PREZENTARE CAZ OSTEOPOROZA

Am examinat pacienta A. N. in varsta de 79 de ani, pensionara, domiciliata in mediul urban, care s-a
internat in clinica de recuperare medicala pe data de 12.01.2010 pentru :

- lombalgie intensa cu caracter mecanic

-limitare antalgica mare a mobilitatii la nivelul col. Vert. lombare, debutate in urma
ortostatismului prelungit, pe 24 decembrie 2009, neameliorate in urma trat cu AINS si antialgice
autoadministrat la la domiciliu.

APF :- menarha-12 ani. Menopauza-40 ani. Nasteri -1.

APP: - stenoza mitrala diag. la 14 ani

-fractura epifiza distala radius dr- august 2009

Pacienta este pensionara, dar a efectuat munca fizica in timpul serviciului, iar in present efectueaza
activitati fizice in gospodarie. De retinut absenta APP semnificative corespunzatoare varstei, si faptul
ca pacienta nu urmeaza nici un tratament cronic.

Din istoricul bolii: durerea intensa a coloanei lombare cu limitarea antalgica importanta a mobilitatii la
acest nivel, a debutat brusc pe 24 decembrie 2009 dupa ortostatism prelungit si activitate fizica
solicitanta ( cozonaci? ). Simptomatologia nu s-a ameliorat dupa administrarea de AINS si antialgice,
instalandu-se impotenta functional lombara care a impus repausul prelungit la pat. Lombalgia
persistanta cu character mechanic a determinat-o pe pacienta sa se prezinte in clinica de recuperare
pt evaluare functional si tratament de specialitate.

Ex. Obiectiv la internare evidentiaza :

Curbe fiziologice: -TA cu valori tensionale in limite normale varstei 140/70 mm Hg

- AV cu valori intre 70-80 b/min

- diureza in limite normale

Stare generala buna, pacienta subponderala, tegumente palide, tes conj-adipos slab reprezentat, TA=
140/70 mmHg, AV=76b/min, ritmic, tremor present la MS bilateral.

Ap.NMAK :

1.Sindrom rahidian static

- col vert dorsal: - cifoza

- contractura muscular paravert

- col vert lombara: - postura in anteflexie antalgica

- stergerea lordozei

- contractura musculaturii paravert bilateral

- dureri intense la palparea apofizelor spinoase L3,L4,L5 si a

musculaturii paravert, precum si la palparea fesiera superioara

2. Sindrom rahidian dinamic

1
 - coloana cervicala cu mobilitate pastrata

- limitare mare antalgica a mobilitatii col lombare, mai ales pt extensie si inflexiuni laterale
(indice Schober)

- sindrom radicular - testul de elongatie radiculara Lasegue negativ

- ROT prezente

- fara tulburari de sensibilitate, fara deficit motor

3. Sindrom miofascial –absent

4. Sindrom dural – absent (accentuarea durerii la manevra Valsalva/tuse/stranut)

5. Sindrom psihic- prezent (tulburari de ritm somn/veghe)

6. Artic. coxofemurale cu mobilitate pastrata, dar cu aparitia durerilor lombare mobilizarea acestora

7. Mers cu sprijin in baston unipodal, trunchi usor anteflectat, cu pasi mici, acuzand dureri intense in
zona lombara.

I. Diagnostic clinic (de etapa ): Sindrom dureros lombar subacut

Pt precizarea diagnosticului si stabilirea statusului biologic actual al pacientei sunt necesare

urmatoarele investigatii paraclinice:

-curbele fiziologice: in limite normale

Am solicitat analize uzuale

1. Probe biologice: in limite normale, cu exceptia unei usoare leucocitoze (11700/microlitru),

trombocitopenie (tb=132000/microlitru), creatinina serica =1,4mg/dl,

2. EKG: ax QRS la 90 de grade, RS = 75b/min, fara modificari semnificative

…si in plus am mai solicitat : ( si de ce…)

3. Radiografie col lombara profil- tasari vertebrale L1,L3,L4

4. Osteodensitometrie ( DEXA): osteoporoza tip II la nivelul coloanei lombare cu scor T=-4,8 la

niv col vert; si scor T=-4,1 la niv soldului

Pe baza datelor clinice si paraclinice se poate formula:

II. Diagnostic pozitiv astfel:

1) Osteoporoza severa , neglijata terapeutic si complicata ( primul semn al osteoporozei a fost

fractura epifiza radius dr- 2009)

2) Tasari vertebrale multiple.

3) Dorsolombalgie subacuta

+/- ceva despre osteoporoza…….

2
III. Diagnostic diferential:

Anamneza ce evidentiaza un atac dureros brusc la un varstnic,posibil osteoporotic, dureri ce se

depasesc 3 saptamani de evolutie, Ex clinic cu prezenta sdr rahidian static, dinamic, radiografia col
lombare si rezultatul osteodensitometriei sustin diagnosticul mentionat. Un diagnostic diferential al
lombalgiei ar putea fi facut cu:

1. discopatie Lombara cu protuzie discala ( faza II ), fara compresie

2. discopatie lombara de faza III, stadiul 1, sdr de iritatie radiculara (la varstnici debutul unei hernia de
disc este o raritate datorita fenomenelor de degenerescenta discala care nu mai permit deplasari
importante ale nucleului pulpos)

3. afectare disco vretebrala posttraumatica (-fracturi vertebrale ( excluse prin examenul radiologic)

4. afectiuni neoplazice primare sau metastale lombare ale altor neoplazii situate la distant, cu
compresie radiculara (in acest caz durerea ar putea avea character continuu, cu exacerbari nocturne,
necalmata de repaus, de postura; pacienta nu are tulburari severe la mers, nu are tulburari sensitive,
nu are clonus, Babinski present ; nu exista antecedente de neoplazii cu localizare extravertebrala, dar
pentru excludere ar trebui efectuat un CT/RMN)

5. afectiuni disco-vert de natura inflamatorie: specifice-discita de diverse etiologii, ( dar probele

inflamatorii sunt normale,rahialgiile nu au character inflamator, pacienta nu a prezentat febra, scadere
ponderala in antecedente si nu apar modificari sugestive ale radiografiei), osteomielita; sau idiopatice
(spondilartropatie)

6. leziune ocupatoare de spatiu in canalul medular ( dar durerea nu apare in timpul noptii si nu se
intensifica in clinostatism)

7. sdr de coada de cal sau de con terminal ( dar pacienta nu prezinta disfunctie urinara , de defecatie,
nu are dureri in MI )

8. afectiuni metabolice ( osteomalacia, boala Paget, hiperparatiroidismul- cu particularitatile lor clinice,

radiologice si de laborator)

9. afectiuni degenerative (sdr de canal lombar stenozat, spondilolistezis lombar- excluse de

investigatiile imagistice)

10. sindroama dureroase lombare de natura psihosomatica ( in acest caz diagnosticul este unul de
excludere)

Un examen RMN al coloanei lombare ar putea fi util pentru a exclude cu certitudine aceste
diagnostice posibile. ( nu neaparat, diagnosticul este destul de evident)

Tratamentul:

Obiective: 1) relaxarea generala nervoasa si muscular – al doilea obiectiv

2) ameliorarea simptomatologiei algice – primul obiectiv

3) relaxarea musculaturii paraverttebrale contracturate dorsale si lombare

4) ameliorarea staticii coloanei vert dorsal si lombare

5) ameliorarea dinamicii colanei dorsal si lombare

6) imbunatatirea tonusului musculaturii paravertebrale,membrelor inferioare, abdomenului

3
 7) controlul osteoporozei , urmarind urmatoarele obiective :

- ruperea cercului vicios: durere-imobilizare-cresterea resorbtiei osoase

- accentuarea demineralizarii si din nou durere

-cresterea DMO

-reducerea riscului de cadere -a riscului de fractura

-cresterea calitatii vietii

Metode:

1) Tratament medicamentos :
a. AINS: Movalis injecttabil 1f/zi, i.m. seara

b. Antialgic:Piafen 1f/zi,i.m.seara apoi Tramadol 1f/zzi i.m. seara

c. Decontracturant muscular: Mydocalm 150 mg 3 cp/zi

d. Protector gastric : Ranitidina 1 cp/zi seara

e. Antiresorbtiv osos:

- Osseor 1 plic/zi dupa masa de pranz

- Ca cu vit D3 2 cp/zi

- Miacalcic 50 u.i./ml 1 f/zi i.m.

Am ales Osseor si Miacalcic, datorita efectului antialgic demonstrat al celor 2 ( este important sa
controlam durerea la pacienta, pt a evita imobilizarea la pat si pt a incepe kinetoterapia cat mai
repede)

2) Repaus la pat

- in pozitie de repaus lombar:

- postura Fowler pt decubit dorsal ( capul si umerii ridicati pe perna,

genunchii flectati, cu un sul sub ei, picioarele sprijinite pe talpi;

- postura “cocos de pusca” pt decibit lateral sau orice pozitie antalgica.

3) Relaxarea generala – metoda Jacobson

4) Tratament fizical :

a. Termoterapie locala: parafina pe musculature paravert lombara

b. Electroterapie - cu efect antialgic si decontracturant

-TENS 110 Hz 15minute, antialgic pe musc paravert lombara

- US paravert lombar 0,4 W/cm2, 5 min, antialgic si miorelaxant

4
 - masaj pe musculatura CDL sedative, calmant,miorelaxant, analgezic

S-ar mai putea aplica :

c. Electroterapie de stimulare musculara - stimularea contractiei musculaturii striate

normoinervate dar hipotone si hipotrofiate prin curenti de joasa frecventa 

d. Campurile magnetice de joasa frecventa : efecte notabile de stimulare a osteogenezei;

e. Fototerapia: LASER-ul de mica putere-scop antialgic, sau reflex, laseropunctura

f. Hidrotermoterapia: in scopul diminuarii durerii, ameliorarii functionale : a coordonarii, a

tonusului muscular ( efecte decontracturante ), a sensibilitatii proprioceptive si exteroceptive,
imbunatatirii mobilitatii articulare, imbunatatirii fortei musculare.

5) Dupa cateva zile, in urma ameliorarii simptomatologiei algice si a motilitatii col lombare, pacienta a
inceput un program de kinetoterapie, esential in recuperarea pacientului cu osteoporoza (cresterea
fluxului sanguin si aportului de substante nutritive la nivelul osului, stimula formarea de os
nou, efect asupra factorilor locali de crestere prin stresul mecanic )

Obiective: 1. relaxarea musculaturii contracturate paravertebrale lombare

2. imbunatatirea echilibrului si coordonarii.

3. ameliorarea staticii coloanei vert dorsale si lombare

4. ameliorarea dinamicii colanei dorsal si lombare

5. asuplizarea musculaturii paravert lombare

6. ameliorarea capacitatii de efort

7. ameliorarea mobilitatii articulare

8. ameliorarea echilibrului si coordonarii

9 reeducarea respiratiei

Metode:

1. pt relaxarea musc lombare cu reducerea concomitenta a durerii, se aplica exercitiul “hold-relax”

modificat, cu rezistenta moderata spre minima. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pt
member in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele MS vor influenta musc abdominal
superioara sic ea extensoare superioara a trunchiului. Diagonalele MI vor influenta musculature
abdominal inferioara sip e cea a trunchiului.

2. pt asuplizarea tunchiului inferior prin ex de remobilizare a col vert lombare se va utilize programul
Williams cu exeercitii effectuate din decubit dorsal.

3. pacienta incepe sedinta de KT cu incalzire 2 minute, iar la sfarsit “cool-down” 2 minute; exercitiile
vor creste treptat in intensitate, o data cu ameliorarea capacitatii de efort

4. va efectua exercitii de respiratie

5
5. ex de mobilizare a coloanei ver cervical, centurii scapulare, membrelor superioare, membrelor
inferioare

6. exercitii de mers,

7. ex de reeducare a echilibrului si coordonarii in ortostatism

Kinetoprofilaxie secundara pacienta invata programul (“scoala spatelui”)

1. constientizarea pozitiei corecte a col vert lombare si a bazinului, prin adoptarea unor posturi
corectoare din toate pozitiile de baza ( decubit, sezut , ortostatism)

2. inzavorarea col vert lombare cu scopul de a bloca in timpul efortuului segmental afectat

3. mentinerea fortei musculare

4. controlul vitezei de executie si a amplitudinei de miscare

5. controlul pozitiilor mentinute prelungit

Complicatii:

A. Ale bolii:

1. Tasari vertebrale la acelasi nivel sau la alte nivele ale col vert, cu reaparitia durerilor severe

2. Fracturi pe os patologic ale vertebrelor (indeosebi la vertebrele lombare), al soldului si incheieturii

mainii ( fractura de sold= cea mai importanta si severe complicatie cu risc vital – trebuia mentionata
prima )

3. Tasari sau fracturi vertebrale fara durere, cu tablou clinic insotitor pauci- sau asimptomatic ,
urmate de cifoza progresiva , scaderea in inaltime

4. Dureri epigastrice, cauzate de reducerea in dimensiuni a coloanei vertebrale; modificari ale

tranzitului intestinal, cel mai adesea constipatie; scadere in greutate.

5. Dureri cervicodorsolombare permanente, cu character mecanic.

6. Dureri resimtite la nivelul bazinului datorate scurtarii coloanei si apropierii cutiei toracice de crestele
iliace.

7. Tulburari ale respiratiei, datorate modificarilor posturale ce acompaniaza reducerea lungimii col vert

B. Ale tratamentului:

1. AINS:  ulcer gastrointestinal, sângerări gastrointestinale oculte sau macroscopic, dispepsie, greaţă,
vomă, dureri abdominale, constipaţie,anemie, trombocitopenie, leucopenia, prurit, rash cutanat, edem,
creşterea tensiunii arteriale

2. Piafen: Reactii alergice la Metamizol: eruptii cutanate, foarte rar reactii grave (soc anafilactic,
anemie, agranulocitoza). Dozele mari pot provoca fenomene atropinice: uscaciunea gurii, tulburari de
vedere, tahicardie, mictiune dificila.

3. Mydocalm :hipotonie muscuara, greata, voma,hipotensiune, cefalee, discomfort abdominal, reactii

de hipersensibilitate

6
4. Osseor:greata, diaree, reactii cutanate de hipersensibilitate, dermatita,  evenimente
tromboembolice venoase.

5. Miacalcic: greata, varsaturi, ameteala, eritem facial discret insotit de senzatie de caldura, reactii de
hipersensibilitate

Evolutie:

1. Pe termen scurt, evolutia a fost favorabila, cu ameliorarea semnificativa a symptom algice si

imbunatatirea mobil col vert lombare. A treia zi de la internare, pacienta se deplaseaza pe distante
scurte cu ajutorul bastonului, iardupa o saptamana a inceput programul de kinetoterapie

2. Pe termen mediu si lung: evolutia este dependent de complianta la tratamentul medicamentos, de

efectuarea programului de kinetoprofilaxie secundara invatat, de renuntarea la activitatile fizice
solicitante din gospodarie, ortostatism prelungit.

Prognostic:

1. Vital este bun, pentru ca pacienta nu prezinta patologii associate.

2. Functional este destul de bun, datorita evolutiei bune pe termen scurt.

3. De munca pacienta trebuie sa-si limiteze activitatile pt a evita aparitia altor complicatii ale
osteoporozei.

Particularitatea cazului: consta in faptul ca

1. Pacienta, desi in varsta, nu are o patologie asociata care sa-i afecteze evolutia pe termen scurt
si mediu.

2. Osteoporoza nu a fost diagnosticata pana in momentul internarii si deci a fost neglijata

therapeutic. Cu toate acestea , pacienta a suferit doar tasari vertebrale si nu fracturi, urmate
de o recuperare rapida.

Recomandari la externare:

1) Evita eforturile fizice intense, ortostatismul prelungit, caderile

2) Va purta orteza dorsolombara recomandata – cel putin 3 luni…..
3) Continua la domiciliu programul de KT invatat,( fara corset), respecta regulile de
kinetoprofilaxie secundara ( scoala spatelui)
4) Tratament cu: ▪ Osseor 1 plic/zi,la pranz
▪ Ca + vit D3 2 cp/zi
▪ Tador 25 mg 2 cp/zi, la nevoie, maxim 7 zile
▪ Omeran 1 cp/zi, in timpul administrarii Tadorului
▪ Piafen 2 cp/zi , la nevoie

5) Va reveni la control peste 6 luni si va repeat DEXA peste 1 an

6) Tratament balneofizical in statiuni profilate pe trat afectiunilor aparatului locomotor ( Felix, Eforie
Nord, Mangalia, Techirghiol) – nu in sezon; sa evite baia de namol ( solicitanta CV )