DISPNEEA

IMPORTANA PROBLEMEI
Afecteaz 20-60% din vrstnici, influennd

negativ calitatea vieii Aprox. 33% dintre vrstnici au dispnee uoar-moderat Depistarea precoce duce la identificarea i ndeprtarea cauzei, prelungind perioada de activitate, independena i calitatea vieii Dispneea este un predictor negativ pentru mortalitate

DIAGNOSTIC
SCALA MRC (Medical Research Council)

0. dispnee la eforturi susinute 1. dispnee la mers n pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uoare 2. dispneea l determin s mearg mai ncet dect persoanele de aceiai vrst (pe teren plat) sau l oblig s se opreasc i s se odihneasc n timpul mersului n ritmul propriu 3. Dispneea l determin s se opreasc dup cteva minute de mers pe teren plat 4. Dispneea l mpiedic s ias din cas, apare la eforturi casnice minime (ex: la mbrcat)

DIAGNOSTIC
Anamnez minuioas, de multe ori vrstnicul

efectueaz eforturi fizice casnice mai mari dect mersul pe teren plat indic o etiologie diferit de cea respiratorie/cardio-vascular

ETIOLOGIE
RESPIRATORIE

CARDIO-VASCULAR
ABDOMINAL METABOLIC NEUROLOGIC OSTEO-ARTICULAR IATROGEN PSIHIATRIC

DISPNEEA DE CAUZ RESPIRATORIE

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

EPIDEMIOLOGIE
n ultimii 10 ani prevalena BPOC n populaia general a

crescut cu peste 50% iar mortalitatea cu peste 20%, fiind mai mare la brbai dect la femei n Romnia, mortalitatea = 50/100.000 locuitori pentru ca dup vrsta de 60 de ani aceasta s se tripleze n SUA, BPOC = a patra cauz de mortalitate la categoria de vrst 65-84 de ani supravieuirea este apreciat la 5-10 ani din momentul diagnosticului dup primul episod de insuficien respiratorie peste 50% din bolnavi decedeaz n urmtorii 2 ani decesul survine de regul prin insuficien respiratorie terminal sau decompensare cardiac dreapt sau global

DIAGNOSTIC
anamneza poate fi greu de interpretat datorit prezenei

comorbiditilor ce pot avea simptome asemntoare: tusea productiv i dispneea expiratorie asociat sau nu cu wheezing pot apare i n astmul bronic persistent i n IC factorii de risc se sumeaz: fumatul + fumatul pasiv + expunerea la noxe + poluarea intens + infeciile respiratorii neglijate n decursul vieii + antecedentele de boal pulmonar cronic este greu de stabilit etiologia unui sindrom obstructiv: un astm bronic cu evoluie ndelungat ncepe s se comporte, din punct de vedere clinico-paraclinic, ca un BPOC, element de care trebuie s inem cont n abordarea terapeutic

EXPLORRI PARACLINICE
efectuarea acestora necesit o minim condiie fizic +

cooperarea pacientului existena tulburrilor de auz, a modificrilor cognitive i a comorbiditilor poate influena realizarea probelor ventilatorii, ceea ce duce la obinerea de rezultate incorecte pentru corectarea acestor neajunsuri s-a propus nlocuirea determinrii VEMS (FEV1) cu determinarea volumului expirator msurat timp de 6 secunde (FEV6) i raportul FEV1/FEV6 determinarea acestor parametri reduce oboseala pacientului i riscul de sincop.

TRATAMENT
Renunarea la fumat oxigenoterapia de lung durat (20 ore/zi) este indicat n

urmtoarele situaii: PaO2 < 55 mmHg SaO2 < 60% exist semne clinice de CPC apar tulburri psihice datorit hipoventilaiei exist P pulmonar pe ECG (semne de HAD) Ht > 55% (policitemie secundar) este deosebit de benefic la pacienii care renun complet la fumat (supravieuirea la 5 ani de la instituirea oxigenoterapiei crete la peste 60%) debitul de administrare a O2 va fi astfel reglat nct s se ating o SaO2 de 90%.

PNEUMONIA

EPIDEMIOLOGIE
sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale fatale din

seciile de terapie intensiv reprezint o problem major de sntate n compartimentele de ngrijire a bolnavilor vrstnici, unde prevalena poate ajunge la de 50 ori mai mare n comparaie cu vrstnicii ngrijii la domiciliu n S.U.A. 1 milion de persoane cu vrsta peste 65 de ani/an fac pneumonie, reprezentnd a patra cauz de deces la btrni pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine n evoluia unor pacieni cu suferine cronice severe i ndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demen), motiv pentru care a fost supranumit prietena btrnului

FACTORI FAVORIZANI
colonizarea oro-faringian cu microorg potenial patogene secundar: tratamente repetate cu antibiotice intubri endotraheale fumat malnutriie tratamente chirurgicale tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastric igien oral precar tulburri de deglutiie risc crescut de aspiraie datorit: alcoolism utilizarea de sedative, narcotice boli cerebro-vasculare intubare sau aspiraie nazo-gastric reflux gastro-esofagian

EXAMEN OBIECTIV
debutul este rareori tipic, de obicei simptomatologia este

modest sau chiar absent, tusea este frecvent interpretat greit ca fiind produs de o afeciune pulmonar cronic (BPOC, BC tabagic) sau de o boal cardiac cronic (IC) febra lipsete n 30-40% din cazuri pacientul poate prezenta exacerbri ale afeciunilor de baz (ex: decompensare cardiac indus de starea hipercatabolic al pneumoniei sau alterarea strii de contien indus de bacteriemie sau febr) ce pot masca simptomele pneumoniei

TUBERCULOZA PULMONAR

 principalul rezervor de Mycobacterium tuberculosis este

reprezentat de populaia vrstnic infectat: acetia sunt asimptomatici dar sunt gazd pentru bacili viabili ce sunt rspndii cu uurin pe cale inalatorie Tuberculoza secundar este forma cea mai frecvent ntlnit la vrstnic, caracterizat prin:

predominana formelor cavitare i a TBC miliare simptomatologia redus, ceea ce face ca diagnosticul s fie de multe ori tardiv pacienii nedepistai constituie surse de infecie

TRATAMENT
se va monitoriza cu atenie n vederea depistrii

precoce a efectelor secundare ale HIN:

afectarea hepatic neuropatia periferic

tratamentul respect aceleai principii terapeutice

ca pentru orice alt grup de vrst Dozele terapeutice ale medicamentelor tuberculostatice la persoanele > 70 de ani trebuie reduse la 75% din cele ale adultului. chimiorezistena este mai rar la btrni

CANCERUL BRONHOPULMONAR

EPIDEMIOLOGIE
este cea mai important i frecvent form de tumor

pulmonar (> 90% din tumorile pulmonare maligne sau benigne) i cea mai frecvent neoplazie att la brbai ct i la femei n SUA este o tumor a vrstnicului, incidena sa fiind de 480/100.000 la brbaii > 65 de ani are punct de plecare n epiteliul bronic, cu manifestri clinice modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) i cu depistare tardiv prin metodele actuale este o afeciune de mare gravitate, media de supravieuire fiind de 8-20 luni n 76% din cazuri aproximativ 65% din decesele prin CBP se nregistreaz la persoane > 65 de ani

REMEMBER
Radiografia toracic standard poate fi normal n

stadiile incipiente.
Diagnosticul

histopatologic iniierea tratamentului.

este

obligator

pentru

Tratamentul se va face difereniat, n funcie de forma

anatomopatologic a CBP, de starea clinic a pacientului i de prezena comorbiditilor.

Vrsta nu reprezint un criteriu n alegerea conduitei

terapeutice!

PLEUREZIA MASIV

TROMBEMBOLIA PULMONAR

EPIDEMIOLOGIE
TEP ocup locul al treilea n patologia pulmonar

dup pneumonii i BPOC la vrstnic este frecvent sub sau supradiagnosticat: diagnosticul eronat ajunge pn la 30% din cazuri, mai ales la persoanele cu afeciuni respiratorii sau cardiovasculare preexistente aproximativ 90% din emboliile ce ajung la nivel pulmonar provin de la nivelul venelor membrelor inferioare

FACTORI FAVORIZANI

vrsta naintat imobilizarea prelungit la pat obezitatea IC neoplasmele AVC i leziuni ale mduvei spinrii fractura de old interveniile chirurgicale fumatul

EXAMEN OBIECTIV
tahipnee

tahicardie
febr frectur pleural i/sau semne de revrsat pleural,

de obicei unilateral semne de tromboz venoas profund (doar n 33% din cazuri)

PNEUMOTORAX

TABLOU CLINIC
Debut brusc

Durere acut, accentuat de inspir sau de

modificarea poziiei Localizare unilateral Intensitatea durerii nu este proporional cu volumul pneumotoraxului Dispnee proporional cu gradul colabrii pulmonare i cu starea anterioar a plmnului

DISPNEEA DE CAUZ CARDIO-VASCULAR

ETIOLOGIE
EDEMUL PULMONAR ACUT

ASTMUL CARDIAC
INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL INFARCTUL ACUT DE MIOCARD TULBURARE DE RITM CU FRECVEN

RAPID PERICARDITA ACUT

FACTORI FAVORIZANI
Toate afeciunile cardiace IC = sindrom

geriatric Infecii, indiferent de localizare Anemii, indiferent de cauz Sindromul dureros de orice etiologie Abuzurile de orice cauz Cauze iatrogene

DIAGNOSTIC
Anamnez sugestiv

Examen clinic sugestiv

Explorri imagistice sugestive (radiografia

toracic, ECG, ecocardiografia) Rspuns prompt la tratamentul diuretic tonicardiac

DISPNEEA DE CAUZ ABDOMINAL

DISPNEE = DURERE ABDOMINAL

Diagnosticul sindromului dureros abdominal

la btrni este dificil i complex Pacienii se prezint de obicei cu tablou clinic atipic, ceea ce face ca acurateea diagnostic s fie cu 50% mai mic i mortalitatea de 7 ori mai mare

Mortality Compared to Age with Abdominal Pain

Diagnostic Accuracy Compared to Age with Abdominal Pain

FACTORI DE EROARE DIAGNOSTIC

Modificri n percepia durerii Tulburri de memorie Probleme de comunicare Tulburri psihice Vd spitalul ca pe un loc unde vor muri Tendina de a minimaliza simptomatologia , nlocuind cuvntul durere cu arsur, grea, nod n gt, greutate n respiraie Medicamente care mascheaz durerea: AINS, opioizi, beta-blocante)

DIAGNOSTIC
Anamneza, implicnd i aparintorii

Examen fizic complet, inclusiv TR

Examen biochimic complet, inclusiv

amilazemie Examen hematologic complet, inclusiv sindromul inflamator ECG excluderea IMA inferior Explorri imagistice: ecografia abdominal

ATITUDINE TERAPEUTIC
Oxigen,

Acces venos cu canula larga si recoltarea

sangelui pentru investigatii esentiale (urea, electroliti, amilaza, PDF, grup sanguin). Perfuzie cu SF daca pacientul nu este stabil, se recomanda 1000 ml timp de 4 ore, ulterior se va ajusta in functie de diagnostic. TA nu se va creste mai mult de 90 mm Hg sistolica

 Pacientul nu are voie sa consume alimente ,

medicamente per os Se pune sonda urinara pentru a monitoriza debitul urinar pe ora Monitorizeaza pulsul, FR, TA, presiunea venoasa centrala Daca pacientul are suferinta cardiaca cu semne de insuficienta trebuie bine cuantificat volumul de hidratare pre si postoperator, cel de 250 ml/h este corect

 Se va pune sonda nasogastica pacientilor cu peritonita,

pancreatita, hemoragie,ocluzie Pentru analgezie se prefera derivati opioizi (FENTANIL 0.51mg/kg/doza i.v. lent) deoarece asigura calmarea eficienta a durerilor si au efecte hemodinamice modeste; (se vor monitoriza gazele sanguine) si pot induce greata (se va asocia un antiemetic). Efectul dureaza minim 30 minute, ceea ce ofera medicului timpul necesar examinarii pacientului si efectuarii explorarilor paraclinice in vederea precizarii diagnosticului si a conduitei terapeutice. Vor fi evitate la cei cu patologia biliara deoarece determina spasm al sfincterului Oddi. In caz de hemoragii digestive se va administra sange prospat ori plasma isogrup.

 Se vor administra antibiotice cunoscute pentru efectul

bactericid asupra florei ce colonizeaza de obicei tubul digestiv si anexele sale: CLINDAMICINA sau METRONIDAZOL + AMINOGLICOZID sau CEFALOSPORINA de generatia III in functie de clearanceul creatininei al pacientului Se va cere consult chirurgical Nu se face clisma la pacientul suspectat de diverticulita In dissectia de aorta administrarea solutiilor se va face doar atunci cand TA este sub 90 mm Hg, Opiozii se vor administra dupa ce TA va atinge 90 mm Hg

REMEMBER
sindromul

dureros abdominal trebuie investigat cu atenie deoarece probabilitatea de a ascunde o afectiune severa este mult mai mare decat la celelalte categorii de varsta examenul clinic si anamnestic pot fi nerelevante pentru diagnostic, motiv pentru care investigaiile paraclinice vor fi minutioase si se vor adresa tuturor organelor si sistemelor.

DISPNEEA DE CAUZ METABOLIC

ACIDOZA METABOLIC
se caracterizeaz prin scderea valorilor serice ale

bicarbonailor (< 22 mmol/l) asociat cu scderea pH-ului (< 7,38) i a PaCO2 (< 36 mmHg). Determinarea gurii anionice permite identificarea celor dou tipuri etiologice: acidoz metabolic cu gaur normal sau crescut. Gaura anionic reprezint diferena dintre sarcinile electropozitive (cationice) i cele electronegative (anionice) i se calculeaz astfel:
Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 mEq/l

 Acidozele metabolice cu gaur anionic

normal se nsoesc ntotdeauna de hipercloremie i sunt cauzate de pierderea de HCO3- sau de insuficienta excreie de H+ care necesit consum de HCO3-. Cauze:

pierderile gastro-intestinale de bicarbonai acidozele tubulare iatrogenie: administrarea de aminoacizi cationici (arginin) asociat cu administrarea de emulsii de grsimi

 Acidozele metabolice cu gaur anionic crescut

(> 18 mEq/l) se datoreaz acumulrii altor acizi dect HCl sau H2CO3 (deci cloremia va fi normal). Cauze:

cetoacidoza (diabetic, alcoolic, de foame) acidoza lactic (mai ales din intoxicaia cu biguanide) IRC sever

Diagnostic clinic: dispnee profund cu hiperventilaie tulburri neuro-psihice: confuzie, dezorientare, com hipoTA i aritmii cardiace

Tratament: tratamentul etiologic se va face ori de cte ori este posibil administrare de alcaline (bicarbonat de sodiu i.v.) se vor corecta obligatoriu tulburrile electrolitice asociate, mai ales hipokaliemia i hipocalcemia Corectarea complet sau prea rapid a acidozei metabolice este contraindicat datorit riscului de edem cerebral.

DISPNEEA DE CAUZ NEUROLOGIC

 ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Nu este un simptom caracteristic pentru SNC dar poate reprezenta efectul leziunii neurologice asupra aparatului respirator sau cardio-vascular

ALTE CAUZE
SCLEROZA AMIOTROFIC LATERAL

SCLEROZA MULTIPL
MIASTENIA GRAVIS

DISPNEEA DE CAUZ OSTEO-ARTICULAR

 FRACTURI COSTALE

SPONDILITA ANKILOPOIETIC
CIFOZ SPONDILO-DISCARTROZ DORSAL

Dispneea este o form de manifestare a durerii toracice

DISPNEEA DE CAUZE DIVERSE

 SINDROAMELE ANEMICE, INDIFERENT DE

ETIOLOGIE HIPOTIROIDIA STRILE SEPTICE LEUCEMIILE

DISPNEEA DE CAUZ IATROGEN

DISPNEEA DE CAUZ PSIHIATRIC

 ATACUL DE PANIC

ANXIETATEA
DISPNEE SINE MATERIA