Sunteți pe pagina 1din 87

SUB.5.

SEMIOLOGIA FUNCTIILOR VEGETATIVE


I.SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Date anatomice
Cea mai importanta caracteristica a SNV este ca este in mare parte localizat in afara
creierului si maduvei spinarii, fiind in apropierea structurilor viscerale pe care le inerveaza.
Pozitia sa pare sa indice independenta relativa de SNC. Spre deosebire de sistemul
neuromuscular somatic, unde un singur neuron face legatura intre SNC si organul efector, in
SNV exista intotdeauna 2 neuroni efectori: unul preganglionar ce isi are origine in scoarta
cerebrala sau maduva si unul postganglionar cu originea in ganglionul periferic.
Din punct de vedere strict anatomic SNV este format din:
1. Receptori viscerali:
-terminatii libere situate la nivelul peretilor viscerelor, sensibile la miscare si distensie;
-receptori din apropierea corpusculilor Ruffini din peretii arterelor mari, inimii, alveolelor
pulmonare si peretilor vezicii;
-corpusculi Pacini si terminatii libere la nivelul mezenterului.
Activarea receptorilor este determinata de diferiti stimuli care actioneaza pe cale directa
(ex. modificarile de temperatura determina modificari ionice transmembranare care provoaca
depolarizare) sau indirecta care presupune interventia unor substante chimice, numite algogene,
eliberate cu ocazia unei leziuni tisulare (traumatice, ischemice, neoplazice, infectioase). Aceste
substante algogene sensibilizeaza si/sau activeaza receptorii specifici dar stau si la originea unei
inflamatii perilezionale care accentueaza reactia dureroasa si asigura difuzia de la locul
impactului.
2.Calea aferenta
Senzatiile viscerale sunt transmise la nivelul sistemului nervos central pe 2 cai:
a) calea viscerala formata din fibre nociceptice tip C lente care ajung la nivelul maduvei spinarii
imprumutand calea sistemului nervos autonom, majoritatea fibrelor intrand in constitutia nervilor
simpatici viscerali. Astfel:
-fibrele ce pleaca de la nivelul vezicii urinare, colonului si rectului imprumuta calea
parasimpatica sacrata;
-fibrele care pleaca de la faringe, partea superioara a esofagului si trahee iau calea nv.
gloso-faringian (IX) si pneumogastric (X);
-fibrele ce pleaca de la nivelul esofagului inferior si diafragmului iau calea frenicului;
b) calea parietala transmite sensibilitatea de la nivelul foitelor parietale ale peritoneului, pleurei,
pericardului si organelor retroperitoneale, imprumutand fibrele A rapide ale nervilor rahidieni,
care inerveaza si tesutul cutanat;

Indiferent de calea pe care o urmeaza sistemul aferent presupune urmatoarele segmente:


1) receptor: terminatiile nervoase libere din vase si viscere;
2) segment de conducere care implica 3 neuroni:
-protoneuron senzitiv care se gaseste in ganglionii spinali si ganglionii anexati fibrelor senzitive
ale nervilor cranieni.
!Informatiile preso- si chemoreceptoare din zonele vasculo-reflexogene trec prin nervi
senzitivi independenti: nervul sino-carotidian Hering (ramura a nv. glosofaringian) si nv.
depresor Cyon-Ludwig (ram al nv. vag).
Prelungirea sa axonica se articuleaza pe de o parte cu deutoneuronul senzitiv, iar de pe de
alta parte cu neuronul vegetativ preganglionar prin interpunere cu un neuron intercalar (inchide
circuite reflexe segmentare si suprasegmentare).
-deutoneuron senzitiv: din cornul posterior al maduvei spinarii/nucleii senzitivi ai nervilor
cranieni;
-neuron talamic cu sediul in nc. ventral posterior al talamusului care proiecteaza pe scoarta
cerebrala;
3)segment de perceptie: scoarta parietala senzitiva.
3.Centri vegetativi superiori
Includ formatiunea reticulata, hipotalamusul si scoarta cerebrala;
a) formatiunea reticulata:
-este reprezentata de o retea plurineuronala si multisinaptica dispusa in trunchiul cerebral;
-contine numerosi nuclei si stabileste multiple conexiuni cu caile ascendente si descendente
specifice, scoarta cerebrala, diencefalul, cerebelul si maduva spnarii;
-aici se individulizeaza importanti centri vegetativi: respirator, cardio-accelerator, cardiomoderator, vasoconstrictor etc, precum si sisteme de reglare a tonusului muscular si a
comportamentului global (alternanta veghe-somn);
b) hipotalamusul
-se afla sub dependenta cortexului cerebral si a sistemului limbic (arie olfactiva, hipocamp,
amigdala, cortex cingular, arie septala);
-controlul hipotalamic se face pe 2 cai:
1. pe calea hipofizei (tract supraopticohipofizar, tuberohipofizar, sistem port hipotalamohipofizar) si de aici spre gladele endocrine;
2. pe caile descendente directe.
Unele functii autonome (respiratia, activitatea cardiaca, deglutitia) sunt localizate la nivelul
trunchiului cerebral. De aceea efortul muscular, digestia, functia sexuala, reglarea termica se
insotesc si de modificari cardio-vasculare, iar integrarea lor se face la nivelul hipotalamusului.
Caile descendente hipotalamice iau calea partii laterale a trunchiului cerebral si a formatiunii
bulbare laterale. Unele ajung direct la nivelul coloanei intermedio-laterale, altele fac sinapsa la
nivelul substantei reticulate a trunchiuli cerebral.

c) scoarta cerebrala
-cortexul cingular si prefrontal ventro-medial sunt ariile cu nivelul cel mai inalt de integrare a
functiilor autonome;
-stimularea lobului frontal poate duce la modificari de temperatura si sudoratie in membrele
controlaterale;
-leziuni la nivelul partii posterioare a lobului frontal si partii anterioare a girusului cingular (de
obicei bilaterale) pot duce la incontinenta anala si vezicala;
-stimularea directa a insulei poate duce la aritmii cardiace;
Girusul cingular si hipocampic si structurile subcorticale asociate (substanta nenumita,
amigdala, aria septala, habenula, nucleii tegmentali) sunt centri reglatori autonomi importanti,
impreuna formand asa numitul creier visceral.
4.Calea eferenta
Sistemul eferent este format din 2 parti: una cranio-sacrata sau parasimpatica si una toracolombara sau simpatica. Cele 2 parti sunt complementare in mentinerea unui echilibru al
activitatilor tonice a multor organe. Atat sistemul simpatic cat si cel parasimpatic sunt constituite
dintru-un segment intranevraxial (centrii de origine sau vegetativi elementari simpatici si
parasimpatici) si dintr-un segment extranevraxial, de distributie periferica, pe traiectul caruia se
gasesc ganglionii vegetativi simpatici si parasimpatici.
1. Sistemul nervos parasimpatic (cranio-sacrat)
Are doua segmente: cranian si sacrat.
Parasimpaticul cranian
a) dispozitivul intracranian cuprinde:
-in mezencefal: nucleul pupilar Edinger Westphal (pupiloconstrictor sau fotomotor);
-in punte: nucleii lacrimo-muconazal si salivar superior, in vecinatatea nc. facial si
internmediar Wrisberg (zona superioara a nucleului solitar);
-in bulb: nc. salivar inferior, langa nucleul senzitivo-senzorial al nv. IX (zona mijlocie din nc.
solitar) si nc. dorsal al vagului (cardiopneumoenteric), in aripa cenusie din planseul
ventriculului IV.
b) dispozitivul extranevraxial
Este format din 2 neuroni: un neuron preganglionar (de la centrul vegetativ elementar la
ganglionul vegetativ), cu axon mielinic (fibra subtire de tip B cu diametrul sub 3 microni) si un
neuron postganglionar (de la ganglionul vegetativ la organul efector) cu axon amielinic (fibra
amielinica de tip Remak, cu diametrul de 0,3-1,3 microni). In cadrul sistemului parasimpatic
cranian, neuronul preganglionar imprumuta calea nervilor cranieni, iar neuronii postganglionari
se distribuie la globii oculari, gl. lacrimale, gl. salivare, gl. mucoase ale rinofaringelui si la
viscere. Astfel:
-de la niv. nc. Edinger-Westphal fb. preggl. iau calea nv. oculomotor comun, fac sinapsa in
ganglionul cicliar al orbitei, iar fb. postggl. inerveaza muschii ciliari si sfincterul pupilar;
-de la niv. nc. lacrimomuconazal fb. preggl. iau calea nv. facial, fac sinapsa in ggl.
sfenopalatin, iar fb. postggl. inerveaza gl. lacrimala si gl. mucoase din fosele nazale si
rinofaringiene;
-de la nivelul nc. salivar superior fb. preggl. iau calea nv. intermediar Wrisberg, ajung la nivelul
ggl. sublinguali si submaxilari, iar fb. postggl. se distribuie gl. sublinguale si submaxilare;

-de la niv. nc salivar inferior, fb. preggl. iau calea nv. glosofaringian, ajung la nivelul ggl. otic,
iar fibre postggl. se distribuie gl. parotide
-de la nc. dorsal al vagului si nc. viscerali adiacenti din formatiunea reticulata laterala (in
special nc. ambiguu) fb. preggl. iau calea nv. vag si se termina in ggl. previscerali situati in
peretii organelor toracice si abdominale; de la acesti ggl. pleca fibre scurte postggl. care
inerveaza musculatura neteda si glandele faringelui, esofagului si tractului gastro-intestinal,
inimii, pancreasului, ficatului, veziculei biliare, rinichiului si ureterului.
Parasimpaticul sacrat
a)dispozitivul intranevraxial
- pars intermedia a maduvei sacrate (intr-o regiune omoloaga coloanei intermedio-laterale) de la
nivelul S2-S4 si cuprinde:
- zona activatoare a centrului vezico-spinal S2-S4;
- zona activatoare a centrului ano-spinal S2-S4;
- zona de erectie a centrului genito-spinal S2-S4;
b)dispozitivul extranevraxial
-fb. preganglionare iau calea nervilor sacrati, ajung la nivelul ganglionilor hipogastrici, iar fb.
postggl. se distribuie prin plexul hipogastric la organele pelviperitoneale. Din nervii sacrati se
desprind nervii erectori Eckard sau nervii pelvieni care participa impreuna cu simpaticul lombosacrat la organizarea plexului hipogastric.
2. Sistemul nervos simpatic (toraco-lombar)
A.Contingent somatic (fibrele constituie suportul anatomic al sudoratiei,
piloerectiei si vasomotricitatii)
a) dispozitivul intranevraxial:
- este format din coloana intermedio-laterala a maduvei spinarii C8-L2;
b) dispozitivul extranevraxial:
-fb. preganglionare (axoni mielinizati) iau calea radacinii anterioare a nervilor spinali pe care o
parasesc formand ramura comunicanta alba si ajung la nivelul ggl. latero-vertebrali unde fac
sinapsa. Fb. postganglionare (amielinice), ce pleaca de la nivelul ggl. paravertebrali, formeaza
ramura comunicanta cenusie, iau calea nervului spinal corespunzator si se distribuie aceluiasi
teritoriu ca si inervatia senzitiva a sistemului cerebro-spinal.
Exista 2 lanturi ganglionare paravertebrale situate de o parte si de alta a maduvei spinarii ce
cuprind: 3 ganglioni cervicali (superior, mijlociu si inferior, cel inferior unindu-se cu primul ggl.
toracic, uneori si ce cel de al 2-lea ggl toracic, pt. a forma ggl. stelat), 11 ggl. toracali si 4-6 ggl.
lombari.
B.Contingent visceral
a) dispozitivul intranevraxial:
-este format din coloana intermedio-laterala (cornul lateral din pars intermedia) de la nivelul
maduvei toraco-lombare C8-L2. Aici se gasesc numerosi centri:
C8-T3: cilio spinal Budge sau pupilo-dilatator;
T1-T4: centrii cardioacceleratori;

T2-T6: bronhopulmonari;
T3-T4: centrii mediastinali posteriori;
T6-L1: centrii viscerelor abdominale;
L2-L4: zona inhibitorie a centrului vezico-spinal;
L2-L4: zona inhibitorie a centrului ano-spinal;
L1-L3: zona ejaculatorie a centrului genito-spinal;

b)dispozitivul extranevraxial
Fb. preganglionare cu originea in coloana intermedio-laterala isi trimit axonii mielinizati
prin radacina anterioara a nervilor rahidieni, iau calea ramurii comunicante albe si ajung la
nivelul ganglionului simpatic latero-vertebral. Unele fibre fac sinapsa aici (cele de la nivel
cervical si toracic superior), altele il traverseaza fara a face sinapsa, formeaza nervii splanhnici
foarte bine individualizati in special la nivelul etajului abdomino-pelvin (marele si micul nerv
splanhnic) si ajung la nivelul ganglionilor prevertebrali (ex: ggl. celiac, mezenteric superior,
mezenteric inferior) unde fac sinapsa. Fibrele postganglionare formeaza plexuri si se distribuie
diferitelor organe.
Plexurile vegetative prevertebrale sunt formatii de redistribuire periferica a sistemului
simpatic si parasimpatic, din a caror anastomozare se formeaza, la nivelul si in proximitatea
organelor efectoare. In aceste plexuri se situeaza ggl. prevertebrali (previscerali) care reprezinta
statii de releu ale sistemului parasimpatic. Cele mai importante plexuri vegetative prevertebrale
sunt:
A.) Plexul cardiac
- localizat la originea marilor vase ale inimii;
- se formeaza din nv. cardiaci ai simpaticului cervical si ai nv. Vag;
- contine ggl. Wrisberg;
- pleaca la miocard;
B.) Plexul pulmonar
-se constituie in pediculul pulmonar din ramuri ale simpaticului toracal superior si ale nv. Vag;
-include numerosi ggl;
-se distribuie la bronhii si vase pulmonare;
C.) Plexul celiac (solar)
-dispus inaintea aortei abdominale, la originea trunchiului celiac si a a. mezenterice superioare;
-rezulta din nervii splanhnici (ramuri ale simpaticului toracal inferior) si din ramurile terminale
ale nv. Vag;
-contine ggl. semilunari, aorto-mezenterici, aorto-renali;
-inerveaza viscerele abdominale;
D.)Plexul hipogastric
-situat in bazin;
-provine din nv. hipogastrici (ramuri ale simpaticului lombo-sacrat) si nv. erectori (ramuri ale
parasimpaticului sacrat);
-cuprinde ggl. Hipogastrici;
5

-inerveaza viscerele pelviperitoneale.

Singura exceptie o reprezinta inervatia simpatica a medulosuprarenalei in sensul ca


celulele sale secretorii primesc direct fibre preganglionare pe calea nv. splanchnici (este o
exceptie pt. ca regula spune ca organele inervate de sistemul nervos autonom primesc doar fibre
postganglionare). Explicatia: celulele medulosuprarenalei sunt omoloage morfologic neuronilor
simpatici postganglionari si secreta adrenalina si noradrenalina = neurotransmitatori
postganglionari, direct in circulatia sangvina.
Pe scurt:
1. Capul primeste inervatia simpatica de la segmentele medulare C8, T1, T2, fibrele plecate de la
aceste segmente trecand ascendent prin ggl. cervical inferior mijlociu superior. Fibrele
postganglionare pleaca de la ggl cervical superior, urmeaza ACI si ACE si inerveaza vasele sg,
muschii netezi si gladele salivare, lacrimale si sudoripare ale capului. Intre aceste fibre, in special
cele care pornesc de la T1, se gasesc si cele pupilodilatatoare si cele care inerveaza ms. Muller al
pleoapei superioare.
2. Membrul superior primeste inervatia simpatica de la ggl. stelat (cervical inferior si primul
ggl. toracic). Din ggl. stelat iau nastere si plexul cardiac si o serie de nervi simpatici toracali, iar
de la ggl. toracici T5-T9/10 ia nastere plexul visceral abdominal. Al 11-lea ggl. toracic nu are
conexiuni cu viscerele abdominale.
3. Ggl. lombar superior se distribuie colonului, organelor pelvine si membrelor inferioare.

Pe masura ce fibrele postganglionare patrund in viscere, de obicei pe calea vaselor sg., se


ramifica in ramuri mai mici (neacoperite de teaca Schwann) si se distribuie fibrelor musculare
netede, glandelor, arterelor mici, arteriolelor, sfincterelor precapilare. Unele ramuri penetreaza
musculatura neteda a arteriolelor, altele raman la nivelul adventicei. In capatul terminal al fb.
postggl si pe intreg traiectul lor se gasesc niste umflaturi in apropierea sarcolemei sau a
membranei celulelor glandulare, unele clare (contin acetilcolina), altele dense (catecolamine, in
special noradrenalina). O singura fibra postganglionara inerveaza mai multi muschi netezi si mai
multe celule glandulare.
Transmiterea neuro-hormonala
Cei mai importanti neurotransmitatori sunt acetilcolina si noradrenalina.
A. Acetilcolina
- este sintetizata in capatul terminal al axonilor si depozitata in veziculele presinaptice pana in
momentul eliberarii sub influenta impulsurilor nervoase;
- este eliberata la nivelul terminatiilor fibrelor preganglionare (simpatice si parasimpatice) si la
nivelul terminatiilor postganglionare parasimpatice si doar in fb. postggl. simpatice destinate gl.
sudoripare si unor vase sanguine diin muschi.
- Ach este si neurotransmitatorul fibrelor musculoscheletale.
- fct. parasimpatica postganglionara este mediata de 2 tipuri de rec.: nicotinici si muscarinici:
- rec. muscarinici sunt localizati la nivelul organelor si sunt antagonizati de atropina.
Apartin unei familii de receptori cu 7 elice transmembranare legati de proteina G. Activarea lor
da nastere unui potential de actiune a carui latenta este intarziata si are durata prelungita. Efectul
de tip muscarinic (parasimpaticomimetic) se obtine dupa administrarea de ganglioplegice
(suprima efectul de tip nicotinic) si consta in: bradicardie, vasodilatatie cu hipotensiune arteriala,
bronhoconstrictie, stimulare motorie si secretorie intestinala.
- rec. nicotinici se gasesc la nivelul ganglionilor si nu sunt antagonizati de atropina, ci de
alti agenti, cum ar fi tubocurarina. Apartin unei superfamilii de canale ionice a caror deschidere
este comandata de un ligand (acetilcolina). Sunt formati din 5 subunitati care constituie canalul
ionic. Cei mai studiati sunt cei de la nivelul membranei postsinaptice a jonctiunii neuromusculare. Sub actiunea neurotransmitatorului, durata deschiderii canalului ionic este de 10 ms
si da nastere la un potential de actiune postsinaptic rapid. Efectul de tip nicotinic
(ganglioexcitator) se constata dupa administrarea de atropina (blocheaza efectul muscarinic) si
consta in principal in vasoconstrictie cu HTA.
B. Catecolaminele (in principal Noradrenalina)
- este eliberata la nivelul fibrelor simpatice postganglionare (in afara celor 2 exceptii);
- eliberata in spatiul presinaptic activeaza rec. adrenergici de la nivelul mb. postsinaptice. Rec.
adrenergici sunt de 2 tipuri: si . In general cei de tip sunt excitatori si mediaza
vasoconstrictia cutanata si viscerala, contractia uterina si ureterica, relaxarea intestinala, dilatarea
pupilei, iar cei de tip sunt inhibitori si mediaza vasodilatatia, in special in muschi, relaxarea
bronhiilor, creste frecventa si contractilitatea inimii. Fiecare dintre aceste 2 tipuri de rec. are 2
subdiviziuni:
- 1- rec. postsinpatici, stimularea lor determina: midriaza, vasoconstrictie, relaxare intestinala,
secretia glandelor salivare, contractia sfincterului vezical si ejaculare.
- 2 - in membrana presinaptica; stimularea lor determina modularea eliberarii de noradrenalina
(scadere);

- 1- stimularea lor are efect cronotrop si inotrop pozitiv (cresterea frecventei si contractilitatii
cardiace), de inhibare intestinala si actiune asupra lipolizei;
- 2 - stimulati, duc la relaxarea musculaturii netede a bronhiilor (bronhodilatatie), vasodilatatie,
inhibarea contractiilor uterine, glicogenoliza.
Sistemul nervos parasimpatic este deci in principal colinergic si se afla sub controlul
hipotalamusului anterior stimuland vasodilatatia, salivatia, contractia pupilara, contractia vezicii
urinare, peristaltisul intestinal, scazand frecventa cardiaca (bradicardie), facilitand hipotensiunea
arteriala.
Sistemul nervos simpatic este in principal noradrenergic, se afla sub controlul
hipotalamusului posterior si stimuleaza: vasoconstrictia, activitatea cardiaca (tahicardie), ritmul
respirator (tahipnee), dilatatia pupilara, scaderea peristaltisului intestinal si relaxarea
detrusorului.
Sunt implicati insa in mai mica masura si alte substante: adenozin trifosfat, serotonina (5hidroxitriptamina), purina, angiotensina, colecistokinina, enkefalina, neuropeptidul ,
somatostatina, substanta P, VIP etc.
Ex:
a) serotonina (5-hidroxitriptamina)
- se gaseste in celulele cromafine ale mucoasei intestinale, placutele sangvine, creier, hipofiza,
epifiza;
- actiune:
- vasodilatatie cutanata si musculara cu cresterea permeabilitatii vasculare si edem (intervine
in reactiile inflamatorii si alergice);
- contractia musculaturii gastrointestinale;
- bronhoconstrictie;
- excitarea aferentelor nervoase periferice (cu durere) si efect sedativ-hipnotic pe SNC (se
realizeaza prin sistemul serotoninergic al formatiunii reticulate);
b) histamina
- in piele, mucoasa digestiva, plamani, mastocite, hipotalamus;
- actiune:
- vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii vasculare si edem;
- contractia musculaturii intestinale;
- bronhoconstrictie;
- stimularea secretiei gastrice;
- excitarea dispozitivelor senzitive terminale (cu durere).
Medicatia neurovegetativa
- substantele care produc efecte excitatorii vegetative se numesc subst. mimetice:
simpaticomimetice si parasimpaticomimetice. Ele actioneaza la nivelul organelor periferice;
- subst. care suprima efectele stimularii vegetative se numesc litice: simpaticolitice,
parasimpaticolitice si ganglioplegice. Aceste subst. nu impiedica eliberarea, ci blocheaza
actiunea mediatorului chimic de referinta fie la nivel periferic (simpaticolitic si
parasimpaticolitic), fie la nivel ganglionar (ganglioplegice).

I.Medicatia simpatica (adrenergica)


1. Simpaticomimetice: influenteaza in mod direct rec. adrenergici; ocazional dezvolta un efect
neurostimulant central;
- stimulante mixte ( si stimulante): adrenalina;
- stimulante adrenergice: noradrenalina
- stimulante adrenergice: isopropiladrenalina (betaisoprenalina sau isoprenalina);
- substante cu actiune mixta la care se asociaza actiune neurostimulanta centrala: efedrina,
amfetaminele (fenilisopropilamina sau benzedrina).
2. Simpaticolitice: blocheaza rec. adrenergici; unele au si efect deprimant central;
- alfablocante: secara cornuta (complex de alcaloizi) si derivatii sai: ergotamina, ergometrina,
dihidroergotamina, ergotoxina, iohimbina, tolazolinul, fentolamina;
- betablocante: propanololul;
- neurosimpaticoliticele: adauga un efect neuroplegic (central) si ganglioplegic (periferic):
rezerpina, dihidrazinoftalazina, guanetidina;
II.Medicatia parasimpatica
1. Parasimpaticomimetice:
a) cu efect direct asupra rec. colinergici: acetilcolina, muscarina, carbacolul, pilocarpina;
b) cu efect indirect, blocand colinesterazele (anticolinesterazic): eserina sau fisostigmina,
neostigmina sau prostigmina (miostin), piridostigmina sau mestinonul, ambenomiul (mytelase)
si edrofoniul (tensilon);
2. Parasimpaticolitice: blocheaza rec. colinergici:
- subst. naturale: atropina, homatropina, hiosciamina, scopolamina (scobutil, lauronil);
- subst. de sinteza: metantelina (banthin) si propantelina (probanthin);
III.Medicatia ganglioplegica
a) substante secundar ganglioplegice (cu efect bifazic, la inceput excitant, iar apoi paralizant):
nicotina (nu se utilizeaza ca medicament), lobelina, sparteina;
b) substante initial ganglioplegice (cu efect unifazic, de la inceput paralizant): derivatii de
fenotiazina: clorpromazina, levopromazina; derivatii cuaternari de amoniu: tetraetilamoniu,
pentametoniul, hexametoniul, azametoniul (ganglion, pendiomid).

Functiile vegetative si patologia asociata


Caracteristicile durerii si anesteziei in cadrul sensibilitatii vegetative
Transmisia dubla (viscerala si parietala) a sensibilitatii vegetative si conexiunile care se
realizeaza la nivelul maduvei spinarii cu colateralele fibrelor nociceptive cutanate ale sistemului
cerebro-spinal explica durerea proiectata care consta in localizarea cutanata a stimulilor
nociceptivi care provin de la viscere sau de la peritoneu. Se disting 2 tipuri de durere:
1) durerea viscerala, care este mai putin intensa, profunda si imprecis delimitata,
durerea proiectata fiind la distanta de organul lezat, in teritoriul corespondent
dermatoamelor din care provin organele dpdv embriologic;
2) durerea parietala, consecutiva unei leziuni peritoneale, este ascutita, bine localizata,
iar durerea proiectata se localizeaza la nivel teritoriului cutanat din dreptul leziunii
(ex. durerea gastrica si pancreatica).
Localizarea durerii proiectate variaza in functie de organul lezat:
- in cazul infarctului miocardic si anginei pectorale durerea este retrosternala si se proiecteaza si
la baza gatului, in spate si pe marginea interna a bratului stang;
9

- durerea gastrica se proiecteaza in epigastru;


- durerea pancreatica se proiecteaza dorsal;
- durerea duodenala este perceputa intre ombilic si apofiza xifoida;
- durerea din colica biliara se proiecteaza in umarul drept;
- in colica renala, durerea este perceputa lombar, pe peretele abdominal anterior, cu iradiere in
organele genitale externe.
Durerea/anestezia viscerala in cadrul afectiunilor neurologice:
- caracteristice sunt crizele dureroase din tabes (laringiene, faringiene, gastrice, intestinale,
urinare, genitale) si prezenta unei anestezii viscerale;
- in cadrul bolii Friedreich pot aparea anestezii viscerale;
- leziunile transverse medulare pot duce la anestezia organelor viscerale sublezional;
- in cadrul sdr. de coada de cal manifestarile clinice depinde nr. radacinilor lezate;
- aura epileptica se poate manifesta prin dureri precordiale, gastralgii, tenesme rectale;
- isteria se poate manifesta prin disfagie, gastralgii, vaginism.
Cauzalgia
- sindrom dureros descris de Wier-Mitchell;
- consecutiv sectionarii, de obicei partiale, a unor nervi tronculari, in cursul cicatrizarii
formandu-se pseudosinapse artificiale creand o interactiune intre influxurile senzitive aferente si
influxurile simpatice;
- durerea spontana se afla in aval de leziunea nervoasa (ex. in palma pt. median si in talpa pt.
sciatic popliteu intern). Are caracter de arsura, usturime, este permanenta, cu o intensitate
variabila, cu exacerbari violente provocate de: 1) intepaturi, aplicatii tegumentare calde/reci
(presiunea brusca este mai putin sensibila), 2) mobilizarea membrelor, mers, tuse, mictiune, 3)
zgomot, 4) emotii. Este diminuata de umiditate, incat multi dintre pacienti isi aplica o compresa
umeda.
Acestei dureri i se asociaza diverse manifestari vegetative: vasodilatatie cutanata cu cresterea
temperaturii locale si hiperhidroza. In cazuri extreme pielea este alba, subtire, uscata si rece cu
tulburari trofice ale fanerelor.
1. Sudoratia
Sudoratia reprezinta functia gl. sudoripare. Are rol in termoreglare. Glandele sudoripare se
impart in ecrine si apocrine. Cele ecrine sunt dispersate pe aproape toata suprafata tegumentara si
au o inervatie exclusiv simpatica prin fb. postganglionare colinergice si raspund de sudoratia
termoreglatorie. Glandele apocrine se gasesc in axila, palme, plante, mamelon, regiune pubiana,
nu poseda fb. nervoase, sunt stimulate de adrenalina si intervin in sudoratia emotionala.
Sistemul ecrin:
- exteroreceptori: sunt stimulati de stimuli termici (cald-rece), durerosi, de alimentele introduse
in cavitatea bucala (sudoratie gustativa) si de presiune cutanata (sudoratie de postura);
- cale aferenta: fibre senzitive ale nervilor somatici;
- centrii de reglare (hipotalamus):
- centru excitator al sudoratiei (termolitic) in hipotalamusul anterior;
- centru inhibitor al sudoratiei (termogenic) in hipotalamusul posterior.
Reglarea umorala se realizeaza atat prin temperatura cat si prin presiunea osmotica a
sangelui (ingestia de lichide stimuleaza transpiratia). Ambii factori actioneaza pe hipotalamus. Se

10

admite ca reglarea umorala prin temperatura sangelui este mai importanta decat reglarea
nervoasa.
- cale eferenta: originea in coloana intermedio-laterala a maduvei spinarii:
T1-T4 pt. cap si gat,
T4-T7 pt. membre superioare,
T5-T12 pt. trunchi,
T10-T12 pt. membre inferioare,
eferentele distribuindu-se la gl .sudoripare ecrine prin sistemul simpatic (fb. postganglionare
colinergice).
Sistemul apocrin: mecanism declansat de stresul emotional, implica si scoarta vegetativa,
descarcarea de adrenalina in medulo-suprarenala si activarea glandelor din axila, palme, plante
(transpiratii reci).
Teste de explorare:
- reactii de culoare dintre secretia sudorala si anumite substante chimice (albastru-negru, la
amestecul de tinctura de iod-amidon; violet la ninhydrin) care se aplica pe tegumente. Stimularea
secretiei sudorale se face prin aspirina, ingestie de ceai fierbinte si incalzire in baia de lumina.
Anomalii de sudoratie:
a) Hiperhidroza (accentuarea secretiei sudorale):
- forma generalizata apare in:
- conditii comune: febra, soc, stari emotionale;
- disautonomia familiala (sdr. Riley-Day), afectiune ereditara in care hiperhidroza se
asociaza cu numeroase alte semne; este atribuita unor leziuni in ganglionii spinali, cordoanele
posterioare ale maduvei si formatiunea reticulata a trunchiului cerebral.
- forma localizata: in afara de hiperhidroza palmo-plantara (anomalie constitutionala) ce poate fi
influentata prin simpatectomie bilaterala, distributia hiperhidrozei localizate depinde de nivelul
lezional
- fata: implicata in: sdr. de sudoratie gustativa, hiperhidroza survine in timpul alimentarii
interesand regiunea temporala, sdr. de auriculo-temporal, in sdr. de coarda timpanului. Aceste
sdr. sunt atribuite unui mecanism de stimulare incrucisata intre fibrele parasimpatice (salivare) si
cele simpatice (sudorale).
-teritoriul hemiplegic si paraplegic: prin intreruprea unilaterala a caii piramidale, secretia
sudorala creste pe jumatatea de corp paralizata: hemihiperhidroza. Faza de automatism a sdr. de
sectiune medulara se manifesta prin hipersecretie sudorala sublezionala.
b) Anhidroza/Hipohidroza - doar forme localizate:
- fata: disparitia secretiei sudorale la nivelul fetei apare in cadrul sdr. Claude Bernard Horner
prin leziune de simpatic cervical si in sdr. pontine si bulbare (cu dispozitie alterna: anhidroza
hemifetei homolaterale si anhidroza hemicorpului controlateral);
- teritoriul paraplegic: stadiul acut al sdr. de sectiune medulara aboleste secretia sudorala in
regiunea sublezionala (semn de localizare la bolnavii inconstienti);
- hemicorp homolateral: hemianhidroza homolaterala dupa interventii pe talamus pt. sdr.
Extrapramidale;
- in teritoriile tronculare periferice: paralizia unui nerv periferic se insoteste de anhidroza in
teritoriul anestezic; revenirea sudoratiei constituie un indiciu de regenerare.

11

Stabilirea locului leziunii in cazul anhidrozei se poate face prin testare la un colinomimetic:
daca raspunsul sudoral este diminuat sau absent atunci leziunea este postganglionara, daca
raspunsul este normal atunci leziunea este preganglionara sau centrala.
2. Pilomotricitatea
Pilomotricitatea sau functia lisomotorie cutanata participa la mecanismul de termoreglare
modificand, prin pozitia firelor de par, gradul de izolare a corpului fata de mediul ambiant. La
om, semnificatia fiziologica a acestei functii este redusa.
Structura:
- exterorec. termici (corpusculi Krause pt. rece), durerosi si tactili.
- aferente: fibre senzitivve ale nervilor somatici;
- centri superiori: in hipotalamus si scoarta cerebrala. Actioneaza asupra pilomotricitatii pe cale
nervoasa (in termoreglare) si pe cale umorala, prin descarcare de adrenalina din
medulosuprarenala (stress emotional);
- centrii reflecsi: in coloana intermedio-laterala a maduvei spinarii:
T1-T4 pt. cap,
T4-T7 pt. membre superioare,
T5-T12 pt. trunchi,
T10-T12 pt. membre inferioare.
- eferente: prin lanturile simpatice latero-vertebrale, ramurile comunicante cenusii, nervi somatici
spre muschiul neted al firului de par pe care il contracta determinand piloerectia.
Teste exploratorii:
1. reflectivitatea pilomotorie clinica: excitarea tegumentelor prin aplicatie rece, intepare, ciupire,
malaxare, atingere usoara produce o reactie difuza piele de gaina. Principalele reflexe
pilomotorii:
- reflexul pilomotor superior (encefalic): se obtine la stimularea regiunii superioare a
trunchiului (regiunea supraspinoasa) de unde se propaga in sens descendent prin coloana
intermedio-laterala catre mb. Inferioare;
- reflexul pilomotor inferior (spinal): se declanseaza la excitarea regiunii inferioare a
trunchiului (reg. lombara) de unde se propaga in sens ascendent prin coloana intermedio-laterala
catre mb. superioare;
- reflexul mameloareolar: stimularea locala determina reactia areolei mamare; se inchide in
neuromerele T5-T6-T7;
- reflexul scrotal: la aplicarea unei excitatii locale se obs. incretirea pielii scrotului, se
inchide in neuromerele T10-T11-T12.
Raspunsul se modifica in sdr. de sectiune medulara: in stadiul de soc spinal reflexul
encefalic se opreste la nivelul lez., iar reflexul spinal este abolit dedesubtul leziunii; in stadiul de
automatism cele 2 reflexe se intalnesc in dreptul leziunii.
2. reflectivitatea pilomotorie farmacodinamica:
- administrarea intradermica de acetilcolina (5-10 mg) induce o reactie pilomotorie locala.
Absenta raspunsului sugereaza lezarea fibrelor simpatice postganglionare.

12

3. Termoreglarea
Este o functie complexa de integrare vegetativo-somatica prin care se realizeaza
homeostazia termica a organismului cu modularea adaptativa a circulatiei, respiratiei, sudoratiei
si piloerectiei.
Temperatutra corpului se mentine constanta in mod normal la ~37 grade C.
Mecanismele termoreglarii: termoliza si termogeneza:
- termoliza: tendintele hipertermogene endogene si exogene (efort fizic cu cresterea
metabolismului, cresterea temperaturii ambiante) declanseaza termoliza: vasodilatatie,
transpiratie, tahipnee. Pierderea de caldura se face prin: iradiere, conductie, convectie (la
vasodilatatie) si evaporare (la transpiratie si tahipnee).
- termogeneza: este stimulata de influentele hipotermizante endogene si exogene (repaos fizic,
scaderea temperaturii ambiante) si presupune: vasoconstrictie, hiposudoratie, frecventa
respiratorie normala, piloerectie, frison. Se reduce astfel pierderea de caldura prin iradiere,
conductie, convectie (vasoconstrictie), evaporare (hiposudoratie, frecv. resp. normala), grad de
izolare de mediul inconjurator (piloerectie) si se adauga producere de caldura prin activitate
musculara (frison) si prin sinteza de tiroxina (reactie intarziata cu cateva saptamani insa, prin
stimularea hipotalamuslui anterior TRH TSH tirozina).
Controlul nervos:
- exteroreceptori termici ce inregistreaza variatiile de temperatura ambianta;
- segment aferent: fascicul spino-talamic si derivatia sa nespecifica prin formatiunea reticulata
din trunchiul cerebral spre hipotalamus;
- centrii de control (hipotalamus):
- un centru termolitic in hipotalamusul anterior;
- un centru termogenetic in hipotalamusul posterior;
- segment eferent:
- fasciculul Schutz si fasciculele reticulo-spinale: fac legatura intre hipotalamus, pe de o
parte, centrii vegetativi din bulb si maduva (vasomotori, sudorali, pilomotori) si centrii
somatomotori din coarnele anterioare ale maduvei (pt. frison), pe de alta parte.
- sistemul simpatic si nervii somatici periferici: transmit impulsurile termogenetice si
termolitice la organele efectoare: vase, glande sudoripare, muschi piloerectori, muschi somatici;
Controlul umoral:
- centrii hipotalamici contin rec. termosensibili termolitici si termogenetici care sunt
impresionati de temperatura sangelui. Asupra acestor centri actioneaza in conditii patologice
pyrogen-ul leucocitar producand febra.
Teste exploratorii: termometrie, pletismografie, calorimetrie, determinarea rezistentei
electrice cutanate;
Tulburari ale functiei de termoreglare:
1. Hipertermia
- in leziuni hipotalamice (de natura diferita) sau de vecinatate si in leziuni de punte (in sp.
vasculare);
- hipertermia centrala nu altereaza starea bolnavului, se insoteste de racirea extremitatilor, nu este
influentata de medicatia antipiretica, dar cedeaza la clorpromazina si la procedee fizice
hipotermizante.
2. Hipotermia
- in afectiuni hipotalamice (tumori, angioame), in boala Parkinson, hipotiroidie, varsta inaintata.

13

3. Poikilotermia
- fie izolat, fie in asociere cu hipotermia in sdr. de sectiune acuta a maduvei cervicale;
- se explica prin separarea sistemului simpatic de centrii termoreglatori hipotalamici;
- experimental se induce prin lezarea transversala a trunchiului cerebral, intre extremitatea
superioara a mezencefalului si maduva cervicala;
4. Tulburari sfincteriene vezicale
- mictiunea = act complex cu importanta componenta voluntara ce consta in evacuarea
periodica si adecvata a urinii;
Fiziologie:
1. vezica urinara: rezervor in care se acumuleaza urina intre mictiuni. Inchiderea colului vezical
sub actiunea sfincterului intern neted permite umplerea vezicii; relaxarea sfincterului intern
asociata contractiei detrusorului asigura evacuarea.
2. detrusorul (muschiul neted al vezicii): prin contractie asigura evacuarea urinii.
- la nivelul detrusorului si uretrei posterioare se gasesc receptorii (terminatii nervoase libere,
corpusculi Pacini, aparat Golgi), sensibili la atingere, intindere, durere si temperatura.
- informatiile senzitive ce pleaca de la acest nivel ajung la nivelul maduvei sacrate pe calea
nervilor rusinosi si hipogastrici. Informatiile sensibilitatii tactile si a necesitatii de urinare iau
calea cordoanelor posterioare; cele termo-algezice si senzatia discreta de urinare iau calea
fasciculelor spino-talamice.
- eferentele: sunt in principal parasimpatice, centrii medulari aflandu-se in coloanele intermediolaterale S2-S4 (mediatorul chimic acetilcolina). Simpaticul are rol accesor, intervenind in faza de
umplere (contentie), prin tonus beta adrenergic relaxand detrusorul;
3. sfincterul neted intern: asigura inchiderea colului si a uretrei proximale in faza de umplere,
relaxarea sa permitand evacuarea urinii.
- eferente: centrii medulari T9-L3, inervatia fiind asigurata de sistemul nervos simpatic (rec. tip
alfa, mediator: noradrenalina), nervii eferenti luand calea plexului lombo-aortic si a nervilor
hipogastrici.
4. sfincterul uretral extern si muschii planseului perineal: permit mentinerea unei presiuni
crescute uretrale si intreruperea voluntara a mictiunii; inervatia somatica depinzand de nervii
rusinosi interni cu centrul in S4, accesor in S3 si S5.
5. centrii supramedulari: in scoarta cerebrala, hipotalamus si trunchiul cerebral;
- puntea: asigura coordonarea functionala intre detrusor si sfincterul extern;
- centrii subcorticali (nc. dorso-median talamic, nc. lenticular, hipotalamusul, locus niger, nucleu
rosu) inhiba automatismul si reflexele mictiunii;
- centrii frontali (ariile 6, 8, 9, 24 Brodmann, situate inaintea lobului paracentral) asigura
declansarea voluntara a mictiunii si permit continenta.
Cel mai bine conturat este centrul vezico-urinar cortical din lobul paracentral care asigura
controlul voluntar al mictiunii. Acesta elaboreaza senzatia de umplere (impulsuri transmise prin
fascicolul Goll), senzatia de mictiune iminenta (impulsuri conduse prin fasciculul spino-talamic)
si senzatia de pasaj al urinii.
Acest centru se conecteaza in sens descendent cu maduva sacrata: neuronii viscero-efectori
(centrul parasimpatic) ai nv. pelvieni (pt. detrusor si sfincterul uretral intern) si neuronii somatomotori ai nervilor rusinosi interni (pt. ridicatorul anal si sfincterul uretral extern).

14

Asupra vezicii urinare actioneaza astfel:


- in stadiul de contentie: inhiba reflexul parasimpatic, dar stimuleaza tonusul ridicatorului anal si
al sfincterului uretral extern;
- in momentul mictiunii: faciliteaza reflexul parasimpatic, dar deprima tonusul ridicatorului anal
si al sfincterului uretral extern.
Mecanismul mictiunii:
- pana la varsta de 2 ani mictiunea se produce reflex, involuntar;
- dupa varsta de 2 ani, mictiunea este controlata de scoarta cerebrala in functie de gradul de
repletie a vezicii urinare.
Ciclul mictional incepe cu acumularea urinii si se termina cu evacuarea ei. Odata cu
acumularea urinii peretii vezicii se dilata, sunt stimulati receptorii intramurali care trimit
informatii pe calea aferenta prin intermediul nervilor pelvini spre centrul sacrat al mictiunii. Se
realizeaza o continenta pasiva si una activa.
Continenta pasiva este posibila datorita elasticitatii detrusorului si interventiei sistemului
simpatic care prin tonus beta adrenergic relaxeaza detrusorul si prin tonus alfa adrenergic
determina inchiderea colului cervico-uretral. Sfarsitul continentei pasive este semnalat de
aparitia nevoii discrete de a urina (200 ml intravezical).
Continenta activa are componenta cortico-subcorticala si intra in actiune cand actul
mictional trebuie inhibat. Daca mictiunea nu are loc, prin acumulare continua de urina apare
senzatie de plenitudine, chiar durere, ceea ce presupune un continut vezical de 350-500 ml. In
acest moment intervin centrii cortico-subcorticali care inhiba parasimpaticul (inhiba contractia
detrusorului) si stimuleaza tonusul sfincterului extern.
Atunci cand evacuarea urinii este posibila, centrul cortical elibereaza maduva sacrata
parasimpatica, relaxeaza sfincterul extern, facilitand mictiunea. Relaxarea sfincterului striat
extern este consecinta comenzii voluntare pe calea nervului rusinos.
Mictiunea este un act atat reflex cat si voluntar. Cand se doreste evacuarea vezicii urinare,
mai intai apare o relaxare voluntara a perineului, urmata de crestere progresica a tensiunii in
peretele abdominal, o usoara contractie a detrusorului asociata cu deschiderea sfincterului
intrern; in final apare relaxarea sfincterului extern. Inchiderea voluntara a sfincterului extern si
contractia muschilor perineali determina relaxarea detrusorului. Oprirea/reprimarea voluntara a
mictiunii este controlata cortical (lobul paracentral frontal), fibrele de la acest nivel coborand la
nivel medular, anterior si median de tracturile cortico-spinale, terminandu-se in celule coarnelor
anterioare si coloanelor intermedio-laterale din maduva sacrata. Coordonarea intre functia
detrusorului si a sfincterului extern se afla sub controlul centrilor pontini dorso-laterali.
Tulburarile mictionale:
a) disuria = dificultati mictionale, necesitand uneori presiune abdominala; poate fi initiala,
mijlocie sau finala;
b) retentia urinara:
- se produce atunci cand detrusorul vezical este relaxat prin distructia fibrelor parasimpatice sau
cand informatia de umplere nu este perceputa cortical;
- hipertonia simpatica determina distensia vezicii si contractia sfincterului intern;
- este carac. fazei de soc medular urmata de evacuare automata prin arcul reflex medular;
- poate fi:
- completa = imposibilitatea de a evacua vezica glob vezical;
- incompleta (cronica) = mictiune posibila, dar intotdeauna cu reziduu vezical. Se poate
manifesta prin polakiurie sau prin mictiune prin prea plin.

15

c) incontinenta urinara se manifesta sub forma de:


-mici scurgeri (cu picatura sau jet mic) ce apar la efort; de obicei nu sunt sesizate de pacient;
- mictiuni imperioase, cu pierderi importante de urina, ce apar si ziua si noaptea;
- incontinenta prin prea plin, in caz de retentie cronica de urina;
- polakiuria = mictiuni frecvente, in absenta unei anomalii vezico-sfincteriene.
- mictiuni automate sau reflexe = eliminari abundente de urina, surprinzand bolnavul, pe
care nu le poate anticipa sau inhiba. Se intalnesc in special in paraplegii si la copilul pana in 2
ani.
- enurezis = incontinenta urinara nocturna, intalnita si dupa varsta de 6 ani, in absenta unor
elemente malformative sau achizitionate;
Efectuarea cistomanometriei in caz de enurezis pune in evidenta un detrusor dezinhibat
generat printr-o dismaturitate a sistemului nervos, prin leziuni neurologice minime sau prin
disfunctii psihologice. Daca se inregistreaza in timpul somnului profund se constata ca
eliminarea urinii se face in faza lenta a somnului electric, ceea ce presupune o depresie maxima a
sistemului cortico-subcortical si o activitate automata reflexa medulara.
d) urinarea dezinhibata privita ca o tulburarea comportamentala atunci cand pacientul urineaza
in orice moment, orice loc si in prezenta oricarui anturaj, afectiune intalnita in special in leziunile
de lob frontal sau in cazul unei deteriorari cognitive importante.
Teste exploratorii:
1. examen clinic:
- anamneza privind tipul de tulburare mictionala;
- palpare in regiunea hipogastrica pt. evidentierea unui eventual glob vezical;
- studiul reflexelor: bulbo-cavernos (S3-S4): ciupirea glandului sau a clitorisului provoaca
contractia sfincterului extern si a bulbului cavernos; anal (S3-S5): stimularea nociceptiva a
regiunii perianale provoaca contractia sfincterului anal;
- cercetarea sensibilitatii: a sensibilitatii superficiale: S2-S5, sensibilitatii vibratorii a coccisului
(S5), sacrului (S3) si ischioanelor (S1).
2. masurarea volumului si a debitului urinar
3. cistometria = studiul presiunii intravezicale in timpul umplerii, inregistrandu-se grafic relatia
presiune-volum;
4. sfincterometrie = studiul presiunii uretrale cu ajutorul unui cateter care este retras progresiv
din vezica;
5. electromiografie
6. potentiale evocate somestezic dupa stimularea nv. rusinos intern, apreciind conducerea
senzitiva in nervul periferic la maduva si trunchiul cerebral.
7. bilant urinar: radiografie renala simpla, urografie, examenul urinii.
Tulburarile sfincteriene in cadrul bolilor neurologice:
1.) leziuni complete sub T12 (de con medular, date de traumatisme, mielodisplazii, tumori,
angioame venoase, mielita necrotizanta):
- se pierde activitatea voluntara si reflexa a vezicii;
- se pierde senzatia de umplere vezicala;
- se pierde initierea voluntara a mictiunii;
- tonusul detrusorului este diminuat, iar vezica se destinde si se acumuleaza urina pana cand apar
mictiunile prin prea plin (retentie cronica de urina, cu incontinenta prin prea plin);

16

- evacuarea vezicii este posibila prin presiune abdominala;


- necesita sondare vezicala;
- se insoteste de evenimente asemanatoare la nivelul sfincterului anal;
- exista hipo-/anestezie vezicala, uretrala, perineala;
- diminuarea reflexului bulbo-cavernos si anal si a ROT mb. inferioare;
- cistomanometria evidentiaza hipotonia detrusorului, cresterea capacitatii vezicale, dificultatea
de declansare a reflexului vezical;
2.) leziunile sistemului nervos periferic (sdr. radiculare, plexurale, tronculare, in special cel al
cozii de cal, de cauza diversa: traumatica, compresiva, sdr. vasculare, infectii, intoxicatii,
afectiuni metabolice sdr. paraneoplazice):
- clinic seamana cu 1.), dar nu exista tulburari de sensibilitate fiind afectat doar neuronul motor.
- potentialele somestezice prin stimularea nervului rusinos intern evidentiaza alungirea latentei
sacrate;
3.) leziuni la nivelul fibrelor aferente senzitive (ex. din diabet sau tabes dorsal), fara afectarea
fibrelor motorii:
- seamana clinic cu primele 2, existand si tulburarile de sensibilitate;
4.) leziuni medulare deasupra T12 vezica neurogena (spastica;
- cauze: scleroza multipla, mielopatia traumatica, mielita, spondiloza, MAV, siringomielia,
parapareza spastica tropicala;
- daca leziunea medulara se instaleaza brusc, detrusorul este supus socului medular retentie
acuta de urina cu mictiune prin prea plin (vezica areflexiva detrusorul isi pierde
contractilitatea si nu mai poate deschide in mod mecanic sfincterul intern; pe masura ce urina se
acumuleaza presiunea intravezicala depaseste pe cea de deschidere a sfincterului si apare
mictiunea prin prea plin);
- pe masura ce dispare starea de soc medular, detrusorul isi reia contractilitatea, dar vezica
functioneaza in mod reflex (vezica autonoma), pacientul isi pierde controlul asupra sfincterului
extern si se instaleaza incontinenta;
- initierea voluntara a mictiunii se pierde;
- senzatiile vezicale si uretrale se pierd;
- reflexele bulbo-cavernos si anal sunt pastrate;
- cistometria inregistreaza o curba ridicata cu ascensiuni neregulate;
- reziduul vezical variaza in limite reduse.
- in majoritatea cazurilor de leziuni cervicale activitatea reflexa a mecanismelor sacrate nu este
niciodata reluata, vezica ramanand hipotona.
5.) vezica neurogena de tip mixt
- leziuni incomplete cu sediul diferit pe circuitele reflexe sau de control voluntar al mictiunii;
- asociaza tulburari vezico-uretrale periferice si centrale;
- cauze: SM, meningomielita sifilitica;
- exista 2 tipuri:
- vezica neurogena neinhibata (iritabila):
- hipertonia detrusorului + sfincter extern normal;
- senzatii vezicale si uretrale pastrate + reflex bulbo-cavernos si anal pastrat;
- rez. mictiuni frecvente si imperioase;
- se intalneste in: enurezis, SM, AVC, afectiuni pelviene de vecinatate.

17

- vezica neurogena atona:


- detrusor hipoton + sfincter extern hiperton;
- tulb. de sensib. vezico-uretrala si pierderea reflexelor bulbo-cavernos si anal;
- rez. disurie si retentie cronica de urina cu incontinenta pasiva;
- caracterizeaza tabesul.
6.) leziuni la nivelul trunchiului cerebral:
- pot duce la o hipertonie a detrusorului;
- cele de la nivelul puntii se insotesc mai frecvent insa de hipotonie si hiporeflexie a detrusorului
si de hipotonie si abolire a reflexelor perineale.
7.) leziunile cortico-subcorticale:
- cauze: AVC, demente, afectiuni extrapiramidale, tumori;
- de obicei apare incontinenta urinara cu pastrarea sinergiei vezico-sfincteriene;
- in cazul leziunilor frontale apar mictiunile dezinhibate.
Tratament:
-pt. retentia acuta de urina se trateaza boala de fond;
- disuria: poate avea 3 cauze:
insuficienta de contractie a detrusorului parasimpaticomimetice, anticolinesterazice,
betablocante;
insuficienta deschiderii colului vezical si defectul de deschidere a uretrei alfa blocante
sau miorelaxante (lioresal sau baclofen) care diminua si spasticitatea sfincterului striat.
- incontinenta: medicatie care det. relaxarea detrusorului anticolinergice (buscopan) si
simpaticomimetice (isoprenalina sau salbutamol) sau care det. contractia uretrei posterioare
simpaticomimetice, alfa adrenergice si beta-blocante;
5. Tulburari ale sistemului digestiv
A. Tulburari ale deglutitiei
Deglutitia asigura transportul alimentelor solide si lichide din cavitatea bucala prin esofag
catre stomac. Cuprinde 3 timpi:
- timpul bucal: prepararea bolului alimentar, mestecarea alimentelor, amestecul cu saliva fara de
care deglutitia nu ar fi posibila, contractia linguala si propulsia bolului alimentar spre partea
posterioara a gatului. Totodata are loc si contractia valului palatin care inchide nazofaringele si
contractia bazei limbii si a epiglotei care protejeaza laringele si traheea.
- timpul faringian: pur reflex; contractia ms. constrictori ai faringelui asigurand trecerea spre
esofag;
-timpul esofagian;
Deglutitia este posibila gratie unei inervatii complexe:
- cale aferenta: sensibilitatea limbii, cavitatii bucale, faringelui si laringelui imprumuta calea
nervilor V, VII, IX, X.
- calea eferenta:
- activitatea voluntara (timpul bucal) comandat de nv. XII se afla sub controlul operculului
rolandic prin fasciculul geniculat.
- activitatea reflexa imprumuta calea lui IX pt. comanda faringiana, X pt. valul palatin,
faringe si esofag.
- centrul bulbar reflex este situat in reg. nc. fascicolului solitar, in vecinatatea centrului
respirator (coordonarea intre deglutitie si ciclul respirator).

18

- studiile PET au aratat implicarea si a girusului precentral si a girusului frontal inferior post.
Semiologie:
1. Semne functionale:
- disfagia = dific. de alim. (de trecere a alim. lichide si solide din cavitatea bucala in esofag si
stomac). Sub.: senzatie de oprire a bolului alim., imposibilitatea deglutitiei;
- cai false (cauza neurologica):
bucale (imposibilitatea deglutitiei sau regurgitare),
nazale (reflux lichid. pe nas daca valul palatin nu obstrueaza nazo-faringele),
laringiene (clinic apare tusea chintoasa in timpul deglutitiei si posibil cianoza).
2. Examen clinic:
- cautarea unei paralizii uni-/bilaterale a limbii (XII) care poate fi izolata sau asociata cu
amiotrofii si fasciculatii;
- studiul contractiei valului palatin (X) cand pacientul spune: a sau e;
- reflexul velopalatin: normal/diminuat uni-/bilateral;
- contractilitatea faringelui (IX, X, XI intern) in timpul pronuntiei vocalelor: a sau e
observand ascensiunea sau deplasarea peretelui posterior al faringelui: semnul perdelei;
- studiul sensibilitatii bucale, valului palatin, faringelui;
3. Teste:
- cineradiografia - tranzit baritat;
- manometria faringelui si a sfincterului superior esofagian;
- fibroscopia carrefour-ului laringo-faringian;
- laringoscopia;
- esofago-fluoroscopia.
Tulburari de deglutitie:
1. cauze generale:
- traumatisme locale (intubatia, endoscopia), corpi straini;
- trismus consecutiv unei stomatite, patologia maselei de minte, angina, flegmon amigdalian,
tetanos;
- bol alim. incomplet masticat (edentatie) sau fara impregnatie salivara (sdr.Sjogren);
- afectiuni inflamatorii faringiene, laringiene sau esofagiene;
- anemie feripriva sau disfagie dureroasa in cadrul sdr. Plummer-Vinson;
- acalazia cardiei;
- cancer lingual, laringian, faringian, esofagian;
2. cauze neurologice:
- tulb. ale starii de vigilenta;
- afect. musc. si ale jonct. neuro-musculare: polimiozita, miopatie oculo-faringiana;
- leziuni ale trunchiurilor nervoase periferice: paralizia izolata si unica de nerv IX, X, XII NU
da tulburari de deglutitie!,
- poate aparea disfagie dureroasa in cazul unei nevralgii de IX.
- atingerea unilat. a mai multor nv. cranieni (sdr. de gaura rupta posterioara, sdr. spatiului
subparotidian posterior etc) det. tulb. de deglutitie de partea paraliziei.
- atingerea bilat. a nv. cranieni (poliradiculonevrita) se asociaza cu tulb. de deglutitie;
- acalazia cardiei consecutiva denervarii parasimpatice a esofagului;
- leziuni bulbare: sdr. bulbar paramedian, sdr. Wallenberg, sdr. de hemibulb; tumori
intraparenchimatoase (glioame bulbare, meningioame) in special cele de trunchi cerebral care
dau compresiune;

19

- infectii (poliomielita) care afecteaza motoneuronii nervilor cranieni;


- scleroza multipla;
- SLA: paralizie linguala cu amiotrofii si fasciculatii si paralizie faringiana;
- siringobulbia si malf. sarnierei occipito-atlantoide sau ale jonct. bulbo-medulare;
- lez. bilat. sdr. Pseudobulbar paralizie supranucleara de nv. IX, X, XI intern, XII;
B.Tranzitul intestinal
- motilitatea digestiva asigura propulsia alimentelor de-a lungul tubului digestiv;
- sistemul nervos intrinsec constituit din plexul mezenteric Auerbach si submucos Meissner joaca
un rol esential in peristaltismul si secretia tubului digestiv, activ.l or fiind modulata de SNV,
parasimpaticul avand un rol activator, iar simpaticul un rol inhibitor.
1. Faza gastrica:
- alim. ajunse in partea inf. a esofagului traverseaza sfincterul gastro-esofagian (deschiderea sa e
det. de contractia esofagului). Ajunse in stomac, sunt stocate si supuse dif. procese chimice
urmand sa fie expulzate spre intestin;
- exista 2 reg. gastrice diferite functional:
- partea proximala (reg. fundica si o parte a corpului gastric) cu rol de rezervor;
- partea distala (partea bazala a corpului + antrul) asigura prelucrarea alimentelor;
- evac. gastrica este realizata prin miscari peristaltice ale antrului si sub influenta presiunii
intrastomacale;
- secretia gastrica este supusa unei reglari nervoase si hormonale:
- reglarea nervoasa: rolul principal il are pararasimpaticul care ia nastere in nc. dorsal al
vagului, imprumuta calea nv. X, apoi a plexului nervos intern si stimuleaza:
glandele fundice secretante de pepsina si acid clorhidric;
glandele mucoase si epiteliale producatoare de mucus;
glandele antrale secretante de gastrina;
- reglarea hormonala: asigurata de gastrina secretata de catre celulele G ale gl. pilorice in
momemntul ajungerii bolului alimentar in stomac si stimulata de parasimpatic. La nivelul gl.
fundice, gastrina det. mai mult secretie de acid clorhidric si mai putin de pepsina.
2. Faza intestinala:
- la nivelul intestinului subtire au loc 2 tipuri de miscari:
- contractii circulare care izoleaza segm. intestinale unele de altele pe distanta de cativa cm
si care det. incetinirea tranzitului;
- contractii peristaltice care stimuleaza tranzitul;
- la nivelul colonului sunt de asemenea miscari circulare si peristaltice; in plus, de 2-3 ori pe zi,
exista contractii in masa pt. a asigura pasajul continutului colonic;
- la nivelul intestinului are loc si absorbtia apei, a electrolitilor si a nutrientilor, absorbtie aflata
sub controlul SNV in special al celui simpatic.
C. Defecatia
Rectul:
- contine un invelis muscular neted format din:
- fibre longitudinale: profunde care coboara pana la anus si superficiale care realizeaza
conexiuni cu muschiul ridicator anal al carui fascicol pubo-rectal trage in sus si inainte canalul
anal care face astfel un unghi ascutit cu rectul;

20

- fibre circulare care la nivelul canalului anal formeaza sfincterul intern;


- la nivelul perineului, canalul anal se uneste cu planseul pelvin. El este inconjurat de un manson
musculo-aponevrotic format din aponevroza pelvina, ridicatorul anal si sfincterul extern.
- sfincterul extern este format din fibre musculare circulare striate;
Defecatia se realiz. prin intermediul unui act reflex cu componenta vegetativa si control
cortical.
Inervatia:
a) intrinseca: plexurile intramurale Meissner si Auerbach unite intre ele prin fibre senzitive si
motorii;
b) calea aferenta:
- la nivelul rectului: terminatiile nervoase libere ale protoneuronului senzitiv sunt activate de
distensia peretelui rectal si ajung la nivelul maduvei spinarii pe calea nv. pelvini;
- la nivelul canalului anal: rec. sunt reprez. de terminatii nv. libere, corpusculi Golgi si
Krause, influxul ajungand la nivelul medular pe calea nv. pelvini.
c) calea eferenta:
- nv. simpatici: au originea la niv. segm. L2-L4 (centrul inhibitor simpatic) si iau calea nv.
hipogastrici si lombari. Simpaticul inhiba motilitatea rectala si permite contractia sfincterului
anal intern prin actiune asupra rec. -adrenergici;
-nv. parasimpatici: provin din segm. S2-S4 (centrul facilitator parasimpatic), iau calea nv.
pelvini si fac sinapsa cu neuronul postganglionar la nivelul peretelui rectal. Parasimpaticul
stimuleaza contractilitatea rectului, relaxeaza sfincterul anal intern, inhiband simpaticul gratie
rec. colinergici de tip muscarinic, favorizand defecatia. Rolul lui in defecatie este esential.
- sfincterul anal extern se afla sub control voluntar, fiind inervat de nervul rusinos intern,
nerv somatic cu origine in segm. S2-S4.
d) controlul cortical este posibil dupa varsta de 12-16 luni; informatia de distensie rectala ajunge
la maduva prin intermediul nv. hipogastrici, pelvini si rusinosi interni, apoi prin fasc. Goll,
Burdach si spino-talamic ajung la lobul paracentral, calea descendenta fiind probabil cea
piramidala, actionand prin intermediul nv. rusinosi interni la sfincterul striat.
Defecatia:
- faza de continenta: rectul este liber, sfincterul intern si extern inchis;
- faza de defecatie: materiile fecale din colon sunt propulsate catre rect; acesta se destinde avand
drept consecinta deschiderea sfincterului intern si inchiderea celui extern; distensia ampulei
rectale stimuleaza defecatia, care se realizeaza cu ajutorul contractiei ms. abdominali si a
diafragmului care cresc presiunea intraabdominala, contractiei fibrelor lungi ale rectului si
deschiderii sinergice a sfincterului anal intern si extern.
Explorare:
1. anamneza;
2. examen clinic:
- motilitatea si tonusul perineului: tuseu rectal;
- reflexele perineale: bulbo-cavernos (S3-S4), anal (S3-S5) si vezico-rectal (in mod normal
mictiunea si defecatia nu pot avea loc in acelasi timp);
- sensibilitatea: superficiala (S2-S5) si vibratorie: coccis (S5), sacru (S3) si ischioane (S1).
3. imagistic: tranzit baritat, ecografie abdominala, CT, manometrie ano-rectala, electrofiziologie
(latenta reflexului bulbo-anal N=30-40m/sec dupa stimularea nv. dorsal al vagului sau potentiale

21

evocate somestezic dupa stimularea nv. rusinos intern, analizand conducerea senzitiva in nv.
periferic, maduva si trunchi).
Tulburari de tranzit intestinal si de defecatie:
1. cauze generale:
- incontinenta: -traumatisme si fracturi de pelvis;
- cauze obstetricale (aplicare de forceps sau ruptura de perineu);
- postoperator (pt. fisuri anale, hemoroizi, stenoza anala);
- la varstnici, datorita slabirii tonusului sfincterian;
- de tranzit intestinal:
- neoplasme;
- diarea de cauza infectioasa, inflam, abuz de laxative, enterite postradioterapie);
2. Maladia Hirschsprung (megacolon aganglionar):
- det. de abs. cel. parasimpatice din plexurile intramurale Meissner si Auerbach;
- poate afecta canalul anal, rectul, p. terminala a colonului, det. o contractie excesiva a zonelor
afectate cu absenta evacuarii mat. fecale si cu dilatatia segm. din amonte;
- cauza multigenica: proto-oncogena RET de pe bratul lung al CRS 10q12.2 care codifica o
protein-kinaza exprimata la suprafata celulelor derivate din creasta neurala; gena endotelinei 3, a
rec. endotelinei B, a factorului de trascriptie SOX 10.
- la nou-nascut: absenta evacuarii meconiului si instalarea rapida a sdr. ocluziv sau intarzierea
elim. meconiului cu instalarea constipatiei;
- la copil: afectarea alimentatiei si tulburari de crestere;
- la adult: constipatie;
- examen clinic: ingustarea rectului, care e lipsit de materii fecale;
- radiografia abdominala pe gol: semnele ocluziei intestinale;
- biopsia rectala: absenta celulelor ganglionare.
3. leziuni periferice:
- cauze (in special cele ce det. sdr. de coada de cal):
- intradurale: tumori (meningioame, neurinoame, ependimoame), metastaze, colesteatoame,
lipoame; meningita carcinomatoasa, hematoame subdurale, MAV;
- extradurale (prin compresiune): HD, stenoza de canal lombar, spodilodiscitele infectioase
(TB, stafilococ), tumori/MTS, rar osteosarcom si mielom;
- clinic:
- la debut, incontinenta relativa pt. gaze si materiile lichide (sensib. ano-rectale);
- ulterior, paralizia musc. rectale det. Constipatie + retentia mat. fecale in ampula;
- daca apare paralizia sfincterului extern, atunci incontinenta anala este totala.
- explorare: -manometria: disparitia contractiei sfincterului anal extern;
- EMG ms. perineali: traseu neurogen de tip periferic;
4. leziuni centrale:
- etiologie: -traum. medulare, infarct transvers, mielita transversa acuta, T. Medulara;
- AVC, tumori cerebrale, leziuni inflamatorii (SM);
- clinic: -constipatie cronica;
- funct. ano-rectala este de tip autonom, cu abolirea reflexelor vezico-rectale (poate avea
loc simultan mictiunea si defecatia);

22

- abolirea sensibilitatii;
- se pierde motil. voluntara a sfinct. extern, scade cea a ridicatorului anal;
- activitatea tonica a sfinct. anal extern persita daca lez. medulare sunt peste L4.
- explorari:
- reflexul ano-rectal inhibitor este pastrat;
- existenta contractiilor rectale sau a reflexului inhibitor ano-rectal spontan ne permit sa
afirmam ca leziunea este deasupra centrilor medulari ano-rectali;
- dissinergia ano-rectala ar putea explica tulb. sfincteriene ale paraplegicilor;
Deci:
1. retentia
- apare in cazul leziunilor centrale prin intreruperea transmisiei informatiei de distensie
catre scoarta (specifica leziunilor medulare deasupra nivelului sacrat);
- dupa faza intiala, defecatia se va relua prin automatism;
- actul defecatiei este precedat de acc. peristalticii, piloerectie, senz. de caldura, fiind mult
mai bine tolerat decat retentia de urina;
2. incontinenta apare in cazul lez. maduvei sacrate si a nv. periferici care alcatuiesc arcul reflex
al defecatiei (poliradiculonevrite, lez. mieloradiculare L-S, T. de coada de cal);
6. Functia sexuala
- principalele componente sunt: erectia, ejacularea, orgasmul, senzatia de orgasm si libidoul.
Suport anatomo-fiziologic
- circuite reflexe elementare: participa la realiz. erectiei si ejacularii/orgasmului;
- receptori situati la nivelul organelor genitale externe;
- cale aferenta: nv. dorsal al penisului/clitorisului si nv. rusinos intern;
- centri elementari: maduva lombo-sacrata:
- zona de erectie (parasimpatica) - S2-S4; reactioneaza la stimuli periferici inaintea zonei de
ejaculatie; isi trimite eferentele in nv. pelvini sau erectori Eckard (ramuri din nv. sacrati) det. prin
efect vasodilatator turgescenta corpilor cavernosi si spongiosi ai penisului/clitorisului - erectia.
- zona de ejaculatie/orgasm (simpatica) - L1-L3; raspunde la prelungirea excitatiei periferice
prin difuzarea influxului dinspre zona de erectie; eferentale se grupeaza in nervii hipogastrici
(ramuri din simpaticul lombar) care produc la barbat contractia ritmica a veziculelor seminale si
a muschiului bulbo-cavernos, cu eliminarea spermei - ejacularea, iar la femeie contrac. ritmica a
uterului - orgasmul.
- centrii superiori: hipotalamus si scoarta limbica (hipocamp, amigdala, septul); actionand asupra
mecanismelor reflexe elementare prin influxuri senzoriale (olfactive, vizuale, auditive) si psihice
(libidou) si prin elaborarea senzatiei de orgasm (din impulsuri conduse de fascicolul spinotalamic), ac. centri infl. intreg comportamneul sexual al individului.
Semiologie
1. tulburarile sexuale de tip deficitar:
- impotenta (B) = imposibilitatea realiz. unui act sexual dorit = orice deficienta de comportament
sexual: tulb. de erectie, tulb. de ejaculare, disparitia senzatiei de orgasm si alterarea libidoului;
- frigiditatea (F) = suprimarea senz. de orgasm si a libidoului;

23

Atat impotenta cat si frigiditatea isi ordoneaza particularitatile in functie de sediul


leziunii:
a). afectarea arcurilor reflexe elementare:
- cauze: leziuni ale conului medular si cozii de cal (tumori: neurinoame, meningioame,
ependimoame; meningita carcinomatoasa, hematoame subdurale fistule a-v; compres.
extradurale: HD, stenoza de canal lombar, tumori vertebrale primare, metastaze, spondilodiscite;
neuropatia din DZ (poate det. si ejaculare precoce) si tabes;
- impotenta: anerectie, anejaculare, lipsa senz. de orgasm, dar cu pastrarea libidoului;
- frigiditatea: disparitia senz. de orgasm si conserv. libidoului; sarcina este posibila.
b). intreruperea maduvei deasupra arcurilor reflexe lombo-sacrate:
-cauze: traum., tumori, infarct medular, angioame medulare, mielopatii cervico-artrozice, malf.
Arnold-Chiair, tabes, boli inflam. (SM), boli degenerat. (Friedreich);
- permite in unele cazuri restabilirea mecanismelor reflexe elementare;
- impotenta: pastreaza erectia si ejacularea (circuite reflexe elementare intacte), dispare senz. de
orgasm (prin interesarea caii spino-talamice),pastreaza libidoul;
- frigiditate: lipsa orgasmului, prezenta libidoului, sarcina decurge normal;
c). lezarea centrilor superiori:
-cauze: AVC, tumori temporale, frontale interne, hipotalmice, encefalite, boli degenerative
(Parkinson), demente (in special B. Pick); prin afectarea hipofizei este afectata si functia
gonadelor!
- compromite functia sexuala in toate componentele sale: impotenta si frigiditate totala;
- sterilitate!
2. Tulburari sexuale de tip iritativ:
- priaprism = erectia prelungita si dureroasa, asupra careia ejacularea ramane fara efect; dureaza
de la cateva ore la cateva sapt, fiind atribuita unui efect de stimulare pe circuitele elementare ale
functiei sexuale in diferite afectiuni mieloradiculare si ale organelor pelvine.
- sdr. Kluver-Bucy: hiperfagie, diminuarea agresivitatii, hipersexualitate, de obicei cu tulburari
de orientare sexuala (lez. in lobul temporal, inclusiv amigdala);
- sdr. Kleine-Levine: hipersexualitate (lez. hipotalamice);
Examene complementare:
- examen clinic;
- examen neurologic, studiul reflexelor bulbo-cavernoase;
- examen endocrinologic;
- examen psihologic ;
7. Sindroame vegetative vasculare si trofice
A. Sindroamele vaso-motorii
- se datoreaza unot tulburari circulatorii primare/secundare;
- implic. unui arc reflex care produce spasm/vasodilatatie, fen. care se pot succeda;
1. Acrocianoza:
- consta in aparitia unei coloratii eritematoase la nivelul extremitatilor, predominant la nivelul
fetei dorsale a mainilor si 1/3 inferioara a fetei interne a gambelor;
- in acelasi teritoiru pot exista: hipotermie, hiposudoratie, infiltratia tegum.;

24

- tulb. circulatorii au ca substrat incetinirea fluxului sg. prin dilatarea capilarelor si deschiderea
sunturilor a-v;
- cauze: endocrinopatii, cardiopatii, tulburari de ventilatie pulmonara.
2. Acrosindroamle vasculare paroxistice
a) Sdr. Raynaud:
- apare dupa expunerea la frig;
- are 2 faze:
- sincopala (15min): parestezii la niv. degetelor, tegum. palide, reci;
- cianotica, precedata de durere, ce traduce o asfixie locala, clinic aparand coloratia
violacee a degetelor; dureaza cateva minute, dupa care aspectul tegum. revine la normal.
- se datoreaza unor disfunctii ale sistemului arteriolo-capilar, faza sincopala fiind consecinta
vasoconstrictiei, iar faza cianotica consecinta spasmelor venoase;
- mecanism fiziopatologic: exagerarea tonusului simpatic, confirmat de efectul favorabil al mdm.
ce realiz simpatectomia chimica.
- cauze:
-boli primare: Boala Raynaud, intalnita in sp. la femei, cauza necun.;
- sec: unor cauze locale (microtraumatisme, sdr. de canal carpian, arterite regionale,
compresiuni vasculo-nervoase) sau generale (sclerodermie, b. Buerger, crioglobulinemie,
intoxicatie cu derivati de ergot);
- prognostic in general bun; poate fi agravat de crize subintrante sau de tulb. trofice;
b) Eritromeralgia
- declansata de caldura;
- clinic: eritem al extremitatilor, hipertermie locala, dilatatii venoase si dureri cu carac. de arsura;
- afecteaza in special mb. inferioare;
- se datoreaza cresterii sunturilor a-v anatomice avand consecinta cresterea perfuziei cutanate;
- cauze:
- primitiva: afectiune genetica, gena localiz. pe CRS 2q31-32;
- sec: cauza locala (traumatisme, simpatectomie lombara) sau generala (poliglobulie,
trombocitopenie, vasculita, SIDA, diabet, intoxicatii-in sp. cu Clitocybe amoelonens = ciuperci);
B. Tulburarile trofice ale pielii si fanerelor
- afecteaza in principal extremitatile;
- sunt atribuite de obicei atingerii coloanelor intermedio-laterale medulare sau a cailor termoalgezice atunci cand afecteaza mb. inf.;
- pielea este uscata, aspra, in unele zone rosie, lucioasa/ingrosata, hipercheratozica;
- inflitratia mainii da aspectul de suculent, tesutul subcutanat fiind infiltrat de un edem dur;
- unghiile pot fi: casante, striate, atrofice, in unele zone ingrosate, cu deformari sau aspect de
grifa;
- mai poate aparea alopecie si rarefierea sprancenelor;
- mal perforant = ulcere insotite de modificari osoase; afecteaza talpa, palma sau septul
internazal;

25

C. Escarele
- nu sunt leziuni, in adevaratul sens, ale SNV, ci sunt consecinta intreruperii microcirculatiei;
- este vorba de un infarct in partile moi datorat unei ischemii localizate care survine in timpul
imobilizarii indelungate (coma, paralizii centrale/periferice);
- intreruperea microcirculatie apare prin compresiunea partilor moi intre 2 planuri dure: patul si
osul pacientului;
- predomina cele sacrate, taloniere si nucale;
- apar mai usor in contextul unei tulb. ale starii de constienta sau in cazul unor tulb. trofice
prealabile care afecteaza pielea si microcirculatia (DZ);
- evolueaza in mai multe faze:
- std. de eritem: piele rosie, calda, inconjurata de o zona de edem;
- std. de dezepidermizare: flictene cu decolarea epidermului/ulcere ale epidermului care lasa
dermul descoperit cu risc de suprainfectie;
- std. de necroza: intr-o prima faza, necroza consecutiva mortii celulare se traduce prin
aparitia unei cruste negre, ulterior eliminandu-se tesutul necrozat. Escara este apoi acoperita de
un exsudat ce contine macrofage, PMN si mai ales germeni Gram negativi;
- std. de cicatrizare: apare mai intai un burjon, plaga fiind curata, iar tes. subcutanat bine
vascularizat; ulterior apare reepitelizarea burjonului incepand de la periferie catre centru.
D. Algodistrofiile
- sdr. dureroase, vaso-motorii si trofice de origine simpatica;
- dupa Leriche, algodistrofiile ar fi consecinta unui arc reflex patologic ce antreneaza o afectare a
microcirculatiei. Acest arc reflex cuprinde:
- calea centripeta: fb. senzitive ale nv. micsti, ce preiau informatia de la membre si din fibre
simpatice provenind de la viscere, dirijand impulsul catre cornul post. al MS; prin intermediul
nv. de asociatie inf. ajung in centrii vegetativi medulari din col. laterale, avand posib. de difuzie
catre etajele supra-si subiacente si maduva controlaterala;
- calea centrifuga: fb. simpatice preggl, ggl. simpatic, fb. postggl care imprumuta nv. micsti
ai membrelor si se vor distribui per. vasculari si sistemului osteo-articular;
- clinic:
- durere artic. ce difuzeaza la distanta, de tip mecanic, survenind la mobilizare pasiva sau
activa a membrelor, se acc. la palpare/presiune, este calmata de repaus;
- edem dur al regiunii periarticulare;
- modificari vaso-motorii: piele rosie si calda la debut, ulterior coloratie normala/cianoza;
- hiperhidroza;
- redoare articulara consecutiva edemului periarticular;
- contractii musculare in vecinatatea articulatiei afectate;
- osteoporoza regionala evidentiata la radiografie (initial aspect ingradit, cu stergerea
corticalei, apoi decalcificari limitate geodice, cu disparitia tramei osoase; se respecta interliniul
articular, lipsesc calcificarile periarticulare);
- radiologic: osteoporoza;
- cresterea hidroxiprolinei in urina;
- evolutie in 3 stadii:
- std. I: semn carac. = durerea articulara constanta, intensificata la tentativa de mobilizare;
la mb. sup. se localizeaza la umar si mana, in timp ce la mb. inf. la picior si sold, rar genunchi;
edemul nu este centrat pe articulatie ci cuprinde segm. distal, diminuand catre jum. proximala a

26

antebratului sau gambei. Durerea si edemul impiedica miscarea in artic. afectate. Pielea este
calda, umeda, eritematoasa cu edem important.
- std .II: redoare articulara si tulburari trofice. Redoarea se extinde la artic. mici ale
maini, piciorului, adaugandu-se contractii musc., atrofii ale interososilor, flexorilor si
extensorilor degetelor; pot fi afectate si centurile; pielea devine subtire, palida, lucioasa.
- std. III: dominat de atrofii ce intereseaza tegumentele, tes. celular subcutanat, elem.
conjucntive si fibre musculare, unghiile se subtiaza, devin friabile si pot fi parazitate micotic. Se
pot insoti de semne de suferinta generala a bolnavului (neuropsihica, endocrina, vegetativa).
Forme topografice:
1. unipolare (afecteaza o sg. articulatie):
- mana in cadrul maladiei Dupuytren;
- umarul: se pune problema leg. cu capsulita retractila considerata de unii autori ca o forma
limitata de algodistrofie;
- cot: semne discrete, evolutie favorabila, fara sechele;
- picior: pot exista forme pur dureroase sau pur edematoase;
- genunchi: atingere izolata sau in asociere cu cea a piciorului;
- coapsa rar afectata.
2. bipolare (2 artic. afectate):
- sdr. mana-umar: survine in timpul unui traumatism; la nivelul mainii este aspectul clasic de
algodistrofie, la niv. umarului ia aspect de periartrita scapulo-humerala, cu redoare dureroasa pe
prim plan, in timp ce edemul, tulb. vasomotorii si amiotrofiile lipsesc;
3. forme multiple - mai rare si insotesc de obicei afectiunile cervicale etajate;
4. forme generalizate - identif. prin scintigrafie osoasa dat. hipercaptarii trasorului;
Algodistrofii cu alte sedii:
- algodistrofia artic. sterno-claviculare = tumefiere dureroasa;
- sdr. Costen = considerat algodistrofie a artic. temporo-mandibulare, complica o problema de
articulatie dentara;
- coloana vertebrala poate fi afectata in cadrul sdr. Kummel-Verneuil (apare dupa traumatisme,
uneori minore, care ating direct/indirect col. vertebrala; initial apar dureri cu caracter nevralgic si
contracturi/parestezii, apoi dupa o per. de acalmie, se instaleaza diformitatea coloanei vetebrale
cu cifoza, care devine mai evidenta intr-un punct prin proeminenta unei apofize spinoase a unei
vertebre, in acest stadiu aparand compresiunea medulara sau radiculara);
-sdr. de perete toracic anterior, in timpul infarctului miocardic;
Etiologie:
1. afectiuni ale aparatului locomotor: traumatisme (77%), post interventii chirurgicale (proteza de
sold, meniscectomie, sdr. de canal carpian operat), infectii (artrite, panaritiu, flegmon),
vasculopatie (tromboflebita, tromboza arteriala), tendinite, bursite, guta, boala Weber-Christian
2. afectiuni viscerale:
- coronaropatiile si infarctul miocardic se insotesc de algodistrofia umarului sau de sdr.
mana-umar;
- afectiuni pleuro-pulmonare: TB, neoplasm bronsic, pleurezie, traum. toracice;

27

3. lez. ale SNP - rare: contuzie/compresie nervoasa, elongatia plexului brahial, algii cervicobrahiale, artroze cervicale; algodistrofiile din cadrul SLA, poliomielitei anterioare acute si
siringomieliei;
4. lez. ale SNC: hemiplegie de origine vasculara, hemoragii meningiene, traumatisme craniene,
meningoencefalite virale, HIC, epilepsie - prin traumatismele asociate;
5. metabolica: DZ - atinge de obicei mb. sup; hipertiroidia prin tratamentul utilizat;
6. iatrogene: barbiturice (fenobarbital), asoc. cu sdr. umar-mana, in cadrul careia caracteristica
este retractia fibroasa;
7. criptogenice: pt. coapsa si picior;
Tratament: calcitonina, beta-blocante, AINS, antialgice, griseofulvina, uneori corticoterapie,
kinetoterapie prudenta cu aplicare treptata.
E. Manifestari osteo-articulare
1. Paraosteopatii
- osificari punctiforme, multifocale, situate in jurul articulatiei parand a realiza punti osoase sau
imitand un proces neoformativ;
- carac. hemiplegicului si paraplegicului posttraumatic;
- se pot intalni si post AVC, encefalopatii, intoxicatie cu CO;
- in cazul neuropatiei periferice din tetanos sau la cei postcomatosi;
- favorizate de imobilizare;
- eritem, edem, dureri care limiteaza mobilizarea artic, urmate de depuneri de calciu
paraarticular;
- cele mai afectate: artic. coxo-femurala si genunchii;
- paraclinic: cresterea fosfatazelor alcaline, hidroxiprolinuriei, scintigrafie pozitiva;
2. Artropatiile neurogene
- in tabes, siringomielie, polineuropatia diabetice, acropatia ulcero-mutilanta;
- debuteaza dupa microtraumatisme cu edem periarticular, apoi apare hiperlaxitate ligamentara
cu dislocari articulare, fenomenele dureroase fiind discrete/absente;
- radiologic:
- in std. de hidroartrita semne discrete cu rarefiere osoasa a epifizelor;
- in std. atrofic: resorbtie progresiva a extrem. osoase (osteoliza) - carac: UMAR;
- in std. hipertrofic: osteofite la periferia artic., carac: COT;
- in timp apar dizlocari articulare;
- se asoc. cu tulburari de sensibilitate, durerea putand sa nu fie perceputa (siringomielie) sau cu
tulburari de sensibilitate profunda (tabes);
Tratament: imobilizarea articulara.
8. Respiratia
Fiziologie
1. Caile aeriene:
- un spatiu mort = carrefour-ul aero-digestiv, laringe, trahee si bronsii;
- alveolele pulmonare unde au loc schimburile de gaze;
2. Ventilatia - comporta 2 timpi:
a). Inspirul presupune participarea mai multor grupe musculare:
- diafragmul - inervat de catre nv. frenic, ce ia nastere la niv. C4, accesor C3 si C5;

28

- ms. intercostali externi si mijlocii ce pleaca de la nv. rahidieni T1-T12;


- ms. scaleni aflati sub controlul nv. rahidieni cervicali;
- SCM ce depinde de nv. spinal extern;
- trapezul, marele si micul pectoral, subclavicularul, marele dintat si romboidul sunt ms.
inspiratori accesori;
b) Expirul
- este un fenomen pasiv datorat relaxarii muschilor inspiratori;
- singurii ms. strict expiratori sunt intercostalii interni si abdominalii inervati de nv. rahidieni T1T12;
3. Hematoza:
- se realizeaza prin schimbul de gaze intre aerul alveolar si sg. venos;
- eficacitatea poate fi apreciata comparand val. CO2 si O2 din aerul alveolar, sg. venos si sg.
arterial:
-aer alveolar: PACO2=40 mmHg, PAO2=100 mmHg;
-sg.;venos: PVCO2=46 mmHg, PVO2=40 mmHG;
-sg.;arterial: PaCO2=40 mmHG, PaO2=95 mmHG, PH=7,4;
Reglarea respiratiei:
reglarea nervoasa:
A. receptorii:
- chemoreceptori la niv. carotidian si aortic sensibili la modif. de PH si hipoxie, intervin in
controlul chimic al resp;
- mecanoreceptori, sesibili la distensia peretilor alveolari, ce influenteaza profunzimea si durata
ciclului respirator; intervin in reflexul Hering-Breuer;
- receptori loc. la nivelul cel. epiteliale pulmonare, sensibili la subst. iritante, cum ar fi
histamina si fumul, cu rol in geneza astmului;
- rec. tip J, activati de subst. din lichidul interstitial pulmonar, ce intervin in cazul edemului
pulmonar, inducand hiperpnee;
- rec. durerosi, termici etc.
B. segment aferent:
- numeroase structuri, dintre care rolul cel mai imp. il are nv. vag, informand despre gradul de
distensie a alveolelor pulmonare.
C. centrii respiratori:
- grupul respirator dorsal, ce contine in special neuroni inspiratori, bilateral, situat in p.
dorsala a bulbului, in subnucleul ventro-lateral al nucleului tractului solitar; este sediul unei
activitati automatice care det. ritmul respirator spontan (12-15 cicli/min) prin emisia unui
influx repetitiv care ajunge la niv. diafragmului si a ms. inspiratori;
- grupul respirator ventral, situat langa nucleul ambiguu, ce contine in partea caudala
neuroni implicati in timpul expirului, iar in partea rostrala neuroni care se sincronizeaza cu
inspirul; in caz de repaos este inactiv, expiratia fiind pasiva datorita elasticitatii peretilor
toracici si a plamanilor; el devine activ in cazul hiperventilatiei cand stimuleaza ms. expiratori
(abd. si intercostali interni);
- grupul respirator pontin cu 2 centri: centrul pneumotaxic, in partea sup. a puntii, caile
aferente imprumutand nv. vag; moduleaza rasp. la hipoxie, hipocapnie si la destinderea
plamanilor; si centrul apneustic, in p. inf. a puntii, care previne activitatea nelimitata a
neuronilor inspiratori.

29

Toti acesti centri sunt interconectati si functioneaza dupa un mecan. de influentare


reciproca, asigurand ritmicitatea resp. prrintr-o activitate automata de fond, la care se adauga
stimularea reflexa (fen. Hering-Breuer): destinderea alveolelor prin inspir det. un rasp.
expirator, iar colabarea alveolelor prin expir produce o reactie inspiratorie.
D. Calea eferenta:
- impulsurile inspiratorii strabat maduva cervico-dorsala, de unde prin nv. frenic si nv.
intercostali ajung la organele efectoare (diafragm si ms. intercostali).
- Motoneuronii nv. frenic se afla lateral de coarnele ant. ale primelor 3 segm medulare
cervicale; orice leziune la acest nivel det. pierderea misc. automate ale diafragmului, dar nu si a
celor voluntare. Fibrele ce transmit impulsurile misc. voluntare catre diafragm se afla mai
dorsal la niv medular; motoneuronii nv. frenic iau nastere dintr-o col. subtire din p. mediala a
coarnelor anterioare, segm. 3-5 cervicale; orice lez. la acest nivel. duce la pierderea miscarii
automate si voluntare a diafragmului.
E. centrii supraordonati:
- activitatea centrilor bulbari este controlata de hipotalamus si de scoarta cerebrala;
reglarea umorala
1). cresterea conc. de CO2 si a ionilor de H stim. centrii respiratori, in special cel inspirator.
Aceasta stim. se face prin intermed. unei arii chemosensibile situate in p. ventrala a bulbului,
foarte sensibila la variatiile de PCO2 si ale PH-ului. Actiunea CO2 este indirecta. In lichidul
interstitial bulbar si LCR se combina cu apa pt. a forma H2CO2 care se disociaza in bicarbonat
si hidrogen; ionii liberi de H act. rapid asupra ariei chemosensibile care va stim. centrii
inspiratori producand hiperventilatie alveolara. Eliminarea CO2 duce la normalizarea PCO2.
2). stim. chemorec. din corpusculii carotidieni si aortici det. un potential de actiune care va
ajunge la niv. centrilor resp. fie pe calea nv. Hering, urmand apoi glosofaringianul (cei de la
niv. carotidian), fie pe calea nv. Ludwig-Cyon apoi a pneumogastricului (cei de la niv. aortic).
Aceasta stimulare, determinata de scaderea PO2 din sg. arterial, det. hiperventilatie alveolara.
Acest mecanism este accesor, pe primul plan ramanand rolul PCO2.
controlul mecanic
- se face dat. mecanoreceptorilor din peretii bronsiilor si bronsiolelor care sunt stim. de
distensia pulmonara excesiva transmitand informatia catre centrii inspiratori pe calea nv.
pneumogastric (reflex Hering-Breuer) cresterea frecventei respiratorii. Acest mecanism are
un rol protector in cazul unei distensii toracice excesive.
controlul voluntar
- centrii se afla in cortexul motor si premotor, influxul imprumutand calea piramidala, ajung la
centrii bulbo-pontini si motoneuronii din coarnele anterioare medulare, inervand ms.
respiratori. Desi folosesc tot motoneuronii cervicali destinati nv. frenic, calea descendenta pt.
misc. resp. voluntare nu coincide cu calea descendeta pt. misc. automate. De aceea in cazul lez.
bilat. a cailor descendente voluntare (locked-in-sdr), sistemul resp. automat este capabil sa
mentina o frecventa resp. regulata (16 resp./min) si volume respiratorii aproape normale.
Respiratia este supusa si unor modificari involuntare, posibile datorita interconexiunilor
centrale, ceea ce explica modif. respiratorii din timpul vorbirii, deglutitiei, varsaturilor,
somnului si a altor tulb. ale SNV.

30

Metode de investigatie:
- metoda pneumografica = inreg. modif. de volum ale cutiei toracice printr-o tehnica mecanica
sau electrica;
- metoda spirografica = mas. volumului de gaz deplasat prin resp.;
- metoda capnografica = det. cant. de CO2 din aerul expirat;
Semiologie:
- bradipneea = resp. rara si profunda;
- tahipneea = respiratie rapida si supericiala;
- hiperpneea = resp. cu volum crescut;
- hipopneea = resp. cu volum scazut;
- respiratii neregulate:
- resp. periodica Cheynes-Stokes = alternanta regulata de cicluri tahipneice separate de
intervale apneice scurte (5-20sec); in fiecare ciclu tahipneic frecventa si amplitudinea scazand
si crescand progresiv in lez. bilat. a emisferelor cerebrale, a diencefalului, mai rar a
mezencefalului);
- resp. apneustica = per. prelungite de apnee (mai multe min) intr-o poz. de veritabila
crampa inspiratorie; in lez. bilat. de p. inferioara a puntii (la niv. nc. masticator);
- apneea = suprimarea misc. respiratorii; prin distructia completa a centrilor resp. bulbari;
- resp. ataxica tip Biot = respiratie total neregulata, haotica; denota afectarea bulbului;
- apneea posthiperventilatie = scurta per. de apnee (12-30sec) dupa cel putin 5 resp.
profunde cu hiperventilatie; se obs. in somn, stare de anestezie, afect. emisferica bilaterala;
- hiperventilatia neurogena centrala = succesiunea unor inspiratii si expiratii profunde,
zgomotoase, mai mult sau mai putin regulate, tahi-/bradipneice; leziuni ale calotei
mezencefalului si a p. sup. a puntii. Varianta metabolica = resp. tip Kussmaul din comele
acidotice (bradipnee cu hiperpnee).
-sughitul (singultus) = inspiratie intempestiva, brusca, profunda, cauzata de contractia
mioclonica a diafragmului, la care se asoc. un zgomot carac. det. de inchiderea brusca a glotei;
se reperta cu o frecv de 6-15 secuse/min (ocazional pana la 60-100 secuse/min); de obicei
dispare dupa cateva min, rar dureaza mai multe zile afectand starea generala a pacientului.
Cauze: lez. viscerale (prin mecan. reflex) din torace (esofag, cai aeriene sup., pleura, plaman),
abdomen (stomc, intestin, loja subfrenica), bazin (organe genitale,); lez. de trunchi cerebral; rar
cauza psihogena.
-tulb. de deglutitie, in sp. paralizia de carrefour laringo-faringian, poate det prin creare de cai
false, tulburari respiratorii grave;
- afectarea muschilor inspiratori:
- atingerea diafragmului: absenta distensiei epigastrice in timpul inspirului si interventia
ms. accesori radioscopie;
- atingerea ms. intercostali: absenta distensiei torace, depresia sp. intercostale in timpul
inspirului;
- paralizia constrictorului laringian: alterarea tusei;
- paralizia dilatatorului laringean: dispnee inspiratorie (sdr.Gerhardt);
Sdr. de hipoventilatie:
- clinic: -polipnee moderata cu implicarea ms. accesori respiratori;
- scaderea amplitudinii misc. toracice;
- cianoza;

31

- se asoc cu dilatare capilara explicand caldura locala, eritroza;


- biologic: hipoxie-hipercapnie;
- consecinte: - c-v: tahicardie, HTA;
- neuropsihice: tulb. de comportamnet (agitatie/apatie), a starii de constienta
(somnolenta diurna cu insomnie nocturna), encefalopatie respiratorie-coma, mioclonii si modif.
EEG;
Sdr. de hiperventilatie:
= hipocapnie = PCO2<40 mmHg, ventilatia alveolara fiind >necesarul pt. epurarea CO2 din sg
- clinic: polipnee;
- biologic: alcaloza hipocapnica, SaO2 normala (98%), PaO2> 100 mmHg; se asociaza
hipokalemie;
- consecinte: -c-v: bradicardie, hTA;
- parestezii, tulb. de vedere, tinnitus, tulb ale st. de const., crize epileptice.
Cauze ale tulb.respiratorii:
1. Come:
- cauza cea mai frecv. de hipoventilatie;
- tulb. respiratorii agravate de tulb. de permeabilitate a cailor aeriene sup. consecutive
paraliziei deglutitiei, abolirii reflexului de tuse, congestiei pulmonare;
- cauze: AVC, TCC, afect. metabolice, intoxicatii;
2. AVC:
- det. resp de tip Cheynes-Stokes cand atingerea este emisferica (hemoragie cerebrala, infarct
in teritoriul carotidian);
- daca leziunea este pontina poate aparea resp. apneustica;
- detresa respiratorie in cazul hemoragiilor de trunchi cerebral sau cerebel;
3. Tumori cerebrale:
- in special cele bulbo-pontine;
- daca au o alta localizarea, aparitia tulb. respiratorii arata instalarea HIC;
4. Afectiuni extrapiramidale:
- Boala Parkinson: tahipnee; aparitia tulb resp in timpul tratamentului cu L-dopa poate traduce
un supradozaj cu instalarea diskineziilor diafragmatice;
- paralizia supranucleara progresiva: apnee de somn;
- sdr. Shy-Drager: tulb. de ritm si hipoventilatie, posibil asoc. unui sdr. Gerhardt;
- distonii/miscari anormale ale diafragmului in cadrul distoniilor, atetozelor, coreei, Bolii
Wilson;
5. Infectiile si bolile inflamatorii:
- poliomielita anterioara acuta poate det. atingerea centrilor respiratori urmata de hipoventilatie
si uneori deces;
- meningo-encefalitele virale: hipoventilatie/aritmii ventilatorii;
- meningita TB si bacteriana (listerioza): paralizie de nervi cranieni;
- tetanos: spasm glotic, blocarea resp. consecutiva contracturii musculare;

32

6. Siringomielobulbia:
-asociata sau nu cu malf. Arnold-Chiari, poate duce la dispnee, apnee sau sdr. Gerhardt;
7 . Tulb. respiratorii din somn:
- apneea recurenta din sdr. Pickwick;
- hipoventilatia din Sdr. blestemului lui Ondine: (300 de cazuri in toata lumea); se pierde resp.
automata in timpul somnului si se pastreaza doar cea voluntara (denumirea provine de la mitul
lui Ondine, nimfa care si-a blestemat partenerul necredincios sa isi piarda toate miscarile si
functiile involuntare). Pacientii raman constienti in momentul apneei si supravietuiesc doar
daca au o ventilatie mecanica nocturna. Se intalneste in cazul infarctelor bilat/hemoragiilor de
trunchi cerebral, encefalite;
- sdr. hipoventilatiei centrale congenitale, versiunea idiopatica a celui de mai sus, debut in
copilarie cu apnee si tulb de somn, ducand la hipoxie cronica si hipertensiune pulmonara;
8. Leziunile medulare:
a). atingerea fasciculelor piramidale din lez. cervicale inalte: hipoventilatie paralitica.
- Cauze: tumori, infectii, boli inflam, infarcte, hematoame, MAV.
- Traumatismul cu sectiune medulara C1-C2 determina apnee definitiva!
b). atingerea coarnelor anterioare medulare:
- poliomielita anterioara acuta: paralizia ms. diafragmului, intercostali si abdominali cu
regresie incompleta, progn. prost;
- SLA: paralizia ms. resp. apare de obicei in stadiul terminal; in forma bulbara si cea care
predomina asupra maduvei cervicale C3-C7 paralizia resp. este unul din primele simptome;
- boala Werdnig-Hoffmann: la nou-nascut-detresa respiratorie, de obicei sugereaza
prognostic prost;
9. Leziuni periferice:
- poliradiculonevrite:
- sdr. Guillain Barre: tulb. resp sugereaza prognostic prost si necesita intubare;
- rare in sdr. Miller-Fisher;
- poliradiculopatiile paraneoplazice pot asocia tulb resp.;
- boli infectioase: difteria si boala Lyme;
- intoxicatii: cu mercur, thalium, hidrocarburi ciclice si alifatice, dintre medicamente:
disulfiram, clorochina, sarurile de aur;
10. Sdr. miastenice:
- miastenia generalizata se poate complica cu paralizie respiratorie, cu insuficienta ventilatorie
acuta, care poate fi favorizata de afectarea reflexului de tuse, infectii sau anumite mdm. cum ar
fi benzodiazepinele sau barbituricele;
- criza colinergica (supradozaj mdm): aparitia brutala a unei paralizii respiratorii;
- botulismul: detresa resp. prin bloc presinaptic afectand ms. gloso-laringo-faringieni si ms.
toracici;
11. Sdr. miogene:
- in cadrul tuturor tipurilor de distrofiile musculare;
- deficitul de acid maltaza se asoc. cu paralizie diafragmatica si detresa resp;

33

- polimiozitele generalizate: tulb. resp apar in formele ce afecteaza diafragmul si ms.


intercostali;
- paralizii periodice: exceptional apare o paralizie a ms. respiratori.
9. Circulatia (functia cardio-vasculara)
- fct. care asigura distribuirea sg. in organe si tesuturi; insumeaza cardioreglarea si
vasomotricitatea.
- homeostazia circulatorie se realiz. prin 2 mecan adaptative: nervos si umoral;
Reglarea nervoasa
- reprez. o metoda de adaptare rapida: scaderea TA, excesul de CO2 si deficitul de O2 produce
tahicardie si HTA; cresterea TA, deficitul de CO2 si excesul de O2 det. bradicardie si hTA;
- rec: baroreceptori. Exista 2 tipuri de baroreceptori:
- cei din sinusul carotidian si arcul aortic care sunt sensibili la scaderea presiunii de puls
(Tas-Tad);
- cei din camerele inimii si vasele pulmonare care sunt sensibili la variatiile de volum sg.;
- segment aferent: cuprinde nv. depresori:
- nv. sinocarotidian Hering (ram din nv. glosofaringian);
- nv. cardioaortic Cyon-Ludwig (ram. al nv. vag);
- centrii reflecsi: in formatiunea reticulata bulbo-pontina:
- centrii cardioaccelerator si vasoconstrictor conectati direct cu simpaticul;
- centrii cardioinhibitor si vasodilatator cu efect indirect de deprimare a centrilor
cardioaccelerator si vasoconstrictor si efect direct de excitare a nc. dorsal al vagului;
- segm. eferent:
- simpaticul cu centrii la nivelul coloanei intermedio-laterale medulare (pt. cord si vase):
T1-T4 pt. cap, gat si cord, T4-T7 pt. mb. sup., T5-T12 pt trunchi, T10-T12 pt. mb. inf;
- parasimpaticul vagal (numai pt cord);
- centrii supraordonati: hipotalamus si scoarta cerebrala (reactii vasomotorii la emotii, calcul
mintal etc.);
De ex.: scaderea TAs va stimula baroreceptorii sinocarotidieni si aortici (cei mai sensibili
sunt cei sinocarotidieni); de aici inf. va fi condusa pe calea nv. IX si X catre centrii superiori
cardioacceleartori si vasoconstrictori producandu-se stimulare simpatica si scaderea activitatii
vagale (parasimpatice), inf. conduse pe caile eferente pana la nivelul nodulului sinoatrial,
nodulului atrio-ventricular si ms. ventricului stang, avand efect de crestere a FC si a
contractilitatii miocardului.
Reglarea umorala
- modaliatate de adaptare lenta care ajusteaza in timp reglarea nervoasa;
- depinde de mediatorii chimici si metabolici tisulari, CO2, O2;
- subst. vasoreglatorii se clasifica in:
- subst. vasoconstrictorii: noradrenalina, adrenalina (numai prin efect alfa), angiotensina,
deficitul de CO2 si excesul de O2;
- subst. vasodilatatoare: acetilcolina, serotonina, histamina, plasmakininele,
prostaglandinele, excesul de CO2, deficitul de O2.

34

Explorare:
1. examen clinic:
- dunga vasomotorie: la stimularea dureroasa a tegumentelor cu acul apare o dunga rosie
difuza = dunga vasomotorie sau dunga meningitica Trousseau sau dermografismul. Apare dat.
unui proces de vasodilatatie activa prin reflex de axon (pe fibra senzitiva) cu semnif. redusa
semiologic. Raspunsul este absent in neuropatiile ce implica nervii simpatici: DZ, alcoolici,
deficit nutritional, amiloidoza, porfirie.
- blocajul anestezic loco-regional: daca simpaticul este indemn, in teritoriu sau de
distributie se produce vasodilatatie (prin suprimarea act. vasoconstrictorii); este o metoda de
valoare;
2. metode specifice de investig: oscilometria-vizeaza tonusul vasomotor, pletismografia,
masurarea TA, termometria cutanata, calorimetria locala si interna.
3. teste specifice:
- proba de postura (ortostatiune): la trecerea in ortostatism initial cresc FC si TA (mecanism
simpatic), ulterior revin la normal (mecanism parasimpatic);
- variatia FC in timpul respiratiei profunde: se inreg. ECG initial in timpul unei respiratii
normale regulate, apoi in timpul unei resp. profunde regulate de 6-12 resp/min: se masoara fie
diferenta intre FC cea mai mare din inspir si cea mai mica din expir (>15/min), fie diferenta
dintre intervalul R-R cel mai lung - din expir si cel mai scurt - din inspir (1,2). Abaterea de la
val. normale sugereaza afectare vagala;
- manevra Valsalva: expir cu glota inchisa timp de 10-15 sec. Raspuns:
- std. I: presiune pozitiva intratoracica intoarcerea venoasa TA;
- sdt. II: TA tahicardie reflexa + vasoconstrictie periferica;
- sdt. III: scaderea pres. Intratoracice TA> val. normale;
- sdt. IV: TA bradicardie;
Daca FC nu creste in timpul presiunii pozitive intratoracice, atunci exista o disfunctie a
caii simpatice, daca FC nu scade in momentul cresterii TA peste val. normale, atunci exista o
disfunctie parasimpatica.
- teste de reactie vasomotorie: vasodilatatia determina cresterea temperaturii locale,
vasoconstrictia det. scaderea temperaturii locale;
- testul presor la rece: in mod normal imersia unei maini timp de 1-5 min. in apa rece duce
la cresterea TAs cu 15-20 mmHg, iar a TAd cu 10-15 mmHg;
- contractia izometrica sustinuta a unui gr. musc timp de 5 min. creste in mod normal FC si
TA cu cel putin 15 mmHG;
- in timpul unui calcul aritmetic intr-un mediu zgomotos creste FC si TA;
Orice raspuns anormal la aceste teste sugereaza afectarea in special a caii eferente a arcului
reflex simpatic.
Daca manevra Valsalva este anormala si testul presor la rece normal atunci leziunea este
probabil la nivelul barorec. sau a cailor aferente (ex. la pac cu DZ sau tabes sau alte
neuropatii).
Daca in timpul calcului aritmetic FC si TA nu cresc, iar raspunsul la manevra Valsalva este
anormal, atunci este afectata calea eferenta a arcului simpatic reflex.
- teste farmacologice:
- noradrenalina scade debitul circulator periferic si creste TA;
- acetilcolina creste debitul circulator periferic si scade TA;

35

Semiologie:
A. Sincopa
- pierdere brusca si de scurta durata (cateva sec. - min.) a cunostintei, insotita de modif. ale
functiilor vitale (circulatie, respiratie);
- pierderea cunostintei apare brutal si poate fi urmata de fenomene tonice sau clonice sau de
pierdere de urina, punand probleme de diagnostic diferential cu criza epileptica;
- in general apare pe fond de dereglare vasculo-vegetativa;
- exista mai multe tipuri (vezi sdr. reticulate):
- sincopa reflexa mictionala: rara, apare la barbati mai frecvent dupa 40 de ani, dupa
consum de alcool in seara premergatoare accesului; dupa un timp variabil de somn
pacientul se scoala si imediat dupa mictiune se produce o scurta pierdere de constienta de
1-2 minute ce se insoteste rar de convulsii tonice sau tonico-clonice; postcritic acuza
cefalee, ameteli, astenie, anxietate; se considera ca acest tip de sincopa este favorizata de
ortostatism intr-o faza de hipervagotonie nocturna la indivizi vagotonici.
- sincopa ortostatica: apare la ridicare brusca sau ortostatiune prelungita;
- sincopa din nevralgia glosofaringiana: nevralgie glosofaringiana in accese dureroase cu
durata de 20-30 sec aparute spontan sau declansate de deglutitie (dureri la baza limbii, in
amigdala si in unghiul mandibulei), sfarsite prin accese sincopale, hipersensibilitate
sinocarotidiana si prezenta unei trigger zone a carei iritatie induce criza sincopala.
- sincopa cardiaca
- sincopa cervico-vertebrala: criza posturala = drop attack, se manif. prin hipotonie musc.
si prin suprimarea cunostintei; fiziopat.: debitului circulator in terit. vertebro-bazilar.
Clinic: la intoarcerea ampla a capului bolnavul isi pierde in mod brusc cunostinta si cade;
este insotita de amnezie postatac; 2 cauze frecv.: spondiloza cervicala si ASC: la misc. de
rotatie a capului osteofitoaza cervicala comprima a. vertebrala homolat. reducandu-i
debitul de perfuzie prin efect angiospastic (iritatia simpaticului cervical posterior) si/sau
efect mecanic (ingustarea lumenului la niv. comprimarii).
B.Hipertensiunea arteriala:
- incarcarea functionala a centrilor vasomotori si supraordonati (scoarta, hipotalamus) produce
HTA permanenta;
- leziunile organice ale aceloraasi centri (ex. in AVC) determina HTA paroxistica;
C.Hipotensiunea arteriala:
Poate fi de 2 tipuri:
1. hipotensiune arteriala permanenta prin dezechilibru vegetativ constitutional;
2. hTA episodica, cu caracter postural (hTA ortostatica) definita ca scaderea TA la trecerea din
clino- in ortostatism > 30/15 mm Hg si sugereaza o afectare a arcului reflex simpatic.
- clinic poate fi insotita de pierderea st. de constienta si cadere sau numai de stare de rau cu
tulburari de vedere si vertij;
- cauze:
- simpatectomie chirurgicala sau medicala (simpaticolitice, neuroleptice, IMAO, L-dopa);
- leziuni medulare deasupra lui T6;
- neuropatii periferice ce intrerup eferentele sau aferentele reglarii vaso-motorii:
polinevrite, poliradiculonevrite, diabet, tabes. Dintre acestea un element important il reprez.

36

neuropatia diabetica care se insoteste de: impotenta, constipatie sau diaree nocturana,
hipotonia vezicii urinare, gastropareza, hTA.
- sdr. Shy-Drager (distrugere a centrilor vegetativi), unde se asociaza cu anhidroza,
impotenta, tulb. sfincteriene si sdr. extrapiramidal;
- boala Parkinson (corpi Lewy intalniti in cel. ggl simpatici degenerati), tratamentul
accentueaza hipotensiunea.
- disautonomia familiala Riley-Day;
- hipotensiune ortostatica idiopatica (leziuni ale neuronilor din coarnele medulare laterale),
hTA asociindu-se cu alte semne de afectare a sist. vegetativ: anhidroza, tulburari sfincteriene,
impotenta, modificari pupilare;
Tratamentul hTA ortostatice:
- fludrocortison (Astonin-H): 0,1-1 mg p.o./zi; (cp 0,1 mg);
- dihidroergotamina: 2-10 mg/zi;
10. Tonusul vegetativ
Tonusul vegetativ este starea de permanenta excitatie a SNV (simpatic + parasimpatic)
care creeaza activitatea de fond a tuturor organelor. Considerat in ansamblu, tonusul vegetativ
general se compune din activitatile tonice partiale ale functiilor vegetative elementare: cardioreglatorie, vasomotorie, liso-si pilomotorie, secretorie.
Reglarea nervoasa:
- depinde de influentele stimulilor periferici din terit. vegetativ;
- se realiz. in arcuri reflexe segm si intersegmentare, cu participarea centrilor vegetativi
elementari si in arcuri reflexe suprasegm. sub comanda centrilor vegetativi sup;
- ocazioanl: arcuri reflexe scurtcircuitate de tip axon;
Reglarea umorala:
- implica interventia unor factori umorali: CO2, O2, adrenalina etc asupra centrilor vegetativi
sup.;
Explorare:
1. Probe reflexe:
- reflexul oculo-cardiac: comprimarea digitala a gl. oculari timp de 20 sec. produce
bradicardie (cu 2-12 batai/min). Este un reflex trigemino-vagal. Incetinirea pulsului cu 20-30
batai/min = hipertonie vagala, iar accelerarea pulsului = hipotonie vagala.
- reflex solar: deprimarea reg. epigastrice (15-20 sec) produce efect simpatic: scaderea in
amplitudine a pulsului (Tad), tahicardie usoara; uneori si efect parasimpatic (Tad si
bradicardie), la formarea arcului reflex participand simpaticul si parasimpaticul; exagerearea
reflexului solar = hipertonie simpatica
- reflex ortostatic: trecrea de la clino-la ortostatism determina intr-o prima faza pulsului
cu 8-10 batai/min (si TA cu 10-20 mmHg) prin reactie simpatica, iar in a 2-a faza pulsului si
TA cu revenire la normal, prin efect parasimpatic compensator. Reflexul se datoreaza
tractiunii plexului solar de catre masa viscerelor abdominale.
- aritmia respiratorie: inspirul accelereaza, iar expiraul scade FC; prelingirea inspirului si
expirului accentueaza aritmia resp. prin stimulare simpatica (accelerare inspiratorie) si
stimulare parasimpatica (rarire expiratorie). Aritmia se explica prin interac. dintre centrii
cardio-reglatori si respiratori din trunchiul cerebral.
- reflex sino-carotidian: comprimarea zonei sino-carotidiene timp de 20 sec. duce la
bradicardie si usoara hTA prin stimulare parasimpatica. Reflexul implica participarea nervilor

37

depresori (segment aferent) si a nv. vag (segm. eferent). Exploreaza mai degraba sensib.
sinusului carotidian decat tonusul parasimpatic.
2. Probe farmacodinamice:
-se utiliz. subst. simpaticomimetice, parasimpaticomimetice si parasimpaticolitice;
- atropina: la bolnav in poz. decliva se obt. accelerarea pulsului prin blocaj vagal cu sulfat de
atropina (1,5mg). FC inaintea probei indica tonusul relativ, FC dupa paralizia vagala da
tonusul simpatic, iar diferenta tonusul vagal. Areactivitatea pulsului dupa atropina = paralizie
vagala;
Semiologie:
1. Hipertonia simpatica constitutionala:
- tahicardie (fara aritmie resp), imp. accelerare a pulsului in ortostatism, HTA, reflex oculocardiac nul/inversat, tendita la hipotermie, sensib. la simpaticomimetice, lipsa de rasp. la
atropina; caracterizeaza tipul picnic.
2. Vagotonia (hipertonie parasimpatica constitutionala):
- bradicardie (cu aritmie resp), redusa acc. a pulsului in ortostatism, hTA, reflex oculo-cardiac
exagerat, tendinta la hipertermie, sensib. la parasimpaticomimetice, rasp. favorabil la atropina,;
carac .tipul astenic.
3. Sdr. de iritatie neurovegetativa:
- tulb. vasomotorii grave ale colapsului circulator: hTA marcata, tahicardie, tahipnee, hipo- sau
hipertermie, tulb. psihice cu delir, agitatie psihomotorie, coma, varsaturi, diaree, hemoragii
multiple, escare;
- cauza multifactotriala: boli infectioase grave, intoxicatii, soc traumatic;
4. Sdr. de deficit neurovegetativ:
- paralizia nv. vagi: tahicardie, bradipnee, semne de paralizie vagala interesand faringele,
laringele, esofagul, TGI; cauze: tumori de fosa post., reg. latero-faringiana, esofag, mediastin;
- hTA ortostatica: sincope (insuf. de vasoconstrictie ortostatica generata de factori
constitutionali = sdr. Da Costa, mdm. hipotensoare sau alte afect. = sdr.Shy-Drager);
5. Sdr. de dezechilibru neurovegetativ: cefalee, astenie, insomnii, palpitatii, tahicardie, dureri
precordiale, tulb. digestive, genitale;
11. Cauze generale de afectare a sistemului vegetativ
Neuropatiile periferice
- disfunctia sistemului nervos autonom periferic presupune afectarea fb. nervoase amielinice
tip C insotita sau nu de afectarea fb. nervoase mielinice tip A;
A. Disautonomia familiala - sdr. Riley-Day
- transmitere AR;
- debut in copilarie;
- afectarea genei IKBKAP - proteina asoc. complexului IkappaB - kinaza, localizata pe CRS
9q13
- clinic: - tulb. de alimentatie: tulb de deglutitie, formare de cai false si varsaturi;
- absenta lacrimilor;
- tulb. resp, favorizate de caile false si hipersecretie bronsica, ce duc la pneumopatii
sau bronsite recurente;

38

- scurte croseuri febrile de cauza inexplicabila;


- hTA ortostatica cu lipotimii sau sincope, dar si pusee HTA;
- hiperhidroza;
- hipoacuzie;
- ex. neurologic: absenta lacrimilor, ageuzie, areflexie tendinoasa, indiferenta selectiva la
caldura si durere, intelect normal, labilitate emotionala;
- carac = tulb. ale metabolismului catecolaminelor! Perfuzia cu NE produce HTA cu tahicardie
si eritem, instilatia locala de metacoline duce la mioza, iar perfuzia sa venoasa la aparitia
lacrimilor, gustului si ROT; se asoc cu scaderea acidului vanilmandelic, cresterea acidului
homovanilic si scaderea dopamin-hidroxilazei;
- cauza: deficit de neuroni la niv. ggl. cervical sup. si al coarnelor laterale medulare;
- ex. histologic: scadere importanta a nr. fb. amielinice (tip C) si a fb. mielinice, cu absenta
terminatiilor autonome la nivelul vaselor periferice;
- prognostic prost pe termen lung;
B. Neuropatia autonoma idiopatica (pandisautonomie)
- considerata boala autoimuna;
- debut acut/subacut in timpul unei infectii, cu evolutie ulterioara pe mai multi ani asociind o
paralizie simpatica si o paralizie parasimpatica;
- paralizia simpatica: absenta dilatarii pupilare la intuneric, hTA, tulburari de ejaculare,
absenta piloerectiei, absenta reactiei sudorale;
- paralizia parasimpatica: absenta secretiei salivare si lacrimale, scaderea motilitatii gastrointestinale, hipotonie vezicala, pierderea reflexului fotomotor si a constrictiei pupilare la
vederea de aproape;
- ex. histologic: infiltrat inflamator in ggl. vegetativi si senzoriali si, in mai mica masura, la niv.
maduvei si trunchiului cerebral;
- prezenta corpilor Lewy, reactivi la anticorpii anti alfa-synucleina, la niv. ggl. vegetativi in
forma pura de deficit a sistemului autonom;
C. Poliradiculonevritele acute primitive
- iau forma unei disautonomii, mai ales in formele difuze ce afecteaza si nv. cranieni , in
special IX si X;
- pe primul plan sunt tulb. c-v: tahicardie in faza de extensie a paraliziei, bradicardie sinusala
paroxistica, TAs instabila variind de la 80 la 150 mmHg, posibil hTA ortostatica cu
sincopa/HTA prelungita, anomalii ECG cu tulb. de repolarizare;
- tulb digestive: HDS, dilatarea stomacului, ileus paralitic;
- alte semne posibile: transpiratii profuze, accese de hipertermie, hipersecretie salivara, retentie
de urina;
D. Neuropatii simptomatice:
a). neuropatia diabetica: tulburari digestive: constipatie/diaree (in special nocturna), hTA
ortostatica, anhidroza, modificarea rap. QT/R-R, impotenta, atonie vezicala, anizocorie cu
lentoarea reflexului fotomotor;
b). amiloidoza: seamana cu prima, atingerea vegetativa este invalidanta;

39

c). botulism: paralizie parasimpatica: midriaza, paralizia acomodarii, absenta secretiei sudorale,
lacrimale, salivare, retentie de urina, constipatie, paralizie si fatigabilitate musculara
consecutiva unui bloc neuro-muscular pseudo-miastenic;
d). porfiria acuta intermitenta: hTA ortostatica, HTA, tahicardie persistenta, care preced
debutul neruropatiei;
e). la populatia Navajo:
- neuropatie senzitivo-motorie cu mutilari severe ale extremitatilor si ulcere corneene.
Atingerea vegetativa ar fi consecinta rarefierii fb. nv. noradrenergice perivasculare si depletia
de noradrenalina din vasa-vasorum;
- artropatie cu hiperkeratoza a palmelor, intoleranta la cald, paralizie simpartica si
parasimpatica, de origine postganglionara.
f). atingerea SNV poate fi intalnita si in: neuropatiile metabolice (BCR cu hemodializa, deficit
de vit. B12), toxice (alcool, arsenic, thalium, mercur, acrylamina), iatrogene (vincristina),
paraneoplazice (carcinom bronsic), parazitare (maladia Chagas), infectioase (lepra, HIV),
conectivite (LES, PAR), ereditare (B. Charcot Marie, Dejerine-Sotas, Fabry etc);
Afectiuni centrale
- disautonomiile sunt consecinta leziuniilor centrilor vegetativi din hipotalamus, trunchi
cerebral sau maduva.
A. Atrofia multisistem
Sdr. Shy-Drager:
- hTA orostatica este pe primul plan, se insoteste de tulburari vizuale sau vestibulare si sincopa,
nu se insoteste de tahicardie, iar reflexul sino-carotidian este negativ;
- alte semne de afectare vegetativa: anhidroza, impotenta, tulburari sfincteriene, de tipul
retentiei sau incontinentei urinare, anizocorie, diminuarea reflexelor pupilare si atrofie iriana;
- sdr. extarpiramidal apare dupa hTA ortostatica, se poate asocia cu sdr. cerebelos, sdr.
pseudobulbar, semne piramidale, amiotrofii prin atingerea motoneuronilor periferici, tulburari
de motilitate oculara, tulburari ale misc. conjugate oculare;
-ex. anatomic: atingerea severa a coloanelor intermedio-laterale medulare, in timp ce cea a ggl.
vegetativi este variabila, adesea discreta, formatiunile pigmentare ale trunchiului cerebral sunt
intotdeauna atinse.
Degenerescenta strio-nigrica:
- asemanatoare cu BP, dar nu raspunde la L-dopa;
- exista si o degenerescenta sistematizata a neostriatului cu prezenta granulatiilor pigmentare in
putamen;
Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa
- sdr. cerebelos este pe primul plan;
- asocierea tulb vegetative sugereaza evolutia catre atrofia multisistem.

40

B. Boala Parkinson
- manifestarile vegetative de tipul disuriei, hTA ortostatica pot pune probleme in contextul si a
tratamentului cu L-dopa;
12. Reflexele pupilare
1. Pupila
- primeste dubla inervatie: simpatica si parasimpatica;
- fibrele parasimpatice, irido-constrictoare, provin din nc. Edinger-Westphal (III) si fac
conexiune la niv. ggl. ciliar, anumite fibre postgagl. parasimpatice merg catre ms. ciliari si
controleaza curbura cristalinului. Atingerea parasimpaticului det. midriaza, relativ frecv. obs.
in cadrul leziunilor de nv. III;
- fibrele simpatice, iridio-dilatatoare, provin din maduva cervico-dorsala C8-T2 (centrul ciliospinal al lui Budge), ies prin rad. anterioare corespunzatoare, trec prin ggl. stelat si lantul
cervical simpatic facand conexiune in ggl. cervical superior; fb. postggl. destinate ochiului
insotesc carotida interna, in timp ce cele destinate tegumentelor fetei insotesc carotida externa.
2. Reflexul fotomotor:
- luminarea retinei provoaca contractia pupilei homolaterale (rasp. direct) si controlaterale
(rasp. consensual);
- arcul reflex cuprinde: fb. provenite de la retina care ajung la niv. reg pretectale, fibrele care se
proiecteaza in reg. pretectala in nc. Edinger-Westphal si fb. parasimpatice anexate nv. III;
3. Reflexul de acomodare-convergenta:
- adaptarea la vederea de aproape este un fenomen complex ce presupune: convergenta prin
contractia dreptilor interni, bombarea cristalinului prin contractia ms. ciliar si contractia
pupilei;
- arcul reflex cuprinde caile caile optice de la retina pana la cortexul vizual, proiectia cortexului
asupra nc. III si posibil asupra nc. convergentei lui Perlia a carui semnificatie este discutabila;
4. Semnul Argyll-Robertson:
- intalnit in sifilisul nervos, mai rar in neuropatiile degenerative ereditare sau metabolice
(diabet) sau in anumite leziuni tectale (pinealoame);
- se carac. prin pupile mici, neregulate, inegale, cu reflex fotomotor abolit (rasp. direct si
consensual), dar cu pastrarea reflexului de acomodare-convergenta;
- sediul leziunii este incert: fie o leziune in reg. pretectala care ar putea intrerupe arcul reflex
foto-motor sau o lez. periferica care atinge fibrele reflexului fotomotor lasand neatinsa calea
reflexului de acomodare-convergenta;
5. Semnul Adie:
- cauza necunoscuta;
- intalnit la sexul F in adolescenta sau la adult tanar;
- asociaza areflexie tendinoasa cu anomalii pupilare: pupila moderat dilatata, reflex fotomotor
direct si consensual abolit, acomodarea-convergenta trebuie mentinuta mai mult timp pt ca sa
se produca contractia pupilei care este lenta; decontractia se face tot cu lentoare;
- leziunea pare sa fie la nivel periferic realizand o denervare parasimpatica partiala.

41

6.Sdr. Claude Bernard-Horner (vezi mai jos);


7. Sdr. Pourfour du Petit (vezi mai jos) ;
13. Sindroame topografice vegetative
Sdr. de lant simpatic cervical
- situat pe planul muscular prevertebral, inapoia pachetului vasculo-nervos al gatului;
- origine reala: col. intermedio-laterala din mad. cervicala inferioara si toracala sup. (C8-T4);
- legatura cu simpaticul cervical se realiz. prin ramurile comunicante albe ce se desprind din
rad. inferioare ale plexului brahial;
- este prevazut cu 3 ggl. cervicali, ultimul formand cu primii 2 ggl. toracali ggl. stelat;
- se repartizeaza prin ramurile comunicante cenusii, plexul carotidian, plexul vertebral
(simpaticul cervical post. sau nv. Francois-Franck) si ramurile splanhnice la cap (inclusiv
creier), mb. sup si viscere toracice.
Contine:
1. fibre oculo-simpatice = calea aferenta a sistemului pupilo-dilatator; ele rez. din centrul
cilio-spinal Budge sau centrul pupilo-dilatator (C8-T3) si se distribuie prin plexul carotidian
intern via a. oftalmica la musc. intrinseca a globului ocular: dilatatorul pupilei, ms. neted al
pleoapei sup. si ms. neted retrobulbar;
- centrul cilio-spinal primeste calea aferenta a sistemului pupilo-dilatator care parcurge
trunchiul cerebral provenind din scoarta si diencefal (centrii pupilo-dilatatori sup);
2. Alte fibre simpatice:
- sunt fibre vasomotorii, secretorii (salivare, sudorale) si pupilomotorii care se repartizeaza prin
plexul carotidian extern si ramurile comunicante cenusii (pt. nv. cervicali) la fata, gat, mb. sup;
iar prin plexul carotidian intern si vertebral la arterele creierului;
- fibrele destinate organelor toracice au o importanta redusa practica.
A. Sdr. ClaudeBernard-Horner
- prin intreruperea sistemului pupilo-dilatator;
- clinic: -mioza (paralizia dilatatorului pupilei);
- ingustarea fantei palpebrale (paralizia ms. neted al pleoapei sup);
- enoftalmie (paralizia ms. neted retrobulbar);
- cauza:
1. cervicala: asociaza si alte semne de afect. simpatica la hemifaciesul de aceeasi parte:
vasodilatatie, anhidroza, abolirea reflexului pilomotor;
- det. de - afect. intrarahidiene: siringomielia, tumori medulare;
- afect. rahidiene: traumatisme, tumori (B. Pott);
- extrarahidiene:
i. cu plexulopatie brahiala inferioara tip Dejerine-Sotas (C8-T1): fracturi
de clavicula, luxatii scapulo-humerale, smulgeri, plagi, cancer de vf.
de plaman (sdr. Pancoast Tobias), pleurezie apicala, pneumotarax;
ii. fara plexulopatie brahiala inferioara: tumori de mediastin si esofag,
adenopatie cervicala (TB, sarcomatoasa, limfogranulomatoza),
anevrism de aorta, carotida, fracturi si tumori de baza de craniu;
2. extracervicala:
- de cauza centrala (pe calea aferenta a sistemului irido-dilatator): AVC, cu sediu talamic,
peduncular, pontin si bulbar (sdr. Wallenberg) sau

42

- de cauza periferica (pe segm. carotidian intern din calea aferenta a sist. irido-dilatator):
afecteaza simpaticul carotidian intern in stanca temporalului sau in afara ei: fracturi, tumori,
osteita, meningita sifilitica, anevrism de sifon carotidian, alcoolizare de ggl. Gasser, zona
zoster oftalmica. Rez. sdr. paratrigeminal Raeder care cuprinde sdr. Claude Bernard-Horner
si nevralgie trtrigeminala.
B. Sdr. Pourfour du Petit:
- prin excitarea simpaticului cervical (sdr. simpatic iritativ);
- clinic : midriaza (contract. dilatatorului pupilar);
largirea fantei palpebrale;
enoftalmie;
- se mai adauga alte semne de stimulare simpatica la hemifaciesul homolateral: paloare,
scaderea temperaturii locale (vasoconstrictie), hiperhidroza, exagerarea reflexului pilomotor;
- cauze: asemanator cu mai sus, numai ca sunt de tip iritativ (nu exista leziuni centrale);
C. Sdr. de simpatic cervical posterior (sdr. Barre-Lieou)
- prin afectarea concomitenta a nv. cervicali si a plexului simpatic perivertebral;
- clinic: cefalee occipitala, vertij la intoarcerea capului, fara alte semne vestibulare obiective,
acufene, tulb. vizuale, disfonie cu caracter episodic;
- cauza: cervicartroza prin mecanism iritativ somato-vegetativ, initiat de comprimarea nv.
cervicali cu cefalee si a simpaticului cervical post. cu tulb vasomotorii in sist. Vertebrobazilar;
D. Hemiatrofia faciala (Sdr. Parry-Romberg)
- rara, interesand in special sexul F;
- clinic: atrofia progresiva a tuturor tesuturilor unui hemifacies: piele, tes. celular subcutanat,
muschi si os. La debut este partiala (reg. geniana), ulterior devine totala;
- se asoc. cu sdr. Claude Bernard Horner/Pourfour du Petit, tulb. vasomotorii si pilomotorii;
- cauza necunoscuta;
- s-au descris cazuri de asociere cu gusa, adenopatie, tumora vertebrala, traumatisme, nevralgii
trigeminale, interesarea si a creierului si maduvei (atrofie homolaterala de emisfer cerebral),
encefalite, tumori cerebrale, siringomielie;
Sdr. de lant simpatic toracal
- dispus de o parte si de alta a col. vertebrale;
- originea reala: col. intermedio-laterala din maduva toracala (T1-T10) si lombara sup (T11L5);
- prin ramurile comunicante albe ale nv. toracali (intercostali) si lombari, pana la L2 inclusiv,
stabileste rel. cu simpaticul toracal si lombo-sacrat;
A. Sindroame neviscerale:
- clinic depinde de sediul lez:
- ggl. stelat (C3-T8): tulb. ce intereseaza gl. ocular, fata, gatul si mb. sup cu carac. de
paralizie simpatica (sdr. Claude Bernard Horner, vasodilat, anhidroza, reflexului pilomotor)
sau de excitatie simpatica (sdr. Pourfour du Petit, vasoconstr., hiperhidroza, exager. reflex.
pilomotor);

43

- alte niveluri det. manifestari vasomotorii, pilomotorii si sudorale, de obicei de tip


paralitic:
nivel tor. sup (T3): cap, gat, mb. sup - seamana cu cel de ggl stelat, dar lipseste
sdr. CBH;
nivel toracic mij (T4-T7): mb. sup;
niv. toracic inf si lombo-sacrat (T8-S5): trunchi si mb. inf;
-cauze: traum, B. Pott, spondilodiscita, anevrism aortic, sarcom toracic, MTS;
B. Sdr. viscerale:
1. Sdr. solar paralitic: in conditii de agresiune brusca se realiz. sdr.solar acut care se manif ca
un sdr. peritoneal cu colaps si hipotermie;
2. Sdr. solar iritativ (sdr. solar): dureri epigastrice si dorsale violente, digestive asociate cu
tulburari reflexe digestive (paralizie intestinala, varsaturi, hemoragii), cardiace si circulatorii;
- cauze: patologia peritoneului si a viscerelor invecinate.
Sindroamele vegetative medulare
Trebuie sa tinem cont ca la nivel medular se gasesc:
a). centrii medulari simpatici: coloana intermedio-laterala sau cornul lateral (C8-L5) ce
contine:
- centrii vasomotori, sudorali si pilomotori: T1-T4 pt. cap si gat, T4-T7 pt. mb sup, T5-T12
pt. trunchi, T10-T12 pt. mb. inf;
- alti centri: pupilodilatator (C8-T3), cardioacceleratori (T1-T4) etc..(vezi inceputul);
B). centrii parasimpatici:
- maduva sacrata (S2-S4) intr-o reg. omoloaga cornului lateral.
- contine: zona activatorie a centrului vezico-spinal, zona activatorie a centrului ano-spinal si
zona de erectie a centrului genitospinal;
A. Sdr. de sectiune medulara traumatica:
- tulb. vegetative sublezionale (simpatice si parasimpatice) care depind de sediul leziunii si
stadiul de evolutie a leziunii (stadiul de soc si de automatism spinal), escare si tulb vegetative
la distanta;
1) Tulb simpatice: intereseaza vasomotricitatea, pilomotricitatea, sudoratia:
- std. de soc spinal: hipertermie locala prin vasodilatatie - sublezional, reflex pilomotor spinal
abolit, reflexul pilomotor encefalic se opreste la niv. leziunii, sudoratia dispare;
- sdt. de automatism spinal (dupa 4-12 sapt): treptat centrii vegetativi isi reiau activitatea
reflexa, hipotermie locala/poikilotermie (lez. cervicala), reapare sudoratia, reflexul pilomotor
spinal revine delimitand sediul lez;
2). Tulb parasimpatice:
a) vezico-sfincteriene:
- std de soc spinal: retentie de urina cu incontineta pasiva, prin prea-plin, rar incontinenta
activa;
- std. de automatism:
- leziune completa sacrata: vezica autonoma periferica cu incontinenta continua;
- leziune completa suprasacrata: vezica autonoma centrala: incontinenta periodica;
44

- lez.incomplete: vezica mixta iritabila/atona;


b) ano-rectale:
- std. de soc spinal: retentie pt. materiile fecale solide si incontineta pt cele lichide;
- std. de automatism:
- lez. sacrata: defecatie autonoma periferica: retentie de mat. fecale solide si incontinenta
pt. cele lichide;
- lez.suprasacrata: defecatie autonoma centrala cu incontinenta periodica;
c) tulb. genitale:
- std. de soc spinal: impotenta si frigiditate;
- std. de automatism:
- lez. lombo-sacrata: impot. prin anerectie, anejaculare, dispar. senz de orgasm/frigiditate;
- lez. suprasacrata: lipsa senz. de orgasm;
3). Escarele:
- frecvent in sdr. de sectiune medulara;
- dat unor sunturi a-v de la niv. radacinii membrelor prin paralizie simpatica;
4. tulb. vegetative la distanta:
- hTA ortostatica;
- HTA;
- hipersudoratie;
B. Sdr. medulare netraumatice:
- cauze: siringomielie, mielita transversa, poliomielita, SM, tabes, SLA, amiotrofia spinala
progresiva, tumori, B. Pott;
1. Tulburari vegetative comune:
- simpatice: deficitare (vasodilatatie paralitica, anhidroza, sdr. CBH) sau iritative
(vasoconstrictie, hiperhidroza, sdr. Pourfour du Petit);
- parasimpatice: tulb. vezico-sfincteriene (vezica neurogena neinhibata in SM), ano-rectale
(retentie), tulb. genitale;
2. Tulb.vegetative particulare- in siringomielie si tabes:
- panaritiu Morvan;
- ulcer perforant;
- neuroartropatii;
Sindroame vegetative de nervi periferici
- prin afectarea fibrelor vegetative ale nervilor rahidieni;
- explica simp. vegetative ce insotesc sdr. radiculare, plexulare si tronculare.
- sunt sdr. de tip deficitar, iritativ sau regenerativ;
- in cadrul sdr. iritative sunt incluse cauzalgia si sdr. algo-distrofice;
- in cadrul sdr. regenerative:
- normale: dispar tulb. vasomotorii si apare sudoratia;

45

- anormale: apar manifestari vegetative paradoxale: lacrimare gustativa (sdr. lacrimilor de


crocodil din paralizia de facial) si sudoratia gustativa (sdr. de auriculo-temporal si coarda
timpanului);
Sdr. de trunchi cerebral
- includ sdr. de cai simpatice si sdr. reticulate;
1. Sdr. de cai simpatice:
- leg dintre centrii vegetativi sup. din scoarta si diencefal si centrii vegetativi medulari se stab.
prin caile simpatice ale trunchiului cerebral;
- ocupa reg. laterala a formatiunii reticulate de la niv trunchiului;
- sunt fibre pupilo-dilatatoare si fb. vasomotorii, sudorale si pilomotorii;
- se integreaza in sdr. alterne;
- clinic: sdr. CBH (in sdr. Wallenberg, Babinski-Nageotte, Cestan-Chenais), tulb. vasomotorii,
sudorale si pilomotorii ( in sdr. Avelis, Schmidt si Jackson);
2.Sdr. de formatiune reticulata (vezi curs);
II. SINDROAMELE HIPOTALAMO-HIPOFIZARE
Hipotalamusul este componenta diencefalului implicata in activitatea viscerala, endocrina, in
homeostazie si, in corelatie cu sistemul limbic, in compartimentul afectiv si emotional. El reprezinta
portiunea bazala a diencefalului si se intinde de la apeductul lui Sylvius pana la gaura lui Monro.
Portiunea sa inferioara se poate observa pe fata inferioara a creierului, in rombul
interpedunculooptochiasmatic, umpland spatiul cuprins intre chiasma optica (anterior), bandeletele
optice (lateral) si spatiul perforat posterior. Tija pituitara leaga hipotalamusul de lobul posterior al
hipofizei, iar inapoia tijei pituitare se pot remarca: tuber cinereum si mai posterior corpii mamilari.
Formeaza planseul ventriculului III, intinzandu-se transversal intre cele doua santuri
hipotalamice. Se intinde in sus pana la nivelul talamusului, respectiv al regiunii subtalamice.
Formatiunile subtalamice (corpul lui Luys, nucleii campului Forel, zona incerta) sunt imprecis
separate de formatiunile hipotalamice. Limita inferioara care il separa de calota mezencefalica poate
fi delimitata printr-un plan frontal care trece imediat inapoia corpilor mamilari, prin polul anterior al
nucleului rosu si al substantei negre.
Nucleii hipotalamici :
1. grupele nucleare anterioare :
nucleul supraoptic;
nucleul preoptic;
nucleul paraventricular;
2. grupul nucleiilor mijlocii:
nucleul ventromedial;
nucleul dorsomedial;
nucleul arcuat;
nucleul tuberal;
3. grupul nucleilor posteriori:
nucleul hipotalamic posterior;
nucleii mamilari.

46

Conexiunile hipotalamusului pot fi sintetizate astfel:


1. conexiuni aferente:
a) fibre aferente extero- si visceroceptive canalizate din formatiunea reticulata a calotei
mezencefalice prin pedunculul corpului mamilar, ajungand la nucleii corpilor mamilari;
b) fibre vegetative din nucleul dorsal al vagului ajung prin bandeleta lui Schutz in nucleii
anteriori supraoptic si paraventricular ;
c) fibre optice desprinse din tractul optic ajung la nucleul supraoptic;
d) fibre proprioceptive desprinse din colaterale de pe caile cerebelo-dento-rubro-talamice ajung
si la hipotalamus;
e) fibre din lobul orbitar ajung la nucleii anteriori supraoptici;
f) fibre olfactive desprinse din bulbul olfactiv ajung la corpii mamilari prin fasciculul olfactiv
al lui Edinger;
g) fibre din rinencefal (corpul lui Ammon si nucleul amigdalian) ajung tot la corpii mamilari;
h) fibre din talamus (nucleii medieni) ajung la nucleii hipotalamici anteriori si medieni;
i) fibre din sistemul extrapiramidal ajung prin colateraleale ansei lenticulare la hipotalamus;
j) fibre din scoarta cerebrala frontala ajung la nucleul dorso-median al talamusului si apoi prin
intermediul nucleului talamic centro-median al lui Luys la hipotalamus.
2. conexiuni eferente:
a) calea cea mai importanta este calea hipotalamo-mezencefalo-bulbara: fibre din nucleii
hipotalamusului anterior ajung in mezencefal dispunandu-se in partea cea mai dorsala a fasciculului
longitudinal posterior, formand bandeleta lui Schutz, care apoi coboara pana la bulb la nucleul dorsal
al vagului realizand relatia vegetativa hipotalamo-bulbara;
b) din corpii mamilari pleaca fibre eferente in mezencefal (fasciculul mamilo-mezencefalic al
lui Gudden);
c) din nucleii corpilor mamilari pleaca fibre la nucleii anteriori ai talamusului si apoi la
rinencefal (gyrus cinguli);
d) din nucleii anteriori supraoptic si paraventricular pleaca tractul supraoptico-hipofizar care
stabileste relatia cu hipofiza;
e) fibre hipotalamice din regiunea periventriculara ajung la scoarta frontala dupa ce fac releu in
nucleul talamic dorso-median;
f) de la nucleul supraoptic un grup de fibre eferente ajung la scoarta cerebrala frontala;
g) tot de la nucleul supraoptic pleaca fibre care prin tractul optic ajung la retina.
Functiile hipotalamusului sunt:
- neurosecretie de vasopresina si oxitocina si de factori eliberatori;
- termoreglare prin intermediul vasodilatatiei, transpiratiei, frison;
- reglarea aportului de apa si alimente;
- reglarea functiilor de evacuare intestinala si urinara;
- reglarea sistemului cardio-vascular care influenteaza ritmul cardiac si presiunea arteriala;
- reglarea metabolismului hidrosalin, glucidic si lipidic;
- controlul unor functii tiroidiene, corticosuprarenale si genitale;
- modularea comportamentului sexual si al reproducerii;
- reglarea comportamentului emotional si al reactiilor;
- controlul periodicitatii ritmurilor circadiene;

47

- modelarea ritmului de imbatranire a organismului, prin diminuarea sensibilitatii la propriile


secretii: hipotalamususl se transforma intr-un adevarat ceas al imbatranirii.
Vascularizatia hipotalamusului
- artera cerebrala anterioara iriga hipotalamusul anterior;
- artera comunicanta posterioara iriga hipotalamusul mijlociu;
- artera cerebrala posterioara iriga hipotalamusul posterior prin arterele interpedunculare si
coroidiene posterioare;
Hipofiza este situata median, la baza creierului, intr-o loja osoasa numita saua turceasca. Este
legata de hipotalamus prin tija pituitara. Superior, saua turceasca este inchisa de diafragmul selar, o
anexa a durei mater. Este o glanda mica cu aspect de bob de naut si o greutate de 0,5-0,8 g. La
femeia gravida greutatea ei se dubleaza. Este alcatuita din doua portiuni distincte embriologic,
structural si functional: lobul anterior sau adenohipofiza, de origine ectodermica, provine dintr-o
evaginare a pungii Ranke si constituie 75% din glanda si lobul posterior sau neurohipofiza, de
origine diencefalica. Intre cei 2 lobi exista o portiune mica, lobul intermediar, rudimentar la om.
Conexiunile hipotalamusului cu hipofiza se realizeaza prin tracturile supraoptico-hipofizar,
tubero-infundibular si sistemul venos port hipotalamo-hipofizar.Tractul supraoptico-hipofizar
(hipotalamo-neurohipofizar) este reprezentat de axonii neuronilor din nucleii supraoptic si
paraventricular care intra in alcatuirea tijei hipofizare si ajung in hipofiza posterioara. Mult timp s-a
crezut ca nucleul supraoptic secreta vasopresina, iar nucleul paraventricular oxitocina. Studiile
imunocitochimice actuale au relevat distributia egala a acestor neurohormoni in ambii nuclei.
Neuropeptidele secretate sunt cuplate cu o proteina transportatoare formand agregate granulare cu
diametrul de 5-200 nm. Acest complex se desface la nivelul capilarelor neurohipofizei, ADH-ul si
oxitocina trecand in sangele capilar. In plus, ADH-ul cuplat cu proteina sa transportoare, neurofizina,
poate fi eliberat si in sistemul port hipotalamo-hipofizar, potentand actiunea factorului de eliberare a
ACTH.
Tractul tubero-hipofizar (tubero-infundibular) este reprezentat de axonii nucleiilor din regiunea
tuberala, in special in nucleul arcuat. Acestia se termina la nivelul eminentei mediane si
infundibulului, in contact cu ansele capilarelor sinusoide ale sistemului port. Ei transporta factorii de
eliberare (inhibitori sau facilitanti) ai hormonilor tropi hipofizari sub forma granulelor de
neurosecretie, demonstarte electronomicroscopic. La nivelul butonilor terminali, ele trec in
sinusoidele sistemului port si pe aceasta cale ajung in adenohipofiza, unde moduleaza sinteza si
eliberarea hormonilor acesteia.
Sistemul venos port hipotalamo-hipofizar
A fost descris pentru prima data in 1930 de catre Gr. T. Popa si U. Felding. Hipofiza este
vascularizata de catre arterele hipofizare care apartin sistemului carotidian.
Artera hipofiza inferioara patrunde prin partea inferioara a tijei, se capilarizeaza in jurul
butonilor terminali ai axonilor tractului hipotalamo-hipofizar din lobul posterior si se continua cu
venele hipofizare inferioare, tributare sinusului cavernos.
Artera hipofizara superioara patrunde prin partea antero-superioara a tijei si se capilarizeaza
atat in jurul terminatiilor axonilor tractului tubero-infundibular cat si sub tanicitele portiunii
infundibulare a ventriculului III constituind o importanta zona chemoreceptoare. Capilarele se
continua cu canalele venoase ale sistemului port, care strabat tija hipofizara, patrund in

48

adenohipofiza si se recapilarizeaza in jurul celulelor acesteia sub forma sinusoidelor hipofizare.


Acestea se reunesc in venele hipofizare anterioare care dreneaza in sinusul cavernos.
A. Sistemul hipotalamo-antehipofizar
Controlul hipotalamic al antehipofizei se face prin intermediul peptidelor eliberate de neuronii
din nucleii mijlocii ai hipotalamusului. Axonii acestora ajung la nivelul eminentei mediene si a tuber
cinereum unde sunt eliberati factorii hipotalamici care pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar
ajung la nivelul antehipofizei. Sunt 2 tipuri de factori hipotalamici: stimulatori si inhibitori ai
secretiei hormonilor hipofizari.
Factorii stimulanti (liberinele):
1. TRH (thyrotropin releasing hormone) (tireoliberina) secretat de catre corpii celulari aflati la
nivelul nucleilor arcuat, ventro-median, dorso-median si paraventricular care stimuleaza secretia de
TSH, dar si de prolactina si gonadotropine.
2. CRH (corticotropin releasing hormone) (corticoliberina) secretat de catre neuronii din nucleul
paraventricular, stimuleaza secretia de ACTH si de pro-opiomelanocortina;
3. GHRH (growth hormone releasing hormone) (somatoliberina) secretat de neuronii din nucleul
arcuat si ventro-median, stimuleaza secretia hormonului somatotrop (GH, STH);
4. GnRH (gonadotropin releasing hormone) (gonadoliberina) stimuleaza secretia de LH si FSH,
corpii celulari sunt situati in nucleul arcuat;
5. PRH (prolactin releasing hormone), stimuleaza secretia de prolactina.
Factorii inhibitori (inhibine):
1. PIF (prolactin inhibitor factor) inhiba secretia de prolactina, dar si de TSH;
2. somatostatina (growth inhibiting factor) inhiba secretia de GH, dar si secretia de TSH;
B. Hormonii hipotalamici neurohipofizari
1. Hormonul antidiuretic (ADH, AVP-arginin vasopresina);
2. Oxitocina sau ocitocina, secretata in nucleul paraventricular dar si in gonade, timus,
corticosuprarenala.
I.TULBURARI ALE FUNCTIEI ENDOCRINE
Hormonul de eliberare a tireotropinei (TRH)
TRH-ul este eliberat de catre nucleii periventriculari, paraventriculari, arcuat, ventromedial si
dorsomedial, dar nu de cei din hipotalamusul posterior. Mai mult de jumatate din cantitatea cerebrala
de TRH se gaseste insa in afara hipotalamusului: nucleii rafeului, tractul solitar, celulele coarnelor
anterioare si laterale medulare, sugerand rolul TRH-ului ca reglator central al sistemului nervos
autonom.
TRH-ul stimuleaza eliberarea hormonului tireotrop (TSH) de catre hipofiza. TSH-ul controleaza
morfogeneza tiroidei si toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni T4 (tiroxina) si T3
(triodotironina). TRH-ul stimuleaza, dar in grad mai putin important, si secretia hipofizara de
dopamina si somatostatina, ultima cu rol de inhibare a TSH-ului. Secretia de TRH si TSH este
controlata prin feeback negativ de catre nivelul hormonilor tiroidieni din sange.

49

Anomaliile secretiei de TRH sunt de tip deficit. Deficitul de TRH duce la scaderea TSH-ului si
implicit a hormonilor tiroidieni circulanti. Diagnosticul se pune pe baza T4 scazut, dar fara cresterea
reactionala a TSH-ului. Simptomatologia clinica este cea data de hormonii tiroidieni.
Consecintele metabolice ale actiunilor celulare ale hormonilor tiroidieni:
- accelerarea sintezei majoritatii proteinelor enzimatice care explica cresterea consumului de oxigen
si calorigenezei, cresterea glicolizei, dar si a glicogenezei, cresterea lipogenezei si lipolizei;
- reprimarea unor enzime - inosin monofosfat dehidrogenaza, enzima ce controleaza sinteza de TSH;
- actiune facilitanta supra sistemului nervos simpatic (exista o actiune stimulanta a T3 pe ansamblul
receptorilor de acest tip).
De aici rezulta si efectele hormonilor tiroidieni asupra viscerelor, aparatelor si sitemelor:
- efect morfogenetic: maturarea SNC, procesul de crestere, de osificare si maturare osoasa;
- aparat c-v:
hipertiroidie: tahicardie, debit cardiac crescut, tahiaritmii;
hipotiroidie: bradicardie, debit cardiac scazut, bloc atrio-ventricular;
- muschi:
hipertiroidie: manifestari miasteniforme, decontractie rapida;
hipotiroidie: miotonie, crampe, decontractie lenta;
- SN:
hipertiroidie: hiperexcitabilitate, agresivitate, nervozitate, stari confuzionale, nebunie in
tireotoxicoza,
hipotiroidie: apatie, lentoare ideativa, depresie;
- tub digestiv:
hipertiroidie: tranzit accelerat;
hipotiroidie: constipatie;
-termogeneza:
hipertiroidie: hipersudoratie, sete, termofobie, extremitati calde
hipotiroidie: hipotermie
- tegumente si fanere:
hipertiroidie: tegumente calde, fine, umede, albire precoce a parului;
hipotiroidie: tegumente infiltrate, aspre, palid-galbui, par aspru, uscat;
- sistem osos:
hipertiroidie: turnover accelerat, osteoporoza, hipercalcemie;
hipotiroidie: incetinirea osificarii, hipercondensare diafizara;
- hematopoeza:
hipertiroidie: leucopenie, neutropenie, trombocitopenie;
hipotiroidie: anemie, majorata eventual de hemodilitie.
In caz de hipotiroidie trebuie facut diagnosticul diferential intre:
1. hipotiroidia primara: agenezie tiroidiana, ectopie tiroidiana, tulburari de sinteza, carenta
severa de iod, tiroidita autoimuna, tiroidectomie chirurgicala, blocare medicamentoasa a
tiroidei;
2. hipotiroidia secundara: afectiuni ale hipofizei ce realizeaza deficit primar de TSH: cei 8
i: infarction, infiltration, injury, imunologic, iatrogenic, infections, idiopatic, isolated;
3. hipotiroidia tertiara: afectiuni hipotalamice ce realizeaza deficit primar de TRH: tumori,
infectii, imunologic (ca si la hipofiza);

50

Pentru a face diagnosticul diferential intre ele se dozeaza TSH, T3, T4, FT3, FT4 si se face
testul de stimulare la TRH:
- in hipotiroidia primara: TSH crescut, T3 si T4 scazute, TSH-ul raspunde la stimularea cu TRH;
- in hipotiroidia secundara: TSH, T3 si T4 scazute, TSH nu raspunde la stimularea cu TRH;
- in hipotiroidia tertiara: TSH, T3 si T4 scazute, TSH raspunde la stimularea cu TRH.
Celelalte teste sunt identice in toate cele 3 forme: metabolism bazal scazut, reflexograma
alungita, colesterol si fractii lipidice crescute, CPK crescuta, hidroxiprolina scazuta, timpi sistolici
alungiti, anemie de tip macrocitar.
Hormonul eliberator al hormonului de crestere (GHRH) si somatostatina
- sunt secretati de catre neuronii portiunii tubero-infundibulare si eliberati in circulatia sistemului
port hipofizar pe calea caruia ajung in hipofiza anterioara.
- GHRH este secretat de catre neuronii din nucleul arcuat si ventro-median, iar somatostatina de
catre cei din zona periventriculara;
- amigdala, hipocampul si alte structuri limbice care se proiecteaza in nucleul arcuat pe calea
tracturilor cortico-hipotalamice sunt responsabile de fluctuatiile GH si ale somatostatinei induse de
somn si de stres. De asemenea dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina si acetilcolina
influenteaza reglarea secretiei de GH. TRH-ul creste secretia de GH.
- somatomedina C, un peptid sintetizat hepatic, realizeaza controlul secretiei de GH prin inhibarea
celulelor somatotrope si stimularea eliberarii de somatostatina.
Hormonul de crestere determina in mod normal cresterea scheletala prin stimularea proliferarii
cartilajelor si crestere musculara, regleaza lipoliza, stimuleaza acumularea aminoacizilor intracelular
si are efect antiinsulinic. Concentratia sangvina de GH variaza intre 1-2 ng/ml pana la mai mult de
60 ng/ml, concentratia fiind maxima in primele 2 ore de somn.
Tulburarile functiei somatotrope pot lua doua aspecte: de exces sau de deficit.
A. Deficitul de hormon de crestere aparut mai ales in primii 2 ani de viata duce la nanism.
Deficitul de GH poate avea numerose cauze :
- congenital (anomalii genetice);
- malformatii, anomalii congenitale de morfogeneza care includ si malformatii ale celulelor
secretante de GH si ale hipofizei (disgenezie hipofizara, agenezie, hipoplazie, ectopie);
- leziuni dobandite :
formatiuni expansive hipotalamo-hipofizare: craniofaringiom (in 60% cazuri evolueaza
cu nanism hipofizar), adenom hipofizar, chisturi, pinealom ectopic, gliom de chiasma
optica;
leziuni infiltrative: leucemie, limfoame;
infectii: sechele meningita TB, meningoencefalite;
agenti fizici: iradiere, traumatisme cranio-cerebrale;
suferinta neo-natala: prezentatie pelvina, circulara de cordon etc;
- idiopatica.
Clinic semne sunt putine dar constante: intarziere staturo-ponderala cu morfograma de tip
armonic. Masivul facial este slab dezvoltat, inghesuit, cu aspect de papusa, pielea este ridata,
aspectul este uscat, batut de vant, voce pitigaiata, stinsa, aspect grasut prin depunere tronculara de
tesut adipos, desi sunt inapetenti, gracilitate musculo-scheletica si hipotonie, la baieti organele
genitale sunt mai mici fata de normalul varstei, intarziere pubertara, inteligenta normala.
51

Paraclinic:
1. radiologic:
- intarziere in maturarea scheletala: varsta osoasa se obtine prin radiografia oaselor carpiene (semn
mult mai fidel decat dozarea GH), varsta osoasa este cu 3-4 pana la 6-7 ani mai mica;
- radiografie de craniu cu sa poate evidentia modificari hipotalamo-hipofizare: cranifaringiom, TB;
2. biochimic (fara valoare diagnostica):
- hipoglicemie spontana ce poate duce la cresterea frecventei crizelor epileptice si la tulburari
comportamentale;
- scaderea creatininei;
- cresterea lipidelor serice;
- scaderea hidroxiprolinei urinare;
- cresterea azotului ureic (nu e obligatoriu).
3. determinari hormonale:
- GH plasmatic: <10 mU/ml=nanism;
- teste de stimulare cu agenti farmacologici:
1. testul la insulina: glicemia scade cu 30 %;
2. testul la somn;
3. testul la L-dopa releva rezerva somatotropa: 0.5-1g oral, recoltarea la 0-120 min cu dozarea
GH;
4. testul la Clonidina: 100 mg/m2, se recolteaza sange la 60 min, cu dozare GH;
5. testul la efort;
6. testul la GHRH: 2-10 mg/kgc i.v. permite diagnosticul diferential intre o insuficienta
hipotalamica si una hipofizara (deficitul sever de GHRH este de 60%);
7. testul la TRH, la fel ca si cel la GHRH, permite aprecierea rezervei hipofizare de GH.
- alte teste: determinarile concentratiei integrate a GH (profil pe 24 ore);
- determinarea altor hormoni hipofizari.
Diagnosticul diferential al nanismului:
1.) intarzierea constitutionala a cresterii si dezvoltarii. De cele mai multe ori si parintii sunt de
statura mai mica. S-a luat in discutie administrarea terapeutica de GH la acesti copii, dar decizia este
controversata pt ca nu se cunoaste insa rolul pe termen lung.
2.) nanism endocrin:
- tiroidian (nanismul este dismorfic cu bradischelia segmentului inferior, mers leganat de rata,
cretinism mixedematos, maturare sexuala intarziata, hipotonie generalizata, tegumente infiltrate,
voce ragusita, par aspru, supraponderabilitate);
- pseudo-hipoparatiroidism (insensibilitatea receptorului la PTH): aspect clinic particular numit
osteodistrofie Albright: talie mica, obezitate, facies rotund, bradimetacarpie, bradimetatarsie,
calcificari subcutanate, retard mental;
- sdr. adreno-genital congenital;
- pubertate precoce adevarata, GnGH dependenta: maturatia sexuala rezulta din activarea
prematura a generatorului de pulsatii de GnGH de la nivelul hipotalamusului, activarea prematura a
sistemului fiziologic de declansare a pubertatii. Pubertatea precoce adevarata este intotdeauna
izosexuala (in consens cu sexul genetic si gonadic al subiectului). Determina 2 complicatii
redutabile: avans statural si de varsta osoasa, care compromit talia finala prin fuziunea precoce a
cartilajelor de crestere si perturbari emotionale rezultate din dezvoltarea caracterelor sexuale in
absenta unei maturari somatice si intelectuale adecvate. Cauze de pubertate precoce adevarata:

52

tumori hipotalamice ce se comporta ca generatori pulsatili de GnGH, traumatisme cerebrale, maladii


inflamatorii, de dezvoltare a hipotalamusului, postiradiere. Pubertatea precoce falsa este GnGH
independenta, nu se realizeaza prin activarea axului hipotalamo-hipofizar, ci este determinata de
steroizi proveniti prin alte mecanisme: activare independenta a gonadei sau e data de steroizi
extragonadali.
- boala Cushing;
- sdr. Turner, disgenezie gonadala cu cariotip 45X, caracterizata clinic prin: hipostatura,
amenoree primara cu absenta caracterelor sexuale si infantilism genital, sdr. plurimalformativ.
- sdr. Noonan;
- sdr. Lawrence-Moon-Bardet-Biedl: hipogonadism, obezitate, retinita pigmentara, polidactilie
si/sau sindactilie.
-sdr. Prader Willi, determinat genetic (obezitate, hipogonadism, hipotonie, retard mental,
nanism) in care este deficit de GHRH;
- nanismul pseudo-hipofizar (LARON) - pigmei, in care exista cantitati crescute de GH
circulant, sugerand fie un defect molecular al GH sau lipsa raspunsului la nivelul organelor tinta.
3.) nanism renal: somatomedine scazute, GH normal;
4.) nanismul din alte boli: cardio-vasculare, hematologice, carentiale.
Tratament
Aparitia bolii Creutzfeldt-Jacob face ca tratamentul cu somatotrop uman sa fie interzis
astazi!
In prezent tratamentul se face cu:
- GH sintetic/semisintetic obtinut prin tehnologie ADN recombinant;
- steroizi anabolici 1 mg/kg/luna;
- in caz de infantilism: la B testosteron 50-100 mg/luna, la F la pubertate estro-progestative.
B. Excesul de hormon de crestere daca apare inaintea inchiderii cartilajelor de crestere va duce
la gigantism, iar daca apare la adult va duce la acromegalie.
Cauze:
a) disfunctie hipotalamo-hipofizara:
- tulburare primitiva hipofizara;
- tulburare hipotalamica cu scaderea somatostatinei si cresterea GH ce duce la aparitia
adenomului hipofizar;
b) secretie ectopica de GH :
- carcinom pulmonar;
- tumori carcinoide;
- tumori insulare pancreatice;
c) secretie ectopica de GHRH:
-cancer mamar;
-cancer de endometru;
-cancer pancreatic.
Clinic:
- dismorfism ce cuprinde scheletul, tesuturile moi si viscerele;
- tegumente groase - cutis girata - frontal si cervical;
- transpiratie excesiva;

53

- masiv facial: frunte ingusta, arcade sprancenare si zigomatice proeminente, nas si buze groase,
macroglosie, aspect geografic al limbii, prognatism, dintii cad usor, carii frecvente;
- extremitati: maini late, degete cilindrice, palme capitonate, picioare late, calcaneu marit, numarul la
pantofi creste;
- cifoza dorsala, lordoza;
- viscere: infiltratia laringelui (voce groasa), glanda tiroida hipertrofica, cord global marit
(bradicardie, HTA), constipatie, splenomegalie, gastrita hipertrofica, megacolon, dolicocolon,
frecvent neoplazii sau polipi digestivi, rinichi mari;
- amenoree, galactoree;
- hipogonadism;
- diabet zaharat;
- MEN I (tumora paratiroidiana, tumora pancreatica, tumora hipofizara);
Paraclinic:
- diabet zaharat;
- calcemie normala;
- calciurie crescuta;
- fosfatemie crescuta;
- FA crescuta;
- acizi grasi liberi crescuti;
- GH cu valori crescute, cu anularea ritmului nictemeral;
- dinamic: testul de stimulare cu GHRH sau TRH descarca rezerva de GH hipofizar;
- prolactina normala;
- somatomedinele crescute.
Diagnostic diferential:
- artropatia hipertrofica Pierre Marie;
- mixedem primar;
- alte tumori.
Tratament: chirurgical (suprimarea tumorii);
Prolactin realising hormone (PRH)
- eliberat de catre neuronii din nucleul arcuat, stimuleaza celulele lactotrofice din adenohipofiza;
- in stimularea secretiei de prolactina intervin insa si: TRH, VIP, oxitocina si peptidul izoleucinahistidina care cresc secretia de prolactina si dopamina care scade secretia de prolactina.
Axul hipotalamo-hipofizar intervine in cazul stimularii senzitive a mameloanelor care ia
calea maduvei spinarii si apoi cerebrala fiind responsabila de secretia lactica indusa de supt.
Dopamina inhiba eliberarea de prolactina. Astfel se explica de ce tumorile care comprima
hipofiza si intrerup sistemul venos port de transport al dopaminei de la hipotalamus se manifesta prin
galactoree si tulburari de reproducere.
Tulburarile de secretie a prolactinei pot fi de 2 tipuri: hiperprolactinemie sau
hipoprolactinemie.
Hipoprolactinemiile sunt extrem de rare si dificil de diagnosticat deoarece nu au expresie
clinica. Se manifesta prin nivel scazut al prolactinei care nu creste la administrarea de TRH.
Hiperprolactinemiile sunt mult mai frecvente. Se manifesta la femei prin galactoree si
amenoree, iar la barbati prin impotenta si ginecomastie, rar galactoree, dar de cele mai multe ori la
barbat nu au origine hipotalamica.

54

Cauze hipotalamo-hipofizare de hiperprolactinemie:


a) organice :
- leziuni hipotalamice: tumori, leziuni infiltrative, degenerative, post-infectioase;
- leziuni ale tijei pituitare: post-traumatic, post-necrotic;
- afectiuni hipofizare: prolactinom (PRL>200 ng/ml), acromegalie, boala Cushing, empty selle,
adenoame nesecretante (prin compresiune).
b) functionale:
- post-partum (sarcina, alaptare);
- tulburari psihice: stres psihic, anorexie nervoasa;
- factori toracici + excitarea mamelonului: zona zoster;
- traumatism al sanului, mastite cronice, chirurgie toracica, leziuni spinale;
- ingestie de droguri: hormoni (estrogeni, contraceptive orale), psihotrope (neuroleptice,
antidepresive, opiacee, tranchilizante), digitala, vitamine D, amfetamina, morfina, cimetidina,
rezerpina, alfametil-DOPA.
c) asociata altor endocrinopatii:
- hipo/hipertiroidie;
- tumori estrogenice, carcinom testicular, sdr. olfactivo-genital, pubertate precoce.
Diagnostic pozitiv:
- dozarea PRL;
- examen neuroradiologic;
- test de stimularea la TRH (daca originea este hipotalamica la administrarea de TRH secretia de
PRL se accentueaza);
- test de frenare cu Bromocriptina;
Tratament:
- chirurgical;
- Bromocriptina: 2,5-10 mg/24h.
- Pergolide - derivati de ergot - cu actiune lunga: 25-30 mg x2/sapt.
Corticotropin releasing hormone (CRH)
- actioneaza sinergic cu vasopresina pt a elibera ACTH din hipofiza. ACTH-ul stimuleaza sinteza si
eliberarea hormonilor din cortexul adrenal, in special a glucocorticoizilor (cortizol si hidrocortizol),
dar si a mineralocorticoizilor (aldosteron) si a androcorticoizilor (convertiti in testosteron). Neuronii
ce elibereaza CRH se gasesc in special in nucleii paraventriculari, iar cei ce elibereaza vasopresina in
hipotalamusul anterior, unde se elibereaza si oxitocina, neurotensina, dinorfina, VIP. Celulele
hipotalamice primesc numeroase aferente din diferite regiuni ale SNC, in special pe calea
noradrenergica (de la neuronii reticulati din maduva si de la neuronii din locus ceruleus si tractul
solitar), aceste conexiuni extrapiramidale explicand secretia de ACTH si cortizol indusa de stres si
durere. Exista un control de tip feedback al secretiei de CRH si ACTH ce implica receptorii
glucocorticoizi din hipotalamus si din hipofiza anterioara. Serotonina si acetilcolina cresc secretia de
ACTH, iar catecolaminele o inhiba.
Principalele afectiuni legate de tulburarea de secretie a ACTH sunt boala Cushing si Boala
Addison.
Glandele suprarenale sunt formate din 2 zone distincte: corticosuprarenala care ocupa 90% din
volumul glandular si produce steroizi si medulosuprarenala care produce catecolamine. S-a decelat
tesut corticosuprarenalian ectopic in hilul splinei, in aria plexului celiac, in apropierea ovarului si
testiculului.

55

Corticosuprarenala este formata de la suprafata in profunzime din 3 zone:


- glomerulata: unde se produc mineralocorticoizi: aldosteron si DOC;
- fasciculata: se produc glucocorticoizi (cortizol) si androgeni;
- reticulata: secreta androgeni si glucocorticoizi.
Zonele fasciculata si reticulata functioneaza ca un tot unitar sub controlul ACTH.
Hormonii produsi de corticosuprarenala deriva din nucleul de 25 atomi de carbon al
colesterolului, sunt denumiti steroizi, iar procesul de sinteza poarta numele de steroidogeneza.
Colesterolul este preluat din LDL circulante sau sintetizat de novo in corticosuprarenala sub
controlul ACTH.
Metabolismul si excretia hormonilor steroizi:
- cortizolul este hidrolizat in ficat cu formare de tetrahidro-si hexahidrocortizol si apoi
glicuronoconjugat si eliminat renal ca 17-hidroxi-corticosteroizi, 1% este eliminat sub forma de
cortizol liber urinar;
- androgenii sunt convertiti la nivelul celulelor tinta in androgeni mai activi: testosteron si
dihidrotestosteron, apoi hidroxilati si conjugati la nivel hepatic. Sunt eliminati in urina ca 17
ketosteroizi;
- aldosteronul este hidroxilat pana la tetrahidro-si hexahidroaldosteron si excretat urinar, 5% este
eliminat ca atare renal.
Mecanismul de actiune al steroizilor
Intrati in celulele tinta prin difuziune, steroizii se leaga de receptori specifici. Receptorul de
glucocorticoizi face parte dintr-o familie de proteine cu capacitate de legare la ADN care
functioneaza ca factori de reglare ai transcriptiei genice. Exista posibilitatea unor reactii incrucisate
intre anumiti steroizi si receptorii specifici pentru alti steroizi. Glucocorticoizii sintetici sunt agonisti
ai celor naturali, stimuland aceiasi receptori. Antagonistii de glucocorticoizi: progesteronul,
testosteronul, estrogenii, prin legare de receptorul de glucocorticoizi, au efect antagonist
glucocorticoizilor. Spironolactona, prin legare de receptorul aldosteronului, are efect antagonist
aldosteronului.
Anomaliile receptorului de glucocorticoizi sau mineralocorticoizi prin defecte intrinseci sau prin
tulburarea transcriptiei, determina sindroame de rezistenta caracterizate in general prin tablou
clinic si biologic evocator pt deficitul de gluco- sau mineralocorticoizi, in prezenta unor concentratii
suprafiziologice ale hormonilor.
Sindromul de rezistenta generalizata la glucocorticoizi se caracterizeaza prin absenta
sensibilitatii hipofizare la feedback-ul negativ exercitat de cortizol, care determina cresterea de
ACTH, exces de cortizol, de androgeni suprarenalieni si HTA.
In cadrul sdr. de rezistenta partiala la glucocorticoizi s-a inclus sdr. de oboseala cronica.
Sindromul de rezistenta la mineralocorticoizi (pseudo-hipoaldosteronism) se caracterizeaza prin
hTA, hiponatremie, hipernatriurie si hiperpotasemie, care apar in conditiile unor valori crescute ale
aldosteronului si reninei plasmatice.
Actiunile corticosteroizilor:
1. Aldosteronul activeaza schimbul ionic Na/K la toate nivelurile (renal, glande salivare, ileon,
colon, glande sudoripare). Astfel determina: reabsorbtia renala de Na si eliminarea K si ionilor de
hidrogen si stimuleaza si excretia de Ca si Mg. Retentia de Na antreneaza indirect retentia de apa si
cresterea volumului de lichid extracelular. Deficitul de aldosteron se caracterizeaza prin:

56

hiposodemie, reducerea
hipersodemie si HTA.

volumului

plasmatic,

hipotensiune,

iar

excesul:

hipopotasemie,

2. Androgenii suprarenalieni cresc in perioada prepubertara. La barbati au rol minor, deoarece


androgenii testiculari sunt responsabili de mentinerea caracterelor sexuale si stimularea
comportamentului sexual. La femei stimuleaza dezvoltarea pilozitatii, a libidoului si constituie dupa
prealabila aromatizare in tesutul adipos o sursa suplimentara de estrogeni. In exces androgenii
determina perturbari severe ale sexualizarii si functiei gonadostatului la ambele sexe.
3. Glucocorticoizii determina:
- metabolismul hepatic al glucozei: cresterea neoglucogenezei, cresterea raspunsului hepatic la alti
stimuli ai neoglucogenezei, cresterea aportului de substrat pt neoglucogeneza prin catabolismul
proteinelor in tesuturile periferice;
- metabolismul glucozei in tesuturile periferice: scade captarea glucozei de catre tesuturi cu
rezistenta secundara la insulina;
- metabolismul proteinelor: inhiba captarea aminoacizilor de catre tesuturi, creste catabolismul
proteic;
- metabolismul lipidic: creste lipoliza si eliberarea de acizi grasi, efect lipogenic indirect prin
stimularea apetitului si hiperinsulinism, creste depozitele adipoase in anumite zone: fata, torace,
abdomen, zona interscapulara.
- tesut conjunctiv: inhiba actiunea fibroblastilor, pierdere de colagen, excesul de glucocorticoizi
reduce procesul de vindecare si determina subtierea pielii, eventual formare de vergeturi;
- os: osteroporoza secundara;
- metabolismul calciului: inhiba absorbtia intestinala de calciu, creste nivelul de vitamina D si fosfor
stimuland eliberarea de PTH;
- crestere: in concentratii fiziologice stimuleaza cresterea, in exces determina efecte catabolice,
reduce GH, somatomedinele, inhiba cresterea (tratament in copilarie poate compromite ireversibil
cresterea);
- stimuleaza hematopoeza, reduce limfocitele, monocitele circulante, migratia macrofagelor si
procesele inflamatorii, are efect antiinflamator, iar in doze nefiziologice creste susceptibilitatea la
infectii;
- sistem imun: inhibitia tuturor factorilor implicati in raspunsul imun: migratia macrofagelor,
eliberarea prostaglandinelor, procesarea si prezentarea antigenului, productia de anticorpi, de IL-1,2
IFN gamma, TNF, inhiba eliberarea de histamina, serotonina, bradikinina;
- HTA;
- creste fluxul plasmatic renal si filtratul glomerular avand efect antagonist cu ADH-ul.
- SNC: deficitul determina astenie psihica, depresie; excesul produce initial euforie apoi depresie
severa cu tendinte suicidare;
- ax hipotalamo-hipofizar: asigura controlul prin feedback negativ al secretiei de CRH/ACTH;
- tiroida: inhiba raspunsul TSH la TRH si conversia T4 in T3;
- gonade: inhiba raspunsul LH la LH-RH;
- reduce GH;
- creste secretia acida gastrica cu aparitia ulcerului peptic la doze mari;
- creste presiunea intraoculara.

57

Controlul secretiei steroizilor:


- cortizolul inhiba secretia de ACTH actionand la nivelul secretiei hipotalamice de CRH. Mai exista
insa si alte 2 sisteme particulare de control:
- sistemul serotoninergic, localizat la nivelul nucleului arcuat, care asigura ritmul nictemeral al
secretiei de ACTH;
- un sistem care asigura raspunsul sistemului CRH/ACTH la stres, modulat de catre SNC
(hipotalamus);
Ritmul nictemeral al secretiei de ACTH, urmata imediat de secretie de cortizol, se caracterizeaza
prin secretie maxima intre orele 7-8 dimineata si un minim in primele ore de somn (23-24).
Androgenii nu sunt implicati in secretia de ACTH.
Zona glomerulara (unde se secreta aldosteronul) este independenta de ACTH si se afla sub
controlul sistemului renina-angiotensina. Secretia de renina este stimulata de hiponatremie,
hipotensiune, ortostatism, vasodilatatie. Angiotensinele stimuleaza secretia de aldostron si produc
vasoconstrictie. Ionul de K controleaza direct secretia de aldosteron, in sensul ca hipopotasemia
inhiba, iar hiperpotasemia stimuleaza secretia.
Insuficienta corticosuprarenaliana cronica (Boala Addison)
Poate fi:
1. primara, cand sunt afectate corticosuprarenalele si apare o crestere importanta de ACTH. Cauze:
65%-autoimuna (se poate asocia cu alte afectiuni autoimune: hipotiridie, tiroidita autoimuna, DZ,
insuficienta gonadica), 15% tuberculoza renala. Alte cauze:
- infectii fungice: histoplasmoza, criptococoza;
- metastaze carcinomatoase;
- limfom;
- boli infiltrative: hemocromatoza, sarcoidoza;
- sdr. de imunodeficienta castigata se asociaza cu insuficienta suprarenaliana determinata de
infectii cu germeni oportunisti, de cancere asociate bolii (sarcom Kaposi) sau care survine secundar
blocarii steroidogenezei prin administrare de ketoconazol, cu actiune antigungica, dar si cu
capacitate de a bloca steroidogeneza.
- hemoragii in corticosuprarenala survenite in cadrul tratamentului cronic cu anticoagulante sau
asociate cu septicemii, tromboze ale venei suprarenale, infectii severe cu meningococ sau
pseudomonas;
- sdr. anticorpilor antifosfolipidici;
- suprarenalectomie pt. boala Cushing;
- tratament cu blocanti ai steroidogenezei: aminoglutetimida, ketoconazol;
- forme congenitale: adrenoleucodistrofia (infiltratia tecilor nervilor si suprarenalelor prin acizi
grasi cu catena foarte lunga), hipoplazia suprarenala congenitala asociata cu hipogonadism
hipogonadotrop si deficitul familial de glucocorticoizi (sdr. triplu A: acalazie, alacrima si Addison,
determinat de defectul receptorului suprarenal pt. ACTH);
2. secundara, cand apare ca urmare a deficitului de ACTH:
- corticoterapie prelungita;
- post-adrenalectomie pt tumori suprarenale secretante de glucocorticoizi responsabile de
inhibitia ACTH-ului endogen;
- adenomectomie sau hipofizectomie;
- leziuni hipofizare: autoimune, tumorale, infiltrative sau traumatice.

58

3. tertiara, cand este determinata de deficitul de CRH.


In insuficienta suprarenaliana secundara si tertiara nu apare deficit de mineralocorticoizi.
Insuficienta suprarenaliana acuta poate surveni prin infarctizare bilaterala a suprarenalelor in
cursul hemoragiilor prin tratament cu anticoagulante, embolie, tromboza venei suprarenale prin
traumatisme ale regiunii dorsale sau in cursul septicemiilor cu meningococ.
Manifestarile clinice ale insuficientei suprarenaliene se instaleaza cand 90% din volumul
glandelor este distrus. Deficitul de glucocorticoizi si mineralocorticoizi antreneaza o serie de
perturbari metabolice si cresterea compensatorie a secretiei de CRH-pro-opiomelanocortina-ACTH.
Secventa melanizanta MSH din structura POMC duce la aparitia pigmentatiei cutanate.
Insuficienta suprarenaliana cronica evolueaza stadializat: stadiul I: deficit de aldosteron cu cresterea
activitatii reninei plasmatice, stadiul II: deficit subclinic de cortizol cu cresterea ACTH, stadiul III:
raspuns inadecvat la testul la ACTH, stadiul IV: manifestari clinice evidente.
Deficitul de cortizol determina: hipoglicemie, astenie, scaderea apetitului, anemie, depresie.
Deficitul de mineralocorticoizi duce la: hiponatremie, scaderea volumului plasmatic, hTA
severa, hiperkalemie, acidoza. Datorita hiponatremiei se creeaza anomalii in repartitia apei intre
sectorul celular care se hhiperhidrateaza si cel extracelular care de deshidrateaza. Datorita deficitului
de cortizol se reduce fluxul plasmatic renal si capacitatea de excretie a apei libere.
Tabloul clinic al bolii Addison
Principalele simptome sunt: astenia, melanodermia, hTA si tulburarile digestive. Astenia este
profunda, fizica, psihica si sexuala si evolueaza catre incapacitate completa de mobilizare. Se
accentueaza in cursul zilei si se insoteste de depresie. Melanodermia este mai accentuata pe zonele
expuse la soare, pe zonele expuse la presiune (fata dorsala a degetelor, la nivelul articulatiilor) sau
frictiune (unde se poarta centura). Se pigmenteaza pliurile de flexie ale palmei, coatele, genunchii,
mucoasa bucala si gingivala, areolele si mameloanele, ciactricile, aria perianala si perivaginala,
mucoasa vaginala. Se pot decela depozite de melanina la nivelul fundului de ochi si viscerelor. In
formele secundare melanodermia lipseste.
Hipotensiunea cu accentuare ortostatica apare in 90% cazuri. Nu este insotita de tahicardie
compensatorie. Hipotensiunea severa in clinostatism anunta criza addisoniana.
Simptomele gastrointestinale includ anorexie, greturi, varsaturi si dureri abdominale, care se
accentueaza inainte de criza addisoniana. Se asociaza cu marcata scadere in greutate ca urmare a
anorexiei si deshidratarii. Apare foamea de sare care tinde sa compenseze deficitul de aldosteron.
Criza addisoniana poate apare ca fenomen inaugural sau in contextul unui stres (infectii,
traumatisme, deshidratare, interventii chirurgicale), privare de sare sau intreruperea terapiei de
substitutie. Este precedata de accentuarea simptomelor de fond: anorexie, varsaturi, dureri
abdominale. In criza apar: astenie profunda marcata, ecventual stare confuzionala, hTA severa cu soc
si colaps, febra, dureri abdominale care simuleaza abdomenul acut chirurgical. Exista hipoglicemie,
hiperpotasemie, acidoza, eozinofilie, anemie, hipecalcemie, azotemie.
Diagnosticul formelor de insuficienta suprarenaliana:
- cortizol scazut si ACTH mult crescut in forma primara;
- cortizol scazut si ACTH anormal de redus in formele secundara si tertiara, cu test la CRH negativ
in forma secundara si pozitiv in forma tertiara.
Tratamentul presupune terapie de substitutie permanenta cu:
- glucocorticoizi: prednison p.o. 5 mg la ora 8 si 2,5 mg la ora 17 sau cortizon acetat;
- mineralocorticoizi: 9-fluoro-hidrocortizon (Astonin) 0,05-0,2 mg/zi.

59

Se indica evitarea oricarui stres, a hipoglicemiei si cresterea de 2-4 ori a dozei de glucocorticoizi
daca se anticipeaza un stres.
Tratamentul crizei addisoniene:
- tratarea factorilor precipitanti;
- recoltarea probelor biologice;
- corectarea hipovolemiei: 3 litri SF/24 h, dintre care 1 litru in primele 3 ore;
- 100 mg HHC in bolus, apoi 100 mg la 6 ore in prima zi, apoi 50 mg la 6 ore in ziua 2, ulterior p.o.
timp de 4-5 zile.
- se asociaza 9-fluoro-hidrocortizon 0,1-0,2 mg/zi, dar numai dupa ce s-a ajuns la doza de 50 mg
cortizon/zi;
- se recomanda purtarea unei bratari cu identificarea bolii si ca bolnavul sa poarte tot timpul o trusa
de urgenta cu HHC sau acetat de cortizon.
- in cazul unei interventii chirurgicale se recomanda administrarea in prealabil a 100 mg HHC.
Sindroamele adreno-genitale
Cunoscute si sub denumirea de hiperplazii congenitale ale suprarenalei, sunt tulburari genetice
determinate in steroidogeneza suprarenala care afecteaza sexualizarea prenatala si/sau postnatala.
Programul de sexualizare prenatala cuprinde dezvoltarea gonadelor, a organelor genitale interne, a
organelor genitale externe, a sexului neurohormonal si neurocomportamental. Sexualizarea
postnatala preupune achizitia identitatii de gen in copilarie, dezvoltarea organelor genitale si a
caracterelor sexuale secundare (morfotip masculin sau feminin) la pubertate.
Daca in perioada critica de dezvoltare a organelor genitale externe feminine exista un exces de
androgeni atunci va surveni o virilizare intensa a organelor geniatle externe = pseudohermafrodism
feminin. Daca in perioada critica de dezvoltare a organelor externe masculine nu exista cantitati
suficiente de testosteron sau de receptori pt. testosteron, atunci virilizarea va fi incompleta =
pseudohermafrodism masculin.
Etiopatogenie: defecte genetice autosomal recesive, cu expresie clinica variabila a genelor care
codifica enzime implicate in steroidogeneza suprarenala, iar pt unele forme si in cea gonadala.
Deoarece trasatura fiziopatologica definitorie a tuturor sindroamelor este deficitul relativ sau grav de
cortizol, care antreneaza cresterea ACTH inca din cursul vietii intrauterine si hiperplazia
corticosuprarenalelor, aceste sdr. se mai definesc ca si hiperplazii congenitale ale suprarenalei.
Fiziopatologia implica urmatoarele fenomene:
1. deficit enzimatic in steroidogeneza care afecteaza una dintre enzimele implicate in biosinteza
cortizolului si eventual a altor steroizi;
2. deficit de cortizol ;
3. exces de ACTH determinat de deficitul de cortizol ;
4. hiperplazia corticosuprarenalei si stimularea steridogenezi cu cresterea concentratiei plasmatice si
a metabolitilor urinari ai produsilor rezultati din caile de sinteza neafectate.
5. stimularea sintezei si acumularea masiva de precursori din steroidogeneza situati in amonte de
enzima afectata.
Efectele asupra sexualizarii genitale externe depind de enzima deficitara, importanta deficitului
enzimatic, produsii rezultati din catenele integre hiperstimulate si cei acumulati in amonte de blocul
enzimatic, de sexul genetic si gonadic al copilului afectat.
In formele cu exces de androgeni, netratate, se produce pseudo-pubertatea precoce. Aceasta este
izosexuala la baieti, cu virilizare somatica, dezvoltarea pilozitatii sexual dependente, avans statural,
dezvoltarea musculaturii dupa model masculin, inchiderea precoce a cartilajelor de crestere, statura

60

fina joasa. La fete este heterosexuala, de tip masculin, cu dezvolatarea musculaturii, hirsutism,
acnee, seboree, ingrosarea vocii, dar fara dezvoltarea glandelor mamare sau menstre. Exista riscul
inchiderii precoce a cartilajelor de crestere, cu talie fina redusa la ambele sexe.
Daca deficitul enzimatic este situat pe linia sintezei de mineralocorticoizi rezulta deficit de
sinteza a aldosteronului in zona glomerulata si sdr. de pierdere de sare: hipernatriurie,
hiponatremie, hiperkalemie, acidoza. Daca tulburarea este in sensul cresterii sintezei de
mineralocorticoizi apare HTA cu hipokalemie si alcaloza.
Explorarea biologica a sdr. adrenogenitale evidentiaza:
- deficitul produsilor de steroidogeneza situati in aval de enzima deficitara;
- excesul produsilor de steroidogeneza pe calea ce nu contine enzima deficitara fiind stimulata de
ACTH;
- adiministrarea de ACTH determina cresterea produsilor secretati de calea de steroidogeneza libera
si a produsilor situati inaintea blocului enzimatic;
- administrarea de dexametazona, glucococrticoid de sinteza cu actiune de inhibare a ACTH,
normalizeaza perfect tabloul biologic.
Principalele forme ale sdr. adreno-genital:
1. Tip I: deficit de 21-hidroxilaza. Afecteaza numai sinteza de cortizol si nu si cea de
mineralocorticoizi. Rezulta deficit de cortizol, cresterea ACTH, acumularea de 17-OH-progesteron,
hipersecretie de androgeni. Daca maladia progreseaza apare pseudo-pubertatea precoce.
2. Tip II: defect de 21-hidroxilaza cu virilizare si pierdere de sare. Este afectata si sinteza de
aldosteron. Este o forma severa cu virilizare importanta la fete si sindrom de pierdere de sare.
Aceasta se manifesta de la nastere prin deshidratare, hiponatremie, hiperkalemie si acidoza.
Netratata duce la deces. Administrarea de ACTH exagereaza manifestarile biochimice.
Administrarea de dexametazona normalizeaza toti parametrii.
3. Tipul III: deficit de 11 -hidroxilaza (hiperplazie virilizanta cu HTA). Apare: deficit de cortizol,
exces de ACTH, stimularea sintezei de androgeni, care nu necesita 11-hidroxilaza si stimularea
sintezei de 11-deoxicortizol si 11-deoxicorticosteron pe calea accesorie din zona fasciculata
hiperplazica. 11-deoxicorticosteronul produce HTA cu hipokalemie, iar androgenii virilizare pre-si
postnatala. Tabloul se accentueaza la administrae de ACTH si se normalizeaza la dexametazona.
4. Tip IV: deficit de 3-hidroxisteroid-dehidrogenaza. Determina deficit de cortizol,
androstendion, testosteron, mineralocorticoizi si exces de DHEA, un androgen cu foarte redusa
capacitate de virilizare. Rezulta sdr. de pierdere de sare, foarte usoara virilizare la fete, absenta
virilizarii cu pseudo-hermafrodism masculin la baieti.
5. Tipul V: deficit de 17-hidroxilaza. Nu este posibila producerea de androgeni in
corticosuprarenala si gonade. Baietii prezinta aspect genital feminin sau intersexuat, pseudohermafrodism masculin, fetele se nasc cu morfologie genitala normala. Puberatatea nu se produce la
ambele sexe.

61

6. Tipul VI: defict de proteina StAR (hiperplazia lipoidica a suprarenalei). Intreaga


steroidogeneaza este compromisa, iar suprarenalele sunt hiperplazice si sufocate de depozite de
colesterol. La ambele sexe exista un sdr. important de pierdere de sare. Practic toti subiectii prezinta
la nastere fenotip genital feminin independent de sexul genetic.
Complicatiile sdr. adreno-genital netratat sau tratat incorect:
- fuziunea precoce a cartilajelor de crestere cu compromiterea taliei finale;
- pseudo-puberate precoce heterosexuala la fete cu acnee, hirsutism, clitoromegalie, amenoree
primara, ovare polichistice, infertilitate;
- pseudo-pubertatea precoce la baieti;
- dezvolatare de mase testiculare de tesut suprarenal ectopic care trebuie detectate sistematic prin
ultrasonografie;
- avans important de varsta osoasa cu declansarea pubertatii adevarate precoce care impune ulterior
tratament specific cu analogi agonisti de GnRH;
- supradozare de glucocorticoizi, utilizarea de dexametazona si nu de cortizol, in copilarie determina
compromiterea taliei finale.
Tratamentul sdr. adreno-genitale:
1. substitutia deficitului de glucocorticoizi si inhibitia ACTH pt. reducerea excesului de androgeni
suprarenali se realizeaza prin administrare de glucocorticoizi naturali: hidrocortizon (cortizol), 7-12
mg/m2/zi sau cortizon. In situatii de stres se administreaza hidrocortizon injectabil: 40 mg sub 4 ani
si 100 mg peste 4 ani. La adulti inhibitia ACTH se poate realiza cu dexametazona: 0,5 mg/zi.
Administrarea dozei cat mai tarziu seara creste capacitatea supresiva pt ACTH.
2. substitutia deficitului de mineralocorticoizi in formele cu pierdere de sare se realizeaza cu 9
fluoro-hidrocortizon 0,1 mg/zi pana la 0,2-0,3 mg/zi, deoarece la copii rata productiei de aldosteron
este mai mare decat la adulti.
3. profilaxia complicatiilor persistentei unei secretii inadecvate de androgeni, in special a avansului
varstei osoase. Se pot utiliza blocanti ai receptorilor de androgeni la nivel de receptori: acetat de
cyproteron 50 mg/cp sau flutamida 125 mg/cp;
4. profilaxia complicatiilor emotionale legate de asumarea identitatii de gen si de rol sexual legate de
intersexualitate.
Sindromul Cushing
Reprezinta expresia clinica a excesului cronic de glucocorticoizi, indiferent de cauza. Poate fi
exogen prin administrare de glucocorticoizi sau ACTH sau endogen urmare a unei anormalitati
functionale a corticosuprarenalelor (adenom sau carcinom), a hipofizei-cu hipersecretie de ACTH
(boala Cushing) sau a secretiei de ACTH de la nivelul unei tumori non-hipofizare (sdr. de ACTH
ectopic).
Sindrom Cushing endogen
I. ACTH dependent
1. Boala Cushing
- cea mai frecevnta forma a sindromului;
- F/B=5/1;
- varsta: 20-40 ani;

62

- cauza: 90% cazuri adenoame hipofizare secretante de ACTH. Hipersecretia consecutiva de ACTH
si cortizol duce la disfunctie hipotalamica (fapt demonstrat prin reluarea functiei normale dupa
indepartarea tumorii);
- in 80-90% cazuri este vorba de microadenom, rar de macroadenom;
- microscopic: adenom localizat in hipofiza anterioara, de obicei la periferie, inconjurat de un inel
de celule normale comprimate (pseudocapsula), alcatuit din celule bazofile cu bogate granulatii care
contin imunohistochimic ACTH, -LPH, -endorfine, rar hiperplazie hipofizara ca urmare a unei
stimulari excesive a hipofizei anterioare de catre CRH.
- suprarenala apare hiperplaziata ca urmare a secretiei continue de ACTH. In unele cazuri pot suferi
o transformare macronodulara cu autonomizare partiala a secretiei.
2. Sindrom de ACTH ectopic
-15 % cazuri;
- mai frecventa la barbati;
- varsta de diagnostic 40-60 ani;
- secretia ectopica de ACTH apare in: carcinom pulmonar cu celule mici (50%), timom, tumori
pancreatice, carcinoid (pulmonar, digestiv, ovarian), carcinom tiroidian medular, feocromocitom;
- sindromul apare atunci cand tumora secreta ACTH biologic activ. Producerea de ACTH nu este
reglata prin feedback negativ de catre glucocorticoizi, probabil datorita absentei receptorilor
glucocorticoizi. Suprarenalele sunt hiperplaziate.
3. Sindromul de CRH ectopic
- foarte rar (<1%) ;
- apare in special in tumori carcinoide;
- este similar sdr. de ACTH ectopic, cu exceptia hiperplaziei celulelor corticotrope data de excesul de
CRH. Testul de supresie cu glucocorticoizi in doza mare este pozitiv, dar uneori poate fi negativ
(cand coexista secretie de ACTH).
II. ACTH independent
Sindromul Cushing independent de ACTH eset consecinta unei secretii autonome de
glucocorticoizi de la nivelul suprarenalelor.
1. Adenom corticosuprarenal
-10% cazuri;
- patogenie neclara - ar putea fi rezultatul expresiei inadecvate a receptorilor cuplati cu proteina G.
Tumorile sunt monoclonale;
- tumora este incapsulata; histologic predomina celulele din zona fasciculata;
2. Carcinom corticosuprarenal
- <10% cazuri;
- varsta medie este de 38 ani;
- tumora este incapsulata, foarte bine vascularizata, de dimensiuni mari (poate ajunge pana la cateva
Kg). Invazia capsulara sau vasculara este predictiva pt. comportamentul malign.;Invadeaza
structurile de vecinatate (rinichi, ficat) si metastazeaza hematogen (ficat, plaman).
3. Hiperplazia micronodulara bilaterala
- foarte rara;
- 50% debut sub 30 ani;

63

- 50% forma familiala (sd. Carney), autosomal dominanta, care asociaza pete pigmentare
lentiginoase si nevi albastri pe fata, gat, trunchi, mixoame (cutanate, mamare, atriale), alte tumori
benigne sau maligne.
- patogenie incerta, s-a sugerat o crestere a sensibilitatii receptorului ACTH;
4. Hiperplazia macronodulara bilaterala (probabil dezvoltare de noduli autonomi la un pacient cu
hiperplazie secundara hipersecretiei de ACTH);
5. Hipereactivitate la cortizol: sdr.;Cushing in prezenta unor valori normale ale cortizolului;
Sindrom Cushing iatrogen (exogen)
1. tratament cu ACTH (prin stimulare cronica a suprarenalei)
- clinic similar cu excesul endogen de ACTH;
- ACTH comercial este contaminat cu -MSH (care nu e crescut in sdr.;Cushing endogen). Pot
aparea si anticorpi anti-ACTH.
2. tratament cu glucocorticoizi
Consecintele hipersecretiei hormonale:
excesul de glucocorticoizi
- efecte metabolice: stimuleaza proteoliza si inhiba sinteza proteica, lipolitic, mobilizeaza lipidele
din depozite, rol in redistribuirea grasimilor (efect contracarat de insulina, in functie de receptorii
acesteia: numerosi la nivelul fetei si al trunchiului - predomina efectul insulinei, concentratie scazuta
la nivelul membrelor - predomina efectul glucocorticoizilor), hiperglicemiant (creste
gluconeogeneza si eliberarea glucozei din ficat, scade utilizarea periferica a glucozei);
- efecte generale:
- obezitate facio-tronculara (catabolism protidic si lipidic la nivelul membrelor, neantagonizat de
insulina);
- tegumente: subtiri, apar striuri, cicatrizare dificila (atrofia epidermului si a tesutului conjunctiv
subiacent - pierdere de colagen, degradarea elastinei, liza proteica);
- topirea maselor musculare, astenie musculara;
- fragilitate vasculara (pierderea cimentului intercelular);
- osteoporoza (topirea matricei osoase, cresterea resorbtiei osoase, scaderea absorbtiei de calciu
la nivel intestinal datorita efectului antivitamina D al glucocorticoizilor);
- cataracta precoce (incarcare cu cortizol), glaucom (scade circulatia umorii apoase);
- SNC: euforie, insomnie, psihoze maniaco-depresive;
- crestere: inhibata (actiune asupra cartilajelor osoase, inhibare nespecifica a GH si IGF1,
catabolism proteic).
excesul de androgeni
- efect anabolic proteic: cand sunt in cantitate mare pot contracara efectele cortizolului;
- efect virilizant: acnee, seboree, alopecie difuza, hirsutism la femei;
- inhibare gonadotropa (la care se adauga si inhibarea nespecifica exercitata de cortizol) - amenoree
la femei, tulburari de dinamica sexuala la barbati.
excesul de mineralocorticoizi
- HTA secundara;
- hipokalemie;

64

excesul de ACTH
- cand valorile ACTH sunt excesiv de mari apare hiperpigmentare.
Tabloul clinic:
1. obezitatea (94%) facio-tronculara, in luna plina, aspect de portocala pe 2 bete, in fosele
supraclaviculare, dorsocervical. De multe ori castigul in greutate nu depaseste 3-4 kg.
2. modificari cutanate: subtiere tegumentara, cu aspect transparent, pletora faciala, cicatrizare
dificila, echimoze aparute la traumatisme minore, striuri purpurice, mai mari decat cele de crestere
sau sarcina, localizate pe abdomen si pe flancuri (aspect in flacara), frecvent infectii fungice
cutaneo-mucoase;
3. hirsutism localizat predominant facial (dat de androgeni);
4. amiotrofii, scaderea fortei musculare;
5. steoporoza, fracturi patologice, tasari vertebrale;
6. manifestari cardio-vasculare: HTA = element caracteristic al sdr. Cushing (75%) si insuficienta
cardica.
7. disfunctii gonadice: la femei: amenoree asociata cu infertilitate, la barbati: scaderea libidoului,
tulburari de dinamica sexuala;
8. manifestari renale: litiaza renala (secundara calciuriei induse de glucocorticoizi), sdr. poliuropolidipsic asociat glicozuriei sau hipercalciuriei.
9. manifestari digestive: ulcer gastric;
10. manifestari neuro-psihice: manifestari radiculare date de compresiuni vertebrale, iritabilitate,
tulburari de memorie si concentratie, anxietate, insomnie, euforie, sdr. maniacal;
Investigatii paraclinice:
- hemoleucograma normala;
- alcaloza hipokaliemica (hipersecretie steroida marcata, ACTH ectopic, carcinom suprarenalian),
calciu seric normal, hipercalciurie (40%);
- hiperglicemie a jeun 10-15%;
- hiperinsulinism secundar;
- confirmarea hipercortizolismului:
- cortizol liber urinar: normal 30-80g/zi, in Cushing: >150 g/zi;
-17-OH-corticosteroizi crescuti;
- frenaj nocturn cu dexametazona (1 mg la ora 23): normal - cortizolul plasmatic scade <5g/dl,
in Cushing ramane crescut > 10g/dl;
- testul la dexametazona cu doza mica (2mg x2 zile): normal 17-OH-CS si cortizolul scad cu >
50%. Un raspuns normal exclude Cushingul;
- ciclul cortizolului (cortizol plasmatic la 4 sau 6 ore, urina stransa 12 ore zi/noapte), in Cushing
se pierde ritmul nictemeral;
- cortizolul salivar;
- testul la hipoglicemie (administrare de insulina), hipoglicemia determina prin stimulare
hipotalamica eliberarea rezervelor de ACTH. La subiectii normali determina cresterea cortizolului cu
10 g/dl.
- eliminarea hipercortizolismului de alta natura: obezitate, hiperstrogenism (contraceptive orale,
sarcina), alcoolism, depresie.

65

- stabilirea etiologiei sdr. Cushing:


- dozarea ACTH bazal: in formele ACTH dependente este crescut, in tumorile suprarenale este
indectectabil;
- testul de stimulare la ACTH: negativ in tumorile adrenale, pozitiv in formele ACTH
dependente;
- testul de frenaj cu dexametazona in doze mari (8 mg/zi x2zile): pozitiv in Boala Cushing,
negativ in sdr. de ACTH ectopic si in tumorile adrenale;
- testul la CRH: pacientii cu boala Cushing raspund prin cresterea ACTH, cei cu tumori adrenale
nu raspund.
Alte teste: radiografie selara, CT, IRM pt evidentierea adenoamelor hipofizare; dozarea selectiva
a ACTH prin cateterism de sinus pietros inferior, pt sdr. de ACTH ectopic-ecografie, CT, IRM
toracic sau abdominal, scintigrama cu 131-I-colesterol;
Tratament:
1. Boala Cushing:
- indepartarea tumorii: adenomectomie transsfenoidala/hipofizectomie transsfenoidala (complicatii:
insuficienta hipofizara globala sau diabet insipid);
- radioterapie cu cobalt, cu particule grele sau stereotactica (60-Co gamma knife, adenomectomie
nesangeranda);
-;suprarenalectomie bilaterala (complicatii: sdr. Nelson = cresterea progresiva consecutiv
suprarenalectomiei a adenomului secretant de ACTH cu formare de macroadenoame ce pot
determina sdr. tumoral hipofizar);
2. Secretie ectopica de ACTH:
- rezectia tumorii primitive;
Tratamentul medicamentos-indicatii:
- carcinom suprarenal sau sdr. de ACTH ectopic nevindecabil;
- pregatire preoperatorie in tumori suprarenale;
- asociere la terapia bolii Cushing atunci cand adenomectomia selectiva nu este posibila;
a.) Inhibitori ai steroidogenezei:
1. op`DDD (Mitotan), 4-12 g/zi, inhibitor al enzimelor cit P450, singurul agent farmacologic care
distruge celulele suprarenalei;
2. Metyrapon (Metopiron), inhibitor al 11 hidroxilazei, 1-4g/zi;
3. Aminoglutetimid, inhibitor al 20 -hidroxilazei, 0,5-2 g/zi;
4. Ketoconazol, antimicotic, inhiba mai multe din enzimele cit P450, 0,6-1,2 g/zi;
5. Etomidat, anestezic imidazolic, inhiba 11 -hidroxilaza;
b.) neuromodulatori: ciproheptadina = antiserotoninergic, inhiba serotonina la nivel hipotalamic
avand ca rezultat inhibarea secretiei de ACTH, acid valproic, bromocriptina, octrotid;
c.) antagonisti ai receptorilor steroizi: Mifepriston: antiprogestativ care la doze mari blocheaza
competitiv receptorii glucocorticoizi;
Prognostic: netratat duce la deces.

66

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)


- isi are originea in nucleul arcuat si concentratia cea mai mare la nivelul eminentei mediene;
- stimuleaza eliberarea celor 2 hormoni gonadotropi: LH (luteinizant) si FSH (foliculo-stimulant).
FSH-ul este necesar pt. initierea spermatogenezei la puberatate si pt. a completa dezvoltarea
spermatidelor. Influenteaza indirect productia de androgeni prin stimularea formarii de receptori pt.
LH la nivelul celulelor Leydig. LH-ul stimuleaza productia de androgeni de la nivelul celulelor
Leydig. Acestia sunt necesari meiozei si pot mentine spermatogeneza cu conditia ca aceasta sa fie
initiata de FSH.
- in cadrul sistemului hipofiza - tubi seminiferi, controlul feedback este asigurat de catre inhibine.
Aceastea sunt proteine sintetizate de catre celulele Sertoli cu rol de a controla negativ secretia de
FSH, fara a o influenta pe cea de LH. Celulele Sertoli au si calitatea de a aromatiza androgenii
producand estrogeni care inhiba de asemenea secretia de FSH. Atunci cand spermatogeneza este
absenta sau alterata, productia de inhibine scade si FSH-ul creste. De aceea determinarea FSH
reprezinta un element esential in evaluarea infertilitatii masculine.
- GnRH se afla sub inflenta catecolaminelor, serotoninei, acetilcolinei si dopaminei;
- pubertatea, menstruatia, ovulatia, lactatia si menopauza sunt legate de efectele GnRH, FSH si LH
asupra ovarelor, uterului, sanilor si testiculilor.
- concentratia sangvina normala de FSH: 2,5-4,9 ng/ml la pubertate;
7,5-11 ng/ml la adult;
LH: 2,8-9,6 ng/ml la pubertate;
10-18 ng/ml la adult.
Controlul hipotalamo-hipofizar al secretiei de androgeni testiculari
Sexul neuro-hormonal masculin se dezvolta sub actiunea testosteronului secretat de testiculul
fetal in lunile IV-VI prenatal, prin inhibitia definitiva a centrului ciclic din aria preoptica si
conservarea functiei centrului cu secretie tonica din hipotalamusul medio-bazal. De la nivelul acestui
centru se secreta GnRH in pulsuri la interval de 90-120 min, determinand stimularea eliberarii de LH
din depozitele celulelor gonadotrope printr-un mecanism dependent de complexul calciucalmodulina. Stimularea sintezei de gonadotrofine este dependenta de sistemul AMPc. Legarea LH
la nivelul receptorilor specifici de pe celulelel Leydig determina stimularea captarii colesterolului si
sinteza de androgeni prin activarea sistemului adenil-ciclaza-AMPc. Testosteronul inhiba direct
eliberarea de LH prin actiune la nivelul hipofizei si eliberarea de GnRH prin actiune la nivelul
hipotalamusului (dupa aromatizare in estradiol). Testosteronul reduce amplitudinea si frecventa
pulsurilor de GnRH, iar estradiolul reduce amplitudinea pulsurilor. Celulele Leydig secreta mici
cantitati de oxitocina, lipotropina, -endorfina, dinorfina, angiotensina si prostaglandine implicate in
reglarea paracrina a functiei testiculare.
Deficitul de androgeni din timpul primelor luni de dezvoltare fetala determina diferite forme de
intersexualitate si pseudo-hermafroditism masculin.
Anomaliile receptorilor androgeni se soldeaza cu fenotip feminin sau diferite grade de
intersexualitate ce constituie forme de pseudo-hermafroditism masculin.
Diferentele fundamentale dintre hipogonadismele prepuberatare si cele postpuberatre rezulta din
absenta dezvoltarii caracterelor sexuale secundare si a comportamentului masculin in formele
prepuberatre si conservarea morfotipului masculin cu eventuala involutie a caracterelor sexuale in
formele postpuberatre.
Evaluarea secretiei hormonale a testiculului presupune determinarea concentratiei plasmatice de
androgeni, estrogeni si gonadotropi. Deficitul de androgeni antreneaza cresterea compensatorie de

67

LH, iar anomaliile spermatogenezei se soldeaza cu cresterea nivelului de FSH. Prolactina in exces
inhiba secretia de gonadotropi si raspunsul gonadal la gonadotropi, de aceea determinarea prolactinei
este esentiala in algoritmul de diagnostic al hipogonadismelor masculine. De asemenea se fac
determinari urinare ale metabolitilor de androgeni, respectiv de 17-ketosteroizi, DHEA si
pregnantrion.
Hipogonadismele masculine se clasifica in:
1. hipogonadisme hipogonadotrope (hipotalamice sau hipofizare): prepubertare si postpubertare;
2. hipogonadisme hipergonadotrope (anomalii ale spermatogenezei si ale functiei celulelor Leydig):
prepubertare si postpubertare;
3. hipogonadisme mixte: in general postpubertare;
Hipogonadismele de cauza gonadala se mai numesc primare, cele de cauza hipofizarasecundare, iar cele de cauza hipotalamica-tertiare.
Hipogonadismele prepuberatre se caracterizeaza clinic prin habitus eunucoid mai mult sau mai
putin exprimat, absenta sau slaba dezvoltare a caracterelor sexuale secundare, azoospermie,
comportament sexual absent sau foarte moderat exprimat.
Hipogonadismele postpuberatre se caracterizeaza prin morfotip normal, involutie de intensitate
variabila a caracterelor sexuale secundare, diminuarea libidoului.
1. Hipogonadismele hipogonadotrope (secundare si tertiare)

- prepubertare:
A. congenitale:
- defect de GnRH;
- hipogonadism hipogonadotrop - cu anosmie (Kallman);
- cu simt olfactiv normal;
- asociat cu hipoplazia congenitala a suprarenalei;
Sdr. olfacto-genital Kallman de Morsier este determinat de deficitul secretiei de GnRH si se
asociaza cu hiposmie sau anosmie. Predomina la baieti. Este o afectiune genetica determinata de
defectul genei kal de pe bratul scurt al cromozomului X care codifica o proteina de adeziune
neuronala ce determina migrarea neuronilor secretanti de GnRH de la nivelul epiteliului olfactiv,
unde se formeaza, la nivelul hipotalamusului.
- Clinic: habitus eunucoid, talie inalta, membre inferioare si superioare lungi, centura scapulara slab
dezvoltata, centura pelvian larga, ginecomastie, testicule mici, penis infantil, pilozitatea nu se
dezvolata, voce cu timbru inalt. Azoospermia este constanta, iar comportamentul sexual nu se
exprima. Se pot asocia malformatii cardiace, renale, defecte palatine, crize epileptice si metacarpian
IV scurtat.
Tratament: GnRH pulsatil sau gonadotrofina corionica.
- defect izolat de LH (eunuci fertili): habitus eunucoid, ginecomastie si spermatogeneza pastrata;
- defect izolat de FSH;
- sdr. Prader Willi: hipogonadism hipogonadotrop, obezitate, hipostatura, hipotonie, deficit
intelectual;
- sdr. Lawrence-Moon-Bardet-Biedl: hipogonadism, obezitate, retinita pigmentara, polidactilie si/sau
sindactilie.
- ataxia cerebeloasa familiala;
- panhipopituitarism;
- sdr.;adreno-genital netratat;

68

- hipotiroidism congenital;
- pubertate intarziata familiala;
B.Dobandite
- tumori hipotalamice, craniofaringiom, tumori hipofizare, traumatisme, boli infiltrative sau
inflamatorii afectand hipotalamusul sau hipofiza;
- tumori secretante de estrogeni;
-;afectiuni cronice severe din copilarie: renale, hepatice, thalasemie, obezitate;
- sdr. de imunodeficienta dobandita.

- postpubertare:
- afectiuni hipotalamice tumorale, traumatice, infiltrative, iradiere craniana;
- boli hipofizare: adenoame, iradiere, sarcoame;
- hemocromatoza;
- afectiuni granulomatoase: sarcoidoza, histiocitoza, tuberculoza;
- apoplexie hipofizara;
- traumatisme.
2. Hipogonadisme hipergonadotrope (primare)

- prepubertare:
- anomalii ale compartimetului tubular si interstitial: anorhidia bilaterala, sdr. testiculelor
disparute;
- anomalii ale spermatogenezei: disgenezii gonadice, sdr. Klinefelter, sdr. Noonan, sdr. barbatilor
XX;
- anomalii ale receptorilor de androgeni: sdr. de insensibilitate la androgeni: testicul feminizant
(Morris);

- postpubertare:
- criptorhidie, orhite postpubertale, poliimunopatii endocrine, traumatisme testiculare, iradiere,
chimioterapie;
- droguri: spironolactona, ketoconazolul, aminoglutetimida, fenobarbitalul, fenitoina, ciclofosfamida;
- expunerea la cadmiu si plumb;
- distrofia miotonica;
3.Hipogonadisme mixte (hipo-si hipergonadotrope):
- varsta inaintata, obezitatea, ciroza hepatica, etilismul cronic (antreneaza cresterea conversiei
hepatice a androgenilor in estrogeni, hiperprolactinemie si deficit testicular intrinsec prin efect toxic
direct al etanolului, producand hipogonadism mixt, primar si secundar), hemocromatoza, SIDA,
exercitiul fizic intens si prelungit (atleti - pare sa reduca prin testosteron, prolactina si cortizolul
secretati ca urmare a stresului antrenamentelor nivelul pulsatiilor de GnRH/LH).
Tratamentul hipogonadismelor masculine
a) prepubertar:
- testosteron enantat sau cipionat;
- gonadotrofina corionica;
- GnRH;

69

b) postpubertar:
- testosteron enantat sau cipionat;
- testosteron propionat;
- metiltestosteron;
- gonadotrofina corionica.
Axul hipotalamo-hipofiza-ovar
Ciclul ovarian are o durata de 28-30 de zile si 3 etape:
1. Faza foliculara, initiata de FSH, care creste in primele 5 zile ale ciclului, selecteaza un folicul
dominant care va suferi maturatia completa in virtutea unui program genetic de dezvoltare.
Mecanismul de selectie este legat de cresterea FSH, dar si de receptivitatea crescuta manifestata de
foliculul dominant care secreta estrogeni. Estrogenii potenteaza efectele FSH la nivelul foliculului
dominant si inhiba FSH, impiedicand dezvoltarea simultana a altor foliculi. Dupa selectie, FSH
scade.
2. Ovulatia. In ziua 14 sub influenta descarcarii medio-ciclice de LH are loc: activarea cascadei care
activeaza plasminogenul cu productie de plasmina si fragilizarea peretelui folicular, cresterea brusca
a presiunii intrafoliculare si stimularea prin prostaglandine a contractiilor celulelor mioepiteliale din
teaca externa. Rezulta ruperea peretelui folicular si eliberarea ovulului impreuna cu o cantitate de
lichid folicular. Odata cu varful de LH exista si o descarcare de FSH cu rol in ovulatie prin:
facilitarea detasarii ovulului de peretele tecii granuloase, actiune sinergica cu LH in activarea
plasminogenului si prostaglandinelor implicate in ovulatie, dezvoltarea de receptori de LH pe
celulele tecii ovariene ceea ce va asigura formarea corecta si functia corpului galben.
3. Formarea si evolutia corpului galben (zilele 15-28). Dupa ovulatie, peretii foliculului se
colabeaza. Teaca granuloasa si cea interna se incarca cu un pigment galben-luteina si se orienteaza
catre secretia de progesteron si estrogeni. Corpul galben atinge un maxim functional in ziua 7 de la
ovulatie. Daca nu survine o sarcina, el involueaza. Faza luteala este dominata de secretia de
progesteron si estrogeni.
Secretia hormonala a ovarului:
1. Teaca interna prezinta receptori pt. LH si contine intreg echipamentul enzimatic pt. biosinteza de
androgeni, testosteron si androstendion din colesterol.
2. Teaca granuloasa prezinta receptori pt. FSH si prezinta o enzima-aromataza care transforma
androgenii in estrogeni.
Femeia dispune si de o sursa suplimentara de estrogeni rezultati din conversia, aromatizarea
androgenilor suprarenali in estradiol sau estrona la nivelul tesutului adipos si, in mica masura, la
nivelul ficatului si creierului. Acestia reprezinta unica sursa de estrogeni la menopauza.
Teaca granuloasa contine si inhibine cu rol de a inhiba secretia de FSH.
Actiunile estrogenilor:
- uter: stimuleaza cresterea musculaturii uterine si dezvoltarea receptorilor pt. oxitocina;
- trompe: stimuleaza peristaltismul tubar;
- endometru: stimuleaza proliferarea stratului functional, a vaselor si glandelor;
- glande cervicale: stimuleaza productia unei cantitati mari de mucus bogat in apa si cristale de NaCl
care faciliteaza traversarea colului uterin de catre spermatozoizi;
- glanda mamara: stimuleaza proliferarea stromei si a ductelor mamare;

70

- caractere sexuale secundare: stimuleaza maturarea intregului aparat genital feminin la pubertate,
stimuleaza cresterea osoasa si inchiderea cartilajelor de crestere care apare la finalul pubertatii,
coordoneaza distribuirea depozitelor adipoase la nivelul sanilor si soldurilor;
- metabolismul glucidic: estrogenii de sinteza reduc toleranta la glucide;
- metabolism proteic: stimuleaza sinteza proteinelor de transport pt. estrogeni, testosteron, tiroxina;
- metabolism lipidic: cresterea HDL-col, scaderea LDL-efect antiaterogen;
- creste concentratia de angiotensinogen;
- retentie de apa si sodiu;
- scade temperatura bazala prin actiune la nivelul centrului termic hipotalamic;
Actiunea progesteronului:
- inhiba cresterea musculaturii uterine;
- scade excitabilitatea miometrului;
- inhiba peristaltismul tubar;
- producerea unui mucus cervical vascos;
- scade toleranta la glucide;
- scade reabsorbtia de sodiu si apa;
- creste temperatura bazala prin actiune la nivelul centrului hipotalamic de reglare;
- scade comportamentul sexual si produce depresie;
- efect hipnotic, anestezic;
- modifica reactivitatea centrului respirator determinand reducerea nivelului CO2 in sangele arterial
in timpul fazei luteale si in timpul sarcinii.
Controlul hormonal al functiei ovariene:
Controlul axului hipotalamus-hipofiza-ovar se face dupa principiul celor 2 celule. Teaca
interna prezinta receptori de LH sub influenta carora produce androgeni, iar teaca granuloasa
prezinta receptori pt. FSH care controleaza activitatea enzimei de aromatizare.
La femeie, sexualizarea neuro-hormonala prenatala se caracterizeaza prin conservarea actiuniii
ambilor centri secretanti de GnRH, a centrului de secretie tonica si a celui ciclic, care vor deveni
operanti la pubertate.
1. Faza foliculara. La inceputul unui ciclu ovarian concentratia de estrogeni este redusa si
determina declansarea sceretiei de GnRH de la nivelul centrului tonic hipotalamic. La pulsatiile de
GnRH, in conditiile unui nivel redus de estrogeni, hipofiza raspunde prin secretie crescuta de FSH,
secretie redusa de LH si acumulare de LH. LH-ul determina secretie de androgeni la nivelul tecii
interne. Cresterea FSH dureaza maxim 7 zile si este responsabila de selectarea foliculului dominant,
proliferarea tecii granuloase si aromatizarea androgenilor in estrogeni. Ulterior foliculul parcurge
evolutia catre stadiul preovulator cu proliferarea granuloasei si accentuarea aromatizarii, cu
eliberarea unor cantitati progresiv crescute de estrogeni, a caror concentratie plasmatica creste
exponential. In faza foliculara tardiva FSH scade sub influenta feedback-ului negativ exercitat de
inhibine si estrogeni.
2. Ovulatia. Cresterea exponentiala a estrogenilor declanseaza prin feedback pozitiv descarcarea de
GnRH de la nivelul centrului ciclic hipotalamic urmata de eliberarae de LH stocat in hipofiza. Se
realizeaza o crestere brusca si de scurta durata a LH plasmatic, varful concentratiei fiind responsabil
de fenomenele ce caracterizeaza ovulatia. Simultan se produce o crestere de scurta durata a FSH.

71

3. Faza luteala. Dupa ovulatie, FSH si LH cresc din nou, stimuland productia de estrogeni si
progesteron de catre corpul galben. Concetratiile plasmatice ale estrogenilor si progesteronului cresc
simultan atingand maxim la 7 zile postovulator, fapt care determina prin feedback negativ inhibitia
FSH si LH. Lipsit de suport trofic, corpul galben involueaza, concentratiile de estrogeni si
progesteron se reduc si survine menstra.
Scaderea nivelului de steroizi circulanti initiaza un nou ciclu ovarian.
Explorarea directa a secretiei hormonale in cadrul axului hipotalamus-hipofiza-ovar:
- estrogeni prepubertar, in faza foliculara, preovulator si in faza luteala (monitorizarea tratamentului
cu inductori de ovulatie, in reproducerea asistata medical, pt. implantarea zigotului);
- progesteron in faza luteala (avort repetitiv, infertilitate);
- DHEA (sdr. de virilizare);
- androstendion: sdr. de virilizare;
- dihidrotestosteron : sdr. de virilizare;
- testosteron : sdr. de virilizare;
- FSH: redus in insuficienta hipofizara sau hipotalamica, crescut postmenopauza, in adenoame
secretante de FSH;
- LH: redus in insuficienta hipofizra si hipotalamica, crescut postmenopauza si in adenoame
secretante de LH;
- LH urinar: monitorizarea ovulatiei in cursul inducerii acesteia cu GnRH;
- prolactina: utila in orice infertilitate sau amenoree, crescuta in sarcina si alaptare,
hiperprolactinemii tumorale.
Testul la GnRH: se administreaza 100 g GnRH si se dozeaza FSH si LH bazal, la 30 si 60
minute. In mod normal ele cresc de 2 ori. Testul este pozitiv in anomaliile hipotalamice si negativ in
cele hipofizare. In boala polichistica ovariana LH creste exploziv, iar FSH nu se modifica.
Hipogonadismele feminine
1. Hipogonadism hipogonadotrop hipotalamic (FSH, LH scazut, test la GnRH pozitiv):

- prepubertar (amenoree primara)


- sdr. Kallman;
- sdr. Prader Willi;
- Sdr. Lawrence-Moon-Bardet-Biedl;
- tumori ale sistemului nervos;
- tumori hipotalamice;
- displazie septo-optica;
- iradiere craniana;
- malnutritie cronica, anorexie nervoasa cu debut prepubertar;
- activitatea fizica sustinuta;
- hipotiroidie netratata;

- postpubertar (amenoree secundara):


- tumori hipotalamice;
- anorexie nervoasa;
- amenoree post-pilula (dupa contraceptive orale, prin inhibitia de durata a hipotalamusului
gonadotrop);

72

- amenoree determinata de stres (nu se asociaza cu scadere in greutate si survine in conditiile unui
traume psihologice importante);
- amenoree determinata de exercitiu fizic intens (la sportivii de performanta cu greutate redusa, in
special la atleti si la inotatori, deoarece au mai multa masa musculara si mai putin tesut adipos,
scazand estrogenii de conversie periferica, risc mare de osteoporoza);
2. Hipogonadism hipogonadotrop de cauza hipofizara (FSH, LH scazut, test la GnRH negativ,
prolactina normala sau crescuta)

- prepubertar:
- insensibilitate la GnRH;
- defect izolat de FSH;
- nanism hipofizar;
- tumori hipofizare;
- maladii inflamatorii, infiltrative, traumatisme hipofizare;
- sdr. adreno-genital netratat;

- postpubertar:
- tumori hipofizare;
- hipofizita autoimuna;
- hipofizectomie;
- iradiere hipofizara;
- necroza hipofizara postpartum;
- hemocromatoza.
3. Hipogonadisme hipergonadotrope (FSH si LH crescut):
- agenezie gonadica;
- disgenezii gonadice (sdr. Turner = cariotip 45X);
- mutatie inactiva a receptorului pt. FSH/LH;
-sdr. de insensibilitate completa la androgeni.
- menopauza precoce;
- ovarectomie;
- ovare polichistice.
Pubertatea
Este stadiul dezvoltarii umane in care se produce maturizarea sexuala si achizitionarea
fertilitatii.
In aceasta perioada, ca rezultat al functiei axului hipotalamus-hipofiza-gonada si cresterii
productiei de steroizi, se produc:
- pusee de crestere pubertara;
- dezvoltarea completa a gonadelor, organelor genitale externe si interne, cu posibilitatea fertilitatii;
-dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
- modificari psihologce si comportamentale fundamentale.
Debutul pubertatii este influentat de factori genetici si nutritionali. Factorii nutritionali sunt
responsabili de aparitia mai precoce a pubertatii la fetitele supraponderale sau de intarzierile
pubertare la fetite cu nutritie deficitara prin afectiuni cronice, malnutritie sau exercitiu fizic intens.
Tendinta secolului este de reducere a varstei primei menstruatii cu 2-3 luni pt. fiecare deceniu.

73

Axul hipotalamus-hipofiza-gonada si fenomenele de feedback care guverneaza relatiile dintre


componentele acestuia sunt formate si functionale inca din cursul vietii prenatale. In timpul
copilariei organismul dispune de un control strict al axului gonadic destinat sa reprime complet
functia acestuia pana in momentul in care organismul atinge un anumit nivel de maturare somatica.
Exista ipotetic 2 mecanisme responsabile de reprimarea functiei axului gonadic, ambele situate
la nivel central:
1. Mecanismul dependent de steroizii gonadici sau mecanismul de feedback negativ; consta in
existenta unui prag de sensibilitate a hipotalamusului la steroizii gonadali foarte scazut, incat
concentratii foarte reduse a acestor steroizi sunt capabile sa inhibe prin feedback negativ secretia de
GnRH si gonadotropi. Acest mecanism este dominant in primii 3 ani de viata si explica de ce la
subiectii cu disgenezii gonadice (sdr. Turner) pot prezenta in aceasta perioada niveluri mai mari ale
gonadotrofinelor decat subiectii normali.
2. Mecanismul inhibitor steroid-independent (intrinsec al SNC) este situat la nivelul SNC si este
principalul mecanism care inhiba declansarea pubertatii intre 4-11 ani. Acest mecanism isi exercita
actiunea prin intermediul inhibitiei centrului hipotalamic care reprezinta generatorul de pulsuri de
GnRH. Mecanismul inhibitor intrinsec implica o dominanta la nivelul hipotalamusului a sistemelor
peptidergice care inhiba secretia de GnRH, GABA, NMDA, peptide opioide, monoamine de tipul
serotonina si dopamina sau peptide epifizare inhibitorii: melatonina, vasotocina. Inhibarea exercitata
de mecanismul intrinsec se reduce in perioada prepubertara permitand dezinhibitia sau activarea
centrului hipotalamic generator al pulsurilor de GnRH.
Pubertatea precoce defineste aparitia oricarui semn de maturatie sexuala la o varsta mai mica
decat 2 DS fata de medie, adica sub 8 ani la fete si sub 9 ani la baieti.
Sunt 2 tipuri de pubertate precoce:
1. Pubertate precoce adevarata, GnRH dependenta: maturatia sexuala rezulta din activarea
prematura a generatorului de pulsatii de GnRH de la nivelul hipotalamusului, activarea prematura a
sistemului fiziologic de declansare a puberatii. Este intotdeauna izosexuala (programul de
sexualizare se deruleaza in consens cu sexul genetic si gonadic al subiectului)
2. Falsa pubertate precoce, GnRH independenta (pseudo-pubertatea precoce): maturatia sexuala nu
se realizeaza prin activarea axului hipotalamus-hipofiza-gonada ci este determinata fie de steroizi
proveniti prin alte mecanisme activare independenta a gonadei fie de steroizi sexuali de
provenienta extragonadala.
Pseudo-pubertatea precoce poate fi:
a. izosexuala, derulata in sensul sexului genetic si gonadic al subiectului;
b. heterosexuala, in sensul ca pubertatea produce sexualizarea subiectului in sens opus sexului sau
genetic (feminizare la baieti, masculinizare la fetite).
Independent de etiologia sa pubertatea precoce determina 2 complicatii: avansul statural si de
varsta osoasa care comprima talia finala prin fuziunea precoce a cartilajelor de crestere si perturbari
emotionale rezultate din dezvoltarea caracterelor sexuale in absenta unei maturizari somatice si
intelectuale adecvate.
Investigatia cheie este determinarea FSH si LH si testul la GnRH. Daca valorile FSH si LH sunt
in domeniul pubertatii normale cu raspuns pozitiv la GnRH este pubertate precoce adevarata,
gonadotrofin-dependenta si se cauta etiologia prin metode imagistice. Daca valorile FSH si LH sunt
scazute, este pseudo-pubertate precoce gonadotrofin-independenta si se investigheaza etiologia.

74


Sindromul adipozo-genital Babinski-Frolich
Descris pt. prima data in 1901 de catre Froelich. Se caracterizeaza prin obezitate, insuficienta
sexuala si nanism (daca apare in timpul perioadei de crestere) si este produs prin tumori
(craniofaringioame, adenoame cromofobe, meningioame etc), meningo-encefalite, traumatisme,
hidrocefalii etc care produc leziuni organice sau functionale hipotalamice. In producerea acestui
sindrom este afectata si functia gonadotropa a adenohipofizei. Cercetarile clinice si experimentale au
arata ca aceasta afectiune apare in leziuni adeno-hipoafizare cu alterarea functiei gonadotrope, dar
mai ales in leziuni hipotalamice.
In functie de varsta la care apare se descriu 2 forme:
1. Sindromul lui Babinski-Frolich tip infantil sau prepuberal. Apare la copii inainte de pubertate si
se caracterizeaza prin adipozitate cu caractere speciale (la nivelul trunchiului si al extremitatilor
rizomelice ale membrelor), prin testiculi mici, penis en bouton si prin scrot nepigmentat si necutat.
La fete pubertatea apare tardiv si ciclurile menstruale sunt neregulate. Se mai asociaza uneori
poliurie, stari de somnolenta, retard intelectual, piele fina, acrocianoza, hiperlaxitate ligamentara,
tulburari ale metabolismului apei, ale hidratilor de carbon si lipidelor etc. Copiii prezinta de obicei
bulimie si au o aviditate crescuta pt. dulciuri. Cu cat este mai mica varsta la care apare cu atat
nanismul este mai pronuntat.
2. Sindromul lui Babinski-Frolich tip adolescent sau adult. Barbatii care prezinta aceasta afectiune
sunt feminoizi sub aspect fizic si al caracterului. Excesul de grasime are o distributie feminina (pe
coapse, solduri, deasupra pubisului, in regiunea mamara). Perii pubieni si axilari sunt absenti sau
rari. Soldurile sunt largi, pielea este fina, neteda, moale. La femei obezitatea este de obicei extrema.
La ambele sexe picioarele si mainile sunt mici si delicate cu varfurile degetelor subtiri.
Metabolismul bazal este subnormal. Se insoteste de obicei de diabet insipid si de accese de
hipersomnie de tip narcoleptic.

Rolul hipotalamusului in dezvoltarea sexuala


Hipotalamusul joaca un rol esential in dezvoltarea sexualitatii umane si in expresia sa. Nucleul
suprachiasmatic si numarul de neuroni pe care ii contine este mai mare la barbati decat la femei,
dismorfism care devine mai evident in timpul dezvoltarii postnatale. Nucleul interstitial hipotalamic
este mai mic la barbatii homosexuali, constituind probabil baza morfologica a homosexualitatii.
Relatia hipotalamus - dezvoltarea caracterelor sexuale este evidentiata si prin aparitia in zona
infundibulara a neuronilor hipertrofici bogati in receptori estrogenici; se presupune ca unele dintre
simptomele menarhei sunt datorate acestor neuroni hipotalamici. Cu varsta si mai ales la cei cu
dementa Alzheimer s-a observat ca numarul acestor neuroni scade radical, iar tulburarile de somn ce
apar odata cu senescenta s-ar datora tot pierderii acestor neuroni.
Homosexualitatea se defineste ca atractie sexuala preferentiala spre indivizii de acelasi sex.
Psihiatrii exclud din definitie tulburarile de comportament pasagere intalnite la tineri sau situatiile
de homosexualitate intalnite la prizonieri.
Originea homosexualitatii este neclara. Unii sustin ipoteza variatiilor genetice ale patternului
SNC (in special al hipotalamusului) care determina predilectia sexuala in timpul primilor ani de
viata. Aceste ipoteze sunt sustinute de studii morfologice ale hipotalamusului. Swaab si Hofman au
aratat ca zona preoptica este de 3 ori mai mare la barbatii heterosexuali decat la femei, pe cand la
barbatii homosexuali dimensiunile sunt asemanatoare cu cele ale femeilor. LeVay a aratat ca reteaua
de neuroni din nucleul suprachiasmatic hipotalamic este de 2-3 ori mai mare la barbatii heterosexuali
decat la femei si de 2-3 ori mai mare la barbatii heterosexuali in comparatie cu cei homosexuali.

75

Daca aceste ipoteze se confirma, am putea spune ca homosexualitatea ar avea un suport biologic.
Studiile genetice indica acelasi lucru. Studiile au aratat ca 57 % din perechile de gemeni ale unor
homosexuali sunt tot homosexuali. De asemenea studiile genetice au aratat ca homosexualitatea se
mosteneste pe linie materna, deci ar fi implicata o gena de pe cromozomul X.
Incercarile de a demonstra o baza endocrina a homosexualitatii au esuat. In general se admite ca
homosexualitatea nu este o boala mentala si nici o tulburare de comportament, desi poate duce la
unele tulburari reactive secundare. Homosexualitatea nu este rezultatul unui singur factor social sau
psihologic, ci pare sa ia nastere dintr-o predispozitie genetica, avand origine biologica.
Statusul bisexualitatii este inca necunoscut.
Vasopresina si ocitocina
Vasopresina si oxitocina sunt elaborate de catre celulele din nucleii supraoptic si paraventricular
si transportate pe calea axonala spre lobul posterior al hipofizei unde sunt depozitate. O parte din
terminatiile nervoase ce contin vasopresina se termina in celulele de origine a sistemului nervos
autonom si in plexurile capilare ale circulatiei portale hipofizare, influentand astfel secretia de CRH
si GH.
Vasopresina si ocitocina difera structural doar prin 2 aminoacizi.
Vasopresina actioneaza asupra receptorilor V2 de la nivelul tubilor renali avand rol antidiuretic,
dar intervine si in producerea senzatiei de sete, diminueaza secretiile digestive, scade secretia
sudorala, complementar mentinand si osmolalitatea sangvina. Osmolalitatea plasmatica modifica
secretia de vasopresina prin actiune directa asupra neuronilor supraoptic si paraventricular sau prin
actiunea asupra receptorilor osmolari de la nivelul hipotalamusului. Sensibilitatea mecanismelor
vasopresinei este demonstrata prin absenta efectului antidiuretic cand concentratia plasmatica este <
1pg/ml si de efectul maximal daca nivelul plasmatic atinge 5 pg/ml. Daca osmolalitatea serica scade
sub 280 mOsm/L, eliberarea ADH este complet inhibata. Sistemul este mult mai eficient in
mentinerea homeostaziei cand osmolalitatea serica este apropiata de valorile normale, adica de 280295 mOsm/L.
Modificarile volumului sangvin si ale TA influenteaza secretia de vasopresina prin actiune
asupra baro- si mecanoreceptorilor de la nivelul arcului aortic, sinusului carotidian si atriului drept.
Semnalele aferente de la aceste regiuni iau calea nervilor vag si glosofaringian care fac sinapsa in
tractul solitar. Conexiunile acestuia cu hipotalamusul nu sunt insa pe deplin stabilite. In cazul unei
hipotensiuni arteriale severe, secretia de ADH continua chiar daca osmolalitatea serica este scazuta
(tensiunea arteriala este un stimul mai important decat osmolalitatea). Vasopresina este influentata si
de alti stimuli, nonosmotici. Greata de exemplu creste secretia de vasopresina de aproximativ 100
ori. Hipoglicemia are un efect mai putin intens. Morfina, nicotina, alcoolul si unele chimioterapice
(ciclofosfamida) stimuleaza eliberarea vosopresinei. In ceea ce priveste durerea, stresul emotional,
efortul fizic s-a considerat mult timp ca stimuleaza eliberarea de vasopresina, dar nu se stie daca
acesta este un efect direct sau este mediat de hipotensiune si greata.
Oxitocina are efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine si a fibrelor musculare netede din
glanda mamara. Initiaza contractiile uterului in repaus si creste inotropismul fibrelor miometrice ale
uterului gravid. Stimuleaza ejectia laptelui prin contractia celulelor mioepiteliale din peretii
glandulari si a fibrelor musculare netede din peretii canalelor galactofore. Are efect antidiuretic slab
si efect vasodilatotor. Stimuleaza secretia de prolactina si LH. Este implicata in fiziologia actului
sexual atat la femeie cat si la barbat. Secretia sa este stimulata de distensia colului uterin, travaliu,
alaptare si estrogeni. Efectele oxitocinei sunt inhibate de alcool.

76

1. Diabetul insipid
Este un sindrom poliuro-polidipsic hipotonic secundar unui deficit complet sau partial de ADH,
prin atingere centrala hipotalamo-hipofizara sau prin lipsa de raspuns a rinichiului la ADH.
Scaderea ADH-ului antreneaza poliurie, cresterea concentratiei lichidelor extracelulare cu
cresterea senzatiei de sete si polidipsie (functia corticosuprarenala este normala).
Poate fi de 2 cauze:
a) neurogen;
b) nefrogen;
a). Diabetul insipid nefrogen
- nivelul ADH circulant este normal, iar raspunsul renal este scazut;
Cauze:
1. afectiuni renale cronice interesand zona medulara si tubii contorti: pielonefrita, BCR, rinichi
polichistic, amiloidoza, drepanocitoza, boala Sjogren.
2. tulburari electrolitice: deficit cronic de K, hipercalcemie;
3. medicamente: litiu, amfotericina B, metoxifluran;
4. anomalii dietetice: carenta proteica, regim desodat prelungit;
5. diabet insipid congenital (rar): deficit de raspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat-ciclazei
la ADH (AMPc scazut);
6. familial.
b) Diabet insipid neurogen
- leziuni hipotalamice si ale tijei pituitare dau diabet insipid permanent;
- leziuni sub eminenta mediana induc diabet insipid tranzitoriu.
Cauze:
- interventiile hipofizare pe cale joasa transsfenoidala dau diabet insipid tranzitoriu;
- traumatisme cranio-cerebrale: dau in 30% cazuri DI global/partial tranzitoriu;
- leziuni neurohipotalamice;
- tumori primitive (craniofaringiom, hamartom, gliom, tumori cu celule granulare, adenoame mari
cromofobe, pinealom), secundare (metastaze cu punct de plecare san, plaman);
- boli de sistem: sarcoidoza, hemopatii, xantomatoze cutaneo-mucose;
- meningoencefalite;
- tumori hipofizare: DI mascat de insuficienta corticosuprarenaliana;
- DI de tip hipotalamic congenital (defect de dezvoltare a nucleilor supraoptic si paraventricular cu
micsorarea lobului posterior al glandei pituitare). Acest defect a fost uneori asociat unei mutatii
punctiforme in gena vasopresin-neurofizin-glicopeptid. Poate fi asociata altor tulburari genetice cum
ar fi DZ, atrofia optica, surditate (sdr. Wolfram) si ataxie Friedreich.
- idiopatic (30-65%), poate aparea la orice varsta, frecvent in copilarie si la adultul tanar, in special la
barbati.Frecvent la necropsie s-au decelat tumori in nucleii supraoptic si paraventricular. Uneori au
fost identificati anticorpi care reactioneaza cu neuronii supraoptici, ridicand suspiciunea unei
afectiuni autoimune.
- anorexia nervoasa se poate asocia cu DI;
- unele medicamente (ex. carbamazepina) pot determina DI reversibil (determina secretie excesiva
de ADH);
Clinic:
- apare la orice varsta si sex;
- debut progresiv/brutal;
- poliuria este mai frecvent nocturna si poate atinge pana la 15 litri/24h, urina este incolora;

77

- polidipsia: sunt preferate lichidele reci, este in cantitate aproximativ egala cu poliuria, absenta
ingestiei de lichide duce la angoasa;
- sdr. poliuro-polidipsic este in general bine tolerat, fara fenomene de deshidratare, fara scadere
ponderala;
- poliuria prelungita poate duce la hidronefroza bilaterala;
Paraclinic:
1. raspunsul tisular si metabolic al scaderii ADH:
- densitatea urinara <1005;
- osmolalitatea urinara<200 mOsm/kg H2O;
- osmolalitatea plasmatica crescuta sau normala;
- clearance-ul apei libere pozitiv.
2. reactivitatea periferica:
- injectarea de ADH duce la: cresterea densitatii urinare, cresterea osmolalitatii urinare, scaderea
clearance-ului apei libere.
3. dozarea ADH si a neurohipofizinei de transport este dificila;
4. teste dinamice:
a) Testul restrictiei hidrice: dimineata pacientul urineaza, se cantareste, dupa care se interzice orice
aport hidric. Se urmaresc volumul, osmolalitatea si densitatea urinara la fiecare ora. Testul se opreste
cand pacientul a pierdut 5 % din greutatea initiala sau cand apar primele semne de deshidratare. In
deficitul de ADH urinile raman diluate, densitatea si osmolalitatea raman scazute. In potomanie
testul duce la normalizarea volumului, osmolalitatii si densitatii urinare.
b) Testul la ADH: Se administreaza un preparat hormonal antidiuretic (adiuretin, minirin, diapid)
intranazal. Se urmareste diureza: in formele de insuficienta centrala de ADH, urinile se
normalizeaza, in DI nefrogen volumul urinar este crescut, densitatea ramane sub 1005.
c) Testul la nicotina: fiziologic nicotina stimuleaza nucleul supaoptic si elibereaza ADH-ul. Testul
permite diagnosticul diferential intre DI neurogen si potomanie.
e) Testul la diuretice: se foloseste pt. diagnosticul diabetului nefrogen, un diuretic administrat timp
de 3 zile reduce diureza la DI nefrogen.
Diagnostic diferential:
- potomanie: polidipsia se instaleaza progresiv, nu exista cauza organica, teren psihic particular,
testul restrictiei hidrice pozitiv, testul la nicotina pozitiv;
- diabetul insipid nefrogen: testul la hidroclorotiazida pozitiv.
Tratament:
- cauzal ;
- hormonoterapie de substitutie: solutie apoasa/uleioasa de vasopresina;
- administrare intranazala de vasopresina sintetica. Administrarea pe cale nazala este preferata
deoarece actiunea antidiuretica este mai lunga, iar efectele adverse sunt mai putine.
- la pacientii comatosi se administreaza vasopresina apoasa 5-10 U subcutanat care este eficienta
timp de 3-6 ore;
- daca este necesar un tratament de lunga durata se prefera forma uleioasa a carei actiune persista 2472 ore;
- alte medicamente: diuretice tiazidice, clorpropamida, clofibrat, carbamazepina;
Indicatii:
- diabetul insipid complet: ADH;
- diabet insipid incomplet: alte medicamente;
- diabet insipid nefrogen: hidroclorotiazida.

78

2. Sindromul secretiei inadecvate de ADH (sdr. Schwartz-Bartter, sdr. Parhon)


Definitie: secretie crescuta si inadecvata de ADH ce antreneaza imposibilitatea rinichilor de a
dilua urina, ducand la hiperhidratarea organismului cu hiponatremie.
Volumul sangvin si osmolalitatea sunt controlate de secretia de ADH si prin mecanismul setei.
Scaderea osmolalitatii chiar si cu 1% duce la stimularea osmoreceptorilor hipotalamici, scaderea
secretiei de ADH si suprimarea setei. Cresterea osmolalitatii si scaderea volumuli sangvin determina
procesul opus. Valoarea normala a osmolalitatii este de 282 mmol/l. Secretia de ADH incepe la o
osmolalitate de 287 mmol/l.
Cauze:
- hipersecretie de origine hipotalamica de irigatie: orice proces intracranian: tumoral, inflamator,
vascular, metabolic.
- hipersecretie de ADH sau ADH-like intr-un tesut neoplazic;
- potentarea activitatii ADH-renal;
- sdr. de secretie inadecvata de ADH dupa tratamentul diabetului insipid cu ADH si ingestie crescuta
de apa.
- in cadrul sdr. Guillain-Barre;
- la pacientii cu ventilatie cu presiune pozitiva;
- episoadele de porfirie acuta pot induce SIADH;
- unele medicamente pot stimula secretia de ADH si induce hiponatremia: carbamazepina,
clorpromazina, clorotiazida, clorpropamida, clofibrat, AINS si vincristina.
Fiziopatologie:
- hiponatremia antreneaza hipoosmolaritate plasmatica;
- hiperosmolaritate urinara cu fuga renala de Na;
- absenta semnelor de deshidratare;
- urinile sunt diluate cu incapacitatea excretiei normale la supraincarcare cu apa;
- functiile cardiaca, hepatica, renala, suprarenala, tiroidiana sunt normale;
- imposibilitatea corectarii dezordinii electrolitice prin aport de Na;
- ameliorarea simptomatologiei prin restrictie hidrica;
- hiperhidratare globala: fara edeme (fenomen de scapare a tubilor la ADH) (edemele lipsesc pt. ca
se mentine excretia urinara datorita supresiei sistemului renina-angiotensina si prin cresterea
peptidului natriuretic atrial);
- hipernatriurie: cresterea filtratului glomerular, scaderea secretiei de mineralocorticoizi, scaderea
reabsorbtiei tubulare de Na (factor hormonal natriuretic);
Clinic:
- simptomatologia este dominata de semne neuropsihice corelate cu scaderea natremiei;
Na>120 mEq/l - fara semne clinice;
Na=110-120 mEq/l - iritabilitate, confuzie, anorexie, greturi, varsaturi;
Na=100-110 mEq/l - stupoare, semne neurologice: areflexie, iritatie piramidala, atingere
bulbara si pseudo-bulbara.
Na foarte scazut: coma prin intoxicatie cu apa.
Biologic:
- hipoosmolaritate;
- hiponatremie;
- hipocloremie;
- K normal sau scazut;
- scaderea hematocritului;

79

- scaderea proteinelor;
- uree normala sau scazuta;
- hipouricemie;
- apa totala crescuta;
- natriurie crescuta;
- clearance al apei libere negativ;
- ADH crescut in sange si urina.
Teste dinamice:
- la incarcarea cu apa clearance-ul apei libere este negativ;
- testul la alcool si difenilhidantoina: ADH frenabil in formele hipotalamice;
- restrictie hidrica severa corecteaza hiperhidratarea.
Diagnostic diferential:
- hiponatremia prin depletie de sodiu;
- hiponatremia din hipopotasemie;
- polidipsie psihogena-intoxicatie cu apa.
Tratament:
- indepartarea tumorii;
- restrictie hidrica prelungita: 500 ml/24h;
- diureza osmotica: Manitol, uree in perfuzie;
- diuretice: Furosemid ;
- carbonat de litiu: 900-1200 mg/24h.
3. Sindromul Nelson (sdr. pierderii de sare)
Se caracterizeaza prin hiposodemie datorata natriurezei crescute si nu retentiei hidrice
determinate de secretia inadecvata de ADH. Este important de facut diagnosticul diferential cu
SIADH pt. ca restrictia de apa poate fi dezastruoasa in caz de sdr. Nelson. Una dintre ipotezele
hiponatremiei ar fi secretia de factor natriuretic atrial, un oligopeptid care se gaseste in peretele
atrial, dar si in neuronii ce inconjura ventriculul III si regiunea hipotalamica anteroventrala. Factorul
natriuretic atrial se opune actiunii ADH la nivelul tubilor renali si are un efect inhibitor asupra
eliberarii de ADH, determinand natriureza crescuta. ANF nu se elibereaza continuu, de aceea
natriureza trebuie determinata in urina stransa pe mai multe ore/zile.
Sdr. pierderii de sare poate fi intalnit si in cazul unor tumori cerebrale, dupa interventii
chirurgicale pe hipofiza, in sdr. Guillain Barre. Rolul ANF in hiponatremia consecutiva hemoragiei
subarahnoidiene este controversat, dar se considera ca hiponatremia s-ar datora pierderii de sare si
nu retentiei hidrice. Deoarece restrictia hidrica poate duce la ischemie cerebrala asociata
vasospasmului post SAH, conduita terapeutica optima presupune administrarea de fluide i.v. si
corectia hiposodemiei prin aport de sare.
4.Alte tulburari ale secretiei de ADH si ale mecanismului setei
A fost descris un caz de hipersodemie severa (180-190mEq/l) recurenta, asociat cu stare de
confuzie si stupor. Cauza s-a dovedit a fi mecanism de sete nefunctional. Dupa reluarea aportului
hidric, nivelul Na a revenit la valorile normale.

80

II. Alte sindroame hipotalamo-hipofizare


Afectiuni hipotalamice asociate cu modificari ale greutatii corporale
Studiile neuroanatomice au localizat centrul satietatii in nucleu ventro-medial hipotalamic si
centrul apetitului in nucleul ventro-lateral. Leziuni in hipotalamusul lateral pot duce la incapacitatea
de a manca, iar cele in hipotalamusul medial la supraalimentare si obezitate. Leziunile pot fi de tip
tumoral (craniofaringiom, hamartom), traumatic, inflamtor sau pot fi determinate de hidrocefalie.
Doar la un procent redus de persoane, obezitatea poate fi atribuita unei leziuni hipotalamice. Un rol
important in etilogia ei il are si factorul genetic.
La copii mai poate fi descris si sindromul diencefalic, in care apare o emaciere importanta in
ciuda unui aport alimentar aproape normal. Cauza o reprezinta de obicei un astrocitom cu grad mic
de diferentiere situat in hipotalamusul anterior sau la nivelul nervului optic (?).
Exista si alte leziuni extrahipotalamice care pot fi asociate cu comportament alimentar anormal.
De exemplu pot fi afectate structurile limbice ca in sdr. Kluver-Bucy (tulburare comportamentala
care apare in afectarea bilaterala a lobilor temporali mediali, in special la nivelul amigdalei,
caracaterizata prin: incapacitatea de aparare, lipsa completa a raspunsului la agresiune, aport
alimentar excesiv, hipersexualitate si agnozie vizuala) sau lobul frontal bazal determinand lacomie.
Anorexia nervoasa si bulimia se asociaza cu alterarea functiilor hipotalamice incluzand tulburari
ale apetitului, ale controlului temperaturii si ale menstruatiei. Aceste alterari nu apar ca rezultat al
unei disfunctii primare hipotalamice, ci sunt secundare unei pierderi importante in greutate. Desi in
unele cazuri de anorexie nervoasa au fost incriminate tumorile hipotalamice, aceste afectiuni sunt
vazute mai degraba ca tulburari comportamentale fiind incluse in categoria bolilor psihiatrice.
Anorexia nervoasa este o afectiune frecventa, favorizata de mediatizarea unui model de frumusete
in care este valorizata silueta foarte subtire. Contextul social este completat la aceste femei de cel
familial: mama hiperprotectiva, stari conflictuale, antecedente familiale de obezitate in particular pe
linie materna, antecedente personale de obezitate. Exista o teama patologica de ingrasare si tendinta
de identificare cu persoane cu silueta subtire cunoscute.
Se traduce prin modificari caracteristice ale comportamentului alimentar (experte in calcularea
caloriilor si diferite diete) cu reducere drastica a ingestiei de alimente sau alimentare exegerata
urmata de provocare de varsaturi sau administrare de laxative (bulimie). Reducerea ponderala este
foarte importanta (IMC<18 kg/m2), se asociaza cu acrocianoza, dezvoltarea unei pilozitati discrete.
Amenoreea poate anticipa sau succeda scadeii ponderale. Afectiunea este determinata de perturbari
ale SNC care altereaza simultan centrul foamei si gonadostatul. Exista deficit de FSH, LH, sindrom
de T3 scazut, cresterea cortizolui plasmatic. Deficitul estrogenic la varste tinere, cand se
consolideaza masa osoasa, reprezinta un risc pt. dezvoltarea osteoporozei. Psihoterapia, cu
incurajarea alimentarii normale, eventual facilitata de stimulatori ai apetitului (antiserotoninergice de
tipul dogmatilului) si terapia cu progestative pot determina crestere in greutate si reluarea functiei
axului gonadotrop. Administrarea de estroprogestative produce menstre, dar nu este recomandabila,
deoarece permite perpetuarea tulburarii de fond.
Rolul hipotalamusului in reglarea metabolismului glucidic
Prin excitarea zonelor laterale hipotalamice s-a putut obtine hiperglicemie, iar prin leziuni ale
hipotalamusului anterior s-au obtinut hipoglicemii. Hipotalamusul controleaza secretia unui hormon
hipofizar diabetogen. Gagel a demonstrat ca hipotalamusul anterior ar avea o actiune
hipoglicemianta analoga cu cea a insulinei, iar hipotalamusul posterior ar avea o actiune
hiperglicemianta de tip adrenalic;

81

Alterari ale reglarii temperaturii corporale


S-a demonstrat ca animalul talamic (sectiune deasupra talamusului) poate sa-si mentina
constanta temperatura corporala indiferent de variatiile mediului inconjurator, in vreme ce animalul
mezencefalic (sectiune deasupra mezencefalului) devine poikiloterm. Numeroase observatii clinice
(in encefalita epidemica, in paralizia generala cu leziuni hipotalamice, in tumori diencefalice, in
hemoragiile cerebrale cu inundatie ventriculara etc) atesta importanta hipotalamusului in
termoreglare. Cercetarile experimentale au aratat ca producerea de caldura, respectiv lupta contra
frigului, se afla sub influenta hipotalamusului posterior (care are functii simpatice) si produce
vasoconstrictie, piloerectie, frisonare si mobilizarea rezervelor de hidrati de carbon. Lupta contra
ridicarii temperaturii corporale se realizeaza prin intermediul hipotalamusului anterior, dotat cu
functii parasimpatice, prin vasodilatatie, sudoratie, polipnee. Scoarta cerebrala intervine in
mecanismele hipotalamice de termoreglare prin reglarea rapida si fina a temperaturii corpului in
raport cu conditiile de mediu.
Leziunile bilaterale ale partilor anterioare ale hipotalamusului, in special ale neuronilor sensibili
la temperatura din aria preoptica, pot duce la hipertermie. Sunt alterate mecanismele de aparare, de
dispersie a caldurii, in special vasodilatatia si transpiratia. Acest efect a fost intalnit dupa interventii
chirurgicale sau traumatisme ale ventriculului III sau dupa ruptura anevrismului de artera
comunicanta anterioara. Temperatura creste pana la 41 grade sau mai mare si ramane la acest nivel
timp de cateva ore/zile cand survine decesul sau scade brusc pana la valori normale. Acidul
acetilsalicilic are efect minor asupra hipertermiei de cauza centrala. Singurul mod de a o controla
este prin mecanisme de racire a corpului in timp ce pacientul este sedat. Un exemplu mai putin
dramatic al pierderii modelului circadian natural al temperaturii este intalnit la pacientii ce au suferit
interventii chirurgicale in zona suprachiasmatica sau cu metastaze suprachiasmatice. Aceste leziuni
se insotesc de pierderea altor ritmuri intrinseci, incluzand tulburari ale somnului si de comportament.
Trebuie sa mentionam totusi ca febra de tip central este rara si ca o febra inexplicabila nu trebuie
atribuita automat unei leziuni cerebrale.
Hipertermia face parte si din sindromul hipertemiei maligne, in care exista o susceptibilitate
genetica (autosomal dominanta) pt. aparitia hipertermiei si rigiditatii musculare ca raspuns la
inhalarea de anestezice (in special la halotan) si relaxante ale musculaturii scheletice (in special la
succinilcolina). In etiologie sa este incriminata o canalopatie si anume exista canal calciu-ryanodina
aberant. Tabloul clinic este descris de obicei de anestezisti care observa, dupa administrarea pe cale
inhalatorie de anestezice sau miorelaxante, cresterea brusca a tonusului muscular (in loc de relaxare),
care cuprinde imediat toti muschii si care este insotita de cresterea temperaturii corporale cu 5,5-6,1
grade C, tahipnee si tahicardie. Presiune CO2 poate depasi 100 mm Hg, iar ph-ul sangvin poate
scadea sub 7. Apare mioglobinuria, iar nivelul CK seric este crescut. In 10% din cazuri evolutia este
spre deces. Daca decesul survine precoce, muschiul apare normal la examenul microscopic. Daca
supravietuirea dureaza cateva zile, atunci la ex. microscopic apare necroza si fagocitoza
sarcoplasmei, dar fara inflamatie.
Fiziopatologia hipertermiei maligne:
In timpul fazei de rigiditate creste consumul muscular de oxigen si cantitatea de lactat seric de
15-20 de ori. Muschiul indivizilor afectati este sensibil la cafeina si induce contractie in vitro. S-a
postulat ca halotanul actioneaza similar cafeinei, adica elibereaza calciul din reticulul sarcoplasmic
si previne reacumularea sa, interferand cu relaxarea musculara. Modificarea fiziologica esentiala
consta in cresterea calciului intracelular.

82

Singurul test diagnostic consta in expunerea in vitro a materialului bioptic muscular la halotan
si cafeina cu detectarea contractiei la ambii agenti.
Tratamentul consta in intreruperea anesteziei la primul semn de contractie sau de crestere a
temperaturii corporale. Se administreaza Dantrolene i.v. care impiedica eliberarea calciului din
reticulul sarcoplasmic. Se incepe cu o doza de 1mg/kg cu crestere treptata pana la maxim 10 mg/kg.
Alte masuri: racire corporala, bicarbonat de sodiu si hiperventilatie mecanica pt. corectia acidozei.
Ca masura profilactica se recomanda evitarea folosirii halotanului ca anestezic si utilizarea
propofolului, oxidului nitric, thiopentalului sau a fentanilului sau anestezia locala.
Se descrie si o hipertermie periodica asociata cu varsaturi, HTA si scadere in greutate insotita
de o excretie excesiva de glucocorticoizi. Aceste simptome nu au o explicatie aparenta, desi exista
un raspuns simptomatic la clorpromazina.
Leziunile in zona posterioara a hipotalamusului produc un efect diferit: hipotermie, definita ca
temperatura persistenta sub 35 grade si poikilotermia definita ca echilibrarea temperaturii corporale
cu cea a mediului inconjurator. Poilkilotermia poate trece neobservata daca temperatura corporala nu
este luata dupa modificarea temperaturii ambientale. Poate fi asociata cu somnolenta, confuzie, hTA.
Hipotermia periodica spontana se asociaza cu colesteatoame ale ventriculului III si cu agenezia de
corp calos. Exista tulburari ale sistemului autonom: tulburari de salivatie, greturi, varsaturi,
vasodilatatie, transpiratii, lacrimare, bradicardie, temperatura intrarectala scazand sub 30 grade; pot
aparea crize epileptice (numite si crize diencefalice).
Hipotermia cronica este mult mai frecventa, fiind intalnita in caz de hipotiroidie, hipoglicemie,
uremie, dupa expunere indelungata la frig, in caz de intoxicatie cu barbiturice, fenotiazide, alcool.
Functiile neuro-vegetative ale hipotalamusului:
- hipotalamusul anterior, in special aria preoptica, este trofotropa, colinergica. Stimuleaza functiile
parasimpatice: vasodilatatia, sudoratia, salivatia, scade activitatea cardiaca (bradicardie), hTA,
contractia vezicii urinare, mioza, creste peristaltismul intestinal;
- hipotalamusul posterior, in special nucleul posterior si aria laterala, este ergotropa,
catecolaminergica. Stimuleaza functiile simpatice: midriaza, HTA, cresterea activitatii cardiace
(tahicardie), scade peristaltismul intestinal.
Alterari ale functiei cardio-vasculare de cauza hipotalamica
Unele dintre modificari au fost descrise in cadrul crizelor epileptice diencefalice. Deoarece la
unii pacienti cu AVC acut s-au intalnit pe EKG unde T inalte si alungirea intervalului QT, s-a
vehiculat ideea ca unele leziuni acute cerebrale de tipul hemoragiei subarahnoidiene si a
traumatismelor pot fi insotite de modificari EKG, de tahicardie supraventriculara, aritmie
extrasistolica ventriculara si fibrilatie ventriculara. Unele dintre aceste modificari pot fi intalnite si in
cazul unei cantitati crescute circulante de noradrenalina si corticosteroizi. Luand in calcul leziunile
cerebrale si statusul emotional care poate duce la aritmii si alte modificari EKG, este posibil ca
hipotalamusul, cu conexiunile sale limbice si capacitatea mare de descarcare simpatoadrenergica, sa
fie sursa acestor modificari autonome.
Rolul hipotalamusului in reglarea unor functii gastro-intestinale
La animalele experimentale leziunile de la nivelul nucleilor tuberali pot induce eroziuni
superficiale sau ulceratii ale mucoasei gastrice in absenta hiperaciditatii (ulcere Cushing). Leziuni
gastrice similare se intalnesc la pacienti cu diferite afectiuni cerebrale acute (in special hematoame
subdurale, traumatisme cerebrale, hemoragii intracerebrale si tumori).

83

Excitarea hipotalamusului anterior produce exagerarea motilitatii tractului gastro-intestinal, in


vreme ce excitarea hipotalamusului posterior inhiba aceasta motilitate.
Edemul pulmonar neurogen
Au fost descrise numeroase cazuri de edem pulmonar masiv, uneori fatal, in relatie cu
traumatisme cerebrale, hemoragii subarahnoidiene si intracerebrale, meningite bacteriene si status
epilepticus. In majoritatea cazurilor a fost implicata hipertensiunea intracraniana insotita de cresterea
HTA cu sau fara semne de insuficienta ventriculara stanga (de aceea edemul pulmonar este
considerat neurogen). Experimental s-a demonstrat si ca leziunea hipotalamusului caudat poate
produce edem pulmonar acut, dar intotdeauna precedat de un puseu hipertensiv.
Atat edemul pulmonar cat si HTA pot fi prevenite prin blocada simpatica ceea ce arata faptul ca
descarcarea adrenergica si HTA sunt esentiale pt. dezvoltarea edemului pulmonar. Cresterea rapida a
rezistentei vasculare si a TA este similara reactiei presoare obtinute prin distructia nucleului tractului
solitar, ceea ce ar explica edemul neurogenic ce apare dupa leziuni acute ale tegmenum medular. Nu
se stie insa daca hipotalamusul are influenta simpatica directa asupra vascularizatiei pulmonare
determinand formarea edemului sau daca edemul apare ca rezultat al supraincarcarii acute a
circulatiei pulmonare cu fluid provenind din circulatia sistemica. De asemenea nu a fost pe deplin
descris rolul catecolaminelor si corticosteroizilor circulanti.
Tulburari ale starii de constienta si de personalitate
Leziunile acute ale hipotalamusului posterior si lateral pot fi asociate cu stupor. Nu a fost
identificata insa structura exacta implicata in acest fenomen. Leziuni la nivelul hipotalamusului
anterior se asociaza cu tulburari de personalitate si tulburari de somn (hipomanie, hipervigilenta,
insomnie, impulsivitate si dezinhibitie, ultimele 2 datorate conexiunilor hipotalamusului cu ariile
frontale).
Tulburarile de memorie se manifesta printr-o amnezie kosarkoviana antero-retrograda
consecutiva leziunilor bilaterale ale corpilor mamilari, talamusului, fornixului si girusului cingular.
Amnezia anterograda este severa, cu fabulatii si false recunoasteri. Amnezia retrograda afecteaza o
perioada de cateva luni-ani inaintea debutului afectiunii. Memoria imediata este intacta, anosognozia
este frecventa.
Tulburari de reglare a functiei veghe-somn
Hipotalamusul are un rol esential in ritmul somn-veghe. Inca din 1919 Mauthner, Hess si Von
Economo au aratat importanta leziunilor substantei cenusii din jurul apeductului lui Sylvius in
mecanismele somn-veghe, localizand in aceasta regiune un centru al functiei somn-veghe. S-a
demonstrat ca excitatarea hipotalamusului posterior are o actiune dinamogena, in vreme ce excitarea
unei zone din apropierea masei intermedia din talamus produce un somn profund, iar excitarea
zonelor hipotalamice laterale produce un somn superficial. Marinescu, Draganescu, Sager si
Kreindler au explicat somnolenta din meningita TB prin leziuni in tuber cinereum si in substanta
cenusie periventriculara. Popoviciu si colaboratorii sai au aratat ca hipotalamusul (in special cel
posterior) poate fi inclus in formatiunea reticulata (capatul rostral al acesteia) si ca participa la
mecanismele de inductie si mentinere a starilor de veghe si somn aratand ca nucleii hipotalamici
contribuie la intretinerea tonusului de excitabilitate al scoartei cerebrale, prin uriase torente de
excitatii interoceptive, senzoriale, senzitive, extero-si proprioceptive, care se transmit prin
hipotalamus la scoarta.

84

O dovada a participarii hipotalamusului este furnizata de existenta fenomenelor vegetative si


hormonale care insotesc starea de veghe (cu predominanta tonusului simpatic) si de somn (cu
predominanta tonusului parasimpatic). Zonele anterioare hipotalamice (in special zona preoptica) par
a fi asimilabile zonei adinamice sau trofotrope a lui Hess, functional opuse hipotalamusului posterior
care reprezinta o zona ergotropa .
Neuronii hipotalamusului postero-lateral secreta hipocretinele 1 si 2 care asigura mentinerea
starii de vigilenta. Sistemul neuronal histaminergic situat in partea antero-laterala a hipotalamusului
posterior stimuleaza si mentine starea de vigilenta.
Nucleul preoptic ventro-lateral din hipotalamusul anterior contine neuroni GABA-ergici si
galaninergici care sunt activi in timpul somnului, permitand somnul normal, fiind deci responsabili
de procesele hipnogene.
Alernanta somn veghe care se succede in cadrul ritmului circadian normal depinde de un
orologiu intern situat in nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului anterior care este informat de
prezenta zilei sau a noptii de catre melatonina secretata in cursul noptii de catre epifiza.
Leziunile hipotalamice (traumatice, infectioase, vasculare, tumorale etc) pot produce:
- pierderi de cunostinta foarte adesea confundate cu crizele de epilepsie petit mal;
- hipersomnii simptomatice paroxistice de tip narcoleptic sau continue;
- insomnii;
- Sindromul Kleine-Levin (somnolenta periodica si bulimie) este o afectiune intalnita in special la
adolescentii de sex masculin, caracterizata prin somnolenta si supraalimentatie. Pacientii dorm timp
de 18 ore pe zi sau chiar mai mult, timp de zile/saptamani si se trezesc doar pt. a manca si a merge la
toaleta. Apar confuzi, nelinistiti si adesea au halucinatii. In etiologia sa a fost incriminat
hipotalamusul, desi nu a putut fi confirmat mecanismul patogenic.
- accese narcoleptice;
- stari de mutism akinetic.
Glanda pineala si melatonina
Glanda pineala este o structura mica glandulara de aproximativ 9 mm diametru aflata posterior
de ventriculul III. In trecut era intalnita in scrierile filozofice, fiind considerata de catre Descartes
drept locul unde se afla sufletul. Identificarea melatoninei, hormon sintetizat de catre glanda pineala,
si recunoasterea rolului sau in mentinerea ritmurilor biologice si a efectelor modulatorii asupra
secretiei sale de catre ciclul circadian a starnit interesul cercetatorilor. Desi s-a demonstrat ca
melatonina are efecte indirecte si asupra altor sisteme neuroendocrine, interesul neurologilor s-a
pierdut pt. ca s-a observat ca ablatia glandei pineale urmate de scaderea melatoninei circulante avea
putine sau nici o manifestare clinica.
Secretia ciclica a melatoninei este cea mai importanta activitate a glandei pineale. Pinealocitul,
elementul celular principal al glandei, provine la vertebrate din fotoreceptorii neurali. Au structura
analoga cu celulele cu conuri retiniene si au rolul de a transduce lumina in impulsuri nervoase,
facand parte din mecanismele ritmurilor circadiene hormonale. La om, pinealocitul nu mai are rolul
de a transduce lumina in mod direct. Dar retine informatii de la stimulii luminosi si influenteaza
ritmul zi-noapte printr-o cale ce isi are originea in retina, face sinapsa in nucleul suprachiasmatic,
trece prin tracturile simpatice descendente spre coloana intermediolaterala si ganglionul cervical
superior si apoi urca pt. a inerva terminatiile noradrenergice ale pinealocitelor. Intunericul stimuleaza
eliberarea noradrenalinei din celulele fotoreceptoare, stimuland sinteza si eliberarea melatoninei. In
timpul zilei, celulele fotoreceptoare retiniene sunt hiperpolarizate, eliberarea noradrenalinei este

85

inhibata, iar sinteza de melatonina mult redusa. Concentratia maxima de melatonina este atinsa intre
orele 2-4 dimineata, dupa care scade treptat. Ritmul circadian al melatoninei este pastrat si in
conditii de intuneric prelungit si, in mod inexplicabil, supresia secretiei la lumina se pastreaza si la
cei orbi.
La om, o patologie frecvent intalnita a glandei pinelale este data de acumularea depozitelor
calcare in structuri numite acervuli (nisip cerebral), structuri care au o compozitie mult mai
complexa decat calciu simplu, continand carbonati ce contin hidroxiapatita legata de calciu si alte
metale. Aceasta calcificare a glandei pineale reprezinta un marker pt. explorarile imagistice
cerebrale.
Tumorile de glanda pineala nu secreta melatonina, dar scaderae secretiei de melatonina poate fi
un marker de urmarire dupa indepartarea chirurgicala a glandei.
Melatonina a fost studiata in ultimii ani datorita implicarii sale in ritmul somn-veghe. S-a
observat de asemenea ca secretia scade in cazul bolilor depresive si la varstnici.
Epilepsia diencefalica
Penfield a descis un tip de epilepsie diencefalica al carui continut se reduce exclusiv la
fenomene vegetative: vasodilatatie in extremitatea cefalica, hipersecretie lacrimala si sudorala,
midriaza, exoftalmie, horipilatie, bradipnee etc. Aceste crize vegetative simpatice de origine
hipotalamica au fost relatate si de Gagel (1953) si de Arseni si Popoviciu (1984).
Sindromul Stewart-Morgagni-Morel
Este un sindrom endocrino-metabolic-vegetativ intalnit mai ales la femei, atribuit de unii autori
unor tulburari hipotalamice, caracterizat prin hiperostoza frontala intrerna, cefalee, obezitate,
tulburari menstruale, virilism pilar si tulburari psihice.
Cauzele ale sindroamelor hipotalamice:
1. traumatisme craniene in special cele de baza de craniu;
2. tumori, usor de depistat gratie CT si IRM cerebral. Se pot intalni:
- glioame hipotalamice, in special astrocitoame pilocistice;
- metastaze cerebrale, in special cu punct de plecare plaman sau san;
-;craniofaringioame si pinealoame ectopice, in special la tineri;
- extensia unor tumori de vecinatate (adenoame hipofizare, glioame opto-chiasmatice, meningioame
supraselare);
- rar localizare hipotalamica a unor facomatoza (scleroza tuberoasa sau neurofibromatoza).
3. infiltratii in cazul leucemiilor sau limfomului Hodgking, sarcoidozei sau histiocitozelor.
4. infectii: TBC, sifilis, bruceloza;
5. vasculara: infarctele hipotalamice unilaterale sunt de obicei limitate si asimptomatice. Rar pot fi
incriminate anevrismele jonctiunii ACI - comunicanta posterioara;
6. Encefalopatia Gayet-Wernicke de cauza etanolica, afectand corpii mamilari, se afla la originea
sdr. Korsakoff.
7. iatrogena, secundara radioterapiei pt. tumorile cerebrale, hipofizare sau oro-faringiene, secundara
interventiilor chirurgicale pe hipofiza sau putem aminti aici SIADH secundar administrarii de
clorpromazina, carbamazepina si vincristina.
8. congenitale:
a) sdr. Kallmann de Morsier (displazie olfacto-genitala), intalnit in special la femei, caracterizat
prin anosmie globala, infantilism pur: la femei - amenoree primara, ovare hipoplazice, uter, trompe,

86

vulva de aspect infantil, absenta glandelor mamare; la barbati: testicule cu volum redus,
azoospermie, impuberism, ginecomastie.
b) sdr. Laurence-Moon-Biedl: cu transmitere AR ce asociaza: obezitate, polidactilie, retinita
pigmentara, ratard mental si hipogonadism de cauza centrala.
c) diabetul insipid idiopatic: poate exista sub forma familiala, in cadrul maladiei Friedreich sau in
cadrul sdr. Wolfram: diabet insipid, diabet zaharat, atrofie optica si surditate.
d) displazia septo-optica sau sdr. de Morsier care asociaza: diabet insipid, nanism hipofizar,
atrofie de nerv optic si agenezie de septum lucidum.
9. forme psihice: anorexia nervoasa.

15.02.2011

87