REFERATE

HEMIANOPSIILE

RODICA LASCU
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu

Rezumat: Hemianopsia, numită uneori şi hemianopie,
este orbirea într-o jumătate a câmpului vizual. Această
pierdere poate fi cauzată de o varietate de condiţii
medicale, dintre care atacul vascular cerebral este
printre cele mai obişnuite cauze. Hemianopsia este un
defect funcţional care poate afecta partea dreaptă sau
stângă. Pacienţii care au suferit un atac vascular
cerebral cu slăbiciune, de exemplu, a braţului şi
piciorului drept, au vedere slăbită pe partea dreaptă.
Unii oameni îşi pierd vederea în general în partea de sus
sau de jos a zonei afectate, în timp ce alţii îşi pierd
vederea complet în toată zona afectată. Hemianopsia
heteronimă afectează jumătatea nazală sau temporală a
câmpului vizual al fiecărui ochi. Hemianopsia homonimă
afectează jumătăţile drepte sau stângi ale câmpurilor
vizuale ale ambilor ochi. Scotomul hemianopsic - o arie
de pierdere sau depresie a vederii în interiorul câmpului
vizual, înconjurat de o arie de mai mică depresie sau de
vedere normală.
Cuvinte cheie: Hemianopsia homonimă, Hemianopsia
heteronimă, Scotomul, Câmp vizual
Abstract: Hemianopsia, sometimes called Hemianopia, is
blindness in one half of the visual field. This loss can be
caused by a variety of medical conditions, of which stroke
is among the most commonly experienced. Hemianopsia
is a functional defect which can affect the right or left
side. Stroke patients with weakness of, for example, the
right arm and leg have right sided poor vision. Some
people lose sight mostly in the upper or lower part of the
affected side, whereas others lose sight completely on all
of the affected side. Where the stroke has affected the
right arm and leg, right sided vision can be affected.
Heteronymous hemianopsia affecting the nasal or the
temporal half of the field of vision of each eye.
Homonymous hemianopsia affecting the right halves or
the left halves of the visual fields of the two eyes.
Scotoma - an area of lost or depressed vision within the
visual field, surrounded by an area of less depressed or of
normal vision.
Keywords: Homonymous hemianopsia, Heteronymous
hemianopsia, Scotoma, Visual field.
CONSIDERAŢII GENERALE
Hemianopsia constituie pierderea vederii într-o
jumătate de câmp vizual, deficit bilateral, caracteristic
unei leziuni a căii optice. (A. Workbook. Terence R.
Anthoney – „Patterns and priorities în Neuromatomical
diagnosis”)
Înainte de examinarea efectelor leziunilor în
sistemul aferent vizual, vom introduce conceptul de câmp
vizual. Dacă închizi ochiul drept şi te uiţi drept în faţă cu
stângul, ceea ce vezi este câmpul vizual al ochiului stâng.
Deşi obiectele pe care le vezi cu ochiul stâng
sunt toate reprezentate pe retina stângă, poziţia lor este
diferită. Să ne imaginăm câmpul vizual al ochiului stâng
împărţit în cadrane supero – temporal, infero – temporal,
supero – nazal şi infero – nazal. Lumina de la un obiect
deasupra capului şi de la stânga îndepărtată (ex. în
cadranul supero – temporal al câmpului vizual) după cum
merge către ochiul stâng, este proiectată şi va fi focalizată
pe cadranul infero – nazal al retinei. În mod similar
lumina de la un obiect în cadranul temporal inferior este
focalizată pe retina nazal superioară, cu alte cuvinte
reprezentarea pe retină a câmpului vizual este răsturnată şi
inversă de la stânga la dreapta, exact cum întregul câmp
vizual a fost rotit cu 180°. Acelaşi lucru este adevărat
pentru câmpul vizual al ochiului drept. Când te uiţi drept
la un obiect ca şi când ai citi, lumina de la obiect este
proiectată şi devine focalizată pe punctul mijlociu al
fiecărei retine care este numit macula.
Fig. 1. Hemianopsia temporală completă la perimetria
computerizată

AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 93

 REFERATE
Sunt menţionate două aspecte ale funcţiei vizuale
testate de rutină: acuitate şi câmp vizual. Testele de
acuitate sunt teste ale vederii centrale sau maculare, în
timp ce în testarea câmpului vizual se examinează
vederea periferică intactă în toate direcţiile.
Transformarea spaţială a informaţiei de la câmpul vizual
la retină este important de amintit, deoarece corpurile
celulare şi axonii în restul căilor aferente vizuale sunt
organizate retinotopic, cele care duc informaţia de la
retina superioară rămân superioare. În mod similar,
corpurile celulare şi axonii care duc informaţia de la
jumătatea stângă a fiecărei retine, merg la emisfera
cerebrală stângă, în timp ce aceea din jumătatea dreaptă a
fiecărei retine, merg la emisfera dreaptă. Pentru ca această
a doua segregare să se întâmple, axonii de la celulele
ganglionare în jumătatea nazală a fiecărei retine, trebuie
să traverseze linia mijlocie şi ei o fac în chiasma optică.
[A. Workbook; Terence R. Anthoney-„Patterns and
priorities in Neuroanatomical diagnosis”.]
Acum putem discuta semnificaţia localizării
leziunilor sistemului vizual aferent. În primul rând
deficitele în acuitate sau câmp vizual cauzate de o leziune
neurală, afectează localizarea posibilă pe retină, nerv
optic, chiasma optică, tractul optic sau creier. Pacientul nu
poate vedea obiectele plasate la stânga punctului de
fixaţie când utilizează singur ochiul stâng. Unde poate fi
leziunea (presupunând că posibilităţile ne neurale au fost
eliminate) ? A putut fi în retina stângă sau nervul optic
stâng? Da, desigur. Dacă aşa, aţi aştepta şi deficit în
câmpul vizual al ochiului drept? Nu. Deoarece fibrele de
la retina dreaptă nu intră în nervul optic stâng. Dar
chiasma optică? Da, aceasta ar putea fi o posibilitate.
Deficitul pacientului este în jumătatea temporală a
câmpului lui vizual, care proiectează jumătatea nazală a
retinei stângi şi acesta este axonul de la jumătatea nazală
a fiecărei retine, acea încrucişare în chiasma optică. Dacă
leziunea a fost în chiasma optică, aţi aştepta un deficit în
câmpul vizual al ochiului lui drept? Da, aţi aştepta. Ce
deficit aţi aştepta să fie? În absenţa jumătăţii temporale
drepte? În alte cuvinte, pacientul ar fi incapabil să vadă
obiectele din fiecare parte a liniei lui de vedere. El ar avea
bilateral (ex. afectarea câmpului vizual al ambilor ochi)
hemianopsia temporală (hemi = jumătate, an = fără, opsis
= vedere). S-ar putea leziunea să fie în tractul optic stâng,
LGB stâng, sau după? Nu, nu ar putea fi, din cauză că
axonii de la retina nazală stângă s-au încrucişat, aşa că
sunt puse de temelie exclusiv în tractul optic drept şi
hemisfera dreaptă. Dacă leziunea a fost în tractul optic
drept, LGB drept, radiaţiile optice drepte sau cortexul
vizual primar drept, v-aţi aştepta la vreun deficit în
câmpul vizual al ochiului lui drept? Da, ar fi posibil
pentru că axonii din celulele ganglionare în jumătatea
temporală a retinei drepte, de asemenea merg în tractul
optic drept. Unde atunci ar fi localizat deficitul în câmpul
vizual al ochiului drept? În jumătatea temporală ? Nu,
categoric nu, pentru că acea porţiune de câmp vizual ar
proiecta la retina nazală. Deficitul ar fi în jumătatea
nazală a câmpului vizual. Cu alte cuvinte, pacientul ar fi
incapabil să vadă ceva la stânga, linia lui de vedere cu
AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 94
fiecare ochi. Ar avea la stânga (jumătatea deficientă a
fiecărui câmp vizual) homonim (homo=deodată; având
aceeaşi distribuţie în două câmpuri vizuale) hemianopsia.
Fraza „câmp vizual stâng” poate fi utilizată în două feluri
diferite care sunt diferenţiate de context. De bază, „câmp
vizual stâng” înseamnă câmpul vizual al ochiului stâng.
Oricum, „câmp vizual stâng” al fiecărui ochi este uneori
folosit ca o scurtătură (abreviere) pentru jumătatea stângă
a câmpului vizual al fiecărui ochi. Astfel, un pacient cu
hemianopsie homonimă stângă poate fi văzut să aibă
deficite în câmpul vizual stâng. Este probabil cel mai bine
să evitaţi folosirea celei de-a doua variante, dar te vei
întâlni cu ea. Evident fraza „câmp vizual drept” are
aceeaşi potenţială ambiguitate.
Este interesantă relaţia dintre partea câmpului
vizual de la care emisfera cerebrală primeşte informaţia şi
partea corpului ale cărui mişcări voluntare le dirijează.
Privind drept înainte, mişcările produse de braţul drept şi
picior vor tinde să apară în primul rând în jumătatea
dreaptă a câmpului vizual. Informaţia de la acele
înjumătăţiri ale câmpului vizual este transmisă la emisfera
cerebrală stângă, care este în acelaşi timp acea emisferă ce
direcţionează mişcările voluntare momentan observate
vizual şi primeşte informaţia în ceea ce priveşte poziţiile
şi mişcările acelor membre. De asemenea, obiectele care
pot să atingă jumătatea dreaptă a corpului, cauzând astfel
de senzaţii ca atingere, căldură, durere şi presiune au de
asemenea tendinţa să apară în jumătăţile drepte ale
câmpurilor vizuale. Din nou, amândouă, informaţia
vizuală şi somatosenzorială sunt transmise în acelaşi timp
la emisfera stângă. Astfel se poate vedea cum funcţiile
vizuale, somatosenzoriale şi funcţiile motorii pentru o
parte a corpului pot fi integrate într-o (contralaterală)
emisferă. Chiar dacă acele relaţii sunt coincidentale, ele
pot ajuta la rememorarea unora din anatomia implicată.
Când considerăm un pacient cu deficit de câmp
vizual, raţionamentul dat mai sus pentru distingere printre
leziunile în nervul optic (sau retină), chiasma optică, sau
în tractul optic (sau dincolo de) este valabil, dacă deficitul
implică complet jumătăţile temporală sau nazală ale
câmpurilor vizuale sau doar porţiuni din jumătăţi. Astfel,
de exemplu, un pacient cu deficite limitate în cadranul
superior drept al fiecărui câmp vizual are distrucţie
parţială a fiecărui tract optic stâng, LGB stâng, radiaţiile
vizuale stângi, sau cortex vizual primar stâng. În
hemianopsia homonimă, se află adesea „insuficienţă” a
vederii maculare. Această insuficienţă este în mod aparent
datorată în primul rând, unui procentaj mare,
disproporţional (în jur de 90%) al căilor vizuale aferente
devotate vederii maculare, aşa că leziunile cele mai
incomplete au lipsă de neuroni maculari. În sumar,
punctele deficitului monocular la o leziune anterioară la
chiasmă optică o heteronimă (ex. bilateral temporal)
deficitul sugerează de exemplu o problemă chiasmală şi
un deficit homonim, acompaniază leziunile tractului optic
contralateral, LGB, radiaţiile optice, sau cortexul vizual
primar.
 REFERATE
Fig. 2 Tipuri de hemianopsie
(htpp://www.indiana.edu/-pietsch/hemianopsia.html)
Hemianopsia este heteronimă sau omonimă
1. Hemianopsie homonimă stângă incompletă,
incongruentă cu prinderea maculei;
2. Hemianopsia bitemporală heteronimă;
3. Hemianopsie homonimă dreaptă cu păstrarea vederii
maculare;
4. Hemianopsie compusă – cecitate oculară totală
stângă + cvadranopsie supero-temporală dreaptă;
5. Scotom central homonim congruent;
6. Hemianopsie altitudinală stângă;
7. Cvadranopsie homonimă dreaptă supero-temporală,
congruentă;
8. Hemianopsie binazală, heteronimă.
Hemianopsia heteronimă se prezintă sub următoarele
aspecte:
• Hemianopsia bitemporală – provocată de anevrisme
carotidiene sau ale cerebralei anterioare.
• Hemianopsia binazală – cauzată de ateromatoza
ambelor carotide, anevrismul carotidei interne,
scleroză ateromatoasă progresivă a carotidei interne
C.I.
• Hemianopsia orizontală (altitudinală) superioară sau
inferioară. Cele superioare pot fi determinate de
ectazia carotidei interne sau leziuni simetrice ale
corpilor geniculaţi externi. Cele inferioare pot fi
produse de leziuni pe marginea superioară a chiasmei
sau pe ramul superior al scizurii calcarine.
Deficite în diagonală:
• sunt parţiale şi interesează doar o parte în fiecare
cadran.
• apar în leziuni chiasmatice laterale.
Hemianopsia homonimă (Neurooftalmologie – C.
Arseni, M. David, M. Chiliman, I.I.Glăvan).
Explicaţia apariţiei hemianopsiei omonime are la
bază următoarele considerente anatomice: la nivelul
chiasmei optice, fibrele optice emanate de la jumătăţile
nazale ale retinelor ambilor ochi se încrucişează pe linia
mediană, pentru a trece în bandeletele optice din partea
opusă, alături de fibrele directe neîncrucişate, care emană
din jumătăţile temporale ale retinei.
Bandeleta stângă corespunde astfel jumătăţilor
stângi ale celor două retine şi bandeleta dreaptă
jumătăţilor drepte. În corpii geniculaţi externi, fibrele
AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 95
bandeletei se articulează cu radiaţiile optice care conduc
mai departe impresiunile vizuale la scoarţă, astfel că
hemianopsia omonimă poate fi dată de leziuni ale căilor
optice retrochiasmatice sau ale centrului cortical al
vederii. Dacă leziunea este situată la dreapta, hemianopsia
este în câmpul lateral stâng şi invers.
Acuitatea vizuală este intactă prin respectarea
câmpului central.
Tulburări pupilare de tipul reacţiei hemianopsice
Wernicke sunt importante pentru diagnostic; ele apar
numai dacă leziunea are sediul pe bandeletă, deoarece
arcul reflex pupilomotor trece prin nervul optic şi
bandeletă.
Curba perimetrică este congruentă în cazul când
zonele deficitare ale celor doi ochi sunt superpozabile şi
incongruentă când există diferenţe între câmpul vizual
nazal şi câmpul temporal.
Hemianopsii omonime laterale (Tratat de
Oftalmologie – Cernea) apar în leziuni retrochiasmatice,
după încrucişarea fibrelor nazale. Hemianopsiile
omonime laterale congruente sunt produse de leziuni
posterioare ale bandeletelor, leziunea CGL şi a radiaţiilor
optice. Hemianopsiile omonime laterale incongruente se
întâlnesc în leziunile anterioare ale bandeletelor.
Hemianopsia omonimă anterioară este produsă
de o leziune a bandeletelor optice şi se însoţeşte de atrofie
optică, diminuarea vederii, reacţie hemianopsică
Wernicke, tulburări ale reflexelor pupilare. Poate fi
asociată cu sindromul Foster Kennedy. Este prezentă în
anevrismul carotidei interne, leziuni ale arterei
caroitidiene anterioare.
Hemianopsia omonimă posterioară apare în
leziunile retroganglionare, ale radiaţiilor optice,
cortexului occipital şi evoluează fără leziuni optice şi
tulburări pupilare. Apare de obicei, în afecţiuni vasculare,
în leziuni ale arterei sylviene, arterei cerebrale
posterioare.
Dubla hemianopsie este starea în care o
hemianopsie omonimă dreaptă sau stângă se completează
printr-o nouă hemianopsie.
Deficitul vizual în cadran (cvadranopsia) se
caracterizează prin pierderea vederii în cadranele
omonime superioare sau inferioare. Corespunde de obicei
unor leziuni ale radiaţiilor optice sau ale unei buze din
scizura calcarină, consecutiv unor leziuni vasculare.
Hemianopsia în semilună apare datorită leziunii
care interesează radiaţiile optice interne şi anterioare.
Hemianopsia relativă se întâlneşte în leziunile
occipitale sau occipito – parietale. Allen denumeşte
aceasta ca „inatenţie vizuală unilaterală” şi Duke – Elder
ca „extincţie vizuală”.
Scotomul hemianopsic constă în prezenţa unor
zone lipsite de vedere, situate într-unul din cadranele
câmpului vizual, de forme şi mărimi variabile.
Scotoamele hemianopsice pot fi datorate leziunilor situate
la nivelul căilor optice, radiaţiilor sau bandeletelor.
Diagnosticul topografic al unei leziuni
retrochiasmatice permite să se distingă (Tratat de
Neurologie C. Arseni, V. Voiculescu):
 REFERATE

1. Leziunea tractului optic reprezintă o localizare rară. Se trecerea lor prin segmentul retrolenticular al capsulei
admit următoarele elemente de diagnostic diferenţial faţă interne. Teoretic ocluzia coroidienei anterioare
de o localizare retrogeniculată: determină o hemianopsie asociată cu o hemipareză
a) În leziunile tractului optic, deficitul vizual interesează trecătoare şi o hemianopsie. Existenţa acestui sindrom
atât vederea periferică, cât şi pe cea centrală. În leziunile nu a fost suficient documentată anatomo – clinic.
posterioare corpului geniculat, vederea centrală este în Artera cerebrală medie irigă, prin ramurile ei
general conservată. posterioare, cea mai mare parte a radiaţiilor optice.
b) În leziunile tractului optic se punea, clasic, mare preţ Artera cerebrală posterioară irigă cortexul calcarin şi,
pe reacţia hemianopsică pupilară Wernicke. împreună cu coroidiana anterioară, participă la irigarea
c) În leziunile tractului optic se constată uneori o corpului geniculat lateral.
inegalitate pupilară, pupila cea mai mare fiind de partea b) Tumori temporale
leziunii. c) Abcese de lob temporal
d) În general se admite în leziunea de tract optic o d) O hemianopsie fugace se întâlneşte în accesul de
incongruenţă a deficitelor de câmp vizual. Acest simptom migrenă.
nu poate fi considerat constant decât în cazul unei leziuni e) Encefalopatia hipertensivă
incomplete de tract.
2. Hemianopsiile prin leziunile corpului geniculat lateral BIBLIOGRAFIE
sunt greu de diagnosticat, cu excepţia acelor cazuri în care 1. C.Arseni “ Neurooftalmologie” Bucureşti 1981.
se asociază semne de leziune talamică (dureri talamice, 2. C.Arseni” Tratat de Neurologie” Editura Medicală
tulburări de sensibilitate obiectivă în jumătatea corpului Bucureşti 1979.
corespunzând cu hemianopsia). Leziuni interesând partea 3. HEMIANOPSIA - and neuroanatomy
medială a corpului geniculat drept vor determina o http://www.indiana.edu/~pietsch/hemianopsia.html
cvadranopsie stângă inferioară, iar leziunile părţilor 4. PATTERNS AND PRIORITIES IN
laterale ale geniculatului drept produc cvadranopsie NEUROANATOMICAL DIAGNOSIS: A.
stângă superioară. Workbook, Terence R. Anthoney 1999
3. Hemianopsii prin leziune a radiaţiilor optice - sunt de http://www.siumed.edu/mrc/research/workbook/TAw
obicei incongruente cu excepţia acelor cazuri în care kbk.html
leziunea radiaţiei este totală. Deficitul hemianopsic nu 5. P. Cernea „Tratat de Oftalmologie” Editura Medicală
interesează viziunea maculară. Bucureşti 2002.
Radiaţiile optice pot fi întrerupte prin localizări
lezionare diferite: în porţiunea posterioară a capsulei
interne, în lobul temporal, în lobul parietal, în lobul
occipital. Leziunile capsulare şi ale lobului occipital sunt
predominant de origine vasculară.
În localizările interesând porţiunea cea mai
anterioară a lobului temporal, câmpul vizual poate fi
intact. Cu cât leziunea e situată mai posterior în lobul
temporal, cu atât e mai frecventă hemianopsia congruentă
totală cu sau fără cruţare maculară. Apariţia unui deficit
omonim în cadran superior este o indicaţie de valoare
pentru o localizare temporală.
Localizările parietale inferioare privind fibrele
superioare ale radiaţiei, determina deficite omonime în
cadran superior. Se asociază uneori alte simptome
parietale: crize focale senzitive, parestezii, astereognozie,
hipotonie, ataxie, absenţa nistagmusului optokinetic.
Leziunile occipitale interesează atât radiaţiile
optice, cât şi cortexul vizual. De obicei este vorba de
hemianopsii complete congruente.
Când deficitul este incomplet are predilecţie
pentru cadranele inferioare. În cazul unor leziuni mici ale
cortexului vizual rezultă defecte limitate ale câmpului
vizual – scotoame – care, fapt caracteristic pentru
localizarea occipitală, sunt congruente.
(Tratat de Neurologie – Arseni, Voiculescu).
Din punct de vedere etiologic hemianopsiile
laterale omonime se întâlnesc în:
a) Leziuni cerebrale vasculare. Artera coroidiană
anterioară irigă tractul optic şi radiaţiile optice în
AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 96