Sunteți pe pagina 1din 22

VIII.

NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
- perechea a VIII-a de nervi cranieni prezinta doua componente: nervul auditiv si nervul vestibular;
- cele doua componente se unesc apoi si formeaza nervul acustico-vestibular;

NERVUL ACUSTIC SI CALEA ACUSTICA


ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
- receptorii sunt reprezentati de celulele ciliate ale organului lui corti;
- organul lui Corti este situat in cohlee, un conduct cilindric spiralat in jurul unei lamele de os spongios
denumita columela;
- columele impreuna cu doua membrane (bazilara si vestibulara) delimiteaza trei ducturi:
Vestibular;
Acustic;
Timpanic;
- cele doua grupe de celule care compun organul lui Corti sunt situate pe membrana bazilara si, fiind
inclinate unele fata de altele delimiteaza tunelul lui Corti;
- celulele senzoriale prevazute cu cili apicali (aproximativ 10-12 pentru fiecare celula) sunt dispuse in
doua siruri de o parte si de alta a tunelului:
celulele auditive externe (dispuse pe mai multe siruri);
celulele auditive interne (dispuse pe un singur sir);
- extremitatea superioara a cililor intra in contact cu membrana tectoria care prelungeste membrana
vestibulara;
- la nivelul elemetelor receptoare energia vibratorie a undelor sonore se transforma in influx nervos;
- acesta, pe calea dendritelor protoneuronului senzitiv (care sunt dispuse in jurul celulelor auditive) ajunge
la pericarionii din ganglionul lui Corti (situat la baza lamei spirale in canalul Rosenthal);
- neuronii bipolari ai ganglionului lui Corti constituie protoneuronul caii acustice;
- axonii protoneuronului formeaza nervul auditiv care intra in endocraniu prin canalul auditiv intern;
- in acest canal prin alaturarea fibrelor vestibulare se realizeaza nervul acustico-vestibular care strabate
apoi unghiul ponto-cerebelos si patrunde in nevrax astfel: fibrele auditive lateral si caudal fata de corpul
restiform, iar fibrele vestibulare medial si cranial fata de corpul restiform;
- deutoneuronii caii acustice sunt situati in doi nuclei:
nucleul acustic ventral situat in zona bulbo-pontina;
nucleul acustic dorsal (tuberculul acustic) situat in recesul lateral al ventriculului IV si
corespunzand aripii albe externe (aria acustica);
- axonii deutoneuronului constituie fibrele acustice secundare;
- fibrele provenite din nucleul acustic ventral trec inaintea nucleilor vestibulari (fibrele arciforme
ventrale);
- ele ajung initial la oliva superioara de aceeasi parte apoi se incruciseazqa cu cele de partea opusa (corpul
trapezoid) si ajung la nucleii corpului trapezoid si oliva superioara heterolaterala, iar de aici intra in
componenta lemniscului lateral;
- fibrele nucleului acustic dorsal trec inapoia nucleilor vestibulari (fibrele arciforme dorsale);
- si aceste fibre sufera o decusatie inapoia panglicii Reil mediana formand corpul trapezoid (cu relee in
celulele corpului trapezoid si oliva superioara), iar apoi intrand in constitutia panglicii Reil lateral;
- lemniscul lateral este constituit din fibre acustice care au parcursoliva protuberantiala si nucleii corpului
trapezoid;
- se afla situat pe marginea externa a fasciculului senzitiv cu directie asecendenta si din ce in ce mai
superficiala;
- fibrele lemniscului lateral realizeaza mai multe relee:
in ucleii lemniscului lateral (dupa incrucisarea in comisura Probst);
in tuberculii cvadrigemeni posteriori (prin comisura coliculara inferioara);
in ganglionul geniculat intern;
2

- de fapt centrii de perceptie sunt reprezentati de centrii auditivi primari si corticali ai auzului;
- centrii auditivi primari sunt reprezentati de corpii geniculati interni si tuberculii cvadrigemeni
posteriori;
- dupa Lazarothes se diferentiaza doua cai:
calea audio-reflexa pe care se afla tuberculul cvadrigemen posterior, conectat apoi cu alte etaje ale
sistemului nervos prin caile tecto-pontine, tecto-bulbare si tecto-spinale;
calea senzoriala ale carei fibre ajung la corpul geniclulat intern; axonii celulelor din corpul geniclat
intern se incruciseaza (comisura gudden), ceea ce permite proiectarea pe fiecare emisfera a
excitatiilor culese de cei doi nuclei; ca urmare a faptului ca fasciculele acustice ce pornesc de la
corpii geniculati interni vehiculeaza spre fiecare emisfera impresii ce provin de la ambele sisteme
cohleare, distrugerea unui singur fascicul nu antreneaza decat o hipoacuzie temporara;
- centrii auditivi corticali sunt reprezentati de ariile auditive 41, 42, 45 brodman (circumvolutia
Herschl), constituite din cortex heterotipic granular;
este de remarcat faptul ca de la nivelul trunchiului cerbral influxurile auditive ajung si la alte structuri ca
cerebelul si substanta reticulata (care prin aferentele sale contribuie la activarea tonusului cortical);
- limitele de perceptie tonica umana sunt situate intre frecventele 16c/sec si 20.000c/sec;
- sub 16c/sec, vibratiile pot fi percepute numai de reptorii cutanati;
- peste 20.000c.sec excitatiile sonore devin dureroase pentru ureche;
- frecventa conversationala este cuprinsa intre 250-2000Hz;
- sensibilitatea maxima a urechii pentru diferentierea tonalitatilor este situata intre 500-400 Hz;

SEMIOLOGIA ACUSTICA
- suferinta anlizatorului acustic fie ca se manifesta la nivelul segmentului nervos periferic fie pe caile de
transnmisie nervoasa sau la sediul perceptiei corticale se traduce clinic prin:
Semne de iritatie:
o Acufene;
o Hiperacuzie;
o Halucinatii auditive;
Semne de deficit:
o Hipoacuzie;
o Surditate;
Acufenele (tinitus)
- sunt zgomote percepute in una sau in ambele urechi sub forma de tiuituri, pocnituri, suierat, aparute in
mod permanent sau intermitent;
- definite ca zenzatii auditive subiective in ureche sau in cap far corespondent material in mediul
inconjurator;
- se clasifica astfel:
Acufene de cauza centrala;
Acufene de cauza periferica:
Subiective;
Obiective;
- acufene periferice subiective sunt cele mai frevente;
- apar in afectiuni ale urechii externe (inflamatii, dopuri de cerumen, exostoze), in afectiuni ale urechii
mijlocii (otite, otoscleroze, timpanoscleroze) si afectiuni ale urechii interne;
- acufenele obiective apar in afara unei alterai a anlizatorului auditiv:
Cauze vasculare (malformatii vasculare, fistula carotido-cavernoasa);
Artrita temporomandibulara (apar zgomote in timpul masticatiei);
3

- prezenta acufenelor la un bolnav impune examinarea sa atat din punct de vedere general cat si al
analizatorului auditiv;
- o anamneza corecta duce la gasirea unor variate etilogii (oscilatii ale valorilor ta, discopatie cervicala,
tulburari de climax etc);
- este de remarcat faptul ca pot apare acufene si in procese expansive cu localizare supratentoriala;
Hiperacuzia
- apare atat in leziunile nervului acustic, dar si in paralizia faciala periferica (prin paralizia muschilor
tensori ai timpanului, respectiv ai scaritei), crizele migrenoase sau unele aure epileptice;
Halucinatiile auditive
- pot avea un caracter simplu sau complex;
- epilepsia temporala;
- dependeta lor de ariile corticale auditive a fost demonstrata de multe studii;
- au valoare localizatorie pentru o leziune temporala, doar in absenta hipertensiunii intracraniene si a
tulburarilor psihice;
- se acompaniaza si de alte semne de suferinta a lobului temporal;
Surditatea
- este de trei tipuri:
De transmisie cauzata de inflamatii si supuratii otomastoidiene, malformatii ale urechii mijlocii,
otospongioza etc;
De perceptie cauzata de leziuni situate la diverse nivele:
o Cohlee (etajul receptor);
o Traiectul nervului acustic;
o Nucleii acustici;
o Cortexul cerebral (in leziunile bilaterale ale arterei acustice primare;)
Mixta;
TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIONALITATII ANALIZATORULUI ACUSTIC
- testele de explorare a auzului sunt de doua feluri:
Cantitative masoara acuitatea auditiva;
Calitative compara eficienta componentelor de transmisie si perceptie ale stracturilor auditive;
Acumetria fonica
- se refera la posibilitatea bolnavului de a auzi cuvinte de tonalitate grava si inalta de la diverse distante;
- in mod clasic se admite ca vocea soptita poat6e fi auzita de la distante de 1-6m, iar vocea de conversatie
de la aproximativ 20m;
- practic scaderea de auz este masurata de distanta de la care este perceputa vocea soptita si cea de
conversatie;
- in surditatea de transmisie e interesata perceptia vocii soptite, iar in cea de perceptie auzul e limitat
global, dar mai pregnant pentru frecventele ridicate;
- pentru ca acest examen sa ofere date corecte ar trebui ca vocea examinatorului sa se pastreze la o
intensitate constanta pe parcursul probei, iar incaperea in care se desfasozara examenul sa fie insonorizata;
Acumetria instrumentala
- se face cu diapazonul;
- scaderea auzului e apreciata dupa durata timpului de auditie, in comparatie cu o auditie normala;
4

- in hipoacuzia de transmisie diapazoanele de tonalitate grava vor fi auzite mai slab, iar in hipoacuzia de
perceptie auzul e diminuat pentru tonalitati inalte;
- cu diapazonul se efectueaza trei probe:
Proba Schwabach masoara durata conducerii osoase a sunetului produs de diapazonul pus in
vibratie in prealabil si aplicat pe mastoida;
Proba rinne se pune diapzonul in vibratie si apoi se aplica pe mastoida; dupa ce nu mai este
perceput la acest nivel se asaza in fata conductului auditiv estern; se calculeaza raportul intre
timpul de perceptie al diapazonului la nivelul mastoidei si cel de la nivelul conductului auditiv
extern; se pune practic in evidenta raportul conducere aeriana/conducere osoasa care este de 2/1;
proba este importanta pentru diferentierea hipoacuziilor de perceptie si de transmisie;
Proba Weber urmareste transmisia osoasa transcranian concomitent in ambele urechi; in
hipoacuzia de transmisie Weber e lateralizat de partea bolnava, iar in cea de perceptie e lateralizat
de partea sanatoasa; in conditii de auz normal, diapazonul pus in vibratie pe vertex se aude in mos
egal in ambele urechi;
Audiometria
- metoda de apreciere cantitativa si calitativa a pierderii de auz;
- se efectueaza fie cu tonuri pure (audiometria tonala) sau cu cuvinte (audiometria vocala);
- audiometria tonala curenta determina progul auditival bolnavului la tonuri pure (audiometria tonala
liminara);
- audiograma normala arata conducerea aeriana si osoasa intre 0-10dB;
- datele clasice arata aspecte caracteristice anumitor tipuri de leziuni; astfel curbele pot fi coborate:
In mod egal pe toate frecventele (hipoacuzie de perceptie cohleara);
Mai accentuata pentru sunete acute presbiacuzie;
Cu dezechilibru mare intre frecvente - nevrite;
Cu hiatus tonal la 4096 dv trauma acustica recenta;
Cu aspect de curba concava hipoacuzie de perceptie ereditara;
- audiometria tonala supraliminara pune in evidenta:
Distorsiunea de inaltime paracuzie tonala;
Distorsiunea senzatiei de intensitate;
Distorsiunea senzatiei temporale;
- audiometria vocala studiaza auzul in ansamblul lui
- se realizeaza urmatoarele probe:
Teste de inteligibilitate;
Teste fonetice;
Studiul raspunsurilor reflexe
- reflexul cohleo-orbicular si cohleo-palpebral la auzul unui zgomot puternic aparut brusc, apare o
contractie involuntara a muschilor ai ocgilor sau chiar o ocluzie involuntara a ochilor;
- in mod normal acest reflex are o latenta de aproximativ 25msc;
- in cazul unei leziuni unilaterale de VIII, raspunsul apare cu o latenta mai mare fata de partea sanatoasa;
- reflexul cohleo-pupilar se refera la dilatarea pupilelor sau constrictia urmata de dilatare la aplicarea
unui zgomot puternic;
- reflexul cohleo-oculogir se refera la dirijarea globilor oculari in directia unui zgomot puternic;
- studiul acestor reflexe este util pentru examinarea copiilor sau a unor bolnavi necooperanti;
5

- aceste reflexe se inchid la diverse nivele ale trunchiului cerebral;

Investigatii radiologice
- prin incidente speciale se pot evidentia modificari ale stancilor temporale, mastoidei, canalului auditiv
intern, varfului stancii etc;

ETIOLOGIA SURDITATII

Cauze traumatice:
o Fracturi de baza de craniu cu interesarea stancii;
o Leziuni datorate expunerii la zgomote puternice;
Cauze toxice:
o Exogene:
Substante chimice: plumb, fosfor;
Antibiotice: streptomicina, kanamicina, neomicina, vancomicina etc;
Alte medicamente: chinina, salicilati;
o Endogene diabet;
Cauze infectioase:
o Otite acute sau cronice;
o Lues;
o Meningite;
o Tuberculoza;
o Difterie;
o Febra tifoida;
o Scarlatina;
o Oreion;
o Gripa;
o Herpes zoster;
o Tifos exantematic;
o Rubeola etc;
Cauze vasculare:
o Insuficienta circulatorie vertebro-bazilara;
o Anevrisme vertebro-bazilare;
Boala Paget
Procesele unghiului ponto-cerebelos:
o Neurinomul de acustic;
o Neurinomul de trigemen;
o Papilomul coroidian primar;
o Tumora epidermoida;
o Meningim;
o Metastaze;
o Sarcomul;
o Cisticercoza;
o Arahnoidita;
o Tumori ale bazei;
- unghiul ponto-cerebelos are urmatoarele limite:
6

Inapoi pedunculul cerebelos mijlociu;


In afara emisferul cerebelos;
Median trunchiul cerebral;
In sus trigemenul si cortul cerebelului;
Inainte peretele postero-superior al stancii cu nervii VII, VII;

- tabloul clinic al neurinomului de acustic se desfasoara pe mai multe faze, astfel:


1. faza otologica
are ca prim semn hipoacuzia instalata brusc sau progresiv;
hipoacuzia se insoteste de acufene (tiuituri, pocnituri, suierat etc);
la debut semnele vertiginoase apar cu intermitenta si sunt influentate de pozitia
capului;
crizele vertiginoase menieriforme apar uneori dupa schimbari bruste ale pozitiei
capului;
2. faza otoneurologica
apare surditatea;
se accentueaza sdr vertiginos;
se adauga semne de suferinta trigeminala (parestezii in teritoriul trigemenului,
areflexie corneana);
semne de suferinta a nervului facial;
3. faza neurologica
la semnele fazei anterioare se adauga semne cerebeloase (neo- si arhicerebel)
precum si semne inconstante de suferinta a trunchiului cerebral;
- fara interventie operatorie evolutia se face catre hipertensiune intracraniana cu suferinta grava a
trunchiului cerebral si exitus prin angajarea amigdalelor cerebeloase in gaura occipitala;
- pentru sustinerea diagnosticului de un real folos se dovedesc explorarile paraclinice:
audiometria;
CT/IRM;
Tumori cerebrale
- tulburarile de auz apar frecvent in:
Meningioame de sinus transvers;
Menigioame de sinus sigmoid;
Meningioame de golf jugular;
Tumori de trunchi cerebral;
Tumori de tuberculi cvadrigemeni;
Tumori epifizare;
Tumori temporale;
Tumorile de ventricul III;

NERVUL VESTIBULAR SI CAILE VESTIBULARE


ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
- elementele receptoare ale anlizatorului vestibular se afla situate in urechea interna, in labirintul osos
posterior;
- labirintul osos posterior este constituit din vestibulul osos si canalele semicirculare osoase;
7

- vestibulul osos este prevazut cu sase pereti la nivelul carora se gasesc orificii de comunicare cu nucleul
osos, cavitatea craniana si cele trei canale semicrculare (superior, posterior si orizontal);
- in interiorul labirintului osos posterior se afla labirintul membranos constituit din utricula si sacula
(gazduite in vestibulul osos) si canalele semicirculare membranoase (gazduite in cabnalele semicirculare
osoase) care se deschid prin cele doua extremitati ale lor in utricula;
- in utricula si sacula se afla receptori pentru perceperea excitatiilor aparute ca urmare a modificarii
pozitiei corpului in spatiu, numiti macule;
- acestea sunt in numar de trei pentru fiecare labirint membranos (una in utricula si doua in sacula);
- maculele (petele acustice) au forma ovala si sunt acoperite de un epiteliu ce contine celule de sustinere si
celule ciliate orizontale;
- cilii acestor celule patrund intr-o substanta gelatinoasa in care se afla otolitele (concretiuni calcare);
- la schimbarea pozitiei capului otolite4le intra in miscare si prin aceasta executa tractiuni asupra cililor;
- suprafetele maculelor sunt asezate in planuri diferite (cea utriculara se afla in plan orizontal, iar cele
saculare in plan sagital);
- in canalele semicirculare membranoase si anume la nivelul ampulelor se afla crestele ampulare cu rol de
receptori vestibulari;
- in alcatuirea unei creste ampulare se afla celule senzoriale ciliate si celule de sustinere;
- cilii celulelor senzoriale se afla cuprinsi in cupula, o masa de substanta amorfa asezata aproape
perpendicular pe axul canalului membranos;
- cupulele sunt pediculate si mobile si de aceea pot fi antrenate odata cu miscarile lichidului endolimfatic;
- in microscopia electronica celulele senzoriale apar de forma globoida sau cilindrica si au doua tipuri de
cili: stereocili si kinocili;
- dupa directia kinocililor, stimului cauzator de miscare a endolimfei are fie un efect activator fie un efect
inhibitor asupra celulelor senzoriale;
- in interiorul labirintului membranos se afla endolimfa, un lichid clar bogat in potasiu;
- ca urmare a comunicarii care exista intre canalul cohlear si sacula pe de o parte (prin canalul Hensen) si
intre utricula si sacula pe de alta parte, spatiile endolimfatice formeaza de fapt o cavitate unica in care
presiunea se echilibreaza usor;
- intre labirintul osos si cel membranos se afla perilimfa, bogata in sodiu si proteine;
- miscarile lichidelor labirintice au fost explicate prin diverse teorii:
Teoria fluxului longitudinal - Se sustine ca endolifa se formeaza la nivelul striei vasculare a
canalului cohlear de unde circula catre sacula si de la acest nivel, endolimfa paraseste labirintul
membranos, traversand o zona intermediara numita pars intermedia de unde se dirijeaza intr-o
zona subiacenta in care se afla o vascularizatie bogata;
Teoria lui Borghesan
o Arata ca stria vasculara a canalului cohlear secreta cristaloizi;
o La nivelul santului spiral extern se gasesc mici cordoane celulare fine care produc plasma
endolimfatica ce este transportata catre canalul cohlear de unde este reluata prin celulele
Deiters si dirijata catre celulele acustice externe;
o Dupa ce iriga celulele zise nobile, endolimfa este reluata de spatiile Nuel si tunelul Corti,
pana catre bandeletele care le brazdeaza, care absorb endolimfa de rebut;
Teoria fluxului radial arata ca circulatia se face de la perilimfa catre endolimfa prin traversarea
membranei Reissner;
- impresiile senzoriale receptate de macule si crestele ampulare sunt culese prin prelungirile dentritice ale
neuronilor din ganglionul lui Scarpa (protoneuronul caii vestibulare);
- de la macule sunt culese excitatii ce informeaza centrii vestibulari despre pozitia capului si corpului in
repaus, iar de la nivelul crestelor ampulare informatii despre echilibrul corpului in timpul miscarii;
- protoneuronii vestibulari sunt neuroni bipolari;
- axonii celulelor ganglionare formeaza nervul vestibular rezultat din unirea a trei ramuri:
8

Superioara fibre de la pata acustica a utriculei; creasta acustica a canalului semicircular superior;
creasta acustica a canalului semicricular extern;
Inferioara fibre de la pata acustica a saculei;
Posterioara fibre de la creasta acustica a canalului semicircular posterior;
- fibrele nervului vestibular se alatura nervului acustic cu care formeaza nervul acustico-vestibular (VIII);
- intra in craniu prin conductul auditiv intern, trece prin unghiul ponto-cerebelos, iar la intrarea in
trunchiul cerebral fibrele acustice sunt situate lateral si caudal fata de corpul restiform, iar cele vestibulare
medial si cranial;
- la intrarea in nevrax, nervul vestibular se divide in doua ramuri:
Un ram ascendent pentru nucleii vestibulari Bechterew, Schwalbe si deiters;
Un ram descendent pentru nucleul lui Roller;
- o parte din fibrele fasciculului ascendent merg direct in nucleii fastigiali ai cerebelului;
- toti nucleii vestibulari se afla in aria vestibulara (sub aripa alba externa a ventricului IV);
- nucleii vestibulari sunt adevarate placi turnate, cu conexiuni complicate, de la nivelul lor plecand
fascicule catre multiple directii:

Aferente:
o Fibre cerebelo-vestibulare (fasciculul carlig Russel) care se distribuie nucleilor Deiters si
Bechterew;
o Fibre spino-vestibulare pentru nucleii Roller si Deiters;
o Fibre reticulo-vestibulare prin intermediul fasciculului longitudinal medial;
o De la nucleii nervilor oculomotori;
o Fibre cortico-vestibulare fasciculul fronto-labirintic al lui Delmas Marsalet;

Eferente:
o Fasciculele vestibulo-spinal medial (de la nucleul Roller) si vestibulo-spinal lateral (de la
nucleul Deiters); fasciculul vestibulo-spinal medial contine fibre incrucisate si are efect
inhibitor asupra tonusului muscular, iar fasciculul vestibulo-spinal lateral e format din fibre
care merg la maduva homolaterala si are actiuni de facilitare a tonuslui muscular;
o Fasciculul vestibulo-cerebelos format din fibre ce provin din nucleul Schwalbe si setermina
in arhicerebel si nucleii fastigiali;
o Fasculul vestibulo-reticular format din fibre ce provin din nucleul Schwalbe si se distribuie
substantei reticulate;
o Fasciculul vestibulo-rubral se distribuie nucleului rosu;
o Fasciculul vestibulo-mezencefalic contine fibre directe si incrucisate care conecteaza
nucleii vestibulari (mai ales nucleul Schwalbe) cu nucleii nervilor oculomotori; acest
fascicul intra in componenta bandeletei longitudinale posterioare, dar conectarea nucleilor
vestibulari cu nucleii oculomotorilor se poate realiza si prin substanta reticulata;
o Fibrele vestibulo-corticale aria vestibulara se afla in cortexul temporal in apropierea ariei
auditive; exista proiectii vestibulare si pe cortexul frontal;
- prin conexiunile pe care le au structurile vestibulare sunt implicate intr-o serie de reflexe mezencefalice
ce sunt necesare mentinerii echilibrului static si dinamic al oraganismului:

Reflexele de redresare duc la corectarea pozitiei capului sau corpului cand se afla intr-o pozitie
anormala;

Reflexele statokinetice determina contractia involuntara a muschilor scheletici in timpul miscarilor


bruste pentru mentinerea echilibrului dinamic;

Reflexele de postura realizeaza coordonarea tonusului diferitelor grupe musculare pentru mentinerea
echilibrului static; au ca punct de plecare utricula;
9

Reflexele de fixare oculara pentru urmarirea unui obiect cu privirea cand corpul se afla in pozitie
statica sau miscare;

SEMIOLOGIA ANALIZATORULUI VESTIBULAR


Vertijul
- Senzatie subiectiva de deplasare a subiectului sau obiectelor din jur;
- senzatie de deplasare iluzorie dar foarte precisa a obiectelor exterioare in raport cu subiectul si mai rar a
vertiginosului in raport cu obiectele exterioare;
- aceasta deplasare are loc intr-un sens determinat, apare, se exagereaza sau se amelioreaza in functie de
pozitia capului in spatiu;
- vertijul nu este in general modificat de ocluzia ochilor si de decubitul dorsal;
- senzatia vertiginoasa are intensitati diferite de la simpla senzatie de ameteala la marea criza vertiginoasa;
- ea este resimtita diferit in functie de natura leziunii, receptivitatea bolnavului etc;
- adesea este vorba de o senzatie violenta de dezechilibru putand merge pana la cadere, dar fara pierdere
de cunostiinta (element esential de diagnostic diferential fata de manifestarile epileptice si vasovagale,
respectiv sincopale);
- vertijul se poate insoti de manifestari din partea analizatorului acustic: hipoacuzie, acufene sau semne de
suferinta a urechii mijlocii: otalgii, otoree;
- vertij paroxistic = debut brusc si durata limitata (secunde, minute, exceptional ore);
- vertij obisnuit (comun, continuu) in unele situatii poate sa prezinte excaerbari paroxistice;
- pe langa senzatia de vertij se instaleaza tulburari ale echilibrului static si dinamic; in formele grave ,
aceste tulburari sunt atat de accentuate incat bolnavul nu-si poate pastra echilibrul si este silit sa stea in
pat, evitand orice miscare a capului;

Manifestari vegetative
- greturi, varsaturi, tahicardie, transpiratie (prin conexiunile nucleilor vestibulari cu substanta reticulata a
trunchiului cerebral);

Nistagmusul
- este o oscilatie conjugata a globilor oculari, formata din doua componente: una lenta (semnifica deviatia
tonica imprimata de excitatia vestibulara) si alta rapida (semnifica revenirea la pozitia initiala);
- canalele semicirculare sunt conectate cu muschii oculomotori (prin intermediul nucleilor oculomotori),
astfel:
Canalul extern cu dreptul intern homolateral si extern heterolateral;
Canalul anterior cu dreptul superior homolateral si oblicul inferior heterolateral;
Canalul posterior cu oblicul superior homolateral si dreptul inferior heterolateral;
- directia nistagmusului este indicata prin legea II a lui Ewald: cand un canal semicircular devine sediul
unei excitatii maxime, nistagmusul bate spre acest canal, iar cnad este sediul unei excitatii minime bate
spre labirintul opus;
- legea lui Flourens arata ca nistagmusul se efectueaza in planul canalului care l-a determinat;
- directia nistagmusului se apreciaza in clinica dupa directia secusei rapide (pentru ca se observa mai
usor);
- nistagmusul poate aparea in clinica si in alte situatii (in afara suferintei vestibulare);
- dupa modul de aparitia a nistagmusului, Milosescu (1978) il clasifica astfel:
nistagmus spontan:
o nistagmus congenital;
10

o spasmus nutans;
o nistagmus profesional;
o nistagmus oto-neurologic;
nistagmus relevat printr-o manevra clinica:
o nistagmus fiziologic al privirii extreme;
o nistagmus patologic al privirii excentrate;
o nistagmusul privirii in sus si al convergentei;
o nistagmusul prin ocluzia unui ochi;
o nistagmusul in obscuritate;
o nistagmusul prin fixatie;
o nistagmusul prin deschiderea fortata a pleoapelor;
o nistagmusul prin miscari ale capului;
o nistagmusul de pozitie;
o nistagmusul voluntar;
nistagmus instrumental:
o optokinetic;
o vestibular, provocat;
o cervical;
o audiokinetic;
o experimental;
- analiza corecta a nistagmusului comporta aprecieri despre:
modul de aparitie;
viteza relativa a celor doua faze;
natura miscarilor globilor oculari (in acelasi sens, in sens contrar, in planuri diferite);
directia nistagmusului (vertical, orizontal, oblic, rotator, retractor);
amplitudinea:
o mic cu excursii mai mici de 1mm;
o mijlociu cu excursii de 1-2mm;
o mare cu excursii mai mari de 3mm;
intensitate dupa Alexander se disting 3 grade:
o gradul I apare cand globul ocular este orientat in directia fazei rapide;
o gradul II se manifesta in pozitia primara;
o gradul III exista chiar si cand ochiul este dirijat in directia fazei lente;
frecventa:
o lent sub 60 de oscilatii pe minut;
o mediu 60-120 oscilatii pe minut ;
o rapid peste 120 oscilatii pe minut ;
evolutia (permanent, intermitent);
- in ceea ce priveste valoarea topografica a nistagmusului se poate spune ca un nistagmus unidirectional
indica o leziune unilaterala a vestibulului periferic (inclusiv a nucleilor) sau a cailor vestibulare centrale;
- nistagmusul multidirectional arata o leziuni bilaterala a nucleilor sau cailor vestibulare centrale;
- in principiu nistagmusul orizontal pur prelungit, intens este rezultatul unei leziuni labirintice, inclusiv a
nervului vestibular in traiectul sau meningeal sau al unei leziuni protuberantiale;
- nistagmusul rotator pur reprezinta in principiu rezultatul unei leziuni bulbare care atinge nucleul Roller
sau vecinatatea acestuia;

11

- nistagmusul vertical rezulta dintr-o leziune a badeletei longitudinale posterioare deasupra perechii a VIa, la nivelul portiunii superioare a protuberantei, la nivelul pedunculului cerebral sau a nucleilor
acoperisului;
- nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nucleara difuza, eventual a nervului sau a labirintului de
partea opusa atunci cand leziunea este distructiva;
- nistagmusul multiplu traduce o leziune bilaterala care atinge nucleii sau fibrele ascendente ale bandeletei
longitudinale posterioare;
- un nistagmus de forma diferita la un ochi fata de celalalt nu poate sa rezulte decat dintr-o leziune
centrala;

Diagnostic topografic la bolnavii cu nistagmus

nistagmusul de directie unica indica in cea mai mare parte a cazurilor o leziune unilaterala a
vestibulului periferic (inclusiv a nucleilor) sau a cailor vestibulare centrale (fasciculul longitudinal
posterior);
nistagmusul multiplu bate in diverse directii, traduce o leziune bilaterala a nucleilor sau a cailor
vestinulare centrale;
nistagmusul orizontal pur, prelungit, net reprezinta rezultatul unei leziuni labirintice, inclusiv a
nervului vestibular in traiectul sau meningian sau al unei leziuni protuberantiale, dar numai
examenul clinic nu poate permite sa localizam precis in dreapta sau in stanga;
nistagmusul rotator pur reprezinta rezultanta unei leziuni bulbare, care atinge nucleul Roller sau
vecinatatea acestuia, fara insa a putea preciza partea lezata; de multe orin insa nistagmusul rotator
traduce o leziune mai inalta;
nistagmusul vertical rezulta dintr-o leziune a bandeletei longitudinale posterioare, deasupra
perechii a VI-a, la nivelul portiunii superioare a protuberantei, al pedunculului cerebral sau al
nucleilor acoperisului;
nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nucleara difuza, eventual a nervului sau a
labirintului de partea opusa leziunii, atunci cand aceasta este distructiva cu exceptia situatiei cand
leziune intereseaza fibrele dupa decusatia acestora;
nistagmusul de forma diferita la un ochi fata de celalalt rezulta dintr-o leziune centrala;

PROBE PENTRU EXPLORAREA FUNCTIONALITATII ANALIZATORULUI VESTIBULAR

PROBE DE ECHILIBRU STATIC


o PROBA BARRE
- se asaza bolnavul in picioare in fata unei usi, incat examinatorul sa priveasca marginea urechii
bolnavului in dreptul liniei verticale a marginii usii;
- bolnavului i se cere sa inchida ochii;
- in cazul in care unul din labirinte este corpul se inclina de partea lui cu cativa centimetri;
o PROBA ROMBERG
- bolnavul este invitat sa stea drepti cu calcaiele si varfurile picioarelor lipite si cu ochii inchisi;
- devierea corpului intr-o parte are semnificatia unei probe pozitive;
o PROBA ROMBERG SENSIBILIZATA
- se executa in acelasi mos dar se micsoreaza baza de sustinere a bolnavului (prin asezarea unui picior in
fata celulalt sau punand bolnavul sa stea intr-un picior);
- devierea de cauza vestibulara periferica variaza dupa pozitia capului si se face in directia secusei lente a
nistagmusului (de partea sanatoasa in leziuni iritative si de partea bolnava in leziuni distructive);
12

- devierea de cauza vestibulara centrala se face nesistematizat si nu este influentata de pozitia capului;
Semnificatia actuala a probei Romberg
- deviatiile si caderile unidirectionale in relatie cu pozitia labirintului membranos semnifica suferinta
vestibulara, deci sindrom vestibular periferic;
- devieri si caderi nesistematizate in toate directiile semnifica sindrom vestibular central prin afectarea de
nuclei si conexiuni intranevraxiale;
- devieri si caderi in toate directiile nepreferential, accentuate net de inchiderea ochilor semnifica sindrom
de desaferentare proprioceptiva (de corelat cu mersul ataxic);
- devieri si caderi constant spre inapoi (retropulsiuni din pozitia ortostatica sensibilizata sau nu) semnifica
afectare de struct6uri cerebeloase;
- devieri si caderi preferentiale spre inainte (procursiuni) in conditiile standard ale probei clasice semnifica
suferinta acuta sau cronica de lob prefrontal;
### Pentru ultimele doua eventualitati sunt edificatoare ca exemplificare etapele betiei acute in care
subiectul cade initial pe spate, pentru ca in final sa cada predominant spre in fata, ajungand prin urmare in
cele din urma acasa; aceasta suita este justificata de ordinea in care se face inhibitia cu alcool, mai intai la
nivel de cerebel si in final la nivel de lob frontal ###
o PROBA STATICA A BRATELOR INTINSE (Barany)
- bolanvul se afla in sezut cu spatele lipit de scaun, cu membrele superioare intinse la orizontala cu indexul
in pozitie indicatoare bilateral;
- examinatorul tine indecsii in prelungirea celor ai bolnavului;
- se cere bolnavului sa inchida ochii;
- la normal bratele bolnavului mentin pozitia initiala;
- in cazul lezarii unui labirint, bratele bolnavului deviaza spre labirintul lezat;

PROBE DE ECHILIBRU DINAMIC


o PROBA MERSULUI IN STEA WEILL-BABINSKI
- i se cere bolnavului sa efectueze cu ochii inchisi 4-5 pasi inainte si inapoi pe o distanta data (se repeta
acest lucru de cateva ori);
- apoi i se cere sa faca acelasi lucru cu ochii inchisi;
- daca unul din labirinte este hipovalent, bolnavul in loc sa urmeze directia initiala, deviaza de partea
respectiva la mersul inainte si in sens opus la mersul inapoi;
- testul se considera pozitiv numai camd devierea este de 45 de grade in decustul a 4-5 manevre inainteinapoi;
- in mod normal se admite o deviere de 10-15 grade;
o PROBA UNTERBERGER
- se realizeaza cerand bolnavului sa mearga pe loc cu ochii inchisi;
- in cazuri patologice se produce o rotatie progresiva a corpului de partea labirintului deficitar;
o PROBA INDICATIEI BARANY
- bolnavul sta cu spatele lipit de scaun in fata examinatorului si cu palmele asezate pe genunchi;
- examinatorul ii fixeaza cu indecsii sai un reper la care bolnavul trebuie sa ajunga cu bratele sale;
- bolnavul este pus sa repete miscarea de mai multe ori cu ochii deschisi facand mai multe excursii ale
bratelor intre genunghii sai (pe care nu trebuie sa-i atinga) si indexul examinatorului;
- proba se executa apoi cu ochii inchisi;
- in cazul existentei unei leziuni vestibulare se produce o deviatie tonica a bratelor spre partea lezata;
13

- in timpul probei este important ca bolnavul sa nu atinga genunchii sai sau degetele examinatorului pentru
a nu-si corecta directia miscarii dupa acest reper;
PROBE VESTIBULARE PROVOCATE (CLASICE)
- au drept scop provocarea nistagmusului sau a deviatiilor segmantare in urma aplicarii de catre
examionator a unor stimuli labrintici;
o PROBA CALORICA
- se iriga conductul auditiv estern cu apa la o temperatura diferita de cea a corpului si se realizeaza prin
aceasta excitarea canalelor semicirculare;
- prin excitarea canalelor semicirculare se produc reactii vestibulare caracteristice prin producerea unor
curenti endolimfatici;
- forma si directia nistagmusului difera in functie de pozitia capului;
o PROBA ROTATORIE
- are ca principiu rotatia intregului corp in jurul unui ax vertical ceea ce duce la excitarea ambelor
labirinte;
- aceasta metoda nu poate investiga fiecare vestibul;
o PROBA PNEUMATICA
- se insufla aer in conductul auditiv extern;
- la omul sanatos nu declanseaza reactii vestibulare;
- daca exista solutii de continuitate intre peretii ososi ai canalelor semicirculare (fistule labirintice) se
observa nistagmus orizontal sau orizonto-girator cu secusa rapida spre urechea la care s-a aplicat
compresiunea (deci spre partea bolnava);
- in aspiratia nistagmusul apare spre partea sanatoasa;
o PROBA GALVANICA
- trecerea unui curent galvanic de o anumita intensitate la nivelul tragusului sau mastoidei produce
deviatii tonice ale musculaturii globilor oculari, trunchiului si membrelor;
- la omul normal la un curent de 2-3 miliamperi se produce inclinarea capului si corpului catre polul
pozitiv;
- prin cresterea intensitatii apare nistagmus indreptat spre polul negativ;
o CRONAXIA VESTIBULARA
- cronaxia reprezinta timpul minim necesar unui curent de o anumita intensitate pentru a produce o
contractie musculara (prin excitarea directa a muschiului sau a nervului aferent);
- pentru nervul vestibular examenul cronaximetric se realizeaza cu ajutorul castilor Bourguigon, care au
un electrod activ ce se aplica pe piele la 1-1,5cm in fata tragusului si un electrod indiferent ce se aplica
fie in partea opusa fie pe corp;
- valori normale: 12-22 milisecunde pentru devierea corpului; 20-40 milisecunde pentru nistagmus;

PROBE VESTIBULARE MODERNE


o ELECRONISTAGMOGRAFIA
- se inregistreaza diferentele de potential dintr cornee si retina sub forma unei curbe inscrise pe un canal al
elegroencefalografului;
o FOTONISTAGMOGRAFIA LUI PFALTZ SI RICHTER
- utilizeaza un fascicul luminos centrat pe pupila iar variatiile de luminozotate generate de miscarile
ochiului sunt captate de o celula fotoelectrica;
14

o CUPULOMETRIA
- metoda de testare a a sensibilitatii vestibulare prin rotatia bolnavului pe un scaun rotativ cu comenzi
automatecare asigura dozarea accelereralilor unghiulare si a vitezelor unghiulare, iar nistagmusul se
inregistreaza pe nistagmograma;

TOPOGRAFIA SINDROAMELOR VESTIBULARE


1. sindromul vestibular periferic
- denumit armonic prin concoprdanta semnelor de partea afectata;
- clinic:
vertij intens accentuat de modificarile pozitiei capului;
deviatii tonice ale membrelor corpului;
nistagmus orizontal sau rotativ;
- in leziunile distructive secusa lenta a nistagmusului si deviatiile tonice sunt de aceeasi parte cu leziunea;

2. sindromul vestibular central


- dat de afectarea nucleior si cailor vestibulare centrale;
- clinic:
nistagmus nesistematizat;
deviatiile tonice pot fi evidentiate in toate directiile;
- ca urmare a caracterului nesistematzat se numeste dizarmonic;
ETIOPATOGENIA SI CLINICA MANIFESTARILOR VERTIGINOASE

1. Vertijul labirintic
- apare sub forma paroxistica cu greturi, varsaturi, tulburari vasomotorii, fenomene accentuate de
modificarile pozitionale ale capului si atenuate de repaus;
- face parte dintr-un sdr vestibular armonios;
- particularitati (Arseni):
Bolnavul cu leziuni labirintice percepe vertijul ca o senzatie clara, pregnanta de rotire a obiectelor
in spatiu sau, dimpotriva, a propriei sale rotiri in raport cu obiectele inconjuratoare (vertij obiectiv
si respectiv vertij subiectiv);
Vertijul labirintic este prin definitie intermitent, deci apare sub forma de paroxisme fiind
acompaniat de greturi, varsaturi si intense tulburari vasomotorii. Dar fara pierderea constiintei
oricat de intensa ar fi criza de vertij, element deosebit de important pentru diagnosticul diferential
cu forma de vertij paroxistic epileptic (epilepsia vestibulara sau mai corect crize
vestibulogenice);
Vertijul labirintic este intensificat de miscarile reflexe, active si pasive, ale capului si corpului; prin
evitarea deplasarii capului si mentinand pozitia culcata aceste tulburari se atenueaza;
In cazul in care crizele de vertij sunt foarte intense bolnavul prezinta si stari critice si intercritice de
anxietate;
Adesea in mod spontan sau dupa imobilizare mai indelungata, criza de vertij se atenueaza si
dispare;
Alteori vertijul labirintic poate fi discret ca intensitate, dar in schimb are o durata indelungata (zile
sau saptamani), timp in care senzatia de dezechilibru este permanenta sau cvasipermanenta (ce de
pilda in unele labirintite cronice);
15

In general vertijul de origine labirintica face parte dintr-un context clinic de sindromvestibular
armonios, fiind asociat cu pozitivitatea semnului Romberg, cu mers nesigur, in stea, cu devieri ale
bratelor si trunchiului spre partea labirintului lezat si cu nistagmus (secusa rapida) de partea opusa;
in mod exceptional aceste semne obiective apar numai in cursul crizelor de vertij;
In unele cazuri afectarea concomitenta a cohleei produce si hipoacuzie asociata de perceptie,
precum si zgomote auriculare (intermitente sau continue cu manifestari variate: vajaituri, bazaituri,
suierat, clinchete, fosnete, tunete etc), adesea bine localizate in ureche, dar uneori dificil de
precizat daca se produc in ureche sau in cap, respectiv daca sunt uni- sau bilaterale;

- cele mai frevente cauze ale vertijului labirintic sunt:


Traumatisme ale labirintului osos;
o Traumatismele (de la suflurile de aer intense produse de explozii sau scufundarea in apa
pana la contuzii si la fractura labirintului osos) sunt generatoare de vertije violente (insotite
de greata si varsaturi, nistagmus spontan cu bataie spre urechea sanatoasa, tulburari statokinetice vestibulare), dar cu conditia ca labirintul membranos sa nu fie complet distrus;
o In comotiile labirintice, aceste fenomene dureaza doar cateva zile, cu tot contextul clinic
vestibular armonios, cu hipo- sau hiperexcitabilitate labirintica la probele instrumentale;
o Daca vertijele persista peste 2-3 saptamani se poate aprecia ca este vorba de un sdr
postcomotional, in care vertijele se asociaza adesea cu cefalee, tulburari vizuale, insomnii,
tulburari de ordin nevrotic, iar audiometria poate evidentia o hipoacuzie pentru frecventele
tonale inalte;
o Fracturile pot sa realizeze o distructie brutala a labirintului prin hemoragii, necroza
tesuturilor etc; indeosebi fracturile transversale si cele oblice ale stancii temporalului
intereseaza in mod direct si labirintul; asociaza adesea si paralizii periferice si surditati
importante;
Afectiunile otice;
- in otitele acute apre vertij paroxistic ca urmare a faptului ca procesul otic se insoteste de labirintita
secundara infectiei otice;
- evolutia uneori este nefavorabila in sensul pierderii auzului, dar fovorabila din punctul de vedere al
senzatiei vertignoase care dispare atunci cand labirintul afectat este distrus (deci devine inexcitabil);
- in otitele cronice colestetomatoase sunt erodate canalele semicirculare osoase ceea ce face ca labirintul
membranos sa fie sa ramana descoperit, ceea ce duce la aparitia unui sdr vertginos intens;
Afectiuni vasculare labirintice;
- hemoragia labirintica: traumatica, HTA, discrazii sanguine;
- trombozele arteriale labirintice: a auditiva interna;
- tulburari hemodinamice in teritoriul altor artere din sistemul vertebro-bazilar:
o Sdr Barre-Lieu cefalee occipito-nucala, semne de suferinta cohleo-vestibulara,
manifestari oculare (scotoame, fotofobie, incetosarea vederii, chiar amauroza trecatoare),
semne de suferinta tranzitorie a axului bulbo-pontin; de obicei crizele vertiginoase apar la
miscarile de rotatie si inclinare a capului, avand un caracter intermitent
o Migrena bazilara poate realiza manifestari vertiginoase asemanatoare cu cele din boala
Meniere;
o Tulburarile vasculare secundare unor malformatii ale regiunii cervico-occipitale: sdr
Arnold Chiari, sdr Klippel-Feil;
o Sdr Lermoyez cu etiopatogenie neprecizata (se pare ca e produs de spasme vasculare pe
fond angioneurotic sau de ocluzii partiale cu tulburari circulatorii in artera auditiva interna
sau in ramura sa cohleara), caracterizat clinic prin surditate progresiva, crize vertiginoase
brutale urmate de revenirea auzului (vertijul care reda auzul);
16

o Tulburari vasomotorii simpatice care determina vertije reflexe;


- este de mentionat faptul ca centrii vestibulari au legaturi cu sistemul nervos vegetativ si prin aceasta o
serie de manifestari vertiginoase se pot declansa reflex (de exemplu sdr Sluder);
- in suferintele arterei vertebrale prin unco-discartroza cervicala pot sa apara manifestari vertiginoase
insotite de senzatie de ureche astupata, de diminuarea temporara a auzului, de zbarnait in urechi si ale
paracuzii care pot simula boala Meniere; aparitia crizelor vertiginoase se produce indeosebi la schimbarea
pozitiei capului;
Boala Meniere
- debuteaza intre 30-60 de ani, in plina sanatate;
- au fost incriminati in declansarea bolii o serie de factori ca: starile alergice, disfunctii metabolice sau
endocrine, infectii de focar, distonii neurovegetative etc;
- tabloul clinc cuprinde triada:
o Vertij paroxistic;
o Acufene (tiuit);
o Hipoacuzie;
- vertijul apare brusc cu crize de durata variabila separate de perioade asimptomatice;
- se insoteste de anxietate, greturi, varsaturi si uneori face imposibil ortostatismul;
- in timpul crizei bolnavul prezinta nistagmus spontan orizonto-girator, deviatii tonice armonice ale
bratelor, hipoacuzie de perceptie;
- intercritic se mentine hipoacuzia de perceptie;
- in evolutia bolii hipoacuzia si acufenele se agraveaza, ceea ce face ca prognosticul bolii sa fie rezervat ;
- in ceea ce priveste patogenia bolii se admite ca s-ar datora unei hipertensiuni la nivelul labirintului
membranos, secfundara unei acumulari anormale de lichid endolimfatic;
- acest lucru se poate intampla fie in cazul unei hipersecretii de lichid endolinfatic, fie prin tulburari in
resorbtia acestuia;
- o forma particulara de vertij Meniere este sdr Cogan in care crizele vertiginoase apar la tineri si se
asociaza cu cheratita interstitiala nesifilitica;
Tratament Adams:
- in criza repaus la pat, daca pacientul gaseste o pozitie in care vertijul este minim;
- antihistaminice: cyclizine, meclizine;
- scopolamina transdermic;
- promethazine;
- trimethobenzaminde;
- sedative usoare la pacientul anxios;
Neurolabirintitele toxice;
- sunt datorate unor factori ca:
o Medicamente: streptomicina, kanamicina, neomicina, chinina, barbiturice, CO;
o Alcool etilic;
Otoscleroza
- poate afecta si labirintul vestibular, producand stari vertiginoase uneori moderate, doar la schimbarile
pozitiei capului, alteori in accese de tip menieriform, insotite de acufene si hipoacuzie;
- in cursul evolutiei totdeauna se constata un paralelism al tulburarilor functiei auditive si vestibulare,
surditatea asociata fiind de transmisie sau mixta;
Boli generale
- hipertensiunea arteriala
17

Produce la unii bolnavi modificari ale functiei labirintului vestibular, manifestate prin vertije
amplificate la flexia si extensia capului si insotite de nesiguranta in mers;
Cei mai multi le considera false vertije;
Se asociaza uneori cu hiperexcitabilitate vestibulara, cu hipoacuzie de perceptie bilaterala si cu
zgomote auriculare sincrone cu pulsul;

- hipotensiunea arteriala
Poate declansa reactii labirintice in cadrul carora pe prim plan se situeaza simptomele vegetative
(paloare, transpiratii, greturi, varsaturi) si ametelile;
- afectiuni endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
Se pot insoti de hiperexcitabilitati labirintice;
- afectiuni metabolice (diabet zaharat)
Uneori pot sa apara crize vertiginoase si nesiguranta in mers, evoluand in paralel cu valorile
hiperglicemice;
Electronistagmograma poate evidentia o hiporeflectivitate labirintica bilaterala de obicei simetrica;
- tulburari de climax
Pot implica in contextul clinic si manifestari vertiginoase, insotite de multe ori de zgomote
auriculare si de tulburari de echilibru ca urmare a unor hiperexcitabilitati labirintice (evidentiabile
la proba calorica);
- spasmofilie si sdr spasmofilice neurogene
Se pot intalni adesea manifestari vertiginoase, insotite de instabilitate in ortostatiune si in mers,
tulburari de echilibru, stari lipotimice, cefalee, parestezii in membre, astenie si spasme
carpopedale;
Uneori testele calorice pot evidentia o hiperexcitabilitate vestibulara, verosimil atribuibila
exagerarii unor reflexe vestibulo-vegetative;
Electronistagmograma poate arata trasee hipervoltate de tip periferic;
- nefrite cronice
Prin dezechilibre hidroelectrolitice cu repercursiuni asupra lichidelor endolinfatice si prin
hemoragiile labirintice;
Pot sa determine crize vertiginoase uneori de tip menieriform;
- stari alergice
Produc adesea si leziuni ale urechii interne cu disfunctii labirintice si manifestari vertiginoase;
Crize de vertij, verosimil produse tot prin mecanisme toxico-alergice, au fost relatate in
parazitozele intestinale;
Forme particulare de vertij labirintic;
- vertijul din raul de mare
apare in paroxisme insotite de fenomene neuro-vegetative : greturi, varsaturi, paloare, lipotimii,
midriaza;
consta in senzatii de instabilitate sau de rasturnare (rotatie), consecutive tangajului produs pe
marea agitata;
apare la indivizi cu hiperexcitabilitate labirintica;
18

explicata prin fenomene hidrodinamice de deplasare brutala a lichidului endolimfatic, care


actioneaza asupra aparatului otolitic;
se insoteste si de hipotensiune arteriala, greturi, varsaturi, hipersalivatie, diare, transpiratii reci si
de obicei cedeaza dupa incetarea excitatiilor de calatorie;

- vertijul din raul de avion


reprezinta forma cea mai manifesta a raului de altitudine si apare ca si raul de mare la aceleasi
categorii de indivizi, traducandu-se prin vertij paroxistic singularsau asociat cu alte semne
vestibulare ;
patogenia este identica celei din raul de mare;
- vertijul de ascensor;
- vertijul din anomalii de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism);
- vertijul carential;
- vertijul inotatorilor;
Falsele vertije
- sunt de fapt ameteli in sensul cel mai larg al cuvantului;
- cuprind:
falsele vertije de origine cardio-vasculara (boala Adams-Stokes, bradicardiile sinusale, aritmiile,
tahicardiile, stenozele aortice etc);
falsele vertije din unele stari prodromale ale anumitor crize de epilepsie;
falsele vertije de originepsihica (indeosebi in starile fobice);
falsele vertije de cauza oculara (in tulburarile de refractie, in unele paralizii ale muschilor oculari,
la indivizii care poarta lentile necorespunzatoare viciului de refractie etc);
falsele vertije dupa hiperventilatie;
falsele vertije prin tulburari de statica (astazo-abazice in tabes, in tulburarile de coordonare de
natura cerebeloasa);
falsele vertije din starile hipoglicemice;
falsele vertije din hiperreflectivitatea sino-carotidiana;

2. Vertije de cauza retrolabirintica


- sunt produse de suferinta nervului vestibular fie directa (printr-un proces de nevrita sau neuropatie) fie
indirecta, extriseca (prin procese de vecinatate : compresiuni cicatrici etc);
- afectarea nervului vestibular poarta numele de sdr retrolabirintic;
- vertijul vestibular este mai putin intens, mai putin zgomotos si mai putin caracteristic decat cel labirintic;
- poate sa aiba un caracter paroxistic de tip menieriform cu exacerbari la miscarile capului;
- durata acestui vertij vestibular si a simptomelor asociate lui este variabila in functie de natura factorului
etiologic, care de obicei antreneaza o hiperexcitabilitate sau chiar o inexcitabilitate de partea lezata;
Nevritele infectioase luetica, urliana, herpes zoster, febra tifoida, tifos exantematic, meningita
(virotica, bacteriana, TBC), gripa, difterie, malarie, rujeoala, bruceloza;
Neuropatii toxice plumb, arsen, CO, organofosforate, sulfura de carbon, barbiturice, anestezice;
Neuronita vestibulara cu cele trei forme clinice:
o Neuronita vestibulara propriu-zisa ce apare la adult (30-50 de ani) de etiologie neprecizata;
debut brusc prin crize vertginoase cu durata de ore, zile dupa care dispare;
o Vertijul epidemic apare dupoa un episod infectios cu manifestari vertginoase, greturi,
varsaturi, cefalee, subfebrilitati si uneori semne din partea nervilor oculomotori cu diplopie;
se vindeca fara sechele;
19

o Sdr Lindsay crize vertiginoase instalate rapid cu durata de zile sau saptamani, fara semne
auditive; se atenueaza treptat;
Arahnoiditele de unghi pontocerebelos;
Procesele inlocuitoare despatiu din unghiul pontocerebelos;

3. Vertije de cauza centrala


- apar in suferinta centrilor vestibulari si a conexiunilor acestora;
- apare in cursul unor afectiuni neurologice de diferite etiologii (tumori, procese degenerative, traumatice,
vasculare, infectioase, alergice, carentiale etc) ca o consecinta directa a fectarii bilaterale a conexiunilor si
a centrilor vestibulari;
- tabloul clinic este dominat de o dificultate permanenta in mentinerea echilibrului si sdr vertginos central
este de tip dizarmonic;
- fenomene neurovegetative care il insotesc sunt de mica intensitate;
- uneori poate prezenta exacerbari paroxistice la unele miscari bruste ale capului;
- proba Romberg nu este influentata de pozitia capului;
- uneori in leziunile vestibulare centrale apare nistagmus pendular;
- cauze:
Posttraumatic;
Vascular in cazuri de atacuri ischemice tranzitorii in teritoriul vertebro-bazilar;
Tumori ale trunchiului cerebral;
Siringibulbia;
Leuconevraxite;
Boli eredo-degenerative: Friedreich, Piere-Marie, atrofii cerebeloase etc;
Patologia ventrculului IV (meduloblastom);
Vertijul paroxistic epileptic;
- criza temporala psihosenzoriala cu senzatie de ameteala si rostogolire;
- la diferentierea de alte forme de vertij, pentru cel epileptic pledeaza urmatoarele:
Alterarea constientei;
Intricarea cu alte accese de epilepsie temporala;
Prezenta vertijului ca aura in cadrul unei epilepsii GTC;
Anomalii EEG paroxistice cu localizare la nivelul ariilor temporale;
- vertije temporale neepileptice (tumori, abcese, traumatisme de lob temporal) care apar cu durata lunga;

Diferente intre sdr vestibular central si periferic (Arseni)


Sdr. vestibular central
Sdr. vestibular periferic
Vertijul se instaleaza de obicei insidios si se Instalarea vertijului se face sub forma de crize, care
manifesta prin prezenta unei tulburari cvasicontinue se pot repeta in cursul unor sau unei zile si dispar
in mentinerea echilibrului, deci a unui fond cronic treptat, fiind insotite de intense simptome
de dezechilibru, cu senzatia aproape permeneta de neurovegetative;
deplase, cu mers foarte dificil sau chiar imposibil,
cu lateropulsiuni si nesiguranta, in schim cu mici
fenomene neurovegetative;
nu are caracter rotator;
Are caracter rotator;
poate sa prezinte uneori exacerbari paroxistice la
unele miscari ale capului, iar in mod cu totul
exceptional poate sa prezinte chiar caracteristici
menieriforme;
20

Nistagmusul de origine centrala poate bate in componenta rapida a nistagmusului bate in sens
aceeasi directie cu miscarile reactionale;
opus fata de deviatia capului, a bratelor si
trunchiului;
apare in contextul unui sdr vestibular dizarmonic;
Nistagmus adesea schimbator de sens, adica bate Nistagmus orizontal si sau rotator;
in mai multe directii si in plus apare nistagmusul
vertical care nu seintalneste niciodata in vertijele
periferice;
directia caderii corpului la proba Romberg nu este
influentata de schimbarile de pozitie ale capului;

Vertijul pozitional benign (Adams)


- disfunctie labirintica mai frecventa decat boala meniere;
- caracterizat prin vertij paroxistic si nistagmus care apare numai in anumite pozitii ale capului, mai ales in
clinostatism sau la intoarcerea in pat;
- debut in cursul noptii sau la primele ore ale diminetii;
- dureaza mai putin de un minut, dar se repeta periodic;
- fara tulburari auditive sau leziuni auriculare identificabile;
- tratament manevre de repozitionare;

Rezumand...
Sdr. vestibular central
Sdr. vestibular periferic
Dizarmonic;
sdr vestibular armonios;
Apare in leziunile trunchiului cerebral care
apare in leziunile labirintului si ale nervului
afecteaza si nucleii vestibulari;
vestibular;
Vertij de intensitate mica uneori continuu;
vertij intens, care survine paroxistic in crize
adesea acest simptom lipseste;
de mare intensitate, este generat uneori de
miscari ale capului si poate constitui uneori
Nistagmus deseori in ambele directii, adica
unicul simptom al sindromului;
se constata bataie spre dreapta in privirea
deviatii tonice ale bratelor, trunchiului si
spre dreapta si bataie spre stanga in privirea
spre stanga (nistagmus schimbator de sens),
capului, toate in aceeasi directie;
nistagmus vertical, nistagmus girator sau
nistagmus orizontal cu bataia controlaterala
chiar nistagmus disjunctiv;
devierilor;
Deviere tonica a corpului cu timp de latenta
simptome asociate de partea analizatorului
dar nesistematizat;
auditiv (acufene si hipoacuzie);
Alte simptome de leziune a trunchiului
tulburari vegetative accentuate (greturi,
cerebral pe langa cele vestibulare;
varsaturi, transpiratie, paloare intensa etc);
21

Se numeste dizarmonic deoarece nu exista o


sistematizare a simptomatologiei, devierile
tonice in toate directiile si nistagmusul
polimorf fiind detyerminate de lezarea
inegala a nucleilor vestibulari dim ambele
parti, precum si de afectarea diverselor
conexiuni ale nucleilor vestibulari, ceea ce
face ca tabloul clinic al suferintei
vestibulare sa fie nesistematizat si adesea
incomplet;
Apare mai frecvent in scleroza multipla, in
diverse afectiuni infectioase, vasculare sau
tumorale ale trunchiului cerebral, in
intoxicatii acute (cu alcool, nicotina etc);

sdr se numeste armonios deoarece exista o


sistematizare a simptomelor in legatura cu
labirintul afectat, devierile tonice fiind toate
in aceeasi directie si anume de partea
labirintului lezat (bataia nistagmusului fiin
de partea opusa);
apare in procesele inflamatorii ale urechii
interne si medii, in leziuni ale nervului
vestibular, in sdr de ubghi ponto-cerebelos,
in fracturi ale stancii temporalului, in
tul;burari de circulatie ale arterei auditive
interne (teritoriul vertebro-bazilar) etc;

BIBLIOGRAFIE
1. C. Zaharia Nervii cranieni, date generale de anatomie, fiziologie si patologie, pg 140-162;
2. C. Arseni Tratat de neurologie, vol III, partea a II-a, pg 1377-1411;
3. L. Popoviciu Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale vol I, pg
87-98, vol II, pg 90-110;
C. Arseni Semiologie neurologica, pg 92-111;

4.
5. Gh. Pendefunda Semiologie neurologica, pg 125-129;
6. C.H. Lucking - Neurologie integrala, pg. 23, 25-28, 278-279;
7. C. Popa Neurologie, pg 686-689;
8. J. Cambier Neurologie, pg 76-83;
9. Adams 2005, pg 248-267;
10. Netters Atlas of Neurology, pg 30;
06.03.2011

22