V.

NERVUL TRIGEMEN

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
- este cel mai mare nv cranian mixt( senzitiv si motor) alcatuit din 3 ramuri
- oftalmic V1 - senzitiv
- maxilar V2 - senzitiv
- mandibular V3 - mixt: senzitiv si motor
Originea aparenta a nervului se afla la limita dintre fata ventrala a puntii si pedunculul cerebelos
mijlociu.
Originea reala a fibrelor motorii este in nucleul al nv V din punte
- senzitive ( exteroceptive) este in ggl semilunar al lui Gasser.
Trigemenul senzitiv- protoneuronii senzitivi sunt situati in ggl Gasser (cel mai mare ggl senzitiv din corp) cu
sediul in foseta Meckel sau cavum trigeminale de pe fata anter-sup a stancii temporalului. In partea mediala ggl
este in raport cu ACI si partea post a sinusului cavernos. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi
din ggl Gasser se grupeaza in cele 3 ramuri, care constitue nervi de sine statatori.
1. Nv oftalmic ( V1)
fibrele nv oftalmic se desprind din partea ant-int a ggl Gasser, intra apoi in grosimea sin
cavernos pe care il strabat si trec prin fisura orbitala sup( fanta sfenoidala) in orbita. Inainte de a trece prin
fisura orbitala superioara, nv oftalmic se imparte in cele 3 ramuri terminale: frontala, nazala si lacrimala.
Asigura sensibilitatea fruntii pana la vertex, portiunea ant a coasei creierului, a pleoapei superioare, a radacinii
nasului, a conjunctivei si corneei, gl lacrimala, boltii foselor nazale, a meningelor frontale, a sin sfenoidal, a sin
frontal, cel etmoidale si a partii anterioare a sinusului sagital si a sin cavernos;
- pe traiectul nv oftalmic in orbita, lateral de nv optic, este atasat ggl ciliar (vegetativ) care
primeste fibre aferente pupilare simpatice si parasimpatice; cele simpatice trec prin ggl fara a avea contacte
sinaptice, emergand spre pupila sub forma nv ciliari lungi, in timp ce fibrele parasimpatice au conexiuni
sinaptice cu neuronii din ggl, axonii acestora constituie nervii ciliari scurti.
2. Nv maxilar ( V2) fibrele se desprind din unghiul ant-lateral al ggl Gasser si I se descriu 3
portiuni:1. intracraniana- unde se gaseste intre cele 2 ramuri ale nv V, oftalmic si mandibular, trece orizontal de-
a lungul partii inf a sin cavernos si paraseste craniul prin gaura rotunda mare; in aceasta portiune da 2 ramuri
colaterale ptr dura mater din etajul mijlociu si ant al bazei craniului;
3. o portiune care se afla in fosa pterigopalatina( sfenopalatina), unde ii este atasat ggl
sfenopalatin, de tip vegetativ, care da trecere fibrelor parasimpatice destinate gl lacrimale, ce provin din nucleul
lacrimal atasat nucleului nv facial;
4. a treia portiune se afla pe peretele inf al orbitei in canalul suborbitar de unde ajunge la nivelul
fetei si se imparte intr-un nr mare de ramuri ce alcatuiesc buchetul suborbitar; acesta este format din ramuri
palpebrale ptr pleoapa inf, ramuri labiale ptr buza superioara si ramuri mediale sau nazale ptr piela aripii
nasului.
- asigura sensibilitatea dura mater din fosa cerebrala mijlocie, pleoapei inferioare, aripii nasului, a
regiunii malare si temporale anterioare, a buzei sup, a mucoasei gingiilor sup si a palatului dur, a mucoasei
foselor nazale si a sin maxilar Highmore, precum si sensibilitatea dintilor superiori.
5. Nv mandibular ( V3) nerv mixt ce ia nastere din unirea a 2 radacini una senzitiva si motorie,
la nivelul gaurii ovale; asigura sensibilitatea buzei inf, a barbiei, a partii post si inf a obrazului( respectand zona
unghiului mandibulei, care este inervata de C2), tegumentele tamplei, gingii inf, dintii inf, planseul bucal,
sensibilitatea limbii in cele 2/3 ant

1
 - ii este atasat ggl otic, care da trecere fibrelor parasimpatice din nl salivar inferior, atasat nucleului
nc XII si destinate gl parotide
Axonii protoneuronilor senzitivi din ggl Gasser formeaza radacina senzitiva a nervului - unghiul
pontocerebelos- fata anterolaterala a protuberantei. Patrunse in calota pontina fibrele se grupeaza in 2 radacini-
ascendenta(scurta) si descendenta( lunga). O parte din fibre urca sau coboara, fara a se divide. Fibrele radacinii
senzitive ajung la nucleul senzitiv al nv V situat in trunchiul cerebral.
Nucleul senzitiv este alcatuit din 3 subnuclei :
- mezencefalic( nucleul tractului mezencefalic)
- nucleul pontin (nucleul senzitiv principal)
- nucleul tractului spinal (nucleul tractului descendent).
Nucleul mezencefalic, intins de la partea superioara a nucleului pontin si pana in dreptul coliculului
superior, contine protoneuronul caii propioceptive (de regula protoneuronul senzitiv se afla situat extranevraxial
intr-un ggl, acest caz fiind unica abatere de la regula). Mai contine neuroni unipolari ale caror prelungiri
alcatuiesc tractul mezencefalic al nv V. Acesta coboara in punte pana la nivelul nucleului motor al V si paraseste
trunchiul cerebral impreuna cu fibrele motorii ale nervului. Fibrele culeg impulsurile propioceptive de la nivelul
muschilor masticatori, art temporo-mandibulare, palatului dur, dinti, periodontului. Informatiile propioceptive
de la muschii mimicii, musculatura extrinseca a globului ocular, musculatura limbii, musculatura valului
palatin, faringelui ajung la nivelul nl mezencefalic. Eferentele se indreapta catren nl motor al V, formatiunea
reticulara mezencefalica, cerebel si coliculul superior.
Nucleul tractului spinal ( nucleul tractului descendent) al nv V reprezinta continuare in bulb a
substantei gelatinoase medulare. Se intinde de la polul inf al nl senzitiv pontin pana la C2. Fibrele descendente
formeaza tractul spinal al nv V, care coboara prin bulb pana la nivel cervical superior C2, ele facand sinapsa in
nucleul tractului spinal si conduc sensibilitatea termica si dureroasa, mai putin pe cea tactila. La nivelul bulbului
rahidian pe fata laterala radacina descendenta formeaza o proeminenta tuberculul cenusiu Rolando- punct de
reper anatomic in chirurgia durerilor trigeminale. S-a descris o somatotopie a fibrelor nervoase la nivelul
tractului spinal: cele de la nv oftalmic sunt asezate ventral, cele ale nv maxilar sunt situate in portiunea
mijlocie, iar cela din nv mandibular sunt situate dorsal. Datorita acestei somatotopii fruntea este reprezentata
ventral, iar barbia dorsal.
Nucleul senzitiv principal al V este situat in punte, fac sinapsa in neuronii acestui nucleu fibrele
ascendente ale radacinii senzitive, fibre ce conduc sensibilitatea tactila si discriminativa.
Axonii neuronilor din acesti 2 nuclei ( senzitiv pontin si al tractului spinal) formeaza lemniscul
trigeminal alcatuit din 2 tracturi: trigeminotalamic ventral si dorsal. Tractul trigeminotalamic ventral este format
din axonii neuronilor din nucleul descendent si din majoritatea axonilor din nucleul senzitiv pontin. Fibrele
acestui tract conduc sensibilitatea termoalgezica si tactila. Ele se incruciseaza, se alatura lemniscului medial, iar
la nivelul talamusului fac sinapsa in nucleul ventral posteromedial( VPM sau nucleul semilunar al lui Flechsig,
sau nucleul arcuat ). Axonii neuronilor talamici se proiecteaza in aria senzitiva primara. Tractul
trigeminotalamic dorsal este format din putine fibre care au originea in nucleul senzitiv pontin, si conduc
sensibilitatea tactila si de presiune. Aceste fibre sunt directe ( nu se incruciseaza) si fac sinapsa in VPM, avand
proiectia corticala tot in aria senzitiva primara.
Calea sensibilitatii exteroceptive de la nivelul extremitatii cefalice are 3 neuroni
- protoneuronul situat in ggl trigeminal, ggl geniculat, ggl sup al nv glosofaringian si in ggl
sup al nv vag; fibrele intra in trunchiul cerebral, prin nv respectivi si se ramifica in ramuri descendente ( tractul
spinal al V) si ascendente;
- deutoneuronul este situat in nucleul senzitiv pontin al V si in nucleul tractului descendent al
V;

2
 - prin lemniscul trigeminal se ajunge la cel de-al 3 neuron situat in talamus( VPM); proiectia
este corticala in aria senzitiva primara: ariile 3, 1 si 2 din lobul parietal( regiunea de proiectie a capului), unde
procesele superioare de analiza si sinteza a campurilor de neuroni situati aici transforma incitatiile trigeminale
in senzatii tactile, dureroase, termice.
Eferentele nucleului tractului descendent si ale nucleului senzitiv pontin: fibre ce ajung la
formatiunea reticulata, la nucleul motor si vegetativ la VII, la nucleii oculomotori, la cerebel, la nucleul
vegetativ al nervului vag, nucleul nv hipoglos.

3
Trigemenul motor- originea reala consta intr-un grup mare de neuroni de tip motor periferic, care formeaza in
profunzimea puntii la nivelul nul senzitiv pontin, nucleul masticator;
- nl masticator se afla in jumatatea sup a puntii lui Varolio, langa pedunculul cerebral;
- axonii motoneuronilor au o directie ventrolaterala, ies din punte si se alatura trigemenenului
senzitiv si ajung langa ggl lui Gasser, trec pe sub el si intra in constitutia ramurii inf a ggl,
formand nv mandibular( senzitivo-motor);
- din nv mandibular pornesc ramuri care dirijeaza activitatea ms masticatori si anume: 1.
temporal, maseter si pterigoidian intern- ridica mandibula
2. milohioidian, pantecului ant a digastricului- coboara mandibula
3. pterigoidieni ext, a caror contractie bilat proiecteaza mandibula spre inainte si a caror
contractie unilaterala deter miscarea de lateralitate( diductie) a mandibulei
4. peristafilinului extern- dilata trompa lui Eustachio
5. ms ciocanului.
Proiectarea spre inapoi a mandibulei este realizata de contractia simultana a fibrelor post a ms
temporal si ale ms digastric.

EXAMENUL CLINIC

I. Functia senzitiva se investigheaza sensibilitatea superficiala, tactila-termica-dureroasa, a tegumentelor

si mucoaselor din teritoriile celor 3 ramuri senzitive.
Tulb de sensibilitate subiectiva apar deseori sub forma de dureri caracteristice, ce constitue o entitate clinica
particulara numita nevralgie trigeminala- primitiva (esentiala) si secundara (simptomatica).
In nevralgia trigeminala esentiala- durerile sunt de tip fulgurant, cu durata f scurta care se succed in salve de
intensitate accentuata, uneori insurportabile. Durerile sunt intotdeauna unilaterale, rar cuprind toata fata, si de
cele mai multe ori intereseaza teritoriul maxilar superior, mai rar cel mandibular sau fronto-orbitar.
Durerile se insotesc de: - roseata tegumentelor si a mucoaselor;
- spasme ale ms hemifetei, mai ales a orbicularului pleoapelor, de unde si denumirea de
tic dureros al fetei
- declansate de acte motorii (masticatia) sau de atingerea tegumentelor, mucoaselor, mai
ales la nivelul gingiilor, mucoasei obrajilor, palatul dur- trigger zone; pacientii evita sa se spele, sa manance, nu
se expun la curenti de aer.
De precizat ca la acesti bolnavi nu se constata tulb de sensibilitate obiectiva si nici tulb ale reflexelor.
In nevralgia trigeminala secundara( simptomatica):
- apare in cazurile de lezare traumatica, tumorala, toxica sau infectioasa , durerile sunt continue,
de mica intensitate, localizandu-se pe intreaga hemifata, putand sa apara paroxisme dureroase;
- tulb de sensibilitate obiectiva: hipoestezie, uneori anestezie interitoriul ramurii sau ramurilor
interesate;
- durere la presiunea punctelor de emegenta a ramurilor interesate( punctele supraorbitar,
suborbitar si mentonier);
- diminuarea sau abolirea reflexelor din teritoriul trigeminal.
Nevralgia trigeminala esentiala si cea secundara constitue manifestari clinice ale lezarii ggl Gasser, a nv
trigemen sau a ramurilor sale periferice. In leziunile nucleare ale vb la nivel pontobulbar, durerile apar arareori.
Cel mai des se plang bolnavii de parestezii care apar paroxistic sau continuu in regiunea unei hemifete, mai ales
in jurul gurii, pe buze sau pe aripa nasului si de partea ant a obrazului. Obiectiv: hipoestezie tactila, termica si
dureroasa, care este mai accentuata perinazal si perioral, atenuindu-se pe masura ce examinam spre zona
auriculara.

4
II. Funcia motorie: - se examineaz ntrebnd pacientul dac are dificulti n legtur cu masticaia i dac nu
a observat apariia de micri involuntare sau scdere n volum a musculaturii masticatorii;
- inspecia regiunii masticatorii poate evidenia hipotrofii musculare sau fasciculaie;
- pacientul va executa micri de coborre, ridicare, proiectare nainte-napoi i diducie a
mandibulei; leziunile bilaterale determin tulburri de masticaie grave, pacientul nu-i poate ine
mandibula ridicat, ceea ce l face s stea cu gura deschis; leziunile unilaterale, la deschiderea gurii
se produce o deviere a brbiei spre partea bolnav, prin aciunea pterigoidianului extern indemn de
partea opus; astfel se produce o deviere aparent a limbii;
- scderea forei musculare a ridictorilor mandibulei se evideniaz rugnd pacientul s
strng ntre dini la nivelul premolarilor un creion care, n leziunile V motorii poate fi tras afar cu
uurin de partea bolnav;
- n leziunile nucleului masticator, pe muchii accesibili inspeciei se observ fasciculaii;
- afectarea pericarional sau radicular a nv. masticator determin hipotrofii/atrofii a
muchilor adiaceni: volumul ms. temporal i maseter scade, fosele temporal i zigomatic se
adncesc ceea ce face ca arcada zigomatic sa fie proeminent; scderea unilateral de volum a
muchilor se constat palpnd simetric muchii temporali sau maseteri i invitnd pacientul s
efectueze cu gura nchis micri voluntare de supracontracie i de contraie a acestor muchi;
- se mai pot observa spasme musculare, cele mai frecvente sunt ale ridictorilor mandibulei
care determin nchiderea forat a gurii; spasmele se nsoesc cu scrniri din dini; aceast
contractur a ms masticatori, trismusul, survine n lipsa afectrii art temporomandibulare i fr a
exista fenomene miozitice ale masticatorilor.
Trismusul poate constitui expresia unor descrcri extrapiramidale sau a unei iritaii la
nivelul nucleilor masticatori, dar poate fi urmarea unor procese infecioase locale (amigdalite,
paroditite, otite, afeciuni dentare, tetanos), n supradozarea stricninei, crizele de spasmofilie, n
crizele pitiatice. Crizele de trismus survin deseori n timpul somnului (bruxismul) i pot fi o form
de manifestare paroxisitic nocturn, care poate avea i un determenism epileptic (rar).
Reflexele din teritorilu trigemen:
1. R. cornean trigeminofacial: atingerea corneei inervat de V determin nchiderea ochiului
prin contracia orbicularului pleoapei inervat de VII; pacientul va privi n sus sau spre partea
opus corneei pe care dorim s o stimulm, se atinge corneea uor cu vat la nivelul limbului
sclerocornean (examinatorul avnd grij s se apropie de ochi lent i n afara cmpului vizual
pentru a nu declana r. opticopalpebral). La atingerea corneei pacientul clipete, n leziunile
trigeminale sau ale nv. oftalmic, reflexul cornean este diminuat sau abolit.
2. R. conjunctival este tot un reflex trigeminofacial, se examineaz atingnd cu vat
conjunctiva bulbar sau tarsal ceea ce determin clipitul. Modificrile r. conjunctival apar
paralel cu cele ale r. cornean.
3. R. maseterin este un reflex trigeminotrigeminal, att calea aferent ct i cea eferent fiind
deservite de nv. V. Se examineaz astfel: pacientul este invitat s in gura ntredeschis cu
muchii ridictori relaxai, examinatorul i aeaz un deget pe brbia pacientului i i
percut degetul orientnd ciocanul de sus n jos. Dup percuie se observ o micare rapid
de ridicare a mandibulei. R. maseterin este un reflex miotatic: percuia pe deget produce o
micare pasiv de coborre a mandibulei, care determin ntinderea fibrelor musculare din
ridictorii acesteia (ms temporali i maseteri); se genereaz astfel excitarea fusurilor
neuromusculare din aceti muchi, din care stimulii pornesc pe cile trigeminale
proprioceptive, ajung prin ggl. Gasser n nl. senzitiv al V, din acesta n nl. motor al V de unde
pornete comanda reflex de ridicare a mandibulei. n nevralgiile V secundare, n leziunile

5
 nl. masticator i n leziunile nl. mandibular, acest reflex diminueaz sau este abolit. n
leziunile piramidale unilaterale sau bilaterale (hemiplegii, SLA) acest reflex se exagereaz.

III. Tulburri trofice: - cea mai important este keratita neuroparalitic, fiind consecina lezrii ramurii
oftalmice a nv. V i apare sub forma de ulceraii corneene care pot duce la pierderea vederii; keratita
neuroparalitic mai poate aprea n urma unei zone zoster oftalmice, dup neurotomie retrogasserian.
- rar, hemiatrofii progresive ale feei (sdr. Parry-Romberg) cnd pe lng atrofia musculaturii masticatorii
se constat i o scdere de volum a formaiunilor osoase ale hemifeei respective.

IV. Tulburri vegetative:

n patologia nv. V apar destul de des nevralgii determinate de suferina ggl. vegetativi ataai celor 3 ramuri.
1. sdr Charlin-Harris (afectarea ggl. ciliar) sau nevralgia nazociliar const n dureri violente, de
scurt durat separate de intervale libere sau sub form de exacerbri ale unei dureri continue,
localizate n orbit, globul ocular, 1/2 medial a pleoapelor iradiind spre aripa nasului; frecvent
nsoite de dacrioree i rinoree abundente, fenomene oculare inflamatorii care pot evolua pn la
ulceraii corneene. Paroxismele dureroase se calmeaz la cocainizarea mucoasei din zona
etmoidal anterioar.
2. sdr. Sluder-Ramadier (afectarea ggl. sfenopalatin), determinat de procese inflamatorii n fosa
pterigomaxilar sau prin propagarea spre ggl. a unei afeciuni din vecintate dureri localizate n
orbit i parial n ochi i la baza nasului cu iradieri spre maxilarul superior, mandibul, reg.
zigomatic, ureche, reg. mastoidian i chiar spre umr i ceaf. Survin n crize cu durat 10-30
minute cu acalmie total intercritic, nsoite obligatoriu de congestia 1/2 post. a meatului
mijlociu, rinoree abundent, dacrioree. n unele cazuri apar i modificri pupilare sdr. Claude-
Bernard-Horner incomplet. Simptomatologia variat este justificat prin multiplele aferene
vegetative ale ggl. provenite din nv. VII, nv. glosofaringian, plexul pericarotidian i nv. maxilar
superior precum i de multiplele eferee cu rol n activitatea vasomotorie, secretorie i senzitiv a
feei. Acest sdr. se deosebete de sdr. Charlin-Harris prin: - durerile sunt localizate mai profund n
orbit, mai puin ochi i pleoape;
- iradiere multipl i extins a durerii, congestia post. a mucoasei meatului mijlociu;
- fr semne de lezare a globului ocular;
- atenuarea durerii la cocainizarea post. a metului mijlociu.
3. Simpatalgia facial: dureri ale unei hemifee de obicei continue, cu exacerbri ce dureaz zile sau
sptmni, imprecis localizate cu iradiere spre ceaf, umr i mb. superior. Constau n senzaii de
usturimi constrictive nsoite de anxietate declanate sau exacerbate de: frig, cldur, vnt,
zgomot, lumin brusc, emoii, insomnii. Micrile mandibulei, masticaia, vorbirea, atingerea
tegumentelor sau mucoasei obrajilor nu sunt factori care s o influeneze negativ. Durerile se
nsoesc de roeaa tegumentelor i hipertermie local.

PATOLOGIE

6
I. Nevralgia trigeminala

1. Nevralgia trigeminala clasica, primitiva sau esentiala

Este o afectiune unilaterala caracterizata prin dureri de scurta durata (secunde, minute), fulgurante,
lancinante, ca un soc electric, cu debut si sfrsit brusc, limitate n teritoriul senzitiv de distributie al nervului
trigemen (una sau doua dintre ramurile acestuia, mai rar cele trei ramuri). Evolutia este variabila, cu remisiuni
tot mai scurte si perioade dureroase tot mai lungi si mai intense. Uneori simptomatologia poate deveni atipica,
cu persistenta unui fond dureros si diminuarea raspunsului terapeutic. ( ghid Bajenaru)
Nevralgia trigeminal esenial constituie o entitate patologic care ntrunete 5 criterii:
- este paroxistic;
- este provocabil,
- este unilateral;
- strict localizat n teritoriul trigeminal;
- nu se nsoete de semne de duferin organic (din partea V motor sau senzitiv, din partea
altor nervi cranieni sau a altor structuri neurologice). (Arseni, Popoviciu)
n forma esenial de nevralgie V factorii etiologici i mecanismele patogenice sunt mai puin
evidente, mai greu decelabile i de multe ori ipotetice.
n apariia ei se discut:
Teoria central(intranevraxial) perturbare funcional a sistemului nervos central cu hiperexcitabilitate a
nucleului nervului trigemen, de tip epileptiform.
Teoria periferic(extranevraxial):
perturbare funcional a sistemului nervos periferic pe rdcina nervului V determinat de
demielinizarea segmentar care genereaz scurtcircuite i descrcri dureroase nevralgice,
leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii exercitate de factori mecanici compresivi n
contact cu rdcina nervului trigemen la intrarea n trunchiul cerebral sau factori hipoxici-ischemici,
pulsaiile vaselor irit nervul V, produc modificri funcionale cu sinapse artificiale rapide ntre
fibrele pentru tact i cele pentru sensibilitatea dureroas, ce determin paroxismul dureros,
ca urmare a conflictului neurovascular rdcina trigeminal genereaz impulsuri ectopice,
compresia radicular determinnd o alterare a aferenelor din fibrele senzitive cu dezinhibiia circuitelor pentru
durere din nucleul trigeminal; persistena conflictului neurovascular determin hiperactivitate a nucleului
trigeminal, cu apariia durerii.
Factorii incriminati ptr leziuni de demielinizare, de sinapse anormale si de fenomene de scurt-circuitare sunt: -
comprensivi pe radacina posterioara si eventual chiar pe ggl lui Gasser- compresiuni osoase prin anomalii
anatomice, mai ales prin angulatia anormala la nivelul apexului si a marginii piramidei osului pietros;
-_vasculari: anevrisme ale a bazilare, angioame, mav, anomalii ale a cerebeloase sup si inf;
-_tumori: frecvent comprensiunile tumorale determina nevralgie sec de V, dar exista situatii cand
unele tumori de fosa cerebrala post (t epidermoide, neurinom de acustic, meningioame) pot
genera nevralgii de tip primitiv;
-_alti factori: ATS cerebrala, SM, encefalite, tulb metabolice( diabet, alcoolism), unele boli
infectioase( gripa, malarie, diverse viroze), factori hipoxic-ischemici- Arseni.

Teoria mixt o hiperexcitabilitate a nucleului V combinat cu un factor mecanic periferic.

Diagnostic
Pe baza existenei durerii cu urmtoarele caracteristici:

7
 sediul teritoriul nervului trigemen, interesnd cel mai frecvent ramul maxilar, mandibular i
mai rar cel oftalmic, unilateral, rar bilateral (cnd are o cauz central) sau alternant;
durat paroxismul dureros are durat de cteva secunde 2 minute, atacurile dureroase se pot
grupa n salve de minute, urmate de acalmie total de secunde 1 minut i din nou paroxism dureros; perioadele
libere de durere pot fi de sptmni, luni sau chiar ani, perioadele dureroase alternnd cu cele asimptomatice;
este declanat de stimuli obinuii, numii factori trigger (atingere, splat, ras, fumat, vorbit,
mncat, mestecat, but, splatul dinilor, pieptnat) sau poate aprea spontan;
caracterul durerii - este descris ca o lovitur de pumnal sau oc electric, maxim de la debut i
cu final abrupt;
asocierea de zone trigger - stimularea acestor regiuni tegumentare sau mucoase (aripa nasului,
regiunea labial, a mentonului, mucoasa jugal, gingival) prin factorii trigger (stimuli mecanici minimali, sau
vorbit, mestecat, rs) declaneaz durere; pacientul evit orice manevr ce duce la declanarea durerii (nu se
alimenteaz, nu vorbete, nu se spal), iar faa capt aspect de grimas dureroas, comportamentul de evitare
fiind util ca indiciu pentru diagnostic, deoarece, n orice alt tip de durere facial, pacientul are tendina de a-i
masa zona dureroas, de a aplica comprese calde sau reci;
semne asociate - spasm palpebral, labial, al musculaturii hemifaciesului afectat( tic dureros al
fetei), manifestri vegetative (congestia hemifaciesului, hiperlcrimare, hipersalivatie).
crizele dureroase au acelai aspect la un anume pacient, nu exist modificri neurologice
obiective n teritoriul nervului V.( modificari de reflexe sau de sensibilitate obiectiva)
Investigaii paraclinice
Sunt necesare pentru infirmarea unei patologii intracraniene:
IRM prin tehnica achiziiei 3-D, utiliznd seciuni de 0,8 mm i vizualizare a nervului trigemen n
plan axial pe 3 seciuni adiacente (evidenierea ansei vasculare).
Alte explorri radiologice/imagistice pot fi necesare pentru excluderea unei nevralgii
simptomatice.
Diagnostic diferenial
nevralgia trigeminal simptomatic prin caracterele clinice descrise mai jos;
durerea facial atipic dureri imprecise ca topografie, bilaterale, profunde, ce nu respect strict
teritoriul V, se asociaz cu cenestopatii i cedeaz n mare msur la trat. psihiatric;
afeciunile articulaiei temporomandibulare determin dureri periauriculare exacerbate de actul
masticaiei, palparea articulaiei determin dureri locale i crepitaii;
algii vasculare ale feei accese dureroase cu topografie n special orbitar, cu apariie nocturn,
unilaterale, pulsatile, lancinante ce survin n salve (n ciorchine) i se nsoesc de roea a feei, lcrimare,
fenomene ce debuteaz i se sfresc brusc;
migrena cefalee pulsatil, unilateral, recidivant, nsoit de prodroame oculare greuri,
vrsturi, fotofobie, prezint antecedente familiale i profil psihologic particular, cedeaz la adm. de
ergotamin;
sindromul de sinus cavernos pareze secundare ale nv. oculomotori;
tumorile cerebrale;
nevralgia postherpetic alodinie, hiperestezie, durere neuropatic persistent;
dureri dentare violente focar dentar inflamator;
glaucom acut dureri periorbitare violente i lancinate, se msoar tensiunea intraocular cu
rspuns pozitiv la adm. de pilocarpin;
nevralgia de nv. glosofaringian sediul durerii i ariile declanatoare se gsesc n orofaringe, iar
cocainizarea acestora suprim durerea, dureri la baza limbii, amigdale i vl palatin;

8
 sdr. paratrigeminal Raeder dureri pe ramura oftalmic a nv. V, cu caracter paroxistic pe fond de
durere continu i se asociaz cu sdr. Claude-Bernard-Horner ipsilateral;
nevralgia de ganglion geniculat (sindromul Hunt), n forma sa prosopalgic, se manifest prin
dureri faciale, care ns nu se suprapun pe teritoriul trigeminal, ci iradiaz i spre zona auricular i n jos, spre
zona submandibular, iar punctul maxim de plecare i de declanare a durerii l constituie punctul auriculo-
mastoidian i conductul auditiv extern. n plus, se poate asocia o paralizie facial periferic ipsilateral; durerile
pot iradia nazofaringian i auricular;
sdr. auriculo-temporal durere preauricular, arztoare, eritem local, transpiraie determinat de
gust, exist patologie prealabil a gl. parotide;
sdr. de apex orbitar (Gradenigo) parez de abducie;
nevralgie de nv. intermediar dureri ale timpanului, ale cilor auditive externe i ale unor pri
din pavilionul urechii;
nevralgia nazo-ciliar (nevralgia migrenoas Harris, nevralgia ciliar sau sindromul Charlin) se
difereniaz uneori foarte greu de o nevralgie trigeminal de tip primitiv, prin localizarea durerii n regiunea
ocular i nazo-lobar, cu iradiere maxilar, precum i prin caracterul paroxistic capricios. Diferenierea ne-o
furnizeaz importantele manifestri vegetative (rinoree, hiperlcrimare) i mai ales asocierea de keratit, irit i
chiar de ulcer cornean. n plus, testul de cocainizare a mucoasei jumtii anterioare a fosei nazale face s
dispar temporar durerea;
nevralgia de ganglion sfenopalatin (sindromul Sluder-Ramadier sau nevralgia jumtii inferioare
a feei - lower half headache) se difereniaz de nevralgia trigeminal prin durata mai lung, prin topografia
care depete teritoriul trigemenului i prin intensele sale manifestri vasomotorii i secretorii asociate. Astfel,
aceast nevralgie se caracterizeaz prin crize dureroase care intereseaz rdcina nasului i jumtatea inferioar
a hemifeei i a hemicraniului (de unde provine denumirea improprie de lower half headache") cu iradieri n
orbit, n globii oculari, spre ureche, napoia urechii, n regiunea mastoidian, spre vertex i occiput i de multe
ori i spre regiunea gtului i a cefei (chiar spre umr). Rinoreea, dacrioreea, congestia conjunctivelor,
obstrucia nazal, hipersudoraia i alte manifestri vegetative orienteaz diagnosticul. n plus, proba terapeutic
de anestezie a ganglionului sau cocainizarea meatului mijlociu nazal, care anuleaz durerea, contribuie la
diagnosticul diferenial;
Arterita temporal (boala Horton, arterita gigantocelular, panarterita subacut a btrnilor sau
periarterita segmentar superficial) survine spre vrst de 60 ani i se caracterizeaz prin cefalee violent,
adesea bilateral, localizat predominant n regiunile temporale, uneori nsoit de stri subfebrile. Aspectul
arterelor temporale este caracteristic: artere ngroate, rigide, proeminent foarte dureroase la palpare. Asocierea
altor localizri arteriale (pe carotidele primitive i interne i pe meningeea mijlocie) face ca algiile s se extind
de multe ori spre zonele cervicale i chiar n ntreg hemicraniul.

Tratament
scopul este controlul durerii pn la survenirea remisiei; nu previne noi atacuri, nu modific
cursul bolii;
utilizarea unui jurnal al durerii este util pentru evaluarea frecvenei i severitii atacurilor, a
rspunsului la tratament, dar i pentru titrarea dozelor;
tratamentul medical este de prim intenie, n caz de eec fiind urmat de terapia chirurgical.

A. Tratament medical de prim indicaie.

A1. Tratament medicamentos se ncepe cu un singur medicament (carbamazepin sau gabapentin), doza se crete
progresiv pn devine eficient fr a aprea efecte secundare. Dac un anume preparat se dovedete insuficient,
se n-cearc un alt medicament, singur sau n asociere.

9
I. Antiepileptice inhib transmisia sinaptic i determin dispariia durerii, diminueaz sensibilitatea zonelor
trigger, scad frecvena crizelor dureroase prin diminuarea hiperactivitii nucleului nervului trigemen din trunchiul
cerebral i limitarea transmiterii aberante a impulsurilor nervoase.
1. Carbamazepina se ncepe cu doze mici (200-400 mg/ zi), apoi titrare progresiv cu 100-200
mg/sptmn, pentru obinerea efectului analgezic pn la doze de 600-800 mg/zi, rareori fiind necesare 1200-
1600 mg/zi. Dac s-a obinut controlul durerii, se ncearc reducerea dozei pn la o doz minim eficient de
ntreinere. Periodic se tatoneaz necesitatea continurii tratamentului prin reducerea progresiv a dozelor i
oprirea medicamentului dac nu mai survin atacuri dureroase.
2. Oxcarbazepina 300 mg n dou prize/zi, titrare progresiv pn se obine controlul durerii, doza
ma-xim 2400-3000 mg/zi.
3. Gabapentin, analog GABA ce nu interacioneaz cu receptorii pentru GABA, se leag la
subunitile canalelor de calciu voltaj-dependente din neuroni. Doza iniial este 300 mg/zi n 3 prize pe zi,
suplimentat cu 300 mg/zi la 2-3 zile pn la 1500-1800 mg/zi.
4. Lamotrigina inhib eliberarea glutamatului i canalele de sodiu voltaj dependente, stabiliznd
membrana neuronal. Doza iniial de 25 mg/zi per os se crete cu 25 mg la 3 zile, pn la 100-400 mg/zi; doza
optim trebuie s fie individualizat.
5. Phenitoin medicament de a doua linie, stabilizeaz membrana neuronal, crete efluxul i scade
influxul transmembranar al ionilor de sodiu. Doza este de 300-600 mg/zi n 3 prize zilnice, poate fi administrat
intravenos n puseele severe ale bolii (250 mg n 5 minute). 6. Alte medicamente:
Valproat 600-1200 mg/zi Topiramat 50-400 mg/zi

II. Baclofen utilizat n asociere cu carbamazepin. Mecanismul de aciune implic inducerea hiperpolarizrii
terminaiilor aferente, inhibiia reflexelor mono i polisinaptice la nivel medular. Doza iniial este de 5 mg x 2-3/
zi, se crete progresiv cu 5-10 mg la 2-3 zile, maxim 60-80 mg/zi. Doza de baclofen trebuie redus lent progresiv;
ntreruperea brusc determin halucinaii, convulsii.

III. Antidepresive efectul analgezic este bazat pe influena asupra sistemelor modulatoare monoaminergice
endogene ale durerii.
1. amitriptilina: doze de 25 mg x 2/zi, se crete cu 25 mg la 2 zile, pn la 75-100 mg/zi,
2. clomipramina 100-125 mg/zi,
3. desipramine 10-150 mg/zi,
4. doxepine 10-150 mg/zi,
5. nortriptilina 10-150 mg/zi.
A2. Termocoagularea percutan (metoda Sweet) a ganglionului Gasser sau a rdcinii trigeminale n regiunea
retrogasserian, cu distrugerea fibrelor A delta i C.

B. Tratamentul chirurgical - actual recomandat:

Metode percutane:
-_microcompresia percutan cu balon a ganglionului Gasser,
-_rizotomia retrogasserian percutan cu glicerol,
-_ganglioliza trigeminal percutan prin radiofrecven,
-_injectarea percutan de adriamicin.
Decompresia microvascular
Radiochirurgia cu gamma-knife
Radiochirurgia prin tehnica LINAC (Linear Accelerator Radiosurgery)

10
C. Recomandri pentru pacient:
medicamentele trebuie administrate n dozele prescrise de medic;
pentru a preveni apariia atacurilor dureroase sunt utile urmtoarele: mestecatul pe partea
sntoas, evitarea atingerii tegumentelor feei, evitarea curenilor de aer rece sau cald, evitarea brbieritului;
adresai-v medicului dac durerea este insuportabil, medicaia nu mai are efect sau dac apar
simptome noi de boal.

2. Nevralgia trigeminal simptomatic

Se caracterizeaz prin dureri continue, de mai mic intensitate, peste care survin exacerbri paroxistice,
localizate pe tot hemifaciesul; este determinat de o leziune structural care intereseaz nervul trigemen.
n etiologie sunt incriminate:
cauze tumorale (tumori ale capului i gtului extinse perineural cu neuropatie trigeminal sau
compresie direct),
cauze vasculare (malformaii arteriovenoase, anevrisme de trunchi bazilar sau carotid intern,
infarct retroolivar),
factori traumatici (traumatisme faciale, de baz de craniu, dentare),
factori toxici,
cauze infecioase i inflamatoare (herpes zoster, abcese dentare),
alte cauze (scleroza multipl, siringobulbie etc).

Contextul clinic ne orienteaz spre variate afeciuni cu diverse sedii topografice:

1. Tumorile de fos cerebral posterioar ocup un loc prioritar n cadrul incidenei nevralgiilor trigeminale
de tip secundar:
a) Tumorile epidermoide se localizeaz de obicei n unghiul ponto-cerebelos sau n regiunea juxta-pontin,
producnd mult vreme doar simptome de nevralgie trigeminal, cu localizare de obicei n ntreg teritoriul
trigeminal sau n teritoriul ramurii mandibulare.
b) Neurinoarnele acustice provoac nevralgii trigeminale de tip secundar, totdeauna cu importante tulburri
obiective de sensibilitate in ntreaga hemifa ipsilaterai, dar rareori ca prim simptom; de obicei acestea apar
mai rar, dup ce s-a constituit contextul clinic de sindrom de unghi ponto-cerebelos (cu predominana
simptomelor cohleo-vestibulare).
c) Meningioamele de fos posterioar realizeaz, de asemenea, nti alertarea nervilor facial i cohleo-vestibular
i doar n unele cazuri (i mai trziu) nevralgii trigeminale, care de multe ori sunt atipice.

2. Tumorile de fosa cerebral mijlocie i ale bazei craniului:

a) Newrofibroamele (schwannoamele) ganglionului Gasser i/sau ale rdcinii posterioare (respectiv de
jonciune ganglio-radicular) determina un context clinic dominat de hipoestezie trigeminal i de parez a
trigemenului motor, durerile fiind la nceput localizate pe o singur ramur a trigemenului, apoi extinzndu-se
progresiv pe ntreg teritoriul nervului i chiar iradiind cervical. Un semn precoce de suferin a ganglionului
Gasser este keratita neuroparalitic.
b) Meningioamele de cavum Meckeli invadeaz de obicei ganglionul Gasser i rdcina posterioar. Produc
iniial algii de tip nevralgic, ulterior devenind continue i nsoindu-se de important hipoestezie (ndeosebi pe
teritoriul primelor dou ramuri) i de diminuarea reflexului cornean.
c) Tumorile maligne nazo-faringiene (ndeosebi carcinoame i sarcoame) invadeaz baza craniului i afecteaz
trigemenul n 70% din cazuri fie prin foramen ovale, fi prin foramen lacerum, ori extinzndu-se prin fosa

11
pterigomaxilar i/sau prin sinusul sfenoidal. La nevralgia trigeminal se asociaz semne neurologice, respectiv
neuro-oftalmologice, n funcie de topografia invaziei tumorale.
d) Craniofaringioamele, adenoameie hipofizare cu extensie supraselar, tumorile paraselare (meningioame .a.),
chiar glioamele de nuclei bazali i cerebrale cu diverse localizri, pot genera nevralgii trigeminale, n contexte
clinice adesea revelatoare.
e) Metastazele bazate, n sinusul cavernos i n ganglionul Gasser realizeaz de obicei sindroame complexe, cu
atingerea i a altor nervi cranieni, ndeosebi a oculomotorilor (vezi patologia sistemelor oculomotorii).

3. Procesele tumorale ale feei, ale cavitilor orbitale i ale sinusurile maxilare sunt uor de recunoscut,
datorit semnelor locale i coafectrii nervului optic i/sau a oculomotorilor.

4. Sindromul apexului orbitar (generat de tumori, hematoame i procese traumatice) oftalmoplegia, cecitatea
i exoftalmia vin s se asocieze la o nevralgie trigeminal cu localizare pe teritoriul oftalmicului.

5. Sindromul de fant sfenoidal (vezi patologia sistemelor oculomotorii), la durerea localizat n teritoriul
oftalmicului, se asociaz oftalmoplegie extern i intern, ochiul fiind imobil i midriatic. nc Roger a
subliniat precocitatea i constana nevralgiei n teritoriul oftalmicului n sindromul (ndeosebi tumoral) de fant
sfenoidal, n care la debut algia este localizat n regiunea fronto-parietal, apoi extinzndu-se la nivelul
regiunii supraorbitare i n globul ocular. Timp de cteva sptmni, nevralgia evolueaz singur, fr
diminuarea reflexului cornean i fr tulburri de sensibilitate, prezentndu-se ca o nevralgie de tip primitiv.

6. Sindromul peretelui extern al sinusului cavernos (Foix) durerile apar n teritoriul oftalmicului i al
maxilarului superior, oftalmoplegia debuteaz prin leziunea perechii a VI-a, exoftalmia este mai tardiva (prin
deranjarea circulaiei venoase) i se nsoete de edem palpebral i de chemozis. Posibiliti patologice: a)
anevrisme ale arterei carotide n teritoriul sinusului cavernos; b) tumori ale regiunii hipofizare, ndeosebi
craniofaringioame; c) tumori maligne ale nazofaringelui, cu invadarea bazei craniului; d) tumori metastatice; e)
meningioame ale aripii mici a sfenoidului; f) traumatisme cu producerea de fistule carotido-cavernoase; g)
tromboflebite ale sinusului cavernos; h) meningite bazale, meningite sifilitice; i) boli de sistem (boala Kahler).

7. Sindromul Tolosa-Hunt asociaz o oftalmoplegie cu o nevralgie trigeminal de aceeai parte.

8. Sindromul Gradenigo implic asocierea unei nevralgii trigeminale cu o paralizie a perechii a VI-a.

9. Sindromul paratrigeminal Raeder se caracterizeaz prin nevralgie n teritoriul nervului oftalmic, migren,
sindrom Claude Beiuard-Horner i paralizii ale perechii a VI-a.

10. Sindromul de rspntie petro-sfenoidal Jacod realizeaz leziuni multiple de nervi cranieni (perechile II,
III, IV i V), pe prim plan situndu-se nevralgia oftalmic i paralizia de pereche III.

11. Anevrismele arterei bazilare i malformaiile arteriovenoase (ndeosebi din fosa cerebral posterioar)
pot s realizeze algii trigeminale de tip nevralgic, nsoite uneori i de hemispasm facial.

12. Leziunile inflamatorii pot fi factori cauzali de nevralgii trigeminale:

a) arahnoiditele de fos posterioar (de unghi cerebelos i juxtapontine);
b) arahnoiditele bazale;

12
 c) zona zoster gasserian poate declana nevralgii trigeminale violente, localizate ndeosebi n teritoriul nervului
oftalmic. De obicei apare i erupia herpetic pe frunte, pe pleoape, pe cornee, eventual i pe teritoriul cutanat al
maxilarului superior. Se asociaz i hipoestezie pe teritoriul respectiv, de multe ori i keratit ulceroas grav.
Algiile pot persista vreme ndelungat, ndeosebi la btrni. Adesea poate persista o disestezie postherpetic;
d) gasserita sifilitic (asociat cu o meningoradiculit) se ntlnete n prezent foarte rar. Antecedentele,
prezena semnului Argyll Robertson, reaciile serologice i caracterul durerilor (algii continue, persistente,
interesnd rapid toate ramurile trigemenului) traneaz diagnosticul.

13. Leziunile traumatice complicate cu fracturi la nivelul apexului stncii temporale i eu arahnoidite
posttraumatice, reprezint factori etiologici mai rar ntlnii.

14. Leziunile nucleilor de origine i ale fibrelor intrabulbo-protuberaniale pot fi realizate de urmtorii
factori etiologici:
a) siringobulbia: un semn caracteristic este hipo- pn la anestezie disociat termo-algezic
precoce, ntins pe toat hemifaa, cel mai des asociat cu aceleai tulburri de sensibilitate la nivelul gtului i
al membrului superior i cu alte semne bulbo-pontine;
b) leziunile vasculare pontine i unele tumori protuberaniale pot realiza sindromul Wallenberg i
variantele acestuia, n care se poate ntlni i hemihipoestezie facial precum i dureri hemifaciale;
c) nevralgia trigeminal din scleroza n plci este binecunoscut.
Diagnostic
crize dureroase paroxistice, durat de secunde-2 minute, durerea intens, ascuit, n lovitur de
pumnal,
durerea persist ntre crize, surd,
simptomatologia algic afecteaz ramurile nervului V i este precipitat de stimuli trigger sau
provocat n zonele trigger,
prezena tulburrilor obiective de sensibilitate, a modificrilor de reflexe n teritoriul ramurilor
afectate ale nervului V i semne de lezare a altor nervi cranieni, tulburri vegetative simpatice,
nu exist perioad refractar dup atacul dureros.

Examen clinic:
-___se surprind semne obiective: hipoestezie, apoi anestezie ptr toate modurile de sensibilitate, la nivelul
pielii si mucoaselor , respectand topografia nv V;
-___diminuarea, apoi disparitia r cornean este precoce, de cele mai multe ori fiind afectata si radacina
motorie ( paralizie si atrofie a muschilor masticatori);
-___se asociaza si semne de afectare a altor nv cranieni si uneori si alte semne neurologice( hemipareza
si/ sau hemianestezie pe hemicorpul controlateral).
Diagnostic diferenial - se va face cu afeciunile citate la nevralgia trigeminal esenial.
Investigaii paraclinice
Necesare pentru a evidenia o cauz organic:
examene de neuroimagerie craniocerebral,
examenul LCR,
teste biologice,
teste imunologice etc.

Tratament

13
 Medicamentos cu preparate similare celor din nevralgia trigeminal clasic, pn la ndeprtarea
chirurgical a leziunii structurale.
II. Paralizia nervului trigemen (paralizia masticatorie)

Se caracterizeaz prin deviaia maxilarului inferior spre partea paralizat (cu ocazia deschiderii
gurii), n caz de paralizie unilateral (nuclear sau periferica) a trigemenului (prin aciunea predominant a
muchiului pterigoidian extern controlateral sntos), prin atrofia muchilor masticatori (temporal i maseter),
prin diminuarea forei de strngere a maxilarului inferior i prin diminuarea sau abolirea reflexului maseterin
Etiologie:
- procese intrapontine (tumori, tuberculoame, gome, polioencefalite, S.M., leziuni vasculare, S.L.A.);
- leziuni radiculare ale rdcinii motorii a V (procese neoformative sau traumatice bazale);
- leziuni tronculare ale nervului mandibular (traumatice, tumorale etc).
Paralizia unilateral a nervului trigemen poate aprea i n contextul unor suferine multiple de nervi
cranieni. Paralizia bilateral a trigemenului poate surveni n cadrul unor suferine bulbo-pontine (scleroz
lateral amiotrofic, diverse procese intranevraxiale) sau a unor suferine bazale extinse (de obicei tumorale).
Aspectul clinic al paraliziei de nv. V:
- atrofii ale musculaturii temporomandibulare, uni sau bilateral genernd o excavare a acestei
zone; tonusul sczut al musculaturii temporomaseterine se verific rugnd pacientul s strng
din dini n timp ce mna examinatorului acoper articulaia temporomandibular; pot aprea
fasciculaii musculare n zonele atrofiate;
- n afectarea sever bilateral pacientul va sta cu gura deschis datorit afectrii ms. ridictori ai
mandibulei ceea ce favorizeaz scurgerea salivei din gur;
- micarea de lateralitate antero i retropulsie a madibulei se face fr for;
- pareza unilateral a V motor determin deviaia mandibulei spre partea paralizat n momentul
deschiderii gurii (prin aciunea predominant a ms. pterigoidian extern controlateral sntos);
- reflexul maseterin este abolit;
- pot s apar spasme ale musculaturii masticatorii, frecvent pe ms. ridictori ai mandibulei
trismus datorat iritaiei la nivelul nucleului masticator ca urmare a unor procese infecioase
(amigdalite, otite, paroditite, afeciuni dentare), tetanie, isterie, supradozare stricnin.

Tratament va fi etiologic.

14.03.2011

14