FEBRA LA COPIL

Febra (pirexia)
Definitie - crestere a temperaturii corpului peste nivelul normal.
Cele mai vechi referiri despre febra - in scrierile cuneiforme Akkadiene (secolul VI I.H.)
1868 - Carl Reinhold Wundelich asimileaza termometria in practica medicala
Febra
principalul motiv de prezentare la CG pediatrice
una din cele mai frecvente manifestari morbide in pediatrie
semn obiectiv de boala, usor de evidentiat cu ajutorul termometrului
Febra acuta (de scurta durata),
Sindromul febril prelungit (febra de origine necunoscuta)
Febr > 38,3C la mai multe determinari
durata bolii > 3 saptamani
esec in stabilirea diagnosticului in 7-10 zile dup de investigatii corect conduse.
Mecanisme de producere a febrei
Cresterea nivelului punctului de reglare termica din hipotalamusul anterior
Producerea excesiva de caldura, care depaseste pierderile
Afectarea sistemului de pierdere a caldurii in conditii de productie normala
Termoliza (pierderea de caldura)
Radiatie - 60%
Evaporare (transpiratie si perspiratie insensibila) - 25%
Evaporare 1ml sudoare=0,6 kcal
Conductie si convectie - 15%
Termogeneza (producerea de caldura)
Rata metabolismului bazal este influentata de:
Varsta
Status tiroidian
Temperatura mediului
Activitatea fizica
Cea mai mare cantitate de caldura se produce in tesutul muscular (la stimuli puternici frison)
Sindroame hipertemice
Cresterea temperaturii corpului>41oC, cu punct de reglare termica normal la nivel
hipotalamicagentii antipiretici nu au efect
Soc caloric de efort (efort fizic intens la temperatura si umiditate crescute)
Soc caloric la copii mici/varstnici
Hipertemia maligna (declansata de anestezice generale)

Homeostazia termica la om
Asigura constanta temperatura mediului intern la variatii ale temperaturii mediului
Temperatura centrala variaza in mod normal intre 36,1 si 37,8oC
Sub 31oC pierderea starii de constienta
Sub 24-25oC se produce moartea
Stare subfebrila intre 37-38oC
Peste 42oC se produce moartea (prin actiune toxica celulara)
Cresterea temperaturii fiziologic:
Dupa efort fizic
Dupa expunere prelungita la temperaturi crescute
Dupa pranzuri bogate
In a 2-a jumatate a CM
In primele 3 luni de sarcina
Febra este stereotipa indiferent de etiologie initiata de pirogeni
Exogeni (bacterii/endotoxine, virusuri, micelii, hormoni, medicamente)
Endogeni (proteine termostabile cu greutate moleculara mica produse mai ales de macrofage si
monocite sub actiunea pirogenilor exogeni)
Reactie de aparare (lipsa ei in boli febrile semnificatie grava)

Stadii
Perioada de latenta (de la debutul actiunii agentului etiologic pana la aparitia febrei)
Perioada de ascensiune (prin stimularea termogenezei)
Perioada de stare (temperatura se mentine relativ constanta)
Scaderea febrei: brusc (in crizis) sau lent (in lizis)

Masurarea temperaturii
Termometrele cu mercur traditionale din sticla nu se mai utilizeaza in prezent (risc de expunere la Hg,
substanta foarte toxica, n cazul spargerii).
Masurararea temperaturii trebuie sa se faca dimineata si seara
locul de determinare a febrei depinde de obiceiuri si informarea utilizatorilor

Masurarea temperaturii
Termometrele digitale
masurare rapida
citire precis
masurarea temperaturii intrarectal/ axilar/oral
sonda de plastic cu un senzor de temperatur la varf, ecran pe care se afiseaza temperatura in capatul
opus.
se curata dup fiecare utilizare
Masurarea temperaturii
Termometre pentru frunte
Benzi de plastic cu cristale lichide care-si modifica culoarea in functie de temperatura.
rapide (timp de masurare aproximativ 15 secunde)
reutilizabile
mai putin precise

Masurarea temperaturii
Rectal
de electie in pediatrie
se modifica lent fata de temperatura centrala
se aseaza copilul pe spate cu genunchii indoii/pe burta pe genunchi sau pe un plan tare
se porneste termometrul si se introduce cu grij in rect, aproximativ 1-1,5 cm
risc de perforatie rectala
neagreata de copii
Masurarea temperaturii
Axilar
inexacta in exprimarea temperaturii centrale
influentata de temperatura mediului
Se aseaza termometrul in centrul axilei, direct pe piele (sa nu se atinga de haine).
Oral
influentata de ingestia recenta de mancare/bautura si de respiratia orala
nu se poate utiliza la copii mici, pacienti inconstienti/ necooperanti (greu de tinut termometrul sub
limba suficient timp pentru ca msurtoarea s fie corect)

Masurarea temperaturii
Timpanic
senzorul termic inregistreaza radiatia termica emisa de timpan (fluxul de sange de la nivelul timpanului
are aceeasi temperatura cu sangele ce iriga centrul termoreglarii din hipotalamus)
plansul, otita medie, dopul de cerumen nu modifica semnificativ valoarea inregistrata

Metoda corect se alege n funcie de vrsta copilului:

natere - 2 ani: intrarectal de prim alegere, axilar a doua alegere.
2-5 ani: intrarectal prima alegere; timpanic sau axilar a doua alegere.
>5 ani: oral, timpanic sau axilar, n funcie de colaborarea cu copilul.
Tipuri de curbe termice
Febra continua (in platou)
Febra intermitenta (variatii mari in cursul aceleiasi zile)
Febra remitenta (oscilatii diurne mai mici)
Febra ondulanta
Febra difazica
Febra de tip invers (cu varful termic dimineata)
Febra neregulata

Dg sindrom febril
Anamneza
Aspect curba termica
Context epidemiologic de aparitie a febrei
Simptome asociate
Antecedente personale
Tratamente anterioare
Dg sindrom febril
Examen clinic
Aspect general
Modificari tegumentare, mucoase, adenopatii
Modificari patologice respiratorii, cardiace, digestive, urogenitale, neurologice, osteoarticulare, in sfera
ORL, stomatologice
Investigatii paraclinice
De prima intentie
Hemograma
VSH
CRP
Ex sumar urina
IDR la PPD
Examen ORL
Radiografie toracica

Teste speciale
Culturi din sange, urina, materii fecale
Serologie
PL
FR
Celule lupice
Ecografii
Biopsii ganglionare
Tomografii computerizate
RMN
Examen sange in picatura groasa (pt malarie)

Tratament
Efecte benefice ale febrei
Impiedica multiplicarea/supravietuirea unor germeni (Tr. Pallidum, gonococ, pneumococ, unele
virusuri)
Stimuleaza fagocitoza, migrarea leucocitara si productia de interferon
Efecte nefavorabile ale febrei
Deprima raspunsul imun
Contribuie la socul septic
Creste rata MB (1oC 10-20%)creste necesarul caloric si de lichide (atentie la copiii cu DZ)
Exacerbeaza IR/IC
declansare convulsii febrile la copii cu risc (6 luni-5 ani)
Masuri generale
Repaus la pat
Temperatura ambientala de 18-20oC
Hidratare
Aport proteic crescut
Antipiretice
Scad febra prin readucerea punctului termic la normal
aspirina
acetaminofen (paracetamol)
AINS (ibuprofen)
Metamizol
Clorpromazina adjuvant prin efect depresor central
Desitin/fenobarbital convulsii febrile in antecedente, agitatie extrema

Mijloace fizice
Racire externa (nu readuce punctul termic la normal)
Impachetari/bai cu apa calduta racita cu 2oC la fiecare 2-3 minute pana la temperatura de 30oC
Racire centrala prin spalatura gastrica, vezicala sau clisma cu ser fiziologic la 9-20 oC in caz de
hipertemie
Tratamente antibiotice
Nu se folosesc ca antipiretice
Indicatii
NN cu temp > 38oC
Sugar < 3 luni cu risc de infectie bacteriana severa
Sugar > 3 luni cu aspect toxic
Se folosesc antibiotice cu spectru larg administrate dupa recoltare probe bacteriologice
Se modifica antibioterapia conform antibiogramei
Cauze mai importante de sindrom febril prelungit
Infectii
cauza cea mai frecventa
in sfera ORL
TBC de primoinfectie
abcese (pulmonare, hepatice, splenice, cerebrale)
pneumonia cu pneumocystis carinii
bronsiectazii
plastron apendicular
Infectii renale

Cauze mai importante de sindrom febril prelungit

Endocardite
Infectii dentare
Infectii virale (HIV, CMV, herpetic, hepatitice, Epstein-Barr)
Parazitoze (malarie, toxoplasmoza)
Infectii fungice la cei cu aparare imuna compromisa
Boli neoplazice
Ca fenomen paraneoplazic/infectii supraadaugate
Leucemii ac/cr
Limfoame maligne hodgkiniene/ nehodgkiniene
Tumori solide primitive (neuroblastom, tumora Wilms)/metastatice

Boli de colagen si vasculite

ARJ
LES
Boala Kawasaki (sindrom limfadenomuocutan)
Boli endocrine, metabolice, ereditare
Tireotoxicoza
Sindom Down
Hipercalcemia idiopatica
Boli cu distrugeri tisulare (arsuri, necroze)
Febra de cateter
Febra postanestezica (prin deprimare centru termoreglare)
Febra psihogena (dupa stres)
Febra medicamentoasa (antibiotice, sulfamide, barbiturice)
Febra simulata (la copii>10 ani, cu toleranta foarte buna a febrei/sindrom Munchausen by proxy)
Febra idiopatica
Episoade febrile periodice
Febra recurenta+alte simptome in boli ereditare:
Febra familiala mediteraneana
Sindrom de hiper IgD
Febra familiala de iarna (concentratii scazute de receptori TNF1)