Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sistemul Oculomotor
Sistemul Oculomotor
- cuprinde formatiunile anatomice care contribuie la o buna functionare a motilitatii globului ocular;
- miscarile globului ocular se efectueaza cu ajutorul celor trei nervi oculomotori:
Nervul oculomotor comun (III);
Nervul patetic sau trohlear (IV);
Nervul abducens (VI);
- fiecare din acesti nervi inerveaza unul sau mai multi muschi extrinseci ai globului ocular;
- miscarile globilor oculari sun asociate (conjugate) de lateralitate, de verticalitate, convergenta, divergenta, in
plan oblic;
- aceste miscari se realizeaza cu participarea centrilor supranucleari corticali si din trunchiul cerebral, precum si
cu ajutorul cailor de legatura;
- la reglarea miscarilor asociate participa formatiuni extrapiramidale, cerebelul, coliculul superior, formatiunea
reticulata;
- la nivelul centrilor supranucleari ajung aferente pe diverse cai, ce constituie calea aferenta a sistemului
oculomotor;
- muschii oblici in pozitie primara axa anteroposterioara a ochiului face cu directia de actiune a muschiului un
unghi de 51;
Cand globul ocular este in adductie de 51, axa vizuala si cea de actiune a muschiului se confunda;
actiunea verticala este maxima ridicare pentru oblicul mic si coborare pentru oblicul mare;
In abductie de 39, axa vizuala si cea a muschiului sunt perpendiculare; actiunea rotatorie este maxima, iar
cea verticala este absenta;
- s-au stabilit doua reguli privind actiunea muschilor:
Actiunea de verticalitate, ochiul fiind in abductie, este urmarea actiunii muschilor drepti superior si
inferior (si secundar a oblicilor);
Actiunea de verticalitate ochiul fiind in adductie este consecinta contractiei muschilor oblici (si secundar a
dreptilor);
- dupa modalitatea de control sau de incitatie miscarile au fost clasificate in voluntare, automate si reflexe;
- comanda miscarilor voluntare este asigurata prin aria 8 frontala si prin cale oculogira anterioara fascicolul
fronto-mezencefalic;
- miscarile voluntare sunt miscari sacadate;
- miscarile oculare reflexe sunt sub dependenta aferenteler vestibulare si proprioceptive declansate prin deplasarea
capului;
- miscarile asociate automate ale globilor ocularisunt de origine occipitala;
- ele adapteaza privirea la stimulii vizuali;
- din cortexul occipital porneste calea oculogira posterioara la trunchiul cerebral;
- in aceste miscari se incadreaza:
Miscarea oculara de fixare aparitia unui stimul la periferia campului vizual determina indreptarea rapida
a privirii spre acel stimul;
Miscarea oculara de atragere este provocata de stimuli vizuali, auditivi, olfactivi;
Miscarea oculara de urmarire globii oculari se deplaseaza pentru a urmari un obiect aflat in miscare;
daca obiectul se deplaseaza repede, globii oculari fac miscari de urmarire discontinui, in sacade;
Nistagmusul optokinetic este compus din miscari rapide de fixare si lente de urmarire; este un nistagmus
fiziologic;
- miscarile de fixatie, atragere, urmarire, convergenta mai sunt numite miscari psiho-optice sau psiho-vizuale;
- la efectuarea miscarilor conjugate participa cantri corticali si caile oculogire, centrii intermediari, fasciculul
longitudinal medial si nervii oculomotori care reprezinta calea finala comuna;
- un rol important il au si cerebelul, coliculul superior si unele straturi extrapiramidale;
1. Centrii corticali sunt localizati in lobul frontal pentru miscarile voluntare si in lobul occipital pentru
miscarile automate;
a. Centrii frontali se gasesc situati in partea inferioara a celei de-a doua circumvolutii frontale
cerebrale, aria 8 (aria oculogira);
- aceasta arie reprezinta centrul pentru devierea controlaterala a globilor oculari;
- anterior de aria oculogira se gaseste aria cefalogira, care realizeaza devierea controlaterala a
capului;
- aceasta arie a fost impartita in doua regiuni sau campuri campul I situat superior si campul II
situat inferior, fiind imaginea in oglinda a campului I;
- campul I are sub dependenta miscarile de lateralitate;
- stimularea in partea centrala a campului determina miscarea globilor oculari spre partea opusa
zonei stimulate;
- stimularea deasupra acestei zone, produce miscari conjugate in jos, iar excitarea partii inferioare
este urmata de miscarea globilor oculari in sus;
- aria cefalogira ce determina devierea conjugata a capului se afla situata anterior de cea oculogira;
- aria care determina miscarile pleoapelor este situata posterior de aria oculogira;
- miscarea de ridicare sau de coborare a globilor oculari se produce numai prin stimularea
bilaterala a ariilor corespunzatoare;
- distrugerea centrului pentru miscarea de lateralitate, nu produce paralizia permanenta a privirii,
existand probabil o dubla reprezentare corticala a miscarilor;
- se stie faptul ca multe arii corticale sunt conectate intre ele pentru a realiza miscarea conjugata,
nicio arie neavand functie numai in miscarea asociata voluntara;
- de la nivelul ariilor corticale frontale pornesc fibre ce alcatuiesc caile oculogire anterioare, care se
indreapta prin capsula interna spre centrii intermediari din trunchiul cerebral;
- fibrele pentru miscarea de verticalitate a globilor oculari, pentru ridicatorul pleoapei superioare si
pentru muschiul frontal, se incruciseaza cu cele de partea opusa si se opresc in centrul intermediar
pentru privirea verticala (CMCV), situat in formatiunea reticulata posterioara mezencefalica;
- pentru miscarea conjugata in sus fibrele ajung la nucleii nervului III bilateral;
- pentru miscarea conjugata in jos fibrele ajung la nucleul muschiului drept inferior si la nucleul
nervului patetic, de aceeasi parte si de partea opusa;
- de la centrul miscarii conjugate de verticalitate pornind fibre directe si incrucisate la nucleii
oculomotori, o leziune a acestor fibre nu produce paralizia miscarilor de verticalitate, inervatia
fiind asigurata de centrul de partea opusa;
- lezarea fibrelor la nivelul incrucisarii, determina palalizia miscarilor de verticalitate;
- miscarea de verticalitate poate fi abolita si daca sunt lezate fibrele oculogire pentru miscarea de
verticalitate ce pornesc din ambele emisfere;
- centrul miscarii conjugate de vereticalitate primeste multiple aferente corticale: frontale,
temporale, occipitale, vestibulare, proprioceptive si auditive pentru a realiza ajustarea miscarilor
globilor oculari in functie de aferentele primite;
c. Centrul pentru miscarea de convergenta
- se afla in mezencefal, in apropierea nucleului oculomotorului;
- clasic se considera ca nucleul lui perlia este centrul pentru convergenta;
- in prezent acest centru este contestat;
- centrii corticali ai miscarii de convergenta se afla in aria 8 frontala si 19 occipitala;
d. Miscarea de divergenta
- miscarea de divergenta se pare ca este o functie activa, dar substratul anatomic a fost ignorat;
Fasciculul longitudinal medial
- isi are originea in regiunea mezencefalo-diencefalica si se termina in maduva;
- este format din:
fibre ascendente de la nucleii vestibulari, de la nucleul dintat al cerebelului spre nucleul nervului III
(muschiul drept superior), de la nucleul paraabducens la nucleul nervului III controlateral;
fibre descendente fasciculul vestibulo-spinal medial, tractul interstitio-spinal, fibre de la nucleii
comisurali, fasciculul reticulospinal medial, fasciculul tectobulbar, tectopontin si tectospinal;
- prin intermediul fasciculului longitudinal medial se realizeaza conxiuni ale sistemului oculomotor cu alte
structuri ale trunchiului cerebral si ale maduvei;
Centrii corticali
- controleaza motilitatea pupilara;
- situati in cortexul frontal, occipital si limbic;
- centrul frontal se afla in apropierea ariei oculogire si are predominant actiune dilatatoare a pupilei;
- centrul occipital se afla in aria 19, avand mai ales actiune pupilo-constrictoare;
- cortexul limbic are predominant actiune pupilodilatatoare;
- stimularea unilaterala a oricaruia dintre centrii determina modificarea diametrului la ambele pupile;
Centrii subcorticali
- sunt situati in special la nivelul hipotalamusului;
- stimularea hipotalamusului in zone diferite este urmata de pupiloconstrictie sau pupilodilatatie;
- la nivelul hipotalamusului a fost descris centrul simpatic al lui Karplus si Kreidl;
- acesta are conexiuni cu nucleul Edinger-Westphal si cu nucleii pretectali (si alte conexiuni);
- la nivel protuberantial se afla centrul lui Babinski-Nageotte, iar in bul centrul lui Budge;
- toti acesti centri sunt conectati intre ei;
- astfel impulsul de la nivelul hipotalamusului ajunge la maduva in centrul lui Budge si Waller C8-D1;
2. Sistemul pupilar autonom inferior
- muschii sfincter si dilatator al pupilei au inervatie simpatica si parasimpatica;
Inervatia parasimpatica
- este asigurata de nucleul Edinger-Westphal;
- fibrele vegetative preganglionare imprumuta traiectul nervului III, merg apoi cu fibrele pentru muschiul oblic
mic si fac sinapsa in ganglionul ciliar;
- fibrele postganglionare mielinizate, exceptie in organism, inerveaza sfincterul pupilei si fibrele cu dispozitie
circulara ale muschiului ciliar muschiul Rouget-Muller;
- fibre pentru acest muschi parasesc nervul III inainte de ganglionul ciliar si fac sinapsa in ganglionul accesor al
lui Axenfeld;
- muschiul are rol in acomodarea proximala in vederea de aproape;
- fibrele parasimpatice determina contractia pupilei si acomodarea cristalinului pentru vederea de aproape;
- calea de la nucleul Edinger-Westphal constituie calea eferenta a reflexului fotomotor (RFM);
Inervatia simpatica
- asigurata de centrul ciliospinal situat in maduva la nivelul C8-D1;
- fibrele simpatice ies din maduva pe calea radacinilor anterioare ale nervilor spinali, traverseaza ganglionul
simpatic inferior si mijlociu si fac sinapsa in ganglionul cervical superior;
- fibrele postganglionare urmeaza calea plexului pericarotidian, a anastomozei carotido-gasseriene, apoi merg
impreuna cu nervul oftalmic;
- trec prin nervul nazociliar (V1) si prin nervii ciliari lungi, ajung la muschiul dilatator al pupilei si la fibrele
radiare ale muschiului ciliar (muschiul lui Brucke);
- o parte din fibrele simpatice trec prin ganglionul ciliar fara a face sinapsa si pe calea nervilor ciliari scurti ajung
tot la muschiul dilatator;
- impulsurile simpatice produc dilatarea pupilei si acomodarea cristalinului pentru vederea la distanta;
- centrul medular simpatic este subordonat centrului hipotalamic, iar acesta la randul lui centrilor corticali;
Fiziologie
- pupila este situata central, fiind circulara sau usor ovalara cu diamentrul de 3,5mm;
- marirea diametrului pupilar = midriaza;
- micsorarea diametrului pupilar = mioza;
- inegalitatea pupilara = anizocorie;
Reflexul fotomotor
- la stimularea luminoasa a retinei se produce contractia pupilei (mioza);
- receptorul este reprezentat de celulele cu conuri si bastonase care se gasesc in retina;
6
- influxul nervos urmeaza calea: neuron bipolar neuron multipolar nerv optic chiasma optica
bandeleta optica;
- fibrele nervoase ce transporta impulsul nervos sunt fibre specializate (ale lui Gulden);
- ele paresesc bandeleta optica la nivelul celor 2/3 anterioare ale acesteia si prin bratul coliculului superior ajung
la nucleul pretectal;
- de la acest nucleu pleaca fibre la nucleul lui Edinger-Westphal de aceeasi parte si de partea opusa;
- calea eferenta a fost descrisa anterior la sistemul autonom pupilar;
Reflexul fotomotor consensual
- la stimularea luminoasa a unui ochi se produce si contractia pupilei controlaterale;
- calea aferenta este aceeasi;
- explicatia consta in faptul ca nucleul pretectal trimite fibre si la nucleul Edinger-Westphal de partea opusa;
Reactia pupilara sincinetica la privirea laterala (reactia Tournay)
- in privirea laterala se produce micsorarea pupilei la ochiul in adductie si marirea pupilei la ochiul in abductie;
Reflexe cu punct de plecare trigeminal
- stimularea unor zone senzitive corticale determina midriaza, ca si stimularea nervilor senzitivi ;
- trigemenul se abate de la aceasta regula;
- excitatiile in teritoriul acestuia produc midriaza;
Reactia pupilara sincinetica la contractia orbicularului reactia Piltz-Westphal
- la tentativa de inchidere a pleoapei, cand ocluzia este impiedicata se produce micsorarea pupilei;
Reflexe psihosenzoriale
- durerea, excitatiile senzoriale gustative, senzitive, tactile, auditive, psihice determina midriaza ;
Reflexul pupilar la intuneric
- la intuneric se produce midriaza;
- dilatarea pupilei in conditii de obscuritate nu este un mecanism pasiv, ci unul activ;
- arcul reflex este insuficient cunoscut;
- calea aferenta este aceeasi cu a RFM, pana la nivelul bratului coliculului superior;
- de aici pana la maduva la centrul cilio-spinal calea este controversata;
Reactia sincinetica la vederea de aproape
- este o sincinezie si nu un reflex;
- se compune din mai multe fenomene: acomodare, convergenta si mioza;
Acomodarea este proprietatea cristalinului de a-si modifica puterea de refractie, pentru ca imaginea
retiniana sa ramana clara cand obiectul se deplaseaza intre punctum rematum si punctum
proximum;
- punctum rematum = linia maxima a vederii clare fara acomodare;
- punctum proximum = punctul cel mai apropiat de ochi la care este depasita capacitatea de
acomodare a cristalinului;
- acomodarea incepe la aproximativ 6m si continua pana ce este atinsa capacitatea maxima a
critalinului de a-si modifica curbura;
- ceea ce declanseaza acomodarea este imaginea retiniana neclara;
- calea aferenta este reprezentata de calea optica: retina nerv optic chiasma optica
bandeleta optica corp geniculat lateral radiatii optice aria 17;
- din aria 17 impulsul nervos este condus in aria 19;
- de aici incepe calea eferenta care cuprinde: aria 19 fibre occipito-mezencefalice nucleul
pretectal nucleul Edinger-Westphal, in partea posterioara a acestuia (partea anterioara
reprezentand centrul iridoconstrictor) nervul III, fibrele pentru oblicul mic ganglionul
accesor al lui Axenfeld muschiul lui Rouget-Muller;
- prin contractia fibrelor musculare, ligamentele cristalinului se relaxeaza si astfel cristalinul poate
sa isi modifice curbura;
- la acomodare participa si ganglionul ciliar, dar se pare ca cel accesor este predominant;
- imaginea vazuta cu ochiul sanatos a fost numita imagine adevara, iar cea cu ochiul la care se afla muschiul
paralizat imagine falsa;
- in functie de muschiul paralizat imaginea falsa poate ocupa anumite pozitii, fata de imaginea adevarata;
- poate fi situata sub cea adevarata, deasupra ei sau in lateral;
- diplopia poate fi:
Orizontala ca urmare a paraliziei muschilor adductori (drepti interni) sau abductori (drepti externi);
Verticala prin paralizia muschilor ridicatori, respectiv coboratori;
Oblica prin paralizia muschilor rotatori;
- diplopia a mai fost clasificata in:
Homonima imaginea falsa apare de aceeasi parte cu ochiul la care se afla muschiul paralizat;
Heteronima imaginea falsa apare de partea ochiului sanatos;
- s-au stabilit cateva principii care trebuie avute in vedere in interpretarea diplopiei:
Imaginea falsa apare totdeauna in directia de actiune a muschiului paralizat;
Separarea imaginilor se accentueaza la privirea in directia de actiune a muschiului paralizat;
Imaginea cea mai departata este falsa, cand ochiul priveste in directia de actiune a muschiului paralizat;
- pentru examenul diplopiei se folosesc teste de diplopie si teste de proiectie;
- testul de diplopie se efectueaza astfel: se solicita bolnavul sa priveasca o sursa luminoasa de exemplu o
lumanare asezata la distanta de 4m; in fata ochiului drept se asaza o sticla rosie si astfel imaginea este colorata; se
deplaseaza sursa luminoasa in directie orizontala, verticala si oblica, bolnavul fiind intrebat de pozitia si directia
in care se deplaseaza imaginile;
- testele de proiectie se efectueaza de catre oftalmolog;
- diplopia apare si in astigmatism, in dezlipirea de retina si in alte afectiuni oftalmologice ;
- in cazul paraliziei nervilor oculomotori, diplopia apare numai in privirea binoculara;
- strabismul = pozitia asimetrica a globilor oculari;
- globul ocular este deviat in directia opusa fata de directia de actiune a muschilui paralizat, prin actiunea
muschiului antagonist ipsilateral;
- deviatia se accentueaza in privirea in directia de actiune a muschiului paralizat;
- strabismul paralitic (neconcomitent) poate fi:
Convergent in paralizia muschilor abductori;
Divergent ca urmare a afectarii muschilor adductori;
Supra- si subvergent determinat de paralizia muschilor ridicatori sau coboratori;
- in unele situatii strabismul nu este prea evident si de aceea trebuie recurs la examinari mai laborioase;
- se apreciaza deviatia primara si secundara (de catre oftalmologi);
- pozitia compensatorie a capului apare pentru a suplini deficitul de vedere intr-o anumita directie si pentru a
suprima diplopia;
- se spuna ca bolnavul duce capul unde nu poate duce ochiul;
- nu intotdeauna pozitia compensatorie reuseste sa suprime diplopia;
- capul este intors in directia de actiune a muschilui paralizat;
- atunci cand pozitia compensatorie devine permanenta se ealizeaza torticolisul ocular;
- este intalnit mai ales la copil;
PARALIZIA NERVULUI OCULOMOTOR COMUN
- vezi nervul oculomotor comun;
Ptoza palpebrala;
Diplopie incrucisata;
Strabism divergent;
Limitarea miscarilot globului ocular in sus, in jos si inauntru;
Midriaza cu abolirea reflexelor pupilare;
PARALIZIA NERVULUI PATETIC
9
10
- in sindromul arterei nucleului oculomotorului comun pe langa leziunea nucleului III sunt lezati si nucleii
comisurii posterioare si conexiunile vestibulo-corticale;
- a fost descris fenomenul ciclic al oculomotorului cunoscut sub numele de sdr Axenfeld Schurenberg si
Rampoldi
caracteristica este alternanta semnelor de paralizie a oculomotorului cu activitatea exagerata a
musculaturii;
simptomatologia apare in cicluri scurte cu durata de aproximativ 20 de secunde;
simptomatologia se poate manifesta si la pupila;
- in TCC pot apare leziuni nucleare mai ales ale nucleului nervului III ca urmare a microhemoragiilor
periapeductale;
Leziunile extranevraxiale
- ca topografie, nervii oculomotori pot fi lezati impreuna in sindromul de varf de orbita, de fanta sfenoidala, de
sinus cavernos, in sdr Garcin;
- nervii oculomotori pot fi afectari in cadrul proceselor inlocuitoare de spatiu, TCC, proceselor inflamatorii sau
vasculare;
- TCC produc frecvent lezarea nervilor oculomotori;
- in hipertensiunea intracraniana cel mai frecvent lezat este nervul VI;
- in sindroamele de angajare prin afectarea nervului III apare midriaza paralitica asociata cu alte semne
caracteristice;
- procesele expansive intracraniene determina frecvent oftalmoplegii;
- anevtismele de artera comunicanta posterioara pot determina paralizia nervilor III, IV si VI;
- anevrismele supracliniodiene au ca simptom principal paralizia de nerv III prin compresiune;
- anevrismele de ACP, cerebeloasa posterioara si comunicanta posterioara pot leza nervul III;
- anevrismele infraclinoidiene (ale carotidei interne) determina simptomatologie clinica incadrata in sindromul se
sinus cavernos;
- au fost descrise trei variante ale sindromului de sinus cavernos:
Anterior identic cu sindromul de fanta sfenoidala;
Median sunt afectati cei trei nervi oculomotori si ramurile V1 si V2 ale trigemenului;
Posterior are caracteristic afectarea completa a nervului trigemen la care se asociaza paralizia de nerv VI
si uneori de nerv III;
- anevrismele de artera bazilara pot comprima nervul oculomotor si abducens;
- asocierea paraliziei nervilor oculomotori cu nevralgia trigeminala a fost descrisa sub numele de oftalmoplegie
dureroasa sau sdr Tolosa-Hunt;
Hunt a stabilitcriteriile de diagnostic pentru acest sindrom:
o Criteriu anatomic simptomatologia neurologica este produsa prin leziuni la nivelul sinusului
cavernos in partea anterioara si la nivelul fantei sfenoidale;
o Criteriu etiologic si terapeutic lezarea nervilor cranieni III, IV, VI si V1 este realizata de un
proces inflamator cronic si benign, cu raspuns favorabil la tratamentul cu preparate cortizonice;
Oftalmoplegia dureroasa a mai fost citata in:
o Diabet;
o Poliradiculoneuropatii;
o Boli de colagen;
o Infectii otorinologice;
o Procese expansive cu localizare la nivelul sinusului cavernos si la nivelul fantei sfenoidale;
- in migrena oftalmoplegica dupa criza migrenoasa apare paralizia completa a nervului oculomotor; nervul patetic
si abducens sunt mai rar afectati;
- in poliradiculonevrite interesarea nervilor oculomotori nu este rara;
- a fost descrisa forma Muller-Fischer care se caracterizeaza prin:
Oftalmoplegie extrinseca;
12
Areflexie osteotendinoasa;
Ataxie;
In LCR se evidentiaza disociatia albumino-citologica ce este caracteristica poliradiculonevritelor (exista si
forme cu LCR normal);
- leziunile nervilor oculomotori de diverse cauze pot fi izolate sau asociate cu leziuni ale altor nervi cranieni,
realizandu-se mai multe sindroame clinice:
Sindromul varfului de stanca (Gradenigo) apare cel mai frecvent in otomastoidite si este constituit din
paralizia trigemenului si a oculomotorului extern; clinic se traduce prin dureri violente frontoparietale
asociate cu diplopie omonima (sindrom algo-strabic);
Sindromul peretelui extern al sinusului cavernos (III, IV si VI) se caracterizeaza prin paralizia
nervilor oculomotor comun, patetic si extern asociata cu dureri si hipoestezie in teritoriul ramului oftalmic
al trigemenului; el se intalneste in flebitele sinusului cavernos, leziuni sfenoidale si tumori ale lobului
temporal;
Sindromul fantei sfenoidale oftalmoplegie senzitivo-motorie fara cecitate (III, IV. V si VI) asemanator
cu precedentul din punct de vedere clinic; apare in tumori orbitare sau endocraniene, osteite, periostite
luetice, fracturi ce intereseaza fanta sfenoidala;
Sindromul varfului de orbita la sindromul precedent se asociaza cecitate prin interesarea nervului
optic (oftalmoplegie senzitivo-senzorio-motorie);
Oftalmoplegii episodice
o Migrena oftalmoplegica
PATOLOGIE
- paraliziile miscarilor asociate ale globilor oculari sunt paralizii supranucleare;
- ele pot fi complete (totale) sau incomplete (disociate);
Paraliziile complete
- toate cele trei tipuri de miscari voluntare, automate si reflexe sunt abolite;
- in acest caz leziunea este la nivelul centrului coordonator din trunchiul cerebral;
- miscarile sunt abolite intr-o singura directie;
- de exemplu in caz de paralizie a centrului pentru miscarile de lateralitate din dreapta, spre dreapta nu se pot face
miscari voluntare, automate si uneori nici reflexe, dar se pot face spre stanga;
Paraliziile incomplete
- intereseaza un singur tip de miscare intr-o directie pe cea voluntara, automatica sau reflexa;
- afectarea concomitenta a miscarilor automate si voluntate este cunoscuta sub numele de sindrom RothBielcowski;
- in paraliziile incomplete sunt afectate caile oculogire cea anterioara ce porneste din aria 8, cea posterioara ce
porneste din aria 19 si cea vestibulara care ia nastere in nucleii vestibulari;
- unii autori descriu aceste trei cai oculogire;
- paralizia miscarilor asociate voluntare se caracterizeaza prin abolirea miscarilor voluntare, cele automate sau
reflexe fiind normale sau exagerate;
- paralizia miscarilor automate se caracterizeaza prin abolirea miscarilor psiho-vizuale: de fixare, atragere,
urmarire si a nistagmusului optikinetic;
- paraliziile de functie nu apare nici strabism,nici diplopie; ca etiologie pot fi determinate de accidente vasculare,
traumatisme, tumori, procese inflamtorii si in mod exceptional sunt congenitale;
Paraliziile miscarii de lateralitate sindromul Foville
- paralizia miscarii conjugate de lateralitate consta in imposibilitatea miscarii asociate spre dreapta sau spre
stanga;
- decusatia fibrelor oculogire pentru miscarile conjugate laterale (la nivel peduncular inferior si pontin superior)
are un rol important in stabilirea diagnosticului topografic al leziunilor; astfel intreruperea fibrelor deasupra
incrucisarii induce paralizia miscarii laterale spre partea opusa, in timp ce intreruperea lor dupa decusatie
cauzeaza paralizia privirii laterale catre aceeasi parte;
15
Paralizia de convergenta
- este foarte rara;
- uneori izolata, dar mai adesea asociata unei paralizii de verticalitate;
- se manifesta prin diplopie incrucisata, de tip concomitent in vederea de aproape si abolirea convergentei;
- corespunde unei leziuni mezencefalice sau unei leziuni occipitale bilaterale;
Spasmul conergentei
- se intalneste foarte rar;
- ca o consecintaa unor leziuni organice, se realizeaza un spasm al convergentei si al acomodarii, precum si
mioza;
- a fost descris in leziunile iritative din cursul meningitelor si al encefalitelor;
- prezenta miozei permite diferentierea spasmului convergentei de paral;izia bilaterala a oculomotorului extern;
Paralizia de divergenta - este rara si discutata ca existenta;
Alte tulburari ale miscarilor oculare conjugate
o Tulburarile vestibulo-oculare
- apar in urmatoarele conditii:
Lezarea labirintului sau a nervului vestibular induce o deviatie conjugata a globilor oculari spre partea
afectata sau nistagmus spre partea sanatoasa;
Afectarea nucleilor vestibulari bilateral, uneori si a celor doua fascicule longitudinale posterioare este
exceptionala si se manifesta prin paralizie bilaterala de oculomotor extern, nistagmus si pareza miscarilor
conjugate voluntare;
Lezarea structurilor superioare produce numai deviatie oculara fara nistagmus spontan;
- bolnavul este de obicei constient in timpul crizelor, insa nu poate sa-si miste voluntar ochii;
- crizele oculogire se pot insoti de cefalee, ameteli, stari de agitatie, anxietate si de variate tulburari de constienta;
- sunt produse de stimulii excesivi proveniti din leziuni adiacente cailor corticonucleare pentru miscarile
conjugate;
- sunt caracteristice pentru parkinsonismul postencefalitic;
- pot fi intalnite in epilepsie, traducand o leziune corticala in aria 8 (crize adversive);
o Opsoclonia
- consta in aparitia unor miscari oculare rapide si haotice, nistagmoide, in special orizontale, dar si verticale sau
rotatorii, imediat inainte de a fixa un obiect (un fel de tremor de fixare);
- aceste miscari pot fi acompaniate de tremor al capului;
- opsoclonia a fost descrisa in diverse encefalite sau encefalopatii, fiind produsa de leziuni ale olivei bulbare si ale
nucleilor dintati din cerebel;
18
Forma bilaterala
o Se caracterizeaza prin limitarea adductiei ambilor globi oculari in privirea de lateralitate (ca o
dubla paralizie de drept intern) si dublu nistagmus ataxic;
o Se intalneste de obicei in scleroza multipla;
Sindromul un et demi al lui Fischer
o Asociaza o paralizie a miscarii de lateralitate cu o oftalmoplegie internucleara anterioara ;
o La un ochi (cel de partea leziunii) miscarea in afara si inauntru este abolita, la celalalt dreptul
intern nu face miscarea corespunzatoare, iar la privirea in afara se constata nistagmus ataxic;
Paralizia celor doi ridicatori ai ochiului
o Este o paralizie monoculara disociata in care sunt afectati concomitent dreptul superior si oblicul
mic;
o Miscarea voluntara de ridicare a globului ocular nu este posibila, in schimb la inchiderea
pleoapelor miscarea se poate efectua semnul lui Charles Bell;
o Etiologia este congenitala sau dobandita;
o Leziunea este in regiunea pretectala;
o Paraliziile supranucleare
- leziunile supranucleare care afecteaza mecanismele miscarilor conjugate produc o simptomatolige caracterizata
prin:
Diminuarea sau pierderea miscarilor voluntare ale globilor oculari astfel incat acestia nu pot fi deplasati
spre o directie anume;
o Se caracterizeaza prin paralizii de lateralitate, de verticalitate sau de convergenta;
o Depinzand de locul si extinderea leziunii pacientul nu poate sa-si miste globii oculari la comanda
in orice directie sau intr-o anumita directie;
o Daca atentia pacientilor este atrasa spre un obiect care nu se afla in fata lor, ei nu isi pot deplasa
ochii pentru a-l privi;
19
o Asociat fenomenelor paralitice exista o crestere a tonicitatii muschilor antagonisti care duc la o
deviatie a globilor oculari de parte4a opusa;
o Aceasta este produsa de pierderea influentelor inhibitorii normale pentru contractia unui muschi si
relaxarea antagonistului sau, care sunt mediate de acelasi centru, se propaga pe aceleasi cai si sunt
afectate de aceeasi leziune;
o Nu apar fenomene de diplopie;
Exagerarea reflexelor de fixatie, astfel incat ochii nu pot fi deviati cu usurinta de la un obiect spre care
priveau;
o Se produce prin pierderea controlului inhibitor;
o Normal fixarea se gaseste sub controlul vointei si ochii pot fi miscati de la un obiect la altul dupa
dorinta;
o In paraliziile supranucleare pacientul nu poate sa-si mute ochii de pe un obiect pe altul la comanda,
insa poate urmari un obiect care se misca in directia paraliziei;
o De asemenea se pot evidentia excursii oculare normale la stimulare labirintica;
o Pierdera miscarilor voluntare oculare cu respectarea tuturor miscarilor oculare reflexe se numeste
pseudo-oftalmoplegie;
o Paraliziile miscarilor de lateralitate cu pastrarea convergentei indica o leziune in cortex sau in caile
corticofugale inainte ca acestea sa atinga centrii subcorticali;
o Inunele cazuri in care controlul voluntar se pierde, reflexele de fixatie pot deveni neinhibate,
privirea se ancoreaza de un obiect in asa masura incat o miscare ulterioara nu poate fi facuta decat
dupa ce se intrerup reflexele prin eliminarea impulsurilor retiniene (inchiderea sau acoperirea
ochilor);
o Aceste situatii au fost cuprinse sub termenul de apraxie oculara motorie;
Intensificarea reflexelor proprioceptive de origine subcorticala;
o Iontensificarea reflexelor proprioceptive care pornesc de la labirint si de la muschii gatului apare
cu conditia ca leziunea sa se gaseasca deasupra nucleilor pontini ai sistemului vestibular;
o Astfel, la un caz la care miscarile voluntare in sus sau spre dreapta sunt imposibile, daca capul este
brusc coborat sau intors spre stanga, ochii se roteaza sub un unghi egal in sus si spre dreapta ca
apoi automat sa se intoarca la pozitia lor orizontala (fenomenul ochilor de papusa);
o Acest fenomen este mediat de reflexele labirintice daca miscarea capului este brusca si de catre
impulsurile proprioceptive de la muschii de la nivelul gatului daca miscarea capului este mai lenta;
20
o Mioza spastica poate fi intalnita in tumori si hemoragii pontine si se asociaza cu semne neurologice
caracteristice leziunii in tetanos, encefalite, meningoencefalite, a fost de asemenea descrisa mioza
spastica;
o Mioza paralitica este mult mai frecvent intalnita in comparatie cu cea spastica;
o Lezarea simpaticului cervical determina mioza, ingustarea fantei palpebrale prin paralizia muschiului lui
Muller, exoftalmie moderata, vasodilatatie la nivelul hemifetei, accentuarea secretiei lacrimale;
o In formele izolate se poate intalni numai mioza;
o La nivel talamic-hipotalamic, peduncular, pontin si bulbar, calea sumpatica este afectata mai frecvent de
procese patologice vasculare (in special ischemice);
o La nivel cervico-toracal siringomielia, tumorile intra- si extramedulare, spondilartroza deformanta,
morbul Pott, traumatismele vertebro-medulare, pahimeningitele, neurinoamele pot leza calea simpatica;
o Sindroamele de plex brahial total sau inferior, adenoaptiile latero-cervicale, unele afectiuni incadrate in
sindromul de apertura toracica lezeaza fibrele simpatice si determina aparitia sindromului ClaudeBernard-Horner (mioza unilaterala asociata cu enoftalmie si micsorarea fantei palpebrale); acest sindrom
se intalneste in leziunile medulare situate la nivel C8-D1, sindrom inferior al plexului brahial (DejerineKlumpke), in leziuni ale ganglionului simpatic cervical inferior si in sindromul latero-bulbar
Wallenberg;
o Procese iritative in lantul simpatic cervical determina o simptomatologie inversa sindromului ClaudeBernard-Horner manifestat prin: midriaza, exoftalmie si largirea fantei palpebrale (sdr Puorfour de Petit)
(Semiologie, Pendefunda);
o In trombozele de carotida fibrele simpatice pot fi lezate la nivel cervical sau la nivelul sifonului
carotidian;
o De aceeasi parte cu artera carotida trombozata se produce mioza, iar controlateral se constata deficit
motor (si alte semne);
o Sindromul Claude-Bernard-Horner poate sa se manifeste numai prin mioza; In cadrul sindromului de
varf de stanca, de sinus cavernos, de fanta sfenoidala si de varf de orbita fibrele simpatice pot fi lezate;
o Fibrele parasimpatice avand acelasi traseu sinus cavernos, fanta sfenoidala, orbita cu cele simpatice
este posibila aparitia miozei sau midriazei in functie de felul fibrelor interesate de catre procesul
patologic;
o Mioza bilaterala se poate intalni in intoxicatiile cu morfina, nicotina, in coma uremica, in hemoragiile
juxtaventriculare, in meningite, in ASC, in boala Parkinson etc;
o Constituie un semn caracteristic pentru luesul nervos cand se asociaza cu deformarea pupilei si
modificari ale reflexelor pupilare (semnul Argyll-Robertson);
Anizocoria
Inegalitatea pupilara este cunoscuta sub numele de anizocorie;
Daca pupilele au marime diferita in repaus anizocoria este statica, iar daca aceasta
apare in cursul reflexelor pupilare se numeste anizocorie dinamica;
Anizocoria poate fi fiziologica si patologica;
Inegalitatea fiziologica ar fi admisa cu o diferenta de 0,25mm intre cele doua
pupile;
Anizocoria fiziologica ar fi explicata prin faptul ca retina nazala este mai
pupilomotorie decat cea temporala;
Afectarea caii simpatice sau parasimpatice, iritativ sau lezional,determina
anizocorie statica;
In anizocoria dinamica sunt aceleasi cauze;
Tipul de anizocorie se poate stabili exact prin inregistrarea cinematografica;
In clinica se utilizeaza proba colirelor (mai ales in clinica oftalmologica);
Se examineaza cu cocaina 2% (simpaticomimetic moderat) pupila mai mica si cea
mai mare;
Modificari de forma a pupilei
23
- fibre ale nervului III se desprind din acesta inainte de a ajunge la ganglionul ciliar
Semnul lui Argyll-Robertson inversat
- se carcterizeaza prin pastrarea RFM si abolirea reflexului de convergenta;
- lezarea ar afecta fie centrul de convergenta, fie fibrele ce pornesc de la acesta spre nucleii oculomotorilor
(subnucleii pentru muschii drepti interni);
- a fost descris in encefalite, parkinsonism postencefalitic, botulism ,tumori ale tectului mezencefalic;
25
26
27
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
13.03.2011
28