Sunteți pe pagina 1din 103

RECUPERAREA BOLNAVILOR CARDIOVASCULARI

DEFINIIE GENERLITI

Clasic recuperarea bolnavilor cardiovasculari este definit


(OMS) ca "ansamblul activitilor necesare pentru influenarea
procesului evolutiv al bolii i pentru a asigura bolnavilor cea mai
buna condiie posibil, fizic, mental i social, nct ei s poat,
prin propriile eforturi, s-i menin sau s-i reia un loc ct mai
normal posibil n societate".
US Public Health Service a redefinit recent recuperarea
bolnavilor cardiovasculari introducnd n definiie factori de
prevenie:
"Recuperarea cardiac este reprezentat de programe
comprehensive pe termen lung care includ evaluarea medical,
prescrierea activitii fizice, modificarea factorilor de risc, educaia i
sfatul medical. Aceste programe au ca scop limitarea efectelor
fiziologice i psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului morii
subite i reinfarctizarea, controlarea simptomelor cardiace,
stabilizarea sau regresarea aterosclerozei i ameliorarea statusului
psihosocial i vocaional al pacienilor".
Recuperarea bolnavilor cardiovasculari a fost introdus n
Romnia la nceputul anilor '70, ndeosebi pentru bolnavii cu
cardiopatie ischemic. Dezvoltarea s larg a fost limitat din raiuni
economice, existnd doar cteva centre de recuperare a bolnavilor
cardiovasculari.
La ora actual interesul pentru recuperarea bolnavilor
cardiovasculari a crescut n toat lumea datorit mai multor factori:
o ameliorarea cert toleranei la efort a bolnavilor cu cardiopatie
ischemic supui recuperrii;
o diminuarea mortalitii coronariene la bolnavii cu cardiopatie
ischemic (i n primul rnd cu IMA) supui recuperrii;
o ncetinirea progresiunii sau chiar regresiunea aterosclerozei
coronariene prin msuri de prevenie secundar, printre care
i kinetoterapia;
o ameliorarea evoluiei i calitii vieii bolnavilor cardiaci operai,
al cror numr este n continu cretere;
o extinderea indicaiilor recuperrii la afeciuni anterior excluse
1

din programele de recuperare i n primul rnd la bolnavii cu


insuficien cardiac cronic;
o diminuarea pe termen lung a costului ngrijirilor medicale la
bolnavii supui recuperrii.
Datorit elementelor expuse recuperarea bolnavilor
cardiovasculari se impune a fi extins pe scar larg i n ara
noastr, att n interesul bolnavilor dar i din considerente
economice.
La ora actual kinetoterapia bolnavilor cardio-vasculari trebuie
s ocupe un loc important n recuperare dar nu exclusiv ci ca parte
integrant a unui tratament complex Programele de recuperare vor
cuprinde obligatoriu i msuri de recuperare psihologic, de
prevenie secundar i de reintegrare socio-profesional a bolnavilor

PRINCIPII i PARTICULARITI N RECUPERAREA


AFECIUNILOR CARDIO-VASCULARE
Aparatul cardiovascular solicitat continuu cu intensitate
variabil ocup o poziie important n cadrul aspectelor clinicofuncionale ale organismului.
Semnalarea tot mai frecvent a tulburrilor de metabolism
lipidic, a tabagismului, a hipereactivitii simpatice, a semnelor
aterosclerozei sistemice cu manifestri coronariene sau vasculare
periferice determin motivarea programelor profilactice cu aspect
funcional asupra dezvoltri patologice funcionale cardiovasculare.
De asemenea este important creterea suferinei
coronariene, a HTA, a arteriopatiilor periferice. Dac pn n anii 50,
bolnavii coronarieni, mai ales cei cu infarct miocardic, erau
considerai ca bolnavi cu speran de via sczut, fr ans de
reintegrare, n prezent s-a redimensionat noiunea de readaptare a
bolnavilor coronarieni.
Cercetri extinse pe loturi de pacieni coronarieni au
demonstrat c bolnavii au o viaa fizic activa cu capacitate de efort
superioar celor cu regim de inactivitate. n prezent datorit
recuperrii, circa 50% din cazurile cu infarct miocardic pot duce o
via familial, social i profesional cvasinormal.
La pacienii cu accident coronarian, recuperarea urmrete
obinerea unei capaciti de efort maxim n raport cu boala
coronarian.
Obiectivele terapeutice se realizeaz medicamentos sau chimic
asociind antrenament fizic progresiv, standardizat i supravegheat.
Caracteristicile programelor de recuperare, respectiv: timpul
de efort, intensitate, durat, frecven, se organizeaz n funcie de
severitatea procesului patologic i prezena celor mai importante
consecine fizico-patologice post ischemie coronarian cu
semnificaie deosebit n infarctul miocardic.
Aceste consecine sunt:

scderea performanelor ventriculului stng pn la


insuficiena cardiaca congestiv care nu contraindic
antrenamentul fizic dar l limiteaz

ischemia miocardic restant datorit trunchiurilor coronariene


neobstruate dar stenozate care limiteaz capacitatea de efort
prin durere i disfuncie ventricular stng

disritmii secundare, consecine ale ischemiei restante i a


disfunciei ventriculului stng cu risc de tulburare ventriculare
de ritm i pericol vital dei majoritatea tulburrilor de ritm
rspund favorabil la antrenament

disfuncia ventriculului stng se poate evidenia prin examen


clinic, EKG, ecocardiografie sau tehnici nucleare, n condiii
de: repaus, efort fizic.

Prin programele de recuperare pragul dureros restant este cel


care limiteaz cel mai mult efortul pacienilor. Astfel consumul
miocardic de oxigen ce corespunde pragului dureros restant
reprezint limita maxima peste care capacitatea fizic nu poate fi
crescut chiar sub protecie de medicamente.
Performana cardiac condiioneaz att capacitatea restant
de efort ct i prognosticul vital. La grupul de pacieni sedentari cu
forma de infarct miocardic puin extins capacitatea de efort poate
crete prin antrenament fizic, uneori peste limitele anterioare.
Alturi de aceste elemente fiziopatologice sunt importani i
unii factori iatrogeni:
repausul prelungit la pat
medicaie cu efecte potenial iatrogene:
- blocante - propranolol; n doze mari, n caz
de performan a ventriculului stng la limit, prin scderea
debitului cardiac reduc nivelul antrenamentului fizic i
capacitatea de efort
- inhibitori ai canalelor de calciu de tip nifedipin,
tahicardizante, cresc frecvena cardiac de

repaus i scad rezerva de frecvena parial de


efort, limitnd capacitatea de efort
Din toate aceste considerente obiectivele recuperrii n
afeciunile cardiovasculare pot fi sistematizate astfel:

ameliorarea activitii cordului slbit prin scderea frecvenei


cardiace de repaus i efort, a consumului de oxigen
tonifierea miocardului prin creterea activitii lui(supune la un
efort suprasolicitant)
mbuntirea circulaiei venoase, capilare, coronariene
mbuntirea metabolismului general i a metabolismului
miocardic
creterea tonusului muscular
I. INDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE

Vor fi clasificate dup cum urmeaz:


Clas I: Indicaii certe care s-au dovedit prin argumente
tiinifice sau prin "evidence based medicine" ca eficiente.
Clas II: Indicaii posibile, a cror eficien este probabil, dar
nc controversat.
Clas III: Contraindicaii ale recuperrii.

A. Cardiopatia ischemic
Este afeciunea n care kinetoterapia a fost pentru prima oara
aplicat, rmnnd n continuare indicaia principal a recuperrii
fizice. Rezultatele obinute sunt maxime n cazul acestei afeciuni,
fiind cert dovedit eficiena recuperrii n mbuntirea calitii vieii
i n reducerea mortalitii.
Clas I
Bolnavii post infarct miocardic acut. Toi bolnavii cu IMA
necomplicat vor fi inclui n programe de recuperare. La bolnavii cu
IMA complicat indicaiile i momentul nceperii recuperrii vor fi
fcute de la caz la caz.
Dup chirurgia coronarian. Mas bolnavilor este n continu
cretere. Exista reineri nejustificate fa de recuperarea acestor
bolnavi. Recuperarea va fi ntrziat cu 3-6 sptmni pentru
consolidarea plgii postoperatorii (sternale).
5

Angina pectoral de efort. Recuperarea se indic la bolnavii cu


capacitate de efort redus sau cu factori de risc asociai ce pot fi
influenai prin antrenament fizic. Pentru ara noastr indicaia
rmne opional.
Clas II
Ischemia silenioas. S-au adus dovezi ale utilitii
antrenamentului fizic n reducerea sarcinii ischemice totale.
Angorul de efort stabil cu prag anginos nalt.
Angorul vasospastic. Se indic doar n situaia n care bolnavii
sunt neantrenai fizic sau prezint i ali factori de risc pentru
cardiopatia ischemic.
B. Cardiopatiile valvulare
Clas I
Recuperarea se indic postintervenie chirurgical. De regul
bolnavii sunt neantrenai prin inactivitate prelungit anterior
interveniei chirurgicale. Este identic cu cea a coronarienilor
operai, dar se va ine cont de defectele valvulare restante i de
prezena sau absena hipertensiunii pulmonare (HTP).
Clas II
Recuperarea valvularilor neoperai, anterior interveniei
chirurgicale, n cazul n care acetia prezint factori de risc pentru
intervenia chirurgical: obezitate, insuficien respiratorie.
Valvulari cu indicaie operatorie care refuz sau nu pot efectua
intervenia chirurgical. Recuperarea se indica n scopul meninerii
unei capaciti de efort convenabile.
Bolnavi valvulari neoperai fr indicaie chirurgical care
doresc s-i creasc capacitatea de efort.
C. Cardiopatiile congenitale
Clas II
Bolnavii cu cardiopatii congenitale simple (DS, DSV, PCA)
neantrenai fizic, anterior interveniei chirurgicale. Programele de
recuperare vor fi de scurt durat i intense.
Bolnavi cu intervenii paliative. Pot urma un program de
recuperare care va urmri n primul rnd antrenamentul la efort al
bolnavilor.
D. Insuficiena cardiac cronic
Clas I
Bolnavi cu IC n clas II i III NYHA cu performan sistolic a
6

VS sczut. Antrenamentul fizic crete cu 25-30% capacitatea de


efort i contribuie la ameliorarea miopatiei periferice.
Recuperarea se iniiaz n spital i se continu ambulator,
instituionalizat sau neinstituionalizat. Este zilnic, de intensitate
moderat i de durat lung (3-4 luni).
Clas II
Bolnavi cu lCC n clas NYHA IV. Intr n discuie exclusiv
exerciiile respiratorii i eventual de mers care mpiedic sau ntrzie
invalidarea bolnavilor.
Bolnavii cu indicaie de transplant cardiac (indicaie de viitor n
ara noastr). kinetoterapia poate ntrzia momentul transplantului
i poate scdea riscul acestuia (produs de decompensarea fizic
sever a bolnavilor).
E. Post transplant cardiac
Aceast indicaie nu are nc valoare practic pentru ara noastr,
rmnnd o indicaie de viitor.
Clas I
Este obligatorie la toi bolnavii post transplant cardiac, dar este
ntrziat o perioad de 3 luni de la intervenia chirurgical, perioada
n care apar majoritatea complicaiilor infecioase sau de tip rejet.
F. Hipertensiunea arteriala
Clas II
Activitatea fizic reduce valorile TA, complicaiile i incidena
cardiopatiei ischemice asociate. De regul este o recuperare fizic
neinstituionalizat sau instituionalizat ambulatorie. Antrenamentul
fizic instituionalizat n servicii de recuperare va fi fcut numai n
cazuri speciale. Indicaia rmne opional pentru ara noastr.
G. Arteriopatii ale membrelor inferioare
Clas I
Recuperarea se indic n stadiul II i III de evoluie a bolii
(clasificarea Leriche-Fontaine). 0 evaluare cardiac prealabil este
obligatorie. Se va desfura ambulator instituionalizat. Programele
de recuperare vor fi particulare (gimnastic vascular, exerciii de
mers etc). Durata este mai prelungit dect n cazul bolnavilor
cardiaci, fiind de 6-12 sptmni. Rezultatele se apreciaz prin
creterea substanial a perimetrului de mers al bolnavilor. Nu se
cunosc rezultatele asupra evoluiei bolii propriu-zise (leziunilor
7

vasculare).
Bolnavii dup chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor
. Clas II
Dup angioplastie periferic.
H. Cazuri particulare
Sexul feminin. Majoritatea studiilor de recuperare s-au fcut pe
subieci de sex masculin. De asemenea, aderena la programele de
recuperare fizic a femeilor este redus. Studii din ultimii 10 ani au
demonstrat utilitatea recuperrii la femei, rezultatele obinute att n
creterea capacitii de efort ct i n influenarea bolii cardiace fiind
similare cu cele obinute la brbai. n schimb beneficiile psihologice
sunt crescute fa de cele obinute la brbai (depresia mai des
ntlnit la femei), la fel ca i beneficiul n influenarea altor factori de
risc ai cardiopatiei ischemice (obezitate etc.).
Bolnavii vrstnici. Timp de muli ani recuperarea bolnavilor
vrstnici nu a fost considerat benefic, pe de o parte considernduse c factorii de risc pentru cardiopatia ischemica nu mai opereaz
la aceasta categorie de bolnavi, iar pe de alta parte considerndu-se
c prezena altor afeciuni nu permite creterea calitii vieii i a
duratei de viat a bolnavilor. Studiile efectuate n ultimii 10 ani au
dovedit ca la aceti bolnavi recuperarea este benefic, beneficiul
absolut fiind mic, dar beneficiul relativ (procentual) fiind mare att n
ceea ce privete creterea capacitii de efort, dar i ameliorarea
calitii vieii. Dovedirea utilitii combaterii factorilor de risc la
bolnavii vrstnici constituie un motiv n plus pentru recuperarea
acestei categorii de bolnavi. De asemenea, numrul interveniilor
chirurgicale pe cord la vrstnici, n continu cretere, aduce o
indicaie n plus pentru recuperarea cardiovascular. Recuperarea
va fi mai lenta (6-12 sptmni) i se va recurge frecvent la efortul
moderat. n metodologia de recuperare se va ine cont de
problemele particulare ale vrstei i n primul rnd de afeciunile
osteoarticulare.
II. CONTRAINDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE
Sunt
majoritatea
refer strict
psihologica

expuse separat deoarece sunt comune pentru


afeciunilor supuse recuperrii. Contraindicaiile se
la msurile de recuperare fizic, masurile de recuperare
i de prevenie secundar fiind necesar a fi aplicate.
8

Aceste contraindicaii sunt:


- insuficiena cardiac cu semne de decompensare (sindrom
congestiv prezent)
- angorul instabil
- aritmiile ventriculare severe
- hipertensiunea arteriala pulmonara (TAPs 60 mmHg)
- hipertensiunea arteriala severa
- tromboza intracavitar voluminoas sau pediculat
- revrsat pericardic moderat sau mare
- antecedente recente de embolie pulmonar sau
tromboflebit
- cardiomiopatiile obstructive (obstrucie moderat - sever)
- stenoz aortic sever sau simptomatic
- stenoz mitral strns
- afeciunile inflamatorii sau infecioase evolutive
- handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea
efortului fizic.
III. STRUCTURA I ORGANIZAREA UNITILOR DE
RECUPERARE CARDIOVASCULAR
Sunt organizate la patru niveluri: servicii de recuperare,
compartimente de recuperare, secii de recuperare, centre de
recuperare. Unitatea de baz este serviciul de recuperare.
In toate cazurile, unitile de recuperare trebuie s aib
disponibile cteva paturi n care se pot acorda ngrijiri de terapie
intensiv sau s fie n apropierea unei secii de terapie intensiv cu
profil coronarian sau cu alt profiI.
I. Serviciul de recuperare
Laborator de testare - evaluare
- poate fi al unitii de cardiologie cu care serviciul de recuperare
este cuplat
- biciclet ergometric (1)
- covor rulant
- ecg cu 6 canale
- defibrilator
- ergospirometru
- trus de urgen pentru reanimare
Sal de antrenament
9

- biciclete ergometrie (2)


- monitor ecg
- defibrilator
- trus de urgen pentru reanimare
Sal de ateptare
Secretariat
Grup sanitar: vestiare
Personal
- medic cu competen n testarea de stres
- kinetoterapeut (2)
- asistent medical (2) dintre care 1 cu specializare n dietetic
- psiholog cu 1/2 norma
II. Compartimentul de recuperare
-1 serviciu de recuperare
- dotat i cu ecograf (1)
- psiholog cu 1 norma
- 10-25 paturi dotate corespunztor cu medici i personal medical
III. Secia de recuperare
- Organizare identic cu a compartimentului de recuperare dar cu
25-50 paturi
- La laboratorul de testare, opional:
o - eco Doppler (1)
o - Holter (1)
IV Centrul de recuperare
- . Organizare identic cu a seciei de recuperare cu urmtoarele
modificri:
-,opional, mai multe secii de recuperare
-, laborator de testare dotat i cu:
- covor rulant
- telemetrie ecg
- Holter
- ergospirometru pentru respiraie n circuit nchis
- Doppler color
- laborator de lipidologie
- 2 sli de antrenament
- recuperare fizica faza 1
- recuperare fizica faza 2 i 3
. Are i atribuii didactice i metodologice.
10

11

ELEMENTE SPECIFICE ALE TABLOULUI CLINIC N AFECIUNILE


CARDIOVASCULARE

Exist afeciuni cardiace cu debut brusc, uneori n plin


sntate aparent (infarctul miocardic) i exist afeciuni cu o
evoluie lung i recunoatere uneori tardiv (miocardiopatia). Unele
afeciuni au o evoluie cronic, punctat cu acutizri (angina
pectoral,
hipertensiunea
arterial
paroxistic,
tahicardia
paroxistic). Din expunerea suferinei de ctre pacient putem obine
informaii privitoare la durata bolii, tratamentele efectuate i
eficacitatea lor, situaii de apariie a bolii (bucurie, suprare,
oboseal, stres).
Simptomele care apar cel mai frecvent n afeciunile cardiace
sunt:
1. dispneea,
2. palpitaiile i
3. durerea pericordial.
Dispneea la bolnavii cardiaci se poate prezenta sub mai multe
forme:
Dispneea de efort reprezint o disfuncie respiratorie
datorat scderii capacitii funcionale a inimii. Ea poate
varia de la dispneea la eforturi mari (urcatul scrilor) pn
la eforturi mici (mbrcatul). n formele grave ale
afeciunilor cardiace dispneea poate fi prezent i n
repaus. Dispneea de efort apare n stenoza mitral,
insuficiena ventricular stng, hipertensiune arterial.
Dispneea paroxistic se caracterizeaz prin apariia
spontan a unor accese de sufocare brutale care pot
apare n timpul unui efort fizic moderat sau n repaus.
Dispneea paroxistic apare la bolnavii cu insuficien
cardiac
grav
datorat
infarctului
miocardic,
hipertensiunii arteriale.
Ortopneea reprezint dispneea n care bolnavul nu
poate respira dect n poziie eznd sau semieznd
(sprijinit de cteva perne). Dispneea apare la bolnavii cu
insuficien ventricular stng.
Palpitaiile reprezint senzaia specific de percepere a
btilor inimii. Acest simptom este caracteristic bolnavilor cardiaci cu
tulburri de ritm (tahicardie paroxistic). Exist i situaii de cauze
12

necardiace care pot produce palpitaii: nevroz, tuberculoz


pulmonar, anemia, abuzul de cafea, alcoolul i fumatul.
Durerea pericordial poate fi un simptom foarte important n
afeciunile cardiace. Elementele care se urmresc la durerea
pericordial pot uneori orienta ctre un diagnostic:
- sediul poate fi retrosternal (afeciune coronarian)
sau pe toat zona cardiac (pericardit);
- intensitatea poate varia de la o simpl jen
(endocardite) pn la dureri foarte violente cu
senzaia de moarte iminent (infarct miocardic)
- iradierea durerii este specific pentru afeciunila
cardiac (braul stng, degetele IV, V mna
stng, baza stng a gtului, mandibular stng);
- condiiile de la apariia durerii pot varia de la
durere la efort fizic (angina pectoral) la ore sau
chiar zile (infarct miocardic)
n afeciunile cardiace pot apare i manifestri extracardiace,
datorate disfuncionalitilor secundare aprute la alte aparate i
sisteme.
Astfel ca manifestare pulmonar poate aprea tusea care
poate fi productiv sau neproductiv. Tusea apare datorit stazei
pulmonare, consecin a insuficienei de pomp a inimii.
Edemul pulmonar acut, care apare n infarctul miocardic se
manifest prin tuse cu expectoraie spumoas, aerat, rozat.
La bolnavii cu tulburri de conducere a inimii (blocuri atrioventriculare), hipertensiune arterial i insuficien ventricular pot
apare manifestri cerebrale reprezentate de cefalee, ameeli,
tulburri vizuale (stelue, scotoame), zgomote auriculare (acufene),
insomnie, irascibilitate, depresie, tulburri de schimb gazos,
edemele (datorate stazei venoase periferice), paloarea (datorat
anemiei care nsoete endocardita sau unele valvulopatii).

13

DEFINIREA NOIUNII DE M.E.T. I UTILIZAREA EI N


EVALUAREA I RECUPERAREA CARDIO-VASCULAR
Pentru orientarea asupra gradului de solicitare a ntregului
organism n diferite activiti , se folosete aprecierea cheltuielii de
energie caracteristic fiecreia.
Unitatea de msur clinic standardizat pentru activitatea
fizic este METS, sau ECHIVALENTUL METABOLIC corespunztor
energiei consumate n timpul metabolismului bazal.
Prin echivalent metabolic se definete cheltuiala de energie
consumat pe minut atunci cnd subiectul este n repaus (nu
neaprat cnd este n condiii bazale).
La un brbat de 75 kg 1METS = 300ML O 2/min = 4ml
O2/kilocorp/min
Toate activitile fizice desfurate pot fii exprimate n
echivalent metabolic METS sau n calorii.
Pentru dozarea efortului n cadrul activitilor zilnice curente
ale bolnavului , criteriul de orientare este de asemenea ,frecvena
cardiac tolerat de pacient .
Pentru orientare redau n mai jos cheltuiala de energie n
cteva activiti zilnice curente dup Hellerstein ,1973
- eznd n repaus

1 METS

- somn

0,8 METS

- Stnd n repaus

1,2 METS

- splare ,mbrcare ,ras

2,1 METS

-servirea mesei

1,5 METS

- mers 3km/or

2,1 METS

- mers 3km/or n pant de 5%

3,0 METS

- mers 5,5km/or

4,0 METS

- urcare scri

5 - 6,0 METS

- curarea zpezii

6 7,0 METS

- munc de birou

1,5 2,0 METS

De subliniat este faptul c recomandrile de efort bazate pe


cheltuiala de energie sunt numai orientative.
14

La coronarieni dozarea efortului trebuie individualizat n


funcie de frecvena cardiac tolerat de bolnav fr modificri
clinice sau sau electrocardiografice patologice.
La aceeai cheltuial de energie , frecvena cardiac , deci
gradul de solicitare a cordului poate fii diferit de la un bolnav la
altul.

METODOLOGIA RECUPERRII
Recuperarea cardiovascular se desfoar ntrei faze:
Faza I sau intraspitaliceasc se aplic la bolnavii post IMA sau
postchirurgie cardiac.
La aceast categorie de bolnavi se poate include o faz
intermediar care dureaz de la externare pn la includerea n
programele de recuperare, avnd o durat de 1-3 sptmni (4-6
sptmni post chirurgie cardiac).
Faza II sau recuperarea propriu-zis, n care bolnavul obine
capacitatea maxim de efort n raport cu afeciunea pe care o
prezint.
Se poate desfura:
a. Cu spitalizare iniial (2-3 sptmni)
-In secii sau compartimente de recuperare
- bolnavii cu complicaii:
o - tulburri de ritm
o - insuficien ventricular stng
o - anevrism ventricular
- capacitate de efort sub 5 METS (opional)
- n scop de cercetare
- opional i pentru alte categorii
b. Ambulatoriu instituionalizat
- servicii de recuperare
- toate cazurile necomplicate
c. Ambulatoriu neinstituionalizat
- cazurile necomplicate cnd (b) nu este disponibil
- cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare
- fr control periodic n serviciile de recuperare (control sptmnal
15

la cardiologul curant)
Faza III de meninere, cu durat nedefinit. Bolnavii i menin
capacitatea de efort pe care au ctigat-o n faza II pe care
eventual i-o amelioreaz.
Se desfoar ambulator neinstituionalizat. n cazul n care
exist posibiliti se poate desfura ambulator instituionalizat (cu
grupe de coronarieni) sau intraspitalicesc n spitale de recuperare
de faz III (Covasna) unde bolnavul poate efectua cure periodice
(anuale).
Faza I
- IMA; postoperator
- in mediu spitalicesc
- scop: asigurarea capacitii de autongrijire i independenei de
deplasare - cost energetic 2-4 METS
Etapa 1
- ziua 1-4
- ncepe la 24 ore de la evenimentul acut dac bolnavul este
asimptomatic
(fr durere)
- micri libere n pat
- exerciii de respiraie; micri pasive i active ale membrelor
(asistat)
- bolnavul st n pat i se hrnete singur (din ziua a 2-a)
- st n pat cu picioarele atrnnd la marginea patului 1-2 hlzi
(din ziua a 2-a)
- folosete o comod aezat lng pat (din ziua 2-3)
- i face toaleta parial n pat (asistat) din ziua 2-3
Etapa 2
- ziua 5-8
- st nelimitat la marginea patului (su fotoliu lng pat)
- se deplaseaz liber n salon (iniial asistat) i la baie (aproape
de salon)
- i face toaleta parial la baie
- n ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi
(asistat)
Etapa 3
- ziua 9-12 (14)
- mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi
- coborrea i urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat)
16

- n preziua externrii TE limitat de simptome


- 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecven cardiac maxim)
- maximal (opional)
- Mobilizarea este asistat de (in funcie de posibiliti):
- kinetoterapeut
- asistenta medical
- medic
- FC de repaus nu trebuie s depeasc 90/min, iar n cursuI
mobilizrii nu trebuie s creasc peste 10-20 bti/minut fa de FC
de repaus
- TAs de repaus > 90 mmHg
- FC va fi nregistrat iniial de persoana care asist mobilizarea;
ulterior bolnavul va fi instruit pentru a-i calcula singur FC de repaus
i pe parcursul mobilizrii neasistate.
In IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau dac complicaiile apar
pe parcurs, mobilizarea se ntrerupe; dup rezolvarea complicaiilor
mobilizarea se reia din etapa n care a fost ntrerupt.
Faza intermediar
- durata:1-2 sptmni
- loc: la domiciliu
- scop:
- meninerea rezultatelor obinute n faza I
- creterea capacitii de efort cu 1-2 METS (opional)
- se continua activitile fizice din faza 1
- se asociaz mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi
- activiti casnice uoare.
Faza II are ca scop:
- s redea bolnavului maximum din capacitatea fizic compatibil cu
starea
funcional a cordului
- creterea VOzMx la 7 METS (3-5 METS n IC)
- reducerea MVOz pentru un anumit nivel al VOz
- ameliorarea circulaiei colaterale (discutabil)
- ameliorarea performanei cardiace (discutabil)
- terminat, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome.
Este precedat obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la
bolnavii cu IMA, dac acesta nu s-a efectuat externarea i de un
17

examen clinic eco i ecg, eventual Holter care ncadreaz bolnavi i


ntr-o clas de risc evolutiv (vezi anexa)
Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei n circuit i a pragului
anaerob (Iactat) rmne opional (pentru ara noastr).
Faza a II-a are o durat de 3-6 sptmni, n anumite cazuri 6-12
sptmni sau peste (insuficiena cardiac). Numrul de edine de
antrenament va fi de 20-40.
Metodologia fazei a II-a
edina de antrenament (A)
. durata 30-60 min
. structura:
- nclzire 10 min
- antrenament propriu-zis 30-40 min
- revenire 10 min
- jocuri agrement (tranziia spre faza III) 10-30 min
- Antrenament: - continuu
- cu intervale
- tipuri de efort:
- exerciii fizice (inclusiv izometrice - nu n IC)
- cicloergometru
- efort n apa (inclusiv not)
- mers rapid (jogging)
- n IC exerciii fizice, mers rapid:!: cicloergometru
Supravegherea antrenamentului
0 FC (determinat de ctre bolnavi n cazul recuperrii ambulatorii
neinstituionalizate)
0 rata de autopercepere a efortului (scara Borg) (vezi anexa 2 bis)
O TA
0 monitorizare ecg
- IC congestiv sau FE < 30%
- ST > 2 mm la TE
- angor < 5 METS
- disritmii cardiace maligne n antecedente (FiV resuscitat, TV,
EV > 3 Lown sau TV nesusinut)
- TAs nu crete sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare
0 intensitatea efortului
1efort intens:
18

- nu n IC
- 60% din VO2Mx
- FC: 70-75% din FCMxr
- Fcr + 75% FCMx-FCr
- 10 batailmin sub pragul anginos
110-120 Imin (bolnav sub tratament cu betablocante)
2 scala Borg
- 12-14 optim
- sub 12 ineficient
- peste 16 periculos
3 efort moderat:
- singurul indicat n IC i n cazul recuperrii ambulatorii
neinstituionalizate
- 50% din VO2Mx
- FC 60% din FCMxt
- fr risc aritmogen sau de scdere a performanei VS
0. Frecvena antrenamentului
- 3-5 edine/sptmn (3 minim obligatoriu)
- zilnic (obligatoriu n IC)
Masurile de prevenie secundar i recuperarea psihologic vor
fi aplicate pe parcursul ntregii faze, ca de altfel i n faza III.
La sfritul fazei II se va face evaluarea capacitii de efort
postantrenament printr-un nou TE de efort maximal limitat de
simptome, testul fiind obligatoriu la bolnavii la care trebuie s Ii se
fac expertizarea capacitii de munc i care doresc s-i reia
activitatea. La restul bolnavilor acest test este opional.
Expertizarea capacitii de munc se va face n colaborare cu
medicul de expertiz a capacitii de munc, avnd n vedere c un
bolnav poate presta o activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de
maximum 40% din VO2Mx realizat la testul de efort i o activitate de
4 ore cu un consum de oxigen de maximum 60%
din
VO2Mx
realizat la TE.
Faza III
1.Ioc:
- ambulatoriu neinstituionalizat
- cluburile coronarienilor
- servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza
III
. 2 scop:
- meninerea capacitii fizice realizate n faza II
19

- eventual creterea capacitii fizice


- cost energetic> 7 METS (in IC 3-5 METS)
. durata: toat viaa
.3 metodologie:
- ca n faza II + jocuri recreative
- practicarea unor sporturi- cele indicate (vezi anexa)
- 1-2 cure anuale a 18 zile n servicii de recuperare de faza III
(Spitalul de
Recuperare a BCV Covasna, etc).

20

MSURI DE PROFILAXIE SECUNDAR N RECUPERAREA


CARDIOVASCULAR
Sunt parte integrant a programelor de recuperare
cardiovascular.
Ideal necesita o echip complex de recuperare: medic,
psihoterapeut, dietetician, kinetoterapeut. n absena acesteia se
realizeaz de ctre medic i eventual asistenta social. Este
indispensabil colaborarea familiei.
Vor fi luai n considerare urmtorii factori de risc:
; Fumatul - este total i definitiv proscris.
; Obezitatea - se va urmri obinerea unui indice de mas
corporala intre 22-25 kg/m2; obinerea unei reduceri mai puin
importante a greutii poate fi benefic. Greutatea corporal va fi
redus treptat pentru a evita riscul trombotic.
; Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi i sub 190
g/sptmn. Stresul i tipul de personalitate -in aceste condiii,
programelor de antrenament fizic Ii se asociaz edine de
relaxare, biofeedback, psihoterapie de grup i individual.
Recuperarea necesit colaborarea anturajului, inclusiv de la locul
de munca.
Hipertensiunea arteriala - are ca scop scderea TA 130/80
mmHg, dar i reducerile care nu ating valorile inta pot fi benefice.
Se recomanda tratament nefarmacologic (inclusiv reducerea
aportului de sare < 5 g/zi), i medicaie antihipertensiv
individualizat.
Diabetul zaharat i scderea tolerantei la glucoza - se urmare te
echilibrarea diabetului zaharat la valori ale glicemiei cat mai
apropiate de cele normale. Se vor evita att episoadele de
hiperglicemie, cat i cele de hipoglicemie. Mijloacele sunt cele
clasice: dieta i hipoglicemiante.
Dislipidemia - dieta hipolipidic se va indica indiferent de
valoarea lipidelor serice.
dac colesterolul este mai mic de 200 mg% se va recurge la
dieta cu control peste un an.
dac colesterolul este mai mare de 200 mg% se vor determina
LDLCo, HDLCo, TG.
o bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG
< 200 mg% Ii se va indica diet i control anual
o bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG
21

o
o

o
o

> 200 mg% Ii se va indica diet i control peste 6-8


sptmni
dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se va
continua dieta cu control anual
dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice
rmn crescute se va recurge la dieta mai sever cu
control peste 6 luni
dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se
continua dieta prescris anterior
dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice
rmn crescute se va recurge la medicaia
hipolipemiant 'in funcie de tipul de hiperlipoproteinemie
(statine, fibrai sau asociaia statine + fibrai).

Medicaia utilizat n recuperarea cardiovascular


Nu exista a medicaie specific. Medicamentele vor fi utilizate 'in
funcie de
boala cardiovasculara de baza, conform normelor expuse 'in
recomandrile respective.

22

TESTAREA TOLERANEI LA EFORT I ANTRENAMENTUL LA


EFORT DOZAT INSTRUMENTE DE LUCRU N RECUPERAREA
CARDIO-VASCULAR; INDICAII I CONTRAINDICAII

Metodologia testelor de efort


a) INDICAII

1. Preventive:
- msurarea gradului capacitilor fizice (condiia fizica);
- depistarea afeciunilor coronariene latente la subiecii cu risc
crescut.
2. Diagnostice:
- diagnosticul diferenial al durerii toracice (angina de efort, angina
de repaus, dureri atipice);
- aprecierea capacitii funcionale a bolnavului cardio
pulmonar; - determinarea prognosticului i gravitii bolii.
3. Reabilitare: desemnarea candidailor la programul de reabilitare
cardio pulmonara.
b) TIPURI DE TESTE DE EFORT:
1. Cicloergometrul:
- permite msurarea efortului (in wati sau n kg / m / min);
- permite meninerea relativ imobila a toracelui (culegere EKG
facila);
- - cost mic, spaiu ocupat redus.
2. Covorul rulant (treadmill):

- tip de efort obinuit, fiziologic pentru persoane ne antrenate;


- permite realizarea celui mai mare consum de oxigen ( la
calcularea consumului O2 intra i greutatea corporala) .
3. Proba de efort dinamic cu braele (se aplica n caz de

handicap motor la membrele inferioare).


4. Proba scriei (Masters): proba clasica, dar rar utilizata n

prezent.
23

5. Stimularea atrial cu sonda electrod (pacing atrial).


b) METODOLOGIA TESTULUI DE EFORT:

efort continuu (rectangular) ;


n trepte ( cu repaus sau fr repaus intre treptele de efort) .
Cel mai utilizat teste este cel cu cicloergometrul.
Tehnica probei :
1. Pretestarea:

- informarea pacientului asupra modului de desfurare a


probei cu obinerea acordului acestuia;
- examenul clinic complet;
- EGC standard de repaus.
2.
-

Testarea :
se fixeaz derivaiile EKG, se msoar TA;
se executa nclzirea cu pedalare la 10 Wati timp de 1 minut;
se creste puterea n trepte de 3 minute cu cte 30 Wai;
monitorizarea EKG (pe osciloscop) cu nregistrare la fiecare
treapta de efort;
se msoar TA la fiecare treapta de efort ;
n cazul apariiei complicaiilor se ntrerupe proba;

3. Post testarea:

- se continua efortul la 25 Wati (pentru evitarea colapsului


circulator)
- se monitorizeaz TA i EKG timp de 5 minute
- repaus n clinostatism pentru 30 minute
PARAMETRII MONITORIZAI :
a) Parametri electrici (EKG ):

1. Modificri ale segmentului ST n raport cu punctul J


(jonciunea S - ST) :

24

- coborrea ST la 0.08 sec dup punctul J cu mai mult


de 1 - 1.5 mV este considerata patologica (gradul
subdenivelrii apreciaz gravitatea ischemiei);
2. Unda R n derivaiile precordiale:
- creterea amplitudinii semnifica suferina coronariana;
3. Alte modificai:
- tulburri de conducere (bloc atrioventricular);
- tulburri de ritm.
b) Parametri mecanici:

1. Frecven cardiaca : corelaii frecven / putere


dezvoltata n wati
2. Presiunea arteriala : sistolic, diastolica, difereniala
(convergena, divergenta)
3. Consumul de oxigen :
3.1. Consumul maxim de oxigen ( V O2 max )
depinde de modul de efectuarea exerciiului, gradului de
antrenare i evalueaz starea funciei cardio-pulmonare
3.2. Indicele de antrenare (Fitness index - FI ) se
poate deduce din relaia dintre frecven i consumul.
max. de oxigen:
V O2 max (ml / kg / min )
FI = ------------------------------------Fc (batai / min )
INDICELE DE ANTRENARE se evalueaz astfel:
- foarte bun > 20,5
- bun 16,5 - 20, 5
- satisfctor 12, 5 - 16, 5
- slab 8, 5 - 12, 5
- foarte slab < 8,5
Pe durata susinerii efortului dozat , subiectul va trece prin 3
faze funcionale de adaptare la efort :
Faza de adaptare ( 3 - 4 min ) a funciei respiratorii , circulatorii i
metabolice ; ncepe sa se acumuleze o " datorie de oxigen " care va
fi pltita n fazele terminale ;

25

Faza de echilibru funcional ("steady state " ) , care poate dura


un timp variabil , n funcie de gradul de solicitare a organismului ; n
acest interval , consumul de oxigen i generarea de CO2 sunt
proporionale cu consumul metabolic , ventilaia corespunde
necesitailor schimburilor gazoase , iar debitul cardiac rmne ne
modificat ;
Faza de revenire ( 6 - 8 min ) reprezint perioada de timp de dup
ntreruperea efortului , n care parametrii funcionali revin la valorile
de repaos. Durata perioadei de revenire dup efort depinde de
intensitatea efortului .
c ) Parametri termici : Temperatura cutanat
Factorii care limiteaz capacitatea de efort :
Greutatea corporala ;
Vrsta persoanei ;
Sexul persoanei ;
Frecven pasului ;
nlimea treptei ( pentru testul scriei ) .
Fiecare din aceti factori poate aduce prin variaia lui ,
modificarea rezultatului final al efortului depus , i de aceea este
necesara stabilirea unui raport precis intre valorile fiecruia .
Calculul individual este laborios i se prefera cercetarea
corespondentei individuale cu cea din tabele sau nomograme.
BIOMONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI
Reprezint metoda de supraveghere continua a funciilor vitale
ale unui pacient prin intermediul unor aparate i tehnici
corespunztoare. Utilitatea biomonitorizrii rezulta din faptul ca,
identificnd o perturbare funcional chiar n momentul apariiei sale,
da posibilitatea coreciei terapeutice imediate.
Scopul oricrei forme de biomonitorizare este obinerea de
date ce permit:
- elaborarea unor decizii terapeutice

26

- aprecierea evoluiei n timp a strii unui pacient, cu


eventuala modificare a planului de supraveghere clinica,
- stabilirea prognosticului imediat i de perspectiva
(tendina = trend).
I. PARAMETRI VITALI CARDIO- VASCULARI

Practica uzual n monitorizarea cardio- vascular necesit


observarea
i
nregistrarea
parametrilor
electrici
(electrocardiograma) i mecanici (presiunea arterial, presiunea
venoas central i / sau presiunea capilar pulmonar, debitul
cardiac).
1. Monitorizarea parametrilor electrici
Se realizeaz prin monitorizarea traseului ECG. Derivaia ECG
se alege astfel nct s permit decelarea cu acuratee a undei P i
complexului QRS, pe un traseu cu linie izoelectric stabil i fr
artefacte. De obicei se aleg derivaiile precordiale sau derivaia I
standard.
Indicaii de utilizare:
- afeciuni cardiace cu risc vital,
- ventilaie asistata,
- tulburri electrolitice majore.
In cadrul monitorizrii ECG intra i efectuarea unor
electrocardiograme standard pe 12 derivaii, zilnic sau cu ocazia
fiecrui episod aritmic, pentru compararea cu aspectele vechi i
surprinderea unor modificri cu implicaii terapeutice i prognostice.
2. Parametri mecanici
a). Presiunea arteriala sistemic
Monitorizarea acestui parametru poate semnala deficienta unor
mecanisme cardio- vasculare reglatoare (compensatorii).

Determinarea presiunii arteriale se poate face prin:


- metode neinvazive (sfigmomanometrie, Riva- Rocci)

27

- metode invazive : plasarea intraarteriala a unui cateter,


cu avantajul determinrii simultane a altor parametri (ABGarterial blood gases, oximetria, etc.).

b). Presiunea venoasa centrala (PVC).


Semnifica relaia dintre volumul sanguin circulant i
capacitatea inimii drepte de a se adapta la acest volum. Se
determina prin manometrie (Claude): manometru cu apa simplu ,
cuplat cu un traductor i cu un dispozitiv de afiare a valorii.
Valori normale : 6- 12 cm H2O.
Utilitate clinica: verificarea terapiei de reechilibrare hidrica i
electrolitica la pacieni care nu au semne clinice de afectare cardiopulmonara.
c). Presiunea capilara pulmonara (PCP).
Permite sa apreciem presiunea din atriul stng, egala cu
presiunea telediastolic a ventriculului stng (PTDVS); reflecta
capacitatea VS de a rspunde adecvat la ncrcarea sanguina
sistemic. Determinarea PCP se face prin introducerea intracavitar
a unui cateter cu balona (sonda Swann- Ganz) ntr-un ram periferic
al arterei pulmonare.
Valorile normale : pn la 18 mm Hg.
Valoarea este modificata la pacienii cu tulburri hemodinamice
severe. Depirea valorii de 24- 26 mm Hg nseamn depirea
valorilor presiunii oncotice plasmatice i posibilitatea producerii
edemului pulmonar.
d). Debitul cardiac
Permite aprecierea status-ului contractil al cordului, msurarea
presiunilor vasculare pulmonare i sistemice. Se determina prin
metoda termodiluiei sau conform legii lui Fick :
consum oxigen
Debit cardiac = ------------------------------------------------diferena A-V de coninut n oxigen
28

Actualmente se utilizeaz etaje de biomonitorizare care


cuprind:
- un canal pentru traseul ECG,
- 2 canale de nregistrare a presiunii sanguine ( arterial,
venoas),
- o unitate de afiare digitalic i mediere electronica,
-unitate de alarma n caz de depire a valorilor
prestabilite (limite de frecven sau presiune).
Etajul de monitorizare trebuie sa aib acces direct i imediat la
o unitate de nscriere grafica pe 12 canale a ECG compatibila cu
biomonitorul plasat la patul bolnavului, fiind astfel posibila
nregistrarea unor momente semnificative n evoluia pacientului
(episoade aritmice tec.).
Criterii utilizate pentru clasificarea riscului evolutiv la pacienii
cardiaci i pentru prescrierea antrenamentului fizic
NIVELUL RISCULUI
REDUS
.1 evoluie clinic fr complicaii n timpul spitalizrii (fr recidive
ischemice, insuficien cardiac sau aritmie ventricular sever) .
2 capacitate funcional bun (> 6 METS) la distan (3 sptmni
sau mai mult) de faza acut
.3 funcie ventricular stng sistolica pstrat
.4 fr ischemie miocardic rezidual n repaus sau efort
.4 fr aritmie ventriculara severa n repaus sau efort
MEDIU
.1 capacitate funcional medie (5-6 METS) la distan (3 sptmni
sau mai mult) de la faza acut, prag anginos ridicat
.2 funcie ventricular stng sistolic moderat alterat
.3 ischemie miocardic rezidual moderat i/sau subdenivelare de
segment ST sub 2 mm la test de efort, sau ischemie miocardic
reversibil n absena explorrilor izotopice sau ecocardiografice
.4 aritmie ventricular clas I sau II Lown n repaus sau la efort

29

RIDICAT
.1 evoluie clinic complicat n timpul spitalizrii (insuficien
cardiac, oc cardiogen i/sau aritmie ventricular sever)
.2 stop cardiac resuscitat
.3 capacitate funcional sczut 5 METS) la distan (3
sptmni
sau mai mult) de la faza acut
.4 funcie ventricular stng sever alterat (fracie de ejecie <
30%) . ischemie miocardic rezidual sever (angor de efort
invalidant, prag anginos sczut i/su subdenivelare de segment ST
mai mare de 2 mm la electrocardiograma de efort)
.5 aritmie ventricular complex (clas III, IV i V Lown) n repaus
sau la efort
Scala Borg de autoevaluare a intensitatii efortului
Efort minim
Foarte ussor
Destul de uor
Oarecum greu
Greu
Foarte greu
Epuizant

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

30

Sporturi indicate, indiferente i contraindicate n faza a III-a a


recuperarii
SPORTURI INDICATE
Denumire Efect Riscuri

FC (% din
FCMxt)

Mers

++

50-60%

Ciclism

+++

Vaslit

+++

Natatie

+++

++

Patinaj

+++

Golf

++

Schi
nordic

+++

Srcina
(watt)

Observatii

antrenament excelent, iettin,


accesibil
indicat prin excelenta n
60-70% 50-75
faza III
bolnavi bine antrenati, cu
90% 100-125 functia VS intacta, sub 60
de ani
bolnavi bine antrenati, fara
90%
75-100
IVS
90%
75-100
bolnavi bine antrenati
efort fragmentat, n
70-80% 50-75
weekend
90%

50

75-100 excelent pe plan circulator

SPORTURI INDIFERENTE
Denumire Efect Riscuri

Schi
alpin
Tenis de
camp
Tir
sportiv
Tenis de
mas
Volei

FC (% din
FCMxt)

++

100%

++

100%

60%

Srcina
(watt)

Observatii

nu nconditii de frig ( -5C)


efect moral important,
100-125
posibil solicitari crescute
brusc
efort moral important,
100-125
eforturi brute i intense
putin accesibilin n tara
50-75
noastra

80%

75

stres

90%

75-100

excelent

31

SPORTURI CONTRAINDICATE
Denumire

Efect

Riscuri

FC (%
Srcina
din
(watt)
FCMxt)

Alpinism

+++

+++

max.

Atletism

+++

+++

max

Pilotaj
Baschet
Fotbal

0
+
+

++
+++
+++

max.

Judo

+++

Pescuit
sportiv

++

++

Srituri

+++

Rugbi

+++

lahting

+++

90%

Observatii

antrenament excelent;
riscul pierderilor
100
suplimentare (conditii
meteo, accidente)
plerderea de energie
100- crestere rapid la nivel
125 inalt; rezervat tinerilor cu
IM mic
75-100
stres
ritm prea rapid
efort intens, stres brusc
contractii izometrice,
blocaj respirator
la munte - conditii
meteo, accidente; la
100mare - contractii
125
izometrice prelungite,
stres
apnee, frig, emotii
efort intens i brusc,
stres, contractii izo
metrice
contractii izometrice, rau
de mare

Valoare:
0 efect circulator nul
+ efect circulator moderat
++ efect circulator crescut
+++ efect circulator foarte intens
Risc:
0 fr risc
+ poate declana angina, aritmie
++ riscant
+++ risc de moarte subit coronarian
32

Recomandri pentru testarea de efort


Testarea de efort s-a impus definitiv ca o metod de diagnostic i
evaluare a cardiopatiei ischemice, dar i a altor boli cardiovasculare.
Testarea de efort este obligatorie anterior includerii bolnavilor n
programe de recuperare fizica i eventual pentru evaluarea
rezultatelor recuperrii.

INDICAIILE TE
CLASA I
Indicaii unanim acceptate
Cardiopatie ischemica
diagnosticul Cl la aduli (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice
pentru CI
evaluarea capacitii funcionale i ischemiei la bolnavii cu CI
cert
evaluarea capacitii funcionale i prognosticul post IMA
evaluarea capacitii funcionale dup revascularizare
miocardic
evaluarea capacitii funcionale postrecuperare la bolnavii la
care este necesar expertiza capacitii de munc
Insuficienta cardiaca
. diagnosticul dispneei
. evaluarea capacitii funcionale
. confirmarea indicaiei de transplant cardiac
Tulburri de ritm
diagnosticul TR, cauza a unor simptome induse de efort
(palpitaii, sincopa etc)
efectul efortului asupra TR supraventriculare sau ventriculare
certe
diagnosticul TR induse de efort la bolnavi cu cardiopatii cu
potenial aritmogen (cardiomiopatii, CI etc)
studiul funciei pacemakerelor cu frecven adaptabil

33

Toate bolile cardiovasculare

evaluarea capacitii funcionale atunci cnd se impune


expertiza capacitii de munc
evaluarea capacitii funcionale anterior includerii n programe
de recuperare fizic
studiul eficientei medicamentelor

CLAS II
Indicaii probabile nc controversate
Cardiopatie ischemic

evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburri de


ritm induse de efort
diagnosticul Cl la bolnavii aflai sub tratament digitalic
evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic
evaluarea anuala a bolnavilor cu CI cert
evaluarea subiecilor asimptomatici peste 40 de ani, cu 2FR
pentru CI

Insuficien cardiac
evaluarea prognosticului
evaluarea evoluiei sub tratament
Tulburari de ritm
diagnosticul BNS
localizarea BAV (supra- sau infra- hisian)
Valvulopatii
evaluarea capacitii funcionale . evaluarea rezultatelor
tratamentului chirurgical
diagnosticul CI asociate
HTA

determinarea profilului tensional de efort


diagnosticul CI asociate

Toate bolile cardiovasculare

evaluarea rezultatelor tratamentului asupra capacitii


funcionale i simptomelor efort induse (cazuri speciale)
34

evaluarea rezultatelor recuperri i asupra capacitii


funcionale

35

CONTRAINDICAIILE TE

Infarctul miocardic acut n primele 6 zile de evoluie .


Angina pectorala de repaus .
Insuficiena ventricular stng simptomatica severa, sindrom
congestiv sever
Disritmii cardiace potential pericu loase pentru viata
Pericarditele acute
Miocarditele
Endocarditele
Hipertensiunea arterial sever (TAS > 200 mmHg sauTAD>
120 mmHg)
Stenoza aortica severa, cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
Embolia pulmonara ii infarctul pulmonar
Tromboflebita profund sau superficiala . Boli acute sau boli
generale severe .
Afeciuni neuromusculare, musculoscheletale sau articulare
care nu permit efortul fizic
Boli metabolice decompensate, ca diabetul, tireotoxicoza sau
mixedemul
Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea
CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT

Obinerea frecvenei maximale.


Durere anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea
efortului.
Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic.
Extrasistolie ventricular agravat de efort (peste 25% din
bti).
Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau
neregulate).
Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau tahicardie
ventricular.
Tulburri de conducere intraventriculare sau atrioventriculare
de grad II i III .
Semne de ataxie.
36

Semne de insuficien circulatorie periferic (paloare, puls


diminuat n amplitudine, transpiraii reci, cianoz).
Scderea TA cu peste 20 mmHg i a pulsului cu 5 bti/min.
Creterea TA peste 230/130 mmHg.
Oboseala i dispnee extreme.
Defect tehnic n monitorizarea bolnavului. .
Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.

METODOLOGIA TE
Dotare:
cicloergometru
covor rulant (opional)
tensiometre
electrocardiograf
defibrilator
droguri pentru asistena de urgen
Personal:
medic cardiolog sau opional internist
asistent medical specializat n TE
kinetoterapeut
medic disponibil pentru asistenta de urgen
Tipul testarii:
TE maximal limitat de simptome
TE submaximal (85% din FcMx teoretic)
paliere de 25 (30 W) i 3' durata
n IC paliere de 10 W i l' durata . pentru covor rulant protocol
Bruce sau Balke
Supraveghere:
ecg standard (12 derivaii) pre TE . monitorizare Vs-VsR
sauV1-Va
FC supravegheat permanent (ecg) . TA determinat la
sfritul fiecrui palier
la sfritul TE ecg n12 deviaii din 3'
in 3', pan a la dispariia modificrilor
37

ecg declanate de efort (Mx 12 min)


INTERPRETAREA TE

Modificri ecg
TE pozitiv:
subdenivelare ST orizontala sau descendent 1 mm la 0,08 s
de la punctul J
supradenivelare ST 1 mm (Ia bolnavii cu 1M Q - semnificaie
de diskinezie ventricular)
modificri adiionale de ST 1 mm la bolnavii cu modificari ST
de repaus . pseudonormalizarea ST i T concomitent cu
durere toracic
inversarea undei u
TE negativ:
absenta criteriilor de pozitivitate la FC 85% FCMxt
TE neconcludent:
absenta criteriilor de pozitivitate, dar FC n efortul maxim
85% FCMxt
Capacitatea funcional
respiraie n circuit nchis sau calculat din tabele n funcie de
efortul maxim, greutatea corporal
exprimare n METS (1 METS = 3,5 ml 02/kg/min)
NYHA
I > 7 METS
II 5-7 METS
III < 5 METS
IV < 3 METS
Evaluarea consumului miocardic de O2
. calcularea DP* (FC x TAS) n efortul maxim (DP + modificri
ST) .
< 15.000 - ischemie severa
15.000-30.000 - ischemie moderat
> 30.000 - ischemie uoara
*DP = dublu produs

38

CARDIOPATIA ISCHEMIC FORME. CLASIFICARE.


TRATAMENT GENERAL I KINETIC
Definiie
Cardiopatia ischemic (CI) reunete un grup de afeciuni, care au
n comun o tulburare miocardic condiionat de dezechilibrul dintre
fluxul sangvin coronarian i necesitile miocardice, produs de
modificrile survenite n circulaia coronar.
Forme clinice
CLASIFICAREA propusa de OMS (1992) i actualizata de
Societatea Internaionala de Cardiologie prevede urmtoarele forme
de cardiopatie ischemic:
- moartea coronariana subit (oprirea cardiac primara, stop
cardiocirculator);
- angina pectoral;
- infarctul miocardic (2 luni);
- insuficienta cardiac de origine ischemic (altfel numita
cardiomiopatie ischemic, OMS 1994);
- disritmiile cardiace de origine ischemic.
Sistemul afectat: cardiovascular.
Inciden / Prevalent. CI este cauz major de morbiditate n
rile industrializate, constituind circa 49%. Mortalitatea prin CI
reprezint aproximativ 25% din mortalitatea total la aduli peste 35
ani. 1/2 din morile coronariene (indiferent de vrsta) se produc
subit.
Predominare de vrst: CI se ntlnete la persoanele de vrsta
> 40 ani.
Predominare de sex: Frecventa CI creste cu vrsta i este > la
brbaii de vrsta 40-65 ani. Dup vrsta de 65 ani CI se
repartizeaz egal n funcie de sex.
Semne i simptome - vor fi n funcie de forma clinica a CI (vezi
compartimentele corespunztoare).

39

Cauze
Se disting 2 grupe etiopatogenice ale CI.
Ateroscleroza coronarian - cauz dominant (prin plci
aterosclerotice), provocnd n cel puin 90 % cazuri evenimentele
ischemice coronariene.
Cauze nonaterosclerotice, care sunt foarte heterogene i pot
produce ischemia coronariana prin diferite mecanisme:
- obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui arterei
coronariene sau a structurilor vecine cu ngustarea consecutiv a
lumenului, spasm coronarian (obstrucie dinamic), inegalitate
aport/consum miocardic de oxigen;
- anomaliile congenitale ale circulaiei coronariene;
- anevrismele coronare congenitale, vasculitice sau iatrogene
(dup coronaroplastie, aterectomie etc.);
- emboliile coronare care determin, n special, infarcte mici;
- disectia coronar primar
secundar (dup disecia de aorta);

(dup

coronaroplastie)

sau

- ocluzia ostiului coronar (n disecie de aorta, aortita luetic,


stenoz aortica , spondilita anchilozanta);
- traumatismele toracice;
- vasculita coronar (n poliarterita nodoas, lupus eritematos
sistemic, sclerodermic, sifilis etc.);
- tromboza primar coronarian (n trombocitoz, policitemie,
coagulare intravascular diseminat etc.);
- anomalii de metabolism;
- boala de vase coronare mici (intramurale);
- dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic,
hipertensiune arteriala cu hipertrofie ventricular ctc.
Factori de risc
Factorii predispozani ce nlesnesc apariia CI:
- ereditatea (predispunere genetica);
- sexul: brbaii (preponderent cei tineri) se afecteaz mai frecvent;
- vrsta: maximum de frecventa ntre 50-60 ani;
40

- alimentaia bogata n grsimi animale i glucide;


- profesia: cea care favorizeaz sedentarismul i stresul.
Factorii precipitani ce declaneaz criza anginoasa:
- efortul fizic;
- stresul;
- interveniile chirurgicale;
- noxele: alcoolul i fumatul;
- unele droguri: simpatomimeticele etc.
Diagnosticul - se stabilete n baza acuzelor, anamnezei,
examenului clinic i examinrilor paraclinice.
Diagnosticul diferenial - se face n funcie de forma clinica a CI.
Investigaii de laborator - analiza urinei exclude patologia renal,
dozarea lipidelor (colesterol total, lipide cu densitate mica i cu
densitate mare), glicemia pentru diagnosticarea diabetului zaharat,
creatinina, hematocritul, funcia tiroidei.
Schimbri morfologice - sunt n funcie de forma clinic a CI.
Teste speciale - testul de efort: ECG n 12 derivatii nainte, n
timpul i dup efort fizic pe un covor rulant sau utiliznd o bicicleta
ergometric.
Investigaii instrumentale
- radiografia toracic (pentru diagnosticarea cardiomegaliei).
- arteriografia coronarian evideniaz anatomia coronarelor i
poate fi utilizat pentru a exclude aceasta afeciune.
- ECG - anomalii de repolarizare (modificri ale undei T i a
segmentului ST i tulburri de conducere intraventriculara n
repaus), care ns nu sunt specifice pentru CI. Modificrile cele mai
caracteristice includ denivelarea segmentul ST (ST subdenivelat, de
obicei, n crize de angina pectorala).
Educaia pacientului - pacienii trebuie s aprecieze variaia
diurna a tolerantei lor fata de anumite activiti i sa-si limiteze
activitatea dimineaa i imediat dup mese. Modificrile stilului de
viat pot prevedea schimbarea obinuinelor alimentare (mese
fracionate, mai mici cantitativ i mai frecvente), schimbarea locului
de munc sau a domiciliului pentru a evita stresul fizic, antrenarea

41

controlului stresului (prin realizarea unui program specific de


exerciii).
Complicaiile posibile - n functie de forma clinica a CI.
Prognosticul i evoluia - vor fi n funcie de localizarea i gradul
de stenozare a arterelor coronare, de evoluia ischemiei miocardice,
de starea funcional a ventriculului stng.
Tratamentul kinetic se realizeaz pe baza metodologiei discutate n
capitolele anterioare respectnd formele clince.

42

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA).


ETIOPATOGENIE.TABLOU CLINC. TRATAMENT GENERAL I
KINETIC
Reprezint un accident coronarian datorit unei insuficiene
sau suprimri totale a fluxului sanguin ntr-o zon limitat din
miocard.
Semne clinice:
1.Durere precordial
Durerea poate fi localizat - precordial
- retrosternal
- la baza gtului
- epigastric
- mandibular stng
- interscapulovertebral stng
Durerea poate iradia pe traiectul plexului brahial stng (degetul mic
de la mna stng).
Durerea se poate manifesta sub diverse forme:
- de ghear precordial
- arsur
- presiune
- greutate
- lovitur puternic
2. Tahicardia - cu puls pn la 120/minut
3 Transpiraii profuze
4. Agitaie psiho - motorie
5. Dispnee - apare datorit - stresului de moment
-vasocostriciei i bronhospasm
pulmonar
-edem pulmonar acut (inundrii
alveolare)
6. Creterea temperaturii - a 2 - a zi de la infarct (liza esuturilor
necrozate)

43

7. Semnele electrocardiografice Q i S (Q - leziune, necroz,


dispare S - infarct miocardic acut)
8. Analize de laborator - cresc transaminazele
Tratament
- repaus absolut n primele zile dup infarct
- alimentaie adecvat - uor digerabil
- tratament simptomatic - antialgic(n primul rnd) - chiar i
morfin
- coronarodilatator - nitroglicerin
- anticoagulante
- recuperare prin kinetoterapie
n recuperarea infarctului miocardic se descriu 3 perioade:
1.Perioada acut (de spitalizare)
2.Perioada de convalescen
3.Perioada de ntreinere
1.Perioada acut dureaz de obicei ntre 3 - 6 sptmni n funcie
de complicaii i se ntinde de la debutul semnelor clinice pn la
momentul n care bolnavul poate s urce treptele unui etaj.
Obiective:
1.Mobilizare precoce a bolnavului n vederea evitri efectelor
nocive ale repausului prelungit.
Mobilizarea se poate ncepe dup ce a trecut perioada de
instabilitate clinic, hemodinamic i EKG-fic de la nceputul bolii
cu condiia ca:
a)s fie asigurat supraveghere permanent , atent i
eficient a bolnavului - clinic i EKG
44

b)s nu fie prezente:

- durerea precordial
- semne de insuficien cardiac
- semne de oc cardiogen
- febr
- tulburri grave de ritm
- tulburri majore de conducere

Momentul mobilizrii este foarte variabil de la un bolnav la altul


dar de obicei n infarct miocardic cu evoluie favorabil, el se
situeaz n ziua 4 sau 5 de la debut.
Dac apar simptome care reprezint contraindicaii
mobilizarea trebuie amnat pn la dispariia lor. Mobilizarea
trebuie ntrerupt dac pe parcurs au aprut astfel de simptome.
n coninutul mobilizrii trebuiesc avute n vedere att diferitele
activiti zilnice, curente ct i gimnastica medical.
Se descrie o etapizare a mobilizrii n primele 10 zile de la
debut:
Ziua 1
- se recomand repaus la pat
- ca activitate curent: s se ntoarc singur n pat i s asculte
radio
Ziua 2
- repaus n pat
- poate fi brbierit
- poate mnca singur n poziie eznd - sprijinit n pat
- poate privi televizorul (selectiv)
- dac medicul permite pacientul poate fi pus pe plosc la marginea
patului
Ziua 3
- repaus n pat dar poate s citeasc ziare i s se spele (fa, dini,
mini) n poziie eznd - sprijinit n pat
Ziua 4
45

- se permite mobilizare activ a membrelor n pat n 2 reprize de


cte 3 - 5 minute n cursul zilei
- micrile membrelor inferioare se fac cu sprijin clciului pe
cearceaf
- se poate brbierii singur din rezemat
- poate avea scaun lng pat
Ziua 5
- micri ale membrelor n pat, cte 2 reprize a cte 5 minute
- poate ridica de pe cearceaf pe rnd cte un membru inferior
Ziua 6
- micri n pat 5 minute
- stnd n fotoliu aproximativ 10 minute
Ziua 7
- aceleai micri cu un numr mai mare de repetri
- st n fotoliu aproximativ 15 minute
Ziua 8
- aceleai micri la care se adaug micri de trunchi 2 reprize de
cte 7 minute
- se plimb prin camer 1 - 2 minute
Ziua 9
- aceleai micri
- se poate plimba 3 reprize cte 2 minute pe zi
Ziua 10
- acelai micri dar executate n ortostatism n 2 reprize a cte 10
minute pe zi
- se poate plimba pe coridor aproximativ 5 minute
n cazurile n care apar eventuale complicaii: oc cardiogen,
insuficient cardiac, tulburri de ritm i de conducere, se poate
ajunge la etapa 10 (ziua 10) abia dup 2 - 3 sptmni.
46

n cazurile cu evoluie bun care au atins etapa 10 n 10 zile


se mrete treptat durata mersului pe coridor iar n ziua a 15 se
introduce urcarea a 4-6 trepte de 1-2 pe zi mrindu-se numrul
progresiv aa nct ca sfritul celei de-a 3 sptmni bolnavul s
poat urca un etaj.
El poate fi externat la 3-4 sptmni de la debutul bolii.
Unii cardiologi n funcie evoluia bolii recurg la o mobilizare
mai accelerat. Astfel n lipsa complicaiilor repausul poate fi
meninut maxim 24-36 ore.
Pacientul poate sta n fotoliu n 2 reprize a cte 30 de minute
din ziua 2 i a 3.
Dac nu a aprut aritmie, insuficien cardiac sau alte
complicaii, pacientul poate fi transferat din terapie intensiv dup 34 zile.
Se pot face plimbri n camer n zilele 5-6.
n perioada de mobilizare precoce este necesar o
supraveghere clinic i EKG atent att n timpul exerciiilor fizice
ct i n restul zilei.
Reacia pacientului la efort este considerat corespunztoare
dac nu apar:
- durere precordial
- dispnee la efort
- modificri EKG care s impun ncetarea efortului
tensiunea sistolic nu scade, sau nu crete cu mai
mult de 20 mm coloan de mercur
Reacia la efort este necesar i constituie o indicaie de
micorare sau oprire a efortului dac:
1. apare durere precordial
2. bolnavul este dispneeic
3. bolnavul acuz oboseal accentuat
4. apar tulburri n coordonarea micrilor sau rspunsuri
neadecvate
5. frecvena cardiaca depete 110 bti / minut
6. tensiunea sistolic scade sau crete cu peste 20mm
coloan de mercur
7. semne EKG de intoleran la efort
8. extrasistole precoce, frecvente, sistematizate sau n salve
9. tulburri majore de conducere

47

n unele servicii de cardiologie testarea precoce la efort se


face la 10 - 15 zile de la debutul infarctului miocardic dac evoluia a
fost bun.
Pentru orientarea asupra atitudinii n privina masurilor de
recuperare este util ca testul precoce de efort s fie completat cu
monitorizarea prelungit cu Holter.
Dup externare n primele 2 zile se recomand continuarea
gimnasticii i a plimbrilor att n apartament ct i n curte, pe
teras.
Dup o sptmn de la externare se ncep plimbrile pe
stard n locuri i la ore neaglomerate.
- la nceput cte 10 minute 1 - 3 reprize pe zi
- crete treptat durata: la 6 sptmni de la debutul infarctului
miocardic bolnavul poate efectua 2 reprize de 30 minute de mers n
pas lent
Dac evoluia este favorabil se introduc n timpul plimbrilor
etape de 2 - 3 minute de mers mai accelerat, se execut de
asemenea urcarea unui etaj n ritm lent fr a depi frecvena
cardiac de 110 - 120 bti / minut.
Este important de semnalat c repausul complet este necesar
dect dup primele ore dup infarct pn cnd durerea a cedat,
tensiunea arterial s-a stabilizat la valori acceptabile i nu prezint
tulburri de ritm important.
Permiterea micrilor n pat i a micilor activiti din programul
primelor zile i nltur bolnavului sentimentul c sufer de o boal
grav, c este invalid complet dependent.
Mobilizrile precoce au importante efecte asupra sferei neuro psihice a pacientului. n mod obinuit se instaleaz la bolnavii cu
infarct miocardic acut un sindrom anxios - depresiv.
Componenta anxioas se poate combate cu sedative, n
schimb depresia nu poate fi tratat medicamentos la aceti bolnavi,
deoarece antidepresivele triciclice sunt contraindicate pentru cordul
ischemic.
n aceast situaie, mobilizarea pacientului ndeprteaz
sentimentul de invaliditate, trezete speranele i optimismul, avnd
o importan hotrtoare pentru nvingerea stri depresive i a
recuperrii.

48

RECUPERAREA N PERIOADA DE COVALESCEN


Perioada de convalescen ncepe de - obicei dup 3 - 6
sptmni de la debutul infarctului i corespunde capacitii
bolnavului de a urca un etaj fr semne de intoleran la efort.
Perioada de convalescen dureaz 8 - 10 sptmni, interval
dup care dac evoluia este favorabil, bolnavul i poate relua
activitatea profesional.
n timp ce n prima perioad scopul recuperrii este limitat la
evitarea efectelor nocive ale repausului prelungit i asigurarea
capaciti fizice necesare pentru micile activiti curente, n perioada
a II - a, recuperarea i propune obinerea unor efecte de
antrenament.
Obiective:
1.Relizarea unui randament crescut nct solicitarea cordului
la un anumit efort fizic s se micoreze datorit adaptrii cardio vasculare mai economice.
2.Marirea capacitii funcionale a cordului pentru a putea s
desfoare un travaliu maxim crescut, fr semne de intoleran.
Aceasta se obine, printre altele prin dezvoltarea circulaiei
colaterale.
3.Creterea capaciti generale de efort a organismului,
exprimat prin creterea capacitii maxime aerobe. Aceasta trebuie
s - i permit bolnavului reluarea treptat a eforturilor profesionale.
4.Obinerea unor efecte psihologice favorabile care s
contribuie la rectigarea ncrederii n sine, alungarea ngrijorrii i
anxietii legate de reluarea activitii profesionale i de rezolvarea
problemelor complexe ale vieii.
Pentru ndeplinirea obiectivelor recuperrii n perioada de
convalescena este necesar un examen complex, clinic i funcional,
al fiecrui bolnav pentru a aprecia:
1. dac el poate fi supus unui astfel de antrenament
2. dac trebuie s fie pregtit n prealabil prin antrenament
medicamentos pentru a fi adus n situaia de a putea
executa antrenamentul.
3. dac este necesar ca el s se mulumeasc numai cu un
program de ntreinere corespunztor fazei precedente, n

49

vederea evitrii efectelor nocive ale unui sedentarism


accentuat, nefiind admis la programul de antrenament fizic.
n primul rnd trebuie precizat c pot intra n discuie pentru
programul de antrenament bolnavii care au vrsta sub 65 de ani, n
general 50% dintre bolnavii cu infarct miocardic acut sunt api pentru
antrenament n faza de convalescen.
Aceleai antrenament este recomandat i bolnavilor cu
cardiopatie ischemic cronic, dureroas sau nedureroas, fr
sechele de infarct miocardic, cu toleran bun la efort.
Trierea bolnavilor i stabilirea dozei de efort n cadrul
antrenamentului fizic:
- cardiologul trebuie s procedeze la trierea bolnavilor
selecionndu-i pe cai api pentru antrenament
- de obicei bolnavii cu sechele de infarct miocardic i cei cu
cardiopatie ischemic cronic fr sechele de infarct miocardic, pot
fi clasificai din punct de vedere al aptitudinilor pentru antrenament
fizic n urmtoarele categorii:
bolnavi cu sindroame diskinetice secundare unui anevirsm
parietal sau a unei plci diskinetice
2.
bolnavii cu insuficien cardiac latent manifestat prin
frecven cardiac mare la eforturi de mic intensitate
nsoite de creterea foarte mic a tensiunii sistolice,
dispnee, paloare, tegumente reci, epuizare la eforturi mici.
Astfel de bolnavi pot intra n discuie pentru antrenament
fizic numai dac un tratament cu tonicardiace le - a situaia.
Atunci cnd disfuncia ventricular este persistent, datorit
circulaiei postinfarct i prezenei ischemiei, necesitnd
tratament tonic cu tonicardiace pacientul trebuie s se
mulumeasc numai cu exerciiile fizice uoare din prima
perioad.
3.
3.bolnavii cu tulburri de ritm: fibrilaie atrial, extrasistole
ventriculare frecvente sistematizate sau n salve. Aceti
bolnavi pot fi supui antrenamentului fizic numai dup un
tratament antiaritmic eficient. Cei acre ncep antrenamentul
dup tratamentul corespunztor trebuie monitorizai EKG
timp ndelungat, n cadrul programului de antrenament
pentru a depista eventuala reapariie a tulburrilor de ritm.
4.
bolnavii care prezint durere anginoas vor putea fi supui
antrenamentului fizic cu doz de efort diminuat n din
1.

50

5.

6.

prima faz, astfel bolnavii prezint indicaie pentru


revascularizare chirurgical. La aceti bolnavi se
recomand exerciii care s nu angajeze o mas
muscular mare de o dat ci diferite grupe musculare
separat. Se realizeaz astfel o ncrcare muscular local
mare, cu solicitare cardiovascular mare.
bolnavii cu toleran mic la efort datorit activitii
neeconomice a aparatului cardiovascular care nu prezint
semne de insuficien cardiac sau modificri EKG i/sau
angor la eforturi mici. Activitatea neeconomic a aparatului
cardiovascular se manifest prin creteri mari ale
frecvenei cardiace i/sau a tensiunii sistolice la eforturi
mici. Ei trebuie pregtii prin tratament medicamentos i
prin exerciii fizice progresive, pentru a ctiga o toleran
mai bun, ansele n acest sens fiind de obicei prezente.
bolnavii la care apar semne clinice EKG de intoleran
i/sau durerea anginoas la eforturi relativ consistente care
pot fi supui antrenamentului fizic progresiv dup ce sa
stabilit frecvena cardiac tolerant.

Metoda antrenamentului fizic n perioada de convalescen


n perioada de convalescen programul de antrenament
cuprinde:
A) Kinetoterapie
B) Antrenarea moderat a rezistenei
C) Plimbri
D) Activiti zilnice curente
Kinetoterapie
Programul de gimnastic medical cuprinde la nceput:
- exerciii analitice libere ale tuturor segmentelor cu
scopul de a dezvolta n primul rnd mobilitatea articular;
- se introduc apoi treptat exerciii pentru dezvoltarea
forei tuturor grupelor musculare ale membrelor i trunchiului
folosindu - se gantere a cror greutate crete progresiv de la 0.5 la 2
51

- 3 kg. . Pierderea forei poate fi prevenit destul de uor dac se


evit repausul complet. O singur contracie muscular de cteva
secunde cu intensitate de 1/5 din fora maxim este suficient
pentru a preveni hipotrofia.
Tonifierea muscular se poate face cel mai eficient prin
contracii izometrice sau prin contracii intermediare.
Acestea din urm sunt contracii musculare prelungite, cu
intensitate uor variabile, realizate prin deplasri lente ale
segmentelor.
Este important ca executarea diferitelor exerciii i n special a
celor pentru dezvoltarea forei s fie coordonate cu respiraia, s se
evite blocare acesteia.
Blocare respiraiei n inspir, pentru ca membrele superioare
sau inferioare care execut un efort s ia punct de sprijin pe torace
sau pe bazin duce la creterea presiuni intratoracice, contraindicaie
major a acestor bolnavi.
Presiunea intratoracic crescut blocheaz ntoarcerea prin
vena cav superioar i stnjenete ntoarcerea prin vena cav
inferioar.
Alegerea exerciiilor de gimnastic medical trebuie s tin
cont de pregtirea bolnavului pentru efortul profesional, precum i
de prezena eventual a altor afeciuni asociate (artroze, spondiloze)
s fie dirijate ctre influenarea favorabil a acestora.
B) Antrenarea moderat a rezistenei
Reprezint capacitatea organismului de a efectua timp
ndelungat un efort aerob cu intensitate forata.
Este recomandat ca n primele 3 - 4 sptmni ale perioadei
de convalescen, intensitatea antrenamentului de rezisten s nu
depeasc n momente de vrf frecvena cardiac de 120 de bti
pe minut.
Se poate solicita un asemenea efort numai dac nu apar semne
clinice sau EKG de intoleran.

52

Limitele efortului la testare n funcie de vrst.


Limita
frecvenei
cardiace/minut
20 - 29
170
30 - 39
160
40 - 49
150
50 - 59
140
60 i peste
130
Vrsta
(ani)

Aceste limite trebuie s fie coborte la sedentari care nu au


fost obinuii cu efort fizic. Modalitatea cea mai adecvat pentru
antrenarea rezistenei este pedalarea pe biciclet ergometric
(cicloergometru) deoarece ea permite o dozare riguroas a efortului
i supravegherea clinic i EKG a bolnavului n foarte bune condiii.
Se poate folosi urcarea pe o scri n ritmul dat de metronom
sau covorul rulant.
Este recomandat ca efortul s nceap cu o pregtire care s
produc o cretere a frecvenei cardiace pn la 80 - 90/minut i
apoi s se ncarce progresiv, pn la frecvena de antrenament
propus.
Terminarea efortului trebuie s se fac de asemenea prin
scderea treptat a intensiti efortului i nu prin oprire brusc.
Efortul pentru antrenament poate fi executat continuu timp de
10 - 30 minute, sau intermitent, folosind metoda numit
antrenamentul cu intervale.
C) PLIMBRILE
Plimbrile n aer liber, de preferat n parcuri sau zone linitite
trebuie s intre n programul de micare al coronarienilor. Este
recomandabil ca ele s se execute de 3 - 5 ori pe sptmn (de
regul n zilele n care nu se face antrenament de rezisten) cu o
durat de 60 - 120 de minute.

53

n cadrul lor se fac reprize de accelerare a ritmului, respectnd


dozarea individualizat, n funcie de frecvena cardiac tolerat de
fiecare bolnav.
D) ACTIVITI ZILNICE CURENTE
Pentru dozarea efortului n cadrul activitilor zilnice curente
ale bolnavului n perioada de convalescen, criteriul de orientare
este, de asemenea, frecvena cardiac tolerat de bolnav fr
modificri clinice sau electrocardiografice patologice.
Activitile zilnica cele mai frecvente sunt:
o eznd n repaus
o somn
o stnd n repaus
o splare, mbrcare, ras
o servirea mesei
o mers 3 km/or
o mers 3 km/or n pant de 5%
o mers 5,5 m/or
o urcarea scrii
o curirea zpezii
o munca de birou
La coronarieni dozarea eforturilor trebuie individualizat n
funcie de frecven cardiac tolerat de bolnav fr modificri
clinice sau electrocardiografice patologice. La aceeai cheltuial de
energie, frecvena cardiac, deci gradul de solicitare a cordului,
poate fi diferit de la un bolnav la altul.

54

RECUPEREREA BOLNAVILOR
CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL
Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint o cretere a
presiuni sanguine n circulaia sistemic indiferent de cauza pe care
o produce.
Hipertensiunea arterial este de departe cea mai rspndit
afeciune cardiovascular i una dintre problemele cele mai
importante de sntate public n rile dezvoltate. Incidena HTA
este n continua cretere, ceea ce arata creterea riscului
hipertensiv, n special la populaia n vrst.
Hipertensiunea arterial este considerat ca fiind factorul de
risc major pentru ateroscleroz cu localizare coronarian, cerebral
i renal, constituind principala cauz de morbiditate i mortalitate
cardiovascular i general n majoritatea rilor industrializate.
Definiie i clasificare
n sensul medical al termenului, HTA este recunoscut ca o
tulburare a mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale (TA),
tulburare care duce la creterea valorilor tensionale la un nivel ce
poate determina complicaiile cerebrale, cardiace sau renale.
Pentru stabilirea limitei dintre valorile normale i patologice ale
TA, s - au fcut studii privind riscul cardiovascular. Clasificarea cea
mai acceptata n Europa este aceea a Organizaiei Mondiale a
Sntii (OMS).
Conform acestei clasificri, HTA este definita ca o cretere
persistenta a TA sistolice i diastolica peste valorile de 140/90 mm
coloana de mercur (mm Hg). Aceste valori variaz n funcie de
vrsta individului.
Normele care trebuie respectate n msurarea TA
Pentru diagnosticul corect al HTA, sunt necesare cel puin trei
msurtori la interval de o sptmna ale valorilor tensionale, care
s indice valori crescute peste normal. Pentru msurarea corect a
valorilor TA, este necesar s fie ndeplinite anumite condiii:

55

- determinarea TA s se fac dup 5 minute de repaus, n care


pacientul s stea ntins pe canapea sau n poziie seznd;
-

braul sa fie situat la nivelul inimii;

sa nu se fi consumat cafea, cu mai puin de o or nainte de


msurare;

fumat, cu 15 minute naintea msurtorii;

fr consum de medicamente stimulente ale creterii valorilor


TA;

cabinetul medical s fie linitit i nclzit;

dialogul medicului cu pacientul sa fie calm i sa - i inspire


ncredere;

de preferat este ca s se monitorizeze TA, timp de 24 de ore,


att n timpul activitii, cat i al odihnei.

Clasificarea de baza a HTA are n vedere doua criterii majore:


1. Criteriul etiologic (cauzal), care mparte HTA n doua categorii,
- HTA eseniala (primara), fr o cauza cunoscuta
-HTA secundar, care poate avea diverse cauze, printre care cele
mai importante sunt de origine renal, renovascular, endocrina,
etc. .
2.

Criteriul cantitativ al valorii TA sistolice i diastolice, care


clasifica HTA n funcie de severitatea sa.

Conform criteriului cantitativ, OMS recunoate urmtoarea


clasificare:
1 normotensiune 140/90 mm Hg
2 HTA uoara 140/90 180/105 mm Hg
3 subgrup de grani 140/90 160/95 mm Hg
4 HTA moderata i severa peste 180/105 mm Hg
5 HTA sistolica izolata TA sistolica mai mare de 140 i TA

diastolica mai mica de 90 mm Hg


6 subgrup de grani - TA sistolic 140 160 i TA diastolic

mai mic de 90 mm Hg
O forma special de HTA este HTA accelerat sau malign, n
care se nregistreaz o evoluie rapid a valorilor tensionale i o
mare rezisten la tratament.
56

Hipertensiunea arterial esenial


HTA eseniala (HTAE) este o boal cu rspndire n mas,
afectnd 10% din populaia general, 25% care au depit 40 de ani
i 40% dintre cele peste 64 de ani. Inciden HTA variaz intre 5 10% n rile slab dezvoltate i ntre 10 - 20% n rile industrializate.
Se estimeaz ca n SUA sunt peste 57 de milioane de
hipertensivi, n Frana 7 - 8 milioane, iar n Germania fiecare al
cincilea locuitor sufera de HTA. Rspndirea bolii pe glob este
inegal, fiind influenat de condiiile socio-economice, mediul
geografic, compoziia solului i a apei potabile etc.
HTA esenial cronic apare de regul dup 30 de ani, frecvena
ei crescnd odat cu vrsta, iar n cadrul aceleai categorii de
vrsta este mai mare la persoanele de ras neagr. Incidena bolii
este relativ egal ntre cele doua sexe, pn la vrsta de 60 de ani,
dup care crete la femei.
Dei se apreciaz ca jumtate dintre hipertensivi au o form
uoar de boal, totui studii recente au artat c i creterile mici
ale TA sunt periculoase, determinnd scurtarea duratei de via.
Aceleai studii arat c nu numai valorile TA diastolice duc la
creterea riscului cardiovascular, ci i cele sistolice.
Stadializarea HTA
Dintre toate ncercrile de sistematizare didactic, cea mai corect
este cea produs de OMS n 1993, bazata nu pe nivelul valorilor TA,
ci pe amploarea leziunilor organice, care influeneaz evoluia bolii.
Se recunosc trei stadii ale HTA :
I. n care nu apare nu apare nici un semn obiectiv de afectare a
organelor - int;
II. presupune: prezena semnelor de hipertrofie ventricular stnga,
detectabile prin electrocardiogram sau examen cardiologic ;
examenul fundului de ochi este de gradul unu sau doi; creterea
creatininei plasmatice i apariia unei uoare proteinurii.
III. Presupune existena simptomelor i semnelor fizice, aprute ca
urmare a complicaiilor HTA:
57

- insuficienta ventriculara stnga sau insuficiena cardiac global ;


- fund de ochi de gradul trei ;
- hemoragie intracerebral ;
- encefalopatie hipertensiv ;
- proteinurie, hematurie microscopic i insuficiena renal n
diferite stadii de evoluie.
O forma special de HTA , care poate aprea att n evoluia
HTAE, ct i a HTA secundare, este HTA maligna sau cu evoluie
accelerat. Aceasta prezint urmtoarele criterii de definire :
- TA diastolica mai mare de 130 mmHg ;
- Insuficienta cardiac ;
- Fund de ochi gradul trei sau patru ;
- Insuficiena renal progresiv ;
- Accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensiv ;
- Rezistena relativ la tratament.
Tratamentul igienodietetic a HTA
Tratamentul HTA este coordonat de medicul specialist
cardiolog n colaborare cu medicul de familie.
Exist un tratament farmacologic sau medicamentos, care
intr n responsabilitatea medicului curant, i un tratament
nefarmacologic sau igienodietetic, care este la dispoziia pacientului
i pe care acesta l poate influena.
Componentele tratamentului nefarmacologic fac parte din
modificarea stilului de via i sunt urmtoarele:
1. regimul alimentar hiposodat, care conine patru - cinci grame
de sare pe zi, este suficient pentru un efect favorabil,
reducnd TA, n special sistolic, n medie cu 5 - 10 mm Hg ;
2. reducerea greutii corporale, la persoanele hipertensive
supraponderale, printr-un regim hipocaloric i prin exerciii
fizice regulate, constituie o msur terapeutic, aproape tot
att de importanta ca i medicaia antihipertensiv ;
58

3. suplimentarea de potasiu, prin consumul de legume, fructe, n


cantiti mari, are un bun efect hipotensor ;
4. reducerea grsimilor saturate de origine animala influeneaz
indirect aterogeneza i astfel scade valorile TA ;
5. restricia la alcool are un efect hipotensor cert dovedit de
multiple studii epidemiologice, n special, daca se asociaz cu
regim hipocaloric i hiposodat. Consumul excesiv de alcool
creste TA i produce rezisten la tratamentul antihipertensiv ;
6. ncetarea fumatului i a consumului de cafea contribuie la
reducerea TA prin diminuarea tonusului simpatic. Pacienii
hipertensivi corect tratai, care continua s fumeze, au un risc
crescut pentru accidente vasculare cerebrale i accidente
coronariene ;
7. exerciiile fizice zilnice, dinamice i moderate ca intensitate
(alergri uoare, mers pe bicicleta), au un efect hipotensor cert
n HTA usoara. Ele sunt contraindicate n HTA severa. n
prezent, sunt recomandate pentru majoritatea persoanelor
hipertensive exerciii fizice regulate, timp de 20 - 30 de minute
de trei ori pe zi
Succesul tratamentului nefarmacologic necesit cooperarea
bolnavilor hipertensivi la schimbrile regimului de via propuse de
medic ; de aceea, uneori, este nevoie de colaborarea medicului
kinetoterapeut cu psihologi sau dieticieni.

Metodica antrenamentului fizic n HTA


Metodica antrenamentului fizic a bolnavilor cu HTA se
difereniaz n funcie de stadiul de evoluie a bolii, vrsta
bolnavului, reacia individual la efort i prezena afeciunilor
asociate:
59

- cardiopatie ischemic
- obezitate
- dislipidemie
Metodica antrenamentului cuprinde:
A) Kinetoterapie
B) Antrenament la efort
A) Kinetoterapie
Una din modalitile de practicare a exerciiilor fizice de ctre
hipertensivi este executarea unor programe adecvate de
kinetoterapie. Aceste programe trebuie s cuprind urmtoarele
grupe de exerciii:
1.exerciii
pentru
intensificarea
moderat
a
metabolismului n toate grupele musculaturii scheletice n vederea
obinerii vasodilataiei locale i scderii rezistenei periferice.
Aceast grup cuprinde:
a)exerciii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor
corpului. Ele au rol pregtitor i trebuie executate ntr-un ritm lent, cu
intensitate moderat a contraciilor musculare, asociate cu
respiraie, cu perioade de relaxare intre contracii. Trebuie evitat
ritmul rapid care la unii hipertensivi poate s produc salturi mari ale
tensiunii arteriale chiar dac exerciiile se execut cu grupe
musculare mai mici i solicitarea aparatului cardiovascular este
nensemnat.
b)contracii musculare analitice izometrice cu durata
contraciilor ntre 6 - 10 secunde, cu pauze cel puin 10 - 15 secunde
ntre contracii i intensitate moderat.
Ar fi de ateptat ca aceste exerciii s produc o vasodilataie
apreciabil att n timpul contraciei musculare ct i n timpul
relaxrii.
Trebuie avut n vedere c efortul static intens este nsoit de
creteri mari ale tensiunii arteriale, de aceea intensitatea contraciei
trebuie s fie moderat i durata meninerii ei s nu depeasc 8 10 secunde.
60

Pauzele dintre contracii trebuie s aib o durat cel puin


dubl. Trebuie evitat blocarea respiraiei. Pentru individualizarea
exerciiilor este necesar controlul tensiunii arteriale n timpul i
imediat dup executarea lor.
2)Exerciii de relaxare muscular i neuro - psihic contau
n:
a)balansri ale membrelor, scuturri ale membrelor executate
activ de pacient sau scuturri pasive executate de ctre
kinetoterapeut.
b)exerciii de respiraie prelungit au un efect de relaxare
muscular i neuro-psihic. Ele se execut, de preferin, din
decubit dorsal cu genunchi flectai. Se ncepe inspiraia pe nas prin
coborrea diafragmului nsoit de proeminarea abdomenului.
Pentru dirijarea efortului n acest sens se pune pe abdomen o
mn sau un obiect (scule cu nisip, minge medicinal). Se
continu cu dirijarea efortului inspirator ctre lrgirea diametrului
transversal a toracelui. Amplitudinea inspiraiei trebuie sa fie
moderat, nct s nu produc senzaia de cretere a presiunii
intracraniene.
Se trece apoi la expiraie lent pe gur, cu buzele uor strnse, fr
a se face pauz ntre sfritul inspiraiei i nceputul expiraiei. n
timpul inspiraiei i expiraiei se numr n gnd ritmul secundelor.
c)exerciii de coordonare atenie sunt:
-

jocurile de atenie i micare executate n grup


elemente de sport i jocuri sportive.

Acestea capteaz atenia pacientului i nltur focarele de


excitaie stagnant, care pun n tensiune sistemul nervos central.
Este necesar s se controleze reacia tensionar a fiecrui
bolnav la aceste jocuri.
Programele de kinetoterapie se pot executa zilnic sau de 3 - 5
ori pe sptmn, n funcie de particularitile clinice i
funcionale ale bolnavului, precum i de includerea sau nu n
programul de micare, a edinelor de antrenament la efort a
plimbrilor, grdinritului sau a altor forme de activitate fizic.

61

B) Antrenament la efort
Pentru a obine temperarea activitii simpato - adrenergice,
care este exagerat la unii dintre hipertensivi i pentru a obine o
funcionare cardiovascular mai economic, este recomandabil
antrenamentul de rezisten.
El este indicat n primul rnd pentru hipertensivi tineri, sau n
primele stadii de evoluie a bolii, cnd exist o predominan
simpato - adremergice i nu sunt prezente semne de visceralizare.
I. n primul rnd este necesar s stabilim o limit a valorilor
tensionale de repaus care permit accesul la tratament.
Uni au autori recomand s nu se fac restricii ale eforturilor
la hipertensivi, dac nu este prezent suferina cardiac sau renal.
n practic s - a stabilit ca limit pentru admiterea la antrenamentul
de efort valoarea de 170/110 mm Hg pentru tensiunea de repaus.
II. De asemenea trebuie stabilit o limit a valorii tensionale
pn la care este permis s se ajung n timpul efortului n cadrul
antrenamentului.
Este recomandabil ca antrenamentul la efort s fie precedat
de un program de exerciii pregtitoare care s angreneze toate
grupele musculare cu o durat de 10 - 20 de minute.
Atunci cnd programul se desfoar n grup se pot introduce
i jocuri de atenie i micare.
Antrenamentul la efort const n pedalare continua sau - cu
intervale - pe bicicleta ergometric sau mers pe covorul rulant timp
de 10 - 30 de minute.
Se recomand sporturi, jocuri sportive executate la intensitate
moderat, ntre parteneri a cror reacie tensional la efort este
asemntoare.
Frecvena edinelor este de 3 - 5 ori pe sptmn.
Cel mai frecvent activitile fizice de grup i cele desfurate
n aer liber: excursii, schi, not, sunt mai bine tolerate de hipertensivi,
permind eforturi consistente cu creteri tensionale moderate.
Pentru bolnavii cu hipertrofie ventricular stng evideniat
radiologic sau EKG sau cu alte semne de visceralizare, programul
de antrenament la efort trebuie limitat la:
- exerciii uoare de mobilizare
- tonifiere
62

- gimnastic respiratorie
- plimbri
tehnici de relaxare.

Pentru aplicarea exerciiilor fizice la bolnavii hipertensivi care


primesc tratament medicamentos hipotensor se va lua n
considerare mecanismul de aciune al acestor medicamente
deoarece ele modific funcia unor sisteme regulatoare care au rol
important n adaptarea organismului la efort.
Cea mai mare parte a medicamentelor hipotensoare au ca
efect hemodinamic scderea debitului cardiac fenomen foarte
important avnd n vedere necesitatea crescut de oxigen n timpul
efortului.
La aceti bolnavi nu se recomand antrenamentul la efort.
Pentru bolnavii cu semne de visceralizare sau care primesc
doze mari de medicaie hipotensoare se recomand programe de
kinetoterapie cu intensitate moderat.

63

ISUFICIENE VENTRICULARE I INSUFICIENA CARDIAC


GLOBAL
O stare n care aparatul cardio-vascular nu mai corespunde
condiiilor hemodinamice i nutritive cerute de necesitile
organismului i n condiiile unei viei normale.
Semne:
-oboseala fizic si psihic
-insomnie
-dispnee
-tuse nocturn(sec)
-cianoz (insuficien circulatorie periferic)
-edeme (datorit stazei venoase din periferie)
-tahicardie (tendin de compensare a activitii cardiace)
-semne ale organelor n suferin- plmn: tuse, dispnee,
polipnee
- ficat: durere, mrire de volum
- rinichi: scderea diurezei
Tatament:
-igieno-dietetic - evitarea eforturilor fizice
- prelungirea perioadei de repaus
- regim alimentar hipersodat i hipocaloric
-medicamentos - cardiotonice
- diuretice
-etiologic
-recuperator
Recuperarea cardiac
Obiectivele:
-recondiionarea pacientului pentru activiti zilnice
-educarea pacientului, de a-i schimba stilul de via,
eliminnd sau reeducnd factorii de risc cardiac:fumat, obezitate,
sedentarism

64

-rectigarea ncrederi n sine a pacientului printr-o via


socio-profesional si familial normal sau n siguran
Pacienii inclui n programul de recuperare sunt cei cu
urmtoarele suferine:
-cei cu antecedente de infarct miocardic acut
-cei care au suferit un by-pass coronarian
-cu afeciuni cardiace sau intervenii chirurgicale (cei cu
valvulo plastii sau insuficiena cardiac compensat)
Programul standard de recuperare cardiac are 3 faze:
1.n condiii de spitalizare:
-programul ncepe la 2-4 zile de la internare i dureaz toat
perioada de spitalizare
-n acesta perioad pacientul este monitorizat
- de la autongrijire pn la deplasarea pe distane scurte
2.n condiii de ambulator
-ncepe la 3 sptmni dup debut i dureaz 8-12 sptmni
-pacientul este monitorizat
-activitatea fizic este de condiia cardiac progresive timp de
1 or x 3/sptmni
-efort submaximal
3.n condiii de ambulatoriu- de la externare i dureaz toat viaa.
Scopul acestei faze l constituie ntreinerea activitilor cardiace ct
mai aproape de normal printr-un efort fizic mai intens timp de 1 or
de 3 ori pe sptmn.
Factorii de risc cardiac ce trebuie cunoscui pentru ca
recuperarea cardiac s fie eficient:
- -nivelul crescut al colesterolului seric si al trigliceridelor
- -obiceiul fumatului
- -HTA
- -diabetul zaharat (arteriopatia obstructiv)
- -vrsta naintat
- -sexul masculin
- -antecedente cardiace personale cu modificri ale EKG
sau antecedente heredo-colaterale sub vrsta de 50 de
ani
65

Fazele recuperri cardiace:


Faza I
-acut, n perioada internrii
-repausul n pat peste 3-4 zile conduce la riscul apariiei
complicaiilor imobilizrii
-activitatea de recuperare se ncepe daca durerile toracice si
riscul complicaiilor precoce au disprut
Recuperarea include pacienii cu:
-suferin cardiac complicat
-bloc atrio-ventricular de gradul I
-bradicardie sinusal
-extrasistole ventriculare rare.
n aceast perioad, pacientul este monitorizat i orice
activitate este ntrerupt dac apare unul din urmtoarele simptome:
-durere precordial
-grea
-dispnee
-confuzie cu obnubilare
-hipertensiune arterial
-oboseal
-paloare
-cianoz
-hipoxie
-disritmie cardiac
Activitatea de recuperare se va desfoar 5-30 minute
edina timp de 2-3 zile.
Recuperarea este contraindicat dac exist urmtoarele
complicaii:
-durere precordial sever
-HTA de repaus sever
-HTA ortostatic sau indus de exerciiu fizic
-aritmie ventricular sau atrial sever
-pneumonia
-hemoragia digestiv
66

-febrilitate
-insuficien cardiac decompensat
Scopuri:
-

autongrijirea pacientului si desfurarea unor activiti zilnice


deplasare prin cas dar nu urcatul i cobortul scrilor
posibilitatea pacientului de a-i administra singur medicaia de
a-i urma dieta prescris, de a-i verifica pulsul i indentifica
oricare semn sau simtom de reapariie a afeciunii
uneori naintea externrii sau la 3 sptmni de la infarct
pacientului i se face un test de efort submaximal pentru a i se
determina capacitatea de munc n vederea trecerii n faza a
doua a recuperrii

Faza II
ncepe pe parcursul celor 2 sptmni de la externare
recuperarea se va efectua timp de 1h/zi de 3 ori pe
sptmn pe o perioad de 8-12 sptmni
- aceast faza are loc sub supraveghere medical ntr-o
unitate specializat deoarece pacientul necesit
monitorizare pe durata efecturi exerciiilor fizice
- intensitatea efortului este condiionat de rezultatele testului
la efort
- intensitatea efortului va crete progresiv, sptmnal dac
simptomatologia i condiia fizic o permit
n aceast perioad pot fi permise ca activiti fizice: mersul pe
biciclet i mesul pe plan nclinat.
Contraindicaiile acestei faze aceleai de la faza I
n carul recuperri pacientului i se continu educaia din faza I
privind:
-dieta
-stresul
-medicaia
-volumul si intensitatea exerciiilor fizice
-simptomatologia
n aceast perioad se face pregtirea pacientului n vederea
ntoarcerii la locul de munc dac este cazul i se recomand
schimbarea locului de munc n urma unei evaluri.
La sfritul fazei a doua trebuie s fie capabil de urmtoarele:
-

67

-s i realizeze programul zilnic de exerciii


-s aib un stil de via asociat unui risc cardiac
-s manifeste toleran i ntelegere fa de medicaia pe
termen lung, fa de recuperare, i s se prezinte la control medical
periodic
-s desfoare o via socio-profesional i familial
sadisfctoare i n condiii de siguran
Faza III
- modificarea permanent a stilului de via n vederea
eliminrii factorilor de risc cardiac

68

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU VALVULOPATII


NOIUNI DE PATOLOGIE CARDIAC
Bolile valvulare

I.

Sunt leziuni organice, definitive ale uneia sau mai multor


valvule cardiace care produc tulburari hemodinamice de
severitate diferita care duc pn la urm la insuficien cardio
- circulatorie.
Majoritatea valvulopatiilor sunt de cauz reumatismal.
Modificri morfologice ale valvulelor duc fie la o ngustare
sau stenozare a orificiului valvular fie la o nchidere incomplet
a lui sau insuficiena valvular.
1. Stenoza mitral

Se caracterizeaz prin reducerea calibrului orificiului atrioventricular stng, datorit sudrii comisurilor i apariiei
leziunilor valvelor, constituindu-se astfel un obstacol n
scurgerea sngelui n timpul diastolei din atriul stng n
ventriculul stng:

dispnee de efort care poate evolua pn la asfixsie


prin edem pulmonar
hemoptizii
palpitaii
dureri precordiale moderate
cianoza
auscultatoriu se evideniaz uruitura diastolic

La bolnavii cu stenoz mitral capacitatea de efort i


evoluia n timp este diferit de la un subiect la altul. Suferina
bolnavului este n funcie de amploarea modificrilor
hemodinamice respectiv:
-debitul cardiac scade
-HTA pulmonar.
Tratament
igieno dietetic - repaus
69

- alimentaie
hiposodat
medicamentos
chirurgical (comisurotomie)
recuperare

srac

n grsimi

2. Insuficien mitral

Se caracterizeaz prin ntoarcerea sngelui din ventriculul


stng in atriul stng n timpul sistolei din cauza nchiderii
incomplete a valvulelor mitrale.
Semne clinice:
boala bine tolerat mult timp
palpitaii
dispnee de efort
suflu sistolic
Insuficienta mitral este cea mai frecvent dintre
valvulopatii. Se apreciaz c, pentru o lung perioad de timp,
insuficiena mitral este lent, bolnavul ne prezentnd nici o
simptomatologie n privina capacitii de efort
Unii autori apreciaz c dup manifestarea simptomelor,
evoluia este mai benigna dect n stenoza mitral.
Tahicardia i dispneea de efort sunt mai puin accentuate
n insuficiena mitral iar incidena edemului pulmonar
hemoptiziei i anginei pectorale este de 2 ori mai mic dect
in stenoza mitral.
Tratament
igieno - dietetic
simptomatic - medicamentos
chirurgical
recuperare
Insuficien aortic
Afeciunea se caracterizeaz prin nchiderea incomplet a
valvulelor sigmoidiene ale aortei avnd drept consecin un
reflux de snge n ventriculul stng n timpul diastolei.
70

Semne clinice:

palpitaii
acufene (vjituri n urechi)
ameeli la schimbrile brute de poziie
dureri precordiale
modificri ale pulsului, puls sltre i puls capilar
semnul Musset (micarea corpului in ritmul btilor
cardiace)

La
bolnavii
cu
insuficienta
aortica,
nchiderea
insuficient a valvulelor aortice n timpul diastolei face ca o
parte din sngele mpins n timpul sistolei, s regurgiteze n
ventriculul stng, adugndu-se celui care vine din atriul stng,
realiznd astfel o umplere excesiv a ventriculului
Rezultatul este dilatarea ventriculului stng, urmata de
hipertrofia lui.
Dilataia si hipertrofia asigur un volum sistolic mare din
care numai o parte este eficient.
Volumul sistolic efectiv rmne n limite normale.
Tratament:
igieno - dietetic constnd n regim alimentar hiposodat
hipocaloric
evitnd
eforturi
fizice
mari(ortostatism prelungit)

chirurgical - protezare valvular

recuperator - postprotezare
- Stenoza aortica -

Afeciunea se caracterizeaz prin strmtorarea orificiului


aortic care mpiedic golirea natural a ventriculului stng n
timpul sistolei.

71

Semne clinice:

dispnee de efort
dureri retrosternale
sincop de efort - pierderea temporar a contienei n
timpul unui efort mai intens
ameeli

Bolnavii cu stenoz aortica se pot prezenta din


punct de vedere funcional foarte variat.
n unele cazuri, ei i pstreaz mult timp o
capacitatea funcional bun iar n alte cazuri, aceasta se
deterioreaz rapid
Reducerea seciunii orificiului aortic duce la
creterea presiunii sistolice intraventriculare. Ventriculul
stng reacioneaz printr-o hipertrofie concentrica cu valori
crescute ale grosimii peretelui i masei ventriculare. Dei
mecanismul hipertrofiei ventriculare poate continua o
perioad lung de timp, capacitatea contractil poate
diminua treptat. O dat cu deteriorarea progresiv a
funciei contractile, golirea sistolic devine mai puin
eficient i apare dilataia ventriculara.
ngroarea peretelui ventricular nu mai poate s menin
funcia de pomp la nivel normal i apare decompensarea.
Simptomele care limiteaz capacitatea de efort a
bolnavilor sunt:
-dispneea
-oboseala
-angorul
Acestea apar la frecven cardiac mic mai ales la
bolnavii mai n vrst.
Tratament:

igieno - dietetic constnd n alimentaie fr sare i


evitarea eforturilor fizice mari
simptomatic - medicamentos - tonicardiace (cu precauie)
- antialgice
72

chirurgical

- coronaro - dilatatoare
- comisuro - tomie
- protezare

Metodica kinetoterapiei la bolnavii cu valvulopatii


Metodica i efectele kinetoterapiei sunt prezentate n
literatura de specialitate ntr-o msur mult mai mic dect
cele legate de cardiopatia ischemic.
Recuperarea fizic e util pentru voluntarii care fac
parte din grupa I dup clasificarea internaional i ntr-o
oarecare msur pentru cei din grupa II
Obiectivele recuperrii
1 - evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, n ceea
ce privete adaptarea aparatului cardiovascular si locomotor
2 - mbuntirea activitilor motrice aa nct, ea sa se
desfoare ntr-un mod economic, fr contracii musculare
inutile, excesive, fr a impune cordului un efort excesiv.
3 - realizarea unei activiti economice a cordului,
circulaiei periferice i metabolismului muscular pentru a
putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai
mic a cordului
A Sedentarismul este nsoit de o slab coordonare a
actelor motrice, precum i de o mobilitate articular i
for
muscular
foarte
redus.
Toate
fac,
ca
determinarea micrii s se execute cu un consum
mare de energie, deci cu solicitare mare a cordului
B Antrenamentul fizic duce, dimpotriv, la mbuntirea
forei si mobilitii articulare i coordonrii. n consecin, actele
motrice se execut mai economic, cu un consum de energie
mai mic, cu solicitarea mai mic a cordului
Astfel de efecte se pot obine prin kinetoterapie i
elemente de sporturi i jocuri sportive
Foarte important pentru valvulari este s se obin prin
antrenament fizic o adaptare economic a cordului la efort cu
73

frecven cardiac moderat, precum si o adaptare a circulaiei


periferice n ceea ce privete distribuia debitului circulator n
musculatura scheletic.
Se poate obine creterea posibilitii de utilizare a O2
n musculatur.
Toate acestea fac ca bolnavul s poat executa efort
fizic cu solicitare cardiac mai mic, respectiv s poat
executa cu capacitatea funcional a cordului eforturi fizice mai
mari.
Modalitatea optim pentru obinerea unor astfel de
efecte este
(1)mobilizarea analitica a tuturor segmentelor corpului
(2)antrenamentul de rezistent, realizat prin efort
prelungit, pe bicicleta ergometric, alergare sau elemente
de sporturi
nainte de a trece la alctuirea unui program de
exerciii fizice pentru bolnavii cu valvulopatii este necesar
aprecierea stadiului de evoluie a bolii pentru determinarea
capacitii de funcionare a cordului pentru fiecare bolnav.
Trebuie stabilit:
a)vechimea bolii
b)consemnate simptomele clinice:
-obiective
-subiective
c)prezena i gradul dilataiei i hipertrofiei
cardiace
Metodica acestui antrenament pentru valvulari este n
principiu aceeai ca pentru coronarieni. Dozarea efortului pentru
valvularii care nu prezint i cardiopatie ischemic se face n
funcie de:
1- capacitatea maxim aerob a fiecrui bolnav
2- reacia la efort a frecvenei cardiace
3- reacia la efort a TA
4- datele asupra funciei ventriculare
n antrenamentul lor de rezisten, se aplic eforturi cu o
intensitate de 50-75% din capacitatea maxim aerob a
bolnavului
Sunt necesare 3-4 edine de antrenament pe sptmn
cu o durat de 20-45 minute.
Daca valvularul are i o cardiopatie ischemic, atunci
74

dozarea efortului trebuie s in cont i de frecvena cardiac,


tolerat fr modificri ischemice, chimice i EKG, precum i
de faptul c ischemia agraveaz valvulopatia
Mobilizarea analitic a tuturor segmentelor corpului
trebuie s urmreasc dezvoltarea
-mobilitii articulare
-forei musculare segmentare
-coordonrii motrice prin exerciii dozate in funcie de
capacitatea maxim aerob i de reacia la efort a
fiecrui bolnav.
Pentru valvularii din grupa II, programul de exerciii
fizice
cuprinde
numai
mobilizri
analitice ale membrelor
superioare i inferioare, plimbri, intensitatea efortului mergnd
pana la 75% din capacitatea maxim aerob a
fiecrui
bolnav.

75

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU SINDROAME


FUNCIONALE CARDIOVASCULARE
Termenii de sindroame funcionale cardio-vasculare
(SFCV), sunt foarte variai ca: tulburri circulatorii funcionale,
distonie neurovegetativ, nevroz cardiac sunt folosii
pentru o serie de tulburri funcionale ale sistemului
cardiovascular care survin fr a fi prezente modificri
morfologice sau organice ale acestuia.
Frecvena acestor sindroame variaz intre 2 si 50% dintre
bolnavii care solicit consultaii cardiologice.
Frecvena mai mare este la tineri.
HTA, simptomele cardio-vasculare din cadrul altor afeciuni
-hipertiroidismul, diabetul zaharat, nu sunt clasificate in cadrul
sindroamelor funcionale cardio-vasculare.
Diagnosticul de SFCV nu trebuie fcut dect dup un
examen medical riguros si complex si dup o urmrire in
evoluia bolnavului care sa poat permite eliminarea oricrei
afeciuni organice.
O parte din pacienii cu boli cardio-vasculare organice
pot prezenta si tulburri funcionale asociate.
In cadrul acestor sindroame se disting doua categorii
principale:
- sindroame hiperdinamice (HKT)
- sindroame hipodinamice (hKT)
I Sindromul cardiac HKT (astenia neuro-circulatorie)
Acest sindrom se caracterizeaz printr-o circulaie cu
debit cardiac crescut, i scderea capacitii de efort
Modificrile
circulatorii tipice sunt:
- valori crescute ale frecvenei cardiace si a
debitului cardiac
- creterea fluxului sangvin n muchii scheletici n
prezenta unei rezistene periferice sczute
- capacitatea de efort sczut, efortul efectuat ducnd
la o cretere excesiv a frecvenei cardiace si n unele
76

cazuri a tensiunii sistolice


Pentru cazurile :
-cu valori crescute ale tensiunii sistolice = Sindrom
HKT
-cu valori normale= astenie neuro-circulatorie
Simptomele
-palpitaii -declanate de -eforturi fizice mici
-anxietate
-fr nici un motiv evident
-senzaii de oprire a cordului
-presiune precordiala
Apariia extrasistolelor si a senzaiei de oprire a
cordului provoac anxietate nchiznd un cerc vicios prin
creterea excitaie simpatice. Teama de efort fizic si in
consecina evitarea efortului agraveaz simptomele si reduce
capacitatea de efort
Toleranta la efort este limitata de apariia simptomelor
cardiace, dispnee, epuizare.
Pot s mai apar:
- cefalee
- valuri de transpiraie
- -nervozitate
- -tulburri ale somnului
Consumul de tutun si de alcool exacerbeaz simptomele.
II Tulburri vasculare hKT
Simptomatologie:
-asemntoare cu cea din astenia neuro-circulatorie
-semnele obiective care difereniaz cele doua tipuri ale
acestor doua tulburri se manifesta in special in cazul reaciei
ortostatice.
Trecerea de la clinostatism la ortostatism face ca sub
aciunea gravitaie masa de snge sa aib tendina de a
cdea n prile declive ale corpului.
77

Acest fenomen declaneaz un reflex vasoconstrictor i


accelerator iniiat de presoreceptorii din crosa aortic i sinusul
carotidian, frecvena cardiaca se accelereaz in funcie de
echilibrului neurovegetativ al fiecrei persoane cu 5 pn la 20
pulsaii pe minut iar volumul sistolic scade uor.
In funcie de creterea frecvenei i de scderea
volumului sistolic, debitul cardiac scade mai mult sau mai
puin. Tensiunea arteriala diastolic se mrete datorita creterii
rezistenei periferice provocat de vasoconstricie intre 5-10 mm
Hg, iar tensiune sistolic rmne pe loc scznd sau crescnd
uor in funcie de scderea debitului cardiac i relaia dintre
debitul cardiac i rezistena periferic.
S-au descris doua tipuri de tulburri funcionale
hipokinetice n ortostatism :
a) reacie

hipoton se caracterizat prin

-creterea mare a frecvenei cardiace,


-scderea mare a volumului sistolic
-scderea moderata a debitului cardiac
Tensiunea
-sistolica scade relativ mult cu circa 20 mm Hg
-diastolica crete ntre 10-15 mm Hg
Aceasta reacie se ntlnete la tineri i adolesceni cu
dereglri funcionale sau la convalesceni dup diferite boli mai
ales a celor care necesita repaus prelungit la pat.
La tineri, modificrile pot suferii fluctuaii nictemerale ca
i fluctuaii determinate de dispoziia pacientului sau de factori
de mediu.
b) R hipodinamica se caracterizeaz prin :
-

ntrzierea impulsului vasoconstrictor de adaptare


la ortostatism
-cu accelerarea moderata a frecventei cardiace,
-scderea important a volumului sistolic si
debitului cardiacscdere mare att a tensiunii sistolice ct i a
celei diastolice cu semne de hipoirigaie cerebral.
78

Aceast reacie hipodinamic se asociaz de obicei


diferitelor boli care altereaz starea general sau unor afeciuni
neurologice.
Tulburrile hemodinamice hKT apar i n cazul sincopei
vasovagale caracterizat prin
-rrirea ritmului cardiac la ortostatism
-scderea tensiunii sistolice i diastolice
Bradicardia hipotonic vasovagal poate fi declanata
de team sau de o impresionare puternic cum ar fi recoltarea
de snge.
Metodica recuperrii
cardio-vasculare

bolnavilor

cu

tulburri

funcionale

Cardiologii apreciaz ca exerciiul fizic reprezint


mijlocul terapeutic principal i indispensabil n tulburrile cardiovasculare n special n astenia neuro-circulatorie i reacia
hipoton.
Bolnavii sunt tentai s evite efortul fizic s devin
deosebit de sedentari ceea ce contribuie la nrutirea
suferinei.
Exerciiul fizic practicat n mod sistematic are un rol
de stabilizare a sistemelor reglatoare, de modificare a
dezechilibrului neurovegetativ, de economisire a activitii
cordului i distribuirii debitului circulator n periferie.
Simptomele subiective i obiective regreseaz de
obicei dup cteva sptmni de practicare a exerciiului fizic.
Efortul fizic trebuie s fie progresiv; innd cont de
capacitatea fizic a fiecrui pacient care uneori este foarte
sczut.
E bine s se nceap cu plimbri zilnice a cror
distan, s fie mrit constant, mergnd pn la dou edine
a cate o or pe zi.
Se recomand gimnastic general cu durata de 1579

30 minute din care s nu lipseasc gimnastica abdominala i


respiraia diafragmatica.
Pe msur mbuntirii capacitii de efort se
introduce bicicleta de exterior sau de camer, alergarea
uoara.
Este important ca bolnavul s aib n fiecare zi un
program de exerciii fizice.
Efecte bune se obin cu notul practicat n reprize
scurte.
n sindromul HKT se recomanda notul n piscinel e
staiunilor termale. El trebuie evitat ns n disfuncii circulatorii
hipotone. Pentru aceti bolnavi care au o activitate sedentar
pstrnd ore n ir poziia eznd sau ortostatismul se
recomand exersarea periodic a musculaturii membrelor
inferioare prin micri executate chiar n timpul activitii
profesionale
Din poziia eznd se recomand flexia /extensia
picioarelor, ridicarea alternativ n ritmul mersului a cte unui
picior de pe sol iar, n ortostatism ridicarea pe vrfuri.
n cazul disfuncie hipotonice uneori d rezultate bune
ridicarea patului n dreptul capului pe suporturi nalte de 20-40
cm, pentru a menine n acest fel o uoara stimulare
ortostatica n timpul somnului.
Urmrirea evoluiei bolnavului n decursul recuperrii se
face prin testarea :
-frecventei cardiace
-TA
-EKG la reacia ortostatica si la efort

80

KINETOTERAPIA CORDULUI OPERAT


Recuperarea

pentru

bolnavii

postchirurgie

cardiac

se

desfoar n 3 faze.
Faza I sau intraspitaliceasc
Pacienii se vor prezenta ntr-un serviciu de chirurgie cardiac. Se
vor prezenta cteva principii fundamentale ale kinetoterapiei.
n primul rnd. modul de respiraie indicat este amplu i lent,
inspirul ct mai profund posibil, pentru a preveni microatelectaziile i
expirul profund i lent pentru a mobiliza eventualele secreii din
arborele bronic.
Exerciiile indicate vor fi simple i practicabile, att n slile de
sport ct i la domiciliu.
durata edinelor de kinetoterapie va fi scurt, de cteva
minute, deoarece efortul prelungit este inutil i obositor.
Preoperator se indic exerciii de respiraie i de mobilizare
uoar a toracelui i a membrelor superioare, cu durata de 5-6
minute, de 5-6 ori pe zi.
Aceste edine preoperatorii se pot desfura foarte eficinet i
la domiciliul cu 4-5- zile nainte de internarea la clinica de chirurgie
cardiac, pregtind aparatul respirator i regiunea toraco-scapular.
Beneficiarii acestor exerciii vor fi n primul rnd vrstnicii i cei
cu afeciuni pulmonare cronice.
Postoperator, pacienii se vor interna n secia de terapie
intensiv. n aceast etap kinetoterapia poate ajuta la o trecere mai
rapid la ventilaia spontan. respiraia ampl i profund,
completat de eforturile depuse asigur eliminare secreiilor
81

acumulate. Mobilizarea sistematic a membrelor inferioare i


superioare completeaz edina de kinetoterapie.
edinele zilnice vor fi efectuate n funcie de starea clinic a
pacientului, care va fi ncurajat s repete exerciiile de mai multe ori
pe zi.
De obicei, n funcie de tipul operaiei, dup 2-3 zile pacientul
poate prsi secia de terapie intensiv, continund n salon
edinele de kinetoterapie, innd cont ns, de particularitile
evolutive ale fiecruia:
pacienii cu evoluie clinic lent vor beneficia de

mobilizarea membrelor inferioare n poziia eznd n


fotoliu.
pacienii cu evoluie clinic favorabil din ziua a II-a sau

a III-a postoperator pot merge prin salon, fiind admii


ntr-un program de antrenament ncepnd cu ziua VII-a.
n continuare redm schema tip a kinetoterapiei
instituionalizate dup chirurgia cordului operat
Preoperator

informaii generale privind intervenia chirurgical

kinetoterapie respiratorie
Postoperator

- ziua I
- detubare
- mobilizarea membrelor inferioare i a centurii
scapulare kinetoterapie respiratorie
- ziua II n salon
- kinetoterapie respiratorie
82

- eznd la marginea patului


- eznd n fotoliu
- mers prin camer
- ziua III
-

mers pe culoar nsoit

- ziua IV
- mers pe culoar nensoit
- ziua V
- nceperea micrilor de gimnastic analitic
- ziua VI
- urcarea unui palier de trepte dac permit condiiile
- antrenament la cicloergometru
- ziua VII
- urcarea unui etaj
- ziua VIII-XI
- testare la efort precoce dac sunt ntrunite condiiile
- ziua XII-XIV
- pregtirea pentru externare

Indicaie metodic
Ritmul fiecrei faze postoperatorii este adaptat n funcie de
starea pacientului.
Faza II sau recuperarea propriu-zis n care bolnavul obine
capacitatea maxim de efort n raport cu tipul interveniei
chirurgicale.
Se poate desfura:
a) cu spitalizare iniial 2-3 sptmni
b) ambulatoriu instituionalizat
83

c) ambulatoriu neinstituionalizat

Aceast perioad de tranziie le permite pacienilor la


autonomia efecturii exerciiilor fizice.
Se indic gimnastic respiratorie, exerciii fizice uoare (iniial
supervizate de kinetoterapeut), plimbri (iniial scurte 10-20 min
repetate de 2-3 ori pe zi. n funcie de starea subiectiv, respiratorie
i cardica), de starea de oboseal se indic creterea progresiv a
duratei mersului pe jos pn la 30 de minute.
Faza a III-a de meninere, cu durat nedefinit
Bolnavii i menin capacitatea de efort pe care au ctigat-o
n faza II pe care, eventual, i-o amelioreaz.
Se desfoar ambulatoriu, neinstituionalizat. n cazul n care
exist posibiliti, se poate desfura n ambulatoriu instituionalizat,
cu grupe de coronarieni cluburile pentru coronarieni .- sau
intraspitalicesc, n spitalele de recuperare de faz III Covasna
unde bolnavul poate efectua cure periodice anuale.
Cei care doresc creterea capacitii de efort trebuie s
investeasc mai mult timp i s efectueze exerciii de mers de mai
mare intensitate pentru atingerea acestui scop.
Jocurile sportive sunt indicate n funcie de antrenamentul
individual dar vor fi evitate cele ce impun eforturi izometrice foarte
intense sau cele ce au un ritm de joc foarte rapid i nu permit o bun
adaptarea cardiorespiratorie: judo, lupte, fotbal, baschet, rugby etc.
n faza a III-a este indicat mersul pe jos zilnic, 30.60 de minte,
cu o vitez medie de 5 km/or. joggingul este indicat dar trebuie
efectuat progresiv, iniial alternnd cu perioade de mers, viteza de

84

alergare fcndu-se n funcie de confortul respirator i de rspunsul


cardiac (frecvena cardiac)
Alte sporturi acceptate unanim sunt: ciclism, nataie, schi fond.

85

Recuperarea bolnavilor cu ateroscleroz obliterant a


membrelor inferioare
Definiie. Generaliti
Potrivit OMS, ateroscleroza obliterant se ncadreaz n
sindromul de ischemie cronic periferic. Trunchiurile arteriale cel
mai frecvent interesate sunt reprezentate de: aorta abdominal,
iliac, femural, poplitee.
Sindromul de ischemie cronic periferic reprezint totalitatea
simptomelor i semnelor ce se instaleaz consecutiv reducerii lente
i progresive a circulaiei sngelui ntr-una sau mai multe din
arterele extremitilor datorit ocluziei arteriale cronice progresive.
Inciden
Ateroscleroza obliterant reprezint 90% din arteriopatiile
periferice. termenul de ateroscleroz obliterant este de preferat
celui de arterioscleroz obliterant) dup Breddin i colab.) folosit n
literatura anglo-saxon, prin faptul c definete mai exact boala.
n majoritatea cazurilor, boala debuteaz clinic dup 45-50 de
ani. Statistici recente menioneaz apariia primelor manifestri ale
bolii i la vrste mai tinere: 15% ntre 30 i 45 de ani. Cazurile de
apariie nainte de 30 de ani sunt foarte rare. Brbaii sunt mai
expui, fiind de 5-10 ori mai afectai dect femeile, raport ce variaz
i n funcie de grupele de vrst: dup 60 de ani disproporia
diminueaz la 3 la 1.

Etiologie
Printre factorii de risc ai acestei boli putem meniona:
fumatul considerat a fi principala cauz: 80-90% din bolnavi
sunt fumtori;
hiperlipoproteinemia prezent la 45-60% din bolnavi;
diabetul zaharat prezent la aprox 25% din bolnavi
hipertensiunea arterial 15-20%;
obezitate.

Patogenie
Tulburarea hemodinamic principal din patogeneza bolii este
reducerea parial i progresiv a fluxului sanguin n extremitatea
irigat
de artera obstruat, urmat de hopoxia tisular ce
intereseaz toate structurile care intr n componena extremitilor
86

i anume: tegumentele, fanerele, muchii, filetele nervoase i chiar


oasele. Hipoxia cronic tisualr generat de reducerea fluxului
sanguin n extremitatea interesat determin acumularea de
metabolii ca acidul lactic i piruvic, care nu mai sunt introdui n
ciclul Krebs din cauza lipsei de oxigen. n acelai timp, n ischemia
cronic progresiv reaciile de fosforilare oxidativ sunt inhibate,
ceea ce atrage dup sine perturbri n procesele de stocare i
eliberare de energie necesar activitii vitale a celulelor i
esuturilor, perturbri care explic alterrile structurale ale
extremitii interesate.
Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare se
caracterizeaz prin leziuni aterosclerotice difuze n peretele
trunchiurilor arteriale mari i mijlocii.
Leziunile stenozante sau obstructive cu repercusiuni
hemodinamice sunt segmentare. Acest fapt este benefic deoarece
permite circulaiei colaterale s devieze curentul sanguin i s
satisfac ntr-o msur mai mare sau mai mic necesitile de
irigare, n teritoriile situate distal fa de segmentul arterial stenozat.
De obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice
produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului
fizic.
n repaus, debitul circulator n teritoriul muscular aferent este
satisfctor. n muchiul scheletic exist o reea capilare care, n
mod normal, se deschide numai atunci cnd necesitile metabolice
au crescut datorit efortului fizic. Se crede c n membrele n care
sunt prezente leziuni arteriale stenozante, aceste capilare sunt
deschise n permanen i reuesc s asigure necesitile de irigaie
n repaus.
TABLOU CLINIC
n timpul mersului, apare claudicaia intermitent n
musculatura care se afl distal fa de zona stenozat i depune cel
mai mare efort, de obicei, musculatura gambei.
Claudicaia intermitent reprezint simptomul cel mai frecvent
cu care se prezint bolnavii la medic i constituie principalul criteriu
de diagnostic pentru arteriopatie. Ea se traduce prin durere
declanat de mers, cu caracter de cramp muscular, arsur,
oboseal, uneori numai amoreal. Se repet regulat dup o
anumit distan i cedeaz la cteva minute dup oprirea efortului.
Localizarea durerii este n funcie de sediul obliterrii.
Sediul durerii
Sediul obstruciei
Diagnostic eronat
Regiunea fesier
Bifurcaia aortei
Sciatic, hernie de
87

Regiunea
inghinal, coaps

abdominale

disc

Artere iliace

Hernie disc

Artera femural, artera


Reumatism, gut
poplitee
Artera tibial,
Artropatie, picior
posterioar, artera tibial
Plant
plat, distrofie
anterioar, artera
muscular
peronier
Tulburri
Degete
Artere digitale
funcionale
Sediul durerii, localizarea obstruciei arteriale la extremitile
inferioare
i posibilul diagnostic eronat
Gamb

Atunci cnd stenoza intereseaz 85-95% din lumenul vasului,


apare scderea fluxul sanguin i a presiunii arteriale. n timpul
contraciei musculare se ntmpl ca tensiunea muchiului s
depeasc presiunea de perfuzie i atunci, fluxul sanguin este
complet blocat (Coffmann, 1975).
De obicei, durerea apare dup o anumit cantitate de efort i
dispare la repaus. Mecanismul declanrii durerii nu este complet
clarificat. Prezena ischemiei este atestat de creterea acidului
lactic, astfel se explic producerea durerii prin acumularea de
metabolii acizi.
Semne clinice subiective :
1 durerea sub form de claudicaie intermitent;
2 durere de repaus;
3 senzaia de oboseal la nivelul membrelor inferioare;
4 tulburri de sensibilitate local - parestezii;
Semne clinice obiective:
5 modificare de culoare i temperatur a tegumentelor;
6 tulburri trofice, ajungnd pn la gangren;
7 lipsa pulsului la poplitee ;
8 valori mici la oscilometrie.
Circulaia colateral n ateroscleroza obliterant, vasele
colaterale care se deschid, dau esuturilor posibilitatea s
supravieuiasc. O parte din colaterale sunt prezente i intr n
aciune imediat, iar altele se formeaz cu timpul.

88

Importana lor este dovedit clinic prin faptul c simptomele


subiecilor nu apar n repaus atunci cnd exist stenoza la aorta
iliac sau la nivelul aortei femurale superficiale.
Totui, aceste simptome pot s apar atunci cnd alturi de
stenoza aortei femurale superficiale apare stenozarea i pe
femurala profund. n primul caz, irigarea spaiului aferent vasului
stenozat se face prin colaterale care pornesc din femurala profund.
Cnd stenozarea apare pe femurala profund, acest fenomen
compensator nu mai este posibil i apar simptome ischemice n
repaus.
Fluxul sanguin colateral poate fi influenat de:
- valorile presiunii arteriale
- rezistena periferic, situaie n care vasele colaterale se
comport ca tuburi pasive.
Creterea fluxului colateral n efort se poate datora creterii
tensiunii arteriale i scderii rezistenei periferice n urma
vasodilataiei, uneori aceste colaterale pot prezenta dilataie i
contracie activ.
Evoluie
n raport cu gradul de gravitate, literatura de specialitate
descrie 4 stadii:
Stadiul 1 - preobliterativ semne necaracteristice, parestezii,
senzaie de oboseal dup mers prelungit; obstrucie vascular
redus complet compensat descoperit absolut ntmpltor. Pulsul
distal fa de ocluzie este prezent.
Stadiul 2 obliterare compensat - prezena claudicaiei
intermitente, la palpare puls sczut sau chiar disprut. Parestezii,
pot aprea tulburri trofice tegumentare.
Stadiul 3 obliterare decompensat - obstrucie marcat de
apariia durerii de repaus, nocturn, intens, puls local absent,
oscilometre 0, tulburri trofice care anun iminena necrozei.
Stadiul 4 gangrenos tulburri trofice, durere permanent i
necroz tisular, cangren.
Tratament
Arteriopatia obliterant este o boal cronic cu evoluie
anatomo-clinic stadializat de care se va ine seama n alctuirea
programului complex de recuperare. Noiunea de terapie i pierde
din coninut i eficien, asistena medical ndreptndu-se spre
msurile de profilaxie secundar i recuperare funcional, faza de
89

profilaxie primar fiind depit.


1
2
3
4
5
6

Obiectivele tratamentului
prevenirea progresiei bolii i evitarea complicaiilor;
creterea aportului sanguin la extremitatea ischemic prin
dezvoltarea circulaiei colaterale;
ameliorarea durerii ischemice;
prevenirea leziunilor cutanate ale extremitilor ischemice
ameliorarea, delimitarea sau vindecarea ulceraiilor ischemice;
controlul bolilor sau tulburrilor asociate: HTA, diabet,
obezitate, hiperlipoproteinemie
TRATAMENT COMPLEX
- igieno-dietetic:
- scderea n greutate,
- interzicerea fumatului,
- regim hipocaloric;
- medicamentos: vasodilatatoare, anticoagulante;
- chirurgical: bypass, stenturi, simpatectomie lombar,
amputaie;
- kinetoterapie.

Mijloacele kinetoterapiei utilizate


a. Specifice
1.
2.
3.
4.
5.

exerciiul fizic;
gimnastica respiratorie;
posturarea;
ergoterapia;
masajul.

b. Mijloace nespecifice
1. ageni fizici naturali
- termoterapia
- balneoterapia
- hidrotermoterapia
2. ageni fizici artificiali
- electroterapia
3. mijloace psihice
- reglare extern consilierea
- relaxarea
4. dieta
90

c. Mijloace complexe
- hidrotermokinetoterapia

Mijloace specifice
Exerciiul fizic
Antrenamentul fizic are un efect benefic la bolnavii cu arteriopatie
producnd prelungirea duratei efortului pn la producerea
claudicaiei. La dezvoltarea circulaiei colaterale n teritoriul cu
circulaie deficitar, antrenamentul fizic contribuie prin 2 mecanisme:
a. creterea presiunii de perfuzie n timpul exerciiilor fizice
b. mrirea dozat a hipoxiei prin contracii musculare de intensitate i
durat corespunztoare.
Beneficiul efortului fizic se poate datora urmtorilor 3 factori:
1 mbuntirea economiei actului motor ;
2 o uoar cretere a debitului circulator, datorat
dezvoltrii colateralelor ;
3 creterea coeficientului de utilizare a oxigenului. Acest
ultim efect se obine prin faptul c mrirea capilarelor
face ca distribuia ctre celulele musculare a fluxului
sanguin disponibil s fie mai adecvat.
Metodica antrenamentelor fizice n ateroscleroz obliterant
- se bazeaz pe posibilitile exerciiilor fizice de a
mbunti irigarea esuturilor deficitare prin mrirea
vitezei i presiunii de perfuzie i mrirea dozat a
hipoxiei n teritoriile ischemiate;
- exerciiile fizice mresc capacitatea de utilizare a O2 n
muchii antrenai.

1. Contracia izometric
a grupelor musculare ale membrelor inferioare se execut cu
intensitate moderat cu durata de 5-10 sec i cu pauz de 10-20
sec ntre ele.
Unii autori fac o difereniere ntre efectele unor astfel de
exerciii dup cum ele sunt executate cu grupele musculare care se
afl n amonte sau n aval de regiunea stenozat. Se consider c
91

atunci cnd se prezint o stenoz la nivelul femuralei superficiale,


contracia cvadricepsului n amonte de leziune poate s produc o
cretere a vitezei fluxului sanguin la nivelul stenozei, nsoit de
creterea debitului n gamb.
Relaxarea cvadricepsului produce vasodilataie la nivelul su
i poate realiza un furt sanguin n detrimentul gambei. Aceast
situaie este de scurt durat i nu de mare importan. Se
recomand ca aceast contracie s aib o durat relativ mai lung
urmat de o pauz de relaxare cel puin la fel de mare.
n cazul unei obstrucionri arteriale complete, contracia
cvadricepsului poate comprima cile vasculare de suplinire a
traiectului obstruat i s reduc fluxul n gamb. n aceste cazuri se
recomand contracii de durat scurt, dar de intensitate mare,
pentru a putea obine o vasodilataie important n perioada de
relaxare.
n ceea ce privete contracia musculaturii gambei, n aval de
leziune, se consider c ea stimuleaz fluxul sanguin dac este
executat cu o durat i un timp de relaxare dozate n aa fel nct
s nu produc apariia durerii musculare. Atunci cnd exist leziuni
trofice este recomandabil ca intensitatea contraciilor s fie mic,
pentru a nu crea un furt sanguin important din teritoriile cu leziuni
trofice, prin vasodilataia produs n musculatura activ.
2. Exerciii care duc la creterea debitului cardiac i a tensiunii
arteriale
- exerciii cu grupe musculare relativ mari care duc la
creterea debitului cardiac a tensiunii arteriale, deci, la
mrirea presiunii de perfuzie la nivelul segmentelor
arteriale stenozate.
- exerciii cu grupe musculare ale membrelor inferioare
sub form de mers, alergare, pedalare pe bicicleta
ergonomic i/sau cu grupe musculare ale membrelor
superioare si trunchiului.
Exerciiile executate cu membrele inferioare au drept rezultat
creterea debitului cardiac a tensiunii arteriale i realizarea unei
creteri a necesitii de oxigen i a unei vasodilataii importante n
musculatura activ.
Astfel de exerciii executate timp ndelungat, 20-60 minute au
efecte importante asupra creterii debitului circulator, asupra
dezvoltrii circulaiei colaterale i mririi coeficientului de utilizare a
O2 n musculatura tributar trunchiurilor arteriale stenozate.
92

La nceperea antrenamentelor este necesar ca mai nti s se


testeze timpul de apariie a durerii musculare la o anumit vitez de
mers sau o anumit ncrcare la pedalare i s se stabileasc
durata reprizelor de efort sub pragul de apariie a durerii.
ntre perioadele de efort se intercaleaz fie reprize de repaus,
fie reprize de efort cu intensitate mai mic n funcie de tolerana
bolnavului.
Cnd tolerana bolnavului este bun, exerciiile au efecte
benefice.
n situaiile n care leziunile sunt mai grave stimularea
circulaiei locale este nesemnificativ, ea ne putnd s asigure
necesitatea de O2 crescut i apare durerea dup o perioad scurt
de efort. Exerciiile fizice sunt recomandate n stadiile I,II ale
aterosclerozei obliterante periferice cnd sunt prezente parestezii la
efort sau claudicaie intermitent dup o distan de mers mai mare
de 300m.
n stadiile mai avansate, cu dureri n repaus, se recomand
gimnastica i exerciii analitice uoare.
Este recomandabil ca programul de antrenament al bolnavilor
s includ toate categoriile de exerciii cuprinznd zilnic mai mult de
dou metode prezentate. Mersul terapeutic, 3-5 ore/spt, exerciiile
analitice ale membrelor inferioare i exerciii pentru mrirea debitului
cardiac.
Exerciii active cu rezisten ale tuturor segmentelor corpului,
insistndu-se asupra membrelor inferioare
Gimnastica respiratorie
Comport micri abdominale diafragmatice care au drept scop
ameliorarea hematozei i facilitarea ntoarcerii venoase.
Exerciii de gimnastic analitic
Se execut angrennd localizat grupele musculare supra i
subiacente obstruciei.
Activiti specifice unor ramuri sportive: not (n ap peste 220C),
ciclism, golf, badminton, volei.

93

Posturarea
Primele metode au fost preconizate de Brger nc n anul
1924:
a) din decubit dorsal se ridic membrele inferioare la 45 i

se menin sprijinite un timp inferior aceluia care produce


paluarea intern a piciorului sau apariia durerii (1-3min)
b) eznd pe marginea patului cu gambele atrnate
acelai timp ca i n prima poziie
c) decubit dorsal cu un timp dublu.
Acest ciclu se poate repeta de 4-6 ori consecutiv pe zi.
Metode asemntoare :
- patul oscilant, unde crete presiunea parial a O2 n
sngele arterial cu 31% i crete temperatura cutanat
la degetele picioarelor cu 1-2 grade dup o nclinare de
20 pe patul oscilant meninut 2-5 minute.
Ergoterapia
Unele activiti de ergoterapie ca olrit i tmplrie permit
atingerea n mod diferit a acelorai obiective ca antrenamentul
progresiv la efort.
Masajul
Manevrele utilizate n tratamentul aterosclerozei obliterante
sunt: efleurajul i petrisajul. Cu succes se folosete i masajul
reflexogen
Mijloace nespecifice
Ageni fizici naturali
Termoterapia
Se utilizeaz n stadiile 1 i 2. Se vor folosi lmpi de infrarou,
mpachetri cu parafin. Nu se aplic pe zonele ischemice, ci numai
pe zonele reflexe termoterapia reflex de exemplu la nivelul
plexului lombar sau hipogastric. durata tratamentului este de maxim
45 minute deoarece nclzirea prelungit determin creterea
metabolismului muscular, acumularea de catabolii, avnd efect
negativ.
Balneoterapia
Curele balneare pot fi recomandate bolnavilor cu arteiopatie n toate
stadiile. Tradiional, apele carbogazoase i n primul rnd gazul
94

mofetarian sunt utilizate n cure. Mai sunt utilizate i apele


sulfuroase
Hidroterapia
Se vor face bi calde zilnice la temperatura de 30 0 C.
Ageni fizici artificiali
Electrotarapia
n stadiile 1 i 2, mai rar n stadiul 3 se utilizeaz diverse forme ale
electroterapiei de joas, medie i chiar nalt frecven.
Hidrokinetoterapia
Este reprezentat de exerciii simple sau complexe executate cu
corpul n imersie, beneficiind de aciunea complex a factorilor
termici, mecanici i chimici.
Programul kinetic trebuie executat zilnic, efectele lui constnd n:
1. dezvoltarea circulaiei colaterale i, n primul rnd, a
celei musculare.
2. mbuntirea
metabolismului
celular
muscular
energetic, cu o mai eficient utilizare a oxigenului, cu
creterea capacitii aerobe dar i anaerobe;
3. ameliorarea general a funciei cardiorespiratorii;
4. mbuntirea condiiei psihice a bolnavului
5. mbuntire coordonrii, ceea ce duce la economie
energetic.

95

AFECIUNI VENO-LIMFATICE
Examenul clinic al sistemului venos se face dup
metodologia clasic: anamnez i examenul obiectiv (inspecie,
palpare), la care se adaug i unele metode de investigaie
complementare.
Pentru a efectua o anamnez corect, consider necesar,
clarificarea unor termeni folosii n patologia venoas.
Afeciunile sistemului venos pot fi determinate de un proces
inflamator, de obliterarea ,lumenului venos sau de pierderea
tonusului peretelui venos cu dilataia anormal a unui segment de
ven.
Inflamaia unei vene poart numele de flebit. Obliterarea
lumenului venos definete flembotromboza. Deoarece, frecvent,
cele dou procese patologice se asociaz, apare tromboflebita.
Dilataia anormal a unui segment venos poate apare pe un
traiect mai lung al unei vene (venactazie) sau dilataia poate fi
localizat, neregulat (varice).
Majoritatea
afeciunilor
venoase
intereseaz
venele
membrelor i, n special ale membrelor inferioare.
n cadrul anamnezei se obin informaii cu privire la sexul,
vrsta, antecedetele personale, istoricul i simptomele bolii.
Sexul este important n cadrul afeciunilor venoase, prin faptul
c acestea sunt mai frecvente la femei, datorit naterilor i
complicaiilor acestora.
Vrsta arat c afeciunile venoase sunt rare la copii dar apar
frecvent n a doua parte a vieii.
Din antecedentele personale se rein factorii care pot favoriza
apariia afeciunilor venoase.
Cei mai frecveni factori sunt reprezentai de: traumatisme,
naterea i lehuzia, interveniile chirurgicale (mai ales abdominale),
imobilizarea la pat.
n apariia varicelor, un rol important l are caracterul familial
privind structura peretelui venos.
Profesiunea, mai ales cea de ortostatism (vnztori, frizeri,
stomatologi) poate favoriza apariia afeciunilor venoase ale
membrelor inferioare.
Manifestrile n cadrul tromboflebitelor pot fi de ordin local sau
general. Principala manifestare local o constituie durerea.
96

Durerea poate fi spontan manifestat sub form de greutate


localizat n principal la nivelul musculaturii posterioare a gambei
(molet). De asemenea, avnd valoare diagnostic mare, durerea
poate fi provocat. Punerea n eviden a durerii se poate face prin
palpare sau prin anumite manevre care acioneaz asupra
musculaturii posterioare a gambei.
Durerea prin palpare este cu att mai intens cu ct vena
afectat este situat mai superficial.
Durerea la nivelul moletului, provocat prin flexia dorsal a
piciorului, poart numele de semnul lui Homans. Prezena semnului
lui Homans este cel mai important indice de tromboflebit a
membrului inferior.
Dintre semnele generale cele mai importante care pot apare
sunt reprezentate de anxietate (starea de fric ce poate anuna
embolia pulmonar, cea mai frecvent complicaie a tromboflebitei),
febra (constant n tromboflebit) i tahicardia (100/120 bti/minut)
A doua etap a examinrii a afeciunilor venoase o constituie
examenul obiectiv. Inspecia i palparea sunt principalele metode de
explorare.
Prin inspecie, n cazul inflamaiei unei vene superficiale se
poate observa traiectul venei bolnave sub forma unui cordon dur de
culoare roie.
Tegumentele limitrofe sunt edemaniate i roii. O modificare
important observat prin inspecie este tugecena jugularelor.
Manifestarea exprim o dilatare excesiv a venelor jugulare
externe, datorit stazei sangvine i creterii presiunii venose. Este
caracteristic pentru insuficiena cardiac dreapt.
Prin palpare poate fi pus n eviden inflamaia unei vene
superficiale sub forma unui cordon dur i foarte sensibil. Tegumentu
adiacent este cald i edemaiat. n cazul flebitelor profunde
tegumentul din zon este mpstat.
Dintre metodele de investigaie complementar, n semiologia
afeciunilor venoase, cele mai importante sunt: determinarea
presiunii venoase i flebografia.
Presiunea venoas se determin n special de medicii
cardiologi, nefiind o metod uzual n semiologie. Presiunea
venoas periferic normal variaz ntre 4-7 cm H 2O.
Flebografia are drept scop evidenierea permeabilitii
sistemului venos, cu ajutorul unei substane raioopace. De regul,
se utilizeaz o substan iodat care se injecteaz n segmentul

97

distal al venei cercetate i apoi se fac radiografii seriate ntr-o


secven rapid.
Metoda este indicat pentru precizarea diagnosticului
trombozelor venoase profunde i al varicelor membrelor inferioare.

RECUPERAREA AFECIUNILOR VENOASE


Tratamentul insuficienei venoase cronice i a sindromului post
trombotic cuprinde i exerciii fizice pentru reducerea stazei venoase
i a consecinelor sale.
Se vor aplica:
1) Masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n
sens centripet, ameliornd circulaia de ntoarcere
2) Mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea
acestora deasupra planului patului sunt indicate n situaii ce
necesit repaus prelungit la pat
3) Mobilizrile active sunt de preferat iniial, exerciiile active se
vor face numai prin alunecarea clciului pe planul patului,
fr a ridica membrul inferior apoi, treptat, se continu cu
flexia plantar i dorsal a articulaiei tibiotarsiene, a gambei
pe coaps i a coapsei pe bazin
4) Gimnastica respiratorie diafragmatic are rol n creterea
ntoarcerii, cu reducerea stazei, ameliorarea schimburilor
gazoase la nivel pulmonar i restabilirea reactivitii
organismului
Kinetoterapia se aplic n funcie de fazele de evoluie anatomoclinic a procesului tromboflebitic.
- n stadiul acut, membrul inferior afectat va fi ridicat
cu 15-20o deasupra patului i mobilizarea precoce
se va efectua dup 3-4 zile.
- n stadiul de convalescen se indic masaj uor,
cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei
superficiale a extremitii bolnave, evitnd ns
manevrele ce vizeaz esuturile profunde i
traiectele venoase (pentru a nu mobiliza cheagurile
din venele afectate)
Mersul este un factor terapeutic de stimulare a circulaiei de
ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. Ritmul i
durata mersului trebuie s creasc progresiv pn la refacerea
98

complet a circulaiei venolimfatice din extremitatea afectat.


Fizioterapia, balneoterapia sunt utile dar indicate doar dup o
evaluare atent a tendinei evolutive a afeciunii. Kinetoterapia
reprezint astfel o metod de real folos n tratamentul
medicamentos i/sau chirurgical
n boala postflebiti fizioterapia contribuie prin:
- stimulri galvanice (electrodul pozitiv n spaiul
popliteu i electrodul negativ pe faa dorsal a
piciorului, una sau dou contracii pe secund, ce
determin dorsoflexia plantar pasiv)
- compresiuni pneumatice externe intermitente, n
ritm de 5 secunde pe contracie, cu aparatul
angiomat.
Kinetoterapia are o utilitate mare, mai ales n prevenirea
tromboflebitelor, dar i n stadiul acut pn n stadiul de complicaii
sindromul posttrombotic. Ea se aplic n funcie de fazele de
evoluie anatomo-clinic a procesului tromboflebitic, astfel:
n stadiul acut
- membrul inferior n plan procliv n scopul prevenirii
edemului
- repaus la pat, cu piciorul ridicat la 15-200 deasupra
patului (nainte imobilizarea dura 2-3 sptmni),
cu mobilizarea precoce, dup 3-4 zile de la debut,
n pat, prin sisteme de pedalare, care s nu
produc traumatisme, cu scopul reducerii
edemului, durerii i prevenirii emboliei pulmonare.
n continuare, cnd tromboflebita acut s-a constituit iar
cheagul este solid legat de perete i pericolul tromboemboliei s-a
redus considerabil sub tratament medical, se poate institui
kinetoterapia activ prin:
- masaj iniial uor, cu scop hiperemiant la nivelul
circulaiei superficiale a extremitii bolnave
- evitarea manevrelor ce vizeaz esuturile profunde
i traiectele venoase pentru a nu mobiliza
99

cheagurile sangvine din venele afectate


mobilizri pasive, adresate tuturor articulaiilor,
ridicarea extremitii afectate n vederea activrii
circulaiei venoase
mobilizri active
exerciii respiratorii
ridicarea bolnavului de pe pat, ncepnd cu a 5-a i
a 6-a zi, cu ciorap elastic pe membrele inferioare i
parcurgerea primilor pai n jurul patului

n convalescen (a treia sptmn de evoluie a


tromboflebitei), kinetoterapia are drept scop combaterea edemului i
tonifierea musculaturii membrelor extremitilor inferioare, n special
cea afectat prin
- masaj uor, progresiv, iniial superficial, apoi
profund, sub form de glisri cu presiune i periaj
de activare a stazei i edemului veno-limfatic
- contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul
anterior, mobilizri active cu rezisten n decubit
dorsal i ventral sau n poziia aezat pentru
extensia gambei pe coaps, cu aplicarea de
greuti pe picior
- exerciii respiratorii
Aplicarea unui bandaj elastic reprezint un mijloc terapeutic
indispensabil, cu att mai mult cu ct n aceast perioad se
instituie mersul, ca factor terapeutic de stimulare a circulaiei de
ntoarcere, prin punerea n funcie a pompelor musculare. Pn n
prezent nu se cunoate o anumit tehnic de mers, ca n
arteriopatiile cronice periferice, el fcndu-se pe msura
posibilitilor bolnavului.
Ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la
refacerea complet a circulaiei veno-limfatice din extremitatea
bolnav
Fizioterapia n tromboflebite i aduce aportul prin efectul
antiinflamator i antiflogistic al procedurilor de tipul:
n stadiul acut
100

- comprese reci pe ntreg membrul bolnav


- ionizri cu salicilat de Na, plasat pe zona de
maxim inflamaie (n flebitele superficiale mai
ales)
Dac evoluia este favorabil, dup 3-4 zile de la debut, cnd
cele dou sisteme, venos profund i superficial, i reiau circulaia
prin sistemul venos comunicant i al venelor colaterale, se poate
nlocui compresa rece prin
- comprese stimulante, care ar avea efecte
favorabile asupra valvulelor venoase superficiale,
predispuse la insuficien precoce din cauza
sarcinilor sporite n drenarea sngelui din sistemul
venos profund i superficial
Trebuie s inem seama dac tromboflebita a evoluat cu sau fr
sechele.
Evoluia cu sechele
- tratament coagulant oral, sub controlul indicelui de
consum al protrombinei, ca tratament de baz
- galvanizri transversale
- cureni de joas frecven (cureni diadinamici PS
i PL)
- cureni de medie frecven (n vederea stimulrii
pompelor musculare prin electrogimnastic)
- raze ultraviolete, doze slabe, n vederea activrii
circulaiei cutanate
Fizioterapia se adapteaz situaiei clinice respective astfel:
- infiltraii perivenoase cu scop rezorbtiv (la cteva
sptmni de la stingerea proceului)
- mpachetri cu parafin i nmol
- diatermie cu unde scurte, doze medii, n edine
scurte de 3-5-7 minute.
Dac tromboflebita s-a vindecat cu sechel de tipul
sindromului posttrombotic, tratamentul medicamentos, fizic i
kinetoterapeutic i propiune ca obiectiv principal tonifierea peretelui
venos, devenit insuficient din cauza procesului degenerativ instalat,
pe de o parte i, pe de alt parte, datorit valvulelor incontinente.
Fizioterapia trebuie s in seama de existena sau absena
101

unei reacii inflamatoare periflebitice, putndu-se aplica numai n


absena ei prin:
- bi alternative 28-38oC, contraste termice mici
- afuziuni alternative la nivelul extremitii bolnave
- masaj subacval la o presiune de 2-3 atmosfere,
evitnd traiectele venoase
- bi galvanofaradice, trei sau patru celulare la 36 oC
- cureni de joas i medie frecven

Balneoterapia constituie un mijloc favorabil n recuperarea


funcional a bolnavilor cu boal tromboembolic vindecat sau fr
sechel. Ca factori balneari cu efecte favorabile sunt citai
- apele termale simple, indicate n formele recente,
peste 6 luni de la episodul acut
- apele carbogazoase dac nu sunt semne de
suferine miocardice
- apele srate, sub forma balneaiei externe. n
acest caz, inotul n bazine, piscine sau lacuri
srate devine deosebit de favorabil pe circulaie
veno-limfatic deoarece, prin poziia corpului n
timpul notului, prin efectul presiunii hidrostatice
asupra prilor depresibile i asupra venelor i prin
efectul astringent al srii, circulaia venolimfatic
se desfoar n condiii hemodinamice mai
favorabile.

102

103