Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cristina Furnică
SISTEMUL LOCOMOTOR
ARTICULAŢIILE
Ediţie bilingvă româno-engleză
EDITURA JUNIMEA
IAŞI – 2010
AUTORII
Prof. Dr. Dan-Ştefan Antohe Conf. Dr. Horaţiu Varlam
Catedra de Anatomie Catedra de Anatomie
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
UMF „Gr. T. Popa” UMF „Gr. T. Popa”
Str. Universităţii, nr. 16, Iaşi Str. Universităţii, nr. 16, Iaşi
E-mail: dstantohe@yahoo.com E-mail: horatiuvarlam@yahoo.com
REFERENŢI ŞTIINŢIFICI
Prof. Univ. Dr. Eugen Târcoveanu Prof. Univ. Petru Bordei
Clinica I Chirurgie Catedra de Anatomie şi
Facultatea de Medicină Embriologie
UMF „Gr. T. Popa”, Iaşi Facultatea de Medicină
Universitatea “Ovidius”,
Constanţa
ILUSTRAŢII
Prof. Univ. Dr. Dan-Ştefan Antohe
Asist. Univ. Drd. Raluca Minea,
Catedra de Anatomie Artistică
Facultatea de Arte Plastice,
Decorative şi Design, Iaşi
611.7
3
Cuvânt înainte
Introducere la volumul I
Prefaţă
Articulaţiile, volumul final din Sistemul locomotor, publicat de Editura Junimea în
colecţia “Anatomia rediviva” constituie un pas înainte în realizarea conceptului de structură
funcţională atât de drag lui Gr.T.Popa. Ne-am propus realizarea unei lucrări originale, fără
probleme de “paternitate”, abordând acest subiect dificil, puţin iubit de studenţi şi de dascălii
lor, și, ca atare marginalizat de curriculum-ul anatomic.
Viziunea proprie a prezentării materialului se bazează pe o lungă experienţă personală
dobândită în cei 20 ani de studiu pe cadavre, sub conducerea profesorilor Ion Iancu, Gh.
Adomnicăi, Gh Frasin și Ion Petrovanu, adevăraţi profesionişti ai anatomiei. Cititorului căruia
i se se va părea o blasfemie simpla enumerare a acestor anatomisti ieșeni le voi răspunde că ei
s-au autodefinit prin elevi și operă şi nu au nevoie de aprecieri hiperbolice şi superlaudative,
aşa cum spunea Gr.T.Popa în “Paternitate”, “prioritate” şi “mahalagism”.
Din scrisul d-lui Riga, bombastic şi necontrolat, reiese că în Ţara Românească, a trăit un
„uriaş umanist" cu o„genială personalitate" (pag. 388) care la cursuri prezenta o „vastitate a
orizonturilor deschise" (pag. 383), şi care „poate fi socotit la noi ca întemeietorul anatomiei
biologice, care în occident abia mijeşte" (pag. 383); acest geniu este „primul care a decelat la noi
meningococul în meningita cerebro-spinală, a găsit cârlige de echinococ în vomica unui bolnav"
(pag. 379); tot el a făcut „numeroase descoperiri" (pag. 379) între care mai ales „a descoperit
sistemul portal hipofizar, descoperire care poate fi pusă alături de aceea a descoperirii circulaţiei
sanguine făcută de Harvey acum 325 de ani" (pag. 378); şi unde mai punem că această
descoperire „a făcut-o profesorul Rainer numai cu ochiul liber" (pag. 378); asta probabil fiindcă
„scrutarea prelungită a pieselor anatomice îi dădea uneori senzaţia că-i provoacă protruziunea
globilor oculari" (pag. 378); a descoperit şi „un procedeu de mumificare atât de ingenios încât
masca unui ftizic, care se păstrează şi azi la Institutul de Antropologie şi care are o vechime de
mai bine de 30 ani, îşi menţine toate trăsăturile sale caracteristice".(Îţi închipuie
minune!...Mumiile egiptene menţin aceste caracteristici de 3000 de ani!). Din păcate „tehnica
întrebuinţată n-a dat-o niciodată la iveală (pag. 379).
Acest geniu extraordinar odată „a renunţat la un palton al cărui preţ a fost dat pentru o
lucrare frumoasă a lui Iulius Wolff" (pag. 380); altă dată a speriat pe un savant englez căruia i-a tradus
repede o inscripţie de pe o piatră pe Acropole, pe care el, bietul savant, „se căznea să o descifreze"
(pag. 386); apoi a scos o monografie antropologică, după părerea specialiştilor străini, model de
cercetare de acest gen în întreaga lume ştiinţifică" (pag. 387); a dat „contribuţii, neperitoare" (pag.
386) şi întrebuinţa „numai cuvinte care plezneau sub sfera conţinutului lor" (pag. 378).
Cred că dacă profesorul Rainer ar citi aceste speriate expresii s-ar ruşina tare şi poate
s-ar şi mâhni. În definitiv poţi scoborî pe un om mai uşor prin laude hiperbolice decât prin
insultă directă. (din păcate Popa se bucură astăzi de un tratament asemănător, n.a.).
Revenind la Articulaţii, am avut în vedere următoarele obiective:
realizarea unui text exhaustiv, concis şi sistematizat, util atât studenţilor cât şi
specialiştilor din diverse domenii;
folosirea consecventă a „Terminologiei Anatomice” fără a neglija eponimia;
ilustrarea color, bogată şi sugestivă a textului, folosind o tehnică originală de plasare a
părţilor moi ale articulaţiei realizate în computer pe piese osoase umane originale;
îmbogăţirea textului cu rezultatele cercetărilor personale.
Cartea este concepută în trei părţi: prima este constituită din textul propriu zis, a doua
din varianta sa în limba engleză din care am extras iconografia, iar în ultima, prezentăm
lucrarea George Emil Palade despre ligamentul interosos talocalcanean realizată la Bucureşti
sub conducerea lui Gr.T. Popa şi comunicată la Academia Română în 1944. Volumul conţine
numeroase elemente de originalitate şi sperăm ca textul să vorbească pentru
Autori
9
CUPRINS
Cuvânt înainte 3
Introducere la volumul I 5
Prefaţă 7
Cuprins 9
Bibliografie 167
CAPITOLUL 1
Piesele osoase care formează scheletul uman sunt menţinute în contact prin structuri
conjunctive organizate împreună cu care formează unităţi morfofuncţionale numite articulaţii
(articulationes), iar partea anatomiei care se ocupă cu studiul lor se numeşte artrologie.
Această terminologie exprimă funcţia de a uni a acestor formaţiuni şi are la origine cuvântul
arthroncare în limba greacă veche înseamnă articulaţie. Termenul provine din şcoala
hipocratică şi apare pentru prima dată în tratatul Peri Arthron (Despre articulaţii) al lui
Apollonius din Kitium (aproximativ 60 î.e.n.). Printr-o filieră bizantină, o copie a
manuscrisului ajunge la Florenţa, în biblioteca marelui duce Cosimo de Medici, şi este tradusă
în limba latină şi comentată de Guido Guidi (Vidus Vidius) în Chirurgia e graeco in latinum
conversa, primul tratat ilustrat de chirurgie apărut la Paris în 1544 (fig. 1.1).
jungo –ere - a uni) sau articulatio care este şi termenul curent în limba română. În ceea ce
priveşte nomenclatura specială, junctura este folosit pentru denumirea articulaţiilor fixe, în
timp ce pentru articulaţiile sinoviale, mobile, este preferat articulatio. Remarcăm dispariţia
termenului de articulaţie semimobilă sau amfiartroză, entităţile astfel descrise clasic fiind
încadrate actualmente în sincondroze. Trebuie precizat faptul că, deşi Nomina Anatomica
exista de peste100 de ani şi a fost îmbunătăţită şi completată de la o ediţie la alta, mai există
confuzii şi imprecizii în denumirea structurilor normale, iar nou elaborata Terminologia
Anatomica este greu receptată de clinicieni care preferă „nomenclatura de şcoală” (în cazul
României, cea franceză) deprinsă în perioadă educaţională preclinică.
În conceptul anatomofuncţional al scolii ieşene de anatomie, fundamentat de Fr.
Rainer (1874-1944) şi Gr. T. Popa (1890-1948), articulaţiile au un rol central în edificarea
sistemului locomotor. Articulațiile interconectează structurile osoase, pasive, le cuplează cu
elementele active, musculare şi le asamblează în unităţi funcţionale capabile să asigure
rezistenţa conţinătorilor somatici (cavităţile craniului,toracele, pelvisul) şi motilitatea
caracteristică locomoţiei de tip uman. Articulaţiile intervin în creşterea diferenţiată în funcţie
de vârstă, sex şi diferiţi factori mecanici (tensiune, alungire, torsiune), în realizarea sistemelor
de pârghii şi în modelarea fină şi diferenţiată a mişcărilor voluntare.
Planum epicraniale
Planum endocraniale
Suturile (suturae) unesc oasele craniului printr-o lamă extrem de fină de ţesut
conjunctiv fibros, ligamentul sutural, care se continuă extern cu pericraniul şi intern cu dura
mater endosteală. Contactul sutural este asigurat în special de spiculii osoşi şi de incizurile
marginilor osoase partenere care se întrepătrund conform unei geometrii spaţiale individuale
Date generale privind articulațiile 15
extrem de variabile (fig 1.2). În funcţie de aspectul morfologic al marginilor osoase, suturile
pot fi:
serată (sutura serrata), la care spiculii marginali au aspect de dinţi de fierăstrău cu
dispoziţie relativ regulată (sutura sagitală) (fig. 1.4);
denticulată (sutura denticulata), cu marginile osoase prevăzute cu spiculi de
dimensiuni inegale, dispuşi neregulat care se întrepătrund adânc (sutura lambdoidă);
A B
C
A B C
D E F
A B C
D E F
mişcării este dispusă vertical şi trece prin centrul geometric al cilindrului plin
(articulaţiile radio-ulnară proximală şi atlanto-axială mediană).
articulaţia elipsoidă (articulatio elipsoidea, condyloidea) este biaxială cu suprafaţa
articulară a osului mobil configurată sub formă de condil elipsoidal ale cărui axe,
lungă, principală şi scurtă, secundară, sunt perpendiculare între ele. Pe osul fix
suprafaţa articulară este reprezentată de o cavitate elipsoidală care formează mulajul
negativ al condilului. Geometria reciprocă a celor două suprafeţe nu permite mişcarea
de rotaţie şi determină pierderea parţială a congruenţei articulare când mişcările se
derulează în jurul axei scurte (articulaţiile atlanto-occipitală şi radiocarpiană).
articulaţia selară (articulatio sellaris) este o formă particulară de articulaţie biaxială
cu suprafeţele articulare reciproc concav/convexe care se întâlneşte numai la
articulaţia carpometacarpiană a policelui.
articulaţia sferoidală, enartroza (articulatio spheroidalis, enarthrosis) are suprafaţa
articulară a osului mobil, capul articular, configurată sub formă de segment de sferă
şi cea a osului fix sub formă de cavitate cotiloidă (articulatio cotylica) care formează
mulajul negativ al capului. Enartrozele sunt articulaţii multiaxiale la care osul mobil
este capabil să se mişte în jurul unui număr infinit de axe care trec obligatoriu prin
centrul geometric al capului articular (articulaţiile glenohumerală şi coxofemurală).
Suprafeţele dismorfe prezintă o singură varietate, articulaţia bicondiliană
(articulatio bicondylaris), la care ambele suprafeţele articulare, convexe, au aspect condilian
şi sunt total incongruente. Incongruenţa este corectată parţial de prezenţa obligatorie a unui
disc intraarticular care aderă de osul mobil şi compartimentează cavitatea articulară
(articulatio dithalamica) într-un etaj suprameniscal în care este iniţiată şi se derulează
primele faze ale mişcării, şi altul inframeniscal in care are loc faza sa terminală (articulaţia
temporomandibulară).
1.2.2.3. CARTILAJUL ARTICULAR (CARTILAGO ARTICULARIS)
Cartilajul articular este o lamină de ţesut cartilaginos care tapisează în strat subţire
suprafeţele articulare, şi continuă la periferia acestora cu membrană sinovială printr-o zonă
marginală de tranziţie. Cartilajul articular, de tip hialin special la articulaţiile cu dezvoltare
encondrală şi de tip fibrocartilaginos la cele cu osificare desmală (articulaţia
sternoclaviculară), este lipsit de pericondru şi prezintă o faţă profundă care aderă la osul
subcondral şi alta superficială, de contact articular, care participă la delimitarea cavităţii
articulare. Din punct de vedere mecanic este elastic şi depresibil, rezistent la uzură, cu
coeficient mic de frecare care scade şi mai mult datorită lubrifierii din lichidul sinovial. Prin
aceste calităţi facilitează congruenţa suprafeţelor articulare şi alunecarea fără frecare,
amortizează şocurile directe pe osul subcondral şi participă la redistribuţia transarticulară a
forţelor gravitaţională şi musculară.
La examenul macroscopic, suprafaţa sa apare netedă, de culoare alb-albăstruie la tineri
şi uşor gălbuie la vârstnici. Grosimea cartilajului articular variază individual de la 1-7mm în
funcţie de vârstă, gradul de libertate a mişcărilor şi de forţele care acţionează asupra
articulaţiei. Cartilajul este mai gros la tineri şi se subţiază odată cu înaintarea în vârstă la
aceeaşi articulaţie. În cazul articulaţiilor mici ale mâinii şi piciorului grosimea cartilajului
hialin este de aproximativ 1 mm şi creşte progresiv la articulaţiile mari (7-8 mm la articulaţia
coxo-femurală). Calităţile mecanice ale cartilajului articular sunt asigurate de structura sa
funcţională. Din punct de vedere al compoziţiei, este format din 5% condrocite, 25% matrice
macromoleculară hidrofilă şi 70% apă, iar citoarhitectonic, din profunzime spre faţa
articulară, prezintă patru straturi:
zona IV de os subcondral;
zona III de cartilaj în curs de mineralizare;
Date generale privind articulațiile 19
a articulaţiei şi că, pentru acelaşi ligament, fasciculul tensionat limitează mişcarea, iar cel
relaxat o facilitează.
Membrana
synovialis
Pars plicata
Membrana
synovialis
Pars plana
Capsula
articularis
Compartimentum
suprameniscale
Meniscus Cartilago articularis Os sesamoideum
articularis
Compartimentum
inframeniscale
Corpus adiposus
subsynovialis
2. DEZVOLTAREA ARTICULAŢIILOR
1
2 1
2 1
4 2 1 2
3 3
5
2 1 3 4
A B C D E
Fig. 2.1. Dezvoltarea diartrozelor.
A. A. Modelul osos primitiv. 1. Blastem sclerotomial; 2. Mezenchim local. B.
Faza interzonelor omogene. 1. Cartilaj osteogenetic; 2. Pericondru; 3. Interzonă
omogenă. C. Faza interzonelor trilaminare. 1. Cartilaj osteogenetic; 2.
Pericondru; 3. Lamă condrogenetică proximală; 4. Lamă condrogenetică distală; 5.
Zonă intermediară. D. Faza de cavitare I. 1. Placa epifizară; 2. Cartilaj primitiv;
3. Mezenchim sinovioformator în curs de cavitare; 4. Condensare capsulară. E.
Faza de cavitare II. 1. Cavitate sinovială primitivă; 2. Capsula primitivă.
Capsula articularis
Lig. laterale
Lig. stylo-
mandibulare
articulare. Are formă ovoidală aplatizată cu axa mare transversală, este mai subţire în zona
centrală şi mai gros anterior şi posterior, având în secţiune sagitală profil de clepsidră. Discul
prezintă faţă superioară, temporală, concavconvexă în sens anteroposterior, faţă inferioară,
concavă, mulată „în cască de jocheu” pe capul condilului mandibular şi o periferie care aderă
de faţă profundă a capsulei. În partea anteromedială a joncţiunii capsulodiscale se inseră
muşchiul pterigoidian lateral care mobilizează discul articular conform dinamicii articulare.
Lig. mediale
Capsula
articularis Lig. laterale
Capsula Lig. mediale
articularis
Lig. spheno-
N. alveolaris mandibulare
inferior
Lig. stylo-
pharyngeum Lig. spheno-
Lig. stylo- mandibulare
hyoideum
Lig. stylo-
mandibulare Lig. stylo-
N. mylo- mandibulare
hyoideus
A B
mandibular. Este situat medial faţă de articulaţie şi delimitează cu marginea posterioară a ramurii
verticale butoniera retrocondiliană a lui Juvara prin care trec nervul auriculotemporal şi vasele
maxilare (fig. 3.3).
Articulaţiile capului 35
3.2.8. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinimul kinetic la nivelul articulaţiilor
temporomandibulare sunt de tip ligamentar bilateral, asigurate de perechile de ligamente
temporomandibulare laterale şi mediale, sfeno şi stilomandibulare. Mişcările în articulaţiile
temporomandibulare se desfăşoară „în duet” obligat şi complementar, în sensul că orice
deplasare în una din articulaţii are ecou consensual sau antisensual în articulaţia antimeră, iar
blocarea unilaterală anulează orice activitate temporomandibulară. Mișcările sunt bifazice datorită
prezenţei discului articular care compartimentează cavitatea articulară şi aderă de osul mobil. În
prima fază, discotemporală, condilul mandibulei împreună cu discul articular glisează anterior pe
cavitea glenoidă şi pe versantul vertical al condilului temporal până când discul este întins între
frâul său posterior şi tendonul muşchiului pterigoidian lateral. În faza a doua, discomandibulară,
capul condilului alunecă pe faţa inferioară a discului astfel fixat până la tensionarea aparatului
ligamentar al capsulei.
Depresia (coborârea) mandibulei este mişcarea de bază a cuplului artrokinetic
temporomandibular şi reprezintă momentul dinamic iniţial şi obligatoriu al celorlalte tipuri
de mobilizare a mandibulei. Acesta se derulează în sens gravitaţional sub acţiunea muşchilor
pterigoidian lateral (iniţiator), digastric, geniohioidian şi milohioidian (performeri) şi este
moderată de tensiunea ligamentelor articulare şi de tonusul muşchilor ridicători (fig. 3.4).
2 2
3 3 3
4 4
1 1 1
2
4
4 4 4
A B C
Coloana vertebrală este structura cheie pentru edificarea organului axial căruia îi
asigură, prin articulaţiile intervertebrale şi craniovertebrale, funcţionalitatea intrinsecă
caracteristică staţiunii bipede. În acelaşi timp, prin articulaţiile pe care le stabileşte cu coastele
şi cu pelvisul, coloana vertebrală realizează integrarea locomotorie dinamică a structurilor
somatice care alcătuiesc trunchiul erect, de tip uman.
Complexul articular intervertebral este alcătuit din sincondrozele de tip simfiză dintre
corpurile vertebrale, din sindesmozele interarcuale şi din perechile de diartroze
zigapofiziale. Funcţional, aceste structuri care corepund spaţiului dintre două vertebre
adiacente, formează o unitate de mişcare, alcătuită dintr-o componentă statică şi alta
dinamică. Componenta statică, dispusă ventral, cuprinde epifizele anulare acoperite de
cartilaj hialin, discul intervertebral şi ligamentele longitudinale anterior şi posterior, iar cea
dinamică, dispusă dorsal, este formată din articulaţiile zigapofiziale, ligamentele galbene,
intertransversare şi interspinoase şi elementele canalului rahidian corespunzătoare
foramenului intervertebral (meninge spinal, ramura meningeală a nervului spinal, arterele
spinale şi plexul venos vertebral intern).
(1/4 din cea a corpului vertebral), iar în regiunea lombară de 10mm (1/3 din cea a corpului
vertebral). Suma înălţimilor celor 23 de discuri intervertebrale reprezintă un sfert din cea a
coloanei între axis şi sacrum. În regiunile mobile ale coloanei vertebrale (cervicală şi
lombară), discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară contribuind decisiv la
stabilirea gradului de curbură al lordozei respective.
Foramen
basivertebrale
Nucleus Anulus
pulposus fibrosus
Foramen
basivertebrale
Structural, discul intervertebral este format dintr-o parte periferică, inelul fibros
(annulus fibrosus) şi din nucleul pulpos (nucleus pulposus) situat central. Inelul fibros,
dens şi rezistent, reprezintă conţinătorul periferic, de stabilitate al discului intervertebral şi
este alcătuit din straturi concentrice de fibre colagene şi elastice. În straturile externe
predomină fibrele colagene organizate în fascicule oblice care formează cu cele ale straturilor
învecinate unghiuri de aproximativ 1200. Spre partea centrală a inelului fibros valoarea
acestor unghiuri creşte, fascicolele se orizontalizează progresiv şi creşte proporţia fibrelor
elastice. Stratul cel mai periferic aderă la ligamentele longitudinale prin fibre scurte, portvas şi
portnerv, iar cranial şi caudal inelul fibros fuzionează prin fibre Sharpey cu suprafeţele
osteocartilaginoase ale corpurilor vertebrale.
Nucleus pulposus
Annulus fibrosus
a discului intervertebral. În regiunea toracală, a cărei mobilitate este redusă, nucleul pulpos
tinde să devină central (fig. 4.2).
Nucleus pulpos este o structură moale, intens hidrofilă, depresibilă dar inextensibilă,
alcătuită dintr-o reţea tridimensională de microfibrile elastice şi reticulare în ochiurile căreia
se găsesc glicozaminoglicani capabili să menţină hidratarea constantă a nucleului. Funcţional,
nucleul pulpos are rol de tampon hidraulic care menţine forma şi elasticitatea discului
intervertebral şi repartizează uniform pe suprafeţele osoase forţele care se exercită asupra
vertebrelor adiacente.
Planum profundum
A. vertebralis Planum
superficiale
Planum
intermedium
Articulatio
zygapophysialis
C2-C3
Anulus fibrosus
superioare ale vertebrei subiacente care are rol de os fix, de suport a greutăţii segmentului de
trunchi situat deasupra articulaţiei şi de faţetele articulare ale proceselor articulare inferioare
ale vertebrei supraiacente, care are rol de os mobil pe care acţionează aparatul motor al
organului axial.
Ligg. flava
Articulationes zygapophysiales
Ligg. intertransversaria
flexia şi asistă redresarea gradată în poziţie erectă a coloanei vertebrale, protejând astfel
discurile intervertebrale (fig. 4.5).
Membrana atlanto
occipitalis posterior
Lig. nuchale
Ligg.
interspinalia
Lig.
supraspinale
Vertebra proeminens
C7
Fig. 4.6. Ligamentul nuchal.
5. ARTICULAŢIILE CRANIOVERTEBRALE
(ARTICULATIONES CRANIOVERTEBRALES)
Capsula
articulationis
zygapophysialis
C1-C2
Annulus fibrosus
C2-C3
Aparent, aceste structuri osoase formează o diartroză de tip trohoid dar, în realitate,
avem de a face cu un complex articular bicameral alcătuit dintr-o parte anterioară, atlanto-
odontoidiană şi alta posterioară transversoodontoidiană, separate de fibrele cele mai distale
ale ligamentelor alare.
5.1.2.1. SUPRAFEŢE ARTICULARE
Suprafețele articulare sunt reprezentate de faţeta articulară ventrală a procesului
odontoid şi faţeta articulară a arcului anterior al atlasului, iar cele ale articulaţiei transverso-
odontoidiene, de faţa ventrală a ligamentului transvers şi faţeta articulară dorsală a procesului
odontoid.
5.1.2.2 CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară este subţire şi laxă, comună celor două articulaţii, şi se inseră la
periferia suprafeţelor articulare. Pe faţa profundă este tapisată de sinovale separate, care nu
comunică între ele. Membrana sinovială a articulaţiei transverso-odontoidiene trimite două
recesuri anterolaterale spre originea ligamentelor alare. Ligamentele articulare sunt:
ligamentul cruciform (ligamentum cruciforme atlantis) şi ligamentul transvers al atlasului
(lig. transversum atlantis).
5.1.2.3. LIGAMENTUL CRUCIFORM
(LIGAMENTUM CRUCIFORME ATLANTIS)
Ligamentul cruciform este format dintr-un braţ orizontal, ligamentul transvers al
atlasului, şi altul vertical fomat din fasciculele logitudinale superior, transversooccipital, şi
inferior, transversoaxoidian.
Articulaţiile craniovertebrale 53
Lig. transversum
Membrana atlantis
atlantooccipitalis
posterior
Lig. nuchale
Capsula
articulationis
atlanto-occipitalis
Membrana
atlanto-occipitalis
posterior
A. vertebralis
dextra
Canalis n.
Membrana tectoria hypoglosi
Foramen
jugulare
Membrana
atlantooccipitalis Lig. apicis
anterior dentis
Lig. alare
Lig. transverso- fasc. anterior
ocipitalis Lig. alare
Lig. transversum fasc. posterior
atlantis
Lig. transverso- Membrana
axialis tectoria
Lig. atlantoaxialis
posterior
6. ARTICULAŢIILE TORACELUI
(JUNCTURAE THORACIS)
Piesele osoase care participă la formarea toracelui de tip uman, turtit ventrodorsal,
sunt asamblate într-un tot unitar printr-un număr semnificativ (peste 80) de articulaţii a căror
diversitate anatomică asigură funcţionalitatea cutiei toracice. Unităţile artokinetice ale
toracelui pot fi fixe, de tip sindesmoză sau sincondroză, şi mobile, diartroze, ]n general plane,
situate la extremităţile arcurilor costale (fig. 6.1).
Synchondroses thoracis
Syndesmoses
thoracis
Diarthroses thoracis
supraiacente, este mai mică şi suprafaţa sa, maximă la coastele 5-6, scade progresiv spre
coastele extreme.
Corpul vertebrelor toracale T1-T9 prezintă câte două faţete costale, superioară şi
inferioară.
Faţeta costală superioară (fovea costalis superior), mai mare, este situată la nivelul
joncţiunii pediculocorporeale şi se articulează cu faţeta inferioară, principală a capului coastei
corespunzătoare. Faţeta costală inferioară (fovea costalis inferior),mai mică, este situată pe
marginea inferioară a corpului vertebral, anterior foramenului intervertebral, se articulează cu
faţeta superioară a capului coastei subiacente şi dimensiunile sale variază concordant cu cele
ale faţetei corespunzătoare de pe capul coastei. Corpurile vertebrelor toracale T10-T12
prezintă câte o singură faţetă costală situată pe faţa laterală a joncţiunii pediculocorporeale.
6.4.1.2. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor osteocartilaginoase. Fibrele sale
superioare, care traversează foramenul intervertebral, aderă la faţa posterioară a discului
intervertebral, iar cele posterioare se continuă cu ligamentul costotransversar. În cazul
articulaţiilor 1,10,11 şi 12 a căror cavitate articulară este unicamerală, capsula este tapisată pe
faţa profundă de o membrană sinovială unică. La articulaţiile 2-9 ligamentul intraarticular
împarte cavitatea articulară în două compartimente, superior şi inferior, prevăzute cu sinoviale
separate care nu comunică între ele.
Lig. capitis
costae
radiatum
Fasciculus
intermedius
Fasciculus inferior
Ligamentul radiat (lig. capitis costae radiatum) are originea pe faţa anterioară a
capului coastei şi este format din fibre divergente, superioare, oblic ascendente, care se
inseră pe corpul vertebrei supraiacente, intermediare, orizontale, care se inseră pe discul
intervertebral şi inferioare, oblic descendente, care se inseră pe corpul vertebrei subiacente.
Ligamentul intraarticular (lig. capitis costae intraarticulare) este prezent numai la
perechile articulare 2-9, este un cordon fibros scurt, turtit craniocaudal, situat intracapsular şi
extrasinovial. Are originea pe creasta capului coastei, se dirijează orizontal lateromedial şi se
Articulaţiile toracelui 62
Capsula articulationis
costotransversaria
Fasciculul posterior, orientat superomedial, are originea pe faţa posterioară a gâtului coastei
şi se inseră pe procesul transvers imediat superior. Marginea sa medială limitează lateral
foramenul intervertebral, iar cea laterală se continuă cu muşchiul intercostal extern.
Ligamentul costotransversar inferior (lig. costotransversarium inferius), numit şi
ligamentul gâtului coastei, uneşte rugozitatea posterioară a gâtului coastei cu faţa anterioară
a procesului transvers şi are valoare de ligament interosos.
Ligamentul costotransversar lateral (lig. costotransversarium laterale) uneşte
vârful procesului transvers cu zona rugoasă, nearticulară a tuberculului coastei şi este mai
bine reprezentat la articulaţiile costotransversare 2-7.
6.4.2.3. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Vascularizația și inervația sunt comune cu cele ale articulaţiilor intervertebrale.
Lig. chondro-
sternalde radiatum
Membrana
intercostalis externa
Lig. chondro-
sternale articulare
Articulatio
interchondralis
Ligg. xipho- VI-VII
chondralia
Syndesmoses
interchondrales
toracelui. Cele două sisteme sunt interconectate de arcurile costale care se caracterizează
anatomofuncţional prin geometria spaţială variabilă individual, de care depinde
amplitudinea mişcărilor respiratorii, şi, prin rezistenţă elastică adecvată, protecţiei eficiente a
conţinutului visceral.
Mecanismul complex al dinamicii parietale toracice are la bază sumarea gradată a
mişcărilor în articulaţiile costovertebrale şi sternocondrocostale conectate printr-un sistem de
leviere osoase curbe reprezentat de coaste.
Din punct de vedere mecanic fiecare coastă reprezintă o pârghie al cărei punct de
sprijin (fulcrum) se găseşte la nivelul ligamentului costotransversar lateral. Disproporţia
dintre lungimea braţelor pârghiei are drept rezultat amplificarea semnificativă a deplasării
extremităţii anterioare a coastei (braţul lung) pentru mişcări minime ale braţului scurt. În
poziţia anatomică de repaus a toracelui, datorită curburilor de torsiune şi a oblicităţii coastei,
corpul acesteia descrie un arc de cerc situat sub nivelul axei care uneşte extremităţile sale.
Raza sa de curbură este mai mică decât cea a coastei subiacente şi mai mare decât cea a
coastei supraiacente. În inspir, diametrul transversal al toracelui creşte deoarece corpul coastei
se ridică, punctul său de maximă convexitate se deplasează lateral, iar faţa sa cutanată tinde să
privească superior. În timpul ridicării corpului coastei, extremitatea sa sternală tinde să se
orizontalizeze şi se deplasează progresiv anterior şi inferior determinând şi creşterea
diametrului anteroposterior. În literatura clasică acest mecanismul ridicării coastelor în inspir
este comparat cu excursia unui mâner de găleată (fig. 6.6 ).
B B
A A
Lig. costoclaviculare
pars superficialis
Lig. sternoclaviculare
anterior Discus
Lig. articularis
interclaviculare Lig. costoclaviculare
pars profunda
Membrana synovialis
Pars pars lateralis
clavicondralis Pars Capsula
clavisternalis articularis
7.1.6. BIOMECANICA
În complexul biomecanic al umărului, clavicula este dispusă ca o punte osoasă
transversală intersternoscapulară şi acţionează ca un distanţier care menţine scapula la
periferia convexităţii posterolaterale a toracelui de tip uman, turtit anteroposterior.
A A
0
30
O
P 300
R
600
C
C
R 200
300
A
A B
R'400 Y
C O' A
C'200 X
C D
timpul locomoţiei active cavitatea glenoidă a scapulei se deplasează de-a lungul unui arc de
cerc a cărui rază este clavicula, în timp ce marginea medială a scapulei urmează convexitatea
variabilă, cu rază mai mică a peretelui toracic lateral, ceea ce necesită ajustarea dinamică a
unghiului claviscapular, ajustare care se petrece în articulaţiile acromioclaviculară şi
scapulotoracică. În timpul acestor mişcări, geometria claviacromioscapulară menţine cavitatea
glenoidă înclinată anterior, lateral şi inferior, realizând o preabducţie anatomică.
Stabilizarea şi determinismul kinetic sunt de tip fibroligamentar şi depind direct de
integritatea anatomică a aparatului capsuloligamentar.
Libertatea articulară este multiaxială.
În repaus, clavicula este direcţionată posterolateral, formează cu planul frontal un
unghi de 300, iar mişcările principale sunt referite la extremitatea laterală. Articulaţia
sternoclaviculară nu are aparat motor propriu şi trecerea din poziţia de repaus în cea de start
se realizează prin contracţia muşchiului subclavicular, care are valoare de muşchi scurt
periarticular. În timpul locomoţiei dinamice a centurii pectorale, mişcările în articulaţia
sternoclaviculară sunt complementare cu cele acromioclaviculare, scapulotoracice şi
glenohumerale şi prezintă trei grade de libertate. Mişcările se derulează predominant în
compartimentul meniscosternal şi sunt condiţionate de structura alară a ligamentului
costoclavicular, care are rol de fulcrum (punctul de sprijin al unei pârghii) şi de geometria
„capului articular”, structură funcţională alcătuită din suprafaţa articulară sternocostală a
claviculei şi meniscul articular care se inseră pe osul mobil.
Mişcările în plan orizontal se execută în jurul unui ax vertical trecut prin punctul O
(fig. 7.2) care reprezintă centrul ligamentului costoclavicular, şi au loc în compartimentul
meniscosternal. Deplasarea anterioară se numeşte protracţie şi are amplitudinea liniară de 5
cm, iar cea angulară de aproximativ 300. În timpul protracţiei extremitatea medială a
claviculei şi discul articular execută o mişcare complementară în sens invers, care tensionează
ligamentele sternoclavicular anterior şi costoclavicular şi limitează mişcarea principală.
Retracţia reprezintă deplasarea posterioară a extremităţii laterale a claviculei şi are
amplitudinea liniară de 2-3 cm și angulară de aproximativ 200. Retracţia este limitată de
ligamentele sternoclavicular posterior şi costoclavicular.
Mişcările în plan frontal se execută în jurul unui ax orizontal trecut prin punctul O', a
cărui oblicitate variază în funcţie de momentul dinamic al mişcării de protracţiei/retracţie (fig.
7.2). Mişcarea de ridicare are loc în compartimentul meniscoclavicular şi este însoţită de
deplasarea complementară, inferomedială a extremităţii mediale a claviculei. Mișcarea de
ridicare are amplitudinea liniară de 10 cm, cea angulară de aproximativ 400 şi este limitată de
ligamentul costoclavicular şi tonusul muşchiului subclavicular. Mişcarea de coborâre
debutează în compartimentul meniscoclavicular şi continuă în cel meniscosternal. Mișcarea de
coborâre are amplitudinea liniară de 3 cm, cea angulară de aproximativ 200 şi este limitată de
discul articular şi ligamentul interclavicular.
Mişcarea de rotaţie se realizează în jurul axei care trece prin condilul clavidiscal şi
are o amplitudine angulară de aproximativ 300. Este o mişcare complementară, pasivă (fără
cuplu muscular propriu), care se derulează în compartimentul meniscosternal șieEste
transmisă claviculei prin ligamentele coracoclaviculare în timpul rotaţiei scapulei faţă de
torace fiind limitată de fasciculele ligamentului costoclavicular (fig. 7.2).
deltoidiene. Este o diartroză de tip plan, care se realizează între extremitatea acromială a
claviculei şi marginea medială a acromionului şi reprezintă articulaţia centrală (intrinsecă,
intracingulară) a centurii pectorale.
Ligamentum Ligamentum
trapezoideum conoideum
Discus
articularis
Incisura
scapulae Ligamentum
acromiocoracoideum
Ligamentum
transversum
Capsula superius
articularis
BIOMECANICA
Stabilizarea şi determinismul kinetic, de tip musculoligamentar sunt asigurate de
ligamentele coracoclaviculare şi muşchii contururilor acromioclaviculare lateral (m. deltoid)
şi medial (m. trapez), iar libertatea articulară este multiaxială.
Articulaţiile centurii pectorale 75
M. pectoralis M. pectoralis
major major
M. serratus
M. serratus anterior
anterior
Sulcus Sulcus
deltopectoralis deltopectoralis
M. deltoideus SS M. deltoideus
M. sub- M. sub-
scapularis scapularis
M. infra- ST M. infra-
spinatus SS spinatus
BIOMECANICA
Stabilizarea şi determinismul kinetic sunt de tip muscular şi se realizează prin
chingi musculare care solidarizează scapula la peretele toracic şi o mobilizează în timpul
mişcărilor complexe ale umărului.
Mişcarea de translaţie este realizată de chinga musculară principală, dispusă
orizontal, care este formată din două cupluri (fig. 7.5):
superior, format din părţile orizontale ale muşchilor serratus anterior şi trapez;
inferior, format din partea convergentă a muşchiului serratus anterior şi muşchiul romboid.
L
M
S
S
I
Bursa
subacromialis
Capsula
articularis Labrum
Lig. transversum glenoidale
humeri
Tendo et
vagina synovialis
m. biceps brahii
Plicae synoviales
Recessus
Recessus labrocapsularis
infratubercularis
Recessus axillaris
B
M. supraspinatus
M. deltoideus
Sulcus intertubercularis
et tendo m. biceps brachii
M. subscapularis
superolateral, situat între rădăcinile celor doi tuberculi prin care trece tendonul
capătului lungal muşchiului biceps pentru a se angaja în şanţul intertubercular;
anterosuperior (forman ovale, Weitbrecht), situat între ligamentele glenohumerale
superior şi mijlociu, care corespunde tendonului şi bursei seroase a muşchiului
subscapular;
anteroinferior (Rouviere), între ligamentele glenohumeral mijlociu şi inferior de
comunicare cu bursa subcoracoidiană;
posterior, care corespunde tendonului şi bursei seroase a muşchiului infraspinatus.
Capsula este alcătuită din fibre superficiale oblice care provin din ligamentul
coracohumeral şi tendoanele muşchilor capei rotatorilor şi din fibre profunde (proprii),
longitudinale, care se condensează sub forma ligamentelor glenohumerale şi transversale, care
formează ligamentul transvers intertubercular. Superficial este întărită de ligamente, condensări
ale fibrelor capsulare longitudinale care proemină şi sunt observabile pe faţa profundă a
capsulei (fig. 8.2).
Tendo m.
supraspinatus
Lig. coracohumerale
Tendo m.
M. biceps brahii
infraspinatus
caput longum
Lig. glenohumerale
superius
Foramen ovale et
bursa m. subscapularis
Tendo m. Lig. glenohumerale
teres minor medius
Lig. glenohumerale
Lig. glenohumerale inferius – pars anterior
inferius – pars posterior
Labrum glenoidale
Lig. transversum
inferius Lig. coracoacromiale
Lig. glenohumerale
superius
Lig. transversum
Foramen ovale humeri
Lig. glenohumerale Lig. glenohumerale
inferius medius
Pars anterior
Pars posterior
Recessus axilaris
600
300
8.1.8. BIOMECANICA
Staţiunea erectă, bipedă are drept consecinţă eliberarea organului apendicular rostral
de funcţiile de sprijin şi de deplasare terestră, aplatizarea dorsoventrală a toracelui şi
Articulaţiile membrului superior 84
a b c
200
0
200
70 E
E 700
C 500
600
C
S
S
900
0
40
900
0
40
A B C
zone subcartilaginoase:
trohlea humerală, alcătuită din doi versanţi separaţi de şanţul trohleei,
care este direcţionat spiroidal postero-anterior şi lateromedial şi participă la
realizarea valgus-ului fiziologic al cotului;
Articulaţiile membrului superior 87
profund al regiunii cubitale anterioare, au originea fibrele profunde ale muşchiului brahial
care mobilizează cranial fundul de sac anterior în timpul flexiei.
zonă posterioară, foarte subţire şi laxă, alcătuită din fibre transversale lungi,
humerohumerale şi scurte, humero-olecraniene, formează corespunzător fosei
olecraniene fundul de sac posterior, rezerva de lungime a capsulei în flexie. Faţa
superficială a capsulei formează planul profund al regiunii cubitale posterioare şi pe ea
se inseră fibrele profunde ale muşchiului triceps brahial care, în extensie, mobilizează
cranial fundul de sac posterior în poziţie subtricipitală;
margine superioară humerală care se inseră lateral şi medial pe zona rugoasă care
separă suprafeţele articulare capitulotrohleare de epicondilii humerali, anterior şi
posterior la periferia foselor radială, coronoidă şi olecraniană;
margine inferioară radio-ulnară care se inseră medial pe conturul periferic al
incizurilor radială şi trohleară, lateral se continuă cu marginea superioară a
ligamentului inelar iar inferolateral prezintă un orificiu circular care este separat de
gâtul radiusului prin recesul sacciform. Capsula articulaţiei cotului nu prezintă
inserţie radială directă care ar bloca prosupinaţia.
Capsula
articularis
A
A
B C B Annular
D C ligament
A B
Fig. 8.7. A - Ligamentum collaterale ulnare. A –fasciculul anterior;
B – fasciculul mijlociu; C – fasciculul posterior (Bardinet); D – fasciculul
transvers (Cooper); B - Ligamentum collaterale radiale. A –fasciculul
anterior; B – fasciculul mijlociu; C – fasciculul posterior.
Fovea Facies
articularis capitularis
Fovea
Lunula articulari
obliqua s
Lunula
obliqua
Ligamentul pătrat Dénucé (lig. quadratum) reprezintă segmentul cel mai distal al
capsulei articulaţiei cotului şi este alcătuit din fibre transversale interradio-ulnare. În
ansamblu formează o lamă fibroasă, subţire, patrulateră care prezintă (fig. 8.9):
Lig.
Fibrae anulare
recurrentes
Fibrae Fibrae
longae Lig. quadratum breves Lig. quadratum
8.2.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic ale articulaţiilor humeroulnare si
humeroradiale sunt de tip osos, iar pentru articulaţia radioulnară superioară, de tip
osteofibros. Geometria trohleii humerale, a extremităţilor proximale ale ulnei şi radiusului
sunt adaptate atât contenţiei de tip ginglimus şi respectiv trohoidă, cât şi restabilirii
dinamice a axei membrului superior în flexie/extensie şi în prosupinaţie.
Contenţia trohleartrozică este osoasă, asigurată de dispoziţia în „gheară” a părţii
orizontale a olecranului (ciocul) şi a procesului coronoid care formează cu axul corpului ulnei
unghiuri de 900. Procesul coronoid devansează anterior ciocul olecranului, astfel încât linia
care uneşte vîrfurile celor două procese formează cu axul corpului ulnei un unghi de 450
deschis inferior, iar ansamblul incizurii trohleare realizează un segment de cerc de
aproximativ 2200 în care este conţinută trohleea humerală. Restabilirea axei membrului
superior în mediopronaţie şi extensie şi compensarea distală a înclinaţiei paletei humerale se
realizează pe seama reculului olecranian în profunzimea fosei olecraniene. Prezenţa foselor
coronoidă şi olecraniană pe feţele anterioară şi posterioară ale extremităţii distale a
Articulaţiile membrului superior 91
A B E
U΄
F
700
U
300 F΄ E΄
U
U΄
Fig. 8.10. Amplificarea mişcărilor de flexie (A) şi extensie (B) prin angajarea
proceselor coronoid şi olecranian în fosele omonime. A. Silueta ulnară reală (U) în
flexie până la planul corporeal anterior al humerusului (F-F΄). Silueta punctată a ulnei
în flexie maximă (U΄); f = unghiul de amplificare a flexiei. B. Silueta ulnară reală (U)
în extensie până la planul corporeal posterior al humerusului (E-E΄). Silueta punctată a
ulnei în extensie maximă (U΄); e = unghiul de amplificare a extensiei.
380
60
muşchii biceps brahial şi brahial, care realizează flexia de amplitudine şi respectiv flexia de
forţă (fig. 8.11). Pe tot parcursul, flexia este asistată de muşchiul brahioradial şi de muşchii
humero-antebrahiali, care au originea pe epicondilul medial şi sunt inervaţi de nervii medial şi
ulnar. În timpul derulării flexiei active de ~ 1450, valgusul fiziologic al cotului se reduce
treptat, carrying angle dispare, şi faţa ventrală a antebraţului ajunge în apoziţie directă cu faţa
ventrală a braţului şi priveşte superomedial.
Extensia este o mişcare care se execută în sens gravitaţional sub acţiunea muşchiului
triceps brahial şi este amplificată anatomic de profunzimea fosei olecraniene. La copii şi la
femei, la care masele musculare sunt mai puţin dezvoltate, extensia poate continua cu 5-100
peste poziţia neutră de 0 grade realizând o falsă flexie antebrahială dorsală. Muşchiul
performer al extensiei este tricepsul brahial, mişcarea fiind asistată de muşchii care au
originea pe epicondilul lateral şi sunt inervaţi de nervul radial: muşchii extensorii radiali ai
carpului lung şi scurt şi supinator.
Lig
anulare
Corda
obliquu
a
Memrana
interossea
Foramina
vascularia
coarda oblică (chorda obliqua Weitbrecht) este o bandă fibroasă, îngustă, turtită
anteroposterior, care are originea pe tuberculul ulnar subcoronoidian, de unde se dirijează
oblic inferolateral, încrucişează faţa profundă al tendonului muşchiului biceps brahial şi se
Articulaţiile membrului superior 93
A B Recessus
sacciformis
Discus
articularis
Capsula Ligamentum
articulari colaterale
s ulnare
8.3.2.7. BIOMECANICA
Stabilitatea şi determinismul kinetic ale articulaţiei radioulnare distale sunt de tip
osteofibros. Articulaţia radioulnară distală reprezintă elementul anatomic distal din lanţului
artrokinetic radioulnar al prosupinaţiei a cărui funcţionalitate trebuie considerată în ansamblu.
Poziţia neutră, de repaus, a acestui lanţ articular este cea de semipronaţie cu membrul
superior atârnând pe lângă corp şi marginea radială a antebraţului orientată anterior şi palma,
medial. Reamintim că poziţia anatomică a membrului toracic, la care sunt referite planurile de
orientare, este asemănătoare, dar faţa sa flexorie şi palma privesc ventral. Deşi prosupinaţia
poate fi efectuată în oricare din aceste situaţii, poziţia dinamică utilă pentru eficientizarea
amplitudinii de tip uman a organului apendicular rostral este cea de activare a flexiei
cingulo-stilo-zeugopodale. Aceasta presupune abducţia şi flexia moderată a braţului, flexia la
900 şi semipronaţia antebraţului, şi este numită poziţia de scriitor.
Axa mişcărilor de pronaţie şi supinaţie este oblică inferomedial şi uneşte centrul
geometric al capului radial cu cel al capului ulnei. Osul mobil al prosupinaţiei este radiusul
care, în supinaţie, este menţinut paralel cu ulna de aparatele capsuloligamentare proximal
şi distal care au dispoziţie periferică şi de ligamentul pătrat, coarda oblică şi membrana
interosoasă cu dispoziţie centro-antebrahială.
În pronaţie se produc concomitent:
mişcări minime poziţionale reprezentate de:
dislocarea inferomedială a capului radiusului, a cărui faţă superioară este
separată de capitulul humeral printr-o fantă angulară deschisă lateral a cărei
valoare, la sfârşitul pronaţiei, este de 50;
dislocarea mediolaterală, de însoţire, a capului ulnei, care este dictată de
geometria structurilor interosoase şi are drept consecinţă apariţia unei fante
angulare complementare de aproximativ 50 deschisă medial;
mişcarea principală, de amplitudine, în care incizura ulnară a extremităţii inferioare
a radiusului se deplasează în sens lateromedial de-a lungul circumferinţei capului
ulnei, iar procesul stiloid descrie un arc de cerc de aproximativ 1700.
Pronaţia începe din poziţia neutră şi se derulează în sens gravitaţional sub acţiunea
muşchiului pronator teres - pronator de amplitudine - şi a muşchiului pronator quadratus -
pronator de forţă.
Supinaţia are o fază iniţială, de redresare a pronaţiei, care se execută în sens
antigravitaţional, şi o fază finală, care aduce palma în plan fronto-orizontal. Principalul
performer al supinaţiei de forţă este muşchiul supinator. Supinaţia de amplitudine este
executată de muşchii biceps brahial şi brahioradial şi asistată de muşchii policelui, abductor
lung, extensor lung şi scurt şi de muşchiul extensor al indexului.
Creasta
scafolunată
Discus
articularis
Insertio Insertio
capsulae membranae
synovialis
Area
radialis Area
L discalis
S
T P
triquetrum şi capitat.
Ligamentul radiocarpian dorsal (lig. radiocarpale dorsale) are originea pe marginea
posterioară a feţei articulare carpiene a extremităţii distale a radiusului prin 2-3 fascicule care
se dirijează inferomedial şi se inseră pe feţele dorsale ale oaselor triquetrum şi, inconstant,
lunat şi capitat. Este întărit de fibrele profunde ale retinacului muşchilor extensori ai
degetelor.
Ligamentul colateral carpian ulnar (lig. collaterale carpi ulnare) are originea pe
vârful procesului stiloid al ulnei. Fibrele sale se dirijează inferior şi se organizează în două
fascicule:
anterior, care se inseră pe osul pisiform;
A B
Lig. Lig.
Lig. Lig. radiocarpale
radiocarpale
radio-ulnare radio-ulnare dorsale
palmare
anterior posterior
b c Lig. a a b
Lig. a b΄ Lig.
collat. ulnocarpale
collat.
radial a΄
lca radiale
Lig. collat.
ulnare
L
S
T P
T C H
t
I
V
II IV
III
Articuolația pisotriquetrală este o diartroză de tip plan care se relizează între faţa
dorsală a osului pisiform şi faţa anterioară a osului triquetrum.
coloana osului scafoid, situată lateral, este formată din oasele scafoid, trapez şi cel
de-al doilea os metacarpian;
coloana osului triquetrum, situată medial, este formată din oasele triquetrum, hamat
şi din oasele metacarpienele IV şi V.
Fulcrum
*
*
A B C D
Fig. 8.19. Analiza secvenţială a mişcării de flexie în coloana osului lunat A. poziţia
neutră, cu fulcrum-ul la nivelul capului osului capitat; B. iniţierea mişcării în articulaţia
carpometacarpiană; C. continuarea consensuală în articulaţia mediocarpiană; D. finalizarea
flexiei în articulaţia radiocarpiană.
A A
A
C C C
B B B
Fig 8.20. Deplasarea masivului carpian în timpul abducţiei şi adducţiei.
A. poziţia neutră; B. abducţia; C. adducţia. Axa anatomică a mâinii AB
intersectează axa dorsopalmară a mişcărilor de abducţie şi adducţie în punctul C,
situat în capul osului capitat.
A B
I
II V
III III IV
În timpul flexiei, a cărei amplitudine este de aproximativ 600 (fig. 8.22), deplasarea se
repartizează uniform, consensual şi complementar în articulaţiile distale şi proximale ale
carpului. Astfel, osul lunat şi segmentul proximal al capului osului capitat se deplasează
consensual, dorsal, în timp ce corpul acestuia şi al III-lea os metacarpian execută o mişcare
complementară în sens palmar. Extensia se derulează în sens invers şi are amplitudinea de
aproximativ 40-500.
600 300-400
Amplitudinea mişcării de adducţie este de aproximativ 30-400, iar cea a abducţiei, mai
redusă este de aproximativ 200 (fig. 8.23).
Articulaţiile membrului superior 105
Ligg. carpometacarpalia
dorsale/palmare
Lig. trapezio-
Ligamentum metacarpale
metacarpale radiale
dorsale
A B
C D
Fig. 8.25. Axele mişcărilor în articulaţia carpo-metacarpiana a policelui.
A. x - axa abducţi/aducţie, y- axa flexie/extensie; B. fazele mişcării de
abducţie/adducţie a policelui (alb – poziţia neutră; gri deschis – adducţia;
gri închis - abducţia); C. aspect radiologic în abducţie incipientă; D.
aspect radiologic în abducţie maximă.
Articulaţiile membrului superior 107
A B C
T
t C H
I
V
II IV
III
Capsula
articularis
Discus
articularis
Recessus palmaris m.
synovialis
Tendo m. extensor
digitorum
Lamina
intertendinea
Lig. collaterale
Lig. sagittale
Capsula
articularis
Fibrocartilago
articularis
Lig.metacarpale
transversum profundum
Complex Lig. palmare
Zancolli
Vagina fibrosynovialis
mm. flexorum digitorum
Lig. collaterale
accessorium
Frenulum
capsulae Vagina fibrosa
et tendines mm.
flexorum digitorum
Lig. metacarpale
transversum profundum
8.9.6. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele ligamentare metacarpofalangiene.
Mişcările în articulaţiile metacarpofalangiene sunt:
flexia/extensia care se derulează in jurul axului transversal care trece prin centrul
geometric al capului osului metacarpian şi au amplitudinea de, respectiv 80-900/30-400.
adducţia/abducţia, raportate la axul mâinii trasat prin medius, se execută in jurul
axului dorsopalmar care trece prin centrul geometric al capului osului metacarpian şi
au amplitudinea de, respectiv 200/300.
Articulaţiile membrului superior 113
Lig. collaterale
proprium Lig. collaterale
proprium Lig. collaterale
proprium
8.10.5. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele ligamentare interfalangiene (fig. 8.32).
350
A B
posterior, medial şi superior pe versantul gluteal al tuberozităţii ischiatice iar fibrele lungi,
iliace devin profunde şi se inseră pe versantul perineal al tuberozităţii până la foramenul
obturat şi canalul pudendal. Faţa superficială a ligamentului sacrotuberal este acoperită de
ligamentul sacroiliac posterior lung şi originea muşchiului gluteu mare, iar faţa profundă,
perineală, delimitează împreună cu ligamentul sacrospinos foramenul ischiatic mic prin
care trec mănunchiul neurovascular pudendal şi tendonul muşchiului obturator intern.
Ligg. sacroiliaca
interossea
Ligg. sacroiliaca
dorsalia brevia
Foramen
Lig. sacro- ischiadicum
spinale majus
Foramen
ischiadicum
Lig. sacro- Lig. sacro- minus
Membrana
coccigeum posterius spinale obturatoria
Lig. sacro- Lig. longitudinale Lig. sacro-
coccigeum laterale anterior tuberale
Lig. sacrotuberale
M. latissimus
dorsi
Mm.
anterolaterales
abdominis
M. tensor
fasciae latae
M. sartorius
M. rectus
femoris
A B
9.1.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sacroiliac se realizează printr-un
mecanism de autoblocare de tip ligamentar, mişcările fiind practic nule în această articulaţie
de maximă stabilitate. Mecanismul de autoblocare funcţionează pe baza sinergismului
bilateral coxo-sacro-coxal al cărui substrat anatomic constă în conectarea în manieră
cruciformă a osului sacrum, flectat dorsal, la marginile posterioare ale oaselor coxale prin
chingile anterosuperioare ale ligamentelor sacroilace şi prin cele posteroinferioare formate de
ligamentele sacrotuberal şi sacrospinos. În aceste condiţii, linia de transmisie a greutăţii
corpului de-a lungul coloanei vertebrale trece anterior articulaţiilor sacroiliace şi promontoriul
tinde să basculeze anteroinferior, mişcare căreia i se opune ligamentul sacroilac anterior, iar
sacrumul posterosuperior, mişcare blocată de ligamentele sacroilace interosos şi posterior şi
de ligamentele sacrotuberal şi sacrospinos. Mişcările de alunecare între suprafeţele articulare
sunt limitate de ligamentele iliolombare. În final, mecanismul de autoblocare al articulaţiilor
sacroiliace se realizează şi prin compactarea rugozităţilor suprafeţelor articulare iar greutatea
corpului este preluată de ligamentele sacroiliace şi transmisă articulaţiilor coxofemurale prin
sistemele trabeculare ale liniilor arcuate.
Mişcările în articulaţia sacroiliacă, deşi extrem de reduse, se clasifică în principale,
nutaţia şi contranutaţia, şi accesorii, minime, de alunecare şi rotaţie (fig. 9.4).
Nutaţia se derulează în jurul axei transversale care uneşte cele două tuberozităţi iliace
trecând prin cel de al doilea tubercul al crestei sacrate mediane şi constă în bascularea
anteroinferioară a promontoriului şi deplasarea dorsală a saccrumului şi coccisului. În
consecinţă se accentuează lordoza lombară, creşte distanţa pubococcigiană , spinele iliace
posterosuperioare se apropie, iar tuberozităţile ischiatice se îndepărtează şi diametrul
transversal al strâmtorii pelvine inferioare creşte şi el. Nutaţia se realizează sub acţiunea
muşchilor erector spinal, ischiocrurali, adductor mare şi drept abdominal şi este semnificativ
mai amplă la femeie. În timpul expulziei, când structurile ligamentare pelvine sunt relaxate
datorită impregnării hormonale, nutaţia este cea mai amplă şi creşte cu 15-18mm diametrul
anteroposterior al strâmtorii pelvine inferioare.
Contranutaţia este mişcarea inversă de redresare a sacrumului cu deplasarea
posterosuperioară a promontoriului sub acţiunea muşchilor dorsal mare, drept femural, sartorius şi
tensor al fasciei lata şi are drept consecinţă creşterea diametrului anteroposterior al al strâmtorii
pelvine superioare cu 3-13mm. Contranutaţia este maximă in timpul coborârii pelvine a mobilului
fetal.
Lig. sacrococcigeum
posterius Articulatio
intercornualis
La acestea se adaugă ligamentele intercornuale care unesc coarnele celor două oase,
au valoare de sindesmoze şi se osifică precoce.
Mişcările în articulaţia sacrococcigiană sunt minime, pasive şi constau în dislocarea
dorsală a coccisului (extensia coccisului) în timpul naşterii şi, rareori, al defecaţiei. Articulaţia
se osifică la vârstnici.
pericondru se continuă cu periostul corpurilor oaselor pubiene. Uneori, mai frecvent la femei,
în zona centrală a discului articular se găseşte o cavitate centrală (cavum articulare) sub
formă de fantă verticală care conţine lichid de tip sinovial (fig. 9.6, 9.7).
Discus
interpubicus
Cavum
articulare
Lig. pubicum
anterius
Lig. pubicum
inferius (arcuatum)
A B
9.3.6. BIOMECANICA
Simfiza pubiană, stabilizată de aparatul discoligamentar şi de muşchii oblic extern,
drept abdominal, adductor lung şi pectineu este practic imobilă. În timpul naşterii, datorită
impregnării hormonale a structurilor colagene articulare pelvine, suprafeţele articulare ale
simfizei pubiene se pot îndepărta cu 2-3mm, facilitând pasajul mobilului fetal.
CAPITOLUL 10
A B
Fig. 10.1. Articulaţia coxofemurală.
A. aspect computertomografic; B. aspect radiografic.
Labrum
acetabulare
Capsula Recessus
articularis perilimbicus
Retinacula
capsulae
Plica
pectineofoveolaris
Lig. teres
Pulvinar
acetabuli
Zona
orbicularis
Lig. transversum acetabuli
Bursa
iliopectinea Zona
orbicularis
Lig.
ischiofemurale
Lig. iliofemurale
A pars transversa Lig. pubofemurale B
Fig. 10.3. Articulaţia coxofemurală.
A. Ligamente anterioare; B. Ligamente posterioare.
Faţa anterioară a colului femural, deşi mai restrânsă anatomic, este în întregime
intracapsulară, în timp ce faţa posterioară, mai extinsă, este extracapsulară în treimea laterală
a colului femural, şi devine intracapsulară în cele două treimi mediale (fig. 10.2).
Capsula articulaţiei coxofemurale este organizată pe două planuri: unul superficial
alcătuit din fibre longitudinale, oblice şi arcuate, şi altul profund, cu fibrele circulare. Fibrele
longitudinale sunt paralele cu axa colului femural şi se condensează sub forma ligamentelor
iliofemural, pubofemural şi ischiofemural. La nivelul inserţiei femurale cele mai profunde
fibre longitudinale se reflectă medial, urmează un scurt traiect recurent subsinovial - fibre
retinaculare (retinacula capsulae)- şi capătă caracter portvas şi portnev, conţinând
cotingentul lateral al vaselor şi nervilor pentru colul şi capul femural. Fibrele oblice, de
întărire, intersectează fibrele longitudinale şi, pe ansamblul capsulei, descriu traiecte
spiroidale între originea acetabulară şi inserţia femurală. Fibrele arcuate sunt dispuse la
extremităţile capsulei, întărind inserţiile sale acetabulară şi femurală. Fibrele profunde,
circulare, se condensează pe faţa profundă a ligamentului ischiofemural, formând zona
orbicularis.
fuzionează cu faţa profundă a ligamentului iliofemural medial, şi altul medial, care se inseră
la baza trohanterului mic. În ansamblu, fasciculele ligamentului iliofemural şi ligamentul
pubofemural au aspectul literelor „Z” sau „N” culcat (ligamentul în „N” al lui Welcker).
Ligamentul ischiofemural (lig. ischiofemorale) se formează prin condensarea
fibrelor oblice şi spiralate ale capsulei în partea postero-inferioară a articulaţiei. De la originea
sa pe ischion, postero-inferior faţă de acetabulum, fibrele ligamentului ischiofemural se
dirijează posterior, superior şi lateral şi se inseră pe zona orbiculară şi pe marele trohanter,
medial faţă de fosa trohanterică şi profund faţă de ligamentul iliofemural. Faţa suprficială a
ligamentului prezintă un şanţ prin care alunecă tendonul muşchiului obturator extern.
Zona orbiculară (zona orbicularis), a lui Weber, se formează prin condensarea
fibrelor circulare ale planului profund al capsulei articulare sub forma unei benzi fibroase
inelare, perpendiculare pe axa colului, care solidarizează inserţiile trohanteriene ale celor trei
ligamente coxofemurale. Se exteriorizează şi devine evidentă în partea posteroinferioară a
articulaţiei, între ligamentele ischiofemural şi pubofemural.
Labrum Pulvinar
acetabulare acetabuli
Facies
lunata
Vagina synovialis
lig. teres Lig.transversum
acetabuli
A Rr.articulares Rr.articulares B
Ramus centrales
ascendens centrales Pulvinar
acetabuli
Ramus
transversus
A.lig.teres
Ramus
descendens Ramus A.circumflexa
A.lig.teres acetabularis femoris medialis
Plica pectineo-
A.circumflexa A.obturatoria
foveolaris
femoris lateralis A.profunda femoris A.profunda femoris
10.1.8. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic la nivelul articulaţiei coxofemurale
sunt de tip osteomusculoligamentar cu dominantă osoasă, determinate de geometria reciprocă
a suprafeţelor articulare şi de prezenţa labrul acetabular care favorizează contenţia capului
femural în acetabul, de structurile conjunctive capsulare axiale şi circulare şi de tonusul
muşchilor scurţi periarticulari cu fibrele paralele ca axa colului femural.
Flexia şi extesia se execută în jurul axei transversale mediolaterale care trece prin
centrul geometric al capului femural. Flexia este cea mai amplă mişcare în articulaţia
coxofemurală şi are valoarea de130-1400. Se realizează sub acţiunea muşchiului iliopsoas
asistat de muşchii pectineu, drept femural şi sartorius, şi este limitată de apoziţia feţelor
ventrale ale coapsei şi abdomenului şi de întinderea muşchilor pelvicrurali. Extensia are
valoarea de aproximativ 150, se realizează sub acţiunea muşchiului gluteu mare şi este limitată
de întinderea ligamentului iliofemural.
Abducţia şi adducţia se execută în jurul axei orizontale anteroposterioare care trece
prin centrul geometric al capului femural. Abducţia are valoarea de aproximativ 30-400, se
realizează sub acţiunea muşchilor glutei mijlociu şi mic asistaţi de tensorul fasciei lata şi
sartorius, şi este limitată de tensiunea muşchilor adductori, a ligamentului pubofemural şi a
fasciculului descendent al ligamentului iliofemural. Adducţia are valoarea de aproximativ 20-
300 şi implică încrucişarea coapselor; se realizează sub acţiunea muşchilor adductori mare,
lung şi scurt asistaţi de muşchii gracilis şi pectineu, şi este limitată de tensiunea fasciculului
transvers al ligamentului iliofemural.
Rotaţia laterală şi medială se execută în jurul axei verticale care uneşte centrul
geometric al capului femural cu mijlocul spaţiului intercondilian. Rotaţia laterală are valoarea
de aproximativ 40-500, se realizează sub acţiunea muşchilor scurţi retroarticulari obturator
intern şi extern, gemen superior şi inferior şi pătrat femural, şi este asistată de muşchii
adductori, piriform, gluteu mare şi sartorius. Mişcarea de rotaţie laterală este limitată de
tensiunea fasciculului transvers al ligamentului iliofemural. Rotaţia medială este lipsită de
forţă, are valoarea de aproximativ 30-400 şi este realizată de fibrele anterioare ale muşchilor
glutei mijlociu şi mic.
Circumducţia se realizează prin sumarea succesivă a celor trei tipuri de mişcări
descrise.
asamblate funcţional sub forma unui etaj proximal, reprezentat de o falsă trohleartroza
femuropatelară, şi a altuia distal, format din articulaţia bicondiliană femurotibială.
Funcţional, existenţa unei trohleartroze adevărate este cel puţin discutabilă deoarece în
articulaţia genunchiului nu există un determinism kinetic uniaxial de tip osos al mişcărilor
dominante de flexie şi extensie, iar patela are contact femural nemijlocit numai în fazele iniţiale
ale extensiei gambei pe coapsă, când are rol de hipomochlion al tendonului muşchiului cvadriceps
femural. Incongruenţa suprafeţelor articulare femurotibiale este nesemnificativ corectată de
prezenţa meniscurilor care apar ca elemente active ale mişcărilor, fiind dotate cu aparat motor
propriu.
Recessus
suprapatellaris
Facies articularis Facies articularis
condyli lateralis condyli medialis
Area inter-
condylaris
anterior
Corpus adiposum
Plica alaris infrapatellare
“Odd” facies
10.2.3.CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară are forma unui manşon fibros incomplet anterior şi posterior, care
se inseră la periferia suprafeţelor articulare femuropatelare şi tibiale. Este alcătuită din fibre
profunde, proprii, femurotibiale, şi fibre superficiale, de întărire care, în ansamblu,
formează aparatul capsuloligamentar al genunchiului.
Fibrele profunde sunt mai bine reprezentate lateral şi medial şi pot fi lungi,
femurotibiofibulare, care vor forma ligamentele colaterale medial şi lateral, şi scurte
femuromeniscale şi tibiomeniscale care au originea la periferia suprafeţelor articulare
femurale şi tibiale şi se inseră pe contururile periferice ale meniscurilor articulare.
Anterior şi posterior capsula pare să lipsească, dar această discontinuitate este numai
aparentă. În partea anterioară fibrele sale profunde se inseră pe marginile şi faţa profundă ale
tendonul muşchiului cvadriceps femural, marginile patelei şi ale tendonului rotulian, dar
continuitatea capsulopatelocvadricipitală este mascată de planurile fasciale multiple ale
retinaculelor patelare. În partea posterioară fibrele profunde ale capsulei se inseră pe marginile
periferice ale ligamentelor încrucişate şi sunt acoperite de ligamentele popliteale oblic şi arcuat.
Fibrele superficiale întăresc capsula la periferie, provin din structurile
musculoaponevrotice periarticulare şi formează retinaculele patelei şi ligamentele popliteu oblic
şi arcuat.
Articulaţiile membrului inferior 135
Tendo et m.
Tendo m. quadriceps femoris
adductor magnus
Retinacula (R.)
Tendo m. patellae mediales
semimembranosus
R. patellofemurale
Lig. collaterale transversale
mediale posterius R. patellotibiale
Lig. collaterale mediale transversale
pars femurotibialis R. longitudinale
pars meniscofemuralis mediale
pars meniscotibialis Tendo m.
Pes anserinus profundus semimembranosus
pars horizontalis
Lig. patellae
Pes anserinus M. semitendinosus
superficialis M. gracilis
M. sartorius
parte anterioară, superficială, formată din fibre verticale lungi (9-11cm) care au
originea pe epicondilul femural medial sub tuberculul muşchiului adductor mare şi se
inseră pe condilul tibial medial şi faţa medială a tibiei, sub pes anserinus superficialis,
de care este separat printr-o bursă seroasă;
parte intermediară, profundă, formată din:
pars femuromeniscalis, ale cărei fibre, oblice posteroinferior, au originea pe
epicondilul femural medial, sub tuberculul muşchiului adductor mare, şi se
inseră pe marginea periferică a meniscului medial;
pars tibiomeniscalis, cu fibre oblice posterosuperior care au originea pe
condilul tibial medial şi faţa medială a tibiei sub partea superficială a
ligamentului colateral medial şi se inseră pe marginea periferică a meniscului
medial;
parte posterioară, numită şi ligamentul colateral tibial posterior (lig. collaterale
tibiale posterius) care are originea pe epicondilul femural medial, posteroinferior faţă
de tuberculul muşchiului adductor mare şi se inseră pe condilul tibial medial, superior
faţă de şanţul tendonului orizontal al muşchiului semimembranos,.
Articulaţiile membrului inferior 137
Tendo et m.
quadriceps femoris
Retinacula (R.)
patellae mediales Tendo m. biceps
R. patello- femoris
femurale laterale
R. tractus
iliotibialis
R. longitudinale Tendo m. popliteus
laterale
R. patellotibiale Caput fibulare Tractus
transversale Caput tibiale iliotibialis
Lig. collaterale
Lig. patellae laterale
Tuberculum
Gerdy
Lig. popliteum
obliquum Lig. fabello-
Tendo m. semi- fibulare
membranosus pes Lig. popliteum
anserinus profundus arcuatum
Lig. collaterale
Lig. collaterale
laterale
mediale
M. popliteus
faţă superficială, în raport cu tegumentele regiunii patelare de care este separată prin
bursa infrapatellaris subcutanea.
Ligamentul cruciat (încrucişat) anterior (lig. cruciatum anterius) are originea în
foseta situată în partea dorsală a feţei axiale (mediale) a condilului femural lateral. Fibrele sale
se dirijează distal, oblic, ventral şi medial, şi se separă incomplet în două fascicule (fig.
10.11):
Lig. menisco-
femorale posterius
Lig. collaterale
fibulare
Lig. cruciatum
posterior
Lig. meniscotiubiale Lig. meniscotiubiale
laterale posterior mediale posterior
A.poplitea
Ramus articularis Ramus articularis
lateralis inferior medialis inferior
Rete patellae
„odd” facies
10.2.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic la nivelul genunchiului sunt de tip
musculoligamentar realizate prin organizarea particulară a aparatului capsuloligamentar în
condiţiile locomoţiei bipede şi a incongruenţei totale a suprafeţelor articulare femurotibiale.
În vederea asigurării stabilităţii articulaţiei genunchiului capsula şi structurile
conjunctive periarticulare sunt organizate în două sisteme funcţionale, circumferenţial şi
sagital, de interconectare femurotibială.
Sistemul circumferenţial, stabilizatorul primar al articulaţiei genunchiului, centrat
de ligamentele colaterale lateral şi medial este alcătuit din totalitatea structurilor tendinoase şi
ligamentare care dublează suprafaţa externă a capsulei, și se inseră pe semicontururile
periferice ale suprafeţelor articulare tibiale, suspendând tibia la femur ca o „nacelă de
aerostat”(fig 7/119 R/K9).
Sistemul sagital, stabilizatorul secundar al articulaţiei genunchiului, este reprezentat
de ligamentele cruciate şi de fibrele profunde ale tendonului patelar care ataşează ferm cele 2
oase şi determină direcţia mişcărilor de flexie şi extensie. Cele 2 sisteme, tensionate în
extensie, asigură stabilitatea maximă a articulaţiei şi contribuie decisiv la menţinerea axei
verticale a membrului inferior în timpul staţiunii bipede. Pe măsura derulării mişcării de
flexie, datorită diminuării progresive a razei de curbură a condililor femurali, structurile
conjunctive ale celor 2 sisteme devin din ce în ce mai laxe şi permit apariţia mişcărilor
conjuncte de rotaţie laterală/medială şi abducţie/adducţie.
Mişcările active principale în articulaţia genunchiului sunt flexia şi extensia şi se
execută în jurul axei mediolaterale care uneşte punctele de inserţie femurale ale ligamentelor
colaterale lateral şi medial trecând prin punctul de încrucişare a ligamentelor cruciate. Spre
Articulaţiile membrului inferior 142
deosebire de trohleartroza adevărată, cu determinism kinetic osos, această axă nu este fixă ci
se deplasează posterior în flexie şi anterior în extensie, iar mişcările principale nu sunt pure,
flexia asociindu-se cu rotaţia medială, iar extensia cu rotaţia laterală, până la restabilirea
valgusului fiziologic (fig. 10.14).
A B
Fasciculus Fasciculus
anteromedialis posteromedialis
Fasciculus Fasciculus
posterolateralis anterolateralis
E F E F
Flexia activă a gambei pe coapsă are valoarea angulară maximă de 1400 şi începe în
compartimentul meniscofemural, prin glisarea posterioară a tibiei şi a meniscurilor articulare.
Concomitent, condilii femurali sunt antrenaţi într-o dublă mişcare, mai întâi de rulare şi apoi
de alunecare, astfel încât, spre sfârşitul flexiei, marginile posterioare ale platourilor tibiale
sunt separate de porţiunile corespunzătoare ale suprafeţelor articulare ale condililor femurali
prin coarnele meniscale posterioare lateral şi medial. Acestea sunt deplasate posterior sub
acţiunea muşchilor popliteu şi semimembranos şi permit finalizarea flexiei în compartimentul
meniscotibial. Flexia activă a gambei pe coapsă se realizează sub acţiunea muşchiului
gastrocnemius ca principal performer de forţă, asistat de muşchii popliteu şi plantaris, şi a
muşchilor ischiocrurali, ca flexori de amplitudine, asistaţi de muşchii sartorius şi gracilis.
* *
Flexia pasivă are valoarea maximă de 1600 şi este limitată de apoziţia feţelor posterioare ale
gambei şi coapsei.
Extensia gambei pe coapsă are valoarea angulară de zero grade şi implică alunecarea
anterioară a tibiei şi a meniscurilor articulare până la restabilirea axei verticale a membrului
inferior, esenţială pentru staţiunea bipedă. Are ca principal performer muşchiul cvadriceps
femural şi este limitată de ligamentul cruciat posterior.
Mişcările de rotaţie a gambei faţă de coapsă sunt conjuncte, devin din ce în ce mai
libere odată cu accentuarea mişcării de flexie şi rezultă din geometria spaţială a suprafeţelor
articulare şi a aparatului capsuloligamentar, articulaţia genunchiului neavând muşchi rotatori
proprii. Mişcările de rotaţie se derulează în jurul axei verticale care trece prin tuberculul
medial al eminenţei intercondiliene, au loc în compartimentul meniscotibial, şi implică
alunecarea meniscurilor pe platourile tibiale în sensuri complementare (fig. 10.15).
În timpul rotaţiei mediale a gambei, meniscul medial se deplasează anterior iar cel
lateral posterior. Rotaţia medială este conjunctă flexiei, are valoarea angulară de aproximativ
300 şi este asistată de muşchii popliteu, semimembranos, semitendinos, gracilis şi sartorius.
Rotaţia laterală a gambei determină deplasarea anterioară a meniscului lateral, în timp ce
meniscul medial este antrenat posterior de condilul femural medial. Mişcarea este asistată
de muşchiul biceps femural, are valoarea angulară de 450 şi este conjunctă extensiei,
contribuind la stabilizarea valgusului fiziologic în timpul staţiunii bipede.
Mişcările în articulaţia femuropatelară
Mișcările în articulația femuropatelară se caracterizează prin lipsă de reciprocitate
dinamică în sensul că, indiferent de fazele mişcărilor în articulaţia genunchiului, patela este
întotdeauna os mobil şi nu există mişcări care să fie raportate la patelă. Contactul între
suprafaţa articulară a patelei şi faţa patelară a femurului este incomplet şi tranzitoriu. Astfel,
în extensie, patru cincimi superioare ale suprafaţei articulare patelare au raporturi cu sinoviala
bursei suprapatelare şi doar cincimea inferioară are contact femural. Restul suprafeței patelare
a femurului este acoperită de plicile sinoviale infrapatelară şi alare. La începutul flexiei,
datorită relaxării muşchiului cvadriceps femural, patela este tracţionată inferior şi posterior,
stabileşte contactul femural şi alunecă pe suprafaţa patelară pe care o depăşeşte distal când
flexia ajunge la 900. Dacă flexia continuă către 1200 suprafaţa articulară a patelei
corespunde spaţiului intercondilian şi plicilor infrapatelară şi alare, evazate lateral datorită
tensionării tendonului patelar care comprimă dorsoventral corpul adipos infrapatelar. În faza
terminală a flexiei, când gamba este rotată medial, contactul femuropatelar este minim şi se
realizează între condilul medial şi faţeta „odd” (faţeta asimetrică, impară), partea cea mai
periferică a feţei articulare mediale a patelei. În acest moment dinamic muşchiul cvadriceps
este alungit la maximum şi patela, situată în vârful unghiului dintre tendonul acestuia şi
tendonul patelar, îşi îndeplineşte rolul de os sesamoid servind drept hipomochlion pentru
muşchiul cvadriceps femural.
Bursa
poplitea
M.popliteus
Fasciculus
inferior
Fasciculus
superior
Hiatus vascularis
Hiatus superior
Hiatus accesorius
Hiatus vascularis
inferior
A B
A B
Lig. tibiotalare
anterius Lig. tibiocalcaneum
Lig. tibiotalare pars profunda
posterius Lig. tibiotalare
posterius
Lig.
tibionaviculare
Lig. tibiocalcaneum Lig. tibiocalcaneum
pars superficialis pars superficialis
Fig. 10.19. Ligamentul colateral medial (deltoid) drept (A) şi stâng (B).
Lig. talofibulare
anterius
Lig. talofibulare
Lig. bifurcatum posterius
Lig. calcaneofibulare
Lig. talocalcaneum
interoseum
10.4.7. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic ale articulaţiei talocrurale sunt de
tip osteoligamentar, asigurate de geometria mortezei tibiofibulare, a trohleii talusului şi de
aparatul capsuloligamentar. Din punct de vedere funcţional, geometria suprafeţelor articulare
favorizează pătrunderea şi contenţia corpului talusului în morteza tibiofibulară realizând un
complex artrokinetic cu maximă stabilitate care prezintă:
zona centrală, orizontală, de sprijin şi transmisie a greutăţii corpului reprezentată
de suprafeţele trohleare tibială şi talară. Suprafaţa tibială este completată posterior de
ligamentele tibiofibulare posterior şi interosos a căror elasticitate permite realizarea
diastazisului tibioperonier funcţional din timpul dorsiflexiei sau de
supraîncărcare;
zone paracentrale, verticale, de stabilizare a piciorului şi direcţionare a mişcării
reprezentate de suprafeţele articulare maleolare şi talare, mediane şi laterale.
Articulaţiile membrului inferior 150
Membrana
interossea cruris
Lig. tibiofibulare
anterius
Lig. talocalcaneum
Lig. calcaneofibulare
interosseum
Lig. bifurcatum
Lig. cuboideonaviculare
Ligg. intercuneiformia
interosseum
interossea
Lig. cuboideocuneiforme
interosseum Lig. cuneometatarsale
Lig. calcaneocuboideum interosseum mediale
laterale
Lig. cuneometatarsale
interosseum laterale
Ligg. intermetatarsalia
interossea
Articulatio Articulatio
talocruralis talonavicularis
Articulatio
cuneonavicularis
Articulationes
cuneometatarsales
Articulatio
talocalcanea
Articulatio
calcaneocuboidea
Articulatio
cuboideometatarsalis
Lig. calcaneo-
naviculare plantare
Facies articularis
talaris media
Sinus
tarsi
Facies articularis
talaris posterior
A B
Lig. colli
Lig. canalis tarsi
pars posteromedialis
Lig. calcaneo-
Lig. bifurcatum cuboideum laterale
Lig. talonaviculare
dorsale
Lig. bifurcatum
Lig. calcaneo-
cuboideum laterale
Lig. calcaneo-
cuboideum plantare
Lig. talocalcaneum
laterale
Lig. talocalcaneum
posterius
cartilaj hialin, şi alta laterală, redusă, pe care se găseşte corpul adipos subsinovial;
faţă inferioară, plantară, are raporturi cu tendoanele muşchilor tibial posterior,
flexor lung al halucelui şi flexor lung al degetelor care formează chiasma plantară.
Ligamentul calcaneonavicular lateral (lig. calcaneonaviculare laterale) reprezintă
fasciculul medial al ligamentului bifurcat şi este alcătuit din fibre scurte care au originea în
partea anterioară a feţei dorsale a calcaneului, se inseră pe faţa dorsală a osului navicular şi
completează medial cavitatea articulară naviculară.
Ligamentul talonavicular dorsal (lig. talonaviculare dorsale) completează aparatul
capsuloligamentar talocalcaneonavicular în partea dorsală, are originea pe faţa dorsală a
colului talusului şi se inseră pe faţa dorsală a osului navicular.
A B
Interlinia
Lisfranc
*
Interlinia
Chopart
A B
10.7.2. SUPRAFEŢE ARTICULARE ale oaselor tarsiene distale şi cele ale bazelor
oaselor metatarsiene formează o interlinie neregulată, cu aspect de ”parapet indentat” numită
linia lui Lisfranc, care prezintă:
Articulaţiile membrului inferior 159
segment medial, plan, între osul cuneiform medial şi baza primului os metatarsian;
segment central, intercuneifom, profund excavat, delimitat între oasele cuneiforme
intermediar şi lateral şi bazele oaselor metatarsiene II şi III;
segment lateral, uşor angulat, în care creasta feţei distale a osului cuboid pătrunde
între bazele oaselor metatarsiene IV şi V, proiectează uşor lateral metatarsianul V şi
conferă independenţă relativă degetului V.
10.7.3. CAPSULA ARTICULARĂ
Capsula articulară se inseră la periferia osteocartilaginoasă a suprafeţelor articulare
proximale şi distale şi limitează o cavitate extrem de neregulată separată prin ligamente
interosoase în trei compartimente articulare care corespund segmentelor interliniei articulare:
medial, dintre oasele cuneiform medial şi metatarsian I;
central, dintre oasele cuneiforme intermediar şi lateral şi oasele metatarsiene II-III care
trimite o prelungire proximală, intercuneiformă şi două distale intermetatarsiene
II/III şi III-IV;
lateral între osul cuboid şi oasele metatarsiene IV-V care trimite o prelungire
interosoasă proximală, cuneocuboidală şi alta distală, intermetatarsiană (IV/V).
Toate prelungirile acestor compartimente creează false aspecte de diartroze plane şi,
clasic, prelungirile proximale sunt descrise drept diartroze intertarsiene, iar cele distale
diartroze intermetatarsiene.
Ligg. meta-
tarsalia interossea
Lig. tarsometa-
tarsale dorsale I
Ligg. tarsometatarsalia
dorsalia II, III, IV, V
Ligg. tarsometa-
Ligg. tarsalia dorsalia VI-VII
intercuneiformia
dorsalia
Ligg. cuneo- Lig. cuboideo-
navicularia dorsalia naviculare dorsale
Lig. talonaviculare
Lig.calcaneo-
dorsale
cuboideum laterale
Lig.calcaneo-
cuboideum dorsale
Lig.bifurcatum
Ligg. meta-
tarsalia interossea
Lig. tarsometa-
tarsale plantare I
Ligg. tarsometatarsalia Ligg. tarsometa-
dorsalia II, III, IV, V, VI tarsalia plantaria
VII-VIII
Ligg. cuneo-
Tendo m.
navicularia dorsalia
Lig. cuboideo- peroneus longus
naviculare plantare Lig.calcaneo-
cuboideum plantare
Lig. calcaneo- Lig.calcaneo-
naviculare plantare cuboideum laterale
Lig. plantare
longum
Ligg. meta-
tarsalia interossea
Lig. tarsometa-
tarsale plantare I
Ligg. tarsometa-
Ligg. tarsometatarsalia
tarsalia plantaria
dorsalia II, III, IV, V, VI
VII-VIII
Ligg. cuneo-
navicularia dorsalia Tendo m.
Lig. cuboideo- peroneus longus
naviculare plantare Lig.calcaneo-
cuboideum plantare
Lig.calcaneo-
cuboideum laterale
Lig. calcaneo-
naviculare plantare
Lig. plantare
longum
Lig. cuneo-
metatarsale I
10.7.6. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip osteoligamentar
determinate de geometria interliniului articular cu protruzia proximală a metacarpianului II şi
de complexitatea aparatului ligamentar.
Mişcările în articulaţiile tarsometatarsiene sunt reduse datorită consolidării prin ligamente
puternice şi constau în alunecări minime, de insoţire, a eversiei şi inversiei piciorului. În articulaţia
tarsometatarsiană a halucelui au loc unele mişcări foarte limitate, semipasive, de flexie/extensie şi
rotaţie care permit adaptarea poziţiei halucelui la denivelările solului.
Ligg. plantaria
Mm. lumbricales
Lig. metatarseum
transversum
profundum
medialis lateralis
Ossa sesamoidea Mm. interossei plantares
10.8.1.6. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele capsuloligamentare metatarsofalangiene.
Mişcările în articulaţiile metatarsofalangiene II-V sunt relativ limitate de fermitatea
aparatului ligamentar. Flexia şi extensia se derulează in jurul axului transversal care trece prin
centrul geometric al capului osului metatarsian şi au amplitudinea 400 respectiv 700, iar adducţia şi
abducţia, raportate la axul piciorului trasat prin degetul II, sunt posibile numai la copil (fig. 10.33)
A Ligg.
collateralia
Ligg. plantaria
Extensie
B
600
300
350 400
500
Flexie
. Fig. 10.33. Articulaţiile metatarsofalangiene şi
interfalangiene ale piciorului. A. Ligamentele capsulare.
B. Valorile individuale ale mişcărilor de flexie şi
extensie.
10.8.2. ARTICULAŢIA METATARSOFALANGIANĂ A HALUCELUI
(ARTICULATIO METATARSOPHALANGEA HALLUCIS)
10.8.2.1. DEFINIŢIE. DATE GENERALE
M. abductor
A halucis
caput
M. flexor mediale
hallucis
brevis caput
laterale
Lig. metatarseum
M. adductor transversum profundum
halucis Tendo m. flexor
halucis longus
F M m
10-150 m
M
F
f f
Lig. metatarso-
phalangeum
colaterale
800
550 450
Lig. metatarso-
phalangeum
plantare
10.9.5. BIOMECANICA
Stabilitatea articulară şi determinismul kinetic sunt de tip ligamentar asigurate de
complexele capsuloligamentare descrise (fig. 10.33).
Mişcările care au loc în articulaţiile interfalangiene II-V sunt flexia/extensia
care se derulează in jurul axului transversal care trece prin centrul geometric al capului
falangei. În articulaţiile interfalangiene proximale au loc numai mişcări de flexie care au
amplitudinea de aproximativ 350 pentru degetele II-V şi de circa 800 în articulaţia
interfalangiană a halucelui. În articulaţiile interfalangiene distale se execută atât flexia
(aproximativ 600) cât şi extensia (aproximativ 300).
167
BIBLIOGRAFIE
[1]. Anson BJ, McVay CB: Surgical anatomy, 6th ed., Philadelphia, WB
Saunders Company, 1984
[2]. April EW: Anatomy, 2nd ed., Harwal Pub Co, Media, Pennsilvania, New
York, 1990
[3]. Bairati A: Trattato di anatomia umana/Apparato locomotore, III editione,
Minerva Medica, Saluzzo, 1978
[4]. Benninghoff, Drenckhahn: Anatomie, Urban – Fischer, Műnchen, Jena, 16
Auflage, 2003
[5]. Bertolini (Hrsg.), Leutert/Rother, Scheuner/Wendler: Systematische
Anatomie des Menschen, 5 Auflage, Ullsterin Mosby, Wiesbaden, 1978
[6]. Bonnel F, Chevrel JP, Outrequin G: Anatomie clinique/Les Membres,
Springer-Verlag France, Paris, 1991
[7]. Bordei P, Iliescu D, Şapte E: Scheletul corpului uman, Ovidius University
Press, Constanţa, 2004
[8]. Bouchet A, Cuilleret J: Anatomie topographique, descriptive et fonctionelle,
3e ed, Simep-Masson, Paris, 1995
[9]. Calais-Germain B: Anatomie der Bewegung, Fourier Verlag, 3. Auflage,
Wiesbaden, 2002
[10]. Căruntu Irina-Draga, Cotuţiu C: Histologie/Ţesuturi fundamentale, ed.
“Gr. T. Popa“, Iaşi, 2004
[11]. Dalcq A, Fautrez J: Manuel theoretique et pratique de dissection, Masson &
Cie Ed, Paris, Ed Desoer, Liège, 1944
[12]. Dessins C: La main, Bibliothèque de l’Image, Paris, 2000
[13]. Diaconescu N, Rottenbeg N, Niculescu V: Noţiuni de anatomie practică, Ed
Facla, Timişoara, 1979
[14]. Drews U: Atlas de poche d’embryologie, Flammarion, Paris, 1998
[15]. Dufour M: Anatomie de l’appareil locomoteur, Masson, Paris, 2002
[16]. Ellis H, Logan BM, Dixon AK: Human sectional anatomy, 2nd ed, Arnold
Pub, Cambridge, 2001
[17]. Fanghanel J, Pera F, Anderhuber F, Nitsch R: Waldeyer Anatomie des
Menschen, 17. Auflage, Berlin, New York, Walter de Gruyter, 2003
[18]. Fonzi L: Anatomia funzionale e clinica dello splancnocranio, Edi.Ermes,
Milano, 2000
[19]. Fucci S, Benigni M, Fornasari V: Anatomia e meccanica dell’apparato
motorio e neuro-muscolare per la preparazione atletica, Quarta Edizione,
Coni EMSI, Roma, 2002
[20]. Gamble JG: The musculoskeletal system/Phisiological basics, Raven Press,
New York, 1988
[21]. Graumann W, Sasse D: Compact Lehrbuch Anatomie, Band 2
Bewegungsapparat, Schattauer GmbH, Stuttgart, 2004
168
[22]. Hale RB, Coyle T: Albinus on anatomy, Dover Publications, Inc., New York,
1988
[23]. Healey JE, Hodge J: Surgical anatomy, 2nd ed., Toronto, BC Decker, 1990
[24]. Hochschild J: Apparato locomotore/anatomia e funzioni. Aspetti pratici per
la terapia manuale, Edi Ermes, Milano, 2003
[25]. Hollinshead WH, Rosse C: Textbook of anatomy, 4th ed, Harper & Row,
Publ, 1985
[26]. Juvara E: Lecţiuni de anatomie practică, Bucureşti, Stabilimentul grafic IV
Socecu, 1897
[27]. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W: Anatomie/Appareil locomoteur,
Flammarion Medicine-Science, Paris, 1982
[28]. Lambertini G, Mezzogiorno V: Anatomia umana, Piccin Editore, Padova,
1973
[29]. Lang J: Skull base and related structures, 2nd ed., Schattauer GmbH,
Stuttgart, 2001
[30]. Lanz von T, Wachsmuth W: Praktische Anatomie, Springer-Verlag, Berlin,
2004
[31]. Larrabee WF, Makielski KH: Surgical anatomy of the face, Raven Press,
New York, 1993
[32]. Larsen WJ: Human embriology, 2nd ed., Churchill Livingstone, New York,
1997
[33]. Leonhardt H, Tillmann B, Tondury G, Zilles K: Rauber/Kopsch Anatomie
des Menschen, Thieme, Stuttgart, New York, 1998
[34]. Lippert H: Lehrbuch Anatomie, 5. Auflage, Urban Fischer, Munchen, Jena,
2000
[35]. Mathers LH, Chase RA, Dolph J, Glasgow EE, Gosling JA: Clinical
anatomy/Principles, Mosby - Year Book, St Louis, Baltimore, Boston, 1996
[36]. McMinn RMH: Last’s anatomy/Regional and applied, 8th.ed., Churchill
Livingstone, 1991
[37]. Möller TB, Reif E: Taschenatlas der Schnittbildanatomie, Computer-
tomographie und Kernspintomographie, Thieme, Stuttgart, New York, 1997
[38]. Moore KL, Dalley AF: Clinically oriented anatomy, 4th ed, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, 1999
[39]. Mousavi SM, Laske H, Steiner E: Atlas der Schnittanatomie und
Radiologie, Verlag Wilhelm Maudrich, Wien, Munchen, Bern, 1989
[40]. O’Malley CD, Saunders JB de CM: Leonardo da Vinci on the human body,
Dover Publications, Inc., New York, 1983
[41]. O’Rahilly R, Müller F: Human embriology & teratology, Wiley-Liss, Inc.,
1996
[42]. Palastanga N, Field D, Soames R: Anatomy & human movement/Structure &
function, 3rd ed, Butterworth Heinemann, 1998
[43]. Papilian V, Papilian VV: Manual practic de disecţie şi descoperiri
anatomice, ed. IV, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994
[44]. Papilian V: Anatomia omului, Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti,
1974
[45]. Paturet J: Traité d’anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1964
169
THE JOINTS
ANATOMIA REDIVIVA 5
Foreword
The systematic study of descriptive and regional Anatomy continues to be the base of
the medical education. With all the development reached in medicine today, detailed
knowledge of the shape and structure of the human body is a prerequisite. Along these lines
the Anatomy serves equally the surgical disciplines as well as the medical ones.
Anatomy as science is difficult because of the large amount of knowledge to acquire
as well as the minimal familiarity of the young medical student to this new language.
Learning the anatomical language, the description of different organs, the student adapts to
the medical expression mannerism. To this add the acquired skills through dissection, which
is valuable in performing medico-surgical techniques. The effort is repaid in full, as said
Testut, the classic of the Human Anatomy, “this noble science is not only useful, but it
becomes really enjoyable when you understand it better”.
To achieve these objectives, an essential role is played by the anatomy book. The
Professor Dr. Dan Stefan Antohe and his collaborators present to the medical public a
valuable learning source. It crowns the long teaching experience of the authors, the daily
contact with the students, fact that enabled them to learn closely the instruction needs of the
audience. I am referring here to the III-volume, The Articulations that finalizes the treatise
The Locomotor System, published by Junimea Iasi publishing company, as part of the
collection Anatomia Rediviva. The publishing of this work is needed and welcomed in the
Romanian medical literature. For the complete edification of the readers, we recommend
consulting other work of the same authors, The Osteology and The Muscles from the treatise
dedicated to locomotor system.
The presentation of the material is done in the classical order addressed already in the
precedent volumes. I mention here that the unique and original initiative in the Romanian
anatomical literature of the illustrations with color images, original, where the bone pieces
that construct an articulation are represented as natural bones on which the authors superpose
plane by plane the elements of the soft tissues that build an articulation.
I emphasize that for learning Anatomy, an essential role is played by iconography, and this
book has a large number of illustrations and beautiful suggestive drawings to which are added
imaging by CT and MRI.
The style of the authors is clear and easy to understand, without unnecessary
flourishes. The terminology used is conforming to the international Nomina Anatomica, IV-th
edition (1989) and Terminologia Anatomica (1998). The book of Prof. Dr. Dan Stefan Antohe
et all. contributes substantially in the formation of an evolutionary anatomical thinking,
integrative and applicative of the young medical student.
CONTENTS
Anexa 291
CHAPTER 1
The osseous components of the human skeleton are maintained in contact through
organized connective tissue structures forming together morphofuntional units called joints
(articulations). The part of Anatomy dealing with the study of joints is named arthrology.
This terminology expresses the joining function of these structures and has at the origin the
word arthron which in old Greek means joint. The name comes from the Hippocratic School
being recorded for the first time in the dissertation Peri Arthron (About Joints) of
Apollonius from Kitium (approx. 60 BC). Through a byzantine source a copy of this
manuscript arrived to Florence in the library of the Grand Duke Cosimo de Medici, was
translated in Latin with comments by Guido Guidi (Vidus Vidius) and included in Chirurgia
e graeco in latinum conversa, the first illustrated treatise of surgery, printed in Paris in 1544
(fig. 1.1).
The notion of arthrosis as a synonym for the joint that frequently appears in the
anatomical literature is inadequate because in old Greek it defines a disease of the arthron. A
synarthrosis is a fix joint, normal or pathological (ex. coxarthrosis), and the arthrology is the
science about the arthron and not about arthrosis. Syndesmology, another term of Greek
origin used as synonym for arthrology, is also not recommended because of its narrow
meaning, the science about the tendons or fascias.
The Terminologia Anatomica established in Latin the general nomenclature according
to the systems theory: for arthrology – systema articulare; for joint, junctura (lat. jungo –ere
to uni) or articulation, another current anatomical term. Regarding the special nomenclature,
junctura is used for naming the fixed joints, while for the mobile, synovial joints, is preferred
the term articulation. We outline that the anatomical entities classically described as
semimobile joints or amphiartroses, are considered today synchondroses. It must be pointed
out that, even if Nomina Anatomica exists for over 100 years, there are still confusions,
imprecision and omissions in the normal structures nomenclature. Currently, the new
Terminologia Anatomica is reticently accepted by clinicians that prefer “the school
nomenclature” (in Romania, the French one) acquired during their preclinical education.
In the anatomofunctional concept of Iassy School of Anatomy, founded by Fr. Rainer
(1874-1944) and Gr. T. Popa (1890-1948), the joints play a central role in building up the
locomotory system. They interconnect the passive bony structures with the active muscular
elements by creating functional units able to maintain the resistance of the somatic containers
(head cavities, thorax, pelvis) and to assure the characteristic motility of human locomotion.
The joints participate in the differential growth depending on age, sex and various mechanical
factors (tension, elongation, torsion), in the forming of leverage systems and in the fine and
differentiated tuning of the voluntary movements.
The joints (juncturae) are classified depending upon morphological features that
allow either resistance or movement, in fixed joints (juncturae ossium), without articular
cavity, and mobile joints (juncturae synoviales; articulations synoviales; diarthroses), with
synovial cavity.
Generalities 180
partners are juxtaposed at the level of articular surfaces that limit in betweens the articular
interline. The articular cartilage covers the subchondral bone of the articular surfaces and
presents highly specialized hyaline structure that allows gliding without friction. The
minimal friction coefficient and the trophicity of the hyaline cartilage are assured by the
synovial membrane that secrets the synovial liquid. The latest lubricates continuously and
has a trophic role for the articular cartilage and the synovial mesothelium. The articular
partners are maintained in contiguity by the fibrous capsule and the capsular ligaments.
1.2.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
Anatomically, the joint surfaces are located intracapsulary, on the extremities of long
bones or on the faces of flat and short bones, and consist of central, subcartilaginous area, or
the subchondral bone, and another peripheral subsynovial area. The central area is covered
with hyaline cartilage and the peripheral one, situated between the edge of the joint cartilage
and the osseous insertion of the capsule, is coated by the visceral lamina of the synovial
membrane. The subchondral bone is a superficial layer of osseous tissue with variable
thickness and white compact aspect, smooth, and uniform, without haversian organization. It
appears like a condensation of the subjacent spongious layer, with large areoles and vascular
loops that continues with the IV zone of the articular cartilage.
Depending on the number of joint surfaces that participate in the creation of the
articulation, diarthroses could be:
simple (articulatio simplex), with a pair of joint surfaces;
complex (articulatio composita ) with many joint surfaces and disci/menisci or other
interposed intraarticular formations.
According to the reciprocal intrinsic geometry, we have classified the articular
surfaces of the diarthroses in isomorphic, heteromorphic and dismorphic.
The isomorphic surfaces present identical geometry, usually flat (articulatio plana),
are joined intraarticulary by apposition and allow lateral and axial gliding movements.
The heteromorphic surfaces form kinematic couples with male/female geometry,
the cooptation being realized by the penetration of the prominent surface in the excavated one
which forms the negative cast. The extremely varied morphology of the heteromorphic
articular surfaces allowed the individualization of the following types of diarthroses:
Cylindrical joints (articulationes cylindricae), uniaxial, present two varieties, the
hinge joint and the trochoid joint. The hinge joint (gynglimus) has the joint surfaces shaped
as a full, incomplete cylinder on the fixed bone, empty cylinder on the mobile bone, the
movement axis being oriented transversally and passing through the geometrical center of the
full cylinder (humeroulnar joint and the interphalangeal joints). The trochoid joint
(articulatio trochoidea) presents the joint surfaces configured as complete cylinders,
osteofibrous the empty one and osseous the full one. The movement axis is vertical and passes
through the geometrical center of the full cylinder ( proximal radioulnar and median
atlantoaxial joints);
Ellipsoid joint (articulatio elipsoidea, condyloidea) is biaxial, with the joint surface
of the mobile bone configured as an ellipsoidal condyle whose long primary and short,
secondary axes are perpendicular on each other. On the fixed bone the articular surface is
represented by an ellipsoidal cavity that creates the negative cast of the condyle. The
reciprocal geometry of the two surfaces prevent rotation movement and determines the partial
loss of the joint congruence when the movement develop around the short axis
(atlantooccipital and radiocarpal joints);
Sellar joint (articulatio sellaris) is a particular type of biaxial joint with the joint
surfaces reciprocal concave/convex being met only in the carpometacarpal joint of the thumb;
Spheroid joint, enarthrosis (articulatio spheroidalis, enarthrosis) has the joint
surface of the mobile bone, the articular head, configured as a segment of a sphere and the
Generalities 182
one of the fixed bone as a cotyloid cavity (articulatio cotylica) that represents the negative
cast of the head. The enarthroses are multiaxial joints and the mobile bone is capable to move
around infinity of axes that obligatory pass through the geometrical center of the articular
head (glenohumeral and coxofemoral joints).
The dismorphic surfaces, totally incongruent, are met only at the bicondylar joint
(articulatio bicondylaris) that has the both articular surfaces condyle shaped. The
incongruence is partially corrected by the mandatory presence of an intraarticular disc that
adheres on the mobile bone and divides the joint cavity (articulatio dithalamica) into a
suprameniscal compartment where are initiated and develop the first phases of the
movement, and another inframeniscal compartment where take place its terminal phases
(articulatio temporomandibularis).
1.2.2.3. THE ARTICULAR CARTILAGE (CARTILAGO ARTICULARIS)
The articular cartilage is a thin layer of cartilaginous tissue that coats the articular
surfaces and continues at their periphery with the synovial membrane through a transition
marginal zone. The articular cartilage is hyaline at the joints with enchondral development
and fibrocartilaginous in joints with desmal evolution (sternoclavicular joint). It has no
perichondrium and presents a deep face that adheres to the subchondral bone and a
superficial face, of articular contact, that participates to the joint cavity delimitation. From
mechanical view point it is elastic, compressible and wear-resistant, with small friction
coefficient that decreases due to the lubrication with synovial fluid. These qualities facilitate
the congruence of the articular surfaces, gliding without friction, the direct absorption of the
shocks on the subchondral bone and the transarticular distribution of gravitational and
muscular forces.
Macroscopically, its surface appears smooth, white-blue at young people and slightly
yellow in elders. The thickness of the joint cartilage varies with each individual from 1 to
7mm, depending on the age, the degree of freedom of movement and the forces that act over
the joint. In the same joint, it is thicker in young people while becoming thinner with age. For
the small joints of the hand or foot the thickness of the hyaline cartilage is approximately
1mm and grows progressively to the large joints (7-8mm in the coxofemoral joint). The
mechanical qualities of the joint cartilage are ensured by its functional structure. As by
composition, it is made of 5% chondrocytes, 25% macromolecular hydrophilic matrix and
70% water. From its depth to the articular face, the articular cartilage consist of four layers:
zone IV of subchondral bone;
zone III of cartilage mineralization;
zone II of radial fibers;
zone I of tangential fibers.
The zones I and II are solidarized through a texture of collagen fibers with vault
geometry that prevents the wear of the cartilage surface and supports the transarticular forces.
According to this model, the fibers insert on zone IV, cross the thickness of the articular
cartilage (zones III and II) perpendicular on the deep face, and in the superficial cartilage third
(zone I), bent as vaults whose convexity follows a short tangential trajectory to the cartilage
surface, after what they return in the deep layer. In the spaces of this network of collagen type
III, VI, IX and XI fibers are found different populations of chondrocytes that regenerate the
cartilage and synthesize the matrix macromolecules. The latest consist of proteoglycans
(dekorin, biglican, fibromodulin, lumican), glycosaminoglycans (chondroitin 4-sulphate,
keratansulphate, hialurotan), glycoproteins (fibronectine, laminin) and adhesion molecules
(integrin, anchorin) that provide hydrophilic and biomechanical properties to the joint
cartilage,
The nutrition of the articular cartilage, avascular and without nervous terminations,is
realized by imbibitions from the subjacent subchondral bone, the vessels that supply the
Generalities 183
synovial membrane of the transition area and especially from the synovial fluid. The synovial
fluid circulates through the interfibrillar canalicular system due to the variations in the
pressure applied to the cartilage surface unit. During the joint dynamics the synovial fluid is
expelled from the areas of compressed cartilage and is aspired in the canaliculi of the relaxed
cartilage areas. The movement of the joint is essential for the trophicity and the viability of
the articular cartilage, and the prolonged immobility determines its irreversible damage and
the blockage of the joint. For this reason, the primary motor cortical program contains a lot of
involuntary and unconscious minimal movements that start in early fetal life and continue
along the whole postnatal ontogenesis. They are realized through the variation of the muscular
tonus of the agonist/antagonist muscles, which continuously modifies the pressure applied on
the cartilage surface during prolonged inactivity and also during sleep.
1.2.2.4. THE JOINT CAPSULE (CAPSULA ARTICULARIS)
The joint capsule is a fibrous sleeve formed by axial, oblique and circular bundles of
collagen fibers that interconnects the articular partners, realizing the apposition of the joint
surfaces and limiting exteriorly the joint cavity (fig. 1.6). The capsule presents a superficial
face, with ligaments and muscle attachments that form the most profound plan of a region, a
deep face, coated by the synovial membrane, and proximal and distal extremities that insert
at the periphery of the joint surfaces, continuing with the fibrous layer of the periosteum. The
distance between the insertion line of the capsule and the osteocartilaginous junction depends
upon the joint freedom and the direction of the movement. Generally, in very mobile joints,
the capsule is larger and thinner, inserts at a distance from the joint surfaces and is laxer on
the direction of the main movement performance. On the opposite directions the capsule is
thickened and develops ligaments (ligg. capsularia) that reinforce it and ensure kinetic
determinism and joint stability. The ligaments could be own, capsulary, formed by
condensation of the intrinsec fibrillar texture of the homogenous area, or extracapsulary,
located at some distance of the external surface of the joint, originating from the muscle
tendons and other periarticular connective structures. By analogy with the muscles, it is
considered that the ligaments both uni or plurifascicular, originate on the fix bone while
inserting on the mobile bone. The segregation of capsular ligaments in many fascicles is
realized at the level of the insertion, the origin being usually unique, strategically located with
respect of the main movement axis. This disposition suggests that the fascicles of the capsular
ligaments are tensioned individually corresponding to the functional position of the joint and,
for the same ligament, the tensioned fascicle limits the movement while the relaxed ones
facilitates it.
The synovial membrane (membrana synovialis) is a thin mesothelial membrane that
forms the deepest layer of the capsule, and consist of a parietal lamina that coates the inner
face of the capsule and the adipose corps of the joint, and another visceral lamina, that covers
the intraarticular ligaments and the bone surfaces, between the capsule insertion and the
osteocartilagineous junction.
The parietal synovial lamina is smooth and shiny (pars plana) and, together with the
adipose subsynovial corps protrudes as meniscoid folds between the incongruence’s of the
joint surfaces, transforming the capsular space in a virtual cavity that contains a small, limited
amount of synovial fluid. At the level of capsule insertion the parietal lamina reflects, forms
the synovial recesses, and continues with the visceral lamina (pars villosa), being richly
vascularized. It presents fringes or synovial villi (plicae, villi synoviales) that secrete and
reabsorb the synovial fluid and, at the level of the transition marginal zone, continues with the
tangential fibers of the articular cartilage. Structurally, the synovial membrane is made of a
superficial layer, the synovial intima that borders the joint cavity, and a deep layer,
subintima that adheres to the capsule and/or to the periost.
Generalities 184
The synovial intima (lamina propria synovialis) consists of 1-4 layers of flat
mesothelial cells, with epithelial aspect, named synoviocytes. They don’t have tight junctions
or basal membrane and are included in an afibrillar matrix that has fenestrated capillaries and
lymphatic vessels. There are described two populations of synoviocytes:
type A (synoviocyti phagocytici), macrophage like cells, with very well developed
Golgi apparatus, implicated in the phagocytosis and micropinocytosis;
type B (synoviocyti secretorii) fibroblast like cells, with rough endoplasmic reticulum
well represented, that synthesizes and secrets the cellular matrix and the components
with lubricant role of the synovial fluid.
The subintimal layer consists of lax connective tissue with value of chorion, where
are found fibroblasts, adipocytes, rare fibers of collagen and elastine implicated in the
retraction of the synovial fringes in the neutral position during movement. The subintimal
layer has a rich network of arterioles, small veins and lymphatic vessels tributary to the
capsular networks. The lack of intercellular junctions and the presence of the fenestrated
capillaries facilitate the synovial function of secretion and absorption, inclusive of the heavy
weight molecules and infirm the hypothesis of a hematoarticular barrier existence.
The synovial fluid (synovia) is found in the synovial cavity but also in the serous
bursae and the peritendinous synovial sheaths. It is a viscous fluid, clear, slightly yellow, with
alkaline pH and reduced cellularity, less than 60 elements/mm3 (monocytes, lymphocytes
synovial granulocytes). The amount of fluid varies depending on the functional status and the
size of the joints (2-4mm for the knee) and the chemical composition suggests that it is
plasma dialysate to which hyaluronate and other synoviocytes secretion products are added.
The content in hyaluronate determines the biorheological comportment of the synovial fluid
providing its viscoelastical and thixotrophical properties. It diminishes with aging and
determines the physiological limitation of the joints mobility in elders. The synovial fluid is
secreted and reabsorbed continuously by the synovial villi according to a homeostatic cycle
that depends upon the functional solicitations of the joint and has the following functions:
nutrition of the avascular joint structures;
maintenance of the articular space anda shock cushioning;
lubrication and facilitation of joint surfaces gliding.
The intra-articular structures consist of disci, menisci and labra articulares as well
as, ligaments and intracapsular tendons and their individual morphology is dictated by the
morphofuntional particularities of each joint.
The articular discs (disci articulares) are fibrocartilaginous, diaphragma-like
structures that divide the joint cavity in two compartments (dithalamic joints) and adhere on
the mobile bone. They characterize the dismorphic diarthroses and partially correct the
incongruences of the joint surfaces. In humans, articular discs are found in the
temporomandibular, sternoclavicular and radiocarpal joints.
The articular menisci (menisci articulares) are crescent shaped fibrocartilages,
characteristically for the knee join, that insert on the mobile bone and cover only the
periphery of its articular surfaces. They participate to the articular cartilage lubrication, to the
transarticular distribution of the pressure and traction forces and to the joint stability.
The articular labra (labra articularia) are annular fibrocartilages, triangular shaped
on cross section that present a base that inserts on the rim of the glenoid cavities, a
peripheral face that forms together with the inner surface of the capsule the perilimbic
recess, and a central face in relation with the articular head. The labra amplify the joint
cavity and increase the intra-articular cooptation. They are found in the glenohumeral (labrum
glenoidale) and coxofemoral (labrum acetabulare) joints.
The intraarticular ligaments (ligamenta intracapsularia) are passing through the
articular cavity covered by a complete synovial sheath and are represented by the tendon of
Generalities 185
the long head of the biceps brachial muscle that crosses the glenohumeral joint having a
hypomochlion role, and the ligament of the femoral head that is a meso-like, port-vessel and
port-nerve structure.
1.2.2.5. BIOMECHANICS OF DIARTHROSES
The pure movements in a joint are very rare; more often they combine resulting in an
infinity of motor nuances individualized for each diarthrosis. The main movement in a joint is
called adjunct and could be accompanied by conjunct, accessory movements, of
accompaniment, that arise during the main movement, dictated by the joint geometry.
Although considered accessories, the conjunct movements are obligatory and associate the
main movements into the kinematic chains that imply multiple joints structures and realize the
biomechanical diversity of the human locomotory system.
The main movements allowed in diarthroses are translation, angulation,
circumduction and rotation.
Translation is the simplest movement that implies the laterolateral or axial gliding of
the articular surfaces, without angulation. It is the only possible movement in the small joints
between the anterior tarsal’s bones where the articular surfaces are flat and approximately
equal, but appears as accessory movement in almost all biaxial and triaxial diarthroses.
Angulation, the movement that implies the modification of the angle between the
articular partners, takes place around the orthogonal axes and, as result modifies transitory
the length and spatial position of the limbs.
Flexion executes around a transversal axis, implies the diminishing of the angle
between the joint partners and reduces the distance between two neighboring topographical
regions.
Extension is the reverse movement of increasing the angle between the proximal and
distal bone structures and has as result the reestablishment of the anatomical axis of a limb. At
the zeugo-autopodial joints of the limbs, flexion and extension display particular
characteristics. Therefore, at the radioulnar joint, during flexion the palm comes close to the
ventral side of the forearm, while the extension brings the hand back in the forearm axis but,
if the movement continues dorsally, results in a new angulations, hence a dorsal flexion,
whose value is usually attributed to the extension (fig). The same phenomenon appears during
hand angulations in frontal plan, movements that are classically called abduction and
adduction, which are also varieties of radial or ulnar flexion. The reposition of the hand
back in the forearm axis is, theoretically, an extension movement. At the talocrural joint the
axis of the leg (zeugopodium) is perpendicular on the foot axis (autopodium) and any
movement in the sagittal plane becomes an angulation, compared to the neutral position, so a
flexion and the return to the anatomical rest position is an extension movement.
Rotation represents the movement of a bone either around its own longitudinal axis
(humerus in the glenohumeral joint) or around another bone with pivotal role (skull and atlas
around the odontoid process). In the superior radioulnar joint the rotation axis passes through
the center of the radial head, but due of the morphology of the radial shaft laterally angulated
with respect to the head, the inferior extremity of the bone executes a movement of limited
circumduction (180⁰) that results in the positioning of the hand in pronation or supination.
Circumduction, realized in the enarthroses, consists of travelling through a conical
space whose apex corresponds to the head of a long bone in the joint cavity while the base of
the cone is circumscribed by the distal extremity of the long bone. In the biaxial joints
circumduction could be achieved by the successive summing of the flexion, abduction,
extension and adduction movements.
Accessory movements in diarthroses are special biomechanical entities because,
although they don’t have an own motor apparatus, they are imposed by the geometry of the
joint surfaces. Accessory movements can be:
Generalities 186
In human embryo the joints develop from the sclerotomal blastema under the primary
induction of the cells migrated from the neural crests. The primordia of skeleton appear
starting from the sixth week of embryonic life as chondrification areas that alternate with
non-differentiated areas with arthrogenetic potential.
For the fixed joints without synovial cavity, the fibrous or cartilaginous tissue which
unites the bony components in synarthroses will develop from the material of the
nondifferentiated area
The synovial joints develop in three phases:
the phase of the homogenous interzones, starts in the sixth week of embryonic life
when the cartilaginous models of the bones are separated by clear avascular areas,
with chondrogenetic potential, called homogenous interzone. They contribute to the
length growth by cartilage apposition of the long bones primordial (fig. 2.1).
the trilaminar interzones phase continues in the seventh week of embryonic life
when the homogenous interzones differentiate into two dense, proximal and distal
chondrogenetic laminae, separated by an intermediary area with arthrogenetic
potential, and a more lax structure. It is invaded by the local angioformator
mesenchyme which will form the synovial membrane, the menisci and the
intracapsular ligaments; at periphery develops a fibrous condensation that will become
the articular capsule;
the cavitations phase characterizes the eighth week of embryonic life (23 stage after
O’Rahilly and Gardner) and starts by the appearance in the synovioformator
mesenchyme of small cavities that progressively fuse and create the primitive
synovial cavity, intrinsic and independent of movement. Once with the development
of agonists and antagonists muscle groups during early fetal life, appear the first
muscular contractions that determine the continuation of the joint differentiation, the
apparition of the synovial fringes and the formation of the definitive synovial cavity
around which the capsuloligamentary apparatus develops.
CHAPTER 3
Sutura lacrimomaxillaris;
Sutura lacrimoconchalis;
Sutura intermaxillaris;
Sutura palatomaxillaris;
Sutura palatoethmoidalis;
Sutura palatina mediana;
Sutura palatina transversa;
Synchondroses unite the bones of the skull base and constitute growing centers that
ossifies after the 25th year of life:
synchondrosis sphenooccipitalis
synchondrosis sphenopetrosa
synchondrosis sphenoethmoidalis
synchondrosis petrooccipitalis.
3.2.7. BIOMECHANICS
The joint stability and kinetic determinism in the temporomandibular joint are of
bilateral ligamentary type, assured by the lateral and medial temporomandibular,
sphenomandibular and stylomandibular pairs of ligaments.
The joints of the skull 196
The vertebral column is the key structure for the edification of the axial organ to
which ensures, through the intervertebral and craniovertebral joints, the intrinsic functionality
characteristic to the biped vertical posture. In the same time, through the joints established
with the ribs and pelvis, the spine realizes the dynamic locomotor integration of the somatic
structures that form the erect, dorsoventrally flattened human trunk.
The intervertebral articular complex is formed by the synchondroses (symphyses)
between the adjacent vertebral bodies, by the complex of syndesmoses between the vertebral
arches and by the pairs of zygapophysial diarthroses. Functionally, these structures
correspond to the space between the two adjacent vertebrae and form together a movement
unit made of static and dynamic components. The static component, located ventrally,
consists of annular epiphyses covered by hyaline cartilage, intervertebral discs and anterior
and posterior longitudinal ligaments. The dynamic component, located dorsally, consists of
zygoapophysial joints, intertranversal, interspinous and yellow ligaments and elements of the
vertebral canal corresponding to the intervertebral foramen (spinal meninges, meningeal
branch of the spinal nerve, spinal arteries, and the internal vertebral venous plexus).
progressively toward the lumbar region, both in absolute value and comparative with that of
the vertebral bodies (fig. 4.1).
The mean height of the intervertebral discs is approximately 5mm (2/5 of the vertebral
body) in the cervical region, 7mm (1/4 of the vertebral body) in the dorsal region, and
10mm (1/3 of the vertebral body) in the lumbar region.
The sum of the heights of the 23 intervertebral discs represents a quarter of the length
of spine between axis and sacrum. In the mobile, cervical and lumbar regions of the spine, the
intervertebral discs are taller anteriorly, contributing to the establishment of the radius of the
corresponding lordosis curvature.
Structurally, the intervertebral disc consists of a peripheral area, the fibrous ring
(annulus fibrosus) and a central area, nucleus pulposus (nucleus pulposus). The dense and
strong fibrous ring represents the peripheral container of stability of the intervertebral disc
and consists of concentrical layers of collagen and elastic fibers. In the external layers
predominates the collagen fibers organized in oblique fascicules forming together with the
fibers of the adjacent layers angles of approximately 120⁰. The angle value increases towards
the center of the fibrous ring, the fascicles become progressively more horizontal and the
proportion of elastic fibers increases. The most peripheral layer adheres to the longitudinal
ligaments through short fibers with portvessel and portnerve function, and the fibrous ring
fuses cranially and caudally through the Sharpey fibers with the osteocartilaginous surfaces of
the vertebral bodies.
Nucleus pulposus is a jelly-like substance that represents a remnant of the notochord.
It is oval shaped, with the long axis oriented anteroposteriorly, located in the center of the
intervertebral disc in the dorsal region, whose mobility is limited. In the mobile regions of the
spine the intervertebral disc is excentric located, at the junction of its 2/3 anterior with the 1/3
posterior Nucleus pulposus is a soft, deformable but inextensible structure, extremely
hydrophilic, made of a tridimensional network of elastic and reticular microfibrils that
contains in its spaces glicoseaminoglicans able in maintaining the constant nucleus hydration
(fig. 4.2). Functionally, the nucleus pulposus acts like a hydraulic damper maintaining the
volume and the elasticity of the intervertebral disc and redistributing uniformly on the bony
surfaces the forces exerted on the adjacent vertebrae.
fibers in the cervical and dorsal regions; in the lumbar region, the fibers are directed
horizontaly and connect the mamillary tubercles with the lateral margins of the superior joint
processes and with the base of the inferior articular processes. The capsuloligamentar
apparatus of the zygapophysal joint is reinforced posteromedially by the most medial fibers of
the yellow ligaments, laterally by the medial fibers of the intertransversary ligaments and
posteriorly by the transversospinal origin of the multifidus muscles. The inner face of the
capsule is coates by the synovial membrane that forms numerous synovial fringes at the level
of the recesses.
ligaments are weak, less developed in the cervical region, thin and elongated in the dorsal
region and thick and quadrilateral in the lumbar region.
The innervations of the vertebral column joints are supplied by the meningeal and
dorsospinal branches of the spinal nerve. The meningeal branch enters the vertebral canal
through the intervertebral foramen and divides into an anterior branch, innervating the
vertebral body and intervertebral disc and a posterior branch that supplies the
osteoligamentar structures of the posterior arch.
cervical and lumbar lordoses, where the intervertebral discs are the thickest, are the most
mobile vertebral column regions. The minimal movement between the adjacent vertebrae
adds up along the vertebral column and allows movements of a considerable variety and
amplitude.
Flexion is the movement of ventral inclination of the spine that executes
gravitationally and implies:
the decrease of the distance between the anterior semicircumferences of the vertebral
bodies;
the anterior compression of the annulus fibrous;
the posterior movement of the nucleus pulposus;
the relaxation of the anterior longitudinal ligament;
the cranial movement of the inferior articular processes in the zygapophysial joints;
the growth of the distance between the vertebral arches.
Flexion is limited by:
the streching of posterior fibers of the annulus fibrosus;
the streching of the, posterior longitudinal, interspinous supraspinous and yellow
ligaments;
the tonus of the spinal erector muscle.
Flexion is more ample in the regions of lordosis of the vertebral column and is
realized under the action of longus colli, scalene muscles, sternocleidomastoidian and rectus
abdominalis muscles.
Extension is the reverse movement, or straightening out the spine up to the erect
posture, develops antigravitationally is ampler in the cervical and lumbar regions, and
develops under the action of erector spinae, splenius and semispinalis capitis muscles.
Lateral flexion is the movement of lateral angulation of the vertebral column in
frontal plane, implicates the homolateral compression of the intervertebral discs, and is
limited by the compaction of the articular processes and by the antagonist muscles. This
movement is more ample in the cervical and lumbar regions and is realized under the
unilateral action of the erector spinae, quadratus lumborum and rectus abdominis muscle.
Rotation implies the torsion of the vertebra on the intervertebral disc and its angular
value decreases craniocaudally. Overall on the vertebral column rotation is the most ample in
the cervical region due to the configuration of the articular processes facets and also to the
minimum load exerted on the axial organ. In the dorsal region, the geometry of the
intervertebral and vertebrocostal articular surfaces facilitates, only during flexion, movement
of rotation to which associates the thoracic wall. In extension the dorsal spine becomes rigid
facilitating the amplification of the respiratory expansion of the thoracic walls. In the lumbar
region the rotation is limited and it is also possible only during flexion.
CHAPTER 5
The joints of the vertebral column with the skull form an arthrokinetic complex
morphofunctionally adapted to facilitate the head rotation for adequate positioning of the
visual, olfactive, cochlear and vestibular telereceptors and to perform the initial moments of
some specifical digestive and respiratory reflexes, of articulate speech and all craniofacial
expressions. Anatomically, this complex is constituted by a distal, atlantoaxial level, and a
proximal, atlanto-occipital one.
inferior margin that inserts on the posterior face of the axis body and continues
distally with the posterior longitudinal ligament;
lateral margins that continue with the accessory ligaments of the lateral
atlantoaxoidian articulation.
The apical ligament of the dens (lig. apicis dentis) is a thin fibrous cord that
originates on the apex of the odontoid process and inserts on the anterior margin of the
foramen magnum. The anterior and posterior faces adhere intimately to the anterior atlanto-
occipital membrane and, respectively, to the superior, transverso-occipital fascicle of the
cruciate ligament (fig. 5.4).
The alar ligaments (ligg. alaria) are thick and strong antimere structures, organized
bilaminary, that originate on the lateral faces of the odontoid process. From these origins the
fibers of each alar ligament divide into an anterior fascicle, directed posterosuperiorly, and
another one posterior that directs anterosuperiorly, crossing the inferior border of the inferior
fascicle. Both fascicles insert on the rugosity of the medial face of the corresponding occipital
condyle and form together crossed antimere couples which limit the rotation movement of the
head. The head rotation towards the left side is limited by the stretching of the anterior
fascicle of the left alar ligament (homolateral) and of the posterior fascicle of the right alar
ligament (heterolateral) (fig. 5.4).
5.4. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism of the craniovertebral joints are
of osteoligamentary type.
The movements in the craniovertebral arthrokinetic complex are rotation,
flexion/extension and lateral flexion.
Rotation is executed mainly in the atlantoaxial compartment, has the amplitude of 25°
on each side and is amplified by the extension and by the controlateral flexion of the head.
The movement of head rotation is initiated in the the atlanto-odontoid joint (approximately
20°), continues in the atlanto-occipital joint (5°) and is performed under the action of
sternocleidomastoideus, trapezius, splenius capitis, inferior obliquus capitis and rectus capitis
posterior major muscles. Rotation is limited by the alar and atlantoaxial accesor ligaments,
membrana tectoria and the posterior atlantooccipital membrane.
Flexion is initiated in the atlantooccipital articulation through posterior sliding of the
occipital condyles on the glenoid cavities, and can be insignificantly amplified (2-3°) in the
atlantoaxial articulations by ventral basculation of the anterior arch of the atlas. The flexion
has the amplitude of approximately 20°, and is performed in the gravitational sense under the
actions of sternocleidomastoid, rectus anterior and longus capitis muscles. Flexion is limited
by the tonus of postvertebral muscle and by the stretching of the alar, nuchal and posterior
longitudinal ligaments, of the membrana tectoria and posterior atlantooccipital membrane.
Extension is the reverse movement performed under the action of vertebral muscles
that insert on the occipital bone that has an initial antigravitational moment when the flexed
head returns to the neutral position, after which it continues in gravitational sense, up to the
contact of the foramen magnum posterior margin with the posterior arch of the atlas. It has a
value of approximately 15° and is limited by the anterior longitudinal ligament and the
anterior atlanto-occipital membrane.
Lateral flexion has the amplitude of 3-5° and is performed under the action of the
sternocleidomastoid, rectus lateralis , semispinalis and splenius capitis muscles.
Effects of the cranocervical motility on the vertebral arteries perfusion.
The craniovertebral joints 213
Due to their position in the antimere transverse canals, the lumen of the vertebral
arteries varies continuously and complementary during cervical column dynamics. The simple
movement of flexion/extension in the sagittal plane doesn’t affect the vertebral circulation
but, during ample and sudden movements of the cervical column, the arterial flow
significantly diminishes. The sudden combined movements of lateroventral flexion and
maximal rotation, leads to the interruption of the blood flow in the controlateral vertebral
artery with syncope (de Kleyn sign).
CHAPTER 6
The bones that participate to the formation of the ventrodorsal flattened human thorax
are assembled in a unitary whole by a significant number of articulations (over 80), who’s
anatomical diversity assures the functionality of the chest. The arthrokinetic unities of the
thorax could be fixed, syndesmoses or synchondroses types, or mobile, usually plane
diarthroses, situated at the extremities of costal arches (fig. 1).
The synchondroses of the thorax are cartilaginous joints that could be antimeres,
established between the osseous ribs and the corresponding ten pairs of costal cartilages and
between sternum and the first pair of costal cartilages or median, axial, between the bony
pieces that compose the sternum.
with the sternal periosteum while the synchondrosis is stabilized by the ligaments of the
sternochondroclavicular joint.
superior, interclaviculosternal part, where the fibers indirectly support the weight of the upper
limb, and thinner inferolaterally, in the interclaviculocondral segment.
7.1.7. BIOMECHANICS
In the shoulder biomechanical complex, the clavicle is disposed as a transversal,
intersternoscapular osseous bridge and acts as a lever that maintains the scapula on the
posterolateral convexity of human thorax, flattened anteroposteriorly. During passive
locomotion, the clavicle leans with the median extremity upon the thorax and with the lateral
extremity supports the weight of the pectoral girdle and upper limb. During active
locomotion, the glenoid cavity of scapula moves along an arch whose radius is the clavicle,
while the medial border of scapula follows the variable convexity, with lesser radius, of the
lateral thoracic wall. These movements need the dynamic adjustment of the claviscapular
angle, adjustment that occurs in the acromioclavicular and scapulothoracic joints. These
The joints of the pectoral girdle 227
7.3.2. BIOMECHANICS
The stability and the kinetic determinism of musculoligamentar type is assured by
the coracoclavicular ligaments and by the deltoid and trapezius muscles that originate on the
lateral and medial acromioclavicular contours. The joint freedom is multiaxial.
The anteroposterior translation movement consist of posterior movement of
acromion which accompany the retraction of scapula and determines the increasing of the
acromioclavicular angle over 70°, and is limited by the trapezoid ligament. The protraction of
scapula displaces the acromion anterior, determines the decreasing of the angle to 60°, and is
limited by the conoid ligament.
The elevation and depression movements have an amplitude of approximately 15°
and are limited by the coracoclavicular ligaments and by the superior surface of the coracoid
process.
Rotation movement has a value of approximately 30°, occurs during abduction of the
arm to zenith and is transmitted to the clavicle through the coracoclavicular ligaments.
7.4.2. BIOMECHANICS
The stability and kinetic determinism are of muscular type and are realized through
muscular straps that solidarize the scapula to the thoracic wall and mobilize it during the
complex movements of the shoulder.
The syssarcosis has three axis of freedom:
the translation movements performed by the main muscular strap, horizontally
oriented, that consists of two couples (fig. 7.5):
superior, made of the horizontal parts of the serratus anterior and trapezius
muscles;
inferior, made of the convergent part of the serratus anterior and by the
rhomboid muscles.
the elevation and depression movements performed by the vertical muscular strap,
made also of two couples:
medial, represented by the descending part of the trapezius and by the
levator scapulae muscles;
lateral, consisting of the ascendant part of trapezius and the pectoralis
minor muscles.
8.1.9. BIOMECHANICS
The bipedal position has as consequence the loss of the gait function of the rostral
apendicular organ, the dorsoventral flattening of the thorax and the superolateral
positioning of the human shoulder, which becomes anatomical and functional structured to
assure the maximum, specifical human mobility of the upper limb.
The joints of the pectoral girdle as well as the scapulohumeral joint presents osseous
incongruent surfaces and function according to the principle of dynamic reciprocity, in the sense
that during movements the partner bones of the joint form together a mobile couple with the
partners changing continuously the reciprocal spatial position one from the another that has as
The joints of the upper limb 236
The extension is the reverse movement, of the arm retroprojection (fig. 8.5).
Abduction and adduction, the main reference movements are executed in a frontal
plane, around the anteroposterior axis that passes through the geometrical center of the
humeral head.
The lateral rotation or medial rotations are executed around the vertical central axis
of humerus shaft (tab.8.1).
the radial fossa is the complementary space for amplifying flexion in the
radial axis.
The proximal extremity of ulna is curved anteriorly and presents:
the trochlear notch, concave anteriosuperiorly, has an axial crest and two slopes (the
negative cast of the humeral trochlea) and consists of two subcartilaginous areas,
one frontal situated on the anterior face of olecranon, and one horizontal, on the
superior face of the coronoid process. The two areas are partially separated by lateral
and medial subsynovial zones, triangular shaped with their apices joined at the axial
crest;
the radial notch of ulna is located on the lateral face of the coronoid process and has
a superior area covered by hyaline cartilage, an intermediate area smooth,
subsynovial and the inferior area rough, on which inserts the quadrate ligament.
Proximal extremity of radius consists in the head and the neck of the radius and
presents:
the subcartilaginous areas
the articular fovea, located on the superior face of the radial head, that
articulates with the humeral capitulum;
the oblique lunula located on the ulnar aspect of the fovea, and corresponds
the capitulotrochlear notch; has a central slay crest that divides lunula into a
trochlear face (facies trohlearis), located medial, and a capitular face
(fascies capitularis), located lateral;
the circumference is the smooth articular periphery of the radial head and
can be divided into an ulnar area, that occupies the medial 1/5th of the
circumference, is expanded craniocaudally and corresponds to the radial
notch and the annular area, that occupies the rest of the circumference and
is related with the inner surface of the annular ligament;
the subsynovial area corresponds to the radius neck, above the insertion of the
quadrate ligament.
to the synovial sacciform recessus. The elbow joint capsule doesn’t have direct radial
insertion that would block prosupination.
The quadrate ligament (lig. quadratum) of Dénucé is the most distal segment of the
elbow joint capsule and is made of transversal, interradioulnar fibers. Overall, it is shaped as a
thin, fibrous, quadrilateral band that presents (fig. 8.9):
superior face covered by the synovial membrane;
inferior face in relation with radioulnar interosseous membrane;
medial edge inserted on the rough area situated below the radial notch;
lateral edge inserted on the radius neck;
anterior and posterior margins that continue with the joint capsule.
8.2.7. BIOMECHANICS
Articular stability and kinetic determinism of humeroulnar and humeroradial joints
are of osseous and osteofibrous type for the superior radioulnar joint. The geometry of
humeral trochlea and of proximal extremities of ulna and radius adapted to the both
gynglimus and trochoid contention type, allows the dynamic restoration of the upper limb axis
during the flexion/extension and prosupination.
Gynglimus contention is ensured by the claw like disposition of the horizontal part of
the olecranon and coronoid process, both forming angles of 90° with the axis of ulna shaft.
The coronoid process outruns anteriorly the olecranon apex, so that the line that unites the two
processes apices forms with the axis ulna shaft an angle of 450 opened inferiorly, and the
whole ensemble of trochlear notch forms a circle segment of approximately 220° around
humeral trochlea.
Restoring the upper limb axis in midpronation and extension and compensation of
distal curvature of the humeral palette is realized by the penetration of the olecranon process
in the deepness of the olecranon fossa.
The presence of the coronoid and olecranon fosses on the anterior and posterior sides
of the distal extremity of humerus, amplifies the amplitude of flexion and extension by
delaying the impact moment between the coronoid or olecranon processes and the humeral
plane.
The movements in the elbow joint are flexion and extension and are executed around
the transversal biepicondylian axis, directed obliquely with regards of both humeral and ulnar
shaft axes. In maximum extension and supination forms the bisector of the carrying angle (~
160°), the physiological valgus of the elbow.
In resting position, with the upper limb hanging along the body, the forearm in
supination and the palm looking anteriorly, the elbow is slightly flexed due to the dominance
of the flexor antagonist muscles (fig. 8.10).
Flexion is initiated by the tonic contraction of short, periarticular muscles, agonists
and antagonists, supinator, pronator teres, anconeus and the deep fibers of the brachials and
triceps brachialis muscles that bring the joint to the start position. The main performers for
flexion are the biceps brachii and brachial muscles that realize the flexion of amplitude and
respectively the flexion of force. All along, the flexion is assisted by brahioradialis and the
humero-antebrahial muscles that originates on the medial epicondyle and are innerved by the
median and ulnar nerves. During active flexion (~ 145°), the physiological valgus gradually
The joints of the upper limb 241
decreases, the carrying angle disappears, and the ventral face of the forearm, looking
superomedially, arrives in direct apposition with the ventral face of the arm (fig. 8.11).
Extension is a movement executed in the gravitational sense under the triceps brachii
action and is anatomically amplified by the deepness of the olecranon fossa. In children and
women with the less developed muscles, extension could continue 5-10° over the neutral
position realizing a false dorsal flexion (hyperextension).
Extension is performed by the triceps brachii muscle and is assisted by the extensor
carpi radialis longus and brevis and supinator muscles that originate on the lateral epicondyle
and are innerved by the radial nerve.
superior articular surfaces of the scafoid, lunate and triquetrum bones and on the palmar and
dorsal edges of the scafolunate and triquetrolunate interosseous ligaments.
ligament (lig. carpi radiatum). The capitatotrapezial fascicle of the radiate ligament forms an
osteofibrous tunnel for the tendon of flexor carpi radialis muscle.
The dorsal intercarpal ligament (ligg. intercarpalia dorsalia) or the arcuate carpal
ligament of Fick originates on dorsal faces of triquetrum and hamate bones. From its origin it
directs mediolaterally, follows a short, proximally concave traject and insert through multiple
fascicles on the dorsal faces of the scaphoid, trapezoideum and trapezium bones.
The intercarpal interosseous ligaments (ligg. intercarpalia interossea) have the
same functional value as the joint capsule and may be:
proximal separate completely the articular cavities of mediocarpal and radiocarpal
joints and are represented by scapholunate and triquetrolunate ligaments;
distal separate completely the articular cavities of mediocarpal and carpometacarpal
joints and are represented by the trapeziocapitate, trapezoideocapitate and
hamatocapitate ligaments.
8.7. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism of the hand joints, of
ligamentary type, are asssured by capsuloligamentar apparatus and by the retinacula of the
tendons of carpus and fingers, flexor and extensors muscles. These connective tissue
structures associate the bony elements into angulation artrokinetic chains which can be
axial, with columnar organization, and transversal, disposed as mediolateral arches.
The columns of dorsopalmar angulation (fig. 8.19) form an improved axial device
which couples the systems of movement amplifying with the mechanisms of forces
transmission from the hand to forearm. There are described three such columns, one
principal, central, situated inbetween another two, lateral and medial satelite columns.
The principal column or lunate bone column is situated centrally and consists of the
lunate, capitate and the third metacarpal bones; it is endowed with maximum stability and
coincides with the hand anatomical axis, traced through the medius finger.
The joints of the upper limb 248
The satellite columns are disposed on the lateral and medial flanks of the principal
column, limit the extension movement and have the following topography:
scaphoid bone column, situated laterally, consists of scaphoid, trapezium and the
second metacarpal bones;
triquetrum bone column, situated medially, consists of triquetrum, hamate and the
last two metacarpal bones.
The arches of mediolateral angulation (fig. 8.20) ensure the anatomical support for
abduction and adduction movements, have a transversal, concentric disposition, and can be:
central, the proximal and distal carpal arches, consist of the corresponding row of
carpal bones united by the interosseous ligaments;
peripheral, named by us pericarpal arches, can be:
supraproximal, radiodiscal arch, consists of the post-epiphyseal part of
the radius inferior extremity and of the articular disc. In children, this arch is
involved in inferior forearm epiphyseal fractures;
infradistal, metacarpal arch, consists of the bases of the metacarpal bones
II-V interconnected through metacarpal interosseous ligaments.
The axes of movements in the radiocarpal and mediocarpal joints are passing
through the capitate bone. The anatomical position to which are conventionally refered the
movements in the wrist joints is that with the hand in maximum supination hanging along the
body.
The rest position of these joints is considered to be the intermediary one, of
midpronation. The transition from resting to start position of the joint is realized through the
tonic contraction of the forearm muscles, whose tendons cross palmary and dorsally the
radiocarpal and mediocarpal articular interlines, passing under successive retinacula.
The movements in the carpal joints are essentially movements of the angulation of
the hand against the forearm, hence flexion movements, which are defined as the angulation
of two limb segments. From this perspective we can describe, compared with classical
nomenclature, the following types of flexion of the hand on the forearm.
Spatially, the movements can classified as simple movements (flexion, extension,
abduction, adduction), which are performed in a single plane and in alternative directions, and
complex movements (circumduction), resulting from the sequential summation of the
alternative, simple movements.
The movements of flexion and extension are performed around a transversal axis
which passes through the scaphoid, triquetrum and the capitate bones (fig. 8.21) whose head
represents the fulcrum of the lunate column.
From the neutral position, the movement initiation starts in the carpometacarpal joint
and continues distoproximally in the mediocarpal and radiocarpal joints because the flexors
and extensors muscles of the carpus insert on the distal carpal bone row and on the metacarpal
bones bases.
The joints of the upper limb 249
8.9.8. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism, of osteoligamentary type, are
assured by the metacarpophalangeal ligamentar complexes.
The movements in the metacarpophalangeal joints are:
flexion/extension executed around the transversal axis passing through the
geometrical center of the metacarpal bone head and have the amplitude of 80-900/30-
400;
adduction/abduction, refered to the hand axis traced through the medius finger,
executed around the dorsopalmar axis passing through the geometrical center of the
metacarpal bone head and have the amplitude of 200/300.
The joints of the upper limb 255
8.10.5. BIOMECHANICS
The articular stability and the kinetic determinism of ligamentary type are assured
by the interphalangeal ligamentar complexes (fig. 8.32). The movements of
flexion/extension are executed around the transversal axis passing through the geometrical
center of the phalangeal head and have the amplitudine of 1000 in the proximal
interphalangeal joints, 900 in the distal interphalangeal joints and 800 in the interphalangeal
joint of the thumb.
The joints of the upper limb 256
CHAPTER 9
on the capsular posterior face being better represented superiorly where are reinforced by the
iliolumbar ligament. Occasionally, between the posterior superior iliac spine and the costal
process L5, in the thickness of the ligament may appear small accessory joint cavities.
The posterior sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca dorsalia) are situated dorsally
to the interosseous sacroiliac ligaments and are organized into two layers. The deep layer,
called also short posterior sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca dorsalia brevia), is made
of short, thick and strong fibers that originate on the tubercles of the lateral sacral crest, direct
superolaterally and insert on the posterior superior and posterior inferior iliac spines. The
superficial layer is formed by long posterior sacroiliac ligaments (ligg. sacroiliaca
dorsalia longa) that originate on the inferior tubercles of the lateral sacral crest next to the III-
IV sacral segments. Its long fibers direct superolaterally and insert on the posterior superior
iliac spine. The ligament, situated in the osteofibrous layer of the gluteal region, presents a
deep face that partially covers the two inferior thirds of short posterior sacroiliac ligaments, a
superficial face where originate the inferior fibers of the gluteus maximus muscle, a lateral
border that fuses with the sacrotuberal ligament and medial border that continues with the
thoracolumbar fascia (fig. 9.2).
inferior fascicle is wider and stronger, originates on the body and the base of the L5 costal
process and inserts on the anterior surface of joint capsule and the anterior sacroiliac ligament.
9.1.7. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism for the sacroiliac joint is realized by a
ligamentary self locking mechanism, the movements being null in this articulation of
maximum stability. The self-locking mechanism operates based on the bilateral coxo-sacro-
coxal synergism whose anatomical substrate consists of cruciform suspension of the sacrum
bone in between the posterior margins of the coxal bones via the sacroiliac diarthroses,
situated anterosuperiorly, and sacrotuberous and sacrospinous syndesmoses, situated
posteroinferiorly. In this way, the line of the body weight transmission along the vertebral
column passes in front of the sacroiliac joints and determines the anteroinferiorly sloping of
the promontory and the posterosuperior displacement of the sacrum. The sloping movement is
limited by the anterior sacroiliac ligaments and the sacrum displacement by the interosseous
and posterior sacroiliac ligaments and by the sacrotuberous and sacrospinous ligaments. The
gliding movements between the joint surfaces are blocked by the iliolumbar ligaments.
Finally, the self locking mechanism of sacroiliac joints is achieved by compaction of joint
surfaces roughness. Accordingly, the trunk weight is taken by sacroiliac ligaments and
transmited to the coxofemural joints via the trabecular systems of arcuate lines.
The movements in sacroiliac joint, even extremely limited, might be classified as
principal, nutation and counternutation, and accessory, minimal gliding and rotation (fig.
9.4).
Nutation takes place around the transversal axis that interconnects the two ischiadic
tuberosities passing through the second tubercle of median sacral crest and consists in the
anteroinferior sloping of the promontory and the dorsal displacement of sacrum and coccyx.
Consequently the lumbar lordosis becomes more pronounced, the pubococcygian and
biischiadic diameters increases, the posterosuperior iliac spines come closer and the
transversal diameter of the pelvic outlet also increases. Nutation is realized by the erector
spinae, adductor magnus, rectus abdominis and hamstring muscles. Its amplitude is
significantly greater in women and during delivery, when, due to the hormonal impregnation,
the ligamentary structures of the pelvis relaxe and the anteroposterior diameter of the pelvic
outlet increase with 15-18mm.
Counternutation is the reverse movement of sacrum with posterosuperior
displacement of promontory under the action of latissimus dorsi, quadratus femoris, sartorius
and tensor fasciae latae muscles and results in the increase of the anteroposterior diameter of
the pelvic inlet with 3-13 mm. The counternutation value is maximal during the fetal descent
from the abdominal to pelvic position.
The joints of the pelvic girdle 262
9.2.4. BIOMECHANICS
The movements in the sacrococcygeal joint are minimal, passive, and consist in the
dorsal dislocation of coccyx (coccyx extension) during labor and defecation. The joint ossifies
in elderly.
9.3.6. BIOMECHANICS
The pubic synphysis, stabilized by the discoligamentary apparatus and by the obliquus
externus, rectus abdominis, adductor longus and pectineus muscles is practically immobile.
During the expulsion, due to the hormonal impregnation of the pelvic collagen
structures, the joint surfaces of the pelvic symphysis could disjoin 2-3 mm favorizing the
fetus progression.
The joints of the pelvic girdle 264
CHAPTER 10
fibers) and become portvessel and portnerve structures that contain the vessels and nerves
supplying the femoral neck and lateral part of the head.
The oblique fibers of reinforcement have spiral trajectories that intersect the
longitudinal fibers between the acetabular origin and the femural insertion. The arquate
fibers are situated at the extremities of the capsule, reinforcing its femural and acetabular
insertions. The deep circular fibers condense on inner face of the ischiofemural ligament and
form zona orbicularis.
iliofemoral ligament. The superficial face of the ligament is crossed by the tendon of the
external obturator muscle.
Zona orbicularis (zona orbicularis) of Weber is a condensation of circular fibers of
the deep capsular layer shaped as a fibrous, annular band, solidarizing the trochanteric
insertions of the three coxofemoral ligaments. It may be identified on the posteroinferior face
of the joint, between the ischiofemoral and pubofemoral ligaments.
with respect to the epiphyseal plate, and another medial branch that supplies the adjacent
acetabular structures (fig. 10.5).
The profunda femoris artery contributes to the joint vascularization through its
medial and lateral circumflex collaterals whose medial branches anastomosis and form the
arterial pericervical circle. The central branches of the circle perforate the cervical insertion of
the capsule, follow axially the capsular retinacula and distribute to the neck and the peripheral
segment of the femoral head, laterally to the epiphyseal plate. The acetabular structures are
also supplied by the superior and inferior gluteal arteries.
The veins of the hip joint are comitant to the arteries and the lymphatic’s drain into the
deep inguinal and external iliac lymph nodes.
The innervations is assured by the joint branches of the obturator, femoral, superior
gluteal nerves and the articular branch of the quadratus femoris nerve.
10.1.8. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism in the hip joint is of osteomusculoligamentary
type with osseous dominance, determined by the reciprocal geometry of the joint surfaces and
of the acetabular labrum that assures the contention of the femoral head in the acetabulum, by
axial and circular fibrous capsular structures and by the tonus of short periarticular muscles with
the fibers disposed in parallel with the femoral neck axis.
Flexion and extension are performed around the transversal, mediolaterally directed
axis that passes through the geometrical center of the femoral head. Flexion is the most ample
movement in the hip joint and has the value of 130-140°. It is performed under the action of
the iliopsoas muscle assisted by the pectineus, rectus femoris and sartorius muscles and is
restricted by the apposition of the ventral surfaces of the thigh and abdomen and by the
tension of the hamstrings muscles. Extension has the value of 15°, is performed under the
action of gluteus maximus muscle and is restricted by the tension of the iliofemoral ligament.
Abduction and adduction are performed around the horizontal anteroposterior axis
that passes through the geometric center of the femoral head. Abduction is of 30-40° and is
performed under the action of the gluteus medius and minimus muscles, assisted by the tensor
fasciae latae and sartorius muscles, and is limited by the tension of adductor muscles, of the
pubofemural ligament and of medial iliofemoral ligament. Adduction is of 20-300
aproximatively and implies the intercrossing of the thighs. It is performed under the action of
the adductor magnus, brevis and minimus muscles assisted by gracilis şi pectineus muscles
and is limited by tension of the lateral iliofemoral ligament.
Lateral rotation is performed around the vertical axis that unites the geometrical center
of the femoral head with the middle of the intercondylar space. Lateral rotation is of 40-50°, is
performed under the action of short retroarticular muscles, gemellus superior, obturator
internus, gemellus inferior, obturator externus and quadratus femoris, and is assisted by the
adductors, piriformis, gluteus maximus and sartorius muscles. The lateral rotation is restricted
by the tension of the lateral iliofemoral ligament. The medial rotation is weak, at about 30-40°
and is performed by the anterior fibers of the gluteus medius and minimus muscles.
Anatomically, the common capsule justifies the name of complex joint (articulatio
composita), formed by two anatomical entities functionally assembled as a proximal floor,
consisting of a false femuropatellar trochlearthosis, and another one distal floor, represented
by the bicondylar femurotibial joint.
Functionally, the existence of a true trochlearthrosis is at least disputable because the
main flexion and extension movements in the knee joint don’t have the osseous uniaxial
kinetic determinism and patella is in direct contact with the femur only during the initial
phases of leg extension when it acts as hypomochlion for the tendon of quadriceps femoris
muscle. Moreover, the incongruence of the femurotibial articular surfaces is insignificantly
corrected by the presence of the menisci that appear as active elements of the movements,
having their own motor apparatus.
The articular surfaces that participate in the knee joint are situated on the inferior
extremity of femur, posterior face of patella and superior extremity of tibia. Due to their
complex morphology they may be classified as subcartilaginous, subsynovial and
subligamentar (fig.10.6, 10.7).
The subcartilaginous surfaces are represented by:
the patellar face of femur (facies patellaris) consists of two versant, one lateral,
wider transversally, and another one medial, narrower, that converge towards the
central, vertical groove disposed in the axis of femoral body;
the condylar surfaces that occupy the anterior, inferior and posterior faces of femoral
condyles and are separated from the patellar surface by medial and lateral
condylopatellar lines;
the articular face of patella (facies articularis) that occupy the 4/5 superior from its
posterior surface, forms the negative cast of the patellar face of femur and consists of a
vertical crest that separates the lateral and medial divergent versants;
the articular face of lateral tibial condyle (facies articularis condyli lateralis),
wider transversally;
the articular face of medial tibial condyle (facies articularis condyli medialis),that
is anteroposteriorly elongated. The both tibial surfaces have one plane, peripheral zone
in contact with lateral and medial menisci and another central one, more excavated, in
contact with femoral condyles.
The subsynovial surfaces occupy 1/5 inferior of the anterior face of the femoral shaft
that belongs to the subquadricipital recessus, 1/5 inferior of the posterior face of patella and
the anterior half of the anterior intercondylar area, both related to the infrapatellar fatty pad of
Hoffa.
The subligamentar surfaces are represented by the intercondylar fossa of the femur,
by the intercondylar eminence and the adjacent anterior and entire posterior intercondylar
areas of tibia.
quadriceps femoris tendon, on the margins of the patella and of the rotulian tendon, but the
capsulopatelloquadricipital continuity is masked by the multiple fascial plans of the patellar
retinacula. Posteriorly, the deep fibers of the capsule insert on the peripheral edges of the
cruciate ligaments and are covered by the oblique popliteal and arcuate ligaments.
The superficial fibers that reinforce the capsule at periphery belong to the
musculoaponeurotical periarticular structures and form the patellar retinacula and the oblique
and arcuate popliteal ligaments.
Bursa m. poplitei situated between on the deep face of the popliteus muscle and the
popliteal surface of tibia;
Bursa subtendinea m. bicipitis femoris located on the deep face of the tendon of
biceps femoris muscle;
Bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis includes fabella and could communicate
with the subgastrocnemian recess of the knee joint synovial;
Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis located between the origin of the muscle
and the posterior side of the capsule. Its hypertrophy (most frequently posttraumatic)
forms the Baker cyst that swells in the popliteal space;
Bursa subtendinea m. semimembranosi located between the posterior face of the
capsule and the pes anserinus profundus;
Bursa anserina located between the medial face of tibia and the pes anserinus
superficialis.
on the inferomedial part of the capsule posterior. The most lateral fibers of arquate popliteal
ligament are vertical and insert on the fabella, the sesamoid bone of gemellus lateralis muscle,
forming the fabellofibular ligament (lig. fabellofibulare). The arquate popliteal ligament has
a value of retinaculum for the popliteus muscle from which is separated by a serous bursa (fig.
10.10).
The medial patellar retinaculum (retinaculum patellae mediale) forms together
with the medial collateral ligament the medial functional complex of the knee joint
stabilization and is made of:
vertical fibers, the longitudinal medial retinaculum (retinaculum longitudinale
mediale) consisting of the posteromedial fibers of vastus medialis fascia that insert on
the medial tibial condyle and the medial face of the tibia shaft, superiorly to pes
anserinus superficiale;
transversal fibers represented by medial patellofemoral ligament (lig.
patellofemorale mediale) that unites the medial margin of the patella with the medial
femoral epicondyle and medial patellotibial ligament (lig. patellotibiale mediale)
that unites the medial margin of patella with the tibial medial condyle.
The lateral patellar retinaculum (retinaculum patellae laterale) forms together with
the lateral collateral ligament and the iliotibial tract the lateral functional complex of the
knee joint stabilization, is made of:
vertical fibers, the lateral longitudinal retinaculum (retinaculum longitudinale
laterale) consisting of an anterior part made of by the most distal fibers of vastus
lateralis fascia inserted on the lateral tibial condyle, and a posterior part, made of by
the anterior fibers of the iliotibial tract;
transversal fibers, represented by the lateral patellofemoral ligament
(lig.patellofemurale laterale) that unites the lateral margin of patella with the lateral
femoral epicondyle and the anterior margin of iliotibial tract and by the lateral
patellotibial ligament (lig. patellotibiale laterale), that unites the lateral margin of
patella with Gerdy’s tubercle.
The patellar ligament (lig.patellae), the structure of the quadriceps femoris muscle
tibial insertion, is a thick (approximately 5mm) and strong tendinous band, trapezoidal
shaped, that presents:
greater base attached on the distal thirds of the patella’s margins and apex;
lesser base inserted on the tibial tuberosity;
lateral margins that continue with the joint capsule and patellar retinacula;
deep face related with bursa infrapatellaris profunda and infrapatellar fatty pad of
Hoffa;
superficial face related with bursa infrapatellaris subcutanea and the suprajacent
teguments.
The anterior cruciate ligament (lig. cruciatum anterius) originate on the fossa
situated on the dorsal part of the medial (intercondylar) face of the lateral femoral condyle. Its
fibers directs ventromedially and distally, and separates incompletely into two fascicles: one
posteromedial, shorter, that inserts on the medial tubercle of tibial intercondylar eminence
and another anteromedial, longer that inserts on the anterior intercondylar area, continuing
with the anterior meniscotibial ligament (fig. 10.11).
The posterior cruciate ligament (lig. cruciatum posterius) originates on the fossa
situated on the ventral part of lateral (intercondylar) face of the medial femoral condyle. Its
fibers, initially disposed in a parasagittal plane, direct dorsolaterally and distally, torsions
counterclockwise (mediolaterally) and separates into two fascicles, one posteromedial,
longer and superficial, and another anteromedial, shorter and deeper, both inserted on the
posterior intercondylar area.
The joints of the lower limb 275
10.2.7. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism at knee joint are of musculoligamentary type,
realized by the special organization of capsuloligamentous apparatus in terms of the total
The joints of the lower limb 276
incongruence of femorotibial articular surfaces and biped locomotion. To ensure the knee
joint stability, the capsule and the connective periarticular structures are functionally
organized into two systems, circumferential and sagittal, of femorotibial interconnection.
The circumferential system is the main stabilizer of the knee joint, centered on the
lateral and medial collateral ligaments. It consists of the all tendinous and ligamentary
structures that underlines the external surface of the capsule, insert on the peripheral
semicontours of the tibial articular surfaces and suspend tibia at the femur as a “balloon
nacelle” (fig 7/119 R/K9).
The sagittal system is the secondary stabilizer of the knee joint, consisting of the
cruciate ligaments and the deep fibers of the patellar tendon that connects firmly the two
bones and determine the direction of the movements of flexion and extension.
The two systems, tensioned in extension, provide the maximum stability of the joint
and contribute to the maintenance of the lower limb vertical axis during bipedal posture.
During flexion due to the progressive decreasing of the radius curvature of the femoral
condyles, the connective structures of the two systems become more lax and facilitate the
appearance of conjunct lateral rotation/ medial rotation and abduction/adduction
movements.
The main active movements of the knee joint are flexion and extension executed
around the mediolateral axis that unite the femoral insertion points of the lateral and medial
collateral ligaments, passing through the crossing point of cruciate ligaments. Unlike the true
trochlearthrosis with osseous kinetic determinism, this axis is mobile and moves posteriorly
during flexion and anteriorly during extension, and the main movements are not pure, flexion
associating with medial rotation, and extension with lateral rotation (fig. 10.14).
Flexion, the active flexion of the leg on the thigh, has a maximum angular value of
140° and starts in the meniscofemoral compartment by posterior dragging of tibia and joint
menisci. Simultaneously, the femoral condyles are engaged in a double movement, first of
rolling then of sliding, so that, at the end of flexion, the posterior margins of the tibial plateau
are separated by the corresponding areas of femoral condyles articular surfaces through the
posterior lateral and medial meniscal horns. They are moved posterior under the action of
popliteus and semimembranous muscles, finalizing the flexion in the meniscotibial
compartment. The active flexion of the leg on the thigh is realized under the action of the
gastrocnemius muscle as main force performer, assisted by the popliteus, plantaris and
ischiocrural muscles as amplitude flexors, assisted by sartorius and gracilis muscles. Flexion
is limited by the anterior cruciate ligament (especially the posterolateral fascicle that is
shorter) and, towards the end of movement by the posterior cruciate ligament. The passive
flexion has a maximal value of 160° and is limited by the apposition of the posterior leg and
thigh faces.
Extension of the leg on the thigh has an angular value of 0° and implies anterior
sliding of tibia and menisci up to restoration of the vertical axis of the lower limb, essentially
for the bipedal posture. It is performed by the quadriceps femoris muscle and is limited by the
posterior cruciate ligament.
The movements of rotation of the leg on the thigh are conjunct, become more free
onto the ending of the principal movements (flexion/extension) as result of the articular
surfaces geometry and of the capsuloligamentary apparatus; the knee joint doesn’t have own
rotator muscles. The rotation movements take place in the meniscotibial compartment around
the vertical axis that passes through the medial tubercle of the intercondylar eminence and
imply the gliding of menisci on the tibial plateau in complementary directions (fig. 10.15).
During leg medial rotation, the medial meniscus slides anteriorly and the lateral
one, posteriorly. The medial rotation is conjunct to the flexion, has a angular value of 30°
and is assisted by the popliteus, semimembranous, semitendinous, gracilis and sartorius
The joints of the lower limb 277
muscles. The lateral rotation of the leg determines anterior sliding of the lateral meniscus
whereas the medial one is displaced posteriorly. The movement, assisted by biceps femoris
muscle, has an angular value of 45°, is conjunct to the extension and contributes to the
reestablishment of physiological genu valgus during bipedal posture.
The movements in the femoropatellar joint are characterized by the lack of dynamic
reciprocity, meaning that regardless the movement phases in the knee joint, patella is always a
mobile bone and there are no movements to be especially attributed to the patella. The contact
between the articular surface of patella and the patellar surface of femur is incomplete and
transitory. During extension, the superior 4/5th of the articular surface of patella corresponds
to the synovial of the suprapatellar recess and only the inferior 1/5th has femoral contact. The
remaining patellar face of femur is covered by the infrapatellar and alar synovial folds. At the
beginning of flexion, due to the quadriceps muscle relaxation, patella start to glide inferiorly
and posteriorly along the patellar face of the femur so that when flexion reaches 90° its base
exceeds distally the patellar surface. If flexion continues towards 120°, the articular face of
patella looses the femoral contact and corresponds to the intercondylian space and to the
infrapatellar and alar folds, flattened due to the tension of the patellar tendon which
dorsoventrally compresses the infrapatellar fatty pad. At the terminal phase of flexion, when
the the leg is medially rotated, the femoropatellar contact is minimal and realizes between the
medial condyle and the Odd facet, the peripheral most part of the medial articular surface of
patella. During this dynamic moment, the quadriceps muscle is maximum elongated and
patella, located on the apex of the angle between the quadriceps tendon and the patellar
tendon, fulfills its sesamoid bone function subserving as hypomochlion for quadriceps
femoris muscle.
The tibiofibular joints are represented by the superior tibiofibular diarthrosis, the
inferior tibiofibular syndesmosis and the interposed interosseous tibiofibular membrane that
has also the value of syndesmosis. They connect tibia and fibula on the whole shafts length
forming the osteofibrous skeleton of the caudal apendicular organ zeugopodium.
Functionally, they constitutes a crural arthrokinetic axial chain made of three articular
structures associated to the talocrural joint.
tibiofibular joint communicate with the subpopliteal bursa of the knee joint. Superiorly from
the hiatus the capsule is reinforced by the fabellofibular ligament and inferolaterally, by the
lateral band of the arcuate popliteal ligament.
10.3.1.4. THE ARTICULAR LIGAMENTS
The capsule is coated on the inner surface by the synovial memebrane and is
reinforced by the following ligaments (fig. 10.16):
The anterior ligament (lig. capitis fibulae anterius) that originates on the lateral
condyle of the tibia, posterosuperiorly from the tubercle of the tibialis anterior muscle
and consists of a superior fascicle with horizontal fibers, and an inferior fascicle with
posteroinferior oblique fibers that insert along the anterior border of articular facet of
fibula’s head;
The posterior ligament (lig. capitis fibulae posterius) originates on the
posterosuperior part of the lateral tibial condyle, under the insertion of the popliteus
muscle and its serous bursa, directs inferolaterally and inserts on the posterior face of
fibula’s head.
10.3.1.5. VASCULARIZATION AND INNERVATION
Vascularization is supplied by the articular branches of arterial peripatellar network,
the veins are commitant to the arteries and the lymphatics drain into anterior tibial and
popliteal lymph nodes.
Innervations are assured by the branches of the common fibular nerve.
10.3.4. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism of the three tibiofibular joints are of
osteoligamentary type but also muscular because the fibula’s body is covered all around by
the crural muscles.
The movements of tibiofibular joints, dynamically associated to the talocrural joint,
are determined by the interrelationship between the tibiofibular mortise and the geometry of
the talus body. They consist of lateral translation of fibula, that is conjunct of the foot flexion
and develop caudocranially. During dorsiflexion, the lateral malleolus is pushed
mediolaterally and cranially determining the physiological tibiofibular diastasis;
consecutively, the fibular head slides dorsomedial and tense the anterior ligament of the
superior tibiofibular joint and the interosseous membrane becomes also tense and stabilizes
both tibiofibular joints preventing the increase of the diastasis.
Lateral collateral ligament (lig. collaterale laterale) shaped as letter “T” (the vertical
part symbolizing the calcaneal fibers and the horizontal part the talar fibers) is made of by
three independent fascicles (fig. 10.20):
the intermediary fascicle forms the calcaneofibular ligament (lig.
calcaneofibulare), oriented vertical, originates on the apex of fibular malleolus and
inserts on the lateral face of calcaneus bone, posterosuperior from the fibular trochlea.
It has rapports with the retinaculum and the long and short peroneal muscles tendons;
the anterior fascicle forms the anterior talofibular ligament (lig. talofibulare
anterius), horizontaly disposed that originates on the anterior margin of the fibular
malleolus, directs anteromedially and inserts on the talus neck, anteriorly to the lateral
articular surface;
the posterior fascicle forms the posterior tabofibular ligament (lig. talofibulare
posterius) that is strong and profoundly situated, originates on the fibular malleolus
fossa and its horizontal fibers direct anteromedially and insert on the lateral tubercle of
the talus posterior process.
10.4.7. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism for the talocrural joint is of osteoligamentar
type, determined by the geometry of tibiofibular mortise, of the talus trochlea and by the
capsuloligamentar apparatus. Functionally the geometry of the joint surfaces facilitate the
penetration and contention of the talar body in the tibiofibular mortise, creating an arthrokinetic
complex with maximum stability, that consists a central and two paracentral zones:
The central horizontal zone of support and transmission of the body weight
represented by the trochlear tibial and talar surfaces. The tibial surface is completed
posterior by the posterior tibiofibular and interosseous ligaments whose elasticity
allows the achievement of functional tibioperoneal diastasis during dorsiflexion or
overcharge;
The paracentral vertical zones of foot stabilization are represented by the talar and
the articular surfaces of the lateral and medial malleoli. The malleolar articular
surfaces are completed inferiorly by the two collateral ligaments that connect the
mortise with the posterior tarsus.
Movements in the talocrural joint
The human caudal appendicular organ is functionally organized for plantigrade
locomotion, when the foot is leaning on the ground with its entire tarso-metatarso-digital
surface.
During the passive orthostatic posture, the foot axis is disposed perpendicular on the
crural axis and forms two complementary right angles, one posterior, crurocalcanean, and
the other one anterior, crurotalonavicular, that define the neutral position of the foot.
Because this position implies the angulations of lower limb axis, it might be referred as the
position of neutral flexion, while the reference angle to define the foot movements is the
anterior one, crurotalonavicular. During the dynamic orthostatic, but also in other situations
of active locomotion, the closure of the angle is called dorsal flexion, and the opening, when
the angle becomes obtuse, plantar flexion.
The joints of the lower limb 282
The movements axis in talocrural joint passes oblique inferolaterally, transtalar and
inframalleolar, 5mm below the median malleolus apex and 3mm below the lateral malleolus apex.
During dorsal flexion, whose amplitude is approximately 30°, the talus body progressively
“hides” in the tibiofibular mortise and the joint acquires maximum stability. Because the
transversal diameter of talus trochlea is greater anterior, the final phase of dorsiflexion implies
the increasing of the intermalleolar distance and cranial and dorsal translation of fibula is
realized through the successive relaxation of the inferior tibiofibular ligament, the interosseous
membrane and even the superior tibiofibular capsuloligamentar aparatus. For this arthrokinetic
phenomenon we have proposed the term of physiologic tibiofibular diastasis.
The dorsal flexion is realized under the tibialis anterior muscle action as main
performer, assisted by the extensor digitorum longus, extensor hallucis longus and peroneus
tertius muscles and is limited by the posterior fibers of the deltoid ligament, by the
calcaneofibular ligament and by the tension of calcaneal tendon.
The plantar flexion is the inverse movement that opens the crurotalonavicular angle and
has amplitude of approximately 50°. During plantar flexion, the head, the neck and the anterior
part of talus trochlea are projected inferior, while the posterior, narrower part ascends in the
tibifibular mortise and generates a degree of joint instability with the possibility of performing
conjunct lateral movements that contribute to the amplification of foot prosupination.
The plantar flexion is realized by the gastrocnemius muscle as main performer,
assisted by the peroneus longus and brevis, tibialis posterior, flexor digitorum longus, and
flexor hallucis longus muscles and is limited by the anterior fibers of the deltoid ligament, the
anterior talofibular ligament and by the tension of the muscles the anterior crural fascial
compartment.
The human foot, structurally organized for sustaining the body weight during passive
(upright posture) and active locomotion (walking), consists of a stable and resistant
tarsometatarsian block, with limited intrinsic mobility. Its osteoligamentar components are
dynamically associates in local arthrokinetic chains structured as longitudinal and transversal
arches that absorb the mechanical shocks and permanently adapt the support surface of the
foot to the shape variations of the ground.
Morphogenetically, the foot is the autopodium of the caudal apendicular organ that,
analogous to the hand, made of:
basipodium or tarsus;
metapodium or metatarsus;
acropodium, disposed radial as the five digiti pedis.
Anatomically, at the foot level can be individualized seven diarthroses, functionally
associated together in the following arthrokinetic complexes (fig. 10.21, 10.22):
subtalar, formed by the calcaneocuboid and cuneonavicular joints;
mediotarsal, formed by the calcaneocuboid şi cuneonavicular joints;
tarsometatarsal, formed by the cuneometatarsal I, cuneometatarsal II-III and
cuboidometatarsal IV-V.
This organizational model imposes the individualized description of each diarthrosis,
the separate biomechanical evaluation of the arthrokinetic complexes and finally, the global,
dynamic appreciation of the entire articular complexes of the foot.
The joints of the lower limb 283
various fibers originating from the deltoid and calcaneofibular ligaments, and from
the lateral extremity of the inferior retinaculum of the extensor muscles. (Note. One of
the first scientifical papers performed by G. E. Palade under the mentorship of Gr.T.
Popa describes these fibers: Le „ligament cruciforme” n est-il un retinaculum? Les
relations avec le ligament interosseux. Mem. Acad. Rom. Seria IIIeme XIX, Mem 13
Buc. 1944).
The lateral talocalcaneal ligament (lig. talocalcaneum laterale) situated on the deep
face of the calcaneofibular ligament, originates on the lateral process of talus and inserts on
the lateral face of calcaneus.
The medial talocalcaneal ligament (lig. talocalcaneum mediale) located on the deep
face of the deltoid ligament, originates on the medial tubercle of the posterior process of talus
and inserts on the posterior margin of sustentaculum tali.
The posterior talocalcaneal ligament (lig. talocalcaneum posterius) continues
distally the posterior talofibular ligament, originates on the lateral tubercle of the posterior
process of talus and inserts on the dorsal face of calcaneum. Its superficial face adheres to the
fibrous sheath of the tendon of flexor hallucis muscle.
The anterior talocalcaneal ligament (lig talocalcaneum anterius) is difficult to be
individualized because is fused with the posteromedial part of the tarsal canal ligament.
10.6.1.2. THE TALOCALCANEONAVICULAR JOINT
(ARTICULATIO TALOCALCANEONAVICULARIS)
10.6.1.2.1. DEFINITION. GENERAL DATA
The talocalcaneonavicular joint is the anterior structure of the subtalar arthrokinetic
complex that participates to the performance of the foot inversion/eversion movements. It
constitutes the highest point of the longitudinal medial arch of the foot and, anatomically, is a
complex diarthrosis consisting of the anterior talocalcaneal trochoid joint, located
posteriorly, and the talocalcaneonavicular condylarthrose , situated anteriorly.
10.6.1.2.2. THE ARTICULAR SURFACES
The articular surfaces of the trochoid joint are represented by the intermediate and
anterior articular facets, convex of talus and concave of calcaneus presenting inverse
geometry compared with that of the talocalcaneal joint. The long axis of the convex/concave
surfaces is oriented anterolaterally. The articular surfaces of the condylarthrose are
represented by:
the talar condyle, consisting of the anterior, convex surface of the talus head and
the inferior surface of the talus neck;
the glenoid cavity, formed by the posterior, concave face of the navicular bone, the
superior face of the plantar calcaneonavicular ligament and the medial face of the
lateral calcaneonavicular ligament that are covered by hyaline cartilage (fig. 10.23).
10.6.1.2.3. THE ARTICULAR CAPSULE
The articular capsule inserts at the periphery of the articular surfaces, on the medial
border of the calcaneonavicular ligament and fuses posteriorly with the anteromedial part of
the interosseous talocalcanean ligament.
10.6.1.2.4. THE SYNOVIAL MEMBRANE
The synovial membrane inserts at the osteocartilaginous limit of the articular surfaces,
coats the inner face of the capsule and has numerous synovial fringes with
intercalcaneonavicular topography.
10.6.1.2.5. THE CAPSULAR LIGAMENTS
The plantar calcaneonavicular ligament (lig. calcaneonaviculare plantare) is a
thick, strong fibrocartilaginous structure that sustains the head of the talus in highest point of
the foot medial arch. It is trapezoid shape and presents (fig. 10.25):
anterior margin that inserts on the inferior face of the navicular bone;
The joints of the lower limb 285
posterior margin that inserts on the anterior edge of the subtentaculum tali;
lesser base, oriented laterally, that continues with the lateral calcaneonavicular
fascicle of the bifurcated ligament;
greater base, oriented medially, that continues with the medial edge of the dorsal
talonavicular ligament and with the deltoid ligament;
superior, articular face, that has an extended medial area, covered with hyaline
cartilage, and another lateral one, smaller, on which is located the subsynovial adipose
pad;
inferior, plantar face, in rapport with the tendons of the tibialis posterior, flexor
hallucis longus and flexor digitorum longus muscles, the last two crossed here into the
plantar chiasma.
The lateral calcaneonavicular ligament (lig. calcaneonaviculare laterale)
represents the medial fascicle of the bifurcate ligament and is made of short fibers that
originate on the anterior part of the dorsal face of calcaneus, inserts on the dorsal face of
navicular bone and complete medial the naviculodiscal joint cavity.
The dorsal talonavicular ligament (lig. talonaviculare dorsale) complete dorsally
the capsuloligamentar apparatus of the talocalcaneonavicular joint, originates on the dorsal
face of talus neck and inserts on the dorsal face of the navicular bone.
Vascularization of the foot joints is supplied by the dorsal of the foot and plantar
arteries, and the veins are commitant to the arteries. The lymphatics drain into the anterior
tibial and popliteal ganglia.
Innervation is assured by the articular branches of superficial peroneal, deep peroneal
nerves and plantar nerves.
10.7.4. BIOMECHANICS
The joint stability and kinetic determinism are osteoligamentar, determined by the
geometry of the articular interline, with the proximal protrusion of the second metacarpal
bone and by the complexity of the ligamentar apparatus.
The movements in tarsometatarsal joints are reduced due to the reinforcement by
strong ligaments and consist of minimal sliding, conjunct to eversion and inversion
movements of the foot. In the tarsometatarsal joint of the hallux there are possible very
limited, semipassive movements of flexion/extension and rotation that allow the adaptation
of the hallux position to the ground bumps.
10.9.6. BIOMECHANICS
Joint stability and kinetic determinism is of ligamentar type, assured by the
described capsuloligamentar complexes (fig. 10.33).
The movements in the interphalangeal joints are flexion/extension performed around
the transversal axis passing through the geometrical center of the phalangeal head. In the
proximal interphalangeal joints occur only movements of flexion with amplitude of
approximatively 35° for the last four digits, and of 80° in the interphalangeal joint of the
hallux. In the distal interphalangeal joints there are performed both flexion (600) and
extension movements (approximately 30°).
DR. G. E. PALADE 291
DR. G. E. PALADE
702898
IIIIIIIIIIIIII
llllllllllllllllllllllllllll B.C.U. IASI
Dr. G. E. PALADE
Çedinta delà 2g Octomvrie 1943
Chez l'homme, comme chez la majorité des mammifères, les tendons longs des
muscles digitaux sont déjà constitués dans le tiers inférieur de l'avant-bras, ou de la jambe. Ils
s'étendent le long des articulations de la racine du segment distal du membre et le long du
segment distal lui-même, jusqu'à leurs zones d'insertions. Les articulations, au-dessus
desquelles ils passent, donnent au substratum squelettique sur lequel ils sont appliqués, la
possibilité de se plier dans certaines directions. Une pareille coudure est permanente chez
l'homme, au niveau du cou de pied. Les trajets des tendons s'adaptent toujours d'après le profil
du membre, fléchissant eux aussi, d'une manière permanente ou passagère, selon les
circonstances. Dans de pareilles conditions, la contraction musculaire, par le raccourcissement
qu'elle provoque, tend à redresser les tendons. Ceux-ci pressent avec la force corres-pondante
la face profonde du fascia superficiel, obstacle qui empêche le redressement. La pression
étend le fascia, dans la texture de laquelle elle est ressentie comme une force de distension.
Des tractions se manifestent sur des trajectoires perpendiculaires à la direction de la pression.
Sous leur influence, les fibres collagènes devenues plus nombreuses, assemblées en faisceaux,
s'orientent d'une manière ordonnée. Ainsi se différencie dans le fascia, une bande plus épaisse,
à texture régulière bien visible, qui est orientée perpendiculairement à la direction des tendons
qu'elle croise. C'est de cette manière que se forme un dispositif de freinage, un « retinaculum
» qui limite étroitement la tendance de déplacement des tendons dans le plan de l'angle fait
par le membre. La condition nécessaire à la formation de ce frein est la présence permanente
ou l'apparition, au cours des mouvements, d'une pareille coudure dans l'axe du membre, au
niveau de quelques tendons longs. L'agent formateur est la tendance de redressement de la
coudure correspondante des tendons. Le mouvement engendre lui-même son frein.
Le rôle des « retinacula » tendineaux est connu depuis longtemps. Le mécanisme de
leur différenciation, considéré en fonction des facteurs mécaniques déjà cités, est admis
aujourd'hui par de nombreux biologues. On doit le tenir, avec une très grande probabilité,
pour juste, puisqu'il a été vérifié expérimentalement. Les « retinacula » extirpés se refont à la
même place, parce que les conditions qui ont présidé à leur formation y persistent (Bat s on).
Au niveau d'une coudure produite expérimentalement, par fracture de l'avant-bras du chien,
des retinacula se différencient dans le fascia superficiel, dans des zones où normalement de
pareilles formations manquent (Lucinescu).
L'explication que nous avons donnée, assez connue d'ailleurs, représente un schéma de
la réalité. Le problème n'est presque jamais aussi simple, réduit à une coudure variable dans
un seul plan et à des pressions exercées par des tendons disposés dans le même plan, ou dans
1
On emploiera toujours, dans cet article, pour le ligament annulaire antérieur du tarse le nom proposé par la
nomenclature internationale de Jena (J.N.A.) : ligamen-tum cruciforme crtiris et pedits, pour éviter toute
confusion avec le ligamentum transversum crtiris, qui a lui aussi une disposition annulaire et une situation
antérieure. Le nom sera toujours écrit en latin.
des plans parallèles. Dans la majorité des cas le problème est compliqué par des facteurs qui
tiennent, d'un côté, à la disposition des tendons et de l'autre, à la coudure variable dans
plusieurs plans. La complication des facteurs apporte obligatoirement la complication des
structures. Au lieu d'une bande simple apparaît un système de bandes complexes. Nulle part
ce fait n'est aussi évident et démonstratif qu'au niveau du cou de pied de l'homme. On y
trouve un retinaculum simple (ligamentum transversum cruris) à côté d'un autre compliqué
(ligamentum cruciforme). Cette étude, faite à l'aide de nombreuses pièces examinées et de 25
autres disséquées à cette fin, essaie d'expliquer la structure mécanique du ligamentum
cruciforme et d'évidencier les facteurs qui l'ont déterminée. Ses efforts s'orientent en premier
lieu vers les aspects suivants:
1. Les insertions du ligament.
2. Sa structure croisée.
3. Ses frondes.
4. Ses relations avec le ligament interosseux.
différent, garde longtemps son individualité. Ses fibres ne sont que juxtaposées à celles des
faisceaux profonds. Ce n'est pas au niveau du bras commun, mais plus loin, au niveau des
formations qui en dérivent, qu'elles se confondent avec les fibres profondes.
Le bras commun se divise rapidement, là où il rencontre le paquet de tendons de
l'extenseur commun, en deux lames distinctes, l'une superficielle, l'autre profonde. Au niveau
de leur séparation, compliquée par l'existence de nombreux faisceaux d'échange, toutes les
fibres du faisceau fascial et la plus grande partie de celles du faisceau calcanéen latéral,
passent dans la lame superficielle. Le reste des fibres du faisceau latéral et tout le contingent
fibrilaire du faisceau calcanéen interne, se poursuivent dans la lame profonde.
Cette lame profonde, qu'on trouve sous les tendons de l'extenseur commun des doigts,
s'enroule étroitement autour du col de l'astragale sur lequel elle est d'ailleurs fréquemment
ancrée par quelques petits faisceaux de ramification. Elle croise ensuite la face antérieure de
l'articulation tibio tarsienne, et arrive au tibia, juste au-dessus de la malléole interne où nous la
retrouverons. La lame superficielle passe devant le paquet de tendons de l'extenseur commun
et s'intégrant après un très court trajet dans le fascia superficiel, suit avec ce dernier le relief
du pied. Au niveau du bord interne des tendons de l'extenseur commun, elle se divise en deux
bras inégaux qui divergent sous un angle moyen de 700 (crus proximale et crus distale
laminae superficialis).
Le bras supérieur, dans lequel passe la majorité des fibres de la lame superficielle, a
des dimensions relativement constantes (8 à 12 mm). En poursuivant la direction de la lame, il
croise la face antérieure du cou de pied et, en passant devant les tendons de l'extenseur propre
du gros orteil et du gambier antérieur, arrive au tibia. A ce niveau, ses fibres avoisinent le
ligamentum transversum cruris, avec lequel se produisent quelquefois des intrications
fibrilaires partielles. La lame superficielle et le bras supérieur qui la continue, poursuivent un
trajet toujours parallèle à celui de la lame profonde. Entre les deux formations ont toujours
lieu d'importants échanges fibrilaires qui peuvent aller quelquefois jusqu'à leur soudure dans
une lame unique. Les bandes, que forment les fibres d'échange, séparent dans l'espace compris
entre les deux lames, des gaines fibreuses pour les tendons des muscles de la loge antérieure
de la jambe. Celle qui est destinée au paquet des tendons de l'extenseur commun est très
nettement conformée et très résistante. Celle de l'extenseur propre du gros orteil est
inconstante. A ce niveau, toutes, ou presque toutes les fibres de la lame profonde passent
devant le tendon, en s'accolant à la lame superficielle. La gaine de ce tendon n'existe pas, ou si
elle existe, sa paroi profonde est très faiblement différenciée. Enfin, la gaine constante du
tendon du gambier antérieur est variablement conformée. Sa paroi postérieure est la plus
épaisse. Celle antérieure, plus faible, peut être réduite quelquefois à une bande étroite à peine
visible. Dans ce cas, la majorité des fibres de la lame superficielle, passe dans la lame
profonde.
Le bras supérieur de la lame superficielle et la lame profonde arrivent superposés au
tibia. Quelquefois seulement ces formations sont décalées. La lame profonde est visible, sur
une certaine étendue, au-dessous du bras supérieur, déplacé en hauteur sur la jambe. Après
quelques ancrages sur la crête et sur la face latérale du tibia, les deux formations se
poursuivent avec leurs fibres dans le fascia superficiel, particulièrement épais, qui couvre la
face interne du tibia. Grâce à une couche de tissu conjonctif lâche, on peut décoller ce fascia
du périoste tibial, formé sur une grande étendue, par les fibres superficielles du ligament
deltoïde. Au-dessus de la malléole interne, deux systèmes fibrilaires différents convergent
dans le fascia. Le premier est celui du ligamentum cruciforme, dont les fibres sont orientées
presque perpendiculairement à la crête du tibia. L'autre, centré sur le bord antérieur de la
malléole, est le système en éventail du fascia superficiel de la face interne du pied. C'est une
reproduction à plus grande échelle du ligament deltoïde, étalée en surface. Au niveau du bord
antérieur de la maléole, l'orientation des fibres de ces deux systèmes est nettement opposée
DR. G. E. PALADE 295
(l'angle d'intersection tend vers 900). En arrière, les fibres de l'éventail s'approchent
progressivement de la direction des fibres du ligament, avec lesquelles elles deviennent,
jusqu'à la fin, parallèles. Il se forme ainsi une sorte de tourbillon dans le fascia, dont le centre
se trouve en avant de la maléole interne (fig. 2). Dans l'épaisseur du fascia, les deux systèmes
fibrilaires, clivés en plusieurs lames, s'interpénétrent. De la surface vers la profondeur,
alternent ainsi un faisceau transversal ligamentaire (crus proximale) avec un faisceau
ascendant fascial, puis un nouveau faisceau transversal (lamina profundis), sous lequel on
trouve encore un faisceau ascendant étroit, provenant de l'éventail fascial et épuisant ses fibres
en de successifs ancrages le long de la crête tibiale (fig. 3). De nombreux faisceaux et lames
d'échange augmentent Pintrication fibrilaire. Par leur intermédiaire, un assez grand nombre
des fibres du ligamentum cruciforme s'infléchissent brusquement vers le bas, en se
poursuivant dans le fascia interne du pied. Mais la majorité des fibres du bras supérieur et de
la lame profonde s'insèrent sur l'os, sur le bord postérieur, près de la rainure du tendon du
gambier postérieur. Il existe donc, à ce niveau, une zone étendue d'attaches squelettiques du
fascia superficiel. Enfin, une partie de leurs fibres, la plus réduite, formée par les fibres les
plus superficielles, dépasse ce niveau et se pour-suit visiblement dans le fascia postérieur de la
jambe et dans la couche superficielle du ligamentum laciniatum. On voit donc, que toutes les
fibres de la lame profonde s'insèrent sur le tibia ou se continuent dans les formations fibreuses
qui entourent la malléole tibiale. Cette terminaison est aussi celle de la majorité des fibres de
la lame superficielle du ligamentum cruciforme, à savoir, c'est la terminaison des fibres qui,
au niveau de la bifurcation de la lame superficielle, sont passées dans le bras supérieur. Le
reste, celles qui se continuent dans le bras inférieur, ont un autre sort.
Le bras inférieur (crus distale), plus étroit et de dimensions beaucoup plus variables
que le bras supérieur, se dirige de la zone de ramification de la lame superficielle, vers le bord
interne du pied. Dans son trajet, il croise les tendons de l'extenseur propre du gros orteil et du
gambier antérieur. Arrivé au niveau du bord de l'adducteur du gros orteil, il se clive en deux
bandes, dont la bande superficielle peut être suivie dans le fascia plantaire interne, sur une
grande étendue. Quant à la lame profonde, elle envoie ses fibres sous (du côté profond de)
l'adducteur, vers le septum plantaire interne et plus loin encore vers l'aponévrose plantaire.
Cette bande profonde, toujours bien visible, laisse l'empreinte de ses fibres sur l'expansion
que le tendon du gambier postérieur envoie vers le premier cunéiforme. Des faisceaux
inconstants = ::_.r.er.: ce bras distal au périoste du scaphoïde et du grand cunéiforme, le long
du bord postérieur du tendon du gambier antérieur. Ils réalisent ainsi une sorte de
«retinaculum» pour eplacements en arrière du tendon qui tendent à se produire pendant le
mouvement de flexion plantaire1).
Les fibres du bras distal se dégagent d'entre les fibres de la lame superficielle en petits
faisceaux disséminés. Elles se rassemblent après dans une lame commune. Les unes viennent
des faisceaux calcanéens, surtout du faisceau calcanéen latéral. Ce sont les plus nombreuses.
À côté de ces fibres profondes, le bras inférieur comporte aussi un contingent fibrilaire
superficiel dès le commencement. Il est constitué par les fibres qui lui -viennent du faisceau
fascial du bras commun. Quand le ligament est conformé en X, on peut distinguer —
quelquefois — des continuités fibrilaires entre le bras péronier et le bras distal. D'ailleurs, le
bras péronier, très variable comme développement, ne se différencie pas toujours en
continuant la direction du bras distal. Assez souvent, il est décalé dans un sens ou dans l'autre.
1
Plus rarement (4 fois sur 25 pièces) on trouve, sous le bras inférieur, un type particulier de « retinaculum » pour
cette tendance de déplacement postérieur. Un fascia angulaire, assez résistant, se tisse entre un faisceau du bras
inférieur et un faisceau isolé du tendon lui-même. Ce fascia entoure le bord postérieur du tendon. Les deux
faisceaux réunis s'insèrent sur le premier cunéiforme, juste en arrière et en dehors du tendon proprement dit (fig.
4).
DR. G. E. PALADE 296
Au niveau de la malléole péronière, ses fibres se perdent dans le fascia superficiel qui couvre
cette proéminence osseuse. Bien peu d'entre elles s'attachent au périoste de la malléole.
A présent, nous tenterons de dégager des nombreux détails que nous avons cités au
cours de la description du ligamentum cruciforme, les caractéristiques essentielles de ce
dispositif, en nous conduisant d'après l'abondance fibrilaire et d'après l'orientation de chaque
formation qui participe à sa constitution. La partie essentielle de ce dispositif apparaît alors
comme un tractus fibreux étendu entre le calcanéum et le tibia et solidarisé avec le voisinage
conjonctif par de nombreuses expansions. Le tractus est dissocié, d'une manière discontinue,
en deux lames par les tendons des muscles antérieurs de la jambe. Il est accolé sur une
grande étendue au fascia superficiel, qui lui ajoute un contingent fibrilaire assez important.
Toutefois, ce sont les fibres profondes qui sont les plus nombreuses. De la partie principale du
ligament (celle qui correspond, dans la nomenclature adoptée au cours de la description, à la
suite:
Lamina profundis
Lamina superficialis - crus proximale
Se détache constamment une bande (crus distale) qui se termine dans la zone
interne du squelette fibreux du pied. Parfois, la pièce principale est ancrée, dans le tissu
fibreux qui entoure la malléole latérale, par un bras péronier variable.
La double bande de la partie principale du ligament a un trajet hélicoïdal. Elle
s'enroule en pas-de-vis autour de la cheville. En plus, elle présente, près de ses insertions
calcanéennes, une torsion de près de 900. Disposée à son commencement dans un plan incliné
en avant de 20 à 300 sur le plan frontal, la bande du ligament se tord, pour s'orienter en plan
presque sagittal. Cette torsion se fait assez brusquement, surtout pour la lame prodonde qui,
pour cette raison se retord. A son niveau, en section transversale, la « lame » apparaît plutôt
comme un faisceau triangulaire, qui se moule dans l'échancrure latérale du col de l'astragale.
La torsion, bien visible après la dissection du ligament, est indiquée aussi par certains aspects
superficiels. La bande ligamentaire devient tangente et s'accole au fascia suivant une ligne,
qui la coupe très obliquement d'un bord à l'autre. C'est à cause de ce comportement que la
partie accolée et intégrée dans le fascia commence par un champ triangulaire allongé, dont la
pointe est dirigée vers le bord latéral du pied. De pareils aspects, très évidents dans ks cas de
faible développement du faisceau fascial (fig. 1), s'atténuent et disparaissent si ce faisceau, qui
n'est pas intéressé par la torsion, est puissamment développé.
Nous avons refait la description du ligamentum cruciforme pour mettre en évidence
les faits suivants:
1. Les insertions du ligament sont beaucoup plus étendues que ne l'admettent les
descriptions faites jusqu'à présent.
Par les continuités fibrilaires citées, le ligament est solidarisé à de nombreuses
formations fibreuses voisines: ligaments, fascias, septums. Les sollicitations mécaniques
auxquelles il est assujetti sont donc répandues sur une grande étendue et, de cette manière,
diluées, rendues supportables. Le ligamentum cruciforme apparaît alors comme une partie
intégrante du squelette fibreux du pied, lui-même solidaire avec le squelette fibreux de
l'organisme tout entier. Il n'a pas de limites nettes; celles que lui fixent arbitrairement les
besoins de description, ne doivent pas faire disparaître la continuité morphologique et la
solidarité fonctionnelle avec l'ambiance conjonctive voisine et, plus loin encore, avec le
conjonctif tout entier. Cette continuité est d'une importance particulière pour le mécanisme
fonctionnel du ligament. Le squelette osseux et fibreux du pied représente la masse dans
laquelle le ligamentum cruciforme, ancré par ses nombreuses expansions, trouve la résistance
passive, qui lui permet sa mise en tension. Pour ce ligament, comme d'ailleurs pour toutes les
formations fibreuses, la résistance à la traction est en fonction de la solidarité avec la masse de
l'organisme tout entier et du caractère inextensible du matériel dont il est confectionné.
DR. G. E. PALADE 297
II
Au-dessus du cou de pied, les tendons des muscles de la loge antérieure sont appliqués
parallèlement sur un substratum squelettique mobile dans un seul plan. Au cours des
contractions musculaires qui tendent à redresser leur courbure sagittale, ils poussent le fascia
superficiel dans des directions parallèles. Dans le fascia se produisent des tractions ayant des
trajectoires perpendiculaires aux directions de pression, mais restant parallèles entre elles.
Sous leur influence on doit s'attendre à la différenciation d'une bande fibrilaire transversale,
oeuvre de collaboration de tous les tendons qui, dans ces conditions, ont totalisé leurs efforts
en réalisant un retinaculum, un frein, unique.
Au niveau du cou du pied et sur le dos du pied, les conditions changent. Les tendons
divergent vers les bords du pied, sous un angle de 30 à 400, mesuré entre le tendon du muscle
péronier antérieur et celui du muscle gambier antérieur. Leurs pressions ne seront plus
appliquées dans des directions parallèles mais divergentes et sous leur influence on verra se
différencier dans le fascia des bandes croisées. La divergence des tendons a provoqué la
dissociation de leurs effets morphogènes.
On a l'impression que les données descriptives justifient ces déductions théoriques.
Au-dessus du cou de pied on voit apparaître dans le fascia un ligament transversal annulaire et
au niveau de la cheville et sur le dos pied un ligament croisé. Toutefois, la concordance n'est
pas parfaite. Le ligament croisé mérite rarement son nom. Le plus souvent, ses bandes sont
disposées en Y et non pas en X. Au repos, aucun de ses bras n'est perpendiculaire aux tendons
qu'il croise (fig. 659), leur angle de divergence est de 700 à 80°, et non pas de 30° à 400, égal
à l'angle de divergence des tendons, comme on devrait s'y attendre. Cela signifie que dans les
processus de différenciation du ligamentum cruciforme, la divergence des tendons est un
facteur important, mais non exclusif. D'autres facteurs doivent actionner en même temps
qu'elle.
Grâce aux articulations sous-astragaliennes, le substratum squelettique du pied obtient
la possibilité d'une rotation autour de l'axe de ces articulations. L'axe étant oblique de bas en
haut et de dehors en dedans, la rotation est obligatoirement accompagnée de déplacements en
plan sagittal et en plan frontal, ce qui est d'une particulière importance pour notre problème.
La supination du pied est une rotation interne de 10°, en flexion plantaire et adduction. La
pronation est une rotation externe d'à peine 50, en flexion dorsale et abduction. Les
déplacements latéraux étant encore amplifiés au niveau des articulations médiotarsiennes, le
pied décrit un arc de cercle de 60° en plan frontal entre la supination et la pronation extrême.
Les mouvements des articulations sus et sous-astragaliennes peuvent se combiner et se
combinent en réalité très fréquemment, puisqu'elles sont actionnées par les mêmes muscles.
La flexion dorsale du cou de pied peut donc se faire avec le pied dans une infinité de
positions, en commençant par la supination extrême et en finissant par la pronation à la limite.
Or, dans ces attitudes extrêmes, l'action organisatrice des tendons se manifeste avec le
maximum d'intensité possible sur le fascia. Au cours de la supination, par exemple, la
composante rotatoire du mouvement, déroule les tendons qui s'insèrent sur le bord interne du
pied, approche leurs insertions de leurs origines et permet ainsi un raccourcissement
maximum des muscles respectifs, avec la mise en tension correspondante de leurs tendons. Le
DR. G. E. PALADE 298
même processus a lieu, pendant la pronation, avec les tendons qui s'insèrent sur le bord
externe du pied. Pour un tendon à trajet courbe, tension maxima veut dire tendance de
redressement maxima, c'est-à-dire pression maxima sur le fascia, donc, la réalisation des
conditions optima pour la différenciation d'une structure fasciale à rôle de retinaculum. On
comprend alors l'orientation que vont avoir les deux bandes croisées qui se différencient par
condensation fibrilaire dans le fascia superficiel, qui couvre la face antérieure de la cheville et
le dos du pied. L'une, retinaculum des tendons pour la flexion dorsale faite en supination, aura
ses fibres orientées perpendiculairement au trajet des tendons marginaux internes (extenseur
propre du gros orteil et, en premier lieu, gambier antérieur) dans cette attitude (fig. 7 et 10).
L'autre, retinaculum pour la flexion dorsale faite en pronation, va disposer ses fibres
perpendiculairement à la direction que prennent, dans cette posture, les tendons du muscle
péronier antérieur et les tendons latéraux de l'extenseur commun des orteils (fig. 8 et 11).
Dans ces conditions, on devrait s'attendre à ce que l'angle de divergence des deux
bandes soit égal à l'angle de divergence des trajets des tendons marginaux, considérés dans les
attitudes extrêmes qu'on a mentionnées. L'angle que le tendon du gambier antérieur, en
supination extrême, fait avec le tendon du péronier antérieur, à la limite de la pronation,
mesure théoriquement 900 à 100° (300 à 400 l'angle de divergence en repos + 60° l'amplitude
des déplacements du pied en plan frontal). En réalité, l'angle de divergence des bras du
ligament croisé est sensiblement moindre. Sa valeur oscille autour de 700. C'est à
l'intervention de certains facteurs, au cours des mouvements, qu'est due cette réduction de la
divergence théorique.
En supination extrême et, en mesure sensiblement plus réduite, en pronation extrême,
les tendons présentent une angulation orientée en plan frontal, plus accentuée pour les tendons
marginaux, provoquée par la composante d'adduction-abduction de ces mouvements
rotatoires. Cette angulation est, en partie, redressée passivement et activement. Passivement,
parce que le déplacement en plan frontal n'intéresse pas seulement les segments pédieux des
tendons, mais aussi, bien que dans une moindre mesure, leurs segments gambiers.
Activement, grâce à la tendance de redressement qui fait son apparition au cours des
contractions musculaires et qui arrive à se satisfaire partiellement, malgré l'existence de
certains dispositifs qui devraient la freiner.
Ce sont ces causes qui réduisent de 900 à 700 l'angle de divergence des tendons
marginaux considérés dans leurs attitudes extrêmes, attitudes dont on a souligné l'intérêt
particulier pour la morphogénèse du ligamentum cruciforme. L'angle de divergence des bras
au ligament a nécessairement la même valeur.
On voit donc s'éclaircir les caractéristiques structurales principales du ligamentum
cruciforme. La structure croisée est conditionnée par la divergence des tendons et par
l'existence des mouvements rotatoires du pied, avec leur composante de déplacement en plan
frontal. Puisque les moments morphogénétiques les plus actifs correspondent à la pronation et
à la supination, le retinaculum différencié comporte deux bras: l'un (crus proximale) pour la
flexion dorsale faite en supination, l'autre (crus distale) pour la flexion dorsale faite en
pronation. L'angle de divergence des bras est égal à l'angle de divergence de ces moments
(fig. 12 et 13).
Reste à expliquer les détails. Le ligament croisé est d'habitude conformé en Y. Le bras
péronier manque ou est faiblement différencié. Son développement est problement gêné par
les forces de cisaillement qui se produissent entre le bloc tibio-astragalien et le reste du pied,
pendant les mouvements de rotation. Il est évident qu'un bras péronier puissant aurait
constitué un obstacle important pour ces mouvements. Privées de la possibilité d'une insertion
péronière, les fibres du bras inférieur du ligament s'infléchissent en profondeur. En
s'intriquant et en s'entrecroisant avec les fibres du bras supérieur, elles s'insèrent dans leur
DR. G. E. PALADE 299
plus grande partie sur le calcanéum. Le ligament croisé est ainsi remplacé, le plus
fréquemment, par un ligament bifurqué.
Si les fibres des deux bandes s'entrecroisent, elles le font en profondeur au niveau de
leurs insertions calcanéennes. Les deux bras du ligament sont inégaux. Le bras supérieur,
retinaculum des tendons en flexion-supination, est plus large, et de texture plus épaisse. Cela
veut dire que ses fibres sont beaucoup plus nombreuses que celles du bras inférieur. Ce fait est
dû, d'ailleurs, seulement en partie, à l'inégalité d'amplitude de la pronation et de la supination.
La supination étant plus ample, suppose des raccourcissements plus grands des muscles, de
plus fortes pressions exercées sur le fascia et, donc, des différenciations fasciales plus
puissantes que la pronatipn. Toutefois, le développement si ample du bras supérieur n'est pas
dû seulement à cette cause. De nombreuses fibres ayant une autre valeur fonctionnelle s'y
ajoutent en venant du ligament interosseux, ainsi qu'on le démontrera plus tard.
On comprend aisément que les facteurs, sous l'influence desquels se produit la
différenciation du ligamentum cruciforme, étendent leur action au-delà du ligament lui-même.
Leur action, maxima en certaine zone, va en diminuant progressivement, à mesure
qu'on s'éloigne d'elle. On s'explique ainsi pourquoi les bras du ligament apparaissent comme
des bandes de condensation fibrilaire maxima, sans limites nettes. Elles se continuent
insensiblement avec le fascia, dans lequel on retrouve fréquemment des structures fibrilaires
semblables sur une grande étendue (surtout dans la zone comprise entre le ligamentum
transversum cruris et le ligamentum cruciforme). Quelquefois les bandes croisées se
succèdent en série rappelant la disposition des lacets de chaussure. Bien plus, la structure
détaillée du ligamentum transversum cruris traduit la présence active de ces facteurs jusqu'à
son niveau. À part les fibres transversales, on constate dans ce ligament l'existence de
nombreuses fibres qui se croisent sous des angles très aigus1) (égaux à l'angle de divergence
des tendons, encore assez réduit à ce niveau). On peut même voir le raphé tissé par ces fibres
au niveau de la marge latérale du tendon du gambier antérieur. Ces systèmes fibrilaires croisés
sont souvent en continuité avec ceux, qu'on trouve entre le ligamentum transversum cruris et
le bras supérieur du ligamentum cruciforme, Ainsi le bord inférieur du retinaculum gambier
apparaît fréquement festonné (fig. 5).
III
Nous avons donc constaté que la pression de redressement sagittal exercée par les
tendons antérieurs au niveau de la coudure du cou de pied, est un facteur important pour la
différenciation du ligamentum cruciforme. Elle se manifeste surtout sur le fascia superficiel et
sur le tissu conjonctif qu'on trouve à côté des tendons. Sous ses sollicitations, se différencie
un retinaculum fascial ancré sur le calcanéum et le tibia. Les conditions spéciales dans
lesquelles agit cette pression de redressement, expliquent, les particularités du ligament. La
structure croisée, avec ses détails de conformation est due à la divergence des tendons et aux
variations de trajet, que leur imposent les mouvements de pronation et de supination.
Mais le ligamentum cruciforme ne se réduit pas seulement aux deux bandes du
retinaculum fascial et aux ancrages osseux qu'ils présentent. Toute une série de formations
doublent en profondeur son bras commun et son bras proximal. Le bras commun est dissocié
au niveau de ses insertions calcanéennes en plusieurs faisceaux, dont les profonds, plus
puissants, ont plus de fibres que ne devrait en avoir un simple ancrage de retinaculum. Le
faisceau calcanéen interne forme, à l'aide d'un certain contingent fibrilaire étranger, la lame
1
A part les fibres transversales et les fibres croisées on retrouve toujours dans le ligament transversal, ainsi que
dans le fascia gambier, des fibres obliques, de haut en bas et du dedans au dehors, qui s'insèrent sur la malléole
péronière. Elles font partie d'un système spécial, de suspension du péroné, différencié sous l'influence des
mou¬vements de l'os (fig. 1).
DR. G. E. PALADE 300
profonde du ligament. L'espace compris entre celle-ci et la lame superficielle est traversé par
des bandes fibreuses d'échange, qui le partagent en plusieurs compartiments isolés: les gaines
fibreuses des tendons antérieurs. Toutes ces parties profondes se trouvent en dehors de la zone
d'action dominante de la pression de redressement sagittal des tendons. Pour leur
différenciation il faut invoquer d'autres facteurs.
La description et l'interprétation des formations profondes du ligamentum cruciforme
sont encore dominées par la conception de la disposition frondiforme due à Retius. Pour lui,
la partie importante de ce ligament (la suite: bras commun-bras supérieur) était constituée par
une bande superficielle soudée en profondeur à un dispositif formé par deux frondes
télescopées. Chaque fronde était une bande fibreuse attachée par ses deux bouts au calcanéum
et embrassant dans son pli le bord interne d'un tendon. Un de ses bras passait derrière les
tendons, l'autre retournait au calcanéum en croisant leurs faces antérieures. Des deux frondes,
la plus courte, mais la plus résistante était celle qui embrassait le paquet de tendons de
l'extenseur commun des orteils. L'autre était destinée à l'extenseur propre du gros orteil. Les
frondes pénétraient l'une dans l'autre et, dans les zones de juxtaposition, leurs bras se
soudaient. Les bras postérieurs donnaient la lame profonde du ligament, tandis que les
antérieurs s'accolaient à sa lame superficielle, fasciale. Entre les deux lames, les plis des
frondes, restés libres, séparaient les gaines fibreuses des tendons. Quant à la gaine du gambier
antérieur, elle était formée d'une manière toute différente: par le dédoublement de la lame
superficielle (fig. 14).1).
Si la structure frondiforme est réelle, chaque lame doit augmenter ses dimensions et
surtout son épaisseur avec chaque nouvelle fronde, qui lui ajoute ses fibres. Particulièrement
épaisses au niveau de l'extenseur commun, elles doivent donc s'amincir devant et derrière
l'extenseur propre du gros orteil. La gaine du tendon du gambier antérieur doit avoir les parois
plus minces encore, étant donné qu'elle est formée par simple dédoublement de la lame
superficielle proprement dite, sans aucune autre collaboration. Or, en réalité, les lames ne se
comportent pas ainsi. La lame profonde, arrivée au bord interne du paquet de tendons de
l'extenseur commun, s'accole sous un angle très aigu à la lame superficielle avec laquelle elle
se confond dans une bande unique. La majorité de ses fibres ne se retourne pas, mais continue
son trajet vers le tibia, mêlée aux fibres de la lame superficielle. L'angle d'accolement est
arrondi et consolidé par une bande, toujours présente, de fibres en fronde (fig. 16). La
différence d'épaisseur entre les deux bandes de la lame profonde, celle qui se retourne en
fronde et celle qui passe en avant et s'accole à la lame superficielle, est très nette. Le rapport
de leurs épaisseurs est de 1 à 6 ou de 1 à 8. Devant l'extenseur propre du gros orteil on trouve
donc une bande fibreuse, particulièrement forte, formée par presque toutes les fibres des deux
lames du ligament. Il ne reste derrière ce tendon qu'un contingent fibrilaire réduit, provenant
de la lame profonde. D'ailleurs, celui-ci manque assez souvent. La gaine de l'extenseur propre
n'existe pas, ou si elle existe, sa paroi postérieure est très faible. La lame de soudure se clive
de nouveau en deux lames inégales, lorsqu'elle rencontre le tendon du muscle gambier
antérieur. De ces deux lames, celle qui passe devant le tendon est d'habitude la plus faible;
celle qui passe derrière est sensiblement plus forte. C'est à elle que s'accole le contingent
fibrilaire réduit, resté, dans certains cas, derrière le tendon de l'extenseur propre. Leur angle
d'accolement est arrondi -éventuellement - par des fibres en fronde. Au niveau du bord interne
du tendon du gambier antérieur, les deux lames inégales qui l'entourent s'approchent l'une de
1
La description donnée dans le texte est celle de R e t i u s même. Elle est reproduite par Poirier et par Testut-
Latarjet. Le premier croit que les frondes sont isolables sur toute leur longueur. Le second dit que la disposition
frondiforme est beaucoup moins nette chez l'homme.
Pour Braus il n'y a qu'une seule fronde (Schleuderband). Spalteholz n'en décrit aucune. Benninghoff n'en
fait aucune mention.
2
A. R. - Memoriile Secţiunii Ştiinţifice. Séria III. Tom. XIX. Mem. 13.
DR. G. E. PALADE 301
l'autre en fermant la gaine. Des fibres frondiformes consolident leur angle de réunion. Elles
forment une bande à disposition caractéristique, très visible dans les cas de faible
développement de la lame superficielle. Au delà de cette zone de solidarisation, les lames,
intégrées dans le fascia qui couvre la face interne du tibia, gardent encore leur individualité
sur une certaine étendue. Des bandes fibrilaires, provenant du fascia interne du pied
s'insinuent entre elles. Les fibres des lames se confondent dans une masse unique près de leurs
insertions tibiales (fig. 15, 16). D'après ce qu'on voit les dispositifs en fronde sont beaucoup
plus modestes que dans l'acception classique du ligament. Les lames sont loin de présenter la
diminution régulière d'épaisseur, du calcanéum vers le tibia, que suppose la structure
frondiforme. La lame superficielle, épaisse au niveau de l'extenseur commun, s'épaissit encore
devant l'extenseur propre et apparaît sensiblement amincie au niveau du gambier antérieur. La
lame profonde, très forte, derrière les tendons de l'extenseur commun, s'amincit ou disparaît
même derrière l'extenseur propre. La majorité de ses fibres ne se retourne pas vers le
calcanéum, mais se poursuit dans la paroi postérieure assez épaisse de la gaine du gambier
antérieur. Au lieu d'une diminution graduelle, on constate plutôt une variation alternative de
l'épaisseur des lames, due à des bandes d'échange qui passent très obliquement d'une lame à
l'autre. Ces bandes d'échange constituent les parois latérales des gaines fibreuses des tendons.
Les fibres frondiformes, de beaucoup moins nombreuses, se contentent d'arrondir et de
consolider les angles internes d'accolement, en solidarisant les bandes entre elles (fig. 15). Le
dispositif rappelle la gaine des muscles droits abdominaux: La fermeture de la gaine se fait,
sur les côtés, par l'accolement de ses parois et l'enchevêtrement de leurs fibres. Les angles de
réunion sont consolidés par des fibres en anse1).
Les fibres frondiformes se sont toujours différenciées comme des fibres de freinage,
donc comme un retinaculum, mais comme un retinaculum pour la tendance de déplacement
des tendons en dedans, dans le plan frontal. Même au repos les tendons des muscles antérieurs
de la jambe, font au niveau de la cheville, à part la courbure sagittale connue, une seconde
courbure, moins accentuée que la première, orientée en plan frontal et ouverte vers l'intérieur.
Elle est évidente pour les tendons marginaux internes et encore visible pour les tendons
internes de l'extenseur commun. Elle manque sur le trajet des tendons latéraux de ce muscle
et, bien entendu, sur le trajet du péronier antérieur. Pendant la supination, cette courbure
frontale s'accentue d'une manière appréciable, grâce à la composante adductrice du
mouvement. La pronation, moins ample, la fait disparaître pour les tendons internes et
moyens. Pendant ce mouvement, apparaît en échange, sur les tendons latéraux (péronier
antérieur et extenseur du 5-ème orteil) une courbure frontale, inversement orientée, mais
d'amplitude négligeable. Les contractions musculaires tendent à redresser aussi cette courbure
frontale. Elles engendrent donc une pression de redressement frontal, présente dans la simple
flexion dorsale, et sensiblement augmentée pendant la flexion faite en supination. Elle est
exercée par le bord interne, courbe, des tendons, sur le voisinage conjonctif immédiat. Sous
ses sollicitations, se différencient des bandes fibrilaires en fronde perpendiculaires au bord
interne des tendons. Elles s'ancrent dans les formations fibreuses voisines, ou plus loin, sur le
calcanéum. Mais les fibres en fronde sont peu nombreuses. Noyées dans une masse fibrilaire
étrangère, elles ne font qu'adapter la disposition lamellaire de celle-ci aux sollicitations de la
pression de redressement frontal. En solidarisant les lames voisines, elles consolident leurs
angles de convergence, qui supportent la pression des tendons qui tentent à redresser leur
courbure frontale.
Il est clair qu'on ne peut pas réduire tout le ligamentum cruciforme au schéma
frondiforme. Sans doute, il existe dans sa texture un contingent de fibres en fronde, mais leur
1
Au niveau de la gaine des muscles droits abdominaux la fermeture latérale des parois se fait par
l'enchevêtrement de leurs fibres en deux plans. Pour le ligttmentum cruciforme l'enchevêtrement ne se fait que
dans un seul plan (frontal).
DR. G. E. PALADE 302
nombre est relativement réduit. En tout cas, elles ne sont pas seules à constituer les formations
profondes du ligament. Au contraire, dans leur constitution, elles ont le rôle le plus réduit. Il
existe donc, au niveau de ces formations profondes, un autre contingent fibrilaire important
d'une toute autre valeur. Il est difficile de concevoir que ses fibres représentent un
retinaculum comparable à celui que nous avons évidencié dans le fascia superficiel, parce que
leur majorité passe par des zones où la pression de redressement sagittal des tendons se
manifeste faiblement (derrière les tendons de l'extenseur commun et derrière le tendon du
gambier antérieur). Il est vrai qu'on les retrouve presque toutes devant le tendon de l'extenseur
propre, mais on ne peut considérer ce muscle comme l'auteur d'une différenciation fibrilaire si
importante, si on se rappelle que sa force motrice est moindre et que sa situation est moins
favorable que celle de ses voisins. Sa contribution doit rester modeste, si on la compare à celle
de l'extenseur commun et du gambier antérieur.
Alors, quel sens ce contingent fibrilaire peut-il avoir, venant du calcanéum, se
faufilant parmi les tendons de la face antérieure de la cheville et s'insérant sur le tibia? Il
donne l'impression d'un puissant courant fibrilaire calcanéo-tibial, que les tendons rencontrés
en route ont dissocié en plusieurs lames, l'obligeant à utiliser les espaces restés disponibles.
Ces lames s'engagent et s'enchevêtrent donc parmi les tendons. C'est peut-être la présence
gênante des vaisseaux tibiaux antérieurs derrière le tendon de l'extenseur propre, qui explique
la moindre utilisation de cet espace par les fibres du contingent. Un courant fibrilaire
important suppose, dans l'interprétation mécanique des structures, l'existence, au même
niveau, d'un champ où se manifestent des tractions fréquentes et puissantes. Un pareil champ
existe entre le calcanéum et le tibia; c'est le champ des tractions engendrées par la supination.
Ce n'est pas seulement la lame profonde qui se trouve dans ce champ, mais aussi la lame
superficielle. Il est donc possible qu'une partie des fibres de ces lames représente des
répliques aux sollicitations de ce mouvement rotatoire.
Existe-t-il alors, dans le ligamentum cruciforme, un contingent important de fibres, à
valeur ligamentaire, différencié par les tractions de la supination et servant de frein à ce
mouvement? Le ligamentum cruciforme est-il donc une formation complexe, non seulement
au point de vue morphologique, mais aussi au point de vue fonctionnel? Doit-on le considérer
à la fois comme un double retinaculum et un ligament articulaire ?
C'est l'étude du ligament interosseux et de ses liaisons avec le ligamentum cruciforme
qui pourra nous donner la réponse à ces questions.
IV
1
Considéré comme formation distincte par la B.N.A. sous le nom de ligamentum talocalcaneum anterius, son
individualité est niée par la I.N.A. qui l'englobe dans le ligamentum talocalcaneare inserosseum. Il se présente
comme une mince lame d'une largeur de 8-14 mm. légèrement inclinée en avant (angle d'inclinaison sur
l'horizontale de 80° en moyenne). Ses fibres incluses dans la capsule articulaire de l'articulation sous-
astragalienne postérieure sont presque verticales ou inclinées vers l'extérieur.
DR. G. E. PALADE 304
formation antérieure a une structure croisée. Elle se trouve logée juste à l'entrée du sinus et se
présente donc comme une formation presque extérieure. Elle porte des noms différents. On
l'appelle ligament astragalo-calcanéen latéral ou ligament interosseux de la tête de l'astragale.
Mais un ligament astragalo-calcanéen latéral existe presque toujours sous le ligament
péronéo-calcanéen. D'autre part, entre les formations fibreuses moyennes et les formations
antérieures du sinus tarsien existent des liaisons fonctionnelles certaines et des liaisons
morphologiques qui peuvent aller jusqu'à leur soudure dans une formation unique. Il est donc
préférable de considérer ces deux formations comme les parties d'un ligament interosseux
unique, dont on peut décrire par conséquent une partie postérieure et une partie antérieure1).
Ces dénominations sont préférables à celles de ligament interosseux de la tête et du corps,
puisqu'au niveau de l'astragale les deux formations s'insèrent dans la rainure astragalienne,
donc au niveau du col de l'os.
Le sciage de l'astragale le long du sinus tarsien et l'enlèvement du fragment postérieur
et du ligament calcanéo-astragalien antérieur mettent largement à découvert la partie
postérieure du ligament interosseux. Une pareille préparation, découvrant en même temps les
faisceaux calcanéens du ligamentum cruciforme, permet la recherche des liaisons qui unissent
les deux formations. Ce qui frappe à l'examen d'une série de pareilles pièces, c'est l'existence
constante de deux zones d'insertions ligamentaires au niveau de la rainure calcanéenne.
Partant de la zone située en plein sinus, des faisceaux fibreux divergent en V largement ouvert
vers l'astragale. De la zone latérale, qui occupe l'entrée du sinus, se répand une autre série de
faisceaux qui embrassent un secteur plus réduit. Les faisceaux latéraux de cette zone sont les
faisceaux calcanéens même du ligamentum cruciforme. Quant aux faisceaux internes, très
variables, ils font partie du ligament interosseux. On peut dénommer leur ensemble le faisceau
oral de ce ligament.
Voilà à présent l'aspect détaillé de la partie postérieure du ligament interosseux. De la
zone interne d'insertion, qui occupe presque toute la longueur de la portion étroite de la
rainure calcanéenne (fig. 17, 18, 20), divergent vers l'astragale les faisceaux du sinus parmi
lesquels on peut distinguer, d'après leur orientation, des faisceaux internes et des faisceaux
externes. Les faisceaux internes sont plus nombreux et plus puissants. Dans la majorité des
cas on peut identifier deux faisceaux internes lamellaires disposés l'un derrière l'autre.
Quelquefois leurs lames sont décalées. Le faisceau antérieur est visible, sur une étendue
variable, en dehors du bord latéral et supérieur du faisceau postérieur (fig. 21). Isolées au
niveau de leurs insertions calcanéennes par une lame étrangère - celle du faisceau sinusal
latéral qui s'insinue entre elles -, les deux bandes se soudent près de leurs inserions sur
l'astragale. Leurs fibres sont orientées très obliquement. Leur angle d'inclinaison sur
l'horizontale varie de 10° à 300. Grâce à cette disposition, les fibres arrivent jusqu'à 15-20 mm
1
Quant à la systématisation du tissu fibreux du sinus tarsien, les opinions sont assez différentes. Voici les
principales:
Pour Poirier et Testut-Latarjet il existe un seul ligament interosseux qui comporte deux plans, dont
l'antérieur correspond au ligament interosseux de la B.N.A. et le postérieur au ligament calcanéo-astragalien
antérieur.
Braus distingue un ligament du corps et un ligament de la tête (das Kaput und das Korpus des Talus
haben oft ihr eigenes Zwischenknochenband).
Spalteholz décrit un ligamentum talocalcânéum latérale (plan antérieur), un ligamentum talocalcânéum
interosséum (plan moyen) et un ligamentum talocalcânéum anterius (plan postérieur).
Pour Benninghoff et pour Lanz-Wachsmuth le complexe fibreux du sinus est considéré comme
constituant un ligaméutum interosséum unitaire.
R. Fick distingue un lig. tâlocalcaneum anterius et un lig. talocalcaneum interosséum auquel il reconnaît
deux poitiens: purs ànterior et pars postérior.
La B.N.A. distingue un ligamentum talocalcânéum tntêrosséum derrière lequel se trouve un ligamentum
talocalcânéum anterius.
La J.N.A. dénomme tout l'ensemble ligamentum talocàlcneàre interosséum.
DR. G. E. PALADE 305
de longueur, quoiqu'elles soient incluses dans le sinus du tarse dont la hauteur ne dépasse pas
6 à 8 mm. L'obliquité et la longueur des fibres sont des facteurs qui favorisent les
mouvements des articulations sous-astragaliennes. Si le faisceau sinusal postérieur manque,
ce qui arrive assez rarement - cc. 10% - (fig. 22), alors, sur les pièces préparées d'après la
technique mentionnée, ce sont les insertions du faisceau latéral qui apparaissent au premier
plan. En même temps, une pareille variante rend plus évident l'entrecroisement des faisceaux
internes et des faisceaux externes au niveau de leurs insertions calcanéennes. Les insertions
des faisceaux internes s'étendent dans la rainure astragalienne jusqu'à son extrémité médiale,
et quelquefois, les fibres les plus internes, dépassant l'astragale, se poursuivent dans le
ligament détroïde et s'insèrent sur le tibia (fig. 23).
Du côté interne des faisceaux lamellaires on trouve fréquemment - cc. 80% - un
troisième faisceau sinusal interne, dont les fibres groupées donnent au faisceau une forme
conoïde. Il s'infléchit le long du bord interne de la facette articulaire postérieure du calcanéum
et s'insère sur l'astragale au niveau de la tubérosité qui limite en dedans la rainure du tendon
du fléchisseur propre du gros orteil. Ce faisceau est presque horizontal. Son inclinaison, qui
devient quelquefois négative, oscille autour de l'horizontale entre + 10° et -10° (fig. 24, 25,
26).
A ces trois faisceaux internes du sinus, s'oppose un seul faisceau sinusal externe. Il a
l'aspect d'une lame fibreuse de 4-6 mm de largeur, inclinée en dehors, dont les fibres s'insèrent
sur le calcanéum entre les deux faisceaux lamellaires internes. Son angle d'inclinaison sur
l'horizontale varie entre 300-500 (fig. 27, 28, 29). Un nombre assez réduit de ses fibres
s'arrête sur l'astragale au niveau de la rainure de l'os (fig. 23, 24, 30, 31), ou, plus
fréquemment encore, au niveau de l'échancrure latérale du col astragalien (fig. 32, 33). Ces
ancrages sont d'ailleurs inconstants: ils manquent dans 30% environ des cas examinés.
Presque toutes les fibres du faisceau s'infléchissent en dehors et s'enroulent étroitement autour
du col de l'astragale. A ce niveau, leur bande se fusionne avec le faisceau calcanéen interne du
ligamentum cruciforme. Le produit de fusion des deux formations est la lame profonde de ce
ligament. En partant de ce niveau, les fibres du faisceau sinusal latéral vont suivre le trajet de
la lame profonde du ligatnentum cruciforme. Avec celle-ci, elles s'enrouleront autour de la
cheville, en se faufilant entre les tendons antérieurs et en contribuant à la formation de leurs
gaines. Et toujours avec elle, elles arriveront au tibia et s'inséreront sur cet os ou se
poursuivront dans les expansions du ligamentum cruciforme. Les fibres du faisceau sinusal
externe vont donc du calcanéum jusqu'au tibia en s'enroulant d'abord autour du col de
l'astragale et après autour de la cheville, et en passant par dessus deux articulations:
l'articulation tibio-astragalienne et les articulations astragalo-calcanéennes. Sur l'astragale ne
s'insère qu'un petit nombre, d'ailleurs inconstant, de ses fibres. Les insertions tibiales se
présentent comme les insertions principales et constantes, quelquefois uniques du faisceau.
L'angle de divergence, toujours largement ouvert, fait par le faisceau sinusal latéral
avec les faisceaux internes est assez souvent arrondi par des fibres arquées d'échange, qui
passent d'un faisceau à l'autre. De cette manière, se dessine entre les bras du V ligamentaire
du sinus, une arcade fibreuse inconstante (fig. 32, 33).
On voit donc que les faisceaux principaux du ligament interosseux sont loin d'avoir la
disposition verticale ou dominante verticale que leur attribue la majorité des auteurs.
Ce n'est que Bennighoff qui reconnaît la disposition croisée des faisceaux,
l'entrecroisement se produisant d'après lui dans un plan plutôt sagittal. Pour lui, la
conformation et l'orientation des faisceaux est particulièrement variable. En réalité, les
principaux faisceaux du ligament sont disposés en V avec un entrecroisement au niveau de
leurs insertions calcanéennes et avec une appréciable constance de leurs directions
DR. G. E. PALADE 306
1
) Les principales indications qu'on trouve dans la littérature au sujet de l'orientation fibrilaire du ligament
interosseux sont les suivantes:
Poirier, Testut-Latarjet, Rouvière: ... faisceaux qui s'étendent les uns verticalement, les autres
irrégulièrement obliques…
Braus: aucune indication relative au trajet.
R. Fick (pour la partie postérieure du ligament): « Dieser hintere Teil des Zwischenknochenbandes ist
meist erheblich schräger gerichtet. Er zieht von unten - latéral nicht nur medial — aufwârts, sonder auch
ausgesprochen rückwärts ». Pourtant dans les figures la direction des fibres est nettement verticale...
Spalteholz: aucune indication dans le texte; sur les figures les fibres du ligament sont verticales.
Benninghoff: «les masses fibrilaires s'entrecroisent ... les faisceaux postérieurs se dirigent obliquement en
avant, les faisceaux antérieurs montent du côté interne».
DR. G. E. PALADE 307
confondent - à ce niveau - en une bande fibreuse unique, connue en anatomie sous le nom de
lame profonde du ligamentutn cruciforme.
Dans le sinus du tarse, le complexe ligamentaire, formé par la partie postérieure du
ligament interosseux et par les faisceaux calcanéens du ligamentum cruciforme, se dispose
dans un plan à orientation particulière. On a remarqué depuis longtemps que ce plan est
perpendiculaire à l'axe de rotation des articulations sous-astragaliennes, et, en réalité, une
pareille orientation se vérifie sur la grande majorité des pièces, si l'on considère l'angle fait par
l'axe avec les ligaments en projection orthogonale. Grâce à cette disposition, la partie
postérieure du ligament interosseux est orientée dans un plan nettement frontal si le pied se
trouve dans sa position habituelle (avec la pointe en rotation externe de 20 ° à 300 et avec
l'axe des articulations sous-astragaliennes devenu sagittal). L'orientation spaciale des
ligaments n'est pas l'œuvre du hasard. Au cours des mouvements de rotation, les tractions se
manifestent sur des trajectoires situées dans des plans perpendiculaires à l'axe du mouvement;
les différenciations fibrilaires qu'elles provoquent ont la même orientation. La rotation en
dehors de tout le membre inférieur, que nous rencontrons dans la position dite courante du
pied, fait correspondre le plan des mouvements sous-astragaliens avec le plan d'oscillation du
tronc pendant la marche. Cette concordance rend plus puissantes les tractions qui sévissent
autour des articulations et en conséquence elle conduit à l'enrichissement des différenciations
fibrilaires qui les entourent. Le plan du complexe ligamentaire fait avec l'horizontale un angle
ouvert en avant de 60° à 70°. Comme l'axe des articulations sous-astragaliennes est aussi
incliné en avant, il forme, en projection sagittale, avec le plan du ligament, un angle aigu
d'environ 30°, ouvert en avant. La disposition perpendiculaire à l'axe n'est donc valable que
pour la projection orthogonale. L'inclinaison antérieure du plan des ligaments est due
probablement aux tractions que produit à chaque pas la tendance de translation en avant de
l'astragale sur le calcanéum:
La partie antérieure du ligament interosseux est beaucoup plus simplement structurée.
Elle est constituée par deux faisceaux, dont le premier, latéral, a une situation relativement
superficielle, tandis que l'autre, interne, est profond. Le faisceau latéral, constant et bien
développé, se présente comme une bande large (de 10 à 12 mm.) et épaisse (2 à 3 mm.) à
structure lamellaire, dont les fibres, légèrement disposées en éventail (fig. 42, 43, 44)
s'insèrent d'une part sur le calcanéum, au niveau de la la face supérieure de la grande
apophyse (fig. 1 ), et d'autre part sur le col de l'astragale derrière la facette articulaire de la tête
(fig. 19). La bande du faisceau, extériorisée en quelque sorte du sinus, a une orientation
inclinée sur un plan sagittal. Sa face latérale est tournée légèrement vers le haut et en arriére.
L'inclinaison de ses fibres sur l'horizontale est de 500 à 70°. Le faisceau profond, plus,
faiblement développé (2 à 6mm. de largeur), s'attache au niveau de la rainure calcanéenne,
immédiatement en dehors du faisceau sinusal interne et antérieur. Ses insertions
astragaliennes sont couvertes par celles du faisceau superficiel. Les plus antérieures de ses
fibres dépassent quelquefois l'articulation astragalo-scaphoïdiene et se poursuivent dans le
ligament qui porte le même nom (fig. 45). Le faisceau profond est presque sagittal, mais dans
ce plan, ses fibres
sont inclinées en avant de 0° à 0°. Il se produit donc un entre-croisement sagittal entre les
deux faisceaux de la partie antérieure. Ceux-ci sont mis en tension par la supination. Ils se
comportent comme des freins courts qui limitent ce mouvement. La partie antérieure du
ligament interosseux ne présente jamais de liaisons par continuité fibrilaire avec les faisceaux
du ligamentum cruciforme. Pour le problème des relations morphologiques et fonctionnelles
de ce ligament avec le ligament interosseux, c'est la partie postérieure de ce dernier qui reste
d'une importance particulière. C'est pour ce motif que nous en avons fait la présentation avec
plus d'insistance et avec plus de détails.
DR. G. E. PALADE 308
On constate donc, d'après la description faite et d'après les pièces reproduites, qu'il est
difficile de séparer la partie postérieure du ligament interosseux du ligamentum cruciforme.
On ne peut pas individualiser nettement ces deux formations, parce qu'elles ont certaines
insertions et certaines orientations fibrilaires communes et surtout parce que des échanges
fibrilaires constants et importants se produisent entre elles. Le faisceau oral qui à cause de ses
insertions astragaliennes est considéré comme une partie du ligament interosseux, détache ses
fibres du calcanéum groupées dans un paquet commun avec celles du faisceau calcanéen
interne du ligamentum cruciforme. Le faisceau sinusal latéral, intégré d'après ses insertions
distales et sa disposition dans le ligament interosseux, se soude avec ce même faisceau
calcanéen interne, au niveau du col de l'astragale. Ses fibres contribuent ainsi, dans une large
mesure, à la constitution d'une formation que l'anatomie a jusqu'à présent considéré comme
morphologiquement distincte et fonctionnellement différente du ligament interosseux (la lame
profonde du ligamentum cruciforme). Dans ces conditions, les deux ligaments apparaissent
plutôt comme des pièces constituantes d'un dispositif commun, et non pas comme des
individualités morphologiques et fonctionnelles. Comme le ligament interosseux, le
ligamentum cruciforme, par bon nombre de ses fibres profondes, doit être tenu pour un
ligament des articulations sous-astragaliennes. Cette impression est aussi appuyée par
l'ancrage fréquent du faisceau calcanéen interne sur le col de l'astragale. Dépourvu de sens
pour un retinaculum, un pareil comportement est compréhensible pour un ligament
biarticulaire, qui s'attache avec une partie de ses fibres sur la pièce osseuse intermédiaire (fig.
46, 47). Toujours à l'appui de cette impression, on peut citer la similitude de la disposition du
faisceau calcanéen interne (considéré comme une partie de retinalucum) avec celle du
faisceau sinusal latéral (partie du ligament interosseux). Tous les deux présentent des ancrages
partiels et variables sur l'astragale et des insertions principales et constantes sur le tibia. Tous
les deux ont un trajet commun, sur une longue distance, au niveau duquel leurs fibres se
confondent. Cette similitude d'aspects suppose une identité fonctionnelle.
Le dispositif complexe, constitué par le ligament interosseux et par les fibres
profondes du ligamentum cruciforme, a un rôle d'importance particulière. Il représente la
pièce ligamentaire principale du mécanisme qui défend l'équilibre du pied contre le danger de
rotation, toujours présent au niveau de la charnière sous-astragalienne. Théoriquement, un
pareil dispositif devrait comporter des faisceaux fibreux, capables de limiter et de bloquer, par
leur mise en tension, tant la supination que la pronation. Comme ces deux mouvements se
font dans des sens opposés, avec des amplitudes et des forces différentes, les faisceaux
apparus sous leur influence doivent être orientés dans des directions différentes et doivent être
inégaux, tant en longueur qu'en développement. Chaque zone d'insertion de la rainure
calcanéene représente, par ses faisceaux divergents en V, un pareil dispositif différencié par
les sollicitations des mouvements de pronation et de supination. Chaque V ligamentaire
fonctionne comme un frein capable de bloquer la rotation dans les deux sens possibles, à la
limite de tension des faisceaux fibreux qui le constituent. Pour le V de la zone sinusale, les
faisceaux internes du sinus constituent le cordage qui limite la pronation. Courts et puissants,
ils bloquent le mouvement après une course d'amplitude réduite. Le faisceau latéral du sinus,
plus long, mais plus faible, est le frein qui permet à la supination une course sensiblement
plus ample. La disposition très oblique des fibres, presque tangentielle au cône de projection
du mouvement, est due aux cisaillements qui se produisent entre le calcanéum et l'astragale au
cours de la rotation (fig. 48). Pour le V de la zone d'insertion latérale (zone oral) le faisceau
oral est la corde qui arrête la pronation. Le fait est nettement visible dans les cas où le faisceau
présente un développement puissant et étend les insertions de ses fibres, devenues presque
horizontales, profondément à l'intérieur du sinus (fig. 36). La conformation en éventail
largement étalé complique quelquefois les possibilités du freinage du faisceau. Par rapport au
rayon qui unit l'axe des articulations à sa zone d'insertion, les fibres internes sont des freins
DR. G. E. PALADE 309
pour la pronation. D'ailleurs, elles sont les plus nombreuses (fig. 48). Les fibres externes se
comportent comme de courts cordages capables de limiter la supination. Parmi les fibres du
faisceau elles représentent presque toujours la minorité. Mais la corde puissante qui assure le
blocage de la supination est constituée par le bras externe du V latéral représenté par les
faisceaux calcanéens du ligamentum cruciforme, et surtout par le faisceau calcanéen interne
(fig. 48).
Les deux V ligamentaires sont homologables. Leurs bras internes, courts et puissants,
assurent le blocage rapide et sûr de la pronation. Leur développement particulier doit être mis
en relation avec la torsion externe du calcanéum, si caractéristique chez l'homme. Les bras
latéraux, beaucoup plus longs, limitent la supination. Il est vrai que la majorité de leurs fibres
s'attachent au tibia et que seul un petit nombre, réduit et inconstant, s'insère sur l'astragale. Ce
fait ne change pas d'une manière gênante les conditions mécaniques dans lesquelles sont
sollicités les bras latéraux, parce que le tibia se déplace solidairement avec l'astragale au cours
des mouvements de rotation. Même si une flexion de l'articulation sus-astragalienne se
produit en même temps que la supination, la relaxation fibrilaire qu'elle cause est atténuée par
l'enroulement des fibres. Plus encore, elle est compensée et dépassée même, par la mise en
tension simultanée due à la supination. Le dispositif de blocage de la supination se présente
alors comme une longue bande fibreuse qui1rassemble ses fibres au niveau des deux zones
d'insertion de la rainure calcanéenne. Elle s'enroule d'abord autour du col de l'astragale,
étroitement appliquée sur son échancrure latérale et, contournant ensuite la cheville, elle
arrive à s'insérer sur le tibia. Le transport des insertions proximales sur cet os est en relation
avec l'amplitude plus grande de la supination. Comme toujours, ce gain de mobilité entraîne
une nouvelle difficulté statique: la maîtrise des articulations sous-astragaliennes n'est pas
suffisamment assurée par un ligament qui passe par dessus deux articulation. Ce défaut est
compensé par l'enroulement de la bande ligamentaire autour du col de l'astragale et de la
cheville, enroulement qui s'accentue au cours de la supination. D'ailleurs, à mesure que le
calcanéum, portant avec lui le reste du pied, tourne en dedans, la tête et le col de l'astragale,
dégagés de leur voisinage squelettique, proéminent sous la peau en poussant devant eux les
formations fibreuses voisines. La corde de freinage de la supination est alors étendue sur le
col de l'astragale, comme sur le chevalet d'un violon, ce qui contribue à en tendre les fibres et
à perfectionner le blocage articulaire. Les rapports de ce dispositif de freinage de la supination
avec le col de l'astragale sont si étroits, qu'on pourrait supposer que l'os a été échancré à ce
niveau, notamment par cette formation fibreuse, qui lui a modelé ainsi un « collum ». Le fait
est probable, quoique la possibilité d'une transmission héréditaire de la forme de l'os reste
largement ouverte. Si un pareil modelage a lieu, il doit nécessairement se produire en très bas
âge. L'échancrure latérale du col de l'astragale est nettement présente sur des pièces provenant
des foetus âgés de 6 à 9 mois. La question est à résoudre.
Les faits que nous avons cités rendent évidente la solidarité morphologique et
fonctionnelle du ligament interosseux avec les faisceaux profonds du ligamentum cruciforme.
Ils forment ensemble un dispositif fibreux complexe, qui a pour rôle le blocage des
mouvements rotatoires du pied, après une course d'une certaine amplitude. Les faisceaux
calcanéens profonds apportent donc au ligamentum cruciforme un important contingent de
fibres ligamentaires, qui servent de frein à la supination. C'est ce contingent que nous avons
identifié dans les chapitres précédents. A présent, nous sommes renseignés sur le rôle qui lui
est assigné dans le mécanisme fonctionnel du pied.
La présence organisatrice des tractions engendrées par la supination jusqu'au niveau
de la malléole tibiale ne doit pas nous surprendre. Elle a été déjà mentionnée au
commencement de ce chapitre. Les mouvements de rotation produisent des tractions
1
3 A. R. — MemoriUe Sectiunii Ştiinţifice. Séria III. Tom. XIX. Ment. 13.
DR. G. E. PALADE 310
puissantes qui se propagent sur une large étendue. Elles influencent l'orientation fibrilaire non
seulement au niveau du sinus tarsien et dans le voisinage immédiat des articulations sous-
astragaliennes, mais aussi dans tout l'entourage conjonctif de la cheville. La partie antérieure
du ligament interosseux est une telle différenciation due à la supination (fig. 49). Les
faisceaux longs des ligaments latéraux, qui s'étendent des malléoles jusqu'au calcanéum et au
scaphoïde, doivent leur existence, dans une large mesure, à ces mêmes mouvements de
rotation (fig. 48). La texture des fascias qui couvrent les faces interne et externe du pied
portent aussi leurs traces. Il est même probable qu'au cours de ces mouvements rotatoires, une
fois la limite de la course du calcanéum atteinte, la rotation du pied soit continuée par un léger
renversement de l'astragale. Ce renversement est rendu possible par la compressibilité des
cartilages, par la constitution de la mortaise, dont les pièces composantes jouissent d'une
certaine mobilité entre elles et par le jeu que cette même mortaise permet à l'astragale en
flexion plantaire. Lorsque cette tendance de renversement fait son apparition, des tractions
puissantes se manifestent entre l'astragale et les malléoles. Sous leurs influences se
différencient, au moins en partie, les faisceaux courts des ligaments latéraux de l'articulation
tibio-tarsienne. Ce sont les mêmes tractions qui peuvent expliquer l'existence fréquente de
certaines faisceaux lamellaires, qui partis du col de l'astragale, doublent la lame profonde du
ligamentum cruciforme - avec laquelle ils fusionnent - d'ailleurs - au voisinage de la crête
tibiale (fig. 23, 25). Quelquefois, des trousseaux fibreux, attachés toujours au col de
l'astragale, se soudent après un très court trajet à la lame profonde, qui apparaît ainsi comme
ancrée sur cette pièce osseuse (fig. 46).
A l'aide des données que nous avons dégagées au cours de cette étude, le ligamentum
cruciforme apparaît comme une formation fibreuse complexe. Des, fibres ligamentaires,
faisant partie du système de freinage de la supination, fibres qui se présentent comme un
prolongement du ligament interosseux, prennent une large part à sa constitution. Ce
contingent fibrilaire forme un tractus puissant, calcanéo-tibial, enroulé en pas-de-vis autour de
la cheville et dissocié en plusieurs lames de dimensions et d'aspects variables, par les tendons
des muscles antérieurs de la jambe. Un autre contingent fibrilaire, différencié dans le fascia
superficiel et ancré partiellement en profondeur sur le squelette du pied, y ajoute ses fibres. Il
constitue un retinaculum pour la tendance de déplacement en plan sagittal des tendons
antérieurs. Les deux contingents confondent leurs fibres dans une formation unique sur
presque toute la longueur de leur trajet. Ce n'est qu'au niveau du bras inférieur du ligamentum
cruciforme et au niveau du faisceau fascial de son bras commun que les fibres du retinaculum
se trouvent isolées. Une catégorie particulière de fibres, numériquement la plus modeste,
s'ajoute à ce complexe. Elle est représentée par les fibres en fronde, différenciées sous les
sollicitations de la pression de redressement frontal des tendons. Elles consolident les angles
de convergence des lames du contingent ligamentaire et du contingent superficiel, contribuant
ainsi à la formation des gaines tendineuses du ligament. Le ligamentum cruciforme contient
donc au moins trois catégories fibrilaires différentes, auxquelles peuvent encore s'ajouter des
participations moins importantes, comme par exemple des expansions tendineuses du pédieux
(fig. 50, 41).
Nous avons montré que chaque catégorie fibrilaire se différencie sous les sollicitations
d'une certaine traction, qu'elle finit par freiner. Le ligamentum cruciforme apparaît alors
comme un dispositif fonctionnel complexe. On doit le considérer comme étant, en même
temps, un ligament de freinages de la supination et un double retinaculum, pour les tendance
de déplacement en plan sagittal et en plan frontal, manifestées par les tendons antérieurs au
niveau de la coudure du cou de pied. Ces rôles différents se combinent toutefois har-
moniquement. Pendant la supination par exemple, à mesure que la contraction musculaire
oblige les tendons à augmenter leurs sollicitations au niveau du ligament, la même contraction
musculaire, par le mouvement produit, met en tension les fibres ligamentaires et accentue leur
DR. G. E. PALADE 311