CURS PEDIATRIE 2015

PUERICULTURA
si
PATOLOGIE DIGESTIVA
Click to edit Master subtitle style

Clinica Pediatrie
S.L. Dr. Corina Cazan
 CURS 1
CRETEREA I DEZVOLTAREA
LA SUGAR I COPIL.
EVALUAREA NOU NSCUTULUI
SL Dr. Corina Cazan

Perioadele copilriei
Creterea i dezvoltarea somatic. Indici de apreciere a creterii
Indici de maturare
Indici de apreciere a strii de nutriie
Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare
Evenimente fiziologice la nou nscut
Evaluarea neurologic a nou nscutului
 Puericultura

Definiie:

este o disciplin de sintez, avnd ca obiectiv studiul aspectelor

specifice procesului de cretere i dezvoltare;

disciplin profilactic ce urmrete dezvoltarea normal,

fiziologic, armonioas a copilului nc din perioada de
concepie, prin asigurarea unor condiii optime care fac
posibila prevenire mbolnvirii.
 Puericultura
Perioadele copilriei:
I. Prima copilrie: de la natere pn la 3 ani, cu urmtoarele etape:
nou nscut - 28 zile
primele 7 zile = perioada perinatal,
1 - 28 zile = perioada neonatal;
sugar - 29 zile 12 luni;
copil mic anteprecolar 1 - 3 ani.
II. A doua copilrie - vrsta precolar: ntre 3 ani i 7 ani.
III. A treia copilrie - vrsta colar:
colar mic: 7-11 ani - fete i 7-13 ani biei;
colar mare: 11-14 ani - fete i 13-15 ani biei.
Perioada de adolescen cuprinde urmtoarele etape:
adolescena timpurie 10 - 13 ani;
adolescena medie 14 - 16 ani;
adolescena trzie 17 - 20 ani.
 Dezvoltarea somatic - Indici de apreciere ai creterii

Creterea statural talie (T): la natere Tn 48-54 cm, medie 50 cm

Ritmul de cretere n primul an: 1 lun +5 cm; 2 luni +3 cm;
3-7 luni +2cm/lun; 8-12 luni +1cm/lun.
T1 an +24 cm Tn. T 2 ani +10 cm la T1an.
Dup vrsta de 2 ani
T (cm) = 5 V (vrsta n ani) + 80 cm (formula Geldrich)
Talia se msoar cu pediometru la sugar i cu antropometru peste vrsta de 1 an.
Creterea ponderal - greutate (G): la natere Gn = 2850-4050 g,
medie 3000-3500g.
n primele 4-5 zile - scdere fiziologic 5-8%, cu recuperarea greutii n
10-14 zile. Ritmul de cretere n primul an: 4 luni 750g/lun;
58 luni 500g/lun; 912 luni 250g/lun.
n al 2-lea i al 3-lea an se adaug 250g/lun.
Dup vrsta de 2 ani
G (Kg) = 2 V (vrsta n ani) + 9 Kg (formula Hermann)
Greutatea se dubleaz la 4 luni, urmat de triplare la vrsta de 1an i quadruplare la
vrsta de 2 ani.
 Dezvoltarea somatic perimetre
Pentru determinarea perimetrelor ne raportm la puncte de reper utiliznd
panglica metric (cm).
Perimetrul cranian (PC) - protuberana occipital extern i proeminena deasupra
nasului (glabela).
PC la nou-nscutul eutrofic = 34-36 cm.
Ritmul de cretere pentru PC 1-3 l = 2 cm/lun; 4-6 l = 1cm/lun,
6-12 luni = +3 cm.
La sugar PC = Tcm: 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48 cm;
3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm.
Hidrocefalie - PC are ritm de cretere rapid, depete limita pentru vrst,
fontanela anterioara larg deschisa.
Craniostenoza - nchiderea precoce a fontanelei, PC < dimensiunea pentru
varsta.
 Dezvoltarea somatic perimetre

Perimetrul toracic (PT) - vrf axil - mamelon - apendice xifoid.

La natere PT = 32 - 33 cm.
Ritmul de cretere pn la 1an +1cm/lun (45 cm).
Peste 1an, PT depete PC; PT n cm = nr. de ani.

Perimetrul abdominal: msurare la nivelul ombilicului, sugar n decubit dorsal.

La natere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm.

Perimetrul mediu al braului se msoar circumferina la 1/2 acromion si olecran.

 Dezvoltarea somatic

Suprafaa corporal (m) se calculeaz dup formula:

4 G (greutate Kg) + 7
G (greutate Kg) + 90
La 9 ani, suprafaa corporal = 1 m
La adult, suprafaa corporal = 1,70 m

Indice de mas corporal, IMC (BMI), se calculeaz dup formula:

G (greutate Kg)
T (nalimea m)

valori normale, IMC = 22-25 %

IMC = 26-30 % - suprapondere
IMC peste 31 % - obezitate.
 Indici de maturare
Osificarea craniului i maturaia scheletului:
Fontanela anterioar (bregmatic) se nchide pn la vrsta de 18 luni.
Fontanela posterioar (lambdoid) pn la 2-3 luni.

Dentiia temporar (20 dini):

erupia ncepe la 5-9 luni, pn la 30 luni: la 6 luni - incisivi mediani; 7 luni -
incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16 luni - canini; la 20 luni - premolari
secunzi.
Dentiia definitiv (32 dini):
erupia ncepe la 7-8 ani i se ncheie la 17-25 ani: molarii de 6 ani; molarii
secunzi la 12 ani i molarii teriari la 18-22 ani.
 Indici de maturare
Vrsta osoas = vrsta fiziologic apreciat prin radiografia minii i articulaia
pumnului.

La nou nscut sunt 5 nuclei de osificare:

extremitatea inferioar a femurului;
extremitatea superioar a tibiei;
astragalul; calcaneul; cuboidul.
Vrsta i secvenialitatea apariiei nucleilor de osificare sunt bine statuate:
3-6 luni cap humerus;
1an cap femural si epifiza inferioar a tibiei;
4 ani marele trohanter, capul peroneului;
5 ani capul radiusului, rotula, etc.
Criterii de apreciere a strii de nutriie

Criterii antropometrice:

G, greutate (g/Kg)

T, talie (cm/m);

P, perimetre (cm);

Indice ponderal, Ip = G actual/G ideal;

Indice nutriional, In = G actual/G ideal a vrstei taliei;

Deficit ponderal, Dp % [G ideal (G actual : G ideal)] x 100.

 Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare

Scorul APGAR;
Greutatea la natere;
Gradul de maturitate - vrsta de gestaie;
Nou nscutul cu risc crescut.
SCORUL APGAR
Virginia Apgar, 1953
Parametrii - ritmul cardiac; respiraia spontan; culoarea tegumentelor; excitabilitatea reflex i
tonusul muscular.

Evaluarea Apgar a nou nscutului este recomandat la 1, 5 i 10 minute dup natere.

 Evaluarea nou nscutului. Scorul Apgar
Scor Apgar 8 9 -10 stare clinica buna
Scor 7 apnee tranzitorie
Scor 6 5 - 4 asfixia albastra
Scor 3 2 1 asfixia alba

apnee tranzitorie absenta respiratiei spontane in primele 1-2 min.

asfixia albastra - cianoza generalizata, tulburari de ritm cardiac

(tahicardie/bradicardie) si respirator respiratie ineficienta (gasp),
tonus muscular bun.

asfixia alba - paloare, extremitati reci, puls periferic absent, cianoza

mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare, hipotonie.

 Evaluarea nou nscutului. Decizia pentru resuscitare

2. Permeabilizarea cilor respiratorii:
poziionarea n decubit dorsal i capul n uoar extensie sau decubit lateral;
aspiraia secreiilor, cu sond moale, din cavitatea bucal, narine i endotraheal;
aspiraia coninutului endogastric.
2. Prevenirea pierderilor de cldur:
plasarea nou nscutului sub o surs de cldur radiant;
tergerea cu un scutec cald, steril;
stimularea tactil pentru declanarea primei respiraii;
3. Iniierea respiraiei:
stimularea tactil;
ventilarea cu presiune pozitiv folosind balon cu masc tip Ambu
intubaie orotraheal IOT - sond endotraheal ataare balon tip Ambu
4. Meninerea circulaiei:
masaj cardiac extern.
 Evaluarea nou nscutului.

1. Vrsta de gestaie (Vg):

Nou nscut la termen, eutrofic, 38 - 40 sptmni;
Prematur < 37 sptmni;
Postmatur > 39 sptmni.

2. Greutatea la natere (Gn):

2.850 g 4.050 g eutrofic, greutate normal;
2.500 g 2.850 g dismatur, greutatea la natere mai mic fa de vrsta de
gestaie care este cea fiziologic small for date
Sub 2.500 g prematur, greutatea la natere n concordan cu vrsta de gestaie;
Sub 1.500 g - prematur cu greutate foarte mic la natere.
 Evaluarea nou nscutului dup greutatea la natere

4.500 g i peste = suprapondere, macrosom;

2.850 4.050 g = eutrofic;
2.500 2.850 g = dismatur (hipotrofic intrauterin) mic pentru Vg;
2.000 2.500 g = prematur grad I, Vg < 37 sptmni;
2.000 1.500 g = prematur grad II;
1.500 1.000 g = prematur grad III;
sub 1.000 g = prematur grad IV.
 Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc

Cauze materne - vrsta mamei peste 40 ani i sub 16 ani, nivel socio-economic precar,
fumat, consum de alcool, efort fizic, stress, diabet, ITU, HTA, boli pulmonare,
cardiace, anemie, medicaie anticonvulsivant, alte nateri cu risc, sngerare
precoce, ruperea prematur a membranelor.

Cauze fetale - gestaii multiple, poziie vicioas, insuficien placentar, MCC,

polihidramnios, oligohidramnios, prolabare de cordon, prematuritate, placenta
praevia, infecia lichidului amniotic, scor Apgar la 1 / 5 min. < 6 - 7.
 Nou nscutul cu risc - prematur

Prematur - nou nscut cu vrsta de gestaie sub 37 sptmni;

Incidena prematuritii este de 10 - 15% din totalul naterilor;
Prematuritatea este factor de risc prin imaturitate neurologica/pulmonara i
dificultate de adaptare;
Prematurul este expus la o patologie complex: detresa respiratorie, boala
membranei hialine (deficit de surfactant), apnee, hemoragie cerebral, oc septic,
hemoliz, icter nuclear, hipotermie, enterocolit ulceronecrotic, retinopatie,
dificulti de alimentaie;
Mortalitatea este ridicat 21%o;

Prematur gr. I 2000 - 2500 g.

Prematur gr. II 1500 - 2000 g.
Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mic i risc major.
 Nou nscutul cu risc dismatur

Nou nscut cu vrsta de gestaie peste 37 sptmni, (38-39 sptmni);

Greutatea la natere, 2.500 g 2.850 g este mai mic fa de vrsta de gestaie
care este cea fiziologic small for date
Hipotrofie intrauterina.
Factori materni: insuficiena placentar;
Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecii intrauterine cu CMV,
rubeol;
Dismaturul prezint frecvent malformaii cardiace, digestive, renale,
neurologice;
Dismaturul are dificulti de adaptare i risc pentru dezechilibre electrolitice i
metabolice hipoglicemie, acidoz i hipocalcemie.
 Nou nscutul cu risc - macrosom

Nou nscut cu greutate mare la natere, peste 4.500 g;

Cauze - diabetul insulino-dependent al mamei sau diabetul gestaional:
mama diabetic cu hiperglicemie n trim. III - transferul transplacentar ftul
are 75% din nivelul de glucoz al mamei - ft cu hiperinsulinism - acumulare de
glicogen n ficat, crete sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la nou
nscut;
Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea;
Risc de traumatism obstetrical, asfixie sever, fractur de clavicul.
 Evenimente fiziologice la nou nscut

3. Febra tranzitorie:
hipertermie 38 - 40C n ziua a 3-4-a de via;
durata este de ore sau 1-2 zile;
febra este nsoit de agitaie, somnolen, semne de deshidratare i este
consecina scderii n greutate i deshidratrii prin lips de aport hidric; febra
cedeaz la administrarea de lichide.
2. Scderea fiziologic n greutate:
primele 4-5 zile de via;
scderea n greutate este de 5 - 10 % i este urmat de staionare 1-2 zile apoi
cretere progresiv i recuperare n 10-14 zile;
este consecina consumului energetic al termoreglrii, pierderilor prin respiraie,
perspiraie, urin, meconiu, aportului redus prin lactaia incomplet instalat i
aportului redus de lichide.

La nou nscut se recomand alimentaia natural precoce,

n primele 4-6 ore.
 Evenimente fiziologice la nou nscut
4.

3. Criza hormonal: criza genital cu producere de estrogeni i androgeni, o pubertate

n miniatur, cu tumefacia glandei mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei
uterine, durata este o sptmn.

4. Hipotermia: cu termogenez insuficient prin aport hidric insuficient, imaturitatea

centrului termoreglrii din hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35 -
360C cu durata de 10-40 ore.

Infeciile la nou nscut evolueaz fr febr!

9.
 Evenimente fiziologice la nou nscut

7. Secionarea cordonului ombilical: se recomand pensarea i secionarea tardiv

a cordonului ombilical - permite un aport suplimentar de snge, previne anemia
i scderea n greutate.
Pensarea cordonului secionarea cordonului bont ombilical
detasarea bontului dupa mumifiere n 5 -10 zile plaga ombilical
cicatrizare n 10 -14 zile.

6. Icterul fiziologic:
50 - 80% la nou nscutul la termen, 95% la prematur;
debut - ziua a 2-3-a de via;
intensitate progresiv: eritrodermia preicteric faza icteric la nivelul feei,
sclerelor, mucoasa bucal, torace, abdomen, nu este exprimat la palme i plante,
durata este de 3 - 10 zile faza de declin sau regresie cu stare general bun, fr
hepato-splenomegalie, scaune i urini normal colorate faza de regres n 5-7 zile.
 Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Hiperbilirubinemie indirect, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %);

HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie
bilirubinemic.

Cauze de hiperbilirubinemie indirect:

deficit tranzitor de glucuronil transferaz-uridin-difosfat prin imaturitate hepatic
tranzitorie cu durat de 7-14 zile;
captarea hepatic a bilirubinei cu nivel sczut de proteine Y, Z;
alterarea transportului bilirubinei consecina hipoalbuminemiei;
transfer transplacentar de pregnandiol i estriol care inhib glucuronil-transferaza
(icter prin inhibitori din laptele de mama);
insuficiena tiroidian inhib glucurono-conjugarea;
componenta hemolitic fiziologic, durata de via a hematiei < 90 zile;
incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare;
cefalhematom i bos sero-sangvinolent n rezorbie;
alimentaia tardiv, nepopulare intestinal cu flor bacterian i deficit n
transformarea bilirubinei directe n urobilinogen;
excesul de acizi grai liberi din LM i icter n ziua a 5-6-a care cedeaz n ziua a 10-a
de via.
 Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte:

inductor enzimatic Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im sau per os;

Fenobarbital - fiol 10%, 2 ml/200 mg; 1 ml/40 mg; tb. 0,015 g;

administrare de Albumin uman 20%, 12 ml/Kg/zi;
fototerapie expunere la lumin albastr cu protecie ocular i hidratare
suplimentar cu o durat de 6 - 8 ore/zi.
 Evaluarea neurologic a nou nscutului

Hipertonie muscular generalizat - excepie musculatura cefei - poziie n flexie;

Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar n flexie 1-2 zile, apoi n extensie;
R. Babinski spontan este prezent pn la vrsta de 2 ani;
Activitate reflex - reflex de supt, cutare, nghiit, cscat, plns.
 Evaluarea neurologic a nou nscutului

Reflexe arhaice - automatism primar cu activitate subcortical:

R. Moro (de mbriare) stimulare brusc - abducia braelor cu ndeprtarea
degetelor urmat de adducie, ncruciare cu pumnii strni;
R. Landau - culcat pe burt flexia capului determin flexia membrelor;
R. tonic al cefei Magnus - rotaia lateral brusc a capului determin extensia
membrelor de partea unde privete i flexie n partea opus;
R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mna examinatorului
determin flexia braelor i coborrea brusc cu extensia capului i abducia
braelor;
R. mersul automat - susinut vertical n axil, cu plantele pe planul patului i corpul
nclinat, pete;
Micri automate de crare i pedalare susinut n poziie vertical;
R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucal cu reflex de supt;
R. de apucare - stimulare faa palmar a minii cu flexia degetelor;
R. tonic optic - apropierea luminii cu mioz i extensia capului;
R. auditiv palpebral - nchiderea pleoapelor la zgomot puternic.
 CURS 2
IMUNOPROFILAXIA
MALNUTRIIA
SL Dr. Corina Cazan

Imunoprofilaxia
- Profilaxia
- Imunizarea activ i pasiv
- Programul naional de vaccinare
- Alte vaccinuri, vaccinuri combinate

Malnutriia
- Definiie. Cauze
- Metode de apreciere a strii de nutriie
- Forme clinice
- Diagnostic
- Tratament
 Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

24 ore anti HB Hep B (Engerix B)

2 - 7 zile BCG
2 luni DTPa - VPI Hib i Hep B (hexavalent)
4 luni DTPa VPI Hib (pentavalent)
6 luni DTPa VPI Hib si Hep B (hexavalent)
12 luni ROR
12 luni DTPa VPI Hib (pentavalent)
4 ani DTPa
7 ani (clasa aIa) ROR
9 ani (clasa aIII-a) VPI
14 ani (clasa aVIII-a) DT
dup 14 ani DT (DTPa) la fiecare 10 ani

Intervalul ntre administrarea dozelor de vaccin este de 30 - 45 zile.

 Programul naional de imunizare
Abrevieri:

DTPa diftero-tetano-pertusis acelular

VPI polio inactivat
Hep B hepatitic B
DTPaVPIHib diftero-tetano-pertusis acelular-poliomielitic-Haemophilus B
ROR rujeolic-rubeolic-oreion
BCG vaccin tip Calmette-Guerin
DT diftero-tetanic
 Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

Contraindicaii generale - reacii anafilactice, boli severe - TBC, caexie,

imunodeficien, boli renale cronice, boli hepatice cronice forme decompensate.

Contraindicaii specifice - febr, boli eruptive, afeciuni respiratorii i digestive,

afeciuni neurologice.
 Vaccinarea BCG
vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin;
se administreaz nou nscutului cu G > 2500 g din zilele 4-7 de via;
fiola are 20 doze care se dilueaz cu 2 ml diluant, soluie pentru resuspendare;

Intradermic ID, 0,1 ml pe faa dorso-lateral a braului stg. n 1/3 medie, aspect
local de coaj de portocal;
local papul care dispare dup 30 min - nodul vaccinal 7-21 zile, apoi pustul,
ulceraie, crust i vindecare dup 1-2 luni - cicatrice violacee sidefie;

testare IDR - intradermoreacia la tuberculin - extract de culturi de BK n mediu

lichid filtrat i sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina tratat cu acid
tricloracetic, are mare specificitate;
PPD, fiola 2 ml marcat cu rou - 0,1ml = 2 U PPD i fiola 2 ml marcat cu negru
la care 0,1 ml = 10 U PPD;
recomandare pentru testare IDR - peste vrsta de 3 luni la cei care nu au fost
testai n ultimele 3 luni, internare n spital sau intrare n colectivitate i nainte de
vaccinare BCG;
testare IDR - 1/3 medie antebra stng faa ventral.
 Vaccinarea BCG

Citirea testrii IDR - la 72 ore prin palpare i msurare cu rigla a diametrului

eritemului:
reacie negativ, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9 mm;
reacie pozitiv eritem cu diametru > 10 mm;
reacie pozitiv i pacientul nu este vaccinat recent = primoinfecie TBC.

grade Palmer I-IV: I - induraie, denivelare, flicten/necroz;

II - induraie dens denivelat moderat; III - induraie i denivelare discret;
IV - induraie la palpare.

reacie hiperergic la testare IDR- cicatrice vaccinal BCG recent i vrsta sub 5
ani cu IDR > 15mm sau vrsta peste 5 ani cu IDR > 20 mm;

Recomandri pentru vaccinare BCG:

primovaccinare la nou nscut cu G > 2500 g de la vrsta de 4 zile pn la 2 luni;
revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a i a XII-a;
revaccinare la vaccinai la care cicatricea vaccinal CV este sub 3 mm (vaccinare
ineficient).
 Vaccinarea anti hepatit B Hep B (Engerix B)

vaccin - antigen proteic HBs obinut prin tehnologie AND recombinat;

primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml i.m., faa anterolateral a
coapsei;
ritmul de administrare - din prima zi de via, apoi la vrsta de 2 lun i la 6 luni;
(0 2 6)
revaccinare - rappel dup 5 ani de la primovaccinare;
vaccinarea de urgen, n caz de contact infectant are ritmul 0 - 1 - 2 si la 12 luni.
 Vaccinarea DTPa - diftero-tetano-pertusis acelular

trivaccin - toxina difteric i toxina tetanic adsorbite pe gel de hidroxid de

aluminiu i toxina pertusis purificat i inactivat;

vaccinarea primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml im. pe faa

anterolateral a coapsei (la interval de 30 zile) la vrsta de 2 4 6 luni;

Rappel (revaccinarea) DTPa la 12 luni, respectiv la 4 ani - apoi la vrsta de 14 ani

- vaccin bivalent diftero-tetanic DT.
 Vaccinarea antipoliomielitic VPI

VPI - vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabil i.m.,

induce o imunitate minim intestinal;

vaccinarea la primovaccinare, se recomand 3 doze 0,5 ml i.m. la vrsta de 2 -

4 - 6 luni;

Rappel (revaccinarea) la varsta de 9 ani (clasa aIIIa).

 Vaccinuri combinate.

vaccin combinat - difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat i

Haemophilus Influenzae tip B combinat
= vaccin pentavalent.

vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat i

Haemophilus Influenzae tip B combinat + Hepatitic B
= vaccin hexavalent.

In imunizarea primar se administreaza 3 doza si anume:

2 doze la vrsta de 2 luni si 6 luni = vaccin hexavalent
o doza la varsta de 4 luni = vaccin pentavalent

rappel la varsta de 12 luni = vaccin pentavalent.

 Vaccinarea antirujeolic-rubeolica-oreion - ROR

Vaccin antirujeolic - vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina

Schwartz Merieux;
fiola cu pulbere alb i fiola cu diluant incolor;
vaccinarea - administrarea subcutanat (s.c.) n regiunea deltoidian 0,5 ml;
vaccinarea se recomand la vrsta de 12 luni (n mod excepional, n condiii
epidemiologice speciale se recomand la vrsta de 7 luni);

revaccinarea se recomand la vrsta de 7 ani - n clasa a I-a;

contraindicaii la vaccinare - boli acute infecioase, contact varicel, rubeol,

parotidit, TBC evolutiv, terapie imunosupresoare, corticoterapie;
reacia postvaccinal - febr la 5-10 zile, rinoree, erupie fugace, conjunctivit.

 Vaccinarea antitetanic ATPA

ATPA - anatoxina tetanic purificat i adsorbit;

Recomandare pentru vaccinare:

gravide nevaccinate, n luna a IV-a de sarcin - vaccinare complet ATPA
2 doze 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile;

gravide vaccinate revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m. n luna a VI-a de sarcin
pentru profilaxia tetanosului neonatal.
 Vaccinarea antitetanic ATPA
Atitudinea n plgile tetanigene:

tratamentul chirurgical al plgii tetanigene;

vaccinarea difereniat n funcie de:
copil complet vaccinat - primete o doz ATPA 0,5 ml i.m. deltoidian;
copil incomplet vaccinat - primete 3 doze ATPA la interval de 14 zile;
copil nevaccinat - primete ser antitetanic 3.000 - 20.000 UI, doz unic urmat
de 3 doze de ATPA la interval de 14 zile.
 Vaccinarea anti hepatit A

virus viu inactivat, purificat;

se administreaz n 2 doze i.m., faa antero-lateral a coapsei sau deltoidian;

se recomand n condiii epidemiologice speciale sau n zone endemice.

 Alte vaccinuri

Vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B:

vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular;
asigur protecie pentru pneumonie i meningita cu haemophilus tip B;
se recomand de la vrsta de 2 luni sau ntre 2 i 5 ani;
o doz 0,5 ml reconstituit din pulbere i solvent, i.m. sau s.c., faa
anterolateral a coapsei.

Vaccin pneumococic polivalent (Prevenar 7 10 13 serotipuri):

compoziie polizaharid capsular purificat de streptoccocus pneumoniae
7-10-13 serotipuri pentru 0,5 ml;
Serotipul 19A serotip cu multirezistenta 43% PG si 47% Eritro;
prezentare soluie injectabil n seringa 0,5 ml;
indicaii prevenirea pneumoniei, otitei medii i a meningitei pneumococice;
primovaccinare i.m. sau s.c. 3 doz 0,5 ml
doza1 la 6sapt.- 2luni, doza2 3 la interval de o luna urmat de rappel la 12-15
luni.
1-2 ani se administreaza 2 doze
2-5 ani se administreaza 1 doza.

 Alte vaccinuri

vaccin antimeningococic - extract liofilizat din polizaharidele capsulei externe a

Neisseriei meningitidis, recomandat la contaci n colectiviti, epidemii i n zone
cu risc. Vaccinul este recomandat nainte de splenectomie cu 6 8 sptmni.

vaccin anti-rotavirus Rotarix este indicat pentru imunizarea activ a

sugarilor ncepnd de la vrsta de 6 sptmni pentru prevenirea
gastroenteritelor produse de infecia cu rotavirus.
n studiile clinice, s-a demonstrat eficacitatea mpotriva gastroenteritelor
produse de tipurile G1P, G2P, G3P, G4P i G9P de rotavirus.
Forma de prezentare flacon cu pulbere + 1 dispozitiv cu solvent (1ml) pentru
adm. orala.

 Alte vaccinuri

vaccin anti virus varicelo-zosterian;

vaccin antiadenovirusuri;
vaccin pentru encefalita de cpue - se recomand n zone endemice;
vaccin antitific/antiholeric.

vaccin pentru prevenirea infeciei cu E. Coli enteropatogen i enterohemoragic,

Shigella, Salmonella;
vaccin antivirus sinciial respirator;
vaccin anti herpes virus;
vaccin cu rol terapeutic - infecia HIV, Hepatita B i C, boli autoimune.
 Malnutriia - definiie

Malnutriia - real problem de sntate public, cauz de morbiditate i

mortalitate infantil n rile cu nivel socio-economic mediu i sczut.

Literatura francez consacra termenul de distrofie;

Literatura anglo-saxon - termenul malnutriie;

Practic - malnutriie/distrofie este starea de nutriie deficitar la un sugar sau

copil mic.

OMS adopt termenul de malnutriie protein caloric(MPC) i malnutriie

proteic (MP) ca forme etiopatogenice i clinice de nutriie precar.
 Malnutriia proteincalorica

3. Cauze alimentare:

e. Cantitative - raportul n principii alimentari este adecvat, dar aportul caloric este
insuficient:

LM insuficient hipogalactie;
aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial sau mixt - diluie de
lapte necorespunztoare;
diversificare incorect pentru vrst;
tulburri de deglutiie, vrsturi recurente, regurgitaii repetate;
sindromul de malabsorbie cu atrofie vilozitar;
anorexie psihogen, boli neurologice.
 Malnutriia proteincalorica
2.
3. Cauze alimentare:

b. Calitative - raportul n principii nutritivi este inadecvat vrstei:

aport hipoproteic - exces de finos, diversificare incorect, aport redus n

carne, ou;
aport exclusiv vegetarian;
aport hipoglucidic - fr zaharare;
pierderi proteice - enteropatia exudativ, SN congenital, exudaie
cutanat.
 Malnutriia proteincalorica

2. Cauze infecioase i parazitare:

vrsturi, inapeten, diaree, malabsorbie;
intercurene respiratorii/digestive forme trenante, recurente, cronice.

3. Boli cronice neinfecioase:

boli genetice i de metabolism, cromozomopatii;
suferine neurologice cronice;
MCC, hepatit cronic, IRC, nefropatii persistente i cronice.

4. Condiii precare de ngrijire:

familii cu venit redus sau mediu;
nivel educaional sczut;
hospitalism;
carene afective;
condiii igienico-sanitare precare.

5. Stri preexistente:
prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferin grav la natere.
 Metode de apreciere a strii de nutriie
2. Utilizarea hartilor de cretere - curbe standard de cretere n lungime, greutate,
perimetre raportat la vrst. Deviaia standard (DS) sau percentila marcheaz
abaterile de la valoarea medie pentru o populaie standard i permite aprecierea n
dinamic.
3. Indicatori antropometrici:
Indice ponderal (IP), greutatea actual/greutatea ideal pentru vrst;
MPC gradul I = 0,90 - 0,75
MPC gradul II = 0,75 - 0,60
MPC gradul III = < 0,60
Deficit ponderal (DP) rap. Gideala-Gactuala / Gideala x 100
DP < 20% gr.I; DP = 20-30% gr.II; DP > 30% gr. III
Indice nutriional(IN), greutatea actual/greutatea ideal a vrstei taliei;
MPC gradul I = 0,90 - 0,80; gradul II = 0,80 - 0,70; gradul III < 0,70;
Indice statural (IS), lungimea actual/lungimea ideal pentru vrst, %
gradul I = 90 - 95%; gradul II = 85 - 90%; gradul III < 85%
afectarea creterii staturale este evident dup 4 luni de malnutriie
ponderal.
Starea normala de nutritie (eutrofia) IP si IN = 0,90-1,1
IP si IN > 1,1 paratrofie sau suprapondere.
 2. Indicatori antropometrici:

Indice de masa corporala (IMC BMI): Greutatea Kg. / Inaltime m2

util pentru aprecierea starii de nutritie la copil si adolescent cu varsta 2-20 ani
> percentila 95 supraponderal
< percentila 5 subponderal

Greutatea corespunzatoare lungimii / taliei = greutatea corporala raportata

la lungime fara a se tine cont de varsta = metoda de electie in aprecierea
starii de nutritie la grupa de varsta 0-2 ani
> percentila 95 supraponderal
< percentila 5 subnutritie (malnutritie)

In malnutritie este afectata cresterea ponderala, dupa 4 luni de evolutie este afectata
cresterea staturala iar ritmul de crestere pentru perimetrul cranian este afectat in formele
cronice de malnutritie.
 1. Nomograme - harti de crestere
percentile-deviatii standard

nomogramele sau hartile de crestere sunt referinte standard pentru greutate /

talie / perimetru cranian raportat la virsta si sex
nomograme pentru categoria de virsta 0 36 luni si 2 20 ani si F/M
valoarea medie a parametrului reprezentat (greutate/talie) corespunde
percentilei 50 mediana (reprezentata prin curba ingrosata)
percentila 50 50% din subiecti sunt peste medie si 50% sub medie pentru
G/T/PC/IMC
curbele acestor nomograme corespund unor valori percentile sau deviatii
standard (DS) 97 - 95 90 75 50 25 10 5 3
percentilele si deviatiile standard desemneaza abaterile de la valoarea medie
percentila 95 (+2DS) si percentila 5 (-2DS)
culoarul de crestere intre percentile 25 si percentila 75
ex. talia unui copil la o virsta anume este pozitionata pe harta de crestere la
percentila 75, ceea ce inseamna ca acest copil este mai inalt decit
75 % dintre copiii de aceeasi virsta , sex, comunitate geografica si mai
scund decit ceilalti 25%.
Harta de crestere greutate / talie
 Malnutriia proteincalorica - forme clinice

Forme clinice uoare i medii - carena proteic i caloric global cu deficit

ponderal reversibil - afectarea creterii ponderale i n mai mic msur a creterii
staturale.

Forme clinice grave - marasmul nutriional i Kwashiorkor

1. Marasmul nutriional MPC - carene globale - proteice, calorice, energetice,
vitaminice i minerale, prelungite,
IP < 0,60.
Clinic - tegumente uscate, n falduri pe coapse, fese, brae, elasticitate
pierdut, facies triunghiular, absena bula lui Bichat, ochi ncercnai nfundai n
orbite, pr friabil, uscat, hipotonie, apatic, facies inexpresiv, tendin la hipotermie,
nu sunt edeme (hipoproteinemice).
rezistena la infecii este sczut - frecvente intercurene;
toleran digestiv modificat - diaree, vrsturi, SDA cu hiponatremie i
acidoz;
inciden maxim la 6 - 18 luni;
rspunsul la terapie este tardiv, dup 3 - 4 luni.
 Malnutriia - forme clinice

2. Kwashiorkor - malnutriie proteic MP - aport proteic insuficient prelungit i

infecii acute sau cronice la un subiect malnutrit;
clinic - edeme, aspect de copil grsu, hepatomegalie, fanere atrofice,
musculatur flasc, abdomen destins;
anorexie, apatie, scderea toleranei digestive, frecvente recurene
digestive;
rezisten sczut la infecii;
asociat - anemie, tetanie hipocalcemic.

Hipotrofia ponderala indicele de masa corporala (IMC) < percentila 5 pe harta
de crestere la copil dupa varsta de 2 ani.
 Diagnostic n malnutriie
Aspectul clinic:
esutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I), absent pe trunchi i
diminuat pe membre (gr. II), disprut pe trunchi i membre, redus la fata bula
Bichat (gr. III);
Tegumente uscate, palide, tulburari trofice
Grosimea pliului cutanat latero-abdominal diminuat;
Tonicitate turgor abdominal diminuat / mult redus (flasc)
edeme hipoproteinemice.
Parametrii antropometrici greutatea, talia, IP, IN, IS, IMC, creterea statural i
ponderal n dinamic;
Identificarea circumstanelor etiologice - cauze alimentare calitative sau
cantitative, cauze infecioase, neinfecioase, ngrijire, cauze preexistente;
Tolerana digestiv/rezistena la infecii scazuta
Dezvoltarea psiho-motorie retard.
 Diagnostic n malnutriie
Investigaii de laborator - sindrom pluricarenial:

Anemia nutriional: Ht, Hb, indici eritrocitari, reticulocite, sideremie,

feritin;
Dezechilibrul metabolic i electrolitic: glicemie, parametrii Astrup,
ionograma seric;
Caren de aport proteic: proteine totale serice, albuminemie,
gamaglobulinemie;
Deficit imun: IgA, IgM, IgG.
 Diagnostic n malnutriie
Alte investigaii:

Bilan hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de colestaz gama GT, Fosfataza
alcalin;
Bilan renal: uree, creatinin, ac. uric, clearance la creatinin, urocultur;
Testri serologice: Ac antitransglutaminaz, Ac antiendomisium pentru
boala celiac;
Biopsia de mucoas jejunal pentru atrofia vilozitar;
Teste de ncrcare: lactoza intolerana secundar la lactoz;
Testul sudorii iontoforeza pentru mucoviscidoz.
 Tratamentul malnutriiei
Program de recuperare - recomandri de diet

aportul caloric majorat fa de necesarul pentru vrst adaptat tolerantei digestive;

initial aportul caloric minim (curba ponderala stationara) = 70 Kcal/Kg/zi;
creste progresiv ratia calorica (cu 10-20% zilnic) in raport cu toleranta digestiva
pentru a asigura curba ponderala ascendenta;
aport proteic optim corelat cu necesarul caloric;
1 g. proteine din ratia alimentara corespunde la 35-40 kcalorii;
Necesarul de proteine in MPC/MP = 3 g/Kg/zi (max. 4 g.)
supliment de oligoelemente/minerale/vitamine:Fe, Mg, Zn, vit. A, D, E, K;
susinerea alimentaiei naturale pn la vrsta de 4-6 luni;
formule de lapte adaptate vrstei, formule delactozate, formule cu hidrolizate
proteice i trigliceride cu lan mediu, preparate fr gluten;
diversificare progresiv i selectiv;
majorarea numrului de mese/zi;
realimentarea precoce n episoadele de diaree acut sau trenant.
 Tratamentul malnutriiei

Calcul pentru ratia calorica:

- Sugar cu greutate 5 Kg si MPC gr. III
- Necesar proteic = 4 g/Kg/zi 4 x 5 Kg = 20 g /zi
- Necesar caloric = 20 g x 35 (40) kcal. = 750 800 kcal/zi.

Alte recomandri:

internare pentru recuperarea MPC gr. II i III;

recomandri de diet i ngrijire la domiciliu n MPC gr. I i II;

monitorizarea curbei ponderale i staturale;

tratamentul anemiei nutriionale i rahitismului.

 CURS 3
ANEMIA NUTRIIONAL
RAHITISMUL CARENIAL COMUN
SL Dr. Corina Cazan
Anemia nutriional
- Anemia hipocrom feripriv
- Circumstane etiologice
- Tabloul clinic
- Investigaii de laborator
- Forme clinice
- Profilaxie
- Tratament

Rahitismul carenial comun

- Definiie
- Metabolismul vitaminei D
- Tabloul clinic
- Investigaii de laborator
- Profilaxie
- Tratament
 Anemia nutriional

Anemia se definete prin nivelul hemoglobinei (Hb).

Anemia = nivelul Hb este cu 2 g mai mic dect media valorii corespunztore
vrstei sau scaderea cu peste 10% din valoarea normala pentru virsta.

Nivelul fiziologic al Hb n funcie de vrst este:

Nou nscut: poliglobulie; n cordonul ombilical, Hb = 16.8 g% - consecina
transfuziei placentare cu ligatur tardiv a cordonului ombilical;
Valoarea Hb crete n primele 24 ore (19g%), diminu progresiv pn la
vrsta de 3 - 4 luni i se menine la valoarea de 10,5-12 g% pn la vrsta de
1 an. Anemia este explicat de reducerea duratei de via a hematiei,
eritropoieza medular ineficient, reducerea eritropoetinei plasmatice n
primele 2 luni i diminuarea rezervelor de fier din perioada fetal.
VN Hb la 3 luni=11.3g%; Hb la 1 an=12g%; Hb la 10 ani=13g%.

Electroforeza Hb: Hb tip adult (A1) i Hb F = 80% la natere; 70% la 2 luni; 25% la 3
luni; 6% la 6 luni i sub 3% la vrsta de 1 an.
 Parametrii hematologici

Hemoglobina (Hb);
Hematocrit (Ht);
Numr de hematii (H);
Indici eritrocitari volumul eritrocitar mediu (VEM) 80-95 m = normocitoz;
VEM sub 80 m = microcitoz; concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) =
32-34%. CHEM sub 32% = hipocromie;
Numr de reticulocite = 0,5-2% din nr. total de eritrocite
(necesita corectie fiind fals crescut raportat la nr. scazut de eritrocite)
Frotiu snge periferic examenul morfologic al hematiilor, form, talie, ncrcare
cu Hb;
Sideremia = 6-26 mol/l;
Feritina seric = 7-120 ng/ml.
 Anemia hipocrom feripriv

Tulburare a sintezei de Hb prin scderea rezervelor de fier i definit

hematologic ca anemie hipocrom microcitar
(Hb , VEM sub 80 m, CHEM sub 30%).
Cea mai frecvent afeciune hematologic la sugar i copil;
Cea mai important caren nutriional;
Incidena este crescut la copiii cu vrsta ntre 6 - 36 luni.

Factori etiologici:
1. Insuficiena rezervelor fetale de fier;
2. Aport insuficient n fier;
3. Malabsorbia intestinal a fierului;
4. Necesiti fiziologice crescute de fier.
 1. Insuficiena rezervelor fetale de fier
La NN eutrofic rezerva de fier = 300 mg (250 mg transfer transplacentar i 50 mg
din hemoliza fiziologic). Rezervele sunt estimate pentru 4 - 6 luni.

Prematuritatea: rezervele de fier sunt insuficiente (transportul de fier

transplacentar este maxim n ultimul trimestru); durata de via a hematiei este
sczut; ritmul rapid de cretere i necesar crescut de fier; nivelul eritropoetinei
redus, eritropoeza medular ineficient (anemia precoce) urmat de epuizarea
rapid a rezervelor la care se asociaz i deficitul n factor de maturare (acid folic);

Gemelaritatea: rezervele de fier sunt insuficiente determinate de transfuzia feto-

fetal i gemelaritate cu prematuritate;

Multiparitatea;
Ligatura precoce a cordonului ombilical priveaz nou nscutul de 50 mg fier, motiv
pentru care se recomand ligatura tardiv a cordonului, la ncetarea pulsaiilor (4-5
minute);
Hemoragiile neonatale: boala hemoragic a nou nscutului;
Exsanguinotrasfuzia de la un donator anemic.
 2. Insuficiena aportului de fier
Necesarul de fier la sugar = 0,8 -1 mg/zi, cu un aport recomandat de
8-10 mg/zi la rata de absorbie de 10%.
Factori nutriionali:
aport alimentar insuficient - alimentaia artificial (LV = 0,5 mg/l, iar LM = 1
mg/l);
diversificare tardiv i incorect;
exces de finoase: fitai i fosfai care formeaz cu fierul sruri insolubile;
aport alimentar carenat n proteine;
dificultile de alimentaie: palatoschizis, encefalopatie cronic.
3. Malabsorbia fierului la nivel intestinal:
sindrom de malabsorbie, diareea trenant, hemoragia digestiv ocult,
exudaia proteic, exces n fitai, fosfai, carbonai, sau carena n acid
ascorbic.
4. Necesitile crescute de fier: n perioadele cu ritm accelerat de cretere: prematuri,
dismaturi, gemeni, sugar, pubertate, recuperarea distrofiei.

 Anemia nutriional tabloul clinic

vrsta de debut = 3 luni - 2 ani cu maxim de frecven ntre 6 luni 3 ani;

paloarea cutaneo-mucoas (apreciat la nivelul conjunctivelor);
astenie, fatigabilitate, iritabilitate;
febr, subfebrilitate;
splenomegalie uoar;
dispnee de efort, palpitaii, suflu sistolic, tahicardie;
tulburarea creterii ponderale;
glosit, stomatit angular;
displazie unghial;
deficit imun (scderea LT, fagocitozei, pierdere intestinal Ig);
hemoragie ocult, exudaie proteic.
 Investigaii de laborator

Hb sub 10.5 g%; nr. de hematii normal sau sczut; Ht sub 35%;
CHEM i VEM valori sczute = hipocromie i microcitoz;
nr. reticulocite normal sau sczut anemie normo (hipo) regenerativa
creterea reticulocitelor dup administrare de fier = criza reticulocitar n ziua 7- 10
de la iniierea terapiei;
sideremia = valori sczute sub 60 % (g%) sau sub 6 mol/l;
coeficient de saturaie a siderofilinei sub 16 % (VN = 30%);
capacitatea de fixare a Fe crescut > 400 % (VN = 250 %);
feritina sczut (indic scderea fierului din depozite).

Forme clinice:

Anemia feripriv nutriional: debut la 4-6 luni, prin aport inadecvat alimentar;
Anemia hipocrom feripriv la copii i colari: caren nutriional, parazitoze
intestinale, sngerare ocult;
Anemia feripriva la pubertate cloroza;
Anemia feripriv din alergia la proteina LV;
Anemia prematurului.
 Anemia nutriional - profilaxie

Alimentaia corect la gravid i suplimentarea cu fier n trim. III de sarcin;

Prevenirea naterii premature;
Ligatura tardiv a cordonului ombilical;
Alimentaia natural pn la vrsta de 6 luni (1 an);
Diversificarea corect;
Formule cu supliment de fier;
La sugarul cu risc (prematuritate, gemelaritate) suplimentare cu fier de la vrsta
de 2 luni:
1 - 2 mg/Kg/zi fier elemental;
La nou nscutul eutrofic administrarea de fier se recomand de la vrsta de 4
luni.
 Anemia nutriional tratament
Obiective:
identificarea i corectarea cauzei;
corectarea parametrilor hematologici;
refacerea rezervelor de fier;
durata terapiei n medie 12 sptmni: 4 sptmni pentru normalizarea Hb i 8
sptmni pentru refacerea depozitelor;
doza zilnic 4 - 6 mg fier elemental/Kg/zi;
max. 50 mg/zi la sugar i 100 mg/zi peste vrsta de 1 an;

formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi

administrat este:

(Hb 14g% - Hb actual) x G (kg) x 3,5 = mg fier elemental

mg fier elemental x10 (rata de absorbie intestinal = 10%).

+ 1/3 din cantitatea rezultata pentru refacerea depozitelor de fier.

Preparate de fier pentru administrare oral:
Ferronat (fumarat feros 2+): 5 ml = 50 mg fier elemental;
Sirofer (gluconat feros): 5 ml = 35 mg fier elemental;
Ferrum Hausmann (complex polimaltozat hidroxid de fier 3+):
picturi: 1 ml = 50 mg; 1 ml = 20 pic (1 pic = 2,5 mg);
profilaxie (sugar) = 2 4 pic/zi;
terapie (sugar) = 10 20 pic/zi;
Ferrum Hausman sirop: 1 ml = 10 mg; 5 ml = 50 mg;
Ferrofolgamma caps. 34 mg fier elemental; ac. folic; vit. C; B12.
Altrifer - fier cu biodisponibilitate crescuta, se recomanda 10 pic/zi
(1 ml = 10 pic = 7 mg Fe)

Venofer (hidroxid de fier sucrozat): administrare i.v. 5 ml = 100 mg fier elemental;

se administreaza 0.15 ml/Kg/zi iv. 5 zile.
Administrare de fier n transfuzii de snge - rezervat pentru cazurile cu Hb sub 6 g
%; snge proaspt, 1020 ml/Kg sau mas eritrocitar (ME) = 1015 ml/Kg;
Preparate de Fe asociat vitamina C, acid folic 5 mg/zi, vitamina B12 fiole i.m. 50
sau 1000 /zi, zinc, cupru.
 Exemplu de calcul

sugar de 8 luni; G = 8.200 g; Hb = 8 g%

formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi
administrata este:
(Hb 14 g% - Hb actual) x G (kg) x 3.5 = mg. fier elemental
mg fier elemental x 10 (rata de absorbie intestinal = 10%) + 1/3 (refacerea
rezervelor)
(14 - 8) x 8.2 x 3.5 = 175 x 10 = 1750 + (1/3) 600 = 2.350 mg fier elemental
durata terapiei: 2.350 mg : 50 mg (fier recomandat/zi) = aprox. 45 zile.

 Rahitismul carenial comun

Definiie: boal metabolic, tulburare de mineralizare osoas n perioada de cretere,

consecin a carenei n vitamina D.
Metabolismul vitaminei D:
Surse de vitamin:
Vitamina D2 (calciferol, ergosterol) prezent n alimente de origine vegetal,
alimente de origine animal;
Vitamina D3 (colecalciferol dup activarea fotochimic a calciferolului) sintetizat la
nivelul dermului, sub aciunea razelor UV din provitamina D
(7 dehidrocolesterol);
Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subire n prezena acizilor biliari fiind
vitamin liposolubil, este transportat de 2 globulina la ficat unde, sub aciunea
hidrolazelor (hidroxilare hepatic) rezult 25 hidroxi-colecalciferol urmat de a 2-a
hidroxilare n poziia 1 la nivel renal i rezult 1,25 dihidroxi-colecalciferol =
metabolitul activ al vitaminei D;
Necesarul zilnic 400 - 800 UI
Alimente - glbenu de ou, ficat, untur de pete, LV = 40 UI/l; LM = 860 UI/l cu rap.
Ca/P = 1,7 optim pentru absobie.
Formule de lapte mbogite cu vitamina D3 se recomand n alimentaia sugarului.
 Rolul vitaminei D i mecanismul de aciune
la nivelul organelor int
Vitamina D:
crete absorbia intestinal a calciului;
crete reabsorbia Ca i P (fosfailor) la nivelul tubilor renali;
stimuleaz mineralizarea reelei de esut osteoid, favoriznd depunerea de Ca i P
sub forma cristalelor de hidroxiapatit;
Carena de vitamina D:
deficit de absorbie a calciului hipocalcemie hiperparatiroidism reactiv cu
mobilizarea calciului din os, refacerea calcemiei, hipofosfatemie i hiperfosfaturie.
Parathormonul (PTH):
acioneaz sinergic cu vitamina D: crete absorbia intestinal a calciului;
acioneaz antagonic la nivelul tubilor renali: scade reabsorbia de fosfor (crete
fosfaturia i determin hipofosfatemie) i crete reabsorbia de calciu;
scoate calciu din os prin depolimerizarea substanei fundamentale i stimularea
activitii osteoclastelor;
stimuleaz activitatea osteoblastelor crete nivelul seric al fosfatazei alcaline.
 Circumstane etiologice

Vrsta: inciden maxim la vrsta de 3 - 6 luni sau tardiv pn la 2 ani;

Prematuritatea: la un aport adecvat de vitamina D, creterea rapid are un necesar
crescut;
Anotimpul rece, clima temperat, expunere limitat la UV, zone poluate;
Sindromul de malabsorbie: interfer absorbia lipidelor, a vitaminei D i calciului;
Aport inadecvat de vitamina D: alimentaie cu LV, exces de finos (fitai), exces de
fosfai din LV i pH-ul intestinal alcalin reduce absorbia de calciu;
IRC: rahitism carenial secundar;
Corticoterapia de lung durat: determin alterarea matricei proteice i scade
absorbia intestinal a calciului;
Terapia anticonvulsivant: fenobarbital, fenitoin, determin demineralizarea
osoas i stimularea activitii enzimei hepatice citocrom P450 hidroxilaza cu
inactivarea vitaminei D3 (metabolit inactiv).
 Tabloul clinic

craniotabes parieto-occipital dup vrsta de 2 - 3 luni; dispare dup 6 luni;

bose frontale, parietale, frunte olimpian;
plagiocefalie;
torace rahitic: mtnii costale (proeminen la jonciunea condrocostal), an
submamar Harrison la inseria diafragmului, baza evazat;
membre: brri rahitice (esut osteoid demineralizat la extremitatea distal a
radiusului);
FA larg deschis, tulburri de mineralizare a dentiiei primare, scolioz, cifoz,
hipotonie muscular i hiperlaxitate ligamentar.
 Examenul radiologic

radiografie de pumn: vrsta osoas ntrziat, demineralizare;

oase lungi: ncurbarea i demineralizarea tibiei, diafizar, tibia n genu varrus ( ),

genu valgus X;

lrgirea cartilajului de cretere, aspect n cup la nivelul cartilajelor de cretere,

cu franjurarea liniei metafizo-epifizare i ntrziere n osificarea nucleilor de

cretere.
 Investigaii de laborator

calcemie: normal/sczut (VN = 9-11 mg% sau 4,5 - 5 mEq/l);

fosfatemia sub 3 mg% (VN = 4,5 - 6,5 mg%);

fosfataza alcalin crescut;

dozarea nivelul metabolitului activ al vitaminei D i PTH;

urinar: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie i absena eliminrii calciului.

 Stadializarea rahitismului carential

Rahitism biochimic -
 Profilaxia rahitismului

Prenatal: Ca i vitamina D3 n ultimele luni de sarcin;

Postnatal: alimentaie natural, diversificare corect, expunere la soare;

Profilaxia fracionat: zilnic, de la vrsta de 7 zile la 18 luni, vitamina D3 n doz de

400 - 800 UI n funcie de zon i anotimp, apoi pn la vrsta de
7 ani, n sezonul rece.

Preparate:
Vigantol1 pic=500 UI; Sterogyl1 pic=400 UI; Vigantoletten tb. 500/1000 UI;
Vitamina D3,1 pic = 500 UI; se adm. 1 - 2 pic/zi (500-1000 UI);

Profilaxie stoss cu doze mari: 200.000 UI im. la natere, apoi la 2, 4, 6, 9, 12 i 18

luni;
Calciu se recomand n doz de 50 mg/Kc/zi
Calciu gluconic 10%, 1 fiol = 500 mg gluconat de calciu la prematuri sau dac
primesc sub 400 ml lapte/zi.
 Tratamentul rahitismului

Stoss terapia: 3 doze 100.000 UI vitamina D3 la interval de 3 zile urmat de o doz

de 200.000 UI la 30 zile de la ultima doz, apoi urmeaz profilaxia oral funcie de
vrst;

Terapia fracionat: 2.000 - 4.000 UI zilnic timp de 6 - 8 sptmni

(4 - 8 pic/zi), apoi continu cu dozele de vit. D recomandate n profilaxie;
Suplimentare de calciu: 0,5 - 1 g/zi;

Sub terapie se normalizeaz valorile pentru Ca i P seric la 7 - 10 zile;

FA rmne crescut;
semnele clinice persist nc 1 - 2 luni;
vindecarea radiologic este iniiat la 2 - 3 sptmni.