Patologia discala lombara

Conf Dr. Codrina Ancuta

Reumatologie-Balneofizioterapie
Etiologie

HERNIA DE DISC
60-80% cazuri

- spondilartrite
Proces degenerativ
- infecii (abces
- hiperostoz epidural, osteomielita);
vertebral Forestier - tumori vertebrale/
- spondilolistezis metastaze
- osteoporoza cu fracturi
- stenoz vertebral
vertebrale

Lombalgie
Sindrom
lombo-
radicular
Red flags (Williams)
ATENTIE de la nceput n cazul patologiei
vertebrale
traumatism semnificativ sau moderat
scdere inexplicabil n greutate
febr de etiologie neprecizat
neoplazii n curs de evoluie/ pre-existente
tratament cronic cu corticoizi
vrst > 70 ani
deficit neurologic focal
durat > 6 spt a simptomatologiei vertebro-
radiculare
Hernia de disc

Discul intervertebral = nucleu

pulpos + inel fibros
Inel fibros rezistenta scazuta
posterior

Fisurarea inelului fibros al discului

permite deplasarea gradata a
nucleului pulpos spre canalul
vertebral = hernie de disc

website
Aspecte morfopatologice ale herniei
de disc
Hernia directa = fragmentul herniat ramane in fata
fisurii retinut de ligament posterior

Hernia migratorie subligamentara = fragmentul

herniat se deplaseaza sub ligament posterior fara
a-l perfora pe fata posterioara a cv

Hernia exteriorizata = se rupe ligament, portiunea

herniata ramanand atasata de discul iv (extruzie)

Hernia libera = se produce ruperea fragmentului cu website

detasare completa in canalul lombar (fragmentul
herniat pierde legatura cu nucleul = sechestrare )
Prezentare clinica

sindrom vertebral & radicular

Durerea vertebral
origine (inel fibros, ligament longitudinal post, capsula AIP, periost,
fascii, aponevroze, dura mater, esutul adipos epidural)
Poziia vicioas a coloanei - scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlodoza
lombara
Contractura muscular paravertebral reflex - cercul vicios durere-
contractur-durere!
Limitarea mobilitii vertebrale anumite directii de miscare (flexia si
lateralitate pentru coloana lombara joasa; extensie si lateralitate pentru
coloana lombara inalta)
Durerea radicular pe traiect sciatic sau crural
+ Pareza/ paralizia nervului
Sindromul vertebral lombar = low back pain
Tablou clinic discopatie lombara

Lombosciatica/
Lombalgie acuta/
sdr. Lombo-
subacuta/ cronica
radicular
doar sindrom Sdr vertebral
vertebral lombar Sdr radicular
durere
Elongatie
contractura musculara
Reflexe
Tulburare de statica si
Forta musculara
dinamica vertebrala
Sensibilitate
Lombosciatica tip L5/ sciatic
popliteu extern (SPE)

antecedente: multiple episoade

etiologie: hernia disc L4-L5 in 85% cazuri
patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu
iritarea/ compresia rdcinii nervoase respective;
element declanator: ridicare de greuti, micare
agresiv
Lombosciatica tip L5/ sciatic
popliteu extern (SPE)

Durere lombara cu iradiere radiculara: extern coapsa, antero-

extern gamba, haluce + parestezii
Teste elongaie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet);
Tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect
Reflexe normale
Forta musculara: semnul halucelui pe L5 prezent, eventual
deficit de ridicare a antepicior de pe sol sciatica paretica L5
cu mers stepat
Lombosciatica tip S1/ sciatic
popliteu intern (SPI)

antecedente: multiple episoade

etiologie: hernia disc L5-S1 in 85% cazuri
patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu
iritarea/ compresia rdcinii nervoase respective;
element declanator: ridicare de greuti, micare
agresiv
Lombosciatica tip S1/ sciatic
popliteu intern (SPI)

Durere lombara cu iradiere radiculara: fata posterioara

membru inferior, talon + parestezii
Teste elongaie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet);
Tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect
Reflexe achilian diminuat/abolit
Forta musculara: semnul halucelui pe S1 prezent, eventual
deficit de ridicare a calcaiului de pe sol sciatica paretica S1 =
nu poate merge pe varfuri!
Nevralgia de crural (L3 i L4)
Sdr dureros lombar cu iradiere radicular ca urmare a
lezrii rdcinilor L3 i L4;

30% suferine lombo-radiculare discale

Etiologie discal = 60%, alte leziuni vertebrale sau
viscerale, din micul bazin;

patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea sau

compresiunea rdcinei; artroza AIP limiteaz defileul
inter-disco-ligamentar i contribuie la agravarea
conflictului;
 Nevralgia crural (L3 i L4)
SINDROMUL VERTEBRAL
durere lombara
+ atitudine n hiperlordoz/ hiperextensie
contractur muscular paravertebral
limitarea extensiei segment vertebral llombar
SINDROMUL RADICULAR
durere iradiata anterior coapsa, genunchi (rdcina L3) si/sau ant-int gamba
(rdcina L4)
parestezii faa anterioar a copsei
derobri ale genunchiului
hipotonie i scderea de for muscular a cvadricepsului
manevra de elongaie crural +
reflex rotulian diminuat/ abolit
tulburri de sensibilitate pe dermatomul L3 i L4
Web-site
Web-site
 Web-site

Durere

Parestezii

Afectare
musculara

Reflexe
Web-site
Dizabilitatea in patologia
discala lombara
Medicali Psihologici Ocupationali

Istoric de episoade sdr depresiv- - concediul medical

algice vertebrale, anxios prelungit
repetate si trenante somatizarea - lipsa satisfactiei
Durere radiculara profesionale
severa - munca fizica grea
Simptomatologie - perioada scurta de
difuza cu afectare angajare inaintea
multiradiculara debutul
Deficit motor uni suferintei
/ pluriradicular - nivel
socioeconomic si
educational precar
Sciatica discala versus
simptimatica
Sciatica
Sciatica discala simptomatica
Factor declansator (efort, Fara fact declansator evident
traumatism, etc) Debut insidios
Debut brusc Durere caracter mixt,
Durere vertebrala + radiculara accentuare nocturna
mecanica Multiradiculara
Traiect uniradicular Fara ameliorare in repaus / trat
Raspuns bun la repaus si clasic
AINS/simptomatice
 Investigatii

Radiografie coloana lombara: fata & profil

Triada BARR: redresare lombara + scolioza + pensare
discala
Computer tomografie disc + compresiunea
radacinii nerv rahidian
RMN disc + compresiune structuri nervoase
Viteza conducere motorie
Obiective terapeutice

combaterea durerii i inflamaiei

educaia pacientului
refacerea capacitii fizice a coloanei vertebrale i a
deficitului neuro-muscular periferic, de la nivelul
membrelor inferioare
reintegrarea n activitatea familial, profesional,
sportiv
prevenirea recidivelor (prevenia teriar)
Tratament

Medicamentos Fizical-KT Chirurgical

Antalgice si AINS recuperator sciatica paretica
Electroterapie recent instalata
Corticoterapie:
infiltratii, oral, piv antalgica/electr sciatica hiperalgica
ostimulare sciatica rezistenta
Trofice nervoase la tratament >3 luni
Hidro/balneoter sdr coada de cal
Decontracturante apie
KT
Tratamentul de reeducare
functionala

Obiective
Reducerea durerii si contracturii musculare
Corectarea posturii si a aliniamentului corpului
Cresterea mobilitatii coloanei vertebrale
Cresterea fortei musculare
Cresterea rezistentei musculare
Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului
Reeducarea respiratiei
Reeducarea sensibilitatii
Tratamentul de reeducare
functionala

Faza acuta, subacuta, cronica

obiective si metode fizical-KT diferite
stadializat

principiul de baza al terapiei

recuperatorii:
individualizat atingerea unui maxim functional pentru
desfasurarea activitatilor uzuale pentru
un anumit individ
Recomandari generale: igiena
coloanei

Posturare si mentinerea pozitiei neutre

Dozarea efortului fizic

Inzavorarea/ inlacatarea coloanei

vertebrale

Scoala spatelui
Recomandari generale: igiena
coloanei
Evitarea efortului fizic, purtarii de greutati, mersului & ortostatismului prelungit
caldurii locale (mai ales in perioada hiperalgica) si miscarilor bruste coloana
(torsiunea!)

Repaus plan semidur, perna mica

Purtare lombostat

Identificarea poziiilor i micrilor ce influeneaz pozitiv/ negativ

simptomatologia; nva pacientul s-i corecteze deviaiile laterale ale
coloanei (self-correction of the lateral shift);

nva pacientul s-i menin poziia neutr a fiecrui segment (s se ridice

corect din decubit, s-i adapteze comportamentul musculo-scheletal la
solicitrile din mediul profesional, sportiv, gestual); orienteaz bolnavul ctre
pattern-ul corect al micrilor
Repausul in discopatia lombar

influeneaz mult simptomatologia

diminuarea stress-ului postural pe coloana lombar (creterea
presiunilor intra-discale n ortostatism, poziie eznd, n
mers)
necesar i benefic, dar repausul absolut NU trebuie prelungit n
timp (maxim 4-5 zile)
efecte negative asupra structurilor i funciile musculo-
scheletale, cardio- vasculare, respiratorii, etc
n poziii antalgice, fr pern, pe plan semidur, n atitudini ce
uureaz suferina bolnavului: coco de puc sau poziia de
hamac
Avantaje si dezavantaje
contentie lombara
Avantajele corsetului rigid
limitarea micrilor, mai ales pe
cele de lateralitate i rotaie;
realizarea unui control postural
lombar mai bun
Dezavantaje lombostat
Purtare prelungita
hipotrofia secundar (lipsa de
solicitare musculara)
contracturilor i retracturilor
dependen psihic.
Avantaje si dezavantaje
contentie lombara

Avantajele corsetului simplu
mai uor acceptat (confort, estetic)
control postural mai bun pentru
pacientul obez
deterioreaz mai puin tonusul
muscular
asigur o compresie abdominal mai
eficient
Dezavantaje lombostat
Purtare prelungita
hipotrofia secundar (lipsa de solicitare
musculara)
contracturilor i retracturilor
dependen psihic.
Tratamentul de reeducare
functionala

Electroterapia
Electroterapie
Poli: (1) Paravertebral
Joasa, medie, inalta segmentul interesat / Balneoterapia cu ape
frecventa emergenta sciatic/ (2) sulfuroase + KT la bazin
electrostimulare periferic: pe traiect
sciatic/ crural, 1 Masoterapia antalgic,
antalgica - TENS
sedinta/zi, zilnic, 10-14 decontracturant,
Rol: antalgic, zile sedativ
antiinflamator,
Laserterapie simptomatologia acut
decontracturant
se atenueaz n 4-6 zile
rectangular, galvanic, Pe punctele dureroase KT
interferential, CDD, paravertebral,
TENS, ultrasonoterapia! emergenta sciatic,
traiect nerv
KT in patologia discala lombara

individualizat
Obiective in
functie de comorbiditati
faza

stadializat Scoala spatelui

 KT in faza acuta
Obiective
relaxarea generala
scaderea iritatiei radiculare
relaxarea musculaturii paravertebrale dureroase
Metode:
tehnica Jacobson (relaxare generala)
Posturare decubit lateral cocos de pusca, decubit dorsal cu
genunchii flectati reducerea iritatiei radiculare
Tractiuni vertebrale
Tehnica hold-relax cu rezistenta minima, Kabat decontracturant
pozitiile finale ale diagonalelor Kabat (relaxarea ms
paravertebrale)
 KT in faza subacuta

Obiective si metode

Relaxarea musculaturii contracturate tehnica hold

relax cu rezistenta mai crescuta, Kabat
decontracturant (executarea exercitiilor pe intregul
parcurs al diagonalei Kabat)

Asuplizarea trunchiului inferior ex. remobilizare a

coloanei vertebrale, basculari de bazin, intinderea
ms paravertebrale si a psoasiliacului faza I si II a
programului Williams + exercitii din atarnat
 Kinetoterapia in patologia
discala lombara

exerciii de relaxare general i local

exerciii speciale de stretching i flexibilitate
exerciii de refacere a ROM
exerciii rezistive, de tonifiere muscular lombo-
abdomino-pelvin, pt stabilizarea segmentar i
general a rahisului
management postural, de refacere a curburilor
fiziologice ale coloanei, dar i de adaptare la diferite
activiti
controlul patologiei i disfunciilor sub-pelvine
Kinetoterapia in patologia
discala lombara

Tehnici posturale = relaxarea zonei vertebrale posterioare

decubit dorsal cu genunchii flectai i umerii uor ridicai
decubit lateral cu coapsele i genunchii uor flectai
ortostatism cu pantofi fr tocuri i/sau cu un picior pe un
suport (15-20 cm), pentru scurtarea distanei pubis apendice
xifoid
presarea lombelor pe zid, urmrindu-se din profil, n faa
oglinzii, retragerea peretelui abdominal i delordozarea
coloanei
n poziia eznd, linia genunchilor trebuie s se plaseze peste
linia oldurilor cu 8-10 cm sau se adopt postura picior peste
picior; la volan este necesar plasarea spatelui adnc n
sptarul scaunului i poziionarea spre volan a acestuia
Tratamentul de reeducare
functionala in faza acuta

repaus la pat, posturare, eventual lombostat

1
termoterapie blanda (!la temperatura corpului fular,
comprese caldute).
Este contraindicata aplicarea de caldura locala > 37 grade in
2 aceasta faza!
- crioterapie (daca este tolerata) reduce spasmul muscular;
- tractiune vertebrala discontinua

electroterapie antalgica curenti de joasa frecventa (TENS,

Trabert), de medie frecventa (interferential)
3
Tratamentul de reeducare
functionala in faza subacuta si
cronica
termoterapie infrarosii, unde scurte, microunde (rol antalgic,
decontracturant)
- electroterapia antalgica joasa/medie frecventa, ionizari
longitudinale
masaj decontracturant
subacuta - tractiuni vertebrale
- manipulari vertebrale
- kinetoterapie

masaj cu rol trofic

kinetoterapie
cronica
Exemplu fisa de tratament in
lombalgie cu/fara radiculalgie

Fizioterapie-KT
NU: ortostatism si mers Nu in perioada
prelungit / miscari Tratament hiperalgica;
generatoare de durere medicamentos = apoi: TENS,
DA: repaus prelungit diadinamic, ultrasunet,
antalgice si
pe pat semidur, in crt.
antiinflamatorii orale
decubit dorsal, cu sau iv, im, interferential, Trabert,
perna mica in pozitie ionizari pe traiectul
nedureroasa (cu decontracturante, nervului
genunchii flectati, sedative
=masaj decontracturant,
cocos de pusca) sedativ, lombar si pe
triectul nervului
Exemplu fisa de tratament in
lombalgie cu/fara radiculalgie

Kinetoterapie
Posturare: refacerea curburilor
lombare si a intregii coloane Hidroterapia
KT de relaxare musc paravertebrala la debutul reeducarii coloanei
(Kabat decontracturant), vertebrale
KT de tonifiere musc abdominala, Hidro-KT/
drepti si ms transvers KT la bazin
Reeducarea cu balonul
Reeducare mers
Exemplu fisa de tratament in
lombalgie cu radiculalgie

KT speciala = Cand testarea

+ reeducarea teritoriu musculara atinge
= tehnici facilitare valoarea 3 se trece la
muscular afectat de
neuromusculara (FNP) initierea tonifierii
paralizia nervului
periferic = mobilizari pasive, musculare
active-pasive, active = tehnici izometrice si
electrostimulare cu
pentru indepartarea izotonice resistive
curent exponential ms
redorilor si mentinerea progresive
afectata paramenri
functiei articulare
(curba I-t) = Refacerea steriotipului
= diagonale Kabat de mers normal