FEBRA ACUTA LA COPIL

Conf. universitar Dr. Horvath Adrienne

UMF Targu-Mures, Clinica Pediatrie II
Zilele Medicale Covasnene, Targu-Secuiesc, 18-19 Octombrie, 2012

Prezentare de caz
2

15 luni, mama foarte ingrijorata

Febra 40 C, de 24 ore (pana la 40,8 C)
Nu scade nici la doza dubla de paracetamol si baie

hipotermizanta (numai pentru 5 minute din cauza

negativismului copilului)
In ciuda febrei copilul se joaca cu jucariile lui, dar nu
consuma alimente, a baut doar un pic de suc de fructe.
Urineaza putin mai rar ca de obicei.
Nu a varsat, are scaun normal, nu are dureri, dar pare mai
obosit si este mai agitat. Erupe un nou molar.
Pentru febra a primit paracetamol in doza scrisa pe cutie, dar
peste o ora febra a ramas 40C, motiv pentru care s-a repetat
doza de paracetamol, ulterior au dat din 4 in 4 ore
paracetamol. Ultima doza a primit in urma cu 1 ora.

Prezentare de caz
3

Antecedente heredo-colaterale si personale: fara

semnificatie
Examen clinic:

Temp. 40,7 C, Puls: 185 batai/min, resp: 24/min sat O 99%

Este alert, constient, activ, se joaca cu masinuta.
Plange imediat ce stetoscopul este asezat pe torace, se opune viguros
examinarii.
Ex. Fizic este negativ in afara febrei si tahicardiei.

Asistenta va urgenteaza si va cere aprobarea sa dea

copilului Ibuprofen si sa puna in baie hipotermizanta

pentru a reduce febra.
Mama plange si cere

faceti ceva!, va intra in convulsii!

Va ramane cu afectare cerebrala!

Febra
4

Fenomen al organismului, ca raspuns la infectii si

inflamatii
Febra la copil este asociat cu mituri in randul
oamenilor laici si personalului sanitar
Temperatura corpului este foarte strict reglat de
catre centrul termic din hipotalamus
Trigger pentru febra

Infectii
Inflamatii

Febra cauzata de stimuli infectiosi sau

inflamatori trebuiesc
diferentiate
de
5
Hipertermia cauzata de

Temperatura ridicata a mediului inconjurator (soc

hipertermic)

Anstezice (hipertermia maligna)

colaps, convulsii, coma.

Medicamente (hipertermia maligna)

Efort muscular sustinut

Efectul hipertermiei (febrei)

6

37-38: subfebrilitate
Peste 38 C: febra
Peste 40 C: hipertermie
Peste 41,5 C
Functionarea tesuturilor, organelor este afectata
Apare acidoza metabolica, soc, CID
Peste 42 C
Apare decesul (coagularea proteinelor umane)

Substratul adevarat al miturilor legate de

febra (fobia7 de febra)
1. Agraveaza insuficienta cardiaca
2. Hipertermia maligna
1.

Termoreglarea este afectata, corpul nu poate elimina caldura

excesiva

3. Convulsiile febrile
4. Fapte:
1.
2.

Temp >41,5 C: acidoza metabolica, CID, soc

Temp > 42 C: deces

Masurarea temperaturii
8

Temperatura centrala

Artera pulmonara sau in colon

Invaziva, nu se foloseste in practica

Temperatura rectala

Este de obicei cu 0,5 C mai inalta decat temperatura axilara

Se foloseste la sugari si copii mici

Temperatura sublinguala

Este cea mai precisa

La copii mari si adulti

Temperatura timpanala
Temperatura axilara: 5 min
Temperatura pielii: la nou-nascut

Unde incepe febra, care este temperatura

normala a corpului?
9

1868 Carl Wunderlich

1000.000 masuratori la 25.000 voluntari sanatosi adulti
37 C media temperaturilor normale
38 C pragul pentru febra
Variatii ale temperaturii cu perioadele zilei
Dimineata ora 6-8: temp. Cele mai mici
Dupa amiaza intre 16-18: temp. Cele mai ridicate ale corpului

Temperatura corpului la adult este mai putin determinat de

temperatura mediului inconjurator (exceptie nou-nascuti,
sugari mici)
Temperatura este mai mult determinata de efortul fizic
viguros

Febra netermometrizta
10

Temperatuta ridicata a

pielii constatata de
mame prin analiza
tactila a pielii

Acuratete de 43-73%
(moderata)
Trebuie verificata
intotdeauna prin
masurarea temperaturii

Temperatura normala la sugari

11

671 sugari sanatosi < 3 luni

Varsta in zile

Temp rectala (media)

C

0-30 zile

37,4

31-60 zile

37,5

61-91 zile

37,6

Eruptia dintilor poate sa produca febra?

12

2 studii
Temperatura corpului creste usor dar ramane intre valorile
normale
1 studiu
Nu creste temperatura corpului nicu sub, nici cu 5 zile inainte
de eruptia dintilor
Concluzii:
Este un mit frecvent in randul mamelor
10% a medicilor pediatri cred in acest mit
Mai multi stomatologi cred in el

Fiziologia febrei
13
Febra este produsa de

Pirogeni exogeni
Microorganisme, componentele lor sau produsele lor exogene
Pirogeni endogeni
Citokine celulare
Secretia pirogenilor endogeni sunt induse de pirogeni exogeni si molecule
endogene ca:
Complexe antigen-anticorp
Complement
Altele
Cele mai importante citokine pro-inflamatorii, pirogene sunt
Interleukin-1
Tumor necrosis factor alpha
Interferon gamma

Fiziologia febrei
14

Alte schimbari fiziologice in cursul febrei sunt:

Anorexie
Somnolenta
Alterarea sintezei hormonilor ACTH, glucagon, insulina,
cortisol, catecholamine, hormon de crestere, TSH, tiroxina,
aldosteron si vasopressina
Modificari hematologice: modificari in numarul leucocitelor,
limfocitelor, trombocitelor, scaderea producerii eritrocitelor
Neuronii termoregulatori sunt total inhibiti la temp. 41-42 C,
care este plafonul febrei umane.

Tipuri de febra
15

A- continua
B-continua
febra tifoida, infectii nosocomiale
la cei cu catetere venoase centrale,
shunt ventriculo-peritoneal
C- remitent
RAA, virus, endocarditis,
Kawasaki
D- intermitent
TBC miliar, JRA (Still), trat.
antipiretic
E- ondulant
F- recurent
malarie, bruceloza, muscatura de
sobolan, Dengue

valoarea si raspunsul la antipiretice a febrei

are importanta
clinica?
16
Raspuns: Nu, foarte putin
Majoritatea febrelor inalte sunt date de infectii virale

(roseola infantum Herpes virus 6,7, produce febra

peste 40,5 C, etc.)
4-8% din febre inalte sunt date de bacteriemii

Mai ales la sugari si copii mici

Infectii severe cu Gram negativi pot evolua fara

febra, cu febra mica sau hipotermie

Raspunsul la antipiretice este similar in cazul
infectiilor virale si bacteriene, usoare sau severe

Valoare clinica in evaluarea severitatii

infectiilor
17
Aspectul clinic al copilului
Constienta

Comportamentul social

Nu-si cunoaste parintii, nu reactioneaza la examinare, nu plange

la examinare sau recoltari, sta nemiscat

Hipoperfuzia tisulara

Letargia este semn de infectie severa

Timpul de recolorare capilara > 3 sec

Cianoza
Hipo sau hiperventilatia

Concluzia practica
18

Aspectul si comportamentul social al copilului este

mai important in evaluarea gravitatii situatiei decat

gradul febrei sau raspunsul febrei la antipiretice.

Stadiile febrei
19

Centrul termic in hipotalamus este setat la o

temperatura mai ridicata decat normalul

Temperatura corpului se ridica prin:
1. Producere de caldura prin frisoane
2. Scaderea pierderii de caldura prin shuntarea sangelui de la
suprafata pielii
3. Tesutul grasos brun

Febra scade prin

1. Vasodilatatie periferica
2. Transpiratie profuza

Este febra daunatoare pentru organism?

20

Nu sunt date care sa sustina efectul nefast al febrei

asupra organismului gazda

Febra pana la 41,5 C nu afecteaza creierul, nici alte
organe
Febra peste 41,5 C nu este data de infectii ci de
dereglarea severa al controlului termic al
organismului, care poate fi cauzata de

Expunere la caldura excesiva (soc termic)

Afectare cerebrala severa cu alterarea centrului termic
Reactii severe la anestezice si neuroleptice (hipertermia
maligna)

Este febra daunatoare pentru organism?

21

Nu sunt date pana astazi despre afectare cerebrala

cauzata de febra inalta data de infectii!

Acidoza metabolica data de febra inalta

Studiu pe bolnavii din ATI cu febra

Tratamentul cu Ibuprofen

A scazut febra si a incetinit metabolismul dar nu a avut nici un

efect asupra supravietuirii

Are febra efecte benefice asupra

organismului?
22
Sunt date limitate in acest sens
Studiu cu copii cu varicela tratati/netratati cu

antipiretice

Grupul care nu a primit paracetamol a avut evolutie mai

scurta, leziunile pielii s-au vindecat mai repede.
2 studii asupra rinofaringitei acute:

Durata mai lunga a bolii si excretia mai indelungata a

rhinovirusului la grupul tratat cu paracetamol sau aspirina.

Trebuie tratata febra cu antipiretice?

23

Practica arata ca febra este tratata intotdeauna cu antipiretice

Reduce simptomele neplacute date de starea febrila

De obicei nu dauneaza
Precautii care trebuie luate cu antipiretice
Aspirina folosita la bolnavii cu varicela si gripa au cauzat epidemie
de sindrom Reye (sever)
Paracetamol (acetaminofen) este un excelent antitermic dar in
dozele mari afecteaza ficatul
In sindromul socului toxic cauzat de Streptococ mortalitatea a
crescut in cazurile unde febra a fost tratata cu ibuprofen
Ibuprofenul inhiba agregarea trombocitelor, uneori pote sa produca
hemoragii gastrointestinale

Rationament pentru folosirea

antitermicelor
24

Sub varsta de 6 ani, antipireticele reduc frecventa

convulsiilor febrile
Convulsii febrile recurente

Grupul tratat cu fenobarbital si antipiretice la febra: 5%

Grupul tratat cu placebo si antitermic: 25%

Ghid practic in cazul copilului febril

25

Febra la sugar sub varsta de 2-3 luni

Sepsis workup: hemograma, frotiu, hemocultura, urocultura

prin cateter, examen urina sumar, RTG toracic (daca sunt
simptome respiratorii), punctie lombara

Internare si antibioterapie empirica

In cazul unui test positiv ELISA RSV, nu se face punctie

lombara si urocultura prin cateter, dar spitalizarea este
necesara

Ghid practic in cazul copilului febril

26

Infectia tractului urinar

Fetele sub 24 luni si baietii sub 6 luni cu febra peste 39 C au
risc mediu de a avea ITU
Baietii fara circumcizie sunt mai predispusi la ITU

Recomandare de a urmari pentru ITU toti baietii fara circumcizie

pana la varsta de 24 luni.

Sugarii care se interneaza pentru bronsiolita au risc redus de a

avea ITU, totusi examenul de urina este obligatorie si la ei.

Ghid practic in cazul copilului

27 febril
Bacteriemia oculta

Copii intre 3-36 luni cu febra peste 39 C pot avea bacteriemie

oculta (4%).

Bacteriemia oculta se poate vindeca spontan chiar fara

antibioterapie in unele cazuri.

Vaccinurile anti haemophilus influenzae, pneumococ, reduc

posibilitatea de infectii bacteriene la aceasta grupa de varsta.

Ghid practic in cazul copilului febril

28

Otita medie

Este frecvent diagnosticata in copilarie

De obicei produce febra medie

Chiar un copil cu otita medie poate avea ITU

AB folosite la otita actioneaza de obicei si pentru ITU, dar daca

malformatia de baza, refluxul vezico-ureteral nu este
diagnosticata, pielonefritele vor fi recurente pana la precizrea

substratului malformativ.

Utilitatea hemogramei in
screeningul pacientilor cu sepsis
29

Exista o suprapunere a rezultatelor Nr. leucocite, etc.

Informatie moderata despre natura bolii

Mai important este aspectul si comportamentul

social al bolnavului peste varsta de 2-3 luni

Toxic, letargic, iritabil, pare foarte bolnav- infectie bacteriana

severa

Raspuns la intrebarea mamei

30

Copilul nu va avea afectare cerebrala

Este putin probabil sa faca convulsii febrile (statistic 2-4%) si este deja

de 24 ore febril in care nu a facut convulsii

Febra nu va mai creste pentru ca se apropie de plafonul natural al
raspunsului termic.
Este mai important sa fie examinat si sa se indice teste pentru
precizarea diagnosticului decat scaderea febrei.
Metode fizice drastice ca baia hipotermizanta sau prisnitz sunt
contraindicate in aceasta faza pentru ca vor face ca copilul sa se simta
mai rau.
Imbracarea lejera, oferirea lichidelor ad libitum este de ajuns, nu se
asteapta sa consume alimente multe.
Fiindca a fost vaccinat contra Haemophilus influenzae si pneumococ,
este putin probabil sa aiba infectie bacteriana severa.

Raspuns la intrebarea mamei

31

Daca boala cauzatoare este identificata, poate primi

ibuprofen pentru reducerea febrei

Tratamentul antitermic este optional

Pentru reducerea starii neplacute cauzate de febra

Controlul febrei inalte depinde mai mult de fiziologia

pacientului decat de influenta mamei sau a

personalului medical.
Febra este un semn de boala si nu o boala!

Antitermice
32

Paracetamol 10-15 mg/kg/doza,

max. 50 mg/kg/zi la opil
Max. 2,6 g la adult (4 g)
Are efect 4-6 ore
Ibuprofen 10 mg/kg/doza la 8 ore interval
10-40 mg/kg/zi
Are efect 6-8 ore

Cauzele starilor febrile

33

Inf.
virale
Cauze
rare

Inf.
bacterien
e
localizate
Inf.
bacterien
e
generaliz
ate

Febra
Cancer

Boli
autoimun
e

Infectii
rare

Multumesc pentru atentie

34