HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC

curs neurochirurgie

Dr.MIHALACHE CORNEL
 DEFINITIE
Hematomul subdural cronic reprezinta o colectie sanguina
ce se dezvolta lent si progresiv, cu sediul intre dura-mater si
creier .
 Aceasta colectie sanguina prezinta o membrana fibroasa
viscerala si una parietala
Hematomul subdural cronic are efect compresiv asupra
creierului.
 Incidenta:
Media de varsta: 68-75 ani
Raport F:B=1:2
Anual apar 1-5,3 cazuri noi/100.000 loc.
Aproximativ 32% din cazuri de HSC sunt bilaterale
 Etiologie:
 Traumatism cranio-cerebral uneori minor si neobservat (la
pacienti varstnici cu atrofie cerebrala)
 Hematom subdural acut cu/fara interventie chirurgicala care
se cronicizeaza

Hematomul subdural
cronic se constituie lent,de la cateva saptamani la cateva luni
afecteza varstele extreme: nou-nascut, copil mic si batranii.
 Factori de risc :
Alcoolul
Epilepsia
Coagulopatii
Chiste arahnoidiene
Tratament anticoagulant (aspirina, heparina, trombostop,
plavix, etc.)
Boli cardiovasculare(HTA, ateroscleroza)
Trombocitopenie
Diabet zaharat
 Tabloul clinic:
 Simptomatologia apare progresiv in 3-14 zile de la
traumatism
 datorita faptului ca hematomul se constitue lent, prin
fenomenul de elastanta ,substanta cerebrala are timp pentru
o relativa compensare a functiilor chiar si la grade mari de
compresiune
 Pacientul acuza: - cefalee
- sindrom confuzional
- tulburari de vorbire
- hemipareza/hemiplegie
- crize motorii sau generalizate
- coma
Tabloul clinic initial este deseori confundabil cu cel al unui
ictus,al unei tumori cerebrale,al unei intoxicatii
medicamentoase sau al unei demente depresive,senile
datorandu-se faptului ca somnolenta, neatentia sau
incoerenta in gandire sunt mai pregnante decat semnele de
focar, cum ar fi hemipareza.

La nou-nascut, la examenul clinic vedem o crestere a

perimetrului cranian si o bombare a fontanelei. Copilul
plange, nu are apetit si nu creste in greutate. Ulterior apar
tulburarii de constienta si semnele neurologice de focar.
 Diagnosticul pozitiv:

 Din anamneza retinem existenta unui traumatism minor in

urma cu cateva saptamani sau chiar luni

 aparitia simptomelor neurologice de focar

 fenomene de hipertensiune intracraniana.

 Diagnosticul paraclinic:
Radiografiile craniului sunt de obicei normale
(uneori putem vedea o eventuala deplasare a glandei pineale calcificate
sau o fractura )
Examenul CT certitudine
volumului si
efectului de masa produs de colectia sanguina.
Examenul CT fara substanta de contrast evidentiaza o masa
hipodensa deasupra convexitatii unei emisfere, dar intre 2 si 6
saptamani dupa sangerarea initiala poate evidentia numai o deplasare a
structurilor de pe linia mediana si o compresiune a ventriculilor laterali.
ebral este investigatia de electie
permite aprecierea localizarii,
Examenul CT cu substanta de contrast incarca conturul
membranei fibrase ce acopera colectia sangvina.
Angiografia cerebrala – reteaua vasculara este deplasata de la
nivelul calotei: intre aceasta si creier apare un spatiu
avascular, sub forma unei lentile biconvexe, artera cerebrala
anterioara este deplasata spre partea sanatoasa in caz de
hematom unilateral, in caz de hematom bilateral artera
cerebrala anterioara se afla pe linia mediana.In cazuri grave
de HIC arterele cerebrale nu pot fi vizualizate datorita
incetinirii circulatiei cerebrale.
Hematomul subdural cronic
HEMATOM SUBDURAL CRONIC
Ventriculografia: in proiectie sagitala arata deplasarea spre
partea opusa hematomului a intregului sistem ventricular
care apare micsorat.In prezent este o metoda abandonata

EEG: arata de partea hematomului diminuarea de

ampliitudine si frecventa a undelor.Este o metoda nespecifica
 HEMATOMUL SUBDURAL
CRONIC
Examenul R.M.N. poate fi utilizat inca de la inceput pentru a
exclude o tumora cerebrala dar este deosebit de util in
cazurile descoprite tardiv cin singele este lizat si face posibil
diagnosticul diferential cu
Higroma subdurala
Meningita seroasa
Atrofia corticala
HEMATOM SUBDURAL BILATERAL
Examen R.M.N.
HEMATOM SUBDURAL CRONIC
HSCR PNEUMOCEFALIE
 Tratament:
Profilaxia crizelor
Corectarea tulburărilor de coagulare
Evacuarea hematomului indicată atunci când:
 Leziunea este simptomatică: deficite focale, alterarea stării
de conştienţă
 Grosimea hematomului peste 1 cm
 Tratament:
Atitudinea terapeutica este in corelatie cu tabloul clinic si
aspectul CT cerebral.
In hematoamele subdurale cronice cu volum mic, fara
simptomatologie, nu intervenim chirurgical, supraveghem
clinic si reexaminam CT.
In hematoamele subdurale cronice cu volum mare si
simptomatologie prezenta, tratamentul este
chirurgical.Evacuarea hematomului se realizeaza prin una
sau doua gauri de trepan.
Tratament chirurgical:

Tehnici posibile:
 2 găuri de trepan apoi irigare şi
spălare cu ser fiziologic
 1 gaură de trepan lărgită urmată de
irigare şi spălare cu ser fiziologic
 1 gaură de trepan de drenaj cu
plasarea unui tub de dren subdural
menţinut pentru 24-48 h
 Craniotomie clasică
 Tehnici care previn reacumularea
de sange:
 Folosirea unui dren subdural
 Folosirea unei găuri de trepan “generoase” în regiunea
temporală
 Postoperator pacientul trebuie sa stea in decubit dorsal
 Uşoară hiperhidratare pentru 24 – 48 h postoperator
AVANTAJELE TEHNICII “GAURILOR
DE TREPAN’’:
Permite vizualizarea spaţiului subdural şi a membranelor
hematomului
Permite coagularea membranei parietale(vascularizată)
Irigarea cu SF prin cele 2 găuri de trepan, permite evacuarea
completă
Reexpansionarea creierului poate fi direct vizualizată
Daca este imposibil evacuarea hematomului putem converti
în craniotomie
POSTOPERATOR:
Antibioterapie (Nafcilin şi Cefotaxin)
Anticonvulsivante – se administrează numai dacă pacientul
are istoric de crize epileptice
Dren poziţionat la 10-15 cm sub nivelul capului pentru un
drenaj eficient
Pacient imobilizat la pat cu capul ridicat la cca 30 0
Hidratare corespunzătoare (orală şi iv) în scopul
reexpansionării creierului
 COMPLICATII
Hemoragie intracerebrală prin distensia creierului(0,7-5%)
Refacerea hematomului
Creier nereexpansionat(colaps cerebral)
Pneumoencefalie în tensiune
Empiem subdural(complicatie foarte grava )
În 60% dintre pacienţii >75 ani decompresia rapidă este
asociată cu hiperemia cortexului
Este posibila apariţia unui hematom intraparenchimatos după
goliri rapide sau resângerări după rezecţia prea generoasă a
membranelor.
 Pacienţii la care evacuarea hematomului se face cu
presiune,sau tratamentul postoperator este mai agresiv se
poate ca expansiunea creierului sa se faca mai rapid
 PROGNOSTIC:
Prognosticul este bun. Mortalitatea la pacienţii trataţi
chirurgical: 0 – 8%
CT cerebral arată persistenţa lichidului în 78% din cazuri la
10 zile postoperator şi în 15% din cazuri la 40 zile
postoperator.
La 6 luni postoperator rezoluţia hematomului poate fi
completă.
De regulă la HSD cronic, examenul CT de control se face la 2
luni, în situaţia în care starea neurologică a pacientului nu
evidenţiază o potenţială complicaţie.
• Bibliografie:
Note de curs-Neurochirurgie, Mircea Gorgan, Ed.
Universitara “Carol Davila” Bucuresti
Bolile vasculare ale creierului si ale maduvei spinarii, C.
Arseni,I. Petrovici, V. Cunescu, Ed. Medicala
Semiologie neurochirurgicala, C. Arseni, Al. Constantinescu,
M. Maretsis, Ed. Medicala
Tratat de semiologie medicala – Harisson