Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
c) scoarta cerebrala
-cortexul cingular si prefrontal ventro-medial sunt ariile cu nivelul cel mai inalt de integrare a
functiilor autonome;
-stimularea lobului frontal poate duce la modificari de temperatura si sudoratie in membrele
controlaterale;
-leziuni la nivelul partii posterioare a lobului frontal si partii anterioare a girusului cingular (de
obicei bilaterale) pot duce la incontinenta anala si vezicala;
-stimularea directa a insulei poate duce la aritmii cardiace;
Girusul cingular si hipocampic si structurile subcorticale asociate (substanta nenumita,
amigdala, aria septala, habenula, nucleii tegmentali) sunt centri reglatori autonomi importanti,
impreuna formand asa numitul creier visceral.
4.Calea eferenta
Sistemul eferent este format din 2 parti: una cranio-sacrata sau parasimpatica si una toracolombara sau simpatica. Cele 2 parti sunt complementare in mentinerea unui echilibru al
activitatilor tonice a multor organe. Atat sistemul simpatic cat si cel parasimpatic sunt constituite
dintru-un segment intranevraxial (centrii de origine sau vegetativi elementari simpatici si
parasimpatici) si dintr-un segment extranevraxial, de distributie periferica, pe traiectul caruia se
gasesc ganglionii vegetativi simpatici si parasimpatici.
1. Sistemul nervos parasimpatic (cranio-sacrat)
Are doua segmente: cranian si sacrat.
Parasimpaticul cranian
a) dispozitivul intracranian cuprinde:
-in mezencefal: nucleul pupilar Edinger Westphal (pupiloconstrictor sau fotomotor);
-in punte: nucleii lacrimo-muconazal si salivar superior, in vecinatatea nc. facial si
internmediar Wrisberg (zona superioara a nucleului solitar);
-in bulb: nc. salivar inferior, langa nucleul senzitivo-senzorial al nv. IX (zona mijlocie din nc.
solitar) si nc. dorsal al vagului (cardiopneumoenteric), in aripa cenusie din planseul
ventriculului IV.
b) dispozitivul extranevraxial
Este format din 2 neuroni: un neuron preganglionar (de la centrul vegetativ elementar la
ganglionul vegetativ), cu axon mielinic (fibra subtire de tip B cu diametrul sub 3 microni) si un
neuron postganglionar (de la ganglionul vegetativ la organul efector) cu axon amielinic (fibra
amielinica de tip Remak, cu diametrul de 0,3-1,3 microni). In cadrul sistemului parasimpatic
cranian, neuronul preganglionar imprumuta calea nervilor cranieni, iar neuronii postganglionari
se distribuie la globii oculari, gl. lacrimale, gl. salivare, gl. mucoase ale rinofaringelui si la
viscere. Astfel:
-de la niv. nc. Edinger-Westphal fb. preggl. iau calea nv. oculomotor comun, fac sinapsa in
ganglionul cicliar al orbitei, iar fb. postggl. inerveaza muschii ciliari si sfincterul pupilar;
-de la niv. nc. lacrimomuconazal fb. preggl. iau calea nv. facial, fac sinapsa in ggl.
sfenopalatin, iar fb. postggl. inerveaza gl. lacrimala si gl. mucoase din fosele nazale si
rinofaringiene;
-de la nivelul nc. salivar superior fb. preggl. iau calea nv. intermediar Wrisberg, ajung la nivelul
ggl. sublinguali si submaxilari, iar fb. postggl. se distribuie gl. sublinguale si submaxilare;
-de la niv. nc salivar inferior, fb. preggl. iau calea nv. glosofaringian, ajung la nivelul ggl. otic,
iar fibre postggl. se distribuie gl. parotide
-de la nc. dorsal al vagului si nc. viscerali adiacenti din formatiunea reticulata laterala (in
special nc. ambiguu) fb. preggl. iau calea nv. vag si se termina in ggl. previscerali situati in
peretii organelor toracice si abdominale; de la acesti ggl. pleca fibre scurte postggl. care
inerveaza musculatura neteda si glandele faringelui, esofagului si tractului gastro-intestinal,
inimii, pancreasului, ficatului, veziculei biliare, rinichiului si ureterului.
Parasimpaticul sacrat
a)dispozitivul intranevraxial
- pars intermedia a maduvei sacrate (intr-o regiune omoloaga coloanei intermedio-laterale) de la
nivelul S2-S4 si cuprinde:
- zona activatoare a centrului vezico-spinal S2-S4;
- zona activatoare a centrului ano-spinal S2-S4;
- zona de erectie a centrului genito-spinal S2-S4;
b)dispozitivul extranevraxial
-fb. preganglionare iau calea nervilor sacrati, ajung la nivelul ganglionilor hipogastrici, iar fb.
postggl. se distribuie prin plexul hipogastric la organele pelviperitoneale. Din nervii sacrati se
desprind nervii erectori Eckard sau nervii pelvieni care participa impreuna cu simpaticul lombosacrat la organizarea plexului hipogastric.
2. Sistemul nervos simpatic (toraco-lombar)
A.Contingent somatic (fibrele constituie suportul anatomic al sudoratiei,
piloerectiei si vasomotricitatii)
a) dispozitivul intranevraxial:
- este format din coloana intermedio-laterala a maduvei spinarii C8-L2;
b) dispozitivul extranevraxial:
-fb. preganglionare (axoni mielinizati) iau calea radacinii anterioare a nervilor spinali pe care o
parasesc formand ramura comunicanta alba si ajung la nivelul ggl. latero-vertebrali unde fac
sinapsa. Fb. postganglionare (amielinice), ce pleaca de la nivelul ggl. paravertebrali, formeaza
ramura comunicanta cenusie, iau calea nervului spinal corespunzator si se distribuie aceluiasi
teritoriu ca si inervatia senzitiva a sistemului cerebro-spinal.
Exista 2 lanturi ganglionare paravertebrale situate de o parte si de alta a maduvei spinarii ce
cuprind: 3 ganglioni cervicali (superior, mijlociu si inferior, cel inferior unindu-se cu primul ggl.
toracic, uneori si ce cel de al 2-lea ggl toracic, pt. a forma ggl. stelat), 11 ggl. toracali si 4-6 ggl.
lombari.
B.Contingent visceral
a) dispozitivul intranevraxial:
-este format din coloana intermedio-laterala (cornul lateral din pars intermedia) de la nivelul
maduvei toraco-lombare C8-L2. Aici se gasesc numerosi centri:
C8-T3: cilio spinal Budge sau pupilo-dilatator;
T1-T4: centrii cardioacceleratori;
T2-T6: bronhopulmonari;
T3-T4: centrii mediastinali posteriori;
T6-L1: centrii viscerelor abdominale;
L2-L4: zona inhibitorie a centrului vezico-spinal;
L2-L4: zona inhibitorie a centrului ano-spinal;
L1-L3: zona ejaculatorie a centrului genito-spinal;
b)dispozitivul extranevraxial
Fb. preganglionare cu originea in coloana intermedio-laterala isi trimit axonii mielinizati
prin radacina anterioara a nervilor rahidieni, iau calea ramurii comunicante albe si ajung la
nivelul ganglionului simpatic latero-vertebral. Unele fibre fac sinapsa aici (cele de la nivel
cervical si toracic superior), altele il traverseaza fara a face sinapsa, formeaza nervii splanhnici
foarte bine individualizati in special la nivelul etajului abdomino-pelvin (marele si micul nerv
splanhnic) si ajung la nivelul ganglionilor prevertebrali (ex: ggl. celiac, mezenteric superior,
mezenteric inferior) unde fac sinapsa. Fibrele postganglionare formeaza plexuri si se distribuie
diferitelor organe.
Plexurile vegetative prevertebrale sunt formatii de redistribuire periferica a sistemului
simpatic si parasimpatic, din a caror anastomozare se formeaza, la nivelul si in proximitatea
organelor efectoare. In aceste plexuri se situeaza ggl. prevertebrali (previscerali) care reprezinta
statii de releu ale sistemului parasimpatic. Cele mai importante plexuri vegetative prevertebrale
sunt:
A.) Plexul cardiac
- localizat la originea marilor vase ale inimii;
- se formeaza din nv. cardiaci ai simpaticului cervical si ai nv. Vag;
- contine ggl. Wrisberg;
- pleaca la miocard;
B.) Plexul pulmonar
-se constituie in pediculul pulmonar din ramuri ale simpaticului toracal superior si ale nv. Vag;
-include numerosi ggl;
-se distribuie la bronhii si vase pulmonare;
C.) Plexul celiac (solar)
-dispus inaintea aortei abdominale, la originea trunchiului celiac si a a. mezenterice superioare;
-rezulta din nervii splanhnici (ramuri ale simpaticului toracal inferior) si din ramurile terminale
ale nv. Vag;
-contine ggl. semilunari, aorto-mezenterici, aorto-renali;
-inerveaza viscerele abdominale;
D.)Plexul hipogastric
-situat in bazin;
-provine din nv. hipogastrici (ramuri ale simpaticului lombo-sacrat) si nv. erectori (ramuri ale
parasimpaticului sacrat);
-cuprinde ggl. Hipogastrici;
5
- 1- stimularea lor are efect cronotrop si inotrop pozitiv (cresterea frecventei si contractilitatii
cardiace), de inhibare intestinala si actiune asupra lipolizei;
- 2 - stimulati, duc la relaxarea musculaturii netede a bronhiilor (bronhodilatatie), vasodilatatie,
inhibarea contractiilor uterine, glicogenoliza.
Sistemul nervos parasimpatic este deci in principal colinergic si se afla sub controlul
hipotalamusului anterior stimuland vasodilatatia, salivatia, contractia pupilara, contractia vezicii
urinare, peristaltisul intestinal, scazand frecventa cardiaca (bradicardie), facilitand hipotensiunea
arteriala.
Sistemul nervos simpatic este in principal noradrenergic, se afla sub controlul
hipotalamusului posterior si stimuleaza: vasoconstrictia, activitatea cardiaca (tahicardie), ritmul
respirator (tahipnee), dilatatia pupilara, scaderea peristaltisului intestinal si relaxarea
detrusorului.
Sunt implicati insa in mai mica masura si alte substante: adenozin trifosfat, serotonina (5hidroxitriptamina), purina, angiotensina, colecistokinina, enkefalina, neuropeptidul ,
somatostatina, substanta P, VIP etc.
Ex:
a) serotonina (5-hidroxitriptamina)
- se gaseste in celulele cromafine ale mucoasei intestinale, placutele sangvine, creier, hipofiza,
epifiza;
- actiune:
- vasodilatatie cutanata si musculara cu cresterea permeabilitatii vasculare si edem (intervine
in reactiile inflamatorii si alergice);
- contractia musculaturii gastrointestinale;
- bronhoconstrictie;
- excitarea aferentelor nervoase periferice (cu durere) si efect sedativ-hipnotic pe SNC (se
realizeaza prin sistemul serotoninergic al formatiunii reticulate);
b) histamina
- in piele, mucoasa digestiva, plamani, mastocite, hipotalamus;
- actiune:
- vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii vasculare si edem;
- contractia musculaturii intestinale;
- bronhoconstrictie;
- stimularea secretiei gastrice;
- excitarea dispozitivelor senzitive terminale (cu durere).
Medicatia neurovegetativa
- substantele care produc efecte excitatorii vegetative se numesc subst. mimetice:
simpaticomimetice si parasimpaticomimetice. Ele actioneaza la nivelul organelor periferice;
- subst. care suprima efectele stimularii vegetative se numesc litice: simpaticolitice,
parasimpaticolitice si ganglioplegice. Aceste subst. nu impiedica eliberarea, ci blocheaza
actiunea mediatorului chimic de referinta fie la nivel periferic (simpaticolitic si
parasimpaticolitic), fie la nivel ganglionar (ganglioplegice).
10
admite ca reglarea umorala prin temperatura sangelui este mai importanta decat reglarea
nervoasa.
- cale eferenta: originea in coloana intermedio-laterala a maduvei spinarii:
T1-T4 pt. cap si gat,
T4-T7 pt. membre superioare,
T5-T12 pt. trunchi,
T10-T12 pt. membre inferioare,
eferentele distribuindu-se la gl .sudoripare ecrine prin sistemul simpatic (fb. postganglionare
colinergice).
Sistemul apocrin: mecanism declansat de stresul emotional, implica si scoarta vegetativa,
descarcarea de adrenalina in medulo-suprarenala si activarea glandelor din axila, palme, plante
(transpiratii reci).
Teste de explorare:
- reactii de culoare dintre secretia sudorala si anumite substante chimice (albastru-negru, la
amestecul de tinctura de iod-amidon; violet la ninhydrin) care se aplica pe tegumente. Stimularea
secretiei sudorale se face prin aspirina, ingestie de ceai fierbinte si incalzire in baia de lumina.
Anomalii de sudoratie:
a) Hiperhidroza (accentuarea secretiei sudorale):
- forma generalizata apare in:
- conditii comune: febra, soc, stari emotionale;
- disautonomia familiala (sdr. Riley-Day), afectiune ereditara in care hiperhidroza se
asociaza cu numeroase alte semne; este atribuita unor leziuni in ganglionii spinali, cordoanele
posterioare ale maduvei si formatiunea reticulata a trunchiului cerebral.
- forma localizata: in afara de hiperhidroza palmo-plantara (anomalie constitutionala) ce poate fi
influentata prin simpatectomie bilaterala, distributia hiperhidrozei localizate depinde de nivelul
lezional
- fata: implicata in: sdr. de sudoratie gustativa, hiperhidroza survine in timpul alimentarii
interesand regiunea temporala, sdr. de auriculo-temporal, in sdr. de coarda timpanului. Aceste
sdr. sunt atribuite unui mecanism de stimulare incrucisata intre fibrele parasimpatice (salivare) si
cele simpatice (sudorale).
-teritoriul hemiplegic si paraplegic: prin intreruprea unilaterala a caii piramidale, secretia
sudorala creste pe jumatatea de corp paralizata: hemihiperhidroza. Faza de automatism a sdr. de
sectiune medulara se manifesta prin hipersecretie sudorala sublezionala.
b) Anhidroza/Hipohidroza - doar forme localizate:
- fata: disparitia secretiei sudorale la nivelul fetei apare in cadrul sdr. Claude Bernard Horner
prin leziune de simpatic cervical si in sdr. pontine si bulbare (cu dispozitie alterna: anhidroza
hemifetei homolaterale si anhidroza hemicorpului controlateral);
- teritoriul paraplegic: stadiul acut al sdr. de sectiune medulara aboleste secretia sudorala in
regiunea sublezionala (semn de localizare la bolnavii inconstienti);
- hemicorp homolateral: hemianhidroza homolaterala dupa interventii pe talamus pt. sdr.
Extrapramidale;
- in teritoriile tronculare periferice: paralizia unui nerv periferic se insoteste de anhidroza in
teritoriul anestezic; revenirea sudoratiei constituie un indiciu de regenerare.
11
Stabilirea locului leziunii in cazul anhidrozei se poate face prin testare la un colinomimetic:
daca raspunsul sudoral este diminuat sau absent atunci leziunea este postganglionara, daca
raspunsul este normal atunci leziunea este preganglionara sau centrala.
2. Pilomotricitatea
Pilomotricitatea sau functia lisomotorie cutanata participa la mecanismul de termoreglare
modificand, prin pozitia firelor de par, gradul de izolare a corpului fata de mediul ambiant. La
om, semnificatia fiziologica a acestei functii este redusa.
Structura:
- exterorec. termici (corpusculi Krause pt. rece), durerosi si tactili.
- aferente: fibre senzitivve ale nervilor somatici;
- centri superiori: in hipotalamus si scoarta cerebrala. Actioneaza asupra pilomotricitatii pe cale
nervoasa (in termoreglare) si pe cale umorala, prin descarcare de adrenalina din
medulosuprarenala (stress emotional);
- centrii reflecsi: in coloana intermedio-laterala a maduvei spinarii:
T1-T4 pt. cap,
T4-T7 pt. membre superioare,
T5-T12 pt. trunchi,
T10-T12 pt. membre inferioare.
- eferente: prin lanturile simpatice latero-vertebrale, ramurile comunicante cenusii, nervi somatici
spre muschiul neted al firului de par pe care il contracta determinand piloerectia.
Teste exploratorii:
1. reflectivitatea pilomotorie clinica: excitarea tegumentelor prin aplicatie rece, intepare, ciupire,
malaxare, atingere usoara produce o reactie difuza piele de gaina. Principalele reflexe
pilomotorii:
- reflexul pilomotor superior (encefalic): se obtine la stimularea regiunii superioare a
trunchiului (regiunea supraspinoasa) de unde se propaga in sens descendent prin coloana
intermedio-laterala catre mb. Inferioare;
- reflexul pilomotor inferior (spinal): se declanseaza la excitarea regiunii inferioare a
trunchiului (reg. lombara) de unde se propaga in sens ascendent prin coloana intermedio-laterala
catre mb. superioare;
- reflexul mameloareolar: stimularea locala determina reactia areolei mamare; se inchide in
neuromerele T5-T6-T7;
- reflexul scrotal: la aplicarea unei excitatii locale se obs. incretirea pielii scrotului, se
inchide in neuromerele T10-T11-T12.
Raspunsul se modifica in sdr. de sectiune medulara: in stadiul de soc spinal reflexul
encefalic se opreste la nivelul lez., iar reflexul spinal este abolit dedesubtul leziunii; in stadiul de
automatism cele 2 reflexe se intalnesc in dreptul leziunii.
2. reflectivitatea pilomotorie farmacodinamica:
- administrarea intradermica de acetilcolina (5-10 mg) induce o reactie pilomotorie locala.
Absenta raspunsului sugereaza lezarea fibrelor simpatice postganglionare.
12
3. Termoreglarea
Este o functie complexa de integrare vegetativo-somatica prin care se realizeaza
homeostazia termica a organismului cu modularea adaptativa a circulatiei, respiratiei, sudoratiei
si piloerectiei.
Temperatutra corpului se mentine constanta in mod normal la ~37 grade C.
Mecanismele termoreglarii: termoliza si termogeneza:
- termoliza: tendintele hipertermogene endogene si exogene (efort fizic cu cresterea
metabolismului, cresterea temperaturii ambiante) declanseaza termoliza: vasodilatatie,
transpiratie, tahipnee. Pierderea de caldura se face prin: iradiere, conductie, convectie (la
vasodilatatie) si evaporare (la transpiratie si tahipnee).
- termogeneza: este stimulata de influentele hipotermizante endogene si exogene (repaos fizic,
scaderea temperaturii ambiante) si presupune: vasoconstrictie, hiposudoratie, frecventa
respiratorie normala, piloerectie, frison. Se reduce astfel pierderea de caldura prin iradiere,
conductie, convectie (vasoconstrictie), evaporare (hiposudoratie, frecv. resp. normala), grad de
izolare de mediul inconjurator (piloerectie) si se adauga producere de caldura prin activitate
musculara (frison) si prin sinteza de tiroxina (reactie intarziata cu cateva saptamani insa, prin
stimularea hipotalamuslui anterior TRH TSH tirozina).
Controlul nervos:
- exteroreceptori termici ce inregistreaza variatiile de temperatura ambianta;
- segment aferent: fascicul spino-talamic si derivatia sa nespecifica prin formatiunea reticulata
din trunchiul cerebral spre hipotalamus;
- centrii de control (hipotalamus):
- un centru termolitic in hipotalamusul anterior;
- un centru termogenetic in hipotalamusul posterior;
- segment eferent:
- fasciculul Schutz si fasciculele reticulo-spinale: fac legatura intre hipotalamus, pe de o
parte, centrii vegetativi din bulb si maduva (vasomotori, sudorali, pilomotori) si centrii
somatomotori din coarnele anterioare ale maduvei (pt. frison), pe de alta parte.
- sistemul simpatic si nervii somatici periferici: transmit impulsurile termogenetice si
termolitice la organele efectoare: vase, glande sudoripare, muschi piloerectori, muschi somatici;
Controlul umoral:
- centrii hipotalamici contin rec. termosensibili termolitici si termogenetici care sunt
impresionati de temperatura sangelui. Asupra acestor centri actioneaza in conditii patologice
pyrogen-ul leucocitar producand febra.
Teste exploratorii: termometrie, pletismografie, calorimetrie, determinarea rezistentei
electrice cutanate;
Tulburari ale functiei de termoreglare:
1. Hipertermia
- in leziuni hipotalamice (de natura diferita) sau de vecinatate si in leziuni de punte (in sp.
vasculare);
- hipertermia centrala nu altereaza starea bolnavului, se insoteste de racirea extremitatilor, nu este
influentata de medicatia antipiretica, dar cedeaza la clorpromazina si la procedee fizice
hipotermizante.
2. Hipotermia
- in afectiuni hipotalamice (tumori, angioame), in boala Parkinson, hipotiroidie, varsta inaintata.
13
3. Poikilotermia
- fie izolat, fie in asociere cu hipotermia in sdr. de sectiune acuta a maduvei cervicale;
- se explica prin separarea sistemului simpatic de centrii termoreglatori hipotalamici;
- experimental se induce prin lezarea transversala a trunchiului cerebral, intre extremitatea
superioara a mezencefalului si maduva cervicala;
4. Tulburari sfincteriene vezicale
- mictiunea = act complex cu importanta componenta voluntara ce consta in evacuarea
periodica si adecvata a urinii;
Fiziologie:
1. vezica urinara: rezervor in care se acumuleaza urina intre mictiuni. Inchiderea colului vezical
sub actiunea sfincterului intern neted permite umplerea vezicii; relaxarea sfincterului intern
asociata contractiei detrusorului asigura evacuarea.
2. detrusorul (muschiul neted al vezicii): prin contractie asigura evacuarea urinii.
- la nivelul detrusorului si uretrei posterioare se gasesc receptorii (terminatii nervoase libere,
corpusculi Pacini, aparat Golgi), sensibili la atingere, intindere, durere si temperatura.
- informatiile senzitive ce pleaca de la acest nivel ajung la nivelul maduvei sacrate pe calea
nervilor rusinosi si hipogastrici. Informatiile sensibilitatii tactile si a necesitatii de urinare iau
calea cordoanelor posterioare; cele termo-algezice si senzatia discreta de urinare iau calea
fasciculelor spino-talamice.
- eferentele: sunt in principal parasimpatice, centrii medulari aflandu-se in coloanele intermediolaterale S2-S4 (mediatorul chimic acetilcolina). Simpaticul are rol accesor, intervenind in faza de
umplere (contentie), prin tonus beta adrenergic relaxand detrusorul;
3. sfincterul neted intern: asigura inchiderea colului si a uretrei proximale in faza de umplere,
relaxarea sa permitand evacuarea urinii.
- eferente: centrii medulari T9-L3, inervatia fiind asigurata de sistemul nervos simpatic (rec. tip
alfa, mediator: noradrenalina), nervii eferenti luand calea plexului lombo-aortic si a nervilor
hipogastrici.
4. sfincterul uretral extern si muschii planseului perineal: permit mentinerea unei presiuni
crescute uretrale si intreruperea voluntara a mictiunii; inervatia somatica depinzand de nervii
rusinosi interni cu centrul in S4, accesor in S3 si S5.
5. centrii supramedulari: in scoarta cerebrala, hipotalamus si trunchiul cerebral;
- puntea: asigura coordonarea functionala intre detrusor si sfincterul extern;
- centrii subcorticali (nc. dorso-median talamic, nc. lenticular, hipotalamusul, locus niger, nucleu
rosu) inhiba automatismul si reflexele mictiunii;
- centrii frontali (ariile 6, 8, 9, 24 Brodmann, situate inaintea lobului paracentral) asigura
declansarea voluntara a mictiunii si permit continenta.
Cel mai bine conturat este centrul vezico-urinar cortical din lobul paracentral care asigura
controlul voluntar al mictiunii. Acesta elaboreaza senzatia de umplere (impulsuri transmise prin
fascicolul Goll), senzatia de mictiune iminenta (impulsuri conduse prin fasciculul spino-talamic)
si senzatia de pasaj al urinii.
Acest centru se conecteaza in sens descendent cu maduva sacrata: neuronii viscero-efectori
(centrul parasimpatic) ai nv. pelvieni (pt. detrusor si sfincterul uretral intern) si neuronii somatomotori ai nervilor rusinosi interni (pt. ridicatorul anal si sfincterul uretral extern).
14
15
16
17
18
- studiile PET au aratat implicarea si a girusului precentral si a girusului frontal inferior post.
Semiologie:
1. Semne functionale:
- disfagia = dific. de alim. (de trecere a alim. lichide si solide din cavitatea bucala in esofag si
stomac). Sub.: senzatie de oprire a bolului alim., imposibilitatea deglutitiei;
- cai false (cauza neurologica):
bucale (imposibilitatea deglutitiei sau regurgitare),
nazale (reflux lichid. pe nas daca valul palatin nu obstrueaza nazo-faringele),
laringiene (clinic apare tusea chintoasa in timpul deglutitiei si posibil cianoza).
2. Examen clinic:
- cautarea unei paralizii uni-/bilaterale a limbii (XII) care poate fi izolata sau asociata cu
amiotrofii si fasciculatii;
- studiul contractiei valului palatin (X) cand pacientul spune: a sau e;
- reflexul velopalatin: normal/diminuat uni-/bilateral;
- contractilitatea faringelui (IX, X, XI intern) in timpul pronuntiei vocalelor: a sau e
observand ascensiunea sau deplasarea peretelui posterior al faringelui: semnul perdelei;
- studiul sensibilitatii bucale, valului palatin, faringelui;
3. Teste:
- cineradiografia - tranzit baritat;
- manometria faringelui si a sfincterului superior esofagian;
- fibroscopia carrefour-ului laringo-faringian;
- laringoscopia;
- esofago-fluoroscopia.
Tulburari de deglutitie:
1. cauze generale:
- traumatisme locale (intubatia, endoscopia), corpi straini;
- trismus consecutiv unei stomatite, patologia maselei de minte, angina, flegmon amigdalian,
tetanos;
- bol alim. incomplet masticat (edentatie) sau fara impregnatie salivara (sdr.Sjogren);
- afectiuni inflamatorii faringiene, laringiene sau esofagiene;
- anemie feripriva sau disfagie dureroasa in cadrul sdr. Plummer-Vinson;
- acalazia cardiei;
- cancer lingual, laringian, faringian, esofagian;
2. cauze neurologice:
- tulb. ale starii de vigilenta;
- afect. musc. si ale jonct. neuro-musculare: polimiozita, miopatie oculo-faringiana;
- leziuni ale trunchiurilor nervoase periferice: paralizia izolata si unica de nerv IX, X, XII NU
da tulburari de deglutitie!,
- poate aparea disfagie dureroasa in cazul unei nevralgii de IX.
- atingerea unilat. a mai multor nv. cranieni (sdr. de gaura rupta posterioara, sdr. spatiului
subparotidian posterior etc) det. tulb. de deglutitie de partea paraliziei.
- atingerea bilat. a nv. cranieni (poliradiculonevrita) se asociaza cu tulb. de deglutitie;
- acalazia cardiei consecutiva denervarii parasimpatice a esofagului;
- leziuni bulbare: sdr. bulbar paramedian, sdr. Wallenberg, sdr. de hemibulb; tumori
intraparenchimatoase (glioame bulbare, meningioame) in special cele de trunchi cerebral care
dau compresiune;
19
20
21
evocate somestezic dupa stimularea nv. rusinos intern, analizand conducerea senzitiva in nv.
periferic, maduva si trunchi).
Tulburari de tranzit intestinal si de defecatie:
1. cauze generale:
- incontinenta: -traumatisme si fracturi de pelvis;
- cauze obstetricale (aplicare de forceps sau ruptura de perineu);
- postoperator (pt. fisuri anale, hemoroizi, stenoza anala);
- la varstnici, datorita slabirii tonusului sfincterian;
- de tranzit intestinal:
- neoplasme;
- diarea de cauza infectioasa, inflam, abuz de laxative, enterite postradioterapie);
2. Maladia Hirschsprung (megacolon aganglionar):
- det. de abs. cel. parasimpatice din plexurile intramurale Meissner si Auerbach;
- poate afecta canalul anal, rectul, p. terminala a colonului, det. o contractie excesiva a zonelor
afectate cu absenta evacuarii mat. fecale si cu dilatatia segm. din amonte;
- cauza multigenica: proto-oncogena RET de pe bratul lung al CRS 10q12.2 care codifica o
protein-kinaza exprimata la suprafata celulelor derivate din creasta neurala; gena endotelinei 3, a
rec. endotelinei B, a factorului de trascriptie SOX 10.
- la nou-nascut: absenta evacuarii meconiului si instalarea rapida a sdr. ocluziv sau intarzierea
elim. meconiului cu instalarea constipatiei;
- la copil: afectarea alimentatiei si tulburari de crestere;
- la adult: constipatie;
- examen clinic: ingustarea rectului, care e lipsit de materii fecale;
- radiografia abdominala pe gol: semnele ocluziei intestinale;
- biopsia rectala: absenta celulelor ganglionare.
3. leziuni periferice:
- cauze (in special cele ce det. sdr. de coada de cal):
- intradurale: tumori (meningioame, neurinoame, ependimoame), metastaze, colesteatoame,
lipoame; meningita carcinomatoasa, hematoame subdurale, MAV;
- extradurale (prin compresiune): HD, stenoza de canal lombar, spodilodiscitele infectioase
(TB, stafilococ), tumori/MTS, rar osteosarcom si mielom;
- clinic:
- la debut, incontinenta relativa pt. gaze si materiile lichide (sensib. ano-rectale);
- ulterior, paralizia musc. rectale det. Constipatie + retentia mat. fecale in ampula;
- daca apare paralizia sfincterului extern, atunci incontinenta anala este totala.
- explorare: -manometria: disparitia contractiei sfincterului anal extern;
- EMG ms. perineali: traseu neurogen de tip periferic;
4. leziuni centrale:
- etiologie: -traum. medulare, infarct transvers, mielita transversa acuta, T. Medulara;
- AVC, tumori cerebrale, leziuni inflamatorii (SM);
- clinic: -constipatie cronica;
- funct. ano-rectala este de tip autonom, cu abolirea reflexelor vezico-rectale (poate avea
loc simultan mictiunea si defecatia);
22
- abolirea sensibilitatii;
- se pierde motil. voluntara a sfinct. extern, scade cea a ridicatorului anal;
- activitatea tonica a sfinct. anal extern persita daca lez. medulare sunt peste L4.
- explorari:
- reflexul ano-rectal inhibitor este pastrat;
- existenta contractiilor rectale sau a reflexului inhibitor ano-rectal spontan ne permit sa
afirmam ca leziunea este deasupra centrilor medulari ano-rectali;
- dissinergia ano-rectala ar putea explica tulb. sfincteriene ale paraplegicilor;
Deci:
1. retentia
- apare in cazul leziunilor centrale prin intreruperea transmisiei informatiei de distensie
catre scoarta (specifica leziunilor medulare deasupra nivelului sacrat);
- dupa faza intiala, defecatia se va relua prin automatism;
- actul defecatiei este precedat de acc. peristalticii, piloerectie, senz. de caldura, fiind mult
mai bine tolerat decat retentia de urina;
2. incontinenta apare in cazul lez. maduvei sacrate si a nv. periferici care alcatuiesc arcul reflex
al defecatiei (poliradiculonevrite, lez. mieloradiculare L-S, T. de coada de cal);
6. Functia sexuala
- principalele componente sunt: erectia, ejacularea, orgasmul, senzatia de orgasm si libidoul.
Suport anatomo-fiziologic
- circuite reflexe elementare: participa la realiz. erectiei si ejacularii/orgasmului;
- receptori situati la nivelul organelor genitale externe;
- cale aferenta: nv. dorsal al penisului/clitorisului si nv. rusinos intern;
- centri elementari: maduva lombo-sacrata:
- zona de erectie (parasimpatica) - S2-S4; reactioneaza la stimuli periferici inaintea zonei de
ejaculatie; isi trimite eferentele in nv. pelvini sau erectori Eckard (ramuri din nv. sacrati) det. prin
efect vasodilatator turgescenta corpilor cavernosi si spongiosi ai penisului/clitorisului - erectia.
- zona de ejaculatie/orgasm (simpatica) - L1-L3; raspunde la prelungirea excitatiei periferice
prin difuzarea influxului dinspre zona de erectie; eferentale se grupeaza in nervii hipogastrici
(ramuri din simpaticul lombar) care produc la barbat contractia ritmica a veziculelor seminale si
a muschiului bulbo-cavernos, cu eliminarea spermei - ejacularea, iar la femeie contrac. ritmica a
uterului - orgasmul.
- centrii superiori: hipotalamus si scoarta limbica (hipocamp, amigdala, septul); actionand asupra
mecanismelor reflexe elementare prin influxuri senzoriale (olfactive, vizuale, auditive) si psihice
(libidou) si prin elaborarea senzatiei de orgasm (din impulsuri conduse de fascicolul spinotalamic), ac. centri infl. intreg comportamneul sexual al individului.
Semiologie
1. tulburarile sexuale de tip deficitar:
- impotenta (B) = imposibilitatea realiz. unui act sexual dorit = orice deficienta de comportament
sexual: tulb. de erectie, tulb. de ejaculare, disparitia senzatiei de orgasm si alterarea libidoului;
- frigiditatea (F) = suprimarea senz. de orgasm si a libidoului;
23
24
- tulb. circulatorii au ca substrat incetinirea fluxului sg. prin dilatarea capilarelor si deschiderea
sunturilor a-v;
- cauze: endocrinopatii, cardiopatii, tulburari de ventilatie pulmonara.
2. Acrosindroamle vasculare paroxistice
a) Sdr. Raynaud:
- apare dupa expunerea la frig;
- are 2 faze:
- sincopala (15min): parestezii la niv. degetelor, tegum. palide, reci;
- cianotica, precedata de durere, ce traduce o asfixie locala, clinic aparand coloratia
violacee a degetelor; dureaza cateva minute, dupa care aspectul tegum. revine la normal.
- se datoreaza unor disfunctii ale sistemului arteriolo-capilar, faza sincopala fiind consecinta
vasoconstrictiei, iar faza cianotica consecinta spasmelor venoase;
- mecanism fiziopatologic: exagerarea tonusului simpatic, confirmat de efectul favorabil al mdm.
ce realiz simpatectomia chimica.
- cauze:
-boli primare: Boala Raynaud, intalnita in sp. la femei, cauza necun.;
- sec: unor cauze locale (microtraumatisme, sdr. de canal carpian, arterite regionale,
compresiuni vasculo-nervoase) sau generale (sclerodermie, b. Buerger, crioglobulinemie,
intoxicatie cu derivati de ergot);
- prognostic in general bun; poate fi agravat de crize subintrante sau de tulb. trofice;
b) Eritromeralgia
- declansata de caldura;
- clinic: eritem al extremitatilor, hipertermie locala, dilatatii venoase si dureri cu carac. de arsura;
- afecteaza in special mb. inferioare;
- se datoreaza cresterii sunturilor a-v anatomice avand consecinta cresterea perfuziei cutanate;
- cauze:
- primitiva: afectiune genetica, gena localiz. pe CRS 2q31-32;
- sec: cauza locala (traumatisme, simpatectomie lombara) sau generala (poliglobulie,
trombocitopenie, vasculita, SIDA, diabet, intoxicatii-in sp. cu Clitocybe amoelonens = ciuperci);
B. Tulburarile trofice ale pielii si fanerelor
- afecteaza in principal extremitatile;
- sunt atribuite de obicei atingerii coloanelor intermedio-laterale medulare sau a cailor termoalgezice atunci cand afecteaza mb. inf.;
- pielea este uscata, aspra, in unele zone rosie, lucioasa/ingrosata, hipercheratozica;
- inflitratia mainii da aspectul de suculent, tesutul subcutanat fiind infiltrat de un edem dur;
- unghiile pot fi: casante, striate, atrofice, in unele zone ingrosate, cu deformari sau aspect de
grifa;
- mai poate aparea alopecie si rarefierea sprancenelor;
- mal perforant = ulcere insotite de modificari osoase; afecteaza talpa, palma sau septul
internazal;
25
C. Escarele
- nu sunt leziuni, in adevaratul sens, ale SNV, ci sunt consecinta intreruperii microcirculatiei;
- este vorba de un infarct in partile moi datorat unei ischemii localizate care survine in timpul
imobilizarii indelungate (coma, paralizii centrale/periferice);
- intreruperea microcirculatie apare prin compresiunea partilor moi intre 2 planuri dure: patul si
osul pacientului;
- predomina cele sacrate, taloniere si nucale;
- apar mai usor in contextul unei tulb. ale starii de constienta sau in cazul unor tulb. trofice
prealabile care afecteaza pielea si microcirculatia (DZ);
- evolueaza in mai multe faze:
- std. de eritem: piele rosie, calda, inconjurata de o zona de edem;
- std. de dezepidermizare: flictene cu decolarea epidermului/ulcere ale epidermului care lasa
dermul descoperit cu risc de suprainfectie;
- std. de necroza: intr-o prima faza, necroza consecutiva mortii celulare se traduce prin
aparitia unei cruste negre, ulterior eliminandu-se tesutul necrozat. Escara este apoi acoperita de
un exsudat ce contine macrofage, PMN si mai ales germeni Gram negativi;
- std. de cicatrizare: apare mai intai un burjon, plaga fiind curata, iar tes. subcutanat bine
vascularizat; ulterior apare reepitelizarea burjonului incepand de la periferie catre centru.
D. Algodistrofiile
- sdr. dureroase, vaso-motorii si trofice de origine simpatica;
- dupa Leriche, algodistrofiile ar fi consecinta unui arc reflex patologic ce antreneaza o afectare a
microcirculatiei. Acest arc reflex cuprinde:
- calea centripeta: fb. senzitive ale nv. micsti, ce preiau informatia de la membre si din fibre
simpatice provenind de la viscere, dirijand impulsul catre cornul post. al MS; prin intermediul
nv. de asociatie inf. ajung in centrii vegetativi medulari din col. laterale, avand posib. de difuzie
catre etajele supra-si subiacente si maduva controlaterala;
- calea centrifuga: fb. simpatice preggl, ggl. simpatic, fb. postggl care imprumuta nv. micsti
ai membrelor si se vor distribui per. vasculari si sistemului osteo-articular;
- clinic:
- durere artic. ce difuzeaza la distanta, de tip mecanic, survenind la mobilizare pasiva sau
activa a membrelor, se acc. la palpare/presiune, este calmata de repaus;
- edem dur al regiunii periarticulare;
- modificari vaso-motorii: piele rosie si calda la debut, ulterior coloratie normala/cianoza;
- hiperhidroza;
- redoare articulara consecutiva edemului periarticular;
- contractii musculare in vecinatatea articulatiei afectate;
- osteoporoza regionala evidentiata la radiografie (initial aspect ingradit, cu stergerea
corticalei, apoi decalcificari limitate geodice, cu disparitia tramei osoase; se respecta interliniul
articular, lipsesc calcificarile periarticulare);
- radiologic: osteoporoza;
- cresterea hidroxiprolinei in urina;
- evolutie in 3 stadii:
- std. I: semn carac. = durerea articulara constanta, intensificata la tentativa de mobilizare;
la mb. sup. se localizeaza la umar si mana, in timp ce la mb. inf. la picior si sold, rar genunchi;
edemul nu este centrat pe articulatie ci cuprinde segm. distal, diminuand catre jum. proximala a
26
antebratului sau gambei. Durerea si edemul impiedica miscarea in artic. afectate. Pielea este
calda, umeda, eritematoasa cu edem important.
- std .II: redoare articulara si tulburari trofice. Redoarea se extinde la artic. mici ale
maini, piciorului, adaugandu-se contractii musc., atrofii ale interososilor, flexorilor si
extensorilor degetelor; pot fi afectate si centurile; pielea devine subtire, palida, lucioasa.
- std. III: dominat de atrofii ce intereseaza tegumentele, tes. celular subcutanat, elem.
conjucntive si fibre musculare, unghiile se subtiaza, devin friabile si pot fi parazitate micotic. Se
pot insoti de semne de suferinta generala a bolnavului (neuropsihica, endocrina, vegetativa).
Forme topografice:
1. unipolare (afecteaza o sg. articulatie):
- mana in cadrul maladiei Dupuytren;
- umarul: se pune problema leg. cu capsulita retractila considerata de unii autori ca o forma
limitata de algodistrofie;
- cot: semne discrete, evolutie favorabila, fara sechele;
- picior: pot exista forme pur dureroase sau pur edematoase;
- genunchi: atingere izolata sau in asociere cu cea a piciorului;
- coapsa rar afectata.
2. bipolare (2 artic. afectate):
- sdr. mana-umar: survine in timpul unui traumatism; la nivelul mainii este aspectul clasic de
algodistrofie, la niv. umarului ia aspect de periartrita scapulo-humerala, cu redoare dureroasa pe
prim plan, in timp ce edemul, tulb. vasomotorii si amiotrofiile lipsesc;
3. forme multiple - mai rare si insotesc de obicei afectiunile cervicale etajate;
4. forme generalizate - identif. prin scintigrafie osoasa dat. hipercaptarii trasorului;
Algodistrofii cu alte sedii:
- algodistrofia artic. sterno-claviculare = tumefiere dureroasa;
- sdr. Costen = considerat algodistrofie a artic. temporo-mandibulare, complica o problema de
articulatie dentara;
- coloana vertebrala poate fi afectata in cadrul sdr. Kummel-Verneuil (apare dupa traumatisme,
uneori minore, care ating direct/indirect col. vertebrala; initial apar dureri cu caracter nevralgic si
contracturi/parestezii, apoi dupa o per. de acalmie, se instaleaza diformitatea coloanei vetebrale
cu cifoza, care devine mai evidenta intr-un punct prin proeminenta unei apofize spinoase a unei
vertebre, in acest stadiu aparand compresiunea medulara sau radiculara);
-sdr. de perete toracic anterior, in timpul infarctului miocardic;
Etiologie:
1. afectiuni ale aparatului locomotor: traumatisme (77%), post interventii chirurgicale (proteza de
sold, meniscectomie, sdr. de canal carpian operat), infectii (artrite, panaritiu, flegmon),
vasculopatie (tromboflebita, tromboza arteriala), tendinite, bursite, guta, boala Weber-Christian
2. afectiuni viscerale:
- coronaropatiile si infarctul miocardic se insotesc de algodistrofia umarului sau de sdr.
mana-umar;
- afectiuni pleuro-pulmonare: TB, neoplasm bronsic, pleurezie, traum. toracice;
27
3. lez. ale SNP - rare: contuzie/compresie nervoasa, elongatia plexului brahial, algii cervicobrahiale, artroze cervicale; algodistrofiile din cadrul SLA, poliomielitei anterioare acute si
siringomieliei;
4. lez. ale SNC: hemiplegie de origine vasculara, hemoragii meningiene, traumatisme craniene,
meningoencefalite virale, HIC, epilepsie - prin traumatismele asociate;
5. metabolica: DZ - atinge de obicei mb. sup; hipertiroidia prin tratamentul utilizat;
6. iatrogene: barbiturice (fenobarbital), asoc. cu sdr. umar-mana, in cadrul careia caracteristica
este retractia fibroasa;
7. criptogenice: pt. coapsa si picior;
Tratament: calcitonina, beta-blocante, AINS, antialgice, griseofulvina, uneori corticoterapie,
kinetoterapie prudenta cu aplicare treptata.
E. Manifestari osteo-articulare
1. Paraosteopatii
- osificari punctiforme, multifocale, situate in jurul articulatiei parand a realiza punti osoase sau
imitand un proces neoformativ;
- carac. hemiplegicului si paraplegicului posttraumatic;
- se pot intalni si post AVC, encefalopatii, intoxicatie cu CO;
- in cazul neuropatiei periferice din tetanos sau la cei postcomatosi;
- favorizate de imobilizare;
- eritem, edem, dureri care limiteaza mobilizarea artic, urmate de depuneri de calciu
paraarticular;
- cele mai afectate: artic. coxo-femurala si genunchii;
- paraclinic: cresterea fosfatazelor alcaline, hidroxiprolinuriei, scintigrafie pozitiva;
2. Artropatiile neurogene
- in tabes, siringomielie, polineuropatia diabetice, acropatia ulcero-mutilanta;
- debuteaza dupa microtraumatisme cu edem periarticular, apoi apare hiperlaxitate ligamentara
cu dislocari articulare, fenomenele dureroase fiind discrete/absente;
- radiologic:
- in std. de hidroartrita semne discrete cu rarefiere osoasa a epifizelor;
- in std. atrofic: resorbtie progresiva a extrem. osoase (osteoliza) - carac: UMAR;
- in std. hipertrofic: osteofite la periferia artic., carac: COT;
- in timp apar dizlocari articulare;
- se asoc. cu tulburari de sensibilitate, durerea putand sa nu fie perceputa (siringomielie) sau cu
tulburari de sensibilitate profunda (tabes);
Tratament: imobilizarea articulara.
8. Respiratia
Fiziologie
1. Caile aeriene:
- un spatiu mort = carrefour-ul aero-digestiv, laringe, trahee si bronsii;
- alveolele pulmonare unde au loc schimburile de gaze;
2. Ventilatia - comporta 2 timpi:
a). Inspirul presupune participarea mai multor grupe musculare:
- diafragmul - inervat de catre nv. frenic, ce ia nastere la niv. C4, accesor C3 si C5;
28
29
30
Metode de investigatie:
- metoda pneumografica = inreg. modif. de volum ale cutiei toracice printr-o tehnica mecanica
sau electrica;
- metoda spirografica = mas. volumului de gaz deplasat prin resp.;
- metoda capnografica = det. cant. de CO2 din aerul expirat;
Semiologie:
- bradipneea = resp. rara si profunda;
- tahipneea = respiratie rapida si supericiala;
- hiperpneea = resp. cu volum crescut;
- hipopneea = resp. cu volum scazut;
- respiratii neregulate:
- resp. periodica Cheynes-Stokes = alternanta regulata de cicluri tahipneice separate de
intervale apneice scurte (5-20sec); in fiecare ciclu tahipneic frecventa si amplitudinea scazand
si crescand progresiv in lez. bilat. a emisferelor cerebrale, a diencefalului, mai rar a
mezencefalului);
- resp. apneustica = per. prelungite de apnee (mai multe min) intr-o poz. de veritabila
crampa inspiratorie; in lez. bilat. de p. inferioara a puntii (la niv. nc. masticator);
- apneea = suprimarea misc. respiratorii; prin distructia completa a centrilor resp. bulbari;
- resp. ataxica tip Biot = respiratie total neregulata, haotica; denota afectarea bulbului;
- apneea posthiperventilatie = scurta per. de apnee (12-30sec) dupa cel putin 5 resp.
profunde cu hiperventilatie; se obs. in somn, stare de anestezie, afect. emisferica bilaterala;
- hiperventilatia neurogena centrala = succesiunea unor inspiratii si expiratii profunde,
zgomotoase, mai mult sau mai putin regulate, tahi-/bradipneice; leziuni ale calotei
mezencefalului si a p. sup. a puntii. Varianta metabolica = resp. tip Kussmaul din comele
acidotice (bradipnee cu hiperpnee).
-sughitul (singultus) = inspiratie intempestiva, brusca, profunda, cauzata de contractia
mioclonica a diafragmului, la care se asoc. un zgomot carac. det. de inchiderea brusca a glotei;
se reperta cu o frecv de 6-15 secuse/min (ocazional pana la 60-100 secuse/min); de obicei
dispare dupa cateva min, rar dureaza mai multe zile afectand starea generala a pacientului.
Cauze: lez. viscerale (prin mecan. reflex) din torace (esofag, cai aeriene sup., pleura, plaman),
abdomen (stomc, intestin, loja subfrenica), bazin (organe genitale,); lez. de trunchi cerebral; rar
cauza psihogena.
-tulb. de deglutitie, in sp. paralizia de carrefour laringo-faringian, poate det prin creare de cai
false, tulburari respiratorii grave;
- afectarea muschilor inspiratori:
- atingerea diafragmului: absenta distensiei epigastrice in timpul inspirului si interventia
ms. accesori radioscopie;
- atingerea ms. intercostali: absenta distensiei torace, depresia sp. intercostale in timpul
inspirului;
- paralizia constrictorului laringian: alterarea tusei;
- paralizia dilatatorului laringean: dispnee inspiratorie (sdr.Gerhardt);
Sdr. de hipoventilatie:
- clinic: -polipnee moderata cu implicarea ms. accesori respiratori;
- scaderea amplitudinii misc. toracice;
- cianoza;
31
32
6. Siringomielobulbia:
-asociata sau nu cu malf. Arnold-Chiari, poate duce la dispnee, apnee sau sdr. Gerhardt;
7 . Tulb. respiratorii din somn:
- apneea recurenta din sdr. Pickwick;
- hipoventilatia din Sdr. blestemului lui Ondine: (300 de cazuri in toata lumea); se pierde resp.
automata in timpul somnului si se pastreaza doar cea voluntara (denumirea provine de la mitul
lui Ondine, nimfa care si-a blestemat partenerul necredincios sa isi piarda toate miscarile si
functiile involuntare). Pacientii raman constienti in momentul apneei si supravietuiesc doar
daca au o ventilatie mecanica nocturna. Se intalneste in cazul infarctelor bilat/hemoragiilor de
trunchi cerebral, encefalite;
- sdr. hipoventilatiei centrale congenitale, versiunea idiopatica a celui de mai sus, debut in
copilarie cu apnee si tulb de somn, ducand la hipoxie cronica si hipertensiune pulmonara;
8. Leziunile medulare:
a). atingerea fasciculelor piramidale din lez. cervicale inalte: hipoventilatie paralitica.
- Cauze: tumori, infectii, boli inflam, infarcte, hematoame, MAV.
- Traumatismul cu sectiune medulara C1-C2 determina apnee definitiva!
b). atingerea coarnelor anterioare medulare:
- poliomielita anterioara acuta: paralizia ms. diafragmului, intercostali si abdominali cu
regresie incompleta, progn. prost;
- SLA: paralizia ms. resp. apare de obicei in stadiul terminal; in forma bulbara si cea care
predomina asupra maduvei cervicale C3-C7 paralizia resp. este unul din primele simptome;
- boala Werdnig-Hoffmann: la nou-nascut-detresa respiratorie, de obicei sugereaza
prognostic prost;
9. Leziuni periferice:
- poliradiculonevrite:
- sdr. Guillain Barre: tulb. resp sugereaza prognostic prost si necesita intubare;
- rare in sdr. Miller-Fisher;
- poliradiculopatiile paraneoplazice pot asocia tulb resp.;
- boli infectioase: difteria si boala Lyme;
- intoxicatii: cu mercur, thalium, hidrocarburi ciclice si alifatice, dintre medicamente:
disulfiram, clorochina, sarurile de aur;
10. Sdr. miastenice:
- miastenia generalizata se poate complica cu paralizie respiratorie, cu insuficienta ventilatorie
acuta, care poate fi favorizata de afectarea reflexului de tuse, infectii sau anumite mdm. cum ar
fi benzodiazepinele sau barbituricele;
- criza colinergica (supradozaj mdm): aparitia brutala a unei paralizii respiratorii;
- botulismul: detresa resp. prin bloc presinaptic afectand ms. gloso-laringo-faringieni si ms.
toracici;
11. Sdr. miogene:
- in cadrul tuturor tipurilor de distrofiile musculare;
- deficitul de acid maltaza se asoc. cu paralizie diafragmatica si detresa resp;
33
34
Explorare:
1. examen clinic:
- dunga vasomotorie: la stimularea dureroasa a tegumentelor cu acul apare o dunga rosie
difuza = dunga vasomotorie sau dunga meningitica Trousseau sau dermografismul. Apare dat.
unui proces de vasodilatatie activa prin reflex de axon (pe fibra senzitiva) cu semnif. redusa
semiologic. Raspunsul este absent in neuropatiile ce implica nervii simpatici: DZ, alcoolici,
deficit nutritional, amiloidoza, porfirie.
- blocajul anestezic loco-regional: daca simpaticul este indemn, in teritoriu sau de
distributie se produce vasodilatatie (prin suprimarea act. vasoconstrictorii); este o metoda de
valoare;
2. metode specifice de investig: oscilometria-vizeaza tonusul vasomotor, pletismografia,
masurarea TA, termometria cutanata, calorimetria locala si interna.
3. teste specifice:
- proba de postura (ortostatiune): la trecerea in ortostatism initial cresc FC si TA (mecanism
simpatic), ulterior revin la normal (mecanism parasimpatic);
- variatia FC in timpul respiratiei profunde: se inreg. ECG initial in timpul unei respiratii
normale regulate, apoi in timpul unei resp. profunde regulate de 6-12 resp/min: se masoara fie
diferenta intre FC cea mai mare din inspir si cea mai mica din expir (>15/min), fie diferenta
dintre intervalul R-R cel mai lung - din expir si cel mai scurt - din inspir (1,2). Abaterea de la
val. normale sugereaza afectare vagala;
- manevra Valsalva: expir cu glota inchisa timp de 10-15 sec. Raspuns:
- std. I: presiune pozitiva intratoracica intoarcerea venoasa TA;
- sdt. II: TA tahicardie reflexa + vasoconstrictie periferica;
- sdt. III: scaderea pres. Intratoracice TA> val. normale;
- sdt. IV: TA bradicardie;
Daca FC nu creste in timpul presiunii pozitive intratoracice, atunci exista o disfunctie a
caii simpatice, daca FC nu scade in momentul cresterii TA peste val. normale, atunci exista o
disfunctie parasimpatica.
- teste de reactie vasomotorie: vasodilatatia determina cresterea temperaturii locale,
vasoconstrictia det. scaderea temperaturii locale;
- testul presor la rece: in mod normal imersia unei maini timp de 1-5 min. in apa rece duce
la cresterea TAs cu 15-20 mmHg, iar a TAd cu 10-15 mmHg;
- contractia izometrica sustinuta a unui gr. musc timp de 5 min. creste in mod normal FC si
TA cu cel putin 15 mmHG;
- in timpul unui calcul aritmetic intr-un mediu zgomotos creste FC si TA;
Orice raspuns anormal la aceste teste sugereaza afectarea in special a caii eferente a arcului
reflex simpatic.
Daca manevra Valsalva este anormala si testul presor la rece normal atunci leziunea este
probabil la nivelul barorec. sau a cailor aferente (ex. la pac cu DZ sau tabes sau alte
neuropatii).
Daca in timpul calcului aritmetic FC si TA nu cresc, iar raspunsul la manevra Valsalva este
anormal, atunci este afectata calea eferenta a arcului simpatic reflex.
- teste farmacologice:
- noradrenalina scade debitul circulator periferic si creste TA;
- acetilcolina creste debitul circulator periferic si scade TA;
35
Semiologie:
A. Sincopa
- pierdere brusca si de scurta durata (cateva sec. - min.) a cunostintei, insotita de modif. ale
functiilor vitale (circulatie, respiratie);
- pierderea cunostintei apare brutal si poate fi urmata de fenomene tonice sau clonice sau de
pierdere de urina, punand probleme de diagnostic diferential cu criza epileptica;
- in general apare pe fond de dereglare vasculo-vegetativa;
- exista mai multe tipuri (vezi sdr. reticulate):
- sincopa reflexa mictionala: rara, apare la barbati mai frecvent dupa 40 de ani, dupa
consum de alcool in seara premergatoare accesului; dupa un timp variabil de somn
pacientul se scoala si imediat dupa mictiune se produce o scurta pierdere de constienta de
1-2 minute ce se insoteste rar de convulsii tonice sau tonico-clonice; postcritic acuza
cefalee, ameteli, astenie, anxietate; se considera ca acest tip de sincopa este favorizata de
ortostatism intr-o faza de hipervagotonie nocturna la indivizi vagotonici.
- sincopa ortostatica: apare la ridicare brusca sau ortostatiune prelungita;
- sincopa din nevralgia glosofaringiana: nevralgie glosofaringiana in accese dureroase cu
durata de 20-30 sec aparute spontan sau declansate de deglutitie (dureri la baza limbii, in
amigdala si in unghiul mandibulei), sfarsite prin accese sincopale, hipersensibilitate
sinocarotidiana si prezenta unei trigger zone a carei iritatie induce criza sincopala.
- sincopa cardiaca
- sincopa cervico-vertebrala: criza posturala = drop attack, se manif. prin hipotonie musc.
si prin suprimarea cunostintei; fiziopat.: debitului circulator in terit. vertebro-bazilar.
Clinic: la intoarcerea ampla a capului bolnavul isi pierde in mod brusc cunostinta si cade;
este insotita de amnezie postatac; 2 cauze frecv.: spondiloza cervicala si ASC: la misc. de
rotatie a capului osteofitoaza cervicala comprima a. vertebrala homolat. reducandu-i
debitul de perfuzie prin efect angiospastic (iritatia simpaticului cervical posterior) si/sau
efect mecanic (ingustarea lumenului la niv. comprimarii).
B.Hipertensiunea arteriala:
- incarcarea functionala a centrilor vasomotori si supraordonati (scoarta, hipotalamus) produce
HTA permanenta;
- leziunile organice ale aceloraasi centri (ex. in AVC) determina HTA paroxistica;
C.Hipotensiunea arteriala:
Poate fi de 2 tipuri:
1. hipotensiune arteriala permanenta prin dezechilibru vegetativ constitutional;
2. hTA episodica, cu caracter postural (hTA ortostatica) definita ca scaderea TA la trecerea din
clino- in ortostatism > 30/15 mm Hg si sugereaza o afectare a arcului reflex simpatic.
- clinic poate fi insotita de pierderea st. de constienta si cadere sau numai de stare de rau cu
tulburari de vedere si vertij;
- cauze:
- simpatectomie chirurgicala sau medicala (simpaticolitice, neuroleptice, IMAO, L-dopa);
- leziuni medulare deasupra lui T6;
- neuropatii periferice ce intrerup eferentele sau aferentele reglarii vaso-motorii:
polinevrite, poliradiculonevrite, diabet, tabes. Dintre acestea un element important il reprez.
36
neuropatia diabetica care se insoteste de: impotenta, constipatie sau diaree nocturana,
hipotonia vezicii urinare, gastropareza, hTA.
- sdr. Shy-Drager (distrugere a centrilor vegetativi), unde se asociaza cu anhidroza,
impotenta, tulb. sfincteriene si sdr. extrapiramidal;
- boala Parkinson (corpi Lewy intalniti in cel. ggl simpatici degenerati), tratamentul
accentueaza hipotensiunea.
- disautonomia familiala Riley-Day;
- hipotensiune ortostatica idiopatica (leziuni ale neuronilor din coarnele medulare laterale),
hTA asociindu-se cu alte semne de afectare a sist. vegetativ: anhidroza, tulburari sfincteriene,
impotenta, modificari pupilare;
Tratamentul hTA ortostatice:
- fludrocortison (Astonin-H): 0,1-1 mg p.o./zi; (cp 0,1 mg);
- dihidroergotamina: 2-10 mg/zi;
10. Tonusul vegetativ
Tonusul vegetativ este starea de permanenta excitatie a SNV (simpatic + parasimpatic)
care creeaza activitatea de fond a tuturor organelor. Considerat in ansamblu, tonusul vegetativ
general se compune din activitatile tonice partiale ale functiilor vegetative elementare: cardioreglatorie, vasomotorie, liso-si pilomotorie, secretorie.
Reglarea nervoasa:
- depinde de influentele stimulilor periferici din terit. vegetativ;
- se realiz. in arcuri reflexe segm si intersegmentare, cu participarea centrilor vegetativi
elementari si in arcuri reflexe suprasegm. sub comanda centrilor vegetativi sup;
- ocazioanl: arcuri reflexe scurtcircuitate de tip axon;
Reglarea umorala:
- implica interventia unor factori umorali: CO2, O2, adrenalina etc asupra centrilor vegetativi
sup.;
Explorare:
1. Probe reflexe:
- reflexul oculo-cardiac: comprimarea digitala a gl. oculari timp de 20 sec. produce
bradicardie (cu 2-12 batai/min). Este un reflex trigemino-vagal. Incetinirea pulsului cu 20-30
batai/min = hipertonie vagala, iar accelerarea pulsului = hipotonie vagala.
- reflex solar: deprimarea reg. epigastrice (15-20 sec) produce efect simpatic: scaderea in
amplitudine a pulsului (Tad), tahicardie usoara; uneori si efect parasimpatic (Tad si
bradicardie), la formarea arcului reflex participand simpaticul si parasimpaticul; exagerearea
reflexului solar = hipertonie simpatica
- reflex ortostatic: trecrea de la clino-la ortostatism determina intr-o prima faza pulsului
cu 8-10 batai/min (si TA cu 10-20 mmHg) prin reactie simpatica, iar in a 2-a faza pulsului si
TA cu revenire la normal, prin efect parasimpatic compensator. Reflexul se datoreaza
tractiunii plexului solar de catre masa viscerelor abdominale.
- aritmia respiratorie: inspirul accelereaza, iar expiraul scade FC; prelingirea inspirului si
expirului accentueaza aritmia resp. prin stimulare simpatica (accelerare inspiratorie) si
stimulare parasimpatica (rarire expiratorie). Aritmia se explica prin interac. dintre centrii
cardio-reglatori si respiratori din trunchiul cerebral.
- reflex sino-carotidian: comprimarea zonei sino-carotidiene timp de 20 sec. duce la
bradicardie si usoara hTA prin stimulare parasimpatica. Reflexul implica participarea nervilor
37
depresori (segment aferent) si a nv. vag (segm. eferent). Exploreaza mai degraba sensib.
sinusului carotidian decat tonusul parasimpatic.
2. Probe farmacodinamice:
-se utiliz. subst. simpaticomimetice, parasimpaticomimetice si parasimpaticolitice;
- atropina: la bolnav in poz. decliva se obt. accelerarea pulsului prin blocaj vagal cu sulfat de
atropina (1,5mg). FC inaintea probei indica tonusul relativ, FC dupa paralizia vagala da
tonusul simpatic, iar diferenta tonusul vagal. Areactivitatea pulsului dupa atropina = paralizie
vagala;
Semiologie:
1. Hipertonia simpatica constitutionala:
- tahicardie (fara aritmie resp), imp. accelerare a pulsului in ortostatism, HTA, reflex oculocardiac nul/inversat, tendita la hipotermie, sensib. la simpaticomimetice, lipsa de rasp. la
atropina; caracterizeaza tipul picnic.
2. Vagotonia (hipertonie parasimpatica constitutionala):
- bradicardie (cu aritmie resp), redusa acc. a pulsului in ortostatism, hTA, reflex oculo-cardiac
exagerat, tendinta la hipertermie, sensib. la parasimpaticomimetice, rasp. favorabil la atropina,;
carac .tipul astenic.
3. Sdr. de iritatie neurovegetativa:
- tulb. vasomotorii grave ale colapsului circulator: hTA marcata, tahicardie, tahipnee, hipo- sau
hipertermie, tulb. psihice cu delir, agitatie psihomotorie, coma, varsaturi, diaree, hemoragii
multiple, escare;
- cauza multifactotriala: boli infectioase grave, intoxicatii, soc traumatic;
4. Sdr. de deficit neurovegetativ:
- paralizia nv. vagi: tahicardie, bradipnee, semne de paralizie vagala interesand faringele,
laringele, esofagul, TGI; cauze: tumori de fosa post., reg. latero-faringiana, esofag, mediastin;
- hTA ortostatica: sincope (insuf. de vasoconstrictie ortostatica generata de factori
constitutionali = sdr. Da Costa, mdm. hipotensoare sau alte afect. = sdr.Shy-Drager);
5. Sdr. de dezechilibru neurovegetativ: cefalee, astenie, insomnii, palpitatii, tahicardie, dureri
precordiale, tulb. digestive, genitale;
11. Cauze generale de afectare a sistemului vegetativ
Neuropatiile periferice
- disfunctia sistemului nervos autonom periferic presupune afectarea fb. nervoase amielinice
tip C insotita sau nu de afectarea fb. nervoase mielinice tip A;
A. Disautonomia familiala - sdr. Riley-Day
- transmitere AR;
- debut in copilarie;
- afectarea genei IKBKAP - proteina asoc. complexului IkappaB - kinaza, localizata pe CRS
9q13
- clinic: - tulb. de alimentatie: tulb de deglutitie, formare de cai false si varsaturi;
- absenta lacrimilor;
- tulb. resp, favorizate de caile false si hipersecretie bronsica, ce duc la pneumopatii
sau bronsite recurente;
38
39
c). botulism: paralizie parasimpatica: midriaza, paralizia acomodarii, absenta secretiei sudorale,
lacrimale, salivare, retentie de urina, constipatie, paralizie si fatigabilitate musculara
consecutiva unui bloc neuro-muscular pseudo-miastenic;
d). porfiria acuta intermitenta: hTA ortostatica, HTA, tahicardie persistenta, care preced
debutul neruropatiei;
e). la populatia Navajo:
- neuropatie senzitivo-motorie cu mutilari severe ale extremitatilor si ulcere corneene.
Atingerea vegetativa ar fi consecinta rarefierii fb. nv. noradrenergice perivasculare si depletia
de noradrenalina din vasa-vasorum;
- artropatie cu hiperkeratoza a palmelor, intoleranta la cald, paralizie simpartica si
parasimpatica, de origine postganglionara.
f). atingerea SNV poate fi intalnita si in: neuropatiile metabolice (BCR cu hemodializa, deficit
de vit. B12), toxice (alcool, arsenic, thalium, mercur, acrylamina), iatrogene (vincristina),
paraneoplazice (carcinom bronsic), parazitare (maladia Chagas), infectioase (lepra, HIV),
conectivite (LES, PAR), ereditare (B. Charcot Marie, Dejerine-Sotas, Fabry etc);
Afectiuni centrale
- disautonomiile sunt consecinta leziuniilor centrilor vegetativi din hipotalamus, trunchi
cerebral sau maduva.
A. Atrofia multisistem
Sdr. Shy-Drager:
- hTA orostatica este pe primul plan, se insoteste de tulburari vizuale sau vestibulare si sincopa,
nu se insoteste de tahicardie, iar reflexul sino-carotidian este negativ;
- alte semne de afectare vegetativa: anhidroza, impotenta, tulburari sfincteriene, de tipul
retentiei sau incontinentei urinare, anizocorie, diminuarea reflexelor pupilare si atrofie iriana;
- sdr. extarpiramidal apare dupa hTA ortostatica, se poate asocia cu sdr. cerebelos, sdr.
pseudobulbar, semne piramidale, amiotrofii prin atingerea motoneuronilor periferici, tulburari
de motilitate oculara, tulburari ale misc. conjugate oculare;
-ex. anatomic: atingerea severa a coloanelor intermedio-laterale medulare, in timp ce cea a ggl.
vegetativi este variabila, adesea discreta, formatiunile pigmentare ale trunchiului cerebral sunt
intotdeauna atinse.
Degenerescenta strio-nigrica:
- asemanatoare cu BP, dar nu raspunde la L-dopa;
- exista si o degenerescenta sistematizata a neostriatului cu prezenta granulatiilor pigmentare in
putamen;
Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa
- sdr. cerebelos este pe primul plan;
- asocierea tulb vegetative sugereaza evolutia catre atrofia multisistem.
40
B. Boala Parkinson
- manifestarile vegetative de tipul disuriei, hTA ortostatica pot pune probleme in contextul si a
tratamentului cu L-dopa;
12. Reflexele pupilare
1. Pupila
- primeste dubla inervatie: simpatica si parasimpatica;
- fibrele parasimpatice, irido-constrictoare, provin din nc. Edinger-Westphal (III) si fac
conexiune la niv. ggl. ciliar, anumite fibre postgagl. parasimpatice merg catre ms. ciliari si
controleaza curbura cristalinului. Atingerea parasimpaticului det. midriaza, relativ frecv. obs.
in cadrul leziunilor de nv. III;
- fibrele simpatice, iridio-dilatatoare, provin din maduva cervico-dorsala C8-T2 (centrul ciliospinal al lui Budge), ies prin rad. anterioare corespunzatoare, trec prin ggl. stelat si lantul
cervical simpatic facand conexiune in ggl. cervical superior; fb. postggl. destinate ochiului
insotesc carotida interna, in timp ce cele destinate tegumentelor fetei insotesc carotida externa.
2. Reflexul fotomotor:
- luminarea retinei provoaca contractia pupilei homolaterale (rasp. direct) si controlaterale
(rasp. consensual);
- arcul reflex cuprinde: fb. provenite de la retina care ajung la niv. reg pretectale, fibrele care se
proiecteaza in reg. pretectala in nc. Edinger-Westphal si fb. parasimpatice anexate nv. III;
3. Reflexul de acomodare-convergenta:
- adaptarea la vederea de aproape este un fenomen complex ce presupune: convergenta prin
contractia dreptilor interni, bombarea cristalinului prin contractia ms. ciliar si contractia
pupilei;
- arcul reflex cuprinde caile caile optice de la retina pana la cortexul vizual, proiectia cortexului
asupra nc. III si posibil asupra nc. convergentei lui Perlia a carui semnificatie este discutabila;
4. Semnul Argyll-Robertson:
- intalnit in sifilisul nervos, mai rar in neuropatiile degenerative ereditare sau metabolice
(diabet) sau in anumite leziuni tectale (pinealoame);
- se carac. prin pupile mici, neregulate, inegale, cu reflex fotomotor abolit (rasp. direct si
consensual), dar cu pastrarea reflexului de acomodare-convergenta;
- sediul leziunii este incert: fie o leziune in reg. pretectala care ar putea intrerupe arcul reflex
foto-motor sau o lez. periferica care atinge fibrele reflexului fotomotor lasand neatinsa calea
reflexului de acomodare-convergenta;
5. Semnul Adie:
- cauza necunoscuta;
- intalnit la sexul F in adolescenta sau la adult tanar;
- asociaza areflexie tendinoasa cu anomalii pupilare: pupila moderat dilatata, reflex fotomotor
direct si consensual abolit, acomodarea-convergenta trebuie mentinuta mai mult timp pt ca sa
se produca contractia pupilei care este lenta; decontractia se face tot cu lentoare;
- leziunea pare sa fie la nivel periferic realizand o denervare parasimpatica partiala.
41
42
- de cauza periferica (pe segm. carotidian intern din calea aferenta a sist. irido-dilatator):
afecteaza simpaticul carotidian intern in stanca temporalului sau in afara ei: fracturi, tumori,
osteita, meningita sifilitica, anevrism de sifon carotidian, alcoolizare de ggl. Gasser, zona
zoster oftalmica. Rez. sdr. paratrigeminal Raeder care cuprinde sdr. Claude Bernard-Horner
si nevralgie trtrigeminala.
B. Sdr. Pourfour du Petit:
- prin excitarea simpaticului cervical (sdr. simpatic iritativ);
- clinic : midriaza (contract. dilatatorului pupilar);
largirea fantei palpebrale;
enoftalmie;
- se mai adauga alte semne de stimulare simpatica la hemifaciesul homolateral: paloare,
scaderea temperaturii locale (vasoconstrictie), hiperhidroza, exagerarea reflexului pilomotor;
- cauze: asemanator cu mai sus, numai ca sunt de tip iritativ (nu exista leziuni centrale);
C. Sdr. de simpatic cervical posterior (sdr. Barre-Lieou)
- prin afectarea concomitenta a nv. cervicali si a plexului simpatic perivertebral;
- clinic: cefalee occipitala, vertij la intoarcerea capului, fara alte semne vestibulare obiective,
acufene, tulb. vizuale, disfonie cu caracter episodic;
- cauza: cervicartroza prin mecanism iritativ somato-vegetativ, initiat de comprimarea nv.
cervicali cu cefalee si a simpaticului cervical post. cu tulb vasomotorii in sist. Vertebrobazilar;
D. Hemiatrofia faciala (Sdr. Parry-Romberg)
- rara, interesand in special sexul F;
- clinic: atrofia progresiva a tuturor tesuturilor unui hemifacies: piele, tes. celular subcutanat,
muschi si os. La debut este partiala (reg. geniana), ulterior devine totala;
- se asoc. cu sdr. Claude Bernard Horner/Pourfour du Petit, tulb. vasomotorii si pilomotorii;
- cauza necunoscuta;
- s-au descris cazuri de asociere cu gusa, adenopatie, tumora vertebrala, traumatisme, nevralgii
trigeminale, interesarea si a creierului si maduvei (atrofie homolaterala de emisfer cerebral),
encefalite, tumori cerebrale, siringomielie;
Sdr. de lant simpatic toracal
- dispus de o parte si de alta a col. vertebrale;
- originea reala: col. intermedio-laterala din maduva toracala (T1-T10) si lombara sup (T11L5);
- prin ramurile comunicante albe ale nv. toracali (intercostali) si lombari, pana la L2 inclusiv,
stabileste rel. cu simpaticul toracal si lombo-sacrat;
A. Sindroame neviscerale:
- clinic depinde de sediul lez:
- ggl. stelat (C3-T8): tulb. ce intereseaza gl. ocular, fata, gatul si mb. sup cu carac. de
paralizie simpatica (sdr. Claude Bernard Horner, vasodilat, anhidroza, reflexului pilomotor)
sau de excitatie simpatica (sdr. Pourfour du Petit, vasoconstr., hiperhidroza, exager. reflex.
pilomotor);
43
45
46
47
48
49
Anomaliile secretiei de TRH sunt de tip deficit. Deficitul de TRH duce la scaderea TSH-ului si
implicit a hormonilor tiroidieni circulanti. Diagnosticul se pune pe baza T4 scazut, dar fara cresterea
reactionala a TSH-ului. Simptomatologia clinica este cea data de hormonii tiroidieni.
Consecintele metabolice ale actiunilor celulare ale hormonilor tiroidieni:
- accelerarea sintezei majoritatii proteinelor enzimatice care explica cresterea consumului de oxigen
si calorigenezei, cresterea glicolizei, dar si a glicogenezei, cresterea lipogenezei si lipolizei;
- reprimarea unor enzime - inosin monofosfat dehidrogenaza, enzima ce controleaza sinteza de TSH;
- actiune facilitanta supra sistemului nervos simpatic (exista o actiune stimulanta a T3 pe ansamblul
receptorilor de acest tip).
De aici rezulta si efectele hormonilor tiroidieni asupra viscerelor, aparatelor si sitemelor:
- efect morfogenetic: maturarea SNC, procesul de crestere, de osificare si maturare osoasa;
- aparat c-v:
hipertiroidie: tahicardie, debit cardiac crescut, tahiaritmii;
hipotiroidie: bradicardie, debit cardiac scazut, bloc atrio-ventricular;
- muschi:
hipertiroidie: manifestari miasteniforme, decontractie rapida;
hipotiroidie: miotonie, crampe, decontractie lenta;
- SN:
hipertiroidie: hiperexcitabilitate, agresivitate, nervozitate, stari confuzionale, nebunie in
tireotoxicoza,
hipotiroidie: apatie, lentoare ideativa, depresie;
- tub digestiv:
hipertiroidie: tranzit accelerat;
hipotiroidie: constipatie;
-termogeneza:
hipertiroidie: hipersudoratie, sete, termofobie, extremitati calde
hipotiroidie: hipotermie
- tegumente si fanere:
hipertiroidie: tegumente calde, fine, umede, albire precoce a parului;
hipotiroidie: tegumente infiltrate, aspre, palid-galbui, par aspru, uscat;
- sistem osos:
hipertiroidie: turnover accelerat, osteoporoza, hipercalcemie;
hipotiroidie: incetinirea osificarii, hipercondensare diafizara;
- hematopoeza:
hipertiroidie: leucopenie, neutropenie, trombocitopenie;
hipotiroidie: anemie, majorata eventual de hemodilitie.
In caz de hipotiroidie trebuie facut diagnosticul diferential intre:
1. hipotiroidia primara: agenezie tiroidiana, ectopie tiroidiana, tulburari de sinteza, carenta
severa de iod, tiroidita autoimuna, tiroidectomie chirurgicala, blocare medicamentoasa a
tiroidei;
2. hipotiroidia secundara: afectiuni ale hipofizei ce realizeaza deficit primar de TSH: cei 8
i: infarction, infiltration, injury, imunologic, iatrogenic, infections, idiopatic, isolated;
3. hipotiroidia tertiara: afectiuni hipotalamice ce realizeaza deficit primar de TRH: tumori,
infectii, imunologic (ca si la hipofiza);
50
Pentru a face diagnosticul diferential intre ele se dozeaza TSH, T3, T4, FT3, FT4 si se face
testul de stimulare la TRH:
- in hipotiroidia primara: TSH crescut, T3 si T4 scazute, TSH-ul raspunde la stimularea cu TRH;
- in hipotiroidia secundara: TSH, T3 si T4 scazute, TSH nu raspunde la stimularea cu TRH;
- in hipotiroidia tertiara: TSH, T3 si T4 scazute, TSH raspunde la stimularea cu TRH.
Celelalte teste sunt identice in toate cele 3 forme: metabolism bazal scazut, reflexograma
alungita, colesterol si fractii lipidice crescute, CPK crescuta, hidroxiprolina scazuta, timpi sistolici
alungiti, anemie de tip macrocitar.
Hormonul eliberator al hormonului de crestere (GHRH) si somatostatina
- sunt secretati de catre neuronii portiunii tubero-infundibulare si eliberati in circulatia sistemului
port hipofizar pe calea caruia ajung in hipofiza anterioara.
- GHRH este secretat de catre neuronii din nucleul arcuat si ventro-median, iar somatostatina de
catre cei din zona periventriculara;
- amigdala, hipocampul si alte structuri limbice care se proiecteaza in nucleul arcuat pe calea
tracturilor cortico-hipotalamice sunt responsabile de fluctuatiile GH si ale somatostatinei induse de
somn si de stres. De asemenea dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina si acetilcolina
influenteaza reglarea secretiei de GH. TRH-ul creste secretia de GH.
- somatomedina C, un peptid sintetizat hepatic, realizeaza controlul secretiei de GH prin inhibarea
celulelor somatotrope si stimularea eliberarii de somatostatina.
Hormonul de crestere determina in mod normal cresterea scheletala prin stimularea proliferarii
cartilajelor si crestere musculara, regleaza lipoliza, stimuleaza acumularea aminoacizilor intracelular
si are efect antiinsulinic. Concentratia sangvina de GH variaza intre 1-2 ng/ml pana la mai mult de
60 ng/ml, concentratia fiind maxima in primele 2 ore de somn.
Tulburarile functiei somatotrope pot lua doua aspecte: de exces sau de deficit.
A. Deficitul de hormon de crestere aparut mai ales in primii 2 ani de viata duce la nanism.
Deficitul de GH poate avea numerose cauze :
- congenital (anomalii genetice);
- malformatii, anomalii congenitale de morfogeneza care includ si malformatii ale celulelor
secretante de GH si ale hipofizei (disgenezie hipofizara, agenezie, hipoplazie, ectopie);
- leziuni dobandite :
formatiuni expansive hipotalamo-hipofizare: craniofaringiom (in 60% cazuri evolueaza
cu nanism hipofizar), adenom hipofizar, chisturi, pinealom ectopic, gliom de chiasma
optica;
leziuni infiltrative: leucemie, limfoame;
infectii: sechele meningita TB, meningoencefalite;
agenti fizici: iradiere, traumatisme cranio-cerebrale;
suferinta neo-natala: prezentatie pelvina, circulara de cordon etc;
- idiopatica.
Clinic semne sunt putine dar constante: intarziere staturo-ponderala cu morfograma de tip
armonic. Masivul facial este slab dezvoltat, inghesuit, cu aspect de papusa, pielea este ridata,
aspectul este uscat, batut de vant, voce pitigaiata, stinsa, aspect grasut prin depunere tronculara de
tesut adipos, desi sunt inapetenti, gracilitate musculo-scheletica si hipotonie, la baieti organele
genitale sunt mai mici fata de normalul varstei, intarziere pubertara, inteligenta normala.
51
Paraclinic:
1. radiologic:
- intarziere in maturarea scheletala: varsta osoasa se obtine prin radiografia oaselor carpiene (semn
mult mai fidel decat dozarea GH), varsta osoasa este cu 3-4 pana la 6-7 ani mai mica;
- radiografie de craniu cu sa poate evidentia modificari hipotalamo-hipofizare: cranifaringiom, TB;
2. biochimic (fara valoare diagnostica):
- hipoglicemie spontana ce poate duce la cresterea frecventei crizelor epileptice si la tulburari
comportamentale;
- scaderea creatininei;
- cresterea lipidelor serice;
- scaderea hidroxiprolinei urinare;
- cresterea azotului ureic (nu e obligatoriu).
3. determinari hormonale:
- GH plasmatic: <10 mU/ml=nanism;
- teste de stimulare cu agenti farmacologici:
1. testul la insulina: glicemia scade cu 30 %;
2. testul la somn;
3. testul la L-dopa releva rezerva somatotropa: 0.5-1g oral, recoltarea la 0-120 min cu dozarea
GH;
4. testul la Clonidina: 100 mg/m2, se recolteaza sange la 60 min, cu dozare GH;
5. testul la efort;
6. testul la GHRH: 2-10 mg/kgc i.v. permite diagnosticul diferential intre o insuficienta
hipotalamica si una hipofizara (deficitul sever de GHRH este de 60%);
7. testul la TRH, la fel ca si cel la GHRH, permite aprecierea rezervei hipofizare de GH.
- alte teste: determinarile concentratiei integrate a GH (profil pe 24 ore);
- determinarea altor hormoni hipofizari.
Diagnosticul diferential al nanismului:
1.) intarzierea constitutionala a cresterii si dezvoltarii. De cele mai multe ori si parintii sunt de
statura mai mica. S-a luat in discutie administrarea terapeutica de GH la acesti copii, dar decizia este
controversata pt ca nu se cunoaste insa rolul pe termen lung.
2.) nanism endocrin:
- tiroidian (nanismul este dismorfic cu bradischelia segmentului inferior, mers leganat de rata,
cretinism mixedematos, maturare sexuala intarziata, hipotonie generalizata, tegumente infiltrate,
voce ragusita, par aspru, supraponderabilitate);
- pseudo-hipoparatiroidism (insensibilitatea receptorului la PTH): aspect clinic particular numit
osteodistrofie Albright: talie mica, obezitate, facies rotund, bradimetacarpie, bradimetatarsie,
calcificari subcutanate, retard mental;
- sdr. adreno-genital congenital;
- pubertate precoce adevarata, GnGH dependenta: maturatia sexuala rezulta din activarea
prematura a generatorului de pulsatii de GnGH de la nivelul hipotalamusului, activarea prematura a
sistemului fiziologic de declansare a pubertatii. Pubertatea precoce adevarata este intotdeauna
izosexuala (in consens cu sexul genetic si gonadic al subiectului). Determina 2 complicatii
redutabile: avans statural si de varsta osoasa, care compromit talia finala prin fuziunea precoce a
cartilajelor de crestere si perturbari emotionale rezultate din dezvoltarea caracterelor sexuale in
absenta unei maturari somatice si intelectuale adecvate. Cauze de pubertate precoce adevarata:
52
53
- masiv facial: frunte ingusta, arcade sprancenare si zigomatice proeminente, nas si buze groase,
macroglosie, aspect geografic al limbii, prognatism, dintii cad usor, carii frecvente;
- extremitati: maini late, degete cilindrice, palme capitonate, picioare late, calcaneu marit, numarul la
pantofi creste;
- cifoza dorsala, lordoza;
- viscere: infiltratia laringelui (voce groasa), glanda tiroida hipertrofica, cord global marit
(bradicardie, HTA), constipatie, splenomegalie, gastrita hipertrofica, megacolon, dolicocolon,
frecvent neoplazii sau polipi digestivi, rinichi mari;
- amenoree, galactoree;
- hipogonadism;
- diabet zaharat;
- MEN I (tumora paratiroidiana, tumora pancreatica, tumora hipofizara);
Paraclinic:
- diabet zaharat;
- calcemie normala;
- calciurie crescuta;
- fosfatemie crescuta;
- FA crescuta;
- acizi grasi liberi crescuti;
- GH cu valori crescute, cu anularea ritmului nictemeral;
- dinamic: testul de stimulare cu GHRH sau TRH descarca rezerva de GH hipofizar;
- prolactina normala;
- somatomedinele crescute.
Diagnostic diferential:
- artropatia hipertrofica Pierre Marie;
- mixedem primar;
- alte tumori.
Tratament: chirurgical (suprimarea tumorii);
Prolactin realising hormone (PRH)
- eliberat de catre neuronii din nucleul arcuat, stimuleaza celulele lactotrofice din adenohipofiza;
- in stimularea secretiei de prolactina intervin insa si: TRH, VIP, oxitocina si peptidul izoleucinahistidina care cresc secretia de prolactina si dopamina care scade secretia de prolactina.
Axul hipotalamo-hipofizar intervine in cazul stimularii senzitive a mameloanelor care ia
calea maduvei spinarii si apoi cerebrala fiind responsabila de secretia lactica indusa de supt.
Dopamina inhiba eliberarea de prolactina. Astfel se explica de ce tumorile care comprima
hipofiza si intrerup sistemul venos port de transport al dopaminei de la hipotalamus se manifesta prin
galactoree si tulburari de reproducere.
Tulburarile de secretie a prolactinei pot fi de 2 tipuri: hiperprolactinemie sau
hipoprolactinemie.
Hipoprolactinemiile sunt extrem de rare si dificil de diagnosticat deoarece nu au expresie
clinica. Se manifesta prin nivel scazut al prolactinei care nu creste la administrarea de TRH.
Hiperprolactinemiile sunt mult mai frecvente. Se manifesta la femei prin galactoree si
amenoree, iar la barbati prin impotenta si ginecomastie, rar galactoree, dar de cele mai multe ori la
barbat nu au origine hipotalamica.
54
55
56
hiposodemie, reducerea
hipersodemie si HTA.
volumului
plasmatic,
hipotensiune,
iar
excesul:
hipopotasemie,
57
58
59
Se indica evitarea oricarui stres, a hipoglicemiei si cresterea de 2-4 ori a dozei de glucocorticoizi
daca se anticipeaza un stres.
Tratamentul crizei addisoniene:
- tratarea factorilor precipitanti;
- recoltarea probelor biologice;
- corectarea hipovolemiei: 3 litri SF/24 h, dintre care 1 litru in primele 3 ore;
- 100 mg HHC in bolus, apoi 100 mg la 6 ore in prima zi, apoi 50 mg la 6 ore in ziua 2, ulterior p.o.
timp de 4-5 zile.
- se asociaza 9-fluoro-hidrocortizon 0,1-0,2 mg/zi, dar numai dupa ce s-a ajuns la doza de 50 mg
cortizon/zi;
- se recomanda purtarea unei bratari cu identificarea bolii si ca bolnavul sa poarte tot timpul o trusa
de urgenta cu HHC sau acetat de cortizon.
- in cazul unei interventii chirurgicale se recomanda administrarea in prealabil a 100 mg HHC.
Sindroamele adreno-genitale
Cunoscute si sub denumirea de hiperplazii congenitale ale suprarenalei, sunt tulburari genetice
determinate in steroidogeneza suprarenala care afecteaza sexualizarea prenatala si/sau postnatala.
Programul de sexualizare prenatala cuprinde dezvoltarea gonadelor, a organelor genitale interne, a
organelor genitale externe, a sexului neurohormonal si neurocomportamental. Sexualizarea
postnatala preupune achizitia identitatii de gen in copilarie, dezvoltarea organelor genitale si a
caracterelor sexuale secundare (morfotip masculin sau feminin) la pubertate.
Daca in perioada critica de dezvoltare a organelor genitale externe feminine exista un exces de
androgeni atunci va surveni o virilizare intensa a organelor geniatle externe = pseudohermafrodism
feminin. Daca in perioada critica de dezvoltare a organelor externe masculine nu exista cantitati
suficiente de testosteron sau de receptori pt. testosteron, atunci virilizarea va fi incompleta =
pseudohermafrodism masculin.
Etiopatogenie: defecte genetice autosomal recesive, cu expresie clinica variabila a genelor care
codifica enzime implicate in steroidogeneza suprarenala, iar pt unele forme si in cea gonadala.
Deoarece trasatura fiziopatologica definitorie a tuturor sindroamelor este deficitul relativ sau grav de
cortizol, care antreneaza cresterea ACTH inca din cursul vietii intrauterine si hiperplazia
corticosuprarenalelor, aceste sdr. se mai definesc ca si hiperplazii congenitale ale suprarenalei.
Fiziopatologia implica urmatoarele fenomene:
1. deficit enzimatic in steroidogeneza care afecteaza una dintre enzimele implicate in biosinteza
cortizolului si eventual a altor steroizi;
2. deficit de cortizol ;
3. exces de ACTH determinat de deficitul de cortizol ;
4. hiperplazia corticosuprarenalei si stimularea steridogenezi cu cresterea concentratiei plasmatice si
a metabolitilor urinari ai produsilor rezultati din caile de sinteza neafectate.
5. stimularea sintezei si acumularea masiva de precursori din steroidogeneza situati in amonte de
enzima afectata.
Efectele asupra sexualizarii genitale externe depind de enzima deficitara, importanta deficitului
enzimatic, produsii rezultati din catenele integre hiperstimulate si cei acumulati in amonte de blocul
enzimatic, de sexul genetic si gonadic al copilului afectat.
In formele cu exces de androgeni, netratate, se produce pseudo-pubertatea precoce. Aceasta este
izosexuala la baieti, cu virilizare somatica, dezvoltarea pilozitatii sexual dependente, avans statural,
dezvoltarea musculaturii dupa model masculin, inchiderea precoce a cartilajelor de crestere, statura
60
fina joasa. La fete este heterosexuala, de tip masculin, cu dezvolatarea musculaturii, hirsutism,
acnee, seboree, ingrosarea vocii, dar fara dezvoltarea glandelor mamare sau menstre. Exista riscul
inchiderii precoce a cartilajelor de crestere, cu talie fina redusa la ambele sexe.
Daca deficitul enzimatic este situat pe linia sintezei de mineralocorticoizi rezulta deficit de
sinteza a aldosteronului in zona glomerulata si sdr. de pierdere de sare: hipernatriurie,
hiponatremie, hiperkalemie, acidoza. Daca tulburarea este in sensul cresterii sintezei de
mineralocorticoizi apare HTA cu hipokalemie si alcaloza.
Explorarea biologica a sdr. adrenogenitale evidentiaza:
- deficitul produsilor de steroidogeneza situati in aval de enzima deficitara;
- excesul produsilor de steroidogeneza pe calea ce nu contine enzima deficitara fiind stimulata de
ACTH;
- adiministrarea de ACTH determina cresterea produsilor secretati de calea de steroidogeneza libera
si a produsilor situati inaintea blocului enzimatic;
- administrarea de dexametazona, glucococrticoid de sinteza cu actiune de inhibare a ACTH,
normalizeaza perfect tabloul biologic.
Principalele forme ale sdr. adreno-genital:
1. Tip I: deficit de 21-hidroxilaza. Afecteaza numai sinteza de cortizol si nu si cea de
mineralocorticoizi. Rezulta deficit de cortizol, cresterea ACTH, acumularea de 17-OH-progesteron,
hipersecretie de androgeni. Daca maladia progreseaza apare pseudo-pubertatea precoce.
2. Tip II: defect de 21-hidroxilaza cu virilizare si pierdere de sare. Este afectata si sinteza de
aldosteron. Este o forma severa cu virilizare importanta la fete si sindrom de pierdere de sare.
Aceasta se manifesta de la nastere prin deshidratare, hiponatremie, hiperkalemie si acidoza.
Netratata duce la deces. Administrarea de ACTH exagereaza manifestarile biochimice.
Administrarea de dexametazona normalizeaza toti parametrii.
3. Tipul III: deficit de 11 -hidroxilaza (hiperplazie virilizanta cu HTA). Apare: deficit de cortizol,
exces de ACTH, stimularea sintezei de androgeni, care nu necesita 11-hidroxilaza si stimularea
sintezei de 11-deoxicortizol si 11-deoxicorticosteron pe calea accesorie din zona fasciculata
hiperplazica. 11-deoxicorticosteronul produce HTA cu hipokalemie, iar androgenii virilizare pre-si
postnatala. Tabloul se accentueaza la administrae de ACTH si se normalizeaza la dexametazona.
4. Tip IV: deficit de 3-hidroxisteroid-dehidrogenaza. Determina deficit de cortizol,
androstendion, testosteron, mineralocorticoizi si exces de DHEA, un androgen cu foarte redusa
capacitate de virilizare. Rezulta sdr. de pierdere de sare, foarte usoara virilizare la fete, absenta
virilizarii cu pseudo-hermafrodism masculin la baieti.
5. Tipul V: deficit de 17-hidroxilaza. Nu este posibila producerea de androgeni in
corticosuprarenala si gonade. Baietii prezinta aspect genital feminin sau intersexuat, pseudohermafrodism masculin, fetele se nasc cu morfologie genitala normala. Puberatatea nu se produce la
ambele sexe.
61
62
- cauza: 90% cazuri adenoame hipofizare secretante de ACTH. Hipersecretia consecutiva de ACTH
si cortizol duce la disfunctie hipotalamica (fapt demonstrat prin reluarea functiei normale dupa
indepartarea tumorii);
- in 80-90% cazuri este vorba de microadenom, rar de macroadenom;
- microscopic: adenom localizat in hipofiza anterioara, de obicei la periferie, inconjurat de un inel
de celule normale comprimate (pseudocapsula), alcatuit din celule bazofile cu bogate granulatii care
contin imunohistochimic ACTH, -LPH, -endorfine, rar hiperplazie hipofizara ca urmare a unei
stimulari excesive a hipofizei anterioare de catre CRH.
- suprarenala apare hiperplaziata ca urmare a secretiei continue de ACTH. In unele cazuri pot suferi
o transformare macronodulara cu autonomizare partiala a secretiei.
2. Sindrom de ACTH ectopic
-15 % cazuri;
- mai frecventa la barbati;
- varsta de diagnostic 40-60 ani;
- secretia ectopica de ACTH apare in: carcinom pulmonar cu celule mici (50%), timom, tumori
pancreatice, carcinoid (pulmonar, digestiv, ovarian), carcinom tiroidian medular, feocromocitom;
- sindromul apare atunci cand tumora secreta ACTH biologic activ. Producerea de ACTH nu este
reglata prin feedback negativ de catre glucocorticoizi, probabil datorita absentei receptorilor
glucocorticoizi. Suprarenalele sunt hiperplaziate.
3. Sindromul de CRH ectopic
- foarte rar (<1%) ;
- apare in special in tumori carcinoide;
- este similar sdr. de ACTH ectopic, cu exceptia hiperplaziei celulelor corticotrope data de excesul de
CRH. Testul de supresie cu glucocorticoizi in doza mare este pozitiv, dar uneori poate fi negativ
(cand coexista secretie de ACTH).
II. ACTH independent
Sindromul Cushing independent de ACTH eset consecinta unei secretii autonome de
glucocorticoizi de la nivelul suprarenalelor.
1. Adenom corticosuprarenal
-10% cazuri;
- patogenie neclara - ar putea fi rezultatul expresiei inadecvate a receptorilor cuplati cu proteina G.
Tumorile sunt monoclonale;
- tumora este incapsulata; histologic predomina celulele din zona fasciculata;
2. Carcinom corticosuprarenal
- <10% cazuri;
- varsta medie este de 38 ani;
- tumora este incapsulata, foarte bine vascularizata, de dimensiuni mari (poate ajunge pana la cateva
Kg). Invazia capsulara sau vasculara este predictiva pt. comportamentul malign.;Invadeaza
structurile de vecinatate (rinichi, ficat) si metastazeaza hematogen (ficat, plaman).
3. Hiperplazia micronodulara bilaterala
- foarte rara;
- 50% debut sub 30 ani;
63
- 50% forma familiala (sd. Carney), autosomal dominanta, care asociaza pete pigmentare
lentiginoase si nevi albastri pe fata, gat, trunchi, mixoame (cutanate, mamare, atriale), alte tumori
benigne sau maligne.
- patogenie incerta, s-a sugerat o crestere a sensibilitatii receptorului ACTH;
4. Hiperplazia macronodulara bilaterala (probabil dezvoltare de noduli autonomi la un pacient cu
hiperplazie secundara hipersecretiei de ACTH);
5. Hipereactivitate la cortizol: sdr.;Cushing in prezenta unor valori normale ale cortizolului;
Sindrom Cushing iatrogen (exogen)
1. tratament cu ACTH (prin stimulare cronica a suprarenalei)
- clinic similar cu excesul endogen de ACTH;
- ACTH comercial este contaminat cu -MSH (care nu e crescut in sdr.;Cushing endogen). Pot
aparea si anticorpi anti-ACTH.
2. tratament cu glucocorticoizi
Consecintele hipersecretiei hormonale:
excesul de glucocorticoizi
- efecte metabolice: stimuleaza proteoliza si inhiba sinteza proteica, lipolitic, mobilizeaza lipidele
din depozite, rol in redistribuirea grasimilor (efect contracarat de insulina, in functie de receptorii
acesteia: numerosi la nivelul fetei si al trunchiului - predomina efectul insulinei, concentratie scazuta
la nivelul membrelor - predomina efectul glucocorticoizilor), hiperglicemiant (creste
gluconeogeneza si eliberarea glucozei din ficat, scade utilizarea periferica a glucozei);
- efecte generale:
- obezitate facio-tronculara (catabolism protidic si lipidic la nivelul membrelor, neantagonizat de
insulina);
- tegumente: subtiri, apar striuri, cicatrizare dificila (atrofia epidermului si a tesutului conjunctiv
subiacent - pierdere de colagen, degradarea elastinei, liza proteica);
- topirea maselor musculare, astenie musculara;
- fragilitate vasculara (pierderea cimentului intercelular);
- osteoporoza (topirea matricei osoase, cresterea resorbtiei osoase, scaderea absorbtiei de calciu
la nivel intestinal datorita efectului antivitamina D al glucocorticoizilor);
- cataracta precoce (incarcare cu cortizol), glaucom (scade circulatia umorii apoase);
- SNC: euforie, insomnie, psihoze maniaco-depresive;
- crestere: inhibata (actiune asupra cartilajelor osoase, inhibare nespecifica a GH si IGF1,
catabolism proteic).
excesul de androgeni
- efect anabolic proteic: cand sunt in cantitate mare pot contracara efectele cortizolului;
- efect virilizant: acnee, seboree, alopecie difuza, hirsutism la femei;
- inhibare gonadotropa (la care se adauga si inhibarea nespecifica exercitata de cortizol) - amenoree
la femei, tulburari de dinamica sexuala la barbati.
excesul de mineralocorticoizi
- HTA secundara;
- hipokalemie;
64
excesul de ACTH
- cand valorile ACTH sunt excesiv de mari apare hiperpigmentare.
Tabloul clinic:
1. obezitatea (94%) facio-tronculara, in luna plina, aspect de portocala pe 2 bete, in fosele
supraclaviculare, dorsocervical. De multe ori castigul in greutate nu depaseste 3-4 kg.
2. modificari cutanate: subtiere tegumentara, cu aspect transparent, pletora faciala, cicatrizare
dificila, echimoze aparute la traumatisme minore, striuri purpurice, mai mari decat cele de crestere
sau sarcina, localizate pe abdomen si pe flancuri (aspect in flacara), frecvent infectii fungice
cutaneo-mucoase;
3. hirsutism localizat predominant facial (dat de androgeni);
4. amiotrofii, scaderea fortei musculare;
5. steoporoza, fracturi patologice, tasari vertebrale;
6. manifestari cardio-vasculare: HTA = element caracteristic al sdr. Cushing (75%) si insuficienta
cardica.
7. disfunctii gonadice: la femei: amenoree asociata cu infertilitate, la barbati: scaderea libidoului,
tulburari de dinamica sexuala;
8. manifestari renale: litiaza renala (secundara calciuriei induse de glucocorticoizi), sdr. poliuropolidipsic asociat glicozuriei sau hipercalciuriei.
9. manifestari digestive: ulcer gastric;
10. manifestari neuro-psihice: manifestari radiculare date de compresiuni vertebrale, iritabilitate,
tulburari de memorie si concentratie, anxietate, insomnie, euforie, sdr. maniacal;
Investigatii paraclinice:
- hemoleucograma normala;
- alcaloza hipokaliemica (hipersecretie steroida marcata, ACTH ectopic, carcinom suprarenalian),
calciu seric normal, hipercalciurie (40%);
- hiperglicemie a jeun 10-15%;
- hiperinsulinism secundar;
- confirmarea hipercortizolismului:
- cortizol liber urinar: normal 30-80g/zi, in Cushing: >150 g/zi;
-17-OH-corticosteroizi crescuti;
- frenaj nocturn cu dexametazona (1 mg la ora 23): normal - cortizolul plasmatic scade <5g/dl,
in Cushing ramane crescut > 10g/dl;
- testul la dexametazona cu doza mica (2mg x2 zile): normal 17-OH-CS si cortizolul scad cu >
50%. Un raspuns normal exclude Cushingul;
- ciclul cortizolului (cortizol plasmatic la 4 sau 6 ore, urina stransa 12 ore zi/noapte), in Cushing
se pierde ritmul nictemeral;
- cortizolul salivar;
- testul la hipoglicemie (administrare de insulina), hipoglicemia determina prin stimulare
hipotalamica eliberarea rezervelor de ACTH. La subiectii normali determina cresterea cortizolului cu
10 g/dl.
- eliminarea hipercortizolismului de alta natura: obezitate, hiperstrogenism (contraceptive orale,
sarcina), alcoolism, depresie.
65
66
67
LH, iar anomaliile spermatogenezei se soldeaza cu cresterea nivelului de FSH. Prolactina in exces
inhiba secretia de gonadotropi si raspunsul gonadal la gonadotropi, de aceea determinarea prolactinei
este esentiala in algoritmul de diagnostic al hipogonadismelor masculine. De asemenea se fac
determinari urinare ale metabolitilor de androgeni, respectiv de 17-ketosteroizi, DHEA si
pregnantrion.
Hipogonadismele masculine se clasifica in:
1. hipogonadisme hipogonadotrope (hipotalamice sau hipofizare): prepubertare si postpubertare;
2. hipogonadisme hipergonadotrope (anomalii ale spermatogenezei si ale functiei celulelor Leydig):
prepubertare si postpubertare;
3. hipogonadisme mixte: in general postpubertare;
Hipogonadismele de cauza gonadala se mai numesc primare, cele de cauza hipofizarasecundare, iar cele de cauza hipotalamica-tertiare.
Hipogonadismele prepuberatre se caracterizeaza clinic prin habitus eunucoid mai mult sau mai
putin exprimat, absenta sau slaba dezvoltare a caracterelor sexuale secundare, azoospermie,
comportament sexual absent sau foarte moderat exprimat.
Hipogonadismele postpuberatre se caracterizeaza prin morfotip normal, involutie de intensitate
variabila a caracterelor sexuale secundare, diminuarea libidoului.
1. Hipogonadismele hipogonadotrope (secundare si tertiare)
- prepubertare:
A. congenitale:
- defect de GnRH;
- hipogonadism hipogonadotrop - cu anosmie (Kallman);
- cu simt olfactiv normal;
- asociat cu hipoplazia congenitala a suprarenalei;
Sdr. olfacto-genital Kallman de Morsier este determinat de deficitul secretiei de GnRH si se
asociaza cu hiposmie sau anosmie. Predomina la baieti. Este o afectiune genetica determinata de
defectul genei kal de pe bratul scurt al cromozomului X care codifica o proteina de adeziune
neuronala ce determina migrarea neuronilor secretanti de GnRH de la nivelul epiteliului olfactiv,
unde se formeaza, la nivelul hipotalamusului.
- Clinic: habitus eunucoid, talie inalta, membre inferioare si superioare lungi, centura scapulara slab
dezvoltata, centura pelvian larga, ginecomastie, testicule mici, penis infantil, pilozitatea nu se
dezvolata, voce cu timbru inalt. Azoospermia este constanta, iar comportamentul sexual nu se
exprima. Se pot asocia malformatii cardiace, renale, defecte palatine, crize epileptice si metacarpian
IV scurtat.
Tratament: GnRH pulsatil sau gonadotrofina corionica.
- defect izolat de LH (eunuci fertili): habitus eunucoid, ginecomastie si spermatogeneza pastrata;
- defect izolat de FSH;
- sdr. Prader Willi: hipogonadism hipogonadotrop, obezitate, hipostatura, hipotonie, deficit
intelectual;
- sdr. Lawrence-Moon-Bardet-Biedl: hipogonadism, obezitate, retinita pigmentara, polidactilie si/sau
sindactilie.
- ataxia cerebeloasa familiala;
- panhipopituitarism;
- sdr.;adreno-genital netratat;
68
- hipotiroidism congenital;
- pubertate intarziata familiala;
B.Dobandite
- tumori hipotalamice, craniofaringiom, tumori hipofizare, traumatisme, boli infiltrative sau
inflamatorii afectand hipotalamusul sau hipofiza;
- tumori secretante de estrogeni;
-;afectiuni cronice severe din copilarie: renale, hepatice, thalasemie, obezitate;
- sdr. de imunodeficienta dobandita.
- postpubertare:
- afectiuni hipotalamice tumorale, traumatice, infiltrative, iradiere craniana;
- boli hipofizare: adenoame, iradiere, sarcoame;
- hemocromatoza;
- afectiuni granulomatoase: sarcoidoza, histiocitoza, tuberculoza;
- apoplexie hipofizara;
- traumatisme.
2. Hipogonadisme hipergonadotrope (primare)
- prepubertare:
- anomalii ale compartimetului tubular si interstitial: anorhidia bilaterala, sdr. testiculelor
disparute;
- anomalii ale spermatogenezei: disgenezii gonadice, sdr. Klinefelter, sdr. Noonan, sdr. barbatilor
XX;
- anomalii ale receptorilor de androgeni: sdr. de insensibilitate la androgeni: testicul feminizant
(Morris);
- postpubertare:
- criptorhidie, orhite postpubertale, poliimunopatii endocrine, traumatisme testiculare, iradiere,
chimioterapie;
- droguri: spironolactona, ketoconazolul, aminoglutetimida, fenobarbitalul, fenitoina, ciclofosfamida;
- expunerea la cadmiu si plumb;
- distrofia miotonica;
3.Hipogonadisme mixte (hipo-si hipergonadotrope):
- varsta inaintata, obezitatea, ciroza hepatica, etilismul cronic (antreneaza cresterea conversiei
hepatice a androgenilor in estrogeni, hiperprolactinemie si deficit testicular intrinsec prin efect toxic
direct al etanolului, producand hipogonadism mixt, primar si secundar), hemocromatoza, SIDA,
exercitiul fizic intens si prelungit (atleti - pare sa reduca prin testosteron, prolactina si cortizolul
secretati ca urmare a stresului antrenamentelor nivelul pulsatiilor de GnRH/LH).
Tratamentul hipogonadismelor masculine
a) prepubertar:
- testosteron enantat sau cipionat;
- gonadotrofina corionica;
- GnRH;
69
b) postpubertar:
- testosteron enantat sau cipionat;
- testosteron propionat;
- metiltestosteron;
- gonadotrofina corionica.
Axul hipotalamo-hipofiza-ovar
Ciclul ovarian are o durata de 28-30 de zile si 3 etape:
1. Faza foliculara, initiata de FSH, care creste in primele 5 zile ale ciclului, selecteaza un folicul
dominant care va suferi maturatia completa in virtutea unui program genetic de dezvoltare.
Mecanismul de selectie este legat de cresterea FSH, dar si de receptivitatea crescuta manifestata de
foliculul dominant care secreta estrogeni. Estrogenii potenteaza efectele FSH la nivelul foliculului
dominant si inhiba FSH, impiedicand dezvoltarea simultana a altor foliculi. Dupa selectie, FSH
scade.
2. Ovulatia. In ziua 14 sub influenta descarcarii medio-ciclice de LH are loc: activarea cascadei care
activeaza plasminogenul cu productie de plasmina si fragilizarea peretelui folicular, cresterea brusca
a presiunii intrafoliculare si stimularea prin prostaglandine a contractiilor celulelor mioepiteliale din
teaca externa. Rezulta ruperea peretelui folicular si eliberarea ovulului impreuna cu o cantitate de
lichid folicular. Odata cu varful de LH exista si o descarcare de FSH cu rol in ovulatie prin:
facilitarea detasarii ovulului de peretele tecii granuloase, actiune sinergica cu LH in activarea
plasminogenului si prostaglandinelor implicate in ovulatie, dezvoltarea de receptori de LH pe
celulele tecii ovariene ceea ce va asigura formarea corecta si functia corpului galben.
3. Formarea si evolutia corpului galben (zilele 15-28). Dupa ovulatie, peretii foliculului se
colabeaza. Teaca granuloasa si cea interna se incarca cu un pigment galben-luteina si se orienteaza
catre secretia de progesteron si estrogeni. Corpul galben atinge un maxim functional in ziua 7 de la
ovulatie. Daca nu survine o sarcina, el involueaza. Faza luteala este dominata de secretia de
progesteron si estrogeni.
Secretia hormonala a ovarului:
1. Teaca interna prezinta receptori pt. LH si contine intreg echipamentul enzimatic pt. biosinteza de
androgeni, testosteron si androstendion din colesterol.
2. Teaca granuloasa prezinta receptori pt. FSH si prezinta o enzima-aromataza care transforma
androgenii in estrogeni.
Femeia dispune si de o sursa suplimentara de estrogeni rezultati din conversia, aromatizarea
androgenilor suprarenali in estradiol sau estrona la nivelul tesutului adipos si, in mica masura, la
nivelul ficatului si creierului. Acestia reprezinta unica sursa de estrogeni la menopauza.
Teaca granuloasa contine si inhibine cu rol de a inhiba secretia de FSH.
Actiunile estrogenilor:
- uter: stimuleaza cresterea musculaturii uterine si dezvoltarea receptorilor pt. oxitocina;
- trompe: stimuleaza peristaltismul tubar;
- endometru: stimuleaza proliferarea stratului functional, a vaselor si glandelor;
- glande cervicale: stimuleaza productia unei cantitati mari de mucus bogat in apa si cristale de NaCl
care faciliteaza traversarea colului uterin de catre spermatozoizi;
- glanda mamara: stimuleaza proliferarea stromei si a ductelor mamare;
70
- caractere sexuale secundare: stimuleaza maturarea intregului aparat genital feminin la pubertate,
stimuleaza cresterea osoasa si inchiderea cartilajelor de crestere care apare la finalul pubertatii,
coordoneaza distribuirea depozitelor adipoase la nivelul sanilor si soldurilor;
- metabolismul glucidic: estrogenii de sinteza reduc toleranta la glucide;
- metabolism proteic: stimuleaza sinteza proteinelor de transport pt. estrogeni, testosteron, tiroxina;
- metabolism lipidic: cresterea HDL-col, scaderea LDL-efect antiaterogen;
- creste concentratia de angiotensinogen;
- retentie de apa si sodiu;
- scade temperatura bazala prin actiune la nivelul centrului termic hipotalamic;
Actiunea progesteronului:
- inhiba cresterea musculaturii uterine;
- scade excitabilitatea miometrului;
- inhiba peristaltismul tubar;
- producerea unui mucus cervical vascos;
- scade toleranta la glucide;
- scade reabsorbtia de sodiu si apa;
- creste temperatura bazala prin actiune la nivelul centrului hipotalamic de reglare;
- scade comportamentul sexual si produce depresie;
- efect hipnotic, anestezic;
- modifica reactivitatea centrului respirator determinand reducerea nivelului CO2 in sangele arterial
in timpul fazei luteale si in timpul sarcinii.
Controlul hormonal al functiei ovariene:
Controlul axului hipotalamus-hipofiza-ovar se face dupa principiul celor 2 celule. Teaca
interna prezinta receptori de LH sub influenta carora produce androgeni, iar teaca granuloasa
prezinta receptori pt. FSH care controleaza activitatea enzimei de aromatizare.
La femeie, sexualizarea neuro-hormonala prenatala se caracterizeaza prin conservarea actiuniii
ambilor centri secretanti de GnRH, a centrului de secretie tonica si a celui ciclic, care vor deveni
operanti la pubertate.
1. Faza foliculara. La inceputul unui ciclu ovarian concentratia de estrogeni este redusa si
determina declansarea sceretiei de GnRH de la nivelul centrului tonic hipotalamic. La pulsatiile de
GnRH, in conditiile unui nivel redus de estrogeni, hipofiza raspunde prin secretie crescuta de FSH,
secretie redusa de LH si acumulare de LH. LH-ul determina secretie de androgeni la nivelul tecii
interne. Cresterea FSH dureaza maxim 7 zile si este responsabila de selectarea foliculului dominant,
proliferarea tecii granuloase si aromatizarea androgenilor in estrogeni. Ulterior foliculul parcurge
evolutia catre stadiul preovulator cu proliferarea granuloasei si accentuarea aromatizarii, cu
eliberarea unor cantitati progresiv crescute de estrogeni, a caror concentratie plasmatica creste
exponential. In faza foliculara tardiva FSH scade sub influenta feedback-ului negativ exercitat de
inhibine si estrogeni.
2. Ovulatia. Cresterea exponentiala a estrogenilor declanseaza prin feedback pozitiv descarcarea de
GnRH de la nivelul centrului ciclic hipotalamic urmata de eliberarae de LH stocat in hipofiza. Se
realizeaza o crestere brusca si de scurta durata a LH plasmatic, varful concentratiei fiind responsabil
de fenomenele ce caracterizeaza ovulatia. Simultan se produce o crestere de scurta durata a FSH.
71
3. Faza luteala. Dupa ovulatie, FSH si LH cresc din nou, stimuland productia de estrogeni si
progesteron de catre corpul galben. Concetratiile plasmatice ale estrogenilor si progesteronului cresc
simultan atingand maxim la 7 zile postovulator, fapt care determina prin feedback negativ inhibitia
FSH si LH. Lipsit de suport trofic, corpul galben involueaza, concentratiile de estrogeni si
progesteron se reduc si survine menstra.
Scaderea nivelului de steroizi circulanti initiaza un nou ciclu ovarian.
Explorarea directa a secretiei hormonale in cadrul axului hipotalamus-hipofiza-ovar:
- estrogeni prepubertar, in faza foliculara, preovulator si in faza luteala (monitorizarea tratamentului
cu inductori de ovulatie, in reproducerea asistata medical, pt. implantarea zigotului);
- progesteron in faza luteala (avort repetitiv, infertilitate);
- DHEA (sdr. de virilizare);
- androstendion: sdr. de virilizare;
- dihidrotestosteron : sdr. de virilizare;
- testosteron : sdr. de virilizare;
- FSH: redus in insuficienta hipofizara sau hipotalamica, crescut postmenopauza, in adenoame
secretante de FSH;
- LH: redus in insuficienta hipofizra si hipotalamica, crescut postmenopauza si in adenoame
secretante de LH;
- LH urinar: monitorizarea ovulatiei in cursul inducerii acesteia cu GnRH;
- prolactina: utila in orice infertilitate sau amenoree, crescuta in sarcina si alaptare,
hiperprolactinemii tumorale.
Testul la GnRH: se administreaza 100 g GnRH si se dozeaza FSH si LH bazal, la 30 si 60
minute. In mod normal ele cresc de 2 ori. Testul este pozitiv in anomaliile hipotalamice si negativ in
cele hipofizare. In boala polichistica ovariana LH creste exploziv, iar FSH nu se modifica.
Hipogonadismele feminine
1. Hipogonadism hipogonadotrop hipotalamic (FSH, LH scazut, test la GnRH pozitiv):
72
- amenoree determinata de stres (nu se asociaza cu scadere in greutate si survine in conditiile unui
traume psihologice importante);
- amenoree determinata de exercitiu fizic intens (la sportivii de performanta cu greutate redusa, in
special la atleti si la inotatori, deoarece au mai multa masa musculara si mai putin tesut adipos,
scazand estrogenii de conversie periferica, risc mare de osteoporoza);
2. Hipogonadism hipogonadotrop de cauza hipofizara (FSH, LH scazut, test la GnRH negativ,
prolactina normala sau crescuta)
- prepubertar:
- insensibilitate la GnRH;
- defect izolat de FSH;
- nanism hipofizar;
- tumori hipofizare;
- maladii inflamatorii, infiltrative, traumatisme hipofizare;
- sdr. adreno-genital netratat;
- postpubertar:
- tumori hipofizare;
- hipofizita autoimuna;
- hipofizectomie;
- iradiere hipofizara;
- necroza hipofizara postpartum;
- hemocromatoza.
3. Hipogonadisme hipergonadotrope (FSH si LH crescut):
- agenezie gonadica;
- disgenezii gonadice (sdr. Turner = cariotip 45X);
- mutatie inactiva a receptorului pt. FSH/LH;
-sdr. de insensibilitate completa la androgeni.
- menopauza precoce;
- ovarectomie;
- ovare polichistice.
Pubertatea
Este stadiul dezvoltarii umane in care se produce maturizarea sexuala si achizitionarea
fertilitatii.
In aceasta perioada, ca rezultat al functiei axului hipotalamus-hipofiza-gonada si cresterii
productiei de steroizi, se produc:
- pusee de crestere pubertara;
- dezvoltarea completa a gonadelor, organelor genitale externe si interne, cu posibilitatea fertilitatii;
-dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
- modificari psihologce si comportamentale fundamentale.
Debutul pubertatii este influentat de factori genetici si nutritionali. Factorii nutritionali sunt
responsabili de aparitia mai precoce a pubertatii la fetitele supraponderale sau de intarzierile
pubertare la fetite cu nutritie deficitara prin afectiuni cronice, malnutritie sau exercitiu fizic intens.
Tendinta secolului este de reducere a varstei primei menstruatii cu 2-3 luni pt. fiecare deceniu.
73
74
Sindromul adipozo-genital Babinski-Frolich
Descris pt. prima data in 1901 de catre Froelich. Se caracterizeaza prin obezitate, insuficienta
sexuala si nanism (daca apare in timpul perioadei de crestere) si este produs prin tumori
(craniofaringioame, adenoame cromofobe, meningioame etc), meningo-encefalite, traumatisme,
hidrocefalii etc care produc leziuni organice sau functionale hipotalamice. In producerea acestui
sindrom este afectata si functia gonadotropa a adenohipofizei. Cercetarile clinice si experimentale au
arata ca aceasta afectiune apare in leziuni adeno-hipoafizare cu alterarea functiei gonadotrope, dar
mai ales in leziuni hipotalamice.
In functie de varsta la care apare se descriu 2 forme:
1. Sindromul lui Babinski-Frolich tip infantil sau prepuberal. Apare la copii inainte de pubertate si
se caracterizeaza prin adipozitate cu caractere speciale (la nivelul trunchiului si al extremitatilor
rizomelice ale membrelor), prin testiculi mici, penis en bouton si prin scrot nepigmentat si necutat.
La fete pubertatea apare tardiv si ciclurile menstruale sunt neregulate. Se mai asociaza uneori
poliurie, stari de somnolenta, retard intelectual, piele fina, acrocianoza, hiperlaxitate ligamentara,
tulburari ale metabolismului apei, ale hidratilor de carbon si lipidelor etc. Copiii prezinta de obicei
bulimie si au o aviditate crescuta pt. dulciuri. Cu cat este mai mica varsta la care apare cu atat
nanismul este mai pronuntat.
2. Sindromul lui Babinski-Frolich tip adolescent sau adult. Barbatii care prezinta aceasta afectiune
sunt feminoizi sub aspect fizic si al caracterului. Excesul de grasime are o distributie feminina (pe
coapse, solduri, deasupra pubisului, in regiunea mamara). Perii pubieni si axilari sunt absenti sau
rari. Soldurile sunt largi, pielea este fina, neteda, moale. La femei obezitatea este de obicei extrema.
La ambele sexe picioarele si mainile sunt mici si delicate cu varfurile degetelor subtiri.
Metabolismul bazal este subnormal. Se insoteste de obicei de diabet insipid si de accese de
hipersomnie de tip narcoleptic.
75
Daca aceste ipoteze se confirma, am putea spune ca homosexualitatea ar avea un suport biologic.
Studiile genetice indica acelasi lucru. Studiile au aratat ca 57 % din perechile de gemeni ale unor
homosexuali sunt tot homosexuali. De asemenea studiile genetice au aratat ca homosexualitatea se
mosteneste pe linie materna, deci ar fi implicata o gena de pe cromozomul X.
Incercarile de a demonstra o baza endocrina a homosexualitatii au esuat. In general se admite ca
homosexualitatea nu este o boala mentala si nici o tulburare de comportament, desi poate duce la
unele tulburari reactive secundare. Homosexualitatea nu este rezultatul unui singur factor social sau
psihologic, ci pare sa ia nastere dintr-o predispozitie genetica, avand origine biologica.
Statusul bisexualitatii este inca necunoscut.
Vasopresina si ocitocina
Vasopresina si oxitocina sunt elaborate de catre celulele din nucleii supraoptic si paraventricular
si transportate pe calea axonala spre lobul posterior al hipofizei unde sunt depozitate. O parte din
terminatiile nervoase ce contin vasopresina se termina in celulele de origine a sistemului nervos
autonom si in plexurile capilare ale circulatiei portale hipofizare, influentand astfel secretia de CRH
si GH.
Vasopresina si ocitocina difera structural doar prin 2 aminoacizi.
Vasopresina actioneaza asupra receptorilor V2 de la nivelul tubilor renali avand rol antidiuretic,
dar intervine si in producerea senzatiei de sete, diminueaza secretiile digestive, scade secretia
sudorala, complementar mentinand si osmolalitatea sangvina. Osmolalitatea plasmatica modifica
secretia de vasopresina prin actiune directa asupra neuronilor supraoptic si paraventricular sau prin
actiunea asupra receptorilor osmolari de la nivelul hipotalamusului. Sensibilitatea mecanismelor
vasopresinei este demonstrata prin absenta efectului antidiuretic cand concentratia plasmatica este <
1pg/ml si de efectul maximal daca nivelul plasmatic atinge 5 pg/ml. Daca osmolalitatea serica scade
sub 280 mOsm/L, eliberarea ADH este complet inhibata. Sistemul este mult mai eficient in
mentinerea homeostaziei cand osmolalitatea serica este apropiata de valorile normale, adica de 280295 mOsm/L.
Modificarile volumului sangvin si ale TA influenteaza secretia de vasopresina prin actiune
asupra baro- si mecanoreceptorilor de la nivelul arcului aortic, sinusului carotidian si atriului drept.
Semnalele aferente de la aceste regiuni iau calea nervilor vag si glosofaringian care fac sinapsa in
tractul solitar. Conexiunile acestuia cu hipotalamusul nu sunt insa pe deplin stabilite. In cazul unei
hipotensiuni arteriale severe, secretia de ADH continua chiar daca osmolalitatea serica este scazuta
(tensiunea arteriala este un stimul mai important decat osmolalitatea). Vasopresina este influentata si
de alti stimuli, nonosmotici. Greata de exemplu creste secretia de vasopresina de aproximativ 100
ori. Hipoglicemia are un efect mai putin intens. Morfina, nicotina, alcoolul si unele chimioterapice
(ciclofosfamida) stimuleaza eliberarea vosopresinei. In ceea ce priveste durerea, stresul emotional,
efortul fizic s-a considerat mult timp ca stimuleaza eliberarea de vasopresina, dar nu se stie daca
acesta este un efect direct sau este mediat de hipotensiune si greata.
Oxitocina are efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine si a fibrelor musculare netede din
glanda mamara. Initiaza contractiile uterului in repaus si creste inotropismul fibrelor miometrice ale
uterului gravid. Stimuleaza ejectia laptelui prin contractia celulelor mioepiteliale din peretii
glandulari si a fibrelor musculare netede din peretii canalelor galactofore. Are efect antidiuretic slab
si efect vasodilatotor. Stimuleaza secretia de prolactina si LH. Este implicata in fiziologia actului
sexual atat la femeie cat si la barbat. Secretia sa este stimulata de distensia colului uterin, travaliu,
alaptare si estrogeni. Efectele oxitocinei sunt inhibate de alcool.
76
1. Diabetul insipid
Este un sindrom poliuro-polidipsic hipotonic secundar unui deficit complet sau partial de ADH,
prin atingere centrala hipotalamo-hipofizara sau prin lipsa de raspuns a rinichiului la ADH.
Scaderea ADH-ului antreneaza poliurie, cresterea concentratiei lichidelor extracelulare cu
cresterea senzatiei de sete si polidipsie (functia corticosuprarenala este normala).
Poate fi de 2 cauze:
a) neurogen;
b) nefrogen;
a). Diabetul insipid nefrogen
- nivelul ADH circulant este normal, iar raspunsul renal este scazut;
Cauze:
1. afectiuni renale cronice interesand zona medulara si tubii contorti: pielonefrita, BCR, rinichi
polichistic, amiloidoza, drepanocitoza, boala Sjogren.
2. tulburari electrolitice: deficit cronic de K, hipercalcemie;
3. medicamente: litiu, amfotericina B, metoxifluran;
4. anomalii dietetice: carenta proteica, regim desodat prelungit;
5. diabet insipid congenital (rar): deficit de raspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat-ciclazei
la ADH (AMPc scazut);
6. familial.
b) Diabet insipid neurogen
- leziuni hipotalamice si ale tijei pituitare dau diabet insipid permanent;
- leziuni sub eminenta mediana induc diabet insipid tranzitoriu.
Cauze:
- interventiile hipofizare pe cale joasa transsfenoidala dau diabet insipid tranzitoriu;
- traumatisme cranio-cerebrale: dau in 30% cazuri DI global/partial tranzitoriu;
- leziuni neurohipotalamice;
- tumori primitive (craniofaringiom, hamartom, gliom, tumori cu celule granulare, adenoame mari
cromofobe, pinealom), secundare (metastaze cu punct de plecare san, plaman);
- boli de sistem: sarcoidoza, hemopatii, xantomatoze cutaneo-mucose;
- meningoencefalite;
- tumori hipofizare: DI mascat de insuficienta corticosuprarenaliana;
- DI de tip hipotalamic congenital (defect de dezvoltare a nucleilor supraoptic si paraventricular cu
micsorarea lobului posterior al glandei pituitare). Acest defect a fost uneori asociat unei mutatii
punctiforme in gena vasopresin-neurofizin-glicopeptid. Poate fi asociata altor tulburari genetice cum
ar fi DZ, atrofia optica, surditate (sdr. Wolfram) si ataxie Friedreich.
- idiopatic (30-65%), poate aparea la orice varsta, frecvent in copilarie si la adultul tanar, in special la
barbati.Frecvent la necropsie s-au decelat tumori in nucleii supraoptic si paraventricular. Uneori au
fost identificati anticorpi care reactioneaza cu neuronii supraoptici, ridicand suspiciunea unei
afectiuni autoimune.
- anorexia nervoasa se poate asocia cu DI;
- unele medicamente (ex. carbamazepina) pot determina DI reversibil (determina secretie excesiva
de ADH);
Clinic:
- apare la orice varsta si sex;
- debut progresiv/brutal;
- poliuria este mai frecvent nocturna si poate atinge pana la 15 litri/24h, urina este incolora;
77
- polidipsia: sunt preferate lichidele reci, este in cantitate aproximativ egala cu poliuria, absenta
ingestiei de lichide duce la angoasa;
- sdr. poliuro-polidipsic este in general bine tolerat, fara fenomene de deshidratare, fara scadere
ponderala;
- poliuria prelungita poate duce la hidronefroza bilaterala;
Paraclinic:
1. raspunsul tisular si metabolic al scaderii ADH:
- densitatea urinara <1005;
- osmolalitatea urinara<200 mOsm/kg H2O;
- osmolalitatea plasmatica crescuta sau normala;
- clearance-ul apei libere pozitiv.
2. reactivitatea periferica:
- injectarea de ADH duce la: cresterea densitatii urinare, cresterea osmolalitatii urinare, scaderea
clearance-ului apei libere.
3. dozarea ADH si a neurohipofizinei de transport este dificila;
4. teste dinamice:
a) Testul restrictiei hidrice: dimineata pacientul urineaza, se cantareste, dupa care se interzice orice
aport hidric. Se urmaresc volumul, osmolalitatea si densitatea urinara la fiecare ora. Testul se opreste
cand pacientul a pierdut 5 % din greutatea initiala sau cand apar primele semne de deshidratare. In
deficitul de ADH urinile raman diluate, densitatea si osmolalitatea raman scazute. In potomanie
testul duce la normalizarea volumului, osmolalitatii si densitatii urinare.
b) Testul la ADH: Se administreaza un preparat hormonal antidiuretic (adiuretin, minirin, diapid)
intranazal. Se urmareste diureza: in formele de insuficienta centrala de ADH, urinile se
normalizeaza, in DI nefrogen volumul urinar este crescut, densitatea ramane sub 1005.
c) Testul la nicotina: fiziologic nicotina stimuleaza nucleul supaoptic si elibereaza ADH-ul. Testul
permite diagnosticul diferential intre DI neurogen si potomanie.
e) Testul la diuretice: se foloseste pt. diagnosticul diabetului nefrogen, un diuretic administrat timp
de 3 zile reduce diureza la DI nefrogen.
Diagnostic diferential:
- potomanie: polidipsia se instaleaza progresiv, nu exista cauza organica, teren psihic particular,
testul restrictiei hidrice pozitiv, testul la nicotina pozitiv;
- diabetul insipid nefrogen: testul la hidroclorotiazida pozitiv.
Tratament:
- cauzal ;
- hormonoterapie de substitutie: solutie apoasa/uleioasa de vasopresina;
- administrare intranazala de vasopresina sintetica. Administrarea pe cale nazala este preferata
deoarece actiunea antidiuretica este mai lunga, iar efectele adverse sunt mai putine.
- la pacientii comatosi se administreaza vasopresina apoasa 5-10 U subcutanat care este eficienta
timp de 3-6 ore;
- daca este necesar un tratament de lunga durata se prefera forma uleioasa a carei actiune persista 2472 ore;
- alte medicamente: diuretice tiazidice, clorpropamida, clofibrat, carbamazepina;
Indicatii:
- diabetul insipid complet: ADH;
- diabet insipid incomplet: alte medicamente;
- diabet insipid nefrogen: hidroclorotiazida.
78
79
- scaderea proteinelor;
- uree normala sau scazuta;
- hipouricemie;
- apa totala crescuta;
- natriurie crescuta;
- clearance al apei libere negativ;
- ADH crescut in sange si urina.
Teste dinamice:
- la incarcarea cu apa clearance-ul apei libere este negativ;
- testul la alcool si difenilhidantoina: ADH frenabil in formele hipotalamice;
- restrictie hidrica severa corecteaza hiperhidratarea.
Diagnostic diferential:
- hiponatremia prin depletie de sodiu;
- hiponatremia din hipopotasemie;
- polidipsie psihogena-intoxicatie cu apa.
Tratament:
- indepartarea tumorii;
- restrictie hidrica prelungita: 500 ml/24h;
- diureza osmotica: Manitol, uree in perfuzie;
- diuretice: Furosemid ;
- carbonat de litiu: 900-1200 mg/24h.
3. Sindromul Nelson (sdr. pierderii de sare)
Se caracterizeaza prin hiposodemie datorata natriurezei crescute si nu retentiei hidrice
determinate de secretia inadecvata de ADH. Este important de facut diagnosticul diferential cu
SIADH pt. ca restrictia de apa poate fi dezastruoasa in caz de sdr. Nelson. Una dintre ipotezele
hiponatremiei ar fi secretia de factor natriuretic atrial, un oligopeptid care se gaseste in peretele
atrial, dar si in neuronii ce inconjura ventriculul III si regiunea hipotalamica anteroventrala. Factorul
natriuretic atrial se opune actiunii ADH la nivelul tubilor renali si are un efect inhibitor asupra
eliberarii de ADH, determinand natriureza crescuta. ANF nu se elibereaza continuu, de aceea
natriureza trebuie determinata in urina stransa pe mai multe ore/zile.
Sdr. pierderii de sare poate fi intalnit si in cazul unor tumori cerebrale, dupa interventii
chirurgicale pe hipofiza, in sdr. Guillain Barre. Rolul ANF in hiponatremia consecutiva hemoragiei
subarahnoidiene este controversat, dar se considera ca hiponatremia s-ar datora pierderii de sare si
nu retentiei hidrice. Deoarece restrictia hidrica poate duce la ischemie cerebrala asociata
vasospasmului post SAH, conduita terapeutica optima presupune administrarea de fluide i.v. si
corectia hiposodemiei prin aport de sare.
4.Alte tulburari ale secretiei de ADH si ale mecanismului setei
A fost descris un caz de hipersodemie severa (180-190mEq/l) recurenta, asociat cu stare de
confuzie si stupor. Cauza s-a dovedit a fi mecanism de sete nefunctional. Dupa reluarea aportului
hidric, nivelul Na a revenit la valorile normale.
80
81
82
Singurul test diagnostic consta in expunerea in vitro a materialului bioptic muscular la halotan
si cafeina cu detectarea contractiei la ambii agenti.
Tratamentul consta in intreruperea anesteziei la primul semn de contractie sau de crestere a
temperaturii corporale. Se administreaza Dantrolene i.v. care impiedica eliberarea calciului din
reticulul sarcoplasmic. Se incepe cu o doza de 1mg/kg cu crestere treptata pana la maxim 10 mg/kg.
Alte masuri: racire corporala, bicarbonat de sodiu si hiperventilatie mecanica pt. corectia acidozei.
Ca masura profilactica se recomanda evitarea folosirii halotanului ca anestezic si utilizarea
propofolului, oxidului nitric, thiopentalului sau a fentanilului sau anestezia locala.
Se descrie si o hipertermie periodica asociata cu varsaturi, HTA si scadere in greutate insotita
de o excretie excesiva de glucocorticoizi. Aceste simptome nu au o explicatie aparenta, desi exista
un raspuns simptomatic la clorpromazina.
Leziunile in zona posterioara a hipotalamusului produc un efect diferit: hipotermie, definita ca
temperatura persistenta sub 35 grade si poikilotermia definita ca echilibrarea temperaturii corporale
cu cea a mediului inconjurator. Poilkilotermia poate trece neobservata daca temperatura corporala nu
este luata dupa modificarea temperaturii ambientale. Poate fi asociata cu somnolenta, confuzie, hTA.
Hipotermia periodica spontana se asociaza cu colesteatoame ale ventriculului III si cu agenezia de
corp calos. Exista tulburari ale sistemului autonom: tulburari de salivatie, greturi, varsaturi,
vasodilatatie, transpiratii, lacrimare, bradicardie, temperatura intrarectala scazand sub 30 grade; pot
aparea crize epileptice (numite si crize diencefalice).
Hipotermia cronica este mult mai frecventa, fiind intalnita in caz de hipotiroidie, hipoglicemie,
uremie, dupa expunere indelungata la frig, in caz de intoxicatie cu barbiturice, fenotiazide, alcool.
Functiile neuro-vegetative ale hipotalamusului:
- hipotalamusul anterior, in special aria preoptica, este trofotropa, colinergica. Stimuleaza functiile
parasimpatice: vasodilatatia, sudoratia, salivatia, scade activitatea cardiaca (bradicardie), hTA,
contractia vezicii urinare, mioza, creste peristaltismul intestinal;
- hipotalamusul posterior, in special nucleul posterior si aria laterala, este ergotropa,
catecolaminergica. Stimuleaza functiile simpatice: midriaza, HTA, cresterea activitatii cardiace
(tahicardie), scade peristaltismul intestinal.
Alterari ale functiei cardio-vasculare de cauza hipotalamica
Unele dintre modificari au fost descrise in cadrul crizelor epileptice diencefalice. Deoarece la
unii pacienti cu AVC acut s-au intalnit pe EKG unde T inalte si alungirea intervalului QT, s-a
vehiculat ideea ca unele leziuni acute cerebrale de tipul hemoragiei subarahnoidiene si a
traumatismelor pot fi insotite de modificari EKG, de tahicardie supraventriculara, aritmie
extrasistolica ventriculara si fibrilatie ventriculara. Unele dintre aceste modificari pot fi intalnite si in
cazul unei cantitati crescute circulante de noradrenalina si corticosteroizi. Luand in calcul leziunile
cerebrale si statusul emotional care poate duce la aritmii si alte modificari EKG, este posibil ca
hipotalamusul, cu conexiunile sale limbice si capacitatea mare de descarcare simpatoadrenergica, sa
fie sursa acestor modificari autonome.
Rolul hipotalamusului in reglarea unor functii gastro-intestinale
La animalele experimentale leziunile de la nivelul nucleilor tuberali pot induce eroziuni
superficiale sau ulceratii ale mucoasei gastrice in absenta hiperaciditatii (ulcere Cushing). Leziuni
gastrice similare se intalnesc la pacienti cu diferite afectiuni cerebrale acute (in special hematoame
subdurale, traumatisme cerebrale, hemoragii intracerebrale si tumori).
83
84
85
inhibata, iar sinteza de melatonina mult redusa. Concentratia maxima de melatonina este atinsa intre
orele 2-4 dimineata, dupa care scade treptat. Ritmul circadian al melatoninei este pastrat si in
conditii de intuneric prelungit si, in mod inexplicabil, supresia secretiei la lumina se pastreaza si la
cei orbi.
La om, o patologie frecvent intalnita a glandei pinelale este data de acumularea depozitelor
calcare in structuri numite acervuli (nisip cerebral), structuri care au o compozitie mult mai
complexa decat calciu simplu, continand carbonati ce contin hidroxiapatita legata de calciu si alte
metale. Aceasta calcificare a glandei pineale reprezinta un marker pt. explorarile imagistice
cerebrale.
Tumorile de glanda pineala nu secreta melatonina, dar scaderae secretiei de melatonina poate fi
un marker de urmarire dupa indepartarea chirurgicala a glandei.
Melatonina a fost studiata in ultimii ani datorita implicarii sale in ritmul somn-veghe. S-a
observat de asemenea ca secretia scade in cazul bolilor depresive si la varstnici.
Epilepsia diencefalica
Penfield a descis un tip de epilepsie diencefalica al carui continut se reduce exclusiv la
fenomene vegetative: vasodilatatie in extremitatea cefalica, hipersecretie lacrimala si sudorala,
midriaza, exoftalmie, horipilatie, bradipnee etc. Aceste crize vegetative simpatice de origine
hipotalamica au fost relatate si de Gagel (1953) si de Arseni si Popoviciu (1984).
Sindromul Stewart-Morgagni-Morel
Este un sindrom endocrino-metabolic-vegetativ intalnit mai ales la femei, atribuit de unii autori
unor tulburari hipotalamice, caracterizat prin hiperostoza frontala intrerna, cefalee, obezitate,
tulburari menstruale, virilism pilar si tulburari psihice.
Cauzele ale sindroamelor hipotalamice:
1. traumatisme craniene in special cele de baza de craniu;
2. tumori, usor de depistat gratie CT si IRM cerebral. Se pot intalni:
- glioame hipotalamice, in special astrocitoame pilocistice;
- metastaze cerebrale, in special cu punct de plecare plaman sau san;
-;craniofaringioame si pinealoame ectopice, in special la tineri;
- extensia unor tumori de vecinatate (adenoame hipofizare, glioame opto-chiasmatice, meningioame
supraselare);
- rar localizare hipotalamica a unor facomatoza (scleroza tuberoasa sau neurofibromatoza).
3. infiltratii in cazul leucemiilor sau limfomului Hodgking, sarcoidozei sau histiocitozelor.
4. infectii: TBC, sifilis, bruceloza;
5. vasculara: infarctele hipotalamice unilaterale sunt de obicei limitate si asimptomatice. Rar pot fi
incriminate anevrismele jonctiunii ACI - comunicanta posterioara;
6. Encefalopatia Gayet-Wernicke de cauza etanolica, afectand corpii mamilari, se afla la originea
sdr. Korsakoff.
7. iatrogena, secundara radioterapiei pt. tumorile cerebrale, hipofizare sau oro-faringiene, secundara
interventiilor chirurgicale pe hipofiza sau putem aminti aici SIADH secundar administrarii de
clorpromazina, carbamazepina si vincristina.
8. congenitale:
a) sdr. Kallmann de Morsier (displazie olfacto-genitala), intalnit in special la femei, caracterizat
prin anosmie globala, infantilism pur: la femei - amenoree primara, ovare hipoplazice, uter, trompe,
86
vulva de aspect infantil, absenta glandelor mamare; la barbati: testicule cu volum redus,
azoospermie, impuberism, ginecomastie.
b) sdr. Laurence-Moon-Biedl: cu transmitere AR ce asociaza: obezitate, polidactilie, retinita
pigmentara, ratard mental si hipogonadism de cauza centrala.
c) diabetul insipid idiopatic: poate exista sub forma familiala, in cadrul maladiei Friedreich sau in
cadrul sdr. Wolfram: diabet insipid, diabet zaharat, atrofie optica si surditate.
d) displazia septo-optica sau sdr. de Morsier care asociaza: diabet insipid, nanism hipofizar,
atrofie de nerv optic si agenezie de septum lucidum.
9. forme psihice: anorexia nervoasa.
15.02.2011
87