INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Inflamaia reprezint procesul dinamic prin care esuturile vii reacioneaz la o injurie (fizic, chimic, infecioas sau imun). Este o reacie de aprare nespecific care are ca scop localizarea i izolarea esutului lezat/afectat, protejnd astfel esuturile sntoase din jurul acestuia. Indiferent de etiolo ie (infecioas sau prin traumatism), procesele inflamatorii i unele !oli mali ne induc un rspuns eneralizat numit eneric reacie de faz acut. "ceste modificri sunt acute deoarece se instaleaz #n decurs de ore sau zile dup la apariia infeciei sau leziunii (cu toate c unele modificri de faz acut indic prezena unei !oli persistente). $spunsul de faz acut are proprietatea de a fi un rspuns generalizat, indiferent de natura localizat sau sistemic a evenimentului declanator. %ei rspunsul de faz acut tipic apare la pacieni care prezint& infecii !acteriene (pneumonie !acterian, fe!r reumatic, tu!erculoz, nefrit interstiial) arsuri infarct miocardic leziuni multiple (inclusiv fracturi osoase) sau dup intervenii chirur icale 'linicienii mai pot #ntlni modificri de faz acut la pacieni cu& afeciuni/infecii cronice artrit reumatoid, !oala 'rohn, sindroame vasculare) unele !oli autoimune unele cancere (mai ales carcinomul renal i !oala (od )in). $eacia de faz acut induce modificri ale aa*numitelor teste e!era"e de i!f"a#aie& $% +umrtoarea de leucocite &% ,iteza de sedimentare a hematiilor (,-() '% $eactanii de faz acut (% Electroforeza proteinelor $% Nu#rt)area de "euc)cite +umrtoarea de leucocite (formula leucocitar) evalueaz distri!uia diverselor tipuri de leucocite. -e identific o sut de celule al!e i apoi se clasific #n funcie de morfolo ia lor. -e determin astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite. .eucocitele au un rol important #n aprarea or anismului. E/ist dou tipuri majore de leucocite& polimorfonucleare ( ranulocite) i mononucleare (monocite i limfocite)0 ele sunt identificate i numrate prin e/aminarea la microscop a frotiului de sn e. +eutrofilele nese mentate sunt mai puin mature, iar creterea numrului lor (devierea la stn a formulei leucocitare) apare #n caz de cretere a produciei de leucocite. 1ranulocitele i monocitele realizeaz aprarea nespecific a or anismului prin fa ocitoz. 2a ocitoza se produce #n trei etape distincte& (3) recunoaterea i ataarea particulei de leucocitul #n cauz0 (4) #n lo!area particulei, cu formarea vacuolei fa ocitare0 i (5) omorrea i de radarea materialului in erat. .e area proteinelor opsonizate (opsoninele sunt proteine serice care se lea specific de moleculele aflate pe suprafaa micro!ilor i faciliteaz le area de receptorii leucocitari specifici pentru opsonine) induc nglobarea particulei. .eucocitul emite pseudopode care #nconjoar particula #n cauz, formnd #n final vacuola fa ocitar. 6em!rana vacuolei va fuziona cu mem!rana ranulelor lizozomale, cu eli!erarea coninutului ranulelor #n fagolizozom i de radarea leucocitelor. 7ltimul pas din cadrul fa ocitozei este omorrea i de radarea micro!ilor, realizat prin aciunea hidrolazelor acide lizozomale. 7na din cele mai sensi!ile teste ale reaciei de faz acut este creterea numrului i imaturitii neutrofilelor circulante, "euc)cit)z cu !eutr)fi"ie% Eli!erarea neutrofilelor se datoreaz aciunii directe a interleu)inei*3 asupra mduvei osoase hemato ene. &% Viteza de sedi#e!tare a *e#atii")r +VS,1recii antici au o!servat c sedimentarea sn elui poate fi utilizat ca metod de dia nostic de !az. " fost introdus de 8ester reen, metod utilizat i #n ziua de azi. ,-( este cel mai utilizat test non*specific #n dia nosticului inflamaiei pentru afeciuni reumatolo ice.
1

6surarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin metoda 8ester reen se face prin aprecierea procentului de hematii care se depun #n plasm. "tunci cnd un tu! cu sn e venos este poziionat vertical, eritrocitele au tendina de a se depune pe fundul epru!etei. ,iteza cu care se depun reprezint ,-(. ,-( este foarte afectat de modificri ale concentraiei proteinelor plasmatice cum sunt fi!rino enul, proteina ' reactiv i imuno lo!ulinele. 'oncentraia acestor proteine crete rapid #n caz de leziune tisulare sau ca rspuns la stimuli inflamatori. 'nd hematiile se rupeaz #n rulouri, ca urmare a creterii concentraiei serice de proteine asimetrice, cum sunt reactanii de faz acut (fi!rino en, hapto lo!in, macro lo!ulin) scade potenialul ne ativ zeta al hematiilor (responsa!il de meninerea eritrocitelor normale #n suspensie), iar hematiile vor sedimenta mai rapid, determinnd creterea ,-(. "feciuni cronice ca i tu!erculoza sau !olile mali ne se asociaz cu modificri ale imuno lo!ulinelor plasmatice care determin o cretere a ,-(. Va")ri !)r#a"e la adultul su! 9: de ani, . / &. ##0* i valori mai crescute cu vrsta. M)dificri 1at)") ice& Creterea valorilor VSH se #ntlnete #n& infecii, !oli inflamatorii, leziuni tisulare, neoplasme, paraproteinemie (mielom multiplu, macro lo!ulinemia 8aldenstrom), anemii (crete cu severitatea), #n timpul menstruaiei i a sarcinii. Boli n care ,-( nu crete& policitemie, anemii asociate cu poi)ilocitoz (care scade formarea rulourilor i are tendina de a inhi!a sedimentare, cum ar fi anemia pernicioas, siclemie sau sferocitoz), hipofi!rino enemie. ;n !olile reumatice, valoarea determinat este& cnd crete (adesea de 5: < 3:: mm/h) poate fi utilizat ca indice de severitate a inflamaiei cnd scade, este util #n urmrirea terapiei. "numite studii au demonstrat c o cretere a ,-( (peste 3:: mm/h) este mai o!inuit #n infecii dect #n afeciuni mali ne. =otui, testul poate fi normal la pacieni cu neoplasme sau cu !oli ale esutului conjunctiv, astfel c ,-( nu poate fi utilizat pentru e/cluderea acestor !oli ca dia nostic la un pacient a crui simptomatolo ie indic aceste afeciuni. '% Reacta!ii de faz acut .a > < 34 ore de la evenimentul infecios sau traumatic declanator, ficatul va crete sinteza de reacta!i +1r)tei!e- de faz acut +RFA- . ;n cadrul rspunsului vor crete proteine care se sesc #n mod normal #n plasm, dar vor apare i unele proteine noi care pot fi utilizate ca mar)eri pentru evenimentul patolo ic. $spunsul de faz acut este re lat de cito)ine. %intre acestea, interleu)ina*? (I.*?) reprezint stimulul major pentru majoritatea proteinelor de faz acut. "lte cito)ine inflamatorii cum sunt interleu)ina* 3@ (I.*3@), factorul de necroz tumoral A (=+2*A), interferonul ama (I2+*B), i factorul de cretere i transformare @ (=12*@), re leaz anumite tipuri de $2". ;n timpul rspunsului de faz acut crete de mai multe ori fa de normal concentraia a mai multor proteine plasmatice0 acestea includ& *a1t) ")2i!a3 a!u#ite 1r)teaze i!*i2it)rii ca a"fa4$4a!titrii1si!a3 a"fa4$4a!tic*i#)tri1si!a3 a"fa4&4#acr) ")2u"i!a3 "ic)1r)tei!a acid a"fa4$3 c)#1)!e!te"e c)#1"e#e!tu"ui +5$ / 5(-3 ceru")1"as#i!a3 feriti!a 6i fi2ri!) e!u"% =otui, adevraii reactani de faz acut cresc de cteva sute de ori0 acetia sunt reprezentai de a#i")idu" seric A, un precursor al amiloidului #n amiloidoza secundar i 1r)tei!a 5 reacti7% %intre toi reactanii de faz acut, fibrinogenul, proteina C reactiv i amiloidul seric A sunt cei mai importani din punct de vedere clinic i pot fi dozai #n majoritatea la!oratoarelor clinice ca markeri ai reaciei de faz acut. a- Fi2ri!) e!u" 2i!rino enul este o protein fi!rilar produs de ficat, care devine fi!rin insolu!il #n procesul de coa ulare i este de asemenea o protein de faz acut sensi!il, a crei concentraie crete de cteva ori #n cursul inflamaiei, necrozei tisulare etc. Va")ri"e 1"as#atice !)r#a"e sunt &.. / (.. # 0dL i cresc #n primele 4C de ore de la evenimentul declanant. E/ist dovezi c nivele plasmatice peste normal, constituie un factor de risc independent att pentru !oala coronarian, ct i pentru afeciunile cere!rovasculare.

2- 8r)tei!a 5 reacti7 +85R) a fost descris pentru prima oar #n 3D5:, demonstrndu*se capacitatea sa de a precipita polizaharidul ' e/tras din peretele pneumococului. E'$ poate determina a lutinarea pasiv a eritrocitelor acoperite cu su!strat le at. -e sintetizeaz primar #n hepatocit0 sinteza sa este iniiat de anti eni, comple/e imune, !acterii, fun i sau traumatisme (chiar la C*? h dup injurie). E'$ activeaz complementul via calea clasic pentru a opsoniza i a #ndeprta microor anismele, i #n plus acioneaz ca o protein re latoare #n activarea complementului pe cale altern. Ni7e"u" 1"as#atic !)r#a" a" 1r)tei!ei 5 reacti7e este su2 $ # 0dL, dar crete dramatic i foarte rapid #n prezena infeciilor !acteriene, cnd valoarea sa ajun e F3:: m /.. Gdat cu rezoluia acestor infecii, nivelul E'$ scade #n cteva zile. +ivele moderat crescute de E'$ de 3:*3:: m /. se #ntlnesc #n !oli inflamatorii cum este lupusul eritematos sistemic (.E-), !olile mali ne, insuficiena cardiac con estiv i #n sarcin. ;n infeciile virale nivelul E'$ este normal pn #n momentul suprainfeciei !acteriene. E'$ este e/trem de util ca mar)er inflamator de urmrire a pacienilor operai. ;n cazurile necomplicate, nivelul E'$ crete atin nd un vrf #n primele C>*H4 de ore postoperator, i revine la normal #n primele apte zile. %ac apar complicaii postoperatorii, ca inflamaii sau stare septic, nivelul de E'$ rmne crescut. 'oncentraia de E'$ nu crete #n infeciile virale sau cele cu spirochete. "stfel, #n a!sena traumei, concentraiile foarte mari pot fi su estive pentru infecia bacterian. ;n plus, concentraiile msurate #n dinamic sunt utile pentru monitorizarea rspunsului la terapia antimicro!ian. .a pacienii cu menin it !acterian, concentraiile foarte mari pot fi utilizate ca mar)eri predictivi pentru sechelele neurolo ice. $spunsul E'$ la inflamaie apare chiar i #n perioada neonatal, cnd nivelele serice sunt importante #n dia nosticul de stare septic !acterian. -pre deose!ire de celelalte proteine de faz acut, cum sunt 3*antitripsina i hapto lo!ina, E'$ nu este afectat de hormonii estro eni (fie endo eni #n sarcin, fie e/o eni #n tratamentul cu contraceptive orale) sau de medicaia antiinflamatorie i imunosupresiv. 'oncentraia de E'$ este util i #n evaluarea clinic a evoluiei unor afeciuni ca& artrit reumatoid lupus eritematos sistemic colit inflamatorie sau infarctul miocardic. 8r)tei!a 5 reacti7 de 9!a"t se!si2i"itate +,i * Se!siti7it: 85R 4 *s45R8 ) Eroteina ' reactiv este considerat un mar)er de evaluare a pacienilor cu risc moderat de !oal coronarian. =estul hs*'$E poate detecta concentraii mai mici ale proteinei, fiind mai sensi!il dect testul standard de detectare a E'$. -e tie acum c inflamaia joac un rol important #n ateroscleroz. E/ist studii care au demonstrat c dozarea E'$ prin metoda mai sensi!il de hs*'$E, poate identifica riscul de !oal coronarian la persoane aparent sntoase. .a aceti indivizi cu risc crescut, valorile sunt predictive pentru riscul de infarct miocardic, accident vascular cere!ral, moarte su!it cardiac i !oala arterelor periferice, chiar la o concentraie de colesterol aflat #n limite accepta!ile. Gru1e de risc 1e!tru dez7)"tarea 2)"ii c)r)!arie!e risc sczut I 3,: m /d. risc moderat 3,:*5,: m /d. risc major F 5,: m /d. c- A#i")idu" seric A +ASA"miloidul seric " ("-") face parte dintr*o clas de apolipoproteine asociate cel mai frecvent cu lipoproteinele plasmatice cu densitate mare ((%.), fiind e/primate diferit la diveri indivizi ca rspuns la stimuli inflamatori. %ei sinteza primar are loc la nivelul ficatului, e/ist i alte esuturi care e/prim "-". "miloidul seric " este le at de inflamaie, aprarea antimicro!ian, meta!olismul (%. i transportul colesterolului, i a fost astfel implicat #n mai multe afeciuni cum sunt ateroscleroza, artrita reumatoid, !oala "lzheimer i cancerul. 'el mai !ine se cunoate rolul "-" #n reacia de faz acut ca rspuns la un stimul inflamator, o leziune tisular sau un traumatism. 'oncentraia sa poate s creasc de pn la 3::: de ori #n cursul inflamaiei acute. d- I!*i2it)rii 1r)teaze")r Alfa-1-antitripsina (3*"=) este constituentul major al 3 < proteinelor plasmatice evideniate cu ajutorul electroforezei proteinelor i are cea mai are concentraie dintre inhi!itorii proteazelor plasmatice. $olul fiziolo ic major al "= este inhibiia enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eli!erate din leucocite #n cadrul fa ocitozei. Va")ri"e crescute se #ntlnesc #n inflamaie (infecii, !oli reumatice), necroz tisular (infarct miocardic, arsuri), !oli mali ne, traumatisme (inclusiv intervenii chirur icale) i terapie estro enic. Alfa-1-antichimotripsina (3*J) este de asemenea o protein de faz acut foarte sensi!il, dar i un inhi!itor al proteazelor serinice.
3

Alfa- -macroglobulina (4*6) este unul din cei doi constitueni majori ai 4* lo!ulinelor evideniate prin electroforez proteic (cealalt fiind hapto lo!ina). Este un inhi!itor cu spectru lar al majoritii proteazelor active (cola enaza leucocitar, catepsinele lizozomale i tripsina i chimotripsina pancreatice). e- ,a1t) ")2i!a Este o 4* lo!ulin care lea rapid dimerii de hemo lo!in eli!erai #n hemoliza intravascular, inclusiv hemoliza de la nivelul mduvei osoase hemato ene secundar eritropoiezei patolo ice. "ceste comple/e sunt rapid #nlturate din circulaie de ctre celulele hepatice Kuppfer, astfel c funcia fiziolo ic primar a hapto lo!inei este aceea de conservare a fierului. 'omple/ul hemo lo!in*hapto lo!in reprezint de asemenea o pero/idaz puternic& alturi de ceruloplasmin, hapto lo!ina poate juca un rol #n controlul local al leziunii tisulare secundar procesului inflamator. f- 5eru")1"as#i!a3 o 4* lo!ulin, este o enzim care o/ideaz cuprul, avnd un rol important #n re larea o/idrii. Ea va ndeprta radicalii liberi de o!igen de la nivelul ariei inflamate, acetia fiind e/trem de to/ici pentru numeroase esuturi. 'oncentraia de ceruloplasmin crete mai lent dect cea a E'$, "-" sau hapto lo!inp, ea fiind adesea considerat un reactant de faz Lsu!*acutM. - G"ic)1r)tei!a acid a"fa $ +Or)s)#uc)idu"- este unul din cei mai precoce reactani de faz acut. -inteza sa hepatic este stimulat de lipopolizaharidele eli!erate din macrofa ele activate de I.*3. 'oncentraia sa plasmatic este util #n diferenierea rspunsului de faz acut (concentraie crescut) de efectul estro enilor (concentraie normal sau sczut) deoarece #n am!ele cazuri sunt prezente concentraii crescute de ceruloplasmin, 3*"= i ali reactani de faz acut. ;mpreun cu hapto lo!ina, reprezint cea mai !un metod de evideniere a hemolizei in vivo. 'oncentraiile acestor dou proteine cresc i scad #n mod diferit0 astfel, o concentraie crescut de orosomucoid cu o concentraie normal de hapto lo!in su ereaz un rspuns de faz acut cu uoar hemoliz in vivo. -e indic dozarea sa #n evaluarea rspunsului de faz acut i a tumorilor recurente (mai ales de sn i plmn), precum i #n evaluarea hemolizei #mpreun cu hapto lo!ina. (% E"ectr)f)reza 1r)tei!e")r %ei ficatul produce cantiti crescute de diverse proteine, mai ales alfa* lo!uline i licoproteine, sinteza de al!umine hepatice scade. 6odificarea raportului al!umine/ lo!uline plasmatice induce disproteinemia din inflamaia acut caracterizat prin reducerea concentraiei plasmatice de albumin i creterea alfa"# i alfa"$ globulinelor pe electroforez. ;% A"te teste %ei nu se msoar de rutin, c)!ce!traii"e de zi!c 6i de fier seric sunt sczute. 'oncentraiile sczute de fier asociate cu anemia, cu depozite normale de fier, reprezint o situaie caracteristic pentru rspunsul de faz acut. E/ist numeroase dovezi conform crora scderea fierului seric joac pro!a!il un rol important #n protecia anti bacterian. -cderea fierului seric poate suprima creterea mai multor microor anisme i a anumitor celule tumorale care necesit o anumit cantitate de fier ca factor de cretere.