Sunteți pe pagina 1din 28

SISTEMUL OCULOMOTOR

- cuprinde formatiunile anatomice care contribuie la o buna functionare a motilitatii globului ocular;
- miscarile globului ocular se efectueaza cu ajutorul celor trei nervi oculomotori:
Nervul oculomotor comun (III);
Nervul patetic sau trohlear (IV);
Nervul abducens (VI);
- fiecare din acesti nervi inerveaza unul sau mai multi muschi extrinseci ai globului ocular;
- miscarile globilor oculari sun asociate (conjugate) de lateralitate, de verticalitate, convergenta, divergenta, in
plan oblic;
- aceste miscari se realizeaza cu participarea centrilor supranucleari corticali si din trunchiul cerebral, precum si
cu ajutorul cailor de legatura;
- la reglarea miscarilor asociate participa formatiuni extrapiramidale, cerebelul, coliculul superior, formatiunea
reticulata;
- la nivelul centrilor supranucleari ajung aferente pe diverse cai, ce constituie calea aferenta a sistemului
oculomotor;

ANATOMIE vezi nervii oculomotori;


FIZIOLOGIE
- actiunea muschilor oculari este in functie de pozitia acestora in orbita;
- pozitiile in care se afla globul ocular au fost impartite in:
Pozitie primara - privirea este indreptata in fata, spre un punct situat la infinit, iar corpul si capul trebuie sa
fie in pozitie verticala;
Secundara globul ocular este deviat in directie verticala sau orizontala;
Tertiara globul ocular este deviat oblic;
- in pozitia primara cei sase muschi ai globului ocular au urmatoarele actiuni:
Muschiul drept extern determina abductie, duce globul ocular in afara;
Muschiul drept intern este adductor, duce globul ocular inauntru;
Muschiul drept superior are actiune de ridicare, dar produce si o usoara miscare de adductie si rotatie
inauntru;
Muschiul oblic mare (oblic superior) are actiune de rotatie inauntru, este coborator si abductor;
Muschiul drept inferior are actiune de coborare a globului ocular, dar este si adductor si rotator in afara;
Muschiul oblic mic (oblic inferior) este in principal rotator in afara al globului ocular si, accesoriu face
ridicare si abductie;
- actiunea muschilor oculomotori in pozitie secundara si tertiara:
- muschiul drept intern si extern au in pozitia secundara si in cea tertiara aceeasi actiune ca in pozitia primara;
- muschiul drept superior si inferior:
In pozitie secundara, in abductie de 23, cand axa muschiului coincide cu axa vizuala, actiunea verticala e
maxima, iar cea rotatorie e nula; daca abductia este mai mare de 23, actiunea verticala se diminua si se
adauga cea rotatorie;
In pozitie tertiara, globul ocular fiind in adductie de 67, axa vizuala este perpendiculara pe directia de
actiune a muschiului, actiunea rotatorie este maxima, iar cea verticala este nula; dreptul superior face
rotatie inauntru, iar cel inferior in afara; adductia de 67 nu este realizabila niciodata, deoarece globul
ocular nu poate face decat o adductie de 45-50; in consecinta actiunea verticala a muschilor nu este
niciodata pur giratorie;
- in general adductia si abductia ating 20, coborarea aproximativ 35-40, pentru retul de situatii subiectul de
obicei intoarce sau coboara capul;
1

- muschii oblici in pozitie primara axa anteroposterioara a ochiului face cu directia de actiune a muschiului un
unghi de 51;
Cand globul ocular este in adductie de 51, axa vizuala si cea de actiune a muschiului se confunda;
actiunea verticala este maxima ridicare pentru oblicul mic si coborare pentru oblicul mare;
In abductie de 39, axa vizuala si cea a muschiului sunt perpendiculare; actiunea rotatorie este maxima, iar
cea verticala este absenta;
- s-au stabilit doua reguli privind actiunea muschilor:
Actiunea de verticalitate, ochiul fiind in abductie, este urmarea actiunii muschilor drepti superior si
inferior (si secundar a oblicilor);
Actiunea de verticalitate ochiul fiind in adductie este consecinta contractiei muschilor oblici (si secundar a
dreptilor);

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA CENTRILOR SUPRANUCLEARI


- miscarile conjugate asociate ale globilor oculari pot fi de mai multe tipuri;
- dupa directia miscarii, in raport cu axele vizuale s-au descris miscari in care axele vizuale raman paralele si
miscari in care axele vizuale nu raman paralele;
- dupa caracterul fizic miscarile au fost clasificate in miscari rapide (sacadate) si miscari lente;
- integrarea acestor doua tipuri de miscari se face in formatiunea reticulata paramediana (FRP) a trunchiului
cerebral, la nivelul protuberantei pentru miscarile orizontale si la nivelul mezencefalului pentru miscarile
verticale;
2

- dupa modalitatea de control sau de incitatie miscarile au fost clasificate in voluntare, automate si reflexe;
- comanda miscarilor voluntare este asigurata prin aria 8 frontala si prin cale oculogira anterioara fascicolul
fronto-mezencefalic;
- miscarile voluntare sunt miscari sacadate;
- miscarile oculare reflexe sunt sub dependenta aferenteler vestibulare si proprioceptive declansate prin deplasarea
capului;
- miscarile asociate automate ale globilor ocularisunt de origine occipitala;
- ele adapteaza privirea la stimulii vizuali;
- din cortexul occipital porneste calea oculogira posterioara la trunchiul cerebral;
- in aceste miscari se incadreaza:
Miscarea oculara de fixare aparitia unui stimul la periferia campului vizual determina indreptarea rapida
a privirii spre acel stimul;
Miscarea oculara de atragere este provocata de stimuli vizuali, auditivi, olfactivi;
Miscarea oculara de urmarire globii oculari se deplaseaza pentru a urmari un obiect aflat in miscare;
daca obiectul se deplaseaza repede, globii oculari fac miscari de urmarire discontinui, in sacade;
Nistagmusul optokinetic este compus din miscari rapide de fixare si lente de urmarire; este un nistagmus
fiziologic;
- miscarile de fixatie, atragere, urmarire, convergenta mai sunt numite miscari psiho-optice sau psiho-vizuale;
- la efectuarea miscarilor conjugate participa cantri corticali si caile oculogire, centrii intermediari, fasciculul
longitudinal medial si nervii oculomotori care reprezinta calea finala comuna;
- un rol important il au si cerebelul, coliculul superior si unele straturi extrapiramidale;
1. Centrii corticali sunt localizati in lobul frontal pentru miscarile voluntare si in lobul occipital pentru
miscarile automate;
a. Centrii frontali se gasesc situati in partea inferioara a celei de-a doua circumvolutii frontale
cerebrale, aria 8 (aria oculogira);
- aceasta arie reprezinta centrul pentru devierea controlaterala a globilor oculari;
- anterior de aria oculogira se gaseste aria cefalogira, care realizeaza devierea controlaterala a
capului;
- aceasta arie a fost impartita in doua regiuni sau campuri campul I situat superior si campul II
situat inferior, fiind imaginea in oglinda a campului I;
- campul I are sub dependenta miscarile de lateralitate;
- stimularea in partea centrala a campului determina miscarea globilor oculari spre partea opusa
zonei stimulate;
- stimularea deasupra acestei zone, produce miscari conjugate in jos, iar excitarea partii inferioare
este urmata de miscarea globilor oculari in sus;
- aria cefalogira ce determina devierea conjugata a capului se afla situata anterior de cea oculogira;
- aria care determina miscarile pleoapelor este situata posterior de aria oculogira;
- miscarea de ridicare sau de coborare a globilor oculari se produce numai prin stimularea
bilaterala a ariilor corespunzatoare;
- distrugerea centrului pentru miscarea de lateralitate, nu produce paralizia permanenta a privirii,
existand probabil o dubla reprezentare corticala a miscarilor;
- se stie faptul ca multe arii corticale sunt conectate intre ele pentru a realiza miscarea conjugata,
nicio arie neavand functie numai in miscarea asociata voluntara;
- de la nivelul ariilor corticale frontale pornesc fibre ce alcatuiesc caile oculogire anterioare, care se
indreapta prin capsula interna spre centrii intermediari din trunchiul cerebral;
- fibrele pentru miscarea de verticalitate a globilor oculari, pentru ridicatorul pleoapei superioare si
pentru muschiul frontal, se incruciseaza cu cele de partea opusa si se opresc in centrul intermediar
pentru privirea verticala (CMCV), situat in formatiunea reticulata posterioara mezencefalica;

- fibrele pentru miscarea conjugata de lateralitate se incruciseaza in partea inferioara a


pedunculului cerebral sau la nivelul partii superioare a puntii si ajung la centrii pentru miscarea
conjugata de lateralitate (CMCL), situati in formatiunea reticulata posterioara pontina;
b. Centrii corticali occipitali
- sunt localizati in aria 19 (sau 18-19);
- miscarile sunt initiate ca urmare a impulsurilor sosite de la diverse arii corticale;
- de la nivelul ariei 19 pornesc fibre ce alcatuiesc doua fascicule - occipitotectal si occipitotegmental;
- fasciculele merg contracurent pe fata interna a radiatiilor optice, prin bratul posterior al capsului
interne si se indreapta spre: coliculul superior, formatiunea reticulata mezencefalica, comisura alba
posterioara, nucleul lui Cajal si nucleul rostral al fasciculului longitudinal medial;
in substanta reticulata se considera a fi centrul miscariilor conjuvate verticale;
fibrele detinate verticalitatii in sus decuseaza in comisura alba posterioara, iar cele pentru miscarea
in jos la nivelul nucleului interstitial al lui Cajal, dupa care ajung la cantrul miscarii conjugate
verticale;
- coliculul superior primeste fibre corticotectale (fronto- si accipito-tectale), aferente opto-, spino-,
vestibulo-, acustico-, nigro- si strio-tectale;
- el are un rol important in localizarea obiectelor in spatiu, fiind considerat un centru reflex pentru
miscarile capului si ale ochilor ca raspuns la stimulii auditivi, somatici si vizuali;
- coliculul superior are functii mult mai complexe;
- leziunile la nivelul colicului superior nu determina paralizia miscarilor asociate, ci produce o
dificultate in discriminarea spatiala si in urmarirea obiectelor in deplasare (tulburari tranzitorii in
timp);
- fibrele pentru miscarea conjugata de lateralitate (fasciculul occipito-tegmental) se incruciseaza in
punte si ajung la cantrul miscarii conjugate laterale de partea opusa;
c. La nivelul nucleilor vestibulari pornesc fibre prin fasciculul longitudinal medial la nucleii nervilor
oculomotori si la formatiunea reticulata;
- aceste fibre alcatuiesc calea vestibulara cu rol in miscarile reflexe;
- s-au descris trei cai oculogire:
Ca calea miscarilor sacadate, ce ia nastere la nivelul ariei 8 ;
Calea posterioara sau calea de urmarire care ia nastere la nivelul lobului occipital, aria
19;
Calea vestibulara ce porneste de la nucleii vestibulari;
2. Centrii intermediari ai miscarii conjugate acesti centrii sunt contestati ca entitate anatomica, dar este cert
ca anumite formatiuni intervin in realizarea miscarilor conjugate ale globilor oculari;
- s-a descris un centru pentru miscarea de verticalitate si altul pentru cea de lateralitate;
a. Centrul pentru miscarea de lateralitate este situat in formatiunea reticulata posterioara pontina;
- unii autori considera ca nucleul paraabducens ca centru al miscarii conjugate de lateralitate, el
fiind sub influenta formatiunii reticulate posterioare pontiune;
- stimularea acestui centru produce deviatia globilor oculari de aceeasi parte (in directia inversa
care rezulta din stimularea corticala);
- de la centrii miscariii conjugate de lateralitate pornesc fibre ce intra in alcatuirea fasciculului
longitudinal medial, la nucleul VI ipsilateral si la nucleul III controlateral, la subnucleul pentru
muschiul drept intern;
- fibrele ce ajung la nucleul nervului III sunt fibre ascendente ale fasciculului longitudinal medial;
b. Centrul pentru miscarea conjugata de verticalitate este situat in formatiunea reticulata posterioara
mezenecfalica, in vecinatatea coliculului superior;
- de la acest centru prin intermediul fasciculului longitudinal medial pornesc fibre spre nucleii
nervilor oculomotori de aceeasi parte si de partea opusa;
4

- pentru miscarea conjugata in sus fibrele ajung la nucleii nervului III bilateral;
- pentru miscarea conjugata in jos fibrele ajung la nucleul muschiului drept inferior si la nucleul
nervului patetic, de aceeasi parte si de partea opusa;
- de la centrul miscarii conjugate de verticalitate pornind fibre directe si incrucisate la nucleii
oculomotori, o leziune a acestor fibre nu produce paralizia miscarilor de verticalitate, inervatia
fiind asigurata de centrul de partea opusa;
- lezarea fibrelor la nivelul incrucisarii, determina palalizia miscarilor de verticalitate;
- miscarea de verticalitate poate fi abolita si daca sunt lezate fibrele oculogire pentru miscarea de
verticalitate ce pornesc din ambele emisfere;
- centrul miscarii conjugate de vereticalitate primeste multiple aferente corticale: frontale,
temporale, occipitale, vestibulare, proprioceptive si auditive pentru a realiza ajustarea miscarilor
globilor oculari in functie de aferentele primite;
c. Centrul pentru miscarea de convergenta
- se afla in mezencefal, in apropierea nucleului oculomotorului;
- clasic se considera ca nucleul lui perlia este centrul pentru convergenta;
- in prezent acest centru este contestat;
- centrii corticali ai miscarii de convergenta se afla in aria 8 frontala si 19 occipitala;
d. Miscarea de divergenta
- miscarea de divergenta se pare ca este o functie activa, dar substratul anatomic a fost ignorat;
Fasciculul longitudinal medial
- isi are originea in regiunea mezencefalo-diencefalica si se termina in maduva;
- este format din:
fibre ascendente de la nucleii vestibulari, de la nucleul dintat al cerebelului spre nucleul nervului III
(muschiul drept superior), de la nucleul paraabducens la nucleul nervului III controlateral;
fibre descendente fasciculul vestibulo-spinal medial, tractul interstitio-spinal, fibre de la nucleii
comisurali, fasciculul reticulospinal medial, fasciculul tectobulbar, tectopontin si tectospinal;
- prin intermediul fasciculului longitudinal medial se realizeaza conxiuni ale sistemului oculomotor cu alte
structuri ale trunchiului cerebral si ale maduvei;

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI PUPILAR


Anatomie
- sistemul pupilar reprezinta totalitatea formatiunilor nervoase care asigura motilitatea pupiulara;
- partea cea mai anterioara a tunicii vasculare a globului ocular (coroida) se numeste iris;
- el este un diafragm mobil ce delimiteaza pupila;
- pupila este transparenta si isi poate modifica pemanent, automatico-reflex, diametrul in functie de necesitatile
vizuale;
- marirea si micsorarea diametrului pupilar sunt urmarea actiunii a doi muschi netezi: dilatatorul si sficterul
pupilar;
- sfincterul este alcatuit din celule musculare netede, iar dilatatorul din celule mioepiteliale;
- inervarea lor se face fara placa neuromusculara;
- ar mai prezenta particularitatea ca nu au decat o singura proteina contractila actina;
- cei doi sunt muschi antagonisti si urmeaza legea inervatiei reciproce a lui Scherington excitatia unuia inhiba
actiunea celulalt;
- sistemului pupilar i s-au descris doua componente:
centrala sistemul pupilar autonom superior;
periferica sistemul autonom pupilar inferior;
1. Sistemul pupilar autonom superior
5

Centrii corticali
- controleaza motilitatea pupilara;
- situati in cortexul frontal, occipital si limbic;
- centrul frontal se afla in apropierea ariei oculogire si are predominant actiune dilatatoare a pupilei;
- centrul occipital se afla in aria 19, avand mai ales actiune pupilo-constrictoare;
- cortexul limbic are predominant actiune pupilodilatatoare;
- stimularea unilaterala a oricaruia dintre centrii determina modificarea diametrului la ambele pupile;
Centrii subcorticali
- sunt situati in special la nivelul hipotalamusului;
- stimularea hipotalamusului in zone diferite este urmata de pupiloconstrictie sau pupilodilatatie;
- la nivelul hipotalamusului a fost descris centrul simpatic al lui Karplus si Kreidl;
- acesta are conexiuni cu nucleul Edinger-Westphal si cu nucleii pretectali (si alte conexiuni);
- la nivel protuberantial se afla centrul lui Babinski-Nageotte, iar in bul centrul lui Budge;
- toti acesti centri sunt conectati intre ei;
- astfel impulsul de la nivelul hipotalamusului ajunge la maduva in centrul lui Budge si Waller C8-D1;
2. Sistemul pupilar autonom inferior
- muschii sfincter si dilatator al pupilei au inervatie simpatica si parasimpatica;
Inervatia parasimpatica
- este asigurata de nucleul Edinger-Westphal;
- fibrele vegetative preganglionare imprumuta traiectul nervului III, merg apoi cu fibrele pentru muschiul oblic
mic si fac sinapsa in ganglionul ciliar;
- fibrele postganglionare mielinizate, exceptie in organism, inerveaza sfincterul pupilei si fibrele cu dispozitie
circulara ale muschiului ciliar muschiul Rouget-Muller;
- fibre pentru acest muschi parasesc nervul III inainte de ganglionul ciliar si fac sinapsa in ganglionul accesor al
lui Axenfeld;
- muschiul are rol in acomodarea proximala in vederea de aproape;
- fibrele parasimpatice determina contractia pupilei si acomodarea cristalinului pentru vederea de aproape;
- calea de la nucleul Edinger-Westphal constituie calea eferenta a reflexului fotomotor (RFM);
Inervatia simpatica
- asigurata de centrul ciliospinal situat in maduva la nivelul C8-D1;
- fibrele simpatice ies din maduva pe calea radacinilor anterioare ale nervilor spinali, traverseaza ganglionul
simpatic inferior si mijlociu si fac sinapsa in ganglionul cervical superior;
- fibrele postganglionare urmeaza calea plexului pericarotidian, a anastomozei carotido-gasseriene, apoi merg
impreuna cu nervul oftalmic;
- trec prin nervul nazociliar (V1) si prin nervii ciliari lungi, ajung la muschiul dilatator al pupilei si la fibrele
radiare ale muschiului ciliar (muschiul lui Brucke);
- o parte din fibrele simpatice trec prin ganglionul ciliar fara a face sinapsa si pe calea nervilor ciliari scurti ajung
tot la muschiul dilatator;
- impulsurile simpatice produc dilatarea pupilei si acomodarea cristalinului pentru vederea la distanta;
- centrul medular simpatic este subordonat centrului hipotalamic, iar acesta la randul lui centrilor corticali;

Fiziologie
- pupila este situata central, fiind circulara sau usor ovalara cu diamentrul de 3,5mm;
- marirea diametrului pupilar = midriaza;
- micsorarea diametrului pupilar = mioza;
- inegalitatea pupilara = anizocorie;
Reflexul fotomotor
- la stimularea luminoasa a retinei se produce contractia pupilei (mioza);
- receptorul este reprezentat de celulele cu conuri si bastonase care se gasesc in retina;
6

- influxul nervos urmeaza calea: neuron bipolar neuron multipolar nerv optic chiasma optica
bandeleta optica;
- fibrele nervoase ce transporta impulsul nervos sunt fibre specializate (ale lui Gulden);
- ele paresesc bandeleta optica la nivelul celor 2/3 anterioare ale acesteia si prin bratul coliculului superior ajung
la nucleul pretectal;
- de la acest nucleu pleaca fibre la nucleul lui Edinger-Westphal de aceeasi parte si de partea opusa;
- calea eferenta a fost descrisa anterior la sistemul autonom pupilar;
Reflexul fotomotor consensual
- la stimularea luminoasa a unui ochi se produce si contractia pupilei controlaterale;
- calea aferenta este aceeasi;
- explicatia consta in faptul ca nucleul pretectal trimite fibre si la nucleul Edinger-Westphal de partea opusa;
Reactia pupilara sincinetica la privirea laterala (reactia Tournay)
- in privirea laterala se produce micsorarea pupilei la ochiul in adductie si marirea pupilei la ochiul in abductie;
Reflexe cu punct de plecare trigeminal
- stimularea unor zone senzitive corticale determina midriaza, ca si stimularea nervilor senzitivi ;
- trigemenul se abate de la aceasta regula;
- excitatiile in teritoriul acestuia produc midriaza;
Reactia pupilara sincinetica la contractia orbicularului reactia Piltz-Westphal
- la tentativa de inchidere a pleoapei, cand ocluzia este impiedicata se produce micsorarea pupilei;
Reflexe psihosenzoriale
- durerea, excitatiile senzoriale gustative, senzitive, tactile, auditive, psihice determina midriaza ;
Reflexul pupilar la intuneric
- la intuneric se produce midriaza;
- dilatarea pupilei in conditii de obscuritate nu este un mecanism pasiv, ci unul activ;
- arcul reflex este insuficient cunoscut;
- calea aferenta este aceeasi cu a RFM, pana la nivelul bratului coliculului superior;
- de aici pana la maduva la centrul cilio-spinal calea este controversata;
Reactia sincinetica la vederea de aproape
- este o sincinezie si nu un reflex;
- se compune din mai multe fenomene: acomodare, convergenta si mioza;

Acomodarea este proprietatea cristalinului de a-si modifica puterea de refractie, pentru ca imaginea
retiniana sa ramana clara cand obiectul se deplaseaza intre punctum rematum si punctum
proximum;
- punctum rematum = linia maxima a vederii clare fara acomodare;
- punctum proximum = punctul cel mai apropiat de ochi la care este depasita capacitatea de
acomodare a cristalinului;
- acomodarea incepe la aproximativ 6m si continua pana ce este atinsa capacitatea maxima a
critalinului de a-si modifica curbura;
- ceea ce declanseaza acomodarea este imaginea retiniana neclara;
- calea aferenta este reprezentata de calea optica: retina nerv optic chiasma optica
bandeleta optica corp geniculat lateral radiatii optice aria 17;
- din aria 17 impulsul nervos este condus in aria 19;
- de aici incepe calea eferenta care cuprinde: aria 19 fibre occipito-mezencefalice nucleul
pretectal nucleul Edinger-Westphal, in partea posterioara a acestuia (partea anterioara
reprezentand centrul iridoconstrictor) nervul III, fibrele pentru oblicul mic ganglionul
accesor al lui Axenfeld muschiul lui Rouget-Muller;
- prin contractia fibrelor musculare, ligamentele cristalinului se relaxeaza si astfel cristalinul poate
sa isi modifice curbura;
- la acomodare participa si ganglionul ciliar, dar se pare ca cel accesor este predominant;

Convergenta are ca scop fixarea axelor asupra obiectului;


7

- la baza convergentei sta un reflex primar, reflexul de fixatie maculara;


- intre 0 si 6 ani, perioada de dezvoltate functionala a analizatorului vizual, in controlul
convergentei intervin zone superioare ce au la baza reflexe de tip conditionat;
- centrii convergentei sunt frontali si occipitali;
- la baza convergentei sta reflexul primar de fixatie, chiar daca miscarea este voluntara;
- calea aferenta a reflexului pana la aria 19 este aceeasi ca pentru acomodare;
- de la aria 19 pornesc fibre occipito-tectale la centrul pentru convergenta, situat in substanta
reticulata mezencefalica, iar de la acesta la ambii nuclei oculomotori;
- sunt stimulati muschii drepti interni, se contracta si se produce convergenta;
- daca miscarea este voluntara, din centrul frontal pornesc fibre spre centrul de convergenta si se
pare ca sunt si fibre directe pentru muschii drepti interni;
Mioza care se produce la vederea de aproape s-ar datora impulsurilor plecate de la proprioceptorii
muschilor drepti intern;
- impulsul proprioceptiv ajunge la nucleul mezencefalic al trigemenului, de aici la nucleul EdingerWestphal nervul III ganglionul accesor Axenfeld muschiul circular al irisului;
- se produce mioza prin contractia fibrelor musculare;
- pentru RFM fibrele fac sinapsa in ganglionul ciliar;
- extirparea ganglionului ciliar produce abolirea miozei in cadrul RFM, dar este pastrata reactia
sincinetica la vederea de aproape;
Reflexe pupilare

Reflexe care produc midriaza


Reflexe care produc mioza
Reflexele senzitive produc midriaza prin excitanti Reflexul fotomotor consta in micsorarea rapida a
cutanati nociceptivi si constituie un semn important in pupilei, determinata de patrunderea brusca a unui
diferentierea anesteziilor organice de cele functionale;
fascicul de lumina in ochi;
Reflexele senzoriale determinate de excitanti auditivi, Reflexul de acomodare convergenta consta in contractia
gustativi sau olfactivi puternici;
puternica a pupilei la apropierea unui obiect si dilatarea
ei la indepartarea obiectului, concomitent cu
Reflexul de lateralitate (reactia Tournay) in care la convergenta globilor oculari si exagerarea convexitatii
privirea laterala pupila ochiului in abductie se mareste; cristalinului prin contractia muschilor ciliari;

PATOLOGIA NERVILOR OCULOMOTORI


SIMPTOMATOLOGIA CLINICA IN PARALIZIILE NERVILOR OCULOMOTORI
- in cadrul paraliziei nervilor oculomotori se produc semne caracteristice:
Limitarea miscarii globului ocular in directia de actiune a muschiului paralizat;
Strabism;
Diplopie;
Pozitie compensatorie a capului;
- limitarea (sau abolirea) miscarii globului ocular este uneori evidenta, alteori nu;
- de aceea este necasra cercetarea campului de privire monocular si binocular;
- investigatia se face de catre oftalmolog;
- in neurologie pentru examinarea motilitatii se cere bolnavului sa priveasca in sus, in jos, la dreapta si la stanga,
in sus si in afara etc;
- se observa excursiile globilor oculari;
- diplopia consta in perceperea concomitenta a doua imagini pentru acelasi obiect;
- explicatia consta in faptul ca aceeasi imagine nu se mai suprapune in puncte simetrice pe cele doua retine din
cauza devierii axului ochiului la care exista paralizia muschiului;
8

- imaginea vazuta cu ochiul sanatos a fost numita imagine adevara, iar cea cu ochiul la care se afla muschiul
paralizat imagine falsa;
- in functie de muschiul paralizat imaginea falsa poate ocupa anumite pozitii, fata de imaginea adevarata;
- poate fi situata sub cea adevarata, deasupra ei sau in lateral;
- diplopia poate fi:
Orizontala ca urmare a paraliziei muschilor adductori (drepti interni) sau abductori (drepti externi);
Verticala prin paralizia muschilor ridicatori, respectiv coboratori;
Oblica prin paralizia muschilor rotatori;
- diplopia a mai fost clasificata in:
Homonima imaginea falsa apare de aceeasi parte cu ochiul la care se afla muschiul paralizat;
Heteronima imaginea falsa apare de partea ochiului sanatos;
- s-au stabilit cateva principii care trebuie avute in vedere in interpretarea diplopiei:
Imaginea falsa apare totdeauna in directia de actiune a muschiului paralizat;
Separarea imaginilor se accentueaza la privirea in directia de actiune a muschiului paralizat;
Imaginea cea mai departata este falsa, cand ochiul priveste in directia de actiune a muschiului paralizat;
- pentru examenul diplopiei se folosesc teste de diplopie si teste de proiectie;
- testul de diplopie se efectueaza astfel: se solicita bolnavul sa priveasca o sursa luminoasa de exemplu o
lumanare asezata la distanta de 4m; in fata ochiului drept se asaza o sticla rosie si astfel imaginea este colorata; se
deplaseaza sursa luminoasa in directie orizontala, verticala si oblica, bolnavul fiind intrebat de pozitia si directia
in care se deplaseaza imaginile;
- testele de proiectie se efectueaza de catre oftalmolog;
- diplopia apare si in astigmatism, in dezlipirea de retina si in alte afectiuni oftalmologice ;
- in cazul paraliziei nervilor oculomotori, diplopia apare numai in privirea binoculara;
- strabismul = pozitia asimetrica a globilor oculari;
- globul ocular este deviat in directia opusa fata de directia de actiune a muschilui paralizat, prin actiunea
muschiului antagonist ipsilateral;
- deviatia se accentueaza in privirea in directia de actiune a muschiului paralizat;
- strabismul paralitic (neconcomitent) poate fi:
Convergent in paralizia muschilor abductori;
Divergent ca urmare a afectarii muschilor adductori;
Supra- si subvergent determinat de paralizia muschilor ridicatori sau coboratori;
- in unele situatii strabismul nu este prea evident si de aceea trebuie recurs la examinari mai laborioase;
- se apreciaza deviatia primara si secundara (de catre oftalmologi);
- pozitia compensatorie a capului apare pentru a suplini deficitul de vedere intr-o anumita directie si pentru a
suprima diplopia;
- se spuna ca bolnavul duce capul unde nu poate duce ochiul;
- nu intotdeauna pozitia compensatorie reuseste sa suprime diplopia;
- capul este intors in directia de actiune a muschilui paralizat;
- atunci cand pozitia compensatorie devine permanenta se ealizeaza torticolisul ocular;
- este intalnit mai ales la copil;
PARALIZIA NERVULUI OCULOMOTOR COMUN
- vezi nervul oculomotor comun;
Ptoza palpebrala;
Diplopie incrucisata;
Strabism divergent;
Limitarea miscarilot globului ocular in sus, in jos si inauntru;
Midriaza cu abolirea reflexelor pupilare;
PARALIZIA NERVULUI PATETIC
9

- vezi nervul IV;


Diplopie homonima la privirea in jos si in afara;
Strabism discret, dar vizibil in sus si inauntru;
Atitudine vicoasa a capului cu rotatie si inclinatie de partea sanatoasa (torticolis ocular);

10

PARALIZIA NERVULUI ABDUCENS


- vezi nervul VI;
Diplopie homonima;
Strabism convergent;
Limitarea miscarii de lateralitate in afara a globului ocular;
Inclinarea capului de partea afectata;

FORME TOPOGRAFICE SI ETIOLOGICE


- nervii oculomotori pot fi lezati la nivel intranevraxial sau extranevraxial;
- cand sunt atinsi mai multi nervi oculomotori = oftalmoplegie;
- oftalmoplegia poate fi:
Partiala sunt prinsi separat muschii extrinseci ai globului ocular sau musculatura intrinseca;
Totala sunt paralizati atat muschii extrinseci cat si cei intrinseci;
Leziunile intranevraxiale
- pot fi de etiologie tumorala, vasculara, inflamatorie si degenerativa;
- in paralizia bulbara progresiva s-a descris degenerescenta nucleilor oculomotori;
- sdr Moebius comporta o dubla paralizia de VI si VII; este congenital;
- procesele tumorale care se dezvolta la nivelul trunchiului cerebral pot leza nucleii nervilor oculomotori;
- se asociaza simptomatologia determinata de atingerea si a altor structuri nervoase;
- in cadrul patologiei vasculare sunt afectati nuclear si/sau radicular nervii oculomotori;
- in polioencefalitele superioare pot fi afectati simultan mai multi nervi oculomotori de ambele parti realizandu-se
o oftalmoplegie bilaterala castigata;
- in polioencefalita hemoragica acuta sdr Gayet-Wernicke se produc hemoragii nucleare;
boala este determinata de o carenta de tiamina prin denutritie sau alcoolism;
simptomatologia clinica se caracterizeaza prin oftalmoplegie bilaterala, ataxie, nistagmus si tulburari
psihice;
in fazele acute bolnavul prezinta delir, iar tardiv o stare amnestica-confabulatorie;
uneori evolutia poate fi spre exitus;
- polioencefalitele virale pot de asemenea sa determine oftalmoplegie;
11

- in sindromul arterei nucleului oculomotorului comun pe langa leziunea nucleului III sunt lezati si nucleii
comisurii posterioare si conexiunile vestibulo-corticale;
- a fost descris fenomenul ciclic al oculomotorului cunoscut sub numele de sdr Axenfeld Schurenberg si
Rampoldi
caracteristica este alternanta semnelor de paralizie a oculomotorului cu activitatea exagerata a
musculaturii;
simptomatologia apare in cicluri scurte cu durata de aproximativ 20 de secunde;
simptomatologia se poate manifesta si la pupila;
- in TCC pot apare leziuni nucleare mai ales ale nucleului nervului III ca urmare a microhemoragiilor
periapeductale;
Leziunile extranevraxiale
- ca topografie, nervii oculomotori pot fi lezati impreuna in sindromul de varf de orbita, de fanta sfenoidala, de
sinus cavernos, in sdr Garcin;
- nervii oculomotori pot fi afectari in cadrul proceselor inlocuitoare de spatiu, TCC, proceselor inflamatorii sau
vasculare;
- TCC produc frecvent lezarea nervilor oculomotori;
- in hipertensiunea intracraniana cel mai frecvent lezat este nervul VI;
- in sindroamele de angajare prin afectarea nervului III apare midriaza paralitica asociata cu alte semne
caracteristice;
- procesele expansive intracraniene determina frecvent oftalmoplegii;
- anevtismele de artera comunicanta posterioara pot determina paralizia nervilor III, IV si VI;
- anevrismele supracliniodiene au ca simptom principal paralizia de nerv III prin compresiune;
- anevrismele de ACP, cerebeloasa posterioara si comunicanta posterioara pot leza nervul III;
- anevrismele infraclinoidiene (ale carotidei interne) determina simptomatologie clinica incadrata in sindromul se
sinus cavernos;
- au fost descrise trei variante ale sindromului de sinus cavernos:
Anterior identic cu sindromul de fanta sfenoidala;
Median sunt afectati cei trei nervi oculomotori si ramurile V1 si V2 ale trigemenului;
Posterior are caracteristic afectarea completa a nervului trigemen la care se asociaza paralizia de nerv VI
si uneori de nerv III;
- anevrismele de artera bazilara pot comprima nervul oculomotor si abducens;
- asocierea paraliziei nervilor oculomotori cu nevralgia trigeminala a fost descrisa sub numele de oftalmoplegie
dureroasa sau sdr Tolosa-Hunt;
Hunt a stabilitcriteriile de diagnostic pentru acest sindrom:
o Criteriu anatomic simptomatologia neurologica este produsa prin leziuni la nivelul sinusului
cavernos in partea anterioara si la nivelul fantei sfenoidale;
o Criteriu etiologic si terapeutic lezarea nervilor cranieni III, IV, VI si V1 este realizata de un
proces inflamator cronic si benign, cu raspuns favorabil la tratamentul cu preparate cortizonice;
Oftalmoplegia dureroasa a mai fost citata in:
o Diabet;
o Poliradiculoneuropatii;
o Boli de colagen;
o Infectii otorinologice;
o Procese expansive cu localizare la nivelul sinusului cavernos si la nivelul fantei sfenoidale;
- in migrena oftalmoplegica dupa criza migrenoasa apare paralizia completa a nervului oculomotor; nervul patetic
si abducens sunt mai rar afectati;
- in poliradiculonevrite interesarea nervilor oculomotori nu este rara;
- a fost descrisa forma Muller-Fischer care se caracterizeaza prin:
Oftalmoplegie extrinseca;
12

Areflexie osteotendinoasa;
Ataxie;
In LCR se evidentiaza disociatia albumino-citologica ce este caracteristica poliradiculonevritelor (exista si
forme cu LCR normal);
- leziunile nervilor oculomotori de diverse cauze pot fi izolate sau asociate cu leziuni ale altor nervi cranieni,
realizandu-se mai multe sindroame clinice:
Sindromul varfului de stanca (Gradenigo) apare cel mai frecvent in otomastoidite si este constituit din
paralizia trigemenului si a oculomotorului extern; clinic se traduce prin dureri violente frontoparietale
asociate cu diplopie omonima (sindrom algo-strabic);
Sindromul peretelui extern al sinusului cavernos (III, IV si VI) se caracterizeaza prin paralizia
nervilor oculomotor comun, patetic si extern asociata cu dureri si hipoestezie in teritoriul ramului oftalmic
al trigemenului; el se intalneste in flebitele sinusului cavernos, leziuni sfenoidale si tumori ale lobului
temporal;
Sindromul fantei sfenoidale oftalmoplegie senzitivo-motorie fara cecitate (III, IV. V si VI) asemanator
cu precedentul din punct de vedere clinic; apare in tumori orbitare sau endocraniene, osteite, periostite
luetice, fracturi ce intereseaza fanta sfenoidala;
Sindromul varfului de orbita la sindromul precedent se asociaza cecitate prin interesarea nervului
optic (oftalmoplegie senzitivo-senzorio-motorie);

- cauzele care pot genera oftalmoplegii sunt numeroase:


Oftalmoplegii acute si subacute
o Boli infectioase si infectios alergice acute si subacute
Encefalite virotice primitive: epidemica, zosteriana, rabica etc;
Encefalite virotice secundare: varicela, variola, rujeola, parotidita epidemica,
mononucleoza infectioasa, gripa etc;
Encefalite din cursul infectiilor generale: febra tifoida, scarlatina, tuse convulsiva,
septicemia, pneumonia, ricketsioze, malaria etc;
Meningite acute sau subacute: meningococica, pneumococica, tuberculoasa, sifilisul
meningo-vascular;
Poliradiculoneuropatii: sindromul Guillan-Barre, reticuloza paraneoplazice;
Nevrite interstitiale secundare unor infectii de vecinatate, sinuzite, otite, osteite, abcese etc;
Nevrite toxice din cursul unor boli infectioase: difetria, botulismul, tetanosul;
Nevrite imunoalergice: postvaccinale, sarcoidoze, paralizii recurente ale nervilor cranieni;
o Boli metabolice
Boli carentiale: tiamina, acid ascorbic, acid nicotinic etc;
Diabetul zaharat;
Anemii;
Porfirie;
o Intoxicatii exogene
Metalice: plumb;
Substante organice: monoxidul de carbon, substante organofosforice sau organoclorice etc;
Alcoolism;
Medicamentoase: barbiturice, digital ;ice, tranchilizante, inhibitori de monoaminooxidaze,
antimalarice etc;
Rahianestezii;
o Leziuni vasculare
13

Infarcte sau hemoragii cerebrale sau de trunchi cerebral;


Hemoragii subarahnoidiene;
Anevrisme;
Arterite de diferite etiologii;
o Tumori
Tumori primitive ale sistemului nervos: glioame, astrocitoame, meningioame;
Metastaze cerebrale;
Tumori infiltrative ale bazei craniului;
o Traumatisme cranio-cerebrale
Fracturi craniene, ale bazei craniului si/sau ale orbitei;
Contuzii cerebrale;
Edem cerebral posttraumatic;
o Sindromul Tolosa-Hunt

Oftalmoplegii cronice progresive


o Tabes si paralizia generala progresiva
o Scleroza multipla
o Encefalopatia periaxiala (boala Schilder)
o Oftalmoplegia suprannucleara progresiva (sindromul Steele-Richardson-Olszewszki)

Oftalmoplegii episodice
o Migrena oftalmoplegica

PARALIZIA MISCARILOR CONJUGATE


METODE DE EXAMINARE
o Miscarile voluntare
- se examineaza cerand bolnavului sa priveasca in sus, in jos, la dreapta, la stanga, in sus si in afara etc;
o Miscarile asociate automate
- miscarea oculara de fixare are ca scop formarea imaginii pe macula pentru vederea clara a obiectului; daca la
periferia campului vizual, bolnavul rpivind in fata, apare un stimul luminos (sau un obiect), ochii se indreapta spre
acel stimul;
- miscarea de atragere vizuala este caracterizata prin indreptarea priviriispre un stimul vizual, auditiv, olfactiv;
se poate examina folosind un stimul vizual sau de alta natura care va fi prezentat in cele patru directii cardinale
ale privirii;
- miscarea oculara de urmarire se cere bolnavului sa priveasca un obiect care se deplaseaza;
- convergenta se examineaza punand bolnavul sa urmareasca degetul examinotorului care se apropie lent de
radacina nasului pana la 5-6 cm si se departeaza; se observa daca globii oculari fac miscarea de convergenta si
daca pupila se contracta;
- nistagmusul optokinetic pentru examinare se floseste un ecran desenat cu benzi verticale de culori diferite care
se misca in cele patru directii cardinale, pacientul fiind rugat sa privesca in centrul ecranului;
o Miscarile reflexe
- miscarile conjugate reflexe sunt sub dependenta aferentelor vestibulare si proprioceptive cervicale, fiind
declasate de miscarile capului;
Reflexele oculo-cefalice
- miscarea de rotatie rapida a capuluispre dreapta sau sprea stanga determina deplasarea globilor oculari spre
partea opusa;
- miscarea de flexie a capului antreneaza o deviatie conjugata in sus, iar extensia o miscare conjugata in jos;
- aceste miscari tind sa mentina globii oculari in pozitie primara;
14

- sunt cunoscute sub denumirea de ochi de papusa;


- ele sunt declansate de aferentele proprioceptive ce provin de la nivelul musculaturii cervicale, dar se pare ca au
si origine vestibulara;
- in mod normal miscarile sunt inhibate de centrii oculomotori corticali, devenind evidente dupa suprimarea
influentelor inhibitorii corticale;
- prezenta lor la un bolnav comatos denota integritatea bandeletei longitudinale posterioare (BLP), iar absenta lor
suferinta BLP, deci a trunchiului cerebral;
Reflexele oculovestibulare
- miscarile de rotatie sau irigarea cu apa rece a conductului auditiv extern determina aparitia unui nistagmus
caracterizat prin miscari rapide sacadate dirijate spre urechea nestimulata (faza rapida a nistagmusului) si miscari
lente (faza lenta a nistagmusului) indreptate spre urechea stimulata;
- ariile oculomotorii frontale au influenta facilitatoare asupra miscarilor din faza rapida a nistagmusului;
- atunci cand influentele facilitatoare sunt suprimate coma, leziuni bilaterale ale ariilor oculomotorii sau ale
eferentelor lor stimularea calorica nu mai produce nistagmus, ci numai o deviatie tonica conjugata a globilor
oculari spre ureche stimulata;
- absenta reflexelor oculo-vestibulare denota o suferinta a trunchiului cerebral, cu conditia inexistentei unei
suferinte vestibulare anterioare care sa impiedice aparitia reflexelor;
- reflexele oculocefalice si oculovestibulare apar in starile comatoase;
- prezenta lor denota o coma produsa prin leziuni supratentoriale; iar absenta lor este semn de leziune
subtentoriala;
- sunt absente si in comele barbiturice sau cu alte substante sedative;

PATOLOGIE
- paraliziile miscarilor asociate ale globilor oculari sunt paralizii supranucleare;
- ele pot fi complete (totale) sau incomplete (disociate);
Paraliziile complete
- toate cele trei tipuri de miscari voluntare, automate si reflexe sunt abolite;
- in acest caz leziunea este la nivelul centrului coordonator din trunchiul cerebral;
- miscarile sunt abolite intr-o singura directie;
- de exemplu in caz de paralizie a centrului pentru miscarile de lateralitate din dreapta, spre dreapta nu se pot face
miscari voluntare, automate si uneori nici reflexe, dar se pot face spre stanga;
Paraliziile incomplete
- intereseaza un singur tip de miscare intr-o directie pe cea voluntara, automatica sau reflexa;
- afectarea concomitenta a miscarilor automate si voluntate este cunoscuta sub numele de sindrom RothBielcowski;
- in paraliziile incomplete sunt afectate caile oculogire cea anterioara ce porneste din aria 8, cea posterioara ce
porneste din aria 19 si cea vestibulara care ia nastere in nucleii vestibulari;
- unii autori descriu aceste trei cai oculogire;
- paralizia miscarilor asociate voluntare se caracterizeaza prin abolirea miscarilor voluntare, cele automate sau
reflexe fiind normale sau exagerate;
- paralizia miscarilor automate se caracterizeaza prin abolirea miscarilor psiho-vizuale: de fixare, atragere,
urmarire si a nistagmusului optikinetic;
- paraliziile de functie nu apare nici strabism,nici diplopie; ca etiologie pot fi determinate de accidente vasculare,
traumatisme, tumori, procese inflamtorii si in mod exceptional sunt congenitale;
Paraliziile miscarii de lateralitate sindromul Foville
- paralizia miscarii conjugate de lateralitate consta in imposibilitatea miscarii asociate spre dreapta sau spre
stanga;
- decusatia fibrelor oculogire pentru miscarile conjugate laterale (la nivel peduncular inferior si pontin superior)
are un rol important in stabilirea diagnosticului topografic al leziunilor; astfel intreruperea fibrelor deasupra
incrucisarii induce paralizia miscarii laterale spre partea opusa, in timp ce intreruperea lor dupa decusatie
cauzeaza paralizia privirii laterale catre aceeasi parte;
15

- poate fi completa sau incompleta;


o Sindromul Foville de tip cortical sau emisferic
- se datoreste unei leziuni la nivelul ariei 8;
- in mod normal excitarea centrului oculogiric frontal produce o miscare conjugata a globilor oculari;
- in cadrul sindromului Foville cortical bolnavul nu isi poate duce globii oculari spre partea opusa leziunii, el isi
priveste leziunea;
- de obicei asociaza deficit motor plegic sau paretic controlateral leziunii si paralizie facial de tip central;
- functie de deficitul motor, bolnavul nu-si poate privi partea paralizata;
- paralizia privirii consecutive unei leziuni emisferice nu este permanenta;
- centrii intermediari din trunchiul cerebral primesc impulsuri din centrii oculogiri frontali din ambele emisfere,
dar mai ales din emisfera de partea opusa, de aceea dupa un interval de timp variabil, apare un control
compensator al privirii de catre emisfera sanatoasa;
- in procesele iritative bolnavul nu-si priveste leziunea;
o Sindromul Foville de tip peduncular
- este urmarea unei leziuni la nivel de peduncul care afecteaza caile oculogire inainte de incrucisare;
- se produce ca si in precedentul, paralizia miscarilor de lateralitate, bolnavul isi priveste leziunea, nu-si poate
privi partea paralizata;
- deci in sindromul Foville cortical si peduncular capul si ochii sunt deviati spre leziune;
o Sindromul Foville de tip protuberantial
- este urmarea lezarii fibrelor oculogire dupa incrucisare;
- bolnavul isi priveste de data aceasta hemiplegia, nu poate privi leziunea;
- sindromul Foville protuberantial este de doua tipuri:
Superior in care examenul neurologic pune in evidenta deficit motor si pareza facial
centrala de partea opusa leziunii prin lezarea fasciculului piramidal si fasciculul geniculat
inainte de incrucisare si paralizia miscarii de lateralitate spre partea leziunii, capul si ochii
fiind deviati spre hemiplegie; este lezata calea oculogira din emisferul controlatal, dupa
incrucisare;
Inferior care prezinta pareza faciala periferica de partea leziunii, hemiplegie
controlaterala, capul si ochii fiind deviati spre partea paralizata;
- in concluzie lezarea caii oculogire inainte de incrucisare determina sindrom Foville de tip central (sau cortical) si
peduncular in care boilnavul isi priveste leziunea;
- interesarea aceleiasi cai dupa incrucisare sindromul Foville protuberantial superior sau inferior duce la o
paralizie a miscarii de lateralitate spre leziune, bolnavul privindu-si partea paralizata;
- o leziune la nivelul centrului intermediar pentru miscarile de lateralitate aboleste miscarile voluntare, automate
si reflexe;
- cea mai frecventa etiologie este cea vasculara;
Paralizia miscarilor conjugate de verticalitate sindromul Parinaud
- se caracterizeaza prin imposibilitatea de a efectua miscari asociate in sus, in jos sau in ambele sensuri;
- paralizia totala semnifica o atingere a regiunii pretectale, paralizia de ridicare o leziune a comisurii albe
posterioare (unde s-ar incrucisa fibrele pentru miscarea conjugata in sus), iar in paralizia miscarilor asociate in jos
ar fi afectat nucleul medial interstitial al fasciculului longitudinal medial;
- in unele situatii sindromul Parinaud coexista cu modificari ale reflexelor pupilare, cu paralizia convergentei
precum si cu unele paralizii extrinsece (III);
- din punct de vedere etiologic toate cauzele care determina paralizii de functie sunt posibile;
- tumorile epifizei si hidrocefalia, prin blocajul apeductului lui Sylvius, produc frecvent sindrom Parinaud;
- paralizia disociata voluntara a fost intalnita la batrani, in special la pseudobulbari;
- paralizia se datoreste atingerii bilaterale a caii frontomezencefalice;
- in sindromul Steel-Richardson-Olezewscky la debut se constata paralizia privirii in jos, la care se adauga
paralizia privirii in sus, apoi paralizie de lateralitate (are si alte semne clinice);
16

Paralizia de convergenta
- este foarte rara;
- uneori izolata, dar mai adesea asociata unei paralizii de verticalitate;
- se manifesta prin diplopie incrucisata, de tip concomitent in vederea de aproape si abolirea convergentei;
- corespunde unei leziuni mezencefalice sau unei leziuni occipitale bilaterale;
Spasmul conergentei
- se intalneste foarte rar;
- ca o consecintaa unor leziuni organice, se realizeaza un spasm al convergentei si al acomodarii, precum si
mioza;
- a fost descris in leziunile iritative din cursul meningitelor si al encefalitelor;
- prezenta miozei permite diferentierea spasmului convergentei de paral;izia bilaterala a oculomotorului extern;
Paralizia de divergenta - este rara si discutata ca existenta;
Alte tulburari ale miscarilor oculare conjugate
o Tulburarile vestibulo-oculare
- apar in urmatoarele conditii:
Lezarea labirintului sau a nervului vestibular induce o deviatie conjugata a globilor oculari spre partea
afectata sau nistagmus spre partea sanatoasa;
Afectarea nucleilor vestibulari bilateral, uneori si a celor doua fascicule longitudinale posterioare este
exceptionala si se manifesta prin paralizie bilaterala de oculomotor extern, nistagmus si pareza miscarilor
conjugate voluntare;
Lezarea structurilor superioare produce numai deviatie oculara fara nistagmus spontan;

o Sindromul Magendie-Hertwig (fenomenul deviatiei oblice sau nistagmus in bascula)


- se caracterizeaza prin devierea in jos a globului ocular de partea lezata si prin devierea in sus si in afara a
globului ocular de partea opusa;
- globii oculari nu se misca intr-un plan paralel ci fiecare deviaza in diferite directii ale privirii;
- uneori se observa nistagmus rotator;
- in ciuda acestor ample deviatii ale globilor oculari, nu exista diplopie;
- semiologic sindromul magendie-Hertwig are numeroase aspecte comune cu paralizia bilaterala de IV;
- fenomenul deviatiei oblice skew deviation a fost descris in leziuni ale bandeletei longitudinale posterioare, ale
regiunii pretectale si ale cerebelului;
- se asociaza frecvent cu oftalmoplegie internucleara;
- 2/3 din cazurile de deviatie oculara oblica sunt de natura vasculara;

o Ataxia miscarilor oculare


- apare de obicei in tabes;
- se manifesta prin aparitia unui spasm de convergenta la comanda ca bolnavul sa priveasca intr-o anumita
directie, fara sa urmareasca un obiect;
- miscarile de fixare si de urmarire sunt normale;
- explicatia spasmului de convergenta consta in existenta unor leziuni nucleare si supranucleare cu inervatii gresit
directionate, avan ca atare o predilectie pentru cele de convergenta;

o Crizele oculogire (oculocefalogire)


- se caracterizeaza prin devierea globilor oculari in sens vertical (mai frecvent in sus) sau orizontal care survine
brusc, bolnavul neputand misca voluntar privirea in alta parte;
- de cele mai multe ori capul este deviat in acelasi sens cu globii oculari (crize oculocefalogire);
- crizele dureaza de la cateva minute pana la cel mult 30 de minute, dispar spontan si au tendinta de a se repeta;
17

- bolnavul este de obicei constient in timpul crizelor, insa nu poate sa-si miste voluntar ochii;
- crizele oculogire se pot insoti de cefalee, ameteli, stari de agitatie, anxietate si de variate tulburari de constienta;
- sunt produse de stimulii excesivi proveniti din leziuni adiacente cailor corticonucleare pentru miscarile
conjugate;
- sunt caracteristice pentru parkinsonismul postencefalitic;
- pot fi intalnite in epilepsie, traducand o leziune corticala in aria 8 (crize adversive);

o Opsoclonia
- consta in aparitia unor miscari oculare rapide si haotice, nistagmoide, in special orizontale, dar si verticale sau
rotatorii, imediat inainte de a fixa un obiect (un fel de tremor de fixare);
- aceste miscari pot fi acompaniate de tremor al capului;
- opsoclonia a fost descrisa in diverse encefalite sau encefalopatii, fiind produsa de leziuni ale olivei bulbare si ale
nucleilor dintati din cerebel;

o Miocloniile ritmice ale globilor oculari


- pot aparea in leziuni ale nucleului dintat din cerebel, ale nucleului rosu, ale olivei bulbare sau ale circuitelor
talamorubriolivare;
- se manifesta prin contractii ritmice ale globilor oculari cu o frecventa de 50-80/minut, carora li se asociaza in
acelasi timp mioclonii ale palatului moale, ale fetei, limbii, faringelui, laringelui, diafragmului si chiar ale
mebrelor;
- de multe ori miocloniile globilor oculari sunt greu de diferentiat de nistagmus, insa o analiza clinica mai atenta
ne arata ca nu exista faza lenta;

o Agitatia globilor oculari (bobbing ocular)


- se caracterizeaza prin miscari involuntare sincrone ale ochilor in jos cu revenire imediata la pozitie normala;
- a fost descrisa in leziuni distructive intinse ale protuberantei;
- in leziunile cerebeloase s-au descris miscari involuntare de pendulare si miscari orizontale ale globilor oculari cu
aparitie de cicluri in timpul fixarii unui obiect;
o Oftalmpplegiile internucleare
- sunt produse de afectarea fibrelor ascendente ale bandeletei longitudinale posterioare (fascicul longitudinal
medial);
- in aceste conditii cele mai afectate sunt miscarile de lateralitate si impulsurile vestibulare;
- caracterele cardinale ale ale paraliziilor internucleare sunt:
Muschiul drept intern este paralizat pentru miscarea de lateralitate insa functioneaza normal in
timpul convergentei;
Prezenta nistagmusului disociat, singular sau preponderent la ochiul care priveste in afara;
Prezenta paralelismului globilor oculari la privirea inainte in ciuda parezei bilaterale a
muschiului drept intern;
- s-au descris mai multe forme:
Oftalmoplegia internucleara anterioara forma unilaterala
o Se traduce prin limitarea adductiei in privirea laterala cu o paralizie de drept intern si prin
nistagmus la ochiul abductor;
o Convergenta este respectata daca leziunea nu atinge mezencefalul;
o Sunt interesate fibrele ascendente ale fasciculului longitudinal medial ce fac legatura intre nucleul
paraabducens si subnucleul pentru dreptul intern;
o Este de obicei de origine vasculara;

18

Forma bilaterala
o Se caracterizeaza prin limitarea adductiei ambilor globi oculari in privirea de lateralitate (ca o
dubla paralizie de drept intern) si dublu nistagmus ataxic;
o Se intalneste de obicei in scleroza multipla;
Sindromul un et demi al lui Fischer
o Asociaza o paralizie a miscarii de lateralitate cu o oftalmoplegie internucleara anterioara ;
o La un ochi (cel de partea leziunii) miscarea in afara si inauntru este abolita, la celalalt dreptul
intern nu face miscarea corespunzatoare, iar la privirea in afara se constata nistagmus ataxic;
Paralizia celor doi ridicatori ai ochiului
o Este o paralizie monoculara disociata in care sunt afectati concomitent dreptul superior si oblicul
mic;
o Miscarea voluntara de ridicare a globului ocular nu este posibila, in schimb la inchiderea
pleoapelor miscarea se poate efectua semnul lui Charles Bell;
o Etiologia este congenitala sau dobandita;
o Leziunea este in regiunea pretectala;

o Paraliziile supranucleare
- leziunile supranucleare care afecteaza mecanismele miscarilor conjugate produc o simptomatolige caracterizata
prin:
Diminuarea sau pierderea miscarilor voluntare ale globilor oculari astfel incat acestia nu pot fi deplasati
spre o directie anume;
o Se caracterizeaza prin paralizii de lateralitate, de verticalitate sau de convergenta;
o Depinzand de locul si extinderea leziunii pacientul nu poate sa-si miste globii oculari la comanda
in orice directie sau intr-o anumita directie;
o Daca atentia pacientilor este atrasa spre un obiect care nu se afla in fata lor, ei nu isi pot deplasa
ochii pentru a-l privi;
19

o Asociat fenomenelor paralitice exista o crestere a tonicitatii muschilor antagonisti care duc la o
deviatie a globilor oculari de parte4a opusa;
o Aceasta este produsa de pierderea influentelor inhibitorii normale pentru contractia unui muschi si
relaxarea antagonistului sau, care sunt mediate de acelasi centru, se propaga pe aceleasi cai si sunt
afectate de aceeasi leziune;
o Nu apar fenomene de diplopie;
Exagerarea reflexelor de fixatie, astfel incat ochii nu pot fi deviati cu usurinta de la un obiect spre care
priveau;
o Se produce prin pierderea controlului inhibitor;
o Normal fixarea se gaseste sub controlul vointei si ochii pot fi miscati de la un obiect la altul dupa
dorinta;
o In paraliziile supranucleare pacientul nu poate sa-si mute ochii de pe un obiect pe altul la comanda,
insa poate urmari un obiect care se misca in directia paraliziei;
o De asemenea se pot evidentia excursii oculare normale la stimulare labirintica;
o Pierdera miscarilor voluntare oculare cu respectarea tuturor miscarilor oculare reflexe se numeste
pseudo-oftalmoplegie;
o Paraliziile miscarilor de lateralitate cu pastrarea convergentei indica o leziune in cortex sau in caile
corticofugale inainte ca acestea sa atinga centrii subcorticali;
o Inunele cazuri in care controlul voluntar se pierde, reflexele de fixatie pot deveni neinhibate,
privirea se ancoreaza de un obiect in asa masura incat o miscare ulterioara nu poate fi facuta decat
dupa ce se intrerup reflexele prin eliminarea impulsurilor retiniene (inchiderea sau acoperirea
ochilor);
o Aceste situatii au fost cuprinse sub termenul de apraxie oculara motorie;
Intensificarea reflexelor proprioceptive de origine subcorticala;
o Iontensificarea reflexelor proprioceptive care pornesc de la labirint si de la muschii gatului apare
cu conditia ca leziunea sa se gaseasca deasupra nucleilor pontini ai sistemului vestibular;
o Astfel, la un caz la care miscarile voluntare in sus sau spre dreapta sunt imposibile, daca capul este
brusc coborat sau intors spre stanga, ochii se roteaza sub un unghi egal in sus si spre dreapta ca
apoi automat sa se intoarca la pozitia lor orizontala (fenomenul ochilor de papusa);
o Acest fenomen este mediat de reflexele labirintice daca miscarea capului este brusca si de catre
impulsurile proprioceptive de la muschii de la nivelul gatului daca miscarea capului este mai lenta;

20

PATOLOGIA SISTEMULUI PUPILAR


Tulburari de statica pupilara
- examenul static al pupilei se face de preferat la lumina zilei, avand grija ca cele doua pupila sa fie stimulate egal;
- examinarea se face si in lumina artificiala cu conditia ca aceasta sa nu fie intensa;
- se considera pupila normala intre 2 si 6mm;
- modificarile pupilare pot fi de tip midriaza, mioza, anizocorie;
Midriaza unilaterala
- se considera midriaza peste 5mm;
- ea poate fi intalnita si in conditii normale la femei, copii, batrani, ambliopi;
- apare in leziuni ale arcului reflex irido-constrictor (nevrite optice, leziuni de oculomotor comun,leziuni
pedunculare) sau in leziuni iritative ale fibrelor pupilodilatatorii din simpaticul cervical (hipertihipertiroidie,
afectiuni pulmonare de varf, adenopatii cervicale etc);
- poate fi determinata de:
- Cauze oculare:
o Medicamentoase (administrate local) parasimpaticolitice sau simpaticomimetice;
o Afectiuni oculare, traumatisme, corp strain intraocular, criza de glaucom;
21

- Leziuni ale centrilor autonomi:


o Midriaza apare ca urmare a lezarii parasimpaticului, caz in care a fost denumita midriaza paralitica sau
ca urmare a iritatiei simpatice si se numeste midriaza spastica;
o Midriaza paralitica este mult mai frecvent intalnita comparativ cu cea spastica;
o Poate fi consecinta unei leziuni nucleare sau pe traiect a fibrelor parasimpatice;
o Cauzele sunt comune cu cele ale afectarii nervului oculomotor (III);
o Nu este obligatoriu ca o leziune anervului sa se insoteasca de midriaza, dupa cum situatia inversa este
posibila;
o In anevrismele supraclinoidiene ale arterei carotide midriaza poate fi unicul semn si pune probleme de
diagnostic;
o Caniofaringiomul poate sa debuteze uneori numai prin midriaza unilaterala, simptomatologia
neurologica obiectiva fiind saraca si neconcludenta pentru diagnostic; midriaza este de obicei insotita de
cefalee si pot ceda ambele la administrarea medicatiei depletive; examenul discului optic poate arata o
pupila normala, ceea ce duce clinicianul in eroare; in plus, de cele mai multe ori, bolnavii au un trecut
migrenoid si midriaza poate fi interpretata in cadrul migrenei oftalmoplegice; examenele paraclinice
ajuta la stabilirea diagnosticului;
o Procesele inlocuitoare de spatiu determina de cele mai multe ori midriaza nu atat prin suferinta centrilor
superiori cat mai ales prin interesarea sistemului parasimpatic la nivelul trunchiului cerebral sau a
compresiunii nervului oculomotor pe traseu;
o In cadrul sindroamelor de angajare midriaza este initial ipsilaterala, apoi controlaterala conului de
presiune (daca nu se intervine neurochirurgical); midriaza poate fi initial si heterolaterala prin deplasarea
si compresiunea trunchiului cerebral si anervului III de formatiunile dure din partea opusa;
o Aparitia unui con de presiune accentueaza simptomatologia neurologica existenta, iar midriaza fixa unisau bilaterala este semn de extrema gravitate;
o TCC pot determina midriaza prin actiunea directa asupra nervului; se asociaza si alte semne neurologice
prin lezarea formatiunilor din jur; aparitia midriazei unilaterale tardiv pune problema dezvoltarii unui
hematom;
o Midriaza spastica este urmarea leziunilor iritative ale caii simpatice inferioare de la nivel medular si pe
traiect;
o Este mai rar intalnita in comparatie cu sindromul produs de lezarea simpaticului cunoscut sub numele de
sindrom Claude-Bernard-Horner;
o Iritatia simpatica produce mioza, largirea fantei palpebrale si o usoara exoftalmie si vasoconstrictie la
nivelul hemifetei; este cunoscuta sub numele de sindrom Poufour du Petit; de cele mai multe ori
simptomatologia este urmarea proceselor patologice de la nivel cervical traumatisme vertebromedulare, tumori de varf de plaman, adenopatii latero-cervicale etc;
o Un proces care determina initial iritatia fibrelor simpatice, in evolutie poate produce lezarea lor si se
ajunge la sindrom Claude-Bernard-Horner;
Midriaza bilaterala
- se intalneste in cursul cecitatii complete, in intoxicatii endogene sau exogene, barbiturice, diabet, atropina, in
botulism, in crizele de epilepsie, in eclamsii, in asfixie, in coma (traumatica, vasculara etc);
Mioza
- se considera mioza atunci cand diametrul pupilar este sub 2mm;
- poate fi unilaterala sau bilaterala;
- mioza unilaterala este produse de:
o Cauze oculare
o Medicamentoase (administrare locala) parasimpaticomimetice, simpaticolitice;
o Afectiuni oculare;
o Leziuni ale centrilor autonomi
o Mioza poate fi detrminata de iritatia fibrelor parasimpatice mioza spastica sau de lezarea fibrelor
simpatice mioza paralitica;
22

o Mioza spastica poate fi intalnita in tumori si hemoragii pontine si se asociaza cu semne neurologice
caracteristice leziunii in tetanos, encefalite, meningoencefalite, a fost de asemenea descrisa mioza
spastica;
o Mioza paralitica este mult mai frecvent intalnita in comparatie cu cea spastica;
o Lezarea simpaticului cervical determina mioza, ingustarea fantei palpebrale prin paralizia muschiului lui
Muller, exoftalmie moderata, vasodilatatie la nivelul hemifetei, accentuarea secretiei lacrimale;
o In formele izolate se poate intalni numai mioza;
o La nivel talamic-hipotalamic, peduncular, pontin si bulbar, calea sumpatica este afectata mai frecvent de
procese patologice vasculare (in special ischemice);
o La nivel cervico-toracal siringomielia, tumorile intra- si extramedulare, spondilartroza deformanta,
morbul Pott, traumatismele vertebro-medulare, pahimeningitele, neurinoamele pot leza calea simpatica;
o Sindroamele de plex brahial total sau inferior, adenoaptiile latero-cervicale, unele afectiuni incadrate in
sindromul de apertura toracica lezeaza fibrele simpatice si determina aparitia sindromului ClaudeBernard-Horner (mioza unilaterala asociata cu enoftalmie si micsorarea fantei palpebrale); acest sindrom
se intalneste in leziunile medulare situate la nivel C8-D1, sindrom inferior al plexului brahial (DejerineKlumpke), in leziuni ale ganglionului simpatic cervical inferior si in sindromul latero-bulbar
Wallenberg;
o Procese iritative in lantul simpatic cervical determina o simptomatologie inversa sindromului ClaudeBernard-Horner manifestat prin: midriaza, exoftalmie si largirea fantei palpebrale (sdr Puorfour de Petit)
(Semiologie, Pendefunda);
o In trombozele de carotida fibrele simpatice pot fi lezate la nivel cervical sau la nivelul sifonului
carotidian;
o De aceeasi parte cu artera carotida trombozata se produce mioza, iar controlateral se constata deficit
motor (si alte semne);
o Sindromul Claude-Bernard-Horner poate sa se manifeste numai prin mioza; In cadrul sindromului de
varf de stanca, de sinus cavernos, de fanta sfenoidala si de varf de orbita fibrele simpatice pot fi lezate;
o Fibrele parasimpatice avand acelasi traseu sinus cavernos, fanta sfenoidala, orbita cu cele simpatice
este posibila aparitia miozei sau midriazei in functie de felul fibrelor interesate de catre procesul
patologic;
o Mioza bilaterala se poate intalni in intoxicatiile cu morfina, nicotina, in coma uremica, in hemoragiile
juxtaventriculare, in meningite, in ASC, in boala Parkinson etc;
o Constituie un semn caracteristic pentru luesul nervos cand se asociaza cu deformarea pupilei si
modificari ale reflexelor pupilare (semnul Argyll-Robertson);
Anizocoria
Inegalitatea pupilara este cunoscuta sub numele de anizocorie;
Daca pupilele au marime diferita in repaus anizocoria este statica, iar daca aceasta
apare in cursul reflexelor pupilare se numeste anizocorie dinamica;
Anizocoria poate fi fiziologica si patologica;
Inegalitatea fiziologica ar fi admisa cu o diferenta de 0,25mm intre cele doua
pupile;
Anizocoria fiziologica ar fi explicata prin faptul ca retina nazala este mai
pupilomotorie decat cea temporala;
Afectarea caii simpatice sau parasimpatice, iritativ sau lezional,determina
anizocorie statica;
In anizocoria dinamica sunt aceleasi cauze;
Tipul de anizocorie se poate stabili exact prin inregistrarea cinematografica;
In clinica se utilizeaza proba colirelor (mai ales in clinica oftalmologica);
Se examineaza cu cocaina 2% (simpaticomimetic moderat) pupila mai mica si cea
mai mare;
Modificari de forma a pupilei
23

- pupile patrate, ovalare, eliptice, crenelate;


- apar in leziuni oculare locale (traumatisme, sinechii, iridectomii, coloboma) si in sifilisul nervos;
Tulburari de dinamica pupilara
- in aceste tulburari au fost incadrate:
Hippusul pupilar
- marirea si micsorarea pupilei (alternativ) cu 1-2mm;
- a fost descris in encefalita, tabes, scleroza in placi etc;
- variatii ale diametrului pupilar se produc in mod fiziologic, dar sunt de intensitate mica si trec neobservate ;
Midriaza basculanta
- se caracterizeaza prin alternanta midriazei cand la un ochi cand la celalalt;
- a fost descrisa in intoxicatii cu barbiturice, nevroze etc;
Reflexul paradoxal la lumina si convergenta
- in mod normal se produce mioza la lumina si la convergenta, dar in encefalite, sifilis nervos, tumori ale
tuberculilor cvadrigemeni se produc reflexe paradoxale (midriaza);
Pupila tonica sau sindromul Adie
- se caracterizeaza prin areflexie osteotendinoasa la care se adauga aspectul de pupila tonica, reactioneaza lent
la lumina sau deloc;
Reactia hemianopsica a lui Wernicke
- daca intr-o hemianopsie se stimuleaza retina oarba nu apare RFM;
- in acest caz leziunea afecteaza calea optica pana la nivelul bandeletelor (2/3 anterioare);
- leziunile sub acest nivel nu produc abolirea RFM deoarece fibrele pupilare s-au despartit de calea optica;
- reactia hemianopsica a lui Wernicke este mai dificil de evidentiat in clinica;
Paralizia pupilara ambliopica
- apare in conditiile in care retina si nervul optic nu sunt complet lezate, influxul nervos este condus lent, de aceea
RFM direct si consensual se produc cu intarziere;
Modificarile patologice ale RFM
- cercetarea RFM se face in semiobscuritate, bolnavul privind in departare, ca si cum ar fixa un obiect;
- se proiecteaza asupra ochiului un fascicul luminos si in mod normal se produce micsorarea pupilei mioza;
- dupa indepartarea sursei luminoase pupila revine la dimensiunile normale;
- pentru a se evidentia si relexul consensual se pune un ecran intre cei doi ochi;
- RFM poate fi abolit daca leziunea se afla la nivel de:
o Nerv optic RFM direct si consensual sunt abolite de partea leziunii ca urmare a lezarii
caii aferente; daca se stimuleaza ochiul sanatos se produce RFM direct si consensual (la
ochiul controlateral);calea aferenta fiind indemna RFM consensual poate sa apara;
o Leziunile chiasmei si bandeletei optice in cele 2/3 anterioare produc hemianopsie; la
stimularea retinei oarbe nu se produce RFM; fenomenul este cunoscut sub numele de
reactia hemianopsica a lui Wernicke;
o restul de leziuni ale caii aferente bandeleta in 1/3 posterioara, corpul geniculat lateral,
radiatii optice, aria 17 nu produc abolirea RFM; fibrele pupilare s-au desprins din calea
optica la nivelul celor 2/3 anterioare ale bandeletei si merg la nucleul pretectal;
o lezarea caii eferente produce abolirea RFM; Semnul lui Argyll-Robertson direct
- se caracterizeaza prin abolirea RFM si pastrarea celui de acomodare convergenta ;
- leziunea ar fin in comisura posterioara sau in substanta cenusie periapeductala;
- ar fi lezate finrele care pleaza de la cei doi nuclei pretectali la partea anterioara a nucleului Edinger-Westphal;
- reflexul de acomodare ramne, centrul acestuia fiind localizat in partea posterioara a nucleului Edinger-Westphal;
- a fost descris in tabes, encefalita, tumori mezencefalica, scleroza multipla etc;
- lezarea ganglionului ciliar este urmata de abolirea RFM dar se pastrea reflexul de acomodare;
24

- fibre ale nervului III se desprind din acesta inainte de a ajunge la ganglionul ciliar
Semnul lui Argyll-Robertson inversat
- se carcterizeaza prin pastrarea RFM si abolirea reflexului de convergenta;
- lezarea ar afecta fie centrul de convergenta, fie fibrele ce pornesc de la acesta spre nucleii oculomotorilor
(subnucleii pentru muschii drepti interni);
- a fost descris in encefalite, parkinsonism postencefalitic, botulism ,tumori ale tectului mezencefalic;

25

26

27

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.

C. Zaharia Nervii cranieni, date generale de anatomie, fiziologie si patologie pg 84 117;


C. Arseni Tratat de neurologie, vol III, partea a-II-a, pg 1290-1353;
C. Popa Neurologie, pg 150-159;
G. Pendefunda Semiologie neurologica pg 105-114;
L. Popoviciu Bazele semiologice ale practicii neurologice si nerochirurgicale, vol I pg 47-67, vol II pg
36-75;
6. S. Nica Neurologie, examinarea neurologica, pg 124-136;
7. Adams 2009;
8. J. Cambier neurologie, pg 60-68;
9. C.H.Lucking Neurologie integrala, pg 20-25;
10. F. Stefanache Neurologie clinica, pg 231- 238;
11. I. Wilkinson essential Neurology, pg 115-121;

13.03.2011

28