NERVUL TRIGEMEN (NERVUS TRIGEMINUS)

I. ANATOMIA NERVULUI TRIGEMEN

1. GENERALITI Nervul trigemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: sezitiv i motor. Reprezint nervul primului arc branhial, arcul mandibular. n cadrul nervilor branhiali, nervul trigemen mpreun cu nervul facial constituie grupul preotic. El prezint pe traiectul su un ganglion epibranhial, reprezentat de ctre ganglionul semilunar Gasser. Nervul trigemen este format din dou rdcini: a)rdcina motorie. b)rdcina senzitiv, pe traiectul creia se gsete ganglionul semilunar Gasser. 2. TERITORIUL DE DISTRIBUIE 2.1 Motor: asigur inervaia muchilor mobilizatori ai mandibulei: muchiul temporal, muchiul maseter, muchiul pterigoidian medial, muchiul milohioidian, muchiul digastric (partea mandibular) precum i muchiul tensor al vlului palatin i muchiul tensor al timpanului. 2.2 Senzitiv: asigur inervaia tegumentelor feei, jumtii anterioare a calvariei, a mucoaselor ce tapeteaz cavitatea bucal, precum i a scleroticii, corneei, coroidei i a irisului i o mare parte din dura mater cranian. Asigur sensibilitatea osului maxilar, a dinilor superiori i a mucoasei gingivale,

sensibilitatea mandibulei, a dinilor inferiori i a mucoasei gingivale, precum i articulaia temporo-mandibular. El are n plus un rol neurovegetativ secretor, vasomotor i trofic. Acest rol aparine n realitate fibrelor de mprumut furnizate de ctre diverse formaiuni ganglionare anexate la fiecare din cele trei ramuri terminale, la care se altur fibre simpatice postgangiionare cu originea n simpaticul cervical. 3. EMBRIOLOGIE n unghiul format de ectodermul cutanat i placa neural, pe toat lungimea embrionului, se observ o mas celular ce reprezint creasta ganglionar, din care se vor diferenia celulele ganglionilor nervilor cranieni i spinali. Creasta ganglionar, n regiunea cranian, se difereniaz precoce la embrionul de trei sptmni. Diferenierea ei complet n ganglionii nervilor cranieni ncepe n sptmna a patra. Creasta ganglionar cranian apare mult mai devreme dect cea rahidian i este mult mai complex. Proprietatea de a produce elemente difereniate a crestei ganglionare este comun, n aceiai msur, celor trei vezicule cerebrale. Se difereniaz astfel o creast prozencefalic, una mezencefalic i alta rombencefalic. Creasta mezencefalic i cea rombencefalic se concentreaz n trei complexe celulare: a)primul complex, "creasta trigeminal', din care se va forma ganglionul lui Gasser; b)al doilea complex, "creasta acustico-facial'", din care deriv ganglionul geniculat, ganglionul lui Scarpa i ganglionul lui Corti; c)al treilea complex, "creasta glosofaringian i a vagului", din care se vor forma ganglionii senzitivi ai nervului glosofaringian i ai nervului vag. Nervul trigemen este nervul primului arc branhial, arcul mandibular. Rdcina senzitiv deriv din creasta ganglionar. Ganglionul semilunar Gasser provine din fuziunea a doi muguri, unul anexat nervului oftalmic, cellalt nervului maxilomandibular. Anterior de fiecare mugur se dezvolt o plac, prima, mai voluminoas, se acoleaz la mugurele oftalmic, a doua, mai redus, la mugurele maxilomandibular. Mugurii i plcile formeaz ganglionul definitiv. Din ganglion pleac, ntre ectoi endoderm trei ramuri: prima spre globul ocular, a doua spre somita premandibular, a treia spre somita mandibular.

Rdcina motorie face parte din nervii dorsali care inerveaz muchii derivai din lamele laterale sau muchii primului arc branhial, muchii masticatori. 4. ORIGINEA REAL Nervul trigemen este format din fibre motorii i fibre senzitive. 4.1 Fibrele motorii: i au originea n nucleul motor al nervului trigemen (nucleus motorius nervus trigeminus) ce se afl situat profund n calota protuberenial. Numit i nucleul masticator este situat n coloana de substan cenuie ce provine din baza cornului anterior al mduvei spinrii. De form alungit, nucleul motor are raport lateral cu nucleul principal pontin al nervului trigemen, iar anterior cu nucleul motor al nervului facial. 4.2 Fibrele senzitive i au originea n ganglionul semilunar (ganglion trigeminale Gasseri). Ganglion epibranhial, cu valoare senzitiv, ganglionul Gasser reprezint sediul protoneuronilor (NI), al fibrelor senzitive ale nervului trigemen, el fiind echivalentul ganglionilor spinali. Ganglionul semilunar Gasser se afl situat ntr-o loj osteofibroas de pe faa antero-superioar a stncii temporalului. Cel mai voluminos ganglion cerebro-spinal, prezint dou fee: una supero-lateral i alta infero-medial ce se afl n raport cu impresiunea trigeminal (impresio trigemini), o margine anterolateral, convex, din care se desprind cele trei ramuri ale nervului trigemen: nervul oftalmic (nervus ophthalmicus), nervul maxilar (nervus maxillaris) i nervul mandibular (nervus mandibularis), i o margine postero-medial n care ptrunde rdcina senzitiv a nervului trigemen, sub forma plexului triunghiular. Ganglionul semilunar Gasser se afl situat ntr-o loj osteofibroas reprezentat de cavumul lui Meckel (cavum Meckeii), ce se situeaz ntre faa antero-superioar a stncii temporalului i dura mater a etajului mijlociu al endobazei. Foia dural a etajului mijlociu al endobazei se continu posterior cu foia superioar dural a cortului cerebelului. Aceast concepie a fost
3

fundamentat de ctre Lazorthes i reprezint concepia modern, spre deosebire de concepia clasic, ce consider cavumul lui Meckel ca o dedublare a durei mater din fosa cerebral mijlocie. De la nivelul neuronilor unipolari ai ganglionului lui Gasser fibrele

radiculare constituie rdcina senzitiv a nervului trigemen, care ptrunde n puntea lui Varoli i se termin ntr-o coloan de substan cenuie ce provine din capul cornului posterior al mduvei spinrii. Aceast coloan de substan cenuie, care reprezint sediul deutoneuronilor fibrelor senzitive ale nervului trigemen este submprit n trei nuclei: A)Nucleul terminal al tractului spinal (nucleus tenninationis tractus spinalis), sau nucleul gelatinos al lui Rolando are forma unei coloane alungite ce se afl situat n 1/3 inferioar a bulbului rahidian. La acest nucleu ajunge ramura descendent a rdcinii senzitive. Ea vehiculeaz sensibilitatea exteroceptiv protopatic, termic, dureroas i tactil. B)Nucleul terminal principal pontin (nucleus terminationis sensibilis superiores), numit i nucleul lui Dejerine este situat n puntea lui Varolio. Are raporturi: medial cu: - nucleul motor al nervului trigemen, - nucleul motor al nervului facial, - oliva pontin. lateral cu: - rdcina vestibular a nervului acustico-vestibular. anterior cu: - fibrele transverse ponto-cerebeioase. posterior cu: - nucleii vestibulari. La nucleul principal pontin ajunge ramura ascendent, scurt, a rdcinii senzitive, ce conduce sensibilitatea epicritic vehiculat de ctre nervul trigemen, precum i totalitatea fibrelor sensibilitii epicritice ale celorlali nervi branhiali: intermediofacial, glosofaringian i vag. C) Nucleul terminal al tractului mezencefalic (nucleus terminationis tractus mezencefali), de form semilunar, se afl situat n mezencefal, ajungnd cranial pn la nivelul coliculilor cvadrigemeni superiori. Situat ntre lemniscul lateral i substana cenuie a apeductului lui Sylvius, la nivelul acestui nucleu ajung fibrele sensibilitii proprioceptive cu origine la nivelul
5

muchilor mobilizatori ai mandibulei.

5. CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI TRIGEMEN 5.1 Asemntor celorlali nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului trigemen este conectat cu scoara cerebral prin intermediul fascicolului geniculat. Centrul cortical destinat nucleului motor al nervului trigemen se afl situat n circumvoluiunea frontal ascendent, aria 44. Fascicolul geniculat coboar prin capsula intern, pe care o strbate la nivelul genunchiului, apoi trece prin pedunculul cerebral i punte pentru a ajunge la nivelul nucleului motor al nervului trigemen. Asemntor fibrelor fascicolului piramidal, fibrele fascicolului geniculat se ncrucieaz parial. Fibrele radiculare cu originea n nucleul masticator intr n constituia rdcinii motorii a nervului trigemen, apoi se ataeaz nervului mandibular pentru a inerva musculatura mobilizatoare a mandibulei. 5.2 Fibrele radiculare cu originea n neuronii unipolari ai ganglionului semilunar Gasser (protoneuronul) ajung n nucleii tenninali senzitivi ai nervului trigemen, care reprezint sediul deutoneuronului. Axonii deutoneuronilor devin ascendeni, se ncrucieaz pe linia median, formnd lemniscul trigeminal, care se altur fascicolelor spinotalamice ce ajung la talamus, n nucleul arcuat, unde se afla cel de-al treilea neuron. De la nivelul celui de-al treilea neuron, al cii sensibilitii nervului trigemen, pornesc prelungirile axonice, care alturi de un mare numr de fibre se ndreapt ctre scoara cerebral. Aceste fibre talamo-corticale alctuiesc mpreun cu fibrele corticotalamice radiaiile talamice. Fibrele talamo-corticale se angajeaz prin pedunculul superior, strbat braul posterior al capsulei interne, fiind situate posterior de fasciculul piramidal, i se ndreapt ctre circumvoluia pre- i postcentral. 6. ORIGINEA APARENT Originea aparent a nervului trigemen este pe faa anterioar a punii, ntr-un an dispus oblic, sulcus trigemini, ce corespunde limitei dintre faa anterioar a punii i
7

emergena pedunculilor cerebeloi mijlocii. La nivelul originii aparente nervul trigemen este constituit din dou rdcini: A)rdcina senzitiv, situat lateral, mai voluminoas. B)rdcina motorie, situat medial.

TRAIECTUL NERVULUI TRIGEMEN 7.1 Traiectul i raporturile n etajul cranian posterior al endobazei Rdcina senzitiv i rdcina motorie, de la nivelul originii aparente, au un traiect oblic, n sens antero-superior, de aproximativ 15 mm, pn la nivelul marginii superioare a stncii temporalului. Rdcina senzitiv, are la nivelul originii aparente un aspect ovalar, apoi se aplatizeaz, pentru ca la nivelul marginii superioare a osului temporal s formeze plexul triunghiular al lui Valentin. Rdcina motorie, situat, la nivelul originii aparente, medial de rdcina senzitiv, se orienteaz oblic n afar, fiind situat inferior de rdcina senzitiv, pentru ca la nivelul ganglionului lui Gasser s fie situat lateral de aceasta. Pia mater formeaz o teac fiecrei rdcini. Arahnoida realizeaz un manon care nglobeaz ambele rdcini. n traiectul lor cele dou rdcini, traverseaz poriunea supero-medial a cisternei unghiului pontocerebelos, realiznd raporturi: - medial: cu trunchiul bazilar, nervul trohlear (IV), sinusul petros inferior. lateral i inferior: cu nervul facial (VII), nervul acustico-vestibular (VIII). -anterior: cu faa posterioar a stncii temporalului. - superior: cu cortul cerebelului, cu sinusul petros superior; artera cerebeloas superioar, care la acest nivel emite o ramur ce vascularizeaz rdcina senzitiv a nervului trigemen. 7.2 Traiectul i raporturile pe marginea superioar a stncii temporalului Abordnd marginea superioar a stncii temporalului, cele dou rdcini, senzitiv i motorie, perforeaz dura mater i ptrund n cavitatea lui Meckel (cavum Meckeli).

La nivelul marginii superioare a stncii temporalului osul prezint o mic incizur, reprezentat de incizura lui Gruber. Aceast depresiune, tapetat de ctre dura mater, este transformat ntr-un orificiu ovalar osteofibros, de ctre marea circumferin a cortului cerebelului. n grosimea acesteia se gsete, la acest nivel, sinusul petros superior. Dup Tarnoj, marea majoritate a nevralgiilor eseniale de trigemen ar avea drept cauz comprimarea rdcinilor la nivelul marginii superioare a stncii temporalului de ctre dura mater. Dura mater care tapeteaz faa posterioar a stncii temporalului sufer o invaginare la nivelul orifiului osteofibros descris anterior. Punga astfel format, cavitatea lui Meckel este situat ntre faa antero-superioar a stncii temporalului i dura mater a etajului mijlociu al endobazei, care se continu posterior cu foia superioar, dural, a cortului cerebelului.
7.3 Traiectul i raporturile pe faa antero-superioar a stncii temporalului

Pe faa anterioar a stncii temporalului ganglionul semilunar Gasser se afl situat n cavitatea lui Meckel. De form triunghiular cavitatea lui Meckel prezint un orificiu posterior prin care ptrund rdcina senzitiv i cea motorie. Anterolateral, cavitatea lui Meckel prezint trei tunele osteofibroase, medial, mijlociu i lateral, prin care ptrund cele trei ramuri ale nervului trigemen. Tunelul medial, cel mai lung, este strbtut de nervul oftalmic. Tunelul mijlociu este strbtut de nervul maxilar, iar prin tunelul lateral se angajeaz nervul mandibular. Prin extremitatea sa anterioar, tunelul mijlociu se termin la nivelul gurii rotunde, iar tunelul lateral se termin la nivelul gurii ovale. n interiorul cavumului, ganglionul lui Gasser ader la dura mater prin intermediul ligamentelor interne i externe ale lui Princeteau. Prin intermediul cavumului Meckel, ganglionul lui Gasser realizeaz urmtoarele raporturi: superior, cu lobul temporal al emisferei cerebrale, inferior, cu artera carotid intern i cu cei doi nervi petroi superficiali, medial, cu sinusul cavernos i nervii cranieni: oculomotor (III), trohlear (IV) i abducens (VI), cu nervul petros superficial mic i nervul petros

superficial mare.

11

De la nivelul ganglionului semilunar Gasser, nervul trigemen se mparte n trei ramuri: 81Nervul oftalmic (neivus oftalmicus), ce constituie ramura medial. 82Nervul maxilar (nervus maxillaris), care reprezint ramura mijlocie. 83Nervul mandibular (nervus mandibularis), ce constituie ramura lateral. Rdcina motorie a nervului trigemen, cu originea n nucleul motor al nervului trigemen, situat n punte, ptrunde n cavumul lui Meckel, fiind situat inferior de ganglionul lui Gasser. Apoi, rdcina motorie se altur ramurii laterale, parcurgnd mpreun tunelul lateral al cavitii lui Meckel, pentru ca la nivelul gurii ovale s se uneasc formnd nervul mandibular. Fiecare dintre cele trei ramuri ale nervului emite cte o ramur dural (ramus meningeus) apoi se mpart n trei ramuri: 1. ramura intern, ce asigur inervaia senzitiv a mucoaselor viscerelor situate la nivelul extremitii cefalice, 2. ramura mijlocie, ce asigur inervaia senzitiv a tegumentelor poriunii anterioare a feei, 3. ramura extern, destinat inervaiei senzitive a tegumentelor din regiunile laterale ale feei. 8.1 Nervul oftalmic (nervus oftalmicus) Nervul oftalmic este un nerv senzitiv, care asigur inervaia pentru: 1. Mucoasa sinusului frontal, a sinusului sfenoidal, a celulelor etmoidale, 2. Sclerotica, corneea transparent, coroida i irisul globului ocular; mucoasa cavitii nazale, n zona antero-superioar a acesteia; tegumentul pleoapei superioare, tegumentul regiunii frontale, tegumentul de la nivelul unghiului intern i extern al orbitei, precum i tegumentul regiunii dorsale a nasului. Originea real, a nervului oftalmic, se afl la nivelul ganglionului senzitiv al lui Gasser. Trunchiul nervului oftalmic se desprinde din unghiul antero-intem al ganglionului lui Gasser, el reprezentnd ramura intern a nervului trigemen. Traiect i raporturi Iniial, la emergena sa din ganglionul lui Gasser, nervul oftalmic se afl situat n cavum Meckeli, ocupnd tunelul fioros, intern, al acestuia.

Prsind cavum Meckeli, nervul oftalmic are un traiect ascendent, abordeaz peretele lateral al sinusului cavernos i se ndreapt ctre fisura orbital superior. La nivelul sinusului cavernos are raporturi cu nervul oculomotor i cu nervul trohlear, care sunt situai medial de nervul oftalmic. La nivelul sinusului cavernos, nervul oftalmic emite ramul dural i primete anastomoze sub forma fibrelor simpatice postganglionare, din plexul carotic intern. Prsind sinusul cavernos i nainte de a ptrunde n orbit, nervul oftalmic se mparte n cele trei ramuri terminale: 1. Nervul frontal (nerv us frontalis) 2.Nervul nazo-ciliar (nervus nasociliaris) 3.Nervul lacrimal (nervus lacrimalis) 8.1.1. Nervul frontal (nervus frontalis): este ramura mijlocie a nervului oftalmic, fiind dispus ntre nervul lacrimal, situat lateral i nervul nazo-ciliar situat medial. De la locul desprinderii sale din nervul oftalmic are un traiect anterior, abordeaz fisura orbitaL superioar i ptrunde n orbit, unde se afla situat superior de muchiul ridictor al pleoapei superioare. Dup ce parcurge aproximativ jumtate din traiectul su intraorbital, nervul frontal se mparte n dou ramuri: 8.1.1.1 un ram medial: nervul supratrohlear (nervus supratrochlearis), ce merge paralel cu muchiul oblic superior, spre unghiul intern al orbitei. La acest nivel el se mparte n dou ramuri terminale: ramul superior ce asigur inervaia tegumentelor i a conjunctivei pleoapei superioare, ramul inferior ce asigur inervaia tegumentelor i a conjunctivei unghiului intern al orbitei; 8.1.1.2 ramul lateral al nervului frontal, mai gros dect nervul supratrohlear, dup un scurt traiect se mparte n: nervul frontal extern (nervus supraorbitaris, ramus lateralis) ce prsete orbita prin scobitura supraorbital, apoi are un traiect ascendent pn la nivelul vertexului. Inerveaz tegumentul regiunii frontale. Prin ramuri conjunctive i palpebrale, asigur inervaia pleoapei superioare, iar prin ramuri osteo-periostice asigur inervaia osului fomtal, precum i mucoasa sinusului frontal, nervul frontal inten (nervus supraorbitaris, ramus medialis) se angajeaz prin incizura supraorbital, perforeaz muchiul orbicular al ochiului i se distribuie la tegumentul i conjunctiva pleoapei superioare, tegumentele regiunii frontale i a rdcinii nasului.
13

8.12.Nervul lacrimal (nervus lacrimalis): este ramura lateral a nervului oftalmic. Ptrunde prin fisura orbital superioar n orbit, fiind situat lateral de nervul frontal. n orbit se afl situat superior de muchiul drept lateral. Nervul lacrimal realizeaz o anastomoz cu nervul zigomatic. Prin aceast anastomoz nervul lacrimal primete fibre parasimpatice postganglionare, cu originea n ganglionul pterigopalatin. Aceste fibre vegetative, ncorporate nervului lacrimal, asigur inervaia secretorie a glandei lacrimale. 8.13.Nervul nazo-ciliar (nervus nasociliaris), reprezint cea de-a treia ramur, medial, a nervului oftalmic. Este format din dou componente: ciliar, ce asigur inervaia senzitiv a globului ocular; nazal, ce asigur inervaia senzitiv a mucoasei cavitii nazale, a mucoasei sinusului frontal, a sinusului sfenoidal i a celulelor etmoidale, precum i inervaia senzitiv a tegumentului regiunii dorsale a nasului. Nervul nazo-ciliar, dup desprinderea sa din nervul oftalmic, se angajeaz prin fisura orbital superioar i ptrunde n orbit mpreun cu nervul oculomotor comun i nervul abducens. mpreun cu aceti doi nervi strbate inelul lui Zinn, avnd un traiect, n sens antero-medial, ctre peretele medial al orbitei. n traiectul su intraorbital, nervul nazo-ciliar se afl situat ntre muchiul drept superior i nervul optic. Ajuns pe peretele medial al orbitei, nervul nazo-ciliar se mparte n dou ramuri terminale: nervul etmoidal anterior (nervus ethmoidalis anterius). nervul etmoidal posterior (nervus ethmoidalis posterius). Anterior de mprirea n cele dou ramuri terminale, nervul nazo-ciliar emite urmtoarele colaterale: rdcina lung (senzitiv) a ganglionului ciliar (rammus communicans-cum ganglio ciliari). nervii ciliari lungi (nervi ciliares longi). nervul infratrohlear (nervi infratrochlearis). 8.1.3.1 Nervul etmoidal anterior (nervus ethmoidales anterius), se angajeaz prin orificiul i canalul etmoidal anterior pentru a ajunge pe faa endocranian a lamei orizontale a osului etmoid. De la acest nivel, nervul etmoidal anterior ptrunde n cavitatea nazal, trecnd prin orificiul orbitoetmoidal i ia

denumirea de nervul nazal anterior, care se mparte n dou ramuri: - ramura medial, care prin ramuri nazale anterioare i laterale i prin ramuri nazale anterioare i mediale asigur inervaia senzitiv a mucoasei peretelui lateral al cavitii nazale, precum i mucoasa regiunii antero-superioare a septului nazal. - ramura lateral, cunoscut i sub numele de nervul nazolobar, care se angajeaz ntr-un an situat pe faa medial a osului nazal, pentru ca n final s devin superficial la limita dintre marginea inferioar a osului nazal i a cartilajului dorsal. Nervul nazolobar asigur inervaia senzitiv a tegumentului lobului nasului. 8.1.3.2. Nervul etmoidal posterior (nervus ethmoidalis posterius), sau nervul sfenoetmoidal ptrunde prin orificiul i canalul etmoidal posterior i asigur inervaia senzitiv a mucoasei sinusului sfenoidal i a celulelor etmoidale. 8.1.3.3.Rdcina lung, senzitiv, a ganglionului ciliar (rammus coinmunicans -cum ganglio ciliari) i are originea n nervul nazociliar, anterior, de inelul lui Zinn, de unde fibrele au un traiect oblic antero-inferior i n final abordeaz ganglionul ciliar. 8.1.34Nervii ciliari lungi (Nervi ciliares longi) reprezentai de ctre 2-3 filete nervoase au un traiect anterior, fiind situai superior de nervul optic. Abordeaz globul ocular mpreun cu nervii ciliari scuri (ramuri eferente ale ganglionului ciliar), perfornd oblic sclerotica. Asigur inervaia senzitiv a scleroticii, a corneei, a coroidei, a proceselor ciliare, a irisului. 8.1.35Nervul infra-trohlear (Nervus infratrochlearis) continu traiectul nervului nazo-ciliar, fiind situat antero-inferior de trohlea muchiului oblic superior. Asigur inervaia senzitiv a sacului lacrimal, precum i segmentul medial al pleoapelor. Ganglionul ciliar (Ganglion ciliari), se afl situat n orbit, lateral de nervul optic, la limita 1/4 posterioare cu 3/4 anterioare a axului anteroposterior ai orbitei De form variabil, ovalar, triunghiular, patrulater, este anexat nervului nazo-ciliar, din punct de vedere morfologic. Din punct de vedere funcional aparine componentei parasimpatice a nervului oculomotor (III). Ganglionul ciliar primete trei ramuri aferente reprezentate de ctre: 1. Rdcina simpatic, care provine din plexul nervos carotic intern. Sunt fibre simpatice postganglionare cu originea n ganglionul simpatic cervical superior.

15

2.Rdcina parasimpatic, este constituit din fibre parasimpatice preganglionare, ce i au originea n nucleul Edinger-Westphal, anexat nervului oculomotor (III). Fibrele parasimpatice preganglionare sunt vehiculate de ctre nervul oculomotor (III) i prin ramura acestuia, nervul muchiului oblic inferior, ajung la nivelul ganglionului ciliar. 3.Rdcina senzitiv, este reprezentat de ctre rdcina lung a nervului nazo-ciliar. Eferenele ganglionului ciliar sunt reprezentate de ctre nervii ciliari scuri, care se ndreapt ctre globul ocular i ptrund n sclerotic, apoi ntre sclerotic i coroid, n profunzimea laminei fusca i ajung n final la nivelul irisului. Nervii ciliari scuri vehiculeaz fibre parasimpatice cu originea n nucleul Edinger-Westphal, situat n mezencefal i care fac sinaps n ganglionul ciliar. n acest sens, ganglionul ciliar este un ganglion parasimpatic ce primete aferene reprezentate de ctre fibrele parasimpatice preganglionare (nervul oculomotor III) i trimite eferene reprezentate de ctre fibrele parasimpatice postganglionare (nervii ciliari scuri). Din punct de vedere funcional sunt fibre iridoconstrictoare ce determin micorarea orificiului pupilar, mioza.

8.2' Nervul maxilar (nervus maxillaris).

Nervul maxilar (nervus maxillaris), cea de-a doua ramur a nervului trigemen, este un nerv pur senzitiv. Prin ramurile sale, nervul maxilar asigur inervaia senzitiv a: durei mater, tegumentului pleoapei inferioare, tegumentului zonei anterioare a regiunii temporale, a tegumentului i a mucoasei buzei superioare, mucoasei palatului dur, mucoasei zonei postero-inferioare a cavitii nazale, procesului alveolar, a parodoniului i a dinilor de la nivelul maxilarului, precum i a mucoasei sinusului maxilar. Nervul maxilar i are originea n poriunea mijlocie a ganglionului lui Gasser. De la acest nivel nervul maxilar se angajeaz prin tunelul mijlociu al cavumului Meckeli, fiind situat ntre nervul oftalmic situat medial i nervul mandibular situat lateral.

Traiect i raporturi n traiectul su nervul maxilar prezint trei poriuni: 1.poriunea intracranian. Dup emergena sa din ganglionul lui Gasser, nervul maxilar, flancat de ctre nervul oftalmic, situat medial, i nervul mandibular, situat lateral, are un traiect postero-anterior i medio-lateral, ndreptndu-se ctre gaura rotund, situat pe aripa mare a osului sfenoid. n aceast poriune nervul maxilar se afl situat pe aripa mare a osului sfenoid. Superior el este n raport cu lobul temporal al emisferelor cerebrale, iar medial cu nervul oftalmic, nervul oculomotor, nervul trohlear i artera carotid intern. 2.poriunea aflat n fosa pterigo-palatin. Dup ce s-a angajat prin gaura rotund, ptrunde n fosa pterigo-palatin, unde are un traiect antero-inferior. Pe traiectul su, n aceast poriune, nervul maxilar prezint ganglionul pterigo-paiatin (al lui Meckel), iar la 1 cm sub aceasta, nervul maxilar este ncruciat de ctre artera maxilar intern. 3. poriunea orbitar. Din fosa pterigo-palain, nervul maxilar se angajeaz prin fisura orbitar inferioar i ptrunde n orbit. Aici nervul maxilar se afl pe peretele inferior al orbitei, strbtnd anul i apoi canalul suborbitar. n acest segment nervul maxilar este nsoit de ctre artera infraorbitar, ramur din artera maxilar intern, fiind n raport inferior cu sinusul maxilar, de care este separat printr-un perete osos subire. 4. poriunea terminal.Nervul maxilar prsete orbita prin gaura suborbitar i ajunge pe faa anterior a osului maxilar. La nivelul fosei pterigo-palatine, nervul maxilar emite urmtoarele ramuri: nervul zigomatic (nervus zygomaticus). nervul infraorbitar (nervus infraorbitaris). nervul pterigo-paiatin (nervus pterigopalatini). 8.2.1 Nervul zigomatic (nervus zygomaticus). Se desprinde din nervul maxilar, n fosa pterigo-paiatin. Situat lateral de nervul infraorbital, are un traiect oblic antero-lateral n fosa pterigo-palatin, pe care o prsete prin fisura orbitar inferioar, ptrunznd n orbit. n orbit merge pe peretele lateral al acesteia pentru ca apoi s ptrund n canalul zigomatic prin orificiul zigomatico-orbital. n canalul zigomatic nervul se mparte n dou ramuri: Nervul zigomatico-facial (ramus zygomaticus facialis), care iese prin orificiul zigomatico-facial. El asigur inervaia senzitiv a tegumentului regiunii zigomatice.
17

Nervul zigomatico-temporal (ramus zygomaticus temporalis), prsete canalul zigomatic prin orificiul zigomatico-temporal i ajunge n regiunea temporal, asigurnd inervaia tegumentelor din zona anterioar a reginii temporale. nainte de a ptrunde n canalul zigomatic, nervul zigomatic emite o ramur comunicant ce se ndreapt ctre glanda lacrimal, pentru a se anastomoza cu nervul lacrimal. Prin aceast anastomoz, nervul lacrimal primete fibre parasimpatice postganglonare, cu origine n ganglionul pterigopalatin.

dentar superior (plexus dentalis superior) din care se desprind ramuri dentare, ramuri alveolare, ramuri gingivale. n traiectul lor pe pereii sinusului maxilar, nervii alveolari dau ramuri pentru mucoasa sinusului maxilar. Ieind prin orificiul infraorbital, nervul infraorbital ajunge pe faa anterioar a osului maxilar, unde se mparte n trei ramuri, care formeaz n totalitate buchetul suborbital format din: ramuri ascendente, palpebrale, destinate pleoapei inferioare (rami palpebraies inferiores) ramuri descendente, labiaie, care inerveaz buza superioar (rami labiales superiores) ramuri mediale, nazale, ce se termin pe pielea aripii nasului (rami nasales externi). 8.2.3 Nervii pterigo-palatini (nervi pterigopalatini), reprezentai de ctre dou, trei, filete nervoase, ce se desprind din nervul maxilar, imediat ce acesta ptrunde n fosa pterigopalatin. n continuare, dup un traiect scurt, orientat n jos i medial, nervii pterigo-palatini intr n ganglionul pterigo-palatin. Dei aparent nervii pterigo-palatini par a se termina n ganglionul palatin, n realitate ei au raport de contiguitate cu ganglionul pterigopalatin, trimind ctre acesta un numr redus de fibre care constituie aferenta senzitiv a ganglionului. Sub ganglionul pterigo-palatin, nervul pterigo-palatin se mparte n urmtoarele ramuri: nervii nazali posteriori (rami nasales posteriores), nervii palatini: nervul palatin mare (nervus palatinus major) i nervii palatini mici (nervi palatini minor). 8.2.3.1 Nervii nazali posteriori (rami nasales posteriores), se desprind din ganglionul pterigopalatin i dup un traiect redus prin fosa pterigopalatin abordeaz orificiul sfeno-palatin, ptrunznd n cavitatea nazal. Ajuni n cavitatea nazal se mpart n dou grupe: a), ramuri nazale posterioare, superioare i laterale (rami nasales posteriores superiores laterales), care asigur inervaia senzitiv a mucoasei ce acoper cornetul nazal superior i cornetul nazal mijlociu. Din aceste ramuri se desprinde nervul faringian al lui Bock (nervus pharingeus), care se angajeaz prin canalul pterigo-palatin i asigur inervatia mucoasei ce nconjoar orificiul faringian al trompei lui Eustachio, n zona de deschidere a acesteia n nazo-faringe.

19

b. Ramuri nazale posterioare, superioare i mediale (rami nasales posteriores superiores medialis), merg de o parte i de alta a septului nazal, asigurnd inervaia senzitiv a mucoasei din poriunea posterioar a septului nazal. Una dintre ramuri, reprezentat de ctre nervul nazopalatin (nervus nasopalatini), al lui Scarpa, are un traiect oblic de sus n jos i dinapoi nainte, pe septul nazal. Apoi ptrunde n canalul incisiv al osului maxilar i n final iese prin gaura incisiv. El asigur inervaia mucoasei septului nazal, precum i mucoasa ce acoper palatul dur n 1/3 anterioar. Nervii nazali posteriori, pe lng componenta senzitiv, conin i fibre parasimpatice postganglionare, cu originea n ganglionul pterigopalatin, ce asigur inervaia glandelor mucoasei nazale. 8.2.3.2 Nervii palatini, se desprind din ganglionul pterigo-palatin, coboar pe faa lateral a lamei verticale a osului palatin, apoi se angajeaz n canalul pterigo-palatin. Nervii palatini prezint 3 categorii de ramuri: a. nervul palatin mare (nervus palatinus major), reprezint cea mai voluminoas ramur. Parcurge canalul pterigo-palatin i iese prin gaura palatin mare situat pe lama orizontal a osului palatin. Asigur inervaia senzitiv a mucoasei palatului dur n 2/3 posterioare. El se anastomozeaz cu nervul nazopalatin al lui Scarpa. Pe lng componenta senzitiv conine i fibre parasimpatice postganglionare, cu originea n ganglionul pterigopalatin, ce asigur inervaia glandelor palatine. b. nervii palatini mici (nervi palatini minori), ajung n cavitatea bucal prin gurile palatine accesorii. Ei asigur inervaia senzitiv a mucoasei vlului palatin; c. ramuri nazale posterioare i inferioare (rami nasales posteriores inferiores), se desprind din nervii palatini n interiorul canalului pterigo-palatin. Printr-un canal osos situat n lama vertical a osului palatin, ptrund n cavitatea nazal, mergnd inferior pe peretele lateral al fosei nazale n dreptul cornetului nazal inferior, asigurnd inervaia mucoasei nazale, precum i a glandelor acesteia. Ganglionul pterigo-palatin (ganglion pterygopaltinum) Aflat n fosa pterigo-palatin, medial de nervul maxilar, de

form variabil, ovalar sau triunghiular, ganglionul pterigo-palatin este anexat morfologic nervului maxilar, iar funcional nervului intermediofacial.

21

Ganglionul pterigo-palatin primete trei aferente reprezentate de ctre: 1. aferena senzitiv (radix sensoria), reprezentat de ctre nervii pterigo-palatini, 2. aferena simpatic (radix sympathetica), reprezentat de ctre nervul petros profund, cu originea n plexul carotidian intern. n canalul pterigoidian se unete cu nervul petros superficial formnd nervul vidian, 3. aferenta parasimpatic (radix parasympathetica), este reprezentat de ctre nervul petros superficial mare. El conine fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul lacrimo-muco-nazal al nervului facial. Dintre cele trei aferene, numai cea parasimpatic face sinapsa n ganglionul pterigopalatin, ea constituind rdcina real a ganglionului. La nivelul ganglionului pterigo-palatin fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu fibrele parasimpatice postganglionare. Ganglionul pterigo-palatin constituie astfel o staie pe traiectul fibrelor parasimpatice, el reprezentnd un ganglion parasimpatic. Ramurile eferente ale ganglionului pterigo-palatin sunt reprezentate de fibre parasimpatice postganglionare. Datorit faptului c aceste fibre nu dispun de traiecte nervoase proprii, ele vor folosi fibrele nervoase senzitive ale nervului maxilar. Sistematiznd eferenele ganglionului pterigo-palatin, acestea sunt: 1.nervul zigomatic, care, prin ramul comunicant, realizeaz anastomoza cu nervul lacrimal. Sunt vehiculate astfel fibrele parasimpatice postganglionare ce ajung la glanda lacrimal, asigurnd inervaia secretorie a acesteia, 2.nervii nazali superiori, ce conin fibre parasimpatice postganglionare destinate inervaiei glandelor mucoasei nazale, 3.nervii palatini, ce conin fibre parasimpatice postganglionare ce asigur inervaia glandelor mucoasei palatine. 8.3 Nervul mandibular (nervus mandibularis) Cea de-a treia ramur a nervului trigemen este singura ramur mixt coninnd fibre senzitive, precum i componenta motorie a nervului trigemen. Nervul mandibular asigur inervaia senzitiv a: - dura mater - tegumentul buzei inferioare, - tegumentul regiunii mentoniere,

- tegumentul zonei inferioare a regiunii geniene, - tegumentul regiunii temporale, - tegumentul pavilionului urechii i a conductului auditiv extern cu excepia zonei RAMSAY-HUNT, - articulaia temporo-mandibular;

23

- mucoasa vestibulului bucal, mucoasa limbii n 2/3anterioare, - mucoasa planeului bucal, - dinii, procesul alveolar, parodoniul de la nivelul mandibulei; - mandibula. motorie: muchii mobilizatori ai mandibulei: muchiul temporal, muchiul maseter, muchiul pterigoidian medial, muchiul pterigoidian lateral, muchiul milohioidian, muchiul digastric (pntecele anterior), precum i muchiul tensor al timpanului i muchiul tensor al vlului palatin. Origine, traiect Nervul mandibular este constituit din dou rdcini: rdcina senzitiv i rdcina motorie. Rdcina senzitiv i are originea n ganglionul lui Gasser fiind situat lateral de nervul maxilar. Rdcina motorie i are originea n nucleul motor, masticator al nervului trigemen, situat n puntea lui Varolio. Rdcina motorie dup ce ptrunde n cavum Meckeli se afl situat inferior de ganglionul semilunar al lui Gasser, apoi se altur rdcinii senzitive a nervului mandibular, n tunelul lateral al cavumului Meckeli. Raporturi Prin intermediul durei mater cele dou rdcini ale nervului mandibular vin n raport: intracranian - inferior, cu aripa mare a osului sfenoid, cu nervii petros superficial mare i petros superficial mic; - superior: cu lobul temporal al emisferelor cerebrale; - medial: cu nervul maxilar. La nivelul gurii ovale. Separate iniial, cele dou rdcini senzitiv i motorie se unesc la nivelul gurii ovale formnd nervul mandibular. La nivelul fosei infratemporale nervul mandibular este situat ntre muchiul pterigoidian medial i muchiul pterigoidian lateral. Dup un parcurs relativ scurt, 5 mm, n fosa infratemporal, nervul mandibular se mparte n dou trunchiuri: trunchiul anterior, nervul masticator, trunchiul posterior.

Ramurile nervului mandibular 8.31ramura dural (ramus meningeus) este considerat ramura colateral a nervului mandibular. i are originea imediat sub gaura oval, avnd un traiect recurent, pentru a ptrunde n craniu prin gaura spinoas, mpreun cu artera meningee medie; 8.32trunchiul anterior, cu excepia unui singur ram, reprezentat de ctre nervul bucal, este motor, asigurnd inervaia muchilor masticatori. In acest context trunchiul anterior al nervului mandibular este numit i nervul masticator. Trunchiul anterior se mparte n: 8.3.2.1 nervul temporo-bucal sau bucal (nervus bucalis). Dup ce s-a desprins din trunchiul anterior, se angajeaz ntre fasciculul superior i fasciculul inferior al muchiului pterigoidian lateral. Apoi are un traiect antero-inferior fiind situat ntre tuberozitatea maxilarului i procesul coronoidian al mandibulei, pentru a ajunge pe faa lateral a muchiului buccinator. Nervul temporo-bucal se mparte n dou ramuri: nervul bucal (nervus bucalis), senzitiv, cu ramuri superficiale ce asigur inervaia tegumentelor obrazului i a comisurii buzelor i ramuri profunde, care dup ce perforeaz muchiul buccinator se distribuie mucoasei vestibulului bucal, precum i versantului vestibular gingival; nervul temporal profund anterior (n. temporalis profundi - ramus anterior), cu un traiect ascendent, ptrunde pe faa profund a fasciculului anterior al muchiului temporal; 8.3.2.2 nervul temporo-maseterian sau maseterin (nervus massetericus). Situat iniial ntre cele dou fascicule ale muchiului pterigoidian lateral, se ndreapt ctre creasta infratemporal i se mparte n dou ramuri: nervul maseterin (nervus massetericus), care are un traiect lateral, trece prin scobitura mandibulei apoi se angajeaz pe faa profund a muchiului maseter, pe care l inerveaz prin 4-5 filete nervoase; nervul temporal profund posterior (n. temporalis profundi - ramus posterior) se desprinde la nivelul crestei infratemporale din trunchiul temporo-maseterin, ia un traiect ascendent i posterior i ptrunde pe faa profund a fasciculului posterior al muchiului temporal; 8.3.2.3 nervul temporal profund mijlociu (nervus temporalis profundi 25

ramus medius): i are originea n trunchiul anterior, imediat sub gaura oval.

Ajungnd la nivelul crestei infratemporale, i schimb directa devenind ascendent, fiind situat pe faa profund a fasciculului mijlociu al muchiului temporal, pe care l inerveaz. 8.3.2.4 nervul pteiigoidian medial (nervus pterygoideus mediais): are un traiect medial, strbate fascia interpterigoidian, apoi devine descendent mergnd pe faa medial a muchiului pterigoidian medial. Din nervul pterigoidian medial se desprinde nervul muchiului tensor al timpanului (nervus musculi tensoris tympani), precum i nervul muchiului tensor al vlului palatin (nervus musculi tensoris veii palatini). Acest nerv vehiculeaz fibre din nervul glosofaringian, care prin nervul petros superficial abordeaz ganglionul otic; 8.3.2.5 nervul pterigoidian lateral (nervus pterygoideus lateralis) se desprinde ntre cele 2 fascicule ale muchiului pterigoidian lateral pe care l inerveaz prin cele doua filete nervoase; 8.3.3 trunchiul posteiior: cu excepia unui singur ram nervul milohioidian - este senzitiv. Trunchiul posterior se mparte n trei ramuri: 8.3.3.1 nervul alveolar inferior (nervus alveolaris inferior), dup desprinderea din trunchiul posterior, se afl situat ntre muchii pterigoidian lateral i pterigoidian medial. Coninnd att fibre senzitive ct i fibre motorii, ce intr n componena nervului milohioidian, nervul alveolar inferior reprezint cel mai voluminos ram al nervului mandibular. Traiectul nervului alveolar inferior este oblic n jos, anterior i lateral, fiind situat ntre muchiul pterigoidian medial, situat medial, i faa medial a ramurii verticale a mandibulei. La origine nervul alveolar inferior este n raport apropiat cu nervul lngual, care este situat anterior. In apropierea gurii mandibulare, nervul se afl n contact cu faa medial a ramurii verticale a mandibulei, fiind situat ntr-o depresiune delimitat anterior de lingula - spina lui Spix, iar posterior de antelingul. n continuarea traiectului su, nervul alveolar inferior se angajeaz n gaura mandibular i ptrunde astfel n canalul mandibular. nainte de a ptrunde n canalul mandibular nervul alveolar inferior trimite dou colaterale: 8.3.3.1.1 nervul milohiodian (nervus mylohyoideus), ce constituie singurul ram motor al trunchiului posterior. Nervul milohioidian merge n jos i anterior,

27

fiind n raport cu faa medial a ramurii mandibulei. El asigur inervaia motorie a muchiului milohioidian i a pntecelui anterior al muchiului digastric. 8.3.3.1.2 ram anastomotic pentru nervul lingual. Se desprinde la 2 cm sub originea nervului alveolar inferior. Are un traiect oblic, antero-inferior, ndreptndu-se ctre nervul lingual, cu care se anastomozeaz. Ptruns prin gaura mandibular n canalul mandibular, nervul alveolar inferior este nsoit de vasele alveolare inferioare. La nivelul gurii mentoniere se mparte n dou ramuri terminale: a. nervul mentonier (nervus mentalis), care prsete canalul mandibu lar prin gaura mentonier. El d ramuri: labiale mandibulare (rmi labiales), destinate tegumentului i mucoasei buzei inferioare; mentale (rmi mentales), ce asigur inervaia tegumentului regiunii mentoniere; b. nervul incisiv, care asigur inervaia insivilor i a caninului. In interiorul canalului mandibular, nervul alveolar inferior are un mod variabil de diviziune. Se descriu trei posibiliti de mprire: 1.tipul bifurcat, n care nervul alveolar inferior se mparte n dou ramuri: nervul alveolar propiu-zis i nervul mentonier; 2.tipul trif urcat, n care nervul alveolar inferior se mparte n trei ramuri: nervul mentonier nervul incisiv un ram destinat premolarilor i molarilor. Fibrele destinate molarilor se angajeaz prin canalul osos al lui Robinson; 3. tipul plexiform, mai rar ntlnit, n care ramurile nervoase sunt anastomozate ntre ele, formnd plexul dentar inferior (plexus dentalis inferior). Din acest plex se desprind ramuri dentare (rmi dentales inferiores), ramuri gingivale (rmi gingivales inferiores), ramuri periostale i ligamentare.. 8.3.3.2 nervul lingual (nervus lingualis) se desprinde din trunchiul posterior, mpreun cu nervul alveolar inferior, avnd un traiect comun cu acesta pentru o scurt poriune. Apoi se separ de nervul alveolar inferior, fiind situat anterior de acesta. In continuare nervul lingual are un traiect descendent fiind situat ntre muchiul pterigoidian medial i muchiul pterigoidian lateral, apoi ntre muchiul

pterigoidian medial i ramura vertical a mandibulei. La acest nivel nervul lingual i schimb direcia, devenind orizontal, ptrunde sub mucoasa planeului bucal, mergnd pe faa medial a glandei sublinguaie. In final ptrunde n limb, fiind situat ntre muchiul genioglos i muchiul hioglos. n ansamblul su, traiectul nervului lingual descrie o curb cu concavitatea orientat anterior i superior. In traiectul su emite ramuri colaterale reprezentate de ctre: 8.3.3.21nervul sublingual (nervus sublinguales): se desprinde la locul unde nervul lingual ncrucieaz canalul lui Wharton . Cu un traiect oblic, antero-inferior, se ndreapt ctre glanda subiingual, terminndu-se pe faa lateral a acesteia. Asigur inervai a mucoasei planeului bucal, gingia versantului lingual, precum i inervaia parasimpatic postganglionar a glandelor salivare subiingual i submandibular; 8.3.3.22ramurile linguale (rami linguales) merg n planul de clivaj dintre muchiul genioglos i muchiul lingual inferior, i n final se distribuie mucoasei linguale, n cele 2/3 anterioare ale limbii. Pe traiectul su nervul lingual primete cinci ramuri comunicante (rami communicantes), de la ali nervi: 1.ramura comunicant de la nervul alveolar inferior; 2.ramura comunicant de la nervul milohioidian; 3.nervul coarda timpanului (ramus communicans - cum chorda tym-pani), ramur din nervul facial; 4.ramura comunicant de la nervul hipoglos (rami communicantes -cum nerv o hypoglosso); 5.ramura comunicant ctre ganglionul submandibular (rami ganglio-nares); 8.3.3.3 nervul auriculo-temporal (nervus aunculotemporalis) se desprinde sub forma a dou rdcini din trunchiul posterior al nervului mandibular; cele dou rdcini, dup un parcurs se unesc ntr-un singur nerv, care n traiectul su iniial strbate regiunea pterigomandibular fiind situat pe faa medial a colului condilului mandibulei, pe care apoi l nconjoar, trecnd prin butoniera retrocondilian a lui Juvara. Prsind fosa infratemporal, nervul auriculo-temporal are un traiect ascendent, anterior de conductul auditiv extern. Ajunge pe faa profund a glandei parotide, apoi ptrunde n fosa temporal, unde se ramific n mai multe ramuri terminale senzitive destinate tegumentului regiunii

29

temporale. Pe traiectul su, nervul auriculo-temporal emite ramuri colaterale: 8.3.3.31ramuri articulare (r. aniculares) pentru articulaia temporo-mandibular; 8.3.3.32ramuri auriculare anterioare (nervi auriculares anteriores) ce asigur inervaia senzitiv a tegumentului tragusului i a helixului; 8.3.3.33fibre parasimpatice postganglionare, secretorii, pentm glanda parotid (rmi parotidei). Aceste fibre i au originea n ganglionul otic i se altur nervului auriculotemporal. 8.3.3.34ramuri pentru conductul auditiv extern (nervus meatus acustici externi), din care se desprinde un ram pentru faa extern a membranei timpanice (rmi membranae tympani). 8.3.3.35ramuri anastomotice pentru nervul facial (rmi communicantes -cum nerv o faciali). Anastomoza se realizeaz intraparotidian. Ramurile temporales terminale ale nervului asigur auriculo-temporal inervaia sunt a reprezentate de ctre ramurile temporale superficiale (nervi superficiales). Ele senzitiv tegumentelor din regiunea temporal, n zona situat anterior i superior de pavilionul urechii. Ganglionul otic (ganglion oticum) Aflat pe traiectul nervului mandibular, ganglionul otic este situat n fosa infratemporal, imediat sub gaura oval. Anexat morfologic nervului mandibular, ganglionul otic este un ganglion parasimpatic ce conine deutoneuronii la care ajung fibrele parasimpatice preganglionare cu originea (protoneuronul) n nucleul salivator inferior al nervului glosofaringian. In fosa infratemporal ganglionul otic este n raport cu: i anterior cu muchiul pterigoidian medial; posterior cu artera meningee medie; H medial cu trompa lui Eustachio i cu muchiul tensor al vlului palatin; H lateral cu nervul mandibular; 1.aferenta senzitiv este reprezentat de cteva fibre nervoase ce vin din nervul mandibular; 2.aferenta simpatic este constituit din fibre simpatice postganglionare, ce provin din plexul carotidian i care ajung la ganglionul otic prin nervul petros profund mic;

3. aferenta parasimpatic vehiculeaz fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul salivator inferior, al nervului glosofaringian. Prin nervul timpanic al lui Jacobson i apoi nervul petros superficial mic, fibrele parasimpatice preganglionare ajung la ganglionul otic unde fac sinapsa cu deutoneuronul acestei ci. Eferenele ganglionului otic sunt reprezentate de ctre fibre parasimpatice postganglionare: 1.ram comunicant cu nervul auriculo-temporal, ce se altur nervului auriculo-temporal i se distribuie acinilor glandulari ai glandei parotide, asigurnd inervaia secretorie a acesteia; 2.ram comunicant cu nervul bucal. Pe aceast cale fibrele parasimpatice postganglionare se distribuie glandelor vestibulului bucal. Ganglionul submandibular (ganglion submandibulare) Ataat morfologic nervului mandibular, din punct de vedere funcional este anexat nervului facial. La nivelul ganglionului submandibular se afl deutoneuronul la care vin fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior al nervului facial. Ganglionul submandibular este funcional un ganglion parasimpatic. Aferentele ganglionului submandibular sunt urmtoarele: 1. aferenta senzitiv, constituit din 4-5 filete nervoase ce provin din nervul lingual; 2. aferenta simpatic, ce este reprezentat de fibre simpatice postganglionare, ce provin din plexul arterei faciale i care ajung la nivelul ganglionului nsoind o ramur glandular a arterei faciale; 3. aferenta parasimpatic, constituit din fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior, al nervului facial ce ajung la nivelul ganglionului submandibular prin nervul coarda timpanului. Eferenele ganglionului submandibular sunt fibre parasimpatice postganglionare, ce asigur inervaia secretorie a glandei sublinguale i a glandei submandibulare; 1.ramuri glandulare, ce se distribuie glandei submandibulare; 2.ramuri ce merg mpreun cu nervul sublingual, la glanda sublingual.

31

9. VASCULARIZAIA NERVULUI TRIGEMEN

Arterele care asigur vascularizaia nervului trigemen provin din trei surse: artera carotid extern, artera carotid intern i artera vertebral. 91Artera meningee accesorie (ramus meningeus accesorius) i are originea fie n artera meningee mijlocie, fie se desprinde direct din artera maxilar intern. Ea ptrunde prin gaura oval n craniu, avnd un traiect postero-medial i se distribuie ganglionului semilunar Gasser. 92Din poriunea inracranian a arterei carotide interne se desprind ramurile cavernoase ce se distribuie ganglionului semilunar Gasser precum i celor trei ramuri ce i au originea la acest nivel: nervul oftalmic, nervul maxilar i nervul mandibulaT. 9.3Artera cerebeloas postero-inferioar (artera cerebelli postero-inferiores) ramur din artera vertebral vascularizeaz prin ramurile colaterale bulbul rahidian, respectiv zonele situate posterior de nucleul olivar i lateral de nucleul hipoglosului, ce includ nucleul terminal al trunchiului spinal al nervului trigemen precum i ramura descendent -tractul spinal al trigemenului. 94Ramurile colaterale cu originea n trunchiul bazilar vascularizeaz nucleul principal pontin, precum i ramura ascendent a rdcinii senzitive. 95Ramuri cu originea n teritoriul arterial lateral al trunchiului cerebral asigur vascularizarea nucleului motor al nervului trigemen.

10. ANASTOMOZELE NERVULUI TRIGEMEN

Nervul trigemen, prin ramurile sale, realizeaz anastomoze cu nervii cranieni, cu parasimpaticul cranian i simpaticul cervical. 1. Anastomozele cu nervii cranieni 1.1 Anastomozele nervului trigemen cu nervul facial 1.1.1 Anastomoza realizat de ctre nervul supraorbitar, ramur a nervului frontal cu ramurile fronto-zigomatice ale nervului facial. 1.1.2 Anastomoza realizat de ctre buchetul suborbitar, din nervul infraorbitar cu ramul temporo-facial al nervului facial. D 1.1.3 Anastomoza realizat ntre nervul auriculo'temporal, ramur din nervul mandibular, cu ramura temporo-facial a nervului facial.

 1.1.4 Anastomoza nervului mentonier, ramur a nervului alveolar inferior, cu ramul cervico-facial al nervului facial.

33

1.1.5 Anastomoza nervului lingual, ramur a nervului mandibular, cu nervul coarda timpanului, ramur din nervul intermediarul lui Wrisberg. 1.1.6 Anastomoza ganglionului peiigo-palatin, ataat morfologic nervilor pterigo-palatini cu nervul petros superficial mare. 1.1.7 Anastomoza realizat de ctre nervul bucal, ramur din nervul mandibular, cu ramul marginal al mandibulei, ramur a tranchiului cervico-facial. 1.2 Anastomozele nervului trigemen cu nervul glosofaiingian 1.2.1 Anastomoza nervului petros superficial mic, ramur a plexului timpanic, cu ganglionul otic, ataat morfologic nervului mandibular. 1.3Neivul trigemen i parasimpaticul cranian Nervul trigemen nu are nuclei vegetativi proprii; fibrele vegetative vehiculate de ctre ramuri ale nervului trigemen reprezint fibre parasimp atice postganglionare ce i au originea la nivelul ganglionilor, cu valoare parasimp atic, ce sunt situai pe ramuri terminale ale nervului trigemen. 1.3.1 Sistemul parasimp atic anexat nervului oculomotor. Centrul nevraxial se afla n mezencefal, fiind reprezentat de ctre nucleul accesor autonom (nucleus accesorius autonomicus) EDINGER-WESTPHAL. De la acest nivel pleac fibre parasimp atice preganglionare ce merg pe calea nervului oculomotor, apoi prin ramura acestuia, nervul muchiului oblic inferior, ajung la nivelul ganglionului ciliar, anexat morfologic nervului nazo-ciliar. De la nivelul ganglionului ciliar pleac fibre parasimpatice postganglionare care prin nervii ciliari scuri ptrund n globul ocular pentru a se distribui musculaturii circulare a irisului -produce iridoconstricie-, i muchiului ciliar. 1.3.2 Sistemul parasimpatic anexat nervului facial, este format din doi centrii nevraxiali: a)nucleul lacrimo-muco-nazal situat n punte. b)nucleul salivator superior (nucleus salivatorius superiores) situat n regiunea protuberenial inferioar, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal. De Ia nivelul nucleului lacrimo-muco-nazal pleac fibre parasimpatice preganglionare ce merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pn la nivelul

genunchiului facialului, apoi prin nervul petros superficial mare i nervul canalului pterigoidian ajung la nivelul ganglionului pterigopalatin, anexat morfologic nervului pterigopalatin. De la nivelul ganglionului pterigopalatin pleac fibre parasimpatice postganglionare, ce se ndreapt n trei direcii: a)prin nervul zigomatic, care prin ramul comunicant realizeaz anastomoza cu nervul lacrimal, aceste fibre ajung la glanda lacrimal pe care o inerveaz secretor; b)prin nervii nazali posteriori, superiori i laterali se distribuie glandelor mucoasei pituitare determinnd secreia lor. c)prin nervii palatini mari i mici, ajung la nivelul glandelor mucoasei palatine. De la nivelul nucleului salivator superior pleac fibre parasimpatice preganglionare care prin nervul intermediar al lui Wrisberg i apoi prin nervul coarda timpanului ajung la nivelul ganglionului subman dibui ar, ataat morfologic nervului mandibular. De la nivelul ganglionului submandibular pornesc fibre parasimpatice postganglionare ce asigur inervaia secretorie a glandelor salivare submandibular i sublnguala. 1.3.3 Sistemul parasimpatic anexat nervului glosofaringian Centrul nevraxial este situat n bulbul rahidian fiind reprezentat de ctre nucleul salivator inferior (nucleus salivatorius inferiores), de unde pleac fibre parasimpatice preganglionare ce merg prin nervul timpanic Jacobson i apoi prin nervul petros superficial mic pn la nivelul ganglionului otic, ataat morfologic nervului mandibular, unde fac sinaps cu deutoneuronul acestei ci. De la nivelul ganglionului otic pleac fibre parasimpatice postganglionare care prin: a) Ram comunicant cu nervul auriculo-temporal se altur nervului auriculo-temporal i se distribuie glandei parotide, asigurnd inervaia secretorie. b) Ram comunicant cu nervul bucal se altur nervului bucal, distribuindu-se glandelor vestibulului bucal. 1.4 Anastomozele nervului trigemen cu sistemul simpatic. 1.4.1 Anastomoza nervului trigemen cu nervul carotidian (nervus caroticus internus) Nervul carotidian reprezint prelungirea endocraniana a ganglionului simpatic cervical. El se altura arterei carotide interne formnd n jurul acesteia

35

plexul carotidian intern (plexus caroticus internus). Din plexul carotidian pornesc ramuri colaterale. Una dintre ele, rdcina simpatic a ganglionului ciliar (ramus sympathicus ad ganglion ciliare) se altur nervului oftaimic i n continuare nervului, nazociliar ajungnd la nivelul ganglionului ciliar 1.4.2 Anastomoza fibrelor simpatice postganglionare cu originea n ganglionul cervical superior cu ganglionul lui Gasser constituind anastomoza cervico-gasserian a lui Francois-Franck. 1.4.3Anastomoza realizat de ctre nervul petros profund mare (nei~vus petrosus profund major) cu originea n plexul carotidian, care intrnd n istituia nervului canalului pterigoidian abordeaz ganglionul pterigo-palatin. 1.4.4Anastomoza realizat de ctre ramuri simpatice postganglionare cu originea n ganglionul cervical superior ce intr n constituia plexului carotidian extern (plexus caroticus externus) i apoi pe colaterala acestuia plexul arterei faciale din care se desprind ramuri simpatice (ramus sympathicus ad ganglion submandibulare) ce ajung la nivelul ganglionului submandibular. 1.4.5 Anastomoza fibrelor simpatice postganglionare cu originea n glionul cervical superior ce intr n constituia plexului carotidian extern, apoi n plexul arterei meningee medii (plexus mening. med.) i n continuare prin nervul petros profund mic, cu ganglionul otic.

FIZIOLOGIA NERVULUI TRIGEMEN

Nervul trigemen este un nerv mixt avnd funcie senzitiv i motorie. 1. Funcia senzitiv Teritoriul senzitiv al trigemenului este limitat medial de linia median, n de marginea inferioar a mandibulei, n sus i n afar de o linie ce pleac la vertex i taie vertical urechea la unirea 1/3 anterioare cu cea mijlocie. Trigemenul asigur prin fibrele sale senzitive inervaia tegumentelor feei i wriunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale i usale, dinilor, precum i a unei suprafee ntinse din dura mater. 1.1 Teritoriul nervului oftaimic este reprezentat de: 1.1.1 pielea frunii i poriunii anterioare a scalpului, pleoapelor superioare i nasului cu excepia aripii nasului. 1.1.2 mucoasa poriunii anterioare a foselor nazale, sinusurilor frontale, etmoidale i sfenoidale; conjunctiva. 1.1.3 globul ocular (reflexul corneean n particular). 1.1.4 dura mater a regiunii frontale i occipitale.

56

NERVII BRANHIALI DATE CIE MORfoloqE CUNC

1.2 Teritoriul nervului maxilar cuprinde: D 1.2.1 pielea pleoapei inferioare, poriunii superioare a obrazului, aripii nasului i buzei superioare. D 1.2.2 mucoasa poriunii posterioare a foselor nazale, bolii palatine, vlului palatin, gingiilor i buzei superioare. 1.2.3 dinii, procesul alveolar, paradoniul de la nivelul maxilarului. 1.2.4 dura mater din regiunea temporal i parietal, 1.2.5 artera meningee mijlocie. 1.3 Teritoriul mandibular cuprinde: 1.3.1 pielea regiunii temporale, tragusului i lobului urechii, poriunii inferioare a obrazului, buzei inferioare i mentonului. D 1.3.2 tegumentul obrazului, buzei i gingiilor inferioare, precum i a limbii n cele 2/3 anterioare. D 1.3.3 dinii, procesul alveolar, paradoniul de la nivelul mandibulei. 1.3.4 dura mater din regiunea temporal. 1.3.5 artera meningee mijlocie, artera temporal superficial i artera maxilar intern. 2. Funcia motorie Trigemenul inerveaz prin fibrele motorii muchii masticatori ce imprim mandibulei micri de ridicare, propulsie, retropulsie i lateralitate. 3. Funcia neurovegetativ Este reprezentat de funcia secretorie, vasomotorie, sudoripar i trofic. 3.1 Funcia secretorie Fibrele secretorii de natura parasimpatic ce traverseaz trigemenul vin n realitate de la nuclei ce aparin facialului i glosofaringianului (nucleul lacrirnonazal, nucleul salivator superior i nucleul salivator inferior). 3.2 Funcia vasomotorie Fibre de natur simpatic vasomotorie parcurg ramurile trigemenului. Dup seciunea trigemenului reaciile vasomotorii sunt intense i de durat. 3.3 Funcia sudoral Fibre de natur simpatic sudomotorii parcurg ramurile
37

trigemenului. Seciunea unui nerv suprim sudaia n teritoriul respectiv. Excitarea unei ramuri cutanate, nazale sau gustative duc la hiperhidroza facial sau sudaie exagerat.

3.4 Funcia trofic Aparine ganglionului GASSER. Ea cuprinde toate esuturile feei. Atingerea trigemenului poate determina pierdeera precoce a dinilor. Dup o operaie pe trigemen poate apare descuamarea superficial a corneei ce uneori duce pn la ulceraie.

39

NERVUL FACIAL (NERVUS FACIALIS)

I. ANATOMIA NERVULUI FACIAL (Nervus facialis) l A NERVULUI INTERMEDIAR (Nervus intermedius)

1. Generaliti Nervul facial este a VH-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial i vegetativ. Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El prezint pe traiectul su un ganglion epibranhial, reprezentat de ctre ganglionul geniculat (ganglion geniculis). Nervul facial prezint dou rdcini: rdcina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis, rdcina senzitiva-senzoriala, ce constituie nervul intermedio-facial al lui Wrisberg (nervus intermedio-facialis). 2. Teritoriul de distribuie: 21.Motor: asigura inervaia musculaturii ce deriv din arcul hioidian: muchii mimicii, muchiul stilo-hioidian, pntecele posterior al muchiului digastric, muchiul luetei, muchiul stiloglos, muchiul stilo-faringian, parial muchiul palatoglos i muchiul palato-faringian, precum i muchiul scriei. 22.Senzitiv: asigur inervaia tegumentului conductului auditiv extern, ce constituie zona Ramsey-Hunt; inervaia mucoasei fornixului faringian, mucoasei nazale, mucoasa vlului palatin.

2.3. Senzorial, gustativ, de la receptorii situai n 2/3 anterioare ale limbii. 2.4. Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre p ar asimp atice preganglionare, ce asigur inervaia glandelor salivare sublingual i submandibulara, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, i mucoasei vestibulului bucal. Traiect Fibrele ce constituie rdcina motorie i cele ce constituie rdcina senzitivo-senzorial se unesc ntr-un trunchi comun care, dup ce prsete trunchiul cerebral, se angajeaz prin orificiul acustic intern, situat pe faa posterioar a stncii temporalului, strbate n continuare canalul nervului facial urmnd inflexiunile acestuia, ieind din craniu prin orificiul stilo-mastoidian, pentru a ptrunde apoi n glanda parotid, unde se mparte n doua trunchiuri terminale. Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaie metamerelor craniene, dependente de arcul hioidian. Fibrele sale motorii se distribuie muchilor ce deriv din mezodermul lateral - muchilor branhiali, astfel nct nervul facial reprezint nervul fizionomiei. El particip i la desfurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutitiei (prin inervaia muchilor palatoglos i stiloglos) i auzului (asigur "jocul" oscioarelor auzului). In ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezint contingentul cel mai voluminos. Facialul senzitiv, senzorial i vegetativ este constituit dintrun contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul motor". Totui prin fineea i diferenierea inervaiei teritoriilor ct i prin diversitatea acestora - zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativ a 3T 2/3 anterioare ale limbii inervaia secretorie parasimpatic a glandelor ivare sublingual i submandibulara, aceast component a nervului facial reprezint o structur calitativ superioar. Strbtnd un teritoriu vast, cruia i cedeaz numeroase colaterale, nervul facial trebuie "ferit" n diferite intervenii chirurgicale buco-maxilo-faciale,n p-arotidectomii ce impun pstrarea lui, precum i n mastoidectomii.
41

2.3. Senzorial, gustativ, de la receptorii situai n 2/3 anterioare ale limbii. 2.4. Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimpatice preganglionare, ce asigur inervaia glandelor salivare sublingual i submandibular, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, i mucoasei vestibulului bucal. Traiect Fibrele ce constituie rdcina motorie i cele ce constituie rdcina senzitivo-senzorial se unesc ntr-un trunchi comun care, dup ce prsete trunchiul cerebral, se angajeaz prin orificiul acustic intern, situat pe faa posterioar a stncii temporalului, strbate n continuare canalul nervului facial urmnd inflexiunile acestuia, ieind din craniu prin orificiul stilo-mastoidian, pentru a ptrunde apoi n glanda parotid, unde se mparte n dou trunchiuri terminale. Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaie metamerelor craniene, dependente de arcul hioidian. Fibrele sale motorii se distribuie muchilor ce deriv din mezodermul lateral - muchilor branhiali, astfel nct nervul facial reprezint nervul fizionomiei. El particip i la desfurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutiiei (prin inervaia muchilor palatoglos i stiloglos) i auzului (asigur "jocul" oscioarelor auzului). In ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezint contingentul cel mai voluminos. Facialul senzitiv, senzorial i vegetativ este constituit dintr-un contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul motor". Totui prin fineea i diferenierea inervaiei teritoriilor ct i prin diversitatea acestora - zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativ a :elor 2/3 anterioare ale limbii inervaia secretorie parasimpatica a glandelor vare sublingual i submandibular, aceast component a nervului facial reprezint o structur calitativ superioar. Strbtnd un teritoriu vast, cruia i cedeaz numeroase colaterale, nervul fscial trebuie "ferit" n diferite intervenii chirurgicale buco-maxilo-faciale,m psrotidectomii ce impun pstrarea lui, precum i n mastoidectomii.

Embriologie. Formarea nervului ncepe n sptmna a Vi-a corespunztor unui embrion de 10 mm. Dezvoltarea iui este dependent de aceea a nervului acustico-vestibular, iniial existnd o singur mas ganglionar acustico-facial, situat n dreptul celui de al IV- lea neuromer. La embrionul de 7 mm ganglionul facialului se separ de ganglionul acusticului. Din musculatura arcului hioidian - musculatura faciala - se dezvolt din segmentul anterior muchiul stapedian, muchiul stilohioidian, muchiul ridictor al vlului palatin. Restul musculaturii hioidiene se extinde n 2 direcii: caudal pn la stern i clavicul formnd muchiul platisma; cranial formnd musculatura mimicii. Datorit faptului c nervul facial i ramurile sale urmeaz aceast extindere a sistemului muscular, se poate nelege dispoziia supraetajat a ramurilor sale periferice. Fiecare nerv branhial - nervul trigemen, nervul facial, nervul glosofaringian, nervul vag - asigur inervaia senzitiv i motorie a arcului branhial corespunztor. ntocmai ca i nervii spinali, nervii branhiali se mpart n doua ramuri: o ramur anterior i o ramur posterioar, la locul de bifurcatie aflndu-se ganglionul epibranhial, corespondent al ganglionului spinal. 4.1. Ramura posterioar (ramus dorsaiis) Emite o ramur lateral care merge anterior ctre organele liniei laterale, coninundu-se apoi ca ramur cutanat posterioar. 4.2. Ramura anterioar (ramus ventralis) Se mparte n trei ramuri: 19 ramura post-trematic El ramura pre~trematic 1 ramura faringiana A. Ramul post-trematic (ramus post-trematicus) sau nervul Lyomandibularis reprezint ramura principal a nervului. Acesta descrie o rub principal din a crei convexitate se desprind ramurile motorii. Prin nchiderea fantelor branhiale cel de-al doilea arc branhial ajunge n raporturi

43

apropiate cu mandibula, astfel nct ramul post-trematic va conine i ramuri mandibulare: ramus mandibularis externus (ramus hyoideus) ce conine fibre destinate arcului hioidian; ramus mandibularis internus, ce conine totalitatea fibrelor senzoriale i vegetative, ce vor constitui nervul coarda timpanului. B. Ramul pre-trematic conine doar fibre vegetative ce se anastomozeaz cu ramura palatin a nervului facial destinat inervaiei prii rostrale a cavitii bucale primitive stomodeum. C. Ramul faringian (ramus pharyngicus) conine fibre vegetative destinate poriunii dorsale a arcului branhial precedent. Ramura dorsala, ce ajunge la tegumentul regiunii dorsale a arcului hioidian, este reprezentat de ctre ramul auricular posterior. 5. Originea reala Nervul facial este alctuit din: fibre somato-motorii fibre senzitivo-senzoriale fibre vegetative 5.1. Fibrele somato-motorii: ii au originea n nucleul motor al facialului (nucleus originis ventralis). Situat n puntea lui Varolio, nucleul motor are urmtoarele raporturi: superior: nucleul motor (masticator) al nervului trigemen inferior: nucleul ambigu anterior: oliva pontina posterior: la 5 mm se afla suprafaa planeului ventriculului al IV-lea lateral: nucleul motor al nervului abducens medial: fasciculul central al calotei. Nucleul motor este reprezentat de ctre o coloan de substan cenuie, n lungime de 4 mm, dispus craniocaudal (Hudowering). El este format din celule unipolare, asemntoare cu cele din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, ce se grupeaz n mai multe grupe celulare. grupul extern (facialul inferior), ce asigur inervaia muchilor mimicii; doua grupe interne, ce asigur inervaia muchilor urechii i a muchiului scriei;

H grupul superior, destinat muchiului orbicular al ochiului i . muchiului fronto-occipital. ntre celulele constitutive ale nucleului se afl o bogat reea fibrilar, format de ctre arborizaiile terminale ale fibrelor nervoase ce au relaii cu aceste celule. In acest sens fibrele coninute n ramura terminal superioar provin din grupul superior al nucleului motor, iar fibrele ce constituie ramura terminal inferioar provin din grupul celular extern i grupul celular intern al nucleului motor. Aceast sistematizare morfo -funcional a nucleului motor al nervului facial permite explicarea teoriei facialului superior. Conform acesteia n paraliziile faciale are loc pstrarea integritii funcionale a muchilor orbicular al ochiului i frontal.

Traiectul intra-protuberenial
Fibrele radiculare, cu originea n nucleul motor, grupate ntr-un fascicul cilindric, au un traiect: antero-posterior spre planeul ventriculului al IV-lea, ajungnd n partea antero-laterala a eminenei teres, ce corespunde nucleului nervului abducens; a doua poriune, transversal, scurt ca lungime descinde pn aproape de linia median; a treia poriune longitudinala coboar de-a lungul liniei mediane, ridicnd de o parte i alta planeul ventriculului al IV-lea; a patra poriune, cu o direcie transversal, avnd 1 cm lungime, prsete linia median ndreptndu-se n afar; a cincea poriune, dispus oblic postero-lateral. In concluzie, deosebim: o ramur de origine sau ascendent, format de poriunea a 4-a i a 5-a; o ramur mijlocie, intermediar, ce reprezint poriunea a 3a; ramura de ieire, sau descendent, format de ctre poriunea a 2-a i a 1-a. Unghiul format ntre poriunea 1-a i a 2-a n concepia lui Testut formeaz genunchiul facialului. Totalitatea fibrelor motorii vor forma trunchiul principal al nervului facial (porio major), care merge n foseta supraolivar, se ndreapt ctre faa

45

posterioar a stncii temporalului, abordeaz i ptrunde n conductul auditiv intern, parcurge canalul nervului facial, pentru a prsi craniul prin orificiul stilo-mastoidian, intrnd n glanda parotid, de unde prin intermediul celor doua ramuri terminale: temporo-facial i cervico-facial se distribuie muchilor orofaciali pe care-i inerveaz motor.

5.2. Fibrele senzitivo-senzoriale

Fibrele senzitivo-senzoriale i au originea n ganglionul geniculat. Format din celule pseudo-unipolare, situat la nivelul primei curburi n interiorul canalului nervului facial, ganglionul geniculat este un ganglion epibranhial asemntor ganglionilor spinali. Ganglionul geniculat conine protoneuronul cii sensibilitii nervului facial. Prelungirea periferic a ganglionului geniculat ptrunde n trunchiul nervului facial, intrnd n constituia urmtoarelor ramuri: nervul petros mare nervul coarda timpanului ramura auricular posterioar. Prelungirea central constituie nervul intermediar al lui Wrisberg, ce ptrunde n trunchiul cerebral prin anul bulbopontin. Fibrele senzitivo-senzoriale se termin n: D Nucleul terminal al nervului facial D Nucleii terminali ai nervului trigemen Nucleul terminal al tractului solitar. 1.Nucleul terminal al nervului facial (nucleus terminalis nervi facialis) (nucleul lui Max Clara) situat lateral de nucleul salivator superior reprezint deutoneuronul fibrelor senzitive ale nervului facial. 2.Nucleii terminali ai nervului trigemen Nucleul terminal al tractului spinal primete fibrele sensibilitii exteroceptive protopatice. Nucleul terminal principal pontin la care sosesc fibrele sensibilitii exteroceptive epicritice. Nucleul terminal mezencefalic primete fibrele sensibilitii proprioceptive. 3. Nucleul terminal al tractului solitar (nucleus terminalis tractus solitarii) primete fibrele senzoriale gustative ale nervului facial, nervului

giosofaringian i nervului, vag. Nucleul tractului solitar reprezint un ansamblu heterogen de fibre nervoase i nuclei aezai n forma de fus, situat profund n partea posterioar a substanei reticulate. Are ca limita superioar aripa cenuie iar ca limita inferioar extremitatea inferioar a bulbului rahidian. Axul nucleului este dispus oblic de sus n jos, i dinafar nuntru astfel nct distana fa de anul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, la extremitatea superioar, i de 1 mm, la extremitatea inferioar. Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediar, giosofaringian i vag abordeaz nucleul terminai al tractului spinal n primii si 3 mm superiori i nu de-a lungul ntregului su traiect. Astfel, intermediarul lui Wrisberg abordeaz polul superior pe o lungime de 0,1 mm, cele ale glosofaringianului sosesc la circa 1 mm de polul superior ntinzndu-se pe o distan de 0,25 mm, iar vagul ajunge la 1,9 mm de acelai pol superior, ocupnd un spaiu de 0,8 mm. Nucleul tractului solitar, prin aezarea sa, prezint urmtoarele raporturi: postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari: nucleul salivator superior nucleul salivator inferior nucleul cardio-pneumo-enteric Mpostero-ateral cu nucleii vestibulari Si anterior cu fasciculul descendent al nervului trigemen. Fibrele aferente se termin n celule multipolare ale nucleului, abordndu-1 etajat. Din celulele nucleului pornesc prelungirile centrale, care se ncrucieaz urcnd prin lemniscul medial i fasciculul spino-talamic, formnd contingentul solitaro-talamic. Fibrele sensibilitii, corespunztoare teritoriului cutanat al intermediarului (zona Ramsey-Hunt) se termin n rdcina aferent a nervului trigemen, mpreun cu fibrele sensibilitii exteroceptive ale nervilor giosofaringian i vag. Fibrele sensibilitii generale i gustative ale nervilor intermediarul lui Wrisberg, giosofaringian i vag traverseaz orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincte i suprapuse. Fiecare dintre aceste fascicule, ajungnd n dreptul nucleului tractului solitar, se mparte n dou contingente de fibre: unul superior i altul inferior.
47

68

NERVII BRANHIALI < DATE CIE iwoRfoloqE CINC

5.3. Fibrele vegetative

ale nervului facial aparin parasimpaticului cranian, ele asigurnd inervaia glandelor salivare sublingual i submandibular, a glandei lacrimale, a glandelor mucoasei cavitii nazale precum i a glandelor mucoasei palatine. Nervul facial prezint doi nuclei vegetativi: nucleul salivator superior nucleul lacrimo-muco-nazal. a) Nucleul salivator superior se afl situat n regiunea protuberenial inferioar, inferior de nucleul lacrimo-muco- nazal. Sub forma unei coloane alungite - constituit dintr-o populaie srac celular - se ntinde n nlime de la nucleul motor al nervului facial la nucleul motor al nervului trigemen. Fibrele preganglionare cu originea n nucleul salivator superior urmeaz traiectul trunchiului nervului intermediar al lui Wrisberg la locul de emergen al nervului coarda timpanului, abordnd traiectul acestuia pentru ca n final s se alture nervului lingual, ramur a nervului mandibular. Acest contingent de fibre parasimpatice preganglionare fac sinapsa n ganglionul submandbuar, unde se afl celulele de origine ale fibrelor parasimpatice postganglionare. b) Nucleul lacrimo-muco-nazal (Yagita) de form ovalar este situat n substana reticulat a punii, posterior de nucleul motor al nervului facial i medial de rdcina descendent a nervului trigemen. Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pn la nivelul genunchiului facialului, apoi prin intermediul nervului petros mare, i prin nervul canalului pterigoidian pentru a ajunge la nivelul ganglionului pterigo-palatin. La nivelul ganglionului pterigo-palatin anexat morfologic nervilor pterigopalatini, fibrele preganglionare fac sinaps cu fibrele postganglionare care prin intermediul nervului zigomatic i apoi nervul lacrimal asigur inervaia secretorie a glandei lacrimale; prin intermediul nervilor nazali posteriori asigur inervaia glandelor mucoasei nazale; prin intermediul nervilor

palatini asigur inervaia glandelor mucoasei palatine. Nucleul lacrimo-muco-nazal are sub control secreia normal, continu a lacrimilor, precum i secreia nazal, avnd ca excitant periferic senzaiile culese de la nivelul corneei, conjunctivei i a cilor respiratorii superioare.

49

6. CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI FACiAL Nucleul motor La fel ca i ceilali nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului facial este conectat cu scoara cerebral prin intermediul fasciculului geniculat. Centrul cortical destinat nucleului motor al nervului facial se afl situat n circumvoluiunea frontal ascendenta. De la acest nivel fibrele coboar prin fasciculul geniculat, frecnd prin genunchiul capsulei interne, piciorul pedunculului cerebral. La nivelul punii fibrele celor dou fascicule geniculate se ncrucieaz n totalitate, apoi abordeaz nucleul motor al nervului facial. Nucleul motor realizeaz conexiuni cu corpul striat prin intermediul radiaiilor calotei, precum i cu nucleul rou i fasciculul central al calotei. Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurat mobilitatea cutanat a muchilor mimicii. Nucleul tractului solitar reprezint sediul deutoneuronului cii gustative vehiculat prin nervul facial, nervul glosofaringian i nervul vag. Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmeaz calea lemniscului medial, se ncrucieaz formnd decusaia gustativ i ajung la nivelul nucleului arcuat al talamusului. Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin pedunculul inferior al talamusului ctre circumvoluiunea hipocampului, n aria 38 gustativa, precum i n corpul gudronat i cornul lui Amon. 7. ORIGINEA APARENT Nervul facial prsete nevraxul la nivelul anului bulbopontin, n foseta supraolivar, sub forma a doua rdcini: a)rdcina intern (portio major), mai voluminoasa, merge lateral i posterior de rdcina nervului abducens. Ea reprezint componenta motorie a nervului facial. b)rdcina extern (portio minor), mai mic, constituind nervul intermediar, al lui Wrisberg se afl ntre rdcina intern i nervul acustico-vestibular. -

8. TRAIECTUL NERVULUI FACIAL De la nivelul fosetei supraolivare, rdcina intern- facialul motor - are un traiect oblic superior i lateral, strbtnd etajul posterior al craniului. 8.1. Traiectul i raporturile n etajul cranian posterior. Nervul facial este situat n loja cerebeloas, n zona postero-laterala a unghiului ponto-cerebelos. n acest segment nervul facial este nsoit de ctre nervul intermediar i de ctre nervul acustico-vestibular, pia mater formnd un nveli n jurul fiecrui trunchi nervos. Dispoziia celor 3 formaiuni nervoase este urmtoarea: superior: nervul facial la mijloc: nervul intermediar inferior: nervul acustico-vestibular. In traiectul su normal nervul facial trece peste marginea superioar a flocusului, anterior de braul punii, i apoi peste tuberculul jugular al osului occipital. 8.2. Traiectul i raporturile n conductul auditiv intern Cei 3 nervi, facialul motor, intermediarul i acusticovestibularul ptrund n orificiul auditiv intern, perfornd dura mater ce nchide acest orificiu. In fundul conductului auditiv intern traiectul celor trei formaiuni nervoase se desparte, pentru a se angaja n orificii diferite. Fundul conductului auditiv intern este mprit n patru canale, de ctre dou creste: una dispus orizontal, alta dispus vertical. Nervul facial i intermediarul lui Wrisberg se angajeaz prin fo seta antero-superioar (fovea facialis) i ptrunde astfel in canalul nervului facial. La acest nivel cele doua rdcini ale nervului facial se unesc. 8.3. Traiectul i raporturile n canalul nervului facial Ajuns n fundul conductului facialul se angajeaz n canalul nervului facial, pe care l parcurge pe toat lungimea lui i urmrind toate inflexiunile acestuia. Canalul nervului facial prezint trei poriuni: a) prima poriune - poriunea orizontal - de 6 mm, (pars labyrintica) are o direcie antero-posterioar de la nivelul fundului conductului auditiv pn la prima schimbare de direcie.

51

n aceast prim poriune nervul facial i nervul intermediar merg paralel, pn la extremitatea acestei poriuni, unde cei doi nervi ii schimb direcia traiectului, n unghi de 75, deschis postero-lateral. La acest nivel formeaz genunchiul extern al facialului, loc unde se afl ganglionul geniculat (ganglio geniculi). Ganglionul geniculat are forma unei piramide triunghiulare (Testut) sau de triunghi isoscel (Poirer) prezentnd o baz i un vrf. El este situat ntr-o excavaie ovalar, loja ganglionului geniculat. Ganglionul geniculat este n raport prin baza sa cu nervul facial, la extremitatea sa intern primind fibrele nervului intermediar, iar la extremitatea lateral fibrele nervului facial. Vrful ganglionului geniculat este orientat antero-lateral, corespunznd canalul nervului facial. La nivelul vrfului emerge nervul petros mare. Pe parcursul acestei poriuni nervul merge ntre melc i vestibul, fiind plasat n acelai plan orizontal cu peretele superior al cavitii vestibulare; b)a doua poriune - poriunea timpanic (pars tympanica) - este situat n peretele medial al casei timpanului. Aceast poriune, cu o direcie transversal, uor oblic dinuntru napoi i de sus n jos, msoar aproximativ 10-12 mm. Nervul facial se afl situat n acest segment, superoposterior de fereastra ovala, antero-inferior de canalul semicircular extern. Aceast a doua poriune se termin inferior de aditusul ad antrum, acolo unde canalul face a doua curbur pentru a deveni vertical. Nervul facial i nervul intermediar al lui Wrisberg sunt fuzionai n acest segment. c)A treia poriune (pars mastoidea), cu o dispoziie vertical, se ntinde de la cea de-a doua curbura pn la nivelul gurii stilo-mastoidiene. In aceast poriune, cu o lungime de 10 - 12 mm, canalul nervului facial este situat ntro scobitur a compactei numit lama arcuat premastoidian a lui Chip aut (masivul osos al lui Galle). Prin intermediul acestui masiv, nervul facial are raporturi posterior i lateral cu celule mastoidiene. Anterior nervul facial vine in raport cu jumtatea posterioar a membranei timpanice, anterior i medial cu canalul muchiului scriei, cu piramida, nconjurat de cele trei fosete: sinus timpani, foseta suprapiramidal a lui Sappy i foseta piramidal a lui Gri vot. Antero-inferior nervul facial este n raport cu conductul auditiv extern. Nervul facial este subiacent antrului, fiind situat la 13 mm posterior de planul frontal ce trece prin spina lui Henle.

8.4. Traiectul i raporturile nervului facial n gaura stilomastoidian Prin orificiul stilo-mastotidian intr i ies diferite formaiuni anatomice: nervul facial, artera stilo-mastoidian, un mic plex nervos. Raporturile nervului facial la nivelul orificiului stilomastoidian sunt urmtoarele: anterior: baza procesului stiloidian posterior: sutura occipito-temporal lateral: poriunea timpanic a osului temporal i procesul mastoidian medial: fosa jugular i golful venei jugulare interne. 8.5. Traiectul i raporturile nervului facial n fosa retromandibular n acest spaiu nervul facial are un traiect oblic n jos i anterior, avnd urmtoarele raporturi: anterior cu procesul stiloidian i muchiul stilohioidian. Muchiul stilo-hioidian mpreun cu muchiul stilo-glos i muchiul stilo-faringian formeaz peretele anterior al spaiului retro-stilian; medial cu baza procesului stiloidian, care o separ de vena jugular intern; lateral cu vrful procesului mastoidian, pntecele posterior al muchiului digastric i muchiul sternocleidomastoidian. n spaiul retromandibular nervul facial este nconjurat de ctre artera auricular posterior care la acest nivel d una din colateralele sale: artera stilo-mastotidian. nainte de a aborda glanda parotid nervul facial traverseaz un spaiu triunghiular intermuscular situat ntTe muchiul digastric i muchiul stilohioidian. Este triunghiul retro-stilo-hioidian sau stilodigastric al lui J.L.Faure. 8.6. Traiectul i raporturile nervului facial n glanda parotid Dup ce a strbtut spaiul retro-mandibular, nervul facial abordeaz glanda parotid, de cele mai multe ori pe faa posterioar a glandei. Traiectul nervului facial este curb, descriind o concavitate orientat anterior, el ndreptndu-se inferior, anterior i lateral, devenind superficial la nivelul marginii anterioare a glandei parotide. In glanda parotid nervul facial reprezint elementul anatomic cel mai superficial; artera carotid extern i ramurile sale terminale reprezint planul cel mai profund. Intre nervul facial i

53

artera carotid extern se afl vena jugular extern i ramurile sale de origine, ntre care se gsesc nenumrai ganglioni limfatici parotidieni. In concluzie, glanda parotida este strbtut n sens vertical i n profunzime de artera carotid extern i de vena jugular extern, iar n sens transversal i superficial de ctre nervul facial. Dup Gregoire, nervul facial traverseaz glanda parotida la circa 2 cm inferior de arcada zigomatic, clivnd-o n dou planuri: unul superficial mai voluminos i altul profund mai redus. De remarcat ca tumorile parotidiene se dezvolt cu predilecie n planul superficial, nervul pastrndu-i situaia obinuit fiind nconjurat de un esut fibro-adipos. In aceste situaii parotidectomia se poate desfura fr lezarea integritii fibrelor nervoase. Masa tumoral poate, dimpotriv, s nglobeze nervul, caz n care punerea n eviden a filetelor nervoase devine deosebit de dificil. Pentru descoperirea trunchiului nervos i disecia intraparotidian a nervului facial se practic dou incizii: S una cu originea la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioar a mastoidei ce se continu n jos de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian; Sa doua, ce ncepe tot la nivelul mastoidei, apoi nconjoar lobului urechii urcnd pn la tragus, mai precis pn n dreptul rdcinii helixului. Se dilacereaz esutul celular subcutanat pn la glanda parotida care se ridic antero- superior. Se repereaz n profunzime procesul stiloidian, iar apoi cu sonda canelat se caut unghiul drept format de marginea anterior a mastoidei i de faa inferioar a stncii temporalului. Acest unghi (triunghiul retro-stilo-hioidian) reprezint un reper anatomic precis pentru descoperirea nervului facial. De la acest nivel nervul facial, dup un scurt traiect oblic n jos i anterior, abordeaz faa posterioar a glandei parotide.

9. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIAL

Asigurnd inervaia unui teritoriu ntins de la nivelul feei i a gtului, format din elemente derivate din arcul hioidian, nervul intermedio-facial i distribuie ramurile unor elemente anatomice i unor organe diferite din punct de vedere morfologic i funcional.

Nervul facial se mparte, n glanda parotida, n ramurile sale terminale. Dup majoritatea autorilor, nervul facial se termin prin dou ramuri: ramul superior, mai voluminos, temp oro-facial, orientat orizontal, superior de canalul lui Stenon, i inferior de vasele transverse ale feei; nainte de a prsi glanda parotida se mparte n 4 - 5 ramuri divergente, ce se anastomozeaz ntre ele; ramul inferior, orientat oblic n jos i anterior, ramul cervico-facial; prsete glanda parotida la polul su inferior mprit n 2 - 3 ramuri. Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se ncrucieaz cu vena
r

jugular extern. Abordarea modern a nervului facial stabilete c acest tip de diviziune reprezint aproximativ 10% din cele patru posibiliti existente. Celelalte trei tipuri sunt: 1. Tipul cu trei ramuri de diviziune (aproximativ 55% din cazuri), n care nervul facial se mparte n 3 ramuri: a)ramul superior, temporo-facial b)ramul mijlociu, transverso-facial c)ramul inferior, cervico-facial. 2.Tipul plexiform perivenos (aproximativ 25% din cazuri), n care nervul facial se mparte n cinci pn la opt ramuri, ce se anastomozeaz ntre ele, sub forma unor anse nervoase dispuse perivenos. 3.Tipul plexiform extra-venos (aproximativ 10% din cazuri), similar cu precedentul, dar anastomozeie nervoase sunt plasate pe faa extern a venei jugulare externe. In toate cele patru tipuri de diviziune, nervul facial i ramurile sale terminale sunt plasate n plin parenchim glandular parotidian. 9.1. Ramurile colaterale Ramurile colaterale ale nervului facial se mpart n ramuri intra-pietroase i ramuri extra-pietroase. 9.1.1. Ramurile intra-pietroase 9.1.1.1. Nervul petros superficial mare (nervus petrosus major) Marele nerv petros superficial se desprinde din vrful ganglionului geniculat, prsete stnca temporalului prin hiatul canalului de pe faa anterioar a stncii temporalului, ajungnd sub dura mater n anul care-i
55

poart numele. Se ndreapt ctre foramen lacerurn, perforeaz fibrocartilajui bazai i se anastomozeaz cu nervul petros profund mare (nervus petrosus profundum) ramur simpatic a plexului caro tic intern formnd astfel nervul canalului pterigoidian (nervus canalis pterigoidei), care ptrunde n fosa pterigopalatin i se termin n ganglionul pterigopalatin, anexat morfologic nervului maxilar. Nervul petros superficial mare conine: a)fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul lacrimomuco-nazal, destinate inervaiei glandelor mucoasei palatine, mucoasei nazale, a fornixului faringian i glandei lacrimale; b)fibre motorii, destinate inervaiei muchiului ridictor al vlului palatin; c)fibre senzitive ce asigur inervaia mucoasei din poriunea posterioar a foselor nazale i de la nivelul peretelui superior al cavitii bucale. 9.1.1.2. Nervul muchiului scriei (Nervul stapedius) Este un filet subire i scurt ce se desprinde din poriunea a treia, vertical, a canalului nervului facial. Se angajeaz printr-un canalicul osos situat n peretele posterior al urechii medii i ajunge n casa timpanului distribuindu-se muchiului scriei. 9.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany) Reprezint ramura cea mai voluminoas a nervului facial. Se desprinde din nervul'..1, facial cu 3 - 4 mm nainte ca acesta s se angajeze prin orificiul stilo-mastoidian. Nervul coarda timpanului ptrunde, ntr-un canalicul osos ce are un traiect recurent ce merge nainte i n sus, ptrunde apoi printr-o poriune nesudat a scizurii pietro-timpanice, perforeaz peretele posterior al casei timpanului i ptrunde n casa timpanului pe care o traverseaz postero-anterior, descriind o curb cu concavitatea orientat inferior fiind aplicat intim pe peretele medial al casei timpanului, trecnd ntre ramura vertical a nicovalei, situat medial, si mnerul ciocanului situat lateral, in continuare coboar n baza plicii maleare anterioare i se angajeaz ntr-un canal osos cu dimensiunea de 1 mm (canalul lui Hughuer) i prsete stnca temporalului prin fisura pietrotimpanic a lui Glasser, ajungnd astfel din nou la baza craniului. Dup ce a ieit din scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului are un traiect oblic antero-inferior prin spaiul maxilo-faringian, unde ocup regiunea

interpterigoidian, trecnd medial de nervul auriculo-temporal, de nervul alveolar inferior. Dup ce primete 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se ndreapt ctre nervul lingual cu care se ntlnete n unghi ascuit, fuzionnd n final cu acesta medial de muchiul pterigoidian lateral. In acest fel senzaiile gustative din 2/3 anterioare ale limbii sunt transmise prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg pn la nivelul nucleului gustativ al lui Nageotte situat n substana cenuie adiacent nucleului tractului solitar. Calea pe care o urmeaz n nervul coarda timpanului fibrele senzitive cu origine la nivelul limbii este deosebit de complex fiind supus unor variaii individuale. Dintre cele 4 ci posibile, 2 sunt mai frecvent ntlnite i constau n: a) calea direct prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg, pn la nivelul nucleului tractului solitar; b) calea indirect prin nervul coarda timpanului, ganglionul otic, de unde fibrele mprumut calea nervului petros mare superficial spre ganglionul geniculat. De la acest nivel prin fibrele nervului intermediar al lui Wrisberg pn la nucleul tractului solitar, iar de aici prin lemniscul medial spre nucleii talamici. In afara fibrelor gustative nervul coarda timanului conduce: fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior. Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa n ganglionul submandibular, de unde fibrele parasimpatice postganglionare se ndreapt ctre glanda submandibular i glanda sublingual asigurnd inervaia secreto- motorie; fibre senzitive din vecintatea gurii oarbe (Max Clara) i a trompei Eustache; fibre motorii, care desprinse din nervul coarda timpanului se ndreapt ctre ganglionul otic, pentru a se distribui muchiului ridictor al vlului palatin i muchiului uvulei. 9.1.1.4 Ramul senzitiv al conductului auditiv extern (ramus auricularis) Aceast ramur este considerat ca o anastomoz a nervului facial cu ramul 'cular al nervului vag. Se desprinde din trunchiul nervului
57

facial la 4 - 5 mm

deasupra orificiului stilo- mastoidian. Printr-un mic canalicul osos ajunge n fosa jugular. Abordnd peretele anterior al fosei jugulare, nconjoar n semicerc vena jugular intern i ajunge la nivelul ganglionului superior al nervului vag. Sappey a descris aceast ramur ca fiind format din 2 filete acolate, unul de la nervul facial la nervul vag, cellalt de la nervul vag la nervul facial. 9.1.2. Ramurile extra-pietroase Sunt reprezentate de ctre ramuri colaterale i ramuri terminale. Ramurile colaterale 9.1.2.1. Nervul auricular posterior, sau nervul auriculo- occipital al lui Cruveilhier, este un ram mixt, senzitiv i motor, ce se desprinde din trunchiul nervului facial la 5 mm sub gaura stilo-mastoidian. Are un traiect supero-posterior n jurul procesului mastoidian i posterior de pavilionul urechii nsoind artera auricular posterioar i ramura auricular a nervului vag. Se mparte n 2 ramuri: a) ramul anterior (ramus auriculus) este un filet cu direcie ascendent fiind situat ntre procesul mastoidian i pavilionul urechii pentru a se distribui muchilor auricular superior i auricular posterior precum i muchiului temporo- parietal; b) ramul posterior (ramus occipitalis) are un traiect orizontal, posterior, urmrind linia nucal superioar. Apoi descrie o curb cu concavitatea orientat superior i se termin prin 2-3-4 ramuri destinate muchiului occipital precum i tegumentelor regiunii occipitale. 9.1.2.2. Ram pentru muchiul stilo-hioidian i muchiul digastric (ramus stylohyoideus i ramus digastricus) Aceste ramuri prsesc trunchiul nervului facial fie printr- un trunchi comun, fie separat la 10 mm sub gaura stilo- mastoidian. Ramul digastric are un traiect pe marginea anterioar a pntecelui posterior al muchiului digastric cruia i trimite cteva filete nervoase. nainte de a da ramurile pentru muchiul digastric, se desprinde ramul stilohioidian care coboar pe marginea anterioar a muchiului digastric i ptrunde n muchiul stilohioidian. Cele dou ramuri - digastric i

59

stilohioidian - se anastomozeaz printr-un ram comunicant cu nervul glosofaringian realiznd ansa lui Haller. Prin aceast anastomoz fibre motorii din nervul facial trec n nervul glosofaringian i vor asigura inervaia muchiului palato-faringian. 9.1.2.3. Ramul lingual (ramus lingualis neivi facialis) Este o ramur inconstant. Are un traiect lung, cu originea n trunchiul nervului facial la nivelul gurii stilomastoidiene, ntinzndu-se pn la baza limbii. n traiectul su nconjoar baza apofizei stiloidiene, apoi merge paralel cu marginea anterioar a muchiului stilo-faringian. Prsete spaiul retrostilian i descinde pe faa lateral a faringelui perfornd fasciculul pterigo-mandibular al muchiului constrictor al faringelui, apoi se angajeaz ntre muchiul palato-glos i amigdala palatin pentru a se termina ia nivelul bazei limbii prin 4-5 filete nervoase: motorii, ce asigur inervaia muchilor stilo-glos i palatoglos; senzitive destinate mucoasei bazei limbii, vlului palatin, marginii anterioare a amigdalei palatine. Dup Paturet, abordarea ramului lingual este condiionat de existena ansei lui Haller. In acest sens se disting 2 posibiliti: cnd ramul lingual al nervului facial exist i ansa lui Haller lipsete. Este situaia aceea mai des ntlnit. In acest caz ramul lingual este voluminos i suplinete ansa lui Haller. Fibrele motorii sunt destinate muchilor stiloglos, stilofaringian i palatoglos, iar fibrele senzitivo-senzoriale inerveaz mucoasa limbii, mucoasa stlpului anterior al vlului palatin i marginea anterioar a amigdalei palatine. cnd ramul lingual exist cu ansa lui Haller. n aceast situaie ramul lingual este foarte subire; fibrele motorii au aceeai dispoziie ca n primul caz. Fibrele senzitivosenzoriaie pentru a ajunge la nivelul nucleului tractului solitar urmeaz 2 ci: prin ramul lingual, apoi prin trunchiul nervului facial pn la nucleul tractului solitar; D prin ramul lingual, apoi prin ansa lui Haller, pentru a ajunge la nucleul tractului solitar prin nervul glosofaringian.

9.2. Ramurile terminale Dup ce nervul facial a emis ramurile colaterale, el abordeaz glanda parotid. La acest nivel trunchiul nervului facial conine fibre motorii ce asigur inervaia muchilor orofaciali. In interiorul glandei parotide ramurile temporofacial i cervicofacial, situate pe un plan superficial fa de artera temporal superficial, formeaz o reea nervoas complex cunoscut sub numele de "Pes Anserinus Major" ce prezint variaii individuale. Fibrele plexului nervos prind n ochiurile lor lobulii i ganglionii parotidieni. Traiectul i distribuia trunchiurilor temporo- i cervico- faciale nu sunt simetrice de o parte i alta a extremitii cefalice. 9.2.1. Trunchiul temporo-facial Este cel mai voluminos. i are originea ntr-o reea intraparotidian, apoi are un traiect ascendent pana la nivelul condilului mandibulei. Aici el nconjoar nervul auriculo-temporal cu care are numeroase schimburi de fibre. Trunchiul temporo-facial se mparte n trei, patru sau cinci ramuri ce se divid ntr-o multitudine de filete nervoase din ce n ce mai fine. a) Ramuri temporale (rmi temporalis) In numr de 2 - 5 ele urc vertical anterior de tragus i de artera temporal superficial. Ramurile sunt destinate muchilor auricular anterior i auricular posterior, precum i muchilor mici de la nivelul pavilionului urechii (muchiul helixului, tragusului, antetragusului). b) Ramuri frontale (romi frontales) Au un traiect oblic n sus i anterior, ncrucieaz arcada zigomatic, apoi vin n contact intim cu fascia muchiului temporal, fiind acoperite de ctre muchiul temporo-parietal. Ajung la marginea lateral a muchiului frontal i inerveaz prin cteva filete nervoase ce au aspect plexiform, muchiul sprncenos. Ramurile frontale din nervul facial se anastomozeaz cu ramuri ale nervului frontal din nervul oftalmic, ramur a nervului trigemen. Deasemenea ramurile frontale ale nervului facial realizeaz anastomoze, n profunzimea muchiului frontal cu ramurile anterioare ale nervului auriculotemporal i cu nervul zigomaticotemporal formnd un plex nervos.

61

Deci ramurile frontale ale nervului facial realizeaz anastomoze cu cele trei ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar, nervul mandibular ale nervului trigemen. c) Ramuri zigomatice (rmi palpebrales) Apar la marginea anterioar a glandei parotide, se ndreapt ctre unghiul extern al orbitei, trecnd peste osul zigomatic i ptrund sub muchiul orbicular al ochiului asigurnd inervaia acestuia i a muchiului sprncenos. d) Ramuri bucale superioare (rmi bucale superiores) Sub forma a dou sau trei ramuri, reprezentnd cele mai voluminoase colaterale ramuri terminale. Au un traiect anterior mergnd paralel cu canalul Stenon al glandei parotide, artera transvers a feei. Ptrund sub muchiul zigomatic mare i se distribuie jumtii inferioare a muchiului orbicular al ochiului, muchiului nazal, muchiului zigomatic mare, muchiului zigomatic mic, muchiului ridictor al buzei superioare, muchiului ridictor comun al buzei superioare i al aripii nasului, jumtatea superioar a muchiului orbicularul buzelor i poriunea muchiului buccinator situat superior de canalul lui Stenon. Sub muchiul zigomatic mare, ramurile bucale se anastomozeaz cu ramuri din nervul suborbital, ramur din nervul maxilar. Ramurile destinate muchiului buccinator se anastomozeaz cu nervul bucal, ramur senzitiv din nervul mandibular. 9.2.2. Trunchiul cervico-facial Reprezint cel de-al doilea trunchi terminal al nervului facial. Mai puin voluminos ca trunchiul temporo-facial, i cu o individualitate mai puin pronunat, are un traiect anteroinferior pentru a se mpri de cele mai multe ori n trei ramuri. a) Ramuri bucale inferioare (rmi bucales inferiores) Au un traiect antero-inferioT ctre unghiul mandibulei, apoi nconjoar faa superficial a muchiului maseter, merg paralel cu baza mandibulei intersectnd artera i vena facial, pentru a se termina la nivelul muchiului depresor al unghiului gurii. La acest nivel se realizeaz anastomoza cu nervul mentonier, ramur din nervul alveolar inferior. Prin aceast anastomoza sunt vehiculate fibre parasimpatice postganglionare cu originea n ganglionul otic, ce se

distribuie glandelor de la nivelul buzei inferioare. Ramurile bucale inferioare asigur inervaia motorie a muchilor buccinator (jumtatea inferioar), orbicularul buzelor (jumtatea inferioar), rizorius, depresor al unghiului gurii. b) Ramuri cervicale (rmi cervicales) In numr de dou sau trei apar la baza glandei parotide; au un traiect antero-inferior, mergnd pe fascia cervical, superficial, acoperit de ctre muchiul platisma. Una dintre ramuri se anastomozeaz cu un ram cervical transvers din plexul cervical superficial pentru a forma ansa lui Langer. Celelalte ramuri se distribuie muchiului platisma i muchiului depresor al buzei inferioare. Dup autorii clasici: Testut, Poirer, Braus, Beninghoff, nervul facial prezint dou trunchiuri terminale: temporo-facial i cervico-facial. Dup Paturet, nervul facial se mparte n trei trunchiuri principale motorii: temporo-facial transverso-facial cervico-facial. Trunchiul transverso-facial se desprinde din pes anserinus major i se ndreapt anterior peste prelungirea maseterina a glandei parotide ncrucind canaliculele de origine ale canalului lui Stenon. In continuare merg paralel cu canalul lui Stenon la 2 3 mm superior de acesta, fiind situate pe faa superficial a muchiului maseter i se termin prin 4-5 filete nervoase. Acest trunchi transverso-facial, denumit i mijlociu, corespunde ramusului maximus al lui Frohse, i din el se desprind ramurile suborbitare i bucale superioare. 10. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIAL N GLANDA PAROTID -VARIABILE DE RAMIFICARE Nervul facial ptrunde n glanda parotid n plin parenchim glandular, clivnd lobulii i spaiile conjunctive perilobulare de-a lungul unui spaiu celular cunoscut sub numele de spaiul lui Gregoire. Diviziunea nervului facial se face de cele mai multe ori n dreptul ncrucirii venei jugulare externe. Sistemul facial intraparotidian prezint 4 tipuri caracteristice de diviziune:

63

1. tipul cu 3 ramuri - reprezint tipul cel mai frecvent ntlnit 55% din cazuri cnd nervul facial se mparte n: M ramul superior, ascendent temporo-facial . ramul mijlociu, orizontal transverso-facial m ramul inferior, descendent cervico-facial 2.Tipul pexiform periveuos - 25% din cazuri, cnd nervul facial se desfoar n glanda parotid n patru sau opt ramuri ce se anastomozeaz ntre ele sub forma unei reele nervoase ce nconjoar vena jugular extern. 3.Tipul pexiform extravenos - reprezint 10% din cazuri. Ramurile terminale sunt anastomozate ntre ele fiind situate superficial ntre lobulii glandei parotide i n afara venei jugulare externe. 4.Tipul cu 2 ramuri; ntlnit n 10% din cazuri. Reprezint tipul clasic admis. Prezint dou ramuri: temporo-facial i cervico-facial.

II. REPERE l PROCEDEE DE EXPLORARE

Cu toate c la prima vedere dispoziia topografic a nervului facial la ieirea prin gaura stilo-mastoidian i n loja parotidian pare cunoscut cercetri noi aprute n ultimii ani acord o atenie sporit topografiei sistemului facial. Astfel gaura stilo-mastoidian are ca reper superficial mijlocul unei linii ce unete vrful mastoidei cu aditusul. Trunchiul nervos lung de 10 - 12 mm se ndreapt de sus n jos i postero-anterior. El nconjoar faa extern a apofizei stiloidiene, pe care este aplicat, rspunznd unei suprafee triunghiulare delimitat de pntecele posterior al digastricului marginea posterioar a glandei parotide i baza craniului. Pntecele posterior al muchiului digastric, artera stilomastoidian, procesul stiloidian, procesul mastoid, poriunea osoas a conductului auditiv extern constituie repere importante n reperarea trunchiului i a diviziunii nervului facial. Dup Davis bifurcarea trunchiului nervului facial are loc la 2/3 din distana gonion-articulaia temporo-mandibular, cu variaii de la individ la individ. Schimbrile survenite n poziia capului i a gtului supun spaiul parotidian la schimbri n ceea ce privete orientarea anatomica a nervului.

(II. VASCULARIZAIA NERVULUI FACIAL

Se descriu 4 pedicuii vasculari ce deservesc nervul facial. Dintre acetia, doi sunt principali i nsoesc nervul facial dea lungul traiectului su intrapetros - n conductul auditiv intern i canalul nervului facial. Unul dintre acetia este reprezentat de artera auditiv intern ce se distribuie facialului, intermediarului lui Wrisberg i acusticului, fiind considerat drept arter a fasciculului acustico-facial. Cel de-al doilea pedicul este reprezentat de ctre artera stilo-mastotidiana. Celelalte dou trunchiuri sunt accesorii fiind constituite de ctre artera ganglionului geniculat ramur a arterei meningee mijlocii i de ctre o arter radicular. 1. Artera auditiv intern i are originea n 20% din cazuri n trunchiul bazilar, iar n 80% din cazuri ntr-un trunchi comun cu artera cerebeloas mijlocie. In poriunea intracranian artera se mparte n una sau dou ramuri destinate fasciculului acustico-facial. Frecvent artera descrie o ans vascular la nivelul meatului auditiv intern. La intrarea n conductul auditiv intern artera se divide n dou ramuri de calibru aproape egal: una destinat fasciculului acustico-facial nsoete nervul facial n segmentul sau labirintic, iar cealalt denumit artera cohleo-vestibular are ca destinaie urechea intern. 2) Artera stilo-mastoidian i are originea n artera auricular posterioar ea descinde sub muchiul sternocleidomastoidian iar atunci cnd i are originea n artera occipital ea se desprinde n dreptul pntecelui posterior al muchiului digastric. Uneori i are originea n interiorul glandei parotide. Artera are un traiect oblic ascendent, ptrunde n gaura stilomastoidiana, fiind situat anterior de nervul facial pe care l nsoete pn n segmentul su timpanic, fr a depi ganglionul geniculat. De-a lungul traiectului su artera stilomastoidian d ramuri fine pentru nervul facial, una dintre ele nsoind nervul coarda timpanului. nainte de a ptrunde n canalul nervului facial artera d un ram destinat vascularizrii poriunii extracraniene a nervului facial, denumit artera lui Friteau.
65

3. Artera radicular Reprezint o ramur de calibru redus ce i are originea fie n artera fosetei laterale a bulbului, fie n artera cerebelo- labirintic. Ea asigur vascularizaia poriunii intracraniene a nervului facial. 4. Artera ganglionului geniculat Este o ramura arterial ce i are originea ntr-o ramur posterioar a arterei meningee mijlocii. Artera se angajeaz n stnca temporalului prin canalul nervului facial, nsoind nervul mare petros superficial, avnd ca destinaie ganglionul geniculat, precum i segmente ale nervului facial i intermediar situate n vecintatea ganglionului geniculat.

IV. ANASTOMOZELE NERVULUI FACIAL

Anastomozele nervului facial se realizeaz cu nervii cranieni, cu plexul cervical superficial i simpaticul cervical. 1. Anastomozele cu nervii cranieni In teritoriul extremitii cefalice fibrele motorii i senzitive reprezint doar excepional contingente ale aceluiai nerv. Fibrele senzitive ale nervului trigemen ptrund la nivelul anastomozelor n fibrele efectoare ale nervului facial, ele mergnd pe distane destul de mari, ajungnd de foarte multe ori prin fibrele nervului facial ia destinaia lor. Dup alte concepii acestea nu reprezint dect "false anastomoze" fibrele nervoase din nervul facial i din nervul trigemen avnd doar un raport de contiguitate ntre ele. 1.1. Anastomozele nervului facial cu nervul trigemen 1.11.Anastomoza realizat ntre ramura temp oro-facial a nervului facial prin ramurile fronto-zigomatice cu nervul supraorhital al nei~vului trigemen prin ramul frontal. 1.12.Anastomoza dintre ramul temporo-facial al nervului facial prin ramurile nazale i suborbitare cu buchetul suborbitcu; din nervul maxilar. 1.13.Anastomoza realizat ntre ramura temporo-facial a nervului facial,

prin ramurile temporale cu nervul auriculo- temporal, din nervul mandibular. 1.14.Anastomoza realizat ntre ramul ceiyico-facial, al nervului facial, prin ramul mandibular cu ramuri ale buchetului mentonier, din neiyul mandibular. 1.15.Anastomoza realizat de ctre neiyul intermediar i apoi neivul coarda timpanului cu nervul lingual, ramur din nervul mandibula]-. 1.16.Anastomoza realizat de ctre nervul inteimediai' i apoi neivul mare petros supeificial cu ganglionul pterigo- palatin, ataat moifologic nervului maxilar. 1.17.Anastomoza realizat de ctre nervul inteimediar, prin neiyul mic petros superficial cu ganglionul otic, ataat moifologic neiyului mandibular. 1.18.Anastomoza dintre nei~vui facial, prin ramul marginal al mandibulei, cu nervul bucal ramur din nervul mandibular. 1.2. Anastomozele dintre nervul facial cu plexul cervical 1.21.Anastomoza realizat de ctre neiyul facial prin ramul auricular posterior cu neiyul auricular mare din plexul ceiyical 1.22.Anastomoza realizat de ctre neiyul facial prin ramul auricular posterior cu nervul occipital mare Arnold, din plexul ceiyical 1.23.Anastomoza realizat de ctre nervul facial prin ramul auricular posterior cu neiyul occipital mic din plexul ceiyical

1.3. Anastomozele dintre nervul facial cu poriunea vestibular a nervului acustico-vestibular

1.31.Anastomoza posterioar ntre nervul intermediarul lui Wrisberg i poriunea vestibular a nervului acustico-vestibular 1.32.Anastomoza anterioar ntre genunchiul facialului i ganglionul lui S crpa

1.4. Anastomozele nervului facial cu sistemul simpatic

Toate ramurile perivasculare cu origine n colateralele i ramurile terminale ale nervului facial realizeaz anastomoze cu filete nervoase din plexurile simpatice arteriale, cu originea n simpaticul cervical.

1.5. Anastomoza nervului facial cu nervul glosofaringian

1.6. Anastomoza neiyului facial prin ramul auricular posterior cu ramul --uicular al nervului vag.

67

1. GENERALITI Nervul glosofaringian este a IX-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial i vegetativ. Nerv branhiai, el reprezint nervul celui de al treilea arc branhial (arcul hio-tiroidian). El prezint pe traiectul su doi ganglioni epibranhiali, reprezentai de ctre ganglionul principal i ganglionul accesor. 2. TERITORIU DE DISTRIBUIE 21Motor: asigur inervaia musculaturii ce deriv din arcul hio-tiroidian: muchiul constrictor mijlociu al faringelui, muchiul stilofaringian, muchii palatoglos, muchiul faringoglos i muchiul palatofaringian, 22Senzitiv: asigur inervaia mucoasei nazo-faringelui, a buco-faringeh i a vestibulului faringian, mucoasei regiunii amigdaliene, a casei timpanului parial a trompei auditive. Inervaia senzitiv a tegumentelor ce constituie zom RamsayHunt. 23Senzorial, gustativ, de la nivelul receptorilor situai n 1/3 posterior a limbii. 24Vegetativ, parasimpatic, ce asigur inervaia secretorie a glande parotide.

t TRAIECT Prsind bulbul rahidian, la nivelul anului colateral posterior, nervul glosofaringian se orienteaz antero-lateral ndreptndu-se, mpreun cu nervul vag i nervul accesor, ctre gaura jugular, pe care o strbate prin compartimentul antero- intern. Prsind craniul, traiectul nervului devine descendent, oblic postero-anterior i se angajeaz mpreun cu nervul vag, nervul accesor i nervul hipogios n traversarea spaiului retrostiiian. In continuare trece printre muchii stiloglos i stilofaringian, abordeaz regiunea amigdalian, apoi ajunge i ptrunde n baza limbii, unde se termin ramificndu-se ntr-un buchet de fibre nervoase. L EMBRIOLOGIE Nervul glosofaringian este nervul celui de-al treilea arc branhial, arcul hiotiroidian. Alturi de nervul vag constituie grupul metaotic. LA fel ca i ceilali nervi branhiali, nervul glosofaringian se mparte n: 1.Ramul posterior (ramus dorsalis) din care se desprinde ramul lateral posterior (ramus lateralis dorsalis) destinat organelor liniei laterale. Apoi se continu cu ramul cutanat posterior (ramus cutaneus dorsalis) ce se distribuie tegumentelor regiunii branhiale a celui deal treilea arc branhial. 2.Ramu! anterior (ramus ventralis) se mparte n trei ramuri: 2.1 Ramul post-trematic ce se mparte n dou ramuri: D ramul extern, cu valoare motorie; ramul intern, cu valoare senzitiv, ce va asigura inervaia 1/3 posterioare a limbii (''limba glosofaringian"). 2.2 Ramul pre-trematic. 2.3 Ramul faringian. Ramul pre-trematic i ramul faringian se unesc, pentru a forma apoi nervul timpanic a lui Jacobson i nervul petros mic. La fel ca i ceilali nervi branhiali nervul glosofaringian este nsoit n cursul dezvoltrii sale de o placad epibranhiala, din care se vor dezvolta cei doi ganglioni senzitivi -principal i accesoriu (ganglionii epibranhiali).

69

5.0FUGINEA REAL Originea real este difereniat pentru fibrele motorii, senzitivo-senzoriaie i cele vegetative -parasimpatice. 5.1 Fibrele motorii i au originea n nucleul ambigu situat n bulbul rahidian. Nucleul ambigu, de form alungit reprezint prelungirea cranian a coloanei de substan cenuie ce provine din capul cornului anterior al mduvei spinrii. Nucleul ambigu (nucleus ambigus) sau nucleul antero-lateral al lui Stiling reprezint originea real a fibrelor motorii i pentru nervii cranieni vag i accesor. Dispus vertical, cu o lungime de aproximativ 20 mm, nucleul ambigu are ca limit inferioar partea superioar a decusaiei senzitive, iar ca limit superioar extremitatea superioar a olivei bulb are. De la nivelul nucleului ambigu, fibrele motorii au un traiect poster o-medial, nconjurnd medio-lateral nucleul senzitiv al tractului spinal al nervului trigemen i fascicolul spino-talamic lateral. In continuare fibrele motorii i schimb direcia, ndreptndu-se antero-lateral prin substana reticulat a bulbului rahidian, pentru a ajunge la nivelul anului retroolivar. 5.2 Fibrele senzitivo-senzoriaie i au originea real la nivelul a doi ganglioni senzitivi ce sunt situai pe traiectul nervului glosofaringian. 5.2.1 Ganglionul principal, inferior, petros (ganglion inferius) numit i ganglionul lui Andersch, este situat n poriunea extracranian a nervului glosofaringian, lanivelulfosetei petroase (fossula petrosa) de pe faa inferioar a stncii temporalului. 5.2.2 Ganglionul accesor, superior (ganglion superius), sau ganglionul lui Ehrenritter, este situat n poriunea intracranian a nervului glosofaringian, ia nivelul spinei jugulare a osului temporal, imediat superior de gaura jugular. Ganglionul inferior, Andersch, este format din celule ganglionare, ce reprezint protoneuronul fibrelor sensibilitii generale de la nivelul mucoaselor, precum i a sensibilitii gustative vehiculate de la mugurii gustativi situai n 1/3

posterioar a limbii. Ganglionul superior, Ehrenritter, format din celule ganglionare reprezint protoneuronul fibrelor sensibilitii generale de la nivelul mucoaselor. Cei doi ganglioni senzitivi ai nervului glosofaringian reprezint, din punct

71

de vedere morfo-funcional, echivalentul ganglionilor spinali. De la nivelul celor doi ganglioni senzitivi prelungirile periferice formeaz ramurile senzitivo-senzoriale ale nervului glosofaringian Prelungirile centrale ale celulelor nervoase de la nivelul celor doi ganglioni senzitivi iau parte, alturi de fibrele motorii, la formarea trunchiului nervului glosofaringian, ptrund n bulbul rahidian, prin anul retro-olivar, i ajung la nivelul nucleului tractului solitar (nucleus terminalis tractus solitarii). Nucleul tractului solitar constituie un ansamblu heterogen de nuciei dispui n form de fus. Avnd ca limit cranial aripa cenuie, iar ca limit caudal extremitatea inferioar a bulbului rahidian, nucleul tractului solitar este dispus oblic de sus n jos, lateromedial, astfel nct distana fa de anul median este de 7,5 mm la extremitatea superioar i de 1 mm la extremitatea inferioar. Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediarul lui Wrisberg, glosofaringian i vag abordeaz nucleul tractului solitar n primii 3 mm superiori. Nervul intermediar al lui Wrisberg abordeaz polul superior pe o distan de 0,1 mm, iar fibrele senzitivosenzoriale ale nervului vag ajung la 1,9 mm de polul superior, mergnd pe o distan de 0,8mm. Fibrele sensibilitii de la nivelul tegumentelor (zona Ramsay-Hunt) vehiculate de ctre nervul glosofaringian i nervul vag, ajung la nucleii terminali din bulb, punte i mezencefal, ai nervului trigemen. 5.3 Fibrele vegetative parasimpatice i au originea n nucleul salivator inferior (nucleus salivatorius inferiores), situat n bulbul rahidian, superior de nucleul tractului solitar i inferior de nucleul salivator superior din punte. Dispus sub planeul ventricolului al-IV-lea, posterior de nucleul ambigu, nucleul salivator inferior corespunde aripii cenuii de la nivelul fosei romboide. De la nivelul nucleului salivator inferior pleac fibre parasimpatice preganglionare care se altur trunchiului nervului glosofaringian, trec prin ganglionul inferior (Andersch) fr a face sinaps, apoi intr n componena nervului timpanic Jacobson, i prin nervul, petros mic ajung la nivelul ganglionului otic, anexat morfologic nervului mandibular. De la nivelul .-inglionului otic pornesc fibre parasimpatice postganglionare care prin nervul _uriculo-temporal ajung la glanda parotid, iar prin nervul bucal la glandele vestibulului bucal. Un contingent de fibre parasimpatice preganglionare se

altur ramurilor

73

faringiene pentru a face sinaps n micro- ganglionii parasimpatici ai plexului faringian. De la acest nivel pleac fibre parasimpatice postganglionare ce se distribuie glandelor mucoasei nazo- i buco-faringelui.
6. ORIGINEA APARENT

Originea aparent a nervului glosofaringian este pe faa lateral a bulbului rahidian, la nivelul anului colateral posterior al bulbului (sulcus lateralis posterior), mpreun cu nervul vag i nervul accesor spinal. n anul colateral posterior al bulbului rahidian, nervul glosofaringian este n raport inferior cu originea aparent a nervului vag, iar superior cu nervul acustico-vestibular7ce se afl situat n anul bulbo-pontin.
7. RAPORTURI

In ansamblu traiectului su nervul glosofaringian prezint dou segmente importante: segmentul intxacranian; segmentul extracranian.
7.1 Raporturile n segmentul intracranian

7.1.1 Raporturile la nivelul originii aparente In anul colateral posterior bulbar nervul glosofaringian realizeaz raporturi cu nervul acustico-vestibular, situat superior, la nivelul anului bubo-pontin, cu nervul vag, situat inferior n anul colateral posterior bulbar. Lateral este n raport cu corpii restiformi, iar medial cu oliva bulbar. 7.1.2Raporturile n craniu Dup ce prsete anul colateral posterior bulbar nervul glosofaringian se aplic pe baza craniului, n anul subarahnoidian, fiind cuprins ntr-un nveli realizat de ctre piamater. Superior nervul glosofaringian este n raport cu lobul floculus al cerebelului. Nervul vag se afl situat posterior de nervul glosofaringian, iar nervul accesor spinal se afl situat lateral. 7.1.3Raporturile la nivelul gurii jugulare Gaura jugular este mprit de ctre ligamentul jugular n trei compartimente. Ligamentul jugular are n ansamblu forma literi "Y" cu o

inserie la nivelul spinei jugulare a osului temporal i alte dou inserii la nivelul spinei jugulare a osului occipital. Cele trei compartimente determinate de dispoziia ligamentului jugular sunt: a)Compartimentul antero-intern; b)Compartimentul postero-extern; c)Compartimentul mijlociu. Prin compartimentul antero-intern se angajeaz nervul glosofaringian care la acest nivel i schimb direcia n unghi de 90, devenind vertical. La acest nivel pe traiectul nervului glosofaringian se afl ganglionul principal inferior Andersch. In compartimentul postero-extern, cel mai mare ca dimensiune, se afl golful venei jugulare interne. Compartimentul mijlociu, cel mai mic ca dimensiune, conine nervul vag, nervul accesor precum i ramura meningee a arterei faringiene ascendente. 7.2 Raporturile n segmentul extracranian. 7.2.1 Raporturile n spaiul retro-stilian In spaiul retro-stilian nervul glosofaringian descinde vertical. La acest nivel nervul glosofaringian realizeaz raporturi cu elemente anatomice ce particip la delimitarea spaiului retro-stilian, dup cum urmeaz: anterior cu diafragmul muchilor stilieni (muchiul stiloglos, muchiul stilofaringian, muchiul stilohioidian); B posterior cu fascia cervical pre-vertebral; medial cu faa lateral a faringelui; lateral cu faa profund a muchiului sternocleidomastoidian. In acelai timp nervul glosofaringian realizeaz raporturi cu elementele vasculo-nervoase ce strbat spaiul retrostiloidian: artera carotid intern, vena jugular intern, nervul vag, nervul accesor spinal, nervul hipoglos, lanul simpatic cervical, artera faringian ascendent. Astfel la 2 cm inferior de baza craniului, n spaiul intervascular delimitat ntre vena jugular intern i artera carotid intern, nervul glosofaringian se afl situat posterior de artera carotid intern, respectiv anterior de vena jugular intern. Nervul hipoglos, cel mai posterior element al spaiului retro-stilian traverseaz spaiul intervascular fiind situat inferior de nervul glosofaringian. Intre nervul glosofaringian, situat anterior i nervul hipoglos situat
75

posterior se afla nervul vag. Nervul accesor spinal situat iniial postero-lateral fa de nervul glosofaringian, se ndeprteaz pentru a ajunge pe faa profund a muchiului sternocleidomastoidian. Lanul simpatic cervical i ganglionul cervical superior, precum i artera faringian ascendent realizeaz raporturi intime cu nervul glosofaringian. 7.2.2 Raporturile n regiunea para-amigdalian Dup ce a parcurs vertical, cranio-caudal, spaiul retro- stilian, nervul glosofaringian i* sciuiiiCraf Jiirccrcc iz&ie&tslai raxe de/vine orizontal. n acest fel el descrie o curba orientat antero-medial ndreptndu-se ctre regiunea paraamigdalian. In cursul acestui traiect nervul glosofaringian se ndeprteaz de celelalte elemente vasculo-nervoase. Aflat n spaiul dintre artera carotid intern si artera carotid extern, este n raport seu muchiul faringo-glos i artera palatina ascendent. Apoi intereseaz muchiul stilo-glos acolo unde acesta se angajeaz n interstiiul dintre muchiul constrictor superior al faringelui i muchiul constrictor mijlociu al faringelui. 7.2.3 Raporturile la baza limbii Prsind Tegiunea para-amigdalian, nervul glosofaringian se angajeaz prin hiatusul muscular delimitat ntre fascicolul milohioidian i fascicolul lingual al muchiului constrictor superior al faringelui. La acest nivel nervul i schimb direcia, care devine antero-medial, ndreptndu-se ctre baza limbii, n aceast ultim poriune nervul este n raport lateral cu muchiul stilogios- .

3.CONEXIUNILE CENTRALE ALE NEVULUI GLOSOFARINGIAN

8.1 Nucleul AMBIGU este conectat cu scoara cerebral, prin intermediul fascicolului cortico-nuclear. Reprezentarea cortical este la nivelul circumvoluiunii frontale ascendente (girus precentralis). De la acest mve iascicorai1 gttn&akf iftr\siarJ pjix\ srum_cjhiul capsulei -::~e. prin pedunculul cerebral, puntea iui Varolio i ajunge n bulbul -indian la nivelul nucleului ambigu. O parte din fibrele fascicolului cortico-nuclear se ncrucieaz; o parte ::::ar direct ajungnd la nucleul ambigu de aceeai parte cu hemisferui. Nucleul ambigu este conectat deasemenea cu nucleul motor ai nervului

trigemen, prin intermediul sistemului bandeletei longitudinale posterioare, ce reprezint calea reflex a deglutiiei. 8.2 Nucleul TRACTULUI SOLITAR: conine deutoneuronul cdi gustative. La acest nivel sosesc prelungirile axonice ale protoneuronului acestei ci situat n: B ganglionul geniculat, pentru nervul intermediar al lui Wrisberg; M ganglionul principal Andersch i ganglionul accesor Ehrenritter pentru nervul giosofaringian. Prelungirile axonice ale deutoneuronilor de la nivelul nucleului tractului solitar intr n componena panglici Reil i ajung la nivelul celui de ai treilea neuron ai cii gustative, reprezentat de ctre nucleul talamocortical (nucleul arcuat). Prelungirile axonice ajung la nivelul circumvoluiei hipocampului, n aria 38 gustativ, precum i n corpul gudronat i cornul lui Amon. 8.3 Nucleul SALVATOR INFERIOR este conectat cu centrii vegetativi din hipotalamusul anterior prin intermediul fascicolului lui Schutz. DIVIZIUNEA NERVULUI GIQSOFRINGSN De-a lungul traiectului su, nervul giosofaringian emite apte ramuri colaterale, pentru ca n momentul in care ajunge la baza limbii s se mpart n dou ramuri terminale. 9.1 Ramurile colaterale 9.1.1 Nervul timpanic Jacobson (nervus timpanicus Jacobson). Descris pentru prima dat n anul 1818 de ctre Jacobson, este considerat a fi ramul pre-trematic al nervului giosofaringian. i are originea la nivelul ganglionului lui Andersch, de unde se orienteaz antero-lateral ndreptndu-se ctre fossula petrosa ce este situat pe faa inferioar a stncii temporalului. La acest nivel, nervul timpanic se angajeaz printr-un canalicul osos -canab'culul timpanic, la unirea peretelui inferior cu cel medial, ntr-un an situat pe promontoriu. La nivelul promontoriului, nervul timpanic Jacobson se anastomozeaz cu nervii carotico-timpanici/ce reprezint ramuri simpatice cu originea n plexul carotic intern, precum i cu o ramur comunicant a nervului facial formnd plexul timpanic (plexus tympanicus).

77

Din plexul timpanic se desprind urmtoarele ramuri: a) Ramurile timpanice posterioare, ce asigur inervaia senzitiv a mucoasei casei timpanului, de la nivelul ferestrei ovale i a ferestrei rotunde. b) Nervul petros mic superficial (nervus petrosus minor) i are originea n plexul timpanic. Prsete casa timpanului i apoi stnca temporalului prin hiatul accesor situat pe faa anterosuperioar a stncii temporalului. De la acest nivel se ndreapt anteromedial avnd un traiect paralel cu nervul petros mare superficial, ramur din nervul facial. Cei doi nervi se anastomozeaz i prsesc craniul. Nervul petros mic superficial se angajeaz prin orificiul lui Arnold (canaliculus inominatus) i ajunge n fosa infratemporal unde abordeaz ganglionul otic, constituind astfel rdcina parasimpatic a acestuia. Nervul petros mic superficial conine fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator inferior, ce trec prin plexul timpanic fr a face sinaps. c) Ramul tubar (ramus tubaris) ce se distribuie mucoasei trompei lui Eustachio. d) Nervul carotico-timpanic (nervus carotico tympanici), ptrunde n canalul carotidian, la nivelul cruia se anastomozeaz cu plexul simpatic pericarotidian. Nervul timpanic Jacobson conine: fibre senzitive, ce reprezint prelungirile periferice ale protoneuronilor situai la nivelul ganglionului principal inferior Andersch, i a ganglionului accesor superior Ehrenritter, ce se afl dispuse n toate ramurile plexului timpanic. fibre vegetative, parasimpatice preganglionare cu origine n nucleul salivator inferior, urmeaz traiectul nervului glosofaringian, apoi nervul timpanic Jacobson i nervul petros superficial mic, pn la nivelul ganglionului otic. Anastomoza de la nivelul ganglionului lui Andersch, prin nervul timpanic Jacobson, nervul petros superficial mic, la ganglionul otic, se numete anastomoza lui Jacobson. Din ganglionul otic fibrele parasimpatice postganglionare se altur nervului auriculo-temporal, ramur a nervului mandibular, i ajung la glanda parotid.

Un alt contingent de fibre parasirnpatice postganglionare, dup ce prsesc ganglionul otic, se altur nervului bucal, ramur din nervul mandibular, i se distribuie glandelor vestibulului bucal i ale buzelor. 9.1.2 Ramura muchiului stilofaringian (ramus musculi stylopharyngei) Se desprinde din nervul glosofaringian n locul unde acesta ntlnete marginea posterioar a muchiului stilofaringian, pe care l inerveaz motor. Nervul stilofaringian realizeaz o anastomoz cu ramura lingual a nervului facial. Existena ramului lingual este corelat cu prezena sau absena ansei lui Haller. Dup Paturet pot exista dou posibiliti: a)Cnd ramul lingual al nervului facial exist i ansa lui Haller lipsete. Este situaia cea mai des ntlnit. n acest caz ramul lingual este voluminos i suplinete ansa lui Haller Prin fibrele motorii asigur inervaia muchilor stiloglos, stilofaringian i palatoglos, iar prin fibrele senzitive inerveaz mucoasa limbii, mucoasa stlpului anterior al vlului palatin, precum i marginea anterioar a amigdalei palatine. b)Cnd ramul lingual coexist cu ansa lui Haller. n aceast situaie ramul lingual este foarte subire; fibrele motorii prezint aceiai dispoziie, ca n primul caz. Din ramul pentru muchiul stilo-hioidian i muchiul digastric (ramus stylohyoides i ramus digastricus) se desprinde un ram comunicant ce se anastomozeaz cu nervul glosofaringian formnd ansa lui Haller. Prin acesta anastomoz fibre motorii din nervul facial trec n nervul glosofaringian i vor asigura inervaia muchiului palatofaringian. 9.1.3 Ramurile faringiene (rmi pharyngei) Se desprind din nervul glosofaringian, n locul unde acesta incrucieaz artera carotid intern, sau n dreptul muchiului stiio-glos. Sub forma a 3-4 ramuri nervoase ce coboar pe peretele lateral al faringelui, n raport cu muchiul constrictor superior al faringelui, la nivelul muchiului constrictor mijlociu al faringelui se anastomozeaz cu ramurile faringiene ale nervului vag i cu ramurile simpatice postganglionare cu originea n ganglionul simpatic cervical superior, formnd plexul faringian extern (plexus pharingeus).
79

Ramurile faringiene ale glosofaringianului ce intra n alctuirea plexului faringian conin:

fibre motorii ce asigur inervaia muchiului constrictor superior al faringelui, parial al muchiului constrictor mijlociu al faringelui, muchiului palato-faringian, muchiului palato-glos; fibre senzitive ce asigur inervaia mucoasei nazofaringelui i a buco-faringelui; fibre vegetative, parasimpatice preganglionare ce fac sinaps n microganglionii plexului faringian; ele asigur inervaia secretorie a glandelor mucoasei nazo- i bucofaringelui. 9.1.4 Ramuri tonsilare (rmi onsillares) Se desprind din nervul glosofaringian, la nivelul bazei limbii. Apoi se angajeaz pe faa lateral a amigdalei palatine formnd un plex, plexul amigdalian al lui Andersch (plexus tonsilaris). De la nivelul plexului amigdalian pleac fibre senzitive ce se distribuie amigdalei palatine i mucoasei ce tapeteaz arcul palatoglos, precum i fibre parasimpatice destinate glandelor mucoasei regiunii amigdaliene. 9.1.5 Ramurile carotidiene (ramus sinus carotici) Descrise pentru prima dat de ctre Hering, se desprind de nervul glosofaringian, n locul unde acesta ncrucieaz artera carotid intern. In continuare au un traiect descendent, paralel cu traiectul arterei carotide interne, pn la nivelul originii carotidei interne n artera carotid comun. La acest nivel ramurile carotidiene din nervul glosofaringian se anastomozeaz cu ramurile carotidiene ale nervului vag i cu ramuri simpatice postganglionare cu originea n ganglionul cervical superior, formnd plexul nervos carotidian. Anastomozele realizate de ctre nervul glosofaringian, nervul vag i simpaticul cervical la nivelul unghiului carotidian formeaz plexul intercarotidian al glomusului (glomus caroticum) i al sinusului carotidian (sinus carotici). Ramurile carotidiene ale nervului glosofaringian sunt baroi chemoreceptori destinate sinusului carotidian, centru reflexogen chemo- i baroreceptor. 9.1.6 Ramurile anasomotice cu ramura auricular a nervului vag (ramus communicans cum ramo auriculari nervus vagi). Aceste ramuri se desprind din ganglionul superior accesor Ehrenritter sau se anastomozeaz cu ramul auricular al vagului, ce i are originea n ganglionul jugular.

81

9.1.7 Ramura muchiului siloglos (ramus musculi styloglossi) Se desprinde din nervul glosofaringian imediat sub originea nervului muchiului stilo-faringian. Se ndreapt ctre muchiul stiloglos pe care l abordeaz pe faa profund. 9.2 Ramurile terminale De obicei n numr de dou, ele se detaeaz din nervul glosofaringian n momentul cnd acesta a ajuns la nivelul bazei limbii. Cele dou ramuri Linguale (rami linguales) se divid n continuare sub forma unor ramuri terminale ce strbat stratul glandular de la nivelul mucoasei bazei limbii. Ele se ramific n continuare, se anastomozeaza ntre ele, precum i cu cele de partea opus pentru a forma plexul linguai (plexus linguales). Ramurile linguale se anastomozeaza cu ramul linguai al nervului facial, i cu ramurile superioare ale nervului laringeu intern al nervului vag. Ramurile linguale conin: fibre senzitive ce asigur inervaia mucoasei linguale situat posterior de "V" linguai; fibre senzoriale, gustative, ce i au originea la nivelul mugurilor gustativi din papilele circumvalate i foliate din 1/3 posterioar a limbii; fibre vegetative parasimpatice preganglionare, cu rol vasodilatator i secretor ce ajung la glandele seroase.

10. ANASTOMOZELE NERVULUI GLOSOFARINGIAN

Nervul glosofaringian i ramurile sale realizeaz anastomoze cu ceilali nervi cranieni branhiali: nervul trigemen, nervul facial, nervul vag, precum i cu simpaticul cervical. 10.1 Anastomozcle nervului glosofaringian cu nervul trigemen 10.11Anastomoza nervului impanic Jacobson, prin nervul petros mic superficial cu ganglionul otic, ataat morfologic nervului mandibular, i nervul auriculo-temporal. 10.12Anastomoza ramurilor terminale linguale ale glosofaringianului cu nervul linguai, ramur a nervului mandibular. 10.2 Anastomozele nervului glosofaringian cu nervul facial 10.2.1 Anastomoza nervului petros mic superficial, cu nervul petros mare

superficial, ramur din nervul facial. 10.2.2 Anastomoza nervului glosofaringian cu ramul muchiului stilo-faringian i a muchiului digastric, cu formarea ansei lui Haller. 10.2.3 Anastomoza nervului glosofaringian cu ramul lingual al nervului facial. 10.3 Anastomozele nervului glosofaringian cu nervul vag 10.31Anastomoza ramurilor faringiene ale nervului glosofaringian cu ramurile faringiene ale nervului vag i formarea plexului faringian. 10.32Anastomoza ramurilor carotidiene ale nervului glosofaringian cu ramurile carotidiene ale nervului vag i formarea plexului carotidian. 10.3.3 Anastomoza nervului glosofaringian cu ramura auricular a nervului vag. 10.4 Anastomozele nervului glosofaringian cu simpaticul cervical 10.41Anastomoza nervului carotico-timpanic cu ramura din plexul simpatic pericarotidian. 10.42Anastomoza ramurilor faringiene ale nervului glosofaringian cu ramurile simpatice postganglionare, cu originea n ganglionul simpatic cervical superior. 10.43Anastomoza ramurilor carotidiene ale nervului glosofaringian cu ramurile simpatice postganglionare cu originea n ganglionul cervical superior. 10.44Anastomoza nervului petros mic superficial cu ramul simpatic al plexului arterei meningee mijlocii.

11. VASCULARIZAIA NERVULUI GLOSOFARINGIAN

Vascularizaia arterial a nervului glosofaringian este asigurat de ctre artera radicular pentru poriunea intracranian a nervului, de ctre ramuri din artera faringian ascendent, artera palatin ascendent i artera dorsal a limbii, pentru poriunea extracranian a nervului. 11.1 Artera radicular este o ramur de calibru redus ce i are originea, fie n artera fosetei laterale a bulbului, fie n artera cerebelo-labirintic. Ea asigur vascularizaia poriunii intracraniene a nervului glosofaringian. Artera radicular emite 2 ramuri: ramura periferic ce nsoete i vascularizeaz nervul glosofaringian de la nivelul originii aparente pn la nivelul gurii jugulare; ramura central ptrunde n bulbul rahidian i se distribuie nucleilor nervului glosofaringian.

83

112Ramuri din artera faringian ascendent, destinate vascularizrii poriunii nervului glosofaringian ce strbate spaiul retro-stilian. 113Ramuri din artera palatin ascendent i din artera dorsal a limbii ce vascularizeaz poriunea terminal a nervului glosofaringian, la nivelul regiunii paraamigdaliene i la baza limbii.

II.FIZIOLOGIA NERVULUI GLOSOFARINGIAN

Nervul glosofaringian este un nerv mixt avnd funcie senzitiv, motorie i neurovegetativ. a) Funcia senzitiv 1. Sensibilitatea general. Inerveaz mucoasa nazofaringelui, a bucofaringelui, a trompei lui EUSTACHIO, a casei timpanului, a orofaringelui, a regiunii amigdaliene, 1/3 posterioare a limbii i anului glosoepiglotic. Tulburrile de deglutiie i n mod esenial disfagia la nivelul bazei limbii i istmului sunt n relaie direct cu o contractur reflex declanat de o durere situat pe teritoriul mucos inervat de glosofaringian. 2. Sensibilitatea gustativ. Nervul glosofaringian este prin excelen nervul gustului. El asigur sensibilitatea gustativ pentru 1/3 posterioar; a limbii i anul glosoepiglotic. b) Funcia motorie Glosofaringianul inerveaz muchii stiloglos, stilofaringian i constictor superior al faringelui. El joac un rol important n deglutiie, aceasta reprezentnd ns o funcie complex cu participarea nervilor V, IX, X, XI i XII. Seciunea izolata a glosofaringianului determin tulburri de deglutiie prin paralizia muchiului constrictor superior al faringelui. c) Funcia neurovegetativ /. Rol secretor Nervul glosofaringian comand secreia salivar a parotidei. Aceast secreie este fluid. Fibrele secretorii

urme traiect complex. az Glosofaringianul intervine n reflexul salivar posterior al un masticaiei. Arcul

85

reflex salivar posterior este sub dependena nervului glosofaringian. Zona reflexogen este situat la nivelul 1/3 posterioare a mucoasei linguale. Stimulul este reprezentat de masticaie. Calea aferent mprumut calea glosofaringianului. Centrul reflex este reprezentat de nucleul salivator inferior anexat glosofaringianului Calea eferent trece prin nervul glosofaringian, apoi prin nervul JACOBSON i nervul petros superficial mic, face sinaps n ganglionul otic i prin intermediul nervului auriculotemporal ajunge la parotid. 2. Rol de reglare a presiunii Nervul lui HERING este un nerv presoreceptor. El regleaz tensiunea arterial prin transmiterea excitaiilor de la nivel carotidian la centrii bulbari. Excitarea captului central al nervului duce la bradicardie i hipotensiune. Secionarea sa determin tahicardie i creterea valorilor tensionale. Reflexul carotidian permite studiul sensibilitii sinocarotidiene. Compresiunea sinusului carotidian determin bradicardie i scderea tensiunii arteriale. O lovitur recepionat n zona de bifurcaie carotidian poate detennrna un reflex de sincop.

NERVUL VAG (NERVUS VGUS)

I. ANATOMIA NERVULUI VAG (NERVOS VAGUS) 1. GENERALITI

Nervul vag reprezint cea de-a X-a pereche de nervi cranieni Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial i vegetativ. El prezint pe traiectul, su doi ganglioni epibranhiali: ganglionul jugular (ganglion jugulare) situat la nivelul gurii jugulare, i ganglionul nodos (ganglion nodosum). Este nervul ultimilor patru arcuri branhiale, fcnd parte mpreun cu nervul glosofaringian din grupul metaotic;prezint i o component voluminoasa -ramura intestinal- ce se distribuie viscerelor toracice i abdominale. n ansamblul nervilor cranieni branhiali reprezint cel mai important purttor de fibre vegetative parasimpatice. Pn la nivelul desprinderii nervului recurent, nervul vag este un nerv mixt cu fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative, apoi este n totalitate vegetativ.

2, TERITORIUL DE DISTRIBUIE
2.1 Motor: asigur inervaia musculaturii ce se dezvolt din cel de-al IV-lea arc branhial -muchiul tensor al vlului palatin, muchiul ridictor al vlului palatin, muchiul constrictor inferior al faringelui, muchiul cricotiroidian i parial muchiul constrictor mijlociu al faringelui i muchiul palatoglos, precum i inervaia musculaturii intrinseci a laringelui.

87

2.2 Senzitiv: asigur inervaia tegumentelor ce constituie zona Ramsay-Hunt, mucoasa cavitii laringiene, mucoasa bucofaringelui, mucoasa laringo-faringelui. 2.3 Senzorial, gustativ: de la receptorii situai n 1/3 posterioar a limbii. 2.4 Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimp atice preganglionare ce asigur inervaia miocardului, a musculaturii netede a plmnilor, traheei i esofagului, a organelor situate n etajul supramezocolic al cavitii abdominale: ficat, stomac, splina, a intestinului subire i parial a intestinului gros. 3.TRA1ECT De la nivelul originii aparente, nervul vag format din fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative, prsete bulbul rahidian fiind situat inferior de nervul glosofaringian i superior de nervul accesor. Fibre radiculare de origine converg i formeaz un trunchi nervos iniial aplatizat, apoi cilindric, ce are un traiect oblic antero-lateral, orientat ctre gaura jugular. Nervul vag este nsoit n aceast poriune de ctre nervul glosofaringian i nervul accesor. Se angajeaz prin gaura jugular mpreun cu vena jugular intern, nervul glosofaringian i nervul accesor, prsind endocraniul. i schimb direcia, devenind vertical pentru a strbate spaiul mandibulo-vertebro- faringian, compartimentul retrostilian, apoi coboar prin trigonul carotic fiind situat n planul mijlociu al acestuia. In spaiul prestilian i n trigonul carotic nervul vag este nsoit de ctre artera carotid intern, vena jugular intern, nervul glosofaringian, nervul accesor, nervul hipoglos, simpaticul cervical, precum i de ctre ramuri din plexul cervical. In continuarea traiectului cervical, nervul vag parcurge regiunea sternocleidomastoidian, fiind situat n planul nervos al acesteia, mpreun cu nervul frenic i trunchiul simpatic cervical. Ptrunde n cavitatea toracic, mergnd craniocaudal prin mediastinul anterior pn la nivelul muchiului diafragm pe care l strbate prin hiatusul esofagian i ptrunde n cavitatea abdominal. 4.EMBRIOLOGIE

Asemntor nervilor spinali, nervul vag se mparte n dou ramuri: ramura posterioar i ramura anterioar, la locul de bifurcaie aflndu-se ganglionul epibranhial, ce corespunde ganglionului spinal.

89

41.Ramura posterioar (ramus dorsalis) d natere unui ram lateral posterior (ramus lateralis dorsalis), apoi se continu cu ramura cutanat posterioar (ramus cutaneus dorsalis) ce asigur inervaia tegumentelor situate posterior de arcurile branhiale 4, 5, 6, 7, precum i inervaia durei mater. Ramura cutanat este reprezentata de ctre ramul auricular (ramus auricularis), iar ramura pentru dura mater este ramul durai (ramus meningeus). 42.Ramura anterioar (ramus ventralis) se mparte n trei ramuri: 4.2.1 Ramura postremaic (ramus posttrematicus). Iniial nervul vag prezint patru ramuri posttrematice, cte una pentru cele patru arcuri branhiale, apoi rmn numai dou: primul ram postrematic reprezentat de nervul laringeu superior i cel de-al patrulea ram posttrematic, reprezentat de ctre nervul recurent. Cele dou ramuri posttrematice conin fibre motorii i senzitive. Nervul laringeu superior asigur inervaia muchilor intrinseci ai laringelui, cu excepia muchiului coricotiroidian. Nervul recurent inerveaz muchiul cjricotiroidian i muchiul constrictor inferior al faringelui. Ultimile fibre motorii ale nervului vag sunt conduse prin nervul recurent, n acest sens fibre motorii nu se regsesc sub emergena nervului recurent, de la acest nivel i pn la final nervul vag coninnd numai fibre vegetative parasimpatice. Fibrele senzitive coninute n cele dou ramuri posttrematice asigur inervaia mucoasei cavitii laringiene. Ele vehiculeaz i fibrele senzorial gustative ale nervului vag, cu originea n receptorii gustativi din 1/3 posterioar a limbii. 4.22Ramura pretrematic (ramus pretremaicus) din care se difereniaz ramurile faringiene ale nervului vag (rarni PHARYNGEI) conine fibre senzitive i fibre vegetative parasimpatice preganglionare ce sunt destinate mucoaselor i glandelor mucoaselor. 4.23Ramura faringian (ramus pharyngicus) conine ramuri motorii, senzitive i vegetative. mpreun cu ramurile faringiene ale nervului glosofaringian i ramuri din

simpaticul cervical particip la formarea plexului faringian.

91

5.0RIGINEA REAL: Nervul vag este alctuit din: fibre motorii; D fibre senzitivo-senzoriaie; fibre vegetative, parasimp atice. 5.1 Fibrele motorii: i au originea n bulbul rahidian, la nivelul nucleului ambigu (nucieus ambiguus). Nucleul ambigu are forma unei coloane alungite de substan cenuie, situat n bulbul rahidian. El reprezint prelungirea cranian a coloanei de substan cenuie ce provine din capul cornului anterior al mduvei spinrii. Nucleul ambigu, numit i nucleul antero-lateral al lui Stiling reprezint originea reala i pentru fibrele motorii ale nervului glosofaringian i ale nervului accesor. Dispus vertical nucleul ambigu are ca limite: superior: extremitatea superioar a olivei bulbare. inferior: extremitatea superioar a decusaiei senzitive. Fibrele motorii ale nervului vag i au originea n cele 2/3 inferioare ale nucleului ambigu, iar fibrele motorii ale nervului glosofaringian i au originea n 1/3 superioar. Fibrele motorii ale nervului accesor i au originea n poriunea inferioar a nucleului ambigu ce poart denumirea de nucleul vago-spinal ce se afl dispus ntre nucleul ambigu i nucleul motor principal al nervului hipoglos. Nucleul vago-spinal este format din dou componente: a) componenta vagal b) componenta spinal ce formeaz nucleul laringian. Din acest nucleu pleac fibre care se rentorc n trunchiul nervului vag prin rdcina bulbar i ramul intern ai nervului accesor. De la nivelul nucleului ambigu, fibrele motorii se ndreapt posteromedial izconjurnd nucleul senzitiv al tractului spinal al nervului trigemen precum i fascicolul spino-talamic lateral. Fibrele motorii, ce merg mpreun cu fibrele xotorii ale nervului glosofaringian, i schimb direcia, ce devine ::o-laterai, strbat susbstana reticulat a bulbului rahidian, ndreptndu-se c^re sntul retro-olivar.

5.2 Fibrele senzitivo-senzoriale i au originea la nivelul ganglionului jugular (ganglion jugulare) situat pe traiectul nervului vag, la nivelul gurii jugulare. Format din celule pseudounipolare, ganglionul jugular este un ganglion epibranhial asemntor ganglionilor spinali. Ganglionul jugular reprezint protoneuronul cii sensibilitii nervului vag. Ganglionul jugular reprezint, n cursul evoluiei, fuzionarea celor patru ganglioni epibranhiali ai nervului vag. Pe traiectul nervului vag se afl un alt ganglion: ganglionul nodos (ganglion nodosum) situat exocranian, imediat sub baza craniului. Ganglionul nodos are valoare parasimpatic, el fiind ataat funcional poriunii intestinale a nervului vag. De la nivelul ganglionului jugular fibrele senzitive ale nervului vag se ndreapt ctre bulbul rahidian pentru a se termina la nivelul: A. Nucleului tractului solitar (nucleus terminalis tractus solitari). Situat n bulbul rahidian nucleul tractului solitar reprezint un ansamblu heterogen de nuclei i fibre nervoase. Situat profund, in substana reticulat nucleul tractului solitar are ca limit: D superior: aripa cenuie inferior: extremitatea inferioar a bulbului rahidian. Axul nucleului este situat oblic cranio-caudal i latero- medial, astfel nct extremitatea superioar este situat la 7,5 mm de tija calamus scriptorius,iar extremitatea inferioar la 1 mm fa de acelai raport. Nucleul tractului solitar realizeaz urmtoarele raporturi: D anterior: cu fascicolul descendent al nervului trigemen. D postero-medial: cu nucleul salivator inferior i nucleul cardiopneumo-enteric. D postero-lateral: cu nucleii vestibulari. Fibrele aferente senzoriale gustative abordeaz nucleul tractului solitar la 1,9 mm inferior de extremitatea superioar a nucleului, ocupnd un spaiu de 0,8 mm. Superior de nervul vag, ptrund n nucleul tractului solitar fibrele senzoriale ale nervului glosofaringian i cele ale nervului intermediarul lui Wrisberg.

93

Prelungirile centrale ce pornesc din celulele multipolare ale nucleului tractului solitar se ncrucieaz formnd contingentul solitaro-talamic ce urc spre talamus prin intermediul lemniscului medial. B. Nucleii terminali ai neiyului trigemen 1. Nucleul terminal al tractului spinal, ce primete fibrele sensibilitii exteroceptive protopatice. 2. Nucleul terminal principal pontin, la care ajung fibrele sensibilitii exteroceptive epicritice. 3. Nucleul terminal al tractului mezencefalic primete fibrele sensibilitii proprioceptive. 5.3 Fibrele aferent viscerale: provin de la nivelul receptorilor situai la nivelul viscerelor din regiunea cervical, cavitatea toracic i cavitatea abdominal. Protoneuronul fibrelor vegetative este reprezentat de ganglionul nodos. Prelungirile centrale ale protoneuronului se ndreapt ctre bulbul rahidian, unde se afl deutoneuronul reprezentat de ctre nucleul dorsal al aripii cenuii -WINCKLER (nucleus dorsaiis n.vagusalae cinereae). In cadrul nucleului dorsal se difereniaz dou mase nucleare reprezentate de ctre nucleul rotund (nucleus rotundus) i nucleul terminal senzitiv dorsal (nucleus sensibilis dorsaiis). 5.4 Fibrele vegetative-parasimpatice i au originea n nucleul dorsal al vagului (nucleus visceromotorius) numit i nucleul cardio-pneumoenteric. De la nivelul acestui nucleu pornesc fibre parasimpatice preganglionare ce se distribuie: a)glandelor de la nivelul mucoaselor din teritoriul branhial al nervului vag; b)musculaturii netede precum i glandelor de la nivelul viscerelor din cavitatea toracic (inima, plmni, esofag, trahee) i din cavitatea abdominal (stomac, intestin subire, ficat, pancreas).

. CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI VAG

6.1 Nucleul motor

Asemntor celorlali nuclei motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului vag este conectat cu scoara cerebral prin

intermediul fascicolului corticonuclear (tractus corticonuclearis). Cu origine la nivelul circumvoluiei frontale ascendente (gyrus precentralis) precum i la nivelul operculului frontoparietal inferior (operculum frontoparietale), n cmpul motor 4, fascicolul corticonuclear coboar prin capsula alb intern, pe care o strbate la nivelul genunchiului, prin pedunculul cerebral, puntea lui Varoli pn la nivelul bulbului rahidian, unde abordeaz nucleul ambigu. Fibrele fascicolului corticonuclear se ncrucieaz parial, asemntor fascicolului piramidal, iar alt parte merg direct homolateral pentru a ajunge la nucleul ambigu. 6.2 Nucleul tractului solitar Nucleul tractului solitar reprezint sediul deutoneuronului cii gustative ce este condus prin nervul intermediar al lui Wrisberg, nervul glosofaringian i nervul vag. Prelungirile centrale ce pleac de la nivelul nucleului tractului solitar se ncrucieaz formnd decusaia gustativ, urmeaz calea lemniscului medial pentru a ajunge la nivelul nucleului arcut al talamusului. Prelungirile axonice ale nucleului talamo-cortical ajung n circumvoluiunea hipocampului, n aria 38 gustativ, precum i n corpul gudronat i cornul lui Amon. 7. ORIGINEA APARENT Origena aparent a nervului vag este n anul retroolivar (sulcus lateralis posterior) de pe faa lateral a bulbului rahidian, mpreun cu nervul glosofaringian i nervul accesor. In anul retroolivar nervul vag este n raport superior cu nervul glosofaringian, iar inferior cu nervul accesor. 8.TRAIECTUL NERVULUI VAG De la nivelul originii aparente nervul vag are un traiect i un teritoriu de inervaie deosebit de vast. El strbate etajul cranian posterior, gaura jugular, spaiul mandibulo-vertebro-faringian, regiunea carotidian, regiunea sternocleidomastoidian, cavitatea toracic, hiatusul esofagian pentru a se termina n cavitatea abdominal.

95

8.1 Traiectul i raporturile n etajul cranian posterior

De la nivelul originii aparente, n anul colateral posterior, nervul vag are un traiect comun cu nervul glosofaringian. Nervul vag, situat posterior de nervul glosofaringian, are un traiect antero-lateral n contact cu baza craniului, n spaiul subarahnoidian, fiind nvelit de ctre piamater.
8.2 Raporturile la nivelul gurii jugulare

Orificiul gurii jugulare este mprit de ctre ligamentul jugular n trei compartimente. De forma literei "Y" cu o inserie la nivelul spinei jugulare a osului temporal i alte dou inserii la nivelulspinei jugulare a osului occipital. Cele trei compartimente delimitate sunt: a)compartimentul antero-intern b)compartimentul postero-extern c)compartimentul mijlociu Nervul vag se angajeaz prin compartimentul mijlociu, fiind nsoit de ctre nervul accesor i ramura meningee a arterei faringiene ascendente.
8.3 Raporturile n spaiul retrostilian

La nivelul gurii jugulare nervul vag i schimb direcia devenind vertical i ptrunde n! spaiul mand.ifoulo-vertebrofaringian, compartimentul retrostilian. La acest nivel nervul vag realizeaz raporturi cu elementele anatomice ce particip la delimitarea spaiului retrostilian, astfel: anterior: cu muchii ce intr n componena diafragmului stilian (muchiul stiloglos, muchiul stilofaringian, muchiul stilohioidian). D posterior: cu fascia cervical prevertebral. medial: cu faa lateral a faringelui. lateral: cu faa profund a muchiului sternocieidomastoidian. In acelai timp nervul vag realizeaz raporturi cu elementele vasculo-nervoase ce strbat spaiul retrostilian: artera carotid intern, vena jugular intern, nervul glosofaringian, nervul accesor spinal, nervul hipoglos, lanul simpatic cervical, artera faringian ascendent. In spaiul intervascuiar, delimitat ntre vena jugular intern i artera carotid intern nervul vag se afl ntre nervul glosofaringian situat anterior i nervul hipoglos situat posterior. Ramura intern a nervului accesor se ndreapt i ptrunde n ganglionul

nodos.

97

8.4 Raporturile n regiunea caroidian. In regiunea carotidian se afl situat n planul mijlociu al regiunii, participnd la alctuirea mnunchiului vasculo-nervos ai gtului. Nervul vag se afl situat n unghiul diedru format de ctre artera carotid intern, situat medial i vena jugular intern, situat lateral. Toate aceste elemente vasculo-nervoase sunt nvelite de ctre esut conjunctiv lax ce formeaz teaca carotic. In interiorul acesteia fiecare element este separat de celelalte prin fracturi conjunctivale. La nivelul bifurcaiei arterei carotide comune, nervul vag particip mpreun cu artera carotid extern i artera carotid intern la delimitarea triunghiului intracarotidian, n aria cruia se afl glomusul carotic. 8.5 Raporturile n regiunea sternocieidomastoidian In regiunea sternocieidomastoidian nervul vag ocup planul nervos mpreun cu nervul frenic i simpaticul cervical. Anterior de nervul vag se afl vena jugular intern i confluentul jugulo-subclavicular. Posterior se afl zona prescalenic a arterei subclaviculare, trunchiul tirocervical i artera vertebral. 8.6 Raporturile n torace La nivelul toracelui cei doi nervi vagi -drept i stngrealizeaz raporturi diferite. In dreapta, nervul vag dup ce a trecut de confluentul venos jugulo-subclavicular prsete unghiul diedru format ntre artera carotid comun dreapt i vena jugular intern dreapt, ncrucind faa lateral a arterei carotide comune drepte i ptrunde ntre vena subclavicular dreapt situat anterior i artera subclavicular dreapt situat posterior. La acest nivel din nervul vag se desprinde nervul recurent drept, care nconjoar artera subclavie formnd ansa recurentului. In continuare nervul vag drept descinde oblic superoinferior i antero-posterior ncrucind trunchiul arterial brahiocefalic, ajungnd la nivelul feei laterale dreapta a traheei, ptrunznd n mediastinul anterior. Avnd n continuare faa lateral a traheei raport medial, nervul vag drept este n raport anterior cu trunchiul venos brahiocefalic drept i apoi cu vena cav superioar. La nivelul bifurcrii traheei este n raport lateral cu crosa venei azigos i

cu pleura mediastinal. Cu un traiect vertical ncrucieaz faa

99

posterioara a bronhiei drepte, la nivelul originii acesteia, apoi trece medial de arcul venei azigos i posterior de pediculul pulmonar drept. Inferior de pediculul pulmonar nervul vag vine n raport cu marginea dreapt a esofagului toracic, apoi trece pe faa posterioara a acestuia. La acest nivel ramuri din cei doi nervi vagi se anastomozeaz participnd ia formarea plexului esofagian. Sub plexul esofagian cei doi nervi vagi i recapt individualitatea sub aspectul a dou trunchiuri vagaie: drept i stng, care n urma anastomozelor realizate la nivelul plexului esofagian vor conine fibre nervoase din cei doi nervi vagi. n stnga nervul vag este situat lateral de artera carotid comun stng pn la nivelul originii acesteia n crosa aortei. La acest nivel; anterior de nervul vag stng se afl trunchiul venos brahiocefalic stng, iar posterior artera subclavicular stng. In continuare ncrucieaz faa anterioar a crosei aortei, apoi coboar oblic iatero-medial trecnd posterior de pediculul pulmonar stng, pentru a ajunge pe faa posterioara a esofagului, unde mpreun cu ramuri din nervul vag drept particip la formarea plexului esofagian. Inferior de plexul esofagian cei doi nervi vagi -drept i stng- sunt reprezentai de dou trunchiuri vagaie -anterior i posterior- care datorit anastomozelor realizate la nivelul plexului esofagian vor conine fibre nervoase din cei doi nervi vagi - drept i stng. Trunchiul vagal drept este n raport cu vena cav inferioar, vena azigos, duetul toracic i fundul de sac pleural retroesofagian. Trunchiul vagal stng este n raport cu aorta descendent toracic i cu pericardul prin intermediul fundului de sac Haller. 8.7 Raporturile Ia nivelul hiatusului esofagian Astfel constituite cele dou trunchiuri vagaie -cel drept mai voluminos, situat pe faa posterioara a esofagului, cel stng mai subire, situat pe faa anterioar a esofagului, prsesc cavitatea toracic i prin hiatusul esofagian (hiatus oesophageus) ptrund n cavitatea abdominal. 8.8 Raporturile n cavitatea abdominal In cavitatea abdominal trunchiul vagal drept, mai voluminos i mai lung, descinde oblic pe faa posterioara a esofagului abdominal, apoi se angajeaz ntre foia posterioara a bursei omentale i peretele posterior al

cavitii

101

abdominale i se termin prin mai multe ramuri, superior de originea arterei gastrice stngi. Trunchiul vagal stng, mai scurt, descinde pe faa anterioar a cardiei pentru a se termina n poriunea superioar a micii curburi. 9.RAMURILE NERVULUI VAG In funcie de locul de emergen, de-a lungul traiectului, ramurile nervului vag se grupeaz n: ramuri intracraniene; ramuri cervicale; ramuri toracice; ramuri abdominale. Ramurile intracraniene i cele cervicale (cu excepia ramurilor cardiace) asigur inervaia elementelor anatomice ce deriv din ultimile patru arcuri branhiale. Ramurile toracice i cele abdominale reprezint componenta visceral a nervului vag, ce asigur inervaia organelor din cavitatea toracic i a celor din cavitatea abdominal. 9.1 Ramurile intracraniene 9.1.1 Ramul meningeal (ramus meningeus). i are originea n ganglionul jugular. Ptrunde n craniu prin gaura jugular i ajunge n etajul cranian posterior. Se distribuie durei mater de la nivelul gurii jugulare, a sinusului transvers i a sinusului occipital. 9.1.2 Ramul auricular al vagului (ramus auricularis) Cu originea n ganglionul jugular, primete o anastomoz din ganglionul superior -Ehrenritter- al nervului glosofaringian, apoi abordeaz ostium introitus i ptrunde n canalul mastoidian pe care l parcurge n prima poriune situat pn la nivelul gurii stilo-mastoidiene. De la acest nivel ptrunde n canalul nervului facial, apoi strbate cea de-a doua poriune a canalului mastoidian, pn la nivelul fisurii timpanomastoidiene, unde prsete craniul. Ramul auricular al vagului emite dou ramuri: a)anterioar, ce se distribuie tegumentelor din zona Ramsay-Hunt. b)posterioar, ce se anastomozeaz cu ramura auricular a nervului facial.

9.2 Ramurile cervicale 9.2.1 Ramurile faringiene (rmi pharyngei) n numr variabil, una, dou sau trei, i au originea la nivelul ganglionului nodos. Au un traiect infero-medial, ce ncrucieaz anterior artera carotid intern, ctre peretele lateral al faringelui pe care l abordeaz la nivelul muchiului constrictor mijlociu. La acest nivel ramurile faringiene ale nervului vag se anastomozeaz cu ramurile faringiene ale nervului glosofaringian i cu ramuri simpatice postganglionare cu originea n ganglionul simpatic cervical superior, formnd plexul faringian extern (plexus pharyngeus). Ramurile faringiene ale nervului vag conin: fibre motorii ce asigur inervaia muchiului constrictor inferior al faringelui i parial a muchiului constrictor mijlociu al faringelui. fibre senzitive ce asigur inervaia mucoasei laringofaringelui. fibre parasimpatice ce asigur inervaia glandelor mucoasei lartngo-faringelui, a glandei tiroide i a glandelor paratiroide. 9.2.2 Ramurile carotidiene (ramus sinus carotici) Cu originea la nivelul ganglionului nodos, n numr de dou sau trei, au un traiect descendent, paralel cu artera carotid intern. La nivelul desprinderii acesteia din artera carotid comun ; ramurile carotidiene ale nervului vag se anastomozeaz cu ramurile carotidiene din nervul glosofaringian i cu ramuri simpatice postganglionare cu originea n ganglionul simpatic cervical superior formnd plexul nervos carotidian. Ramuri din plexul carotidian se distribuie glomusului carotidian (glomus caroticum) precum i sinusului carotidian (sinus carotici) 9.2.3 Nervul laringeu superior (nervus laringeus superioris) i are originea la nivelul ganglionului nodos. De la origine coboar oblic antero-inferior prin spaiul retrostilian, fiind situat posterior de artera carotid intern. Ptrunde n regiunea carotidian unde ncrucieaz faa medial a arterei carotide externe, ajungnd pe peretele lateral al faringelui, pe care se aplic. In dreptul cornului mare al osului hioid nervul laringeu superior se mparte n dou ramuri terminale: a) Ramul extern (ramus externus).D&$cmd& pe faa extern a fascicolului tiroidian al muchiului constrictor inferior al faringelui, apoi n interstiiul

103

dintre cartilajul tiroid i galnda tiroid, pentru a ajunge la nivelul muchiului tirocricoidian, pe care l inerveaz. In continuare strbate membrana cricotiroidian i se distribuie mucoasei de la nivelul etajului laringian subglotic. b) ramul intern (ramus inernus), mai voluminos dect ramura extern trece pe sub cornul mare al osului hioid, apoi se angajeaz n planul de clivaj format ntre muchiul tirohioidian i membrana tirohioidian pe care o strbate la jumtatea distanei dintre cartilajul tiroid i osul hioid i ajunge la nivelul mucoasei laringiene unde se termin prin mai multe ramuri dispuse n evantai: bl) ramuri anterioare pentru mucoasa epiglotei i a plicilor aritenoepi-glotice, precum i mucoasei linguale de la nivelul bazei limbii. b2) ramuri mijlocii: se distribuie mucoasei etajului glotic i a etajului supraglotic. Din ramurile laringiene coboar pe peretele posterior al laringo-faringelui pentru a se anastomoza cu un ram ascendent ce provine din nervul laringeu inferior formnd astfel ansa lui Galien (ram communicans cum nervs laringeo inferioare). bS) ramuri posterioare destinate mucoasei laringo- faringelui. Nervul laringeu superior conine: fibre motorii ce asigur inervaia muchiului cricotiroidian i parial muchiul constrictor inferior al faringelui. fibre sezitive ce se distribuie mucoasei cavitii laringiene, laringo-faringelui i poriunii superioare a traheei. fibre senzoriale, gustative, ce ajung la nivelul receptorilor gustativi situai n poriunea distal a bazei limbii. fibre parasimpatice postganglionare destinate glandelor mucoasei cavitii laringiene i a celor din mucoasa laringo- faringelui. 9.2.4 Nervii cardiaci superiori (rmi cardiaci cervicales superiores) In numr de dou sau trei ramuri, se desprind din ganglionul nodos sau din trunchiul nervului vag ntre originea celor doi nervi laringieni. Reprezentnd singurele ramuri cervicale ale nervului vag ce nu se distribuie unor elemente anatomice ce deriv din arcurile branhiale, au un traiect descendent de-a lungul arterei carotide interne, apoi al carotidei comune cu care ptrunde n cavitatea toracic trecnd posterior de trunchiul brahio-cefalic venos i apoi anterior de crosa aortei pn la nivelul plexului cardiac anterior.

9.3 Ramurile toracice

9.3.1 Nervul recurent (nervus laryngeus recurrens) Reprezint cea mai voluminoas ramur a nervului vag, constituind ultima ramur branhial. El asigur inervaia elementelor anatomice ce se dezvolt din cel de-al Vll-lea arc branhial. Originea, traiectul i raporturile celor doi nervi recureni -drept i stng- sunt diferite. Nervul recurent drept Se desprinde din nervul vag la nivelul unde acesta ncrucieaz faa anterioar a arterei subclaviculare drepte. In continuare nconjoar artera subclavicular dreapt trecnd inferior, apoi posterior de ea, formnd o ans. i continu traiectul ascendent oblic antero-medial pentru a ptrunde n unghiul diedru format de ctre flancul drept al esofagului i traheei. Atinge polul inferior al glandei tiroide i se angajeaz pe faa posterioar a lobului drept al glandei tiroide. Se ndeprteaz de trahee, ptrunde sub muchiul constrictor inferior al faringelui i ajunge la nivelul mucoasei faringiene, n dreptul anurilor laringo-faringiene. Nervul recurent stng i are originea n mediastin, la nivelul unde nervul vag trece peste faa anterioar a crosei aortice. De la acest nivel nervul recurent stng, descrie o ans nconjurnd succesiv faa inferioar a crosei aortice, apoi faa posterioar, devine ascendent mergnd pe flancul stng al esofagului, care pe aceast parte depete traheea. Vine n raport cu faa posterioar a lobului stng ai glandei tiroide i artera tiroidian inferioar, i ptrunde n final sub muchiul constrictor inferior al faringelui, ajungnd la nivelul mucoasei faringiene, n dreptul anurilor laringo-faringiene. De-a lungul traiectului lor cei doi nervi recureni emit mai multe ramuri colaterale i un ram terminal. Ramurile colaterale 9.3.1.1 Nervii cardiaci mijlocii (ramis cardiaci medius) i au originea la nivelul ansei nervului recurent. Mai lungi n dreapta, dect n stnga, trec ntre faa posterioar a crosei aortei i faa interioar a arterei pulmonare drepte i ajung la nivelul plexului cardiac posterior. 9.3.1.2 Ramuri esofagiene (rmi oesophagei) Cu originea n ansa nervului recurent, prezint un traiect orizontal, paralel ntre ele, abordnd musculatura i mucoasa esofagului.

105

9.3.1.3 Ramuri traheale (rmi tracheales) Se desprind din ansa nervului recurent. Cu un traiect lateromediai ptrund n musculatura i mucoasa traheal. 9.3.14Ramuri faringiene (rmi pharyngei) ce asigur inervaia muchiului constrictor inferior al faringelui. 9.3.15Ram anastom otic pentru ganglionul simpatic stelat. 9.3.16Nervul laringeu inferior (nervus laringeus inferiores) reprezint ramul terminal al nervului recurent. Nervul laringeu inferior se distribuie muchilor laringelui: muchiul cricotiroidian, muchiul cricoaritenoidian posterior, muchiul cricoaritenoidian lateral, muchiul aritenoidian transvers, muchiul aritenoidian oblic, muchiul ariepiglotic, muchiul tiroaritenoidian,muchiul tiroepiglotic. Din nervul laringeu inferior se desprinde un ram care se anastomozeaz cu ramul descendent al nervului laringeu superior formnd astfel ansa lui GALBEN. 9.3.2 Nervii cardiaci inferiori (rmi cardiaci inferiores) Se desprind din nervul vag imediat sub origenea nervului recurent. Cu un traiect descendent ei trec posterior de arcul aortic i ajung la nivelul plexului cardiac posterior. 9.3.3 Ramurile bronhice (romi bronchiales) Se desprind din nervul vag, n locul unde acesta ncrucieaz bronhia principal. Se mpart n ramuri anterioare i posterioare ce merg de-a lungul bronhiilor principale i a pediculului pulmonar participnd la formarea a dou plexuri pulmonare (plexus pulmonaris) anterior i posterior. Din cele dou plexuri pulmonare pleac ramuri nervoase care ptrund prin hilul pulmonar, alturi de bronhiile i vasele pulmonare, n plmni. 9.3.4 Ramuri esofagiene (rmi oesophagei) i au originea n nervul vag: superior de bifurcarea traheei. la nivelul bifurcrii traheei n cele dou bronhii principale. din plexul esofagian. Ramurile esofagiene asigur inervaia motorie i sezitiv a esofagului toracic.

9.3.5 Ramuri pericardice {rmi pericardici) i au originea n nervul vag la nivelul ncrucirii cu bronhia principal. Uneori ramurile bronhice se desprind din plexul pulmonar posterior i se distribuie pericardului.

9.4 Ramurile abdominale

De la nivelul plexului esofagian cei doi nervi vagi -drept i stng- sunt reprezentai de ctre dou trunchiuri vagale - anterior i posterior-, care datorit anastomozelor realizate la nivelul plexului esofagian vor conine fibre din cei doi nervi vagi -drept i stng. Dispoziia, traiectul, raporturile i distribuia celor dou trunchiuri vagale -anterior i posterior- sunt diferite. 9.4.1 Trunchiul vagal anterior (nervul vag stng) Se ndreapt ctre orificiul esofagian al muchiului diafragm, pe care l strbate fiind situat pe faa anterioar a esofagului. Ptrunde n cavitatea abdominal cobornd vertical pn la nivelul feei anterioare a cardiei, apoi pe mica curbur a stomacului unde formeaz plexul gastric anterior (plexus gastricus anteriores). De la nivelul plexului gastric anterior se desprind ramuri: 9.4.1.1 Ramuri hepatice (rmi hepatici) Au un traiect orizontal prin micul epiplon, ptrund prin nilul hepatic pentru a se termina la nivelul plexului nervos hepatic. 9.4.1.2 Ramuri gastrice anterioare (rmi gastrici anteriores). In numr de patru, cinci sau ase ramuri ce au traiecte diferite. Unele ramuri, cele superioare, au un traiect oblic ascendent ctre cardia. Alte ramuri se ndreapt ctre mica curbur i ctre faa anterioar a stomacului. Una dintre aceste ramuri merge paralel, de-a lungul micii curburi a stomacului. Ea poart denumirea de nervul principal anterior al micii curburi. 9.4.2 Trunchiul vagal posterior (nervul vag drept) Ptrunde prin orificiul esofagian al muchiului diafragm i ajunge n cavitatea abdominal unde se plaseaz posterior de cardia, apoi coboar pe peretele posterior al poriunii verticale a stomacului, paralel cu mica curbur. La acest nivel se desprind: 9.4.2.1 Ramurile gastrice posterioare (rmi gastrici posteriores) Merg de la nivelul micii curburi, pe peretele posterior al poriunii verticale

107

a stomacului formnd plexul gastric posterior (plexus gastricus posteriores). Una dintre ramuri, ultima, reprezint nervul principal al micii curburi. In continuarea traiectului descendent trunchiul vagal posterior, se afl situat anterior de aorta descendent abdominal, pentru ca la nivelul emergenei trunchiului arterial celiac sa se mpart n trei ramuri terminale. 9.4.2.2 Nervul mezentericoceliac (nervus celiaci) Intr n constituia plexurilor nervoase situate n jurul trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare i a arterei mezenterice inferioare. 9.4.2.3 Ramurile laterale (rmi celiaci), n numr de dou, dreapt i stng, se ndreapt ctre extremitatea medial a ganglionilor celiaci (ganglion celiacum). Ramura lateral din dreapta formeaz mpreun cu marele splanhnic de aceeai parte ansa memorabil a lui Wrisberg. Ramura lateral din stnga formeaz mpreun cu marele nerv splanhnic de aceeai parte ansa lui Laignel-Lavastine. Cei doi ganglioni celiaci, cei doi doi ganglioni aortico- renali (ganglion aortico-renale) i ganglionul mezenteric superior (ganglion mezentericum superius) mpreun cu aferenelelor reprezentate de ctre cele dou anse nervoase: ansa memorabil a lui Wrisberg i ansa lui Laignel-Lavastine formeaz plexul solar (plexus solaris). Ca aferent a ganglionului celiac drept trebuie menionat i cea a nervului frenic. Eferenele plexului solar sunt destinate organelor din cavitatea abdominal. Merg ctre viscere mpreun cu arterele i venele formnd n jurul lor plexuri secundare: plexul hepatic (plexus hepaticus). plexul gastric anterior (plexus gastricus anteriores). plexul gastric posterior (plexus gastricus posteriores). plexul splenic (plexus lienalis). plexul renal (plexus renalis). D plexul suprarenal (plexus suprarenalis). plesul mezenteric inferior (plexus mezentericus inferiores). plexul genital, testicular-ovarian (plexus testicularis- ovaricus).

10. VASCULARIZATIA NERVULUI VAG Vascularizatia arterial a nervului vag provine din: 1. Artera radicular (arteria radicularis): reprezint o ramur subire cu originea n artera fosetei laterale a bulbului rahidian sau n artera cerebelolabirintic. Artera radicular vascularizeaz poriunea intracranian a nervului vag, de la nivelul originii aparente pn la nivelul gurii jugulare. 2. Artera meningee posterioar (arteria menigea posterior) vascularizeaz poriunea nervului vag situat la nivelul gurii jugulare i cea care strbate spaiul retrostilian. Ramur a arterei faringiene ascendente (arteria phariyngea ascendenta) artera meningee posterioar asigur vascularizatia trunchiurilor nervilor vag, accesor spinal, hipoglos, precum i a ganglionului simpatic cervical superior. Strbate spaiul retrostilian, ptrunde prin gaura jugular i vascularizeaz n final dura mater de la nivelul foselor cerebeloase. 3. Artera tiroidian inferioar (arteria thyroidea inferior). Ramuri din artera tiroidian inferioar vascularizeaz nervul vag n poriunea ce strbate regiunea carotidian. 11. ANASTOMOZELE NERVULUI VAG Anastomozele realizate de ctre nervul vag pot fi. sistematizate astfel: 1. Anastomozele dintre nervul vag drept i nervul vag stng. Prin anastomozele realizate ntre cei doi nervi vagi -drept i stng- se constituie urmtoarele plexuri nervoase: plexul esofagian (plexus oesophageus). plexul cardiac (plexus cardiaticus). plexul pulmonar (plexus pulmonaris). 2. Anastomozele nervului vag cu nervul facial. Anastomoza realizat de ctre ramura posterioar a nervului vag cu ramura auricular posterioar a nervului facial.
109

3. Anastomozele nervului vag cu nervul glosofaringian 31Anastomoza ramurilor faringiene ale nervului vag curamurile faringiene ale nervului glosofaringian i constituirea plexului faringian (plexus pharyngeus). 32Anastomoza ramurilor carotidiene ale nervului vag cu ramurile

carotidiene ale nervului glosofaringian i formarea plexului carotidian (plexus caroticum). 3.3 Anastomoza ramului auricular al nervului vag, cu ganglionul principal inferior Andersch, al nervului glosofaringian. 3.4 Anastomoza realizat ntre ganglionul jugular al nervului vag i ganglionul principal inferior Andersch, al nervului glosofaringian. 4.Anastomozele nervului vag cu nervul accesor 41Anastomoza vag cu ramura 42Anastomoza vag cu ramura realizat de ctre ganglionul nodos al nervului intern -accesorul bulbar, a nervului accesor. realizat de ctre ganglionul jugular al nervului extern -accesorul spinal, a nervului accesor.

5. Anastomozele nervului vag cu nervul hipoglos Anastomoza realizat de ctre ramurile linguale ale nervului vag cu nervul hipoglos. 6. Anastomozele nervului vag cu lanul simpatic. 61Anastomoza realizat de ctre ramurile faringiene ale nervului vag, cu ramuri simpatice postganglionare cu originea n ganglionul simpatic cervical superior. 62Anastomoza realizat de ctre ramurile carotidiene ale nervului vag, cu ramuri simpatice postganglionare, cu originea n ganglionul cervical superior. 6.3 Anastomoza realizat de ctre nervii cardiaci, superiori, mijlocii, inferiori, cu ramuri simpatice postganglionare (nervii cardiaci cervicali superiori, mijlocii i inferiori) cu originea n ganglionii cervicali superior, mijlociu i inferior i n ganglionul cervico-toracic (stelat) i formarea plexului cardiac. 65Anastomoza realizat de ctre nervii bronhiei, ramuri ale nervului vag, cu ramuri simpatice postganglionare, cu originea n ganglionii toracali i formarea plexurilor pulmonare anterior i posterior. 66Anastomoza realizat de ctre ramurile celiace ale trunchiului vagal drept cu nervii splanhnici i formarea ansei memorabile a lui Wrisberg i a ansei Laignel-Lavastine. 7. Anastomozele nervului vag cu nervul frenic Anastomoza realizat la nivelul ganglionului celiac, de ctre ramurile celiace ale trunchiului vagal drept cu nervul frenic.
111