www.neurochirurgie4.

ro

PROF. DR. GORGAN RADU MIRCEA

CURS EMC MARTIE 2009
 Anevrismele de ACM: 18 - 43% din
totalitatea anevrismelor intracraniene
(media 20%)
Topografie
Cel mai frecvent apar la bifurcaţia arterei: 60-
83%
Anevrismele fuziforme: 0,6%
Anevrismele gigante:10%
Anevrismele de ACM sunt asociate cu o rată
www.neurochirurgie4.ro

mai crescută de sângerare, comparativ cu

alte localizări (43% - ACM comparativ cu 11%
pentru alte localizări)
 Anevrismele de ACM
pun o serie de probleme
tehnice
Din ACM pleacă o serie
de perforante de tip
terminal
Vascularizaţia
colaterală este foarte
variabilă de la pacient
la pacient
www.neurochirurgie4.ro

Riscul de ischemie la
aplicarea imperfectă a
clipului, sau a clipului
temporar este foarte
crescut
 Segmentele ACM sunt:
M1- de la origine la bifurcaţie (cca 12
% din anevrismele de ACM)
După Hosoda anevrismele de M1 se
clasifică în :
Anevrisme de M1 de tip superior - unde îşi
au originea arterele lenticulo-striate şi
fronto-orbitare
Anevrisme de M1 de tip inferior - unde îşi
www.neurochirurgie4.ro

au originea arterele temporo-polare şi

temporale anterioare
M2 - după bifurcaţie - rezultând un
trunchi superior şi unul inferior
www.neurochirurgie4.ro
 Traiectul arterei sylviene:
porţiunea orizontală direcţionată
posterior şi paralel cu aripa de
sfenoid acoperită de trame
arahnoide între girii orbitari şi
temporali
porţiunea adiacentă substanţei
perforante anterioare, (omega)
limitată:
www.neurochirurgie4.ro

Anterior: de stria olfactivă,

Posterior: de tractul optic şi lobul
temporal,
Lateral: de limen insulae
 Lungimea segmentului M1: 14-16 mm
Bifurcaţia este situată de obicei în
apropierea limen insulae
Portiunea M2 se divide în două grupuri:
ramurile inferolaterale care includ artera
temporo-polară şi temporală anterioară
ramurile superomediale care includ arterele
www.neurochirurgie4.ro

lenticulo-striate şi uneori artera fronto-orbitară

www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
 Art. lenticulostriată vascularizează:
capul nucleului caudat,
partea laterală din globus pallidus,
jumătatea superioară a capsulei
interne şi o porţiune importantă din
putamen!
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
 Este localizată medial de joncţiunea dintre
porţiunea orizontală şi cea anterioară a văii
sylviene pe mariginea insulei Reil sau limen
insulae
Proiecţia bifurcaţiei pe faţa laterală a
creierului: la 1-2 cm posterior de porţiunea
anterioară insulară a văii sylviene
În profunzime se află la 2-2,5 cm adâncime în
şanţul care separă girul temporal medial de
cel superior
www.neurochirurgie4.ro

Bifurcaţia este proximală faţă de limen insulae

pe care o tapetează
 Unghiul de bifurcaţie este de cca 90 de grade
faţă de segmentul M1: vasele diverg apoi
converg în fisură pe o distanţă de circa 1-2 cm
distal de bifurcaţie
Trunchiul frontal este mai superficial iar cel
temporal este profund şi se ascunde sub
operculul temporal
În 20% din cazuri arterele lenticulostriate au
origine în segmentul M2
Cu cât M1 este mai scurt, cu atât bifurcaţia
www.neurochirurgie4.ro

este mai joasă şi şansa ca arterele

lenticulostriate să aibă originea în M2 este mai
mare
Anevrismele de bifurcaţie sunt orientate în
general în lateral, în direcţia trunchiului M1
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
 Cefaleea santinelă unilaterală -
fisuri minime anevrismale
Debut prin HSA
Cefalee, redoare de ceafă, deficite
neurologice, alterarea stării de
conştienţă
Debut prin ruptura majoră -
www.neurochirurgie4.ro

aspectele comei din

hematoamele
intraparenchimatoase sau deces
 CT cerebral
Angiografia CT
Angiografia IRM cu variantele IRM de
perfuzie difuzie
Angiografia digitală prin substracţie cu
reconstrucţie 3D - STANDARDUL DE AUR
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
 CHIRURGIA DESCHISĂ
Tratamentul direct al anevrismelor
Realizarea de by-passuri în
anevrismele gigante, fuziforme sau
micotice
Evacuarea hematoamelor
Tratamentul hidrocefaliei secundare
www.neurochirurgie4.ro

TRATAMENTUL ENDOVASCULAR
rezervat unor situaţii speciale
 Craniotomie pterională
Disecţia văii sylviene se efectuează în fisura sylviană
dinspre lobul frontal conservând venele sylviene mari
Anevrismele proiectate inferior sau superior se pot
aborda prin disecţie retrogradă dinspre lateral spre
medial, de-a lungul trunchiului M1
Când anevrismele sunt mari, este necesară ocluzia
temporară a arterei şi controlul ACM la origine
Clipul temporar este pus numai petru maxim 10 minute
şi în afara arterelor lenticulostriate
Cele mai dificile situaţii sunt când arterele perforante
aderă de partea posterioară şi superioară a domului şi
www.neurochirurgie4.ro

necesită disecţie înainte de aplicarea clipului

Clipul se poziţionează perpendicular pe vas, cu
excepţia anevrismelor cu colet larg, când se pune în
lungul vasului
Clipurile fenestrate care înglobează artera se folosesc în
situaţii particulare pentru a conserva vasele perforante
care au emergenţa apropiată de colet
www.neurochirurgie4.ro
 ABORD TRANSSYLVIAN
ABORD TRANSTEMPORAL
ABORD SUBFRONTAL
www.neurochirurgie4.ro
 Yasargil şi Fox
Disecţia arahnoidei începe la 3 cm lateral de
aripa de sfenoid cu bisturiul special de
arahnoidă
Se sacrifică venele sylviene mici
Disecţia se face dinspre partea frontală a văii
sylviene
Fisura sylviană se deschide anterolateral
Disecţia trebuie să rămână subpială pentru a
putea separa girii frontali de cei temporali
www.neurochirurgie4.ro

Unii folosesc identificarea iniţială a ramurilor

frontală şi temporală ale ACM şi progresează
cu disecţia retrogradă până la marginea
laterală a fisurii unde se identifică bifurcaţia şi
ramurile
www.neurochirurgie4.ro
 În acest moment o spatulă poate depărta lobul
frontal evidenţiind trunchiul superior M2 şi
porţiunea distala a M1
Disecţia progresează spre M1 pentru a
identifica originea arterelor lenticulostriate care
emerg din lateral cu traiect retrograd spre
substanţa perforată
O parte din segementul M1 este întotdeauna
liberă de perforante şi permite aplicarea unui
clip temporar pentru controlul proximal al
vasului, în siguranţă
www.neurochirurgie4.ro

Apoi se completează disecţia în jurul bifurcaţiei

Majoritatea anevrismelor se proiectează în
lateral iar originea trunchiului inferior se observă
după disecţia porţiunii superioare a bifurcaţiei
 Heros
Incizia cortexului se face în girusul
temporal superior, şi are 3 - 4 cm
lungime
Este situată la 1,5-2 cm posterior de
partea cea mai anterioară a fisurii
sylviene
Aici se identifică ramurile M2
Disecţia progresează apoi retrograd
până la nivelul bifurcaţiei
De aici disecţia se face subpial
pentru a identifica portiunea distala
www.neurochirurgie4.ro

a M1
Apoi se efectuează disecţia în jurul
bifurcaţiei şi se clarifică raporturile
anevrismului cu ramurile şi arterele
perforante
 Avantajul acestui abord constă în faptul că
descoperă rapid ACM fără să fie nevoie de o
retracţie cerebrală profundă sau de timp
îndelungat pentru disecţia M1 în întregime
Abordul oferă o bună expunere a ramului
temporal al ACM care este adesea mascat de
operculul frontal
Dezavantajul major constă în expunerea
anevrismului fără a avea control la vasul
www.neurochirurgie4.ro

proximal, şi fără a putea evacua LCR pentru

relaxarea creierului în timpul disecţiei
După acest procedeu creşte riscul de crize
epileptice în postoperator
 Craniotomie PTERIONALĂ STANDARD
Acces proximal la ACI şi cisternele bazale pentru
evacuarea LCR şi controlul proximal al M1
Disecţia arahnoidei este tăioasă şi se face sub
retracţia lobului frontal
Disecţia arahnoidei îngroşate dintre lobii frontal şi
temporal evidenţiază segmentul M1
Disecţia progresează apoi anterograd de-a lungul
trunchiului M1 pâna la identificarea perforantelor,
a bifurcaţiei şi a anevrismului
Avantajele abordului - control rapid proximal al
www.neurochirurgie4.ro

vasului purtător şi evacuarea de LCR

Dezavantaj - necesită retracţia creierului şi disecţia
M1 pe toată lungimea; disecţia M1 este adesea
dificilă deoarece se proiectează vertical spre
chirurg
 Plasarea clipului trebuie făcută cu maximă
atenţie pentru a nu cauza stenoza ramurilor
ACM
Clipul temporar în această zonă permite
micşorarea volumului sacului anevrismal şi este
bine tolerat pentru circa 15 minute
Uneori este necesară clipare intâi a domului şi
apoi plasarea unui clip paralel cu primul, pe
colet, după verificarea permeabilităţii ramurilor.
www.neurochirurgie4.ro

Verificarea clipării se face după ridicarea

clipului temporar şi observarea originii trunchiului
inferior al ACM care este adesea mascat în
spatele anevrismului, şi este situat de obicei,
posteromedial, adiacent operculului temporal
 Particularitatea lor este ilustrată de prezenţa în interor a
cheagurilor şi a plăcilor de aterom, ca şi de faptul că o serie
de perforante au originea în sacul anevrismal
Evaluarea imagistică preoperatorie trebuie să precizeze
toate aceste aspecte prin suprapunerea datelor obţinute
prin CT, IRM şi angiografie.
Operaţia se efectuează în hipotermie controlată, având la
îndemână grefe venoase pentru anastomoze sau by-pass, şi
accesul la bifurcaţia arterei carotide comune
Disecţia este dificilă din cauza domului mare care
maschează anatomia vaselor – trebuie identificate cu
atenţie vasele perforante
Tehnici:
www.neurochirurgie4.ro

Deschiderea peretelui anevrismal sub control proximal şi distal, în

hipotermie, permite evacuarea conţinutului şi reconstrucţia
vasului
Cliparea presupune o tehnică laborioasă care foloseşte clipuri
multiple şi fenstrate care permit rezecţia domunui şi reconstrucţia
vasului purtător
Alte metode = recţia anevrismului şi anastomoza capetelor
vasului sub protecţia unui by-pass
www.neurochirurgie4.ro
 Anevrismele de ACM distală sunt în general traumatice
sau micotice
Anevrismele micotice apar la circa 15% din pacienţii cu
endocardite
Rata mortalităţii atinge 80% în cazul rupturii şi 30% în
cazul anevrismelor nerupte
Indicaţia de tratament chirurgical: anevrisme micotice
rupte, sau care cresc la angiografii seriate, în pofida
tratamentului antibiotic adecvat
Peretele arterial este de obicei modificat pe toată
circumferinţa vasului
www.neurochirurgie4.ro

Tehnica prevede:
Anastomoza intra-extracraniană şi excluderea vasului
purtător
Rezecţia anevrismului şi anastomoza capetelor ramului, cu
sau fără interpoziţia unei grefe vasculare
www.neurochirurgie4.ro
 Anevrismele traumatice de ACM au risc de mortalitate de 20-
30%
Operatia reduce mortalitatea la 18-20%, faţă de 60% la
pacienţii netrataţi
Majoritatea acestor leziuni sunt false anevrisme reprezentate
de artera dilacerată asociată cu hematom perivascular care
se reorganizează fibros
Ţesuturile sunt foarte friabile şi la numai 22 % din pacienti este
posibilă cliparea

Procedeul chirurgical trebuie să ţină seama de frecvenţa

mare a rupturii intraoperatorii
tArtera temporală superficială rebuie păstrată ca pilon pentru
www.neurochirurgie4.ro

o eventuală anastomoză
Cliparea temporară permite disecţia vasului dilacerat şi
aprecierea posibilităţii de reconstrucţie
Patenţa segmentului reconstruit se dovedeşte prin angiografie
intraoperatorie
Dacă stenoza este semnificativă se apelează la procedee de
by-pass intra-extracranian
www.neurochirurgie4.ro
www.neurochirurgie4.ro
 Ruptura intraoperatorie
Injuria arterelor lenticulostriate
Infarcte după clipare temporară
prelungită
Stenoze la originea M2
Infarct venos prin lezarea venelor
www.neurochirurgie4.ro

sylviene
 Majoritatea rupturilor intraoperatorii (48%)
apar în timpul disecţiei iar 45 % în timpul
aplicării clipului
Restul rupturilor apar în timpul evacuării
hematoamelor mari

Cauze:
Folosirea nejustificată a unor instrumente tăioase
Expunerea neadecvată a anatomiei locale care
predispune la tracţiuni nejustificate

Prevenire:
Folosirea magnificaţiei
Disecţia cu instrumente tăioase a arahnoidei
www.neurochirurgie4.ro

Expunerea directă vizuală şi tactilă a leziunii în timpul

clipării
Folosirea de clipuri temporare, sau în tandem aplicate pe
sacul anevrismal
Ocluzia temporară a arterei cu balon
 Injuria arterei lenticulostriate -
înţelegerea anatomiei acestei artere
este esenţială pentru identificarea şi
conservarea ei în timpul clipării
Uneori ceea ce pare a fi ocluzia numai
a unui ram lenticulostriat duce la
deficite neurologice foarte mari după
cliparea acestuia
De regulă există un trunchi
lenticulostriat care trebuie lăsat patent
www.neurochirurgie4.ro

şi protejat cu mare atenţie în timpul

clipării!
 Injuria ischemică în teritoriul
lenticulostriat (datorită arterelor de tip
terminal) se produce prin toleranţa
scazută la cliparea temporară
De aceea clipul temporar trebuie
plasat cât mai distal pe M1, iar durata
de ocluzie să nu depăşească 10 minute
www.neurochirurgie4.ro
 Stenoza la originea ramurilor ACM -
clipul trebuie să asigure pe cât posibil
patenţa lumenelor

Metode de combatere:
Observaţia intraoperatorie a culorii
vasului, turgorului, elasticităţii şi
pulsaţiilor urmată de repoziţionarea
www.neurochirurgie4.ro

clipului
Angiografia intraoperatorie
Dopplerul intraoperator
 Pot fi sacrificate venele mici în punte dintre
lobul frontal şi temporal

Lezarea unei vene sylviene mari duce la edem

al lobului temporal; când acesta este sever
poate impune reintervenţie şi rezecţie parţială a
acestuia

Lezarea venelor sylviene profunde poate fi

produsă în timpul disecţiei văii sylviene sau
www.neurochirurgie4.ro

aplicării clipului. Se evită prin folosirea

magnificaţiei şi disecţiei tăioase a arahnoidei

Consecinţele sunt: sângerare venoasă

intraoperatorie, infarct venos tardiv şi profund.
 La angiografia de control clipul lasă pe
loc o parte din colet şi sac - rămâne o
“ureche de căţel”
Aceasta permite în decurs de 4 - 13 ani
reexpansionarea şi reruptura anevrismului
mai ales la pacienţi tineri cu un risc anual
de sângeare de 0,4 - 0,8%
Combatere:
monitorizare angiografică,
www.neurochirurgie4.ro

tratament endovascular,
reintervenţie chirurgicală
www.neurochirurgie4.ro
 Anevrisme rupte:
Deficitele preoperatorii cognitive s-au agravat în primele 3 luni
după operaţie
Cei tratati pentru anevrisme rupte revin la acceaşi muncă numai
în proporţie de 60%, şi numai după 12 luni

Anevrisme nerupte:
Pacienţii operaţi pentru anevrisme nerupte prezintă o reducere a
memoriei verbale în primele 3 luni
Pacienţii cu anevrisme nerupte se reintegrează în aceeaşi
activitate ca şi preoperator în primele 3 luni
www.neurochirurgie4.ro

Nu există diferenţe între scalele Rankin sau GOS

între grupuri
www.neurochirurgie4.ro

MORTALITATE
PROGNOSTIC
www.neurochirurgie4.ro