Sunteți pe pagina 1din 29

Neuropatia multifocală

motorie
Felicia Stefanache
Alina Blesneag
Tatiana Bardan

Spitalul Sf. Treime Cl. I Neurologie


MMN este o neuropatie disimunitară
caracterizată prin deficit motor asimetric,
multifocal, cu debut predominant la membrele
superioare şi evoluţie cronică.

• prevalenţă 1-2/100.000 locuitori;


• M:F/2,6:1;
• fără predilecţie pentru rasă;
• vârsta medie de debut 40 ani;
• 80 % din pacienţi au între 20-50 ani.
Caracteristici clinice
• afectare lent progresivă, prin deficit motor distal asimetric
multifocal cu evolutie nevritică;
• membrele superioare, în mod particular mâinile sunt mai
frecvent afectate;
• fasciculaţiile şi crampele musculare sunt frecvente şi pot
apărea în afara zonelor de distribuţie a nervilor afectaţi;
• ROT diminuate, asimetrice sau abolite mai ales în ariile
afectate
• atrofie musculară prezentă, uşoară, apare tardiv în
evoluţie;
• tonus muscular scăzut sau normal;
• rar tulburări senzitive;
• excepţional afectarea nervilor cranieni (XII);
• lipsa tulburărilor de vorbire, deglutiţie, respiratorii şi a
afectării NMC.
Caracteristici electrofiziologice
• EMG şi NCS;
• prezenţa blocului de conducere.

Myelinated Axons: Segmental demyelination in Multifocal Motor Neuropathy (MMN)


Critères électrophysiologiques des NMMBC:

Bloc de conduction défini


Nerfs moteurs des membres supérieurs, nerf SPE:
- différence de surface proximale/distale > 50 %;
- différence de latence de la réponse motrice proximale/distale < 30 %;
Nerf SPI:
- différence de surface proximale/distale > 60 %;
- différence de latence de la réponse motrice proximale/distale < 30 %;
Bloc de conduction probable
Nerfs moteurs des membres supérieurs, nerf SPE:
- différence de surface proximale/distale > 50 %;
- différence de latence de la réponse motrice proximale/distale > 30 %;
Nerf SPI:
- différence de surface proximale/distale > 60 %;
- différence de latence de la réponse motrice proximale/distale > 30 %;
Bloc de conduction possible
Nerfs moteurs des membres supérieurs, nerf SPE: différence de surface
proximale/distale
Nerf SPI: différence de surface proximale/distale > 50 %.
Criterii imunochimice
Ac. anti GM1:
- cele mai multe studii raportează titruri crescute de Ac. anti GM1;
- 80 % aveau titruri foarte crescute(> 1:6400), restul (1:1800) şi
mai mari
- titruri mai scăzute (1/400-800) sunt mai puţin specifice, probabil
pot să apară şi în SLA;
CK: frecvent crescută (< 3 ori normalul);
LCR: normal sau uşoară proteinorahie;
Altele:
studii imagistice nu se recomandă de rutină(doar la dg. dif.);
histologic: biopsia de nerv sural poate fi normală sau uşoară
demienelizare + inflamaţie(nu se practică în mod curent).
Mecanism patogenic

1. MMN are patogenie mediată imun pe baza:


- caracteristicilor prezenţei demielinizării asemănătoare
acelor polioneuropatii demielinizante cronice inflamatorii;
- creşterea serică a Ac. anti GM1, acesta fiind un
potenţial autoantigen la nivelul nodurilor Ranvier şi pe
suprafaţa neuronului motor;
- îmbunătăţirea clinică dupa imunomodulatoare;
2. De ce fibrele motorii a nervilor micşti
sunt afectate în mod selectiv nu se ştie.

Posibile ipoteze:
distribuţia demielinizării poate fi determinată de
aranjamentul fasciculelor în trunchiul nervului şi leziunile
demielinizante pot fi restricţionate doar la “fasciculele
motorii” şi astfel rezultă simptome pur motorii;
procesul patologic în MMN poate afecta în mod egal
fibrele motorii şi senzitive, dar poate produce scăderea
conducerii doar în cele motorii datorită unui factor de
protecţie mai mare a conducerii în cele senzitive;
3. Rolul patogenic al Ac. anti GM1 în serul
pacienţilor cu MMN rămâne speculativ:
unele studii corelează îmbunătăţirea clinică cu
reducerea titrului de anticorpi, sugerând astfel că
aceasta ar avea un rol patogenic;
depozite de Ig au fost găsite la nodurile Ranvier pe
biopsii de nerv sciatic la şobolanii cu MMN trataţi
cu Ac. anti GM1;
serul de la pacienţii cu MMN injectat în nervul
sciatic sau tibial la şobolani in vivo sau la nervul
frenic la şoareci in vitro a indus bloc de conducere.

Actualmente Ac. anti GM1 pot fi în cel mai bun caz


un marker al bolii.
Diagnostic pozitiv
Criterii clinice şi electrice pentru diagnostic
AAEM (American Association for Electrodiagnostic
Medicine)
MMN sigură:
deficit motor fără pierdere senzitivă obiectivă pe teritoriul a 2 sau mai
mulţi nervi;
bloc de conducere definit prezent în 2 sau mai mulţi nervi motori în
afara zonelor comune de compresiune;
VCS este normală la nervii cu bloc motor;
rezultatele sunt normale pentru conducerea nervilor senzitivi pe toţi
nervii testaţi;
nu există semnele afectării NMC.
MMN probabilă:
prezenţa fie a 1) bloc de conducere probabil la 2 sau mai mulţi nervi
în afara locurilor comune compresive sau 2) bloc de conducere definit
la un nerv motor şi bloc la nivelul segmentului unui alt nerv
motor(locuri de compresiune neobişnuite).
Diagnostic diferenţial
SLA;
PDIC;
Neuropatia senzitivă motorie(Lewis-
Sumner);
Mononevrită multiplex;
Neuropatia porfirică;
Atrofia musculară progresivă;
Atrofia musculară spinală.
Tratament
1. Ig i.v.
 terapie de primă alegere;
 doza 0,4 g/Kg corp în 5 zile;
 efectul apare în câteva zile cu un vârf în săptămâna a doua şi
durează câteva saptămâni-luni;
 cei mai mulţi pacienţi necesită menţinerea periodică a dozelor;
Rolul Ig i.v.:
 neutralizează Ac. circulanţi antimielinici;
 scad citokinele proinflamatorii;
 blochează receptorii FC pe macrofage;
 scade activarea Ly T şi B;
 blochează cascada complementului;
 promovează remielinizarea;
 cresc Ig G în LCR;

După 3-7 ani apare degenerescenţa axonală şi trat. cu Ig este mai puţin
util, iar la alţi pacienţi puţine doze pot induce o remisie prelungită.
2. Ciclofosfamida
singurul agent imunosupresor cu eficacitate bună(50%
din cazuri);
imbunătăţirea coincide cu scăderea titrului Ac. anti GM1,
care apare la 2-5 luni după iniţierea tratamentului;
nu este folosită de rutină datorită toxicităţii;
doza orala 100-150 mg/zi;
de preferat perfuzii i.v. 1-3 g/m2 pentru 6 luni;
folosirea ciclofosfamidei limitată la cei afectaţi sever;
3. Interferon α-1a
o opţiune pentru MMN care nu răspund la alt tratament;
nu există studii concludente;
4. Corticoterapia
rar eficientă;
un studiu arată imbunătăţiri minime la 11 % din cazuri;
20 % din MMN au prezentat accentuarea dramatică a deficitului
motor după corticoterapie;
5. Plasmafereza
fără eficienţă demonstrată;
sub 5 % din cazuri, neresponsivi la alt tratament;
6. Azathioprina
3 pacienţi din 4 au prezentat îmbunătăţiri;
tratament de rezervă la cei neresponsivi la alt tratament;
prea puţine studii pentru concluzii;

Nu există dietă specifică, terapie ocupaţională şi fizică utilă în cazuri


individuale. Prognosticul este în general bun, 70-80% răspund la
tratament. Mortalitate/morbiditate: cei mai mulţi pacienţi menţin o
activitate productivă. Evoluţia fatală a fost raportată rareori.
Discuţii
I. MMN cu şi fără bloc de conducere. O
singură entitate?
 au fost comparate 2 loturi de pacienţi(22 pacienţi cu MMN
cu BC şi 13 pacienţi fără BC);
 s-au urmărit manifestările clinice, prognosticul şi
răspunsul la Ig timp de 7 ani;
 pacienţii cu MMN cu şi fără BC au prezentat caracteristici
clinice similare şi au răspuns la fel la terapia cu Ig i.v.,
prognostic similar → o singură entitate;
 BC situate foarte proximal/distal nu sunt detectate prin
tehnici electrofiziologice de rutină(stimularea magnetică
prin proba triplei stimulări poate releva un bloc proximal
focal la pacienţii cu MMN fără bloc);
II. Este BC esenţial?
Vinay Chaudhry, Michael Swash Neurology 2006, 558-559

teste suplimentare cum ar fi decelarea Ac. antigangliozidici, biopsia


nervoasă şi IRM al plexului brahial pot ajuta în identificarea
pacienţilor cu MMN;
electrodiagnosticul este util, dar are o anumită sensibilitate şi
specificitate;
judecata clinică rămâne “markerul de aur” până când markerii
biologici ai patogenezei sunt identificaţi;
administrarea de probă de Ig se justifică la pacienţii cu deficit distal
asimetric progresiv cu sau fără BC;
III. Urmărire pe termen lung a 10 pacienţi trataţi cu Ig i.v.
D. Cros, K. Drake Rev Neurol(3S46-50)

pacienţii au fost urmăriţi 7,25 ani(3,5-12 ani);


vârsta medie 46 ani;
unul din pacienţi a prezentat simptome de ischemie tranzitorie în
teritoriul silvian după mai mult de 2 ani de tratament;
efectele benefice ale Ig i.v. pe termen scurt au fost demonstrate în
mod clar;
ameliorare generală în mai puţin de o săptămână ce persistă mai
multe săptămâni;
după acest interval, deficitele reapar, iar tratamentul periodic devine
necesar;
majoritatea pacienţilor devin dependenţi de Ig(cu excepţia unuia
singur);
au constatat că tratamentul cu Ig i.v. pe termen lung a prezentat
“fenomenul de scăpare”(efecte secundare ale Ig i.v., cost ridicat);
IV. Managementul MMN cu BC în Franţa-2005
Rezultatele unei anchete naţionale de opinie
J-M. Leger, R. Beaudet, G. Bonnelye Rev Neurol(Paris) 2006, 3s27-45

obiectivul: cunoaşterea mai bună a managementului MMN;


au fost interogaţi 4040 medici(MH şi ML);
MMN-boală recent recunoscută, primele descrieri datează abia de
20 ani;
caracteristicile clinice, electrofiziologice şi imunochimice sunt bine
stabilite;
fiziopatologia şi tratamentul → subiect de controverse;
există un consens asupra eficacităţii Ig i.v., dar eficacitatea pe
termen lung este discutată;
rata de răspuns la chestionare a fost de 10 %(424);
MH: 71% au văzut cel puţin un pacient cu MMN, iar 32%
aveau în urmărire cel puţin un pacient în momentul
anchetei;
ML: 88% au văzut cel puţin un pacient cu MMN, iar 39%
urmăreau în momentul anchetei cel puţin un pacient;
MMN subdiagnosticată (MH 88%, ML 85%) datorită:
rarităţii patologiei, dificultăţii de diagnostic;
atunci când un pacient cu MMN consulta medicii
interogaţi, 49% MH şi 64% ML au luat în îngrijire acel
pacient, ceilalţi adresau acest pacient unui coleg;
criterii luate în considerare pentru diagnostic erau
criteriile clinice, dar şi electrofiziologice (BC), foarte rar
criterii biologice (Ac. anti GM1 crescuţi sau
hiperproteinorahie);
stabilirea definitivă a diagnosticului se sprijinea cel mai
adesea pe o decizie luată în cursul unui staff sau pe
practica personală;
tratamentul: 92% recomandau Ig de primă intenţie, 9%
corticosteroizi şi imunosupresoare, 5% plasmafereza;
criterii de evaluare: ameliorarea clinică generală(datele
testingului muscular), ameliorarea BC;
posologia minima utilizată 1,2±0,5 g/Kg corp(adaptare
terapeutică, vârsta pacientului şi antecedentele
medicale);
posologia maximă 2,2±0,7 g/Kg corp(prezenţa semnelor
de gravitate, agravarea deficitului, calitatea şi durata
răspunsului la tratament);
Caz clinic

R.G., 55 ani, Iaşi, sex masculin, inginer;


fără AHC şi APP semnificative;
motivele internării: deficit motor distal a
membrelor superioare şi inferioare
bilateral(asimetric), fasciculaţii şi crampe
musculare, parestezii distale ale membrelor,
inabilitate pentru mişcările fine(scris,
bărbierit etc.);
Istoric:
Debut insidios în urmă cu aprox. 9-10 ani prin deficit motor
a membrului superior stâng, evoluţia a fost lent progresivă
cuprinzând membrele inferioare şi membrul superior drept(la
intervale de timp pe care pacientul nu le poate preciza). De
aprox. 2 ani pacientul relatează apariţia de fasciculaţii şi
crampe musculare, precum şi parestezii distale minime. Iniţial
(1998) a fost diagnosticat cu artroză scapulo-humerală, ulterior
tabloul neurologic (completându-se în evoluţie) a fost etichetat
ca secundar unei afecţiuni rahidiene. A urmat tratament cu
AINS şi neurotrofice. Deoarece evoluţia a fost lent progresivă
(accentuarea deficitului motor, atrofii musculare asimetrice), se
adresează Clinicii I Neurologie pentru dg. şi tratament.
Examen clinic general:
TA=120/80 mm Hg; FC=80b/min;
pulmonar, digestiv, renal normal clinic;
Examen neurologic:
deficit motor asimetric, distal la nivelul membrelor
superioare şi inferioare bilateral;
ROT diminuate cu reflexe distale abolite bilateral;
fasciculaţii şi crampe musculare prezente;
atrofii musculare asimetrice (predominant mb sup.
stâng);
tulburări trofice la nivelul membrelor bilateral;
tonus muscular diminuat;
Diagnostic diferenţial:

1. afectare rahidiană (IRM craniocervical);


2. SLA (lipsa afectării NMC şi evoluţia cronică);
3. neuropatia multifocală senzitivă motorie cu BC - Lewis
Sumner (MADSAM) – (lipsa afectării potenţialelor
senzitive);
4. boală sistemică potenţial reversibilă de suferinţă
periferică (ANCA, anti Ro, La, anti ADN);
5. boala Hyrayama (atrofie distală asimetrică şi deficit
motor, de obicei apare la bărbaţi între 18-22 ani cu o
fază iniţială evolutivă, ulterior nu mai progresează);
6. sindrom postpoliomielitic;
7. distrofie musculară;
8. sindrom paraneoplazic (neuropatie senzitiva, Ac. anti
Hu);
9. PDIC (debut subacut, continuă sau cu recăderi şi remisiuni,
deficit senzitivo-motor predominând proximal);
10 . neuropatie demienilizantă asociată cu Ac. anti MAG;
11. MMN:
 EMG - loja posterioară gamba dr. în contracţie voluntară
max. se evocă mici zone de trasee neurogene intermediar
bogat;loja posterioară gamba stg. in contracţie max. se
evocă traseu neurogen sărăcit cu potenţiale de unitate
motorie cu latenţă mare 7-10mV, precum şi polifazice de
reinervare;
 VCM în SPE stg. 28 m/s latenţa distală 18 ms (n 4-5 ms),
latenţa proximală 30 ms (n 8-10 ms), amplitudinea
răspunsului motor este scăzută (100 μV), VCM în SPI stg.
38 m/s latenţă distală 10 ms, latenţă proximală 20 ms,
amplitudinea răspunsului motor este scăzută (150 μV),
VCM în SPE dr. 48 m/s, în SPI dr. 50 m/s;
 Ck 584 U/L (n 24-195 U/L);
 LCR uşoară proteinorahie 75 mg/dL (n 12-60 mg/dL);
 imun electroforeza Ig serice şi din LCR în lucru (Bucureşti);
Este aşadar vorba de neuropatie motorie
asimetrică cu evoluţie cronică la pacient fără
AP semnificative, cu biologie standard în limite
normale (HLG, ionograma, creatinina, uree,
transaminaze, glicemie – determinări repetate,
VSH, fibrinogen, PCR, factor reumatoid
absent), examene radiologice (IRM cerebral şi
medular, radiografie torace şi ecografie
abdominală) fără particularităţi.
diagnostic pozitiv: MMN (îndeplinirea criteriilor
de diagnostic sigur - AAEM – American
Association for Electrodiagnostic Medicine).
Tratament:
s-a iniţiat tratament corticoterapic 32mg Medrol
cu accentuarea deficitului motor după 48h, motiv
pentru care s-a redus treptat corticoterapia
(revenirea la starea iniţială după aprox. o
săptămână);
s-au asociat Thiogamma, Milgamma, Pentoxifilin;
pacientul a fost îndrumat către spitalul Colentina-
Bucureşti pentru initierea tratamentului cu Ig i.v.
s-au repetat o serie de investigaţii (IRM, EMG,
NCS, PL, imunograma);
s-a iniţiat tratament cu ciclofosfamidă 1g/m2
(1800 mg în 5 zile) şi hidratare parenterală şi PO
cu protecţie vezicală (Uromitexan);
protocolul prevede 6 luni de administrare (5 zile continuu
la interval de 4 săptămâni);
după primele 2 perfuzii, pacientul relatează astenie şi
agravarea uşoară a deficitului motor (ciclofosfamida nu
este raportată ca potenţială cauză de agravare
neurologică în neuropatia periferică de acest tip, iar
aprecierea creşterii deficitului ar trebui realizată în afara
perioadei de astenie şi fatigabilitate ce poate însoţi uneori
perfuzia de imunosupresor);
d.p.d.v. hematologic – bine tolerat;
la externare, scor 2-Rankin;
evoluţie staţionară;
Concluzii:

important de luat în discuţie la un pacient cu deficit motor


distal asimetric deoarece este o afecţiune tratabilă (nu şi
curabilă);
metode de stabilire a diagnosticului corect, posibile la noi
în ţară.
Capcane: afecţiune rară (subdiagnosticată).