxime. Persistenţa în ser peste 6-8 săptămâni
este dovada evoluţiei spre cronicizare.
∙ Ac anti HBe apar rapid după dispariţia AgHBe, dovadă a
încetării contagiozităţii si evoluţiei favorabile spre vindecare. Ac
HBe apar după Ac HBc. Seroconversia Ag HBe la Ac HBe
marchează reducerea replicării virale. Seroconversia nu apare
la persoane care dezvoltă starea de purtător cronic de Ag HBs.
Configuraţia evenimentelor serologice corelate cu statusul
clinic permite definirea următoarelor entităţi:
∙ Etapa acută: Ac HBc (IgM) prezenţi, Ag HBs prezent, Ag HBe
prezent/Ac HBe prezenţi în seroconversie;
∙ Vindecare cu imunitate recentă: Ac HBc prezenţi, Ac HBs
prezenţi şi Ac HBe prezenţi;
∙ Vindecare cu imunitate tardivă: Ac HBc prezenţi, Ac HBs
prezenţi;
∙ Purtător cu infectivitate joasă - purtător cronic adevărat:
Ac HBc prezenţi, Ag HBs prezent şi Ac HBe prezenţi;
∙ Purtător cu infectivitate înaltă: Ac HBc prezenţi, Ag HBs
prezent şi Ag HBe prezent;
∙ Imunitate după vaccinare: Ac HBs prezenţi.
 Evoluţia infecţiei cu VHB
• Infecţie VHB ⇒ incubaţie 6 săptămâni până la 6 luni
(contagiozitate);
• 1/3 forma subclinică - asimptomatică – anicterică cu evoluţie
spre vindecare, dar şi cu risc crescut de portaj cronic;
• 2/3 forma acută clinic – simptomatică – icterică: astenie,
anorexie, cefalee, subfebrilitate, dureri abdominale, iar la 3-4
zile icter, urini hipercrome, scaune decolorate, transaminazele
de peste10x mai mari;
• sub 1% din formele acute au o evoluţie fulminantă;
• 90% din formele acute - vindecare până la 6 luni de la debut.

• 6 - 10 % sunt cu Ag HBs pozitiv - portaj cronic;

• purtator cronic “adevărat”: Ag HBs pozitiv, Ag HBe negativ;
• purtator cu infectivitate înaltă: Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv,
Ac HBc pozitiv care pot dezvolta hepatită cronică, ciroză,
hepatocarcinom.
 Hepatita cronică – tabloul clinic
Simptomatologia nu se corelază cu severitatea
histopatologică.
• Manifestări digestive: astenie, inapetenţă, disconfort
abdominal/durere, fenomene dispeptice - senzaţie de
greaţă, balonare, saţietate precoce, icter în formele active,
hepatomegalie moderată, nedureroasă, +/- spenomegalia;
• Manifestări extrahepatice: artralgii, artrite, vasculite
(purpură Henoch-Schonlein), acrodermatită Gianoti-Crosti,
glomerulonefrită, sindrom nefrotic impur.
 Hepatita cronică – investigaţii de laborator

• BT crescută 2 - 4 mg% cu bilirubunemie mixtă/conjugată;

• ALAT (alaninaminotransferaza) > ASAT (aspartat
aminotransferaza) moderat crescute;
• OCT (ornitil carbamiltransferaza) indicator sensibil al lezării
hepatocitare;
• LDH (lacticodehidrogenaza) moderat crescut;
• FA (fosfataza alcalină) indicator de colestază - normală sau
usor crescută;
• Gama GT (gama glutamiltransferaza) indicator de colestază -
crescută;
• Hipergamaglobulinemie > 2g%, cu IgM şi Ig G crescute;
• Hipoalbuminemie şi prelungirea TQ (timp de protrombină) în
formele severe;
• Pseudocolinesteraza serică scade în insuficienţa hepatică.
 Hepatita cronică – markeri serologici
• Ag HBs - marker de cronicizare;
• Ag HBe - dovada replicării virale intense;
• Ac HBc (IgM) - nivel crescut (în absenţa AgHBs, a Ac HBs şi
în absenţa Ac HBe) fac dovada continuării replicării virale în
hepatocit;
• Ac HBe - seroconversie cu reducerea replicării virale;
• AND - VHB detectat, Ac HBc IgM prezenţi, Ac HBe prezenţi
fac dovada mutaţiei genice (virus mutant) care nu exprimă Ag
HBe - mutante defective de Ag HBe ⇒ replicarea continuă cu
posibila evoluţie spre ciroză;
• Infecţia concomitentă HBV şi HDV: AgHBs (+), Ac HBc (+),
Ac HDV (+);
• Suprainfecţia HDV peste infecţia cronică HBV;
• Asocierea HBV cu HCV: Ac VHC (ELISA) / ARN - VHC pentru
grupa de risc: transfuzaţi (derivate de sânge), dializaţi,
personal medical, donatori.
 Hepatita cronică - gradializare - stadializare

• diagnosticul ⇒ biopsia hepatică şi dg. histopatologic

• gradul = severitatea formei de boală, activitatea necro-
inflamatorie prin prezenţa infiltratului inflamator: limfocite,
plasmocite şi necroză hepatocelulară focală sau confluentă,
sunt legate structurile vasculare - punţi - bridging necrosis =
necroză porto-portală, porto-centrolobulară şi centro-
centrolobulară;
• “piecemeal necrosis” - moartea celulelor la limita între
parenchim şi ţesutul conjunctiv al spaţiului port;
• stadiul = progresia leziunilor, extinderea fibrozei în spaţiul port,
apariţia cirozei ca stadiu final, ireversibil cu noduli de
regenerare şi septuri fibroase.
• Index de activitate histologică, IAH - Scorul Knodell - criticat
pentru inexactitate şi pentru faptul că nu realizează o
delimitare între activitatea necro-inflamatorie şi fibroză.
 Index de activitate histologică-Scorul Knodell

Criterii Scor
I. Necroza periportală +/bridging necrosis 0 – 10
∙ absentă 0
∙ piecemeal necrosis discretă 1
∙ piecemeal necrosis moderată < 50% 3
∙ piecemeal necrosis marcată > 50% 4
∙ piecemeal necrosis moderată şi bridging necrosis 5
∙ piecemeal necrosis marcată şi bridging necrosis 6
∙ necroză multilobular 10
 Index de activitate histologică-Scorul Knodell

II. Degenerescenţă intralobulară + necroze focale (0 – 4)

∙ absentă 0
∙ discretă la 1/3 din lobuli/noduli 1
∙ moderată 1/3 - 2/3 3
∙ marcată peste 2/3 4
III. Inflamaţia portală (0 – 4)
∙ absentă 0
∙ discretă 1
∙ moderată 3
∙ marcată 4
IV. Fibroză (0 – 4)
∙ absentă 0
∙ fibroză portală 1
∙ bridging fibrosis 3
∙ ciroză 4
 Scorul revizuit - Ludwig (1993) si Desmet (1994)
Scor care cuantifică separat activitatea necroinflamatorie
(gradializare), fibroză şi ciroză (stadializare)
I. Gradul activităţii necroinflamatorii portală
lobulară
• absentă/minimă absentă 0
• inflamaţie portală inflamaţie fără necroză 1
• piecemeal necrosis discretă necroză focală/corpi Councilman 2
• piecemeal necrosis moderată necroză focală severă 3
• necroză severă de interfaţă bridging necrosis 4

II. Stadiul fibrozei

• fără fibroză 0
• absentă sau limitată la spaţiile portale lărgite 1
• fibroză periportală sau septuri porto-portale-arhitectura pastrată 2
• fibroză septală - arhitectură distorsionată 3
• ciroză constituită 4
 Scorul pentru ciroză-Child Pugh
Scorul pentru ciroză Child-Pugh apreciază severitatea pe
baza criterilor clinice şi a parametrilor de laborator, astfel:
scor 1 scor 2 scor 3
• bilirubinemie mg% < 2 2-3 >3
• albuminemie g% > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8
• timp de protrombină
(secunde peste VN) 1 - 4 sec. 4 - 6 sec. > 6 sec.
• gradul encefalopatiei nu este 1-2 3-4
• ascită nu este minimă severă
Clasa Child pentru ciroză:
• Clasa A, scor 5 – 6;
• Clasa B, scor 7 – 9;
• Clasa C, scor > 9;
Ciroza este stadiul final, ireversibil al hepatitei cronice
care histologic corespunde prezenţei nodulilor de parenchim
de regenerare înconjuraţi de septuri fibroase.
 Hepatita cronică cu VHD
În 1977 Rizzetto evidenţiază, prin imunofluorescenţă, în nucleul
hepatocitelor la bolnavi cu hepatită cronică, AgHBs pozitiv
“agentul delta” considerat iniţial ca o variantă antigenică a
virusului B, ulterior ca agent cu proprietăţi distincte. VHD are
structură ARN fără înveliş propriu fiind un virus defectiv care
are nevoie pentru replicare de prezenţa VHB al cărui AgHBs
îl înveleşte la exterior cu rol de “virus helper”.

1. Infecţia simultană VHD si VHB (coinfectia) - evoluţia

hepatitei corespunde cu hepatita tip B. După perioada de
incubaţie cu markeri decelabili - AgHBs si ARN-VHD,
manifestarea clinică este simultană cu creşterea
transaminazelor. Infecţia recentă are ca profil serologic IgM,
ameliorarea este marcată de prezenţa IgG.
 Hepatita cronică cu VHD
2. Suprainfecţia este infecţia acută la un purtător cronic AgHBs
sau la bolnav cu hepatită cronică postvirală B.
Modalitatea de transmitere este parenterală.
Riscul suprainfecţiei la purtătorii de AgHBs este de 13%, cu
potenţial de creştere.
Suprainfecţia cu VHD creste rata mortalităţii în formele acute
de la 1% la 20%. Evoluţia este deosebit de gravă prin forme
acute fulminante sau forme cronice active.
Rata cronicizării în suprainfecţie cu VHD este de peste 75%.
Pentru cazurile de hepatită cronică B, suprainfecţia determină
evoluţie rapid progresivă spre ciroză în proporţie de 75%.
Infecţia cronică prin VHD este marcată serologic prin Ac anti
VHD tip IgA şi Ac anti VHD tip IgM.
În hepatita acută sau cronică cu VHB, testarea Ac anti VHD
este o necesitate. Vaccinarea antihepatită B asigură imunitate
şi pentru hepatita D.
 Hepatita cronică cu VHC
• VHC - genom ARN şi încadrare taxonomică în familia
flaviviridelor umane. Hepatita C şi E au fost individualizate în
1989 din grupul “non A non B”.
• Calea de transmitere este parenterală, hepatita C este
complicaţia majoră a transfuziilor de sânge, derivate de plasmă,
concentrat de factor VIII.
• Grupul de risc este constituit din bolnavi hemofilici, talasemici,
dializaţi, cei supuşi transplantului renal, de maduvă osoasă,
plasmaferezei sau manevrelor iatrogene.
• Incubaţia în hepatita posttransfuzională este de 2-26
săptămâni cu o medie de 7-8 săptămâni.
• Forma de boală este subclinică pentru majoritatea cazurilor.
• Rata de cronicizare este 50-75% cu risc crescut pentru ciroză
(20%), hepatocarcinom (5%) şi transmitere verticală.
 Hepatita cronică cu VHC
Diagnostic serologic:
- Ac anti VHC apar după 15 săptămâni de la debut. Asocierea
cu valori crescute ale transaminazelor sugerează forma acută
de HC, iar asocierea cu valori mici ale transaminazelor
sugerează forma cronică HC.
- Detecţia Ac VHC prin ELISA, confirmare RIBA şi teste
specifice IgG şi IgM.
- Virusului hepatitic C prin testul PCR: ARN -VHC face
posibilă depistarea viremiei în primele 3 zile după infecţie şi
persistenţa ARN-ului viral în cronicizare.
- Alte metode de detectare a VHC sunt: hibridizare, genotipare
şi imunohistochimie.
 Hepatita cu VHB - epidemiologie
Transmiterea perinatală - verticală:
• 95% transmitere perinatală, mamă - făt în timpul naşterii prin
contact cu produse biologice infectate;
• 5% transmitere intrauterină - infecţie intrauterină.
Transmiterea orizontală:
• cea mai comună la copil - de la purtători (sursa de virus) care
prezintă leziuni la nivelul tegumentelor şi vin în contact cu
parteneri de joacă.
Transmiterea parenterală:
• transfuzii de sânge contaminat 90%, derivate de sânge –
plasmă;
• grupe de risc - hemodializaţi, hemofilici, leucemici,
transplantaţi, administrare de droguri i.v., personal medical -
chirurgi, stomatologi.
Transmiterea sexuală: boală cu trasmitere sexuală la
adolescenţi.
 Hepatita cronică cu VHB - patogenie

Structura virusului HB - familia hepatnaviride - virus AND.

• Miezul - core - partea infectantă conţine AND viral, AND
polimerază, Ag HBc, Ag HBe (marker replicare virală) şi
proteina X.
• AND viral - formă parţial dublu catenar are informaţia
necesară replicării.
4 segmente ale genomului: gena S cu 3 situsuri - S, preS1 şi
preS2 care codifică sinteza unei proteine de înveliş, gena C,
gena P, gena X.
• AND polimeraza - enzima necesară replicării virale. Ac AND
polimerază apar precoce - primul marker seric care se
corelează cu replicarea virală şi severitatea bolii.
• Ag HBc - este în hepatocit, nu se detectează în sânge, iar
serologic se determină Ac HBc.
• Învelişul viral - Ag HBs care determină Ac HBs apar după 2, 3
sau 4 luni, coexistă cu Ag formează complexe imune circulante,
formă sub care se elimină Ag.
 Hepatita cronică cu VHB – patogenie
VHB se atasează de hepatocit şi penetrează după legare de o
moleculă de albumină serică polimerizată. La nivelul învelişului
viral şi pe suprafaţa membranei hepatocitului sunt receptori - ai
căror sinteză este determinată genetic pentru molecula de
albumină. Leziunea hepatocitului este determinată de
mecanismele imune în procesul de eliminare a VHB.
Mecanisme imune în Hepatita cronică - răspunsul imun mediat
celular:
1. Mutantele genomului viral - modifică replicarea virală şi
determină persistenţa virusului;
2. Expresia Ag HLA clasa I pe suprafaţa hepatocitelor este
deficitară şi dependentă în mod normal de interferonul alfa şi
gama cu deficit de sinteză în hepatita cronică;
3. LT supresor cu exces de funcţie;
4. LT helper cu deficit de activitate;
5. Nivel scăzut al interferonului endogen;
6. Ac blocanţi ai Ag virale de pe suprafaţa hepatocitului cu
inhibarea răspunsului LT citotoxic.
 Hepatita cronică cu VHB – patogenie

Mutatii ale genomului viral VHB:

• HBV virus AND cu transcriere inversă a ARN în AND prin
participarea AND polimerazei - revers transcriptazei în
procesul de replicare;
• Infecţia cronică - mutaţii genice ale genomului viral la nivelul
genei pre C ⇒ mutante fără Ag HBe, care produc Ag HBc si
continuă replicarea virală;
• Ac HBe se produc chiar în absenţa AgHBe prin prezenţa
epitopilor comuni cu Ag HBc.
• Mutantele determină forme severe de hepatită, cu evoluţie
rapidă spre ciroză, cu răspuns nefavorabil la interferon -
recăderi frecvente - absenţa remisiei spontane;
• alti mutanţi - pre S1 şi pre S2
 Tratamentul hepatitei cronice
Strategia terapeutică este structurată în consens şi
acceptată de specialiştii în domeniu pentru formele
etiologice, clinice şi histopatologice.
Obiectivele vizate prin terapie în hepatita cronică
sunt:
∙ Ameliorarea simptomelor;
∙ Normalizarea parametrilor biologici;
∙ Ameliorarea histologică a inflamaţiei şi fibrozei;
∙ Prevenirea fenomenelor de autoimunitate;
∙ Stoparea progresiei spre ciroză;
∙ Reducerea potenţialului de infecţiozitate prin inhibarea
replicării virale şi eficacitatea clearance-ului viral.
 Medicatia antivirală în hepatita cronică
În tratamentul etiologic, interferonul este acceptat prin consens în
protocolul de terapie:
1. Interferon:
Interferonii descrisi în 1950 ca şi glicoproteine endogene, în 1977
sunt denumiti “factori de interferenţă” pentru efectele lor în
blocarea replicării virale. Interferonii fac parte din clasa citokinelor,
ca proteine biologic active cu rol în mecanismele patogenice
imunologice. Interferonii α, β, ω sunt formaţi dintr-un singur lanţ de
aminoacizi, controlul sintezei este la nivelul cromozomului 9, iar
sinteza receptorilor este situat pe cromozomul 21. Inductorii
sintezei de interferoni sunt în principal virusuri urmate de agenţi
bacterieni: Corynebacterium parvum, Brucella, Listeria,
Pseudomonas Aeruginosa, Mycoplasma, ricketsii şi produşi
bacterieni activi (lipopolizaharidele LPS, endotoxine etc.).
Interferonul alfa este produs de monocite, limfocite B şi
mononucleare specifice. Interferonul alfa este folosit în terapie, iar
efectele importante sunt: antivirale, imunomodulatoare,
antiimflamatoare, antifibrozante şi antitumorale. Interferonul
actionează exclusiv în faza replicării virale. Efectul
imunomodulator conditionează clearance-ul viral.
 Medicatia antivirală în hepatita cronică
Interferon (INT):
• Tipuri de INT α : INT α-2a, INT α-2b, INT α-2c;
• Preparatele de interferon sunt: Roferon-A, Intron-A,
Alferon-N, Wellferon, Immunoplex-N;
• Tehnicile de inginerie genetică, AND-ul recombinat, au
permis sinteza de interferon;
• Forme comerciale de interferon - forma obţinută prin
tehnica AND recombinat utilizând o şuşă de E.Coli
modificată genetic, ROFERON IFN α 2a – proteina
purificată care conţine 165 AA si INTRON IFN α 2 b.
 Obiectivele terapiei cu Interferon
• Accelerarea seroconversiei Ag HBe la Ac HBe şi dispariţia
AND-VHB;
• Creşterea nivelului seroconversiei Ag HBs la Ac HBs;
• Împiedicarea integrării ADN viral în genomul gazdei.
• Variante de tratament:
• monoterapie în cure limitate cronologic;
• corticoterapie în prim timp cu durată de 3-6 săptămâni,
stopare bruscă şi apoi iniţierea terapiei cu interferon α;
• terapie combinată - antivirală sau/şi alte
imunomodulatoare.
 Obiectivele terapiei cu Interferon
• Criterii pentru monoterapie cu interferon α:

- citoliza de peste 2x valoarea normală persistentă;

- PBH cu grad necro-inflamator marcat şi gradul fibrozei sub 4;

- Markeri de replicare virală Ag HBe şi/sau AND-VHB;

- Status imun CD4 normal – funcţional;

- Absenţa complicaţiilor psihice, renale, cardiace, imune;

- Excepţional - recomandare pentru ciroză numai în stadiul

compensat Child A.
 Medicatia antivirală în hepatita cronică
Schema recomandată pentru terapia cu Interferon este:
- 3 x 3 milioane UI/săptămină s.c. sau i.m. cu durată de 4 luni pină la 6 luni -
12 luni sau
- 6-9 milioane/mp/săptămână.
Prelungirea tratamentului cu interferon la 12 luni şi chiar terapia combinată cu
alti agenţi antivirali creşte semnificativ rata seroconversiei Ag HBe.
Răspuns complet: scăderea până la dispariţie a DNA-VHB:
- Scăderea DNA polimerazei;
- Ag HBe negativ, Ag HBs negativ;
- Normalizare transaminaze, ameliorarea activităţii şi fibrozei histologic.
Răspuns parţial: Ag HBe negativ;
- Ag HBs pozitiv, scăderea sau dispariţia AND-VHB;
- Normalizarea transaminazelor, ameliorare histologică.
Forme de răspuns la terapia cu Interferon α după criteriul cronologic:
- Răspuns complet sau susţinut cu durata mai mare de 6 luni de la
întreruperea terapiei;
- Răspuns temporar cu o durată mai mică de 6 luni de la finele terapiei cu
interferon.
 Medicatia antivirală în hepatita cronică
2. Analogii nucleozidelor: Lamivudina, Famciclovir, Ganciclovir,
Adefovir, Lobucavir.
Lamivudina (Epivir, Zeffix) inhibitor selectiv al replicării virale,
metabolitul activ este trifosfat, care inhibă revers-
transcriptaza virală:
- în hepatita cronică cu VHB, se recomandă monoterapie
iniţial, terapie combinată cu INT α sau alte antivirale
(Ribavirina în Hepatita cronică cu VHC) sau monoterapie
după INF α;
- doza recomandată este de 100 mg/zi (limite 25-300 mg/zi)
cu efecte secundare minime şi o seroconversie 50-66%;
- la copii se recomandă doza de 4 mg/Kg/zi cu o durată de 3
luni în monoterapie;
- terapia combinată Interferon α şi Lamivudină pe o durată
prelungită 24 - 32 săptămâni conferă un plus de siguranţă şi
creşte rata eficacităţii.
 Hepatita autoimună
Hepatita autoimună - inflamaţia hepatocelulară

autoîntreţinută, de cauză necunoscută. Hepatita autoimună

se defineşte prin următoarele criterii:

∙ Hipergamaglobulinemie;

∙ Prezenţa autoanticorpilor serici;

∙ Asocierea cu alte manifestări autoimune;

∙ Histopatologic - leziuni de hepatită periportală;

∙ Răspuns bun la terapia cu imunosupresoare.

 Hepatita autoimună – etiologie
Factorii incriminaţi în etiologia hepatitei autoimune sunt:

• Factori endogeni: predispoziţia genetică cu rol important

asociat complexului major de histocompatibilitate HLA – A1B8-
DR3 pentru tipul 1 de hepatită autoimună. Tipul 2 de hepatită
autoimună se asociază cu antigene de histocompatibilitate
HLA DR3, DR7.
• Factori exogeni:

Virusuri - declanşează răspuns autoimun:

∙ v. rujeolic, v. Epstein Barr, v. herpes simplex tip 1

∙ VHA, VHE, VHC.

 Hepatita autoimună - clasificare
Clasificarea raportată la manifestări clinice şi detectarea autoanticorpilor
evidentiază 3 tipuri de hepatită autoimună:
Hepatita autoimună tip I sau hepatita lupoidă
∙ Forma cea mai frecventă, cu un vârf al incidenţei la vârsta de 10-20
ani şi alt pick la 40 ani fiind mai frecventă la sexul feminin;
∙ Clinic – manifestările evoluează subclinic fiind de cele mai multe ori
diagnosticată în stadiu de ciroză: ascită, varice esofagiene;
∙ Asociază boli autoimune: tiroidita autoimună, colita ulceroasă
cronică, rectocolita hemoragică, artrita reumatoidă, sinovita, anemia
hemolitică Coombs pozitivă, purpura trombocitopenică imună,
vasculite, eritem nodos, glomerulonefrită;
∙ Markeri imunoserologici: SMA (anticorpi antimuşchi neted), ANA
(anticorpi antinucleari) şi anticorpi antiactină cu o mai mare
specificitate dar sensibilitate redusă;
∙ Investigaţii de laborator: trombocitopenie, hipoalbuminemie,
hipergamaglobulinemie;
∙ Histologic – aspect de ciroză;
∙ Răspuns bun la terapie imunosupresivă.
 Hepatita autoimună tip II

∙ Este caracteristică vârstei 2-14 ani;

∙ Clinic - debutul este acut sau fulminant cu astenie, icter,
hepatomegalie, splenomegalie şi evoluţie cu insuficienţă acută
hepatică spre ciroză în proporţie mai importantă decât tipul I
(82%);
∙ Asociază boli autoimune: tiroidită, vitiligo, diabet zaharat tip I,
rectocolită, anemie hemolitică autoimună, alopecie;
∙ Markeri imunoserologici: Ac LKM1 (anti microsomi ficat-
rinichi) pozitivi cu antigen ţintă citocrom monooxigenaza P450
11D6 enzima microsomală, absenţa anticorpilor ANA, SMA.
∙ Virusul hepatitic C este implicat în patogenie şi funcţie de
prezenţa în ser a Ac VHC tipul II se subdivide:
 Hepatita autoimună tip II

∙ Tip 2a fără VHC, Ac VHC negativ, anti GOR negativi, frecvent

la sexul feminin, titru înalt Ac anti LKM1, valori crescute pentru
transaminaze, răspuns favorabil la terapia cu corticoizi;
∙ Tip 2b evoluează la adult, titru redus pentru Ac anti LKM1, Ac
VHC pozitiv, anti GOR pozitiv (autoanticorp împotriva unui
epitrop codat de celula gazdă) şi valori reduse pentru
transaminaze, cu răspuns slab la terapia cu corticoizi,
recomandarea fiind pentru interferon;
∙ Histogenetic se asociază cu HLA B14, DR3, C4AQ;
∙ Investigaţii de laborator: transaminaze la valori crescute de
15-50 ori, bilirubină crescută, TQ prelungit, hipoalbuminemie,
hipergamaglobulinemie cu nivel scăzut IgA;
∙ Evoluţie - cu recăderi frecvente la întreruperea terapiei.
 Hepatita autoimună tip III

∙ Predilecţie pentru vârsta 30-50 ani, frecventă la sexul feminin;

∙ Imunoserologic se defineşte prin:
∙ Ac anti SLA (anti antigene solubile hepatice) prezenţi, avind ca
ţinta citokeratinele 8 şi 18;
∙ ANA, LKM1 absenţi;
∙ SMA, Ac antimitocondriali, factor reumatoid, Ac împotriva
antigenului membranei hepatocitare şi Ac LP sau anticitosol
hepatopancreatic, anticorpi antiactină prezenţi;
∙ Investigaţii de laborator - valori crescute pentru
transaminaze şi hipergamaglobulinemie.
 Hepatita autoimună - tabloul clinic
∙ Debut - insidios cu astenie, fenomene dispeptice – greţuri,
anorexie, durere abdominală, diaree iar în evoluţie prurit,
artralgii, polimialgii, icter scero-tegumentar, hepatomegalie,
splenomegalie, eritem palmar, steluţe vasculare, spider nevi,
ascită, encefalopatie;
∙ Evoluţia este subclinică dar cu manifestare clinică ulterior în
stadiul de ciroză;
∙ 10% sunt forme asimptomatice;
∙ Asociază boli autoimune – tiroidită, anemia hemolitică,
rectocolită ulcerohemoragică, artrită reumatoidă, purpură
trombocitopenică.
 Hepatita autoimună
Criterii de diagnostic
Histologic - piece meal necrosis +/- bridging necrosis;
Laborator
∙ Cresterea transaminazelor cu raport AST/ALT < 3;
∙ Gamaglobulinele IgG > de 1,5x;
∙ Autoanticorpi ANA, SMA, anti LKM1 titru peste 1:20 la copil şi
1:80 la adult;
∙ Seronegativitate pentru markeri virali Ac VHA IgM, Ag HBs, Ac
HBc IgM, Ac VHC, virusuri hepatotrope - citomegalvirus, v.
Epstein Barr;
∙ Anamnestic nu s-au administrat preparate de sânge sau toxice
medicamentoase;
∙ Răspuns terapeutic complet la corticoizi şi recădere la sistarea
terapiei;
∙ Pentru diagnostic pozitiv sunt excluse alte entităţi - hepatitele
virale, boala Wilson, deficitul de alfa1 antitripsină, ciroza biliară
primitivă, colangita scerozantă şi hepatita post-
medicamentoasă.
 Tratamentul hepatitei autoimune
Obiectivele terapiei
• inducerea remisiei;
• tratamentul de întreţinere pentru menţinerea remisiei.
Corticoterapia - se recomandă pentru inducerea remisiei, iar
preparatele utilizate sunt: prednison, prednisolon cu efect
imunosupresiv în tipul I, 2a şi III, iar în tipul 2b se recomandă
interferon.
Scheme de terapie în monoterapie sau asociată:
∙ Prednison sau Prednisolon 1 mg/Kg/zi pină la normalizarea
transaminazelor şi reducerea progresivă a dozelor, timp de o
lună, la doza de întreţinere de 20 mg/zi;
∙ Prednison, iniţial 50 mg/zi cu reducerea treptată la doza de
întreţinere de 10 mg/zi, asociat Azatioprină 1-2 mg/Kg/zi la
atac şi întreţinere;
∙ Prednison, 1 mg/Kg/zi pină la remisie şi continuare cu
Azatioprină 1-2 mg/Kg/zi.
 Tratamentul hepatitei autoimune
Azatioprina
• menţinerea remisiei induse de prednisolon;
• durata terapiei recomandate este de minim 5 ani pentru a evita
recăderile, iar la un procent ridicat de cazuri se recomandă
terapie toată viaţa.
Alte preparate medicamentoase recomandate:
∙ Ciclosporina – NEORAL, 4 mg/Kc/zi în 4 administrări zilnic
pentru cazurile care nu răspund prin remisie la terapia cu
corticoizi şi azatioprină şi pentru reducerea efectelor
secundare corticoterapiei. După 6 luni de terapie se
administrează Prednisolon 0,3-0,5 mg/Kc/zi şi Azatioprină
1,5 mg/Kc/zi.
∙ Metotrexat în formele refractare la terapia clasică - doza
este de 7,5 mg/săptămână.
∙ Ciclofosfamida, 1-1,5 mg/kc în combinaţie cu corticoizi,
initial 1 mg/kc. Histologic s-a obţinut remisia menţinută cu
doze mici de corticoizi 2,5-10 mg/zi şi ciclofosfamidă 50 mg
la 2 zile.
 Ciroza hepatică la copil
Definitie - fibroză difuză hepatică asociată cu noduli
regenerativi, consecinţa alterării fluxului sanguin – lipsa
venulelor hepatice terminale, cu dezorganizarea
arhitectonicii hepatice şi hipertensiune portală.

Clasificarea cirozei:
I. După mărimea nodulilor regenerativi:
• Ciroza micronodulară (nodul hiperplazic cu diametrul
3 – 1,5 mm)
• Ciroza macronodulară (noduli cu diametrul peste 3
mm)
∙ Forma posthepatitică
∙ Forma postnecrotică
 Clasificarea cirozei
II. Etiopatogenică
1.Ciroze postnecrotice:
∙ Hepatita cronică postvirală VHB, VHB, VHD, VHC

∙ Hepatita autoimună

∙ Hepatita postmedicamentoasă

∙ Hepatita neonatală – Rubeolă, Toxoplasmoză, CMV,

Lues, V. Herpes.
2. Ciroza din erori înăscute de metabolism:
∙ B. Wilson;
∙ Deficit de alfa 1 antitripsină;
∙ Glicogenoza tip IV;
∙ Galactozemia;
∙ Intoleranţa la fructoză;
∙ Tirozinemia;
∙ Porfiria hepatică;
∙ Fibroza chistică;
∙ Boala Niemann Pick tip C;
∙ Boala Hurler;
∙ Boala Gaucher;
∙ Abetalipoproteinemia;
∙ Hemocromatoza;
∙ Boala idiopatică de stocaj a fierului.
3. Ciroza biliară

∙ Atrezia biliară;

∙ Atrezia de căi biliare extra/intrahepatice;

∙ Colangita sclerozantă;

∙ Colangita postoperatorie;

∙ Colestaza familială cirogenă – Boala Byler;

∙ Indusă medicamentos (fenitoin, imipramină,

clorpromazină, tiouracil).
4. Congestie venoasă pasiv
∙ Pericardita constrictivă;
∙ Hipertensiunea pulmonară;
∙ Sindromul Budd-Chiari;
∙ Hemangioendoteliomul;
5. Cirozele toxice
∙ Medicamente toxice (fenotiazine, izoniazidă,
acetaminofen, fenitoin, alfametil Dopa, halotan,
fenilbutazonă, nitrofurantoin, tetraciclină, metotrexat,
sulfonamide, mercaptopurină, steroizi anabolici,
contraceptive orale);
∙ Intoxicaţii;
∙ Terapia de iradiere;
∙ Ciroza copilului indian.
 Ciroza hepatică – tabloul clinic
Clinic ⇒ Ciroza compensată şi Ciroza decompensată
vascular sau parenchimatos:
• deteriorarea stării de nutriţie - malnutriţie, nanism;
• edeme la nivelul membrelor;
• icter, prurit, xantoame, eritem palmo-plantar, steluţe
vasculare;
• sindrom hemoragipar - gingivoragii, epistaxis, peteşii,
echimoze;
• durere abdominală, greţuri, vărsături, abdomen mărit de
volum cu circulaţie colaterală toraco-abdominal,
hepatosplenomegalie, ascită, hemoragie digestivă
superioară sau inferioară (hematemeză, melenă)
• oligurie, IRA.
 Ciroza hepatică
Semne clinice de mare gravitate:
• Encefalopatie portal-hipertensivă;
• Hemoragie digestivă prin ruptura varicelor esofagiene,
gastropatie portal hipertensivă, insuficienţă hepatică cu deficit
de complex protrombinic.
Laborator:
• hipoalbuminemie;
• TQ prelungit;
• fibrinogen scăzut;
• hiperbilirubinemie directă cu colestază - 5 nucleotidază,
fosfatază alcalină şi gama GTcrescute;
• TGO, TGP crescute;
• hipergamaglobulinemie;
• hipercolesterolemie, hiperlipemie.
Se recomandă - puncţia biopsie hepatică pentru dg. histologic şi
încadrare.
 Ciroza hepatică – tratament
1. Igieno-dietetic:
• necesarul caloric 180 -200 Kcal/Kc/zi prin nutriţie
parenterală sau enterală, cu aport proteic de 3 g/Kc/zi prin
formule elementale, polimeri de glucoză, trigliceride cu
lanţ mediu;
• regim desodat şi restricţie de lichide;

2. Tratament medicamentos
• vitamine liposolubile A, D, E, K şi minerale Fe, Ca, Zn,
seleniu, crom;
• tratamentul anemiei cu masă eritrocitară, ac. folic,
vitamină B12.
 Ciroza hepatică – tratament

3. Tratament patogenic – antifibrozant:

• Prednison, 2 mg/Kc/zi intermitent;
• Intron A - Interferon α 2b, Interferon gama;
• Acid Ursodeoxicolic (Ursofalk), 600 mg/m²/zi în 3 prize;
• D-Penicilamină, 300-500 mg/zi;
• Ascită - regim hiposodat, Spironolactonă 3 mg/Kc/zi,
Albumină umană, 1 g/Kc/zi şi Furosemid, 0,5 - 1 mg/Kc;
• HDS - protectoare de mucoasă, Propranolol 1 mg/Kc,
Vasopresină 0,4U/min.
 CURS 11
SINDROMUL DE HEPATITĂ NEONATALĂ
SL Dr. Corina Cazan

• Definiţie
• Afecţiuni asociate cu hepatita neonatală şi colestaza
• Diagnosticul de hepatită neonatală şi colestază
• Tabloul clinic
• Hepatita neonatală
• Sindroame de colestază intrahepatică familială
• Complicaţiile hepatitei neonatale
• Tratamentul colestazei
 Sindromul de hepatită neonatală

Sindromul Hepatitei neonatale, SHN - include afecţiuni

cu semne şi simptomatologie clinico-biologică
asemănătoare de diverse cauze - infecţioase, toxice,
metabolice, genetice.

Hepatita neonatală idiopatică - de cauză neprecizată

este inclusă în SHN.

Colestaza - încetinirea fluxului biliar canalicular,

acumularea în sânge şi ţesuturi de substanţe care se
excretă prin bilă, stază biliară în hepatocite şi canalicule
biliare demonstrată histologic.
 Sindromul de hepatită neonatală
Afecţiuni asociate cu hepatita neonatală şi sindromul de
colestază:
1. Anatomice:
• Atrezia de căi biliare extrahepatice;
• Chistul de coledoc;
• Stenoza de canal biliar comun;
• Colangita sclerozantă/Litiaza biliară;
• Formaţiuni neoplazice/tumorale.
2. Hepatita idiopatică a nou-născutului care asociază
colestază;
3. Infecţii:
• virale - citomegalvirus, herpesvirus, enterovirus, v.
hepatitice A, B, C, D, E, HIV, adenovirus, parvovirus,
retrovirus tip 3;
• bacteriene - sifilis, septicemie, ITU, listerioză, tuberculoză;
• parazitare – toxoplasmoză;
4. Sindroame de colestază intrahepatică familială:
• Sdr. Alagille;
• Aplazia de canale biliare intralobulare;
• Colestaza intrahepatică familială progresivă;
• Colestaza intrahepatică benignă recurentă;
• Sdr. colestatic familial mixt.
5. Afecţiuni ale metabolismului care asociază colestază:
• Glucidic - galactozemia, intoleranţa ereditară la fructoză,
glicogenoza tip IV;
• AA - tirozinemia, hipermetioninemia;
• Lipidic - b. Gaucher, Niemann-Pick, Wolman;
• Deficit de alfa 1 antitripsină;
• Mucoviscidoza.
6. Colestaza asociată nutriţiei parenterale;
7. Cauze mixte HN/colestază: toxice medicamentoase,
tulburări vasculare hepatice, LES congenital, Histiocitoza
congenitală.
Diagnosticul de hepatită neonatală şi colestază:
1. Iniţial: date anamnestice, clinice, culoarea scaunului,
bilirubinemie T cu BD crescută peste 20% din BT, gama
GT, 5 nucleotidaza, fosfataza alcalină (crescute -
indicatori de colestază), hemocultura, urocultura, Pt +
electroforeză - hipo albuminemie, hipoglicemie, TQ
prelungit, colesterol creşte inconstant, ex. urină - pigmenţ
şi UBG +
2. În timpul al doilea: ultrasonografie, serologie v. hepatitice,
HIV, TORCH, VDRL, consult oftalmologic (corioretinită),
clorul în sudoare, sideremie, feritina serică, AA serici şi
urinari, radiografie oase lungi şi craniu, tubaj duodenal
pentru evidenţierea bilei, biopsie hepatică.
 Hepatita neonatală – tabloul clinic
Colestaza extrahepatică:
• hipotrofie intrauterină – nou-născut la termen;
• icterul apare precoce în primele 4 săptămâni de viaţă dar
şi tardiv în primele 2 - 3 luni cu stare generală bună;
icterul apare precoce cu accentuare progresivă;
• scăderea apetitului, refuzul suptului, somnolenţă,
stagnare şi regres ponderal, vărsături, scaune decolorate -
acolice, urini hipercrome care pătează scutecul, erupţii
maculare sau peteşiale, prurit tegumentar;
• hepatomegalia fermă, uniformă, iar splenomegalia variabil
prezentă.
 Hepatita neonatală – tabloul clinic
Colestaza intrahepatică:
• greutatea mică la naştere, prematuritate, sex masculin,
malformaţii congenitale asociate;
• icterul este cu debut tardiv şi evoluţie intermitentă, în
primele 3-5 săptămâni;
• prurit precoce;
• starea generală modificată, colestaza incompletă cu
scaune pigmentate 10 zile, apoi perioade prelungite cu
scaune acolice.
 Hepatita cu celule gigante – hepatita neonatală
Termen generic - afecţiuni cu distrucţie hepatocelulară,
transformarea unor celule în celule gigante prin fuziune sau
diviziune, din hepatocite, monocite, celule Kupffer.
Hepatita cu Citomegalvirus (CMV)
• Infecţie perinatală - 40-50% din nou născuţii din mame cu
infecţie primară vor fi cu infecţie congenitală. Transmiterea
este posibilă în orice moment dar sechele neurologice survin la
infecţia din primul trimestru de sarcină;
• Clinic şi biologic: retard mental, microcefalie, calcificări
periventriculare, retard psihomotor, surditate, corioretinită,
trombocitopenie, hepatosplenomegalie, hiperbilirubinemie
directă, transaminaze crescute;
• Dg.: izolare virus din urină şi căi respiratorii în primele 2
săptămâni, IgM - Ac specifici CMV, incluzii intracitoplasmatice
în hepatocite, AND viral prin PCR.
• Tratamentul - Ganciclovir şi imunglobuline i.v.
• Profilaxie prin vaccinare cu vaccin recombinat antiCMV.
 Hepatita cu Herpes simplex - HSV1, HSV2
• Transmiterea intrauterin, peri- şi postnatal prin ascensiunea
infecţiei din zona genitală la fat sau contactul cu leziunea
herpetică în expulzie sau postnatal.
• Clinic şi biologic – localizarea leziunilor herpetice la nivelul
tegumentelor, bucal, ocular, icter, hepatomegalie, hemoragii
gastrointestinale, coagulopatii;
• Dg. - izolarea virusului din leziunea veziculoasă cutanată, LCR,
urină, sânge, serologie - ELISA, RIF, RFC pentru detecţia Ac
anti HSV şi determinarea AND viral prin PCR;
• Tratament - administrare precoce de Acyclovir.
 Hepatita din Rubeola Congenitală
• transmitere transplacentar precoce în primul trimestru de

sarcină;

• Clinic - malformaţii oftalmologice, cardiace, neurologice, retard

mental, surditate, icter colestatic, hepatosplenomegalie

persistentă în primul an de viaţă;

• Dg. - izolare virus din LCR, nazofaringe, sânge, urină, Ac

antirubeolici IgM şi titrul IgG crescut;

• Tratament - profilaxia prin vaccinare antirubeolică.

 Alte hepatite de cauză virală
• Enterovirusuri - Coxackie sau Echovirus - transmitere pre-,
intra- şi postnatal, precedat cu 2 săptămâni de naştere prin
episod febril apoi citeva zile de sănătate aparentă urmat de
febră, scădere ponderală, scaune diareice, icter şi hepatită cu
insuficienţă hepatică.
• Hepatita cu virus B - de la mama infectată cronic sau în
ultimul trimestru de sarcină, în timpul nasterii inghiţând sânge
sau secreţii.
Clinic manifestarea este prezentă în primele 1 - 4 luni de viată.

90% din nou născuţi sunt infectaţi în perioada neonatală şi

dezvoltă infecţie cronică.
 Infecţii bacteriene

• Sifilis - Treponema pallidum cu transmitere

transplacentar dar şi la nastere în contact cu leziunea
genitală. Sifilisul congenital precoce evoluează cu
hepatită: icter în primele 24 ore şi evoluţie spre hepatită
fulminantă, hepatosplenomegalie. Terapie clasică cu
Penicilină.
• Alte infecţii bacteriene - infecţia de tract urinar,
bacteriemie, septicemie - E. Coli cel mai des implicat -
icter, hepatomegalie. Infecţia cu Listeria monocytogenes
determină hepatită la nou nascut.
• Toxoplasmoza - microcefalie, hidrocefalie, corioretinită,
convulsii, retard, calcificări intracraniene, hepatită. IgM
prin ELISA. Pirimetamina, sulfadiazina, spiramicina se
recomandă în terapie.
 Sindroame de colestază intrahepatică familială
Sindromul Alagille
• hipoplazia canalelor biliare interlobulare - colestază cronică,
anomalii osoase - vertebră în fluture, stenoză pulmonară,
embriotoxon posterior (ocular), facies dismorf - bose frontale,
bărbie ascutită, hipertelorism cu ochi înfundaţi în orbite.
Colestaza intrahepatică familială progresivă - Boala Byler
• autosomal recesiv - locus pentru gena afectată pe cromozomul
18;
• secreţia hepatocitară de acizi biliari este afectată;
• debut în primele 3 - 6 luni de viată la sugar cu G normală, cu
diaree apoasă, icter, hepatomegalie - bilirubină directă,
fosfatază alcalină crescută.
 Sindroame de colestază intrahepatică familială
Colestaza intrahepatică recurentă benignă

• autosomal recesivă sau dominantă cu debut în copilărie

dar şi în perioada de nou născut şi sugar;

• nu evoluează către hapatită cronică sau ciroză;

• episoade de icter cu prurit, scădere ponderală şi dureri

abdominale alternind cu perioade asimptomatice.

 Complicaţiile hepatitei neonatale - colestaza

• Sindrom de malabsorbţie - steatoree, deficit în vitamine

liposolubile, minerale;
• Malnutriţie - deficit de creştere;
• Retenţia constituenţilor biliari - icter şi prurit;
• Fibroza şi ciroza hepatică;
• Hipertensiune portală - ascită, splenomegalie, varice
esofagiene cu hemoragie digestivă.
 Tratamentul colestazei cronice
Malabsorbţie - malnutriţie:
• suplimentarea aportului caloric, aport proteic, trigliceride cu lanţ
mediu, acizi graşi esenţiali, vitamine liposolubile A, D, E, K,
corectarea deficitelor de minerale calciu, fosfat, zinc, seleniu,
magneziu;
• Vitamina A, 5 - 25.000 UI/zi;
• Vitamina D, 1000 - 5000 UI/zi.
Retenţia constituenţilor biliari:
• se recomandă Ursofalk (acid ursodeoxicolic), 15 -30 mg/Kc/zi,
• Colestiramină, 0,25-0,5 g/Kc/zi;
• Fenobarbital, 3-5 mg /Kc/zi;
Hipertensiune portală şi HDS:
• vasopresină iv, profilactic propranolol, scleroza şi ligatura de varice
esofagiene, şunt porto-sistemic.
Ascita:
• limitarea aportului de sodiu, spironolactonă, albumină umană i.v.
 CURS 12
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
DUREREA ABDOMINALĂ RECURENTĂ
ABDOMENUL ACUT MEDICAL
PARAZITOZELE INTESTINALE
SL Dr. Corina Cazan

• Refluxul gastro-esofagian
- Esofagita de reflux
- Definiţie
- Etiopatogenie
- Manifestări clinice
- Complicaţii
- Aspecte endoscopice
- Tratament
• Durerea abdominală recurentă
- Evaluare anamnestico-clinică
- Orientare diagnostică
• Abdomenul acut medical
• Parazitozele intestinale
 Refluxul gastro-esofagian
Definiţie.
Refluxul gastro-esofagian (RGE) este revenirea anormală şi repetată a
conţinutului gastric în esofag ca expresie fie a unor disfuncţii ale esofagului
distal, fie expresia unor anomalii anatomice.
Etiopatogenie.
Sistemul antireflux, la nivelul joncţiunii esogastrice se comportă
ca o supapă care învinge refluarea din cavitatea abdominală cu
presiune pozitivă în cavitatea toracică, respectiv esofag, cu presiune
negativă.
Bariera anatomică anti-reflux are în structura sa:
• diafragmul prin pilierul drept;
• ligamentele-mezoesofagian, gastrofrenic, membrana freno-
esofagiană;
• segmentul de esofag abdominal, absent la naştere, ulterior este de
1-3 cm;
• unghiul His-unghiul ascuţit făcut de esofag la nivelul cardiei;
• valvula Gubarow-porţiunea endogastrică a unghiului His care
închide cardia la creşterea presiunii intragastrice;
• cravata lui Helvetius.
• sfincterul esofagian inferior (SEI) - la nivelul porţiunii
distale a esofagului pe o zonă de 2-5 cm fără a fi un
sfincter individualizat anatomic, cu un tonus bazal crescut
ce realizează o presiune de 15-60 mmHg. Factorul
esenţial în prevenirea refluxului este diferenţa de
presiune esogastrică situată la valori între 8 - 15 mmHg în
condiţii fiziologice, este aşa numita “presiune de barieră”.
Maturarea anatomică şi funcţională a SEI se realizează la
vârsta de 7 - 12 săptămâni.

• refluxul gastroesofagian se realizează cu participarea a

trei verigi patogenice importante, şi anume:
1. Incompetenţa sfincterului esofagian inferior;
2. Evacuarea gastrică întârziată;
3. Afectarea clearance-ului acid al esofagului.
1. Incompetenţa SEI este determinată de:
a) hipotonia sfincterului esofagian inferior cu
reducerea tonusului bazal şi presiune la nivel sfincterian sub 5
mmHg este principalul factor ce determină creştera frecvenţei
RGE. La adult hipotonia SEI se regăseşte în proporţie de 20%
pentru cazurile diagnosticate cu esofagită de reflux. Hipotonia
SEI este rezultatul disfuncţiei sfincteriene şi dereglării
mecanismelor de control.
Creşterea tonusului sfincterului esofagian inferior este
considerată ca răspuns al creşterii presiunii gastrice realizată
prin:
• compresia abdominală extrinsecă care se transmite
pasiv sfincterului esofagian inferior situat intraabdominal;
• contracţia diafragmului prin manevra Valsalva sau tuse;
• creşterea tonusului SEI ca răspuns reflex la creşterea
presiunii gastrice.
b) relaxarea tranzitorie a SEI. Studii efectuate la copii au
demonstrat că relaxarea tranzitorie a SEI în absenţa
deglutiţiei este factorul major ce determină apariţia
episoadelor de reflux gastroesofagian. Durata relaxării
este apreciată la 5 - 35 sec. urmat de intervenţia activă a
diafragmului pentru menţinerea competenţei sfincteriene.
Relaxarea tranzitorie a SEI pare a fi modalitatea de
evacuare a conţinutului de aer din stomac.
c) factori anatomici din componenţa “ barierei anti-
reflux “ au un rol bine definit în competenţa SEI.
Contracţia diafragmului are un rol esenţial în prevenirea
refluxului în timpul realizării unei presiuni intraabdominale
crescute prin strănut, tuse sau inspir profund. În condiţiile
unui dezechilibru între componentele anatomice ale
barierei anti-reflux, cum este hernia hiatală, se realizează
refluxul gastroesofagian din cavitatea abdominală cu
presiune pozitivă spre cavitatea toracică cu presiune
negativă;
d) presiunea gastrică;
e) volumul gastric realizat de alimente ingerate - dieta
cu osmolaritate crescută - şi hipersecreţia gastrică sunt
direct implicate în apariţia RGE.
2. Înârzierea evacuării gastrice

Staza gastrică determină RGE şi leziuni de esofagită.

Întârzierea evacuării gastrice este consecinţa motilităţii
anormale - disfuncţii motorii - fundice sau antrale, a
refluxului duodeno-gastric sau asocierii ambelor
fenomene.

3. Clearance-ul acid al esofagului - este definit prin

capacitatea esofagului de a îndepărta conţinutul refluat în
esofag şi astfel reduce contactul prelungit cu mucoasa.
 Factori care influenţează tonusul bazal al SEI

• Factorii de risc exogeni - substanţe care acţionează prin

creşterea tonusului bazal al SEI - metoclopramid,
domperidon, ranitidină şi substanţe care determină
scăderea tonusului bazal - dopamina, benzodiazepine,
halotan, opiacee, antagonişti alfa şi beta adrenergici,
atropina, xantine, antagonişti de calciu, nitroprusiat de
sodiu, grăsimi, alcool care reduc amplitudinea undelor
peristaltice, scad secreţia salivară, stimulează secreţia
gastrică de acid clorhidric şi au şi un efect iritant al
mucoasei - ceai, cafea, ciocolată, suc de portocale, fum
de ţigară prin intermediul receptorilor nicotinici.
• Factorii de risc endogeni:
• afecţiuni eso-gastrice: hernia hiatală, malpoziţii
cardiotuberozitare, gastrite, duodenite, diskinezii
antrale;
• afecţiuni cu tulburări respiratorii prin modificarea
presiunii toraco-abdominale: astm bronşic,
mucoviscidoză, stridor laringian;
• afecţiuni generale sau sistemice: diabet zaharat,
distrofie, obezitate, diselectrolitemii, colagenoze,
dermatomiozita, distrofii musculare, sindromul
Sjögren, encefalopatii, sindromul Down.
• La nou născut şi sugarul mic există unele particularitaţi
care determină scăderea tonusului SEI, iar ca o
consecinţă directă producerea refluxului gastroesofagian
cu esofagită de reflux - prematuritate, imaturitatea SEI,
poziţia supradiafragmatică a SEI.
 Esofagita de reflux
Definiţie
• Esofagita de reflux - inflamaţia mucoasei esofagiene ca o
consecinţă a contactului prelungit dintre conţinutul gastro-
duodenal şi mucoasa esofagiană.
• Esofagita peptică este cauzată de conţinutul în acid
clorhidric şi pepsină a refluatului - reflux gastro-esofagian.
• Esofagita non-peptică sau alcalină, esofagita triptică este
cauzată de conţinutul în acizi biliari şi enzime pancreatice a
refluatului - reflux duodenogastric şi esofagian

În veriga patogenică sunt acceptaţi trei factori:

1.Compoziţia refluatului: compoziţia mixtă a refluatului
esofagian este considerată mult mai agresivă.
2.Contactul prelungit al refluatului cu mucoasa esofagiană.
3.Structura mucoasei esofagiene cu rol de ”barieră mucosală”.
 Esofagita de reflux – manifestări clinice
• manifestări digestive: vărsături, regurgitaţie cu instalarea
malnutriţiei;
• manifestări respiratorii: apneea prin obstrucţie laringiană sau
apnee de tip central cauzatoare de moarte subită,
laringospasm cu stidor, obstrucţie bronşică cu tuse nocturnă
recurentă şi manifestările astmului nocturn, pneumonie de
aspiraţie;
• manifestări centrale reflexe : apnee, bradicardie;
• manifestări neurologice: ruminaţie, hipotonie sau hipertonie
cu convulsii, stare de rău convulsiv comparabil cu
comiţialitatea. Poziţia laterală a capului şi gâtului (torticolis)
accentuată în timpul mesei sau imediat postprandial şi care
încetează în timpul somnului la care se asociază apnee şi
perioade de cianoză definesc sindromul Sandifer;
• pentru sugar şi copilul mic durerea este exprimată prin: plâns,
iritabilitate, somn agitat, dificultăţi de alimentare - supt avid
 Esofagita de reflux – manifestări clinice
La adolescent simptomatologia digestivă este principala
manifestare:
• durerea tipică retrosternală sub forma de arsură (pirozis)
sau arsură cu localizare substernală, epigastrică exacerbată
de sucuri acide şi atenuată de lichide antiacide. Arsura
retrosternală apare mai frecvent postprandial, în poziţie culcat
iar intensitatea durerii nu se corelează cu severitatea leziunii;
• regurgitaţii care însoţesc arsura retrosternală apreciate ca
fiind cu gust acru sau gust amar;
• disconfort substernal;
• epigastralgii;
• fenomene dispeptice vag conturate asociate frecvent cu
reflux duodenogastric;
• odinofagia - durere la înghiţire cu localizare retrosternală;
• disfagia ca simptom important pentru reflux constă în lipsa de
progresiune a alimentului şi apare mai frecvent în condiţiile
instalării stenozei esofagiene postesofagită.
 Esofagita de reflux – complicaţii

Complicaţii digestive: manifestări hemoragice;

- hipersialoree cu striuri sanghinolente;
- hematemeză/sângerare digestivă ocultă cu anemie
feriprivă secundară.

Complicaţii respiratorii şi accidentale paroxistice;

 Esofagita de reflux – complicaţii
Sindromul Barrett - care constă în transformare metaplazică a
epiteliului esofagian în epiteliul de tip cilindric gastric sau
intestinal. Endoscopic se evidenţiază o zonă neobişnuită,
eritematoasă la nivelul mucoasei esofagului. Radiologic,
esofagul Barrett poate asocia ulcer esofagian sau strictură
medio-esofagiană. Complicaţiile esofagului Barrett sunt: ulcer
esofagian, stricturi cu fistulizare esofago-traheală şi
adenocarcinom.
Strictura peptică: tabloul clinic este completat cu malnutriţie,
hematemeză, anemia feriprivă severă şi durere retrosternală.
Diagnosticul radiologic cu substanţă de contrast (tranzit baritat)
este urmat de endoscopie pentru stabilirea tipului de stenoză şi
efectuarea dilataţiilor. Biopsia de mucoasă esofagiană se
impune pentru evidenţierea metaplaziei Barrett.
 Esofagita de reflux – aspecte endoscopice

• Leziunile descrise endoscopic permit o stadializare, iar

în prezent cea mai uzitată este clasificarea Sawary-
Miller:
• stadiul l - zone congestive neconfluente în esofagul
distal;
• stadiu ll - leziuni erozive şi exudate confluente care
nu acoperă în întregime circumferinţa esofagului;
• stadiul lll - leziuni hemoragice difuze, exudate
pseudomembranoase pe toată circumferinţa
esofagului;
• stadiu lV - complicaţii: stenoză, ulcer esofagian.
 Esofagita de reflux – aspecte endoscopice

• În 1994 la Los Angeles se propune o nouă clasificare,

şi anume:
• gradul A - una sau mai multe eroziuni care nu
depăşesc 5 mm.
• gradul B - o eroziune mai mare de 5 mm care nu
este continuă între vârfurile a două pliuri;
• gradul C - cel puţin o eroziune între vârfurile a două
sau mai multe pliuri, dar care nu este
circumferenţială;
• gradul D - eroziune circumferenţială.
 Esofagita de reflux - tratament

1.Măsuri conservatoare anti-reflux prin poziţionare şi

măsuri dietetice;
• Poziţie - se recomandă procubitul la 30°şi decubitul
lateral stâng pentru a diminua refluxul şi în acelaşi timp
poziţionarea favorizează evacuarea gastrică şi reduce
riscul aspiraţiei.
∙ Măsuri dietetice: îngroşarea preparatelor de lapte prin
adaus de cereale, prânzuri reduse cantitativ şi la intervale
mici, masa de seară se recomandă cu câteva ore înainte
de culcare.
 Esofagita de reflux - tratament
2. Tratament medicamentos
2.1 Agenţi prokinetici - agenţi antireflux:
∙ Metoclopramid este antagonist dopaminic, acţionează
prin blocarea receptorilor dopaminergici centrali şi
periferici - creşte tonusul SEI şi favorizează evacuarea
gastrică; efectele secundare sunt: methemoglobinemie,
sindromul extrapiramidal prin spasme, crize oculogire,
tremurături, tulburări de somn; acţiunea este inhibată de
atropină.
∙ 0,5 - 1 mg/Kg/zi, în 3-4 prize, cu 15-20 minute înainte de
masă;
∙ fiole 2ml/10mg, soluţie pediatrică, 3 pic = 1 mg;
∙ tablete à 10 mg şi supozitoare a 10 mg.
∙ Domperidone (Peridys, Motilium) care acţionează prin
blocarea receptorilor dopaminergici periferici.
- creşte tonusul SEI, creşte motilitatea tractului digestiv, nu
are efecte extrapiramidale
- 0,5 - 1mg/Kg/zi, în 3-4 prize, cu 15-20 min înainte de
masă
- mod de prezentare - tb. a 10 mg şi suspensie de 1 mg/ml.

∙ Cisapride (Prepulsid) este gastrokinetic nondopaminergic,

noncolinergic.
- creşte motilitatea gastroduodenală, creşte tonusul SEI
- dezavantaj: induce tulburari de ritm cardiac (este
contraindicat la copii);
- 0,6 - 0,8 mg/Kg/zi, în 3-4 prize;
- mod de prezentare: tb. à 5 şi 10 mg, suspensie 1mg/ml.
 2.2 Protectori de mucoasă
• Gaviscon (alginat de sodiu, acid alginic, hidroxid de Al,
bicarbonat de sodiu) protector de mucoasă prin formarea unui
gel la suprafaţa gastrică care dacă apare refluxul refluează şi
protejază mucoasa esofagiană; reduce frecvenţa RGE.
- posologie: 1-2 ml/Kg/zi (1/2 - 1 pachet/doză), în 3 prize
după masă şi o priză la culcare;
- mod de prezentare - susp. à 250 ml alginat/5 ml, plic à
521 alginat de sodiu şi tb. de 250 alginat de sodiu.

∙ Sucralfat conţine sucroză şi hidroxid de Al şi acţionează prin

creşterea rezistenţei mucoasei esofagiene, tamponează acidul
clorhidric şi îl fixează neutralizând pepsina şi acizii biliari.
– posologie:1 g/doză, în 3-4 prize imediat după masă şi
seara la culcare;
– mod de prezentare - plic de 1 g şi tb. de 1 g.
 2.3 Antagoniştii receptorilor H2
• Cimetidina (Tagamet, Hystodil) este blocant al receptorilor
histaminici H2 şi acţionează prin creşterea tonusului SEI, nu
modifică gastrinemia, iar dintre efectele secundare de
consemnat-diaree, greţuri, vărsături, cefalee, dureri musculare,
ginecomastie la doze mari.
- posologie: 20 - 40 mg/Kg/zi, în 4 - 6 prize;
- mod de prezentare: tb. à 200, 400, 800 mg; fiole à 2 ml/200 mg;
• Ranitidina (Zantac), blocant al receptorilor H 2, mai bine tolerat
- posologie: 2-6 mg/Kg/zi per os sau 1-3 mg/Kg/zi în 2-4 prize;
- mod de prezentare - tb. à 150/300 mg şi fiole à 50 mg/2ml.
∙ Nizatidina (Axid), caps. à 150 mg, se administrează 2 x 1 caps/
zi.
∙ Famotidina, tb. à 40 mg, se administrează 40 mg/zi, în priză
unică.
 2.4 Inhibitori ai pompei de protoni

Derivaţi de benzimidazol, sunt consideraţi cei mai puternici

inhibitori ai secreţiei acide.
• Omeprazol (Losec) inhibitor al pompei de protoni
recomandat în formele severe de esofagită la doză de
20-40 mg/zi, priză unică 4-8 săptămâni.
∙ tablete à 10 mg şi 20 mg;
∙ fiole à 40 mg, administrat i.v. 0,7 mg/Kg/zi în 2 prize.
∙ Lansoprazol, preparat mai nou din grupa inhibitorilor
pompei de protoni care se administrează în doză de 30
mg/zi, priză unică.
 CURS 13
DIABETUL ZAHARAT
Dr. Stanca Răceală-Moţoc

• Definiţie
• Insulina
• Clasificare
• Etiopatogenie
• Fiziopatologie
• Stadializare
• Diagnostic pozitiv
• Laborator
• Forme de debut
• Forme clinice
• Diagnostic diferenţial
• Tratament - dieta
 Diabetul zaharat

Definiţie: Diabetul zaharat este un sindrom heterogen

genetic, etiopatogenic şi clinic, datorat unui deficit relativ
(tulburarea acţiunii) sau absolut (scăderea secreţiei) de
insulină.
Acest deficit insulinic determină HIPERGLICEMIE
cronică prin incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca
sursă de energie; perturbări ale metabolismului lipidic,
protidic şi hidroelectrolitic; complicaţii cronice sistemice
(vasculare, nervoase, etc.)
 Insulina
• = hormon secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans
ale pancreasului endocrin este formată din 2 lanţuri
polipeptidice: lanţul A format din 21 aa şi lantul B format din 31
aa, legate între ele prin punţi disulfidice.
• = depozitată în celulele beta sub formă de cristale de
hexameri formaţi din 6 molecule de insulină legate prin ioni de
zinc. Forma fiziologică, activă a insulinei circulante este cea
monomerică.
• precursorul insulinei, proinsulina, ce conţine un lanţ polipeptidic
cu 84 aa, se clivează în insulină şi peptidul C, ambele eliberate
în circulaţia sanguină în cantităţi aproximativ echimolare.
Determinarea peptidului C constituie un indicator fidel al
secreţiei endogene de insulină.
• principalul agent fiziologic insulinotrop îl constituie glucoza
care stimulează atât insulinosecreţia cât şi insulinosinteza.
• Se disting:
– secreţia bazală de insulină de aproximativ 0,3 UI/h,
– secreţie postprandială,
– de insulină stimulată de hiperglicemia postprandială,
constituită din 2 faze:
▪ faza timpurie, rapidă, de eliberare a insulinei, cu vârf la
5 -7 minute postprandial când se eliberează insulina existentă
în stoc;
▪ faza secundară, de neosinteză hormonală la
aproximativ 30 de minute postprandial, proporţională cu nivelul
glicemiei postprandiale.
Efectele biochimice ale insulinei constau în:
▪ stimularea utilizării glucozei cu scăderea consecutiva
a glicemiei:
– ficat: creşte sinteza de glicogen şi diminuă gluconeogeneza,
– muşchi: glucoza este transformată în energie sau
depozitată sub forma de glicogen,
– ţesut adipos: glucoza este transformată în acizi graşi liberi
şi glicerol şi depozitată sub formă de trigliceride de rezervă,
▪ stimularea sintezei lipidice,
▪ stimularea încorporării aminoacizilor în proteine.
La baza acestor mecanisme se află interacţiunea
dintre hormon şi receptorii membranari specifici cu rol
de a lega insulina şi de a transmite efectele insulinice
intracelular prin activarea tirozinkinazei.
Antagoniştii insulinei (efect hiperglicemiant) sunt:
• Glucagonul:
– creşte producţia de glucoză la nivel hepatic prin
glicogenoliză şi gluconeogeneză;
– în condiţii de stress creşte producţia hepatică de corpi
cetonici;
• Adrenalina şi noradrenalina:
– cresc glicemia prin glicogenoliză şi gluconeogeneză
hepatică;
– cresc concentraţia de AGL prin activarea lipazei ţesutului
adipos şi cetogeneză hepatică;
• Cortizolul: blocheaza utilizarea periferică a glucozei;
• STH: stimulează gluconeogeneza hepatică şi lipoliza cu
alimentarea cetogenezei hepatice.
 Clasificare (1998)
DZ tip 1 (DID)
• caracterizat printr-un deficit absolut de insulină secundar
distrucţiei celulelor β pancreatice având ca rezultat
hiperglicemia cronică secundara scăderii preluării glucozei din
circulaţie şi creşterii producţiei hepatice de glucoză prin
glicogenoliză şi neoglucogeneză.
• sunt descrise doua subtipuri:
▪ subtipul autoimun,
▪ subtipul idiopatic,
• include 5-10% din totalul pacienţilor cu diabet zaharat,
• administarea insulinei exogene este indispensabilă pentru
supravieţuire.
DZ tip 2 (DNID)
• deficit relativ de insulină prin scăderea capacităţii
secretorii beta insulare sau insulinorezistenţă;
– 90-95% din totalul pacienţilor cu DZ;
– debut lent, simptomatologie clinică atenuată, uneori
diagnosticul coincide cu diagnosticarea unei complicaţii
cronice;
– debut de obicei peste 40 ani, în 80% din cazuri la obezi;
deşi apare rar la copii şi adolescenţi, frecvenţa bolii creşte
la copilul şi adolescentul obez;
– tratament cu insulină după ani de evoluţie;
– evoluează cu cetoză în infecţii, stress.
Defecte ale funcţionării celulelor Beta pancreatice
• MODY 1 = defect al HNF (hepatic necrosis factor) 1 alfa,
cromozom12;
• MODY 2 = defect HNF 4 a, cromozom 20;
• MODY 3 = defect glucochinază, cromozom 7.
Defecte genetice ale acţiunii insulinei
• Insulinorezistenţă tip A; Leprechaunism; Sindr. Rabson -
Mendenhall; altele.
Boli ale pancreasului exocrin
• Mucoviscidoza, Hemocromatoza pancreatică; Neoplazii;
Pancreatita; Traumatisme şi pancreatectomie, etc.
Endocrinopatii
• Acromegalia, Sindr. Cushing, Hipertiroidism, Feocromocitom,
etc.
Infecţii: Rubeola congenitală, Cytomegalvirus, etc.
DZ indus de droguri
• Pentamidina, Acid nicotinic, Glucocorticoizi, Hormoni tiroidieni,
Diazoxid, Tiazidele, Antagonişti beta adrenergici, alfa-
interferon.
Alte sindr. genetice asociate cu DZ
• S.Down, S. Klinefelter, S. Turner, S. Wolfram, S. Lawrance-
Moon-Biedel, S. Prader Wili, Porfirie, Coree Hungtington,
Ataxie Friedreich, etc.
DZ gestaţional
 Etiopatogenia DZ de tip 1
• Studii clinice, epidemiologice, de genetică moleculară,
imunologice şi biochimice evidenţiază faptul că diabetul
zaharat de tip 1 este o afecţiune poligenica,
multifactorială, bazată pe o susceptibilitate genetică şi
declanşată de intervenţia factorilor de mediu care induc
un proces de distrugere a celulelor beta pancreatice prin
mecanism autoimun mediat T celular. Când 80 % din
celulele beta sunt distruse boala se manifestă clinic.
 Etiopatogenia DZ de tip 1
Predispozitia genetica = argumente:
• asocierea DID cu boli cu caracter sigur genetic: fibroza
chistică de pancreas, hemocromatoza, etc.
• agregarea familială a cazurilor: risc DZ 0,1 – 0,4% în
populaţia generală, risc 5 % la cei cu fraţi, surori, părinţi
cu DZ tip 1, 30 –50% la gemeni monozigoţi; pentru boala
genetică pură concordanta la gemenii monozigoţi este de
100%.
• asocierea DZ tip 1 cu antigenele sistemului HLA situate
pe braţul scurt al cromozomului 6: HLA, DR 3, DR4, B8, B15
şi DQ; alela DR 2 confera protecţie împotriva DZ.
• determinarea configuraţiei HLA indică riscul apariţiei bolii
la fraţii şi surorile unui diabetic.
Patogenia autoimună = argumente
• asocierea DID (tip 1) cu boli autoimune; tiroidita

Hashimoto, mixedem, B. Addison;

• modificările histopatologice caracteristice ale pancreasului:

leziuni de insulită în care limfocitele infiltrează insulele

pancreatice cu tipurile B (secretante de anticorpi), T

helper (Th), T citotoxic supresor (Ts), Killer (K), natural

killer (Nk);
• markeri ai procesului de agresiune autoimună:
a ) Anticorpi anticelule beta pancreatice (ICA = insular cell
antibody) = AC îndreptaţi împotriva componentelor celulare
sau a citoplasmei cel. beta: AC antiproteină 37kD/40kD, AC-
antiproteină 38 kD, AC anti-GAD; studiul lor în familiile de
diabetici permite diagnosticul precoce chiar înainte de apariţia
toleranţei scăzute la glucoză.
b ) Anticorpi antisuprafaţa celulelor insulare (ICSA) = prezenţi la

70-80 % din pacienţii recent diagnosticaţi;

c) Anticorpi antiinsulină (IAA) = insulin against antibody = apar

înaintea tratamentului cu insulină;

d ) Anticorpi antireceptor insulinic.

 Factorii de mediu
• Infecţii
Implicarea infecţiilor virale (virus urlian, rubeolic, rujeolic,
coxsackie B1,B2,B5,v. citomegalic, virusul varicelo-zosterian,
enterovirusuri - rotavirus) include următoarele supoziţii:
– mimarea autoantigenelor,
– activarea distrucţiei celulare,
– exprimarea aberantă a antigenelor HLA clasa II la nivelul
celulelor beta pancreatice;
– Rotavirusul ar conţine secvenţe peptidice similare cu GAD,
IA-2; anticorpii îndreptaţi împotriva proteinelor virale ar
putea reacţiona încrucişat cu proteinele beta celulare
structural homoloage.
• Alimentaţia

– afumături în exces,

– nitriţi, nitraţi,

– alimentaţia timpurie a sugarului cu lapte de vacă,

– dietele hiperprotidice;

• Deficitul de vitamina D

• Factori toxici: rodenticide, streptozotocina, pentamidina, alfa-

interferonul.
• Este cunoscută heterogenitatea DZ insulinodependent din
punct de vedere etiopatogenic cu subdivizarea acestuia în:
Tip 1A
• 90% din totalul DZ tip1,
• în momentul diagnosticului 80% au în circulaţie ICA şi
IAA care dispar după câţiva ani,
• etiologie declanşatoare: virusuri şi substanţe chimice,
• caracter HLA B15 DR4.
Tip 1B
• 10% din totalul DZ tip1,
• asociat cu b. autoimune (Basedow, Adisson, Tiroidita
Hashimoto, Vitiligo),
• IAA în titru mai mare decât tipul 1A; persistă toată viaţa în
circulaţie,
• debut peste vârsta de 30 ani,
• afectează predominant sexul feminin.
Fiziopatologie
Stadializare DZ
 Mecanismul de distrucţie al celulelor beta pancreatice
• Factorii de mediu variaţi pot induce denaturarea
structurilor proprii şi recunoaşterea lor de către
elementele imune ca fiind străine organismului. Procesul
se desfăşoară într-o primă etapă sub acţiunea celulelor
profesionale prezentatoare de antigen: celula dendritică
şi macrofag. Acestea procesează antigenul evidenţiând
partea imunogenă prezentându-l în combinaţie cu
antigenele HLA clasa II limfocitului Th1. Sub acţiunea
interleukinelor eliberate de celulele prezentatoare de
antigen, limfocitele inductiv ajutatoare naïve (ThoCD4)
sunt direcţionate spre fenotipulTh1.
 Mecanismul de distrucţie al celulelor beta pancreatice
• Subsetul Th1 al celulelor T prin tipul 1 de citokine

secretate: interleukina 2, interferon gama, factor necrotic

tumoral beta domină subsetul de celule T imunoregulator-

supresor Th2 şi citokinele produse de acestea, tipul 2 de

cytokine IL4 şi IL10, permiţând tipului 1 de cytokine să

iniţieze cascada de procese imune inflamatorii în insule,

insulita, culminând cu distrucţia celulelor beta.

• Tipul 1 de citokine
– activează celulele T citotoxice LT CD8 care în mare parte
interacţionează specific cu celulele beta şi le distrug prin
inducerea formării de radicali liberi de oxigen,oxid nitric,
peroxinitriţi în interiorul celulelor beta;
– activează macrofagele pentru a produce citokine
proinflamatorii (IL1 şi TNFα), radicali liberi de oxigen şi
nitrogeni cu toxicitate înaltă inducând apoptoza celulelor
beta;
• Între receptorul limfocitelor TCD8+ şi complexul antigen-
molecula HLA de clasa I de pe suprafaţa celulei beta se
consemnează şi o interacţiune antigen specifică, având
un rol efector secundar prin eliberarea de granzimă B şi
perforină, cu rol în declanşarea apoptozei.
I. Micle
 Diagnostic pozitiv
În prezenţa unui tablou clinic sugestiv: polidipsie,

polifagie, poliurie, nicturie diagnosticul nu ar trebui să ridice

probleme, singura condiţie este ca medicul care face

consultaţia să se gândească la acest diagnostic.

Diagnosticarea multor cazuri în fază avansată de

cetoacidoză se explică prin raritatea bolii la copil şi

neremarcarea de către anturaj a simptomelor tipice bolii.

 Diagnostic pozitiv
Semne clinice
A) în stadiile precoce
• poliurie > 2 L/24 h,
• nicturie, enurezis nocturn,
• polidipsie,
• polifagie,
• astenie fizică şi psihică,
• scădere ponderală.
B) în stadiile avansate
• semne clinice de cetoză:
vărsături, dureri abdominale
intense cu apărare musculară
sugerând chiar abdomen acut
chirurgical, halenă de acetonă,
• polipnee acidotică,
• SDA,
• precomă sau comă
cetoacidozică.
 Laborator
Hiperglicemie
a) glicemia recoltată în orice moment al zilei = peste 180 mg
% din SVT (sânge venos total) sau peste 200 mg % din
PVT (plasmă venoasă totală) + simptomele clinice.

b) glicemia à jeun peste 120 mg % SVT (140 mg % din

PVT) la 2 determinări în zile diferite.

Glicemia determinată prin metoda enz. cu glucozoxidază =

VN = 70 -110 mg %
 Laborator
TTOG = demonstrează incapacitatea de metabolizare
adecvată a glucozei, util în stadiile preclinice pentru
diagnostic.
• Conditii de efectuare
– trei zile anterior fără restricţie de glucide,
– post şi repaus la pat 12 h anterior testului,
– se administreză 1,75 g glucoză/kgc greutate ideală =
max 75 g glucoză.
– se bea în 5 min., se determină glicemia à jeun şi la 2
ore după ingestie
 Glicemie à jeun Glicemie la 2 h PVT
-------------------------------------------------------------------------
Normal mg % < 100 < 140
mmol/l < 5,6 < 7,8
------------------------------------------------------------------------
DZ mg % > 140 > 200
mmol/l > 7,8 > 11,1
-------------------------------------------------------------------------
STOG mg % < 140 140 – 200
mmol/l < 7,8 7,8 – 11,1
-------------------------------------------------------------------------
• STGJ (IGF) = criterii ADA 110 – 125 mg.%
(STOG – scăderea toleranţei orale la glucoză
STGJ – scăderea toleranţei la glucoză a jeun)
TTOG = criteriu de diagnostic la
• copiii proveniţi din părinţi cu DZ,

• gemeni univitelini din care unul are DZ,

• crize hipoglicemice postprandiale,

• hiperglicemie + glicozurie depistate cu ocazia unui stress,

• orice suspiciune de DZ

Glicozuria = prezentă când se depăşeste pragul renal = glicemie

> 180 mg % (la copii 160 mg)

Cetonemie, cetonurie
 Debutul DZ la copil
A) Rapid = predominent la copilul mic
• Simptomele se instalează rapid, în 24 – 36 ore poate
evolua spre comă diabetică.
• Pe prim plan sunt tulburări de conştienţă.
• Deshidratarea se instalează rapid, fără vărsături sau
diaree.
• Poliuria nesesizată, mai ales la copilul sub 3 ani.
Enurezisul pus pe cauze diferite.
• Polipnee fără modificări fizice pulmonare.
• Cauza de deces la copilul mic, interpretată ca toxicoză de
etiologie necunoscută.
 Debutul DZ la copil
B) Intermediar = în 90 % din cazuri;
• cu 2 – 3 săptămâni anterior diagnosticului: poliurie,
polidipsie, polifagie sau inapetenţă, scădere ponderală,
astenie;
• întârzierea diagnosticului (raritatea bolii, anamneză
deficitară) => evoluţie spre cetoacidoză.
C) Lent = copil mare şi adolescent.
• evoluţia simptomatologiei clinice până în momentul
instalării tabloului tipic este prelungită de la 3-6 luni până
la 1-2 ani.
• pe prim plan: slăbire progresivă, întârzierea creşterii
 Forme clinice ale DZ1 cu debut înainte de 20 de ani
1. Diabetul tranzitoriu al nou născutului
• patogenie: imaturitatea ins.Langerhans;
• mai frecvent: nou-născutul cu greutate mică la naştere,
sex F;
• simpt. tipice + hiperglicemie + glicozurie +/- cetonurie
datorită tes. celular redus; sensibilitate mare la insulina
exogena;
• vindecare completa odata cu maturizarea ins.
Langerhans.
 Forme clinice ale DZ1 cu debut înainte de 20 de ani
2. DZ al sugarului
• 1% din cazurile debutate înainte de 15 ani;
• antecedente familiale diabetice în 50 % din cazuri;
• clinic: semnele clasice; sensibilitate mare la insulină.
3. DZ al copilului 1 – 10 ani
• forma clasică;
• particularitate: evoluând în perioada de creştere şi
dezvoltare, echilibrul metabolic afecteză parametrii
somatometrici. Sindr. Mauriac frecvent la copii cu DZ
debutat prepubertar, dezechilibraţi metabolic.
4. DZ al adolescentului
Prezintă particularităţi legate de pubertate:
• labilitatea echilibrului metabolic datorită intensificării
tuturor funcţiilor vitale ale organismului cu dezvoltare
fizică rapidă şi transformări profunde în sistemele
endocrinovegetative şi sfera neuropsihică;
• necesar de insulinţ crescut 1,5 – 1,8 u/kgc/zi;
• frecvent fenomenul Down;
• problemele psihologice ating maximum de intensitate.
5. DZ al tânărului (17 – 20 ani)
• stabilitate metabolică, risc redus de complicaţii, necesar
de insulină 1u/kgc/zi sau < 1u/kgc/zi.
 Diagnosticul diferenţial
• Poliuria, polidipsia: cu potomania, diabetul insipid hipofizar
(urini hipostenurice, glicozurie absentă, fără hiperglicemie);
diabetul renal (glicemie normală); faza poliurică a insuficienţei
renale cronice, tratamente diuretice.
• Hiperglicemia: cu hiperglicemiile tranzitorii din situaţii de
stress = traumatisme craniene, AVC, meningoencefalite,
pancreatite acute, arsuri, deshidratari acute hipernatremice,
medicatie hiperglicemianta.
• Glicozuria : diabetul renal, sindr. De-Toni-Debre-Fanconi =
glicemie normala.
• Alte meliturii: utilizand testele pe baza de glucozoxidaza
specifice glucozei;
• Diabetul zaharat la debut: cu abdomenul acut chirurgical,
toxicoza de exicatie a sugarului, cetonurii de alte etiologii
(varsaturi acetonemice, boli ereditare de metabolism) in care
glicozuria este absenta;
• Coma cetoacidozica
- Intoxicatii cu etanol, metanol, antigel, streptozotocina,
rodenticide;
- Intoxicatii cu medicamente: salicilati (testarea urinii cu reactiv
Phenistix = culoare violeta), barbiturice, opiacee;
- Alte come : hepatica, mixedematoasa, soc;
- Afectiuni ale SNC: hemoragie cerebrala, abces, tumori
cerebrale, encefalite.
 Tratament
Obiective
• obţinerea echilibrului metabolic pentru toţi parametrii (glicemic,
lipidic, proteic) pentru a preîntâmpina complicaţiile acute
metabolice şi cronice degenerative;
• să asigure o creştere si dezvoltare normale, inclusiv a maturării
sexuale;
• să permită o activitate fizică şi intelectuală normală,
corespunzătoare varstei;
• Se realizează prin dieta echilibrata acoperită de necesarul de
insulină şi efort fizic adecvat, educaţie medicală specifică
aplicată pacientului şi familiei, autocontrol glicemic şi urinar.
Dieta
Obiective
- să asigure un control glicemic bun;
- să menţină o greutate corporală ideală;
- să prevină şi să trateze complicaţiile acute: hipo- şi
hiperglicemia, boala, problemele ridicate de exerciţiul fizic;
- să fie normocalorică şi normoglucidică, echilibrată în toţi
principii alimentari realizând un aport nutritiv adecvat
vârstei copilului;
- să satisfacă apetitul capricios şi variabil al copilului;
- să excluda zaharurile rafinate.
Stabilirea necesarului caloric

Ex. La 10 ani = 1000 + 100 x 10= 2000 cal/zi.

Numărul de calorii / zi = 1000 + 100 * V,

Numărul de calorii/kgc/zi = 90 – 3 * V, V = vârsta în ani;

Vârsta Sugar 1- 2 2-4 5-7 8-10 11-13 14-18

(ani)
Necesar 110-120 100-110 80 70 65 60, 50,
caloric băieţi băieţi
cal/kg/zi 50, 45,
fete fete
 Proporţia dintre principiile alimentare din totalul
caloriilor/24
Glucide (50 -55%)

Reprezintă principala sursă energetică a organismului.

▪ 1 g glucide eliberează 4,1 kcal.
▪ Luând în considerare viteza de absorbţie a glucidelor,
proporţia optimă dintre ele în alimentaţie este de 10%
monozaharide (glucoză, fructoză, galactoză) şi 90%
polizaharide (amidon, glicogen, substanţe de balast)
▪ Se recomandă glucide complexe conţinute de grâne
(grâu, porumb), cartof, orez, paste şi glucide din alimente
care conţin fibre solubile (vegetale, legume, ovăz şi fructe)
care reduc viteza de absorbţie a glucidelor si
îmbunătăţesc metabolismul lipidic. Fibrele insolubile din
grâne şi cereale îmbunătăţesc funcţia biliară.
 Din punct de vedere al sursei de glucide alimentele se
împart în:
- fără glucide: carne, peşte, brânzeturi fermentate, ou,
grăsimi etc;
- conţinut redus de glucide ( aproximativ 5 %) : lapte,
brânză de vaci, legume, pepene, ardei, castraveţi,
conopidă, dovlecei, fasole păstăi, varză, roşii, vinete,
spanac, etc;
- conţinut de glucide de peste 10% la 100 grame produs:
pâine - 50%; orez, cartofi, paste făinoase cântărite fierte -
20%; fructele 10-15%; morcovi, sfeclă rosie, ţelină,
pătrunjel - 10 %.
 Lipide (30- 35%)
Reprezintă cea mai compactă sursă de energie (grăsimi de rezervă).
Sunt grăsimi de structură şi intervin în dezvoltarea sistemului
nervos central.
- 1 gram de lipide elibereaza 9,3 Kcal;
- se recomandă dieta săracă în acizi graşi saturaţi ( conţinuţi în
produse animale: lapte, brânză, unt, carne roşie) şi în acizi graşi
transnesaturaţi (conţinuţi în preparate finite: biscuiţi, prăjituri,
ciocolată, anumite margarine) implicaţi în creşterea nivelului LDL,
scăderea nivelul HDL cholesterol;
- un rol benefic în controlul lipidelor sanguine şi protecţie
cardiovasculară îl are dieta bogată în acizi graşi polinesaturaţi
(Acizii A–linoleic, Eicosapentaenoic, Docosahexaenoic) derivaţi din
vegetale: grâu,floarea soarelui, soia sau ulei de peşte marin, şi în
acizi graşi mononesaturaţi (acidul oleic în mod deosebit) conţinuţi
în măsline, susan, rapiţă, arahide, migdale, avocado.
 Proteine (15- 20%)
Proteinele sunt indispensabile vieţii. Alcătuiesc structurile celulare ,
intră în compoziţia enzimelor şi hormonilor.
- 1 gram de proteine eliberează 4,1 Kcal;
- se recomandă 70- 75 % proteine de origine animală; 25-30 %
proteine de origine vegetală cu un conţinut redus de acizi graşi
saturaţi dar bogate în glucide complexe şi fibre (fasole, linte, soia);
- aportul de proteine descreşte odată cu vârsta : 2 g/kgc în mica
copilarie, 1 g/kgc la 10 ani, 0.8 – 0.9 g/kgc în adolescenţa târzie;
- cantitatea de fibre alimentare recomandată zilnic este de 40 gr:
îmbunătăţesc controlul glicemic şi reduc numărul de hipoglicemii;
Colesterolul nu trebuie sa depăşească 300 mg/zi;
Alcoolul este contraindicat.
Vitamine si minerale
- Nu necesită suplimentare dacă nu se decelează deficienţe;
- Se recomandă consumul de fructe şi vegetale proaspete
bogate în antioxidanţi: tocoferol, carotinoizi,vitamina C,
flavonoizi.
Alimente interzise: zahăr, bomboane, ciocolata, halva, siropuri,
biscuiti cu zahar, stafide, bauturi cu zahar.
Indulcirea alimentatiei se face cu edulcorante:
a) necalorigene: zaharina (4mg/kgc), ciclamatii (2,5 mg/kgc/zi)
b) calorigene; sorbitolul (0,5 gr/kgc/zi) xylitol, aspartam (50 mg/
zi)
Planificarea meselor (meal planning )
- repartizarea glucidelor pe mese, in corelatie cu activitatea
pacientului si injecţiile de insulina, avand ca obiectiv evitarea
hipo sau hiperglicemiilor. Meniul este fractionat in 6 mese / zi
cu următoarele procente de glucide:
- 3 mese principale la orele :
✔ 7 = 20% glucide,
✔ 13 = 30% glucide,
✔ 19 = 20 % glucide
- 3 gustări la orele 10; 16; 22 = 10% glucide.
- Gustările dintre mese previn hipoglicemiile secundare
varfului de acţiune al insulinei.
 CURS 14
DIABETUL ZAHARAT
Dr. Stanca Răceală-Moţoc

• Insulinoterapia
• Exerciţiul fizic
• Autocontrolul
• Educaţia
• Efecte secundare
• Remisiunea parţială
• Complicaţiile diabetului
- Cronice
- Acute, coma diabetică cetoacidozică
• Managementul terapiei în ambulatoriu
• Integrarea socio-profesională
 Insulinoterapia
= absolut obligatorie în toate cazurile de DZ tip1

INSULINA se clasifică în:

A.) După origine
■ insuline “umane“ obţinute prin biosinteză (inginerie
genetică) şi semisinteză;
• cu acţiune rapidă (Actrapid, Humulin R);
• cu acţiune prelungită (Insulatard, Humulin N).
■ analogi de insulină reprezentaţi de insuline cu structură
moleculară modificată, obţinuţi prin inginerie genetică:
▪ cu acţiune ultrarapidă,conferită de obţinerea structurii
monomerice “imitând” secreţia fiziologică de insulină:
Insulina Lispro = Humalog; insulina Aspart = Novorapid
▪ cu acţiune lentă: au avantajul, comparativ cu insulinele “umane“
cu aceeaşi acţiune, al absorbţiei de lungă durată, de
aproximativ 24 de ore, constantă, fără vârfuri mari de acţiune
evitând hipoglicemiile nocturne. Sunt ideale pentru terapia
bazală.

Insulina Glargine (Lantus); insulina Detemir

B.) După concentraţie distingem preparate cu:

▪ 1 ml, conţinând 40 UI insulină: flacoane a 10 ml;
▪ 1 ml, conţinând 100 UI insulină: flacoane a 10 ml, cartuşe a
1,5/3 ml
C.) După durata de acţiune
PROPORŢIILE ÎNTRE TIPURILE DE INSULINĂ / PRIZA ADMINISTRATĂ,
DIN DOZA TOTALĂ / 24 ORE
Tratament Tratament Tratament Tratament
intensiv intensiv conventional conventional
IR 60 – 70% din IUR 60 – 70% IR 30 – 40 % IR 30 – 40 % din
DT/24 h din DT/24 h din DT/24 h DT/24 h
IP 30 – 40 % din IP 30 – 40 % IP 60 – 70 % IP 60 – 70 % din
DT/24 h din DT/24 h din DT/24 h DT/24 h

Dimineata IR ~ 1/3 din IR/24 IUR ~ 1/3 din IR 1/3 din 2/3 din DT/24 h, din
h+2–4U IR/24 h + 2 – DT/24 h care:
pentru fen. dawn 4 U pentru 1/3 IR
fen. dawn 2/3 IP

Pranz IR ~ 1/3 din IR/24 IUR ~ 1/3 din IR 1/3 din

h IR/24 h DT/24 h

Seara IR ~ 1/3 din IR/24 IR ~ 1/3 din 1/3 din DT/24 h, 1/3 din DT/24 h, din
h+ IR/24 h + din care: care
IP (30 – 40 % din IP (30 – 40 % IR – 1/3 sau ½ 1/3 sau ½ IR
DT/24 h) din DT/24 h) IP – 2/3 sau ½ 2/3 sau ½ IP
Tratamentul insulinic intensiv

• Imită secreţia fiziologică de insulină. Insulina cu acţiune

prelungită inlocuieşte secreţia bazală pancreatică. IR

suplineşte secreţia de insulină necesară meselor

• Numărul de injecţii este de 4-5/24h

• IR 60-70% din DT/24h: ora 7, 13, 19 - cate 30 % din IR

• IP 30-40% din DT/24h: administrată doză unică seara (22)

sau divizată în 1/2 - dimineaţa (7) şi seara (22)

• Necesar de insulină/24h (DT)
- Debut : 1 – 1,5 U /kgc
- Remisie: < 0,5 U /kgc
- Uzual: 0,8 – 1 U /kgc
• Necesarul de insulină creşte
-la pubertate = 1,5 – 2 U /kgc/zi
- in infecţii, stress, traumatisme

• N.B. – Insulina se adm. cu siringa, Penul (stiloul de insulina),

pompa, pancreasul artificial (exceptional), injectomat
(exceptional)
• se adm. uzual cu 20 min. înainte de masă. Intervalul injecţie –
masă variază in funcţie de val. glicemiei; Ex : - la glicemie de
60 mg % intai masa, urmată de administrarea insulinei; în
acestă situaţie se reduce doza de IR cu 1U;
- la glicemie de 80-100 mg% masa la 5-10 min. dupa injecţie
- la glicemie de 100-120mg% masa la 15-20 min dupa injecţie
- la glicemie de 160mg% masa la 30 min dupa injecţie
• N.B: 1 U IR scade glicemia cu aprox. 40 mg la adolescent; 70-100
mg la copil mic;
Ex: la glicemie de 160mg% se creşte doza cu 1 U IR; la 200mg%
cu 2 U etc.
• se adm. s.c. (in coma si i.v.) pe feţele anterioare şi laterale ale
coapselor, braţelor, periombilical, fese;
• se schimbă locul de injectare de la o injecţie la alta ptr. a evita
lipodistrofia;
• Viteza de absorbţie a insulinei diferă in funcţie de locul de injectare:
rapidă - abdomen, medie - braţe si coapse, lentă - fese; e accelerată
de: expunere la soare, baie caldă, masaj local, exerciţiu fizic şi este
invers proportională cu doza injectată.
 Exercitiul fizic
= al treilea factor terapeutic.
Efecte benefice
• scade glicemia in timpul şi după exerciţiu;
• ameliorază sensibilitatea la insulină;
• ameliorează profilul lipidic;
• scade TA; Gr la supraponderali;
• Senzaţie de confort şi bine.
Riscuri :
- hipoglicemia (glicemia înainte şi după efort)
- hiperglicemie şi cetoacidoza (efort f. intens)
- agravarea complicaţiilor cronice.
- interzis în dezechilibru metabolic
• N.B. Se impune adaptarea dozelor de insulină şi aportul
de glucide la efort. Ex: aport suplimentar de 10 g glucide
la 30 min efort .
 Autocontrolul
• Efectuat zilnic la domiciliu are ca scop adaptarea dozelor de
insulină, variabile uneori de la o zi la alta (intervin infecţii,
stress de diferite cauze, efort fizic variabil, aport alimentar
variabil) în vederea obţinerii unui echilibru metabolic bun.
• Monitorizare:
- glicemii pre- si postprandiale de 3-4 ori/zi; ora 3 noaptea
odata pe săptămană;
- glicozurii intre pranzuri şi din urina proaspătă;
- cetonuria la valori ale glicemiei de 250-300mg%.
• Pentru determinarea glicemiei se apelează la aparate
electronice tip One - Touch, Accu - Check; pentru determinarea
glicozuriei se utilizează bandelete tip Diaburtest şi Ketotest pt
cetonurie.
• Echilibru metabolic bun:
- glicemie preprandială =80-110mg%
- glicozurie si cetonurie absente
• Rezultatele autocontrolului sunt consemnate in caietul de
autocontrol.
 Educaţia
In cursul primei spitalizări pacientul şi familia sunt supuşi unui program
de educaţie medicală intensivă de către medicul pediatru diabetolog.
Ideală ar fi echipa multidisciplinară: pediatru diabetolog, asistenta
dieteticiană, asistenta educatoare, asistenta socială, psiholog.
Obiective:
- obţinerea/ ameliorarea echilibrului metabolic
- autonomie terapeutică pentru copil si familie
- evitarea spitalizărilor repetate
Educaţia vizează
- dieta
- insulinoterapia: preparate; autocontrolul cu adaptarea dozei de
insulină la glicemia preprandială, la situaţii particulare (aport
suplimentar de glucide - zile onomastice, efort fizic neplanificat,
boală)
- atitudine terapeutică in fata complicaţiilor acute: hipoglicemie,
cetoza
- noţiuni despre complicaţiile cronice etc.
Educaţia se reia în cadrul dispensarizării din ambulator adaptate
la situaţiile apărute in evoluţie.
 Efecte secundare ale tratamentului cu insulina
Lipodistrofia (hipertrofică sau atrofică)
• factori favorizanţi: preparate impure, tehnică deficitară
• tratament: schimbarea locului de injecţie, schimbarea tehnicii,
preparate cu un înalt grad de purificare

Alergia la insulina
• Conduita: schimbarea preparatului de insulină

Fenomenul Somogy
= hiperglicemie matinală consecutive unei hipoglicemii nocturne
nemanifestate clinic. Hiperglicemia apare secundar
hipersecreţiei hormonilor de contrareglare.
Conduita: reducerea dozei de insulină seara
 Remisiunea parţiala (luna de miere a diabetului)
• = perioada de timp in care se obţine un echilibru metabolic
bun datorită unei rezerve pancreatice restante, secretoare de
insulină, apreciată prin dozarea peptidului C (precursor al
insulinei)
• Caracteristică
- necesar de insulină exogenă < 0,5 U/kg
- limitată in timp
• Durata remisiei favorizată de
- dezechilibrul metabolic iniţial mai uşor
- tratamentul intensiv cu insulină
- sex masculin
- subiecţii HLA DR3
 Complicaţiile diabetului zaharat tip 1
1. Fenomenul zorilor ( Dawn phenomen)
• = creşterea glicemiei şi/sau a cantităţii de insulină necesară
pentru menţinerea normală a glicemiei între orele 4 (5) -–8
dimineaţa. (exclude fen. Somogy sau subinsulinizarea.)
• Cauze : scăderea sensibilităţii periferice la insulină;
dezechilibrul metabolic determină creşterea secreţiei
nocturne a STH si consecutiv creşterea producţiei hepatice
de glucoză.
• Conduită: adm. IP la ora 22 (23).; utilizarea analogilor de ins.
cu acţiune prelungită
 Complicaţiile diabetului zaharat tip 1
2. Sindromul Mauriac
• Cauze : dezechilibru metabolic cronic prin subinsulinizare +
dietă dezechilibrată.

• Clinic = nanism, obezitate facio-tronculară, facies cushingoid,

hepatomegalie, osteoporoză, infantilism genital, dezechilibru
glicemic, hiperlipemie.

• Conduită : tratament corect efectuat cu echilibru metabolic

bun consecutiv ameliorează sindromul
 Complicaţiile diabetului zaharat tip 1
3.Diabetul instabil (brittle diabetis)
• oscilaţii mari si inexplicabile ale glicemiei, cetoacidoza
alternand cu hipoglicemii rapid instalate şi neprevizibile.
• Se exclud:
- subinsulinizarea;
- afecţiuni organice - hipotiroidism, infectii cronice;
- erori terapeutice - dieta, injectii in zone de lipodistrofie;
- fen. Somogy sau Down.
• Patogenie: absenţa rezervei de insulina endogena;
insulinorezistenţa periferică (anomalii de absorbţie a
insulinei); perturbari ale hormonilor de contrareglare:
glucagonul şi catecolaminele cu răspuns inadecvat la
hipoglicemie.
• Conduita : autocontrol frecvent, ritmicitatea orelor de masă,
uniformizarea intensităţii efortului fizic.
 Complicaţiile diabetului zaharat tip 1
4. Sindr. Nobecourt
• aceleaşi manifestări ca în sindr. Mauriac mai puţin
obezitatea = nanism slab.
5. Complicaţii infecţioase : piodermite, abces dentar, Tbc,
septicemii, pielonefrite.
 Complicaţii cronice, degenerative
• Microangiopatia (nefropatia, retinopatia)

• Macroangiopatia

• Cataracta

• Parodontopatia, etc.
 Complicaţii cronice, degenerative
A.) Stadiile de evoluţie a nefropatiei:
1. Hiperfuncţie si hiperfiltrare = în momentul dg; creşterea
volumului renal + creşterea FGR 150 ml/min;
2. Silenţios = asimptomatic; normoalbuminurie (< 30 mg/24 h), la
efort microalbuminurie; FGR normal sau crescut; TA
normală sau moderat crescută.
3. Nefropatia diabetică incipientă:
– Microalbuminurie 20 – 200 ug/min sau 30 –300mg/24h;
– Modificări structurale renale;
– TA crescută;
– 80 % din cazuri evoluează spre nefropatie clinic manifestă.
4. Nefropatia diabetică clinică
– proteinurie peste 0,5 gr/24h = microalbuminurie > 30 mg/
24h;
– FGR crescut;
– HTA.
5. Uremie terminală
B.) Formele clinice ale nefropatiei diabetice.
• Proteinuria izolată: 0,5 – 3 gr/zi +/- cre;terea TA diastolice >
95 mm Hg
• Asocierea HTA => accelerează evoluţia spre IRC
• Sindromul Kiemmelstiel – Wilson = proteinurie importantă +
edeme (hipoproteinemie+ proteinurie) + HTA . Evolueaza in
luni sau ani spre insuf. Ren. Cr.
• Nefropatia diabetică mixtă = sindr. Kimmelstiel -Wilson +
pielonefrită cronică.
• Insuficienţa renală cronică : la 4-8 ani de la instalarea
proteinuriei persistente; deces în 2-3 ani.
C.) Conduita
• Microalbuminurie de 30 – 300 mg/24h + TA de „granita„ =
stoparea evolutiei prin : normoglicemie
• alimentatie hipoproteica = 0,8- 1 gr proteine/ kgc/zi
• prevenirea si tratamentul HTA prin restrictie de Na, trat. Med.
cu inhibitori ai canalelor de Ca, inhibitori ai enzimei de
conversie.
 Complicaţiile oculare
• Afectarea oculară in diabet este multiplă cuprinzând toate
structurile oculare:
– corneea: ulceraţii corneene;
– cristalin: cataracta diabetică;
– iris: iridociclită, glaucom.
• Cea mai frecventă = microangiopatia vaselor retiniene=
retinopatia diabetică; prezentă în 10% din cazuri după 10 ani de la
debutul bolii, 50% după 15 ani de evoluţie, 90% după 25 ani.
• Clasificare:
- Retinopatia neproliferativa;
- Retinopatia proliferativa;
- Hemoragii in vitros ;
- Maculopatia diabetica.
• NB evol. spre cecitate !
• Depistare precoce prin angiofluorografie (dg. cu 5 ani mai devreme
decat FO).
• Conduita: * precoce = echilibru metabolic bun, Vit. C, E, K, dobesilat
de Ca, salicilaţi; * stadii tardive: fotocoagulare, vitrectomie
 Complicaţii acute
Hipoglicemia = scăderea glicemiei sub 60mg%
Cauze:
- supradozaj insulinic; scăderea necesarului de insulină, remisie,
IR., hepatopatii;
- aport inadecvat de hidraţi de carbon: intarzierea sau omiterea
unei mese;
- modificări in absorbţia glucidelor: varsaturi, diaree,
gastropareza;
- efort fizic excesiv necorectat prin administrare de glucide sau
scăderea dozei de insulină;
- consumul de alcool (diminuă glicogenoliza hepatică).
 Complicaţii acute
Clasificare
• uşoara = foame, transpiraţii reci, paloare, cefalee, tremurături
ale extemităţilor, greaţă, varsaturi
Tratament: 20g glucide (10g din fruct = 80 g banana + 10g
din paine, biscuiti)
• medie = ameţeli, confuzie sau agitaţie, mers nesigur, tulburări
de vorbire şi comportament.
Tratament: 20g – 30 g glucide din zahăr, Coca-Cola, suc de
fructe + 20 g glucide din 10 g fruct şi 10 g paine (lent
absorbabili)
• severă = convulsii şi comă (tegumente acoperite cu
transpiratii reci, vascoase, midriază, ROT vii, mioclonii sau
convulsii)
 Complicaţii acute
Tratament: nu se administrează lichide pe cale orală;
- se administrează glucagon im sau sc 0,5 mg < varsta 10 ani
sau 1 mg > 10 ani; + glucoză PEV 33% 30-40ml sau glucoză
20% (0,2g/kgc=1 ml/kgc), sau glucoza 10 % 2 ml/kgc, ulterior
soluţii zaharate, biscuiţi sau glucoză PEV (dacă toleranţa
digestivă nu se restabileşte)
NB:
• Copilul va avea întotdeauna asupra sa zahăr sau insulină;
• Unui diabetic găsit în comă i se va administra glucoză i.v. sau
zahăr bucăţi între arcadele dentare şi pereţii vestibulari;
• Doza următoare de insulină se reduce sau se anulează;
• Prevenire prin educaţie, autocontrol;
• Depistarea cauzei pentru a evita repetarea hipoglicemiei
 Coma diabetică cetoacidozică

• inaugurală sau la diabetic cunoscut : declanşată de factori

precipitanţi:
* infecţii, traumatisme, stress.
* doze insuficiente de insulina
* exces de aport glucidic.
Clinic
• poliurie, polidipsie, astenie.
• anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale (pot imita
abdomenul acut chirurgical),
• halenă de acetonă
• crampe musculare (semne de cetoza + hipo K-emie)
Aspect clinic
* bolnav obnubilat, apatic , flasc, hipoton,

* SDA severa: tegumente uscate, reci, palide: facies incercanat

cu globi oculari infundati in orbite, nas efilat, buze uscate,
limba prajita, realizand un aspect „pseudo-cadaveric„ in
contrast cu

* respiratia Kussmaul, amplă, zgomotoasă, cu halenă de

acetonă (apare la ph sub 7,2)

* somnolenţă ,dezorientare, comă. Starea de conştienţă

depinde de gradul osmolarităţii: in coma osmolaritatea > 330
mOsm/l.
Biologic
- Hiperglicemie > 400 mg % (600- 800, rar > 1000mg %)
NB. Glicemia poate fi < 300 mg % :
* şi-au administrat insulina,
* alcoolici
* au epuizat neoglucogeneza (se afla de mult timp in acidoza)
- Glicozurie
- Cetonemie + cetonurie.
- Acidoza metabolică:
- ph-ul sg <7,20 (VN 7,35 – 7,45)
- RA <10 mEq/l VN (24 – 27 mEq/l).
- Na-emia = scăzută
- K-mia = N, scăzută sau crescută depinzand de durata comei
NB: daca K < 3,5 mEq/l se adm. K înainte de adm. insulinei.
- Cl, P, Ca, Mg = scăzute prin pierderi urinare, vărsături
- Nr. leucocite > 20000 (hipercorticism, infecţie)
- Uree <= cu 160 mg %
- Amilazele serice crescute
 Tratament
A) Aprecierea
• greutăţii corporale;
• gravităţii SDA;
• starii hemodinamice: puls, TA, circulaţie periferică;
• Starea de conştienta;
• Ritm respirator.
B) Abord venos: nu se administrează insulina pană nu se
realizeaza abord venos.
NB: la un diabetic cunoscut trebuie aflata ora ultimei doze de
insulina!
C) Recoltare pentru investigatii
D) Montarea de sonda gastrica si urinara
Se monitorizează: glicemia la 2h, Ph, RA, electroliti, corpi
cetonici la 2 – 3 ore.ureea, creatinina la internare si la 24h,
osmolaritatea: (Na+10)x2 + glicemia/180 + ureea/60
VN = 300-310mOsm/l, amilaze, lipide, culturi biologice
 Obiective

• restabilirea metabolismului intermediar, a utilizării glucozei prin

aport adecvat de insulină

• refacerea deficitului de apă şi electroliţi

• combaterea acidozei

• tratamentul factorilor precipitanţi

 A) Reechilibrare hidroelectrolitică
= linia 1 de PEV

1) Cantitatea lichidelor perfuzate

• in primele 2 ore 10 – 20 ml/kgc/ ora in functie de gradul de

deshidratare.

• in urmatoarele 22 ore : 2500 – 3000ml/mpSc (max4l/24h)

• Sc (mp) = 4 x Gr +7 / Gr +90 (Gr = greutatea exprimata in

kg)
2) Compoziţia lichidelor de perfuzat:
• in primele 30 min - 1 h: NaCl 9 %o
• următoarele 30 - 120 min în funcţie de valoarea glicemiei şi ph:
ph < 7.15; glicemie>300 mg% NaHCO3 14 %o: 1,5 mEq/kgc
ph > 7.15; glicemie >300 NaCl 9 %o
glicemie 180 -300 ½ NaCl 9 %o + ½ gluc 5%
glicemie 80 – 180 ½ NaCl 9%o + ½ gluc 10 %
• Se adm. KCl; 74 %o dupa restabilirea diurezei: 20-40 mEq/l sol
PEV sau 3-5 mEq/kgc/24h ; electroliţi: Ca, Mg, P.
• La aprox. 12 ore se testează toleranţa digestivă : se adm. apă
minerală, compot, suc de fructe, supă de legume, gris cu lapte.
Din ziua a II-a glucidele se repartizează fracţionat pe 6 mese,
conform necesarului.
• Tratamentul infecţiei declansatoare : se administrează
antibiotic parenteral in funcţie de etiologia suspicionată.
 B) Insulinoterapia
• linia 2 de PEV
• Se utilizeaza numai insulina cu actiune rapida, în doze mici,
administrată în PEV, având ca scop scăderea lent progresivă a
glicemiei cu ~70-80mg/h.
• Doza iniţiala (ora „0“) 0,1U insulina/kgc/doza i.v în bolus
• Apoi 0,1U/kgc/h în PEV
EX: compoziţia PEV cu insulină: 150 ml NaCl 0,9% + 50 U
Insulină rapidă (Actrapid, HumulinR) => 1 U IR /3 ml. La un
pacient cu greutatea de 30 kg se adm doza iniţială de 0,1U x
30 kg = 3 U insulină; apoi 3 U x 3 ml = 9 ml/h.
• Doza de insulina variază în funcţie de valoarea glicemiei:
*0,15 U/kgc/h dacă glicemia nu scade cu ~ 50 mg/h
*0,05 U/kgc/h la glicemie de ~ 150-200 mg%
*0,025 U/kgc/h la glicemie de ~ 100-150 mg %
*insulina se suprimă temporar la glicemie <100 mg%
• După reluarea toleranţei digestive (la 12-18 h de la internare):
• se sistează administrarea de insulină în PEV
• se adm IR in doză de 0,2-0,3 U/kgc s.c. la interval de 4-6 h
• Ziua a 2 – a : necesar insulinic ~ 1, 5 U/kgc/zi repartizată astfel:
IR din DT/24 h
ora 7 = 35%,
ora 13= 30 %,
ora 19= 25 %
ora 24 = 10 %
• Necesar de insulină in zilele următoare 1 - 1,5 ui/kgc/zi :
7 : 1/3 IR + 2 - 4 U ptr.fen dawn,
13 : 1/3 IR
19: 1/3 din DT/24 h, din care 1/3 IR, 2/3 IP sau 1/2 IR si 1/2 IP.
• Dozele se vor stabili prin autocontrol
• În tratamentul de urgenţă se va folosi numai IR
• Persistenţa unei acidoze severe in conditiile scaderii glicemiei,
impune utilizarea unei concentraţii de glucoză mai mari cu
menţinerea glicemiei la 180 – 200 mg %
• Aportul alimentar: la ~ 12- 18 h ceai ,lapte, compot, piure de cartof,
suc de fructe
• Din ziua a II a: necesar caloric ; 1000 + 100 cal x Varsta (ani) din
care 50 % HC,repartizati in 3 mese `: 20 –30 – 20-%si 3 gustari de
~ 10 %
 Managementul terapiei in ambulatoriu
Obiectivele terapiei in ambulator
• menţinerea echilibrului metabolic bun, normoglicemie;
• creştere si dezvoltare normală;
• depistarea precoce a complicaţiilor sau a unei patologii
asociate;
• integrare psihosociala si continuarea educatiei;
• Ritmul consultaţiilor : dupa debut vizite aprox. 2 pe luna,
contact telefonic la nevoie, dupa primele 2 luni de la debut
consult lunar;
• Copilul se prezinta la consultatii cu carnetul de autocontrol in
care sunt consemnate valorile glicemiilor, glicozuriilor, dozele
zilnice de insulina in functie de autocontrol, numarul de glucide
ingerate la fiecare masa si evenimentele particulare survenite
Ex: hipoglicemii.
Examenul clinic

• parametrii somatometrici (talie, greutate);

• dezvoltarea pubertară = stadii Tanner;

• modificări cutanate şi articulare: lipodistrofie la nivelul zonelor

de injectare, limitarea mişcărilor articulare;

• hepatomegalie;

• guşă;

• tensiunea arterială.
 Bilanţ biologic

• hemoglobina glicozilată (reflectă nivelul mediu al glicemiei

din cele 3 luni anterioare determinării): obiectiv- HbA1c < 6,5;

• bilanţ lipidic semestrial:

- colesterol total <200;

- trigliceride < 150 mg%;

- HDL colesterol > 40mg%.

 Screeningul complicaţiilor cronice:
1) renale: uree, creatinină, acid uric, clearence la creatinină,
microalbuminurie;
2) retinopatia diabetică: examenul oftalmologic, fund de ochi,
angiografie cu fluoresceină.
3) neuropatia diabetică
- viteza de conducere nervoasă senzitivomotorie;
- sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă.
4) macroangiopatice: ECG, tensiune arteriala
5) hormoni tiroidieni
In fişa de observaţii din ambulator mai sunt consemnate:
- dieta, grame glucide, numar mese, repartiţia glucidelor pe
mese;
- insulinoterapia: schema terapeutica, doze;
- autocontrolul la domiciliu.
 Integrarea socio-profesională
• Familia reprezintă principalul suport psihologic pentru copilul cu DZ.
Se vor evita atitudinea permisivă cu terapie laxă, cat si atitudinea
perfecţionistă, hiperprotectivă.
• Pentru copilul care frecventează colectivitatea cadrele didactice şi
medicul şcolar trebuie informaţi despre: orarul meselor, interdicţia
consumului de dulciuri (la gradiniţă), momentul administrării injecţiilor
de insulină, accidentele hipoglicemice şi atitudinea terapeutică în
aceste situaţii. Se vor permite alimentaţia, consumul de lichide chiar
in timpul orelor. Se recomandă încurajarea participării la activităţi
distractive, educative, competiţionale, participare la excursii, drumeţii,
tabere. În taberele organizate pentru copiii cu DZ işi insuşesc noţiuni
teoretice şi practice despre diabet, işi petrec vacanţa în mod plăcut
alături de copii cu aceleaşi probleme.
Orientare profesională:
• Profesiile contraindicate: şofer profesionist, mecanic de locomotivă,
aviator, tehnician pe linii de înaltă tensiune.
• Profesiile nerecomandate: cofetar bucătar
 Bibliografie
1.Bingley P.J., Bonifacio E., Ziegler A., MD, Schatz D., Atkinson A. , Eisenbarth, G., “Proposed
Guidelines on screening for risk of type I diabetes” – Diabetes Care 24:398, 2001
2. Brink S., Serban V.,, Pediatric and Adolescent Diabetes” Ed. Brumar 2003, Timisoara
3. Dominguez C., Ruiz E., Gussinye M.and Carrascosa A. “ Oxidative stress at onset and in early
stages of type I diabetes in children and adolescents” – Diabetes care, Vol 21, Issue 10
1736-1742,1998;
4. Grigorescu S. Paula “Tratat elementar de pediatrie” Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca 2003
5. Holick MF, “Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type I diabetes, heart disease,
and osteoporosis”, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79 nr 3, 362-371, March 2004
6. Honeyman MC, Stone NL, Harrison LC “ T-cell epitopes in type I diabetes autoantigen tyrosine
phosphatase IA –2: potential for mimicry with rotavirus in other environmental agents”, Mol
Med Apr; 4(4):231-9, 1999.
7. Ionescu- Targoviste C., “Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 un scenariu imprevizibil pentru
anul 2000” Jurnalul roman de diabetologie vol 7 nr.3 1999 pag.35-44
8. Ionescu- Targoviste C., “Studiul genei IDDM1 – alelele HLA- DQ la pacientii cu diabet zaharat
din Romania “Jurnalul roman de diabetologie ,vol.nr.3 1999 pag.45-47
9. Micle Ioana, “Diabetologie Pediatrica”. Editura Marineasa Timisoara 2000
10. Serban V “Scurt tratat de boli metabolice” Editura Excelsior Timisoara 1994.
11. Serban V “ Progrese in diabetologie“. Editura de Vest Timisoara 1994.
12. Serban V., Brink S., Diabetul zaharat al copilului si adolescentului Ed. de Vest 1999
13. Winter W.E., Neil Harris N., Schatz D., “Immunological Markers in the Diagnosis and prediction
of Autoimmune Type 1a Diabetes” – Clinical Diabetes Volume 20, Number 4, 468-47, 2002.
 CURS 15
INFECŢIILE ACUTE DE CĂI RESPIRATORII
SUPERIOARE
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Otita
• Sinuzita
• Laringita acută
• Faringoamigdalita acută
 Infecţii respiratorii acute

• prima cauză de boală infecţioasă la copil;

• prima cauză de morbiditate (50% din consultaţiile din
ambulator) şi mortalitate la copilul sub 5 ani;
• la vârsta copilăriei apar în medie 2-4 episoade/an;
• copil cu două vârfuri semnificative;
– primul la vârsta de 18-24 de luni când sunt posibile 7-8 episoade/an
(intrarea copilului în contact cu mai multe persoane din afara familiei);
– al doilea vârf în jurul vârstei de 4-5 ani cu 10-12 episoade/an (intrarea în
colectivitate);
• la vârsta de 10-12 ani > 3-4 episoade/an;
• din totalul infecţiilor respiratorii acute, 95% interesează
căile aeriene superioare cu forme clinice uşoare;
• 5% - infecţii respiratorii inferioare cu tablouri clinice
uneori severe ce impun deseori spitalizarea;
 Otita medie
• proces inflamator al mucoasei care tapetează urechea

medie (casa timpanului, sistemul celular al apofizei

mastoide şi trompa lui Eustachio);

• consecinţa de cele mai multe ori a infecţiei căilor

respiratorii superioare;
• este una din cele mai frecvente infecţii ale copilului
- reprezintă 33% din consultaţiile din cabinetele medicale;
- 80% din copiii până la 3 ani au avut un episod de otită; 50%
- 3 sau mai multe episoade;
- 40% din copii prezintă infiltraţie persistentă 4 săptămâni,
10% - 3 luni; incidenţa maximă: 6-36 luni;
- vârf între 6-12 luni (trompa lui Eustachio este scurtă, largă,
poziţie orizontală, comunicând larg cu cavitatea timpanică şi
antrul, drenajul urechii medii fiind îngreunat de poziţia pe
spate a sugarului);
- apare mai frecvent la băieţi; se poate vorbi de o
predispoziţie familială;
 Factori favorizanţi
- procese inflamatorii;

- tumorile şi malformaţiile congenitale ale rinofaringelui

- malocluzii (anomalii faciale, disfuncţii ale trompei

Eustachio);

- deficite imune; prematuritate;

- malnutriţie; frig, umezeală;

- condiţii sociale: familii numeroase, fumat pasiv,

colectivităţi; alimentaţia în decubit;

 Factori determinanţi
• alergii, sinuzite, diskinezii ciliare
Bacteriile izolate la nivelul urechii medii sunt
• Streptococcus pneumoniae, 30 – 50% din cazuri (cu multe
tulpini rezistente la penicilină, uneori şi la cefalosporine)
• Haemophillus influenzae, 15 – 20% din cazuri, cel mai des
tulpini netipabile, necapsulate, mai rar de tip
– tulpinile de tip b sunt mai frecvent izolate la copilul mare şi
adult; în 25% din cazuri infecţia otică se însoţeşte de
bacteriemie sau meningită
• Moraxella catarrhalis, se izolează în 7 – 10% din cazurile de
otită medie, majoritatea cu rezistenţă la penicilină şi amoxicilină
• Bacilii gram negativi, produc 20% din otitele nou-
născutului;
• Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia intervin în
cazurile asociate cu infecţii ale căilor aeriene inferioare;
• Virusurile sunt mai rar întâlnite, în 6 – 10% din cazuri:
– virus sinciţial respirator, virusuri parainfluenzae,
adenovirusuri;
– infecţia virală produce obstrucţie tubară, cu
multiplicarea bacteriilor în urechea medie şi
suprainfectarea bacteriană a acesteia;
 Tabloul clinic
- variabil, la nou-născut şi sugar: asimptomatic sau
manifest;
- simptome nespecifice precum iritabilitate, vărsături,
diaree;
- debut
– infecţie căi aeriene superioare: rinite, rinofaringite,
febră, agitaţie, iritabilitate, rinoree, copil agitat, se
alimentează şi doarme cu dificultate;
– simptome asociate: tuse, vărsături, diaree, conjunctivite
• ele preced cu 1-2 zile apariţia semnelor şi
simptomelor specifice otitei;
– otalgia uni- sau bilaterală - cel mai specific;
– pot fi prezente: diminuarea auzului, acufene, ameţeli.
- în evoluţie
- timpanul se poate perfora spontan;

- apariţia unei secreţii în conductul auditiv extern

(seroasă sau purulentă);

- Perforaţia este însoţită în general de ameliorarea stării

generale şi scăderea febrei

Examenul clinic Complicaţii
- stare conştienţă; • mastoidita
- semne de iritaţie • antrita
meningee;
• meningita
- tumefacţia ariei
• abcesul extradural
retroauriculare.
• tromboflebite de sinus
Formele cronice venos
- diminuarea auzului;
• abcesul cerebral
- perforarea timpanului;
• abcesul subdural
- otoree fetidă;
 Otoscopia
Ideal cu otoscop pneumatic (mobilitatea timpanului):
• timpan aspirat;
• reflex luminos dispărut;
• apoi , timpan:
– congestiv;
– opacifiat;
– bombat;
– cu mobilitate redusă.
Timpanocenteza
• se practică pe ac cu aspiraţie pentru însămânţare şi
culturi;
• indicaţii: otita supurată cu evoluţie de peste 3 luni şi
care nu răspunde la tratamentul medicamentos;
• nu se efectuează de rutină.
 Otoscopie

3
3

1. Timpan hipervascularizat,
2. Timpan cu bule, otită seroasă
3. Timpan bombat, otită
2 colectată
 Tratament

• deşi studii documentate susţin posibilitatea unei vindecări

spontane a unor forme de otită medie seroasă, scăderea
marcată a complicaţiilor ca urmare a utilizării corecte a
antibioterapiei, fac ca aceasta să fie totuşi indicată în
continuare;
• ca urmare a germenilor cel mai frecvenţi implicaţi în
etiologia otitei medii acute, medicamentul de primă
intenţie rămâne Amoxicilina.
• Prima reevaluare se face după 2-3 zile
• dacă febra şi otalgia persistă, se va efectua
timpanocenteza pe ac pentru examen bacteriologic şi
drenaj;

• se va recomanda amoxicilina-clavulanat sau ceftriaxona

(parenteral la cei ce nu suportă administrarea orală);

• durata clasică a tratamentului este de 10 – 14 zile, dar

sunt studii care arată rezultate similare cu cefalosporine
după 5 zile de tratament.
• Practica arată că Amoxicilina este activă impotriva a
numeroşi germeni:
Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cataralis
– antibiotic de primă linie
– durata tratamentului: 10 zile
– la otite medii se recomandă doza de 60-90 mg/kg/zi
– în caz de H. influenzae/Moraxella producători de beta
lactamază se recomandă amoxicilina-clavulanat
• Evoluţie nesatisfăcătoare

– copil < 18-24 luni;

– istoric otite medii recurente;

– anomalii anatomice;

– deficite imune.
 Otita medie cu pneumococ
Amoxicilină în doze mari (80-90mg/kg/zi);
• durata standard 10 zile; otitele necomplicate,la copilul
> 5 ani pot fi tratate doar 5 zile;
• situaţiile necomplicate la copilul > 5 ani pot fi tratate 5
zile
• în caz de H. influenzae sau de Moraxella catarrhalis
producători de beta-lactamază se recomandă
amoxicilina-clavulanat;
• pt. alergicii la betalactamine se recomandă:
– Eritromicina, Claritromicina (15-20 mg/kg/zi) = 10 zile
– Azitromicina (10-12 mg/kg/zi) = 5 zile
• Pt. germenii multirezistenţi: Clindamicina
 Măsuri suportive
- paracetamol;
Indicaţii pentru
- decongestionante nazale;
spitalizare
- prematuri - ± antihistaminice;

- distrofici - aport suplimentar de lichide;

- umidifierea atmosferei
- stare toxică severă

Măsuri profilactice
- vaccin antigripal;
- vaccin antipneumococic –
polivalent;
 Evoluţie

• Serozitate restanta în urechea medie

– după tratament, 70% din cazuri;
– 40% după 4 săptămâni;
– 10% după 3 luni, diminuarea auzului.

• pentru prevenirea recurenţelor

– antibioterapie profilactică, 1 – 2 luni
– Amoxicilină, 20 mg/kg/zi, în 2 prize

• dacă exudatul otic persistă peste 4 luni

– Implantarea tub trans-timpanic;
– Adenoidectomie.
Mastoidita
 Sinuzita
• infecţia sinusurilor paranazale;
• obstrucţia orificiilor sinusale;
• inflamarea sinusurilor şi a mucoasei nasale
• rinoreea purulentă, persistenta şi congestia nazală sunt
corelabile cu sinuzita şi pot surveni ca urmare a asocierii
acesteia din urmă.
Agenţi etiologici
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Branhamella catharalis; rinovirusuri, adenovirusuri, virus
gripal tip A, virus paragripal, Candida, Aspergillus
Elemente importante
• orificii de drenaj a sinusurilor normale;

• funcţie adecvată a aparatului ciliar sinuzal;

• cantitatea secreţiilor.

Forme clinice

– acută = în evoluţie de cel mult 3 săptămâni;

– cronică = persistă de 6 săptămâni.

 Observaţii
Diagnostic clinic • sinuzitele acute bacteriene
• febră; trebuie diferenţiate de
• scurgere nazală rinosinuzitele virale care sunt mai

purulentă; frecvente;
• manifestările clasice ale
• tuse;
sinuzitelor bacteriene incluzând:
• foetor oris;
febra, durerile faciale severe,
• cefalee, durere. curbatura sunt rare la copil;
• persistenţa unei IACRS peste 10
zile sugerează o sinuzită acută
bacteriană.
 Investigaţii paraclinice
1. Radiografie de sinusuri 3. ECHO
– opacifieri difuze – este necesară pt.
– nivel lichidian elucidarea opacităţilor
– îngroşarea mucoasei din sinusuri.
Valoarea radiografiei
controversată
4. Rinoscopia fibro-optică
• la copiii < 6-8 ani=nivelele
hidroaerice sunt neobişnuite; – vizualizarea directă a
• la alte grupe de varstă ea secreţiilor purulente.
este mai utilă pentru
diagnosticul diferenţial
5. Puncţia antrală sinusală
2. Tomografie
computerizată – infecţie persistentă;
(diagnostic complicaţii) – germene neobişnuit;
– gazdă compromisă;
– celulita orbitală; – culturi, antibiogramă.
– extensia în SNC;
Imagistică

Sinuzită maxilară
stângă şi îngroşare
mucoasă sinusală
dreaptă
 Imagistică CT

Mucoasa sinusului maxilar Sinuzită maxilară dreaptă

drept îngroşată

Mucocel sinusal drept Etmoidită

 Boli asociate Alte boli asociate
• Infecţii ale tractului respirator • Agamaglobulinemie
inferior
– virale 0,5-5 % X linkată;
– persistenţa unor simptome ale
pneumoniilor virale >10 zile • Deficienţe IgA;
(rinoree, tuse, tumefacţie
periorbitală, dureri faciale). • Deficienţe IgG;
• Rinita alergică subclase IgG;
– hipersensibilitate mediată de IgE,
edem, hipersecreţie seromucoasă; • Ataxie;
– tuse persistentă;
– rinoree; • Telangiectazie;
– nu beneficiază de terapie
antihistaminică, • HIV;
• Astm, poate fi precedat de sinuzită
• Fibroza chistică.
• Imunodeficienţe (umorală,
celulară), alergii;
 Condiţii care predispun la sinuzite
1. obstrucţia sinusului
• tumefacţia mucoasei, infecţia tractului respirator superior,
traumatism, submersie;
• obstrucţie mecanică = atrezie coanală, hipertrofie,
adenoidită, deviaţie de sept, corp străin, neoplasm.
2. disfuncţia cililor
• infecţie a tractului respirator inferior;
• sindrom de cili imobili;
• Medicaţie.
3. alterarea reologiei secreţiilor
• infecţie virală;
• fibroza chistică.
4. deficienţe imune.
 Complicaţii
· celulita orbitară;

· tromboza sinus cavernos;

· meningita;
· abces cerebral;
· empiem subdural;
· osteomielita;
· poli;
· mucocel.
 Tratament
a. Medical
• antibiotice: Amoxicilina, eventual Amoxicilina clavulanat (pentru
bacterii ce produc betalactamază)
– tratamentul antimicrobian este identic cu cel din otita medie
– aproximativ 12 - 14% din H. influenzae izolaţi în Romania
(în 2002) produc beta-lactamază necesitând Amoxicilina-
clavulanat
• antiinflamatorii: Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac;
• dezobstruante nasofaringiene;
• alergică: Cromolyn, steroizi topici nazali (Betametazonă).
b. Chirurgical
• aspirarea secreţiilor;
• trepanare nazoantrală;
• Polipectomie.
 Laringita acută
Laringite acute subglotice, forme clinico etiologice
Sindroame clinice Etiologie Caracteristici clinice
Crupul infecţios VSR, gripal, Debut cu stare gripală
Laringita subglotică paragripal 2-3 zile
Laringotraheita virală Adenovirus Tuse lătrătoare în
Pseudocrup chinte, tiraj
Cornaj, disfonie
Laringita spasmodică Etiopatogenie Debut nocturn, brusc,
Crupul spasmodic infectoalergică în stare
Crupul recurent de sănătate aparentă,
recurenţe în nopţile
următoare
Laringotraheobronşita Stafilococ, Evoluţie rapid
bacteriană Pneumococ, H. progresivă, stare
(Chevalier-Jackson) I. generală foarte gravă,
deglutiţie dificilă
 Laringita acută subglotică, stadializare
– Stadiul I: Tuse lătrătoare în chinte, disfonie;

– Stadiul II: St. I plus cornaj inconstant şi tiraj uşor;

– Stadiul III: St. I şi II plus cornaj constant, tiraj sever,

dispnee, paloare, tahicardie;

– Stadiul IV: Simptomatologia stadiilor precedente plus

cianoză, transpiraţii, anxietate, epuizare respiratorie rapid

progresivă.
 Epiglotita (Laringita acută supraglotică)
• Definiţie: inflamaţie acută flegmonoasă cu edem masiv
de glotă, survine frecvent în cadrul infecţiei cu H.I. cu un
vârf al incidenţei între 3-5 ani.
• Diagnostic
– Anamnestico-clinic
• debut cu durere “în gât” accentuată de deglutiţie, refuzul
alimentaţiei, obişnuit fără tuse;
• evoluţie fulminantă: ascensionare rapidă a febrei, stare
toxicoseptică, hipersalivaţie, deglutiţie imposibilă, dispnee
inspiratorie zgomotoasă (cornaj, inspir barbotat) cu tiraj,
poziţie preferenţială, cianoză, adenopatie, ± epiglota
proeminentă, lucitoare, delimitată de ţesut “roşu”
– Biologic şi paraclinic: HLG, VSH, CRP, Hemocultură, ±
Aspirat hipofaringian (examinarea faringelui se face cu
prudenţă); Radiografie de coloană cervicală profil.
• Evoluţie; urgenţă extremă cu risc vital.
• Complicaţii: asfixie, edem pulmonar.
 Tratament
• urgenta medicala!

• masuri de confort (pe cat posibil va fi evitata agitarea

bolnavului – risc de laringospasm)
• asigurarea permeabilitatii cailor aeriene

• administrare de O 2 – daca SaO2 < 92 %

• aerosoli cu

• Efedrina (Adrenalina racemica) - solutie 2,25 % = 0,25 -

0,5 ml dizolvati in 3 ml ser fiziologic - administrare in
nebulizare timp de 10 minute; sedinta se poate repeta
de 3 ori
 Tratament
• corticosteroizi
• Hemisuccinat de hidrocortizon, 10 mg/kgc/doza i.v.- in
3-4 doze
• Dexametazona
» 0,6 mg/kgc i.m./i.v., doza unica, in formele severe
• Prednison, 1-2 mg/kgc/24 ore, p.o.
• Budesonid, in nebulizari; poate fi folosit daca aerosolii
cu Adrenalina sunt contraindicati (ex. Tetralogia Fallot)
• intubatia orotraheala necesara in formele grave de
insuficienta respiratorie
• antibioterapie, in formele bacteriene (vezi, Stafilococ,
Pneumococ si, mai ales, H. influenzae)
– Ampicilina,
– Oxacilina,
– Cefalosporine (generatia II sau III)
 Faringoamigdalita acută

• Definiţie: infecţie acută a mucoasei orofaringelui cu/fără

interesare amigdaliană;
• Etiologie
– Bacteriană: SβH gr. A, Stafilococ, Haemophilus, ş.a
– Virală: Adenovirus, Coxackie, Herpes, Epstein-Barr ş.a
– Micotică
• Generalităţi, epidemiologie
– SβH gr A, responsabilităţi în era preantibiotică
• Epidemii de scarlatină;
• ½ din decesele postpartum;
• Majoritatea deceselor la b vii cu arsuri;
• Reumatism articular acut (RAA) şi Glomerulonefrită
acută poststeptococica (GNAPS);
– Evoluţia incidenţei RAA
• 2-300/100.000/an = în era preantibiotică şi în ţările în
curs de dezvoltare;
– 75-90% din cazuri asociază afectare cardiacă
– 25-40% din decese < 50 ani = prin boli CV
asociate RAA
• 1/3 din RAA survin după infecţii inaparente;
• 1/3 după infecţii aparent banale;
• După 1980: izbucniri epidemice de RAA, infecţii
streptococice invazive (fasciite necrozante, infecţii cu şoc
toxicoseptic)
• Diagnostic
Durere “în gât”, spontan şi la deglutiţie, roşeată şi tumefacţie
faringoamigdaliană, febră, adenopatie subangulo-
mandibulară ± depozite patologice:
– vezicule şi/sau afte = etiologie virală;
– depozite foliculare şi lacunare = SβH gr. A;
– depozite slab aderente, alb-gălbui = Mononucleoză;
– depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie;
– ulceronecroze amigdaliene = Leucoză;
– depozite albicioase punctiforme = Micoză;
– ulceratii superficiale = Herpangina (Coxackie);
– depozite ulcero-membranoase, unilaterale, cu miros fetid =
Angina fusospirilară (Plaut-Vincent))
HLG, CRP, exudat faringian, ASLO, IDR la PPD, serologie
pentru mononucleoză sau alte viroze
Inflamaţie cu depozite foliculare şi lacunare = SβH gr. A
Inflamaţie catarală ± vezicule sau afte = etiologie virală
Depozite slab aderente (colante) alb – gălbui =
Mononucleoză
Depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie
Ulceronecroze amigdaliene, odinofagie = Angina
agranulocitară din leucoză
 Tratamentul faringitei acute, actualităţi

• Infecţiile cu Streptococ grup A (SβH gr. A) demonstrate

prin examene de laborator

– Acute
• Penicilina V - 3 prize = 10 zile
• Benzatin Penicilina:
< 27 kg = 600 000 u
> 27 kg = 1.200 000 u;
• Erithro, 10 zile;
• Ampicilina, Amoxicilina;
• Cefalosporine orale (Cefadroxil, Cefaclor) = 7 - 10 zile
- Faringita acută
• Infecţiile recidivante cu SβH gr A
– Alternative
» cefalosporine, amoxicilina clavulanat,
» clindamicina, erithromicina sau alte macrolide
- Purtători faringieni
» clindamicina (20 mg/kgc/zi, 3 prize = 10 zile),
azithromicina,amoxicilina clavulanat;
» tonsilectomia poate fi o alternativa;
- Impetigo
– terapie sistemică, a se avea în vedere şi acoperirea
stafilococului eventual asociat
- IACRS nespecifice (răceala comună)
• Nu necesită antibioterapie.
• Criterii necesare pentru decizia terapeutică
– Vârstă, sezon, context epidemiologic;
– Date clinice;
– Date bacteriologice;
– Prezenţa antecedentelor de RAA şi, în special prezenţa
sechelelor cardiace reumatismale impun:
• Tratarea corectă a oricărui episod acut faringoamigdalian;
• Profilaxie secundară obligatorie:
- până la 5 ani de la ultimul episod, sau
- până la vârsta de 21 ani,
- se alege perioada cea mai lungă,
- toată viaţa la pacienţii cu sechele valvulare.
Penicilina
• Argumente pro
– Preţul de cost redus
– Menţinerea sensibilităţii SβH gr. A la penicilină, in vitro.
• Argumente contra (eşecurile bacteriologice ale penicilinei
in vivo)
1. Concentraţiile insuficiente de penicilină în focarul de
infecţie
– Complianţă inadecvată,
– Absorbţie intestinală deficitară,
– Penetrare inadecvată în ţesutul amigdalian,
– Durata insuficientă a tratamentului (< 10 zile)
- durata 5-7zile = eradicare bacteriologică 69 – 73 %.
2. Fenomenul de copatogenitate

– Coinfecţia cu germeni secretori de βlactamază;

– Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis,

Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides oralis,

Moraxella/Branhamella catarrhalis;

Aceştia împiedică efectul batericid al penicilinei atât in vivo

cât şi in vitro.
3. Distrugerea florei faringiene comensale prin
tratamentul cu penicilină

– Streptococul α hemolitic, flora anaerobă faringiană

protejează contra colonizarii cu SβH gr. A;

– Aşa se explică recidivele frecvente ale infecţiilor cu

SβH gr. A la cei trataţi cu penicilină;

– Pulverizarea faringiană de S α H are efect curativ la cei

cu faringite streptococice recidivante
4. Fenomenul de internalizare a SβH gr. A
– Ascunderea SβH gr. A în criptele ţesutului limfatic
faringoamigdalian;
– Ieşirea germenilor din faza de multiplicare logaritmică
şi trecerea lor în faza de staţionare a proliferării-
anulează efectul penicilinei (Penicilina-inhibă sinteza
peretelui bacterian);
– Capacitatea germenului de a pătrunde şi persista în
vacuolele celulelor epiteliale în care penicilina
(gentamicina) nu pătrund
5. Fenomenul de toleranţă bacteriană
– Concentraţia minimă bactericidă (MBC)/ Concentraţia
minimă inhibitorie (MIC) > 16 la scăderea efectului
bactericid al penicilinei faţă de
SβH gr. A ;
– Bolnavii cu infecţii faringiene cu SβH gr. A toleranţi la
penicilină sunt sensibili la alte antibiotice.
6. Absenţa stimulării imune
– Administrarea precoce a tratamentului cu penicilină
suprimă răspunsul imun specific.
• Macrolide (clasic recomandate celor cu alergie la penicilină)
– Eritro
• Estolat = 20-40 mg/kgc/zi, în 2 – 4 prize, 10 zile
• Etilsuccinat = 40 mg/kgc/zi, 2 – 4 prize, 10 zile
• Rezistenta SβH gr. A la eritro atinge 38%
– Clarithro = 20 mg/kgc/zi, în 2 prize, 10 zile
– Azithro = 10-12 mg/kgc/zi, 1 priză, 5 zile
– Dezavantaje: spectru larg

• Amoxicilina şi ampicilina
– A = 40-50 mg/kgc/zi

– Dezavantaje: spectru larg, efecte adverse digestive

 CURS 16
INFECŢIILE ACUTE DE CĂI RESPIRATORII
INFERIOARE
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Bronşiolita
• Pneumonia
- Pneumonia pneumococică
- Bronhopneumonia
- Pneumonia stafilococică
- Pneumonia cu Hemophylus
- Pneumonia cu Mycoplasma
- Pneumonia la nou-născut
- Pneumonii care necesită spitalizare
 Bronşiolita
Infecţie virală a CRI la copiii < 2 ani
Etiologie
- cele mai multe cazuri – VSR;
- cazurile produse de adenovirus sunt mai severe;
- suprainfecţia bacteriană este rară;
- eliminarea virusului continuă pe o durată până la 3 săptămâni;
- mai frecventă în timpul iernii/primăverii.
Fiziopatologie
- necroza epiteliului bronşiolelor indusă de virus;
- reacţie inflamatorie limfocitară peribronşică;
- proliferare celule cuboide fără cili;
- obstrucţia bronşiolelor cu detritusuri celulare şi fibrină;
- hipersensibilizare imunologică la antigenele virusale =
bronhoconstricţie mediată IgE.
Sugarii asociază risc crescut:
- diametru mic al căilor aeriene;
- rezistenţă crescută a căilor aeriene;
- revenire elastică scăzută a căilor aeriene;
- complianţă crescută a cutiei toracice;
Efecte:
- creşterea efortului respirator;
- “încarcerarea” aerului şi atelectazie;
- lipsa corelaţiei ventilaţie-perfuzie;
- hipoxemia;
- minut ventilaţia scăzută = oboseală = acumulare de CO2
Aspecte clinice:
- tuse, rinoree, febră, stare generală bună;
- în evoluţie, persistă tusea, iritabilitatea, apetitul capricios,
creşte efortul respirator, wheezing;
- forma severă: bătăi aripi nazale, tiraj, geamăt, iritabilitate sau
letargie, hipoxemie, apnee (uneori);
- durata variabilă: 7 - 10 zile, 4 săptămâni sau mai mult.

Risc de gravitate:
- prematuritate; - boli pulmonare cronice;
- cardiopatii congenitale; - imunodeficienţă.
Analize complementare
- saturaţia în oxigen;
- HLG;
- radiografie toracică (accentuarea desenului peribronşic,
hiperinflaţie, infiltrate perihilare, atelectazie);
- teste de detectare virusală rapidă (anticorpi fluorescenţi).
Diagnostic diferenţial
- pneumonia bacteriană,
- septicemia,
- IC,
- tusea convulsivă,
- aspiraţie - corp străin, reflux gastroesofagian (RGE),
- anomalii vasculare.
Criterii de internare
- cazurile fără răspuns la bronhodilatatoare;

- aspect toxic, saturatia O 2 < 95 %; rata respiratorie > 60/

min(sugar);

- vârsta < 3 luni; anamneza de prematuritate, apnee, afectare

cardiacă sau pulmonară;

- saturaţia în oxigen este obiectivul predictiv unic util.

 Pneumonii
• Definiţie

– Inflamatie pulmonară primară sau secundar in cadrul

unei IACRS, frecvent evoluand ca bronhopneumonie,

cu forme clinicoradiologice dependente in principal de

varstă şi agentul cauzal

• Etiologie
– Nou născut: Streptococ gr. B, Listeria, Gram Negativi
– 1 lună – 5 ani:
• Virală: VSR, Gripal/Paragripal, Adenovirus, ECHO,
Coxackie, Rhino, Picornavirusuri.
• Chlamydia: intre 5-16 săptămani;
• Bacteriană: Pneumococ, Haemophilus, Stafilococ
– > 5 ani: Pneumococ, Haemophilus, Mycoplasma pneumonie
– Imunosupresie (chimioterapie, SIDA): Pneumocystis,
Candida, Aspergillus, Herpes, CMV, Varicela, Germeni
banali;
– Infectii nosocomiale: Pseudomonas, Klebsiella,
Stafilococcus aureus;
– După traumatisme, inhalatii accidentale: Anaerobi;
– Pneumonie secundară in tuse convulsivă, rubeolă,
rujeolă, varicelă;
– Pneumonia TBC.
 Agenţii etiologici ai pneumoniei la copil

Nou-născut 2-6 luni 6 luni - 5 ani şcolar

Streptococ VSR VSR My.
gr. B pneumoniae
Bacili Gram Adenovirus Virus gripal Pneumococ
(-)
Stafilococ Virus gripal Virus Virus gripal
aureu paragripal
CMV Virus Streptococus
paragripal Pneumoniae
C. Trachomatis H. Influenzae
S. Pneumoniae Stafilococ
aureu
H. influenzae
 Mecanisme de apărare
A. Mecanice C. Moleculare şi
∙ filltrare nazofaringiană inflamatorii
∙ aderenta la mucoasă • Ig A şi G
∙ saliva (protează, lizozim) • Cytokine: Il 1,8,10
∙ Ig A secretor • CSF.
∙ epiglota • Imunitate umorală
∙ reflex de tuse • celule B
∙ mucus • complement
∙ bariera epitelială • opsonizare
∙ transport mucociliar • neutralizare
B. Celulare • complexe imune
∙ polimorfonucleare • Imunitate celulară
∙ celule epiteliale • CD4+helper
∙ macrofage pulmonare • CD8+supresor
• limfokine
• citotoxicitate
• imunoreglare
 Factori de risc
• Greutate mică la naştere - sub 2500 g, 22% decese apar la
nou-născutul cu acest handicap.
• Malnutriţie, prematuritate
• Antecedente patologice recente
– 36% din copiii care mor au prezentat anterior infecţii
respiratorii
– Colonizarea nazofaringiană cu Streptococ pneumoniae:
frecvenţă maximă în primii 2 ani; în ţările în curs de
dezvoltare la sugarii > 2 luni, colonizarea = 100 %; în ţările
dezvoltate = 50%
• Factori de mediu: condiţii socio-economice, locuinţă
aglomerată, fumat pasiv, mediu urban, hospitalism, manevre
invazive, terapie imunosupresivă
• Factori ce ţin de gazdă: anomalii congenitale anatomice, corp
străin, deficit imun congenital sau câştigat, fibroză chistică.
 Pneumonia - diagnostic
• Anamnestico-clinic
– Simptomatologie: tahipnee, febră, tuse, dispnee, bătăi de
aripi nazale, tiraj ic şi sc, ± cianoz;
– La nou-născut, sindrom de detresă respiratorie;
– Chlamydia: debut în a 2-a lună de viaţă, uneori după
conjunctivită, examen clinic sărac, uneori raluri fine şi
sibilanţă, tuse pertusoidă (uneori tahipnee, apnee), evoluţie
lungă;
– Mycoplasma: febră cu evoluţie îndelungată, tuse seacă
iritativă, cefalee, adesea obstrucţie bronşică, ± exantem,
poliartrită, miocardită.
• Tahipneea este cel mai important semn pentru diagnostic
raportat la vârstă
– sub 2 luni = peste 60/min, 2-12 luni ≥50/min, 12 luni-5 ani ≥
40/min.
• Wheezing: frecvent sub 5 ani
• Examen fizic
– bonhofonie
– raluri subcrepitante, crepitante
– submatitate, matitate
• Semne extrapulmonare
– febră > 380 - 39 5 la sugar şi copilul care tuşesc =
suspiciune de pneumonie;
– alterarea stării generale;
– hepatomegalie;
– cardiomegalie;
– hipotensiune arterială, extremităţi reci, puls rapid;
– pliu cutanat persistent;
– oligurie;
– hematemeză;
– icter septic, CDI.
 DIAGNOSTICUL ORIENTATIV DE FORMĂ CLINICĂ
Simptome Bronhopn. Pneumonie Pneumonie interstit.
Tuse Seacă, la debut Frecvent Seacă, chinte scurte
pertusoidă
Detresă Adesea, absentă Uneori Asociată crizelor
Cianoză Mai des, absentă Uneori Asociată acceselor
NR Cvasinormal Uşor crescut Marcat crescut
Febră Medie, variabilă Foarte crescută Funcţie de etiologie
Spută, Variabile, puţin Ruginie Albă, spumoasă
secreţii abundente
Auscult. Examen variabil; Crepitante, la Murmur ↓, raluri fine
la sugar, debut, rezoluţie
bronhofonie
Percuţie Cvasinormală Matitate Normală
Etiologie Virală/bacteriană Bacteriană (SP, Virală, bacteriană,
SA) imunologică
Vârstă Toate vârstele, Toate vârstele Sugar = infecţie
copilul mic Copil/şcolar = cauză
neinfecţioasă
 Diagnostic diferenţial
1. Cu alte infecţii grave
• sepsis • meningită
• peritonită • endocardită
• abces hepatic
2. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee inspiratorie
• atrezie choanala
• abces retrofaringian, periamigdalian
• laringite, laringotraheite
• corp strain
 Diagnostic diferenţial
3. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee expiratorie:
• ocazionala – bronsiolita
• recurenta/cronica: astm, deficit de alfa 1 antitripsina,
deficit de IgA secretor, mucoviscidoza,
traheobronhomalacie, compresiuni mediastinale
4. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee mixta:
• atelectazie • abces pulmonar
• pleurezie • sechestraţie pulmonară
 Biologic şi paraclinic
• HLG, VSH, Proteina “C” reactiva
• Examen bacteriologic al sputei, aspirat hipofaringian/
laringotraheal, lichidului pleural
• IDR la PPD

• Leucocitoză, rar leucopenie (prognostic grav)

• Leucocitele şi tabloul sanguin pot ajuta la diferenţierea
infecţiei virale de o infecţie bacteriană
• Eozinofilia = sugestivă pentru infecţia cu Chlamydia
• Limfocitoza absolută = sugestivă pentru infecţia cu
pertussis
• Aglutininele la rece - identificarea infecţiei cu Mycoplasma
• Puls-oximetria evaluează oxigenarea (< 95 % - indicatie de
internare)
• Radiografie toracică, faţă şi profil
– Bronhopneumonie (pneumonia lobulară) = opacităţi micro/
macronodulare
– Pneumonia segmentară/lobară = opacitate omogenă, bine
delimitată
– Pneumonie abcedată = opacitate importantă, rotunjită,
uneori cu nivel lichidian; stafilococ, klebsiella, anaerobi
– Stafilococie pleuropulmonară = afectare pleurală
– Pneumonie interstiţială = desen interstiţial accentuat

– Controlul radiologic se face la 7-10 zile

 Pneumonia severă

• sub 2 luni: FR = 60/min şi mai mult, tiraj, tusea - semn

important (nu este prezentă în prima săptămână)

• 2-11 luni: tahipnee 50/min, febră 380C, refuză alimentaţia,

vărsături

• 1-5 ani: tahipnee 40/min, febră 380C

– + radiografia pulmonară
– frecvenţa respiratorie peste 60/min, copil 1-3 ani
– factor de risc pentru deces
 Argumente clinice sugestive pentru etiologie

Abcese extrapulmonare/ Stafiloccocus aureus

tegumente
Peteşii cutanate Neisseria meningitidis

Peteşii la nivelul mucoasei Streptoccocus piogenes gr A

palatului
Leziuni purpurice perianale Pseudomonas
(pacienţi imunodeprimaţi)
Otită medie S. Pneumoniae, Haemophilus,
Pseudomonas

Fibroză chistică Stafiloccocus aureus,

Haemophilus, Pseudomonas

Anemie falciformă S. Pneumoniae, H.Influenzae

 Pneumococ
• cea mai frecventă cauză de otită acută medie
• cauză frecventă de pneumonie, meningită la copil
• cea mai frecventă cauză de bacteriemie la sugar şi copil
între 1-24 luni - unii neavând un focar pneumonic evident

Etiologie
• sunt cunoscute 84 serotipuri
• serotip 14, 6, 18, 19, 23, 4, 9, 7, 13, în ordine
descrescătoare a prevalenţei determină cele mai multe
infecţii în copilărie
• serotipurile 6,14,19,23: cele mai frecvent asociate cu
rezistenţa la Penicilină
 Pneumonia pneumococică
Forme clinice
– pn. lobară
– pn. segmentară
– pn. lobulară

Pneumonia lobară şi segmentară

– copilul mai mare de 2-3 ani

– debut brusc
• febra, junghi, frison, cefalee, vărsături
• pseudoapendicular
• pseudomeningean
• perioada de stare
– tahipnee
– tahicardie
– tuse seacă
– herpes labial
– oligurie, urini hipercrome
• examen fizic pulmonar
– sindrom de condensare
– matitate
– murmur vezicular/respir suflant
– suflu tubar
– raluri crepitante
• radiologie
– opacitate omogenă triunghiulară cu vârful la hil şi baza la
periferie, care cuprinde un lob sau segment
 Pneumonia pneumococică - imagistică

Pneumonie dreaptă, lob

Segment posterior profil

Pneumonie lob superior
superior, mediu

Pneumonie lob mediu drept

⇒
Pneumonie bazală dreaptă

Pneumonie lob mediu profil

 Pneumonia lobulară (bronhopneumonia)
1. Factori favorizanţi
– vârsta mică
– distrofie, prematuritate
– rahitism
– alimentaţie artificială
– boli anergizante (gripa, rujeola, tusea convulsivă)
2. Infectie bacteriană ce complică infecţia virală
3. Forma lobulară de pneumonie cu componentă bronşică
importantă
– exudat purulent în bronşii;
– Wheezing;
– apariţie la vârstă mică, 2-3 ani.
4. Histologic: noduli peribronşici Charcot
– leziuni de alveolită (alveolele sunt ocupate cu exsudat
inflamator abundent cu numeroase leucocite)
– exsudat purulent în bronhii.
 Manifestări clinice
• Debut
– brusc, febră 39 o- 40 oC, tulburări respiratorii, convulsii;
– mai frecvent, debut lent, insidios, coriză, tahipnee, tuse;
• Perioada de stare
– sindrom de insuficienţă respiratorie:
• tahipnee, dispnee, geamăt;
• Tiraj;
• tuse moniliformă;
• cianoză perioronazală;
• subcrepitante fine inferioare.
– sindrom cardiovascular: tahipnee, tahicardie,
hepatomegalie, edeme, cianoză, colaps.
– sindrom toxicoseptic: febră, stare toxică, somnolenţă,
obnubilare, meteorism, convulsii, oligurie.
Radiologic
• forma paravertebrală (opacitate confluentă paravertebral);

• forma diseminată – macronodulară;

• forma diseminată – micronodulară;

• forma pseudolobară sau segmentară (opacitate triunghiulară).

Complicaţii
– locale
• pleurezii para- şi metapneumonice ,
• pneumotorax,
• piopneumotorax,
• supuraţii pulmonare.
– generale
• Deshidratare;
• otita medie;
• otomastoidita;
• convulsii febrile;
• septicemii.
 Pneumonia stafilococică = stafilococia pleuropulmonară (SPP)

• Etiologie
– Stafiloccocus Aureus, Gram pozitiv-aerob/ facultativ
anaerob, agresivitate deosebită graţie exotoxinelor
(stafilocoagulaza, stafilokinaza, hemolizina, leucocidina,
toxina exfoliativă, enterotoxina, penicilinaza,
hialuronidaza, DR-nucleaza).
• Debutul, brusc cu hipertermie, sindrom toxiinfecţios
sever (paloare, facies suferind-toxic, meteorism
abdominal, vărsături, diaree)
 Pneumonia stafilococică = stafilococia pleuropulmonară (SPP)

• Stadii clinico-radiologice:
Afectare interstiţială,
Pneumonie primitiv abcedantă,
Pneumonie buloasă extensivă,
Pio/Pneumotorax.
• Biologic
– leucocitoză cu neutrofilie, VSH mult crescută, anemie;
evidenţierea germenului în lichidul pleural, sânge
 Pneumonia stafilococică - imagistică

SPP cu pneumatocele şi
pahipleurită
SPP, ileus toxic SPP, în evoluţie,piopneumotorax
Pneumonia cu Klebsiella - imagistică

Pneumonie cu Klebsiella, abcedată,

evacuată prin vomică
Pneumonie cu Klebsiella, Pneumonie cu Klebsiella,
abcedată, evacuată; profil abcedată, evacuată
 Pneumonia cu Haemophylus

• există forme lobare şi lobulare greu de deosebit de pneumonia

pneumococică;

• exclusiv la copil, în epidemii;

• debut mai puţin brutal;

• tuse frecventă, în chinte, spută cu aspect “verzui” (mere verzi);

• radiologic: opacităţi difuze;

• leucocitoză marcată, uneori cu limfocitoză.

 Pneumonia cu Mycoplasma
• Clinic: copil mare, afectare respiratorie difuză (rinite, laringite,
bronşiolite), tuse, erupţie cutanată, eritem nodos
• Radiologie: opacităţi difuze în “voal”, opacităţi hilifuge
reticulonodulare bazale, condensări sistematizate, atelectazii
lamelare
• Laborator: leucocitoză moderată, izolare mycoplasma,
imunofluorescenţă, titrul aglutininelor la rece > 1/64
• Evoluţie: febră 4-5 zile, semne clinice 2-3 săptămâni, tuse
5-10 zile, semne radiologice 3-4 săptămâni
• Complicaţii rare: abces, pleurezie, emfizem interstiţial,
pneumatocele, complicaţii otice, anemie hemolitică, purpură
trombocitopenică, aplazie medulară, meningită, encefalită,
poliradiculonevrită
• Tratament: Eritromicină, 30-50 mg/kg- 4 prize, 10 zile
 Pneumonia la nou-născut
Pneumonia congenitală
• agenţi transplacentari
– TORCH, Treponema Palidum, Enterovirusuri, Listeria, b.
Koch
• agenţi contactaţi pe cale genitală
– Mycoplasme; Chlamydia
• deşi se manifestă la naştere, unele sunt contactate
perinatal prin
– rupere prematură de membrane amniotice
– membrane rupte de peste 24 de ore
– amniotită
• agenţi etiologici
– Streptococ grup B; Listeria; Stafilococi
– Chlamydia; Mycoplasme
– Virus herpetic
Pneumonia postnatală
– pneumonie contactată în primele 28 de zile de la
naştere prin contact cu alţi nou născuţi bolnavi,
personalul de îngrijire, aparate medicale, pneumonie de
aspiraţie (gavaj, encefalopatie, alimentaţie incorectă)

• agenţi etiologici
– Stafilococ, Enterobacteriacee;
– Enterovirusuri; VSR, adenovirusuri;
– Chlamydia
• Diagnostic pozitiv
– antecedente
• mamă cu febră, naştere prematură
• ruptură prematură de membrane
• travaliu prelungit; lichid amniotic infectat/purulent
– semne clinice
• grave: manifestate prin crize de apnee, stare de şoc
• tahipnee, geamăt, tiraj, febră (la prematuri lipseşte),
cianoză; raluri subcrepitante;
• unele cazuri au simptomatologie ştearsă şi o mare
tendinţă la generalizare a procesului infecţios
– laborator
• hemograma: leucopenie; culturi-sânge, urină, LCR
– paraclinic - radiografie pulmonară: infiltrate pulmonare
dispuse paravertebral cu zone atelectatice sau
emfizematoase
• Tratament
– terapia empirică este esenţială pentru început
– administrarea terapiei ţintite este dificil de efectuat

– recomandările pentru tratamentul infecţiilor

– 7-10 zile - cefalosporină gen. III + aminoglicozid
(netilmicină sau tobramicină)

– în cazul infecţiilor cu ureaplasma: eritromicină sau

ciprofloxacină
– alte antibiotice - ceftazidime, imipenem + cilastatină,
vancomicină
 “Sindromul pneumoniei afebrile la sugar”

Cauze

·produs de Chlamidia Trachomatis, CMV, Mycoplasma Genitalis

·afectează sugarii

·detresă respiratorie progresivă

·distrofie
·istoric matern de transmitere sexuală

·radiologie: infiltrat inflamator difuz cu hiperinflaţie

·creşterea cantitativă de IgG, A, M
·eozinofilie
 Pneumonii care necesită spitalizare
• aspect toxic, dispneic, hipoxic
• suspiciune de stafilococie pleuro-pulmonară
• pleurezie
• pneumonie de aspiraţie
• intoleranta medicaţiei p.o.
• risc de deshidratare
• suspiciune de pneumonie pneumococică la sugar
• răspuns nesatisfăcător la tratament după 48 h
• handicap social - situaţie de familie neclară
 CURS 17
INFECŢIILE ACUTE DE CĂI RESPIRATORII
INFERIOARE (2)
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Criterii de internare
• Complicaţii
• Prognostic
• Tratament
 Pneumonii
Criterii internare Complicaţii
• polipnee şi/sau • 15-20% din pacienţi;
• abcedare, atelectazie,
semne clinice de pneumatocele, fibroză;
condensare; • pleurezie (para/
• condiţii socio- metapneumonică), pericardită;
economice precare; • meningită, sepsis, endocardită,
osteomielită;
• noncomplianţă; • icter, ileus dinamic.
• distrofie;
• teren imunocompromis; Prognostic sever
• vârsta mică, leucopenie,
• evoluţie nefavorabilă asplenie;
24-48 ore de terapie.
• deficit limfocite T, B, deficit
sistem complement, tratament
imunosupresor.
 Pneumonii - tratament

• Igienodietetic

• Etiologic

• Patogenic

• Fiziopatologic

• Simptomatic

• Roborant
 Pneumonii – tratament igienodietetic
• Izolare
– cameră luminoasă, bine aerisită;
– temperatură = 18-20 0 C;
– umiditate = 40 % (cearşaf umed peste pat, vaporizator,
umidificator);

• Poziţie
– semişezândă (manipularea bolnavului limitată la strictul
necesar);
– se modifică la 1-2 ore (se evită staza pulmonară, se
favorizează expectoraţia);

• Alimentaţia: hidratare corectă, cantităţi mici, adaptat

formei clinice de boală.
 Pneumonii – tratament antimicrobian
• Factori care condiţionează alegerea antibioterapiei
– datele clinice/radiologice;
– vârsta şi greutatea copilului;
– date epidemiologice referitoare la agenţii patogeni locali;
– sensibilitatea la antibiotice a acestor patogeni;
– stabilirea etiologiei şi sensibilităţii la antibiotice;
– stabilirea gradului de severitate a pneumoniei
• cazurile medii, tratament ambulator;
• cazurile severe şi foarte severe, tratament în spital;
• costul tratamentului.
• Eşecul terapiei iniţiale, cauze
– Diagnostic incorect
– Diagnostic corect
• Probleme legate de gazdă
– Factori locali (obstrucţie, corp străin)
– Răspuns inadecvat al gazdei
– Suprainfecţie, empiem
• Probleme legate de antibiotic
– Eroare legată de selecţia drogului
– Eroare de doză/cale de administrare
– Complianţă
– Reacţie adversă medicamentoasă/interacţiune
medicamentoasă
• Probleme legate de agentul patogen
– bacteriană – mycobacteria
– nebacteriană - fungi, virusuri
• Streptococ βHemolitic grup A
– Terapia de referinţă = Fenoximetilpeniciline,
Benzilpeniciline = Posologie generală, 50.000-100.000
u/kgc; durată 10 zile;
– Intoleranţă la βLactamine = Macrolide (Eritro, Clarithro,
Azithro)
• Streptococ βHemolitic grup A
– Terapii alternative
• Argumente pro: flora comensală producătoare de β
lactamază, eficacitate mai bună a unor noi molecule,
complianţa mai bună, remiterea mai rapidă a
simptomatologiei
• Argumente contra: preţ de cost mai ridicat,
perturbarea ecosistemelor bucale şi intestinale pe
termen lung
• Amoxicilină 1g x 2/zi, 10 zile
• Cefalosporine generaţia I, po, durată 10 zile
• Cefuroxime axetil, Cefixime, Cefpodoxime proxetil,
Cefotiamhexetil, 7 zile
• Ceftriaxone, 1 zi
• Angine recidivante: Amoxicilina clavulanat,
Cefuroxime axetil/Cefuroxime, Clindamicina,
Cefpodoxime proxetil, ceftriaxone
 Cefalosporine, clasificare
• Parenterale
I: cefazolin, cefapirin
II: cefamandol, cefotetan, cefoxitin, cefuroxim
III:cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim,
ceftriaxona, moxalactam
IV: cefepim, cefpirom

• Orale
I: cefadroxil, cefalexin, cefadin
II: cefaclor, cefprozil, cefuroxim-axetil, locarbef
III: cefdinir, cefixim, cefpodoxin-proxetil, ceftibuten

Congresul de chimioterapie, Stockholm 1993

• Pneumonii

– La copilul < 5 ani

• Terapie de primă linie = Amoxicilina

• Terapie alternativă = AM/CL; Cefuroxime axetil

– La copilul > 5 ani

• Terapie de primă linie = Amoxicilina

• Terapie alternativă = AM/CL; Cefuroxime axetil; Macrolide

– Pneumonii atipice: Macrolide

 Pneumonii – tratament, insuficienţa respiratorie
1. Aeroterapia
2. Oxigenoterapia
Indicaţii
- sindromul de luptă pulmonară - cianoză
- tahicardie/bradicardie - agitaţie
- hipo/hiper TA - cefalee
- convulsii, comă - transpiraţii
Efecte
diminua travaliul respirator; ameliorează funcţionalitatea
cardiacă si scade rezistenţa vasculara pulmonara; reduce
anxietatea
 Pneumonii – tratament, insuficienţa respiratorie
Modalităţi de administrare
- Masca de oxigen
- masca simpla cu rezervor, cu reinhalare partiala;
elibereaza 50-60 % oxigen
- masca cu rezervor fara reinhalare; elibereaza oxigen
100 %
- Cort de oxigen: elibereaza 50 % oxigen, dar limiteaza
accesul la bolnav
- Canula nazala
- sistem eliberator de oxigen la o rata scazuta;
- irita nazofaringele
- oxigenul eliberat nu este umidifiat
- Cateter nazal
- se introduce in faringe
- poate produce trauma locala, distensie gastrica
 Pneumonii – tratament, insuficienţa respiratorie
Efecte toxice ale oxigenoterapiei
- fibroplazie retrolentală
- displazie pulmonară
- hipersecreţie bronşică,
- edem pulmonar, atelectazii
- anorexie, greţuri, vărsături
- astenie, vertij, spasme
3. Ameliorarea ventilaţiei
- aspirarea secreţiilor; drenaj postural;
- terapia cu aerosoli: bronhodilataţie; efect antiinflamator,
fluidifiant şi mucolitic;
- traheostomia sau intubaţia traheală;
- ventilaţia artificială asistată; indicatii: PaO 2 < 50 mmHg;
SaO2 < 86 %; PaCO2 > 75 mmHg;
- evacuarea colecţiilor pleurale; pentru insuficienţa
respiratorie de tip restrictiv = drenaj pleural pe ac sau
sonda Petzer;
4. Corectarea acidozei
- cu ASTRUP: BE x G x 0,3 = ml NaHCO3 84,5 %o;
- fără: 1-3 mEq/kgc/24 ore (1-3 ml soluţie NaHCO 3 84,5
%o);
5. Reducerea consumului de oxigen la periferie
- repaus la pat,
- sedare uşoară – Fenobarbital, 3-5 mg/kgc/24 ore
6. Ameliorarea transportului de oxigen – tratamentul
anemiei
- Hb < 7 g %: ME = 5 ml/kgc;
- sânge proaspăt = 10 ml/kgc.
7. Fluidifierea şi îndepărtarea secreţiilor
- păstrarea reflexului de tuse;
- provocarea reflexului de tuse;
- drenaj postural;
- administrarea necesarului hidric;
- fluidifiere prin:
• agenţi antispumigeni: NaCl 3 %; Alcool etilic 2-4
ml/100 ml H 2O;
• agenţi mucolitici
- N-acetil cisteină: 3 x 100 mg/zi;
- Bisolvon-Bromhexin (3 x 10 pic/zi < 2 ani; 3 x
15 pic/zi > 2 ani).
8. Terapie antiinflamatorie-corticoterapie
• efecte: bronhodilatator, antiedematos, scăderea reacţiei
fibroblastice;
• generală
– HHC,
- Laringită, 10 mg/kgc/doză = 3 – 4 doze/24 ore;
- Bronşiolită, 10 mg/kgc/24 ore = 4 – 6 prize/24 ore;
– Prednison, 2 mg/kgc/24 ore;
• Topică, inhalatorie (beclometasone, fluticasone, etc.).
9. Combaterea spasmului bronşic
-Adrenalină 1 %o, 0,01 ml/kgc/doză, sc, 2-3 doze la
interval de 20-30 minute
-Albuterol
- p.o. = 0,1 – 0,4 mg/kgc/24 ore = 4 prize;
- Inhalator
- 90 μg x 6 – 8 x/24 ore (spray dozator – 90 μg/
puff), 2 puff x 3-4/zi
- 200 μg x 4/24 ore (rotacaps)
9. Combaterea spasmului bronşic
Teofilină p.o.
1 – 9 ani = 20 mg/kgc/24 ore, 4 – 6 prize;
9 – 16 ani = 16 mg/kgc/24 ore, 4 prize;
0 – 2 luni = 3 – 6 mg/kgc/24 ore, 3 prize;
2 – 6 luni = 6 – 15 mg/kgc/24 ore, 4 prize;
6 – 12 luni = 15 mg/kgc/24 ore, 4 prize;
iv, încărcare cu 6 mg/kgc/24 ore-prima doză, apoi 1
mg/kgc/oră, până la realizarea teofilinemiei eficace
 Pneumonii – tratament, insuficienţa cardiacă
1. Măsuri generale
- restricţie hidrică şi salină
- menţinerea temperaturii corporale la valori cat mai
aproapiate de normal
- diminuarea efortului – sedare, alimentaţie in cantitati
mici si repetate
- ameliorarea oxigenării: oxigenoterapie, tratamentul
anemiei
 Pneumonii – tratament, insuficienţa cardiacă
2. Tonicardiac
Digoxin, fiola a 2 ml/0.5 mg
Doză atac (DTD) i.m. sau i.v.
- 0,03 – 0,05 mg/kgc/24 ore;
- prematur, 0,03 mg/kgc/24 ore;
- între 2 săptămâni şi 2 ani, 0,05 mg/kgc/24 ore;
- vârsta < 2 săptămâni şi mai mare de 2 ani, 0,04 mg/
kgc/24 ore;
Doză întreţinere = 1/3 – 1/6 din DTD, în 2 prize.
3. Terapie cu diuretic
Furosemid, 1 – 3 mg/kgc/24 ore, în 3-4 prize, iv sau im
- efect scontat-debit urinar 3 – 5 ml/min;
- efecte secundare: hipopotasemie, alcaloză.
4. Tratamentul fenomenelor neurotoxice
ECA = HHC, dexametazonă
5. Tratament simptomatic
• Febra
- numai dacă temperatura > 38,5 0 C
- creşterea aportului hidric
- băi sau împachetări hipotermizante
- Paracetamol, 20-50 mg/kgc/24 ore (se administreaza cu
prudenta sau se ajusteaza dozele in caz de gripă, varicelă
datorita riscului de sindrom Reye!)
• Meteorismul abdominal
- prişniţ cald pe abdomen
- sondă de gaze
- Miostin 0,05 %, fiolă 1 ml/0,5 mg = 0,2 – 0,3 ml i.m. sau s.c.; se
poate repeta după 4 ore
• Agitaţia
- Fenobarbital, 3 – 5 mg/kgc/24 ore
 Bibliografie
1. Eugen Pascal Ciofu, “Cefaclor, eficienţă şi siguranţă terapeutică confirmată în timp”-
Revista Română de Pediatrie-vol. LII, Nr.2, 2003
2. David N. Gilbert, Robert C. Moellering, Merle A. Sande “The Sanford Guide to
Antimicrobial Therapy 2003”
3. RED BOOK, 26th Edition, (2003, Report of the Committee on Infectious Diseases-
American Academy of Pediatrics
4. Hamilton – Miller “Immunopharmacology of antibiotics: direct and indirect
immunomodulation of defense mechanisms. J. Chemother.2001; 13: 107-111
5. Canepa A., Glardi F., Gusmano R., Mattioli F., Martelli A “Efficacy and tolerability of
long-term oral cefaclor therapy in the prevention of urinary tract infections in infants
and children” Curr Ther Res 1998; 79: 873-880
6. Dimitrie Dragomir, “Tratamentul anginelor streptococice-reevaluare critică”, Revista
Română de Pediatrie-volLI, Nr.3, An 2002
7. Pichero şi colab. “Penicillin failure in streptococcal tonsillopharingites: causes and
remedies”, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2000; 19: 917-923
8. Deeter RG, Rogan M. – Therapy for tonsillitis by GABSH, Clinical Therapeutics,
1992, 14(5), 740-754
9. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis; Otolaringology-
Head and Neck Surgery, July 2000
10. Kurz, R., Roos, R., Urgence en Pediatrie Tome II, Editions Maloine, 2001; p.83-91
11. Dagan, R., Leibovitz, E., Greenberg, D., Yagupsky, P., Fliss, D., Leiberman, A.,
Dynamics of pneumococcal nasopharingeal colonization during the first days of
antibiotic treatment in pediatric patients; Pediatr Infect Dis J, 1998; 17:880-5
12. Dagan, R., Leibovitz, E., Cheletz, G., Leiberman, A., Porath, N., Antibiotic treatment
in acute otitis media promotes superinfection with Resistant SP carried before
initation of treatment: The Journal of Infectious Diseases 2001; 183:183:880-6
13. Guillemot, D., Carbon, C., Balkau, B., Geslin, P., Lecoeur, H., Vauzelle-Kervroedan,
F., Bouvenot, G., Eschwege, E., Low dosage and long treatment duration of β -
lactam; Risk factors for Cariage of Penicillin – Resistent Streptococcus pneumoniae:
JAMA, February 4, 1998-Vol 279, No.5
14. Weber, P., Heraud, C., Germain, V., Plaisance, JJ., Texier – Chambrin, C., Une
enquete de sensibilite de 12 antibiotiques a Streptococcus Pneumoniae et
Haemophilus Influenzae izoles d’infections ORL et respiratoires chez L’enfant en
medicine de ville, Antibiotiques 1999;1:39-42
15. Geslin, P., Devictor, D., Huault, G., Diagnostique microbiologique des epiglottites,
Pathol. Biol. 1983;31;120-2
16. Mariani Kurkdjian, P., Bourrilon, A., Holvoet – Vermau, L., Bingen, E., Patologie
infectieuses a Haemophilus:situation actuelle en pediatrie, Arch Pedditr 2000, Suppl
3; 551-8
17. Fein, A., Grossman, R., Ost, D., Farber, B., Cassiere, H., Diagnosis and
Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections: Professional
Communications, Inc.1999
18. Neamţu M, Orăşanu D şi colab., Ghidul Bactro pentru testarea sensibilităţii la
antibiotice a S.Pneumoniae şi H.Influenzae, Otto I şi II (2001/2002)
19. Neamţu M, Compendiu de Pneumologie pediatrică, Ed. ULBS, 2005
 CURS 18
ASTMUL BRONŞIC LA COPIL
PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu
Asist. Univ. Dr. Luminiţa Dobrotă
Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Definiţie
• Prevalenţa
• Capcane de diagnostic
• Patogenie
• Diagnostic
• Probleme de diagnostic
• Management
 Definiţie

• A evoluat în timp corelat cu cunoştintele şi preocupările

medicale prevalente ale momentului
– simptomatologia
• wheezing, tuse;
• dispnee cu bradipnee (la copilul mic-polipnee), expir
forţat, şuierător şi prelungit;
– modificări morfofuncţionale macroscopice ale căilor
aeriene
• bronhospasm, edem, hipersecreţie de mucus;
– modificări celulare şi moleculare
• inflamaţie, celule (eozinofile, celule mastocitare, LTH 2)
• descuamare celulară, remodelare tisulară.
• “Obstrucţie bronşică reversibilă spontan sau indus,
datorată hiperreactivităţii bronşice (congenitale şi/sau
dobândite) la o varietate de stimuli (aer rece, infecţii,
alergeni etc.) şi condiţionată de inflamaţia căilor aeriene în
care sunt implicate celule, mediatori chimici, citokine şi
chemokine”
 Astmul bronşic. Prevalenţa
– variază de la 5 la 15%;

– 8-10% în cele mai multe din ţările dezvoltate

• cea mai comună boală cronică;

• încă insuficient de precoce şi corect diagnosticată;

• tratament incorect sau tardiv adresat direct inflamaţiei;

– pediatrul (dar nu numai) este cel mai îndreptăţit să

susţină că “Wheezing-ul ≠ Astm”, dar nu trebuie uitat

că “cea mai frecventă cauză de wheezing este astmul”.

 Astmul bronşic. Capcane de diagnostic
• atribuirea simptomatologiei unei infecţii (bronşită /
bronşiolită);
• simptomatologie asemănătoare cu un episod
asemănător anterior de bronşită;
• simptomatologia în astmul la copil este adeseori
declanşată de infecţii virale;
• simptomatologia evocatoare de obstrucţie bronşică este
uneori mai greu decelabilă la copil;
• efectuarea testelor funcţionale respiratorii este mai greu
de realizat la copilul mic;
• nediagnosticarea sau diagnosticul tardiv privează copilul
de tratamentul antiinflamator necesar;
 Astmul bronşic. Factori declanşatori. Alergia.
Tipuri de hipersensibilitate

– tip I = ATOPIA
• răspuns anormal la expunerea antigenică
normală
– anticorpii se fixează pe celula ţintă, induc starea
de hipersensibilitate;
– anticorpii: IgE (atopia); IgG (anafilaxia);
– răspunsul imun = IMEDIAT.
– tip III = ARTHUS

• antigenele pătrund în organism unde găsesc exces

de anticorpi (IgE)

• reacţia antigen - anticorp se desfaşoară cu fixare de

complement, de obicei la nivel vascular

– tip intricat
 Patogenia astmului bronşic

Se derulează în mai multe etape:

1. Sensibilizarea primară

2. Reacţia inflamatorie – faza precoce

3. Reacţia inflmatorie – faza tardivă

4. Remodelarea bronşică
 1. Sensibilizarea primară
La persoanele cu atopie, sensibilizarea primară se iniţiază la
nivelul căilor respiratorii odată cu preluarea antigenului
(pneumalergenului) de către celulele prezentatoare de antigen
(APC – „antigen presenting cell”).
Celula dendritică preia antigenul pe care îl procesează,
exprimându-l la suprafaţă cuplându-l cu o moleculă a complexului
major de histocompatibilitate (HLA) clasa II. În continuare, celula
migrează sub influenţa GM -CSF (eliberat de fibroblaşti,
macrofage, mastocite) şi a unor citokine la nivelul ganglionilor
regionali unde vin în contact cu limfocitele T helper naive (Th0 sau
limfocit Th progenitor). Limfocitul Th0 va interacţiona cu APC doar
dacă pe suprafaţa sa antigenul „procesat” anterior este legat de
complexul HLA clasa II şi, în funcţie de „atmosfera” citokinică, se
va diferenţia în:
- limfocite Th1 sub influenţa IL12 şi interferon γ (IFN γ);
- limfocite Th2 dacă microambientul citokinic este reprezentat de
IL4 (eliberată de mastocit, bazofil sau eozinofil).
 Sensibilizarea primară
Celula dendritică alergen

procesare migrare ggl. regionali

Th1
IL12, IFN-γ Th0

limfocit Th2
E
Ig

B
IL4

IgE IgE

bazofil mastocit
 Etapa diferenţierii limfocitului Th naiv în cele 2 tipuri de limfocite
reprezintă o prima verigă patogenică de mare importanţă în
dezvoltarea astmului bronşic, etapă la nivelul căreia s-au concentrat
multe eforturi din partea cercetătorilor în vederea direcţionării
diferrenţierii limfocitului Th naiv spre linia Th1.
Cercetătorii au identificat mecanismul diferenţierii limfocitare în
astm: în stare latentă, cromatina nucleară aparţinând limfocitului Th
naiv (Th0) se află în stare compactă, condensată, dar, în urma
activării sale, aceasta va suferi un fenomen de remodelare ce va avea
ca rezultat, în funcţie de microambientul citokinic, sinteza unor factori
specifici de transcripţie (STAT 4 pentru limfocitul Th1 şi STAT6 /
GATA3 pentru limfocitul Th2). Factorii de transcripţie activează
transcrierea materialului genetic.
Limfocitele secretă, în mod diferenţiat, o serie de citokine:
- limfocitul Th1 secretă interferonul gamma (IFN-γ) ce inchide bucla
diferenţierii Th naiv spre Th1;
- limfocitul Th2 produce IL4, IL5, IL6, IL9, IL13 şi GM-CSF.
Mai departe, limfocitul Th2 activat cooperează cu limfocitul B care
va media sinteza de imunoglobuline IgE (via plasmocite diferenţiate
pentru IgE).
 Th0
cromatina

Th0

”remodeling”

IL12 IL4
factori de factori de
transcripţie transcripţie

STAT 4 STAT 6
GATA 3

Th1 Th2

γ-IFN IL- 4,5,6,9,13

GM-CSF
 Imunoglobulinele IgE se fixează pe receptorii FcΣRI ai
mastocitelor şi bazofilelor vor induce semnale endocelulare
care vor avea ca şi consecinţă fosforilarea tirozinei şi
activarea unor clase de tirozin-kinaze (exemplu: clasa SYK),
procese biochimice ce vor „sensibiliza” mastocitele şi
bazofilele în sensul declanşării, odată cu repetarea
contactului pneumalergenic, a degranulării acestora. Am
ajuns astfel la finalul etapei de sensibilizare primară, etapă
ce aduce în prim plan pentru faza următoare patogenică -
mastocitul.
 E

E
Ig

Ig
FcΣRI

bazofil mastocit

• fosforilarea tirozinei
• activarea SYK = tirozin-kinază

degranulare

eliberare mediatori
proinflamatori
 2. Reacţia inflamatorie - faza precoce

Odată îndeplinită sensibilizarea primară, mastocitele şi

bazofilele, “tapetate” de IgE, la un contact ulterior cu antigenul
(pneumalergenul), se vor degranula, inducând bronhoconstricţie,
hipersecreţie de mucus, vasodilataţie cu edem şi stimularea căilor
nervoase aferente.
a. Bronhoconstricţia este explicată prin eliberarea de:
- histamina (mediator preformat);
- triptaza (factor preformat, ce are ca rezultat exacerbarea
reflexelor colinergice şi a hiperreactivităţii bronşice);
- prostaglandinele D2 şi F2 (PGD2, PGF2), tromboxanul A2 (TxA2),
factorul de activare plachetară (PAF), leucotrienele C4, D4 şi E4
(LTC4, LTD4, LTE4 - mediatori neoformaţi).
b. Edemul este consecinţa acţiunii histaminei, bradikininei
(preformate), PGD2, LTC4, LTD4, LTE4 (neoformate).
c. Hipersecreţia de mucus este dată de histamină (preformată),
PGD2, LTC4, LTD4 şi LTE4 (neoformate).
 Reacţia inflamatorie – faza precoce
IgE IgE

mastocit

degranulare

• histamina
triptaza • PG D 2, F 2 metaboliţi
• bradikinina de O 2
• Tx A 2
• LT C 4, D 4 si E 4

• edem distrucţie
• hipersecreţie de mucus epitelială
• bronhospasm
 mastocit macrofag epiteliul lezat

ECF, NCF • IL1, IL8 • Eotaxine

α-TNF, PAF • RANTES • RANTES
GM-CSF • GM-CSF • GM-CSF
• IL1, IL8

chemotaxie ptr. eozinofile,

neutrofile şi limfocite
 3. Reacţia inflamatorie – faza tardivă
În această etapă, celula centrală este eozinofilul, iar evenimentele
patogenice ce caracterizează această etapă sunt, din punct de
vedere cronologic, următoarele:
- activarea celulelor din epiteliul respirator şi, ca urmare, acestea
îşi vor exprima la suprafaţă moleculele de aderenţă (ICAM-1,
caderina E, CD44, integrinele β1 şi β2);
- celulele epiteliului respirator vor elibera citokine şi chemokine
(eotaxinele 1 şi 2; RANTES; IL1, IL6, IL8, GM-CSF) ce ajung în
circulaţie; conform unor studii recente, s-a constatat că eotaxinele
îşi validează acţiunea de chemokină asupra eozinofilului prin
intermediul unui receptor CCR3 (cysteine-cysteine-receptor 3);
- are loc stimularea şi eliberarea în circulaţie a leucocitelor şi a
precursorilor lor medulari (mielocite şi metamielocite diferenţiate
spre anumite linii celulare);
- activarea moleculelor vasculare de adeziune („vascular cell
adhesion molecule” – VCAM) determină fixarea leucocitelor la
endoteliile vasculare şi migrarea lor în spaţiile perivasculare,
recrutându-se astfel un mare număr de celule proinflamatorii la
nivelul căilor respiratorii.
 Reacţia inflamatorie – faza tardivă
Th2 molecule de adeziune
IL5 selectine

Sinteză de eozinofile integrine

în măduva osoasă celula
endotelială
bronşică

perete
bronşic
perpetuarea hiperreactivitate
inflamaţiei degranulare
bronşică
 Dintre celulele inflamatorii recrutate în cursul fazei tardive,
eozinofilul deţine rolul „cheie” şi este controlat de către IL5; aceasta
este eliberată de limfocitul Th2 şi de GM-CSF (eliberat de mastocite,
macrofage şi epiteliul lezat) şi deţine rolul cel mai important în
diferenţierea, proliferarea şi eliberarea din măduva osoasă a
eozinofilelor. Mai departe, eozinofilele aderă la endoteliu prin
fenomenul de „marginaţie” şi „rulaj”, datorită intervenţiei selectinelor L,
P şi E endoteliale. Adeziunea iniţial redusă se va consolida prin
creşterea expresivităţii selectinelor L, P şi E, dar şi consecinţă a
exprimării de către eozinofile a integrinelor β1 şi β2 în cantităţi mari.
Adeziunea este urmată de migrarea eozinofilelor la locul inflamaţiei
unde se activează prin mecanisme imune/non imune, se degranulează
inducând bronhoconstricţie, edem, precum şi iniţierea şi amplificarea
hiperreactivităţii bronşice. Rezultatul este accentuarea edemului căilor
respiratorii, a hipersecreţiei de mucus şi bronhospasmului.
Tot în faza tardivă a reacţiei inflamatorii intervine, dar în mai mică
măsură, şi neutrofilul. Ca şi eozinofilul, neutrofilul este sursă de enzime
preformate, compuşi citotoxici, proteaze degradante ale matricii
extracelulare (colagenaze, elastaze, gelatinaze, catepsina G), de
metaboliţi de O2 , citokine şi chemokine (citokine cu rol chemotactic).
 epiteliul bronşic

migrare
endoteliul vascular
molecule de adeziune
eotaxine 1,2,3 rolling

adeziune

eozinofil
 4. Remodelarea bronşică
Fenomenele patogenice descrise anterior au ca şi efect perpetuarea
inflamaţiei.
Inflamaţia cronică favorizează remodelarea bronşică, proces la care
contribuie iniţial fibroblaştii, iar ulterior miofibroblaştii şi celulele
musculare netede (provenite la rândul lor prin proliferare şi diferenţiere
din fibroblaşti), deşi mecanismul exact al remodelării rămâne incomplet
elucidat.
Fibroblastul produce la rândul său factori proinflamatori (IL6, IL8, GM-
CSF; factorul de creştere mastocitar – secretat de epiteliul lezat),
susţinând astfel inflamaţia cronică bronşică. Funcţia principală a
fibroblastului este aceea de sinteză de colagen, fibre reticulare şi elastice,
proteoglicani şi glicoproteine ce intră în constituţia matricii extracelulare
(ECM). Acesta se poate transforma sub acţiunea factorilor de creştere în
miofibroblast, posibil chiar şi în celulă musculară netedă.
Miofibroblastul are rol în proliferarea celulelor musculaturii netede la
nivelul căilor respiratorii, creşterea reţelei nervoase şi a permeabilităţii
vasculare prin factorii de creştere pe care îi produce.
Celulele musculare netede reprezintă sursă importantă de citokine
proinflamatorii ce participă la procesul inflamator cronic. Au capacitatea
de a altera structura ECM şi de a induce, în consecinţă, remodelarea
bronşică.
 Inflamaţia cronică fct.
proinflamator
i fibroblast

sinteză colagen,
fibre reticulare şi
elastice
miofibroblast

depunere de
colagen şi
fibronectină proliferare cel.
musculare netede

Remodelare bronşică
 În condiţii fiziologice, homeostazia ECM este reprezentată
de echilibrul între sinteza şi degradarea controlată a
componentelor matricii extracelulare:
- matrix metaloproteazele (MMPS) degradează selectiv
componentele ECM, totodată fiind implicate şi în
angiogeneză şi hiperplazia musculaturii netede;
- metaloproteazele sunt în echilibru cu inhibitorii lor tisulari
TIMP- 1 şi TIMP- 2 (tisular inhibitor metalo-proteasis).
În astm însă, există dezechilibru între “partenerii” menţionaţi.
Remodelarea bronşică va determina hiperreactivitatea
căilor respiratorii, cu diminuarea reversibilităţii căilor
respiratorii sau ireversibilitate la medicaţia bronhodilatatoare.
 În astmul bronşic există noi abordări pe plan patogenic,
odată cu descoperirea rolului şi funcţiilor limfocitelor T reglatorii,
abordări ce vin să contrazică teoriile actuale referitoare la
imbalanţa dintre limfocitele Th1/Th2. Din grupul mare al celulelor
reglatorii, au fost studiate limfocitele T reglatorii CD4+ ce se
împart în 2 categorii: celule naturale T reglatorii CD 25+ („naturally
occurring T regulatory cell”) şi celulele T reglatorii adaptative
(„adaptive T regulatory cell”), celule care previn răspunsurile
autoimune şi, respectiv, răspunsurile imune adaptative. Celulele T
reglatorii adaptative se subîmpart în celule T reglatorii tip 1 (Tr1) şi
celule T helper tip 3 (Th3) şi mediază supresia prin intermediul
IL-10 şi β-TGF (transforming grow factor-β).
 Etapele patogenice se pare că sunt următoarele:

- limfocitul T natural reglator (sintetizat în timus sau din

limfocitul T naiv prin stimulare antigenică) interacţionează cu
celula dendritică (tipul tolerogen), interacţiune mediată de
receptorii de suprafaţă. Această interacţiune va condiţiona
efectul imunosupresiv;
- molecule specifice de provenienţă microbiană numite
PAMPs, datorită afinităţii pentru receptorii specifici ai celulei
dendritice, se cuplează cu aceştia şi activează celula dendritică
(celulă prezentatoare de antigen); prin activare, aceasta devine
„pregătită” pentru colaborarea cu limfocitul T natural reglator;
 D.C. tolerogenă
microbi
CMH cls. II
PAMPs

PRRs
IL-10, TGF-β

Sinteza de celule adaptative T

reglatoare

Th2

PAMPs = pathogen associated molecular patterns (lipopolizaharide, lipoproteine,

peptidoglicani)

PRRs = pattern recognition receptors

- limfocitul T natural reglator poate inhiba limfocitul Th2 fie în
mod direct, fie indirect prin intermediul unui alt tip de limfocit T
reglator (limfocitul T adaptativ sau dobândit) care, odată
diferenţiat spre limfocit Th3 sau limfocit T reglator tip 1, inhibă
limfocitele Th1 şi Th2;
- cu celula dendritică tolerogenă interacţionează şi limfocitul T
naiv; limfocitul T naiv colaborează cu celula prezentatoare de
antigen şi produce, de asemenea, IL-10 şi TGF-β ce inhibă Th1
şi Th2 (vezi mecanismul descris anterior);
astfel, prin inhibarea celulelor Th1 şi Th2 (efect imunosupresiv)
se reduce substanţial şi sinteza de citokine şi chemokine
proinflamatorii, diminuă recrutarea de celule răspunzătoare de
inflamaţie în căile respiratorii, reducându-se astfel intensitatea
procesului inflamator alergic.
 Celula
dendritică
tolerogenă
TCR Celula T naivă
Celula n T. reg
CMH
cls. II
IL-10, TGF-β

Celula adaptativă T
reg.

Th3 Tr1

Blocarea Th2

Efect imunosupresiv
 Celula
dendritică

Celula dendritică Celula dendritică

tolerogenă imunogenă

Th1
limfocite adaptative T Sinteza
reg. Th2

Th3 Tr1

TGF-β IL-10

Efect imunosupresiv
 Astmul bronşic. Diagnostic
• trebuie formulată şi verificată suspiciunea de astm
– la orice copil cu > de 1 episod de wheezing dacă
• are istoric familial de atopie
• are istoric personal relevant pentru alte condiţii de atopie:
rinită alergică, dermatită atopică, alergie la alimente
– la orice copil cu mai mult de 2-3 episoade de wheezing
• mersul diagnosticului în validarea diagnosticului de astm
poate necesita
– excluderea altor afecţiuni care evoluează cu wheezing
permanent/recidivant sau ocazional
– anamneza
– anamneza poate furniza/întări suspiciunea de astm
• debutul, vârsta la debut:
– sesizabil de anturaj poate surveni după mai mulţi
ani, mai ales la cei la care obstrucţia nu a fost
suficient de severă ca să producă wheezing;
– poate fi precedat de alte manifestări de tip atopic
la mulţi copii cu astm;
• numărul episoadelor de wheezing, manifestări
atopice personale sau în familie;
• intensitatea, durata simptomelor;
• răspunsul la eventuala terapie antiastmatică;
 • corelarea simptomatologiei cu factori cunoscuţi ca fiind
precipitanţi pentru exacerbările de astm: alergeni inhalaţi
sau ingeraţi, infecţii virale, efort, atmosferă poluată;

• agravarea simptomatologiei seara sau noaptea;

• caracterul tusei, dacă este: frecventă, mai intensă seara

sau noaptea, indusă şi mai intensă la efort sau plâns;

– examenul clinic la copilul mic, cu excepţia exacerbărilor

sau atunci când hiperventilează, nu furnizează la
auscultaţie date relevante pentru sindrom obstructiv
pentru că:
– examen clinic (continuare)
• nu pot vehicula destul aer prin căile aeriene obstruate
• nu pot produce secreţie excesivă de mucus, cu
excepţia exacerbărilor induse de infecţii virale;
• relevante la examenul clinic pot totuşi fi:
– rare raluri fine “muzicale”, echivalent de wheezing;
– aspect de facies alergic:
» discrete edeme periorbitare şi/sau eritem
conjunctival;
» prurit, rinoree apoasă şi congestie nazală;
» crize de strănut;
– hipertrofie şi hiperemie amigdaliană datorate
respiraţiei orale;

– polipoza nazală nu este uzual asociată cu astmul

la copil şi dacă este prezentă trebuie corelată mai
ales cu sinuzita cronică, NSAID şi fibroza chistică;

– dermatita atopică: rash pruriginos şi umed mai

ales în zonele de flexie ale membrelor;

– disfuncţie tubară (ca expresie a rinitei alergice)

cu frecvente otite sau sinuzite;
– teste funcţionale respiratorii
• premise
– procesul inflamator este prezent şi în perioadele
asimptomatice sau de remisiune;
– câteva studii la adult au arătat că măsurarea gradului
de obstrucţie bronşică (FEV = volum expirator forţat,
PEF = debit expirator maxim de vârf) nu e corelabilă
cu aspectul manifestărilor clinice sesizate de bolnav;
acest lucru este mai probabil la copil;
– deci, copilul şi/sau familia sunt mai puţin capabili să
sesizeze simptomele de astm mai puţin evidente sau
gravitatea astmului;
– nici stetoscopul clinicianului nu aduce deseori la copil
date relevante;
– deci, în evaluarea unui suspect de astm sau a unui
astmatic sunt necesare testele funcţionale respiratorii;
– oricărui copil cu astm ar trebui să i se realizeze
cât mai curând posibil o evaluare cu teste
funcţionale respiratorii chiar dacă aceasta este o
simplă PEF-ie;
– PEF poate fi realizat înainte şi după administrarea:
» unui β2agonist;
» agent bronhoconstrictor (histamina, methacolina);
» efort fizic;
– astmul la copil este extrem de variabil şi terapia
ar trebui corelată şi adaptată la aceasta, deci:
» “monitorizarea gradului de obstrucţie bronşică şi a
reversibilităţii ei este necesară şi trebuie încercată
la toţi copiii chiar şi la cei de 3-4 ani”.
– folosirea şi interpretarea testelor funcţionale
respiratorii:
• ritmul efectuării:
– anual, la copilul cu astm stabil sau ameliorat,
– la nevoie, cu prilejul fiecărei vizite, la copil ocazionat
de:
» agravarea simptomelor;
» necesitatea creşterii dozelor sau de schimbare a
terapiei;
» monitorizarea acestor testări va constitui ea însăşi
grila de evaluare a nivelului severităţii astmului.
• măsurarile PEF:
– PEF: ieftină, posibil de efectuat oricând şi oriunde
– copilul trebuie învăţat să folosească acest
instrument cât mai repede, zilnic, dimineaţa şi
seara,
– datele obţinute se consemnează pe un grafic
personal,
– agravarea astmului este sugerată de:
» scăderea PEF cu 15-20% din cea mai bună
valoare personală sau,
» variaţia cu ≥ 20% între valorile înregistrate
dimineaţa şi seara, 2-3 zile consecutiv;
– folosirea şi interpretarea testelor funcţionale

respiratorii – măsurările PEF (continuare):

– este foarte important ca toate măsuratorile să se facă

cu efort expirator optim din partea subiectului,

– aceasta trebuie verificată periodic, atât de părinţi cât

şi de către medic,

– acurateţea PEF-lui folosit trebuie verificată periodic

cu datele furnizate de un spirometru,

 Astmul bronşic. Peak Flow Meters. Interpretarea rezultatelor PEF. Controlul
severităţii astmului

PEF cel mai mare - PEF cel mai mic

• Variabilitatea PEF = x 100 =
PEF cel mai mare

PEF seara - PEF dimineaţa

= x 100
PEF seara

• creşterea valorilor PEF; VEMS > 15 %

– spontan
– după stimulare cu beta2 agonişti cu durată scurtă de acţiune
• reversibilitatea sugestivă pentru astm = hiperreactivitate
bronşică
• spirometria
– premise:
» valorile prezise ale funcţiilor pulmonare normale
pot fi nerelevante ca şi reper pentru copilul cu
astm, deoarece:
- copiii cu aceeaşi greutate pot avea
diverse grade de dezvoltare şi creştere a
plămânilor,
- nu este neobişnuit să vezi copii cu FEV 1
de 90-100% din valoarea prezisă, dar cu
wheezing şi copii cu FEV 1 de 70-80% din
valoarea prezisă şi care nu au astm;
» deci, la copil sunt extrem de importante
- măsurarea FEV 1 cu un spirometru, în
condiţiile efectuării manevrelor
expiratorii cu un efort optim şi
- obţinerea unui FEV 1 care să exprime cea
mai bună valoare personală,
- obţinerea unui al 2-lea FEV 1 la 20-30
minute după inhalarea unui β 2 agonist
care, dacă arată o ameliorare ≥ 15% din
FEV 1-ul iniţial – se obţine dovada
revestibilitatii sugestive pentru
diagnosticul de astm
– folosirea şi interpretarea testelor de hiperreactivitate
bronşică:
– efectuarea lor este necesară la copilul cu astm în
perioada de remisiune în care testele funcţionale pot
fi normale,
– pun în evidenţă hiperreactivitatea bronşică ce există
la copilul astmatic chiar şi în perioada de remisiune,
• administrarea de histamină sau metacolină în doze
crescânde până se obţine o scădere a FEV 1 cu 20%
– la astmatic scăderea FEV1 se va produce la o doză
mult mai mică de substanţă bronhoconstrictoare
decât la copilul normal,
– efectuarea testului poate determina un sindrom
bronhoobstructiv sever,
• mai fiziologică este evaluarea hiperreactivităţii
înainte şi după efort fizic
– alergare 6 minute sau până la obţinerea AV de 80%
din maxim
– efectuarea din nou a FEV1 sau PEF la 2 minute după
efort va releva o scădere a FEV1 sau PEF cu ≥ 15% =
relevantă pentru hiperreactivitate bronşică dacă
copilul este astmatic (EIA)
– dacă EIA este manifest clinic, poate fi prevenit de
administrarea prealabilă efortului a unui β2agonist sau
a unui preparat de cromoglicat disodic sau inhibitor
de leucotriene
• alte investigaţii de laborator/paraclinice
– determinarea gradului de atopie (la copilul cu astm
alergic)
• nivelul de IgE seric (RAST)
• testarea hipersensibilităţii cutanate care trebuie însă
interpretate şi corelate în contextul clinic
– de ce este necesară testarea la alergeni?
» mulţi copii cu astm sunt alergici
» mulţi au rinite şi/sau dermatite alergice
» identificarea alergenilor specifici este necesară
pentru evitarea/excluderea lor
» pot fi identificaţi de la cei mai importanţi până la
cei mai puţin importanţi alergeni
» evitarea alergenilor găsiţi responsabili ar trebui să
fie eficientă pe planul manifestărilor clinice
» pentru a demonstra părinţilor problema
– radiografia pulmonară, este necesară

• pentru excluderea altor cauze de wheezing decât astmul

– eozinofilia

• demonstrează etiologia diverselor manifestări atopice,

dar poate fi găsită şi în alte boli

• eozinofilele pot fi evidentiate şi în secretii nazale sau

raclaj de mucoasă nazală

• absenţa eozinofilelor nu exclude astmul sau alte

manifestări alergice
• mai pot fi uneori necesare: testul sudorii, investigaţii
suplimentare pentru sinusuri şi CRS, EKG, bronhoscopie, gaze
sanguine
• clasificarea astmului după severitate

Clasificare Zile Nopţi FEV 1 sau PEF Variabilitatea PEF

cu cu (% din valoarea prezisă)
simptome simptome

Sever continuă frecvent < 60% > 30%

persistent

Moderat zilnic > 5/lună > 60 până < 80% > 30%
persistent

Uşor > 2/săpt. 3 – 4/lună > 80% 20-30%

persistent
Uşor < 2/săpt. < 2/lună > 80% < 20%
intermitent
 Simptom Uşoară Moderată Severă Dramatică
Dispnee moderată moderată, intensă extrem
dar
prezentă în
repaus
Tiraj discret moderat intens balans toraco-
abdominal
Astenie discretă moderată intensă extremă,
tulburări de
conştienţă
Coloraţie normală paloare cianoză cianoză,
discretă transpiraţii
Auscultaţie sibilante sibilante torace silenţios, fixat
destins, puţin în inspir
mobil

Evaluarea severităţii unei crize de astm la copil. Forme clinice de astm

 Simptom Uşoară Moderată Severă Dramatică

Frecvenţa puţin > 40/min > 40/min pauze

respiratorie modificată (< 2 ani) (< 2 ani) respiratorii
> 30/min > 30/min
(> 2 ani) (> 2 ani)
Răspuns rapid, bun, dar insuficient ca mediocru
la stabil uneori durată,
bronhodilat scurt intensitate
atoare
PEF > 80 % 60-80 % < 60 % nemăsurabil
SaO2 > 95 % 91-95 % < 90 % < 90 %

Evaluarea severităţii unei crize de astm la copil. Forme clinice de astm

 Astmul bronşic - Probleme de diagnostic
• dificultatea efectuării testelor funcţionale respiratorii la
copilul < 5 ani, dotarea insuficientă a cabinetelor medicale,
s.a, fac uneori necesară excluderea altor cauze de
wheezing
• Fibroza chistică; Deficitul de α1 antitripsină
• Bronşita/bronşiolita
• Corp străin intrabronşic
• Fistula traheoesofagiană; Reflux gastroesofagian
• Mase mediastinale; Inel vascular
• Maladii congenitale de cord
• Diskinezia traheobronşică hipotonă
• pentru mulţi copii astmul este o boală cu
simptomatologie foarte variabilă, corelabilă cu
– scoaterea copilului din mediul cu alergeni sau factori
iritanţi
– modificările sezoniere cu expunere variabilă la
pneumalergeni
– agravările consecutive infecţiilor virale din anotimpul
rece şi ameliorările din anotimpul cald
– creşterea şi dezvoltarea plămânilor
• clinicianul trebuie să fie într-o permanentă alertă şi
gata oricând să trateze un episod neaşteptat de
exacerbare a astmului la un copil care era într-o
perioadă de acalmie şi să pregătească părinţii şi
copilul inclusiv cu medicaţie de tip reliever
• aceste exăcerbari pot fi declanşate de
– infecţii virale
– expunere la alergeni, aer poluat, aer rece, fum de ţigare
– stres,
– efort fizic
 Managementul astmului bronşic
• obiective ale tratamentului

– simptome minime sau absente în timpul zilei sau noptii

– exacerbări minime sau absente

– utilizare minimă a β2 agoniştilor cu acţiune de scurtă durată

(<1/zi)

– PEF > 80% din cea mai bună valoare personală

– efecte adverse ale medicamentelor minime sau absente

– activitate normală şi diminuarea la maximum a

absenteismului şcolar
• controlul mediului ambiant al copilului
– identificarea şi îndepărtarea alergenului
• premise: alergenul reactionează cu IgE specific
eliberand mediatori ca histamina şi leucotrienele.
Acestia determină obstructie bronşică
(bronhoconstricţie, edem, hipersecretie de mucus) în
cadrul asa numitei reactii precoce din astm şi initiază
reactia tardivă în care se perpetuează inflamaţia
chiar mai intensă decât în prima fază
• deci, înlăturarea antigenului este o cerintă logică şi
poate fi cel mai bun tratament antiinflamator
– din aria mediului familial
» animalele de casă; praful de casă; fumatul
– praful de casă (dermatophagoides pteronissimus
şi farinae)
» actiuni centrate pe camera copilului
» înfătarea pernelor şi pledurilor care nu sunt din
buret
» înlocuirea covoarelor sau aspirarea lor frecventă
» aer conditionat şi filtrat, cu schimbarea filtrelor la
fiecare 1-2 luni
» umidifiere < 50% şi asigurarea camerei cu
deumidificator, dacă este nevoie
» spălarea lenjeriei intime şi a lenjeriei de pat în apă
caldă la 550C
• controlul mediului ambiant al copilului
– animale şi scuame de animale
• evitarea contactului direct
• spălarea mâinilor şi a hainelor după contact
• evitarea admiterii animalului în casă şi mai ales în
camera copilului
– gândaci de bucătărie
• distrugerea lor cu spray sau soluţii lichide sau acid boric
• păstrarea sau aruncarea resturilor de mâncare în pungi
sau recipiente bine închise
– mucegaiuri/ciuperci
• evitarea utilizării vaporizatoarelor
• păstrarea umidităţii < 50%
• alegerea dormitorului să fie pe partea însorită a casei şi
să nu fie umbrit de copaci
• atmosfera deumidifiată dacă este cazul
• controlul mediului ambiant al copilului
– cele mai multe probleme le furnizează casele cu
următoarele caracteristici
• veche, cu carpete pe pereţi şi multe covoare
• sistem central de încălzire cu sistem de filtre vechi şi
conducte de aer ce nu au fost recent controlate sau
curăţate
• mobilă veche, grea şi tapisată cu stofe, draperii şi perdele
• este asezată în umbră şi ocolită de soare
• are subsol
• a fost locuită de fumători şi s-au ţinut animale în casă
• are şemineu care este frecvent folosit
• este situată într-o zonă industrială intens poluată
 CURS 19
ASTMUL BRONŞIC LA COPIL
PARTICULARITĂŢI LEGATE DE TRATAMENT
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu
Asist. Univ. Dr. Luminiţa Dobrotă
Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian
Asist. Univ. Dr. Bogdan Neamţu

Managementul astmului bronşic

Forme clinice de astm
Clase de medicamente şi medicamentul reprezentativ al acestora
Tratamentul crizei de astm la domiciliu
Tratamentul crizei de astm în spital
Ghiduri de diagnostic şi management în astmul bronşic
Perspective terapeutice în astmul bronşic
 Managementul astmului bronşic.
Tratamentul intercritic şi al crizelor (controller şi reliever)

• medicaţia de tip controller

– se defineşte ca fiind medicaţia ce trebuie administrată
zilnic pentru prevenţia crizelor sau a simptomelor
persistente şi care ar trebui să controleze şi procesul
inflamator:
• cromolyn şi nedocromil sodic;
• corticoizi (inhalator sau oral);
• β2 agonişti cu acţiune de lungă durată;
• antagonişti sau inhibitori de leucotriene;
• asocieri;
• preparate de teofilină cu acţiune de lungă durată.
• medicaţia de tip controller
– principii de terapie
• controlul optimal se obţine cel mai adesea din asociere a
2 sau mai multe medicamente;
• studiile arată că în doză terapeutică un drog poate da un
răspuns maxim ce nu este însă întotdeauna suficient;
• creşterea dozei ar antrena efecte toxice/adverse;
• obţinerea unor efecte benefice suplimentare se face prin
adiţionarea altui medicament;
– exemplu, ICS la o doză fără risc = răspuns
suboptimal;
– asocierea la ICS a β2 agonişti cu acţiune de lungă
durată sau a inhibitori/antagonişti de leucotriene va
controla mai bine astmul decât în situaţia în care s-ar
majora doza de ICS;
• factori care afectează comportamentul bolnavilor şi

aderenţa acestora la tratament:

– orele şi frecvenţa de administrare a dozelor;

– calea de administrare: orală > inhalatorie > injectabilă;

– efecte secundare reale sau imaginare;

– cost şi disponibilitate;

– debutul acţiunii medicamentului;

– educaţie pe teme de astm.

 Managementul astmului bronşic
– paternul ideal pentru un tratament cronic
• ritm administrare = 1 – 2/zi;
• asocierea cu mesele sau ritmul veghe somn;
• calea = orală > inhalatorie > injectabilă;
• preparatul oral = aspect, gust, prezentare acceptate cu
uşurinţă;
• preparatul inhalator = să poată fi uşor administrat;
– modul de a înţelege semnificaţia obţinerii controlului în
astm
• există o diferenţă între medic şi pacient sau anturajul
acestuia;
• medicul = vizează controlul inflamaţiei;
• pacientul = doreşte controlul imediat al simptomatologiei;
• soluţia = educaţie, educaţie, educaţie.
• medicaţia de tip reliever

– se defineşte ca fiind medicaţia folosită la nevoie pentru

ameliorarea imediată a simptomatologiei din astm

– cea mai eficientă este reprezentată de β2 agonişti

inhalatori cu acţiune de scurtă durată

– corticoterapia generală de scurtă durată

– Ipratropium bromide
• medicaţie de tip controller

– cromone (Cromolyn sodic, Nedocromil sodic)

• carieră lungă în pediatrie

• nu şi-au probat eficienţa pediatrică în terapia astmului

• necesită administrare inhalatorie de 4 ori pe zi ceea ce-i

scade complianţa
• se poate administra concomitent cu albuterolul = efect
controller şi reliever

– nu sunt studii care să evalueze ştiinţific dacă

procedura este sigură şi eficace
– cromone (Cromolyn sodic, Nedocromil sodic)

• este o medicaţie extrem de sigură

– totuşi 15-24% din pacienţi acuză un gust neplăcut

• poate fi o medicaţie de primă linie în EIA

– dar un efect la fel, dacă nu mai bun, îl asigură şi

β2agonistul

• este de avut în vedere pentru cei care îl tolerează

• totuşi, un studiu recent nu reuşeşte să arate beneficii

deosebite la copilul astmatic tratat 5 ani cu nedocromil

• medicaţie de tip controller
– corticoterapie inhalatorie, este standard-ul de aur al
terapiei de tip controller în astm
• cel mai eficient controller antiinflamator
• folosită în doze adecvate s-a dovedit a fi în general sigură
• nu s-au constatat diferenţe notabile între efectele
diferitelor preparate
– cele care există sunt datorate mijloacelor de eliberare
• multe preparate noi necesită doar 1 administrare pe zi
– la copilul cu astm sever pot fi necesare 2-3
administrări pe zi
• efectele antiinflamatorii ale corticoizilor sunt cele mai
bine cunoscute
• sunt disponibile în majoritatea ţărilor şi sunt relativ
accesibile ca şi cost
• inconvenienţe
– legate de tehnica de inhalare
– MDI se utilizează cu spacer
– DPI activat de inspir
• efecte adverse
– încetinesc velocitatea creşterii ?
– în doze şi durate de tratament adecvate, efectele
sunt absente sau neglijabile
• ce trebuie să ştie să facă clinicianul când recomandă
ICS
– să monitorizeze creşterea taliei la toţi copiii care
primesc ICS pentru a le detecta o eventuală întârziere
– să aibă în vedere şi alte posibile efecte adverse
– să aibă în vedere eventualele efecte aditive ale ICS şi
terapiei topice (astm + rinită)
– să păstreze doza totală de ICS între 400-600, < 800
μg/zi
– să utilizeze cele mai noi formule de corticoizi inhalatori
» efectele sunt corelate cu BDP, TA, FLU: au
perioade de înjumătăţire lungi
• ce trebuie să ştie să facă clinicianul când recomandă
ICS
– să nu permită asocierea ICS cu macrolide care
interferă cu metabolismul hepatic al steroizilor
potenţându-le efectele sistemice
– să nu crească doza (dincolo de limita permisă) de
ICS pentru obţinerea unui mai bun control ci să-l
– asocieze cu un β2 agonist cu acţiune de lungă durată
sau inhibitor/antagonist de leucotriene
– să încerce (dacă astmul merge bine) să scadă doza
de ICS la 3 luni cu câte 20-25% la 2-4 săptămâni
• medicaţie de tip controller
– antagonişti/inhibitori de leucotriene
• sunt cele mai noi medicamente de tip controller
• au mare succes în ciuda faptului că unele studii indică o
mai mică amploare a ameliorării funcţiei şi
simptomatologiei pulmonare decât după ICS
– administrare orală, 1-2 doze/zi
– prezentare extrem de atractivă pentru copii,
complianţa corelată cu aceasta
– sunt sigure, inclusiv pentru terapia de lungă durată
– scad intensitatea EIA
– asociate unui antihistaminic de generaţia II
(loratadina), efecte benefice pentru cei cu rinită
alergică
– sunt eficienţi şi pe căile respiratorii mici (bronşiole)
– efectele sunt mai notabile când se asociază ICS
– asocierea poate permite reducerea dozei de ICS
• medicaţie de tip controller
– teofilina şi alte methyl xantine
• nu au efect clinic relevant asupra procesului inflamator
• efectul “controller” este obţinut numai de preparatele cu
acţiune de lungă durată (administrate la 12-24 ore)
• concentraţia sanguină eficientă este de 8-12-15 μg/ml; la
concentraţii > 20 μg/ml = efecte toxice (index terapeutic
îngust)
– cefalee, insomnie, diminuarea atenţiei,
hiperreactivitate, convulsii
– anorexie, greaţă, scădere în greutate
• macrolidele administrate concomitent pot majora nivelul
seric al teofilinelor
• asociate cu β2agonişti cu acţiune de scurtă şi lungă
durată se obţine efect bronhodilatator aditiv prelungit
pentru ambele componente
• ca valoare antiinflamatorie - sub ICS şi antagonişti ai
leucotrienelor
• efecte mai bune se obţin la cei care asociază o
componentă BPOC
• medicaţie de tip controller
– β2agonişti cu acţiune de lungă durată (formoterol,
salmeterol)
• efect bronhodilatator de aprox. 12 ore, cresc FEV 1 > 12%

• eficienţă clinică deosebită în EIA şi astmul cu manifestări

nocturne

• studiile arată că efectul bronhodilatator diminuă în timp

• efectul protector în EIA nu diminuă

• efectul lor antiinflamator nu a fost demonstrat în clinică

– combinaţii de β2agonişti cu acţiune de lungă durată şi

corticosteroizi inhalatori

• salmeterol + fluticasone; formoterol + budesonide

• impacă atât cerinţa pacienţilor cât şi a medicilor

• efectul bronhodilatator prelungit este complementar şi

aditiv reciproc efectului antiinflamator şi superior terapiei

izolate cu fiecare din ele

• medicaţia de criză (reliever)
– β2agonişti cu acţiune de scurtă durată
• efect β2 selectiv imediat; disponibil ca preparate
inhalatorii, orale (tb, sol) injectabile
• durata de acţiune este variabilă, de la 1-2 ore la 6-8 ore,
depinzând de starea astmului
• scurtarea duratei de acţiune indică agravarea astmului,
necesitând
– majorarea ICS
– terapie adiţională (ICS şi/sau β2agonişti cu acţiune
de lungă durată, antagonişti de leucotriene)
• medicaţia de criză (reliever)
– medicaţie anticolinergică
• efect bronhodilatator mai puţin pronunţat decât al
β2agoniştilor
• se poate asocia în exacerbările severe acestora
• clarificarea rolului lor în terapia astmului la copil
necesită încă studii
• forme clinice de astm

– astmul instabil
• crize severe de astm survenite brusc şi în mod
neaşteptat

• survine la copii foarte alergici

• necesită tratament prompt: epinefrină inj. sau β2agonist

inhalator, corticoterapie sistemică
• forme clinice de astm
– astmul la sugar şi copilul mic
• crizele survin asociat adesea infecţiilor virale
• efectul β2agonistului este mai bun dacă acesta se
administrează la 10-20 min interval
• nu se administrează sedative, antitusive
• se asigură o bună hidratare
• se recomandă corticoterapie generală, 1-2 mg/kgc/zi;
3-4 doze, 5-7 zile dacă ameliorarea nu survine după
5-7 zile
• internare: paloare sau cianoză p.o.n., dispnee, SDA,
anorexie, insomnie, orice altă condiţie patologică
asociată, condiţii socio-economice precare
• forme clinice de astm
– astmul la copilul preşcolar
• asemănător cu al sugarului, exacerbările fiind
predominent dar nu exclusiv declanşate de infecţii virale
• tratamentul începe să se asemene cu al adultului
– există date preliminare care arată că în măsura în
care ICS este mai precoce în aceeaşi măsură
controlul total al astmului va fi mai bun
– betaagonistul cu acţiune de lungă durată este o bună
opţiune terapeutică
• în perioadele de stabilitate copilul trebuie învăţat să
folosească PEF-tru şi dispozitivele de administrare
inhalatorie
• forme clinice de astm
– astmul la şcolar şi adolescent
• necesită un foarte bun control
– profesorii nu sunt pregătiţi pentru a îngriji copii cu
astm în şcoală
– multe şcoli nu au personal medical care să asiste
copilul simptomatic
– unele şcoli pretind ca elevii să nu ţină medicaţia
asupra lor
– pregătirea şcolarilor ar putea avea de suferit din
pricina absenţelor, oboselii, efectelor adverse ale
medicaţiei
• copilul cu astm necontrolat poate fi exclus din viaţa
profesională şi socială a şcolii
• fiecare copil cu astm ar trebui să beneficieze de un plan
personal de tratament care
– să-i asigure folosirea medicaţiei de tip reliever cel
mult de 2 ori pe săptămână şi să nu-l scoale din
somnul nocturn de mai mult de 2 ori pe lună
– să-i permită administrarea medicaţiei de tip
controller, la domiciliu 1-2 ori/zi
• adolescentul işi face deobicei probleme cu imaginea
despre propria lui persoană şi doreşte să fie ca ceilalţi
– poate renunţa să-şi mai ia regulat medicaţia, poate
fuma
• sunt necesare măsuri educative şi eventual terapeutice
adaptate acestei vârste dificile
– evitarea sau renunţarea la fumat
– selectarea medicaţiei care necesită administrare în
1-2 prize/zi
 Astmul bronşic.
Clase de medicamente şi medicamentul reprezentativ ale acestora

• bronhodilatatoare - β2 stimulante cu acţiune de scurtă durată

• bronhodilatatoare - β2 stimulante cu acţiune de lungă durată
• bronhodilatatoare anticolinergice
• bronhodilatatoare - teofiline = inhibă fosfat diesteraza
• corticoterapia
• alte medicamente
– cromoglicat disodic- stabilizator membrană
mastocitară
– montelucast - inhibitori ai leucotrienelor
– sulfat de magneziu
 Astmul bronşic. β2 stimulante cu acţiune de scurtă durată

• mod de acţiune
– stimulare β2 - acumulare AMPc - reducerea Ca
mioplasmic - bronhodilataţie
– stabilizează membrana mastocitară
– ameliorează clearance-ul mucociliar
– scad exudarea plasmatică
• indicaţii
– medicaţie linia I pentru tratamentul crizei de astm
– pentru prevenirea atacurilor (crizelor) induse de efort
– durata de acţiune 4 - 6 ore
– acţiunea lor antiinflamatorie minimă sau nulă impune
asocierea cu corticoterapie
 Astmul bronşic. β2 stimulante cu acţiune de scurtă durată

• riscuri, efecte secundare

– folosirea lor timp îndelungat diminuă controlul astmului,

agravându-l şi facând necesară creşterea medicaţiei în

cadrul terapiei de fond

– efecte secundare puţine pentru preparatele inhalatorii:

tahicardie, iritabilitate, tremurături, hipopotasemie

 Astmul bronşic. β2 stimulante cu acţiune de lungă durată

• indicaţii
– în terapia de lungă durată a astmului, inclusiv astmul cu
manifestări nocturne
– durata de acţiune - peste 12 ore
– nu se folosesc în timpul crizei
• riscuri, efecte secundare
– stimulare cardiovasculară
– cefalee, anxietate, iritabilitate
– hipopotasemie
– tremurături ale musculaturii scheletice
 Astmul bronşic. β 2 stimulante

• Salbutamol (Ventolin)

– selectivitate β2 foarte înaltă

– previne eliberarea de mediatori

– prezentare
• inhaler = spray dozator presurizat = 100 mcg/puff

• tablete = 0,002 g; 0,004 g

• sirop = 0,040 g / 100 ml ( 2 mg/linguriţă a 5 ml)

 Astmul bronşic. Salbutamol
• posologie inhalatorie
- la nevoie, maxim 6 x 2 puff/24 ore
– nebulizare
• sol. 0,5 % (5 mg/ml)
• 0,01 - 0,03 ml / kgc (max. 1 ml)/ priză; iniţial la interval de
o oră, până la realizarea efectului şi sub monitorizarea
cardiacă, apoi la interval de 4 – 6 ore
• posologie orală
– 0,2 – 0,3 mg/kgz/zi, în 2 – 3 prize
 Astmul bronşic. Salmeterol - Serevent
• efecte β2 adrenergice = bronhodilatator

• previne eliberarea de mediatori spasmogeni proinflamatori

şi migrarea celulelor implicate în inflamaţie

• inhaler, spray dozator presurizat = 25 mcg/puff

• posologie (copii, adulţi) = 2 x 2 puff/zi

 Astmul bronşic. Terbutalina

– β2 selectivitate înaltă
– soluţie 0,1 % (1mg/ml) - utilizare parenterală
• posologie = 0,01 mg/kgc (0,01 ml); s.c. până la
maximum 0,25 ml/doză; se poate repeta doza la 15 - 20
` nu mai mult de 2 - 3 doze

– soluţie 0,1 % (1mg/ml) - utilizare pentru nebulizare

• posologie = 0,03 ml/kgc/doză (până la maximum 0,5 ml/
doză) în 2 - 4 ml SF; nebulizare la 4 ore

– acţiune maximă la 30 minute

– durata 3 - 4 ore
 Astmul bronşic. Bronhodilatatoare anticolinergice

• scad producerea intracelulară de GMPc; inhibă contracţia

muşchiului neted

• combinaţie atrovent + albuterol = eficace

• posologie atrovent adult = 500 mgc/doză

• atrovent pentru utilizare prin nebulizare - 250 mcg (1 ml)

• se poate utiliza atropina 0,01 mg/kgc/doză, până la 1 mg/

doză
 Astm bronşic. Teofilina
– inhibă fosfatdiesteraza, induce acumularea de AMPc =
bronhodilatator

– antagonist receptori adenozinici

– creşte secreţia de ADR

– inhibă PG

– inhibă circulaţia Ca++ în şi din celulă

– antiinflamator, imunomodulator la nivele plasmatice

scăzute (5 - 10 mg/l)
 Astm bronşic. Teofilina
– nu oferă beneficii suplimentare atunci când se
asociază tratamentului inhalator cu beta-agonişti
– copiii pot avea efecte secundare (greaţă, vărsături,
dureri abdominale, tulburări de somn şi
comportament) chiar la nivele terapeutice
– este necesară verificarea nivelului terapeutic (10 - 20
mcg/ml)
– administrarea teofilinei în doză de 1 mg/kgc ridică
concentraţia serică cu 2 mcg/ml
• doza încărcare = 5 - 6 mg/kgc în decurs de 20 minute
• doza întreţinere = 0,7 - 0,9 mg/kgc/oră
 Teofilina - posologie
Grupurile populaţionale Terapie orală cu teofilină (mg/kgc/zi)
nou-născut,
prematur < 6 săptămâni 4*
sugar 6 săptămâni - 6 luni 10 *
sugar 6 luni - 1 an 12 - 18 *
copii 1 - 9 ani 20 - 24
copii 9 ani - adulţi 50 ani,
inclusiv fumătorii 16
adolescenţi 12 - 16 ani,
nefumători 13
adulţi > 16 ani sau
< de 50 ani, nefumători 10; a nu se depăşi 900 mg/zi
cord pulmonar, IC,
disfuncţie hepatică 5; a nu se depăşi 400 mg/zi
*
regim de posologie alternativă pentru sugar
 Teofilina - posologie
– pentu sugarul născut la termen, până la 1 an (mg) = [(0,2
x vârsta în săptămâni) +5] x G (în Kg)
– pentru sugarul < 6 şi 1/2 luni, posologia zilnică se
administrează în 3 prize, una la 8 h

– pentru sugarul > 6 şi 1/2 luni, posologia zilnică se

administrează în 4 prize, una la 6 h
• preparate de teofilină

– acţiune imediată: tb. 0,100 g; soluţie injectabilă 2,4 %

– acţiune lentă: tablete a 300 şi 600 mg

 Factorii care influenţează concentraţia serică a teofilinei
Factorul ↓ Concentraţiei serice de teofilina ↑ Concentraţiei serice de teofilina
Alimentaţia scade sau întârzie absorbţia creşterea ratei de absorbtie

unor produşi SRT (alimente grase)

Dieta creşte metabolismul (proteică) scade metabolismul(glucidică)
Viroze sistemice scad metabolismul
febrile
Vârsta creşte metabolismul (1-9 ani) scade metabolismul
(< 6luni, bătrâni)
Fenobarbital, cresc metabolismul
Fenitoin,
Carbamazepin
Cimetidina scade metabolismul
Macrolide scade metabolismul
Quinolone scade metabolismul
Rifampicina creşte metabolismul
Fumatul creşte metabolismul
Ticlopidine scade metabolismul
 Astmul bronşic. Tratament. Selecţia medicaţiei

• agenţii antiinflamatori, particular corticoizii inhalatori =

medicaţia cea mai eficientă pentru prevenţie

– corticoterapia generală (orală) = posologie ridicată, cură

scurtă (5 - 7 - 10 zile) poate fi necesară pentru stabilirea

promptă a controlului
 Astmul bronşic. Corticoterapia
• blochează eliberarea substanţelor inflamatorii prin blocarea
indirectă a activităţii α2 fosfolipazei (inhibă Il5; PG)
• creşte numărul şi afinitatea receptorilor adrenergici
• previne remodelarea tisulară
• efect bronhodilatator direct

• reduce inflamaţia
• suprimă simptomele
• reduce frecvenţa crizelor şi cronicizările
• ameliorează funcţia pulmonară şi calitatea vieţii
 Efecte clinice corticoterapice

- reducerea severităţii simptomelor

- ameliorarea parametrilor respiratori

- diminuarea hiperreactivităţii bronşice

- prevenirea exacerbărilor

- supresia

- generării de citokine

- recrutării de eozinofile

- eliberării de mediatori ai inflamaţiei

Ipoteza efectului de pregătire a receptorului corticosteroid
de către salmeterol
Salmeterol Molecule
corticosteroid

ce pt or
Beta 2 re
Membrană celulară
Receptor corticosteroid inactiv

Complex activat
corticosteroid-receptor
Creşte
sinteza de Creşte activitatea
beta 2 Dimer
antiinflamatorie
receptor

ADN
 Astmul bronşic. Corticoterapia. Posologie
– corticoterapia generală - principii
• se foloseşte numai în terapia manifestărilor acute
• posologie înaltă (2 mg/kgc/24 ore)
• cură scurtă (5 - 10 zile)
– prednison
– metilprednisolon
– HHC
• prednison, 2 mg/kgc/zi în serviciul de urgenţă, apoi 1
mg/kgc/zi, 5 zile
– toxicitate nesemnificativă, nu necesită monitorizare
• solumedrol (metilprednisolon), 1 - 2 mg/kgc la
interval de 6 ore
• HHC, 5 mg/kgc la 6 ore interval
 Astmul bronşic. Corticoterapia

– dacă s-au administrat mai mult de 4 cure scurte de

steroizi pe parcursul unui an, în caz de stress

(intervenţie chirugicală) se indică o cură scurtă de

glucocorticoizi, pre-, intra si post eveniment cauzator

de stress
 Astmul bronşic. Corticoterapia inhalatorie

– în tratamentul de fond al astmului

– în astmul care nu răspunde la bronhodilatatoare,
necontrolat de cromoglicat disodic
– astmul dependent de corticoterapia sistemică
• Becotide inhaler = 50 mcg/puff dipropionat de
beclometazonă
• Becloforte = 250 mcg/puff
• Flixotide = 25; 50 sau 125 μg/puff
 Astmul bronşic. Corticoterapie inhalatorie. Posologie

Drogul Mod Doza (mcg)

prezentare minimă medie maximă
(mcg/puff)
Beclomethazone 42, 50 100 - 200 > 200 - 400 > 400
dipropionate 84, 250
Budesonide DPI = 200 100 - 200 > 200 - 400 > 400
mcg/doză
Flunisolide 250 500 - 750 > 750 - > 1250
1250
Fluticasone MDI: 25, 100 - 200 > 200 - 500 > 500
44; 50,
100, 110;
220; 250
Triamcinolone 100 400 - 800 800 - 1200 > 1200
acetonid
 Astmul bronşic. Tratament
– Cromoglicat disodic
– Montelukast
– Sulfat de magneziu
• Cromoglicat disodic (Intal) - utilizat în terapia cronică
– stabilizează membrana celulară mastocitară
– scade cerinţa nebulizărilor frecvente cu agonişti
betaadrenergici
– soluţie nebulizare 20 mg/2ml = 2 ml la 6 - 12 ore
– spray dozator 1 mg/puff; 2 puff x 2 - 4/zi
– capsule 20 mg = 20 mg x 2 - 4/zi
• Montelukast - Singulair: tabletă a 5 mg (masticabilă),
1 tb/24 ore; peste 15 ani - doza adult: 1 tabletă a 10
mg/24 ore
• Sulfatul de magneziu
– relaxează musculatura netedă
– benefic la pacienţii refractari la altă terapie
– 40 mg/kgc iv în decurs de 20 minute (0,2 ml/kgc)
 Astmul bronşic.
Tratamentul crizei de astm la domiciliu

– aprecierea severităţii

• tuse, dispnee, wheezing, constricţie toracică

• folosirea musculaturii accesorii, tiraj suprasternal

• perturbarea somnului

• PEF < 80 % decât cel mai bun PEF personal sau

valoarea prezisă
 Astmul bronşic. Răspunsul la tratamentul iniţial
• bun, dacă …

– simptomatologia diminuă după administrarea iniţială de β 2

stimulante şi ameliorarea persistă 4 ore
– PEF > 80 % din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare
personală
– se continuă administrarea β2 agoniştilor la fiecare 3 - 4 ore,
1 - 2 zile

– se consultă medicul pentru alte recomandări

 Astmul bronşic. Răspunsul la tratamentul iniţial
• incomplet, dacă ….

– simptomatologia diminuă, dar revine în mai puţin de 3 ore

de la iniţierea tratamentului cu β 2 stimulante

– PEF = 60 - 80 % din valoarea prezisă sau cea mai bună

valoare personală

– + corticoterapie po

– se continuă terapia cu β 2 stimulante

– se consultă urgent medicul

 Astmul bronşic. Răspunsul la tratamentul iniţial
• nesatisfăcător, dacă…

– simptomatologia persistă/se agravează în ciuda

tratamentului iniţial cu β 2 agonişti

– PEF < 60 % din valoarea prezisă

– corticoterapie p.o.

– se repetă imediat administrarea de β2 agonişti

– transport imediat la spital

Astmul bronşic. Tratamentul crizei de astm în spital
– evaluare iniţială
• istoric, examen fizic, teste (PEF, FEV 1, saturaţia O2, gaze
sanguine arteriale - in extremis)
– tratament iniţial
• agonişti de scurtă durată - inhalator
• oxigenoterapie pentru a aduce SaO 2 ≥ 90 % (95 % la
copil)
• corticoterapie sistemică
– în absenţa răspunsului imediat la β 2 stimulante
– dacă bolnavul a primit deja corticoterapice
– dacă episodul este foarte sever
• sedarea - contraindicată
 Astmul bronşic. Tratamentul crizei de astm în spital.
Se repetă evaluarea: PEF; SaO 2
Episod moderat Episod sever

- PEF = 60 - 80 % din predicţie - PEF < 60 % din predicţie sau cea mai bună
sau cea mai bună valoare personală valoare personală
- examen fizic = simptomatologie - examen fizic = simptomatologie severă
moderată, folosirea musculaturii - istoric = pacient cu risc înalt
accesorii
- β 2 agonişti inhalatori la fiecare - lipsa ameliorării după terapia iniţială
60 minute - inhalare β2 agonişti din oră în oră sau
continuu
- corticoterapie +/- inhalare de anticolinergice
- se continuă terapia 1 - 3 ore - oxigenoterapie
- corticoterapie sistemică
- a se lua în considerare administrarea β2
sc, im, iv
• răspuns bun
– răspunsul persistă 60 `după ultimul tratament
– examen fizic = normal
– PEF > 50% dar < 70%
– absenţa anxietăţii; SO 2 > 90% (95% copii)
– tratament la domiciliu
• continuă tratamentul cu β2 agonişti
• de luat în considerare corticoterapia po
• educaţie sanitară: respectarea tratamentului şi
realizarea lui corectă
• revizuirea planului terapeutic
• răspuns incomplet la 1 - 2 ore
– pacient cu risc înalt; simptomatologie moderată/medie
– PEF > 70 %
– internare în spital
• răspuns nesatisfăcător < 1 oră
– pacient cu risc înalt; simptomatologie severă, confuzie,
toropeală
– SaO2 = neameliorată; PEF < 30 %
– PCO2 > 45mmHg, PO2 < 60 mmHg
– internare TI
 Internare în spital Internare TI
β2 agonişti +/- anticolinergice inhalator

Salbutamol 0,5 %; 0,03 ml/kgc la 20 minute (0,3 → 1 ml + SF ad 4 ml),

6 prize; apoi la 4 ore

- corticoterapie sistemică - corticoterapie iv (HHC, 5 mg/kgc/4 h)

- hidratare: 2,2 l/mp - β 2 agonişti iv, im sau sc
- oxigenoterapie, 3 l/min - oxigenoterapie
- Aminofilin iv (de luat în considerare) - Aminofilin iv
- monitorizare PEF, SaO 2, AV, - respiraţie artificială
teofilinemie - posibilă curarizare

Ameliorat Neameliorat

Tratament la domiciliu, dacă PEF > 70 % Internare TI, dacă nu survine

- terapie po ameliorare < 6 - 12 ore
- terapie inhalatorie
 Tratamentul astmului la copiii sub 5 ani
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Clasificarea severităţii: trăsături Medicaţie necesară pentru menţinerea
clinice înaintea administrării controlului pe termen lung
tratamentului sau a unui control
adecvat
Simptome Medicaţie zilnică
diurne nocturne
TREAPTA 4 continue frecvente Tratament preferat
Astm Doze mari de CSI
persistent şi
sever Beta 2 agonist cu durată lungă de acţiune
şi, la nevoie
Corticosteroizi oral, pe termen lung (2 mg/
kgc/zi, fără a depăşi 60 mg/zi)

TREAPTA 3 zilnic > 1 noapte/ Tratament preferat

Astm săptămână Doze reduse de CSI şi beta2 agonist cu
persistent durată lungă de acţiune
moderat sau
Doze medii de CSI
Tratament alternativ
Doze reduse de CSI şi ALT sau teofiline
 Tratamentul astmului la copiii sub 5 ani
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Clasificarea severităţii: trăsături clinice înaintea Medicaţie necesară

administrării tratamentului sau a unui control pentru menţinerea
adecvat controlului pe termen
lung
Simptome Medicaţie zilnică
diurne nocturne
TREAPTA 2 > 2 zile/săptămână > 2 nopţi/ Tratament preferat
Astm dar < 1/zi lună Doze reduse de CSI
persistent Tratament alternativ:
uşor cromone, ALT
TREAPTA 1 < 2 zile/lună < 2 nopţi/ Nu este necesară
Astm lună medicaţia zilnic
intermitent
 Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Clasificarea severităţii: trăsături clinice înaintea Medicaţie necesară pentru
administrării tratamentului sau a unui control adecvat menţinerea controlului pe termen
lung
Simptome PEF; Variabilitate Medicaţie zilnică
diurne nocturne VEMS PEF

TREAPTA 4 Tratament preferat

Astm Doze mari de CSI
persistent şi
sever continua frecvent < 60 % > 30 % Beta 2 agonist cu durată lungă de
acţiune şi, la nevoie
Corticosteroizi oral, pe termen lung
(2 mg/kgc/zi, fără a depăşi 60 mg/zi)
TREAPTA 3 Tratament preferat
Astm Doze reduse de CSI şi beta 2
persistent agonist cu durată lungă de acţiune
moderat sau
>1 > 60 % Doze medii de CSI
zilnic noapte/ dar > 30 % Tratament alternativ
săpt. < 80 % Creşterea dozei de CSI până la
limita maximă a dozei medii sau
doze reduse-medii de CSI şi ALT
sau teofiline
 Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Clasificarea severităţii: trăsături clinice înaintea Medicaţie necesară

administrării tratamentului sau a unui control adecvat pentru menţinerea
controlului pe termen
lung
Simptome PEF; Variabilitate Medicaţie zilnică
diurne nocturne VEMS PEF

TREAPTA >2 > 2 nopţi/ > 80 % 20 – 30 % Tratament preferat:

2 zile/ lună doze reduse de CSI
Astm uşor săpt. Tratament alternativ:
persistent dar < cromone, ALT sau
1/zi teofiline retard
TREAPTA <2 < 2 nopţi/ > 80 % < 20 % Nu este necesară
1 zile/ lună medicaţia zilnic; o cură
Astm lună de CS sistemici
intermitent
 Astmul bronşic. Tratament în trepte

• revizuirea tratamentului la 3 - 6 luni

• dacă controlul persistă cel puţin 3 luni, este posibilă o reducere

graduală a treptei

• dacă nu se realizează controlul, se trece la o treaptă

superioară, după evaluarea prealabilă a tehnicii medicaţiei,

complianţei sau factorilor declanşatori

 Triggers Evitarea factorilor declanşatori
Acarieni - spălarea lenjeriei de pat în apă fierbinte 1/
săptămână şi uscarea într-un uscător cald sau la
soare
- îndepărtarea carpetelor, mai ales din dormitoare
- folosirea mobilei tapisate cu vinyl, piele
Fumatul - evitarea fumului de tutun
- renunţarea la fumat, pacienţi + anturaj (părinţi)
Alergeni proveniţi - îndepărtarea animalelor de casă sau cel puţin
de la animale şi de zona de dormit; izolarea gunoaielor menajere
gândacii de
bucătărie
Evitarea polenurilor - se închid ferestrele şi uşile
Umezeala - reducerea umezelii interioare
Activitatea fizică - nu trebuie evitată; criza poate fi evitată prin
administrarea
prealabilă a β 2 stimulantelor sau cromoglicat
 Perspective terapeutice în astmul bronşic
Pentru viitorul apropiat se preconizează utilizarea
anticorpilor monoclonali umani („recombinant human
monoclonal antibodies” – rHuMAb) şi terapia genică.
Raportat la patogenia astmului bronşic vor fi astfel
prezentate perspectivele terapeutice:

1. medicaţie de viitor ce foloseşte ca ţinte diverse etape

patogenice din cadrul sensibilizării primare;
2. medicaţie ce intervine în cursul reacţiei inflamatorii - faza
precoce;
3. medicaţie pentru etapa de reacţie inflamatorie – faza
tardivă;
4. medicaţie, încă în studiu, axată pe blocarea procesului de
remodelare bronşică.
 1. Sensibilizarea primară

• S-au iniţiat studii cu anticorpi monoclonali umani direcţionaţi

către antigenele de suprafaţă ale limfocitelor Th2 în sensul
blocării acestora şi a recrutării celulare de tip Th1 cu
modificarea raportului Th1/Th2. Au fost utilizaţi anticorpi
monoclonali anti-CD4 (Keliximab şi Clenoliximab), având
ca rezultat diminuarea procesului inflamator.
• Se poate interveni (prin blocaj) şi asupra factorilor de
transcripţie cu rol în diferenţierea celulară Th2 (STAT6 şi
GATA3)
• Diferenţierea Th naiv spre Th2 este amplificată de
intervenţia interleukinei IL4 care astfel a devenit la rândul
său o ţintă patogenică. S-au imaginat receptori solubili de
IL4 ce vor bloca la nivel de ante-receptor IL4 circulantă fără
ca aceasta să-şi mai valideze efectele proinflamatorii.
 1. Sensibilizarea primară
• Factorul nuclear de transcripţie NF-kB are rol de stimulare a
producţiei de IL2 şi de stimulare clonală Th2. La acest nivel pot
acţiona glucocorticoizii ce stimulează producţia de IL10 ce
exercită la rândul său efect deprimant asupra factorului nuclear
transcripţional. Inhibitorii de fosfodiesterază exercită, de
asemenea, inhibiţia factorului nuclear NF-kB.
• Au apărut astfel inhibitori selectivi de PDE (fosfo-diesterază) tip
3 (Olprinona), inhibitorii de PDE tip 4 şi inhibitorii de PDE tip 3
şi 4 (Zardaverine). Dintre inhibitorii de PDE tip 4, prima
generaţie a fost reprezentată de Rolipram dar, efectele
adverse relativ frecvente (greţuri, vărsături, etc) au orientat
eforturile cercetătorilor spre a-2-a generaţie de inhibitori PDE4
din care fac parte Roflumilastul şi Cilomilastul. Pentru
generaţia a-2-a efectele adverse sunt net reduse, cu atât mai
mult cu cât administrarea se face sub formă de aerosoli (se
evită efectele sistemice).
• Privitor la IgE, s-au derulat studii cu anticorpi monoclonali anti-
IgE (preparatul Omalizumab cu denumirea comercială Xolair)
ce au confirmat efectul benefic al acestei terapii cu
administrare subcutanată, la interval de 2-3 săptămâni
 1. Sensibilizarea primară
• Fixarea IgE pe suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor se face prin
intermediul receptorilor de mare afinitate FcΣRI şi, odată cu
reluarea contactului pneumalergenic, ca urmare a fosforilării
tirozinei şi a activării tirozin-kinazei SYK, se produce
degranularea mastocitară cu eliberarea mediatorilor
proinflamatori. Sunt în derulare studii cu medicaţie ce
blochează tirozin-kinaza SYK (preparat Piceatannol),
rezultatele fiind promiţătoare.
• Limfocitul Th2, odată activat, eliberează cytokine ce-şi vor
valida efectele asupra celulelor implicate în patogenia astmului,
rezultatul fiind augmentarea inflamaţiei la nivelul căilor
respiratorii. Dintre cytokinele asupra cărora s-au derulat studii
menţionăm:
- IL 5 – suplatast mesilat şi anticorpi monoclonali anti-IL5;
- IL 13 – anticorpi monoclonali anti-IL13.
 2. Reacţia inflamatorie – faza precoce
• Mediatorii eliberaţi din degranularea mastocitară produc
bronhospasm, hipersecreţie de mucus, edem precum şi
distrucţia epiteliului respirator cu denudarea acestuia.
• Dintre mediatorii eliberaţi de mastocite menţionăm:
factorul de necroză tumorală (TNF) şi PDF (factorul de
activare plachetară), factori ce reprezintă “ţinte” asupra
cărora atenţia cercetatorilor s-a concentrat. S-au testat
anticorpi monoclonali îndreptaţi asupra TNF (Infliximab –
preparat Remicade) sau receptori solubili pentru α-TNF
(Etanercept – preparat Enbrel) şi medicaţie anti – PAF
(antagonişti de receptor pentru factorul de activare
plachetară – preparat Lexipafant).
 3. Reacţia inflamatorie – faza tardivă
• Celula ce “guvernează” această etapă patogenică este
eozinofilul. Stimulul major pentru eozinofil este IL5 eliberată de
celula Th2 activată. Medicaţie utilizată pentru blocarea acţiunii
IL5 cuprinde: anticorpi monoclonali anti-IL5,
oligonucleotide antisens sau factori ce inhibă transcripţia
pentu sinteza IL5, anticorpi monoclonali anti-receptor IL5
şi receptori solubili pentru IL5.

• Epiteliul respirator deteriorat eliberează chemotaxine -

eotaxina (tip 1,2,3) care, în sângele periferic, se cuplează cu
receptori complementari de la suprafaţa eozinofilelor, acestea
fiind “stimulate” în procesul de migrare. Concomitent
numeroase molecule de adeziune se exprimă la suprafaţa
endoteliului vascular (integrine beta 1 şi 2, ICAM1, VCAM1).
Receptorul complementar pentru eotaxină este CCR3 ce
reprezintă o „ţintă terapeutică”, iar dintre anticorpii monoclonali
utilizaţi pentru blocarea sa menţionăm: Met-CKb7 şi CK-7. S-
au utilizat anticorpi monoclonali anti-ICAM1, anti-VCAM1,
anti-selectine, anti-integrine, precum şi molecule de
adeziune solubile.
 4. Remodelarea bronşică

• Reprezintă etapa finală în evoluţia astmului bronşic şi

este rezultatul unui astm insuficient controlat
terapeutic, cu potenţial limitat de reversibilitate la
bronhodilatatoare. S-au testat inhibitori sintetici de
matrix-metaloproteaze (MMPs): Batimastat şi
Marimastat, dar cel puţin pentru acest moment,
aceştia nu şi-au dovedit eficienţa.
 Alte terapii
• - Heliox (amestec 60-70% heliu + 30-40% oxigen) - utilizat în
criza severă de astm: efectul este rapid şi îmbunătăţeşte mult
funcţia pulmonară;
• - Ciclosporină inhalator: determină reducerea numărului de
celule proinflamatorii la nivelul căilor aeriene;
• - Loteprednol etabonate face parte din categoria „soft
steroizi”-lor, deoarece necesită un singur pasaj pentru
metabolizare (în metabolizarea sa nu este implicat citocromul
P450). Efectele sale adverse sunt mai reduse.
• - Furoat de mometasone, conform unor studii, are efect
deprimant mai redus asupra axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian. Probabil va constitui o alegere bună în
terapia astmului la copil în viitorul apropiat;
• - Salbutamol izomerul „R”: are efecte adverse mai reduse şi
eficacitate superioară faţă de izomerul „S” (acesta din urmă ar
fi implicat chiar în creşterea hiperreactivităţii bronşice şi
agravarea simptomatologiei respiratorii);
• - Palivizumab (preparat Synagis) – anticorpi monoclonali
anti-virus sinciţial respirator (studii cu rezultate promiţătoare).
 Terapia genică
• O genă stucturală este constituită din nucleotide organizate
sub forma intronilor (material genetic necodant) şi a exonilor
(ce conţin material genetic codant). Gena propriu-zisă este
flancată de alte 2 secvenţe de control şi reglare care nu se
transcriu: un promoter la capătul 5’ al genei şi un teminator la
extremitatea 3’. La nivelul promotorului se va fixa transcriptaza
ce iniţiază transcripţia. Oprirea transcripţiei este „dictată” de
terminator. Expresia genei poate fi controlată de secvenţe
amplificatoare sau represoare (numite silencers). Secvenţele
amplificatoare numite enhancer pot activa transcripţia,
enhancerul reprezentând în acelaşi timp site-ul la nivelul căruia
acţionează suplimentar şi factorii de transcripţie. Transcripţia
se derulează în direcţia 5’ – 3’ şi va rezulta mARN-ul primar ce
conţine iniţial atât secvenţe codante cât şi noncodante. În
continuare, intronii vor fi excizaţi, exonii restanţi se sudează,
rezultând astfel mARN-ul matur. Maturizarea mARN-ului are
loc tot la nivelul nucleului, transcripţia fiind urmată de procesul
de translaţie (mARN-ul ajunge în citoplasma la nivelul
ribosomilor). Acesta va fi locul unde se derulează sinteza
proteică. Orice proteină se sintetizează după acest model.
Practic, transcripţia asigură corespondenţa strictă dintre şirul
de nucleotide din genă şi secvenţa aminoacizilor din proteina
În nucleu…
enhancer

intron
5’ 3’
exon exon genă structurală
promoter terminator

5’ 3’ mARN primar
transcripţia

Factori de
transcripţie • eliminarea intronului
• sudarea exonilor

mARN matur

În citoplasmă…
Sinteza proteică
ribosomi
mARN matur
 Oligonucleotidele antisens sunt de fapt „sonde ADN” ce se
inseră la un anumit nivel în structura genei şi, secundar,
blochează transcripţia, consecinţa fiind blocarea sintezei
proteice (a factorilor de transcripţie, a citokinelor
proinflamatorii, etc).
Dintre ţintele oligonucleotidelor anti-sens amintim:
- GATA3
- STAT6 (U 16031; L 47650)
- tyrosin-kinaza SYK
- receptorul de adenozină A1 (EPI-2010)
- lanţ β al IL3,4,5 şi GM-CSF
- C 3a – rol în chemotaxie
- molecule de adeziune (Ex. ICAM1 - ISIS 2302 iv.)
Stimularea mARN specific pentru IL-12 şi γ-IFN
Inhibarea mARN corespunzător IL-5
RASONs (“respirable anti-sense oligonucleotides”): au
eficienţă crescută şi reacţii adverse mai reduse.
 Aşa cum se ştie, în iniţierea şi promovarea inflamaţiei
intervine un număr semnificativ de celule aflate într-o
strânsă interdependenţă, iar recrutarea acestor celule
depinde de intervenţia unor citokine cu rol chemotactic
(chemokine). Astfel, eforturile cercetătorilor au fost
direcţionate în vederea anulării efectelor chemokinelor,
acţionându-se la multiple niveluri: blocajul receptorilor şi,
nu în ultimul rând, blocarea sintezei chemokinelor. Cum
citokinele sunt proteine a căror sinteză este codificată de
gene specifice, studii recente au fost dirijate, prin tehnici
cito-genetice şi de biologie moleculară, în direcţia blocării
transcripţiei, translaţiei şi a stabilităţii m-ARN-ului
specific chemokinelor.
 Bibliografie
1. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult
height in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1064-9
2. Beamon S, Falkenbach A, Fainburg G, Linde K. Speleotherapy for asthma. Cochrane
Database Syst Rev 2000;2
3. Bisgaard H, Nielsen KG. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in
asthmatic preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:187-90
4. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical
review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34
5. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, Haigh D, Short A, Brown J, et al. Randomised placebo
controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral
bronchiolitis. Arch Ds Child 2000;82:126-3
6. Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in
the emergency department treatment of acute asthma (Cochrane Review). Cochrane
Database Syst Rev 2001;1
7. Hondras MA, Linde K< Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst
Rev 2000;2
8. Isolauri E, Sutas Y, Kankaanpaa P, Arvilommi H, Salminen S. Probiotics: effects on
immunity. Am J Clin Nutr 2001;73:444S-50S
9. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, et al.
Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in
children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001;108 (3):1-10
10. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease
in infants of women at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2000;2
11. Neamtu M, Astmul bronşic la copil. Repere etiopatogenice, de diagnostic şi terapie de
fond, Ed. ULBS, 2003
12. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function,
and cold air and methacoline responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am
J Respir Crit Care Med 2000;162:1500-6
13. Oj JA, Thorsson L, Bisgaard H, Lung deposition of inhaled drugs increases with age.
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1819-22
14. Ostergaard P, Pedersen S. The effect of inhaled disodium cromoglycate and budesonide
on bronchial responsiveness to histamine and exercise in asthmatic
15. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? Am J Respir Crit Care
Med 2001;164:521-35
16. Prearlman DS, Lampl KL, Dowling PJ Jr, Miller CJ, Bonuccelli CM. Effectiveness and
tolerability of zafirlukast for the treatment of asthma in children. Clin Ther 2000;22:732-47
17. Reinus JF, Persky S, Burkiewicz JS, Quan D, Bass NM, Davern TJ. Severe liver injury
after treatment with the leukotriene receptor antagonist zafirlukast. Ann Intern Med
2000;133:964-8
18. Shaw L, al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma and dental erosion. ASDC J Dent
Child 2000;67:102-6,82
19. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-
induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2000;2
20. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van Der Wouden JC. Inhaled
disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a
systemic review. Thorax 2000;55:913-20
21. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of
budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63
22. Vidal C, Fernandez-Ovide E, Pineiro J, Nunez R, Gonzalez-Quintela A. Comparison of
montelukast versus budesonide in the treatment of exercise-induced
bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:655-8
23. Ziment I. Recent advances in alternative therapies. Curr Opin Pulm Med 2000;6:71-8
24. Wong JY, Moon S, Beardmore C, O`Callaghan C, Simpson H. No objective benefit from
steroids inhaled via a spacer in infants recovering from bronchiolitis. Eur Respir J
2000;15:388-94
 CURS 20
MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD
Dr. Rodica Acalovschi
Dr. Viorela Cotârlă

∙ Anomalii cu shunt stânga-dreapta

∙ Leziuni cardiace obstructive
∙ Malformaţii cardiace congenitale cianogene
 Abrevieri
EKG = electrocardiografie
AV = atrio-ventricular
Z = zgomot
AS = atriul stâng
AD = atriul drept
VS = ventricul stâng
VD = ventricul drept
HAS = hipertrofie AS
HAD = hipertrofie AD
HVS = hipertrofie VS
HVD = hipertrofie VD
HbiV=hipertrofie biventriculară
HTA = hipertensiune arterială
HTP =hipertensiune pulmonară
TAC = trunchi arterial comun
ST = stenoză de tricuspidă
DSA = defect septal atrial
DSV = defect septal ventricular
PCA = persistenţa de canal
CAV = canal atrio-ventricular
CoAo = coarctaţie de aortă
TMV = transpoziţie de mari vase
TF = tetralogie Fallot
RVPTA = retur venos pulmonar
total aberant
VU = ventricul unic
IC = insuficienţă cardiacă
IT = insuficienţă tricuspidiană
IAo = insuficienţă aortică
IP = insuficienţă pulmonară
IM = insuficienţă mitrală
SAo = stenoză aortică
SM = stenoză mitrală
SP = stenoză pulmonară
 I. Anomalii cu shunt stânga - dreapta
1.Defectul septal atrial (DSA)
A. Patogenie - după localizare - 3 tipuri:
- Ostium secundum - 50-70% "foramen ovale”;
- Ostium primum - 30% - 1/3 în partea inferioară a septului;
- Sinus venos - 10% - intrarea venei cave în AD.
B. Fiziopatologie
- amplitudinea shuntului în funcţie de:
- mărimea defectului şi complianţa VD şi VS;
- complianţa VD > VS = shunt stg-dr (AS-AD);
- încărcare (suprasarcină de volum) a AD, VD şi circulaţia
pulmonară.
C. Clinic
- copii asimptomatici;
- Z2 dedublat larg şi fix;
- suflu
- holosistolic II-III/6,
- în sp. II-III parasternal stg. prin stenoză pulmonară
relativă.
D. EKG: ax electric = +90 la +180 şi BRD (rsR' în VI) +/- HVD
E. Rx: mărirea AD, VD şi bombarea trunchiului AP.
F. ECHO: vizualizează locul şi mărimea defectului.
G. Evoluţie:
- Ostium secundum: 80% se închide spontan în 4 ani;
- DSA < 3 mm: 100% se închid spontan – 1½ ani;
- DSA = 3-8 mm: 80% se închid spontan – 1½ ani;
- DSA > 8 mm nu se închid spontan.
H. Tratament:
a) Medical: pentru IC – sugar;
b) Chirurgical: corecţie totală în 3-4 ani.
DSA
 2. Defectul septal ventricular (DSV)
A. Patogenie : 4 forme după localizarea
B. - perimembranos : 70%, lângă valva Ao
- "inlet" (în camera de intrare) : 5-8%, lângă valva tricuspidă
- "outlet" (infundibular) : 5-30%, în regiunea infundibulară
- muscular : 5-20%, unic sau multiple orificii ("şvaiţer")
B. Fiziopatologie
- amplitudinea shunt stg-dr în funcţie de mărimea defectului şi
nivelul rezistentelor vasculare pulmonare
- DSV cu shunt stg-dr moderat : trunchiul AP↑, AS ↑, VS ↑,
circulatia arterei pulmonare crescuta.
C. Clinic
- DSV mic - asimptomatic
- DSV mediu sau larg
- IC congestiva
- cianoză,
- Z2 la AP ↑,
- suflu holosistolic gr.II-V/6 parasternal stânga
DSV
D. EKG: HVS sau HbiV ; HAS ; HVD
E. Rx : mărirea AS, VS, trunchiului AP sau HVD in evolutie
F. ECHOGRAFIE: mărimea, localizarea, presiunea în AP
G. Evoluţie:
- DSV mic : 30-40% închidere spontana în 6 luni
- DSV larg : IC congestiva după 2 luni
- Sd. Eisenmenger = boala vasculara obstructiva
pulmonara în cazul unui DSV larg - după 10 ani
- clinic: cianoză, degete hipocratice
H. Tratament:
a) Medical – IC
b) Chirurgical - în primele 6 luni - 1 an
 3. Persistenţa canalului arterial (PCA)
A. Patogenie: Canalul arterial leagă AP stanga şi Ao descendenta,
sub originea arterei subclavie stgângǎ.
B. Fiziopatologie – in functie de marimea shuntului
- rezistenţa oferită de CA (diametru,lgungime, sinuozitate) = CA mic
- nivelul rezistentei vasculare pulmonare fix = CA mare
- shunt moderat: AP, VS, AS sunt dilatate = CA madiu
C. Clinic
- tahicardie, dispnee, IC
- Z 2 accentuat la AP
- suflu continuu I-IV/6, sistolo-diastolic subclavicular stânga
D. EKG: HVS apoi in evolutie HbiV
E. Rx: mărirea AS, VS, trunchiului AP; circulatia pulmonara accentuata
F. ECHO: prezenta shuntuli, velocitatea lui, complicatii
G. Evolutie - Sd. Eisenmenger
H. Tratament:
a) Medical: Indometacin iv sau po. – la prematuri; IC la sugari
b) Chirurgical – inchidere prin cateterism interventional;
videochirurgie; cu toracotomie laterala stânga.
PCA
 4. Canalul AV complet
A. Patogenie, cuprinde
DSA (Ostium primum) + DSV (de admisie) + cleft de VM şi VT
Consecinţe
- shunt stg–dr la nivelul atriului şi/sau ventriculului
- insuficienţă de VM şi VT
- un singur orificiu între atriu şi ventricul cu 5 valve
B. Fiziopatologie:
- amplitudinea shunt stg-dr prin DSA şi DSV este în funcţie de
rezistenta vascularizatiei pulmonare
- suprasarcină de volum în AS şi VS (DSV), precum şi în AD şi VD
(DSA)
C. Clinic:
- tahicardie, tahipnee, IC
- Z 1 şi Z2 accentuate
- suflu holosistolic III-IV/6 parasternal stanga
Canalul AV complet
D. EKG:
- ax QRS în “plafon” (- 40 -150) = esential in diagnostic
- PR prelungit
- HVD, HVS, BRD, hemibloc stg.
E. Rx: cardiomegalie globală, dilatarea AP, circulatia
pulmonara accentuata
F. ECHO: shunt important ,DSA, DSV , evaluarea HTP
G. Evoluţie:
- Dupa 1-2 luni apare IC
- După 6 luni evolutia posibila spre HTP fixa.
H. Tratament:
a) Medical – insuficienta cardiaca
b) Chjrurgical - corecţie totală la 3 - 8 luni.
 II. Leziuni cardiace obstructive
Stenoza pulmonară (SAP)
A. Patogenie: după localizare
- valvulară
- infundibulară (Tetralogia Fallot)
- supravalvulară (Sd. rubeolic, Sd. Williams)
B. Fiziopatologie:
- obstacol în calea de ejecţie a VD , ce duce la HVD
- dilataţie poststenotică în formele valvulare
C. Clinic:
- forme medii: asimptomatice
- forme severe:
- dispnee, fatigabilitate, dureri,
- insuficienţă cardiacă , cianoză
- Z 2 cu componenta P 2 diminuată
- suflu sistolic de ejecţie gr. ll-V/6, în spaţiul ll-I-III
parasternal stanga
D. EKG
- HVD
- Ax QRS la dreapta
E. Rx: circulaţie pulmonară scăzută
F. Echo :
- valve pulmonare în "dom" - unda "a” crescuta
- gradient presional VD - AP
G. Evoluţie: SAP progresează cu vârsta spre IC sau moarte
subită
H. Tratament :
a. Medical
- profilaxia endocarditei bacteriene (E.b.)
- prostaglandina E 1 pentru redeschiderea CA
- valvuloplastia cu halon
b.Chirurgical - la sugarii mici cu forme severe.
 Stenoza aortică (SAo)
A. Patogenie: După localizare
- valvulară (valve bicuspide)
- supravalvulară (Sd. Williams)
- subvalvulară (diafragm, tunel, burelet - subaortic)
B. Fiziopatologie
- obstacol în calea de ejectie a VS, in evolutie = HVS
- dilataţie poststenotică în formele valvulare
C. Clinic:
- fatigabilitate, dureri, sincope
- TA mică, puIs slab
-HTA la nivelul bratului drept şi TA scazuta la bratul stâng
(stenoză supravalvulară)
- freamăt sistolic în furculiţa sternală
- clic protosistolic
- suflu sistolic de ejecţie ll-VI/6 în spaţiul II parasternal dr. sau
spaţiul III parasternal stg. cu iradiere spre gât şi apex
D. EKG : HVS
E. Rx: Ao ascendentă dilatata
F. Echo:
- localizează stenoza
- gradient de presiune VS - Ao
G. Evoluţie:
- sincopă, moarte subită (1-2%), IC (sugari)
- stenoza se agravează cu vârsta
- pericol de endocardita bacteriana
H. Tratament
a. Medical - profilaxia endocarditei bacteriene
b. Chirurgical
- sugari cu IC severă ( diuretic )
- stenoze severe cu gradient presional >5o mmHg
- sincope, proba de efort modificată
- dilatare cu balon ; interventia Ross (evita anticoagulantele)
- proteze prostetice sau bioproteze de porc (adolescenţi)
 Coarctaţia de aortă (CoAo)
A. Patogenie
- poziţia este juxtaducală - în faţa intrării CA în aorta
- valve Ao bicuspide (85%)
B. Fiziopatologie
1. Sugarii simptomatici
Co Ao se asociază cu leziuni obstructive în inima stg. → flux ↓
în Ao asc. în viaţa fetală; inima dr. suplineşte volumul de sânge
în Ao descendenta prin CA → VD se hipertrofiază; VS
hipoplazic nu face faţă efortului presional după închiderea CA
(după naştere) → şoc circulator.
C. Clinic: dispnee, şoc circulator, cianoză în ½ inferioară prin
şhunt dr-stg prin CA, ritm de galop, Z2 accentuat şi suflu sistolic de
ejecţie
D. EKG: Ax QRS la dreapta, HVD, BRD
E. Rx: cardiomegalie şi congestie venoasă pulmonară
F. Echo: stenoza situată distal de artera subclavie stânga
G. Evoluţie: 20-30% din cazuri - deces în primele 3 luni
H. Tratament
a. Medical: prostaglandina E 1 - deschide CA ; IC
b. Chirurgical: aortoplastie
2. Copiii asimptomatici
Co Ao fără leziuni asociate; tolerează închiderea CA; se dezvoltă
circulaţia colaterală între Ao proximală şi cea distală
C*. Clinic:
- asimptomatici
- asimetrie între 1/2 superioară şi 1/2 inferioară a corpului
- puls la artera femurală absent sau întârziat
- HTA la membrele superioare şi TA scăzută la membrele
inferioare
- Z 2 cu componenta A 2 accentuata
- freamăt sistolic în furculiţa sternală
- clic sistolic la bază
- suflu sistolic II-IV/6 parasternal stg., spaţiul II-I-llI
parasternal dreapta, spaţiul interscapular stg.
D*. EKG: ax QRS la stg, HVS
E*. Rx: dilataţia Ao ascendente, "semnul în 3" pe esofagul
baritat, impresiuni costale între coastele 5-8 (>5 ani)
F*. Echo: valve Ao bicuspide şi Co pe Ao descendentă
G*. Evoluţie - complicatii ca Endocardita, IAo sau SAo, IVS,
ruptura Ao, HTA cu encetalopatie
H*. Tratament
a*. Medical: tratamentul HTA
b*. Chirurgical: corecţie după vârsta de 1 an
CoAo
 III. Malformaţii congenitale cardiace cianogene
Fiziopatologia cianozei. Cianoza = concentraţia Hb reduse în
venele cutanate 5 g% (valoare normală Hb redusă = 2 g%)
1. Cianoza de tip central = desaturarea în oxigen a sângelui
arterial. Cauze:
a. Ventilaţie alveolară inadecvată -depresia SNC, obstucţia
căilor aeriene, dereglări de ventilaţie-perfuzie,
slăbiciunea muschilor respiratori
b. Desaturarea în oxigen a sangelui în alveole - şhunt
cardiac dreapta - stânga, şhunt artere - vene pulmonare,
HTP
2. Cianoza de tip periferic = creşterea extracţiei de oxigen în
ţesuturile periferice. Cauze:
-şocul circulator, ICC
-acrocianoza nou-născutului
- Hb anormale (methemoglobinemie cong. sau câştigată,
intox. cu CO)
Consecinţe şi complicaţii
1. Policitemia: PaO 2 ↓, eritropoietina renală ↑ stim. MO
2. Degete hipocratice: osteoartropatie hipertrofică
3. Crizele hipoxice: ţipăt, hiperpnee, cianoză, convulsii, comă şi
deces. Mecanism:
hipoxia stimuleaza centrii resp. SNC → hiperventilaţie
→ hiperpnee → întoarcere venoasă sistemică ↑ →
şhunt
dr - stg ↑ → accentuarea cianozei
4. Poziţia ghemuită ("squatting")
5. Complicaţii la nivelul SNC (abces cerebral, AVC)
6. Tulb. hemostatice: Tr ↓, PTT şi PT ↑, factor I, V şi VIII ↓
7. Scăderea QI (hipoxie), scolioză, hiperuricemie şi gută
 1.Transpoziţia de mari vase (TMV)

A. Patogenie. Exista 2 circulaţii complet separate

- pulmonară (arterială) VS → AP → VP → AS → VS
- sistemică ( venoasă) VD → Ao → V. Cava → AD → VD
Pentru supravieţuire - comunicare prin DSA, DSV, PCA

B. Fiziopatologie
- comunicare prin DSA - redusă - consecinţe:
- IC severă cu cianoza din prima saptamana de viata
- hiperventilaţie
- acidoză, hipoglicemie, hipotermie -
comunicare prin DSV -largă - consecinţe:
- cianoză discretă
- insuficienţă VS la nou-născut (n-n)
C. Clinic:
-cianoză moderată sau severă la n-n
-tahipnee
-Z2 ↑
-suflu sistolic de DSA sau DSV
-IC
D. EKG: HVD, HVS
E. Rx: cardiomegalie ("ou") şi circulaţie pulmonară crescuta
F. Echo: anomalii anatomice.
G. Evolutic: deces în primele 6 luni prin IC
H. Tratament
a. Medical: pentru IC, hipoxie, acidoză, septostomia
Rashkind (DSA), prostaglandina E 1 pentru
mentinerea deschisa a canalului arterial
b. Chirurgical: corecţie totala prin schimb intre artere si
repozitionarea coronarelor ( Lecompte )
TMV
 2. Transpoziţia corectată a vaselor mari (TcVM)
A. Patogenie: inversiune ventriculară
Sângele oxigenat → AS → VD anatomic → Ao → circulaţia
sistemică
Sângele venos → AD → VS anatomic → AP → circulaţia
pulmonară
B. Clinic:
- copiii asimptomatici în formele fără alte defecte
- cel mai frecvent, asociere cu DSV, SVP, IT, Bloc AV, TPSV →
cianoză, IC
C. EKG:
- unda Q lipseşte în D l, V5 , V6 şi este prezentă în V 1
- Bloc AV progresiv, WPW, hipertrofie bi-atrială şi bi-ventriculară
D. Rx:
- arcurile 1 şi 2 stângi - sunt rectilinii (Ao ascendenta)
- cardiomegalie cu circulaţie pulmonară crescuta sau scazuta
 3. Trunchi arterial comun (TAC)
A. Patogenie
- trunchi arterial comun din care pleacă: AP, Ao, coronare
- DSV cu aparat valvular bi, tri sau qvadricuspid incompetent
B. Fiziopatologie
- din trunchiul arterial pleacă AP sau ramurile şi apoi se continuă
cu Ao
- DSV larg - ventricul unic cu sânge amestecat
- fluxul AP - în funcţie de calibrul AP
C. Clinic
- cianoză şi dispnee la naştere, IC
- Z 2 unic
-suflu sistolic rugos (DSV), suflu protodiastolic de regurgitare
D. EKG: ax QRS la dreapta, hipertrofie biventriculară
E. Rx: cardiomegalie, circulaţie pulmonară accentuata
F. Echo: vas unic, DSV larg
G. Evoluţie: IC → deces
H. Tratament
a. Medical: IC, profilaxia endocarditei bacteriene
b. Chirurgical: corecţie totală
 4. Tetralogia Fallot (TF)
A. PATOGENIE. Exista 4 leziuni asociate
- DSV larg perimembranos
- Stenoza de valva P infundibulară (45%) sau valvulară (10%).
- HVD secundară
- Ao "călare" pe sept
B. Fiziopatologie. Direcţia şi amplitudinea şuntului - în funcţie de
SP
a. în SP medii : ( forma acianotica )
- şhunt stg - dr prin DSV
- gradient moderat de presiune între VD şi AP
- suflu holosistolic de DSV şi SP
- EKG: HVD sau HVS; Rx: cord şi circulaţie pulmonară -normale
-după 1-2 ani, apare cianoza
b. în SP severe : (forma cianotică)
- şhunt dr - stg prin DSV
- gradient mare de presiune între VD şi AP
- suflu holosistolic de SP în relaţie cu severitatea ei
- cianoza
- EKG: HVD; Rx: cord cu HVD, hipovascularizatie pulmonara
c. în formele cu atrezie pulmonară - circulaţia se va face prin CA
în loc de AP
 TF
C. Clinic:
- cianoză, tahipnee
- degete hipocratice
- Z 2 unic, suflu sistolic de ejecţie parasternal stanga
D. EKG: ax QRS la dreapta, HVD
E. Rx: cord în "sabot"
F. Echo: DSV, Ao "călare" pe sept, stenoză AP
G. Evoluţie:
-retard fizic şi psihic, cianoza se intensifică, complicaţiile cianozei
H.Tratament
a. Medical: pentru crizele hipoxice
- Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc
- Fenilefrină 0,02 mg/kgc
- Propranolol 0,01- 0,025 mg/kgc iv lent
- Propranolol 2-4 mg/kgc po profilactic
b. Chirurgical : paleativ - şunt sistemico-pulmonar/corecţie
totală > 4 luni
 5. Retur venos pulmonar total aberant (RVPTA)
A. Patogenie
Venele P se pot drena în VCS, sinusul coronar sau AD,
VCI sau combinat
Obligatorie: asociere cu DSA
B. Fiziopatologie

1. Forma fără obstrucţie la nivelul VP - hemodinamica

este similară cu DSA cu şunt dreapta - stânga
Clinic:
- cianoză moderată,
- Insuficienta cardiaca
- Z 2 dedublat larg,
- suflu holosistolic II-llI/6 parasternal stânga
EKG: HVD cu BRD, HAD
Rx: mărirea AD şi VD
RVPTA
 RVPTA
2. Forma cu obstrucţie la nivelul VP - HTP secundară de
tip obstructiv ca în SM
Clinic: tahipnee, dispnee, cianoză; Z 2 ↑ (ritm de galop)
EKG: HVD
Rx: silueta cardiacă normală
Echo:
- Hipoplazia inimii stangi, AD şi VD mari
- DSA
Evoluţie: IC → deces în primul an
Tratament :
a. Medical: pentru IC, edem pulmonar
b. Chirurgical: corecţie totală
 6. Atrezia de tricuspidă (AT)
A. Patogenie
Lipsesc valvele ticuspide, VD hipoplazic
Pentru supravieţuire este necesar DSV, DSA, PCA
B. Fiziopatologie
În absenţa DSV: sângele venos sistemic → AD → AS prin DSA →
VS → Ao → circulatia sistemica. AS şi VS primesc sânge
amestecat şi se dilată; circulatia AP redusă →SaO 2 ↓ →cianoză
C. Clinic:
- cianoză de la naştere, progresivă,
- Z 2 unic, suflu sistolic de regurgitare II-III/6 parasternal stânga
D. EKG: ax patologic la stg.; HAS, HVS, HAD,
E. Rx: mărirea AD şi VS, AP ↓ , circulaţia pulmonară ↓
F. Evoluţie: deces în primele 6 luni
G. Tratament
a. Medical: prostaglandina E 1 pentru deschiderea CA
b. Chirurgical:
-paleativ : şhunt sistemic-pulmonar
-corecţie totală în primii 4 ani de viaţă
ATREZIA DE TRICUSPIDA
 7. Anomalia Ebstein (AEb)
A. Patogenie
- 2 valve tricuspide în interiorul VD = VD "atrializat" şi cu
funcţionalitate redusa
- AD dilatat şi hipertrofiat
- DSA cu şhunt dr - stg
B. Clinic
Forme medii: dispnee, fatigabilitate, cianoză, palpitaţii
Forme severe: cianoză, IC
Ritm în 4 timpi: Z 1 ,Z2 dedublat larg, Z 3 şi Z4
Suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană
Hepatomegalie
C. EKG: HAD, BRD, WPW, Bloc AV grad I
D. Rx: cardiomegalie ("balon de rugby"), circulaţie pulmonară ↓
E. Echo: valve tricuspide inserate mai apical (spre apex) comparativ
cu valvele mitrale
F. Evoluţie: cianoză cu complicaţiile sale, IC, sd. WPW cu evoluţie
spre TPSV
G. Tratament
a. Medical: IC, tratamentul tahicardiei, profilaxia endocarditei
b. Chirurgical: corecţie totală
Anomalia Ebstein
 8. Ventricul unic (VU)
A.Patogenie
- camera ventriculara principală (80% = VS) → Ao
- camera ventriculara rudimentară (VD) → AP
- DSV foarte larg
- AS şi AD → în camera principală, transpoziţie de vase mari
B. Fiziopatologie - Cianoză in functie de fluxul sanguin
- prin SP- cianoză intensă la naştere
- fără SP - flux în AP crescut si insuficienta cardiaca
C. Clinic:
- cianoză şi IC precoce
- suflu holosistolic III- V/6 parasternal stg; Z 2 unic şi accentuat
D. EKG: HV, unda Q absentă sau prezenta în dr; bloc AV, aritmii
E. Rx: cardiomegalie cu hipervascularizatie / silueta cardiacă
normală cu hipovascularizatie
F. Echo: ventricul unic cu 2 aparate valvulare AV
G. Evolutie: IC progresivă spre deces
H. Tratament :
a. Medical: pentru IC; profilaxia endocarditei bacteriene
b. Chirurgical :
- şhunt sistemic-pulmonar sau "banding" pe AP
- corecţie totală: la 3-4 ani
 CURS 21
BOLI VALVULARE CARDIACE CÂŞTIGATE
TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE
Dr. Rodica Acalovschi
Dr. Viorela Cotârlă

• Boli valvulare cardiace câştigate

- Stenoza mitrală
- Insuficienţa mitrală
- Insuficienţa aortică
- Prolapsul de valvă mitrală
• Endocardita, miocardita, pericardita
• Cardiomiopatii
- Cardiomiopatia hipertrofică
- Cardiomiopatia dilatativă
- Fibroelastoza endocardică
- Cardiomiopatia restrictivă
• Tulburări de ritm şi de conducere
 Abrevieri

DC = debit cardiac RAA = reumatism articular

V = ventricul acut
A = atriu
E.b. = endocardită bacteriană
AEb = anomalie Ebstein
EsA = extrasistole V RJ = ritm joncţional
EsSV = extrasistole supraV TPST = tahicardie
EsV = extrasistole A
paroxistică
TSV = tahicardie supra V
TV = tahicardie V supraventriculară
BRD = bloc de ramură SSS = sindrom de sinus
dreaptă suferind
BRDI = bloc de ramură
dreaptă incomplet B.v.o.p. = boalǎ vascularǎ
obstructivǎ pulmonarǎ
 Boli valvulare cardiace câştigate
1.Stenoza mitrală (SM)
Rară la copii: după 5-10 ani de la debutul carditei reumatismale.
A. Patogenie
- foiţele VM îngroşate - comisuri fuzionate sau calcificate;
- AS, AD, VD - dilatate şi hipertrofiate;
- congestie venoasă pulmonară cu HTP şi boală vasculară
obstructivă pulmonară;
B. Clinic
- dispnee-ortopnee-dispnee nocturnă-palpitaţii;
- şoc amplu, puIs redus;
- Z 1 accentuat;
- CDM - uruitură diastolică cu întărire presistolică;
- suflu diastolic de IP (Graham Steel).
C. EKG: ax QRS la dreapta, HAS, HVD
D. Rx:
- mărirea AS, VD, artera pulmonara dilatatǎ;
- congestie venoasă pulmonară, edem interstiţial (linii Kerley);
E. ECHO:
- în modul M: DE şi EF reduse, valve mitrale îngroşate;
- 2D: dilatare AS, VD, AD;
F. Evoluţie: copiii asimptomatici - dispnee de effort;
G. Tratament
a) Medical:
- profilaxia atacurilor de RAA şi E.b;
- Digoxin (fibrilaţie atrială), anticoagulante - valvuloplastia cu
balon;
b) Chirurgical:
- copiii simptomatici, embolii pulmonare;
- comisurotomie, înlocuirea aparatului valvular.
 2. Insuficienţa mitrală

A. Patogenie:
- valve mitrale fibrozate, scurte, inel valvular dilatat;
- dilatare AS şi VS;
B. Clinic:
- copiii asimptomatici - palpitaţii, fatigabilitate;
- Z 1 diminuat, Z 2 larg, Z 3 prezent şi accentuat;
- suflu holosistolic II-IV/6 de regurgitare, apexian;
C.EKG: HAS, HVS, Fi.a.
D. Rx: mărirea AS, VS, congestie venoasă pulmonară;
E. ECHO: jet regurgitat în AS;
F. Evoluţie: HTP şi IC stânga la adult;
G.Tratament
a) Medical:
- profilaxia atacurilor de RAA, E.b.;
- Digoxin, anticongestive, vasodilatatoare;
b) Chirurgical: IC progresivă, HTP, VS în diastolă > 60 mm
 3. Insuficienţa aortică (IAo)
A. Patogenie: cuspe deformate, scurtate, comisuri fuzionate, inel
valvular dilatat
B. Clinic:
- copiii asimptomatici
- fatigabilitate
- şoc hiperdinamic, puIs sălăreţ
- Z 1 diminuat, Z 2 unic, suflu diastolic spatiul III-IV stg.
C. EKG: HVS, HAS
D. Rx: dilatare VS, Ao ascendenta, buton Ao
E. ECHO: dilatare ventriculului stang
F. Evoluţie
- copiii asimptomatici
- dureri anginoase, aritmii ventriculare
- agravare – insuficienta cardiaca
G. Tratament
a) Medical:
- profilaxia atacurilor de RAA, E.b.; pentru IC
b) Chirurgical: indicaţii
- dureri, dispnee; ICT > 55%; FE < 40%
 4. Prolapsul de valvă mitrală (PVM)
A. Patogenie:
- degenerare mixomatoasă a foiţelor şi /sau cordajelor
- VM îngroşate şi alungite, bombează în interiorul inelului mitral
B. Etiologie:
- Sd. Marfan
- idiopatic - 50 %
- se asociază cu DSA, rar cu DSV, Boala Ebstein
C. Clinic:
- palpitaţii, dureri, sincope
- tip constituţional astenic, anomalii de schelet
- clic mezosistolic cu suflu telesistolic apical variabil cu poziţia
D. EKG
- unda T redusă sau negativă în D 2 ,D3 sau aVF
- aritmii: TSV, EsA, EsV
- bloc A V gr. I, QT prelungit, WPW
E. Rx: lărgirea AS (în formele cu IM)
F. ECHO:
- mişcare posterioară a foiţelor mitrale în sistolă

- prolabarea VM în AS

G. Evoluţie:complicaţii: IM,aritmii, endocardita bacteriana

H. Tratament
a) Medical:
- profilaxia endocarditei bacteriene
- pentru aritmii: betablocanţi, blocanţi de Ca, Chinidina, etc.
b) Chirurgical : înlocuirea aparatului valvular mitral în forme severe
cu IM.
 Endocardita bacteriană (Eb)
A. Patogenie - 2 factori patogenici
a) anomalii structurale ale inimii sau arterele mari; gradient de
presiune sau turbulenţă
b) bacteriemie
B. Fiziopatologie
- agenţi incriminaţi: Str. viridans, SAH, Enterococi, Candida, H.I.
C. Clinic
- debut insidios: febră, paloare, fatigabilitate
- suflu sistolic recent sau intensificarea unui suflu preexistent
- splenomegalie
- modificări cutanate
- peteşii, noduli Osler, leziuni hemoragice pe unghii, palme
- embolii pulmonare, sistemul nervos central, renale, retiniene
- carii dentare, gingivite, abcese
D. Laborator
- hemoculturi + ( 90%)
- leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut, anemie
E. ECHO: vegetaţii > 3 mm
F. Diagnostic
- de prezumţie: boala cardiacă+febră+modificări clinice şi de laborator
- definitiv: hemocultura + vegetaţii (ECHO)

G. Tratament:
- hemoculturi repetate

- P.G. 200.000U/Kg/zi (Oxa 150-200 mg/Kg/zi) în 6 prize + Genta

7 mg/Kg/zi - 3 prize (Strept. 30 mg/Kg/zi - 2 prize)
- după rezultatele hemoculturilor şi antibiogramelor

H. Profilaxie: cu 1 oră înainte manevrele sangerandesi la 6 ore

dupa, în funcţie de proceduri.
 Miocardita
A. Etiologie:
- virală: Coxs., Echo., Polio., Urlian, Rujeolic, Citomegal., HIV,
Influenza
- bacteriană: Difteric, Koch, Strept., Stafilococ, Pneumococ
- boli mediate imun: RAA, boala Kawasaki
- boala de colagen, toxice
B. Patogenie: răspuns imunologic mediat celular la infecţia
premergătoare cu un virus cardiotropic, la indivizii susceptibili
genetic
C. Clinic
- n.n. şi sugari: anorexie, vărsături, şoc
- copii : tahicardie, ritm de galop, zgomote asurzite, suflu sistolic,
EsA sau EsV, tahipnee, cianoză
D. EKG: hipovoltaj, modificări ST-T, QT prelungit, extrasistole
E. Rx. : cardiomegalie
F. ECHO: lărgirea camerelor, disfuncţie VS
G. Evoluţie: recuperare (forme medii şi uşoare) sau cronicizare cu
semne de IC
H. Tratament:
- repaus la pat, oxigen
- diuretice (Furosemid), Digoxin, agenţi inotropi (Dopamină,
Dobutamină)
- gamaglobulină (2 g/Kgc)
- Captopril
- corticoizi (cardita reumatică severă)
 Pericardita
A. Etiologie:
- virală
- bacteriană : SAH, Pneumococ, H.I., Streptococi
- RAA, TBC
- boli de colagen (ARJ), boli neoplazice
- uremia, chirurgia cardiacă
B. Patogenie:
- foiţele viscerale şi parietale se inflamează
- exudat serofibrinos, hemoragic, purulent
C. Fiziopatalogie
- semne clinice în funcţie de 2 factori:
a) rapiditatea cu care se acumulează exudatul
b) competenţa miocardului
- tamponada cardiacă - mecanisme compensatorii:
a) constricţie venoasă sist. şi pulm. - creşte umplerea
diastolică
D. Clinic
- dureri precordiale, dispnee
- febră, transpiraţii
- frecătură pericardică
Tamponada cardiacă:
- zgomote cardiace asurzite, tahicardice
- puIs paradoxal
- stază venoasă
- TA prăbuşită, şoc
E. EKG
- microvoltaj, modificări simetrice
- supradenivelare ST ; T aplatizat ; T negativ
F. Rx : cardiomegalie ("carafă") si stază venoasă pulmonară
G.ECHO: lichid pericardic
H.Tratament :
- drenaj în pericardita purulentă şi TBC
- Aspirina - pericardita virală şi RAA
- corticosteroizi - pancardita reumatismală
- antibioterapie
NU! Digitalice - blochează tahicardia care creşte DC
 Cardiomiopatii

A. Definiţie: boli ale muşchiului inimii neasociate cu boli

congenitale, valvulare sau coronariene sau cu boli sistemice.

B. Clasificare:

1. Cardiomiopatia hipertrofică

2. Cardiomiopatia dilatativă (congestivă)

3. Cardiomiopatia restrictivă
 1. Cardiomiopatia hipertrofică
A. Anatomie
- hipertrofia pereţilor ventriculari, cu cavitate mică
- hipertrofie asimetrică de sept
- microscopic: celule miocardice hipertrofiate, cicatrici,
anomalii ale arterelor coronare intramurale
B. Fiziopatologie:
- funcţia contractilă ventriculara este crescuta,
umplerea diastolică redusă
- dilatare AS, congestie venoasă pulmonara
- gradient presional intraventricular ("cardiomiopatie
hipertrofica obstructivă")
C. Clinic:
- adolescentă sau adultul tânăr
- fatigabilitate, dispnee, palpitaţii, dureri
- suflu telesistolic parasternal şi holosistolic apexian
 1. Cardiomiopatia hipertrofică
D. EKG: HVS, Q adânc (hipertrofia septală), aritmii, ST-T
modificat
E. Rx : hipertrofie ventriculara stanga
F. ECHO: hipertrofie asimerică de sept, SAM, HVS
G. Evoluţie
- obstrucţia: absentă, stabilă sau lent progresivă
- complicaţii: aritmii, endocardita, IC , moarte subită
H.Tratament
a) Medical: pentru formele obstructive: betablocanţi,
blocanţi
de Ca
- diuretice, profilaxia endocarditei bacteriene
b) Chirurgical: miotomie-miectomie (gradient de
 2. Cardiomiopatia dilatativă (congestivă)
A. Anatomie:
- dilataţia celor 4 camere, trombi, arii de degenerare şi necroză
- rezultatul final al suferinţei miocardice dată de infecţii, toxice,
dereglări metabolice sau imunologice
B. Clinic: fatigabilitate, dispnee, tahicardie, ritm de galop, stază
venoasă, insuficienta cardiaca.
C. EKG: HVS, HAS, aritmii, modificări ST-T
D. Rx: cardiomegalie, congestie venoasă pulmonară (edem)
E. ECHO:
- lărgirea VS, VD, AS, trombi
- FS şi FE reduse
F. Evoluţie: deteriorare progresivă - IC - deces după 4 ani de
evoluţie ( in 2/3 din cazuri)
G. Tratament
- intensiv : pentru IC, aritmii (Amiodaronă), anticoagulante
- defibrilator automatic implantabil
- transplant cardiac
 3. Fibroelastoza endocardică

A. Patogenie
- formă de cardiomiopatie dilatativă la sugar şi copil
- endocardul alb sidefiu, strălucitor, AS şi VS dilatate şi
hipertrofiate
B. Clinic: debut la sugar-tahipnee, transpiraţii, paloare,
tahicardie, ritm de galop
C. EKG : HVS, aritmii, blocuri AV
D. Rx : cardiomegalie
E. ECHO : VS şi AS dilatate, ecou endocardic luminos
F. Tratament: Digoxin, diuretice, vasodilatatoare (continuu 2-3
ani, apoi discontinuu)
 4. Cardiomiopatia restrictivă
A. Anatomie: dilatarea atriilor, ventriculi cu pereţi rigizi
(scade umplerea diastolică), miocardul infiltrat cu
substante din: amiloidoză, glicogenoze, hemocromatoză
B. Clinic: insuficienta cardiaca

C. EKG: TPSV, Fibrilatie atriala

D. Rx: cardiomegalie, congestia venelor pulmonare

E. ECHO: dilatarea AS si AD

F.Tratament: diuretice, antitrombotice, corticoizi,

imunosupresive, pacemaker, transplant
 Tulburări de ritm şi de conducere
I. Analiza unui traseu EKG:
1.Ritmul cardiac:
- centrul principal care comandă
ritmul
- regulat sau neregulat
2. Frecvenţa cardiacă medie
3. Axul electric al cordului
4. Analiza cronologică a principalelor componente ale
revoluţiei cardiace (durată, morfologie, amplitudine) – unda
P, intervalul PQ, complex QRS, interval QT, unda T
5. Concluzie cu specificarea anomaliilor existente
 Tulburări de ritm şi de conducere
II. Tahicardia sinusală: AV > 140/min la copil şi AV > 160/
min la sugar
Cauze: febra, anemia, hipovolemia, IC, catecolamine, boli
miocardice. Tratament: cauzal
III. Bradicardia sinusală: AV < 60/min la copil şi AV < 80/min
la sugar
Cauze: antrenament fizic, vagotonie, HIC, hipotermie,
hipoxie. Tratament: cauzal
IV. Pauza sinusală - absenţa unei unde P în QRS precoce
V. Oprirea sinusală - undele P înlocuite de scăpări
joncţionale
Cauze: vagotonie, hipoxie, intoxicaţie digitalică, SSS
Tratament: cauzal
 Tulburări de ritm şi de conducere
VI. Sindromul de sinus suferind (SSS) - insuficienţa nodului
sinusal → aritmii (bradicardie, bloc sinusal, TSV, ESA, RJ,
braditahiaritmie)
Cauze: chirurgie cardiacă, miocardite
Tratament: antiaritmice, pacemaker V "demand"
VII. Aritmia sinusală (respiratorie) - P şi QRS normale, cu
frecvenţă crescută în inspir şi scăzută în expir
VIII. "Wandering pacemaker” - unda P variază de la + la -
Cauze: cord normal, intoxicaţie digitalică, hiperpotasemie
IX. Ritm joncţional: P înainte, în şi după complexul QRS, la
distanţă mai mica decât normalul pentru vârstă
Dacă este constant - semnificaţie patologică
X. Ritm de sinus coronar (Zahn): P negativ în D2, D3, aVF, la
distanţă normală de QRS
 Tulburări de ritm şi de conducere
XI. Aritmii supraventriculare
1. ESA - P' prematur diferit de P sinusal, urmat de QRS
normal sau modificat
2. Tahicardia supraventriculară (TSV) - include:
a. Tatriala nereciprocală
b. T joncţională (nodală)
c. T prin reintrare (reciprocală) - 2 căi:
- nodul AV
- cale accesorie
- anatomică (fascicul Kent)
- funcţională:
- conducere antegradă (QRS normal fără P) -
conducere retrogradă ( QRS normal cu P -)
 Tulburări de ritm şi de conducere
EKG - QRS normal: fără P (90%) sau cu P‘
- frecvenţa = 230-330/min, foarte regulată
- debut paroxistic ( si cu ESA)
Cauze: WPW, boala cardiaca congenitala, droguri simpatomimetice,
cord normal
Tratament:- reflex de scufundare
- manevre vagale (Valsalva, masaj sinus carotidian)
- Adenosin: bolus iv 50 mcg/kg - max. 250 mcg/kg
- cardioversie: 0,5 - 1 ,5 WS/kg
- Digoxin: 0,04 - 0,06 mg/kg/zi: 1/2 la (3h) - 1/4 la (6 h) →
1/4 - 1/6 (8-12h)
- Verapamil: 0,05 mg/kg/doza iv + 10 ml gluc. 5% - 1 ml/min ,
se repetă la 10'
- Propranolol: 0,01 mg/kg/doză - repetă la 10'
- Digoxin sau Propranolol po - 3-6 luni profilactic
 Tulburări de ritm şi de conducere
3. Flutterul atrial
- unde "F" – frecventa > 300/min

- bloc A V gr.II, 2:1 sau 3:1 → AV = fracţie din AA

- tratament: Digoxin, Chinidină, cardioversie

4.Fibrilaţia atrială

-unde ”f” variabile, interval R-R neregulat

- tratament: Digoxin, cardioversie, Chinidină

 Tulburări de ritm şi de conducere
XII. Aritmii ventriculare:
1. ESV -QRS prematur, modificat, fără unde P
- faza terminală modificată secundar
- pauză compensatorie, cuplaj fix
- uni-sau multiforme, cuplate
Cauze: cord normal, QT lung, prolaps VM, miocardite,
cardiomiopatii. Tratament: Propranolol, Sotalol, Atenolol,
Amiodaronă, Lidocaină
2. Tahicardia ventriculară (TV)=3 ESV la o frecventa de 120-200/min
Tratament:
Lidocaină 1 mg/kg iv bolus, apoi 0,01-0,05 mg/kg/min
Cardioversie sincronizată
3. Parasistolia = 2 ritmuri independente şi concomitente
- ESV cu cuplaj variabil
- interval R-R constant sau multiplu de numitor comun
- cauze: congenitale, cardiopatii (RAA, HTA), intoxicatie digitalică,
chirurgie cardiaca
4. Fibrilaţia ventriculară - QRS bizare, variabile, neregulate -
aritmie terminală. Tratament - defibrilare electrică 2 J/kg
5. Aberaţia: P urmat de BRD (rsR' în V )
 Tulburări de ritm şi de conducere
XIII. Cauze de sincopă la un copil cu un tablou clinic C-V
normal:
1. Sd. WPW: - PR scurt + unda delta + faza terminala
modificată secundar. Căi accesorii: Kent, James (LGL), Mahaim

2. Sd. de QT lung - QT corectat = QT măsurat/radical R-R (N =

< 0,42-0,44"). Cauze: sporadic, Sd. Jervel-Lange-Nielsen, Sd.
Romano-Ward. Tratament: betablocanţi, denervarea simpat. stg.
card., pacemaker "demand"
 Tulburări de ritm şi de conducere
XIV. Blocuri A-V:
1. Bloc A-V gr.I: intervalul P-R > intervalul P-R pentru vârstă
Cauze: vagotonie, RAA, miocardite, hiperK-emie, intox.
digitalică. Tratament: cauzal
2. Bloc A-V gr. II:
a. Mobitz I (cu perioade Wenckebach): P-R creşte progresiv →
P - QRS
b. Mobitz II - ritm sinusal + P fără QRS sporadic sau permanent
Cauze: RAA, dereglări electrolitice, cardiomiopatii, chirurgia
cardiacă
3. Bloc A-V gr.III: unda P şi complexul QRS nu sunt în relaţie
reciprocă. Forme:
a) Congenital: AV = 50-80/min, QRS normal
Cauze: malf. cong., Q-T lung, boala de colagen la mamă
b) Câştigat: AV = 40-50/min.; QRS lărgit; cauze: postoperator, IM
Indicaţii pentru pacemaker ventricular permanent: AV < 50/min, IC,
astenie, spaimă noctumă, sincopă cu pericol de moarte subită.
Provizoriu: Atropină, Efedrină, pacemaker temporar
 Tulburări de ritm şi de conducere
XV. Blocuri de ramură
1. BRD:
- QRS > 0,08-0,10”
- rSR' în V1
- congenital ("crista terminalis" în VD), patognomonic pentru DSA
2. Hemibloc antero-superior de ram stg.: ax patologic la stg., q în
D1 , VL, V 5 , V6
3. Hemibloc postero-inferior de ram stg.: ax patologic la dr., q în
D2 , D 3 , VF
XVI. Hipertrofii:
1. HAD: P > 2,5 - 3 mm (P "pulmonar")
2. HAS: P > 0,08 - 0,09 sec
3. HVD:
- R/S în V 1 > 2 (peste 6 luni)
- qR în V1
4. HVS:
- R/S în V 1 < 0,1 (peste 6 luni)
- S în V2 + R în V 5 >60 mm (peste 8 ani)
- S în V1 + R în V 6 > 40 mm (peste 8 ani)
 Tulburări de ritm şi de conducere

HVD:
- R/S în V 1 > 2 (peste 6 luni)
- qR în V1
 Tulburări de ritm şi de conducere

HVS:
- R/S în V1 < 0,1 (peste 6 luni)
- S în V2 + R în V5 >60 mm (peste 8 ani)
- S în V1 + R în V6 > 40 mm (peste 8 ani)
 Tulburări de ritm şi de conducere
Important
- tahiaritmie cu tulburari hemodinamice = cardioversie
sincronizată, apoi analiza ritmului
- tahiaritmie fǎrǎ tulburari hemodinamice = analiza EKG
pentru tratament corespunzător
- cauze de tulburari de ritm şi de conducere la un copil
cu inima normală:
- dereglări electrolitice - tulburări metabolice
- spasmofilie cu hipoCa-emie sau hipoMg-emie
- dezechilibre endocrine
- infestaţii parazitare
- HTA
 CURS 22
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Dr. Rodica Acalovschi
Dr. Viorela Cotârlă

• Hipertensiunea pulmonară
• Insuficienţa cardiacă
 Hipertensiunea pulmonară (HTP)
A. Fiziopatologie: circulaţia pulmonară - 2 rezistenţe:
a. Rezistenţa arteriolară (R.a) = 100 dyne
b. Rezistenţa de tip "capilar pulmonar“ (R.c.p.) = 100 dyne
RTP = R.a. + R.c.p. = 100 d + 100 d = 200 dyne
Rezistenţa vasculară sistemică = R. Ao = 1000 dyne; RTP/R Ao
% = Q; TAP normală = Q < 25%
HTP, clasificare în 3 grade:
- HTP moderată – Q = 25-50% (HTP prin debit crescut)
- HTP medie – Q = 50-75% (hipertrofia muscularǎ din tunica medie)
- HTP severă - Q > 75% (b.v.o.p.)
DC scade prin 3 mecanisme:
- insuficienţa VD - suprasarcină de volum şi presiune
- insuficienţa VS - presiune telediastolică ↑ şi presiune în AS ↑
- întoarcerea venoasă în AS redusă = şoc
B. Clasificare - după mecanism etiopatogenetic
1. HTP prin debit crescut pe calea de ieşire a inimii drepte (VD).
2. HTP prin obstacol la drenajul venos pulmonar.
3. HTP primitivă, prin tulburare intrinsecă a patului arterial
pulmonar.
4. HTP veno-ocluzivă, prin ocluzia patului venos pulmonar.
C. Cauze de HTTP: malformaţie cardiacă cu shunt larg stg-dr,
hipoxie alveolară, ventilaţie inadecvată, boală vasculară
pulmonară primară (HTP primară, tromboembolism, boală de
colagen).
D. Modificări anatomice la nivelul patului vascular pulmonar:
6 grade
- gr.I şi II = lez. reversibile (medie şi intimă);
gr. III, IV, V şi VI = leziuni ireversibile (necroză, fibrozare,
obstrucţie).
E. Sd. Eisenmenger = tabloul clinic şi hemodinamic al HTP
secundare unei anomalii cardiace congenitale cu shunt stg-
dr şi evoluţie îndelungată (DSV, PCA, Fereastra Ao-AP, DSA)
a) Clinic:
- dispnee, cianoză, sincope, hemoptizii, dureri;
- Z 2 accentuat;
- clic protosistolic AP;
- suflu sistolic gr. III prin SP şi suflu sistolic prin IT;
b) EKG: ax la dreapta; HAD; HVD;
c) Rx: cardiomegalie, AP dilatat ǎ, circulaţia pulmonară cu
aspect de "arbore mort”;
d) Echo: în mod M - dispare unda "a" la AP, IT în Doppler
e) Tratament: nu! chirurgical
(HTP fixă care evoluează pe cont propriu)
f) Evoluţie: IC progresivă → deces (sub 20 ani)
F.Tratament
1. HTP acută
- ventilaţie asistată;
- agenţi inotropi: digitală, dopamină, izoproterenol;
- diuretice, oxigen, tratamentul acidozei;
- vasodilatatoare (nitroprusiat, captopril), cu prudenţă;
- blocanţi de calciu, anticoagulante;
- inhalare de NO - scade rezistenţa vasculară, HTP primară
- tratament etiologic - boala de fond.
2. HTP cronică
- plasmafereză – policitemie;
- digoxin+diuretice+oxigen+antiaritmice+anticoagulante.
 Insuficienţa cardiacă
• Funcţia inimii = activitatea ventriculară
– Pomparea sângelui plămâni – oxigenare, ţesuturi – nevoi
metabolice
• Factori determinanţi ai performanţei ventriculare
– Presarcina = întoarcerea venoasă
– Postsarcina = tensiunea în peretele ventricular în faza de
ejecţie
– Contractilitatea
– Ritmul
• Insuficienţa de pompă a inimii – 3 mecanisme
– Suprasarcina de volum sau de presiune
– Tulburarea de contractilitate
– Restricţia mecanică diastolică
• Procese fiziopatologice
– Tulburări metabolice în miocard
• Circulaţie coronariană
• Mitocondrii
• Conversia de energie în lucru mecanic
– Modificări hemodinamice
• Retenţie de apă şi sare → creşterea volumului sanguin circulant
• Tulburare în balanţa K – hipokaliemie
• Scăderea afinităţii Hb pentru O2
• Hipertrofia şi dilatarea
• Modificări în funcţia sistemului nervos adrenergic
• Modificări în infrastructura miocardului
• Etiologie
– La sugar
• MCC severe
• TPSV
• Fibroelastoza endomiocardică
• Miocardita
– La copil
• RAA
• Valvulopatii reumatismale
• HTA
• MCC
• Insuficienţa VD
– Clinică
• tahicardie, ritm de galop
• suflu sistolic de IT funcţională
• stază în periferie
• tulburări dispeptice
• ascită, hidrotorax, hidropericard
• cardiomegalie, pulsaţii sistolice în epigastru
• dispnee, cianoză, paloare, policitemie
– EKG
• ax electric la dreapta
• HVD, HAD
– Rx: cardiomegalie (inima dreaptă)
• Insuficienţa VS
– Clinică
• dispnee de efort, vesperală, paroxistică nocturnă,
edem pulmonar acut
• tuse cronică, iritativă, wheezing la sugar
• raluri de stază, hemoptizie
• transpiraţii, paloare, extremităţi reci
• tahicardie, ritm de galop
• suflu sistolic apical
• hipoTA, puls alternant
– EKG: ax electric la stânga, HVS
– Rx
• cardiomegalie (inima stângă)
• edem interstiţial (liniile Kerley)
• opacităţi difuze perihilar
• Diagnostic diferenţial
– Bronhopneumopatii dispneizante
– Astm bronşic infantil
– Corpi străini intrabronşici
– Pericardită
– Edem pulmonar toxic

• Clasificare stadială
– Gradul I = nu prezintă tulburări de efort
– Gradul II = simptome la eforturi mari şi moderate
– Gradul III = simptome la eforturi mici
– Gradul IV = simptome şi în repaus
• Forme clinice particulare

– Edemul pulmonar acut

– Cordul pulmonar acut

– Asistolia acuta a sugarului

– IC cronica

– IC la sugar
• Tratament, obiective
– ameliorarea eficienţei miocardice
• terapia digitalică
• agenţi inotropi pozitivi nedigitalici
– îndepărtarea excesului de apă şi sare
• regim dietetic, desodat
• terapie diuretică
– scăderea necesităţilor metabolice
• sedare
• repaus la pat
– ameliorarea oxigenării tisulare – oxigenoterapia
– scăderea postsarcinii
• vasodilatatoare – Captopril
• Tratamentul edemului pulmonar acut
– poziţie semişezândă
– Morfină, 0,01-0,02 mg/kgc i.v.
– O2
– sângerare, 10 ml/kgc până la 100 – 150 ml
– bandaje compresive rotate la 15 minute
– Furosemid, 1-3 mg/kgc
– digitalizare rapidă
– Miofilin i.v.
– IOT şi ventilaţie mecanică (PaO2 < 60 mmHg şi PCO 2 >
45 mmHg)
• Tratamentul şocul cardiogen
– 2 linii de perfuzie (aport H-E şi medicaţie)
– ventilaţie asistată
– monitorizare (respiraţie, EKG, TA, cateter urinar)
– digitalizare rapidă
– antiaritmice
– droguri inotrop pozitive nedigitalice (Dopamină,
Dobutamină)
– vasodilatatoare – Nitroprusiat de sodiu, 0,1 mg/kgc/min
 Bibliografie
1. Batisse A. – Cardiologie Pediaatrique Pratique, Dion Editeurs, Groupe
Liaison SA, 2002.
2. Ciofu E., Ciofu C.- Tratat de Pediatrie, 2002
3. David N. Echocardiographie foetale. Paris, Masson; 2002
4. Goullard L., Tribouilloy Ch., Diebold B. Abergel E. Guide Lipha
D`Echographie Cardiaque. – Vol. I. 2001.
5. Nelson – Textbook of pediatrics – 17 edition. Behrman, Kliegman, Jenson.
Editura Saunders 2004 ; 1499 – 1554.
6. Philippe L., “ Classifications couramment employees en pathologie
cardiovasculaire “. 2000.
7. Rigby MI., The era of transcatheter closure of atrial septal defects. Heart
1999; 81; 227-228.
 CURS 23
ANEMIILE
Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Generalităţi – clasificare
• Algoritm de diagnostic în anemii
• Anemia feripirivă
• Anemia megaloblastică
• Anemia aplastică
• Microsferocitoza ereditară
• Enzimopatii eritrocitare
• Anemia hemolitică autoimună
• Talasemia
• Anemia drepanocitară
 Generalităţi - clasificare
• Constatarea anemiei - întrebări
• Parametrii eritrocitari
• Nr. eritrocite (milioane/mm3)
• Hematocrit (%)

• Hemoglobină (g/dl)

• VEM - VN = 80- 95 fl (μm3)

• HEM - VN = 25- 33 pg/celulă

• CHEM - VN = 32- 36g/dl

• Reticulocite VN = 0,5 - 1,5%

• Fiziopatologie
– scade afinitatea Hb ptr. O 2;

– circulaţia sg. devine hiperkinetică;

• Criteriul clinic - criteriu valid !

• Simptomatologia anemiei

• rapiditatea instalării anemiei;

• vârsta pacientului;

• starea funcţională a aparatului cardio-vascular.

 Clasificarea anemiilor

• A. CRITERIUL MORFOLOGIC
– ÎN FUNCŢIE DE VEM normocitară
macrocitară
microcitară
– ÎN FUNCŢIE DE CHEM normocromă
hipercromă
• B. CRITERIUL FUNCŢIONAL
– ÎN FUNCŢIE DE NR. DE RETICULOCITE
hiporegenerativă
regenerativă
 Generalităţi - anemii

• Aspiratul osteo-medular: raport medular G/

E = 3/1 – 4/1
• Markeri de hemoliză
– BIOCHIMICI
• BI - valoare crescută
• Haptoglobină - valoare scăzută
• LDH crescut
– MORFOLOGICI
• Hiperplazia medulară
• Reticulocitoză
 GENERALITĂŢI - ANEMII
• ANAMNEZA
• vechimea anemiei
• obiceiuri alimentare
• abuzul de alcool
• coexistenţa de boli cronice
• tratamente recente/în desfăşurare
• pierderi de sânge (digestive, respiratorii, genitale)
• sindrom de malabsorbţie
• AHC de litiază biliară/hemoliză
• boli renale
• deplasări în străinătate
• apartenenţa etnică
 Generalităţi - anemii

• Examenul obiectiv

• Aprecierea stării de nutriţie

• Examinarea limbii

• Examinarea buzelor/mucoasei bucale

• Existenţa splenomegaliei

• Percuţia oaselor superficiale

• Semne de tromboză
 CLASIFICARE ANEMII

• Macrocitare

• Microcitare

• Normocitare
 CLASIFICARE
• Anemii macrocitare
• carenţă de acid folic/carenţă de vitamină B 12/
anemia megaloblastică congenitală/anemia nou -
născutului şi prematurului
• Anemia normocitară
• anemia aplastică/posthemoragică/hemolitică
• Anemia microcitară
• prin deficit de fier/talasemie/anemii sideroblastice/
intox. cu Pb/boli cronice
 Anemia din boli cronice

• blocajul fierului în macrofage (lactoferina)

• hemoliză eritrocitară în splină
• scade eritropoietina = scade activitatea
celulelor stem hematopoietice
• scade nivelul seric de transferină, cu
scăderea capacităţii de legare a fierului
 ANEMII HEMOLITICE

• DEFECT DE MEMBRANĂ ERITROCITARĂ

• microsferocitoza ereditară, ovalocitoza,
acantocitoza, stomatocitoza
• PRIN DEFICIENŢE ENZIMATICE
• deficit de G-6-PD
• deficit de piruvat-kinază
• PRIN DEFECT AL HEMOGLOBINEI
• anemie falciformă
• TALASEMII
• ANEMII HEMOLITICE ACUTE
• autoimune
• non-imune
 ALGORITM DIAGNOSTIC ÎN ANEMII
ANEMIE

CHEM CHEM VN
Anemie hipocromă Anemie normocromă

Sideremie Sideremie N, Reticulocite Reticulocite N,

Anemie Anemie normo-

Anemie regenerativă Anemie
hiposideremică hipersideremică
hiporegenerativă

Carenţă fier • Talasemie • IRC

• Hemoragii acute • Endocrinopatie
Pierderi fier • Saturnism
• Hemolize acute • MO săracă
Deturnare fier • Anemii
• Hemolize congenitale • Invazia MO
refractare • MO bogată
Anemiile hipocrome
Anemii prin tulburări în metabolismul fierului

• A. Anemia prin aport deficitar

• B. Anemie prin pierdere de fier
• Hemoragii digestive, urinare, genitale
• C Prin deturnarea fierului
• 1. Procese infecţioase/inflamatorii
• 2. Hemosideroza pulmonară idiopatică
• D. Tulburări în transportul fierului
• Atransferinemie primară/secundară
• E. Tulburări în utilizarea şi depozitarea fierului
 ANEMIA FERIPRIVĂ
• INCIDENŢĂ
• 30 % din populaţia globului
• 43 % dintre copiii preşcolari
• 51 % dintre femeile gravide
• 37 % dintre copiii şcolari
• EVOLUŢIA DEFICITULUI DE FIER

PRIVARE DE DEPOZITE FIER

FIER DE FIER PLASMATIC
ANEMIE SEVERĂ ANEMIE INCIPIENTĂ
(modificări fanere) (hipocromie parţială)
 Etiologie

• Circumstanţe fiziologice
• creştere rapidă a sugarului
• triplarea greutatăţii şi dublarea masei eritrocitare la
vârsta de 1 an
• alimentaţia lactată (conţinut de fier redus)
• diversificare tardivă - aport redus de fier
• prematur, ligatură precoce cordon ombilical, sugar
alimentat artificial cu lapte de vacă
• N- N are cantitate de fier de 75 mg/kgcorp, iar 70%
din fier este conţinut în hemoglobină
 ETIOLOGIE
• CIRCUMSTANŢE PATOLOGICE
– A. Stoc iniţial fier ↓ sau necesar ↑
• prematuritate, gemelaritate, multiparitate
• carenţa în fier a mamei
• ligatură precoce şi hemoragie de cordon ombilical
• pubertate
– B. Aport exogen de fier
• alimentaţie lactată prelungită
• malabsorbţie selectivă sau globală pentru fier
(celiachie, gastrită atrofică, mucoviscidoză,
parazitoză intestinală, ileita terminală, alergie la
proteinele laptelui de vacă, intoleranţă la dizaharide)
 ETIOLOGIE
– C. PIERDERI CRESCUTE DE FIER
• hemoragii neo- natale.
• hemoragii digestive: varice esofagiene,
esofagită de reflux, diverticuli,
parazitoze, ulcer, ileită.
• hemoragii pulmonare: hemosideroză,
sindrom Goodpasture.
• hemoragii renale
• altele: sdr. nefrotic, psoriazis,
hemodializă cronică.
 FIZIOPATOLOGIE
DEPOZITE DE PROTEINELE LEZIUNI
FIER REDUSE CU FIER MITOCONDRIALE

TOLERANŢA DE
EFORT

SECREŢIA DE CONSECINŢE
HCl
ATROFIA
MUCOASELOR
 TABLOU CLINIC
Debut clinic: insidios sau manifestările bolii de bază.

• MODIFICĂRI • MODIFICĂRI
EPITELIALE CARDIOVASCULARE
• PALOAREA PIELII • MODIFICĂRI MUCOASĂ
GASTRICĂ
• MODIFICĂRI
– ATROFIA MUCOASĂ
UNGHIALE GASTRICĂ, DUODENALĂ,
• PĂR FRIABIL, JEJUNALĂ.
CANIŢIE – HIPO / ACLORHIDRIE
• STOMATITĂ • MODIFICĂRI
ANGULARĂ SCHELETALE
• DISFAGIA • TULBURĂRI GENITO -
• ATROFIE PAPILE URINARE
LINGUALE - “ LIMBĂ • SPLENOMEGALIE
LĂCUITĂ” • PICA
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

• SÂNGE PERIFERIC
• MĂDUVA OSOASĂ
– ANULOCITOZĂ
– SCĂDEREA
– INDICII
HEMOSIDERINEI
ERITROCITARI
– FERITINA SERICĂ
ŞI ERITROCITARĂ
– SATURAŢIA
TRANSFERINEI
– TROMBOCITOPENIE
MODERATĂ

! Durata de viaţă a eritrocitelor este normală

 DIAGNOSTIC POZITIV
• SCĂDEREA CANTITĂŢII DE FIER
DIN ORGANISM
• SIDEREMIA REDUSĂ
• CTLF CRESCUTĂ
• HEMOSIDERINA MEDULARĂ REDUSĂ
• FERITINA SERICĂ REDUSĂ
• ! OBLIGATORIU SE VA DECELA
CAUZA
– EXAMINARE CLINICĂ MINUŢIOASĂ
• TRACT DIGESTIV
• APARAT GENITO - URINAR
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• TALASEMII - sideremie
• HEMOGLOBINOPATII - electroforeza Hb
• ANEMIE BOLI CRONICE - feritină sg
• ATRANSFERINEMIE - CTLF
• ANEMII HEMOLITICE
• INTRAVASCULARE -markeri hemoliză
 TRATAMENT
• PROFILACTIC
– Tratament fier la gravide trim. Iii
– Ligatura tardivă cordon ombilical
– Diversificare corectă şi la timp
– SUPLIMENTARE APORT DE FIER LA
SUGARII ALIMENTAŢI ARTIFICIAL -LP cu fier
– ADMINISTRAREA LA SUGAR PROVENIT DIN:
• N-N la termen, din luna IV - 1mg/Kg./zi.
• prematur, din luna II - 2 mg/kg./zi.
 TRATAMENT
• CURATIV
– Preparate cu fier bivalent
– Rată de absorbţie 10-30%
– Sugarul tolerează < 50 mg fe/zi
– TERAPIA CONTINUĂ PÂNĂ LA
REFACEREA DEPOZITELOR DE FIER.
– 1. (Hb I - Hb a) x G x 3,5 = X; X+1/3X = Y;
apoi Y x 10 / 30-50 mg Fe/zi = nr. zile trat.
– 2. Zilnic 5 mg Fe/ kg.corp/zi, 3 prize,
înainte de masă; după normalizarea Hb,
trat. se continuă încă 2 luni.
 Tratament
• Injectabil
– (Hb i - Hb a) x G x 3 = X; X+1/3X = Y mg Fe
– DOZĂ SUGAR
• < 5 kg - 25 mg/zi.
• < 10 kg - 50 mg/zi.
• > 10 kg - 100 mg/zi.
• administrare inj. im. profund, 1 priză / 2 zile
• administrare im. în “Z”
• Eficacitatea tratamentului
– criza reticulocitară la 7-10 zile
– normalizarea Hb la 3-4 săptămâni
– saturarea depozitelor la 1-3 luni
PLATONICHIE
Koilonichia
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ
DEFINIŢIE
FIZIOPATOLOGIE- sinteză redusă de ADN
CONSECINŢE
CLASIFICARE
- PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12
- PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC
 ANEMIA MEGALOBLASTICĂ
PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12
• STRUCTURA VITAMINEI B 12
• ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. B 12
– SINTEZĂ
– APORT ALIMENTAR
– STOC TOTAL
– ABSORBŢIA
• FACTOR INTRINSEC CASTLE
• PROTEINA “R”
– TRANSPORT PLASMATIC
 CLASIFICAREA
FIZIOPATOLOGICĂ A DEFICITULUI
DE CANTITATIV
• A.DEFICIT VITAMINA B12
– ABSOLUT
• aport deficitar
• sindrom de maldigestie
• sindrom de malabsorbţie
• consum intestinal crescut
– RELATIV
• necesităţi crescute
• B. DEFICIT DE UTILIZARE
• deficit de transport plasmatic
• deficit de fixare şi depozitare
 FORME ETIOPATOGENICE ŞI CLINICE PRIN
DEFICIT DE VITAMINA B 12

• ANEMIA PERNICIOASĂ JUVENILĂ

• ANEMIA POSTREZECŢIE GASTRICĂ
• DEFICIT VIT. ÎN BOLI INTESTINALE
• Boala Crohn
• Sindrom Immerslund
• Parazitoză intestinală
• TULBURĂRI DE TRANSPORT A VIT.
• AFECŢIUNI CU CONSUM CRESCUT
• ANEMIA ADDISON-BIERMER
 Anemia Addison-Biermer

• Definiţie
• Epidemiologie
• Etiopatogenie
– Forma congenitală de boală
– Forma comună de boală
– Implicaţii patogenetice
• rolul gastritei
• rolul factorilor imunologici
• rolul eredităţii
 ANEMIA BIERMER - TABLOU CLINIC

SIMPTOME DE ANEMIE - NESPECIFICE

• SIMPTOME NEURO- • SIMPTOME
PSIHICE DIGESTIVE
• Cauze • Inapetenţă
• Frecvenţa • Meteorism
• Tulburări de • Vărsături
sensibilitate
• Diaree
• Tulburări motorii
• Constipaţie
• Manifestări psihotice
• Arsuri linguale
 EXAMEN OBIECTIV

• TEGUMENTE
• PALOARE SUBICTERICĂ
• SDR. HEMORAGIPAR VITILIGO
• BOLI AUTOIMUNE AFECTARE TIROIDIANĂ

• CARDIO-VASCULAR
• GENITO-URINAR
• APARAT DIGESTIV
• GLOSITĂ, AFECTARE FARINGIANĂ
• INTESTINAL-ABSORBŢIE DEFICITARĂ
• SISTEM NERVOS
• PARESTEZII, HIPERREFLECTIVITATE OT
• TULBURĂRI DE MERS
 EXAMINĂRI DE LABORATOR
• TABLOU SANGUIN • TABLOU MEDULAR
– macrocitoză(VEM ); – raport E/G crescut;
– HEM ; – raport nucleo-
– megaloblaşti prezenţi; citoplasmatic scăzut;
– leucopenie; – asincronism de
– hipersegmentare maturare;
granulocitară;
– număr crescut de
– trombocitopenie.
mitoze;
– “maduvă albastră”.
BIOCHIMIC: - valori crescute pentru BI, LDH, sideremie;
- valori scăzute pentru haptoglobină.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Anemie megaloblastică
Aclorhidrie histamino-refractară
Test Schilling
Nivel seric redus vitamină B12
Nivel urinar crescut de acid metil- malonic
Examen endoscopic şi histo –patologic
 ANEMIE BIERMER - TRATAMENT

FORMA COMUNĂ DE BOALĂ

• AFECTARE NEUROLOGICĂ
• ACID FOLIC
• TERAPIE MARŢIALĂ
• MASĂ ERITROCITARĂ
• PREPARATE DE HCl
 ANEMIA BIERMER

• EFECTELE TRATAMENTULUI
• ÎN MADUVĂ
• ÎN SÂNGELE PERIFERIC
• CRIZA RETICULOCITARĂ
• “CRIZA GRANULOCITARĂ”
• SIDEREMIA
• CONSTANTELE BIOCHIMICE
• MANIFESTĂRILE NEUROLOGICE-REVERSIBILE
?
• SUPRAVEGEREA TRATAMENTULUI
ANEMII MEGALOBLASTICE PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

• ROLUL ACIDULUI FOLIC

• CIRCULAŢIA FOLAŢILOR ÎN
ORGANISM
– SURSE
– APORT - NECESITĂŢI ZILNICE
– ABSORBŢIE
– TRANSPORT PLASMATIC
– STOC
FORME PATOGENICE SI CLINICE
PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC I
• PRIN APORT DEFICITAR
• fierberea alimentelor
• lapte de capră copii mici
• asociere cu scorbut (2-14 luni)

• ABSORBŢIE DEFICITARĂ DE FOLAŢI

• sprue tropical
• enteropatie glutenică
• afecţiuni intestinale cu afectare jejunală
• malabsorbţia congenitală
FORME PATOGENICE SI CLINICE
PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC II
• CONSUM CRESCUT DE FOLAŢI
• Anemia megaloblastică de sarcină
• Posthemoliză eritropoieză
• Posthemoragie crescută
• Dermatite exfoliative
• Leucemii ac. şi boli mieloproliferative
• Tumori canceroase solide
• ALTERAREA DEPOZITĂRII FOLAŢILOR
• Medicaţie anti-folic, ciroză hepatică
• TULBURĂRI DE UTILIZARE A FOLAŢILOR
• Alcoolul şi infecţiile
 Anemia nou-născutului

• necesităţi crescute (creştere ponderală rapidă)

• prima respiraţie - SaO2 scade eritropoietina

• durata de viaţă redusă a hematiilor fetale

• deficit de fier / acid folic

• creşte 2,3 difosfoglicerol fosfatul eritrocitar

• Tratament: aport adecvat în dietă de acid folic şi fier.

Paloare cutanată
Sdr. hemoragipar
Cheilită angulară
 Glosită Hunter
– anemie megaloblastică -
Frotiu sânge periferic- hipersegmentare nucleară granulocit
Măduva spinării - demielinizare cordonală
Vitiligo
Atrofie vilozitară – aspect endoscopic
Tiroidită autoimună cu exoftalmie
Boala Crohn – ileită terminală
Vilozităţi intestinale – aspect histologic normal
Atrofie vilozitară – aspect histologic
Criza reticulocitară după iniţierea terapiei cu factori de maturaţie
Valoare hemoglobină

Reticulocite
Corecţia pancitopeniei după iniţierea terapiei cu factori de maturaţie
 ANEMIA APLASTICĂ
• Definiţie: anemia aplastică (AA) este o
afecţiune a sistemului hematopoetic
caracterizată prin pancitopenie şi măduvă
osoasă hipoplazică sau aplazică. Măduva
osoasă se depopulează de celule stem
hematopoetice care se vor înlocui cu
celule adipoase.
ANEMIA APLASTICĂ- ETIOLOGIE
• Radiaţii ionizante
• Hidrocarburi aromatice
• Insecticide
• Medicamente
• Alte substanţe chimice
• Infecţii virale
• Factori imunologici
• Graviditate
• Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
• Reacţie grefă contra gazdă (gvhd)
• Congenitale
ANEMIA APLASTICĂ-PATOGENIE

LEZAREA CELULELOR STEM

PATOGENIA IMUNĂ
ANEMIA APLASTICĂ - TABLOU CLINIC
DEBUT INSIDIOS - SIMPTOME GENERALE
• MANIFESTĂRI • MANIFESTĂRI
HEMORAGICE INFECŢIOASE
– PURPURĂ – CAVITATE BUCALĂ
GAMBIERĂ
– INFECŢII
– ECHIMOZE
PERIANALE
– EPISTAXIS
– GINGIVORAGII – INFECŢII
– METRORAGII CUTANATE
– HEMORAGII – INFECŢII TRACT
RETINIENE RESPIRATOR
 Examinări de laborator

• CITOPENIE
CITOLOGIE • MACROCITOZĂ
SG. PERIFERIC • RETICULOCITE
• SIDEREMIE
BIOCHIMIE • FERITINĂ
• ERITROPOETINĂ
• MADUVĂ OSOASĂ
EXAMEN M.O. HIPOCELULARĂ
• BIOPSIE OSTEO-
MEDULARĂ
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Citopenia sanguină;
• Hipo / aplazia medulară;
• Splină de dimensiuni normale;
• Absenţa eritroblaştilor pe frotiu
periferic;
• Sideremie: valori crescute.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 1
• 1. ÎNLOCUIREA PARENCHIMULUI MEDULAR :
– A.CELULE NEFUNCŢIONALE
• Metastaze neoplazice
• Leucemie
• Limfom Hodgkin / non-Hodgkin
• Mielom multiplu
• Boala gaucher, niemann-pick
– B.FIBROZĂ, SCLEROZĂ MEDULARĂ.
– C. MICROORGANISME
• Miliară TBC
• Bruceloză, septicemie
• Legionelloză, febră Q
• Boli fungice diseminate
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 2
• 2. CARENŢE
– Deficit de vitamina B12, acid folic;
– Deficit de piridoxină;
– Inaniţie, alcoolism.
• 3. HIPERSPLENISM
– Splenomegalie congestivă;
– Leucemii, limfoame;
– Sarcoidoză;
– Boală Gaucher, Niemann-Pick.
• 4. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă.
• 5. Coagulare intravasculară diseminată.
FORME CLINICE- ANEMIE APLASTICĂ

UŞOARĂ • SÂNGE PERIFERIC

– GRANULOCITE< 500/ml
– TROMBOCITE < 20.000/ml
– ANEMIE CU
SEVERĂ RETICULOCITE < 1%
• MĂDUVĂ OSOASĂ
– CELULARITATE < 25%
MEDIE – CELULARITATE < 50%
(70% DIN CELULE -
NEHEMATOPOETICE).
 CLASIFICARE ANEMII APLASTICE
• 1. ANEMII APLASTICE PANCITOPENICE
– A.CONGENITALE ( ANEMIA FANCONI )
SECUNDARE
– B. DOBÂNDITE
IDIOPATICE
• 2. ANEMII APLASTICE PARŢIALE
– A. ERITROCITARE ANEMIA DIAMOND-BLACKFAN
DOBÂNDITE
– B. GRANULOCITARE A. SCHWACHMAN-DIAMOND
DOBÂNDITE
– C. MEGACARIOCITARE SDR. RADIUS ABSENT
DOBÂNDITE
ANEMIA APLASTICĂ GLOBALĂ CONGENITALĂ
• DEBUT
• MODALITATE DE TRANSMITERE
• MALFORMAŢII ASOCIATE
– Pigmentaţie tegumentară
– Modificări dentare şi ale fanerelor
– Hipoplazie şi alte anomalii renale
– Absenţa/hipoplazia radius- police
– Microcefalie, microftalmie
– Retard statural şi mental
– Întârziere sexuală
• PROGNOSTIC
 APLAZIA ERITROIDĂ PURĂ DOBÂNDITĂ
• FORMA CRONICĂ
• FORMA ACUTĂ – ASOCIERI
– CAUZE • TIMOM
• Boli hemolitice – CAUZE
• Infecţie parvovirus B 19 • Boli de colagen
• Pneumonii virale • Infecţii virale
• Parotidită urliană • Graviditate
• MNI • Medicamente
• Hepatită acută virală – PATOGENIE
– PATOGENIE – EVOLUŢIE
– DIAGNOSTIC
 ANEMIA BLACKFAN-DIAMOND

• DEBUT
• TRANSMITERE
• MALFORMAŢII ASOCIATE
– Defect statural
– Malformaţii genitale
– Strabism
• EVOLUŢIE
• DIAGNOSTIC
 ANEMIA APLASTICĂ GRANULOCITARĂ

• DOBÂNDITĂ • CONGENITALĂ
• PATOGENEZĂ • DEBUT CLINIC
• DIAGNOSTIC
• MANIFESTĂRI
– Neutropenie severă ASOCIATE
– Monocitoză – Steatoree
compensatorie – D.Z.
• CAUZE – Galactozurie
– Medicamente – Retard mintal
• TRATAMENT – Displazie osoasă
• PROGNOSTIC
 Anemia megacariocitară

• DOBÂNDITĂ • CONGENITALĂ
– SINDROM HEMORAGIC – DEBUT CLINIC
TROMBOCITOPENIC – MALFORMAŢII
– ABSENŢA ASOCIATE
MEGACARIOCITELOR • Renale
MEDULARE • Cardiace
• Absenţă radius
– CAUZE
– PROGNOSTIC
 ANEMIA APLASTICĂ
• EVOLUŢIE
• PROGNOSTIC
• COMPLICAŢII
– Infecţioase
– Hemoragice
– Posttransfuzionale
– HPN
– Transformare mielodisplazică
– Leucemie acută
 TRATAMENT ANEMIA APLASTICĂ
• 1. MĂSURI GENERALE
• 2. TRATAMENT SUBSTITUTIV
– TRANSFUZII, MASĂ ERITROCITARĂ, TROMBOCITARĂ.
• 3. TRATAMENTUL MIELOSTIMULATOR
– CORTICOSTEROIZI
– ANDROGENI
• 4. TRATAMENTUL PATOGENIC
– IMUNOSUPRESIE
• CICLOFOSFAMIDĂ, GLOBULINĂ ANTITIMOCITARĂ
• CICLOSPORINA A
– SPLENECTOMIE, LIMFOCITOFEREZĂ
– TRANSPLANTUL DE MĂDUVĂ OSOASĂ
• 5. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
MICROSFEROCITOZA
EREDITARĂ
BOALA MINKOWSKY-CHAUFFARD

• CARACTERISTICI

• INCIDENŢĂ

• MODALITATE DE TRANSMITERE

• BAZA MOLECULARĂ

• PATOGENEZĂ
 Fluorescent in situ hybridization - FISH

martor pacient

• m – gena myc
Cr.8 • a – gena ankirina

interfază

metafază
 PATOGENEZĂ
ANOMALII PROTEINE FRAGMENTARE
STRUCTURALE ERITROCITARĂ

TRIAJ ERITROCITE
SPLENIC SFERICE

SECHESTRARE
SPLENICĂ FAGOCITOZĂ
(SPLENOMEGALIE)

HEMOLIZA
 TABLOU CLINIC
• Debutul clinic (preşcolari şi şcolari)

• Icter neo-natal
• Tegumente palid-icterice
• Splenomegalia
• Ulceraţii cronice gambiere
• Dureri biliare
• Diferenţiere de ovalocitoza ereditară
 EXAMINĂRI DE LABORATOR
• ANEMIE (moderată)
• Frotiu sanguin -microsferocite
• Reticulocitoză
• Curba Price – Jones: 2 peak- uri
• Rezistenţa osmotică redusă
• Rezistenţa mecanică redusă
• Test de autohemoliză
• Criterii biochimice de hemoliză
• Teste radioizotopice
• Durată de viaţă redusă
• Sechestrare splenică accentuată
 EVOLUŢIE . COMPLICAŢII
• “CRIZELE” ÎN BOALA SFEROCITARĂ
– CRIZĂ HEMOLITICĂ
• Cauze - infecţii, alcool, efort fizic
• Durata 3-5 zile
• BI şi reticulocitele cresc
– CRIZĂ MEGALOBLASTICĂ
• Consum de folaţi mult crescut
– CRIZĂ APLASTICĂ
• Cauză- infecţie parvovirus B 19
• Durata 7-10 zile.

• COMPLICAŢII HEPATO-BILIARE
 PROFILAXIE ŞI TRATAMENT
• PROFILAXIE
– SFATUL GENETIC
• TRATAMENT
– SPLENECTOMIA
• După 6-7 ani
• Nu ameliorează rezistenţa eritrocitară
• Creşte durata de viaţă eritrocitară
• Insucces terapeutic - spline accesorii
– TRANSFUZII DE SÂNGE
– ACID FOLIC
– COLAGOGELE ŞI COLERETICELE
Frotiu sânge periferic - microsferocite
Test autohemoliză corectat cu glucoză
Test de rezistenţă osmotică
Frotiu sânge periferic - ovalocitoză
 Retard staturo-ponderal
Abdomen voluminos prin splenomegalie
ENZIMOPATIILE ERITROCITARE
• AFECTAREA ENZIMELOR IMPLICATE ÎN
METABOLIZAREA GLUCOZEI

• ENZIMOPATII FRECVENT ÎNTÂLNITE

• GLUCOZĂ 6 FOSFAT DEHIDROGENAZĂ
• PIRUVAT KINAZĂ
 DEFICIT DE GLUCOZĂ 6
FOSFAT DEHIDROGENAZĂ
• Răspândire geografică
• Frecvenţa în România: 0,01%.
• Localizare deficitului genetic
• 300 izo-enzime cu potenţial de
activitate variabil.
 ETIOLOGIE
• Fenomenele hemolitice sunt declanşate de:
– Medicamente
• antimalarice
• antipiretice
• sulfamide
• chimioterapice (Negram, Nitrofurantoin, Furazolidon,
Cloramfenicol)
– Infecţii virale ( hepatită B, gripă)
– Infecţii bacteriene
– Consum de alimente (boabe de Vicia Fava)
 Glu-6-P
DH
PATOGENEZĂ
6-fosfo- Potenţial
Glu-6-P gluconat Consecinţă NADP reducător

Agenţi oxidanţi Protecţie eritrocit faţă de

agenţii oxidanţi
Deficit de Glu Apariţia corpilor Hemoliză
6P-DH Heintz
Modificarea
Glutation Glutation proteinelor
oxidat redus structurale

Hemoliză
 TABLOU CLINIC
• Prag de activitate enzimatică
• Hemoliză acută
• Debut de la contactul cauzal
• CLINIC:
• icter
• dureri abdominale
• febră
• colaps
• diaree
 EXAMINĂRI DE LABORATOR
• Anemie
• Corpi Heintz intraeritrocitari
• Reticulocitoză -apare la 4-5 zile posthemoliză
• MO - serie roşie hiperplaziată
• Test de autohemoliză(dg = )
• Rezistenţă osmotică/mecanică
• TEST Coombs (-); BI ; LDH .
• Hemoglobinurie IRA, şoc.
• Test Brewer
 TRATAMENT
• Evitarea contactului cu agenţii
declanşanţi;
• Sfatul genetic ( zonele endemice);
• Transfuzii;
• Tratamentul IRA;
• Exsangvino-transfuzie (la sugari).
 Deficitul de piruvat kinază

• FRECVENŢĂ
• MODALITATE DE TRANSMITERE
• PATOGENIE
Piruvat kinază
GLICOLIZĂ SINTEZĂ DE
ERITROCITARĂ ATP
DEFICIT DE PK ATP
ERITROCITAR

Hemoliză
 DEFICIT DE PIRUVAT KINAZĂ

• Diagnostic : test de autohemoliză (nu se

corectează la administrarea de glucoză).
• Tablou clinic
• Splenomegalie (forma homozigotă);
• Icter permanent şi de intensitate variabilă.
• Complicaţii
• La sugar - hemoliză gravă, icter nuclear;
• Litiază biliară.
• Tratament - simptomatic /splenectomie.
ANEMIILE HEMOLITICE
AUTOIMUNE
 DATE GENERALE
• CONFLICT ATG - ATC
– ATG
• ERITROCITARE: P, Ii, Rh, ABO,etc.
– ATC
• AGLUTINANŢI
• NEAGLUTINANŢI
• HEMOLIZĂ INTRAVASCULARĂ
• MEDIATĂ DE COMPLEMENT
• HEMOLIZĂ EXTRAVASCULARĂ
• MEDIATĂ DE IgG
• MEDIATĂ DE COMPLEMENT
 DATE GENERALE
• EVIDENŢIEREA ATC FIXAŢI PE
ERITROCITE:
– ATC AGLUTINANŢI (IgM) - atc care
aglutinează eritrocitele în ser fiziologic.
– ATC NEAGLUTINANŢI (IgG) - atc care
se evidenţiază prin testul Coombs.
• TEST COOMBS
– DIRECT
– INDIRECT
• CLASIFICARE AHAI
• CU AUTO-ATC LA CALD.
• CU AUTO-ATC LA RECE.
AHAI CU AUTO-ATC LA CALD
• FORMĂ
– PRIMARĂ
– SECUNDARĂ
• LLC, MIELOM MULTIPLU, LES.
• TABLOU CLINIC
• PALOARE, SUBICTER, URINĂ HIPERCROMĂ
• SPLENOMEGALIE (hemoliză intrasplenică)
• EXAMENE DE LABORATOR
• ANEMIE
• RETICULOCITOZĂ (rar reticulocitopenie)
• Ex. MO: hiperplazia seriei roşii.
Test Coombs
AHAI CU AUTO-ATC LA CALD
• DIAGNOSTIC
– 1. SUSPICIUNEA CLINICĂ
– 2. MARKERI DE HEMOLIZĂ
– 3. CONFIRMAREA PRIN TESTUL COOMBS
• TEST POZITIV CU SER POLISPECIFIC
• TEST POZITIV CU SER MONOSPECIFIC
(anti IgG)
• TEST DIRECT / INDIRECT POZITIV ( 80% din
AHAI).
TRATAMENT-AHAI CU ATC LA
CALD
• TRATAMENTUL FORMELOR PRIMARE.
– Prednison;
– Splenectomie;
– Imunosupresie;
– Transfuzii de masă eritrocitară.
• TRATAMENTUL FORMELOR
SECUNDARE - tratamentul bolii de bază
• PROGNOSTIC - rezervat în forma primară
AHAI CU AUTO-ATC LA RECE
• CLASIFICARE
– BOALA AGLUTININELOR LA RECE
• auto-atc clasă IgM
• antigen eritrocitar Ii
• activarea complementului
• hemoliză extravasculară – implicate macrofagele hepatice.
– HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ “A FRIGORE”
• auto-atc clasa IgG - atc bifazici Donath
• antigen eritrocitar P
• activarea complementului
• hemoliză intravasculară
 Boala aglutininelor la rece

• TABLOU CLINIC
• MANIFESTĂRI DE HEMOLIZĂ
• MANIFESTĂRI DE VASOOCLUZIE
ACROCIANOZĂ
LIVEDO RETICULARIS

SINDROM
RAYNAUD
 Boala aglutininelor la rece
• EXAMINĂRI DE LABORATOR
– test de aglutinare la + 4oC
– test Coombs(+) cu ser polispecific
– test Coombs (-) cu ser specific IgG
• EVOLUŢIE
• formă primară;
• formă secundară - LES, MNI, infecţie Mycoplasma,
limfoproliferări maligne.
• TRATAMENT
• încălzirea bolnavului;
• Imunosupresie.
Frotiu sânge periferic – AHAI cu Ac. la rece
Fenomen Raynaud
TALASEMIILE
 COMPOZIŢIA TIPURILOR DE
HEMOGLOBINĂ
• Hb embrionară
• Hb fetală
– rezistă în mediul alcalin
– afinitate mare pentru oxigen
• Hb adulta A 1
• Hb adultă A 2
• Compoziţia hemoglobinică la un adult
sănătos ( 97% Hb A1, 2-3% Hb A2, Hb F < 1% )
 β - TALASEMIA
• DEFINIŢIE
• TIPURI DE TALASEMIE
– FORMĂ HOMOZIGOTĂ
– FORMĂ HETEROZIGOTĂ
– β 0 TALASEMIE
– β + TALASEMIE
• RĂSPÂNDIRE GEOGRAFICĂ
• FORME CLINICE DE TALASEMIE
• anemia Cooley (majoră)
• talasemia intermediară
• talasemia minoră ( Rietti-Greppi-Michelli )
• talasemia minimă şi silenţioasă
 FIZIOPATOLOGIE
Lanţ α Stimularea sintezei de
Blocaj sinteză lanţ β în exces (precipită) lanţuri gamma / delta

Stimularea Hipoxie
Sinteză crescută Hb F
hematopoiezei
tisulară
Hematopoieză Hiperplazie
extramedulară medulară intensă

Modificări osoase: viscerocraniu

Hepatomegalie
malocluzie dentară)
Splenomegalie

Eritrocitele cu Durată de
Hemoliză
Hb alterată viaţă
Concluzie- eritropoieza ineficientă
 TABLOU CLINIC
• DEBUT PRECOCE (ANEMIA COOLEY)
• PALOARE TEGUMENTARĂ - ICTER
• MODIFICĂRI OSOASE
• Facies “mongoloid”
• Osteoporoză extinsă Aspecte
• “Craniu în perie” radiologice

• SPLENOMEGALIE / HEPATOMEGALIE
• DEZVOLTARE SOMATICĂ REDUSĂ
• INFANTILISM GENITAL
• INSUFICIENŢĂ SECRETORIE HIPOFIZARĂ
 Examinări de laborator

• ANEMIE SEVERĂ
• FROTIU PERIFERIC TALASEMIA MAJORĂ
• RETICULOCITOZĂ
• BI CRESCUTĂ, UBG URINAR
• LEUCOCITOZĂ - REACŢIE LEUCEMOIDĂ
• REZISTENŢA OSMOTICĂ (Dg = sferocitoză)
• SIDEREMIA (Dg = anemia feriprivă)
• MO HIPERPLAZICĂ (RISC LA PUNCŢIA STERNALĂ !)
• ELECTROFOREZA Hb
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
• EVOLUŢIE FAVORABILĂ (F. MINORĂ)
• PROGRESIVITATE DECES (F. MAJORĂ)
• REZISTENŢĂ LA INFECŢII
• HIPERSPLENISM, LITIAZĂ BILIARĂ
• HEMOSIDEROZĂ
– DEPUNERI DE FIER ÎN ŢESUTURI
• PARATIROIDE HIPOPARATIROIDISM
• PANCREAS DIABET ZAHARAT
• CARDIAC ICC, TULBURĂRI DE RITM

• DEZVOLTARE SOMATICĂ /SEXUALĂ

 TRATAMENT
• MASĂ ERITROCITARĂ
• CHELATORI DE FIER (DESFERAL)
• VITAMINA C
• TRANSPLANT DE MO
• ACID FOLIC
• SPLENECTOMIA (> 6 ANI)
• COLAGOGE ŞI COLERETICE
 PROFILAXIE

• SFATUL GENETIC
• ÎNDRUMAREA PROFESIONALĂ
• DIAGNOSTICUL PRENATAL
• FETOSCOPIE
• ANALIZA ADN FETAL
Malocluzie dentară – hiperplazie os maxilar superior
Hiperplazia seriei roşii – cavităţi diploe osoasă craniu
Radiografie craniu - aspect “craniu în perie”
Talasemie – facies “mongoloid”
Frotiu sânge periferic: Beta-talasemie
Beta-talasemie
Hepato-splenomegalie; Retard statural şi sexual
Dezvoltare sexuală normală – administrare subcutanată cronică de Desferal
Osteoporoză accentuată: Beta-talasemie
Hipoparatiroidism – tetanie manifestă
ANEMIA DREPANOCITARĂ
 ANEMIA FALCIFORMĂ
• RĂSPÂNDIRE GEOGRAFICĂ
• ETIOPATOGENIE ŞI FIZIOPATOLOGIE
• Mutaţie genetică Hb S Siclizare

Siclizare
Hb redusă Vâscozitate
crescută
Tromboze Hemoliză
• Infarctizări
• Ulcere • Anemie
maleolare Stază şi pH
• Litiază biliară
• Semne
abdominale • Hemosideroză
• Osteoporoză
 TABLOU CLINIC
DEBUT CLINIC (precoce şi insidios)
CIRCUMSTANŢE AGRAVANTE- infecţii, deshidratare !!!

• SINDROM HEMOLITIC • TROMBOZE

– ICTER – INFARCTE OSOASE
– SPLENOMEGALIA – INFARCT PULMONAR
– INFARCT SPLENIC
– LITIAZA BILIARĂ
– INFARCT MEZENTERIC
– OSTEOPOROZĂ – CRIZE ABDOMINALE
– “CRANIU ÎN PERIE” – TULBURĂRI
NEUROLOGICE
– AFECTARE CARDIACĂ
– ULCERE CUTANATE
– MANIFESTĂRI RENALE
Sickle habitus. Pacient cu siclemie – aspect general
EXAMINĂRI DE LABORATOR
• Cvasi-normale - heterozigoţi
• Anemie gravă
• Reticulocitoză
• Frotiu periferic
• Rezistenţă osmotică
• Sideremia crescută homozigoţi
• Bilirubinemie indirectă
• Mo hipercelulară
• Test de siclizare +
• Electroforeza Hb
 Evoluţie şi complicaţii

• Forma homozigotă – deces

• Crize hemolitice acute
• Infecţii - septicemie, osteomielită
• Necroze osoase aseptice
• Colecistită cronică, litiază
• Tromboze SNC
• Pierderea vederii
 TRATAMENT
• TRATAMENT SIMPTOMATIC
• Corectarea anemiei;
• Crize vaso-ocluzive - exsanguinotransfuzie parţială;
• Încălzirea bolnavului, hidratare;
• Alcalinizare, oxigenoterapie;
• Infecţii (auto-splenectomie);
• Transplant de MO;
• Desferal (Desferoxamina);
• Corticoterapie.
• TRATAMENT PROFILACTIC
• Evitarea frigului, a băilor reci
• Evitarea de medicaţie diuretică şi vasoconstrictoare.
Ulcere gambiere
Infarcte osoase – Radiografie bazin
Infarct osos – metacarp III
Siclemie - infarct corpi vetebrali
Siclemie – Frotiu sânge periferic
Frotiu sânge periferic
- Postsplenectomie -
Corpi Howell- Jolly
 Siclemie
- Osteomielita -
Scintigrafie pulmonara - infarct pulmonar
“Extensia”maduvei osoase cu
subtierea corticalei osoase
 CURS 24
HOMOSTAZA
Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Hemostaza normală
• Explorarea hemostazei
• Purpura Schonlein-Henoch
• Purpura meningococică
• Purpura trombocitopenică
• Trombopatii
• Coagulopatii
- Hemofilia
 Hemostaza normală

FAZA VASCULARĂ
Hemostaza primară
FAZA PLACHETARĂ

Coagularea CASCADA COAGULĂRII

Fibrinoliza Activatori fibrinoliză (Tpa, urokinază)

Inhibitori fibrinoliză (antiplasmină,

macroglobulină, PAI)
 Explorarea hemostazei

• EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

• TESTUL GAROULUI
• TS ( DUKE, D’IVY)
• NUMĂR TROMBOCITE
• ADEZIVITATE / AGREGABILITATE PLACHETARĂ
• EXPLORAREA COAGULĂRII
• TC, T. HOWELL
• T.Q. - calea extrinsecă.
• A.P.T.T. - calea intrinsecă.
• EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
• FIBRINOGEN, PDF.
 Purpure vasculare

• ALTERAREA PERETELUI VASCULAR

• PURPURE EREDITARE
– BOALA RENDU-WEBER-OSLER
– SDR. EHLER-DANLOS
– BOALA LOBSTEIN
– PSEUDOXANTOMA ELASTICUM
• PURPURE DOBÂNDITE
– ALERGICE
– INFECŢIOASE
– MEDICAMENTOASE
 Purpura Schonlein-Henoch

• ETIOPATOGENIE (d.p.d.v.alergic, imunologic)

• TABLOU CLINIC
– MANIFESTĂRI CUTANATE (100%)
• erupţie maculo-papuloasă, purpurică - localizare.
– MANIFESTĂRI ARTICULARE (60-80%)
• artralgii, artrite - localizare.
– MANIFESTĂRI DIGESTIVE (40-80%)
• dureri, hematom perete abdominal, invaginaţie, ocluzie, perforaţie
• hemoragii intestinale
– MANIFESTĂRI RENALE (20-40%)
• nefrită sau sdr.nefrotic.
• histologic: leziuni localizate/difuze.
PURPURA SCHONLEIN-HENOCH
• EXAMINĂRI DE • TRATAMENT
LABORATOR
– repaos la pat
– nr. normal trombocite
– leucocitoză / – tratament antialgic
neutrofilie – corticoterapia
– VSH normal / crescut – terapie
– C normal / crescut
imunosupresivă
– modificări urină
– testul garoului (pentru nefropatie)
pozitiv
– biopsie renală

EVOLUŢIE : - durata 3-4 săptămâni

- potenţial recidivant sau evoluţie IRC.
 PURPURA MENINGOCOCICĂ
• CLINIC
– purpură
– colaps
– tablou infecţios supraacut
• VARIANTE
– 1. PURPURA FULMINANS HENOCH
• microangiopatie trombozantă postinfecţie
• echimoze difuze, evoluţie spre necroze / ulceraţii
• trombocite normale
• scade concentraţia factor I, V, VIII.
• evoluţie spre deces.
 PURPURA MENINGOCOCICĂ
• 2. SINDROMUL WATERHOUSE -
FRIEDERICHSEN
• ETIOLOGIE - meningococemia
(+/- meningită meningococică)
• PATOGENIE - şoc endotoxinic, CID,
hemoragie suprarenaliană.
• CLINIC
• debut brutal, evoluţie rapidă, convulsii, hipertermie
• perioada de stare : purpură - echimoze - necroză
şi ulceraţii, sdr. meningeal, hipoTA, oligurie, răcirea
extremităţilor, alterarea stării de conştienţă.
 SINDROMUL WATERHOUSE -
FRIEDERICHSEN
• DATE DE LABORATOR
• LCR normal, dar culturi (+).
• Nr. normal de leucocite
• Trombocitopenie
• PDF prezenţi, deficit factori de coagulare
• ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Hemoragie glande suprarenale
• DIAGNOSTIC
• Clinic
 Sindromul Waterhouse - Friederichsen

• Evoluţie supraacută - deces

• Prognostic rezervat
• Vârsta mică
• Reacţie meningeală redusă/absentă
• Absenţa leucocitozei
• Trombocitopenie
• VSH normal
• Tratament
• Trat. insuficienţei respiratorii
• Umplerea patului vascular
• Corticoterapie
• Trat. antiinfecţios
• Activarea fibrinolizei (streptokinază)
 PURPURE TROMBOCITOPENICE

• PRIN DEFICIT DE PRODUCŢIE MEDULARĂ

• Număr redus de trombocite
• Mielogramă - absenţa megacariocitelor .
– CONGENITALE / EREDITARE
• Anemia Fanconi
• Sdr. Wiscott- Aldrich ( asociere cu defect de eliberare a
trombocitului).
• Anomalia May- Hegglin
• Trombocitopenia amegacariocitară cu malformaţii
congenitale
 Purpure trombocitopenice

• PRIN DISTRUCŢIE EXCESIVĂ

– NUMĂR REDUS DE TROMBOCITE
– MEGACARIO-TROMBOCITE NUMEROASE ÎN M.O.
– 1. POSTINFECŢIOASE
• INFECŢII VIRALE, BACTERIENE
– 2. POSTMEDICAMENTOASE
• ASPIRINĂ, AINS, SULFAMIDE, ANTICONVULSIVANTE
– 3. COAGULARE INTRAVASCULARĂ
• CID
• PURPURĂ TROMBOTICĂ TROMBOCITOPENICĂ (Moskowitz)
• SDR. KASSABACH-MERRIT
• SDR. HEMOLITIC-UREMIC
 PURPURE TROMBOCITOPENICE
• PRIN DISTRUCŢIE EXCESIVĂ
– 4. TROMBOCITOPENII NEO- NATALE
• PRIN IZOIMUNIZARE PLACHETARĂ
• PTI LA MAMĂ
– 5. TROMBOCITOPENII ÎN DEFICIENŢE
IMUNOLOGICE CONGENITALE
– 6. BOLI DIVERSE
• HIPERSPLENISM
• AHAI
• L.E.D.
– 7. PTI
 PURPURA TROMBOCITOPENICĂ
IDIOPATICĂ (PTI)

• PATOGENIE.
• DATE CLINICE
– PURPURĂ PETEŞIALĂ ŞI ECHIMOTICĂ
– HEMORAGII RECIDIVANTE
• Conjunctivale
• Genitale
• Retiniene
• Epistaxis
• Hematemeză, melenă, hematurie.
– SPLENOMEGALIE MODERATĂ (10%)
 PTI
• FORME CLINICE / EVOLUTIVE
– Acută (< 6 luni) .
– Cronică (> 6 luni)
• EXAMINĂRI DE LABORATOR
• Trombocitopenie
• Anemie posthemoragică
• MO - megacariocitoză, serii e şi l normale
• DURATĂ DE VIAŢĂ Tr. redusă
• Testul garoului (+)
• Atc antiplachetari (+)
• TS, TH prelungite, retracţia cheagului
 PTI
• DIAGNOSTIC POZITIV - DE EXCLUDERE
– Etape
• 1. Excluderea purpurelor vasculare (nr.
normal trombocite)
• 2. Excluderea trombopatiilor ( nr. de
trombocite normal, TS alungit).
• 3. Excluderea altor cauze de trombopenie
(centrală în care MO este amegacariocitară sau
periferică), în absenţa bolilor autoimune, a
bolilor infecţioase grave sau a administrării
de medicamente)
 TRATAMENTUL PTI

CORTICOTERAPIA

IMUNOGLOBULINE I.V.
(400 mg/Kg. corp/zi) 5 zile

SPLENECTOMIA(verificare scintigrafică)

REZULTATE
 TROMBOPATIILE
• TROMBOPATIILE EREDITARE
– 1. TROMBASTENIA GLANZMANN
• transmitere autozomal – recesivă;
• deficienţă în aderarea, agregarea şi
eliberarea F 3P;
• sindrom hemoragipar cu debut precoce:
peteşii, epistaxis, echimoze, hemoragii
profunde;
• tratament cu sânge proaspăt sau masă
trombocitară;
• prognostic bun, posibil foarte grav în
cazul hemoragiilor meningo- cerebrale.
 TROMBOPATII
• 2.BOALA BERNARD SOULLIER
– transmitere autozomal – recesivă;
– deficit de aderare şi eliberare de F 3P;
– deficit de GP I pe membrana
trombocitară;
– clinic cu sdr. hemoragipar sever şi
precoce;
– ex. laborator cu nr. redus de Tr;
– trombocite gigante;
– TS alungit;
– deficit de agregare la ristocetină
necorectabil cu plasmă proaspătă.
 3.TROMBOPATII - ANOMALII ALE
REACŢIILOR DE ELIBERARE
• PRIN DEFICIT DE STOCAJ DE ADP.
– A. SINDROMUL HERMANSKY - PUDLAK (asociază
albinism, anomalii plachete/macrofage)
– B. SINDROM WISCOTT-ALDRICH ( sdr. hemoragipar,
infecţios, otoree, eczemă; x-linkată)
– C. TROMBOCITOPENIA CU ABSENŢA RADIUSULUI
• PRIN DEFICIT DE ELIBERARE A
MATERIALULUI DE STOCAJ.
– DEFICIT DE ELIBERARE F3P ŞI F4P
– GLICOGENOZA TIP I
 BOALA VON WILLEBRAND
• Definiţie: afecţiune congenitală caracterizată
prin deficit cantitativ şi/sau calitativ de
factor von Willebrand (fct. vW).
• Transmitere autozomal-dominantă
• Fct. von Willebrand
– sintetizat de către megacariocite sau endoteliu.
– se asociază cu fct. VIII-C (în sg. circulant), şi are
rol de transportor + stabilizant ptr. fct.VIII.
– rol în aderarea trombocitelor de subendoteliu,
prin intermediul GP I de la nivelul membr. Tr.
 Boala von Willebrand

• Fiziopatologie:
• deficit cantitativ: sinteză deficitară
• deficit calitativ: defect de polimerizare a factorului
• Date clinice:
• epistaxis, metroragii severe, echimoze,
hematoame, hemoragii digestive (rar)
• caracteristice: hemoragiile retroamigdaliene
• Date de laborator
• TS prelungit, test de agregare la ristocetină (+)
corectabil cu plasmă (!).
• scăderea activităţii fact. VIII:C
• scăderea antigenului legat de factorul VIII (VIIIR:Ag)
 Clasificarea bolii von Willebrand

Tipul I de boală: forma cea mai răspândită şi, în acelaşi timp,

forma clasică de boală; toate cele 3 componente ale F.VIII sunt
reduse cantitativ.

Tipul II include variate subtipuri, dintre care vom studia

subtipurile A, B, C.
Subtip A Subtip B Subtip C

F.VIII C N - N

F.VIII vW - N -

F.VIII Ag - - N

Tipul III: cea mai rară formă de boală; reprezintă tipul sever de
boală, în care cele 3 componente ale F.VIII sunt mult reduse
(clinic seamănă cu hemofilia).
 Tratament
Scop: să asigure conţinut ridicat de F.VIII C şi F.VIII –vW:
plasma congelată;
crioprecipitatul.
Dintre preparatele farmaceutice de pe piaţă:
Innobrand R (conţine cele 2 componente menţionate);
Factor von WillebrandR (conţine doar F.VIII-vW).
Tratamentul local / general identic ca la hemofilia A.
Dintre adjuvantele terapeutice în boala von Willebrand:
- EACA cu efect foarte bun în meno-metroragii
- Adrenostazin - eficienţă remarcabilă.
- DDAVP (administrare iv. lentă sau instilaţii nazale) este indicat în tipul I
de boală; contraindicat în tipul II şi III de boală.
 COAGULOPATII
• CLASIFICARE
– Coagulopatii ereditare
• X - linkate: hemofilia A şi B
• Autozomal-recesive: deficit XIII, XII, XI, X, VII, V şi II.
• Autozomal-dominante: boala v.W, disfibrinogenemie.
– Coagulopatii dobândite
• Deficit de fact. vitamina k dependenţi (hepatopatii,
medicamente, obstacol căi biliare, malabsorbţie, deficit
alimentar);
• Consum excesiv de factori de coagulare (CID);
• Prin inhibitori ai coagulării;
• Diverse (hemopatii, disproteinemie).
 HEMOFILIA
• DEFINIŢIE: boală ereditară sau apariţie “de
novo”, X-linkată, caracterizată prin deficit
cantitativ şi calitativ de factor VIIIC sau IX
– băieţii fac boala, fetele sunt purtătoare
– intensitatea manifestărilor clinice variază în funcţie
de concentraţia reziduală de fact.VIII/IX
• < 1% - hemofilie formă severă
• 1 - 2% - hemofilie formă medie-severă
• 3 - 5% - hemofilie formă medie
• 5 - 25% - hemofilie formă uşoară
• 25- 40% - hemofilie formă inaparentă (cripto).
 HEMOFILIA
MANIFESTĂRI CLINICE: - HEMORAGICE
- OSTEOARTICULARE
• MANIFESTĂRI • MANIFESTĂRI OSTEO-
HEMORAGICE ARTICULARE
– HEMORAGIA – HEMARTROZE
• PLANŞEU BUCAL • GENUNCHI
• HEMATOM MUSCULAR • COATE
( PSOAS, ANTEBRAŢ • A. SCAPULO-HUMERALĂ
ANTERIOR, FOSĂ – PANUS /CHISTE OSOASE
POPLITEE, GAMBĂ)
– ARTROZĂ
• HEMATURIE
• HEMORAGII DIGESTIVE – “ARTROPATIA
• HEMORAGII INTRA- HEMOFILICULUI”
RETRO-PERITONEALE • ANKILOZĂ, REDORI
• HEMORAGII ARTICULARE, ATROFIE
INTRACRANIENE MUSCULARĂ ADIACENTĂ
 1 3
Depunere de fier
în sinovială cu
panus

2 4
Artropatie
Acumulare sânge hemofilică
intraarticular
Modalitate de administrare cronică de fct. VIII -
camera implantabilă (subcutanat).
 HEMOFILIA
• DATE DE LABORATOR
– TC ALUNGIT
– TH ALUNGIT
– aPTT ALUNGIT
– DOZARE PLASMATICĂ FACTOR VIII ŞI IX
• EXAMEN RADIOLOGIC
– LEZIUNI OSOASE ŞI DE SPAŢIU ARTICULAR
– PENSARE SPAŢIU ARTICULAR
– SUPRAFAŢĂ ARTICULARĂ FRANJURATĂ
– DISTRUCŢIA ARTICULAŢIEI
– OSTEOPOROZĂ
 HEMOFILIA
• DIAGNOSTIC POZITIV
• Anamnestic
• Clinic
• Biologic
• FORME CLINICE
• Hemoragii spontane ( forme grave);
• Hemoragii post-traumatice.
• COMPLICAŢII
• Infecţioase: secundare administrării
preparatelor de sânge ( hepatită, HIV);
• Imunologice: hemoliză, atc. Anti fct. VIII;
• Neurologice: contractura Wolkmann.
 Tratament hemofilie

• OBIECTIVE: substituirea factorilor deficitari

• MIJLOACE:
• plasmă proaspătă 1 ml = 1 U factor VIII.
• crioprecipitat de fct. VIII 100 U / 25 ml.
• concentrate purificate 1000 U / 25 ml.
• sg. proaspăt 1ml = 0,5 U.
• plasmă liofilizată antihemofilică 1ml = 2 U
• DOZA: variază în funcţie de tipul leziunii şi
nivelul dorit de factor VIII. Exemplu:
• ptr. trat. stomatologic, nivelul dorit - 30-40%.
• ptr. intervenţii chirurgicale, accidente şi TCC -
nivelul dorit 100-150%
 TRATAMENT HEMOFILIE
• Necesar de factor VIII:C
– = [% cu care dorim creşterea nivelului fct.VIII x G(kg) ] / 1,5
• Alte măsuri
• hemostatice locale / pansament compresiv
• Prednison - afect antiinflamator şi antialgic în hemartroze; reduce
riscul apariţiei inhibitorilor de FVIII.
• Vasopresina creşte activitatea F. VIII
• EACA (contraindicat în hematurie)
• repaos la pat, imobilizare, pungă gheaţă, Kineziterapie.
• Profilaxie: sfat genetic, orientare profesională, brăţară “medical alert”
sau carneţele cu date despre pacient, informarea pacientului.
• Evoluţie / Prognostic: evoluţie în pusee, scădere progresivă a nr.
de pusee odată cu vârsta, invaliditate secundară, retracţii musculare.

• !!! Nu se efectuează injecţii intramusculare !!!

Kineziterapie, imobilizare articulară
Informarea pacientului, autoadministrare medicaţie...
 Gena umană codantă a proteinei ETAPE - PREPARAREA
deficitare este transferată în CONCENTRATELOR DE
FACTOR ANTIHEMOFILIC
genomul unei celule gazde .
RECOMBINAT

4
2

Celula gazdă este pusă în Proteinele sunt Proteinele sunt pregătite

mediu de cultură şi va extrase şi purificate pentru injectare
fabrica proteina dorită.
Sdr. Ehler-Danlos
SDR. EHLER-DANLOS

CALCIFICĂRI
PĂRŢI MOI
SDR. EHLER-
DANLOS

DIVERTICULOZĂ
INTESTINALĂ
fibrinogen
Teleangiectazia Rendu-Weber-Osler
TELEANGIECTAZIE RENDU-WEBER-OSLER
Purpură Schonlein-Henoch
Purpură Schonlein-Henoch – ulceraţii intestinale cu hemoragie digestivă
Purpură Schonlein-Henoch
 Lupus eritematos sistemic:
- vespertilio;
- ulceraţii orale.
Lupus eritematos
sistemic
Peteşii palat moale
Trombocitopenie – absenţa radiusului (TAR)
Agenezie radius
– aspect
radiologic
Sindrom Wiscott-Aldrich
Purpură trombocitopenică imunologică: evoluţie sub terapie cu
imunoglobuline iv
Purpură trombocitopenică imună
Trombopenie postmedicamentoasă
Sdr. Moskowitz
 Hemartroză – Hemofilie A

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

ARTROPATIE
HEMOFILICĂ
HEMATOM POSTTRAUMATIC EXTINS - SCALP
Hematom muscular
regiunea tenară
Hemofilie A - hematom planşeu bucal
HEMATOM RETROPERITONEAL

Vedere anterioară Vedere laterală

CONTRACTURĂ VOLKMANN - HEMOFILIE A
HEMATOM CEREBELOS
– aspect CT -
DISTRUCŢIE ŞI DEFORMARE COL FEMURAL
Hemofilia A - hematom postpuncţional antebraţ
Artropatie hemofilică
genunchi

Piese de rezecţie
SDR. HEMORAGIPAR - INSUFICIENŢĂ HEPATICĂ
BOALA BERNARD - SOULIER

TROMBOCITE MARI
 PURPURĂ
REUMATICĂ
 SINDROM
KASSABACH - MERRIT
 Purpură meningococică

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

 Purpură meningococică

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

Purpură meningococică
Purpură meningococică
Purpură meningococică – necroze cutanate în curs de
vindecare

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

Purpură meningococică – necroze cutanate în curs de
vindecare
Purpură meningococică – necroze cutanate faciale în curs de
vindecare

Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu

 CURS 25
ONCOLOGIE PEDIATRICĂ
Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian

• Leucemii acute
• Leucemii cronice
• Limfoame maligne
 Leucemii acute - date generale
• Definiţie: proliferarea de celule tinere, imature, care au suferit
blocaj în maturaţie.
• Celulele leucemice
– “Blocarea“ maturaţiei
– Produc factori de creştere
• IL-1, IL- 6, TNF, GM- CSF.
• Tipuri:
– “Comune”: limfoblastică şi mieloblastică
– Congenitale
– Hibride
– Nediferenţiate
 Leucemiile acute

• Boli clonale ale celulei stem

– Mieloide / Limfoide
• Infiltrarea M.O., infiltrare extramedulară.
• Etiologie:
Factori fizici

Celulă stem Transformare

fond genetic modificat malignă
susceptibilă

Factori chimici Infecţie virală

 Etiologie

• Factori fizici - radiaţii ionizante, iradiere SNC

• Factori chimici
• benzen, cloramfenicol, fenilbutazonă
• Infecţii virale - HTLV-1
• Factori genetici
• Incidenţă familială crescută
• Incidenţă crescută gemeni univitelini
• Anomalii cromozomiale: trisomia 21, 13
• Imunodeficienţe congenitale: agammaglobulinemia,etc
• Fragilitate cromozomială: anemia Fanconi, sdr. Down, ataxie-
teleangiectazie Louis-Barr, sdr. Klinefelter.
• Neoplazii anterioare (tratate cu citostatice)
• Mielom multiplu, limfoame, tumori solide, etc.
 factori de creştere micromediu
factori de creştere ai blaştilor

Proliferare malignă Hematopoeză normală

suprimată
Eliberare fct.
inhibitori ?
INFILTRAREA ŢESUTURI ŞI ORGANE

FICAT SPLINĂ GONADE SNC TEGUMENT

CONSECINŢE

SINDROM DE HIPERVÂSCOZITATE

INFILTRAREA M.O.

ANEMIE LEUCOPENIE TROMBOCITOPENIE

METABOLICE

CID HIPERURICEMIE
CLASIFICAREA LEUCEMIILOR
ACUTE

• LAL (clasificarea FAB)

– L1 – L.A. microlimfoblastică
– L2 – L.A. macrolimfoblastică
– L3 – L.A. cu celule Burkitt-like
 Clasificarea FAB - LAM
• M0 – nediferenţiată;
• M1 - minim diferenţiată;
• M2 - diferenţiată (varianta M2-Ba);
• M3 - promielocitară (risc crescut de CID)
• M4 - mielo - monoblastică (varianta M 4-Eo);
- domină monoblaşti (20-80%);
• M5
– a: > 80% monoblaşti;
– b: < 80% monoblaşti;
• M6 - eritroleucemia Di Guglielmo;
> 50% eritroblaşti (iniţial);
• M7 - megacarioblastică;
- trombocitopenie severă, mielofibroză, prognostic ;

Particularitate: 20% dintre blaşti prezintă corpi Auer

 Reacţii citochimice
• Reacţia PAS: - pozitivă în LAL (80%), LAM6
- negativă în LAM
• Reacţia MPO: pozitivă în LAM
• Reacţia esterazelor nespecifice:(+) în LAM
• Reacţia Sudan negru: (+) în LAM
• Fosfataza acidă: LAL cu celule T

Reacţii biochimice

tdt – terminal dezoxinucleotidil – transferază: pozitivă LAL

ADA: adenozin dezaminază – pozitivă în LAL cu celule T
 CRITERII IMUNOLOGICE
• HLA-DR pozitiv în LAL cu celule B
• HLA-DR negativ în LAL cu celule T
Imunofenotiparea
Stabileşte cu acurateţe tipul de blast:
- tip T: CD 1,2, 4,7,8
- tip B: CD 19,20,21,22
- linie mielo-monocitară: CD 11b,13,14,15,33,36

Rearanjamente genice
- TCR-CD3 pentru LAL cu celule T
- Rearanjamente lanţuri grele μ şi lanţuri uşoare κ / λ
pentru LAL cu celule B.
 ANOMALII GENICE

- oferă valoare prognostică;

- ajută la depistarea bolii reziduale după iniţierea terapiei
citostatice;
- oferă informaţii despre filiaţia procesului leucemogen
Exemple - translocaţii
- (9;22)-BCR / ABL
- (1;19)- E 2A / PBX1
- (15;17) – PML / RARα
- (4;11) – MLL / AF4
- (12;21) – TEL / AML 1
- (8;21) – AML / ETO
- (6;9) – DEK / CAN
 TABLOU CLINIC
• Sindrom de infiltrare medulară
– anemie
– neutropenie
– trombopenie
• Sindrom de infiltrare extramedulară
– epidural
– ficat/splină/ganglioni
– tegumente (leucemide cutanate)
– orbite, mediastin, epidural – clorom sau sarcom granulocitic
– hiperplazie gingivală, amigdaliană
– sanctuare: SNC (meningită blastică, pareză nervi cranieni), testicul,
rinichi.
– timus: LAL cu celule T !!
– oase: fracturi os patologic, dureri osoase, etc
– ocular: hipopion, infiltrare n. optic, coroidă, scleră
– pancardita leucemică sau pericardita leucemică
 DATE CLINICE
• SIMPTOME DE ANEMIE
• MANIFESTĂRI HEMORAGIPARE
• MANIFESTĂRI INFECŢIOASE
• DURERI OSOASE - OSTEOLIZĂ.
• LEUCOSTAZĂ (> 100.000/mm3)
– PRIAPISM, MODIFICĂRI RETINIENE
– SOMNOLENŢĂ, COMĂ
• MENINGITĂ BLASTICĂ
– SINDROM MENINGEAL
– PARALIZII NERVI CRANIENI
 EXAMEN OBIECTIV

• Paloare
• Sindrom hemoragipar, CID (M 3)
• Determinări cutanate (M 4, M 5)
• Hipertrofie gingivală (M 4,M5)
• Adenopatii (LAL, M4,M5)
• Dureri osoase (LAL) !!!
• F.O. şi examen cameră anterioară oculară
• Ulceraţii bucale, angină ulcero- necrotică
 DATE DE LABORATOR
• Hemograma • MEDULOGRAMA
– Anemie – HIPERCELULARITATE
– BLAŞTI MEDULARI
– Trombocitopenie • > 20%
– Nr. leucocite • BIOPSIE OSTEO-
• normal, crescut, scăzut.
MEDULARĂ
– Frotiu sg. periferic cu – FIBROZĂ
blaşti (uneori absenţi) MEDULARĂ (LAM M 7).

LAL - reacţia PAS (+); reacţia peroxidază (-).

LAM - reacţia Negru Sudan, esterază şi peroxidază (+) reacţia
PAS (-), corpi Auer
 PARTICULARITĂŢI CLINICE
• M3 - SDR. HEMORAGIPAR SEVER, CID
• M4, M 5 - ADENOPATII, HIPERTROFIE GINGIVALĂ,
DETERMINĂRI CUTANATE, MENINGITĂ BLASTICĂ
• M6 - ERITROBLAŞTI PROLIFERARE MIXTĂ
eritroblaşti, mieloblaşti
• M7 - TROMBOCITOPENIE SEVERĂ, FIBROZĂ
MEDULARĂ, PROGNOSTIC PEIORATIV
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• LGC puseu blastic = leucemii acute Ph (+)

• LAL =
– MNI, PERTUSSIS, LIMFOCITOZĂ BENIGNĂ
• Metastaze medulare cu celule blastice la
frotiul medular
– Neuroblastom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing
• Dificultăţi diagnostice
– leucemie acută aleucemică
 Factori prognostici Favorabili Nefavorabili

Sex Feminin Masculin

Vârstă 1-5 ani < 1an; > 10 ani
Număr iniţial de leucocite <10.000/mm3 > 50.000/mm 3
Organomegalii / mase Absente Prezente
mediastinale
Trombocite > 100.000/mm 3 < 100.000/mm 3
Morfologic Tip L1 Tip L2, L3
Imunofenotip CALLA + CALLA -
Cariotip Hiperdiploid Hipodiploid, pseudodiploid

Imunoglobuline serice Normale Scăzute

Răspuns la terapia de inducţie Remisie Blaşti persistenţi
completă
Răspuns la corticoterapie 7 zile Bun Slab
Translocaţii t(12; 21) t(9;22), t(4;11), t(1;19).
BCR-ABL; MLL-AF4; E2A -PBX1
Oncogene TEL - AML 1
 COMPLICAŢII

• Sindrom de liză tumorală

• Masă tumorală în spaţiul epidural – risc compresiv
• Infiltrarea SNC (hipotalamus, hipofiză): sdr. secreţie
inadecvată de ADH, febră neinfecţ.
• Leucostază
• Hemoragie cerebrală
• Complicaţii secundare terapiei citostatice: toxicitate
cardiacă, neurologică, endocrină, pulmonară,
gonadală, etc.
 TRATAMENTUL LEUCEMIILOR

• SCOPUL FINAL: VINDECAREA

• INIŢIAL:REMISIUNEA COMPLETĂ (RC)
– RC = VINDECARE APARENTĂ
• GRANULOCITE > 1.500/mm 3
• NR. TROMBOCITE > 100.000/mm 3
• ABSENŢA ORGANOMEGALIILOR
• LCR NORMAL
• ABSENŢA BLAŞTILOR PE FROTIUL PERIFERIC
• BLAŞTI MEDULARI < 5%.
 TRATAMENT

• A. MĂSURI GENERALE
– Izolarea pacientului - rezistenţă la infecţii
– Sterilizarea florei intestinale
– Profilaxia infecţiilor bacteriene
– Profilaxia infecţiilor fungice
– Tratament substitutiv
• Masă eritrocitară (MER)
• Masă trombocitară (MT)
– Tratamentul CID (LAM – M3)
– Profilaxia hiperuricemiei
B. TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC
• LAL • LAM
– 1. Inducerea remisiunii – 1. Inducerea
remisiunii
– 2. Profilaxia leucemiei snc
– 2. Consolidarea
• Cobaltoterapie remisiunii
• Metotrexat intrarahidian – 3. Întreţinerea
– 3. Consolidarea remisiunii remisiunii
– 4. Intensificare
– 4. Tratament de întreţinere.
– 5. Profilaxia
meningitei blastice
• Orhită leucemică (M4, M 5)
iradiere

C. GREFA DE MĂDUVĂ - ALLOGREFĂ

- AUTOGREFĂ
 REZULTATE TERAPEUTICE

• LAL
– CHIMIOTERAPIE
• LA COPII: RC = 99%, VINDECARE 75%.
• LA ADULŢI: RC = 75%, S (5 ani) = 35%.
– ALLOGREFĂ: S = 45-65%.
– AUTOGREFĂ: S = 48%.
• LAM
– CHIMIOTERAPIE: RC =50-80%, S(3 ani)=25%.
– ALLOGREFĂ: RC = 45-65%
– AUTOGREFĂ: RC (4 ani) = 48%.
 LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ

• < 2% dintre leucemiile copilului

• Tipuri de LMC
– Tip adult
– Tip juvenil
• Etiologie
• Observaţii genetice
• 1,5 cazuri /100.000 locuitori /an
• 10% din cazuri apar < 20 ani.
 TABLOU CLINIC – LGC tip adult

• Fără simptome (10%)

• Simptome generale
• Simptome induse de splenomegalie
• Sindrom de leucostază
– Dilatarea vaselor retiniene, delir, tinnitus, edem papilar
• Artrită gutoasă
• Infarct splenic
• Priapism
 EXAMEN OBIECTIV

• SPLENOMEGALIE (90% DIN CAZURI)

• HEPATOMEGALIE ( 50% DIN CAZURI)
• PALOAREA TEGUMENTARĂ
• SENSIBILITATE LA PALPAREA STERNULUI
(1/3 INFERIOARĂ)
• MICROPOLIADENOPATIE; EVOLUŢIE
CRONICĂ ADENOPATII VOLUMINOASE
 DATE DE LABORATOR

EXAMEN SÂNGE PERIFERIC

• LEUCOCITOZA > 100.000/mm3
• FROTIU PERIFERIC: GRANULOCITE ÎN
TOATE STADIILE DE MATURAŢIE
• BAZOFILIE (10-15%)
• FAL SCĂZUTĂ SAU NULĂ.
• ANEMIA NORMOCROMĂ / NORMOCITARĂ.
 DATE DE LABORATOR

• EXAMENUL M.O.
– HIPERPLAZIE GRANULOCITARĂ (G/E=30/1)
• BIOPSIE OSTEO-MEDULARĂ
– FIBROZĂ MEDULARĂ
• CITOGENETICĂ
– CROMOZOM PHILADELPHIA (+) - 90%.
• ALTE ANOMALII BIOCHIMICE
– HIPERURICEMIA, HIPERHISTAMINEMIE
– VALOARE TC -1 CRESCUTĂ, LDH
 EVOLUŢIE

CRIZĂ
BLASTICĂ
FAZĂ CRONICĂ (BRUSC)
2-3 ANI FAZĂ ACUTĂ
OLIGOSIMPTOMATICĂ
RĂSP. TERAPEUTIC BUN
FAZĂ
ACCELERATĂ
(PROGRESIV)

PROGNOSTIC : INFAUST
DMSV :3-4 ANI
 LGC – tipul juvenil

• CARACTERISTICI
– SPLENOMEGALIE
– HEPATOMEGALIE
– ADENOPATII
– LEZIUNI CUTANATE ECZEMATOIDE
– ABSENŢA CROMOZOMULUI Ph.
– REZISTENŢĂ LA TRATAMENT
– DMS REDUSĂ - 6 LUNI
– LEUCOCITOZĂ MAI REDUSĂ
– CREŞTEREA HbF
– AAN (+), TEST LATEX (+)
– HIPER - GAMAGLOBULINEMIE
 PREZENTARE DE CAZ

17 ani, sex masculin, urban

Data internării: 10.03.2005
MI: investigaţii în scop etiologic în contextul apariţiei unei
formaţiuni tumorale latero-cervical drept, de consistenţă crescută,
moderat sensibilă la palpare.
AHC: fără importanţă
APP: amigdalite repetate pe perioada ultimelor 2 luni, tratate
ambulatoriu.
APF: rang II, 1 frate sănătos.
Istoric: amigdalite repetitive acompaniate în ultima lună de apariţia
unei formaţiuni tumorale situate latero-cervical drept care creşte
progresiv în dimensiuni.
 EXAMENUL OBIECTIV
- tegumente palide, cicatrice lineară pot intervenţie chirurgicală l-c
drept
adenopatie axilară perete medial bilateral, latero-cervical
bilateral, diametru de 1,5-2 cm, mobile si nedureroase
noduli subcutanaţi abdominal anterior şi scalp, dureroşi la palpare
Ap. resp: relaţii normale
Ap. C-V: AV = 110 b/min, TA = 110/65 mmHg, suflu sistolic gr. III /
VI endoapexian
faringe congestionat, amigdale hipertrofice, criptice şi
congestionateş carie dentară, “mugure” gingival postextracţie
dentară dinte 3.5
ficat la 2-3 cm sub rebord, splină palpabilă pol inferior la 4 cm
sub rebord
OGE de calibru normal, testiculi de volum normal bilateral
fără semne de iritaţie meningeală
 INVESTIGAŢII ???
✔ Hemoleucograma:
✔ Frotiu sânge periferic:
✔ Bilanţ inflamator:
✔ Bilanţ hepatic:
✔ Bilanţ renal:
✔ Ionograma sangvină:
✔ Bilanţ marţial:
✔ LDH:
✔ Aspirat osteo-medular:
✔ Bilanţ imagistic:
 INVESTIGAŢII

HLG: Hb = 9,5 g%, Ht = 28%, VEM = 83 fl,

CHEM = 32 g%, RDW = 14%
Tr. = 32.000/mm 3
3
L = 11.500/mm (Ly = 47%, Gr =43%)
FSP: eritrocite normale morfologic, limfocite fără
modificări morfologice, trombocite de calibru
normal, reduse numeric.
Bilanţ marţial: sideremie = 160 μg%
feritină > 1200 ng/ml (VN 25-250)
Bilanţ inflamator: VSH = 52 mm/h
prot. C reactivă = 47 mg/l
Bilanţ hepatic: TGO = 23U/l
TGP = 32 U/l

Bilanţ renal: uree = 49 mg%, creatinină = 1,25 mg%,

acid uric = 10 mg%

Ionograma sg: valori normale ptr. Na, K, Cl; Ca

LDH = 1500 U/l (VN < 250 U/l.)

 INVESTIGAŢII

Aspirat osteo-medular: blaşti cu vacuole în

citoplasmă, cu schiţe de nucleoli, citoplasmă
bazofilă şi mai slab reprezentată. Aspect de
limfoblaşti tip L2.
 INVESTIGAŢII

Rgf. craniu
Rgf. pulmonară

Leziune
osteolitică
DIAGNOSTIC ??
Infecţii ale pielii
Purpură peteşială
Leucemie acută – sdr. hemoragipar
Hiperplazie gingivală – leucemie acută mieloblastică
 Leucemie acută – adenopatie masivă
Infiltraţie leucemică cutanată
LAL cu celule T – aspect radiologic de mediastin
lărgit; aspect pre-terapeutic
Aspect post-terapeutic
Leucemie acută – parilizie periferică de nerv facial
LAL – infiltraţie testiculară
Leziuni osteolitice craniu
LAL - Infiltrarea camerei anterioare cu celule blastice
LAL – celulită orbitală
Infecţie cutanată cu Piocianic
LAL – herpes zoster oftalmic
Hemoragii retiniene
Splenomegalie
Artrită gutoasă - hiperuricemie
LAL - pneumopatie
LAL - Pneumocistoză pulmonară
 LIMFOAME MALIGNE

• DATE GENERALE
– NEOPLAZII SOLIDE SISTEM IMUNITAR
– POTENŢIAL EVOLUTIV
• proliferare tumorală solidă
• infiltrare măduvă osoasă şi sg. periferic
– LOCALIZARE
• frecventă
• afinitate selectivă ptr. organe specifice
• CLASIFICARE
– LIMFOM HODGKIN
– LIMFOM NON- HODGKIN
 LIMFOM HODGKIN
• DEFINIŢIE
• INCIDENŢĂ
• ETIOLOGIE
– FACTOR SOCIAL ŞI INTELECTUAL
– FACTOR INFECŢIOS genom viral integrat în
• INFECŢIE VIRUS E-B celule tumorale
– FACTOR GENETIC titru de atc anti EBV
• AGREGARE FAMILIALĂ risc post-infecţie EBV
• HLA PREDISPOZANT
• ANOMALII IMUNOLOGICE
• LIMFOCITOPENIE ( Ly T , apoi şi Ly B)
• IMUNITATE CELULARĂ REDUSĂ
• IMUNITATE UMORALĂ INTACTĂ
 LIMFOM HODGKIN

• HISTOPATOLOGIE
– arhitectura ganglionară bulversată.
– prezenţa de celule Reed - Sternberg
• dimensiuni mari
• nucleu voluminos bi / tri-lobat
• nucleoli voluminoşi şi citoplasmă abundentă
– celule normale alături de celule tumorale.
• ORIGINEA CELULEI REED - STERNBERG
– Limfocit B sau limfocit T ?
 FORME HISTOPATOLOGICE

• 1. BOGAT LIMFOCITAR (2-10%)

• celule R-S rare, prognostic excelent.
• frecvent la sexul masculin, localizare cervical înaltă.
• 2. SCLEROZĂ NODULARĂ (40-80%)
• celule R-S frecvente, prognostic foarte bun
• frecvent la sexul feminin, localizare mediastinală.
• 3. CELULARITATE MIXTĂ ( 20-40%)
• celule R-S numeroase, prognostic bun.
• descoperit în stadii avansate de boală.
• 4. SĂRAC LIMFOCITAR (2-15%)
• celule R-S numeroase, bizare - stadiu avansat
 ASPECTE CLINICE
• SIMPTOME LOCALE GENERALIZARE
• DEBUT (1) Superficial (ggl. deformează regiunea).
– GANGLIONAR Profund (afectarea ggl. intraabdominali)
– EXTRA-GANGLIONAR (splină, ficat, MO, retină)
• DEBUT (2)
– ABSENŢA SEMNELOR GENERALE (A)
– PREZENŢA SEMNELOR GENERALE (B)
• febră ondulantă, transpiraţii, scădere ponderală.
• ALTE MANIFESTĂRI
• prurit tegumentar, durere ggl. la consum de alcool
• tuse, dispnee, dureri osoase, sdr. VCS, dureri toracice.
 LIMFOM HODGKIN
• CĂI DE EXTENSIE
– LIMFATICĂ (de la ggl. ggl.)
– HEMATOGENĂ (interesare ficat, splină, MO)
– CONTIGUITATE(invazie din ggl.hilari plămân)
• EXAMEN OBIECTIV
• adenopatii periferice
• sdr. compresiune
• febră, transpiraţii, scădere ponderală
• prurit
• determinări cutanate, pleurale, pulmonare, hepatice
• durere ggl. la consum de alcool.
 EXAMINĂRI PARACLINICE

• EVIDENŢIERE GANGL.
• radiografie toracică, CT toracic (ggl. intratoracici)
• limfografia pedioasă
• ecografie, CT ( ggl. abdominali).
• EVIDENŢIERE LEZIUNI VISCERALE
• biopsie osteomedulară, scintigr. hepato-splenică
• ecografie, CT.
• examen laparoscopic inventariere ggl.
abdominali
biopsie hepatică, creastă iliacă
• CRITERII BIO- UMORALE ooforopexie, montare clipsuri
• sdr. inflamator, anemie, FAS , LDH , eozinofilie
• bilirubină crescută - vezi AHAI- test Coombs ( +).
 STADIALIZARE
• STADIUL I
• afectare 1 ggl. sau 1 grup ggl.
• STADIUL II
• ≥ 2 grupe ggl de aceeaşi parte a diafragmului;
splina echivalează cu 1 grup ggl.
• STADIUL III
• interesare supra- + subdiafragmatică
• STADIUL IV
• extindere viscerală prin extindere hematogenă
( ficat, MO, creier)
A - fără semne generale ; B - cu semne generale
 DIAGNOSTIC
• POZITIV
• BIOPSIE OSTEOMEDULARĂ - TIP HISTOLOGIC.
• RADIOGRAFIE TORACICĂ
• ALTE EXAMINĂRI - STADIALIZARE ŞI PROGNOSTIC
• DIFERENŢIAL
– AFECŢIUNI ÎN EVOLUŢIE CU ADENOPATII
• INF. VIRALE, BACTERIENE, FUNGICE, TB, PARAZITARE,
SPIROCHETOZE
– COLAGENOZE
– NEOPLAZII- LEUCEMII, LIMFOM NONHODGKIN, META.
– TEZAURISMOZE - BOALA GAUCHER, NIEMANN-PICK
– ALTELE - SARCOIDOZĂ, AMILOIDOZĂ.
 PROGNOSTIC

• PROGNOSTIC NEFAVORABIL
• HISTOLOGIE - CM şi DL.
• SEX MASCULIN
• SEMNE GENERALE
• VSH > 40 mm/h
• > 3 GRUPE GGL. PRINSE
• > 2 ATINGERI VISCERALE
• MASĂ GANGLIONARĂ > 10 cm
• GGL. MEDIASTINALI > 1/3 O TORACIC
 TRATAMENT

RADIOTERAPIE: iradierea câmpurilor ganglionare interesate cu doze mai

reduse, pentru a reduce riscul celei de a-2- a neoplazii şi riscul de infertilitate.
TRANSPLANT AUTOLOG DE CELULE STEM: în formele
rezistente de boală
CHIMIOTERAPIE
• chimioterapie (protocol MOPP, ABVD, OPPA sau OEPA)

Complicaţii - NEOPLAZII SECUNDARE

DUPĂ 10-15 ANI DE LA TRATAMENT

LAM LIMFOM NONHODGKIN

 REZULTATE
• Rata supravieţuirii la 5 ani depinde de stadiu:

- stadiul I = 100%
- stadiul II-III = 90%
- stadiul IV = 65%.
 LIMFOM NON-HODGKIN

• DEFINIŢIE: sunt boli maligne ale ţesutului limfatic

rezultate prin proliferarea clonală a precursorilor limfoizi
imaturi care îşi pierd capacitatea de diferenţiere şi se
acumulează progresiv în diferite celule ale gazdei.
• LMNH la copii are câteva particularităţi:
- difuze;
- grad ridicat de malignitate;
- debutează multicentric;
- diagnosticul se stabileşte tardiv.
 ETIOLOGIE
• radiaţiile ionizante
• infecţii virale urmate de integrarea genomului viral în genomul
gazdei (ex: virusul Epstein-Barr, HIV, HTLV-1). Este dovedită
relaţia dintre infecţia cu virusul EBV şi limfomul Burkitt.
• deficitele imune congenitale: sdr. Wiscott-Aldrich,
agamaglobulinemia X linkată Bruton, sdr. ataxie-
teleangiectazie Louis-Barr, imunodeficienţă combinată severă.
• deficite imune dobândite: în contextul infecţiei HIV riscul
limfoproliferărilor maligne este crescut. Dezvoltarea LMNH
agresive poate fi prima manifestare a bolii SIDA
 CLASIFICAREA LNH: DIFICILĂ
• Pe plan histopatologic:
- forme foliculare (clinic puţin agresive; celulele maligne sunt
aranjate în agregate, separate de celule normale);
- forme difuze (celulele maligne sunt grupate în travee ce modifică
complet aspectul tisular normal; sunt frecvente la copil).
• Working Formulation (1982) împarte LMNH după gradul de
anaplazie al celulelor maligne:
- grad scăzut de malignitate
- grad intermediar de malignitate
- grad înalt de malignitate
Clasificarea imunofenotipică
- 40-45% linie T;
- 40% linie B;
- 5-10% stadiu timpuriu de celulă B.
La copii, principalele tipuri de LMNH sunt:

- LMNH cu celule mici, neclivate (sunt

tumori cu celule B). Cuprind limfomul
Burkitt (african sau sporadic) şi non-
Burkitt;

- LMNH cu celule mari, anaplastic (pot

avea fenotip T sau B);

- LMNH limfoblastic (de obicei cu celule T).

 TABLOU CLINIC
- LNH-B debutează frecvent intraabdominal (ileo-cecal 60-70%). Se
prezintă ca o masă abdominală masivă ce creşte rapid, deseori asociată
cu ascită malignă. Complicaţie frecventă: ocluzia intestinală.
- Limfomul Burkitt african caracteristică este localizarea tumorală la nivel
mandibular.
- LNH-T debutează frecvent supradiafragmatic şi îi este caracteristică
tumora timică.
- O altă localizare frecventă: regiunea capului şi gâtului (ganglionii
cervicali şi inelul limfatic Waldeyer): creştere rapidă în volum a unei
amigdale, otalgie, hipoacuzie.
- Limfoamele cu localizare primară osoasă se manifestă cu dureri osoase
şi mase de ţesuturi moi (simulează tumorile osoase primitive).
- Limfoamele cu localizare primară SNC (în context SIDA) se manifestă cu
hipertensiune intracraniană, paraplegie, paralizii nervi cranieni.
 EXAMINĂRI PARACLINICE
• A. DE LABORATOR
– HEMOGRAMĂ: anemie, Tr , cel. limfomatoase
periferic
– BIOPSIE OSTEO-MEDULARĂ: celule limfomatoase
– BIOCHIMIC: VSH, teste hepatice/renale, LDH, ac. uric
• B. IMAGISTIC
– RADIOGRAFIE ŞI CT TORACIC
– ECOGRAFIE
– LIMFOGRAFIE
– ENDOSCOPIE DIGESTIVĂ
– SCINTIGRAFIE: OSOASĂ, HEPATICĂ
 Investigaţiile ce întârzie iniţierea
terapiei trebuie evitate.
Tratamentul reprezintă o urgenţă !!!
 STADIALIZARE - LMNH
• Stadiul I: tumoră unică (ganglionară sau
extraganglionară) exceptând mediastinul şi abdomenul.

• Stadiul II: 2 sau mai multe localizări ganglionare şi / sau

extraganglionare de aceeaşi parte a diafragmului +
tumoră abdominală unică rezecabilă sau nerezecabilă.

• Stadiul III: 2 sau mai multe localizări de ambele părţi ale

diafragmului + tumoră mediastinală

• Stadiul IV: ca la punctul precedent + afectarea MO şi a

SNC.
 COMPLICAŢII

liza tumorală (hiperpotasemie,

hiperuricemie, hipocalcemie, acidoză);

digestive: ocluzia intestinală;

interesare SNC;

compresiune mediastinală.
 TRATAMENTUL
Este diferenţiat:
LNH – B (intensiv şi de scurtă durată);
LNH-non B (durata tratamentului minim 2 ani).

Principii generale de tratament:

- tratamentul reprezintă o urgenţă;
- polichimioterapia este de elecţie;
- intervenţia chirurgicală se impune doar în vederea
rezecţiei unor tumori abdominale sau pentru tratamentul
unor complicaţii (ocluzie intestinală, perforaţii de tract
digestiv);
- radioterapia este justificată pentru profilaxia atingerii
SNC sau în scop decompresiv în cazul maselor
mediastinale compresive sau a celor paraspinale ce
 PROGNOSTICUL
- mai sever raportat la boala Hodgkin.
Limfom – debut ganglionar latero-cervical
Rgf. pulmonară – medistin lărgit
Rgf. pulmonară – medistin lărgit
Limfografie pedioasă
Bloc ganglionar mediastinal
Limfom Burkitt african
Adenopatie inghinală
Celulă Reed-Sternberg
Limfom Hodgkin – scleroză nodulară
Celulă Reed-Sternberg
Stadializare - Limfom Hodgkin
 CURS 26
DIANOSTIC RENAL ŞI UROLOGIC
MALFORMAŢII RENO-URETERALE
INFECŢIA DE TRACT URINAR (ITU)
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu
Asist. Univ. Dr. Luminiţa Dobrotă

• Diagnostic renal şi urologic

• Malformaţiile reno-ureterale
• Infecţia de tract urinar
 Diagnostic renal şi urologic
Anamneza
– Simptome
• Disurie, polakurie, oligurie/anurie, micţiuni frecvente;
• Număr de scutece ude la nou-născut şi sugar;
• Aport de lichide:
– polidipsie (diabet zaharat, diabet insipid, psihogenică);
– pierderi lichidiene: vărsături, diaree;
• Dureri: abdominale, lombare, colicative;
• Tratamente medicamentoase: antibiotice nefrotoxice,
citostatice, aspirină, indometacin.
 Examen clinic complet
– Simptome principale
• Febra, în toate bolile ce evoluează cu sindrom
inflamator, deshidratare;
• HTA, atingere renală parenchimatoasă;
• Edeme: glomerulonefrită, sindrom nefrotic;
• Anemie: insuficienţă renală cronică, sindrom
hemolitic uremic (SHU);
• Nanism şi diminuarea capacităţii de efort:
insuficienţă renală cronică;
 Examen clinic complet
– Simptome principale
• Oligurie/anurie
– Oligurie < 200 ml/mp de SC/zi; anurie < 50 ml/mp
de SC/zi;
– Cauze: deshidratare, şoc, glomerulonefrită acută
(GNA), glomerulonefrită cronică (GNC) stadiul
terminal, nefropatii toxice, SHU, obstrucţie
ureterală (vezică goală), obstrucţie uretrală
(vezică plină);
• Poliurie
– > 1500 ml/mp de SC/zi;
– Cauze: polidipsie diabetică; IRC, faza poliurică;
IRA, faza de rezoluţie a edemelor; glucozurie
renală;
• Disurie, polakiurie: infecţie urinară, obstrucţie uretrală,
vezică neurogenă (cu tulburări de evacuare), balanită,
după intervenţii pentru fimoză;
• Proteinurie
– >1000 mg/mp de sc/zi; > 0,1g/kgc/zi;
– cauze
» SN, GNA;
» proteinurie mai puţin intensă: pielonefrită, rinichi
polichistic, SHU, infecţii febrile diverse, stres,
deshidratare;
• Hematurie
– microscopică: > 5 hematii/mm 3;
– macroscopică: > 1 ml sânge/1 l de urină;
– cauze: GNDA, SN, Purpură H-S, SHU, PNA, litiază,
tumori, malformaţii, traumatisme;
• Leucociturie
– > 20-50 leucocite/mm 3;
– cauze: infecţie urinară, litiază renală.
 Diagnostic renal şi urologic

Hematii în urină Leucocite în urină

 Examene de laborator – recoltarea urinii

• Urina
– Recoltarea din mijlocul jetului
– Recoltarea în pungi adezive

– Cateterizarea vezicii urinare

– Aspiraţia prin puncţie suprapubiană

– Indiferent de metodă, examinarea se face în

maxim 2 ore (dacă intervalul de timp nu poate fi
respectat – probele vor fi refrigerate la 4 0C
imediat după prelevare)
• Rezultate
– cu teste de tip bandelete: proteine, glucoză,
bilirubinurie, urobilinogen, pH, acetonă,
hemoglobină, nitriţi, leucocite
– cu Flamm spectrofotometru se dozează: Na, K, Cl,
Ca, P, Mg şi creatinină; osmolaritatea
» Osmolaritatea, > 600 = oligurie; <100 = poliurie
» Densitatea, >1020 = oligurie; < 1005 = poliurie
» Citologie
- eritrocite (< 5/mm3)
- leucocite (< 20-50/mm3)
- cilindri, cristale
- germeni
Cristale în urină
 Examene de laborator
• Urocultura
– prin puncţie suprapubiană = sterilă
– prin orice altă metodă, normal <1000 germeni/ml
• Recoltarea urinii/24h, evaluează: volumul (minimum 200
ml/m2 de sc/zi); proteinuria; glucozuria; electroliţii; substanţe cu
eliminare urinară, în caz de GNDA, IRC, IRA, tubulopatii
• Elfo proteinelor urinare
– Examene biochimice serice
• HLG, VSH
• Uree, creatinină, acid uric
• Imunologie serică: C 3, C4, AAN, Complexe imune
• ASLO
• Ionograma serică: Na, K, Cl
• Gazometrie sanguină, osmolaritate
• Ca, Mg, P, Fosfataze alcaline
 Examene de laborator şi paraclinice
– Probe fucţionale renale
• Proba de concentrare a urinii (testul setei)
• Filtrarea glomerulară; clearance-ul la creatinină
endogenă
– normal = 80-120 ml/min/1,73 m 2
– sugar = 50-80; nn = 20-40
– ClCt =Creatinina urinară x min Vol x 1,73/Creatinina
plasmatică x sc
• Rezorbţia tubulară a fosfaţilor
– N = 85-95%;
– TRP = 100 x 1 – Creatinina plasmatică x PO4 urinar/
PO4 plasmatic x Creatinina urinară
– Parametrii ASTRUP

– Examene izotopice de evaluare a filtrării renale

• scintigrafie renală statică cu DMSA-Tc99 (acid

dimercaptosuccinic)

• nefrografie funcţională cu hipuran marcat cu I123 sau

cu MAG 3 (mercaptoacetyltriglycine) marcat cu Tc 99

 Imagistică
Echo renal: malformaţii, chisturi, litiază, stază urinară, reziduu
vezical
UIV: evaluează anatomic şi funcţional căile urinare superioare
Uretrocistografia micţională: evaluează anatomic şi funcţional
căile urinare inferioare
Cistoscopia: vizualizează direct uretra şi vezica
Angiografia: evaluează venele şi arterele renale
Examenul CT şi RMN necesare pentru precizarea patologiei
tumorale renale
Biopsie renală: precizează felul atingerii renale
parenchimatoase acute sau cronice
Testul la vasopresină
 Malformaţii ale aparatului urinar
• Epidemiologie
– 3% din nou născuţi
• Renale
– agenezie uni- sau bilaterală (oligohidramnios)
– hipoplazie sau displazie
– anomalii de poziţie
– fuziune renală (rinichi în potcoavă); duplicaţie renală; chist
renal
– boala polichistică renală
• tip infantil – autosomal recesivă
• tip adult – autosomal dominantă
– nefronoftizia juvenilă
Malformaţii ale aparatului urinar

Rinichi de aspect normal – nou-născut

 Malformaţii ale aparatului urinar

Hipoplazie renală unilaterală

Displazie renală
multichistică Chist renal

Rinichi în potcoavă
Rinichi polichistic (hidramnios)
• Căi urinare
– stenoze ureterale
– megaureter
– ureterocel
– implantare ureterală vicioasă/ectopică
– stenoză uretrală, valvă uretrală (la băieţi)
– reflux vezico-ureteral
– extrofie de vezică
– sindrom Prune-belly
– fistula de uracă
– anomalii genitale (hipospadias, etc)
 Malformaţii ale aparatului urinar

Obstrucţie uretrală cu hidronefroză

Ureter dublu

Joncţiune uropelvică
• Simptomatologie
– asimptomatic
– mai adesea: DAR, febră, vărsături, enurezis, mase
palpabile, retard al creşterii, nanism, semne de IR,
malformaţii externe, uneori HTA, infecţii urinare
frecvente, există forme familiale
• Complicaţii
– nefropatie de reflux
– atrofie renală prin pielonefrită cronică
– litiază urinară
– HTA
– insuficienţă renală
• Diagnostic
– Pozitiv, necesită explorare complexă
• examen de urină
• funcţia renală
• Echo (intrauterin)
– lojă renală vidă (agenezie, distrofie, rinichi în
potcoavă)
– rinichi mic (hipoplazie, nefronoftizie, PNC)
– rinichi dublu
– rinichi polichistic
– rinichi mare (GNDA, PNA, tumoră, IRA)
– ectazie bazinetală (reflux V-U gr. III, megaureter)
– hidronefroză
• UIV; cistouretrografie micţională; cistoscopie
• Diagnostic
– Diferenţial
• cistite cu reflux secundar
• litiază urinară primitivă
• tumori
• Tratament

– al infecţiei urinare

– rezolvarea stazei urinare: cateterism sau

pieloureterotomie

– reconstrucţie chirurgicală (pentru refluxul vezico-

ureteral)

– câteodată dializă, transplant renal

 Infecţia de tract urinar (ITU)
• Definiţie
– infecţie a TU interesând rinichiul, tubii şi interstiţiul

adiacent (PN), sistemul colector şi CU

• Epidemiologie
– ocupă locul 3 după ICR şi infecţiile digestive

– mai frecventă la sexul masculin la nou-născut, sugar şi la

cel feminin la alte vârste; 5% la fetiţe, 1% la băieţi

• Etiopatogenie
– Agentul cauzal
• 80% E. Coli, proteus, enterococ, klebsiella, piocianic
• SAH
• SV
• virusuri
• fungi
• paraziţi
– Calea de pătrundere
• ascendentă, cel mai adesea
• hematogenă (caz în care ITU este o metastază septică,
mai frecventă la nou-născut şi sugar)
 Factori favorizanţi
• Generali
– vârsta

– sexul

– deficite imunologice

– boli metabolice (diabet zaharat, acidoză tubulară

distală)

– constipaţia cronică

– oxiuroza
• Locali
– uropatia obstructivă

– refluxul V-U

– anomalii congenitale renale

– disfuncţii vezicale cu golirea incompletă a vezicii şi

reziduu postmicţional

– corp străin în uretră sau vezică

– modificarea florei periuretrale normale (antibioterapie)

• Virulenţa bacteriană dată de Ag bacteriene cu
afinităţi pentru uroepiteliu

– E. Coli (> 150 serotipuri) şi Proteus

» AgO

» AgK

» hemolizine
» factor de necroză citotoxic
E. Coli
» aerobactină

» polizaharide capsulare

» fimbriile sau pilii ce facilitează aderarea bacteriilor

la uroepiteliu - tipul P mai frecvent implicat în PNA
– Mijloace de aparare
• valve vezico-ureterale
Înlătură 99,9 % din
• peristaltică normală bacteriile
contaminante (<105
• flux urinar normal bacterii/ml)

• golire frecventă şi completă a vezicii

• concentraţie, pH (5,5), osmolaritate crescută

• flora periuretrală normală (competiţie cu E.coli la

colonizare) – difteromorfi, lactobacili, stafilococi albi,

streptococi alfa-hemolitici

• status imunologic (Ig urinare – IgAs)

• Anatomie patologică
– ITU joase
• îngroşare
• hiperemie
• exudat inflamator
– ITU înalte
• PNA
– congestie vasculară
– edem interstiţial
– infiltrat neutrofil în interstiţiu şi lumenul tubilor
– microabcese
• PNC
– macroscopic: aspect de rinichi mic scleroatrofic
– microscopic: fibroză interstiţială şi periglomerulară,
atrofie tubulară
Cistită

PN xantogranulomatoasă
 Tablou clinic
• Este diferit funcţie de vârstă
– Nou născut, sugar, copil mic
• hipo- sau hipertermie
• anorexie
• vărsături
• diaree
• meteorism abdominal
• somnolenţă
• convulsii
• staţionare ponderală
• urini urât mirositoare, uneori hematurice, proteinurie
• alterarea stării generale cu evoluţie de tip septicemic şi
metastaze septice în alte organe
– La copilul mare, clinica este asemănătoare cu a

adultului

• semne urinare: polakiurie, disurie, enurezis nocturn,

urini tulburi, ± hematurie, lombalgii

• semne generale: alterarea stării generale, febră,

frison

• semne digestive: anorexie, greţuri, vărsături

Manifestări clinice Specifice Nespecifice
Vezica urinară Polakidisurie Iritabilitate
Febră
Dureri lombare Febră
Rinichi Puncte Frison
costovertebrale
sensibile
 Etapele de diagnostic în ITU

suspiciunea clinică

1 confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei, urocultura pozitivă

Examen urină
Urocultură

2 evidenţierea unor factori favorizanţi = generali (DZ, deficit imun, tubulopatii)

= locali Glicemie, imunELFO,
ionograma serică şi urinară,
Metode Ca, P-ie / Ca, P-urie,
imagistice proteinemie/proteinurie,
3 precizarea sediului ITU ASTRUP
criterii T s. clinice TA VSH PCR cilindrii densitate FG ionogramă; pH sg Us imag.

ITU j <38,5 polakidisurie N <25 - - >1025 N normale N N

ITU i >38,5 dureri lombare HTA >25 + + <1025 ↓ modificate ↑ modif.

4 precizarea răsunetului asupra funcţionalităţii renale

proba de diluţie şi concentraţie; concentraţia serică şi
vizând funcţia glomerulo/tubulară
urinară a ureei, creatininei şi acidului uric

încadrarea în unul din cele 4 stadii de IRC a cazurilor de PNC

 Etapele de diagnostic în ITU

1
confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei,
urocultura pozitivă

Examen urină
Urocultură
 Etapele de diagnostic în ITU

evidenţierea unor factori favorizanţi

= generali (DZ, deficit imun, tubulopatii)
= locali

Metode Glicemie, imunELFO,

imagistice ionograma serică şi urinară,
Ca, P-ie / Ca, P-urie,
proteinemie/proteinurie,
ASTRUP
 Etapele de diagnostic în ITU

3 precizarea sediului ITU

criterii T s. clinice TA VS PCR cilindrii densita FG ionogramă; Us imag.
H te pH sg

ITU j <3 polakidisu N <25 - - >1025 N normale N N

8,5 rie

ITU i >3 dureri HT >25 + + <1025 ↓ modificate ↑ modif.

8,5 lombare A
 Etapele de diagnostic în ITU

4 precizarea răsunetului asupra funcţionalităţii renale

vizând funcţia glomerulo/

tubulară

proba de diluţie şi concentraţie; concentraţia

serică şi urinară a ureei, creatininei şi acidului uric

încadrarea în unul din cele 4 stadii de IRC a cazurilor de PNC

 Protocol de investigaţii în ITU
• Examen urină

• HLG

• VSH

• Proteina “C” reactivă

• Uree sanguină, creatinină

• Urocultură

• Hemocultură

• Ecografie renală; scintigrafie renală

 Metode de colectare a urinii – mijlocul jetului
• copil cu control sfincterian

• prima urină de dimineaţă (sau cel puţin 3 ore de la

micţiunea anterioară)

• recoltarea urinii din mijlocul jetului

• recoltor de urină (steril)

• 50 ml (pentru depistarea unor patogeni specifici)

• sursă de contaminare din uretra distală

• dezinfecţia prealabilă a zonei periuretrale nu este

recomandată !!!
Metode de colectare a urinii – pungi adezive

Copil fără control sfincterian

Metode de colectare a urinii – cateterizare
• zona periuretrală dezinfectată
• cateter lubrifiat
• sursa de contaminare din uretra distală
– se renunţă la primele picături de urină,
proba se recoltează într-un recipient steril
 Metode de colectare a urinii–puncţie suprapubiană
• fără sursă de contaminare
(respectiv, uretra distală)
• ingestie de lichide cu 30 minute
înainte de procedură
• copil în poziţie decubit dorsal, cu
membrele inferioare în flexie
• zona suprapubiană dezinfectată
(alcool şi povidone)
• indexul practicianului localizează
zona (1,5 cm deasupra simfizei
pubiene)
• acul de puncţie este orientat
10-200 faţă de verticală
 Colectarea urinii - interpretare
• Microscopie

– Numărătoarea leucocitelor

Evaluarea piuriei/
– Bacterii bacteriuriei

• Teste biochimice

– Esteraza leucocitară

– Nitriţii urinari Screening

ITU
 Nitriţii urinari

bacterii gram negative din urină

Nitraţi Nitriţi
(din dietă)

Nitriţi + Acid parasenilic = compus diazonium + N-1-naftil etilen diamin dihidrololaza

Culoare roz = > 100.000 col/ml

Reacţii fals negative Reacţii fals

- micţiuni frecvente (urina în vezică pozitive
timp scurt)
- cantitate mare de
- post prelungit (absenţa nitraţilor) acid ascorbic în
- agentul patogen nu are reductază urină
 Piuria

Definiţie clasică > 5 leucocite/câmp

Definiţie nouă > 10 leucocite/mmc

5 leucocite/câmp = 25 leucocite/mmc
(urina centrifugată) (urina necentrifugată)
 Urocultura pozitivă
• Urocultura (după criteriile Kaas)
– >100.000 germeni/ml = infecţie urinară
– 10.000 – 100.000 germeni/ml = suspiciune ITU, necesită
repetarea uroculturii
– <10.000 germeni/ml = se infirmă ITU, contaminare
bacteriană a urinii

Metoda de colectare a urinii Nr. colonii

Mijlocul jetului > 100.000/ml

Cateterizare > 5.000/ml

Puncţie suprapubiana indiferent

 Imagistică
Se efectuează în următoarele situaţii
• Pielonefrita acută
• Sex masculin de orice vârstă la primul puseu ITU
• Sex feminin < 3 ani la primul puseu de ITU
• Sex feminin > 3 ani la primul puseu de ITU
şi
• Istoric familial de ITU
• Tulburări de dinamică micţională
• Deficit ponderal
• Hipertensiune
• Anomalii de TU
• Eşec terapeutic
• Sex feminin > 3 ani la al doilea puseu de ITU
 Imagistică
scintigrafie renală
statică cu DMSA-Tc 99
(acid dimercaptosuccinic)
Examene evaluează filtrarea renală
nefrografie funcţională
izotopice cu hipuran marcat cu
I123 sau cu MAG 3
marcat cu Tc99
(mercaptoacetyltriglycine)

Echo renal malformaţii, chiste, litiază, stază

urinară, reziduu vezical
UIV evaluează anatomic şi funcţional
căile urinare superioare
Uretrocistografia micţională evaluează anatomic şi funcţional
(VCUG) căile urinare inferioare
Cistoscopia vizualizează direct uretra şi vezica
Angiografia evaluează venele şi arterele renale
CT şi RMN patologia tumorală renală
Biopsie renală precizează felul atingerii renale
parenchimatoase acute sau cronice
 Imagistică – scintigrafie

Imagine renală normală Pielonefrită acută Pielonefrită cronică

Ecografie renală - hidronefroză
UIV – hidronefroză, hidroureter
UIV – duplicaţie reno-ureterală
VCUG (cistografie) – valvă de uretră posterioară
CT cu substanţă de contrast

Tumoră Wilms
• Refluxul vezicoureteral este
- activ (în timpul micţiunii)
- pasiv (intermicţional)

- congenital
(necesită tratament chirurgical)
- dobândit (secundar ITU)

5 Grade
I = S.C. se vede la nivelul ureterului
II = S.C. se vede la nivelul ureterului, bazinetului şi calicelor
III = ureterul şi pelvisul sunt moderat dilatate
IV = ureter moderat dilatat şi/sau torsionat, bazinet şi calice
moderat dilatate
V = ureter dilatat şi torsionat, bazinet şi calice dilatate
• Forme clinice
– ITU acute
• joase = uretrocistite
• înalte = PNA
– ITU cronice = PNC (amploarea sindromului infecţios redusă,
asocierea IRC şi a modificărilor radiologice)
– ITU recidivante
– ITU asimptomatice
• Diagnostic diferenţial
– cu durerile abdominale de altă origine
– cu septicemia cu alt punct de plecare (la nou născut/sugar)
– urina contaminată (vulvita, balanita)
– între ITU joasă şi ITU înaltă
• Tratament
– Igienodietetic

• aport crescut de lichide

• igiena locală riguroasă, golirea vezicii seara la

culcare şi chiar peste noapte

• Principii de tratament
– alegerea antibioticului/chimioterapicului
• activ/eficient pe germenul incriminat
• concentraţie parenchimatoasă renală şi urinară înaltă
• să nu fie nefrotoxic
• raport beneficiu-cost, optim
– controlul tratamentului: urocultură de control la 48-72 de
la iniţierea terapiei de atac şi la finele acesteia, apoi în
cazurile care necesită terapie de întreţinere, lunar sau la
nevoie
• Profilaxie: diagnostic prenatal al malformaţiilor şi corecţia
chirurgicală cât mai precoce a celor care o necesită
• Prognostic: depinde de momentul diagnosticului
 Protocol terapeutic – bacteriuria asimptomatică

• Bacteriurie semnificativă în absenţa oricăror simptome de

ITU
– la fetiţe – în cel puţin 2 probe de urină
– la băieţi – o singură probă
Investigaţii
• 6 % din populaţia sănătoasă
Urmărire
• pacienţi cu risc (18 %)
Iniţial, NU tratament
– DZ
– RVU
Tratament ~ ITU
– litiază renală
– complicaţie proceduri TU
Profilaxia ITU
 Protocol terapeutic – infecţia acută – tratament de atac
ITU înalte ITU înalte La nou-
ITU joase neobstructive/ obstructive/ născut
necomplicate complicate
După După antibiogramă După antibiogramă După
antibiogramă antibiogramă
Amoxicilină Ceftriaxonă, Cefalosporină
Trimetoprim Cefotaxime, Cefalosporine III III
Nitrofurantoin altă Cefalosporină III, (Ceftriaxone, sau
Acid nalidixic Ampicilină, Cefotaxime) + Amoxicilină +
Aminoglicozid Aminoglicozid, Acid
i.m. sau i.v.; clavulanic +
timp de 1 zi/4 - 5 zile aminoglicozid
i.m. sau i.v.
Apoi, p.o.
trimetoprim, i.v.
5-7-10 zile amoxicilină, cefalexin, 10-14 zile 10-14 zile
sulfizoxazol,
nitrofurantoin,
negram
 Protocol terapeutic – tratament de întreţinere
Indicaţii Preparat Durata
ITU recidivante chimioterapice
urinare,
PNA posologie = ½ PNA = 6 luni
din doza de
RVU atac RVU = 1 an (după care în
caz de persistenţă sau
în priză unică, RVU IV/V de la început,
seara intervenţie chirurgicală)

Uropatie ciclu prelungit, Uropatia obstructivă

obstructivă prin rotaţie, operabilă = până la
câte 10 zile efectuarea intervenţiei
Efectuarea de Uropatia obstructivă
manopere neoperabilă = toată viaţa
chirurgicale
 Protocol terapeutic – preparate
Preparat Posologie atac
Ceftriaxone 100 mg/kgc/zi, 2 prize
Cefotaxime 100-150 mg/kgc/zi,3 prize
Ampicilină 100 mg/kgc/zi, 4 prize
Amoxicilină 50-90 mg/kgc/zi, 3 - 4 prize
Trimetoprim 6-12 mg/kgc/zi, 2 prize
Nitrofurantoin 5-7 mg/kgc/zi, 3 - 4 prize

Gentamicină 5-7 mg/kgc/zi, 2 prize

Cefalexine 50 mg/kgc/zi, 2 - 3 prize
 CURS 27
AFECŢIUNI GLOMERULARE
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Clasificare
• Glomerulonefrite acute
• Glomerulonefrita acută poststreptococică
• Glomerulonefrite cronice
 Glomerulonefrite (GN)
• Definiţie
Boli inflamatorii nesupurative ale glomerulilor renali caracterizate
prin etiologie diversă, mecanism de producere imun, tablou
histopatologic diferit, dar tablou clinico-biologic relativ constant,
cu evoluţie şi prognostic diferite.
• Clasificare
– După criteriul evolutiv:
• GNA = debut brusc, stare cu prezenţa sindromului
nefritic (hematurie, proteinurie), evoluţie de obicei
autolimitată;
• GNC = evoluţie cu perioade de acutizare către IRC;
• GN rapid progresive, caracteristicile GNA, dar cu evoluţie
către IRC.
 Clasificare după criteriul etiologic
• Primitive
– Infecţioase
» bacteriene: SβH gr. A, stafilococ, pneumococ,
meningococ;
» virale: HVB, rujeola, Epstein-Barr, varicela, v.
urlian, adenovirus, CMV, HIV;
» parazitare: Plasmodium malariae, Toxoplasma
gondii, spirochete, ricketsii;
» micotice: Aspergilus;
 Clasificare după criteriul etiologic
• Primitive
– Neinfecţioase
» ereditare: Sindromul Alport, Boala Berger,
hematuria recurentă benignă;
» dobândite
-Toxice = post medicamentoase, săruri de
metale grele, veninuri de şerpi, polen;
- Vasculare = tromboze vasculare;
» cauze necunoscute: GN idiopatice.
• Secundare

– boli de sistem: LES, Purpura H-S, Periarterita

nodoasă, Granulomatoza Wegener, Sclerodermia,

Dermatomiozita;

– metabolice: Diabetul zaharat;

– boli infecţioase grave: Endocardita bacteriană,

nefrita de shunt, septicemii;

– boli cardiovasculare: HTA;

– Tumori.
– După criteriul histopatologic
• GN cu leziuni glomerulare minime;

• GN cu leziuni glomerulare focale;

– GN proliferativă focală şi segmentară;

– Glomeruloscleroza focală;

• GN difuze;
 Clasificare după criteriul histopatologic
• GN difuze
– Proliferative
» mezangioproliferativă
» proliferativă epitelială cu formare de semilune
» proliferativă endocapilară
Cauze
» frecvente = GNDA postinfecţioasă, GN din
purpura H-S
» relativ comune = Nefropatia cu IgA, LES,
Endocardite, Nefrita de shunt
» rare: Granulomatoza Wegener, periarterita
nodoasă
– Membranoase (îngroşarea omogen difuză a
peretelui capilarului glomerular)

» Forme primitive idiopatice

» Forme secundare

Infecţioase: HVB, Sifilis congenital, Malarie

Imunologice/autoimune: lupus, boala Crohn,

enteropatii cronice
Postmedicamentoase: D-Penicilamina

Tumori

Alte cauze: Diabet zaharat, Sindrom

Fanconi
– Membranoproliferative

- Boli imune: LES, Purpura H-S, Deficienţe

ereditare ale complementului

- Boli infecţioase: bacteriemii cronice, SIDA

- Neoplasme

- Boli hepatice cronice

- Alte cauze: SHU

– După criteriul patogenic

- Mecanism imunologic

- GN prin complexe imune

- GN prin anticorpi antimembrană bazală

- GN hipocomplementemice

- GN normocomplementemice

- Mecanism neimunologic: Sindromul Alport

• Tablou clinico-biologic
– Sindrom nefritic
• oligurie
• edeme
• HTA
• încărcare cardiovasculară
• hematurie, proteinurie
• retenţie azotată
– Sindrom nefrotic pur sau impur
• proteinurie masivă
• hiperlipemie
• hipoproteinemie cu disproteinemie
 GNA postinfecţioase
• Definiţie
Boli inflamatorii glomerulare, cu patogenie imună, consecutiv
unor infecţii, cu histopatologie şi evoluţie diferite, dar cu
acelaşi tablou clinic
• Etiologie
– bacteriană = 90% streptococică, 10% = nestreptococice
– virală
– parazitară
– micotică
• Patogenie imună
• Tablou clinico-biologic
– Sindrom urinar
– Sindrom de retenţie azotată
– Sindrom de retenţie hidro-salină
• Histopatologie

– Glomerulită proliferativ-exudativă emdocapilară difuză

(GNDAPS)

– Glomerulită proliferativă endo- şi extracapilară cu formare

focală de semilune epiteliale

– Glomerulită proliferativă endo- şi extracapilară difuză cu

formare difuză de semilune epiteliale

– Glomerulită membrano-proliferativă (îngroşarea

membranei bazale glomerulare şi deci a peretelui
capilarului glomerular)
• Evoluţie
– acută şi autolimitată (corespunde formelor de proliferare
endocapilară = GNDAPS)
– cronică cu pusee de acutizare (formele cu proliferare focală
epitelială sau membrano-proliferative)
– rapid progresivă (forma cu formare difuză de semilune
epiteliale)
• poate fi primitivă sau secundară (boli de sistem)
• debut acut cu manifestări de sindrom nefrotic impur,
evoluţie către IRA cu deces în 1-15 luni de la debut
• tratament: imunosupresive (ciclofosfamidă),
corticoterapie, anticoagulante
Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică (GNAPS)
• Definiţie
– Glomerulită inflamatorie nesupurativă caracterizată
• etiologic: Streptococ βhemolitic grup A, nefritigen
• clinic: sindrom nefritic acut cu prezenţa celor 4
sindroame cardinale
• patogenetic: boală de complexe imune circulante cu
fixarea complementului (hipocomplementemie)
• histopatologic: glomerulită difuză proliferativ-
exudativă endocapilară
• evolutiv: autolimitată, vindecare
• Epidemiologie: cea mai frecventă GN 2-8%, între 3-13 ani,
preferă sexul masculin
• Etiologie
– Boală poststreptococică cu Streptococ βhemolitic
grup A, nefritigen, serotipuri 12-faringe, 14, 49-
cutanate
• debutul după o infecţie CRS sau cutanată
• frecvenţa GNAPS crescută în epidemiile de faringite
streptococice
• identificarea Streptococ βhemolitic grup A la poarta
de intrare
• titrul ASLO crescut
– Capacitatea nefritigenă: Proteina M care
condiţionează sinteza antigenelor structurale
Patogenie
– Factorul genetic: boala se corelează cu sistemele HLA-D
şi HLA-DR
– Antigenul

• Endostreptozina, Preabsorbing antigen (Pa-Ag); Nefritis-

strain-associated-protein (NSAP); Nefritis-plasmin-

binding-protein (NPBP); Proteinaza cationică, Proteina M

• IgG alterate care devin antigenice

• Similitudine antigenică între streptococ şi structuri

tisulare glomerulare normale

– Reacţia antigen-anticorp (IgG) se soldează cu
formarea de complexe imune circulante sau formate in
“situ” la nivel glomerular şi care se depun pe
versantul subepitelial al membranei bazale
glomerulare, evenimentul angajând fixarea şi activarea
complementului cu următoarele consecinţe
• eliberare de histamină, creşte permeabilitatea vasculară
• aflux de celule inflamatorii şi mediatori ai inflamaţiei (L,T,
eicosanide, PG, citokine) cu efecte proinflamatorii şi
citopatice (aspectul exudativ)
• tumefierea şi înmulţirea celulelor endoteliale şi
mezangiale (aspectul proliferativ)
• activarea FXII cu coagulare intravasulară şi obstrucţia
capilarului glomerular
– Evoluţia procesului este autolimitată graţie

• producerii de Ac în exces având ca rezultat producerea

de CI mari, insolubile a căror depunere în glomerul

diminuă, fiind îndepărtate din circulaţie

• activarea proceselor fibrinolitice

• clearance-ul imun local efectuat de celulele mezangiale

• Anatomie patologică
• macroscopic: rinichi mari, palizi, cu puncte
hemoragice pe suprafată
• MO: glomerulită proliferativă şi exudativă
• ME
– microtrombi fibrinocelulari în lumenul capilarelor
glomerulare
– depozite granulare fine de material electronodens
(humps) localizat subepitelial
• IF: depozitele imune sunt formate din IgG, C3
properdină
– Leziunile regresează în 1-2 luni
 GNAPS
imunofluorescenta histologie
• Fiziopatologie
– Reducerea suprafeţei de filtrare ⇒ reducerea filtratului
glomerular la 1/20 – 1/10 din fluxul sanguin renal
• retenţie de apă şi sodiu; creşterea spaţiului vascular şi
interstiţial; edeme
• oligurie
• retenţie azotată
– Creşterea permeabilităţii vasculare
• hematurie, proteinurie, cilindrurie
– Dezechilibru glomerulotubular
• se filtrează puţin (glomerulul este grav afectat) şi se
retrorezoarbe tot
– Obstrucţia glomerulară ⇒ ischemie glomerulară ⇒
eliberare de renină
• HTA
• majorarea retenţiei hidrosaline şi a edemelor
• Tablou clinic
– Perioada de latenţă de
• 10-14 zile după IACRS cu Streptococ βhemolitic grup A
• 14-21 de zile după infecţiile cutanate cu Streptococ βhemolitic grup A

– Debut cel mai adesea

• acut cu edeme, oligurie, hematurie, greţuri, vărsături, lombalgii
• insidios sau atipic
– Perioada de stare caracterizată prin prezenţa celor 4
sindroame cardinale
• Sindromul edematos - edeme albe, moi, pufoase, nu
respectă gravitatea, mai evidente periorbital, accentuate
matinal, creştere în greutate
 Tablou clinic – perioada de stare
• Sindromul urinar
– oligurie < de 300 ml/m 2/zi
– hematurie
» macroscopică, iniţial (aspect de spălătură de
carne, devine brună după un timp) sau
» microscopică, ulterior sau chiar la debut (hematii
ratatinate)
– cilindrurie: hematici >10/min, dar şi hialini şi granuloşi
– proteinurie, 0,5-1g/zi
– densitate urinară = N sau crescută
• Sindromul cardiovascular
– HTA de regulă moderată, caracter oscilant
– Congestie circulatorie

» ritm de galop, cardiomegalie, hepatomegalie de stază,

reflux hepatojugular, turgescenţa jugularelor, dispnee,
uneori

• Sindrom de retenţie azotată

– uree > 40 mg%; acid uric > 4 mg%; creatinină > 1,2 mg%

• Alte semne şi simptome

– paloare, consecinţă a anemiei prin hemodiluţie

– anorexie

– dureri abdominale
 Investigaţii paraclinice
– Semnificând afectarea glomerulară
• examenul de urină: hematurie, proteinurie, leucociturie,
cilindrurie, densitate urinară = N sau ⇑
• retenţie azotată: creşterea ureei, creatininei, acidului uric
• clearance la creatinină scăzut
– Semnificând demonstrarea etiologiei streptococice

• culturi din secreţia faringiană sau leziuni cutanate

• teste serologice şi imunologice ce evidenţiază markeri ai
infecţiei streptococice
– titrul ASLO, Ac apar în ser la 10-14 zile, maximum la 4
săptămâni, scad lent după 2-3 luni, N ≤ 250 unităţi Todd
– AND-aza; DN-aza B; Ac antihialuronidază; Ac
antistreptokinază
– Semnificând demonstrarea patogeniei (boală
inflamatorie de complexe imune cu consum de
complement)
• scăderea fracţiunii C3 < 70 mg%, se menţine scăzut
numai 4-6 săptămâni
• creşterea concentraţiei de imunglobuline
• creşterea reactanţilor de fază acută
– VSH, fibrinogen, PCR, gamaglobuline
• scăderea properdinei
• (±) prezenţa de CIC
• (±) prezenţa de crioglobuline
• prezenţa de PDF în sânge şi urină
– Semnificând modificările fiziopatologice din organism
• diselectrolitemie: hiponatriemie (diluţie) şi hiperkaliemie
• acidoză metabolică
– BE = ⇓, N = ± 2
– BA = ⇓, N = 20-24 mEq/l
– pCO2 = N sau ⇓
• anemie normocromă prin hemodiluţie
• radiografie pulmonară: desen interstiţial accentuat,
cardiomegalie = supraîncărcare circulatorie
• EKG
– tulburări de ritm
– modificări de repolarizare
– modificări consecutive hiperkaliemiei
» scurtarea intervalului QT
» îngustarea şi ascuţirea undei T
» bloc AV de grad I
» complexe QRS lărgite, deformate
» fibrilaţie ventriculară
• Investigaţii imagistice

• Echo: mărirea de volum a rinichilor cu creşterea indicelui

parenchimatos

• Investigaţii necesare pentru evidenţierea modificărilor

histologice PBR este necesară doar în situaţiile următoare
– oligurie severă

– HTA sau sindrom nefrotic > 4 săptămâni

– hipocomplementemie > 8 săptămâni

– proteinurie > 3 luni

– hematurie > 12-18 luni

• Diagnostic pozitiv = se stabileşte pe baza datelor clinice şi de
laborator enunţate
• Diagnostic diferenţial se face funcţie de criteriul clinic dominant,
edeme, HTA, hematurie
– Hematuria
• de cauză chirurgicală: malformaţii, tumori, traumatisme, litiază
• din boli ale hemostazei: coagulopatii, vasculopatii,
trombocitopatii
• hipercalciuria
• PNA sau cistita hemoragică
• SHU Gasser cu fază prodromală de tip IACRS, BDA, imunizări
– debut brutal
– stare cu
» paloare, icter, H-S megalie
» afectare renală: oligurie, edeme, HTA, azotemie,
proteinurie, hematurie, Hb-urie
» hiponatriemie, hipokaliemie, acidoză metabolică
» sindrom neurologic: obnubilare, convulsii, comă
» anemie hemolitică marcată de tip microangiopatic
 Diagnostic diferenţial
– Cu alte tipuri de glomerulonefrite
• GN focale, intrainfecţioase: hematurie microscopică şi
proteinurie fără edeme, retenţie azotată şi HTA
• GNA prin mecanism imunologic de altă etiologie decât
streptococică: virală, parazitară, postmedicamentoasă,
micotică, toxică
• GNC în puseu de acutizare
• Familiale
– Hematuria recurentă benignă = hematurie izolată
– Boala Berger (nefropatia cu IgA) = hematurie
macroscopică declanşată de IACRS; între episoade,
hematurie microscopică
– Sindrom Alport = nefropatie glomerulară cronică către IRC,
hipoacuzie, anomalii oculare
• GNC secundare
– Boli de sistem: LES; Purpura Schonlein-Henoch;
Periarterita nodoasă
– Boli metabolice; Boli infecţioase grave
Argumente pentru o GNC acutizată

» anamneză pozitivă pentru o suferinţă renală

» puseul hematuric simultan cu IACRS

» absenţa hipocomplementemiei

» retenţie azotată şi proteinurie

• Forme clinice
– Oligosimptomatice
– Cu debut atipic, predomină manifestările extrarenale
• cerebrale: convulsii
• congestie circulatorie: edem pulmonar acut
• digestive: vărsături, dureri abdominale pseudocolicative
– Cu IRA la debut, 5-10% din cazuri, se caracterizează prin
• edeme minime, paloare marcată, HTA severă, retenţie azotată
severă şi precoce, hematurie macroscopică, teste inflamatorii
intens pozitive, CID la nivel renal (PDF prezenţi în ser şi urină)
• histologic: depuneri accentuate de fibrinogen pe versantul
subepitelial al MBG şi printre celulele epiteliale cu formare de
semilune epiteliale; evoluţia este rapid progresivă
• Evoluţie, caracter autolimitat, parcurge următoarele etape
– Infecţie streptococică premonitorie
– Perioada de latenţă
– Debut
– Perioada de stare, durata medie 7-14 zile
• reluarea diurezei în 3-7 zile

• regresia şi remisia edemelor, a HTA, a congestiei circulatorii în

primele 14 zile

• dispariţia hematuriei macroscopice în primele 7-10 zile

– Faza de ameliorare, durata medie 14-28 zile

• dispariţia edemelor, hematuriei microscopice, HTA,

supraîncărcării cardiovasculare, retenţiei azotate şi a

manifestărilor neurologice

• remisia treptată a celorlalte modificări microscopice

urinare până la finele perioadei

• normalizarea treptată a testelor inflamatorii şi a

complementemiei, până la finele perioadei

– Faza de convalescenţă, durată până la 1 an
• Bolnavii pot prezenta proteinurie reziduală minimă şi/sau
hematurie microscopică (vindecare cu defect)
• Vindecarea se apreciază la 1 an
– 90% din cazuri, vindecare deplină
– 10% din cazuri, vindecare cu defect
» 1-5%, proteinurie reziduală, < 0,5g%o, de aspect
fiziologic
» 1-5%, hematurie microscopică reziduală
• Afirmarea vindecării: absenţa sindroamelor cardinale,
complement normal, teste inflamatorii normale, confirmarea
histologică a vindecării în cazurile dubioase
• Externarea din spital se face odată cu intrarea în perioada
de convalescenţă, bolnavul va fi dispensarizat (control clinic şi
urinar lunar)
• Complicaţii

– Insuficienţa cardiacă (IC cardiacă congestivă, Edem

pulmonar), consecintă a HTA, hipervolemiei, edemului

miocardic

– Encefalopatia hipertensivă: amauroză, greţuri, vărsături,

convulsii, comă; consecintă a HTA şi ECA

– Insuficienţa renală acută: oligoanurie, retenţie azotată,

acidoză metabolică, hiperkaliemie; consecinţă a leziunilor

glomerulare severe

– Infecţioase: pulmonare, urinare (ITU)

 Tratament

– Igienodietetic

• Internare obligatorie
• Repaus la pat în faza acută a bolii
– activitatea se reia treptat cu activitate de cameră în
faza de ameliorare
– activitatea şcolară se reia în perioada de
convalescenţă

– activitatea fizică corespunzătoare vârstei se reia după

afirmarea vindecării
– Regimul dietetic modern, nu impune restricţii severe şi
prelungite de proteine
• Restricţie de lichide = în perioada oligoanurică, aportul =
400 ml/mp de sc + diureza zilei precedente, durata 1-3 zile
sau până la reluarea diurezei
• Restricţie de sodiu (sare) la 1-2 g/zi
• Restricţie de proteine = în perioada de retenţie azotată la 0,5
g/kgc/zi; fără retenţie azotată, 1 – 1,5g/gc/zi; introducerea
proteinelor se face progresiv şi selectiv (iniţial vegetale, apoi
animale ca brânză de vaci, ou şi apoi carne de vacă sau peşte
alb)
• Restricţie de potasiu până la reluarea diurezei
• Asigurarea nevoilor calorice minime de 400 Kcal/mp/zi se
face prin aport de hidraţi de carbon sub formă de zahăr, miere,
dulceaţă
• În convalescenţă, regimul va fi normocaloric, normoproteic,
cu moderată restricţie de sare
– Antiinfecţios
• Obiectiv: eradicarea infecţiei streptococice

• Mijloace
– Penicilina G, 50.000-100.000 u/kgc/zi, 10-14 zile, apoi

Moldamin 600.000 u până la externarea din spital pentru

profilaxia reinfecţiei streptococice

– Eritromicină, 30-50 mg/kgc/zi, 10 zile la cei cu alergie la

βlactamine

– Pentru cei cu infecţie cutanată mixtă strepto-stafilococică,

se asociază Oxacilină, 50-100 mg/kgc/zi, 10 zile

– Complicaţiilor
• HTA
– Valori moderate: restricţie de lichide, repaus la pat,
restricţie de sodiu, la nevoie = hidralazină 0,15 mg/
kgc/doză, sau α-metil-Dopa 10-20 mg/kgc/zi
– Valori mari, maxima > 180 mmHg sau
simptomatologie de encefalopatie hipertensivă
» Diazoxid, 5 mg/kgc/doză
» Rezerpina (Raunervil), 0,03-0,1 mg/kgc/doză
» Furosemid
 – Complicaţiilor
• Edemele: restricţie de lichide, Furosemid 2-4 mg/kgc/zi,
emisie de sânge, dializă peritoneală cu soluţii
hiperosmolare
• Encefalopatia hipertensivă: tratamentul HTA,
furosemid, anticonvulsivante (Diazepam, 0,1-0,3 mg/
kgc/doză, 2 – 3 doze, la interval de 20 minute)
• Insuficienţa cardiacă: tratament diuretic (digoxin cu
prudenţă, se elimină renal)
• IRA, vezi capitolul de IRA

• Prognostic. Bun, mortalitatea < 1%, survine ca urmare a

complicaţiilor
 Glomerulonefrite persistente (cronice)
• Definiţie
Afecţiuni glomerulare cu etiologie complexă, mecanism de
producere preponderent imun, modificări histologice complexe,
tablou clinic constant şi evoluţie progresivă spre IRC
• Clasificare etiologică
– GNP primitive

• Ereditare: Sindrom Alport, Hematurie recurentă benignă

• Dobândite
– cu debut aparent infecţios: Malarie, HVB
– cu etiologie necunoscută, idiopatice

– GNP secundare, în boli de sistem sau boli metabolice

• Sindromul Alport
– Boală ereditară cu caracter familial, care asociază nefropatie
glomerulară cronică, hipoacuzie, anomalii oculare, mai
frecventă la sexul masculin
– În evoluţie: sindrom nefritic, HTA, insuficienţă renală terminală
în 10-20 ani
• Nefropatia cu IgA (Boala Berger)
– Nefropatie glomerulară cronică primitivă, dar posibil şi
secundară (LES, HVB, ciroză), histolgic definită de depunerea
de IgA în axul mezangial; clinic se manifestă prin hematurie
macroscopică declanşată de o IACRS ce alternează cu
episoade de hematurie microscopică. La adult poate evolua
către IRC, la copil prognosticul este mai bun
Sindrom Alport-histologie
Boala Berger-imunofluorescenţă
• GN membranoproliferative
– Pot fi primitive, idiopatice, dar şi secundare
– Histopatologic: proliferarea matricei mezangiale şi
endocapilare cu îngroşarea peretelui capilar şi depunere
de depozite electronodense în mezangiu
– Patogenie imună cu fixare/consum de complement (85%
din cazuri evoluează pe toată durata cu
hipocomplementemie)
– Clinic: Sindrom nefritic; Sindrom nefrotic; GN rapid
progresivă
– Evoluţia este lent progresivă spre IRC sau rapid
progresivă
GN membranoproliferativă-histopatologie
• GN membranoase

– Etiologic: primitive sau secundare

– Histopatologic: îngroşarea membranei bazale

glomerulare prin depunere de depozite imune de IgA şi C3

de-a lungul anselor capilare

– Patogenic: imună prin formare de complexe imune in situ

– Clinic: sindrom nefrotic sau proteinurie asimptomatică

– Evoluţie: remisie completă, sindrom nefrotic persistent,

insuficienţă renală
 GN membranoasă
imunofluorescenţă histopatologie
 CURS 28
SINDROMUL NEFROTIC
LITIAZA RENALĂ
TUBULOPATII
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Sindromul nefrotic
• Litiaza renală
• Tubulopatii
 Sindromul nefrotic
• Definiţie
Formă particulară de glomerulonefrită caracterizată prin
proteinurie masivă > 0,1 g/kgc/zi, hipoproteinemie cu
disproteinemie şi, facultativ, hiperlipemie şi
hipercolesterolemie.

• Clasificare
– După criteriul etiologic
• Primitiv
– SN cu leziuni minime glomerulare
– SN congenital
• Secundar
– Din GNC de cauză cunoscută sau necunoscută
» Glomeruloscleroză focală segmentară;
» Glomerulonefrită membranoasă;
» GN membranoproliferativă;
» GN mezangioproliferativă;
– Din unele boli sistemice: LES, Dermatomiozită, Periarterita
nodoasă, Purpura H-S;
– Din infecţii: HB, Lues, Endocardita bacteriană subacută, Nefrita
de shunt, Malarie, Varicelă, SIDA;
– Tulburări circulatorii: Tromboza venei renale, Pericardita
constrictivă, ICC cronică;
– Boli metabolice: Diabet zaharat, Hipotiroidism;
– Boli maligne: Limfoame, Leucemie, Tumori solide;
– Medicamente, toxice: Săruri de Au şi metale grele, D-
penicilamina, Captopril, Antiinflamatorii nesteroidiene, Heroina,
Vaccinări, Seroterapie, Venin de şarpe;
– Alte cauze: SHU, Drepanocitoză, Amiloidoză, Sindrom Alport.
– După criteriul histopatologic
• SN cu leziuni minime glomerulare (glomeruli optic
normali la MO);
• SN cu prezenţa de leziuni glomerulare;

– După modificările bioumorale prezente

• SN pur, vezi definiţia;
• SN impur care mai asociază hematurie, retenţie azotată
şi HTA;

– După răspunsul la terapia cortizonică

• SN corticosensibile, corticodependente;
• SN corticorezistent.
 Patogenie
– În SN primitive (cu leziuni minime glomerulare)
• Nu este cunoscută
• Ipoteze
– Imună

» PRO = răspunsul bun la corticoterapie;

» Contra = IF nu evidenţiază depozite imune;

» Histopatologic = nu s-au evidenţiat leziuni de tip

inflamaţie glomerulară;

– Nu s-au stabilit relaţii certe între leziunile glomerulare şi

complexele majore de histocompatibilitate.

– 30-60% din pacienţi sunt atopici, prezentând nivele
crescute de IgE

– Se consideră că modificarea patogenică principală este

anomalia de funcţie a L T pentru argumentele

» Citostaticele induc remisiune completă

» Rujeola (care deprimă imunitatea mediată celular)

induce remisiunea

» Boala Hodgkin (care induce anomalii ale Limfocitelor

T) poate asocia nefroză

» Susceptibilitate crescută la infecţii, în special

pneumococice
– În SN secundare
• Mecanism imunologic

– Formare de complexe imune

– Anticorpi antimembrană bazală

• Mecanism toxic
• Fiziopatologie
– Modificarea fiziopatologică centrală este creşterea
permebilităţii glomerulare cu următoarele consecinţe
• Proteinuria masivă > 40 mg/h/mp sau > 0,1 g/kgc/zi
» Selectivă = albumine, în principal, în SN pur, cu
leziuni minime
» Neselectivă = se pierd şi proteine cu GM mai
mare, în SN cu leziuni glomerulare
• Hipoproteinemie cu disproteinemie
» Scăderea albuminelor şi gamaglobulinelor
» Hipoalbuminemie
» Creşterea α şi β globulinelor
• Scăderea presiunii coloid osmotice
• Trecerea apei în sectorul extravascular/interstiţial
cu producerea de
» edeme

» hipovolemie: induce stimularea sistemului renină-

angiotensină-aldosteron

Retenţie de Na

Stimularea ADH

Retenţie hidrică
 Fiziopatologie

– În ultimul timp edemele se explică şi prin

• anomalie renală de excreţie a Na şi apei

• creşterea permeabilităţii capilare în tot organismul

– Hiperlipemia şi hipercolesterolemia s-ar datora

• amplificării sintezei lor hepatice din cauza reducerii
presiunii oncotice a plasmei şi …

• scăderii activităţii lipoproteinkinazei

• Tablou clinic

– Debut: insidios cu

• paloare

• adinamie

• greţuri

• vărsături; adesea după infecţii virale

– Stare
• edeme: albe, moi, pufoase, declive, masive, lasă
godeu, tendinţă la generalizare
• oligurie
• creştere în greutate
• simptome digestive: anorexie, greţuri, vărsături,
diaree, hepatomegalie, dureri abdominale
• simptome respiratorii: dispnee, polipnee =
consecutive ascensionării diafragmului şi revărsatului
pleural
• malnutriţia, consecinţă a pierderilor urinare proteice
cronice şi aportului redus
 Edeme
- masive
- lasă godeu
Investigaţii de laborator – modificări biochimice urinare
• Examenul de urină
– oligurie
– densitate crescută
– proteinurie = + …++++
– aspect opalescent
– sediment urinar: hematurie microscopică (tranzitorie în
SN pur), cilindri hialini, corpi lipoizi birefringenţi
• Proteinurie cantitativă > 0,1 g/kgc/24 h; sau > 40 mg/
mp/h
• Proteinograma urinară
– proteinurie selectivă când albuminele urinare > 80%; în
SN pur, primitiv
– proteinurie neselectivă; în SN impure, secundare
• Ionograma urinară: hiponatriurie şi hiperkaliurie
datorită hiperaldosteronismului
Investigaţii de laborator – modificări biochimice sanguine
• Proteine totale şi proteinograma
– Hipoproteinemie < 5 g%
– Hipoalbuminemie
– Hipogamaglobulinemie
– Hiper α 2 globulinemie
– Hiper βglobulinemie
– Scăderea transferinei serice
– Inversarea raportului albumine/globuline
• Lipide, colesterol şi trigliceride crescute
• Uree, creatinină, acid uric crescute moderat cu
caracter tranzitor în perioada oligurică
• Clearance la creatinină↓tranzitor în perioada oligurică
• Ionograma sanguină: Na scăzut, prin hemodiluţie
• Reactanţi de fază acută: VSH mult crescut în perioada
activă a bolii, reflectând disproteinemia
– Teste necesare pentru diagnosticul pozitiv/diferenţial, în
formele secundare de SN
• Imunglobuline serice, ASLO, C 3 , AAN, CIC, Celule LE
• Teste serologice pentru sifilis
• Markeri serologici în infecţia cu VHB
• Serologie pentru SIDA
– Examene bacteriologice necesare înaintea începerii
tratamentului cortizonic: exudat faringian, culturi din diverse
produse patologice, urocultură, IDR la PPD, glicemie
– Biopsia renală se indică în următoarele circumstanţe
• la copilul peste 12 ani
• când evaluarea clinică sugerează altă boală decât sindromul
cu leziuni glomerulare minime
• în SN steroidorezistent
• în SN cu recăderi frecvente
 Histopatologie
– În SN cu leziuni minime glomerulare
• MO = aspect glomerular normal

• ME = fuzionarea proceselor podocitare ale celulelor

epiteliale

• Imunofluorescenţă

– nu relevă modificări sau ….

– în unele cazuri, proliferarea matricei şi prezenţa

depozitelor de IgM şi C3; se consideră un stadiu
intermediar de trecere a SN cu leziuni minime către
glomeruloscleroză segmentară şi focală
– În SN secundar din GNC

• Glomeruloscleroza focală: glomeruli normali alternând

cu glomerulii afectaţi care prezintă arii de scleroză focală

sau sunt afectaţi în întregime

• GN mezangialproliferativă cu proliferare difuză a

celulelor şi matricei mezangiale

• GN membranoproliferativă

• GN membranoasă
• Diagnostic pozitiv
– Date anamnestico-clinice: edem, creştere în greutate, oligurie
– Date bioumorale: proteinurie masivă, hipoproteinemie cu
disproteinemie
– Hiperlipidemie şi hipercolesterolemie

• Diagnostic diferenţial presupune parcurgerea unor etape

– Excluderea altor forme patogenice de edeme
• Edem angioneurotic
• Edem cardiac
• Edem vascular
• Edem endocrin
• Edeme hipoproteinemice carenţiale sau secundare suferinţei
hepatice
– Excluderea altor forme de edeme renale
• GNA şi GNC
• PNA şi PNC
 Diferenţierea SN primitiv de SN secundar

Criterii SN pur (primitiv) SN impur (secundar)

Vârsta < 10 ani, dar > 1 > 10 ani
an
Hematuria (±) la debut, caracter permanent
tranzitoriu
Retenţia azotată (±) la debut, caracter permanent
tranzitoriu
HTA (±) la debut, caracter permanent
tranzitoriu
Proteinurie selectivă neselectivă
Răspuns la bun corticorezistenţă, în
corticoterapie general
 Complicaţii
– Ale bolii
• Infecţii

– datorate scăderii IgG; scăderii activitătii litice a sistemului

monocito-macrofagic; medicaţiei imunosupresive

– ITU, pneumonie, septicemie, peritonită, celulită

– etiologie: frecvent pneumococ şi bacili Gram negativi

• Corelate cu hipoalbuminemia

– anasarcă, hernie inghinală sau ombilicală

– şocul hipovolemic

• IRA, mai frecventă în SN secundare

• Fenomene tromboembolice de venă sau arteră renală,
mai frecvente la adult
– hiperfibrinogenemie şi concentraţie crescută a factorilor II,
V, VII, VIII, IX ca urmare a creşterii sintezei hepatice
– scăderea concentraţiei antitrombinei III prin pierderi urinare
– creşterea agregabilităţii plachetare şi ca urmare a terapiei
cortizonice
– hipervâscozitatea sângelui
• Boli cardiovasculare

– HTA prin supraîncărcare CV consecutivă retenţiei

hidrosaline şi hipersecreţiei de renină
– predispoziţie la alte boli CV datorate hiperlipemiei
– Ale tratamentului
– Tulburări de nutriţie şi încetinirea creşterii,
consecutive pierderii şi terapiei cortizonice

– Boli cardiovasculare

» HTA prin supraîncărcare CV consecutive retenţiei

hidrosaline şi hipersecreţiei de renină

» Predispoziţie la alte boli CV datorate hiperlipemiei

– Tulburări de nutriţie şi încetinirea creşterii,

consecutive pierderii şi terapiei cortizonice

 Tratament
– Igienodietetic
• Repaus la pat în perioada de edeme, infecţii,
scădere rapidă în greutate
• Dieta
– Restricţie de lichide şi sare în perioada oligoanurică, de
edeme masive şi HTA
– Ulterior, dietă
» moderat hiposodată
» conţinut crescut de HC pentru suplimentare calorică
» cantitate crescută de proteine pentru compensarea
pierderilor
» aport de lipide redus
• Prevenirea infecţiilor intercurente prin
– evitarea contactului infecţios (în spital, izolare)
– toaleta riguroasă a pielii
– vaccinări: antipneumococică
• Tratamentul riguros al infecţiilor
• Psihoterapie pentru copil şi familie
– Patogenic
• Tratament cortizonic
– Tratamentul de elecţie în SN pur (primitiv)
– La primul puseu
= Se folosesc diverse scheme care folosesc Prednison/
Prednisolon, posologie 2 mg/kgc/zi sau 60 mg/mp/zi, continuu
ca şi cură de atac apoi,… 40 mg/mp/zi, discontinuu, în final
reducerea progresivă a posologiei (sevraj) ca şi cură de
consolidare
= Durata tratamentului, diferită funcţie de protocol
– Schema scurtă = 3 săptămâni continuu + 3 săptămâni
discontinuu
– Schema standard = 4 săptămâni continuu + 4 săptămâni
discontinuu
– Schema lungă = 6 săptămâni + 6 săptămâni discontinuu
• Statistic, schemele lungi sunt urmate de mai puţine
recăderi
– În caz de recăderi
» se foloseste aceeaşi schemă ca la primul puseu,

sau…

» Prednison în cură continuă până proteinuria

dispare 3 zile consecutiv, apoi Prednison 40 mg/

mp/zi, discontinuu 4-6 săptămâni, urmat de

reducerea progresivă a posologiei sau oprirea

bruscă
= Răspunsla tratament
– Corticosensibilitate
» dispariţia proteinuriei 3 zile consecutiv şi care apare la
1-2 săptămâni de la iniţierea tratamentului
» normalizarea albuminelor serice la 4-6 săptămâni de
la iniţierea terapiei
» remisiunea
= fără recidive
= cu recidive
= rare
= frecvente: > 2 în primul an de la debut; > 3/an
în anii următori
– Corticorezistenţa: lipsa ameliorării după 4 săptămâni
de tratament
– Corticodependenţa: obţinerea remisiunii în cadrul
corticoterapiei continue sau discontinue, dar cu recădere
la reducerea dozelor sau la regimul discontinuu
– Recăderea: reapariţia proteinuriei la un bolnav la care s-
a obţinut sub tratament remisiunea
• Efecte secundare ale terapiei cortizonice
– HTA, cataractă, obezitate, încetinirea/oprirea
creşterii, osteoporoză, hepatomegalie
– Ulcer peptic
– Diabet
• Monitorizarea terapiei cortizonice
– zilnic: G, diureză, ingesta, TA
– bisăptămânal: examen de urină
– săptămânal: VSH, glicemia
– bilunar: ionogramă sanguină, uree, creatinină, pH,
proteine, lipide, colesterol
• Terapia citostatică (alchilantă)
– Se asociază de obicei corticoterapiei
discontinue
– Indicaţii
» SN corticodependente cu recăderi frecvente
» SN corticosensibile cu fenomene de
corticointoleranţă
» Reducerea remisiunii în unele forme de SN
secundare (LES, PAN)
» SN cu recăderi frecvente care nu răspund prin
remisiune de lungă durată după agenţii
alkilanţi (se indică Ciclosporina)
• Terapia citostatică (alchilantă)
– Droguri utilizate
» Ciclofosfamida = 3 mg/kgc/zi, 8 săptămâni,
oral sau 2 mg/kgc/zi, 12 săptămâni, oral, doza
toxică gonadală = 168 mg/kgc
Efecte adverse: leucopenie uşoară, cădere
minoră a părului, cistită hemoragică
» Clorambucil = 0,15 mg/kgc/zi, 8 săptămâni,
oral
Efecte adverse: convulsii generalizate,
creşterea incidenţei tumorilor (leucemia
mieloidă), creşterea sterilităţii
» Ciclosporina A = 6 mg/kgc/zi, în 2 prize, 2-8
luni
• Puls-terapia cu metilprednisolon
– Indicaţii: SN steroid rezistente care nu răspund la
terapia de atac cu cortizon
– Posologie
» 30 mg/kgc/zi, la 2 zile = săptămânile 1 şi 2
» săptămânal = săptămânile 3-10
» bilunar = săptămânile 11-18
» lunar = săptămânile 19-52
» la 2 luni = săptămânile 53-78
» din săptămâna a 3-a se adaugă Predinson 2 mg/
kgc/zi, la 2 zile
• Tratament imunomodulator: rezultate neconcludente,
Levamisol 2,5 mg/kgc/zi, la 2 zile, 12 luni

• Tratament adjuvant
– Diuretice

» Hidroclorotiazidă = 2-4 mg/kgc/zi + Spironolactonă

1-2 mg/kgc/zi
» Furosemid (edeme monstruoase) = 1-2 mg/kgc/zi
+ Albumină umană 1g/kgc/zi (administrată în
prealabil)
• Evoluţia
– SN pur = favorabilă spre vindecare cu pusee recidivante timp de
2-4 ani

– SN impur = evoluţia poate fi spre IR

• Prognostic
– Bun în SN cu leziuni glomerulare minime

– Rezervat în formele cu leziuni histologice glomerulare

– Factori de prognostic bun

• SN pur

• Leziuni minime glomerulare

• Vârsta mică, dar nu < 1 an

• Răspuns bun la corticoterapie

 Tubulopatii
• Definiţie: afecţiuni caracterizate prin afectarea izolată sau
asociată, congenitală sau dobândită a funcţiei tubulare
• Tubulopatii ereditare ale tubului proximal
– Izolate
• Diabetul fosforat: rahitism hipofosfatemic tardiv (rahitism
vitamino D rezistent)
• Glucozurie renală: glicemie normală, glucozurie
asimptomatică
• Cistinurie: litiază cistinică, cel mai adesea bilaterală
• Boala Hartnup: tulburare de transport a aminoacizilor,
particular a triptofanului, evoluează cu: dermatită, ataxie,
retard mental
• Acidoză tubulară proximală: pierdere urinară de
bicarbonat, evoluează cu: vărsături, tulburări de dezvoltare,
deshidratare, polidipsie, poliurie, febră, acidoză
hipercloremică, pH urinar > 6
 Clasificare
– Asociate

• Sindrom De-Toni-Debre-Fanconi: tulburare de

dezvoltare, poliurie, rahitism Vitamino D rezistent
(hipofosfatemic), aminoacidurie, fosfaturie, glucozurie,
acidoză
• Deficit de transport lizozomal cu depunere
multiplă de cristale de cistină (în rinichi, cornee,
măduvă osoasă) asociat

– Sindromului oculo-cerebro-renal (Lowe)

– Cistinozei
• Tubulopatii ereditare ale tubului distal
– Acidoză tubulară distală: incapacitate de eliminare a H+-lor,

vărsături, tulburare de dezvoltare, deshidratare, polidipsie,

poliurie, febră, acidoză hipercloremică, pH urinar > 6,

nefrocalcinoză, osteomalacie

– Diabet insipid nefrogen: rezistenţă la acţiunea ADH-lui,

polidipsie, poliurie, tulburare de dezvoltare, febră, deshidratare

hipernatriemică, osmolaritate urinară ↓, osmolaritate serică ↑

– Sindrom Bartter: polidipsie, poliurie, dispepsie, alcaloză

hipocloremică, hipokaliemie cu pierdere renală de clor, uneori

tulburări de metabolism ale prostaglandinelor

• Tubulopatii secundare
– Tulburare metabolică congenitală (ex. Galactozemie)
– IRC
– Intoxicaţie cu metale grele
– Tratament cu Cisplatinium

• Complicaţii
– Crize hipernatriemice cu leziuni cerebrale
– Deshidratare
– Nefrocalcinoză
– Insuficienţă renală cronică
– Moarte subită (hipokaliemie)
• Examene de laborator
– HLG
– din ser: Na, K, Cl, gazometrie sanguină, glicemie, Ca, P, Mg, FA
↑ (în caz de diabet fosforat), uree, creatinină
– din urină: glucoză, cistină, aminoacizi, pH, sediment
• clearance al PO 4 (N = 5 – 15 ml/min/1,73 m 2 )
• rezorbţie tubulară a fosfaţilor (N = 85 – 95%)
• testul cu nitroprusiat, pentru depistarea cistinuriei
• electroforeza aminoacizilor urinari
• dozarea bicarbonaţilor urinari, N = 1-2 mEq/kgc/oră, pentru
acidoza proximală
• testul de încărcare cu Clorură de Al, 25 mEq/m 2 sc, pentru
acidoza distală
• testul intranazal la arginină-vasopresină, pentru diabet insipid
nefrogen: relevă lipsa de creştere a osmolarităţii urinare > 300
mOsm/l sau a densităţii urinare > 1010; Osm urinară/Osmplasmatică <1
• Radiografie de schelet = semne de rahitism (±)

osteomalacie

• Examen oftalmologic de pol anterior, cu lampa cu fantă

pentru depistarea depozitelor de cistină

• Echo renal, pentru depistarea litiazei renale

• Examen toxicologic al urinei (Hg)

• Tratament
– Acidoza tubulară distală
• alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na sau K, per os, 1 – 3
mEq/kgc/zi şi citrat de Na sau K, 1 – 3 mEq/kgc/zi
• menţinerea calciuriei < 4 mEq/kgc/zi
– Acidoza tubulară proximală
• bicarbonat de Na, per os, 10-15 mEq/kgc/zi
• ameliorarea se notează după 2-3 ani de tratament
– Diabetul fosforat
• Vitamina D 3 = 800-4000 ui/kgc/zi (sau Calcitriol = 0, 25μg/zi)
• Potasiu-sodium-hidrogen-fosfat = 1 – 3 g/zi
• control al calcemiei şi calciuriei la 2-3 luni
• Fosforemia trebuie menţinută la valori > 3 mg %
• terapie ortopedică
– Cistinurie

• aport crescut de lichide = 2,5 l/m 2 sc/24 ore (chiar şi noaptea)

• alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, dacă pH < 6,5

– Cistinoza

• tratamentul acidozei proximale şi a diabetului fosforat

• transplant renal

– Sindrom De Toni-Debre-Fanconi

• tratamentul acidozei şi a diabetului fosforat

– Diabet insipid nefrogen

• regim hiposodat, aport crescut de lichide (chiar şi noaptea)

• tratament cu indometacin şi hidroclorotiazidă

– Sindrom Bartter

• tratament substitutiv cu KCl 1 – 3 mEq/Kgc/zi

• Indometacin = 2 – 4 mg/Kgc/zi
• Prognostic
– Formele izolate de acidoză tubulară şi diabet fosforat,

bine tratate beneficiază de prognostic bun; formele asociate

depind de boala la care se asociază şi de atingerea renală

deja existentă

– Cistinoza = uremie înainte de pubertate

– Sindromul Bartter = prognostic rezervat

– Diabetul insipid nefrogen = prognostic relativ bun

 Litiaza renală
• Definiţie
– Boală multifactorială, uneori familială având ca expresie
formarea de calculi în căile urinare
• Cauze
– imobilizare prelungită
– sete
– malformaţii de căi urinare cu sau fără ITU
– hipercalciurie
– cistinurie
– tulburări de metabolism
– erori de regim alimentar
• Forme

– Fosfat de Ca sau Mg = 60% din cazuri

– Oxalat de Ca = 30% din cazuri (hiperoxalurie tip I sau II,

aport excesiv, sindrom de intestin scurt)

– Uraţi = 10% din cazuri (idiopatice sau secundare

tratamentelor anticanceroase)

– Cistinici = în cadrul Cistin, Lizin, Arginin, Ornitinuriei

– Xantinuria este rară

• Simptome

– colică renoureterală

– vărsături

– hematurie

– lombalgii

• Complicaţii

– disurie, stază urinară, hidronefroză, infecţii urinare, mai rar

uremie
• Examene de laborator şi paraclinice

– urină: infecţie, cristale urinare, hematurie postglomerulară

– sânge: uree, creatinină, calciu, fosfor, gazometrie sanguină

– urina din 24 ore: calciurie (patologic => 4 mg/Kgc/zi fosfat
de calciu), cistină, acid oxalic

– Echo renal: con de umbră pentru calculii > 2 mm

– UIV

– analiza chimică a calculului eliminat

– evidenţierea tulburărilor metabolice sau a tubulopatiilor

• Diagnostic diferenţial

– cu toate afecţiunile renale care evoluează cu colică renală

sau hematurie

– stenoze ureterale, ureterocel

– cu uropatiile obstructive având ca sediu obstrucţia

subvezicală (stenoză de col vezical, valvă uretrală)

• Tratament
– calcul mic ureteral: diureză forţată, eliminare spontană
– colică nefretică: spasmolitice (ex. scobutil, per os sau rectal)
– calcul voluminos: litotriţie sau ablaţie chirurgicală
– aport suficient de lichide chiar şi noaptea
– adaptarea/corectarea regimului
– acidifierea urinilor: litiază urică sau cistinică
– alcalinizarea urinilor: litiază fosfatică sau oxalică
(pH urinar > 6)
– vitamina B6: oxalurie primară
– allopurinol: hiperuricemie
 CURS 29
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ
INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu

• Insuficienţa renală acută

• Insuficienţa renală cronică
 Insuficienţa renală acută (IRA)
• Definiţie
– Sindrom clinicobiologic cauzat de întreruperea bruscă
şi potenţial reversibilă a funcţiei renale şi caracterizat de
• oligoanurie < 180-240 ml/m 2/24 ore,
• retenţia substanţelor azotate şi a altor produşi de
catabolism,
• tulburări H-E şi A-B constând în hiperpotasemie şi
acidoză metabolică,
• Etiologie
– IRA prerenală = scăderea irigaţiei renale şi întreruperea
filtrării glomerulare,
– IRA renală = întreruperea filtrării glomerulare prin lezarea
parenchimului renal,
– IRA postrenală = înreruperea filtrării glomerulare prin
obstacol la nivelul căilor renale extrarenale.
 Clasificare etiologică
- IRA prerenală
• Hipovolemie de diverse cauze
– gastrointestinală (diaree, vărsături);
– renală prin poliurie în DZ şi Diabet insipid;
– cutanată prin plasmoragie în arsuri;
– hemoragii;
– acumulare în spaţiul III (peritonite, traumatisme);
• Scăderea debitului cardiac: insuficienţa cardiacă
• Scăderea perfuziei renale în
– vasoconstricţie renală, sindrom hepatorenal,
medicamente;
– obstrucţie vasculară renală: tromboză ale arterelor
sau venelor renale;
– vasodilataţie sistemică: şoc anafilactic sau şoc septic;
– Medicamentoasă.
– IRA renală
• cauze glomerulare: SHU, GNA, GN rapid progresivă;

• afecţiuni tubulo-interstiţiale acute (nefrotoxice):

chimioterapice şi antibiotice, metale grele, solvenţi
organici, toxine de ciuperci, pesticide;

• infecţioase: PNA severe;

• obstrucţii ale nefronilor inferiori prin: Hb, mioglobină, alţi

metaboliţi endogeni;

– IRA postrenală
• obstrucţia tractului urinar prin: calculi, cheaguri de sânge,
tumori, malformaţii.
 Patogenie
– IRA prerenală
• hipovolemia;

• scăderea sau oprirea FG;

• filtrare mică sau absentă;

• păstrarea funcţiei de retrorezorbţie tubulară;

– dezechilibru G-T;

– retrorezorbţie de H 2O şi electroliţi;

» accentuarea oligoanuriei;
– IRA renală
• leziuni glomerulare
– scăderea primară a FG
• leziuni tubulare
– perturbări tubulare
• scăderea Na şi H 2O la TCD şi maculodensa
– mecanisme hormonale
» ischemie a corticalei renale
» scăderea secundară a FG
• la scăderea primară şi secundară a FG se mai
adaugă un obstacol în plus în calea filtrării prin
– obstrucţie tubulară prin detritusuri rezultate din
distrucţia tubilor
– creşterea presiunii hidrostatice în capsula Bowmann
ca urmare a edemului realizat de extravazarea apei şi
electroliţilor din vase
– IRA postrenală
• scade presiunea de eficienţă de filtrare când presiunea

din căile urinare extrarenale este ≥ cu presiunea de

filtrare
• Histopatologie, se descriu 2 tipuri de leziuni
– Specifice
• glomerulare = necroză corticală sau papilară, infarctizare
hemoragică sau microangiopatică
• tubulare = necroză tubulară acută (tubulorrhexis)
• interstiţiale = edem interstiţial
– Nespecifice
• glomerulite
• nefrite interstiţiale
• nefropatie obstructivă
• leziuni ale tractului urinar
• Fiziopatologie
Tulburarea fiziopatologică centrală = scăderea sau
oprirea FG

– oligurie cu retenţie de H2O şi electroliţi

– disfuncţie renală de homeostazie a mediului intern

• acidoză

• hiperpotasemie, creşterea Na total, hipoNaD

• edeme, supraîncărcare CV, HTA, IC

– retenţia produşilor de catabolism

• uree, acid uric, sulfaţi, acizi tari

Tulburări în echilibrul mineral şi A-B
– Na
• creşte cantitatea totală de Na = perturbarea eliminării
renale
• hiponatriemie de diluţie
– K
• hiperpotasemie
- scăderea eliminării
- transferul K din spaţiul intracelular în spaţiul
extracelular în condiţii de acidoză
• catabolism endogen crescut
– Fosfor: hiperfosforemie
– Calciu: hipocalcemie consecutiv hiperfosforemiei
– pH: acidoză metabolică prin
• acumulare de radicali acizi rezultaţi din catabolismul
proteic
• incapacitatea rinichiului de a elimina H + - ioni
 Tablou clinic
– Semnele clinice pot apare previzibil în orice împrejurare
ce constituie cauză de IRA
– Modificări clinice
• Oligoanuria
– durată variabilă: IRA prerenal = ore; IRA renal = zile-
săptămâni
– scăderea debitului urinar
» < 210 ml/mp/24 ore
» < 15 ml/kgc/24 ore – sugar
» 10 ml/kgc/24 ore – copil mare
• Edemele
– lipsesc în IRA prerenală
– prezente constant în IRA renală şi postrenală
• Manifestările cardiace

– consecinţă a retenţiei hidrosaline

– prezente în IRA renală şi postrenală

– sunt: IC congestivă şi HTA

• Paloarea

• Manifestări clinice ale tulburărilor de homeostazie

– polipnee cu respiraţii ample = acidoză

– convulsii = prin edem şi hiponatriemie de diluţie

– tulburări de ritm cardiac datorate hiperpotasemiei

• Evoluţia, se descriu 4 faze evolutive
– Debut = caracterizat prin semnele bolii de bază
– Faza oligoanurică
– Faza poliurică, de reluare progresivă a diurezei
– Faza de convalescenţă
• Diagnostic pozitiv
– anamneza: boală renală preexistentă, patologie care
evoluează cu SDA
– etapa clinică: oligoanuria
– etapa paraclinică: retenţia azotată, hiperpotasemia, acidoză
metabolică
• Modificări paraclinice
– urinare = sindromul urinar, specific funcţie de tipul de IRA
• prerenală
• renală
 IRA prerenală IRA renală
Proteinurie Absentă Prezentă
Sediment urinar Cilindri hialini Cilindri celulari,
hematici, celule
rare

Densitate urinară ≥ 1020 1020 - 1018

Natriurie ≤ 20 mEq/l ≥ 40 mEq/l
Fracţiunea de excreţie <1% >1%
a Na
Uree urinară/Uree > 40 < 10
plasmatică
Perturbarea funcţiei renale
– Retenţia azotată: uree serică > 40-50 mg%, creatinină > 1,2
mg %, uree serică /creatinină serică = 10/1
– Diselectrolitemie
• hiponatriemie de diluţie (< 130 mEq/l)
• hiperpotasemie: uşoară = 5,5-6,5; medie = 6,5-7,5;
severă > 7,5 mEq/l
• hipocalcemie
• hiperfosforemie
• hipermagneziemie
– Acidoză metabolică
• Alte modificări biologice: anemie, leucocitoză,
hipoproteinemie, deficit de hemostază (prelungirea TS şi TC)
• Modificări EKG: datorate hiperpotasemiei; T-uri simetrice,
ample, ascuţite; dacă K > 7,5 mEq/l = QRS lărgit şi dispariţia
undei P
• Modificări radiologice: cardiomegalie, stază pulmonară

• Examen oftalmologic: edem papilar şi stază în vasele

retiniene, în formele cu ECA şi HTA

• Echo renal: este important pentru că UIV este nerelevant şi

nociv

• Biopsia renală: indicată la cei cu GN rapid progresivă sau

Nefrită interstiţială acută

• Diagnosticul de IRA trebuie completat cu diagnosticul

etiologic, de stadiu evolutiv şi al complicaţiilor

GN rapid progresivă-imunofluorescenţă
 Diagnostic diferenţial
– Excluderea retenţiei acute de urină
– Diferenţierea IRA prerenală de IRA renală

Criterii IRA IRA renală

prerenală
Starea de deshidratare şoc, SDA edeme
TA scăzută crescută
Sindrom urinar vezi, modificările
paraclinice
Răspuns Manitol 20%, 0,2g/
la proba kgc pozitiv negativ
terapeutică
Furosemid, 1 mg/kgc
 Tratament
– IRA prerenală

• tratamentul şocului, hipovolemiei, deshidratării, etc

– IRA postrenală

• tratamentul este deobicei chirurgical şi constă în

îndepărtarea obstacolului
– IRA renală
• Obiective
– aport adecvat de apă, calorii, electroliţi
– reluarea diurezei
– corectarea tulburărilor de homeostazie
» hipervolemie
» hiperpotasemie
» acidoză hiperfosfatemică
» hipocalcemie
– combaterea HTA
– combaterea infecţiei şi tratamentul anemiei
• Monitorizarea bolnavului
– greutate

– diureză, TA

– înregistrare continuă a EKG

– ionograma sanguină, parametri ASTRUP , Ht, produşi

de retenţie azotată

– investigare bacteriologică
– Regim igieno dietetic
• repaus la pat obligatoriu
• aport de lichide corelat cu bilanţul zilnic şi greutatea
– absenţa edemelor = 10-20 ml/kgc/zi + diureza zilei
precedente
– în prezenţa HTA şi edemelor, aportul de lichide =
diureza zilei precedente
• Aportul de electroliţi
– în perioada oligoanurică se administrează doar Ca
– în faza de reluare a diurezei, aportul de electroliţi este
corelat cu pierderile urinare
• Aportul caloric minim = 300 kcal/mp/24 ore
– iv: glucoză hipertonă (pe venă centrală), lipofundin
– per os: miere, glucoză, prăjituri, smântână, frişcă, unt
• Oligoanuria: Furosemid = 2-6 mg/kgc, iv, se poate
repeta de 2-6 ori, până la reluarea diurezei
• Hipervolemia

– restricţionarea aportului

– Furosemid, dializă, emisie de sânge

• Hiperpotasemia

– moderată, < 6,5 mEq/l = se exclude K din alimentaţie,

se creşte aportul caloric cu HC, tratamentul acidozei

– medie, < 7 mEq/l = administrarea de răşini

schimbătoare de ioni (Kayexalate), 1g, sol 20-30%,

po sau ir
• Hiperpotasemia
– severă, > 7 mEq/l = terapie de urgenţă, în următoarea
ordine
» Ca gluconic 10%, iv lent (10 min), 0,5 ml/kgc,
antagonizează efectele toxice cardiace ale
hiperpotasemiei
» NaHCO 3 8,4%, iv lent, 2,5 mEq/kgc în soluţie
glucoză 5 %, facilitează transferul K în mediul
intracelular
» Glucoză 50 %, iv, pe cateter central, 1 g/kgc/oră şi
…. insulină cu acţiune rapidă, 1 ui/4 g glucoză;
glucoza dirijată de insulină antrenează
pătrunderea K în celulă
» dacă hiperpotasemia persistă după toate aceste
măsuri, se indică dializa
Alte indicaţii de dializă
= Na <120 sau >165 mEq/l

= K > 7 mEq/l, neinfluenţată de tratament

= creatinină = 8-12 mg %

= uree > 150-200 mg%

= pH < 7,2

= HTA persistentă, IC, encefalopatie, pericardită

uremică
• Acidoză metabolică

– NaHCO 3, 1-2 mEq/kgc, în 2-4 ore, se poate repeta la

6 ore cu riscul majorării hipervolemiei

• HipoCalcemia

– necesită administrarea de Ca 1-2 mEq/kgc/zi

(necesarul) iv şi evitarea catabolismului proteic

• HiperFosfatemia

– Hidroxid de Aluminiu = 1/kgc/zi per os sau carbonat

de Ca per os
• HTA
– moderată

» restricţie hidrosalină
» diuretice

» β blocante – hidralazina, 0,3-0,5 mg/kgc

– severă (este necesară administrarea unui

vasodilatator cu acţiune rapidă)
» Diazoxid, 5 mg/kgc, se poate repeta după 30 min

» Aldomet, 10-20 mg/kgc, lent iv în 5-10 min

» Rezerpină, 0,02 mg/kgc/doză

• Manifestările neurologice (convulsii, obnubilare,

comă)

– soluţii hipertone

» glucoză 50 %, 1 ml/kgc iv sau …

» manitol 20%, 0,5 g/kgc

– medicaţie anticonvulsivantă: Diazepam, 0,1-0,3 mg/

kgc/doză, iv

– dializă pentru corectarea hiponatriemiei severe

• tratamentul anemiei (se impune dacă Hb < 7 g%)

– ME = 10 ml/Kgc, iv lent

• tratamentul infecţiilor asociate

– cu antibiotice lipsite de toxicitate renală, posologie

adaptată la reducerea filtrării glomerulare

• Evoluţie

– se descriu 3 faze = anurică, reluare a diurezei,

convalescenţă
• Prognostic

– dependent de etiologia IRA, severitatea modificărilor clinice

şi biologice, precocitatea şi corectitudinea diagnosticului şi
tratamentului
• Decesul

– survine cel mai adesea în etapa anurică ca urmare a

complicaţiilor severe
 Insuficienţa renală cronică (IRC)
• Definiţie
– Sindrom clinic şi bioumoral asociat finalului evolutiv al
nefropatiilor cronice, consecutiv pierderii progresive a
funcţiilor ambilor rinichi cu perturbarea homeostaziei
controlate de rinichi
• Epidemiologie
– 3-6 cazuri la 1.000.000 copii

• Etiologie/clasificare etiologică
– 50% congenitale (obstrucţie, displazie, degenerescenţă polichistică)
– 30% secundare glomerulonefritelor
– 20% alte cauze (SHU, tromboze vasculare, tumori)
• Clasificare

Nefropatii dobândite Nefropatii ereditare

GN membranoproliferativă Acidoze tubulare primitive
GN din boli de sistem
Hialinoze secundare şi focale
GN endo- şi extra capilare cu formare
de semilune
PNC
Nefrite tubulo-interstiţiale

Malformaţii urinare Nefropatii vasculare

Uropatie obstructivă SHU
Nefropatie de reflux Tromboza de venă sau arteră renală
Hipoplazie renală Necroză corticală acută
Nefropatii ereditare
Nefronoftizia juvenilă Sindromul Alport
Cistinoza Rinichiul polichistic
Sindroame nefrotice congenitale
 Stadializare
Se descriu 4 stadii
– I, compensare deplină, IRC latentă

• clinic = manifestări ale bolii de fond

• homeostaziile = normale, atât în repaus cât şi la efort

• suprasolicitare funcţională manifestă prin poliurie

tranzitorie

• FGR = 40 ml/min/1,73 m2; creatinină < 2 mg%

– II, IRC parţial compensată, IRC manifestă, stadiul
poliuric

• clinic = poliurie cu hipo- şi izostenurie (capacitatea de

concentrare a urinii scăzută)

• pierderile H-E şi suprasolicitarea funcţională cauzată de

infecţii → IRA actuală pe fond de IRC

• FGR = 40-20(15) ml/min/1,73 m 2; creatinină 2-5 mg%

– III, IRC decompensată, IRC progresivă, stadiul oliguric

• clinic = retenţie hidrosalină, edeme, oligurie cu

izostenurie fixă (scăderea capacităţii de diluţie a urinii)

• homeostazii = retenţie azotată, acidoză metabolică-

agravate de aportul proteic excesiv; tulburări ale

metabolismului fosfocalcic (osteopatie uremică); HTA;

complicaţii-ECA şi EPA

• FGR = < 20(15) ml/min/1,73 m2; creatinină = 5-9 mg%

– IV, IRC terminală, uremie terminală
• clinic
– anemie severă; tulburări de hemostază cu sângerări,
echimoze, purpură
– tulburări digestive cu anorexie, greţuri, vărsături
– suferinţă CV = supraîncărcare CV, HTA, IC,
pericardită uremică
– suferinţă neurologică = iritabilitate, indispoziţie,
obnubilare, comă, neuropatie periferică (parestezii,
tulburări de sensibilitate, hipotonie musculară,
hiperreflexie osteotendinoasă); decesul survine prin
IC, sindrom hemoragipar sever, infecţii, suferinţă
neurologică
• homeostazie = retenţie azotată, acidoză metabolică,
retenţie hidrică, hiperpotasemie, hiperfosforemie,
hipersulfatemie, hipocalcemie, hiponatriemie (de diluţie)
• FGR = < 5 ml/min/1,73 m 2 ; creatinină > 9 mg%
 Fiziopatologie
– Pierderea progresivă a capacităţii funcţionale renale
• dezordini metabolice

– retenţia de cataboliţi proteici

– acidoză metabolică

– perturbări ale metabolismului apei şi electroliţilor

• modificări metabolice şi funcţionale la nivelul aparatelor

şi sistemelor care funcţionează în condiţii de alterare a

homeostaziei: cord, creier, os, plămân, aparat digestiv,

organe endocrine
– Modificări morfofuncţionale glomerulare
• reducerea numărului de nefroni funcţionali

• hipertrofia nefronilor restanţi

– cantitatea de FG la aceşti nefroni este mult mai mare

decât la un nefron normal

– Perturbări în metabolismul apei şi electroliţilor
• Echilibrul Na
– în stadiile precoce ale IRC, scade capacitatea
rinichiului de a conserva Na; nefronii reziduali
funcţionează în regim de diureză osmotică, cantitatea
de Na filtrat la nivelul unui nefron este mai mare
decât capacitatea aceluiaşi nefron de rezorbţie
tubulară pe Na filtrat; restricţia de Na va determina
bilanţ negativ şi va conduce la deshidratare
– în stadiile avansate ale IRC, capacitatea rinichiului de
a excreta Na, aportul dietetic crescut determină
hipervolemie, IC, şi HTA
• Echilibrul K
– în stadiile precoce ale IRC, nefronii reziduali au

capacitate de excreţie a K; aportul inadecvat sau

vărsăturile pot determina hipopotasemie

– în stadiile avansate, capacitatea de excreţie este mult

redusă, există risc de hiperpotasemie

• Echilibrul apei
– apa se elimină eficient şi la o funcţie glomerulară >
20% din normal
– capacitatea de concentrare a urinii fiind redusă,
eliminarea substanţelor osmotic active se realizează
prin poliurie
– când FG < 20%, scade capacitatea de diluţie, urinile
devin izostenurice
• Echilibrul fosfocalcic
– în condiţiile unui rinichi bolnav, nu se mai produce
suficient 1,25(OH) 2 = D3, cu consecinţele
» hipocalcemie, reducerea absorbţiei intestinale
» mineralizare insuficientă a oaselor
» hipersecreţie de parathormon ce va duce la
demineralizarea osului
• Echilibrul acido-bazic = Acidoză metabolică

– secreţie scăzută de H+la nivel tubular

– incapacitatea sintezei de amoniac

– aciditate titrabilă redusă prin pierdere crescută prin
urină de fosfat monosodic

– rezorbţie tubulară deficitară de bicarbonat

– retenţia unor anioni rezultaţi din catabolismul proteic

• Retenţia produşilor de metabolism

– retenţie de uree şi creatinină

– există un raport direct proporţional între creşterea

creatininei şi reducerea FG
 Tablou clinic
– în primele 2 stadii domină simptomatologia bolii de bază
– starea generală: apatie, adinamie, scăderea randamentului
şcolar, alterare progresivă
– creşterea este deficitară
– tegumentele: palide, uscate încă din stadiile precoce
– Aparat urinar
• poliurie cu hipostenurie în stadiile precoce
• oligoanurie în stadiile avansate
– Aparat cardiovascular
• HTA produsă prin: hipervolemie şi vasoconstricţie
• Insuficienţa cardiacă, consecinţa retenţiei hidrosaline
• Pericardita uremică (febră, dureri toracice, frecatură
pericardică)
– Aparat digestiv
• anorexie, greţuri, vărsături
• diaree
• halenă amoniacală
• manifestările sunt consecinţa descompunerii ureei de
către flora bucală sau intestinală cu eliberare de amoniac
– SNC
• acumulare de toxine care inhibă metabolismul
normal al neuronului
• astenie, scăderea capacităţii de concentrare, agitaţie
• în stadiile finale
– encefalopatia uremică = flapping tremor, modificări de
tonus
– neuropatia uremică = parestezii, abolirea ROT
– convulsii, comă
– Modificări hematologice
• anemie normocromă
– deficit de eritropoietină
– scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor
– deficite nutriţionale
– pierderi de sânge la nivel gastro-intestinal
– tendinţă la hemoragii
– Aparat respirator
• respiraţie acidotică
• EPA – retenţie hidrosalină
• edem interstiţial – pneumonită uremică
• pleurită uremică
– Osteodistrofia renală, consecutivă deficitului de
Vitamină D şi hiperparatiroidismului secundar
• la copil = rahitism, la adult = osteomalacie; secundare
deficitului de mineralizare
• osteită fibrochistică
• osteoscleroză
• clinic: deformări osoase, dureri osoase, statură mică,
dezvoltare anormală a danturii
– Manifestari endocrine
• nanism renal
• maturare sexuală întârziată
• hiperparatiroidism secundar
• rezistenţă la insulină
 Tablou bioumoral şi paraclinic
– Modificări biochimice sanguine
• retenţie azotată
• acidoză metabolică
• Na = crescut sau N
• K = crescut sau N; FA = crescută
• hiperfosforemie (din stadiul II)
• hipocalcemie; hipermagneziemie; hipocloremie
– Modificări urinare: hipostenurie în stadiile iniţiale;
izostenurie în stadiile finale; hematurie; cilindrurie;
proteinurie = în GN care evoluează cu IRC
– Investigaţii utile pentru determinarea etiologiei:
bacteriologice; imunologice; ECHO renală; cistografie
micţională; scintigrafie renală; biopsie renală
– Investigaţii care pun în evidenţă complicaţiile
• hematologice: anemie, tulburări de coagulare

• concentraţia sanguină a PTH = hiperparatiroidism

• radiologice = radiografie toracică (cardiomegalie, edem

pulmonar, pleurezie) şi osoasă

• EKG

• parametrii metabolismului intermediar

– hipoproteinemie, hipotransferinemie, hiperlipemie,

hiperglicemie
• Diagnostic pozitiv: se bazează pe criterii anamnestice, clinice,
de laborator şi paraclinice; este necesară şi precizarea
diagnosticului etiologic şi stadiul evolutiv

• Diagnostic diferenţial

– retenţia acută de urină

– diferenţiarea IRC de IRA

– excluderea altor cauze de poliurie

 Tratament
• Profilactic, se adresează
• tuturor bolilor aparatului renal susceptibile de a se

complica cu IRC

• în stadiul de IRC, factorilor nocivi care pot precipita

evoluţia acesteia
• Curativ
• Igienodietetic
– activitate-limitarea efortului fizic în stadiul compensat

de IRC; repaus la pat în stadiul decompensat

– alimentaţie: regim normocaloric, normolipidic,

restrictiv în aportul de

» proteine

» fosfor

» electroliţi
• Curativ
• Igienodietetic
• aportul proteic
– în stadiile incipiente = 0,8 – 1,1 g/kgc/zi; proteine cu valoare
biologică ridicată
– în stadiile finale, FG < 5 = 0,3 g/kgc/zi, cu scopul de
menţinere a ureei ≤ 100 mg%
• aportul energetic: corespunzător vârstei, necesar
procesului de creştere asigurat 50 % cu HC şi 40 % cu
lipide
• aportul de apă, funcţie de diureză
– suplimentare în faza poliurică
– restricţie în faza oligurică
• aportul de electroliţi
– Na
- în formele de IRC care evoluează de la început cu HTA
(GN) sau în stadiile finale de IRC, aportul = 1-2 mEq/kgc/zi
- în formele de IRC cu pierdere de sare (hipoplazie renală,
nefropatie interstiţială), aportul = 3-4 mEq/kgc/zi
– K
- în stadiile avansate de IRC, acidoză metabolică, restricţie
la1-1,5 mEq/kgc/zi (evitarea de citrice, banane, ciocolată, roşii,
cartofi)
– Fosfor
- când FG scade cu peste 25% din valoarea normală (deci
încă din stadiile incipiente) se produce hiperparatiroidism şi deci
este necesară restricţia de fosfor (reducerea aportului proteic)
 • Tratamentul osteopatiei renale
– Vitamina D = 20.000 ui- 40.000 ui/zi; Calcitriol = 20-60 ng/kg/zi

– administrare de carbonat de calciu, 2-4 mEq/kgc/zi

– corectarea acidozei cu bicarbonat de Na, Citrat de Na,

Carbonat de Ca = 2-4 mEq/kgc/zi

– corectarea hiperfosfatemiei: reducerea aportului proteinelor,

administrarea de chelatori = Hidroxid de Aluminiu = 100 mg/

kgc/zi

– în cazurile necontrolate de tratamentul medicamentos =

paratiroidectomie
• Tratamentul anemiei
– ME = 20-75 ml/zi; eritropoietină; fier şi acid folic
• Tratamentul HTA
– reducerea aportului de apă şi electroliţi; diuretice
(furosemid, clorotiazidă); propanolol; vasodilatatoare
(hidralazină); în puseele de HTA = diazoxid 5 mg/kgc
• Tratament simptomatic
– cefalee
– prurit (antihistaminice)
– greţuri (metoclopramid, torecan)
– convulsii (diazepam)
• Tratamentul infecţiilor intercurente
• Dializa, indicaţii
– HTA neinfluenţată de tratament şi complicată cu IC sau
encefalopatie
– ICC, pericardită uremică
– osteopatie renală severă
– oprirea creşterii
– neuropatie periferică
– insuficienţă medulară severă (anemie, leucopenie,
trombocitopenie)
– modificări biologice constante
• uree > 150 mg%
• creatinină serică > 6-8 mg %
• potasemie > 6,5 mEq/l
• clearance la creatinină < 5 ml/min/1,73 m2
– se utilizează 2 metode: hemodializa sau dializa
peritoneală
• Transplantul renal
– rezolvarea finală a IRC

– se poate efectua la orice vârstă, dar nu se recomandă <

1 an

– necesită evaluarea prealabilă a integrităţii căilor urinare

– după transplant

• terapie de prevenire a infecţiilor, rejetului

– cortizon şi ciclosporină
IRC, stadiul IV
 Bibliografie

1. Chon CH, Lai FC et al – Pediatric urinary tract infection, Pediatric Clinics of North
America, vol. 48, nr. 6, December 2001, pp. 1441 – 1459
2. Kurtz R, Roos R – Pediatrie, Checklists de medecine, tome I, 2001
3. Neamţu M – Pediatrie, Curs pentru studenţi, Ed. ULB Sibiu, 1996
4. Wald E – Urinary Tract Infections, Masters of Pediatrics, Miami, 2002
5. Ungureanu A, Manolescu M, Stoicescu I, Tatulescu C – Factori de patogenitate ai
bacteriilor implicate în infecţia de tract urinar, EMCB, 2003
6. Todar K, Bacterial structure in relationship to pathogenicity, University of
Wisconsin, 2002
7. Elder JS – Urinary tract infections, Textbook of Pediatrics, Nelson, 17 th edition, pp.
1785-1790, 2003
8. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2003
 CURS 30
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ
Prof. Univ. Dr. Mihai Neamţu
Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian
Asist. Univ. Dr. Bogdan Neamţu

• Reumatismul articular acut

• Artrita cronică juvenilă
 Reumatismul articular acut
• Definiţie
– Boală inflamatorie sistemică a ţesutului conjunctiv,
autolimitată, ce afectează în principal cordul,
articulaţiile, sistemul nervos; urmează unei infecţii
streptococice faringiene şi evoluează de o manieră
acută febrilă;
• Etiologie
– STREPTOCOCUL ß HEMOLITIC de grup A care
produce angină;
– SEROTIPURILE mai frecvent implicate sunt: 1, 3, 5, 6,
14, 18, 19, 24;
– FACTORII DE VIRULENŢĂ ai streptococilor sunt:
proteina M, capacitatea de a forma colonii mucoide şi
încapsularea cu acid hialuronic;
 Patogenie

Mecanismul de producere încă neînţeles;

Susceptibilitatea de a face reumatism este moştenită
genetic (markerul genetic ar fi un allo-antigen specific
prezent pe suprafaţa limfocitelor non-T la 70-90% din
indivizii cu reumatism şi coincidenţa cu HLA clasa II, loci
DRB);
Două ipoteze privind producerea RAA, sunt mai larg
acceptate:
- efectul toxic al unei exotoxine a S ß H A pe celula
ţintă din miocard, valve, sinoviale, creier;
- răspunsul imun anormal al gazdei;
Pentru răspunsul imun anormal (hiperactiv) al gazdei
pledează:
- perioada de latenţă de 1-3 săptămâni, de la faringita
streptococică la debutul RAA;
- cross-reactivitate între antigene ale Sß H A ( proteina
M) şi ţesutul uman (miozină, sarcolemă, sinovială,
cartilaj articular, celule nervoase), deci existenţa de Ac.
îndreptaţi împotriva unor Ag streptococice dar şi a
unor ţesuturi proprii;
- Prezenţa Autoanticorpilor totuşi este considerată ca
marker de activare imună şi nu ca având rol direct în
patogenia RAA deoarece au fost găsiţi şi în alte
afecţiuni (miocardite virale, postinfarct, postchirurgie
cardiacă);
- O serie de componente streptococice au calitatea de
superantigene (proteina M, exotoxina A,B,C) stimulând
direct LT, având ca urmare o marcată creştere a
răspunsului imun atât celular cât şi umoral;
- Teoria Kaplan 1962: infecţia streptococică faringiană
determină la gazdă cu susceptibilitate genetică pentru
RAA, o reacţie imună hiperactivă cu anticorpi anti M dar
şi anti miocard şi articulaţii, graţie coincidenţei Ag-ice
între acestea şi proteina M;
- Activarea imunităţii celulare este dovedită de creşterea
nivelului seric al citokinelor (IL-1, IL-2, neopterină,
TNFα);
 Epidemiologie

RAA este boală a vârstei şcolare cu frecvenţă

maximă între 5 şi 15 ani;
Doar 3% din anginele streptococice sunt urmate de
RAA şi 30% din acestea sunt asimptomatice sau
paucisimptomatice şi rămân netratate;
În ţările dezvoltate şi SUA incidenţa RAA este
apreciată la 0,5-3 cazuri noi/100.000 locuitori/an
În ţările în curs de dezvoltare RAA este o problemă
de sănătate publică şi prima cauză de boli cardiace
dobândite la copil;
În România, incidenţa este în continuă scădere, în
1994 era de 8,4 cazuri noi la 100.000 de locuitori/an.
 Anatomie patologică
– Histopatologic în RAA este tipic aspectul de inflamaţie
a ţesutului conjunctiv;
– Specific este Nodulul Aschoff ( identificabil în
miocardul şi endocardul lezat): leziune proliferativă
care se constituie într-un granulom perivascular care
include zona de necroză fibrinoidă centrală şi, în jurul
acesteia rozeta de celule mononucleare şi celule
gigante multinucleate (histiocite);
– Granulomul Aschoff evoluează în 3 faze la capătul
cărora leziunile se cronicizează realizând:
• Îngroşarea şi deformarea valvelor cu constituirea de
stenoze şi insuficienţe valvulare predominant la
nivelul cordului stâng.
• Sinovită la nivel articular.
• Vasculita reumatică ce explică eritemul marginat;
• Nodulii subcutanaţi, afectarea nervoasă din coree şi
leziunile pulmonare ocazionale din RAA.
 Date clinice

Semne clinice majore

Poliartrita
Interesează preferenţial articulaţiile mari
(excepţional însă şold, umăr şi articulaţiile mici),
poliartrita fiind de obicei asimetrică, migratorie,
autolimitată (7 zile pentru o articulaţie, 3 săptămâni
pentru toate) şi cu vindecare fără sechele.
Artrita este extrem de sensibilă la medicaţia
antiinflamatorie aşa încât terapia antiinflamatorie
precoce poate modifica sau şterge particularităţile
artritei din RAA.
Cardita
– este o pancardită manifestată prin mio, endo şi
pericardită
– precede, însoţeşte sau succede artritei.
– creşterea incidenţei acesteia în cadrul RAA este
corelabilă şi cu introducerea de noi metode de
diagnostic, ECHO Doppler (de la 40% la 90%).
– diagnosticul clinic este susţinut de: suflul nou
apărut, orice suflu diastolic sau suflu sistolic,
cardiomegalie (R-grafie cardio-pulmonară); în
formele severe se asociază semnele de
insuficienţă cardiacă sau frecătură pericardică.
– Diagnosticul paraclinic de cardită: EKG
(tahicardia, lărgirea complexului QRS,
modificările intervalului ST, inversarea undei T;
Prelungirea PR > 0,18- 0,20 (considerat semn
minor) şi blocurile A-V, nu sunt considerate
semne de cardită, deşi se pot asocia acesteia;
ECHO esenţial pentru relevarea pericarditei;
ECHO Doppler relevă valvulitele subclinice,
semnalul pulsatil având velocitate ridicată
holosistolică pentru regurgitaţia mitrală şi
holodiastolică pentru regurgitaţia aortică.
– Sechelele valvulare definitive nu sunt obligatorii,
ele se produc de obicei după atacuri recurente de
RAA necontrolate de profilaxie eficientă.
– Se produc în ordinea frecvenţei: afectarea valvei
mitrale, dubla leziune mitro-aortică sau afectarea
izolata aortică.
– Semiologia stetacustică a afectării valvulare se
instalează de obicei la 6- 8 săptămâni de la debut.
 • Grade de severitate a carditei
– Importante pentru durata tratamentului puseului acut şi
prognostic.
• Uşoară:cardită uşoară fără cardiomegalie, tahicardie,
suflu holosistolic gr. II / III de origine mitrală, sechele
valvulare posibile în 30% din cazuri;
• Medie: cardiomegalie moderată, semiologie
stetacustică zgomotoasă, sechele în 50% din cazuri;
• Severă: rară, <10% din cazuri, cardiomegalie
persistentă prin asocierea posibilă a epanşamentului
pericardic şi a semnelor de insuficienţă cardiacă de
la debut; suflurile relevante pentru constituirea
leziunilor valvulare se constată în 19% din cazuri,
sechelele în 75% din cazuri;
Coreea reumatică (Sydenham)
• Survine în 15% din cazuri (10% în SUA), mai frecvent
la sexul feminin, nu apare sub 3 ani, poate fi şi
unilaterală;
• Apare mult mai târziu decât celelalte manifestări, la
2- 6 luni după atacul de reumatism căruia îi succede
ca regulă, putând coexista cu sechelele cardiace
(uneori testele inflamatorii şi dovada infecţiei
streptococice pot lipsi - în 50% din cazuri).
• Se caracterizează prin: mişcări involuntare, rapide,
generalizate, ilogice ce interesează faţa, trunchiul,
extremităţile; ataxie; incoordonare motorie;
hipotonie musculară, ,,tulburări emoţionale” care
durează de la 2- 3 săptămâni la 3-4 luni;
• Tipice sunt: mişcările aritmice (flexie/extensie) ale
degetelor necontrolabile volitiv, grimasele faciale şi
lipsa de indemânare în executarea unor mişcări fine
(scris).
 Eritemul marginat Leiner
– Incidenţă mică (< 5%);
– Rash macular de culoare roz, variat ca formă, apare pe
părţile acoperite (trunchi) şi niciodată pe faţă, se
accentuează la căldură, este nepruriginos, tranzitoriu,
se albeşte central la digitopresiune;

Nodulii subcutanaţi Maynet

– Survin rar, asociat formelor cu cardită severă,
evoluează 10-14 zile.
– Sunt formaţiuni nodulare dure, nedureroase, rotunde,
de 0,5 - 2 cm, situate la nivelul apofizelor spinoase,
occiputului, coatelor.
Semne minore
• Febra
– Constantă, valorile peste 38-39 grade, însoţind formele
cu poliartrită.
• Artralgiile
– Nu se însoţesc de modificări articulare de tip inflamator,
au caracter migrator, alternează cu artrita, afectează
articulaţiile mari.
Examene de laborator
- Nu există analize de laborator specifice pentru RAA.
- Se practică 2 categorii de investigaţii: pentru
demonstrarea infecţiei streptococice şi pentru relevarea
inflamaţiei.
• Demonstrarea infecţiei streptococice
– Cultură pozitivă pentru SßHA din exudatul faringian (nu
face distincţie între o infecţie acută, şi purtător sănătos
de SßHA care nu dezvoltă reacţie hiperimună şi nu face
RAA, negativitatea exudatului este frecventă având în
vedere faptul că angina precede atacul de RAA cu 3-8
săptămâni ŞI DECI, pozitivitatea exudatului nu poate fi
considerată CRITERIU OBLIGATORIU pentru RAA.
– Decelarea antigenelor streptococice prin metode
imunologice ( ELISA, Test Latex), metoda este scumpă,
înalt specifică dar cu sensibilitate relativ mică.
– Evidenţierea titrurilor semnificative a anticorpilor anti
streptococici:
• Metoda curentă de diagnostic a reacţiei imunologice
postinfecţie streptococică;
• ASLO, peste 80% din bolnavii cu RAA au titruri
semnificativ pozitive (>200 u Todd/ml);
• Anti-ADN-aza (>170 u / ml) şi Anti-hialuronidaza
cresc sensibilitatea metodei la 95%.
• În coreea pură, dat fiind intervalul de latenţă de 2-6
luni până la debutul acesteia faţă de angina
premonitorie, titrurile anticorpilor anti streptococici
pot fi normale.
• Determinarea anticorpilor anti proteină M.
– Evidenţierea infecţiei streptococice premonitorii
este criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de RAA.
• Testele inflamatorii
– Pozitivitatea acestora este, deşi nespecifică,
obligatorie.
– VSH, fibrinogenul şi PCR (PCR spre deosebire de
VSH şi fibrinogen se menţine modificată chiar şi in
condiţiile de insuficienţă cardiacă).
– Creşterea citokinelor serice (IL-1, IL-2, TNFα,
neopterina);
– Imunograma relevă hiper IgA şi IgG în cadrul
reacţiei hiperimune.
– Leucocitoză cu neutrofilie, anemie (de diluţie).
 Diagnostic pozitiv
Criteriile Ducket Jones revizuite în 1992, pentru
DIAGNOSTICUL RAA puseu I
Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: JAMA,
268:2069, 1992
Criterii majore Criterii minore DOVADA infecţiei
streptococice
1. Cardită • Clinic: • CULTURI POZITIVE
2. Poliartrită • Artralgii sau
migratorie • Febră Detectarea
3. Coree • Paraclinic şi laborator: imunologică a
4. Eritem • Reactanţi de fază antigenelor
acută (VSH, PCR, streptococice
marginat
fibrinogen); • Titruri semnificative
5. Noduli
• Prelungirea ale anticorpilor
reumatici
intervalului P-R antistreptococici
subcutanaţi
• Necesită: 2 Criterii Majore sau 1 Criteriu Major şi 2 Criterii
Minore şi,.. obligativitatea dovedirii infecţiei streptococice
premonitorii;
• Excepţiile la criteriile Jones :
– Coreea pură ca unică manifestare (dacă au fost excluse
alte cauze) ;
– Cardita insidioasă (indolentă) sau cu debut tardiv, fără
alte cauze;
– Recurenţa reumatică, la bolnavii cu sechele cardiace
reumatice documentate sau RAA în antecedente, cu
condiţia dovedirii infecţiei streptococice premonitorii;
pentru susţinerea dg-lui de atac nou (puseu nou) de
RAA sunt necesare numai: 1 Criteriu major SAU 2
Criterii Minore (febră, artralgii) SAU chiar numai a unui
criteriu minor (modificarea reactanţilor de fază acută).
 Diagnosticul diferenţial
• Sunt multiple afecţiuni care trebuie distinse de RAA;
• In principal în cadrul diagnosticului diferenţial se discută
afecţiunile care includ manifestări clinice de tipul criteriilor
majore, astfel:
– Pt. poliartrită: ARJ, LES, leucemia acută la debut, artrita
reactivă poststreptococică (niciodată cu cardită, nu
răspunde prompt la tratamentul cu antiinflamatorii,
poate fi recurentă, evoluează autolimitat chiar dacă de
lungă durată fără sechele, este insoţită de dovada
infecţiei streptococice recente);
– Pt. cardită: Miocardita± pericardita cu virus Coxackie B,
boala Kawasaki, endocardita bacteriană;
– Pt. eritem: boala Lyme;
 Evoluţie
• Atacul de RAA se vindecă după 2-3 luni ( este autolimitat);
• Evoluţia acestuia poate fi marcată de
– Rebound: reapariţia manifestărilor inflamatorii clinic şi

biologic la întreruperea prematură a terapiei

antiinflamatorii corelată cu estimarea greşită a duratei

evoluţiei, cunoscându-se că durata atacului este

predeterminată şi dependentă de gravitatea carditei,

antiinflamatoarele suprimând doar expresia clinică şi

biologică a manifestărilor.
 Recurenţa este:
Consecutivă unei reinfecţii streptococice survenind la 15%
din bolnavii cu RAA, 75% din recurenţe producându-se în
primii 5 ani după precedentul puseu acut;
Riscul de recurenţă creşte cu numărul recăderilor anterioare
şi cu durate mică a perioadelor de timp dintre acestea;
Recurenţa mimează pe plan simptomatologic recăderea
anterioară şi poate avea un efect agravant asupra leziunilor
cardiace preexistente;
Semiologia stetacustică cardiacă se modifică în cursul
puseului acut, suflurile semnificative pentru sechele
valvulare notându-se după 6 luni de debutul puseului acut;
Odată cu scăderea incidenţei RAA se constată şi o
diminuare a gravităţii carditei.
 Tratament
• Tratamentul puseului acut
– Terapia antistreptococică:
• Vizează eradicarea infecţiei streptococice;
• Terapia de referinţă rămâne cea cu Penicilină, se
renunţă însă la rigiditatea schemei clasice cu PG i.m.
timp de 10 zile;
• Se admite ca fiind suficientă pentru copilul de 10 ani
o singură doză de Benzatinpenicilină de 1 200 000 U
i.m., urmată de profilaxia secundară;
• Terapii alternative: Eritromicină 40 mg/kgc/zi,
Claritromicină 10-15 mg/kgc/zi.
- Terapia antiinflamatorie
• Aspirina
– Indicaţii în RAA cu forme articulare pure sau cu
cardite uşoare sau moderate;
– Durata tratamentului este funcţie de forma
carditei, uşoară- 6 săptămâni, moderată-
8săptămâni;
– Posologie este de 90-120 mg / kgc / zi ( 100mg /
kgc / zi ) pentru realizarea unei salicilemii de 20-
25 (30 ) mg / dl; se administrează în 4 doze/ zi; se
monitorizează salicilemia, funcţia hepatică şi pH-
ul sanguin.
– Asociată corticoterapiei la scăderea posologiei
acesteia, dată de administrarea ei discontinuă (se
începe cu 1 săptămână înaintea tratamentului
discontinuu şi se continuă încă 3- 4 săptămâni
după iniţierea ei, posologie 60 mg / kgc / zi).
• Corticoterapia
– Indicaţii: alternativă pentru aspirină în formele de
cardită mai puţin gravă şi, indicaţie de elecţie
pentru carditele grave.
– Posologie: 2 mg / kgc / zi pentru cardita cu
insuficienţa cardiacă de puseu ( dacă este
necesar se asociază tratamentul cu diuretice şi
digitală - în doză mică) repaosul la pat numai în
perioada insuficienţei cardiace congestive şi
artritei; 1 mg / kgc / zi este posologia comună.
– Durata: timp de 3- 4 săptămâni, apoi, odată cu
scăderea dozei de Prednison sub 1 mg / kgc / zi,
asocierea de Aspirină.
 – Tratamentul coreei
• Repaus la pat, evitarea stress-ului;
• Anticonvulsivant cu: fenobarbital, clonazepam sau
valproat de sodiu (15- 20 mg/kgc/zi ) sau haloperidol
(0,5-2 mg/zi);
• Coreea pură nu necesită medicaţie antiinflamatorie,
necesită însă profilaxie secundară a infecţiilor
streptococice;
– Chirurgia valvulară: valvuloplastie sau înlocuirea
valvelor afectate chiar în cursul puseului acut;
• Profilaxia primară: Terapie corectă de eradicare a infecţiei
streptococice.
• Profilaxie secundară
– Se adresează foştilor bolnavi de RAA inclusiv celor cu coree pură;
– Ce a mai utilizată schemă este administrarea lunară ( sau la 3
săptămâni ) a 1 200 000 u de benzatinpenicilină i.m.
– Eficacitatea depinde de calitatea preparatului utilizat.
 – Durata profilaxiei este de minimum 5 ani de la ultimul
puseu, sau până la împlinirea vârstei de 18 ani; pentru
carditele grave cu sechele valvulare şi cardiomegalie
permanentă sau cei care au necesitat chirurgie
cardiovasculară, profilaxia se face pentru toată viaţa.
• Profilaxia endocarditei bacteriene:
– este o profilaxie suplimentară adresată celor cu sechele
valvulare reumatismale, în împrejurări speciale în care
se poate induce bacteriemie: tratamente stomatologice,
amigdalectomie, endoscopie ş.a.;
– Penicilină, oral 2 g înaintea manevrei urmată de 1 g la 6
ore după intervenţie; ca alternativă se recomandă şi
amoxicilina în aceleaşi doze.
• Reluarea activităţii şcolare se poate face la 2 luni de la
debutul puseului acut.
 Artrita juvenilă
∙ Definitie
- boală a tesutului conjunctiv
- sinovita şi manifestari sistemice
- tumefacţie articulară peste 3 luni
- etiologie neprecizată
- debut înaintea vârstei de 16 ani
∙ Asociaţia Americană de Reumatologie -
clasificare ARJ
- modul de debut
- pauciarticulară (1 - 4 articulaţii)
- poliarticulară (peste 4 articulaţii)
- modelul de afectare articulară în primele 6 luni de evoluţie
∙ Asociaţia Europeană a reumatologilor - ACJ
∙ Noua clasificare a Artritei juvenile - în functie de
modalitatea de debut şi evoluţie
∙ Boala Sistemica - b. Still
∙ B. cu debut poliarticular FR (Ig M) pozitiv
∙ B. cu debut poliarticular FR (Ig M) negativ
∙ B. cu debut pauciarticular si evolutie
pauciarticulara
∙ B. cu debut pauciarticular si evolutie poliarticulara
∙ Spondilartropatii
∙ Artrita psoriazica
∙ Uveita
 Etape de diagnostic
1. Anamneza
- momentul debutului şi modalitatea de debut
- caracteristicile artritei
- mono/oligo/poli-artită
- sediul articulatiilor afectate/tumefacţie/durere/redoare
- semne de interesare sistemică - febră / modificarea
stării generale / rash / poliadenopatie, splenomegalie /
pleurezie / pericardită
- afectare reumatismala in familie
2. Examen clinic
- afectarea a cel puţin unei articulaţii minim 3 luni
- inflamaţie la nivel de 1 - 2 articulaţii după 3 luni de
evoluţie
- interesare simetrică a articulaţiilor mici ale mâinii
- exsudat la nivel articular
- redoare matinală
- tenosinovite / bursite - “entezite“
- atrofie musculară
- noduli reumatoizi
- semne sistemice - febră / rash / adeno - splenomegalii
- interesare seroase extraarticulare - pleurezie /
pericardită
3. Examinări paraclinice
- markeri ai procesului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR, alfa 2,
gama globuline, haptoglobină)
- markeri imunologici - factor reumatoid (IgM autoanticorpi faţă de
IgG modificate); latex, Waaler Rose, AAN, fenomen LE;
complement seric normal sau crescut, rozete reumatismale,
imunograma (IgG crescute)
- leucocite cu FL, hemoglobină, trombocite
- lichid articular (aspect, culoare, celularitate, ragocite (PMN care
fagociteaza CIC), proteine, glucoza, culturi, complement, FR
- Biopsie sinovială
- modificari radiologice articulare - pensarea spatiilor articulare,
osteoporoză, eroziuni, microgeode, apoziţie periostală, tulburări
de creştere si maturaţie, anchiloze, deformări, fracturi pe os
patologic, calcificări extraarticulare
- Ex. FO: examen pol anterior - lampă cu fantă
- iridociclită acuta sau cronică
- keratită in bandă, cataractă
- examenul antigenelor tisulare HLA - B27, alele HLA
 Criterii de diagnostic in AJ
Diagnostic pozitiv

1. Mono-pauci-poliartrita evoluând minim 3 luni

- definirea artritei
- tumefactie
- prezenta a cel putin 2 semne-caldură, durere,
sensibilitate
- limitarea mobilităţii articulare
- articulaţii intercarpiene, radiocarpiene, tarsiene,
tibiotarsiene, coloanei - Mono
2. Mono-pauci-poliartrită în evolutie minim 6 săptămâni
la care se asociază:
- febră neregulată de tip septic
- rash pasager
- pericardită, pleurezie
- iridociclită
- tenosinovită
- redoare matinală
- afectarea coloanei vertebrale
- seropozitivitate
3. Monoartrită la debut - biopsie sinovială
- necroză fibrinoidă, infiltrat inflamator abundent
limfoplasmocitar difuz sau nodular, hipervascularizaţie,
hipotrofie vilozitară, multiplicare celulară în stratul bordant
Diagnosticul diferential in AJ
• Spondilita ankilopoietică juvenilă
- dificil de diferenţiat la debut
- frecventă la băieţi peste 10 ani
- entezită prezentă, AAN absenţi, FR negativ
• Artritapsoriazică juvenilă
- artrita şi rash psoriazic
- artrită + 3 criterii minore-dactilita, onicholiza, rash psoriazis- like
- frecvent la fete cu vârsta medie de debut 6 ani
- entezită neobişnuită
- AAN 50 %
- FR absent
• Artrite enteropatice - colita ulceroasă, b. Crohn + eritem nodos,
uveită
• Sindromul entezopatie - artropatie seronegativa
- frecvent la băieţi cu vârsta medie 10 ani
- entezită 100 %, AAN şi FR absent
• Artrita reactivă – RAA, infecţii Shigella flexneri, Salmonella
typhy murium, Campylobacter pilori, Yersinia
pseudotuberculosis, enterocolitica, Mycoplasma tiny,
Chlamydia trachomatis, HAV, mononucleoza infectioasa,
rubeola, parotidita, bruceloza
teren imunogenetic HLA B27 90 %
• Sindromul Reiter – artrită, conjunctivită, uretrită
• Monoartrite - artropatia traumatica, artrită TBC, artrită septică,
artrită infecţioasă virală, artrită toxică intrainfecţioasă
• Oligoartrite
- artropatie din boli cronice ale ţesutului conjunctiv-LES, PAN,
DM
- artropatii din neoplazii – leucemie, limfoame
• Manifestari sistemice - boli infecţioase eruptive, septicemie,
hemopatii maligne
 Forme clinice în AJ
1. Forma sistemica de AJ
- frecvenţa 10% din pacienţii cu AJ
- sex ratio 1/1
-vârsta medie de debut 5 ani (2 - 10 ani)
- clinic - artrita după debutul manifestarilor sistemice
- semne sistemice – febră, rash fugace roz pal, adenopatii,
hepato-splenomegalie, poliserozită
- paraclinic
- leucocitoză cu polinucleoză, trombocite ↑, anemie hipocromă
- VSH 50-100 mm/h; FR (-), AAN (-)
- hiper γ IgM, IgA inconstant IgM
- feritina serică crescută
- evoluţie - 1/4 artrită cronică
Prezenţa manifestărilor sistemice fără interesare
articulară
- Sd. Wissler-Fanconi
2. Forma poliarticulară de AJ (40 %)
a. debut poliarticular si FR negativ
- sex F
- frecventa 25 - 30 % din cazuri
- virsta de debut - 2 - 3 ani si preadolescenta
- clinic
- afectate peste 4 articulatii
- artrita simetrica si periferica
- semne generale nespecifice
- uveita cronica - rar
- noduli reumatoizi rar
- serologie - FR negativ, AAN pozitivi 25 %
- radiologic – osteoporoză, eroziuni, pierderea cartilajului
- prognostic - mai bun; evoluţie severă 10%; ev.
individuala spre spondilită
2. Forma poliarticulară de AJ (40 %)
b. debut poliarticular si FR pozitiv
- predomină F

- frecvenţa 5%
- virsta medie de debut - 12 ani (7 - 15 ani)
- clinic - artrită simetrică, periferică
- noduli reumatoizi si vasculită rar
- uveită acută sau cronică absentă
- serologie - FR pozitiv, AAN pozitivi 75 %
- prognostic - sever 50 % - artrita reumatoidă a adultului
3. Forma pauciarticulară de AJ
a. Cu debut precoce - tip I
- frecventa la fetite
- varsta medie de debut 3 ani (2 - 6 ani)
- clinic - afectarea articulaţiilor mari (asimetric)
- uveita cronică - anterior debutului
- serologie - FR negativ, AAN pozitivi 50 %
- evoluţie - afectare oculară severă
b. Cu debut tardiv - tip II
- băieţi - 95 %
- vârsta medie de debut - 9 ani (6 - 13 ani)
- clinic - artrita la extremităţile inferioare şi bazin
- iridociclita acută şi aortită
- serologie - FR negativ, AAN absenţi
- in caz de HLA - B 27: evoluţie spre spondilartropatie juvenilă
 Forme clinice de AJ in functie de severitate
(Berman St. 1991)
1. Forme cu evoluţie uşoară – afebril, artralgii, limitare
minima a mobilitatii articulare

2. Forme cu evoluţie moderată - febră recurentă,

manifestări articulare, limitare moderată mobilitate
articulara

3. Forme severe – febră, alterarea stării generale, paloare,

transpiraţii, pericardită, iridociclită, manifestări articulare
importante, limitarea activităţii, manifestari hepatice-
neurologice-hemoragice
 Terapia modernă in AJ
recent reconsiderata de Rose si Doughty 1992

1. Medicaţie de primă linie - antiinflamatoare nesteroidiene

acţiune antiinflamatorie la nivel sinovial si ţesut conjunctiv
actiune antialgică şi antipiretică
• Aspirină 80 - 100 mg/Kc/zi Reye – gripă, varicelă
• Diclofenac 2 - 3 mg/Kc/zi 2 - 4 prize
• Ibuprofen 30 - 50 mg/Kc/zi 4 prize
• Flurbiprofen 4 mg/Kc/zi 2 - 4 prize
• Indometacin 1 - 3 mg/Kc/zi 2 - 4 prize
• Ketoprofen 3 - 5 mg/Kc/zi 4 prize
• Naproxen 10 - 20 mg/Kc/zi 2 - 3 prize
• Piroxicam 0,3 mg/Kc/zi priză unică
• Tolmetin 15 - 30 mg/Kc/zi 4 prize
După 2 - 3 luni de evoluţie nefavorabilă se recomandă alt
antiinflamator din aceeaşi clasă
2. Medicatie de linia a doua

- indicatie - răspuns inadecvat la terapia cu un singur

antiinflamator nesteroidian
• Metotrexat
- 10 mg/m 2/săptămână - 1,2 mg/Kc/săptămână per os/im/sc
- monitorizarea hepatotoxicităţii, depresie medulară,
transaminaze, hemogramă lunar
• Salazopirina
- iniţial 10 mg/Kc/zi; se creste săptamânal cu 10 mg/Kc/zi
pina la 30 - 50 mg/Kc/zi
- minim 3 luni
• Hidroxiclorochina
- medicatie antimalarica, imunomodulatoare, inhibitor colagenaze
- 5 - 7 mg/Kc/zi în priză unică max. 300 mg/zi cu răspuns după 6 l
• D-penicilamina
- agent chelator al cuprului-reduce CIC
- 3 mg/Kc/zi si se creste in citeva luni la 10 mg/Kc/zi priza unica cu
durata de 6 luni
- depresie medulară, nefrotoxicitate
• Crisoterapia
- terapia cu săruri de aur
- 0,5 - 1 mg/Kc/săptămână 20 săptămâni apoi la interval de 2
săptămâni timp de 3 luni apoi la 3 săptămâni timp de 3 luni ca apoi
la 4 săptămâni administrat parenteral - im
- ex. urină si hemogramă
• Imunglobulină de administrare iv - valoare limitată
3. Terapia cu glucocorticoizi pe cale sistemică
Indicatii
- complicatii ale formelor sistemice si în iridociclită
- indicatie limitată - forme oligo şi poliarticulare
- medicatie de temporizare până la efectul medicaţiei de linia 2
• Prednison
- doze mari 1 - 2 mg/Kgc/zi, po
- doze mici 0,5 mg/Kgc/zi, po
• Metilprednisolon-puls terapie iv 30 mg/Kgc - 1 g/zi 1-5 zile
consecutiv
• Triamcinolon hexacetonid- intraarticular 40 mg
4. Perspective în terapia AJ
a. Scheme noi de administrare a medicatiei existente
– puls terapie cu Metilprednisolon 3 zile consecutiv +
ciclofosfamida 0,4 g/m 2 in ziua a 3 a
– sau Metotrexat oral 10 mg/m 2/săptămână
– puls terapia se repetă la fiecare 3 luni până la 1 an
b. Agenti care modifică răspunsul imun
– ţinte pentru terapia imunomodulatoare specifică - markeri
de suprafaţă celule T, receptori
– celule T, molecule HLA, citokinele
c. Terapie genică - terapia viitorului