Lucrri practice Fiziologie III

ELECTROMIOGRAFIA (EMG)
1. DEFINI IE
Electromiografia (EMG) reprezint metoda de nregistrare grafic a biopoten ialelor musculare cu ajutorul electrozilor ac introdui n masa musculara (EMG elementar) sau cu ajutorul electrozilor cutana i (EMG global) i studierea caracteristicilor acestora. Electromiografia este o metod de investiga ie paraclinic modern care completeaz examinarea medical.

2. APARATURA DE NREGISTRARE
nregistrarea se efectueaz cu ajutorul electromiografului care prezint un sistem de culegere a poten ialelor electrice musculare, o unitate de amplificare i un sistem afiaj i de nscriere grafic. Sistemul de culegere - este reprezentat de electrozi, care pot fi: - Electrozi de suprafa sunt reprezenta i de mici plcu e metalice, cu suprafa a de aproximativ 1 cm2, din argint, ce se amplaseaz pe tegumentele ce acoper regiunea muscular studiat (n mod uzual la captul proximal i distal al muchiului). Aceti electrozi culeg activitatea electric a ntregului muchi, iar nregistrarea ob inut reprezint electromiograma global. - Electrozi ac (ac coaxial Adrian-Bronck) se inser n muchi i permit culegerea activit ii electrice a unei singure unit i motorii, ob inndu-se astfel electromiograma elementar. Sistemul de amplificare este alctuit dintr-un amplificator i un filtru care permit nregistrarea biocuren ilor care iau natere spontan i a cror amplitudine este foarte mic. Sistemul de afiare i nscriere grafic: monitor, hrtie. Difuzor: red sub form sonor varia iile biocuren ilor musculari. Poten ialele normale se aud ca sunete lungi i de joas frecven , n timp ce curen ii patologici dau un sunet scurt i ascu it. Sistemul de stimulare se face prin impulsuri cu o anumit durat i intensitate n func ie de particularita ile somatice ale subiectului.

3. INDICA II I CONTRAINDICA II
Electromiografia este util n diagnosticul diferen ial al patologiei miopatice i neurogenice. EMG este util n: Diagnosticul bolilor neuro-musculare - neuropatii, miopatii - se prefer EMG elementar; Medicina muncii i studii de ergometrie - pentru aprecierea for ei musculare exercitate n timpul activit ilor fizice; Medicina sportiv - n scopul msurrii for ei musculare, i instalarea oboselii n timpul efortului fizic; Recuperare i fizioterapie - pentru diagnosticul gradului de afectare neuro-muscular i pentru monitorizarea progreselor realizate de pacient n fazele de reabilitare posttraumatic. Electromiografia nu are contraindica ii.

Lucrri practice Fiziologie III

4.TEHNICA DE NREGISTRARE
Subiectul trebuie s fie relaxat, s stea ntr-o pozi ie comod, n pozi ie eznd sau culcat, ceea ce va permite o bun relaxare muscular. Temperatura camerei n care se face explorarea trebuie s fie de 21-24 C, iar pacientul trebuie informat corect cu privire la modul de desfurare al investiga iei. Se degreseaz tegumentele cu o solu ie alcoolic i apoi se fixeaz electrozii de suprafa cu ajutorul unor benzi elastice sau se introduc electrozii ac n masa muscular. Pentru a realiza un bun contact cu tegumentul este indicat folosirea unui gel de contact (electrolitic). Electrozii de suprafa se amplaseaz ntre punctul motor al muchiului i inser ia tendinoas, astfel nct axa ce intersecteaz ambii electrozi de detec ie s fie paralel cu fibrele musculare; Electrozii de tip ac se introduc n muchi, fr anestezie prealabil, de preferat n paralel cu dispozi ia fibrelor musculare. Electrodul de referin (indiferent) se plaseaz ct mai departe de electrodul de culegere, pe esut electric neutru, de obicei la nivelul unei proeminen e osoase. Se va nregistra EMG n repaus muscular, la o contrac ie muscular voluntar minim, i apoi, gradat, la contrac ii tot mai ample, pn la o contrac ie maximal, de contrarezisten . n func ie de simptomatologia clinic prezentat de pacient, se va face: Examenul EMG pentru muchii membrelor, ai fe ei, spatelui i pentru musculatura extrinsec a globilor oculari; Examenul muchilor simetrici - n caz de atrofie muscular unilateral; Examenul muchilor agoniti-antagoniti - n caz de leziune central; Examenul EMG cu activarea traseului prin urmtoarele metode: electric (neurostimulare) utiliznd stimuli de intensitate, durat i frecven variabil; modificarea temperaturii muchiului; hiperpnee; ischemie local prin aplicarea unui garou la rdcina membrului respectiv sau executnd o compresie cu maneta tensiometrului.

5. ASPECTUL GRAFIC AL ELECTROMIOGRAFIEI ELEMENTARE

5.1. Principiu: aspectul grafic al biopoten ialelor musculare depinde de numrul i mrimea unit ii motorii (UM) de la nivelul masei motorii investigate. UM = totalitatea fibrelor musculare striate inervate de axonul unui singur motoneuron. Numrul i mrimea unit ii motorii este diferit de la un muchi la altul: muchii care genereaz o for de contrac ie mare (ex.muchiul cvadriceps) au numr i mrime crescut a UM muchii care realizeaz micri fine (ex. muchii extrinseci ai globilori oculari) au numr i mrime sczut a UM. 5.2. Caracteristicile biopoten ialelor electrice musculare Activitatea electric muscular se caracterizeaz prin nregistrarea unor poten iale care prezint particularit i din punct de vedere al amplitudinii, duratei, frecven ei i a morfologiei. Amplitudinea: 500700 V. Depinde de: mrimea unit ii motorii, distan a ntre electrod i unitatea motorie, suprafa a de nregistrare (Fig.nr.1.) Durata: 416 msec. Reprezint timpul necesar nscrierii fenomenului electric. Depinde de: mrimea UM, gradul de dispersie al fibrelor musculare n cadrul UM (este mai mare pentru muchii ai cror unit i motorii con in mai multe fibre i este mai sczut la copii) (Fig.nr.1). 2

Lucrri practice Fiziologie III Morfologia: depinde de gradul de sincronizare a contrac iei fibrelor musculare la nivelul UM. Poate fi monofazic (trece prin dou valori nule), bifazic (trei valori nule), trifazic (patru valori nule) i polifazic. Pe un traseu normal cea mai frecvent morfologie este cea bifazic, iar cea mai rar este cea polifazic. Frecven a: 412 cicli/s. Depinde de: periodicitatea cu care se repet descrcarea la nivelul motoneuronului; crete propor ional cu importan a contrac iei musculare.

Fig.nr.1. Caracteristicile biopoten ialelor EMG

6. TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC NORMAL

n func ie de intensitatea contrac iei musculare, traseul EMG are urmtoarele aspecte (Fig.nr.2): 1. Traseu de repaus - linie izoelectric (muchiul nu genereaz spontan poten iale de ac iune); 2. Traseu simplu - la o contrac ie minim sunt nregistrate doar poten iale derivate dintr-o singur unitate motorie, avnd caracterele prezentate anterior; 3. Traseu intermediar - la contrac ii de intensitate medie sunt nregistrate i poten iale din unit ile motorii nvecinate, vrfurile sunt numeroase dar se pot deosebi ntre ele; 4. Traseu de interferen - la contrac ii maximale se ob ine un traseu bogat n elemente grafice, cu o succesiune rapid a vrfurilor, ceea ce nu mai permite verificarea apartenen ei poten ialelor la o anume unitate motorie.

Fig.nr.2. Traseu electromiografic normal.

7. TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC N DIFERITE AFEC IUNI

Poten ialele bioelectrice i modific parametrii att n cazul unei afectri primare a fibrei musculare, ct i n cazul unei leziuni la nivelul motoneuronului, a nervului motor sau alterri ale metabolismului local. Aspectele patologice ale traseului EMG se pot clasifica n trasee de tip miogen, neurogen i din tulburri endocrino-metabolice (Fig.nr.3). Traseul de tip neurogen. Apare n boli ale motoneuronului spinal (traseu neurogen central) sau ale nervului motor (traseu neurogen periferic) cum ar fi radiculite, nevrite, traumatisme. Se caracterizeaz prin: 3

Lucrri practice Fiziologie III apari ia n condi ii de repaus a unor poten iale de ac iune; poten iale cu amplitudine i durat mrite, att n repaus ct i n timpul contrac iei. Traseele neurogene sunt n general srace n grafoelemente i prezint poten iale gigante cu frecven redus.

Traseul de tip miogen apare n bolile primare ale fibrei musculare, cum ar fi miastenia, miodistrofiile, etc. Se caracterizeaz prin: - absen a activit ii electrice n repaus; - traseu de interferen cu poten iale polifazice cu amplitudine i durat sczute la care se adaug manifestri electrice specifice, cum ar fi salva miotonic i miastenia Traseul din tulburrile endocrino-metabolice. Apare cel mai frecvent la pacien ii cu spasmofilie. Se caracterizeaz prin: - poten iale electrice n repaus cu aspect repetitiv de tip dublete sau triplete; - poten ialele pot apare spontan sau numai dup activarea traseului prin compresia membrului respectiv cu maneta tensiometrului la TA medie timp de 10 min, la care se pot aduga i 5 minute de hiperpnee (metoda ALAJOUANINE).

Fig.nr.3. Aspecte patologice ale traseului electromiografic.

8. VARIANTE MODERNE ALE ELECTROMIOGRAFIEI CLASICE

Datorit mbunt irii performan elor tehnice ale aparaturii, electromiografia de suprafa ctig tot mai mult teren, prezentnd avantajul c este neinvaziv, relativ rapid i simplu de efectuat. n acelai timp, se caut noi metode de explorare performant a activit ii electrice musculare, cum ar fi electromiografia pe o singur fibr sau n condi ii dinamice. Electromiografia pe o singur fibr. Utilizeaz pentru culegere electrozi ac ce con in 114 fire de platin i prezint o suprafa de culegere situat lateral fa de vrful acului. Analiza computerizat a datelor ob inute permite aprecierea corect a parametrilor determina i. Cu aceast metod de pot msura: - jitterul, dat de fluctua iile discrete de form i apari ie a poten ialelor din aceeai unitate motorie - parametru ce se altereaz precoce ntr-o serie de afec iuni, cum este miastenia; - poten iale de fibr individual; - densitatea fibrelor; - distribu ia spa ial a fibrelor n unitatea motorie.

Lucrri practice Fiziologie III Electromiografia dinamic. Este o metod ce permite investigarea unor cicluri de micri, de exemplu, mersul. Se indic n studii cinematice, pentru aprecierea performan ei atle ilor, investigarea accidentelor sportive, precum i n studiile preoperatorii ale pacien ilor ce vor suferi corecturi ortopedice (pentru evaluare i prognostic). Culegerea se efectueaz de preferin cu microelectrozi avnd diametrul de 50 m, insera i n muchi cu ajutorul unui ac de ghidare. Acetia au o flexibilitate bun i permit determinarea parametrilor activit ii musculare n dinamic.

VITEZA DE CONDUCERE NERVOAS MOTORIE

Determinarea vitezei de conducere (VCN) n nervii periferici prezint o importan practic deoarece permite diferen ierea unei neuropatii periferice de o leziune muscular primitiv, precum i aprecierea sediului unei compresiuni sau a unei ischemii. Determinarea VCN prezint i o importan teoretic n elucidarea mecanismelor de producere a unor afec iuni ale nervilor periferici, ct i ale sistemului nervos central cu consecin e asupra celui periferic.

1. TEHNICA DETERMINRII VCN

Pentru stabilirea VCN se folosete un electromiograf cu neurostimulator. Stimulatorul trebuie s genereze impulsuri electrice izolate, rectangulare, cu durata 0,05-1 msec (n practic se folosesc impulsuri sub 0,5 msec), tensiune 0-500 V. Osciloscopul este gradat pentru a putea msura direct laten a i amplitudinea poten ialului de ac iune muscular evocat de stimul. Stimularea se efectueaz cu electrozi de suprafa . Catodul se aplic la nivelul nervului, iar anodul lateral de acesta. Distan a ntre cei doi electrozi de stimulare este de 23 mm. Electrozii de culegere se plaseaz pe tegumentele regiunii unde dorim s facem nregistrarea, n plin mas muscular, i dup o prealabil degresare a acestora cu o solu ie alcoolic. VCN n nervii motori se determin pe baza culegerii poten ialelor musculare evocate prin stimularea nervului motor n dou puncte - proximal i distal (Fig.nr.4). n mod obinuit, se lucreaz cu electrozi de suprafa , pe nervi uor accesibili, cum sunt nervul cubital, median, sciatic popliteu extern. Distan a S (mm) ntre cele dou puncte de stimulare se msoar cu ajutorul unui craniometru. Pe ecranul electromiografului se msoar laten a de apari ie a celor dou rspunsuri. Laten a proximal - LP i laten a distal - LD sunt definite ca intervalul cuprins ntre momentul apari iei artefactului de stimulare i prima deflexiune a poten ialului de ac iune. Cu alte cuvinte, laten a reprezint timpul necesar ca impulsul s parcurg distan a de la locul stimulrii la locul de culegere. Observa ie: se prefer metoda de stimulare n dou puncte deoarece prezint avantajul c elimin inexactit ile generate de faptul c timpul msurat reprezint nu doar conducerea n fibra nervoas, ci i conducerea prin placa motorie i de-a lungul sarcolemei. Diferen a ntre LP i LD (t) va reprezenta exact timpul necesar pentru ca impulsul s se deplaseze ntre cele dou puncte de stimulare. Viteza de conducere nervoas se calculeaz cu formula: S VCN = s/t = LP LD

2.VALOAREA NORMAL A VCN

Viteza de conducere n fibrele nervoase motorii este de 45 - 65 m/s, n func ie de grosimea fibrei nervoase.

Lucrri practice Fiziologie III

3. VARIA IILE FIZIOLOGICE ALE VCN N FIBRELE MOTORII

Fibrele nervoase motorii periferice fac parte din grupa A, avnd un diametru cuprins ntre 10 i 20 m, pragul de excitabilitate cel mai sczut i viteza de conducere cea mai rapid. Exist o serie de factori care pot influen a conducerea n fibra nervoas, dintre care: Vrsta. VCN este mai sczut la copilul mic (mielinizare incomplet a neuronilor), crete apoi la adult i scade uor la vrstnici (alterri circulatorii i metabolice). Temperatura periferic. Influen eaz direct propor ional conducerea n fibrele nervoase. S-a constatat c ntre 38C i 29C, scderea temperaturii locale induce o scdere relativ liniar a conducerii, cu 2,4 m/sec pentru fiecare C. Vasculariza ia trunchiurilor nervoase. Ischemia bra ului, provocat prin compresiunea cu maneta tensiometrului, la presiuni de 200 mmHg, timp de 30 min, reduce VCN cu aproximativ 1/3. Dup ridicarea garoului, VCN revine la normal n 6-8 min. Dac ischemia persist peste 35 min apare o blocare complet a conducerii n nerv.

Fig.nr.4. Determinarea VCN prin stimularea nervului cubital n dou puncte: proximal - la nivelul plicii cotului i distal - la nivelul articula iei pumnului.

4. MODIFICRI PATOLOGICE ALE VCN

Viteza de conducere n fibrele nervoase motorii reprezint o metod de electrodiagnostic important. Aceast metod permite aprecierea instalrii polineuropatiilor nc din stadii precoce, cnd semnele clinice i acuzele subiective sunt foarte restrnse. Etiologia neuropatiilor, definite prin scderea VCN < 40 m/sec poate fi: - metabolic (diabetic), - toxic (mercur, sulfur de carbon), - alcoolic, - compresiv (paralizia nervului radial, sindromul de tunel carpian,etc.).

5. MSURAREA VCN N FIBRELE SENZITIVE

Aceast determinare prezint un interes deosebit deoarece o serie de neuropatii debuteaz cu afectarea mai rapid a componentei senzitive. Chiar i dup instalarea neuropatiei mixte, deficitul senzitiv este mai pronun at. n acest sens poate fi remarcat evolu ia neuropatiei diabetice. n acest caz, msurarea conducerii n fibrele senzitive ar permite un diagnostic precoce al acestei complica ii. 6

Lucrri practice Fiziologie III n practic, metoda se folosete mai rar, datorit dificult ilor tehnice i posibilelor cauze de eroare. Frecvent se folosete tehnica descris de Buchtal i Rosenfalk, i anume stimularea ortodromic a nervilor digitali i nregistrarea poten ialului de ac iune senzitiv cu electrozi ac monopolari fixa i pe nerv, la ncheietura minii, cot, axil, glezn, spa iu popliteu, fes. Laten a poten ialelor senzitive evocate se msoar ntre nceputul artefactului de stimulare i vrful primei deflexiuni pozitive a acestor poten iale.

TESTE CU UN SINGUR RSPUNS CORECT

1. Electromiografia elementar se realizeaz cu ajutorul : A. Electrozilor ac introdui n tegument B. Electrozilor cutana i aplica i pe tegument C. Electrozilor ac introdui n masa muscular D. Toate afirma iile sunt corecte 2. Traseul EMG de repaus are urmtorul aspect: A. Linie izoelectric B. Poten iale derivate dintr-o singur unitate motorie C. Poten iale derivate din unita i motorii nvecinate D. Poten iale derivate din toate unita ile motorii 3. Electromiografia se utilizeaz n: A. Medicina muncii B. Medicina sportiv C. Recuperare si fizioterapie D. Toate afirma iile sunt corecte 4. Amplitudinea biopoten ialelor electrice musculare depinde de: A. Mrimea unita ii motorii B. Suprafaa de nregistrare C. Sincronizarea contrac iei fibrelor musculare D. Variantele A si B sunt corecte 5. Frecven a biopoten ialelor eletrice musculare crete propor ional cu: A. Mrimea unita ii motorii B. Gradul de sincronizare al fibrelor musculare C. Impor anta contractiei musculare D. Nici o afirma ie nu este corect 6. Creterea for ei de contrac ie muscular: A. Poate avea loc prin sumarea spa ial a unit ilor motorii B. Poate avea loc prin sumarea temporar a unit ilor motorii C. Determin creterea frecven ei i amplitudinii traseului EMG D. Toate afirma iile sunt corecte 7. Traseul EMG din neuropatia central: A. Apare n leziuni ale cilor piramidale B. Apare n leziuni ale nervului motor periferic C. Apare n leziuni ale motoneuronului spinal D. Afirma iile B i C sunt adevarate

Lucrri practice Fiziologie III 8. Traseul EMG din neuropatia periferic : A. Apare n leziuni ale cilor piramidale B. Apare n leziuni ale nervului motor periferic C. Apare n leziuni ale motoneuronului spinal D. Afirma iile B si C sunt adevrate 9. Valoarea normal a vitezei de conducere nervoas este de : A. 35-55 m/s B. 45-65 m/s C. 25-35 m/s D. 30-50 m/s 10. Viteza de conducere nervoas motorie (VCN) se calculeaz cunoscnd: A. Durata conducerii excita iei i distan a ntre dou puncte de culegere B. Timpul de laten i distan a ntre dou puncte de culegere C. Amplitudinea poten ialului muscular generat prin stimularea nervului n dou puncte D. Nici o afirma ie nu este corect Rspunsuri: 1-C; 2-A; 3-D; 4-D; 5-C; 6-D; 7-A; 8-D; 9-B; 10D.