Noțiuni de fizioterapie și

kinetoterapie la bolnavul critic în

terapie intensivă

Claudiu Zdrehuş 2020

 Cuprinsul cursului

• Introducere
• Mobilizarea precoce și activitatea fizică la pacientul internat
în terapie intensivă
• Fizioterapia și kinetoterapia la pacientul critic necooperant
• Fizioterapia și kinetoterapia la pacientul critic cooperant
• Fizioterapia respiratorie
– Prevenirea complicațiilor pulmonare postoperatorii
– Toaleta căilor aeriene și prevenirea atelectaziilor
• Fizioterapia respiratorie la pacienții ventilați mecanic
• Metode de fizioterapie și kinetoterapie în cursul sevrajului
de ventilator
• Noțiuni de fizioterapie și kinetoterapie la bolnavul critic
 Introducere
• Odihna la pat și imobilizarea pe parcursul bolii critice
pot avea drept consecință alterarea fizică profundă

• Slăbiciunea musculaturii scheletice

– 25% din pacienții ventilați mecanic pentru mai mult de 7
zile și la aproximativ 50% din pacienții internați în TI
• Reducerea mobilității articulațiilor
– cotul, genunchiul și apoi glezna
• Disfuncția respiratorie

• Personalul medical din secțiile de TI este implicat în

prevenția și tratamentul deteriorării fizice și a
afecțiunilor respiratorii ale pacienților critici
Mobilizarea precoce și activitatea fizică la
pacientul internat în terapie intensivă
Evaluarea pacienților
• cooperării (CSC)
– 5 comenzi standardizate:
• deschide și închide ochii;
• privește la mine;
• deschide gura și scoate limba;
• răspunde cu "da" sau "nu" mișcând capul;
• voi număra până la 5 apoi închide ochii
• rezervei cardiorespiratorii
• forței musculare
• mobilității articulare
• statusului funcțional
• calității vieții pacienților
Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Necooperant Cooperare slabă Cooperare moderată Cooperare bună Cooperare completă Cooperare completă
Rasp 0 la CSC CSC˂3 CSC 3 CSC 4/5 CSC 5 CSC 5

Evaluarea bazală – nu trece (red Trece evaluarea bazală Trece evaluarea Trece evaluarea Trece Trece
flag) Statusul neurologic, bazală bazală evaluarea evaluarea
Instabilitate hemodinamică și chirurgical, traumatic nu Obezitatea, statusul bazală bazală
respiratorie permite mobilizarea în scaun neurologic, chirurgical sau
TAM˂60mmHg traumatic nu permit
FiO2>0,6 sau PaO2/FiO2˂200 transferul activ în scaun
sau FR>30/min

Funcție neurologică afectată

Intervenție chirurgicală de
urgență
T>40◦C

Poziționarea Poziționare Poziționare Poziționare Poziționare Poziționare

Întoarcere la 2 h Întoarcere la 2h Poziția
Fowler
Întoarcere la 2h
Poziție șezând în pat
Transfer pasiv din pat în
scaun
Întoarcere la 2 h Transfer activ din pat Transfer activ din pat în
Transfer pasiv din pat în în scaun scaun
scaun Stă în afara patului Stă în afara patului
Ortostatism asistat (2 Ortostatism asistat (1 Ortostatism neasistat
pers) pers)

Fizioterapia Fizioterapia Fizioterapia Fizioterapia Fizioterapia Fizioterapia

Fără tratament Mișcări pasive Mișcări pasive și active ale Mișcări pasive și active Mișcări pasive și Mișcări pasive și active a
membrelor în pat ale membrelor în pat și active a întregului corp întregului corp
fotoliu Merge asistat sau/și Merge asistat
cadru
 Fizio-kinetoterapia pacientului critic
necooperant

• Poziționarea

• Mobilizarea

• Fizioterapia respiratorie
 Fizio-kinetoterapia pacientului critic
necooperant
• Poziționarea
– poziționat vertical (bine susținut)
– întors
– management-ul contracturii țesuturilor moi
– protejarea membrelor flasce și a articulațiilor laxe
– protejarea compresiunii nervilor
– prevenirea leziunilor tegumentare
• Design-ul caracteristicilor paturilor
• scaune cu sprijin mai mare precum targa tip scaun
• ascensoare
 Fizio-kinetoterapia pacientului critic
necooperant
• Mobilizarea
– Elongarea pasivă

– Mișcările pasive continue

• 3 ori câte 3 ore de mișcare
pasivă continuă pe zi
• stimularea electrică a
musculaturii

– Exercițiile pentru
menţinerea amplitudinii de
mişcare normală la nivel
articular
• Bicicleta ergometrică
• Atele, orteze
Bicicleta staționară ergometrică în TI
 Contraindicații ale fizioterapiei în TI
Contraindicații absolute
• frecvența cardiacă < 40 și > 130 bătăi/min
• TA medie (MAP) < 60 și >110
• SpO2≤ 90%
• parametri ventilatori FiO2≥0,6; PEEP≥10cmH2O;
frecvență resp≥40 resp/min (respirație spontană)
• nivel de conștiență: scor RASS -4,-5,3,4
• doze mari de vasoactive, inotrope (dopamină
≥10mcg/kg/min, noradrenalină ≥0,1mcg/kg/min)
• temperatura ≥38,5○C sau ≤36○C.
 Contraindicații ale fizioterapiei în TI
Contraindicațiile relative:

• nivel alterat (scăzut) de conștiență

• transpirații
• culoare facială anormală (de ex paloare accentuată,
etc)
• durere
• oboseală extremă
• fracturi instabile
• catetere care fac mobilizarea nesigură (aici se decide
în echipa medicală)
• instabilitate neurologică (presiune intracraniană
crescută).
 Fizio-kinetoterapia pacientului critic
cooperant
Strategiile de mobilizare, în ordinea intensității:

• mobilizarea în pat
• șezând la marginea patului
• mutarea din pat pe scaun
• statul în picioare
• pășitul în loc
• mersul cu sau fără ajutor.
 Fizio-kinetoterapia pacientului critic
cooperant
Mijloace de mobilizare
• Cadrele pentru stat în picioare sau mers
• Ajutoarele de statică și mers și planurile
înclinate
• Curelele de transfer
• Setările ventilatorului pot necesita ajustări
• Antrenamentul aerobic și consolidarea
musculaturii
• Scaunul cu pedale și bicicleta ergonomică
 Fizioterapia respiratorie
Prevenirea complicațiilor pulmonare

• îmbunătățirea ventilației pulmonare

• degajarea secrețiile căilor respiratorii

• scăderea efortului respirator

• creșterea funcției musculaturii inspiratorii

• încurajarea respirației spontane

Prevenirea complicațiilor pulmonare
postoperatorii

Fizioterapia preoperatorie
• inclusiv antrenamentul
musculaturii respiratorii

Mobilizarea precoce și
poziționarea adecvată

Fizioterapia spirometrică

Ventilația non-invazivă
Toaleta căilor aeriene și prevenirea atelectaziilor
 Fizioterapia respiratorie la pacienții
ventilați mecanic
• hiperinflația manuală sau cu ajutorul
ventilatorului
• ventilația cu PEEP
• drenajul postural
• compresiile peretelui toracic
• aspirarea căilor aeriene
Hiperinflația pulmonară manuală
Scopurile
• prevenirea atelectaziei
• reexpansionarea alveolelor
colabate
• îmbunătățirea oxigenării
• îmbunătățirea complianței
pulmonare
• facilitarea deplasării
secrețiilor către căile
aeriene superioare, de unde
se pot mai ușor evacua prin
tuse sau aspirare
Hiperinflația pulmonară manuală
• Indicațiile- atelectaziile pulmonare, secrețiile
abundente și complianța pulmonară scăzută
• un inspir manual lent și profund cu un balon
de resuscitare, menținerea inspirului pentru
2-3 secunde, urmat de o eliberare rapidă a
balonului pentru a crește fluxul expirator și
pentru a imita un expir forțat.
• Presiunea maximă: volum curent de 1 L,
presiune maximă cu 20% peste presiunea
maximă a ventilatorului, sau presiuni între
20-40 cmH2O
Hiperinflația pulmonară manuală
Efecte negative
• poate precipita schimbări hemodinamice marcate
asociate unui debit cardiac scăzut, care rezultă din
fluctuații mari ale presiunii intratoracice
• poate crește presiunea intracraniană, cu implicații
negative pentru pacienții cu leziuni cerebrale
• Creșterea presiunii intracraniene este limitată,
astfel că presiunea perfuziei cerebrale rămâne
stabilă
 FIBROBRONHOSCOPIA ÎN TERAPIA INTENSIVĂ

• la patul bolnavului

• condiții de monitorizare

• oxigenare adecvată

• prezența personalului calificat

• echipamentelor de resuscitare
FIBROBRONHOSCOPIA ÎN TERAPIA INTENSIVĂ

• Pacient critic
• abordarea multidisciplinară:
intensivist, imagist, pneumolog,
chirurg, gastroenterolog....
• Suportul mecanic ventilator
• creşte riscul complicaţiilor
pulmonare chiar şi pe plamân
anterior indemn.
• Traumatisme toracice severe
• poate evidenţia sau exclude
eventualele rupturi ale traheei
şi arborelui bronşic
• poate fi utilizată în scop
terapeutic
• lavaj şi extragerea corpilor
străini endobronşici
 FIBROBRONHOSCOPIA ÎN TERAPIA INTENSIVĂ
• Pacienţii cunoscuţi bronşitici sau astmatici

• în scop terapeutic pentru rezolvarea

atelectaziilor sau facilitarea eliminării
secreţiilor purulente abundente.

• Pacienţii cu neoplazii esofagiene extinse

• fistulele esotraheale
– abordarea este multidisciplinară:
fibrobronhoscopie + endoscopie digestivă
superioară, pentru stabilirea cu exactitate a
localizării şi dimensiunii traiectului fistulos
 INDICAȚII TERAPEUTICE

• Extragerea corpilor străini

• Aspirarea secrețiilor
bronșice în exces
• Electro, laser, crioterapie
• Iradiere locală
• Protezare traheobronșică
• Administrarea
medicamentelor
• Spălarea spațiilor
alveolare
 ASPECTE PATOLOGICE
ENDOSCOPICE
• Inflamația traheală
și/sau bronșică:
– Mucoasă eritematoasă,
edematoasă, cu striuri
hemoragice,friabilă
• Inflamația bronșică
cronică:
– hipersecreţie de mucus,cu
dilatarea orificiilor
glandulare şi stagnarea
secreţiilor
• Carcinomul bronșic:
semne directe și indirecte
 Aspirația căilor aeriene
• efecte nocive (leziuni ale bronhiilor,
hipoxemie)

• sedarea și pre-oxigenarea pacientului pot

minimiza aceste efecte

• se poate efectua printr-un sistem închis sau

deschis
Ce trebuie să știe asistentul medical?
Pacientul critic din terapie intensivă poate
prezenta:
• slăbiciune musculară
• imobilitate
• delir și tulburări cognitive de lungă durată
• status functional în declin
• ventilație mecanică
• secreții abundente traheobronșice, atelectazii
• sevraj dificil de ventilator
Ce trebuie să știe asistentul medical?
Dece trebuie mobilizat precoce pacientul din
terapie intensivă?
• Atrofia și subțierea muschiului diafragmatic
începe la 18-48h după intubația traheală și
instituirea ventilației mecanice.
• Proteinele musculare se degradează rapid în caz
de imobilitate, începând cu primele 24 de ore,
fenomenul agravându-se în prima săptămână.
• Se modifică structura fibrelor musculare în 18-69
de ore.
• Se produce demineralizare osoasă prin imobilitate
prelungită.
Ce trebuie să știe asistentul medical?
Avantajele mobilizării precoce în TI:
• îmbunătățește homeostazia glicogenogenezei
• ameliorează funcția cardiovasculară
• ameliorează funcția endotelială
• scade inflamația
• ameliorează nivelul hormonal
• menține integritatea musculoscheletală și
neuromusculară
• scade incidența depresiei și ameliorează
funcția cognitivă.
Ce trebuie să știe asistentul medical?
Metode de fizio-kinetoterapie la pacientul ventilat
mecanic:
• Ridicarea la marginea patului cu controlul trunchiului
• Training vestibular
• Exerciții articulare
• Exerciții musculo-articulare izometrice
• Expansiune pulmonară
• Toaleta căilor aeriene, dezobstrucția și aspirarea
secrețiilor
• Exerciții aerobice? (Da!)
• Orientarea temporospațială și conversația pentru
ameliorarea statusului mental
• Încurajarea mersului
 Ce trebuie să știe asistentul medical?
Pentru evitarea eșecului sevrajului de ventilator:
• Protocol de sevraj, condus de un medicul de TI și
fizioterapeut
• Evaluarea promptitudinii detubării prin
monitorizarea repetată a parametrilor, precum
volumul curent, rata respiratorie, presiunea
inspiratorie maximă, și indexul respirațiilor rapide și
superficiale, gazele sanguine
• Detectarea precoce a înrăutățirii semnelor clinice
• Permeabilitatea și protecția căilor aeriene (ex. un
mecanism de tuse eficient) trebuie să fie evaluate
înaintea începerii procesului de sevraj de ventilator
 Ce trebuie să știe asistentul medical?
• Fluxul maxim la tuse (peak cough flow) este un
parametru util pentru a prevesti un sevraj eficient a
pacienților cu boli neuromusculare sau leziuni ale
măduvei spinării, atunci când extubarea este anticipată
• Ventilația non-invazivă poate facilita sevrajul de
ventilator, poate reduce costurile în TI și este eficientă în
prevenirea eșecului post-extubare pentru pacienții cu risc
crescut
• Un antrenament al musculaturii inspiratorii de două ori
pe zi la o presiune inspiratorie maximă de 30% timp de 5
minute a îmbunătățit presiunea inspiratorie maximă și a
redus perioada de sevraj de ventilator.
?