D 1

NICOLAE HNCU
GABRIELA ROMAN
IOAN ANDREI VEREIU
DIABETUL ZAHARAT, NUTRIIA I BOLILE METABOLICE

TRATAT 1
Prof. Dr. Nicolae Hncu Membru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Conf. Dr. Gabriela Roman Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Conf. Dr. Ioan Andrei Vereiu Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei HNCU, NICOLAE

Diabetul zaharat, nutriia i bolile metabolice / Nicolae Hncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereiu. - Cluj-Napoca: Echinox, 2010 - 3 vol. Bibliogr. Index. Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7
I. Roman, Gabriela II: Vereiu, Ioan Andrei 616.379-008.64
ISBN 978-606-512-026-6 Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7 Nicolae Hncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereiu, 2010
NICOLAE HNCU
GABRIELA ROMAN
IOAN ANDREI VEREIU
DIABETUL ZAHARAT, NUTRIIA I BOLILE METABOLICE

COLABORATORI:
Cornelia Bala, Mariana Coca, Livia Duma, Mirela Florea, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Silvia Iancu, Georgeta Inceu, Andreia Mocanu, Ancua Marian, Lcrmioara Moldovan, Adriana Rusu, Lornt Szentgotai
TRATAT 1
Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010
Cules: autorii Tehnoredactare i design: MGV Transilvania Aprut 2010; Bun de tipar: august 2010 Format: 70x100/16. Coli de tipar: 54 Editura ECHINOX str. Traian Grozvescu nr. 12 400305 Cluj-Napoca www.edituraechinox.ro
Motto: Orice act medical trebuie s se bazeze pe cunotin, contiin i contiinciozitate.
PREFAA
Elaborarea unui tratat ntr-o specialitate este posibil cnd un grup profesional atinge o expertiz corespunztoare, dublat de curajul extrovertirii ei. Colectivul nostru a dobndit ambele condiii, astfel nct, continund benefica aciune de a publica monografii, am decis elaborarea primului Tratat complet al specialitii diabet, nutriie, boli metabolice. Tratatul este n primul rnd un concept, validat apoi ntr-o sintez teoretic i practic, bazat pe o ndelungat experien clinic. El este necesar pentru c sintezele conceptuale, ntr-o specialitate att de dinamic, devin obligatorii pentru cei ce i asum rolul de protagoniti. O meniune special facem pentru excepionala contribuie adus de mai tinerele colege: Cornelia Bala, Anca Cerghizan, Cristina Ni i Adriana Rusu. Ele au asigurat nu doar sisifica munc de secretariat, dar au conceput i redactat un numr impresionant de capitole. Cuantificarea efortului lor, nemenionat n CV-uri, aparine moralei profesionale. Mulumim domnului Sorin Tegla (Director MGV Transilvania) i domnului Eugen Pop (Director Editura Echinox), care ne-au ntmpinat entuziasmul cu o lucid flexibilitate, caracteristic profesionalismului de nalt clas. Misiunea Tratatului este s contribuie la optimizarea actului medical din specialitatea noastr i, prin aceasta, la sntatea celor pe care i ngrijim. Ce poate fi mai nobil dect o atare misiune? Nicolae Hncu Gabriela Roman Ioan Andrei Vereiu I
Cluj Napoca Iulie, 2010
CUPRINS
PARTEA NTI: INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE 1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan Nicolae Hncu 2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice Mariana Coca, Cornelia Bala 3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Mariana Coca 4. Stilul de via i bolile metabolice Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala 5. Introducere n genetica bolilor metabolice Silvia Iancu 6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale Cornelia Bala 7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Andreia Mocanu 8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic Ioan Andrei Vereiu PARTEA A DOUA: NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI 9. Nutriia: generaliti i cadru nozologic Gabriela Roman 10. Bazele teoretice ale nutriiei Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai 11. Comportamentul alimentar Andreia Mocanu, Gabriela Roman 12. Tulburri de nutriie Gabriela Ghimpeeanu 13. Terapia medical nutriional (dietoterapia) Gabriela Roman, Ancua Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lcrmioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu PARTEA A TREIA: OBEZITATEA Nozologie, taxonomie, istoric, importan: obezitatea o problem de sntate public Nicolae Hncu Epidemiologia obezitii Gabriela Roman Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia obezitii Cornelia Bala Tablou clinic i paraclinic, forme clinice de obezitate Cornelia Bala Riscurile obezitii, complicaii, comorbiditate Cornelia Bala Obezitatea: screening, diagnostic, evaluare, obiectivele ngrijirii Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala Strategia abordrii n practic: triada ngrijirii Nicolae Hncu Managementul clinic al controlului ponderal Gabriela Roman, Nicolae Hncu Managementul clinic al complicaiilor i comorbiditilor Cornelia Bala
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
III
23.Eficien, beneficii, riscuri, greeli i dificulti n controlul ponderal Nicolae Hncu 24. Profilaxia obezitii Gabriela Roman 25. Aspecte familiale, sociale i organizatorice - impactul economic al obezitii Anca Cerghizan PARTEA A PATRA: DISLIPIDEMIILE 26. Nozologie, taxonomie, istoric, importana actual: dislipidemiile o problem de sntate public Cristina Ni , Nicolae Hncu 27. Epidemiologia dislipidemiilor Cristina Ni 28. Etiologia, fiziopatologia, morfopatologia dislipidemiilor Cristina Ni 29.Tabloul clinic i formele clinice ale dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 30. Riscurile dislipidemiilor, complicaii, comorbiditi Cristina Ni, Nicolae Hncu 31. Screeningul, diagnosticul i evaluarea dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 32. Strategia abordrii n practic a dislipidemiilor: triada ngrijirii Cristina Ni, Nicolae Hncu 33. Managementul clinic al dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 34. Managementul clinic al complicaiilor i comorbiditii dislipidemiilor Cristina Ni 35. Eficien, beneficii i bariere n controlul dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 36. Dislipidemia i cardiologia preventiv Cristina Ni 37. Persoana cu dislipidemie n viaa real: aspecte economico-organizatorice Cristina Ni, Nicolae Hncu PARTEA A CINCEA: SINDROMUL METABOLIC 38. Nozologia i importana sindromului metabolic Nicolae Hncu 39. Epidemiologia sindromului metabolic Nicolae Hncu 40. Etiopatogeneza sindromului metabolic Cornelia Bala, Cristina Ni 41. Riscurile sindromului metabolic i asociaii morbide Anca Cerghizan 42. Tabloul clinic al sindromului metabolic; abordare practic: screening, diagnostic, evaluare i predicie Nicolae Hncu 43. Managementul clinic al sindromului metabolic. Aspecte profilactice Nicolae Hncu
IV
PARTEA A ASEA: NUTRIIA, BOLILE METABOLICE I RISCUL CARDIOVASCULAR 44. Definirea termenilor, importan, epidemiologia riscului cardiovascular Cristina Ni, Nicolae Hncu 45. Bazele metabolice ale aterogenezei Alin tirban 46. Nutriia riscul cardiovascular/cardiometabolic Anca Cerghizan 47. Abordarea n practic a riscului cardiovascular/cardiometabolic; aspecte profilactice Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu PARTEA A APTEA: NUTRIIA, BOLILE METABOLICE I CANCERUL 48. Nutriia i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Lornt Szentgotai 49. Obezitatea, sindromul metabolic, activitatea fizic i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cristina Ni 50. Diabetul zaharat, prediabetul i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cristina Ni 51. Aspecte profilactice i terapeutice Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu PARTEA A OPTA: DIABETUL ZAHARAT: NOZOLOGIE, ETIOPATOGENEZ, TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC, COMPLICAII Mesaj internaional: Rolul lui Nicolae Paulescu n descoperirea insulinei- Alberto de Leiva (Spania) 52. Nozologie, taxonomie, istoric, importana actual: diabetul zaharat, o problem de sntate public Nicolae Hncu 53. Epidemiologia diabetului zaharat i a complicaiilor sale Ioan Andrei Vereiu 54. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia diabetului zaharat Alin tirban 55. Screening-ul i diagnosticul Nicolae Hncu 56. Tablou clinic, tipuri clinice Ioan Andrei Vereiu, Gabriela Roman 57. Particularitile diabetului zaharat n diferite circumstane clinice, sociale i religioase Gabriela Roman 58. Complicaiile acute Monica Negrean 59. Complicaiile cronice: sistematizare i etiopatogenez Nicolae Hncu, Cristina Ni, Alin tirban 60. Retinopatia i alte afectri oculare Silvia Iancu 61. Nefropatia diabetic i alte afectri renale Silvia Iancu 62. Neuropatia diabetic Ioan Andrei Vereiu, Georgeta Inceu
63. Piciorul diabetic Ioan Andrei Vereiu 64. Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat Ioan Andrei Vereiu 65. Dislipidemiile i diabetul zaharat Cristina Ni 66. Obezitatea, sindromul metabolic i diabetul zaharat Gabriela Roman, Nicolae Hncu 67. Complicaiile cardiovasculare ale diabetului zaharat Ioan Andrei Vereiu, Alin tirban 68. Steatohepatita non-alcoolic i alte hepatopatii Adriana Fodor 69. Disfunciile sexuale la brbai i femei Vasile Coca 70. Tulburrile de somn Adriana Rusu 71. Alte complicaii i asociaii morbide: dermatologice, buco-dentare, pulmonare, afectarea osteo-articular i muscular, boli imunologice, HIV; problematica infeciilor la persoanele cu diabet zaharat Cornelia Bala 72. Tulburri de comportament alimentar Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman 73. Depresia i alte probleme psihiatrice Cornelia Bala 74. Aspecte psihologice Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman PARTEA A NOUA: NGRIJIREA PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT 75. Triada ngrijirii, controlul multifactorial, intensiv i precoce Nicolae Hncu, Cristina Ni 76. Optimizarea terapeutic a stilului de via Gabriela Roman 77. Insulina i insulinoterapia Nicolae Hncu, Ioan Andrei Vereiu 78. Pompele de insulin Gabriela Roman 79. Sulfonilureicele i glinidele Gabriela Roman, Cornelia Bala 80. Biguanidele Gabriela Roman, Nicolae Hncu 81. Tiazolidindionele Anca Cerghizan 82. Incretinele Cristina Ni, Nicolae Hncu 83. Inhibitorii alfa glucozoxidazei Livia Duma 84. Alte antihiperglicemiante: amylin, inhibitorii SGLT-2 (sodium-glucose transporter 2), colesevelam Cornelia Bala 85. Transplantul de pancreas i celule beta Silvia Iancu 86. Tratamente alternative Vasile Coca 87. Perspective terapeutice Adriana Fodor 88. Educaia terapeutic Cornelia Bala 89. Monitorizarea curent, automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evaluarea periodic Gabriela Roman, Mihaela Gribovschi
VI
90. Strategia abordrii persoanelor cu diabet zaharat: abordarea imediat i abordarea continu Nicolae Hncu 91. Controlul glicemic n diabetul zaharat tip 1 Ioan Andrei Vereiu 92. Controlul glicemic n diabetul zaharat tip 2 Nicolae Hncu 93. Controlul glicemic n diabetul zaharat i sarcin Gabriela Roman 94. Controlul glicemic n tipurile specifice Anca Cerghizan 95. Particularitile controlului glicemic n diferite circumstane clinice, sociale i religioase Gabriela Roman 96. Medicamente i hormoni care influeneaz glicemia Anca Cerghizan 97. Managementul clinic al complicaiilor acute Alin tirban, Monica Negrean 98. Managementul clinic al retinopatiei Silvia Iancu 99. Managementul clinic al nefropatiei Silvia Iancu 100. Managementul clinic al neuropatiei Ioan Andrei Vereiu 101. Managementul clinic al piciorului diabetic Ioan Andrei Vereiu 102. Controlul tensional n diabetul zaharat Ioan Andrei Vereiu 103. Controlul lipidic n diabetul zaharat Cristina Ni, Nicolae Hncu 104. Controlul ponderal n diabetul zaharat- Gabriela Roman, Nicolae Hncu 105. Controlul hemoreologic Ioan Andrei Vereiu 106. Managementul clinic al complicaiilor cardiovasculare Ioan Andrei Vereiu, Alin tirban, Monica Negrean 107. Managementul clinic al steatohepatitei non-alcoolice Adriana Fodor 108. Managementul clinic al disfunciei erectile i sexuale Vasile Coca 109. Managementul clinic al tulburrilor de somn Adriana Rusu 110. Managementul clinic al altor complicaii i asocieri morbide Cornelia Bala 111. Imunoprofilaxia Adriana Fodor 112. Managementul clinic al tulburarilor de comportament alimentar Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman 113. Managementul clinic al depresiei i al altor probleme psihiatrice Cornelia Bala 114. Suportul psihologic i ambiental; drepturile i obligaiile persoanei cu diabet zaharat Cornelia Bala 115. Eficiena i beneficiile ngrijirii Cornelia Bala 116. Aderena i compliana la tratament Cornelia Bala 117. Diabetologia preventiv: prevenirea diabetului zaharat, cardiologia preventiv i diabetul zaharat, consultul genetic pentru diabetul zaharat tip 1 Cornelia Bala 118. Aspecte economice, organizatorice i comunitare ale asistenei diabetologice; Programul Naional de diabet zaharat i aspecte legislative Anca Cerghizan
VII
119. Rolul tehnologiei informatizate n asistena diabetologic Anca Cerghizan 120. Persoana cu diabet zaharat n viaa real: dificulti i bariere n abordarea persoanelor cu diabet zaharat Cornelia Bala PARTEA A ZECEA: HIPOGLICEMIILE 121. Nozologie, taxonomie, importan; hipoglicemiile i calitatea vieii Cornelia Bala 122. Epidemiologia hipoglicemiilor Cornelia Bala 123. Patogeneza i fiziopatologia hipoglicemiilor; factori de risc i riscurile hipoglicemiilor Cornelia Bala 124. Forme clinice, diagnostic Cornelia Bala 125. Abordarea practic a persoanelor cu hipoglicemie Cornelia Bala 126. Managementul clinic al hipoglicemiilor Cornelia Bala 127. Prevenirea hipoglicemiilor Cornelia Bala PARTEA A UNSPREZECEA 128. Hipolipidemiile Cristina Ni 129. Hiperuricemia/guta Livia Duma 130. Patologia fierului i cuprului Adriana Fodor 131. Patologia: calciu, magneziu, minerale Adriana Rusu 132. Porfiriii Livia Duma 133. Erori nnscute de metabolism Adriana Fodor 134. Echilibrul hidroelectrolitic i acido-bazic Adriana Fodor
VIII
CUPRINS VOLUMUL 1
PREFA ......................................................................................................I LISTA DE ABREVIERI ..........................................................................XIII PARTEA NTI: INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE ..............1 1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan Nicolae Hncu ..................................................................... 2 2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice Mariana Coca, Cornelia Bala ................................................................ 25 3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Mariana Coca ................................................................97 4. Stilul de via i bolile metabolice Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala ............................................................... 152 5. Introducere n genetica bolilor metabolice Silvia Iancu .....................203 6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale Cornelia Bala ....................................................................................... 218 7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Andreia Mocanu ........................................................... 232 8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic Ioan Andrei Vereiu .............................................................................. 254 PARTEA A DOUA: NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI .................................................. 273 9. Nutriia: generaliti i cadru nozologic Gabriela Roman ...................276 10. Bazele teoretice ale nutriiei Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai ..310 11. Comportamentul alimentar Andreia Mocanu, Gabriela Roman .......597 12. Tulburri de nutriie Gabriela Ghimpeeanu ..................................... 621 13. Terapia medical nutriional (dietoterapia) Gabriela Roman, Ancua Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lcrmioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu ........................ 649 Coninutul nutritiv al alimentelor ......................................................... 815 INDEX ALFABETIC ...............................................................................821 IX
LIST AUTORI
Nicolae Hncu
Profesor Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic primar DNBM Centrul Medical Unirea Cluj-Napoca
Gabriela Roman
Confereniar Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Ioan Andrei Vereiu

Confereniar Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Medic primar DNBM Medic primar Medicin Intern Medic specialist Cardiologie Cluj-Napoca
Cornelia Bala
ef de lucrri Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Adriana Fodor
Asistent Universitar Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic specialist DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Livia Duma
Medic primar DNBM Medic primar Medicin intern Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Silvia Iancu
Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Mirela Florea
Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Lcrmioara Moldovan
Medic primar DNBM Medic specialist Endocrinologie Spitalul Militar de Urgen Dr. Constantin Papilian Cluj-Napoca
Ancua Marian
Medic primar DNBM Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca
XI
Adriana Rusu
Medic specialist DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Georgeta Inceu
Medic specialist DNBM Centrul Medical Unirea Cluj-Napoca
Gabriela Ghimpeeanu
Medic specialist DNBM
Mariana Coca
Medic primar Medicin de laborator Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj-Napoca
Andreia Mocanu
Psiholog Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Lornt Szentgotai
Medic primar Medicin de familie Cluj-Napoca
XII
LISTA DE ABREVIERI
5HT3R ACAT AcilCoA ACTH ADA ADAG ADN ADP AG AGL AGMN AGPN AgRP AHH AI ALA ALAT ALC Apo A, B ARN ASAT ATP BIA BMP CAD cAMP CARDIA CCFAC CCK CDC CER CET CETP CNAS Receptori pentru serotonin Colesterol acil transferaz Colesterol-acil-transferaza Hormonul adrenocorticotrop American Diabetes Association A1c-Derived Average Glucose Acidul dezoxiribonucleic adenozin-di-fosfat Acizi grai Acizi grai liberi Acizi grai mononesaturai Acizi grai polinesaturai Agouti-related peptide Axa hipotalamo-hipofizar Aport adecvat (Adequate Intake) Acid alfa linoleic Alaninaminotransferaza Acid linoleic conjugat Apolipoprotein A, B Acidul ribonucleic Aspartataminotransferaza Adenosine-5-triphosphate Bio-impedan electric Boli metabolice populaionale Cetoacidoza diabetic Adenozin-3,5-monofosfatul ciclic Coronary Artery Risk Development in Young Adults Codex Committee on Food Additives and Contaminants Colecistokinina Centers for Disease Control and Prevention Consum energetic de repaus Cheltuiala energetic total Cholesterol ester transfer protein Casa Naional de Asigurri de Sntate XIII
CRH CT CTLF CVVH DASH DCCT DE DEXA DHA DLW DRI DRI DS DSM DZA (engl. ADI) EAF EAR EASD ECG ECLIA EDTA EEF EFSA EIA ENEF EPA EPIC ESPEN ETA FADH FAO FDA FFA
Corticotropin-releasing hormone Tomografia computerizat Capacitatea total de legare a fierului Hemofiltrarea continu venovenoas Dietary Approaches to Stop Hypertension Diabetes Control and Complication Trial Disfuncia endotelial Absorbia bifotonic Acid docosahexaenoic Apa dublu marcat Aportul dietetic de referin Aport dietetic de referin Deviatie standard Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale Doza zilnic admis Energia necesar activitii fizice Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement) European Association for the Study of Diabetes Electrocardiograma Electrochemiluminescence immunoassay Ethylenediaminetetraacetic acid Energia asociat exerciiului fizic voluntar Autoritatea European pentru Sigurana Alimentelor Enzyme immunoassay Energia non-exerciiu fizic Acid eicosapentaenoic European Prospective Investigation into Cancer Societatea European pentru Nutriie Clinic i Metabolism Efectul termic al alimentelor flavin adenine dinucleotide Food and Agriculture Organization Food and Drug Administration Free fatty acids XIV
FMD FSIVGTT GABA GADA GI GL GLP-1 GLUT GNA GWAS HbA1c (A1c) HCl HIV/SIDA HLA HMG-CoA reductaza HOMA HOMA-IR HPLC HR HTA IARC IC ICA IDF IFCC IgE IGF-1 i 2 IL-1, 6 IMA IMC IMT INS
Flow-mediated vasodilation (vasodilataia mediat de flux) Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test Acid gamamminobutiric glutamic acid decarboxylase Glycemic index (indexul glicemic) Glycemic load (ncrcarea glicemic) Glucagon like peptide-1 Glucose transporters Glomerulonefrita acuta Genome wide association studies Hemoglobina glicat A1c Acid clorhidric Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienei Umane; Syndrome dImmuno-Deficience Acquis (Sindromul Imunodeficienei Dobndite) Human Leucocyte Antigen 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzim A reductaza Homeostatic model assessment Index de insulinorezisten High-performance liquid chromatography Raportul riscurilor (hazard ratio) Hipertensiunea arterial Agenia Internaional pentru Cercetare a Cancerului Insuficiena cardiac islet cell cytoplasmic International Diabetes Federation International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Imunoglobuline E Insulin-like growth factors 1 i 2 Interleukine Infarct miocardic acut Indice de mas cororal Intima-media thickness (grosimea intima-media) Sistem internaional de numerotare XV
IOM IRA ISF JDF kcal KDOQI kJ LCAT LES LH LHS LOV LPL MB MCH MET MMB MPC MR MSG NADPH NaF NAF, engl. PAL NDA NE NGSP NIDDK NNT NO NPY OMS OR ORAC OSV PDCAAS
Institute of medicine (of the national academies) Insuficiena renal acut Izoflavonoide Juvenile Diabetes Foundation kilocalorie Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) kilojoule Lecitin colesterol acil transferaza Lupus eritematos sistemic Lipaza hepatic Lipaza hormonsensibil Lacto-ovo-vegetarian Lipoproteinlipaza Metabolism bazal Melanin-concentrating hormone Echivalentul metabolic Multiplii de metabolism bazal Malnutriia protein-caloric Metabolism de repaus Glutamatul monosodic Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Fluorur de sodiu Nivel de activitate fizic Neuropatie diabetic autonom (vegetativ) Necesar energetic National Glycohaemoglobin Standardisation Program National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Number nedeed to treat Oxid nitric Neuropeptide Y Organizaia Mondial a Sntii Raportul anselor (odds ratio) Oxygen Radical Absorbance Capacity Optimizarea stilului de via Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score XVI
PDH PHG PPAR , PTH PUFA PWV PYY QTL QUICKI RCT RDA RDI RFG RMB RMN RNI ROS RR SGLT s-ICAM-1 SNP SOD SPSS SRO SSE SSPG SSPI STH s-VCAM-1 SVS TAD TAS TG TNF-
Piruvatdehidrogenaz producia hepatic de glucoz Peroxisome proliferator-activated receptors , Parathormon Polynesaturated fatty acids Pulse wave velocity Peptidul YY Quantitative trait loci Quantitative insulin sensitivity check index Randomized controlled trial Raia alimentar recomandat (Recommended Dietary Allowances) Aportul zilnic de referin (Reference Daily Intake) Rata de filtrare glomerular Rata de metabolism bazal Rezonana magnetic nuclear Aportul nutritiv recomandat (Recommended nutrient intake) Reactive oxygen species Riscul relativ Sodium -glucose-transporters Soluble intercellular adhesion molecule Single nucleotide polymorphism Superoxid dismutaza Statistical Package for the Social Sciences Soluii de rehidratare oral Statusul socio-economic Steady-state plasma glucose Steady-state plasma insulin Hormonul de cretere Soluble vascular cell adhesion molecule Stil de via sntos Tensiunea arterial diastolic Tensiunea arterial sistolic Trigliceride Tumoral necrosis factor (factorul de necroz tumoral) XVII
TRH TTGO UKPDS UKPDS UL
Thyrotropin-releasing hormone Testul de toleran la glucoz oral United Kingdom Prospective Diabetes Study United Kingdom Prospective Diabetes Study Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level)
XVIII
PARTEA NTI INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE

Cuprins
1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan 2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice 3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice 4. Stilul de via i bolile metabolice 5. Introducere n genetica bolilor metabolice 6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale 7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice 8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic
Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan
1. BOLILE METABOLICE I NUTRIIONALE, DELIMITRI, PARTICULARITI, IMPORTAN

Nicolae Hncu
Nutriia i bolile metabolice populaionale reprezint partea cea mai important a specialitii noastre. Bolile metabolice populaionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea i sindromul metabolic. Se definesc prin determinismul predominant metabolic i nutriional, evoluia lor cronic fiind nsoit de severe complicaii care scad calitatea vieii i cresc mortalitatea la nivel populaional. Avnd o extindere epidemic i un cost al ngrijirii progresiv crescut, importana lor se convertete ntr-o problem major de sntate public, att n Romnia ct i n rile dezvoltate sau n curs de dezvoltare. BMP sunt parte integrant a bolilor cronice populaionale care au cel mai mare impact asupra sntii populaionale. Nutriia este un determinant major al riscului pentru bolile metabolice i celelalte boli cronice, mpreun cu acestea contribuie la riscul cardiovascular i, prin aceasta, la producerea bolilor cardiovasculare. BMP au un determinism multifactorial, reprezentat de interaciunea dintre factorii genetici i cei de mediu sau dobndii. Factorii genetici sunt reprezentai de anomalii poligenice care se valideaz pe plan clinic doar n prezena factorilor ctigai, realiznd fenotipurile poligenice cunoscute. Dintre factorii dobndii cei mai importani sunt anumite componente ale stilului de via, recunoscute azi, unanim, ca avnd un rol nociv pentru sntate. Acestea sunt alimentaia nesntoas, sedentarismul, fumatul i coabitarea necorespunztoare cu stresul psiho-social. Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin n determinismul BMP sunt: insulinorezistena, anomaliile funcionale ale receptorilor nucleari PPAR alfa i gama, stresul oxidativ, disfuncia endotelial, inflamaia, modificrile imunitii native, sistemul EC1. BMP se caracterizeaz prin evoluie cronic, mult timp asimptomatic, cu frecvente complicaii care adeseori sunt diagnosticate la debutul clinic. Riscul i patologia cardiovascular au o frecven foarte crescut, constituind un obiectiv major al managementului clinic.
BMP au un impact multiplu att asupra individului, a familiei, a grupului profesional i social din care el face parte. La acestea se adaug impactul epidemiologic. Abordarea n practic a BMP se face prin identificare, evaluare i stabilirea obiectivelor ngrijirii, ngrijire precoce, intensiv i extensiv, prin management clinic, suport psihologic i ambiental (familial, socioprofesional, educaional i cultural). Organizarea asistenei BMP se face la dou niveluri: micro-organizatoric (echipa de diabet) i macro-organizatoric (reeaua naional de diabet, nutriie i boli metabolice). Profilaxia BMP este o metod sigur prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre Experii OMS n raportul de specialitate. Importana BMP rezult din 1) impactul lor multiplu, 2) din dificultatea diminurii acestui impact i 3) din costul crescut al ngrijirii.
Cuprins
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. Definirea termenilor; locul n patologia modern Particulariti etiopatogenetice Heterogenitatea clinico-metabolic Abordarea n practic: triada ngrijirii Profilaxia bolilor metabolice Importana nutriiei i bolilor metabolice Aspecte organizatorice
1.1. DEFINIREA TERMENILOR; LOCUL N PATOLOGIA MODERN Nutriia definete totalitatea proceselor implicate n aportul i asimilarea alimentelor n scopul funcionrii organismului, avnd un rol determinant att n starea de sntate ct i n cea de boal. Bolile metabolice reprezint un grup heterogen de afeciuni, din care n ultimele decenii s-au impus diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea i sindromul metabolic. Ele se mai numesc boli metabolice populaionale datorit caracterului lor epidemic, fiind expresia nozologic a unei patologii mo3
derne, surprinztor de dinamic i extrem de amenintoare pentru sntatea omului, n prezent i viitor. Patologia metabolic mai cuprinde anomaliile Fe, Cu, Ca, Mg, hemului, apei, electroliilor i echilibrului acido-bazic, precum i erorile nnscute de metabolism. Acestea nu au caracter populaional dar particip n numeroase aspecte ale patologiei, confirmnd ceea ce laureatul cu premiul NOBEL, L. Pauling spunea cu multe decenii n urm: cu excepia accidentelor de circulaie, restul patologiei este metabolic. La rndul lor bolile metabolice populaionale trebuie considerate ca parte important a bolilor cronice populaionale, n determinismul i evoluia crora nutriia are un rol de prim mrime. Bolile metabolice i nutriia au fost oficial recunoscute n Romnia n anul 1985, cnd datorit eforturilor profesorului Iulian Mincu, Ministerul Sntii a statuat specialitatea Diabet, Nutriie, Boli Metabolice. Importana nutriiei i a bolilor metabolice populaionale rezult din preocuparea major pe care Organizaia Mondial a Sntii (OMS-ul) o are fa de BOLILE CRONICE POPULAIONALE. Astfel, n Raportul Experilor si din anul 2002 [1] se precizeaz: Bolile cronice corelate cu nutriia au cel mai mare impact pentru sntatea public, att n termenii costului direct pentru societate i guvern , ct i n termenii anilor de disabilitate pe care i produc. Acestea includ OBEZITATEA, DIABETUL, BOLILE CARDIOVASCULARE, CANCERUL, OSTEOPOROZA I BOLILE DENTARE. Am considerat util redarea integral a acestui citat, din urmtoarea motivaie: Bolile cronice populaionale reprezentau, n anul 2001, 46% din patologia global mondial, fiind rspunztoare de 60% din mortalitatea global. Frecvena lor va crete la 57% pn n anul 2020, genernd 75% din mortalitatea general, 71% din cea prin cardiopatie ischemic, 75% din cea produs prin accidente vasculare cerebrale i 70% din mortalitatea prin diabetul zaharat. 60% din aceast cretere va avea loc n rile n curs de dezvoltare [1]. Riscul pentru producerea bolilor cronice populaionale este indus n special de alimentaia nesntoas, sedentarism i fumat, adic de stilul de via nesntos. n acelai timp, Experii OMS precizeaz c hipertensiunea arterial, obezitatea i dislipidemiile sunt factori de risc pentru bolile cardiovasculare i diabetul zaharat [1]. Bolile cronice populaionale pot fi prevenite prin modificarea sti4
lului de via, optimizarea nutriiei, combaterea sedentarismului i a fumatului. Prin aceste metode a fost posibil prevenirea diabetului cu 58%, a cardiopatiei ischemice cu 80%, ct i a 30% din cancere [1]. Studiul INTERHEART a demonstrat c incidena infarctului miocardic poate fi redus cu 80% prin consum crescut de legume i fructe, practicarea exerciiului fizic i starea de nefumtor [2]. n cazul obiectivelor naionale americane pentru sntatea cardiovascular ideal cu impact pentru anul 2020 este prevzut optimizarea a patru componente ale stilului de via: fumatul, indicele de mas corporal (ca o consecin a dezechilibrului energetic), nutriia i activitatea fizic. Se adaug la acesta: nivelul colesterolului total, glicemia i tensiunea arterial [3]. Deci, din 7 criterii, 6 aparin patologiei metabolice. Bolile metabolice populaionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul zaharat, dislipidemii, obezitatea i sindromul metabolic. Ele se definesc prin determinismul predominant metabolic i nutriional, evoluia lor cronic este nsoit de severe complicaii care scad calitatea vieii i cresc mortalitatea la nivel populaional. Avnd o extindere epidemic i un cost al ngrijirii progresiv crescut, importana lor se convertete ntr-o problem major de sntate public, att n Romnia ct i n rile dezvoltate sau n curs de dezvoltare [4]. Aceast definiie ar putea surprinde pe clinicianul sau pe universitarul de formaie clasic. O simpl analiz epidemiologic i socio-economic, obligatorie pentru nelegerea transformrii spectrului patologiei, demonstreaz convingtor, c bolile metabolice populaionale, s-au desprins nu numai de endocrinopatii i de grupul bolilor interne, ci i din ntregul grup al bolilor metabolice. Fenomenul reprezint consecina frecvenei i agresivitii lor, ca urmare a modificrilor ambientului i genomului uman. Ca atare, definiia este fireasc i ea este corespondentul nozologic al unei patologii moderne, surprinztor de dinamic i extrem de amenintoare penru sntatea omului prezent i viitor.
1.2. PARTICULARITILE ETIO-PATOGENETICE ALE BOLILOR METABOLICE Bolile metabolice n special cele populaionale au un determinism multifactorial reprezentat de interaciunea dintre factorii individuali i cei ambientali (Fig. 1.1.).
Figura 1.1. BMP ca rezultat al interaciunii dintre factorii individuali i cei ambientali
FACTORI INDIVIDUALI Genom Stil de via Factori psihologici Factori educaionali Factori economici
BOLI METABOLICE POPULAIONALE Istoria natural Calitatea ngrijirii Calitatea vieii Sperana de via
Familie Anturaj Comunitate Societate Cultur/Tradiie Politica socioeconomic i sanitar Legislaie Globalizare Ecosistem
FACTORI AMBIENTALI
Factorii individuali sunt reprezentai de: Anomalii poligenice i, n mod excepional, de cele monogenice Stilul de via nesntos caracterizat n special prin: alimentaie nesntoas, sedentarism, fumat, consum excesiv de alcool, via dezorganizat, aderen sau complian precar la programele de sntate. Factori psihologici i psihiatrici, ntre care citm: o reaciile la stressorii externi, caracterizate prin: depresie, anxietate, epuizare, distress psihologic, tulburri de somn, o tipul comportamental A Nivel educaional i cultural sczut; Incapacitate profesional; Condiia economic precar; Factori iatrogeni: corticoterapie, anumite psihotrope sau antidepresive etc.
6
Definind ambientul prin tot ceea ce nconjoar individul, factorii care ar fi implicai n producerea BMP sunt: Dezechilibru n structura i viaa de familie; Anturajul uman conflictuant sau care stimuleaz stilul de via nesntos; Profesia, sarcinile profesionale, relaiile interumane la locul de munc, precum i insatisfacia ctigului material care pot fi generatoare de stress profesional; Politica comunitar, social i urbanistic, ce poate favoriza stilul de via nesntos. Lipsa zonelor de practicare a sportului sau a spaiilor pietonale pentru mersul pe jos reprezint doar un exemplu; Cultura, tradiia i aspectele mondene referitoare la stilul de via nesntos; Politica sanitar, alimentar, socio-economic i legislativ, care pot dezavantaja adesea aciunile de prevenire sau ngrijire a BMP; Eco-sistemul, a crui component nutriional poate opera pe multiple linii patogenetice n BMP; Globalizarea economic ce a favorizat, printre altele, extinderea alimentaiei de tip fast-food i a consumului exagerat de buturi tip cola; Mass media, ale crei mesaje influeneaz negativ formarea culturii nutriionale naionale, pentru a da doar un exemplu. Echilibrul dintre factorii individuali i cei ambientali confer starea de sntate, n timp ce BMP apar prin fragilizarea organismului n trei situaii: 1. Prezena stilului de via nesntos, a unor fenotipuri poligenice particulare sau a altor condiii individuale nefavorabile. 2. Agresivitatea ambientului. 3. Combinarea primelor dou condiii. Aceasta este situaia cel mai frecvent ntlnit. n cadrul ei se remarc stresul psiho-ambiental, care, la rndul su, este cauzat de multiplii factori. Semnificaia i mecanismele intime prin care acionez aceti factori vor fi detaliate n capitolele 4 i 6, precum i n cadrul patologiei specifice. Precizm ns de pe acum, c ei influeneaz nu doar etiopatogeneza i istoria natural a BMP, ci totodat, calitatea ngrijirii, calitatea vieii i sperana de 7
via, precum i aspectele economice [figura 1.1]. Conform datelor OMS [1] NUTRIIA are un rol major n determinismul BMP. Detaliile vor fi prezentate n capitolul 4. Dorim totui, s prefigurm unele aspecte, care s ajute la nelegerea global a complexitii BMP. Astfel trebuie subliniat c nutriia acioneaz n strns corelare att cu celelalte componente ale stilului de via: inactivitatea fizic, fumatul i stresul psiho-social, ct i cu factorii genetici. De asemenea, nutriia este influenat de muli factori individuali, sociali, culturali, economici, industriali sau politici [1]. n felul acesta se nelege complexitatea determinismului BMP, dar se ntrevede i posibilitatea prevenirii lor prin optimizarea stilului de via. Pentru aceasta trebuie s subliniem c, de fapt, riscul nutriional pentru BMP i bolile cronice n general, ncepe nc din perioada dezvoltrii fetale. El se continu apoi n copilrie, accentundu-se la aduli i vrstnici. n felul acesta BMP pot s apar la orice vrst, chiar i n copilrie, fenomen epidemiologic aflat ntr-o alarmant cretere. Dar indiferent de vrsta apariiei lor pe plan clinc, BMP reprezint i efectul intergeneraii al factorilor de risc. Cu alte cuvinte, prezena riscului la mam devine un risc i pentru copil. Aa este cazul malnutriiei gravidei, urmat de naterea unui ft subponderal care va dezvolta la vrsta adult sindromul metabolic [1]. Transmiterea riscului la generaia urmtoare poate fi demonstrat prin numeroase exemple din domeniul BMP, motiv pentru care agregarea familial este ncorporat n categoria riscului crescut pentru o anumit boal [1]. O exemplificare a corelaiei ntre nutriie i factorul genetic se realizeaz prin cele dou componente ale nutriiei moleculare: nutrigenomic i nutrigenetic [5]. Prima studiaz influena nutrimentelor asupra reglrii expresiei genelor, iar a doua analizeaz modul n care rspunsul la nutrimente este determinat de variaia structurii genelor [figura 1.2].
Figura 1.2. Nutriia molecular: interaciunea gene-nutrimente (modificat dup [5])
NUTRIGENETIC Gene NUTRIGENOMIC Nutrimente
Nutriie molecular
Interaciunea dintre factorii descrii are consecine i asupra asocierii bolilor metabolice i a secvenialitii apariiei lor. Exemplul deja clasic este cel al prezenei la aceeai persoan a obezitii abdominale, urmat de diabetul zaharat de tip 2, ambele fiind nsoite de dislipidemie i hipertensiune arterial, genernd sindromul metabolic. Acesta este un factor de risc cardiovascular multiplex, care genereaz o important parte a bolilor cardiovasculare aterosclerotice [figura 1.3]. Importana sa, dei demonstrat recent, este remarcabil, motivnd includerea sindromului metabolic ntr-un capitol separat.
Fig. 1.3. Asocierea bolilor metabolice populaionale, riscul cardiovascular i bolile cardiovasculare DGL- disglicemie, OB- obezitate, DLP- dislipidemie, HTA- hipertensiune arterial, RCV- risc cardiovascular, BCV- boli cardiovasculare
DGL
OB
Nutriie
DLP
HTA SINDROM METABOLIC RCV BCV-CANCER
Relaia patogenetic ntre diabet i obezitate este att de profund, nct, pentru asocierea lor, s-a propus termenul de diabezitate [6]. Determinismul su este un alt exemplu de interaciune ntre factorii genetici i cei de mediu [figura 1.4.].
Fig 1.4. Diabezitatea: un nou model al diabetogenezei (dup [6])

Sedentarism Diet hiperlipidic, cu coninut energetic Adipozitate global excesiv Acool Grsimi saturate Fumat Adipozitate intraabdominal Gene implicate n diabet Factori genetici
Diabezitate
Stres
Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin n determinismul BMP sunt: insulinorezistena, anomaliile funcionale ale receptorilor nucleari PPAR alfa i gama, stresul oxidativ, disfuncia endotelial, inflamaia i modificrile imunitii native. Aceste mecanisme opereaz i ele corelativ, asimetric i asincron. [figura 1.5.].
Figura 1.5. Principalele mecanisme implicate n patogenia bolilor metabolice populaionale
Imunitate nativ Inflamaie cronic
BMP Mecanisme comune
Stress oxidativ Disfuncie endotelial
Insulinorezisten Receptori nucleari PPAR i
10
Recent a fost propus chiar o ipotez patogenetic integrativ care ar explica determinismul BMP i al aterosclerozei prin perturbarea iniial a sistemului imunitar [7] [figura 1.6.].
Figura 1.6. Perturbarea sistemului imunitar nativ, bolile metabolice populaionale i ateroscleroza (modificat dup [7])
Stil de via
Vrsta
DZ tip 2 Insulinorezistena DLP; HTA Obezitate abdominal
Activarea imunitii native
citokine inflamaie
Ateroscleroz
Programare fetal, metabolic
Genetic
Mecanismele etiopatogenetice descrise determin evoluia BMP conform stadiilor urmtoare [figura 1.9.]: Preboala, caracterizat prin prezena factorilor etiologici sau de risc. Boala, care este fie cunoscut (diagnosticat), fie nc necunoscut (nediagnosticat). Apariia complicaiilor cronice care, treptat i n lipsa unei bune ngrijiri, evolueaz spre handicap (insuficien cardiac ireductibil, amputaii ale membrelor inferioare, hemiplegii post accidente vasculare cerebrale, orbire, uremie etc.) i deces. n funcie de aceste stadii se elaboreaz i strategiile profilactice ale BMP (capitolul 1.5.). 1.3. HETEROGENITATEA CLINICO-METABOLIC Datorit particularitilor etiopatogenetice descrise, BMP au o semnificativ heterogenitate clinico-metabolic ale crei caracteristici principale sunt [4]:
11
Evoluie cronic i mult timp asimptomatic. Manifestrile clinice, atunci cnd apar, sunt n mare parte datorate complicaiilor. Asocierile morbide sunt frecvente, exemplul cel mai elocvent fiind oferit de sindromul metabolic; iar cuplul diabet/obezitate face parte din descrierile clinice clasice. Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia cardiovascular foarte frecvent, constituind un obiectiv major al managementului clinic. Adeseori, boala metabolic este depistat cu ocazia apariiei complicaiilor. Diversitatea metabolic este remarcabil; anomaliile sunt fie minore, decelabile doar prin teste speciale (ex. testele de toleran la glucoz), fie moderate i mai rar severe, marcnd de regul etapele evolutive ale bolii. Diversitatea nutriional este i ea prezent, fiind cuantificabil aa cum sunt anomaliile antropometrice ce caracterizeaz obezitatea.
Profilul clinico-metabolic descris face ca depistarea BMP s aib i ea particulariti certe, fie foarte simpl (ex. obezitatea sau xantomatoza n cazul dislipidemiei), fie dificil de diagnosticat n cazurile asimptomatice, cnd este necesar organizarea unor aciuni de depistare activ. Acestea sunt foarte utile, deoarece prin evidenierea i controlul lor precoce complicaiile cronice sunt ntrziate sau chiar prevenite. Depistarea activ a BMP devine astfel una din problemele majore ale BMP. Ea se face fie n populaia general (ex.obezitatea), fie n grupurile aflate la risc crescut (ex. diabetul zaharat, dislipidemia i sindromul metabolic). Acestea se caracterizeaz printr-un potenial epidemiologic crescut de prevalen i inciden a unei BMP. Identificarea i cunoaterea lor este deci foarte important. Este necesar precizarea noiunilor de boal secundar i asociat. O boal metabolic este secundar unei boli primare atunci cnd este controlat sau chiar dispare prin tratamentul bolii primare. Exemplu ar fi hipercolesterolemia din hipotiroidism care se normalizeaz prin eutiroidie. O boal metabolic este asociat cu o alt boal metabolic n cazul n 12
care determinismul lor este comun. Un exemplu este dislipidemia din sindromul metabolic. Interpretarea devine mai dificil n eventualitatea n care o boala primar survine pe fondul unei predispoziii genetice pentru o alt boal facilitnd expresia ei clinic. Exemplul este tot al hipotiroidismului care ns evolueaz pe fondul unei predispoziii genetice pentru hipercolesterolemii, facilitndu-i expresia clinic. n acest caz eutiroidia nu se nsoete de normalizarea spectrului lipidic, necesitnd deci utilizarea hipolipemiantelor. Un alt exemplu este dislipidemia din DZ. n cele mai multe cazuri ea este asociat, necesitnd un tratament hipolipemiant intensiv. Alteori ea apare ca urmare a unui deficit sever de insulin fiind deci secundar. Dovada ar fi normalizarea lipidic dup corectarea deficitului insulinic. 1.4. PARTICULARITILE ABORDRII N PRACTIC: TRIADA NGRIJIRII Abordarea n practic a persoanelor cu boli metabolice populaionale se face printr-un act medical complex i structurat sub forma triadei ngrijirii care cuprinde: 1. Identificarea, diagnosticul, evaluarea i stabilirea obiectivelor. 2. Managementul clinic prin metodele TEME [8]: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite- n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea Aceste patru elemente ale managementului clinic se regsesc n acronimul TEME. 3. Suportul psihosocial, economic i legislativ. Triada ngrijirii este reprezentat n figura 1.7 conform modelului din diabetul zaharat [9].
13
Figura 1.7. Triada ngrijirii persoanei cu diabet [9]
Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor
Management clinic Metodele TEME Terapie Educaie Monitorizare Evaluare
Suportul Triada ngrijirii pentru diabet psihosocial organizatoric economic legislativ
Pe plan cronologic se disting: abordarea iniial ce cuprinde: identificarea, evaluarea, stabilirea obiectivelor i iniierea ngrijirii. abordarea continu care se desfoar pe o durat nelimitat avnd n vedere c BMP cronice, deocamdat nevindecabile sunt controlabile. 1.4.1. IDENTIFICAREA Identificarea BMP se refer la totalitatea metodelor de depistare. n cadrul lor screening-ul activ, permanent i organizat are o pondere special. Screening-ul populaional se adreseaz n special obezitii, pentru celelalte BMP fiind indicat efectuarea screening-ului la grupurile de indivizi cu risc crescut. Grupele la risc sunt specifice fiecrei BMP i vor fi menionate n cadrul capitolelor respective. 1.4.2. EVALUAREA I STABILIREA OBIECTIVELOR EVALUAREA trebuie s fie multidimensional. Ea cuprinde: Diagnosticul clinic clasic Investigarea stilului de via Analiza aspectelor psihologice Analiza ambientului familial, profesional, social, precum i a factori14
lor educaionali, culturali i economici Cuantificarea i stratificarea riscului cardiovascular, oncogen.
OBIECTIVELE NGRIJIRII Obiectivele stabilite trebuie s fie i ele multiple. Sunt vizate: Optimizarea parametrilor clinico-metabolici i nutriionali, prin care se realizeaz Prevenirea i controlul complicaiilor i asociaiilor morbide, ceea ce contribuie la mbuntirea calitii vieii i a adaptrii familiale, profesionale i sociale, creterea speranei de via. 1.4.3. NGRIJIREA ngrijirea (engl=care) este definit prin totalitatea aciunilor efectuate pentru asigurarea strii de bine a unei persoane cu o anumit boal, n special cronic. Starea de bine nseamn sentimentul de satisfacie cu privire la aspectele vieii personale: sntate fizic i psihic, relaii interpersonale i familiale. Controlul se refer la optimizarea parametrilor clinici, metabolici i nutriionali, pe termen scurt i lung. Metodele ngrijirii cuprind [figura 1.7]: managementul clinic suportul psihologic suportul ambiental (familial, socio-profesional, educaional i cultural) care vizeaz reducerea impactului bolii. A. MANAGEMENTUL CLINIC cuprinde urmtoarele metode [8] [figura 1.7]: Tratamentul clasic prin optimizarea terapeutic a stilului de via i farmacoterapie; Educaia terapeutic care vizeaz instruirea persoanei pentru auto-ngrijire i auto-monitorizare, creterea aderenei la tratament; Monitorizarea, adic controlul curent al parametrilor clinici, metabolici i nutriionali; Evaluarea efectelor i beneficiilor primelor trei metode, care se realizeaz prin audituri. Aceste patru metode sunt strns corelate. Din iniialele lor rezult 15
acronimul TEME, care de-a lungul anilor a fost apreciat ca fiind sugestiv pentru a fi introdus n limbajul medical curent [4, 10]. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA este obligatorie n orice program de ngrijire i n fiecare boal metabolic. Ea vizeaz toate componentele lui, utiliznd metode educaionale i comportamentale (detalii n capitolul 4). Rezultatele sunt constant benefice. FARMACOTERAPIA devine obligatorie dac nu se realizeaz obiectivele stabilite. Ea trebuie aplicat suficient i eficient. Cu alte cuvinte, s nu ne fie fric s tratm, dar nici s nu tratm de fric. EDUCAIA TERAPEUTIC este o component foarte important a managementului clinic. Obiectivul este instruirea persoanei pentru a deveni capabil s se auto-observe i chiar s participe la propria sa ngrijire. n capitolul 6 este prezentat metodologia general, iar cea specific va fi detaliat la fiecare boal. MONITORIZAREA este termenul ce definete totalitatea metodelor prin care se urmrete: 1. evoluia bolii, 2. efectele pe termen scurt i mediu ale terapiei i educaiei. Ea se bazeaz pe metode variate, clasice sau informatizate, practicate de medic sau asistentul medical. Auto-monitorizarea este practicat de pacientul instruit prin educaia terapeutic adecvat, ceea ce permite chiar i autocontrolul. EVALUAREA cuantific sau estimeaz eficiena pe termen lung- cel puin un an- a metodelor aplicate anterior. Rezultatele ei vor influena modul n care acestea vor continua n forma iniial sau se vor modifica. Totodat, evaluarea vizeaz i eficiena suportului psihologic i ambiental. Condiiile necesare pentru ca managementul clinic s fie eficient, sunt redate prin cei 6S, [figura 1.8.] [10]: Structurarea pe cele patru componente ale metodelor TEME: terapia, educaia, monitorizarea, evaluarea Standardizarea pe trei nivele calitative: minim, mediu i optim Stratificarea n funcie de asistena primar, secundar i teriar Specificitatea sau individualizarea Sincronizarea cu controlul altor factori sau condiii Strategie planificat pe termen scurt i lung. 16
Figura 1.8. Condiionarea unui bun management clinic

Standardizat Structurat [Program TEME] Stratificat
Management clinic
Strategic
Specific (individualiazat) Sincronizat
B. SUPORTUL PSIHOLOGIC I AMBIENTAL Sunt dou aciuni care ar trebui s completeze managementul clinic n cazul n care rezultatul evalurilor specifice o impune. Detaliile sunt prezentate n capitolul 5, dar trebuie subliniat faptul c, n mod regretabil, aspectul este aproape neglijat n practica curent. n marea majoritate a cazurilor, el constituie doar obiectul cercetrii tiinifice. Obiectivul este de a corecta sau controla acei factori psihologici i ambientali care se presupune c influeneaz: 1. patogeneza, tabloul clinic i managementul BMP, 2. calitatea vieii persoanei. Motivaia necesitii acestui tip de suport este oferit de multitudinea factorilor psihologici i ambientali care ar interveni n BMP. Corectarea lor ar mplini eforturile medicale propriu-zise, adugndu-le beneficii certe. Importana suportului psihologic i a celui ambiental este demonstrat de Studiul Dawn cu referire la diabetul zaharat [11]. Condiiile unei bune ngrijiri sunt: Instituirea precoce, n vederea surprinderii bolii i/sau complicaiilor ntr-o faz terapeutic util Caracterul intensiv al interveniei pentru obinerea unor parametrii clinici, metabolici i nutriionali optimi Caracterul extensiv prin care se vizeaz obiective medicale multifactoriale, dar i psihologice i ambientale
17
Cadrul 1.1. Prin respectarea condiiilor unui bun management clinic i ale unei bune ngrijiri se poate obine ntrzierea sau chiar prevenirea complicaiilor cronice din BMP i, n felul acesta, se crete sperana de sntate, ameliorndu-se i calitatea vieii. 1.5. PROFILAXIA BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE Profilaxia BMP este metoda sigur prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre Experii OMS n raportul de specialitate [1]. Pentru o mai bun nelegere, vom reaminti c BMP evolueaz n mai multe perioade, n funcie de care se elaboreaz strategiile profilactice [figura 1.9.]. Modelul presupune existena perioadei de preboal, care reprezint de fapt doar predispoziia (susceptibilitatea) genetic ce ar putea fi depistat cu ajutorul markerilor genetici. Prin aciunea factorilor de risc/etiologici apare boala, care evolueaz o lung period de timp asimptomatic, n cadrul aa numitului stadiu subclinic. Tot prin aciunea acestor factori boala devine clinic manifest. Apar apoi complicaiile, dar uneori aceast secvenialitate nu este respectat. Astfel, complicaiile pot s apar pe un fond asimptomatic, ele relevnd de fapt existena bolii. La rndul lor, complicaiile, n prezena factorilor de risc agravani i n absena unui bun control, evolueaz spre handicap i deces. Istoria natural a BMP este semnificativ marcat de aplicarea programelor profilactice i a strategiilor de abordare practic n vederea realizrii unui bun control. Exist trei programe profilactice, difereniate n funcie de momentul interveniei, raportat la perioada evolutiv a BMP [4]: Profilaxia primar precoce sau primordial are ca obiectiv prevenirea apariiei factorilor de risc n scopul prevenirii bolilor. Profilaxia secundar vizeaz progresia bolilor n scopul prevenirii complicaiilor. Profilaxia teiar cuprinde aspectele legate de prevenirea handicapului.
18
Figura 1.9. Modelul istoriei naturale a bolilor metabolice populaionale (modificat dup [4])
PREBOAL
Subclinic-clinic
BOAL
Complicaii Disabilitare/ handicap Factori de risc
Markeri genetici
Factori de risc
Factori de risc
Factori de risc
PROFILAXIA PROMORDIAL I PRIMAR PRECOCE
PROFILAXIE SECUNDAR
PROFILAXIE TERIAR
Strategia programelor profilactice va fi prezentat n cadrul bolilor respective. Subliniem de pe acum rolul major care se acord optimizrii stilului de via prin nutriie optim, activitate fizic moderat dar constant, evitarea fumatului, adaptarea la stresul psiho-social. Beneficiile obinute prin aplicarea acestora n cadrul unor studii prospective, foarte bine controlate, au fost demonstrate n cadrul prevenirii diabetului, obezitii, bolilor cardiovasculare [1]. Farmacoterapia are i ea o valoare dovedit prin rezultatele marilor trialuri, n special n prevenirea complicaiilor cronice, prin controlul glicemic, ponderal, tensional, lipidic, hemoreologic. Beneficiile profilactice sunt maxime atunci cnd controlul este multifactorial. 1.6. IMPORTANA BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE I A NUTRIIEI Importana BMP se evalueaz din impactul lor multiplu i implicaiile care rezult din acesta. Impactul BMP este la trei niveluri principale: Individual i familial, care vizeaz: 1) scderea dramatic a speranei de sntate 2) scderea dramatic a calitii vieii 3) diminuarea speranei de via 4) dezechilibrarea relaiilor intrafamiliale 5) afectarea bugetului 19
Impactul populaional datorat:
1) caracterului epidemic al prevalenei i incidenei BMP 2) transferul impactului individual la nivel populaional 3) prediciei epidemiologice elaborate pentru urmtoarele decenii Impactul socio-economic i politic este rezultatul: 1) convertirii BMP ntr-o serioas problem de sntate public, care solicit 2) costuri foarte crescute ale ngrijirii, iar pentru rezolvarea lor 3) se propune participarea factorilor politici Nutriia intervine la fiecare nivel al impactului: n sens pozitiv dac este optim sau agravant, dac este nesntoas. Ameliorarea acestui impact multiplu este posibil prin: Prevenirea BMP n cadrul creia optimizarea nutriiei la nivel populaional este foarte important Ameliorarea calitii ngrijirii celor ce au deja BMP. Aceasta este posibil prin: Asigurarea unei baze economico-organizatorice corespunztoare Perfecionarea nvmntului universitar i postuniversitar prin care se furnizeaz resurse umane de calitate Intensificarea cercetrii clinice Colaborri interdisciplinare eficiente. Cadrul 1.2. n concluzie, BOLILE METABOLICE POPULAIONALE sunt parte integrant a BOLILOR CRONICE POPULAIONALE care au cel mai mare impact asupra sntii populaionale. NUTRIIA este un determinant major al riscului pentru bolile metabolice, mpreun contribuind la producerea BOLILOR CARDIOVASCULARE i a CANCERULUI.
20
1.7. ASPECTE ORGANIZATORICE Toate aspectele nutriiei i ale bolilor metabolice, la nivel individual sau populaional, cu caracter profilactic sau curativ, necesit o bun organizare care este structurat pe dou niveluri: Nivelul micro-organizatoric care cuprinde echipa de ngrijire alctuit din specialiti n diabet, nutriie i boli metabolice, ali specialiti, educatori etc. Cel mai important membru al echipei este persoana cu boala/ bolile metabolice. Aceste condiii se realizeaz la nivelul cabinetelor de diabet, nutriie i boli metabolice. Nivelul macro-organizatoric vizeaz centrele judeene de diabet, nutriie i boli metabolice care sunt subordonate Ministerului Sntii i CNAS. Baza organizatoric a activitii n domeniul nutriiei i bolilor metabolice ar trebui s fie PROGRAMUL NAIONAL DE DIABET, NUTRIIE, BOLI METABOLICE care s conin obiective pe termen scurt, mediu i lung cu referire la: Strategii profilactice n cadrul crora optimizarea populaional a stilului de via s fie cu caracter permanent Elaborarea strategiei abordrii optime a BMP existente, sub forma Ghidurilor de Practic Medical, a cror aplicare n practic s fie controlat i evaluat Organizarea educaiei medicale continue n domeniul nutriiei i a BMP Dezvoltarea cercetrii fundamentale aplicate n acest domeniu Asigurarea bazei organizatorice, materiale i a resurselor pentru implementarea lor Modalitile concrete prin care s fie implicate instituiile sociale, politice i comunitare Colaborarea cu alte Programe din Romnia (cardiologie, oncologie, medicin de familie etc.) Corelarea cu programele similare internaionale.
21
Mesajul cheie al capitolului 1

Condiia BMP se descrie prin particularitile cuprinse n urmtoriiZECE C:
1. CRETEREA frecvenei BMP n populaia general 2. CRONICITATEA evoluiei cu o lung perioad asimptomatic; patogeneza lor este rezultatul inter-relaiei ntre factori genetici i multipli factori ctigai, dintre care stilul de via este cel mai important 3. COMPLICAIILE sunt numeroase, agravnd tabloul clinic i prognosticul 4. CALITATEA VIEII este afectat adeseori dramatic 5. COMPLEXITATEA impactului vizeaz: persoana, familia, grupul profesional, societatea, bugetul individual, cel comunitar i guvernamental 6. CONTROLUL preveniei, al bolii i al complicaiilor reprezint unica soluie pentru diminuarea impactului; el trebuie s fie precoce, multifactorial, intensiv i extensiv [ambiental] 7. CONSTITUIREA echipei multidisciplinare este esenial pentru realizarea controlului; pacientul este cel mai important membru al echipei 8. CONTIENTIZAREA populaiei este necesar n vederea profilaxiei, ceea ce presupune educaia pentru optimizarea populaional a stilului de via, viznd alimentaia, activitatea fizic i fumatul 9. CERCETAREA fundamental i cea aplicativ au un aport important la cunoaterea BMP i diminuarea impactului lor 10. COROBORAREA tuturor aciunilor micro i macro-organizatorice, sub forma Programului Naional al BMP
Referine:
1. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert consultation (WHO Technical Report Series 916). Geneva; 2003. 2. Yusuf S, Hawken S, unpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associ-
22
ated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet 2004; 364:937-52. 3. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Associations Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010; 121:586-613. 4. Hncu N, Gaghi X. Introducere n bolile metabolico-nutriionale. In: Hncu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice. Bucureti: Editura Naional; 1999. p. 33-52. 5. Gillies PJ. Nutrigenomics: the rubicon of molecular nutrition. Amer Diet Ass 2004; 103:S50-S5. 6. Astrup A, Finer N. Redefining type 2 diabetes: diabesity or obesity depending diabetes mellitus. Obesity Rev 2000;1:57-60. 7. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:813-23. 8. Hncu N. Particularitile managementului clinic n diabetul zaharat. In: Hncu N, editor. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2002. 9. Hncu N, Ni C. Particularitile ngrijirii diabetului zaharat. In: Hncu N, Roman G, Vereiu IA, editors. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2008. p. 5-27. 10. Hncu N, Cerghizan A. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons. In: Hncu N, editor. Cardiovascular risk in type 2 diabetes: Springer Verlag; 2003. p. 240-76. 11. Skovlund S. Diabetes attitudes, wishes and needs. Diabetes Voice 2004; 19:4-11.
23
ADDENDUM
O foarte recent confirmare a importanei bolilor metabolice populaionale i nutriiei n contextul bolilor cronice populaionale este dat de Aliana Multidisciplinar: Chronic Disease Allinace- A Unified Prevention Approach, care a fost lansat n iunie 2010. Aliana este cosntituit din 10 organizaii profesionale europene nonguvernamentale: European Society of Cardiology, European Cancer Organization, European Heart Network, European Kidney Health Alliance, International Diabetes Federation Europe, European Association for the Study of the Liver, European Respiratory Society, Federation of European Nurses in Diabetes i European Society for Medical Oncology. Aceast alian fr precedent, reprezint peste 100.000 de profesioniti din sntate care i-au unit eforturile pentru declanarea urgent a aciunilor politice necesare reversibilitii creterii alarmante a bolilor cronice populaionale. Aceste boli afecteaz mai mult de o treime din populaia Europei, adic peste 100 de milioane de persoane. Exist evidene covritoare c abordarea a patru factori majori de risc pentru aceste boli reprezint un punct de pornire esenial pentru o populaie european mai sntoas. Bolile cronice vizate de Alian sunt: bolile cardiovasculare, accidentele vasculare cerebrale, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, bolile renale, cancerele, bolile respiratorii, bolile hepatice i obezitatea. Ele sunt rspunztoare de 86% din mortalitate n Uniunea European. Cei patru factori de risc nominalizai se refer la: fumat, nutriia nesntoas, consumul de alcool i activitatea fizic insuficient. n acest context, promovarea stilului de via sntos este o strategie obligatorie pe care va trebui s o urmm n viitor. [Chronic Disease Alliance. A Unified Prevention Approach. The case for urgent political action to reduce the social and economic burden of chronic disease through prevention. Available at: http://www.escardio.org/about/what/ advocacy/Documents/Chronic -disease-alliance.Final-pdf, accesed on 12 July 2010]
24
Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice
2. FIZIOLOGIA NUTRIIEI; PRINCIPALELE CI METABOLICE

Mariana Coca, Cornelia Bala
Acest capitol i propune prezentarea de o manier sintetic a fiziologiei nutriiei i descrierea principalelor ci metabolice. Cunoaterea acestor noiuni ajut clinicianul n nelegerea patogenezei bolilor metabolice i tulburrilor de nutriie, oferind de asemenea suportul pentru o mai bun integrare a diverselor clase terapeutice n managementul complex al acestei patologii. Ne-am propus de asemenea sublinierea, n cadrul descrierii cilor metabolice, a implicrii pe care diversele procese le au pe plan clinic i terapeutic.
Cuprins
2.1. Digestia i absorbia 2.2. Principalele ci metabolice 2.1. DIGESTIA I ABSORBIA [1-3] Pentru ca nutrienii s poat fi absorbii n organism, alimentele sunt descompuse prin mecanisme fizice i chimice n tractul gastrointestinal. Tractul gastrointestinal este situat ntre cavitatea bucal i anus, are form tubular i aproximativ 7 m lungime. Alimentele sunt transportate de a lungul tubului pe msur ce sunt digerate. 2.1.1. Cavitatea bucal i esofagul n cavitatea bucal alimentele sunt mestecate cu ajutorul dinilor i amestecate cu saliv, produs de glandele salivare (parotide, submaxilare i sublinguale). Saliva conine amilaz, o enzim care ncepe digestia amidonului. Alimentele sunt amestecate cu saliv, mucus i lichide, pentru a forma un bol care este mpins ctre faringe cu ajutorul limbii. Bolul ajunge apoi n esofag, contraciile muchilor faringelui ducnd la nghiirea bolului. Din esofag bolul alimentar ajunge n stomac prin micri de peristaltism. 25
2.1.2. Stomacul La jonciunea dintre esofag i stomac de afl sfincterul cardia, care prin nchidere, mpiedic alimentele s reflueze din stomac n esofag. Stomacul este un organ cu musculatur bine dezvoltat care descompune n continuare bolul alimentar prin procese mecanice, chimice i enzimatice. Celulele parietale aflate n peretele gastric secret acid clorhidric, cu rol n descompunerea alimentelor, denaturarea proteinelor i activarea pepsinogenului n pepsin. Pepsinogenul este secretat de ctre celulele principale din peretele gastric, iar pepsina are rol n degradarea proteinelor. Renina i lipaza gastric au rol n descompunerea proteinelor din lapte i respectiv a lipidelor. Celulele glandulare secret mucina, care protejeaz mucoasa gastric de efectele nocive ale acidului clorhidric. Prin aciunea sucului gastric bolul alimentar devine chim alimentar, care trece apoi n intestinul subire. 2.1.3. Intestinul subire Sfincterul piloric este reprezentat de o structur muscular circular aflat la jonciunea dintre stomac i duoden, care controleaz trecerea chimului alimentar din stomac n intestin. Intestinul subire este alctuit din duoden, jejun (care are o lungime de aproximativ 6m) i ileon. Chimul este transportat de-a lungul intestinului prin contracii musculare uoare ale peretelui intestinal, cunoscute ca micri peristaltice. Tranzitarea intestinului subire de ctre chimul alimentar poate s dureze pn la 5 ore, timp necesar pentru realizarea absorbiei. Suprafaa intestinului subire este mare, pentru a facilita procesele de absorbie. Mucoasa intestinal conine proeminene alungite, denumite viloziti intestinale, care la rndul lor conin microvili. Digestia carbohidrailor este definitivat la acest nivelul, microvilii secretnd enzimele necesare acestui proces: lactaza, maltaza i sucraza. Proteinele sunt descompuse la nivelul intestinului subire n aminoacizi. Microvilii conin capilare sanguine, n care sunt absorbii produii de degradare ai proteinelor i glucidelor, precum i capilare limfatice, prin care sunt absorbite lipidele. Pancreasul secret un amestec de enzime cu rol n digestia chimului alimentar. Tripsinogenul i carboxipeptidaza rup proteinele i polipeptidele n aminoacizi, iar lipaza pancreatic descompune lipidele n acizi grai. Bila este secretat de ctre ficat i este depozitat i concentrat n perioadele interprandiale n vezicula biliar, postprandial fiind eliberat n intestin. Are rol n tamponarea pH-ului acid al chimului gastric i emulsificarea 26
grsimilor, facilitnd aciunea lipazei. Nutrienii hidrosolubili (aminoacizii, monozaharidele i micronutrienii hidrosolubili), precum i acizii grai cu lan scurt i mediu, sunt preluai de ctre vena port i dui la ficat. Nutrienii liposolubili sunt preluai de ctre sistemul limfatic i intr n circuitul sanguin la nivelul venei subclavii stngi. 2.1.4. Intestinul gros Chimul remanent din intestinul subire intr apoi n intestinul gros, prin sfincterul ileo-cecal (o structur muscular circular ce separ intestinul subire de cel gros). Intestinul gros este alctuit din cec (i apendice), colon (ascendent, transvers, descendent i sigmoid), rect i anus. Mai puin de 10 % dintre procesele de digestie au loc n intestinul gros. Unele vitamine, cum ar fi vitamina K i biotina sunt absorbite la acest nivel. n intestinul gros are loc reabsorbia apei pentru pstrarea acesteia n organism i are loc procesul de formare a bolului fecal. Acesta este alctuit din alimente nedigerate, mai ales fibre insolubile i este eliminat din rect prin anus prin contracii puternice. Defecaia este un proces controlat de sfincterul anal. 2.1.5. Digestia i absorbia lipidelor Majoritatea lipidelor alimentare se prezint sub form de triacilgliceride (trigliceride) i sunt digerate de ctre lipaza pancreatic n acizi grai neesterificai i monoacilgliceride. Digestia fosfolipidelor furnizeaz lisofosfogliceride i acizi grai. Colesterolul este hidrolizat nainte de a fi absorbit. Digestia trigliceridelor este foarte eficient, aproximativ 95% dintre grsimi fiind digerate i absorbite, pe cnd doar 40% din colesterol este absorbit. Produii digestiei lipidelor formeaz micelii, agregate moleculare mari de monoacilgliceride, acizi grai mari, sruri biliare i fosfolipide. Colesterolul, carotenoizii, tocoferolii i unele trigliceride nedigerate formeaz miezul hidrofobic al miceliilor. Absorbia lipidelor are loc n principal n jejun. Produii de digestie trec din micelii n enterocite printr-un proces de difuziune pasiv prin membrana enterocitar. O protein de legare a acizilor grai se ataeaz imediat de acizii grai, care sunt rapid reesterificai la monoacilgliceride. Colesterolul este reesterificat prin aciunea acilCoA (colesterol-acil-transferaza) sau prin reversia colesterol-esterazei. Sinteza colesterol-esterazei este indus de aportul alimentar crescut de colesterol. Grsimile sunt apoi asamblate n 27
chilomicroni, care intr n circulaie i sunt reinui n principal la nivelul esutului adipos, unde sunt degradai de lipoprotein-lipaz. Resturile de chilomicroni sunt apoi transportai la nivelul ficatului, unde sunt degradai. Acizii grai cu lan scurt i mediu sunt absorbii direct n vena port i transportai la ficat. Lipidele sintetizate de ctre ficat i cele provenite din resturile de chilomicroni sunt apoi asamblate n lipoproteine cu densitatea foarte mic (VLDL) i eliberate n snge. 2.2. PRINCIPALELE CI METABOLICE 2.2.1. Ci metabolice i mecanisme de reglare Meninerea structurii i totodat ndeplinirea funciilor specifice organelor, esuturilor i celulelor este posibil doar printr-un consum permanent de energie. Prin intermediul metabolismului organismul obine energie din mediul extern i o utilizeaz pentru sinteza compuilor structurali i funcionali, respectiv proteine, lipide, glucide. Aportul de energie se realizeaz sub forma nutrienilor, adui de alimente. Prin digestie macromoleculele se descompun n structuri simple (aminoacizi, acizi grai, monozaharide), ce pot fi absobrbite la nivelul tubului digestiv. Ele sunt utilizate de organism n reacii anabolice sau catabolice. A. Reaciile catabolice presupun degradarea la CO2 i H2O cu eliberare de energie (stocat n legturile ATP) n procesul de degradare a glucidelor, lipidelor, proteinelor exist intermediari i secvene metabolice comune: acetil CoA, ciclul Krebs i lanul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ (figura 3.1) acetil CoA este un compus comun n cile de degradare a glucidelor, lipidelor i totodat a proteinelor. ciclul acizilor tricarboxilici sau ciclul Krebs degradeaz acetil CoA la CO2 i hidrogen, preluat de coenzimele NAD+ i FAD (cu formare de NADH+H+ i FADH2). Ciclul Krebs este considerat placa turnant a metabolismului intermediar, deoarece prin componentele sale face legtura ntre metabolismul lipidic, glucidic i proteic lanul respirator sau lanul transportor de electroni, care constituie ultima etap a degradrii aerobe, reoxideaz NADH+H+ i FADH2 la 28
NAD i FAD; energia eliberat este utilizat pentru sinteza de ATP prin fosforilare oxidativ (figura 2.1.)
Figura 2.1. Reprezentare de ansamblu a cilor de degradare a glucidelor, lipidelor i proteinelor [dup 24] Proteine Aminoacizi NH3 Uree Glucide Glucoza Glicoliza
box
Lipide Acizi grai

id ar e
Acid piruvic Acetil CoA
Sinteza corpi cetonici Sinteza colesterol Sinteza acizi grai
Ciclul Krebs CO2 NADH+H+ FADH2 ADP+Pi Fosforilare oxidativ ATP NAD+,FAD H2O NAD+,FAD O2 Lant transportor de electroni
B. Reaciile anabolice constau n sinteza de structuri complexe (proteine, lipide sau glucide). Aceti compui nou formai difer de cei coninui n alimente prin faptul c structura i funcia lor sunt strict specifice organismului uman. Trebuie subliniat c n organismul uman cile metabolice nu sunt activate simultan; activarea unei secvene catabolice (de exemplu glicoliza) induce reprimarea secvenei anabolice (gluconeogeneza). Fiecare cale metabolic este supus unor mecanisme stricte de reglare[4]. I. Reglarea prin disponibilitatea de substrat. Concentraiile crescute de substrat activeaz o anumit secven sau reacie metabolic. De exemplu creterea concentraiei glucozei dup mese activeaz calea glicolitic. Invers, 29
scderea disponibilitii de substrat descrete sau inhib calea respectiv. II. Reglarea alosteric. Efectorii alosterici sunt compui cu funcie de reglare care se leag de enzime n mod specific. Fixarea se realizeaz pe anumite situsuri, diferite de cele catalitice. Prin aceast legare se produc modificri conformaionale ale moleculei, ceea ce conduce la creterea sau descreterea activitii enzimatice (prin mascarea sau expunerea situsurilor catalitice) III. Reglarea hormonal. Hormonii acioneaz prin dou mecanisme: Prin fosforilarea reversibil a enzimelor; n form fosforilat activitatea unei enzime poate crete sau descrete. Acest mecanism de aciune este specific insulinei i glucagonului. Legarea hormonilor de receptorii lor membranari induce creterea cAMP (prin activarea adenil ciclazei care scindeaz ATP-ul). Creterea intracelular de cAMP este urmat de activarea protein kinazei cAMP dependent i fosforilarea enzimei. Un bun exemplu n acest sens l constituie reglarea hormonal a metabolismului glicogenului de ctre insulin, glucagon i noradrenalin. Prin modificarea ratei de transcripie a enzimei; de exemplu prin acest mecanism insulina influeneaz activitatea HMG-CoA reductazei implicat n sinteza colesterolului. Prezentm n cele ce urmeaz principalele ci implicate n metabolismul lipoproteinelor, glucidelor i proteinelor. Pentru o nelegere mai facil a acestora, a mecanismelor de reglare i a implicaiilor clinice, vom ilustra secvenele metabolice doar n mod schematic, fr a face apel la formule. 2.2.2. Metabolismul glucidelor STRUCTUR, ROL, CLASIFICARE Glucidele sunt polihidroxialdehide, polihidroxiacetone sau derivai ai acestora. Denumirea de hidrai de carbon, utilizat nc frecvent, se datoreaz formulei (CH2O)n, care ns este improprie pentru unele zaharuri care au alt raport al atomilor de C, H, O sau conin i alte elemente (azot, sulf, fosfor). Clasificarea glucidelor se face n 2 mari clase, n funcie de comportarea la hidroliz: a. Ozele, numite i monozaharide, monoglucide sau zaharuri simple sunt nehidrolizabile. Dup natura gruprii reducatoare din molecul pot fi aldoze i cetoze. Dup numrul atomilor de carbon din scheletul de carbon al moleculei (de obicei neramificat) pot fi trioze (C3), tetroze (C4), pentoze (C5), hexoze (C6), etc.(pn la C10) 30
sunt hexozele: glucoz, fructoz i galactoz Prin nlocuirea unei grupri hidroxil (OH) din structura unei oze cu o grupare amino (NH2) se formeaz aminozaharuri. Cele mai importanate aminozaharuri sunt glucozamina, galactozamina i manozamina. Prin nlocuirea unei grupri hidroxil (OH) cu un atom de hidrogen se obin dezoxizaharuri cum este de exemplu 2-dezoxiriboza, componenta glucidic din structura acizilor dezoxiribonucleici. b. Ozidele, sunt compui hidrolizabili. Dup numrul de uniti monozaharidice care iau natere prin hidroliz se disting oligozide (oligozaharide) i polizaharide. Oligozaharidele sunt constituite din dou pn la ase resturi monoglucidice legate covalent. Cele mai frecvente sunt dizaharidele, formate din dou uniti glucidice: zaharoza (glucoz i fructoz), lactoza (glucoz i galactoz) i maltoza (dou molecule de glucoz). Polizaharidele, sunt constituite dintr-un numr mare de molecule monoglucidice condensate (de ordinul miilor). Cele mai rspndite polizaharide sunt produii de policondensare ai glucozei (glicani) respectiv amidonul i celuloza (n lumea vegetal) i glicogenul (n regnul animal). Alte polizaharide sunt produi de condensare a mai multor tipuri de uniti structurale (mucopolizaharidele i poliozidele bacteriene.) Glucidele provin din alimente unde sunt prezente sub form de polizaharide (amidon, glicogen), dizaharide (zaharoz, maltoz, lactoz) i monozaharide (glucoz, fructoz, galactoz, pentoze). Absorbia se efectueaz exclusiv sub form de monozaharide . METABOLISMUL GLUCOZEI CI DE METABOLIZARE. Glucoza este un compus indispensabil organismului uman. Ea ndeplinete numeroase funcii metabolice: A. Constituie sursa energetic major pentru organismul uman; pentru unele esuturi i organe reprezint aproape singurul combustibil ce poate fi utilizat (hematiile i creierul). B. Contribuie la constituirea de rezerve energetice sub forma glicogenului. C. Prin metabolizarea sa rezult o serie de compui care sunt utilizai ca pre31
Cele mai ntlnite monozaharide
cursori n alte ci de sintez: glicerol i acetil CoA, utilizate n sinteza acizilor grai, trigliceridelor i colesterolului pentoze utilizate n sinteza nucleotidelor i acizilor nucleici NADPH necesar biosintezelor reductive scheletul de carbon necesar biosintezei aminoacizilor TRANSPORTUL GLUCOZEI IN CELULE. Exist trei mecanisme posibile prin care o substan poate traversa membrana celular: difuziune liber, difuziune facilitat i transport activ. Primele dou mecanisme presupun transportul unui molecule n sensul gradientului de concentraie, adic de la concentraii ridicate la concentraii joase. In cazul difuziunii libere rata de transport (cantitatea transportat prin membran) nu este limitat, ea fiind dependent doar de gradientul de concentraie. In cazul difuziunii facilitate intervin transportori specifici (proteine); rata de transport depinde de afinitatea transportorului pentru molecula respectiv i de numrul de transportori disponibili pe membran. Transportul activ spre deosebire de primele dou mecanisme se realizeaz mpotriva gradientului de concentraie (de la concentraii joase la concentraii ridicate) i presupune consum de energie respectiv ATP. Glucoza ptrunde n celul prin intervenia a dou familii de transportori: familia transportorilor GLUT (glucose transporters) i familia SGLT (sodium -glucose-transporters) (tabel 2.1) [5] I. GLUT acioneaz prin difuziune facilitat, pasiv, fr consum de energie. Sunt identificai 12 membri n aceast familie dar sunt bine caracterizai doar cinci [4,5] II. SGLT (sodium-glucose-transporter) acioneaz prim mecanism activ, respectiv printr-un mecanism de cotransport sodiu-glucoz. Acest mecanism este activ doar la nivelul intestinului, tubilor renali i plexurilor coroide. Deplasarea glucozei este cuplat cu micarea sodiului. Glucoza se deplaseaz contra gradientului de concentraie; micarea sodiului n sensul gradientului su de concentraie furnizeaz energie care este utilizat pentru transportul glucozei [5] Expresia acestor transportori este specific fiecrui esut sau organ. O semnificaie deosebit o au moleculele GLUT 4 din muchi i esutul adipos, activitatea lor fiind dependent de insulin. Aceti transportori 32
sunt sechestrai intracelular n vezicule. Legarea insulinei de receptorul su membranar transmite un semnal intracelular prin care veziculele ncrcate cu GLUT 4 fuzioneaz cu membrana celular iar disponibilitatea de legare i transport a glucozei intracelular crete [6]. Insulina de asemenea crete transcripia la nivel de gene pentru GLUT1,2,3,4.[5]
Tabel 2.1. Principalii transportori ai glucozei n celule. [dup 5] Transportor
Localizare Majoritatea celulelor. Hematii Ficat, rinichi, pancreas (celule ) Creier
Particulariti Asigur transportul glucozei cu o rat relativ constant. Rata de transport proporional cu concentraia plasmatic a glucozei (la concentraii mari, rata de transport este ridicat ) Preia glucoza la o rat constant, independent de variaiile de concentraie extracelular (legate de ritmul alimentar). Transportori reglabili sub aciunea insulinei Responsabili probabil de transportul fructozei Asigur co-transportul unui mol de glucoz cu 2 moli de sodiu Afinitate mic pentru glucoz. Asigur cotransportul unui mol de glucoz cu 1 mol de sodiu Asigur co-transportul unui mol de glucoz cu 2 moli de sodiu
GLUT1 GLUT2
GLUT3
GLUT4 GLUT5 SGLT-1 SGLT-2 SGLT-3
Muchi, esut adipos Jejun Duoden, jejun, tubi renali Tubi renali Tubi renali
Cadrul 2.1. Implicaii patogenetice. Scderea numrului sau funciei acestor transportori s-a demonstrat a fi una din verigile patogenetice ale diabetului zaharat tip 2. Astfel, afectarea GLUT2, care asigur transferul glucozei din spatiul extracelular n celula pancreatic, induce un rspuns inadecvat al celulelor insulare la glicemii ridicate i consecutiv scderea secreiei de insulin. Este de asemeni cunoscut alterarea GLUT4 (din muchi i adipocite), ceea ce determin utilizarea sczut a glucozei n aceste esuturi i contribuind astfel la creterea glicemiei plasmatice.
33
MENINEREA GLUCOZEI IN CELULE. Odat ptruns n celul, glucoza este ntotdeauna fosforilat; gruparea fosfat ncarc negativ glucoza ceea ce mpiedic ieirea acesteia din celul. Gruparea fosfat provine de la ATP i este cedat n prezena hexokinazei: Glucoz + ATP Glucozo-6fosfat +ADP Exist mai multe izoforme pentru hexokinaze, specifice unor esuturi sau organe. Majoritatea se caracterizeaz prin afinitate mare pentru glucoz (Km mic) n special izoforma din creier; aceasta nseamn c hexokinazele sunt active la concentraii mici sau limitate ale glucozei (de exemplu n perioada de repaus nocturn sau n timpul efortului fizic), ceea ce este foarte important n special pentru esuturile glucodependente [7]. Hexokinaza din ficat este cunoscut ca i hexokinaza D sau glucokinaza. Aceasta, spre deosebire de alte specii moleculare se caracterizeaz prin Km mare, deci afinitate sczut pentru glucoz; prin urmare ea este activat de ctre concentraiile mari ale glucozei. Pentru homeostazia glucozei acest aspect legat de modul de aciune al glucokinazei este deosebit de important; la concentraii ridicate ale glucozei celelalte hexokinaze sunt ineficiente pentru c ele sunt saturate chiar i la concentraii mai reduse. In schimb este necesar pentru organism o hexokinaz care s fie activ n momentul n care concentraia glucozei crete (de exemplu n perioadele postprandiale), pentru a promova fixarea glucozei intracelular i meninerea relativ constant a glicemiilor. Glucokinaza face astfel ca ficatul s aib un rol central n meninerea glicemiei: glucoza absorbit intestinal ajunge mai nti n ficat unde datorit glucokinazei va fi internalizat celular prevenind hiperglicemia din perioadele postprandiale [8]. Hexokinazele sunt inhibate de produsul final al reaciei lor, respectiv de glucozo-6-fosfat. Semnalul pe care l transmite glucozo-6-fosfatul este acela c celula este saturat cu glucoz. Creterea sa intracelular este urmat de inhibiia enzimei pn n momentul n care glucoza va fi metabolizat. Acest mecanism de inhibare nu este funcional n cazul glucokinazei, ficatul putnd prelua excesul de glucoz plasmatic. Insulina activeaz hexokinazele n timp ce glucagonul are un efect inhibitor. Aceasta face ca postprandial, cnd insulinemia crete ca rspuns la hiperglicemie, hexokinazele s faciliteze meninerea glucozei intracelular. In consecin este prevenit concentraia plasmatic ridicat a glucozei i este promovat metabolizarea acesteia. Exist dovezi conform crora insulina nu 34
numai c activeaz hexokinazele ci induce i creterea expresiei genelor ce codific aceste enzime [5] Acizii grai inhib i ei hexokinazele; afluxul hepatic crescut al acestora scade captarea glucozei.
Figura 2.2. Reprezentare schematic a glicolizei [dup 7]
Glucoza ATP HK ADP Glucozo-6-fosfat ATP ADP Fructozo-6-fosfat PFK-1

Fructozo 1,6-bifosfat DHAP
+
GAP NAD +P NADH+H+ 1,3-bifosfoglicerat ADP ATP 3-fosfoglicerat
2-fosfoglicerat H2O Fosfoenolpiruvat ADP + PK NADH+H ATP NAD Acid Acetil CoA Acid lactic piruvic
DHAP-dihidroxiacetonfosfat; GAP-gliceraldehid-3-fosfat
CAT
35
Cadrul 2.2. Implicaii patogenetice. In sindromul de insulinorezisten afluxul hepatic crescut de acizi grai altereaz meninerea i captarea glucozei intracelular (prin inhibarea hexokinazelor) fenomen ce favorizeaz tulburrile de glicoreglare. In diabetul zaharat tip 2 i n obezitate, s-a demonstrat c activitatea hexokinazei din muchi este sczut, att n condiii bazale ct i n condiii de stimulare, acest defect contribuind la apariia insulinorezistenei. Pe de alt parte, activitatea crescuta a acestei enzime poate avea un caracter benefic n afeciuni ale miocardului; n condiii de hipoxie, inducia acestei enzime asigur captarea i fixarea glucozei n celul ntr-un mod mai eficient, mbuntaind contractilitatea i exercitnd astfel un efect protector. GLICOLIZA este o cale metabolic care const n degradarea glucozei la acid piruvic ntr-o succesiune de 10 reacii. Reaciile au loc n citosol n toate celulele din esuturi i organe [4,7]. n figura 2.2. este redat schematic secvena metabolic a glicolizei. Energia generat este ncorporat n ATP i NADH. Generarea de ATP prin glicoliz poate avea loc n condiii de aerobioz sau anaerobioz. n condiii de aerobioz piruvatul ptrunde n mitocondrii. Prin parcurgerea ciclului acizilor tricarboxilici i a lanului transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ piruvatul este degradat la CO2 i H2O cu eliberarea unei cantiti mari de energie. Reactia condensat a glicolizei aerobe este urmtoarea:glucoz + 2ADP + 2 Pi +2NAD 2acid piruvic + 2 ATP + 2NADH + H+ + 2 H2O Randamentul net al glicolizei aerobe este de 7 molecule de ATP pentru fiecare molecul de glucoz deoarece fiecare molecul de NADH este oxidat la rndul su n lanul transportor de electroni i genereaz 2,5 molecule de ATP. n condiii de anaerobioz piruvatul rmne n citosol i este degradat la acid lactic. Cantitatea de energie este mai mic dar aceast secven metabolic este important n condiiile n care esuturile sunt private de oxigen sau n cazul n care celulele sunt lipsite sau srace n mitocondrii (de exemplu hematiile). Reacia condensat a glicolizei 36
anaerobe este urmtoarea: glucoz + 2ADP + 2 Pi 2acid lactic + 2 ATP + 2 H2O Randamentul net al glicolizei este de 2 molecule de ATP pentru fiecare molecul de glucoz metabolizat. De remarcat c toi produii intermediari ai glicolizei sunt compui fosforilai. Gruprile fosfat au rolul de a conserva energia, deoarece ele vor fi ncorporate n final n ATP. La fel ca i n cazul glucozo-6-fosfatului, gruparea fosfat ncarc puternic negativ moleculele mpiedicnd trecerea lor prin membrana celular. Reglarea glicolizei. Se realizeaz prin mecanism alosteric sau hormonal la nivelul reaciilor catalizate de glucokinaz, fosfofructokinaza-1 i de piruvatkinaz (vezi figura 2.2. i 2.3.) [4]
Figura 2.3. Reglarea alosteric i hormonal a glicolizei [dup 4] Glucoza HK Glucozo-6-P Insulina AMP Fructozo-2,6-bifosfat Fructozo-6-P
PFK-1
Insulina
Glucagon
Glucagon ATP Citrat
Ins uli na Glu cag on
Fructozo-1,6-bifosfat
Fosfoenolpiruvat Glucagon ATP PK Insulina Acid piruvic Acetil CoA

Citrat
CAT
ATP
Activarea glicolizei
Inhibarea glicolizei
PFK-1: fosfofructokinaza 1; HK: hexokinaza; PK: piruvatkinaza; CAT: ciclul acizilor tricarboxilici
37
Figura 2.4. Reglarea glicolizei prin fructozo-2,6 bifosfat [dup 4, 9] Postalimentar Insulina Activeaz glicoliza Inhib gluconeogeneza Inhib Gluconeogeneza 1,6 Bifosfataza Fructozo-2,6 bifosfat
Crete fructozo-2,6 bifosfat
Fructozo-6-P
PFK-2 Fructozo-2,6 Bifosfataza
+ +
PFK-1
Scade Fructozo-2,6 bifosfatul
Glucagon
Activeaz Glicoliza
Inhib glicoliza Activeaz Gliconeogeneza
A. Modul de reglare a activitii hexokinazei a fost deja detaliat anterior. B. Fosfofructokinaza-1 constituie enzima cheie deoarece catalizeaz etapa limitant de vitez a glicolizei. Enzima este sensibil la variaiile energetice ale celulei. Creterea concentraiei de ATP indic faptul c celula are suficient energie; enzima este inhibat i consecutiv metabolizarea glucozei pe aceast cale nceteaz. Invers, creterea concentraiei de ADP are semnificaia unui deficit energie, enzima este activat i prin metabolizarea pe aceast cale se formeaz noi molecule de ATP. Citratul, produs intermediar al ciclului Krebs, n concentraii ridicate inhib enzima. Semnificaia este aceeai: n celul abund produii intermediari deci nu mai este necesar degradarea glucozei. Cel mai important activator alosteric al fosfofructokinazei i implicit al glicolizei este fructozo-2,6-bifosfatul (figura 2.4.) [4,9] Fructozo-2,6-bifosfatul se formeaz prin fosforilarea fructozo-6-fosfatului sub aciunea fosfofructokinazei-2. Reacia este reversibil sub aciunea 2,6-bifosfatazei. Pe lng efectul activator asupra PFK-1 din secvena glicolitic, acesta inhib 1,6 bifosfataza, enzim implicat n gluconeogenez. Cu alte 38
cuvinte 2,6-bifosfatul activeaz glicoliza i inhib gluconeogeneza.Din acest motiv cele dou ci metabolice (glicoliza i gluconeogeneza) nu pot fi active concomitent. Deoarece 2,6-bifosfatul este un produs att de important n reglarea glicolizei i concentraia sa este supus unui control riguros. Creterea raportului insulin/glucagon (de exemplu postprandial) favorizeaz formarea de fructozo-2,6-bifosfat (prin activarea PFK-2); acesta la rndul su activeaz PFK-1 i deci degradarea glucozei prin glicoliz. Scderea raportului insulin/glucagon (interprandial sau n perioadele de post) inhib formarea 2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei) i implicit scade rata de consum a glucozei prin glicoliz C. Piruvat kinaza (PK), enzim implicat n etapa final a glicolizei, este sub control hormonal. Insulina favorizeaz activarea enzimei prin fosforilare n timp ce glucagonul exercit un efect de inactivare prin defosforilare. Totodat insulina crete rata de transcripie a genei ce codific PK. n concluzie se poate afirma c un status energetic ridicat al celulei (concentraie de ATP mare), abundena de produi intermediari de degradare (citrat) i un raport insulin/glucagon crescut activeaz degradarea glucozei prin glicoliz. Cadrul 2.3. Implicaii clinice. Afectarea cii glicolitice n patologie este rar, datorit importanei sale; alterarea sa ar conduce n final la blocarea respiraiei celulare i moartea celulei. Au fost descrise totui stri patologice n care activitatea pe aceast cale este modificat. n unele tumori maligne, rata glicolizei este pn la 200 de ori mai mare dect n esuturile de origine. Acest aspect i-a gsit o utilitate clinic n diagnosticul i monitorizarea tratamentului oncologic prin captare de 2-18F-2deoxiglucoza (un substrat radioactiv de hexokinaz modificat) i emisie de pozitroni. Boala Alzheimer este de asemeni asociat cu disfuncionaliti ale glicolizei i consecutiv utilizarea inadecvat a glucozei n cortex.
39
DECARBOXILAREA OXIDATIV A PIRUVATULUI LA ACETIL CoA Acidul piruvic format prin calea glicolitic trece din citosol n mitocondrii unde este convertit la acetil CoA. Reacia este catalizat de piruvatdehidrogenaz (PDH). Aceasta este de fapt un complex multienzimatic format din trei enzime (piruvat dehidrogenaza, dihidrolipoil transacetilaza, dihrodrolipoildehidrogenaza) i cinci coenzime (vitamina B1, acidul lipoic, CoA, NAD+ i FAD). Activitatea enzimei este reglat prin mecanism alosteric i hormonal. Acetil CoA, NADH i ATP n concentraii ridicate inhib PDH. Semnificaia acestei aciuni este aceea c exist suficient energie i produi intermediari iar metabolizarea pe aceast cale este sistat. Insulina activeaz enima PDH i deci formarea de acetil CoA, promovnd metabolizarea n continuare a glucozei prin ciclul Krebs. Cadrul 2.4. Implicaii clinice. Deficitul de vitamin B1 care este o coenzim a complexului PDH, determin scderea activitii acestuia i consecutiv acumularea de piruvat. Excesul de piruvat este convertit n lactat. n concentraii ridicate, lactatul induce afectare neurologic sever, aa cum se ntmpl n boala Beriberi sau n sindromul Wernike al persoanelor sever deprivate nutriional (de exemplu n alcoolism) Formarea i rolul acetil CoA. Aa cum am precizat anterior acest compus nu este produs doar pe aceast cale ci i prin catabolizarea lipidelor i aminoacizilor deci reprezint un intermediar comun cilor de degradare. Odat format va ptrunde n ciclu Krebs sau va fi utilizat ca precursor n cile de sintez a altor compui: acizi grai, corpi cetonici i steroizi, inclusiv colesterol (figura 2.1.) CICLUL KREBS SAU CICLUL ACIZILOR TRICARBOXILICI este reprezentat de o succesiune de opt reacii ce au loc n mitocondrii. Prin acesta o molecul de acetil CoA este oxidat complet la dou molecule de CO2, cu generarea de energie ncorporat n ATP sau sub form de echivaleni redui: NADH i FADH2 (figura 2.5.)
40
Figura 2.5. Ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs) [dup 4, 7, 9] Glucoza Glicoliza Acizi grai CoA
Acid piruvic Lant transportor de electroni NADH++H+ NAD+

7
l Co A Aceti
1
Oxaloacetat
8
Citrat
L-Malat
Cis-aconitat
H2O
3 6
H2O FADH2
Fumarat
Izocitrat
-cetoglutarat Succinat
5 4
FAD Lant transportor de electroni GTP
CoA NAD+ Lant transportor de electroni
Succinil CoA
GDP+Pi
NADH+H+
ATP
Semnificaie. Ciclul Krebs reprezint calea comun de metabolizare a glucidelor, lipidelor i proteinelor i ndeplinete dou funcii importante: Reprezint principala cale de furnizare a energiei. Aceasta este ncorporat n ATP sau echivaleni redui: NADH i FADH2. Acetia ptrund n lanul transportor de electroni. Fiecare molecul de NADH furnizeaz 2,5 molecule de ATP iar una de FADH2 1,5 molecule ATP. Prin parcurgerea unui ciclu Krebs se obin 10 molecule ATP. Ciclul este parcurs de dou ori pentru fiecare molecul de glucoz, deoarece din glicoliz rezult dou molecule de piruvat iar din acesta 2 molecule de acetil CoA. Furnizeaz precursori pentru alte ci biosintetice (vezi figura 2.6.)
41
Figura 2.6. Rolul ciclului Krebs n furnizarea de precursori pentru alte ci de sintez. Interrelaia dintre ciclul Krebs i metabolismul glucidic, lipidic i protidic [dup 4, 7, 9] Ala Cis Gli Ser Tre Sinteza nucleolide sau proteine
Acid piruvic
Leu Liz Phe Trp Tip
Ala Cis Gli Ser Tre
Acetil CoA
AG
Asp Asn
Oxaloacetat
Citrat
Acetil CoA Colesterol
L-Malat
Fumarat
Izocitrat
Succinat
Ile Met Val
-cetoglutarat Succinil CoA Porfirine
Acid Glutamic sau Alti a.a.

Sinteza Hem.
Din aceste motive, ciclul Krebs este o cale amfibolic deoarece intervine att n cile de degradare ct i pe cile de sintez. Spre deosebire de ciclul Krebs ale crui reacii au loc n citosol, oxidarea NADH i FADH2 n lanul transportor de electroni se realizeaz n mitocondrii. Membrana intern mitocondrial este impermeabil pentru NADH i nici nu exist o protein de transport pentru aceast molecul. Din acest motiv electronii sunt transferai prin cedarea lor ctre ali intermediari: glicerol-3fosfat sau printr-un mecanism mai complicat n care este implicat malatul i aspartatul (sistemul suveica unidirecional glicerol-3-fosfat sau sistemul suveica bidirecional malat-aspartat). Bilanul energetic al metabolizrii glucozei. Prin metabolizarea unei molecule de glucoz se obin: 2 molecule de ATP prin glicoliz anerob 7 molecule de ATP prin glicoliz aerob 32 molecule de ATP prin glicoliz aerob i parcurgerea ciclului Krebs 42
urmat de fosforilare oxidativ n lanul transportor de electroni (dac este utilizat transportul malat-aspartat), respectiv 30 molecule (dac funcioneaz mecanismul glicerol-3-fosfat). Reglarea ciclului Krebs. Reaciile catalizate de citrat sintaz, izocitrat dehidrogenaz i -cetoglutaraz sunt ireversibile i sunt supuse reglrii alosterice (figura 2.5.) Calciul activeaz cele trei enzime. n cursul efortului fizic, eliberarea sa din reticulul endoplasmic al fibrelor musculare activeaz ciclul i deci producerea de energie. ATP i GTP inhib enzimele, oprind furnizarea de energie celulei NADH are aceeai semnificaie ca i ATP, adic un status energetic ridicat al celulei.Acesta inhib enzimele i furnizarea de energie prin degradarea glucozei. LANUL TRANSPORTOR DE ELECTRONI I FOSFORILAREA OXIDATIV. Aa cum am precizat anterior, aceasta este o etap comun n degradarea aerob att a glucidelor ct i a lipidelor i proteinelor (figura 2.1.) Redarea n detaliu a acestui proces, care poate constitui singur subiectul unui capitol, nu corespunde scopului prezentrii noastre. Din acest motiv redm succint principalele aspecte legate de aceast etap metabolic [4]. Localizare. Cele dou procese au loc simultan pe suprafaa intern a membranei interne mitocondriale a oricrei celule. Semnificaie. Prin parcurgerea ciclului Krebs pe lng CO2 se formeaz NADH i FADH2. Aceste coenzime ptrund n mitocondrii i sunt reoxidate la NADH + H+ i FADH2 prin trecerea hidrogenului pe oxigen, cu formarea apei (figura 2.1. i 2.5). Energia care se degaj n acest proces este utilizat pentru sinteza de ATP. Sinteza propriu-zis prin care ATP se sintetizeaz din ADP i Pi pe seama energiei degajat n lanul respirator se numete fosforilare oxidativ. Sursa NADH i FADH2. NADH se formeaz din metabolizarea glucozei prin glicoliz i ciclu Krebs. -oxidarea acizilor grai furnizeaz de asemenea acetil CoA i prin parcurgerea ciclui Krebs NADH i FADH2. Aminoacizii prin transaminare pot forma acetil CoA sau intermediari ai ciclului Krebs ce vor genera aceeai echivaleni reductori. Componentele lanului transportor de electroni. Lanul respirator este format din patru complexe proteice situate pe membrana intern a mitocondriilor legate prin dou proteine de membran solubile (coenzima Q i citocromul 43
c). Complexele sunt aranjate n ordinea creterii potenialului redox (msurat n voli). Mecanismul prin care fiecare din componente acioneaz const n transferul i acceptarea de electroni de la un complex la altul ceea ce conduce la degajarea de energie. Transportul electronilor de-a lungul lanului este cuplat cu transportul protonilor de-a lungul membranei interne mitocondriale, din matricea mitocondrial spre spaiul intermembranar. Protonii sunt recaptai n matricea mitocondrial; n momentul trecerii lor spre matrice micarea lor activeaz ATP sintaza (prezent n membrana intern mitocondrial) iar energia degajat de deplasarea electronilor este ncorporat n ATP. Energia care nu este captat n ATP este eliberat sub form de cldur. Controlul lanului respirator este strns legat de cea a ciclului Krebs care i furnizeaz substratul necesar, respectiv NADH i FADH2. Un rol i mai important l constituie concentraia de ADP deoarece ATP-ul se sintetizeaz pe seama sa. Deficitul de ADP inhib lanul respirator i fosforilarea oxidativ. Cadrul 2.5. Implicaii clinice. Se cunosc numeroase substane care inhib fosforilarea oxidativ, ca de exemplu amitalul sodic, antimicina, CO, H2S, HCN. n afara acestor inhibitori de fosforilare exist i substane care decupleaz lanul respirator de fosforilare, cum este dicumarolul. Ambele categorii de substane conduc in final la oprirea respiraiei celulare i consecutiv la moartea celulei. CALEA PENTOZO-FOSFAILOR. Semnificaie. Spre deosebire de celelalte ci metabolice ale glucozei, al cror rol este cel de a furniza energie sub form de ATP, aceast cale ndeplinete alte funcii: 1. Generarea de NADPH necesar pentru biosintezele reductive i pentru sinteza glutationului. n cadrul biosintezelor reductive, NADPH este utilizat n special pentru sinteza de lipide: formarea acizilor grai, respectiv elongarea lanului cu doi atomi de carbon la fiecare ciclu necesit n reaciile de reducere 2 molecule NADPH Glutationul este un antioxidant care protejeaz celulele dar mai ales 44
hematiile fa de speciile reactive de oxigen 2. Formarea de riboze, necesare pentru sinteza acizilor nucleotidelor sau acizilor nucleici Reaciile au loc n citosol, n special n ficat i esuturile implicate n lipogenez (esut adipos, glanda mamar n lactaie, adrenosuprarenal) precum i n hematii. Secvena metabolic se desfoar n dou etape: 1. o etap oxidativ, format din trei reacii ireversibile prin care glucozo-6fosfatul este transformat n ribulozo-5-fosfat, bioxid de carbon i 2 molecule de NADPH 2 o etap non-oxidativ, format din cinci reacii reversibile, prin care ribulozo-5 fosfatul obinut anterior este convertit la ribozo-5-fosfat (utilizat n sinteza nucleotidelor) i la intermediari implicai n glicoliz (gliceraldehid3-fosfat i fructozo-6-fosfat). Controlul cii pentozo-fosfailor. Starea de activare a acestei ci depinde de raportul dintre NADPH i NADP. n timpul reaciilor de sintez lipidic, NADPH este consumat i concomitent este generat NADP; creterea concentraiei de NADP activeaz secvena metabolic i n consecin calea pentozo-fosfailor va compensa deficitul de NADPH. Astfel, atunci cnd celula este implicat n sintez lipidic, metabolizarea glucozei este deviat de la glicoliz i ciclu Krebs spre calea pentozo-fosfailor pentru generarea de NADPH. METABOLISMUL GLICOGENULUI. Unele celule, cum este celula nervoas i hematiile au nevoie permanent de glucoz. n perioadele interprandiale, de post sau n cursul efortului fizic glucoza este rapid mobilizat din depozite; aceste depozite sunt asigurate de glicogenul stocat hepatic i muscular. Glicogenul este un polimer ramificat de glucoz. Structura sa ramificat face posibil ca glucoza s fie uor i foarte rapid detaat din molecula de glicogen. Aproximativ 10% din greutatea ficatului i 2% din greutatea muchilor este reprezentat de glicogen dar cantitatea de glicogen din muchi este superioar celei din ficat datorit diferenei de greutate dintre cele dou esuturi (hepatic i muscular)[4] Datorit diferenei dintre echipamentul enzimatic al celor dou esuturi (vezi calea de degradare), glicogenul muscular poate fi utilizat doar 45
pentru nevoile energetice locale, spre deosebire de cel hepatic care furnizeaz glucoz i altor esuturi. Degradarea glicogenului este una din modalitile prin care ficatul intervine n meninerea glicemiei. Depozitele de glicogen hepatic satisfac nevoile energetice de glucoz doar pentru o perioad de 12-24 ore postprandial. Biosinteza glicogenului const n esen n formarea de legturi glicozidice ntre unitile de glucoz, cu formarea unui lan liniar care ulterior este ramificat [7]. ntre unitile de glucoz din lanul de glicogen se formeaz legturi de tip 1,4 glicozidic. Ataarea unitilor de glucoz necesit un primer (iniiator). De obicei acesta este o molecul mic de glicogen. n condiii de depleie total a glicogenului funcia de primer este preluat de un compus de natur proteic-glicogenina. Reacia prin care noi i noi resturi de glucoz sunt ataate, cu formarea unui lan liniar de glicogen, este catalizat de glicogen sintaz. Cnd lanul ajunge la 11 sau mai multe reziduuri glucidice intervine enzima de ramificare care transfer un anumit numr de uniti glicozidice (de obicei apte) de pe un lan de glicogen pe un alt lan, formnd un punct de ramificare. La acest punct de ramificare noua legtur este de tip 1,6 glicozidic. Degradarea glicogenului: glicogenoliza. Const n ruperea legturilor 1,4 glicozidice precum i a celor de tip 1,6 glicozidic. Procesul are loc n dou etape: 1. Scurtarea lanului de glicogen. Sub aciunea glicogen fosforilazei are loc clivajul legturii terminale 1,4 glicozidice i eliberarea glucozo-1-fosfatului. Glucozo-1-fosfatul este convertit de ctre fosfo-glucomutaz la glucozo6-fosfat care va fi metabolizat diferit n ficat respectiv muchi: La nivelul ficatului poate lua calea glicolizei sau va putea fi transformat n glucoz sub aciunea glucozo-6-fosfatazei. Glucoza este eliberat n circulaie i va fi utilizat pentru satisfacerea nevoilor energetice ale altor esuturi i organe. Transformarea glucozo-6-fosfatului n glucoz se poate realiza strict n ficat care este dotat cu aceast enzim. La nivelul muchiului scheletal glucozo-6-fosfatul este utilizat exclusiv prin glicoliz deoarece gluco-6-fosfataza lipsete. Din acest motiv degradarea glicogenului muscular se oprete n momentul n care se 46
formeaz glucozo-6-fosfat fr posibilitatea de formare a glucozei libere. Glicogenoliza la nivel muscular va asigura doar glucoza necesar satisfacerii nevoilor locale. 2. Deramificarea moleculei de glicogen. Const n ruperea legturilor 1,6 glicozidice sub aciune unei enzime de deramificare. Reglarea metabolismului glicogenului att alosteric ct i hormonal este deosebit de complex (figura 2.7.).
Figura 2.7. Reglarea metabolismului glicogenului(Glicogenogeneza i glicogenoliza). [dup 7, 8]
Adrenalina (Muschi, ficat)
GLICOGENOGENEZA
Glucagon (Numai n ficat)
Ca , AMP (Muschi)
++
Glicogen Sintez Activ
+ -
Glicogen Sintez Inactiv
+ Glicogen Fosforilaza Inactiv
+ -
Glicogen Fosforilaza Activ
Insulina
Glucoza Glucozo-6-P ATP
I. Reglarea hormonal este dependent de insulin, glucagon i adrenalin. Cele dou enzime supuse reglrii sunt glicogen sintaza (enzima implicat n biosintez) i glicogen fosforilaza (enzima implicat n degradare) [4]. Ambele enzime exist n dou forme: activ i inactiv. Trecerea de la o form la alta se realizeaz prin procese de fosforilare- defosforilare. Glicogen sintaza este activ n form defosforilat i inactiv n form fosforilat. Invers, glicogen fosforilaza este inactiv defosforilat i activ prin fosforilare. n acest mod cele dou enzime se regleaz reciproc: procesele de fosforilare sau de defosforilare conduc concomitent la activarea uneia i inactivarea celeilalte. Acesta este i motivul pentru care cele dou ci, de degradare i sintez nu pot fi active niciodat concomitent. Adrenalina (la nivel hepatic i muscular) i glucagonul (numai la 47
GLICOGENOLIZA
nivel hepatic) activeaz protein kinaza A cAMP dependent, cu fosforilarea consecutiv a glicogen sintazei. Aceasta devine inactiv iar glicogenogeneza este inhibat. Concomitent fosforileaz glicogen fosforilaza care devine activ i se activeaz calea de degradare a glicogenului. Mecanismul intrinsec de aciune al insulinei este mai puin precizat. Se tie ns c acioneaz printr-un mecanism de defosforilare att a glicogen sintazei (o activeaz) ct i asupra glicogen fosforilazei (o inactiveaz). Prin urmare insulina stimuleaz sinteza de glicogen i inhib degradarea sa. II. Reglarea alosteric. Glicogen fosforilaza hepatic i cea muscular sunt sub controlul unor efectori alosterici specifici. La nivelul ficatului enzima (forma activ, fosforilat) este inhibat de ctre glucoz. Creterea concentraiei de glucoz inhib glicogenoliza. Semnificaia este aceea c exist suficient glucoz i depleia rezervelor de glicogen trebuie sistat. La nivelul muchiului efectorii alosterici sunt reprezentai de calciu i AMP. Calciul eliberat n timpul contraciei musculare activeaz glicogen fosforilaza, favoriznd degradarea glicogenului n scopul eliberrii de glucozo-6-fosfat necesar glicolizei. La fel, AMP activeaz enzima. Creterea concentraiei de AMP constituie un semnal c celula se afl ntr-un status energetic cobort i este nevoie de metabolizarea a noi molecule de glucoz, obinute prin degradarea glicogenului. Cadrul 2.6. Implicaii clinice. Deficienele unor enzime implicate fie n glicogenoliza fie n glicogenogeneza stau la baza unui grup de boli ereditare cunoscute ca boli de stocare ale glicogenului sau glicogenoze. Descrierea acestor afeciuni face obiectul unui alt capitol. GLUCONEOGENEZA. Const n producerea de glucoz din compui negludicidici. Semnificaie. Rolul acestei ci metabolice este cel de a asigura glucoz pentru 48
esuturile glucodependente (creier i hematii) n perioadele de post sau n efort fizic prelungit. Rezervele de glicogen sunt consumate relativ repede. Creierul poate utiliza corpii cetonici ca substrat energetic, dei necesit totui un minim aport de glucoz; hematiile ns nu pot utiliza corpii cetonici pentru c sunt lipsite de mitocondrii (arderea corpilor cetonici are loc n mitocondrii) [10]. Secvena metabolic. Gluconeogeneza are loc n ficat la nivelul citosolului i parial n mitocondrii [4,7] Precursorii gluconeogenezei sunt reprezentai de: - lactat (rezultat din glicoliza anaerob) n hematii i muchiul scheletal - glicerol (format prin hidroliza trigliceridelor) - aminoacizi glucogeni (formai prin hidroliza proteinelor musculare)
Figura 2.8. Reprezentare schematic a gluconeogenezei. Calea de sintez din glicerol i acid lactic. [dup 4, 7] Glucoza Glucozo-6-fosfataza Glucozo-6-P Fructozo-6-P Fructozo-1,6-bifosfataza Fructozo1,6 bifosfat
DHAP Acizi grai + Glicerol
GAP
PEP Trigliceride PEP-corboxilikinazia OAA Acid piruvic
Acid lactic
Aminoacizi
DHAP-dihidroxiacetonfosfat; OAA-oxalacetat; GAP-gliceraldehid-3-fosfat; PEP-fosfoenolpiruvat
49
I. Sinteza din lactat i glicerol. Dac glicoliza const n parcurgerea etapelor de la glucoz la piruvat, gluconeogeneza const n transformarea piruvatului n glucoz. Aceasta nu se poate realiza simplu, prin parcurgerea n sens invers a glicolizei deoarece unele reacii sunt unidirecionale, respectiv cele catalizate de hexokinaz, PFK-1 i piruvat kinaz (vezi figura 2.2.). Aceste reacii ireversibile n procesul de gluconeogenez sunt ocolite. n figura 2.8. este redat schematic secvena metabolic a gluconeogenezei pornind de la lactat i glicerol. II. Sinteza din aminoacizi glucogeni n perioada postabsorbtiv aminoacizii provenii prin hidroliza proteinelor alimentare sunt utilizai pentru sinteza de proteine proprii esuturilor. Excesul de aminoacizi este utilizat pentru producerea de energie sau sunt convertii la glicogen i trigliceride de rezerv. Acest lucru este posibil datorit faptului c prin catabolizare sunt degradai la intermediari ai ciclului Krebs sau la piruvat. n perioadele de post, n nevoia de a compensa deficitul de glucoz al organismului, proteinele musculare sunt hidrolizate la aminoacizi, care vor fi utilizai n procesul de gluconeogenez. Acetia sunt transaminai la alanin i glutamin dup care sunt eliberai n circulaie. Alanina este preluat de ficat pentru gluconeogenez. Glutamina este preluat de intestinul subire i de rinichi; n intestin glutamina este utilizat prin degradare ca i combustibil iar n rinichi pentru gluconeogenez. Reglarea gluconeogenezei se afl sub control hormonal dar i alosteric [4,11]. I. Reglarea hormonal este dependent de glucagon care acioneaz prin mecanisme de fosforilare asupra enzimelor reglatoare implicate n gluconeogenez i este strns legat de cea a glicolizei: prin activarea unei ci n mod automat este inhibat cealalt cale. Gluconeogeneza, aa cum am menionat deja, este o cale metabolic activat n perioadele de post, cnd secreia de glucagon este superioar celei de insulin. Glucagonul acioneaz prin: Creterea ratei de transcripie i implicit de sintez a unor enzime implicate n gluconeogenez (piruvat kinaza i fosfoenolpiruvat carboxikinaza). 50
Inhib formarea fructozo-2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei) (figura 2.4.). Scderea sa exercit, aa cum s-a precizat anterior, un efect de inhibiie a cii glicolitice concomitent cu un efect de stimulare a gluconeogenezei. ACTH i cortizolul n concentraii ridicate favorizeaz gluconeogeneza prin mobilizarea aminoacizilor din muchi. Aminoacizii formai sunt convertii la piruvat, cu formare consecutiv de glucoz. II. Reglarea alosteric se realizeaz prin acetil CoA. Concentraia acestui intermediar n perioadele de post sunt crescute pe seama lipolizei i -oxidrii a cror rat este ridicat. Acetil CoA activeaz alosteric piruvat carboxilaza implicat n gluconeogenez i inhib piruvat dehidrogenaza din calea glicolitic. n acest mod piruvatul format nu va lua calea ciclului Krebs ci va lua calea gluconeogenezei. Cadrul 2.7. Implicaii clinice. Creterea produciei hepatice de glucoz prin gluconeogenez reprezint una din verigile patogenetice implicate n diabet, ca urmare a deficitului de insulin i a hiperglucagonemiei, care activeaz aceast secven metabolic. Pe de alt parte, datorit deficitului de insulin (hormon anabolizant), sinteza proteic n esuturi este diminuat; n acest mod, crete disponibilitatea de aminoacizi pentru ficat care i va dirija spre gluconeogenez i implicit spre creterea produciei hepatice de glucoz. METABOLISMUL GALACTOZEI I FRUCTOZEI Dup digestia la nivel intestinal, glucidele sunt absorbite sub form simpl de monozaharide: glucoz (al crei metabolism a fost deja detaliat), fructoz i galactoz. Fructoza dup absorbie (vezi fiziologia absorbiei) urmeaz dou ci metabolice distincte la nivelul ficatului, respectiv a muchilor [4]. n ficat se realizeaz metabolizarea celei mai mari pri din fructoza absorbit intestinal. Este iniial transformat de fosfofructokinaz n fructozo-1-fosfat. Frucozo-1-fosfatul este metabolizat n gliceraldehid-3-fosfat ce va putea lua 51
fie calea glicolizei fie cea a gluconeogenezei ( figura 2.2. i 2.8.) n muchi este metabolizat doar o mic parte a fructozei. Aceasta este fosforilat de hexokinaz la fructozo-6-fosfat deoarece spre deosebire de enzima omoloag din ficat poate aciona i asupra altor substrate glucidice, nu doar asupra glucozei. Fructozo-6-fosfatul va lua calea glicolizei (figura 2.2.) Metabolizarea fructozei se realizeaz cu o vitez mai mare dect cea a glucozei deoarece scurtcircuiteaz calea glicolitic (ptrunde sub form de gliceraldehid-3-fosfat). Acest fapt are dou consecine: n primul rnd fructoza ptrunde n celul independent de insulin i n al doilea rnd ocolete etapa limitant de vitez a cii glicolitice (catalizat de PFK-1). Aportul crescut de fructoz nu este supus astfel reglrii. Cadrul 2.8. Implicaii clinice. Fosforilarea fructozei n exces induce o depleie de grupri fosfat i limiteaz formarea de ATP. La rndul su, scderea concentraiei de ATP activeaz glicoliza cu creterea produciei de acid lactic. Acesta este motivul pentru care nu este recomandat administrarea parenteral de fructoz n nutriia parenteral, ci de glucoz, pentru evitarea lactacidemiei. Exist dou afeciuni ereditare ale metabolismului fructozei prin deficit al enzimelor implicate n metabolizarea fructozei: intolerana ereditar la fructoz (prin deficit de fructozo-1-fosfat aldolaz) i fructosuria esenial (prin deficit de fosfofructokinaz) Galactoza. Sursa principal este reprezentat de lactoza din lapte sau produsele lactate. Este utilizat ca i furnizor de energie prin calea glicolitic sau pentru sinteza de glicolipide, glicoproteine sau proteoglicani [7]. Ptrunderea galactozei n celul, la fel ca i n cazul fructozei este independent de insulin. Metabolizarea const n esen n transformarea sa n glucozo-6-fosfat care va fi metabolizat pe calea glicolitic i n continuare n ciclul Krebs.
52
2.2.3. Metabolismul lipoproteinelor Lipidele reprezint constituieni eseniali ai organismului. Acestea ndeplinesc numeroase funcii: intr n constituia membranelor celulare i intracelulare, particip la izolarea termic i mecanic, unele sunt hormoni sau vitamine i totodat ele constituie principala form de depozitare i de transport a rezervelor energetice ale organismului. Prezentul capitol este dedicat exclusiv prezentrii lipidelor plasmatice, respectiv lipoproteinelor. STRUCTURA LIPOPROTEINELOR Datorit caracterului lor puternic hidrofob, lipidele nu ar putea fi transportate n mediul apos al plasmei dac nu ar fi asociate cu anumite grupri proteice care s le confere caracterul hidrofil necesar. Aceste complexe, formate din lipide i proteine, reprezint lipoproteinele; structurile proteice asociate sunt denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine. Lipoproteinele, de form sferic, sunt formate dintr-un miez hidrofob (esteri de colesterol i trigliceride) nconjurat la exterior de un strat de molecule cu grupri polare hidrofile (apoproteine, colesterol liber i fosfolipide). CLASIFICAREA LIPOPROTEINELOR
Tabel 2.2 Principalele clase de lipoproteine i caracteristicile lor
Clasa
Chilo Microni VLDL IDL LDL HDL
Dimensiuni (nm) 500 43 27 22 8
Compoziie 95% TG 65% TG
Surs i funcie
35% PL 25% Col 50% Col 25% Prot 55% Prot 25% PL
Formai n intestin.Transportul TG de la nivel intestinal Formate n ficat. Transportul TG de la ficat spre esuturi periferice Formate prin degradarea parial a VLDL, precursoare a LDL Formate prin degradarea IDL. Implicat n transportul colestero-lului spre esuturi Format n intestinul subire i n ficat; Rol: 1) transportul n revers al colesterolului de la esuturi spre ficat 2) schimbul de apoproteine i esteri de colesterol cu CM i VLDL
Apoproteine majore A-I, II, B48, C-I, II, III, E B-100, C-I, II, III, E B-100, C-III, E B-100 A-I, II, C-I, II, III, D, E
TG- trigliceride ; PL- fosfolipide; Col- colesterol; Prot- proteine ; CM-chilomicroni
53
Exist diferite tipuri de lipoproteine care difer ntre ele prin compoziie, dimensiuni, funcie i prin apoproteinele de pe suprafaa lor. Clasificarea lipoproteinelor are la baz fie comportamentul acestora la ultracentrifugare fie cel la migrare electroforetic. n literatura de specialitate actualmente se utilizeaz aproape exclusiv clasificarea bazat pe diferenierea diferitelor lipoproteine prin ultracentrifugare, respectiv pe diferenele de densitate ale acestora: ntr-un mediu de suspensie cu anumit densitate, la cmpuri gravitaionale puternice, lipidele cu densitate mai mic vor flota iar cele cu densitate mai mare vor sedimenta. Astfel, chilomicronii care au densitate mic vor flota n timp ce HDL, care sunt bogate n proteine, au densitatea cea mai mare i vor sedimenta. In ordinea creterii densitii se disting cinci clase de lipoproteine : chilomicronii lipoproteinele cu densitate foarte joas: VLDL (very low density lipoproteins) lipoproteinele cu densitate intermediar : IDL (intermediare density lipoproteins) lipoproteinele cu densitate joas: LDL (low density lipoproteins) lipoproteinele cu densitate nalt: HDL (high density lipoproteins) n tabelul 2.2. sunt redate principalele caracteristici ale acestora. Electroforeza lipoproteinelor (n geluri de agaroz sau poliacrilamid) se bazeaz pe diferenele de ncrcare electric ale acestora. In practica uzual de laborator acest mod de separare este mai puin uzitat motiv pentru care i clasificarea n funcie de acest criteriu nu este folosit n mod curent. Prin aceast tehnic se disting urmtoarele fraciuni: chilomicronii care nu migreaz pre-- lipoproteine: corespund VLDL -lipoproteine: corespund LDL -lipoproteine: corespund LDL Au fost descrise i alte lipoproteine cu densiti i proprieti electroforetice particulare care nu se ncadreaz n aceste clasificri. -VLDL este o fraciune lipoproteic care a fost descris ntr-o anumit form de hiperlipoproteinemie (disbetalipoproteinemie), format din resturi VLDL i resturi de chilomicroni. Aceasta migreaz cu fraciunea i floteaz cu VLDL de unde i denumirea acesteia. 54
Lp (X) a fost descris n cazurile de colestaz hepatic. Este format predominant din fosfolipide i colesterol iar componenta proteic n mod neobinuit din albumin dar i cantiti mici de apoprotein C, A-I, i E. Este singura lipoprotein care la electroforeza n agar migreaz la polul negativ iar n poliacrilamid n spatele fraciunii . lipoproteina (a) Lp (a) migreaz cu fraciunea pre dar are o densitate apropiat de cea a LDL. In compoziia sa exist o apoprotein particular numit apo (a) care are o structur asemntoare plasminogenului; datorit acestei similitudini de structur, apo(a) prezint o afinitate ridicat fa de fibrin, fibronectin i proteoglicani, ceea ce i confer un potenial aterogen mai ridicat. COMPONENTE STRUCTURALE. BIOSINTEZ I FUNCII APOPROTEINELE n momentul de fa este cunoscut structura i funcia urmtoarelor apoproteine: A I, A II, B (48 i 100), C I, C II, C III, i E. Ele ndeplinesc trei funcii majore (tabel 2.3.): 1. Rol structural al lipoproteinelor. 2. Rol de liganzi sau situsuri de legare pentru receptorii celulari 3. Rol de activatori sau cofactori pentru anumite enzime implicate n metabolismul lipidic.
Tabel. 2.3. Funciile apolipoproteinelor [4,7]
Apolipoproteina AI A II B 48 B-100 CI C II C III D E
Funcie Activeaz LCAT * Activeaz lipaza hepatic Rol structural n chilomicroni Rol structural. Ligand pentru receptorii la apoB/E (receptori LDL); cresc procesul de captare a colesterolului de ctre celule Cofactor pentru LCAT Activeaz LPL ** Inhib LPL Rol n transferul esterilor de colesterol ntre diferite clase de lipoproteine Ligand pentru receptorii apoB/E ; crete captarea LDL i resturilor de chilomicroni.
*LCAT-lecitin colesterol acil transferaza **LPL-lipoproteinlipaza
55
Apolipoproteinele sunt sintetizate n ficat sau la nivelul intestinului subire. Unele apoproteine sunt specifice doar pentru anumite clase de lipoproteine iar altele sunt slab asociate acestor complexe i pot fi transferate uor ntre diferitele clase (vezi cile de transport exogen i endogen) Apolipoproteinele din grupul A, C i E au structuri genice similare i secvene de aminoacizi omoloage; se crede c au evoluat dintr-o gen comun ancestral n timp ce apoproteinele B au structur distinct. Apolipoproteina B exist sub dou isoforme: apoB100 i apoB 48. Prima conine 4536 aminoacizi. Apo B48 are n structura sa primii 2152 aminoacizi din apoB100 cu alte cuvinte reprezint aproximativ 48% din apo B100 (de unde i denumirea). ACIZII GRAI (AG), unitile de baz ale lipidelor ndeplinesc mai multe roluri: 1. Structural. AG reprezint structurile de baz ale lipidelor. 2. Eliberarea rapid de energie organismului prin catabolizare. 3. Prin ncorporarea lor sub form de trigliceride asigur principalul mecanism de stocare a excesului de glucide alimentare. Capacitatea organismului de a stoca glucoza sub form de glicogen este limitat; glucidele n exces sunt convertite n AG iar acetia n trigliceride, depozitate n esutul adipos. Structur i nomenclatur. La animale i n diferite plante au fost identificai peste 100 AG diferii. Acetia se deosebesc ntre ei prin lungimea catenei i prin gradul de nesaturare (numrul i poziia dublelor legturi). n organismul uman acetia sunt acizi monocarboxilici alifatici cu caten normal, saturai sau nesaturai i numr par de atomi de carbon. Structura general este CH3-(CH2)n-COOH. AG prezint izomerie cis-trans dar forma lor natural este de tip cis. n AG nesaturai, care conin una sau mai multe legturi duble, poziia acesteia poate fi definit n dou modaliti. a) prin numrare de la gruparea funcional carboxil (COOH); dubla legtur este semnificat prin simbolul urmat de numrul poziiei, numrul atomilor de carbon i a dublelor legturi. Exemplu: pentru acidul linoleic: C18: 9,12 formula nseamn AG cu 18 atomi de carbon i duble legturi n poziia 9-10, 12-13. Acest mod de specificare este cel corect, utilizat de chimiti (figura 2.9.)[4,7] 56
b) prin numrare de la captul opus gruprii funcionale, adic de la gruparea CH3. Simbolul este urmat de poziia dublelor legturi, numrul atomilor de carbon i numrul dublelor legturi. Exemplu: pentru acelai AG, linoleic 6,9,18:2 formula nseamn AG cu duble legturi n poziia 6-7, 9-10, 18 atomi de carbon, 2 duble legturi. Acest mod de specificare, nu este tocmai corect, dar este nc utilizat n unele lucrri de specialitate (figura 2.9.) [4,7] Am fcut aceste precizri pentru c n publicaiile medicale se utilizeaz frecvent cel de-al doilea criteriu de denumire (de exemplu AG din seria 3 i 6).
Figura 3.9 Modul de denumire a acizilor grai. Exemplificare pe acidul linoleic
CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ACID LINOLEIC C18 9,12 CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ACID LINOLEIC 6,9, 18:2
Acizii grai saturai cei mai rspndii la om sunt acidul palmitic (C16) i acidul stearic (C18). Acizii grai nesaturai au ca reprezentani principali: acidul oleic (C18: 9), acidul palmitoleic (C16:9), acidul linoleic (C18: 9,12), acidul -linolenic (C18: 6,9,12), acidul linolenic (C18: 9,12,15) i acidul arahidonic (C20: 5,8,11,14) Dup cum se poate deduce din aceste denumiri, n raport cu numrul dublelor legturi, AG pot fi mononesaturai sau polinesaturai (PUFA- polynesaturated fatty acids) Organismul uman poate forma duble legturi doar n poziiile 4, 5, 6 i 9, deoarece nu are echipamentul enzimatic necesar pentru formarea acestora dup cel de-al noulea atom de carbon. Din acest motiv, unii AG care au duble legturi i peste poziia nou a lanului, nu pot fi sintetizai endogen. Pentru c sunt vitali pentru organism ei trebuie preluai din alimente; acetia sunt AG eseniali (Tabelul 2.4.). Principalul AG esenial este acidul linoleic i -linolenic din seria 3 i 6. 57
Pornind de la acetia pot fi sintetizai ali AG. De exemplu, acidul arahidonic (precursor al prostaglandinelor i leucotrienelor) este sintetizat din acid linolenic.
Tabel 2.4. Principalii acizi grai eseniali din organismul uman [4].
Seria 3 6
Atomi de C 18 18 18 20
Legturi duble 3 2 3 4
Poziia dublei legturi cis 9,12,15 cis 9,12 cis 6,9,12 cis 5,8,11,14
Denumire
3,6,9 6,9 6,9,12 6,9,12,15
Acid -linolenic Acid linoleic Acid -linoleic* Acid arahidonic
*derivat din acidul linolenic Figura 2.10. Reprezentare schematic a sintezei acizilor grai. [dup 4] Glucoza (Glicoza) Degradare AG i corpi cetonici Degradare aminoacizi
Acetil CoA
Acetil CoA Malonil CoA Carboxilaza AGS
Acid palmitic
Elongarea lanului
i/sau
Desaturare
NOI AG
58
Biosinteza AG cuprinde mai multe procese (figura 2.10.) 1. Sinteza de novo cu formare de acid palmitic 2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor acizi grai endogeni sau exogeni 3. Introducere de legturi duble n AG 1. Sinteza de novo cu formare de acid palmitic. Echipamentul enzimatic al organismului uman poate conduce doar la sintez de acid palmitic; de la acesta prin elongare sau introducere de legturi duble se obin ali AG cu excepia evident a celor eseniali obinui strict prin aport alimentar. Sinteza are loc n special la nivelul ficatului, esutului adipos, glandei mamare n lactaie i n cantiti mici n rinichi. Ea are loc n citosol, pornind de la acetil CoA (format n mitocondrii) printr-un ir de secvene caracteristice. n bacterii, enzimele necesare sintezei AG sunt dispersate n citosol; la eucariote acestea sunt strns legate sub forma unui complex multienzimaticacid gras sintaza (AGS), bogat n grupri tiol (sulfidril). AGS este un dimer alctuit din dou subuniti identice, fiecare avnd apte activiti enzimatice diferite. 2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor AG exogeni. Exist dou ci metabolice: A) calea mitocondrial- const n esen n inversarea reaciilor betaoxidrii. Aceasta este important pentru elongarea lanurilor scurte, cele care conin 14 sau mai puin de 14 atomi de carbon. B) calea legat de reticulul endoplasmic const n ataarea la acidul preexistent uniti C2 furnizate de malonil CoA. 3. Introducere de legturi duble n AG. Acest proces este realizat n reticulul endoplasmic. Sistemul de desaturare necesit cooperarea a dou enzime (citocrom b5 reductaza i acil CoA desaturaza ) precum i a citocromului b5. Capacitatea organismului uman de a realiza duble legturi este limitat de existena a doar patru tipuri de desaturaz; acestea pot introduce duble legturi numai n poziiile 4, 5, 6 i 9. Desaturarea AG este necesar pentru sinteza unor componente importante ale membranelor celulare, a unor mesageri intracelulari precum i a prostaglandinelor. Aa de exemplu, prin reacii de elongare i desaturare, acidul linoleic se transform n acid arahidonic. 59
Reglarea sintezei de AG. Principalul punct de control l constituie reacia catalizat de acetil CoA carboxilaz n cadrul secvenei metabolice de sintez a AG. Aceasta se poate afla sub dou forme: o form inactiv, de protomer i o form activ, filamentoas, polimeric [4]. Citratul (intermediar al ciclului Krebs) i concentraia ridicat de ATP activeaz acetil CoA carboxilaza prin promovarea polimerizrii protomerilor inactivi. Semnificaia este aceea c n celul exist suficient energie i intermediari ai ciclului Krebs iar restul de hidrai de carbon pot fi deviai spre sinteza de AG. Excesul de hidrai de carbon, care prin metabolizare depesc necesarul de ATP al celulei este convertit la piruvat (prin glicoliz) iar acesta la citrat. Citratul activeaz acetil CoA carboxilaza, iniiind sinteza de AG. n acest mod dietele bogate n glucide se soldeaz n final cu sintez crescut de AG care vor fi ncorporate n trigliceride i stocate n esutul adipos. Insulina activeaz acetil CoA carboxilaza (prin defosforilare) i astfel promoveaz sinteza de acizi grai. Glucagonul are un efect inhibitor asupra enzimei (prin fosforilare), limitnd sinteza AG. TRIGLICERIDELE Gliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizi grai. Dup numrul gruprilor alcoolice esterificate se disting monogliceride, digliceride i trigliceride. Rol. Lipidele stocate n celulele adipoase sunt constituite aproape exclusiv din trigliceride; acestea reprezint principala form de stocare a excesului caloric, lipidic sau glucidic n citosolul adipocitelor. Sinteza are loc n trei etape (vezi figura 2.11.) pornind de la glicerol-fosfat i AG. Glicerol-fosfatul este obinut aproape exclusiv din glucoz pe pornind de la un produs intermediar al glicolizei, respectiv dihidroxiacetonfosfat (DHAP-vezi figura 2.2.) Din acest motiv, sinteza trigliceridelor este dependent de glicemie i puternic influenat de insulinemie. Dietele bogate n hidrai de carbon sunt asociate frecvent cu hipertrigliceridemie. La nivelul ficatului, n mod exclusiv, glicerol-3 fosfatul se poate obine prin fosforilarea direct a glicerolului sub aciunea glicerokinazei, enzim prezent doar n hepatocite. AG pot proveni din: - lipidele absorbite la nivel intestinal - lipidele mobilizate din esutul adipos 60
- sinteza de novo, la nivel hepatic, pornind de la acetil CoA ( produs intermediar provenit fie din metabolismul hidrailor de carbon fie din cel al aminoacizilor) Sinteza de TG pe aceast cale poate avea loc n toate esuturile dar mai ales n ficat i n esutul adipos. De remarcat c ficatul, dei implicat n sinteza TG, nu este n mod fiziologic un organ de depozitare a acestora. ntre ficat i esutul adipos are loc ns un permanent schimb bidirecional de trigliceride i acizi grai. Trigliceridele sunt sintetizate n ficat, ajung n adipocite, sunt stocate, iar la nevoie prin lipoliz vor fi scindate iar acizii grai rezultai vor ajunge din nou la ficat sau vor fi utilizai prin catabolizare pentru nevoile energetice de moment.
Figura 2.11. Reprezentare schematic a sintezei trigliceridelor [dup 4, 7]
Ficat i esut adipos Glucoza
Dihidroxiaceton-P
Numai ficat Glicerol Ch -OH

2
1. Formarea de glicerol-3-fosfat. Are loc direct prin fosforilarea glicerolului sub aciunea glicerokinazei sau reducerea DHAP* sub aciunea G-3-P-DH (glicerol-3-fosfat-dehidrogenaza).
CH2-OH CH2-OH
Glicerol-3-pdehidrogenaza
Glicerokinaza
1
Glicerol-3-P
R1-CO-CoA AG activat CoA R2-CO-CoA AG activat CoA
CoA
2
2. Activarea acizilor grai. Acil

AGL R1-COOH
Aciltransferaza
Acil CoA Sintaza
CoA sintetaza activeaz acizii grai prin ataarea CoA, reacie care necesit ATP. 3. Esterificarea glicerol-3-fosfatului. Are loc sub aciunea acil transferazei cu sintez intermediar de acid fosfatidic, diacilglicerol (diglicerid) i n final triacilglicerol (triglicerid).Acidul fosfatidic poate fi utilizat i ca precursor n sinteza de fosfolipide *DHAP-dihidroxiacetonfosfat
3
H2O
Acid fosfatic Fosfataza

Pi
Fosfolipide
Aciltranferaza Tricilglicerol CH -O-R (triglicerid) CH -O-R

2 2
Diacilglicerol
1 2
CH2-O-R3
R1, R2, R3resturi de AG
Relaia dintre glucidele exogene i trigliceride stocate adipocitar. Exist o relaie strns ntre nivelul plasmatic al glucozei i rata de sintez a
61
trigliceridelor stocate ca rezerv n adipocite (figura 3.12.). Excesul glucidic este convertit parial sub form de glicogen dar n cea mai mare parte n lipide stocate n esutul adipos.
Figura 2.12. Relaia dintre glucoz i sinteza de trigliceride [dup 4, 7]
FICAT (Glucoza)
Glicoliza Acid piruvic Decarboxilare Acetil CoA oxidativ Sinteza AG din Acetil CoA
ESUT ADIPOS (TG)

Hidroliza TG sub aciunea LPL Plasma Transport endogen Captarea AG
Sinteza de TG (AG activat+glicerol) ncorporare TG n VLDL
Activarea AG Sinteza de TG (Ag activat+glicerol)
FOSFOLIPIDELE Reprezentani. Aceast categorie cuprinde lipide care n mod caracteristic intr n alctuirea membranelor celulare, avnd deci rol structural. Principalele fosfolipide i structura lor sunt redate n tabelul 2.5. Sinteza. Prezentarea detaliat a sintezei fiecrui reprezentant depete scopul acestui capitol. Substana de baz este glicerol-3-fosfatul la fel ca i n cazul TG. Adugarea a dou resturi acil la glicerol-3-fosfat conduce la formarea de acizi fosfatidici. Prin adugarea la acetia a diferii radicali (colin, etanolamin, serin, inozitol) se obin fosfolipidele menionate n tabelul 2.5.
Tabel 2.5 Principalele fosfolipide i structura lor [dup 4, 7]
Reprezentant Acid fosfatidic Fosfatidilcolina (lecitina) Fosfatidiletanolamina Fosfatidilserina Fosfatidilinozitol Lizolecitinele Sfingomieline
*R1, R2-radicali acil
Structur Glicerol fosfat + R1 + R2* Acid fosfatidic + colina Acid fosfatidic + etanolamina Acid fosfatidic + serina Acid fosfatidic + inozitol Lecitine sau alte fosfatide fr R2 Fosforilcolin + sfingozin
62
Proprieti. Importana fosfolipidelor din lipoproteine, la fel ca i n cazul membranelor celulare rezid din caracterul lor amfipatic (prezena de grupri hidrofile i hidrofobe) i de amfiioni (sarcini pozitive i negative); acestea permit aranjarea moleculelor sub form de strat bilipidic n structura membranelor celulare iar n lipoproteine sub forma unui strat monolipidic, cu orientarea gruprilor hidrofile spre exterior (faza apoas, plamatic) i a celor hidrofobe spre interiorul acestor particule. COLESTEROLUL Colesterolul ndeplinete roluri multiple n organism. El este constituent esenial al membranelor celulare, precursor al hormonilor steroizi, precursor al acizilor biliari i a vitaminei D. Prin urmare organismul uman necesit o continu sintez de colesterol. Sursa. Colesterolul poate fi obinut prin aport exogen din alimente sau prin sintez endogen. Majoritatea esuturilor au capacitatea de a sintetiza colesterol, la nivelul citosolului. Sinteza endogen. Colesterolul este o molecul steroidic cu 27 atomi se carbon. Toi atomii de carbon provin din acetil CoA, rezultat din degradarea glucozei dar i din cea a proteinelor. Structura colesterolului i formarea sa sunt reprezentate schematic n figurile 2.13. i 2.14.
Figura 2.13. Structura colesterolului [dup 4, 7] Componenta hidrofil: locul de ataare al AG pentru formarea CE
19 1 2 3 OH 4 6 5 10 9 8 7 11 21 20 17 13 14 16 15 22 23 24 25 26 27
18 12
Componenta hidrofob
CE-colesterol ester; AG-acid gras
63
Figura 2.14. Reprezentare schematic a sintezei colesterolului [dup 4, 11, 12]
2 Acetil CoA
Tiolaza
CoA Acetil CoA CoA 1
Acetoacetil CoA
HMG CoA Sintaza HMG CoA Reductaza CoA
HMG CoA
2NADPH+2H+ 2 2NADP 3ATP 3
+
Mevalonat Etapa reglatorie a sintezei de colesterol
CO2
3ADP
Isopentil pirofosfat (IPP) (unitatea isoprenica) 6 Uniti isoprenice

Condensare 4
Scualen
Ciclizare 5
Lanosterol
Colesterol
I.Formarea unitii isoprenice (IPP)(isopentenil pirofosfat) 1. Prin condensarea a trei molecule de acetil CoA are loc formarea de HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril CoA), urmat de pierderea de CO2. Adiia celei de a treia molecule de acetil CoA este catalizat de HMG-CoA sintaza. Reacia are loc n citosol. 2. HMG-CoA este redus la acid mevalonic (mevalonat). Aceast etap este ireversibil i cea mai important n limitarea ratei de sintez a colesterolului prin intervenia HMG-CoA reductazei. 3. Mevalonatul este convertit la IPP prin dou fosforilri i o condensare succesive, ceea ce necesit trei molecule de ATP. II. Condensarea progresiv a unitii isoprenice. 4. Prin condensarea a ase uniti isoprenice are loc formarea squalenului (compus cu 30 atomi de C). 5. Prin ciclizarea acestuia (nchiderea lanului la mai multe nivele) se formeaz lanosterolul. 6. Lanosterolul este convertit la colesterol. Aceast ultim etap nu este foarte bine cunoscut dar se apreciaz c ea cuprinde aproximativ 20 reacii.
64
Reglarea sintezei de colesterol este necesar pentru a preveni concentraiile ridicate de colesterol care contribuie la constituirea plcilor aterosclerotice. Rolul primar n controlul sintezei revine enzimei HGM-CoA reductaz i receptorilor LDL. a) Rolul HMG-CoA reductazei n reglarea sintezei de colesterol [4,11,12] Inhibiia pe termen scurt. HMG-CoA reductaza poate fi inhibat printr-o fosforilare reversibil hormon dependent. Glucagonul activeaz protein kinaza cAMP dependent; acesta fosforileaz reversibil HMG-CoA reductaza, inhibnd-o i astfel descrescnd rata de sintez a colesterolului. Insulina defosforileaz enzima, conducnd la activarea ei i astfel la creterea sintezei de colesterol. Inhibiia pe termen lung. Acesta este cel mai important mecanism de control i depinde direct de cantitatea de colesterol intracelular, att cel provenit prin aport alimentar ct i cel produs endogen. Colesterolul n concentraii ridicate inhib activitatea HMG-CoA reductazei i implicit sinteza de colesterol. Aceasta se realizeaz att prin inhibiia alosteric a enzimei ct i prin inhibarea transcripiei genei ce codific enzima. Inhibiia HMG-CoA reductazei se afl la baza mecanismului de aciune al preparatelor medicamentoase din grupa statinelor. b) Rolul receptorilor LDL n reglarea sintezei de colesterol. Receptorii pentru LDL sunt structuri proteice ancorate pe suprafaa membranei celulare, avnd un domeniu intracelular i unul extracelular. Sunt exprimai pe majoritatea celulelor nucleate dar mai ales pe hepatocite i pe celulele acelor organe care necesit cantiti mari de colesterol (suprarenale, ovare, etc.). Particulele LDL se leag de receptorii LDL i sunt internalizate prin endocitoz. Esterii de colesterol coninui n particulele LDL sunt hidrolizai n lizozomi i colesterolul rezultat este utilizat pentru ncorporare n membrane, sinteza hormonilor steroizi, iar n ficat pentru sinteza acizilor biliari i a VLDL. Creterea intracelular a colesterolului determin scderea ratei de transcripie a genei pentru receptorii LDL; numrul acestora i exprimarea pe suprafaa celular se reduce i implicit scade cantitatea de colesterol preluat de celul. Invers, scderea concentraiei celulare de colesterol stimuleaz transcripia genei ce codific sinteza de 65
receptori pentru LDL [12] Forma de circulaie i stocare a colesterolului. Cea mai mare parte a colesterolului din snge i din celule se afl sub form de esteri de colesterol, formai prin adiia unui acid gras la gruparea C3-OH (vezi figura 2.14). Exist dou enzime responsabile de esterificarea colesterolului. a) Lecitin colesterol acil transferaz (LCAT), este sintetizat de ficat i se gsete n plasm. Este asociat cu HDL care conine apoproteina AI (care activeaz enzima). LCAT catalizeaz transferul unui acid gras de pe fosfolipide (fosfatidilcolina ) spre colesterol. Astfel, HDL va transporta colesterolul sub form de ester, de la periferie spre ficat, pentru a fi excretat sau reutilizat. b) Dac colesterolul preluat sau sintetizat de ctre celul nu este necesar pentru utilizare imediat el este esterificat de ctre colesterol acil transferaz (ACAT). ACAT transfer un acid gras din forma acid-acil CoA pe colesterol cu formarea colesterolului esterificat care poate fi stocat n celul. Exist sub dou isoforme: ACAT I (n numeroase esuturi) i ACAT II (numai n ficat i enterocite). ACAT este responsabil i de esterificarea colesterolului provenit din alimente i ncorporat n chilomicroni. Homeostazia colesterolului n organism [11] Organismul uman conine aproximativ 140 g colesterol din care n jur de 8 g se afl n plasm, mai ales n LDL. Mai puin de 1% din colesterolul total este rennoit zilnic (1g-din care 400 mg Se nlocuiete prin prin absorbie intestinal i 600 mg prin sintez endogen). De remarcat c absorbia intestinal de colesterol din alimente este incomplet. Din pcate, organismul uman nu dispune de un echipament enzimatic capabil s degradeze colesterolul. Turnover-ul acestuia n organism este asigurat prin circuitul enterohepatic al acizilor biliari. Acetia sunt formai la nivel hepatic din colesterol dup care sunt secretai n bil, ajung n intestin dar se reabsorb la nivelul ileonului. La fiecare mas acizii biliari sunt reciclai de dou ori. n bil sunt eliberai aproximativ 18 g/zi de acizi biliari i cea mai mare parte este reabsorbit (17,5g/zi) Colesterolul secretat prin bil este de aproximativ 1g/zi din care, jumtate este reabsorbit iar restul se pierde n materiile fecale. Cantitatea net de colesterol pierdut n bil este n jur de 1 g/zi (sub form de acizi biliari sau colesterol liber mpreun cu fosfolipidele); aceast 66
pierdere este acoperit parial din diet i parial prin sintez endogen. ntreruperea circuitului enterohepatic al acizilor biliari previne reabsorbia colesterolului i conduce la scderea concentraiei colesterolului. Pe acest mecanism se bazeaz utilizarea rinilor schimbtoare de ioni (colestiramin, colestipol) ca ageni hipocolesterolemiani. TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPOPROTEINELOR Se disting dou ci de transport a lipidelor n organism: CALEA EXOGEN prin care lipidele absorbite la nivel intestinal sunt ncorporate n chilomicroni i transportate spre esuturi.
Figura 2.15. Calea exogen de transport a lipoproteinelor (numarul ncercuit se refer la explicaiile din textul subjacent figurii). [dup 4, 11, 12] Lipide alimentare 1 B-48
Snge
A HDL 2 B-48 COL E
E i
Ficat
Receptori Apo B/E C-II Resturi de CM B-48
TG
CM nativi
TG
E
C-II
Ap oC
Intestin subire
-II
Ap
C-
II
TG
E B-48
esut adipos Capilare

LPL endotelial 3
TG
AGL + Glicerol
TG
E
C-II
CALEA ENDOGEN prin care se asigur transportul lipoproteinelor sintetizate endogen de la ficat spre esuturi i invers Principalele secvene ale celor dou ci sunt redate schematic n figurile 2.15. i 3.16. iar adiacent i explicaiile necesare [4,11,12].
67
Figura 2.16. Calea endogen de transport a lipoproteinelor (numarul ncercuit se refer la explicaiile din textul subjacent figurii). [dup 4, 11, 12]
Ficat Colesterol + TG Receptori LDL
esut muscular
B-100 CE LDL
TG
VLDL native
A COL
i E
CE
HDL
C-II E
CETP
Ap
B-100 VLDL TG C-II E B-100 LPL endotelial 2
oC
-II
esut adipos Capilare TG
PL COL
B-100 IDL E
-II oC Ap TG PL
B-48 AGL + Glicerol
C-II E
TG
E
C-II
Resturi VLDL
1. Formarea VLDL. VLDL este sintetizat n ficat, avnd n compoziie o mare cantitate de trigliceride i ca apoprotein major Apo B-100; particulele native de VLDL sunt eliberate n circulaie. La fel ca i CMs n circulaie, primesc de la HDL apo C-II i E. Rolul VLDL este cel de a transporta trigliceridele sintetizate endogen spre esuturile periferice. 2. Hidroliza de ctre lipoprotein lipaz la nivelul esuturilor. LPL ndeprteaz trigliceridele, la fel ca i n chilomicroni. Particulele VLDL devin mai mici i mai dense (resturi VLDL). Colesterolul eliberat din resturile de VLDL contribuie la inhibiia HMG-CoA reductazei conducnd la scderea sintezei endogene de colesterol la nivelul ficatului. 3. Formarea IDL i LDL. O parte din TG, PL i apo C-II sunt transferate pe particulele HDL astfel c VLDL sunt convertite sub forma unor lipoproteine i mai dense, respectiv IDL. Esterii de colesterol sunt transferai de pe HDL pe IDL la schimb cu TG i PL de ctre proteina de transfer a esterilor de colesterol. O parte din IDL este preluat de ctre ficat prin intermediul receptorilor care recunosc apo B-100 i apo E de pe suprafaa lor dar restul formeaz LDL.
68
4. Furnizarea de colesterol de ctre LDL spre esuturi. LDL se leg de receptorii de pe membranele celulare i sunt internalizai printr-un mecanism de endocitoz mediat de receptori. Receptorii LDL recunosc apoB-100 din structura acestor. lipoproteine. Intracelular, enzimele lizozomale hidrolizeaz LDL elibernd colesterolul liber.
Lipoprotein lipaza (LPL) Adipocitele i celulele n general nu pot prelua direct TG din cauza dimensiunii lor mari. De aceea ele sunt mai nti hidrolizate. LPL este sintetizat de numeroase esuturi sau celule dar este mai bine reprezentat n adipocit sau n fibra muscular. Este exportat extracelular, n capilare, pe faa endoluminal ancorat de glicozaminoglicani. Acioneaz asupra TG, pe care le hidrolizeaz la AG, n prezena Apo CII. AG eliberai sunt preluai de celule unde vor fi reesterificai (adipocit) sau oxidai (fibra muscular). n capilarele din adipocite activitatea sa este stimulat de ctre insulin prin creterea transcripiei enzimei, aciune ce se menine 3-4 ore. n muchi activitatea sa este uor reprimat de ctre insulin dar stimulat de ctre efortul fizic. Deficitul LPA sau a cofactorului su, Apo CII determin clereance-ul deficitar al chilomicronilor i particulelor VLDL, cu creterea concentraiei serice a TG (vezi dislipidemii). Activarea LPL poate fi indus terapeutic prin utilizarea fibrailor (bezafibrat, gemfibrozil) care activeaz enzima i astfel reduc concentraia plasmatic a TG. Lipaza hepatic (LH). Este prezent doar la nivelul ficatului i acioneaz preferenial asupra particulelor cu dimensiuni mici. Spre deosebire de LPL nu necesit cofactor i hidrolizeaz att TG ct i esterii de colesterol. LCAT rolul su a fost deja discutat alturi de ACAT n procesul de formare a esterilor de colesterol. Metabolismul HDL-transportul n revers al colesterolului [11,12] HDL este format n ficat i ndeplinete dou funcii majore: 1) Accept colesterol liber de la esuturile periferice i de la alte lipoproteine pe care l esterific sub aciunea LCAT. Esterii de colesterol formai fie sunt transferai spre VLDL i IDL, formnd n final LDL 69
fie sunt transportai spre ficat prin mecanismul de transport n revers. 2) HDL particip la schimbul de lipide i apoproteine cu alte clase (chilomicroni i VLDL). Din acest punct de vedere, particulele HDL reprezint un adevrat rezervor de apoproteine. Formarea HDL ncepe n ficat i intestinul subire prin sinteza unor molecule de apoprotein A-I asociate cu fosfolipide; aceste particule sunt cunoscute ca pre- HDL n raport cu migrarea lor la electroforez. Particulele HDL se mbogesc cu colesterol pe dou ci: - interacioneaz cu celulele i colecteaz excesul de colesterol. - primesc excesul de material de pe suprafaa endoluminal a capilarelor, eliberat n timpul lipolizei lipoproteinelor bogate n TG (chilomicroni i VLDL) sub aciunea lipoproteinlipazei. Colesterolul liber care este primit pe aceste ci va fi esterificat sub aciunea LCAT (asociat HDL). n acest mod, n particule se mbogesc n colesterol i cresc n volum; aceste particule pot fi separate n prin ultracentrifugare n HDL2 (mari) i HDL3 (mici). La nivelul ficatului particulelele HDL cedeaz colesterolul prin interaciunea cu receptori specifici. Receptorii hepatici pentru HDL sunt diferii de cei pentru LDL; fac parte dintr-o familie mai mare de receptori cunoscui ca i scavenger receptor (SR) (receptori gunoieri) pentru c rolul lor este cel de ndeprtare a diferite resturi prin fagocitoz (mai ales n macrofage). Aceti receptori de tip particular SR-BI sunt exprimai pe suprafaa hepatocitelor i esuturilor secretante de steroizi (suprarenale i ovare). Legarea HDL de SR-BI este urmat de descrcarea coninutului lor de esteri de colesterol care vor putea fi hidrolizai de aceleai hidrolaze lizozomale care intervin n cazul LDL. Acest mecanism de aciune al receptorilor este fundamental diferit de cel al LDL, n care receptorii LDL sunt captai i internalizai. n acest mod excesul de colesterol este transferat de la esuturile periferice spre ficat de unde va fi excretat ca i colesterol liber sau transformat n acizi biliari. Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP- cholesterol ester transfer protein) catalizeaz transferul lipidelor hidrofobe (TG i esteri de colesterol) ntre diferitele clase de lipoproteine. Acioneaz prin difuziune facilitat, n sensul gradientului de concentraie. La concentraii ridicate ale TG (de exemplu postprandial) asigur tran70
sferul lor din VLDL i IDL spre HDL; la schimb HDL cedeaz esterii de colesterol. Rezult astfel: particule VLDL i IDL mai srace n TG dar mai bogate n esteri de colesterol. Acestea vor fi transformate n LDL, preluate de ficat prin receptorii pentru LDL iar esterii de colesterol captai la acest nivel. particule HDL mai bogate n TG dar mai srace n colesterol. Aceste HDL bogate n TG sunt hidrolizate de lipaza hepatic astfel c n final vor rezulta particule HDL mici, srace i n TG i n esteri de colesterol, ceea ce le va permite s acioneze mai eficient n procesul de transport n revers. n esen mecanismul de aciune al CETP este unul antiaterogen, asigurnd o alternativ de ndeprtare a esterilor de colesterol (prin VLDL, IDL), pe lng transportul n revers al colesterolului realizat de HDL. Interrelaia HDL colesterol-trigliceride. Numeroase studii au artat c ntre concentraia colesterolului din HDL i cea a TG este o relaie invers proporional. Explicaia este legat de proteina de transfer a esterilor de colesterol. La concentraii ridicate ale trigliceridelor (VLDL, IDL) acestea sunt transferate spre HDL care le va ceda n schimb esterii de colesterol. Prin urmare cantitatea de colesterol din particulele HDL se reduce iar valoarea msurat msurat a HDL colesterolului va fi mic. DEGRADAREA LIPIDELOR TG stocate n esutul adipos servesc ca rezerv major de energie pentru organismul uman. AG sunt uor mobilizai i utilizai n condiii de efort prelungit sau inaniie; oxidarea acestora furnizeaz aproximativ 9 Kcal/g comparativ cu proteinele sau glucidele care furnizeaz aproximativ 4 Kcal/g. ETAPE IN DEGRADAREA LIPIDELOR. Degradarea lipidelor poate fi divizat convenional n 4 stadii: lipoliza, activarea AG, transportul n mitocondrii i -oxidarea. 1. Lipoliza-hidroliza TG de ctre lipaza hormonsensibil. Lipoliza are loc n citosolul celulelor adipoase. In urma acestui proces are loc formarea de glicerol i AG. AG trec n snge unde se leag de albumin i sunt transportai spre ficat sau celule musculare unde vor fi utilizai prin -oxidare. 71
Glicerolul nu poate fi utilizat de ctre esutul adipos pentru c nu este dotat cu enzima necesar: glicerokinaza. El este transportat spre ficat unde este fosforilat i poate fi reutilizat pentru sinteza de TG sau n prezena glicerokinazei este convertit la dihidroxiacetonfosfat (DHAP) care va lua calea glicolizei Lipaza hormonsensibil (LHS) acioneaz la fel ca i lipoproteinlipaza endotelial, dar spre deosebire de aceasta este o lipaz intracelular, situat n adipocite. Activitatea sa este strict controlat hormonal (vezi mecanisme de reglare) 2. Activarea AG. AG rezultai prin lipoliz, nainte de a fi oxidai sunt activai prin ataarea de CoA cu formare de acetil CoA. Acest proces are loc sub aciunea unei tiokinaze (acil CoA sintetaz) la nivelul citosolului. 3. Transportul AG n mitocondrii. Membrana intern a mitocondriilor este relativ impermeabil pentru moleculele cu lan lung de acil CoA. De aceea. transportul acil CoA n mitocondrii se realizeaz prin sistemul carnitinei, format din trei enzime: o translocaz i dou carnitin acil transferaze: CAT I i CAT II. [13] n prezena CAT I, acil CoA i carnitina se combin formnd acilcarnitina. Aceasta este transportat prin membrana celular intern a mitocondriilor de ctre translocaz. In matricea mitocondrial CAT II transfer gruparea acil napoi pe CoA cu formare de acil CoA i carnitin, care este returnat n citosol pentru a transporta noi molecule. 4. oxidarea. AG sunt degradai printr-un ir de patru reacii: oxidare, hidratare, oxidare, tioliz (figura 2.17.) Pentru AG cu numr par de atomi de carbon, fiecare acest ciclu de reacii se repet de n/2- 1 ori (n-numrul de atomi de carbon). De exemplu pentru acidul palmitic care are 16 atomi de carbon, ciclul se repet de 16/2-1 ori adic de apte ori. n fiecare ciclu lanul de AG se scurteaz cu doi atomi de carbon i rezult. - Acetil CoA, care ptrunde n ciclul acizilor tricarboxilici - FADH2, care este oxidat n lanul respirator - NADH , care este de asemenea oxidat n lanul respirator oxidarea este deci n final cuplat cu ciclul acizilor tricarboxilici i cu lanul respirator din membrana intern mitocondrial, genernd o cantitate mare de energie stocat sub forma moleculelor de ATP. De 72
exemplu din acid palmitic se obin n final 106 molecule ATP. Din AG cu numr impar de atomi de carbon prin oxidare se obine n final acetil CoA i propionil CoA. Acesta din urm este convertit la succinil CoA care va fi metabolizat n ciclul acizilor tricarboxilici. AG nesaturai urmeaz o secven similar dar cu intervenia adiional a dou enzime: enoil CoA isomeraza i 2,4-dienoil reductaza (descris recent).
Figura 2.17. Reprezentare schematic a -oxidrii [dup 11, 12] Acil CoA Acetil CoA Dehidrogenaz
FAD FADH2
D 2 trans-enoil CoA Enoil CoA Hidrataz H2O
b-OH-acil CoA NAD+ b-hidroxiacil CoA Dehidrogenaz NADH+H+ b-Cetoacil CoA CoA Tiolaza
Acil CoA (AG mai scurt cu 2 atomi de Carbon)
Acetil CoA
ACIZII GRAI LIBERI (AGL) SAU ACIZII GRAI NEESTERIFICAI (n literatura anglo-saxon FFA-free fatty acids sau NEFA non esterified fatty acids). Sub aceast denumire este desemnat acea fraciune a AG care se gsete liber n plasm, nu sub forma altor lipide sau lipoproteine. De fapt AG (nu AGL) formai endogen sau provenii din alimente 73
sunt ncorporai n TG, iar acestea n lipoproteine (mai ales VLDL). AGL provin exclusiv din esutul adipos prin lipoliza mediat de lipaza hormonsensibil. In cursul lipolizei, prin scindarea TG o mic parte din AG sunt lansai n circulaie. Pentru c sunt greu solubili n plasm circul legai de albumin. Fiecare molecul de albumin poate lega trei molecule de AG. Concentraia seric este foarte mic dar i fluctuant. Fluctuaiile sunt dependente de alimentaie i de concentraiile hormonilor reglatori ai lipolizei (insulin i glucagon). n principiu exist o relaie invers proporional ntre AGL pe de o parte i glicemie insulinemie pe de alt parte. Dup repaus alimentar (de exemplu dup perioada de repaus nocturn- jeun) cnd exist o depleie a rezervelor glucidice, glicemia scade, insulinemia se reduce iar lipoliza este activat. Aceasta conduce la hidroliza TG cu creterea consecutiv a AGL. Postprandial, cnd glicemia crete, este stimulat secreia de insulin. Aceasta inhib lipoliza iar concentraia AGL scade [14].
Figura 2.18. Reglarea lipolizei [dup 14] Adrenalina Glucagon + TG LHS Insulina Glicerol + Acizi grai Ficat Muchi Ficat Glicerol-3-P CAT I Mitocondrii b oxidare
TG
DHAP
Malonil CoA LHS-lipaza hormonsensibil; CAT I-carnitinaciltransferaza; DHAP-dihidroxiacetonfosfat; TG-trigliceride.
MECANISME DE REGLARE IMPLICATE N DEGRADAREA LIPIDELOR. Controlul degradrii lipidelor este exercitat la trei nivele: lipoliz, transport prin intermediul carnitinei i oxidare. A) Controlul lipolizei [4,11,14]. Lipoliza este controlat n principal prin intermediul lipazei hormon sensibile. Reamintim c exist dou lipaze: lipaza 74
de pe suprafaa endoteliilor, care acioneaz asupra lipoproteinelor plasmatice i lipaza hormon sensibil care este localizat intracelular i care acioneaz asupra lipidelor stocate sub form de trigliceride. Activitatea lipazei hormon sensibile se regleaz printr-o fosforilare reversibil. Adrenalina n cursul efortului fizic i glucagonul n condiii de nfometare sau inaniie activeaz adenil ciclaza i n consecin are loc o cretere a cAMP. Acesta activeaz protein kinaza cAMP dependent i care la rndul ei fosforileaz lipaza. Aceast fosforilare conduce la activarea enzimei i declanarea procesului de lipoliz. Mecanismul descris este tipic pentru reglarea hormonal prin fosforilarea unei enzime (vezi 2.1.)[5]. In perioadele de repaos alimentar sau n cursul unui efort fizic susinut creterea hormonilor menionai induce lipoliza i consecutiv creterea AGL. Prin aceasta organismul ncearc s compenseze deficitul de glucoz i s asigure o alt surs energetic esuturilor. Insulina, dimpotriv, mpiedic mobilizarea lipidelor prin dou mecanisme: defosforileaz lipaza hormonsensibil, inhibnd n acest fel lipoliza iar pe de alt parte favorizeaz reesterificarea glicerol-3-fosfatului cu AG. Se explic de ce deficitul acestui hormon n diabetul zaharat promoveaz lipoliza i topirea esutului adipos (figura 2.18.) B). Controlul transportului prin carnitin. Unul din produii intermediari ai sintezei AG este malonil CoA (figura 2.10.). Creterea sa, inhib CAT I, ceea ce mpiedic ptrunderea gruprilor acil n mitocondrii. In acest mod este prevenit intrarea AG nou formai n mitocondrii i deci oxidarea lor imediat. C). Inhibiia oxidrii de ctre NADH i FADH2. Reaciile de oxidare ale lipidelor necesit aport de FAD i NAD+ care sunt regenerate prin lanul transportor de electroni, la fel ca i n cazul acizilor tricarboxilici. Enzimele oxidrii acioneaz competitiv cu dehidrogenazele din ciclul acizilor tricarboxilici pentru NAD+ i FAD din acest motiv cele dou ci nu sunt active n acelai timp dar se autoregleaz reciproc.
75
Cadrul 2.9. Implicaii patogenetice i clinice ale metabolismului lipidic. Anomaliile metabolismului lipidic sunt ncriminate n procesul de aterogenez i implicit n apariia bolilor cardiovasculare. Modul n care alterarea unor secvene metabolice conduc la creterea lipidelor plasmatice a fost deja mentionat n paragrafele anterioare i va fi dezvoltat n capitolul Dislipidemii. n practica clinic dozarea unor fraciuni lipidice (colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, trigliceride) asigur diagnosticarea dislipidemiilor i monitorizarea terapiei hipolipemiante. Detalii sunt oferite n capitolul dedicat explorrilor de laborator. CETOGENEZA Corpii cetonici sunt reprezentai de acidul acetoacetic, acidul 3-hidroxibutiric i aceton. Acetia sunt sintetizai n cantiti reduse n mod fiziologic; concentraia lor crete n inaniie, activitate fizic prelungit sau n diabetul zaharat dezechilibrat glicemic. Importana cetogenezei. Corpii cetonici constituie o surs alternativ de energie pentru organism mai ales pentru anumite esuturi cum este muchiul scheletal, muchiul cardiac sau creierul. n perioade de inaniie sau n perioada postabsorbtiv tardiv, respectiv n condiii de depleie a rezervelor glucidice creierul folosete ca surs preferenial de energie corpii cetonici; aceasta datorit faptului c AG (combustibilul alternativ utilizat de celelalte esuturi i organe) nu poate traversa bariera hematoencefalic. De asemenea, n condiii de epuizare a glucozei este stimulat gluconeogeneza pe seama aminoacizilor rezultai prin hidroliza proteinelor musculare; utilizarea corpilor cetonici protejeaz astfel proteinele musculare. Rata de formare n aceste cazuri este egal cu rata de utilizare, spre deosebire de diabetul zaharat unde deficitul sever de glucoz la nivel intracelular conduce la o producie de corpi cetonici superioar ratei de consum. Sinteza corpilor cetonici se realizeaz n mitocondrii pe seama acetil CoA rezultat n principal din oxidarea AG. n figura 2.19. este redat schematic secvena metabolic a sintezei lor i catabolismului lor. Se observ faptul c secvena metabolic este identic cu cea a colesterolului pn la nivelul HMG-CoA dar sinteza colesterolului are loc n citosol iar cea 76
a corpilor cetonici n mitocondrii. De fapt n hepatocit exist dou HMG-CoA sintaze, una citosolic implicat n sinteza colesterolului i una mitocondrial implicat n formarea corpilor cetonici.
Figura 2.19. Sinteza (stnga figurii) i catabolismul (dreapta figurii) corpilor cetonici. [dup 11, 12] FICAT (mitocondrii) b-oxidare AG MUSCHI SCHELETAL, CARDIAC, CREIER (mitocondrii) Acid b-OH butiric Acid piruvic NAD+ NADH+H+ 1
AA Cetogeni
2 Acetil CoA 1
Acetil CoA CoA
Acetoacetat 3-Cetoacetil-CoA Transferaza 2
Acetoacetil CoA 2
H2O
Acetoacetil CoA Tiolaza 3
HMG-CoA 3 Acetoacetat CO2 5 4 NADH+H NAD+

+
2 Acetil CoA CoA
CAT
Energie (ATP)
Acetona
Acid b-OH butiric
Catabolismul corpilor cetonici const n oxidarea acestora la acetil CoA n mitocondrii. Acesta va ptrunde apoi n ciclul acizilor tricarboxilici. Cantitatea de ATP care se formeaz prin metabolizarea corpilor cetonici este comparabil cu cea a glucozei: o molecul de 3-hidroxibutirat furnizeaz 26 molecule ATP fa de 31 molecule ct rezult prin metabolismul unei molecule de glucoz. Controlul sintezei corpilor cetonici se realizeaz prin intermediul acetil CoA. 77
Acest compus n mod obinuit se combin cu oxalacetatul pentru a forma citrat, destinat ciclului Krebs. n inaniie sau n diabet zaharat, oxalacetatul este utilizat ns pentru gluconeogenez n scopul meninerii concentraiei plasmatice a glucozei. In acest mod, acetil CoA nu va mai lua calea acizilor tricarboxilici ci va fi direcionat spre sinteza de corpi cetonici. Cu alte cuvinte, utilizarea acetil CoA n sinteza de corpi cetonici sau n ciclul Krebs depinde de gradul de disponibilitate i utilizare a glucozei. 2.2.4. Metabolismul proteic INTERRELAIA PROTEINE-AMINOACIZI Proteinele sunt componente fundamentale ale materiei vii, cu structur macromolecular, avnd ca elemente de baz aminoacizii. Prin condensarea mai multor aminoacizi se formeaz polipeptidele; acestea la rndul lor formeaz proteinele. Din punct de vedere structural proteinele se caracterizeaz prin existena repetitiv n lanul polipeptidic a unitii: NH-CH-CO| R Marea variabilitate i complexitate a proteinelor const din existena celor 22 radicali R (corespunzatori celor 22 aminoacizi naturali) precum i posibilitii de combinare ntr-un numr extrem de mare a aminoacizilor; aceasta conduce la un numr foarte mare de proteine (estimat n lumea vie la 1010 -1012 ). Exist o relaie strns ntre proteine i aminoacizi. Din aminoacizi prin biosintez se obin proteine; din proteine prin hidroliz se obin aminoacizi. Trebuie remarcat c dac proteinele se transform total n aminoacizi, aminoacizii se transform doar parial n proteine; n parte sunt fi degradai cu producere de amoniac, CO2 i ap sau particip la sinteza altor compui (intermediari ai ciclului Krebs sau glicolizei). Aminoacizii degradai vor fi nlocuii de aminoacizii provenii din proteinele alimentare sau prin sintez endogen.
78
METABOLISMUL PROTEINELOR Turn-over-ul proteinelor [9]. In organismul uman exist un permanent proces de rennoire a proteinelor. Turnoverul proteinelor este exprimat prin timpul de njumtire (timpul dup care jumtate din cantitatea proteinei respective se nnoiete). Acesta difer n funcie de esut; de exemplu proteinele din esutul muscular au T1/2 de aproximativ 21 zile, cele hepatice 5-6 zile iar enzimele n general de ordinul orelor sau chiar a minutelor. Cantitatea total de proteine rennoit zilnic este apreciat la 3%. Pentru o persoan cu greutatea de 70 kg aproximativ 300g proteine sunt zilnic sintetizate i degradate. Organele i esuturile contribuie diferit la aceste procese. Rata de rennoire este ridicat n ficat i intestin: 10% din proteinele hepatice de export, 7% din cele reinute n ficat i 5% din proteinele intestinale sunt remprosptate zilnic. Muchiul scheletal i rennoiete zilnic proteinele doar n proporie de 2%; dar pentru c n acest esut se afl cea mai mare cantitate de proteine, practic la turnoverul proteic al ntregului organism acesta contribuie cu 41%. ntre procesele de degradare i cele de sintez exist un permanent echilibru; din acest motiv cantitatea de proteine n organism este bine conservat i nu prezint fluctuaii ca i ali compui (de exemplu glicogenul sau trigliceridele). Dozarea proteinelor totale precum i a unor proteine cu funcie specific (ex. enzime, hormoni, vitamine, imunglobuline, markeri tumorali, factori ai coagulrii) contribuie major la diagnosticarea bolilor precum i monitorizarea terapiei. Biosinteza proteinelor (traducerea mesajului genetic) Organismul uman sintetizeaz n permanen proteine cu rol structural i funcional n funcie de necesiti, pornind de la aminoacizi. Descrierea chiar i rezumativ a acestui proces cruia i-au fost consacrate tratate depete scopul acestui capitol. Menionm doar c procesul are loc la nivel ribozomal i este controlat genetic; informaia este codificat pentru fiecare protein n parte de secvena de nucleotide din ADN i este transmis codificat n citoplasm prin sintez de ARNm. 79
Degradarea proteinelor are loc pe dou ci [4] A. Calea ubiquitinei. Pe aceast cale sunt degradate proteinele cu structur modificat sau proteinele citosolice cu durat de via scurt. Ubiquitina este o protein bazic ce are capacitatea de ataare la proteinele ce trebuie degradate - proteine int. Acest fapt este datorat existenei la captul carboxi-terminal a unui reziduu de glicin care poate fixa resturile de lizin. Se formeaz astfel un complex ubiquitina-glicin- lizin-protein int. Odat ataat proteina int la ubiquitin este activat complexul proteazic 26S (cunoscut anterior ca endopeptidaz) care va cliva proteinele. Exist un semnal biochimic pentru degradarea proteinelor i anume tipul aminoacidului din captul N-terminal al proteinelor. In funcie de acesta se disting proteine cu durat de via lung sau scurt. Reziduurile N-terminale de fenilalanin, triptofan, acid aspartic, arginin i lizin constituie un semnal pentru recunoaterea rapid de ctre ubiquitin iar aceste proteine vor avea o durat de via scurt. Indeosebi proteinele cu regiuni PEST (prolin-glutamat-serin-treonin) sunt rapid degradate. Metionina, glicina, alanina i serina dimpotriv, sunt stabilizatoare, sunt greu recunoscute de ubiquitin iar proteinele vor avea durat lung de via (vor fi degradate lizozomal). B. Calea lizozomal. Pe aceast cale sunt degradate organitele, proteinele extracelulare sau proteinele membranare. n prim faz este necesar ca proteinele s ptrund n lizozomi; aceasta se realizeaz prin endocitoz (proteinele extracelulare) sau autofagie (proteinele intracelulare i organite). Ulterior are loc degradarea intralizozomal a proteinelor sub aciunea proteazelor lizozomale (catepsine). Reglarea degradrii i biosintezei proteinelor este n principal sub control hormonal.
Efecte anabolice sistemice sunt exercitate de ctre insulin i hormo80
nul de cretere. Acesta din urm acioneaz prin IGF-1 i IGF-2 (insulin-like growth factors) secretate de ficat. Insulina este considerat
un hormon anabolizant dar ea acioneaz mai degrab prin faptul c ncetinete degradarea proteic dect stimuleaz sinteza endogen. Testosteronul promoveaz sinteza proteic n muchiul scheletal, ceea ce explic diferenele de mas muscular ntre brbai i femei. Efortul fizic i hormonii steroizi exercit efecte anabolizante de stimulare a sintezei proteice n muchi Masa proteic muscular depinde i de influenele adrenergice: administrarea unor droguri -stimulante cresc volumul muscular iar denervarea muscular induce atrofie. Efecte catabolice sunt atribuite triiodotironinei (T3) i cortisolului. T3 induce sinteza dar accelereaz i mai mult degradarea proteinelor, n special a celor musculare, astfel c efectul total const n creterea turnoverului i pierderea de mas proteic. Cortisolul induce catabolismul proteic acionnd specific la nivelul proteinelor musculare i din esutul osos. METABOLISMUL AMINOACIZILOR Exist 20 aminoacizi din care 9 sunt eseniali i 11 neeseniali. Spre deosebire de cei neeseniali care pot fi sintetizai n organism, cei eseniali nu pot fi obinui prin sintez endogen, ei provenind strict din alimente. Aminoacizii eseniali sunt reprezentai de: valin (Val), leucin (Leu), isoleucin (Ile), lizin (Lys), metionin (Met), treonin (Thr), fenilalanin (Phe), triptofan (Trp), histidin (His). Aminoacizii neeseniali au ca reprezentani: tirozina (Tyr), glicina (Gly), alanina (Ala), cisteina (Cys), serina (Ser), acidul aspartic (Asp), asparagina (Asn), acidul glutamic (Glu), glutamina (Gln), arginina (Arg) i prolina (Pro). Clasificarea aminoacizilor n eseniali i neeseniali este controversat. Unii sunt considerai condiionat eseniali. Astfel, histidina i arginina sunt privii ca eseniali doar n perioade de cretere celular (copilrie i convalescen). Tirozina i cisteina pot fi sintetizate dar pornind de la ali aminoacizi eseniali (fenilalanina respectiv metionina). Ca urmare a cestui fapt ei pot deveni eseniali dac dieta este srac n aminoacizii eseniali precursori. Exist i aminoacizi cu structur derivat din cei menionai cum este 81
prolina i hidroxiprolina. Unii aminoacizi nu intr n structura proteinelor motiv pentru care se numesc neproteinogeni dar ndeplinesc importante funcii specifice: -alanina (component al coenzimei A), acidul butiric (neuromodulator), acidul paraaminobenzoic (precursor al acidului folic), homocisteina (intermediar n metabolismul aminoacizilor), acidul aminolevulinic (intermediar n sinteza hemului) ornitina i citrulina (intermediari n ciclul ureogenetic).
Figura 2.20. Reacii specifice aminoacizilor. Transaminarea (1). Exemplificarea reaciei de transaminare cu formare de acid glutamic (2). Dezaminarea oxidativ a glutamatului (3). [dup 11, 12]
1
Aminoacid 1 COOH HC NH2 R1 COOH C=O R1 a-cetoacid 1 a-cetoacid 2 COOH C=O R2
COOH HC NH2 R2 Aminoacid 2 a-cetgulatarat
Ala
Acid piruvic 3 Acid glutamic
Acid glutamic
NAD+ GDH
NADH+
+ a-cetoglutarat + NH4
GDH-glutamat de hidrogenaza
Reacii chimice specifice aminoacizilor. Transaminarea i dezaminarea Transaminarea const n transferul gruprii -amino (NH3+) de pe un aminoacid pe un -cetoacid (piruvat, oxaloacetat sau -cetoglutarat) (figura 2.20.)
82
Cel mai frecvent acceptorul este -cetoglutaratul, iar n acest caz produsul final este reprezentat de acidul glutamic. Reaciile de transaminare sunt reversibile i catalizate de aminotransferaze sau transaminaze; acestea necesit ca i cofactor piridoxalfosfatul (vitamina B6). Cele mai importante aminotransferaze sunt ALAT (alaninaminotransferaza) i ASAT (aspartataminotransferaza). Dup cum se va vedea, aminotransferazele joac un rol deosebit n metabolismul aminoacizilor deoarece intervin att n sintez ct i n degradare. Dezaminarea oxidativ a glutamatului. In timpul catabolizrii aminoacizilor toate grurile amino sunt transferate pe cetoglutarat, cu formare de acid glutamic; aceast cale este preferenial deoarece acidul glutamic care ia natere poate fi supus rapid dezaminrii oxidative. Reacia const n ndeprtarea gruprii amino de pe acidul glutamic cu formarea amoniacului i a scheletului de carbon (rest din -cetoacid). Spre deosebire de reacia de transaminare n care gruparea amino se pstreaz (ea este doar transferat), prin dezaminare oxidativ gruparea este ndeprtat. Amoniacul rezultat este transformat prin ciclul ureogenetic n uree iar scheletul de carbon va ptrunde n ciclul acizilor tricarboxilici. Controlul dezaminrii oxidative este dependent de starea energetic a celulelor, respectiv de cantitatea de ATP i GTP. Cnd cantitatea de energie este redus, (raportul ATP/ADP respectiv GTP/GDP mic ) aminoacizii sunt dezaminai i furnizeaz - cetoglutarat pentru ciclul Krebs n vederea obinerii de energie; acest fapt este datorat stimulrii GDH de ctre concentraiile ridicate de ADP sau GDP. Biosinteza aminoacizilor. Fiecrui aminoacid i corespunde o cale specific de sintez; descrierea n detaliu a acestor secvene metabolice depete obiectul acestui capitol. Redm n figura 3.21. precursorii i cile de obinere a aminoacizilor. Dup cum se observ, aminoacizii neeseniali se obin pornind fie de la aminoacizi eseniali fie de la intermediari ai cii glicolitice i ciclului Krebs. 83
Figura 2.21. Imagine de ansamblu a cilor de sintez a aminoacizilor neeseniali [dup 4, 7, 11, 12]
Glicoliza Glicerol-3-P Serina
Cisteina Glicina Purine + Pirimidine
Alanina
ALAT
Acid piruvic
Acetil CoA Acid aspartic Purine + Pirimidine Asparagina Succinat

Succinil CoA
ASAT
Oxaloacetat
Citrat
Fumurat
Izocitrat
Ciclul ureii
GDH Acid glutamic a-cetoglutarat
Fenilalanina
Tirozina
Prolina
Glutamina Arginina
Purine + Pirimidine
Degradarea aminoacizilor. Aa cum am menionat, aminoacizii sunt utilizai pentru sinteza de proteine; surplusul este supus degradrii la nivelul ficatului. Catabolismul acestora se realizez n mai multe etape: ndeprtarea gruprii amino (NH2), formarea ureii prin ciclul ureogenetic i utilizarea scheletelor de carbon. I. Dezaminarea aminoacizilor (ndeprtarea gruprii amino) conduce la formarea de amoniac i NADH (figura 2.22.)
84
Figura 2.22. Dezaminarea oxidativ a aminoacizilor [dup 4, 7, 11, 12] Alanina Acid piruvic
Transaminare
Acid glutamic GIDH
a-cetoglutaric
NH3 NADH+H (NADPH+H+)

+
H2O NAD (NADP)

+
Aceasta se realizeaz prin cuplarea unei reacii de transaminare cu una de dehidrogenare. Pentru c de fapt dehidrogenarea este o reacie de oxidare i pentru c are loc ndeprtarea gruprii amino, aceast secven se numete dezaminare oxidativ. Aceast etap a catabolismului aminoacizilor este cunoscut i sub denumirea de trandezaminare. Exist o mare varietate de reacii de transaminare: fiecare din cetoacizi (acidul piruvic, -cetoglutaric i oxaloacetic) reacioneaz cu aproape toi aminoacizii (excepie prolina, treonina i lizina). Prin aceste reacii gruparea amino din poziia alfa a aminoacizilor este n final colectat pe acidul glutamic. Acidul glutamic este dehidrogenat n prezena glutamatdehidrogenazei i a NAD; se formeaz un compus intermediar, acidul iminoglutaric ce reacionez spontan cu apa, formnd amoniac NADH rezultat n cursul dezaminrii va fi oxidat n lanul respirator cu furnizare de energie. Amoniacul rezultat este un compus extrem de toxic pentru organism i din acest motiv este rapid ndeprtat. Cadrul 2.10. Implicaii clinice. Alterarea metabolismului aminoacizilor constituie cauza unui grup de afeciuni rare aminoacidopatiile. Au fost descrise peste 100 de asemenea anomalii, dintre care mai bine caracterizate sunt: fenilcetonuria, alcaptonuria, tirozinemia, boala urinii cu miros de arar, homocisteinemia i cistinuria. 85
Amoniemia. n cea mai mare parte amoniacul se formeaz prin dezaminarea oxidativ a aminoacizilor; n mic proporie rezult i prin degradarea sub aciunea florei microbiene a resturilor de proteine din intestin, hidroliza ureei prezent n secreiile tubului digestiv sau prin oxidarea aminelor. Acesta este unul din cei mai toxici compui ai organismului. In concentraii ridicate afecteaz ndeosebi sistemul nervos central. Odat format la nivelul esuturilor, amoniacul este convertit rapid n cea mai mare parte n glutamin. Reacia de formare a glutaminei din amoniac i acid glutamic are loc sub aciunea glutamin sintazei. Glutamina trece n snge, unde realizeaz o concentraie de 3-5 ori mai mare dect a altor aminoacizi i este preluat n special de ctre rinichi. O mic parte din amoniacul format la nivelul esuturilor este eliberat ca atare n circulaie, concentraia sa plasmatic fiind foarte redus (10-20 g/ dl); acesta este preluat de ficat i rinichi. La nivelul rinichilor, organ bogat n glutaminaz, glutamina este scindat sub aciunea acestei enzime n amoniac i acid glutamic. Amoniacul difuzeaz prin membrana celulelor tubulare, accept protoni i formeaz ionul amoniu eliminat n urin La nivelul ficatului, amoniacul format la acest nivel sau preluat din circulaie ptrunde n ciclul ureogenetic i este transformat n uree. Afeciunile caracterizate prin alterarea sever a ficatului se asociaza cu nivele plasmatice ridicate ale amoniacului. II. Biosinteza ureei se realizeaz ntr-un ciclu de reacii cunoscut sub numele de ciclul ureogenetic, ciclul Krebs-Henseleit sau ciclul ornitinei dup numele unuia din compuii intermediari. Are loc la nivelul ficatului, mai ales n hepatocitele periportale, parial n citosol i parial n mitocondrii. n figura 2.23. sunt redate pricipalele reacii ale acestui ciclu. Procesul de biosintez a ureii este unul consumator de energie: pentru fiecare molecul de uree format sunt necesare 1,5 molecule ATP. Conversia amoniacului la uree este avantajoas pentru organism deoarece aceasta este un compus lipsit de toxicitate i uor de excretat prin urin avnd o molecul mic i o solubilitate crescut. n condiiile unei diete echilibrate organismul produce zilnic aproximativ 35-55 g uree. Deoarece aproape jumtate din greutatea ureii este reprezentat de azot, ea constituie o molecul foarte eficient n procesul de excreie a acestui element din organism. Ureea poate fi transportat 86
prin snge la rinichi i eliminat cu uurin deoarece nu exist prag renal pentru acest compus. Controlul ciclului se realizeaz pe dou nivele: a) Controlul alosteric pe termen scurt este exercitat de ctre N-acetilglutamat (figura 3.23.). n concentraii ridicate activeaz carbamoil fosfat sintaza, enzim ce catalizeaz etapa limitant de vitez a ciclului ureogenetic [8]. Astfel, dup prnzuri bogate n proteine, excesul de aminoacizi sunt dezaminai cu formare de N-acetilglutamat n concentraii ridicate. Acesta activeaz enzima, cu activarea consecutiv a ciclului ureogenetic iar excesul de azot este contracarat. Invers, n perioad de post, ciclul ureogenetic este reprimat.
Figura 2.23. Ciclul ureei [dup 8] H2O Uree
Arginina
Acid Argininsuccinic
Ornitina Carmabil fosfat
Citrulina
2ADP+Pi 2ATP CO2+NH3
b) Controlul alosteric pe termen lung se realizeaz prin inducerea sau represia transcripiei unor enzime implicate n sinteza ureii, fenomen dependent de modificrile de diet [5]
87
Cadrul 2.11. Implicaii clinice. Strile patologice caracterizate prin accelerarea catabolismului proteic conduc la creterea ratei de formare a aminoacizilor. Acetia sunt degradai prin dezaminare, cu formare de amoniac i consecutiv uree. Astfel se explic concentraiile ridicate ale ureii n aceste cazuri. Se justific de asemeni de ce concentraia ureeii sangvine este dependent de calitatea dietei (aportul proteic), ntru-ct crete disponibilitatea de substrat pentru ciclul ureogenetic. III. Utilizarea scheletelor de carbon. ndeprtarea gruprii amino din aminoacizi conduce nu numai la formarea de amoniac, ci i la formarea scheletelor de carbon. Acestea pot fi metabolizate la intermediari ai ciclului Krebs sau ai cii glicolitice. Prin degradarea celor 20 aminoacizi rezult de fapt apte produi: acid piruvic, acetil CoA, acetoacetil CoA, -cetoglutarat, succinil CoA, fumarat i oxaloacetat. n funcie de necesitile energetice ale organismului aceti produi pot fi oxidai pentru generarea de energie sau pot fi utilizai pentru sinteza de glicogen respectiv lipide. n raport cu utilizarea scheletor de carbon, aminoacizii sunt clasificai n aminoacizi cetogeni sau glucogeni: Aminoacizii cetogeni sunt degradai la acetil CoA sau acetoacetil CoA, intermediari ce pot conduce la formarea de corpi cetonici (de unde i denumirea) n acelai timp acetil CoA poate fi utilizat pentru sinteza de acizi grai iar acetoacetil CoA pentru sinteza de colesterol. Aminoacizii glucogeni sunt degradai la piruvat sau intermediari ai ciclului Krebs. Ei pot fi utilizai pentru sintez de glucoz prin gluconeogenez (de unde i denumirea) dar pot totodat s parcurg ciclul Krebs, lanul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ i s produc energie. Numai leucina i lizina sunt aminoacizi pur cetogeni; izoleucina, fenilalanina , triptofanul i tirozina sunt att cetogeni ct i glucogeni iar ceilali sunt doar glucogeni. 88
n figura 2.6. este reprezentat interrelaia dintre metabolismul aminoacizilor i a ciclului Krebs care reprezint o cale comun de degradare a lipidelor, glucidelor proteinelor. 2.2.5. Privire integrat asupra metabolismului glucidic, lipidic i proteic Aa cum am menionat anterior, cile metabolice de degradare respectiv de sintez nu pot fi active n acelai timp. Secvenele metabolice care sunt activate ntr-un anumit moment al zilei depind de disponibilitatea substratelor energetice: cnd concentraia acestora este ridicat predomin procesele anabolice iar cnd acestea scad sunt activate procesele catabolice, de consum a rezervelor. n orice moment ns organismul are nevoie de energie, furnizat sub form de compui macroergici pentru desfurarea metabolismului i funciilor specifice esuturilor. Concentraia plasmatic a glucozei este ntr-o dinamic permanent; moleculele sunt ndeprtate din circulaie, utilizate de esuturi i din nou nlocuite cu noi molecule, provenite prin aport alimentar, gluconeogenez sau glicogenoliz. Cu toate acestea concentraia plasmatic se menine relativ constant datorit interveniei mecanismelor de reglare. La fel se ntmpl i cu ali compui ai metabolismului lipidic sau proteic. Didactic, modificrile metabolice pot fi sistematizate n urmtoarele perioade [4,12]: - perioada absorbtiv sau postprandial intervalul 04 ore dup ingestie alimentar - perioada postabsorbtiv, de repaus alimentar intervalul 412 ore dup ingestie alimentar - perioada de post - precoce: intervalul 12 orepn la 16 zile - tardiv: peste 16 zile Perioada absorbtiv sau postprandial se caracterizeaz prin utilizarea glucozei ca surs energetic de ctre toate esuturile i preponderena proceselor anabolice (glicogenogenez, sintez proteic, lipogenez) [4,12] I. Metabolismul glucozei i lipidelor glucoza absorbit la nivel intestinal ajunge pe cale portal la nivelul ficatului iar mai apoi prin circulaia sistemic la celelalte esuturi i organe hiperglicemia n aceast etap este prevenit prin dou mecanisme: 89
- fixarea glucozei intracelular, la nivelul hepatocitelor; acest lucru este posibil datorit glucokinazei care este activ la concentraii ridicate ale glucozei. - eliberarea de insulin din celulele pancreatice care exercit efecte hipoglicemiante glucoza este utilizat de ctre majoritatea esuturilor ca substrat energetic; preluarea glucozei este dependent de insulin n unele esuturi (esut muscular, adipos) sau independent cum este creierul. n acelai timp, la nivel hepatic glucoza este convertit la: - glicogen - acetil CoA (prin glicoliz ), utilizat pentru sinteza de acizi grai; acetia vor fi transformai n trigliceride i ncorporai n particulele VLDL la nivel muscular glucoza este utilizat pentru sintez de glicogen i sintez proteic (pornind de la intermediari ai ciclului Krebs) la nivelul esutului adipos glucoza este convertit n trigliceride; acestea vor fi stocate intracelular la acest nivel ca rezerv energetic la nivelul creierului glucoza este utilizat exclusiv ca substrat energetic prin glicoliz, ciclul Krebs i lanul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ. II. Metabolismul proteinelor aminoacizii provenii din digestia proteinelor alimentare sunt absorbii la nivel intestinal. O mare parte din aceti aminoacizi sunt convertii la alanin prin transaminare; prin circulaia portal vor ajunge la ficat. n ficat, alanina i ceilali aminoacizi pot urma una din urmtoarele ci metabolice: - sintez de proteine - transaminare la glutamat; acesta este dezaminat oxidativ, cu formare deNH4+ i mai apoi n uree care va fi excretat renal. III. Reglarea hormonal este sub controlul insulinei ale crei concentraii cresc ca rspuns la concentraiile crescute ale glucozei n timp ce glucagonul are nivele plasmatice reduse. Insulina promoveaz captarea glucozei la nivelul celulelor, utilizarea sa n glicoliz sau sintez de glicogen, induce sinteza de TG ncorporate n VLDL precum i sinteza de proteine. 90
Figura 2.24. Aspecte metabolice n perioada postprandial (absorbtiv) [dup 11, 12]
FICAT INTESTIN
Proteine Glucide Lipide AA Glucoza AA Vena porta Glucoza Colesterol, TG
Glucoz CM AA
NH3 Uree Sinteza de proteine Glicogen CO2+H2O+ATP Acetil CoA (Glicoliza) VLDL
CIRCULAIE SISTEMIC
CM LPL Glucoza
Glucoza AA CO2+H2O+ATP Sinteza de glicogen Sinteza de proteine
VLDL LPL
Glucoza AA
ESUT ADIPOS
MUSCHI
Glucoza Glicoliza AG Glucoza
Acetil CoA AG TG TG
Silcerol-3-P
TG
CREIER
Glucoza
CO2+H2O+ATP
Perioada postabsorbtiv sau de repaus este caracterizat n principal prin procese catabolice (de glicogenoliz, lipoliz, degradare proteic). Glucoza nu mai constituie sursa unic de energie, organismul apelnd la acizii grai (obinui prin lipoliza trigliceridelor din esutul adipos). Aceast perioad este ilustrat n mod tipic de ctre perioada de noapte [4,12] I. Metabolismul glucidelor i lipidelor acizii grai reprezint principala surs energetic pentru esuturi, cu excepia creierului i a hematiilor care utilizeaz exclusiv glucoza concentraia plasmatic a glucozei este meninut de ctre ficat prin mobilizarea depozitelor de glicogen, respectiv prin glicogenoliz la nivelul esutului adipos sunt mobilizate trigliceridele stocate. Sub aciunea lipazei hormonsensibile acestea sunt hidrolizate cu eliberare de acizi grai ce vor fi lansai n circulaie. De aceea nivelul AGL-mi91
ei este crescut dimineaa, a jeun sau tardiv postprandial (la 412 ore) la nivelul esutului muscular i la nivelul ficatului, acizii grai sunt degradai complet prin -oxidare, cu eliberare de energie. glucoza plasmatic provine aproape exclusiv din ficat unde este produs prin degradarea glicogenului sau gluconeogenez. Cantitatea produs depinde de cantitatea de glicogen, aceasta la rndul su fiind dependent de masa anterioar precum i de efortul fizic. Se apreciaz c aproximativ o treime provine din glicogenoliz i dou treimi din gluconeogenez glicogenul muscular i hepatic este degradat dar spre deosebire de ficat, glucoza ce se formeaz n muchi nu este utilizat pentru meninerea glicemiei ci doar pentru nevoile energetice proprii.
Figura 2.25. Aspecte metabolice n perioada de repaus alimentar (postabsorbtiv). [dup 11, 12]
ESUT ADIPOS
TG de depozit Lipoliza AG Glucoza Gluconeogeneza Acid piruvic Ala
MUSCHI
AA Ala
Proteine
CIRCULAIE SISTEMIC
AG
b oxidare
CREIER
Glucoza
AG
b oxidare
Glucoza Glicogen
Acetil CoA CO2+H2O+ATP Glucoza Glicogen
CO2+H2O+ATP
Acetil CoA
FICAT
CO2+H2O+ATP
II. Metabolismul proteinelor metabolismul proteic este orientat spre latura catabolic. La nivelul muchilor au loc procese de degradare a proteinelor care sunt transaminate la alanin (sub aciunea ALAT) i acid glutamic (sub aciunea ASAT) .
92
alanina este preluat din circulaie de ctre ficat i este convertit la piruvat; din piruvat prin gluconeogenez se obine glucoz. Este asigurat astfel glucoza i energia necesar muchilor (vezi ciclul alanin-glucoz) alanina este totodat transformat prin transaminare la glutamat. Gluatamatul poate fi metabolizat la amoniac i n final la uree sau poate fi dezaminat la glutamin. Pentru aceast din urm reacie este necesar NH4+ care provine din turn-overul aminoacizilor. Glutamina format este preluat fie de intestin, fie de ficat. III. Reglarea hormonal. Concentraia plasmatic a insulinei n aceast perioad scade; crete n schimb cea a glucagonului i a noradrenalinei. Glucagonul activeaz glicogenoliza la nivel hepatic. Noradrenalina activeaz lipoliza; scderea concentraiei de insulin contribuie i ea mobilizarea TG din esutul adipos. Perioada de post precoce. n aceast perioad domin fenomenele catabolice. Organismul utilizeaz preponderent ca surse energetice acizii grai i corpii cetonici [4,8]. I. Metabolismul glucidelor i lipidelor la nivelul esutului adipos rezervele lipidice stocate sub form de trigliceride sunt mobilizate: glicerolul i acizii grai rezultai ajung la ficat. la nivelul ficatului glicerolul este utilizat n gluconeogenez iar acizii grai pentru sinteza de corpi cetonici tendina de scdere a glicemiei n lipsa aportului exogen de glucoz este contracarat de ctre ficat; acesta produce glucoz prin gluconeogenez pornind fie de la glicerol fie de la aminoacizii glucoformatori (provenii prin hidroliza proteinelor musculare) ficatul utilizeaz ca substrat energetic acizii grai, muchii acizii grai i corpii cetonici iar creierul glucoza i corpii cetonici. II.Metabolismul proteinelor la nivelul esutului muscular, proteinele sunt hidrolizate la aminoacizi; acetia, ajung la nivel hepatic unde vor fi utilizai n gluconeogenez (n special alanina i glutamina) 93
III. Reglarea hormonal. Hormonii ce acioneaz n aceast perioad sunt noradrenalina (induce lipoliza trigliceridelor n esutul adipos) i glucagonul (induce gluconerogeneza i sinteza corpilor cetonici). Concentraiile plasmatice ale insulinei sunt situate la valori sczute, ceea ce constituie un factor n plus de activare a lipolizei. Perioada de post tardiv Absena aportului alimentar pe o perioad mai mare de 16 zile (situaie patologic rar ntlnit) induce depleia lipidelor stocate n esutul adipos i proteoliza lent, progresiv a proteinelor din muchi. Mobilizarea lipidelor n exces conduce la creterea corpilor cetonici care asigur funcionarea creierului. n mic msur creierul poate utiliza glucoza obinut prin gluconeogenez. Din aminoacizii rezultai prin hidroliza proteinelor musculare prin gluconeogenez se obine glucoz. n esuturile care necesit obligatoriu glucoz, ca de exemplu hematiile, aceasta este metabolizat la lactat. Lactatul este reciclat prin gluconeogenez folosind energia degajat din oxidarea acizilor grai. n acest fel organismul ncearc s minimalizeze deficitul sever de glucoz. Muchii utilizeaz exclusiv acizii grai ca i combustibil.
Figura 3.26. Aspecte metabolice n perioada de post precoce [dup 11, 12]
ESUT ADIPOS
TG de depozit Lipoliza Glicerol AG
MUSCHI
Glucoza
Glicerol
CC
CIRCULAIE SISTEMIC
Glucoza AG CC
AG CC
CC
AG Proteine
CO2+H2O+ATP AA
ALAT ASAT Ala, Glut
CREIER
Glucoza CC
AG CC
CO2+H2O+ATP
Glicerol Ala Glut Gluconeogeneza Glucoza
FICAT
CC - corpi cetonici; AG - acizi grai; AA - aminoacizi.
94
Aspecte metabolice n timpul efortului fizic I. Efortul fizic intens, de scurt durat. cantitatea de ATP din muchi este suficient doar pentru aproximativ 1 secund de efort maximal iar apoi creatinfosfatul asigur energia pentru nc 4 secunde [11]. ATP-ul trebuie ns rapid generat pentru contracie. din acest motiv,acest tip de efort se desfoar n anaerobioz; datorit intervalului scurt de timp pe care esuturile l au la dispoziie, este parcurs doar secvena glicolitic de degradare a glucozei. Rata glicolizei poate crete de pn la 1000 ori. Prin glicoliz anaerob rezult o mare cantitate de lactat. lactatul prsete muchiul, ptrunde n circulaie i este preluat de ficat; aici este convertit n piruvat din care prin gluconeogenez se sintetizeaz glucoz. glucoza format astfel n ficat va ajunge din nou la muchi unde va fi utilizat ca i combustibil aceast serie de reacii prin care lactatul rezultat n esutul muscular este convertit prin gluconeogenez n ficat i mai apoi reutilizat pentru contracia muscular este cunoscut ca i ciclul Cori datorit consumului mare de glucoz, prin depleia acestui substrat energetic, n celula muscular este activat glicogenoliza. Acest proces este declanat de ctre eliberarea de calciu n sarcoplasm n momentul contraciei; ionii de calciu activeaz glicogen fosforilaza i deci degradarea glicogenului (vezi reglarea glicogenolizei) Anticiparea n decurs de secunde a efortului, declaneaz secreia de adrenalin care va activa i ea glicogen fosforilaza. II. Efortul fizic acest tip de efort se desfoar n aerobioz, de aceea poate fi susinut mai mult timp. Este suficient s amintim c prin glicoliza aerob se genereaz aproximativ 31 molecule de ATP spre deosebire de glicoliza anaerob n care se produc 2 molecule de ATP. n prima or sunt utilizai carbohidraii respectiv depozitele de glicogen; depleia acestora este urmat de oxidarea AG creterea glucagonului (ca urmare a scderii glicemiei), noradrenalinei i adrenalinei stimuleaz lipoliza elibernd AG pentru muchi cu scopul de a conserva glucoza 95
creterea acestor hormoni acompaniat i de creterea cortisolului stimuleaz degradarea proteinelor din muchi i gluconeogeneza. Aceste modificri sunt similare cu cele din starea a jeun cu deosebire c nivelul plasmatic al corpilor cetonici este sczut probabil datorit faptului c pe msur ce se formeaz sunt imediat consumai. Referine:
1. Webster-Grandy J, Madden A and Holdsworth M: Introduction to nutrition. In Oxford handbook of nutrition and dietetics. Oxford University Press. 2006 2. L. Kathleen Mahanand and Sylvia Escott-St: Digestion, Absorption, Transport, and Excretion of Nutrients. In Krauses Food Nutrition and Diet Therapy, Saunders Ed. 2007 3. Keith N. Frayn Digestion and Intestinal Absorbtion In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 4. Roach Benyon. Metabolism and nutrition. Second Edition. Elsevier Ltd. 2003 5. Keith N. Frayn. Some Mechanism Involved in Metabolic Regulation. In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 6. Shepherd P.R., Kahn B.B. Glucose transporters and insulin action. Implication for insulin resistance and diabetes mellitus. N Engl J Med, 341:248-257 7. Veronica Dinu, Eugen Truia, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu. Biochimie Medical. Editura Medical, Bucureti, 2002 8. Nordli R.C., Foster J.D., Lange A.J. Regulation of glucose production by the liver. Annu Rev Nutr, 1999, 19:379-406 9. Okar D.A., Lange A.J., Fructose-2,6-bisphosphate and control of carbohydrate metabolism in eukariotes. BioFactors, 1999, 10:1-14 10. Landau B.R., Wahren J., Chandramouli V., Shumann W.C., Ekberg K., Kalhan S.C. Contributions of gluconeogenesis to glucose production in the fasted state. J Clin Invest, 1996, 98:378-385 11. Keith N. Frayn Integration of Carbohydrate, Fat and Protein Metabolism. In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 12. Crsnic I., Cucuianu M., Luminia Pleca-Manea. Biochimie Clinic. Fundamentare Fiziopatologic. Editura University Press, Arad, 2001. 13. Zammit V.A. Carnitine acyltransferases: functional significance of subcellular distribution and membrane topology. Prog Lipid Res, 1999, 38:199-224 14. Karpe F. Postprandial lipoprotein metabolism and atherosclerosis. J Intern Med, 1999, 246:341-355
96
Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice
3. METODE DE INVESTIGAIE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE

Cornelia Bala, Mariana Coca
Evaluarea nutriional i diagnosticul bolilor metabolice se bazeaz n mare msur pe investigaii paraclinice, din care unele sunt reprezentate de dozri de laborator, altele de diverse metode de investigaie cum este bioimpedana sau DXA n cazul obezitii. Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt folosite mai ales n scop de cercetare. Interpretarea datelor obinute n urma acestor investigaii va fi prezentat n capitolele dedicate patologiei respective.
Cuprins
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Introducere Evaluarea stilului de via Investigaii ale metabolismului glucidic Evaluarea insulinorezistenei i insulinosecreiei Evaluarea autoimunitii n diabetul zaharat Analize genetice n diabetul zaharat Investigarea complicaiilor cronice specifice: retinopatie, nefropatie, neuropatie 3.8. Investigaii n lipidologie 3.9. Investigaii n evaluarea obezitii: bioimpedana, DEXA, adipokinele 3.10.Investigaii cardiovasculare, ateroscleroza subclinic, disfuncia endotelial 3.11. Investigarea stresului oxidativ 3.12. Investigarea inflamaiei cronice subclinice 3.13. Alte investigaii: dozarea fibrinogenului, acidului uric
97
3.1. INTRODUCERE Evaluarea nutriional i diagnosticul bolilor metabolice se bazeaz n mare msur pe diverse metode de investigaie, din care unele sunt reprezentate de dozri de laborator, altele de investigaii paraclinice, cum sunt bioimpedana sau DXA n cazul obezitii. Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt folosite mai ales n scop de cercetare. Interpretarea datelor obinute n urma acestor investigaii va fi prezentat n capitolele dedicate patologiei respective. 3.2. EVALUAREA STILULUI DE VIA Evaluarea stilului de via se face prin investigarea tuturor elementelor componente: Alimentaia- se evalueaz nivelul caloric global, repartiia pe macronutrieni (glucide, lipide, proteine), aportul de vitamine i minerale, comportamentul alimentar. Activitatea fizic- se cuantific pe baza unor chestionare ce permit ncadrarea n persoane cu activitate fizic redus (sedentarism), moderat sau intens. Starea de nefumtor/fumtor- pe baza unor chestionare cu clasificarea ca nefumtor, ex-fumtor i fumtor Somnul- chestionare i polisomnografie/poligrafie Consumul de alcool, cafea i ceai- pe baza unor chestionare, mai frecvent pentru consumul de alcool, cu ncadrarea n consum moderat sau crescut Nivelul de stres psihosocial- pe baza unor chestionare ce evalueaz depresia, anxietatea, stresul psihologic. Detalii legate de metodologia evalurii nutriionale vor fi prezentate n Partea a doua- Nutriia clinic a adultului, iar metodele de evaluare a celorlalte elemente ale stilului de via vor fi prezentate n Capitolul 4 Stilul de via.
98
3.3. INVESTIGAII ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC 3.3.1. Dozarea glicemiei (glucozei)[1, 2] Metodele de analiz Metodele folosite pentru determinarea glucozei sunt cele colorimetrice sau enzimatice, primele fiind practic abandonate n prezent. Metodele enzimatice cu glucozo-oxidaz prezint urmtoarele avantaje: rapiditate n efectuarea analizelor, fidelitate n determinarea rezultatelor, reducerea considerabil a timpului pentru determinarea unei probe. Principiu: se msoar oxigenul consumat de glucoza din produsul biologic, oxigen coninut ntr-o solutie de glucozo-oxidaz, sau se msoar cantitatea de NADPH rezultat din reacia enzimatic, prin cuplare cu un cromogen. Recoltarea probelor Dozarea glicemiei se poate face din ser, plasm (aceasta fiind metoda recomandat ca standard), sau snge capilar (n cazul determinrii glicemiei cu glucometrul). Dac pentru dozare se utilizeaz ser, proba trebuie prelucrat n maximum o or de la recoltare. Pentru dozarea plasmatic se pot folosi urmtorii anticoagulani: fluorur de sodiu (NaF), EDTA, heparin etc. Pentru a mpiedica procesul de glicoliz este recomandat recoltarea probelor pe NaF. Conservarea probelor se poate face numai pe NaF la temperaturi de 2-8C timp de maxim 24 h. Factori care interfereaz cu dozarea glicemiei Au loc interferene i rezultatele pot fi fals crescute atunci cnd proba de snge conine cantiti ridicate de bilirubin, hemoglobin, acid uric i creatinin. Intervale de referin i momentele dozrii glicemiei Pentru diagnosticul diabetului i prediabetului, dozarea glicemiei se face n condiii bazale i/sau la 2 ore dup administrarea glucozei (testul de toleran la glucoz oral- TTGO cu 75 g glucoz). Unitatea de msur n Sistemul Internaional este mmol/l, dar n practica clinic se folosete n continuare pe scar larg exprimarea n mg/dl. Coeficientul de conversie este: 1 mmol/l=18 mg/dl. Intervalul de valori normale pentru plasma venoas n condiii bazale este de 70-99 (109) mg/dl. Valorile glicemiei bazale cuprinse ntre 100 (110)-125 mg/dl confirmat prin dozri la un interval de 2-4 zile indic glice99
mie bazal modificat. Valori ale glicemiei bazale peste 125 mg/dl confirm existena diabetului zaharat. Valorile normale la 2 ore post-ncrcare sunt <140 mg/dl, scderea toleranei la glucoz 140-199 mg/dl, iar valorile 200 mg/dl confirm existena diabetului zaharat. Observaie: Conform American Diabetes Association valorile normale ale glicemiei sunt <100 mg/dl, iar conform Organizaiei Mondiale a Sntii sunt <110 mg/dl. Detalii legate de interpretarea valorilor glicemiei i diagnosticul diabetului zaharat sau al altor tulburri ale metabolismului glucozei vor fi prezentate n capitolul 55 Diabetul zaharat: diagnostic, screening, tablou clinic, tipuri clinice. Dei metodele de dozare a glicemiei au o precizie mare, exist o variabilitate intraindividual relativ mare (coeficient de variaie 5-7%) care poate conduce la erori de clasificare. Pe baza variaiei biologice, se recomand ca metodele de analiz a glucozei s aib o imprecizie analitic de 3,3%, bias 2,5% i eroare total de 7,9%. Dozarea glicemiei cu glucometrul Glucometrele sunt larg utilizate de ctre personalul medical n cabinete de consultaii sau spitale i de ctre pacieni la domiciliu. Din cauza impreciziei i variabilitii glucometrelor, acestea nu trebuie utilizate pentru diagnosticul diabetului zaharat i au o valoare limitat pentru screening, utilizarea lor fiind recomandat pentru monitorizarea i automonitorizarea pacienilor diagnosticai cu diabet zaharat. Factorii care influeneaz acurateea glucometrelor sunt: modificrile hematocritului, altitudinea, temperatura sau umiditatea mediului ambiental, hipotensiunea, hipoxia, concentraiile crescute ale trigliceridelor. n plus, cele mai multe glucometre nu sunt precise la valori foarte sczute sau foarte crescute ale glicemiei. Corelaia ntre valorile msurate cu diferite glucometre este sczut, din cauza metodelor de dozare i a arhitecturii diferite ale glucometrelor, inclusiv cele provenite de la acelai productor. Un alt factor care contribuie la acurateea msurtorii este educarea adecvat a pacienilor care trebuie evaluai periodic pentru tehnica de utilizare. n prezent exist mai multe studii prin care se ncearc stabilirea unor standarde clare pentru criteriile de performan ale glucometrelor, fiind recomandate cele care msoar i raporteaz valorile glucozei plasmatice. Concentraiile glucozei n sngele capilar la 2 ore post-TTGO sunt semnificativ mai mari dect n sngele venos (n medie cu 1,7 mmol/L sau 30 100
mg/dl, echivalent cu 20-25%), iar n cazul probelor n condiii bazale este de doar 0,1 mmol/l (2 mg/dl). Recomandrile specifice de automonitorizare la pacienii cu diabet vor fi prezentate n capitolul 89 Monitorizarea curent, automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evaluarea periodic. Vom meniona doar faptul c momentele recomandate pentru automonitorizare sunt glicemiile pre-prandiale (care dimineaa se suprapun n general cu glicemia bazal), respectiv postprandiale (recomandarea general este de a msura glicemia la 2 ore dup nceputul mesei, dar unele ghiduri recomand glicemia la 90 minute postprandial sau la 60 minute n cazul diabetului asociat sarcinii- gestaional sau preexistent). O determinare suplimentar este cea de la ora 3 noaptea, mai ales n cazul pacienilor insulinotratai pentru detectarea unor eventuale hipoglicemii nocturne. 3.3.2 Testul de Toleran la Glucoz Oral (TTGO) [1, 2] Metodologie testul se efectueaz dimineaa (ntre orele 7:30 i 10:00) repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se poate consuma ap) n cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puin 150 g hidrai de carbon se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului testul se execut cu subiectul n poziie eznd se administreaz 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel mult 3 minute. se fac recoltrile de snge venos naintea administrrii glucozei i la 2 ore dup aceea (n recipiente cu un inhibitor al glicolizei, florur de sodiu, iar dac se folosete sngele integral sau plasm venoas, se va adug i un anticoagulant, oxalat de sodiu sau heparin). Valorile glicemiei din sngele venos integral sunt mai mici dect cele din plasma venoas, la aceeai unitate de volum (deoarece hematiile conin o mic cantitate de glucoz), iar glicemia din sngele capilar este mai mare dect cea din sngele venos (datorit faptului c la nivelul capilarelor o parte din glucoz este extras ). Indicaiile TTGO i interpretarea valorilor vor fi detaliate n capitolul 55Diabetul zaharat: screening i diagnostic. 101
Consideraii analitice Reproductibilitatea TTGO a fost examinat cu atenie. n numeroase studii, reproductibilitatea TTGO n clasificarea pacienilor a fost de doar 50-66%. Factorii posibili care contribuie la o reducerea acesteia sunt: variaiile biologice ale concentraiilor glucozei plasmatice, efectul variabil al administrrii unei soluii hiperosmolare de glucoz asupra evacurii gastrice, efectul temperaturii ambientale. 3.3.3. Dozarea glucozei urinare (glucozurie) [1, 2] Se efectueaz cu ajutorul bandeletelor printr-o reacie colorimetric ce poate fi evaluat cantitativ sau semi-cantitativ. Nu este recomandat pentru diagnosticul diabetului zaharat i monitorizarea tratamentului. Face parte n general din evaluarea iniial i periodic a persoanelor cu diabet zaharat, dar valoarea sa este discutabil deoarece nu aduce informaii suplimentare fa de monitorizarea nivelului glucozei sangvine. 3.3.4. Dozarea corpilor cetonici urinari i sangvini [1, 2] Corpii cetonici, reprezentai de acetoacetat, aceton i acidul hidroxibutiric, sunt produi de catabolizare ai acizilor grai liberi. Acetoacetatul i acidul hidroxibutiric sunt prezeni n plasm n cantiti echimolare, n timp ce acetona deriv din decarboxilarea spontan a acetoacetatului i este prezent n cantiti mici. Corpii cetonici sunt prezeni n mod fiziologic n urin i snge n concentraii foarte mici (corpii cetonici totali serici< 0,5 mmol/l). Creterea concentraiei de corpi cetonici este observat n cetoacidoze. Mecanismele cetogenezei sunt prezentate n capitolul 2 Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice. Indicaii de dozare diagnosticul i monitorizarea evoluiei cetoacidozei diabetice (CAD) evaluarea iniial a pacienilor cu diabet zaharat nou-depistat automonitorizarea corpilor cetonici n cazul diabetului zaharat tip 1, n timpul sarcinii la femeile cu diabet zaharat anterior, diabetului gestaional la toi pacienii cu diabet zaharat n timpul afeciunilor intercurente, stres, hiperglicemie persistent (300 mg/dl), sarcin, apariia de simptome sugestive pentru cetoacidoz diabetic (greuri, vrsturi, dureri abdominale). 102
Metode de analiz Cea mai frecvent utilizat metod este reacia colorimetric ntre cetone i nitropruside (nitrofericianid de sodiu) care produce o coloraie violet. Aceast metod este larg disponibil sub form de bandelete sau tablete care pot fi folosite att pentru urin ct i pentru snge (ser sau plasm). Metoda cu nitropruside msoar doar acetoacetatul; dac reactivul conine i glicin, se msoar i nivelul de aceton. Aceast metod nu msoar concentraia de acid hidroxibutiric. Determinarea concentraiei de corpi cetonici din snge, inclusiv a acidului hidroxibutiric, se face prin diverse metode- colorimetric, cromatografie cu gaz, electroforez capilar, metoda enzimatic, ultima fiind cea mai larg utilizat pentru determinarea direct a concentraiei de acid hidroxibutiric. Recomandri Msurarea specific a acidului hidroxibutiric n snge poate fi folosit pentru diagnosticul i monitorizarea cetoacidozei diabetice, dar n prezent este neclar dac acest test ofer vreun avantaj clinic fa de managementul standard cu urmrirea bicarbonatului seric, gurii anionice sau pH-ului. Testele de dozare a corpilor cetonici sangvini prin metoda cu nitropruside trebuie folosite doar n completarea diagnosticului CAD i nu pentru monitorizarea tratamentului CAD. 3.3.5. Dozarea hemoglobinei glicate [1-8] Sub termenul de glicohemoglobin sau hemoglobin glicat sunt cuprinse o serie de fraciuni minore ale hemoglobinei care sufer un proces lent, nonenzimatic de legare a glucozei la lanurile sale peptidice. ntr-o prim etap, glucoza reacioneaz cu grupul amino a lanului peptidic, formnd baza Schiff sau aldimina. Reacia este rapid i reversibil. n condiiile meninerii unor concentraii crescute de glucoz, aldimina sufer un proces de rearanjare, sub forma unui compus stabil, care este o cetoamin. Procesul decurge lent i este ireversibil. Fraciunea glicozilat este cunoscut sub denumirea de hemoglobin glicat A1 sau hemoglobin glicat total. La rndul ei, aceasta cuprinde alte trei subfraciuni: A1a, A1b i A1c. n practica se dozeaz n mod obinuit HbA1c (A1c), care este subfracia major a hemoglobinei glicate totale. 103
Recoltarea probelor. Dozarea HbA1c se face din sngele integral. Acesta poate fi snge capilar sau snge venos recoltat pe un anticoagulant, recoltarea putnd fi fcut n orice moment al zilei. Modul de recoltare (snge capilar sau venos) depinde de metoda de analiz folosit. n cazul n care probele nu sunt prelucrate din diferite motive n ziua recoltrii, ele pot fi meninute pn la o sptmn la temperatura de 2-8 C, fr a fi influenat concentraia A1c. Coeficientul de variaie intraindividual a HbA1c este <2% fa de 12-15% pentru glicemia bazal. Metodele de analiz n prezent exist mai multe metode de dozare a hemoglobinelor glicate, dar dintre acestea s-au selecionat patru metode de elecie: cromatografia pe rini schimbatoare de ioni, cromatografia de afinitate, electroforeza i metodele imunologice. Hemoglobina glicat A1c se dozez n general prin metoda de cromatografie pe rini schimbatoare de ioni (HPLC- high-performance liquid chromatography) utilizat n Diabetes Control and Complication Trial- DCCT i prin metoda electroforezei. Primul program de standardizare a dozrilor de HbA1c a fost implementat n Statele Unite de ctre National Glycohaemoglobin Standardisation Program (NGSP), n care metoda de referin este DCCT HPLC i care exprim valorile n procente (%). Introducerea recent a unei noi metode de referin pentru calibrarea tuturor metodelor de dozare a HbA1c va contribui la standardizarea internaional a metodelor i a fost dezvoltat de ctre International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Un consens recent recomand exprimarea HbA1c att n unitile din Sistemul Internaional (mmol/mol fr decimale) folosit de IFCC ct i n unitile derivate din NGSP (% - cu o zecimal), folosind pentru conversie ecuaia IFCC-NGSP (uniti DCCT). Exprimarea A1c se poate face i sub forma concentraiei medii estimate de glucoz (eAG- estimated average glucose) derivat din Studiul ADAG (A1c-Derived Average Glucose). Relaia ntre nivelele de A1c i concentraia medie estimat a glucozei (eAG) este prezentat n tabelul 3.1. Scopul utilizrii acestui tip de exprimare a A1c este acela de a fi exprimat n aceleai uniti de msur ca i valorile obinute la automonitorizare, pentru facilitarea nelegerii de ctre pacieni a gradului de control glicemic pe care l au la un moment dat. 104
Tabelul 3.1. Relaia ntre nivelele de A1c i concentraia medie estimat a glucozei (eAG)
A1C (%) 5 6 7 8 9 10 11 12
mg/dl* 97 (76120) 126 (100152) 154 (123185) 183 (147217) 212 (170249) 240 (193282) 269 (217314) 298 (240347)
mmol/l* 5.4 (4.26.7) 7.0 (5.58.5) 8.6 (6.810.3) 10.2 (8.112.1) 11.8 (9.413.9) 13.4 (10.715.7) 14.9 (12.017.5) 16.5 (13.319.3)
* datele din parantez reprezint intervalul de confiden 95%
1.
2.
3. 4. 5.
Factori care interfereaz cu dozarea HbA1c: Orice stare care determin creterea turn-overului eritrocitelor scade valoarea HbA1c: anemii de diferite etiologii (mai ales hemolitice), malarie cronic, splenectomie, stri posthemoragice sau posttransfuzie. Hemoglobinopatiile pot da reacii fals sczute sau fals crescute, n funcie de variantele de Hb patologic (Hb C, D, F, E, S-siclemia). Astfel, siclemia, HbC sau D n concentraii crescute dau valori fals sczute, n timp ce creterea Hb fetale (F) d reacii fals crescute. Uremia, prin creterea Hb carbamilate, d reacii fals crescute . Alcoolismul cronic crete valoarea HbA1c. Dozele mari de aspirin, administrate timp ndelungat pot determina creterea valorilor msurate.
Metodele moderne de dozare a HbA1c pot face corecia pentru majoritatea variantelor de hemoglobin patologic. Clinicianul trebuie s cunoasc situaiile care interfer cu dozarea A1c i s in cont de acestea n interpretarea rezultatelor.
105
Valori de referin Deoarece n momentul de fa nu s-a ajuns la o standardizare la nivel internaional pentru dozarea HbA1c i datorit metodelor foarte diferite utilizate, intervalul de referin este diferit de la un laborator la altul. De aceea, fiecare laborator trebuie s-i precizeze propriul interval de referin, n funcie de care clinicianul s fac interpretarea rezultatelor. De asemenea se recomand ca n cazul urmririi n dinamic a HbA1c dozarea s fie efectuat n limita posibilitilor n acelai laborator prin utilizarea aceleai metode, aceleai standardizri i n consecin prin raportarea la acelai interval de referin. n general intervalul de referin pentru persoanele fr diabet se situeaz ntre 4-6%. Indicaii de utilizare a HbA1c 1. Evaluarea i monitorizarea echilibrului glicemic la persoanele diagnosticate anterior cu diabet zaharat. Ritmul de dozare a A1c este stabilit de ctre clinician, innd cont i de posibilitile financiare ale sistemului asigurrilor de sntate (ideal se recomand dozarea la fiecare trei luni). Obiectivul terapeutic recomandat de ghiduri pentru A1c este n general 6,5(7)% dar trebuie individualizat n funcie de caracteristicile pacientului. Detalii vor fi prezentate n capitolul 75 - ngrijirea persoanelor cu DZ: principii, obiective i strategia general. 2. Diagnosticul diabetului zaharat Utilizarea A1c ca metod de diagnostic a diabetului zaharat a fost propus n 2009 de un Grup de experi ai American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) i International Diabetes Federation (IDF), propunerea fiind adoptat oficial pn n prezent doar de ADA n Clinical Practice Recommendations din ianuarie 2010. Valori ale A1c6,5% permit stabilirea diagnosticului de diabet zaharat, iar valorile de 6 i <6,5% semnific un risc crescut pentru apariia diabetului. Detalii asupra indicaiilor i limitelor utilizrii A1c n diagnosticul diabetului zaharat vor fi prezentate n capitolul 55- Diabetul zaharat- Screening i diagnostic.
106
3.3.6. Monitorizarea continu a glucozei [9] Monitorizarea continu a glucozei (Continuous Glucose Monitoring System- CGMS) este o metod relativ nou introdus n arsenalul de mijloace de evaluare a controlului glicemic. Principiile metodei constau n utilizarea unor sisteme de nregistrare continu a valorilor glucozei din spaiul interstiial, la nivel abdominal, cu posibilitatea ulterioar de descrcare a datelor n computer i vizualizare grafic. Sunt compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat n regiunea abdominal i un modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor i un soft propriu, prin care datele sunt descrcate n calculator, sub form de grafic. Prin ncrctura enzimatic pe care o are (glucozo-oxidaza), senzorul msoar nivelul glucozei n lichidul interstiial, prin generarea de impulsuri electrice, transformate apoi i stocate ca valori ale glucozei, n modulul de colectare. Acesta calculeaz media nivelurilor de glucoz din lichidul interstiial la fiecare 10 secunde i nregistreaz o valoare a glucozei cuprins ntre 40 400 mg/dl la interval de 5 minute, nsumnd 288 determinri pe 24 ore. Senzorul implantabil poate funciona timp de 3 zile dup care datele sunt descrcate i vizualizate pe computer. n cazul altor sisteme, cele aproximativ 864 de msurtori ale glucozei timp de trei zile sunt transmise prin unde radio monitorului care afieaz valorile glucozei n timp real. Detalii asupra indicaiilor utilizrii CGMS, avantajelor pe care acest sistem le are comparativ cu alte metode, precum i descrierea sistemelor aflate n uz la ora actual vor fi prezentate n capitolul 89 - Monitorizarea curent, automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evaluarea periodic. n figura 3.1. este prezentat spre exemplificare un grafic obinut prin CGMS la un pacient cu diabet zaharat tratat, cu o valoare a hemoglobinei glicate de 8,4%.
107
Figura 3.1. Valorile glicemiei nregistrate prin sistemul de glucomonitorizare continu (CGMS) [date din archiva Centrului Medical Unirea Cluj Napoca]
Glucose Sensor Profile Modal Day
400 350 300
Glucose Concentration (mg/dL)
250 200 150 100 50 0 -50 12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM Time 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM 9-May-07 10-May-07 11-May-07 12-May-07
3.4. EVALUAREA INSULINOREZISTENEI I INSULINOSECREIEI Evaluarea insulinorezistenei i insulinosecreiei au la baz msurarea insulinei i peptidului C n plasma venoas. 3.4.1. Metode de determinare a insulinemiei Msurarea insulinemiei se poate face prin mai multe metode de laborator, dintre care cele mai frecvent utilizate sunt metodele imunologice de tip EIA, ELISA i RIA. n prezent exist demersuri de standardizare a msurrii insulinemiei prin Insulin Standardization Workgroup care a fost nfiinat n 2004 de ctre American Diabetes Association n colaborare cu alte organisme tiinifice- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Association for the Study of Diabetes (EASD) i International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Metoda de referin propus este isotope dilution-liquid chromatography-electrospray ionizationtandem mass spectrometry (IDMS) [2, 10].
108
3.4.2. Metode de determinare a peptidului C Msurarea peptidului C se face tot prin metode imunologice din care vom meniona electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) i enzyme immunoassay (EIA). Ca i n cazul insulinei plasmatice, determinarea peptidului C nu beneficiaz de standardizare internaional, ceea ce face dificil compararea rezultatelor de la laboratoare diferite [2]. Interpretarea i semnificaia clinic a determinrii insulinei i peptidului C se vor detalia n cele ce urmeaz. 3.4.3. Evaluarea insulinorezistenei Insulinorezistena este un mecanism important al fiziopatologiei diabetului zaharat i un marker central n obezitate, sindrom metabolic i boli cardiovasculare. Din acest motiv, cuantificarea insulinosensibilitii/ insulinorezistenei are o importan cert nu numai n studii epidemiologice sau investigaii clinice, ci ptrund din ce n ce mai mult i n practica clinic curent. Metodele de evaluare a insulinosensibilitii pot fi clasificate n [11]: 1. metode directe: clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic i testul de supresie al insulinei 2. metode indirecte: frequently sampled intravenous glucose tolerance test (FSIVGTT) 3. indici-surogat: QUICKI, HOMA, 1/insulin, Matsuda, etc. Unele dintre aceste metode se aplic n starea bazal, altele sunt teste dinamice. Metodele directe i cele indirecte sunt metode mai complexe i mai laborioase, fiind utilizate mai ales n scop de cercetare, n timp ce indicii-surogat sunt mai simplu de determinat i ar putea avea un rol n evaluarea complet a persoanelor cu diabet sau prediabet. 1. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenei Clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic Metodologie Tehnica clamp-ului glicemic a fost dezvoltat de DeFronzo et al. [12] i este n prezent acceptat ca metod de referin pentru determinarea insulinosensibilitii. Dup un repaus alimentar nocturn, se aplic o infuzie intravenoas de 109
insulin la o rat constant de 5-120 mUm2min1 (doza pe suprafat corporal i pe minut). Aceast rat de infuzie a insulinei conduce la obinerea unei insulinemii constante care este superioar insulinemiei bazale (hiperinsulinemie) i care va produce o cretere a prelurii glucozei la nivelul musculaturii scheletice i esutului adipos, n timp ce producia hepatic de glucoz (PHG) va fi inhibat. n aceste condiii, se administreaz o infuzie intravenoas de glucoz 20% ntr-o rat variabil, reglat astfel nct valorile glicemice s se menin n limite normale (euglicemie). Ajustarea ratei de infuzie a glucozei (glucose infusion rate- GIR) se face pe baza determinrii glicemiei la 5-10 minute. n paralel, se administreaz i o soluie de fosfat de potasiu care s previn hipopotasemia indus de hiperinsulinemie i creterea prelurii periferice a glucozei. Dup cteva ore de perfuzie constant de insulin, se va obine o stare de echilibru (steady-state) a insulinemiei, glucozei plasmatice i ratei de infuzie a glucozei (GIR). n aceast stare de echilibru, rata de infuzie a glucozei este egal cu rata de preluare a glucozei (M). Indexul de insulinosensibilitate- insulin sensitivity index (SI) este un index derivat din clamp-ul euglicemic i se calculeaz ca SIClamp = M/(G x I), unde M este ajustat n funcie de G (concentraia glucozei n faza de steady-state) i I (diferena ntre concentraia insulinei n stare bazal i n starea de steady-state) [13]. Testul de supresie al insulinei (Insulin Suppression Test) Metodologie Testul de supresie al insulinei este o metod direct de evaluare a insulinosensibilitii descris prima dat de Shen et. al. [14] n 1970 i modificat de Harano et. al.[15]. Testul are loc dup repaus alimentar nocturn. Pentru supresia secreiei endogene de insulin i glucagon se aplic o infuzie cu somatostatin (250 g/h) sau cu un analog de somatostatin-octreotide (25 g bolus, urmat de 0,5 g/min). Simultan, se aplic o infuzie cu insulin (25 mUm2min1) i una cu glucoz (240 mgm2min1) timp de 3 ore. Msurarea glicemiei i insulinemiei se face la interval de 30 minute n primele 2,5 ore i la intervale de 10 minute ntre minutele 150 i 180 ale testului de supresie. Faza de steady state se obine ntre minutele 150 i 180 de la iniierea testului de supresie, iar concentraiile de insulin i glucoz din aceast perioad se numesc steady-state 110
plasma insulin (SSPI) i steady-state plasma glucose (SSPG). SSPI este n general similar la toi subiecii, n timp ce valoarea SSPG va fi mai mare la subiecii insulinorezisteni dect la cei insulinosensibili. Astfel, testul de supresie al insulinei permite o msurare direct a abilitii insulinei exogene de a media preluarea glucozei administrate intravenos n condiiile n care secreia endogen a insulinei este inhibat. 2. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenei Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test (FSIVGTT) Metodologie Modelul minimal a fost dezvoltat n 1979 de ctre Bergman et al [16] i permite o evaluare indirect a insulinosensibilitii derivate din valorile glicemiei i insulinemiei din cursul unui test de toleran la glucoz intravenoas. Testul se efectueaz dimineaa dup repaus alimentar nocturn. Glucoza se administreaz ntr-un bolus intravenos de 0,3 g/kg greutate corporal, infuzat n 2 minute (infuzia ncepe la T0). n prezent se utilizeaz o variant modificat a FSIVGTT n care se administreaz i o infuzie de insulin (4 mUkg1min1) timp de 5 minute, ncepnd cu 20 minute dup administrarea glucozei [17, 18] sau unele variante utilizeaz tolbutamid n loc de insulin pentru a stimula secreia endogen de insulin [19]. Glicemia i insulinemia se determin la 10, 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 160 i 180 minute. Valorile glicemiei i insulinemiei se introduc apoi ntr-un program computerizat MINMOD care genereaz un index de insulinosensibilitate (SI). 3. Indici de evaluare a insulinorezistenei A. Indici de evaluare a insulinorezistenei n condiii bazale 1/ insulinemia bazal Este un index utilizat n cazul subiecilor cu toleran normal la glucoz, la care creterea insulinemiei bazale (cu meninerea valorilor glicemice n limite normale) corespunde unei creteri a insulinorezistenei. Astfel, 111
o valoare mic a acestui index exprim un status de insulinorezisten. n cazul subiecilor cu scderea toleranei la glucoz sau diabet zaharat, utilizarea indexului 1/insulinemie bazal este inadecvat deoarece nu ia n considerare reducerea rezervei pancreatice de insulin n condiii de hiperglicemie [20]. Homeostasis model assessment (HOMA) Homeostasis model assessment (HOMA), dezvoltat n anul 1985, este un model de interaciune ntre dinamica glucozei i a insulinei, utilizat pentru predicia concentraiilor de glucoz i insulin n stare bazal, aplicabil n cazul unor combinaii diverse ntre un anumit nivel al insulinorezistenei, respectiv funciei betacelulare [21]. Modelul se bazeaz pe existena unui feedback ntre ficat i celula beta, n sensul c nivelele glucozei sangvine sunt reglate de ctre producia hepatic de glucoz dependent de insulin, iar nivelele insulinemiei sunt dependente de rspunsul pancreatic betacelular la nivelele de glucoz. Indicii rezultai din acest model sunt HOMA-IR (index de insulinorezisten), respectiv HOMA-B (index al funciei betacelulare). HOMA-IR = insulinemie bazal (U/ml) glicemie bazal (mmol/l)/22,5 unde 22,5 este un factor de normalizare, fiind egal cu insulinemia bazal normal de 5 U/ml nmulit cu glicemia bazal normal de 4,5 mmol/l. HOMA-B = [20 x insulinemie bazal (U/ml)]/[glicemie bazal (mmol/l)-3,5] Valorile considerate normale sunt HOMA-IR= 1 i HOMA-B=100%. Deoarece insulinemia bazal are n general o distribuie anormal, se recomand utilizarea logaritmului HOMA-IR (log (HOMA-IR) n cazul subiecilor cu scderea toleranei la glucoz, diabet, alte condiii asociate cu insulinorezisten [22]. O variant actualizat este HOMA2, un model computerizat care ia n considerare att variaiile n condiii de hiperglicemie ale produciei hepatice de glucoz i secreiei de insulin, ct i eliminarea urinar a glucozei [23]. Parametrii obinui prin utilizarea acestui model sunt HOMA%S (index de insulinosensibilitate, care este inversul HOMA-IR) i HOMA%B (echivalent cu HOMA-B). Un avantaj al HOMA2 este faptul c permite utilizarea n ecuaie att a valorilor insulinemiei obinute prin metode specifice, ct i a valorilor obinute prin metode RIA (Radio Immuno Assays), mai puin specifice care includ i proinsulina. De asemenea, n HOMA2 se poate utiliza 112
i valoarea peptidului C. Modelul HOMA2 poate fi accesat la adresa http:// www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php Dac la acelai subiect sunt disponibile att insulinemia ct i peptidul C, se recomand utilizarea peptidului C pentru calcularea HOMA-B, respective a insulinemiei pentru calcularea HOMA-IR [24]. Ecuaiile HOMA-IR i HOMA-B pot fi utilizate pentru compararea unor populaii diferite, precum i pentru examinarea modificrilor longitudinale (n timp), dar atunci cnd se urmrete estimarea n cifre absolute a insulinorezistenei sau funciei betacelulare este recomandabil utilizarea modelului computerizat HOMA2 [24]. Situaii n care se recomand utilizarea modelului HOMA [24] 1. Evaluarea modificrilor funciei betacelulare i a insulinorezistenei n studii longitudinale (exemplu UKPDS- United Kingdom Prospective Diabetes Study [25]) 2. Studii epidemiologice transversale 3. Studii la nivelul populaiilor cu toleran normal la glucoz- (a) permit compararea IR i funciei betacelulare cu cele de la persoane cu scderea toleranei la glucoz; (b) colectarea de date longitudinale ale subiecilor care dezvolt n timp scderea toleranei la glucoz 4. Studii de fiziologie- pot fi combinate cu evaluri n condiii dinamice (clampuri, studii de stimulare intravenoas sau oral- IVGTT, TTGO). 5. Studii la nivel individual- pentru evaluarea modificrilor insulinosensibilitii i funciei betacelulare n timp, sau pentru a stabili care din cele 2 mecanisme (reducerea insulinosensibilitii sau funciei betacelulare) predomin la un anumit subiect. Precauii n utilizarea i interpretarea modelului HOMA [24] 1. Comparaia populaiilor de origini etnice diferite- poate fi realizat, dar numai n condiiile examinrii i a subpopulaiei cu toleran normal la glucoz, pentru stabilirea valorii normale a HOMA%B specifice fiecrui grup etnic 2. Subiecii cu diabet zaharat insulinotratat- nu exist date care s valideze utilizarea HOMA%S n aceast situaie, dar studiile sunt n curs de desfurare. Atunci cnd se dorete calcularea HOMA%B, se va utiliza valoarea peptidului C, dar nici aceast situaie nu este validat prin studii publicate pn la aceast dat. 3. Calcularea HOMA%B la subiecii aflai sub tratament cu secretagoge 113
trebuie s in cont de faptul c acest index descrie activitatea celulei beta, nu integritatea sa funcional. Astfel, n UKPDS [25] a fost raportat n primul an de observaie o cretere a funciei betacelulare (de la 46 la 78%), urmat apoi de un declin progresiv la 52% dup 6 ani (respectiv un declin de aproximativ 5% pe an, similar cu cel nregistrat la grupul tratat numai cu diet). Acest exemplu arat c indexul HOMA%B reflect secreia de insulin (n acest caz stimulat de tratamentul cu secretagoge) i nu integritatea funcional a celulei beta. Utilizarea incorect a modelului HOMA 1. Raportarea izolat a HOMA%B, fr a se ine cont i de gradul de insulinosensibilitate. 2. Utilizarea n studii pe animale, unde modelul nu a fost validat. Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) este derivat dintr-un model matematic i reprezint un index de insulinosensibilitate precis i reproductibil, cu o bun valoare predictiv pozitiv [26, 27]. QUICKI = 1/[log (insulinemie bazal, U/ml) + log (glicemie bazal, mg/dl)]. Prin transformarea logaritmic, QUICKI prezint o mult mai bun corelaie liniar cu SIclamp (r 0.80.9) dect SI derivat din modelul minimal sau dect HOMA-IR. Totui, cei doi indici-surogat sunt corelai din punct de vedere matematic, QUICKI fiind proporional cu 1/log (HOMA-IR) [22, 24]. QUICKI prezint o corelaie linear excelent cu indicii derivai din clamp la diverse populaii: indivizi sntoi, obezitate, diabet, hipertensiune i multe alte stri de insulinorezisten [28-32], fiind un bun index de evaluare a insulinosensibilitii, cu avantajul de a fi simplu, puin costisitor, uor de aplicat n largi studii epidemiologice [22]. Ali autori nu vd ns avantaje deosebite ale utilizrii QUICKI comparativ cu log(HOMA-IR), considernd c cei doi parametri sunt practic superpozabili, avnd aceleai avantaje i dezavantaje [24]. B. Indici de evaluare a insulinorezistenei n condiii dinamice Indicii de insulinorezisten deriv din teste dinamice, cum sunt testul de toleran la glucoz oral (TTGO), testul mesei standard sau testul de toleran la glucoz intravenoas. Au fost descrii mai muli indici derivai din aceste teste cum sunt: indicele Matsuda [33], indicele Stumvoll [34], indicele 114
Avignon [35], indicele de insulinosensibilitate la glucoz oral [36], indicele Gutt [37] sau indicele Belfiore [38]. Fiecare din aceste teste utilizeaz anumite protocoale de determinare a glucozei i insulinei, n diferite momente ale TTGO sau mesei standard. Principiul acestor teste este faptul c nivelele glucozei sangvine dup ncrcarea cu glucoz sau masa standard sunt mediate de un complex de procese dinamice care includ absorbia glucozei, mecanisme neurohormonale, mecanisme incretinice, secreia de insulin i efectele metabolice ale insulinei ce determin echilibrul ntre utilizarea periferic a glucozei i producia hepatic de glucoz [22]. Indexul de insulinosensibilitate Matsuda Este un index de insulinosensibilitate propus de Matsuda i DeFronzo [33] care estimeaz insulinosensibilitatea hepatic i muscular pe baza datelor obinute n cursul TTGO. Formula de calcul este: ISI(Matsuda) = 10.000/ [(Gbazal x Ibazal) x (GTTGOmedie x ITTGOmedie)], unde glicemia (G) i insulinemia (I) bazal sunt recoltate la momentul 0 al TTGO (nainte de administrarea glucozei), iar mediile reprezint media aritmetic a valorilor din cursul TTGO (la 0, 30, 60, 90 i 120 minute) ISI(Matsuda) este corelat ntr-o msur rezonabil cu insulinosensibilitatea determinat prin clamp (r=0,73). O variant a indexului Matsuda este cea n care n loc de media glicemiilor i insulinemiilor din cursul TTGO se utilizeaz valorile glicemiei (G30) i insulinemiei (I30) la 30 minute dup ingestia de glucoz [39]. ISI(Matsuda modificat) = 10.000/ [(Gbazal x Ibazal) x (G30 x I30)] Un index care incorporeaz indexul Matsuda sau Matsuda modificat este indexul de insulinosecreie/insulinorezisten (denumit i disposition index), care a demonstrat o putere predictiv excelent pentru riscul de apariie al diabetului zaharat tip 2 [39] i care se calculeaz cu formula: Index de insulinosecreie/insulinorezisten=[(I030/G030 sau I0120/G0120)] x [ISI(Matsuda) sau ISI(Matsuda modificat) ] Indexul Gutt ISI (0,120) ISI (0,120) este tot un index derivat din valorile obinute la TTGO n momentele 0 i 120 minute [40]. Formula de calcul este 115
ISI (0,120) = MCR/log MSI = m/MPG/log MSI, unde MCR (metabolic clearance rate) = m/MPG unde MPG (mean plasma glucose) este media valorilor glicemiei de la momentul 0 minute i 120 minute m(rata de preluare a glucozei n esuturile periferice, mg/min) = [75,000 mg + (G0 G120) x 0.19 x Greutatea (kg)]/120 min. MSI, mU/l ( mean serum insulin) este media valorilor insulinemiei plasmatice din momentul 0 i 120 minute la TTGO. Indexul Gutt coreleaz bine cu insulinosensibilitatea evaluat prin clamp (r = 0.63) [40]. ntr-un studiu prospectiv ce a inclus un mare numr de persoane, indexul Gutt a avut cea mai nalt valoare predictiv pentru diabetul tip 2 comparativ cu ali indici derivai din teste dinamice [41]. Interpretarea indicilor de insulinorezisten Interpretarea indicilor de insulinorezisten nu este un demers foarte simplu, deoarece trebuie luate n considerare cel puin 3 aspecte: 1. corelaia indicilor-surogat cu insulinosensibilitatea derivat din msurtori directe (clamp) sau indirecte (FSIVGTT) 2. valoarea predictiv pentru riscul de apariie al diabetul zaharat tip 2 al diverilor indici-surogat 3. interpretarea unei valori individuale pentru clasificarea unui anumit individ ca insulinorezistent n condiiile n care practic nu exist n acest moment un interval de referin pentru nici unul dintre indicatori. Primele dou aspecte au fost revizuite ntr-o analiz din 2007, care a comparat att corelaia dintre indicii-surogat i indicele de insulinosensibilitate Si obinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test), ct i valoarea predictiv pentru apariia diabetului zaharat tip 2 [41]. Concluzia acestor analize a fost c: nu exist diferene majore n ceea ce privete corelaia ntre diveri indici-surogat cu indexul de insulinosensibilitate Si obinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test), o corelaie ceva mai bun fiind obinut n cazul indicilor derivai din teste dinamice. valorile AROC (area under the receiving operator curve) care exprim abilitatea fiecrui index analizat ca predictor al apariiei diabetului zaharat tip 2 arat c cea mai mare AROC (78,5%) o realizeaz indexul 116
Gutt ISI(0,120), fiind considerat astfel cel mai bun predictor pentru diabet. Ali indici frecvent utilizai n studii epidemiologice cum sunt QUICKI (AROC=72,5%) sau HOMA-IR (62,8%) au o putere predictiv mai mic, situaia fiind similar dac examinm riscul relativ pentru diabetul zaharat al fiecrui index. Aceste date pot fi utile atunci cnd se stabilete utilizarea unui anumit index n studii ce examineaz riscul de dezvoltare a diabetului zaharat la nivel populaional. Interpretarea valorii indicilor de insulinorezisten la nivel individual (reprezentnd practic aplicabilitatea clinic a acestor indici) este n prezent un subiect n curs de clarificare. Aa cum se recomand n cazul HOMA, interpretarea trebuie s in cont de valorile specifice obinute la fiecare populaie, valori care ns nu sunt ntotdeauna disponibile. ntr-un articol recent publicat se statuteaz faptul c n prezent nu exist o aplicabilitate clinic pentru aceti indici i c nu exist criterii prin care un anumit individ s poat fi clasificat ca fiind insulinosensibil sau insulinorezistent sau ca avnd o reducere uoar, moderat sau sever a secreiei de insulin [42]. Una din puinele recomandri practice ale interpretrii indicilor de insulinorezisten este cea derivat din analiza a peste 2000 de cazuri din 17 site-uri europene, San Antonio-Texas i indieni Pima [43]. Insulinorezistena poste fi diagnosticat n urmtoarele situaii: IMC >28,9 kg/m2 i insulinorezisten din homeostasis model assessment (HOMA-IR) >4,65, sau IMC >27,5 kg/m2 i HOMA-IR >3,60. Valorile insulinemiei bazale corespunztoare celor dou valori ale HOMA-IR sunt 20.7 i respectiv 16.3 U/ml. 3.4.4. Evaluarea funciei beta-pancreatice n diabetul zaharat tip 1 Metodele de evaluare ale funciei beta-celulare n diabetul zaharat tip 1 sunt [44, 45]: 1. Insulinemia Concentraia insulinei plasmatice dup stimularea cu glucoz intravenoas (IVGTT) sau oral (TTGO) sunt utile n evaluarea secreiei de insulin 117
la subieci cu risc nainte de dezvoltarea clinic a diabetului. Suma insulinemiei plasmatice la 1 i 3 minute dup testul cu glucoz IV a fost corelat cu riscul de a progresa de la diabet preclinic la forma clinic-manifest. Metoda nu este de utilitate clinic la pacienii diagnosticai cu diabet zaharat tip 1. 2. Peptidul C Peptidul C, cosecretat cu insulina n concentraii echimolare, are un timp de njumtire mai mare dect insulina i poate fi msurat cu mai mult acuratee, nefiind influenat de tratamentul cu insulin exogen. Pe de alt parte, timpul de njumtire crescut al peptidului C face ca evaluarea modificrilor insulinosecreiei n condiii de stimulare s fie mai dificil. 3. Stimularea insulinosecreiei prin alte metode dect ncrcarea cu glucoz Dup diagnosticarea diabetului zaharat tip 1 pot fi aplicate teste de stimulare cu glucagon (1 mg IV, cu msurarea peptidului C la 6 min dup administrarea de glucagon), mas-test standard (cantitate n funcie de greutate) - cele mai frecvent aplicate sau cu arginin sau tolbutamid (mai rar utilizate). n cursul testului se determin peptidul C n condiii bazale i n anumite momente post-stimulare. Utilitate clinic Urmrirea persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a DZ tip 1, mai ales n cursul studiilor de prevenie. Urmrirea funciei beta-celulare la pacienii diagnosticai cu DZ tip 1, mai ales n studii intervenionale cu diveri compui care ar putea stopa declinul funciei beta-celulare. Diagnosticul diferenial ntre DZ tip 1 i 2- valorile prezente n diabetul zaharat tip 1 sunt n general peptid C bazal<0,2 nmol/l i peptid C stimulat<0,3 nmol/l. Evoluia clinic i rspunsul la tratament pot suplini ns determinarea peptidului C. Factor predictiv pentru un control metabolic mai favorabil i risc mai redus de complicaii cnd valoarea stimulat este > 0,2 pmol/ml (date din DCCT).
118
3.5. EVALUAREA AUTOIMUNITII N DIABETUL ZAHARAT n diabetul zaharat tip 1 au fost identificate peste 20 de autoantigene, dar dintre acestea patru sunt considerate de interes: islet cell cytoplasmic (ICA), insulin (IAA), glutamic acid decarboxylase (GADA) i IA2/ICA512 autoantigen (IA2A) [2, 46]. Metode de dozare Este important ca dozrile de autoanticorpi s fie efectuate ntr-un laborator acreditat care desfoar un program corespunztor de control a calitii [2, 46, 47]. Autoanticorpii ICA se determin prin imunofluorescen indirect pe seciuni ngheate de pancreas. ICA msoar gradul de legare a imunoglobulinelor de celulele insulare i sunt comparai cu un ser standard produs de Immunology of Diabetes Workshop group. Se exprim n uniti JDF (Juvenile Diabetes Foundation). Nivelele pozitive sunt considerate la valori de 10 JDF determinate n dou ocazii separate sau >20 JDF ntr-o singur ocazie; aceste nivele sunt asociate cu risc crescut de DZ tip 1 autoimun. Autoanticorpii antiinsulin (IAA) se dozeaz prin metode radioizotopice. Rezultatul este pozitiv cnd legarea de anticorpi este mai mare dect 2 (3) x deviaia standard (DS) pentru persoanele sntoase. Multe laboratoare au ca valoare-prag 80-110 miliuniti/L. Autoanticorpii IA-2A i GAD65A se dozeaz printr-o micrometod dual i prin RIA (radioimun), n prezent fiind disponibile mai multe metode comerciale. IA-2A, IA-2A i GAD65A sunt considerai pozitivi la valori >99.7% (3 DS) din valori de la subiecii sntoi. ncepnd cu anul 2003 s-a desfurat Diabetes Autoantibody Standardization Program, care n 2008 a concluzionat c metodele de dozare a GADA i IA-2A pot fi considerate ca metode cu performan conform standardelor [47]. Indicaii de dozare [2, 46] Screening-ul membrilor de familie non-diabetici care doresc s devin donatori de pancreas pentru o rud cu diabet zaharat tip 1 autoimun care are indicaie de transplant Dozarea autoanticorpilor poate fi util n stabilirea terapiei optime, deoarece autoanticorpii pozitivi sugereaz c terapia cu insulin este cea mai adecvat. Invers, negativitatea autoanticorpilor la copii sau ti119
neri poate sugera c este posibil controlul diabetului prin terapie oral. Pozitivitatea autoanticorpilor poate modifica atitudinea terapeutic la adulii clasificai ca avnd diabet tip 2 sau n cazul copiilor cu hiperglicemie tranzitorie. Detalii asupra autoimunitii din diabetul zaharat vor fi prezentate n capitolul 54 Diabetul zaharat: etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie. 3.6. ANALIZE GENETICE N DIABETUL ZAHARAT Analiza genetic face obiectul capitolului 5 - Genetica, epigenetic n nutriie i bolile metabolice. De interes din acest punct de vedere n diabetul zaharat poate fi tipizarea HLA, eventual tipizarea genei insulinei i genei CTLA-4. Utilitatea acestor investigaii ar fi n clasificarea unor forme incerte de diabet zaharat, ca indicator de risc la persoanele cu autoanticorpi pozitivi sau pentru screening-ul nou-nscuilor. Nici una din aceste indicaii nu face parte din rutina clinic [2]. O alt situaie n care se poate aplica analiza genetic este diabetul de tip MODY pentru identificarea mutaiei genetice la pacient i n familia sa. 3.7. INVESTIGAREA COMPLICAIILOR CRONICE SPECIFICE ALE DIABETULUI ZAHARAT: RETINOPATIE, NEFROPATIE, NEUROPATIE 3.7.1. Principalele investigaii necesare pentru diagnosticul complicaiilor cronice specifice ale diabetului zaharat. n tabelul 3.2. sunt prezentate principalele investigaii necesare pentru diagnosticul complicaiilor cronice specifice ale diabetului zaharat.
120
Tabelul 3.2. Investigaii pentru screening-ul i diagnosticul complicailor cronice specifice ale diabetului zaharat
Retinopatia diabetic [48] Acuitatea vizual - prin metode standard, este o etap obligatorie n evaluarea afectrii oculare. Oftalmoscopia direct - permite examinarea direct a retinei cu vizualizarea leziunilor specifice retinopatiei diabetice. Metoda utilizeaz un oftalmoscop, cu sau fr interpunerea unei lentile puternic convergente sau un biomicroscop (lampa cu fant), aceasta din urm necesitnd interpunerea ntre aparat i ochi a unei lentile de contact sau a unei lentile de examinare (lentila cu trei oglinzi). Oftalmoscopul servete la examinarea polului posterior al ochiului (centrul retinei, papila i macula), n timp ce lentila cu trei oglinzi este utilizat pentru examinarea periferiei retiniene n caz de risc de dezlipire a retinei. O dilataie pupilar prealabil poate fi obinut cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de a permite o viziune mai larg. Dezavantaje: consumatoare de timp, supus subiectivitii examinatorului, urmrirea evoluiei n timp este dificil. Retinofotografia - const n fotografierea retinei cu ajutorul unor camere foto speciale, cu sau fr midriaz. Exist diferite protocoale (imagine unic, trei cmpuri, apte cmpuri). Are avantajul c poate fi efectuat de un tehnician, imaginile sunt stocate pe un suport electronic, iar medicul oftalmolog poate examina imaginile n detaliu. Ofer posibilitatea urmririi sistematice n timp. Se pot utiliza tehnici de fotografiere monocromatic: Lumina albastr crete vizibilitatea straturilor retiniene anterioare, care sunt aproape transparente n lumina alb Lumina verde crete vizibilitatea vaselor retiniene i permite vizualizarea mai bun a hemoragiilor, drusenelor i exudatelor. Este utilizat de rutin mpreun cu angiofluorografia Lumina roie atenueaz pigmentarea retinei i permite evaluarea mai exact a coroidei. Angiofluorografia Utilizeaz o camer de retinofotografie sau un oftalmoscop cu scanare laser care nregistreaz n dinamic, prin imagini seriate (o imagine/secund), aspectul vaselor retiniene dup administrarea intravenoas de fluorescein. Aceast tehnic permite practic un studiu in vivo al circulaiei retiniene i este o metod extrem de valoroas n detectarea i monitorizarea retinopatiei diabetice. Tomografia n Coeren Optic (OCT) Este o procedur imagistic recent introdus n practic, oferind imagini directe de seciuni prin macul, reeaua nervoas a retinei i nervul optic. Se utilizeaz pentru detectarea de lacune n macul, edem macular cistoid, acumulare de fluid subretinal sau dezlipiri de epiteliu pigmentar, dar valoarea sa major o constituie posibilitatea de a cuantifica i monitoriza grosimea retinei din edemul macular aprut n cadrul retinopatiei diabetice sau de alte cauze.
121
Tabelul 3.2. continuare
Nefropatia diabetic Dozarea microalbuminuriei Dozarea proteinuriei Dozarea creatininei serice Calcularea ratei de filtrare glomerular (RFG) Calcularea sau determinarea Clereance-ului creatinei Alte explorri (parametrii acido-bazici) Detalii ale acestor explorri vor fi prezentate mai jos. Neuropatia diabetic periferic [49, 50] Teste de evaluare semicantitativ a sensibilitii Evaluarea sensibilitii algice (testare cu acul) Evaluarea sensibilitii tactile (cu un tampon de vat) Evaluarea sensibilitii vibratorii (cu diapazonul calibrat) Evaluarea sensibilitii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g) Detalii vor fi prezentate n capitolul 62- Neuropatia somatic i vegetativ. Reflexe osteo-tendinoase (achilean, rotulian) Studii de electrofiziologie Principiul se bazeaz pe stimularea electric a diferitelor fibre nervoase i nregistrarea vitezelor de conducere nervoas sau a altor parametrii, cu ajutorul electromiografelor. studiul conducerii motorii (starea funcional a axonilor motoneuronilor alfa), studiul conducerii senzitive (starea funcional a fibrelor senzitive groase - cel puin 7m), unda F (conducerea motorie n segmentele proximale), reflexul H (arcul reflex monosinaptic la membrele inferioare) i electromiografia (denervarea muscular ca urmare a distruciei axonale i remodelarea unitilor motorii prin reinervare). Neuropatie diabetic autonom (vegetativ)- NDA [51] NDA cardiac Se investigheaz prin testele Ewing, care urmresc variabilitatea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale n cursul a 5 teste: Manevra Valsalva Se msoar frecvena cardiac (FC) i presiunea arterial n cursul manevrei Valsalva (expir forat cu o presiune de 40 mmHg timp de 15 s). Se calculeaz raportul ntre cea mai mare frecven cardiac n timpul expirului i cea mai mic FC dup efortul expirator. Un raport normal este sub 1,20. Frecvena cardiac n timpul inspirului profund Diferena FC n expir i inspir (diferena E-I) se determin prin diferena ntre FC maxim i minim la o frecven respiratorie de 6-8 cicluri pe minut. Diferena E-I pestse 15 bti/ minut este considerat normal. Frecvena cardiac la trecerea ntre clino i ortostatism Raportul 30:15 se determin ca raportul ntre cel mai mic interval R-R la a 15-a btaie
122
cardiac i cel mai mare interval R-R la a 30-a btaie cardiac dup schimbarea poziiei. Raportul normal 30:15 este peste 1,04. Tensiunea arterial la trecerea ntre clino i ortostatism (dup 15 minute de clinostatism). O scdere a TAS n ortostatism cu peste 15 mmHg este considerat anormal. Tensiunea arterial n timpul unui exerciiu izometric. O cretere a TAD 10 mmHg este considerat anormal. Primele 3 teste indic mai ales funcionarea SN parasimpatic (vagal) dar sunt influenate i de tonusul simpatic (mai ales manevra Valsalva), n timp ce variabilitatea tensiunii arteriale este un indicator al activitii SN simpatic. O variant de testare a NDA cardiac este analiza variabilitii cardiace prin analiza spectral (power spectral analysis) care utilizeaz un sistem computerizat ce se bazeaz pe divizarea spectrului frecvenei cardiace n dou benzi de frecven: una joas (0.040.15 Hz) i una nalt (0.150.4 Hz). Regiunea de nalt frecven este considerat ca marker al activitii vagale, iar cea de joas frecven este influenat de activitatea simpatic i vagal. Predominana uneia sau alteia dintre frecvene indic tipul de denervare n cadrul NDA cardiace. NDA gastro-intestinal Gastropareza diabetic Gastroduodenoscopie pentru excluderea unor obstrucii pilorice sau de alte cauze Manometrie pentru detectarea hipomotilitii sau spasmului piloric Scintigrafia izotopic pentru msurarea golirii gastrice pentru solide; aceast metod necesit ingestia unei substane solide marcate cu radionuclizi. Golirea gastric pentru lichide d rezultate fals-negative. Electrogastrografia detecteaz anomalii n eliberarea de impulsuri nervoase la nivel gastro-intestinal (pacemaking), dar rolul su n detecia gastroparezei este incert. Constipaia Manometrie anorectal pentru evaluarea tonusului sfincterian i a reflexului inhibitor ano-rectal Msurarea timpului de tranzit colonic cu markeri radioopaci administrai per os Colonoscopie, teste de sngerare ocult pentru excluderea altor cauze. Diaree Nu exist teste specifice pentru diagnosticul diareei din cadrul NDA, se vor exclude alte cauze de diaree. NDA genitourinar Disfuncia erectil la brbai- investigarea cauzelor hormonale, neurologice, vasculare, psihogene Explorarea hormonal: determinarea testosteronului liber i total, prolactinei, hormonului luteinizant Msurarea tumescenei peniene nocturne
123
Msurarea tensiunii arteriale peniene prin metoda Doppler i calcularea indicelui penis-bra (o valoare <0,7 este sugestiv pentru etiologia vascular) Evaluare neurologic la nivelul S2, S3, S4- tonusul sfincterului anal, sensibilitate perianal, reflex bulbo-cavernos Aplicarea de alte teste de NDA de tip variabilitatea frecvenei cardiace Testul farmacologic la compui vasoactivi (papaverin i prostaglandina E1) njectai n corpii cavernoi Evaluare psihologic (Minnesota Multiphasic Personality Inventory [MMPI]) Disfuncia sexual la femei Pletismografie vaginal pentru msurarea lubrifierii i secreiei vaginale. Vezica neurogen Ecografie post-micional pentru msurarea volumului urinar rezidual i a dilatrii de tract superior urinar Cistometrie i cistogram micional pentru msurarea presiunilor intravezicale.
3.7.2. Dozarea proteinuriei Tehnicile de evideniere a proteinuriei cuprind metode de [1] : 1. depistare a proteinuriei 2. dozare cantitativ 1. Depistarea proteinuriei Se efectueaz pe eantioane obinute din urina de diminea, prin efectuarea sumarului de urin . Metodele utilizate sunt foarte variate. Cele clasice se bazeaz pe reacia de precipitare a proteinelor la pH acid. n mod frecvent se utilizeaz precipitarea cu acid sulfosalicilic. n raport cu intensitatea precipitatului format, rezultatele sunt consemnate fie ca urme , fie de la + la +++ oferind astfel i un oarecare grad de apreciere semicantitativ. Interpretarea semicantitativ a proteinuriei prin aceast metod oblig la corelarea cu densitatea urinii (de exemplu un rezultat consemnat cu + ntr-o urin diluat semnific o pierdere mai mare de proteine dect acelai rezultat obinut pe o urin concentrat). n ultima vreme i fac tot mai mult loc n practica de laborator tehnicile bazate pe utilizarea bandeletelor reactive. Depistarea proteinuriei se bazeaz pe virajul de culoare a bandeletelor impregnate cu reactivi, la pH acid, cu proteinele ncrcate electronegativ (n special albumine). De regul limita de jos a sensibilitii este de 30 50 mg/dl. Se obin reacii fals pozitive pe urinile cu pH >7 sau n cele cu hematurie (micro- sau macroscopic). Odat depistat proteinuria se impune dozarea cantitativ a acesteia. 124
2. Dozarea cantitativ a proteinuriei Dozarea proteinuriei se efectueaz pe urina recoltat pe 24 h. Metodele clasice sunt reacia biuretului i reacia FolinLowry. Pe scar tot mai mare se utilizeaz metoda Bradford, care este mult mai sensibil, permite utilizarea unor cantiti mici de urin nativ (neconcentrat i nedeproteinizat). Aceasta tehnic are o sensibilitate foarte mare pentru proteine cu concentraie de pn la 0,5 g/l. Surse de eroare n determinarea proteinuriei 1. Cea mai important surs de eroare o constituie recoltarea incorect a urinii: recoltarea de obicei pe un interval mai mare sau mai mic de timp (la nceputul recoltrii, se golete vezica dup care se adun ntreaga cantitate de urin emis n 24 h ntr-un recipient, inclusiv urina emis la sfritul celor 24 h); recoltarea n recipiente incorect curate. 2. Pstrarea urinii: urina recoltat se pstreaz ntr-un loc rcoros; pstrarea la temperaturi ridicate, mai ales n sezonul cald permite dezvoltarea florei microbiene i apariia nitriilor eliberai de enterobactericeaee care interfereaz cu metodele de dozare. Pentru a evita dezvoltarea florei microbiene se recomand splarea recipientului de recoltare cu o soluie de azid de sodiu.(10 mg/l). 3. Prezena infeciei urinare. Se exclud probele care la examenul sumarului de urin i a sedimentului urinar relev prezena piuriei. Explorarea este amnat pn dup rezolvarea procesului infecios. 3.7.3. Dozarea microalbuminuriei Termenul de microalbuminurie definete creterea excreiei urinare de albumin peste 20 g/min (20-200 g/min) sau peste 30 mg/24h (30-300mg/24h), n cel puin dou din trei eantioane sterile, non-cetozice de urin recoltate ntr-o perioad de 1-6 luni. Pentru evidenierea microalbuminuriei se utilizeaz tehnici de depistare (screening), (semicantitative) i tehnici de dozare cantitativ. 1. Tehnici utilizate n screening. La fel ca i n cazul proteinuriei, se pot folosi strip-uri (bandelete) ncrcate cu reactivi specifici. Exist numeroase firme productoare, dar gradul de sensibilitate i specificitate este diferit de la o surs la alta. Toate aceste teste se preteaz doar pentru screening, pentru c ele au o marj mare de eroare, dnd frecvent rezultate fals pozitive sau negative. Avantajul acestor metode const n preul relativ redus al reactivilor precum 125
i n timpul redus de efectuare a analizei. 2. Teste de dozare cantitativ Microalbuminuria se poate determina doar prin metode extrem de sensibile, care pot decela cantiti foarte mici de proteine: ELISA, RIA, imunonefelometria i/sau turbidimetria, imunodifuzia radial. Tehnicile ELISA si RIA sunt foarte sensibile dar totodat costisitoare i necesit o aparatur sofisticat de dozare. De aceea cel mai utilizate sunt celalte tehnici care au aproximativ aceeai sensibilitate, dar timpi de execuie diferii: imunodifuzia radial permite furnizarea rezultatelor n aproximativ 24 h iar imunonefelometria i imunoturbidimetria n decurs de 30-60 minute. Indiferent de metoda de lucru aleas pentru dozarea microalbuminuriei este necesar recoltarea urinii pe o perioad fix. Se recolteaz urina pe 24 h dar n situaiile n care exist probleme n recoltarea urinii aceasta poate fi efectuat i pe un interval de timp mai scurt (de ex. 3h sau 12 h). n alegerea intervalului de recoltare trebuie avut n vedere faptul c rata excreiei urinare de albumin pe perioada nopii este mai redus cu aproximativ 40-50 % comparativ cu cea a zilei. Factori care influeneaz dozarea microalbuminuriei: 1. Recoltarea incorect. Precizarea exact a cantitii i a timpului de recoltare sunt deosebit de importante, la fel ca i n cazul proteinuriei, dar cu att mai mult cu ct valorile se raporteaz la diureza pe minut. 2. Pstrarea n condiii care s evite contaminarea microbian (recipiente curate, depozitate la rece) 3. Infecia urinar. Aceasta trebuie exclus prin efectuarea n prealabil a sumarului i a sedimentului urinar. 4. Dozarea microalbuminuriei n perioadele de dezechilibru metabolic marcat. 5. Dozarea n timpul puseelor de HTA Exprimarea rezultatelor - pentru urina recoltat pe 24 ore rezultatele se exprima n g/min sau n mg/24 h. - pentru urina recoltat pe un anumit interval de timp (de ex 3h) exprimarea se face n g/min - pentru eantioanele din probele recoltate la ntmplare, cnd nu se cunoate diureza, n explorrile screening, rezultatele se exprim n mg/l. 126
Intervale de referin pentru microalbuminurie - 20-200 g/min - 30-300 mg/24h - 20-200 mg/l 3.7.4. Dozarea creatininei serice. Calcularea clearence-ului la creatinin sau a ratei de filtrare glomerular Dozarea creatininei serice. Este o explorare de rutin n evaluarea pacienilor cu diabet zaharat. Trebuie completat de calcularea Clearenceului la creatinin sau a ratei de filtrare glomerular (RFG), ambele fiind mai specifice pentru identificarea gradelor de insuficien renal. Ecuaii de calcul: Clearence-ului la creatinin (ecuaia Cockcroft-Gault)= [Greutatea corpului n kg x (140 - vrsta n ani)] / [72 x creatinina seric n mg/dl] x (0,85 la femei) RFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (Vrsta)-0,203 x (0,742 la femei) x (1,212 la afro-americani), unde Scr este creatinina seric n mg/dl. 3.8. INVESTIGAII N LIPIDOLOGIE 3.8.1. Dozarea colesterolului, trigliceridelor i HDL-colesterolului [1] Determinarea seric sau plasmatic a fraciunilor lipoproteice prezint numeroase variaii care deriv din dou categorii de factori: analitici i neanalitici. a. Factorii analitici Exist numeroi factori care influeneaz concentraia colesterolului, trigliceridelor, HDL-colesterolului: metoda de lucru, calitatea reactivilor, procesarea corect a probelor, standardizarea, controlul intern i extern al rezultatelor. Dintre aceti factori, metoda de lucru influeneaz n cea mai mare msur acurateea rezultatelor. Se recomand utilizarea metodelor enzimatice pentru dozarea diferitelor fraciuni lipoproteice. Avantajele pe care le ofer metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic au impus utilizarea acestora, n ultimul timp i n laboratoarele de analize medicale din ara noastr. Dintre aceste avantaje enumerm: - rapiditate n efectuarea analizelor; 127
- fidelitate n determinarea analizelor; - netoxicitatea reactivilor; - folosirea unor cantiti reduse de reactivi; - posibilitatea folosirii reactivilor la citirea probelor att pe spectro fotometru, ct i pe autoanalizor; - reducerea considerabil a timpului pentru determinarea unei probe; - utilizarea de kituri de reactivi. Metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic, prin natura reactivilor utilizai, sub form de kituri, permit automatizarea proceselor necesare pentru efectuarea analizelor de laborator. n conformitate cu normele internaionale se recomand controlul intern i interclinic prin folosirea zilnic a standardelor incluse n kiturile de reactivi, precum i folosirea calibratorilor, astfel nct s se obin un coeficient de variaie < 3%. Biochimia uscat. n practica de laborator n afara metodelor enzimatice se pot folosi tehnici de biochimie uscat. Constituenii chimici sunt fixai pe un suport de plastic. Avantajele acestei metode sunt: timpul foarte scurt necesar pentru determinri, simplitatea metodei de lucru, folosirea unor cantiti mici de prob (5-6 m l). Metoda este comparabil cantitativ i calitativ cu metodele clasice de analiz. Proba de analizat poate fi snge capilar, ser sau plasm. Efectuarea metodei const n aezarea probei pe partea activ a bandeletei, iar n urma reaciilor chimice are loc o modificare de culoare a prii active a bandeletei, care produce o reflectan la expunerea la un fascicol luminos. b. Factorii neanalitici Sursele unor variaii neanalitice includ factori biologici i preanalitici. Variaia biologic. Aceasta este datorat unor factori fiziologici precum i a stilului de via a fiecrui individ. Factorii de variaie fiziologici 1. Temporali Lipidele serice i concentraia lipoproteinelor variaz cu 3-5% ntr-o singur zi, fluctuaii mai mari fiind ntlnite lunar i anual. Fluctuaiile diurne, cu mai mult de 30%, survin n concentraia trigliceridelor serice n funcie de alimentaie. Dimineaa creterea lipidelor totale survine lin, fr a mnca i ele pot fi o consecin a creterii lipolizei i a creterii sintezei hepatice. 128
2. Sezonieri Concentraia colesterolului seric crete cu 3-5% iarna. S-a constatat c exist o relaie invers ntre concentraia colesterolului i temperatura aerului de-a lungul zilei. Exist variaii sezoniere similare n LDL-colesterol i tendine mai slabe n HDL-colesterol i n concentraia trigliceridelor. 3. Vrsta Odat cu vrsta n lipidele serice survin schimbri considerabile. Concentraia colesterolului seric crete rapid la 155 mg/dl (4 mmol/l) n primele sptmni de via, concentraia trigliceridelor este de asemenea mai mic la natere dect la copiii mai mari. La aduli concentraiile colesterolului seric cresc pn ating un anumit nivel la 45 de ani n cazul brbailor i 55 de ani la femei. Concentraiile colesterolului scad dup 70 de ani. Nivelele LDL-colesterol urmeaz un model similar, n timp ce HDL-colesterolul este mai sczut la brbai dect la femei la toate grupele de aduli. 4. Ciclul menstrual Concentraia colesterolului seric total variaz cu 6-9% pe durata ciclului menstrual. Nu survin modificri n concentraia HDL-colesterolului. 5. Graviditatea Concentraiile colesterolului seric total scad uor pe durata primelor 8-12 sptmni, apoi cresc progresiv pn ating concentraii de aproximativ 30%. Cele mai mari schimbri survin n colesterolul coninut n VLDL i IDL, cu creteri mai mici n LDL. HDL-colesterolul crete nainte de a 24-a sptmn de sarcin dup care ncepe s scad. Concentraia trigliceridelor crete progresiv n cazul gravidelor, mrindu-se de 2-3 ori fa de valorile dinaintea sarcinii, concentraia apo-A crete cu 30%, iar apo-B cu 60%. Factorii de variaie determinai de stilul de via (dieta, obezitatea, exerciiul fizic, consumul de alcool i cafea), au fost menionai n capitolul III. Variaia preanalitic. Variaia preanalitic este determinat de modul de prelevare i preparare a probei pentru analiz. 1. Pregtirea pacientului Concentraia trigliceridelor crete n timp de 1 or de la o mas bogat, vrful concentraiei fiind atins la 4 ore, aceasta meninndu-se ridicat peste 9 ore. Lipemia postprandial e mai exprimat n cazul brbailor fa de fe129
mei i la btrni fa de tineri. Creterea lipemiei postprandiale este direct proporional cu concentraia trigliceridelor i concentraia n apo-B, i invers proporional cu concentraia de HDL-colesterol. Aceste schimbri revin la niveluri sczute dup 12 ore. 2. Poziia corpului Colesterolul seric i trigliceridele sunt mai mari cnd corpul este n ortostatism comparativ cu poziia de clinostatism, diferena fiind de 9-19%. Schimbrile de poziie afecteaz concentraia trigliceridelor mai mult dect concentraia colesterolului. Concentraia HDL-colesterolului crete cu 8-10% cnd se trece de la clinostatism la ortostatism. 3. Prelevarea probelor Staza determin creterea concentraiei de colesterol seric cu peste 20%, procentul de cretere a concentraiei trigliceridelor fiind mai mic. ApoA i apo-B cresc n medie cu 4,1% dup 2 minute i cu 9,2% dup 5 minute. 4. Anticoagulantul Anticoagulanii cu molecule mici (citrat, oxalat), din cauza inducerii unui transfer osmotic, reduc aparent concentraia lipidelor plasmatice. S-a constatat c folosirea heparinei nu are acelai efect. EDTA este adesea folosit ca anticoagulant dei el cauzeaz descreterea cu 3% a colesterolului i trigliceridelor, aplicndu-se un factor de corecie de 1,03 pentru a transforma concentraia colesterolului din plasma recoltat pe EDTA n echivalent al concentraiei colesterolului seric. 5. Tipul de prob Concentraia colesterolului capilar este cu 4,4-8,7% mai mic dect concentraia colesterolului venos. 6. Pstrare Serul sau plasma se pstreaz fr a-i modifica concentraia lipidic o sptmn la 4C i 6 luni la -20C. Testul chilomicronic Plasma pstrat timp de 24 h la +4C capt un aspect particular n funcie de nivelul lipoproteinelor bogate n trigliceride. Modificarea turbiditii plasmei este dat doar de creterea trigliceridemiei datorate VLDL, IDL sau chilomicronilor. Hipercolesterolemia nu modific aspectul plasmei. Plasma clar indic valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl. 130
Plasma difuz opalescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl. Plasma difuz lactescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl. Ultimele dou situaii sunt determinate de prezena VLDL i/sau IDL crescute. Plasma clar i supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indic un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl ( testul chilomicronic fiind pozitiv ). Plasma cu supernatant chilomicronic i infranatant opalescent arat nivelul trigliceridelor mai mare de 1000 mg/dl, explicate de VLDL crescut i prezena chilomicronilor. Determinarea LDL-colesterolului LDL-colesterolul poate fi calculat cu ajutorul formulei Friedewald*:
col LDL** = col total - HDL col TG/5 *** ( totul exprimat n mg/dl) col LDL** = col total - HDL col - TG/2,19*** (totul exprimat n mmol/l) *formulele nu sunt valabile dac TG>400 mg/dl (4,6 mmol/l) **se consider c aproximativ 10-15% din valoarea calculat a col LDL este datorat col IDL *** reprezint valoarea col VLDL
3.8.2. Dozarea direct a LDL-colesterolului Metodele de dozare direct a LDL- colesterolului au aprut n anii 1990, dar au devenit mai sensibile n anul 1998 odat cu introducerea metodelor de generaia a treia (metode directe de omogenizare) i au fost introduse n practica de rutin. Aceste noi metode utilizeaz diferite combinaii fizicochimice de surfactani, complexe polimerice sau molecule cu afinitate specific ce permit apoi msurarea direct a colesterolului din LDL dup ce celelalte clase de lipoproteine au fost solubilizate sau blocate [52]. Metodele directe au unele limite cum ar fi: (a) specificitate variabil pentru LDL-colesterol care este n general subestimat; (b) includ frecvent i colesterolul din VLDL; (c) msoar doar 31-64% din colesterolul din IDL i (d) includ i lipoproteina (a) ntr-o proporie variabil i necuantificabil [52]. Deoarece determinarea direct a LDL-colesterolului este costisitoare, recomandrile actuale sunt de a utiliza formula Friedwald dac trigliceride131
le sunt 400 mg/dl i de a utiliza metoda direct la valori ale trigliceridelor superioare acestei limite. Aceast recomandare este ns pus sub semnul ntrebrii de unele studii care au demonstrat c prin dozarea direct a LDLcolesterolului se obin valori semnificativ mai mici dect prin calcularea cu formula Friedewald (diferena fiind de 5,6 mmol/l), ceea ce conduce la ncadrarea a 20% din persoane ntr-o clas de risc inferioar conform Scorului Framingham [53]. 3.8.3. Explorri speciale n lipidologie Pentru apo-A i apo-B cel mai des utilizate sunt tehnicile radioimunologice dar i non-izotopice (imunoturbidometrie). Raportul apoB100/ apo A-1 este considerat n unele cercetri ca fiind un indicator mai fidel al aterogenitii particulelor lipidice plasmatice, comparativ cu LDL i HDLcolesterolul [1, 54]. Pentru determinarea Lp(a) se folosesc metodele imunologice. n unele studii s-a demonstrat c Lp(a) este un factor de risc independent pentru riscul de evenimente cardiovasculare [55]. De asemenea este posibil fenotipizarea apo E2 i apo C2, dozarea activitii lipoproteinlipazei precum i a activitii receptorilor LDL [1]. O tehnic nou-introdus n laboratorul de lipidologie este spectroscopia prin rezonana magnetic nuclear protonic prin care se poate determina simultan numrul i mrimea particulelor de LDL, VLDL i HDL. ntr-un studiu prospectiv, valoarea predictiv din punct de vedere al riscului cardiovascular al profilului lipidic determinat prin rezonan magnetic a fost similar, dar nu superioar, profilului lipidic determinat prin metodele standard [54]. Aceste explorri nu sunt utilizate n mod curent n practica de laborator datorit costului mare al reactivilor i aparaturii necesare pentru dozare.
132
3.9. INVESTIGAII N OBEZITATE Investigaiile din diagnosticul i evaluarea obezitii pot fi clasificate n mai multe categorii, prezentate n tabelul 3.3.:
Tabelul 3.3. Categoriile de investigaii din diagnosticul i evaluarea obezitii:
Categoria Cu scop de stabilire a etiologiei
Investigaii Genetice- pentru depistarea anomaliilor cromozomiale sau a mutaiilor genetice (detalii n capitolele 5Genetica, epigenetic n nutriie i bolile metabolice i 16- Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie) Hormonale- pentru depistarea formelor de obezitate endocrin (detalii n capitolul 17- Obezitatea: tablou clinic i paraclinic, forme clinice) Analiza compoziiei corpului- prin bioimpedan electric, DXA, tomografie computerizat/RMN, ecografie, hidrodensiometrie Explorri ale factorilor de risc cardiovasculari, complicaiilor i comorbiditilor (detalii n capitolele 18- Riscurile obezitii, complicaii, comorbiditate i 19- Screening, diagnostic, evaluare) Explorarea secreiei de adipokine- numai n scop de cercetare
Cu scop n evaluarea obezitii
DXA-, dual energy X-ray absorbtiometry; RMN-, rezonan magnetic nuclear
3.9.1. Metode de analiz a compoziiei corpului Bioimpedana electric Este o metod neinvaziv, rapid, uor aplicabil i de acuratee n evaluarea compoziiei corpului. Metoda se bazeaz pe rezistena mare a apei totale i pe reactana masei celulare la trecerea curentului electric prin esuturile slabe, comparativ cu masa gras [56-60]. Exist mai multe tipuri de aparate de bioimpedan electric. n general electrozii se plaseaz pe plante i n palm, poziia corpului fiind ortostatismul sau decubitul dorsal n funcie de aparatul utilizat. Impedana corpului prezint variaii diurne, ceea ce oblig ca examinarea s se fac la aceeai or.
133
n figura 3.2. este prezentat aparatul InBody i un buletin de analiz al acestuia, care msoar i afieaz urmtorii parametri: Cantitatea de ap intra i extracelular Cantitatea de proteine, minerale Masa muscular Masa de esut adipos i procentul de esut adipos (valori normale 1020%) Aria esutului visceral (o arie visceral100 cm este considerat ca obezitate visceral) Distribuia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare i inferioare.
Figura 3.2. Evaluarea compoziiei corporale prin bioimpedan [http://www.derwenthealthcare.com]
134
Tomografia computerizat i rezonana magnetic Evalueaz in vivo esutul adipos subcutanat, esutul adipos visceral i organele intraabdominale prin imagini secveniale ale seciunilor de mare rezoluie i ofer date referitoare la volumul esuturilor. Ele permit estimarea masei grase i a masei slabe. Costul metodei i expunerea la radiaii n cursul tomografiei limiteaz utilizarea lor numai n scop de cercetare [61]. Absorbiometria cu energie dubl a razelor X (dual energy X-ray absorbtiometry- DXA) Se bazeaz pe atenuarea diferenial a dou fascicule de fotoni dup absorbia lor n diferite esuturi. Ea permite aprecierea compoziiei trunchiului i a membrelor, cu evaluarea a trei compartimente: masa osoas mineralizat, masa slab (muscular) i masa de esut adipos. Metoda este de mare acuratee i profunzime, cu o iradiere redus, dar este costisitoare i se practic numai n cercetare i n scop de diagnostic [61, 62]. Prima indicaie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei i osteopeniei unde este considerat metoda de referin, dar este de utilitate i n evaluarea obezitii, unde este considerat ca metod de precizie nalt. n figura 3.3. este prezentat un buletin de analiz al compoziiei corpului obinut prin DXA.
Figura 3.3. Buletin de analiz al compoziiei corpului obinut prin DXA [http://www.leanresearch.com/].
135
Ecografia abdominal Ecografia abdominal msoar esutul adipos subcutanat dintre tegument i linia alb, precum i masa gras dintre peritoneu i coloana vertebral lombar. Metoda este neinvaziv, nu reflect masa gras intraabdominal i ofer informaii inferioare msurrii circumferinei abdominale sau a pliului cutanat abdominal [63]. Hidrodensiometria Hidrodensiometria estimeaz volumul i densitatea corpului aplicnd principiul dublului compartiment i este considerat metoda standard de aur n evaluarea compoziiei corpului. Subiectul este introdus ntr-un bazin cu ap dup ce a expirat la maxim i se citete greutatea corpului n imersie total, din care se scade volumul pulmonar rezidual (msurat anterior cu aparate speciale). Ulterior se aplic ecuaia lui Siri pentru a converti densitatea corpului (obinut prin cntrirea n imersie) n procent de mas gras [63]. % mas gras = (495 / densitatea corpului) - 450. 3.9.2. Dozarea adipokinelor esutul adipos este nu numai un organ al stocrii de energie ci i un organ endocrin i secretor, care elibereaz o serie de proteine cu diverse roluri biologice reunite sub termenul de adipokine [64]. Rolul lor biologic va fi prezentat pe larg n capitolul 16 - Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie. Pe lng adipokine, esutul adipos secret i un mare numr de proteine inflamatorii (care vor fi descrise n subcapitolul 3.12.), precum i diveri hormoni. n tabelul 3.4. sunt prezentate principalele adipokine care pot fi dozate, cu meniunea c aceste dozri nu sunt de utilitate n practica clinic curent ci sunt folosite doar n scop de cercetare.
136
Tabelul 3.4. Principalele adipokine secretate de esutul adipos [64, 65]
Leptina Adiponectina Chemerina Grelina Omentina Rezistina Retinol binding protein 4 (RBP4) Vaspina Visfatina
Dozarea adipokinelor se face prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzymelinked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele sunt laborioase, necesit aparatur de nalt performan, personal nalt calificat i au costuri crescute.
3.10. INVESTIGAII CARDIOVASCULARE, ATEROSCLEROZA SUBCLINIC, DISFUNCIA ENDOTELIAL Bolile metabolice populaionale (diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea) sunt printre cei mai importani i prevaleni factori de risc cardiovascular. Din acest motiv, n evaluarea global a pacienilor cu BMP depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare, precum i a precursorilor acesteia (ateroscleroza subclinic, disfuncia endotelial) este de mare interes i utilitate. n acest subcapitol, vom prezenta principiile investigaiilor cu rol n evaluarea cardiovascular, fr a ne propune s intrm n detalii ce depesc scopul acestui subcapitol. 3.10.1. Investigaii pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic n tabelul 3.5. sunt prezentate investigaiile pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic.
137
Tabelul 3.5. Investigaiile pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic [66, 67]
Boala ischemic coronarian Electrocardiograma (ECG) de repaus Este util pentru evidenierea tulburrilor de ritm i de conducere Poate prezenta un aspect sugestiv de infarct miocardic vechi (unda Q sau unde T inversate largi) Valoare limitat n detectarea ischemiei miocardice. Electrocardiograma de efort (test de efort) Este metoda standard de detectare a ischemiei miocardice n cursul unei probe de efort pe biciclet ergonomic sau covor (band) rulant Ofer n principal date clinice (apariia anginei, timpul de apariie, simptome care limiteaz efortul, intensitatea anginei), hemodinamice (frecvena cardiac, tensiunea arterial, dublul produs = frecvena cardiac x TA sistolic, care reprezint consumul miocardic de oxigen) i electrocardiografice (apariia modificrilor de segment ST, subdenivelare sau supradenivelare, panta subdenivelrii, numrul de derivaii n care apare, persistena modificrilor n faza de recuperare, momentul apariiei lor, aritmii ventriculare). Ecocardiografia Este o metod imagistic neinvaziv care ofer date complexe legate de mrimea cavitilor cardiace i grosimea peretelui ventricular (pentru detectarea de cardiomiopatii dilatative, hipertrofie ventricular), sistemul valvular (stenoze sau insuficiene valvulare), dischinezii ale peretelui ventricular (sugestive pentru zonele de ischemie). Permite msurarea fraciei de ejecie i a modificrilor diastolice pentru detectarea disfunciei ventriculare sistolice sau diastolice. Ecocardiografia de stres cu dobutamin/dipiridamol sau la efort Aduce informaii suplimentare referitoare la cinetica peretelui ventricular n cursul efortului sau testelor de stimulare farmacologic. Scintigrafia miocardic de efort sau cu dobutamin/dipiridamol Metoda const n administrarea de radioizotopi de techneiu (201Th sau 99mTc) cuplat cu utilizarea de tomografie computerizat cu emisie de fotoni (single photon emission computed tomography- SPECT) n cursul unui test de efort sau a unui test de stimulare farmacologic prin care se identific zonele de hipoperfuzie miocardic. Coronarografia Este o metod invaziv care aduce informaii anatomice exacte referitoare la prezena sau absena stenozelor coronariene, localizarea lor, permite definirea opiunilor terapeutice (revascularizare) i are valoare prognostic. Boala cerebrovascular Ecografia Doppler carotidian Angiografie carotidian Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea stenozelor (localizare, grad)
138
CT/RMN cerebral Util pentru vizualizarea zonelor de ischemie cerebral. Pot fi asociate cu administrarea de substan de contrast care vizualizeaz i arborele arterial Arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare Indicele gamb-bra Const n msurarea presiunii la nivelul arterelor membrelor inferioare (pedioas, tibial posterioar) cu ajutorul aparatelor Doppler i calcularea indicelui gamb-bra Ecografia Doppler a arterelor membrelor inferioare Arteriografia Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea stenozelor (localizare, grad)
3.10.2. Investigaii pentru depistarea aterosclerozei precoce Ateroscleroza precoce/incipient/subclinic se definete ca prezena aterosclerozei n faza ce precede manifestrile sale clinice, cu localizare coronarian, cerebro-vascular sau la nivelul arterelor periferice. Detectarea sa este nc un subiect controversat din punct de vedere al valorii n managementul clinic al factorilor de risc i al preveniei cardiovasculare mai ales din perspectiva raportului cost-beneficiu. n tabelul 3.6. sunt prezentate principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice.
Tabelul 3.6. Principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice [68-72]
Tomografia computerizat- scorul de calcifiere coronarian Metodele moderne de tomografie computerizat de tipul ultra-fast sau electron beam CT (EBCT) i multi-detector sau multi-slice CT (MDCT), cuplate cu sisteme soft de analiz a imaginilor permit detectarea calciului intracoronarian i cuantificarea extinderii calcifierilor coronariene prin scorul Agoston. Scorul de calcifiere se coreleaz cu ateroscleroza coronarian i este un indicator de ateroscleroz subclinic la pacienii asimptomatici. Intima-media thickness (IMT)- grosimea intima-media Const n msurarea grosimii laminei intima i mediei carotidiene cu ajutorul unui ecograf (n modul B) la nivelul arterei carotide comune aproape de bifurcaia sa. Cele dou linii ecogene de reper ntre care se msoar distana sunt intima dinspre lumenul arterial i adventiia mediei. O valoare a IMT >1 mm este considerat patologic. Exist i sisteme care detecteaz cele dou linii de reper i msoar automat IMT pe parcursul mai multor cicluri cardiace, crescnd astfel precizia msurtorii.
139
Arterial stiffness (rigiditatea arterial) Elasticitatea arterial este proprietatea arterelor de a-i schimba diametrul n condiii de cretere a presiunii. n unele situaii patologice, arterele i pierd elasticitatea i devin rigide, fenomen numit arterial stiffness (AS), care este recunoscut n ultimii ani ca un factor de risc independent pentru boala cardiovascular sau ca un indicator de ateroscleroz subclinic. AS se poate msura prin mai multe metode: (1) modificrile relative ale diametrului sau ariei vaselor ca rspuns la presiunea de distensie- prin metode ecoDoppler, 2) estimarea vitezei de propagare a undei de puls (pulse wave velocity- PWV)- prin metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare, 3) analiza formei undei pulsului- prin metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare. Valori crescute ale PWV semnific creterea rigiditii arteriale.
3.10.3. Evaluarea disfunciei endoteliale Disfuncia endotelial (DE) este considerat ca una din primele modificri patologice ce apare n dezvoltarea aterosclerozei, fiind un subiect extrem de interesant n cercetarea tiinific din acest domeniu. Utilitatea sa n practica clinic de rutin nu este ns demonstrat. DE se definete ca pierderea/reducerea capacitii vasodilatatoare a endoteliului, vasodilataie mediat de producia de oxid nitric (NO). Evaluarea DE se poate face prin mai multe metode, din care unele instrumentale, altele fiind reprezentate de dozarea unor molecule implicate n mecanismele de apariie a DE [73, 74]. n tabelul 3.7. sunt prezentate cteva din aceste metode mai frecvent folosite n cercetare.
140
Tabelul 3.7. Investigaii pentru evaluarea disfunciei endoteliale [73, 74]
Flow-mediated vasodilation- FMD (vasodilataia mediat de flux) Este o metod prin care se msoar ecografic modificrile diametrului arterial (de obicei artera brahial) ca rspuns la hiperemie sau la ageni vasodilatatori (nitroglicerin). Biomarkeri ai disfunciei endoteliale Producia de oxid nitric Se poate msura prin metode de chemoiluminescen pe baz de ozon. Soluble vascular cell adhesion molecule 1 (s-VCAM-1) i soluble intercellular adhesion molecule 1 (s-ICAM-1) Soluble E-selectin Soluble thrombomodulin Factorul von Willebrandt Osteoprotegerina (proteina asociat cu modificri ale matricii endoteliale) Metodele de laborator pentru determinarea biomarkerilor sunt metode imunoenzimatice de tip ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).
3.11. INVESTIGAREA STRESULUI OXIDATIV
Stresul oxidativ se definete ca eliberarea de specii reactive de oxigen (reactive oxygen species- ROS) ce include radicalii liberi de oxigen i ali compui chimici. Aceti compui sunt eliberai n unele situaii n cantiti mari i conduc la distrucii celulare [75, 76]. ROS includ radicalii liberi de superoxid, peroxidul de hidrogen, atomul de oxigen, oxidul nitric i peroxinitritul. n condiii fiziologice, aceste specii de oxigen sunt produse n cantiti mici i sunt inactivate prin sistemul antioxidant endogen care include superoxid dismutaza (SOD), glutation peroxidaza, catalaza i unele molecule mici cum sunt vitamina C i E. Alte molecule implicate n atenuarea stresului oxidativ sunt vitamina D3, niacina sau vitamina B3, nicotinamida [75, 76]. Implicarea stresului oxidativ n patologia uman cuprinde domenii variate, unele dintre cele mai semnificative fiind patogeneza aterosclerozei, diabetului zaharat, sindromului metabolic, precum i complicaiilor diabetului. Detalii vor fi prezentate n capitolele corespunztoare acestor teme. Investigarea stresului oxidativ nu este o metod aplicat n practica clinic de rutin, dar se regsete n cercetarea diverselor domenii ale fiziopatologiei. n tabelul 3.8. sunt prezentate investigaiile de laborator cel mai frecvent utilizate n evaluarea stresului oxidativ. 141
Tabelul 3.8. Investigaii de laborator n evaluarea stresului oxidativ [75, 76]
Capacitatea antioxidant total a plasmei prin metode bazate pe transferul atomului de hidrogen sau a transferului de electroni Consumul de compui antioxidani Albumina Vitamina E Vitamina C Acidul uric Bilirubina Consumul de co-factori ai enzimelor antioxidante Seleniu Cupru Activitatea enzimelor antioxidante Superoxid dismutaza (SOD) Glutation peroxidaza, gluation-reductaza Catalaza Metodele utilizate sunt reaciile colorimetrice. Radicalii liberi prin metoda electron spin resonance sau chemoluminescen Mieloperoxidaza (eliberat de neutrofile) Metodele utilizate sunt reaciile colorimetrice. Compuii derivai din reacia cu ROS Proteinele nitratate sau clorinate (cloramine) sau lipide clorinate (clorohidrine) Proteinele oxidate (compui carbonilai, tioli oxidai) Lipide oxidate (lipoperoxizi, diene conjugate, aldehide, izoprostani, TBARsthiobarbituric acid reactive materials) Tioli oxidai (sulfoxide). Metodele cele mai frecvent utilizate sunt metodele cromatografice de tip HPLC- high performance liquid chromatography.
3.12. INVESTIGAREA INFLAMAIEI CRONICE SUBCLINICE Inflamaia cronic subclinic se definete ca o cretere a produciei de citokine (proteine implicate n fenomenele inflamatorii) i activarea cilor inflamatorii la nivelul diferitelor organe i esuturi. Termenul de inflamaie subclinic sau inflamaie cu grad redus (engl. low-grade) se refer la faptul c reacia inflamatorie nu atinge magnitudinea din fazele acute ale bolilor inflamatorii clasice (de tip infecios sau alte boli inflamatorii), fapt confirmat de prezena markerilor inflamatorii la nivele mai reduse dect cele demonstrate n reaciile acute, dar la nivele peste cele constatate la subiecii sntoi [77-82]. 142
Inflamaia cronic subclinic este un mecanism patogenetic implicat n apariia unor diverse patologii cronice, fiind extrem de prevalent n patologia metabolico-nutriional legat de obezitate i consecinele sale, sindromul metabolic, ateroscleroz, complicaiile cronice ale diabetului. Detalii asupra implicrii inflamaiei cronice n determinismul patogenetic al acestor situaii patologice vor fi prezentate n capitolele corespunztoare [77-82]. Investigarea inflamaiei cronice subclinice se face n general n scop de cercetare, dar unele recomandri recente de utilizare a proteinei C reactive nalt-sensibile pentru cuantificarea riscului cardiovascular fac ca dozarea acesteia s ptrund i n practica clinic de rutin [82] (detalii n Partea a asea - Nutriia, bolile metabolice i riscul cardiovascular). n tabelul 3.9. sunt prezentai principalii markeri inflamatori ce pot fi dozai n laboratoare specializate.
Tabelul 3.9. Principalii markeri inflamatori ce pot fi dozai n laboratoare specializate [77-82]
Proteina C reactiv (hs- high sensitivity) Metode de laborator: RIA (radioimmunoassay), imunonefelometrie, imunoturbidimetrie, imunoluminometrie, ELISA. n prezent exist o standardizare internaional a metodelor de dozare a hs CRP. Interpretare Pentru clasificarea riscului vascular se folosesc urmtoarele intervale: <1 mg/l (risc sczut), 1-3 mg/l (risc moderat), >3 mg/l (risc crescut). Ali markeri Sistemul complementului (C3) Tumor necrosis factor (TNF-) Tumor necrosis factor receptor 2 (TNF R2) Interleukina-6 (IL-6) Interleukina-8 (IL-8) Molecule de adeziune- monocyte chemotactic protei-1 (MCP-1), eotaxina Feritina i transferina IkB kinase broad beta (IKK-) Serum amyloid A Ligandul CD40 Metode de laborator Majoritatea acestor markeri se pot determina prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele sunt laborioase, necesit aparatur de nalt performan, personal nalt calificat i au costuri crescute.
143
13.3. ALTE EXPLORRI 13.3.1. Dozarea acidului uric[1] Metodele de dozare ale acidului uric n ser i urin sunt n principal cele colorimetrice. Metodele moderne sunt cele enzimatice cu ureaz, urmat de reacia cromogen auxiliar. Aceasta are la baz oxidarea unui cromogen de ctre apa oxigenat generat de prima reacie, cea enzimatic. Pentru determinri se utilizeaz ser, plasm sau urin recoltat pe 24 de ore. Intervalul de valori normale pentru metodele enzimatice sunt n ser sau plasm pentru brbai 3,4-7 mg/dl, iar pentru femei 2,4-5,7 mg/dl. Valori crescute ale acidului uric se ntlnesc n: gut, leucemii acute, pneumonii, intoxicaii cu plumb i mercur, precum i n deficitul de eliminare care apare n insuficiena cardiac, adenomul de prostat sau nefrite. Eliminrile urinare de acid uric sunt de 400-600 mg/24 h n condiiile unei diete lipsit de purine, dar pot ajunge pn la 1000 mg/24 h n cazul unei diete fr restricii. Creterea concentraiei urinare de acid uric este cauzat de: - hiperproducie endogen de acid uric; - scderea reabsorbiei tubulare din filtratul glomerular; - diet bogat n purine; - creterea excreiei tubulare de acid uric; - reducerea volumului urinar; - reducerea valorii pH-ului urinar. Evaluarea eliminrilor urinare de acid uric pe 24 de ore pe lng o diet lipsit de purine, ofer posibilitatea de a face o difereniere ntre hipersecretori i hiposecretori de acid uric. 3.13.2. Dozarea fibrinogenului [1, 82] Pentru dozarea fibrinogenului se utilizeaz numeroase tehnici. Ace asta creeaz confuzii n interpretarea rezultatelor, deoarece valorille fibrinogenemiei prezint o mare variabilitate n funcie de metoda de lucru aleas . 1. Metodele de coagulare, clasice se bazeaz pe transformarea fibrinogenului n fibrin, aceasta fiiind cuantificat prin gravimetrie sau fotometrie. Valorile considerate normale sunt cuprinse ntre 200-400 mg/dl. Aceste tehnici au fost abandonate datorit faptului c sunt foarte laborioase i necesit un 144
timp mare de execuie. Se practic ns pe scar larg metoda Clauss, bazat pe msurarea timpului necesar formrii cheagului de fibrin. Tehnica prezint sensibilitate, necesit un timp redus de execuie i are avantajul utilizrii unei standardizri la nivel internaional.Valorile fibrininogenemiei pentru aceasta metod sunt de 150-450 mg/dl. 2. Metodele de precipitare constau n precipitarea fibrinogenului la cald sau cu diverse sruri, urmat de cuantificare prin turbidimetrie sau nefelometrie. Aceste tehnici tind s dea valori mai mari dect cele de coagulare, probabil datorit faptului c nu tot fibrinogenul circulant este coagulabil sau datorit precipitrii altor proteine . 3. Metodele imunologice se bazeaz pe utilizarea anticorpilor policlonali. Se practic imunodifuzia radial, tehnicile ELISA i imunonefelometria. Valorile de referin pentru metodele imunologice sunt de 200-600 mg/dl. Fibrinogenul a fost asociat n multe studii epidemiologice cu riscul cardiovascular i a fost propus ca marker de inflamaie subclinic, dar probemele legate de standardizarea multiplelor metode de dozare, precum i fiabilitatea mult mai nalt a metodelor de dozare a hs CRP a fcut ca n prezent fibrinogenul s fie abandonat ca posibil marker de risc cardiovascular. Referine:
1. Coca M. Ghid de Laborator. n Hncu N, Vereiu IA. Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, Editura Naional Bucureti 1999, p. 601-614 2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002; 48: 436 472 3. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1-8 4. Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al., the IFCC Working Group on HbA1c Standardization. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a methodcomparison study. Clin Chem 2004;50:166174 5. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007;30:23992400
145
6. Weykamp C, John WG, Mosca A, et al.The IFCC reference measurement system for HbA1c: a 6-year progress report. Clin Chem 2008;54:240248 7. Hanas R, John G, on behalf of the International HbA1c Consensus Committee. 2010 Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1c Measurement. Disponibil la http://care.diabetesjournals.org/site/misc/HbA1cConsensus.pdf 8. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diab Care 2008;31:14738. 9. Roman G, Gribovschi M, Hncu N. Monitorizarea controlului glicemic. n Hncu N, Roman G, Vereiu IA. Farmacoterapia diabetului zaharat. Editura Echinox Cluj-Napoca 2008, p. 526-553 10. Miller WG, Thienpont LM, Van Uytfanghe K, et al. the Insulin Standardization Work Group. Toward standardization of insulin immunoassays. Clin Chem 2009;55:1011 1018 11. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26 12. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979; 237: E214E223 13. KatzA, Nambi SS, Mather K, et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 24022410 14. ShenSW, Reaven GM, Farquhar JW. Comparison of impedance to insulin-mediated glucose uptake in normal subjects and in subjects with latent diabetes. J Clin Invest 1970;49: 21512160 15. HaranoY, Hidaka H, Takatsuki K, et al. Glucose, insulin, and somatostatin infusion for the determination of insulin sensitivity in vivo. Metabolism 1978;27: 14491452 16. Bergman RN, Ider YZ, Bowden CR, et al. Quantitative estimation of insulin sensitivity. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979;236: E667E677 17. Finegoo DT, Hramiak IM, Dupre J. A modified protocol for estimation of insulin sensitivity with the minimal model of glucose kinetics in patients with insulin-dependent diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1990;70: 15381549 18. Quon MJ, Cochran C, Taylor SI, Eastman RC. Direct comparison of standard and insulin modified protocols for minimal model estimation of insulin sensitivity in normal subjects. Diabetes Res 1994;25: 139149 19. Saad MF, Steil GM, Kades WW, et al. Differences between the tolbutamide-boosted and the insulin-modified minimal model protocols. Diabetes 1997;46: 11671171
146
20. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol 1993;137: 959965 21. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28: 412419 22. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26 23. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program. Diabetes Care 1998;21: 21912192 24. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care 2004; 27: 14871495 25. UKPDS Group. U.K. Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:12491258 26. Chen H, Sullivan G, Yue LQ, et al. QUICKI is a useful index of insulin sensitivity in subjects with hypertension. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284: E804E812 27. Chen H, Sullivan G, Quon MJ. Assessing the predictive accuracy of QUICKI as a surrogate index for insulin sensitivity using a calibration model. Diabetes 2005;54: 19141925 28. Bastard JP, Robert JJ, Jardel C, et al. Is quantitative insulin sensitivity check index, a fair insulin sensitivity index in humans? Diabetes Metab 2001;27: 6970 29. KatsukiA, Sumida Y, Gabazza EC, et al. QUICKI is useful for following improvements in insulin sensitivity after therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 29062908 30. Mather KJ, Hunt AE, Steinberg HO, et al. Repeatability characteristics of simple indices of insulin resistance: implications for research applications. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 54575464 31. Skrha J, Haas T, Sindelka G, et al. Comparison of the insulin action parameters from hyperinsulinemic clamps with homeostasis model assessment and QUICKI indexes in subjects with different endocrine disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 135141 32. Yokoyama H, Emoto M, Fujiwara S, et al. Quantitative insulin sensitivity check index and the reciprocal index of homeostasis model assessment are useful indexes of insulin resistance in type 2 diabetic patients with wide range of fasting plasma glucose. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 14811484 33. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999;22: 14621470
147
34. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, et al. Use of the oral glucose tolerance test to assess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000;23: 295301 35. Avignon A, Boegner C, Mariano-Goulart D, et al. Assessment of insulin sensitivity from plasma insulin and glucose in the fasting or post oral glucose-load state. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23: 512517 36. Mari A, Pacini G, Murphy E, et al. A model-based method for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2001;24: 539548 37. GuttM, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]: comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177184 38. Belfiore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices calculated from basal and OGTT-induced insulin, glucose, and FFA levels. Mol Genet Metab 1998;63: 134141 39. Abdul-Ghani MA, Williams K, DeFronzo RA, Stern M. What is the best predictor of future type 2 diabetes? Diabetes Care 2007;30: 15441548 40. Gutt M, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]: comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177184 41. HanleyAJ, Williams K, Gonzalez C, et al; San Antonio Heart Study; Mexico City Diabetes Study; Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Prediction of type 2 diabetes using simple measures of insulin resistance: combined results from the San Antonio Heart Study, the Mexico City Diabetes Study, and the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes 2003;52: 463469 42. Staten MA, Stern MP, Miller WG, et al. for the Insulin Standardization Workgroup. Insulin Assay Standardization. Leading to measures of insulin sensitivity and secretion for practical clinical care. Diabetes Care 2010;33:205-206 43. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, et al. Identification of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9. 44. Sherry NA, Tsai EB, Herold KC. Natural history of b-cell function in type 1 diabetes. Diabetes 2005; 54(Suppl 2):S32-S39. 45. Palmer JP. C-peptide in the natural history of type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 325328. 46. Wasserfall CH, Atkinson MA. Autoantibody markers for the diagnosis and prediction of type 1 diabetes. Autoimmun Rev 2006; 5(6):424-428. 47. Trn C, Mueller PW, Schlosser M, et al; Participating Laboratories. Diabetes Antibody Standardization Program: evaluation of assays for autoantibodies to glutamic acid decarboxylase and islet antigen-2. Diabetologia 2008;51(5):846-52 48. Bennett TJ, Barry CJ. Ophthalmic imaging today: an ophthalmic photographers viewpoint - a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:2-13
148
49. Fuller G. How to get the most out of nerve conduction studies and electromyography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii41-6. 50. Cruccu G, Truini A. Tools for assessing neuropathic pain. PLoS Med. 2009;6(4):e1000045 51. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003;26:1553-79. 52. Mora S, Rifai N, Buring JE, et al. Comparison of LDL cholesterol concentrations by Friedewald calculation and direct measurement in relation to cardiovascular events in 27,331 women. Clin Chem. 2009;55:888-94. 53. Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL-cholesterol: a critical assessment of direct measurement by homogeneous assays versus calculation. Clin Chem. 2002;48:236-54. 54. Mora S, Otvos JD, Rifai N, et al. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic resonance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardiovascular disease in women. Circulation. 2009;119:931-9 55. Shai I, Schulze MB, Manson JE, et al. A prospective study of lipoprotein(a) and risk of coronary heart disease among women with type 2 diabetes. Diabetologia. 2005;48:1469-76 56. Martarelli D, Martarelli B, Pompei P. Body composition obtained from the body mass index. Eur J Clin Nutr 2008; 47: 409-416. 57. Kyle US, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004;23:14301453.] 58. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysispart I. Review of principles and methods. Clin Nutr 2004;23:122643. 59. Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J. 2008;7:26 60. Pietrobelli A, Heymsfield SB. Establishing body composition in obesity. J Endocrinol Invest 2002;25: 88492. 61. Despres JP, Ross R, Lemieux S. Imaging techniques applied to the measurement of human body composition. In: Roche AF, Heymsfield SB, Lohman TG, eds. Human body composition. Chicago, IL: Human Kinetics, 1996:14966. 62. Snijder MB, Visser M, Dekker JM, et al. The prediction of visceral fat by dual- energy X-ray absorption in the elderly: a comparison with computed tomography and anthropometry. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:984-993 63. Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:566-72. 64. Galic S, Oakhill JS, Steinberg GR. Adipose tissue as an endocrine organ. Mol Cell Endocrinol. 2010;316:129-39.
149
65. Inadera H. The usefulness of circulating adipokine levels for the assessment of obesityrelated health problems. Int J Med Sci. 2008;5:248-62. 66. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001 67. Fourth Joint Task Force of the European Socety of Cardiology and Other Societies n Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines On Cardiovascular Disease Prevention- Executive Summary. Eur J Card Prev Rehab 2007;14:E1-E40 68. Piers LH, Salachova F, Slart RH, Vliegenthart R, et al. The role of coronary artery calcification score in clinical practice. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8:38. 69. Wiwanitkit V. Carotid plaque detection and intima-media thickness measurement with ultrasonography by general practitioner. Eur J Intern Med. 2010;21:e18 70. Ray A, Tamsma JT, Hovens MM, et al. Accuracy of carotid plaque detection and intimamedia thickness measurement with ultrasonography in routine clinical practice, Eur J Intern Med 2010;21:3539 71. Molinari F, Zeng G, Suri JS. Intima-media thickness: setting a standard for a completely automated method of ultrasound measurement. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. 2010;57:1112-24. 72. Sakuragi S, Abhayaratna WP. Arterial stiffness: methods of measurement, physiologic determinants and prediction of cardiovascular outcomes. Int J Cardiol 2010;138:112-8 73. Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH, et al. Endothelial dysfunction and vascular disease. Acta Physiol (Oxf). 2009;196:193-222 74. Deanfield J, Donald A, Ferri C, et al; Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension. Endothelial function and dysfunction. Part I: Methodological issues for assessment in the different vascular beds: a statement by the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2005;23:7-17. 75. Maiese K, Chong ZZ, Hou J, et al. Oxidative stress: Biomarkers and novel therapeutic pathways. Exp Gerontol. 2010;45:217-34 76. Lemineur T, Deby-Dupont G, Preiser JC. Biomarkers of oxidative stress in critically ill patients: what should be measured, when and how? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2006; 9;704710 77. Greenfield JR, Campbell LV. Relationship between inflammation, insulin resistance and type 2 diabetes: cause or effect? Curr Diabetes Rev. 2006;2:195-211 78. Andersson CX, Gustafson B, Hammarstedt A, et al. Inflamed adipose tissue, insulin resistance and vascular injury. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:595-603
150
79. Lavie CJ, Milani RV, Verma A, OKeefe JH. C-reactive protein and cardiovascular diseases--is it ready for primetime? Am J Med Sci. 2009;338:486-92. 80. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95. 81. Musunuru K, Kral BG, Blumenthal RS. The use of high-sensitivity assays for C-reactive protein in clinical practice. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:621-35. 82. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003; 107: 499511
151
Stilul de via i bolile metabolice
4. STILUL DE VIA I BOLILE METABOLICE

Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala
Stilul de via este reprezentat de totalitatea comportamentelor i deciziilor individuale care influeneaz n sens pozitiv sau n sens negativ starea de sntate. Principalele componente sunt alimentaia i comportamentul alimentar, activitatea fizic, somnul, fumatul, consumul de alcool, la care se adaug stresul psiho-social i adaptarea la stres, precum i aderena i compliana la actul medical. Fiecare din aceste elemente trebuie evaluat sistematic, iar evaluarea va sta la baza deciziei de intervenie terapeutic. Stilul de via pro-risc se definete ca acea combinaie de comportamente incluse n stilul de via care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare i cancerul. Stilul de via pro-sntate (sau anti-risc) este acea combinaie de comportamente ale stilului de via asociate cu cel mai mic risc pentru aceleai patologii. Optimizarea stilului de via cuprinde aciunile care au ca obiectiv schimbarea unor comportamente nesntoase n comportamente sntoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de via pro-risc n stil de via pro-sntate. Metodele de optimizare ale stilului de via combin educaia terapeutic cu intervenii de cretere a motivaiei i de modificri comportamentale.
Cuprins
4.1. Introducere 4.2. Alimentaia i comportamentul alimentar 4.3. Activitatea fizic 4.4. Somnul 4.5. Fumatul 4.6. Consumul de alcool 4.7. Stresul psiho-social i adaptarea la stres 4.8. Aderena i compliana la actul medical 4.9. Stilul de via pro-risc i pro-sntate 4.10. Optimizarea stilului de via 152
4.1. INTRODUCERE Stilul de via este reprezentat de totalitatea comportamentelor i deciziilor individuale care influeneaz n sens pozitiv sau n sens negativ starea de sntate. Ele sunt prezentate n tabelul 4.1.
Tabel 4.1. Principalele comportamente i decizii ale stilului de via
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Comportamentul alimentar i nutriia Activitatea fizic Somnul Fumatul Consumul de alcool Adaptarea la stresul psihosocial Aderena/ compliana la actul medical
Aceste comportamente i decizii se pot suma sub forma unui: Stil de via sntos/anti-risc asociat cu starea de sntate i o bun calitate a vieii. Stil de via nesntos sau pro-risc, care se asociaz cu creterea riscului pentru principalele boli cronice netransmisibile: - Diabetul zaharat - Obezitatea - Dislipidemia - Hipertensiunea arterial - Bolile cardiovasculare - Cancerul Fiecare component a stilului de via poate aciona n dou sensuri: pro sau anti-risc, neutralitatea avnd potenial evolutiv spre una din cele dou. nclinarea balanei spre risc sau mpotriva lui este dat att de intensitatea exprimrii componentelor ct i de asocierea lor ntr-un sens sau altul. Cadrul 4.1. Efectele stilului de via reprezint rezultatul interaciunii lui cu factorii genetici i ambientali: situaia economic individual, nivelul de educaie, relaiile interumane familiale, profesionale i sociale. 153
Cadrul 4.2. Evaluarea efectelor stilului de via se face prin analiza influenei asupra: Calitii vieii i a speranei de sntate Prevenirii bolilor i evoluiei acestora Adaptrii la stresul psiho-social Speranei de via. Cadrul 4.3. Stilul de via influeneaz bolile metabolice n: Istoria natural Profilaxie Managementul clinic. Cadrul 4.4. Importana stilului de via n bolile metabolice este dat de dublul impact: Individual Populaional. Primul are implicaii clinice, iar cel de al doilea socio-economice i politice. Aceste consideraii preliminare motiveaz redactarea unui subcapitol general distinct la care s se raporteze particularitile specifice fiecrei entiti clinice. n acest sens vom prezenta n continuare rolul unor componente ale stilului de via. Deoarece alimentaia formeaz subiectul prii a 2-a, rolul su n determinarea stilului de via va fi prezentat acolo. Noi am acordat o atenie deosebit stilului de via i optimizrii stilului de via n cadrul specialitii noastre (diabet, nutriie, boli metabolice). Ca dovad st faptul c am fost primii n literatura medical romneasc care am redactat un capitol dedicat stilului de via ntr-o monografie de specialitate [1]. Amintim cu plcere rolul important pe care l-au avut n iniierea acestei orientri Doamna Profesor A. Bban precum i fostele noastre colaboratoare psiholog tefania Miclea i psiholog Mirela Pop.
154
4.2. ALIMENTAIA I COMPORTAMENTUL ALIMENTAR Rolul nutriiei i al comportamentului alimentar n stilul de via sntos este imens. n partea a 2-a a tratatului vor fi detaliate toate aspectele legate de acest subiect. Aici prezentm doar rezumativ componentele care formeaz alimentaia sntoas. Ele sunt elementele de baz ale sntii cardiovasculare [2] i onconutriiei (detalii n capitolul 51).
Tabelul 4.2. Caracteristicile alimentaiei sntoase (sintez a datelor din literatur)
1. Trebuie sa fie adecvat astfel nct alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali, fibre i energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii normale a corpului. 2. Alimentaia sntoas trebuie s fie echilibrat, fiind necesar respectarea unei anumite proporii ntre nutrieni. 3. O alimentaie sntoas trebuie sa fie controlat caloric, pentru a asigura controlul greutii corporale. 4. Moderaia n alimentaie se refer la posibilul exces de sare, grsimi, zahr sau alt component nedorit peste anumite limite. 5. Alimentaia trebuie s fie variat. 6. Se va ncuraja consumul zilnic de fibre alimentare (provenite din fructe, legume, cereale integrale) (minim 14 g fibre la 1000 kcal sau 1.1 g fibre la 10 g hidrai de carbon). 7. Consumul de alcool va fi limitat la o porie pe zi sau mai puin pentru femei, respectiv dou porii pe zi sau mai puin pentru brbai. O porie de alcool este definit ca: 350 ml bere, 120 ml vin sau 45 ml trie. Consumul de alcool nu este recomandat n perioadele cnd se dorete reducerea ponderal i nici n cazul prezenei hipertrigliceridemiei. 8. Att la persoanele normotensive, ct i la hipertensivi se recomand limitarea aportului de sodiu la < 1500 mg/zi (echivalent cu 3 grame sare/zi). 9. Se recomand consumul a cel puin 2 porii de pete sptmnal. 10. Consumul de legume i fructe trebuie s depeasc 4.5 cni /zi. 11. Se recomand un consum de carne procesat care s reprezinte <7% din aportul caloric total. 12. Aportul de dulciuri i sucuri s fie limitat la 450 kcal/sptmn.
4.3. ACTIVITATEA FIZIC Importana activitii fizice n patologie este considerabil. Datele sunt numeroase i nu vor fi enumerate aici, ci specific n cazul fiecrei boli. Redm totui rezultatele unui studiu recent publicat [3] care a artat c timpul alocat 155
vizionrii TV este asociat cu creterea riscului de mortalitate general, cardiovascular i prin cancer. S-a demonstrat c c pentru fiecare or de vizionare TV riscul crete cu 18% pentru mortalitatea de orice cauze i cu 18% pentru mortalitatea de cauze cardiovasculare. Cuantificarea global a riscului a artat c n cazul persoanelor cu vizionare TV < 2 ore/zi bolile cardiovasculare erau responsabile de 46% din numrul total de decese. Acest procent ajunge la 80% n cazul celor care i petrec n faa televizorului 4 ore zilnic [3]. 4.3.1. Definirea termenilor [4] Activitatea fizic reprezint micrile corpului produse prin contracia musculaturii scheletice i care consum energie suplimentar fa de cheltuiala energetic de repaus. Exerciiul fizic este definit ca micri repetate, planificate i structurate ale corpului desfurate n scopul ameliorrii sau meninerii uneia sau mai multor componente ale condiiei fizice. Condiia fizic (antrenamentul fizic, fitness) include antrenamentul cardiorespirator, antrenamentul musculaturii i flexibilitatea. Antrenamentul cardiorespirator (fitness cardiorespirator) reprezint capacitatea sistemului respirator i circulator de a furniza oxigen n timpul activitii fizice susinute. Standardul de aur pentru msurarea fitnessului cardiorespirator este evaluarea consumului maxim de oxigen (VO2max) al organismului prin calorimetrie indirect n timpul testului pe biciclet ergometric. Exerciiul aerobic const n micri ritmice, repetate i continue ale acelorai grupe musculare cu o durat de minim 10 minute (de exemplu: plimbarea, mersul pe biciclet, jogging, not, etc). Intensitatea exerciiului aerobic pe baza consumului maxim de oxigen (VO2max) este cea mai bun metod de msurare a intensitii efortului. Un exerciiu fizic este considerat de intensitate moderat cnd este asociat cu un consum de oxigen cuprins ntre 40% i 60% din VO2max (50-70% din frecvena cardiac maxim). Cnd consumul de oxigen depete 60% din VO2max (>70% din frecvena cardiac maxim) exerciiul fizic este considerat ca fiind viguros. Fitnessul muscular se refer la fora i rezistena muscular. Exerciiile de rezisten cuprind activitile fizice care utilizeaz fora muscular pentru mica o greutate. Cnd sunt efectuate cu regularitate pot crete fitnessul muscular. 156
Flexibilitatea const n abilitatea articulaiilor i ligamentelor de a permite efectuarea anumitor micri pe ntreaga raz de mobilitate (att ct este fiziologic posibil). Echivalentul metabolic (MET) reprezint consumul energetic de repaus al organismului i se utilizeaz pentru cuantificarea intensitii activitii fizice (de exemplu o activitate fizic de 2 MET consum de 2 ori mai mult energie comparativ cu repausul). Nivelul de activitate fizic (physical activity level, PAL) este definit ca i raportul ntre consumul energetic total al unei persoane pe o perioad de 24 h i rata metabolismului bazal. 4.3.2. Biochimia exerciiului fizic Sursa fundamental de energie pentru contracia muscular este adenozin trifosfatul (ATP) [5]. Din pcate, cantitatea de ATP prezent n muchi chiar i la cei mai antrenai sportivi este suficient pentru a susine o putere muscular maximal numai pentru 3 secunde [5]. Prin urmare, cu excepia ctorva secunde, este necesar ca ATP-ul s fie sintetizat continuu. Organismul poate transforma nutrienii n energie att prin intermediul metabolismului aerob ct i prin cel anaerob [5]. Sistemul aerob cuprinde totalitatea reaciilor chimice prin care principiile nutritive sunt oxidate n mitocondrii pentru a furniza energie. Acest sistem este activat mai ales n timpul activitilor fizice de intensitate redus i cu o durat mai lung (de exemplu plimbarea, notul, ciclismul) [5]. n acele situaii n care ATP-ul este necesar n cantiti mult mai mari dect cele furnizate prin metabolismul aerob metabolismul energetic este preluat de sistemul anaerob, capabil s produc mult mai rapid energia necesar contraciei rapide a fibrelor musculare [5]. La nivel muscular exist dou sisteme energetice anaerobe: sistemul energetic al fosfailor care cuprinde adenozin trifosfatul i creatin fosfatul i sistemul glicogen-acid lactic [5]. Acesta din urm utilizeaz exclusiv glucoza i glicogenul pentru producerea de energie n absena oxigenului [5]. Cel mai adesea energia necesar contraciei musculare este furnizat de activitatea combinat a celor dou sisteme (aerob i anaerob), intensitatea i durata exerciiului fizic determinnd care din acestea intr n aciune i cnd. Cu cteva excepii, glucoza este metabolizat prin intermediul sistemului aerob [5]. 157
Cadrul 4.5. n timpul exerciiului fizic, fibrele musculare trec de la utilizarea predominant a acizilor grai liberi ca principal surs de energie la utilizarea unui amestec de acizi grai liberi, glucoz i glicogen muscular [4]. Glicogenul muscular reprezint principala surs de energie n fazele iniiale ale exerciiului fizic. Pe msura creterii duratei exerciiului fizic, odat cu depleia rezervelor musculare de glicogen, glucoza plasmatic provenit din glicogenoliza hepatic i gluconeogenez, precum i acizii grai liberi sunt utilizai predominant ca surs de energie [4]. Dei rspunsul metabolic la activitatea fizic este influenat de numeroi factori (nutriie, vrst, tipul de exerciii, condiia fizic), factorul deteminant n alegerea tipului substratului energetic utilizat este intensitatea i durata exerciiilor fizice [4]. Preluarea glucozei de ctre muchii aflai n activitate necesit creterea aportului de glucoz prin creterea fluxului sanguin, transportul glucozei la nivelul membranei celulare i ulterior fosforilarea glucozei la nivel celular [4]. La nivel celular, creterea AMP stimuleaz AMP kinaza, care la rndul ei determin translocarea GLUT4 la nivelul suprafeei celulei musculare [6] i creterea transportului transmembranar al glucozei [4] independent de insulin. n interiorul celulei, primul pas n metabolizarea glucozei l reprezint fosforilarea de ctre o hexokinaz [4]. S-a demonstrat c exerciiul fizic este asociat cu creterea transcripiei genei hexokinazei II [7]. Transcripia acestei gene ar putea explica persistena aciunii insulinei dup ncheierea activitii fizice, precum i adaptarea care apare prin antrenament [4]. Toate aceste procese sunt controlate de semnale generate de insulin la nivel muscular, exerciiul fizic determinnd creterea prelurii glucozei independent de aciunea insulinei, preluarea glucozei dependent de insulin, precum i creterea insulino- sensibilitatii [4]. Cadrul 4.6. La nivel celular exist dou ci diferite de metabolizare a glucozei: prima dependent de exerciiul fizic (independent de aciunea insulinei) i a doua, care necesit aciunea insulinei pentru utilizarea glucozei [4].
158
Utilizarea glucozei independent de aciunea insulinei este susinut de lipsa creterii fosforilrii substratului receptorului de insulin (IRS 1 i 2) sau a fosfatidilinozitol 3-kinazei (PI3K) ca rspuns la contracia muscular. Acest mecanism explic de ce n cazul pacienilor cu diabet zaharat tip 2 i insulinorezisten crete utilizarea glucozei ca rspuns la exerciiul fizic [4]. n ceea ce privete creterea aciunii insulinei ca rspuns la exerciiul fizic au fost propuse cteva mecanisme, printre care [4]: Creterea fluxului sanguin, ce ar determina creterea suprafeei capilare, crescnd astfel biodisponibilitatea insulinei. Activarea semnalelor postreceptor. Controlul metabolismului energetic n timpul activitii fizice este realizat n principal de ctre sistemul neuroendocrin. n timpul unui efort fizic susinut se observ reducerea secreiei de insulin, creterea produciei de glucagon, cortizol i catecolamine. Se presupune c semnalele implicate n apariia acestor modificri hormonale sunt determinate de deficitul substratului energetic i de creterea semnalelor aferente provenite de la muchii care se contract, sinusul carotidian sau patul vascular splanhnic [8, 9]. Producia endogen de glucoz n timpul activitii fizice este strns corelat cu creterea prelurii glucozei de ctre muchi. n timpul exerciiilor fizice de intensitate redus sau moderat, insulina i glucagonul reprezint principalii reglatori ai produciei de glucoz [4]. Glucagonul stimuleaz glicogenoliza i gluconeogeneza. De asemenea crete metabolismul hepatic al aminoacizilor i oxidarea lipidelor, furniznd astfel substratul necesar gluconeogenezei. Dac ficatul nu reuete s elibereze mai mult glucoz n circulaie ca rspuns la exerciiul fizic, apare hipoglicemia [4]. n cazul exerciiilor fizice de intensitate crescut (> 80% din VO2max) catecolaminele joac un rol important [4]. n aceste situaii nivelul adrenalinei i noradrenalinei crete de pn la 15 ori fa de nivelul anterior, iar producia de glucoz de aproximativ 7 ori [4]. Se pare c n cazul persoanelor fr diabet dup ncheierea exerciiilor fizice nivelul insulinei plasmatice se dubleaz, realizndu-se astfel normalizarea glicemiei n decurs de o or [10]. n ceea ce privete metabolismul lipidelor, s-a constatat c exerciiul fizic moderat se asociaz cu creterea de aproximativ 10 ori a oxidrii lipidelor, datorit creterii cheltuielilor energetice concomitent cu creterea disponibilitii acizilor grai. Acest efect se produce prin creterea li159
polizei la nivelul esutului adipos i reducerea re-esterificrii trigliceridelor sub influena catecolaminelor i insulinei [4]. Adiional, exist dovezi referitoare la utilizarea trigliceridelor intramusculare ca surs energetic [11, 12]. Se pare c n cazul pacienilor obezi cu DZ tip 2 utilizarea acizilor grai liberi plasmatici este redus n timpul activitii fizice, n timp ce utilizarea trigliceridelor intramusculare este crescut [13]. Acest mecanism adaptativ lipsete la pacienii normoponderali cu DZ tip 2 [14]. Metabolismul glucozei post exerciiu fizic. Exerciul fizic determin activarea a numeroase mecanisme de adaptare, toate avnd ca scop refacerea depozitelor de glicogen la nivel hepatic i muscular [4]. La nivel muscular preluarea glucozei dependent de insulin se menine la niveluri crescute chiar i dup ncheierea exerciiului fizic. S-a constatat c acest mecanism nu este asociat cu creterea fosforilrii IRS-1 i 2 i nici cu creterea activitii PI3 kinazei, postulndu-se lipsa implicrii receptorilor pentru insulin [4]. Mecanismul celular implicat n creterea insulinosensibilitii este creterea GLUT4, glicogeninei i hexokinazei la nivel muscular n timpul recuperrii dup exerciiul fizic [4]. De asemenea se pare c n timpul contraciei musculare se activeaz i alte ci de semnalizare, pe lng cele implicate n transportul glucozei. Acestea includ activarea MAP kinazei i protein kinazei B (Akt), ci de semnalizare recunoscute ca fiind implicate n stimularea transcripiei i sinteza de proteine [4]. Similar muchiului, post exerciiu fizic crete sensibilitatea la insulin la nivel hepatic. De asemenea s-a demonstrat c majoritatea glucozei nu este metabolizat oxidativ [15], i c exerciiul fizic anterior crete capacitatea ficatului de a consuma glucoza [16]. 4.3.3. Efectele i mecanismele generale ale exerciiului fizic Modificrile endocrine ca rspuns la activitatea fizic n cazul persoanelor sntoase sunt redate n tabelul 4.3., iar tabelul 4.4. cuprinde modificrile unor variabile clinice i metabolice.
160
Tabel 4.3. Rspunsul endocrin la exerciiul fizic (modificat dup [17])
Exerciii de rezisten Insulina n timpul exerciiului fizic Insulina dup exerciiul fizic Catecolaminele Glucagon
Exerciii anaerobe (de vitez) /
Tabel 4.4. Efectele exerciiului fizic asupra unor variabile clinice i metabolice (modificat dup [18])
Exerciii de rezisten Compoziia corpului Densitatea osoas Adipozitatea Masa muscular Fora muscular Metabolismul glucidic Insulinemia bazal Sensibilitatea la insulin Lipidele plasmatice HDL colesterol LDL colesterol Trigliceride Sistemul cardiovascular Frecvena cardiac de repaus Debitul cardiac, repaus Debitul cardiac maximal TAS de repaus TAD de repaus VO2max Rata metabolic bazal Calitatea vieii
Exerciii anaerobe
Adaptarea metabolismului ca rspuns la exerciiul fizic regulat. La nivelul celulelor scade secreia insulinei, att prin reducerea sintezei ct i prin reducerea glucokinazei i astfel a sensibilitii celulelor la glucoz [4]. Consecina este reducerea nivelurilor plasmatice ale insulinei att bazal ct i postprandial [4]. De asemenea, antrenamentul fizic influeneaz aciunea insulinei: crete nivelul GLUT4 la nivel muscular [19], crete activitatea PI3 kinazei [20] i activeaz la nivel local calea MAP kinazei (mitogenic - acti161
vated protein kinase) [21]. Toate aceste mecanisme explic adaptarea fibrei musculare la activitatea fizic regulat i reducerea insulinorezistenei. Persoanele antrenate au o capacitate crescut de a stoca i utiliza acizii grai liberi [22]. Exerciiul fizic regulat crete capacitatea fibrelor musculare de a extrage acizii grai liberi din circulaie i de a-i oxida la nivel mitocondrial, probabil prin creterea transportului i a capacitii de oxidare a lipidelor [4]. Dei s-a presupus c acumularea n exces a lipidelor intramuscular este asociat cu insulinorezistena, studiile pe atlei au demonstrat c acetia prezint depozite intramusculare importante de lipide, ns insulinosensibilitatea este mai crescut, comparativ cu persoanele sedentare [23]. De importan major n reglarea acestor procese metabolice este coactivatorul 1 al PPAR (PGC-1). PGC-1 este un co-activator al transcripiei nucleare, care prin intermediul unor factori de transcripie moduleaz multiple procese metabolice, cum ar fi biogeneza mitocondrial, termogeneza adaptativ, respiraia, secreia de insulin i gluconeogeneza [24] (figura 4.1). Acest factor este exprimat mai ales la nivelul esuturilor cu un necesar crescut de energie (musculatura, miocardul) [25, 26] i este indus ca rspuns la semnale de stres metabolic, cum este i exerciiul fizic [27]. Datorit multitudinii aciunilor exercitate PGC-1 pare a juca un rol important n combaterea rezistenei la insulin [24].
Figura 4.1. Efectele exerciiilor fizice asupra PGC-1 i insulinorezistenei (modificat dup [24])
Exerciiu fizic PGC-1 PPAR Oxidarea acizilor grai PPAR / Biogeneza miocondrial Oxidarea acizilor grai PPAR Depozitarea intramuscular a lipidelor NFR`s Biogeneza miocondrial Fosforilarea oxidativ
PGC-1 coactivatorul 1- sl PPAR PPAR Peroxiscrue proliferator - activated receptors NFRs Nucleosome dree region
162
n sprijinul afirmaiilor de mai sus vin rezultatele unui studiu care au demonstrat c o cretere uoar a consumului energetic prin exerciiu fizic (mers pe jos 150 minute/ sptmn) n asociere cu reducerea aportului caloric cu 450 kcal a fost mai eficient dect terapia medicamentoas n prevenirea sau ntrzierea apariiei insulinorezistenei i a bolilor cardiovasculare la persoanele cu obezitate, diabet zaharat tip 2 sau ambele [28, 29]. S-a demonstrat i c ameliorarea insulinorezistenei s-a meninut timp de cteva ore pn la cteva zile dup o singur edin de exerciii fizice, att n cazul persoanelor sntoase, ct i n cazul celor cu obezitate i diabet [30]. Efectul antiinflamator al exerciiului fizic Rspunsul local la infecii sau lezarea tisular implic i eliberarea de citokine. Acest rspuns local inflamator este acompaniat de o reacie sistemic, cunoscut ca reacie de faz acut [31]. Acest rspuns sistemic include i eliberarea de citokine de la nivel hepatic (TNF-, IL-1, IL-6, proteina C reactiv). Nivelul seric al acestor citokine crete de cteva ori i se normalizeaz dup vindecarea infeciei sau dispariia traumei [31]. Statusul proinflamator definete situaiile n care se produce creterea de 2-3 ori a nivelului TNF- (factorul de necroz tumoral), IL-1 (interleukina-1), IL-6 (interleukina-6), IL-1a i a proteinei C reactive (PCR) fr ca stimulii pentru producia de citokine s fie cunoscui. Se presupune c originea TNF este esutul adipos [32]. Aceast inflamaie cronic de intensitate redus acompaniaz mbtrnirea, dar i unele boli cronice cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat tip 2, ateroscleroza [31]. Cteva studii au examinat reacia inflamatorie ca rspuns la exerciiul fizic viguros [33]. S-a demonstrat c prima citokin care apare n circulaie n timpul exerciiului fizic este IL-6. Nivelul acestei citokine crete de pn la 100 de ori ca rspuns la exerciii i scade dup ncetarea activitii fizice [34, 35]. De asemenea se pare c nivelul IL-6 este corelat cu intensitatea i durata exerciiilor fizice, cu cantitatea de fibre musculare implicate i cu rezistena la efort a fiecrei persoane [31, 36]. IL-6 provenit de la nivel muscular pare s joace rol de hormon, modulnd metabolismul glucidic i lipoliza n timpul exerciiilor fizice. De asemenea, se pare c IL-6 produs la nivel muscular are i un efect antiinflamator prin blocarea produciei de TNF- i IL-1 (dei IL-6 care provine din alte esuturi are un efect proinflamator) [37]. Exist dovezi c n timpul exerciiilor fizice se produce creterea marcat i a altor substane 163
cu rol antiinflamator, inclusiv inhibitori ai citokinelor, cum ar fi antagonistul receptorului IL-1, receptorul TNF, IL-10, Il-8, n timp ce nivelul moleculelor de adeziune a leucocitelor (integrinele -1 i -2) scade [33]. Exerciiul fizic poate determina reducerea inflamaiei sistemice i prin ameliorarea disfunciei endoteliale. Date provenite din studii clinice au demonstrat reducerea vasoconstriciei coronariene ca rspuns la acetilcolin dup efectuarea de exerciii fizice regulate timp de 4 sptmni [38]. De asemenea s-a demonstrat c antrenamentul fizic reduce markerii periferici asociai cu disfuncia endotelial, cum ar fi moleculele de adeziune celular i factorul de stimulare a coloniilor de macrofage n cazul pacienilor cu insuficien cardiac [39]. Un alt mecanism implicat n reducerea disfunciei endoteliale este creterea disponibilitii oxidului nitric prin creterea expresiei oxid-nitric sintetazei i a fosforilrii acestei enzime [33]. Dei n faza acut exerciiul fizic crete metabolismul oxidativ i astfel induce stres oxidativ, exist dovezi c pe termen lung crete aprarea antioxidant [33]. Acest efect antioxidat reduce i susceptibilitatea LDL colesterolului la oxidare, ceea ce accentueaz efectul antiinflamator i de ameliorare a disfunciei endoteliale [33]. 4.3.4. Recomandri practice Prescrierea exerciiului fizic trebuie s fie precedat de evaluarea activitii fizice, a strii clinice a persoanei, urmat de evaluarea posibilitilor individuale de efectuare a exerciiului fizic. Evaluarea activitii fizice Metodele de evaluare a activitii fizice (AF) pot fi grupate n 5 categorii [40]: (1) urmrirea i monitorizarea comportamentului legat de activitatea fizic de ctre un observator independent (2) chestionare: jurnale de AF, chestionare cu rspunsuri la alegere, interviuri (3) msurarea frecvenei cardiace prin monitorizare cardiac continu (Holter cardiac) timp de 2-4 zile (4) calorimetrie prin metoda cu ap dublu marcat cu izotopi de 2H i 18 O- metod considerat ca standard de aur i care este utilizat pentru validarea celorlalte metode 164
(5) utilizarea de senzori de micare (accelerometre) cu memorie- stocheaz informaii despre frecvena, intensitatea i durata activitii fizice pe intervale lungi de timp. Prima categorie este o metod consumatoare de timp i resurse umane, supus subiectivitii i care interfer cu comportamentul persoanei observate, iar ultimele trei metode sunt rezervate cercetrii, nefiind de utilitate n practica clinic curent. Pentru practic sunt de interes i uor de aplicat la nivel populaional diverse chestionare de activitate fizic. Vom prezenta cteva dintre ele: 1. Evaluarea duratei (n minute) i a intensitii exerciiului fizic, conform recomandrilor American Heart Association [2] prezentate n tabelul 4.5.
Tabelul 4.5. Clasificarea activitii fizice ca i component al sntii cardiovasculare precare, intermediare, ideale (modificat dup [2])
Nivel de activitate fizic Precar Intermediar Aduli >20 ani
Definiie Absena activitii fizice 1-149 minute/sptmn AF moderat* sau 1-74 minute/sptmn AF viguroas* sau 1-149 minute/sptmn AF moderat+viguroas** 1-59 minute de AF moderat sau viguroas zilnic 150 minute/sptmn AF moderat* sau 75 minute/sptmn AF viguroas* sau 150 minute/sptmn AF moderat+viguroas** 60 minute de AF moderat sau viguroas zilnic
Copii 12-19 ani Ideal Aduli >20 ani
Copii 12-19 ani
* exemple de activitate fizic moderat i viguroas sunt prezentate n tabelul 4.6 ** 1 minut de activitate fizic viguroas este echivalent cu 2 minute de activitate fizic moderat
165
Tabelul 4.6. Exemple de activitate fizic moderat i viguroas (modificat dup [41])
Intensitate Moderat
Viguroas
Tipuri de activiti fizice Mers pe jos cu vitez 3 mile (5 km)/or dar nu de tip maraton Aerobic n bazin Mers pe biciclet cu vitez<10 mile (16 km)/or Dans de societate Grdinrit Mers pe jos de tip maraton not Tenis Dans aerobic Mers pe biciclet cu vitez10 mile (16 km)/or Srit coarda Grdinrit intens (de exemplu spat susinut, cu creterea frecvenei cardiace) Urcat pe plan nclinat sau cu bagaj greu
2. Autoevaluare pe baza unui chestionar simplu care cuantific exerciiul fizic efectuat la locul de munc i n timpul liber (tabelul 4.7.), deoarece exist persoane active n profesie, dar sedentare extraprofesional sau invers. Din acest motiv evaluarea corect a exerciiului fizic presupune investigarea ambelor perioade de timp.
Tabelul 4.7. Estimarea activitii fizice prin auto-evaluare [42]
Activitate fizic Locul Profesional Extraprofesional Scor:
Redus 1 punct
Moderat 2 puncte
Intens 3 puncte
Interpretarea auto-evalurii: 2 puncte: sedentar 3-4 puncte: activitate fizic moderat 5-6 puncte: activ/ foarte activ Intervenia pentru creterea intensitii/duratei exerciiului fizic se va face cnd scorul este < 3 puncte
166
Astfel o persoan care se evalueaz ca avnd o activitate fizic redus la locul de munc (munc de birou etc), dar este moderat/intens activ fizic extraprofesional (sport, mers pe jos, grdinrit, activiti casnice etc) va avea un scor de 3-4 puncte, care nu necesit intervenia pentru creterea activitii. Pe de alt parte, o persoan care efectueaz o munc fizic moderat/intens la serviciu (2-3 puncte), poate fi sedentar n timpul liber (1 punct), cele dou perioade reflectndu-se tot ntr-un scor de activitate fizic de 3-4 puncte [42]. n tabelul 4.8. sunt redate cteva actviti fizice i consumul caloric pe activiti/or.
Tabelul 4.8. Tipul activitilor fizice i consumul caloric pe activiti/or [43]
Activitate fizic Curenie n cas Grdinrit Exerciii aerobice Badminton Mers pe jos Alergare uoar not
Consum caloric/or 200-250 300 350 300 400 400-500 600
Evaluarea strii clinice Complicaiile care limiteaz sau contraindic la modul general exerciiul fizic vor fi reluate la bolile respective. Evaluarea posibilitilor de efectuare a exerciiului fizic, cuprinde urmtoarele ntrebri: Ce vrea? Ce poate? Ce i place? Piramida activitilor fizice reprezint un ghid pentru creterea activitii fizice (figura 4.2.). Se recomand efectuarea zilnic a unei activiti fizice de intensitate moderat sau crescut cu durata de minim 30 minute [44]. Activitatea fizic moderat include: mersul pe jos vioi, grdinritul, 167
dansul, ciclismul. Printre activitile fizice viguroase sunt propuse: jogging, notul, gimnastica aerobic, tiatul lemnelor, ridicarea greutilor.
Figura 4.2. Piramida activitii fizice [dup 44]
Se va limita sedentarismul: Privitul la televizor, jocurile pe computer
2-5 ori/sptmn: Program de fitness efectuat n sal, adaptat vrstei i patologiei 3-5 ori/sptmn: Activitate fizic continu care crete frecvena cardiac, minim 20 minute: mers vioi, jogging, not, baschet, dans Zilnic: Plimbare minim 30 minute Urcatul i cobortul scrilor
4.4. SOMNUL Contrar a ceea ce adesea se crede, somnul este un proces activ i bine organizat. Numeroi factori guverneaz locul i momentul n care se instaleaz somnul. Printre acetia cel mai important este ceasul intern biologic care regleaz ritmul circadian i care este modulat de ctre hipotalamus [45]. Nucleul suprachiasmatic regleaz ceasul nostru biologic la cicluri de apro168
ximativ 24.2 ore [46]. Lumina, prin intermediul tractului retinohipotalamic contribuie la reglarea nucleului suprachiasmatic. Un alt factor care moduleaz inflena luminii aspra ritmului circadian este melatonina, secretat de hipofiz n special n timpul nopii. Recent, s-a descoperit c nucleul ventrolateral preoptic situat n hipotalamusul anterior este responsabil de trecerea de la starea de veghe la somn. Aceast zon a hipotalamusului devine activ n timpul somnului i folosete neurotransmitori inhibitori (GABA, galanina) pentru a iniia somnul prin inhibarea altor regiuni ale sistemului nervos central active n starea de veghe [45]. Sub aspect neurofiziologic exist dou tipuri de somn: somnul cu micri rapide ale globilor oculari (REM- rapid eye movements) i somnul nonREM (somnul cu unde lente) [45]. Somnul non-REM, care ocup aproximativ 80% din noapte este la rndul su divizat n 3 stadii, caracterizate prin relaxarea musculaturii i predominana activitii parasimpatice [47]. n aceast faz survin majoritatea efectelor restaurative ale somnului. Somnul REM ocup 20-25% din timpul nopii, apare discontinuu de 5-7 ori ntr-o noapte, predominant spre diminea. n aceast faz a somnului electroencefalograma (EEG) devine brusc desincronizat (voltaj sczut, frecven mare), predomin activitatea simpatic, crete variabilitatea cardiac, frecvena respiratorie, iar tonusul muscular dispare cu excepia musculaturii ochilor i a muchilor respiratori. Aceasta este perioada viselor [45]. Dei somnul joac un rol important n viaa oamenilor, funciile sale sunt incomplet elucidate. Parial, efectele somnului au fost elucidate prin studii efectuate pe subieci privai de somn [45]. n acest moment se tie c dup 24 de ore de veghe activitatea creierului scade cu 6%, se reduce temperatura corpului, activitatea sistemului imun i producia de hormon somatotrop [45]. n concluzie, se pare c somnul joac un rol important n refacerea sistemului imunitar, secreia de hormoni (n special hormon de cretere) i reglarea temperaturii centrale a organismului. Adiional s-a dovedit implicarea somnului REM n consolidarea i optimizarea memoriei. Durata somnului. Durata somnului variaz n funcie de vrst i de la un individ la altul. Pentru a-i ndeplini funciile, se recomand n cazul unui adult 7-8 ore de somn/noapte. De asemenea, este important i momentul n care survine somnul i relaia lui cu ritmul circadian. Astfel, pentru ca somnul s fie eficient trebuie ca temperatura minim a corpului i 169
concentraia maxim de melatonin s survin n a doua parte a somnului i nainte de trezire [48]. Importana somnului rezult i din numeroasele cercetri care au semnalat asocierea duratei i a calitii somnului cu obezitatea, hipertensiunea arterial, insulinorezistena, diabetul zaharat, bolile cardiovasculare [49, 50]. Mecanismele implicate sunt reprezentate de creterea apetitului prin intermediul sistemului leptin-ghrelina, reducerea activitii fizice, modificarea secreiei unor hormoni (ex. cortizol, STH), stresul oxidativ i statusul proinflamator [51]. Astfel, ntr-un studiu publicat de Tasali i colaboratorii n anul 2008 s-a examinat efectul supresiei selective a somnului cu unde lente la pacienii sntoi, fr a induce hipoxemie i fr a afecta durata somnului. Rezultatele au artat c dispariia acestei perioade a somnului determin reducerea marcat a insulinosensibilitii i conduce la alterarea toleranei la glucoz [52]. n luna februarie 2010 n revista Diabetes Care a fost publicat o meta-analiz a datelor din literatur referitoare la influena duratei somnului asupra riscului de diabet. Aceast meta-analiz a inclus 10 studii i 107,756 persoane urmrite pe o perioad cuprins ntre 4.2 i 32 ani i a artat c reducerea duratei somnului (< 5-6 h/noapte) crete riscul de diabet cu 28% (RR: 1.28; 95%IC: 1.03-1.6), iar creterea duratei somnului (> 8-9 h/noapte) crete riscul cu 48% (RR: 1.48; 95%IC: 1.13-1.96) [53]. Datorit progreselor realizate de medicina somnului (somnologie), la nivel mondial sunt recunoscute 81 de afeciuni ale somnului [54], clasificate n: Dissomnii: insomnia, narcolepsia, hipersomnia, tulburrile respiratorii n timpul somnului, etc. Parasomnii: somnambulismul, paralizia n somn, bruxism, enurezis, etc. Tulburri de somn asociate cu alte boli: psihiatrice, neurologice, cardiovasculare, gastro-intestinale, etc. Recomandri practice Cadrul 4.7. n acest moment, datorit consecinelor privrii de somn sau tulburrilor respiratorii n timpul somnului se recomand ca evaluarea calitii i duratei somnului s fie parte integrant a evalurii oricrui pacient. 170
Ca metode de evaluare se recomand utilizarea unor chestionare cum ar fi: Scala de Somnolen Epworth [55], chestionare despre sforit sau somnolena diurn bazate pe chestionarul Berlin [56], jurnalul de somn. Scala de Somnolen Epworth este utilizat pentru a determina nivelul somnolenei diurne. Pacientul noteaz cu puncte de la 0 la 3 (niciodat, rar, adesea i frecvent) rspunsul la 8 ntrebri simple despre apariia somnolenei n diferite situaii. Un punctaj total de 10 sau mai mare, se consider patologic (somnolena diurn este prezent) [55] i se recomand continuarea investigaiilor. Confirmarea diagnosticului este posibil numai n laboratoarele specializate n medicina somnului. Cea mai complex metoda de investigare a somnului este nregistrarea polisomnografic, care cuprinde canale electroencefalografice, oculografice, electromiografice pentru micarile membrelor inferioare, electrocardiografice (cu monitorizarea astfel a tulburrilor de ritm n timpul somnului), dar i nregistrarea fluxului oro-nazal, a micrilor respiratorii toracice i abdominale, a saturaiei O2 periferice, a sforitului, formnd alturi de nregistrarea video, inclusiv n infrarou, un complex de achiziie de date, care este apoi prelucrat computerizat. Exist i posibilitatea nregistrrilor polisomnografice n ambulatoriu, dar cu mai puini parametri, metod folosit mai ales n condiiile unor pacieni cu simptome severe, care nu sunt deplasabili, sau n cazul urmririi pacienilor care au fost diagnosticai n prealabil ntr-un laborator de somn. n figura 4.3. este ilustrat un traseu respirator nregistrat prin polisomnografie, pe care se evideniaz ntreruperi repetate ale fluxului respirator cu durat de 10-15 secunde (date din arhiva Clinicii de Pneumoftiziologie Cluj Napoca, Conf. Dr. Doina Todea).
Figura 4.3. nregistrarea fluxului respirator prin polisomnografie
171
Pentru optimizarea somnului se recomand [57]: Stabilirea i respectarea unui orar de culcare i de trezire Evitarea consumului de alcool i cofein cu 4-6 ore nainte de culcare Evitarea consumului de alimente hipercalorice cu 4-6 ore nainte de culcare Tratamentul afeciunilor care au determinat tulburrile de somn Farmacoterapia insomniei Tratamentul tulburrilor respiratorii n timpul somnului prin scderea n greutate, ventilaia cu presiune pozitiv continu (CPAP- Continuous Positive Airways Pressure). 4.5. FUMATUL Cadrul 4.8. Fumatul, att cel activ ct i cel pasiv este extrem de nociv pentru organismul uman la toate vrstele, indiferent de sex. Pn n prezent nu s-a demonstrat nici un beneficiu al fumatului pentru organismul uman. Lupta mpotriva fumatului trebuie s fie intens, continu, cu referire individual i populaional. 4.5.1. Evaluarea strii de fumtor Evaluarea strii de fumtor comport mai multe aspecte care necesit definirea termenilor. Exist trei tipuri de fum provenit de la igar: Fumul principal- fumul inhalat direct de fumtor din igar Fumul eliminat prin expir de ctre fumtor Fumul secundar- care provine din captul care arde al igrii. Fumatul activ- fenomenul de a inhala direct fumul din igar Fumatul pasiv (sinonime: fumat ambiental, fumat involuntar, fumat secondhand)- fenomenul de a inhala fumul produs de o alt persoan (cuprinde inhalarea fumului eliminar prin expir de ctre fumtor i fumul secundar). De menionat c fumatul pasiv afecteaz att nefumtorii, ct i fumtorii [58, 59]. 172
Evaluarea strii de fumtor activ se refer la identificarea: Nefumtorilor Fumtorilor Ex-fumtorilor. Definirea i evaluarea celor trei stri se poate face prin utilizarea unor chestionare diverse, neexistnd practic un consens legat de acest subiect. Vom prezenta n continuare chestionarul folosit n studiul European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)- Norfolk, care se bazeaz pe dou ntrebri [60]:
Rspuns I1. Ai fumat vreodat cel puin o igar pe zi, zilnic, timp de cel puin un an? I2. Fumai n prezent? Nu Nu Da Da
Interpretare:
Rspuns I1 Nefumtor Fumtor Exfumtor Nu Da Da Rspuns I2 Nu Da Nu
n cazul fumtorilor, ancheta se completeaz cu o ntrebare legat de numrul igrilor fumate n medie pe zi i numrul de ani de cnd persoana fumeaz. Din aceste date se calculeaz indicele pachete-ani = numrul igrilor fumate n medie pe zi x ani. Acest indice este un indicator de risc pentru cancerul bronho-pulmonar, nefiind la fel de bine validat n ceea ce privete riscul cardiovascular. Evaluarea strii de fumtor pasiv (involuntar) Nu exist n acest moment o cuantificare cantitativ a strii de fumtor pasiv, dar se cunoate c fumatul pasiv este un factor de risc pentru mai multe afeciuni i c nu exist un nivel de expunere sub care riscurile s fie anulate. Riscul este mai mare la persoanele care sunt expuse fumatului pasiv acas sau la serviciu, comparativ cu cele care sunt expuse doar ocazional n alte spaii publice nchise n care se fumeaz. 173
n tabelul 4.9. sunt redate principalele riscuri ale fumatului involuntar conform Raportului U.S. Department of Health and Human Services din 2006.
Tabelul 4.9. Principalele riscuri ale fumatului involuntar (pasiv) [59]
1. Fumatul pasiv crete riscul mbolnvire i este responsabil de deces prematur n cazul copiilor i adulilor nefumtori. 2. n cazul copiilor expui fumului de igar, crete riscul de apariie a sindromului morii subite a sugarului, riscul de infecii a cilor respiratorii superioare, riscul de apariie a unor forme mai severe de astm bronic. 3. n cazul adulilor, fumatul pasiv are efecte adverse cardiovasculare imediate, iar pe termen lung determin apariia bolilor cardiovasculare i cancerului pulmonar.
4.5.2. Efectele fumatului i mecanismele de aciune Potrivit datelor Organizaiei Mondiale a Sntii anual la nivel mondial peste cinci milioane de decese pot fi atribuite fumatului, iar dac tendinele actuale se menin, fumatul va ucide peste 8 milioane de persoane anual pn n anul 2030 [61]. Fumatul reprezint principalul factor de risc modificabil pentru bolile cardiovasculare [62]. Mecanismele implicate n asocierea fumat boli cardiovasculare sunt reprezentate de disfuncia endotelial, alterarea fibrinolizei, modificrile metabolismului lipidic [63]. Toate aceste procese sunt recunoscute ca fiind implicate n iniierea i progresia aterosclerozei. O metaanaliz a datelor din literatur publicat de Craig i colaboratorii [64] a demonstrat c indivizii care fumeaz prezint un nivel mai mare al colesterolului total (+3%), al trigliceridelor (+9.1%) i un nivel mai sczut al HDL colesterolului (-5.7%) comparativ cu nefumtorii. Fumatul promovez disfuncia endotelial i formarea plcilor de aterom prin reducerea produciei de oxid nitric la nivelul endoteliului, creterea nivelului LDL colesterolului. n plus s-a demonstrat c peroxidarea lipidelor este crescut la fumtori, ceea ce determin accelerarea prelurii LDL colesterolului de ctre macrofage [65], care se vor transforma n celule spumoase componentele principale ale leziunilor aterosclerotice [66]. Se bnuiete c fumatul este asociat cu creterea activitii metaloproteinazei matriceale ce are capacitatea de alterare a structurii peretelui vascular i contribuie la destabilizarea i ruptura plcilor aterosclerotice [67]. Nu n ultimul rnd fumatul 174
promoveaz agregarea plachetar facilitnd apariia trombozei [66]. n acest moment tot mai multe date din literatur susin implicarea fumatului n apariia insulinorezistenei i a obezitii abdominale [62]. Rezultatele studiului Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) au demonstrat c dup 15 ani de urmrire, riscul de apariie a scderii toleranei la glucoz a fost cu 65% mai crescut n grupul fumtorilor comparativ cu cei care nu fumau [68]. Aceste date au fost confirmate de Beziaud i colaboratorii, care au demonstrat c dup ajustare pentru vrst, IMC i consumul de alcool, riscul de diabet zaharat tip 2 a fost cu 41% mai crescut n cazul brbailor care fumau, comparativ cu nefumtorii [69]. Asocierea fumatului cu diabetul zaharat tip 2 este plauzibil din punct de vedere fiziologic. Fumatul este asociat cu reducerea sensibilitii la insulin, reducerea afinitii receptorilor pentru insulin i reducerea prelurii periferice a glucozei [62]. De asemenea, componentele chimice ale fumului de igar ar putea exercita un efect toxic direct la nivelul celulelor i la nivelul receptorilor pentru insulin [62]. Un alt mecanism implicat este reprezentat de inflamaia cronic ce nsoete starea de fumtor i care se tie c este implicat n dezvoltarea insulinorezistenei [62]. Dei se pare c fumtorii au un IMC mai mic dect nefumtorii, studii recente au artat c fumtorii sunt mai predispui la apariia obezitii abdominale. Mecanismele prin care fumatul promoveaz acumularea de esut adipos visceral sunt excesul de cortizol prezent la fumtori i reducerea testosteronului la brbai [62].
Figura 4.4. Asocierea fumat- insulinorezisten- diabet zaharat tip 2/ sindrom metabolic (modificat dup [70])
Fumat Acut Insulinorezisten Cronic Acumularea de grsime visceral
DZ tip 2 Sindrom metabolic
175
Fumtorii au un risc crescut pentru diferite forme de cancer, incluznd cancerul pulmonar, esofagian, laringian, renal, pancreatic, de stomac, etc. Fumatul este responsabil de 80-90% din decesele prin cancer pulmonar i de aproximativ 30% din totalitatea deceselor prin cancer n rile n curs de dezvoltare [61]. Fumul de igar conine peste 80 de substane carcinogene (arsenic, cadmiu, formaldehida, benzopiren etc) [71]. Fiecare dintre aceste substane este implicat n oncogenez prin mecanisme diferite [71]. n plus, fumul de igar determin creterea stresului oxidativ, prin reducerea nivelului circulant al unor antioxidani (betacaroten, criptoxantina, acidul ascorbic) cu rol n prevenia cancerelor [71]. 4.5.3. Abandonarea fumatului Fumatul este cronic i necesit o abordare de lung durat. Abandonarea total este precedat de o serie de ncercri nereuite. Dificultatea abandonrii fumatului este mult mai mult dect o lips de interes sau preocupare a pacientului (tabelul 4.10.).
Tabelul 4.10. Factori care mpiedic abandonarea fumatului [72] 1. Nicotina determin adicie; n aproximativ 7 secunde de la inhalarea fumului de igar 2. Fumatul este condiionat de o serie de factori sau situaii din viaa cotidian (anturaj, 3. Adicia la nicotin i condiionarea se poteneaz i se menin reciproc: asocierea
nicotina ajunge la creier.
dispoziii afective, locuri specifice etc.).
cu numeroase situaii din viaa de zi cu zi a unei substane care produce o adicie puternic face abandonarea fumatului (a nicotinei ) mult mai dificil. 4. Reclamele fcute igrilor intensific simbolurile asociate cu fumatul: succes i independen, realizare social, sex-appeal, apartenena la un anumit grup etc. 5. Reclamele pentru igri determin att recidive ale ex-fumtorilor, ct i noi victime, mai ales n rndul adolescenilor i copiilor
Cei mai muli medici sunt frustrai i dezmagii de slabele succese n lupta mpotriva fumatului i consider c nu au suficient influen sau autoritate n aceast privin ori c pacienii sunt refractari i nu respect indicaiile date. Niciodat o intervenie singular nu va avea succes i de aceea subliniem necesitatea abordrii consecvente, frecvente a problemei fumatului, oferind n paralel un program structurat de intervenie. 176
Consilierea pentru abandonarea fumatului ar trebui s cuprind urmtoarele etape [72]: 1. Chestionarea persoanei asupra atitudinilor fa de fumat: - Se gndete s renune ? - Este pregtit ? - Cte ncercri a mai fcut ? - Cum au decurs ? etc. 2. Prezentarea importanei i a avantajelor renunrii la fumat. 3. Stabilirea cu exactitate a datei i orei abandonrii fumatului. 4. Discutarea detaliat a situaiei actuale, a motivelor de a fuma i identificarea factorilor declanatori ai fumatului (tabelul 4.11.). 5. Evitarea, n faza iniial, a contactului cu orice stimul avnd legatur cu fumatul (tabelul 4.10.). 6. Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbri, activiti n gospodrie etc.) sau chiar substitute de nicotin (guma de mestecat, plasture cu nicotin etc.). 7. Discutarea posibilitii ctigului ponderal i a modalitilor de prevenire a acestuia.
Tabelul 4.11. Factorii declanatori ai fumatului [72]
Factori situaionali - localuri n care se fumeaz - scrumiere - brichete, chibrituri - prieteni care fumeaz Factori psihologici - emoii negative (suprare, anxietate, fric etc.) - stres - perceperea eecului - timiditate Factori fiziologici - tendina de a ciuguli - ctigul ponderal - tremurturi ale minilor - mascarea halenei
Pacientului trebuie s i se comunice simptomele asociate cu renunarea la fumat: iritabilitate, apatie, dificulti de concentrare, cefalee, tendina de a 177
ciuguli. Aceste simptome vor disprea dup prima sptmn. n sptmnile care vor urma abstinena va fi tot mai uor de suportat cu condiia ca, ncurajat de succesul din prima sptmn individul s nu cedeze impulsului de a trage un fum. 4.6. CONSUMUL DE ALCOOL Cadrul 4.9. Dei este o surs de energie, alcoolul nu este considerat aliment ci, eventual substan nutritiv. Consumul su n catiti moderate ar induce anumite efecte benefice. Consumul exagerat de alcool este asociat cu multe riscuri. n practic este necesar evaluarea consumului de alcool, precum i recomandrile privind consumul su n cantiti moderate. 4.6.1. Evaluarea consumului de alcool Evaluarea consumului de alcool este un alt element inclus n evaluarea stilului de via i se face pe baza unor chestionare. n tabelul 4.12. este prezentat un model de evaluare a consumului de alcool.
Tabelul 4.12. Model pentru auto-evaluarea consumului de alcool
Tipul buturii alcoolice Vin Bere Trie
Ct de frecvent consumai alcool? (bifai n csua corespunztoare) 2-3 porii/ zi 1porie /zi 3-4 porii/ spt 3-4 porii/ lun < 1 porie/ lun
1 porie: 120 ml vin, 350 ml bere, 45 ml trie
Un consum de 14 porii/ sptmn la brbai i 7 porii/ sptmn la femei este considerat ca fiind un consum moderat de alcool [42].
178
4.6.2. Efectele consumului de alcool Efecte pozitive Un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra organismului. Activarea sistemului nervos central dup un consum redus de alcool induce: stare de relaxare, sociabilitate crescut, reducerea nivelului de anxietate [73]. Consumul prudent de alcool are cteva efecte favorabile asupra organismului uman, i anume: poate crete nivelul HDL- colesterolului, efect antiagregant plachetar, efect fibrinolitic [74]. Resveratrolul, un polifenol coninut de vinul rou este un activator puternic al sirtuinelor, implicate n stabilitatea ADN i supravieuirea celular. De asemenea este dovedit faptul c resveratrolul leag LDL colesterolul i reduce oxidarea lui [75]. Efecte negative Se cunoate faptul c alcoolul interfer toate metabolismele intermediare: crete sinteza hepatic a trigliceridelor, inhib ciclul Krebs, crete rata metabolismului proteic [73]. Un consum cronic al unor cantiti crescute de alcool are consecine devastatoare asupra organismului uman. Alcoolul este incriminat cel puin ca factor de risc, dac nu chiar ca factor etiologic, ntr-o multitudine de afeciuni: boli cardio-vasculare, diverse cancere ( ex. stomac, esofag) (detalii n capitolul 48), ciroza hepatic, psihoze, boli ale sistemului nervos central i periferic [73]. Desigur, n prezena unei boli, este de preferat reducerea consumului de alcool pn la abstinen. 4.6.3. Metabolismul alcoolului n ficat, etanolul este metabolizat, n primul rnd, prin sistemul alcooldehidrogenazei (ADH), care nu acioneaz dect n prezena coenzimei NAD (nicotinamida adenin dinucleotid). Producia de acetaldehid are loc prin transferul hidrogenului la NAD, reducndu-l la NADH. Acetaldehida astfel format pierde hidrogen i este convertit n acetat. Consecinele metabolice ale consumului cronic de alcool [73]: Tulburri metabolice din cauza excesului de NADH care suprasolicit abilitatea celulelor de a menine o stare redox normal. Aceste tulburri 179
includ: hiperlacticacidemia, acidoza, hiperuricemia, ketonemia, hiperlipidemia [76]. Pentru a produce energie, via ciclul acizilor tricarboxilici, mitocondria folosete hidrogenul provenit de la etanol, mai mult dect pe cel provenit din oxidarea acizilor grai. Aceasta duce la reducerea oxidrii acizilor grai i acumulare de trigliceride. Alcoolismul cronic se poate asocia i cu malnutriia. O posibil explicaie a acestei asocieri ar fi c alcoolul poate s nlocuiasc alimentele din diet, pn la un punct, modificnd aportul adecvat de calorii i nutrimente. La persoanele care consum cantiti moderate de alcool el este o sursa suplimentar de energie. Cnd este consumat n cantiti prea mari el nu mai este utilizat eficient ca surs de energie. n cazul alcoolicilor, digestia i absorbia alterate sunt legate de insuficiena pancreatic i de deficienele enzimatice. n mod particular prezint importan malabsorbia tiaminei, vitaminei B12, acidului folic, D-xilozei, zincului i aminoacizilor. n plus, etanolul are un efect direct asupra digestiei i absorbiei. Consecinele metabolice ale consumului cronic i excesiv de alcool intereseaz o seam de micronutrieni: metaboliii etanolului pot s creasc degradarea formei active a piridoxinei. Aceiai metabolii pot s interfereze cu forma activ a folatului. Magneziul i fosforul pot fi adugate pe lista micronutrienilor deficitari n alcoolism. 4.6.4. Recomandri n cadrul unui stil de via sntos se accept (a nu se confunda cu se recomand) un consum moderat de alcool. Cadrul 4.10. Consumul moderat de alcool este apreciat ca: echivalentul a 10-30 grame de alcool pur (etanol) pe zi sau 190 grame pentru brbai i 130 grame alcool pentru femei pe sptmn. Cunoscndu-se coninutul n alcool al diverselor buturi (40-50% uic, 40% vodc, 6-12% bere, 10-12% vin) se pot calcula cantitile prudente de alcool ce pot fi consumate, adic un pahar (50 ml) de trie (butur alcoolic concentrat: uic, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de vin sau o sticl (500 ml) de bere. 180
n cadrul stilului de via, consumul de alcool trebuie analizat mpreun cu consumul de alimente, n special datorit influenei negative pe care o are asupra comportamentului alimentar [73]: obiceiul de a bea doar un phrel naintea mesei perturb ritmul i cantitatea de alimente ingerate; excitarea mucoasei gastrice de ctre alcoolul consumat naintea mesei induce o senzaie crescut, dar fals, de foame; aceasta duce la consumarea unei cantiti de alimente mai mari dect necesarul, devenind astfel cofactor etiologic al obezitii. 4.7. ADAPTAREA LA STRES Cadrul 4.11. Factorii psihosociali ne nconjoar n toate circumstanele i etapele vieii. Oricare ar fi sunt asociai cu riscul pentru bolile metabolice i cu evoluia lor nefavorabil. Pentru practic este necesar ca factorii psihosociali: 1) S fie identificai. 2) S evalum contribuia lor la stilul de via pro-risc. 3) S fie optimizai. Anularea stresului psihosocial este o iluzie dar coabitarea cu el este o condiie de sntate. 4.7.1. Definiie Conceptul de stres a fost pentru prima dat descris de H. Selye [77]. Stresul psihologic este definit ca o stare normal de tensiune, preocupare, agitaie pe care multe persoane o descriu ca reacie la diveri factori interni sau externi (numii stresori). Uneori extrem, alteori generator de energie, stresul are o distribuia statistic normal (ceea ce demonstreaz caracterul su fiziologic) i este considerat ca factor precipitant al unor patologii diverse organice sau mentale. Stresul psihologic trebuie difereniat de starea de distres sau psihopatologic, care sunt stri morbide i disfuncionale [78]. ntr-o accepiune mai larg, stresul psihosocial include mai multe domenii psihosociale: (1) depresia 181
(2) anxietatea (3) tipul de personalitate (4) izolarea/discriminarea social, status socio-economic sczut (5) suportul emoional (6) stresul cronic- stresul la locul de munc (ocupaional), stresul legat de anumite evenimente din via Iniial, stresul psihosocial a fost mai intens studiat ca factor de risc pentru evenimentele cardiovasculare, dar cercetrile mai recente au implicat acest factor i n patogeneza bolilor metabolico-nutriionale [79-81]. Mai multe detalii legate de stresul psihosocial i mecanismele prin care este implicat n patologia metabolico-nutriional vor fi prezentate n capitolul 7. 4.7.2. Evaluare Evaluarea stresului psihosocial nu este un demers simplu, innd cont de multitudinea aspectelor pe care acesta le include. n funcie de scopul pentru care se face aceast evaluare, metodele pot fi mai complexe (spre exemplu n cercetare) sau se pot alege metode mai simple, adecvate practicii clinice i care fac un screening pentru aceti factori. Ulterior, persoanele afectate sub diverse forme de stresul psihosocial vor fi ndrumate ctre persoane specializate (psihologi, psihiatri) care vor putea interveni cu metode specifice. Depresia O metod simpl de screening a depresiei este cea propus de UK Department of Health i care const n adresarea urmtoarelor dou ntrebri [82] (tabelul 4.13.):
Tabelul 4.13. Screeningul depresiei
n ultima lun, ai avut sentimente deranjante de tristee, deprimare sau lips de speran? n ultima lun, v-a deranjat lipsa de interes sau de plcere n a efectua diverse activiti? Dac rspunsul este afirmativ la cel puin una din cele dou ntrebri, sceeningul este considerat pozitiv i pacientul va fi ndrumat la un medic specialist psihiatru pentru diagnosticul complet, evaluare i tratament.
182
Anxietatea Poate fi evaluat prin 3 ntrebri preluate din scala de anxietate a chestionarului Hopkins Symptom Checklist [80], prezentat n tabelul 4.14.
Tabelul 4.14. Screeningul anxietii [dup 80]
Nu n ultima sptmn, v-ai simit nervos sau nesigur? n ultima sptmn, v-ai simit tensionat sau tulburat? n ultima sptmn, v-ai simit plin de team? Interpretare Scor =3 absena anxietii Scor9 screening pozitiv pentru anxietate 1 1 1
Puin 2 2 2
Destul de mult 3 3 3
Extrem de mult 4 4 4
Percepia stresului psihologic O metod simpl a fost cea folosit n studiul INTERHEART n care s-au adresat dou ntrebri legate de stresul la locul de munc i de acas [81] (tabelul 4.15.).
Tabelul 4.15. Evaluarea percepiei stresului psihologic [81]
Niciodat Ct de des v-ai simit stresat la locul de munc? Ct de des v-ai simit stresat acas? 1 1
Uneori 2 2
De mai multe ori 3 3
Permanent 4 4
Stresul a fost definit ca avnd senzaia de iritare, plin de anxietate sau avnd tulburri de somn ca rezultat al situaiei de la locul de munc sau de acas. Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut
Aspectele sociale (izolare/discriminare social, status socio-economic) Aspectele sociale sunt mai greu de evaluat n mod obiectiv deoarece depind de caracteristicile societii n care triete persoana respectiv, neexistnd scale de cuantificare universale. ncadrarea ntr-un anumit nivel al statusului socio-economic este de asemenea puternic corelat cu gradul de 183
dezvoltare al societii. n Romnia putem utiliza ca indicator pragul de srcie stabilit prin metodologia Institutului Naional de Statistic i care n anul 2008 a fost de 254,5 RON/persoan [83]. 4.7.3. Adaptarea la stres; coabitarea cu stresul psihosocial Rspunsul la stres este un rspuns general, nespecific, care apare ori de cte ori exist o discrepan ntre ateptri sau ceea ce se consider ca situaie normal i ceea ce se ntmpl n realitate [84]. Modul n care o persoan rspunde la un factor stresant (stresor) poate fi clasificat n: A. Rspuns pozitiv, favorabil (engl. coping) atunci cnd persoana fie poate elimina stresorul, fie se simte capabil de a face fa situaiei/ factorului de stres. B. Senzaia de neajutorare (engl. helplessness) cnd persoana are sentimentul c nu poate influena rezolvarea situaiei. Uneori acest tip de rspuns are un efect de protejare mpotriva efectelor stresului. C. Lipsa de speran (engl. hopelessness) cnd persoana consider c orice ar face, rezultatul va fi unul negativ. Strategiile de adaptare sau coabitare cu stresul Stresul psiho-social este practic inevitabil n lumea modern, manifestndu-se cu diverse intensiti la toate persoanele, fie c sunt afectate de anumite patologii, fie c sunt aparent sntoase. Din acest motiv sunt necesare intervenii care pot reduce aceste nivele generale de stres, intervenii care n final vor preveni instalarea sau agravarea unor diverse patologii inclusiv din domeniul metabolico-nutriional. Aplicarea unor strategii de adaptare sau coabitare cu stresul (sau de management al stresului) sunt necesare mai ales n cazul persoanelor care rspund la stres n modul B i C. Suportul social cuprinde suportul emoional i suportul concret, material. Este un proces interpersonal caracterizat prin schimbul reciproc de informaii ntr-un context specific (cum este de exemplu diagnosticarea i managementul pe termen lung al unor boli metaboliconutriionale) i poate avea rezultate de ameliorare a strii de sntate. Necesit crearea unei reele n care s fie implicate familia, prietenii, 184
personalul medical i grupuri de suport non-profesionale (spre exemplu grupuri de suport pentru copiii cu diabet i familiile lor sau grupurile de tip Weight Watchers, etc.) [85]. Activitatea fizic poate ameliora nu numai parametrii biologici ci i nivelul de stress. ntr-o meta-analiz a efectului unor intervenii de stimulare a activitii fizice, s-a demonstrat c exist efecte favorabile de reducere a stresului ocupaional i de cretere a calitii vieii la persoanele care i-au crescut nivelul de activitate fizic [86]. Intervenii psihoterapeutice de diverse tipuri i-au dovedit eficiena n reducerea nivelului de stress, dar pot fi aplicate la un numr limitat de persoane: - tehnici de relaxare standard sau tehnici de tip Mindfulnessbased stress reduction (MBSR, meditaia [87]) - trainingul pentru managementul stresului; implic modificri ale rspunsului psihologic i comportamental la stress, interveniile psihologice fiind de tip restructurare cognitiv i nvare adaptativ [88] Detalii referitoare la adaptarea la stres i eficiena diverselor metode vor fi prezentate n capitolul 7. 4.8. ADERENA I COMPLIANA LA ACTUL MEDICAL 4.8.1. Definiie Compliana reprezint modul (gradul) n care pacientul respect indicaiile medicului, n mod pasiv (physician knows best). Aderena este definit ca fiind modul (gradul) n care pacientul respect un plan terapeutic, convenit mpreun cu medicul [89]. Un termen sinonim cu aderena este cel de concordan terapeutic, ce semnific implicarea activ a pacientului n luarea deciziilor i ulterior respectarea planului stabilit mpreun cu medicul. Pentru ali autori, termenii de aderen i complian sunt considerai sinonimi i se definesc ca gradul n care pacientul acioneaz n concordan cu regimul terapeutic prescris. Marea majoritate a literaturii abordeaz compliana i aderena prin prisma administrrii unor anumite tratamente medicamentoase. n acest caz, unitatea de msur este doza administrat pe o perioad definit de timp i se exprim ca proporia de doze administrate EFECTIV 185
n perioada de timp stabilit [90]. ntr-un sens mai larg, aderena/compliana se refer la gradul n care pacientul respect recomandrile medicale n general, incluznd aici: recomandrile de modificare a stilului de via (nutriionale, de practicare a exerciiului fizic, de abandonare a fumatului, de a limita consumul de alcool la unul moderat, de a aplica strategii de coabitare cu stresul), recomandrile de tratament medicamentos, respectarea planului de monitorizare i evaluare. Literatura medical cuprinde n acest moment puine date legate de aderena general la recomandrile medicale n totalitatea lor. Un alt termen care descrie comportamentul pacienilor cu boli cronice este cel de meninere sau persisten la tratament (engl. persistence) care este definit ca modul n care pacientul respect indicaiile din punct de vedere al duratei tratamentului [90]. 4.8.2. Aderena la tratament n bolile cronice i intervenii de cretere a aderenei Aderena sczut la tratamente, mai ales cele cronice, este un fenomen foarte frecvent. Ratele obinuite de aderen se situeaz n jurul cifrei de 50%. Non-aderena reduce n mod evident beneficiile oricrei terapii i reprezint un factor care poate masca beneficiile reale [91]. Aderena la tratamentele antihipertensive, antihiperlipidemiante i cu antihiperglicemiante orale a fost subiectul unei sinteze a studiilor clinice [92]. n tabelul 4.16. sunt prezentate studiile incluse n analiz i aderena la cele 3 categorii de tratamente.
Tabelul 4.16. Aderena n funcie de clasa terapeutic (adaptat dup [92])
Parametru raportat MPR medie la 12 luni Proporia de pacieni cu MPR>80% la 12 luni
AntiHTA (n=53) 67 (12) 64 (7)
AntiHLP (n=32) 74 (8) 51 (9)
AHO (n=35) 76 (10) 58 (7)
Total* (n=139) 72 (34) 59 (28)
Numrul din paranteze reprezint numrul de studii; AntiHTA, antihipertensive; AntiHLP, terapie antihiperlipidemiant; AHO, terapie antihiperglicemiant; MPR, medication possession ratio * includ i studii cu terapii multiple
186
Cea mai mare proporie a pacienilor cu MPR> 80% la 12 luni a fost constatat la tratamentele antihipertensive, urmate de antihiperglicemiantele orale, dar diferenele nu au fost semnificative statistic. n aceeai analiz, rata medie a meninerii tratamentului a fost de 63,3%, fiind similar ntre cele 3 tipuri de tratament i cu o tendin de a scdea n timp. Interveniile de cretere a aderenei n tratamentele cronice au fost subiectul unei meta-analize [91], care a concluzionat c interveniile care i-au dovedit eficiena n managementul pe termen lung al bolilor cronice au fost complexe, incluznd combinarea mai multor metode printre care facilitarea accesului la ngrijire, informarea, auto-monitorizarea tratamentului, consiliere, terapie n familie, terapie psihologic, urmrire telefonic, oferirea de suport psihologic i material. O cretere cu dou puncte a aderenei la dieta mediteranean a fost semnificativ asociat cu un risc sczut de mortalitate total, de mortalitate cardiovascular i prin cancer, precum i cu reducerea incidenei bolii Parkinson i Alzheimer [93]. Aderena la exerciiul fizic este de asemenea un subiect important n patologia metabolico-nutriional, o aderen crescut fiind asociat cu beneficii importante asupra strii de sntate [94]. 4.9. STILUL DE VIA PRO-RISC I STILUL DE VIA PROSNTATE 4.9.1. Definiia i evaluarea global Stilul de via pro-risc se definete ca acea combinaie de comportamente incluse n stilul de via care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare i cancerul. Stilul de via pro-sntate (sau anti-risc) este acea combinaie de comportamente ale stilului de via asociate cu cel mai mic risc pentru aceleai patologii [42]. Evaluarea celor dou tipuri de stil de via se face prin evaluarea concomitent a elementelor stilului de via, conform metodelor prezentate n subcapitolele anterioare: Alimentaia Activitatea fizic 187
Starea de nefumtor/fumtor Somnul Consumul de alcool, cafea i ceai Nivelul de stres psihosocial n tabelul 4.17. sunt prezentate comparativ caracteristicile stilului de via pro-risc i pro-sntate.
Tabelul 4.17. Stilul de via pro-risc i pro-sntate (adaptat dup [2])
Elementele stilului de via Alimentaia Exerciiul fizic Fumatul Somnul Consum de alcool Stres psihosocial
Stilul de via pro-risc 0-1 componente ale alimentaiei sntoase* Absent (sedentarism) Fumtor activ Prezena tulburrilor somn Consum crescut de
Stilul de via pro-sntate 4-5 componente ale alimentaiei sntoase* 150 minute/sptmn AF moderat sau 75 minute/sptmn AF susinut Nefumtor sau exfumtor de peste 12 luni Fr tulburri de somn Consum moderat (14 porii/ sptmn la brbai, 7 porii/ sptmn la femei) Scoruri sczute la chestionarele de depresie, anxietate, stres psihologic
Scoruri crescute la chestionarele de depresie, anxietate, stres psihologic
* Componentele alimentaiei sntoase sunt prezentate n cadrul 4.8.
Cadrul 4.12. Componentele alimentaiei sntoase (adaptat dup [2]) 1. Consum de legume i fructe 4 porii/zi 2. Consum de pete (preferabil gras) 2 porii/sptmn (1 porie=100 g) 3. Consum de sodiu <1500 mg/zi 4. Consum de dulciuri i buturi calorigene 450 kcal/ sptmn 5. Cereale integrale 3 porii/zi (1 porie=30 g) Alte elemente ale alimentaiei sntoase Consum de semine i nuci 4 porii/sptmn Produse de carne procesat 2 porii/sptmn Grsimi saturate < 7% din totalul caloric 188
4.9.2. Stilul de via pro-sntate Stilul de via pro-sntate, definit conform criteriilor de mai sus, este asociat cu un risc sczut pentru diverse patologii, mai ales cardiovasculare, dar i de tip neoplazic. Beneficiile adoptrii unui stil de via pro-sntate se obin prin nsumarea beneficiilor pe care fiecare element al stilului de via l-a demonstrat n numeroase studii. Importana relativ a fiecrui element asupra strii de sntate nu este elucidat n prezent, recunoscndu-se ns c unele elemente au beneficii mai mare dect altele. Un exemplu l constituie starea de nefumtor, care depete ca importan alte elemente. Cu certitudine ns cu ct numrul de componente ale stilului de via care sunt n parametrii optimi este mai mare, cu att beneficiile sunt mai importante [2]. 4.9.3. Stilul de via pro-risc i efectele lui Stilul de via pro-risc, n opoziie cu cel pro-sntate, este asociat cu riscuri crescute asupra deteriorrii strii de sntate. Cu ct numrul de componente ale stilului de via care sunt ncadrate ca i comportamente cu risc este mai mare, cu att riscul global de morbiditate i mortalitate al persoanei respective este mai mare, fapt demonstrat n mai multe studii clinice [95, 96]. Efectele stilului de via pro-risc rezult din nsumarea efectelor negative ale fiecrei componente, aa cum au fost prezentate n subcapitolele anterioare. 4.10. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA Cadrul 4.13. Optimizarea stilului de via cuprinde totalitatea aciunilor prin care, controlnd componentele stilului de via, cretem calitatea lui. Optimizarea stilului de via este una dintre metodele TEME aa cum a fost descris n capitolul 1. n bolile metabolice optimizarea stilului de via are o importan deosebit. n cele ce urmeaz vor fi descrise posibilitile concrete de optimizare a stilului de via, aplicabile n practica curent. Optimizarea stilului de via bine condus se nsoete de multiple beneficii n toate bolile metabolice. 189
Optimizarea stilului de via (OSV) cuprinde aciunile care au ca obiectiv schimbarea unor comportamente nesntoase n comportamente sntoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de via pro-risc n stil de via pro-sntate. Optimizarea stilului de via poate avea dou aspecte: - aspectul preventiv la nivel populaional sau al unor grupuri-int - aspectul intervenional (curativ). Optimizarea stilului de via parcurge urmtoarele etape: 1. Evaluarea fiecrui element al stilului de via i ncadrarea sa ca sntos sau la risc. 2. Stabilirea obiectivelor de OSV atunci cnd exist mai multe componente ale stilului de via care trebuiesc modificate, se va stabili o ordine a prioritilor. Obiectivele trebuie s fie specifice, msurabile, realizabile, raionale i cu precizarea limitei de timp. 3. Intervenia propriu-zis care poate cuprinde: Ameliorarea nutriiei Creterea gradului de activitate fizic Abandonarea fumatului Rezolvarea tulburrilor de somn Reducerea consumului de alcool Coabitarea cu stresul psihosocial. Tehnicile utilizate n intervenie sunt de mai multe tipuri, fiind utilizate ntr-o anumit ordine i cu o anumit frecven adaptate obiectivelor propuse: A. Informarea prin metodele specifice educaiei terapeutice prin care pacientul i familia primesc informaii i deprind abiliti care s contribuie la un stil de via sntos (detalii n capitolul 6- Educaia terapeutic n nutriie i bolile metabolice). B. Intervenia comportamental. Exist numeroase tehnici de intervenie comportamental utilizate n psihologie pentru a iniia i menine schimbri comportamentale care contribuie la o mai bun auto-ngrijire n bolile cronice. Detalii vor fi prezentate n capitolul 7- Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice. Vom enumera cteva tehnici care i-au dovedit utilitatea n abordarea bolilor metabolice, mai ales n promovarea 190
unor elemente ale stilului de via sntos (alimentaie, exerciiu fizic, abandonarea fumatului, adaptarea la stres). Aceste tehnici sunt aplicate n general de ctre psihologi, dar pot fi nvate i apoi aplicate i de ctre personalul medical implicat n educaia terapeutic (medici, asistente-educatoare). Cadrul 4.14. Intervenii comportamentale pentru optimizarea stilului de via (dup [97, 98]) Stabilirea de obiective specifice Prevenirea recderilor Automonitorizarea comportamental Interviul motivaional ncurajarea exprimrii sentimentelor, emoiilor ncurajarea activitilor practice pentru obinerea unor comportamente sntoase Intervenii personalizate, adaptate Tehnici de management al timpului Frecvena comportamentelor inadecvate legate de elementele stilului de via este una extrem de crescut n populaia general, dar din pcate i n populaiile la risc sau grupurile cu patologii deja constituite (cum sunt cei cu patologie coronarian sau cu diabet zaharat), de aceea resursele care ar trebui alocate pentru aplicarea interveniilor de optimizare a stilului de via nu sunt niciodat suficiente. Din aceste motive, aplicarea tehnicilor de intervenie comportamental specializate nu poate fi fcut pentru toate persoanele care necesit optimizarea stilului de via i nici nu sunt ntotdeauna necesare. Din punct de vedere al practicii curente, n prima etap de intervenie, concomintent cu informarea, se pot aplica unele tehnici mai simple i care sunt la ndemna oricrui medic motivat n implementarea optimizrii stilului de via i contient de beneficiile unei asemenea intervenii. n tabelul 4.18. sunt prezentate cteva principii i tehnici simple, uor de aplicat i care vin n ajutorul practicianului implicat n OSV, indiferent de specialitatea creia i aparine.
191
Tabelul 4.18. Principii i tehnici practice de optimizare a stilului de via (sintez dup [99, 100])
Pacienii prefer s primeasc informaii i sprijin de la medicul curant/echipa de ngrijire pentru a-i schimba comportamentele legate de stilul de via, dect s participe la programe speciale desfurate n afara clinicii. Relaia medic-pacient trebuie s fie pozitiv, prietenoas, bazat pe ncredere, astfel nct s se creeze o alian medic-pacient. Limbajul trebuie s fie adaptat fiecrui pacient, acesta trebuie s neleag relaia ntre stilul de via i boala sa. Timpul acordat trebuie s fie suficient, frecvena vizitelor suficient de mare (dar i n funcie de resursele existente). Identificarea i negocierea cu pacientul a elementelor care trebuie corectate, ordinea prioritilor, stabilirea de obiective pe termen scurt, mediu i lung; identificarea barierelor existente. Stabilirea unor obiective realiste, meninerea unei atitutidini care s ncurajeze i cele mai mici progrese fcute de pacient. Abordarea aspectelor psihosociale i educaionale. Monitorizarea continu i adaptarea strategiilor n funcie de eficiena lor. Implicarea unei echipe multidisciplinare ori de cte ori este posibil- experi n medicina comportamental i psihiatric, nutriioniti. Adresarea cazurilor dificile, la care nu se obin rezultate prin abordarea convenional, pentru programe de intervenie comportamental specializate (vezi mai sus). Mobilizarea suportului social, al celui din partea familiei i prietenilor. Urmrirea meninerii comportamentelor sntoase obinute, prevenirea recderilor.
Cadrul 4.15. Practicianul trebuie s fie cunoasc i s recunoasc o serie de factori care reprezint factori negativi de predicie pentru obinerea optimizrii stilului de via [99]: status socio-economic sczut- repezentat de educaia precar i venituri reduse- influeneaz negativ abilitatea de a deprinde i aplica un stil de via sntos izolarea social stresul ocupaional i familial scad ansele de OSV emoii negative- anxietate, depresie, ostilitate oferirea de recomandri neclare sau prea complexe din partea echipei medicale. Recunoterea acestor situaii ajut practicianul la adaptarea strategiilor de intervenie. 192
n ceea ce privete modificarea unor aspecte concrete ale stilului de via pro-risc n stil de via pro-sntate, acestea sunt prezentate n tabelul 4.19.
Tabelul 4.19. Strategii concrete de optimizare a unor componente ale stilului de via (modificat dup [85-88, 99])
Optimizarea nutriional Toate persoanele trebuie s fie informate asupra alegerii de alimente sntoase; n cazurile cu risc crescut se vor aplica strategii intensive, individualizate. Recomandrile generale trebuie s in cont de specificul culturii locale: Alimentaia trebuie s fie ct mai variat. Aportul caloric trebuie s fie ajustat astfel nct s se evite supraponderea. Se ncurajeaz consumul de fructe, legume, cereale integrale, pine integral, pete, carne slab, lactate degresate. nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele de mai sus i cu grsimi mono i polinesaturate din uleiurile vegetale i produse marine. Grsimile vor fi reduse la <30% din totalul caloric din care maximun 1/3 s fie grsimi saturate. Reducerea aportului de sare n cazul persoanelor cu tensiune arterial crescut, prin evitarea de a aduga sare n mncare i prin ncurajarea consumului de alimete proaspete i neprocesate; alimentele procesate, inclusiv pinea, au un coninut crescut de sare. Abandonarea fumatului Aplicarea strategiei celor 5 A: A- Ask: identificarea persoanelor care fumeaz cu orice ocazie posibil A- Assess: evaluarea gradului de dependen i dorina/motivaia de a abandona fumatul A- Advise: recomandarea ferm de abandonare a fumatului A- Assist: oferirea de suport prin programe comportamentale, terapie de substituie nicotinic i/sau terapie medicamentoas A- Arrange: stabilirea de vizite de monitorizare. Activitatea fizic Sublinierea faptului c orice cretere a gradului de activitate fizic are beneficii asupra strii de sntate; perioade scurte de activitate fizic au beneficii aditive; oportunitile de practicare a exerciiului fizic trebuie gsite n orice situaie (de exemplu la locul de munc prin urcarea scrilor n loc de a folosi liftul). Gsirea de tipuri de activitate fizic ce pot fi practicate cu plcere n timpul liber. 30 minute de activitate fizic de intensitate moderat, zilnic sau n majoritatea zilelor, cresc gradul de antrenament fizic i reduc riscurile asupra strii de sntate. Practicarea de activiti fizice mpreun cu familia i prietenii pot crete motivaia. Beneficiile adiionale sunt obinerea unei stri de bine, reducerea greutii i creterea sentimentului de mulumire de sine (self esteem). Suportul i ncurarajarea care vin din partea medicului pot contribui la meninerea acestui comportament pe termen lung.
193
Limitarea consumului de alcool Informarea asupra cantitii acceptate pentru un consum moderat de alcool: un pahar (50 ml) de trie (butur alcoolic concentrat) (uic, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de vin sau o sticl (500 ml) de bere pe zi. Recomandarea de reducere a consumului dac este cazul. Adresarea spre servicii specializate n cazul dependenei cronice de alcool. Coabitarea cu stresul psihosocial Oferirea de suport social emoional i material. Recomandarea de practicare a exerciiului fizic. Tehnici de intervenie psihoterapeutic n cazuri selecionate.
Referine:
1. Hancu N, Veresiu IA. Stilul de viata si rolul sau in patologia metabolico-nutritionala. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 53-92. 2. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Associations Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010;121:586-613. 3. Dunstan DW, Barr ELM, Healy GN, et al. Television viewing time and mortality. The Australian Diabetes, Obesity and Lifistyle Study (AusDiab). Circulation 2010;121:384-91. 4. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2518-39. 5. Guyton AC, Hall JE. Guyton`s Textbook of Medical Physiology. 11 ed: WB Saunders; 2005. 6. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O. Contraction stimulates translocation of glucose transporter GLUT4 in skeletal muscle through a mechanism distinct from that of insulin. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:5817-21. 7. O`Doherty RM, Bracy DP, Osawa H, Wasserman DH, Granner DK. Rat skeletal muscle hexokinase II mRNA and activity are increased by a single bout of acute exercise. Am J Physiol 1994;266:E171-E8. 8. Wasserman DH, Cherrington AD. Regulation of extramuscular fuel sources during exercise. In: Rowell LB, Shepherd JT, editors. Handbook of Physiology. Columbia: Bermedica Production; 1996. 9. Koyama Y, Coker RH, Denny JC, et al. Role of carotid bodies in the neuroendocrine response to exercise. Am J Physiol 2001;281:E742E8.
194
10. Marliss EB, Sigal RJ, Manzon A, Halter JB, Vranic M. Glucoregulation in intense exercise, and its implications for persons with diabetes mellitus. Proceedings of the IDF Satellite Symposium on Exercise, Fuel Homeostasis and Diabetes Mellitus, Nara, Japan 1213 November 1994. London: Smith-Gordon; 1995. 11. Sacchetti M, Saltin B, Osada T, Hall Gv. Intramuscular fatty acid metabolism in contracting and non-contracting human skeletal muscle. J Physiol 2002;540:38795. 12. Horowitz JF, Klein S. Lipid metabolism during endurance exercise. Am J Clin Nutr 2000;72:558S63S. 13. Blaak EE, van Aggel-Leijssen DP, Wagenmakers AJ, Saris WH, van Baak MA. Impaired oxidation of plasma-derived fatty acids in type 2 diabetic subjects during moderateintensity exercise. Diabetes 2000;49:21027. 14. Borghouts LB, Wagenmakers AJ, Goyens PL, Keizer HA. Substrate utilization in non-obese type II diabetic patients at rest and during exercise. Clin Sci (Lond) 2002;103:55966. 15. Hamilton KS, Gibbons FK, Bracy DP, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Effect of prior exercise on the partitioning of an intestinal glucose load between splanchnic bed and skeletal muscle. J Clin Invest 1996;98:12535. 16. Galassetti P, Coker RH, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Prior exercise increases net hepatic glucose uptake during a glucose load. Am J Physiol 1999;276:E1022E9. 17. Lumb AN, Gallen IW. Diabetes management for intense exercise. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009;16:150-5 18. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease: 2007 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;116:572-84. 19. Lee JS, Bruce CR, Tunstall RJ, Cameron-Smith D, Hugel H, Hawley JA. Interaction of exercise and diet on GLUT-4 protein and gene expression in type I and type II rat skeletal muscle. Acta Physiol Scand 2002;175:3744. 20. Kirwin JP, Aguila LFD, Hernandez JM, et al. Regular exercise enhances activation of IRS1-associated PI3-kinase in human skeletal muscle. J Appl Physiol 2000;88:797803. 21. Osman A, Hancock J, Hunt DG, Ivy JL, Mandarino LJ. Exercise training increases ERK3 activity in skeletal muscle of obese Zucker rats. J Appl Physiol 2001;90:45460. 22. Romijn JA, Klein S, Coyle EF, Sidossis LS, Wolfe RR. Strenuous endurance training increases lipolysis and triglyceride-fatty acid cycling at rest. J Appl Physiol 1993;75:10813. 23. Goodpaster BH, He J, Watkins S, Kelley DE. Skeletal muscle lipid content and insulin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:575561.
195
24. Russell AP. PGC-1alpha and exercise: important partners in combating insulin resistance. Curr Diabetes Rev 2005;1:175-81. 25. Puigserver P, Spiegelman BM. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma coactivator 1 alpha (PGC-1 alpha): transcriptional coactivator and metabolic regulator. Endocr Rev 2003;24:78-90. 26. Knutti D, Kralli A. PGC-1, a versatile coactivator. Trends Endocrinol Metab 2001;12:360-5. 27. Pilegaard H, Saltin B, Neufer PD. Exercise induces transient transcriptional activation of the PGC-1alpha gene in human skeletal muscle. J Physiol 2003;546:851-8. 28. Conn VS, Hafdahl AR, Mehr DR, et al. Metabolic effects of interventions to increase exercise in adults with type 2 diabetes. Diabetologia 2007;50:91321. 29. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393403. 30. Turcotte LP, Fisher JS. Skeletal Muscle Insulin Resistance: Roles of Fatty Acid Metabolism and Exercise. PHYS THER 2008;88:1279-96. 31. Petersen AMW, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol 2005;98:1154-62. 32. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc 2001;60:34956. 33. Kasapis C, Thompson PD. The Effects of Physical Activity on Serum C-Reactive Protein and Inflammatory Markers: A Systematic Review. J Am Coll Cardiol 2005;45:1563-9. 34. Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biological effects. J Physiol 2001;536:32937. 35. Suzuki K, Nakaji S, Yamada M, Totsuka M, Sato K, Sugawara K. Systemic inflammatory response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exerc Immunol Rev 2002;8:648. 36. Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integration and adaptation. Physiol Rev 2000;80:105581. 37. Dandona P, Aljada A, Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends Immunol 2004;25:47. 38. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-60. 39. Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, et al. Physical training reduces peripheral markers of inflammation in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22 7917. 40. Westerterp KR. Assessment of physical activity: a critical appraisal. Eur J Appl Physiol 2009;105:823-8. 41. US Dept of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington, DC; 2008.
196
42. Nita C, Hancu N. Riscul cardiovascular in diabetul zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2008. 43. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke; 2004. 44. United States Department of Agriculture. What is physical activity? Available at: http:// wwwmypyramidgov/pyramid/physical_activityhtml 2005. 45. Stevens SM. Normal Sleep, Sleep Physiology, and Sleep Deprivation. Available at: http://emedicinemedscapecom/article/1188226-overview;2008. 46. Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, et al. Stability, precision, and near-24-hour period of the human circadian pacemaker. Science 1999;284:2177-81. 47. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. Westchester,Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2007. 48. Wyatt JK, Cecco ARD, Czeisler CA, Dijk DJ. Circadian temperature and melatonin rhythms, sleep, and neurobehavioral function in humans living on a 20-h day. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 1999;277:R1152-63. 49. Tasali E, Ip MS. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose metabolism and inflammation. Proc Am Thorac Soc 2008;5:207-17. 50. Gangwisch JE. Epidemiological evidence for the links between sleep, circadian rhythms and metabolism. Obes Rev 2009;10:37-45. 51. Pillar G, Shehaden N. Abdominal Fat and Sleep Apnea. The chicken or the egg? Diabe tes Care 2008;31:S303S9. 52. Tasali E, Leproult R, Ehrmann DA, et al. Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:1044-9. 53. Cappuccio FP, DElia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010:414-20. 54. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL; 2005. 55. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5. 56. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with type 2 diabetes. Thorax 2006;61:945- 50. 57. Owens JA, Avidan A, Baldwin D, Landrigan C. Improving sleep hygiene. Arch Int Med 2008;168:1229-30. 58. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga:
197
59.
60.
61. 62. 63.
64. 65. 66. 67. 68.
69. 70. 71.
72.
US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke. A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Office of the Surgeon General. Rockville, MD; 2006. Sargeant LA, Khaw KT, Bingham S, et al. Cigarette smoking and glycaemia: the EPIC-Norfolk Study. European Prospective Investigation into Cancer. Int J Epidemiol 2001;30:547-54. World Health Organization. 10 facts on second-hand smoke. Available at:http://wwwwhoint/features/factfiles/tobacco/en/indexhtml;2009. Berlin I. Smoking-induced metabolic disorders: A review. Diabetes & Metabolism 2008;34:307-14. Campbell SC, Moffatt RJ, Stamford BA. Smoking and smoking cessationThe relationship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: A review. Atherosclerosis 2008;201:225-35. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989;298:784-8. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EF. Systemic effects of smoking. Chest 2007;131:1557-66. Erhardt L. Cigarette smoking: An undertreated risk factor for cardiovascular disease. Atherosclerosis 2009;205:23-32. Perlstein TS, Lee RT. Smoking, metalloproteinases, and vascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:250-6. Houston TK, Person SD, Pletcher MJ, Liu K, Iribarren C, Kiefe CI. Active and passive smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective cohort: CARDIA study. BMJ 2006;332:10649. Beziaud F, Halimi JM, Lecomte P, Vol S, Tichet J. Cigarette smoking and diabetes mellitus. Diabetes & Metabolism 2004;30:161-6. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J. Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008;87:801-9. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR; 2007; available at: www.wcrf.org and www.aicr.org. Miclea S. Fumatul. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 80-3.
198
73. Simu D, Miclea S. Consumul de alcool. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 72-5. 74. Grnbaek M. Factors influencing the relation between alcohol and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 2006;17:17-21. 75. Covas MI, Gambert P, Fita M, Torre R. Wine and oxidative stress: Up-to-date evidence of the effects of moderate wine consumption on oxidative damage in humans. Atherosclerosis 2010;208:297-304. 76. Sozio M, Crabb DW. Alcohol and lipid metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;295:E10-6. 77. Selye H. The evolution of the stress concept. Am Scientist 1973;61:6929. 78. Lemyre R, Tessier R. Measuring psychological stress- Concept, model, and measurement instrument in primary care research. Can Fam Physician 2003;49:1159-60. 79. Rozanski A, Blumental JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implication for therapy. Circulation 1999;99:2192-217. 80. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-9. 81. Rosengren A, Hawken S, unpuu S, et al; for the INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953-62. 82. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-77. 83. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available at: wwwmmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf. 84. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology 2004;29:56792. 85. Finfgeld-Connett D. Clarification of social support. J Nurs Scholarsh 2005;37:49. 86. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Brown LM, Lusk SL. Meta-analysis of workplace physical activity interventions. Am J Prev Med 2009;37:330-9. 87. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. J Altern Complement Med 2009;15:593-600. 88. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review
199
and meta-analysis. Curr Hypertens Rep 2007;9:520-8. 89. Kappagoda CT, Amsterdam EA. Management of patients with the metabolic syndrome: compliance with or adherence to treatment? In: Krentz AJ, Wong ND, editors. Metabolic syndrome and cardiovascular disease. New York: Informa Healthcare Inc; 2007. p. 279-306. 90. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication Compliance and Persistence: Terminology and Definitions. Value Health 2008;11:44-7. 91. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD000011. 92. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, et al. The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract 2008;62:7687. 93. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:673-5. 94. Sirur R, Richardson J, Wishart L, Hanna S. The role of theory in increasing adherence to prescribed practice. Physiother Can 2009;61:68-77. 95. Willcox BJ, He Q, Chen R, et al. Midlife risk factors and healthy survival in men. JAMA 2006;296:234350. 96. Strandberg A, Strandberg TE, Salomaa VV, et al. A follow-up study found that cardiovascular risk in middle age predicted mortality and quality of life in old age. J Clin Epidemiol 2004;57:415-21. 97. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010;42:S3S36. 98. Shaw KA, O`Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;CD003818. 99. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: executive summary. European J Cardiovasc Prev Rehab 2007;14:S1-S113. 100. Greaves CJ, Reddy P, Sheppard K. Supporting behaviour change for diabetes prevention. In: Schwartz P, Reddy P, Greaves C, et al, editors. Diabetes prevention in practice. Dresden WCPD; 2010. p. 19-27.
200
ADDENDUM
n luna iulie 2010, American Heart Association a publicat online noile Recomandri de intervenii pentru promovarea activitii fizice i a modificrilor nutriionale n reducerea factorilor de risc cardiovascular [Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D et al. on behalf of the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing. Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes for Cardiovascular Risk Factor Reduction in Adults. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;122;406-441; originally published online Jul 12, 2010]. Interveniile recomandate se bazeaz pe o analiz exhaustiv a studiilor publicate pn n prezent. n sumar, aceste recomandri recunosc rolul important al interveniilor de tip cognitiv-comportamental n inducerea i meninerea modificrilor legate de activitatea fizic i alimentaia sntoas pe care le grupeaz n dou clase de eviden. Intervenii cu clas de eviden I: stabilirea de intervenii cu obiective specifice, clar stabilite (goal setting) monitorizarea progresului spre atingerea obiectivelor strategii de auto-monitorizare stabilirea unui plan de urmrire n termeni de frecven i durat utilizarea interviului motivaional, mai ales n cazul persoanelor rezistente la alte strategii sau ambivalente (nesigure) n ceea ce privete modificarea comportamental oferirea de suport i urmrire pe termen lung, inclusiv prin programe comunitare, cu scopul de a preveni scderea n timp a aderenei se recomand utilizarea a 2 intervenii de tipul celor de mai sus. Intervenii cu clas de eviden II: strategii de cretere a motivaiei prin oferirea de recompense (inclusiv avantaje materiale de tipul unor premii) strategii de tip problem-solving. Din punct de vedere al metodelor de implementare recomandate, i acestea sunt grupate n cele dou clase de eviden: Clas de eviden I se pot utiliza sesiuni individuale sau de grup 201
sesiunile individuale sunt utile pentru identificarea obiectivelor individualizate i stabilirea unui plan personalizat de inducere a schimbrilor comportamentale sesiunile de grup sunt utile pentru nvarea tehnicilor cognitiv-comportamentale asocierea de metode computerizate sau utilizarea internetului pentru anumite grupuri, cnd aceste metode sunt considerate adecvate. Clas de eviden IIa atunci cnd se utilizeaz doar mijloace media sau materiale scrise, acestea trebuie s fie individualizate. O alt recomandare este de a ine cont de contextul cultural i social care pot influena schimbarea comportamental (clas de eviden IIa): interveniile pot avea loc la nivelul bisericii, comunitii, locului de munc se recomand o combinaie de sesiuni individuale i de grup utilizarea de strategii adaptate specificului cultural identificarea i gsirea de soluii pentru barierele care pot mpiedica schimbarea de comportament (de exemplu accesul limitat la alimente sntoase i cu preuri rezonabile, lipsa resurselor pentru practicarea activitii fizice, lipsa siguranei pe strzi).
202
Introducere n genetica bolilor metabolice
5. INTRODUCERE N GENETICA BOLILOR METABOLICE

Silvia Iancu
Genetica bolilor metabolice reprezint un domeniu recent al tiinei medicale, de la care se ateapt elucidarea unor mecanisme etiologice moleculare i de transmitere a afeciunilor metabolice dar i terapii curative i preventive. n prezent se ncearc transpunerea n clinic i la nivel de politic sanitar a informaiilor aduse de cercetarea din acest domeniu iar aplicarea corect a cunotinelor necesit cunoaterea terminologiei operaionale. n acest capitol se definesc conceptele de baz, metodologia epidemiologic i de cercetare specifice genomic, agregare familial, susceptibilitate la boala metabolic, heritabilitatea, reglarea expresiei genice, epigemetica, epistaza, polimorfismele ADN n general implicate n bolile metabolice.
Cuprins
5. 1. Genomica i sntatea public 5. 2. Agregarea familial 5. 3. Susceptibilitate genetic la boal 5. 4. Heritabilitate 5. 5. Reglarea expresiei genice 5. 6. Histonele 5. 7. Epigenetica 5. 8. Epistaza 5. 9. Amprentarea genomic 5. 10. Transcriptomica 5. 11. Proteomica 5. 12. Metabolomica 5. 13. Polimorfismele adn i boala 5. 14. Epidemiologia genetic
203
Bolile comune populaionale cum ar fi: obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, ateroscleroza, astmul bronsic, alcoolismul sau alte boli grave, de exemplu cancerele, sunt considerate din punct de vedere genetic ca fiind poligenice cu etiologie multifactorial. Boala multifactorial se definete ca fiind o afeciune cu o etiologie combinat: o component ereditar clar conturat (se agreg n familii, dar nu n procentele caracteristice pentru transmiterea mendelian monogenic) i o component format din factorii de mediu. Boala implic o predispoziie genetic susceptibilitate, determinat de combinarea efectelor genelor motenite de la progenitori, prin alte cuvinte, un risc mai mare de apariie a manifestrilor clinice, dar care se valideaz numai prin asocierea altor factori ambientali.
Fig 5.1. Bolile poligenice multifactoriale. Poriunile suprapuse de cercuri reprezint factori genetici care semnific o susceptibilitate genetic crescut datorit efectelor mai multor gene pe fondul contribuiei mediului nconjurtor, care la rndul su, poate avea efect protector sau de risc. Literele se refer la riscul de boal: A risc redus dac nu este boal monogenic (hipercolesterolemie familial), B risc mediu, C risc moderatnalt, D susceptibilitate genetic crescut, E fenotip de boal. [1]
Factori de mediu Factori protectori A B D B A B C E C B Factori inductori
Factori genetici
Aprecierea global a riscului individual de boal presupune cunoaterea mecanismelor de transmitere a acestui gen de informaie de la o generaie la 204
alta. Riscul conferit de aceste gene poate s creasc mult probabilitatea de a face boala, un exemplu ilustrativ l reprezint grila de risc de apariie a diabetului Findrisk [2] la care prezena rudelor de grad I cu diabet, crete riscul de boal de 5 ori. Terapiile propuse de genetic includ pe lng strategii de modulare i ameliorare a riscului de boal i terapii genice, dezvoltarea de medicamente care s mimeze efectul proteinelor anormale sau absente, strategii imunologice, noi vaccinuri care s se adreseze profilului de risc specific al fiecrui pacient prin utilizarea unor metode performante de fenotipare i genotipare. [3]. 5. 1. GENOMICA I SNTATEA PUBLIC Genomica rspunde, i trebuie s gseasc rspunsuri n continuare la ntrebarea logic i frecvent: ce beneficii am dac mi tiu constituia genetic? De ce s aflu c am o susceptibilitate crescut la o boal incurabil? Deocamdat implicarea genomicii n politica de sntate este relativ redus. [4] De exemplu, marea majoritate a cancerelor nu sunt motenite i creterea incidenei lor globale se datoreaz unor factori toxici sintetici specifici societii actuale dar i capacitii de aprare a organismului care este codificat de componente ale genomului uman.[5] Astfel, pentru persoanele cu risc crescut de boli grave, prin cunoaterea mecanismelor de interaciune gen-gen i gen- mediu, de multe ori mai importante n apariia bolilor multifactoriale, dect riscul conferit de variantele genice . [6] exist posibilitatea de a preveni instalarea bolii sau de a-i ntrzia debutul sau de a face o form mai uoar dac se intervine printr-o educaie medical corespunztoare, prin modificarea intit i specific a stilului de via, prin aplicarea de terapii preventive sau identificarea precoce a prezenei n mediu a factorilor inductori ai bolii. Pe de alt parte, farmacogenomica prin studiul interaciunii dintre genom i medicament, amelioreaz i crete eficiena terapiilor aplicate.[7] Genomica i aprofundarea cunoaterii mecanismelor bolii pot valida utilizarea istoricului familial i a arborelui genealogic de ctre medicul de familie i de publicul larg. Un exemplu l constituie aplicarea acestui principiu n SUA pentru ase boli comune: cancerele de sn, cancerul ovarian, colorectal, diabetul, bolile cardiace, accidentele vasculare cerebrale, ca msuri cost 205
eficiente (IOM Initiative). [8] La nivel de populaie, pentru a aprecia riscul atribuibil anumitor gene sau variante n vederea elaborrii de politici de sntate care s ghideze interveniile medicale [9], se evalueaz expunerea la efectele unei gene sau variante genice. Matematic, fracia de expunere se calculeaz dup formula FE = (Ne-Nn)/ Ne, unde Ne reprezint numrul celor expui iar Nn numrul celor nonexpui. Aceast valoare obinut exprim proporia dintre cazuri care este n exces fa de nonexpui, deci cazuri etiologice. Riscul global este conferit de suma tuturor riscurilor atribuibile genelor sau variantelor considerate, inclusiv cele negative, determinate de genele sau variantele protectoare.[10] 5. 2. AGREGAREA FAMILIAL Agregarea familial stabilete n modul cel mai direct faptul c un caracter multifactorial sau o boal este genetic(). Dac doi indivizi din aceeai familie au boala, ei sunt considerai concordani pentru boala respectiv. Gradul de agregare familial se msoar prin rata riscului relativ, definit prin raportul dintre prevalena bolii la rudele unei persoane afectate i prevalena n populaia general.[11,12] 5. 3. SUSCEPTIBILITATE GENETIC LA BOAL Susceptibilitatea sau predispoziia genetic reprezint o cretere a riscului de boal datorat uneia sau mai multor gene de risc, care n acest context reprezint o variabil continu, cu distributie normal. Susceptibilitatea genetic reprezint suma riscurilor individuale conferite de fiecare gen de risc sau variant dar i a proteciei conferite de gene sau variante protectoare. Elucidarea componentelor, dimensiunilor i mecanismelor care determin susceptibilitatea la boal, fie ele genetice sau de mediu, necesit utilizarea unor biomarkeri corespunztori i va duce la identificarea cu acuratee a riscului de boal i va permite aplicarea eficient a msurilor i strategiilor de prevenie. Biomarkerii au fost clasificai n trei grupe: markeri ai expunerii, ai efectului i ai susceptibilitii. Expunerea extern este reprezentat de totalitatea substanelor dinafara organismului cu care acesta vine n contact, expunerea intern reprezint 206
totalitatea substanelor absorbite n organism. Markerii de expunere pot fi evaluai prin metode de modelare matematic sau prin monitorizare direct . Markerii efectului indic prezena bolii sau a evenimentelor asociate care pot prevesti apariia bolii i pot fi asimilai ca puncte pe continuumul evoluiei spre boal, pot fi msurai calitativ sau cantitativ, de exemplu afectarea cromozomial, mutaiile genelor int, alterarea statusului hormonal. Susceptibility. A third kind of biological markers indicates differences in individuals or populations that affect the bodys response to environmental agents. Markerii de susceptibilitate includ caracteristici genetice preexistente bolii i care determin de exemplu: o absorbie crescut a unui agent determinant sau afecteaz rspunsul ori capacitatea de refacere a organului int i sunt foarte relevani pentru aprecierea predispoziiei genetice mai ales la componente chimice ale mediului care vor interaciona cu ADN, ARN sau proteine ale organismului respectiv [3]. 5. 4. HERITABILITATE Heritabilitatea reprezint proporia de variante fenotipice dintr-o populaie atribuibile variabilitii genetice inetrindividuale, aceste variaii pot fi de origine genetic sau datorate factorilor de mediu, Analiza heritabilitii estimeaz contribuia relativ a diferenelor factorilor genetici i non genetici la variaia fenotipic total ntr-o populaie. Pentru descrierea matematic a heritabilitii putem lua n considerare un model statistic pentru a descrie un fenotip particular. Fenotipul ( F) = Genotip (G) + Mediu (M), i innd cont de varian, vom avea Var(F) = Var(G) + Var(M) + 2 Cov(G,M). n majoritatea studiilor planificate se poate asuma Cov(G,M) = 0 i atunci pentru formula de calcul a heritabilitii H devine: H2 = Var (G) / Var (F) Faptul c un caracter fenotipic are o heritabilitate de 0,4% nseamn c 40% din variana sa este datorat varianei genotipului i nu c este 40% cauzat genetic. Parametrul H2 reprezint heritabilitatea n sens larg i cuprinde efectele varianei alelice, ale varianei dominanei interaciunilor multigenice i ale efectelor materne i paterne, deoarece indivizii sunt direct afectai de fenotipul prinilor. [13] 207
5. 5. REGLAREA EXPRESIEI GENICE Modificarea genomului are ca urmare modificarea fenotipului, bolnav sau sntos, n msura n care mutaia sau varianta alelic afecteaz partea funcional a enzimei sau proteinei care este produsul genei respective. Reglarea produsului genei se realizeaz, calitativ i cantitativ, la toate nivelele de funcionare de la nivel de promotor pan la translaia informaiei n proteine
Fig 5.2. Promotorii i inductorii determin poriunile ADN care vor fi transcripionate n precursorul mARN care apoi prin splicing d natere mARN i ulterior, prin transladare, la proteine. [dup 12, 14]
Gena reglatoare R
Gena operatoare O A
Gena structurala B ADN Gene ARN Mesager Proteina
Represor
Represia induciei Metabolit
5. 5. 1. Reglarea la nivel genic Toate genele au regiuni de reglare, pe lng regiunile care codific explicit un produs proteic sau un ARN. Astfel promotorul este recunoscut de complexul de transcripie. Genele pot sa aib mai muli promotori, ceea ce face posibil sinteza a mai multor molecule ARN care difer prin lungimea cu care se extinde captul 5. Unele gene au promotori mai puternici care permit o rat mai mare de transcripie. [12,14] 5. 5. 2. Reglarea chimic Metilarea ADN este o metod frecvent de inhibare a activitii unei gene prin metiltransferaz la diferite niveluri mai frecvent la nivel de promotor. 208
5. 5. 3. Reglarea structural Transcripia AD N se face mai frecvent n zonele n care este mai puin dens condensat (nfurat), unde exist o frecven crescut a nucleozomilor i aceste procese pot fi modificate temporar prin fosforilare sau permanent prin metilare. Acetilarea histonelor (vezi mai jos) joac de asemenea un rol important, combinarea metilrii ADN cu deacteilarea histonelor este unsemnal pentru scderea expresiei genice secundar unei condensri mai mari a ADN. 5. 5. 4. Reglarea transcripional Transcripia unei gene [12] prin ARN polimeraz poate fi reglat prin: factori inhibitori specifici care altereaz ARN polimeraza unui promotor fcnd imposibil legarea acestuia represori genici care se leag de secvene noncodante i mpiedic ARN polimeraza s acioneze i blocheaz expresia genei factori de transcripie care poziioneaz ARN polimeraza la nceputul secvenei proteice i apoi elibereaz polimeraza pentru a transcrie mARN. activatori care interacioneaz cu polimeraza crescnd afinitatea pentru promotor favoriznd expresia genei sau prin interaciune cu ADN factori favorizani reprezentai de locusuri de pe helixul ADN care se leag de activatori favoriznd aciunea specific a unui promotor 5. 5. 5. Reglarea posttranscripional Acest tip de reglare moduleaz cantitatea de mARN care va fi translatat n proteine prin: modificarea capului 5 (care protejeaz de exonucleaz) prin splicing (ndepretarea intronilor), legarea unei cozi poly(A), poliadenilare, care acioneaz ca buffer pentru exonucleaza 3 pentru a crete durata de via a mARN. 5. 5. 6. Reglarea translaiei Cele mai multe mecanisme implic iniierea procesului prin recrutarea de subuniti ribozomale, legarea ARN antisens sau legarea proteinelor prin modificri de structur secundar a ARN. Sub influena unor factori ca temperatur, prezena unor liganzi, unele transcripte pot s acioneze ca ribozime sau autoreglatori ai propriei expresii. 209
5. 6. HISTONELE Histonele sunt proteine puternic alcaline n jurul crora se nfoar ADN pentru a forma uniti structurale numite nucleozomi, componente majore ale cromatinei. Histonele au rol major n reglarea genic i n organizarea structurii supramoleculare a ADN . n absena histonelor molecula ADN ar fi foarte lung, de 1,8 m prin infurare n jurul histonelor ajunge la civa milimetri de cromatin care apoi se condenseaz formnd cromozomii n cursul diviziunii celulare. Exist cinci clase de histone, unele de tip core H2A, H2B, H3 i H4 i de tip linker H1 i H5. [12,15] Histonele intervin n reglarea posttranslaional datorit unor modificri enzimatice mai ales la captul N-terminal dar i n domeniul globular: metilare, citrulinare, acetilare, fosforilare, sumoilare, ubiquitinare, i ADPribozilare. Genele active sunt mai puin legate de histone. Structura histonelor a fost conservat de-a lungul evoluiei. Combinaiile sau modificrile de la nivelul core al histonelor H2A i H2B constituie un cod, aa numitul cod histonic, care contribuie la reglarea genic, la repararea ADN i la condensarea cromozomial. [16, 17]. 5. 7. EPIGENETICA Epigenetica este studiul modificrilor motenite la nivel de fenotip sau de expresie genic determinate de alte mecanisme dect modificarea secvenei primare a AD N (epi- n greac =-peste,deasupra genetic) Aceste modificri pot s se transmit prin diviziune celular celorlalte celule i pot s se transmit i de<a lungul generaiilor. Este important de reinut c aceste modificri sunt induse da factori non genetici care fac ca genele organismului s i modifice comportamentul. [18] Modificrile epigenetice succesive asigur sntatea individului, reprogramarea epigenetic este crucial pentru dezvoltarea celulelor germinale i n embriogenez. Mare parte din efectele interveniilor nutriionale i asupra stilului de via se realizeaz prin mecanisme epigenetice. [19]
210
5. 8. EPISTAZA Epistaza este fenomenul prin care efectele unei gene sunt modificate prin una sau mai multe alte gene numite gene modificatoare. Genele al cror fenotip se exprim, se numesc epistatice iar cele cu fenotipul alterat, hipostatice. Spre deosebire de dominan, unde sunt implicate alele ale aceluiai locus, epistaza este legat de locusuri ale caracteristicilor cantitative QTL (vezi mai jos) i de transmiterea poligenic. Termenul este frecvent folosit n genetica populaiilor datorit impaactul statistic al fenomenului [20]. 5. 9. AMPRENTAREA GENOMIC Amprentarea genic este un termen ce descrie transmiterea la descendeni a informaiilor epigenetice specifice unuia dintre prini i este un proces independent de transmiterea mendelian clasic.. Anumite gene ctig o amprent fie matern fie patern n cursul gametogenezei, iar aceste gene sunt larg exprimate la embrion i ulterior n esuturile adulte. Genele amprentate sunt exprimate numai de alele motenite de la tat sau numai de la mam, de ex. IGF -2. Amprentarea genomic este un proces epigenetic de obicei de metilare prin care se obine expresia genic monoalelic. Expresia genelor amprentate este necesar pentru dezvoltarea embrionar normal [21]. 5. 10. TRANSCRIPTOMICA Transcriptomul reprezint totalitatea de molecule de ARN produse de una sau de o populaie de celule sau de ntregul organism. Transcriptomica reprezint studiul transcriptomului. Se mai numete profilul expresiei genice i examineaz nivelul de exprimare al mARN ntr-o populaie celular dat prin utilizarea tehnicii microcip-urilor ADN, n timp ce studiul transcriptomului la nivel nucleotidic se face prin secvenarea ARN [22]. 5. 11. PROTEOMICA Proteomul este totalitatea proteinelor din organism, proteomica este studiul la scar larg al proteinelor, tructurii acestora i a funciei lor. Termenul derivat de la protein i genom a fost conceput de Marc Wilkins n 1994. 211
Proteomul variaz n timp i n funcie de necesitile pe care le are organismul sau sistemul respectiv. Domeniul este promitor prin identificarea de poteniale noi medicamente prin analizarea asocierii dintre proteine i boal utiliznd programe computerizate [23]. 5. 12. METABOLOMICA Metabolomica este studiul sistematic al amprentelor chimice unice pe care le procesele celulare specifice le las n urma lor, studiul profilului moleculelor mici ale metaboliilor. Metabolomul reprezint totalitatea tuturor metaboliilor dintr-un sistem biologic (celul, esut, organ, organism) care sunt produii finali de metabolism rezultai din procesele celulare [24]. 5. 13. POLIMORFISMELE ADN I BOALA Polimorfismele genetice reprezint prezena simultan, n acelai locus a dou sau mai multe forme discontinue, n proporii n care forma cea mai rar nu poate fi meninut doar prin mutaii recurente. Polimorfismele genetice sunt meninute n populaie prin procesele de selecie natural, spre deosebire de polimorfismele tranzitorii n care forma morfic este progresiv nlocuit. Polimorfismele la nivelul unui singur nucleotid, Single nucleotide polymorphisms (SNPs) sunt variante ale unei singure baze din secvena unei gene care difer fa de secvena consensual obinuit i sunt prezente la o parte din populaie. SNPs pot s nu aib efect asupra expresiei genice, sau pot s modifice complet funcia unei gene. Modificrile produsului genic pot, n anumite cazuri, s duc la boal sau la susceptibilitate crescut la boal (de ex. infecie viral sau bacterian) [25]. Utilizarea tehnicii ADN recombinant se refer la preluarea unei secvene sau gene din organismul de origine i inserarea ei n alt molecul de ADN care se poate repica rapid i astfel permite multiplicarea de milioane de ori a fragmentului preluat [26] Aceast tehnic a permis identificarea, de-a lungul ntregului genom, a unui mare numr de markeri pentru susceptibilitatea la bolile poligenice, astfel fiind posibile studiile genetice de asociere sau linkage. Actualmente se scaneaz ntregul genom pentru aflarea alelelor asociate cu boala. 212
Dintre primele polimorfisme studiate, legate de metabolism, menionm pe cel de tip variable number of tandem repeats (vntr) 5 al genei insulinei de pe cromozomul 11.2 [27,28]. i un polimorfism bialelic al exonului 4 al genei apolipoproteinei CIII tot pe cromozomul 11 (transversie C3175 G). [29] Alela mai rar are legtur cu creterea trigliceridelor plasmatice i scderea HDL colesterolului plasmatic. Factorii de mediu ca: ingestia alimentar, compoziia alimentelor, efortul fizic, reprezint fundalul genotipului predispozant. Variantele genotipice ale CIII se manifest ca boal numai dac pacientul consum cantiti excesive de alcool i revine la normal dac este ntrerupt consumul de alcool. Exist o multitudine (peste 20) de gene care codific proteine implicate n transportul lipidic plasmatic a cror locaie a fost identificat i a cror secven ADN a fost caracterizat. Aciunea acestor gene se leag de alterarea transportului lipidic i de afectarea coronar prematur.Variante ale apolipoproteinei E, sunt legate de transportul colesterolului i de boala coronar. Polimorfisme ale lipoprotein lipazei sunt de asemenea relaionate cu dislipidemia [30]. Pentru expresia bolii sunt necesare mai multe variante genetice deci exist i interaciuni intergenice care determin boala. n plus exist variante care sunt protectoare mpotrive bolii. Asemenea exemple sunt: variante HLA DR 2/DQB1*0602 care protejeaz mpotriva diabetului zaharat tip 1 [31], fa de variantele de susceptibilitate HLA DR 3/4; o variant a genei apolipoproteinei AII care se asociaz cu nivele mai mari de trigliceride doar cnd este cotransmis cu o variant a genei apolipoproteinei AI-CIII-AIV. Astfel predicia riscului se bazeaz pe o apreciere att a genotipului ct i a interaciunii intergenice. 5. 14. EPIDEMIOLOGIA GENETIC Epidemiologia genetic reprezint studiul rolului factorilor genetici care determin sntatea sau boala n familii i populaii i al interaciunilor acestora cu factorii de mediu, este disciplina care studiaz etiologia, distribuia i controlul bolilor n grupuri de indivizi nrudii cu cauze de boal motenite n populaie [11,12]. Tradiional, se utilizeaz urmtoarele metodologii de design de studiu ce rspund fiecare la anumite ntrebri: Studii de agregare familial: Exist o component genetic a bolii i 213
care sunt contribuiile relative ale ale genelor i mediului? Studii de segregare: Care este modelul de transmitere a bolii (de ex. dominant sau recessiv)? Studii de linkage sau nlnuire: Unde i pe care cromozom este situat gena responsabil de boal? Studii de asociere: Care alel, a crei gen, este asociat cu boala? Transmiterea poligenic poate fi explicat n mai multe cazuri ca fiind transmitere mendelian la nivelul mai multor locusuri determinnd n final un caracter (trstur) cu distribuie normal. 14.1. Quantitative trait locus (QTL) tradus ca i locus de caracter cantitativ, este o regiune a ADN asociat cu o trstur caracteristic, QTL-urile pot s fie situate pe cromozomi diferii. Numrul QTLurilor d informaii asupra arhitecturii genetice a caracterului respectiv (multe gene cu efect redus fiecare sau puine gene cu efect mare). QTL-urile sunt utile n identificarea genelor candidate, odat identificat zona ADN care contribuie la fenotip, ea poate fi secvenat i comparat cu baza de date a genelor cu funcii cunoscute, acest mod de abordare servete i la identificarea cilor metabolice. Cartarea QTL reprezint studiul statistic al alelelor ce survin la un locus i fenotipul pe care l determin. n genetica populaiilor se descrie dezechilibrul de linkage, o asociere care nu are loc la ntmplare a alelelor de la 2 sau mai multe locusuri anumite combinaii alelice se ntlnesc mai frecvent n populaie dect ar fi de ateptat probabilistic. Se apreciaz n acest caz gradul de dezechilibru (LD linkage disequilibrium) care cu ct este mai mare cu att riscul este mai mare. [12] 14.2. Single-nucleotide polymorphism (SNP) polimorfism al unui singur nucleotid, reprezint o variaie a secvenei n care un singur nucleotid A, T, C sau G n genom difer ntre membrii speciei de exemplu secvena AAGCCTA i AAGCTTA, care are cele dou alele : C i T. Exist diferene variaii geografice i etnice specifice ale SNP. Aceste variaii determin felul n care indivizi diferii rspund la patogeni, ageni chimici, medicaie, vaccinuri, etc. SNP sunt implicate i n conceptul de medicin personalizat dar cea mai important utilizare este n studiile de perechi de cohorte de subieci (cu i fr boal). 14.3. Haplotipul reprezint un set de SNP de pe o cromatid care se asociaz semnificativ statistic. Identificarea ctorva alele ale unui bloc haplo214
tipic poate identifica cu acuratee i alte locusuri polimorfe prin comparaie cu baza de date referitoare la haplotipuri ale speciei umane, conform International HapMap Project[12]. 14.4. Genome-wide association studies (GWAS) reprezint metoda cea mai avansat de identificare a susceptibilitii genetice la o boal poligenic i o perspectiv a identificrii unor noi obiective terapeutice care acioneaz la nivelul cauzal primordial al afeciunii respective [12]. GWAS presupune scanarea a mii de probe caz-control sau n familii, folosind sute de mii de markeri SNP (microcip-uri). Se utilizeaz apoi algoritmuri de comparaie a fercvenei alelelor SNP sau a genotipurilor sau a haplotipurilor ntre cohortele caz-control. Avantajele GWAS n comparaie cu studierea genelor candidate care selecteaz genele pe baza unor mecanisme (parial) cunoscute se refer la faptul c permit scanarea genomic de acuratee la o populaie mare. Complexitatea este dat de necesitatea unei colectri riguroase a datelor fenotipice, de cuplarea corect caz-control dar i de SNP-urile care trebuie atent selectate. Referine:
1. D.J. Galton, G.A.A. Ferns. Genetic markers to predict polygenic disease: a new problem for social genetics Q J Med 1999; 92: 223-232 2. Bergmann A, Li J, Wang L, Schulze J, Bornstein SR, Schwarz PE A simplified Finnish diabetes risk score to predict type 2 diabetes risk and disease evolution in a German populationHorm Metab Res. 2007 Sep;39(9):677-82 3. Eubanks M. Biomarkers: the clues to genetic susceptibility. Environ Health Perspect. 1994 Jan;102(1):50-3, 56 4. Reilly, Philip R. Is it in Your Genes? The Influence of Genes on Common Disorders and Diseases That Affect You and Your Family. 2004, New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press 5. Lampe JW. Peterson S Biotraansformation and cancer risk genetic polzmorphism alter the preventive effects of cruciferous vegetables J Nutr 2002; 132:29916. Matthew B Lanktree and Robert A Hegele Gene-gene and gene-environment interactions: new insights into the prevention, detection and management of coronary artery disease Genome Medicine 2009, 1:28 7. Pharmacogenetics: Ethical Issues. Nuffield Council on Bioethics 2003. Retrieved July 2, 2007 8. http://www.cdc.gov/genomics/activities/file/print/infosharing_khouryf
215
9. [9] Northridge ME. (1995). public health methods: attributable risk as a link between causality and public health action.. Am J Public Health 85 (9): 12021203 10. [10] Rothman K; Greenland S (1998). Modern Epidemiology, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 11. M. Tevfik Dorak Introduction to Genetic Epidemiology http://www.dorak.info/epi/ genetepi.html. Retrieved 2008-03-04 12. Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetica Medical, Polirom 2004 p 192-193 13. Joshua M. Akey Constructing genomic maps of positive selection in humans: Where do we go from here? Genome Res. 2009. 19: 711-722 14. John F. Foley Focus Issue: Mechanisms of Gene Regulation Sci. Signal., 2008 ;1(13): eg3 15. Hartl, Daniel L.; Freifelder, David; Snyder, Leon A. (1988). Basic Genetics. Boston: Jones and Bartlett Publishers. 16. Koch CM, Andrews RM, Flicek P, Dillon SC, Karaz U, Clelland GK, Wilcox S, Beare DM, Fowler JC, Couttet P, James KD, Lefebvre GC, Bruce AW, Dovey OM, Ellis PD, 17. Dhami P, Langford CF, Weng Z, Birney E, Carter NP, Vetrie D, Dunham I The landscape of histone modifications across 1% of the human genome in five human cell lines. Genome Res. 2007;17 (6): 691707 18. Jaenisch R, Bird A Epigenetic regulation of gene expression: how the genome integrates intrinsic and environmental signals Nat. Genet. (March 2003). 33 (Suppl): 24554. 19. Dupont C, Armant DR, Brenner CA. Epigenetics: definition, mechanisms and clinical perspective.Semin Reprod Med 2009; 27(5): 351-357 20. Cordell, Heather J Epistasis: what it means, what it doesnt mean, and statistical methods to detect it in humans. Human Molecular Genetics 2002; 11 (20): 24638. 21. Dolinoy D, Weidmann J, Jirtle R. Epigenetic gene regulation: linking early developmental environment to adult disease Reproductive toxicology 2007; 23:291-307 22. Wang Z, Gerstein M, Snyder M. RNA-Seq: a revolutionary tool for transcriptomics. Nature Rev. Genetics 2009;10(1): 57-63 23. James P. Protein identification in the post-genome era: the rapid rise of proteomics. Quarterly reviews of biophysics 1997;30 (4): 279331. 24. Bennett D S. Growing pains for metabolomics. The Scientist 2005;19(8): 2528 25. Khoury MJ: From Genes to Public Health: The Applications of Genetic Technology in Disease Prevention. Am J Public Health 1996; 86(12): 1717-1722 26. Jeremy M. Berg; John L. Tymoczko; Lubert Stryer (2007). Biochemistry. San Francisco: W. H. Freeman. ISBN 0-7167-8724-5. ^ The Recombinant Protein Handbook 27. Bennett ST, Lucassen AM, Gough SC, Powell EE, Undlien DE, Pritchard LE, Merriman ME, Kawaguchi Y, Dronsfield MJ, Pociot F, et al Susceptibility to human type 1 diabetes
216
at IDDM2 is determined by tandem repeat variation at the insulin gene minisatellite locus. Nat Genet. 1995 Mar;9(3):284-92 28. Barratt BJ, Payne F, Lowe CE, Hermann R, Healy BC, Harold D, Concannon P, Gharani N, McCarthy MI, Olavesen MG, McCormack R, Guja C, Ionescu-Trgovite C, Undlien DE, Rnningen KS, Gillespie KM, Tuomilehto-Wolf E, Tuomilehto J, Bennett ST, Clayton DG, Cordell HJ, Todd JA. Remapping the insulin gene/IDDM2 locus in type 1 diabetes. Diabetes. 2004 Jul;53(7):1884-9 29. Single-strand conformational polymorphisms (SSCP): studies of the genetic polymorphisms of exon 4 of apolipoprotein C III.Beheshti I, Hanson NQ, Copeland KR, Garg U, Tsai MY.Clin Biochem. 1995 Jun;28(3):303-7 30. Stanckov A, Baldaufov L, Javorsk M, Kozrov M, Salagovic J, Tkc I. Effect of gene polymorphisms on lipoprotein levels in patients with dyslipidemia of metabolic syndrome. Physiol Res. 2006;55(5):483-90 31. Greenbauma CJ., Lakshmi K. A Gaurb, Noblec J. ICA+ relatives with DQA1*0102/ DQB1*0602 have expected 0602 sequence and DR types. Journal of Autoimmunity 2002;18(1):67-70
217
Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale
6. EDUCAIA TERAPEUTIC N BOLILE METABOLICE POPULAIONALE

Cornelia Bala
Educaia terapeutic pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face fa provocrii reprezentate de creterea frecvenei acestor patologii, prin crearea unui management comprehensiv care s adauge dimensiuni pedagogice, psihologice i sociologice la abordarea terapeutic tradiional. Este necesar de asemenea extinderea rolului medicului i echipei de ngrijire dincolo de abordarea strict biomedical. Educaia terapeutic (ET) este definit ca acea form de educaie care este oferit de ctre personalul medical cu pregtire pentru ET i care d posibilitate pacientului (sau unui grup de pacieni i familiilor lor) de a fi implicai n managementul bolii lor i de a preveni complicaiile acesteia, concomitent cu meninerea sau mbuntirea calitii vieii. Educaia terapeutic are trei obiective principale: transmiterea de cunotine, deprinderea de abiliti i modificarea comportamentelor. Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt: 1. educaia individual 2. educaia n grupuri 3. educaia populaiei generale (prin mijloace mass media) Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaia terapeutic sunt diverse i alegerea lor depinde de obiectivul propus.
Cuprins
6.1. Introducere 6.2. Conceptul de educaie terapeutic. Scopurile educaiei terapeutice 6.3. Criterii pentru asigurarea unor programe eficiente de educaie terapeutic 6.4. Metode de realizare a educaiei terapeutice 6.5. Curricula educaiei terapeutice n nutriie i bolile metabolice 6.6. Evaluarea costului i eficienei programelor de educaie terapeutic 6.7. Educaia personalului medical pentru aplicarea educaiei terapeutice 6.8. Concluzii 218
6.1. INTRODUCERE Bolile cronice, fie c se refer la vrstnici sau la tineri, devin tot mai prevalente n populaia general datorit progresului social, creterii performanei tratamentelor i creterii speranei de via. Sistemul medical i societatea sunt obligate s dezvolte noi strategii i abordri inovative care s rspund nevoilor crescute din domeniul managementului bolilor cronice [1]. Educaia pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face fa acestei provocri, prin crearea unui management comprehensiv care s adauge dimensiuni pedagogice, psihologice i sociologice la abordarea terapeutic tradiional. Este necesar de asemenea extinderea rolului medicului i echipei de ngrijire dincolo de abordarea strict biomedical [1]. Tratamentul diabetului zaharat, care include aceste aspecte, este un exemplu remarcabil al acestui nou mod de abordare care este aplicabil tuturor bolilor cronice din patologia modern [1]. Detalii despre istoricul educaiei terapeutice n diabet i metodele aplicate n aceast patologie vor fi prezentate n capitolul 8.5- Educaia terapeutic n diabetul zaharat. Vom preciza doar c educaia n diabetul zaharat a nceput n perioada imediat urmtoare descoperirii i aplicrii tratamentului cu insulin din anul 1922, prin civa clinicieni de renume: E. Allen la Londra, E.P. Joslin la Boston (SUA), E. Roma la Lisabona, G. Constam n Elveia, M. Derot i H. Lestradet n Frana i J. Pirart n Belgia. 6.2. CONCEPTUL DE EDUCAIE TERAPEUTIC. SCOPURILE EDUCAIEI TERAPEUTICE Un moment important n recunoaterea importanei educaiei terapeutice este anul 1998 cnd Organizaia Mondial a Sntii a emis un raport intitulat Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases [2], un document care definete educaia terapeutic i traseaz recomandri de implementare a unor programe de educaie a personalului medical implicat n prevenia i controlul bolilor cronice. Premisele de la care pornete acest raport sunt faptul c bolile cronice reprezint aproximativ 80% din patologia ntlnit n practica non-spitali219
ceasc i c, dei multe tratamente sunt extrem de eficiente, rezultatele sunt departe de a fi satisfctoare. Muli pacieni nu sunt compliani cu recomandrile i mai puin de jumtate i urmeaz corect tratamentul. S-a observat c pacienii nu sunt adecvat informai despre condiia lor i puini sunt ajutai s preia responsabilitatea pentru tratamentul lor. Pe de alt parte, medicii au competene nalte n diagnostic i tratament, dar puini dintre ei se implic n educaia pacienilor pentru a-i controla propria boal. Motivele sunt fie lipsa de timp, fie lipsa de educaie a medicilor legat de importana educaiei terapeutice, provenit din absena acestei teme n perioada de formare a personalului medical [2]. Organizaia Mondial a Sntii recomand includerea educaiei terapeutice ca parte esenial a tratamentului pe termen lung pentru diverse patologii cronice. Lista acestora este prezentat n tabelul 6.1.
Tabelul 6.1. Bolile cronice care pot beneficia de aplicarea educaiei terapeutice [2]
Alergii Cancere i sechelele lor: toate formele de cancer, stomele (laringotomie, gastroenterostoma) Boli hematologice: hemofilia, talasemiiile Sistem circulator: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, accidentul vascular cerebral, cardiopatia ischemic, boala cardiac reumatismal Sistemul digestiv: ciroza, colita, boala Crohn, ulcer gastroduodenal, sindroamele de malabsorbie Boli endocrine, nutriionale, metabolice: boala Addison, diabetul zaharat, obezitatea, disfunciile tiroidiene Infecii: HIV/SIDA, sechele de poliomielit, tuberculoz Boli psihice i tulburri de comportament: abuz de alcool, droguri, tutun, alte substane; boala Alzheimer, demena, depresia Aparat musculo-scheletal i conjunctiv: artroze, fibromialgia, amputaii, fracturi, sechele ale arsurilor, afeciuni ale coloanei vertebrale, osteoporoz, artrita reumatoid Sistem nervos: epilepsie, surditate, scleroza multipl, paraplegie, tetraplegie sau alte leziuni cerebrale traumatice, boala Parkinson, pierderea vederii Sistem respirator: astm bronic, bronhopneumopatie cronic obstructiv, fibroza chistic Boli renale: dializa, insuficiena renal Altele: sechele ale accidentelor de munc, sechele ale transplantelor de organe
Dup cum se remarc n tabelul 6.1, foarte multe patologii cronice sunt incluse pe lista celor care pot beneficia de ET, ntre ele fiind i patologia metabolico-nutriional. Dintre afeciunile ncadrate n patologia metabolico220
nutriional sunt menionate doar diabetul i obezitatea, dar este clar c toate celelalte boli din aceast categorie pot i trebuie s includ ET ca metod de management clinic. Nutriia, fie c ne referim la aspectele sale profilactice sau la cele terapeutice, este un alt domeniu n care ET are un rol extrem de important. Educaia terapeutic (ET) este definit ca acea form de educaie care este oferit de ctre personalul medical cu pregtire pentru ET i care d posibilitatea pacientului (sau unui grup de pacieni i familiilor lor) de a fi implicai n managementul bolii lor i de a preveni complicaiile acesteia, concomitent cu meninerea sau mbuntirea calitii vieii [1, 2]. Scopul principal al ET este de a produce un efect terapeutic adiional celui produs de alte intervenii (farmacologice, de reabilitare, etc) [2]. Scopurile specifice ale ET sunt [2]: nsuirea de ctre pacient a deprinderilor legate de adaptarea tratamentului la condiiile sale specifice nsuirea deprinderilor i proceselor prin care poate face fa provocrilor bolii Oferirea de ajutor specializat pentru ca pacientul i familia sa s neleag boala i tratamentul acesteia, s coopereze cu echipa de ngrijire Contribuie la reducerea costurilor ngrijirii att pentru pacient, ct i pentru societate Este esenial pentru auto-ngrijire i asigurarea calitii ngrijirii bolilor cronice 6.3. CRITERII PENTRU ASIGURAREA UNOR PROGRAME EFICIENTE DE EDUCAIE TERAPEUTIC Educaia terapeutic trebuie s fie un proces de nvare structurat i centrat pe pacient, care s in cont de urmtoarele criterii:
221
Cadrul 6.1 Criterii pentru programele de educaie [2] S ia n considerare procesele de adaptare ale pacientului la condiia sa de boal: modul de a face fa bolii, locus of control, concepiile asupra sntii, percepiile socio-culturale S ia n considerare nevoile obiective i subiective ale pacientului (att cele exprimate, ct i cele neexprimate) S fie integrat n strategia general de ngrijire i tratament S in cont de viaa cotidian a pacientului i de mediul su psihosocial; s antreneze ct de mult posibil familia i alte persoane apropiate pacientului S fie un proces continuu, adaptat permanent stadiului n care se afl boala i stilului de via al pacientului S fie un proces structurat, organizat i oferit sistematic fiecrui pacient prin mijloace variate S fie un proces multiprofesional, interprofesional i intersectorial prin crearea unei reele a celor implicai n ET S includ evaluarea procesului de nvare i a efectelor ET S fie oferit de ctre personal cu calificare n ET n cele ce urmeaz vom aborda cteva aspecte generale legate de educaia terapeutic n nutriie i bolile metabolice: 1. Metode de realizare a educaiei terapeutice 2. Organizarea i stabilirea curriculei programului de educaie terapeutic 3. Evaluarea costurilor i eficienei programelor de educaie terapeutic Trebuie menionat c toate aceste aspecte au ca model educaia terapeutic n diabet, acesta fiind practic modelul cu cele mai multe conceptualizri teoretice i cu cea mai bun experien practic din toate bolile cronice, ale crui principii pot fi generalizate i pot sta la baza abordrii educaiei i n alte domenii ale patologiei, n primul rnd a celei metabolico-nutriionale. 6.4. METODE DE REALIZARE A EDUCAIEI TERAPEUTICE 6.4.1 Obiectivele educaiei terapeutice Educaia terapeutic are trei obiective principale: A. transmiterea de cunotine B. deprinderea de abiliti (spre exemplu tehnica de administrare a in222
sulinei sau de automonitorizare n cazul diabetului, planificarea alimentaiei n nutriie i obezitate) C. modificarea comportamentelor (de exemplu, cele legate de modul de alimentaie, practicarea exerciiului fizic, administrarea corect a tratamentului, etc.). Cadrul 6.2. Scopul final al educaiei terapeutice este de a mputernici (engl. empowerment) persoana cu boal cronic s preia asupra ei o parte din ngrijirea bolii (engl. self-care, self-management). Acest lucru poate fi realizat doar atunci cnd sunt atinse toate cele trei obiective enumerate mai sus [3]. Un model complex al educaiei terapeutice este prezentat n figura 6.1.
Figura 6.1. Modelul educaiei terapeutice [dup 4]
Educaia terapeutic Managemantul recderilor
Transmitere de informaii
Cunotine
Motivare
Utilizarea succesului i erorilor
Centrat pe pacient
Negociere
Lucrarea deciziei mpreun cu pacientul Comportamente
Deprinderi
223
6.4.2. Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt: 1. educaia individual 2. educaia n grupuri 3. educaia populaiei generale (prin mijloace mass media) n tabelul 6.2. sunt prezentate principalele avantaje, dezavantaje i indicaii ale celor trei metode de ET.
Tabelul 6.2. Avantaje, dezavantaje i indicaii ale metodelor de ET [5]
Metoda Educaia individual
Avantaje, dezavantaje, indicaii Avantaje Poate fi adaptat nevoilor, abilitilor, preferinelor, nivelului cunotinelor fiecrei persoane Ofer posibilitatea unui feed-back direct din partea pacientului i o interaciune emoional cu acesta Pacientul poate aborda subiecte mai dificile pe care le-ar evita n prezena altor persoane Educatorul poate oferi pacientului suficient timp pentru a-i exprima nevoile, temerile, preferinele Explicaiile, informaiile i antrenamentul pentru deprinderea abilitilor pot fi adaptate profilului social, cultural, intelectual al pacientului Dezavantaje Este metoda cea mai consumatoare de timp Dac se desfoar n cursul consultaiei medicale de rutin, pacientul i poate pierde interesul fa de elementele de educaie incluse n discuia general Medicul poate fi tentat s renune la abordarea unor teme de educaie din cauza lipsei de timp Indicaii Este forma de educaie cea mai adecvat n momentul diagnosticrii unei boli cronice cnd pacientul are nevoie de informaii de baz legate de patologia sa i de un suport psihologic adecvat pentru a depi momentul diagnosticrii unei boli cronice Este de asemenea adecvat ca form de educaie continu pe parcursul evoluiei bolii, cnd sunt necesare reluarea unor aspecte sau abordarea unor noi teme care pot deveni necesare. Educaia individual trebuie s fie structurat i sistematic, pe baza unei liste de subiecte i de abiliti care trebuiesc deprinse de ctre pacient.
224
Educaia de grup
Educaia prin mijloace mass media
Avantaje Sunt edine special organizate pentru realizarea educaiei, iar pacienii sunt dispui s nvee deoarece sunt prezeni cu acest scop specific Pot include 10-15 persoane (sau 5-8 persoane cnd se fac demonstraii pentru deprinderea unor tehnici), fiind astfel eficiente din punct de vedere al factorului timp Pacienii au ocazia de a interaciona cu alte persoane care sunt n aceeai situaie i de a schimba cunotine i experiene Pacienii i familiile lor au sentimentul apartenenei la un grup Dezavantaje Grupul poate fi heterogen din punct de vedere al nivelului de educaie, al apartenenei etnice sau socio-culturale; ideal grupul trebuie compus din persoane cu aceleai caracteristici, dar acest lucru este rareori posibil Educatorul trebuie s fie bine antrenat din punct de vedere al calitii de comunicare pentru a reui s catalizeze o bun interaciune ntre participani Pacienii care se prezint sporadic, ntrzie, refuz, sau dimpotriv monopolizeaz discuiile pot constitui probleme pentru educatorul care conduce edina de grup Indicaii Este metoda cea mai potrivit pentru educaia terapeutic aprofundat, dup ce pacientul i-a acceptat boala i are cunotinele de baz necesare Este eficient mai ales pentru inducerea de modificri comportamentale i pentru creterea motivaiei Necesit o permanent adaptare a educatorului la feed-back-ul primit din partea grupului Avantaje Atunci cnd sunt utilizate mijloace adecvate, este o metod eficient de influenare a opiniei publice i de cretere a gradului de contientizare legat de probleme de sntate Poate combate unele obiceiuri sau convingeri nesntoase Este o metod de a convinge pacienii s se adreseze sistemului medical pentru a obine un tratament i o educaie mai bun Asigur adresarea la nivel de populaie Dezavantaje Exclude posibilitatea de individualizare i de interaciune Poate conduce la nelegerea greit a mesajului de ctre unele persoane, la crearea unei situaii de team sau dimpotriv de false sperane Indicaii Poate fi util n creterea motivaiei unor persoane de a cere ajutor specializat sau motivaiei de a face schimbri comportamentale la cei care sunt deja avertizai asupra situaiei lor legate de o boal cronic Mesajele trebuie folosite cu precauie din punct de vedere al temei i metodei de comunicare alese
225
6.4.3. Tehnici de realizare a educaiei Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaia terapeutic sunt diverse i alegerea lor depinde de obiectivul propus. n tabelul 6.3 sunt prezentate tehnicile utilizate n educaia terapeutic. Interveniile comportamentale i de cretere a motivaiei folosesc tehnici specifice psihologiei, dar viziunea modern asupra educaiei terapeutice consider c acestea trebuie incluse n programele de educaie. Transmiterea de informaii i nvarea unor tehnici de autongrijire, monitorizare sau administrare de medicamente nu sunt suficiente pentru a obine rezultate durabile n ceea ce privete ngrijirea bolilor cronice.
Tabelul 6.3. Tehnici utilizate n educaia terapeutic [4, 6, 7, 8]
Obiectiv Transmiterea de informaii
Metod Prelegeri/conferine/prezentri Sunt utile n procesul de nvare, mai ales cnd forma de organizare este interactiv. Eficiena crete atunci cnd sunt asociate mai multe metode de comunicare (verbal, vizual, discuii n grup pe marginea temei prezentate sau orientate spre rezolvarea unor probleme concrete). Materiale audio-vizuale Pot fi utilizate ca suport pentru prezentri (vezi mai sus). Cnd sunt utilizate n afara edinelor conduse de un educator, trebuie s fie atent adaptate obiectivului educaional propus, nivelului de educaie al persoanelor crora se adreseaz, s fie simple i cu un coninut limitat la problema abordat. Demonstraii practice Sunt cele mai eficiente n procesul de nvare a unor tehnici (spre exemplu tehnica injeciei de insulin, tehnica utilizrii glucometrului, tehnici de gastrotehnie). Eficiena lor crete atunci cnd pacienii au ocazia de a practica tehnicile respective sub ndrumarea educatorului (learning by doing) Exist numeroase tehnici de intervenie comportamental utilizate n psihologie pentru a iniia i menine schimbri comportamentale care contribuie la o mai bun auto-ngrijire n bolile
nsuirea de tehnici, deprinderi, abiliti
Intervenii comportamentale i de cretere a motivaiei
226
cronice. Detalii vor fi prezentate n capitolul 7 Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice. Vom enumera cteva tehnici care i-au dovedit utilitatea n abordarea bolilor metabolice, mai ales n promovarea unor elemente ale stilului de via sntos (alimentaie, exerciiu fizic, abandonarea fumatului, adaptarea la stres). Stabilirea de obiective specifice Prevenirea recderilor Automonitorizarea comportamental Interviul motivaional ncurajarea exprimrii sentimentelor, emoiilor ncurajarea activitilor practice pentru obinerea unor comportamente sntoase Intervenii personalizate, adaptate Tehnici de management al timpului
6.5. CURRICULA EDUCAIEI TERAPEUTICE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE 6.5.1. Condiii pentru realizarea unui program de educaie Primul pas n iniierea unui program de educaie pentru bolile cronice este asigurarea condiiilor necesare pentru desfurarea acelui program [10]: Stabilirea i evaluarea pacienilor crora se adreseaz programul prin definirea patologiei creia i se adreseaz (diabet, obezitate, dislipidemii, nutriie, alte patologii metabolico-nutriionale), definirea tipului de pacieni (din punct de vedere al momentului terapeutic- educaie iniial sau continu; al nivelului de educaie; grupei de vrst, etc) Asigurarea personalului necesar se va face n funcie de complexitatea programului, obiectivelor stabilite, disponibilitate. Este recomandabil ca n programele de educaie s fie implicai medici, asisteni medicali, dieteticieni, psihologi, chiropoditi, fizioterapeui, toi acetia avnd rol de educatori n cadrul acestor programe. Abordarea n echip este nc o condiie esenial innd cont de diversitatea persoanelor implicate n activitatea de educaie terapeutic. O lips de coordonare sau prezena unor contradicii n informaiile furnizate pacientului, de ctre diferii membrii ai echipei, va avea un 227
impact extrem de negativ asupra eficienei interveniilor i va scdea drastic aderena pacienilor la acel program. Abordarea aspectelor psihosociale a fost discutat anterior. Educatorul trebuie s ofere pacientului suport emoional, s dezvolte o relaie de empatie, idealul este stabilirea unei aliane terapeutice ntre educator i persoana cu boal cronic. 6.5.2. Curricula (coninutul) educaiei terapeutice Stabilirea unei curricule (a coninutului) este un punct critic n dezvoltarea oricrui program de educaie. Coninutul trebuie adaptat patologiei creia i se adreseaz i trebuie s ating punctele eseniale din punct de vedere al informaiilor de care pacientul are nevoie pentru nelegerea bolii, modalitilor de tratament i monitorizare, a nsuirii i practicrii tehnicilor de tratament i de auto-ngrijire. n funcie de aceste elemente, se vor stabili: Numrul de module i de edine al fiecrui modul astfel nct s se asigure un program structurat i sistematizat Temele abordate cu ocazia fiecrei edine, cu respectarea principiului c numrul i complexitatea temelor trebuie limitat pentru a asigura timpul necesar nvrii, respectiv deprinderii unor tehnici i abiliti Includerea problemelor psihosociale ntre temele medicale abordate sau crearea unor programe special dedicate acestor aspecte (mai ales legate de interveniile comportamentale). Coninutul specific fiecrei patologii va fi prezentat n capitolul corespunztor. Vom da ca exemplu curricula educaiei iniiale a pacienilor cu diabet zaharat insulinotratat, cu meniunea c include doar primele dou obiective ale educaiei (transmiterea de informaii i nsuirea de abiliti de auto-ngrijire).
228
Cadrul 6.2. Coninutul unui program de educaie pentru pacienii cu diabet zaharat [10] Ce este diabetul? Zile dificile Injecia cu insulin ngrijirea picioarelor Recomandri de diet Contracepia i sarcina Monitorizarea glicemiei Probleme legate de conducerea auto Hipoglicemia Beneficii economice ale meninerii Cetoacidoza strii de sntate Activitatea fizic Organizaiile de pacieni Complicaii cronice Instituii implicate n ngrijirea diabetului 6.6. EVALUAREA COSTULUI I EFICIENEI PROGRAMELOR DE EDUCAIE TERAPEUTIC Educaia terapeutic se supune acelorai criterii de eficien i de raport cost-eficien ca i oricare alt intervenie terapeutic. Costurile legate de educaie sunt costurile directe (legate de spaiul n care au loc edinele de educaie, costurile de personal, costurile echipamentelor folosite- tehnica audio-vizual, materiale de demonstraie- glucometre, dispozitive de injectare, etc) i costuri indirecte (costuri de transport, absene de la locul de munc- dac este cazul) [11]. Evaluarea eficienei se poate face din punct de vedere al urmtoarelor elemente [12]: 1. Evaluarea cunotinelor dobndite n cursul programului 2. Evaluarea atitudinilor i aspectelor psihosociale 3. Evaluarea abilitilor n procesul de decizie legat de boal 4. Evaluarea performanelor (gradul de deprindere a unor tehnici, gradul de atingere a intelor unor parametrii ai controlului- greutate, profil lipidic, control glicemic, tensional, etc ) 5. Evaluarea gradului de satisfacie a pacientului (pe baza unor chestionare). Exist n prezent multe dovezi susinute de studii clinice care confirm faptul c aplicarea educaiei terapeutice rspunde exigenelor legate de raportul cost-beneficiu, evidenele cele mai largi fiind n domeniul educaiei terapeutice din diabetul zaharat [13, 14]. 229
6.7. EDUCAIA PERSONALULUI MEDICAL PENTRU APLICAREA EDUCAIEI TERAPEUTICE Un subiect important atunci cnd se discut despre educaia n bolile cronice este acela legat de educaia personalului medical care, la rndul su, trebuie s se implice n educaia terapeutic. Aa cum am artat anterior, Organizaia Mondial a Sntii a recomandat nc din anul 1998 includerea educaiei terapeutice n curricula de pregtire a personalului medical din primii ani de formare profesional i aprofundarea acesteia n anii de formare profesional continu [2]. Conform acestui document, personalul medical trebuie s dobndeasc un set de competene n ceea ce privete aplicare educaiei terapeutice. Vom enumera o parte dintre acestea:
Adaptarea conduitei profesionale la pacient i boala sa (acut/cronic), la particularitile pacientului i familiei sale Comunicarea empatic Recunoaterea nevoilor pacientului Luarea n considerare a emoiilor, experienelor legate de boal pe care o are pacientul Educarea pacientului pentru managementul propriei condiii, pentru managementul situaiilor acute Acordarea de ajutor pacientului pentru a nva prin selectarea i aplicarea metodelor educaionale adecvate Luarea n considerare a dimensiunilor psihologice i sociale Evaluarea periodic a eficienei educaiei terapeutice i ajustarea ET n funcie de aceste elemente Evaluarea i creterea performanei celorlali membrii ai echipei de educaie terapeutic
6.8. CONCLUZII Educaia terapeutic trebuie s fie un component al managementului clinic n orice boal cronic i cu precdere n patologia metabolico-nutriional. n prezent exist metode eficiente de realizare a educaiei terapeutice cu precdere aplicate i demonstrate n diabetul zaharat. Crearea unor programe de educaie structurate i sistematizate i mai ales aplicarea acestora la un numr ct mai mare de persoane cu patologie metabolico-nutriional reprezint 230
premisa creterii calitii ngrijirii acestor boli i a prevenirii consecinelor acestora. Referine:
1. Assal JP. Therapeutic Patient Education for Chronic Diseases. n Gunn SWA, Mansourian PB, Davies AM, Piel A, Sayers McAB. Understanding the Global Dimensions of Health. Springer US 2008, p.147-156 2. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen. (1998). Report of a WHO Working Group. Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. 3. Anderson RM, Funnel MM. The Art and Science of Diabetes Education. The Diabetes Educator, Vol. 34, No. 1, 109-117 (2008) 4. Golay A, Lagger G, Chambouleyron M. Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 192196 5. DESG Teaching Letter 28. Group versus individual therapeutic patient education; available at www.desg.org 6. Miselli V, Accorsi P. Methodology and Therapeutic Education. n Porta M, Miselli V, Trento M, Jrgens V (eds): Embedding Education into Diabetes Practice. Front Diabetes. Basel, Karger, 2005, vol 18, pp 2339 7. DESG Teaching Letter Number 25 - Use, misuse, and abuse of audiovisual aids; available at www.desg.org 8. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010; 42 (Suppl. 1): S3S36 9. Shaw KA, O. Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; CD003818 10. DESG Teaching Letter Number 21 - Therapeutic Education:What a Diabetes Center Should Provide; available at www.desg.org 11. DESG Teaching Letter Number 23 - Diabetes education and cost control: time to measure; available at www.desg.org 12. DESG Teaching Letter 24. Evaluating Diabetes Education. Available at www.desg.org Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for Type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008;12(9). 13. Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005268. DOI:10.1002/14651858.CD005268.pub2.
231
Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice
7. ASPECTE PSIHOSOCIALE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE

Cornelia Bala, Andreia Mocanu
Implicarea factorilor psihosociali n apariia i ulterior evoluia unor patologii este o tem relativ nou n literatura medical, dei la nivel empiric aceast legtur a fost observat cu muli ani nainte. Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de factori diferii care pot fi clasificai n: 1. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele sale 2. Factori psihologici stresul psihologic i afectul negativ (depresie, anxietate). Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: nivelul de educaie, ocupaia, venitul economic, percepia subiectiv asupra SSE, inechitatea SSE. Prin stres nelegem o reacie de rspuns a organismului la un stimul extern, a crui solicitare este perceput ca depind capacitatea organismului de a-i face fa. Calitatea vieii este un subiect abordat din ce n ce mai frecvent n literatura medical, recunoscndu-se faptul c diversele patologii, mai ales cele cronice, afecteaz nu numai sntatea fizic a pacienilor ci i calitatea vieii. Pe de alt parte, tratamentele aplicate trebuie s aib ca obiectiv, pe lng obiectivele medicale i creterea calitii vieii.
Cuprins
7.1. Introducere. Definirea termenilor 7.2. Statusul socio-economic 7.3. Factorii psihologici 7.4. Calitatea vieii 7.1. INTRODUCERE. DEFINIREA TERMENILOR Implicarea factorilor psihosociali n apariia i ulterior evoluia unor patologii este o tem relativ nou n literatura medical, dei la nivel empiric aceast legtur a fost observat cu muli ani nainte. 232
Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de factori diferii care pot fi clasificai n: 3. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele sale 4. Factori psihologici stresul psihologic i afectul negativ (depresie, anxietate). 7.2. STATUSUL SOCIO-ECONOMIC Cadrul 7.1. Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: nivelul de educaie, ocupaia, venitul economic, percepia subiectiv asupra SSE, inechitatea SSE. 7.2.1. Mecanismele generale ale implicrii SSE n patologia metaboliconutriional Mecanismele prin care SSE este implicat n starea de sntate n general sunt [1, 2]: 1. Acces difereniat la sistemul medical 2. Expunerea la factorii de risc ambientali- comunitile cu status socioeconomic redus nu au resurse suficiente de a se apra de factorii de mediu negativi 3. Comportamentele legate de stilul de via- fumat, alimentaie de calitate sczut ( prin lipsa de acces la alimente sntoase din cauza preurilor prohibitive), sedentarism (prin lipsa de faciliti pentru practicarea exerciiului fizic, lipsa siguranei pe strzi) 4. Expunere difereniat la stres cu lipsa resurselor de coabitare cu stresul, accentuarea afectului negativ (depresie, anxietate), lipsa controlului, ateptrii negative, percepia discriminrii 5. Resurse reduse i constrngeri crescute- din punct de vedere al capitalului social, situaiei profesionale, suportului familial, suportului social, discriminrii (din motive de ras, SSE, etc) 233
Aa cum reiese din mecanismele enumerate mai sus, o mare parte dintre acestea acioneaz ca factori favorizani pentru patologia metaboliconutriional, fapt confirmat de numeroase studii epidemiologice n domeniul obezitii, sindromului metabolic, factorilor de risc cardiovascular i aterosclerozei, inclusiv infarctul miocardic acut [3-13]. O observaie interesant este faptul c n societile mai puin dezvoltate relaia dintre SSE i starea de sntate este diferit fa de ceea ce s-a demonstrat n societile dezvoltate. Astfel, ntr-un studiu ce a examinat relaia ntre SSE i prevalena obezitii n Tailanda, s-a constatat c la brbai un SSE crescut este asociat cu frecven crescut a obezitii, n timp ce la femei relaia este invers [9]. Studiul INTERHEART a examinat factorii asociai cu riscul de infarct miocardic acut, incluznd printre acetia i factorii socio-economici reprezentai de venitul mediu i a nrolat 15152 cazuri de IMA i 14820 persoane n grupul de control din 52 de ri din toate regiunile globului [12, 13]. ntrun raport asupra subgrupului din Africa, s-a constatat c n rndul populaiei europene rezidente pe acest continent riscul de IMA este mai mare la cei cu venituri reduse, n timp ce n populaia african de culoare riscul de IMA este mai mare la cei cu venituri crescute [14]. Explicaia pentru aceste diferene const n faptul c n societile mai puin dezvoltate exist nc un stil de via tradiional n care subgrupurile cu venituri reduse au dificulti n procurarea hranei i efectueaz munci fizice (ceea ce este asociat cu risc sczut de obezitate i boli cardiovasculare), iar cei cu venituri mari au acces la hran din abunden i la faciliti care evit activitatea fizic (spre exemplu mijloace de transport rapide i performante) [9, 14]. Exist semnale c unele societi se afl n faza de tranziie de la stilul de via tradiional la cel de tip industrializat, cum este cazul femeilor din Tailanda [9]. 7.2.2. Evaluarea statusului socio-economic Evaluarea statusului socio-economic se bazeaz pe evaluarea elementelor sale componente, din care unele nu sunt uor de cuantificat (cum este percepia subiectiv sau inechitatea SSE).
234
Cadrul 7.2. Dou elemente pot fi cuantificate mai exact: nivelul de educaie- n funcie de cea mai nalt form de nvmnt absolvit: coal primar, secundar, liceu, universitate venitul economic- se pot stabili anumite intervale de venit n funcie de nivelul economic al populaiei la care ne referim; aceste intervale sunt stabilite n general arbitrar. Un indicator obiectiv ar putea fi pragul de srcie. n Romnia pragul de srcie stabilit prin metodologia Institutului Naional de Statistic a fost de 254,5 RON/persoan/lun n anul 2008 [15]. 7.2.3. Intervenii asupra statusului socio-economic pentru prevenia patologiei cronice Influena SSE asupra patologiei metabolico-nutriionale i bolilor cardiovasculare este un fapt bine demonstrat i, n consecin, influenarea acestuia se presupune c ar avea un rol n prevenia acestui tip de patologii. Dar mbuntirea SSE este categoric o msur ce nu se afl la ndemna sistemelor de sntate, ci trebuie s fie o aciune la nivel guvernamental sau desfurat prin organizaii non-guvernamentale care au n preocuprile lor aceste tipuri de activiti. n anul 2000, U.S. Department of Health and Human Services a emis un set de obiective pentru anul 2010 printre care creterea calitii i numrului de ani trii n stare de sntate i eliminarea diferenelor n starea de sntate legate de sex, ras, origine etnic, educaie i venit, dizabiliti, locaie geografic sau orientare sexual [16]. O analiz intermediar efectuat n august 2008 arat c majoritatea obiectivelor nu s-au ameliorat n relaie cu SSE [17]. Un program de intervenie ce are ca int populaia cu SSE redus se desfoar n Mexic, fiind iniiat de Guvernul Federal prin Ministerul Dezvoltrii Sociale. n acest program, denumit Oportunidades, exist trei componente- sntate, alimentaie, educaie prin care se urmrete inclusiv mbuntirea strii de sntate a acestei categorii de populaie. Aciunile cuprinse n subprogramul de sntate includ: asigurarea unui pachet de servicii medicale de baz, supravegherea i ameliorarea nutriiei i oferirea de suport pentru deprinderea unor aptitudini legate de meninerea strii de sntate prin metodele 235
educaiei terapeutice [18]. ntr-un review ce a examinat studiile de intervenie asupra grupurilor cu SSE sczut cu scopul mbuntirii strii de sntate, s-a concluzionat c interveniile trebuie s includ, pe lng aciuni preventive ale sistemului sanitar, multe alte elemente legate de creterea nivelului de educaie i de crearea de condiii materiale mai bune [19]. 7.3. FACTORII PSIHOLOGICI 7.3.1. Stresul psihologic Definiia stresului Termenul de stress, termen mprumutat din fizic, a fost pentru prima data introdus de Hans Selye n 1962. In primele sale studii, Selye, a utilizat termenul de stres pentru a defini suma unor modificri nespecifice din cadrul organismului. Mai trziu, Selye a dat o alt definiie a stresului acesta fiind definit ca un rspuns nespecific al organismului la o solicitare din mediu[20]. n ultimul timp, acest termen, a fost utilizat pentru a descrie o gam foarte larg de comportamente i simptome, nct s-au creat multe confuzii. Prin stres nelegem o reacie de rspuns a organismului la un stimul extern, a crui solicitare este perceput ca depind capacitatea organismului de a-i face fa [21]. Evaluare i mediere Pe de alt parte, se consider tot mai mult c stresul este un mediator de natur psihologic ntre stresor i un organ specific [22]. Ca mecanism de mediere, stresul, poate fi considerat a fi caracterizat de mecanisme neurologice, neuroendocrine sau endocrine [23]. De fapt, nu evenimentul n sine este ceea ce conteaz ci modul personal de intrepretare. Sunt evenimente care pentru multe persoane sunt neutre dar care pentru altele sunt catastrofale. Datorit modului de interpretare, unii stresori sunt interpretai ca fiind mai stresani ca alii. S lum un exemplu. Ateptarea la o coad pentru plata unor facturi. Acest tip de eveniment n mod normal este un eveniment neutru. n momentul n care persoana ncepe s evalueze situaia, s o interpreteze, evenimentul n sine capt alt conotaie. Modul de evaluare a situaiei n care se afl persoana este cauza stre236
sului. Evaluarea cognitiv a situaiei i a propriilor resurse, posibilitatea perceput de a face sau nu fa situaiei, este determinant pentru apariia stresului. Acesta nu presupune doar suprasolicitare/substimulare informaional ci i interpretarea reaciei ca aversiv, irelevant sau foarte important pentru scopul pe care persoana n cauz l urmrete [24]. Evaluarea primar a situaiei are rolul de a stabili dac aceasta este sau nu important pentru persoan, dac presupune sau nu o ameninare, o daun sau o provocare. n cazul n care situaia este evaluat ca fiind neutr i starea emoional este ca atare. Dac, dimpotriv, situaia este evaluat ca amenintoare, apar emoii de tipul fric, nelinite. Emoii de tipul furie, depresie apar atunci cnd situaia a fost evaluat ca o daun deja produs. Nerbdarea, ncrederea sau bucuria apar atunci cnd situaia este perceput de ctre persoan a fiind o provocare [25]. Evaluarea secundar este fcut pentru a vedea dac persoana dispune de strategiile necesare pentru a face fa situaiei. Aceasta este concomitent cu evaluarea stresorului. Aici se evalueaz persoana n sine, mecanismele sale de coping cu situaia, resursele i cunotinele de care persoana dispune. Evaluarea secundar poate sau nu s confirme evaluarea primar, de ameninate/ daun/provocare. Reevaluarea situaiei se face oricnd apar informaii noi care pot schimba cerinele situaiei, ori atunci cnd se evalueaz comparativ cerinele situaiei cu mecanismele proprii de coping [26]. Stresori n paralel cu cercetrile lui Selye, ali doi cercettori ncercau s descopere care sunt cauzele stresului. Pentru acest lucru, Holmes i Rahe [27] conduc un studiu n care 394 de persoane (att femei ct i brbai) ierarhizeaz situaiile stresante dintr-o list dat. Ierarhizarea evenimentelor (printre care i divorul, decesul unei persoane, mutatul ntr-o alt cas, vacana, etc) se fcea pe o scal de la 0 la 100, n funcie de durata i frecvena respectivului eveniment. La sfrit, toate listele au fost prelucrate pentru a obine scala final. Conform acestora, pentru a crea o situaie de stres, evenimentul nu trebuie s fie neaprat interpretat catastrofal. Este suficient s fie un stresor de mic intensitate, dar care s aib o frecven crescut (un zgomot de pikamer ntr-un spital care se modernizeaz). Conform acestor date putem afirma c exist mai multe tipuri de stresori: naturali i experimentali (indui n laborator). Cei naturali se pot 237
mpri n trei categorii: experiene traumatice, evanimente majore din via i tracasri cotidiene. Acest tip de factori de stres devin stresori datorit modului de percepie a evenimentului n sine [25, 28]. Cadrul 7.3. Stresori naturali: 1. Experimente traumatice: dezastre, calamiti, rzboaie, accidente, etc. 2. Evenimente majore: decese, boli fizice, divor, pensionare, schimbare de status, etc. 3. Tracasri cotidiene: resurse financiare insuficiente, conflicte de rol, suprasolicitare, substimulare, etc Stresori experimentali: ocuri electrice, zgomote, deprivare de somn sau hran, stimuli noi, filme cu coninut neplcut, expunere la frig sau cldur, etc. Sindromul de adaptare la stres General Adaptation Syndrome Stresul este un factor al vieii cotidiene iar din aceast cauz este greu de evitat. Astfel fiecare organism n parte, mai devreme sau mai trziu, este nevoit a-i face fa. Pentru acest lucru persoana trece prin cele trei stadii ale Sindromului de adaptare la stres. Aceste stadii sunt: a. reacia de alarm n care apare activarea organismului, prin creterea funcionrii mai multor sisteme. Axa hipotalamo-hipofizar, sistemul limbic, n special nucleul amigdalian au o activare excesiv. Crete secreia de endorfine, adrenalin, noradrenalin, GABA (acid gamaaminobutiric), serotonin i dopamin. Sistemul nervos vegetative care depinde n mare msur de hipotalamus, este activat. Starea de alarm apare rapid, fiind caracterizat de o stare de anxietate i surpriz. Este momentul n care persoana este pus n situaia lupt sau fugi[29]. Bineneles, dac stresorul este aa de puternic nct organismul nu poate s-i fac fa, acesta poate muri fr a trece la urmtorul nivel, cel de adaptare [30]. b. reacia de rezisten/adaptare apare n cazul n care stresorul persist. Aceast reacie este de fapt habituarea organismului la stimulul care iniial a indus stresul. 238
c. stadiul de epuizare apare n momentul n care stresorul persit, iar organismul este mult prea obosit pentru a-i mai face fa. n aceste situaii, dac nu apare ajutor din exterior, organismul poate ceda. Stresul este un proces care incorporeaz att cauza ct i consecinele unei situaii i are consecine de natur emoional, fizic, psihic, comportamental i biologic. Reacia lupt sau fugi Reacia de lupt sau fugi a fost descris nc de la nceputul secolului trecut de ctre un cercettor de la Universitatea Harvard, dr.Walter B.Cannon [31]. Acesta a fost primul care a nceput s fie interesat de noiunea pe care astzi cu toii o numim stres. El a dezvoltat i definit conceptul de homeostazie ca fiind starea ideal n care se poate afla un organism. Tot el a introdus n 1915 i termenul de lupt sau fugi, observnd reacia animalelor la o ameninare din mediu. Mai trziu aceasta reacie a fost asimilat primei faze a sindromului de adaptare la stres, definit de H.Selye. Eustres i distres Selye a mers i mai departe n definerea stresului i a fcut diferena ntre stresul constructiv sau eustres i cel distructiv, distres [20]. De multe ori stresul poate fi motivant, pozitiv, astfel contribuind la atingerea scopurilor. Atunci cnd persoana se angajeaz ntr-o sarcin, performana sa crete pn la un nivel optim. Acesta se face n funcie de nivelul de stres pe care persoana l resimte. Dup atingerea nivelului optim, cu ct stresul crete cu att performana scade. Acelai lucru se ntmpl i cu sntatea sau starea de bine.
239
Figura 7.1. Performana i nivelul de stres [adaptat dup 32]
Performan Sntate Stare de bine

Eustress Distress
Nivel optim al stresului
Consecinele stresului: Rspunsul la stres poate fi de ordin fizic, psihic, emoional, cognitiv i comportamental [29]. Dei de multe ori ne gndim la stres ca la o nelinite, iritaie sau oboseal, stresul are o simptomatologie ce poate fi recunoscut. Rspunsul emoional: furie, stri depresive i/sau anxioase, iritabilitate crescut Rspunsul cognitiv: dificulti de concentrare, dificulti de atenie, deficit mnezic, etc Simptome fizice: constipaie sau diaree, dureri toracice, palpitaii, transpiraii, ameeal, cefalee, etc Modificri comportamentale: inhibiie sau dezinhibiie alimentar (mai ales la femei apare ca descrcare nervoas), abuz de substane, dificulti de ordin sexual, creterea consumului de tutun, binge-eating, etc Biologia organismului n stres Sub aciunea stresului, corpul este pus n situaia de lupt sau fugi. Acest lucru se datoreaz activrii sistemului nervos autonom. Corpul i focalizeaz energia asupra resurselor care l pot ajuta s scape din situaia stresant (sistemul muscular pentru fug n defavoarea sistemului digestiv). Aceast redirecionare a energiei spre un anumit organ, sistem, are ca i consecin ncetinirea funcionrii altor sisteme. Spre exemplu ntr-o lupt pe via sau moarte durerea loviturilor primite nu este resimit de ctre lupttori, dect 240
ulterior ncheierii luptei respective. Factorii care pot influena tipul de reacie la stres (din punct de vedere al amplitudinii modificrilor i a duratei rspunsului) sunt [33]: (1) vrsta- la vrste mai naintate se constat un rspuns neuroendocrin prelungit, scderea tonusului vagal n repaus, scderea sensibilitii baroreflexe cardiovagale, rspuns funcional redus la nivelul sistemului imunitar (2) influene genetice- polimorfismul genei 5-HTT (transportorul de serotonin) este asociat cu rspuns exagerat la stresori (3) influene ale stilului de via- hiperreactivitatea axei hipotalamo-hipofizare (AHH), a sistemului nervos simpatic (SNS), a tensiunii arteriale i glicemiei la indivizii neantrenai fizic i supraponderali; la fumtori exist o hiperreactivitate a axei hipotalamo-hipofizare i a sistemului nervos simpatic n faza acut, dar cu o diminuare a rspunsului tardiv (4) influene psihologice- hiperreactivitate cardiovascular i a AHH la cei cu stim de sine redus, ostilitate crescut, tip A de personalitate (5) influene inter-personale/sociale- hiperreactivitate cardiovascular, a SNS i a AHH la persoanele izolate social (6) expunere la stres cronic- la aceste persoane exist o reactivitate crescut a SNS i o reducere a activitii imunologice. Evaluarea stresului psihologic n practica clinic O metod simpl a fost cea folosit n studiul INTERHEART n care s-au adresat dou ntrebri legate de stresul la locul de munc i de acas [13] (tabelul 7.1.).
Tabelul 7.1. Evaluarea percepiei stresului psihologic [13]
Niciodat Ct de des v-ai simit stresat la locul de munc? Ct de des v-ai simit stresat acas? 1 1
Uneori 2 2
De mai multe ori 3 3
Permanent 4 4
Stresul a fost definit ca avnd senzaia de iritare, de anxietate sau avnd tulburri de somn ca rezultat al situaiei de la locul de munc sau de acas. Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut
241
Strategii cognitive comportamentale pentru adaptarea la stres Avnd n vedere c stresul depinde de percepia persoanei, principala strategie a managementului su este restructurarea cognitiv- comportamental. Fiecare dintre noi suntem unici n felul nostru. n acelai fel i emoile i comportamentele noastre sunt diferite n situaii similare. Acest lucru de datoreaz modului personal de interpretare a fiecrei experiene de via. Emoiile i comportamentele sunt reaciile noastre observabile din exterior, sistemul de interpretare, de gndire este invizibil celor din jur. Terapia cognitiv-comportamental a stresului presupune ca n primul rnd s se identifice sursa de stres. Explicarea modelului stresului i identificarea gndurilor legate de situaia stresant sunt paii urmtori. Este important a contientiza reaciile emoionale, comportamentale i fiziologice ce apar ca rspuns la stres. Stilul de gndire este cel care influeneaz modul de percepie i reacia la situaia stresant. Evaluarea strategiilor deficitare (mecanismele de coping deficitar) care au fost aplicate este de asemenea important, pentru a le putea evita pe viitor. Gnduri de tipul Nu mai suport situaia asta, Ori e alb ori e neagr.. cale de mijloc nu exist pot pune presiune asupra persoanei. n acest caz restructurrile cognitive dup modelul ABC cognitiv sunt cele utilizate. Tehnicile cognitive sunt cele bazate pe logica gndurilor, dovada susinerii gndului respectiv (gndul poate fi doar o concluzie luat pe baza unui singur eveniment, deci nesusinut) i funcionalitatea gndului (la ce m ajut stilul acesta de gndire) [34]. Tehnica stop gndurilor este o strategie care are rolul de a schimba focalizarea ateniei persoanei de la gndurile referitoare la stresor spre altceva. n momentul n care persoana i observ gndurile referitoare la stresor, i imagineaz o cortin care cade peste gndurile respective sau un semafor de culoarea roie care oprete gndurile. Concomitent cu aceste imagini persoana i spune Stop i interiorizeaz aceast comand. Ulterior nlocuiete gndurile negative cu unele pozitive [35]. De multe ori se poate ntmpla s avem multe lucruri de fcut ntr-un timp scurt. n acest caz vorbim de organizarea timpului i activitilor orientate spre scop. Este bine a se ierarhiza sarcinile n funcie de importana i urgena lor. Se poate realiza o list cu toate activitile pentru ziua respectiv. Acest lucru are rolul de a opri gndurile referitoare la ce, cnd, unde i cum are de fcut, centrnd-o pe sarcin efectiv. ntocmirea unui plan de aciune, cu stabilirea de scopuri pe termen scurt i pe termen lung este de asemenea de 242
ajutor [30]. Este util a stabili scopuri realiste att ca timp, ct i ca numr de activiti. Dac se stabilesc prea multe activiti sau scopuri prea nalte care nu pot fi atinse, se poate ajunge la apariia sentimentului de eec personal, de pierderea controlului. Abaterea ateniei de la gndurile referitoare la o situaie prin efectuarea de diferite alte activiti este o strategie util. Aici putem aminti de efecturea de exerciii fizice, de practicarea unui sport sau a unui hobby, grdinrit, pictur, terapie prin muzic, etc. Relaxarea este o strategie des utilizat n managementul stresului. n cadrul relaxrii amintim mai multe tehnici: antrenament autogen, relaxarea progresiv Jacobson, tehnica biofeedback. Antrenamentul autogen este o tehnic de relaxare a crei practic dureaz mai multe luni. Iniial persoana este nvat s se concentreze asupra unei imagini mentale evocat de ctre vocea terapeutului, pentru a-i induce starea de relaxare. (David, 2000) Mindfullness sau meditaia este utilizat n combaterea stresului. Este o stare de relaxare, n care persoana este contient de momentul prezent, de emoiile prezente, de senzaiile corporale, de gndurile din acel moment i de mediul nconjurtor. Atitudinea de acceptare, pace i linite cu care persoana privete acea situaie face diferena. Mindfulness nu implic pasivitatea i privarea de emoii ci presupune focalizarea ateniei asupra lucrurilor prezente, fr a fi critici sau evaluativi. Exerciiile de respiraie sunt de asemenea utilizate. n acest tip de exerciii persoana i focalizeaz atenia asupra inspiraiei i expiraiei. Cu fiecare respiraie, stresul i tensiunea sunt lsate s dispar, starea de relaxare devenind mai profund. Se face diferena ntre respiraie abdominal i respiraie toracic. Pentru a vedea ce fel de respiraie are o persoan este suficient s plasm mna pe abdomen i pe torace i s vedem care dintre acestea se ridic odat cu inspiraia. n momentul n care respiraia devine una diafragmatic, pieptul rmne aproape nemicat [36]. Suportul social este foarte important, persoana nesimindu-se singur n rzboiul cu problemele vieii. Reeaua social poate oferi sentimentul de apartenen, de siguran, de valoare personal. A nu se confunda suportul i reeaua social cu grupul de suport. Reeaua social este format din familie, prieteni, cunotine, spre deosebire de grupul de suport care este un grup organizat formal. 243
7.3.2. Depresia, anxietatea Implicarea depresiei i anxietii n apariia i progresia spre complicaii a patologiei metabolico-nutriionale este bine susinut de dovezi. Depresia este o comorbiditate frecvent multor boli cronice. Un studiu recent al Organizaiei Mondiale a Sntii care a inclus 245 404 participani din 60 de ri reprezentnd toate regiunile lumii, a demonstrat c prevalena la 1 an a episoadelor depresive a variat ntre 9,3% i 23,0% la subiecii care aveau una sau mai multe condiii cronice cum sunt angina, astmul, diabetul sau artrita cronic [37]. Mecanismle prin care cele dou condiii sunt implicate n patogeneza i progresia bolilor cronice sunt aceleai ca i cele care leag stresul de acelai tip de patologie: activarea sistemului nervos simpatic, a axei hipotalamo-hipofizare coticosuprarenaliene, a sistemului imunitar [33]. Identificarea depresiei i anxietii n practica clinic se poate face pe baza unor chestionare de screening, ulterior persoanele cu scor mare fiind ndrumate n serviciile de specialitate pentru confirmarea diagnosticului i aplicarea tratamentului specific. Depresia O metod simpl de screening a depresiei este cea propus de UK Department of Health i care const n adresarea urmtoarelor dou ntrebri [38] (tabelul 7.2.):
Tabelul 7.2. Screeningul depresiei [dup 38]
n ultima lun, ai avut sentimente deranjante de tristee, deprimare sau lips de speran? n ultima lun, v-a deranjat lipsa de interes sau de plcere n a efectua diverse activiti? Dac rspunsul este afirmativ la cel puin una din cele dou ntrebri, sceeningul este considerat pozitiv i pacientul va fi ndrumat la un medic specialist psihiatru pentru diagnosticul complet, evaluare i tratament.
Anxietatea Poate fi evaluat prin 3 ntrebri preluate din scala de anxietate a chestionarului Hopkins Symptom Checklist [39], prezentat n tabelul 7.3.
244
Tabelul 7.3. Screeningul anxietii [dup 39]
Nu n ultima sptmn, v-ai simit nervos sau nesigur? n ultima sptmn, v-ai simit tensionat sau tulburat? n ultima sptmn, v-ai simit plin de team? 1 1 1
Puin 2 2 2
Destul de mult 3 3 3
Extrem de mult 4 4 4
Interpretare Scor =3 absena anxietii Scor9 screening pozitiv pentru anxietate
Tratamentul depresiei i anxietii Depresia i anxietatea beneficiaz de dou abordri terapeutice, a cror secvenialitate este stabilit n funcie de gravitatatea simptomatologiei: strategii comportamental-cognitive - care au fost descrise n subcapitolul 7.3.1. tratament farmacologic specific cu anxiolitice, respectiv antidepresive. O atenionare special este legat de posibilele efecte adverse ale unora din clasele terapeutice incluse n tratamentul depresiei i anxietii- creterea ponderal [40] i creterea riscului de apariie al diabetului zaharat tip 2 [41-43]; riscul de diabet asociat cu utilizarea de antidepresive nu este ns confirmat de toate cercetrile [44]. 7.4. CALITATEA VIEII Calitatea vieii este un subiect abordat din ce n ce mai frecvent n literatura medical, recunoscndu-se faptul c diversele patologii, mai ales cele cronice, afecteaz nu numai sntatea fizic a pacienilor ci i calitatea vieii. Pe de alt parte, tratamentele aplicate trebuie s aib ca obiectiv, pe lng obiectivele medicale i creterea calitii vieii. 7.4.1. Definirea termenilor Calitatea vieii se definete ca un termen popular ce semnific un sentiment global de bine ce include aspecte ale fericirii i satisfaciei cu 245
viaa. Este o noiune mai degrab larg i subiectiv dect una specific i obiectiv [45]. Un termen mai specific este calitatea vieii legat de starea de sntate (engl. health-related quality of life) care este definit, conform Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ca starea de sntate fizic i mental aa cum este perceput de ctre un individ sau un grup de-a lungul unei perioade de timp [45]. 7.4.2. Metode de evaluare a calitii vieii Evaluarea calitii vieii se face prin aplicarea de chestionare ce conin un anumit numr de ntrebri, rspunsurile fiind cotate pe o scal. Scorul final este cel care arat nivelul global al calitii vieii i este n general utilizat n studiile epidemiologice sau intervenionale. Exist numeroase chestionare de evaluare a calitii vieii, printre care chestionarul SF-36 care este cel mai utilizat chestionar pe plan mondial i care este validar i n limba romn [47-49]. Varianta n limba romana este prezentat n figura 7.2.
Figura 7.2. Chestionarul SF-36 [http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_core_36item.html ]
Chestionarul SF36 ID:______________ Data: __________________ Pentru fiecare ntrebare, v rugm ncercuii numrul corespunztor rspunsului potrivit. 1. n general ai spune c starea sntii dumneavoastr este: Excelent Foarte bun Bun Aa i aa Proast
2. Comparativ cu acum un an, cum ai evalua starea general a sntii dumneavoastr de acum: Mult mai bun 1 Puin mai bun 2 Cam la fel 3 Ceva mai proast 4 Mult mai rea 5
3. Urmtoarele afirmaii se refer la activiti pe care probabil le realizai ntr-o zi normal. Va mpiedic starea sntii dumneavoastr din prezent s realizai aceste activiti? Dac da, ct de mult? (deloc-1, putin-2, mult-3)
246
Figura 7.2. continuare
a. Activiti care solicit energie, cum ar fi alergatul, ridicarea de obiecte grele, participarea la sporturi extenuante b. Activiti moderate, cum ar fi mutatul mobilei uoare i menajul c. Ridicatul sau cratul cumprturilor d. Urcatul ctorva etaje e. Urcatul unui singur etaj f. Mersul pe jos mai mult de doi kilometri g. Mersul pe jos doi kilometri h. Mersul pe jos un kilometru i. Mersul pe jos o distan scurt j. mbierea sau mbrcatul
Deloc 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Puin 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Mult 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4. n timpul ultimelor patru sptmni, sntatea fizic v-a limitat n realizarea muncii dumneavoastr sau n realizarea altor activiti zilnice? (deloc-1, putin-2, mult-3) Deloc Puin Mult a. V- a limitat timpul pe care l petreceai n realizarea acelei 1 2 3 munci sau acelor activiti. b. V-a limitat n realizarea a ceea ce v-ar fi plcut s facei. 1 2 3 c. V-a limitat n realizarea aciunilor pe care le-ai fi putut face. 1 2 3 5. n timpul ultimelor patru sptmni, anumite probleme emoionale (cum ar fi s v simii deprimat sau anxios), v-au limitat n munc sau n alte activiti obinuite? (deloc-1, putin-2, mult-3) Deloc Puin Mult a. V-au limitat numrul de ore pe care le petreceai muncind sau realiznd alte activiti. b. V-au limitat n realizarea unor activiti pe care v-ar fi plcut s le realizai. c. V-au limitat abilitatea de a lucra la fel de atent ca de obicei. 1 1 1 2 2 2 3 3 3
6. n timpul ultimelor patru sptmni, n ce msur sntatea fizic sau problemele emoionale v-au limitat activitile sociale cu familia, prietenii, vecinii sau cu anturajul? Deloc 1 Puin 2 Mult 3
7. Ct de mult durere fizic ai simit n ultimele patru sptmni? Deloc 1 Moderat 2 Foarte mult 3
247
Figura 7.2. continuare
8. n ultimele patru sptmni ct de mult a interferat durerea cu munca dumneavoastr normal (incluznd studiul, munca din exteriorul casei ct si cea din gospodrie/menajul). Deloc 1 Moderat 2 Foarte mult 3
Urmtoarele ntrebri sunt despre cum v-ai simit n timpul ultimelor patru sptmni. Pentru fiecare ntrebare, v rugm dai rspunsul cel mai apropiat de felul n care v-ai simit. (Niciodat-1, Cteodat-2, Tot timpul-3) 9. Ct de mult n ultimele patru sptmni Niciodat ...v-ai simit plin de energie? ai fost o persoan nervoas? ai fost att de descurajat nct nimic nu v-ar fi putut nveseli? v-ai simit puternic() i capabil()? v-ai simit deprimat() i cu inima sfiat? ai fost obosit() i istovit()? ai fost o persoan fericit? v-ai simit obosit? v-ai simit calm() i linitit()? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Cteodat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Tot timpul 3 3 3 3 3 3 3 3 3
10. n timpul ultimelor patru sptmni, ct de mult timp sntatea fizic sau problemele emoionale au interferat cu activitile dumneavoastr sociale? Niciodat 1 Cteodat 2 Tot timpul 3
11. Citii cu atenie urmtoarele afirmaii. Ct de false sau adevrate sunt urmtoarele afirmaii. ncercuii cifra care corespunde opiunii dumneavoastr. (n totalitate fals-1, nici fals nici adevrat-2, n totalitate adevrat-3) n Nici n totalitate fals nici totalitate fals adevrat adevrat a. M mbolnvesc mai repede dect alte persoane. 1 2 3 b. Sunt la fel de sntos ca toate persoanele pe 1 2 3 care le cunosc. c. M atept ca starea sntii mele s se nru1 2 3 teasc d. Starea sntii mele este excelent 1 2 3
248
n unele afeciuni au fost dezvoltate instrumente specifice de evaluare a calitii vieii. Cel mai bun exemplu este diabetul zaharat, n care exist nu mai puin de 16 chestionare diferite [50]: appraisal of diabetes scale (ADS), audit of diabetes-dependent quality of life (ADDQoL), diabetes-39 (D-39), diabetes care profile (DCP), diabetes distress scale (DDS), diabetes health profile (DHP-1, DHP-18), diabetes impact measurement scales (DIMS), diabetes quality of life measure (DQOL), diabetes quality of life clinical trial questionnaire-revised (DQLCTQ-R), diabetes specific quality of life scale (DSQOLS), elderly diabetes burden scale (EDBS), insulin delivery system rating questionnaire (IDSRQ), quality of life with diabetes questionnaire (LQD),problem areas in diabetes scale (PAID), questionnaire on stress in diabetic patients-revised (QSD-R) and well-being enquiry for diabetics (WED). 7.4.3. Calitatea vieii n bolile metabolice Numeroase studii epidemiologice au demonstrat c n patologia metabolic exist o scdere semnificativ a calitii vieii. La pacienii cu obezitate morbid, aplicarea unui chestionar specific pentru aceast afeciune, a artat c diminuarea calitii vieii este legat de apte domenii: activitate/mobilitate, simptome, igiena personal/dificulti legate de mbrcminte, emoii, interaciuni sociale, via sexual, obiceiuri alimentare [51]. Obezitatea n general i complicaiile ei reunite n sindromul metabolic scad de asemenea calitatea vieii [52]. Foarte multe date legate de scderea calitii vieii sunt disponibile pentru pacienii cu diabet zaharat, att tip 1 ct i tip 2 [53, 54]. Scderea calitii vieii este i mai accentuat la pacienii cu diabet care prezint i complicaii cronice specifice [55]. Referine:
1. Adler NE, Stewart J. Health disparities across the lifespan: Meaning, methods, and mechanisms.Ann NY Acad Sci 2010;1186:5-23 2. Adler NE, Stewart J. Preface to The Biology of Disadvantage: Socioeconomic Status and Health. Ann NY Acad Sci 2010;1186:14 3. Manson JE, Bassuk SS, Hu FB, et al. Estimating the number of deaths due to obesity: can the divergent findings be reconciled? J.Womans Health 2007;16: 168176. 4. Wang Y, Beydoun MA. The obesity epidemic in the United Statesgender, age, socioe-
249
conomic, racial/ethnic, and geographic characteristics: a systematic review and meta-regression analysis. Epidemiol. Rev. 2007;29: 628. 5. Ranjit N, Diez-Roux AV, Shea S et al. Socioeconomic position, race/ethnicity, and inflammation in the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2007;116: 23832390. 6. Karlamangla AS, Singer BH, Williams DR, et al. Impact of socioeconomic status on longitudinal accumulation of cardiovascular risk in young adults: The CARDIA Study (USA). Social Sci. Med. 2005;60: 9991015. 7. Jeffery RW, Forster JL, Folsom AR, et al. The relationship between social status and body mass index in the Minnesota Heart Health Program. Int J Obes 1989; 13(1):5967. 8. Obarzanek E, Schreiber GB, Crawford PB, et al. Energy intake and physical activity in relation to indexes of body fat: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Am J Clin Nutr 1994; 60:1522. 9. Seubsman S, Lim LLY, Banwell C et al. Socioeconomic Status, Sex, and Obesity in a Large National Cohort of 1587-Year-Old Open University Students in Thailand. J Epidemiol 2010;20:13-20 10.Bowman SA. Socioeconomic characteristics, dietary and lifestyle patterns, and health and weight status of older adults in NHANES, 1999-2002: a comparison of Caucasians and African Americans. J Nutr Elder. 2009;28:30-46. 11.Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:563-569. 12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al, for the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937952 13. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al; the INTERHEART Investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953962 14. Krisela Steyn, Karen Sliwa, Steven Hawken et al. for the INTERHEART Investigators in Africa. Risk Factors Associated With Myocardial Infarction in Africa: The INTERHEART Africa Study. Circulation 2005;112;3554-3561 15. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available at: www.mmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf. 16. U.S. Department of Health and Human Services. 2000. Healthy People 2010. 2nd edn. Washington, DC. 17. Healthy People 2010 Midcourse Review; retrieved on August 1, 2008 at http://www.
250
healthypeople.gov/ Data/midcourse/html/execsummary/introduction.htm 18. Seguro Popular at http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/ 19. Williams DR, Costa MV, Odunlami AO, et al. Moving upstream: how interventions that address the social determinants of health can improve health and reduce disparities. J. Public Health Manage. Practice 2008;November/Supplement: S8S17. 20. Selye H. Stress without distress, Philadelphia: Lippincott, 1974 21. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and cooping, New York: Springer Publishing Company, 1984 citat n Bban A. Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujan, 1998 22. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002 23. Makara G, Palkovits M, Szentaghotal J. The endocrine hypothalamus and the hormonal response to stress, in H.Selye, Selyes guide to stress research, New York: Van Nostrand Reinhold, 1980 24. Miclea M. Stres i aprare, Presa Universitar Clujean, 1997 25. Lazarus RS. Emotion and adaptation, New York: Oxford University Press, 1991 26. Bban A. Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujan, 1998 27. Holmes TH, Rahe R. The social reajustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research 1967;11:213-218 28. Ellis A. Humanistic psychology: The rational emotive approach, New York: Julian, 1973 29. Scott C. Oprimal stress: living in your best stress zone, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken New Jersey, 2010 30. Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003 31. Cannon WB. Bodily changes in pain, fear, hunger and rage, New York:Appleton, 1929 32. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002 33. Seeman T, Epel E, Gruenewald T et al. Socio-economic differentials in peripheral biology: Cumulative allostatic load. Ann NY Acad Sci 2010;1186:223239 34. David D. Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale, Ed. Polirom, 2006 35. David D, Holdevici I, Szamoskozi , Bban A. Intervenie cognitiv- comportamental n tulburrile psihice, psihosomatice i optimizare uman, ediia a 2-a, Ed. Risoprint, BCU Cluj-Napoca, 2000 36. Ndan V. Fa n fa cu stresul. O aventur n lumea stresului cu Robinson Crusoe. Casa de Editur Via i Sntate, Bucureti, 2009 37. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-858
251
38. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-477 39. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-569 40. Bray GA. Evaluation of the overweight or obese patient. In: Bray GA, Bouchard C, editors. Handbook of obesity. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2008. p. 1-19. 41. Derijks HJ, Meyboom R, Heerdink ER, et al. The association between antidepressant use and disturbances in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:531538 42. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care 2008;31:420-426 43. Brown LC, Majumdar SR, Johnson JA. Type of antidepressant therapy and risk of type 2 diabetes in people with depression. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:61-67 44. Knol MJ, Geerlings MI, Egberts AC. No increased incidence of diabetes in antidepressant users. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:382-386 45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measuring Healthy Days: Population Assessment of Health Related Quality of Life Atlanta, GA; CDC; 2000. 46. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health status in quality of life research: A metaanalysis. Qual Life Res 1999, 8:447-459. 47. McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and future challenges. Ann Rev Pub Health 1999, 20:309-335. 48. Ware, J. E., Jr., Snow, K. K., Kosinski, M., et al. SF-36 health survey: Manual and interpretation guide. Boston: The Health Institute, 1993 49. Knox SA, King MT. Validation and calibration of the SF-36 health transition question against an external criterion of clinical change in health status. Quality of Life Research 2009;18:637-645 50. El Achhab Y, Nejjari C, Chikri M et al. Disease-specific health-related quality of life instruments among adults diabetic: A systematic review. Diab Res Clin Pract 2008;80:171-184 51. Duval K, Marceau P, Lescelleur O, et al. Health-Related Quality of Life in Morbid Obesity. Obesity Surgery 2006;doi: 10.1381/096089206776944968 52. Han JH, Park HS, Shin CI, et al. Metabolic syndrome and quality of life (QOL) using generalised and obesity-specific QOL scales. Int J Clin Pract. 2009;63:735-41.
252
53. Lawrence JM, Laffel L, Wysocki T, Xing D et al. Quality of Life Measures in Children and Adults with Type 1 Diabetes: The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Randomized Trial. Diabetes Care. 2010 Aug 9. [Epub ahead of print] 54. Papelbaum M, Lemos HM, Duchesne M, et al. The association between quality of life, depressive symptoms and glycemic control in a group of type 2 diabetes patients. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89(3):227-230 55. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. 2009;35:206-213
253
Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic
8. NOIUNI GENERALE DE EPIDEMIOLOGIE CLINIC I BIOSTATISTIC

Ioan Andrei Vereiu
Prin faptul c diabetul zaharat, dislipidemiile i obezitatea sunt considerate boli metabolice cu dimensiuni populaionale datorit unor caracteristici definite epidemiologic: au o etio-patogenez complex, multicauzal, incomplet cunoscut i au criterii de screening, diagnostic i de decizie terapeutic bazate pe largi studii epidemiologice; considerm necesar cunoaterea noiunilor i metodelor cu care opereaz epidemiologia clinic la ora actual n bolile metabolice. Studiul comparativ al prevalenei i a incidenei diabetului zaharat, obezitii i dislipidemiilor n diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe grupe de vrst, la comuniti de emigrani, a permis formularea unor observaii importante privind rolul factorilor genetici i de mediu (stilul de via) n etiopatogeneza complex a acestor afeciuni. Bolile metabolice, n general i mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile i complicaiile lor ndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS n 1968 pentru justificarea screening-ului, prin faptul c sunt o problem important de sntate public, au o istorie natural cunoscut i o relativ lung perioad presimptomatic, metodele de screening sunt relativ simple i accesibile i beneficiile tratamentului precoce sunt demonstrate. Cunoaterea clasificrii tipurilor de studii i a metodologiei acestora, alturi de stpnirea unor noiuni de baz de biostatistic sunt necesare oricrui practician pentru pstrarea contactului cu progresele n specialitatea noastr.
Cuprins
8.1. Introducere. 8.2. Prevalena i incidena. 8.3. Valori normale obiective terapeutice. 8.4. Screening-ul. 8.5. Abordarea probabilistic a relaiei cauz efect. 8.6. Tipuri de studii epidemiologice. 8.7. Ierarhizarea dovezilor provenite din studii. 8.8. Noiuni de biostatistic. 254
8.1. INTODUCERE Epidemiologia i aplicaia acesteia, epidemiologia clinic, sunt la ora actual o component practic indispensabil, ntr-o msur mai mare sau mai mic, a tuturor raionamentelor pe care le face orice medic practician n realizarea obiectivelor majore ale meseriei, n meninerea strii de sntate, prevenirea mbolnvirilor, diagnosticul, prognosticul i tratamentul bolilor constituite. Epidemiologia colecteaz, analizeaz (prin observare i cuantificare) i interpreteaz (prin comparare i corelare) informaii cum sunt: factorii individuali, populaionali i de mediu care influeneaz stare de sntate, factorii cauzali direci, indireci i de risc pentru producerea mbolnvirilor, caracteristicile populaionale ale bolilor, eficacitatea interveniilor nefarmacologice, farmacologice i a politicilor de sntate public. Dac timp de secole epidemiologia a avut ca i obiectiv principal patologia infecioas, transmisibil, iar analiza sistematic i interpretarea raional a datelor a dus la elaborarea teoriilor epidemiologiei clasice (ex. triada agent infecios-gazd-factori de mediu, postulatele Koch-Henle ale determinismului pur) i la progrese decisive n prevenirea i controlul episoadelor epidemice i al bolilor endemice, ncepnd din a doua jumtate a secolului trecut, raionamentele i metodele epidemiologiei au devenit necesare pentru analizarea i interpretarea creterii rapide a frecvenei bolilor cronice, netransmisibile (ateroscleroza, cancerele, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, obezitatea, bolile cronice respiratorii .a.). Au fost elaborate concepte noi de analiz a relaiei cauz-efect, cum sunt multicauzalitatea, reele de cauzalitate i interpretarea probabilistic a cauzalitii, bazate n primul rnd pe aplicaiile statistice (biostatistic) i de informatic n medicin. De altfel, epidemiologia este un model de interdisciplinaritate i transdisciplinaritate, prin faptul c opereaz cu noiuni de medicin clinic, biologie, statistic, matematic, sociologie, psihologie i chiar de politologie. Prin faptul c diabetul zaharat, dislipidemiile i obezitatea sunt considerate boli metabolice cu dimensiuni populaionale datorit unor caracteristici definite epidemiologic (au o etio-patogenez complex, multicauzal, incomplet 255
cunoscut i au criterii de screening, diagnostic i de decizie terapeutic bazate pe largi studii epidemiologice), considerm necesar cunoaterea noiunilor i metodelor cu care opereaz epidemiologia clinic i biostatistica la ora actual n bolile metabolice. 8.2. PREVALENA I INCIDENA sunt indicatori de baz, n evaluarea frecvenei fenomenelor patologice (boli, complicaii, handicapuri) n anumite populaii. Studiul comparativ al prevalenei i incidenei diabetului zaharat, obezitii i dislipidemiilor n diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe grupe de vrst, la comuniti de emigrani, a permis formularea unor observaii importante privind rolul factorilor genetici i de mediu (stilul de via) n etio-patogeneza complex a acestor afeciuni. Prevalena este indicatorul care exprim proporia de subieci cu o anumit caracteristic (ex. boal, complicaie) din totalul populaiei evaluate la un moment dat. Teoretic, valoarea acestei proporii poate fi cuprins ntre 0 i 1, ns cel mai frecvent se exprim n procente. n cazul diabetului zaharat prevalena poate fi calculat global sau n funcie de tipul diabetului, sex, grupe de vrst, zone geografice. n ultima ediie, a IV-a, a IDF Diabetes Atlas [1], lansat n 2009, se estimeaz o prevalen global, la nivel mondial, a diabetului pentru populaia adult (20-79 ani) de 6.6% pentru anul 2010 i de 7.8% pentru anul 2030. n cifre absolute (care pot da o imagine mai concret a dimensiunilor fenomenului pentru nespecialiti) aceast prevalen nseamn un numr de 285 de milioane de persoane cu diabet n lume n 2010 i o proiecie de 438 de milioane pentru 2030. Incidena este un indicator al dinamicii fenomenului analizat i reprezint frecvena cu care apar cazuri noi, cu o anumit caracteristic, ntr-o anumit populaie, fr a exista acea caracteristic la nceputul observaiei (la risc), ntr-un interval de timp definit. Numitorul acestui raport trebuie s cuprind att unitatea de populaie, ct i perioada de timp ct a fost urmrit. Frecvena cazurilor noi se poate calcula plecnd de la premisa c numrul persoanelor observate este constant pe parcursul urmririi (de obicei un an), indicatorul numindu-se inciden cumulativ; raportul avnd la numrtor numrul de cazuri noi, iar la numitor numrul total de persoane din populaia observat la nceputul studiului. Trebuie avut ns n vedere, faptul c, 256
atunci cnd perioada de urmrire este mai lung (unul sau mai muli ani) numrul de persoane din populaia urmrit nu este constant (ex. persoanele sunt incluse n urmrire n momente diferite ale perioadei de observaie; observaia nceteaz pentru acea persoan la apariia fenomenului urmrit, n caz de decese, schimbare de domiciliu), frecvena cazurilor noi se calculeaz avnd la numitor suma perioadelor efective de timp n care fiecare persoan a fost urmrit, exprimat ca timp persoan. Acest indicator astfel calculat se numete indice de inciden. Alegerea perioadei de timp pentru indicele de inciden este arbitrar i deci, acelai indice poate fi exprimat ca persoane-ani, persoane-luni. Incidena cumulativ reflect i probabilitatea (riscul) ca o persoan s fac boala (complicaia) pe parcursul unei perioade definite de timp, n timp ce indicele de inciden exprim rapiditatea cu care apar cazuri noi n populaia observat. 8.3. VALORI NORMALE - OBIECTIVE TERAPEUTICE Definirea criteriilor de separare ntre normal i anormal (patologic) a fost i continu s fie o provocare pentru medicin, mai ales atunci cnd aceste criterii se bazeaz pe msurarea (la indivizi aparent sntoi) unor parametrii cum sunt glicemia, colesterolemia, greutatea, presiunea arterial, care sunt distribuii normal (gaussian) n populaia general. n mod convenional normalul a fost definit n aceste situaii, ca valoarea cea mai comun, adic media msurtorilor 2 DS (deviaii standard), ceea ce acoper 95% din populaia respectiv. Studii epidemiologice prospective, de mare anvergur, efectuate n ultimele decenii, au dus la reconsiderarea conceptului de valoare normal i la definirea lui n funcie de riscul de morbiditate/mortalitate ca valoare optim (recomandat). Aceste studii au demonstrat existena unei relaii relativ liniare ntre aceti parametrii i riscul de morbiditate/mortalitate, ceea ce impune o inevitabil not de arbitrar, n stabilirea criteriilor de diagnostic. Pe baza unor studii, pe mari grupuri populaionale, la care s-a evaluat asocierea dintre valorile glicemiei i frecvena retinopatiei diabetice, s-au stabilit criteriile actuale de diagnostic pentru diabetul zaharat [2]. De asemenea, studii 257
observaionale prospective, au demonstrat c ntre valoarea glicemiei considerat criteriu de diagnostic i valoarea normal exista un domeniu intermediar (glicemia bazal modificat i scderea toleranei la glucoz), iar persoanele cu astfel de glicemii au un risc mai mare pentru diabet zaharat i boli cardiovasculare. Probabil,exemplul cel mai concret a ceea ce nseamn dificultatea i doza de arbitrar n definirea valorilor normale ale glicemiei, este oferit de faptul c, Grupul de Experi al OMS [2] au stabilit aceast valoare la < 110 mg/dl, iar Asociaia American de Diabet recomand ca valoare normal glicemia < 100 mg/dl. Studiile epidemiologice intervenionale, n care au fost evaluate diverse strategii terapeutice, au dus la introducerea noiunii de obiectiv terapeutic, care, fr a fi superpozabil cu noiunea de valoare normal, definete acea valoare a unui parametru care poate fi obinut prin tratament i care este asociat cu riscul cel mai mic de morbiditate/mortalitate. Un exemplu pentru acest concept, este aa zisa glicemie apropiat-normal (near-normoglycemia) , care a fost consacrat ca obiectiv terapeutic n diabetul zaharat tip 1, n studiul DCCT [3]. 8.4. SCREENING-UL Bolile metabolice, n general i mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile i complicaiile lor, pot avea lungi perioade preclinice, asimptomatice, ns depistarea lor n aceste faze, poate oferi ocazia unor intervenii terapeutice, care s previn evoluii nefavorabile. Aceste afeciuni ndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS n 1968 pentru justificarea screening-ului, prin faptul c sunt o problem important de sntate public, au o istorie natural cunoscut i relativ o lung perioad pre-simptomatic. Metodele de screening sunt relativ simple i accesibile i beneficiile tratamentului precoce sunt demonstrate. Screening-ul se face ocazional (la consultaii pentru alte motive), la grupurile cu risc (vezi criteriile de screening pentru diabet) sau continuu (screening-ul pentru complicaiile cronice ale diabetului). Valoarea testelor de screening nseamn capacitatea lor de a produce ct mai puine (ideal deloc) rezultate fals-pozitive sau fals-nega258
tive, adic de a identifica pe acei subieci care au boala/complicaia (adevrat pozitivi) i pe cei care nu au boala/complicaia (adevratnegativi). n epidemiologie aceast capacitate a unui test de screening se exprim prin noiunile de sensibilitate, specificitate, valoarea predictiv pozitiv i negativ. Pentru calculul acestor indicatori, este necesar existena unui criteriu de referin pentru identificarea bolii/ complicaiei (gold standard) [4] Sensibilitatea testului reprezint procentul subiecilor care au boala i au testul pozitiv (adevrat-pozitivi) din totalul subiecilor care au boala (adevrat-pozitivi + fals-negativi). Specificitatea testului este procentul celor care nu au boala i au testul negativ (adevrat-negativi) din totalul celor care nu au boala (adevrat-negativi + fals-pozitivi). Valoarea prediciv pozitiv reprezint pentru subiect, probabilitatea de a avea boala dac testul este pozitiv i nseamn procentul celor adevratpozitivi din totalul subiecilor cu test pozitiv (adevratpozitivi + fals-pozitivi). Valoarea predictiv negativ este probabilitatea de a nu avea boala dac testul este negativ, adic procentul adevrat-negativilor din totalul celor cu test negativ (adevrat-negativi + fals-negativi). Dac sensibilitatea i specificitatea unui test nu sunt influenate de prevalena bolii/complicaiei, n populaia investigat, valoarea predictiv pozitiv este invers proporional i valoarea predictiv negativ direct proporional cu prevalena Acurateea testului este valoarea raportului dintre suma adevrailorpozitivi i adevrailor-negativi i numrul total de subieci investigai Atunci cnd testul de screening poate avea mai multe valori, valoarea optim din punct de vedere a sensibilitii i specificitii, se poate calcula folosind metoda grafic reciever-operating-characteristic-curve, n care fiecare valoare potenial a testului este definit prin dou coordonate, sensibilitatea sau rata adevrailor-pozitivi pe ordonat i (1 specificitatea) sau rata falilor-pozitivi, pe abscis. Testul ideal este definit prin valoarea 1 (100%) pe ordonat i valoarea 0 pe abscis.
259
8.5. ABORDAREA PROBABILISTIC A RELAIEI CAUZ-EFECT Dat fiind etio-patogeneza complex, multifactorial, a bolilor metabolice (i a bolilor cronice netransmisibile n general), teoriile clasice ale determinismului pur, n interpretarea relaiei cauz-efect, s-au dovedit ineficiente. Impasul a fost depit prin preluarea, din teoria probabilitilor, a unor raionamente i concepte cum sunt cel de risc i ans ( eng. odd). Interpretarea probabilistic a relaiei cauz-efect trebuie s in cont de aa zisele postulate formulate de unul dintre pionierii epidemiologiei moderne, Sir Austin Bradford Hill, n 1965 [4], dintre care cele mai importante sunt: - Relaia temporal, conform creia cauza (expunerea) trebuie s precead efectul cu o perioad de timp rezonabil biologic; - Plauzibilitatea biologic, adic compatibilitatea cu cunotinele fundamentale i raionamentele existente; - Concordana (coerena) concluziilor cu rezultatul altor cercetri; - Intensitatea (fora) asocierii dintre posibila cauz i efect; - Posibilitatea demonstrrii relaiei cauz-efect prin studii experimentale sau observaionale. n abordarea probabilistic a relaiei cauz-efect se calculeaz riscul relativ, raportul anselor (odds ratio) i raportul riscurilor (hazard ratio) i se evalueaz semnificaia lor statistic (adic dac asocierea cauz-efect sugerat de rezultatele obinute poate fi considerat ca reprezentnd o realitate sau este datorat ntmplrii, hazardului). Trebuie menionat ns faptul c noiunile de semnificaie statistic i semnificaie clinic nu sunt ntru-totul superpozabile. Riscul relativ (RR) este cel mai frecvent indicator folosit n epidemiologia modern pentru evaluarea relaiei cauz-efect i reprezint raportul dintre proporia (incidena) cazurilor (efectelor) din grupul expus unei posibile cauze (sau intervenii) i proporia (incidena) cazurilor (efectelor) n grupul neexpus. RR reprezint o evaluare att a direciei (creterea sau descreterea riscului pentru un anumit efect) ct i a magnitudinii asocierii dintre posibila cauz i efect. Atunci cnd RR > 1 (supraunitar) acesta semnific o asociere pozitiv ntre cauz i efect, cnd RR = 1 se consider c asocierea lipsete, iar cnd RR<1 (subunitar) asocierea este negativ (posibila cauz ar putea avea un efect protector, profilacic, pentru efectul analizat). Pentru evaluarea 260
semnificaiei statistice a RR se analizeaz intervalul de confiden 95% n care se distribuie valorile acestuia. Atunci cnd acest interval include i cifra 1 se consider c RR nu este semnificativ din punct de vedere statistic. n practic, chiar i atunci cnd nu exist nici o asociere ntre cauz i efect RR nu este exact 1 i de aceea valoarea RR trebuie interpretat cu precauie, dat fiind faptul c ntre mrimea lui i semnificaia statistic nu este o relaie direct. n general epidemiologii nu recomand ca semnificativ un RR< 2, dect atunci cnd provine din studii dublu-orb, riguros randomizate. Diferena dintre incidena cazurilor n grupul expus i incidena cazurilor n grupul neexpus reprezint riscului absolut care poate fi atribuit expunerii respective. Pe baza acestuia, n studiile intervenionale, se calculeaz un indicator foarte important al eficacitii unei intervenii terapeutice, care este numrul de pacieni care trebuie tratai (number nedeed to treat- NNT) pentru a obine la unul dintre efectele urmrite. Cu ct acest numr este mai mic cu att eficacitatea interveniei este mai mare. Raportul anselor (odds ratio) (OR) are, n general, aceeai semnificaie ca i RR i este raportul dintre proporia expunerii la cei care au boala i proporia expunerii la cei care nu au boala. Spre exemplu, comparnd dou grupuri de pacieni cu i fr diabet, cu o prevalen a obezitii de 90%, n primul grup i de 30% n al doilea, OR pentru asocierea obezitate-diabet, n acest exemplu, este de 90/30=3. Interpretarea OR i a semnificaiei lui statistice se face la fel ca i pentru RR (OR > 1, asociere pozitiv, OR=1, fr asociere, OR<1, asociere negativ) i valorile lor pot fi identice n unele cazuri, ns folosirea RR se recomand, numai n studiile n care se identific mai nti expunerea i se urmrete apoi apariia sau nu a cazurilor (studii de cohort vezi mai jos), n timp ce evaluarea OR se poate face att n studiile de cohort ct i n cele n care se pleac de la identificarea cazurilor i se urmrete apoi, retrospectiv, expunerea (studii caz-control). Raportul riscurilor (hazard ratio) (HR) este de asemenea un echivalent al RR. Metoda numit proportional hazard regresion se folosete mai ales n studiile zise de supravieuire, n care se urmrete efectul unei intervenii terapeutice (studii 261
intervenionale) i se bazeaz pe prezumia c n orice moment pe durata observaiei efectului interveniei, probabilitatea producerii efectului urmrit este un multiplu al probabilitii producerii efectului la grupul fr intervenie. Interpretarea HR se face la fel ca i pentru RR, adic HR> 1 = efect pozitiv al interveniei, HR=1, lipsa efectului, iar HR<1 = efect negativ al interveniei. De asemenea, dac intervalul de confiden 95% include i pe 1 se consider efectul ca nesemnificativ statistic. 8.6. TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE Studiile reprezint metoda prin care se analizeaz fenomenele epidemiologice, se formuleaz ipoteze i apoi se verific validitatea acestora. Definirea corect a obiectivelor unui studiu este fundamental, pentru alegerea tipului adecvat de studiu. n funcie de faptul dac se intervine sau nu n evoluia natural a fenomenului studiat, studiile pot fi observaionale sau experimentale (intervenionale) [5]. Schema general de clasificare a studiilor epidemiologice este: Studii observaionale - studii descriptive - studii analitice de cohort caz-control transversale Studii experimentale - nerandomizate - randomizate 8.6.1. Studiile observaionale sunt considerate ca studii generatoare de ipoteze i n funcie de includerea sau nu n studiu a unui grup de control (pentru compararea observaiilor), ele pot fi: - Studii descriptive, fr grup de control, n care se observ i se analizeaz serii de cazuri sau cazuri izolate. Studiile descriptive sunt n general prima etap n analiza unui fenomen i chiar dac nu ofer informaii pentru analizarea relaiei cauz-efect ele pot genera ipoteze care se verific apoi prin studii analitice sau experimentale. - n studiile analitice observaiile constatate la grupul de cazuri, 262
cu o anumit boal sau expunere, se compar cu cele constatate la subieci fr acea boal sau expunere. n aceste studii definirea exact a cazurilor (a bolii sau a expunerii), a criteriilor de difereniere fa de subiecii de control i a metodelor de evaluare, au o importan decisiv pentru minimalizarea posibilelor erori (de selecie, de msurare, de interpretare). n funcie de punctul de plecare al studiului, adic de la identificarea cazurilorsau de la identificarea expunerii, studiile analitice pot fi (fig 1.): Studii analitice de cohort, n care se identific un grup (populaie, cohort) care cuprinde att subieci expui ct si neexpui la o posibil cauz, care sunt urmrii apoi prospectiv (longitudinal) i analizndu-se caracteristicile celor la care apare sau nu efectul (boala). Plecnd de la cauz i urmrind efectul, acest tip de studii respect postulatul temporal al lui Hill (vezi mai sus), permit calcularea incidenei (se numesc i studii de inciden), a riscului relativ i a riscului atribuibil [5]. Atunci cnd sunt studiate ns boli cu o prevalen mic i pe durate lungi de timp, aceste studii presupun costuri care pot fi prohibitive. Un exemplu tipic pentru astfel de studiu este celebrul Framingham Heart Study iniiat n 1948, care urmrete acum a treia generaie a celor 5209 de participani voluntari i care a stat la baza elaborrii conceptului de factori de risc cardiovascular [6]. Studiile caz-control, sunt analize n care se pleac de la identificarea cazurilor (efectului) i constituirea unui grup de control i apoi se analizeaz retrospectiv (prin anamneza subiecilor sau din documente medicale) expunerea sau nu la posibila cauz. Se urmrete ca cel puin unele caracteristici ale subiecilor s fie ct mai omogene n cele dou grupuri (maching). Aceste studii se pot face pe perioade mai scurte i au deci costuri mai mici, ns omogenitatea dintre cele dou grupuri este greu de realizat, i acurateea rememorrii unor date poate influena decisiv calitatea acestor. De asemenea, n aceste studii, nu se poate calcula incidena i riscul relativ, riscul analizndu-se prin odds ratio (vezi mai sus). Studiile analitice transversale sau de prevalen, analizeaz 263
concomitent att frecvena expunerii (cauza) ct i efectul (boala). n aceste studii nu se pot face analize ale relaiei cauz-efect.
Fig 8.1. Evoluia n timp a studiilor analitice [dup 5 modif]
Studiu de cohort Expunerea (cauza) Boala (efectul)
Studiu caz-control Expunerea (cauza) Boala (efectul)
8.6.2. Studiile experimentale (intervenionale) sunt studii prospective n care se evalueaz efectul unor intervenii/tratamente, cu metodologii mai riguroase dect cele folosite n studiile analitice, care au ca scop minimalizarea erorilor posibile mai sus menionate (de selecie, de alocare, de msurare). Aceasta se realizeaz prin crearea de grupuri (cu sau fr intervenie sau cu intervenii diferite) comparabile, dar n care alocarea se face aleator (randomizat). n studiile experimentale nerandomizate, alocarea n cele dou grupuri, care se compar, se face dup criterii care nu elimin complet ansa unei alocri prefereniale, aa cum este alocarea alternativ sau alocarea n funcie de ordinea prezentrii la consultaie. Studiile experimentale randomizate (randomized controlled trial - RCT) sunt considerate ca standardul de aur al experimentului clinic, iar rezultatele lor reprezint dovezile tiinifice de cel mai nalt rang. Alturi de randomizare, care se face cu metode foarte complexe, se folosete i anonimizarea alocrii, fie numai pentru subiect (simplu orb) fie i pentru subiect i pentru investigator (dublu orb), ceea ce exclude practic riscul oricrei intervenii voluntare. Includerea subiecilor se face pe baza unui consimmnt informat i dup evaluarea riguroas a criteriilor de includere i de excludere. Dei studiile experimentale randomizate au o validitate intern foarte bun (adic msoar ceea ce i -au propus s msoare, respectiv eficacitatea) vali264
ditatea lor extern, adic msura n care metodologiile folosite pot fi aplicate n practica curent (eficiena), reprezint principala lor limitare, alturi de costurile foarte mari. Printr-un RCT se evalueaz eficacitatea i sigurana unui medicament (sau a unei intervenii noi) comparativ cu placebo sau cu un medicament (sau intervenie) anterior confirmat (studii de evaluare a superioritii sau a non-inferioritii medicamentului evaluat). Dou studii randomizate care au marcat diabetologia ultimelor dou decenii sunt DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) (3) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Trial) [7], care au demonstrat superioritatea aa zisei strategii intensive de tratament in diabetul zaharat tip 1 i 2. Dup ncheierea fazei experimentale, randomizate, a acestor studii, pacienii au continuat s fie urmrii periodic sub forma unor studii observaionale, de cohort [8,9]. Rezultatele acestor studii au demonstrat un risc mai mic pentru complicaii micro- i macrovasculare pentru pacienii care au fcut parte din grupul tratat intensiv pe parcursul studiului experimental, fapt explicat prin aa zisa ipotez a memoriei metabolice (efect de motenire). Dat fiind creterea spectaculoas a numrului de RCT-uri n ultimele dou decenii, a fost necesar reglementarea procedurilor tehnice i etnice de desfurare a acestora, fapt realizat prin eleborarea i adoptarea unui set de norme cunoscute sub numele International Conference of Harmonisation Guidelines for Good Clinical Practice [10]. n general, studiile pe baza crora se evalueaz un medicament nou parcurg o etap pre-clinic (studii in vitro i in vivo pe animale) i apoi mai multe faze de studii clinice pe subieci umani: faza I n care se evalueaz pe grupuri relativi mici de voluntari, n general sntoi, sigurana medicamentului i caracteristicile sale farmacocinetice i farmacodinamice. faza II evalueaz eficacitatea i sigurana medicamentului, la diferite doze faza III este faza aa ziselor trialuri multicentrice, care includ numr mare de subieci, pe baza unor criterii bine definite, n care medicamentul este comparat cu placebo sau cu un alt medicament confirmat anterior. Pe baza acestor studii se decide nregistrarea sau nu a medicamentului studiat. faza IV denumit i faza post-marketing, este faza n care se studiaz eficacitatea i sigurana medicamentului pe termen lung 265
sub forma unor studii observaionale. Meta-analiza este o metod de studiu care a devenit necesar odat cu creterea rapid a numrului de studii clinice, multe dintre ele avnd metodologii i obiective foarte asemntoare. Ea este de fapt o modalitate de a sumariza rezultatele sau de a analiza diferenele dintre mai multe studii (ideal, a tuturor studiilor) cu obiective i metodologii asemntoare, folosind metode statistice specifice. Accesul la bazele de date, ct mai complete, ale studiilor meta-analizate i folosirea metodelor corecte de sumarizare i analiz a datelor sunt garania rezultatelor obinute. Oricum, meta-analiza corect este mult mai mult dect media studiilor incluse, ea innd cont de ponderea relativ a fiecrui studiu inclus, care este direct proporional cu numrul de subieci din fiecare studiu i invers proporional cu variana rezultatelor obinute n fiecare studiu.
n tabelul 8.1. sunt sintetizate cteva dintre avantajele i dezavantajele studiilor observaionale comparativ cu studiile experimentale randomizate.
Tabelul 8.1. Avantaje i dezavantaje ale studiilor observaionale [11]
Avantaje n general nu exist restricii privind numrul de subieci inclui Criterii de includere mai puin riguroase Pot fi evaluate mai multe efecte ale interveniei Sunt mai potrivite pentru observaii pe termen lung Sunt mai puin costisitoare dect studiile experimentale randomizate
Dezavantaje Lipsa randomizrii, poate produce erori prin alocare Dac sunt prospective pot fi costisitoare Pot fi controlate mai puine variabile dect n cazul studiilor experimentale randomizate Dac datele au fost colectate anterior pentru un alt scop pot exista dubii privind rigurozitatea lor
8.7. IERARHIZAREA DOVEZILOR PROVENITE DIN STUDII Medicina bazat pe dovezi (evidence based medicine), care a devenit standardul de aur al calitii practicii medicale, a impus i necesitatea de a ierarhiza calitatea dovezilor furnizate de diverse i tot mai numeroase studii. Aceast ierarhizare, este necesar, att medicului practician, care 266
este confruntat n practica curent cu dificultatea de a lua decizii, mai ales atunci cnd informaiile pe care le folosete n raionamentele sale (privind alegerea unei metode de investigaie sau de tratament) provin din mai multe categorii de studii, ct i organismelor care asum elaborarea ghidurilor i a recomandrilor din practic. Ierarhizarea, pe care o recomand US Preventive Task Force [12], include att o gradare a calitii dovezilor ct i o ierarhizare a recomandrilor, bazate pe aceste dovezi: Ierarhizarea dovezilor I - Dovezi provenite din cel puin un trial randomizat, controlat (RCT), corect efectuat. II- 1 Dovezi provenite din studii experimentale, nerandomizate, corect efectuate. II-2 Dovezi provenite din studii de cohort sau caz-control, corect efectuate, preferabil n mai multe centre. II-3 Dovezi provenite din studii observaionale descriptive, serii de cazuri (de genul celor care au dus la descoperirea penicilinei). III Opinia unor autoriti recunoscute, bazat pe experiena clinic, studii descriptive sau pe consensul experilor. Ierarhizarea recomandrilor A dovezi de bun calitate pentru a recomanda intervenia. B dovezi modeste pentru a recomanda intervenia. C dovezi insuficiente pentru a recomanda intervenia, decizia urmnd s fie luat pe alte criterii. D dovezi modeste mpotriva interveniei. E dovezi de bun calitate mpotriva interveniei. Asociaia American de Diabet folosete, de asemenea, un mod de ierarhizare a recomandrilor pentru practica clinic [13], bazat pe aceleai principii, cu meniunea c aceste recomandri trebuie ntotdeauna adaptate, pe baza judecii clinice, la condiiile individuale, complexe, ale fiecrui pacient (tabelul 8.2.)
267
Tabelul 8.2. Ierarhizarea nivelului dovezilor pentru practica clinic a ADA [13]
Nivelul dovezilor A
Descrierea Dovezi clare, provenite din studii randomizate, controlate, cu un numr suficient statistic de participani cum sunt: - Studiile randomizate, controlate, multicentrice; - Meta-analize care includ analiza criteriilor de calitate a studiilor incluse. Dovezi convingtoare din studii ne-experimentale Dovezi provenite din studii randomizate corect efectuate, n mai multe instituii i din meta-analiza unor astfel de studii. Dovezi provenite din studii analitice, prospective, de cohort, care ndeplinesc standardele de calitate i din meta-analiza unor astfel de studii. Dovezi provenite din studii analitice caz-control, care ndeplinesc standardele de calitate. Dovezi provenite din studii de o calitate slab, cu mai multe deficiene metodologice sau din studii descriptive. Opinia experilor i experiena clinic (nseamn de fapt lipsa unor studii privind acel subiect) .
C E
8.8. NOIUNI DE BIOSTATISIC* Datele (variabile) colectate n studiile epidemiologice sunt clasificate din punct de vedere statistic n: - nominale caracte ristici mutual exclusive ale fenomenului studiat (ex. sexul, prezena sau nu a unui efect terapeutic sau a unei complicaii). - ordinale mai multe categorii ale unei caracteristici ierarhizate ntr-o ordine natural (ex. clasele uoar, moderat i sever pentru hipertensiunea arterial, gradele de severitate pentru retinopatia diabetic). - cantitative sunt de obicei rezultatul unor msurtori i pot fi discrete, atunci cnd numrul de valori posibile este finit (ex. numrul de nateri), sau continue, cnd numrul de valori posibile este nelimitat (ex.greutatea, glicemia, colesterolemia).Prin convenie, atunci cnd numrul de valori posibile ale variabilei este mai mare de 20 ea poate fi considerat continu. Variabilele 268
cantitative pot fi transformate n variabile nominale sau ordinale atunci cnd sunt segregate n dou categorii n funcie de depirea sau nu a unei anumite valori (ex. glicemii sub sau deasupra valorii de diagnostic a diabetului) sau n mai multe categorii, ierarhizate (ex. quartile de valori ale colesterolemiei). 8.8.1. Analiza statistic descriptiv Sumarizarea i analiza datelor poate fi univariat, atunci cnd vizeaz o singur variabil (ex: analiza distribuiei pe sexe, la un eantion de persoane cu diabet zaharat, variabil nominal, sau analiza glicemiilor la acelai eantion, variabil continu), bivariat (ex: analiza concomitent a distribuiei pe sexe i a glicemiei) sau multivariat atunci cnd se analizeaz concomitent mai multe variabile [14]. Aceste analize fac parte din ceea ce se numete statistica descriptiv, care are ca obiectiv sumarizarea unor caracteristici i evaluarea unor posibile relaii ntre aceste caracteristici la eantionul studiat. Analiza univariat sumarizeaz caracteristicile cantitative ale unei singure variabile. - Variabilele nominale se sumarizeaz fie prin frecven (numrare) fie prin calculul proporiei (procentului) variabilei respective n eantionul studiat. Calculul proporiei permite compararea cu alte rezultate obinute prin analiza altor eantioane. Prezentarea acestor rezultate se face sub forma tabelelor i a graficelor cu bare sau sub form de disc (potrivite pentru reprezentare proporiei dintr-un ntreg). - Sumarizarea variabilelor ordinale se face la fel ca i pentru cele nominale, cu meniunea c se includ n calcul i n grafice toate categoriile variabilei respective. * Datele cuprinse n acest paragraf nu au intenia de a acoperi domeniul foarte vast al specialitilor n biostatistic, ci doar de a oferi practicienilor un ghid pentru nelegerea evalurilor statistice din literatura de specialitate. Pentu proiectarea i realizarea unui studiu colaborarea cu un specialist n biostatistic este necesar. - Pentru sumarizarea variabilelor cantitative, discrete i continue, se calculeaz indicatorii de centralitate (media aritmetic, mediana), gradul de dispersie a valorilor (exprimat prin limitele superioar i inferioar a valorilor, prin gruparea valorilor n quartile i cal269
cularea diferenei dintre quartila inferioar i cea superioar, sau prin calculul deviaiei standard). Reprezentarea grafic a rezultatelor sumarizrii variabilelor cantitative discrete se poate face sub forma graficelor cu bare, ns pentru variabilele continue se folosesc histograme. Curba continu, care unete vrfurile fiecrei valori de pe histogram, permite evaluarea modului n care sunt distribuite aceste valori, respectiv simetric (normal, gaussian) sau asimetric fa de valoarea central. n cazul distribuiilor normale, aproximativ 95% dintre valori se situeaz n intervalul a dou deviaii standard, deoparte i de alta a mediei. n analiza bivariat, se sumarizeaz caracteristicile a dou variabile i se evalueaz existena sau nu a unei relaii ntre acestea. Avnd n vedere tipurile de variabile enumerate mai sus, sunt posibile 10 astfel de combinaii de variabile [14]. - Atunci cnd ambele variabile sunt nominale sau ordinale sau o combinaie a acestora, sumarizarea lor se face sub forma tabelelor de contingen, n care pe coloane se trec valorile uneia dintre variabile, iar pe rnduri, valorile celeilalte (ambele exprimate ca numere sau proporii). Opional, la captul coloanelor i al rndurilor se trec sumele de pe respectivele coloane sau rnduri, aa zisele totale marginale. Reprezentarea grafic se poate face sub forma graficelor cu bare, tridimensionale. - Cnd variabilele sunt una nominal sau ordinal i cealalt cantitativ continu, reprezentarea se face sub forma graficelor n care pe una dintre axe se trec valorile caracteristice variabilei continue (exprimate ca medii i deviaii standard) iar pe cealalt ax caracteristicile variabilei nominale sau ordinale. - Pentru analiza relaiei dintre dou variabile cantitative continue se folosesc graficele scatter plot, n care fiecare punct al graficului este definit de o pereche de coordonate de pe cele dou axe ale graficului (prin convenie, variabila considerat ca influenat de cealalt, dependent, se trece pe axa vertical, iar variabila independent pe axa orizontal). Analiza cantitativ a relaiei dintre dou variabile continue se face prin calcularea coeficientului de corelaie. Acesta poate avea valori cuprinse ntre +1, ceea ce nseamn o corelaie pozitiv i -1, care nseamn o corelaie 270
negativ. Un coeficient de corelaie de 0 nseamn lipsa unei relaii ntre cele dou variabile, iar dac acesta se apropie de +1 sau -1 semnific existena corelaiei, pozitiv sau negativ (adic ambele variabile evoluez n acelai sens, cresctor sau descresctor, sau n sensuri contrare). Valoarea coeficientului de corelaie trebuie interpretat n funcie de existena sau nu a unei relaii liniare ntre cele dou variabile, aa cum rezult din graficul scatter plot. O alta modalitate de a analiza corelaia dintre dou variabile continue este regresia (linia de regresie) care se calculeaz pe baza unei ecuaii i care permite predicia valorilor variabilei dependente n funcie de cele ale variabilei independente. Sumarizarea i analiza relaiei dintre mai multe tipuri de variabile, este mai dificil i se bazeaz iniial pe sumarizarea univariat i bivariat i apoi pe combinarea rezultatelor, cu tehnici de modelare statistic (ex. regresia liniar multipl, analizele de supravieuire). 8.8.2. Analiza statistic inferenial Statistica inferenial (inductiv) folosete metode complexe de statistic matematic, bazate pe teoria probabilitilor, cu care se evalueaz msura n care rezultatele analizei statistice descriptive a unui eantion pot fi extrapolate la ntreaga populaie din care s-a extras eantionul [4,14]. n general, prin metodele statisticii infereniale se testeaz aa zisa ipotez nul (sau alternativa ei) cum ar fi lipsa reprezentativitii eantionului analizat pentru ntreaga populaie sau lipsa diferenei ntre efectul unui medicament i al placebo-ului. Dup definirea ipotezei nule se calculeaz probabilitatea ca rezultatele obinute n eantionul studiat s fie diferite de ipoteza nula. Acest probabilitatea este denumit convenional p sau nivelul de semnificaie statistic. n funcie de valoarea acestuia se admite sau se respinge ipoteza nul. n mod tradiional se consider valoare p mai mic de 0.05 ca semnificativ statistic. Metodele de analiz statistic descriptiv (i inferenial) sunt cuprinse n programe computerizate, relativ accesibile (ex Excel, Epi-Info, SPSS) i care includ recomandri detaliate pentru utilizatori, ns care nu rezolv dezideratele majore ale unui sudiu corect i anume definirea exact a obiectivelor, a ipotezelor, stabilirea eantionului i a caracteristicilor acestuia, strngerea i nregistrarea riguroas a datelor. 271
Referine: 1. IDF Diabetes Atlas. http://www.diabetesatlas.org

2. Alberti KGM, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15(7):539-53. 3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med 1993; 329(14):977-86. 4. Bocan ID, editor. Aplicaii n epidemiologie i biostatistic, Presa Universitar Clujean, 1996. 5. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: The lay of the land. Lancet 2002;359:57-61. 6. Levy D. 60 years studying heart-disease risk. Nature Reviews Drug Discovery 2008;7:715. 7. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients wifh type 2 diabetes(UKPDS 33), Lancet1998,352:832-853. 8. DCCT/EDIC Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563-9. 9. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589. 10. ICH Topic E 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice . European Medicines Agency http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf 11. Ligthelm RJ, Borzi V, Gumprecht J, Kawamori R, Wening Y, Valensi P. Imporatance of Observational Studies in Clinical Practice. Clinical Therapeutics 2007;29:1284-2007. 12. Clinicians Handbook of Preventive Services, 2nd Edition. PPIP www.ncbi.nlm.nih.gov/ bookshelf/br.fcgi?book=hsarchive&part=A4489 13. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010, 33 (suppl 1):S1-S2. 14. Coggon D. Statistics in Clinical Practice. BMJ Books, London, 2003.
272
PARTEA A DOUA NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI

Cuprins
Introducere 9. Nutriia: Generaliti i cadru nozologic 10. Bazele teoretice ale nutriiei 11. Comportamentul alimentar 12. Tulburri de nutriie 13. Terapia medical nutriional (dietoterapia)
273
INTRODUCERE tiina nutriiei umane i aplicarea acesteia n promovarea sntii este n permanent actualitate. E logic s fie aa, atta timp ct aproximativ 60% din patologia asociat cu mortalitate este legat de modul de alimentaie, n cadrul stilului de via, alturi de sedentarism i fumat. De aceea, actualizarea permanent a datelor referitoare la conceptele i interrelaiile complexe dintre necesarul i aportul nutritiv i impactul asupra sntii este esenial pentru nutriioniti, dar deopotriv i pentru nespecialitii n nutriie. Partea a doua a Tratatului de Diabet, Nutriie, Boli metabolice este dedicat NUTRIIEI optime a adultului, n condiii de sntate i pentru meninerea acesteia. Dorina i concepia autorilor au fost de a aborda tematica propus din punct de vedere clinic i de a veni astfel n sprijinul specialiilor i practicienilor, de la toate nivelurile de asisten medical, pentru nelegerea i aplicarea corect a procedurilor i recomandrilor nutriionale. n acest sens, chiar dac nu este urmat structura clasic a unui tratat de nutriie, am ncercat s extragem datele eseniale i de actualitate din bogata literatur din acest domeniu, nu ntotdeauna bazat pe dovezi i s le prezentm succint, astfel nct s fie uor i imediat aplicabile n practic. Nutriia Optim a Adultului este structurat n cinci capitole, fiecare cu subcapitole ce ncearc o abordare ct mai cuprinztoare i pragmatic a tematicii. Primul capitol se refer la nutriie din punct de vedere a terminologiei specifice i a ncadrrii acesteia n contextul mai larg al ambientului, alturi de celelalte componente ale stilului de via. Capitolul al doilea se refer la bazele teoretice ale nutriiei, cuprinznd, pe de o parte, noiunile de baz ale fiziologiei nutriiei, de la digestie i metabolizare, la mecanismele i factorii de reglare ai ingestiei alimentare, necesarul energetic i nutritiv al adultului sntos, n diferitele etape ale vieii i pe de alt parte, o revizuire a alimentelor, din punct de vedere a avantajelor i, eventual dezavantajelor, a apartenenei lor la diversele grupe i categorii bine definite. Principiile i recomandrile pentru nutriia optim sunt de asemenea cuprinse n acest capitol, alturi de discutarea a dou din cele mai cunoscute diete, care de altfel se constituie i n concepte de via: dieta Mediteranean i cea vegetarian. Urmtorul capitol se refer la aspectele psihologice corelate cu nutriia, respectiv la comportamentul alimentar i tulburrile acestuia, la investigarea acestora i la modalitile practice de abordare i intervenie cognitiv-com274
portamental. Cel de al patrulea capitol trateaz succint i extrem de pragmatic tulburrile de nutriie, respectiv malnutriia, hipovitaminozele i deficitul mineral. Ultimul capitol al acestei pri este dedicat interveniei nutriionale terapeutice, respectiv dietoterapiei n principalele afeciuni ntlnite n practic, receptive la acest tip de intervenie. Pentru meninerea conceptului de abordare global a patologiei metabolice, interveniile nutriionale din bolile metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii, sindrom metabolic i cancer) sunt prezentate n capitolele respective. Mulumesc autorilor care au participat la elaborarea acestor capitole i care au reuit s concentreze datele cu adevrat importante i de actualitate referitoare la principalele aspecte ale nutriiei moderne. Gabriela Roman
275
Nutriia: generaliti i cadru nozologic
9. NUTRIIA: GENERALITI I CADRU NOZOLOGIC

Gabriela Roman
Capitolul cuprinde noiuni generale despre nutriie i ncadrarea acesteia n contextul larg al stilului de via i al ambientului. n primul subcapitol sunt definii principalii termeni utilizai n domeniul nutriiei. Noiunea de nutriie definete att procesele fiziologice prin care organismul metabolizeaz i asimileaz hrana, ct i tiina care studiaz acest proces. Nutrientul este substana chimic sau biologic activ de care organismul are nevoie pentru supravieuire i cretere, iar alimentul este definit ca fiind produsul consumat n scop nutritiv. Dei nu total superpozabili, termenii de nutriie i alimentaie vor fi utilizai n capitolele urmtoare ca avnd acelai sens. Nutriia optim, sau alimentaia sntoas, se refer la acel tip de alimentaie care satisface nevoile proprii fiecrui individ pentru susinerea i ntreinerea organismului n condiii optime. Dietoterapia, sau terapia medical nutriional, este o component a managementului clinic al bolilor i presupune intervenii temporare sau permanente, calitative i/sau cantitative, n alimentaie. Nutrigenomica se refer la posibila interaciune ntre substanele bioactive din alimente i genom, ceea ce poate facilita pe viitor personalizarea alimentaiei n funcie de predispoziia genetic i reducerea astfel a riscului de mbolnvire. Indexul glicemic definete capacitatea alimentelor de a determina creterea nivelului sanguin al glucozei. Este un parametru important de luat n considerare, dat fiind c alimentele cu index glicemic mic sunt benefice pentru starea de sntate. Urmtoarele subcapitole descriu nutriia n contextul mai larg al ambientului, stilului de via i principalilor factori determinani: geo-climatici, socio-economici, politici.
Cuprins
9.1. Definirea termenilor 9.1.1. Nutriie i nutrieni 9.1.2. Diet i dietoterapie 9.1.3. Genomica nutriiei (Silvia tefania Iancu) 9.1.4. Uniti de msur n nutriie 9.1.5. Indexul glicemic i ncrcarea glicemic 9.2. Ambientul i nutriia 9.3. Stilul de via: componente, factori determinani, stil de via sntos 276
9.1. DEFINIREA TERMENILOR 9.1.1. Nutriie i nutrieni Din punct de vedere biologic, nutriia definete procesele fiziologice prin care organismul ca ntreg i componentele sale (celule, organe, esuturi, sisteme) metabolizeaz i asimileaz hrana pentru cretere, meninere, repararea uzurilor i dezvoltare. Metabolismul reprezint schimbul permanent de substane i energie dintre organism i mediu i reprezint funcia fundamental a vieii. Cu alte cuvinte, nutriia este procesul prin care organismul i asigur suportul necesar vieii i meninerii sntii. Procesele prin care se realizeaz nutriia sunt: ingestia, digestia, absorbia, transportul, asimilarea i excreia. n sens general i la modul practic, termenul de nutriie este similar cu alimentaia, motiv pentru care n continuare vom utiliza ambii termeni cu acelai neles . [1] Subnutriia definete starea patologic cronic datorat reducerii raiei alimentare, tulburrilor de absorbie intestinal sau creterii cheltuielilor energetice ale organismului. Se manifest prin reducerea greutii cu epuizarea rezervelor adipoase i prin semne i simptome secundare avitaminozelor i deficitului de minerale. Malnutriia desemneaz o alimentaie dezechilibrat calitativ i cantitativ, att prin exces sau deficit caloric, ct i prin dezechilibre la nivel de micronutrieni. Din punct de vedere antropometric, malnutriia poate fi prezent la orice grad al indicelui de mas corporal, iar din punct de vedere clinic i biochimic se manifest n funcie de deficitul de vitamine i minerale. Nutrientul este considerat a fi substana chimic sau biologic activ de care organismul are nevoie pentru supravieuire i cretere. Nutrienii sunt inclui n proporii i cantiti variate n diferitele alimente i rezult din metabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un important vector prin care se realizeaz legtura dintre mediul exterior i organism. Din acest punct de vedere, nutrienii sunt reprezentai de glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale, ap i oxigen, toate realiznd nutriia organismului. n practic ns, termenul de nutriie i nutrieni se refer la substanele aduse organismului prin alimente i buturi, reprezentate de primele cinci categorii enumerate mai sus, fiecare exercitnd diferite funcii n organism. Din punct de vedere al funciei exercitate n organism i al cantitii necesare, nutrienii se mpart n dou categorii: macronutrienii, cu rol energetic i de substrat 277
pentru cretere, meninere i repararea uzurilor, reprezentai de glucide, lipide i proteine ce compun n proporie majoritar aportul alimentar i micronutrienii, reprezentai de vitamine i minerale, cu rol specific n metabolism i necesari n cantiti mici. i n cadrul micronutrienilor ns, unele minerale cum sunt calciul, sodiul, magnesiul, potasiul, fosforul i sulful sunt necesare n cantiti mai mari dect restul, peste 100 mg/zi, motiv pentru care mai sunt numite i macrominerale. [1] Nutrienii eseniali sunt considerai cei care nu pot fi sintetizai de ctre organism, fiind necesar aportul lor din surse exterioare. n timp ce nutrienii energetici, glucidele, lipidele i proteinele, n anumite condiii se pot nlocui reciproc din punct de vedere al utilizrii, vitaminele i mineralele au roluri i funcii specifice, motiv pentru care un aport insuficient din oricare din aceti micronutrieni poate determina dereglri de diverse grade, n principal ale procesului de cretere. [2] Alimentul este definit ca fiind orice substan sau produs, procesat, parial procesat sau neprocesat, care poate fi ingerat de om. n aceast categorie intr i buturile, guma de mestecat i orice substan, inclusiv apa, care este incorporat n aliment n timpul preparrii sau tratrii. [Regulation (EC) No 178/2002 of The European Parliament and of The Council, 28 Jan. 2002] Nu sunt incluse: animalele vii, plantele nainte de recoltare, produsele medicinale (conform Council Directives 65/65/EEC-21 i 92/73/EEC-22), cosmeticele (conform Council Directive 76/768/EEC-23), tutunul sau produsele de tutun (conform Council Directive 89/622/EEC-24), substanele psihotrope, reziduuri sau contaminani. Termenul de nutriie definete i tiina care studiaz procesul prin care organismele vii preiau, metabolizeaz i utilizeaz hrana pentru meninerea vieii, cretere, funcionare a organelor i esuturilor, reproducere i producere de energie, precum i rolul i necesarul nutrienilor n organism pentru meninerea sntii. Este o tiin complex, ce reunete discipline de cercetare fundamental (biologie molecular, biochimie, chimie, fizic, microbiologie, imunologie, fiziologie) cu discipline medicale (fiziologie, fiziopatologie, psihologie, farmacologie), tiine psiho-sociale (psihologie, sociologie, antropologie), tiine economice i politice, agricultura. Nutriia clinic este componenta practic prin care rezultatele cercetrii i evidenele sunt aplicate la nivel individual n condiiile existenei unei patologii induse de alimentaie sau a unui risc crescut pentru aceasta. [3] 278
Termenul de nutriionist se refer la persoana care aplic tiina nutriiei pentru promovarea sntii, prevenirea i controlul bolilor, instruiete personalul medical auxiliar, particip i coordoneaz programe de cercetare, supraveghere i analiz nutriionale. Aceste activiti rezult n urma unui program structurat, riguros i aprofundat de studiu a nutriiei, nutrienilor, alimentaiei, fiziologiei i fiziopatologiei nutriionale, fie n cadrul nvmntului medical, fie n cadrul celui de chimie sau biologie (US Department of Labor). O alt categorie de nutriioniti sunt cei implicai n sntatea public, respectiv cei specializai n depistarea problemelor nutriionale comunitare i n gsirea de soluii pentru rezolvarea acestora. n Romnia, noiunea de nutriionist nu se regsete n Clasificarea Ocupaiilor n Romnia, ci doar cele de dietetician, nutriionist i dietetician i asistent de nutriie, a cror pregtire este reglementat n cadrul studiilor universitare. Conform Clasificrii Ocupaiilor din Romnia, asistenii dieteticieni i de nutriie sunt implicai n stabilirea i experimentarea de regimuri alimentare terapeutice, n prepararea regimurilor alimentare, pentru grupuri de pacieni spitalizai, sau alte categorii de colectiviti, n programe educative pe teme de nutritie. (www.dsclex.ro/ocupatii/cor1.htm) Termenul de nutriionist i semnificaia tiinific i medical ce deriv din acesta se regsete n cadrul specializrii medicale de diabet, nutriie, boli metabolice. [4-6] 9.1.2. Diet, dietetic i dietoterapie Termenul de diet provine din latinescul diaeta, sau mod de via i definete modul de alimentaie a unei persoane, a unei colectiviti a unei populaii. n ultimii ani, n mod eronat i datorit unor preocupri i concepte la mod, termenul de diet este utilizat doar n contextul alimentaiei hipocalorice pentru prevenia sau tratamentul obezitii, sau uneori n sens mai larg, n contextul unei alimentaii modificate specific pentru tratamentul unei boli (de exemplu diabet zaharat). n realitate, termenul de diet este similar cu cel de alimentaie sau cel de nutriie. Dietetica, este o ramur a medicinei care se ocup cu studiul i stabilirea regimurilor alimentare. Dietetician este persoana care n urma studiului structurat n unitile de nvmnt abilitate, aplic principiile nutriiei n realizarea programelor de nutriie a colectivitilor sau persoanelor individuale, care formuleaz meniuri i diete speciale n cadrul dietoterapiei (sau terapie 279
medical nutriional), care informeaz i educ pacienii pentru adoptarea unei anumite diete impuse de diverse boli, care supervizeaz prepararea i servirea mesei n cadrul colectivitilor, care instruiete i promoveaz sntatea prin alimentaie sntoas.[7]. n medicina modern, prezena dieteticienilor n echipa medical de ngrijire, la toate nivelurile de asisten medical, este obligatorie, alturi de medici, asisteni medicali, farmaciti, psihologi, asisteni sociali. Terapia medical nutriional, sau dietoterapia, face parte din practica medical alopat curent i este o metod de tratament a diverselor boli, prin modificri specifice n alimentaie. Este o component esenial a managementului clinic al bolilor, att al celor acute ct mai ales al celor cronice, innd cont de faptul c n multe situaii poate fi singura metod de tratament, n celelalte fiind asociat farmacoterapiei sau chirurgiei. n esen, dietoterapia presupune intervenii n alimentaia persoanelor cu diverse boli, intervenii ce constau n modificri temporare sau definitive n sens cantitativ (global caloric, la nivel de grup alimentar sau la nivel de nutrient) sau calitativ (coninut n nutrieni, proporii ntre diferiii nutrieni i grupe alimentare, gastrotehnie, orar de mese), n scopul tratrii sau controlrii simptomtologiei i bolii. Cu alte cuvinte, n cadrul dietoterapiei pot fi fcute modificri n sensul scderii sau creterii aportului caloric, a proporiei nutrienilor n cadrul raiei alimentare sau a seleciei alimentelor care s genereze nutrienii, toate acestea avnd ca baz principiile alimentaiei sntoase i principiul individualizrii. [2,7,8] Dietoterapia este un proces complex care include mai multe etape: Evaluarea iniial global a persoanei o Evaluare nutriional complet: - date clinice, biochimice; - ancheta alimentar ce vizeaz aportul caloric i nutritiv actual; - comportament alimentar, obiceiuri alimentare, preferine o Evaluarea stilului de via: - activitate fizic; - ocupaie; - stress o Evaluarea aspectelor psiho-sociale - motivaia i abilitile de adoptare a recomandrilor nutriionale - posibilitile financiare 280
- suportul familial, comunitar Educaie terapeutic o Informare o Plan nutriional o Formare de deprinderi o Suport psihologic Monitorizare periodic Evaluare 9.1.3. Genetica nutriiei [9-13] Organismul uman, manifestat ca entitate fizic i psihic complex, se definete ca fenotip adic suma atomilor, moleculelor, macromoleculelor, celulelor, structurilor, metabolismelor, utilizarea energiei, reflexele i comportamentul, tot ceea ce este observabil ca structur i funcie a unei fiine vii. Ceea ce suntem pe dinafara adic fenotipul, este codificat n interior, ntr-o form care se transmite de-a lungul generaiilor, ca un set de informaii sau instruciuni care ne construiesc i ne menin ca i fiine vii la nivelul nucleului, n materialul genetic reprezentat de genotip. Aceste informaii exist n aproape toate celulele i sunt codificate - codul genetic, ele sunt copiate n momentul diviziunii celulare i sunt trecute de la o generaie la alta, adic se motenesc.i sunt implicate n toate aspectele vieii celulei sau organismului, controleaz totul, de la formarea proteinelor pn la reglarea metabolismului i catabolismului. Genotipul, codificat intern i transmisibil, deine informaia cheie pentru ca mainria intern a celulei s produc manifestarea extern fizic, adic fenotipul Prin aciunea i interaciunea dintre genotip i fenotip se obin i se moduleaz metabolismul, se utilizeaz energia, se formeaz esuturi i organe, reflexele i comportamentul. Codul genetic este stocat n dublu exemplar (de la mam i de la tat) pe cte unul din lanurile dublu spiralate care constituie molecula de ADN i este reprezentat de secvene de baze azotate: Adenina (A), Guanina (G), Citozina (C) i Timina (T). Aceste baze azotate sunt alfabetul folosit pentru codul genetic. Cuvintele sunt construite din secvene de cte trei litere adic baze azotate, numite i triplete sau codoni, niruii unul dup cellalt, de-a lungul lanului de ADN. Fiecare cuvnt din cod este o combinaie unic 281
de trei litere (baze) care va determina formarea unui unic aminoacid dintr-un lan polipeptidic. Exist 64 de astfel de cuvinte posibile dar nu toate aceste cuvinte duc la apariia unui aminoacid. (Figura 9.1.1) Totalitatea ADN- ului coninut n corpul uman reprezint genomul, nsumnd ADN ul nuclear i mitocondrial, i deci toate genele (ADN activ care codific caractere fenotipice) mpreun cu materialul dintre ele. Secvena genomului uman (90% din ea) se cunoate din aprilie 2003.
Figura 9.1. Codul genetic: Trei baze (codon) codific un aminoacid
The Genetic Code
A T GC T A GGC
three bases code for one amino acid
Genele sunt formate din niruiri de codoni i astfel determin apariia diverselor proteine cu rol structural sau funcional. Modificri motenite sau aprute ca urmare a interaciunii ADN-ului cu factori de mediu, pot modifica structura genei i astfel pot s induc apariia unei proteine mai mult sau mai puin disfuncionale, deci o boal. Genetica uman reprezint studiul ereditii, al transmiterii unor caractere pe parcursul generaiilor. Ca tiin actual are diverse ramuri: Genetica Clinic : diagnosticul, prognosticul, calcularea riscului de transmitere a bolilor, consilierea genetica i n unele cazuri tratamentul bolilor 282
Citogenetica i Genetica Molecular studiul cromozomilor i respectiv al acizilor nucleici (ADN i ARN), a proteinelor i enzimelor ca produi ai exprimrii genice Farmacogenetica studiaz felul n care genele controleaz absorbia, metabolizarea i disponibilizarea medicamentelor n organism Imunogenetica studiaz genetica sistemului imunitar antigenele HLA (Human Leucocyte Antigen) i grupele de snge Genetica comportamental: studiaz retardul mental i tulburrile de comportament induse genetic Genetica reproducerii studiaz mecanismele reproducerii, genele i cromozomii din celulele germinale i embrioni Genetica dezvoltrii studiaz dezvoltarea intrauterin i malformaiile congenitale Genetica populaiilor studiaz frecvena genelor de risc n anumite populaii, evoluia filogenetic i cuantumul genic specific anumitor populaii Ecogenetica studiaz interaciunea geneticii cu factorii de mediu Nutrigenetica studiaz interaciunea alimentelor cu genele i modul n care genele afecteaz activitatea nutrienilor Dezvoltarea recent a geneticii a permis dezvoltarea de noi perspective asupra cercetrii clinice i fundamentale dar trebuie evitat viziunea extrem, genocentric, asupra bolii, Totui, pandemia global de obezitate, diabet, boli cardiovasculare i cancere a aprut recent astfel c nu putem presupune c au avut loc prea multe schimbri pe timp scurt ale genomului. Cauza cea mai probabil a acestor boli poate fi gsit n interaciunea dintre genom i mediu. Mediul este reprezentat n primul rnd de stil de via i alimentaie, care ntr-adevr s-au schimbat dramatic n ultimele decade, din punct de vedere cantitativ i calitativ al activitii fizice, dietei i nivelului de stres. Empiric vorbind, se tie c att cantitatea ct i calitatea dietei influeneaz debutul, incidena, severitatea i progresia majoritii bolilor cronice. n opoziie cu farmacoterapia, care are doze, obiective i mecanisme de aciune bine definite, dieta noastr conine amestecuri heterogene de o multitudine de substane biologic active, unele din ele pot fi liganzi pentru receptori care afecteaz transcripia unui mare numr de gene. n plus, este dovedit faptul c dieta matern n cursul sarcinii este un factor important de programere metabolic prin modularea homeostaziei ftului. 283
Dezvoltarea metodelor geneticii moleculare i a bioinformaticii este acum realizabil i abordeaz integrativ studiul unor afeciuni cu prevalen mare n populaie, ca i sindromul metabolic, pentru a restabili legtura ntre dou principii aparent antagonice: natural i sntos, prin genomica nutriional. Definiia Genomicii Nutriionale Nutrigenomica se focalizeaz asupra efectului pe care l au substanele bioactive din alimentele uzuale asupra ecuaiei boal sntate prin interaciunea cu genomul. Exist situaii n care diverse alimente pot interaciona cu anumite gene determinnd creterea riscului pentru unele boli cronice, cum sunt diabetul zaharat tip 2, obezitatea, cancerul, bolile cardiovasculare. Unele studii de epidemiologie genetic nu iau n considerare rearanjarea structural a materialului genetic pe care o induce compoziia n substane bioactive a dietei. Nutriia genomic dorete s rezolve o discrepan evident, ca de exemplu cea din cazul studiilor asupra genelor candidate la a induce susceptibilitatea la o boal (hipertensiunea) fr a ine cont de interferenele dietetice care schimb fundamental asocierea rezultat. Exist 5 principii de baz: 1. Substanele coninute n alimente (micro- i macro-nutrieni) pot afecta direct sau indirect genomul uman prin modificri ale structurii i expresiei genice 2. n anumite circumstane i la unii indivizi dieta poate fi un factor de risc important pentru unele boli 3. Unele gene reglate de substane active din alimente pot juca un rol crucial n apariia, incidena, progresia i severitatea bolii. 4. Gradul n care dieta influeneaz echilibrul dintre sntate i boal depinde de construcia genetic a individului. 5. Interveniile nutriionale se bazeaz pe cunoaterea statusului i nevoilor nutriionale ale individului dar i a genotipului (nutriie individualizat) i se poate folosi pentru prevenirea sau vindecarea bolilor cronice. Instrumentele nutrigenomicii Nutrigenomica a devenit un domeniu de studiu independent datorit posibilitii de investigare a efectului pe care l are alimentatia asupra intregului genom. Aceast analiza genomic are ca instrument de lucru profilul expresiei genice prin expresia cADN sau cARN detectat prin microcip-uri. Ex284
presia genic datorat rspunsului la un anumit constituent sau la un anumit regim nutriional sunt considerate ca semntur dietetic care este analizat mai departe la nivel de celul, esut sau organism pentru a nelege efectele nutriiei asupra homeostaziei. Prin tehnicile nutrigenomicii se ncearc analizarea interaciunilor nutrigenomice, caracterizarea componentelor nutriionale, a structurilor int i a polimorfismelor din genom. Interaciuni nutrigenetice Exemplul clasic de interaciuni nutrigenetice care duc la manifestri clinice este persistena toleranei lactozei la adult. Mutaia punctiform C13910T a genei hidrolazei lactice, a aprut probabil acum 9000 de ani n Europa de Nord i a determinat expresia hidrolazei prevenind pierderea treptat a funciei acestei enzime care duce la hipolactazia fiziologic de la adult. Exist i interaciuni dinamice care conduc la rspunsuri diferite ale construciei genetice a organismului la modificri dietetice. Studiul MONICA a artat c modificri profunde ale dietei au determinat reduceri ale colesterolului sanguin numai la purttorii variantei CC-204 a genei colesterol-7alfa-hidroxilazei (CYP-7A1). Purttorii variantei AA-204 a genei sunt rezisteni la modificrile dietei. Trebuie luate n considerare i interaciunile gen-gen alelele pot modula semnificativ un anume fenotip. n situaii practice interaciunile pot s fie i mai complicate deoarece farmacoterapia va influena interaciunea intergenic i rezultatul fenotipic. Aceste interaciuni farmacogenomice modulate de diet au fost recent descrise la modele animale de insulinorezisten i dislipidemie i chiar i diferene de aciune ale rosiglitazonei (antidiabetic oral) asupra unor parametri metabolice. Aceast aciune a fost dependent de combinaia dietetic de glucide i lipide i de predispoziia genetic a indivizilor testai. Perspective: dieta individualizat i tratamentul riscului genet Nutri genomica este doar la nceputul drumului. Doar studii sistematice mari vor stabili importana nutrigenomicii n practica medical. Obiectivul final al nutrigenomicii l reprezint personalizarea sau identificarea regimului alimentar al unui individ, prin care s se respecte nu doar nevoile nutriionale calitative i cantitative dar i cele impuse de predispoziia genetic, pentru a preveni apariia unor boli metabolice sau de alt natur, ct mai eficient.
285
Figura 9.2. Nutrigenetica i Nutrigenomica
NUTRIGENOMICA
Nutrieni
Nutriie personalizat NUTRIGENETICA
gene - ADN
9.1.4. Uniti de msur n nutriie Urmtorii termeni sunt utilizai mai frecvent n nutriia clinic: [14,15] Necesar nutritiv. Necesarul de aport al unui nutrient definete acea cantitate care ndeplinete criteriul de aport adecvat, prevenind astfel riscul de deficit sau exces, asociat cu patologie clinic sau subclinic. Aportul nutritiv recomandat (RNI - Recommended nutrient intake) definete aportul nutritiv zilnic ce ntrunete necesarul majoritii indivizilor sntoi dintr-o populaie de o anumit vrst i sex. Aportul zilnic de referin (RDI - Reference Daily Intake) definete valoarea corespunztoare necesarului zilnic al fiecrui nutrient, utilizat pentru etichetarea nutriional a alimentelor. St la baza definirii Valorii zilnice (Daily Value), parametru utilizat de asemenea n etichetarea nutriional a alimentelor. Raia alimentar recomandat (RDA - Recommended Dietary Allowances) definete recomandrile pentru raia zilnic standard din fiecare tip de nutrient, suficient ca s acopere necesarul a 9798% indivizi sntoi, n fiecare etap a vieii i n funcie de sex. Acest sistem a fost introdus n anul 1941 i a avut ca obiectiv primar preve286
nirea patologiei determinat de deficitul nutriional. Iniial s-a dorit ca acest sistem de valori s fie utilizat la elaborarea unui plan de nutriie adecvat pentru grupuri specifice, nefiind deci adresat necesitilor la nivel de individ. Pentru a avea sisteme de referin care s poat fi aplicate la nivel individual, n 1993, The Food and Nutrition Board (FNB), aparinnd Institutului de Medicin al Academiei de tiine Americane, a revizuit recomandrile generale i a dezvoltat recomandri nutriionale specifice, aplicabile la nivel individual. Astfel au fost introduse noi referine i anume: - Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement EAR), necesarul estimat a satisface nevoile a 50% din persoanele aparinnd unui anumit grup vizat. De obicei aceste valori se bazeaz pe dovezi tiinifice certe. Parametrul este utilizat n principal pentru evaluarea i planificarea aportului alimentar la nivel de grup, precum i la calcularea RDA; - Aport adecvat (Adequate Intake - AI), valoare utilizat atunci cnd nu se poate stabili necesarul zilnic ci doar se estimeaz valoarea adecvat pentru fiecare grup demografic de persoane sntoase; - Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level - UL), ce definete valoarea maxim admis ca fiind sigur n consumul zilnic (ex. Vitamina D care n cantitate excesiv este periculoas). Valori peste aceast limit pot fi nsoite de risc crescut de mbolnvire. Astfel, cele patru sisteme de referin au fost reunite sub denumirea de aport dietetic de referin (DRI dietary reference intake). Acesta este noul parametru standard pentru recomandrile nutriionale, ce poate fi folosit pentru evaluarea sau planificarea dietelor la nivel individual sau de grup. La nivel individual se recomand utilizarea valorilor corespunztoare aportului adecvat (AI) i a raiei alimentare recomandate (RDA) actualizate, ca obiective pentru nutriia optim. La nivel de grup, necesarul estimativ mediu (EAR) poate fi folosit pentru stabilirea obiectivelor de aport nutritiv optim i pentru evaluarea prevalenei aportului inadecvat. Informaii referitoare la acest sistem de referin pot fi obinute de pe site-ul www.nas. edu Revizuirea raiei alimentare recomandate (RDA) a avut n vedere reducerea riscului de patologie cronic asociat alimentaiei: diabet, boli 287
cardiovasculare, hipertensiune, osteoporoz. Aportul nutritiv de protecie, este un concept ce se refer la valori mai mari dect cele ale aportului nutritiv recomandat (RNI) i care pot fi protective n anumite situaii (ex. utilizarea n timpul sarcinii a acidului folic pentru prevenirea malformaiilor de tub neural). Limitele acceptabile ale distribuiei macronutrienilor (Acceptable macronutrient distribution range), definete aportul optim al macronutrienilor energogeni care s asigure concomitent risc redus pentru bolile cronice i aport de nutrieni eseniali; se exprim ca i procent din aportul energetic. Parametrii nutriionali mai sus prezentai sunt extrem de utili n stabilirea planurilor nutriionale att la nivel de grup, ct i la nivel individual. Acestea se bazeaz pe prezumpia c necesitile individuale pentru diverii nutrieni sunt uniform distribuite la marea majoritate a componenilor unei populaii de indivizi sntoi. Exist ns unele limitri ale utilizrii acestor valori de referin: - distribuia necesarului nutritiv poate fi neuniform, - nu exist suficiente date care s ateste valorile normale, - pot exista factori ce pot modifica necesarul nutritiv (Tabelul 9.1.)
Tabelul 9.1. Factori ce modific necesarul nutritiv [dup 14,15]
Factori metabolici - vrst, sex, status ponderal - stil de via: fumat, activitate fizic, consum de alcool - stri patologice: obezitate, diabet zaharat, febr, stri catabolice, traumatisme - cretere
Factori de bio-disponibilitate - tulburri de absorbie - reducerea utilizrii - pierderi excesive: diaree, arsuri, boli renale - medicamente - interaciuni alimentare
Calorie (cal) reprezint cantitatea de cldur necesar pentru a ridica temperatura unui litru de ap cu 1 grad Celsius, de la 15 grade C la 16 grade Celsius. n nutriie se folosete termenul de kilocalorie (kcal). Joule (J) - unitate de msur a energiei; reprezint cantitatea de energie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distana de 1 metru, cu o for de 1 Newton. Un Newton este fora aplicat unei mase 288
cu greutatea de un kg pentru a-i imprima o acceleraie de un metru/ secund. n nutriie se folosete termenul de kiloJoule (kJ) Factorii de conversie kcal-kJ sunt: 1 kcal = 4,184 kJ 1 kJ = 0,239 kcal Densitate nutritiv se refer la compoziia nutritiv a unui aliment exprimat n cantitate de nutrient /100 kcal. 9.1.5. Indexul glicemic, ncrcarea glicemic Indexul glicemic (Glycemic index - GI) este un parametru n funcie de care se caracterizeaz alimentele din punct de vedere a capacitii lor de a determina creterea nivelului sanguin al glucozei i gradul acestei creteri. GI este definit ca fiind rspunsul glicemic la dou ore, exprimat prin aria de sub curb (AUC) a nivelului sanguin al glucozei, determinat de alimentul-test consumat n condiii standard de ctre un individ i exprimat procentual fa de efectul alimentului de referin cu aceeai cantitate de glucide, consumat de acelai individ n alt zi. Acest index estimeaz puterea i gradul n care alimentele vor determina creterea nivelului sanguin al glucozei. Unele alimente determin o cretere important a glicemiei postprandiale, urmat de o revenire mai mult sau mai puin rapid, n timp ce altele produc o cretere minim, cu o revenire mai lent. Ca aliment de referin se utilizeaz de obicei 50 g glucoz, a crui index glicemic este de 100. Astfel alimentele se clasific n trei categorii: (Tabelul 9.2.) - cu index glicemic mic: GI < 55 - cu index glicemic mediu: GI = 55-69 - cu index glicemic mare: GI > 70 Pinea alb poate fi i ea utilizat ca referin, n acest caz modificndu-se setul de valori ale indexului glicemic: dac GI pine alb = 100, atunci GI glucoz = 140. [16-19]
289
Tabelul 9.2. Clasificarea alimentelor n funcie de indexul glicemic (GI) [dup 18-20]
Nivel GI Mic
Valoarea GI < 55
Exemple de alimente Majoritatea fructelor i legumelor, cu excepia cartofilor i a pepenelui galben (castravetele, conopida, vinetele, spanacul, sparanghelul, brocoli, cireele, piersicile, merele, perele, prunele, kiwi, grapefruit) Laptele, Cerealele (orzul, orezul integral, grul) Alimentele cu coninut sczut de glucide (petele, carnea alb) Portocalele, cerealele integrale, pinea neagr, cartofii dulci, orezul brun, iaurtul, cicolata neagr cu un coniunt de cacao mai mare de 70%, fructele roii, soia pinea alb, produsele de patiserie, cartofii, bananele, orezul alb, pizza, ngheat, smochinele, strugurii, ananasul, pepenele galben, morcovii, sucul de portocale, fructele n sirop, dulceaa, ciocolata alb i cea cu lapte, cartofii prjii, chipsurile, pepenele verde, pastele, pop corn, croissantele
Mediu
55-69
Mare
> 70
Nivel de referin glucoza
Indexul glicemic al alimentelor depinde de mai muli factori, printre care: [21-24] tipul de amidon (amiloza are GI mai mic dect amilopectina), alimentele cu coninut crescut de fibre alimentare au n general un index glicemic mai mic, solubilitatea fibrelor (fibrele vscoase au GI mai sczut), coninutul de zaharuri rafinate, gradul de rafinare al cerealelor (cele integrale au GI mai mic), coninutul de proteine i lipide (care ntrzie eliminarea gastric i astfel reduce indexul glicemic), prezena acizilor organici sau a srurilor acestora (ex. adugarea de oet reduce indexul glicemic al alimentului respectiv), gradul de procesare a alimentelor procesarea minim a surselor bogate n carbohidrai(cereale) le asigur un index glicemic mai redus, metodele de preparare prelucrarea termic a amidonului i crete indexul glicemic prin accelerarea digestiei sale (pastele preparate al dente au IG mai mic), 290
aciditatea gastric mediul acid ncetinete golirea gastric i digestia amidonului. Indexul glicemic este valabil doar pentru acele alimente care au o cantitate rezonabil de carbohidrai. n general fructele, legumele i vegetalele au un coninut sczut de carbohidrai i un index glicemic mic, realiznd o ncrcare glicemic mic. ncrcarea glicemic (Glycemic load - GL) este un alt parametru ce definete coninutul n glucide al unui aliment, exprimat n funcie de mrimea poriei i de indexul glicemic. Utilitatea acestui indice se bazeaz pe ideea c un aliment cu index glicemic mare, dar consumat n cantitate mic, are acelai efect asupra valorii glicemiei, ca i un aliment cu index glicemic mic, dar consumat n cantitate mare. Calculul indicelui de ncrcare glicemic se face multiplicnd cantitatea n grame a glucidelor cu indexul glicemic, divizat apoi cu 100. De exemplu un aliment cu GI = 100 i un coninut de glucide de 10 grame, are un indice de ncrcare glicemic de 100 x 10 / 100 = 10, iar un aliment cu GI de 10 i cu un coninut de 100 grame glucide va avea de asemenea un indice de ncrcare glicemic de 10 x 100 / 100 = 10. Exemplul clasic n acest sens este dat de morcovi, care au un index glicemic mare (n majoritatea studiilor), dar o incrcare glicemic mic. Valori mai mari de 20 ncadreaz alimentele n categoria celor cu ncrcare glicemic crescut, iar valori sub 10, n categoria celor cu ncrcare glicemic mic. n Tabelul 9.3a i 9.3b sunt prezentate valorile ncrcrii glicemice ale principalelor alimente i comparativ, valorile indexului glicemic i ale ncrcrii glicemice pentru cteva din alimentele mai frecvent consumate.
Tabelul 9.3a. Clasificarea alimentelor n funcie de ncrcarea glicemic
ncrcare glicemic Mic (< 10)
Fructe, legume, verdeuri Mere, pere, portocale, grapefruit, cpuni, piersici, pepene, roii, fasole, mazre, morcovi
Carbohidrai Cereale integrale, pine din fin integral, multicereale
Alte alimente Lactate degresate, ou
291
Tabelul 9.3a. continuare
Moderat (11-19) Mare (> 20)
Banane, suc de mere, de portocale, cartofi dulci Stafide, cartofi, suc de roii, cartofi
Pine alb, orez brun, fulgi de porumb Spaghete, macaroane, orez alb, cereale rafinate
Ciocolat Cipsuri, cartofi prjii
Tabelul 9.3b. Indexul glicemic i ncrcarea glicemic [dup 20-23]
Aliment Pine alb Cartofi (copi) Cartofi prjii Orez alb fiert Orez brun Spaghete
Index glicemic 70 85 54-64 64 55 42
ncrcare glicemic 10 28 16-21 15 23 16
Cantitate produs 30 g 170 g 150 g 100 g 195 g 140 g 150 g 150 g 80 g 250 ml 250 ml 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 250 ml 120 g 120 g 250 ml 250 ml 20 g
Fasole boabe 19 5 Linte 29 5 Morcovi 35 2 Lapte integral 41 5 Lapte degresat (1,4%) 30 4 Mere (Golden Delicious) 39 6 Banane 62 - 70 11-16 Kiwi 58 7 Portocale 33 3 Ananas 66 6 Cpuni 40 1 Pepene (rou) 72 4 Suc portocale 46 12 Grapefruit 25 3 Pere 33 4 Coca Cola 63 16 Suc portocale (Fanta) 68 23 Miere 55 9 (mai multe detalii la http://dx.doi.org/10.2337/dc08-1239)
Conceptul de index glicemic a fost dezvoltat n 1980, de echipa condus de Dr. David J. Jenkins la Universitatea din Toronto, pornind de la selectarea alimentelor care s fie recomandate u dieta persoanelor cu diabet zaharat. Un index glicemic mic este asociat de obicei cu un rspuns sau necesar mai mic de insulinosecreie i cu un control glicemic i lipidic mai bun. [16] Ulterior s-a dovedit c alimentele de acest tip au efecte benefice i n alte 292
situaii i anume n: [25-29] Controlul ponderal; Situaiile ce determin insulinorezisten: obezitate, sindrom metabolic, sindromul ovarelor polichistice; Reducerea riscului cardiovascular; Reducerea nivelului de colesterol seric; Reducerea senzaiei de foame pe o perioad mai lung; Susinerea prelungit a unei activiti fizice de rezisten; Controlul glicemic postprandial i consecutiv controlul greutii ftului, n cazul gravidelor cu i fr diabet. n practic s-a dovedit c att cantitatea total de carbohidrai ct i indexul glicemic al alimentelor influeneaz rspunsul glicemic, att la subiecii sntoi ct i la cei cu diabet zaharat. Wolever i Bolognesi [30,31] au studiat efectul tipului i cantitii de carbohidrai asupra rspunsului glicemic la persoanele sntoase. S-a constatat astfel c att cantitatea total de carbohidrai ct i indexul glicemic influeneaz n aceeai proporie (aproximativ 60%) rspunsul glicemic. Considerate mpreun, determin 90% din rspunsul glicemic, indicnd efectul lor cumulativ asupra glicemiei postprandiale. n cazul diabetului zaharat situaia este similar. Dac n general se recomand calcularea cantitii totale de carbohidrai, considerarea n plus a indexului glicemic confer beneficii suplimentare n controlul glicemic. [32] Studii recente au demonstrat asocierea ntre ingestia alimentelelor cu index i ncrcare glicemice mari i patologia cardiovascular, n special n cazul femeilor [33], obezitate, cancer (colon, prostat, sn). [34-36] Dietele cu index glicemic redus pot aduce beneficii persoanelor cu diabet zaharat tip 2 prin reducerea glicemiei postprandiale i ameliorarea controlului bolii. [37] Recomandrile actuale pentru alimentaia sntoas au n vedere i consumul de alimente cu index glicemic sczut, ceea ce presupune: - Cantiti crescute de legume, fructe, cereale integrale, nuci i semine, vegetale fr amidon; - Cantiti mici de alimente cu coninut crescut de amidon (cartofi, pine alb, orez alb, paste din fin alb) - Cantiti mici de alimente cu coninut crescut de zahr (dulciuri rafinate, prjturi, buturi dulci). 293
9.2. AMBIENTUL I NUTRIIA
Alimentaia se afl sub puternice influene i determinri ale mediului. Aceste influene se reflect att n cantitatea i calitatea alimentelor, ct i n comportamentul alimentar, att la nivel individual ct i comunitar. Componentele ambientale ce intervin n determinarea alimentaiei la nivel comunitar sunt: [38-42] (vezi cap. 4) Geografia i clima loco-regional Modalitile i facilitile de producere i obinere a hranei Religia, obiceiurile, tradiia Situaia politic, economic, social n plus, la nivel individual, alimentaia este influenat de situaia financiar, social i profesional a individului, de preferine, de cunotine i de conceptele de via i sntate pe care le are. (Tabelul 9.4,)
Tabelul 9.4. Factorii cu impact asupra seleciei alimentelor [dup 42]
Factori generali de mediu Alimente Tehnologie
Factori individuali cu efecte directe i indirecte Cost, aspect, gust, ofert, valoare nutriional Producia industrial de alimente, procesarea alimentelor, echiparea buctriei Norme, valori, obiceiuri religioase Alimentaia din cantinele colare, educaie nutriionl Tradiii, educaie, experien, carcteristici etnice Norme, valori, nevoi, publicitate, tendine, comunicare, informare Numr membrii, obiceiuri, mese n familie Relief, eficiena culturilor, creterea animalelor
Factori cu efect direct asupra comportamentului nutriional Promovare Dezvoltare economica, Disponibilitate financiara, Promovare
Religie coal Cultur Societate Familie Factori geografici, climaterici
Obiceiuri alimentare, oferta n cantine i restaurante, exemplul celor din jur
Reete, mod de preparare
294
Factori socioeconomici Genetici
Locul, timpul de preparare i consum Sntate, boal, dispoziie psihic Foame, sete, saietate, Ras, vrst, sex, greutate Loc de munc, activitate fizic, timp liber
Meniul de la cantine sau restaurante Diete specifice Apetit, preferine, aversiuni Venit, posibiliti financiare
Stare de sntate Factori fiziologici Status Ocupaie
Relaia alimentaie ambient se manifest la toate vrstele i are un impact deosebit asupra dezvoltrii individului, a strii de sntate si a speranei de via. La nivel populaional acest impact se reflect n media de vrst a populaiei, n gradul de fertilitate i natalitate, n rata mortalitii la diverse vrste i n cauzele de mortalitate. De-a lungul istoriei, alimentaia populaiei a fost marcat n principal de posibilitile de procurare ale acesteia, puternic influenate de factorii geografici, climatici i sociali, n special din punct de vedere al alimentaiei de baz, specific fiecrei comuniti. Alimentaia de baz reunete alimentele consumate cel mai frecvent i n cantitate mare de ctre o comunitate, ca surs esenial de energie. Cele mai frecvente alimente de baz sunt: [41] Cerealele, ele reprezentnd la nivel global, peste 50% din sursa energetic nutriional. n cadrul acestora, cel mai frecvent consumate sunt orezul, porumbul, grul. Cerealele reprezint o surs important de hidrai de carbon i fibre, coninnd ns i o cantitate rezonabil de proteine, fier i unele vitamine din grupul B; Rdcinoasele i tuberculii, surs important de hidrai de carbon, cu coninut redus de grsime i proteine. Alimente de baz din aceast clas sunt de exemplu maniocul, ce reprezint pn la 70% din sursa energetic alimentar n regiunile din Africa, sau cartofii, cartofii dulci, sfecla, n alte regiuni. Agricultura manual, tehnologia rudimentar, calamitile naturale, izolarea comunitilor, inegalitile sociale, au limitat lungi perioade de timp cantitatea, calitatea i sigurana alimentaiei, starea majoritar fiind cea de subnutriie, carene (n principal proteice) sau malnutriie. La aceasta s-a adugat i patologia infecioas determinat sau transmis prin alimentaie. 295
Alimentele de baz specifice fiecrei comuniti sau populaii, reprezentau 70 80% din alimentaia majoritii, diferenele ntre diversele comuniti fiind evidente. [41] Transformrile ultimelor decenii, reprezentate de industrializare, urbanizare, globalizarea pieelor, dezvoltare economic i tiinific, au avut un impact semnificativ asupra stilului de via, strii nutriionale i sntii populaiei. Dezvoltarea economic, creterea standardelor de via, abundena cantitativ i calitativ a ofertei alimentare, precum i posibilitile financiare tot mai extinse, au modificat spectrul general al alimentaiei n majoritatea zonelor lumii. Astfel, n societile de consum, alimentele de baz au pierdut din ponderea utilizrii ca surs energetic, ajungnd la doar 25%, restul fiind nlocuit de alimente cu coninut crescut de grsimi, n principal saturate, dulciuri concentrate, proteine. Pn la un punct, aceast diversificare i abunden este benefic atta timp ct coexist stilul de via sntos cu controlul din partea forurilor guvernamentale i tiinifice de profil i informarea populaiei. Scderea activitii fizice, concomitent cu creterea aportului alimentar mult peste necesar stau la baza epidemiei de obezitate i patologie cardiometabolic a lumii moderne. Acest aspect este sesizat intens i n rile n curs de dezvoltare, unde oferta nutriional mult mbogit nu este echilibrat de suficiente programe de informare populaional i prevenie, sau de o asisten medical orientat n acest sens. [41-44] Din dorina de a eficientiza producia alimentar, interveniile nu sunt doar cantitative ci i calitative, reprezentate de modificri orientate pentru creteri suplimentare i rapide, de inducerea rezistenei crescute la diversele boli sau de procesri menite s prelungeasc valabilitatea produselor. Este vorba de alimentele modificate genetic, de cele tratate cu diverse substane sintetice, de cele intens procesate, sau de cele cu coninut crescut de aditivi, unele din acestea fiind incriminate ca surs de mbolnvire. Echivalentul optim al acestora este reprezentat de alimentele naturale, organice, care ns sunt limitate cantitativ i pentru muli prohibite datorit costului. O permanent preocupare este cea a siguranei alimentelor, n condiiile n care exist foarte multe situaii i posibiliti de contaminare:[45] Microbi bacterii i fungi productoare de toxine i aflatoxine Toxine naturale produse n anumite circumstane, cu aciune de inhibare a enzimelor sau antivitamine (de exemplu solaninele din cartofi) Reziduuri agricole pesticide sau hormoni de cretere 296
Factori din mediu metale grele, minerale, poluare industrial, alimente procesate Aditivi ndulcitori, conservani, fitochimicale Din punct de vedere nutriional, putem considera c n lume exist dou extreme, cea guvernat de abunden caloric prin grsimi, dulciuri concentrate i sedentarism, tipic rilor Vest-Europene i Nord-Americane, i cea n care lipsurile majore de hran se asociaz cu efort fizic mare i risc crescut de infecii, tipic zonelor slab dezvoltate din Africa i Asia. n ambele situaii, malnutriia, deficitul de micronutrieni, pot fi frecvente. [41] Westernizarea alimentaiei, indus de globalizarea pieelor, a avut drept efect preluarea tot mai extins a alimentaiei de tip fast-food, cu influene puternice asupra culturii alimentare i a tradiiilor multor comuniti. Alimentaia de tip West este cunoscut i ca alimentaie carne-dulciuri (meat-sweet) i se caracterizeaz prin consum crescut i prioritar de alimente dense caloric, respectiv, carne roie, produse lactate bogate n grsimi, dulciuri i buturi dulci, grsimi i cereale intens procesate, ou, alimente care altfel au un coninut redus de micronutrieni. Curentul i conceptul fast-food este rezultatul transformrilor sociale i industrializrii masive ce a necesitat asigurarea unei alimentaii facile, rapide i ieftine. Aceasta a dus la prepararea alimentelor prin procesare intens i coninut crescut de calorii, provenite n principal din grsimi i mai ales grsimi trans, de regul meniul coninnd carne roie de tip burger, cartofi prjii i buturi carbogazoase dulci. n timp, coninutul caloric mare s-a amplificat prin creterea continu a poriilor. [43-46] Impactul acestui tip de alimentaie asupra sntii este extrem de mare. Bogia caloric, n grsimi trans i n dulciuri rafinate, st la baza producerii insulinorezistenei, a obezitii abdominale, a sindromului metabolic, a diabetului zaharat tip 2 i a patologiei cardiovasculare. [47-52] Dovezile ce susin aceast relaie de cauzalitate sunt att de evidente nct n anul 1972, M. Jacobson, directorul Center for Science in the Public Interest din S.U.A., a denumit acest tip de alimentaie junk food, respectiv alimentaia nesntoas, bogat caloric i fr valoare nutritiv, ce conine cantiti mari de zahr rafinat, fin alb, grsimi trans i saturate, sare, aditivi (glutamat de monosodiu, tartrazine, etc.), n acelai timp fiind ns srac n proteine, vitamine i fibre. Popularitatea acestui tip de alimentaie a atins cote alarmante, avantajele acesteia fiind costul relativ mic, uurina procurrii i a prepar297
rii i gradul mare de palatabilitate datorat mbogirii cu diverse arome. [53] Ca i rspuns la acest curent, Carlo Petrini formeaz n 1986, n Italia, micarea slow food, ce are drept obiective majore prezervarea buctriei i tradiiilor locale i naionale i promovarea alimentaiei nutritive, bazat pe produse organice, fructe i legume proaspete, netratate i carne provenit de la animale din ferme ecologice. Micarea slow-food se opune la tot ceea ce nseamn modificare genetic, tratarea culturilor cu pesticide, procesare excesiv a alimentelor, utilizare de aditivi i arome artificiale, etc. [54,55] 9.3. STILUL DE VIA 9.3.1. Definirea conceptului Stilul de via (SV) este reprezentat de totalitatea concepiilor, atitudinilor i comportamentului pe care un individ sau o comunitate le adopt n cursul vieii sau pe anumite perioade. Stilul de via poate fi considerat modalitatea fiinei umane de a interaciona cu mediul. Aceast interaciune se poate desfura n ambele sensuri: influenarea mediului de ctre om, pe de o parte i impactul mediului asupra individului sau a comunitii. [56] Componentele SV sunt: [56-59] Conceptul de sntate sau boal Reprezentarea strii de sntate sau a bolii Atitudinea fa de propria persoan, fa de alte persoane, fa de mediu Alimentaia Activitatea fizic Odihna, somnul, relaxarea Consumul de alcool, droguri, medicamente Fumatul Coabitarea cu stresul. Factorii ce influeneaz SV sunt foarte numeroi. Cei mai importani sunt: Nivelul educaional, de cunotine i de informare, Religie, concepte, mentaliti, obiceiuri, tradiii naionale sau ale comunitii, Condiii generale de mediu, Facilitile oferite de comunitate, vecintatea domiciliului, 298
Condiii de munc, distana ntre locul de munc i domiciliu, Reeaua de transport, Mediul geografic i climateric, Mediul politic, economic, social, Posibiliti, faciliti, timpul liber, Reeaua social, Asistena medical, Starea de sntate, stri fiziologice. 9.3.2. Stilul de via sntos (SVS) Stilul de via sntos este cel care induce i menine starea de sntate a individului sau a comunitii, obiectivele fiind prevenia bolilor acute i cronice, controlul acestora prin limitarea efectelor negative ale componentelor SV, adaptarea la factorii de stres, asigurarea calitii vieii i creterea speranei de via calitativ optim. Un aspect extrem de important al SVS este prevenia i controlul riscului cardiometabolic. Urmtoarele criterii definesc SVS: [56-59] (vezi cap. 4) Alimentaie adaptat caloric i nutritiv, diversificat, cu orar regulat de mese i frecven optim, Comportament alimentar optim, Activitate fizic cu durat i frecven optime, Starea de nefumtor, Consum moderat de alcool, Repaus i odihn corespunztoare, Coabitarea cu stresul, Contientizarea riscului de boal i adoptarea de aciuni pentru prevenire i control Caracteristici psiho-emoionale pozitive: optimism, auto-eficien Alimentaia sntoas definete acel tip de alimentaie care este adaptat i echilibrat energetic i nutriional, astfel nct s satisfac nevoile proprii fiecrui individ pentru susinerea i ntreinerea organismului n condiii optime. Alimentaia sntoas asigur dezvoltarea optim a organismului, menine starea de sntate, previne mbolnvirile i astfel crete sperana de via i calitatea acesteia. Principalele obiective ale alimentaiei sntoase sunt asigurarea energiei necesare organismului i acoperirea nevoilor nutrii299
onale, ceea ce presupune includerea tuturor nutrienilor (macro i micronutrieni) n cantiti i proporii optime. Caracteristicile eseniale ale alimentaiei sntoase sunt: [1] Moderaia, cu evitarea excesului de orice fel; Varietatea, ceea ce permite un aport complex de nutrieni, evitarea unei alimentaii unilaterale, a monotoniei si a riscului fie de perpetuare a unor carente alimentare sau de acumulare a unor componente nocive; Calitatea, respectiv coninutul adecvat n nutrieni eseniali, fibre i energie n cantiti suficiente care s susin toate activitile organismului i s menin greutatea optim ct i s ofere nutrienii eseniali, necesari creterii i dezvoltrii optime, meninerii propriilor structuri, ntreinerii proceselor fiziologice, reparrii uzurilor; Cantitatea, respectiv aportul energetic controlat i adaptat nevoilor metabolice ce asigur balana energetic i astfel greutatea optim; Echilibrarea, respectiv asigurarea tuturor grupelor alimentare n proporiile optime, cu selectarea alimentelor cu cele mai multe caliti nutriionale. Adoptarea alimentaiei optime necesit n primul rnd cunoaterea importanei acesteia pentru meninerea strii de sntate i n al doilea rnd, existena cunotinelor i posibilitilor practice de aplicare. Diversele alimente au proprieti energetice i nutriionale diferite, de aceea, de cantitatea i modul lor de combinare depinde sntatea alimentaiei. Recomandrile pentru nutriia optim se refer la cantitatea alimentelor consumate, la calitatea lor i la modul lor de pregtire i consumare. Activitatea fizic constant se asociaz cu meninerea greutii corporale n limite optime i cu reducerea riscului de obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2, patologie cardiovascular aterosclerotic, hipertensiune arterial i unele tipuri de cancer (sn, colorectal).[60-62] Recomandrile societilor i organismelor internaionale referitoare la activitatea fizic optim, suplimentar fa de activitile casnice obinuite, sunt: [60-70] Pentru meninerea sntii, activiti fizice de intensitate moderat, aerobice, minim 30 minute, 5 zile pe sptmn sau de intensitate crescut, minim 20 minute, cel puin 3 zile pe sptmn, sau combinarea acestor tipuri de activiti; Activitate fizic moderat sau viguroas de minim 30 minute, de cel pu300
in trei ori pe sptmn; Pentru creterea beneficiilor, la persoanele antrenate, activitate fizic de intensitate crescut sau durat mai mare (60 minute, minim de cinci ori pe sptmn); Pentru prevenia obezitii, la persoanele cu suprapondere, 45 60 minute de exerciiu fizic moderat, zilnic; Pentru meninerea greutii sau prevenia rectigului ponderal dup scderea n greutate, 60 - 90 minute de exerciiu fizic moderat, zilnic, sau exerciiu fizic viguros cu durat mai mic; Pentru fitnessul cardio-respirator i compoziie optim a corpului, 20 - 60 minute de exerciiu fizic aerobic continuu sau intermitent (n reprize de minim 10 minute), de intensitate moderat, de 3-5 ori pe sptmn; Pentru fitnessul muscular, for, rezisten, flexibilitate i compoziie corporal optim, exerciii fizice de rezisten, n seturi de 8-10, cu repetarea de 8-12 ori a fiecrui exerciiu, de 2-3 ori pe sptmn; acest tip de exerciiu necesit antrenament progresiv, utilizarea grupelor majore musculare, pentru dezvoltare uniform; Orice activitate aerobic, ce implic grupe musculare mari i poate fi practicat susinut, este recomandat pentru starea general de sntate i fitness; Pentru meninerea aderenei i din motive practice, exerciiile fizice moderate, extinse pe perioade mai mari i n reprize, sunt de recomandat n locul celor de intensitate mare (60 minute intensitate moderat fa de 30 minute intensitate mare, n reprize de 10 15 minute); Activitile fizice ce pot fi practicate n cadrul programului zilnic, de rutin, sunt extrem de benefice: mers pe jos n ritm rapid, mersul cu bicicleta, folosirea scrilor, gimnastic, dans, jogging, nnot, sporturi. Termenul de fitness se refer n general la capacitatea de a efectua o activitate fizic moderat sau viguroas, fr a resimi oboseal excesiv sau reacii adverse i vizeaz sntatea cardiorespiratorie, compoziia corporal optim, dezvoltarea i fora muscular, rezisten i flexibilitate. n Tabelul 9.5. sunt prezentate cteva exemple ale diverselor activiti, n funcie de nivelul necesarului energetic. 301
Tabelul 9.5. Exemple de activiti fizice pe grupe de nivel energetic [dup 60,65,66]
Stil de via Sedentar
Activiti Profesie sedentar Activiti fizice minime, casnice Deplasare cu maina Petrecerea majoritii timpului fr micare: lucrat la birou, citit, vizionare TV Fr activiti fizice n timpul liber Profesie ce implic activiti fizice moderate, sau profesii sedentare dar cu activiti fizice n timpul liber sau domestice: activiti de grdinrit, agricultur mecanizat construcii, sport zilnic minim o or (ciclism, dans aerobic, jogging, etc.) Profesie ce presupune activitate fizic intens i de lung durat Activitate fizic zilnic i intens: sportivi exerciiu fizic inzens, zilnic, cteva ore munc agricol nemecanizat
Moderat activ, activ
Intens activ
Consumul de alcool n cantiti moderate, este considerat a se asocia la populaia adult sntoas cu efecte benefice asupra strii de sntate i a longevitii, comparativ cu persoanele care nu consumm de loc, sau cu cele care consum n exces. Exist studii care demonstreaz faptul c un consum moderat de alcool se asociaz cu un risc mai mic de boal cardiovascular, boal coronarian, evenimente cardiovasculare, hipertensiune arterial, boal Alzheimer, diabet zaharat tip 2, dislipidemie, artrit reumatoid, osteoporoz, litiaz renal, stress, depresii, boal Parkinson, ulcer duodenal, disfuncie erectil, litiaz biliar. Recomandrile internaionale identific ca i consum moderat de alcool 2 buturi pe zi, la brbai i o butur pe zi la femei, respectiv 10-30 g alcool pur pe zi, dac nu exist alte contraindicaii. Cunoscndu-se coninutul n alcool al diverselor buturi (40-50% buturile spirtoase, 6-12% berea, 10-14% vinul) se pot calcula cantitile prudente de alcool ce pot fi consumate. (Tabelul 9.6.) [1, 71,72]
302
Tabelul 9.6. Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur ) [dup 71,72]
Cantitatea - 50 ml (un pahar mic) - 200 ml (un pahar obinuit) - 500 ml (o sticl)
Tipul de bautur alcoolic trie (butura alcoolic cu coninut crescut de alcool) uic, vodc, whisky, coniac, etc. vin bere
Consumul de alcool trebuie analizat n contextul nutriional global, inndu-se cont de influena pe care o poate avea asupra comportamentului alimentar, mai ales n sensul creterii aportului alimentar si datorit aportului energetic suplimentar (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, elibereaz o energie de 7,1 kcal). Somnul, odihna, relaxarea, sunt elemente importante ale SVS. Recomandrile internaionale susin necesitatea a 8 ore de somn / 24 ore, reducerea perioadei de somn, sub 7 ore, sau creterea acesteia, peste 8 ore fiind asociate cu modificri patologice. Restricionarea somnului, la mai puin de 7 ore, se asociaz cu perturbri i disfuncionaliti neurohormonale ce se asociaz cu alterarea profilului hormonal (orexin, ghrelina, leptina, cortizol) i consecutiv cu dezechilibrul metabolismului glucidic, al homeostaziei energetice i al apetitului. Astfel, scurtarea perioadei de somn crete riscul de apariie a obezitii, insulinorezistenei, sindromului metabolic i diabetului zaharat tip 2. Sunt studii care au demonstrat c siesta (somnul de dup-amiaz) se asociaz cu o rat mai sczut de mortalitate de cauz coronarian. [73-80] Stresul, sau mai corect, percepia, rspunsul sau reaciile individuale la factorii de stres, pot avea impact negativ asupra organismului. Factori de stres pot fi orice element al mediului sau orice eveniment sau situaie (de obicei neplcute), care interacioneaz cu individul. Modul n care aceti factori sunt recepionai i percepui de catre persoana, pe de o parte i incapacitatea sau senzaia de neputin de a rezolva situaia, pe de alt parte, descriu relaia stresant sau stresul. Abilitatea de a rspunde favorabil situaiilor i de adaptare la factorii de stres, face parte din stilul sntos de via. [81,82]
303
Referine:
1. Dana Simu, Gabriela Roman, Szilagyi I. Ghidul nutriiei i alimentaiei optime. Editura Dacia, 2001 2. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 3. Bender AE, Bender DA. Oxford dictionary of food and nutrition. Oxford University Press, 1995 4. Ordinul Ministrului Muncii si Protectiei Sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995) modificat si actualizat de Ordinul MMFES nr.170/2008 i Ordinul INS 179/2008 5. Monitorul Oficial al Romniei, Anul 176, nr. 467, HG 635. 24.06.2008 6. Ordinul Ministerului Sanatatii Publice nr. 1142/2007 privind Aprobarea Nomenclatorului de Specialitati Medicale, Medico-dentare si Farmaceutice pentru Reteaua de asistenta medicala 7. European Federation of the Association of Dietitians. www.efard.org. Accesat 25.07.08 8. Gabriela Roman - Educaia terapeutic n Sindromul metabolic, Editura ECHINOX, Cluj-Napoca, 2004 9. Mutch DM et al. Nutrigenomics and Nutrigenetics: the emerging faces of nutrition.FASEB J. 2005; 19:1602-1616. 10. Kaput J. Diet-Disease Gene Interactions. Nutrition 2004; 20:26-31. 11. Corthsy-Theulaz I et al. Nutrigenomics: The Impact of Biomics Technology on Nutrition Research. Ann Nutr Metab 2005; 49:355-365 12. Brigelius-Flohe R and Joost HG (2006). Nutritional genomics: Impact on health and disease. Wiley-VCH Verlag GmbH & co, 3-17 13. Silvia S Iancu, Victor I Pop: Nutrigenetica si Nutrigenomica doua fatete ale nutritiei la inceput de mileniu, Viata Medicala nr 13 din 30 martie 2007 14. Food and Nutrition Board, National Research Council. Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk. Washington, DC: National Academy Press, 1989:1-749 15. Berdanier C.D. Nutrition Terminology. n Berdanier C.D., Feldman E.B., Dwyer J (eds) Handbook of Nutrition and Food, Second edition, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2008, pg: 107-127 16. Jenkins D.J., Wolever T.M., Taylor R.H., Barker H., Fielden H., Baldwin J.M., Bowling A.C., Newman H.C., Jenkins A.L., Goff D.V. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr, 1981, 34; 362-366 17. FAO. Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consulta-
304
tion. 1998, FAO Food Nutr Pap 66, 1140 18. Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their effect on dietdisease relationships. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61 (Suppl 1), S122S131 19. Brand-Miller J,Wolever TM, Foster-Powell K, Colagiuri S. The New Glucose Revolution. Marlowe & Company: New York, 2003 20. Jennie Brand-Miller. The Official Website of the Glycemic Index and GI Database. Hu man Nutrition Unit, School of Molecular and Microbial Biosciences, University of Sydney. www.glycemicindex.com. Accesat 25.10.2009 21. Fernandes G, Velangi A, Wolever TM. Glycemic index of potatoes commonly consumed in North America. J Am Diet Assoc., 2005,105(4):557-62. 22. Chen YJ, Sun FH, Wong SH, Huang YJ. Glycemic index and glycemic load of selected Chinese traditional foods. World J Gastroenterol., 2010, 28;16(12):1512-7 23. Granfeldt Y, Eliasson AC, Bjorck I. An examination of the possibility of lowering the glycemic index of oat and barley flakes by minimal processing. J Nutr., 2000, 130(9):2207-14 24. Roberts SB. Glycemic index and satiety. Nutr Clin Care,2003, 6(1):20-6 25. Riccardi G, Rivellese AA, Giacco R. Role of glycemic index and glycemic load in the healthy state, in prediabetes, and in diabetes. Am J Clin Nutr., 2008; 87(1):269S-274S 26. Livesey G, Taylor R, Hulshof T, Howlett J. Glycemic response and health-a systematic review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health. Am J Clin Nutr, 2008, 87(1):258S-268S 27. Levitan E.B., Cook N.R., Stampfer M.J., Ridker P.M., Rexrode K.M., Buring J.E., Manson J-A.E., Liu S. Dietary glycemic index, dietary glycemic load, blood lipids, and C-reactive protein. Metabolism Clinical and Experimental, 2008, 57(3):437-43 28. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J., Flood V.M., Prvan T., Mitchell P., BrandMiller J.C. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk-a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr., 2008, 87(3):627-37 29. McGowan C.A., McAuliffe F.M. The influence of maternal glycaemia and dietary glycaemic index on pregnancy outcome in healthy mothers. Br J Nutr., 2010, 23:1-7 30. Wolever TM, Bolognesi C: Source and amount of carbohydrate affect postprandial glucose and insulin in normal subjects. J Nutr 126:27982806, 1996 31. Wolever TM, Bolognesi C: Prediction of glucose and insulin responses of normal subjects after consuming mixed meals varying in energy, protein, fat, carbohydrate and glycemic index. J Nutr 126: 28072812, 1996 32. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care,
305
2003, 26:22612267 33. Sieri S., Krogh V., Berrino F., et al. Dietary Glycemic Load and Index and Risk of Coronary Heart Disease in a Large Italian Cohort. The EPICOR Study. Arch Intern Med. 2010;170(7):640-647 34. Rossi M, Bosetti C, Talamini R, Lagiou P, Negri E, Franceschi S, La Vecchia C. Glycemic index and glycemic load in relation to body mass index and waist to hip ratio. Eur J Nutr. 2010 Apr 15. [Epub ahead of print] 35. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjnneland A, Schmidt EB, Overvad K. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr. 2010 Apr 7. [Epub ahead of print] 36. Esfahani A, Wong JM, Mirrahimi A, Srichaikul K, Jenkins DJ, Kendall CW. The glycemic index: physiological significance. J Am Coll Nutr., 2009. 28 Suppl:439S-445S 37. Esposito K, Maiorino MI, Palo CD, Giugliano D. Dietary Glycemic Index and Glycemic Load Are Associated with Metabolic Control in Type 2 Diabetes: The CAPRI Experience. Metab Syndr Relat Disord., 2010, 17 [Epub ahead of print] 38. Ball K., Timperio A.F., Crawford D.A. Understanding environmental influences on nutrition and physical activity behaviors: where should we look and what should we count? International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2006, 3:33 39. Popkin B.M., Duffey K., Gordon-Larsen P. Environmental influences on food choice, physical activity and energy balance. Physiology & Behavior, 2005, (86): 603 613 40. Auchincloss A.H., Diez Roux A.V., Brown D.G., et all. Neighborhood resources for physical activity and healthy foods and their association with insulin resistance. Epidemiology, 2008, 19(1):146-57 41. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. n Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 3-16 42. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 43. Guthrie J, Lin B, Frazao E. Role of food prepared away from home in the American diet, 197778 versus 199496: changes and consequences. J.Nutr Educ Behav, 2002;34:140 50 44. Brownell KD. Fast food and obesity in children. Pediatrics 2004;113: 132 45. Vorster H.H. Introduction to Human Nutrition: A Global Perspective on Food and Nutrition. n Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cassidy A., Vorster H.H. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell, 2009, pag. 1-12 46. Paeratakul S., Ferdinand D.P., Champagne C.M., et al. Fast-food consumption among US adults and children: dietary and nutrient intake profile. J Am Diet Assoc, 2003;103:1332 8 47. Duffey K., Gordon-Larsen P., David R Jacobs Jr., et al. Differential associations of fast
306
48.
49. 50. 51.
52.
53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.
61.
62.
food and restaurant food consumption with 3-y change in body mass index: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Am J Clin Nutr 2007;85:201 8 Potato and french fry consumption and risk of type 2 diabetes in women. Thomas L Halton. Harvard Medical School and Brigham and Womens Hospital. Am J Clin Nutr 2006;83: 28490 Astrup A. Healthy lifestyles in Europe: prevention of obesity and type II diabetes by diet and physical activity. Public Health Nutr. 2001, 4(2B):499-515 Peck P. Burgers, Fries, and Diet Soda Are Recipe for Metabolic Syndrome. MedPage Today, Jan. 22, 2008 Dhingra R., Sullivan L., Jacques P.F., et al. Soft Drink Consumption and Risk of Developing Cardiometabolic Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Middle-Aged Adults in the Community. Circulation, 2007;116:480-488 Lutsey P.L., Steffen L.M., Stevens J., et al. Dietary Intake and the Development of the Metabolic Syndrome The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation, 2008;117:754-761 www.junkfoodgeneration.org Accesat 10.08.2009 Petrini C. Slow Food Nation: Why Our Food Should Be Good, Clean, and Fair. Rizzoli International Publications, 2007 Petrini C. Slow Food Revolution: A New Culture for Dining and Living. Rizzoli International Publications, 2006 Jones L. Behavioural and environmental influences on health. n Promoting Health Knowledge and practice. The Open University, 1997, pag: 1857 Reeves M.J., Ann P. Rafferty. Healthy Lifestyle Characteristics Among Adults in the United States, 2000. Arch Intern Med.,2005;165:854-857 World Health Organization. Social Determinants of Health: The Solid Facts. Copenhagen, Denmark:WHO Regional Office for Europe. 1998 Lyons R., Langille L. Healthy lifestyle: strengthening the effectiveness of lifestyle approaches to improve health. 2000 Haskell W.L., I-Min L., Pate R.R., et all. Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, 2007;116:1081-1093 Tuomilehto J, Lindstrm J, Eriksson JG, et all. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001,344:13431350 Ramachandran A., Snehalatha C., Mary S., et all. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in
307
63.
64.
65. 66. 67.
68.
69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.
Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia, 2006, 49:289297 Rydn L., Standl E., et all. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2007, 28: 88-136. Pollock M.L., Wenger N.K. Physical Activity and Exercise Training in the Elderly: A Position Paper from the Society of Geriatric Cardiology. Am J Geriatr Cardiol., 1998;7(4):45-46 Pollock M.L., Evans W.J. Resistance training for health and disease: introduction. Med Sci Sports Exerc. 1999 Jan;31(1):10 Arciero P.J., Goran M.I., Gardner A.M., et all. A practical equation to predict resting metabolic rate in older females. J. Am. Geriatr. Soc., 1998, 41: 389395 Black A., Coward W., Cole T., Prentice A. 1996. Human energy expenditure in affluent societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. Eur. J. Clin. Nutr., 1996, 50: 7292. Blanc S., Schoeller D., Bauer D., et all. Free-living energy requirements of the wellfunctioning elderly: The Health, Aging and Body Composition Study. Paris, First meeting of the International Academy on Nutrition and Aging, June 2001 Ford J, Spallek M, Dobson A. Self-rated health and a healthy lifestyle are the most important predictors of survival in elderly women. Age Ageing, 2008 Mar;37(2):194-200 Lee IM, Djouss L., Sesso H.D., Wang L., Buring J.E. Physical activity and weight gain prevention. JAMA 2010; 303(12): 1173-79 Willett W.C., et all. Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating. New York: Simon & Schuster, 2001 Ford G. The Benefits of Moderate Drinking: Alcohol, Health and Society. San Francisco, California: Wine Appreciation Guild, 1988, pag 20 Karine S., Knutson K., Leproult R., et all. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol, 2005, 99: 20082019 Naska A., Oikonomou E., Trichopoulou A. Siesta in Healthy Adults and Coronary Mortality in the General Population. Arch Intern Med., 2007;167:296-301 Banks S.; Dinges D.F. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. J Clin Sleep Med, 2007, 3(5):519-528 Kadono M., Hasegawa G., Shigeta M., et all. Joint effect of alcohol and usual sleep duration on the risk of dysglycemia. SLEEP, 2007, 30(10):1341-1347 Sorscher A.J. How is Your Sleep: A Neglected Topic for Health Care Screening. J Am
308
Board Fam Med, 2008;21:141148 78. Trenell M.I., Marshall N.S., Rogers N.L. Sleep and metabolic control: waking to a problem? Clin Exp Pharmacol Physiol., 2007, 34(1-2):1-9 79. Danielsen YS, Pallesen S, Stormark KM, Nordhus IH, Bjorvatn B. The relationship between school day sleep duration and body mass index in Norwegian children (aged 1012). Int J Pediatr Obes. 2010, Mar 17 [Epub ahead of print] 80. Watanabe M, Kikuchi H, Tanaka K, Takahashi M. Association of short sleep duration with weight gain and obesity at 1-year follow-up: a large-scale prospective study. Sleep, 2010, 1;33(2):161-7 81. Cohen S., Janicki-Deverts D., Miller G.E. Psychological stress and disease. JAMA, 2007, 298 (14): 16857 82. Roesch S.C., Weiner B., Vaughn A.A. Cognitive Approaches to Stress and Coping. Curr Opin Psychiatry, 2002, 15(6):627-632
309
Bazele teoretice ale nutriiei
10. BAZELE TEORETICE ALE NUTRIIEI

Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai
Capitolul de fa prezint noiuni de baz ale fiziologiei nutriiei, mecanismelor de control i reglare ale ingestiei alimentare, necesarului energetic i nutritiv i modalitilor de evaluare nutriional. Grupele alimentare sunt discutate succint din punct de vedere a principalelor avantaje i dezavantaje, iar alimentele sunt tratate n funcie de apartenena lor la clasa de alimente funcionale, modificate genetic, sau de tip fast-food. Dou din cele mai discutate tipuri de diet, devenite concept i stil de via pentru categorii mari de persoane, sunt prezentate pe larg, pe baza datelor recent aprute n literatura de specialitate. n mod specific, capitolul include date referitoare la principiile nutriiei optime a adultului sntos i a unor categorii speciale, reprezentate de gravide, sportivi i vrstnici.
Cuprins
10.1. Fiziologia nutriiei (Adriana Fodor) 10.2. Mecanisme de reglare i control ale ingestiei alimentare (Adriana Fodor, Gabriela Roman) 10.3. Necesarul energetic (Gabriela Roman) 10.4. Necesarul nutritiv (Gabriela Ghimpeeanu) 10.5. Necesarul hidric (Gabriela Roman) 10.6. Grupele alimentare: avantaje si dezavantaje nutriionale (Gabriela Roman) 10.7. Nutriia de aprare (Gabriela Roman) 10.8. Alimentele funcionale (Gabriela Ghimpeeanu, Gabriela Roman) 10.9. Dieta Mediteranean (Gabriela Roman) 10.10. Dieta vegetarian (T. Lornt. Szentgotai) 10.11. Evaluarea nutriional (Gabriela Roman) 10.12. Nutriia optim a grupurilor speciale (Gabriela Roman) 10.13. Aditivii alimentari (Lcrmioara Moldovan) 10.14. Alimentele modificate genetic (Lcrmioara Moldovan) 10.15. Alimentele tip fast-food (Gabriela Roman) 310
10.1. FIZIOLOGIA NUTRIIEI 10.1.1. Tractul gastrointestinal. Digestia Diferitele segmente ale tractului gastrointestinal coopereaz pentru a obine, modifica alimentele, extrage nutrieni din ele, i prepara rezidiul pentru excreie. Cavitatea bucal: Alimentele solide sunt mestecate n cavitatea bucal, ceea ce le crete suprafaa pentru digestie i faciliteaz amestecul cu saliva. Salivaia este aproape n totalitate sub control neural i poate fi stimulat de miros, gust, vz, tactil i chimic. Saliva (~1500 ml/ zi) conine minerale, enzime, compui antibacterieni (tiocianat, hidrogen peroxid, imunoglobulina A). Stomacul: Mucoasa gastric este format din celule parietale (secretoare de HCl i factor intrinsec), celule secretoare de enzime, mucus i de un numr mult mai redus de celule enteroendocrine: celulele ECL (produc histamin), celulele D (somatostatin), celulele EC (serotonin), celulele A (glucagon), celulele G (gastrin). Stomacul adaug alimentelor ingerate acid clorhidric, enzime digestive i proteine de legare specific (ex. factorul intrinsec pentru legarea vitaminei B12). Prezena alimentelor n stomac sau doar vzul ori gndul la alimente apetisante declaneaz secreia gastric, aproximativ 1-3 l/zi (coninnd 0.1 mol/l HCl, pH 1-1.5). Scderea pH-ului intragastric, precum i umplerea ileonului terminal i a colonului inhib secreia gastric. Ultimul efect este cunoscut i ca frna ileal i este mediat de ctre peptidul YY [1]. Stimularea receptorilor pentru histamina-2, a receptorilor pentru gastrin, a receptorilor colinergici (inervare parasimpatic), i a receptorilor pentru ioni bivaleni SCAR, de pe celulele parietale, stimuleaz direct secreia gastric acid. Efectul de stimulare a secreiei acide gastrice al mai multor hormoni, inclusiv gastrina i colecistokinina, este mediat de eliberarea de histamin din celulele ECL. Alimentelor bogate n proteine i buturile alcoolice stimuleaz secreia de gastrin de la nivelul celulelor G. Acidul hidroclorhidric gastric inactiveaz potenialii patogeni, denatureaz proteinele alimentare i asigur pH-ul optim pentru digestia proteinelor de ctre pepsin. ntre enzimele secretate de stomac, pepsinogenul A i pepsinogenul C, 311
sunt activate la contactul cu acidul gastric i scindez o gam larg de proteine n peptide mici i mijlocii. Peristaltica stomacului, n special a poriunii distale, contribuie la amestecul i mcinarea alimentelor ingerate. Unii nutrieni cum sunt: alcoolul, molibdenul, nicotina i nicotinamida pot fi absorbii la nivelul stomacului. Cnd antrul este deschis, peristaltica propulseaz mici cantiti din coninutul gastric n intestinul subire. Intestinul subire: Principala funcie a intestinului subire este de digestie i absorbie a majoritii nutrienilor de la nivelul bolusului alimentar venit din stomac. Lungimea intestinului subire (5-6 m) precum i numeroasele pliuri care protruzioneaz n lumen cresc foarte mult suprafaa disponibil digestiei i absorbiei. Glandele Brunner aflate n submucoasa duodenal produc mucin, bicarbonat, peptide protective, factori de cretere i ali compui care protejeaz mucoasa intestinului subire expus la efectul coroziv al acidului gastric, enzimelor pancreatice i constituienilor biliari [2]. Mucoasa intestinal este format din enterocite (95%), celule goblet (secret mucus), celule enteroendocrine i celule Paneth. Enterocitul este responsabil pentru digestia final, absorbia, procesarea i transportul n circulaie a majoritii nutrienilor. Celulele Paneth secret peptide cu proprieti antimicrobiene, trofice i paracrine, cu rol critic n meninerea integritii peretelui intestinal i a aprrii antibacteriene. Exist n intestinul subire cel puin zece tipuri distincte de celulele enteroendocrine: celulele S (secretin), celulele I (colecistokinin), celulele L (peptidul YY, glucagon, glucagon-like peptide, GLP- 1 i GLP-2), celulele D (somatostatin), celulele K (glucose-dependent insulinotropic peptide) i celulele enterocromafine (serotonina). Coninutul gastric ajuns n intestin este puternic acid, iar secreia peretelui intestinal i a pancreasului cresc rapid pH-ul la 6. Exist transportori specifici care deplaseaz bicarbonatul spre lumenul intestinal, la schimb cu hidrogenul sau clorul. Pancreasul: Secreia exocrin pancreatic conine cu precdere: sodiu, bicarbonat, clor, i enzime digestive (tripsin, chemotripsin, carboxipeptidaze, elastaze, lipase i fosfolipaze, secretate sub form de proenzime i care necesit scindare nainte s devin active). Secreia pancreatic de bicarbonat este stimulat de secretin (hormon peptidic 312
secretat de celulele enteroendocrine S, la contactul cu pH-ul acid i cu acizii grai). Secreia enzimelor pancreatice este stimulat de colecistokinin (hormon peptidic secretat de celulele enteroendocrine I, ca rspuns la prezena grsimilor i a proteinelor n intestinul subire). n acest moment, majoritatea alimentelor ingerate au fost frmiate mecanic (mestecare i mcinare gastric), denaturate de acidul concentrat i pre-digerate de ctre -amilaz, proteazele i lipazele salivare i gastrice. Odat cu trecerea n duoden a acestor mixturi, ncepe digestia propriu-zis. n prima etap, o cascad de proteaze trebuie s scindeze i s activeze proenzimele pancreatice. Duodenaza de la nivelulul glandelor duodenale scindeaz i activeaz enteropeptidaza (enterokinaza); enterokinaza activeaz tripsina, iar n final tripsina activeaz alte proenzime. Circulaia enterohepatic: O caracteristic important a digestiei i absorbiei grsimilor este nevoia de a fi emulsificate n prealabil. Ficatul produce 0.5-1 l de bil (12% acizi biliari i 4% fosfolipide) care formeaz micelii cu grsimile. Pre-digestia grsimilor de ctre lipaza lingual i gastric genereaz monogliceride, care acioneaz n plus ca un emulsificator. Recaptarea apei, mineralelor, acizilor biliari i fosfolipidelor din compoziia bilei este aproape complet. Intestinul gros: Principala funcie a colonului este de recuperare a lichidelor i electroliilor din coninutul intestinal. Unii micronutrieni, cum sunt biotina, pantotenat i vitamina K pot fi produse de flora intestinal i absorbite la acest nivel. 10.1.2. Absorbia i metabolismul nutrienilor Tipuri de transport transmembranar Difuzia paracelular: Apa, unii ioni anorganici i ali compui foarte mici pot scurcircuita enterocitele, trecnd n ambele direcii, prin porii aflai la jonciunea dintre enterocite. Transport activ dependent de ATP: Exist aproape cincizeci de transportori care folosesc energia rezultat din hidroliza ATP-ului pentru a transporta molecule de mrime medie prin membrane. Cotransportor cu Na+ Exist transportori specifici care folosesc gradientul de Na+ pentru absorbia nutrienilor n enterocite, cum sunt cotransportorul de sodiu-glucoz-1 (SGLT1) sau cotransportorul sodiu-amino acizi. Exist cotransportori i la nivelul mebranelor bazola313
terale, care permit fluxul postprandial al nutrienilor de la nivelul enterocitelor spre capilarele sanguine, sau n direcie opus n perioadele de post, pentru a asigura nevoile nutritive ale enterocitelor. Cotransport cu protoni: Gradientul ionilor de hidrogen (protoni) poate conduce la transportul diverilor nutrieni exact ca i n cazul sodiului. Exemple: transportorul pentru acid lactic, acid acetic, acid propionic, peptide. Cotransport cu Clor: Transportorul pentru taurine folosete gradientul de clor pentru recaptarea taurinei de la nivelul acizilor biliari. Difuzie facilitat: Mai muli transportori mediaz transferul selectiv al unor nutrieni n sensul gradientului lor de concentraie. Exemple n acest sens sunt: transportorul pentru fructoz (GLUT-5) i transportorul pentru glucoz 2 (GLUT-2) la nivelul membranei bazolaterale a enterocitului. Difuzia nemediat, transcelular: Foarte puini compui pot traversa membranele apicale i bazolaterale ale enterocitelor, cum sunt de exemplu mici compui lipofilici, urea i gazele (hidrogen, metan). Transcitoza: Marginea n perie a enterocitelor se pliaz n contact cu veziculele aparatului endozomal al celulei, permind transportul prin mecanism endozomal al hormonilor peptidici intestinali, precum i al unei cantiti mici din proteinele i peptidele ingerate. [3] Transcitoza explic cum proteinele din lapte i glutenul scap catabolismului intracelular. Transformri intracelulare: Fosforilarea dar i alte modificri chimice au loc dup captarea nutrienilor, pentru a preveni rentoarcerea lor n lumenul intestinal. Nutrienii sunt deasemenea metabolizai pentru a acoperi nevoile nutritive i energetice ale celulelor intestinale. Absorbia i metabolizarea macronutrienilor Carbohidraii: Carbohidraii reprezint principala surs de energie pentru oamenii din toate culturile dar i pentru omnivore. Plantele sunt formate cu precdere din carbohidrai, sub form nedigerabil celuloza (n perei plantelor) i sub form digerabil amidonul (rezerva de energie a plantelor). Rolul principal al metabolismului carbohidrailor este de meninere, utilizare i stocare a rezervei energetice provenite din carbohidrai, sub forma glucozei circulante i a glicogenului fixat n esuturi. Glicogenul este forma 314
de depozit a carbohidrailor, analogul animal al amidonului. Din punct de vedere culinar i gustativ, carbohidraii contribuie semnificativ la palatibilitatea alimentelor, n special cnd confer gustul dulce. Ca surs de energie, carbohidraii sunt intermediari ntre lipide i proteine, att n ce privete densitatea energetic (aproximativ 4 kcal per g), ct i inducia saietii.[4] Indexul de saietate al carbohidrailor nseamn gradul la care o anumit doz, msurat n calorii induce senzaia de saietate; este mai mare dect a lipidelor i mai mic dect a proteinelor. Carbohidraii compleci sunt mai saioi dect cei simpli, datorit coninutului de fibre. Fibrele adaug volum la alimente, nu i calorii.. Carbohidraii digerabili includ polizaharidele, dizaharidele i monozaharidele. Din punct de vedere structural, polizaharidele sunt considerate carbohidrai compleci, iar mono- i disazaharidele sunt carbohidrai simpli. Polizaharidele includ celuloza i amidonul, doar amidonul fiind digerabil. Formele de amidon care predomin n alimentaia uman, amiloza i amilopectina, sunt polimeri ai glucozei. Amidonul este relativ rezistent la digestie dac nu este pregtit termic corespunztor; temperatura i umiditatea rup pereii celulari ai plantelor fcnd amidonul accesibil enzimelor de digestie. Unele forme de amidon rmn rezistente la digestie chiar i dup pregtirea termic. n dieta vestic aproximativ 2-5% din amidonul ingerat nu este digerat i este fermentat n colon cu formare de acizi grai cu lan scurt (acid butiric, izobutiric, propionic, acetic), dioxid de carbon i metan. Acidul butiric i izobutiric sunt folosii ca surs de energie pentru celulele colonului, i se pare c reduc susceptibilitatea acestuia la carcinogeni. [4, 5] Din acest punct de vedere, aceste forme de amidon se aseamn ntr-o oarecare msur cu fibrele. Fibrele includ toate polizaharidele din plante i ligninele care sunt rezistente la hidroliza enzimelor de digestive. [5] Fibrele solubile includ pectinele i hidrocoloizii, iar cele insolubile, celuloza i hemiceluloza. Pectinele se gsesc n proporia cea mai mare n fructe i vegetale, hemiceluloza n cerealiere, iar celuloza n legume. Dizaharidele includ: sucroza (o molecul de glucoz i una de fructoz), lactoza (o molecul de glucoz i una de galactoz) i maltoza (dou molecule de glucoz). Aproximativ 60% din carbohidraii ingerai sunt reprezentai de polizaharide, n principal de amidon; dizaharide de tipul sucrozei, 30% i a 315
lactozei, 10%. [5] Monozaharidele (glucoz and fructoz) se gsesc n mod natural n fructe i deasemenea n produse alimentare i n buturi, n special sub form de sirop de porumb. Glucoza este derivat deasemenea din hidroliza amidonului alimentar, a fructozei i a galactozei. Sorbitolul este alcoolul glucozei. Alcoolul xilozei, xilitolul, este folosit ca ndulcitor n industria alimentar. Absorbia carbohidrailor are loc doar sub form de monozaharide. De aceea, carbohidraii compleci trebuie s fie hidrolizai n prealabil. Digestia amidonului i a carbohidrailor nrudii este iniiat de -amilaza salivar i continuat de -amilaza pancreatic. Patru oligozaharidaze localizate la nivelul marginii n perie intestinale (-glucosidaza, sucraza, lactaza i trehalaza), completeaz digestia carbohidrailor.[6] Amidonul se gsete n plante sub form de amiloz, polimer neramificat al glucozei, i amilopectin, polimer ramificat al glucozei. Aproximativ 80% din polizaharidele ingerate sunt reprezentate de amilopectin, care are structur similar cu glicogenul. Amilaza scindeaz legturile -1,4-glicozidice ale amilozei, descompunnd-o n maltoz i oligozaharide. Legturile -1,6-glucozidice de la nivelul amilopectinei sunt rezistente la aciunea amilazei i sunt scindate de ctre izomaltaza de la nivelul marginii n perie intestinale. Dei din punct de vedere structural amilopectina este mai complex dect amiloza, glicemia crete mai rapid dup administrarea amilopectinei dect a amilozei, sugernd c din punct de vedere funcional, amiloza este o form de amidon mai complex.[4] Legturile -1,4 glicozidice de la nivelul celulozei nu pot fi scindate de nici o enzim, motiv pentru care celuloza este nedigerabil. Exist un exces al oligozaharidazelor de la nivelul marginii n perie, cu excepia lactazei. Lactaza limiteaz rata de digestie a lactozei. Enzimele marginii n perie sunt inhibate de creterea nivelului monozaharidelor n lumenul intestinal, pentru a preveni acumulare monozaharidelor i apariia diareei osmotice. Totui, nivelul lactazei nu este influenat de cantitatea de lactoz alimentar. Deficiena de lactaz este cea mai frecvent deficien enzimatic cu impact pe metabolismul carbohidrailor, afectnd aproximativ jumtate din adulii din lumea ntreg. n regnul animal, gena pentru lactaz este activ doar la nou nscui i se dezactiveaz ulterior; pstrarea la oameni a produciei de lactaz la aduli este rezultatul unei mutaii. Adulii cu intoleran la lactoz pot tolera aproximativ 5 g de lactoz, fr simptome. Aceast cantitate 316
se gsete n aproximativ 100 ml lapte. Tolerana la lactoz se poate msura prin administrarea a 50 g lactoz, urmat de msurarea glicemiei. Dac glicemia crete cu 25 mg/dl, lactoza a fost hidrolizat. Monozaharidele sunt absorbite la nivel de jejun, prin difuzie pasiv, difuzie facilitat i transport activ [4, 6]. Monozaharidele care se absorb exclusiv prin difuzie pasiv sunt alcoolii zaharurilor i izomerii L de glucoz i galactoz. Ingestia a peste 50 g din oricare din aceti carbohidrai depete rata de difuzie i produce discomfort gastrointestinal. Difuzia pasiv este ncetinit de micarea apei n lumenul intestinal datorit efectului osmotic al carbohidrailor ingerai. Transportul activ al izomerilor D, de glucoz i galactoz, permite o absorbie mai rapid dect difuzia pasiv. D-glucoza i Dgalactoza sunt absorbite n principal cu ajutorul cotransportorului sodiu/glucoz-1 (SGLTI), care transfer 2 molecule de Na i peste 200 molecule H2O cu fiecare molecul de zahr. Fructoza, monozaharidul rezultat din sucroz, este absorbit prin difuzie facilitat. Diareea osmotic este indus de ingestia acut a peste 100 g. fructoz; o cantitate mai mare este tolerat dac se inger ca i sucroz, digestia dizaharidului ncetinind rata de absorbie. Glucoza i galactoza sunt transportate din enterocit n sngele portal, n special de ctre transportorul de glucoz 2 (GLUT-2), iar fructoza de ctre GLUT-5. Dup ingestia carbohidrailor, majoritatea glucozei absorbite n circulaie scap ndeprtrii hepatice la prima trecere prin ficat, pe cnd fructoza este n mare parte ndeprtat. Fructoza n ficat este convertit n glucoz, lipide i acid lactic. Galactoza este deasemenea metabolizat n principal n ficat. Doza minim recomadat de carbohidrai (RDA) pentru aduli este de 130 g pe zi [7]. n cazul ingestiei crescute de carbohidrai, excesul de glucoz fie intr n circulaie, cu creterea glicemiei (la diabetici), fie este transportat la ficat i muchi pentru refacerea depozitelor de glicogen. Dac glucoza continu s intre n circulaie, este indus glicoliza cu producerea de ATP. Producia crescut de ATP i citrat duce la creterea acetil-CoA, care stimuleaz la rndul su sinteza acizilor grai. Astfel, consumul crescut de carbohidrai rezult n creterea depozitelor adipoase n scopul prevenirii hiperglicemiei i a stocrii lor pentru utilizarea ulterioar. Proteinele: Proteinele alimentare sunt necesare ca surs de aminoacizi eseniali i neeseniali, pentru sinteza proteinelor structurale i funcionale ale organismului. Ca surs de energie, proteinele au densitatea energetic cea mai 317
mic i indexul de saietate cel mai mare [8]. Proteinele reprezint al doilea depozit de energie al organismului, dup lipide. Proteinele ingerate sunt scindate de proteazele i aminopeptidazele gastrice (pepsina), pancreatice (tripsina, chemotripsina, elastaze, endopeptidaze, carboxypeptidaze) i de la nivelul marginii n perie intestinale. Protripsina trebuie s fie activat de enterokinaza de la nivelul marginii n perie; iar tripsina la rndul ei activeaz alte proenzime pancreatice. Aproximativ din proteinele digerate sunt transportate ca i aminoacizi liberi n enterocite, cu ajutorul transportorilor specifici. Cealalt jumtate sunt transportate sub form de di-sau tripeptide cu ajutorul cotransportorului ion de hidrogen/peptid. n enterocite are loc hidroliza acestor peptide mici cu ajutorul proteazelor i peptidazelor citozolice [6]. Cantiti mici de peptide mai mari i proteine pot trece ocazional n snge, prin transcitoz cu ajutorul endozomilor [3], prin pasaj paracelular sau transportate de celulele imune. Odat absorbii, aminoacizi sunt transportai prin sngele portal la ficat, unde sunt catabolizai aproape toi aminoacizii eseniali, exceptnd cei ramificai. Aminoacizii ramificai sunt catabolizai cu precdere n muchi i rinichi, motiv pentru care sunt utilizai la pacienii cu boal hepatic avansat. Cnd sunt catabolizate pentru producia de energie, n cadrul ciclului Krebs, duc la formarea de dioxid de carbon i ap. Nitrogenul din compoziia proteinelor se pierde, fiind convertit n uree pentru excreie. Produii intermediari din transformarea nitrogenului n uree, cum este amoniacul, sunt toxici i se acumuleaz n insuficienele hepatic i renal; motiv pentru care adesea se restricioneaz consumul proteic n insuficiena hepatic i/sau renal. Arginina i glicina sunt metabolizate n rinichi i ficat cu producerea de creatin, care este transportat la muchi i stocat ca i creatin sau creatinfosfat. La nivel muscular creatina i creatinfosfatul sunt convertite n creatinin, care este eliberat din muchi n circulaie. Aproape 2% din creatina aflat n organism este convertit zilnic n creatinin. Cantitatea de creatinin urinar depinde de masa muscular, concentraia creatinei n muchi i de ingestia alimentar de creatin. Pierderile de azot din organism au loc prin urin (uree, amoniac, acid uric i creatinin), scaun (proteine neabsorbite) i foarte puin prin tegument (descuamare) i mucoase. n mare, urea reprezint aproximativ 80% din pierderile urinare de nitrogen. Proteinele conin aproximativ 16% nitrogen. Ba318
lana nitrogenului reprezint diferena dintre ingestie i pierderile de nitrogen. Necesarul proteic este estimat pentru a nlocui obligatoriu pierderile de nitrogen. Recomandrile consumului proteic (RDA) pentru aduli sunt de 0.8 g/ kg/zi [7]. Nivelul proteinelor plasmatice variaz n funcie de statusul nutriional. Albumina scade n malnutriia semnificativ i nu este influenat de modificrile uoare sau de scurt durat ale aportului alimentar. Prealbumina i proteina de legarea a retinolului (retinol-binding protein) sunt indicatori mai buni ai deficitelor proteice sau energetice de durat scurt. Aminoacizii ingerai au unul din urmtoarele roluri [8]: sinteza proteinelor tisulare; catabolism cu producie de energie; ncorporare n depozitele de energie (sub form de glicogen sau esut adipos); sinteza altor molecule care conin azot (ali aminoacizi, catecolamine, purine). Metabolismul proteic este legat de cel al carbohidrailor i lipidelor. n lipsa alimentaiei, insulinemia este sczut, iar glucagonul este crescut. Lipaza esutului adipos elibereaz acizi grai i glicerol. Depozitul de glicogen din ficat este consumat pentru a acoperi nevoile energetice din primele 12-18 ore de post. Dac postul se prelungete, nevoile energetice sunt acoperite de proteinele din muchi i intestin, care sunt folosite pentru gluconeogeneza hepatic. Aminoacizii folosii pentru gluconeogenez sunt: alanina, glutamina, glicina, serina i treonina. Acizii grai liberi sunt folosii n ficat pentru producia de corpi cetonici. Muchi folosesc acizi grai liberi, iar mai apoi corpi cetonici, ca i alternativ energetic la glucoz. Postprandial, insulinemia crete i glucagonul scade. Glucoza este transportat la ficat i muchi pentru energie i pentru reumplerea depozitelor de glicogen. Insulina inhib lipaza adipocitar i eliberarea acizilor grai. Lipidele: Dintre cele trei clase de macronutrieni (carbohidrai, lipide, proteine), lipidele au densitatea energetic cea mai mare, furniznd aproximativ 9 kcal per g i indexul de saietate cel mai mic [9] Grsimile cresc palatibilitatea alimentelor i absorbia vitaminelor liposolubile. Trigliceridele sunt principala surs de energie din grsime i principala surs de energie stocat n esutul adipos. Colesterolul i fosfolipidele sunt constituienii tuturor membranelor celulare i ai mielinei. 319
Grsimile alimentare servesc ca surs de energie i ca surs pentru precursorii prostaglandinelor i pentru unele componente eseniale structurale ale celulelor. Colesterolul este utilizat n producia hormonilor steroizi i a acizilor biliari. Cele trei clase majore de grsimi aprute n mod natural sunt saturate, mononesaturate i polinesaturate. La aceste clase majore se adaug isomeri trans ai grsimilor mononesaturate, care se produc prin hidrogenarea parial a grsimilor polinesaturate aprute n mod natural. Trigliceridele sunt scindate de lipaza lingual, lipaza gastric, lipaza i carboxil-esterlipaza pancreatic i glycerol-ester hidrolaza intestinal. Lipaza gastric este responsabil pentru 10-20% din digestia lipidelor, i este important pentru generarea de mono- i digliceride, necesare pentru formarea miceliilor [6]. Lipaza pancreatic acioneaz optim la pH alcalin asupra miceliilor nvelite n acizi biliari i necesit ca i cofactor, colipaza, pentru a penetra stratul de acizi biliari ai miceliilor. Precursorul colipazei, procolipaza este activat n intestinul subire de ctre tripsin [6, 9] . Absorbia trigliceridelor ingerate este facilitat de fosfolipide, care sunt prezente n diet n cantiti mult mai mici. Fosfolipidele ajut la emulsificarea trigliceridelor n stomac. Acizii grai liberi rezultai din aciunea acestor enzime sunt absorbii aproape complet, n special la nivelul jejunului i a ileonului proximal, n enterocite, unde sunt esterificai din nou n trigliceride, colesterilesteri i fosfolipide. Mecanismul de captare al colesterolului i a altor steroli neutri este incomplet cunoscut. Se pare c exist un transportor saturabil care faciliteaz transferul colesterolului de la nivelul miceliilor la nivelul membranei n perie [10], cu o rat de asorbie ntre 20-80% [9], Majoritatea acizilor grai, n special cei cu peste 14 atomi de carbon, sunt reesterificai n trigliceride i asamblai n enterocite ca i chilomicroni i secretai n circulaia limfatic. Colesterolul, vitaminele liposolubile A, D, E, i K, carotenoizii i ubiquinonele trec n circulaie pe aceai cale. [6, 9] Acizii grai cu lan scurt i mediu (pn la 12 atomi de C) sunt transferai n circulaia portal ca acizi grai liberi, legai de albumin i transportai la ficat. [6, 9] Cantiti semnificative de acizi grai scuri (n special acetat, propionat, i butirat) sunt produi prin fermentaia carbohidrailor nedigerai, n ileonul terminal i colon. Aceti acizi monocarboxilici sunt absorbii de colonocite. 320
Cu ct lanul atomilor de C al acizilor grai este mai lung cu att se absorb mai puin i mai lent[9]. Nu exist teoretic acizi grai cu lan scurt (2-4 atomi de C) cu semnificaie nutriional. Trigliceridele care conin acizi grai cu lan mediu (6-12 atomi de C) se absorb mai uor dect trigliceridele cu acizi grai lungi (peste 12 atomi C) deoarece sunt emulsificate mai eficient. Mai mult, acizii grai medii sunt absorbii direct n circulaia portal, pe cnd cei cu caten lung n circulaia limfatic; circulaia portal este considerat mai rapid dect cea limfatic. De aceea, trigliceridele cu acizi grai medii prezint interes n sindroamele de malabsorbie a grsimilor (natere prematur, AIDS, insuficien pancreatic [11]. Astfel, trigliceridele cu lan mediu sunt relativ neafectate de deficitul srurilor biliare, necesit activitate minim a lipazei pancreatice, sunt relativ neafectate de alterarea funciei enterocitare i sunt absorbite cu mult mai rapid dect trigliceridele cu lan lung. [9] Trigliceridele cu acizi grai omega 3 (-3) de provenien marin sunt absorbite mai uor dect acizi grai saturai sau mononesaturai cu lungime comparabil.[9] Acizii grai pot fi folosii ca surs de energie de ctre majoritatea celulelor (excepie hematiile, celulele nervoase). Nevoile metabolice pentru lipide pot fi acoperite la o ingestie de doar 20-25 g pe zi. Energia consumat n exces este stocat sub form de trigliceride n esutul adipos, predominant cu coninut de acid palmitic (saturat) i oleic (mononesaturat). Compoziia n acizi grai a alimentaiei influeneaz compoziia n acizi grai a esutului adipos. n cazul aportului foarte crescut de grsimi, absorbia grsimilor continu mai distal n intestinul subire. Astfel, adulii au capacitatea de a absorbi de dou ori cantitatea de grsime existent ntr-o diet tipic cu coniut crescut de grsime. n scaun se elimin n medie ntre 4 i 6 g de grsime pe zi. Degradarea bacterian a colesterolului n colon crete riscul de cancer de colon asociat dietelor bogate n grsimi animale. Rezecia parial gastric duce la un anumit grad de malabsorbie al grsimilor, cu creterea eliminrii n scaun, pn la 15 g pe zi. Aceasta poate contribui la scderea n greutate observat dup chirurgia de bypass gastric. Insuficiena exocrin pancreatic duce deasemenea la malabsorbia grsimilor. Bolile sau rezecia ileonului duc la deficiena acizilor biliari i malabsorbia grsimilor.
321
Absorbia vitaminelor hidrosolubile Vitamina C este oxidat n intestinul subire (probabil de ctre ceruloplasmin) i absorbit de ctre GLUT-1. n enterocit, este redus din nou i transportat n sngele portal de ctre un transportor specific dependent de sodiu. Tiamina: este absorbit la nivelul intestinului subire proximal i foarte puin n colon. Riboflavina: este absorbit aproximativ 75% din doza ingerat, la nivelul jejunului. Vitamin B6: este absorbit n duoden i jejun. Niacina: este absorbit din stomac i intestinal subire, aproape complet, pn la doze de ordinul gramelor. Folatul: este absorbit aproximativ 85% dintr-o doz moderat de folat sintetic i doar 50% din alimente. Vitamin B12: este absorbit n intestinul subire distal, n proporie de aproximativ 50% din alimente i mai mult din vit. B12 sintetic. Absorbia eficient a vitaminei B12 din alimente (nu sintetic) necesit digestia proteolitic a proteinelor de legare i prezena factorului intrinsec gastric. Receptorul pentru factorul intrinsec capteaz complexul: vitamin B12-factor intrinsec, la nivelul ileonului. Inhibarea secreiei acide gastrice cu inhibitori H2 scade i secreia factorui intrinsec i potenial absorbia vitaminei B12. Acidul pantotenic, biotina, acidul lipoic: sunt absorbite la nivelul intestinului subire i gros. Absorbia vitaminelor liposolubile Vitaminele liposolubile sunt absorbite sub form de micelii i transferate n circulaie ncorporate n chilomicroni. Absorbia lor depinde de prezena i de digestia normal a lipidelor. Vitamina A: Absorbia retinolului, retinilesterilor i a acidului retinoic este aproape complet (70-90%), pe cnd carotenoizii se absorb mai puin de 3%. Vitamina D, E: Absorbia vitaminei D i E este aproape complet. Vitamina K: Vitamina K din vegetale este foarte strns ncorporat n cloroplastul plantelor cu frunze verzi i poate fi eliberat doar prin pregtire termic sau foarte fin mrunire. n condiii optime de preparare i n prezena unei ingestii lipidice adecvate, mai puin de 20% din vitamina K din vegetale se absoarbe. Vitamina K din uleiuri, 322
brnzeturi, produse din soia fermentate sau vitamina K sintetic se absoarbe mult mai bine. Absorbia apei i electroliilor pH: Alimentele sunt amestecate n stomac cu o cantitate considerabil de acid clorhidric. Adugarea la acest amestec a bicarbonatului secretat de mucoasa duodenal i de pancreas, aduce pH-ul intestinal la ~ 6 n duoden i crete treptat la ~7.4 spre sfritul intestinului subire. La nceputul colonului coninutul intestinal se acidific uor (pH ~ 5.7) datorit produciei de acid lactic provenit din fermentarea bacterian a carbohidrailor, pentru ca pH-ul s creasc din nou la nivelul rectului (pH ~ 6.7). Apa: Mucoasa intestinului subire proximal secret aproximativ 30 ml ap/or, care trece n lumenul intestinal prin jonciunile intercelulare. Apoi apa este absorbit din nou n enterocite cu ajutorul cotransportorului Na/glucoz (SGLT1) i exportat prin membranele bazolaterale cu ajutorul aquaporinelor. Colonul absoarbe restul de ap, potasiu i ali electrolii. Sodiu: Secreiile digestive (saliva, secreia gastric, bila, sucul pancreatic, i secreiile intestinale) deplaseaz cantiti mari de sodiu n tractul digestiv. Majoritatea este reabsorbit la nivelul intestinului subire. Clorul: Majoritatea clorului secretat n stomac sub form de acid clorhidric este reabsorbit la nivelul intestinului subire. Absorbia mineralelor Calciu: Calciul se absoarbe n proporie de peste 40% la adulii tineri, chiar mai mult la copii, pe cnd la persoanele n vrst se absoarbe doar 20% din calciul ingerat. Prezena vitaminei D este o condiie absolut necesar pentru absorbia eficient a calciului. Fosforul i oxalatul reduc absorbia calciului prin formarea de complexe greu solubile. Magneziul: Absorbia magneziului din jejun este de aproximativ 3060%. Fosforul i reduce absorbia. Fosforul: Absorbia fosforului anorganic are loc la nivelul intestinului subire i este foarte eficient (60-70%). Fosforul din fosfolipide se absoarbe chiar mai bine. Fierul: Absorbia fierului din alimente, n intestin, depinde de forma de prezentare: fierul din hem se absoarbe mult mai bine dect cel din 323
nonhem; vitamina C, citratul i ali acizi organici cresc absorbia, iar calciul i taninii inhib absorbia. Cuprul: Cuprul se absoarbe la nivelul stomacului i intestinului subire n proporie de maxim 50% n cazul dozelor mici i mai puin de 15% la doze de peste 6-7 mg.Vitamina C i zincul scad absorbia. Zincul: n condiii optime, peste 70% din dozele mici (3 mg) se absoarb de la nivelul intestinului subire i mai puin de la nivelul stomacului i colonului. Manganul: Mai puin de 2% din manganul din alimente este absorbit la nivelul intestinului subire. Absorbia cea mai crescut o are manganul din laptele de mam ~ 8%. Cromul: Absorbia este invers proporional cu ingestia i este de aproximativ 0.5-2%. Vitamina C crete absorbia. Iodul: Iodul este absorbit aproape complet din stomac, intestin subire i colon. Fluorul: Aproape jumtate din cantitatea de flor ingerat este absorbit la nivelul cavitii bucale, stomacului i intestinului subire. Bromul: Bromul se absoarbe de-a lungul ntregului intestin. Seleniul: Majoritatea este absorbit n intestinul subire. Nichelul: Absorbia este de ~ 1%. Vanadiul: Absorbia este de 1-5% la nivelul intestinului subire.
10.2. MECANISME DE REGLARE I CONTROL ALE INGESTIEI ALIMENTARE 10.2.1. Factorii implicai n reglarea ingestiei alimentare Ingestia alimentar este influenat de foame (senzaie indus de lipsa resurselor energetice uor metabolizabile, prin mecanisme intrinseci) de apetit (dorina psihologic, uneori compulsiv, pentru un anumit aliment sau gust, adesea nensoit de foame) de palatabilitatea, familiaritatea i disponibilitatea alimentelor. Important este de asemenea saietatea, senzaia c impulsurile care au dus la ingestia alimentar au fost satisfcute. Factorii sociali, de mediu, psihologici, economici i biologici influeneaz senzaia de foame, apetit, saietate i implicit, ingestia alimentar. Dac majoritatea animalelor au o relaie direct cu alimentele, mnnc pentru a tri, oamenii au cu siguran o relaie mult mai complex, dac nu chiar de 324
tipul: triesc pentru a mnca. Oamenii mnnc din aproape orice motiv imaginabil: s se rsplteasc, s se pedepseasc, s se consoleze, s srbtoreasc, s comemoreze, s se satisfac, etc.; iar adesea doar pentru simplul motiv c alimentele sunt disponibile. Alegerea alimentelor este influenat n mare parte de anumite norme culturale, cum ar fi familiaritatea unor alimente, accesibilitatea alimentelor, costul, convenabilitate etc. Cantitatea alimentelor ingerate este influenat de volumul alimentelor, numrul de ingrediente, timpul de alimentare, forma alimentelor (lichide vs. solide), mrimea poriei i chiar de aspectul ambalajului sau al farfuriei, de lumina ambiental etc. [12] Oamenii mnnc i ca rspuns la o gam larg de factori emoionali, unii severi, precum depresia, alii mai puin severi, cum sunt stresul, anxietatea, sau doar pentru scurta senzaie postprandial de bine, de confort. Factorii sociali i de mediu nconjurtor influeneaz semnificativ ingestia alimentar. O persoan poate s mnnce mai mult sau mai puin, n funcie de ct de mult mnnc ceilali i de msura n care dorete s i impresioneze pe ceilali[13]. Oamenii mnnc mai mult n locuri cu atmosfer plcut i cnd au libertatea de a alege alimentele [14] . Costul mai sczut al alimentelor cu densitate caloric mare este unul dintre factorii principali rspunztori de epidemia de obezitate[15] . Palatabilitatea alimentelor, respectiv caracteristica acestora de a fi gustoase, influeneaz semnificativ ingestia alimentar [16]. Compoziia alimentelor poate fi manipulat de ctre productori (nu ntotdeauna consumatorii sunt contieni de aceasta) pentru a crete apetitul i ingestia alimentar. Un exemplu n acest sens este adugarea de sare la alimentele dulci i de zahr la cele srate [17]. Palatabilitatea alimentelor este perceput cu ajutorul gustului i a mirosului. Sunt acceptate cinci categorii de gust: dulce, srat, acru, amar i umami. Gustul umami se datoreaz detectrii anionului carboxil al acidului glutamic, aminoacid ntlnit n mod natural n carne, brnz, sup de carne i alte alimente bogate n proteine. Sarea acidului glutamic, glutamatul, d acelai gust i este folosit n industria alimentar ca potenator de gust [18]. Comportamentul alimentar are la baz un mecanism complex de reglare care a fost intens studiat de foarte mult timp. Modelul homeostaziei energetice adiposity negative-feedback propus n urm cu peste 50 ani, este universal acceptat i n prezent [19]. Conform acestuia, semnale circulante, care au niveluri circulante proporionale cu masa esutului adipos, exercit un 325
feedback negativ asupra zonelor din creier implicate n ingestia alimentar. Astfel, creterea n greutate care apare dup o perioad de aport alimentar crescut, va crete moleculele semnal circulante (leptina i insulina) proporional cu creterea masei adipoase. Creierul va rspunde inducnd o balan energetic negativ (aport energetic mai mic dect cheltuiala energetic), care va persista pn cnd excesul esutului adipos este pierdut. Balana energetic este factorul determinant, dar i lipsa unor nutrieni (ex. sodiul), sau excesul altor nutrieni, poate stimula sau inhiba apetitul [6]. Reglarea aportului alimentar doar pe baza homeostaziei energetice este o abordare simplist, care nu poate explica de exemplu uurina cu care se consum dulciuri peste nevoile homeostaziei energetice sau creterea epidemic a obezitii. Reglarea aportului alimentar se bazeaz pe interrelaia dintre controlul metabolismului energetic i calitatea hedonic a alimentaiei. Procese complexe corticale i subcorticale, cum sunt nvarea sau memoria, dau natere la experiene cunoscute despre proprietile senzoriale ale alimentelor, dar i despre plcerea alimentar experimentat n trecut [20]. Exist un sistem neuroendocrin complex menit s controleze aportul alimentar i cheltuiala energetic. (Figura1)
Figura 10.1. Controlul hormonal i central al apetitului (Reprodus cu permisiunea autorului) [21]
Neuron
Food intake Energy expenditure
Melanocortin
NPY/ AgRP
Third ventricle
Arcuate nucleus
Melanocortin receptor (MC4R) (blocked by AgRP) Gherlin receptor NPY/PYY3-36 receptor Y2R Melanocortin receptro (MC3R) NPY receptor Y1R Leptin receptor or insulin receptor
Ghrelin PYY3-36 Stomach Leptin Insulin
Colon Fat tissue
Pancreas
326
10.2.2. Reglarea hormonal a apetitului Hormonii care regleaz aportul alimentar pot fi separai n trei categorii: cei care acioneaz rapid, influennd fiecare mas n parte; cei care acioneaz mai lent, promovnd stabilitatea depozitelor adipoase; i cei cu aciune intermediar [21]. Hormonii cu aciune prelungit, insulina i leptina, sunt secretai n snge, proporional cu masa esutului adipos i au un efect prelungit inhibitor asupra ingestiei alimentare, n timp ce cresc cheltuiala energetic. (Figura10.2.1) Chiar dac insulina (nu i leptina) are un puternic efect anabolic n periferie, ambii hormoni promoveaz prin aciunea central, la nivelul nucleului arcuat, o balan energetic negativ. Orice reducere minim a cantitii de grsime din organism induce scderea nivelurilor acestor hormoni i activarea neuronilor NPY, cu creterea apetitului. [21, 22] esutul adipos secret deasemenea proteina agouti, care poate crete apetitul prin blocarea aciunii melanocortinei pe receptorii Mcr4 din creier, n aceai manier ca i agouti-related protein secretat de neuronii NPY. Se pare c esutul adipos al pacienilor obezi stimuleaz apetitul, indiferent de ce fac acetia: cnd masa esutului adipos scade, scderea leptinei i insulinei crete apetitul, iar cnd masa esutului adipos se menine, proteina agouti i pstreaz efectul [6]. Dintre hormonii cu aciune rapid, legat de mas, fac parte colecistokinina (CCK) i ghrelina (Figura 10.2.1.). CCK este eliberat din tractul gastrointestinal n timpul alimentaiei i promoveaz senzaia de saietate, de plin, care ncurajeaz ntreruperea actului alimentar. Ghrelina este un peptid gastric secretat de ctre stomacul gol; nivelul lui crete n snge imediat naintea meselor i scade brusc dup alimentaie. Stimuleaz apetitul prin activarea neuronilor NPY/AgRP, fiind singurul hormon circulant cunoscut care crete apetitul. Ghrelina i colecistokinina sunt factori care declaneaz, respectiv termin alimentaia, fcnd parte din sistemul de control individual al fiecrei mese, sistem care este la rndul su controlat de leptin i insulin. n acest fel, mrimea i frecvena meselor pot fi ajustate pentru minimalizarea modificrilor cantitative ale esutului adipos. PYY3-36 este un membru la familiei neuropeptidului Y, secretat de celule endocrine din intestinul subire distal i colon, ca rspuns la prezena alimentelor, astfel nct niveurile sale sunt crescute postprandial. Inhib apetitul pentru aproximativ 12 h, interval care este intermediar ntre cea a hormonilor 327
cu aciune rapid care controleaz mesele i a celor cu aciune prelungit, care controleaz greutatea.[23] i exercit efectul prin activarea receptorilor autoinhibitori Y2 , exprimai pe neuronii NPY/AgRP. 10.2.3. Reglarea central a apetitului Controlul multora dintre activitile legate de senzaia de foame i de reglarea aportului alimentar a fost localizat n nucleul arcuat al hipotalamusului. Aici ajung majoritatea semnalelor hormonale de la nivelul tractului gastrointestinal i a esutului adipos. Nucleul arcuat conine dou seturi de neuroni care controleaz apetitul. Un tip de neuroni produc neuropeptidul Y (NPY), care accelereaz apetitul (opus fa de PYY3-36,, care este din aceeai familie, dar care inhib apetitul), iar cel de al doilea produce melanocortin, care inhib apetitul. Neuronii NPY produc i agouti-related peptide (AgRP), care blocheaz specific legarea melanocortinei de receptorii specifici, Mc4r [21, 22, 24] (Figura 10.2.1) Neuronii NPY/AgRP (stimulatori ai apetitului) sunt stimulai de ghrelin (semnalul unui stomac gol) i inhibai de leptin (semnalul unui esut adipos bogat reprezentat), insulin (semnalul unui aport crescut de carbohidrai i a unui esut adipos bogat) i PYY3-36 (semnalul unui intestine distal plin). Schimbrile greutii corpului sunt sesizate creierului de ctre leptin i insulin, care inhib neuronii NPY/AgRP. n cazul scderii n greutate, activarea acestor neuroni (i n consecin eliberarea de NPY i AgRP) este rezultatul n mare parte a deficitului de leptin i insulin [6] . NPY crete preferenial ingestia de carbohidrai i probabil meninerea ingestiei alimentare, acionnd pe receptorii Y1 i Y5 de la nivelul ariei perifornicale a nucleului paraventricular i ventromedial. Neuronii secretori de NPY sunt sensibili la concentraia de glucoz din creier; privarea de glucoz la acest nivel induce activarea neuronilor NPY/AgRP i aportul alimentar [25]. Neuronii NPY/AgRP au capacitatea de a se autoinhiba prin aciunea NPY pe receptorii Y2 (Y2R), localizai pe neuronii NPY/AgRP. PYY3-36 inhib neuronii NPY/AgRP i apetitul prin activarea acelorai receptori [6]. Neuronii secretori de melanocortin (inhib apetitul) sunt stimulai de leptin , insulin i de semnalele ajunse la neuronii NPY/AgRP. Melanocortina este produs prin procesarea post-translaional a unui peptid mai mare, proopiomelanocortina (POMC), care este precursor i pentru alfa-, beta-i gama-MSH (hormonul stimulator al melanocitelor) i ACTH (hormonul 328
adrenocorticotrop). Melanocortina inhib apetitul activnd receptorii Mc4r, localizai n aceleai zone ale creierului ca i receptorii Y1R, activai de NPY. Activarea receptorilor Mc4r duce la inhibarea apetitului i la creterea metabolismului bazal, ducnd n final la scdere n greutate [6]. Mai multe zone hipotalamice implicate n controlul apetitului i a homeostaziei energetice n general, sunt activate de ctre neuronii nucleului arcuat: Nucleul hipotalamic paraventricular conine mai multe tipuri distincte de neuroni care primesc aferene axonale de la neuroni NPY/AgRP i de la neuroni secretori de melanocortin. Se gsesc aici neuroni secretori de oxytocin, de hormon eliberator al hormonului corticotrop (corticotropin-releasing hormone-CRH) i de hormon eliberator al hormonului tireotrop (thyrotropin-releasing hormone-TRH). Aceti neuroni inhib aportul alimentar i cresc metabolismul bazal (promoveaz o balan energetic negativ), iar lezarea lor bilateral induce hiperfagie i obezitate [22]. Aria hipotalamic lateral conine neuroni care stimuleaz apetitul i promoveaz creterea n greutate, iar lezarea lor bilateral cauzeaz anorexia i pierderea n greutate. Se gsesc aici neuroni care secret orexine i neuroni care secret hormonul de concentrare a melaninei (melaninconcentrating hormone-MCH) [22]. Orexina A (hipocretina-1) i orexina B (hipocretina-2) stimuleaz apetitul prin activarea receptorilor opioizi [26]. Orexinele produc hiperfagie prin ntrzierea senzaiei de saietate. Dei orexinele sunt mai puin potente dect NPY, sunt foarte sensibile la reducerea aportului alimentar, fiind eliberate mult naintea altor peptide [25]. Neuronii productori de orexine sunt sensibili la concentraia glucozei din creier i rspund direct la hipoglicemie, aceasta explicnd n parte reactivitatea lor crescut la reducerea aportului alimentar [25]. Hormonul de concentrare a melaninei are efect orexigen similar cu al orexinelor, dar mai puin potent dect al NPY. Spre deosebire de acestea, neuronii productori de MCH nu sunt sensibili la concentraia glucozei [25]. Neurotransmitori [6]: Mai multe tipuri de neuroni, strns implicai n reglarea apetitului, folosesc serotonina ca neurotransmitor. Ingestia alimentar stimuleaz eliberarea de serotonin de ctre aceti neuroni, iar prin aceasta induce senzaia de saietate. Medicamentele care cresc 329
serotonina la acest nivel (ex. dexfenfluramina) induc pierdere n greutate (meniune: medicamentul a fost retras de pe pia). Exist dou tipuri de receptori hipotalamici la dopamin: D1, care induc ingestia alimentar i D2, care inhib ingestia alimentar. Unii mediatori periferici ai reglrii ingestiei alimentare, cum este amilina, acioneaz pe aceti receptori dopaminergici. Neuronii secretori de catecolamine i histamin contribuie la supresia apetitului. Agonitii beta-adrenergici (ex. sibutramina) sunt folosii pentru reducerea n greutate. (meniune: medicamentul a fots retras de pe pia). Ali mediatori centrali [6]: Galanina, peptide opioide, hormonul eliberator al hormonului de cretere (GHRH) cresc ingestia alimentar, ca parte a profilului lor mai larg de aciune. Galanina stimuleaz n creier apetitul, n special pentru grsimi. Exist celule neuroendocrine n creier i tractul gastrointestinal care produc galanin mpreun cu prolactina. Canabinoizii: Receptorii la canabinoizi CB1 (n special n creier) i CB2 (n special n celulele sistemului imunitar) rspund la endocanabinoizi i la mai multe substane din planta canabis. Derivaii de canabis cresc apetitul. Se pare c endocanabinoizii limiteaz n mod fiziologic aciunea leptinei la nivelul creierului i prin aceasta predispun la cretere n greutate. Blocarea farmacologic a receptorilor la canabinoizi crete sensibilitatea la leptin i induce pierdere n greutate [22]. 10.2.4. Semnale senzoriale Vzul, mirosul i gustul pot declana la nivel central stimularea secreiilor exocrine (saliv i suc gastric) i endocrine (insulin). Alterarea simului pentru miros i gust, care apare cu naintarea n vrst, poate diminua apetitul i devine frecvent o barier n calea unui comportament alimentar normal [6] . 10.2.5. Semnale enterale Conexiuni neuronale: Stomacul i intestinul conin receptori de ntindere i chemoreceptori care sesizeaz saietatea, local i la nivelul creierului. Stimularea ingestiei: n lipsa alimentaiei, scderea glucozei n snge i a insulinei circulante induc foamea, pofta de mncare i disconfortul gastric. Factorul predominant responsabil pentru senzaia de foame este 330
scderea glicemiei. Exist neuroni specifici, localizai n hipotalamusul ventromedial, care detecteaz concetraia sanguin a glucozei. Inhibarea neuronilor secretori de NPY de ctre insulin este un efect cu durat mai lung. Cnd mai puin insulin ajunge la creier, neuronii NPY devin mai activi i stimuleaz centrul apetitului. Ghrelina este un hormon orexigen secretat de stomac i duoden dup cteva ore de lips a alimentaiei, secreia sa ncetnd brusc odat cu alimentarea. Variaia diurn a secreiei de ghrelin se pare c fixeaz programul alimentar. ndeprtarea unei mari pri de esut secretor de ghrelin n chirurgia bariatric de bypass gastric este unul dintre mecanismele importante care explic meninerea pierderii n greutate dup acest tip de intervenie. Inhibiia ingestiei: Colecistokinina (CCK) joac un rol important n reglarea apetitului, prin limitarea poriei alimentare, a duratei mesei i furnizarea senzaiei de saietate. CCK este secretat de celule endocrine din intestinul subire, att n circulaie ct i local, ca rspuns la prezena produilor de digestie ai grsimilor i proteinelor . CCK acioneaz pe receptori locali, CCKA din intestinul subire, inducnd terminarea ingestiei alimentare prin dou mecanisme: prin mecanism direct, acioneaz asupra receptorilor CCKA de la nivelul terminaiilor nervoase vagale, inducnd prin feedback negativ la nivelul nucleului tractului solitar inhibiia alimentaiei, iar prin mecanism indirect, acioneaz pe receptori CCKA de la nivelul sfincterului piloric, inhibnd evacuarea gastric. [27] Dei este aproape sigur c CCK nu acioneaz direct pe receptori CCKB din creier, nivelele de CCK moduleaz i comportamentul alimentar pe timp ndelungat ( n plus la efectul scurt local) [6]. Terminaiile nervoase intestinale ale nervului vag conin deasemenea receptori pentru serotonin (5HT3R), glutamat (NMDAR), glucagon like peptide-1 (GLP-1R) i leptin (ObRb), toate cu efect de feedback negativ asupra mrimii poriei alimentare [28]. Serotonina este eliberat de celulele enterocromafine din duoden n prezena alimentelor i acioneaz pe receptorii 5HT3R de la nivelul terminaiilor vagale din intestinul subire proximal. Astfel, administrarea antagonistului de receptori 5HT3R, ondansentron, blocheaz capacitatea nutrienilor ajuni la nivelul duodenului de a inhiba ingestia alimentar i evacuarea gastric. GLP-1 este eliberat de ctre celulele endocrine din intestin n prezena nutrienilor, n special a carbohidrailor i a lipidelor. Administrarea de GLP-1 amelioreaz secreia de insulin de331
pendent de glucoz i homeostazia glicemic, reduce evacuarea gastric i ingestia alimentar. Leptina este secretat n stomac; administrarea sa local, la nivelul tractului gastrointestinal superior, reduce poria alimentar i poteneaz efectul de saietate al CCK. [29] PYY336, produs de celulele endocrine din ileom i colon ca rspuns la prezena lipidelor alimentare, inhib apetitul att prin aciunea central (reduce activitatea neuronilor NPY) ct i prin aciunea local, acionnd asupra receptorilor Y2 de la nivelul terminailor enterale vagale i inhibnd evacuarea gastric i motilitatea duodenal -frna ileal[1]. Ali mediatori gastrointestinal care inhib apetitul sunt: peptidul inhibitor de gastrin (gastrin inhibitory peptide-GIP) [6], peptidele nrudite cu bombesina (gastrin-releasing peptide -GRP, neuromedina B) [29]. Pe lng insulin, i ali hormoni pancreatici inhib apetitul: glucagonul, amilina, polipeptidul pancreatic. Amilina, care este secretat n paralel cu insulina, induce acut senzaia de saietate i reduce mrimea poriei alimentare prin aciunea pe receptorii dopaminergici D2. n urma procesului de digestie sunt generai produi care prin feedback limiteaz ingestia alimentar[6]. Proteoliza colipazei pancreatice genereaz un pentapeptid, enterostatin, care inhib apetitul i crete secreia de insulin. Piruvatul i lactatul rezultai din digestia carbohidrailor i proteinelor inhib ingestia alimentar. Apolipoproteina AIV (apoAIV), constituent normal al chilomicronilor, ajuns n circulaie inhib apetitul, n special pentru grsimi, printr-un mecanism necunoscut nc [30]. Exerciiul fizic intens inhib apetitul, probabil prin creterea concentraiei serotoninei la nivelul hipotalamusului [31]. 10.3. NECESARUL ENERGETIC 10.3.1. Definirea termenilor [32-34] Rata metabolismului bazal (RMB): cheltuiala minim de energie compatibil cu via. Este msurat n poziie de clinostatism, n condiii standard de repaus fizic, digestiv, mental, neutralitate termic. Se exprim pe unitate de timp (minut, or, 24 ore). Necesar energetic (NE): cantitatea de energie provenit din alimentaie, necesar pentru echilibrarea cheltuielilor energetice, pentru meni332
nerea greutii i compoziiei corpului, n condiiile asigurrii optime a activitii fizice, creterii i dezvoltrii, susinerii sarcinii, lactaiei i strii de sntate. Cheltuiala energetic total (CET) sau necesarul energetic total (NET): energia cheltuit de un individ pe 24 ore. Nivel de activitate fizic (NAF, engl. PAL): necesarul energetic total pe 24 ore exprimat ca multiplu de metabolism bazal (MMB) i calculat dup formula: PAL = NET / RMB pe 24 ore. 10.3.2. Componentele necesarului energetic Necesarul energetic total (NET) pe care l are organismul pentru supravieuire, dezvoltare i buna funcionare este compus din trei compartimente: metabolismul bazal, energia necesar activitii fizice (EAF) i energia utilizat pentru ingestia, digestia i absorbia alimentelor, numit i efectul termic al alimentelor (ETA). Energia necesar omului rezult din metabolizarea alimentelor. Balana energetic este reprezentat de ecuaia: aport energetic = cheltuiala energetic + energia depozitat. n cazul n care depozitul energetic este 0, balana energetic este perfect echilibrat i corespunde greutii corporale optime. n situaia n care aportul energetic depete cheltuielile, balana energetic se pozitiveaz, iar surplusul energetic se depoziteaz n principal la nivelul esutului adipos, ceea ce duce la suprapondere i obezitate. n sens invers, dac alimentaia aduce energie mai puin dect necesarul energetic, sau pierderile sunt mai mari dect aportul, balana energetic se negativeaz, ceea ce poate determina instalarea strii de denutriie sau malnutriie [32,33]. Metabolismul bazal (MB) [32-36] Metabolismul bazal, sau cheltuiala bazal de energie, este reprezentat de necesarul energetic minim compatibil cu supravieuirea. Cu alte cuvinte, reprezint cheltuiala energetic pentru susinerea funciilor fiziologice eseniale meninerii homeostaziei organismului, respectiv: respiraie, funcia cardiac, reglarea termic, funcia sistemului nervos simpatic, activitatea cerebral, susinerea funciilor celulare, sinteza i aciunea enzimelor i hormonilor. Se consider c nivelul energetic corespunztor metabolismului bazal este cel care asigur funciile vitale ale individului pe o perioad de 24 ore, n condiii de neutralitate termic i repaus total fizic, digestiv i mental i reprezint 333
45- 70% din totalul energetic al organismului. La persoanele sedentare, MB este rspunztor de aproximativ 60% din necesarul energetic total. n timpul somnului, MB este cu 10% mai mic dect n starea de trezire. Cantitatea de energie utilizat pentru susinerea metabolismului bazal pe o perioad de timp determinat se numete rata metabolismului bazal (RMB). Msurarea metabolismului bazal sau a ratei metabolismului bazal, trebuie fcut n condiii standard, dimineaa, nainte de orice activitate fizic, dup repaus fizic, digestiv, consum de alcool i fumat de minim 12 ore nainte. Dat fiind c n practic este foarte dificil s fie ndeplinite toate condiiile ce definesc metabolismul bazal, s-a recurs la considerarea metabolismului de repaus (MR), respectiv cheltuiala energetic n condiii de repaus i n faza postabsorbtiv. MR este n general mai mare dect metabolismul bazal, cu pn la 10%. n practic, metabolismul bazal este doar rareori determinat, motiv pentru care majoritatea referirilor din literatura de specialitate vizez metabolismul de repaus. Este i motivul pentru care n acest capitol ne vom referi tot la metabolismul de repaus, ca i substitut al metabolismului bazal. Nivelul MR i necesarul energetic corespunztor acestuia se afla sub influena mai multor factori: Greutatea corporal Att greutatea, ct i nlimea corpului, influenez nivelul MR. Cu ct acestea sunt mai mari, cu att MR este mai mare. De exemplu, o diferena de 10 kg ntre doi indivizi de aceeai nlime, indiferent de sex, va determina o diferen de MR de 120 kcal/zi i o diferen de 200 kcal/zi n necesarul energetic total. Forma i compoziia corpului Cel mai important compartiment ce influeneaz MR, dar i necesarul energetic total, este masa muscular sau masaslab, ce reprezint esutul activ din punct de vedere metabolic. Aproximativ 73 % din diferenele de MR ntre indivizi sunt determinate de diferenele existente la nivelul acestui compartiment al masei musculare. La rndul su, masa muscular este influenat de vrst, sex, antrenament fizic. Masa gras, ca i component a greutii corpului i a creterii n greutate, influeneaz i ea MB i MR. Sexul Metabolismul bazal este mai mic cu aproximativ 50 kcal/zi la femei fa de brbai. n general, femeile au rata metabolic cu 5 10% 334
mai mic dect brbaii, la aceeai greutate i nlime, probabil datorit procentului mai mare de esut gras i esut muscular redus. Variabilitatea intraindividual este mai mare la femei, datorit ciclului menstrual. Vrsta La copii necesarul energetic este mai mare, fiind orientat spre formarea de noi esuturi i depozitarea la acest nivel a energiei. n primele luni de via, energia necesar creterii i dezvoltrii reprezint aproximativ 35% din total energetic, scznd apoi la 5% la un an, la 3% la doi ani i la 1-2% n adolescen, fiind apoi neglijabil la adultul tnr. Odat cu creterea n vrst, peste 40 ani la brbai i peste 50 ani la femei, apare o reducere a MR cu 1-2 % pe deceniu. Vrstnicii au un MR mai mic dect tinerii, fapt ce poate fi explicat prin procentul mai redus de mas slab, asociat cu o activitate metabolic mai redus a acestuia. Statusul hormonal Funcia tiroidei poate influena MR, respectiv hipertiroidismul se asociaz cu o cretere a MR, iar hipotiroidismul cu o scdere a acestuia. Ali hormoni ce influenez pozitiv MR sunt: epinefrina, insulina, cortizolul, hormonul de cretere, leptina. n perioada ciclului menstrual la femei MR crete n medie cu aproximativ 150 kcal/zi n a doua jumtate. n timpul sarcinii, n prima faz MR scade, pentru ca apoi, n ultimul trimestru, s creasc, datorit activitii cardiace crescute i a dezvoltrii placentei i a ftului. n timpul lactaiei, MR este de asemenea crescut, necesarul energetic suplimentar fiind orientat spre producerea i secreia laptelui. Gradul de antrenament (fitness) Creterea masei musculare, respectiv a masei slabe, ceea ce implicit presupune i reducerea masei grase, prin antrenament fizic, influeneaz MR n sensul creterii acestuia cu aproximativ 5% - 14%. Genetic Influenele genetice n determinarea MB i a MR se pot manifesta n proporie de 25-50% i sunt datorate diferenelor interindividuale de compoziie corporal. Exist supoziii referitoare la influenele datorate mrimii diverselor componente ale masei slabe, respectiv muchi, creier, organe. Nu exist date suficiente care s ateste influene etnice asupra MB. 335
Influene de mediu Mediul poate influena MB i MR prin temperatur. La temperaturi crescute, n zonele tropicale, MR este cu 5-20% mai mare dect la temperaturile din zonele temperate. La fel i activitatea fizic n aceste zone calde se nsoete de o cretere cu 5% a necesarului energetic, ndreptat spre activitatea glandelor sudoripare. Aceste efecte asupra MR nu sunt de lung durat, ci se manifest doar pe perioada cnd au loc modificrile de temperatur. Efectul temperaturilor sczute depinde de gradul n care se realizeaz adaptarea la aceste condiii, prin mbrcminte sau nclzire. Altitudinea mare poate influena i ea MB, n sensul creterii acestuia. Stilul de via MB poate fi crescut prin creterea masei musculare, ca urmare a activitilor fizice. Sedentarismul i regimurile hipocalorice reduc consumul de energie al organismului, ca urmare a tendinei organismului de a se adapta la aporturile calorice reduse. Acesta este motivul pentru care, dup un regim restrictiv, exist riscul de a rectiga greutatea, chair la un aport caloric sczut fa de cel anterior. MB este redus i dup renunarea la fumat. Efectul termic al alimentelor (ETA) [32,33] Efectul termic al alimentelor definete energia consumat pentru alimentaie i reprezint aproximativ 10% din totalul energetic. Acest efect se mai numete i termogeneza indus de alimente, sau aciunea dinamic specific. ETA nu se determin de obicei n practic. Hidraii de carbon i proteinele au un efect termic mai mare comparativ cu grsimile. Aceasta diferen se explic prin eficiena metabolic prin care se metabolizeaz aceti nutrieni. Astfel, grsimile sunt mai uor metabolizate i depozitate, avnd doar 4% efect termic, comparativ cu hidraii de carbon care necesit 25% pentru metabolizarea lor n lipide de depozit. Se presupune c aceste diferene n necesarul energetic pentru metabolizarea diferiilor nutrieni stau la baza producerii obezitii determinate de dietele bogate n grsimi. Condimentele iui, cum sunt mutarul sau chili, cafeaua i fumatul, cresc ETA cu aproximativ 3-11%, efect ce dureaz pn la 3 ore.
336
Energia necesar activitii fizice (EAF) [32,33, 37-44] Energia necesar activitii fizice este cea mai variabil component a necesarului energetic total. EAF include dou compartimente: termogeneza, sau energia asociat exerciiului fizic voluntar (EEF) i termogeneza nonexerciiu fizic (ENEF), asociat activitilor fizice spontane, cum sunt cele zilnice, domestice (splat, curenie, urcat i cobort scri, mers pe jos la cumprturi etc.), ocupaionale (activitatea fizic la servici), de petrecere a timpului liber (dans, cntat, pictat etc.) i de meninere a posturii sau micri involuntare. n cadrul energiei totale necesare activitii fizice, termogeneza non-exerciiu fizic reprezint marea majoritate, excepie fac doar marii sportivi, care au un program susinut de exerciiu fizic. ENEF are un rol important n determinarea homeostaziei energetice, fiind predictor al cheltuielii energetice non-metabolism-bazal i jucnd un rol termoreglator crucial, ntre stocarea excesului energetic, sau cheltuirea acestuia prin activitate fizic. Nivelul ENEF este extrem de variabil, fiind cuprins ntre 15% la persoanele foarte sedentare i 50% la persoanele foarte active. Acesta este i motivul pentru care n prevenia i controlul obezitii se insist asupra importanei activitii fizice. Datorit diversitii activitilor fizice ce stau la baza ENEF, o modalitate de cuantificare a acesteia este nivelul activitii fizice (NAF, engl. PAL), reprezentat de raportul ntre totalul cheltuielii energetice i metabolismul bazal. (Tabelul 10.1.) Nivelul ENEF este influenat semnificativ de ambient, care prin mecanizarea i automatizarea activitilor contribuie la reducerea marcat a acestuia. Cu excepia activitilor agricole, mai ales a celor din rile mai puin dezvoltate, toate celelalte activiti, mai ales n rile industrializate, sunt intens mecanizate i automatizate, inclusiv activitile domestice, ceea ce presupune o cheltuial energetic tot mai redus. Pot exista diferene, n ambele sensuri, determinate de sex sau vrst, n funcie de statusul social, economic, cultur sau tradiii. Mediul geografic i clima au de asemenea influene asupra ENEF, fiind dovedit c n timpul verii activitatea fizic se poate dubla fa de cea din timpul iernii sau a perioadelor cu ploaie. Energia necesar acoperirii activitii fizice se exprim n multipli de metabolism bazal (MMB), n funcie de intensitatea efortului depus. n Tabelul 10.2. sunt prezentate cteva exemple de cost energetic pentru diferite activiti. 337
Tabelul 10.1. Nivele de activitate fizic [dup 34]
Stil de via Imobilizat la pat Profesie static; fr alte activiti fizice; sedentarism Profesie static dar care implic i posibilitate de micare; alte activiti fizice uoare Profesie ce implic poziia ortostatic prelungit; exerciiu fizic moderat Profesie ce implic activitate fizic susinut; exerciiu fizic intens
Tabelul 10.2. Exemple de cost energetic pentru diverse activiti [dup 33]
Nivel de activitate fizic (PAL) 1,2 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,4
Activitate Poziie clinostatism Conducerea unei maini Activiti uoare n poziie eznd Mers pe jos n ritm lent (2 m/h) Mers pe biciclet n ritm lent sau activiti domestice moderate Grdinrit, jucat golf Mers pe jos n ritm alert (4 m/h), not Dans de salon Dans aerobic, balet Mers pe jos n ritm rapid (5 m/h) Jogging
Cost energetic (exprimat n MMB) 1,0 1,0 1,5 2,5 3,5 4,4 4,5 5,5 6,0 8,0 10,2
Un determinant al ENEF este eficiena termic (energetic- EE), respectiv energia cheltuit pentru efectuarea unei activiti fizice. Orice fel de micare poate induce o deviere a cheltuielii de energie peste metabolismul de repaus. Astfel, masticaia poate aduga o cheltuial energetic de 20% metabolismului de repaus, iar micrile involuntare (ale minilor, picioarelor etc) pot crete cheltuiala energetic cu pn la 40%. Mersul pe jos poate chiar dubla cheltuiala energetic. Dei un exist dovezi certe, o serie de factori sunt discutai ca avnd influene asupra eficienei energetice: 338
Greutatea crescut a corpului, care solicit o cheltuial mai mare pentru deplasare i micri; Scderea ponderal, care se asociaz cu o reducere a necesarului energetic total i a eficienei energetice; Vrsta, copii avnd cu 10% mai mare eficien energetic comparativ cu adulii; Antrenamentul fizic, n urma cruia eficiena energetic se mbuntete, motiv pentru care sportivii cheltuie o cantitate mai mic de energie pentru activitatea fizic [41]. 10.3.3. Msurarea cheltuielii energetice [32,33,43,44] Cheltuiala de energie a organismului uman, necesarul energetic, precum i valoarea energetic a alimentelor, se exprim n kilocalorii (kcal). n Sistemul Internaional, unitatea de msur a energiei este Joule-ul, iar in nutriie se utilizeaz kiloJoule-ul (kJ), sau kilocaloria (kcal). Definiia acesor uniti de msur este urmtoarea: 1 joule (J) = energia mecanic necesar pentu deplasarea unei mase de 1kg pe o distan de 1 metru, cu o acceleraie de 1 m per secund (1 J = 1 kg 1 m 1 m/s-2); multiplii de 1 000 (kilojouli, kJ) sunt utilizai n nutriia uman. Factorul de conversie ntre joule i calorie este: 1 kcal = 4.184 kJ, sau 1 kJ = 0.239 kcal. Caloria este unitatea de msur a energiei furnizate de o anumit cantitate dintr-un aliment (n general de 100 g). La origine, caloria este o unitate de msur n fizic, fiind definit drept cantitatea de cldur necesar pentru a crete temperatura unui mililitru de ap cu 1C. Necesarul energetic total, respectiv cantitatea total de energie cheltuit, poate fi determinat prin diverse metode: Calorimetrie direct. Este o tehnic extrem de laborioas, ce permite msurarea direct a cldurii generate de corp, ntr-un spaiu izolat i suficient de mare pentru a permite activitate fizic moderat. Dezavantajele legate de costurile foarte mari, timpul prelungit al determinrii i inconfortul persoanei investigate, au determinat o limitare maxim a utilizrii acestei metode. Tehnica ce utilizeaz apa dublu marcat (DLW- double labeled water), ce msoar cheltuiala energetic total pe o perioad de 10-14 zile, se bazeaz pe determinarea dispariiei unei doze de ap mbogit cu izotopi 339
stabili 2H i 18O. Este de asemenea o metod pretenioas, puin utilizat n practica zilnic. Calorimetria indirect, o metod mai uor de abordat n practic, care se bazeaz pe msurarea consumului de oxigen i expirrii bioxidului de carbon, produs final al oxidrii substratului metabolic. Prin aceast metod se pot msura: - metabolismul bazal sau metabolismul de repaus, n condiii bazale, dimineaa, cu subiecii stnd n clinostatism 3040 min.; - efectul termic al alimentelor, prin msurarea modificrilor n calorimetrie indirect aplicat la 36 ore de la consumul unor alimente cu coninut caloric cunoscut; - cheltuiala energetic n timpul activitii fizice [43]. Chiar dac este o metod mai simplu de aplicat, calorimetria indirect nu este utilizat pe scar larg n practica clinic. Cel mai frecvent n practic se utilizeaz formule prin care se calculeaz necesarul energetic bazal (MB), sau de repaus (MR), la care se adaug indici reprezentnd nivelul de activitate fizic. Aceste formule deriv din analiza rezultatelor obinute prin metodele mai sus amintite i sunt urmtoarele: Ecuaia lui Harris-Benedict, ce ia n considerare greutatea (w-kg), nlimea (h-cm) i vrsta (a-ani): [44] Pentru femei MB (kcal/zi) = 655 + (9,5 x w) + (1,8 x h) - (4,7 x a) Pentru brbai MB (kcal/zi) = 66,5 + (13,7 x w) + (5 x h) - (6,8 x a) La aceste cheltuieli bazale se adaug 30%, 50% sau 100% din MB, n funcie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare). Calculul metabolismului bazal (MB) exprimat n kJ/zi, se poate realiza prin aplicarea formulelor din Tabelul 3.3.
340
Tabelul 10.3. Formule de calcul pentru MB [dup 145]
Barbai 18 - 30 ani 31 - 60 ani Peste 60 ani 0,063 x G (kg) + 2,8957 0,0484 x G (kg) + 3,6534 0,0491 x G (kg) + 2,4587
Femei 0,0621 x G (kg) + 2,0357 0,0342 x G (kg) + 3,5377 0,0377 x G (kg) + 2,7545
Pentru transformarea n kcal/zi se va nmuli cu 240. Ajustarea pentru activitatea fizic se va face prin nmulirea rezultatului obinut (cu meninerea numrului de zecimale) cu indicele de activitate fizic de 1,3 pentru sedentari i moderat activi i cu 1,5 la cei cu activitate fizic intens. Alt ecuaie pentru calcularea MB se bazeaz pe aportul dietetic de referin (DRI), rezultat din analizarea determinrilor prin DLW: [15] Pentru femei MB (kcal/zi) = 255 (2,35 x a) + 361,6 x h + 9,39 x w Pentru brbai MB (kcal/zi) = 204 (4 x a) + 450,5 x h + 11,69 x w n care a = vrst n ani, h = nlime (cm) i w = greutate (kg). 10.3.4. Calculul necesarului energetic (caloric) Aportul energetic recomandat pentru un individ este definit ca i cantitatea de energie necesar pentru meninerea strii de sntate i greutii optime, pentru efectuarea diferitelor activiti fizice i pentru a compensa cheltuiala de energie. La nivel individual, greutatea optim este cea corespunztoare unui IMC cuprins ntre 18,5 kg/m2 i 24,9 kg/m2 , n funcie de nlime [32]. Calculul necesarului caloric are drept scop asigurarea energiei necesare acoperirii n condiii optime a nevoilor organismului, respectiv a metabolismului bazal, a activitii fizice i a termogenezei produse de alimente. Are drept principiu asigurarea greutii i compoziiei optime ale corpului, motiv pentru care trebuie s se ia n considerare greutatea ideal [32,33]. Pentru calcularea aportului caloric, trebuie s se in cont de metabolismul bazal, cheltuielile de energie specifice unor situaii fiziologice deosebite (perioada de cretere, sarcina, alptarea), greutatea, nlimea i activitatea fizic propie fiecrui individ. 341
Greutatea ideal (Gi) poate fi calculat dup formula: V -20 G i = 50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ (pentru sexul masculin) 4 V -20 G i = [50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ ] x 0,90 (pentru sexul 4 feminin) n care: Gi = greutate ideal I = inlimea n cm V = vrsta n ani Pornind de la greutatea ideal, raionamentul de calcul al necesarului caloric, este prezentat n Tabelul 10.4.:
Tabelul 10.4. Calculul necesarului caloric (NC) bazat pe greutatea ideal n funcie de IMC [dup 47]
IMC = 20-25 kg/m2 subiect activ: 31-35 kcal/kg greutate ideal subiect moderat activ: 26-31 kcal/kg greutate ideal subiect sedentar: 22-26 kcal/ kg greutate ideal
IMC>25kg/m2 NC = <22kcal/kg greutate ideal
IMC <22kg/m2 NC = >35kcal/kg greutate ideal.
Necesarul eneregetic total (NET) poate fi calculat i prin ecuaia bazat pe DRI i pe nivelul activitii fizice (NAF) exprimat prin coeficientul de activitate fizic (PA): (Tabelul 10.5.)
342
Tabelul 10.5. Estimarea necesarului eneregetic total (NET) [dup 46]
Sex Femei Brbai Coeficient de activitate fizic
Ecuaia de calcul (kcal/zi) NET= 354 6,91 x a + PA x (9,36 x w + 726 x h) NET= 662 9,53 x a + PA x (15,91 x w + 539,6 x h) PA = 1,00 - sedentarism PA = 1,12 - moderat activ PA = 1,27 - active PA = 1,45 - foarte activ
Vrsta n ani = a; greutatea n kg = w; nlimea n cm = h
Raportul comun al FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) / WHO (OMS) / UNU (United Nations University) Expert Consultation, din 2001, recomand urmtoarea metod de calculare a necesarului caloric pentru aduli normoponderali, n funcie de activitatea fizic. (Tabelul 10.6.)
Tabelul 10.6. Calculul necesarului caloric n funcie de vrst i activitate fizic [dup 32]
Vrst 18 29 ani 30 59 ani 60 ani
Necesar caloric mediu zilnic RMB x PAL RMB x PAL RMB x PAL
Necesar caloric suplimentar Sarcin cretere n medie cu 300 kcal/zi Lactaie cretere n medie cu 500 kcal/zi
O estimare rapid a necesarului caloric poate fi realizat considernd c MB este acoperit prin consumul de 1 kcal/kg corp/or, la care se adaug consumul necesar activitii fizice. La vrste tinere, necesarul caloric este mai mare comparativ cu vrstele naintate. De exemplu, la un subiect moderat activ, normoponderal, de 20 de ani, necesarul caloric este de 31 kcal/kg greutate ideal, comparativ cu o persoan de 60 de ani, n aceleai condiii, la care necesarul scade la 26 kcal/ kg greutate ideal [32,33]. Brbaii au un necesar caloric mai mare dect femeile, datorit masei musculare mai dezvoltate. Cheltuielile energetice, deci i necesarul caloric, sunt mai mari la femei n perioadele fiziologice de sarcin i alptare. Astfel, n primul trimestru de sarcin, necesarul energetic poate crete cu pn la 150 kcal/zi, iar n trimestrele II i III cu 350 kcal/zi. n perioada de lactaie 343
surplusul energetic este de 480-550 kcal, pentru a acoperi i efortul secretor al glandelor mamare [32,33] . Nevoile energetice sunt acoperite prin consum alimentar. Furnizorii de energie sunt nutrienii calorigeni, care prin metabolizare ofer urmtoarea cantitate de energie: [32,33] 1 g glucide = 4,1 kcal 1 g proteine = 4,1 kcal 1 g lipide = 9,3 kcal n condiii de activitate fizic, acetia sunt utilizai diferit n funcie de durata i tipul activitii. Pentru o activitate fizic de scurt durat (< 20 minute), organismul utilizeaz ca substrat energetic n special rezervele de glucide, iar pentru o durat mai mare, rezervele de grsime. Dei nu este considerat nutrient, alcoolul furnizeaz i el energie. Un gram de alcool pur elibereaza 7,1 kcal. Necesarul caloric trebuie adaptat condiiei organismului i activitii fizice depuse. Dac aportul caloric depete necesarul energetic, energia n surplus se depoziteaz sub form de grsime, la nivelul esutului adipos, de unde, n condiiile unui aport caloric sub necesar, se poate mobiliza pentru asigurarea nevoilor energetice. n condiiile unui aport caloric echilibrat, proporia ntre nutrienii calorigeni este de asemenea important, dat fiind c acetia, pe lng energie, au i un rol nutritiv important. Proporiile considerate optime sunt: glucide - 5055%, proteine 15-20% i lipide 30-35%. [47,48] 10.3.5. Metabolismul energetic specific esuturilor Metabolismul energetic reprezint totalitatea reaciilor metabolice ale organismului ce au drept scop producerea de energie, pornind de la nutrieni (proteine, glucide, lipide), stocarea de energie i eliberarea acesteia pentru acoperirea cheltuielilor. Producerea, stocarea i utilizarea energiei este diferit n funcie de organ sau esut, de aici rezultnd i implicarea specific a acestora n metabolismul energetic. Creierul [49,50] Creierul nu este organ de stocare a energiei, ci doar de consum a acesteia, motiv pentru care suportul energetic trebuie s fie permanent asigurat. Acest suport energetic este glucoza. Creierul utilizeaz n medie 120 g glu344
coz pe zi. n condiiile lipsei prelungite de hran, pentru o scurt perioad creierul poate utiliza ca i substrat energetic corpii cetonici. esutul muscular [32,50] Muchii scheletici au capacitatea de stocare a energiei sub form de glicogen. La nevoie, acesta este metabolizat pn la nivel de glucozo-6-fosfat. n condiiile unui efort fizic intempestiv i de scurt durat, sursa principal i rapid de energie este glucoza. Cnd efortul fizic se desfoar n condiii anaerobe, se formeaz acidul lactic, care este eliberat apoi n circulaia sanguin. esutul adipos [49,50] esutul adipos este cel mai important rezervor energetic al organismului. n general, distribuia rezervelor energetice este de 100.000 kcal din grsime, 25.000 kcal din proteine i 650 kcal din hidrai de carbon. Cu alte cuvinte, organismul are rezerve de glucide (glicogen) pentru 18 ore, iar rezervele de grsime suficiente pentru 2 luni. Dac ntregul surplus energetic ar fi depozitat sub form de glicogen, un adult ar cntari n plus 30 kg. Energia este stocat sub form de triacilglicerol (trigliceride). Prin hidrolizare, trigliceridele elibereaz acizi grai i glicerol. Eliberarea de acizi grai neesterificai (acizi grai liberi-AGL) de la nivelul adipocitelor este iniiat de lipaza hormonosenzitiv, activat de glucagon, epinefrin, noerepinefrin, ACTH. Acizii grai neesterificai astfel produi sunt transportai spre esuturile de utilizare, legai de albumine. n principal esuturile int sunt ficatul, unde AGL sunt substrat pentru re-esterificare la nivelul reticulului endoplasmic i muchi, unde sunt substrat pentru oxidare. Stocarea de grsimi la nivelul esutului adipos este stimulat de insulin, care suprim mobilizarea acestora. Metabolismul acizilor grai la nivel muscular este sensibil la activitatea fizic. Ficatul [49,50] La nivelul ficatului sunt coordonate procesele metabolice. Ficatul preia glucoza pe care o depoziteaz sub form de glicogen, controlnd nivelul glicemiei. Cnd necesarul energetic este acoperit, ficatul sintetizeaz acizi grai care sunt esterificai i eliberai n circulaie ca lipoproteine. n condiii de post prelungit, ficatul metabolizeaz acizii grai la nivel de corpi cetonici, utilizai de organism ca substrat energetic. Aminoacizii rezultai din metabolizarea proteinelor sunt utilizai ca surs pentru gluconeogenez necesar meninerii unei surse minime de glucoz. Teoretic, organismul acumuleaz rezerve energetice pentru aproxi345
mativ 2 luni. Dat fiind faptul c substratul energetic al creierului este glucoza, gluconeogeneza pornind de la aminoacizi este cea care susine funcia sistemului nervos. Pentru aceasta, doar aproximativ 3 kg de proteine pot fi mobilizate, ceea ce poate acoperi necesarul doar pe aproximativ 15 zile, dar exist i posibilitatea reducerii necesarului energetic al celulelor nervoase i suplimentrii prin utilizarea corpilor cetonici, ceea ce permite supravieuirea n condiii precare [49]. 10.4. NECESARUL NUTRITIV Nutrienii sunt structuri chimice specifice care intr n compoziia alimentelor, pn n prezent fiind identificai peste 50 de compui cu rol esenial pentru organismul uman, dar se studiaz nc numeroase alte molecule potenial eseniale. Nutrienii eseniali sunt reprezentai de macronutrieni glucide, proteine i lipide i micronutrieni vitaminele i mineralele. Macronutrienii au rol energetic i structural; micronutrienii sunt necesari n cantiti mult mai mici, nu au rol energetic, iar n organism formeaz structuri specializate i intervin n controlul i reglarea reaciilor metabolice. 10.4.1. Macronutrienii: rol, aport optim a. Proteinele Proteinele realizeaz structura ntregului organism uman i difer de ceilali macronutrieni (lipide i glucide, care conin doar carbon, hidrogen i oxigen) prin prezena atomilor de azot n molecula lor. Aminoacizii reprezint unitile structurale ale proteinelor. Structura unui aminoacid este alctuit dintr-un un atom de carbon central, de care sunt legate: o grupare amino (-NH2), una carboxil (-COOH), un atom de hidrogen i o grupare lateral. Diferenele dintre diverii aminoacizi sunt de ordin de mrime, form, polaritate i natura gruprii laterale. Aminoacizii au caracter chimic dual (amfoteric) datorat prezenei n componena lor a unei grupri bazice (amino) i a uneia cu caracter acid (carboxil). Anumii aminoacizi pot s conin i atomi de sulf. n proteine, aminoacizii sunt conectai prin legturi peptidice stabilite ntre captul amino al unui aminoacid i cel carboxil al aminoacidului urmtor. Secvene liniare specifice de aminoacizi formeaz prin pliere lanuri polipeptidice de lungime variabil, care se asambleaz i formeaz proteine cu structur tridimensional [51]. Stabilitatea structurii 346
proteice poate fi distrus n mediu acid sau prin nclzire, proces numit denaturare. Exist 20 de aminoacizi diferii care pot intra n componena proteinelor. Nou din acetia (histidina, leucina, izoleucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofanul, valina) nu pot fi sintetizai n organism i se numesc aminoacizi eseniali, unica surs fiind cea alimentar. Ceilali aminoacizi sunt considerai neeseniali (alanina, acidul glutamic, asparagina, acidul aspartic, serina), deoarece pot fi sintetizai n organism din metabolii intermediari, crora li se transfer grupri amino de pe ali aminoacizi(transaminare); n anumite circumstane, unii dintre acetia (glicina, arginina, cistina, glutamina, prolina, tirozina) pot deveni aminoacizi condiionat eseniali, atunci cnd nu pot fi sintetizai n cantiti suficiente n organism i este necesar aportul lor exogen [52]. Necesarul de aminoacizi eseniali se definete ca aportul minim care asigur meninerea echilibrului azotat. Organismul uman conine peste 30.000 de tipuri de proteine, fiecare avnd funcie specific determinat n cursul sintezei proteice. Secvena de aminoacizi definete structura i funcia proteinei, i este la rndul su determinat genetic (informaia genetic este codificat n ADN-ul din nucleul fiecrei celule). Rolul proteinelor n organism Proteinele sunt macronutrieni cu caracter versatil, fiind implicate n procesele de cretere, refacere sau rennoire tisular, dar i n reglarea sau facilitarea anumitor procese [51, 53]. Rol structural - creterea, formarea i ntreinerea structurilor tisulare Proteinele din alimente furnizeaz doze optime din diferitele tipuri de aminoacizi pentru sinteza diverselor molecule structurale (ex. colagenul din piele, oase, tendoane, muchi, organe). Azotul are un rol structural esenial n organism, iar dintre macronutrieni, proteinele sunt singurele care asigur aportul acestui element, deoarece conin pn la 16% azot. Proteinele alimentare asigur aminoacizi i pentru sinteza altor structuri ce conin azot, precum lipoproteinele sau hormonul de cretere. Rol funcional: Enzime : unele proteine au rol de enzime ce catalizeaz diver347
se reacii metabolice (sintez, degradare, transfer) Hormoni: exist numeroi hormoni cu structur proteic i funcii vitale: insulina i glucagonul, tiroxina, hormonul de cretere, calcitonina i parathormonul, hormonul antidiuretic Anticorpi: aprarea mpotriva antigenelor strine se realizeaz prin anticorpi, care sunt structuri proteice Echilibrul acido-bazic: implicarea acestor macronutrieni n meninerea homeostaziei acido-bazice sangvine este datorat polaritii negative a proteinelor care pot accepta sau elibera ioni de hidrogen (H+). Dezechilibrele acido-bazice duc de obicei la denaturarea proteinelor, care devin nefuncionale. Presiunea coloid-osmotic: proteinele particip la meninerea volumului i compoziiei fluidelor organismului, controlnd fluxul acestora, al nutrienilor i metaboliilor dinspre capilare spre celule i invers Transport: proteinele sunt utilizate ca transportori pentru unele substane n organism, precum lipide, vitamine, minerale, oxigen. Unele proteine localizate n membranele celulare funcioneaz ca pompe transportoare transmembranare (ex. pompele transportoare de Na+ i K+) Coagulare: cheagul este reprezentat de o reea de fibrin, format dintr-o mas insolubil de fibre proteice Sinteza altor aminoacizi: metionina este precursorul cisteinei, carnitinei i taurinei; carnitina transport acizii grai cu lan lung n mitocondrie pentru a fi oxidai; taurina este prezent n concentraie mare n creier, retin i miocard [4], regleaz presiunea intraocular i are efecte citoprotectoare miocardice [5] Sinteza unor neurotransmitori: tirozina este utilizat pentru sinteza adrenalinei i noradrenalinei; triptofanul este precursorul serotoninei Rol energetic: n condiii de inaniie sau aport inadecvat de carbohidrai, proteinele vor fi degradate i utilizate ca surs de energie i glucoz; astfel, nivelul glicemiei se menine constant, dar n detrimentul reducerii masei slabe. Organismul adult conine n medie 11kg de proteine [56], din care 43% se afl n muchiul scheletic, iar restul n piele, snge, rinichi, ficat, cre348
ier i alte organe. Exist dou cicluri azotate endogene care particip la meninerea statusului proteic al organismului: aport-excreie i sinteza-degradarea proteinelor [57] . n fiecare celul procesele de degradare i sintez proteic se desfoar continuu, proces numit turnover proteic. Acesta se desfoar cu viteze diferite, specifice fiecrui esut, mai rapid n esuturile metabolic active (mucoasa intestinal, ficat, rinichi, pancreas, plasm) i mai lent la nivelul musculaturii, creierului i pielii. Aminoacizii rezultai din degradarea proteinelor, alturi de cei provenii din diet, formeaz pool-ul de aminoacizi din celule i snge, care este relativ constant. Aceti aminoacizi pot fi utilizai pentru sinteza proteic sau a altor compui azotai (sinteza de oxid nitric din arginin, sinteza glutationului din cistein, glutamat i glicin), folosii n scop energetic sau transformai n lipide care se depoziteaz. n organism, proteinele sunt repartizate n dou compartimente, tisular i plasmatic, care se afl n strns legtur, cu posibilitatea de suplinire reciproc. Turnover-ul proteic se afl n relaie strns cu balana azotat, care reprezint cantitatea de azot consumat, n raport cu cea excretat, ntr-o anumit perioad. La adultul sntos exist un echilibru ntre sinteza i degradarea proteic, iar aportul de proteine din diet egaleaz pierderile de azot prin urin, scaun i sudoare. Cnd aportul de azot egaleaz pierderile sale din organism, balana azotat este zero sau n echilibru. Studiul balanei azotate se practic pentru a estima necesarul de proteine [58]. Cnd sinteza proteic este superioar degradrii, balana azotat devine pozitiv, situaie ntlnit la copii i adolesceni n perioada de cretere, gravide, perioada de convalescen. Balana azotat devine negativ cnd pierderile de proteine sunt n exces, comparativ cu sinteza lor, modificare ce poate s apar n condiii de inaniie, infecii, febr, arsuri, cnd eliminarea azotului este crescut prin degradarea proteinelor (n special proteinele musculare) n scop energetic.[53] Calitatea proteinelor alimentare Calitatea proteinelor alimentare influeneaz procesul de cretere i meninerea strii de sntate. Proteinele de calitate superioar asigur toi aminoacizii eseniali n cantiti suficiente (proteine complete), iar cele de calitate inferioar sunt proteine incomplete, care nu conin toi aminoacizii eseniali. Calitatea proteinelor depinde de digestibilitatea acestora i de compoziia lor n aminoacizi. 349
Pentru a putea fi utilizate, proteinele sunt supuse procesului de digestie, cu eliberarea de aminoacizi. Digestibilitatea lor depinde de provenien i de consumul lor mpreun cu alte alimente. Proteinele animale au o digestibilitate crescut (90-99%), iar cele vegetale sunt digerate n procent de 70-90% (soia i leguminoasele peste 90%). Pentru sinteza proteic sunt necesari toi cei 20 de aminoacizi, cei neeseniali putnd fi sintetizai la nivel hepatic. n absena unui aminoacid esenial, se degradeaz proteine tisulare pentru obinerea acestuia. Cnd un aminoacid esenial este furnizat n cantiti insuficiente, sinteza proteic va fi limitat, iar aminoacidul se numete limitant. Calitatea proteinelor se apreciaz raportat la eficiena utilizrii lor, i se estimeaz prin scorul de aminoacizi corectat n funcie de digestibilitatea proteinei (protein digestibility corrected aminoacid score - PDCAAS). Acest scor se stabilete n funcie de necesarul de aminoacizi ai precolarilor cu vrste ntre 2-5 ani i se determin prin compararea coninutului n aminoacizi eseniali al proteinei testate cu un pattern de aminoacizi eseniali de referin, dup corectarea diferenelor de digestibilitate a proteinei studiate [9] .Proteinele care asigur un aport de aminoacizi eseniali ca i standardul, sau chiar n exces, primesc un PDCAAS de 1. Oul, proteinele din zer, cazeina i soia au un PDCAAS de 1. [60] Proteinele de calitate superioar conin toi aminoacizii eseniali aproximativ n cantitile i proporiile necesare organismului uman, dar nu includ obligatoriu toi aminoacizii neeseniali. Astfel de proteine sunt cele de provenin animal: carne roie, pete, pasre, lactate i brnzeturi, ou, fiind numite i proteine complete. Proteinele vegetale (din legume, semine, nuci, cereale, leguminoase) sunt proteine incomplete, de calitate inferioar, fiind limitante n ceea ce privete unii aminoacizi eseniali; proteinele din porumb sunt de foarte slab calitate, ns cele de soia sunt de calitate superioar. Pentru un aport optim de aminoacizi eseniali, vegetarienii pot combina mai multe tipuri de proteine vegetale ce conin tipuri diferite, dar complementare, de aminoacizi. Alimentele de provenien animal sunt mai bogate n aminoacizi eseniali comparativ cu cele vegetale. Cel mai frecvent aminoacid limitant este lizina, urmat de aminoacizii sulfurai (metionina i cistina), triptofanul i treonina. Procentul de proteine vegetale i animale din diet depinde de factori socio-economici, culturali i geografici. n rile dezvoltate, proteinele 350
animale asigur 60-70% din aportul proteic total; n rile n curs de dezvoltare, proteinele vegetale realizeaz 60-80% din aportul proteic zilnic, cu predominana proteinelor din cereale. Aportul crescut de proteine animale pe termen lung poate avea efecte nefaste asupra sntii, cu agravarea afeciunilor renale preexistente [61], creterea riscului de tumori renale [62] i accelerarea osteoporozei prin creterea eliminrii urinare de calciu [63, 64]. Aportul recomandat de proteine Necesarul de proteine al unui individ este definit ca aportul proteic minim care acoper pierderile la o persoan cu echilibru energetic stabil, n condiiile unui efort fizic moderat. La copii, gravide i n perioada de alptare necesarul de proteine crete pentru a putea acoperi sinteza noilor esuturi sau secreia lactat. Aportul de proteine pentru un adult sntos este de 0,8g/kg/ zi, sau 56g/zi pentru brbai i 46g/zi pentru femei. Limitele acceptate pentru aportul de proteine sunt ntre10- 35% din totalul caloric. n general, un aport de 10% proteine din necesarul caloric este suficient. La copii, necesarul de proteine este mai mare datorit perioadei de cretere i depinde de vrst. n cursul sarcinii i perioadei de alptare, necesarul crete la 1,1g/kg/zi [65]. La sportivii care efectueaz exerciii de rezisten, aportul proteic poate ajunge pn la 70g/zi; celor care sunt supui antrenamentelor de for li se recomand un aport proteic de pn la 112-178g/zi, de aceea suplimentele proteice sunt frecvent utilizate de aceti sportivi. b. Glucidele Mai mult de jumtate din necesarul caloric zilnic este realizat prin aport de carbohidrai, nutrieni de provenien vegetal prezeni n fructe, legume, leguminoase i cereale. n unele ri n curs de dezvoltare, unde hrana de baz este asigurat de cereale, proporia glucidelor din diet poate atinge chiar 80% [66]. Glucoza i forma sa de depozit, glicogenul, asigur jumtate din consumul energetic necesar musculaturii i altor esuturi, cealalt jumtate fiind acoperit de lipide. Denumirea de carbohidrai se datoreaz structurii chimice a acestor molecule, n componena crora intr carbon, hidrogen i oxigen, cu raportul hidrogen/oxigen egal cu cel al apei: CH2O. 351
n funcie de complexitatea moleculelor, carbohidraii se clasific astfel: Glucide simple: o Monozaharide: glucoza, fructoza i galactoza o Dizaharide: zaharoza, lactoza i maltoza o Oligozaharide: inulina i rafinoza Glucide complexe: o Polizaharide: amidon, glicogen, fibre Glucidele simple Monozaharidele Monozaharidele sau zaharurile simple nu se gsesc n natur sub form liber, ci intr n componena dizaharidelor i polizaharidelor. Din multitudinea de monozaharide, cele mai importante pentru nutriia uman sunt cele trei hexoze: glucoza, fructoza i galactoza, prin izomerii lor -D-glucoza, -D-fructoza i -D-galactoza. Fructoza este cea mai dulce dintre monozaharide, urmat de glucoz, iar galactoza are un gust dulce foarte slab. Prin condensarea a dou molecule de monozaharide rezult o molecul de dizaharid i una de ap. Glucoza este cel mai important monozaharid pentru nutriia uman, larg rspndit n natur ca i component al dizaharidelor i polizaharidelor. Glucoza reprezint forma de transport a carbohidrailor n snge i constituie sursa esenial de energie pentru numeroase esuturi, n special pentru creier, a crui funcionare este strict dependent de aceasta. Fructoza are aceeai formul chimic (C6H12O6) ca i glucoza, dar structura este diferit. n natur, aceasta se gsete n miere (40% fructoz) i fructe (1-7% fructoz), crora le confer gustul dulce [51]. n organism, fructoza este convertit n glucoz i utilizat n scop energetic. Absorbia fructozei este mai puin eficient comparativ cu cea a glucozei, iar ingestia unor cantiti de peste 50 grame de fructoz poate genera tulburri gastrointestinale anumitor persoane [67, 68]. Consumul acestui monozaharid a crescut odat cu introducerea siropului de porumb bogat n fructoz (55%) pentru ndulcirea buturilor rcoritoare, cerealelor i produselor de patiserie. Studii recente au demonstrat efecte metabolice nefaste ale acestui sirop de fructoz, care favorizeaz aportul caloric, predispune la cretere ponderal, insulinorezisten i diabet zaharat tip 2, hiperuricemie i dislipidemie aterogen [69-71]. Galactoza intr n componena lactozei, dizaharidul din lapte, din care 352
este eliberat prin hidroliz n cursul digestiei. Ca i fructoza, la nivel hepatic este transformat n glucoz. Dizaharidele n componena dizaharidelor intr cte dou molecule de monozaharide legate ntre ele. Glucoza intr n structura tuturor celor trei dizaharide de importan nutriional zaharoza (glucoz+fructoz), lactoza (glucoz+galactoz) i maltoza (glucoz+glucoz). Prin hidroliza acestora se elibereaz monozaharidele componente. Maltoza rezult n organism ca urmare a scindrii amidonului n cursul digestiei carbohidrailor. Se gsete n natur n mal i cerealele ncolite. Zaharoza se gsete n trestia de zahr i sfecla de zahr , iar din siropul acestor plante, prin rafinare i granulare, se obine zahrul de consum alimentar. n funcie de gradul de rafinare, rezult zahrul brun, alb sau pudr. Zaharoza se gsete i n unele fructe i legume (caise, morcovi) i este utilizat ca ndulcitor pentru alimentele procesate. Lactoza este cea mai puin dulce dintre dizaharide; este principalul glucid din lapte, sintetizat aproape exclusiv la nivelul glandelor mamare. n lume, 70% din aduli au intoleran primar la lactoz i nu pot consuma lapte [72]. Totui, acetia pot consuma brnzeturi, care nu conin acest dizaharid deoarece rmne n zer n cursul procesului de fermentare [73]. Oligozaharidele Sunt fragmente formate din 2-20 molecule de glucoz, provenite din hidrolizarea parial a amidonului n cursul digestiei. Sunt uor digerabile i utilizate n industria alimentar pentru efectul lor anti-alergic n preparate speciale pentru copii [74] i persoane cu intolerane digestive [75]. Unele oligozaharide naturale, precum rafinoza i stachioza din leguminoase (fasole, mazre, soia) sunt nedigerabile i au rol prebiotic, fiind supuse n colon procesului de fermentaie bacterian, din care rezult o cantitate mare de gaze i acizi grai cu lanuri scurte (AGLS), care sunt absorbii. Oligozaharidele nedigerabile au i rol de stimulare a bifidobacteriilor intestinale, fiind prebiotice [26]. Fructanii (fructooligozaharide, inulina, oligofructoza) sunt polimeri de fructoz i se gsesc n special n gru, ceap, usturoi, banane, roii, sparanghel. Datorit gustului lor dulce, inulina i compuii similari sunt utilizai n industria alimentar ca potenatori de arom pentru alimentele hipocalorice i deoarece nu se absorb la nivelul intestinului subire, se folosesc ca ndulcitori pentru diabetici. 353
Glucidele complexe Polizaharidele sunt formate din mai multe molecule de glucoz i n unele cazuri i alte monozaharide legate ntre ele. Cele mai importante pentru nutriia uman sunt amidonul, glicogenul i fibrele. Plantele stocheaz glucoza sub form de macromolecule de amidon; la om, depozitarea glucozei se face sub form de glicogen hepatic sau muscular. Fibrele intr n structura plantelor i sunt formate din diverse monozaharide i alte structuri nonglucidice. Glicogenul este polizaharidul de depozit la om i animale, format din sute de molecule de glucoz dispuse sub form de lanuri extrem de ramificate, ce permit eliberarea rapid a glucozei. Fiecare macromolecul de glicogen are n componen o protein specific de care se leag prima molecul de glucoz. Carnea nu conine glicogen, deoarece este rapid hidrolizat dup sacrificarea animalelor. Amidonul, polizaharidul de depozit al plantelor, este format din sute sau mii de molecule de glucoz dispuse sub form de lanuri ramificate sau neramificate. Dup consumul acestor alimente, amidonul este hidrolizat n molecule de glucoz. Cea mai bogat surs de amidon o reprezint cerealele (gru, orez, porumb, secar, orz, ovz), urmate de leguminoase (fasole, mazre) i tuberculi (cartofi, cartofi dulci). Iniial s-a crezut c amidonul este complet digerat i absorbit, dar recent s-a demonstrat c o parte ajunge intact n colon. Acesta a fost denumit amidon rezistent, se gsete n leguminoase, banane, cereale, cartofi i reprezint aproximativ 10% din amidonul din diet [77]. Amidonul rezistent este fermentat de microflora din colon, cu producerea de acizi grai cu lan scurt, dintre care acidul butiric este utilizat preferenial de ctre celulele mucoasei colice. n absena acestuia crete riscul de colit ulcerativ i cancer de colon [77, 78]. Fibrele sunt polizaharidele de structur ale plantelor i se gsesc n toate alimentele de origine vegetal: legume, fructe, cereale integrale i leguminoase. Sunt reprezentate de celuloz, hemiceluloz, beta-glucan, psillium, pectine, gume i mucilagii. Exist i fibre cu structur nepolizaharidic, precum ligninele, cutinele i taninurile. Fibrele fac parte din clasa polizaharide, dar spre deosebire de amidon, sunt nedigerabile, deoarece legturile dintre monozaharidele componente nu pot fi scindate de enzimele digestive din organism. Nefiind scindate, acestea nu furnizeaz monozaharide i nu au rol energetic. 354
Din punct de vedere al solubilitii, fibrele se mpart n dou categorii: solubile i insolubile. Fibrele solubile (pectinele, gumele, mucilagiile, unele hemiceluloze, beta-glucanii, psillium) se dizolv n ap, sunt vscoase, formeaz geluri i sunt uor fermentate de microflora intestinal. Fibrele solubile se gsesc n orz, ovz, secar, tre, semine, leguminoase i fructe (citrice, mere). Studiile recente au confirmat rolul protector al acestor fibre mpotriva bolii coronariene i a altor afeciuni cardiace [79], precum i a diabetului zaharat tip 2 [80], prin reducerea nivelului LDL-colesterolului i respectiv creterea sensibilitii la insulin [81]. Fibrele insolubile (celuloza, hemiceluloza, psillium i lignina) nu formeaz geluri, fermenteaz greu, dar favorizeaz peristaltismul intestinal i previn apariia constipaiei, diverticulozei i cancerului de colon, prin contribuia lor la formarea bolului fecal [82, 83]. Surse de fibre insolubile sunt: cerealele integrale, mai ales grul i trele de gru, nucile, legumele rdcinoase, varza i fructele cu semine comestibile. Celuloza este prezent n proporie foarte mare (peste 50%) n structurile vegetale, iar n alimente se gsete mai ales n morcov, elin, broccoli, tulpina i frunzele plantelor, nveliul cerealelor i seminelor. Hemiceluloza se gsete n plante alturi de celuloz, dar unele forme ale sale sunt solubile n ap. Lignina formeaz structura lemnoas a plantelor, iar n organism se combin cu acizii biliari aflai n intestin i le mpiedic reabsorbia; consecutiv, crete sinteza hepatic de acizi biliari din colesterol i crete preluarea hepatic a LDL-colesterolului [84, 85]. Psillium poate fi att solubil, ct i insolubil, are efect laxativ i se folosete ca aditiv pentru cereale. Fibrele funcionale sunt polizaharide nedigerabile izolate din plante sau produse industrial i adugate unor alimente sau utilizate ca suplimente, datorit efectelor lor benefice [85]. Aportul total de fibre se calculeaz prin nsumarea ingestiei de fibre alimentare i funcionale. Rolul glucidelor n organism Rol principal energetic - 1g de glucide furnizeaz 4,1kcal. Depozitele de glicogen din organism (300-350g carbohidrai) reprezint o important surs de energie, ce poate acoperi necesarul pentru 12 ore de efort moderat. Pentru a asigura constant necesarul energetic, glucidele trebuie consumate regulat. 355
Funcii tisulare specifice: - Reglarea metabolismului proteic: cnd aportul de glucide este necorespunztor, proteinele sunt degradate n scop energetic; - Efect anticetogenic: n condiiile unui aport glucidic insuficient (diete srace n carbohidrai, nfometare, diabet necontrolat), pentru acoperirea necesarului energetic, sunt oxidate preferenial lipide, cu producerea de corpi cetonici n exces care se acumuleaz i duc la cetoacidoz. Un aport suficient de glucide previne formarea n exces de cetone; - Rezerv energetic miocardic - prin glicogenul miocardic, dei n mod obinuit miocardul consum preferenial acizi grai; - Creierul i sistemul nervos central sunt dependente de furnizarea constant de glucoz pentru a funciona i n special de nivelul glicemiei, de aceea hipoglicemiile severe pot produce afectare neuronal ireversibil. Rolul fibrelor n organism: - Combaterea constipaiei, hemoroizilor, prevenirea diverticulozei i cancerului de colon [78, 82, 83, 86]; - Reducerea colesterolului seric i reducerea riscului de boli cardiace fibrele solubile i lignina prin legarea colesterolului, respectiv a acizilor biliari [79, 84]; - Efect prebiotic bifidogen, prevenind apariia colitei ulcerative i cancerului de colon; - Efect favorabil asupra glicemiei alimentele cu index glicemic sczut reduc excursiile glicemice postprandiale, avnd rol benefic n controlul i prevenirea diabetului zaharat tip 2 [81, 87-89]; - Control ponderal o diet bogat in fibre contribuie la prevenirea obezitii i meninerea greutii optime [90]. Aportul zilnic de glucide este acelai pentru toate persoanele cu vrst peste 1 an. Aportul zilnic minim pentru copii, adolesceni i aduli este 130g glucide, cantitate suficient pentru a acoperi necesarul mediu minim de glucoz al creierului pentru o zi. Limitele acceptate pentru aportul de glucide sunt de 45-65% din necesarul energetic. Zahrul adugat nu trebuie s depeasc 25% din calorii [65]. Aportul optim de fibre este de 38g/zi la brbai i 25g/zi la femei [65]. Asociaia American de Dietetic recomand un aport zilnic de 20-35g fibre. 356
[82] Pentru prevenia primar a diabetului zaharat tip 2, aportul recomandat de fibre este de 14g fibre/1000kcalorii consumate, cu accent pe consumul de cereale integrale [91]. ndulcitorii artificiali Pentru a-i satisface dorina de a consuma dulce, dar n acelai timp i de a-i controla greutatea, glicemia i de a preveni apariia cariei dentare, numeroi consumatori recurg la utilizarea ndulcitorilor artificiali sau a nlocuitorilor de zahr. Recomandrile sunt de consum moderat al acestor ndulcitori n cadrul unei diete echilibrate [92]. Aportul zilnic acceptat reprezint cantitatea de ndulcitori ce poate fi consumat zilnic n condiii de siguran. ndulcitorii nu au caliti nutritive deoarece nu furnizeaz energie (sau este n cantitate neglijabil), dar au putere mare de ndulcire, fiind utilizai n cantiti foarte mici. Zaharina, acesulfam-K i sucraloza nu sunt metabolizai n organism; aspartamul conine fenilalanin i este metabolizat similar proteinelor, furniznd 4kcal/gram. Zaharina a fost reaprobat pentru uz n peste 100 de ri, deoarece nu s-a dovedit implicarea ei n apariia cancerului de vezic urinar. Aspartamul este un compus chimic format din 2 aminoacizi (acid aspartic i fenilalanin) i o grupare metil, are putere de ndulcire de 200 de ori mai mare dect zahrul, i fiind contraindicat persoanelor cu fenilcetonurie. n cursul metabolizrii aspartamului se formeaz compui cu potenial toxic (metanol, formaldehid), dar consumul su n cantitile recomandate nu este problematic. La persoanele cu epilepsie acest ndulcitor poate s scad pragul convulsivant. Unele studii pe animale au pus n eviden efecte cancerigene ale aspartamului, neconfirmate de altele, dar au provocat controverse n ceea ce i privete consumul. Aportul zilnic acceptat de aspartam nu trebuie s depeasc 50mg/kg/zi, n general aportul mediu fiind doar de 5mg/kg/zi. Acesulfamul-K este eliminat nemodificat din organism, nu crete nivelul potasemiei i este lipsit de calorii. Sucraloza (Splenda) este unic printre ndulcitori deoarece este sintetizat din zahr prin nlocuirea a trei grupri hidroxil cu atomi de clor. Molecula este foarte stabil, fiind mai dulce dect zahrul, dar este eliminat nemodificat din organism. Neotamul este similar aspartamului ca structur, dar aminoacizii componeni nu sunt absorbii, astfel nct poate fi administrat i la persoane 357
cu fenilcetonurie. Tagatoza este un monozaharid prezent n natur i n unele alimente, 80% din el nu este absorbit, este fermentat n colon unde duce la formarea de acizi grai cu lan scurt. Tagatoza furnizeaz 1,5kcal/gram, are rol prebiotic i nu predispune la apariia cariei dentare. Ciclamatul este aprobat n peste 50 de ri, n ciuda potenialei sale implicri n promovarea dezvoltrii tumorale. nlocuitorii de zahr (Poliolii) Sub aceast denumire sunt cunoscui alcoolii glucidici manitol, sorbitol, xilitol, isomalt, maltitol, lactitol, eritritol, care se gsesc n natur n fructe i legume i sunt utilizai ca ndulcitori n industria alimentar; nu sunt lipsii de calorii, dar aportul energetic este mai mic dect n cazul glucidelor. Rspunsul glicemic dup ingestia acestor ndulcitori este redus. Consumul n doze mari poate avea efect laxativ. Poliolii se utilizeaz la fabricarea gumei de mestecat, pentru c sunt metabolizai de bacteriile din cavitatea bucal, reducnd riscul de apariie a cariilor dentare [93]. Stevia Stevia rebaudiana sau iarba dulce este o plant peren ce crete n tufe n zonele tropicale i sub-tropicale, ale crei frunze au fost utilizate de secole ca ndulcitor i medicament pentru scderea glicemiei. Stevia este considerat cea mai dulce plant din lume, iar utilizarea ei s-a dovedit benefic n special pentru copii diabetici i cei care doresc s scad n greutate. Extractul su alb-cristalin, steviosidul este un ndulcitor natural fr calorii, cu putere de ndulcire de 100-300 ori mai mare dect a zahrului. Utilizarea sa ca aditiv alimentar este aprobat n unele ri (Brazilia, Japonia, China) [94-98]. Termenul de lipide desemneaz un grup heterogen de compui organici ce conin lanuri de atomi de carbon, cu grupri laterale formate din oxigen i hidrogen (altele conin i azot, sulf sau fosfor). Spre deosebire de proteine i glucide, majoritatea reprezentanilor sunt insolubili n ap, dar solubili n solveni organici. Acizii grai cu lanuri scurte i medii, spunurile i unele lipide complexe sunt solubile n ap. Adesea, termenii de lipide i grsimi sunt utilizai greit ca sinonime; grsimile se refer la un subgrup al lipidelor: trigliceridele. Din punct de vedere al compoziiei chimice, lipidele se clasific n 358
c. Lipidele
urmtoarele trei categorii (modificat dup Bloor)[99]: Lipide simple - esteri ai acizilor grai cu alcooli (glicerol, colesterol): triacilgliceroli (TAG, trigliceride, grsimi), ceruri, esteri sterolici i esteri ai vitaminelor A i D; Lipide complexe esteri ai acizilor grai cu alcooli i alte grupri: fosfolipide, glicolipide, cerebrozide, sulfolipide, lipoproteine i lipopolizaharide; Derivai lipidici rezult din hidroliza lipidelor simple sau complexe: acizi grai (saturai, mononesaturai, polinesaturai), monoacilgliceroli, diacilgliceroli, alcooli grai, steroli i steroizi, vitaminele A, D, corpi cetonici; Compui cu caracter lipidic: terpene, carotenoizi, scualeni, hidrocarboni, vitaminele E, K. Lipidele alimentare au numeroase roluri n organism: Rol energetic: prin arderea unui gram de lipide sunt furnizate 9,1kcal, astfel nct lipidele asigur pn la 34% din necesarul energetic. Trigliceridele reprezint forma major de stocare a energiei n organism; Furnizeaz acizi grai eseniali polinesaturai ce nu pot fi sintetizai de novo: acidul linoleic i acidul alfa-linolenic; Surs de vitamine liposolubile; Confer savoare alimentelor; Contribuie la senzaia de saietate: consumul de lipide are efecte modulatoare asupra ariilor corticale responsabile de saietate. [100] Depozitul de lipide al organismului este esutul adipos, aceste lipide avnd funcii vitale pentru organism: Surs de energie: lipidele de depozit reprezint o surs energetic important pentru toate esuturile, cu excepia creierului i sistemului nervos central. Miocardul consum preferenial acizi grai; Izolarea termic a organismului; Protejarea viscerelor de ocuri mecanice (rinichi); Transmiterea impulsurilor nervoase i izolarea fibrelor nervoase (nveliul de mielin); Membrane celulare: lipidele sunt componente structurale eseniale ale membranelor celulare, cu rol n reglarea transportului transmembranar al nutrienilor, metaboliilor i altor molecule; 359
Transportori pentru molecule liposolubile: lipoproteine, vitaminele A, D, E, K Componente ale membranei mitocondriale interne (fosfolipide) implicate n lanul transportor de electroni. Acizii grai Acizii grai (AG) sunt cele mai simple structuri lipidice, fiind constitueni majori ai lipidelor alimentare. n form neramificat au un numr par de atomi de carbon, un capt metil i unul carboxil (-COOH), fiind clasificai n funcie de numrul acestora, prezena i localizarea dublelor legturi n molecul (puncte de nesaturare ce permit aezarea n conformaie cis sau trans a atomilor de carbon legai prin legtur dubl). Lungimea lanului de carbon i gradul de nesaturare determin caracteristicile acestora: cu ct lanul este mai scurt, cu att mai lichid va fi grsimea la temperatura camerei; majoritatea uleiurilor vegetale sunt polinesaturate i lichide la temperatura camerei, iar grsimile animale care sunt mai saturate, sunt solide. Cu toate acestea, exist uleiuri vegetale saturate precum untul de cacao, uleiul de palmier, uleiul de semine de palmier i uleiul de nuc de cocos, care au consisten mai ferm, dar mai puin dur, comparativ cu grsimile animale datorit acizilor grai scuri din componena lor. Gradul de saturare influeneaz stabilitatea AG, grsimile polinesaturate fiind cele mai susceptibile la oxidare i rncezire. Acizii grai saturai (lauric-12C, miristic-14C, palmitic-16C, stearic18C) conin atomi de hidrogen n numr maxim, cu absena dublelor legturi. Acizii grai cu lan lung (12-24 atomi de carbon) sunt prepondereni n diet i se sunt prezeni n carne, pete i uleiuri vegetale. AG saturai cu 20-24 atomi de carbon intr n componena mielinei. Acidul stearic are 18 atomi de carbon, este saturat i se gsete n majoritatea grsimilor animale. Acizii grai cu lan mediu (6-10 atomi de C) i scurt (1-6 atomi de C) sunt prezeni mai ales n produsele lactate. n organism predomin acidul palmitic i stearic, care intr n componena fosfolipidelor membranare. AG saturai pot proveni n organism din diet, prin sintez de novo, sau prin elongarea unui AG mai scurt. Uleiul de nuc de cocos (88% saturat) i uleiul de semine de palmier (80% saturat) se enumer printre cele mai saturate lipide [101]. Aportul sau sinteza excesiv de AG saturai cu lan lung (mai ales acidul lauric, miristic i palmitic), duc la creterea nivelului LDL-colesterolului, care determin un risc cardiovascular crescut. n schimb, 360
acidul stearic nu pare s modifice nivelul LDL-colesterolului. Surse de AG saturai: lapte integral, smntn, unt, brnz, grsimea de vit i porc, uleiul de palmier, de semine de palmier i de nuc de cocos. Sursa principal de AG saturai n diet o reprezint grsimile animale, reducerea aportului acestora fiind posibil prin consumul de carne slab (pui, pete), lactate degresate, uleiuri vegetale nesaturate i margarine nehidrogenate, fr AG trans, ce conin <2g lipide saturate. Acizii grai nesaturai conin una sau mai multe legturi duble n molecul, iar n funcie de numrul acestora pot fi mononesaturai (o singur dubl legtur) sau polinesaturai (2 sau mai multe duble legturi). Acizii grai mononesaturai (AGMN) au ca i reprezentani principali acidul oleic (18C) i acidul palmitoleic. Acidul oleic este principalul AGMN din diet i este predominant n depozitele de lipide i membranele celulare. Surse de AGMN: uleiul de msline i canola (ulei de rapi srac n acid erucic), ulei de alune, avocado. Unele studii au artat c dieta mediteranean bogat n AGMN poate determina scderea LDL i creterea HDL-colesterolului. Acizii grai polinesaturai (AGPN) sunt denumii n funcie de poziia primei legturi duble de la captul metil ca fiind acizi grai omega i preciznd numrul primei legturi: acidul linoleic (18C) este un acid gras omega-6 cu dou duble legturi, prima fiind localizat la legtura a asea, iar acidul linolenic (18C) este un acid gras omega-3, cu 3 duble legturi, prima fiind localizat la cea de-a treia legtur. Surse de AGPN: uleiurile vegetale (soia, ofrna, susan, porumb, floarea soarelui), nuci i semine, iarb gras (Portulaca oleracea). Acidul linoleic (omega-6) i acidul -linolenic (omega-3) nu pot fi sintetizai de novo n organism, fiind necesar aportul lor din diet, de aceea sunt numii acizi grai eseniali [102]. Sinteza celorlali AGPN poate avea loc n organism pornind de la cei doi AG eseniali care conin 18 atomi de carbon, prin procese lente de elongare i desaturare, excesul unei familii de AGPN putnd duce la deficitul celeilalte datorit competiiei pentru aceleai enzime. n acest sens este recunoscut deficitul de AGPN omega-3 determinat de prezena n exces a acidului linoleic. Studiile recente au evideniat c un raport omega-6/omega-3 crescut poate promova apariia bolilor cronice (boal coronarian, cancer, osteoporoz, boli inflamatorii i autoimune), deoarece AG omega-6 au rol proinflamator, iar AG omega-3 au un puternic efect antiinflamator [103]. Ambii au efect de modulare a expresiei genice. 361
AG omega-6 sunt prepondereni n dietele populaiilor din rile vestice, care sunt deficitare n omega-3, ajungnd la un raport omega-6/ omega-3 de pn la 20:1. Trebuie s lum n considerare faptul c, n cursul evoluiei speciei umane, s-a pornit de la un raport omega-6/ omega-3 n diet de 1:1. Creterea aportului de AG omega-3 poate suprima efectele nefaste ale excesului de omega-6 din diet prin reducerea raportului omega-6/ omega-3. n zonele Mediteraneene, unde se consum cantiti crescute de AGPN omega-3, raportul omega -6/ omega-3 se apropie de 1. Reducerea raportului pn la 4/1 n scopul preveniei secundare a bolilor cardiovasculare determin reducerea cu 70% a mortalitii totale. Avnd n vedere faptul c bolile cronice au caracter multifactorial i poligenic, dozele terapeutice de AG omega-3 vor depinde de gradul de severitate al afeciunii determinat de predispoziia genetic [104]. Raportul optim AG omega-6/ omega-3, pe considerente de reducere a riscului de boli cronice, este considerat a fi de 2:1 sau 3:1. Acizii grai polinesaturai omega-3 au ca i reprezentani: Acidul -linolenic (18C) este primul membru al familiei de AG omega-3 i precursor al acizilor eicosapentaenoic (EPA, 20C) i docosahexaenoic (DHA, 22C), care au rol fundamental n procesele de cretere i dezvoltare, fiind indispensabili la nivelul creierului i ochilor [105107]. Studiile au artat c EPA i DHA au rol n prevenia i tratamentul bolii coronariene. Acidul -linolenic se gsete n cantiti crescute n uleiurile vegetale de soia (7%), canola (8%), de germeni de gru, de in (57%), de nuci, seminele de in, soia, nuci. Acidul eicosapentaenoic (EPA) este un acid gras omega-3 cu 20 atomi de carbon cu 5 duble legturi, ce poate fi sintetizat n cantiti limitate din acid linolenic. Acidul docosahexaenoic (DHA) este un acid gras omega-3 cu 22 atomi de carbon, 6 legturi duble, i poate fi sintetizat n organism in cantiti limitate din acid linolenic. Surse de EPA i DHA: laptele de mam, stridiile de Pacific, crabi, crevei, ulei de ficat de cod i pete - mai ales macrou, somon, dorada, cod, hering, anoa, sardine, pstrv, ton. Cu excepia tonului, toate aceste specii de peti furnizeaz 1g omega-3 la 100 grame consumate. Toate speciile de peti furnizeaz AG omega-3, dar n cantiti variabile. Unele specii marine conin mercur n cantiti ridicate: rechin, blanquillo (tilefish), pete-sabie, macrou, iar altele n cantitate mai re362
dus: cod, somon, merlan negru (pollock), egrefin (haddock), tilapia, sole (pete plat), crustaceele. Acizii grai polinesaturai omega-6 au ca reprezentani: Acidul linoleic (18C) este primul membru al familiei de AG omega-6, este predominant n organism i reprezint precursorul celorlali reprezentani ai familiei omega-6, dintre care face parte i acidul arahidonic. Acidul linoleic se gsete n uleiuri vegetale (de floarea soarelui, ofrna (safflower), porumb, de semine de bumbac, de soia, grsime de pasre, semine, nuci. Acidul arahidonic (20C) este un acid gras omega-6 cu 4 duble legturi, poate fi sintetizat n organism pornind de la acid linoleic, i este un component esenial el membranelor celulare i precursor al eicosanoizilor (prostaglandine, leucotriene, tromboxani), compui biologic activi care intervin n modularea tensiunii arteriale, coagulrii, inflamaiei i a altor procese. Surse alimentare de acid arahidonic: ou, carne roie, carne de pasre. Acizii grai trans Prin hidrogenarea complet a unui AG nesaturat, acesta devine complet saturat. Mai frecvent, prin procesarea alimentelor are loc hidrogenarea parial a grsimilor polinesaturate, proces urmat de apariia acizilor grai trans (modificarea conformaiei moleculei din poziie cis n form trans la nivelul dublelor legturi remanente), a cror prezen n diet nu este obligatorie. Un procent sczut din acizii grai prezeni n preparatele din carne i lactate sunt acizi grai trans, care n organism au efecte similare grsimilor saturate (cresc LDL-colesterolul i scad HDL-colesterolul), consumul lor fiind legat de apariia bolilor bolii coronariene [108, 109]. Acizii grai trans sunt prezeni i n produsele de patiserie i cofetrie, aluaturi, gogoi, alimentele prjite, semipreparate, alimente tip fast-food, chipsuri i margarine. Consumul de AG trans este frecvent n rile n curs de dezvoltare, unde exist un consum crescut de uleiuri parial hidrogenate pentru gtit, de produse de patiserie i alimente procesate [110]. Studiile au artat ca AG trans influeneaz negativ factorii de risc pentru bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer, diabet, alergii): factorii lipidici (creterea LDL-colesterolului i a Ripoproteinei-a, reducerea nivelului HDL-colesterolului)[111], inflamaia sistemic, disfuncia endotelial, posibil i rezistena la insulin, adipozitatea 363
i diabetul [59]. AG trans influeneaz negativ unii AG care se gsesc n natur n forma trans, precum acidul linoleic conjugat, pot avea efecte benefice asupra sntii[62]. Trigliceridele Acizii grai sunt depozitai n organism sub form de trigliceride (TG), n componena crora intr i 3 acizi grai ataai unei molecule de glicerol. Trigliceridele se numesc i grsimi neutre sau triacilgliceroli, iar de obicei n componena lor intr mai multe tipuri de acizi grai. Majoritatea grsimilor alimentare conin o combinaie de acizi grai saturai i nesaturai cu 16-18 atomi de carbon. Grsimile lichide la temperatura camerei se numesc uleiuri, deoarece conin AG saturai n proporie redus i o cantitate mai mare de AG nesaturai, cu punct de topire sczut. Trigliceridele de provenien animal (grsimi) conin predominant AG saturai, fiind solide la temperatura camerei; TG de origine vegetal, sau din pete, se prezint sub form de uleiuri. Peste 95% dintre lipidele din diet sunt reprezentate de TG. Rolul primordial al trigliceridelor este energetic, n organism acestea fiind depozitate n adipocite. Fosfolipidele Fosfolipidele sunt molecule amfifile, cu rol de constitueni fundamentali ai membranelor celulare, dar i de emulsificatori, facilitatori ai transportului transmembranar de lipide . Cel mai cunoscut reprezentant al acestei clase este lecitina (fosfatidilcolina), compus dintr-o baz de glicerol, de care se leag dou molecule de acid gras, iar cel de-al treilea sit de legare este ocupat de o grupare fosfat i una de colin. Datorit solubilitii lor duale n ap i lipide, fosfolipidele sunt utilizate pe scar industrial ca emulsificatori n industria alimentar, n produse ce conin amestecuri de grsimi cu soluii apoase (maioneze). n diet, lecitina este prezent n ou, ficat, germeni de gru i alune. ntreaga cantitate de lecitina poate fi sintetizat la nivel hepatic din amidon, nefiind necesare suplimentele alimentare cu lecitin, deoarece aceasta nu este nutrient esenial. Enzima digestiv numit lecitinaz hidrolizeaz cea mai mare parte a lecitinei din suplimentele alimentare, astfel ca doar o mic parte ajunge intact la esuturi. Aportul de lecitin asigur 9kcal/gram, iar n doze mari poate produce disconfort gastrointestinal, scderea apetitului i transpiraii. Sterolii Sterolii sunt compui care au o structur comun bazat pe nucleul sterolic. Colesterolul este precursorul a numeroi compui sterolici n organism: 364
vitamina D, acizii biliari, hormonii sexuali ( estrogen, testosteron), hormonii mineralocorticoizi (aldosteronul) i glucocorticoizi (cortizolul). Peste 90% din colesterolul din organism are rol structural, fiind localizat n membranele celulare. Sinteza colesterolului are loc la nivel hepatic prin utilizarea de fragmente de glucide, proteine sau lipide, la o rat de 800-1500mg colesterol/ zi. Sinteza endogen particip n mai mare msur la nivelul colesterolemiei, comparativ cu sursele alimentare de colesterol, care contribuie doar n proporie de 30-40%. Efectele nefaste ale colesterolului sunt legate de depunerea sa la nivelul pereilor arteriali i apariia aterosclerozei cu creterea riscului de boli cardiovasculare i accident vascular cerebral.. n diet, sterolii sunt prezeni n alimentele de origine animal i vegetal. Colesterolul este prezent doar n produsele animale : carne, ou, pete, pui, produse lactate. Plantele conin steroli numii fitosteroli cu structur asemntoare colesterolului, motiv pentru care inhib absorbia intestinal a colesterolului, reducnd nivelul colesterolemiei [103, 104]. Prin fortificarea alimentelor cu fitosteroli (mai ales margarinele), se obin alimente funcional cu rol benefic asupra profilului lipidic. Aportul de lipide Limitele acceptate pentru aportul zilnic de lipide sunt de 20-35% din calorii, cu limitarea aportului de grsimi saturate, acizi grai trans i colesterol. Dac aportul de lipide se reduce sub 10%, nu mai pot fi asigurate cantitile optime de acizi grai eseniali; un aport de peste 35% determin creterea aportului de grsimi saturate [65]. Aportul de grsimi saturate se recomand s nu depeasc 7% din totalul caloric, iar acizii grai trans trebuie s reprezinte sub 1% din calorii, astfel nct cea mai mare parte a necesarului de lipide s fie asigurat de grsimile mono- sau polinesaturate din uleiuri vegetale, nuci, semine i pete [65]. Recomandrile pentru un aport optim de acizi grai eseniali sunt urmtoarele: acidul linoleic - 5-10% din totalul caloric, acidul linolenic - 0,6-1,2% din calorii. Aportul de colesterol nu trebuie s depeasc 300mg/zi [65]. nlocuitorii de grsimi Sunt ingrediente derivate din glucide, proteine sau lipide, utilizate pentru a nlocui parial sau complet grsimile din anumite alimente, n scopul reducerii aportului caloric. Aceti compui confer alimentelor savoare i proprieti culinare identice cu grsimile naturale, pot fi utilizai n siguran n cantiti moderate, contribuind la reducerea aportului lipidic i energetic 365
[116]. Olestra este un substituent lipidic alctuit dintr-o molecul de zaharoz, de care sunt ataai 6-8 acizi grai. Enzimele digestive nu pot cliva acest compus care este eliminat din organism nedigerat. Unul dintre dezavantajele olestrei este legat de fixarea i eliminarea vitaminelor liposolubile A, D, E i K din organism. Consumul de olestra poate determina tulburri gastrointestinale (flatulen, balonare, diaree). Persoanelor care consum astfel de substitueni lipidici li se indic aportul de alimente cu caliti nutritive ridicate. 10.4.2. Micronutrienii: rol, aport optim Vitaminele i mineralele sunt nutrieni eseniali vieii, fr rol energetic, ce nu pot fi sintetizai n organism, ntre ei existnd asemnri, dar i deosebiri (Tabelul 10.5.). Vitaminele sunt molecule organice complexe cu rol primordial de coenzime sau reglatori ai metabolismului intermediar. Mineralele sunt elemente organice simple cu rol structural i funcional. Att vitaminele, ct i mineralele, sunt eseniale pentru sinteza purinelor i pirimidinelor, deci pentru sinteza ADN i ARN.
Tabelul 10.5. Comparaie vitamine-minerale
Caracteristici Eseniale Rol unic Interaciuni Impact asupra bolilor cronice Structur Absorbie
Minerale Asemnri Provin din alimente Nu pot fi nlocuite Pot interfera intre ele dac nu se afl n proporii optime Pot preveni unele boli cronice Deosebiri Elemente organice simple Pot exista dificulti de absorbie datorate moleculelor de care se leag sau celor care interfer cu absorbia n funcie de cantitatea necesar n organism Structural i metabolic
Vitamine Provin din alimente Nu pot fi nlocuite Pot interfera intre ele dac nu se afl n proporii optime Pot preveni unele boli cronice
Structuri organice complexe Se absorb mai uor
Clasificare Rol n organism
n funcie de liposolubilitate Numai metabolic
hidro
sau
366
Necesar zilnic Stabilitate
Variabil n funcie de element (necesar zilnic 100mg) Rareori se pierd prin prepararea termic a alimentelor
Cantiti infime (necesar zilnic 100mg) Se pierd uor prin prepararea termic a alimentelor
a. Mineralele Mineralele se clasific n funcie de cantitatea necesar n organism n: macroelemente i microelemente. Macroelementele sunt prezente n cantiti mai mari n organism, sunt necesare n cantiti de peste 100 mg/zi i sunt reprezentate de: calciu, magneziu, fosfor, sodiu, potasiu, sulf i clor. Microelementele sunt prezente n organism n cantiti infime, sunt necesare n cantiti mai mici de 15 mg/zi, iar zece dintre ele sunt cunoscute ca fiind eseniale pentru organism: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor. Macroelementele Calciul Calciul este cel mai abundent mineral din organismul uman, 99% intrnd n componena scheletului i dinilor. Restul, de 1%, este distribuit la nivelul esuturilor moi, sngelui i doar 0,1% se afla la nivelul lichidului extracelular (LEC) [117]. Exist o balan constant a calciului n organism, datorat echilibrului dintre calciul provenit din aportul alimentar i depozitele de calciu de la nivelul scheletului. Absorbie, excreie, reglarea balanei calciului n general, n diet, calciul se prezint sub form de complexe cu ali compui alimentari, complexe care sunt descompuse, iar calciul este eliberat n forma solubil nainte de a fi absorbit. Calciul din snge (1%) circul sub dou forme: o forma legat de proteine, nedifuzibil (40%) i calciu ionic liber, care este forma activ, ionizat, difuzibil prin membrane, ndeplinind numeroase aciuni metabolice. Absorbia calciului provenit din alimente variaz ntre 20-60%, dar se reduce cu vrsta [117]. Absorbia sa are loc la nivelul intestinului subire (n principal n duoden), att prin transport celular activ (transcelular) dependent de vitamina D la concentraii mari ale calciului n alimente, ct i prin difu367
ziune simpla (paracelular) la concentraii mici ale acestuia la nivel intestinal [51]. Calciul neabsorbit la nivel intestinal se elimina prin materiile fecale. Excreia calciului se realizeaz att prin materiile fecale, ct i urin (200 mg/zi), pr, unghii i piele [118]. Controlul balanei calciului se realizeaz n principal la nivelul locului de absorbie. Factori care cresc absorbia calciului: Vitamina D - hormon esenial pentru absorbia calciului, forma sa activ, calcitriolul, controleaz sinteza unei proteine care leag calciul la nivel intestinal i l transport din peretele duodenal n snge [119]. Necesarul de calciu - rata de absorbie a calciului este puternic influenat de diferite situaii fiziologice. Absorbia sa crete n condiii de necesar crescut: perioada de cretere, sarcin, alptare, fiind sczut la persoanele vrstnice, n mod special la femei dup menopauz [117, 119]. Coninutul de carbohidrai i proteine din diet - calciul se absoarbe n proporie mai mare n condiiile unei diete bogate n proteine, dar dietele hiperproteice pot favoriza eliminarea urinar a calciului, n aceste condiii fiind necesar un aport mai mare de calciu. Proteinele din soia au un efect favorabil asupra absorbiei calciului [120, 121]. Lactoza, principalul carbohidrat din lapte, favorizeaz absorbia calciului prin acidifierea pH-ului la nivel intestinal de ctre lactobacilii productori de acid lactic. Mediul acid mediile mai acide favorizeaz solubilitatea calciului i faciliteaz absorbia sa. Factori care reduc absorbia calciului [122]: Deficitul de vitamin D lipsa vitaminei D (calcitriol) deprim absorbia calciului Grsimile alimentare malabsorbia grsimilor sau un aport crescut de grsimi determin creterea eliminrii fecale a calciului datorit formrii de spunuri insolubile prin combinarea calciului cu acizii grai eliberai prin procesul de digestie. Fibrele i alte substane fibrele alimentare leag calciul i i mpiedic absorbia. Alte substane care interfer cu absorbia calciului sunt: oxalaii - care se gsesc n legumele cu frunze verzi, iar n combinaie cu calciul formeaz oxalat de calciu insolubil; fitaii - care se
368
gsesc n nveliul exterior al cerealelor i formeaz fitat de calciu n combinaie cu acesta; fosfaii - care de asemenea formeaz complexe insolubile cu calciul. Mediul alcalin- calciul este insolubil la pH alcalin, iar absorbia sa este redus. Reglarea balanei calciului se realizeaz prin intervenia a trei sisteme de control: parathormonul(PTH), calcitonina i vitamina D.[51] Parathormonul (PTH): scderea nivelului de calciu liber ionizat determin eliberarea PTH care stimuleaz absorbia calciului la nivelul mucoasei intestinale, stimuleaz eliberarea de calciu din os i stimuleaz reabsorbia renal a calciului i creterea eliminrii urinare de fosfor. Aceste aciuni restabilesc balana calciu-fosfor n organism (produsul solubilitii calciului i fosforului care trebuie s rmn constant). Calcitonina: moduleaz eliberarea calciului din os, prevenind creterea nivelului calcemiei. Antagonizeaz aciunea PTH. Vitamina D (calcitriolul): mpreun cu PTH contribuie la absorbia calciului la nivel intestinal i regleaz depunerea de calciu i fosfor la nivel osos. Calcitriolul controleaz mai ales absorbia calciului i depunerea sa la nivel osos, iar PTH acioneaz mai ales asupra eliberrii de calciu din os i excreiei renale de fosfor. Rolul calciului n organism: Structural la nivelul oaselor i dinilor - se afl la acest nivel sub form de hidroxiapatit insolubil; asigur mpreun cu fosforul rigiditatea scheletului, formarea i meninerea esutului osos Funcii metabolice calciul circulant (1%) este implicat n numeroase procese fiziologice vitale [122]: Coagularea sngelui: ionii de calciu particip la formarea fibrinei Transmiterea nervoas: ionii de calciu mediaz transmiterea impulsului nervos pn la nivelul fibrei musculare Contracia i relaxarea muscular: ionii de calciu iniiaz contracia fibrei musculare i controleaz revenirea ei n repaus dup contracie, aspect deosebit de important n ciclul contrac369
ie-relaxare miocardic Permeabilitatea membranei celulare: calciul liber ionizat controleaz trecerea fluidelor prin membranele celulare, datorit efectului su asupra integritii cementului dintre membranele celulare Mesager intracelular: calciul ionizat este principalul element de transducie a semnalelor intracelulare, prin legarea ireversibil de proteine; astfel, particip la transportul unor metabolii sau hormoni dintr-un compartiment n altul al celulei sau n snge; calciul este elementul mineral cheie implicat n apoptoz Activare enzimatic: ionii de calciu activeaz anumite enzime celulare (proteaze), n special pe cele care elibereaz energia necesar contraciei musculare, lipaze, proteaze Efecte protectoare mpotriva hipertensiunii arteriale demonstrate cu dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension )[123] Aportul optim de calciu: la adulii cu vrsta ntre 19-50 ani este de 1000 mg/zi, la cei peste 50 ani, 1200 mg/zi pentru a preveni pierderea masei osoase; la copiii ntre 9-18 ani, gravide, n perioada de alptare, 1300 mg/ zi pentru depunerea optim a calciului la nivelul oaselor. Doza maxim de calciu admisa zilnic este de 2500 mg/zi [117, 124, 125]. Studiile recente nu au demonstrat efecte de prevenire a creterii n greutate la persoane supraponderale sau obeze prin aport crescut de calciu[126]; acesta nu are efect asupra apetitului sau aportului alimentar[127, 128]. Surse alimentare de calciu: produsele lactate (lapte, brnzeturi, iaurt) reprezint sursa ideala de calciu, n forma cu disponibilitate crescut; un litru de lapte conine aproximativ 1200 mg calciu i 5 g vitamina D. Legumele cu frunze verzi, broccoli, nucile, cerealele conin calciu, dar fitaii i oxalaii mpiedic absorbia acestuia. Celor cu intolerana la lactoz li se recomand produse fortificate cu calciu (lapte de soia, sucuri de fructe, cereale). n ciuda fortificrii alimentelor, aportul de calciu din dieta rmne suboptim comparativ cu ali micronutrieni [129]. Fosforul Fosforul reprezint aproximativ 1% din greutatea corpului, i fiind n strns legtur cu calciul din organism. n proporie de 80-90%, fosforul se 370
afl la nivelul oaselor i dinilor, iar 9% la nivelul muchiului scheletic. Fosforul intracelular se prezint sub form de compui organici: creatin fosfat, adenozin monofosfat i trifosfai [130]. Din fosfatul anorganic, 50% se gsete n ser sub form ionic, restul fiind legat de proteine (40%) sau sub form de complexe (10%) [51]. Absorbia, excreia, reglarea balanei fosforului n alimente, fosforul se prezint sub form de compui n asociere cu calciul, din care acesta este scindat sub forma de fosfor liber. Acesta este absorbit pe toat lungimea intestinului subire; absorbia sa este reglat de vitamina D (calcitriol) i de proteinele transportoare de fosfat. Prezena in exces a unor minerale, precum fierul, aluminiul sau calciul, reduc absorbia fosforului, iar fitaii din cereale mpiedic absorbia acestuia. Absorbia fosforului are loc mai rapid i n procent mai mare (60-70%), comparativ cu calciul. Eliminarea fosforului este preponderent renal, 85-95% este reabsorbit la nivelul tubilor renali mpreun cu calciul, sub aciunea vitaminei D. Un aport crescut de fosfor stimuleaz eliberarea de PTH, cu mobilizarea consecutiv a calciului din oase pentru restabilirea echilibrului calciu-fosfor. Utilizarea ndelungat de antiacide ce conin aluminiu reduc absorbia fosforului. Reglarea balanei fosforului se realizeaz sub aciunea PTH i a vitaminei D [122].Valoarea normal a fosforemiei serice este de 3-4 mg/dl la aduli, iar la copii ntre 4-7 mg/dl datorit implicrii sale n procesul de cretere [51, 130]. Rolul fosforului n organism n forma activ de fosfat, fosforul are numeroase funcii intra- i extracelulare: Formarea oaselor i dinilor Constituent al ADN i ARN, fiind esenial n procesele de cretere Aciuni metabolice - fosforul este implicat n toate cile metabolice celulare [131]: Absorbia glucozei i glicerolului la nivel intestinal Transportul acizilor grai prin intermediul fosfolipidelor Metabolismul energetic- compuii ce conin fosfor precum ATP (adenozin trifosfat) reprezint molecule care stocheaz cantiti mari de energie ce poate fi eliberat imediat; Sistem tampon - sistemul tampon acid fosforic-fosfat particip la meninerea nivelului normal al pH-ului sangvin 371
Aportul optim de fosfor- este de 1250 mg/zi ntre 9-18ani, i 700 mg/ zi peste vrsta de 18 ani [117, 132]. Surse alimentare de fosfor: laptele i produsele lactate, carne, pui, pete, glbenu, leguminoase, nuci, cereale integrale, buturi carbogazoase.
Sodiul Sodiul este principalul cation din lichidul extracelular, fiind unul dintre cele mai abundente minerale din organism. Cantitatea de sodiu medie din organismul unui adult este de 120 g, din care 35-40% se afl la nivelul scheletului.[133] Sodiul este uor absorbit la nivelul intestinului subire i doar 2% se elimin prin fecale. Principala cale de excreie a sodiului este renal, sub controlul aldosteronului care conserv sodiul n organism [122]. Doar o mic parte se excret i prin sudoraie, din acest motiv secreia sudoral este hipoton. Rolul sodiului n organism [134]: Meninerea echilibrului hidric - variabilitatea concentraiei sodiului n diferite fluide ale organismului determin distribuia apei prin osmoz dintr-un compartiment n altul; regleaz volumul plasmatic i extracelular; Meninerea echilibrului acido-bazic - mpreuna cu ionii de clor i bicarbonat; Activitatea neuromuscular - ionii de sodiu particip la transmiterea impulsurilor electrochimice de-a lungul nervilor i membranei fibrei musculare, meninnd activitatea normal a musculaturii. Aportul optim de sodiu: organismul uman se poate adapta la un aport de sodiu variabil: cnd aportul este redus, excreia acestuia prin urin i sudoraie se reduce; n condiiile unui aport crescut, excreia de sodiu este egal cu aportul [135]. La adulii tineri, gravide, n perioada de alptare, se recomand un aport zilnic de 1500 mg sodiu sau 3800 mg de sare de mas; ntre 51-70 ani se indic reducerea aportului de sodiu la 1300 mg sodiu (aproximativ 3300 g sare), iar peste 70 ani, 1200 mg sodiu (3000 mg sare). Cantitatea zilnic maxim de sodiu nu trebuie s depeasc 2300 mg (5800mg sare), avnd n vedere c un aport excesiv poate contribui la creterea prevalenei hipertensiunii arteriale [136]. n acest sens, la persoanele hipertensive, restricia de sodiu determin reducerea tensiunii arteriale, n special cea sistolic. Reduce372
rea este mai important n cazul asocierii restriciei de sodiu cu dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension ) bazat pe consum crescut de fibre, calciu, magneziu, potasiu, vitamine i fitonutrieni [123, 137]. Surse alimentare de sodiu: sarea de mas, alimentele procesate, laptele, brnza, produsele de panificaie, morcovul, spanacul, ridichile. Din aportul zilnic de sare, 3 g provin din alimentele n stare natural, 3 g se adaug n cursul preparrii acestora, iar 4 g sunt adugate n cursul consumului acestora [135]. Potasiul Potasiul este principalul cation intracelular, fiind de dou ori mai abundent n organism dect sodiul. Organismul uman conine 270 g potasiu. Cantitatea redus de potasiu din lichidul extracelular este important pentru activitatea muscular, n special a miocardului. Nivelurile plasmatice ale potasiului sunt meninute ntre 3,5-5 mg/dl. Absorbia potasiului are loc rapid la nivelul intestinului subire. Acesta intr i n compoziia secreiilor gastrointestinale, fiind resorbit n cursul digestiei. Diareea sau vrsturile abundente pot determina pierderi semnificative de potasiu. Calea principal de excreie din organism este cea renal, 70% din potasiul filtrat glomerular fiind reabsorbit. n condiii de hiperpotasemie, aldosteronul intervine prin creterea excreiei renale de potasiu i retenia sodiului la nivelul tubilor renali. Anumite diuretice pot determina eliminarea n exces a potasiului [134]. Rolul potasiului n organism [122]: Meninerea echilibrului hidric - prin meninerea presiunii osmotice; Activitatea muscular - potasiul este esenial pentru activitatea muchiului scheletic i a miocardului; mpreun cu sodiul i calciul, acesta regleaz transmiterea neuromuscular, transmiterea impulsurilor electrice i contracia fibrelor musculare. Hipopotasemia poate determina iritabilitate muscular i paralizie, aspect mai evident la nivelul miocardului, cu evoluie fatal; Metabolismul carbohidrailor - potasiul particip la transformarea glucozei n glicogen, n cursul cetoacidozei diabetice formarea rapid de glicogen putnd determina hipopotasemie sever; Sinteza proteic - potasiul este necesar pentru stocarea azotului sub form de proteine musculare sau alte proteine. Degradrile tisulare 373
sunt urmate de eliberarea de potasiu i azot; Controlul tensiunii arteriale - persoanele care au un aport mai mare de potasiu au tensiunea arterial mai sczut [137]. Aportul insuficient de potasiu a fost corelat cu apariia de aritmii cardiace i hipertensiunea arterial [138]; Echilibrul acido-bazic potasiul, alturi de compuii generatori de bicarbonat din fructe i legume, contribuie la neutralizarea acizilor provenii din metabolizarea proteinelor animale. Cnd acetia sunt insuficieni, acizii mobilizeaz calciul din oase, cu reducerea consecutiv a masei osoase i risc de calculi renali [135]. Aportul optim de potasiu - este de 4700 mg/zi pentru aduli, n scopul obinerii efectului de reducere a presiunii arteriale i riscului de reducere a masei osoase. Suplimentele de potasiu pot fi periculoase, independent de statusul renal, putnd cauza aritmii cardiace severe. Persoanele cu diabet, insuficien renal sau cardiac, prezint risc crescut de hiperpotasemie. Surse alimentare de potasiu: majoritatea alimentelor - legume, cereale integrale, fructe (banane, portocale), legume cu frunze verzi, broccoli, cartofi, carne, lapte. n general, deficitul de potasiu se datoreaz unui consum redus de fructe i legume. Magneziul n organism, magneziul este localizat n proporie de 30-40% la nivelul muchilor i esuturilor moi, 1% n lichidul extracelular, iar restul la nivelul scheletului n combinaii cu calciul i fosforul [118]. Organismul unui adult conine 25 grame de magneziu. Rolul magneziului n organism [139]: Structura oaselor i dinilor; Cofactor a peste 300 de enzime implicate n metabolismul energetic, sinteza de proteine, acizi grai, formarea cAMP, sinteza ADN, ARN; meninerea potenialelor electrice la nivelul structurilor nervoase i membranelor celulare; Transmiterea i activitatea neuromuscular - magneziul contribuie la meninerea activitii normale a musculaturii, intervenind n procesul de relaxare muscular, efect opus aciunii calciului; Cation n lichidul intracelular - particip la reglarea fluxurilor de potasiu i n metabolismul calciului; depleia de magneziu determin re374
ducerea fluxurilor celulare i extracelulare de potasiu i hipocalcemie. Aportul optim de magneziu - este de 400 mg/zi la brbaii tineri i 310 mg/zi la femeile tinere. Peste vrsta de 50 ani, se recomand un aport zilnic de 420 mg la brbai i 320 mg la femei, pentru a contracara pierderea mai mare de magneziu la nivel renal [117]. Surse alimentare de magneziu: alimentele neprocesate, cerealele integrale (dei peste 80% se pierde prin decorticarea cerealelor), laptele, nucile, soia, cacao, fructele de mare, legumele verzi, mazrea, fasolea, bananele, restul fructelor avnd un coninut redus de magneziu, ca i carnea i petele. Clorul Clorul exist n organism sub form ionic i reprezint 3% din coninutul n minerale al organismului. Cea mai mare concentraie de clor se afl al nivelul lichidului cefalo-rahidian, iar o cantitate mai redus intr n componena sucurilor digestive, a acidului clorhidric gastric [134]. Diareea i vrsturile abundente pot duce la deficit de clor, cu crampe musculare i perturbarea echilibrului acido-bazic i alcaloz hipocloremic. Rolul clorului n organism Meninerea echilibrului hidric i acido-bazic, fiind anionul principal din lichidul extracelular Digestia gastric clorhidro-peptic Principala surs de clor n alimentaie este sarea de buctrie. Aportul optim de clor: 2300 mg/zi la adulii ntre 19-50 ani, gravide, n perioada de alptare; 2000 mg/zi la vrste ntre 51-70 ani i 1800 mg/zi peste 70 ani [131]. Sulful Sulful se prezint n ap i alimente sub form oxidat de sulfur, iar n organismul uman este prezent n toate celulele, intrnd n componena aminoacizilor cu sulf din componena proteinelor celulare. Acesta formeaz compui cu sodiul, potasiul i magneziul, ntrnd aproape n totalitate n componena moleculelor organice. Sulful se poate gsi n urmtoarele structuri [51]: Aminoacizi cu sulf metionina, cistina i cisteina; Glicoproteine (condroitin-sulfat) n cartilaje, tendoane, matrice osoas; Structura glutationului cu rol antioxidant; 375
Molecule organice precum heparina, insulina, coenzima A, tiamina, biotina, acidul pantotenic; Cheratina din pr i unghii.
Rolurile sulfului n organism: Component esenial al structurilor proteice crora le asigur stabilitate; Implicare n activitatea enzimatic i metabolismul energetic prin gruprile sulfhidril (-SH); Antioxidant Nu exist un aport optim recomandat de sulf, deoarece necesarul de sulf este asigurat n condiiile unui aport proteic normal, iar deficitul acestui microelement nu apare n aceste circumstane. n deficitele proteice severe apare deficitul de sulf datorit absenei din diet a aminoacizilor ce conin sulf (metionina i cisteina). Surse alimentare de sulf: carne, ou, lapte, brnz, legume, nuci. Microelementele La nivelul organismului uman, microelementele au doua funcii majore: de a cataliza reacii chimice i rol de componente structurale ale unor molecule mai mari. Microelementele se mpart n doua categorii: microelemente eseniale i microelemente probabil eseniale, acestea din urm fiind eseniale pentru nutriia animalelor, dar mai puin studiate la om. Microelementele eseniale sunt reprezentate de: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor. Fierul n ciuda disponibilitii crescute a alimentelor care conin fier, anemia feripriv datorat carenelor nutriionale persist i este foarte frecvent. Organismul uman conine n medie 40-50 mg fier/kgcorp. Acesta se prezint sub patru forme, fiecare deinnd o funcie metabolica specific [122]: Fierul de transport: 0,05-0,18 mg/dl, prezent n plasm legat de o proteina transportoare, feritina; Hemoglobina: cea mai mare parte a fierului din organism, 70% este localizat la nivelul hematiilor, fcnd parte din poriunea hem a hemo376
globinei; 5% particip la formarea mioglobinei, molecula care transport oxigenul la nivel muscular; Fierul de depozit: 20% din fier este stocat sub forma de compus fierprotein-feritin n ficat, splin i mduva osoas. Fierul n exces se afl n organism sub form de hemosiderin, care realizeaz schimburi cu feritina dup necesiti; Fierul celular: reprezint 5% i este distribuit n toate celulele organismului, funcionnd ca i cofactor enzimatic n sistemele enzimatice oxidative care produc energie. Fierul - Absorbie, transport, stocare, excreie Reglarea aportului de fier se realizeaz distinct fa de ceilali nutrieni, controlul fiind exercitat n cazul su la nivelul absorbiei, transportului i depozitrii sale. Exista dou forme de fier de provenien alimentar: fierul hem de provenien animal, din componena hemoglobinei, mioglobinei i a altor enzime i fierul non-hem - din surse vegetale i unele surse animale (60%) din componena feritinei i a unor enzime non-hem. Exist dou sisteme implicate n transportul fierului: apoferitina protein receptor care leag fierul formnd feritina, forma intracelular de depozit a fierului. Feritina transport fierul de la nivelul marginii n perie la nivelul membranei bazo-laterale a enterocitului, pentru ca acesta s ajung n circulaie; i apotransferina protein receptor care se combin cu fierul pentru a forma transferina seric, forma circulant de transport a fierului. Fierul hem este absorbit rapid i intact prin formarea de vezicule la nivelul marginii n perie a enterocitului (inelul fero-porfirinic intact), ionul feros fiind eliberat enzimatic n citosol din complexul fero-porfirinic [51]. Ionii liberi de fier se combin cu apoferitina, formnd feritina, ca i forma non-hem. Fierul non-hem se absoarbe prin difuziune facilitat contra unui gradient de concentraie, mult mai ncet dect molecula mic de hem, deoarece este ncorporat n compui organici sub form de ion feric (Fe3+). n mediul gastric acid, ionul feric (Fe3+) este eliberat i redus la forma mai solubil de ion feros(Fe 2+) pentru a putea fi absorbit. n condiiile n care secreia acid gastric este insuficient pentru a converti fierul non-hem din forma feric n forma feroas, acesta nu poate fi absorbit i se pierde prin materiile fecale. Dup absorbie, fierul non-hem se leag de apoferitin formnd feritina, care l transport de la nivelul marginii n perie la nivelul membranei bazo-laterale a 377
enterocitului pentru a fi transportat activ n snge. Controlul absorbiei formei non-hem (nu i forma hem) se realizeaz la nivelul mucoasei intestinale, n funcie de cantitatea de feritin din citosolul enterocitului. La acest nivel poate aciona hepcidina, un hormon peptidic produs la nivel hepatic n funcie de depozitul hepatic de fier, care inhib absorbia fierului [140-142]. Fierul nonhem se absoarbe in proporie de 1-15% fa de fierul din hem 15-45% [143]. Factori care favorizeaz absorbia fierului: Necesarul organismului: n condiii de deficit de fier, sau cnd necesitile organismului sunt crescute (sarcin, alptare), absorbia fierului crete [144]. Acidul ascorbic (Vitamina C) sau ali acizi: mediul acid favorizeaz absorbia fierului, prin reducerea ionului feric la ion feros, forma solubil care poate fi absorbit. Acidul clorhidric gastric reprezint mediul acid optim pentru absorbia fierului [145]. Sursele animale: carnea roie, de pui i pete cresc absorbia fierului datorit coninutului acestora bogat n fier hem, dar i datorit prezenei unui peptid numit factor MFP (Meat, Fish and Poultry) care stimuleaz i absorbia formei non-hem prezent n alte tipuri de alimente consumate la aceeai mas [146, 147]. Factori care inhib absorbia fierului: Fitaii coninui n cereale integrale, orez, leguminoase, leag fierul i i mpiedic absorbia [148, 149]. Fosfaii i oxalaii formeaz de asemenea compui cu fierul, mpiedicndu-i absorbia. Unele proteine vegetale precum proteinele din soia, leguminoase, nuci scad absorbia fierului, independent de coninutul lor n fitai [150]; Hipoclorhidrie gastric: secundar gastrectomiei, chirurgiei bariatrice, n aceste cazuri fiind necesar suplimentarea cu fier. Utilizarea n exces de antiacide poate interfera cu absorbia fierului non-hem; Infeciile: n infeciile severe absorbia fierului este deprimat, deoarece organismul reduce aportul de fier ctre microorganisme; Afeciunile gastro-intestinale: sindroamele de malabsorbie, diareea, steatoreea inhib absorbia fierului; Acidul tanic i ali polifenoli prezeni n ceai, cafea, vin rou, oregano, cereale pot inhiba absorbia fierului non-hem [148, 149]; Calciul: cantitile mari de calciu pot reduce absorbia fierului hem i non-hem, atunci cnd sunt consumate la aceeai mas. 378
Dup absorbie, fierul legat de transferin este transportat pe cale circulatorie ctre depozite sau celule. n mod obinuit, numai 20-35% din capacitatea de transport a transferinei este utilizat. Dup legarea de transferin, fierul ajunge la nivelul locurilor de depozitare: ficatul i mduva osoas. La acest nivel se combin cu apoferitina pentru a forma feritina, form din care fierul poate fi eliberat n funcie de necesiti. Cea de-a doua form de depozitare a fierului, mai puin solubil, este hemosiderina, care este stocat la nivel hepatic. De la nivelul depozitelor, fierul este mobilizat pentru sinteza de hemoglobin i formarea de hematii sau alte celule [151]. Deoarece reglarea aportului de fier are loc la nivelul locului de absorbie, eliminarea renal de fier este infim. Eliminarea fierului din organism are loc prin descuamarea tegumentelor i a celulelor mucoasei gastro-intestinale, precum i prin menstruaie. n condiiile unor pierderi crescute de fier: natere, flux menstrual abundent, intervenii chirurgicale, hemoragii acute sau cronice, afeciuni gastro-intestinale sau parazitoze intestinale, rezervele organismului se epuizeaz. Rolul fierului n organism Transportul oxigenului fierul este situat ca ntr-un buzunar la nivelul hemului, componenta neproteic a hemoglobinei i are funcia de a transporta oxigenul la nivelul esuturilor. Acelai rol este ndeplinit i n cazul mioglobinei, care transporta oxigenul la nivel muscular; Reacii de oxidare i reducere fierul aparine unor sisteme enzimatice celulare care oxideaz glucoza i ali nutrieni n scopul eliberrii de energie [152]; Cretere - fierul este absolut necesar creterii la toate vrstele, pentru meninerea creterii i dezvoltrii. Necesarul de fier este crescut la gravide, n scopul formrii suplimentare de hematii i pentru constituirea rezervelor de fier la nivelul ficatului fetal, la natere rezerva de fier fiind suficient pentru 4-6 luni, pn la diversificarea alimentaiei sugarului. Structurile nervoase i funcia cognitiv fierul particip la metabolismul energetic, la sinteza i degradarea neurotransmitorilor, procese eseniale pentru dezvoltarea rapid a structurilor nervoase la copii, cu influene asupra memoriei, ateniei i concentrrii [153]. Aportul optim zilnic de fier este de 18 mg/zi la femeile cu vrsta ntre 19-50 ani i 8 mg/zi la brbaii peste 19 ani. Pentru femeile la menopauz, aportul zilnic recomandat este de 8 mg. La gravide, necesarul de fier este foar379
te crescut, 27 mg/zi, iar n perioada de alptare este de doar 9 mg/zi, datorit absenei menstrelor. Vegetarienii sunt expui unui risc crescut de a dezvolta anemie feripriv datorit biodisponibilitii mult mai reduse a fierului vegetal, dar i datorit absenei formei hem i factorului MFP care amplific absorbia fierului non-hem. Aceste persoane au un necesar zilnic de fier mult mai mare, 33 mg la femeile la vrst fertil i 14 mg/zi la brbai [144]. La un aport de peste 45 mg/zi de fier pot s apar efecte toxice. Hemocromatoza se caracterizeaz prin depunerea fierului n exces la nivelul organelor interne (ficat, inim, pancreas, rinichi) i consecutiv cu aritmii cardiace, afectare hepatic, diabet. Surse alimentare de fier Sursele cele mai bogate n fier sunt reprezentate de: carne roie, pete, ficat, pui, ou, fasole i mazre uscat, cereale integrale, legume de culoare verde-nchis, alimente fortificate cu fier (cereale, pine), alimente acide preparate termic n vase de fier. Iodul Iodul este un microelement indispensabil vieii. Organismul uman conine n medie 20-30 mg iod, cea mai mare parte (70-80%) fiind localizat la nivelul glandei tiroide. n prezent, singurul rol fiziologic al iodului n organism este reprezentat de sinteza de hormoni tiroidieni de ctre glanda tiroid. Iodul alimentar este absorbit sub form de iodur la nivelul intestinului subire. Aceast form are biodisponibilitate bun, fiind complet absorbit din ap i alimente. Dup absorbie, iodul este transportat la nivelul glandei tiroide, care capteaz cantitatea necesar sintezei de hormoni tiroidieni sub aciunea TSH. O treime din iod este utilizat pentru sinteza de hormoni activi, restul fiind utilizat pentru sinteza de precursori hormonali. Excreia iodului din organism se realizeaz pe cale renal, ioduria reflectnd cel mai fidel aportul de iod din organism [118 ]. Efectele biologice ale iodului se materializeaz prin efectele hormonilor tiroidieni. Principalul hormon secretat de tiroid este tetraiodotironina (tiroxin,T4), care este preluat din snge de ctre celule i deiodat n citoplasm sub aciunea unei selenoproteine, 5iodotironin-deiodinaza, fiind astfel convertit n triiodotironin (T3), care reprezint forma activ a hormonilor tiroidieni [51]. 380
Rolurile fiziologice ale iodului n organism Sinteza de hormoni tiroidieni- cu urmtoarele roluri: Cretere i dezvoltare: hormonii tiroidieni au un rol major n dezvoltarea creierului i sistemului nervos central, din sptmna 15 de sarcin pn la vrsta de 3 ani; deficitul de iod n aceast perioad determin anomalii ireversibile la acest nivel, cea mai sever manifestare fiind cretinismul; Controlul proceselor metabolice: hormonii tiroidieni intervin n controlul metabolismelor proteic, lipidic, glucidic i mineral, determinnd intensificarea metabolismului bazal prin intensificarea oxidrilor celulare i creterea consumului de oxigen, intensificarea lipolizei, reglarea gluconeogenenzei i glicolizei. Aportul optim de iod: este de 150 g/zi att la femei, ct i la brbai. n timpul sarcinii, acest necesar este de 220 g/zi, iar n perioada de alptare 290 g/zi. Aportul maxim nu trebuie s depeasc 1100 g/zi [144]. Surse alimentare de iod: sarea de mas iodat, pete de mare, fructele de mare, fructele i legumele provenite din zonele unde solul este bogat n iod, carne. Zincul Zincul este un microelement prezent n toate esuturile i fluidele, 60% fiind prezent la nivelul muchiului scheletic i esutului osos, iar 0,1% se afl n plasm. Cantitatea total de zinc din organism este de 2g. Absorbia sa la nivel intestinal este reglat de prezena unei metalotioneine asemntoare feritinei i se realizeaz n funcie de necesar n proporie de 15- 40% , acest proces fiind inhibat de fitaii din alimente [154]. Rolul zincului n organism Rol de coenzim: zincul intr n componena a peste 100 de enzime metaloenzime, ce intervin n sinteza i degradarea glucidelor, lipidelor, proteinelor, acizilor nucleici, precum i n metabolismul altor micronutrieni; Stabilizarea membranelor celulare i a structurilor moleculare celulare, contribuind la meninerea integritii celulelor i esuturilor i asigurarea rezistenei la agresiunea radicalilor liberi; Intervine n procesul de transcripie i expresie genic; Imunitate rol esenial att n imunitatea celular, ct i n cea umoral; 381
Sinteza, depozitarea i eliberarea insulinei; interacioneaz cu plachetele sangvine n procesul de coagulare; influeneaz funciile hormonilor tiroidieni, comportamentul i procesul de nvare; este necesar pentru activarea vitaminei A n pigmenii vizuali; Percepia gustativ normal, vindecarea rnilor, producerea spermei, dezvoltarea ftului. Aportul optim de zinc este de 11 mg la brbai i 8 mg la femei.[144] Surse alimentare de zinc: carnea slab de vit, oule, fructele de mare (mai ales stridiile), lactatele, cerealele integrale. Manganul Organismul unui adult conine n medie 20 mg mangan distribuit la nivelul ficatului, rinichilor,oaselor, pancreasului i glandei pituitare. Dei este un microelement esenial, manganul poate fi toxic la concentraii mari, mai ales n condiii de expunere prelungit la pulberea de mangan n industrie [155]. n exces, manganul se acumuleaz la nivelul ficatului i sistemului nervos central, determinnd tulburri psihice i simptome neuromusculare asemntoare bolii Parkinson. Rolul manganului n organism: cofactor pentru numeroase enzime ce intervin n metabolismul glucidic, proteic i lipidic, formarea esutului osos, protecie mpotriva radicalilor liberi [156]. Aportul optim de mangan: 2,3 mg/zi la brbai i 1,8 mg/zi la femei [144]. Surse alimentare de mangan: cereale integrale, legume, soia, legume cu frunze verzi. Cromul Cromul este prezent n cantiti infime la nivelul ficatului, esuturilor moi i oaselor, avnd n principal rol n metabolismul glucidic i lipidic. Rolul cromului n organism Principala form sub care se prezint n alimente este de ion de crom trivalent Cr31, form ce i asigur stabilitate. Cromul particip la meninerea homeostaziei glucozei prin augmentarea aciunii insulinei. n absena acestui microelement, nivelul glicemiei poate crete i poate s apar o scdere a toleranei la glucoz, cu perturbarea secreiei de insulin i glucagon. Cu 382
toate acestea, studiile nu au adus dovezi care s susin utilitatea cromului n tratamentul diabetului zaharat tip 2 [157]. Aportul optim de crom este de 35 g/zi la brbai i 25 g/zi la femeile cu vrsta ntre 19-50 ani. Peste vrsta de 50 ani, necesarul scade la 30 g/ zi, respectiv 20 g/zi [144]. Surse alimentare de crom: cereale integrale, ficat, drojdie de bere, alimente ce conin proteine animale. Cobaltul Cobaltul se gsete n organism n cantiti infime, cea mai mare parte fiind situat la nivel hepatic, n cadrul depozitelor de vitamina B12. Intrnd n componena cobalaminei, cobaltul intervine n procesul de eritropoiez i particip la susinerea tecii de mielin din jurul fibrelor nervoase, la nivelul sistemului nervos central [51]. Cobaltul provine n organism doar din aportul de vitamin B12, sursele fiind reprezentate de alimentele de provenien animal. Necesarul zilnic de cobalt se exprim n funcie de necesarul zilnic de vitamin B12, care este de 2-3 g. Seleniul Seleniul se ntlnete n toate esuturile organismului, cu excepia esutului adipos. Cantitatea cea mai mare este localizat n ficat, rinichi, inim i splin. Seleniul intr n componena unui sistem enzimatic antioxidant care protejeaz celulele i membranele celulare de atacurile oxidative, acionnd n tandem cu vitamina E. Exist dou familii de enzime ce conin seleniu: glutation-peroxidazele i tioredoxin-reductaza, care mpiedic formarea de radicali liberi cu nalt potenial oxidativ[158]. Dac procesul de formare a radicalilor liberi a fost iniiat, acesta va fi oprit prin intervenia vitaminei E. O alt selenoprotein (5iodotironin-deiodinaza) este esenial pentru conversia tiroxinei n triiodotironin.[118] Unele studii au demonstrat efecte protectoare ale seleniului mpotriva unor anumite tipuri de cancer (prostat, plmni, colon): cu toate acestea suplimentarea de rutin cu seleniu nu a fost recomandat [159-164]. Nivelul selenemiei este influenat de aportul alimentar i reflect cantitatea de seleniu prezent n sol n anumite zone geografice. Seleniul se g383
sete n alimente n asociere cu proteinele. Deficitul de seleniu este extrem de rar, dar cnd apare, determin afectare cardiac la populaia din zonele n care solul i alimentele sunt deficitare n seleniu; aceast afeciune a fost descris n regiunea Keshan din China, fiind numit boala Keshan [165]. Aportul optim de seleniu este de 55 g/zi [166]. Sursele alimentare de seleniu: cereale integrale, leguminoase, fructe de mare, carne slab, lactate, legumele avnd cea mai mic concentraie. n laptele de mam exist compui de seleniu cu biodisponibilitate foarte crescut. Molibdenul Molibdenul funcioneaz ca i cofactor enzimatic (xantin-oxidaza) n reaciile de hidroxilare. Aportul zilnic recomandat este de 45g/zi la ambele sexe. Aportul alimentar de molibden depinde de disponibilitatea sa la nivelul solului. Sursele cele mai bogate n molibden sunt: leguminoasele, cerealele integrale i nucile [144]. Fluorul Fluorul este prezent n natur, n sol i ap, iar n organismul uman la nivelul esuturilor calcificate, protejnd oasele i dinii de demineralizare. Fluorul substituie gruprile hidroxil din compoziia cristalelor de hidroxiapatit, formnd fluorapatita, care la nivelul dinilor confer rezisten la efectul coroziv al acizilor produi de bacteriile care dizolv smalul i duc la apariia cariei dentare, iar la nivelul oaselor crete rezistena acestora i reduce pierderea masei osoase, prevenind osteoporoza [167]. Aportul optim de fluor este de 4 mg/zi la brbai i 3 mg/zi la femei [117]. Sursele alimentare de fluor: petele, preparatele din pete, ceaiul; produse dentare fluorizate; apa fluorizat, n scopul reducerii incidenei cariei dentare. Cuprul Organismul uman conine, n medie, 100 mg cupru. Cuprul provenit din diet este absorbit la nivelul mucoasei intestinale i transportat spre ficat, unde este se leag de ceruloplasmin i este transportat ctre esuturi. Principala cale de eliminare a acestuia din esuturi este prin excreie biliar, n 384
tractul gastro-intestinal [168]. Cuprul i fierul prezint unele caracteristici comune: Ambele intr n componena enzimelor celulare; Sunt implicate n reacii metabolice cu eliberare de energie; Particip la sinteza hemoglobinei. Alte roluri ale cuprului n organism: Sinteza esutului conjunctiv; Formarea i funcionarea normal a sistemului nervos central; Formarea pigmentului melanic; Imunitate, protecie mpotriva radicalilor liberi. Aportul optim de cupru este de 900 g/zi [144]. Surse alimentare de cupru sunt variate, iar deficitul de cupru este rar. Sursele cele mai bogate n cupru sunt: ficatul, fructele de mare (mai ales stridiile), nucile i seminele, n cantitate mai mic n cereale integrale, legume.
b. Vitaminele Vitaminele sunt molecule organice care ndeplinesc urmtoarele criterii: Molecule organice de provenien alimentar ce fac parte din categoria micronutrienilor; Sunt necesare n cantiti foarte mici pentru a exercita o anumit funcie metabolic i pentru a preveni anumite afeciuni datorate deficitului acestora; Nu se pot sintetiza n organism, proveniena lor fiind exclusiv alimentar. Din punct de vedere al solubilitii lor n ap sau lipide, vitaminele se clasific n doua categorii: Vitamine liposolubile: vitaminele A, D, E i K sunt absorbite pasiv n prezena lipidelor alimentare i sunt uor depozitate; Vitamine hidrosolubile: vitamina C i vitaminele B sunt foarte uor absorbite i transportate, dar spre deosebire de vitaminele liposolubile, nu se depoziteaz. Acestea funcioneaz n principal ca i coenzime n metabolismul celular.
385
Vitaminele liposolubile Vitamina A Sub denumirea de vitamina A (retinoizii), se regsesc trei compui cu activitate metabolic similar: retinol, retinal i acidul retinoic. Termenul de retinoizi se refer att la formele naturale ale vitaminei A, ct i la cele artificiale. Vitamina A este liposolubil, fiind relativ stabil la prepararea termic a alimentelor. Exist dou forme alimentare de vitamina A: Retinolul (vitamina A preformat) - alimentele de origine animal conin retinil-esteri, compui care n urma digestiei i absorbiei intestinale formeaz retinol [169]. Acetia sunt depozitai la nivel hepatic, dar i la nivelul rinichilor, plmnilor i esutului adipos, organele fiind o surs bogat de vitamina A. Alte surse alimentare: grsimile din produsele lactate, glbenu i pete. Provitamina A sau beta-carotenul: provine din plante care nu pot sintetiza vitamina A, dar produc compui numii carotenoizi, unii avnd activitate asemntoare vitaminei A. Principala surs vegetal, beta-carotenul (denumirea se datoreaz pigmentului galben-portocaliu coninut n morcovi i alte legume i fructe), prin clivare la nivel intestinal sau hepatic, poate genera retinol. Ali carotenoizi coninui n plante precum luteina, licopenii, beta-criptoxantina, zeaxantina, nu pot fi convertii n vitamina A. Vitamina A - absorbie, transport, depozitare Vitamina A ptrunde n organism sub form de vitamina A preformat din surse animale, sau sub forma de beta-caroten din plante. Absorbia i conversia beta-carotenului este mai puin eficient dect cea a retinoizilor [170]. Absorbia vitaminei A necesit prezena urmtoarelor substane: Srurile biliare: la nivelul intestinului subire, vitamina A mpreun cu grsimile i srurile biliare formeaz micelii; srurile biliare sunt absolut indispensabile pentru transportul grsimilor i a altor compui liposolubili prin peretele intestinal. Afeciunile biliare (obstrucia cilor biliare, hepatita, ciroza hepatic), care interfer cu sinteza i eliberarea srurilor biliare, pot mpiedica absorbia vitaminei A. Lipaza pancreatic: particip la hidroliza iniial a emulsiilor lipidice care conin vitamina A; aceast etap poate fi afectat n caz de fibroz chistic sau pancreatit [144]. 386
Grsimile alimentare: absorbia propriu-zis a vitaminei A necesit prezena grsimilor pentru stimularea eliberrii de bil. La nivelul mucoasei intestinale, retinolul provenit att din surse animale, ct i din carotenoizii vegetali, este ncorporat n chilomicroni i transportat pe cale limfatic n snge, iar apoi la nivel hepatic, unde este depozitat, sau este distribuit ctre celule. Ficatul conine aproximativ 90% din vitamina A din organism, depozitul hepatic fiind suficient pentru a suplini un deficit de 6-12 luni de vitamin A. De aici, vitamina A se leag de o protein transportoare RBP (retinol-binding protein), ajungnd astfel n snge i apoi la celulele care dein receptori specifici pentru aceasta [51]. Exist receptori celulari specifici pentru fiecare form a vitaminei A, aceste forme la rndul lor avnd aciuni specifice diferite. Retinolul are n principal rol n reproducere i reprezint principala form de stocare a vitaminei A. Retinalul este implicat n funcia vizual. Acidul retinoic are efecte asemntoare unui hormon, intervenind n reglarea proceselor de difereniere celular, de cretere i de dezvoltare embrionar. Aceast vitamin este implicat n modularea a peste 500 de gene, avnd roluri multiple i variate n organism. Rolul vitaminei A n organism Funcionarea normal a analizatorului vizual: pe lng meninerea integritii membranei conjunctivale i a corneei, vitamina A particip la transformarea energiei luminoase n impuls nervos la nivelul retinei. Capacitatea ochiului de a se adapta la variaiile luminii depinde de rodopsin, pigmentul fotosensibil de la nivelul celulelor cu con i bastona din retin. Rodopsina este alctuit din retinal i o protein numit opsin. n condiiile unui deficit de vitamina A, rodopsina nu se poate sintetiza, iar celulele cu con i bastona din retin devin foarte sensibile la variaiile luminii, cu cecitate nocturn consecutiv [171]. Diferenierea celular: vitamina A controleaz sinteza proteic i diferenierea celular, ce explic rolul acesteia n prevenirea cancerului [172]. Vitamina A este vital pentru formarea i meninerea integritii esutului epitelial (epidermul i mucoasele). Cretere: vitamina A este esenial pentru creterea oaselor i esuturilor moi; aceasta controleaz sinteza proteic i mitoza, dar i stabilizeaz membranele celulare. Datorit implicrii vitaminei A n controlul expresiei genice i ratei diviziunilor celulare, aceasta ar putea fi implicat n prevenia tumoral. 387
Reproducere: vitamina A este necesar pentru susinerea funciei i maturrii sexuale normale. Particip la exprimarea genic i are un rol important n dezvoltarea fetal normal. Un aport suficient de vitamin A este necesar i pentru susinerea lactaiei. Antioxidant: beta-carotenul din alimente este utilizat n organism n principal ca precursor al vitaminei A, dar acesta nu este convertit n totalitate n vitamin. O parte din acesta funcioneaz ca antioxidant, protejnd ADN-ul de agresiunea radicalilor liberi, cu implicaii n prevenia tumoral [173, 174]. Imunitate: deficitul de vitamina A poate determina reducerea rezistenei la infecii prin modificri la nivelul epiteliilor i mucoaselor, precum i prin efect direct asupra sistemului imun, cu deprimarea imunitii celulare i umorale. Aportul optim de vitamina A este reprezentat de cantitatea necesar pentru meninerea depozitelor hepatice. Deoarece vitamina A poate proveni att din retinoizi, ct i din carotenoizi, coninutul alimentelor i aportul recomandat se exprim sub form de echivaleni de activitate retinolic RAE (Retinol Activity Equivalents). Un microgram de retinol este echivalent cu 1RAE i cu 12 micrograme de beta-caroten. Se recomand un aport zilnic de 900 g RAE la brbaii i 700 g RAE la femeile cu vrsta peste 19 ani. n perioada sarcinii, necesarul zilnic este de 770 g RAE, iar n perioada de alptare este de 1300 g RAE [144]. Hipervitaminoza A poate s apar n condiiile unui consum crescut de suplimente , la un aport de peste 3000 g/zi. Semnele de hipervitaminoz A sunt reprezentate de: cefalee, vrsturi, dureri articulare, icter, cderea prului, ngroarea oaselor lungi, afectare hepatic i ciroz n final. n cursul sarcinii, hipervitaminoza A prezint risc teratogen i poate determina hipotrofie fetal sau malformaii congenitale. Surse alimentare de vitamina A: - sursele de retinol (surse animale): ficat, lapte, brnzeturi, unt, glbenu i pete; - surse de beta-caroten: spanac i alte legume cu frunze verzi, broccoli, fructe portocalii (caise, pepene galben, mango), legume portocalii (morcovi, dovleac, cartofi dulci ). Legumele i fructele galbene, portocalii, roii i verzi reprezint surse bogate de carotenoizi. Prin preparare termic, carotenoizii din legume devin mai disponibili pentru absorbie, datorit facilitrii clivajului acestora. 388
Vitamina D n organism, vitamina D are rol de prohormon, dar i exercit efectele metabolice n forma de hormon activ. Din punct de vedere chimic, vitamina D este un sterol, al crui precursor este molecula de 7-dehidrocolesterol de la nivelul tegumentului. Toi compuii de vitamina D sunt liposolubili, sunt stabili termic i nu se oxideaz uor. Exist doua forme ale vitaminei D care pot fi utilizate de ctre organism: Ergocalciferol (vitamina D2) - de proveniena vegetal Colecalciferol (vitamina D3) se formeaz sub aciunea razelor solare ultraviolete asupra 7-dehidrocolesterolului din piele. Aceast form se gsete n natur n uleiul din ficat de pete i este utilizat pentru fortificarea alimentelor. Vitamina D - absorbie, transport i depozitare Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subire mpreun cu grsimile, intrnd n componena miceliilor, ca i vitamina A. Afeciunile intestinale nsoite de malabsorbie (boala Crohn, boala celiac, fibroz chistic, insuficiena pancreatic) inhib absorbia vitaminei D. Forma activ a vitaminei D este 1,25-dihidroxi-colecalciferolul denumit i calcitriol. Aceast activare se produce n trei etape [175]: Prima etap are loc la nivelul tegumentului, unde 7-dehidrocolesterolul, precursorul vitaminei D, este convertit sub aciunea razelor ultraviolete n vitamina D3, n straturile profunde ale pielii; cantitatea de vitamin D produs depinde de intensitatea i durata expunerii la soare. n rile nordice, expunerea la soare poate fi insuficient, mai ales n lunile de iarn. La cei cu pielea foarte pigmentat, 95% din razele ultraviolete nu ptrund pn n straturile profunde ale pielii, unde se sintetizeaz vitamina D3. A doua etap are loc la nivel hepatic, unde vitamina D produs la nivel tegumentar sau de provenien alimentar este transportat de o protein la nivel hepatic, unde are loc un prim proces de hidroxilare, n urma cruia rezult 25 hidroxi-colecalciferolul. Aceeai protein transport acest intermediar al vitaminei D la nivel renal, unde are loc activarea final. A treia etap are loc la nivel renal, sub aciunea 1-alfa-hidroxilazei renale, care transforma 25 hidroxi-colecalciferolul n 1,25 dihidroxicolecalciferol, forma activ a vitaminei D. 389
Figura10.2. Activarea Vitaminei D [dup 175]
Raze UV
Tegument 7-dehidrocolesterol Colecalciferol (vit. D3)
Ficat
Aport alimentar, Vit. D3 (carne, pete), Vit. D2 (suplimente nutritive)
25-hidroxi-Vit
1,25-dihidroxi-Vit D3
Rolul biologic al hormonului vitamin D Vitamina D face parte din categoria moleculelor implicate n formarea i meninerea integritii esutului osos, alturi de nutrieni, vitaminele A,C i E, hormoni (PTH, calcitonina), proteine (colagen) i minerale calciu, fosfor, magneziu i fluor. Rolul principal al vitaminei D n procesul de cretere osoas este de meninere a nivelului sanguin de calciu i fosfor n limite fiziologice. Creterea i dezvoltarea esutului osos: reglarea nivelelor de calciu i fosfor la nivel osos i sanguin: vitamina D mpreun cu PTH i calcitonina stimuleaz transportul activ de calciu i fosfor din intestinul subire, faciliteaz remineralizarea osoas i menine nivelul calcemiei n limite normale. Cei trei hormoni - calcitriolul, PTH i calcitonina au aciuni specifice de reglare a nivelului calciului la
390
nivel osos i sanguin. Vitamina D stimuleaz absorbia calciului i fosforului la nivel intestinal, stimuleaz reabsorbia acestora la nivel renal i faciliteaz mobilizarea lor din esutul osos n snge. Parathormonul stimuleaz eliberarea de calciu din os i eliminarea urinar de fosfor, pentru restabilirea balanei calciu-fosfor, atunci cnd nivelul calcemiei scade. Calcitonina crete eliminarea de calciu cnd nivelul calcemiei este crescut. Att parathormonul, ct i calcitonina, sunt secretate constant n cantiti reduse, pentru a preveni fluctuaiile rapide ale calcemiei [176]. Proliferarea celular: rata de diviziune a esuturilor mamar, pulmonar, intestinal este controlat de vitamina D, care previne proliferrile anormale. Aceste proprieti stau la baza terapiei psoriazisului cu analogi de vitamina D i explic importana acestei vitamine n prevenia tumoral [177-180]. Date recente au artat c vitamina D influeneaz peste 200 de gene implicate n proliferarea celular, apoptoz, angiogenez, diferenierea terminal a celulelor normale i canceroase, precum funcia macrofagelor [181]. Nivelurile serice crescute ale formei active a vitaminei D au fost legate de o inciden semnificativ mai redus a cancerului de colon, sn, ovar, rinichi, pancreas, prostat [182]. Studiile au evideniat o relaie invers proporional ntre aportul de vitamina D i riscul de cancer mamar, precum i o supravieuire de durat mai lung dup stabilirea acestui diagnostic, la persoanele cu un aport mai crescut de vitamin D [181]. Fora muscular: vitamina D intervine n metabolismul muscular i influeneaz contracia i fora muscular. Funcia imun: vitamina D intervine n controlul rspunsului imun, are rol imunomodulator [183] , crete protecia imun n cazul expunerii la micobacterii [184]. Nivelul insulinemiei: vitamina D este necesar pentru secreia normal de insulin la nivelul celulei beta. Aportul optim de vitamina D la persoanele cu vrsta ntre 6 luni i 50 ani este de 5 g (200UI). Pentru adulii cu vrsta ntre 51-70 ani, necesarul optim este de 10 g (400UI), iar peste 70 ani, 15 g (600UI), vrstnicii avnd o capacitate mai redus de sintez a vitaminei D indiferent de expunerea la soare, datorit modificrilor de la nivelul pielii [117]. Recomandrile privind aportul optim de vitamin D nu iau n considerare vitamina D rezultat prin expunerea 391
la soare, considerat insuficient de studii recente, care au demonstrat sigurana i efectele benefice ale unui aport mai mare de vitamina D [185]. Hipervitaminoza D este o intoxicaie progresiv, aprut de obicei prin supradozarea preparatelor de vitamina D. La aduli, aceasta se manifest prin dureri osoase, slbiciune i hipercalcemie i apare la aport de peste 50 g (2000UI)/zi. La sugari i copii mici apare la aport de peste 25 g (1000UI)/zi i se manifest prin ncetinirea creterii i calcificarea esuturilor moi plmni, rinichi, inim. Surse alimentare de vitamina D. O gam redus de alimente conin vitamina D n mod natural: vitamina D2 se gsete doar n drojdie, iar vitamina D3 se gsete mai ales n uleiul din ficat de pete, petele gras (mai ales macroul) i glbenuul. Sursa major este reprezentat de alimentele fortificate cu vitamina D: laptele, al crui coninut n vitamina D n SUA este standardizat la 10 g/l (400UI) i exist recomandri de cretere al acestuia, iaurt, sucuri de fructe, cereale, margarine, lapte de soia. Vitamina E Sub denumirea de vitamina E se regsesc opt compui cu structur de alcool i aciune metabolic similar, cel mai important n nutriia uman fiind alfa-tocoferolul. Vitamina E este un ulei galben pal, stabil la cldur i n mediu acid, care se oxideaz lent, avnd rol important ca i antioxidant, inactiveaz radicalii liberi care agreseaz celulele i previne oxidarea acizilor grai polinesaturai, dar i a altor lipide, precum vitamina A. Vitamina E este absorbit sub form de micelii cu ajutorul srurilor biliare, apoi este transportat prin chilomicroni mpreun cu alte lipide prin peretele intestinal n sistemul limfatic i apoi n snge. Depozitarea vitaminei E are loc la nivelul ficatului i esutului adipos. Rolul biologic al vitaminei E: Antioxidant i prevenie tumoral: radicalii liberi ce rezult n urma reaciilor metabolice normale din organism sunt specii nalt reactive ce pot iniia reacii oxidative care agreseaz esuturile. Sunt vulnerabili mai ales acizii grai polinesaturai, localizai n mare proporie la nivelul membranei celulare, ADN-ul i particulele LDL (low-density lipoprotein) [186]. Radicalii liberi pot determina alterarea membranelor celulare, care i pierd capacitatea de a recunoate substanele no392
cive, favoriznd ptrunderea acestora n celul. Antioxidanii, precum vitamina E, se altur radicalilor liberi cu electronul lor liber i ntrerup lanul reaciilor oxidative tisulare. Vitamina E i seleniul intr n componena unui sistem enzimatic antioxidant care protejeaz celulele i membranele celulare de agresiunea radicalilor liberi, avnd rol n prevenia tumoral [164]. Unele studii au demonstrat c tocoferolii pot ncetini procesele de proliferare celular, n special tocoferil-fosfaii, derivaii naturali ai acestora cu rol terapeutic i preventiv [187]. Vitamina E este singura vitamin liposolubil pentru care nu s-au observat manifestri datorate supradozrii acesteia. Aportul de vitamina E ce depete 1000 mg alfa-tocoferol pe zi poate afecta activitatea trombocitelor i a vitaminei K (n coagulare), augmentnd efectele anticoagulantelor. Aportul optim de vitamina E se refer la aportul de alfa-tocoferol, celelalte forme de tocoferol nu pot fi convertite n forma alfa. Aportul recomandat este de 15 mg/zi alfa-tocoferol peste vrsta de 14 ani. Cercetrile recente susin necesitatea unui aport mai mare de vitamina E i C la fumtori, datorit stresului oxidativ crescut i consumului rapid al acestor antioxidani [188]. Surse alimentare de vitamina E: cele mai bogate surse sunt reprezentate de uleiurile vegetale (mai ales uleiul din germeni de gru), margarine, untul de arahide, nucile, unele legume i fructe i alimentele fortificate. Vitamina K Sub denumirea de vitamina K se ntlnesc o serie de compui liposolubili sintetizai de plante sau bacterii, cu importan major n procesul de coagulare. Formele naturale ale acestei vitamine sunt filoquinona (Vitamina K1) i menaquinona (Vitamina K2). Vitamina K prezent n plantele verzi se numete filoquinon i este forma predominant din diet. Menaquinona este sintetizat de bacteriile comensale de la nivelul tractului gastrointestinal. Menadiona este un analog sintetic hidrosolubil al vitaminei K, cu poten dubl fa de formele naturale, ce poate fi direct absorbit n circualia portal i convertit n menaquinon la nivel hepatic [51]. Ambele forme naturale ale vitaminei K necesit prezena lipazei intestinale i a srurilor biliare pentru absorbie. Acestea ptrund n enterocit sub form de micelii, apoi sunt ncorporate n chilomicroni i pe cale limfatic ajung n circulaia portal i apoi la ficat. Vitamina K este depozitat n cantiti reduse la nivel hepatic. 393
Rolul biologic al vitaminei K Coagulare: rolul major al vitaminei K este de a iniia sinteza hepatic a patru factori ai coagulrii cu rol hemostatic: II,VII,IX i X. Fiecare factor este reprezentat de o protein precursoare inactiv, care necesit pentru activare prezena vitaminei K. n prezena acesteia are loc activarea protrombinei n trombin, care la rndul su acionnd asupra fibrinogenului i l transform n fibrin, etap care ncheie cascada coagulrii. De asemenea, vitamina K controleaz sinteza hepatic a altor proteine care regleaz viteza i durata coagulrii: proteinele C i S, care au rol anticoagulant. Metabolismul osos: vitamina K stimuleaz sinteza de osteocalcin i alte proteine la nivel osos, necesare pentru formarea matricei osoase i mineralizare. n absena vitaminei K se formeaz proteine anormale care nu pot fixa mineralele la nivel osos, cu reducerea densitii osoase [189, 190]. Modularea activitii unor enzime implicate n metabolismul sfingolipidelor din creier, sinteza unor proteine dependente de vitamina K identificate la nivel renal, plci aterosclerotice i sistemul nervos [191, 192]. Riscul cardiovascular: s-a evideniat prezena unor proteine matriceale dependente de vitamina K la nivelul peretelui arterelor mari, care inhib calcificare plcilor aterosclerotice, prevenind astfel boala coronarian [193]. Aportul optim de vitamina K este de 120 g/zi la brbai i 90 g/ zi la femeile cu vrsta peste 19 ani. Nou-nscuii necesit administrarea de vitamina K imediat dup natere [144]. Surse de vitamina K : Alimentele asigur jumtate din necesarul de vitamin K: filoquinona se gsete n numeroase legume, dar mai ales n cele cu frunze de culoare verde-nchis (spanac, broccoli, salat, varz de Bruxelles, varz), ficat; menaquinona se gsete n lapte, carne i anumite brnzeturi; vitamina K este sintetizat n organism de microflora intestinal, care asigur jumtate din aportul de vitamin K. Vitaminele hidrosolubile Vitamina C (Acidul ascorbic) Vitamina C are structur asemntoare glucozei, iar majoritatea animalelor pot transforma glucoza n vitamina C. Enzima care catalizeaz aceas394
t reacie lipsete ns la om. Absena acestei vitamine din alimentaie ducea la apariia scorbutului, afeciune hemoragic ntlnit frecvent n secolul XV, la marinarii care aveau o diet lipsit de vitamina C. Vitamina C are rol antioxidant, dar intervine ca i cofactor n unele reacii, precum sinteza de colagen. Vitamina C este un acid instabil, uor oxidabil, rapid distrus de oxigen, cldur i mediu alcalin. Absorbia vitaminei C are loc la nivelul intestinului subire ntr-un mediu acid, dar n absena acidului clorhidric gastric, absorbia sa este inhibat. Dup absorbie, aceasta este distribuit la esuturi, aportul de vitamin C asigurnd necesarul timp de 3 luni n condiii de deprivare. Excesul este excretat n urin [118]. Laptele de mam conine o cantitate suficient de vitamina C, dac mama urmeaz o diet echilibrat. Laptele de vac este foarte srac n vitamina C, deoarece animalele i pot sintetiza vitamina C din glucoz. Rolul vitaminei C n organism Antioxidant: vitamina C leag speciile de oxigen liber care rezult din metabolismul tisular, prevenind distruciile tisulare induse de stresul oxidativ, de aici i rolul su n prevenirea anumitor mbolnviri [194]. La nivel intestinal, vitamina C amplific absorbia fierului, mpiedicndu-i oxidarea. Cofactor n sinteza de colagen: vitamina C particip la sinteza colagenului, protein structural ce intr n componena matricei osoase, cartilajului, dentinei i esutului conjunctiv. n absena vitaminei C, colagenul se formeaz defectuos i este fragil. Vitamina C intr i n compoziia cementului din jurul capilarelor; n absena acesteia, capilarele devin fragile, se rup cu uurin, ducnd la apariia de hemoragii la nivelul pielii i a altor esuturi. Stres: glandele suprarenale conin cea mai mare cantitate de vitamina C din organism; n condiii de stres (infecii, arsuri, temperaturi extreme, consum cronic de barbiturice, aspirin, contraceptive orale, intoxicaii cu metale grele, fumat) crete necesarul de vitamina C datorit potenialului su antioxidant, aceasta fiind eliberat n snge concomitent cu hormonii suprarenalieni. Cofactor n alte reacii: Particip la sinteza carnitinei, aminoacid ce transport acizii grai cu lan lung de atomi de carbon la nivel mitocondrial pentru obinerea de energie 395
Particip la sinteza unor neurotransmitori, precum norepinefrina i serotonina, a unor hormoni (tiroxina) Susine sistemul de oxidaze care metabolizeaz medicamente, distruge carcinogenii i alte molecule nocive, plumb, metale grele. Prevenirea bolilor cronice: datorit efectului antioxidant, vitamina C poate ajuta la prevenirea bolilor cardiovasculare, cancerului, cataractei [195, 196]. n ciuda unui aport corespunztor de vitamina C, pacienii cu tumori cu diverse localizri au nivele serice reduse de vitamina C [196]. Tratamentul rcelilor obinuite: utilitatea suplimentrii vitaminei C pentru tratamentul sau prevenirea rcelilor obinuite este controversat. Analizele sistematice recente au artat c administrarea la aduli a unor mega doze de vitamina C, pentru profilaxia rcelilor obinuite, nu se justific. Suplimentarea regulat a vitaminei C s-a dovedit util pentru profilaxia rcelii doar la persoanele care efectueaz efort fizic extrem n mediu rece (ex. atleii care efectueaz antrenamente n condiii subarctice). Consumul de vitamina C poate reduce durata simptomelor rcelii la aduli i copii, dar nu reduce i severitatea simptomelor [197]. Aportul optim de vitamina C este de 90 mg/zi la brbai i 75 mg/zi la femei. Fumtorii necesit suplimentar nc 35 mg/zi. Aportul maxim tolerat de vitamina C este de 2 g/zi. Depirea acestuia poate determina tulburri gastrointestinale, diaree. Surse alimentare de vitamina C: citricele i roiile conin cantitatea cea mai mare de vitamin C, dar i broccoli, salata verde, cpunile, pepenele verde, varza. Vitamina C se oxideaz uor prin expunere la aer i cldur, de aceea metodele de preparare ale alimentelor trebuie alese cu atenie pentru conservarea vitaminei. Vitaminele de grup B Familia vitaminelor de grup B cuprinde opt compui hidrosolubili i funcii metabolice unice. Acestea au rol de coenzime ce intervin n metabolismul energetic i formarea esuturilor. Unele vitamine B intr n componena unor coenzime (tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic i biotina) implicate n metabolismul proteic, glucidic i lipidic; altele au roluri metabo396
lice eseniale: vitamina B6 intervine n metabolismul aminoacizilor, folatul i vitamina B12 au rol n multiplicarea celulelor tractului gastrointestinal i hematiilor. Manifestrile clinice determinate de deficitul vitaminelor de grup B, precum beri-beri, neuropatiile periferice, pelagra, leziunile orale i genitale (determinate de deficitul de riboflavin), au constituit n trecut probleme majore de sntate n anumite zone ale globului. n prezent exist nc deficite subclinice ale acestor vitamine cu manifestri mai puin dramatice, dar cu repercusiuni metabolice nefaste.
Tabelul 10.6. Rolul fiziologic i manifestrile deficitelor vitaminelor de grup B
Vitamina Tiamina (Vitamina B1)
Rol fiziologic Coenzim n metabolismul carbohidrailor i aminoacizilor ramificai (TPP) Coenzim n numeroase reacii de oxidare i reducere (FAD i FMN) Coenzim/cosubstrat pentru numeroase dehidrogenaze (NAD i NADP) Coenzim n metabolismul aminoacizilor i acizilor grai Component al coenzimei A n metabolismul energetic Coenzim n metabolismul energetic Activarea vitamina B12, coenzim n reaciile cu transferul unui singur atom de carbon, sinteza ADN Activarea folatului, sinteza ADN,Coenzim n reacii de metilare (metilcobalamina), protejarea neuronului
Deficien Beri-beri, anorexie, tulburri neurologice, sindrom WernickeKorsakoff Cheilit, glosit, dermatit seboreic Pelagr (diaree, dermatit, demen)
Riboflavina(Vitamina B2) Niacina (Vitamina B3, Vitamina PP - previne pelagra-, acidul nicotinic i nicotinamida) Vitamina B6 (piridoxina, piridoxamina i piridoxalul) Acidul pantotenic (Vitamina B5) Biotina (Vitamina H)
Dermatit seboreic, glosit, depresie, convulsii, anemie Tulburri digestive i neurologice Oboseal, cderea prului, dermatit, tulburri neurologice Anemie megaloblastic, glosit, tulburri neurologice, hiperhomocisteinemie Anemie pernicioas, anemie megaloblastic, acidurie metil-malonic, homocistinuria, neuropatie periferic
Acidul folic (folatul)
Vitamina B12 (cobalamina)
397
Tiamina (Vitamina B1) Tiamina este o vitamin hidrosolubil, relativ stabil, distrus n mediu alcalin, al crei deficit determin afeciunea beri-beri, cunoscut clasic cu cele dou forme: uscat (paralitic) i umed (edematoas). Absorbia tiaminei are loc n poriunea superioar a intestinului subire, n prezena mediului acid, nu este depozitat n cantiti mari, tiamina n exces fiind eliminat urinar. O diet bogat n carbohidrai crete necesarul de tiamin, cele bogate n grsimi i proteine o economisesc. Rolul fiziologic al tiaminei: intervine n metabolismului energetic celular prin formarea tiamin-pirofosfatului (TPP) n combinaie cu fosforul, coenzim cheie n metabolismul pirofosfatului i -cetoacizilor; aceasta particip la conversia piruvatului n acetil CoA, care ulterior intr n ciclul acizilor tricarboxilici pentru producerea de energie. TPP servete ca i coenzim pentru transketolaza eritrocitar implicat n oxidarea glucozei n untul hexozomonofosfat [51]. Pe lng rolul de coenzim, tiamina intra i n componena membranelor neuronale. Simptomele bolii beri-beri (slbiciune muscular, tulburri gastrointestinale i nevrit) sunt legate de afectarea metabolismului energetic, n special cel glucidic. Evaluarea statusului tiaminei se poate face prin dozarea activitii transketolazei eritrocitare, enzim TPP-dependent, metod prin care se poate decela dac manifestrile sunt datorate deficitului de tiamin sau altor cauze. Necesarul optim de tiamin este de 1,2 mg la brbai i de 1,1 mg la femei. n perioada de sarcin se recomand un aport zilnic de 1,4 mg, iar n perioada de alptare 1,5 mg/zi. Se recomand un aport minim de 0,3 mg/1000kcal [198]. Unele afeciuni pot interfera cu necesarul de tiamin: Etilismul cronic: determin deficit de tiamin prin aportul alimentar deficitar, dar i prin efectul per se al alcoolului, care reduce absorbia tiaminei i crete eliminarea urinar a acesteia; Afeciunile acute: febra i infeciile cresc necesarul energetic i de tiamin; Creterea i dezvoltarea, sarcina i alptarea necesit un aport crescut de tiamin; Diureticele: pot duce la creterea eliminrii urinare a tiaminei, astfel 398
nct pacienii cu insuficien cardiac pot prezenta un deficit de tiamin care le agraveaz simptomatologia cardiac; By-pass-ul gastric: poate necesita suplimentarea cu tiamin, datorit reducerii aportului caloric i absorbiei cu eficien redus. Sursele alimentare de tiamin: tiamina este larg rspndit n alimentele de origine animal i vegetal, dar se gsete mai ales n carnea slab de porc, vit, ficat, cereale integrale, leguminoase. Tiamina se pierde uor prin prepararea alimentelor. Riboflavina (Vitamina B2) Riboflavina joac un rol esenial de coenzim n metabolismul energetic, este hidrosolubil, stabil la cldur (nu se distruge prin prepararea termic a alimentelor), dar rapid distrus de lumin i prin iradiere. Riboflavina este rapid absorbit la nivelul poriunii superioare a intestinului subire, depozitarea sa tisular este limitat, aceasta aflndu-se n cantiti reduse n ficat i rinichi. Necesarul zilnic este acoperit prin aportul alimentar. Rolul biologic al riboflavinei este de coenzim. Aceasta intr n componena enzimelor celulare numite flavoproteine: flavin-mononucleotid (FMN) i flavin-adenin-dinucleotid (FAD) implicate n metabolismul energetic i procesele de deaminare, cu rol n producerea de energie i formarea esuturilor. Att riboflavina ct i niacina sunt implicate n mecanismele antioxidante de protecie celular, cu implicaii clinice n terapia antitumoral, favoriznd reducerea angiogenezei tumorale [199]. Aportul optim de riboflavin este de 1,3 mg/zi la brbai i 1,1 mg/zi la femei [198]. Surse alimentare de riboflavin: laptele - este o surs major de riboflavin, un litru de lapte conine 2mg riboflavin; alte surse importante sunt: carne, ficat, cerealele integrale, legumele cu frunze verzi, ciuperci. Niacina Sub denumirea de niacin sunt cunoscute dou forme chimice: acidul nicotinic i nicotinamida (niacinamida). Acidul nicotinic este convertit uor n organism n nicotinamid, forma hidrosolubil, stabil n mediu acid i la temperaturi nalte, care formeaz o pulbere de culoare alb prin cristalizare. Niacina intr n componena a dou coenzime (nicotinamid-adenin-dinucle399
otid - NAD i nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat - NADP) cu rol esenial n reaciile cu transfer de energie, intervenind n special n metabolismul glucozei, lipidelor i alcoolului. Dintre vitaminele de grup B, niacina este singura pe care organismul o poate sintetiza pornind de la aminoacidul esenial, triptofan. Aceast relaie niacin-triptofan a dus la stabilirea unitii de msur, numit echivalent de niacin (EN) pentru a exprima aportul optim zilnic. Pentru a sintetiza 1mg de niacin sunt necesare 60mg de triptofan.[200] Rolul niacinei n organism: Coenzim n cele dou forme: NAD i NADP intervenind n sistemele enzimatice celulare care transforma aminoacizii i glicerolul n glucoz, care ulterior este oxidat pentru obinerea de energie; Medicament: acidul nicotinic a fost indicat n doze farmacologice la pacienii cu afeciuni cardiovasculare pentru efectul de cretere al HDL-ulul i reducere al LDL-ului i a trigliceridelor. La un aport de 1000-2000 mg/zi de acid nicotinic, acesta acioneaz ca vasodilatator i determin eritem tegumentar i prurit. Alte efecte adverse ce pot s apar n cursul acestui tratament: tulburri gastrointestinale, hiperglicemie, afectare hepatic, fiind necesar o monitorizare atent a acestor pacieni [201]. Aportul optim de niacin este de 16 mg EN/zi la brbai i 14 mg EN/ zi la femei. n perioada de cretere, sarcin, alptare, reparare tisular dup intervenii chirurgicale, necesarul de niacin crete [198]. Surse alimentare de niacin: carnea i lactatele reprezint sursele majore, att de niacin, ct i de triptofan. Alte surse: oule, alunele, fasolea uscat, mazrea, cerealele integrale, toate alimentele ce conin proteine. Porumbul i orezul sunt srace n triptofan. Vitamina B6 (Piridoxina) Din punct de vedere chimic, vitamina B6 conine un nucleu piridoxinic cruia i se datoreaz i denumirea, este hidrosolubil, stabil la temperaturi ridicate, dar sensibil la lumin i n soluii alcaline. n natur exist trei forme ale vitaminei B6: piridoxin, piridoxal i piridoxamin, cu rol de precursori ai coenzimei piridoxal-fosfat (PLP) [202]. Vitamina B6 este absorbit la nivelul segmentului superior al intestinului subire, este depozitat la nivel muscular n proporie de 80%, dar este rspndit n toate esuturile organismului. 400
Rolurile vitaminei B6 n organism: [51, 202] Coenzim n metabolismul proteic: n forma de piridoxal-fosfat, aceasta particip ca i coenzim n peste 100 de reacii cu aminoacizi pentru sinteza de proteine eseniale: Sinteza de neurotransmitori serotonin din triptofan; sinteza acidului gama-aminobutiric (GABA); sinteza niacinei - sinteza de niacin din triptofan; sinteza acizilor nucleici: ADN, ARN; sinteza lecitinei; sinteza hemoglobinei - sinteza componentei neproteice a hem-ului; Transfer de grupri amino: cu formarea de aminoacizi neeseniali; Transferul de sulf: de la aminoacizii cu sulf (metionin) pentru sinteza altor compui sulfurai; Rol n imunitate n producerea de anticorpi i celule imune, influeneaz activitatea hormonilor steroizi i influeneaz funcia cognitiv. Coenzim n metabolismul glucidelor i lipidelor: piridoxal-fosfatul furnizeaz metabolii care pot fi utilizai n scopul obinerii de energie; transform acidul linoleic n acid arahidonic; Homocisteinemia: Vitamina B6 previne creterea nivelelor homocisteinei n snge, care accelereaz ateroscleroza i crete riscul cardiovascular [203]. Aportul optim de vitamina B6 ntre 19-50 ani este de 1,3 mg/zi, att la brbai ct i al femei; peste vrsta de 50 ani, necesarul la brbai este de 1,7 mg/zi i de 1,5 mg/zi la femei. Doza maxima recomandat zilnic este de 100 mg/zi. Semne de toxicitate ale excesului de vitamin B6 au fost descrise la persoanele care au consumat peste 2 g/zi de vitamin B6 timp de minim 2 luni i se manifest prin tulburri neurologice [198]. Suplimentarea acestei vitamine a fost utilizat n scop curativ, dar cu eficien modest sau fr efect n sindromul de canal carpian sau n tulburrile de somn, n aceste condiii aprnd i semnele de toxicitate [204, 205]. Surse alimentare de Vitamina B6: carne roie, pui, pete, cereale, leguminoase, banane i cartofi. Acidul pantotenic (Vitamina B5) Acidul pantotenic a fost izolat prima dat din drojdie, iar n organism 401
intr n structura acetil-coenzimei A (CoA), cu rol fundamental pentru numeroase ci metabolice, inclusiv pentru ciclul acizilor tricarboxilici. Bacteriile comensale intestinale sintetizeaz cantiti importante de acid pantotenic. Fiind larg rspndit n diferite categorii de alimente, deficitului acestuia este practic inexistent. Vitamina B5 este rapid absorbit din intestin, apoi se combin cu fosforul pentru a forma molecula activ de acetil-coenzim A, form sub care este utilizat n ntreg organismul [206]. Rolul biologic al acidului pantotenic: de constituent esenial al coenzimei A, care particip la peste 100 de etape din diverse reacii de sintez a lipidelor, neurotransmitorilor, hormonilor steroizi i hemoglobinei. Aportul optim de acid pantotenic este de 5 mg/zi [198]. Surse alimentare de acid pantotenic: alimente de origine animal (carne de vit, pui) i vegetal (cartofi, roii, cereale integrale). Sursele cele mai bogate sunt: glbenuul, laptele i broccoli. Biotina (Vitamina H) Biotina este o vitamin care conine sulf, iar cantitile infime din organism au efecte metabolice multiple. Albuul de ou crud conine o protein, avidina, care leag biotina mpiedicndu-i absorbia, iar consumul frecvent al acesteia poate duce la deficitul vitaminei; prin preparare termic , avidina este denaturat i nu mai are efect asupra biotinei. Rolul biotinei n organism: n metabolismul energetic are rol de coenzim ce transfer dioxid de carbon activat n ciclul acizilor tricarboxilici; intervine i n gluconeogenez, sinteza acizilor grai, degradarea anumitor aminoacizi i acizi grai, n sinteza purinelor [207]. Aportul optim de biotin este de 30 g/zi la adult [198] , la care particip i bacteriile comensale. Cercetri recente au demonstrat implicarea biotinei n expresia genic, iar deficitul acesteia n cursul sarcinii ar putea avea efect teratogen [208]. Sursele alimentare de biotin sunt foarte variate, dar biodisponibilitatea acesteia este variabil: biotina din porumb i soia este bine absorbit, iar cea din gru practic nu poate fi utilizat. Alte surse bogate n biotin: glbenu, ficat, pete, cereale integrale. Acidul folic Sub denumirea de folai se regsesc mai muli compui cu proprieti 402
nutritive i structur chimic similar. Denumirea sa chimic este de acid pteroilglutamic, iar n forma sa principal de coenzim - tetrahidrofolat (THF), particip la reaciile metabolice de transfer al compuilor cu un singur atom de carbon. Folatul din alimente este reprezentat de pteroilpoliglutamat, dar la nivel intestinal absorbia folatului se face preferenial sub forma de monoglutamat [209]. Mediul acid gastric este absolut necesar pentru eliberarea folatului din alimente spre a fi absorbit. Reducerea secreiei gastrice acide i poate inhiba absorbia. [210] La nivel intestinal, enzimele de la suprafaa enterocitului hidrolizeaz poliglutamatul la forma de monoglutamat. Ulterior, monoglutamatului i se ataeaz o grupare metil, form sub care este transportat la ficat i alte celule. Pentru activarea folatului ca i coenzim este necesar nlturarea gruprii metil cu ajutorul unei enzime ce necesit prezena vitaminei B12. n absena acesteia, folatul este sechestrat n celule sub forma metilat i nu poate participa la sinteza ADN i procesele de cretere celular. Excesul de folat este eliminat prin bil, ajungnd ulterior napoi n intestin, de unde intr n circulaia enterohepatic ca i bila, fiind supus reabsorbiei repetate[51]. Acest mecanism necesit meninerea integritii tractului gastrointestinal. n afeciunile acestuia, apare rapid deficitul de folat care amplific leziunile tractului gastrointestinal, deoarece folatul este esenial pentru multiplicarea celulelor, care la acest nivel au un turn-over foarte rapid. n aceste condiii, pe lng absorbia folatului este afectat i absorbia altor nutrieni [211]. Folatul are un rol esenial n formarea i nchiderea tubului neural n primele sptmni de dezvoltare intrauterin. Femeilor de vrst fertil li se recomand un consum de minim 400 micrograme de folat zilnic, ce poate fi obinut din consumul a minim cinci porii de fructe i legume zilnic, dar de cele mai multe ori acest aport nu este realizat [212, 213]. Aportul optim este de 400 g folat /zi pentru adolescenii i adulii de orice vrst; n sarcin, acest necesar crete la 600 g/zi [198]. Surse alimentare de folat: legumele cu frunze de culoare verde-nchis, citricele, roiile, leguminoasele, carne, organe, pine i cereale fortificate. Acidul folic se gsete n cantiti reduse n alimentele n stare natural, fiind obinut mai ales din alimente fortificate i suplimente vitaminice n care acesta se prezint sub forma de monoglutamat, absorbit de aproape dou ori mai eficient dect forma natural de poliglutamat. 403
Vitamina B12 (Cobalamina) Vitamina B12 este o molecul complex cu greutate molecular mare, ce conine un atom de cobalt i se gsete n natur sub forma unui complex proteic prezent doar n alimentele de origine animal. Vitamina B12 este produs i de bacteriile intestinale ale ierbivorelor. La om, la nivel intestinal se sintetizeaz o cantitate foarte redus de vitamina B12. n stomac, vitamina B12 este scindat din complexele proteice alimentare n prezena secreiei acide gastrice i a pepsinei, i apoi se leag de o glicoprotein numit factor intrinsec, secretat de celulele mucoasei parietale gastrice, form sub care poate fi absorbit la nivelul ileonului distal. n absena formrii complexului vitamin-factor intrinsec, absorbia nu se poate realiza. Dup absorbie, factorul intrinsec este degradat, iar vitamina trece n snge. Ca i acidul folic, vitamina B12 este secretat n bil i intr n circuitul enterohepatic, iar deoarece este reabsorbit n mare parte, deficitul su este rar la persoane sntoase, chiar dac aportul este minim. 50% din cantitatea de vitamina B12 din organism este depozitat la nivel hepatic, restul fiind distribuit n esuturi. Acidul folic i vitamina B12 se afl n strns legtur, activarea fiecreia fiind dependent de prezena celeilalte. Vitamina B12 preia gruparea metil pentru a activa folatul, proces prin care i aceasta devine activ [214]. La mamifere exist dou enzime dependenete de vitamina B12: metionin-sintetaza, care utilizeaz forma metilat a vitaminei B12, form numit metilcobalamin; i metil-malonil CoA mutaza. n natur mai exis alte dou forme ale vitaminei B12 : hidroxicobalamina i aquacobalamina. Forma de sintez a vitaminei B12 prezent n suplimentele vitaminice i alimentele fortificate este de ciancobalamin. Rolul vitaminei B12 n organism este de coenzim, participnd la sinteza ADN, ARN, a hemului i n metabolismul aminoacizilor(metionina), mpreun cu folatul. Vitamina B12 particip la meninerea integritii tecii de mielin a nervilor i n metabolismul osos. Necesarul zilnic de vitamina B12 este infim, de 2,4 g pentru toate sexele i categoriile de vrst [84]. Sursele alimentare de vitamin B12 : alimentele de origine animal carne slab, pete, pui, lapte, ou, brnzeturi. Vegetarienii care nu consum alimente de origine animal, sau cei cu hipoclorhidrie gastric, trebuie s consume alimente fortificate sau necesit suplimente de vitamina B12. 404
10.5. NECESARUL HIDRIC Organismul uman are n compoziie o cantitate mare de lichide, ce depete 70%. O parte a lichidelor se gsete n spaiul extracelular i include plasma i lichidul interstiial, cea mai mare cantitate fiind ns cuprins n spaiul intracelular. Transferul de lichide ntre cele dou compartimente se realizeaz sub controlul osmolalitii i a gradientului de presiune hidrostatic. Creterea osmolalitii plasmei determin stimularea hipotalamusului, cu declanarea senzaiei de sete i secreia hormonului antidiuretic, urmat de reabsorbia tubular distal i corectarea osmolalitii. Reducerea osmolalitii plasmei determin secreie de aldosteron, retenie de sodiu i ap, cu refacerea osmolaliltii. n mod normal osmolalitatea celor dou compartimente este similar [215]. Balana hidric este sub control homeostatic, fluctuaiile zilnice fiind mici, sub 1%, chiar i n condiiile unui aport crescut de lichide. n condiii normale, aportul de lichide este asigurat i datorat nu att senzaiei de sete, ct obinuinei de a bea la mese i consumului de alimente cu coninut de lichide. Aportul adecvat de lichide poate varia consistent ntre indivizi sau chiar la acelai individ n zile diferite, datorit condiiilor diferite de activitate fizic, alimentaie, ambient, suprafaa i greutatea corporal. Ghidurile recomand n general consumul a 8 pahare de ap zilnic. Aceasta este doar o cantitate estimativ rezultat din calculul efectuat pentru o persoana adult, sntoas, de 70 kg, n condiii standard. Cantitatea aceasta ns difer n funcie de condiiile mai sus menionate, dar i de tipul de lichide ingerate. De exemplu, cafeaua, ceaiul i alcoolul au efecte diuretice, n acest caz fiind necesar o cantitate mai mare de ap [205,45]. Aportul hidric trebuie s susin procesele metabolice, funcia renal i s acopere pierderile renale i non-renale, reprezentate de perspiraie, transpiraie i datorate temperaturii exterioare, activitii fizice i alimentaiei. Organismul nu dispune de rezerve de ap, motiv pentru care apa pierdut trebuie nlocuit permanent, n caz contrar apare deshidratarea. (Tabelul 10.7.)
405
Tabelul 10.7. Cauze de deshidratare [dup 215, 216]
Mecanism - Pierderi excesive de lichide
- Imposibilitatea semnalrii necesarului de lichide - Aport redus de lichide
Cauze - diaree, vrsturi - arsuri - diabet insipid - cetoacidoza diabetic - diuretice - transpiraie - febr - copii, vrstnici - sechele dup AVC - depresie, anorexie - tulburri de deglutiie
Semnele de deshidratare sunt: cefalee, oboseal, apetit redus, urini concentrate i reduse cantitativ, tegumente uscate i turgor redus, mucoase uscate, tahicardie. n funcie de procentul de scdere n greutate prin deshidratare, simptomatolgia este urmtoarea: (Tabelul 10.8.)
Tabelul 10.8. Simptomatologia deshidratrii n funcie de procentul de scdere ponderal [dup 217]
Reducere ponderal prin deshidratare - % 0-1 % 2% 3% 4% 5% 6% 7-9 % 10 % 11 %
Simptomatologie Sete Sete intens, disconfort general, apetit redus Reducerea volumului sanguin, alterarea performanei fizice Efort crescut pentru efectuarea activitii fizice, grea Dificulti de concentrare Imposibilitatea de a regla temperatura Vertij, slbiciune, dificulti respiratorii la activitate fizic Spasm muscular, delir, slbiciune extrem Hipotensiune sever, insuficien renal
Deshidratarea cronic se nsoete de diminuarea funciei glandelor salivare, risc crescut de producere a litiazei renale la persoanele predispuse, risc crescut de cancer de colon i mamar, risc crescut de obezitate la copii i de prolaps de valv mitral la persoanele susceptibile. Necesarul hidric este asigurat prin consumul de ap, ceai, lapte, sucuri, supe, cafea, alcool, alimente bogate n ap, cum sunt fructele i legumele, dar i din metabolismul oxidativ. Oxidarea a 100 g lipide, carbohidrai sau 406
proteine produce 107, 55, respectiv 41 ml ap, n total aproximativ 200-300 ml/zi. Necesarul zilnic de lichide, n condiii normale, n cazul adulilor, este n medie de 30 35 ml/kg corp, sau 1 ml/kcal de energie consumat; de 1,5 ml/kcal sau 50-60 ml/kg corp la copii i 150 ml/kg corp la sugari. n general, la aduli se recomand o cantitate de lichide de 2 2,5 l/zi. Pentru adulii care au o greutate semnificativ mai mare dect 70 kg, necesarul de ap se calculeaz astfel: 100 ml/kg pentru primele 10 kg n plus, 50 ml/kg pentru urmtoarele 10 kg, apoi 20 ml/kg pentru cei sub 50 ani i 15 ml/kg pentru cei peste 50 ani [215,216,217]. n anumite situaii, cum sunt afeciunile severe cardiace, renale, hepatice, aportul de lichide trebuie sczut pentru a evita suprancrcarea. Creterea necesarului de lichide pn la 1,5 ml de ap/kcal de energie consumat se impune odat cu modificarea nivelului activitii fizice. La anumite categorii populaionale (femei gravide i n special cele care alpteaz) exist o nevoie suplimentar de lichide, de aproximativ 1000 ml/zi. 10.6. GRUPELE ALIMENTARE: AVANTAJE I DEZAVANTAJE NUTRIIONALE Nutriia sntoas presupune aportul n proporii optime a tuturor factorilor nutritivi. Nu exist ns alimente care s cuprind toi factorii nutritivi, n proporii optime, de aceea este foarte important ca, n mod constant, dieta s conin o varietate de alimente, care s reuneasc toate grupele alimentare. Aceste grupe reprezint o modalitate de a clasifica alimentele din punct de vedere nutritiv i de a le poziiona n ierarhia nutriional. Astfel c, din punct de vedere nutritiv, grupele alimentar, caracterizate prin valori nutritive similare sunt: [45] Laptele i produsele lactate, Carnea i produsele din carne, Oule, Legumele i fructele, Cerealele i produsele cerealiere, Produsele zaharoase, Grsimile alimentare. 407
Fiecare grup de alimente aduce anumii nutrieni, iar prin combinarea alimentelor din diversele grupe se acoper necesarul nutritiv. Alimentele dintr-o grup nu pot nlocui alimentele din alt grup. Piramida alimentar este o modalitate de a prezenta structura alimentaiei optime, poziionnd grupele alimentare n funcie de coninutul nutritiv, avantaje i dezavantaje. n cadrul fiecrei grupe alimentare, optimizarea alimentaiei presupune selectarea acelor alimente care au efecte benefice maxime. Exist diverse variante de piramide alimentare, dar n general structura este similar, reprezentat de cereale, legume i fructe la baz, adic zilnic, uleiuri vegetale, carne slab, pete, ou, lactate degresate, sptmnal i n vrful piramidei, carnea roie, grsimile animale i dulciurile rafinate, de cteva ori pe lun. n Figura 10.3. este prezentat piramida alimentaiei de tip Mediteranean, recunoscut ca fiind cea mai sntoas. n continuare vor fi prezentate sintetic principalele aspecte referitoare la coninutul nutritiv, avantajele i eventualele dezavantaje ale grupelor alimentare.
Figura 10.3. Piramida alimentar a dietei Mediteraneene [dup 220]
C Dulciuri Ou Pui Pete Brnzeturi, iaurt Ulei de msline Fructe, legume, vegetale, nuci Cereale, pine, paste, orez, mlai, cartofi Activitate fizic zilnic Minim 6 pahare de ap Zilnic Sptmnal Carne roie lunar
408
10.6.1. Laptele i produsele lactate [221,222] Laptele i produsele derivate din lapte sunt alimente tradiionale i de baz n majoritatea zonelor lumii i n mod prioritar n zonele nordice, unde clima se preteaz pentru acest tip de alimente. Consumul de lapte i producerea unor derivate ale sale au nceput cu 4000-5000 ani n urm, n Egipt i Mesopotamia. In prezent exist o foarte mare diversitate de produse lactate i de derivate din lapte, cum sunt brnzeturile, untul, margarinele, iaurturile, kefirul, smntna, frica, ngheata i diverse creme. n general, aceast grup alimentar se remarc prin proteine de bun calitate i biodisponibilitate, minerale, n principal calciu i vitamine, cuprinznd alimente cu o valoare nutritiv superioar. Categoriile de persoane care beneficiaz n mod special i la care se recomand consumul constant de lapte i derivate ale sale sunt: copii i adolescenii, gravidele, femeile care alpteaz i vrstnicii. Sunt studii care au demonstrat c un consum moderat de produse lactate are efect de reducere a insulinorezistenei, a sindromului metabolic i a riscului cardiovascular. Laptele poate fi considerat din punct de vedere nutritiv unul din cele mai complete alimente, coninnd o varietate larg de nutrieni eseniali de bun calitate, cum sunt proteinele, vitaminele i mineralele. Este ns o surs mai srac n fier i vitamina D i nu conine fibre i amidon. In compoziia sa, apa reprezint majoritatea, peste 87%, restul fiind reprezentat de grsimi, proteine, lactoz i minerale. Proteinele, reprezentate de cazein, lactalbumin i lactoglobulin, conin toi cei opt aminoacizi eseniali. In plus, laptele mbuntete calitatea proteic a meselor, atunci cnd este consumat cu alimente din alte grupe alimentare. Lipidele sunt reprezentate n principal de triacilgliceroli, o mixtur de acizi grai saturai, mononesaturai i polinesaturai. Procesul de degresare a laptelui reduce coninutul total de grsimi i nu tipul acestora. Glucidele sunt reprezentate de lactoz, dizaharid compus din glucoz i galactoz i metabolizat cu ajutorul lactazei. Exist persoane, mai ales de origine asiatic i african, la care activitatea acestei enzime este redus, ceea ce determin intolerana la lactoz, respectiv lapte. In aceste condiii, doar cantiti reduse de lapte sau unele produse derivate pot fi consumate. Vitaminele sunt prezente n diferite cantiti. Cele mai mari sunt reprezentate de viatminele A, B1 (tiamin), B2 (riboflavin), niacin, B12, 409
C, acid ascorbic. Vitaminele liposolubile A, D i E sunt eliminate n cea mai mare parte prin degresarea laptelui. Vitamina C se pierde prin pasteurizare. Procedurile de tratare termic a laptelui la temperaturi nalte pot distruge 10-20% din vitamine, mai ales B6 i B12, iar procedurile de sterilizare scad coninutul n vitaminele B1, B12 i C. Mineralele sunt bine reprezentate n lapte i au o biodisponibilitate foarte bun, mai ales pentru calciu i zinc. n rile vestice, laptele, alturi de produsele lactate, reprezint sursa major de calciu. Este i motivul pentru care laptele este recomandat n mod special n alimentaia copiilor, gravidelor i n perioada de alptare, situaii n care necesarul de calciu este mai mare. Exist suficiente dovezi care atest rolul benefic al laptelui n dezvoltarea optim i meninerea structurii osoase i a dinilor. Necesarul este mai crescut n perioada copilriei i adolescenei, cnd peste 90% din coninutul n calciu al scheletului osos este realizat. Din punct de vedere a sntii dinilor i a preveniei cariilor, laptele i apa sunt cele mai recomandate buturi pentru copii. Laptele este un produs perisabil i constituie un mediu ideal de dezvoltare a bacteriilor, motiv pentru care acesta trebuie supus procedurilor de sterilizare i pasteurizare. Pasteurizarea const n tratarea termic la temperaturi de minim 70C pentru 15 sec, dup care laptele este rcit la temperaturi mai mici de 10C. Sterilizarea const n tratarea termic la temperaturi de 115-130C pentru 10-30 minute dup care se mbuteliaz n recipiente sterile. Tratarea termic la temperaturi nalte, de peste 135C timp de minim 1 sec, este o alt tehnic de sterilizare a laptelui. Prin aceste metode, se prelungete considerabil intervalul de pstrare a laptelui, dar odat deschis recipientul, acesta trebuie pstrat n frigider, maximum 4-5 zile. Brnzeturile sunt de asemenea alimente foarte rspndite i frecvent consumate. n general, procesul de fabricaie a brnzeturilor presupune coagularea (covsirea) laptelui, prin acidifiere. Unele brnzeturi sunt preparate prin nchegarea cu bacterii, care transform zaharurile din lapte n acid lactic i care determin i textura i aroma diverselor tipuri de brnz. Alte tipuri de brnz se prepar cu ajutorul acizilor, de tipul oetului sau sucului de lmie. Unele brnzeturi conin mucegai, fie pe coaj, fie i n interior. n general 4,5 5 l de lapte sunt necesari pentru a rezulta 0,5 kg de brnz. Exist n prezent o mare diversitate de tipuri de brnz, de gust i arome. n funcie de 410
provenien i de procesul de fabricaie, gustul brnzeturilor poate fi de la delicat pn la foarte pregnant, poate fi uor dulce, aromat, cremos, sau iute, puternic, srat. Textura poate varia ntre foarte dur, cum este de exemplu parmezanul, pn la forma cremoas, tartinabil. Brnzeturile pot fi clasificate astfel: Brnzeturi proaspete, cu consisten cremoas, gust i arom moderate. Din aceast categorie fac parte: o Brnza de vaci, cu un coninut mai redus de grsimi, dac provine din lapte degresat, o Caul proaspt, o Urda, preparat din zer de ca, cu un coninut de proteine relativ ridicat i puine grsimi, o Telemeaua, brnz moale i dulce cnd e proaspt. ntruct se pstreaz n saramur, pe msur ce se nvechete devine mai tare i mai srat, o Brnza crem, cu un coninut crescut de grsimi. O lingur de astfel de brnz conine 50 calorii i 5 g de grsime, o Mozzarela, cu gust plcut, dulce, de cele mai multe ori bogat n grsimi i deci n calorii, o Brnza de burduf, o brnz srat, cu o arom foarte puternic, fabricat din ca din lapte de oaie, frmntat cu sare i pstrat n stomac de oaie, sau ntr-un sul fcut din coaj de pin. Brnzeturi semi-moi, cremoase n interior, solide la exterior, cu un proces mai ndelungat de maturare, de cele mai multe ori cu adaos de sare, cu gust i arom mai puternice. Din aceast categorie fac parte brnzeturile Edam, Gouda, Provolone, cu multiple posibiliti de uz culinar, dar, ca marea majoritate a brnzeturilor, cu coninut crescut de grsimi: 40 g de astfel de brnz are 150 calorii i aproximativ 12 g de grsime. Brnzeturi moi, cremoase, tratate la exterior cu spori, cu un gust i arom intense, aa cum sunt brnzeturile tip Brie i Camembert, cu un coninut ceva mai redus de calorii dect brnzeturile tari. Brnza albastr, sau cu mucegai, deosebit de rafinat, preparat din lapte de vac, cum este Gorgonzola, sau de oaie, cum este Roquefort, lapte n care s-au dezvoltat spori de mucegai. Tipurile de brnz din aceast categorie sunt deosebite datorit gustului i aromei intense, 411
picante, astringente, dar i acestea au coninut crescut de grsimi. De obicei sunt consumate n cantiti mici, ca desert. Brnzeturile tari, cu consisten dur, gust intens, sunt bogate n calciu, pentru c provin din cantiti mari de lapte, dar bogate i n calorii i grsimi. Tipurile de brnz din aceast categorie sunt parmezanul, originar din lapte de oaie, brnza tip cheddar i swaitzer. Brnzeturile procesate: topite, emulsionate, tartinabile, cu diverse arome, au un coninut mare de grsimi i mai redus de proteine, au adaos de sodiu. Provenite din lapte, brnzeturile sunt i ele alimente complexe, cu coninut nutritiv crescut. Sunt bogate n proteine, ntre 10 30 %, n funcie de modul de fabricare i de consisten. Cele cu consisten crescut au un coninut proteic mai mare, motiv pentru care se recomand, n cantiti optime, copiilor. Brnzeturile au i un coninut important de calciu, vitamine A, D i E. Grsimile saturate, sunt n cantiti importante, dar diferite n funcie de tipul de brnz i procesul de fabricaie. Brnzeturile proaspete, provenite din lapte degresat, au un coninut mai redus de grsimi, comparativ cu cele provenite din lapte integral, sau cu consisten cresut, de tip cacaval. Produsele provenite din lapte de bivoli sunt cu un coninut crescut de lipide, laptele de bivoli fiind de dou ori mai bogat n grsimi dect laptele de vac (aproximativ 9-10%, fa de 4.5-5%). Coninutul caloric al brnzeturilor variaz ntre 100 i 350 calorii la 100 g de produs. Adaosul de sare este important pentru gust dar i pentru prezervare. Datorit coninutului n grsimi i/sau sare, brnzeturile trebuie consumate n cantiti moderate, mai ales n cazul celor cu hipertensiune arterial, dislipidemii, obezitate, diabet zaharat tip 2. Iaurturile sunt considerate alimente sntoase, mai ales cele ce conin lactobacillus acidophilus and bifidobacteria. Se discut rolul benefic al acestor tipuri de iaurturi n prevenia sau ameliorarea a diverse patologii (detalii subcapitolul 10.8.). Iaurturile sunt n general bine tolerate de ctre cei cu intoleran la lactoz. Att brnzeturile ct i iaurtul trebuie pstrate la temperaturi joase. Selecia optim a produselor din aceast grup alimentar vizeaz n primul rnd produsele degresate i n ultimul rnd i n cantiti mici, laptele integral, brnzeturile din lapte integral, frica, smntna, budincile i ngheata. 412
10.6.2. Carnea i produsele din carne [223-224b] Alimentele din aceast categorie reprezint o important component a alimentaiei n multe zone ale lumii. Carnea, termen ce include att muchiul ct i organele (mruntaie), este un aliment cu un coninut nutritiv mare raportat la porie. Cele mai frecvent utilizate tipuri de carne sunt: carnea de porc, vit, viel, pui, curcan, miel. Produsele derivate din carne sunt extrem de numeroase i variate. Aceast grup alimentar conine n principal proteine de bun calitate, lipide, vitamine i minerale, cu o biodisponibilitate foarte bun. Cantitile acestor nutrieni sunt ns extrem de variate i depind n general de proporia de lipide. Cu ct coninutul n lipide este mai mare, cu att cel nutritiv scade. Prelucrarea termic modific doar n mic msur coninutul nutritiv al crnii. Proteinele provin din structura celulelor musculare i din esutul de legtur. Sunt proteine de calitate superioar ce conin toi aminoacizii eseniali n proporii optime. Coninutul proteic este cuprins ntre 15 i 35%. Lipidele componente sunt diverse: gliceride (acizi grai i glicerol), fosfolipide, steroli. Acizii grai pot fi saturai, mononesaturai i polinesaturai, proporiile acestora fiind diferite n funcie de tipul de carne. Comparativ cu alte tipuri de carne, carnea de pui are cei mai muli acizi grai polinesaturai. Sunt prezeni i acizii grai eseniali, linoleic, linolenic i arachidonic. Aportul acestui aminoacid este important n perioada de sarcin i lactaie pentru dezvoltarea optim a creierului i retinei. Lipidele asigur n mare msur palatabilitatea crnii. Glucidele sunt aproape absente n carne, glicogenul se afl n cantiti neglijabile. Vitaminele B sunt bine reprezentate: B12, B6, biotin, niacin, riboflavin i tiamin. Carnea, n special cea roie de vit i miel, este sursa major de vitamin B12, iar cea de porc, de vitamina B1. Vitaminele E i K sunt prezente n cantiti foarte mici. Mineralele prezente n carne sunt n principal fosforul, potasiul, magneziul, cuprul, zincul, seleniul i fierul. Acesta din urm se gsete n forma hem, ceea ce i confer o bun biodisponibilitate, carnea de vit fiind cea mai bun surs. Unele produse procesate pot conine cantiti importante de sodiu. Carnea de vit este o surs foarte bun de proteine de calitate, vitamine B i minerale. n general carnea de vit este mai slab, mai ales dac 413
animalele sunt crescute cu o alimentaie controlat. Acizii grai sunt n principal mononesaturai i e prezent i acidul linoleic conjugat, demonstrat a avea efecte anticarcinogene. Carnea de viel conine proteine de calitate i mai puine lipide. Carnea de porc reprezint de asemenea o surs bun de proteine de calitate superioar, vitamine din grupul B (n special B1) i minerale: seleniu, fier, zinc, fosfor i potasiu. Acizii grai sunt n principal mononesaturai, urmai de cei saturai. Carnea de miel constituie o surs de proteine de calitate, vitamine (mai ales B12), minerale (zinc i fier) i acid linoleic conjugat. Carnea de pui i curcan (carnea alb) este n general similar ca i coninut nutritiv cu carnea roie, dar fierul este n cantitate mai mic. Lipidele sunt n cantitate mai mic, n principal mononesaturate, iar cele polinesaturate sunt n proporie mai mare comparativ cu carnea de alte surse. Carnea de ra i gsc este mai gras. Petele reprezint o surs bogat de nutrieni: proteine de calitate (aproximativ 20%), lipide (1-20%), vitamine (A i D), minerale (calciu, fosfor, magneziu, fier, zinc, seleniu, fluor i iod). Coninutul caloric este redus. Coninutul proteic este similar celui din carne i mai mic dect n ou. Comparativ cu carnea, petele are cantiti mai mari din aminoacizii eseniali lizin, metionin i treonin. Consumul a 100 g pete asigur 1525% din necesarul zilnic de proteine pentru un adult i 70% pentru un copil. Petele este o surs important de acizi grai eseniali, acizi grai polinesaturai omega-3 (acid eicosapentaenoicEPA i acid docosahexaenoic-DHA), ultimii fiind dovedii a avea efecte benefice de protecie cardiovascular. Petii bogai n acizi grai omega-3 sunt: sardinele, somonul, tonul, macroul. Nivelul de colesterol este redus, sub 100 mg la 100 g. Consumul de pete sau produse marine variaz ntre 1 kg/persoan/an i 100 kg/persoan/an, n funcie de zone. Petele alb (cod, merlucius, sole) are un coninut redus de lipide i crescut de vitamine B6 i B12. Dat fiind oasele mici ce pot fi consumate, aportul de calciu este important. Coninutul caloric este de asemenea sczut. Petele gras (somon, macrou, hering) conine acizi grai polinesaturai cu lan foarte lung, omega-3 i vitamine B, A i D. Cantitatea de lipide este dependent de sezon, fiind mai mare n perioadele calde i mai mic n perioadele reci i de reproducere. De asemenea proveniena petilor influeneaz cantitatea de lipide, aceasta fiind mai mare la petii provenii din 414
cresctorii. Gtirea excesiv poate s scad coninutul lipidic i de omega-3. Coninutul n vitamina D este important, 100 g pete asigur necesarul zilnic recomandat. Petele cartilaginos, cum este rechinul, conine mai puine lipide, n rest coninutul de vitamine i minerale este similar. Consumul de pete de cteva ori pe sptmn, mai ales a celui gras, este asociat cu multiple efecte benefice: - protecie cardiovascular i reducerea evenimentelor coronariene ischemice, - ameliorarea profilului lipidic (reducerea LDL-colesterolului i creterea HDL-colesterolului), - reducerea agregrii plachetare, - reducerea tensiunii arteriale, - aport caloric redus, - n timpul sarcinii sau alptrii, asupra vederii, sistemului nervos i dezvoltrii creierului copilului, - prevenia demenei, - reducerea riscului de cancer de prostat i endometru. Dei consumul de pete este asociat cu efecte benefice, exist i risc de mbolnviri: cu substane toxice (mai ales mercur, n cazul petelui spad, rechinului, macroului), alergii, toxiinfecii bacteriene (botulism, salmoneloza, etc), parazitoze. Crustaceele au un coninut crescut de proteine de calitate, minerale (fier, zinc, calciu) i sczut de lipide i calorii. n general coninutul n colesterol este similar cu cel al petilor, excepie fiind creveii i calamarii, care au un coninut de 150 mg la 100 g, respectiv 300 mg la 100 g. Homarul, icrele i crabul au de asemenea un coninut mai mare de colesterol. Mineralele coninute de crustacee sunt n principal zinc, mangan i cupru. Icrele provenite de la majoritatea petilor sunt comestibile, gustoase i au o valoare nutritiv important: vitamina A, D, acid folic, minerale (potasiu, fosfor, magneziu i fier, acesta din urm n special n icrele negre). Icrele au ns i un coninut crescut de colesterol i purine, ceea ce le limiteaz consumul de ctre persoanele cu patologie cardiovascular, metabolic i gut. Pentru o alimentaie sntoas, raportul omega-6 i omega-3 trebuie s fie nu mai mult de 5:1. n rile vestice, acest raport este de peste 15:1, ceea ce se asociaz cu un risc crescut de patologie cardiovascular, inflamatorie i 415
cancer. Consumul de pete i preparate marine, de cel puin 2-3 ori pe sptmn, amelioreaz raportul i reduce acest risc. Selecia optim a alimentelor din aceast grup vizeaz ca prim opiune carnea alb slab (de vit, pui, curcan, pete) unc slab i doar n ultim instan carnea gras, preparatele de carne intens procesat (salam, hamburger, crnai), precum i gtirea prin prjire. 10.6.3. Oule [225] Din punct de vedere nutritiv, oul reprezint sursa perfect de proteine, fiind considerat etalon al calitii acestora. Proteinele se gsesc n principal n albu. Un ou contribuie cu doar 3% la raia energetic de 2000 kcal, dar cu 11% la necesarul proteic pe o zi. Este de asemenea o surs important de vitamine, coninnd toate vitaminele liposolubile i majoritatea celor hidrosolubile, cu excepia vitaminei C. Dintre minerale, calciul i fierul sunt n cantitate important, alturi de potasiu, fosfor, sodiu, magneziu, zinc, cupru. Lipidele reprezint 4,5 %, sunt prezente n glbenu, cantitatea de colesterol i fosfolipide (lecitin) fiind mare (Tabelul 10.9.). Coninutul n acizi omega-3 poate fi influenat prin hrana psrilor. Cel mai frecvent se consum oul de gin, mai rar i n anumite zone ale globului, oul de prepeli, curcan, ra, gsc, stru. Oule pot fi consumate ca atare, preparate n diverse moduri, sau pot fi integrate n o serie de alte produse. n limita a cteva pe sptmn, oule sunt alimente extrem de nutritive, mai ales pentru copii, femeile gravide, vrstnici i persoanele cu patologie cronic. Consumul lor, respectiv al glbenuului, trebuie ns limitat la persoanele cu hipercolesterolemie. Datorit aportului caloric redus dar densitii nutritive, oul este util n dietele hipocalorice, mai ales c determin i saietate, prin ncetinirea evacurii gastrice i rspuns insulinic redus.
416
Tabelul 10.9. Coninutul nutritiv al oului (100 g fr coaj) [dup 225]
Nutrient Proteine (ovalbumin, ovotransferin, ovomucoid) (g) Lipide (g) - saturate - mononesaturate - polinesaturate Colesterol (mg) Glucide (g) Calciu (mg) Vitamina A (g)
Cantitate 12,5 3,6 5,3 mai puin n oule din comer 1,2 375 (mai puin n oule din comer) 0,3 39 160
Dezavantajele oulor sunt reprezentate de reaciile alergice i de posibilele toxiinfecii alimentare. Ovalbumina din albu este alergenul major. De aceea se recomand ca albuul s fie introdus n alimentaia copilului doar dup vrsta de 1 an, glbenuul putnd fi introdus cu atenie, dup vrsta de 6 luni. Salmonelozele sunt destul de frecvente. Contaminarea oulor poate s apar prin infectarea tractului reproductor al ginii, sau din exterior, prin condiii improprii de pstrare a oulor sau a produselor care le conin. 10.6.4. Legumele i fructele [226-229] Alimentele provenite din plante sunt clasificate n semine, inclusiv cerealele, nuci, termen generic pentru semine i fructe oleaginoase, fructe i vegetale. Legumele fac parte din familia Fabaceae, sau a leguminoaselor i sunt reprezentate de boabele uscate de mazre, fasole, linte, arahide i de soia. Dei reprezint o surs important de hran nc din cele mai vechi timpuri, nu au fost considerate ca alimente de baz, ci mai degrab ca i mncarea sracilor. n prezent joac un rol sinergistic cu celelalte grupe alimentare de baz cum sunt cerealele Legumele au ca i element caracteristic capacitatea de a fixa nitrogenul i de a-l transforma n amoniac, necesar pentru dezvoltare. Din punct de vedere nutritiv, legumele sunt considerate extrem de adecvate n asigurarea necesitilor unei alimentaii sntoase, dat fiind coninutul n vitamine i minerale, proteine, glucide, fibre i substane antioxidante (carotenoizi i fitochimicale), concomitent cu un coninut redus lipidic. Datorit 417
calitilor nutritive, legumele ocup un loc important n dieta zilnic. Proteinele se gsesc n cantiti diferite, preparatele coninnd n general 2030%. Soia i boabele de fasole conin 35-45% proteine. Calitatea proteinelor este ns de categoria a doua, legumele fiind deficitare n aminoacizii sulfuroi i n triptofan, dar bogate n lizin. n plus, gradul de digerare a acestor proteine i valoarea lor biologic sunt mai reduse, la acestea adugndu-se i prezena unor inhibitori de proteaze. Gtirea legumelor reduce coninutul inhibitorilor de proteaze. Se consider totui c proteinele aduse de soia sunt adecvate i suficiente pentru a asigura aportul necesar dezvoltrii normale. n plus, proteinele din soia par s aib un efect benefic n controlul lipidic. Lipidele sunt prezente n cantiti de 17%, excepie fac soia, arahidele i fasolea boabe, care au un coninut de 20%, 45%, respectiv 15%. Legumele boabe conin cantiti semnificative de acizi grai eseniali, acid oleic, linoleic i linolenic, precum i fosfolipide. Glucidele sunt reprezentate de amidon, mono-, oligozaharide i polizaharide, cantitatea variaz ntre 10-15%, fiind lent absorbite. Pentru unele din oligozaharide omul nu dispune de enzime pentru digestie, astfel c acestea sunt supuse proceselor de fermentare la nivel intestinal, de unde i balonarea i flatulena ce apar dup consumul unor legume. Fibrele coninute de legume variaz ntre 3 i 10 g pentru 100g boabe uscate i sunt reprezentate de lignin, celuloz, hemiceluloz, pectine. Mineralele sunt un component important al legumelor boabe, fiind reprezentate de calciu, potasiu, fier, zinc i cupru. Calciul se gsete sub form de oxalat, iar fosforul sub form de acid fitic, ceea ce determin o biodisponibilitate mai redus. Fermentarea sau ncolirea seminelor scad mult coninutul n chelatorii minerali. Fitochimicalele prezente n legume confer acestora caliti suplimentare de prevenie a patologiei digestive, cardiovasculare i a celei de natur canceroas. Sunt reprezentate de isoflavone, saponine, catechine, epicatechine i antocianide. Efectele benefice ale acestora se datoreaz n mare parte aciunii antioxidante. Ca i dezavantaj al acestui grup de alimente pot fi menionate prezena antinutrienilor: tripsina, ce poate reduce eficiena proceselor digestive, hemaglutinina, ce poate reduce absorbia unor produse, fitaii, ce blocheaz absorbia mineralelor, goitrogenii ce blocheaz absorbia de iod. Legumele 418
pot conine i unele substane toxice ce determin boli specifice, neurologice (latirism), mai frecvente n India, sau favismul, anemie hemolitic ce apare la persoanele susceptibile genetic, mai ales din regiunea Mediteranean. Arahidele pot determina alergii. Aflatoxina poate fi produs n condiii de pstrare improprie, este considerat ca avnd efecte carcinogene puternice. n prezent, soia i arahidele sunt frecvent consumate i utilizate n prepararea de diverse produse: lapte de soia, concentrate proteice de soia, tofu, n preparate de carne, unt de arahide. Fructele i vegetalele (verdeuri, sau zarzavaturi). Fructele sunt considerate a fi partea crnoas, dulce, cu semine a plantei, iar vegetalele, tulpina, rdcinile, frunzele, tuberculii (cartofii), sau bobocii de flori (conopid, brocoli). Roiile i castraveii, dei fructe, sunt considerate verdeuri, iar rubarba, care este o tulpin, este considerat fruct. Fructele i zarzavaturile se caracterizeaz prin coninut crescut de ap, minerale i vitamine. Excepie sunt cartofii, patlagina, maniocul, care au n schimb un coninut important de glucide, contribuind i ca surs de proteine, tiamin, acid ascorbic. Avocado i mslinele conin lipide, 17-27% i respectiv 10-12%, n principal mononesaturate. Vitamina C este caracteristic i n cantiti de ordinul gramelor (mcee, coacze) pn la cteva miligrame, cum este n mere i pere. Fructele galbene i vegetalele verzi conin carotenoizi, folat i vitamin K. Coninutul n minerale este extrem de variat, i dificil de determinat. n general fructele i zarzavaturile sunt bogate n potasiu. Consumul concomitent de alimente ce conin oxalai, fitai, tanin i fibre, reduce absorbia mineralelor. Fibrele sunt prezente n toate fructele i verdeurile, n diferite cantiti, de la 0,5g la 100 g de struguri, pepene sau ciree, la 4 g n 100 g de mure i coacze negre i de la 11,5 g n cartofi, salat i elin, la 4 g n varza de Bruxelles. Sucurile de fructe au aproximativ acelai coninut nutritiv cu fructul, dar cu mai puine fibre. Fructele i zarzavaturile au o cantitate mic de proteine i nu reprezint o surs important pentru acestea. Glucidele din fructe sunt reprezentate n principal de fructoz, dar i glucoza, sucroza, sau sorbitolul sunt prezente. Prin aciunea antioxidant a flavonoidelor, consumul de fructe i verdeuri este asociat cu efecte benefice de reducere a riscului cardiovascular i a celui de cancer, precum i de reducere a tensiunii arteriale (dieta DASH). Din acest punct de vedere, vegetalele cu cea mai important aciune antioxidant sunt: usturoiul, spanacul, brocoli, ceapa, porumbul, vinetele, varza, 419
mazrea, morcovul, roiile, elina, cartoful, castravetele (detalii n capitolul 10.8.). Flavonoidele din ceap, brocoli, varz i varz de Bruxelle, au efect anticancerigen. Recomandrile pentru nutriia sntoas includ n dieta zilnic fructele i vegetalele, dat fiind coninutul redus n calorii, lipide i sodiu i crescut n vitamina C, carotenoizi, folat i fibre. Nucile, seminele oleaginoase sunt surs major de uleiuri, dar reprezint i o surs important de nutrieni. Multe tradiii culinare utilizeaz aceste produse pentru prepararea mncrurilor sau a deserturilor. Din categoria nucilor fac parte: alunele, migdalele, fisticul, nucile, nucile pecan, caju, nucile de Brazilia, nucile de cocos, castanele, iar din cea a seminelor: de floarea soarelui, de susan, de dovleac, chimen, mac. Coninutul nutritiv este similar, crescut n calorii (n principal datorit lipidelor), proteine, vitamine i minerale. Coninutul lipidic este mai mic n castane, dar crescut n celelalte (45-75%). Coninutul proteic este de 2-25%, deficitar n lizin. Cu excepia castanelor, care conin 37% carbohidrai, celelalte nuci au un coninut mai mic, de 37%. Seminele conin carbohidrai (amidon i sucroz) n proporie de 13-20%. Vitaminele sunt reprezentate de grupul B (tiamin, riboflavin, niacin), vitamina E, iar mineralele sunt fierul, zincul, potasiul, magneziul i calciul. Consumul de nuci i semine are efecte de protecie cardiovascular datorit prezenei argininei, vitaminei E i grsimilor nesaturate. Efectele benefice ale acestei largi grupe alimentare depind i de selecia reprezentanilor ei. Astfel, preparatele proaspete de fructe i zarzavaturi, consumate ca atare sau doar puin prelucrate termic, constituie opiunea optim. Cartofii prjii, legumele prjite sau conservate, fructele uscate sau sub form de gem sau dulcea, trebuie s reprezinte o opiune ocazional. 10.6.5. Cerealele i produsele cerealiere [230-232] Cerealele sunt alimente de baz pentru majoritatea populaiei globului, furniznd sursa principal de energie, glucide, proteine i micronutrieni. Culturile de gru sunt documentate din anul 7000 bc, cele de orez din anul 300 bc n China i apoi India, iar cele de porumb din anul 5000 bc n Mexic. Aproximativ 50% din proteinele alimentare sunt asigurate, la nivel de glob, de cereale, mai ales n rile n curs de dezvoltare. Cele mai frecvent consumate sunt: grul, orezul, porumbul, secara, orzul, ovzul. Modalitile de 420
prelucrare i preparare sunt extrem de variate, cerealele fiind consumate ca atare, sub form de semine, sau n diverse preparate ce au la baz fina. De asemenea din cereale se prepar o serie de buturi alcolice. n zona noastr, grul i fina de gru sunt cele mai folosite. Fina alb are un grad de extracie de 75-80% i este mai srac n fibre. Trele de gru sunt o surs bogat de fibre. Coninutul energetic este mai mic n prezena fibrelor. Glucidele, sub form de amidon, reprezint componenta de baz a cerealelor, n proporie de 70-80%. Gradul de extracie a glucozei i respectiv rspunsul glicemic, depind de modul de prelucrare i preparare. Proteinele sunt de slab calitate, fiind srace n aminoacizi eseniali, n mod special lizina, triptofanul (n porumb), treonina i metionina. Glutenul este proteina major n gru i secar i orizenin n orez. Lipidele sunt n cantitate mic, cantiti mai mari fiind coninute de orez i porumb, de unde i posibilitatea de extracie a uleiului. Acizii grai sunt n majoritate nesaturai. Vitaminele bine reprezentate n cerealele integrale sunt vitaminele B (tiamina, riboflvina, niacina, B5, B6, biotina i folat) i E (tocoferol, tocotrienol). Vitamina A nu este prezent, dar exist caroten n porumb. Mineralele sunt reprezentate de potasiu, fosfor, magneziu, fier, calciu, zinc, seleniu. Dei mineralele sunt bine reprezentate n cereale, acestea nu sunt o surs important, dat fiind gradul mic de biodisponibilitate n prezena fitailor. Produsele rafinate de cereale au o cantitate mai mic de fitai dar i de minerale. Este i motivul pentru care tot mai multe produse cerealiere sunt fortifiate cu minerale i vitamine. Fibrele sunt prezente n preparatele din fin integral, dat fiind c sunt concentrate n coaja seminelor (tre). Sunt reprezentate de celuloz, de polizaharide solubile i insolubile, lignin. Trele de orz i ovz conin glucan, cu efect de scdere a colesterolului. Trele de gru sunt bogate n fibre (40%), n principal insolubile. Au efecte benefice la nivel intestinal. Fitochimicalele (steroli, fenoli, flavonoide, acid fitic) sunt prezente n cantiti modeste, n tre, dar cu efecte benefice antioxidante i estrogen-like. Posibilele dezavantaje ale acestei grupe alimentare sunt: Antinutrienii, respectiv acidul fitic i fitaii, care reduc absorbia mineralelor i taninul, care reduce biodisponibilitatea proteinelor i poate inhiba 421
activitatea enzimelor digestive. Reaciile alergice, cel mai frecvent manifestate n boala celiac. Micotoxine produse de fungi n timpul pstrrii cerealelor. Aflatoxina este un carcinogen puternic Pentru ca efectele benefice ale cerealelor integrale s se exercite sunt necesare minim 3 porii/zi, aa cum rezult din studiile epidemiologice, fr a se cunoate ns relaia doz-efect. Cert este c un consum zilnic optim de cereale integrale are efecte protective multiple cardiometabolice, digestive i anticanceroase. Astfel se recoamnd consumul preferenial de pine neagr sau cu coninut crescut de fibre i de preparate din fin integral, cu evitarea produselor de patiserie, sau a celor mbogite cu zahr. 10.6.6. Produsele zaharoase [232-237] Alimentele din aceast grup se caracterizeaz prin concentraia mare de glucide cu molecul mic i valoare caloric mare i se refer n principal la alimentele preparate din i/sau ndulcite cu zaharuri (zaharuri adugate: glucoz, sucroz, fructoz etc). Este reprezentat de deserturile zaharoase (prjituri, bomboane, siropuri, sucuri, creme, ciocolat) i mierea. Mierea natural conine glucoz, fructoz, zaharoz, vitamine, minerale i acizi organici. Alimentele din aceast grup sunt srace n proteine, vitamine i minerale i au index glicemic mare (detalii subcapitolul 9.1.5.). Este i motivul pentru care, cu excepia mierii naturale, sunt denumite calorii goale. Termenul de produs zaharos sau zaharuri include mono- i dizaharidele care sunt utilizate n industria alimentar pentru prepararea i/sau ndulcirea diverselor alimente sau buturi. Astfel, cele mai comune monozaharide sunt glucoza i fructoza, iar dizaharide, sucroza (sau zaharoza format din glucoz i fructoz) i maltoza (glucoz). Preparatele glucidice cele mai frecvent folosite n alimentaie sunt zahrul (provenit din sfecla sau din trestia de zahr) i fructoza (n siropul de porumb sau arar). Zahrul, element de referin pentru exprimarea indexului glicemic, se gsete sub forma rafinat, zahrul alb, cu coninut absolut de zaharoz, i sub form de zahr brun, forma nerafinat, obinut din trestia de zahr, dar care are n coninut i melas. Din punct de vedere caloric i nutritiv, diferena ntre cele dou tipuri de zahr nu este semnificativ, recomandrile fiind de reducere la minim a consumului. Conform raportului WHO/FAO (World Health Organization/ Food and Agriculture Organization of the United Nations, www. ftp.fao.org/docrep/ 422
fao/005/ac911e/ac911e00.pdf) din 2003, zaharurile adugate la alimente sunt denumite free sugars(zaharuri libere) i se refer la toate mono- i dizaharidele adugate n alimente fie de productor fie de consumator, plus zaharurile existente n mod natural n miere, siropuri, sucuri de fructe. Acestea trebuie s reprezinte nu mai mult de 10% din raia caloric. Conform United States Department of Agriculture, zaharurile adugate sunt zaharurile sau siropurile adugate n alimente sau buturi n timpul procesului de fabricaie sau n timpul preparrii acas (miere, melas, suc de fructe concentrat, zahr brun sau alb, sirop de porumb cu coninut crescut de fructoz). Ambele denumiri pot fi utilizate n etichetarea nutriional. O modalitate de difereniere ntre tipurile de glucide este fcut n funcie de proveniena lor, respectiv zaharuri intrinseci, cele existente n mod natural n structura celular a alimentelor, aa cum sunt fructele i vegetalele i zaharuri extrinseci, cele adugate ulterior n alimentele procesate sau existente n sucul de fructe. Lactoza din lapte este considerat extrinsec pentru c nu face parte din structura celular, dar datorit calitilor nutriionale deosebite ale laptelui, aceasta nu este limitat, motiv pentru care s-a constituit subgrupa zaharurilor extrinseci lactate. Aceast terminologie nu este util n etichetarea nutritiv a produselor. Zaharurile intrinseci, existente n mod natural n structura celular a alimentelor, sunt eliberate lent la nivel intestinal, determinnd un rspuns insulinic i glicemic moderat. Zaharurile extrinseci non-lactate, adugate, determin un rspuns glicemic i respectiv insulinic, rapid i intens. Consumul frecvent al zaharurilor adugate duce la dezechilibre metabolice n sensul creterii greutii i alterrii profilului lipidic cu creterea trigliceridelor (detalii capitolul 9). Trebuie ns recunoscut faptul c aceste produse au un gust foarte plcut, ceea ce face extrem de dificil limitarea consumului. Recomandrile pentru o alimentaie sntoas, poziioneaz produsele zaharoase n vrful piramidei, respectiv un consum sporadic i n cantiti mici. n prezent, n majoritatea rilor se nregistreaz un consum extrem de crescut de glucide rafinate, sub forma alimentelor i buturilor ndulcite cu zaharuri, consum ce depete cu mult recomandrile. Astfel c, Ghidul American pentru alimentaie (Dietary Guidelines for Americans, 2010), recomand ca nu mai mult de 25% din totalul caloric s provin din zaharurile adugate. Pentru reducerea i controlul aportului caloric se recomand reducerea consumului de dulciuri concentrate i alimente cu zaharuri adugate [232]. Creterea prevalenei obezitii este explicat n parte i de creterea 423
consumului de produse zaharoase la nivel populaional n general i n mod special de ctre copii. Reducerea consumului de buturi rcoritoare cu zahr adugat i nlocuirea acestuia cu ndulcitori non-calorici, reprezint o strategie important de control ponderal la nivel populaional. n acest sens, zahrul a fost redus sau eliminat din multe produse de desert i buturi. Pentru meninerea gustului dulce, nlocuirea zahrului este fcut fie cu fructoz, fie cu ndulcitori artificiali. Fructoza a fost considerat iniial o bun soluie pentru ndulcirea diverselor produse, inclusiv a buturilor rcoritoare. n prezent industria alimentar utilizeaz pe scar larg fructoza, mai ales sub form de sirop de porumb bogat n fructoz, ca ndulcitor pentru buturi rcoritoare i produse de desert. Studiile recente au demonstrat ns efectele negative ale consumului excesiv de fructoz i de alimente ndulcite cu aceasta: Cretere n greutate (similar cu consumul echivalent de glucoz), Creterea specific a volumului de esut adipos visceral, Alterarea profilului lipidic creterea postprandial a concentraiei trigliceridelor i particulelor remnant bogate n trigliceride i colesterol, creterea apoB, LDL mic i dens, LDL oxidate, Creterea glicemiei bazale i a insulinemiei i scderea sensibilitii la insulin. Se consider c efectele negative ale fructozei sunt datorate faptului c, spre deosebire de glucoz, metabolizarea acesteia este independent de reglarea fosfofructoz-kinazei, astfel nct captarea ei la nivel hepatic i metabolizarea nu sunt limitate, ceea ce determin creterea lipogenezei i consecutiv a insulinorezistenei. Consumul alimentelor i buturilor ndulcite cu fructoz este asociat cu dezvoltarea sindromului metabolic i a diabetului zaharat tip 2. Utilizarea ndulcitorilor non-calorici, sau non-nutritivi este o metod de a limita creterea n greutate, n condiiile n care consumul acestora este integrat ntr-o diet adaptat caloric. Puterea de ndulcire a acestora este diferit. Astfel, comparativ cu zahrul, notat cu 1 n sistemul de referin, acesulfam-K i aspartamul au o putere de 100200 ori mai mare de ndulcire, ciclamatul de 2530 ori, zaharina de 300400 ori, sucraloza de 600 ori, neotamul de 700013000 ori. Dintre ndulcitorii menionai, doar aspartamul are valoare caloric, respectiv 4 kcal/gram.
424
10.6.7. Grsimile alimentare [232-238] Grsimile reprezint o grup alimentar intens discutat i extrem de controversat, dei aportul de grsimi este foarte important din punct de vedere nutritiv. Problema major a zilelor noastre ns este consumul excesiv al grsimilor, cu efecte negative cardiometabolice clar dovedite. Aspectele nutritive pozitive ale grsimilor alimentare se refer la aportul de grsimi nesaturate eseniale, de vitamine liposolubile, de cretere a biodisponibilitii unor micronutrieni i de asigurare a structurilor celulare i a rezervei energetice. Aspectele nutritive negative legate de grsimi se refer la aportul de acizi grai saturai, acizi grai trans i colesterol i la inducerea riscului de patologie aterosclerotic (detalii capitolele 45 i 46). O problem mult discutat n prezent este cea a acizilor grai trans (forma n care atomii de hidrogen nlocuiesc o legtura i se situeaz n poziie opus dublei legturi), dovedii a avea efecte negative cardiometabolice. Densitatea energetic dubl a lipidelor (9 kcal//gram) poate determina uor dezechilibre metabolice, manifestate prin creterea n greutate. Sursele de grsimi alimentare sunt deopotriv animale i vegetale. n general, grsimile animale sunt mai bogate n acizi grai saturai i trans, conin colesterol i sunt solide la temperatura camerei. Exist multe date ce atest relaia ntre consumul acestor grsimi i riscul cardiovascular. Excepie sunt acizii grai omega-3 provenii din pete, considerai factor de protecie. Acizii grai trans exist i n grsimile de origine animal, dar sursa majoritar este reprezentat de procedurile de hidrogenare parial a uleiurilor. Alimentele intens procesate, prjite, patiseria, alimentele de tip fast-food, alimentele gtite cu aceste tipuri de grsimi, conin cantiti mari de acizi trans. Acetia sunt dovedii a avea efecte de alterare a profilului lipidic i a endoteliului vascular i de cretere a riscului cardiometabolic [233,234], motiv pentru care recomandrile pentru alimentaia sntoas i limiteaz la sub 1% din raia caloric, iar legislaia actual din unele ri, cum sunt i Statele Unite ale Americii, interzice utilizarea n restaurante a grsimilor care i conin. Grsimile de origine vegetal conin n principal acizi grai nesaturai, nu au acizi grai trans i colesterol i sunt lichide la temperatura camerei. Consumul acestor tipuri de grsimi este asociat cu un risc cardiometabolic redus, n condiiile integrrii lor n necesarul caloric. Excepia este dat de uleiul de palmier i de cocos i de grsimile hidrogenate, care sunt solide la temperatura camerei i conin acizi grai saturai i trans. 425
Uleiurile vegetale sunt obinute prin presarea seminelor, dup care se ndeprteaz reziduurile nedorite. Presarea se poate face la cald, ceea ce presupune o prelucrare termic anterioar, sau la rece, caz n care proprietile organoleptice sunt mai puternice, coninutul nutritiv fiind aproximativ similar. Aceste uleiuri pot fi utilizate pentru salate dar i pentru gtit. Uleiurile de palmier sau cocos i untura, sunt nc folosite pentru gtit i prepararea diverselor produse alimentare, datorit gustului i a faptului c sunt stabile la temperaturi nalte. Uleiul de rapi este de asemenea folosit pe scar larg n industria alimentar, sub forma cunoscut de canola oil - Canadian oil, low acid, care conine o cantitate mic de acid erucic, cel care d gustul amar. Compoziia uleiurilor nu este identic: Uleiul de msline - ac. Oleic (mononesaturat omega-9) - 55 - 83%, - ac. Linoleic (polinesaturat omega-6) - 3.5 - 21%, - ac. Palmitic (saturat) - 7.5 - 20%, - ac. Stearic (saturat) - 0.5 - 5%, - ac. Linolenic (polinesaturat omega-3) - 0 - 1.5%, - polifenoli; Uleiul de floarea soarelui - ac. Palmitic - 4 - 9%, - ac. Stearic - 1 - 7%, - ac. Oleic - 14 - 10%, - ac. Linoleic - 48 - 74%; Uleiul de rapi (canola) - ac. Oleic 61% - ac. Linoleic - 21% - ac. Alfa-Linolenic 11% - ac. grai saturai 7% - ac. Palmitic 4% - ac. Stearic 2% - ac. grai trans 0,4% Uleiurile vegetale, n special cel de msline i canola, sunt asociate cu risc cardiovascular sczut, n condiiile integrrii lor n alimentaia sntoas, adaptat caloric. Margarinele conin ap, diverse cantiti de lipide (tendina fiind de reducere a acestora), n unele produse i suplimente de vitamine (A i D), 426
lecitin, omega-3, colorani, arome i posibil lapte praf degresat, n funcie de reet. Formele tartinabile nu pot fi utilizate la gtit, dect dac sunt fabricate n acest sens. Hidrogenarea total sau parial a uleiurilor este metoda clasic de preparare a margarinei i const n nclzirea uleiului n prezena hidrogenului i a unui catalizator. Metoda ca atare i produsul obinut prin aceasta sunt intens criticate dat fiind cantitatea mare de acizi grai trans. Prin acest procedeu acizii grai polinesaturai se transform n mononesaturai i saturai, iar cei mononesaturai n saturai. Astfel, un ulei vegetal sntos se transform ntr-un produs nesntos. Margarinele obinute prin hidrogenare parial continu s fie utilizate n locul untului i n reetele multor preparate (patiserie, snackuri, deserturi, creme) n ciuda avertizrilor legate de nocivitatea cardiovascular a acestora. Chiar dac unele din aceste margarine conin o cantitate mai mic de lipide totale, prezena acizilor grai form trans le contraindic n alimentaie. n ultimii ani s-au intensificat preocuprile pentru creterea calitii grsimilor alimentare, astfel nct impactul negativ cardiometabolic s fie redus. Pe lng recomandrile tot mai susinute de reducere n alimentaie a grsimilor saturate i de cretere a grsimilor nesaturate i omega-3, se insist foarte mult pe reducerea la maxim a grsimilor trans. n acest sens au fost formulate noi tipuri de margarine, n care procesul care st la baza producerii lor nu mai este hidrogenarea parial ci interesterificarea. Prin acest procedeu, acizii grai sunt rearanjai de-a lungul moleculei de glicerol, ceea ce presupune ruperea si apoi refacerea legturilor dintre acizii grai i molecula de glicerol, n prezena unei enzime sau a unui catalizator. n urma acestui proces nu rezult acizi grai trans, iar studiile efectuate pn n prezent nu au evideniat efectele negative cardiovasculare ale margarinelor clasice. Controverse exist ns n continuare, lumea specialitilor fiind mprit ntre cei care recunosc i recomand calitile acestor noi tipuri de margarine, apreciind lipsa acizilor grai trans [235] i cei care suspicioneaz posibile efecte adverse pe termen lung rezultate din interesterificare i noile molecule produse astfel. Desigur c urmrirea pe termen lung i studii n acest sens sunt necesare pentru tranarea problemei. Conform productorilor i studiilor pe termen scurt efectuate, unele din noile preparate de margarin au efecte de reducere a colesterolului prin coninutul n steroli (de unde i denumirea blood-cholesterol-lowering). [235,236] Recomandrile pentru alimentaie sntoas reglementeaz aportul lipidic total la 25-30%, maxim 35% din raia energetic. Din punct de vedere 427
calitativ, lipidele saturate nu trebuie s depeasc 10%, respectiv 20 g/zi, iar cele polinesaturate s reprezinte aproximativ 10%, respectiv 25g/zi.[235,237] Din dorina de a reduce la maxim aportul de grsimi i mai ales de grsimi trans, n scopul reducerii riscului cardiometabolic, o serie de nlocuitori au fost formulai astfel nct s se pstreze proprietile organoleptice dar s se reduc coninutul energetic. Astfel de nlocuitori conin amidon, celuloz sau proteine rezultate din lapte degresat sau albu de ou i pot fi folosii ca ingrediente n ngheat, sosuri de salat, creme de brnz, dar nu la prjire.[232] 10.7. NUTRIIA DE APRARE Un nou concept dezvoltat n legtur cu nutriia optim a secolului 21 este cel de nutriie de aprare i se refer la totalitatea msurilor legate de nutriie i stil de via adoptate n scopul asigurrii sntii optime i prevenirii mbolnvirilor. Acest concept subliniaz importana alegerii tipului de alimentaie care: Asigur suportul pentru buna funcionare a organelor i starea de bine, Optimizeaz integritatea i funcia imunologic a tractului GI, Asigur detoxifierea, Asigur greutatea optim i nivelul optim de esut adipos, Previne patologia metabolic cronic, bolile cronice, sindromul metabolic, mbtrnirea. Protecia organismului este asigurat de barierele naturale reprezentate de plmni, piele i sistemul gastrointestinal. Cnd compuii cu potenial agresiv depesc aceste bariere, intr n aciune mecanismele de detoxifiere reprezentate de sistemul enzimatic hepatic i esutul limfoid asociat mucoaselor (GALT- Gut-associated lymphoid tissue, BALT-Bronchiole-associated lymphoid tissue). Alegerea acelor alimente care pot augmenta procesul de detoxifiere i vindecare reprezint baza nutriiei de aprare. Astfel de alimente sunt cele care conin probiotice sau prebiotice, cruciferele, soia, compuii organosulfurai (ceapa, usturoi) i majoritatea fitonutrienilor. Acest mod de nutriie este bazat n principal pe consumul de alimente i buturi bogate n antioxidani. Majoritatea sunt de provenien vegetal (fitonutrieni), dar exist i unele alimente de origine animal cu componente protectoare (pete DHA i EPA, carnea de vit acid linoleic conjugat, gl428
benuul de ou lutein, zeaxantin, lecitin). Seminele i uleiurile vegetale sunt surse de acizi grai mononesaturai antioxidani; fructele i legumele sunt surse excelente de fibre, vitamine (n special vitamina E, vitamina C, carotenoizii i acidul folic), minerale (seleniu, cupru, zinc) i fitonutrieni antioxidani (flavonoidele, fitoestrogenii, catechinele, acizii fenolici, licopenii), prin combinarea acestora n diet asigurndu-se obinerea unui beneficiu maxim. n general se recomand consumul a cel puin cinci porii de legume i fructe proaspete zilnic. Aceast indicaie se bazeaz pe observaiile din studii care arat c factorul alimentar (alimentaia nesntoas) contribuie la apariia a 10-70% din cancere. Se estimeaz c n rile dezvoltate, locuitorii consum mai puin de jumtate din aceast cantitate, iar n rile n curs de dezvoltare acest aport este frecvent foarte redus. n plus, coninutul alimentelor n antioxidani variaz chiar i n cadrul aceluiai aliment, n funcie de depozitare, procesare i metoda de preparare.[239] Nutriia de aprare, asociat cu practicarea constant a activitii fizice, face parte din conceptul actual de stil de via sntos, menit s asigure starea de sntate. Acest tip de nutriie presupune n principal alimente pe baz de vegetale, asociate cu carne slab de pui, pete, ou n moderaie, lactate degresate, grsimi n principal mononesaturate i omega-3. Exist dovezi care atest impactul pozitiv pe care alimentaia bazat pe plante o are n reducerea riscului cardiovascular, carcinogen, de diabet i alte boli cronice. Mecanismele implicate sunt: Neutralizarea radicalilor liberi Inhibarea enzimelor care activeaz carcinogenii Activarea enzimelor de detoxifiere Neutralizarea carcinogenlor, Blocarea reaciilor celulare carcinogene Protejarea LDL-colesterolului de oxidare Reducerea sintezei i absorbiei de colesterol Efecte antitrombotice Componentele care exercit aceste efecte protectoare sunt denumite compui fitochimici sau fitonutrieni i sunt substane biologic active care apar n mod natural n fructe, vegetale, legume, cereale integrale, nuci, semine, mirodenii, ciuperci. Civa din aceti compui fitochimici sunt prezentai n Tabelul 10.10. 429
Tabelul 10.10. Compui fitochimici
Compus fitochimic Carotenoizi Flavonoizi i fenoli
Surs Vegetale i fructe glbene, portocalii, verzi Ptrunjel, morcovi, citrice, fructe, brocoli, varz, castravei, roii, vinete, ardei, soia, cartofi, ridichi, ceap, mere, fasole boabe Soia Roii, grapefruit, caise uscate Citrice, ptrunjel, morcovi, elin, brocoli, varz, conopid, castravei, roii, vinete, ardei, ment, busuioc Ceap, usturoi, citrice, brocoli, varz, conopid, varz de Bruxelles
Izoflavone Licopene Terpene
Compui organosulfurici
Recomandrile nutriionale n scop defensiv includ acele alimente ai cror constitueni au proprieti dovedite de promovare a sntii i de reducere a inflamaiei cronice subclinice ce st la baza a numeroase mbolnviri [240,241]: aport de fructe (1/2 can), 3-4 porii/zi; legume (1/2 can) nelimitat, minim 4-5 porii/zi; leguminoase (1/2 can fasole, linte), 1-2 porii pe zi; cereale integrale (1/2 can), 3-5 porii pe zi; paste al dente (1/2 can) de 2-3 ori/sptmn grsimi sntoase cte 3-5 porii pe zi, din ulei extravirgin de msline (1 lingur), nuci (2 buci), avocado (30g), semine de in i cnep (1 lingur); pete i fructe de mare (120 grame), 2-6 porii pe sptmn; soia i preparate din soia integrale (tofu, tempeh, lapte de soia), 1-2 porii pe zi; ciuperci (mai ales chinezeti, shiitake) nelimitat; alte surse de proteine: 1-2 porii pe sptmn - brnzeturi slabe (30g), un ou, carne slab de pasre 90g; mirodenii (usturoi, ghimbir, curry, scorioar, rozmarin, cimbru, busuioc, ardei iute, chilli) fr restricie; zilnic 2-4 ceti de ceai alb, verde sau ceai Oolong; opional vin rou 1-2 porii zilnic; aport cumptat de dulciuri sntoase ciocolata neagr simpl (30g) cu peste 70% cacao; suplimente alimentare zilnic 430
Se mai adaug un consum zilnic de ap de minim 8-10 pahare pe zi, suplimente alimentare cu antioxidani - vitaminele (A, C, E), minerale(seleniu, zinc), ulei de pete i vitamina D, pentru a acoperi deficitul acestora din diet. n cadrul unui stil de via sntos, dieta de aprare va fi nsoit de exerciiu fizic zilnic de minim o or pe zi. n contextul actual, nutriia de aprare trebuie s devin o component important a strategiilor de prevenie a bolilor, n principal a celor cronice, chiar dac, n cazul acestora, efectele benefice din punct de vedere medical i economic apar n timp. Un calcul efectuat n S.U.A. a estimat c adoptarea nutriiei de aprare, cu aport optim de micronutrieni antioxidani, poate reduce costurile pentru spitalizarea datorat cancerului de stomac i de sn cu o treime. Implementarea strategiilor de nutriie preventiv poate reduce semnificativ riscul de patologie cardiovascular, cu o reducere consecutiv a costurilor pentru spitalizare cu 22 miliarde de dolari pe an. [242] 10.8. ALIMENTELE FUNCIONALE Conceptul de alimente funcionale deriv din descoperirea proprietilor unor componente specifice ale alimentelor de a furniza beneficii suplimentare pe lng proprietile lor nutritive de baz. Dezvoltarea acestei noi abordri n ultimele dou decenii a suscitat interesul consumatorilor, industriei alimentare i autoritilor, stimulnd cercetarea i dezvoltarea n domeniul nutriiei, n scopul stabilirii nutriiei optime/optimizate[243].Alimentele funcionale sunt utilizate n scopul meninerii strii de sntate i contracarrii micilor perturbri fiziologice care pot s apar la persoane sntoase. Nu exist o definiie unanim acceptat pentru alimentele funcionale. Comisia european pentru alimente funcionale a elaborat un consens privind conceptul tiinific de alimente funcionale, stabilind caracteristicile unice ale acestora [244]: alimente convenionale sau care fac parte din hrana zilnic, consumate n dieta normal/obinuit, constituite din componente naturale (nu sintetice) prezente n alimente care nu le conin n mod obinuit, sau existente n concentraii mult mai mari dect n stare natural, cu efecte pozitive asupra unor funcii fiziologice, pe lng valoarea lor nutritiv de baz, 431
promoveaz starea de bine i de sntate/ pot reduce riscul de mbolnvire sau aduc beneficii strii de sntate, astfel nct cresc calitatea vieii i performanele fizice, psihologice i comportamentale, au caliti acceptate i demonstrate tiinific. Practic, un aliment poate fi considerat funcional dac exist dovezi certe c acesta poate avea efecte benefice suplimentare asupra unor funcii fiziologice n organism, pe lng calitile nutritive tradiionale, astfel nct s mbunteasc starea de bine i sntate i/sau s reduc riscul de mbolnvire. Un aliment funcional rmne aliment, nu supliment nutritiv i trebuie s i demonstreze efectele benefice n cantitile n care este consumat n mod obinuit n diet, nscriindu-se ntr-un pattern alimentar normal. n termeni de siguran a consumului de alimente funcionale, este necesar evaluarea alimentului n ntregime sau a componentele sale individuale (micro- sau macrocomponentele) [245]. Trebuie subliniat faptul c un aliment funcional poate s nu fie funcional pentru ntreaga populaie, dar acoperirea nevoilor biochimice individuale prin aportul anumitor componente alimentare selecionate poate deveni cheia nelegerii interaciunii gene nutrieni. Din punct de vedere practic, alimentele funcionale pot fi [246]: alimente naturale, alimente crora li s-a ataat un component, alimente crora li s-a ndeprtat un component, alimente crora li s-a modificat biodisponibilitatea unor componente, combinaia celor descrise. Asociaia American de Dietetic clasific toate alimentele ca fiind funcionale la un anumit nivel fiziologic, deoarece furnizeaz nutrieni sau alte substane cu rol energetic, care susin creterea sau menin/remaniaz procese vitale. Dup aceast viziune, alimentele funcionale includ[247]: alimente convenionale (integrale): fructele, legumele - cele mai bogate n ingrediente bioactive, nuci, alune, ciocolata neagr, iaurturile probiotice alimente modificate: fortificate (sare iodat, suc de portocale cu calciu adugat); mbogite (pine mbogit cu folat); cu intensificatori (batoane nutritive, iaurt, ceai, alimente cu ingrediente bioactive precum luteina, uleiurile de pete, ginko biloba) alimente medicale: formule pentru administrare enteral sub supra432
veghere medical, utilizate pentru abordarea nutriional specific a unei afeciuni care necesit o diet specific bazat pe principii tiinifice (ex. produse fr fenilalanin pentru fenilcetonurie) alimente pentru diete speciale: preparate pentru copii, pentru scdere ponderal, formule hipoalergice fr gluten (pentru boala celiac) sau fr lactoz pentru intolerana la lactoz) 10.8.1. Probioticele Probioticele sunt folosite ca ingrediente active n alimente funcionale i confer beneficii nutriionale i terapeutice. Termenul de probiotice deriv din limba greac i nseamn pentru via i a fost introdus n 1960. Organizaia Mondial a Sntii definete probioticele ca microorganisme vii, care atunci cnd sunt administrate n cantiti adecvate confer beneficii asupra strii de sntate a gazdei. Trebuie s conin minim 108 microorganisme formatoare de colonii/ml. Intestinul este populat de un numr mare de specii bacteriene care au importante funcii metabolice i imune, cu repercusiuni nsemnate asupra statusului nutriional i sntii gazdei. Probioticele sunt microorganisme nepatogene care amelioreaz echilibrul microflorei, n special la nivelul tractului gastrointestinal. Cele mai utilizate probiotice sunt bacteriile acidofile, i n special tulpini de Bifidobacterium i Lactobacillus, dar i unele drojdii precum Saccharomyces boulardii. Efectul probiotic pare s fie specific doar anumitor tulpini, chiar n cadrul aceleiai specii [249, 250]. Selecia acestora se face pe urmtoarele criterii: s nu fie patogene, s fie rezistente la procesarea tehnologic, la depozitarea produselor i la pasajul prin tractul gastrointestinal, s colonizeze i s persiste n intestin, s adere la epiteliul intestinal, s echilibreze microflora, i s aib aciune antimicrobian i imunomodulatoare la acest nivel [251, 252]. Mecanismele prin care probioticele i exercit efectele nu sunt complet cunoscute, dar acioneaz n principal prin reducerea pH-ului intestinal, producerea de substane antimicrobiene, stimularea celulelor imunomodulatoare, producerea de lactaz, i prin competiie cu patogenii la nivelul situsurilor de legare i receptorilor gazdei, competiie pentru nutrieni i factori de cretere [253]. 433
Beneficiile probioticelor Creterea biodisponibilitii nutrienilor (producerea de vitamine, creterea absorbiei mineralelor i oligoelementelor) Ameliorarea toleranei la lactoz, prin producerea de -galactozidaz Efecte pozitive asupra microflorei intestinale: inhib proliferarea excesiv a patogenilor intestinali Prevenirea i tratamentul infeciilor tractului intestinal Creterea imunitii prin creterea producerii de IgA, stimularea aprrii antiinfecioase nespecifice, modularea activitii limfocitelor T, creterea fagocitozei leucocitare, sinteza de citokine Reducerea intensitii reaciilor inflamatorii: reducerea riscului de boal inflamatorie ntestinal i de suprapopulare bacterian a intestinului dup intervenii chirurgicale [254]. Protecie antitumoral: reducerea riscului i incidenei tumorilor de colon, ficat i vezic urinar [255] prin legarea i inactivarea/prevenirea formrii mutagenilor Prevenia i terapia bolilor alergice: dermatita atopic, rinita alergic prin efect imunomodulator[256-258] Reglarea motilitii intestinale, cu rol n prevenirea constipaiei Reducerea colesterolului seric [259] i a hipertensiunii arteriale[18] Aciune antioxidant[260] Prevenia i tratamentul infeciilor cavitii bucale, inclusiv cariile dentare, boala periodontal i halitoza [261]. Rol antiobezitate: studii recente au demonstrat c probioticele i bacteriile comensale au rol n fermentarea nutrienilor i metabolismul energetic, cu potenial rol n prevenia i tratamentul obezitii[256], unele tulpini avnd efect de reducere a adipozitii abdominale i greutii corporale[263]. Confer o stare de bine. Probioticele au fost utilizate cu succes n afeciuni ale tractului gastrointestinal datorit capacitii lor de echilibrare a microbiocenozei intestinale, cu studii riguroase n bolile diareice de cauz infecioas [264], mai ales infeciile cu rotavirus la copii [265] . Numeroase studii recente susin utilitatea probioticelor n tratamentul constipaiei funcionale [266], inducerea i meninere remisiei n bolile inflamatorii intestinale (colita ulcerativ, boala Crohn) [267] , sindromului de intestin iritabil [268, 269] , diareea asociat con434
sumului de antibiotice [270] i diareea cltorului, tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori [271] i enterocolita necrozant cu Clostridium Difficile [272, 273]. Unele afeciuni ale tractului genitourinar (vaginite bacteriene, candidozice, infecii urinare) [274] i infecii ale cilor respiratorii [275] pot beneficia de administrarea de probiotice, care reduc durata i severitatea simptomelor. Exist ns meniuni n ceea ce privete sigurana utilizrii probioticelor, deoarece la persoane sever imunocompromise aceste microorganisme vii pot determina infecii; s-au descris bacteriemii determinate de tulpini de Lactobacillus la pacienii cu sindrom de intestin scurt. Preparatele cu Lactobacillus sunt contraindicate persoanelor cu hipersensibilitate la lactoz i lapte; tulpinile de Bifidobacterii nu au contraindicaii [276]. Produsele alimentare cu coninut probiotic i rol de alimente funcionale se pot prezenta sub diverse forme: Alimente convenionale: iaurturi, lactate, brnz proaspt de cas cu coninut probiotic, sucuri de fructe cu probiotice, alimente pe baz de cereale care conin probiotice i prebiotice(sinbiotice) Suplimente alimentare sau lactate fermentate special formulate ca vehicul pentru microorganismele probiotice i produii lor de fermentaie, care pot s conin un sigur tip de microorganism sau amestecuri cu efect sinergic Suplimente nutritive: capsule, plicuri, consumate pentru mbuntirea strii de sntate Iaurtul se obine clasic din lapte prin fermentaie acido-lactic determinat de Streptococcus thermophilus i Lactobacillus bulgaricus. n prezent se utilizeaz mai multe specii de microorganisme pentru a mbunti coninutul probiotic (Lactobacillus, Streptococcus, Leuconostoc, Bifidobacterii) al iaurturilor. Pe lng calitile nutritive (surs de proteine, riboflavin, vitamina B12, fosfor, magneziu, calciu), iaurtul probiotic are i virtui funcionale: Este bine tolerat de persoanele cu deficit de lactaz (-galactozidaz) ce nu pot consuma lapte ca atare, datorit coninutului su redus de lactoz (bacteriile acido-lactice transform lactoza n acid lactic) reducerea nivelului colesterolului seric la persoanele cu hipercolesterolemie (mai ales Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium lactis) [277] 435
creterea imunitii(intestinul este o component important a sistemului imun) [278] i aprrii la nivelul barierei mucoasei intestinale restabilirea echilibrului microflorei intestinale dup sindroame diareice de cauz infecioas sau induse de consumul de antibiotice rol antitumoral: inhib promovarea i progresia tumoral (cancerul de colon, de vezic urinar) [279, 280] Chefirul se obine din fermentaia specific a laptelui, la care particip bacterii i drojdii (specii diferite n funcie de reeta de chefir), pe lng proteine i carbohidrai, cu formarea granulelor de chefir care i determin textura specific i eliberarea unei mici cantiti de dioxid de carbon, ce i confer un gust plcut, uor acidulat. Granulele de chefir conin i polizaharide solubile chefiran, cu rol prebiotic [281]. Dintre proprietile benefice ale chefirului se pot meniona: efecte imunomodulatoare [282] , antiinflamatoare, antimicrobiene[283], antitumorale, hipocolesterolemiante. 10.8.2. Prebioticele Prebioticele sunt definite ca i constitueni alimentari nedigerabili cu efecte benefice asupra strii de sntate a gazdei, prin stimularea selectiv a creterii/sau activitii uneia/unui numr limitat de specii bacteriene rezidente n colon, n special, dar nu exclusiv, lactobacili i bifidobacterii [284]. n esen, scopul utilizrii prebioticelor este similar cu cel al probioticelor, viznd modularea florei intestinale i a metaboliilor acesteia, dar prin mecanisme diferite. Prebioticele pot fi mai uor ncorporate n diet, la un pre de producie mai redus i cu mai puin riscuri comparativ cu probioticele care introduc bacterii exogene la nivelul microflorei. Pentru a-i exercita efectele benefice, prebioticele trebuie s ndeplineasc cteva criterii: s fie rezistente la procesul de digestie, s fie fermentate de flora intestinal i s aib efecte asupra microflorei care s aduc beneficii/amelioreze starea de sntate a organismului gazd. [285] Au fost studiate n principal efectele prebioticelor la nivelul colonului, dar se descoper noi caliti ale acestora n ceea ce privete stimularea direct a imunitii, protecia antimicrobian (mpiedic aderarea patogenilor la mucoasa intestinal), facilitarea absorbiei mineralelor (calciu, magneziu) i consolidarea mecanismele de aprare ale gazdei. Datorit structurii chimice, probioticele nu sunt absorbite, ci fermentate n colon de bacteriile endogene, proces din care se elibereaz energie i metabolii - acid lactic i acizi grai cu lan scurt [286]. 436
n urma procesului de fermentaie poate rezulta o cantitate mare de gaze, ce produce balonare, flatulen i disconfort abdominal anumitor persoane. Ca i structur, prebioticele sunt oligozaharide, singurii reprezentani cu rol bifidogen pentru care exist dovezi de includere n categoria alimentelor funcionale fiind: fructanii inulina (i produsul su de hidroliz, oligofructoza), fructooligozaharidele (FOS) i galactooligozaharidele (GOS), ce fac parte din categoria oligozaharidelor insolubile. Fructanii se gsesc n abunden n numeroase fructe i legume precum: gru, orz, ovz, soia, cicoare, ceap, usturoi, praz, banane, cartofi [287, 288]. Efectele pozitive ale pre- i prebioticelor apar n condiiile unui consum zilnic, de durat al alimentelor care le conin. Dintre calitile prebioticelor se remarc[289]: Modularea metabolismului florei intestinale Efecte favorabile asupra profilului lipidic Proprieti antiinflamatoare cu aplicabilitate clinic n boala inflamatorie intestinal (colita ulcerativ, boala Crohn) mpiedic aderarea patogenilor de mucoasa intestinal, oligozaharidele servind ca fali receptori pentru patogeni Creterea absorbiei calciului i densitii minerale osoase Efecte laxative moderate, fiind utile n sindromul de intestin iritabil cu predominana constipaiei (fibrele, suplimentele de fibre i lactuloza utilizate n constipaie au efect prebiotic) Reducerea severitii episoadelor de diareea cltorului Stimuleaz efectele bifidogene ale oligozaharidelor din laptele de mam, cu rol protector pe termen lung mpotriva infeciilor i reducnd riscul de alergii la copii Inulina are rol n modularea riscului de cancer de colon, mai ales n condiii de imunosenescen (declinul funciei imune la vrstnici)[286] 10.8.3. Sinbioticele Sinbioticele sunt definite ca amestecuri de probiotice i prebiotice cu efecte benefice asupra organismului, ce favorizeaz supravieuirea i implantarea microorganismelor cu rol probiotic dovedit n tractul gastrointestinal al gazdei[290]. Acest termen sugereaz o aciune sinergic, mai intens dect a fiecrui component n parte, fiind rezervat produselor n care componentele prebiotice favorizeaz selectiv persistena probioticelor. Sunt posibile diverse 437
combinaii sinbiotice (ex. amidonul nedigerabil favorizeaz dezvoltarea tulpinilor probiotice de bifidobacterii) [291]. Exist astfel o mare flexibilitate n alegerea combinaiei de microorganisme i oligozaharide, cu stabilirea unor asocieri specifice pentru tipul de rezultat dorit. Implicaiile clinice ale sinbioticelor: Modularea compoziiei i metabolismului microflorei intestinale Rol antiinflamator, cu potenial rol n terapia bolilor inflamatorii intestinale Efecte anti-tumorale: prevenia i tratamentul cancerului colo-rectal [292] Prevenirea sindromului diareic asociat administrrii de antibiotice la copii [293] Prevenirea complicaiilor infecioase la bolnavii n stare critic sau dup intervenii chirurgicale majore: chirurgia abdominal - chirurgie hepatic, pancreatic, biliar,chirurgie pediatric [294, 295] , eficacitatea sinbioticelor fiind dependent de preparatul utilizat i de durata terapiei [296] 10.8.4. Eubioticele Termenul de eubiotice desemneaz aditivii alimentari de tipul prebioticelor i probioticelor, alturi de uleiuri eseniale i acizi organici care particip la meninerea echilibrului/normalizarea microbiocenozei intestinale. 10.8.5. Nutraceuticele Denumirea de nutraceutice a rezultat din contopirea termenilor nutriie i farmaceutic i a fost adoptat n 1989. Nutraceuticele au fost definite ca orice substan ce poate fi considerat aliment sau constituent alimentar, cu implicaii medicale favorabile sau beneficii asupra sntii, inclusiv prevenia sau tratamentul bolilor [297]. Astfel de produse pot fi: nutrieni izolai, suplimente alimentare, diete, pn la alimente create prin inginerie genetic, produse din plante, alimente procesate. Dup aceast definiie, alimentele funcionale intr i ele n categoria nutraceuticelor, dar nici una dintre cele dou categorii nu este legal recunoscut. n mod cert, nutraceuticele nu sunt medicamente (substane farmacologic active care pot potena, antagoniza sau modifica orice funcie metabolic sau fiziologic), dar se pot prezenta ca nutrieni naturali sub form de 438
capsule sau pulberi [298]. Nutriionitii i cercettorii continu s descopere i s demonstreze beneficiile dietei, nutriiei optime i nutraceuticelor n meninerea strii de sntate i prevenirea mbolnvirilor. Nutraceuticele pot fi clasificate n funcie de sursa alimentar. Astfel exist factori nutraceutici alimentari cu urmtoarea provenien: Vegetal (minerale, licopeni, acizi grai mononesaturai - AGMN, lutein, allicin, quercetin etc), Animal (acid linoleic conjugat - ALC, calciu, acizii docosahexaenoic - DHA i eicosapentaenoic - EPA, lecitina, coenzima Q10 etc ) Microbian (probiotice). Dup mecanismul de aciune, nutraceuticele se clasific astfel: Antitumorale: capsaicina, genisteina, daidzein, tocotrienoli, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, ALC, sfingolipide, limoneni, -tocoferol, curcumin, acid elagic, lutein Efecte pozitive asupra profilului lipidic: -glucani, tocotrienoli, AGMN, acizi grai polinesaturai -3, quercetin, resveratrol, taninuri, -sitosterol, saponine, guar, pectine Antioxidani: ALC, acid ascorbic, -caroten, polifenoli,tocoferoli, tocotrienoli, acid elagic, licopeni, luteina, glutationul, catechine, taninuri, gingerol Antiinflamatoare: acid linolenic, EPA, DHA, capsaicina, quercetin, curcumin Osteoprotectoare: ALC, genisteina, daidzein, calciu, FOS, inulina
Dup natura chimic, exist urmtoarele categorii de factori nutraceutici: derivai izoprenoizici (terpenoide): reprezint una din cele mai mari clase de metabolii secundari ai plantelor, sunt derivai de izopren, i au ca reprezentani: carotenoizii, tocoferolii, tocotrienolii i saponinele compui fenolici: antocianinele, cumarinele, fenilpropamidele, flavonoidele, taninurile i lignina derivai de proteine i aminoacizi: capsaicin, izotiocianai, indoli, folat, colin carbohidrai i derivai glucidici: acid ascorbic, oligozaharide, fibre acizi grai i structuri lipidice: ALC, AGMN, acizi grai polinesaturai 439
-3, lecitina, sfingolipide minerale: calciu, seleniu, potasiu, cupru, zinc microbiotice: probiotice 10.8.6. Antioxidanii Dei oxigenul joac un rol esenial n desfurarea procesele metabolice din organism, exist i valene negative ale acestuia datorit contribuiei sale la apariia continu i perpetu de specii reactive de oxigen (radicali liberi) ca intermediari ai proceselor metabolice normale. Aceti radicali liberi pot determina modificri oxidative n structura glucidelor, proteinelor, lipidelor i ADN-ului, afectnd structura i funcia tuturor structurilor din organism, inducnd stres oxidativ n absena unor mecanisme substaniale de aprare antioxidativ. n plus, surse externe precum poluarea, fumul de igar, dieta dezechilibrat i contaminanii alimentari, radiaiile ultraviolete, pot genera suplimentar radicali liberi care sunt ncorporai de celule i organism [299]. Stresul oxidativ contribuie substanial la procesul de mbtrnire i apariia patologiei cronice degenerative (demen, cataract, ateroscleroz, boli cardiovasculare, cancer, diabet) prin promovarea disfunciei mitocondriale, metabolice i celulare, inducerea apoptozei, favorizarea aterogenezei, carcinogenezei i stimularea autoimunitii [300, 301]. Organismul uman dispune de multiple strategii antioxidante endogene (haptoglobina, transferina, glutationul, superoxid-dismutaza, metalotioneinele, catalaza, uraii, bilirubina, hormoni) ce contracareaz efectele speciilor reactive de oxigen (SRO). Totui, acestea sunt insuficiente, fiind necesar un aport exogen regulat de antioxidani din diet (vitaminele A, C, E, acid folic, vitamina B12, folatul, acidul nicotinic, seleniu, zinc, cupru, magneziu, mangan, AGPN i fitonutrieni), n cantiti adecvate pentru a susine sistemele de aprare ale organismului i pentru a minimiza distrugerile oxidative. Pentru a-i exercita efectele benefice, antioxidanii din diet trebuie s ndeplineasc anumite trebuie cerine: s reacioneze cu SRO n zonele sale de distribuie n organism, n urma interaciunii cu SRO s nu duc la formarea unor molecule mai reactive dect cele originare i trebuie s fie prezent n cantiti suficiente la locul presupusei sale aciuni pentru a-i ndeplini rolul defensiv. Una dintre metodele de cuantificare a capacitii antioxidante a alimentelor este determinarea Capacitii de Absorbie a Radicalilor Liberi 440
(ORAC - Oxygen Radical Absorbance Capacity), care msoar potena unei mostre de inhibare a unui agent oxidant, precum i durata necesar acestui proces, raportat la un standard. Acest standard pentru efectul antioxidant este considerat un derivat hidrosolubil de tocoferol numit Trolox, iar exprimarea ORAC se face n micromoli Echivaleni Trolox per gram de substan (mmol TE/g).(Tabel 10.11.)
Tabelul 10.11. Valoarea ORAC a alimentelor [dup 300,301]
Aliment Cpuni Coacze negre Prune Ciocolat cu lapte Ciocolat neagr
ORAC (mmolTE/100grame) 1.600 2.200 5.700 6.800 13.000
Fitonutrienii Integrarea efectelor antioxidante ale sistemelor enzimatice endogene cu cele ale constituenilor alimentari exogeni este esenial pentru suprimarea reaciilor induse de radicalii liberi n compartimentele intra- i extracelulare. Antioxidanii din diet se prezint sub form de vitamine, minerale, fitonutrieni (carotenoizi, polifenoli) i alte molecule, care sunt coninute de majoritatea alimentelor de natur vegetal (fitonutrieni), dar i de anumite buturi precum ceaiul, cafeaua vinul, berea. Legumele i fructele colorate sunt sursele cele mai bogate de antioxidani. Acestea se nscriu ntr-o palet coloristic similar curcubeului (ROGVAIV): Rou: roii, ciree, zmeur, cpuni, fragi, mcee, merior Portocaliu (oranj): portocale, morcovi, dovleac Galben: caise, mango, ofran, porumb, pepene galben, pere, ardei, ananas Verde: broccoli, salat, spanac, varz de Bruxelles, oregano, kiwi Albastru/Indigo/Violet: struguri, afine, mure, prune, coacze Fitonutrienii sunt compui bioactivi de natur vegetal, fr rol nutritiv, cu efecte benefice asupra strii de sntate. Acetia fac parte din categoria nutraceutice. n organism, fitonutrienii au efecte biologice importante: aprare antioxidativ, efecte similare hormonilor i de prevenire a afeciunilor cronice [302]. 441
O gam larg de astfel de compui antioxidani se gsesc n fructe, legume, leguminoase, nuci, iar concentraia lor n fluidele organismului depinde de aportul acestora din diet. Cercetarea fitonutrienilor antioxidani cu rol n prevenirea sau ncetinirea evoluiei afeciunilor cronice a devenit subiectul unei noi discipline, numit chemoprevenie [303]. n diet exist urmtoarele categorii de fitonutrieni antioxidani: Polifenoli Flavonoide: Izoflavonoide Flavone Flavonoli Antocianidine Flavanoli Flavanone Acizi fenolici Stilbeni: resveratrol Lignani Taninuri Glucozinolai Carotenoizi: -caroten, licopeni, lutein Polifenolii Polifenolii sunt metabolii secundari ai plantelor, ce le confer caracteristicile organoleptice, culoarea, i textura. Au fost identificate peste 8.000 de astfel de compui, cu structuri variate, de la cele simple, la complexele taninuri polimerice. Aceti compui i exercit funcia antioxidant n principal prin inactivarea radicalilor liberi i legarea ionilor metalici cu potenial oxidativ. n concentraii crescute in vitro, polifenolii pot deveni pro-oxidani prin formarea de compui ce pot induce reacii de oxidare [304]. In vivo, absorbia compuilor polifenolici este n general redus, la un aport de 1gram pe zi fiind absorbite doar cteva zeci de grame, restul acionnd local la nivelul tractului gastrointestinal, unde reduc riscul de apariie al proceselor neoplazice. Pe lng funcia de antioxidani, polifenolii au i proprieti antiinflamatorii, prin suprimarea unor molecule implicate n inflamaie, precum factorul nuclear NF-kB, i au rol antiaterogen prin modularea expresiei genelor implicate n acest proces (citokine i molecule de adeziune), prin inhibarea 442
funciei plachetare, a activrii musculaturii netede, a metaloproteinazei matriceale i endotelinei, i prin reducerea oxidrii LDL-colesterolulului [305] . Consumul de alimente ce conin compui fenolici este asociat cu un risc redus de afeciuni degenerative, acetia fiind puternici ageni antiinflamatori, antitrombotici, antimutageni, anticarcinogeni, iar cercetrile recente au descris i efecte anti-obezogene ale polifenolilor prin inducia apoptozei adipocitelor i preadipocitelor i inhibarea acumulrii intra-adipocitare de lipide [306]. Flavonoidele Flavonoidele reprezint un grup heterogen de molecule cu o capacitate antioxidant notabil, fiind polifenolii predominani n diet. Cea mai mare concentraie de flavonoizi se gsete n cacao i ciocolat, unde sunt reprezentai de catechin i epicatechin. Alte surse abundente de flavonoide sunt: vinul rou, ceaiul verde i negru, uleiul de msline, fructele de pdure, citricele, ceapa, oregano, struguri negri, soia i preparatele din soia, gru i alte legume, fructe i buturi, n fiecare din acestea predominnd diferite subclase. (Tabel 10.12.) Majoritatea flavonoidelor alimentare se prezint sub form glicozilat.
Tabelul 10.12. Subclasele de flavonoide i sursele lor alimentare [dup 298,302]
Subclasa de flavonoide Flavan- 3-oli (flavanoli, catechine, proantocianidine)
Reprezentani catechine, epicatechine i polimerii lor procianidine; catechine din ceai epigallocatechin gallate n ceaiul verde; teaflavine i tearubigine n ceaiul negru hesperidin, narirutin malvidin, cianidin, delphinidin, pelargonidin, peonidin, petunidin quercetin, kaempferol, miricetin, isorahmnetin, rutin
Surse alimentare bogate cacao, ciocolat neagr, mere, struguri, vin negru, ceai verde, ceai negru
Flavanone Antocianidine (antocianine)
citrice: portocale, grapefruit Fructe bace (coacze negre, mcee, afine, cpuni), ceai, miere, vin rou ceap, broccoli, ceai, fructe
Flavonoli
443
Flavone
luteolin, apigenin, tangeretin
Zarzavaturi (mai ales ptrunjel), elin, ceai de mueel; tangeretina n mandarine i alte citrice produse din soia, inclusiv fermentate (tofu, tempeh, miso), proteine izolate din soia
Izoflavonoide (fitoestrogeni)
daidzein, genistein, glicitein, biochanina A, formononetina
Rolul lor demonstrat n studii n ultimele dou decenii este reprezentat de reducerea riscului de boli cronice: boli cardiovasculare (stroke ischemic, cardiopatie ischemic)[307, 307] i cancere (de colon[309], pulmonar[310], hepatic [311] , limfom non-Hodgkin [312] ), cu reducerea consecutiv a morbiditii i mortalitii din aceste cauze, i rol antiinflamator [313, 314]. Efectele benefice ale acestor compui sunt datorate neutralizrii radicalilor liberi, chelrii ionilor metalici i inhibrii enzimelor generatoare de eicosanoizi (mediatori ai inflamaiei - leucotriene, prostaglandine). Pe termen lung, efectele lor sunt datorate modulrii expresiei unor gene proinflamatorii prin inhibarea activrii i aciunii factorului nuclear NF-kB. Studiile recente au analizat efectele flavonoizilor, i n special ale flavanolului (epicatechina) din cacao, asupra endoteliului vascular, unde acesta stimuleaz eliberarea de oxid nitric, reduce inflamaia, amelioreaz statusul protrombotic, reducnd riscul cardiovascular [315, 316]. Alimentele bogate n flavonoizi pot determina ameliorri ale reactivitii vasculare n situaii acute i cronice, att la persoanele cu afectare vascular, ct i la cei sntoi [317]. Stresul oxidativ postprandial poate fi redus prin consumul concomitent de alimente ce conin flavonoide, la o mas bogat n lipide oxidate [318]. La nivel cerebral, flavonoidele au efecte demonstrate de susinere a funciei cognitive odat cu naintarea n vrst, prin creterea fluxul sanguin cerebral i mbuntirea memoriei [319-321]. Inflamaia cronic are rol fundamental n apariia i evoluia aterosclerozei, bolilor neurodegenerative, obezitii, diabetului i cancerului, iar flavonoidele din alimente pot juca rol esenial n reducerea incidenei bolilor inflamatorii determinate de dieta modern. Studiile arat o relaie invers proporional ntre aportul de flavonoide din diet i nivelul proteinei C reactive (PCR), ca marker al inflamaiei cronice [322]. 444
Fitoestrogenii Fitoestrogenii sunt compui chimici din plante, cu structur similar estradiolului, avnd moderate efecte estrogenice sau modulnd efectele estrogenilor din organism [333]. Din categoria fitoestrogenilor fac parte izoflavonoidele, lignanii, naringeninele i cumestanii (derivai cumarinici). Soia reprezint principala surs de fitoestrogeni din diet, avnd un coninut bogat n izoflavonoide. Izoflavonoidele Izoflavonoidele (ISF) sunt fitoestrogeni antioxidani avnd ca reprezentani daidzeina, genisteina i glicitein, sursa lor alimentar principal fiind soia i produsele din soia (tofu, protein vegetal texturat). Soia este o bun surs de proteine complete(35-40%), de fibre, oligozaharide, lipide (18-20%) saturate (15%), AGMN (23%) i AGPN [(58% - acizi linoleic (51%) i -linolenic (7%)], minerale i fitonutrieni. Izoflavonoidele din soia au aplicabilitate i n industria alimentar, fiind utilizate n fabricarea pinii, cerealelor, semipreparatelor congelate, dressingurilor, ngheatei etc. Soia reprezint o surs ieftin de proteine de calitate superioar, ce constituie hrana de baz pentru numeroase popoarele din estul Asiei, al crei consum de durat s-a demonstrat eficient n reducerea riscului coronarian, riscului de diabet zaharat tip 2 i de apariie a anumitor cancere, precum cancerul de prostat [324] i cel de sn, n perioada de pre-menopauz [325] .Aceste produse asigur protecie mpotriva altor afeciuni hormon-dependente, precum osteoporoza prin prevenirea sau ncetinirea reducerii masei minerale osoase induse de deficitul de estrogeni, apariia disfunciei cognitive, i manifestrile vasomotorii (bufeurile) datorate menopauzei [326].Consumul de soia are efecte benefice asupra statusului cardiovascular prin protecie vascular i diminuarea procesului aterogen prin reducerea nivelelor colesterolului total, trigliceridelor, LDL-colesterolului i creterea nivelului HDL-colesterolului, prin modularea genelor implicate n lipogenez i lipoliz, efecte atribuibile proteinelor din soia i mai puin izoflavonoidelor [327,328].ISF ns, fac LDL-colesterolul mai rezistent la procesul de oxidare. n scopul reducerii riscului coronarian, n numeroase ri se recomand un consum zilnic de minim 25g de soia pentru obinerea efectului hipocolesterolemiant, n cadrul unei diete echilibrate, srac n grsimi saturate i colesterol [329]. Efectul favorabil al ISF asupra bolilor metabolice i greutii corpora445
le poate fi explicat prin efectele sale agoniste PPAR (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor) [330]. Izoflavonoidele (ISF) sunt similare structural estrogenilor, se pot lega de receptorii estrogenici din organism i exercita slabe efecte estrogenice, comportndu-se ca agoniti estrogenici n unele situaii i ca antagoniti n altele. Reducerea riscului de cancer de sn se datoreaz afinitii IF i competiiei cu estrogenii endogeni pentru receptorii estrogenici din organism, dar i proprietilor antioxidante, antiinflamatoare i antiproliferative, care sunt independente de activitatea lor estrogenic [325]. O metaanaliz recent a demonstrat c IF nu modific statusul estrogenic al femeilor n perioada de pre-menopauz, iar n post-menopauz efectele sale sunt de uoar cretere, dei nesemnificativ, a nivelului de estrogen circulant [331], cu poteniale implicaii n creterea riscului de cancer de sn estrogen-dependent n aceast perioad [332], dar aceste aspecte rmn controversate. Lignanii Lignanii sunt metabolii secundari ai plantelor cu o mare diversitate structural, prezeni n natur n structurile vegetale lemnoase, cereale integrale, semine de in i uleiul din semine de in, legume precum morcovi, broccoli, ardei iute, susan i fructe bace (fructe crnoase cu miezul suculent, n care se afl una sau mai multe semine). mpreun cu izoflavonoidele, fac parte din clasa fitoestrogenilor i sunt factori protectori cardiovasculari (prin reducerea inflamaiei i disfunciei endoteliale) [333] i ai sistemului imun [334]. Unii lignani au proprieti bioactive antioxidante, antiinflamatoare, imunosupresoare , antimicrobiene, antivirale i antitumorale [335] . n organism, pot inhiba activitatea estrogenilor n celule, cu implicaii n reducerea riscului de cancer de sn, de colon, ovar i prostat. [336, 337]. Lignanii din seminele de in au proprieti anti-estrogenice marcate, fiind utili n prevenirea cancerelor de sn estrogen-dependente [338]. Lignanii din susan au aciune sinergic cu vitamina E coninut n uleiul de susan, cu reducerea nivelului acizilor grai hepatici i plasmatici i colesterolului seric i efect antihipertensiv, imunoreglator i anticarcinogen [339]. Acizii fenolici Acizii fenolici sunt metabolii secundari ai plantelor cu efect antioxidant i cuprind dou mari grupuri: acizii benzoici i acizii cinamici. n natur, 446
aceti acizi se gsesc n cartofi, soia, ovz, boabele de cafea i fructe (mere, ciree, struguri, afine, pere, prune, portocale); cerealele integrale sunt bogate n acizi fenolici: acizii ferulic, cumaric, siringic i vanilic sunt prepondereni n tre, iar ovzul conine acizii dihidrocafeic, sinapic i para-hidrobenzoic. n organism, metabolizarea flavonoidelor poate genera acizi fenolici, cu efecte antiinflamatoare similare acestora. Unii acizi fenolici precum acidul galic, ferulic, cafeic, siringic i vanilic pot avea efecte antimutagene [340], posibil prin solubilizarea carcinogenilor i favorizarea excreiei acestora. Stilbenii Numeroi stilbenoizi precum resveratrolul i pterostilbenul sunt prezeni n plante, iar unele forme trans ale derivailor stilbenici au activitate estrogenic i sunt utilizate pentru obinerea de estrogeni sintetici nonsteroidici. Din aceast clas se remarc resveratrolul, cu cei doi izomeri ai si, cis i trans, cel mai studiat fiind trans-resveratrolul. Resveratrolul Resveratrolul face parte din categoria stilbenilor, familia viniferine i posed un spectru larg de efecte benefice asupra sntii, de la chemoprevenie la cardioprotecie. Popularitatea resveratrolului a crescut odat cu stabilirea legturii dintre consumul de vin rou i efectul cardioprotector, asociere numit paradoxul francez [341]. Resveratrolul este o fitoalexin protectoare a plantelor, produs ca urmare a injuriilor determinate de razele ultraviolete, factori mecanici i microorganisme infecioase (fungi, bacterii), concentraia resveratrolului fiind mai crescut n plantele supuse unor astfel de agresiuni. Strugurii din genul Vitis vinifera (vi de vie) i vinul rou (0.1-14,3mg/l resveratrol) reprezint sursele majore de resveratrol [342]. n struguri, resveratrolul se gsete doar n coaja acestora, iar n diferitele sortimente de vinuri se gsete n concentraii variabile, n funcie de durata procesului de fermentare a vinului. Acest compus se gsete i n numeroase alte fructe: dude, afine, mcee, alune, eucalipt, i n concentraie mare n planta numit Polygonum cuspidatum (Fallopia japonica - 0.524mg/g). Resveratrolul este un compus pleiotrop, ale crui efecte sunt dependente de doz: n cantiti reduse are rol cardio- i neuroprotector, iar n doze mari faciliteaz apoptoza celulelor canceroase, avnd rol chemopreventiv 447
[343,344]. Resveratrolul are proprieti dovedite estrogenice, antioxidante prin nlturarea radicalilor liberi, antiinflamatoare, antiplachetare, antiaterogene, antihipercolesterolemiante prin reducerea LDL i creterea nivelul HDL-colesterolului, angiogenice cu aplicabilitate n boala vascular ischemic, antidiabetice prin reducerea insulinorezistenei, antiapoptotice, vasodilatatoare prin stimularea produciei de oxid nitric i antihipertensive, asigur protecie fa de boli neurodegenerative (boala Alzheimer i alte demene), ateroscleroz, ischemie cerebral, aritmii ventriculare i reduce lezarea miocardului indus de reperfuzia postischemic prin efect de precondiionare [345]. Toate aceste efecte particip la reducerea riscului cardiovascular. Studii recente au demonstrat implicarea resveratrolului n reducerea dimensiunilor zonei de necroz miocardic prin angiogeneza i revascularizarea zonei infarctate, precum i reducerea disfunciei endoteliale, a remodelrii ventriculare i mbuntirea funciilor cardiace la persoanele cu hipercolesterolemie i/sau diabet [346]. Pe lng efectele cardioprotectoare, resveratrolul are i potenial anticarcinogen demonstrat n studii in vivo i in vitro, cu aplicabilitate n chimioterapia i prevenia cancerului [347]. Acesta intervine n toate cele trei etape ale carcinogenezei (iniierea, promovarea i progresia) prin modularea transduciei semnalelor celulare care controleaz diviziunea, creterea, apoptoza, inflamaia, angiogeneza i metastazarea [348]. Recent, numeroase studii au descris resveratrolul ca un fitonutrient miraculos anti-mbtrnire, strnind controverse n privina efectului acestuia de prelungire a longevitii. Mecanismul su principal de aciune pare s fie legat de inducia expresiei unor gene ale longevitii, n special cele care duc la sinteza proteinelor numite sirtuine [349]. O mare atenie a fost acordat caracteristicii resveratrolului de a mima efectele restriciei calorice, prin inducia expresiei genelor longevitii i prevenirea consecinelor nefaste ale aportului energetic excesiv asupra insulinorezistenei i metabolismului, cu rol n combaterea sindromului metabolic i a complicaiilor sale, i n reducerea riscului cardiometabolic. Sindromul metabolic determin accelerarea procesului de mbtrnire, iar restricia caloric promoveaz longevitatea, prin ncetinirea procesului intrinsec de senescen [350]. Taninurile Taninurile sunt polimeri ai acizilor fenolici sau flavonoidelor, avnd 448
proprietatea de a forma complexe cu proteine, polizaharide, acizi nucleici i alcaloizi. Absorbia taninurilor este n general mai redus i scade proporional cu creterea gradului de polimerizare. Unele taninuri neabsorbite sunt metabolizate de microflora intestinal, rezultnd diferii compui fenolici care sunt absorbii; taninurile cu greutate molecular mare sau cele din complexele cu proteine i menin efectul antioxidant i au rol n protecia tractului intestinal. n natur, taninurile exist sub dou forme[319]: Taninuri hidrolizabile (gallitaninuri, elagitaninuri) prezente n rodii, cpuni, zmeur, unele nuci (cojile migdalelor, nucilor pecan i nucilor tradiionale) i buturile nvechite n butoaie de stejar Proantocianidine (nehidrolizabile) sau taninuri condensate, prezente n ceaiul verde, cacao/ciocolat, semine de struguri, afine, mcee Taninurile au proprieti antioxidante puternice prin inactivarea radicalilor liberi, chelarea ionilor metalici i inhibarea enzimelor prooxidative i a peroxidrii lipidelor. Beneficiile aduse de taninurile alimentare sunt legate n principal de efectele lor antiinflamatorii, antioxidante, antitumorale, cardioprotectoare, antimicrobiene i antivirale [351], mecanismele prin care acioneaz nefiind pe deplin elucidate. Prin formarea complexelor cu proteinele, glucidele, ionii metalici sau enzimele digestive, taninurile pot reduce valoarea nutritiv a alimentelor, nefiind indicat un consum excesiv [352]. Glucozinolaii Glucozinolaii reprezint un grup de compui sulfurai cu proprieti antioxidante care se gsesc din abunden n legumele din genul Brassica sau crucifere: varz, conopid, rapi, varz chinezeasc, varz de Bruxelles, broccoli, gulii, seminele de mutar, ridichi, hrean. Consumate n doze mari, cruciferele pot avea efecte nefaste asupra funciei tiroidiene, fiind goitrogeni. n urma injuriilor suferite de plantele din acest gen, are loc hidroliza glucozinolailor sub aciunea mirosinazei, cu apariia unor compui biologic activi, cu biodisponibilitate mai mare, izotiocianii (ITC). Un numr mare de studii epidemiologice i experimentale au artat o relaie invers proporional ntre consumul de crucifere i apariia anumitor cancere [247], n special cel colorectal, de plmn sau de prostat [353]. Glucozinolaii i produii lor de hidroliz i exercit efectele antitu449
morale prin modularea activitii enzimelor implicate n metabolismul carcinogenilor i prevenirea deteriorrii ADN-ului, dar i prin efect antiproliferativ i inducia apoptozei. ITC i exercit activitatea prin influenarea iniierii i progresiei carcinogenezei, n primul rnd prin inhibarea enzimelor de faz I responsabile de bioactivarea carcinogenilor, i n al doilea rnd prin activarea enzimelor de faz II ce au rol n detoxifierea carcinogenului activat. n studii pe animale, ITC n doze mari pot determina modificri n activitatea enzimatic i efecte genotoxice [354]. Carotenoizii Carotenoizii sunt pigmeni liposolubili larg rspndii n fructe i legume, 40 dintre ei fiind consumai n mod regulat n diet [355]. Una dintre funciile eseniale ale carotenoizilor n organism este cea de precursor al vitaminei A, cu numeroase implicaii pentru sntate (vezi capitolul Vitamine). Numeroasele beneficii atribuibile carotenoizilor includ prevenirea anumitor tipuri de cancer, bolile cardiovasculare, afeciunile oculare determinate de mbtrnire. Att carotenoizii cu rol de provitamin A (-caroten, -caroten i criptoxantina), ct i cei fr aceast funcie (lutein, zeaxantin, licopen) suprim radicalii liberi i cancerogeneza, protejeaz esutul ocular i mbuntesc rspunsul imun[356]. Studiile arat c un aport crescut de legume i fructe, ce furnizeaz o varietate de carotenoizi, reduc cumulativ riscul de cancere i afeciuni oculare, comparativ cu consumul de suplimente de carotenoizi. Aportul alimentar reprezint singura surs de carotenoizi pentru organism, deoarece nu pot fi sintetizai endogen (Tabelul 10.13.).
Tabelul 10.13. Surse alimentare de carotenoizi [dup 355]
Carotenoid Licopeni -caroten Zeaxantin Lutein -criptoxantin -caroten
Surse alimentare Roii, pepene verde, grapefruit roz, guav, papaya Morcovi, cantalupi, cartofi dulci, spanac, varz, caise, roii, mango, Ardei oranj, goji, ardei rou, spanac, ptrunjel, ardei Tabasco, porumb dulce Ptrunjel, mango, spanac, mazre, broccoli, varz chinezeasc, dovleac, porumb Ardei rou dulce, carambola, ardei chilli, mandarine, papaya Morcovi, roii
450
Licopenii Licopenii sunt pigmeni de culoare roie, portocalie i galben, sintetizai n plante. La nivel global, roiile i preparatele din roii sunt sursele majore de licopeni din diet; concentraia roiilor n licopeni depinde de soiul de roii i de nivelul de coacere. Coninutul n licopeni al preparatelor din roii este mult mai mare dect al fructului propriu-zis, datorit eliberrii licopenilor din membrane n cursul procesrii. Concentraia crescut de licopeni n anumite esuturi din organism (testicul, suprarenale, creier, prostat, sn, ficat, esut adipos) poate sugera rolul lor protector la aceste nivele. Licopenii sunt antioxidani puternici, cu efecte chemopreventive dovedite pentru cancerul de prostat n condiiile aportului dietetic crescut de alimente care i conin [357]; alte date indic mai ales efecte de reducere a riscului de tumori pulmonare i gastrice [358], dar i mamare, prostatice, ovariene, pancreatice [247] , de col uterin, hepatice, asociate cu un aport alimentar crescut de roii i derivate [359]. Un aport crescut de licopeni poate reduce riscul cardiovascular prin reducerea oxidrii particulelor LDL i scade riscul de infarct miocardic [360]. Exist o relaie invers ntre concentraia de licopeni din esutul adipos (care reflect aportul lor pe termen lung) i riscul de boal cardiovascular [361,362]. Studii care au evaluat potenialul antioxidant al licopenilor sugereaz efecte bioactive mai puternice ale metaboliilor acestora, licopenoizii, a cror modalitate de aciune pare s fie legat de modularea expresiei anumitor gene [361]. Luteina Luteina i izomerul su, zeaxantina, se gsesc n legumele de culoare verde nchis i galbene, fructe i glbenuul de ou. Zeaxantina este prezent de obicei n concentraii mici. Coninutul legumelor n lutein este direct proporional cu intensitatea culorii verzi a acestora. Rolul acestor carotenoizi, care se concentreaz la nivelul retinei i cristalinului, este de antioxidani ce previn unele afeciuni oculare, precum degenerescena macular determinat de naintarea n vrst, cataracta senil i retinita pigmentar [363,364]. Recent s-au descris efecte protectoare ale celor doi compui la nivelul pielii, mpotriva afeciunilor determinate de razele ultraviolete [365]. Luteina i zeaxantina posed i proprieti antimutagene i anticarcinogene, nivelul luteinemiei fiind invers proporional cu cel al unei enzimei responsabile de 451
activarea carcinogenilor; studiile care au evaluat impactul acestor compui asupra apariiei anumitor tumori au fost ns neconcludente [366]. 10.8.7. Buturile funcionale Vinul Cu toate c aportul excesiv de alcool poate determina afectare pluriorganic (pancreas, ficat, creier, etc) i neoplazii, consumul su moderat, n special de vin rou, are rol protector mpotriva bolilor cardiovasculare (boala coronarian ischemic, stroke ischemic), prin mbuntirea metabolismului lipoproteinelor, prevenia diabetului (al crui risc se reduce cu 40% fa de cei abstineni)[367] i mortalitii de orice cauz [368]. Un consum moderat de alcool este definit ca i o porie pe zi la femei i dou porii pe zi la brbai. O porie standard de alcool pe zi se definete ca 11-14g alcool pur/zi, ce corespunde la 350ml bere (5% alcool), sau 150ml vin (12% alcool), sau 45ml spirtoase (40% alcool) [369]. Reducerea riscului asociat unui consum uor/moderat de alcool este mai mare n cazul vinului rou comparativ cu cel alb, berea sau spirtoasele. Asocierea dintre reducerea mortalitii de cauz cardiovascular i consumul de vin rou a fost evideniat de celebrul paradox francez, care se refer la descoperirea unei incidene sczute a bolii coronariene n populaia francez, n condiiile n care acetia aveau o diet bogat n grsimi saturate [341]. Efectele benefice ale consumului de buturi alcoolice sunt datorate constituenilor non-alcoolici ai acestora, vinul coninnd peste 1.000 de astfel de compui, iar berea peste 2.000 [344]. Studii populaionale recente au evideniat un risc mai redus de boal coronarian i mortalitate mai sczut la persoanelor care consum alcool n cantiti mici/moderate comparativ cu cei abstineni. Cei care consum constant alcool n cantitate mare ( 3 porii standard pe zi), au rata de mortalitate cea mai ridicat [370]. n cursul procesului de fabricaie a vinului, compuii fenolici: resveratrolul, taninurile condensate (proantocianidinele), catechinele, epicatechina, acizii fenolici (acid galic, cafeic, p-cumaric, caftaric), procianidinele, quercetina, kaempferolul i miricetina, sunt extrai din coaja strugurilor. Vinurile roii conin o cantitate mult mai mare de compui fenolici, comparativ cu vinurile albe i roze, deoarece n cazul ultimelor dou, coaja strugurilor se ndeprteaz precoce n cursul fabricaiei, posednd respectiv i o capacitate 452
antioxidant superioar [344]. S-a demonstrat c un consum redus sau moderat de vin reduce riscul cardiovascular, cerebrovascular i cel de boli vasculare periferice, reduce riscul de cancer de prostat, pancreas, stomac i tiroidian i poate ncetini evoluia unor afeciuni neurodegenerative precum boala Alzheimer. Efectele cardioprotectoare sunt ns datorate att alcoolului (prin efectul su vasodilatator coronarian), ct i compuilor non-alcoolici cu rol antioxidant. Studii recente au artat c din cei aproximativ 500 de antioxidani din vin, resveratrolul i proantocianidinele sunt cei care mediaz efectele benefice ale consumului acestei buturi [343]. Alte cercetri au stabilit c efectul cardioprotector poate fi atribuit deopotriv vinului rou i celui alb, doar dac acesta din urm este bogat n tirozol i hidroxitirozol [371]. Referitor la capacitatea antioxidant a vinului alb, aceasta este mai redus comparativ cu cea a vinului rou, sau chiar absent, n funcie de procedeul de fabricaie [372]. Resveratrolul a fost privit n ultimii ani de cercettori ca un compus miraculos datorit pleiotropismului su, recent fiind evideniat efectul su anti-mbtrnire i de prelungire a longevitii [349], ce i asigur vinului rou veritabilul apelativ de elixir al tinereii. Recent s-a demonstrat c att resveratrolul din vinul rou, ct i vinul alb prin constituenii si, tirozolul i hidroxitirozolul, pot induce anumite gene ale longevitii [343]. Berea Cea mai veche i mai consumat butur alcoolic din lume, berea are ca ingrediente de baz ap (90-94%), mal, hamei i drojdie de bere, existnd o varietate foarte mare de reete, cu o concentraie alcoolic ntre 3-5%. Fabricarea berii se bazeaz pe fermentarea amidonului din cereale (orz, dar i gru, porumb sau orez), iar hameiul funcioneaz ca i conservant i asigur aroma caracteristic. Berea reprezint o surs important de vitamine (n special de grup B i vitamina C), minerale (siliciu, potasiu,sodiu, fosfor, calciu, magneziu, clor, sulf) i antioxidani. Din valoarea caloric a berii, dou treimi este datorat alcoolului i o treime carbohidrailor nefermentabili (n principal dextrine) i urmelor de proteine. Antioxidanii din bere provin n principal din orzul i hameiul utilizat n fabricarea berii , iar concentraia lor n produsul final depinde de anumii parametri ai procesului tehnologic. Principalii antioxidani din bere sunt 453
compuii fenolici i melanoidinele (numite i produi Maillard polimeri de culoare maronie formai la temperatur nalt prin reacia dintre aminoacizi i zaharuri reacie Maillard sau de caramelizare). Dintre cei peste 75 de polifenolii prezeni n bere, 81% sunt proantocianidine, 14% acizi fenolici (mai ales acid galic, ferulic i siringic) i 5% flavonoide(catechin, epicatechin, quercetin). Coninutul n polifenoli al berii brune este mai mare dect al celei blonde, cea mai mic proporie gsindu-se n berea fr alcool. Datorit solubilitii lor n etanol, compuii fenolici din bere sunt bine absorbii, avnd o biodisponibilitate foarte bun [373]. Melanoidinele asigur aroma caracteristic i culoarea maro-aurie a berii, fiind mai abundente n berea brun. Aceti compui Maillard se formeaz n cursul procesului de fermentare i au o putere antioxidant crescut prin efectul lor de inactivare a radicalilor liberi i chelare a ionilor metalici, fr a exercita efecte citotoxice. Studiile au demonstrat c puterea antioxidant a melanoidinelor este inferioar compuilor fenolici din bere (catechin, epicatechin). Avantajele consumului de bere par s fie determinate de coninutul n antioxidani, cu implicaii n prevenirea carcinogenezei (mai ales flavonoidul xantohumol care moduleaz anumite gene implicate n carcinogenez) i osteoporozei (izoxantohumolul derivat din hamei suprim reducerea densitii minerale osoase) [374]. Izohumulonele din hamei, ce confer gustul amrui al berii, pot preveni i mbunti controlul afeciunilor legate de stilul de via nesntos (diabet zaharat tip 2, obezitate, dislipidemie, sindrom metabolic). Studiile realizate la consumatorii de bere au demonstrat o relaie invers proporional ntre consumul moderat de bere i riscul de boal coronarian, posibil prin efectul de reducere a homocisteinemiei determinat de coninutul crescut de vitamin B6 i acid folic al berii [375, 376]. Izohumulonele sunt agoniti PPAR i PPAR, reglnd astfel expresia genelor implicate n metabolismul lipidic i respectiv n metabolismul glucidic i al esutului adipos, cu potenial n diminuarea aterogenezei, a insulinorezistenei i n terapia diabetului zaharat tip 2. Aciunile pe cei doi receptori PPAR se traduc prin efect antiinflamator i de favorizare a oxidrii acizilor grai liberi, care amelioreaz profilul lipidic [374]. 454
Cafeaua Cafeaua este una din cele mai consumate buturi. Este considerat de majoritatea specialitilor o butur funcional, dat fiind evidenierea efectelor benefice ale unui consum moderat. Istoria cafelei este extrem de lung. Dei legenda spune c a fost descoperit de un pstor din Etiopia, care a observat la animalele sale efectul energizant al boabelor de cafea, date mult mai credibile dateaz cafeaua n secolul XV, iniial n Etiopia i apoi n Yemen, unde era folosit de ctre clugri ca butur, n timpul ceremoniilor religioase. Prin negustorii veneieni, cafeaua s-a rspndit ulterior n Europa i apoi n America, devenind n prezent unul din cele mai consumate produse care conin cofeina i obiectul unei industrii extrem de dezvoltate. Consumul mare de cafea se datoreaz att efectelor psihostimulante, determinate n mare msur de cafein (cofein), ct i aspectelor hedonice pe care le implic. Boabele de cafea sunt fructele unor plante din familia Rubiaceae, cele mai importante varieti fiind Coffea Arabica i Coffea canephora (Robusta). Cafeaua Arabic este considerat de calitate superioar, are o cantitate mai mare de lipide i mai mic de cafein, comparativ cu cafeaua Robusta, care are o cantitate dubl de cafein, un gust mai amar i mai puine lipide. Gustul, calitatea, i efectele cafelei depind de mai muli factori: cantitatea de cafein, amestecul folosit, modul i gradul de prjire al boabelor, modul de preparare. Astfel, cantitatea de cafein este mai mic la cafeaua Arabica (1 1,7 %) i n cazul produsului espresso. Cantiti mai mari de cafein se gsesc n cafeaua Robusta (2-4 %) i n cazul preparrii la filtru, n cafeaua turceasc, sau moka. Cantitile aproximative de cafein sunt de 75 mg la o ceac de 190 ml cafea solubil, de 85 mg la o ceac de 190 ml cafea filtru i de 30-50 mg la o cecu de 30 ml espresso. Cafeina este prezent nu numai n cafea, ci i n ceai i n alte peste 60 de specii de plante. Cafeina face parte din categoria metilxantinelor (1,3,7 trimetilxantina) i are ca efect principal stimularea sistemului nervos. Este dealtfel i motivaia cea mai important pentru care cafeaua este consumat. Datorit efectelor sale, cafeina este utilizat i sub form de preparate chimice, ca i medicament pentru anumite afeciuni. n cele ce urmeaz ne vom referi la cafeina coninut n cafea i efectele acesteia din urm n condiiile unui consum controlat. n compoziia chimic a cafelei, alturi de cafein intr multiple alte substane: minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor etc.), vitamine (niacin, riboflavin, vitam B6, vitam. C, vitam. 455
E), lipide, trigliceride, acizi grasi liberi, acid clorogenic, proteine, aminoacizi, carbohidrati, flavonoide, melanoide. (Tabelul 10.14.)
Tabelul 10.14. Compoziia cafelei cu i fr cafein [dup 377]
Component Cafein Lipide Proteine Carbohidrai Fibre Acid clorogenic Magneziu Potasiu Niacin Vitamin E
Cafea cu cafein 130 20 mg 5 mg 280 mg 75-150 mg 1,1 0,2 g 88 250 mg 7 mg 116 mg 0,8 2 mg 0,02 mg
Cafea decafeinizat 3 2 mg 5 mg 240 mg 75-150 mg 1,1 0,2 g 79 242 mg 12 mg 128 mg 0,3 1,4 mg 0,02 mg
Consumul zilnic acceptat de cafea este cel care conine pna la 300 mg cafein. Efectele asupra sistemului nervos: [377-385] Stimularea i mbuntirea ateniei i a capacitii de concentrare, la doze uzuale de aproximativ 200-300 mg/zi; Stimularea sistemului nervos simpatic; Neuroprotecia mpotriva demenei senile; Neuroprotecie mpotriva bolii Parkinson; Efecte negative: nervozitate, anxietate, la doze mari de peste 400 mg cafein pe zi. Efectele cardiovasculare Relaia dintre cafea i sistemul cardiovascular a fost intens studiat i analizat, rezultatele nefiind totdeauna concludente. Unul din motive ar fi diferenele rezultate din metodologia studiilor, la care se adaug i diferenele n cantitatea de cafein, modul de preparare a cafelei, contextul n care este consumat, starea de sntate i ali factori individuali. De asemenea, existena unor genotipuri diferite i a interaciunii genotip-mediu poate explica varietatea efectelor cafelei asupra patologiei coronariene [386,387]. Cafeina, unul dintre importantele componente ale cafelei, este un antagonist neselectiv al adenozinei la nivelul receptorilor A1 i A2. Stimularea receptorului A1 inhib eliberarea de norepinefrin la nivelul musculaturii netede, iar a recep456
torului A2 determin efect vasodilatator direct. Efectele cardiovasculare ale cafelei pot fi att pozitive, ct i negative. Efectele cardio-protectoare pot fi explicate prin: Efectul polifenolilor de augmentare a transportului revers al colesterolului din macrofage i de cretere a HDL-colesterolului [388,389]; Efect stimulator asupra miocardului, cu creterea ratei i forei de contracie; Coninutul n antioxidani, cu efect de ameliorare a insulino-sensibilitii i a markerilor inflamatori [390,391]; Creterea adiponectinei, dovedit la femei cu i fr diabet zaharat [392]; Reducerea riscului de diabet zaharat tip 2, efect mai exprimat n cazul femeilor [393]. Efect de vasodilataie coronarian. Consumul moderat de cafea a fost asociat cu un risc mai mic de boal coronarian (riscul relativ = 0.82, (p<0.001) la femei, aa cum rezult dintr-o meta-analiz a 21 studii ce au inclus 407.806 persoane. Aceeai meta-analiz infirm ipoteza conform creia consumul de cafea crete riscul de boal coronarian, att la femei, ct i la brbai, indiferent de cantitatea de cafea [394]. Analiza perioadei post-infarct miocardic, din punct de vedere a consumului de cafea, sugereaz c un consum uzual de cafea se asociaz cu un risc mai mic de mortalitate general i cardiac [395]. Alte studii sugereaz c la femei, consumul moderat de alcool reduce riscul de accident vascular cerebral. [396] Efectele negative ale cafelei, respectiv creterea riscului cardiovascular, pot fi datorate creterii colesterolului seric, a homocisteinei, a tensiunii arteriale, a disfunciei endoteliale i a rigiditii aortei. Creterea colesterolului seric total i LDL se observ n cazul cafelei preparate prin fierbere, datorit coninutului n cafestol i kahweol. Efectul nu se observ, sau este foarte modest, la cafeaua preparat prin filtru, care reine aceste substane [397-399]. Sunt studii care atest faptul c un consum de cafea preparat la filtru se asociaz cu o reducere a riscului de evenimente cardiovasculare, comparativ cu consumul de cafea preparat prin fierbere [400]. Cafeina scade sensibilitatea la insulin, crete nivelul de homocistein, rezistena vascular periferic i astfel tensiunea arterial, creterea valorilor tensiunii arteriale fiind cu aproximativ 510% pentru 1-3 ore i crete frecvena cardiace [392,398]. Prin blocarea receptorilor de adenozin, cafea457
ua crete concentraia de epinefrin, norepinefrin i cortizol. Consumul de cafea cu coninut mare de cafein a fost asociat cu un risc crescut de evenimente coronariene doar la persoanele cu un metabolism ncetinit la cafea [385,397,398]. La cei care consum n mod regulat cafea, efectele cardiovasculare negative sunt diminuate sau absente [399]. Recent, o analiz bazat pe chestionare de frecven alimentar, la un numr mare de persoane (37.514), pe o perioad de 13 ani, a evideniat c un consum moderat de cafea, de 2-3 ceti/zi, este asociat cu un risc redus de patologie coronarian [384]. Efectele asupra metabolismului glucidic pot fi interpretate n condiiile consumului acut sau cronic de cafea. n prima situaie, consumul de cafein scade sensibilitatea la insulin i crete glicemia postprandial. n mod paradoxal, consumul cronic de cafea este asociat cu o reducere a riscului de apariie a diabetului zaharat tip 2, fr a se putea afirma cu certitudine creia din componente i se datoreaz acest efect. Posibilele mecanisme implicate sunt: [381, 400- 403] Coninutul de trigonelin, cu efecte de scdere a glicemiei; o ceac de cafea conine 30-100 mg trigonelin; Efectul antioxidant al polifenolilor; Creterea sensibilitii la insulin; Reducerea markerilor de inflamaie (IL-6, IL-18, TNF- alfa); Ameliorarea coninutului lipidic din ficat; Coninutul de acid clorogenic ce contribuie la efectele antioxidante, reduce producia hepatic de glucoz prin inhibarea glucozo-6-fosfatazei, inhib absorbia glucozei la nivel intestinal, crete concentraia de GLP-1; Coninutul n quinide, produi de degradare a acidului chlorogenic, augmentez aciunea insulinei i utilizarea periferic a glucozei. Consumul acut de cafea poate s scad rezervele de glucoz, iar consumul a 5 mg/kg cafein crete nivelul plasmatic al insulinei. Efectele asupra greutii Consumul de cafea este asociat cu o reducere a greutii, principalul mecanism implicat fiind efectul termogenic. Alte mecanisme sunt: stimularea utilizrii grsimilor ca surs energetic n exerciiul fizic, creterea consumului energetic bazal. Aceste efecte asupra controlului ponderal nu sunt datorate n totalitate cafeinei, ci i alte componente sunt considerate. Administrarea
458
acut de cafein crete cu 525% rata metabolic bazal, mai mult la persoanele inactive [404]. Efectele asupra bolii neoplazice Majoritatea studiilor efectuate n acest domeniu au evideniat o asociere protectiv a consumului de cafea asupra cancerului hepatic, endometrial i colorectal. n cazul acestuia din urm se discut ca i posibile mecanisme reducerea colesterolului, a acizilor biliari i a secreiei de steroli la nivelul colonului, creterea motilitii acestuia, efecte anti-oxidante i reducerea toxicitii diverilor carcinogeni. Se pare c nu exist o asociere ntre consumul de cafea i cancerele pancreatic, renal, tiroidian, ovarian, de prostat, sau gastric. n ceea ce privete cancerul de sn, datele sunt contradictorii, unele sugernd o posibil relaie ntre consumul crescut de cafea i cancerul de sn, altele infirmnd aceast asociere. Cancerul de vezic urinar pare s fie asociat cu un consum crescut de cafea (peste 10 porii/zi), la brbai. Majoritatea studiilor experimentale pe animale nu au pus n eviden nici un efect carcinogen al cafelei [405-409]. Alte efecte ale consumului moderat de cafea: Crete absorbia de fier; Reducerea reaciilor alergice prin scderea concentraiei de histamine [410]; Ameliorarea funciei respiratorii, cu reducerea simptomatologiei astmatice [411]; Reducerea incidenei mortalitii n ciroza hepatic, prin efect de reducere a gama-glutamiltransferazei [412] ; O serie de suspiciuni asupra efectelor negative ale consumului de cafea asupra metabolismului osos i al calciului, poliartritei reumatoide, litiazei biliare, reproducerii, nu au fost confirmate [413] ; Creterea activitii metabolice i a mrimii populaiei de bifidobacterii la nivel intestinal [414,415]; Efect pozitiv la nivel respirator, antimigrenos.
Ceaiul [416-425] Ceaiul este a doua cea mai consumat butur n lume, dup ap i naintea cafelei i a buturilor alcoolice. Sursa de ceai, indiferent c este ver459
de, negru, alb sau oolong, provine din aceeai surs, Camellia sinensis, prin diferite procedee de fabricaie. Planta este originar din climatul tropical i subtropical, n zona Indiei i Chinei, primele dovezi ale consumului de ceai datnd din secolul III. n Europa, ceaiul a fost adus de olandezi la nceputul anilor 1600 i de atunci, consumul acestuia a crescut foarte mult. Se consider c plantele care cresc la o altitudine de peste 1.500 m au o arom mai puternic. Exist dou varieti originale de ceai: ceaiul chinezesc (C. sinensis sinensis), cu frunze mici i ceaiul Assam (C. sinensis assamica), cu frunze mari i multe varieti intermediare produse ulterior. Tot sub numele de ceai sunt cunoscute i infuziile de diferite alte plante, flori, fructe, dei nu au aceleai caracteristici ca i ceaiul original. Diversele tipuri de ceai se obin prin metode specifice de prelucrare a frunzelor Camellia sinesis. n mod normal, dup culegere, frunzele de ceai se ofilesc i sufer un proces de oxidare, prin care frunzele se nnegresc. Pentru oprirea oxidrii se folosesc metode termice aplicate n mod controlat dup diferite perioade de timp, ceea ce determin i culoarea i tipul ceaiului: Ceaiul verde se obine din frunze provenite dintr-un proces scurt de oxidare (maxim 2 zile de la cules). Astfel, sunt meninute majoritatea catechinelor; Ceaiul negru se obine din frunze provenite dintr-un proces lung de oxidare (2 4 sptmni de la cules), ceea ce d i culoarea nchis. Catechinele din ceai sunt astfel polimerizate i se transform n teaflavine i tearubigine; Ceaiul alb se obine din mugurii i frunzele foarte tinere, care sunt tratate termic pentru oprirea fermentrii i deshidratate. Dat fiind c acest tip de ceai este cel mai aproape de forma natural, este meninut coninutul foarte ridicat de polifenoli; Ceaiul oolong este un tip intermediar ntre ceaiul verde i cel negru, dat fiind c provine din frunze meninute n procesul de oxidare timp de 2-3 zile (sau mai mult). Proprietile acestuia sunt apropiate fie de ceaiul verde, fie de cel negru, n funcie de perioada ct a stat la oxidat; Ceaiul pu-erh provine din frunzele mari de ceai, culese manual din copaci de ceai btrni. Este dublu fermentat i supus unui proces de mbtrnire, ceea ce i confer arom i proprieti organoleptice i medicale deosebite. Dup modul de prelucrare, exist dou tipuri: sheng (crud) sau shu; Ceaiuri combinate din mai multe tipuri, n scopul de a obine gusturi 460
diferite. n acest sens pot fi i aromatizate folosind flori, uleiuri volatile naturale sau arome artificiale. Ceaiul conine o mare cantitate de flavonoide, numite catechine, ceea ce l face o surs important de substane anti-oxidante, alturi de aminoacizi, tein (cafein), uleiuri eseniale, tanini, teaflavin i tearubigin (n ceaiul negru), calciu, fier, fluor, polizaharide, vitamine (C, E, K), alcaloizi (teobromina, teofilina, dimetilxantina, xantina, adenina). Capacitatea anti-oxidant a unei cni de ceai verde sau negru este de dou ori mai mare dect a unui suc de fructe. Grupele majore de flavonoide catechine sunt: catechin, epicatechin, epigallocatechin, epicatechin Gallate, epigallocatechin Gallate (forma cea mai frecvent n ceaiul verde i negru). Din acest punct de vedere, ceaiul verde are n compoziie aproximativ 15% flavonoide, 12% catechine i 2,7% cafein, iar ceaiul negru 17% flavonoide, 2% catechine i 3,5% cafein. n general, frunzele uscate de ceai au n compoziie proteine 25%, grsimi 6,5%, glucide 40,8%, cofein 3,3% i tanin 13%. Ceaiul verde conine cei mai puternici antioxidani. Catechinele reprezint pn la 85% din polifenoli, n frunzele uscate de ceai poate ajunge pn la 22%, iar n forma lichid de ceai poate conine 4-140 mg/g. Biodisponibilitatea i absorbia catechinelor este considerat sub 25%. Dup absorbie, catechinele sunt rapid metabolizate i eliminate. Pentru meninerea unui efect optim al catechinelor, ceaiul trebuie consumat n mod regulat. Asocierea laptelui la ceai, mai ales la cel negru, este foarte frecvent. Dei aceast combinaie a fost mult studiat, rezultatele sunt nc neconcludente, sugernd fie efecte minime, fie o oarecare reducere a coninutului de catechine. Nu exist date certe referitoare la cantitatea de ceai necesar unei aciuni anti-oxidante optime, se pare totui c e nevoie de 3 6 ceti / zi. Dintre aminoacizi, L-teanina este forma preponderent. Aceasta acioneaz la nivelul creierului crescnd nivelul neurotransmitorilor (serotonin, dopamin, GABA-acid gama-aminobutiric), ceea ce poate avea rol n reglarea anxietii, ameliorarea calitii somnului, creterea performanei cognitive i ateniei, a imunitii, controlul tensiunii arteriale [416-418]. Efecte benefice asupra: [384, 419-183] Sistemului cardiovascular: ameliorarea elasticitii vaselor de snge i a funciei endoteliale, prevenia bolilor cardiovasculare prin scderea nivelului de LDL-colesterol, atenuarea proceselor inflamatorii asociate aterosclerozei, reducerea trombozei; reducerea morbiditii i 461
mortalitii coronariene. Sistemului nervos: ameliorarea funciei cognitive, a ateniei, a calitii somnului; Bolilor neoplazice, cu scderea riscului prin ntrirea sistemului imunitar mpotriva toxinelor, contracararea efectelor fumatului, efect antiinflamator: Sistemului osos, prin ameliorarea strii articulaiilor la pacienii cu artrit reumatoid i meninerea densitii osoase normale la femei; Metabolismului, prin accelerarea acestuia datorit capacitii termogenice. Ceaiul este asociat cu efecte benefice n controlul ponderal, glicemic i lipidic; Sistemului imunitar, prin stimularea celulelor gama-delta T, cu rol n protecia antiviral, a toxiinfeciilor alimentare, asigurnd i protecie antibacterian a cavitii bucale; Tegumentelor, prin ameliorarea unor eczeme sau iritaii de cauz alergic. Modul de preparare a ceaiului este important pentru pstrarea proprietilor organoleptice ale diferitelor tipuri i depinde de forma de prezentare (ceai frunze sau ceai la plic). n general: Ceaiul verde este infuzat n ap la o temperatur care s nu depeasc 70 grade Celsius. Cu ct temperatura este mai sczut, cu att timpul de infuzare poate fi mai lung i astfel aroma va fi mai puternic; Ceaiul negru se infuzeaz la 85-100 grade Celsius, timp de 3 minute; Ceaiul oolong se recomand a fi infuzat 3 minute la 80 grade Celsius; Ceaiul pu-erh se infuzeaz 3-5 minute, n ap la 100 de grade Celsius. Alturi de efectele benefice asupra strii de sntate, ceaiul, mai mult poate dect alte produse, rmne obiectul unor ritualuri de lung i bogat tradiie. 10.9. DIETA MEDITERANEAN Dieta Mediteranean (DMed) este n prezent recunoscut ca fiind de referin atunci cnd se vorbete despre o alimentaie sntoas. Chiar dac nu exist o diet unitar n rile aflate n zona Mediteranean, elementele comune, specifice zonei, au consacrat dieta Mediteranean ca fiind un tip 462
de alimentaie cu certe beneficii asupra strii de sntate. Astfel, DMed tradiional din Grecia, poate include lipide pn la 40% din totalul energetic, comparativ cu DMed tradiional din Italia i Spania, unde lipidele sunt mai puine, pn la 30%, iar glucidele complexe, n principal din paste, sunt mai multe. DMed tradiional, de referin, include opt componente caracteristice: [426-431] (Figura 10.4.) Consumul crescut de fructe i legume Consum crescut de vegetale proaspete Consum crescut de cereale (inclusiv pine), nuci i semine Consum de ulei de msline, msline Consum moderat de produse lactate (n principal brnz i iaurt) Consum redus de carne (se prefer pete, pui i mai rar carnea roie) Consum moderat de ou (0-4/sptmn) Vin n cantiti moderate. n termeni nutriionali, DMed nseamn un aport crescut de acizi grai mono- i poli-nesaturai, n detrimentul acizilor grai saturai i aport crescut de antioxidani, reprezentai de flavonoidele existente n fructe, legume i verdeuri, precum i n uleiul de msline. n general, aportul de lipide este ntre 25% i 35% din totalul energetic, cu coninut redus de lipide saturate ( 7-8% din totalul caloric), cu un indice mic al raportului dintre acizii grai omega-6 i omega-3 i bogat n fibre alimentare. Petele i produsele marine sunt surs bogat de proteine, vitamin A i D, calciu (dac se consum i oasele petilor mici). Fructele sunt bogate n vitamina C, B i vitamina A, n cazul fructelor roii i galbene. Mazrea, lintea, boabele de fasole, sunt surse bogate de glucide complexe, fier i fibre. Nucile, fisticul, alunele i seminele (mai ales cele de susan) conin minerale, uleiuri eseniale, vitamin E i fibre. Vegetalele proaspete sunt surs bogat de vitamine B i C, minerale i fibre. Verdeurile i ierburile aromatice, usturoiul, conin minerale, au efect antiseptic, antiinfecios i asigur gustul plcut, specific DMed. Diferenele ntre DMed i celelalte tipuri de diet sunt de aproximativ 15% din punct de vedere al aportului de colesterol (mai mic) i de vitamine i minerale (mai mare, n special n calciu, iod, zinc, selenium i mangan) [427]. Analize nutriionale ale DMed, au demonstrat c extractele de ierburi i verdeuri din Creta au capaciti antioxidante crescute, prin reducerea peroxidrii lipidelor. [432,433]. Uleiul de msline este considerat ca fiind unul dintre elementele 463
centrale ale DMed, datorit proprietilor sale specifice, diferite de cele ale celorlalte uleiuri vegetale. Conform legendei, Aristeo, fiul lui Apollo, a fost primul care a presat mslinele i a obinut ulei de msline, acesta fiind singurul tip de ulei obinut din fructul ntreg, fr utilizarea de solveni, aa cum se ntmpl n cazul celorlalte uleiuri din diverse semine. Acest proces asigur ca toate substanele din mslin s fie transferate n ulei, astfel nct, pe lng coninutul crescut de acid oleic, uleiul de msline conine i alte substane cu efect benefic, n principal antioxidani, care dau i gustul i aroma specifice. Coninutul n aceste substane depinde de calitatea solului, de gradul de coacere al mslinelor i de modul de preparare i de stocare [434,435]. Efectele benefice ale Dietei Mediteraneene sunt atribuite n principal consumului crescut de ulei de msline. Pe de o parte, acesta este o surs important de acizi grai mononesaturai, pe de alt parte, are capacitatea de a menine componentele lipofilice din fructe, alfa-tocoferolul i compuii fenolici, toi cu proprieti antioxidante i antiinflamatorii puternice [436-438]. Nucile, alunele i seminele folosite (susan, fistic, floarea soarelui etc) au un profil lipidic favorabil i reprezint o surs bogat de nutrieni i ali compui bioactivi, cum sunt fibrele, fitosterolii, acidul folic, antioxidanii, ce influeneaz n mod pozitiv riscul cardiovascular. Nucile i alunele au un coninut mare de acizi grai polinesaturai, n principal acid alfa-linoleic i omega-3, ce confer proprieti antiaterogene adiionale [439,440]. La acestea se adaug i efectele antioxidante ale vinului i ceaiului negru, utilizate n zon [433]. Dieta Mediteranean tradiional este considerat a-i avea originea n Grecia i mai ales Creta, precum i n sudul Italiei i a devenit cunoscut odat cu primul studiu de evaluare a asociaiei dintre stilul de via i n mod special alimentaia i patologia cardiovascular. Seven Countries Study a debutat n anul 1958 i a demonstrat c n populaia greac urmrit i analizat pn prezent, stilul de via i DMed specifice zonei, au fost asociate cu o rat redus a patologiei coronariene, canceroase sau alte boli cronice i cu o speran de via mai mare [441]. Ulterior, multe studii au demonstrat c DMed poate juca un rol important n meninerea strii de sntate i prevenia unor boli, n principal a celor aterosclerotice i metabolice. Aceste efecte benefice se manifest i la vrste naintate i la cei cu exces ponderal, sau la populaiile din alte zone, care 464
adopt DMed [442-444]. Posibilele mecanisme implicate sunt: ameliorarea profilului lipidic cu reducerea LDL-colesterolului i a oxidrii acestuia, creterea HDL-colesterolului, ameliorarea funciei endoteliale, reducerea tensiunii arteriale, a markerilor inflamatori i a stresului oxidativ, asociate celorlalte componente ale stilului de via sntos [436,437,445,446].
Figura 10.4. Piramida Dietei Mediteraneene [dup 426,428,430]
Carne roie 4 porii pe lun, - cantiti mici

Dulciuri-3 p
Ou 3 p
Activitate Fizic Zilnic
Pui 4 porii Pete 5-5 porii Brnz, iaurt 2 porii Ulei de msline Fructe 3 porii
Fasole Boabe, Legume, Nuci, Alune
De cteva ori pe sptmn
Vin n cantiti moderate
Vegetale 6 porii
Zilnic
Pine, paste, orez, couscous, mmlig, alte cereale, cartofi 8 porii
Consum suficient de ap (minim 6 pahare /zi); Consum redus de sare, nlocuirea cu ierburi aromatice
Exist multiple studii care au demonstrat efectele benefice ale DMed n: [429,433,436,437,442-454] Prevenia bolilor coronariene; Prevenia episoadelor coronariene acute; Prevenia i controlul sindromului metabolic; 465
Prevenia diabetului zaharat tip 2; Controlul lipidic; Reducerea riscului cardiovascular; Creterea speranei de via i a longevitii. Studii moleculare, clinice i epidemiologice au sugerat c asocierea factorilor genetici, culturali i socioeconomici pot avea influene n realizarea beneficiilor maxime ale DMed [455]. Efectele benefice ale DMed se extind i asupra altor domenii ale patologiei, existnd dovezi c aceasta ar reduce riscul pentru boala Alzheimer i Parkinson, pentru cancer n general i pentru cel al tractului digestiv superior, laringian i de piele, n mod special, pentru astm bronic i alergii [456-461]. Studii in vitro au demonstrat c DMed, prin uleiul de msline, ar interveni i n prevenia i tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori i astfel, a ulcerului i gastritelor [462]. Studiile epidemiologice ce au vizat DMed au stat la baza elaborrii de scoruri de evaluare a tipului de alimentaie, att la nivel individual, ct i la nivel populaional [463,464]. Aplicarea acestor scoruri poate evalua gradul de aderen la DMed i modalitatea de modificare a dietei. Un punctaj minim indic o aderen foarte sczut la DMed, n timp ce un punctaj de 7-9 indic o aderen crescut. Pentru cei care ader la acest tip de alimentaie, o cretere cu 2 puncte a scorului este asociat cu ameliorri semnificative ale strii generale de sntate, prin reducerea cu 9% a mortalitii de orice cauz i de cauz cardiovascular i cu 6% a mortalitii prin cancer. Un astfel de scor este prezentat n Tabelul 10.15. Adoptarea unei DMed presupune: Utilizarea uleiului de msline ca surs principal de lipide, nlocuirea altor lipide cu ulei de msline; Consum de fructe proaspete, cu limitarea dulciurilor cu coninut crescut de zahr i grsimi; Consum crescut de legume i vegetale, cereale, semine; Consum zilnic moderat de brnz i iaurt; Consum moderat de pete, pui i ou; Consum redus de carne roie, de cteva ori pe lun; Consum moderat de buturi alcoolice (cel mult 2 pahare/zi pentru brbai, 1 pahar/zi pentru femei) 466
Tabelul 19.15. Scorul Dietei Mediteraneene [dup 451,464]
Grupa alimentar Vegetale Legume Fructe Nuci, alune Cereale integrale Carne roie i produse de carne Pete
Alimente incluse Toate cu excepia cartofilor Tofu, mazre, fasole boabe Toate fructele i sucurile de fructe Alune, unt de arahide, arahide, semine, fistic Cereale, pine neagr, orez brun Hot dog, hamburger, carne de vit Pete, crevei
Raportul lipide mononesaturate/ saturate Alcool Vin, bere, lichior O puncte dac nu este ndeplinit criteriul
Criterii pentru 1 punct Mai mult dect aportul mediu (porii/zi) Mai mult dect aportul mediu (porii/zi) Mai mult dect aportul mediu (porii/zi) Mai mult dect aportul mediu (porii/zi) Mai mult dect aportul mediu (porii/zi) Mai puin dect aportul mediu (porii/zi) Mai mult dect aportul mediu (porii/zi) Mai mult dect aportul mediu (porii/zi) 5-25 grame / zi
10.10. DIETA VEGETARIAN [465- 545] 1. Termenul de vegetarian definete o persoan care nu consum carne, pui sau pete n alimentaia sa, cu sau fr folosirea de ou i de produse lactate. 2. Dietele bogate n fructe i vegetale au efect protector fa de bolile cronice degenerative. Acest efect se datoreaz n principal coninutului bogat n antioxidani i fitochimicale, care previn alterarea oxidativ. 3. Studiile comparative au demonstrat c cea mai bun modalitate de abordare att a dietei omnivore ct i a celei vegetariene este cea tiinific. 4. Vegetarianismul nu este o religie, este un program alimentar cu solide baze tiinifice. 5. Renunarea la consumul de carne nu este similar cu o diet sntoas. 6. Asemenea dietei omnivore i dietele vegetariene pot fi deficitare. Pericolul crete odat cu creterea limitrii alimentelor folosite. 467
10.10.1. Context istoric Dei cuvntul vegetarianism a fost folosit pentru prima dat n 1847 de Societatea Vegetarian din Regatele Unite, rdcinile sale se ntind pn n antichitate. [465] Dieta bogat n fructe, cereale i zarzavaturi a fost tocmai alimentaia originar a omului.[466] Cartea Genezei, una din perlele literaturii mondiale, scris de ctre Moise acum 3500 de ani spune: ... orice iarb care face smn i care este pe faa ntregului pmnt i orice pom care are n el rod de smn, aceasta s fie hrana voastr. [467] De altfel specialitii admit faptul c dieta omului a trecut prin cel puin trei faze. Faza originar - o alimentaie bazat pe plante, o a doua faz caracterizat prin creterea consumului de carne, i faza supermarket a alimentaiei, bogat n grsimi saturate, cu un coninut sczut de fibre. [466] Dei cele mai mari religii orientale budhismul, brahmaismul i hinduismul elogiau dieta vegetarian, vegetarianismul nu este o religie. Cu toate c pe parcursul vremii practicarea sa a fost asociat cu puritate spiritual, cu holism, abnegaie i concepii victoriene (sntate trupeasc, mintal i spiritual), vegetarianismul este pur i simplu un program alimentar care selecteaz acele alimente de origine vegetal care pot s asigure necesarul de substane nutritive pentru o sntate deosebit. Cu toate c nu erau vegetarieni, n sensul strict al cuvntului, filozofii greci Pitagora, Socrate i Platon recomandau alimentaia pe baz de vegetale ca parte a unui program de via natural i igienic. La sfritul secolului al XVIII-lea i nceputul secolului XIX-lea s-au organizat n Anglia primele societi vegetariene, exportate mai trziu n coloniile britanice n special n America de Nord. Sylvester Graham a fost unul din primii adepi a vegetarianismului n Lumea Nou. Graham a intrat n istoria alimentaiei umane propunnd folosirea finii integrale. Progresele tiinifice ale ultimelor decenii din secolul XX au schimbat mult nelegerea noastr privind rolul alimentaiei n meninerea sntii i apariia bolilor. Secolul XX, nseamn o nou etap n istoria vegetarianismului, la nceput fiind ridiculizat, apoi combtut cu violen iar n cele din urm, dup anii 1980, este acceptat ca avnd baz tiinific.[468] Dac pn n anii 1970 argumentele forte pentru dieta vegetarian erau de natur etic, vegetarienii au fost motivai mai mult de drepturile anima468
lelor sau motive ecologice dect de principiile sntii, astzi argumentele cele mai puternice sunt de natur medical. Este din ce n ce mai clar c dieta carnat i produsele animale sunt o component important dac nu chiar ingredientul numrul 1 al stilului de via nefast, sedentar i supraabundent din secolul XXI. Astzi avem dovezi tiinifice clare cu privire la avantajele unui regim lipsit de carne. Locuitorii din Okinawa, tribul Hunza din Asia Central erpaii din Nepal, Adventitii de Ziua a aptea, urmnd un regim alimentar simplu pe baz de vegetale, s-au bucurat i se bucur de o sntate mai bun. Consensul tiinific actual este c alimentaia bazat n cea mai mare parte pe alimente vegetale poate preveni cel mai bine deficienele nutritive i bolile cronice ale civilizaiei. 10.10.2. Definiie - Terminologie Terminologia vegetarianismului este destul de heterogen. Literatura anglo-saxon prin noiunea de diet vegetarian nelege alimentaia care exclude doar carnea, pe cnd celelalte produse animale (ou, lapte) sunt admise. n literatura german mai veche, vegetarian nseamn o persoan care exclude toate produsele de origine animal. n general, termenul de vegetarian definete o persoan care se hrnete numai cu sau n principal cu alimente de origine vegetal, o persoan care n principiu se abine de a consuma alimente de origine animal sau cel puin cele care se obin prin distrugerea vieii. Dieta vegetarian este clasificat, de obicei n funcie de tipul de aliment de origine animal folosit. (Tabelul 10.16.)
Tabelul 10.16. Clasificarea diferitelor diete vegetariene [dup 468]
Tipul de diet Lacto-vegetarian [LO] Lacto-ovo vegetarian [LOV] Pesco-vegetarian
Alimente incluse cereale, legume, fructe, semine, leguminoase, lapte, lactate cereale, legume, fructe, nuci, semine, leguminoase, ou, lactate cereale, legume, leguminoase, fructe, lactate,ou, pete
Alimente excluse carnea roie, carnea de pui, pete, ou carnea roie, carnea de pui carnea roie i de pui
469
Vegan (vegetarian total) Fructarian
cereale, legume, fructe, leguminoase, nuci, semine. fructe, zarzavaturi (care d.p.d.v. botanic sunt fructe- roii, vinete), nuci i semine
carne de pui, carne roie lapte, lactate, ou, alimente care conin produse animale (ex. Cazeina) carne de pui, carnea roie, pete, ou, lapte, lactate, cereale, majoritatea zarzavaturilor carnea roie, carnea de pui, pete, produse lactate, oule, fructele tropicale. carnea de pui, carnea roie, pete, plante sau alimente gtite.
Macrobiotic
cereale, legume, zarzavaturi Zarzavaturi, nuci, semine, cereale ncolite, psti incolite
Alimente crude
Noiunea de vegan poate crea confuzii, deoarece nu se refer numai la diet, ci este de fapt o filozofie. Veganii nu folosesc produse de origine animal nici ca mbrcminte (piele, ln) i resping de obicei i medicina tradiional. De aceea folosirea termenului de vegetarian total sau strict este mai fericit. Dac pn acum n caracterizarea dietei vegetariene accentul se punea numai pe alimentul EXCLUS (carnea), astzi, tendina este de a accentua beneficiul alimentelor INCLUSE n dieta vegetarian (fructe, cereale integrale, leguminoase). Unii autori chiar recomand folosirea n literatura de specialitate a noiunii: diet bazat pe plante. [468]
Tabelul 10.17. Clasificarea dietelor [modificat dup 471,472]
Tip diet VEGAN LACTO-OVO PESCOVEGETARIAN SEMIVEGETARIAN NONVEGETARIAN
Carne NU NU NU
Pasre / pete NU NU DA
Lactate / ou NU DA DA
DA (carne roie, DA DA pete, pasre, mai puin de o dat pe sptmn) DA DA DA (mai mult dect o dat pe sptmn)
470
Motivele acceptrii vegetarianismului: Dei, din punct de vedere istoric, principalul motiv de a accepta dieta vegetarian a fost cel religios, astzi, sunt tot mai muli care o accept din punct de vedere medical, avnd n vedere efectele sanogene pe care le prezint aceast diet. Alte motive: - economice: dietele vegetariene sunt mai ieftine dect cele bazate pe consumul de carne; - ecologice: diferenele uriae ntre producerea surselor de alimente vegetale i cele animale; - etice: bazate pe convingerea conform creia creterea intensiv a animalelor pentru alimentaia uman este inacceptabil; - morale: obiecie la uciderea animalelor. 10.10.3. Aportul i statusul nutritiv la vegetarieni A. Poziia Asociaiei Dietetice Americane (ADA) ADA, cea mai mare autoritate n materie de nutriie, datorit celor mai multe studii i articole de nutriie publicate, n recenta luare de poziie din vara anului 2009, declar: [472] - alimentaia vegetarian este sntoas, fiind adecvat din punct de vedere nutriional, avnd valene curative n prevenia sau tratamentul unor boli (boli cardiovasculare, diabetul) sau efecte preventive n ceea ce privete apariia cancerului; - dietele vegetariene bine planificate pot fi sntoase n oricare dintre stadiile ciclului vieii (sarcina, lactaia, primii ani de via, copilria i adolescena), fiind potrivite i pentru sportive; - dietele lacto-ovo-vegetariene sunt asociate cu un risc mai sczut de mortalitate de cauz ischemic coronarian. Vegetarienii par s aib un nivel mai sczut al colesterolului total i LDL, valori mai sczute de tensiune arterial i o rat mai mic a diabetului de tip 2. Vegetarienii au un indice de mas corporal mai mic i rate mai sczute ale incidenei cancerelor. - caracteristicile dietei vegetariene care pot reduce riscul de boli cronice sunt: aport sczut de grsimi saturate i colesterol, aport mai crescut de fructe, zarzavaturi, legume, cereale integrale, nuci i semine, produse din soia i elemente fitochime. 471
B. Poziia comun a Asociaiei Dietetice Americane i a Asociaiei Dieteticienilor Canadieni ADA i organizaia Dieteticienilor Canadieni consider c o diet vegetarian bine planificat este favorabil sntii, adecvat din punct de vedere nutriional, aducnd beneficii n ceea ce privete prevenirea i tratamentul anumitor boli cronice. [471] C. Poziia Organizaiei Mondiale a Sntii OMS, prin comisia de experi, consider c Obiectivele nutriionale indic faptul c nevoile de sntate ale populaiei sunt ntmpinate n modul cel mai adecvat de o alimentaie bogat n hidrai de carbon, srac n grsimi, bogat n alimente cu fibre (cereale, leguminoase) i cu cantiti considerabile de fructe i legume. [479] Aportul energetic Aportul energetic la vegetarieni are tendina s fie similar cu cel al nevegetarienilor, excepie fcnd copiii, n special sub 10 ani, la care este mai mic. Cerealele integrale, leguminoasele, nucile i seminele acoper n mod corespunztor necesarul zilnic de calorii. Aportul proteic Una din cele mai frecvente probleme legate de dieta vegetarian este aportul suficient (calitativ i cantitativ) al proteinelor de origine vegetal. i astzi este nc rspndit ideea greit c proteinele vegetale sunt de valoare inferioar, ele coninnd aminoacizii eseniali ntr-o cantitate nesatisfctoare care nu poate acoperi necesitile de proteine exclusiv cu proteinele vegetale. n prezent se cunoate c prin sisteme metabolice foarte complexe, organismul uman poate obine toi aminoacizii eseniali din varietatea natural de proteine vegetale. [538] Calitatea proteic a proteinelor vegetale este evaluat pe baza scorului PDCAAS (Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score), o metod de evaluare a calitii proteinei pe baza necesarului de aminoacizi la om. [539] Acest scor relev suficiena proteinelor vegetale pentru satisfacerea nevoilor organismului. (Tabelul 10.18.)
472
Tabel 10.18. Scorul de digestibilitate proteic corectat (PDCAAS) [539]
Aliment Ou Lapte Protein din soia Boabe de soia Carne de vit Fasole Gru integral Linte
Valoarea PDCAAS 1,0 1,0 1,0 0,9 0,9 0,68 0,54 0,52
Nivelul sigur de consum de proteine la aduli, n funcie de PDCAAS conform OMS (Tehnical Report 935, 2002) este prezentat n Tabelul 10.19.
Tabelul 10.19. Nivelul sigur de consum de proteine la aduli [539]
Greutate (kg) 40 50 60 70 80
Nivelul sigur de consum protein (g/zi) PDCAAS = 1,0 33 42 50 58 66
Nivelul sigur de consum de protein vegetal (g/zi) PDCAAS = 0,75 41 53 63 73 83
n Tabelul 10.20. este prezentat coninutul de aminoacizi eseniali al unor proteine i necesitile de aminoacizi pentru aduli
Tabelul 10.10.5. Coninutul de aminocizi eseniali al unor proteine [511]
Aminoacid g/100 g Fenilalanin Izoleucin Leucin Lizin Metionin + cistin Triptofan Valin
Necesar (mg/kg corp /zi) 14 10,5 14 12 13 3,5 10
Gru 4,9 3,6 7,3 3,1 1,6 1,2 4,8
Soia 4,9 4,5 7,3 6,4 1,3 1,3 4,8
Cartofi 4,0 3,8 6,0 4,8 1,3 3,8 1,6
Orez 5,3 4,6 9,0 3,9 2,3 1,5 6,3
Fasole 5,2 4,2 7,6 7,2 1,0 1,0 4,6
Combinaie cereale + leguminoase 5,25 4,4 8,4 5,55 1,65 1,25 5,45
473
Exist cel puin trei argumente de baz n favoarea suficienei nutritive a proteinelor vegetale: - n primul rnd se tie cu certitudine c nu exist o trebuin pentru proteine per se, ci mai de grab pentru anumii aminoacizi, aa nct necesitile organismului n proteine pot fi acoperite, fie de ctre sursele animale, fie de ctre sursele vegetale; - n al doilea rnd, exist proteine vegetale cu valoare biologic ridicat (ex. proteinele din cartofi, soia sau orez). De altfel proteinele din soia sunt considerate identice ca valoare nutritiv cu proteinele din carne. [469, 499, 508-510] - n al treilea rnd, dei proteinele vegetale au o valoare biologic mai sczut, totui calitatea proteinelor din dieta vegetarian nu se deosebete esenial de proteinele din dietele omnivore, deoarece aminoacizii din plante se completeaz reciproc.[469, 473,477-480] Combinaia dintre cereale i leguminoase reprezint un exemplu potrivit de compensare, ce intervine n mod natural n cazul alimentaiei de origine vegetal. Proteinele din ou i lapte din cadrul alimentaiei LOV asigur cantiti adecvate de aminoacizi eseniali. Necesarul organismului este acoperit i atunci cnd cele dou proteine nu sunt consumate la aceeai mas, ci n cursul aceleiai zile. [472, 489, 490] Amestecurile de proteine din cereale, legume, zarzavaturi, semine, nuci, consumate n cursul unei zile, sunt complementare din punct de vedere al profilului aminoacizilor, fr a fi nevoie de o planificare riguroas a consumului de proteine la fiecare mas. [539] Aminoacizi limitativi (deficitari). Un aminoacid esenial prezent n proteinele alimentare ntr-o cantitate insuficient, limitnd astfel abilitatea organismului de a produce proteine, este considerat aminoacid limitativ (deficitar). Din acest punct de vedere doi aminoacizi eseniali prezint un interes ridicat in dietele vegetariene: lizina - un aminoacid limitativ din cereale i metionina, aminoacidul limitativ din leguminoase. Tabelul 10.21. prezint sursele de aminoacizi eseniali pentru vegetarieni i posibilitile de combinare ale acestora.
474
Tabelul 10.21.Sursele de aminoacizi eseniali pentru dieta vegetarian [470, 490]
Grupa alimentar Cereale Leguminoase Nuci i seminte Zarzavaturi
Aminoacidul limitativ lizin, izoleucin metionin, eistin lizin, izoleucin cistin, metionin,
Aminoacidul prezent cistin, metionin, treonin lizin, treonin cistin, metionin lizin, triptofan
Combinaie cereale + leguminoase cereale + lapte leguminoase + cereale leguminoase + semine semine + leguminoase zarzavaturi + cereale zarzavaturi + ou
Avantajele proteinelor vegetale Merit menionate cel puin dou avantaje majore legate de consumul de proteine de origine vegetal: - alimentele bogate n proteine vegetale au i un coninut crescut de fibre, vitamine i minerale i un coninut sczut de lipide saturate; - aportul crescut de proteine, n special cele de origine animal, bogate n aminoacizi cu sulf, favorizeaz eliminarea urinar a calciului, crescnd riscul de osteoporoz i de afeciuni renale. [477-478] Aportul lipidic Nu exist nici o dificultate n acoperirea necesitilor lipidice ale organismului cu lipidele de origine vegetal. Uleiurile din seminele uleioase, germenii de cereale, mslinele i nucile au o nalt valoare nutritiv. Lipidele de origine vegetal difer de cele animale sub dou aspecte: sunt lipsite de colesterol i n general conin toi acizii grai eseniali, monoi polinesaturai, n proporie mult superioar lipidelor de origine animal. [Tabelul 10.22.]
475
Tabelul 10.22. Coninutul lipidic din unele alimente [modificat dup 480]
Sursa Ulei de in Ulei de rapi (canola) Ulei de floarea soarelui Ulei de susan Ulei de porumb Ulei de msline Ulei de soia Untur Ulei de arahide Grsime de vit Unt Grsime de pui
Acizi grai saturai 9 6 11 15 13 14 15 41 18 52 66 31
Acizi grai Acidul linoleic mononesaturai 20 58 20 46 25 77 24 47 48 44 30 47 17 26 69 41 61 8 54 11 34 3 2 21
Acidul linolenic 54 10 0 0 l 1 7 1 0 l 2 1
Dup cum reiese din tabelul de mai sus, dietele vegetariene sunt bogate n acizi grai omega 6 (linoleic), dar pot fi srace n acizi grai omega 3 (linolenic). Rezultatul acestui dezechilibru ar putea fi o producie sczut n EPA (acid eicosapentaenoic) i DHA (acid docosahexaenoic). Fiindc bioconversibilitatea acidului alfa linoleic (ALA) n EPA i DHA este sczut la om, n special n cazul DHA, nivelul acestora este mai sczut la vegetarieni, de aceea au nevoie de surse bune de ALA (semine de in, nuci, ulei de canola, soia). Aceast recomandare este valabil n special pentru gravide i luze, avnd n vedere rolul esenial al acestora n dezvoltarea sistemului nervos central. Acizi grai omega 3 din plante scad riscul morii subite. [491] Efectul sanogen al lipidelor vegetale se datoreaz coninutului nalt de acizi grai nesaturai, asigurnd o protecie important mpotriva bolilor cardio-vasculare. Compuii lipidici minori din produsele vegetale au efecte fiziologice majore: - Fosfolipidele amelioreaz coeficientul de utilizare al alimentelor favoriznd creterea i dezvoltarea organismului, mresc capacitatea de munc intelectual; - Lecitinele din soia au intrat n terapia bolilor cardio-vasculare avnd 476
efect hipocolesterolemiant; - Fitosterolii au capacitatea de a reduce att colesterolul endogen ct i pe cel exogen. 10.10.4. Aportul de hidrai de carbon i de fibre vegetale Hidraii de carbon se regsesc aproape n exclusivitate n alimente de origine vegetal. De fapt i omnivorii i acoper necesarul organismului n hidrai de carbon tot din produsele vegetale. Dieta vegetarian asigur un aport mai mare de hidrai de carbon n comparaie cu cea omnivor. Vegetalele - cereale integrale, fructe, leguminoase - sunt cele care, pe lng hidraii de carbon, furnizeaz i un aport superior de vitamine i minerale, ceea ce i avantajeaz pe adepii dietei vegetariene. Caracteristica alimentaiei de tip vegetarian este i aportul relativ mare de fibre alimentare, n contrast cu dietele omnivore a secolului XXI, n care dezvoltarea industriei agro-alimentare, realizarea nutrimentelor concentrate i rafinate, a determinat reducerea alimentelor bogate n fibre. Mecanismul de aciune a fibrelor (senzaia de saietate, creterea bolului fecal, absorbia srurilor biliare, diluarea i mpiedicarea absorbiei chimicalelor, a toxinelor i a cancerigenelor, accelerarea pasajului acestora prin colon, ponderarea eliberrii insulinei), explic n mare parte rolul sanogen al alimentaiei vegetariene. 10.10.5. Aportul de minerale Fierul Dei fierul este omniprezent, disponibilitatea lui din alimentele vegetale este mai sczut comparativ cu cele de origine animal, n consecin vegetarienii par a fi mai predispui la lipsa de fier dect omnivorii. Grupele de risc sunt n special fetele adolescente, femeile n timpul sarcinii, sugarii i copiii mici. Alimentele pe baz de plante conin fier non-hem, care este mai sensibil dect fierul hem din alimentele de origine animal, att la inhibitorii ct i la stimulatorii absorbiei de fier. Dei cantitile de fier ingerate de vegetarieni sunt mai mari, absorbia fierului este mai mic (5-10%), dect la nevegetarieni (10-15%). Importana clinic a acestui fapt, dac exist, este neclar, deoarece ratele anemiei cauzate de deficitul de fier sunt egale la vegetarieni i nevegetarieni.[471,483,486] Absorbia mai sczut de fier non-hem este compensat de aportul de fier mai crescut din dietele vegetariene. Absorbia 477
poate fi accelerat de acidul ascorbic i inhibat de fitaii sau polifenolii din ceai sau cafea.[481-482] Vitamina C din fructe i legume reprezint un factor care duce la o cretere semnificativ a absorbiei de fier non-hem. Aproximativ 75 g de vitamin C crete absorbia fierului non-hem de 3-4 ori. Unele alimente vegetale sunt bogate att n fier ct i n vitamina C (brocoli, conopid). Un lucru demn de remarcat este c absorbia fierului prin intermediul vitaminei C, apare numai atunci cnd aceste vegetale sunt consumate la aceeai mas. [482,484,485] O diet bogat n cereale integrale, leguminoase i nuci, asociat cu un aport crescut de vitamina C (fructe, vegetale), scade riscul deficienei de fier, asigurnd astfel un status nutriional sntos. [481] Dietele lacto-ovo-vegetariene bine planificate i echilibrate par s protejeze mpotriva lipsei de fier, care s-ar putea gsi la cei care au o diet vegetarian restrictiv (vegetarieni totali, macrobiotici).[471,479] Incidena anemiei feriprive este similar la vegetarieni i la omnivori.[540] Zincul Cu toate c zincul se regsete ntr-un numr destul de mare de alimente vegetale, biodisponibilitatea sa este discutabil, datorit interferenei cu absorbia fitailor. Absorbia fitailor din alimentele de origine vegetal, ndeosebi din cereale, care reprezint surse favorabile de zinc, poate fi redus pe mai multe ci. Fermentaia cu drojdie a finurilor din cereale integrale, aa cum este n cazul preparrii pinii, scade absorbia fitailor i crete semnificativ biodisponibilitatea zincului i a altor oligominerale. Calciul n timp ce lacto-ovo-vegetarienii nu ntmpin dificulti n asimilarea cantitilor necesare de calciu, dat fiind faptul c ei consum produse lactate, ntr-o alimentaie complet vegetarian acesta se poate situa la limita inferioar a normalului. Pentru un vegetarian complet sursa de calciu o vor reprezenta poriile mari de legume de culoare verde nchis (conopid, brocoli). Servite cu regularitate, vegetalele care au un coninut crescut de acid oxalic, cum este spanacul i sfecla, nu constituie o surs adecvat de calciu, calciul fiind sub forma legat. Dei cantitatea de calciu la LOV are tendina s fie chiar mai mare dect la cei omnivori, ei trebuie s acorde atenie i componenilor care inhib absorbia calciului. Reducnd consumul de cafea i de ceaiuri excitante se reduce i eliminarea calciului prin urin. [500] 478
Dietele bogate n aminoacizi cu sulf (carne, pui, pete, ou), pot favoriza pierderea calciului din oase. Raportul calciu/proteine este mult mai important pentru sntatea oaselor dect aportul de calciu n sine.[471] Acest raport este mai favorabil n dietele LOV, n comparaie cu omnivorii, favoriznd astfel sntatea oaselor. 10.10.6. Vitaminele de interes particular n dietele vegetariene Vitamina B12 Alimentele de origine animal sunt unicele surse naturale de vitamin B12. Conform informaiilor actuale, toat vitamina B12 activ existent n lume provine din surse bacteriene.[535] Se pare c nici animalele, nici plantele, nu pot s sintetizeze forma activ. Plantele pot fi contaminate cu vitamina B12 atunci cnd vin n contact cu solul n care triesc bacteriile care produc aceast vitamin. Produsele de origine animal sunt bogate n vitamina B12 numai din cauz c animalele consum plante contaminate cu B12 sau pentru c aceste bacterii triesc n intestinul animalelor producnd aceast substan. n orice caz, lacto-ovo-vegetarienii iau suficient vitamina B12 din lactate sau ou. Simptomele deficientei de vitamina B 12 se manifest mai ales prin semne neurologice, fiindc aportul crescut de acid folic mascheaz simptomele anemiei megaloblastice, caracteristic deficitului acestei vitaminte. Nivelul sczut de vitamin B12 la vegetarieni total este asociat cu un nivel crescut de homocisteinemie, accelernd astfel, paradoxal, procesul de ateroscleroz. [491] n general cei cu diet lacto-ovo-vegetarian, prin consumul de produse lactate i ou i acoper necesarul de vitamina B12, cei cu diet vegetarian total ns trebuie s utilizeze alte surse (supliment de tablete sau injecii, alimente fortificate, cum sunt de exemplu lapte de soia sau analogii de carne). [471, 472, 487, 489] Surse de vitamina B12 pentru vegetarieni sunt produsele lactate, ou, alimente mbogite, fulgi de drojdie de bere nutritiv. Copiii alptai natural de mame vegetariene totale pot prezenta simptomele deficienei de vitamin B12, manifestat prin: anemie megaloblastic, lipotimie, dezvoltare ntrziat, traseu EEG anormal, convulsii. [539] Vitamina B2 [Riboflavina] Vitamina B2 face parte din sistemele enzimatice, fiind implicat n 479
multe funcii metabolice. Lipsa acesteia se poate manifesta prin diferite simptome cutanate, anemie, simptome neurologice. Puine sunt plantele care sunt bogate n vitamina B2, majoritatea lor coninnd cantiti moderate. Important este ca acestea s fie incluse n diet, sursele cele mai bune fiind cerealele integrale, nucile, ciupercile, leguminoasele, n special soia. Vitamina B6 [Piridoxina] Vitamina B6 este folosit n mai bine de 60 de sisteme enzimatice, cele mai multe fiind implicate n metabolismul proteic. Nevoile de vitamin B6 sunt direct proporionale cu aportul de protein. Vegetarienii consum mai puine proteine dect omnivorii i astfel au nevoie de un aport mai sczut de B6, studiile demonstrnd la acetia un status bun de B6. De fapt, proporia dintre aportul de B6 i proteine este mai important dect aportul propriu zis de B6.[535] Alimentele vegetariene conin mai mult vitamina B6 relativ la coninutul proteic dect alimentele de origine animal. Sursele cele mai bune de vitamina B6 sunt: nucile, fasolea, i alte leguminoase, cerealele integrale, bananele i alte fructe. Vitamina A [Retinolul] Vitamina A preformat, (retinolul), se gsete numai n produsele de origine animal (ficat, lapte, unt), n timp ce precursorii (beta-caroten, alfacaroten), se gsesc n produsele de origine vegetal (vegetale cu frunze verzi, vegetale i fructe de culoare portocaliu i galben). Vitamina D Practic nu exist surs vegetal pentru vitamina D, dar ea este sintetizat n tegumentele omului n prezena razelor solare. Se consider c o expunere la soare de 2-3 ori pe sptmn, 10-15 minute, a minilor i a feei este satisfctoare. Alimentele mbogite cu vitamina D, laptele de soia, laptele de vac, margarina, fulgii de cereale, constituie surse importante de vitamina D. 10.10.7. Antioxidani i fitochimicale n afara principalilor nutrieni, alimentaia vegetarian asigur un raport mai mare de antioxidani i fitochimicale, n comparaie cu dietele om480
nivore [493-497], iar: Fitochimicalele i antioxidanii au schimbat complet felul n care clasificm alimentele. Nu mai este potrivit s evalum alimentele numai dup nivelul de macronutrieni, vitamine i minerale.[499] Nu este surprinztor c vegetarienii, n concordan cu dieta lor, au niveluri sanguine mari de antioxidani (beta caroten, vitamina E i C), care joac un rol important n prevenirea bolilor cronice. [494-496, 502] Principalele fitochimicale din dietele vegetariene i mecanismul lor de aciune, sunt prezentate n Tabelele 10.23. i 10.24.
Tabelul 10.23. Principalele fitochimicale din vegetale [modificat dup 495]
Sursa Soia Cereale Ceap, usturoi Crucifere Solanacee Umbrelifere Citrice Semine de in
Flavonoizi + + + + + + +
Izoflavonoizi +
Lignani
Organo sulfide
Poli fenoli + +
Terpene
Oligozaharide + +
+ + +
+ + + +
+ + + + +
+ +
+ +
Tabelul 10.24. Aciunea biologic a principalelor fitochimicale [495]
Grup
Exemple Flavonoli
Sursa Vegetale/ceap, tomate Citrice Ceai Verde Soia Semine, nuci
Aciuni Antioxidant, anticancer Imuno-modulare, anticancer Imuno-modulator Antiestrogen Antioxidani, previn cancerul colon, prostat
Flavonoizi
Flavonone Flavanoli
Isoflavonoizi Lignani
Daidzein, ginestein
481
Izotiocianai Terpene Fitosterol Organosulfide
Brocoli, varz Citrice, ciree Uleiuri vegetale (soia) Ceap, usturoi
Previn cancerul Antitumoral Hipocolesterolemiant Anticancer, hipocolesterolemiant
10.10.8. Aportul nutritiv n dietele vegetariene: avantajei dezavantaje Avantajele nutritive ale dietei vegetariene: - Aport crescut de fibre, - Coninut sczut n acizi grai saturai, colesterol i lipide totale, - Aport adecvat de energie i hidrai de carbon compleci, - Coninut bogat n fitochimicale i antioxidani, - Aport sczut de proteine totale, n special cele animale. Posibile dezavantaje nutritive ale dietelor vegetariene: - Unilateralitate, - Dezechilibru nutritiv, - Deficit de substane nutritive. [vezi Tabelul 10.25.]
Tabelul 10.25. Aportul nutritiv
Nutrientul Vitamina D
Sursa alimentar adecvat glbenuul de ou, cerealele de mic dejun fortificate (musli)
Comentarii Alimentele fortificate i suplimentele sunt necesare persoanelor care stau puin la soare Se gsete doar n produsele de origine animal. Societatea Veganilor recomand tuturor veganilor s includ produse fortificate cu B12 n alimentaie
Vitamina B 12
Lapte, produse lactate, lapte de soia fortificat
Calciu
Lapte, produse lactate, Pentru a asigura echilibrul calciului zarzavaturi crude (brocoli, este necesar un aport adecvat de conopid), nuci, cereale, semine vitamina D. de susan produse fortificate
482
Fierul
Ou, leguminoase, nuci i semine, cereale pentru mic dejun fortificate, fructe uscate, zarzavaturi crude Ou, leguminoase, nuci, seminte, pine integral Lapte, produse lactate, legume, Cereale
Dei fierul hem din carne este absorbit mult mai bine dect fierul non-hem din plante, includerea n alimentaie a unor produse bogate n vitamina C crete semnificativ absorbia fierului. Deficiena extrem de rar Coninutul de iod al cerealelor depinde de coninutul de iod al solului n care cresc.
Zincul
Iodul
10.10.9. Dieta vegetarian i etapele vieii Lacto-ovo-vegetarienii care au o diet bine planificat i echilibrat pot satisface n orice perioad a vieii - de la vrsta de sugar pn la btrnee - nevoile nutritive ale organismului, att din punct de vedere calitativ ct i cantitativ. [471, 474, 537] Acest lucru este mai puin valabil pentru vegetarienii total, fie c este vorb de copii, gravide sau femei care alpteaz. Sarcina i alptarea [471,474,475,501,503] n general, dieta LOV, dac conine suficient lapte i lactate, cereale i leguminoase, fructe i vegetale, asigur o sarcin i o perioad de alptare sntoas. Exceptnd, poate fierul, majoritatea gravidelor lacto-ovo vegetariene au un status nutriional normal. Spre deosebire de ele, gravidele strict vegetariene, prezint un risc mai mare n timpul sarcinii, printr-un aport sczut de vitamina B12, calciu, vitamina D i fier, iar nou-nscuii din aceste gravide pot prezenta foarte des retardare psiho-motric sever prin lipsa de vitamina B12, defecte de tub neural, deficit motor. Sugarii i copiii [471,474,475,500] Sugarii alimentai vegetarian total, dup trecerea de la laptele de mam la alimente solide, prezint o dezvoltare ncetinit, deficit de vitamina D, vitamina B12, fier i calciu. La copii trebuie s se acorde o atenie deosebit la folosirea unei diversiti ct mai mari de alimente cu coninut proteic ridicat, i s nu se piard din vedere principiul combinrii, (completrii reciproce) a proteinelor. Regimul LOV poate s satisfac toate cerinele perioadei de dezvoltare, 483
asigurnd i necesarul de energie. Regimul vegetarian total nu este sigur c ar putea satisface nevoile organismului la sugari i copii. Se recomand la copii suplimentarea vitaminei B12 i a vitaminei D, dac nu exist posibilitatea expunerii la soare. Adolescenii [471,474,475,501] i n cazul adolescenilor dietele LOV bine planificate pot asigura aportul nutritiv adecvat pentru vrsta lor. Dezvoltarea i creterea lor sunt identice cu cele ale persoanelor ne-vegetariene. Deoarece la adolesceni se poate ntlni des fanatism n domeniul alimentaiei vegetariene, dirijarea lor spre adoptarea unor forme de vegetarianism acceptabile din punct de vedere tiinific poate constitui o problem deosebit de delicat. Vrstnicii Odat cu vrsta, scade necesarul energetic, ns cresc nevoile de calciu, vitamina D i B6. Atleii vegetarieni [471,512] Dietele LOV bine planificate par a avea efecte benefice asupra performanei atletice. n condiiile n care consumul de proteine corespunde necesitilor energetice i de aminoacizi eseniali, sursele de proteine vegetale i animale sunt la fel de eficiente n susinerea performanei, fr s necesite o suplimentare proteic. Atletele vegetariene au un risc mai crescut de deficien de fier, ceea ce le poate limita rezistena la efort. Faptul c vegetarienii au o concentraie de creatinin muscular mai sczut dect omnivorii poate afecta performanele supramaximale. n cazul adolescenilor vegetarieni trebuie s se acorde o atenie deosebit aportului adecvat de energie, proteine, calciu i fier. 10.10.10. Implicaiile dietei vegetariene n starea de sntate [471,479,48, 499,507,508,512,515,524,531,532] Asocierea dietei vegetariene cu un risc sczut de boli cronice este bine documentat de mai multe studii populaionale, efectuate n SUA (n special pe Adventitii de Ziua a aptea AZS), Norvegia, Anglia, Germania, India, Polonia, Romnia. [512-519,522,527] Ar fi foarte uor de prezentat avantajele dietei LOV dac singura diferen a acestei diete fa de dieta omnivor ar fi lipsa consumului de carne. Adevrul este, c atunci cnd se analizeaz efectele sanogene ale dietei vegetariene trebuie s avem n vedere nu numai dieta propriu-zis, ci i alte com484
ponente ale stilului de via practicat de vegetarieni: de obicei ei nu fumeaz, nu folosesc alte droguri, sunt abstineni sau folosesc foarte puin alcool, i fac mai mult micare. Mortalitatea i morbiditatea prin bolile cronice degenerative este mult mai mic la vegetarieni, care se tie, consum mai multe cereale integrale, leguminoase, fructe, legume, acizi grai mono- i polinesaturai i mai puini acizi grai saturai, colesterol i alimente rafinate, comparativ cu populaia general. Factorii specifici, promotori de sntate, asociai de dieta vegetarian, fitochimicalele i antioxidanii, joac un rol tot mai mare n sntatea vegetarienilor, ele putnd modifica statusul hormonal i metabolic n mod benefic. [475] Longevitatea [469,510,520,515] Dieta vegetarian este asociat cu creterea speranei de via cu 3-6 ani. Explicaii posibile: - aport crescut de antioxidani i fitochimicale, care neutralizeaz radicalii liberi; - aport sczut de proteine animale; - greutate corporal mai mic; - factori de stil de via o lipsa fumatului o mai mult micare. Concluzie: Dieta vegetarian crete durata medie de via prin eliminarea factorilor care ar putea s o scurteze. Obezitatea [507,522,526] Riscul obezitii la omnivori este cu 30-40% mai mare fa de vegetarieni, aa cum demonstreaz cele mai mari dou studii privind sntatea vegetarienilor (Adventist Health Study - AHS i Oxford Vegetarians Health Study). [515b,519,545] Creterea IMC-ului este direct proporional cu creterea consumului de carne. Explicaii posibile: - aport crescut de fibre vegetale (senzaie de saietate, interferarea cu absorbia lipidelor i proteinelor); - aport crescut de hidrai de carbon compleci (accelerarea ratei metabolismului bazal); - aport proteic mai mic (excesul de proteine duce la supragreutate, iar cel sczut crete termogeneza ducnd la arderea caloriilor n plus) 485
- aport mai mic de lipide saturate (un raport sczut de polinesaturate/ saturate crete rata metabolismului bazal - cazul omnivorilor; - alte explicaii: o exerciiu fizic regulat, o abstinen sau consum sczut de alcool, o control voluntar al consumului alimentar. Concluzie: Dieta vegetarian nu este remediul miraculos pentru vindecarea obezitii, dar este una din metodele cele mai sntoase i eficiente n controlul greutii corporale. Bolile cardiovasculare [491,503,506,509,523,527,529] Mortalitatea i morbiditatea prin boli cardio-vasculare este mai mic cu 24-31% la vegetarieni n comparaie cu omnivorii, constatare deloc suprinztoare innd cont de caracteristicile stilului de via care au ca rezultat o greutate corporal mai mic, valori tensionale i de lipide serice mai mici. Explicaii posibile: - greutatea corporal mai mic, - aport sczut de colesterol, lipide totale i saturate, - valori tensionale mai mici, - nivelul HDL-colesterol mai mare, - aport crescut de potasiu i sczut de sodiu, - aport sczut de proteine animale (proteinele animale cresc nivelul colesterolului sanguin, pe cnd cele vegetale nu. Se aprecieaz c proteinele de origine animal cresc cu 5-20 % colesterolemia n funcie de cantitatea consumat),[480] Concluzie: Ultimele cercetri au schimbat fundamental concepia despre relaia dintre componentele dietetice i mecanismul lor biologic n geneza bolilor cardio-vasculare. Exist date suficiente care demonstreaz c dietele bazate pe plante, n care, sursa principal de hidrai de carbon este reprezentat de cerealele integrale, lipidele dominante sunt cele nesaturate, exist o varietate bogat n fructe i vegetale i un coninut i o cantitate suficient de acizi omega 3, au un rol esenial n prevenirea bolilor cardio-vasculare. Hipertensiunea arterial Relaia dintre dieta vegetarian i riscul sczut de hipertensiune arterial la vegetarieni, care n general au valori tensionale mai mici cu 5-10 mmHg, este complex datorit diferitelor componente dietetice i de stil de via. Explicaii posibile: 486
- greutatea corporal mai mic, - aport crescut de potasiu i sczut de sodiu, - aport sczut de lipide saturate i proteine animale, - aport crescut de fibre vegetale, - activitate fizic, - rspuns favorabil la stres. Concluzie: Nici una din caracteristicile dietei vegetariene n-a fost identificat drept agentul activ hipotensor. Efectul combinat al mai multor alimente specifice i/sau nutrieni, cu activitatea fizic, ar putea fi responsabil pentru o tensiune mai sczut la vegetarieni. Diabetul zaharat [505,507,510] Conform datelor Adventist Health Study exist o asociere pozitiv ntre diabetul zaharat i consumul de carne, mortalitatea prin diabet zaharat fiind mai mare de 3,8 ori la nevegetarieni. [5l5.b] Explicaii posibile: - greutatea corporal mai mic, - colesterolemie mai mic, - aport mai mare de hidrai de carbon compleci, - aport crescut de fibre vegetale cu rol n reglarea glicemiei, - aport sczut de lipide saturate, - lipsa consumului de carne roie din diet. [505] Concluzie: Dietele bogate n hidrai de carbon compleci i fibre i eliminarea crnii roii din diet au demonstrat eficacitatea dietei LOV n controlul diabetului zaharat tip 2. Cancerul [471,475,512,515,516,519] Rata morbiditii prin cancer este mai mic la vegetarieni n comparaie cu omnivorii, ns nu se cunoate nc n ce proporie aceasta se poate atribui numai dietei lor. Diferite tipuri de cancer (ex. de colon, mamar, gastric, pulmonar, prostat), par a avea o legtur mai direct cu alimentele consumate. Explicaii posibile: - aport crescut de fructe, vegetale, cu bogia lor de antioxidani i fitochimicale, - aport crescut de fibre, cu rol de mturtor pentru substanele cancerigene n intestin, - greutate corporal mai mic, - aport mai mic de lipide totale i saturate, 487
aport crescut de fitoestrogeni (din soia), vrsta menarhei, mai mare la vegetariene, raport mai sczut ntre acizii biliari secundari i primari, aport sczut de fier hem de origine animal, alimentele de origine vegetal scad nivelul hormonului IGF-I (Insuline-Like Growth Factor), cu valoare predictiv n privina cancerului, similar cu predicia colesterolului pentru bolile de inim. Concluzie: Dieta vegetarian, prin bogia constituenilor alimentari considerai ca avnd rol protector n cancer, asociat i cu un stil de via mai sntos (micare, abstinen fa de fumat i alcool), ofer ansa unui risc mai sczut de cancer. Osteoporoza [471,478,483,488-490,492,528] Osteoporoza este o boal cu o etiologie complex, influenat de factori dietetici, de stil de via i genetici. n prezent au fost reconsiderate componentele dietetice i de stil de via care au legtur cu riscul apariiei osteoporozei, considernd c mai muli factori, n afar de aportul de calciu, afecteaz starea oaselor. Vegetarienii prezint mai puini factori de risc. Explicaii posibile: - aport sczut de proteine animale, - consumul crescut de soia cu aport important de fitoestrogeni, - alte componente ale stilului de via (micare mai mult, consum mai mic de cofein). Concluzie: Densitatea osului este similar la vegetarieni i nevegetarieni, dar anumite aspecte din stilul de via vegetarian pot proteja mpotriva pierderii densitii osului. Insulino-Rezistena Insulino-rezistena este un factor central de patogenez pentru sindromul metabolic, acompaniat de toat patologia civilizaiei: obezitate, hipertensiune, diabet, dislipidemii. Alimentele protectoare n prevenirea acestor afeciuni i n primul rnd a sindromului de insulino-rezisten sunt componentele cruciale ale dietei lacto-ovo-vegetariene. Studiile recente au demonstrat o cretere a sensibilitii la insulin concomitent cu scderea insulinorezistenei la vegetarieni. [541-544] Alte afeciuni [471,475,481,504] Dieta vegetarian ofer protecie mpotriva: - demenei senile - consumul de carne crete riscul demenei de 3 ori, 488
- - - - -
- litiazei biliare - prin consumul de fibre i de fitoestrogeni, - trombemboliei, prin nivelul mai sczut de factor VII i printr-o activitate fibrinolitic mai mare, - constipaiei i diverticulozei, prin aportul crescut de fibre, - afeciunii renale - prin aportul sczut de proteine animale. 10.10.11. Ghidul alimentaiei vegetariene [68-71,75] Piramida vegetarian Noua piramid a alimentaiei vegetariene, adoptat la al 3-lea Congres Internaional de Nutriie Vegetarian din 1997, reactualizat n 2008, la prima vedere seamn foarte mult cu bine cunosca FOOD GUIDE PYRAMID. (Figura 10.5.) La un studiu mai atent ns se pot observa o serie de diferene eseniale:
Figura 10.5. Piramida dietei vegetariene [dup 539]
D=dulciuri
Lactate 0-2 porii Ou 0-1 porie *
Uleiuri vegetale 0 2 porii
Alune i semine 1 - 2 porii
Fructe 3 - 4 porii Legume 6 - 9 porii
Cereale 5 - 20 porii Leguminoase i Soia 1 - 3 porii
(*dac nu sunt incluse lactate i ou, trebuie asigurat o surs sigur de Vit. B12) Alte recomandri: exerciiu fizic zilnic, minim opt pahare de ap zilnic, minim 10 minute/zi expunere la soare pentru producerea Vit. D.
489
Baza piramidei conine cele 5 grupe alimentare principale (cereale integrale, leguminoase, fructe, vegetale i nuci + semine). Vrful piramidei conine 4 grupe alimentare: uleiuri vegetale, lapte, lactate degresate, ou i dulciuri. Dimenisiunile pieselor din piramid corespunztoare unei grupe alimentare sunt mai mari sau mai mici, n funcie de numrul de porii din grupa respectiv care se recomand a fi consumate zilnic. Ghidul, elaborat pe baza cercetrilor experimentale i a studiilor epidemiologice i lund n considerare modelele de diete ale populaiilor vegetariene din diferite pri ale lumii, ofer posibilitatea alegerii, n cunotin de cauz, a alimentelor sntoase, nefiind un set de prescripii rigide cu ce s mnnc, ce s nu mnnc. Tabelul 10.26. sumarizeaz componena nutritiv i beneficiile grupelor alimentare cuprinse n piramida vegetarian.
Tabelul 10.26. Componena nutritiv i beneficiile grupelor alimentare din piramida vegetarian. [533,535]
Grupe de alimente
Echivalentul unei porii 1 felie de pine integral (30g) l can cereale uscate (30g) can de orez, paste (30g] can fulgi de ovz sau gru fiert
Componen Nutritiv Energie, fibre, fier, zinc i vitaminele B
Beneficii pentru sntate
Cereale integrale
Poate reduce riscul de boli cronice cardiovasculare
Leguminoase i soia
Elemente de construcie ale proteinelor pentru muchi, can (100 g) de boabe de oase, snge, piele. Vitamifasole, mazre, linte, soia Proteine, vitaminele B - importante pentru can (125g) tofu, produse ne B, minerale sistemul nervos i formarea din soia, substitute ale crnii globulelor roii 1 can (175 g) lapte de soia Minerale: fier, zinc, magneziu 1 can (150 g) zarzavat cu frunze sau salate proaspete can (50 g) legume proaspete tiate can (80 g) legume gtite can (175 g) suc de legume Bogate n vitamine i minerale, fibre, antioxidani, subst. fitochimice, srace n grsimi i calorii - fr colesterol Pot reduce riscul de accident vascular cerebral, boli cardiovasculare, diabet zaharat tip 2, litiaz renal, protejeaz mpotriva anumitor cancere, scad pierderea de mas osoas.
Legume i zarzavaturi
490
Fructe
1 mr, banan, portocal de mrime medie 1 can fructe de pdure, cireAceeai ca la e, viine legume 1 can salat de fructe can suc de fructe can fructe uscate 30 g nuci i semine 23 migdale [ can], 17 jumti de nuc [ can], 15 caju [can], can semine floarea-soarelui 2 lingurie [30 g] unt de arahide, unt de migdale, tahini 1 linguri (14 g) ulei vegetal (50 g) avocado 1 linguri (14 g) dressing pt. salat 23 (100 g) msline 1 can (250 ml) lapte sau iaurt dietetic sau degresat parial sau can (125 ml) brnz dietetic sau urd (42 g) brnz proaspt cu un coninut sczut de grsimi 1 ou ntreg 2 albuuri 1/8 plcint cu fructe 1 (15 ml) linguri de fructe din compot sau decongelate (125 ml) ngheat 42 g baton de ciocolat can ngheat Proteine, fibre, vitamine i minerale, acizi grai eseniali, vitamina E
Aceleai ca la legume
Nuci i semine
Reduc riscul de boli cardiovasculare
Ulei vegetal
mbuntesc profilul liAcizi grai esenpidic (n special pe cel al iali, vitamina E colesterolului)
Produse lactate
Bogate n calciu Ajut la formarea i ntrepentru oase pu- inerea oaselor, pot reduce ternice riscul de osteoporoz O surs bun de protein i fier
Ou
Dulciuri
Niciunul
Psihologice
10.10.12. Principiile alimentaiei vegetariene sntoase i a stilului de via asociat: - varietatea alimentelor vegetale, - aport caloric adecvat, - consum limitat de alimente rafinate i procesate, - surse vegetale de grsimi, 491
- - - - - -
folosirea laptelui i a lactatelor cu coninut sczut de grsime sau degresate, aport zilnic adecvat de ap sau alte lichide sntoase, expunerea la lumina soarelui 10-15 minute pe zi, zilnic 30-60 minute de micare n aer liber, renunarea la fumat i la consumul altor droguri, abstinena total sau consum minim de alcool.
Concluzii 1. n ultimii ani a crescut numrul celor care elimin din alimentaia lor parial sau total produsele de origine animal; 2. Sunt indicaii solide c modul de via vegetarian poate fi avantajos pentru sntate, n special n ceea ce privete unele forme de cancer, hipertensiune, boli cardio-vasculare, unde afeciunile sunt mai strns legate de diet; 3. Alimentaia lacto-ovo-vegtarian bine echilibrat, judicios planificat, acoper cantitativ i calitativ necesitile organismului; 4. Cele trei mituri privind superioritatea dietei cu carne fa de cea vegetarian au fost infirmate: a. o diet fr carne poate furniza o cantitate suficient de proteine pentru organism, b. prin combinarea lor, proteinele vegetale acoper necesitile organismului n aminoacizi eseniali, c. rata anemiei feriprive este similar la vegetarieni i la nevegetarieni. Absoria mai mic de fier non-hem din plante, este compensat de aportul alimentar mai mare de fier i vitamina C. 5. Adepii unor diete vegetariene restrictive (vegetarieni totali, macrobiotici) au nevoie de suplimente de vitamina B12, calciu, vitamina D; 6. O diet LOV bine planificat poate fi aplicat n orice etap a vieii; 7. Sntatea vegetarienilor este asigurat nu numai de dieta lor, dar i de stilul lor de via; 8. Nu avem nc rspuns la orice ntrebare, dar un lucru este sigur - exist un mod de via ce promoveaz sntatea i reduce spectaculos riscul de mbolnvire - stilul de via vegetarian. 9. Concluzia final Dac banii pe care i folosim pentru a cumpra i mnca muchi 492
de vit, porc, pui, curcan sau pete ar fi investii n legume i fructe, sntatea noastr s-ar mbogii incredibil. Holocaustul nu a ncetat nc - ntrebai doar vacile [100.000 omorte/zi n SUA] sau porcii [250.000 omori/zi] sau puii [15.000.000/zi] NOI LE OMORM PE ELE, IAR ELE NE OMOAR PE NOI William Clifford Robert [Am. J. Cardiol, 83: 817, 1999] 10.11. EVALUAREA NUTRIIONAL Evaluarea nutriional este un proces complex, prin care se obin date obiective i subiective referitoare la aportul alimentar, att din punct de vedere cantitativ, ct i calitativ, n contextul general al stilului de via i a strii de sntate. Aceast evaluare poate fi adresat investigrii nutriionale la nivel populaional, sau individual. n acest capitol se vor face referiri doar la ultimul aspect, respectiv investigarea din punct de vedere nutriional a individului, fiind prezentate doar metodele care au cea mai mare aplicabilitate practic. Obiectivele evalurii nutriionale la nivel individual sunt urmtoarele: [546-548] Identificarea riscului de patologie nutriional i a persoanelor la risc, Identificarea persoanelor la care intervenia nutriional este benefic n cadrul managementului clinic al diverselor maladii, Identificarea modalitii de intervenie nutriional, Evidenierea rezultatelor acestei intervenii nutriionale. Evaluarea statusului nutriional reprezint prima etap, obligatorie, n toate situaiile n care este vizat intervenia nutriional, att pentru meninerea strii de sntate, ct i pentru obinerea acesteia. Metodele prin care se poate realiza evaluarea statusului nutriional sunt: Evaluare antropometric Evaluare clinic Evaluare biochimic Ancheta alimentar 10.11.1. Evaluarea antropometric La persoanele adulte, evaluarea antropometric const n obinerea datelor referitoare la greutatea corporal, indicele de mas corporal (IMC), 493
circumferina taliei i a oldului, indicele talie-old i pliul cutanat, precum i interpretarea acestora n funcie de nomograma IMC i standardele considerate n prezent. Aceti parametrii evalueaz starea de nutriie din punct de vedere al esutului adipos i al celui muscular, la un moment dat sau n evoluie, cnd exist msurtori succesive la intervale date. Greutatea i indicele de mas corporal (IMC) Greutatea corporal definete dou compartimente importante din organism, masa muscular i masa gras. Greutatea optim este cea corespunztoare vrstei i sexului i este asociat cu un risc minim de mbolnviri. Valoarea greutii corporale nu este suficient pentru evaluarea strii ponderale i de nutriie, ci trebuie raportat i interpretat n funcie de nlime, prin indicele de mas corporal (IMC). Acesta este parametrul n funcie de care se clasific starea ponderal, respectiv, greutatea optim (starea normoponderal), supragreutatea, obezitatea sau starea de denutriie. Exist o corelaie nalt ntre IMC i procentul de mas gras (r = 0.60.8), n funcie de vrst. Totui, dezavantajul indicelui de mas corporal este faptul c acesta poate supraevalua cantitatea de grsime la persoanele cu o musculatur bine dezvoltat, sau subevalua cantitatea de grsime la persoane n vrst i alte persoane care au pierdut mas muscular . Circumferina taliei i a oldului Circumferina taliei este folosit n aprecierea distribuiei abdominale a esutului adipos i a riscului cardiometabolic rezultat din aceasta. Msurarea corect a acestei circumferine se face la subiectul aflat n ortostatism prin aplicarea la nivelul pielii a bandeletelor gradate (sau a centimetrului de croitorie) la jumtatea distanei dintre rebordul costal i creasta iliac, pe linia axilar medie i paralel cu solul. Acest parametru a devenit extrem de important n evaluarea riscului pe care l reprezint obezitatea, dat fiind c identific distribuia abdominal a esutului adipos, recunoscut n prezent ca i factor de risc cardiometabolic. n funcie de valoarea circumferinei abdominale se definete obezitatea abdominal i riscul cardiometabolic asociat acesteia. Obezitatea abdominal, sau distribuia abdominal a esutului adipos, definete acumularea preferenial a esutului adipos n regiunea abdominal (subcutanat, visceral i retroperitoneal) i este considerat n funcie de sex i de ras. Pentru populaia caucazian, obezitatea abdominal la femei este considerat la valori ale taliei 80 cm, iar la brbai la valori 94 cm [549-551]. 494
Cirumferina oldului este un parametru ce trebuie raportat la circumferina taliei prin indicele talie-old i utilizat pentru evaluarea dispoziiei adipozitii, abdominal sau fesier. Obezitatea gluteo-femural se refer la distribuia preferenial a esutului adipos pe fese i coapse. n funcie de acest indice, obezitatea abdominal este considerat la o valoare de peste 0,88 la femei i peste 1,0 la brbai, valori mai mici fiind sugestive pentru dispoziia gluteofemural. Prin indicele talie-old poate fi evaluat forma corpului, respectiv aspectul android, cel al adipozitii abdominale i ginoid, cel al adipozitii gluteo-femurale [549] . Indicele talie-old este un parametru mai puin utilizat n practica ultimilor ani, dat fiind c efectuarea a dou msurtori, pe lng faptul c este mai dificil, este i o surs suplimentar de eroare. n plus, multiplele studii efectuate au demonstrat c circumferina taliei este un parametru simplu de determinat i relevant pentru evaluarea riscului cardiometabolic. Msurarea circumferinei taliei pentru depistarea distribuiei abdominale a esutului adipos trebuie s fac parte din examenul clinic de rutin, dat fiind c obezitatea abdominal este un factor de risc important pentru patologia metabolic i cardiovascular aterosclerotic [550-558]. Distribuia gluteo-femural a esutului adipos se pare c are o relaie invers cu riscul cardiometabolic. Un alt parametru asociat cu riscul cardiometabolic este indicele talie-nlime, care la valori de peste 0,5 atest prezena unui risc crescut. Se discut chiar c acest indice este mai sensibil n identificarea riscului de boal coronarian i a evenimentelor coronariene, dect circumferina abdominal sau indicele talie-old [559-561]. Ali parametrii Exist, cel puin teoretic i ali parametrii ce pot fi considerai pentru interpretarea statusului nutriional. Din motive practice i de relevan, aceste metode sunt mai puin utilizate. Pliul cutanat Msurarea pliului cutanat este o alt metod de evaluare a esutului adipos, pe baza creia se poate estima procentual masa gras total a corpului, cu o eroare de aproximativ 3-4 puncte procentuale. Aceast metod se bazeaz pe ipoteza c esutul adipos este distribuit proporional n corp i astfel, msurnd pliul cutanat n cteva puncte, cantitatea total de esut gras poate fi calculat. Msurtoarea se poate face n diferite regiuni ale corpului, respectiv n zona 495
abdominal, toracic, subscapular, bra, axilar, suprailiac, coapse i poate fi comparat cu datele de referin sau cu msurtori anterioare la aceeai persoan. Pentru acuratee, este indicat ca msurtoarea s se efectueze cu aparate speciale (lipocalibrator sau compas tip Harpenden) i de ctre aceeai persoan. Pentru calculul masei grase totale, se aplic urmtoarea formul: [562,564] Brbai: % mas gras = 29.288 102 (X) 5 104 (X)2+15.845 102 (vrst) Femei: % mas gras = 29.699 102 (X) 43 105 (X)2 + 29.63 103 (vrst) + 1.4072 X = suma celor patru pliuri (abdomen, suprailiac, triceps i coaps) Corespondena ntre suma pliurilor cutanate msurate n cele patru regiuni este prezentat n Tabelul 10.27.
Tabelul 10.27. Procent mas gras conform determinrii pliului cutanat [dup 562, 563]
Pliu cutanat * 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 8 13 16 19 21 23 25 26 28 29 30 31 32 33
Vrst (brbai) 12 16 19 22 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 12 18 21 25 27 29 31 33 34 36 37 38 39 40 13 19 23 27 29 32 34 36 37 39 40 42 43 44 24 27 29 31 32 33 34 35 36 37 37 38 38 39 14 20 23 27 29 31 33 35 36 38 39 40 41 42
Vrst (femei) 17 22 26 28 31 33 34 36 37 39 40 41 42 43 20 25 28 31 33 35 37 38 40 41 42 43 44 45 22 27 30 33 36 38 40 41 43 44 45 46 47 48 34 37 39 41 42 43 44 45 46 47 48 48 49 49
* Suma plirilor cutanate msurate la biceps, triceps, subscapular, suprailiac
496
Tipul de schelet osos Un parametru ce estimeaz mrimea scheletului osos, este grosimea ncheieturii minii. O metod simpl de msurarea tipului de schelet osos acesteia este urmtoarea: cu mna nedominant se cuprinde ntre police i degetul mijlociu ncheietura minii dominante. Dac cele dou degete se ntlnesc, scheletul osos este mediu. Dac cele dou degete nu se pot atinge, scheletul osos este mare i invers, dac se suprapun, scheletul osos este mic. 10.11.2. Evaluarea compoziiei corporale Compoziia corporal definete procentul de mas gras, mas muscular, mas osoas, ap, proteine i minerale din corp. La aceeai nlime i greutate, compoziia corporal poate fi diferit. Valorile considerate optime pentru aceste componente sunt: ap, 50 % din greutatea corpului la femei i 60% la brbai, din care aproximativ 26% este ap extracelular i 36% ap intracelular; mas gras, 20-30% la femei i 12-20% la brbai, din care aproximativ 2-3% sunt lipidele structurale; proteine 15% i minerale aproximativ 5,3%. [565] Metodele cele mai frecvent utilizate n determinarea compoziiei corpului sunt: Analiza prin bio-impedan electric (BIA) Aceast metod estimeaz procentul de mas gras prin msurarea impedanei electrice a corpului, respectiv rezistena organismului la trecerea semnalului electric ce traverseaz apa existent n muchi i esutul adipos. Cu ct musculatura este mai bine reprezentat, cu att cantitatea de ap este mai mare, ceea ce face ca rezistena electric s fie mic. Cu ct masa gras este mai bine reprezentat, cu att cantitatea de ap este mai mic, deci i rezistena la curent mai mare. Este o metod sensibil i uor de aplicat, avnd o acuratee de 3%, n condiii de examinare corect [566]: - Repaus alimentar i lichidian cu 4 ore nainte - Repaus fizic cu 12 ore nainte - Absena consumului de alcool cu 48 ore nainte. Absorbia bifotonic (DEXA) Metoda utilizeaz dou tipuri de raze X cu energii diferite, pentru a msura masa muscular, masa gras, masa i densitatea osoas i cantitatea de minerale din ntregul corp i pe segmentele acestuia. Exprimarea este pro497
centual. Este o metod uor de aplicat, neinvaziv, sigur, sensibil i reproductibil, ceea ce o indic pentru monitorizarea interveniilor nutriionale i de activitate fizic, chiar n condiiile unui cost destul de mare. Doza de iradiere este mult mai mic dect cea necesar pentru o radiografie toracic obinuit i cu puin mai mare dect iradierea cotidian [3]. Tomografia computerizat (CT) Metod radiologic ce determin compoziia diverselor segmente ale corpului ca urmare a detectrii diferenelor de densitate fizic la trecerea unui fascicul de raze X. Se obin astfel imagini tridimensionale a diferitelor organe sau esuturi. Prin aceast metod se poate determina dispoziia visceral a esutului adipos i msura volumul acestuia, cu o eroare de estimare a masei grase de 3-3,5 kg, comparativ cu densitometria. Dei n prezent exist aparate care reduc efectele radiaiei, metoda implic totui niveluri mai mari de iradiere, care, mpreun cu costul mare, limiteaz utilizarea la situaii speciale [548]. Rezonana magnetic nuclear (RMN) Rezonana magnetic este o metod extrem de sensibil, cu un grad mare de reproductibiliate, sigur, fr risc de iradiere. Dat fiind c este costisitoare i necesit o durat mare pentru o examinare (o or), metoda nu se preteaz la utilizarea n practica clinic, ci doar pentru cercetare [548]. 10.11.3. Evaluarea clinic Evaluarea clinic presupune obinerea istoricului medical i efectuarea unui examen clinic general, obinndu-se astfel informaii utile referitoare la statusul nutriional al individului. Istoricul medical vizeaz date referitoare la patologia anterioar, tratamente anterioare, simptome. Pe lng aspectul general dat de statusul ponderal i postur, examinarea clinic trebuie ndreptat n mod specific spre tegumente, pr, dini, limb, buze, ochi, mucoasa bucal i faringian, zone sensibile la modificrile determinate de cauze nutriionale, mai ales de deficite. Cteva din aceste semne i simptome sunt prezentate n Tabelul 10.28.
498
Tabelul 10.28. Semne sugestive pentru malnutriie [dup 562]
Zona investigat Tegumente Pr Facies Ochi
Semne asociate malnutriiei Aspect aspru, rugos, uscat Palide Edeme Fr luciu, uscat, subire, friabil Seboree Edemaiat (fa de lun) Conjunctive palide Conjunctive i cornee uscate Ochi roii, fisuri la colul ochilor Xantelasma, arc corneean Fisuri la colul buzelor Semnul Chvostek pozitiv Gingivit Culoare violet Papile atrofiate Papile hipertrofiate Fr luciu Caviti Gu
Buze Mucoasa bucal Limba Dini Glanda tiroid
Posibila deficien nutriional Vitamina A Fier, acid folic Hipoproteinemie Deficit nutriional i energetic sever Riboflavin Kwashiorkor Anemie Vitamina A Riboflavina, piridoxina Hipercolesterolemie Riboflavin Hipocalcemie Vitamina C Riboflavin Acid folic Niacin Fluoroz Consum crescut de dulciuri Iod
10.11.4. Evaluarea biochimic i hematologic Examinrile de laborator viznd diferite elemente sanguine sau urinare se pot constitui n indicatori relevani pentru starea de nutriie, pentru diagnosticarea unor boli i pentru monitorizarea interveniei nutriionale sau farmacologice ale acestora. Cele mai frecvente examinri de laborator efectuate n acest sens sunt: Dozarea seric de calciu, magneziu, sodiu, fier, potasiu, iod; Dozarea glicemiei, colesterolului seric total, trigliceridelor, HDLcolesterolului, LDL-colesterolului (determinat sau calculat); Dozarea proteinelor totale, albuminei serice, albuminei urinare; Hemograma ; Dozarea acidului uric. Testele biochimice i hematologice pot depista carene n stadiul subclinic, nainte de apariia simptomelor i semnelor caracteristice. Interpretarea acestor indicatori trebuie s in cont de statusul general 499
al organismului, de starea de hidratare, de prezena unor boli, de medicaia existent [567]. 10.11.5. Ancheta alimentar Ancheta alimentar face parte din arsenalul investigaiilor necesare i obligatorii n cazul unei palete largi din patologia acut sau cronic. Este esenial atunci cnd se urmrete diagnosticarea unei boli digestive, metabolice sau de nutriie, sau cnd este necesar intervenia terapeutic nutriional. Pe baza anchetei alimentare intervenia terapeutic poate fi individualizat i adaptat persoanei, principiu de baz n dietoterapie. Prin ancheta alimentar se urmrete obinerea de date ct mai complete referitoare la alimentaie i tot ce este legat de aceasta, i anume: [548,568,569] cantitatea total de alimente consumate pe 24 ore; cantitatea alimentelor din diversele grupe alimentare (fructe, legume, lactate, grsimi, carne etc.); cantitatea consumat la fiecare mas; numrul i orarul meselor i al gustrilor; modul de preparare al alimentelor; ambientul n care se servesc mesele; eventualele alte aciuni din timpul meselor (de exemplu cititul, vizionarea televizorului); persoana care gtete sau sursa de alimente; modaliti de depozitare i pstrare ale alimentelor (mai ales cnd se suspicioneaz o patologie infecioas sau toxic); eventualele reacii fa de diverse alimente (intoleran, alergii, repulsie, diaree, constipaie, balonri, pirozis, stri psiho-emoionale etc); eventualele situaii n care comportamentul i consumul alimentar sunt modificate, fie n sensul excesului alimentar, fie n sensul restricionrii alimentaiei; preferinele culinare; consum de buturi alcoolice, buturi rcoritoare, cafea, ceai; consum de suplimente nutritive, vitamine; posibilitile financiare i de procurare ale alimentelor.; Exist multiple modaliti practice de efectuare a unei anchete alimentare, cel mai frecvent utilizate fiind urmtoarele: 500
Interviul structurat, ce vizeaz fie alimentele consumate recent (n ultimele 24 de ore), fie aspecte generale referitoare la comportamentul alimentar, modul de gtire, preferine culinare, obiceiuri, reacii la alimente, stil de via. Pentru o ct mai mare acuratee n raportarea cantitilor, se folosesc fie poze cu porii standard pentru comparaie, fie exprimarea n uniti de msur neconvenionale, dar la ndemna tuturor, cum ar fi de exemplu: lingura, linguria, ceaca, paharul de ap, palma, pumnul nchis, policele etc. Chestionarele de frecven, ce urmresc obinerea de date referitoare la frecvena cu care sunt consumate diversele alimente sau grupe alimentare, pe diverse perioade de timp. Analiza poate fi cantitativ, sau calitativ, cnd sunt urmrite anumite alimente. Aplicarea de chestionare este o metod simpl, acestea pot fi realizate de anchetator sau auto-efectuate, important este ns ca rspunsurile s fie interpretate de persoane avizate, care s poat extrage datele eseniale, pentru a putea fi utilizate ulterior ca baz a modificrilor specifice fiecrei intervenii. Un model de chestionar nutriional este prezentat n Anexa 1. Jurnalul alimentar, n care persoana este rugat s noteze orarul i cantitatea tuturor alimentelor i buturilor consumate ntr-o perioad de 3-4 zile, dintre care cel puin o zi de week-end. n funcie de obiectivul urmrit, n jurnal sunt incluse i date referitoare la modul de gtire, locul n care s-a servit masa, activitatea fizic. Realizarea corect a unui astfel de jurnal depinde de gradul de cooperare a persoanei i de abilitile acesteia de a estima corect poriile i coninutul preparatelor. Spre deosebire de primele dou metode, care analizeaz retrospectiv alimentaia, jurnalul este o metod n timp real, ce poate modifica pe perioada monitorizat pattern-ul alimentar obinuit, reducnd astfel utilitatea informaiei. Indexul alimentaiei sntoase (Healthy Eating Index - HEI), este un instrument dezvoltat de Centrul de Nutriie al Departamentului de Agricultur din Statele Unite, cu scopul de a evalua calitatea alimentaiei persoanelor. Este un sistem de evaluare ce cuprinde 10 componente, cinci grupe alimentare, patru nutrieni i chestionar de frecven alimentar a acestora. Fiecare component a indexului poate fi notat cu pn la 10 puncte, totalul fiind de 100, ceea ce reprezint calitatea maxim a alimentaiei. (Tabelul 10.29.) 501
HEI ofer date referitoare la cantitatea i calitatea alimentaiei, gradul de aderen la recomandri nutriionale, varietatea nutriional.
Tabelul 10.29. Indexul Alimentaiei Sntoase [dup 570-572]
Component
Punctaj maxim
Standard pentru punctaj maxim
Standard pentru punctaj minim Fr Fr Fr Fr Fr Fr Fr Fr Fr
Fructe, inclusiv suc de fructe 100% Fructe (nu suc) Vegetale Vegetale i legume verzi i portocalii Cereale (n total) Cereale integrale Lapte, lactate, brnzeturi Carne i legume boabe Uleiuri (inclusiv uleiuri vegetale nehidrogenate, ulei pete, nuci, semine) Grsimi saturate Sodiu Calorii provenite din grsimi solide, alcool, adaos de zahr
5 5 5 5 5 5 10 10 10
0.8 cni/1000 kcal 0.4 cni/1000 kcal 1.1 cni/1000 kcal 0.4 cni/1000 kcal 3.0 cni/1000 kcal 47 gr/1000 kcal 1.3 cni/1000 kcal 75 gr/1000 kcal 12 gr/1000 kcal
10 10 20
7% din energie 0.7 gr/1000 kcal 20% din energie
15% din energie 2.0 gr/1000 kcal 50% din energie
n interpretarea anchetei alimentare trebuie s se in cont de faptul c pot surveni erori de raportare, uneori involuntare, mai ales n estimarea poriilor, alteori contiente, mai ales n cazul persoanelor cu obezitate, care subestimeaz aportul cu aproximativ 20-25%, sau cu anorexie, unde poate exista supraestimare. 502
Anexa 1. Chestionar de frecven alimentar (dup 573)

1. NUMR DE MESE/ZI............................................................ NUMR DE GUSTRI/ZI...................................................... 2. MIC DEJUN: TOTDEAUNA VARIABIL NU 3. ALIMENTE PREFERATE PINE CARNE LEGUME PRJITURI BRNZETURI LACTATE SUCURI DULCIURI FRUCTE SMNTN CARTOFI MEZELURI PRODUSE TIP FAST - FOOD 4. GRSIMI FOLOSITE LA GTIT SAU CONSUMATE UNT UNTUR MARGARIN ULEI VEGETAL SMNTN SLNIN FRIC 5. DE CTE ORI / SPTMN CONSUMAI PINE: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC PASTE FINOASE < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC CARTOFI: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC MAZRE/FASOLE: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC ALTE LEGUME: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC FRUCTE: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC BRNZETURI: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC CARNE VIT, PORC: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC CARNE PUI: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC PETE: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC ALIMENTE PRJITE: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC DULCIURI: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC BUTURI RCORITOARE: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC PRODUSE TIP FAST - FOOD: < 2 ORI 2-3 ORI 4-6 ORI ZILNIC 6. CONSUM DE ALCOOL: ZILNIC SPTMNAL OCAZIONAL DE LOC 7. CE SITUAII V DETERMIN S MNCAI MAI MULT ? SINGURTATEA PLICTISEALA SUPRAREA DEPRESIA STRESUL N SOCIETATE N WEEKEND LA TV 8. CE SIMII DUP CE MNCAI MAI MULT ? DEPRESIE VIN SATISFACIE NIMIC RENUNAI LA MASA URMTOARE FACEI MICARE
503
10.12. NUTRIIA OPTIM A GRUPURILOR SPECIALE 10.12.1. Nutriia optim a gravidei sntoase Definirea i evaluarea sarcinii sntoase Sarcina sntoas este cea care decurge fr apariia patologiei fizice sau psihice a mamei sau ftului i care duce la o natere normal, a unui ft sntos. n timpul sarcinii se produc multiple i importante adaptri ale metabolismului matern datorate transformrilor hormonale, n principal ale hormonului lactogen placentar, estrogenului, progesteronului, cortizolului, prolactinei, hormonului corionic gonadotrofic. n timpul sarcinii, organismul matern i reorienteaz acumularea i resursele energetice nspre formarea sectorului feto-placentar, respectiv dezvoltarea ftului, prin asigurarea aportului energetic i nutritiv continuu (glucoz i aminoacizi), asigurarea ftului cu rezervele energetice necesare imediat postnatal i ulterior, asigurarea suportului energetic necesar lactaiei. Pentru aceasta, organismul matern trebuie s se adapteze astfel nct s acumuleze rapid i uor aceste rezerve, lucru posibil n aa numita stare de anabolism (stocaj) facilitat i s transfere rapid i uor rezervele, n fazele interprandiale i pe timpul nopii, lucru posibil prin mecanismul de catabolism accelerat. Modificrile adaptative care se produc n organismul matern i care pot avea influen asupra strii de nutriie, sau care pot fi susinute de nutriie sunt urmtoarele [574-576]: - relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal i astfel reducerea motilitii, datorate progesteronului; - reducerea aportului caloric asociat strilor de grea i vrsturilor, cu reducerea fluxului de nutrieni ctre ft; - creterea absorbiei calciului i fierului; - expansiunea volumului sanguin, n principal datorit creterii cu 3540 % a volumului plasmatic; - creterea volumului eritrocitelor cu 15 20 %, ceea ce determin o reducere a concentraiei de hemoglobin i a hematocritului; - scderea concentraiei proteinelor totale i a multor nutrieni, care n anumite limite este fiziologic i datorat expansiunii volumului plasmatic; - creterea de cele mai multe ori a lipidelor plasmatice; - excreie renal crescut de glucoz, aminoacizi, vitamine hidrosolubile; - sursa energetic de baz pentru hrana ftului este reprezentat de glu504
coz, fluxul acesteia de la mam la ft realizndu-se prin difuziune facilitat la nivel placentar; coeficientul de utilizare a glucozei de ctre ft este de 30 50 % din ntreaga cantitate de glucoz utilizat de ctre mam, iar nivelurile circulante la ft sunt cu 10-20 mg % mai mici dect la mam; - sensibilitatea la insulin este iniial crescut n I trimestru, astfel nct glicemia bazal a mamei este mai mic dect la femeile negravide, utilizarea glucozei este crescut, iar rezerva de glicogen hepatic, muscular i din esutul adipos este mai mare; - n evoluia sarcinii, n mod fiziologic, se dezvolt o stare de insulinorezisten periferic la insulin, asociat cu o cretere compensatorie de insulinosecreie; aceast stare este necesar dirijrii substanelor nutritive la ft, perioad n care organismul matern folosete alte surse energetice (lipide), pstrnd glucoza ca suport energetic necesar dezvoltrii ftului. Evaluarea i monitorizarea sarcinii presupune urmrirea multidisciplinar a parametrilor specifici: (Tabelul 10.30.)
Tabelul 10.30. Evaluarea i monitorizarea sarcinii [dup 575-582]
Domeniu Creterea ponderal IMC anterior sarcinii (kg/m2)
Parametru n funcie de IMC-ul iniial: Cretere total n greutate (kg) Cretere sptmnal n greutate (kg) (dup s. 12) 0,5 0,4 0,3
<20 20 25 25 29 > 29
n sarcinile gemelare Tensiunea arterial La fiecare consultaie
12,5 18 11.5 16 7 11.5 7 (se recomand control ponderal pre-sarcin) 15,9 20,4
0,7
505
Explorare metabolic i biochimic
- Hemoleucograma - Profil lipidic - Transaminazele hepatice - Dozarea Na, K, Ca, Mg, Fe - Glicemie bazal la nceputul sarcinii -Glicemie bazal plus TTGO n sptmna 24-28 pentru depistarea diabetului gestaional - Cetonurie n cazul strilor de grea i vrsturi - Explorrile imune specifice sarcinii
Status psihologic Stil de via Status social i cultural
Depresie, nivel sczut de auto-apreciere, tulburri de comportament alimentar, alte tulburri Fumat, consum de alcool, cafea Activitate fizic Nivel economic, familie, profesie, asisten medical, faciliti comunitare Obiceiuri, tradiii n funcie de statusul obstetrical, la recomandarea specialistului
Evoluia sarcinii
Nutriia optim Nutriia optim a gravidei este esenial pentru asigurarea unei sarcini normale, obiectivele acesteia fiind: sntatea mamei, att n timpul sarcinii, ct i n perioada de lactaie i sntatea nou-nscutului. Concepia Gravida trebuie s mnnce ct pentru doi trebuie interpretat n sensul Gravida trebuie s mnnce sntos pentru doi. Dezvoltarea optim a ftului necesit att suport energetic suficient, ct i aport optim de nutrieni, adaptat perioadelor de cretere, nevoi ce sunt acoperite prin alimentaia optim a mamei. n plus, sntatea mamei depinde n mare msur de alimentaie, att n perioada anterioar sarcinii, ct i n timpul sarcinii i a lactaiei. Exist evidene care atest faptul c alimentaia gravidei este extrem de important, nu numai pentru dezvoltarea normal a copilului i evitarea malformaiilor, dar i pentru protejarea acestuia de o serie de boli din viaa adult, cum sunt obezitatea, diabetul zaharat tip 2, ateroscleroza, bolile de inim, alergiile. Pentru a reduce ct mai mult riscul de apariie a complicaiilor de acest gen, sarcina trebuie pregtit cu cteva luni nainte. Recomandrile n acest sens sunt: [575-587] meninerea sau asigurarea unei greuti corporale optime; 506
- la nevoie, reducere ponderal/cretere ponderal progresiv (0,5 1kg/ spt); activitate fizic regulat; sistarea consumului de alcool i a fumatului; consum de alimente cu coninut crescut de acid folic cu cel puin o lun nainte de sarcin i n primele trei luni ale acesteia (cereale fortifiate sau suplimente cu acid folic, 400-600 g/zi); pentru prevenia malformaiilor de tub neural la femeile cu antecedente n acest sens, suplimentarea cu acid folic cu o lun nainte de sarcin i n primele trei luni se face cu doze mai mari, de 4 mg/zi acid folic; asigurarea aportului suficient de calciu, cu prescrierea acestuia atunci cnd aportul zilnic este mai mic de 1000 mg; asigurarea aportului de fier (60-120 mg/zi), suplimente de vitamine i minerale ce conin aproximativ 15 mg zinc i 2 mg cupru, dac este prezent anemia (Hb < 12 g/dl) Cu ct vrsta viitoarei mame este mai mare, cu ct greutatea acesteia este mai mare, cu att riscul producerii complicaiilor n timpul sarcinii i naterii este mai mare, iar pentru copil, riscul de apariie a obezitii, a diabetului zaharat tip 2 i a bolilor de inim n viaa de adult este mai mare. Obezitatea anterioar sarcinii, sau creterea n greutate peste limitele normale din timpul sarcinii, determin multiple complicaii pentru mam: diabetul gestaional, hipertensiunea arterial, naterea prematur. n plus, determin o serie de modificri metabolice la nivelul ftului, care se asociaz fie cu subdezvoltarea acestuia i cu o greutate mic la natere, fie cu supradezvoltarea acestuia i o greutate mare la natere, peste 4 kilograme, ambele situaii fiind corelate cu un risc foarte mare de dezvoltare n viaa adult a obezitii, sindromului metabolic, diabetului zaharat tip 2, hipertensiunii arteriale i a bolilor cardiovasculare [583,588-590]. Principalele efecte negative ale unei alimentaii necontrolate i defectuoase nainte de sarcin i n timpul acesteia, sunt prezentate n Tabelul 10.31.
507
Tabelul 10.31. Efectele alimentaiei nesntoase asupra mamei i copilului [dup 575-591]
Alimentaia excesiv (hipercaloric) Mam (presarcin; sarcin) Ft cretere n greutate diabet gestaional HTA, pre-/eclampsie complicaii mecanice la natere, cezarian mortalitate fetal i neonatal macrosomie, LGA (>4 kg): - distocia umrului - hipoxie - hipoglicemie obezitate sindrom metabolic diabet zaharat tip 2 Sindromul ateniei deficitare (ADHD)
Alimentaia deficitar (hipocaloric) scdere n greutate hipovitaminoze anemie
greutate mic (SGA IUGR) (<2.500 g) anomalii congenitale natere prematur tulburri metabolice glicemice, lipidice, IR boli CV: HTA, BC, AVC astm, infecii respiratorii
Copil/ adult
LGA large for gestational age (mare pentru vrsta sarcinii); SGA-small (mic) for gestational age; IUGR-intrauterin growth retardation (dezvoltare intrauterin deficitar); CV-cardiovascular; HTA-hipertensiune arterial; BC-boli coronariene; AVC-accident vascular cerebral; IRinsulinorezisten
Obiectivele nutriionale n sarcin Obiectivele nutriionale pentru o sarcin normal sunt: Aport caloric optim Control ponderal cretere ponderal controlat Aport echilibrat al nutrienilor Consum de alimente din toate grupele alimentare Aport i suplimentare optime de vitamine i minerale Sigurana alimentelor pentru evitarea infeciilor i toxiinfeciilor alimentare Evitarea toxicelor: alcool, alte substane nocive, fumat Aportul caloric i controlul ponderal [574-583,586,589] Aportul caloric trebuie s fie permanent adaptat, astfel nct pe tot parcursul sarcinii s se asigure cantitatea de energie necesar nevoilor energetice obinuite ale mamei, surplusului energetic solicitat de sarcin i nevoilor energetice pentru dezvoltarea optim a ftului. Att excesul, ct i deficitul caloric n timpul sarcinii, cresc riscul de complicaii manifestate deopotriv 508
la mam i la ft. Greutatea mic la natere a copilului se poate asocia n viaa de adult cu insulinorezisten i patologie cardiovascular, iar greutatea mare la natere cu patologie metabolic, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2 i obezitate. Exist n prezent teorii care explic aceste asocieri morbide i anume teoria programrii epigenetice i cea a programrii intergeneraii. Aceste teorii se refer la faptul c nutriia dezechilibrat a mamei i alterri metabolice consecutive pot avea efecte negative asupra reglarii expresiei unor gene, ce se transmit la mai multe generaii. Alterrile epigenetice se exprim ulterior n riscul de dezvoltare a cancerului, a aterosclerozei, a sindromului metabolic i a diabetului zaharat tip 2 [592,593]. Un parametru de cuantificare i evaluare a respectrii necesarului energetic este greutatea corporal a mamei i gradul creterii ponderale n timpul sarcinii. Creterea ponderal a mamei este determinat de dezvoltarea produsului de concepie (ft, placent, lichid amniotic), de modificri la nivelul diverselor esuturi materne (expansiunea volumului sanguin i a fluidelor extracelulare, creterea uterului, a glandelor mamare i a depozitelor din esutul adipos). Evoluia ponderal n timpul sarcinii trebuie considerat i evaluat n funcie de greutatea mamei anterior sarcinii. (Tabelul 10.30.) Distribuia normal a surplusului de greutate realizat n timpul sarcinii este urmtoarea: (Tablul 10.32.)
Tabelul 10.32. Distribuia normal a creterii ponderale materne [dup 582, 590, 595]
Sector Ft Deposite materne adipoase Volum sanguin Lichid tisular Uter Lichid amniotic Placenta Glanda mamar Total
Greutate (kg) 34 3,2 2 1,8 1 0,9 0,7-0,8 0,5 13,1 14,2
n cazul obezitii anterioare unei sarcini programate, recomandrile sunt ca n primul rnd s se obin o scdere ponderal. Aceasta ns trebuie 509
fcut sub supraveghere specializat, pentru a evita riscul ca intervenii dietetice necontrolate s produc deficite nutritive incompatibile ulterior cu dezvoltarea unei sarcini normale. Obezitatea prezent la gravid se asociaz cu un risc crescut de malformaii: defect de tub neural, spina bifida, malformaii cardiovasculare, hidrocefalie [594]. Necesarul caloric se calculeaz n funcie de greutatea anterioar sarcinii i de gradul de activitate fizic ale mamei. Pornind de la un IMC normal, n primul trimestru de sarcin nu este necesar suplimentarea caloric. n trimestrul II al sarcinii suplimentarea caloric este de 350-360 kcalorii / zi, maximum de 500 kcalorii / zi, mai ales la gravidele tinere. n trimestrul III al sarcinii suplimentarea caloric crete cu 112 kcal. n general, necesarul energetic este cu 15% mai mare dect n pre-sarcin, cu un aport caloric de 2.200 2.900 kcal/zi (Tabelul 10.33.) [595,596]. Exist studii care au demonstrat c reducerea controlat a aportului caloric la femeile gravide cu obezitate este posibil i benefic [596].Restriciile calorice importante se asociaz de efecte negative, datorate cetonemiei, care este mai exprimat la gravide n condiii de nealimentare.
Tabelul 10.33. Aportul caloric optim pe parcursul sarcinii [590,595,596]
Aport caloric total
Gravida normoponderal Gravida cu obezitate Gravida subponderal
30 Kcal / kg 25 Kcal / kg 35-40 kcal / kg III trimestru + 112 kcal / zi
Supliment caloric la gravida normoponderal La gravida cu supragreutate i obezitate

I trimestru Nu e necesar
II trimestru + 350-360 kcal / zi, n funcie de gradul de activitate fizic
Control caloric sub control de specialitate
Ajustarea caloric ine cont i de nlimea gravidei, n cazul nlimilor mici aportul caloric fiind moderat redus. Regula de baz pentru asigurarea aportului caloric optim ntr-o sarcin normal este moderaia, respectiv consum alimentar moderat, din toate grupele alimentare. Principiile nutriionale se bazeaz pe piramida alimentaiei sntoase i constau n: [574-576,582,590] 510
Mese mici, frecvente: 3 mese + 2-3 gustri; Porii moderate din toate grupele alimentare; Ritm moderat de servire a mesei; Reducerea dulciurilor concentrate, sau a alimentelor cu index glicemic mare; Aport suficient de fibre alimentare solubile i insolubile; Consum moderat de grsimi, n proporie de 30 % din raia caloric, n principal grsimi mono -i polinesaturate; Minim 5 porii de legume i de fructe/zi; Aport suficient de lichide non-calorice (min. 8 pahare); Consum moderat de sare; Fr consum de alcool; Cofein n cantiti moderate, sau deloc; Evitarea gustrilor hipercalorice, selectarea alimentelor care asigur o gustare e aproximativ 100 kcal; Evitarea gustrilor sau meselor la ore trzii; Suplimentare controlat de vitamine i minerale; Consum de alimente proaspete i sigure din punct de vedere igienicosanitar. Consumul zilnic de alcool n timpul sarcinii trebuie evitat, datorit riscului crescut de avort i de malformaii specifice, reunite n sindromul alcoolului la ft: deficit de dezvoltare fetal i postnatal, microcefalie, anomalii faciale i oculare, anomalii ale articulaiilor. Mecanismele prin care alcoolul duneaz evoluiei sarcinii nu sunt complet cunoscute, se discut intervenia acestuia n timpul blastogenezei i diferenierii celulare, alturi de deficitele nutritive asociate [587]. Consumul de cofein, mai ales n primul trimestru, se poate asocia cu risc crescut de avort, riscul crescnd de la un consum moderat de 100 mg/ zi la peste 500 mg/zi. Recomandrile sunt de a evita consumul de buturi care conin cofein sau de a le reduce foarte mult, prin selectarea produselor decofeinate. Aceeai recomandare se aplic i n cazul alptrii, cofeina fiind transferat n laptele de mam [583,597]. Principalele surse de cofein i cantitile aproximative sunt prezentate n Tabelul 10.34.
511
Tabelul 10.34. Surse de cofein [dup 583,597]
Tip de butur/produs Cafea Cafea instant Cafea Espresso Ceai Buturi de tip cola Ciocolat
Cantitatea buturii de referin (ml) 150 150 30 150 360 50 g
Cantitate de cofein (mg) 85 60 40 30 36 535
Nutriia optim trebuie inclus n contextul general al stilului de via sntos, ceea ce prespune i o activitate fizic adaptat vrstei sarcinii. Dac nu exist contraindicaii, activitatea fizic de intensitate moderat, aerobic, se asociaz de efecte benefice, att pentru mam, ct i pentru ft. Contraindicaiile specifice sarcinii se refer la: hipertensiunea arterial, toxemie, preeclampsie, natere prematur n antecedente, placenta previa, disfuncionlitatea cervixului etc. Ca i activiti fizice sunt recomandate mersul pe jos, notul, dansul moderat ca intensitate. Trebuie evitate activitile fizice ce presupun ridicare de greuti, desfurare la temperaturi sau altitudini nalte, jocurile cu mingea, antrenamentele de rezisten. Aportul nutritiv [574-576,578, 582-587,589,590,595,598-600] Aportul nutritiv optim presupune aportul de macronutrieni i micronutrieni n cantiti i proporii optime, integrate n necesarul caloric general. Acesta se realizeaz prin consumul alimentelor ce conin nutrienii eseniali, n cantiti i proporii optime. n condiii normale, alimentaia echilibrat i de calitate asigur aportul necesar de nutrieni. Exist totui recomandri de suplimentare a aportului unor vitamine i minerale (Tabelul 10.35.). Proteinele sunt necesare ca suport de sintez pentru dezvoltarea ftului i a esuturilor materne. n timpul sarcinii se produce o adaptare metabolic ce augmenteaz eficiena sintezei proteice. Utilizarea proteic a mamei este aproximativ 70%, identic cu cea a ftului. Necesarul proteic n sarcin trebuie integrat n aportul energetic total, reprezentnd n general 20% din totalul energetic i este de aproximativ 70 g / zi, respectiv cu 25 g n plus fa de perioada pre-sarcin, surplusul proteic fiind necesar n principal n ultimul 512
trimestru de sarcin. n condiiile unei alimentaii echilibrate, aportul proteic optim poate fi realizat. Surse importante de proteine sunt: carnea slab de pui, pete (care conin i fier, vitamine din grupul B, unele minerale), fasole boabe, linte, mazre, ou, nuci, brnzeturi i lactate slabe. Aportul insuficient de proteine se poate asocia cu greutate i lungime mici la natere. Lipidele n cadrul lipidelor, calitatea i proveniena acestora are efecte asupra dezvoltrii fetale. Astfel, aportul crescut de lipide saturate, acizi grai trans, acizi grai omega-6 i sczute de acizi grai omega-3, se asociaz cu tulburri de cretere a ftului i cu greutate mic la natere. Aportul recomandat de lipide este de 25-30 % din totalul caloric, de acizi grai omega-6 (acid linoleic) de 13 g/zi i de 1 g/zi pentru acizii grai omega-3 (acid alfa-linolenic). Glucidele Aportul estimativ mediu (EAR) de hidrai de carbon este de 135 g/ zi, iar aportul adecvat este de 175 g/zi. Aceste cantiti sunt necesare pentru aportul energetic optim, evitarea cetonemiei i meninerea constant i normal a glicemiei. Exist dovezi c un consum preferenial de alimente cu index glicemic mic are efecte pozitive asupra dezvoltrii normale a ftului i reducerii riscului creterii n greutate a acestuia (LGA) [599,600]. Fibrele rezult din consumul produselor cerealiere provenite din fin integral, a fructelor i legumelor verzi i galbene. Raia recomandat este de 28 g/zi. Acidul folic crete ca necesar n timpul sarcinii ca rspuns la solicitrile datorate eritropoezei, creterii placentare i fetale i prevenirii malformaiilor de tub neural, motiv pentru care este obligatorie suplimentarea. Dozele recomandate de acid folic sunt cu 200 g mai mari dect n perioada pre-sarcin, respectiv de 600 g/zi, 400 g provenind din alimentele fortifiate sau din suplimente, restul din alimente. Doza maxim tolerat este de 800 1000 g/zi. Deficitul de acid folic se asociaz cu risc crescut de avort, deficit de dezvoltare, greutate mic la natere i de malformaii, n principal de tub neural (spina bifida), sau mai recent discutat, sindromul Down. Sursa de acid folic este reprezentat de: Alimentele cu coninut natural: citricele, legumele, vegetalele verzi (brocoli, mazre, spanac), produsele din fin integral, alunele, brnzeturile, laptele, carnea de pui, ficat, porc, somon, ton; Alimentele fortifiate cu acid folic, cum sunt cerealele; 513
Suplimentele de acid folic. Comparativ cu acidul folic existent n mod natural n anumite alimente, acidul folic adugat n compoziia unor alimente, cum sunt cerealele, se absoarbe mult mai bine, astfel nct la 1g de acid folic provenit din alimentele fortifiate corespund 1,7 g echivaleni de acid folic din alimentele cu coninut natural. Pentru prevenia defectelor de tub neural, femeile trebuie s consume 400 g acid folic provenit din alimentele fortifiate, alturi de acidul folic provenit de la alimentele cu coninut natural, n cadrul unei alimentaii echilibrate i variate. Aportul optim de acid folic trebuie asigurat cu cel puin o lun anterior sarcinii i apoi pe tot parcursul acesteia. Dat fiind c suplimentele prenatale conin acid folic n divese cantiti, acestea trebuie integrate n alimentaie. n cazul n care antecedentele sunt pozitive pentru malformaii de tub neural, suplimentarea cu acid folic trebuie s fie mai mare. Fierul crete ca necesar n timpul sarcinii datorit creterii volumului sanguin i a eritrocitelor cu aproximativ 20-30 %, astfel gravidele trebuie s consume n plus 700 800 mg fier pe parcursul sarcinii: 500 mg pentru eritropoez i restul pentru asigurarea creterii placentare i fetale. Rezervele de fier existente nu sunt suficiente pentru a acoperi necesarul, motiv pentru care suplimentarea cu fier se impune. Dei nu exist evidene clare ale beneficiilor recomandrii universale a suplimentului de fier, motivaia este dat de necesitatea meninerii rezervelor de fier pe parcursul sarcinii i a lactaiei, mai ales dac exist sarcini succesive, la distane mici. Doza recomandat de fier este de 27 mg/zi, iar doza maxim tolerat este de 45 mg/zi. Recomandrile generale sunt ca acele gravide care au o alimentaie diversificat i echilibrat, s consume zilnic, n prize multiple, 30 mg suplimente de fier n trimestrele II i III. Pentru eficientizarea absorbiei, administrarea fierului se va face ntre mese, eventual asociat cu acid ascorbic i nu mpreun cu lapte, ceai, cafea. n caz de anemie, suplimentarea cu fier se face cu 60-120 mg, n prize multiple, pentru a nu interfera cu absorbia zincului i cuprului. Sursele alimentare de fier sunt: ficatul, carnea roie slab, petele, oule, vegetalele verzi, ce conin i vitamina C, cerealele mbogite, fructele uscate. Alimentele ce inhib absorbia digestiv a fierului sunt: produsele din fina integral, ceaiul, cafeaua, legumele, acestea fiind recomandate a se consuma separat de celelalte alimente, sau de suplimentele de fier. Fierul interfereaz i cu absorbia altor minerale, cum sunt zincul i cuprul, de aceea suplimentarea cu fier trebuie s fie nsoit i de suplimentare cu zinc, 15mg/zi i cupu, 2 mg/zi. De obi514
cei aceste cantiti sunt incluse n preparatele de suplimente multiminerale i multivitamine specifice sarcinii. Sodiul. n timpul sarcinii, modificrile hormonale multiple interfereaz cu metabolismul sodiului. Creterea volumului sanguin determin o cretere a filtrrii glomerulare a sodiului, ce antreneaz o serie de mecanisme compensatorii pentru meninerea echilibrului electrolitic. Aportul de sodiu trebuie s fie moderat, nu mai puin de 2-3 g/zi. Restriciile severe de sodiu sau utilizarea de diuretice pentru controlul tensional sau al edemelor nu sunt recomandate. Calciul. Modificrile hormonale din timpul sarcinii au tendina de a menine concentraia plasmatic a calciului la nivele ce permit buna dezvoltare a scheletului fetal. Mecanismele sunt turnoverul osos crescut al calciului, n sensul inhibrii prelurii osoase de calciu i o mai eficient absoarbie a calciului alimentar. Astfel, necesarul este similar cu cel anterior sarcinii. Aportul optim de calciu este de 1000 1300 mg. Sursa esenial de calciu este reprezentat de lactate i brnzeturi, alte alimente fiind conservele de pete (somon, sardine), vegetalele cu frunz verde, legumele uscate. n cazul n care produsele lactate nu pot fi consumate din diverse motive (intoleran, alergie), o suplimentare de calciu i vitamina D este necesar. Suplimentarea cu vitamina D este necesar i n zonele nordice, pe timpul iernii, cnd expunerea la soare este deficitar. Suplimentarea de calciu poate fi benefic atunci cnd exist risc de hipertensiune arterial. Aportul insuficient de calciu, sau sarcinile multiple, pot duce la depleia osoas de calciu. Doza maxim tolerat de calciu este de 2500 mg/zi. Magneziul. Doza recomandat este de 360 - 400 mg/zi, mai mare dect cea a femeilor fr sarcin. Suplimentarea cu Mg poate avea efecte pozitive asupra dezvoltrii sarcinii i n sensul prevenirii pre-eclampsiei. Doza maxim tolerat este de 350 mg /zi, o atenie n acest sens trebuie acordat apei i buturilor rcoritoare cu coninut de Mg. Zincul. Doza recomandat de zinc este de 11-12 mg /zi, similar cu cea din afara sarcinii. n mod normal alimentaia echilibrat aduce suficient zinc, fr a fi nevoie de suplimentare. Surse alimentare de zinc sunt: ficat, carne, lapte, fin integral Doza maxim tolerat este de 34-40 mg/zi. Iodul are efect de prevenie a dezvoltrii cretinismului neonatal. Dozele necesare pentru suplimentare sunt de 70 g/zi, n total necesarul zilnic fiind de 220 g. Suplimentarea eficient poate fi fcut ncepnd din perioa515
da preconcepional pn la sfritul trimestrului II. Surse alimentare de iod sunt: pete, ou, legume, sarea mbogit cu iod. Vitaminele. Un aport constant de vitamine este foarte important pentru dezvoltarea sarcinii normale. Suplimentarea periconcepional cu vitamine s-a demonstrat a fi asociat cu o reducere de 43% a riscului de malformii i patologie cardiovascular a ftului i nou nscutului. Acest efect nu a mai fost observat dac suplimentarea cu vitamine a nceput mai trziu, n timpul sarcinii. Exist ns unele vitamine care au o semnificaie specific n timpul sarcinii, aportul lor fiind n mod special urmrit. (Tabelul 10.35.)
Tabelul 10.35. Recomandrile de aport al micronutrienilor [dup 576]
Condiie Sarcin Alptare
Vit. A (mg RE) 770 1300
Vit. E (mg TE) 15 19
Vit. K (mg) 90 90
Vit. C (mg) 85 120
Fier (mg) 27 9
Zinc (mg) 11 12
Iod (mg) 220 290
Seleniu (mg) 60 70
RE- echivaleni de retinol (1 retinol eq. = 1 g retinol sau 6 g -caroten); TE - -tocopherol eq. (1 mg d- tocopherol = -TE)
Pentru ca aportul nutritiv s fie asigurat, alimentaia trebuie s fie diversificat, prin combinarea grupelor alimentare. n Tabelul 10.36. este prezentat selecia optim din grupele alimentare.
Tabelul 10.36. Selecia alimentar optim [dup 576]
Grup alimentar Fructe
Alimente Proaspete, congelate, conserve, uscate Pepene Melon Mango Prune Banana Caise Portocale, suc de portocale Grapefruit roz, rou Avocado
Numr minim de porii 5
516
Legume, vegetale
Proaspete, congelate, conserve, uscate Morcovi Cartofi dulci Dovleac Spanac Varz, gulii, conopid Roii, suc de roii Ardei roii Produse cu coninut redus de grsimi Din fin integral Fortifiate Mazre, boabe fasole, linte Nuci, semine, alune Carne slab de vit, miel, porc Pui, curcan Pete: pstrv, hering, sardine, ton, cod Crevei, scoici
Lactate Cereale i produse Carne, ou i leguminoase uscate
2 6 5
De evitat: - consumul de pete spad, rechin, macrou, fructe de mare, datorit coninutului n mercur; - burgeri, crnai, hot-dog, salamuri
Dei nu exist date certe referitoare la efectele pe care le au aditivii alimentari asupra dezvoltrii sarcinii, recomandrile sunt de a evita pe ct posibil consumarea de alimente intens procesate, cu coninut crescut de aditivi i conservani, n principal nitrosaminele. Dintre ndulcitori, aspartamul este acceptat n doze moderate. Recomandri nutriionale n situaii specifice [586,587,589] Disgravidie precoce, ce complic frecvent sarcina n primele 14-16 sptmni i se manifestat prin grea, n aproximativ 70% din sarcini i vrsturi n 35-58% din sarcini. n aceast situaie se recomand multe lichide i cteva modificri n diet: o mese mici i frecvente o alimente uscate/reci/srate o alimente bogate n vitamina B6, fier o suplimente nutritive 517
o consum de ceai de ghimbir o evitarea cafelei o evitarea alimentelor condimentate, acide sau puternic mirositoare o bomboane Hiperemezis, ce duce la scdere ponderal, deshidratare, acidoz prin ntreruperea alimentaiei i alcaloz datorit pierderilor de acid hidrocloric prin vrsturi, hipo-potasemie. Tratamentul implic hidratare, echilibrare acido-bazic i electrolitic. Constipaie, de asemenea frecvent ntlnit n timpul sarcinii, mai ales n ultima ei jumtate, este datorat reducerii motilitii tractului gastro-intestinal, suplimentrii cu fier, aportului redus de lichide i fibre alimentare. Recomandrile sunt de aport lichidian suficient i fibre alimentare, asociate cu activitate fizic n msura posibilitilor. Pirozis, ce poate s apar n ultima parte a sarcinii datorit compresiunii mecanice a uterului asupra stomacului i relaxrii sfincterului esofagian, poate fi diminuat prin evitarea meselor mari cantitativ i a poziiei de clinostatism postprandial. Modificri de comportament alimentar specific sarcinii Apetit crescut pentru anumite alimente: ciocolat, citrice, murturi, ngheat, cartofi pai Aversiune fa de: cafea, ceai, alimente prjite, alimente grase, carne, ou, alimente foarte condimentate Pica (consum compulsiv de substane non-alimente) Geofagie - consum compulsiv de argil Sigurana alimentaiei este un obiectiv important n timpul sarcinii. Pentru a fi ndeplinit, se recomand [587]: Pstrarea igienei personale; Consum de alimente proaspete, din surs cunoscut i sigur; Consum de alimente bine preparate termic; Splarea cu ap potabil a fructelor i legumelor; Evitarea alimentelor cu risc de a fi contaminate cu Listeria monocytogenese (pate-uri, brnzeturi de tip brie i camembert) sau toxoplasm (carne insuficient gtit, lapte nepasteurizat) 518
Evitarea alimentelor ce se consum nepreparate termic (sushi, somon afumat, creme, maioneze) Evitarea supradozrii de vitamin A, prin consum crescut de alimente ce o conin n cantitate mare (ficat, produse derivate); Evitarea tipurilor de pete cu posibil coninut crescut de mercur (rechin, pete spad, macrou); n condiiile existenei n familie a alergiilor se recomand evitarea alimentelor alergenice (alune); Evitarea utilizrii preparatelor de plante, a cror compoziie nu este ntrutotul cunoscut. Pentru viitoarele mame, care i doresc o sarcin sntoas, se recomand consultul nutriional cu cteva luni naintea sarcinii i bineneles n timpul sarcinii. Este greit ideea unui necesar suplimentar de vitamine i minerale, care consumate fr recomandare sau supraveghere medical pot chiar duna! O alimentaie echilibrat i sntoas, att naintea sarcinii, ct i n timpul acesteia, asigur un fond nutriional ce permite dezvoltarea normal a ftului, previne complicaiile mamei i riscul de boli ulterioare la copil. 10.12.2. Nutriia optim n perioada de alptare [574-576,583, 586] Recomandrile n vigoare susin alptarea la sn minim 4-6 luni. Aceasta ofer o serie de avantaje, att pentru mam, ct mai ales pentru ft (Tabelul 10.37.). n general, pentru majoritatea nutrienilor, laptele matern are o compoziie constant i uniform, indiferent de alimentaia mamei, cel puin n primele patru luni. n cazul prelungirii lactaiei, poate exista o relaie ntre statusul nutriional al mamei i compoziia laptelui. n general ns, meninerea compoziiei laptelui se face pe seama rezervelor materne. Vitaminele din grupul B, iodul, seleniul, acizii grai, pot avea concentraii diferite n lapte, n funcie de dieta mamei. Producia de lapte este n principal influenat de frecvena suptului i de gradul de hidratare al mamei. Recomandrile generale pentru nutriia din perioada alptrii sunt: Bazat pe principiile alimentaiei sntoase; Aport suficient de lichide (cu evitarea celor alcoolice sau cu coninut de cofein); Aport caloric adaptat (nu mai mic de 1800 kcal).
519
Tabelul 10.37. Beneficiile alptrii la sn [dup 576,583,586]
Laptele de mam Nutritiv superior Totdeauna proaspt Sigur dpvd bacteriologic Conine factori antiinfecioi Cel mai puin alergenic
Beneficii pentru mam Costuri reduse Promoveaz legturi strnse mam-copil Cel mai confortabil mod de alimentaie al copilului Control ponderal
Beneficii pentru copil Copii cu risc crescut de alergii, mai ales dac mama evit alimentele cu potenial alergen Risc redus de supraalimentare i cretere necontrolat n greutate Promoveaz dezvoltarea dinilor Risc redus de mbolnviri (diabet zaharat, patologie metabolic)
Aportul caloric i controlul ponderal Din punct de vedere energetic, producia de lapte are o eficien de 80 %: pentru 100 ml lapte 67 kcal, se consum 85 kcal. n primele 6 luni, producia zilnic de lapte este n medie de 750 ml. Necesarul energetic pentru aceast perioad este cu 330 kcal mai mare comparativ cu condiile standard. Dac alptarea se continu peste 6 luni, necesarul caloric suplimentar este de 400 kcal, comparativ cu condiiile standard. Per total, aportul caloric trebuie s fie minim 1800 kcal/zi. n cazul femeilor cu supragreutate sau obezitate, suplimentul caloric poate fi mai redus. esutul adipos acumulat n timpul sarcinii poate furniza 100 150 kcal/zi n primele luni de luzie. Producia de lapte este diminuat cantitativ n cazul aportului caloric redus al mamei. Alptarea contribuie la scderea ponderal dup prima lun de alptare se produce o scdere ponderal de 0,5 1 kg/lun, pe seama esutului adipos acumulat n timpul sarcinii. Dup 3 luni de alptare, scderea ponderal este mai accentuat la continuarea alptrii. La femeile cu greutate normal nainte de sarcin, se recomand o scdere ponderal de pn la 1 kg/lun, dup prima lun de alptare. La femeile cu suprapondere iniial, se admite o scdere ponderal de pn la 2 kg/lun. Scderi ponderale accentuate i rapide, sau diete mai mici de 1800 kcal, nu sunt recomandate datorit riscului de reducere a lactaiei [576,583]. Pentru meninerea strii de sntate a mamei e nevoie de: Diet variat, echilibrat, natural, care poate acoperi necesarul nutritiv i energetic; 3 mese plus gustri; Aport moderat de dulciuri, sare, grsimi, cofein; Aport suficient de fier (carne, vegetale verzi) i fibre (cereale integra520
le, fructe, legume); Continuarea vitaminelor prenatale; Evitarea alcoolului ; Activitate fizic zilnic, Aportul nutritiv Aportul principalilor nutrieni este prezentat n Tabelul 10.38.
Tabelul 10.38. Dozele recomandate din principalii nutrieni pe perioada alptrii [dup 576,583,586]
Nutrient Proteine Glucide Lipide 210 g
Doza recomandat/zi Suplimentare cu 25 g 25 30 % din totalul caloric Ac. Omega-6 13 g Ac. Omega-3 1,3 g 12-14 mg, necesar mai mare dect n timpul sarcinii Nu va depi 35 mg 5 g Expunere controlat la soare 1000 1300 mg
Zinc Vitamina D Calciu
10.12.3. Nutriia optim a gravidei cu diabet zaharat [582, 601-604] Relaia sarcin diabet zaharat se poate manifesta fie prin pre-existena diabetului de tip 1 sau 2, fie prin apariia acestuia n timpul sarcinii, cnd se consider diabet gestaional. Indiferent de relaia temporal dintre sarcin i diabet, obiectivele terapeutice i nutriionale sunt aceleai i sunt identice cu cele ale gravidelor fr diabet, respectiv: Controlul creterii ponderale, att a mamei, ct i a ftului; Aport nutritiv optim; la care se adaug Control glicemic optim, att n perioada de preconcepie (n cazul diabetului zaharat pre-existent sarcinii), ct i n timpul sarcinii. Recomandrile pentru controlul ponderal sunt similare cu cele pentru gravidele fr diabet. n cazul diabetului gestaional asociat cu o greutate mai mare, o reducere cu pn la 30% din aportul caloric actual poate fi recomandat, restricia caloric nu trebuie s fie ns mai mic dect 1600 kcal/zi [601]. Aportul caloric optim pentru controlul ponderal 521
n timpul sarcinii complicat cu diabet gestaional este prezentat n Tabelul 10.39.

Tabelul 10.39. Aportul caloric optim n sarcinile complicate cu diabet gestaional [dup 582,604]
Greutatea actual 0.8 x greutatea ideal 0.8 - 1.2 x greutatea ideal 1.21.5 x greutatea ideal 1.5 x greutatea ideal
Aport caloric 3540 kcal/kg 30 kcal/kg 24 kcal/kg 1215 kcal/kg
Aportul nutritiv este similar cu cel al gravidelor fr diabet. i n acest caz, recomandrile sunt pentru selectarea alimentelor cu index glicemic mic. n cazul diabetului gestaional, adoptarea unei diete cu index glicemic mic poate reduce semnificativ necesitatea insulinoterapiei [602,604]. 10.12.4. Nutriia optim la vrstnici n general, vrsta cronologic de la care o persoan se consider n vrst este de 65 de ani, dei aceasta poate varia de la o populaie la alta, n funcie de sperana de via a acesteia. mbtrnirea este un proces fiziologic, ce poate fi considerat din punct de vedere cronologic, biologic, psihologic i social. Modificrile survenite pot fi influenate genetic, de diferite evenimente din cursul vieii, de boli, de factori socio-economici i de stilul de via: alimentaia, ritmul i durata somnului, activitatea fizic, fumatul, consumul de alcool, greutatea corporal. Modificrile ce survin odat cu mbtrnirea influeneaz i nutriia la aceast vrst. (Tabelul 10.40.)
522
Tabelul 10.40. Modificrile fiziologice la vrstnici [dup 605-608]
Parametru Compoziia corpului
Modificri Scderea masei musculare cu 2-3 %/decad Creterea procentual de esut gras
Consecine Reducerea forei musculare Reducerea capacitii de activitate fizic Reducerea consumului energetic Reducerea ratei metabolice bazale Risc crescut de mbolnvire Reducerea apetitului, plcerii asociate cu alimentaia Risc crescut de intoxicaii Masticaie dificil, insuficient Tulburri de absorbie, digestie Tulburri de absorbie, digestie Deficit nutritiv Reducerea apetitului Anemie Deficit de vitamin B12 Diet specific Adaptare dificil acido-bazic i hidric Scderea apetitului Fatigabilitate Grad redus de independen
Senzorial
Diminu gustul, mirosul, auzul, vederea Reducerea proceselor metabolice i ale digestiei Probleme dentare Xerostomie Disfagie Atrofie gastric Reducerea secreiilor gastrice Eliminare gastric ntrziat Mortilitate intestinal redus Constipaie / diaree Boli cardiovasculare Reducerea funciei renale Depresie Alterarea funciei cognitive Tulburri de somn
Cavitatea bucal Aparat digestiv
Cardiovascular Renal Neurologic
Medicaia
Efectul medicaiei asupra gustului, apetitului, digestiei, absorbiei, metabolismului
Evaluarea nutriional este mai dificil la vrstnici, dat fiind c tabloul biochimic este modificat, de cele mai multe ori, de patologia existent i concomitent de medicaie, iar metodele performante sunt limitate datorit costului. n aceste cazuri, evaluarea antropometric, respectiv greutate corporal i indice de mas corporal, este cea mai util i fiabil. O reducere cu peste 5% a greutii sugereaz posibilitatea unei probleme de ordin nutriional (aport insuficient, tulburri de digestie, sarcopenie, osteoporoz, deshidratare, caexie), o patologie consumptiv sau tulburri de ordin cognitiv sau psihologic (depresie). Se pot utiliza de asemenea chestionare de frecven 523
alimentar, anchete alimentare pe 1-3 zile, sau interviul structurat din care s rezulte modul n care, eventual, comportamentul alimentar i aportul caloric i nutritiv s-au modificat [609]. Necesarul caloric i nutritiv [605-610] Nutriia optim la vrstnici trebuie individualizat datorit multitudinii de factori care pot s o influeneze. n general, necesarul energetic este redus, fiind n medie de 2000 kcal/zi la brbai i de 1600 kcal/zi la femei i nu mai mic de 1500 kcal/zi. Interveniile calorice trebuie s aib n vedere faptul c greutatea optim este un obiectiv important, c extremele, subnutriia i obezitatea, trebuie corectate individualizat, dar i c supragreutatea moderat se pare c este asociat cu risc redus de mortalitate, intervenia dietetic n acest caz nefiind nsoit de beneficii semnificative [611]. Proteinele sunt foarte importante avnd n vedere pierderile de mas muscular i capacitatea redus de refacere. Aportul zilnic trebuie s fie de 1 g/kg corp, sau mai mult n cazul prezenei bolilor cronice, mai mic n bolile renale (aprox. 0,8 g/ kg.) Glucidele trebuie s reprezinte 45-65 % din totalul caloric, sursele fiind n principal legume, fructe, cereale integrale. Lipidele trebuie s reprezinte 25-35 % din totalul caloric, cu reducerea grsimilor saturate. Mineralele. n general, datorit multiplilor factori fiziologici, patologici i psihologici, persoanele vrstnice sunt mai susceptibile de a avea deficit n cele zece minerale eseniale. Dat fiind c semnele i simptomele se instaleaz lent, este important ca posibilitatea acestor deficite s fie luat n considerare i s se urmreasc depistarea precoce a lor. O atenie deosebit trebuie adresat aportului suficient de calciu, pentru a evita demineralizarea osoas. Produsele lactate i cele fortifiate cu calciu sunt surse importante. Consumul de carne i pete asigur aportul necesar de zinc. Cantitatea recomandat de sodiu este de 2-4 g/zi. Aportul de minerale recomandat este prezentat n Tabelul 10.41.
524
Tabelul 10.41. Recomandri pentru consumul zilnic mediu de micronutrieni la persoanele > 50 ani [dup 610]
Micronutrient Calciu
Doza recomandat zilnic 1200 mg
Surse alimentare Lactate i brnzeturi, spanac, brocoli, sardine, somon; Suplimente Vegetale verzi, fasole boabe, mazre, semine i nuci, lapte, iaurt Carne roie, pete, cereale, spanac Fasole boabe, semine, nuci, cereale integrale Carne vit, fructe de mare, ciuperci, roii, fasole boabe Ou, ton, brnz cedar, carne de vit Carne, cereale integrale, brocoli, struguri, mere, banane, suc de portocale, vin rou
Magneziu Fier Zinc Cupru Seleniu Crom
420 mg (brbai); 320 mg (femei) 8 mg 11 mg (brbai); 8 mg (femei) 900 mg 55 mg 30 mg (brbai); 20 mg (femei)
Vitaminele, n special cele antioxidante (tocoferolul, carotenoizii, vit. C) au un rol important n prevenirea sau ntrzierea proceselor de mbtrnire i prevenirea unor boli. Vitamina A este de obicei deficitar la vrstnici, motiv pentru care consumul de vegetale verzi i fructe galbene este important pentru aportul de beta-caroten, fr ns a depi limitele recomandate. Vitamina C poate fi sczut la vrstnici, de aceea se recomand evaluarea alimentaiei i recomandarea consumului alimentelor proaspete, cu coninut n aceast vitamin. Necesarul de Vitamina D este n funcie de aportul de calciu, de gradul de expunere la soare. La vrstnici sinteza vit. D este cu 60% mai redus. Vitamina E se pare c are proprieti antioxidante ce pot reduce riscul patologiei cardiovasculare. Dei nu exist dovezi certe n acest sens, se recomand consumul alimentelor ce conin aceast vitamin. Vitamina B12 este de obicei deficitar, necesitnd n unele cazuri suplimentri. Apa. Hidratarea este un aspect important la vrtsnici, riscul de deshidratare fiind mai mare datorit senzaiei de sete diminuat i/sau medicaiei diuretice frecvent asociate. Necesarul zilnic de lichide este de minim 1500 ml, sau 30-35 ml/kg corp. Prezena afectrii gustului i mirosului i consecutiv, reducerea apeti525
tului, recomand consum alimentar variat, utilizarea de condimente i plante aromatice la prepararea mncrurilor i evitarea consumului de alimente cu temperaturi extreme (prea reci sau fierbini) [607]. 10.12.5. Nutriia optim la sportivi [612-616] Pentru a nelege particularitile nutriiei la sportivi sunt necesare cteva precizri referitoare la terminologia utilizat n acest domeniu: Fitness - Caracteristica ce permite efectuarea de activitate fizic; capacitatea de a efectua solicitrile fizice zilnice cu suficient energie; Activitate fizic - Micare a corpului produs prin contracii musculare cu consum de energie; Exerciiu fizic Activitate fizic structurat, planificat, repetitiv, ce menine fitnesul fizic; Flexibilitate - capacitatea de a efectua n condiii optime o varietate mare de micri articulare; Fora muscular abilitatea muchilor de a se opune unei rezistene; Rezisten (endurance) muscular abilitatea muchilor de a se contracta n repetiie fr a se obosi; Rezisten cardiorespiratorie capacitatea (inim, plmni, circulaie) de a susine efectuarea de micri musculare ample, de intensitate moderat-crescut, pentru perioade lungi; eficien n oxigenare; Condiie fizic efectul fizic al antrenamentului fizic: flexibilitate, for, rezisten; Antrenament efectuarea regulat de exerciiu fizic, ce susine condiia fizic; Principiul ncrcrii progresive principiul antrenamentului de cretere progresiv a frecvenei, duratei i intensitii exerciiului fizic; Caracteristicile activitii fizice: frecven, intensitate, durat. Activitatea fizic este un component important al stilului de via sntoas, avnd certe beneficii asupra strii de sntate fizice i psihice i n prevenia i controlul bolilor cardiometabolice i neoplazice. Persoanele ce depun o activitate fizic constant ntrunesc elementele caracteristice strii de sntate: Greutate i compoziie corporal optim; Densitate osoas optim i risc sczut de osteoporoz; Stare nutriional optim, cu risc sczut de deficiene nutriionale da526
torit posibilitii unui consum energetic i nutritiv mai bogat; Risc sczut de cancer; Rezisten crescut la infecii i viroze respiratorii; Somn optim, necesar refacerii psihice i fizice; Fitness cardiorespirator; Risc sczut de boli cardiovasculare i metabolice; Risc sczut de litiaz biliar (mai ales la femei); Risc sczut de depresie i anxietate; Un grad crescut de respect de sine, auto-eficien; Creterea calitii i speranei de via. n cadrul stilului de via sntos, activitatea fizic de 30-60 minute/ zi, desfurat n mod constant pentru meninerea strii de sntate, nu necesit modificri i adaptri semnificative i specifice ale alimentaiei, ci se ncadreaz n conceptul i principiile nutriiei optime a adultului sntos. Desfurarea unei activiti fizice de intensitate, frecven i durat mai mare, caracteristic sportului de performan, presupune ns o adaptare nutriional specific. Aceasta se bazeaz pe modul n care aportul energetic i nutritiv rspunde solicitrilor musculare din timpul exerciiilor fizice de diverse tipuri, durat i intensitate:[612-616] Sursa energetic necesar contraciei musculare este reprezentat de ATP-ul generat att n condiiile metabolismului anaerob, ct i aerob. Rezervele de ATP sunt limitate la nivel celular, astfel nct, n timpul activitii fizice, mecanismele de producere ATP sunt activate, sursa acestuia fiind glucidele i lipidele. Rezervele de glicogen sunt limitate la suportul activitilor zilnice, susinnd pn la aproximativ 2000 kcalorii. Cu ct rezervele de glicogen muscular sunt mai mari, cu att i capacitatea de a susine activiti fizice de durat mai mare i deci, performana. Epuizarea rezervelor determin i epuizare muscular; Fluxul sanguin adecvat, ce crete la persoanele antrenate, asigur oxigenare optim i aport suficient de substrat energetic, glucide i lipide; Creatina este o alt surs energetic disponibil la nivelul musculaturii scheletice, dar i n inim i creier; n condiii de repaus, n prezena ATP, creatina se afl sub form de creatin fosfat, surs ce poate genera rapid ATP; Glucoza este esenial n susinerea activitii musculare i rezult din 527
utilizarea glicogenului hepatic i cel muscular. La persoanele neantrenate, pentru exerciii fizice de scurt durat, substratul energetic este reprezentat de glicogenul muscular, care poate susine activitatea aproximativ 20 minute; energia se obine n principal n condiii anaerobe; La persoanele antrenate, rezervele de glicogem muscular sunt mai mari, iar sursa energetic nu se bazeaz doar pe glicogen; La exerciii fizice de intensiti moderate, substratul eneregetic este realizat de o combinaie de glicogen i acizi grai; La persoanele antrenate, capacitatea de oxidare la nivel muscular crete, la fel ca i abilitatea de oxidare a lipidelor i n consecin, la exerciii fizice de intensitate mic i moderat i de durat mare, substratul energetic este reprezentat n principal de lipide; Oxidarea lipidelor n scop energetic necesit condiii aerobe; cu ct suplimentarea cu oxigen este mai bun ca urmare a fitnesului cardiorespirator, cu att mai mult lipidele sunt utilizate ca substrat energetic i activitatea fizic poate fi durabil susinut pe seama acestora; Rezervele de lipide sunt suficiente pentru a susine o cheltuial energetic de aproximativ 70.000 kcalorii; Pe msur ce crete intensitatea activitii, glucidele contribuie tot mai mult; Exerciiile scurte, de intensitate mare sunt susinute de glucide; Proteinele nu sunt sursa preferat de energie, ele fiind utilizate n combinaia energetic doar n mic proporie (6-10%); aceast proporie crete ns la persoanele antrenate, ce desfoar activiti fizice aerobice, de intensitate moderat i durat mare, n momentul n care rezervele de glicogen sunt epuizate; Exerciiile de intensitate mare i anaerobe (for, rezisten), nu utilizeaz proteine; Utilizarea proteinelor ca surs energetic depinde de dieta persoanei. O diet adaptat energetic i bogat n carbohidrai determin o utilizare mai redus a proteinelor, dect n cazul dietelor bogate proteic i lipidic i srace n glucide. Carbohidraii protejeaz proteinele de a fi utilizate ca energie; Proteinele intervin n principal n condiiile de repaus, dup activitate fizic, cnd sinteza i refacerea muscular sunt mai accelerate dect n 528
condiii normale de repaus; Exerciiile de intensitate mare ce presupun condiii anaerobe necesit proteine pentru refacere; exerciiile de rezisten necesit utilizare mai mare de proteine; exerciiile de for necesit utilizare mai mic de proteine; Durata maxim a susinerii exerciiilor fizice de rezisten variaz de la 57 minute pentru dieta bazat pe proteine i lipide, la 167 minute n cazul dietelor bogate glucidic; dietele mixte, echilibrate, asigur maxim 114 minute de activitate fizic; Vitaminele i mineralele, chiar dac particip la procesele de metabolizare, nu sunt necesare n condiiile aportului caloric adaptat i a consumului echilibrat din punct de vedere nutritiv i al grupelor alimentare; n condiiile n care, prin natura sportului (sporturi de vitez, gimnastic, dans, patinaj artisitic etc.), aportul caloric trebuie limitat, suplimentele de vitamine i minerale pot fi necesare. n repaus, sursa de ATP provine n principal din lipide, restul din carbohidrai i mai puin din aminoacizi. n timpul activitii fizice, organismul utilizeaz un substrat energetic combinat n funcie de dieta disponibil, de intensitatea i durata activitii i de gradul de antrenament al persoanei. (Tabelul 10.42.)
Tabelul 10.42. Substratul energetic n funcie de intensitatea i durata activitii fizice [dup 577]
Intensitate activitate fizic Extrem Foarte mare Mare Moderat
Durat activitate fizic 8 10 sec. 20 sec 3 min. 3 min. 20 min. Peste 20 min.
Surs energetic ATP-creatin fosfat surs imediat ATP din carbohidrai (lactat) ATP din carbohidrai ATP din lipide
Condiii aerobe Nu Nu Da Da
Particularitile de necesar energetic i nutritiv generate de diversele tipuri de exerciii fizice impun adaptri nutriionale att pe termen lung, ct i pe momentul activitii. Principiile generale ale nutriiei optime la sportivi sunt: Adaptare energetic; Refacerea rezervelor de glicogen prin consum de glucide; Aport suficient de proteine pentru a asigura sinteza i refacerea muscular; Aport suficient de lipide (nu mai mic de 20 %); 529
Hidratare suficient; Suplimentare de vitamine i minerale n situaii specifice.
Aportul caloric. Adaptarea caloric este extrem de important la sportivi, n general fiind nevoie de creterea numrului de calorii care s poat susine activitatea muscular: 35 / 40 / 45 kcal /kg., sau de la 3-5 kcal / min pentru activiti uoare la peste 13 kcal /min pentru activiti foarte intense. Exist astfel o palet foarte larg de recomandri, de la 1500 kcal pentru sporturile unde se dorete o greutate ct mai mic (gimnaste), pn la 8.000 10.000 kcal/zi, la cicliti, sportivii de schi fond. Restricionarea ponderal aplicat n unele sporturi poate duce la apariia tulburrilor de comportament alimentar, cum destul de frecvent se ntlnete la gimnaste, n patinaj artistic. Aportul glucidic. Susinerea rezervei de glicogen se realizeaz printr-o diet care s conin glucide n proporie de 60 70%. Antrenamentul muscular crete eficiena depozitrii de glicogen. Pentru asigurarea rezervelor de glicogen se utilizeaz aa numita ncrcare de glucide (ncrcare de glicogen sau supercompensarea de glicogen), tehnic ce const n activitate fizic moderat, urmat de consum crescut de glucide. Procedeul, utilizat mai ales nainte de competiii, poate dubla coninutul de glicogen muscular. Exist mai multe metode de ncrcare: a. metod ce se aplic n ultima sptmn nainte de competiie (Tabelul 10.43.)
Tabelul 10.43. ncrcarea de glicogen [dup 577, 612]
Zile nainte de eveniment 6 4-5 2-3 1 nainte de competiie
Intensitatea activitii fizice Moderat Moderat Moderat Repaus Repaus
Durata activitii fizice 90 40 20 -
Aport glucidic 5 g/kg sau 50 % energie din glucide plus hidratare La fel 10 g/kg sau 70 % energie din glucide plus hidratare 10 g/kg sau 70 % energie din glucide plus hidratare Mas bogat n glucide cu 2-3 ore nainte; Glucide cu 15-30 minute nainte, plus hidratare
530
b. 10 g glucide /kg dup 3 minute de exerciiu fizic foarte intens c. consum de glucide (60 gr HC) n primele 15 min dup exerciiul fizic, ceea ce crete rata de depozitare a glicogenului cu 300%; dup dou ore, rata de depozitare scade la jumtate Pentru refacerea rezervelor de glicogen se recomand alimente cu index glicemic mare. ntre evenimentele sportive se recomand alimente cu coninut crescut de fibre. Consumul de glucide, alturi de proteine, amplific sinteza de proteine musculare. n timpul activitii fizice, la activiti fizice de rezisten, cu durat mai mare de 45 minute (ciclism, maraton, alergare), sau n cazul sporturilor cu durat mai mare i episoade de cretere a intensitii (fotbal, hochei, tenis), trebuie s se asigure aport suplimentar i periodic de glucide rapid absorbabile (buturi dulci), aproximativ 200 kcalorii. n concluzie, aportul de glucide trebuie asigurat prin alimente cu index glicemic mare nainte i n timpul exerciului fizic i cu alimente cu coninut de fibre ntre evenimente. Aportul lipidic trebuie s asigure 20-30 % din raia caloric zilnic. Acesta susine exerciiul fizic de intensitate moderat i lung durat, prin utilizarea grsimilor din rezerve, n condiii aerobe. Aportul proteic se adapteaz tipului de activitate fizic, fiind mai mare n cazul sporturilor ce presupun for sau vitez (Tabelul 10.43.).Proteinele trebuie s reprezinte 10-20 % din raia caloric total, ele nefiind substrat energetic. Aportul proteic trebuie s susin sintez proteic muscular dup exerciiul fizic. Astfel, consumul combinat de proteine cu glucide poate crete masa proteic muscular cu 7 - 28 grame/zi. Se recomand proteine de origine animal i calitate biologic crescut, rezultate din carne roie, pui, pete, ou, lactate. Proteinele din soia pot fi o alternativ. Dei nu se recomand suplimentare proteic dect n situaii speciale, la sportivi, aportul de proteine este mai mare dect la sedentari (de 1,75 2,25 ori fa de doza zilnic recomandat) i n contextul n care aportul caloric total este mai mare. Necesitatea asigurrii i, n mare msur, obsesia formrii masei musculare, au determinat dezvoltarea producerii de preparate i suplimente proteice, bazate pe anumite ingrediente proteice, cum sunt cazeina sau proteinele din zer, acestea din urm fiind mai rapid digerate i metabolizate, formulndu-se i ideea de proteine rapid i lent digerabile [615].
531
Tabelul 10.44. Aportul proteic la sportivi [dup 612,614]
Tip de activitate fizic Adultul sntos For sau vitez (alergare) Rezisten (ridicare greuti, culturiti, fotbal, sporturi de cmp)
Doze recomandate (g/kg/zi) 0,8 1,2 1,6 1,6 1,7
Aportul de lichide trebuie s aib n vedere pierderile mari care se produc n momentele de antrenament sau competiie i faptul c lichidele (apa) sunt necesare proceselor metabolice i constituiei musculaturii scheletice. Fiecare litru de ap pierdut prin transpiraie disipeaz 600 kcalorii de cldur. Sportivii pot pierde peste 1,5 litri de ap n fiecare or de exerciiu fizic de rezisten [614]. Hidratarea optim se face pre intra post execiiu fizic. n funcie de momentul activitii fizice se recomand: ap plat rece n afara exerciiului fizic; lichide ndulcite n timpul exerciiului fizic; lichide cu coninut de sodiu n timpul exerciiului fizic de durat. Temperatura la care se desfoar activitatea fizic este important pentru adaptarea suplimentar a aportului de lichide, pericolul temperaturilor crescute fiind ocul caloric. Algoritmul hidratrii optime este prezentat n Tabelul 10.45.
Tabelul 10.45. Algoritmul hidratrii n actvitatea fizic [dup 614, 615]
Momentul consumului de lichide 1 2 zile nainte de eveniment
Cantitatea de lichide Hidratare suficient; dei lichidele nu se depoziteaz, o hidratare suficient permite efectuarea activitii fizice n condiii optime 2-3 cni 1-2 cni - 2 cni 2 cni, la fiecare 20-30 minute, pentru fiecare 0,5 kg greutate corporal pierdut; un consum rapid de lichide antreneaz producere de urin i astfel reducerea hidratrii
2 ore nainte de exerciiul fizic 15 minute nainte de exerciiul fizic La fiecare 15 minute n timpul exerciiului fizic Dup activitatea fizic
532
Odat cu pierderea lichidelor prin transpiraie, se pierd i electrolii. O atenie suplimentar trebuie acordat pierderii de sodiu prin transpiraii abundente. Evitarea hiponatremiei presupune consum de lichide cu coninut de sodiu. Consumul rapid i n cantitate mare de ap, n timpul i dup terminarea activitii fizice, poate accentua hiponatremia. Refacerea rezervelor electrolitice se face prin diet echilibrat sau suplimentare cu buturi cu coninut de glucide i electrolii, special produse pentru sportivi. Aceste tipuri de buturi nu ofer avantaje suplimentare la persoanele active dar nesportive, la care apa n cantitate suficient i dieta echilibrat sunt suficiente pentru a acoperi suportul energetic, nutritiv i electrolitic. La sportivi, ns avantajele acestor preparate exist, consumul lor fiind recomandat la fiecare 45 minute n condiiile exerciiilor fizice de durat. Nu se recomand buturi gazoase care pot da senzaia de plenitudine i ngreuna activitatea fizic. Buturile dulci concepute pentru sportivi conin glucoz, sucroz, fructoz, sirop de porumb, maltodextrin i polimeri de glucoz. Exist i preparate care conin aminoacizi, indicate mai ales pentru fazele de recuperare, sau electrolii, cu sau fr calciu, magneziu i vitamine B. Cafeina (cafea), teofilina (din ceai) i teobromina (din ciocolat) sunt stimulante ce pot crete performana fizic. Aciunea se manifest prin stimularea sistemului nervos central i prin prelungirea efectelor unor hormoni (glucagon, epinefrin) asupra esutului adipos, crescnd astfel disponibilitatea energetic a lipidelor n timpul exerciiilor aerobe. Exist dovezi c 3 6 mg de cafein per kilogram greutate corporal , consumate nainte de exerciiul fizic sau competiie, pot crete performana i rezistena fizic. Se discut ns i faptul c un consum zilnic de cafein poate diminua efectul acestei ncrcri la cafein. Doze mai mari, de peste 9 mg cafein per kilogram pot ns avea efecte negative. Alcoolul trebuie evitat n cazul sportivilor. Efectele negative ale acestuia sunt urmtoarele:[614,615] caloriile oferite de alcool produc energie, dar fr a se constitui n substrat pentru musculatur; are efect diuretic, ceea ce poate produce dezechilibre hidrice i crete riscul de deshidratare; scade capacitatea organismului de a-i regla temperatura, crescnd riscul de hipotermie sau oc caloric; altereaz reaciile, coordonarea, judecata; 533
reduce fora, viteza, rezistena, crete riscul accidentelor. Un consum ocazional de alcool este permis sportivilor, interdicia absolut se manifest n momentul antrenamentelor i competiiei. Dup exerciiul fizic, dac se pune problema unui consum de alcool n cantiti moderate, o hidratare prealabil suficient cu ap se impune. Alimentaia nainte de competiie. Nu sunt dovezi c unul sau anumite alimente sunt superioare n asigurarea performanei sportive n timpul competiiei. Principiile generale se refer la faptul c masa sau gustarea de dinainte de eveniment trebuie s fie administrat cu 3-4 ore nainte, s conin suficiente lichide, s ofere 300 800 kcalorii, n principal din glucide, s fie format din alimente cunoscute i bine tolerate de sportiv i s fie uor digerabile. Alimente recomandate sunt pine, paste, cartofi, suc de fructe, alimente bogate n glucide, srace n fibre i lipide, cocktailuri din lapte degresat i banane. Alimentaia dup eveniment are drept scop refacerea rezervelor de glicogen, proteine, electrolii, motiv pentru care se recomand combinarea glucidelor cu proteine. Dat fiind c imediat dup activitatea fizic senzaia de foame este absent de cele mai multe ori, consumul de buturi dulci este preferat. Alimentaia pentru creterea masei musculare se bazeaz pe urmtoarele principii: [616] adaptare caloric, n sensul creterii aportului caloric; adaptarea strategiei consumului de alimente n funcie de momentele de antrenament: o mese mici, frecvente n timpul zilei, ce permit creterea coninutului caloric i recuperarea dup antrenament; o combinarea n gustri a glucidelor i proteinelor i consumul acestora nainte i dup antrenament; se poate recurge i la preparate special formulate : cereale, batoane de cereale i proteine, suplimente lichide pentru sportivi, sucuri de fructe, fructe uscate, nuci; o consum de glucide n timpul exerciiilor fizice prelungite, pentru a oferi suport energetic i pentru asigurarea aporului energetic total; completarea unui jurnal pentru supravegherea i evaluarea aportului caloric i nutritiv. 534
Suplimentele energetice i nutritive n general nu exist dovezi c astfel de produse au efecte benefice asupra performanei fizice i sportive. Dimpotriv, exist dovezi c multe dintre produsele pentru sportivi sunt nocive. n Tabelul 10.46. sunt prezentate cteva dintre cele mai frecvent utilizate suplimente pentru sportivi, cu principalele efecte pe care le au.
Tabelul 10.46. Suplimente energetice i nutritive [dup 614,615]
Supliment Crom picolinat
Efecte - n mod fals promovat ca avnd efect de dezvoltare muscular, creterea energiei i oxidarea lipidic; - exist studii care arat c suplimentarea cu crom picolinat produce alterri lipidice i de ADN; - cromul clorid, pare s nu aib aceste efecte, motiv pentru care este n prezent mai mult discutat; - piruvatul joac un rol important n metabolismul energetic; se presupune c suplimentarea crete oxidarea lipidelor i performana fizic. - compus ce conine nitrogen i care se combin cu fosfat formnd creatin-fosfatul muscular, puteric energetic; - se presupune c augmenteaz oferta energetic, fora i masa muscular, fiind astfel recomandat n cazul exerciiilor fizice intense, de scurt durat, repetitive (ridicare greuti sau sprint); - nu exist ns dovezi suficiente pentru confirmarea eficienei i siguranei. - aminoacid non-proteic ne-esenial produs n organism din lizin, cu aciune de transport a acizilor grai la nivel de membran; - n mod eronat se presupune c determin oxidare lipidic i eliberare de glicogen care s susin rezistena fizic; - poate produce diaree; - surse naturale de carnitin sunt laptele i produsele de carne, caz n care suplimentarea nu este necesar. - acid gras polinesaturat, derivat din acidul linolenic; - posibil ameliorare a compoziiei corporale: reducerea esutului gras i creterea masei slabe; - fr efecte dovedite pe fora muscular sau performan; - costuri mari; - surse naturale: carne de vit, miel, produse lactate.
Creatin
Carnitin
Acid linoleic (conjugat)
535
Arginin
- amino-acid ne-esenial despre care se presupune n mod eronat c promoveaz secreia hormonului de cretere, oxidarea lipidelor i dezvoltarea musculaturii. - posibil ameliorare a performanei fizice la cei cu afeciuni cardiace, dar fr efect la sportivi. - mixtur de substane derivate din orez, cu coninut de steroli i acid ferulic (FRAC); - se presupune c are efecte similare cu hormonii steroizi anaboliani, dar fr efectele adverse. - se presupune c are efect energizant - efecte adverse ale consumului cronic: nervozitate, confuzie, depresie. - metabolit al amino-acidului leucin; - fr a avea dovezi, se presupune c ajut la creterea masei musculare i a forei. - compus glucidic care n mod eronat se promoveaz ca regenernd ATP-ul i urgentnd refacerea dup un exerciiu fizic foarte intens. - n mod fals se promoveaz ca avnd efect de cretere a forei i rezistenei musculare. - provenit din alge marine ce au n componen proteine i vitamin B12; - se pretinde a avea efect de supresie a apetitului i de mbuntire a performanei sportive, dei nici unul dintre aceste efecte nu a fost dovedit; - poate fi chiar toxic. - alimentaia echilibrat i adaptat caloric realizeaz aport suficient, fr a mai fi necesare suplimente. - acizi grai saturai cu lan mediu, coninnd 6-12 atomi de carbon, cu urmtoarele caracteristici: absorbii uor din tubul digestiv direct n snge, fr a fi nglobai n chilomicroni, produc rapid energie pentru ficat i muchi; - posibil s creasc mobilizarea grsimilor din adipocite, - posibil s ncetineasc metabolizarea glicogenului i a proteinelor musculare n timpul exerciiului fizic, dat fiind c reprezint o surs energetic uor disponibil; - nici unul din aceste efecte nu a fost dovedit. - component a acetilcolinei, neurotransmitor cu rol important n activitatea muscular, nu are dovezi c este util ca supliment pentru creterea performanei sportive.
Coenzima Ql0 Gammaoryzanol
Ginseng HMB (beta-hydroxybetamethylbutyrate) Riboza Lptior de matc Spirulina
Antioxidani Trigliceride cu lan mediu
Colina
536
10.13. ADITIVII ALIMENTARI Aditivii alimentari sunt substane adugate n procesul prelucrrii alimentelor cu scopul mbuntirii proprietilor organoleptice, ameliorrii calitii, stabilitii i prelungirii termenului de pstrare a acestora. 10.13.1. Definiia funcional a aditivilor alimentari (subclase) [617] 1. Regulator de aciditate - aditiv alimentar care controleaz pH-ul, deci aciditatea sau alcalinitatea alimentelor. 2. Agent antilipire - aditiv alimentar care reduce tendina de aderare a componentelor alimentelor. 3. Agent antispumare - aditiv alimentar care previne sau reduce spumarea alimentelor. 4. Antioxidant - aditiv alimentar care prelungete perioada de valabilitate a produselor alimentare prin protecie mpotriva deteriorrii cauzate de oxidare. 5. Agent de albire-agent utilizat pentru a decolora alimentele; nu include pigmenii. 6. Agent de umplere - aditiv alimentar care contribuie ca umplutur la cea mai mare parte a unui produs alimentar, fr a contribui semnificativ la valoarea energetic a acestuia. 7. Agent de carbonatare - aditiv alimentar utilizat pentru a produce carbonarea unui aliment. 8. Agent de diluare-aditiv alimentar folosit pentru a dizolva, dilua, dispersa, pentru a modifica fizic un aditiv alimentar fata de ali aditivi alimentari sau nutrieni, fr a modifica funcia i pentru a facilita manipularea, aplicarea sau utilizarea acestora, fr a exercita orice efect tehnologic n sine. 9. Colorant - aditiv alimentar care adaug, coloreaz sau restabilete culoarea produselor alimentare. 10. Fixator de culoare - aditiv alimentar care stabilizeaz, pstreaz sau intensific culoarea unui produs alimentar. 11. Emulsificator - aditiv alimentar care menine o emulsie uniform ntre dou sau mai multe faze ntr-un aliment. 12. Sare de emulsificare - aditiv alimentar care, la fabricarea de alimente procesate, rearanjeaz proteinele pentru a mpiedica separarea grsimii. 13. Agent de fermitate - aditiv alimentar care pstreaz esuturile fructelor 537
sau legumelor tari i crocante sau interacioneaz cu agenii de coagulare pentru a produce sau ntri un gel. 14. Poteniator de arome - aditiv alimentar care sporete gustul i/sau mirosul unui produs alimentar. 15. Agent de ntrire - aditiv alimentar care se adaug la fin sau aluat pentru le mbunti calitatea pentru coacere sau pentru a ameliora culoarea acestora. 16. Agent de spumare - aditiv alimentar care face posibil aerarea, adic formarea sau meninerea dispersiei uniforme a unei faze gazoase ntr-un aliment lichid sau solid. 17. Agent de coagulare - aditiv alimentar care ofer textura alimentului prin formarea unui gel. 18. Agent de strlucire - aditiv alimentar care, atunci cnd este aplicat pe suprafaa extern a unui aliment, ofer nveli de protecie i un aspect lucios. 19. Umectant - aditiv alimentar care mpiedic uscarea alimentelor, contracarnd efectele agenilor de uscare din atmosfer. 20. Gaz de mbuteliere - gaz aditiv care este introdus ntr-un container naintea, n timpul sau dup umplerea cu alimente. 21. Conservant - aditiv alimentar care prelungete perioada de valabilitate a unui produs alimentar conservat, oferind protecie mpotriva deteriorrii provocate de microorganisme, avnd rol antibacterian, antimicotic. 22. Agent propulsor - gaz aditiv care expulzeaz un produs alimentar dintr-un container. 23. Agent de cretere- aditiv alimentar/combinaie de aditivi care elibereaz gaze i, prin urmare, ajuta la creterea n volum a aluatului. 24. Sechestrant - aditiv alimentar care controleaz disponibilitatea unui cation. 25. Stabilizator - aditiv alimentar stabilizator de spum, de emulsie, care menine dou sau mai multe componente n stare de dispersie/soluie coloidal. 26. ndulcitor- aditiv alimentar (altul dect zahr) care confer gust dulce unui aliment. 27. Agent de condensare- aditiv alimentar care confer vscozitate/textur unui aliment.
538
ncepnd din 1956 i pn n prezent Organizaia pentru Alimentaie i Agricultur a Naiunilor Unite (FAO- Food and Agriculture Organization of the United Nations) i Organizaia Mondial a Sntii (OMS) au fost angajate n colectarea i evaluarea datelor tiinifice privind aditivii alimentari i n elaborarea recomandrilor cu privire la niveluri sigure de utilizare. Acest lucru a fost realizat de ctre Asociaia comun FAO/OMS de experi pentru aditivi alimentari (JECFA- Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives), prin elaborarea de specificaii pentru identitatea i puritatea aditivilor din alimentele comercializate, care au fost testate din punct de vedere toxicologic i estimarea dozelor acceptabile pentru consumul uman. n 1972, domeniul de aplicare al evalurii a fost extins pentru a include contaminanii din produsele alimentare, iar n 1987 a inclus reziduurile medicamentelor de uz veterinar din produsele alimentare. [618] 10.13.2. Terminologie [618] DZA (doza zilnic admis- engl. ADI) O estimare a valorii unei substane existente n produsele alimentare sau n ap potabil, care poate fi ingerat zilnic pe parcursul unei viei fr nici un risc apreciabil (standard greutate uman = 60 kg); exprimat n mg/kg corp. DZA temporar Folosit atunci cnd datele sunt insuficiente pentru a concluziona c utilizarea unei substane este n siguran pe parcursul unei viei. Dac ntro perioad determinat de timp datele de siguran nu sunt disponibile, DZA temporar este ntrerupt. Este exprimat n mg/kg corp DZA non specificat / DZA non limitat Un termen care se aplic unei substane alimentare de toxicitate foarte sczut, care, pe baza datelor disponibile (chimice, biochimice, toxicologice, etc), nu reprezint un risc pentru sntate. DZA non precizat - medicamente de uz veterinar Datele disponibile privind toxicitatea i consumul de droguri sanitarveterinare indic o marj larg de siguran pentru consumul de reziduuri n produsele alimentare. Atunci cnd sunt utilizate n conformitate cu bunele practici n utilizarea de medicamente de uz veterinar, acestea nu reprezint un pericol pentru sntatea uman i nu este nevoie de a specifica o DZA numeric. 539
DZA condiionat O doz acceptabil atunci cnd exista probleme de sntate speciale sau grupuri speciale de populaie care pot necesita o analiz separat a DZA. DZA non alocat Datorit lipsei de informaii clare a datelor privind efectele negative a unor aditivi. Agenii aromatizani Termen utilizat pentru a descrie aromatizante, ageni pentru care nu exist nici un motiv de ngrijorare privind sigurana, la nivelul actual de cunoatere. Preparate enzimatice Termen utilizat pentru a descrie enzime care sunt obinute din esuturile comestibile de animale sau de plante, utilizate n mod obinuit ca alimente, sau sunt derivate din microorganisme, care sunt n mod tradiional acceptate ca i componente ale produselor alimentare sau sunt utilizate n mod normal la prepararea produselor alimentare. Astfel de preparate enzimatice sunt considerate a fi acceptabile, cu condiia s fie satisfctoare din punct de vedere chimic i microbiologic. LGMP (limitat prin regulile de bun practic de producie) Se refer la limitarea concentraiei unui aditiv alimentar n produse alimentare, din motive tehnologice, organoleptice, sau de alt natur. MTDI (doza zilnic maxim admis) CZMTP (doza zilnic admis provizoriu) Termen utilizat pentru contaminani fr proprieti cumulative; reprezint expunerea uman permis ca urmare a apariiei naturale a unor substane n produsele alimentare i n ap potabil. DSTP (aport sptmnal tolerabil provizoriu) i PTMI (aport lunar tolerabil provizoriu) Termeni utilizai pentru contaminani alimentari cu proprieti cumulative (ex. metale grele) care au un timp de njumtire lung n corpul uman; reprezint expunerea uman admis sptmnal / lunar la un contaminant inevitabil. INS (Sistem internaional de numerotare) pentru aditivii alimentari, elaborat de Codex Committee on Food Additives and Contami540
nants (CCFAC), cu scopul de a oferi un sistem internaional acceptat pentru identificarea aditivilor alimentari n listele de ingrediente, ca o alternativ la denumirile specifice. Aditivii alimentari aprobai n Europa sunt notai cu litera E urmat de un numr, iar n alte ri doar cu numere. Numerele pentru agenii aromatizani Agenii aromatizani evaluai au fost numerotai consecutiv pentru scopuri administrative. CMR- Limita maxim de reziduuri Concentraia maxim de reziduuri rezultate din folosirea unui medicament de uz veterinar (exprimat n mg/kg sau mg/kg, n funcie de greutate n stare proaspt), care este acceptabil n sau pe un produs alimentar, exprimat n mg/kg de esut sau mg/L lapte. Procent T.O.S. (% total solide organice) % T.O.S. = 100 - (A + W + D) unde A = % reziduu, W = % ap, D = % diluant. DZA este exprimat ca mg de T.O.S. /kg de greutate corporal Codurile au fost ncorporate n baza de date electronic pentru a facilita cutarea. Specificaiile pentru diferii aditivi: AC acceptabil CO - condiionat de DZA Contam contaminant FU - DZA complet NL - DZA nonlimitat/NS - DZA nespecificat NU - DZA nealocat TE DZA temporar Specificaiile pentru aditivi alimentari: N - specificaii preparate noi R - specificaiile existente revizuite S - specificaiile existente meninute T - tentativ specificaii W - specificaie ntrerupere Tentative specificaii Exista convenia c termenul experimental ar trebui s fie utilizat 541
numai n cazurile n care datele privind puritatea i identitatea unei substane sunt necesare. Termenul tentativ necesit reevaluarea unei substane cunoscute ntr-o anumit perioad de timp (de obicei, de doi ani). 10.13.3. Controverse i certitudini cu privire la aditivii alimentari Glutamatul monosodic MSG,-621 este adesea adugat la produsele alimentare ca un poteniator de arom. MSG apare n mod natural n multe alimente bogate n proteine, i se recolteaz din trestie de zahr pentru utilizare ca aditiv alimentar. MSG a fost incriminat n afectarea neuronal hipotalamic, cu apariia hiperfagiei i a obezitii n cadrul exprimentelor pe animale care au fost hrnite cu doze de 5 gr/zi MSG. [619] Alt studiu efectuat pe animale a sugerat ca un consum crescut de MSG pe o perioad de civa ani poate duce la acumularea glutamatului n corpul vitros i la distrugerea celulelor retiniene.[620] FSANZ (Food Standard Australia i Noua Zeeland) a efectuat o evaluare aprofundat a siguranei glutamatului monosodic. [621] n aceast evaluare MSG a fost analizat ca o posibil cauz a sindromului de restaurant chinezesc i a crizelor de astm. Simptomele sindromului de restaurant chinezesc includ amoreal, slbiciune, somnolen, grea i cefalee. Datele privind riscurile MSG rmn neconcludente i arat c aceste efecte apar la un mic procent din populaie. Studiile la animale indic faptul c DZA pentru MSG este de 16.000 mg/kg/zi. Un raport publicat sugereaz c printre utilizatorii n cantiti mari de MSG, consumul este de 30 mg/kg corp/zi, care se ncadreaz n DZA.[622] Acelai raport revizuit arat c intru-un studiu s-au administrat doze de 147 grame pe zi, fr efecte adverse. Benzoatul de sodiu -211 este folosit ca un conservant i colorant alimentar, n special n produsele alimentare consumate frecvent de ctre copii. Mai multe studii au ridicat problema riscurilor anumitor aditivi alimentari asupra sntii copiilor; s-a constatat c exist o hiperreactivitate la copiii consumatori de alimente coninnd amestec de colorani i conservani, la niveluri mult mai mari dect ar fi atinse n mod normal n diet, comparativ cu copiii care nu au consumat acest tip de alimente. [623626] De asemenea aditivii alimentari au fost incriminai n alergiile alimentare i n astm. [627-637] Produse alimentare precum buturi rcoritoare i dulciuri sunt recomandate doar ocazional pentru copii, iar dieta sntoas, cu fructe i legume proaspete poate reduce expunerea la aceste substane 542
Azotatul de sodiu i nitritul de sodiu sunt folosite cu scopul conservrii i adaosului de culoare i gust, n special n carne i preparate. Agenia Internaional pentru Cercetare a Cancerului (IARC) a inclus nitraii i nitriii n categoria substanelor probabil cancerigene pentru om, cu risc n special pentru cancerul de colon. [633] ndulcitorii artificiali au fost mult timp incriminai n oncogenez, cu precdere n cancerul vezicii urinare, dar suspiciunile au fost nlturate ulterior. [634-640] Exist de asemenea cercetri care au evideniat rolul nociv al consumului n exces al unor aditivi alimentari care conin fosfor i potasiu la persoanele cu afectare renal, la care exist hiperpotasemie i hiperfosfatemie. [641-644] Dei studiile mai recente sugereaz c majoritatea aditivilor i conservanilor n sine nu sunt cancerigeni, este important de reamintit c obezitatea (a crei etiologie cuprinde i consumul excesiv de alimente dense caloric, intens prelucrate, care conin mai muli aditivi) este incriminat n oncogenez i multe alte boli. Sigurana absolut, pe termen lung, este imposibil de dovedit, dei aditivii autorizai pentru utilizare sunt prealabil supui unor riguroase teste pentru evaluarea siguranei. Este posibil ca, n viitor, cercetrile de lung durat s aduc mai multe dovezi referitoare la confirmarea sau infirmarea nocivitii unor aditivi alimentari. 10.14. ALIMENTE MODIFICATE GENETIC Tehnologia ADN recombinant sau ingineria genetic, aplicat pentru prima dat n 1980, semnific combinarea (n mod artificial), a genelor aparinnd diferitelor organisme, pentru obinerea unui produs cu trsturile dorite, produsul denumindu-se modificat genetic (MG), sau transgenic. [645] Produsele MG includ i medicamente, vaccinuri, produse alimentare i ingrediente alimentare. Localizarea genelor pentru crearea unor caracteristici importante, secvenierea genomului i programele de descoperire pentru sute de organisme MG sunt generatoare de hri detaliate utilizate n complicate procese tehnologice. Dei biotehnologia i modificarea genetic, sunt folosite frecvent ca sinonime, modificarea genetic reprezint un set special de tehnologii care modific bagajul genetic al unor organisme precum animale, 543
plante, bacterii. Biotehnologia, un termen mai general, se refer la utilizarea de organisme sau componente ale acestora, cum ar fi enzimele, pentru a obine produse precum vinul, brnza, berea, iaurtul. n 2006, o mare suprafa a globului a fost cultivat n 22 de ri cu culturi transgenice de plante (soia, porumb, bumbac, rapi, lucern, cartof dulce, orez), capabile de a supravieui n condiii meteorologice extreme, rezistente la erbicide i duntori, proces care se consider c poate atenua subnutriia cronic n ri slab dezvoltate din Africa, Asia. n curs de cercetare sunt culturi de banane modificate genetic care s conin vaccinuri mpotriva bolilor infecioase (hepatita B); petele cu maturare rapid; vitele rezistente la encefalopatia spongiform bovin, diferite soiuri de fructe, arbori pentru producia de materiale plastice. 97% din culturile transgenice la nivel mondial au fost deinute de SUA (53%), Argentina (17%), Brazilia (11%), Canada (6%), India (4%), China (3%), Paraguay (2%) i Africa de Sud (1%) i se preconizeaz c n deceniul urmtor aceste tehnologii vor fi aplicate n multe dintre rile n curs de dezvoltare. Modificarea genetic a organismelor este una din marile provocri ale secolului 21, prezentnd pe lng beneficii i riscuri. 10.14.1. Beneficiile alimentelor modificate genetic [646-651] Culturi Apariia unor produse i tehnici de cultivare noi, culturi cu randament, calitate i gust ameliorate, timp de maturare redus, toleran crescut la erbicide, rezisten crescut la boli, duntori. Animale Creterea sntii i rezistenei animalelor, creterea productivitii i eficienei hrnirii animalelor, creterea randamentului la producia de carne, lapte, ou. Mediu Crearea unui mediu prietenos (bioerbicide i bioinsecticide), conservarea solului, apei, energiei, bioprocesarea produselor forestiere, bun gestionare a deeurilor naturale, o mai bun eficient de prelucrare a resurselor naturale. Social Securitatea alimentar crescut a unei populaii n continu cretere. 544
10.14.2. Riscuri i controverse privind alimentele modificate genetic [646651] Privind sigurana: - Identificarea potenialelor efecte duntoare asupra sntii umane, inclusiv a alergenilor, transferul de rezisten la antibiotice, interferarea cu diferii markeri umani, alte efecte necunoscute. - Impact potenial negativ asupra mediului, transfer neintenionat a transgenelor prin eco-polenizare, efecte necunoscute pe alte organisme, microbiologia solului, diminuarea biodiversitii pentru flor i faun. Privind accesul i proprietatea intelectual: dominarea de ctre unele companii a produciei mondiale de alimente, creterea dependenei rilor n curs de dezvoltare de rile puternic industrializate, biopirateria sau exploatarea resurselor naturale strine. Privind aspecte etice: nclcarea valorilor intrinseci ale organismelor naturale, imixtiunea n natur prin amestecul genelor ntre specii, obiecii privind genele consumatoare de animale n plante i invers, stresul de origine animal. Etichetarea i informarea consumatorilor: - Nu este obligatorie n unele ri (SUA) - Neinformarea consumatorilor cu privire la produse alimentare provenite din culturi modificate genetic. Privind societatea: avantajele derivate din aceste alimente pot servi ca interese rilor bogate. Alimentele, plantele i animalele modificate genetic (GM) au fost n atenia mass-media n ultimii ani. Dei presa efectueaz campanii de sntate, informaiile pe care le public pot fi adesea alarmante i nesigure, astfel nct publicul larg poate fi alarmat inutil i dezinformat. Populaia ar trebui informat n cunotin de cauz, pentru a putea contientiza beneficiile i riscurile privind alimentele modificate genetic. Un studiu efectuat n SUA a artat c 35% dintre persoanele intervievate telefonic au fost mpotriva alimentelor modificate genetic.[652] Un alt studiu din UK a sugerat c exist un stimulent economic pentru industria alimentar n Europa pentru a oferi consumatorilor produse modificate gentic. [653] n alt studiu, poziia productorilor de alimente referitoare la etichetarea corect a alimentelor MG a fost pro, dup ce le-a fost explicat c alimentele pot fi produse cu costuri mai mici i mai repede prin aceast tehnologie. 545
[654] Un studiu efectuat n Suedia a artat c populaia consider obligatorie etichetarea corespunztoare a produselor MG i consumatorii sunt, de asemenea, dispui s plteasc un pre semnificativ mai mare pe produse pentru a se asigura c nu s-au utilizat produse MG n furajele pentru animale.[655] Cercetarea efectuat n rile mediteraneene a artat c populaia din Italia i Grecia este mai sceptic la biotehnologie fa de populaia din Spania, mai tolerant referitor la alimentele MG.[656] AgNIC este o resurs de informaii privind biotehnologia pentru specialiti, cercettori, educatori i conine o serie de articole referitoare cu precdere la opinia consumatorilor/productorilor privind alimentele modificate genetic. [657] Avnd n vedere efectul cumulativ a reziduurilor i metaboliilor hormonilor utilizai n creterea animalelor, concluzia privind riscurile de carcinogeneza, genotoxicitatea, embriotoxicitatea i teratogenicitatea, imunotoxicitatea, afectarea endocrin, afectarea reproducerii, a fost c 17- estradiolul i metaboliii si 2-OH, 4-OH i16-OH estrogenii au efecte genotoxice directe i pot aciona ca iniiatori tumorali, n special la o populaie sensibil precum copii aflai n prepubertate. [658] Alimentele modificate genetic au fost incriminate i n apariia alergiilor de diferite tipuri. [659-663] Anumite tipuri de porumb modificat genetic, unul dintre acestea avnd deja retras autorizaia de ctre EFSA (MON 810), au fost studiate pe animale de experien hrnite cu aceste produse timp de doi ani i s-au constatat perturbri n funcia hepatic i renal, afectarea cordului, glandei suprarenale, splinei i celulelor sangvine. Acesta, mpreun cu alte studii privind porumbul modificat genetic face parte din seria dezbaterilor privind sigurana i regulile de aprobare a alimentelor MG. [664-666] De asemenea, n alt studiu pe animale hrnite cu acest tip de produse timp de cinci sptmni, a existat o tendin de cretere a glucozei i trigliceridelor plasmatice, o cretere a greutii corporale i perturbarea funciei hepatice. [667] Alte cercetri au evideniat un fenomen de accelerare a procesului inflamator i de reparare rapid a esutului lezat, n mod similar cu fenomenele ntlnite n infeciile virale, bacteriene sau dup agresiuni chimice, la animalele hrnite cu alimente MG, n comparaie cu lotul de control, interpretnd acest fenomen nu ca pe unul benefic pentru organism, ci avnd un potenial rol formator, carcinogenetic. [668-670] 546
Totui, un review a artat c cele 42 de publicaii, extrase din baza de date PubMed, care descriu rapoarte de cercetare asupra produselor modificate genetic utilizate pe animale de experien, nu sunt concludente i c nu exist riscuri majore dovedite asupra sntii umane a produselor MG. [671] Protocolul de la Cartagena [672] privind prevenirea riscurilor biotehnologice, la care a aderat i Romnia, a intrat n vigoare la 11 septembrie 2003. Instrumentul de ratificare ctre Comunitatea European a fost nsoit de urmtoarea declaraie: Comunitatea European declar c, n conformitate cu Tratatul de instituire a Comunitii Europene, n special articolul 175 alineatul (l), aceasta este competent pentru a ncheia acorduri internaionale, precum i pentru punerea n aplicare a obligaiilor care decurg din acestea, care contribuie la exercitarea urmtoarele obiective: - Conservarea, protecia i mbuntirea calitii mediului; - Protejarea sntii umane; - Utilizarea prudent i raional a resurselor naturale; - Promovarea unor msuri la nivel internaional pentru a face fa problemelor regionale sau planetare de mediu. Autorizarea pentru aceste produse se evalueaz periodic de ctre CE. Cutarea acestor produse se realizeaz n registrul comunitar al produselor modificate genetic stabilite n acord cu Regulamentul (CE) 1829/2003. De asemenea sunt notate produsele care fac obiectul deciziilor Comisiei Europene privind retragerea de pe pia. Autoritatea European pentru Sigurana Alimentar (EFSA) [673] este instituia Uniunii Europene (UE) responsabil de evaluarea riscurilor n ceea ce privete sigurana alimentelor i a hranei pentru animale. n strns colaborare cu autoritile naionale i prile interesate, EFSA ofer consultan tiinific independent i consultan de comunicare cu privire la riscurile existente i emergente. Aceast evaluare va examina modul n care plantele modificate genetic ar putea avea impact asupra sntii umane att direct, prin intermediul aplicaiilor orientate spre nutriie i sporirea produciei medicamentelor recombinate, dar i n mod indirect, prin efectele poteniale asupra mediului. n cele din urm, aceasta va examina i confrunta modul n care opinia public rspunde fa de aceste tehnologii i adoptarea lor la nivel mondial. 547
10.14.3. Nanotehnologia [674-677] Nanotehnologia acoper o multitudine de activiti bazate pe capacitatea de a msura, observa i controla materia la scal de nanometri. Proiectele de cercetare n acest domeniu au premiza c nanoparticulele difer de macroparticule prin proprieti fizice i chimice i c exist potenialul ca aceste nanoparticule s fie transportate prin pereii celulari sau alte bariere biologice prin ci diferite fa de macroparticule. Printre scopurile nanotehnologiei se numr i producerea i transportul medicamentelor la locul int n organism, crearea unor tehnologii de diagnostic i tratament, purificarea solului i apei, tehnologii de producere a alimentelor. Expunerea la nanomateriale poate avea loc accidental sau intenionat, prin intermediul cosmeticelor, terapiilor medicamentoase, transplanturilor de organe i bineneles prin ingestia alimentar.[674] FDA (US Food and Drug Administration) consider c nanotehnologia are potenial de a produce un mediu mai sntos, att din punct de vedere al alimentaiei ct i al medicamentelor, dar exist recomandri ca aceste cercetri s fie desfurate n condiii de ct mai mare siguran, deoarece nanoparticulele pot avea un comportament neateptat sau pot avea efecte toxice. Este nevoie de evaluarea transportului i transformrii in vivo a acestor nanoparticule, de evaluarea rspunsului biologic n termeni de doz extern, preluarea din calea de expunere, doza intern. [674] Cercettorii americani au iniiat explorarea i dezvoltarea unor tehnologii de producere a unor alimente mai sntoase, n scopul reducerii prevalenei cancerului i obezitii. Cercetri n domeniul nutriiei caut s modifice structura i proprietile ingredientelor, pentru ca acestea s fie mai palatabile i s ajung mai eficient n diferite zone i esuturi ale organismului. Alte cercetri sunt direcionate ctre descoperirea unor metode mai bune de mpachetare, pstrare a alimentelor, metode de reducere a coninutului de sare i alte ingrediente, fr ca aceste modificri s altereze gustul alimentelor. [675] Studii din Europa arat ngrijorarea consumatorilor fa de riscurile nanotehnologiei i se consider c sunt necesare dezbateri publice, transparent, evaluri atente ale riscurilor acesteia prin elaborarea unor politici i regulamente specifice.[676,677]
548
10.15. ALIMENTELE TIP FAST-FOOD 10.15.1. Definire [678-681] La modul general, alimentaia sau alimentele fast-food definesc situaiile n care alimentele sunt preparate, servite i consumate rapid. n mod specific, se refer la acele tipuri de preparate semi-pregtite, pre-nclzite, pre-ambalate, care sunt comercializate prin restaurantele sau punctele de desfacere cu acest profil. Conform Departamentului de Agricultur din S.U.A., termenul de fast food definete preparatele cumprate din localuri de autoservire, fr perioad de ateptare a serviciilor i cu posibilitatea de a fi luate la pachet. Conceptul de fast-food este rezultatul dezvoltrii rapide socio-economice i urbanistice i a modificrilor la nivel geo-politic, aprute odat cu nceputul secolului XX. Dei ca i concept, preocuparea pentru alimentele gatade-a-fi-consumate a existat nc din perioada antic, n toate civilizaiile, modernismul secolelor XX i XXI i-a pus amprenta asupra calitii i cantitii. Industria modern fast-food, conceput iniial ca i o modalitate de consum la pachet, rapid, sau pe drum, a devenit n timp un stil de via. Originar din California anilor 1920-1930, stilul fast-food s-a rspndit rapid n ntreaga lume. Dac n 1970, americanii cheltuiau 6 miliarde dolari pe alimentele fast-food, n 2000, acetia cheltuiau deja 110 miliarde dolari. Dac n 1968, McDonalds avea 1.000 restaurante n S.U.A., n prezent are peste 28.000 restaurante n ntreaga lume i deschide anual 2.000 restaurante. Pornind la nceputul secolului XX de la hamburger i hot-dog, industria fast-food, dei relativ limitat, i-a diversificat oferta prin sandwich-uri, pizza, kebab, cartofi prjii, maioneze, ketchup, deserturi i sucuri ndulcite. Asocierea cu o publicitate agresiv, ofertele promoionale, poriile mari i intirea copiilor i familiilor cu copii, au fcut din conceptul de fast-food o nou cultur; cultur care este susinut i de disponibilitatea foarte mare a produselor, preul lor competitiv, gustul bun i designul atractiv, mai ales pentru copii i tineri. De exemplu, McDonalds este unul din cei mai mari distribuitori de jucrii. Foarte frecvent, noiunea de fast-food se asociaz cu cea de junkfood, dup cum a fost denumit de M. Jacobson, directorul Center for Science in the Public Interest din S.U.A. i asta datorit multiplelor dovezi ale efectelor negative asupra sntii. De asemenea, noiunea de fast-food este 549
asimilat cu cea de diet de tip vestic, caracterizat prin aport crescut de carne roie, grsimi saturate i trans i dulciuri concentrate (dieta meat-sweet). 10.15.2. Caracteristicile alimentaiei tip fast-food i efectele asupra sntii [678-691] Marea majoritate a preparatelor de tip fast-food sunt: - bogate caloric, - cu coninut crescut de grsimi saturate, trans i colesterol, - cu coninut crescut de zahr sau fructoz (incriminat ca avnd efect n insulinoreziten, reducerea leptinei i obezitate), - cu coninut crescut de aditivi (colorani, conservani, etc), - cu coninut crescut de sodiu, - cu coninut redus de fibre, - de calitate nutritiv redus, - cu posibil efect carcinogen (nitrit sodic, precursor al nitrosaminelor, sau acrylamid, substan format n timpul preparrii la temperatur nalt, cum este prjirea). Dei n mod tradiional alimentaia fast-food este considerat cea tipic american, exist n prezent multiple variante provenite din zona asiatic, italieneasc, turceasc, mexican. Caracteristica pe care o au n comun este faptul c majoritatea acestor alimente sunt intens procesate, pregtite prin prjire n ulei, renclzite, ceea ce le confer un plus de nocivitate. Preul atractiv al acestor produse ascunde de fapt o calitate inferioar a ingredientelor, n principal carne (i nu numai) cu coninut crescut de grsimi, cereale rafinate, zahr. n plus, controlul poriilor i a caloriilor ingerate este dificil, datorit necunoaterii proceselor tehnologice. Principala patologie declanat i susinut n mare parte de aderena la alimentaia fast-food este cea cardiometabolic: insulinorezisten, obezitate (mai ales obezitate abdominal), sindrom metabolic, dislipidemii, diabet zaharat tip 2, patologie cardiovascular aterosclerotic, hipertensiune arterial. Mecanismele implicate sunt inflamaia, stresul oxidativ, alterarea profilului lipidic, disfuncia endotelial.[685] Epidemia de obezitate i consecutiv de diabet zaharat tip 2, mai ales la copii, este atribuit n mare parte consumului frecvent de preparate de tip fast-food. Sunt studii care demonstreaz c o frecven de dou sau mai multe mese fast-food pe sptmn este asociat cu creterea n 550
greutate i cu insulinorezisten, factori de risc pentru diabetul zaharat tip 2 i patologia cardiovascular. Inclusiv proximitatea restaurantelor de acest tip este incriminat pentru creterea obezitii la copii. [686-690] Consumul frecvent al acestui tip de alimentaie, asociat cu un consum redus de fibre, vitamine i minerale, a fost incriminat i n creterea mortalitii de cauze cardiometabolice i prin cancer. La fel de important este i aspectul siguranei alimentelor de tip fastfood din punct de vedere toxicologic, riscul de infecii alimentare fiind crescut, att datorit posibilitii infestrii crnii, ct i prin sosurile i mai ales maionezele utilizate. Multiplele date acumulate din studii populaionale observaionale sau prospective, ce dovedesc efectele toxice ale alimentaiei de tip fast-food, au determinat n ultimii ani, unele modificri n politica fa de comercializarea acestor produse i inclusiv modificri din partea industriei fast-food. Astfel, n multe ri, comercializarea produselor de tip fast-food a fost interzis n coli (inclusiv n Romnia, ncepnd din 2009), publicitatea fcut acestor produse i mai ales cea adresat copiilor, este interzis sau mult limitat, iar companiile au fost obligate s reduc coninutul de grsimi saturate i trans i s ofere informaii nutriionale. Marile lanuri de restaurante fast-food iau diversificat suplimentar oferta, prin introducerea de variante mai puin calorice, de salate i fructe, astfel c n prezent, exist i posibilitatea unei alimentaii cu risc sczut de mbolnviri, chiar i n aceste condiii de fast-food. Pe lng modificrile menionate, ceea ce face cu adevrat diferena, este educaia populaional, cu accent deosebit pe cea a tinerilor, educaie care s permit selecia alimentar n cunotin de cauz. Referine:
1. Yang, H., Central and peripheral regulation of gastric acid secretion by peptide YY. Peptides, 2002. 23(2): p. 349-58 2. Aldoori, W.H; Giovannucci, E.L.; Stampfer, M.J.; Rimm, E.B.; Wing, A.L.; Willett, W.C., Prospective study of diet and the risk of duodenal ulcer in men. Am J Epidemiol, 1997. 145(1): p. 42-50 3. Ziv, E.B., M., Intestinal absorption of peptides through the enterocytes. Microsc Res Tech, 2000. 49(4): p. 346-52 4. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Carbohydrate Metabolism. 2nd ed.
551
5.
6. 7.
8.
9.
10.
11. 12. 13. 14.
15. 16. 17. 18.
Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins Keim, N.L.; Levin, R.J.; Havel, P.J., Carbohydrates. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. Shils, M.E.; Shike, M; Ross, C.A.; Caballero, B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. Kohlrneier, M., Nutrient Metabolism. 2nd ed. Food Science and Technology International Series, ed. S. Taylor. 2006: Academic Press. 785. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). 2005: National Academies Press, 2005; http://www.nap.edu/catalog/10490.html. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Protein Metabolism. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Fat Metabolism. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. Detmers, P.A.; Patel, S.; Hernandez, M.; Montenegro, J.; Lisnock, J.M.; Pikounis, B.; Steiner, M.; Kim, D.; Sparrow, C.; Chao, Y.S.; Wright, S.D., A target for cholesterol absorption inhibitors in the enterocyte brush border membrane. Biochim Biophys Acta, 2000. 1486(2-3): p. 243-52. Wanten, G.J. and A.H. Naber, Cellular and physiological effects of medium-chain triglycerides. Mini Rev Med Chem, 2004. 4(8): p. 847-57 Wansink, B., Environmental factors that increase the food intake and consumption volume of unknowing consumers. Annu Rev Nutr, 2004. 24: p. 455-79. Herman, C.P., D.A. Roth, and J. Polivy, Effects of the presence of others on food intake: a normative interpretation. Psychol Bull, 2003. 129(6): p. 873-86 Weber, A.J., S.C. King, and H.L. Meiselman, Effects of social interaction, physical environment and food choice freedom on consumption in a meal-testing environment. Appetite, 2004. 42(1): p. 115-8 Drewnowski, A. and S.E. Specter, Poverty and obesity: the role of energy density and energy costs. Am J Clin Nutr, 2004. 79(1): p. 6-16 Pliner, P. and N. Mann, Influence of social norms and palatability on amount consumed and food choice. Appetite, 2004. 42(2): p. 227-37 Prescott, J., Effects of added glutamate on liking for novel food flavors. Appetite, 2004. 42(2): p. 143-50 Beauchamp, G.K., Sensory and receptor responses to umami: an overview of pioneering
552
work. Am J Clin Nutr, 2009. 90(3): p. 723S-727S 19. Kennedy, G.C., The role of depot fat in the hypothalamic control of food intake in the rat. Proc R Soc Lond B Biol Sci, 1953. 140(901): p. 578-96 20. Kringelbach, M.L., Cortical Systems Involved in Appetite and Food Consumption. Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-Obesity Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367 21. Schwartz, M.W. and G.J. Morton, Obesity: keeping hunger at bay. Nature, 2002. 418(6898): p. 595-7 22. Schwartz, M.W., Central nervous system regulation of food intake. Obesity (Silver Spring), 2006. 14 Suppl 1: p. 1S-8S 23. Batterham, R.L., et al., Gut hormone PYY(3-36) physiologically inhibits food intake. Nature, 2002. 418(6898): p. 650-4 24. Morton, G.J., et al., Central nervous system control of food intake and body weight. Nature, 2006. 443(7109): p. 289-95 25. Beck, B., Hypothalamic Neuropeptides and Feeding Regulation. Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-Obesity Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367 26. Clegg, D.J., et al., Eating elicited by orexin-a, but not melanin-concentrating hormone, is opioid mediated. Endocrinology, 2002. 143(8): p. 2995-3000. 27. Moran, T.H. and K.P. Kinzig, Gastrointestinal satiety signals II. Cholecystokinin. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2004. 286(2): p. G183-8. 28. Schwartz, G.J., Brainstem integrative function in the central nervous system control of food intake. Forum Nutr, 2010. 63: p. 141-51 29. Luckman, S.M., Brainstem-Hypothalamic Neuropeptides and the Regulation of Feeding. Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of AntiObesity Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367 30. Tso, P., et al., The role of apolipoprotein A-IV in the regulation of food intake. Annu Rev Nutr, 2001. 21: p. 231-54 31. Avraham, Y., et al., Tyrosine improves appetite, cognition, and exercise tolerance in activity anorexia. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33(12): p. 2104-10 32. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements. Rome, 1724 October 2001 33. Coward McKenzie D, Johnson R.K. Energy Requirement Methodology. n Ann M. Koulston i Carol J. Boushey (eds) Nutritin in the Prevention and Treatment of Disease. Elsevier Academic Press, 2008, pag.75-88 34. Shetty PS, Henry CJ, Black AE, Prentice AM. Energy requirements of adults: an update
553
35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.
43.
44. 45. 46.
47.
48.
49. 50.
on basal metabolic rates (BMRs) and physical activity levels (PALs). Eur J Clin Nutr 50, 1996, Suppl 1: S11S23 Pasanisi M.F., Montagnese C., De Filippo E., et al. BMR variability in women of different weight. Clinical Nutrition, 2007, 26 (5): 567 - 572 M Schutz Y. Balance. n Caballero B, Allen L i Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition. Elsevier Academic Press, second edition, 2005, pg: 115 Dauncey MJ. Activity and energy expenditure. Can J Physiol Pharmacol, 1990, 68: 1727 Levine J.A. Nonexercise activity thermogenesis (NEAT): environment and biology.Am J Physiol Endocrinol Metab,2001, 286:675-685 Levine J.A. Non-exercise activity thermogenesis. Proc Nutr Soc., 2003, 62(3):667-79 Levine JA, Schleusner SJ, Jensen MD. Energy expenditure of nonexercise activity. Am J Clin Nutr, 2000, 72: 14511454 Villagra F, Cooke CB, McDonagh MJ. Metabolic cost and efficiency in two forms of squatting exercise in children and adults. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1993, 67: 549553 Van Aggel-Leijssen DP, Saris WH, Wagenmakers AJ, Senden JM, van Baak MA. Effect of exercise training at different intensities on fat metabolism of obese men. J Appl Physiol, 2002, 92: 13001309 Astrup A., Tremblay A. Energy Metabolism. n Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cassidy A., Vorste H.H. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition. Editura Wiley-Blackwell, 2009, pg: 31 Frankenfield D.C., Muth E.R., Rowe W.A. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J. Am. Diet. Assoc., 1998, 98: 439-445 Simu D., Roman G., Szilaghy I. Ghidul nutriiei i alimentaiei optime. Editura Dacia, 2001 Institute of Medicine and National Academies. Dietary Reference Intake for Enegy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein and Aminoacids, 2005. The National Academy Press, Washington, DC American Diabetes Association Task Force for Writing Nutrition Principles, Recommendations for the Management of Diabetes and Related, Complications. American Diabetes Association position statement: evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J. Am. Diet. Assoc., 2002, 102, 109118 Mann J.I., De Leeuw I., Hermansen K. et al. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 2004, 14, 373394 Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 Frayn K.N., Arner P., Yki-Jrvinen H. Fatty acid metabolism in adipose tissue, muscle
554
and liver in health and disease. Essays Biochem., 2006;42:89-103 51. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors. Krauses Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 39-143. 52. Fukagawa NK, Yu YM. Nutrition and Metabolism of Proteins. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 49-73. 53. Matthews DE. Proteins and amino acids. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 24-61. 54. Ciechanowska B. [Taurine as a regulator of fluid-electrolyte balance and arterial pressure]. Ann Acad Med Stetin1997;43:129-42. 55. Ito T, Pastukh V, Solodushko V, Azuma J, Schaffer SW. Effect of taurine on protein kinase C isoforms: role in taurines actions? Adv Exp Med Biol2009;643:3-11. 56. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc2002;102(11):1621-30. 57. Waterlow JC. The mysteries of nitrogen balance. Nutr Res Rev1999;12(1):25-54. 58. Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr2003;77(1):109-27. 59. Schaafsma G. The Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS)--a concept for describing protein quality in foods and food ingredients: a critical review. J AOAC Int2005;88(3):988-94. 60. FAO & WHO. Protein quality evaluation. Joint FAO/WHO. FAO Food Nutr Pap1991;51:1-66. 61. Ahmed FE. Effect of diet on progression of chronic renal disease. J Am Diet Assoc1991;91(10):1266-70 62. Chow WH, Gridley G, McLaughlin JK, Mandel JS, Wacholder S, Blot WJ, et al. Protein intake and risk of renal cell cancer. J Natl Cancer Inst1994;86(15):1131-9 63. Sellmeyer DE, Stone KL, Sebastian A, Cummings SR. A high ratio of dietary animal to vegetable protein increases the rate of bone loss and the risk of fracture in postmenopausal women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Am J Clin Nutr2001;73(1):118-22 64. Heaney RP. Protein intake and the calcium economy. J Am Diet Assoc1993;93(11):1259-60 65. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, (macronutrients). Washington, DC: National Academies Press; 2002 66. Mackey M, Montgomery J. Plant Biotechnology Can Enhance Food Security and Nutrition in the Developing World Part 1. Nutr Today2004;39(2):52-8
555
67. Beyer PL, Caviar EM, McCallum RW. Fructose intake at current levels in the United States may cause gastrointestinal distress in normal adults. J Am Diet Assoc2005;105(10):1559-66 68. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms: a review. Am J Gastroenterol2004;99(10):2046-50 69. Melanson KJ, Angelopoulos TJ, Nguyen V, Zukley L, Lowndes J, Rippe JM. High-fructose corn syrup, energy intake, and appetite regulation. Am J Clin Nutr2008;88(6):1738S-44S 70. Stanhope KL, Havel PJ. Endocrine and metabolic effects of consuming beverages sweetened with fructose, glucose, sucrose, or high-fructose corn syrup. Am J Clin Nutr2008;88(6):1733S-7S 71. Angelopoulos TJ, Lowndes J, Zukley L, Melanson KJ, Nguyen V, Huffman A, et al. The effect of high-fructose corn syrup consumption on triglycerides and uric acid. J Nutr2009;139(6):1242S-5S 72. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther2008;27(2):93-103 73. Terjung B, Lammert F. [Lactose intolerance: new aspects of an old problem]. Dtsch Med Wochenschr2007;132(6):271-5 74. van Hoffen E, Ruiter B, Faber J, MRabet L, Knol EF, Stahl B, et al. A specific mixture of short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy. Allergy2009;64(3):484-7 75. Paineau D, Payen F, Panserieu S, Coulombier G, Sobaszek A, Lartigau I, et al. The effects of regular consumption of short-chain fructo-oligosaccharides on digestive comfort of subjects with minor functional bowel disorders. Br J Nutr2008;99(2):311-8 76. Bouhnik Y, Raskine L, Simoneau G, Paineau D, Bornet F. The capacity of short-chain fructo-oligosaccharides to stimulate faecal bifidobacteria: a dose-response relationship study in healthy humans. Nutr J2006;5:8. 77. Muir JG, Yeow EG, Keogh J, Pizzey C, Bird AR, Sharpe K, et al. Combining wheat bran with resistant starch has more beneficial effects on fecal indexes than does wheat bran alone. Am J Clin Nutr2004;79(6):1020-8. 78. Ridlon JM, Hylemon PB. A potential role for resistant starch fermentation in modulating colonic bacterial metabolism and colon cancer risk. Cancer Biol Ther2006;5(3):273-4. 79. Bazzano LA. Effects of soluble dietary fiber on low-density lipoprotein cholesterol and coronary heart disease risk. Curr Atheroscler Rep2008;10(6):473-7. 80. Wannamethee SG, Whincup PH, Thomas MC, Sattar N. Associations between dietary fiber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men: potential
556
mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk. Diabetes Care2009;32(10):1823-5 81. Ylonen K, Saloranta C, Kronberg-Kippila C, Groop L, Aro A, Virtanen SM. Associations of dietary fiber with glucose metabolism in nondiabetic relatives of subjects with type 2 diabetes: the Botnia Dietary Study. Diabetes Care2003;26(7):1979-85 82. Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc2002;102(7):993-1000. 83. Morais MB, Freitas Kde C, Motta ME, Amancio OM, Fagundes-Neto U. [Dietary fiber and constipation]. J Pediatr (Rio J)2004;80(6):527-8; author reply 8-9 84. Theuwissen E, Mensink RP. Water-soluble dietary fibers and cardiovascular disease. Physiol Behav2008;94(2):285-92 85. Maki KC, Beiseigel JM, Jonnalagadda SS, Gugger CK, Reeves MS, Farmer MV, et al. Whole-grain ready-to-eat oat cereal, as part of a dietary program for weight loss, reduces low-density lipoprotein cholesterol in adults with overweight and obesity more than a dietary program including low-fiber control foods. J Am Diet Assoc2010;110(2):205-14 86. Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol2003;98(8):1790-6 87. Vuksan V, Rogovik AL, Jovanovski E, Jenkins AL. Fiber facts: benefits and recommendations for individuals with type 2 diabetes. Curr Diab Rep2009;9(5):405-11 88. Weickert MO, Pfeiffer AF. Low-glycemic index vs high-cereal fiber diet in type 2 diabetes. JAMA2009;301(15):1538; author reply -9 89. Wolever TM, Mehling C, Chiasson JL, Josse RG, Leiter LA, Maheux P, et al. Low glycaemic index diet and disposition index in type 2 diabetes (the Canadian trial of carbohydrates in diabetes): a randomised controlled trial. Diabetologia2008;51(9):1607-15 90. Du H, van der AD, Boshuizen HC, Forouhi NG, Wareham NJ, Halkjaer J, et al. Dietary fiber and subsequent changes in body weight and waist circumference in European men and women. Am J Clin Nutr2009;91(2):329-36 91. Association AD. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care2007;30 Suppl 1:S48-65 92. Association AD. Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc2004;104(2):255-75 93. Polyols information source. 2010; Available from: www.polyol.org 94. Park JE, Cha YS. Stevia rebaudiana Bertoni extract supplementation improves lipid and carnitine profiles in C57BL/6J mice fed a high-fat diet. J Sci Food Agric2010;90(7):1099-105 95. Ulbricht C, Isaac R, Milkin T, Poole EA, Rusie E, Grimes Serrano JM, et al. An Eviden-
557
ce-Based Systematic Review of Stevia by the Natural Standard Research Collaboration. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2010 [cited 2010 Apr 20]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cit ation&list_uids=20370653 96. Gardana C, Scaglianti M, Simonetti P. Evaluation of steviol and its glycosides in Stevia rebaudiana leaves and commercial sweetener by ultra-high-performance liquid chromatography-mass spectrometry. J Chromatogr A2010;1217(9):1463-70 97. Goyal SK, Samsher, Goyal RK. Stevia (Stevia rebaudiana) a bio-sweetener: a review. Int J Food Sci Nutr2009;61(1):1-10 98. Anton SD, Martin CK, Han H, Coulon S, Cefalu WT, Geiselman P, et al. Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels. Appetite 2010 [cited 2010 Apr 14]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20303371 99. Griffin BA, Cunnane SC. Nutrition and metabolism of lipids. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 86-121 100. Rolls ET. Smell, taste, texture, and temperature multimodal representations in the brain, and their relevance to the control of appetite. Nutr Rev2004;62(11 Pt 2):S193-204; discussion S24-41 101. Jones PJH, Kubow S. Lipids, sterols and their metabolism. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 93-122 102. Cunnane SC. Problems with essential fatty acids: time for a new paradigm? Prog Lipid Res2003;42(6):544-68 103. Simopoulos AP. The omega-6/omega-3 fatty acid ratio, genetic variation, and cardiovascular disease. Asia Pac J Clin Nutr2008;17 Suppl 1:131-4 104. Simopoulos AP. The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic diseases. Exp Biol Med (Maywood)2008;233(6):674-88 105. Alessandri JM, Guesnet P, Vancassel S, Astorg P, Denis I, Langelier B, et al. Polyunsaturated fatty acids in the central nervous system: evolution of concepts and nutritional implications throughout life. Reprod Nutr Dev2004;44(6):509-38 106. Heird WC, Lapillonne A. The role of essential fatty acids in development. Annu Rev Nutr2005;25:549-71 107. Uauy R, Dangour AD. Nutrition in brain development and aging: role of essential fatty acids. Nutr Rev2006;64(5 Pt 2):S24-33; discussion S72-91 108. Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids: experimental and observational evidence. Eur J Clin Nutr2009;63 Suppl 2:S5-21
558
109. Teegala SM, Willett WC, Mozaffarian D. Consumption and health effects of trans fatty acids: a review. J AOAC Int2009;92(5):1250-7 110. Nishida C, Uauy R. WHO Scientific Update on health consequences of trans fatty acids: introduction. Eur J Clin Nutr2009;63 Suppl 2:S1-4 111. Costa AG, Bressan J, Sabarense CM. Trans fatty acids: foods and effects on health. Arch Latinoam Nutr2006;56(1):12-21 112. Badinga L, Greene ES. Physiological properties of conjugated linoleic acid and implications for human health. Nutr Clin Pract2006;21(4):367-73 113. Richelle M, Enslen M, Hager C, Groux M, Tavazzi I, Godin JP, et al. Both free and esterified plant sterols reduce cholesterol absorption and the bioavailability of beta-carotene and alpha-tocopherol in normocholesterolemic humans. Am J Clin Nutr2004;80(1):171-7 114. Sanclemente T, Marques-Lopes I, Puzo J, Garcia-Otin AL. Role of naturally-occurring plant sterols on intestinal cholesterol absorption and plasmatic levels. J Physiol Biochem2009;65(1):87-98 115. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation2006;114(1):82-96 116. Position of the American Dietetic association: fat replacers. J Am Diet Assoc2005;105(2):266-75 117. Weaver CM, Heaney RP, editors. Calcium in Human Health. Totowa(NJ),2006 Humana Press Inc 118. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academies Press; 1997 119. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors. Krauses Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 39-143 120. FAO & WHO. Human Vitamin and Mineral Requirements. Rome2002 [cited 2010 Mar 10]; Available from: http://www.fao.org/docrep/004/y2809e/y2809e00.htm#Contents 121. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 195-210 122. Cotter A, Cashman KD. Genistein appears to prevent early postmenopausal bone loss as effectively as hormone replacement therapy. Nutr Rev2003;61(10):346-51 123. Dawson-Hughes B. Interaction of dietary calcium and protein in bone health in humans. J Nutr2003;133(3):852S-4S 124. Cabbalero B, Allen L, Prentice A, editors. Encyclopedia of Human Nutrition. 2 ed.
559
Oxford(UK),2005 Elsevier 125. Most MM. Estimated phytochemical content of the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet is higher than in the Control Study Diet. J Am Diet Assoc2004;104(11):1725-7. 126. Bryant RJ, Cadogan J, Weaver CM. The new dietary reference intakes for calcium: implications for osteoporosis. J Am Coll Nutr1999;18(5 Suppl):406S-12S 127. Abrams SA. Setting Dietary Reference Intakes with the use of bioavailability data: calcium. Am J Clin Nutr [serial on the Internet]. 2010: Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&li st_uids=20200260 128. Yanovski JA, Parikh SJ, Yanoff LB, Denkinger BI, Calis KA, Reynolds JC, et al. Effects of calcium supplementation on body weight and adiposity in overweight and obese adults: a randomized trial. Ann Intern Med2009;150(12):821-9, W145-6 129. Teegarden D, Gunther CW. Can the controversial relationship between dietary calcium and body weight be mechanistically explained by alterations in appetite and food intake? Nutr Rev2008;66(10):601-5 130. Trowman R, Dumville JC, Hahn S, Torgerson DJ. A systematic review of the effects of calcium supplementation on body weight. Br J Nutr2006;95(6):1033-8 131. Berner LA, Clydesdale FM, Douglass JS. Fortification contributed greatly to vitamin and mineral intakes in the United States, 1989-1991. J Nutr2001;131(8):2177-83 132. Knochel JP. Phosphorus. In Shils ME, et al. editors. Modern Nutrition in Health and Disease. ed. Baltimore, 2006, Lippincot Williams and Wilkins. p. 212-22 133. Schlenker ED. Minerals. Williams Essentials of Nutrition & Diet Therapy. ed 9. St.Louis (Missouri), 2007, Mosby, Elsevier. p. 145-81 134. Bergman C, Gray-Scott D, Chen JJ, Meacham S. What is next for the Dietary Reference Intakes for bone metabolism related nutrients beyond calcium: phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride? Crit Rev Food Sci Nutr2009;49(2):136-44 135. Charney P. Water, Electrolytes, and Acid-Base Balance. In Mahan LK, et al. editors. Krauses Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 144-58 136. Oh MS. Electrolytes, Water and Acid-Base Balance. In Shils ME, et al. editors. Modern Nutrition in Health and Disease. ed. Baltimore, 2006, Lippincot Williams and Wilkins. p. 150-93 137. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate Washington, DC: National Academies Press; 2004 138. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure2004
560
139. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med2001;344(1):3-10 140. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med2000;160(16):2429-36 141. Rude RK, Shils ME. Magnesium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 224-47 142. Anderson GJ, Frazer DM. Recent advances in intestinal iron transport. Curr Gastroenterol Rep2005;7(5):365-72 143. Frazer DM, Anderson GJ. Iron imports. I. Intestinal iron absorption and its regulation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol2005;289(4):G631-5 144. Balogh A, Derzbach L, Vasarhelyi B. [Hepcidin, the negative regulator of iron absorbtion]. Orv Hetil2004;145(30):1549-52 145. Hunt JR, Roughead ZK. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. Am J Clin Nutr2000;71(1):94-102 146. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zink. Washington, DC: National Academies Press; 2001 147. Hunt JR. High-but not low-bioavailability diets enable substantial control of womens iron absorption in relation to body iron stores, with minimal adaptation within several weeks. Am J Clin Nutr2003;78(6):1168-77 148. Wells AM, Haub MD, Fluckey J, Williams DK, Chernoff R, Campbell WW. Comparisons of vegetarian and beef-containing diets on hematological indexes and iron stores during a period of resistive training in older men. J Am Diet Assoc2003;103(5):594-601 149. Hurrell RF, Reddy MB, Juillerat M, Cook JD. Meat protein fractions enhance nonheme iron absorption in humans. J Nutr2006;136(11):2808-12 150. Jin F, Frohman C, Thannhauser TW, Welch RM, Glahn RP. Effects of ascorbic acid, phytic acid and tannic acid on iron bioavailability from reconstituted ferritin measured by an in vitro digestion-Caco-2 cell model. Br J Nutr2009;101(7):972-81 151. Glahn RP, Wortley GM, South PK, Miller DD. Inhibition of iron uptake by phytic acid, tannic acid, and ZnCl2: studies using an in vitro digestion/Caco-2 cell model. J Agric Food Chem2002;50(2):390-5 152. Hunt JR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian diets. Am J Clin Nutr2003;78(3 Suppl):633S-9S
561
153. Wood RJ, Ronnenberg AG. Iron. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 249-70 154. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr2001;131(2S-2):568S-79S; discussion 80S 155. Murray-Kolb LE, Welch R, Theil EC, Beard JL. Women with low iron stores absorb iron from soybeans. Am J Clin Nutr2003;77(1):180-4 156. Tapiero H, Tew KD. Trace elements in human physiology and pathology: zinc and metallothioneins. Biomed Pharmacother2003;57(9):399-411 157. Finley JW. Does environmental exposure to manganese pose a health risk to healthy adults? Nutr Rev2004;62(4):148-53 158. Szentmihalyi K, Vinkler P, Fodor J, Balla J, Lakatos B. [The role of manganese in the human organism]. Orv Hetil2006;147(42):2027-30 159. Althuis MD, Jordan NE, Ludington EA, Wittes JT. Glucose and insulin responses to dietary chromium supplements: a meta-analysis. Am J Clin Nutr2002;76(1):148-55. 160. Burk RF, Hill KE. Selenoprotein P: an extracellular protein with unique physical characteristics and a role in selenium homeostasis. Annu Rev Nutr2005;25:215-35 161. Gromadzinska J, Reszka E, Bruzelius K, Wasowicz W, Akesson B. Selenium and cancer: biomarkers of selenium status and molecular action of selenium supplements. Eur J Nutr2008;47 Suppl 2:29-50 162. Pourmand G, Salem S, Moradi K, Nikoobakht MR, Tajik P, Mehrsai A. Serum selenium level and prostate cancer: a case-control study. Nutr Cancer2008;60(2):171-6 163. Reid ME, Duffield-Lillico AJ, Slate E, Natarajan N, Turnbull B, Jacobs E, et al. The nutritional prevention of cancer: 400 mcg per day selenium treatment. Nutr Cancer2008;60(2):155-63 164. Brigelius-Flohe R. Selenium compounds and selenoproteins in cancer. Chem Biodivers2008;5(3):389-95 165. Bleys J, Navas-Acien A, Guallar E. Serum selenium levels and all-cause, cancer, and cardiovascular mortality among US adults. Arch Intern Med2008;168(4):404-10 166. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, Lucia MS, Thompson IM, Ford LG, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA2009;301(1):39-51 167. Burke MP, Opeskin K. Fulminant heart failure due to selenium deficiency cardiomyopathy (Keshan disease). Med Sci Law2002;42(1):10-3 168. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington, DC: National Academies Press; 2000 169. Palmer C, Wolfe SH. Position of the American Dietetic Association: the impact of fluo-
562
ride on health. J Am Diet Assoc2005;105(10):1620-8 170. Tapiero H, Townsend DM, Tew KD. Trace elements in human physiology and pathology. Copper. Biomed Pharmacother2003;57(9):386-98 171. Harrison EH. Mechanisms of digestion and absorption of dietary vitamin A. Annu Rev Nutr2005;25:87-103 172. Hickenbottom SJ, Follett JR, Lin Y, Dueker SR, Burri BJ, Neidlinger TR, et al. Variability in conversion of beta-carotene to vitamin A in men as measured by using a doubletracer study design. Am J Clin Nutr2002;75(5):900-7 173. Ross CA. Vitamin A. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 351-75 174. Oren T, Sher JA, Evans T. Hematopoiesis and retinoids: development and disease. Leuk Lymphoma2003;44(11):1881-91 175. Zhao X, Aldini G, Johnson EJ, Rasmussen H, Kraemer K, Woolf H, et al. Modification of lymphocyte DNA damage by carotenoid supplementation in postmenopausal women. Am J Clin Nutr2006;83(1):163-9 176. Buijsse B, Feskens EJ, Schlettwein-Gsell D, Ferry M, Kok FJ, Kromhout D, et al. Plasma carotene and alpha-tocopherol in relation to 10-y all-cause and cause-specific mortality in European elderly: the Survey in Europe on Nutrition and the Elderly, a Concerted Action (SENECA). Am J Clin Nutr2005;82(4):879-86. 177. Holick MF. Vitamin D. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 376-95 178. DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr2004;80(6 Suppl):1689S-96S 179. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr2004;79(3):362-71 180. Mullin GE, Dobs A. Vitamin d and its role in cancer and immunity: a prescription for sunlight. Nutr Clin Pract2007;22(3):305-22 181. Flanagan JN, Young MV, Persons KS, Wang L, Mathieu JS, Whitlatch LW, et al. Vitamin D metabolism in human prostate cells: implications for prostate cancer chemoprevention by vitamin D. Anticancer Res2006;26(4A):2567-72 182. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Grant WB, Giovannucci EL, Lipkin M, et al. Vitamin D and prevention of breast cancer: pooled analysis. J Steroid Biochem Mol Biol2007;103(3-5):708-11 183. Hines SL, Jorn HK, Thompson KM, Larson JM. Breast cancer survivors and vitamin D: a review. Nutrition;26(3):255-62 184. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Garland FC. Vitamin D for cancer prevention: glo-
563
bal perspective. Ann Epidemiol2009;19(7):468-83 185. Adams JS, Hewison M. Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab2008;4(2):80-90. 186. Martineau AR, Wilkinson RJ, Wilkinson KA, Newton SM, Kampmann B, Hall BM, et al. A single dose of vitamin D enhances immunity to mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med2007;176(2):208-13 187. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B, Hathcock J, Giovannucci E, Willett WC. Benefit-risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporos Int2009 188. Singh U, Devaraj S, Jialal I. Vitamin E, oxidative stress, and inflammation. Annu Rev Nutr2005;25:151-74 189. Negis Y, Zingg JM, Libinaki R, Meydani M, Azzi A. Vitamin E and cancer. Nutr Cancer2009;61(6):875-8 190. Bruno RS, Ramakrishnan R, Montine TJ, Bray TM, Traber MG. {alpha}-Tocopherol disappearance is faster in cigarette smokers and is inversely related to their ascorbic acid status. Am J Clin Nutr2005;81(1):95-103 191. Booth SL, Broe KE, Gagnon DR, Tucker KL, Hannan MT, McLean RR, et al. Vitamin K intake and bone mineral density in women and men. Am J Clin Nutr2003;77(2):512-6 192. Cashman KD. Vitamin K status may be an important determinant of childhood bone health. Nutr Rev2005;63(8):284-9 193. Berkner KL. The vitamin K-dependent carboxylase. Annu Rev Nutr2005;25:127-49 194. Denisova NA, Booth SL. Vitamin K and sphingolipid metabolism: evidence to date. Nutr Rev2005;63(4):111-21 195. Geleijnse JM, Vermeer C, Grobbee DE, Schurgers LJ, Knapen MH, van der Meer IM, et al. Dietary intake of menaquinone is associated with a reduced risk of coronary heart disease: the Rotterdam Study. J Nutr2004;134(11):3100-5 196. Takeshita Y, Katsuki Y, Katsuda Y, Kai H, Saito Y, Arima K, et al. Vitamin C reversed malfunction of peripheral blood-derived mononuclear cells in smokers through antioxidant properties. Circ J2008;72(4):654-9 197. Langlois MR, De Buyzere ML, Delanghe JR. Plasma vitamin C for predicting cardiovascular disease: more than a nutritional biomarker. Acta Clin Belg2009;64(4):341-3 198. Mahdavi R, Faramarzi E, Seyedrezazadeh E, Mohammad-Zadeh M, Pourmoghaddam M. Evaluation of oxidative stress, antioxidant status and serum vitamin C levels in cancer patients. Biol Trace Elem Res2009;130(1):1-6 199. Heimer KA, Hart AM, Martin LG, Rubio-Wallace S. Examining the evidence for the use of vitamin C in the prophylaxis and treatment of the common cold. J Am Acad Nurse Pract2009;21(5):295-300
564
200. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, Vitamin B6, folate, vitamin B12, panthotenic acid, biotin and choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998 201. Premkumar VG, Yuvaraj S, Sathish S, Shanthi P, Sachdanandam P. Anti-angiogenic potential of CoenzymeQ10, riboflavin and niacin in breast cancer patients undergoing tamoxifen therapy. Vascul Pharmacol2008;48(4-6):191-201 202. Bourgeois C, Cervantes-Laurean D, Moss J. Niacin. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 442-51 203. Vogt A, Kassner U, Hostalek U, Steinhagen-Thiessen E. Correction of low HDL cholesterol to reduce cardiovascular risk: practical considerations relating to the therapeutic use of prolonged-release nicotinic acid (Niaspan). Int J Clin Pract2007;61(11):1914-21 204. Mackey AD, Davis SR, Gregory III JF. Vitamin B6. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 452-61 205. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA2004;291(5):565-75 206. Aufiero E, Stitik TP, Foye PM, Chen B. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal tunnel syndrome: a review. Nutr Rev2004;62(3):96-104 207. [Pyridoxine (vitamin B6) influence on endogenic melatonin production during the experiment]. Georgian Med News2007(153):35-8 208. Trumbo PR. Pantothenic Acid. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 463-69 209. Mock DM. Biotin. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 499-504 210. Mock DM, Said H. Introduction to Advances in understanding of the biological role of biotin at the clinical, biochemical, and molecular level. J Nutr2009;139(1):152-3. 211. Melse-Boonstra A, West CE, Katan MB, Kok FJ, Verhoef P. Bioavailability of heptaglutamyl relative to monoglutamyl folic acid in healthy adults. Am J Clin Nutr2004;79(3):424-9 212. Gregory JF, 3rd. Case study: folate bioavailability. J Nutr2001;131(4 Suppl):1376S-82S 213. Carmel R. Folic Acid. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 471-81 214. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of supplements containing folic
565
acid among women of childbearing age--United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2008;57(1):5-8 215. Burris HH, Werler MM. U.S. Provider Reported Folic Acid or Multivitamin Ordering for Non-Pregnant Women of Childbearing Age: NAMCS and NHAMCS, 2005-2006. Matern Child Health J2010 216. Green R, Miller JW. Vitamin E. In Zempleni J, et al. editors. Handbook of Vitamins. ed Fourth. Boca Raton (FL), 2007, CRC Press, Taylor & Francis Group. p. 153-68 217. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. n Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 164-166 218. National Academy of Science, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. 2004 219. Whitmire S.J. Water, electrolytes, and acid-base balance. n Mahan K i Escott-Stump S (eds) Krauses Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004,,pag.164-179 220. Simopoulos AP. Free Full Text The Mediterranean diets: What is so special about the diet of Greece? The scientific evidence. J Nutr. 2001, 131(11 Suppl):3065S-73S 221. Buttriss J. Dairy products. n Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 511-518 222. Steffen, Lyn M, Kroenke, Candyce H, Yu, Xinhua, Pereira, Mark A, Slattery, Martha L, Van Horn, Linda, Gross, Myron D, Jacobs, David R, Jr. Associations of plant food, dairy product, and meat intakes with 15-y incidence of elevated blood pressure in young black and white adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Clin Nutr 2005 82: 1169-1177 223. Lofgren P.A. Meat, poultry and meat products. n Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 230-237 224a. Samman S. Fish. n Jim Mann i A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.399-400 224b. Arin A, Beltran J. Herrera A., Roncales P. Fish. n Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 247-257 225. McNamara D.J., Thesmar H.S. Eggs. n Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 86-90 226. Truswell S. Fruits and vegetables. n Jim Mann i A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.391-394 227. Li Thomas S. C. Vegetables and fruits: nutritional and therapeutic values. n Li Thomas S. C. (ed), CRC Press Taylor & Francis Group, 2008
566
228. Grusak M.A. Legumes. n Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag.120-126 229. Munro S. Nuts and seeds. n Jim Mann i A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag. 389-390 230. Griffiths T. Food groups: Breads and cereals. n Jim Mann i A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag. 383-387 231. Welch R.W. Cereal grains. n Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 346-357 232. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010. www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/DGAC/ Report/Letter-to-the-Secretaries.pdf 233. Cummings J.H., Stephen A.M. Carbohydrate terminology and classification. European Journal of Clinical Nutrition (2007) 61 (Suppl 1), S5S18 234. Stanhope K.L., Schwarz J.M., Keim N.L., et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest. 2009; 119 (5):1322 235. Bray G.A., Nielsen S.J., Popkin B.M. Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesity. Am J Clin Nutr 2004 79: 537-543 236. Bellisle F., Drewnowski A. Intense sweeteners, energy intake and the control of body weight. European Journal of Clinical Nutrition (2007) 61, 691700 237. Stanhope K.L., Schwarz J.M., Keim N.L. et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J. Clin. Invest., 2009, 119:13221334 238a. Bowrey R. Fats and oils. n Jim Mann i A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.402-404 238b. Mozaffarian D., Katan M.B., Ascherio A et al. Trans Fatty Acids and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2006; 354:1601-1613 238c. Skeaff C.M., Miller J. Dietary Fat and Coronary Heart Disease: Summary of Evidence from Prospective Cohort and Randomised Controlled Trials. Ann Nutr Metab 2009;55:173-201 238d. Report of a Joint WHO/FAO Expert. Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids. March 2010. www. iuns.org/.../Complete%20Summary%20Statement%20of%20IEM.pdf. Accesat 5.08.2010 238e. Nestel P.J., Cehun M., Pomeroy S., et al. Cholesterol-lowering effect of plant sterol ester and non-esterified stanols in margarine, butter and low-fat foods. Eur J Clin Nutr 2001; 55: 1084-1090
567
238. Elmadfa I., Kornsteiner M. Fats and Fatty Acid Requirements for Adults Ann Nutr Metab 2009;55:56-75 239. Martinez ME, Marshall JR, Giovannucci E. Diet and cancer prevention: the roles of observation and experimentation. Nat Rev Cancer,2008;8(9):694-703 240. University of Michigan Integrative Medicine Clinical Services. Healing Foods Pyramid. 2010; Available from: http://www.med.umich.edu/umim/food-pyramid/index.htm 241. Weil A. New Anti-Inflammatory Food Pyramid. 2010; Available from:http://www. drweil.com/drw/u/ART02995/Dr-Weil-Anti-Inflammatory-Food-Pyramid.html 242. Bendich A. Deckelbaum R.J. Preventive nutrition: the comprehensive guide for health professionals. Humana Press Inc., New Jersey, 2001 243. Roberfroid MB. Global view on functional foods: European perspectives. Br J Nutr. 2002;88 Suppl 2:S133-8 244. Diplock AT, Aggett PJ, Ashwell M. Scientific concepts of functional foods in Europe. Consensus document. Br J Nutr, 1999;81 Suppl 1:S1-27 245. Pascal G. Safety impact--the risk/benefits of functional foods. Eur J Nutr, 2009;48 Suppl 1:S33-9 246. Roberfroid MB. A European consensus of scientific concepts of functional foods. Nutrition, 2000;16(7-8):689-91 247. Hasler CM, Brown AC. Position of the American Dietetic Association: functional foods. J Am Diet Assoc, 2009;109(4):735-46 248. Food and Agriculture Organization, World Health Organization. Probiotics in Food. Health and Nutritional Properties and Guidelines for Evaluation. Rome: FAO2006 249. Clancy RL, Pang G. Probiotics--industry myth or a practical reality? J Am Coll Nutr, 2007;26(6):691S-4S 250. Shibolet O, Eliakim R, Rachmilewitz D. Probiotics-myth or benefit? Harefuah, 1999;137(12):620-3 251. Vanderhoof JA, Young R. Probiotics in the United States. Clin Infect Dis, 2008;46 Suppl 2:S67-72; discussion S144-51 252. Goldin BR. Health benefits of probiotics. Br J Nutr, 1998;80(4):S203-7. 253. Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review. J Am Diet Assoc, 2001;101(2):229-38; quiz 39-41 254. Gratz SW, Mykkanen H, El-Nezami HS. Probiotics and gut health: a special focus on liver diseases. World J Gastroenterol, 2010;16(4):403-10 255. Kumar M, Kumar A, Nagpal R, Mohania D, Behare P, Verma V, et al. Cancer-preventing attributes of probiotics: an update. Int J Food Sci Nutr , 2010 [cited 2010 May 4]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMe
568
d&dopt=Citation&list_uids=20187714 256. Deibert P, Konig D, Becker G, Berg A. Usefulness of probiotics in prevention and therapy. Dtsch Med Wochenschr, 2010;135(8):345-9 257. Kalliomaki M, Antoine JM, Herz U, Rijkers GT, Wells JM, Mercenier A. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and management of allergic diseases by probiotics. J Nutr, 2010 [cited 2010 May 4]; 140(3): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu bMed&dopt=Citation&list_uids=20130079 258. Ozdemir O. Any benefits of probiotics in allergic disorders? Allergy Asthma Proc, 2010 [cited 2010 May 4]; 31(2): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fc gi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20406592 259. Ros E. [Prebiotics and probiotics in lipid metabolism regulation]. Gastroenterol Hepatol, 2003;26 Suppl 1:31-6 260. Lye HS, Kuan CY, Ewe JA, Fung WY, Liong MT. The improvement of hypertension by probiotics: effects on cholesterol, diabetes, Renin, and phytoestrogens. Int J Mol Sci, 2009;10(9):3755-75 261. Goktepe I, Juneja VK, Ahmedna M, editors. Probiotics in Food Safety and Human Health. Boca Raton(FL),2006 CRC Press, Taylor and Francis 262. Bonifait L, Chandad F, Grenier D. Probiotics for oral health: myth or reality? J Can Dent Assoc, 2009;75(8):585-90 263. Kadooka Y, Sato M, Imaizumi K, Ogawa A, Ikuyama K, Akai Y, et al. Regulation of abdominal adiposity by probiotics (Lactobacillus gasseri SBT2055) in adults with obese tendencies in a randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr, 2010 [cited 2010 May 4]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu bMed&dopt=Citation&list_uids=20216555 264. Chen CC, Kong MS, Lai MW, Chao HC, Chang KW, Chen SY, et al. Probiotics have clinical, microbiologic, and immunologic efficacy in acute infectious diarrhea. Pediatr Infect Dis J, 2010;29(2):135-8 265. Gill H, Prasad J. Probiotics, immunomodulation, and health benefits. Adv Exp Med Biol, 2008;606:423-54 266. Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol, 2009;16(1):69-75 267. Haller D, Antoine JM, Bengmark S, Enck P, Rijkers GT, Lenoir-Wijnkoop I. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: probiotics in chronic inflammatory bowel disease and the functional disorder irritable bowel syndrome. J Nutr, 2010;140(3):690S-7S
569
268. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F, Foxx-Orenstein AE, Brandt LJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut, 2008;59(3):325-32 269. Parkes GC, Sanderson JD, Whelan K. Treating irritable bowel syndrome with probiotics: the evidence. Proc Nutr Soc, 2010 [cited 2010 May 4]; 69(2): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cit ation&list_uids=20236566 270. Jones K. Probiotics: preventing antibiotic-associated diarrhea. J Spec Pediatr Nurs, 2010;15(2):160-2 271. Lionetti E, Indrio F, Pavone L, Borrelli G, Cavallo L, Francavilla R. Role of probiotics in pediatric patients with Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the literature. Helicobacter , 2010 [cited 2010 May 3]; 15(2): Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&li st_uids=20402810 272. Wolvers D, Antoine JM, Myllyluoma E, Schrezenmeir J, Szajewska H, Rijkers GT. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and management of infections by probiotics. J Nutr, 2010;140(3):698S-712S 273. Weichselbaum E. Potential benefits of probiotics--main findings of an in-depth review. Br J Community Nurs, 2010;15(3):110, 2, 4 274. Abad CL, Safdar N. The role of lactobacillus probiotics in the treatment or prevention of urogenital infections--a systematic review. J Chemother, 2009;21(3):243-52 275. Vouloumanou EK, Makris GC, Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Probiotics for the prevention of respiratory tract infections: a systematic review. Int J Antimicrob Agents, 2009;34(3):197 e1-10 276. Williams NT. Probiotics. Am J Health Syst Pharm 2010 [cited 2010 May 5]; 67(6): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu bMed&dopt=Citation&list_uids=20208051 277. Ataie-Jafari A, Larijani B, Alavi Majd H, Tahbaz F. Cholesterol-lowering effect of probiotic yogurt in comparison with ordinary yogurt in mildly to moderately hypercholesterolemic subjects. Ann Nutr Metab, 2009;54(1):22-7 278. Borchers AT, Keen CL, Gershwin ME. The influence of yogurt/Lactobacillus on the innate and acquired immune response. Clin Rev Allergy Immunol, 2002;22(3):207-30 279. Larsson SC, Andersson SO, Johansson JE, Wolk A. Cultured milk, yogurt, and dairy intake in relation to bladder cancer risk in a prospective study of Swedish women and men. Am J Clin Nutr, 2008;88(4):1083-7 280. de Moreno de Leblanc A, Perdigon G. Yogurt feeding inhibits promotion and progressi-
570
on of experimental colorectal cancer. Med Sci Monit, 2004;10(4):BR96-104 281. Rodrigues KL, Caputo LR, Carvalho JC, Evangelista J, Schneedorf JM. Antimicrobial and healing activity of kefir and kefiran extract. Int J Antimicrob Agents, 2005;25(5):404-8 282. Vinderola CG, Duarte J, Thangavel D, Perdigon G, Farnworth E, Matar C. Immunomodulating capacity of kefir. J Dairy Res, 2005;72(2):195-202 283. Rodrigues KL, Carvalho JC, Schneedorf JM. Anti-inflammatory properties of kefir and its polysaccharide extract. Inflammopharmacology, 2005;13(5-6):485-92 284. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr, 1995;125(6):1401-12 285. Gibson GR. Prebiotics as gut microflora management tools. J Clin Gastroenterol, 2008;42 Suppl 2:S75-9 286. Saulnier DM, Spinler JK, Gibson GR, Versalovic J. Mechanisms of probiosis and prebiosis: considerations for enhanced functional foods. Curr Opin Biotechnol, 2009;20(2):135-41 287. Quigley EM. Prebiotics and probiotics: modifying and mining the microbiota. Pharmacol Res 2010 [cited 2010 May 5]; 61(3): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20080184 288. de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Eng Biotechnol, 2008;111:1-66 289. Macfarlane S, Macfarlane GT, Cummings JH. Review article: prebiotics in the gastrointestinal tract. Aliment Pharmacol Ther, 2006;24(5):701-14 290. Roberfroid MB. Prebiotics and synbiotics: concepts and nutritional properties. Br J Nutr, 1998;80(4):S197-202 291. Schrezenmeir J, de Vrese M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics--approaching a definition. Am J Clin Nutr, 2001;73(2 Suppl):361S-4S 292. Fotiadis CI, Stoidis CN, Spyropoulos BG, Zografos ED. Role of probiotics, prebiotics and synbiotics in chemoprevention for colorectal cancer. World J Gastroenterol, 2008;14(42):6453-7 293. La Rosa M, Bottaro G, Gulino N, Gambuzza F, Di Forti F, Ini G, et al. Prevention of antibiotic-associated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructo-oligosaccharides in children. A multicentric double-blind vs placebo study. Minerva Pediatr, 2003;55(5):447-52 294. Nomoto K. Prevention of postoperative microbial infection by synbiotics. Indian J Exp Biol, 2008;46(8):557-61 295. Pitsouni E, Alexiou V, Saridakis V, Peppas G, Falagas ME. Does the use of probiotics/ synbiotics prevent postoperative infections in patients undergoing abdominal surgery? A
571
meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Pharmacol, 2009;65(6):561-70 296. Rayes N, Seehofer D, Neuhaus P. Prebiotics, probiotics, synbiotics in surgery-are they only trendy, truly effective or even dangerous? Langenbecks Arch Surg, 2009;394(3):547-55. 297. Kalra EK. Nutraceutical--definition and introduction. AAPS PharmSci2003;5(3):E25 298. Hardy G. Nutraceuticals and functional foods: introduction and meaning. Nutrition, 2000;16(7-8):688-9 299. Dean RT, Fu S, Stocker R, Davies MJ. Biochemistry and pathology of radical-mediated protein oxidation. Biochem J, 1997;324 ( Pt 1):1-18 300. Kregel KC, Zhang HJ. An integrated view of oxidative stress in aging: basic mechanisms, functional effects, and pathological considerations. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2007;292(1):R18-36 301. Sohal RS, Mockett RJ, Orr WC. Mechanisms of aging: an appraisal of the oxidative stress hypothesis. Free Radic Biol Med, 2002;33(5):575-86 302. Kris-Etherton PM, Hecker KD, Bonanome A, Coval SM, Binkoski AE, Hilpert KF, et al. Bioactive compounds in foods: their role in the prevention of cardiovascular disease and cancer. Am J Med, 2002;113 Suppl 9B:71S-88S 303. Sporn MB. Combination chemoprevention of cancer. Nature1980;287(5778):107-8 304. Skibola CF, Smith MT. Potential health impacts of excessive flavonoid intake. Free Radic Biol Med, 2000;29(3-4):375-83 305. Jiang F, Dusting GJ. Natural phenolic compounds as cardiovascular therapeutics: potential role of their antiinflammatory effects. Curr Vasc Pharmacol, 2003;1(2):135-56 306. Hsu CL, Yen GC. Phenolic compounds: evidence for inhibitory effects against obesity and their underlying molecular signaling mechanisms. Mol Nutr Food Res, 2008;52(1):53-61 307. Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong CP, Nettleton JA, et al. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. Am J Clin Nutr, 2007;85(3):895-909 308. Mursu J, Voutilainen S, Nurmi T, Tuomainen TP, Kurl S, Salonen JT. Flavonoid intake and the risk of ischaemic stroke and CVD mortality in middle-aged Finnish men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Br J Nutr, 2008;100(4):890-5 309. Kyle JA, Sharp L, Little J, Duthie GG, McNeill G. Dietary flavonoid intake and colorectal cancer: a case-control study. Br J Nutr, 2009;103(3):429-36 310. Cutler GJ, Nettleton JA, Ross JA, Harnack LJ, Jacobs DR, Jr., Scrafford CG, et al. Dietary flavonoid intake and risk of cancer in postmenopausal women: the Iowa Womens Health Study. Int J Cancer, 2008;123(3):664-71
572
311. Lagiou P, Rossi M, Lagiou A, Tzonou A, La Vecchia C, Trichopoulos D. Flavonoid intake and liver cancer: a case-control study in Greece. Cancer Causes Control, 2008;19(8):813-8 312. Frankenfeld CL, Cerhan JR, Cozen W, Davis S, Schenk M, Morton LM, et al. Dietary flavonoid intake and non-Hodgkin lymphoma risk. Am J Clin Nutr, 2008;87(5):1439-45 313. Knekt P, Kumpulainen J, Jarvinen R, Rissanen H, Heliovaara M, Reunanen A, et al. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr, 2002;76(3):560-8 314. Middleton E, Jr., Kandaswami C, Theoharides TC. The effects of plant flavonoids on mammalian cells: implications for inflammation, heart disease, and cancer. Pharmacol Rev, 2000;52(4):673-751 315. Schewe T, Steffen Y, Sies H. How do dietary flavanols improve vascular function? A position paper. Arch Biochem Biophys, 2008;476(2):102-6 316. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, et al. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr, 2008;88(1):38-50 317. Balzer J, Rassaf T, Heiss C, Kleinbongard P, Lauer T, Merx M, et al. Sustained benefits in vascular function through flavanol-containing cocoa in medicated diabetic patients a double-masked, randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol, 2008;51(22):2141-9 318. Sies H, Stahl W, Sevanian A. Nutritional, dietary and postprandial oxidative stress. J Nutr, 2005;135(5):969-72 319. Williamson G, Sies H, Heber D, Keen CL, Macdonald IA, Actis-Goretta L, et al. Functional foods for health promotion: state-of-the-science on dietary flavonoids. Extended abstracts from the 12th Annual Conference on Functional Foods for Health Promotion, April 2009. Nutr Rev, 2009;67(12):736-43 320. Letenneur L, Proust-Lima C, Le Gouge A, Dartigues JF, Barberger-Gateau P. Flavonoid intake and cognitive decline over a 10-year period. Am J Epidemiol, 2007;165(12):1364-71 321. Nurk E, Refsum H, Drevon CA, Tell GS, Nygaard HA, Engedal K, et al. Intake of flavonoid-rich wine, tea, and chocolate by elderly men and women is associated with better cognitive test performance. J Nutr, 2009;139(1):120-7 322. Chun OK, Chung SJ, Claycombe KJ, Song WO. Serum C-reactive protein concentrations are inversely associated with dietary flavonoid intake in U.S. adults. J Nutr, 2008;138(4):753-60 323. Munro IC, Harwood M, Hlywka JJ, Stephen AM, Doull J, Flamm WG, et al. Soy isoflavones: a safety review. Nutr Rev, 2003;61(1):1-33 324. Jian L. Soy, isoflavones, and prostate cancer. Mol Nutr Food Res2009;53(2):217-26 325. Wu AH, Yu MC, Tseng CC, Pike MC. Epidemiology of soy exposures and breast cancer
573
risk. Br J Cancer, 2008;98(1):9-14 326. Jacobs A, Wegewitz U, Sommerfeld C, Grossklaus R, Lampen A. Efficacy of isoflavones in relieving vasomotor menopausal symptoms - A systematic review. Mol Nutr Food Res, 2009;53(9):1084-97 327. Xiao CW, Mei J, Wood CM. Effect of soy proteins and isoflavones on lipid metabolism and involved gene expression. Front Biosci, 2008;13:2660-73. 328. Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, Harris W, Kris-Etherton P, Winston M. Soy protein, isoflavones, and cardiovascular health: a summary of a statement for professionals from the american heart association nutrition committee. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006;26(8):1689-92 329. Xiao CW. Health effects of soy protein and isoflavones in humans. J Nutr, 2008;138(6):1244S-9S 330. Reiter E, Beck V, Medjakovic S, Jungbauer A. Isoflavones are safe compounds for therapeutical applications - evaluation of in vitro data. Gynecol Endocrinol, 2009;25(9):554-80 331. Hooper L, Ryder JJ, Kurzer MS, Lampe JW, Messina MJ, Phipps WR, et al. Effects of soy protein and isoflavones on circulating hormone concentrations in pre- and postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2009;15(4):423-40 332. Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst, 2002;94(8):606-16 333. Pellegrini N, Valtuena S, Ardigo D, Brighenti F, Franzini L, Del Rio D, et al. Intake of the plant lignans matairesinol, secoisolariciresinol, pinoresinol, and lariciresinol in relation to vascular inflammation and endothelial dysfunction in middle age-elderly men and post-menopausal women living in Northern Italy. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2009;20(1):64-71 334. Adlercreutz H. Phytoestrogens: epidemiology and a possible role in cancer protection. Environ Health Perspect, 1995;103 Suppl 7:103-12 335. Saleem M, Kim HJ, Ali MS, Lee YS. An update on bioactive plant lignans. Nat Prod Rep, 2005;22(6):696-716 336. Webb AL, McCullough ML. Dietary lignans: potential role in cancer prevention. Nutr Cancer, 2005;51(2):117-31 337. Cotterchio M, Boucher BA, Kreiger N, Mills CA, Thompson LU. Dietary phytoestrogen intake--lignans and isoflavones--and breast cancer risk (Canada). Cancer Causes Control, 2008;19(3):259-7Bergman Jungestrom M, Thompson LU, Dabrosin C. Flaxseed and its lignans inhibit estradiol-induced growth, angiogenesis, and secretion of vascular
574
endothelial growth factor in human breast cancer xenografts in vivo. Clin Cancer Res, 2007;13(3):1061-7 338. Namiki M. Nutraceutical functions of sesame: a review. Crit Rev Food Sci Nutr, 2007;47(7):651-73 339. Birosova L, Mikulasova M, Vaverkova S. Antimutagenic effect of phenolic acids. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2005;149(2):489-91 340. Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet, 1992;339(8808):1523-6 341. Baur JA, Sinclair DA. Therapeutic potential of resveratrol: the in vivo evidence. Nat Rev Drug Discov, 2006;5(6):493-506 342. Lekli I, Ray D, Das DK. Longevity nutrients resveratrol, wines and grapes. Genes Nutr, 2009 343. Brown L, Kroon PA, Das DK, Das S, Tosaki A, Chan V, et al. The biological responses to resveratrol and other polyphenols from alcoholic beverages. Alcohol Clin Exp Res, 2009;33(9):1513-23 344. Vidavalur R, Otani H, Singal PK, Maulik N. Significance of wine and resveratrol in cardiovascular disease: French paradox revisited. Exp Clin Cardiol, 2006;11(3):217-25 345. Penumathsa SV, Maulik N. Resveratrol: a promising agent in promoting cardioprotection against coronary heart disease. Can J Physiol Pharmacol, 2009;87(4):275-86 346. Liu BL, Zhang X, Zhang W, Zhen HN. New enlightenment of French Paradox: resveratrols potential for cancer chemoprevention and anti-cancer therapy. Cancer Biol Ther, 2007;6(12):1833-6 347. Bishayee A. Cancer prevention and treatment with resveratrol: from rodent studies to clinical trials. Cancer Prev Res (Phila Pa),2009;2(5):409-18 348. Das DK, Mukherjee S, Ray D. Resveratrol and red wine, healthy heart and longevity. Heart Fail Rev, 2010 [cited 2010 May 7]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20238161 349. Liu L, Wang Y, Lam KS, Xu A. Moderate wine consumption in the prevention of metabolic syndrome and its related medical complications. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets, 2008;8(2):89-98. 350. Buzzini P, Arapitsas P, Goretti M, Branda E, Turchetti B, Pinelli P, et al. Antimicrobial and antiviral activity of hydrolysable tannins. Mini Rev Med Chem, 2008;8(12):1179-87. 351. Koleckar V, Kubikova K, Rehakova Z, Kuca K, Jun D, Jahodar L, et al. Condensed and hydrolysable tannins as antioxidants influencing the health. Mini Rev Med Chem, 2008;8(5):436-47 352. Hayes JD, Kelleher MO, Eggleston IM. The cancer chemopreventive actions of phytochemicals derived from glucosinolates. Eur J Nutr, 2008;47 Suppl 2:73-88
575
353. Verkerk R, Schreiner M, Krumbein A, Ciska E, Holst B, Rowland I, et al. Glucosinolates in Brassica vegetables: the influence of the food supply chain on intake, bioavailability and human health. Mol Nutr Food Res, 2009;53 Suppl 2:S219 354. Bendich A. Biological functions of dietary carotenoids. Ann N Y Acad Sci1993;691:61-7 355. Yeum KJ, Russell RM. Carotenoid bioavailability and bioconversion. Annu Rev Nutr, 2002;22:483-504 356. Ansari MS, Ansari S. Lycopene and prostate cancer. Future Oncol2005;1(3):425-30 357. Giovannucci E. Tomato products, lycopene, and prostate cancer: a review of the epidemiological literature. J Nutr, 2005;135(8):2030S-1S 358. Giovannucci E. Tomatoes, tomato-based products, lycopene, and cancer: review of the epidemiologic literature. J Natl Cancer Inst, 1999;91(4):317-31 359. Riccioni G, Mancini B, Di Ilio E, Bucciarelli T, DOrazio N. Protective effect of lycopene in cardiovascular disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2008;12(3):183-90 360. Erdman JW, Jr., Ford NA, Lindshield BL. Are the health attributes of lycopene related to its antioxidant function? Arch Biochem Biophys, 2009;483(2):229-35 361. Kohlmeier L, Kark JD, Gomez-Gracia E, Martin BC, Steck SE, Kardinaal AF, et al. Lycopene and myocardial infarction risk in the EURAMIC Study. Am J Epidemiol, 1997;146(8):618-26 362. Carpentier S, Knaus M, Suh M. Associations between lutein, zeaxanthin, and age-related macular degeneration: an overview. Crit Rev Food Sci Nutr, 2009;49(4):313-26 363. Ma L, Lin XM. Effects of lutein and zeaxanthin on aspects of eye health. J Sci Food Agric, 2010;90(1):2-12 364. Roberts RL, Green J, Lewis B. Lutein and zeaxanthin in eye and skin health. Clin Dermatol, 2009;27(2):195-201 365. Ribaya-Mercado JD, Blumberg JB. Lutein and zeaxanthin and their potential roles in disease prevention. J Am Coll Nutr, 2004;23(6 Suppl):567S-87S 366. Joosten MM, Grobbee DE, van der AD, Verschuren WM, Hendriks HF, Beulens JW. Combined effect of alcohol consumption and lifestyle behaviors on risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr , 2010 [cited 2010 May 19]: Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_ uids=20410096 367. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav, 2010;100(1):76-81 368. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2005 369. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular mortality: common sense and scientific truth. J Am Coll Cardiol, 2010;55(13):1336-8
576
370. Dudley JI, Lekli I, Mukherjee S, Das M, Bertelli AA, Das DK. Does white wine qualify for French paradox? Comparison of the cardioprotective effects of red and white wines and their constituents: resveratrol, tyrosol, and hydroxytyrosol. J Agric Food Chem, 2008;56(20):9362-73 371. Pinzani P, Petruzzi E, Magnolfi SU, Malentacchi F, De Siena G, Petruzzi I, et al. Red or white wine assumption and serum antioxidant capacity. Arch Gerontol Geriatr , 2010 [cited 2010 May 10]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?c md=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20079545 372. Preedy VR, editor. Beer in Health and Disease. London 2009 Academic Press, Elsevier 373. Kondo K. Beer and health: preventive effects of beer components on lifestyle-related diseases. Biofactors, 2004;22(1-4):303-10 374. Brenner H, Rothenbacher D, Bode G, Marz W, Hoffmeister A, Koenig W. Coronary heart disease risk reduction in a predominantly beer-drinking population. Epidemiology, 2001;12(4):390-5 375. Keil U, Chambless LE, Doring A, Filipiak B, Stieber J. The relation of alcohol intake to coronary heart disease and all-cause mortality in a beer-drinking population. Epidemiology, 1997;8(2):150-6 376. Tunnicliffe J. M., Shearer J. Coffee, glucose homeostasis, and insulin resistance: physiological mechanisms and mediators. Appl Physiol Nutr Metab, 2008;33(6):1290-300 377. Tabaton M. Coffee breaks Alzheimers disease. J Alzheimers Dis, 2009;17(3):699700; discussion 1-2 378. Eskelinen M. H., Kivipelto M. Caffeine as a Protective Factor in Dementia and Alzheimers Disease. J Alzheimers Dis. 2010;20 Suppl 1:S167-74 379. Saaksjarvi K., Knekt P., Rissanen H., Laaksonen M. A., Reunanen A., Mannisto S. Prospective study of coffee consumption and risk of Parkinsons disease. Eur J Clin Nutr, 2008;62(7):908-15 380. Eskelinen M. H., Ngandu T., Tuomilehto J., Soininen H., Kivipelto M. Midlife coffee and tea drinking and the risk of late-life dementia: a population-based CAIDE study. J Alzheimers Dis, 2009;16(1):85-91 381. Hu G., Bidel S., Jousilahti P., Antikainen R., Tuomilehto J. Coffee and tea consumption and the risk of Parkinsons disease. Mov Disord, 2007;22(15):2242-8. 382. Gongora-Alfaro J. L. [Caffeine as a preventive drug for Parkinsons disease: epidemiologic evidence and experimental support]. Rev Neurol50(4):221-9. 383. de Koning Gans JM, Uiterwaal CSPM, van der Schouw YT, et al. Tea and coffee consumption and CV morbidity and mortality. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; DOI:10.1161/ATVBAHA.109.201939
577
384. Arendash G. W., Mori T., Cao C., et al. Caffeine reverses cognitive impairment and decreases brain amyloid-beta levels in aged Alzheimers disease mice. J Alzheimers Dis 2009;17(3):661-80 385. Cornelis M. C., El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Curr Opin Lipidol, 2007;18(1):13-9 386. Cornelis M. C., El-Sohemy A., Kabagambe E. K., Campos H. Coffee, CYP1A2 genotype, and risk of myocardial infarction. JAMA, 2006;295(10):1135-41 387. Burke M. F., Khera A. V., Rader D. J. Polyphenols and cholesterol efflux: is coffee the next red wine? Circ Res106(4):627-9 388. Uto-Kondo H., Ayaori M., Ogura M., et al. Coffee consumption enhances high-density lipoprotein-mediated cholesterol efflux in macrophages. Circ Res106(4):779-87. 389. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Willett W. C., et al. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women: a prospective cohort study. Circulation, 2006;113(17):2045-53. 390. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Qi L., Hu F. B. Coffee consumption and markers of inflammation and endothelial dysfunction in healthy and diabetic women. Am J Clin Nutr, 2006;84(4):888-93 391. Williams C. J., Fargnoli J. L., Hwang J. J., et al. Coffee consumption is associated with higher plasma adiponectin concentrations in women with or without type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetes Care, 2008;31(3):504-7 392. Van Dam R. M., Hu F. B. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review. JAMA, 2005;294(1):97-104 393. Wu J. N., Ho S. C., Zhou C., et al. Coffee consumption and risk of coronary heart diseases: a meta-analysis of 21 prospective cohort studies. Int J Cardiol, 2009;137(3):216-25 394. Mukamal K. J., Hallqvist J., Hammar N., et al. Coffee consumption and mortality after acute myocardial infarction: the Stockholm Heart Epidemiology Program. Am Heart J, 2009;157(3):495-501 395. Lopez-Garcia E., Rodriguez-Artalejo F., Rexrode K. M., Logroscino G., Hu F. B., Van Dam R. M. Coffee consumption and risk of stroke in women. Circulation, 2009;119(8):1116-23 396. Ranheim T., Halvorsen B. Coffee consumption and human health--beneficial or detrimental?-Mechanisms for effects of coffee consumption on different risk factors for cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Mol Nutr Food Res, 2005;49(3):274-84 397. Hammar N., Andersson T., Alfredsson L., et al. Association of boiled and filtered coffee with incidence of first nonfatal myocardial infarction: the SHEEP and the VHEEP study. J Intern Med, 2003;253(6):653-9
578
398. Fried R. E., Levine D. M., Kwiterovich P. O., et al. The effect of filtered-coffee consumption on plasma lipid levels. Results of a randomized clinical trial. JAMA, 1992;267(6):811-5 399. Mahmud A., Feely J. Acute effect of caffeine on arterial stiffness and aortic pressure waveform. Hypertension, 2001;38(2):227-31 400. Cornelis M. C., El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2007;10(6):745-51 401. El-Sohemy A., Cornelis M. C., Kabagambe E. K., Campos H. Coffee, CYP1A2 genotype and risk of myocardial infarction. Genes Nutr, 2007;2(1):155-6 402. Corti R., Binggeli C., Sudano I., et al. Coffee acutely increases sympathetic nerve activity and blood pressure independently of caffeine content: role of habitual versus nonhabitual drinking. Circulation ,2002;106(23):2935-40 403. Yamauchi R., Kobayashi M., Matsuda Y., et al. Coffee and caffeine ameliorate hyperglycemia, fatty liver, and inflammatory adipocytokine expression in spontaneously diabetic KK-Ay mice. J Agric Food Chem, 2010,58(9):5597-603 404. Kempf K., Herder C., Erlund I., et al. Effects of coffee consumption on subclinical inflammation and other risk factors for type 2 diabetes: a clinical trial. Am J Clin Nutr,2010, 91(4):950-7 405. Zhang Y., Lee E. T., Cowan L. D., Fabsitz R. R., Howard B. V. Coffee consumption and the incidence of type 2 diabetes in men and women with normal glucose tolerance: The Strong Heart Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis., 2010 Feb 17. [Epub ahead of print] 406. Huxley R., Lee C. M., Barzi F., et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis. Arch Intern Med, 2009;169(22):2053-63. 407. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Rajpathak S., Willett W. C., Manson J. E., Hu F. B. Changes in caffeine intake and long-term weight change in men and women. Am J Clin Nutr, 2006;83(3):674-80. 408. Zhang X., Albanes D. Risk of Colon Cancer and Coffee, Tea, and Sugar-Sweetened Soft Drink Intake: Pooled Analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of the National Cancer Institute, 2010 409. Arab L. Epidemiologic evidence on coffee and cancer. Nutr Cancer62(3):271-83 410. Tang N., Zhou B., Wang B., Yu R. Coffee consumption and risk of breast cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol,2009;200(3):290 e1-9. 411. Binns C. W., Lee A. H., Fraser M. L. Tea or coffee? A case study on evidence for dietary advice. Public Health Nutr, 2008;11(11):1132-41 412. Goto M., Yamaki K., Shinmoto H., Takano-Ishikawa Y. Continuous orally administered
579
coffee enhanced the antigen-specific Th1 response and reduced allergic development in a TCR-transgenic mice model. Biosci Biotechnol Biochem, 2009;73(11):2439-44 413. Welsh E. J., Bara A., Barley E., Cates C. J. Caffeine for asthma. Cochrane Database Syst Rev(1):CD001112 414. La Vecchia C. Coffee, liver enzymes, cirrhosis and liver cancer. J Hepatol, 2005;42(4):444-6 415. Jaquet M., Rochat I., Moulin J., Cavin C., Bibiloni R. Impact of coffee consumption on the gut microbiota: a human volunteer study. Int J Food Microbiol,2009;130(2):117-21 416. Bryan J. Psychological effects of dietary components of tea: caffeine and L-theanine. Nutr Rev., 2008, 66(2): 82-90 417. Hodgson J. M. Effects of tea and tea flavonoids on endothelial function and blood pressure: a brief review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006, 33(9):838-41 418. Cao G.H., Sofic E., Prior R.L. Antioxidant capacitz of tea and common vegetables. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 1996, 44 (11): 3426-3431 419. Hodgson J. M. Tea flavonoids and cardiovascular disease. Asia Pac J Clin Nutr. 2008, 17 Suppl 1: 288-90 420. Hodgson, J. M., Burke V., Puddey I. B. Acute effects of tea on fasting and postprandial vascular function and blood pressure in humans. J Hypertens. 2005, 23(1): 47-54 421. Devine A., Hodgson J. M., Dick I. M., Prince R. L. Tea drinking is associated with benefits on bone density in older women. Am J Clin Nutr. 2007, 86(4):1243-1247 422. Hodgson J. M., Puddey I. B., van Bockxmeer F. M., Burke V. Acute effects of tea on fasting and non-fasting plasma total homocysteine concentrations in human subjects. Br J Nutr. 2007, 97(5):842-846 423. Hodgson J. M., Puddey I. B., Burke V., Croft K. D. Is reversal of endothelial dysfunction by tea related to flavonoid metabolism? Br J Nutr. 2006, 95(1):14-17 424. Ferruzzi M. G. The influence of beverage composition on delivery of phenolic compounds from coffee and tea. Physiol Behav. 2010, 100(1): 33-41 425. Thomas PR. Guidelines for dietary planning. n L. Kathleen Mahan i Sylvia Escott-Stump (ed) Krauses Food, Nutrition & Diet therapy, Editura W.B. Saunders, 1996, pg. 331-359 426. Kafatos A., Verhagen H, Moschandreas J, Apostolaki I, Van Westerop JJ. Mediterranean Diet of Crete: Foods and Nutrient Content. Journal of the American Dietetic Association, 2000, 100 (12): 1487-1493 427. Willett W.C., Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E, Trichopoulos D. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am. J. Clin. Nutr., 1995, 61 (Suppl. 6): 1402S1406S 428. Trichopoulou A., Kouris-Blazos A., Vassilakou T., Gnardellis C., Polychronopoulos E., Venizelos M., Lagiou P., Wahlqvist M., Trichopoulos D. The diet and survival of elderly
580
Greeks; a link to the past. American Journal of Clinical Nutrition,1995, 61, (suppl), 1346S-1350S 429. Antonia Trichopoulou., Lagiou, P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr. Rev., 1997,55: 383389 430. Ministry of Health and Welfare, Supreme Scientific Health Council. Dietary guidelines for adults in Greece. Archives of Hellenic Medicine, 1999, 16 (5):516 431. Lionis C., Faresjo A., Skoula M., Kapsokefalou M., Faresjo T. Antioxidant effects of herbs in Crete. Lancet, 1998, 352, 1987-1988 432. Antonia Trichopoulou, Vasilopoulou E. Mediterranean diet and longevity. British Journal of Nutrition (2000), 84, Suppl. 2, S205S209 433. Visioli F., Galli C. The effect of minor constituents of olive oil on cardiovascular disease: new findings. Nutrition Reviews, 1998, 56, 142147 434. Visioli F, Galli C. Antiatherogenic components of olive oil. Curr Atheroscler Rep. 2001;3:64-7 435. Esposito K., Marfella R., Ciotola M., Di Palo C., Giugliano F., Giugliano G. et al. Effect of a Mediterranean-Style Diet on Endothelial Dysfunction and Markers of Vascular Inflammation in the Metabolic Syndrome: A Randomized Trial. JAMA, 2004;292(12):1440-1446 436. Fit M, for the PREDIMED Study Investigators. Effect of a traditional Mediterranean diet on lipoprotein oxidation: a randomized controlled trial. Arch Intern Med., 2007 Jun 11;167(11):1195-203 437. Beauchamp GK, Keast RS, Morel D, Lin J, Pika J, Han Q, et al. Phytochemistry: ibuprofen-like activity in extra-virgin olive oil. Nature. 2005;437:45-6 438. Kris-Etherton PM et al. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev. 2001;59:103-11 439. Harris WS. Alpha-linolenic acid: a gift from the land? Circulation, 2005; 111:2872-4. 440. Keys A (ed) Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970 (Suppl to vol.41) 1-211 441. Martnez-Gonzlez MA, et al Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: A prospective cohort studyBMJ, 2008, 336:1348-1351 442. Trichopoulou A et al. Modified Mediterranean diet and survival: EPIC-elderly prospective cohort study. BMJ, 2005;330:991 443. Mitrou PN, Kipnis V, Thibaut ACM, et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population. Results from the NIH-AARP diet and health study. Arch Int Med, 2007, 167:2461-2468 444. Estruch R., PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterranean-Style Diet on Cardiovascular Risk Factors: A Randomized Trial. Ann Intern Med., 2006;145:1-11
581
445. Ruano J. Phenolic Content of Virgin Olive Oil Improves Ischemic Reactive Hyperemia in Hypercholesterolemic Patients. J Am Coll Cardiol, 2005;46:1864 446. Chrysohoou C., Panagiotakos D.B., Pitsavos C., Das U.N., Stefanadis C. Adherence to the Mediterranean diet attenuates inflammation and coagulation process in healthy adults: The Attica study. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 152-158 447. Knoops K.T.B., Lisette C. P. G. M. de Groot, Kromhout D, et al. Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women: The HALE Project. JAMA, 2004;292(12):1433-1439 448. Tzima N., Pitsavos C., Panagiotakos D.B., et al. Mediterranean diet and insulin sensitivity, lipid profile and blood pressure levels, in overweight and obese people; The Attica study. Lipids in Health and Disease, 2007, 6:22 449. Shai I., Schwarzfuchs D., Henkin Y., et al. for the Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. N Engl J Med, 2008;359:229-41 450. Antonia Trichopoulou, Tina Costacou, Christina Bamia, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population N Engl J Med, 2003;348:2599-608 451. Singh R.B., Dubnov G., Niaz M.A., et al. Effect of an Indo-Mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean diet heart study): a randomised single-blind trial. Lancet 2002 360: 1455-1461. 452. Salas-Salvad J, Fernndez-Ballart J, Ros E, et al. Effect of a Mediterranean diet supplemented with nuts on metabolic syndrome status. Arch Intern Med 2008; 168: 2449-2458 453. Fung TT, Rexrode KM, Mantzoros CS, et al. Mediterranean diet and incidence of and mortality from coronary heart disease and stroke in women. Circulation, 2009, 119: 1093 - 1100 454. Ordovas JM, Kaput J, Corella D. Nutrition in the genomics era: cardiovascular disease risk and the Mediterranean diet. Mol Nutr Food Res. 2007 Oct;51(10):1293-9. 455. Scarmeas N., Stern Y., Mayeux R., Luchsinger J. Mediterranean Diet, Alzheimer Disease, and Vascular Mediation. Archives of Neurology, 2006;63 456. Benetou V., et al. Conformity to traditional Mediterranean diet and cancer incidence: the Greek EPIC cohort. British Journal of Canc, 2008, 9: 191195 457. Bosetti C, et al. Influence of the Mediterranean Diet on the Risk of Cancers of the Upper Aerodigestive Tract. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2003, (12): 10911094 458. Chatzi L., et al. Protective effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on asthma and allergies among children in Crete. BMJ, 2007:335:325 459. Scarmeas N, et al. Mediterranean diet and mild cognitive impairment. Arch Neurol, 2009; 66: 216-25.
582
460. Fargnoli J., Kim Z., Mantzoros C.S. Mediterranean Diet in Disease Prevention: Current Perspectives. n Mantzoros C.S. (ed) Nutrition and Metabolism-Underlying Mechanisms and Clinical Consequences. Humana Press, 2009, pg:263 461. Brenes M. et al. New Potential Health Benefit Of Olive Oil For Peptic Ulcer Disease. ScienceDaily, 2007, February 14 462. Panagiotakos DB., Pitsavos C., Stefanadis C. Dietary patterns : A mediterranean diet score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk. Nutrition, metabolism and cardiovascular diseases, 2006, 16 (8):559-568 463. Sofi F, Cesari F, Abbate R, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ, 2008; 337:1344 464. Whorton J. C., Historical development of vegetarianism. Am J. Clin. Nutr. 1994; 59 [suppl]: 1103S-9S 465. Jenkins D.J. et al. The Garden of Eden: Implications for cardiovascular disease prevention, Asia Pacific J. Din. Nutr. 2000; 9 [suppl] S1-S3 466. BIBLIA sau SFNTA SCRIPTURA - Genesa 1.29 467. Weinsier R. Use of the term vegetarian. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 1211-12 Letter to the editor 468. Walter P, Effects of vegetarian diets on aging and longevity. Nutrition Reviews 1997; 55: S61-S68 469. Caballero B. Encyclopedia of food sciences and nutrition. Academic Press 2003 470. POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION AND DIETITIAN OF CANADA: Vegetarian diets J. Am. Diet. Assoc. 2003; 103: 748- 761 471. POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION: VEGETARIAN DIETS J. Am. Diet Assoc. 2009; 10: 1266-1282 472. Sabate J. Vegetarian Nutrition. CRC PRESS 2001 473. Shils M. E. Modern nutrition in health and disease. Lippincott Williams Wilkins 1999. 474. Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. Wandsworth Thomson Learning 2002 475. Berdanier C.D. Handbook of nutrition and food. CRC PRESS 2002 476. Sizer F., Whitney E. Nutrition-Concepts and Controversies. Wandswort Thomson Learning 2000 477. Craig W. J. Nutrition and Wellness. Golden Harvest Books - Michigan 1999 478. Itoh R., Nishiyama N. Dietary protein intake and urinary excretion of calcium. Am. J. Clin. Nutr. 1998, 67: 438-44. 479. World Health Organization. Diet, nutrition and prevention of cronic diseases. Geneva 1990. 480. Melina V., Davis B. The new becoming vegetarian. Summertown in Health Living Pu-
583
blications 2003 481. Craig W. J. Iron status or vegetarian. Am. J. Clin. Nutr., 1994; 59 [suppl]: 1233S-7S 482. The Iron Balancing Act. Veg. Nutr. Health Letter 2001, vol. 4; 7: 1-4 483. Szentagotai L. Vegetarianism i statusul hematologic. Conventia Medicilor AZS - Bucureti 2002. 484. Messina V., Messina M. The Vegetarian way. Three Rivers Press New- York 2002 485. Yi-Chia-Huang Nutrient intakes and iron status of healthy young vegetarians and nonvegetarians. Nutrition Research 1999; 19, 5, 663-674 486. Nair K. Iron absorbtion its implications in the control of iron deficoency aemia. Nutrition News 1999, vol. 20; 2: 1-4 487. VEGETARIAN NUTRITION - A PRACTICE GROUP OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position Paper on Vitamin B12, 1996. 488. Herbert V. Stging vitamin B12 status in vegetarians. Am. J. Clin. Nutr. 1994; 59: 121S-22S. 489. Sanders T.A. The nutritional Adequancy or plant-based diet. Proceedings of the Nutrition Society 1999; 58: 265-269. 490. Young R., Pellett L. Plant Proteins in relation to human protein and Aminoacid Nutrition. Am. J. Clin. Nutr. 1994; 59 [suppl] 1203S-12S 491. Baldwin B. AMERICAN HEART ASSOCIATION NEWS. The Journal of Health and Healing 2005, vol. 26:2 7-10 492. Hegsted M. Fractures, Calcium and the Modern Diet. Am. J. Clin. Nutr. 2001, 74; 571-3 493. Lampe W. J. Spicindup a vegetarian diet chemopreventive efects of Phytochernicals. Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78 [suppl] 579-83S 494. Rauma A. L., Mykkanen H. Antioxidant status in vegetarians versus omnivores Nutrition 2000; 16: 111-119 495. Rowland J. Optimal nutrition - Fibre and Phytochemicals. Proceedings of the Nutrition Society 1999; 58: 415-19 496. AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Nutrition and Cancer prevention Kluwer Academic; Plenum Publishers 2001 497. Lock K, et. al. The global burden of disease attributabile to low consumption of fruit and vegetables. Bulletin of the WHO 2005; 83:100-108 498. Craig W. J. Health promoting properties of common herbs Am. J. Clin. Nutr. 1999; 70 [suppl] 491S-9S 499. Messina M., Messina V. The dietitians guide to vegetarian diets. An Asten Publication 1996 500. Weaver A et. al. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 70 [suppl] 543S-48S 501. Perry C. L. Adolescent vegetarians. Arch. Pediatr. Adolesc Med 2002; 156: 431-437.
584
502. Burri B . J. Antioxidant status in vegetarians versus omnivores. A mecanism for longer life. Nutrition 2000; 16: 149-150. 503. Szocs O. Dieta vegetarian i efectele ei asupra unor parametri sanguini. Lucrare de diploma 2003 504. Fraser G. E. Diet. Life expectancy and cronic disease. Oxford University Press 2003 505. Song. Y. et al. A prospective study of red meat consumption and Type 2 Diabetes in Middle Aged and Elderly Women. Diab Care 2004; 27,9: 2108-2115. 506. Hu B. F. Plant based food and prevention of Cardiovascular disease an overview. Am. J. Clin Nutr. 2003; 78 [suppl]: 544S-51S 507. Key T et. al Health benefits of a Vegetarian diet. Proceedings of the Nutrition Society 1999; 58: 271-275 508. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Complet food ad Nutrition Guide. John Wiley sons. In. Hodoken, New Jersey 2002 509. Sardesai V. M., Introduction to clinical nutrition. Marcel Dekker, Inc. New York 1998 510. Desai B. B. Handbook of Nutrition and Diet. Marcel Dekker, Inc. New York 2000. 511. Biro Gy. Tpanyagtblzat. Medicina, Budapest 1990 512. Barr S. Nutritional considerations for Vegetarian Athletes Nutrition 2004, 20: 696-703 513. Fraser G. E. Diet as primordial prevention in Seventh day Adventists Prev. Med. 1994; 29 [suppl] S18-S23 514. Fonnebo V. The Healthy Seventh-day Adventists Lifestyle. What is the Norvegian Experience? Am . J. Clin. Nutr. 1994, 59 [suppl] 1124S-29S. 515. Thorogood M, Risk of death from cancer and ischemic heart disease in meat and nonmeat eaters. Br. Med. J. 1994; 308: 1667-1670. 516. Chang-Claude J. Mortality pattern of German Vegetarians after 11 years of Follow-up. Epidemiology 1992; 3:395-401. 517. Pais P. et al Risk Factors for acute myocardial infaction in Indians. A case controll Study. Lancet 1996,348; 358-363 518. Waldman A. Dietary intakes and Lifestyle Factors of a Vegan Population in Germany; Results from the German Vegan Study. Eur J. Clin Nutr. 2003; 7 947-955 519. Fraser G. E. Associations betwen diet and cancer. Ischemic heart Disease and all-cause Mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists Am. J. Clin. Nutr. 1999 70 [suppl] 532-538S 520. Sigh N. P., Sabate .J., Fraser G. E. Does low meat consumptions increase life expectacy in humans? Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78 [suppl] 526S-32S 521. Johnston K. P. Bone Health among vegetarians. Third International Conferecne on Vegetarian Nutrition . Loma Linda - Californa 1998
585
522. Szentagotai T. L., Hancu N. Influena dietei lacto-ovo-vegetarian asupra greutii corporale. Convenia medicilor AZS Bucureti 2003 523. Szentagotai T. L., Hancu N. Influence of Vegetarian diet on Cardiovascular disease risk factors among Romanians. Fourth International Congress on Vegetarian Nutrition. Loma-Linda University- California 2002 524. Mann J. I. Optimizing th Plant-based diet. Asia Pacific J. Clin. Nutr. 2000 9 [suppl]: 860-S64. 525. Fraser E. G. Ten years of life. Arch intern Med. 2001; 161:1645-1652 526. Lindsted K. D., Singh P. Body mass and 26 y rise of mortality among men who never smoked: A re-analysis among men fom the Adventists Mortality Study. International F. Of Obesity 1998; 22: 544-548. 527. Szentagotai T. L, Hancu N. A vegetarianizmus s a szvbetegsg kockzati tnyezi. Magyar Orvosok Milleniumi Vilgtallkozoja - Szeged 2000 528. Rajaram S. The effect of vegetarian diet, plant foods and Phitochemicals on Hemostasis and trombosis. Am. J. Clin. Nutr.. 2003; 78 [suppl] 552S-8S. 529. Barrie M. et. al. Vegetarian diet in mild hipertension: effects of fat and fiber. Am. J. Clin. Nutr 1988; 48: 801-5. 530. Messina V. Messina N. Vegetarianism and Risk Factors of Cardiovascular Disease. Isue in Vegetarian Dietetics 1999; vol. VIII 2: 10-l2 531. Messina M. et. al. A new food guide for North American Vegetarians J. Am. Diet Assoc 2003, 103, 771-775. 532. VEGETARIAN FOOD GUIDE. Released at The Third International Congress on Vegetarian Nutrition 1997, Loma-Linda University. 533. Haddad E. Vegetarian Food Guide Piramid: A Conceptual Framework. Am . J. Clin. Nutr. 1999, 70 [suppl] 615S-619S. 534. DIET MANUAL- Including a vegetarian plan SDA Dietetic Association 1990. 535. Dan V., Dan N. Cartea de bucate a Centrului Lifestyle Herghelia Ed. Via i Sntate Bucureti 2009 536. Fraser G. Dietele vegetariene. Simpozionul de nutriie vegetarian 10-13 Septembrie 2008, Bucureti 537. Campbell T.C., Campbell T.M. Sudiul China. Casa de Editur Advent Rm. Vlcea 2007 538. Haddad E. Echilibrul nutriional al dietei vegetariene. Simpozionul de Nutriie Vegetarian 10-13 Septembrie Bucureti 539. Messina V; Mangels R., Messina M. The Dietetians Guide to Vegetarian Diets: Issues and Aplications 2nd ed. Sudbury, MA Jones and Bartlett Publisher 2004 540. Valachovicova M. et. Al. No evidence of insulin resistance in normal weight vegetarians. Eur. J. Nutr. 2006, 45:52-54
586
541. Hung CH., PO CH. H., YI H. L., et. al. Taiwanese Vegetarians have higher insulin sensitivity than omnivores. Br. J. Nutr. 2006, 95, 129-135. 542. Szentagotai T. L., The influence of lacto-ovo-vegetarian diet on insulin resistance. The second annual meeting of the Diabetes and Cardovascular disease November 5-7, 2009 Cluj-Napoca 543. Szentagotai T. L., Influena dietei lacto-ovo-vegetariene asupra insulino-rezistenei. Al 3-lea Congres al Societii de Nutriie din Romania. Iai 8-10 aprilie 2010. 544. Sabate J., Wien M., Vegetarian Diets and Childhood obesity prevention. Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 [suppl] 1525S-9S. 545. A.S.P.E.N. Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN, 2002; 26(1 Supp) 546. Seres D.S. Nutritional Assessment: Current Concepts and Guidelines for the Busy Physician. Practical Gastroenterology, 2003: 30-39 547. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. n Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 33-53 548. WHO EXPERT COMMITTEE - Obesity preventing and managing the global epidemic; WHO, Geneva, 1998; 549. N. Hncu et al. Recomandri pentru managementul obezitii i supraponderii la aduli. Jurnalul Romn de Diabet, Nutriie, Boli metabolice. 2001, vol. 2, suppl. 1 550. Alberti G, Zimmet P., Shaw J., Grundy S.M. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org. Accesat 1.08.2008 551. Desprs J.P., Isabelle Lemieux, Bergeron J., et al. Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic Risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2008;28:1039.28 552. Elsayed E.F., et al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am J Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):29-38 553. Hu G., Tuomilehto J., Silventoinen K., Sarti C., Mannisto S., Jousilahti P. Body Mass Index, Waist Circumference, and Waist-Hip Ratio on the Risk of Total and Type-Specific Stroke. Arch Intern Med. 2007;167(13):1420-1427 554. Price G. et al. Weight, shape, and mortality risk in older persons: elevated waist-hip ratio, not high body mass index, is associated with a greater risk of death. Am J Clin Nutr, 2006 84: 449-460 555. Yusuf S., INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004, 364: 93752 556. Duman BS, et al. The interrelationship between insulin secretion and action in type 2
587
diabetes mellitus with different degrees of obesity: evidence supporting central obesity. Diabetes Butr Metab., 2003, 16(4): 243-250 557. Lemieux I, Pascot A, Couillard C, Lamarche B, Tchernof A, Prudhomme D, et al. Hypertriglyceridaemic waist. Circulation 2000; 102: 179-184 558. Ashwell M, Gibson S. Waist to Height Ratio Is a Simple and Effective Obesity Screening Tool for Cardiovascular Risk Factors: Analysis of Data from the British National Diet and Nutrition Survey of Adults Aged 1964 Years. Obes Facts 2009;2:97-103 559. Gruson E,. Montaye M., Kee F., Wagner A., Bingham A., Ruidavets J-B., Haas B., Evans A., Ferrires J., Ducimetire PP., Amouyel P., Dallongeville J. Epidemiology: Anthropometric assessment of abdominal obesity and coronary heart disease risk in men: the PRIME study. Heart, 2010;96:136-140 560. Hsieh S.D., Yoshinaga H., Muto T. Waist-to-height ratio, a simple and practical index for assessing central fat distribution and metabolic risk in Japanese men and women. International Journal of Obesity, 2003, 27, 610616 561. Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutrition, 1974; 32: 77-97 562. Malina R M. Progress in human body composition research. Am J Hum Biol., 1999, 11: 141 563. Deurenberg P. Body composition. n Gibney MJ., Lanham-New SA., Cassidy A., Vorster HV. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell, 2009, p: 12-31 564. Bray A.G. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. 1998, pag. 9-33 565. Ursula G. Kyle et al. Bioelectrical impedance analysis part I: review of principles and methods. Clinical Nutrition, 2004, 23 (14): 12261243 566. DeHoog S. The assessment of nutritional status. n L. Kathleen Mahan i Sylvia EscottStump (eds) Krauses Food, Nutrition & Diet therapy. Ediia 9, 2006, pag. 361-387 567. Hark L, Deen D. Taking a Nutrition History: A Practical Approach for Family Physicians. American Family Physicians, 1999 568. Olendzki B., Speed C., Domino F.J. Nutritional Assessment and Counseling for Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease. Am Fam Physician 2006;73:257-64 569. Reedy J., Krebs-Smith S.M., Bosire C. Application of the Healthy Eating Index-2005. Am J Prev Med. 2010;38(5):465 471 570. Basiotis PP, Carlson A, Gerrior SA, Juan WY, Lino M. The Healthy Eating Index: 19992000. U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. CNPP-12. 2002 571. Ervin R.B. Healthy Eating Index Scores Among Adults, 60 Years of Age and Over,
588
by Sociodemographic and Health Characteristics: United States, 19992002. Advance Data, 2008, 395 572. Roman G. Educaia structurat n sindromul (X) metabolic. Tez de doctorat, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Naopca, 2003 573. Kaiser L, Allen L.H., American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc., 2008,108(3):553-61 574. Roman G, Costin N. Diabetul zaharat i sarcina ndrumar de practic medical. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2005 575. Kolasa K.M., Weismiller D.G. Nutrition during Pregnancy and Lactation. n Berdanier C.D., Feldman E.B., DwyerJ. (eds) Handbook of Nutrition and Food, second edition, Ed. CRC Press, 2008, p:235-252 576. Hedderson M., Gunderson E.P., Ferrara A. Gestational Weight Gain and Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics & Gynecology, 2010, 115 (3):597-604 577. Galtier F., Raingeard I., Renard E., et al. Optimizing the outcome of pregnancy in obese women: From pregestational to long-term management. Diabetes Metab., 2008;34(1):19-25 578. Cedergren MI. Optimal gestational weight gain for body mass index categories. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):743-4 579. DeVader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):743-4 580. Kiel DW, Dodson EA, Artal R, Boehmer TK, Leet TL. Gestational weight gain and pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):743-4 581. Metzger B.E., et al. Summary and Recommendations of the Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2007, 30, supl. 2: S251-260 582. Shabert J.K. Nutrition during pregnancy and lactation. n Mahan K i Escott-Stump S (eds) Krauses Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004, pag.182-199 583. Clapp JE. Diet, exercise, and feto-placental growth. Arch Gynecol Obstet., 1997; 261: 101-7 584. Pitkin R.M. Folate and neural tube defects. Am J Clin Nutr, 2007; 85 (suppl):285S 8S 585. Whitney E. i Rolfes S.R. Pregnancy and Lactation. n Understanding Nutrition, ediia 11, Ed. Thomson Wadsworth, 2008, p: 509-542 586. Stanner S. Safe Diet for Pregnancy. n Caballero B., Allen L., Prentice A. (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, second edition, Ed. Elsevier, 2005, p: 3-15 587. Nohr E.A., Vaeth M., Baker J.L., et al. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am. J. Clinical
589
Nutrition, 2008; 87: 1750 1759 588. Karaolis-Danckert N., et al. How early dietary factors modify the effect of rapid weight gain in infancy on subsequent body-composition development in term children whose birth weight was appropriate for gestational age. Am J Clin Nutr 2007 86: 1700-1708 589. American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion number 315, September 2005. Obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005, 106(3):671-5. PMID: 16135613 590. Rodriguez A., Miettunen J., Henriksen T.B., et al. Maternal adiposity prior to pregnancy is associated with ADHD symptoms in offspring: evidence from three prospective pregnancy cohorts. International Journal of Obesity, 2008, 32, 550557 591. Gallou-Kabani C., Junien C. Nutritional Epigenomics of Metabolic Syndrome: New Perspective Against the Epidemic. Diabetes,2005, 54(7):1899-1906 592. Drake A.J., Walker B.R. The intergenerational effects of fetal programming: non-genomic mechanisms for the inheritance of low birth weight and cardiovascular risk. Journal of Endocrinology, 2004, 180, 116 593. Stothard K.J., Tennant P.W.G., Bell R., Rankin J.. Maternal Overweight and Obesity and the Risk of Congenital Anomalies. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2009;301(6):636-650 594. Butte N.F., Wong W., Treuth M.S., et al. Energy requirements during pregnancy based on total energy expenditure and energy deposition. Am J Clin Nutr 2004;79:107887 595. Wolff S., Legarth J., Vangsgaard K., Toubro S., Astrup A. A randomized trial of the effects of dietary counseling on gestational weight gain and glucose metabolism in obese pregnant women. International Journal of Obesity (2008) 32, 495501 596. Weng, Xiaoping & colab. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2008,198(3):279e1-279e8 597. van Eijsden M., Hornstra G., van der Wal M.F., et al. Maternal n3, n6, and trans fatty acid profile early in pregnancy and term birth weight: a prospective cohort study. American Journal of Clinical Nutrition, 2008, 87 (4), 887-895 598. Moses RG, Luebcke M, Davis WS, et al. The effect of a low-glycemic-index diet during pregnancy on obstetric outcomes. Am J Clin Nutr., 2006; 84: 807-12 599. Chen L., Hu F.B., Yeung E., Willett W., Zhang C. Prospective Study of Pre-Gravid Sugar-Sweetened Beverage Consumption and the Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2009, 32:2236-2241 600. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. International Diabetes Federation, 2009
590
601. Moses RG, Barker M, Winter M, et al. Can a lowglycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care 2009; 32: 996-1000 602. Kitzmiller K.L., et al. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy. Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care, 2008, 31 (5): 1060-1071 603. ADA. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care, 2008, 31:S61-S78 604. Harris N.G. Nutrition in aging. n Mahan K i Escott-Stump S (eds) Krauses Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004, pag.318-337 605. Locher J.L., Sharkey J.R. An Ecological Perspective on Older Adult Eating Behavior. n Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:3-19 606. Schiffman S. Sensory Impairment: Taste and Smell Impairments with Aging. n Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:77-99 607. McClave S.A. Common Gastrointestinal Complaints in Older Adults. n Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:121-137 608. Morley J.E. Update on Nutritional Assessment Strategies. n Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:65-72 609. Lindeman R.D. Hydration, Electrolyte, and Mineral Needs. n Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press, 2009, p:137-157 240. 610. Flicker L, McCaul K.A., Hankey G.J. et al Body mass index and survival in men and women aged 70 to 75. J Am Soc Geriatr Soc., 2010; DOI: 10.1111/j.1532-5415 611. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Gastaldelli A, Horowitz JF, Endert E, Wolfe RR. Regulation of endogenous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity and duration. American Journal of Physiology, 1993, 265, E380E391 612. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Rosenblatt J & Wolfe RR. Substrate metabolism during different exercise intensities in endurance-trained women. Journal of Applied Physiology,2000, 88, 17071714 613. American College of Sports Medicine. General principles of exercise prescription, in ACSMs. Guidelines for Exercise Testing and Prescription 7th ed. Philadelphia, PA:Lippincott, Williams & Wilkins, 2006, p:133-173 614. Wildman R.E.C. Exercise and Sports Nutrition. n ibidem The Nutritionist: Food, Nutrition, and Optimal Health, Second Edition, Ed. Taylor & Francis, 2009, pg. 274-307
591
615. Burke L.M., Cox G.R. Nutrition in Combat Sports. n Kordi R., Maffulli N., Wroble R.R., Wallace W.A. Combat Sports Medicine. Springer-Verlag London Limited 2009, pg: 1-21 616. Table of functional classes, definitions and technological uses agreed by the Codex Committee on Food Additives and Contaminants at its Thirty-eighth Session 617. Who. Toxicological evaluation of some food colours, emulsifiers, stabilizers,anti-caking agents and certain other substances. FAO Nutrition Meetings Report Series No. 46A WHO/FOOD ADD/70.36 618. Hermanussen M. et. al. Obesity, voracity, and short stature: the impact of glutamate on the regulation of appetite. Eur J Clin Nutr. 2006 Jan;60(1):25-31 619. Ohguro H. et al: A high dietary intake of sodium glutamate as flavoring (ajinomoto causes gross changes in retinal morphology and function Exp Eye Res. 2002 Sep;75(3):307-15 620. Food Standards Australia New Zealand (FSANZ), Monosodium glutamate: a safety review, in Technical Report Series. 2003, FSANZ: Canberra, ACT. 621. Beyreuther. K. et al. Consensus meeting: monosodium glutamate an update. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61:304-313. 622. Weiss B. Food Additives and Hyperactivity. Environ Health Perspect 116:A240-A241 623. Natalie Sinn. Nutritional and dietary influences on attention deficit hyperactivity disorder Nutr Rev, 2008, 66(10),558-568 624. McCann D., Barrett A., Cooper A., et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9 year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet, 2007, 3;370 (9598):1560-7 625. Renee Dufault et al. Mercury exposure, nutritional deficiencies and metabolic disruptions may affect learning in children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004,10:85-90 626. Spergel JM, Fiedler J. Food allergy and additives: triggers in asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:149-167 627. Perry TT et al. Risk of oral food challenges. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1164-1168 628. Moneret-Vautrin DA et al. Asthma caused by food allergy, Rev Med Interne 1996;17:551-557 629. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. Oct 2003;112(4):784-86. 630. Baena-Cagnani CE, Teijeiro A. Role of food allergy in asthma in childhood. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:145-149 631. Roberts G et al. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:16874 632. International Agency for Research on Cancer. Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Ingested Nitrates and Nitrites, and Cyanobacterial Peptide Toxins IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans
592
633. Burbank F., Joseph F. Synthetic Sweetener Consumption and Bladder Cancer Trends in the United States Nature 227, 18 July 1970, 296 - 297 634. Walker AM et al. An independent analysis of the National Cancer Institute study on nonnutritive sweeteners and bladder cancer. Am J Public Health 1982; 72:376-381. 635. Hoover RN et al. Progress report to the Food and Drug Administration from the National Cancer Institute concerning the National Bladder Cancer Study. Bethesda, National Cancer Institute, 1979 636. Hoover RN et al. Artificial sweeteners and human bladder cancer: preliminary results. Lancet 1980:837-840. 637. Morrison AS, Buring JE. Artificial sweeteners and cancer of the lower urinary tract. N Engl J Med., 1980; 302:537-541 638. Geoffrey R.et al. Epidemiology and epidemiological methods. Artificial sweeteners in relation to the epidemiology of bladder cancer. Nutrition and Cancer, 1981, 2 (4), 981: 213 - 216 639. Bosetti C et al. Artificial Sweeteners and the Risk of Gastric, Pancreatic, and Endometrial Cancers in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(8):22358 640. Sullivan C. et al. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA, 2009, 11;301(6):629-35 641. Jaime Uribarri. Phosphorus Additives in Food and their Effect in Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: 13701373 642. Richard A.et al. Phosphorus and Potassium Content of Enhanced Meat and Poultry Products: Implications for Patients Who Receive Dialysis Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2009,4: 1370-1373 643. Sarathy S et al. Fast food, phosphorus-containing additives, and the renal diet. J Ren Nutr. 2008,18(5):466-70 644. Modern food biotechnology, human health and development: an evidence-based study June 2005. http://www.who.int/foodsafety/publications/biotech/20questions/en/. Accesat in 27.04.2010 645. Key S et al. Genetically modified plants and human health J R Soc Med. 2008; 101: 290-298 646. Safety of Genetically Engineered Foods: pproaches to Assessing Unintended Health Effects http://books.nap.edu/. Accesat in 27.04.2010 647. FAO (1996): Biotechnology and food safety, Report of a joint FAO/WHO consultation. FAO Food and Nutrition Paper 61, Food and Agriculture Organisation of the United Nations, Rome 648. WHO (1991): Strategies for assessing the safety of foods produced by biotechnology. Report of a Joint FAO/WHO Consultation, World Health Organization, Geneva 649. WHO (2000): Safety aspects of genetically modified foods of plant origin. Report of a
593
Joint FAO/WHO Expert Consultation, World Health Organization, Geneva 650. Latham JR, Wilson AK, Steinbrecher RA. The Mutational Consequences of Plant Transformation. J Biomed Biotech., 2006, 25376:1 7 651. Ganiere Pierre Chern, Wen S., Hahn. A Continuum of Consumer Attitudes Toward Genetically Modified Foods in the United States http://ageconsearch.umn.edu/handle/10148. Accesat in 27.04.2010 652. Moon Wanki Rimal, Balasubramanian A., Siva K. Willingness-to-Accept and Willingness-to-Pay for GM and Non-GM Food: UK Consumers. http://ageconsearch.umn edu/ handle/20138. Accesat in 27.04.2010 653. Chaverest E.L. An Analysis Of Producers Opinions On Mandatory Labeling Of Gm Products.http://ideas.repec.org/p/ags/saeaft/34624.html. Accesat in 27.04.2010 654. Frykblom C.F., Lagerkvist P., Carl J. Consumer benefits of labels and bans on genetically modified food - An empirical analysis using Choice Experiments, http://ageconsearch.umn.edu/handle/20370. Accesat in 27.04.2010 655. Costa-Font, Montserrat G., Mariam J. Structural Equation Modelling of Consumer Acceptance of Genetically Modified Food (GM) in the Mediterranean Europe: Spain, Greece and Italy. http://ageconsearch.umn.edu/handle/9415. Accesat in 27.04.2010 656. Agriculture Network Information Center http://www.agnic.org/about/agnic_faq.pdf Accesat in 27.04.2010 657. EUROPEAN COMMISSION OPINION OF THE SCIENTIFIC COMMITTEE ON VETERINARY MEASURES RELATING TO PUBLIC HEALTH ASSESSMENT OF POTENTIAL RISKS TO HUMAN HEALTH FROM HORMONE RESIDUES IN BOVINE MEAT AND MEAT PRODUCTS 30 APRIL 1999 http://ec.europa.eu/food/fs/sc/ scv/out21_en.pdf. Accesat in 27.04.2010 658. Gendel SM. Sequence databases for assessing the potential allergenicity of proteins used in transgenic foods. Adv. Food Nutr. Res., 1998, 42: 63-92 659. Gendel SM. The use of amino acid sequence alignments to assess potential allergenicity of proteins used in genetically modified foods: Adv. Food Nutr. Res., 1998, 42: 45-62 660. Metcalfe D.D., Astwood J.D., Townsend R., et al. Assessment of the allergenic potential of foods derived from genetically engineered crop plants. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 1996, 36: S165-S186 661. Taylor S. L. Food from genetically modified organisms and potential for food allergy. Environ Toxicol Pharmacol, 1997, 4: 121-126 662. Bernstein J.A., et al. Clinical and laboratory investigation of allergy to genetically modified foods. Environ Health Perspect. 2003, 111(8):11141121 663. Spiroux de Vendmois J., et al. A Comparison of the Effects of Three GM Corn Varieties
594
on Mammalian Health. Int J Biol Sci 2009; 5:706-726 664. Konig A., Cockburn A., Crevel R.W.R., et al. Assessment of the safety of foods derived from genetically modified (GM) crops. Food Chem Toxicol. 2004;42:1047-88 665. Doull J., Gaylor D., Greim H.A., et al. Report of an Expert Panel on the reanalysis by Sralini et al of a 90-day study conducted by Monsanto in support of the safety of a genetically modified corn variety (MON 863). Food Chem Toxicol. 2007;45:2073-85 666. Sralini G.E., Cellier D., Spiroux de Vendmois J. New analysis of a rat feeding study with a genetically modified maize reveals signs of hepatorenal toxicity. Arch Environ Contam Toxicol. 2007;52:596-602 667. Malatesta M., Baldelli B., Battistelli S. et al. Reversibility of hepatocyte nuclear modifications in mice fed on genetically modified soybean. Eur J Histochem. 2005;49:237-42 668. Mehendale H.M. Mechanism of the lethal interaction of chlordecone and CCl4 at nontoxic doses. Toxicol Lett. 1989;49:215-41 669. Pickart L. The human tri-peptide GHK and tissue remodeling. J Biomater Sci Polym Ed. 2008;19:969-88 670. Preston C. Peer Reviewed Publications on the Safety of GM Foods. Results of a search of the PubMed database for publications on feeding studies for GM crops. AgBioWorld. http://www.agbioworld.org/biotech-info/articles/biotech-art/peer-reviewed-pubs.html. Accesat in 27.04.2010 671. The Cartagena Protocol on Biosafety. http://www.cbd.int/biosafety/. Accesat in 27.04.2010 672. European Food Safety Autority (EFSA). http://www.efsa.europa.eu/. Accesat in 27.04.2010 673. he National Nanotechnology Initiative.Strategy for Nanotechnology-related Environmental, Health and Safety Research, february 2008. http://www.nano.gov/NNI_EHS_ Research_Strategy.pdf. Accesat in 27.04.2010 674. Disease and obesity latest targets for nanotechnology. http://www.epha.org/a/3598. Accesat in 27.04.2010 675. Landmark report; Nanotechnology in consumer products: challenges and opportunities for Europe, July 2009. http://www.landmarkeurope.eu/nanotech.html. Accesat in 27.04.2010 676. **Update** EFSA calls for Scientific data on applications of Nanotechnology and Nanomaterials used in Food and Feed, February 2008. www.epha.org. Accesat in 27.04.2010 677. Schlosser E. Fast Food Nation: The Dark Side of the All-American Meal. 2001, Houghton Mifflin Books, New-York 678. French SA, Harnack L, Jeffery RW. Fast food restaurant use among women in the Pound
595
of Prevention study: dietary, behavioral and demographic correlates. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(10):13531359 679. Kumanyika S. Cultural Differences as Influences on Approaches to Obesity Treatment. n George A. Bray i Claude Bouchard (eds) Handbook of Obesity: Evaluation and Treatment. Informa Healthcare USA, New York, 2008, pag. 55-81 680. Swinburn B., Egger G. Analyzing and Influencing Obesogenic Environments. n George A. Bray i Claude Bouchard (eds) Handbook of Obesity: Evaluation and Treatment. Informa Healthcare USA, New York, 2008, pag. 177-195 681. Vergnaud AC, Norat T, Romaguera D, Mouw T et al. Meat consumption and prospective weight change in participants of the EPIC-PANACEA study. Am J Clin Nutr. 2010 Jun 30. [Epub ahead of print] 682. Wang J., Luben R., Khaw K.T., Bingham S., Wareham N.J., Forouhi N.G. Dietary energy density predicts the risk of incident type 2 diabetes: the European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk Study. Diabetes Care. 2008 Nov;31(11):2120-5 683. Sluijs I., Beulens J.W., van der ADL, Spijkerman A.M., Grobbee D.E., van der Schouw Y.T. Dietary intake of total, animal, and vegetable protein and risk of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-NL study. Diabetes Care. 2010 Jan;33(1):43-8 684. Lopez-Garcia E., Schulze M.B., Fung T.T. Meigs J.B. et al. Major dietary patterns are related to plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunction. Am J Clin Nutr 2004 80: 1029-1035 685. Pereira M., Kartashov A.I., Ebbeling C.B., et al. Fast-food Habits, Weight Gain, and Insulin Resistance (The CARDIA Study): 15-Year Prospective Analysis. The Lancet, January 1, 2005. 686. Mellor JM, Dolan CB, Rapoport RB. Child body mass index, obesity, and proximity to fast food restaurants. Int J Pediatr Obes. 2010 Apr 29. [Epub ahead of print] 687. Burdette HL, Whitaker RC. Neighborhood playgrounds, fast food restaurants, and crime: relationships to overweight in low-income preschool children. Prev Med 2004; 38:5763 688. Bodor JN, Rice JC, Farley TA, Swalm CM, Rose D. The Association between Obesity and Urban Food Environments. J Urban Health. 2010 May 11. [Epub ahead of print] 689. Francis DK, Van den Broeck J, Younger N, McFarlane S, Rudder K, Gordon-Strachan G, Grant A, Johnson A, Tulloch-Reid M, Wilks R. Fast-food and sweetened beverage consumption: association with overweight and high waist circumference in adolescents. Public Health Nutr. 2009 Aug;12(8):1106-14 690. Walker M., Aronson K.J., King W., et al. Dietary patterns and risk of prostate cancer in Ontario, Canada. Int J Cancer. 2005 Sep 10;116(4):592-8
596
Comportamentul alimentar
11. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR

Andreia Mocanu, Gabriela Roman
Comportamentul alimentar definete relaia complex dintre individ i actul alimentar. Aceast relaie se refer att la atitudinea i aciunile pe care individul le ia fa de alimentaie, ct i la ntregul complex psiho-emoional determinat de aceasta sau manifestat fa de aceasta. Comportamentul alimentar reprezint un aspect important al nutriiei, fiind deopotriv un obiectiv al evalurii nutriionale i un obiectiv terapeutic atunci cnd se impune. Tulburrile de comportament alimentar, asociate cu patologie clinic sau subclinic, trebuie investigate, diagnosticate i supuse interveniei terapeutice. n practica zilnic, cele mai frecvente tulburri de comportament alimentar sunt cele asociate cu obezitatea i diabetul zaharat, motiv pentru care n acest capitol, acestea vor fi discutate n principal. Intervenia terapeutic asupra tulburrilor de comportament alimentar este susinut de personal specializat, dar noiuni de baz trebuie s fie cunoscute i de medicul practician.
Cuprins
11.1. Definiie 11.2. Comportamentul alimentar normal 11.3. Tulburri de comportament alimentar 11.4. Depresia i tulburrile de comportament alimentar 11.5. Terapia cognitiv comportamental: iraionalitate vs. raionalitate 11.6. Intervenia cognitiv-comportamental n tulburrile de comportament alimentar 11.7. Sfaturi practice n abordarea pacientului 11.8. Tehnici de modificare a comportamentului alimentar la persoanele cu obezitate 11.1. DEFINIIE Comportamentul alimentar se refer, pe de-o parte, la totalitatea atitudinilor contiente pe care le are o persoan fa de actul alimentar (respecta597
rea unor reguli alimentare cum ar fi- trei mese principale pe zi, etc), precum i totalitatea reaciilor ce apar ca rspuns la aciunea unor stimuli interni sau externi ce favorizeaz ingestia sau retenia alimentar. [1] 11.2. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR NORMAL A avea un comportament alimentar normal nseamn a menine un echilibru ntre cantitatea de alimente ingerat i consumul de energie necesar desfurrii activitii zilnice. Energia zilnic necesar unei persoane este consumat cu scopul meninerii vieii, a desfurrii unor activiti voluntare (ex. splat vase, spat n grdin) i n cazuri speciale amintim de sarcin, alptare sau creterea organismului (la copii). Astfel facem diferena ntre senzaia de foame ce apare datorit consumului de energie i nevoia suplinirii acestuia pe de-o parte i nevoia emoional de a mnca pe de alt parte. 11.3. TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Vorbim despre un dezechilibru al comportamentului alimentar atunci cnd nu exist un balans ntre cantitatea de hran ingerat cu scopul transformrii ei n energie i energia efectiv consumat de o persoan. Aceste dezechilibre pot fi nsoite de alterarea strii fizice sau psihice. Factorii care duc la apariia tulburrilor alimentare sunt multipli: psihosociali, sociali comportamentali, cognitivi, emoionali. Dintre factorii psihosociali amintim: contextul social (dac persoana mnnc singur sau nu), momentul din zi n care se servete masa, contextul fizic n care se servete masa (restaurant, acas), obiceiurile familiale (masa de seara se servete n familie sau nu), resursele financiare de care persoana dispune, emoiile i obiceiurile legate de intimitatea persoanei (mncm mai mult dac suntem triti, dac suntem plictisii). Factorii sociali se refer la idealul de frumusee masculin i feminin prezentat n mass-media. Imaginile cu femei tinere i de succes a cror greutate corporal a sczut n ultimele decenii sunt prezente n viaa noastr de zi cu zi. Imaginea frumuseii corporale s-a modificat n decursul timpului. n secolele XIV-XV imaginea femeii reprezentat n picturi celebre ale marilor artiti renascentiti difer de cea prezentat azi n reviste, filme, reclame TV, etc. Pe de alt parte multitudinea de cure de slbire ce apar n reviste cresc 598
prejudecile oamenilor referitoare la imaginea corporal i creeaz presiune asupra femeilor i brbailor de a arta ntr-un mod similar acelora. Tot aici vorbim i de influena cultural tradiional. [2]. Dac n rile n curs de dezvoltare este preferat forma dolofan n cele occidentale este preferat cea supl. La nivel comportamental vorbim de comportamente ce se desfoar n paralel cu cel alimentar. Spre exemplu, sunt persoane care n timp ce mnnc se uit la televizor sau citesc ziarul. Un astfel de comportament paralel cu cel alimentar are dezavantajul de a distrage atenia persoanei de la actul alimentaiei. Persoana nu mai este atent la ceea ce mnnc i la ct mnnc ci este atent la televizor sau la cartea pe care o citete. Atenia este astfel distras de la senzaia de saietate, persoana finaliznd masa doar n momentul apariiei senzaiei de prea plin. La nivel cognitiv vorbim despre percepiile i credinele pe care o persoan le are cu privire la propriul corp. Trebuie specificat faptul c aceste gnduri i credine despre propriul corp i despre ceea ce cred alii despre mine i idealul de frumusee sunt luate ca fiind adevrate. Persoanele care au aceste gnduri nu i mai pun problema dac este ntr-adevr aa cum gndesc ele, ci cred cu trie c este aa. Acest tip de gnduri le au att despre propria persoan: Uit-te la mine cum art! Sunt imens! ct i despre cei din jurul lor: Se uit toi la mine aa fiindc sunt mare. Rde de mine c sunt gras. Gndurile de tipul: sunt gras, ceilali nu m plac fiindc sunt prea gras sunt caracteristice pentru tulburrile de comportament alimentar. Persoanele ajung s se defineasc pe sine prin propria imagine corporal. Nu mai reuesc s vad c sunt persoane inteligente, c picteaz frumos sau sunt buni la o anumit materie la coal. Definiia propriei persoane este fcut exclusiv pe baza imaginii corporale. Tot la nivel cognitiv ne referim i la cunotinele i informaiile pe care persoana le are cu privire la propriul corp, la aliment (ex. ciocolata ngra mai tare ca mrul). Acestea pot s fie corecte sau incorecte i pot o avea o influen att pozitiv asupra persoanei ct i una negativ (ex. dac vrs ceea ce mnnc nu o s m ngra). Emoional, vorbim de stresul cotidian (mnm de nervozitate), de modificrile care au loc n viaa noastr i de felul cum facem fa evenimentului n sine (un divor, decesul unei persoane dragi), starea depresiv jucnd un rol important n tulburrile de comportament alimentar. n acest caz 599
vorbim de mncatul emoional. Este foarte important a face diferena ntre mncatul emoional i cel necesar susinerii vieii. Majoritatea tulburrilor de comportament alimentar au la origine gnduri i motivaii legate de greutatea i imaginea corporal. O persoan cu anorexie nervoas, n ciuda faptului c este subponderal, nu se percepe n acest fel, ci dimpotriv, se percepe ca fiind supraponderal sau se place la o greutate ct mai sczut. Este important a descoperi cauza acestor gnduri. Experienele de via, modelele alese, lipsa controlului asupra propriei viei, lipsa suportului emoional, o stim de sine sczut, pot duce la formarea de scheme cognitive dezadaptative (ex. S nu ai ncredere n oameni, Dac nu reuesc s dein controlul asupra vieii mele nu sunt bun de nimic). Schemele cognitive dezadaptative sunt ntrite de diferite ntmplri din viaa personal pe care persoana le percepe ca fiind critice i a cror nereuit duce la scderea stimei de sine i accentuarea ciclului vicios al tulburrilor de comportament alimentar. Mai jos este prezentat modelul de dezvoltare i meninere a unei tulburri de comportament alimentar, bulimia nervoas n acest caz.
Figura 11.1. Modelul dezvoltrii i meninerii ciclului vicios n tulburrile de comportament alimentar [dup 3]
Gnduri i ngrijorri legate de greutate i forma corpului
inerea unei diete stricte
Mncat compulsiv
Utilizarea de laxative, diuretice sau provocarea vrsturilor
Dup cum se poate observa, se formeaz un ciclul vicios ce cuprinde gndurile persoanei legate de greutate i forma corpului. Aceste ngrijorri duc la respectarea unei diete foarte stricte (ex. M-am ngrat. Nimnui nu i place s fie prieten cu o persoan gras. M apuc de o diet sever ca s pierd n greutate ct mai repede). Regulile strict respectate ale unei diete severe duc la mncatul compulsiv (persoana mnnc mai repede dect majoritatea 600
oamenilor, cantitatea de alimente este mare, apare senzaia de pierdere a controlului asupra actului alimentar). Orice abatere de la dieta inut este vzut ca un eec personal (ex. N-am reuit, iar am mncat groaznic de mult, tot ce am reuit pn acum am stricat) i duce la utilizarea de comportamente alternative negative. Acestea sunt utilizate cu scopul de a reduce consecinele pe care alimentaia excesiv le poate produce. Pe lng utilizarea de comportamente alternative, mncatul compulsiv este nsoit i de o stare de ruine a persoanei respective (relativ la cantitatea de mncare, evenimentele de mncat compulsiv aprnd cnd persoana este singur), toate acestea ducnd la accentuarea gndurilor i ngrijorrilor legate de forma i greutatea corpului. n continuare vor fi prezentate principalele tulburri de comportament alimentar aa cum au fost ele definite n Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (n continuare denumit pe scurt DSM), Ediia a IV-a. Pe lng acestea vor fi menionate i cele mai importante probleme de comportament alimentar care au fost definite de diferii autori, fr a fi ns incluse n DSM IV. 11.3.1. Bulimia Nervoas Bulimia este o tulburare de comportament alimentar ce se caracterizeaz prin episoade de mncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii cum ar fi vrsturile, utilizarea de laxative i/ sau diuretice, exerciii fizice excesive. Conform DSM IV, criteriile bulimiei nervoase sunt urmtoarele:[4] A. Episoade repetate de mncat compulsiv (binge-eating) care se caracterizeaz prin ambele elemente ce urmeaz: a. mncatul ntr-o anumit perioad de timp (ex. dou sau trei ore) a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care ar mnca-o cei mai muli oameni ntr-o perioad asemntoare de timp i n condiii similare, b. sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (sentimentul c persoana nu poate controla ce i ct mnnc). B. Utilizarea comportamentelor compensatoare inadecvate repetate n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de diuretice, laxative, clisme sau post i exerciiile fizice excesive; 601
C. Mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar cel puin de dou ori pe sptmn n ultimele 3 luni; D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului; E. Perturbarea bulimic nu apare exclusiv n cadrul tulburrii de anorexie nervoas. Exist dou tipuri de bulimie nervoas: a. Tipul purgativ n cursul episodului de bulimie persoana i autoprovoac n mod regulat vrsturi sau face abuz de laxative, diuretice sau clisme; b. Tipul nonpurgativ- persoana n cadrul episodului de bulimie nervoas, utilizeaz alte comportamente compensatorii inadecvate dect cele din tipul purgativ, ca postul prelungit sau exerciiile fizice n exces 11.3.2. Anorexia Nervoas Acest tip de tulburare alimentar se caracterizeaz prin faptul c persoana refuz s menin o greutate corporal normal minim. Criteriile de diagnostic ale anorexiei nervoase sunt urmtoarele: [4] A. Refuzul de a menine greutatea corporal la sau deasupra unei greuti normale minime pentru vrsta i nlimea sa; B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras(), chiar dac persoana este subponderal(); C. Perturbarea modului n care este perceput greutatea sau forma corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale actuale sczute; D. La femeile postmenarhice se observ apariia amenoreei, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. Tipurile de anorexie nervoas: a. Tip restrictiv n decursul actualului episod de anorexie persoana nu s-a angajat n nici un comportament de mncat compulsiv, de purgare sau utilizare de laxative sau diuretice. b. Tipul purgativ n decursul episodului actual persoana s-a angajat n mod regulat ntr-un comportament de mncat compulsiv, purgare (vrsturi autoprovocate, utilizare de laxative sau diuretice). 602
11.3.3. Tulburri de comportament alimentar fr alt specificaie [4] Cuprind tulburrile de comportament alimentar care nu satisfac toate criteriile necesare ndeplinirii vreuneia din cele dou tulburri specifice, mai sus menionate: a) la femei sunt ntrunite toate criteriile anorexiei nervoase cu excepia apariiei amenoreei, b) sunt ntrunite toate caracteristicile tulburrii anorexice cu excepia pierderii n greutate, persoanele avnd o greutate actual n limite normale, c) sunt satisfcute criteriile necesare bulimiei nervoase cu excepia frecvenei apariiei episoadelor de mncat compulsiv i comportamentelor compensatorii care apar mai puin de 2 ori pe sptmn sau pentru o durat mai mic de trei luni, d) utilizarea frecvent a unui comportament compensator (vrsturi autoprovocate sau folosirea de laxative) de o persoan cu greutatea n limite normale dup mncarea unor cantiti mici de alimente, e) mestecarea repetat a unor cantiti mari de alimente i aruncarea lor ulterioar, fr ns a nghii ceva, f) episoade recurente de mncat compulsiv fr utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase. 11.3.4. Alte probleme de comportament alimentar Sindromul de mncat compulsiv sau binge-eating: A. Episoade recurente de mncat compulsiv sau binge-eating care se caracterizeaz prin: [3,5] a. mncatul ntr-o anumit perioad de timp (ex. dou sau trei ore) a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care ar mnca-o cei mai muli oameni ntr-o perioad similar de timp i n circumstane similare, b. sentimentul de lips de control a mncatului n cursul episodului (sentimentul c persoana nu poate controla ce i ct mnnc), B. Episoadele de mncat compulsiv sunt asociate cu trei sau mai multe din urmtoarele caracteristici: a. persoana mnnc mult mai rapid dect o persoan normal, 603
eating.
b. persoana mnnc pn n momentul n care apare senzaia de plin inconfortabil, c. mnnc mari cantiti de alimente i n lipsa senzaiei de foame, d. mnnc singur datorit sentimentului de jen sau ruine cauzat de cantitile mari de mncare pe care le mnnc, e. dup ce mnnc prea mult se simte dezgustat de propria persoan, deprimat sau foarte vinovat. C. Sentimente de nelinite cauzate de prezena episoadelor de binge-
D. Episoadele de bing-eating apar de cel puin dou ori pe sptmn timp de ase luni. E. Episoadele de binge-eating (mncat compulsiv) nu sunt urmate de comportamente compensatorii (vrsturi autoprovocate, utilizare de laxative) caracteristice bulimiei nervoase. Diagnosticarea episodului de mncat compulsiv este important. Mncatul compulsiv apare ca predecesor pentru o gam mai mare de tulburri de comportament alimentar. Putem astfel vorbi despre apariia acestuia n cazul bulimiei nervoase, a anorexiei, precum i a tulburrii binge-eating. Sindromul night-eating a fost descris pentru prima data n 1955 de ctre Stunkard, care n 1996 i-a definitivat i criteriile: [5,6] A. anorexie matinal sau absena micului dejun, prima mas fiind luat n jurul prnzului; B. mai mult de 50% din cantitate de alimente de peste zi este ingerat dup ora 19.00; C. insomnie de adormire sau trezire frecvent n timpul nopii. Sindromul carbohydrates-craving este caracterizat prin dorina i nevoia de nestpnit de a consuma un anumit tip de alimente fr ca acestea s fie necesare echilibrului nutriional. Cea mai comun form de craving este cea pentru dulciuri. [7] n ultimul timp se vorbete tot mai mult de ortorexie. Aceasta este vzut ca fiind o tulburare n care persoana devine foarte preocupat de mncarea sntoas, de obiceiurile alimentare sntoase, impunndu-i reguli foarte stricte de alimentaie. Ortorexia este duntoare datorit restriciilor alimentare impuse. Ortorexia este mai degrab o tulburare obsesiv-compulsiv dect una alimentar, persoana fiind foarte preocupat de o alimentaie sntoas, 604
nu de imaginea corporal. Conform lui Brathman & Knigth, orthorexia nervoas se caracterizeaz prin: [8] A. cel puin 3 ore pe zi sunt petrecute de persoan gndindu-se la mncare, cumprturi cu scopul de a achiziiona mncare sntoas i prepararea acesteia, B. sentimente de superioritate fa de persoanele care nu mnnc sntos, C. urmrirea foarte strict a unei diete sntoase i compensarea oricrei abateri cu comportamente restrictive, D. stima de sine este strns legat de corecia cu care dieta impus este urmat, E. mncatul sntos devine preocuparea principal a vieii persoanei, n dezavantajul vieii personale, sociale sau a sntii n una din lucrrile sale Zamora C. & all [9] face diferena ntre ortorexia nervos i anorexia nervos. Pornind de la un studiu de caz i de la faptul c pentru ambele tulburri persoana avea o greutate sub cea normal pentru vrsta i nlimea ei, Zamora, diferenieaz cele dou sindroame prin faptul c n cazul ortorexiei nu este prezent grija referitoare la greutatea corporal ca n cazul anorexiei. Efectele negative ale tulburrilor de comportament alimentar sunt multiple. [10] Emoional pot s apar tulburri cum ar fi depresia sau anxietatea, stri de iritabilitate, de nervozitate accentuat, de vin i/sau ruine a persoanei. Dup cum am menionat anterior, faptul c o persoan urmeaz o diet strict i nu reuete s ajung la scopul propus poate nsemna un eec personal. La nivel cognitiv apare lipsa puterii de concentrare sau de a lua decizii, autoevaluarea negativ a propriei persoane i o nrutire a imaginii de sine. Astfel apar gnduri de tipul: Din cauz c sunt aa de gras nu m place nimeni. , De cnd m-am ngrat nu mai sunt bun de nimic, Diureticele m ajut s slbesc, Dac eu zic c sunt gras este imposibil ca ceilali s zic altceva. Din punct de vedere fizic, persoanele devin mai obosite, lipsite de energie, mai apatice. La nivel organic pot aprea durerile de cap, ameeli, hipersensibilitate la zgomote, cderi ale prului i senzaii de frig (mai ales n anorexia nervoas), senzaii de amoreal. Social persoana devine mai retras, prieteniile se destram, apare izo605
larea social, scade apetitul sexual i simul umorului. [10] Dup un episod de mncat compulsiv persoana simte ruine att pentru faptul c nu reuete s se abin de la mncare ct i fa de cantitatea de mncare ingerat. Episoadele de mncat compulsiv nu apar de fa cu alte persoane de aceea o tulburare de comportament alimentar poate rmne mult timp neobservat de membrii familiei, prieteni sau colegi de apartament. 11.3.5. Metode de investigare Ca o prim metod de evaluare a tulburrilor de comportament alimentar trebuie menionat interviul clinic standardizat semistructurat. Cel mai cunoscut astfel de interviu este Eating Disorder Examination (EDA) care ofer scoruri la patru tipuri de probleme: ingestie i reinere alimentar, imagine corporal i stare ponderal. Chestionarul autoadministrat care se bazeaz pe auto-observarea personal este o alt metod de evaluare a tulburrilor alimentare. Alte chestionare ar fi: Eating Attitude Test (EAT), Eating Disorder Inventory (EDI). Three Factor Eating Inventory sau Eating Questionnaire (TFEQ) care este un chestionar ce se refer la restricia contient a ingestiei, la dezinhibiia controlului alimentar i percepia senzaiei de foame. Scorurile la acest chestionar sunt corelate cu apariia tulburrilor de comportament alimentar. n prezent exist mai multe paradigme psihologice care explic apariia i dezvoltarea tulburrilor mentale. Astfel amintim cteva dintre acestea: paradigma psihanalitic, cea umanist i cea cognitiv-comportamental. Aceasta din urm se concentreaz pe legtura profund dintre emoiile i comportamentele noastre care sunt influenate de gndurile pe care le avem cu privire la evenimentele din viaa noastr. Astfel anxietatea i/sau depresia nu apar datorit evenimentelor i ntmplrilor prin care trecem ci felului n care le interpretm. Este posibil ca dou persoane care trec prin aceleai experien s reacioneze diferit tocmai datorit gndurilor diferite pe care le au cu privire la eveniment. 11.4. DEPRESIA I TULBURRILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Cnd vorbim de depresie este nevoie s facem diferena ntre tulburarea depresiv i tulburrile de comportament alimentar, n sensul stabilirii 606
problemei principale i a celei secundare. Depresia a aprut prima, persoana descrcndu-se nervos prin alimentaie, sau persoana are o tulburare de comportament alimentar pe fondul creia apare depresia. n limbajul de zi cu zi folosim cuvntul depresie pentru a descrie un amestec de emoii tristee, frustrare, dezamgire i, poate, o uoar letargie. Starea negativ nu este n mod necesar aceeai pe parcursul zilei. Unii spun c se simt mai ru dimineaa i relativ bine dup amiaza, spre seara. Totui, unele persoane depresive au o stare negativ toat ziua, care nu se mbuntete pe parcursul zilei. n cadrul acestei tulburri apar modificri ale cogniilor (gndurilor) pe care persoanele depresive le au despre ei, lume i viitorul lor. Depresivii proceseaz preferenial evenimentele negative fr a mai lua n considerare i elementele pozitive ale vieii lor. Astfel existena proprie ajunge s fie trist, fr bucurii, doar cu necazuri, imposibil de suportat. Din aceast cauza exist riscul pentru suicid. Uneori poate fi vorba doar de dorina de a fi mort fr tentative de suicid dar, deseori, pot s apar aceste tentative. Gndurile care nsoesc tentativa pot fi: Sunt o pacoste pentru familia mea. Le va fi mai bine dac voi muri sau Moartea este singura soluie pentru a-mi sfri suferina. n general oamenii au tendina s cread implicit n ceea ce gndesc i s considere c gndurile lor sunt o reflectare adevrat a realitii. Indiferent de statutul social, profesional sau de inteligenta unei persoane, cnd cineva este deprimat are tendina s fac un anumit tip de erori cnd gndete despre propria persoan, situaia n care se afl sau viitorul ei. Este de reinut faptul c gndurile pe care le avem sunt doar o interpretare a realitii, ca o pereche de ochelari prin care noi alegem s vedem realitatea. Acest lucru nu nseamn c interpretarea noastr este cea bun. Cnd suntem deprimai suntem nclinai s vedem i s interpretam lucrurile altfel, ntotdeauna negativ. Simptomele fizice sunt la fel de neplcute ca i cele psihologice. Somnul este perturbat. Persoanele cu depresie fie sufer de insomnii fie de hipersomnii. Pofta de mncare fie scade, fiind deseori nsoit de pierderi n greutate, fie crete mpreun cu greutatea corporal. Multe persoane simt o pierdere/scdere a energiei i o pierdere parial sau total a interesului pentru viaa sexual. O femeie tnra, depresiv, i descria simptomele fizice n modul urmtor: M simt epuizat tot timpul. Este un adevrat efort s fac orice. Chiar i meninerea igienei personale este un efort; simt c trebuie s m trsc prin cas. 607
Astfel putem defini episodul depresiv major prin : [4] A. prezena a minim cinci din urmtoarele caracteristici, printre care minim unul dintre primele 2, persistente pe o perioad de minim dou sptmni, aprute ca o modificare de la nivelul anterior de funcionare: 1. dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi; 2. diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape pentru toate activitile, aproape n fiecare zi, pe aproape toat durata ei; 3. pierderea semnificativ n greutate (dei persoana nu este la diet), sau creterea n greutate sau modificarea apetitului alimentar; 4. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; 5. lentoare sau agitaie psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil i de ctre alte persoane); 6. fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; 7. sentiment de inutilitate sau de culp (vinovie) excesiv sau neadecvat aproape n fiecare zi; 8. diminuarea capacitii de concentrare sau de decizie aproape n fiecare zi; 9. gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte) ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau planuri suicidare. B. Simptomatologia nu satisface criteriile pentru un episod mixt (elemente depresive cu elemente maniacale) C. Simptomatologia cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomatologia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (ex. droguri) ori unei condiii medicale (ex. hipotiroidism). E. Simptomatologia nu este explicat mai bine de doliu. Simptomele persist mai mult de 2 luni. Cauza unui episod depresiv major este un eveniment stresant major al vieii zilnice n ndeplinirea cruia persoana eueaz. Aceasta interpreteaz negativ acest eec i astfel apar emoiile negative. Ulterior ncepe s interpreteze negativ tot mai multe evenimente, ajungnd chiar s interpreteze negativ tot mai multe evenimente de rutin zilnic. Modelul de apariie al depresiei 608
este foarte bine explicat prin modelul stres-vulnerabilitate. [11] Acest model presupune existena unor stresori, evenimente negative din viaa uman ce interacioneaz cu persoana. La aceti stresori se adaug vulnerabilitatea personal a fiecruia. Cnd vorbim de vulnerabilitate, facem referire la vulnerabilitatea biologic (prezena unei boli de factur medical, ex. diabet, boal cardiovascular) i la vulnerabilitatea psihologic (anumite trsturi sau tulburri de personalitate, ex. personalitate de tip dependent). Toate acestea elemente se combin pentru a da tabloul clinic final, diferitele tulburri emoionale sau de comportament alimentar. Modelul pentru o tulburare de comportament alimentar a fost prezentat mai sus. n exemplul ce urmeaz, modelul depresiei va fi combinat cu cel al tulburrii de comportament alimentar (bulimie nervoas), pentru o mai bun redare a realitii personale. Stresori: un eveniment personal soldat cu eec - Maria, o elev de 16 ani a fost prsit de prieten. Stil de gndire: gnduri dezadaptative referitoare la propria persoan, lume, viitor nsoite de diferite comportamente - Maria a nceput s aib gnduri de tipul: Nu mai suntem mpreun fiindc nu art bine. Ce m fac? Nu m mai suport. Nu merit pe nimeni Probleme emoionale: emoii intense de tristee, pierderea interesului pentru activiti plcute, nvinovire, iritabilitate, nervozitate, ruine, sentimentul de pierdere al controlului Probleme de natur cognitiv: dificulti de decizie i concentrare, deficit atenional, inflexibilitate n gndire, procesarea evenimentelor negative din viaa zilnic. Probleme de comportament: izolare social, evitarea prietenilor, plns. Maria a nceput o cur de slbire foarte riguroas. Perioadele de nfometare duceau la episoade de mncat compulsiv combinate cu purgare. Acestea, n decurs de 2 luni, au crescut ca frecven. Sentimentele pe care Maria le avea dup un episod de mncat compulsiv erau de vinovie, de ruine, de tristee c Nici mcar s slbesc nu reuesc. Nu sunt bun de nimic! N-are nici un sens, viaa asta. Prin ntreinerea stilului cognitiv, a emoiilor i comportamentelor aferente se ntreine i cercul vicios al depresiei i bulimiei. n ceea ce privete modelul cognitiv al depresiei acesta de bazeaz pe 609
concepte de gndire inflexibile (scheme cognitive iraionale). Redm n cele ce urmeaz modelul descris de J. Cottraux: [12]
Figura 11.2. Modelul cognitiv al depresiei [dup 12]
Vulnerabilitate genetic Factori de stres: evenimente ale vieii Mod de gndire (schem cognitiv): interpretri negative ale evenimentelor Sensibilitate n faa evenimentelor din ce n ce mai neimportante Anticiparea eecului personal Depresie cronic Factori de protecie Susinere din partea mediului social Strategii cognitive de adaptare la evenimente Tratamente farmacologice, psihoterapie
Tulburarea depresiv este un proces dinamic, n care probabilitatea apariiei unor episoade recurente este dat de stresorii i episoadele anterioare. Cu alte cuvinte cine a trecut printr-un episod depresiv are un risc crescut de apariie a unui nou episod depresiv. [13] Depresia este asociat cu mncatul emoional. Mncatul emoional nu este asociat doar cu o simptomatologie emoional ca depresia ci i cu anxietate, ideaie i comportamente suicidare. Persoanele obinuiesc s mnnce mai mult cnd sunt triste, abtute, cnd sunt suprate. Pe lng acestea, mncatul emoional este asociat de multe ori i cu plictiseala, cu existena unor termene limit la servici, cu strile de nervozitate. n aceste cazuri alimentaia este o metod de descrcare nervoas.[14] Astfel, persoanele cu distres emoional aleg s-i distrag atenia de la emoiile negative pe care le au i s o focalizeze spre stimulii mediului exterior. O mncare la care accesul este mai uor (snacks-urile de pe mas) are de multe ori rolul de a influena percepia persoanei n sensul scderii nivelul distresului emoional. Practic nu mai sunt ateni la ceea ce simt i ce gndesc, la problemele pe care le au ci se focalizeaz pe ceea ce mnnc. 610
Figura 11.3. Modelul asocierii depresiei cu mncatul emoional [dup 14]
Dificulti n identificarea emoiilor Depresie Autoreglarea emoiilor Mncatul emoional
Depresia este indirect legat de foame emoional prin faptul c persoana are dificulti n a-i recunoate propriile stri emoionale. Pentru a nu se confrunta cu acestea, persoanele au tendina de a-i distrage atenia printr-o recompens imediat. Modul cel mai uor prin care se poate face acest lucru este mncarea. [15] Practic ne autoreglm emoiile negative pe care le simim, recompensndu-ne cu ceva bun. Recompensa apare pe termen scurt, neglijnd sau neconsidernd eventualul risc pe termen lung. n literatura de specialitate s-au efectuat numeroase studii privind corelaia dintre depresie i mncatul compulsiv. Marcus sugereaz, nc din 1990, c persoanele obeze cu probleme de mncat compulsiv tind s prezinte o simptomatologie depresiv accentuat fa de persoanele obeze care nu se angajeaz n binge-eating.[16] S-au comparat un grup de persoane normoponderale cu mncat complusiv i un grup de persoane normoponderale fr binge-eating. Grupul care se angaja n binge-eating avea un scor mai ridicat la probleme emoionale de timpul depresiei sau anxietii, fa de cel care nu se angaja n binge-eating.[17] Din cte se poate observa, n cazul acesta, elementul esenial nu este indicele de mas corporal ci faptul c acesta are probleme de alimentaie, mai precis binge-eating. [18] n acest caz depresia s-a dezvoltat pe fondul tulburrilor de comportament alimentar. Pacienii care sufer de anorexie, dezvolt cteva caracteristici specifice acesteia: dorina de slbire, insatisfacie cu privire la imaginea corporal, perfecionism, nencredere n relaiile interpersonale, fric de maturitate, sentimente de ineficien personal. [19] Unele dintre aceste trsturi pot fi amplificate de strile depresive, mai ales c aceste stri sunt foarte frecvente la anorexici. [20] Acest lucru este foarte important tiind c un ctig n greutate crete gradul de anxietate sau/i depresie resimit de ctre anorexici sau 611
bulimici. Anorexicii bulimici (cei care se angajeaz n purgare sau utilizare de laxative, diuretice) sunt mai nesatisfcui de greutatea lor corporal dect anorexicii restrictivi. [20] 11.5. TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTAL: IRAIONALITATE VS. RAIONALITATE Albert Ellis propune, n 1962, un model conform cruia cauza principal a problemelor emoionale o reprezint aderena persoanei la anumite credine iraionale.[21] Civa ani mai trziu, Newark arat c adulii nevrotici au un procent mai mare de gnduri i idei iraionale dect persoanele normale. [22] Teoria lui Ellis presupune existena unei relaii ntre cogniii, emoii i comportamente. Rolul esenial n apariia emoiilor, felul i intensitatea acestora i precum i n determinarea viitoarelor comportamente este cel al cogniiilor. [23] Modelul ABC cognitiv dezvoltat de Ellis in 1962 a fost ulterior completat de AT Beck n 1976. Conform acestora, persoanele rspund unor evenimente neplcute (A) cu o serie de consecine (C) care sunt de natur emoional, comportamental i cognitiv. Aceste rspunsuri variaz de la persoan la persoan. Variaia n rspunsuri apare datorit diferitelor cogniii/credine (B) pe care persoana le are. Chiar dac dou persoane triesc acelai eveniment, rspunsul lor va fi n funcie de modul fiecruia de a interpreta evenimentul. A= evenimentul activator B= gndurile/cogniiile pe care persoana le are despre evenimentul respectiv C= consecinele acestor interpretri emoionale, comportamentale Este necesar a face diferena ntre cogniiile raionale i cele iraionale. Cele raionale sunt credine flexibile i logice. Spre deosebire de acestea, cogniiile iraionale sunt inflexibile, ilogice i nu au o baz de suport. Raionalitatea promoveaz acceptarea personal, flexibilitatea, rspunsuri adaptative la evenimente, reduce vulnerabilitatea persoanei n faa stresorilor i au rolul de a ajuta persoana s-i ating elurile propuse. [24] Cogniile iraionale sunt relaionate cu comportamente i emoii dezadaptative la situaia existent. n general, informaia negativ este procesat prima. Acest mod de a reaciona, pare s fi fost n preistorie, o modalitate de protecie a omului n 612
faa diverselor pericole. O dat cu evoluia noastr ca specie, acest mod de gndire nu mai este util, dimpotriv este de multe ori chiar duntor. Principalele gnduri dezadaptative pe care o persoan le are pot, fi grupate n patru categorii, conform terapiei raional emotive i comportamentale: [25] a. Trebuie, ca o necesitate (cerine absolutiste) - diferite persoane i formeaz de multe ori anumite reguli de tipul Trebuie s m descurc perfect, Trebuie s art bine, etc. Acest tip de cogniii nu se refer doar la persoana proprie ci i la alte persoane, la lume, la viitor. Varianta raional a acestui tip de gnduri este cea preferenial. A prefera s art bine, Mi-ar place s fiu mai slab. Dup cum se poate observa varianta raional este mai flexibil. b. Catastrofare acest tip de cogniii i au originea n cele dinti. Mai precis, cnd acestea nu sunt ndeplinite. Modul de gndire poate fi exemplificat prin gnduri de tipul: Trebuie s art bine i e groaznic dac nu art aa, E groaznic ce se ntmpl. Nu trebuia s fie aa viaa mea. n momentul respectiv, persoana percepe c nimic nu este mai ru dect ceea ce i s-a ntmplat i c absolut nimic bun nu poate fi extras din acel eveniment negativ. Varianta raional este una flexibil care deriv din varianta raional a lui trebuie. Chiar dac este ru, lucrurile pot sta i mai ru de atta. c. Intoleran la frustrare i acest tip de gnduri deriv din cerinele absolutiste nendeplinite: Nu m mai suport aa., Trebuie s fiu plcut de toi i nu accept s nu m plac. Alternativa acestor cogniii este flexibilizarea lor. Mi-a dori ca lumea s m plac dar pot trece peste faptul c nu o fac, Mi-a dori ca viaa s fie dreapt dar este suportabil de trit. d. Evaluare globalizat acest tip de gnduri nu deriv din cerinele absolutiste. Persoanele se critic prea aspru pe sine, pe alii i viitorul. Sunt prost i lene i de asta sunt aa de gras., Sunt un mincinos!. Varianta raional se refer la acceptarea personal precum i acelor din jur. n ceea ce privete terapia comportamental aceasta urmrete modificarea comportamentelor indezirabile n unele dezirabile. Pentru a putea modifica un comportament nedorit (a-i descrete frecvena apariiei) n unul dorit, este nevoie s ne uitm la antecedentele i consecinele sale, mai precis 613
la ceea ce l precede i la ceea ce urmeaz apariiei sale. n cadrul antecedentelor este necesar a tii dac persoana are suficiente informaii pentru a face acel comportament, dac poate s efectueze respectivul comportament i dac se ateapt ca acel comportament s aib urmri plcute. De exemplu, dac o persoan vrea s mnnce o prjitur tie de unde s-i cumpere prjitura, dac are suficieni bani pentru prjitura respectiv, tie cum s ajung la magazinul unde se vinde prjitura respectiv i dac persoana se ateapt la emoii pozitive, de plcere, confort, mulumire dup ce mnnc prjitura. Dac acest condiii nu sunt ndeplinite ansele ca respectivul comportament s reapar sunt sczute. Cnd vorbim de comportamente ne gndim i la consecinele lor. Dac consecinele sunt benefice, pozitive pentru noi, atunci ansa de a efectua acel comportament i n viitor va crete. Dac, dimpotriv, consecinele sunt neplcute, sau resimite ca pedepse, pe viitor comportamentul va scdea ca frecven. S lum exemplul cu prjitura. Dac persoana simte plcere, mulumire, nu este certat pentru c a mncat acea prjitur ansele s mai mnnce i alt dat prjitura respectiv cresc. Dac, dimpotriv, este certat, a rmas fr bani de bilet pentru autobuz, practic este pedepsit ntr-un fel sau altul, atunci ansele de a repeta pe viitor comportamentul n cauz scad. 11.6. INTERVENIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL TULBURRILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR N
Psihoterapia cognitiv comportamental este un tip de terapie psihologic. Aceasta se refer la nvarea pacientului s i recunoasc propriile gnduri, emoii, comportamente dezadaptative. Ulterior recunoaterii acestora, persoana este nvat diferite tehnici i strategii de modificare a acestora. Psihoterapia cognitiv-comportamental ajut pacientul s-i normalizeze stilul alimentar prin reglarea meselor. Pe lng aceasta, pacienii sunt nvai sau renvai s se bucure de gustul alimentelor i varietatea acestora fr a le fi fric de consecinele ingerrii lor. Abordat specific, pe tulburrile de comportament alimentar, acest tip de psihoterapie nva persoana s i recunoasc simptomatologia cu scopul de a rupe cercurile vicioase ale gndirii, comportamentelor i emoiilor pacientului. l ajut pe acesta s i corecteze stilul de gndire astfel nct s-i interpreteze corect simptomatologia i s reduc puterea pe care aceasta o 614
are asupra lui. n cadrul psihoterapiei pacientul nva s-i modifice stilul de gndire iraional cu unul raional. O dat cu aceast modificare se vor modifica i strile emoionale, ceea ce va reduce sau stopa apariia pe viitor a unor noi episoade ale comportamentelor alimentare dezadaptative. Tot n cadrul restructurrii cognitive se trateaz i subiectul imaginii de sine, al stilului de via, al percepiei propriei persoane, a altora, ct i a viitorului. Modificarea comportamentelor este la fel de important ca i modificarea gndurilor. Aceasta se refer la modificarea comportamentelor indezirabile (ex. mnnc chipsuri sau snack-suri n timp ce-i scrie lucrarea de diplom) cu unele dezirabile (ex. bea ceai de fructe nendulcit n timp ce-i scrie lucrarea de diplom). Pacientul este nvat cum s-i rezolve problemele care pot produce noi condiii de stres. nlturnd situaiile problem este evitat mncatul emoional. Intervenia congnitiv-comportamental n cazul tulburrilor de comportament alimentar se realizeaz n trei etape. n primul rnd este identificat tipul tulburrii iar persoana este familiarizat cu ceea ce nseamn tulburarea respectiv, modul n care a aprut i s-a dezvoltat. De asemenea se efectueaz o edin de educaie cu privire la tehnicile psihoterapeutice ce vor fi utilizate, prezentndu-se principiile dup care acestea funcioneaz. Prima etap este focalizat pe modificri comportamentale care au ca scop ntreruperea cercului vicios al mncatului compulsiv, al vrsturilor autoprovocate, al restriciei alimentare. Persoana este informat asupra tulburrii sale, asupra modificrilor metabolice, a factorilor care determin sau ntrein tulburarea, asupra consecinelor negative asupra propriului organism. [25]. Astfel, n aceast perioad, persoana i automonitorizeaz consumul de alimente, orele la care mnnc, contextul n care mnnc, gndurile pe care le are anterior/n timpul/ulterior alimentaiei. Practic ea noteaz ntr-un caiet tot ceea ce a mncat, unde a mncat, cu cine, la ce or a mncat, emoiile i gndurile asociate anterior- n timpul- ulterior meselor. Tot acum se urmresc ntririle pozitive/negative i pedepsele pe care le au comportamentele persoanei. Se ntrete un comportament alimentar dezirabil i se nva comportamente alternative celor indezirabile, prin care s se controleze alimentaia defectuoas. Automonitorizarea i introducerea a trei mese principale pe zi sunt scopuri principale n aceast etap. Aceast etap este considerat a fi acea etap n care persoana n cauz nva din nou cum s mnnce. Etapa a doua este dedicat modificrilor cogniiilor pacientului. Prin615
cipala preocupare a acestei etape este explicarea i evidenierea legturilor gnduri-emoii-comportamente. Accesarea acestor gnduri se face cu scopul modificrii lor. Ele sunt relative la imaginea corporal, la mncare, la greutate. Aici se urmrete renunarea la diet, dezvoltarea diferitelor abiliti necesare adaptrii la diferitele cerine sociale i alimentare. n acest caz vorbim despre rezolvarea de probleme. Pacientul nva cum s se descurce, cum s fac fa situaiilor percepute ca fiind stresante i care pun probleme n modul lor de rezolvare. De asemenea, pe tot parcursul terapiei, se urmrete mbuntirea imaginii de sine. Ultima etap a terapiei se refer la evaluarea modificrilor survenite, la meninerea comportamentelor adaptative i la prevenirea recderilor. [25] 11.7. SFATURI PRACTICE N ABORDAREA PACIENTULUI 1) Depistai precoce dac exist probleme de tulburri alimentare i dac screening-ul este pozitiv contactai un psiholog/psihiatru. 2) Facei screening-ul pentru tulburrile depresive i dac acesta este pozitiv, contactai un psiholog/psihiatru (ntrebrile de screening sunt primele dou de la criteriul A). 3) Comunicai cu pacientul dvs. Nu punei doar ntrebri nchise cu rspunsuri de tipul da/nu ci ntrebai deschis. Ce s-a ntmplat de ai mncat la ora 2 noaptea? n loc de Dar nu v era foame la 2 noaptea, nu? . 4) Nu v fie ruine s punei ntrebri. ntrebai deschis, fr a fi brutal. 5) Spunei-le clar pacienilor dvs. care sunt problemele lor. Netiind despre ce este vorba pacientul dvs. poate exagera situaia real. Ambiguitatea i necunoaterea poate produce anxietate i depresie. 6) Ascultai atent ceea ce pacientul dvs. are de spus. Multe din informaiile primite pot s v fie de folos n diagnosticarea i tratarea bolii acestuia. 7) Nu judecai pacientul i faptele acestuia. El are nevoie de o persoan n care s aib ncredere i nu una de care s-i fie ruine sau fric. 8) ncercai s-i nelegei motivaia pentru alegerile sale fr a pune n fa modul dvs. de rezolvarea a problemei. Nu suntei aceeai persoan cu el, condiiile de via sunt diferite. 9) Acceptai necondiionat pacientul cu toate problemele lui, chiar dac nu suntei de acord cu el. 10) Renunai la prejudeci. 616
11) Fii congruent cu pacientul. Un medic neatent, distrat de la problemele pacientului scade ncrederea acestuia n doctor. 12) Nu utilizai ameninri cu agravarea bolii ca motivare a pacientului n respectarea indicaiilor medicale. Facei-l pe pacient s vad consecinele nedorite ale nerespectrii tratamentului. 13) ncercai s-i explicai consecinele modului su de aciune. Ce credei, regimul pe care l-ai urmat pn acum v-a ajutat sau nu? Vei observa o schimbare dac continuai cu acest regim? Haidei s vedem ce-i de fcut. 14) Motivai-v pacientul n meninerea comportamentelor sntoase prin stabilirea mpreun cu el, a unui plan de tratament. Medicii v pot ajuta, ghida, dar cnd mergei acas suntei propriul dvs. medic. Ce putei dvs. face pentru dvs este foarte important. 15) Stabilii mpreun cu pacientul dvs. scopuri pe termen lung i pe termen scurt care s fie realizabile. n loc de Trebuie s slbii sau Renunai la grsimi ncercai s stabilii scopuri de tipul Renunai la chiftelele de luni, mari i miercuri i ncercai s le mncai doar o dat pe sptmn sau n urmtoarea lun propunem ca scop pierderea a 2 kg, 16) Felicitai pacientul atunci cnd are rezultate bune. 17) Cnd propunei o schimbare n stilul de via a pacientului discutai cu el aceast schimbare n termeni de dezavantaje i avantaje. 18) Renunai la limbajul medical atunci cnd povestii cu pacientul. ncercai s utilizai acelai limbaj cu el. 19) Verificai care sunt ateptrile pe care pacientul le are de la tratament i corectai-le cnd acestea nu sunt conforme cu realitatea. Astfel cretei aderena la tratament. 20) Fii amabil, politicoi, sinceri cu pacienii dvs. ncercai c creai o atmosfer degajat, de acceptare, n care acesta s nu se simt ameninat, judecat. 21) Oferii informaii atunci cnd sunt cerute sau necesare. 22) Oferii suport i sprijin pacienilor, lucrai n echip cu acetia.
617
11.8. TEHNICI DE MODIFICARE A COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR LA PERSOANELE CU OBEZITATE [26] 1. 2. 3. 4. Dai atenie i comportamentului alimentar, nu doar greutii pacienilor. Sftuii-i s adopte i s respecte un program al meselor i gustrilor. E de preferat s mnnce ntotdeauna n acelai loc. Eliminarea oricrei alte activiti n timpul mesei (TV, citit, scris, etc.), pentru a preveni alimentaia automat, involuntar. 5. Eliminarea platourilor i servirea unei singure porii o dat. 6. Nu se mnnc tot din farfurie. 7. Masa se prsete dup ce se termin de mncat. 8. Cumprturile se fac cnd persoana este stul. 9. Este bine a ntocmi liste pentru cumprturi. 10. De preferat a cumpra alimente ce trebuie gtite. 11. A nu se ine alimente problem la loc vizibil (alune, srele, chipsuri, bomboane, etc). 12. S se fac distincie ntre foame i poft; ne opunem sau ignorm poftele. 13. Se rezist impulsului de a mnca; persoana poate face altceva n loc s mnnce (plimbare, citit, splat vase, mers n vizit, etc.) 14. Regulile alimentaiei sntoase se urmeaz i n afara locuinei (restaurant, petreceri, vizite, etc.). 15. Se identific factorii declanatori ai comportamentului alimentar (ex. stres, suprare, plictiseal, ndemnurile altor persoane, etc.). 16. Persoana este nvat s se pregteasc nainte pentru situaiile de risc (planificarea meselor). 17. Nu se consum alcool nainte de mas, pentru a evita apariia senzaiei de foame i a alimentaiei exagerate. 18. Stabilirea de obiective realiste. 19. Se adopt metoda pailor mici : obiceiurile se schimb treptat, nu se introduce mai mult de o schimbare, maximum dou, de comportament la un moment dat. 20. Renunarea la gndirea totul sau nimic. 21. Atta timp ct excepiile alimentare nu devin o regul, acestea se tolereaz. 22. Se privete din punctul de vedere al avantajelor pe care le aduce pe termen lung controlului alimentar i o alimentaiei sntoase. 618
23. Este bine a se aplica tehnicile de control ale alimentaiei i de cretere a activitii fizice. 24. Cel mai greu de suportat sunt primele 2-3 sptmni, dup aceea totul devine obicei. 25. Este de preferat a fi evitate situaiile stresante, cu consum emoional pentru a evita supraalimentarea. Referine:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Simu D. Alimentaia sntoas. n Hncu N, Vereiu IA Diabetul zaharat, Nutriia i Bolile metabolice. Ed. Naional, 1999: 56-71 Ricciardelli LA, McCabe MP. Childrens body image concerns and eating disturbance: a review of the literature. Clinical Psychology Review, 2001; 21: 325-344 Fairburn G.C., Overcoming binge-eating, The Guilford Press, New-York, 1995 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, Ediia a IV-a, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 2003 Stunkard A, Kelly Costello Allison. Two form of disordered eating in obesity: binge eating and night-eating. International Journal of Obesity, 2003; 27: 1-12 Cer-Bjrk C, Andersson I, Rssner S. Night eating and nocturnal eating two different similar syndromes among obese patients? International Journal Of Obesity, 2001; 25: 365-372 Corby M.K., ONeil P. M., Laura Pawlow. Changes in food cravings during low-calorie and very-low calorie diets. Obesity, 2006, Vol.14, No. 1 Bratman S., Knight D. Health food junkies, Overcoming the obsession with healtful eating. New York, Broadwaz Books, 2000 Zamora C.M.L et all, Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder?, Actas Esp psiquiatr, 2005, 33 (1): 66-68 Weller G., Cordery H., Corstorpine E., Hinrichsen H., Lawson R., Mountfors V., Russell K., Cognitiv Behavioral Therapy for Eating Disoreders A Comprehensive Treatment Guide, Cambridge University Press, 2007 David D, Tratat de psihoteraii cognitive i comportamentale, Ed. Polirom, 2006 Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003 Scott M, Reid M. Life stress and major depression. Curent Directions in psychological science, 2009, 18: 68-72 Ouwens MA, van Strien T, van Leeuwe JFJ, Possible pathway between depression, emotional and external eating. A structural equation model, Appetite, 2009, 53: 245-248
7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14.
619
15. Tice DM, Bratslavsky E, Baumeister RF, Emotional distress regulation takes precedence over impulse control: If you feel bad, do it!,Journal of Personality and Social Psychology. Vol 80(1), Jan 2001, 53-67 16. Marcus MD, Wingg RR, Ewing L, Kern E, Gooding W, McDermott M, Psychiatric disorders among obese binge eaters, International Journal of Eating Disorders, 1990, 9:69-77 17. Webber EM, Psychological characteristics of binging and nonbingeing obese women, Teh Journal of Psychology, 1994, 128:339-351 18. Ivezaj V, Saules K, Hoodin F, Alschuler K, Angellela NE, Collings A, Saunders-Scott S, Wiedemann AA. The relation between binge eating and weight status on depression, anxiety and body image among a diverse college sample: A focus on Bi/Multiracial women. Eating Brhaviors, 2010, 11:18-24 19. Garner DM, Olmstead MP, Polivy J. Developement and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia and bulimia, International Journal of Eating Disorders, 1983, 2:15-34 20. Bizeul C, Brun JM, Rigaud M. Depression influenced the EDI scores in anorexia nervosa patients. European Psychiatry, 2003, 18: 119-123 21. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart, 1962 22. Newark CS, Frerging RA, Cook L, Newark L. Endorsement of Ellis irrational beliefs as a function of psychopathology. Journal of clinical psychology, 1973, 29:200-302 23. Dryen W. Reason and emotion in psychotherapy: Albert Ellis. The British Journal of Psychiarty, 1994, 165:131-135 24. David D, Lynn SJ, Ellis A, Rational and irrational beliefs. Research, theory and clinical practice, Oxford University Press, 2010 25. Dryden W, Neenan M. The rational emotive behavioural approach to therapeutic change. Sage Publications, 2004 26. Blackburn I.M., Twaddle V. Cognitive Therapy In Action, A Practitioners Casebook. A Condor Book Souvenir Press (LTD), Canada, 1996 27. Miclea S, Pop M, Tehnici de modificare a comportamentului alimentar, n Hncu N., Vereiu IA, Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice. Manual clinic pentru medicii de familie, Editura Naional, 1993
620
Tulburri de nutriie
12. TULBURRI DE NUTRIIE

Gabriela Ghimpeeanu
n acest capitol sunt prezentate principalele tulburri de nutriie. La modul general, termenul de malnutriie definete toate deficienele, cantitative i calitative, ale nutriiei. Astfel c, teoretic, include att tulburrile prin deficit (subnutriie), ct i cele prin exces (supranutriie, obezitatea fiind o form de malnutriie), dar i alterrile din punct de vedere nutritiv. Practic ns, termenul de malnutriie este utilizat n sensul de subnutriie i definete n mod special malnutriia proteincaloric, care este discutat n detaliu. Hipovitaminozele i deficitele minerale sunt tulburri calitative nutriionale i constituie aspecte importante ale patologiei nutriionale. n general aceste tulburri nutritive apar n condiiile unei alimentaii deficitare, unilaterale i pot fi remediate prin adoptarea unei alimentaii complete i de bun calitate, la care se poate aduga suplimentare de vitamie sau minerale. n unele situaii, exist afeciuni organice care pot interfera cu metabolismul vitaminelor i mineralelor, caz n care determinarea i rezolvarea cauzei sunt obligatorii, doar optimizarea nutriiei fiind insuficient.
Cuprins
12.1. Malnutriia 12.2. Hipovitaminozele 12.3. Deficitul mineral 12.1. MALNUTRIIA Starea de nutriie reprezint un determinant major al strii de sntate, un status nutriional optim avnd drept consecine promovarea sntii i strii de bine i asigurnd dezvoltarea normal a individului i o calitate superioar a vieii. Nutriia optim caracterizeaz indivizii a cror siguran a hranei este asigurat, acetia urmnd diete adecvate, echilibrate i prudente. Sigurana hranei se definete ca accesul fizic i economic al tuturor, i n orice moment, la provizii disponibile, suficiente i sigure de hran adecvat nutriional pentru dezvoltarea normal fizic i psihic, i o via sntoas i activ.[1] 621
Tulburri de nutriie
n accepiuni mai largi, termenul de malnutriie include toate abaterile de la starea de nutriie optim, cuprinznd att tulburrile prin deficit (subnutriie, malnutriie), ct i cele prin exces (supranutriie, obezitatea fiind o form de malnutriie). Frecvent ns, termenii de malnutriie i subnutriie sunt utilizai pentru a desemna malnutriia protein-caloric. Supranutriia (Supraalimentaia) este caracterizat printr-un consum excesiv de alimente, n special de macronutrieni, asociat cu sedentarism, fumat, stres i abuz de alcool. Consecinele sunt reprezentate de prevalena crescut a bolilor netransmisibile (bolile cronice), datorate excesului de macronutrieni i deficitului de micronutrieni. Bolile netransmisibile (BNT) asociate dietei i aportului de nutrieni sunt: obezitatea, hipertensiunea arterial, ateroscleroza, boala coronarian, infarctul miocardic, boala cerebrovascular, diabetul zaharat tip 2, osteoporoza, ciroza hepatic, cariile dentare i cancerele induse nutriional de colon, de sn i de stomac. [2] BNT sunt frecvente n rile dezvoltate, iar prevalena lor este n cretere n cele n curs de dezvoltare. Se estimeaz c pn n 2020, BNT vor fi responsabile de 57% din morbiditatea global. [3] Actualmente, 80% din decesele din rile cu venituri mici i medii sunt determinate de BNT. [4] Factorii de risc pentru BNT sunt: factori sociali (statusul socioeconomic, obiceiurile culturale, factori de mediu); factori comportamentali (fumat; consum de alcool; sedentarism; diete cu coninut inadecvat de fibre i micronutrieni, dar hipercalorice, cu exces de grsimi mai ales saturate i trans, colesterol, zaharuri i sare); factori biologici (dependena de fumat, alcool, dislipidemia, insulinorezistena, obezitatea, hipertensiunea arterial). Malnutriia (Nutriia de tranziie) este caracteristic indivizilor i comunitilor cu istoric de nesiguran a hranei, care n prezent se confrunt cu abundena alimentelor savuroase, coexistnd cazuri de sub- i supranutriie. Coexistena subnutriiei i supranutriiei creeaz o dubl povar asupra sistemelor de sntate: bolile infecioase i BNT, exacerbate de pandemiile de HIV/SIDA i tuberculoz. Nutriia de tranziie reprezint modificarea patternului alimentar prin trecerea de la o diet tradiional normocaloric, bogat n fibre, la una hipercaloric, bogat n general n grsimi i glucide 622
Tulburri de nutriie
rafinate, deficitar n micronutrieni. Globalizarea, caracterizat prin urbanizare, aculturalizare, schimb de informaii i comer, a dus la apariia rapid a nutriiei de tranziie n rile n curs de dezvoltare, nsoit de emergena BNT. [5] Exist dovezi puternice care susin legtura dintre deficitele i excesele nutriionale (sau doar ale anumitor nutrieni), i apariia BNT, cu utilitate n prevenia i tratamentul acestora. Aceste certitudini au dus la apariia a numeroase seturi de recomandri i ghiduri nutriionale pentru a limita apariia BNT induse nutriional. Subnutriia (Foametea) reprezint statusul nutriional precar caracteristic indivizilor ce triesc n condiii de nesiguran a hranei (foamete), ce este datorat srciei, ignoranei, situaiei politice nesigure, instabilitii sociale sau rzboaielor, i este caracterizat prin dezvoltare fizic i intelectual compromis, afectarea sistemului imunitar, creterea prevalenei bolilor infecioase i perpetuarea cercului vicios al subnutriiei, subdezvoltrii i srciei. Factorul primar care determin subnutriia este aportul caloric inadecvat. Se estimeaz c 243 de milioane de aduli din rile cu economie n tranziie sunt sever subnutrii, avnd un indice de mas corporal sub 17kg/m2 . [6] Cauzele subnutriiei pot fi urmtoarele: nfometarea determinat de disponibilitatea sau accesul inadecvat la alimente datorit srciei, rzboaielor, foametei sau divergenelor; Restricia voluntar a aportului caloric din diverse motive, inclusiv psihologice (ex. anorexia nervoas); Afeciuni intestinale (inclusiv infecioase) i infestri parazitare care pot determina malabsorbia nutrienilor; Patologie grav neasociat funciei digestive (infecii, boli inflamatorii, neoplazii, insuficiene organice) care determin augmentarea catabolismului tisular. Indiferent de cauz, consecinele subnutriiei sunt aceleai i includ: reducerea rezervelor adipoase, atrofie muscular i a organelor viscerale (cu excepia creierului i esutului nervos). Gradul de emaciere variaz, depinznd de vrst, sex, activitate fizic, suficiena aportului altor nutrieni, prezena infeciei sau statusul. Pierderea esuturilor asociat cu deficitul specific al unor micronutrieni compromite imunitatea i predispune individul periodic la infecii. Subnutriia are consecine funcionale asupra majoritii organelor i sistemelor. 623
Tulburri de nutriie
Malnutriia proteincaloric Malnutriia protein-caloric (MPC) este cea mai important afeciune nutriional n rile n curs de dezvoltare, n special datorit impactului asupra creterii i dezvoltrii, i mortalitii infantile. n rile dezvoltate, MPC se poate observa la bolnavii cronici, vrstnici, pacieni spitalizai sau cu dizabiliti. MPC poate rezulta din aportul inadecvat de proteine, de calorii, sau ambele. Dintre cauzele MPC se pot enumera: Cauze primare: aport alimentar insuficient (caloric, proteic sau de micronutrieni), aport de proteine de calitate inferioar, srcie, provizii reduse; Factori biologici: malnutriia gravidelor, boli infecioase; Factori de mediu; condiii de via insalubre, depozitarea hranei n condiii improprii supraaglomeraia, calamiti, rzboaie. Diagnostic Caracteristicile clinice, biochimice i fiziologice ale pacienilor cu MPC depind de severitatea bolii, vrsta pacientului, prezena altor deficite nutriionale sau infecii, predominana deficitului energetic sau proteic. Clasificarea malnutriiei protein-calorice se face n funcie de urmtoarele determinri antropometrice standard. [7](Tabelul 12.1.)
Tabelul 12.1. Clasificarea malnutriiei protein-calorice [dup 7]
Malnutriie Protein-Caloric Copii Greutate pentru nlime (deficit=emaciere) % din standard nlime pentru vrst (deficit=nanism) % din standard Aduli Greutate/nlime, % din standard Pliul tricipital, % din standard Indice de Mas Corporal (kg/m2)
Uoar 80-89 90-94 90-95 60-90 17.0-18.4
Moderat 70-79 85-89 80-90 40-60 16.0-16.9
Sever <70 sau cu edem <85 <80 <40 <16.0
Deficitul de proteine sau de calorii poate s duc la cele dou sindroame clasice: marasm prin deficitul primar energetic i kwashiorkor prin deficitul primar proteic. Frecvent, tabloul clinic este mixt (kwashiorkor marasmic), astfel nct termenul de malnutriie protein-caloric poate fi utilizat 624
Tulburri de nutriie
pentru a desemna ntregul spectru al subnutriiei. Marasmul i kwashiorkorul sunt sindroame de malnutriie care afecteaz n principal copiii, au manifestri clinice diferite, dar sunt frecvent asociate, astfel c de multe ori nu se poate stabili deficitul predominant. (Tabelul 12.2.)
Tabelul 12.2. Tabloul clinic al marasmului i kwashiorkorului [dup 8,9]
Marasm Emaciere sever Absena edemului esut subcutanat minim Atrofie muscular sever Albumin seric cvasinormal
Kwashiorkor Emaciere uoar Edem esut subcutanat prezent Atrofie muscular variabil Albumin seric sczut Hepatomegalie cu steatoz Prevalen crescut a infeciilor
Este dificil de estimat magnitudinea global a MPC, deoarece cazurile uoare nu sunt ntotdeauna nregistrate i nu primesc ngrijire medical. Majoritatea cazurilor de subnutriie exist n rile n curs de dezvoltare, unde MPC afecteaz n principal copiii mici i precolarii i reprezint cauza principal de retard de cretere. n rile n curs de dezvoltare, aproximativ 26% din copiii sub 5 ani sunt moderat/sever subponderali, 34% au nanism i 13% sunt emaciai. [8] n rile industrializate, MPC afecteaz n special copiii din categoriile socioeconomice inferioare, vrstnicii care locuiesc singuri, adulii dependeni de droguri i alcool, persoane cu boli cronice care ii reduc aportul alimentar. La aduli, exist unii indicatori ce confer risc crescut de a dezvolta MPC: scdere ponderal (recent sau de durat), anorexie sau scderea apetitului, grea i vrsturi recurente, diaree recurent, slbiciune, apatie i reducerea activitii fizice, febr recurent i infecie, traumatisme sau intervenii chirurgicale recente, polimedicaie, consum de droguri, stres social, handicapuri (orbire, amputaii, etc). [9] Clasic, formele uoare i moderate de MPC sunt nsoite de scdere ponderal de peste 5% din greutate ntr-o lun, sau de peste 10% n 6 luni la aduli, iar la copii cnd greutatea pentru vrst este sub 80% din standard. La copii, retardul de cretere este trstura clinic cea mai precoce a MPC. Unele aspecte clinice al MPC sunt sugestive, dar practic ntregul organism este afectat. (Tabelul 12.3.). 625
Tulburri de nutriie
Tabelul 12.3. Tabloul clinic al MPC
Semne generale: cretere deficitar, reducerea esutului subcutanat, edem, atrofie muscular Piele: uscat, cu descuamri, dermatit exfoliativ, alterarea pigmentrii Pr: friabil, tern, depigmentat sau roiatic Unghii: fisurate, cu striaii transversale Buze: cheilit Limb: atrofia papilelor linguale Abdomen: distensionat, hepatomegalie
Examinrile de laborator pot s nu fie concludente n cazurile de MPC uoare i moderate. Aportul proteic redus poate s duc la excreie urinar redus de azot i creatinin, reducerea nivelului aminoacizilor plasmatici ramificai, scderea concentraiei albuminei i transferinei, reducerea numrului de limfocite. n cazurile de MPC sever, toate sistemele proteice de transport sunt reduse (ex. transferina, ceruloplasmina, proteinele ce leag cortizolul, tirozolul, i -lipoproteinele), concentraia unor enzime diminu (ex. amilaza, pseudocolinesteraza, fosfataza alcalin), iar nivelul transaminazelor serice poate crete. Fiziopatologia MPC MPC se dezvolt n cteva sptmni sau luni de zile de deprivare, permind mecanismelor biologice de adaptare s intre n funciune: reducerea metabolismului (prin scderea cheltuielilor energetice totale, reducerea activitii fizice i diminuarea turn-overului proteic); modificri endocrine (scderea nivelului seric al hormonilor T3 i T4, insulinemiei i IGF-1 i creterea nivelului adrenalinei); reducerea funciei renale i hepatice(reducerea frecvenei cardiace, a debitului cardiac i tensiunii arteriale, scderea fluxului plasmatic renal i a filtrrii glomerulare); deprimarea sistemului imun (depleie de limfocite, scderea fraciunilor complementului, alterri ale citokinelor). La copii, manifestrile kwashiorkorului i marasmului sunt legate de nivelul seric al cortizolului, insulinei i hormonului de cretere (STH). [10] Att restricia caloric, ct i cea proteic reduce nivelul circulant al IGF1(Insulin Growth Factor-1), somatomedin cu rol anabolic. [11] La cei cu marasm, nivelul sczut al insulinemiei i crescut al cortizolemiei i hormo 626
Tulburri de nutriie
nului de cretere, duc la creterea degradrii proteinelor musculare n scopul furnizrii de aminoacizi pentru sinteza de albumin i proteine de faz acut, dar cu preul atrofiei musculare, fr edem. n cazul kwashiorkorului, creterea insulinemiei i scderea nivelului cortizolului i STH, cru degradarea proteinelor musculare, cu sintez insuficient de albumin i edem cu godeu pozitiv, dar cu atrofie muscular variabil. Cercetri recente au artat c raportul dintre nivelul receptorului solubil de leptin (n exces n malnutriie) i leptinemie poate fi utilizat ca marker al statusului nutriional la copii n perioada de recuperare dup MPC, cu valoare superioar IGF-1. Receptorul are efect modulator asupra leptinei i particip la mecanismele adaptative. [12] n principal, mecanismele de compensare a deficitului caloric tind s conserve proteinele organismului, iniial prin reducerea cheltuielilor energetice totale, i ulterior prin degradarea esutului adipos. n final vor fi utilizate i proteine n scop energetic, cu reducerea masei slabe, dar cu prezervarea proteinelor viscerale. Exist o relaie invers ntre masa slab i eficiena reteniei proteinelor alimentare. Pe msura infometrii i degradrii masei slabe, rata de depleie proteic se reduce, concomitent cu creterea reteniei proteinelor alimentare. [13] Managementul MPC se face n funcie de severitate. n formele uoare sau moderate de MPC, rezolvarea factorilor precipitani i creterea aportului proteic i caloric, n funcie de nlimea actual la copii i de greutatea ideal la aduli, este considerat suficient. Suplimentarea anumitor nutrieni se asigur doar dac exist semne specifice de deficit al unora dintre acetia. Corectarea acestor forme se poate realiza n condiii de ambulator, prin asigurarea unei diete cu alimente uor digerabile, dense energetic, cu proteine de calitate superioar i micronutrieni adecvai. Obiectivele aportului alimentar sunt de dublare a consumului de proteine (de la recomandrile de 0.8g proteine /kg la 1,5g/kg) i creterea de 1,5 ori a aportul caloric recomandat. Cazurile severe de MPC sunt nsoite de mortalitate crescut (40%), n special datorit infeciilor, de aceea se recomand ngrijirea acestor pacieni n spital. Strategiile terapeutice n aceste situaii cuprind: Rezolvarea situaiilor amenintoare de via precum: - Dezechilibrele hidro-electrolitice: hipoosmolaritate cu hipo627
Tulburri de nutriie
sodemie moderat i exces de Na+ intracelular, depleie intracelular de K+ fr hipopotasemie, acidoz metabolic uoar sau moderat, hipocalcemie, scderea magneziului din organism, cu sau fr hipomagnezemie, - Deficit sever de vitamina A, - Infecii, - Tulburri hemodinamice: insuficien cardiac sau edem pulmonar dup rehidratare intravenoas, anemie sever, - Anemie sever: se trateaz doar cnd hemoglobina este sub 4g/dl, - Hipotermie, - Hipoglicemie. Restabilirea statusului nutriional fr perturbarea homeostaziei; Reabilitare nutriional. Reechilibrarea lichidian se realizeaz dac este posibil pe cale oral sau pe sond nazo-gastric, astfel nct s permit o diurez de 200ml/24la copii i de 500ml/24h l aduli. Exist sruri de rehidratare oral special formulate pentru malnutrii (cu coninut redus de sodiu), precum ReSoMal (Rehydration Solutions for the Malnourished), care se resuspend n 2 litri de ap i conine glucoz, electrolii i minerale n proporie optim pentru aceti pacieni. Dac dup 4 ore starea de hidratare nu se amelioreaz i pacientul prezint vrsturi repetate, distensie abdominal, hipovolemie i ocul este iminent, se trece la abord intravenos, cu utilizarea de soluii hipoosmolare (200-280mOsm/l), administrarea de sodiu nu trebuie s depeasc 3mmoli/ kg/zi, potasiul se poate administra doar dup reluarea diurezei, i nu se va depi doza de 6mmoli/kg/zi. Aportul de glucoz trebuie s asigure 15-30kcal/ kg/zi. Pacienilor cu hipoproteinemie sever (<30 g/l), anurie i semne de hipovolemie sau oc iminent, li se va administra plasm, 10 ml/kg n 1 - 2 ore, i apoi un amestec glucoz 5%/plasm n raport 2:1, cu un ritm de 20 ml/kg/ or, ce duce la creterea concentraiei proteinelor plasmatice cu 5-10g/l. [11] Hipocalcemia poate s apar secundar deficitului de magneziu, n aceste situaii fiind necesar suplimentarea ambelor. Deficitul de vitamina A trebuie corectat imediat prin administrarea de doze mari de vitamin A oral/intramuscular, i n continuare pe toat durata tratamentului, pentru a preveni apariia xeroftalmiei ce duce la cecitate. Infeciile sunt frecvent letale la pacienii cu MPC, iar atunci cnd se 628
Tulburri de nutriie
suspicioneaz, necesit administrare de antibiotice n funcie de etiologia presupus. Nu se administreaz antibiotice profilactic datorit compromiterii sistemelor de metabolizarea a medicamentelor. Tulburrile hemodinamice din MPC sever se pot datora anemiei severe, n timpul sau dup hidratarea intravenoas, la scurt timp dup introducerea unor diete hiperproteice, hipercalorice sau cu exces de sodiu, condiii ce pot conduce la insuficien cardiac, edem pulmonar i pneumonii secundare infecioase. In caz de anemie, transfuziile pot pune n pericol viaa pacienilor cu MPC sever, de aceea se indic doar la cei cu anemie sever, cu hemoglobin sub 4g/l, hematocrit sub 12%, semne de hipoxie sau insuficien cardiac iminent. n aceste cazuri pot fi folosite doze mici de diuretic (furosemid 10mg intravenos sau intramuscular). Nu se administreaz niciodat diuretice pentru tratamentul edemelor din kwashiorkor! Hipotermia (temperatur sub 35,50C) i hipoglicemia (glicemie plasmatic sub 60mg/dl) pot s apar datorit perturbrii termoreglrii, absenei substratului energetic i infeciilor severe. Corectarea lor se va face prin administrarea de soluii orale de glucoz. Restabilirea rapid a statusului nutriional n condiii de siguran se va face prin administrarea de formule dietetice lichide per os sau pe sond nazo-gastric, sau la cei cu apetit rezonabil, prin aport de alimente solide dense n nutrieni de calitate uor digerabili. Se indic proteine cu valoare biologic crescut, mai ales din lapte, ou, carne, pete, soia, i se administreaz suplimente de vitamine i minerale peste recomandrile zilnice standard. Adaosul de ulei poate fi folosit pentru creterea valorii calorice a dietelor. Adulii i adolescenii necesit iniial un aport caloric i proteic adaptat vrstei 45kcal/ kg/zi i 0,75g proteine/kg/zi la adolesceni, i 40kcal/kg/zi i 0,6g proteine/ kg/zi la aduli, urmat de creterea treptat a aportului caloric de 1,5 ori i a celui proteic de 3-4 ori pn la sfritul primei sptmni. Iniial, dieta poate s nu determine o cretere ponderal, sau poate produce chiar scderi prin dispariia edemelor, dar dup 5-15 zile apare o cretere rapid n greutate, mai lent n cazul pacienilor cu marasm. [14] Etapa final reprezentat de reabilitarea nutriional ncepe dup 2-3 sptmni, i implic reintroducerea n diet a alimentelor tradiionale. ntre mese sau noaptea se pot administra preparate lichide cu vitamine i minerale. Anumite caracteristici ale pacienilor cu MPC sever sunt asociate cu 629
Tulburri de nutriie
un pronostic nefast[7]: Vrsta < 6 ani sau 65 ani; Deficite semnificative ale greutii pentru vrst > 40% sau ale greutii pentru nlime > 30%; Infecii, mai ales bronho pneumonii, rujeol sau septicemie; Proteine serice totale 3g/dl; Anemie sever cu semne de hipoxie; Hipoglicemie; Hipotermie; oc hipovolemic sau semne de insuficien cardiac sau respiratorie; Com, stupoare sau alte modificri ale strii de contien; Deshidratare sever cu diselectrolitemii. Criterii de recuperare ncheierea prematur a terapiei crete riscul recurenei MPC. Recuperarea nutriional complet se poate realiza n 3-4 luni. Criteriul practic de declarare a recuperrii nutriionale dup MPC este reprezentat de rectigul ponderal, pn la atingerea greutii corespunztoare nlimii sau al unui IMC normal. Repleia proteinelor corporale se evalueaz cel mai bine prin indicatorii compoziiei corporale precum indexul creatinin-nlime [15], dar cnd aceast determinare nu este posibil, se continu terapia nutriional timp de o lun dup atingerea greutii normale la cei cu forme edematoase de MPC, sau timp de 15 zile la pacienii marasmici dup recuperarea ponderal. Evaluarea echilibrului azotat (diferena dintre cantitatea de azot alimentar ingerat i cea excretat din organism) poate fi util pentru estimarea nivelului catabolismului i monitorizarea rspunsului la tratament. [14] Un gram de azot reprezint aproximativ 30 grame de mas slab (Tabelul 12.4.).
Tabelul 12.4 Indexul creatinin-nlime i echilibrul azotat [dup 14]
Index creatinin-nlime = excreia de creatinin observat/excreia de creatinin ateptat x greutatea ideal pentru nlime, Unde excreia ateptat = 18mg/kg la femei i 23mg/kg la brbai 60-80% = depleie moderat a masei musculare <60% = depleie sever a masei musculare Echilibrul azotat = azotul alimentar(g proteine/6.25) (azotul urinar + 4g)
630
Tulburri de nutriie
Strategiile pentru prevenirea malnutriiei necesit o abordare multisectorial ce implic producia de alimente, distribuia lor i asigurarea securitii hranei, medicin preventiv, educaie, dezvoltare social i ameliorarea situaiei economice. La nivel naional i regional, prevenirea i controlul eficient al MPC implic aciuni susinute de eradicare a cauzelor subiacente malnutriiei. 12.2. HIPOVITAMINOZELE n condiiile actuale de cretere a consumului de alimente (n special alimente fortificate, dar i suplimente alimentare) i consecutiv a prevalenei obezitii, este necesar cunoaterea acelor circumstane n care pot nc s apar deficite de micronutrieni. O diet bogat n calorii nu este ntotdeauna i bogat n nutrieni, un exemplu clasic fiind cel al alimentelor de tip fastfood bogate n grsimi, dar srace n vitamine i minerale. Hipovitaminozele pot s apar n general n condiiile unei diete inadecvate ca i coninut n micronutrieni sau cnd acetia nu pot fi utilizai adecvat n organism (defecte ale absorbiei intestinale, defecte metabolice, de stocare sau excreie). Hipovitaminozele unice de cauz alimentar sunt rare, deoarece dietele dezechilibrate duc la deficite polivitaminice interconectate, unele vitamine fiind implicate n metabolismul celorlalte. Pot interveni i factori exogeni care s accentueze efectele biologice nefaste ale unei diete precare, precum consumul excesiv de alcool care impieteaz absorbia unor vitamine (tiamina i riboflavina) sau accelereaz degradarea altora (Vitamina B6). Laxativele i diureticele utilizate frecvent la persoane vrstnice duc frecvent la hipovitaminoze induse medicamentos.[1] Manifestrile clinice ale hipovitaminozelor se instaleaz treptat, simptomele precoce precum oboseala, slbiciunea, fiind nespecifice. n aceast faz incipient examenul obiectiv nu poate stabili cu certitudine diagnosticul, semnele patognomonice aprnd n deficitele severe i prelungite. Intervalul de timp pn la apariia hipovitaminozelor n condiii de deprivare este variabil: deficitul vitaminelor hidrosolubile apare de obicei n cteva sptmni i dup o perioad mai lung n cazul vitaminelor liposolubile.
631
Tulburri de nutriie
12.2.1 Deficitul vitaminelor liposolubile Deficitul de vitamina A Depleia depozitelor de vitamin A apare la un adult sntos la 1-2 ani de la sistarea consumului de alimente ce conin aceast vitamin, dar mult mai rapid la copii. Peste 100 de milioane de copii din lume au diverse grade de hipovitaminoz A, fiind susceptibili la boli infecioase i cecitate. n rile n curs de dezvoltare, la copiii cu deficit de vitamina A, rujeola poate fi fatal, cauzele de deces fiind pneumonia sau diareea sever. [2, 3] Suplimentele de vitamin A pot proteja mpotriva complicaiilor unor infecii severe precum malaria, rujeola [4], afeciuni pulmonare i HIV, mai ales n rile subdezvoltate unde acest deficit este frecvent.[5] Unul din primele semne ale hipovitaminozei A care permite diagnosticarea precoce a deficitului este reprezentat de cecitatea nocturn. Capacitatea ochiului de a se adapta la variaiile luminii depinde de rodopsin, pigmentul fotosensibil de la nivelul celulelor cu con i bastona din retin. Rodopsina este alctuit din retinal i o protein numit opsin. n condiiile unui deficit de vitamina A, rodopsina nu se poate sintetiza, iar celulele cu con i bastona din retin devin foarte sensibile la variaiile luminii, cu cecitate nocturn consecutiv.[6] Pe lng cecitatea nocturn, deficitul de vitamin A poate duce la cecitate complet prin afectarea corneei, cu apariia xeroftalmiei, ce reprezint prima cauz de cecitate la copii n lume. Aceast afeciune se instaleaz treptat; iniial apare xeroza corneean, corneea devenind dur i uscat, i ulterior keratomalacia, nmuierea corneei cu cecitate ireversibil. Deficitul vitaminei A la nivelul altor epitelii i mucoaselor poate determina manifestri diverse. La nivelul epidermului se formeaz celule epiteliale plate i uscate care ncep s secrete cheratin, o protein dur, inflexibil, care intr n structura prului i unghiilor, dar care nu exist n mod obinuit la nivelul mucoaselor i tegumentelor, proces numit cheratinizare. Cheratinizarea patologic poate fi localizat la mai multe niveluri: Ocular: corneea devine dur i uscat cu apariia xeroftalmiei, are loc uscarea canalului lacrimal, i apariia consecutiv de infecii oculare. n deficitele grave poate s duc la cecitate. Tractul respirator: cu pierderea cililor i uscarea epiteliului ciliat de la nivelul cilor respiratorii superioare i distrugerea barierei de protecie 632
Tulburri de nutriie
Tractul gastro-intestinal: apariia xerostomiei, cu fisuri la nivelul mucoasei bucale i infecii consecutive prin uscarea epiteliului glandelor salivare. Secreiile digestive se reduc prin afectarea celulelor mucipare, cu afectarea digestiei i absorbiei. Tractul genito-urinar: afectarea epiteliilor la acest nivel determin infecii de tract urinar, infecii vaginale, formarea de calculi. Pielea: devine uscat, se descuameaz, cu apariia unei erupii papulare n jurul foliculilor piloi, afeciune numit hipercheratoz folicular. Formarea dinilor: dezvoltarea necorespunztoare a ameloblatilor, organe care formeaz smalul dentar. Deficitul de vitamina D Printre factorii care predispun la deficitul de vitamin D se enumer: absena perioadelor nsorite, culoarea nchis a pielii, perioada de alptare, consum de lapte nefortificat. Deficitul de vitamin D genereaz deficit de calciu prin ncetinirea sintezei proteinei care leag calciul la nivel intestinal, n ciuda unui aport adecvat de calciu. n consecin va exista un risc crescut de afeciuni cronice, n special osteoporoz, iar la copii acest deficit va face imposibil atingerea masei osoase maxime n adolescen.[7] Deficitul de vitamin D n perioada de cretere duce la apariia rahitismului ce afecteaz nc numeroi copii din ntreaga lume. [8] Aceast afeciune apare mai ales la copiii din regiunile nordice cu perioade nsorite reduse iarna, precum i la cei a cror pigmentare intens mpiedic ptrunderea razelor ultraviolete n straturile profunde ale pielii. n acest context, calcificarea oaselor este anormal, cu retard n cretere i anomalii ale scheletului.[8] La adult, acest deficit determin osteomalacie, caracterizat prin mobilizarea mineralelor din oase, cu dureri, deformri i fragilitate osoas crescut.[9] Osteomalacia poate afecta femeile tinere care se expun insuficient la soare, care au o diet srac n calciu i vitamina D, i n cazul sarcinilor succesive urmate de perioade lungi de alptare. Sinteza deficitar la nivelul pielii sau aportul alimentar insuficient de vitamin D poate duce la mobilizarea calciului din oase cu osteopenie, osteoporoz, scderea forei musculare i risc crescut de fracturi. Aceste manifestri apar n special la vrstnici deoarece sistemele de sintez i activare ale vitaminei D (pielea, ficatul, rinichii) i reduc performana odat cu avansarea n vrst. [10]. 633
Tulburri de nutriie
Pe lng efectele nefaste asupra metabolismului osos, deficitul de vitamin D a fost corelat cu creterea riscului de neoplazii (de sn, prostat, ovar, mielom multiplu), boli autoimune, infecii, hipertensiune arterial, afeciuni cardiovasculare, arteriopatie periferic, obezitate, scleroz multipl, boal Parkinson.[11,12, 13] Deficitul de vitamina E Deficitul alimentar de vitamin E apare rar la om, i apare de obicei n cadrul afeciunilor nsoite de malabsorbia lipidelor (fibroza chistic). Semnul clasic al deficitului de vitamin E este reprezentat de apariia anemiei hemolitice datorat oxidrii acizilor grai polinesaturai din membrana hematiilor sub aciunea radicalilor liberi. Acest tip de anemie este frecvent la nou-nscuii prematuri datorit absenei ultimelor dou luni de dezvoltare intrauterin cnd se formeaz depozitele hepatice de vitamin E.[14] La copii i aduli, deficitul de vitamina E este nsoit de manifestri determinate de afectarea sistemului nervos, cu disfuncie neuro-muscular, fiind afectate fibrele mduvei spinrii care coordoneaz micarea i retina, determinnd pierderea coordonrii musculare i reflexelor, afectarea vederii i vorbirii.[15] Deficitul de vitamina K Deficitul primar al acestei vitamine liposolubile este rar, dar se poate produce secundar malabsorbiei lipidelor(fibroz chistic, obstrucii biliare), sau n prezena unor medicamente care reduc sinteza i activitatea vitaminei K (antibioticele distrug microflora intestinal ce produce vitamina K; anticoagulantele, antiagregantele plachetare aspirina, dipiridamolul i antiplachetarele clopidogrel, inhib aciunea vitaminei K). [16] Deficitul vitaminei K poate fi fatal atunci cnd apare. Absena vitaminei K n primele zile dup natere crete riscul de hemoragii datorit tractului intestinal care este steril la nou-nscut, fiind necesar administrarea unei doze profilactice de vitamina K imediat dup natere.[17] 12.2.2 Deficitul vitaminelor hidrosolubile Deficitul de vitamina C Rolul acestei vitamine n meninerea integritii vaselor de snge este evideniat prin apariia manifestrilor hemoragice n condiii de deficit: pete634
Tulburri de nutriie
ii, echimoze la nivel tegumentar, fragilitate osoas cu predispoziie la fracturi, vindecarea defectuoas a rnilor, sngerri gingivale, anemie.[15] Cnd rezerva de vitamina C scade la o cincime din valoarea optim (n dietele lipsite de vitamina C timp de peste o lun), apar simptomele bolii numit scorbut, frecvent n trecut la marinarii care se alimentau cu hran uscat. Scorbutul se caracterizeaz prin apariia de manifestri hemoragice, degenerescena muscular i miocardic, pielea devine dur, uscat, nchis la culoare i se descuameaz, epifizele osoase devin moi, malformate, dureroase, cu apariia de fracturi, depresie, pierderea dinilor, anemie, infecii i in final deces prin hemoragie intern masiv. Odat diagnosticat, scorbutul poate fi tratat prin administrarea de vitamina C n doz de 100 mg/zi, ce se poate obine i prin consumul de alimente bogate n aceast vitamin, cu vindecare n aproximativ 5 zile.[14] Deficitul vitaminelor de grup B Deficitele izolate ale acestor vitamine sunt rare n prezent, dar n trecut bolile beri-beri i pelagra atingeau proporii epidemice. n condiiile actuale, cel mai frecvent, deficitele survin n asociere, la persoane cu o alimentaie precar datorat srciei, bolilor, ignoranei i a unor vicii precum abuzul de alcool, dar cu manifestri mai puin severe. n special pielea i limba sunt sensibile la deficitul vitaminelor B, semnele hipovitaminozelor fiind uor observate la examenul obiectiv. Deficitul de tiamin (Vitamina B1) Aceast hipovitaminoz a fost observat mai frecvent la malnutrii, alcoolici i la persoanele fr adpost, i apare atunci cnd nivelul de tiamin scade sub nivelul optim necesar metabolismului energetic. [18] Deficitul prelungit de tiamin poate duce la apariia bolii beri-beri (beri = slbiciune), cu cele dou forme, umed i uscat, observat pentru prima dat n Indonezia cnd s-a nceput practicarea decorticrii orezului ce constituia baza alimentaiei. Manifestrile deficitului de tiamin sunt localizate la mai multe niveluri: Aparatul gastrointestinal: anorexie, constipaie, atonie gastric, diminuarea secreiei de acid clorhidric; Sistem nervos: afectarea nervilor, diminuarea reflexelor i vigilenei, apatie i oboseal. Dac deficitul este prelungit, lipogeneza este inhibat, cu afectarea tecii de mielin i iritabilitate nervoas, durere, 635
Tulburri de nutriie
parestezii, i n cazurile severe paralizie; Sistemul cardiovascular: insuficien cardiac prin deficit de tiamin [19], edeme ale membrelor inferioare, dilatarea vaselor periferice; aceste manifestri sunt preponderente n forma umed; [20] Sistemul muscular: mialgii cronice, epuizare muscular. La alcoolici, pe lng aportul sczut de nutrieni, deficitul de tiamin se datoreaz inhibrii absorbiei vitaminei i eliminrii urinare crescute datorate alcoolului. Se estimeaz c unu din cinci alcoolici are deficit de tiamin, forma sever a acestui deficit la aceast categorie de persoane fiind cunoscut sub denumirea de encefalopatie Wernicke-Korsakoff, manifestat prin dezorientare, pierderea memoriei de scurt durat, ataxie, tulburri de vedere.[21] Deficitul de riboflavin Deficitul de riboflavin reprezint o important problem de sntate n anumite zone ale globului [22], dar nu este niciodat fatal datorit unei conservri i reciclri eficiente a vitaminei n organism n condiii de deficit. Deficitul de riboflavin nsoete de obicei deficitul altor nutrieni. Are ca manifestare clinic hipo- sau ariboflavinoza cu semne clinice de inflamaie i distrucie tisular (cheilit, glosit, stomatit, edem al mucoasei faringiene i bucale, dermatit seboreic), precum i vindecarea defectuoas a leziunilor minore. Acest deficit poate s apar mai ales la nou-nscuii tratai prin fototerapie pentru hiperbilirubinemie, tiind c aceast vitamin este rapid inactivat de lumin. [23] Deficitul de niacin Deficitul absolut de niacin determin apariia pelagrei, afeciune cronic consumptiv, larg rspndit la nceputul anilor 1900, caracterizat prin cei 3 D: dermatit simetric bilateral, demen i diaree determinat de inflamaia mucoasei intestinale, cu evoluie fatal n absena tratamentului specific. [24]Aceast afeciune n prezent mai apare n zonele srace ale globului, n India, China sau Africa, unde alimentaia de baz este srac n proteine. Deficitul de Vitamina B6 n absena piridoxinei, sinteza neurotransmitorilor cheie la nivel cerebral (serotonina i acidului gama-aminobutiric GABA) diminu, iar produii metabolizrii anormale a triptofanului se acumuleaz la acest nivel, 636
Tulburri de nutriie
determinnd n etapele incipiente depresie i confuzie, i ulterior anomalii EEG i convulsii. Deficitul de Vitamin B6 poate interfera cu sinteza hemului, i poate determina apariia anemiei hipocrome, n ciuda unui aport corespunztor de fier. La gravidele cu eclampsie i preeclampsie s-a observat existena unui deficit de piridoxin, iar suplimentarea acestei vitamine poate reduce greaa i vrsturile n unele cazuri.[25] Izoniazida utilizat n tratamentul tuberculozei este un antagonist al Vitaminei B6, care leag i inactiveaz vitamina. n cursul acestui tratament este necesar suplimentarea cu piridoxin. Levodopa utilizat n tratamentul bolii Parkinson reduce nivelul piridoxal-fosfatului din snge. Alcoolul, un alt toxic al vitaminei B6, distruge vitamina i i favorizeaz excreia. Concentraiile sczute de piridoxal-fosfat (PLP) cresc riscul coronarian.[26] Deficitul de acid pantotenic i biotin Aceste hipovitaminoze sunt rare. Simptomele deficitului de acid pantotenic sunt nespecifice, manifestate prin oboseal, afectare gastrointestinal i neurologic. [15] Simptomele deficitului de biotin pot s apar prin consum excesiv de albuuri crude i sunt reprezentate de: erupie tegumentar, cderea prului i afectare neurologic. Deficitul de acid folic n cadrul deficitelor de vitamine B, absena folatului din diet duce la afectarea diviziunilor celulare i a sintezei proteice, procese fundamentale pentru formarea esuturilor. Primele semne ale deficitului sunt anemia i afectarea tractului gastrointestinal. Ulterior pot s apar: glosit (limb roie i lucioas), confuzie, slbiciune, oboseal, iritabilitate, cefalee, dispnee. Deficitul de folat poate s apar prin aport inadecvat n cazul copiilor alimentai cu lapte de capr care este foarte srac n acid folic. [27] Deficitul simplu de folat poate s duc la apariia anemiei megaloblastice (hematii mari, imature care se distrug uor), mai ales n perioadele n care necesarul de acid folic este crescut: sarcin, perioada de alptare [28], perioada de cretere la copii. Cnd nivelul vitaminei B12 este foarte sczut, dar nivelul de folat este foarte crescut, folatul poate preveni apariia anemiei megaloblastice, dar nu i a afectrii sistemului nervos. Adesea, anemia megaloblastic reprezint primul semn de alarm n deficitul de Vitamina B12. 637
Tulburri de nutriie
Dac aportul crescut de folat mascheaz deficitul de vitamin B12 , afectarea nervoas continu. Aspirina i medicamentele antiacide, precum i unele medicamente antitumorale interfereaz cu activitatea acidului folic. Astfel acioneaz metotrexatul care este un antimetabolit al acidului folic, ce inhib sinteza ADNului i purinelor, mpiedicnd astfel creterea tumoral, dar i a celulelor sntoase. n cursul tratamentului cu metotrexat este necesar suplimentarea folatului.[29] Folatul are un rol esenial n formarea i nchiderea tubului neural n primele sptmni de dezvoltare intrauterin. Mamele care nu au avut un aport corespunztor de folat anterior sarcinii pot da natere unor copii cu defecte de tub neural cu afectarea sistemului nervos central , avnd n vedere faptul c 20-50% din sarcini sunt neplanificate. [30, 31] Suplimentarea cu acid folic preconcepional i n primul trimestru de sarcin previne acest defect. Studii recente au artat c defectele de tub neural pot aprea i n condiiile unei suplimentri corecte cu acid folic, demonstrnd c exist i ali factori implicai n acest proces. Deficitul de folat mpiedic transformarea homocisteinei n metionin, cu hiperhomocisteinemie consecutiv care accentueaz procesul de ateroscleroz, crescnd riscul cardiovascular. [32] Nivelul crescut de homocistein poate contribui la apariia osteoporozei, cu risc crescut de fracturi [33], la apariia defectelor de tub neural i a bolii Alzheimer.[34] Unele studii au relatat implicarea folatului n prevenia primar a unor tumori (pancreatice, de sn), dar cercetrile recente nu au demonstrat aceast asociere pentru tumorile pancreatice [35, 36], iar pentru cele de sn dovezile sunt neclare. [37, 38] Administrarea folatului n scop antitumoral este controversat; s-a enunat existena unui rol dual al folatului n carcinogenez: efectele protectoare antitumorale au fost observate la un aport alimentar moderat crescut de folat anterior apariiei focarelor neoplazice [39] dar i efecte de promovare a creterii tumorale la administrarea de doze mari la pacienii cu neoplazii preexistente (cancer de colon) sau leziuni pretumorale (polipi colonici).[40] Deficitul de vitamina B12 Majoritatea deficitelor sunt datorate unei absorbii deficitare a vitaminei B12, deficitul alimentar fiind practic inexistent datorit necesarului su 638
Tulburri de nutriie
zilnic foarte redus. n absena unor factori precipitani (afeciuni ale intestinului subire), deficitul de vitamin B12 datorat lipsei de aport apare dup civa ani. [14] Absorbia deficitar se poate datora deficitului de factor intrinsec sau hipoclorhidriei gastrice. n aceste condiii apare anemie megaloblastic (hematii mari, imature), dar n deficitele prelungite, severe, apare afectarea sistemului nervos cu oboseal, apatie, declin al funciei cognitive i n final paralizie.[41] Anemia pernicioas este o anemie megaloblastic determinat de deficitul de vitamin B12 la persoane cu atrofie gastric, crora le lipsete factorul intrinsec. Atrofia gastric este frecvent la adulii cu vrst peste 50 de ani, i are ca i cauze deficitul de fier sau infecia cu Helicobacter Pylori. [42] n absena vitaminei B12 nu poate fi sintetizat poriunea hem a fierului i nici forma activ a folatului care particip la acest proces. n aceste condiii este necesar administrarea injectabil de vitamin B12, sau prin spray nazal. Astfel se acoper necesarul pentru sinteza de hematii, i se previn efectele degenerative asupra sistemului nervos. Anemia datorat deficitului de folat este cea mai evident manifestare a deficitului de B12, folatul fiind sechestrat n celule n forma sa metilat inactiv. Administrarea de B12 sau folat va corecta anemia, dar afectarea neurologic continu dac se administreaz doar folat n deficitul de Vitamin B12, deoarece folatul poate masca deficitul de B12.[43] Deficitul de Vitamina B12 apare doar dup 3-5 ani de la gastrectomiile ce duc la dispariia secreiei acide gastrice. Deficitul acesteia la cei care nu consum alimente de origine animal (vegetarieni) apare n decurs de civa ani datorit reciclrii repetate a vitaminei n cadrul circuitului enterohepatic.[44] 12.3. DEFICITUL MINERAL 12.3.1. Deficitul de macroelemente Deficitul de calciu Aportul alimentar redus sau perturbarea absorbiei calciului (n deficitul de vitamina D) poate genera tulburri ale metabolismului osos, cu manifestri diferite n funcie de vrsta la care apar: n perioada de cretere este afectat atingerea densitii osoase maxime (n jurul vrstei de 20 de ani); n perioada adult conduce la osteoporoz, cu reducerea masei minerale osoase, 639
Tulburri de nutriie
modificarea arhitecturii osoase i risc crescut de fracturi, fiind asociat cu deficitul de estrogen la femeile la menopauz, i cu descreterea progresiv a cantitii de testosteron la brbai.[1] Erorile nnscute ale metabolismului vitaminei D manifestate prin rahitism, sunt nsoite de hipocalcemie care afecteaz calcificarea oaselor la copii. Datorit rolului esenial n activitatea muscular, scderea nivelului de calciu ionizat poate duce la tetanie, caracterizat prin contracii musculare spastice intermitente severe, durere muscular, i uneori convulsii. Unele studii au demonstrat o relaie invers proporional ntre aportul de calciu i riscul de anumite boli cronice precum, hipertensiunea arterial, obezitatea, cancerul de colon.[2, 3] Deficitul de fosfor Datorit disponibilitii crescute a fosforului n diet, deficitul de cauz alimentar este practic inexistent. Hipofosfatemia poate s apar n boli intestinale (boal celiac, sprue), n secreia excesiv de PTH (hiperparatiroidism primar), sindromul de realimentare la pacieni malnutrii. Principalul semn de hipofosfatemie este slbiciunea muscular datorat afectrii metabolismului energetic.[4] O hipofosfatemie temporar poate s apar n perioada de recuperare dup cetoacidoza diabetic cnd fosfatul se combin cu glucoza pentru formarea de glicogen. Deficitul de sodiu Sodiul este prezent n majoritatea alimentelor, absena lui din diet este rar, iar atunci cnd aportul este redus, organismul se adapteaz prin reducerea pierderilor de sodiu prin urin i sudoraie, deficitul fiind practic inexistent. [5] Hiposodemia poate s apar n situaii patologice, vrsturi abundente, diaree, transpiraii profuze. Aceasta se poate manifesta clinic cu apatie, inapeten, crampe musculare. Deficitul de magneziu n condiiile unui aport moderat de magneziu nu apar manifestri de deficit dect n condiii de malnutriie proteic, alcoolism, afeciuni renale, vrsturi i diaree sever, abuz de diuretice. Simptomele depleiei de magneziu sunt de ordin neurologic i neuromuscular, cu anorexie, grea, slbiciune 640
Tulburri de nutriie
muscular i letargie.[6] Hipomagnezemia sever se manifest prin tetanie similar celei hipocalcemice, i uneori afectarea sistemului nervos central, fiind responsabil de apariia halucinaiilor la alcoolicii n sevraj.[7] La copii, deficitul de magneziu duce la retard de cretere. Deficitul de potasiu Potasiul este un mineral abundent n toate celulele vii, iar alimentele n stare natural sunt surse excelente. Hipopotasemia se caracterizeaz prin creterea tensiunii arteriale, a turn-over-ului osos i litiaz renal. n deficitul prelungit apare slbiciune muscular, aritmii i intoleran la glucoz. Hipopotasemiile pot s apar prin depleie sau necesar tisular crescut, n boala Cushing, administrarea de diuretice kaliurice, afeciuni renale cronice, diaree, vrsturi, exces de laxative, creterea nivelelor de catecolamine sau insulin.[8] Deficitul de sulf Aportul de sulf este uor realizat printr-un aport corespunztor de proteine ce conin aminoacizi cu sulf, deficitul su fiind prezent doar la persoane cu malnutriie proteic sever. Deficitul de clor Deficitul de clor de cauz alimentar este rar. Hipocloremii pot s apar n afeciuni cronice cu vrsturi i diaree, transpiraii profuze. 12.3.2. Deficitul de microelemente Prin rolurile cheie pe care le ndeplinesc n organism, microelementele sunt vitale pentru desfurarea proceselor metabolice. Cu excepia fierului i iodului, deficitul acestora este improbabil, dat fiind reglarea homeostatic a nivelurilor acestora n organism i aportul lor asigurat prin consumul de alimente variate. Deficitul de fier Deficitul de fier este cea mai frecvent caren nutriional din ntreaga lume, afectnd aproape 2 miliarde de persoane. Este singurul deficit nutriional cu prevalen crescut i n rile dezvoltate, populaia afectat fiind format mai ales din copii i gravide. n rile n curs de dezvoltare, aceast 641
Tulburri de nutriie
caren este amplificat de prevalena crescut a infeciilor virale, parazitare i microbiene. [9] Deficitul de fier se refer la depleia rezervelor de fier din organism cu reducerea consecutiv a nivelului hemoglobinei, ducnd la anemie hipocrom, microcitar (hematii mici i palide, slab ncrcate cu fier). Imediat ce rezervele de fier ncep s scad, este afectat metabolismul energetic, sinteza neurotransmitorilor, cu reducerea capacitii de munc fizic i a performanei intelectuale.[10] Anemia hipocrom poate s apar n urmtoarele situaii: [4] Aport redus de fier: cu apariia anemiei nutriionale i semne ale deficitului de fier: paloare, oboseal, slbiciune muscular, coilonichie, stomatit angular; Hemoragii: anemie posthemoragic; Gastrectomie: anemia post-gastrectomie apare n condiiile reducerii secreiei acide gastrice care este necesar pentru transformarea ionului feric n fier feros pentru a putea fi absorbit; Malabsorbie: anemia apare cnd n diet exist alte substane care leag fierul i i mpiedic absorbia, sau cnd suprafaa intestinal absorbtiv este redus n leziunile acesteia; Bolile cronice: anemia din bolile cronice este corelat cu anomaliile de reciclare a fierului din eritrocitele imbtrnite pentru sinteza de noi hematii. Apare n infecii, inflamaii, hepatopatii, cardiopatii, boli renale cronice (deficit de eritropoietin), boli de esut conjunctiv; este prezent mai ales la vrstnici i este foarte rezistent la tratament. Deficitul de iod Carena de iod determin un spectru larg de afeciuni, de la gu simpl la cele mai severe forme de hipotiroidism endemic congenital (cretinism). Deficitul de iod reprezint cea mai frecvent cauz de deficien mintal din lume, dei poate fi prevenit cu succes. Carena de iod n perioada prenatal pune n pericol dezvoltarea mintal i supravieuirea copiilor. Deficitul sever de iod n cursul sarcinii poate duce la avort spontan, naterea de fei mori sau anomalii congenitale precum cretinismul, form grav i ireversibil de retard mintal i retard de cretere.[11] Gua endemic afecteaz peste 200 de milioane de persoane n ntreaga lume i reprezint o cretere n volum a tiroidei care apare la cei care locu642
Tulburri de nutriie
iesc n zone unde apa i solul conin cantiti reduse de iod. [12] n aceste condiii, glanda tiroid produce cantiti reduse de tiroxin, iar n absena iodului, tireoglobulina (coloid) se acumuleaz n foliculii tiroidieni. n timp, glanda poate atinge dimensiuni de 500-700 g, sau chiar mai mari. n 4% din cazuri, gua poate s apar i n urma unui consum crescut de alimente (goitrogeni) care conin tiocianai ce inhib unele etape din sinteza hormonilor tiroidieni (varza, varza de Bruxelles, broccoli, conopida, mai ales n stare crud).[13] La nivel mondial se fac eforturi de furnizare a srii iodate persoanelor din zone endemice pentru prevenirea acestor probleme de sntate. Deficitul de fier este frecvent la cei cu caren de iod, iar acesta reduce eficiena iodului din sare [14], astfel nct se recomand fortificare dubl a srii cu fier i iod.[15] Referine:
1. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 195-210. 2. Meacham S, Grayscott D, Chen J, Bergman C. Review of the dietary reference intake for calcium: where do we go from here? Crit Rev Food Sci Nutr2008;48(5):378-84. 3. Peterlik M, Grant WB, Cross HS. Calcium, vitamin D and cancer. Anticancer Res2009;29(9):3687-98. 4. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors. Krauses Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 39-143. 5. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate Washington, DC: National Academies Press; 2004. 6. Rude RK, Shils ME. Magnesium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 224-47. 7. Romani AM. Magnesium homeostasis and alcohol consumption. Magnes Res2008;21(4):197-204. 8. Strain JJ. Minerals and Trace Elements. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 188-237. 9. World Health Organization. Iron deficiency anaemia. 2010; Available from: http://www. who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html. 10. Beard J. Iron deficiency alters brain development and functioning. J Nutr2003;133(5 Suppl 1):1468S-72S. 11. World Health Organization. Iodine deficiency disorders. 2010; Available from: http://
643
Tulburri de nutriie
www.who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html. 12. Van Der Haar F. Goiter and other iodine deficiency disorders: a systematic review of epidemiological studies to deconstruct the complex web. Arch Med Res2007;38(5):5867; author reply 8-9. 13. Schlenker ED. Minerals. In Schlenker ED, et al. editors. Williams Essentials of Nutrition & Diet Therapy. ed 9. St.Louis (Missouri), 2007, Mosby, Elsevier. p. 145-81. 14. Zimmermann MB. The influence of iron status on iodine utilization and thyroid function. Annu Rev Nutr2006;26:367-89. 15. Andersson M, Thankachan P, Muthayya S, Goud RB, Kurpad AV, Hurrell RF, et al. Dual fortification of salt with iodine and iron: a randomized, double-blind, controlled trial of micronized ferric pyrophosphate and encapsulated ferrous fumarate in southern India. Am J Clin Nutr2008;88(5):1378-87. 15. Suter PM, Vetter W. Diuretics and vitamin B1: are diuretics a risk factor for thiamin malnutrition? Nutr Rev., 2000;58(10):319-23. 16. Huiming Y, Chaomin W, Meng M. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database Syst Rev., 2005(4):CD001479. 17. Mishra A, Mishra S, Jain P, Bhadoriya RS, Mishra R, Lahariya C. Measles related complications and the role of vitamin A supplementation. Indian J Pediatr., 2008;75(9):887-90. 18. Sudfeld CR, Navar AM, Halsey NA. Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment. Int J Epidemiol., 2010;39 Suppl 1:i48-55. 19. Kassu A, Andualem B, Van Nhien N, Nakamori M, Nishikawa T, Yamamoto S, et al. Vitamin A deficiency in patients with diarrhea and HIV infection in Ethiopia. Asia Pac J Clin Nutr., 2007;16 Suppl 1:323-8. 20. Ross CA. Vitamin A. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 351-75. 21. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc., 2006;81(3):353-73. 22. Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest., 2006;116(8):2062-72. 23. Khan AH, Jabbar A, Baig R. Vitamin d deficiency osteomalacia: the continuing challenge. J Coll Physicians Surg Pak., 2008;18(10):666. 24. Holick MF. The role of vitamin D for bone health and fracture prevention. Curr Osteoporos Rep., 2006;4(3):96-102. 25. Edlich R, Mason SS, Chase ME, Fisher AL, Gubler K, Long WB, 3rd, et al. Scientific documentation of the relationship of vitamin D deficiency and the development of cancer. J Environ Pathol Toxicol Oncol., 2009;28(2):133-41.
644
Tulburri de nutriie
26. Holick MF, Chen TC, Lu Z, Sauter E. Vitamin D and skin physiology: a D-lightful story. J Bone Miner Res., 2007;22 Suppl 2:V28-33. 27. Mertens PR, Muller R. Vitamin D and cardiovascular risk. Int Urol Nephrol., 2009;42(1):165-71. 28. Heimburger DC, McLaren DS, Shils ME. Clinical Manifestations of Nutrient Deficiencies and Toxicities: A Resume. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 596-612. 29. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Andersson C, Jorgensen C, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet, 2009, 12;374(9706):1967-74. 30. Suttie JW. Vitamin K. In Zempleni J, et al. (eds) Handbook of Vitamins. ed Fourth. Boca Raton (FL), 2007, CRC Press, Taylor & Francis Group. p: 112-40. 31. Butterworth RF. Thiamin. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 426-33. 32. Blanc P, Boussuges A. [Cardiac beriberi]. Arch Mal Coeur Vaiss., 2000;93(4):371-9. 33. Akpan T, Peschard S, Brinkane AH, Bergheul S, Leroy-Terquem E, Levy R. [Right heart failure caused by thiamine deficiency (cardiac beriberi)]. Presse Med., 2000, 12;29(5):240-1. 34. Yellowlees PM. Thiamin deficiency and prevention of the Wernicke-Korsakoff syndrome. A major public health problem. Med J Aust., 1986, 1;145(5):216-9. 35. Rohner F, Zimmermann MB, Wegmueller R, Tschannen AB, Hurrell RF. Mild riboflavin deficiency is highly prevalent in school-age children but does not increase risk for anaemia in Cote dIvoire. Br J Nutr., 2007;97(5):970-6. 36. Bender DA. The Vitamins. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell 37. Lopez Pinero JM. Gaspar Casal: ecological description of pellagra, the leading deficiency disease. Rev Esp Salud Publica, 2006;80(4):411-5. 38. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol., 2004;24(5):530-3. 39. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA,,2004, 4;291(5):565-75. 40. Carmel R. Folic Acid. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 471-81.
645
Tulburri de nutriie
41. Allen LH. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr Bull., 2008;29(2 Suppl):S20-34; discussion S5-7. 42. Bamji A. Methotrexate and folic acid: what is the optimal combination? Rheumatology (Oxford), 2004;43(8):1060-1; author reply 1. 43. Bailey LB, Berry RJ. Folic acid supplementation and the occurrence of congenital heart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage. Am J Clin Nutr., 2005;81(5):1213S-7S. 44. van Beynum IM, Kapusta L, Bakker MK, den Heijer M, Blom HJ, de Walle HE. Protective effect of periconceptional folic acid supplements on the risk of congenital heart defects: a registry-based case-control study in the northern Netherlands. Eur Heart J., 2009;31(4):464-71. 45. Rogers EJ, Chen S, Chan A. Folate deficiency and plasma homocysteine during increased oxidative stress. N Engl J Med., 2007, 26;357(4):421-2. 46. Gjesdal CG, Vollset SE, Ueland PM, Refsum H, Meyer HE, Tell GS. Plasma homocysteine, folate, and vitamin B 12 and the risk of hip fracture: the hordaland homocysteine study. J Bone Miner Res., 2007;22(5):747-56. 47. Tchantchou F. Homocysteine metabolism and various consequences of folate deficiency. J Alzheimers Dis., 2006;9(4):421-7. 48. Gong Z, Holly EA, Bracci PM. Intake of folate, vitamins B6, B12 and methionine and risk of pancreatic cancer in a large population-based case-control study. Cancer Causes Control., 2009;20(8):1317-25. 49. Schernhammer E, Wolpin B, Rifai N, Cochrane B, Manson JA, Ma J, et al. Plasma folate, vitamin B6, vitamin B12, and homocysteine and pancreatic cancer risk in four large cohorts. Cancer Res., 2007, 1;67(11):5553-60. 50. Maruti SS, Ulrich CM, White E. Folate and one-carbon metabolism nutrients from supplements and diet in relation to breast cancer risk. Am J Clin Nutr., 2009;89(2):624-33. 51. Ma E, Iwasaki M, Junko I, Hamada GS, Nishimoto IN, Carvalho SM, et al. Dietary intake of folate, vitamin B6, and vitamin B12, genetic polymorphism of related enzymes, and risk of breast cancer: a case-control study in Brazilian women. BMC Cancer, 2009;9:122. 52. Hubner RA, Houlston RS. Folate and colorectal cancer prevention. Br J Cancer, 2009, 27;100(2):233-9. 53. Ulrich CM. Folate and cancer prevention--where to next? Counterpoint. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2008;17(9):2226-30. 54. Tangney CC, Tang Y, Evans DA, Morris MC. Biochemical indicators of vitamin B12 and folate insufficiency and cognitive decline. Neurology, 2009, 27;72(4):361-7.
646
Tulburri de nutriie
55. Dholakia KR, Dharmarajan TS, Yadav D, Oiseth S, Norkus EP, Pitchumoni CS. Vitamin B12 deficiency and gastric histopathology in older patients. World J Gastroenterol., 2005, 7;11(45):7078-83. 56. Modol Deltell J, Junca Piera J, Tudela Hita P, Flores Lopez A. [Pernicious anemia: masking of B12 vitamin deficiency by folic acid]. Med Clin (Barc), 2007, 10;128(9):359. 57. Stabler SP, Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr., 2004;24:299-326. 58. Food and Agriculture Organization. Declaration on food security. World Food Summit. Rome: FAO,1996. 59. World Health Organization. Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization 2002. 60. Darnton-Hill I, Nishida C, James WPT. A life course approach to diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Public Health Nutrition 2004 [cited 2010 May 20]. Available from: http://www.who.int/nutrition/publications/public_health_nut2.pdf. 61. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update.2008 [cited 2010 May 20]: Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_ report_2004update_full.pdf. 62. Satia JA. Dietary acculturation and the nutrition transition: an overview. Appl Physiol Nutr Metab2010;35(2):219-23. 63. Dangour AD, Uauy R. Nutrition challenges for the twenty-first century. Br J Nutr2006;96 Suppl 1:S2-7. 64. Fukagawa NK. Protein-Energy Malnutrition. In Berdanier CD, et al. editors. Handbook of Nutrition and Food. ed. Boca Raton(FL), 2008, CRC Press, Taylor & Francis. p. 669-81. 65. United Nations Childrens Fund (UNICEF). The State of the Worlds Children. Special Edition. New York, 2009. 66. Shetty P. Malnutrition and Undernutrition. Medicine 2006 [cited 2010 May 22]; 34(12): Available from: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_ imagekey=B82YB-4M7VFVG-B-C&_cdi=33054&_user=1532281&_ pii=S1357303906000983&_orig=search&_coverDate=12%2F31%2F2006&_ sk=999659987&view=c&wchp=dGLzVlb-zSkzV&md5=5c847a06190915a58bef70d44 00ca0d4&ie=/sdarticle.pdf. 67. Prentice AM, Moore SE, Collinson AC, OConnell MA. Leptin and undernutrition. Nutr Rev2002;60(10 Pt 2):S56-67; discussion S8-84, 5-7. 68. Torun B. Protein-Energy Malnutrition. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10th. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 882-908. 69. Stein K, Vasquez-Garibay E, Kratzsch J, Romero-Velarde E, Jahreis G. Influence of nu-
647
Tulburri de nutriie
tritional recovery on the leptin axis in severely malnourished children. J Clin Endocrinol Metab2006;91(3):1021-6. 70. Hoffer JL. Metabolic Consequences of Starvation. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed 10th. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 730-48. 71. Bistrian BR, Blackburn GL, Sherman M, Scrimshaw NS. Therapeutic index of nutritional depletion in hospitalized patients. Surg Gynecol Obstet1975;141(4):512-6. 72. Viteri FE, Alvarado J. The creatinine height index: its use in the estimation of the degree of protein depletion and repletion in protein calorie malnourished children. Pediatrics1970;46(5):696-706.
648
Terapia medical nutriional (dietoterapia)
13. TERAPIA MEDICAL NUTRIIONAL (DIETOTERAPIA)

Gabriela Roman, Ancua Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lcrmioara Moldovan, Silvia Iancu, Gabriela Ghimpeeanu, Georgeta Inceu
Capitolul de fa cuprinde date actualizate referitoare la interveniile nutriionale cu scop terapeutic n principalele patologii, cu excepia celor metabolice care sunt discutate la capitolele respective. Terapia medical nutriional (dietoterapia), este o component de baz n managementul clinic al bolilor i presupune modificri cantitative i calitative ale alimentaiei n scopul limitrii mecanismelor patogenice sau ameliorrii simptomatologiei. Mai buna cunoatere a mecanismelor etiopatogenice ale bolilor i dezvoltarea de noi clase farmaceutice cu aciune orientat spre aceste mecanisme au determinat o remodelare a conceptelor i principiilor pe care se bazeaz interveniile nutriionale terapeutice. Astfel, intervenia nutriional rmne de extrem importan, dar poate fi mult flexibilizat, ceea ce este un avantaj, avnd n vedere c principiul de baz este individualizarea. Desigur c fiecare patologie impune intervenii nutriionale specifice, dar strategiile moderne de abordare sunt comune i anume: Adaptarea caloric i nutritiv a dietei, Stabilirea de obiective terapeutice i de evaluare, Stabilirea programului de monitorizare, Implementarea unor intervenii nutriionale susinute tiinific, Selectarea, n funcie de caz, a acelor intervenii calitative sau cantitative care: influeneaz favorabil mecanismele etiopatogenice, amelioreaz simptomatologia, sau au efecte benefice suplimentare dovedite, Stabilirea dietoterapiei de comun acord cu persoana n cauz, ceea ce susine motivaia i aderena.
Cuprins
13.1. Principii (Gabriela Roman) 13.2. Dietoterapia n hipertensiunea arterial (Ancua Marian) 13.3. Dietoterapia n bolile cardiace (Ancua Marian) 649
13.3.1. Cardiopatia ischemic 13.3.2. Insuficiena cardiac 13.4. Dietoterapia n afeciunile digestive 13.4.1. Afeciunile de esofag, stomac, duoden (Adriana Fodor) 13.4.2. Afeciunile intestinale (Livia Duma) 13.4.3. Afeciunile hepatice (Mirela Flore) 13.4.4. Afeciunile biliare (Lcrmioara Moldovan) 13.4.5. Dieta n afeciunile pancreatice (Silvia Iancu) 13.5. Dietoterapia n afeciunile renale (Silvia Iancu) 13.5.1. Insuficien renal cronic 13.5.2. Insuficien renal acut 13.5.3. Glomerulonefrite 13.5.4. Nefropatiile tubulare 13.5.5. Litiaza renal 13.6. Dietoterapia n hipovitaminoze i deficitul mineral (Ca, Mg) (Gabriela Ghimpeeanu) 13.7. Dietoterapia n anemii (Livia Duma) 13.8. Dietoterapia n alergii (Mirela Flore) 13.9. Dietoterapia n hiperuricemii (Livia Duma) 13.10. Dieta i cavitatea bucal (Mirela Flore) 13.11. Dietoterapia n afeciunile osoase osteoporoza (Georgeta Inceu) 13.12. Dietoterapia n HIV/SIDA (Lcrmioara Moldovan) 13.13. Dietoterapia n strile critice (Georgeta Inceu) 13.14. Gastrotehnie pentru o alimentaie sntoas (Gabriela Roman) 13.1. TERAPIA MEDICAL NUTRIIONAL (DIETOTERAPIA) PRINCIPII Dietoterapia reprezint o component important a managementului clinic al bolilor, att acute ct i cronice i presupune modificri cantitative i calitative ale alimentaiei n scopul limitrii mecanismelor patogenice sau ameliorrii simptomatologiei. Principiul de baz de care trebuie s in cont orice intervenie nutriional terapeutic este abordarea global a persoanei i interpretarea holistic a nutriiei, respectiv a actului alimentar. Acest concept este valabil att pentru patologia acut, ct mai ales pentru cea cronic, unde aderena pe termen 650
lung este esenial. Singurele excepii pot fi eventual unele boli acute sau strile critice, n care prioritile sunt altele. Dei multe din alimente pot fi considerate a avea efect sau aciune terapeutic datorit coninutului nutritiv specific, acestea nu pot fi considerate medicinale i recomandate ca atare, alimentaia nefiind doar o asociere de nutrieni. Este necesar o abordare mult mai complex, date fiind aspectele socio-psiho-emoionale asociate alimentaiei i respectiv alimentului: gustul, savoarea, timpul i modul de preparare, plcerea de a mnca, ambientul n care se servete masa, contextul i starea de sntate. Efectul terapeutic al interveniei nutriionale este validat doar n cazul n care recomandrile sunt specifice, bazate pe dovezi, rezultate din cercetarea fundamental i studiile clinice i incluse n ghiduri. Intervenia nutriional, ca metod terapeutic, se aplic la fel ca orice alt terapie, n urma stabilirii unui diagnostic, a obiectivelor terapeutice i a planului de monitorizare. Astfel c un alt principiu extrem de important este cel de a selecta informaia care st la baza recomandrilor i aplicarea acestora doar atunci cnd exist fundament tiinific al indicaiei i eficienei. Ca o consecin practic a acestui principiu este i faptul c intervenia nutriional terapeutic trebuie s fie condus de specialiti n nutriie sau dieteticieni. Din pcate, accesul la o informaie nu ntotdeauna verificat i fundamentat tiinific poate crea confuzii sau chiar greeli, care din punct de vedere nutriional sunt mai greu de remediat. Exemplul cel mai elocvent este cel al interveniei nutriionale n obezitate, unde, bogata literatur i multitudinea de informaii reprezint o provocare pentru practician. Insuficienta selectare a metodelor bazate pe dovezi poate fi unul din motivele pentru care managementul clinic al obezitii este frecvent lipsit de succes. n cadrul principiilor nutriionale specifice trebuie menionate urmtoarele: Intervenia nutriional trebuie s fie adaptat i individualizat. Chiar dac se bazeaz pe ghiduri sau recomandri generale, dietoterapia trebuie aplicat personalizat din punct de vedere cantitativ i calitativ, cu un program individualizat de monitorizare i control n funcie de obiectivele stabilite i bineneles de patologie. Stabilirea dietoterapiei se face de comun acord i prin negociere cu persoana n cauz, pornind de la o evaluare complex anterioar. Aderena la dietoterapie, mai ales n cazul patologiei cronice, este eseni651
al pentru obinerea de beneficii, astfel c este foarte important ca recomandrile nutriionale s in cont de preferinele i posibilitile pe care le are persoana. Motivaia, deprinderile i implementarea dietei fac subiectul programului de educaie terapeutic a pacienilor. Pentru a fi eficient, acest program trebuie s fie continuu. Exist dovezi certe c edinele frecvente i periodice de consiliere nutriional sunt asociate cu o mai bun aderen la diet i cu rezultate semnificativ mai bune pe termen lung. Chiar dac materialele scrise sunt utile, recomandrile nutriionale nu trebuie s se limiteze doar la acestea, foarte important fiind de fapt s se formeze deprinderi de selecie i preparare a alimentelor i capacitatea de auto-control. Implicarea familiei este foarte important. Educaia terapeutic nutriional poate fi fcut iniial n grup, cnd pot fi prezentate noiuni generale, aa cum este cazul persoanelor cu diabet zaharat, ulterior fiind completat cu consilierea individual, adaptat i personalizat. Prima etap a oricrei diete este stabilirea necesarului energetic i a aportului caloric. Ulterior se stabilete necesarul i componena nutritiv, ultima etap fiind cea de transformare a cantitilor i procentelor nutriionale n alimente i meniuri. Nu exist meniuri standard, mai ales n cazul patologiei cronice. Dietoterapia nu este i nu trebuie s fie o alimentaie monoton, insipid, incolor i inodor. Dimpotriv, trebuie s includ toate grupele alimentare, cu o selecie ct mai variat a alimentelor asociate cu efecte benefice sau fr efecte nedorite. Astfel se reduce mult posibilitatea de a induce deficite nutriionale i foarte important, de a diminua aderena.
13.2. DIETOTERAPIA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL 13.2.1. Introducere Hipertensiunea arterial (HTA) rezult din interaciunea factorilor predispozani genetici cu factorii de mediu. Dintre factorii de mediu, alimentaia deine un rol la fel de important ca i sedentarismul i factorii psihosociali. La persoanele normotensive, dieta adecvat poate scdea probabilitatea apariiei n timp a HTA. La pacienii hipertensivi, dieta reduce 652
valorile tensionale, scznd astfel dozele necesare de medicamente. Impactul dietei adecvate asupra valorilor tensionale este mai mare la hipertensivi comparativ cu normotensivii. 13.2.2. Intervenia dietetic n HTA Controlul greutii Prin scderea greutii corporale se obine i o scdere a valorilor tensionale. Meta-analizele arat scderi ale valorilor tensiunii arteriale sistolice de 4.4 mmHg i ale valorilor tensiunii arteriale diastolice de 3.6 mmHg pentru o scdere n greutate de 5.1 Kg [1]. Scderea valorilor tensionale ncepe din momentul n care se scade n greutate, chiar dac nu se atinge greutatea dezirabil, care s asigure un indice de mas corporal (IMC) < 25 Kg/m. Desigur, se vor face eforturi de atingere a greutii sntoase, cu un IMC < 25 Kg/m, prin reducerea corespunztoare a numrului total de calorii i la fel de important, se va urmri greutatea corporal i la persoanele hipertensive normoponderale, pentru o intervenie dietetic corespunztoare n vederea prevenirii creterii n greutate. Reducerea aportului de sodiu Alturi de alte studii, studiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) a demonstrat scderea semnificativ a tensiunii arteriale cu scderea aportului de sodiu [2]. Scderea aportului de sodiu a determinat scderea valorilor tensionale la toate grupele studiate (femei hipertensive, brbai hipertensivi, persoane normotensive) [3]. Rspunsul la scderea aportului de sodiu este heterogen interindividual. S-au descris persoane responsive i non-responsive, n termen de reducere semnificativ a valorilor tensionale concomitent cu reducerea aportului de sodiu. Acest fapt trebuie interpretat ca un continuum al reducerii valorilor tensionale, la toi pacienii la care se aplic scderea aportului de sodiu, doar c gradul reducerii tensionale este mai mare sau mai mic, individual. Efectul scderii aportului de sodiu asupra valorilor tensionale este mai pronunat la persoanele de culoare, la vrstnici, la persoanele cu diabet, precum i la cei cu insuficien renal cronic, datorit unui rspuns mai puin pronunat al sistemului renin-angiotensin-aldosteron [4]. Pentru necesitile nutriionale minime, s-a stabilit un nivel de 1,5 g/ zi (65 mmol/zi) [5]. Un astfel de nivel este greu de atins printr-o diet actual, datorit ofertei de alimente semipreparate cu un coninut crescut de sodiu. De 653
aceea, o recomandare de maxim 2,3 g/zi (100 mmol/zi) este o recomandare realist, n condiiile actuale [6]. Conform DASH, strategiile utile pentru reducerea consumului de sodiu ar fi urmtoarele [7]: -alegerea variantelor fr sodiu adugat sau cu coninut redus n sodiu a alimentelor; -alegerea legumelor proaspete sau congelate; -alegerea, n vederea preparrii, a crnii proaspete de pasre i pete, n locul produselor afumate, procesate sub form de conserve, mezeluri; -limitarea consumului de alimente conservate i prin adugare de sare (msline, murturi, mutar, hrean, ketchup, sos de soia); -fierberea legumelor i cerealelor fr sare; -evitarea semipreparatelor deshidratate, care sunt adesea bogate n sodiu (semipreparate pentru supe, pizza, sosuri, etc.); -splarea, nainte de consum, a alimentelor din anumite conserve (mazre, fasole, etc.); -utilizarea altor condimente n locul srii (coriandru, cimbru, lmie, etc.); -nlturarea srii de pe mas; -citirea indicaiilor nutriionale ale alimentelor. Creterea aportului de potasiu Un aport crescut de potasiu este asociat cu scderea valorilor tensionale, att la hipertensivi, ct i la normotensivi [6]. Astfel, la o excreie urinar de potasiu crescut cu 2 g/zi (50 mmol/zi), scderea valorilor tensionale va fi de 4.4 mmHg pentru tensiunea sistolic i de 2.5 mmHg pentru tensiunea diastolic [8]. Pentru c fructele i legumele proaspete sunt surse naturale bogate n potasiu, este recomandat creterea consumului acestora, i nu suplimentarea artificial a potasiului, cu excepia scderii nivelului seric al potasiului n urma administrrii tratamentului diuretic exclusiv cu diuretice de ans [9]. La pacienii hipertensivi fr afectare a funciei renale, se indic un aport de potasiu de cel puin 4,7 g/zi (120 mmol/zi) [5]. Dimpotriv, la pacienii a cror excreie urinar a potasiului este deficitar, exist pericolul de aritmii prin hiperpotasemie. La aceti pacieni este indicat restricionarea consumului de potasiu (dac rata filtrrii glomerulare <60 mL/min, n special la persoanele cu diabet, insuficien cardiac 654
sever, insuficien adrenal). Moderarea consumului de alcool La un consum de alcool zilnic mai mare de dou porii/zi (o porie find echivalent cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml buturi spirtoase), valorile tensionale cresc, ntr-o manier dependent de doz [10,11]. Reducerea consumului de alcool determin reducerea semnificativ a valorilor tensionale, tot ntr-o manier dependent de doz. Consumul de alcool va fi limitat la dou porii /zi la brbai i o porie/zi la femei i la brbaii subponderali [6,9]. Suplimentele de acizi grai omega-3 Studiile actuale au artat o reducere a valorilor tensionale sistolice, cu pn la 4 mmHg, fr influenarea semnificativ a tensiunii diastolice, la un consum crescut (>3g/zi) de acizi grai omega-3 [12]. Efectele secundare ingerrii unei asemenea cantiti (gustul pronunat de pete i senzaia de grea) a determinat evitarea prescripiei regulate, sistematice, a acestui tip de supliment alimentar n tratamentul dietetic al HTA. Fibrele vegetale Suplimentarea consumului de fibre vegetale cu 14 g/zi determin o scdere a valorilor tensionale cu 1,6 mmHg (tensiunea arterial sistolic) i 2.0 mmHg (tensiunea arterial diastolic) [6]. Datele existente n acest moment nu sunt suficiente pentru a indica exclusiv creterea consumului de fibre vegetale ca mijloc de scdere semnificativ a tensiunii arteriale. Suplimentarea calciului Suplimentarea calciului cu 2000 mg/zi determin doar o scdere modest, nesemnificativ, a valorilor tensionale (1,4 mmHg tensiunea sistolic i 0.8 mmHg tensiunea diastolic), acompaniat de riscul crescut de litiaz renal la persoanele predispuse, ceea ce nu recomand suplimentarea cu calciu a dietei n tratamentul HTA [13]. Suplimentarea magneziului Datele actuale arat c aportul crescut de magneziu nu scade semnificativ valorile tensionale, ceea ce nu recomand deocamdat, administrarea magneziului n tratamentul HTA [14]. Influena proteinelor de origine vegetal i animal. Dieta vegetarian. Studiile observaionale actuale arat c scderea aportului de proteine animale, nlocuirea acestora cu proteine vegetale, precum i nlocuirea 655
parial a carbohidrailor cu proteine vegetale (studiile INTERMAP- International Study on Macronutrients and Blood Pressure i OmniHeart) determin scderea semnificativ a tensiunii arteriale [15,16]. Datele actuale nu sunt suficiente pentru a afirma cu certitudine superioritatea dietei exclusiv vegetariene asupra alimentaiei mixte n tratamentul dietetic al HTA. Studiile observaionale nu pot s exclud influena altor componente ale stilului de via adoptat concomitent cu dieta vegetarian, asupra tensiunii arteriale (renunarea la alcool, creterea activitii fizice, etc). Reducerea aportului de colesterol Studiul MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) a pus n eviden o relaie direct, semnificativ, ntre consumul zilnic de colesterol i valorile tensionale sistolice i diastolice [17]. Alimentaia sntoas presupune reducerea consumului de colesterol <200 mg/zi, valoare-limit superpozabil datelor MRFIT. Suplimentarea vitaminei C n alimentaie Datele actuale sunt insuficiente i contradictorii n ceea ce privete aportul suplimentrii vitaminei C n tratamentul HTA [18]. Dieta DASH Dieta DASH este caracterizat prin creterea aportului de fructe, legume, produse lactate cu coninut sczut de grsimi, cereale integrale, pete i nuci. Aportul de grsimi saturate, carne roie, dulciuri i buturi carbogazoase dulci este redus. Astfel, aportul de grsimi, n special grsimi saturate i colesterol este redus. Este crescut aportul de potasiu, magneziu, calciu, proteine i fibre alimentare. Adoptarea dietei DASH a determinat reducerea semnificativ, cu 5.5 mmHg a tensiunii sistolice i cu 3.0 mmHg a tensiunii diastolice, instalarea efectelor fiind rapid, n aproximativ 2 sptmni. Acest tip de diet este sigur i acceptabil pentru marea majoritate a persoanelor hipertensive. Datorit coninutului mai ridicat n potasiu i proteine (chiar dac o mare parte sunt de origine vegetal), nu este totui recomandat persoanelor cu insuficien renal cronic. Datele necesare pentru adoptarea acestei diete pot fi accesate gratuit pe site-ul Asociaiei Americane de Cardiologie.
656
13.3. DIETOTERAPIA N BOLILE CARDIACE 13.3.1. Cardiopatia ischemic Dietoterapia n infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST Deficitul de magneziu, dac exist, n special dac pacienii erau pe tratament diuretic nainte de debutul infarctului miocardic, trebuie corectat, datorit riscului de aritmii [19]. Desigur, situaia extrem o reprezint episoadele de torsad a vrfurilor, unde decizia de adimistrare intravenoas a magneziului aparine medicului cardiolog. La pacienii hipertensivi sau cu insuficien cardiac, trebuie fcut i restricia corespunztoare de sodiu, aa cum este prezentat n capitolele respective. n ceea ce privete prevenia secundar a evenimentelor aterosclerotice cardiovasculare, aceasta este comun pentru toate formele de manifestare a cardiopatiei ischemice, fiind prezentat n cele ce urmeaz. Tratamentul dietetic n angina pectoral. Dieta n prevenia secundar a evenimentelor aterosclerotice cardiovasculare. Indicaiile dietetice n ambele situaii (angina pectoral i prevenia secundar a evenimentelor cardiovasculare) sunt superpozabile. La pacienii hipertensivi este necesar adoptarea dietei prezentate n capitolul corespunztor [9,19-24]. Pentru controlul sau prevenirea apariiei dislipidemiei aterogene, alturi de medicaia specific sunt recomandate urmtoarele [9,20]: - reducerea aportului de grsimi saturate la mai puin de 7% din totalul caloric; - evitarea consumului de acizi grai trans, sau limitarea lor la sub 1% din totalul caloric; - limitarea consumului de colesterol la 200 mg/zi; - ncurajarea consumului de alimente bogate n fibre (fibre cel puin 10 g/zi): fructe, legume, cereale integrale; - ncurajarea consumului de pete, n special pete gras, de cel puin dou ori pe sptmn. Meninerea unei greuti corporale sntoase (indicele de mas corporal ntre 19 i 25 Kg/m), necesar n prevenia secundar, se face prin restricie caloric adecvat, acolo unde este necesar. 657
Consumul de alcool va fi limitat la dou porii /zi la brbai i o porie/ zi la femei i la brbaii subponderali (o porie fiind echivalent cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml buturi spirtoase) [9,20-24]. Suplimentele alimentare care influeneaz semnificativ factorii de risc cardiovasculari sunt uleiul de pete sau derivatele sale i stanolii/sterolii din plante [23]. Suplimentele care au activitate antioxidant (vitamine, seleniu, etc.), proteinele din soia i folaii nu au deocamdat o aciune dovedit, semnificativ, pe factorii de risc cardiovasculari [23]. 13.3.2. Insuficiena cardiac Restricia de sodiu Excesul de sodiu determin creterea reteniei de lichide n insuficiena cardiac (IC), ceea ce conduce la accentuarea efortului cardiac i agravarea simptomatologiei. De asemenea, este incriminat n agravarea hipertensiunii arteriale, care, la rndul ei, accentuaz IC. De aceea, o restricie moderat a aportului alimentar de sodiu este indicat n terapia IC, dac este prezent retenia de lichide, alturi de prescripia medicaiei diuretice, care crete, la rndul ei, eliminarea urinar a acestuia. Restricia alimentar de sodiu crete suplimentar eficiena medicaiei diuretice, permind scderea dozelor necesare. [25] Gradul restriciei sodate nu este uniform stabilit, ghidurile actuale indicnd o limitare a consumului de sodiu zilnic ntre 2-3 g/zi. [26] De exemplu, ghidul recent elaborat de American Heart Association recomand o restricie a consumului de sodiu la pacienii cu IC la 2.3 g/zi. Acest nivel de restricie poate fi respectat adoptnd n principal dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), elaborat specific pentru tratamentul dietetic al hipertensiunii arteriale i prezentat n capitolul respectiv. [7] Nerespectarea indicaiei dietetice de reducere a aportului de sodiu, oferit pacientului la externare, este printre cauzele cele mai frecvente de precipitare a simptomatologiei IC i necesitate de reinternare a acestor pacieni. [25] Restricia aportului de fluide Aportul exagerat de fluide accentueaz munca inimii, agravnd IC. La pacienii cu IC fr semne i simptome de retenie lichidian, cu tratament inclusiv diuretic, limitarea strict a aportului lichidian nu aduce beneficii cli658
nice suplimentare.[22] n schimb, la pacienii cu hiponatremie documentat, precum i la cei cu retenie lichidian important, eventual cu doze maxime de diuretice de ans, restricia aportului lichidian la 1.5-2 L/zi este indicat. [9,25] Recomandarea practic oferit pacienilor este de a limita la aproximativ opt cni/zi consumul de lichide (inclusiv alimente cu coninut ridicat de ap, precum supele, iaurtul, fructele, ngheata, etc.). Aportul de potasiu Datorit modificrilor electrolitice specifice tratamentului diuretic, pacienii cu IC pot avea hipopotasemie (care accentueaz riscul toxicitii digitalice, riscul pentru aritmii i afecteaz funcia renal) sau hiperpotasemie (cu risc de aritmii potenial letale). Monitorizarea potasemiei i meninerea acesteia, nu numai prin ajustri medicamentoase ci i prin ajustri dietetice, n limitele de siguran de 4-5 mmol/L este important n tratamentul IC. [25] Pacienii cu diuretice exclusiv de ans, dac prezint hipopotasemie, vor necesita n condiiile monitorizrii funciei renale, fie suplimentarea potasiului prin alimente bogate natural n acesta (fructe uscate, banane, portocale, pepene verde, pepene galben, spanac proaspt, roii, curcan, pete, etc.), fie adugarea suplimentelor artificiale, sau a medicaiei diuretice economizatoare de potasiu. [26] Dimpotriv, pacienii cu hiperpotasemie n condiiile tratamentului cu doze mari de diuretice economizatoare de potasiu necesare n reteniile masive de fluide, sau pacienii cu insuficien renal cronic, vor trebui s evite consumul abuziv al alimentelor bogate natural n potasiu. Limitarea consumului de alcool Pacienii cu cardiomiopatie alcoolic vor evita consumul de alcool. La celelalte persoane cu IC, consumul de alcool poate fi acceptat, limitat la dou porii/zi la brbai i o porie/zi la femei i la brbaii subponderali (o porie find echivalent cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml buturi spirtoase) [25]. Consumul de buturi cu cofein Cofeina accelereaz ritmul cardiac i are un efect presor. Consumul excesiv de cofein poate astfel crete munca inimii, accentund IC. Din acest punct de vedere, buturile care conin cofein (cafea, sucuri carbogazoase) ar 659
trebui limitate, fiind nlocuite cu alternativele decofeinizate. Corectarea anemiei Anemia, n cazuri extreme (nivelul hemoglobinei <5mg/dL), poate fi factorul determinant al apariiei IC. Pentru pacienii cu alte etiologii ale IC, prezena anemiei contribuie la creterea severitii IC [26]. Rezultatele trialurilor care au studiat beneficiile coreciei sistematice a anemiei moderate n IC cu eritropoietin i fier sunt controversate, unele artnd beneficii, altele subliniind riscul apariiei evenimentelor tromboembolice [9]. Dac formele severe de anemie trebuie indiscutabil tratate, pentru formele uoare indicarea suplimentelor de fier ar trebui nlocuit cu alimente natural bogate n fier. Suplimentele nutriionale Rezultatele studiilor care au urmrit efectul unor suplimente nutriionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, ali antioxidani) asupra IC nu au demonstrat beneficii semnificative [26]. Pn cnd alte studii vor fi finalizate, recomandarea de administrare a unor suplimente alimentare pentru tratamentul specific al IC este nejustificat. Caexia cardiac. Scderea sau creterea consumului de calorii. Opinia public este sensibilizat mai ales asupra beneficiilor scderii n greutate i nu asupra riscurilor acesteia, mai ales la pacienii cu IC, la care scderea intempestiv n greutate poate fi duntoare. Meta-analizele recente au demonstrat c persoanele obeze cu IC au o rat a mortalitii mai redus comparativ cu pacienii normoponderali, fenomen cunoscut ca paradoxul obezitii [26]. Obezitatea, n acest caz, este indicatorul absenei unei stri catabolice, iar scderea n greutate poate reflecta prezena instalrii unui catabolism accentuat, care va conduce la caexie cardiac, o faz clinic terminal n evoluia IC. Prezena caexiei cardiace la pacienii cu IC impune suplimentarea caloric adecvat. Criteriile de diagnostic pentru caexia din bolile cronice sunt urmtoarele [26]: Prezena afeciunii cronice incriminate, i Scderea n greutate (>5% n ultimele 12 luni) sau indice de mas corporal (IMC) <20 Kg/m plus 3 din criteriile urmtoare: - scderea forei musculare; - astenie; 660
- anorexie; - procent corporal sczut al musculaturii; - prezena markerilor biochimici pentru inflamaie, anemie, valorile sczute ale albuminei serice. Indicaiile actuale, elaborate prin consens, sunt de a ncuraja scderea n greutate prin restricie caloric la pacienii cu IC doar dac IMC > 40 Kg/ m, i de a nu ncuraja scderea n greutate dac IMC este cuprins ntre 25 i 30 Kg/m. Cercetrile se vor extinde, n vederea elucidrii conduitei, la pacienii cu IC i IMC cuprins ntre 30 i 40 Kg/m [25]. 13.4. DIETOTERAPIA N AFECIUNILE DIGESTIVE 13.4.1. Afeciunile de esofag, stomac, duoden Boala de reflux gastro-esofagian Boala de reflux gastroesofagian const n iritarea i inflamarea esofagului de ctre refluxul gastric acid. Refluxul gastroesofagian este un fenomen normal ntlnit, el devine patologic doar cnd mecanismele de antireflux eueaz, permind contactul prelungit al coninutului gastric cu mucoasa esofagian. Prezena acidului i a enzimelor irit mucoasa, cauznd inflamaie sau chiar ulceraie (esofagit). Aceasta, crete riscul de adenocarcinom esofagian. Cauzele bolii de reflux gastroesofagian [27-28]: Relaxarea sfincterului esofagian inferior; Creterea presiunii n stomac; Creterea presiunii la nivelul zonei abdominale (obezitate, sarcin); Hernia hiatal. Obiectivele terapiei nutriionale [27-28]: a) Prevenirea relaxrii sfincterului esofagian inferior; b) Reducerea volumului i a frecvenei refluxului gastroesofagian; c) Reducerea iritaiei esofagului; d) mbuntirea capacitii de evacuare a esofagului. a). Meninerea tonusului sfincterului esofagian inferior: Limitarea ingestiei de grsimi: mesele hiperlipidice tind s relaxeze sfincterul esofagian inferior i s ntrzie evacuarea gastric. n consecin, crete timpul de expunere a esofagului la iritanii gastrici, odat cu prelungirea timpului de umplere gastric; Reducerea n greutate n caz de obezitate: obezitatea crete presiunea 661
abdominal i posibilitatea refluxului gastroesofagian; Limitarea consumului de alcool, ciocolat i cafea: aceste substane relaxeaz sfincterul esofagian inferior; alcoolul este i un stimulent puternic al secreiei gastrice acide. b). Reducerea volumului i a frecvenei refluxului gastroesofagian: Ingestia de mese mici, frecvente; Consumul de lichide ntre mese i mai puin n timpul meselor; Consumul de fibre pentru prevenirea constipaiei, deoarece aceasta crete presiunea intra-abdominal. c). Reducerea iritaiei esutului esofagian Limitarea ingestiei de citrice, roii, alimente picante i buturi carbogazoase. Dei majoritatea acestei substane nu irit esofagul, ele pot cauza simptome de reflux esofagian la pacienii cu sensibilitate esofagian. d). mbuntirea capacitii de evacuare a esofagului Evitarea decubitului dup mese; Evitarea meselor seara trziu, cu cel puin 2-3 ore nainte de culcare; Ridicarea extremitii proximale a patului Boala ulceroas Trialurile clinice controlate i randomizate din ultimii ani au artat c dietele clasice de cruare gastric nu au nici un efect asupra vindecrii ulcerului sau asupra remisiei simptomelor. Mai mult, alimentele cu coninut proteic crescut, ca laptele i oule, recomandate n trecut, s-au dovedit a fi dintre cele mai puternice stimulente ale secreiei gastrice acide. De aceea recomandrile nutriionale actuale sunt bazate pe tolerana individual la alimentele i buturile care cauzeaz disconfort. Nu existe evidene despre rolul cauzal al alcoolului sau cafelei, consumate n cantiti moderate, n apariia sau vindecarea bolii ulceroase.[29-30] Totui, cofeina, ali alcaloizi din cafea i alcoolul stimuleaz eliberarea de gastrin i prin aceasta secreia acid gastric, astfel nct, cel puin teoretic, se recomand limitarea consumului acestora. Fumatul este asociat cu un risc mai crescut de ulcer gastric i duodenal, observndu-se chiar o relaie liniar doz-rspuns.[29] Un studiu recent pe populaia danez a artat c alcoolul crete riscul de boal ulceroas doar la cei cu Helicobacter pylori prezent, iar aceast cretere a fost mult mai mic comparativ cu riscul asociat fumatului. 662
Rezultatele studiului Health Professionals Follow-up, bazat pe observaia a peste 47 000 brbai, cadre medicale, n US, a artat c ingestia de fibre alimentare reduce riscul de ulcer duodenal.[32] De asemenea, vitamina A pare s protejeze mpotriva ulcerului duodenal.[32] Recomandri [28-33]: Limitarea ingestiei de cofein prin reducerea consumului de cafea, ceai, cola, ciocolat i alte buturi care conin cofein; Limitarea consumului de alcool i evitarea consumului pe stomacul gol; Evitarea fumatului, care stimuleaz secreia acid gastric prin aciunea asupra receptorilor histaminici i ntrzie procesul de vindecare; Consumul a trei mese principale, cu evitarea pauzelor alimentare prelungite; limitarea consumului de alimente picante sau foarte grase; ncurajarea consumului de fibre i vitamin A; Evitarea gustrilor la culcare, pentru prevenirea secreiei acide, ntruct simptomele apar adesea la mijlocul nopii. Dispepsia non-ulceroas a fost recent definit de un grup de experi internaionali, ca fiind orice senzaie de balonare postprandial, saietate precoce, durere sau arsur epigastric, aprute n lipsa evidenelor de boal ulceroas. [34] Studiile care au suspectat implicarea cauzal a diveri factori alimentari (ca ceapa, ardeiul, alimentele picante, grsimile, prjelile i citricele), inclusiv alcoolul i cafeaua, nu au gsit asocieri semnificative.[35-36]. Stomacul operat Nutriia joac un rol important n pregtirea pre- i postoperatorie a pacienilor supui interveniilor chirurgicale majore. Suportul nutriional aplicat acestor pacieni reduce complicaiile majore la nivelul plgii, cum sunt dehiscena plgii i pierderile de lichid la nivelul anastomozelor, precum i complicaiile septice.[37] (vezi suportul nutriional n cancerul de stomac i esofag). Boala ulceroas: mbuntirea tratamentului medical al bolii ulceroase a dus n ultimii ani la reducerea considerabil a numrului de cazuri care necesit tratament chirurgical. Dou tehnici sunt folosite pentru boala ulceroas: vagotomie cu piloroplastie sau vagotomie cu antrectomie. [31] Vagotomia este parte a tratamentului chirurgical pentru c elimin componenta neural a stimulrii secreiei acide gastrice. Totui vagotomia elimin i inervaia musculaturii antrale, reducndu-i contractilitatea i prelungete eva663
cuarea stomacului pentru solide. Deasemenea, vagotomia reduce relaxarea pilorului, prelungind i mai mult evacuarea gastric. n vederea compensrii acestor efecte, vagotomia este nsoit de piloroplastie, procedur ce face pilorul incapabil s acioneze ca o barier n calea evacurii gastrice. Vagotomia cu piloroplastie rezult n accelerarea evacurii lichidelor i frecvent, ncetinirea evacurii solidelor. Vagotomia cu antrectomie este o procedur chirurgical i mai agresiv. Antrectomia este rezecia antrului i a pilorului; elimin poriunea secretoare de gastrin a stomacului, eliminnd secreia gastric acid dependent de gastrin. Exist dou modaliti de anastomoz a poriunii restante a stomacului la intestin: n operaia Billroth I, restul de stomac se anastomozeaz la duoden i astfel coninutul gastric se evacueaz direct n duoden; n operaia Billroth II, restul de stomac se anastomozeaz la jejun, coninutul gastric untnd astfel duodenul i prima poriune a jejunului. Vagotomia cu antrectomie rezult n trecerea rapid, necontrolat a coninutului gastric n intestine; permite deasemenea trecerea particolelor de alimente solide n intestine fr s fie mrunite n antru. Astfel, n prezena antrectomiei, intestinul primete un volum crescut de lichide i de solide nemrunite dup fiecare mas, nsoindu-se de simptome ale sindromului dumping (vezi mai jos). Absorbia calciului i a fierului este frecvent alterat dup chirurgia bolii ulceroase.[31] Anemia feripriv este comun la pacienii cu vagotomie i antrectomie. Sunt recunoscui mai muli factori cauzali: frecvent, ingestia alimentar total este redus; ingestia de carne este redus; diminuarea secreiei acide altereaz solubilitatea fierului i conversia acestuia n ion feros mai uor absorbabil; duodenul este un loc important pentru absorbia fierului, iar chirurgia stomacului rezult fie n scurcircuitarea duodenului (Billroth II), fie n trecerea rapid a alimentelor prin duoden (Billroth I). Osteomalacia este deasemenea frecvent dup chirurgia bolii ulceroase. Rata fracturilor este de 2-3 ori mai mare la aceti pacieni dect n populaia general. Duodenul este un loc important n absorbia calciului, aprnd malabsorbia calciului la aceti pacieni. Cancerul de stomac: va fi discutat mai jos. Obezitate: Chirurgia bariatric este recunoscut ca fiind cel mai eficace tratament al pacienilor cu obezitate morbid, cu indice de mas corporal peste 40 kg/m2 sau peste 35 kg/m2 care au comorbiditi semnificative. 664
Tehnicile de chirurgie bariatric induc pierderea n greutate prin [38]:reducerea volumului de alimente tolerat n stomac, inducerea unui anumit grad de malabsorbie, alterarea mecanismelor de control endocrine al apetitului i saietii (ex. eliberarea de ghrelin din stomac), combinaii ale mecanismelor de mai sus. Exist patru categorii de tehnici: proceduri malabsorbtive (ex. bypassul jejunoileal, rar efectuat n present), proceduri malabsorbtive/restrictive (ex. bypass-ul gastric Roux-en-Y, efectuat frecvent n America), proceduri restrictive (ex. inelul gastric, efectuat frecvent n Europa) i proceduri experimentale. Candidaii pentru chirurgie bariatric necesit supraveghere nutriional i comportamental atent postoperatorie, pentru modificarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare. Pot apare deficite nutriionale datorit proceselor malabsorbtive, modificrilor psihologice i alimentare necesare acomodrii la efectul restrictiv al tehnicii chirurgicale. Pacientul trebuie s neleag progresia de la lichide, la piureuri, iar mai apoi la solide, precum i alimentele care trebuie evitate (ex. dulciurile rafinate). Sindromul Dumping Tratamentul chirugical al bolii gastrice care rezult n ndeprtarea sau scurcircuitarea sfincterului piloric, poate fi urmat de simptome ale sindromului dumping ca urmare a evacurii rapide a coninutului gastric alimentar n intestin. Simptomele principale ale sindromului dumping sunt: diareea, dureri abdominale i simptome de hipoglicemie (transpiraii, palpitaii, slbiciune, ameeli).[31] Intrarea rapid a bolusului alimentar hiperton n intestin atrage apa prin peretele intestinului n ncercarea de a face coninutul intestinal isoosmotic. Aceasta duce la distensie intestinal cu dureri abdominale i diaree la aproximativ 30-60 minute dup mas. Trecerea rapid a apei din spaiul intravascular n intestin i eliberarea de substane vasoactive (bradikinin, serotonin, substan P), duc la apariia simptomelor sistemice: tahicardie, palpitaii, slbiciune. ntr-o faz mai trzie apar simptomele de hipoglicemie. Evacuarea gastric rapid duce la absorbia intestinal rapid a glucozei cu creterea brusc a secreiei de insulin, uneori n exces fa de cantitatea necesar pentru controlul carbohidrailor. Cnd absorbia carbohidrailor nceteaz brusc apare hipoglicemia. Unele simptome de hipoglicemei (slbiciune, 665
palpitaii) sunt similare cu simptomele sistemice ntlnite n faza precoce. Recomandrii[28, 31]: Limitarea consumului de zahr; Alegerea alimentelor hiperproteice, hiperlipidice, hipoosmolare; Ingestia de mese mici, mai frecvente; Consumul de lichide ntre mese. Cancerul de esofag i stomac Mutagenii alimentari: Cele mai multe studii despre factorii nutriionali implicai n apariia cancerului sugereaz c aproximativ o treime din toate cancerele sunt legate de factori nutriionali i sunt potenial prevenibile prin mijloace nutriionale. Factorii nutriionali pot influena carcinogeneza i progresia bolii prin efect direct pe ADN, efect indirect pe funcia imun, precum i vitalitatea n general.[39] Procarcinogenii din diet includ: aminele heterociclice i hidrocarburile aromatice policiclice rezultate prin piroliz; acrilamidele formate cnd amidonul este gtit la temperaturi foarte crescute; nitrosaminele, folosite sau produse n procesele de tratare a crnii; contaminanii naturali cum este aflatoxina B-1; diverse chimicale aprute n mod natural n plante sau adugate n agricultur. Dei potenial importani, efectul net al compuilor carcinogeni din alimente este considerat redus comparativ cu efectul obiceiurilor alimentare proaste pentru sntate n general i pentru riscul de cancer n special. Aceast consideraie este susinut de observaia c, dei foarte multe plante conin n mod natural mutageni, consumul lor este invers corelat cu riscul de cancer. De asemenea, studii largi observaionale au artat c beneficiile unei alimentaii sntoase bogate n fructe i legume, depete net efectele negative ale contaminrii chimice a unor alimente de altfel sntoase.[39] Pentru majoritatea procarcinogenilor menionai mai sus a fost demonstrat efectul mutagenic, fr a exista trialuri clinice care s arate efectul carcinogen direct la oameni. Studiile epidemiologice susin asocierea ntre consumul n exces de grsimi saturate i incidena cancerului cu diverse localizri; un exces de grsimi polinesaturate n-6 a fost deasemenea implicat. Datele despre consumul de grsimi trans sunt limitate, dar arat o asociere puternic cu riscul de cancer. Dieta poate duce la cancer i indirect prin intermediul obezitii, care este constant i puternic asociat cu riscul pentru mai toate tipurile de cancer, dar n special pentru cancerul de sn i prostat. 666
Excesul de proteine de origine animal, de zahr i dulciuri concentrate, a fost deasemenea asociat cu riscul de cancer. n prevenia cancerului, cele mai puternice evidene le are consumul crescut de fructe i legume; iar cu mai puine evidene este restricia caloric direct sau indirect prin combaterea obezitii. Deasemenea, consumul de fibre alimentare se pare c reduce riscul de cancer. Nutrienii cu proprieti antioxidante previn cancerul prin neutralizarea radicalilor liberi cu potenial carcinogenetic, ingerai sau produi prin metabolism sau prin expunere la radiaii. [39]. Principalii factori de risc pentru cancerul de esofag par s fie fumatul i consumul de alcool. Consumul de fructe i vegetale este invers corelat cu cancerul de esofag.[14] Un studiu observaional recent condus de Societatea American pentru Cancer sugereaz asocierea cancerului de esofag cu obezitatea.[41] Legtura ntre consumul de alcool i cancerul gastric este mai puin clar. Studiile epidemiologice susin creterea riscului de cancer gastric la persoanele cu consum crescut de alimente srate, afumate, picante, n saramur; sarea fiind factorul dominant. Consumul crescut de fructe i vegetale a fost constant corelat cu un risc mai sczut de cancer gastric.[40] Cancerul de esofag: Disfagia este prezent la aproape toi pacienii cu cancer de esofag i se asociaz cu o pierdere n greutate medie la prezentare de 10 kg. Aproximativ 80% din pacienii cu cancer de esofag prezint sau vor dezvolta malnutriie. Tratamentul cancerului de esofag include rezecia chirurgical, chimio- i radio-terapie. Trialurile clinice recente au artat c folosirea chimio- i radio-terapiei, naintea rezeciei chirurgicale, mbuntete supravieuirea. Toate aceste terapii altereaz alimentaia oral conducnd la malnutriie. Radioterapia poate cauza esofagit i stricturi esofagiene, iar chimioterapia poate duce la odinofagie, consecin a esofagitei i mucozitei. Esofagotomia necesit vagotomie bilateral, cauznd ntrzierea evacurii gastrice chiar i dup piloroplastie. Scurgerile de la nivelul anastomozei i stricturile care apar mpiedic alimentaia oral, jumtate din cazuri necesitnd dilatri esofagiene. Dei complicaiile tumorii sau ale tratamentului previn alimentaia oral, restul tractului gastrointestinal este de obicei funcional. De aceea, alimentaia enteral prin gastrostom sau jejunostom este o metod eficient de suport nutriional. Cancerul de stomac: Gastrectomia total sau parial este modalitatea principal de tratament a cancerului gastric. Dup gastrectomie, pacienii prezint saietate precoce, iar frecvent ingestia de nutrieni este insuficient 667
pentru a preveni pierderea n greutate. Lipsa rezervorului gastric poate duce de asemenea la sindrom dumping, care poate fi suficient de intens s descurajeze ingestia alimentar. Cnd msurile nutriionale menite s reduc sindromul dumping (mese mici, frecvente, hiperproteice, srace n carbohidrai cu absorbie rapid i n fibre insolubile) i farmacoterapia cu octreotid nu pot controla simptomele, se recomand alimentaia enteral prin jejunostom. Pe lng sindromul dumping, aportul nutriional al acestor pacieni poate fi alterat prin malabsorbia rezultat din dezvoltarea exagerat a florei bacteriene i eliberarea necontrolat a enzimelor pancreatice. Aceti pacieni dezvolt deasemenea frecvent deficiene de calciu, fier i vitamine liposolubile, iar suplimentarea parenteral a acestora este necesar. Suportul nutriional: Cancerul este invariabil un proces catabolic. Malnutriia este consecina bolii sau a tratamentului. Foarte muli din aceti pacieni au severe deficiene nutriionale, att preoperator ct i imediat postoperator, necesitnd suport nutriional. Pierderea n greutate, anemia feripriv, deficiena vitaminei B12 i osteomalacia, pot apare postoperator i trebuie identificate i tratate. Necesarul energetic al acestor pacieni este crescut din cauza stresului datorat cancerului (cu 10-45%), a interveniei chirurgicale (recuperararea dup o intervenie chirurgical necomplicat crete necesarul energetic cu 5%, dar complicaiile chirurgicale cresc suplimentar necesarul energetic), precum i a deficitului caloric existent.[42] i necesarul proteic al pacienilor este crescut, n funcie de gravitatea bolii, la 1,5-1,7 g/kg greutate corporal/ zi pentru sinteza optim de proteine i negativarea balanei nitrogenului. Acoperirea nevoilor nutriionale ale acestor pacieni poate fi realizat printr-o diet controlat caloric i nutritiv, sau prin diet plus suplimente alimentare, iar alteori necesit alimentaie artificial de tip enteral sau parenteral. Alimentaia oral suplimente nutritive: Alimentaia oral va fi aleas ori de cte ori este posibil, iar aportul alimentar trebuie s acopere nevoile crescute calorice i proteice ale acestor pacieni. n prima etap se va ncuraja consumul de alimente bogate n proteine i grsimi, datorit densitii calorice crescute a grsimilor. Dac aportul nutriional nu poate fi mbuntit pe aceast cale se pot aduga produse modulare formate dintr-un singur macronutrient, de tipul glucoz polimerizat, pulbere de proteine sau emulsie de grsimi. De obicei aceste produse nu conin micronutrieni. Dac 668
nici pe aceast cale aportul caloric i nutritiv nu poate fi acoperit, se vor adga suplimente nutritive. Cele mai multe suplimente nutritive orale sunt sub form lichid, fiind administrate ntre mese i sunt complete din punct de vedere nutriional, coninnd proteine, carbohidrai, lipide, vitamine i minerale. Suplimentele nutritive preparate acas sunt mai apetisante, dar au un coninut nutriional mai greu de evaluat. Alimentaia enteral: Dac alimentaia oral nu poate acoperi nevoile nutriionale sau este contraindicat datorit disfagiei, obstruciei, interveniei chirurgicale, ori lipsei strii de contien, se va recurge la alimentaia de tip enteral. Ruta de administrare poate fi: prin sond nasogastric, nasoduodenal, nasojejunal de obicei pentru perioade scurte (sub 6-8 sptmni), sau prin gastrostom sau enterostom, cnd se estimeaz o perioad mai prelungit a alimentaiei enterale. Alegerea soluiei de alimentaie enteral depinde de nevoile energetice, nutritive i lichidiene ale pacientului, funcia renal i capacitatea absorbtiv a pacientului. Durata unui suport nutriional integral pe cale enteral, este de obicei de aproximativ 20h/zi, cu 4h pauz pentru a permite aciditii gastrice s revin la normal. Dac se administreaz antiacide se poate extinde perioada de alimentare la 24h/zi. Dac pacientul tolereaz foarte bine alimentaia enteral, perioda de alimentare se poate reduce (crete rata de administrare) permind pacientului s se mobilizeze. Rata de administrare poate crete n funcie de tolerana pacientului pn la 200ml/h.[33] Administrarea de soluii hiperosmolare dincolo de sfincterul piloric poate duce la simptome ale sindromului dumping, datorit creterii secreiei lichide a intestinului subire n scopul dilurii soluiei hiperosmolare. Simptomele se agraveaz dac rata de administrare este crescut prea repede. Este n general recomandat ca rata de administrare la nivelul intestinului subire s nu depeasc 125 ml/h. Alimentaia parenteral: Alimentaia parenteral este folosit pentru suport nutriional, cnd alimentaia oral sau enteral nu pot fi folosite. Indicaiile sale se regsesc cu precdere n patologia intestinului subire (rezecii masive de intestin subire, inflamaii severe ale intestinului subire, enterit de iradiere, mucozit postchimioterapie, ileus paralitic, insuficien multipl de organ cu implicarea intestinului subire etc). Se administreaz soluii hi669
pertone cu glucoz, aminoacizi, lipide, electrolii, vitamine i minerale. Este important s nu se depeasc capacitatea de metabolizare a organismului, care este pentru glucoz de 4-5 mg/kg greutate corporal/minut iar pentru lipide de 50 mg/kg greutate corporal/minut.[33] 13.4.2. Afeciunile intestinale Intestinul subire i colonul servesc ca organe de digestie, absorbie i excreie.Digestia este iniiat n cavitatea bucal i stomac i continu n duoden i jejun cu ajutorul secreiilor hepatice, pancreatice i ale intestinului subire. Absorbia ncepe n jejun, continu n ileum, iar n ileumul terminal se absorb lipidele, srurile biliare i vitamina B12. Colonul absoarbe apa care a scpat absorbiei n intestinul subire i asigur excreia materiilor fecale. Afeciunile intestinale se manifest prin tulburri de motilitate, absorbie i secreie i apar de multe ori n absena unor condiii patologice evidente. Dei exacerbrile sau remisiunile acestor tulburri pot reflecta modificri ale dietei, rareori se pot incrimina alimente specifice. Obiectivele modificrilor dietetice n tulburrile tractului intestinal sunt diminuarea simptomelor, corectarea deficienelor nutriionale i cnd este posibil, influenarea cauzelor primare. ngrijirea nutriional trebuie individualizat pentru fiecare pacient cu afectare intestinal. Fibrele alimentare sunt definite ca partea din alimentele de origine vegetal provenind din peretele celular al plantelor, care nu este imediat digerat de enzime n tractul digestiv uman i includ fibre solubile i insolubile n ap. Reziduurile reprezint partea din alimente care contribuie la formarea materiilor fecale i cuprind fibre alimentare nedigerate ca i ali constituen, cum ar fi minerale, fier i calciu, amidon nedigerat, zaharuri (mai ales lactoz) i fibre musculare cu cartilaj. Celulele intestinale descuamate i bacteriile intestinale sunt de asemenea componente ale reziduului. Modalitile de influenare a bolilor intestinale cuprind o serie de diete modificate n coninutul de fibre.[43] Este vorba de dieta cu restricie n fibre, care conine ntre 5 i 10 grame fibre pe zi, util n situaiile cnd e necesar un volum redus al materiilor fecale sau tractul gastrointestinal este blocat dup un episod acut de boal inflamatorie intestinal. Aceste diete evit cerealele integrale, nucile, seminele i reduc consumul de legume i fructe, selectndu-se cele fr coaj i semine. Dietele cu coninut crescut de fibre asigur un aport de 25-30 grame 670
de fibre pe zi i sunt indicate n alimentaia sntoas, n general i pentru prevenirea constipaiei. Adugarea trelor de gru n alimentaie este esenial pentru a atinge un aport crescut de fibre, pentru c ele nu sunt distruse prin preparare termic, iar consumul de 8 pahare de ap pe zi contribuie la creterea eficienei acestei diete. Eficiena ei este maxim dup cteva luni de aderen. Dieta cu reziduuri minime, este azi foarte rar utilizat , pentru perioade scurte de timp, n perioadele de exacerbare ale intestinului iritabil, diverticulite acute sau pentru prepararea intestinului pentru investigaii sau chirurgie. Se folosesc formule gata preparate (de ex. Vivonex-Sandoz), mai degrab dect alimente cu coninut foarte mic de fibre i evitarea produselor lactate i a crnii cu cartilaj.Simptomele comune ale bolilor intestinale sunt: flatulena, constipaia, diareea i steatoreea. Flatulena este definit ca o eliminare de gaze intestinale (N2, O2, H2 i metan) mai mare de aproximativ 600 ml, la o rat de 100 ml/ or. Ea poate fi rezultatul aerofagiei, dar cea mai mare parte a aerului ngurgitat este eliminat prin eructaie, doar o mic parte se elimin prin colon. Producia de gaze prin fermentaie bacterian este un proces normal n intestin, dar contribuia lui la flatulen este modest. Concentraii crescute de H2 i O2 n gazele rectale indic fermentaie bacterian excesiv i sugereaz malabsorbia unui substrat fermentabil, cum ar fi lactoza. Alimentele cu efect de producere n exces a gazelor sunt de exemplu fasolea uscat, datorit prezenei unor carbohidrai nedigestibili, cum sunt stahioza i rafinoza. n Tabelul 13.1 sunt prezentate cteva alimente formatoare de gaze.
671
Tabelul 13.1. Alimente formatoare de gaze [dup 43,44]
Legume Fasole uscat Broccoli Varz de Bruxelles Varz Conopid Porumb Castravei Gulia Napi Mere Suc de mere Avocado
Tabelul 13.2. Cauzele constipaiei [dup 43]
Fructe
Ceap Mazre Ridichi Ptrunjelul Varz murat Ceap ealot Soia boabele Prazul Linte Pepene galben Pepene verde
Constipaie de cauze sistemice
Constipaie de cauze gastrointestinale
Efecte adverse ale unor medicamente, Anomalii metabolice (hipotiroidism, uremie, hipercalcemie), Lipsa exerciiului fizic, Ignorarea senzaiei de defecaie, Boli vasculare ale colonului, Boli sistemice neuromusculare, Diete srace n fibre alimentare, Sarcina Boli ale tractului digestiv superior: - Boala celiac - Ulcerul duodenal - Cancerul gastric - Fibroza chistic Boli ale colonului care duc la: - Insuficiena de propulsie la nivelul colonului (ineria colonic) - Obstrucii anorectale Sindromul intestinului iritabil Fisuri anale i hemoroizi
Constipaia este definit ca eliminarea a mai puin de 3 scaune pe sptmn n condiiile unei diete cu coninut bogat n fibre sau lipsa unei defecaii la mai mult de 3 zile interval sau eliminarea a mai puin de 35 g materii fecale ntr-o zi. Evacuri tot a doua zi sau tot a treia zi precum i trei evacuri ntr-o zi sunt considerate a fi n limite normale. 672
Cele mai comune cauze ale constipaiei sunt obiceiurile greite (de a neglija senzaia de defecaie i de a nu respecta un orar strict al defecaiei), dietele srace n fibre, aportul insuficient de lichide, pierderea tonusului musculaturii intestinale, ca rezultat al abuzului de laxative. Etiologia constipaiei este sintetizat n Tabelul 13.2. Tratamentul constipaiei cuprinde formarea unor deprinderi igienice viznd mese regulate, bogate n fibre, hidratare suficient, orar regulat al defecaiei, relaxare i exerciiu fizic. Pacienii care utilizeaz laxative trebuie s renune progresiv la aceste medicamente. Terapia nutriional const n asigurarea unei diete bogate n fibre solubile i insolubile cu aport hidric suficient, pentru nmuierea scaunului. Se pare c efectul stimulator principal l au de fapt acizii grai volatili cu lan scurt, produi de aciunea bacteriilor asupra fibrelor. Principiile de alctuire a unei diete bogate n fibre (mai mult de 25 -30 g /zi), sunt: Includerea a pn la ceac de tre de gru zilnic, Creterea consumului de produse din cereale integrale, Creterea consumului de fructe i legume cu coaj i semine, Creterea consumului de ap (aprox 2 litri/zi). Dieta bogat n fibre nu se indic nediscriminatoriu. Dac constipaia nu cedeaz n ciuda aportului crescut de fibre, este posibil s fie vorba de o tulburare de motilitate a intestinului sau de o obstrucie tumoral. Laxativele pot fi necesare pentru tratamentul unei constipaii rebele la nceput, asociat recomandndu-se celuloz, derivai de hemiceluloz, uleiuri minerale ca lubrifiant. Studiile au demonstrat c dieta bogat n fibre, laxativele i uleiurile minerale nu afecteaz negativ statusul nutriional dup 6 luni de utilizare. Diareea se caracterizeaz prin eliminri frecvente de scaune lichide, nsoite de pierderi excesive de lichide i electrolii, n special sodiu i potasiu. Se clasific n: diaree osmotic (de ex. n sindromul dumping i n ingestia de lactoz n prezena unui deficit de lactaz), diaree secretorie (de ex n inflamaii produse de exotoxine bacteriene i virusuri), diaree exudativ ( n prezena unor lezri importante ale mucoasei ca n colita cronic ulcerativ i n enterita postiradiere) i diareea prin contact redus cu mucoasa, de obicei datorit distruciei mucoasei (n boala Crohn i dup rezecii extinse ale intestinului). 673
Terapia nutriional vine ca importan imediat dup tratamentul etiologic (unde acesta este posibil) i reechilibrarea hidroelectrolitic. Pierderile de electrolii trebuie rapid corectate folosind soluii orale de glucoz cu sodiu i potasiu (la 1 litru de ap se adaug 20 g glucoz, 3,5 g NaCl, 2,5 g bicarbonat de sodiu i 1,5 g KCl). Nutriia parenteral poate fi necesar n cazul sugarului i a copilului mic sau n situaia unei pregtiri preoperatorii. n cazul adultului, tratamentul const n repaus alimentar, aport crescut de lichide cu sruri de sodiu i potasiu sub form de bulion i sucuri de fructe, pectine din mere rase sau sos nendulcit de mere, administrate la 2-4 ore. Cnd diareea a cedat se pot reintroduce gradat alimente cu coninut redus de fibre (amidon rafinat), proteine i lipide. Datorit faptului c activitatea lactazei poate fi sczut dup gastroenterit, este nelept s se evite lactoza un timp. Dac diareea devine cronic pot aprea o serie de deficite nutritive, care trebuiesc corectate. Astfel poate fi necesar suplimentarea electrolitic, vitaminic, proteic i a fierului. Deficitele acestea pot ele nsele s provoace leziuni ale mucoasei intestinale, cum ar fi reducerea vilozitilor i a secreiilor enzimatice, accentund astfel malabsorbia. Adugarea treptat a alimentelor bogate n fibre va crete volumul scaunului i va stimula motilitatea intestinal. Diareea acut poate fi periculoas la sugar i copilul mic prin deshidratatea rapid i sever care se poate instala. nlocuirea lichidelor i electroliilor pierdui trebuie s fie agresiv i rapid cu soluii de rehidratare oral standard coninnd glucoz 2%, sodiu 45-90 mEq/l, potasiu 20 mEq/l, rehidratarea oral fiind mai puin invaziv. Cea parenteral este rezervat cazurilor severe, nsoite i de vrsturi. O proporie important a copiilor cu vrste cuprinse ntre 9 i 20 de luni pot fi tratai cu diete lichide sau semisolide n timpul episodelor de diaree acut, intestinul fiind capabil s absoarb pn la 60% din alimentele ingerate, chiar i n aceste condiii. Nu exist studii controlate care s susin un beneficiu al punerii n repaus a intestinului n enterita acut. Suplimentarea cu folat poate fi util, posibil datorit accelerrii procesului de regenerare a celulelor din epiteliul mucoasei intestinale.[43,44] Steatoreea este consecina malabsorbiei lipidelor, care rmn neabsorbite i se elimin prin scaun. n mod normal se excret 2-5 g din grsimile ingerate, n timp ce n malabsorbie se poate ajunge la excreia unei cantiti de 60 g de grsimi n fiecare zi. Cu excepia intoleranei specifice la car674
bohidrai, aproape toate bolile cauzatoare de malabsorbie produc steatoree. Diagnosticul este bazat pe raportul lipide fecale/lipide ingerate, dup o prob de 72 ore n care pacientul primete o diet cu 100 grame de lipide i se colecteaz scaunul din cele 3 zile ale probei. Excreia excesiv de grsimi poate fi rezultatul: unei digestii insuficiente, cum ar fi n pancreatite sau ca i consecin a unei rezecii gastrice; deficitului de sruri biliare din boli hepatice, ale tractului biliar, sindromul de ans oarb, sau rezecia ileal; insuficientei absorbii datorate leziunilor mucoasei din sprue, enterita regional i post radioterapie; scderii reesterificrii grsimilor, reducerii formrii i transportului de chilomicroni din abetalipoproteinemie i limfangiectazia intestinal. [44,45] Deoarece steatoreea nu e o boal ci un simptom, cauza ei trebuie identificat i tratat. Scderea ponderal care apare necesit aport energetic crescut, prin creterea proteinelor i carbohidrailor, corectarea deficitelor vitaminice i minerale (n special vitamine liposolubile, calciu, zinc, magneziu, fier. Adugarea n diet a trigliceridelor cu lan mediu poate diminua pierderile de lipide neabsorbite. Aceste grsimi sintetice conin acizi grai cu 8-10 atomi de carbon, care pot fi rapid hidrolizate de ctre puinele lipaze intestinale i pot fi absorbite mai uor. Deoarece ele nu sunt foarte palatabile, cei mai muli pacieni nu tolereaz mai mult de 50 ml/zi (echivalentul a 418 kcal).[43,45] n continuare vom aborda terapia nutriional n cteva din bolile tractului intestinal, cu accent pe metode i beneficiile lor. Boala celiac sau enteropatia gluten-senzitiv sau sprue netropical, este o afeciune a mucoasei intestinale, produs de reacia la componenta alcool-solubil a glutenului, denumit gliadin. Lezarea vilozitilor mucoasei are ca rezultat malabsorbia tuturor nutrienilor. Mecanismul prin care se produce lezarea nu este cunoscut, dar se pare c sunt implicate att mecanisme genetice ct i cele imunologice. Se presupune c un receptor de pe suprafaa celulei intestinale permite gliadinei, sau unei secvene de aminoacizi din gliadin, s se lege de enterocit. Acest complex gliadin-receptor devine imunogen i capabil s sensibilizeze limfocitul T, care apoi elibereaz limfokine ce lezeaz direct celula intestinal. Exist o predispoziie ereditar 675
pentru aceast afeciune, susceptibilitatea fiind asociat cu haplotipurile HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQ2 i DQ8.[43-46] Anticorpii antigliadin de tip IgM i IgA, ca i un numr crescut de limfocite intraepiteliale n biopsia jejunal, sunt considerate markeri ai bolii celiace latente. Se sugereaz c pacienii care prezint aceste modificri s fie etichetai ca avnd boal celiac potenial, pn la clarificarea diagnosticului. Boala afecteaz primar mucoasa jejunului i a ileonului care devine atrofic, vilozitile sunt aplatizate i deficiente n dizaharidaze i peptidaze, ca i n transportorii necesari transportului nutrienilor n circulaia sanguin. Diminuarea eliberrii de colecistochinin va reduce secreiile colecistului i ale pancreasului, contribuind la maldigestie. Testele serologice i genetice de screening pentru boala celiac sunt: anticorpii antigliadin IgG i IgA, antiendomisium, antitransglutaminaz tisular i haplotipurile DQ2 i DQ8. Negativitatea acestora din urm exclude diagnosticul de boal celiac, cu confiden de 99%.[47] Simptomele depind de extinderea leziunilor din intestinul subire i pot merge de la malabsorbie amenintoare a vieii, la anemie feripriv refractar sau osteomalacie. Boala poate deveni manifest n prima copilrie, cnd sugarul ncepe s mnnce finos sau poate apare doar n viaa de adult, cnd este demascat de stress, infecii virale, sarcin sau chirurgie gastrointestinal. La copii ntre 6 luni i 3 ani cele mai frecvente simptome sunt diareea, oprirea n cretere, vrsturi n jet, meteorism i scaune modificate ca aspect, coloraie i miros, frecvente (pn la 10 pe zi). Adulii pot prezenta apetit crescut, scdere n greutate, slbiciune i fatigabilitate, sau se pot prezenta cu anomalii hematologice. Diareea poate sau nu s fie prezent. Scaunele sunt modificate ca aspect, culoare i au miros fetid i au tendina de a flota, datorit steatoreei. Se descriu urmtoarele forme clinice de boal celiac: [47] forma clasic gastrointestinal ce apare la sugar i copilul mic, mai sus descris; forma gastrointestinal cu debut tardiv, la adolescent, adult chiar i vrstnic; forme extraintestinale: - musculoscheletale (statur mic, defecte de smal dentar, dureri articulare care cedeaz la dieta fr gluten, fracturi legate de osteoporoz), 676
- cutanate i mucoase (dermatita herpetiform, stomatita aftoas, urticarie, psoriazis), infertilitatea la ambele sexe, - forme hematologice (anemia hipocrom dar i macrocitar), - forme hepatice (hepatita autoimun, colangita sclerozant, ciroza biliar primitiv), forme nervoase cu epilepsie, ataxie, dar i tulburri psihice ca autismul, depresia, demena i schizofrenia; forme de boal celiac cu condiii asociate ca diabetul zaharat tip 1, boli tiroidiene autoimune, boli intestinale inflamatorii etc dar i cu sindroame genetice cum sunt Down i Turner; forme asimptomatice, de obicei la rude de gradul unu i doi a pacienilor diagnosticai, la care testele serologice sunt pozitive; forme latente, de asemenea serologic pozitive, dar cu biopsie intestinal normal. Diagnosticul este asigurat de aspectul biopsiei de mucoas intestinal, dar i o serie de investigaii neivazive pot contribui la conturarea lui, este vorba de nivelul seric al IgM i IgA antigliadin, dar mai ales de anticorpii antiendomisium de tip IgG, care au o sensibilitate i o specificitate de 100%. Boala celiac crete riscul de neoplazii de tipul limfomului, mai ales cel cu celule T. Exist evidene c dieta fr gluten reduce acest risc pn la nivelul persoanelor fr boal celiac.[48] Riscul dezvoltrii acestei afeciuni scade la copiii alptai la sn fa de cei hrnii artificial.[49] Terapia nutriional const n evitarea complet a gliadinei n diet, ceea ce aduce dup sine ameliorarea clinic prompt.[48-51] n cursul primelor sptmni de tratament, dieta trebuie suplimentat cu vitamine, minerale i proteine, pentru refacerea depozitelor nutritive. Dieta fr gliadin const n excluderea cerealelor de gru, secar, orz i ovz i nlocuirea lor cu produse din porumb, orez, soia, tapioca, cartofi. Exist i studii care au demonstrat absena efectului negativ al ovzului n boala celiac, dar nu toi autorii sunt de acord n aceast privin.[51] O diet de excludere a gliadinei impune atenie sporit la citirea etichetelor de pe alimentele preambalate, deoarece glutenul poate fi adugat i la preparare nu numai ca ingredient de baz. Absena simptomelor dup ingestie (voluntar sau nu) a gliadinei nu nseamn c vilozitile nu sunt lezate. Aceste leziuni apar n cteva ore de la expunere, dar simptomele pot ntrzia 8 sptmni i chiar mai mult. S-a observat c o parte din adulii care au ncercat treceri succesive de la dieta fr gliadin la dieta liber i 677
napoi, nu au mai rspuns la diet. Complicaii de tipul jejunoileitei ulcerative cronice sau malignizri, pot aprea, neexistnd evidene clare care s ateste c aderena prelungit la diet ar evita malignizrile.[46] Cteva sugestii pentru nlocuirea finii de gru (1 can): 1 can de fin de porumb, can de fin de porumb grosier, 5/8 can fin de cartofi, 7/8 can de fin de orez. Intolerana secundar la lactoz poate apare i n boala celiac, impunnd trecerea concomitent i la o diet fr lactoz, pentru a controla simptomele. [44] Odat ce mucoasa se vindec, intolerana la lactoz dispare. Dac boala a fost sever, suplimentarea cu vitamine i minerale trebuie continuat. Prezena anemiei necesit fier, folai sau vitamina B12, dup tipul ei, vitamina K se va administra dac sunt prezente purpura, sngerrile sau timpul de protrombin prelungit. Dac este prezent diareea sever, se vor administra fluide i electrolii, iar calciu i vitamina D pot fi necesare pentru corectarea osteomalaciei. Vitamina A i E se vor administra pentru refacerea depozitelor spoliate de malabsorbie. Sprue tropical este un sindrom de etiologie necunoscut, care apare n majoritatea zonelor tropicale, cu excepia zonei de sud a Saharei. Ar putea fi sechela unei diarei acute infecioase, cu contaminare subsecvent a intestinului cu bacterii coliforme specifice. Deficienele nutriionale ar crete susceptibilitatea la un agent infecios. Leziunile vilozitilor sunt similare cu cele din boala celiac, dar de intensitate mai redus. Mucoasa gastric este atrofiat i inflamat, cu diminuarea secreiei de HCl i de factor intrinsec. Simptomele sunt diareea, anorexia, distensia abdominal i cele determinate de deficitele nutritive, cum sunt reducerea vederii nocturne, glosita, stomatita, cheiloza, paloarea i edemul. Anemia este rezultatul deficitului de fier, acid folic i vitamina B12. Tratamentul const n folat 5 mg/zi, vitamina B12 i.m., 1000 micrograme/lun i tetraciclin, la care rspunsul este prompt.[43] Deficitele enzimatice intestinale cuprind deficite ale dizaharidazelor marginii n perie i pot aprea ca: (1) defecte congenitale (rar) de sucraz, izomaltaz i lactaz, care se manifest din perioada de nou-nscut, (2) forme generalizate, secundare altor boli care lezeaz epiteliul intestinal 678
(boala Crohn, boala celiac) i (3) o form genetic cu manifestare ntrziat de deficit de lactaz, care apare n copilrie, dup vrsta de 2 ani.[43,45,55] Intolerana la lactoz este cea mai comun form, afecteaz persoane de toate vrstele i este rezultatul deficitului de lactaz, enzima care hidrolizeaz lactoza din lapte. Lactoza nedigerat rmne n intestin, acioneaz osmotic atrgnd apa n intestin i este fermentat de bacteriile intestinale genernd acid lactic i ali acizi organici i gaze cum sunt bioxidul de carbon i hidrogenul. Toate acestea produc balonare, flatulen, crampe i diaree. Aceast condiie este foarte frecvent n populaie, n mod special printre negrii, asiatici i sudamericani. De fapt 70% din populaia adult este deficient n lactaz, ceea ce a dus la ideea c de fapt aceata este starea normal.[56] Activitatea lactazei se reduce exponenial la aproximativ 10% din nivelul neonatal dup nrcare, acest declin al lactazei numindu-se hipolactazie i este substratul celei mai frecvente forme de intoleran la lactoz. Deficitul se poate dezvolta i secundar unei infecii a intestinului subire, sau datorit leziunilor mucoasei produse de alte afeciuni intestinale. Diagnosticul se pune pe: (1) istoricul de simptome, care apar dup ingestie de lapte, (2) niveluri crescute de H2 n aerul expirat, (3) testul de toleran la lactoz anormal i (4) biopsia mucoasei intestinale. [57] Testul de toleran la lactoz const n administrarea a 50 g de lactoz, dup care la cei cu deficit de lactaz glicemia crete cu mai puin de 25 mg/dl fa de glicemia anterioar testului. Muli pacieni care au test anormal de toleran la lactoz nu au istoric de intoleran la lapte, ceea ce arat c mare parte dintre aceste persoane pot tolera cantiti reduse de lapte fr nici o problem.[58] Terapia const n reducerea sau scoaterea laptelui din alimentaie. Unele produse lactate cum este brnza maturat, pot fi bine tolerate datorit coninutului foarte redus de lactoz.[43,53] Iaurtul este mai bine tolerat dect laptele, datorit beta-galactozidazelor din culturile bacteriene folosite la producerea lui i care faciliteaz digestia lactozei. Aceste bacterii sunt sensibile la frig, de aceea e posibil ca iaurtul ngheat s nu fie tolerat. Exist i lapte i produse lactate tratate cu lactaz (Lactaid), sau enzima ca atare se poate administra naintea unei ingestii de lapte. Poate fi necesar urmrirea unor surse ascunse de lactoz cum sunt chiar unele medicamente folosite n tratarea diferitelor afeciuni gastrointestinale, ce pot interfera cu dieta srac n lactoz.[59] 679
Terapia genic pentru intolerana la lactoz este o perspectiv interesant, dar deocamdat nu a depit faza de studii experimentale.[44,45]
Bolile intestinale inflamatorii Termenul se refer la orice tip de leziune inflamatorie ce implic intestinul subire i/sau gros, inclusiv cele produse de ageni infecioi, imunologici i toxici. Boala Crohn i colita ulcerativ (sau rectocolita ulcerohemoragic), sunt cele mai comune dou forme de inflamaii idiopatice ale intestinului i acestea vor fi discutate mai departe.[43,44] Cauzele nu sunt cunoscute, dar se discut o serie de ipoteze: defecte genetice n mecanismele imune gastrointestinale, infecii virale sau bacteriene, permeabilitate anormal a mucoasei intestinale, rspuns anormal la antigenele bacteriilor comensale, dezechilibrul citochinelor pro- i anti-inflamatorii, cauze alimentare (dulciuri rafinate, anumite lipide, microparticule, compui sulfurai, antigene alimentare). Alimentaia cu lapte de vac a nounscutului i a sugarului crete riscul de boal Crohn, ca i glucidele rafinate sau lipidele, n timp ce fibrele alimentare scad acest risc. [60-63] Bolile intestinale inflamatorii apar mai frecvent la pacieni cu vrste ntre 15-25 ani, ambele sexe fiind egal afectate. Incidena bolii Crohn a crescut n ultimii 40 de ani, n timp ce cea a colitei ulcerative a rmas relativ constant. Copiii sub 6 ani par a fi rezisteni la boala Crohn, iar primul semn de boal este reprezentat de scderea n greutate. Cauzele acestei ntrzieri n cretere a copilului sunt reprezentate de ingestia inadecvat de alimente, pierderi de proteine n intestin, febra, obstrucia moderat dar cronic a intestinului, maldigestia i malabsorbia lipidelor i proteinelor i posibil deficitul secundar de zinc.[60-63] Boala Crohn este o afeciune cronic progresiv, care poate avea o evoluie benign i poate s dispar spontan, sau poate deveni sever, cu complicaii (obstrucia intestinal sau formarea de fistule). Cnd este localizat la nivelul intestinului subire, boala este difuz i continu s afecteze intestinul i dup o rezecie chirurgical. Pacienii prezint anorexie, fatigabilitate, pierdere ponderal variabil, dureri sau crampe la nivelul cadranului inferior drept al abdomenului, febr i diaree. Diareea cronic este rezultatul malabsorbiei srurilor biliare, reducerii suprafeei intestinale, tracturilor fistuloase, suprapopulrii bacteriene. Scaunele apoase sugereaz afectarea ileumului, n 680
timp ce incontinena, tenesmele i sngerarea rectal sugereaz implicarea colonului. Formarea stricturilor precipit obstucia intestinal, 40% din pacieni prezentnd o mas inflamatorie n cadranul inferior drept al abdomenului. Pot fi prezente artrite, irite i episclerite, conjunctivite, icter i prurit, ca i calculoz renal oxalic.[60-62] Colita ulcerativ este o inflamaie cronic ulcerativ a mucoasei intestinului gros, care debuteaz ntotdeauna la nivelul rectului. Musculatura intestinului poate fi afectat, conducnd la dilataie colonic (megacolon). Colita ulcerativ se manifest prin scaune diareice cu snge, spre deosebire de boala Crohn. Malnutriia, anemia i paloarea sunt mai degrab apanajul bolii Crohn. Ambele afeciuni sunt forme ale sindromului de boal intestinal inflamatorie. Colita ulcerativ apare mai ales la aduli tineri ntre 20-40 ani, cu un al doilea vrf la 50-60 de ani, dei nici o vrst nu este exceptat. n tabloul clinic intr rectoragiile, diaree cu spasme i dureri abdominale, febr, leziuni ulcerative ale mucoasei intestinului gros, deshidratare, dezechilibre hidro-electrolitice, anorexie, malnutriie i eventual anemie secundar hemoragiilor. Uveita este o manifestare destul de frecvent a bolii. Terapia antiinflamatorie poate stpni de obicei evoluia bolii, dar multe cazuri necesit rezecia chirurgical a colonului i realizarea unei anastomoze ileoanale. Riscul de neoplazii este crescut dac colonul nu este ndeprtat.[60,61] n perioadele de acutizare a bolilor inflamatorii intestinale, principala preocupare trebuie s fie pstrarea echilibrului hidroelectrolitic i administrarea unui agent antidiareic cum este sulfasalazina. Aceasta poate interfera cu absorbia acidului folic, care deja este deficitar i astfel se agraveaz hipersensibilitatea i intoleranele. Frecvent se utilizeaz i metotrexatul, care la rndul su are o serie de efecte secundare nutriionale.[44] ndeprtarea chirurgical a poriunii lezate de ileon sau colon este indicat n cazurile recurente i complicate de boal inflamatorie intestinal, cu ileostomie i pstrarea a ct mai mult intestin posibil n boala Crohn. n colita ulcerativ rezecia colonului oprete evoluia bolii i reduce riscul de cancer. [44,63,64] Un studiu retrospectiv pe 10 ani asupra a 46 de pacieni cu boal Crohn a concluzionat c nutriia parenteral preoperatorie nu este necesar pentru cei mai muli pacieni care au suferit o ileocolectomie dreapt i anastomoz ileocolic primar (Steffes Fromm 1992). Nutriia enteral pare suficient pentru 681
pregtirea pacientului cu boal Crohn pentru procedura chirurgical.[66] Terapia nutriional are ca obiectiv restabilirea unui status nutriional normal. n fazele acute ale bolii Crohn punerea n repaus a intestinului i nutriia parenteral, n paralel cu tratamentul medicamentos, poate fi util. Alimentaia oral sau pe sond cu diverse formule poate fi utilizat la pacienii cu intoleran la alimente solide.[67,68] Alergiile alimentare la pacienii cu Crohn sunt variabile i inconstante. Dietele de eliminare a alimentelor incriminate, nu asigur o evoluie mai bun, respectiv remisii de durat mai lung, la pacienii la care s-au aplicat aceste restricii comparativ cu cei la care nu.[66,67,69] ntr-un alt studiu asupra ingestiei alimentare la adolesceni cu boal Crohn (Hendricks i colab), s-au constatat frecvent niveluri sczute de feritin i hemoglobin dar i de zinc, cu nivel normal al albuminemiei.[68] Aportul energetic sczut la aceti pacieni este rezultatul anorexiei i durerilor abdominale, conducnd la o insuficient cretere i dezvoltare a copiilor. Retardul staturo-ponderal poate fi recuperat prin aport energetic adecvat, nedovedindu-se nici un beneficiu particular al suportului nutriional parenteral fa de cel enteral sau oral.[68] Autorii au concluzionat c este necesar monitorizarea atent a nivelului mineralelor i oligoelementelor n aceste populaii, pentru a asigura un aport adecvat. Nutriia enteral nu este superioar tratamentului cortizonic n inducerea remisiei n boala Crohn i mai ales n rectocolita ulcerohemoragic, dar poate fi necesar ca prim linie la copii i la adulii cu forme severe. [66,69,71-80] Pacientul cu boal inflamatorie intestinal este de obicei tratat n regim ambulator. Coninutul energetic i proteic al dietei trebuie s fie nalt (4050 kcal/kgcorp i 1,0-1,5 g proteine/kgcorp greutate ideal), n mese frecvente, n acest fel mai bine tolerate i eficiente. Deoarece steatoreea favorizeaz pierderile de calciu, magneziu i zinc, nivelul acestor minerale trebuie monitorizat i suplinit eventualul deficit.Tot steatoreea poate favoriza creterea absorbiei de oxalat, dar hidratatea corespunztoare i urmrirea frecvent a electroliilor, poate preveni hiperoxaluria i calculoza renal. Prezena steatoreei poate reduce semnificativ lipidele, pn la 25% din totalul energetic, n aceast situaie fiind necesar administrarea de trigliceride cu lan mediu, care nu necesit prezena srurilor biliare pentru digestie i absorbie. Administrarea i.v. a 0,6g acid eicosapentanoic influeneaz producia de leucotriene n boala Crohn activ, ceea ce sugereaz c suplimentele cu 682
acizi grai omega-3 pot fi utile n tratamentul bolii.[73,74] O recent metaanaliz a 10 studii a artat c dietele cu coninut foarte sczut de lipide (<3 g/1000 kcal) i cu coninut <5% de trigliceride cu lan lung par a fi favorabile n boala Crohn.[70] Un efect benefic constatat n unele studii este cel al administrrii dietelor cu fructozo-oligozaharide n boala Crohn, n timp ce dietele cu carbohidrai specifici, care limiteaz foarte mult aportul glucidelor complexe (di- i poli-zaharide) la pacienii cu boal intestinal inflamatorie, nu a fost urmrit n studii controlate, existnd un singur studiu de caz pe 2 pacieni care au rspuns la acest tip de diet.[74,77] Activitatea lactazei este de regul redus n boala inflamatorie intestinal, dar permite un aport redus de lactoz n perioadele dintre acutizri. Aportul de fibre n diet trebuie individualizat, deoarece o diet de lung durat, cu puine fibre, nu a demonstrat un beneficiu real. n perioadele acute sau cnd exist stricturi intestinale, reducerea fibrelor este necesar, apoi creterea gradual a lor. Evitnd fructele i legumele brute se poate asigura o evoluie favorabil a bolii. Terapiile noi cu medicamente anti-TNF par a fi destul de eficiente n stpnirea bolii inflamatorii intestinale astfel nct ngrijirea nutriional a mai pierdut din importan, dei nu se poate neglija aportul ei benefic.[81,82] S-au mai ncercat, cu efecte modeste, tratamente cu probiotice de tipul Bifidobacterium longum [72], suplimentrile dietetice cu glutamin n boala Crohn [75], dietele cu orz germinat [83], iar ca o noutate, amintim tratamentul cu Rosiglitazon n colita ulceroas activ cu rezultate ncurajatoare, datorit efectului de reducere a eliberrii de citochine. [84] Deoarece s-a constatat o cretere a incidenei recderilor n boala intestinal inflamatorie corelat cu perioade de stress mai intens, s-au ncercat cu rezultate destul de bune metode de management al stresului, asociat terapiei de baz i nutriiei.[85-87] Tratamentul cu sulfosalazin, pierderile sanguine, malabsorbia, impun suplimentarea cu acid folic, fier i vitamina B12 pentru corectarea anemiei. [88] Suplimente cu calciu i vitamina D pot fii necesare n prezena steatoreei. Nutriia parenteral total poate fi necesar pentru supravieuire i cretere n cazurile cu suprafa intestinal restant i funcional insuficient. Ca terapii de viitor putem aminti pe lng Rosiglitazona mai sus amintit, tacrolismusul, tratamentul cu un helmint Trichuris Suis, care se pare c 683
scade riscul de colit ulcerativ, anticorpii monoclonali (Visilumizab).[62] Colonul iritabil este un sindrom care const n eliminri anormale de scaune, nsoite de disfuncii intestinale, care persist mai mult de 3 luni. Se caracterizeaz prin scaune diareice fr dureri abdominale, diaree alternnd cu constipaie, constipaie cronic, flatulen excesiv, senzaie de defecare incomplet, dureri rectale, mucus n scaun. Debutul manifestrilor este n decada a doua sau a treia ce via.[43,44] Cauza este necunoscut, mecanismele patogenetice posibile fiind exagerarea reflexului gastrocolic, sensibilitatea anormal a colonului la ntindere i intoleranele alimentare.[44,89] Factorii favorizani pot fi excesul de laxative, de cafein, boli gastrointestinale anterioare, antibioterapia i lipsa unui orar regulat de somn, odihn, aport lichidian insuficient. Este foarte important diagnosticul corect al afeciunii i eliminarea unor cauze severe, amenintoare a vieii, cum este carcinomul colonic. Terapia nutriional are ca scop combaterea simptomelor suprtoare, diareea i durerea abdominal, care pot determina chiar teama pacientului de a se alimenta. Persoanele la care se descrie un istoric familial puternic de alergii alimentare, pot beneficia de o tentativ de eliminare a alimentelor incriminate. [89-90] Dietele bogate n fibre i excluderea stimulentelor, sunt alte msuri terapeutice eficiente. Produsele lactate, ciocolata, oule, finoasele (de gru), sunt posibili factori agravani pentru sindromul de colon iritabil. Aproximativ 40% din pacieni au i intoleran la lactoz, sau intoleran la fructoz, detectabil prin testul hidrogenului n aerul expirat.[91] Se discut astzi mult despre restricia carbohidrailor cu lan scurt, rapid fermentabili, n controlul simptomelor din sindromul de colon iritabil, aa numitul concept FODMAP (Fermentable Oligo, Di and Monosacharides and Polyols). Este vorba de fructoz, lactoz, oligozaharidele fructans i galactans i polioli, prezena crora, la nivelul intestinului subire i a colonului proximal, asigur un substrat abundent pentru fermentare i atragerea apei n intestin, ceea ce produce distensie prin gazele eliberate i simptomele neplcute din acest sindrom.[92-94] Dietele cu coninut de 30 g de fibre/zi, eventual sub form de suplimente, pot controla simptomele.[92] n cazul n care diareea predomin, se pot folosi anticolinergice sau antidiareice. Tehnicile de relaxare i reducere a stresului pot fi utile de asemenea.[85] 684
Cancerul de colon i polipii adenomatoi Cancerul de colon are o inciden de 20% n lume, incidena maxim fiind n rile dezvoltate economic, la populaia caucazian de origine nord european. Ca factori de risc se recunosc istoricul familial i colita ulcerativ. [43,95] Dieta bogat n lipide este de asemenea corelat cu acest tip de cancer. Polipii adenomatoi, uneori precursori ai cancerului de colon, sunt si ei corelai cu obiceiuri alimentare nesntoase cum sunt sedentarismul, dietele bogate n grsimi i srace n vegetale i fibre, istoricul familial. Riscul sczut se coreleaz cu dietele n care predomin carnea alb, suplimentarea cu vitamin A i C, ambele vitamine reducnd proliferarea celulelor din cripte la persoane cu polipi adenomatoi. Fibrele din cereale, n special din secar, reduc riscul de cancer de colon. n Finlanda, unde n pine se adaug fin de secar, incidena acestui tip de cancer este sczut. Nivelul celular sczut de zinc i aportul sczut de Vitamina D i calciu, n special la femei, pare de asemenea corelat cu riscul de cancer.[55] Mecanismele ipotetice care leag cancerul colorectal de anumite diete sunt: ipoteza acizilori biliari, care n cazul unei alimentaii bogate n grsimi sunt produi n exces, cu efect de lezare a mucoasei colonului; fibrele, dimpotriv, reduc timpul de contact al mucoasei cu acizii biliari; prepararea la temperaturi nalte a crnii produce amine heterociclice i hidrocarburi aromatice policiclice care sunt carcinogeni cunoscui; insulinorezistena care duce la niveluri crescute ale insulinemiei, ce favorizeaz proliferarea i creterea tumoral; metilarea ADN-ului, n care sunt implicai folaii, vitamina B6 i B12, metionina i alcoolul, poate iniia proliferarea celular; factori dietetici promotori sau inhibitori ai apoptozei i creterii celulare, cum ar fi calciul i vitamina D.[95] Prevenia cancerului colorectal implic, conform ghidului Societii Americane de Cancer (2006), o serie de msuri de optimizare a stilului de via, dup cum urmeaz: creterea intensitii i duratei exerciiului fizic, reducerea ingestiei de carne roie i carne procesat, asigurarea aportului recomandat de calciu, corespunztor vrstei i sexului, aport crescut de fructe i legume proaspete n diet, evitarea obezitii si evitarea consumului excesiv de alcool.[96-103] 685
Pacienii diagnosticai cu cancer de colon, n funcie de stadiu, vor necesita tratament chirurgical, radio i chimioterapie. Terapia nutriional va trebui adaptat n mod individualizat la fiecare situaie n parte. Chirurgia intestinului poate avea ca rezultat diverse stri patolologice, care vor fi discutate succint mai jos, din punct de vedere al ngrijirii nutriionale. Sindromul de intestin scurt, apare dup rezecii ale intestinului subire i gros practicate pentru cancer, diverticulite, fistule, abcese, perforaii, enterite postradioterapie, colit ulceroas, boal Crohn etc. ndeprtarea a mai mult de 2/3 din intestinul subire conduce la malnutriie i tulburri metabolice severe. Pierderea n greutate, reducerea masei musculare, diareea, tranzitul gastrointestinal accelerat, malabsorbia, deshidratarea i pierderea de electrolii, mai ales potasiul, sunt comune acestui sindrom. Severitatea depinde de cantitatea de intestin pierdut, dar i de sectorul restant de intestin. Astfel, un pacient cu valva ileocecal intact, care ncetinete tranzitul, poate supravieui cu mai puin intestin restant, dect cel care nu mai are valva. [43,44] Efectele scurtrii intestinului sunt reducerea absorbiei nutrimentelor, cu precdere a grsimilor. Absorbia glucidelor este mai puin afectat, iar n timp, ea se ameliorez gradual. Totui malabsorbia lactozei este frecvent ntlnit. Absorbia proteinelor se poate face eficient i n situaia unui intestin scurt. n schimb, malabsorbia lipidelor ajunge n timp sever, iar steatoreea secundar va saponifica calciul, magneziul i zincul n intestin, cu reducerea absorbiei lor. De asemenea, vitaminele liposolubile se absorb n cantitate insuficient.[44,104-105] Pierderea ileonului terminal este mai grav dect a jejunului, datorit funciei unice reprezentat de absorbia la acest nivel a vitaminei B12 i a srurilor biliare. Alte cinci efecte care contribuie la malabsorbie i care trebuie luate n calcul la planificarea ngrijirii nutriionale sunt: hipersecreia de acid gastric, datorit absenei secreiilor intestinale inhibitorii. Excesul de acid lezeaz mucoasa restant, inactiveaz lipaza i tripsina pancreatic i amplific malabsorbia; accelerarea motilitii gastrointestinale secundar pierderii hormonilor jejunali (colecistochinina i secretina); la unii pacieni apare multiplicare bacterian de cauz necunoscut; 686
creterea absorbiei de oxalai cu hiperoxalurie i formarea de calculi urinari; formarea de calculi biliari, secundar reducerii srurilor biliare prin ciclul enterohepatic.[44,105-107] Intestinul restant se adapteaz prin creterea suprafeei absorbtive prin hiperplazie i formarea de viloziti mai nalte i cripte Lieberkuhn mai adnci. Suportul nutriional oral exclusiv este posibil doar n situaia n care persist minimum 60-100 cm de intestin subire. n caz contrar, probabil nutriia parenteral permanent va fi necesar n completarea celei orale. Tratamentul medicamentos modern cu hormon de cretere recombinant (rhGH) poate favoriza i accelera adptarea vilozitilor restante [106], iar n cazuri extreme se poate recurge la transplantul de intestin.[105,107] Terapia nutriional n primul stadiu postoperator este necesar nutriia parenteral total, care poate dura cteva sptmni i este de dorit a se efectua n centre specializate cu experien n domeniu.[104] n etapa urmtoare se va produce tranziia de la nutriia parenteral la cea enteral. Alimentaia enteral favorizeaz modificrile adaptative ale mucoasei restante. Pe msur ce adaptarea apare, dieta va fi progresiv liberalizat n limitele toleranei, care poate fi ameliorat prin adoptarea unor mese mici i frecvente. Un jurnal de alimentaie inut de pacient este foarte util pentru a ajuta clinicianul s coreleze eventualele probleme digestive cu posibile cauze alimentare. Este bine ca timp de un an dup intervenie pacientul s exclud excitanii activitii gastrointestinale cum sunt alcoolul i cafeaua. Medicaia narcotic necesar la unii pacieni timp de cteva luni, poate interfera producnd distensie abdominal, crampe, vom, inapeten, pierdere n greutate, situaii care trebuie identificate i difereniate de eventuale intolerane alimentare.[106] Sindromul de ans oarb este o tulburare caracterizat prin multiplicare bacterian excesiv datorit unei staze la nivelul tractului intestinal, secundar unei boli obstuctive, enteritei postradioterapie, formrii de fistule sau postchirurgie a intestinului.[43] Bacteriile deconjug srurile biliare, care sunt toxice n aceast stare i mai puin eficiente n formarea de micelii, ceea ce duce la steatoree i malabsorbie lipidic. Lezarea marginii n perie a mucoasei de ctre produii de catabolism bacterian toxici, produce i malabsorbia glucidelor. Bacteriile n exces consum vitamina B12 pentru propriul lor 687
metabolism.[108] Tratamentul const n ndeprtarea ansei oarbe sau tratament antibiotic de stopare a nmulirii bacteriene, n paralel cu o diet fr lactoz, administrare de trigliceride cu lan mediu i vitamina B12 parenteral.[108] Fistulele sunt comunicri anormale ntre dou organe, sau ntre un organ i suprafaa corpului, ca rezultat al unor malformaii congenitale, traume, procese inflamatorii i maligne.[43,44,108-111] Fistulele intestinale sunt ameninri serioase ale statusului nutriional, deoarece permit pierderi importante de lichide i electrolii, infecii i malabsorbie. Este necesar un suport nutriional agresiv pentru a permite nchiderea spontan sau chirurgical a fistulei, pe lng tratament antibiotic i reechilibrare hidroelectrolitic. Poate fi necesar nutriia parenteral total sau enteral, cu formule farmaceutice lichidiene, n funcie de localizarea, cauza i starea general a pacientului. Ileostomia i colostomia Pacienii cu cancer de colon, colit ulcerativ, sau boal Crohn severe, pot frecvent necesita crearea unei stome a tractului intestinal la suprafaa corpului, pentru a permite defecaia din poriunea intact a intestinului. Cnd ntregul colon, rect i anus sunt ndeprtate se practic o ileostom, dac numai rectul i anusul sunt scoase se practic o colostom. Scaunul de la ileostomie este lichid, n timp ce de la colostomie este mai pstos sau chiar bine format. Mirosul neplcut este de obicei datorat steatoreei sau aciunii bacteriene asupra anumitor alimente, pe care pacientul ajunge s le recunoasc n timp i s le evite. Astfel de alimente sunt: fasolea uscat, porumbul, varza, ceapa, alimentele foarte condimentate, petele, antibioticele. De aceea se recomand o diet care s reduc flatulena acestor pacieni.[43,44,112] Pacienii cu ileostomie au un necesar de lichide i sare mai mare, deoarece pierderile sunt mai importante n cazul lor, iar dac nu se ine cont de acest lucru, urinile vor fi concentrate i se favorizeaz formarea calculilor. Necesarul caloric este similar subiecilor sntoi. Cei cu rezecii ale ileonului terminal vor necesita suplimentri cu vitamina B12, dar i cu vitamina C, deoarece au o ingestie mai redus de fructe i legume. n general ei ar trebui s se ghideze n primul rnd dup tolerana lor individual la alimente i nu neaprat dup raportrile din literatur. Alimentele trebuie bine mestecate i cele vegetale cu fibre tari trebuie evitate (risc de blocare la nivelul unde ileo688
nul se ngusteaz). i n cazul acestor pacieni aportul crescut de carbohidrai cu lan scurt, rapid fermentabili (FODMAP), vor produce simptome neplcute, de aceea ele vor fi restricionate.[113] Aceti pacieni au nevoie de toat nelegerea i empatia ntregii echipe de ngrijire pentru a reui s i accepte condiia i pentru a ajunge s duc o via cvasi normal. Calitatea vieii lor este serios alterat i grevat de o serie de complicaii infecioase (abcese), hernierea sau retracia stomei.[112-114] 13.4.3. Afeciunile hepatice Introducere Ficatul ndeplinete un rol central n multe procese metabolice, efectund peste 500 de funcii, dintre care fac parte metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, stocarea i activarea vitaminelor. Funciile specifice ale ficatului includ, de asemenea, sinteza hormonilor steroizi, aprarea mpotriva infeciilor, detoxifierea unor substane, conjugarea bilirubinei [115]. Deoarece ficatul este implicat n metabolismul tuturor nutrienilor, alterarea funciei hepatice are ca i consecin alterarea metabolismului i stocrii tuturor nutrienilor. Dieta n afeciunile hepatice trebuie s fie individualizat pentru fiecare persoan, n funcie de statusul su nutriional, tipul, stadiul bolii hepatice i tratamentul recomandat [116]. Hepatitele virale acute Exist cinci virusuri majore care cauzeaz hepatit. Virusurile hepatitice A i E determin apariia doar a hepatitelor virale acute, n timp ce virusul hepatitei B (cu sau fr coinfecie sau superinfecie cu virusul hepatitei D) i C pot de asemenea cauza hepatit viral acut, dar pot conduce la infecii cronice. Persoanele cu hepatit viral acut nu necesit un management nutriional specific. Factori, cum ar fi anorexia, vrsturile i diareea, pot conduce la scdere acut n greutate, fr ns a se ajunge la malnutriie. n timpul fazei acute a infeciei, datorit strii hipercatabolice, se recomand meninerea unei diete bogate n calorii, cu mese frecvente, reduse cantitativ, hidratare adecvat, oral sau parenteral, n funcie de toleran.[117] Nu exist date disponibile care s arate o asociere ntre diet i evoluia hepatitelor virale B sau C spre stadiile cronice. Hepatitele virale acute fulminante sunt neobinuite, dar asociate cu un prognostic rezervat. n aceste situaii nu exist un consens n ceea ce privete metodele de alimentaie (enteral sau parenteral), compo689
ziia soluiilor, dozele, monitorizarea parametrilor metabolici.[118] Suportul nutriional trebuie s fie asigurat pentru aceste situaii, utiliznd alimente cu densitate energetic crescut. Nutriia parenteral (35-40 kcal/kg/zi), asigurat printr-un cateter central, trebuie s fie rezervat pentru cazurile la care exist contraindicaii specifice pentru alimentaia enteral. De asemenea, se recomand monitorizarea frecvent a glicemiei, datorit riscului crescut de hipoglicemie.[119] Hepatitele virale cronice Msurile generale de optimizare a stilului de via pot fi utile n reducerea sau prevenirea avansrii fibrozei, indiferent de farmacoterapia specific antiviral.[120] Pe lng factorii specifici virali, factorii metabolici, de mediu i consumul de alcool, pot influena progresia hepatopatiilor virale cronice. Anumite aspecte nutriionale sunt considerate factori care pot s creasc riscul de progresie al afeciunii hepatice, promovnd sau accelernd trecerea spre stadiile finale. Supraponderea sau obezitatea influeneaz evoluia n mod negativ, iar malnutriia proteincaloric, frecvent ntlnit n stadiile de ciroz hepatic, reprezint un factor de risc care influeneaz supravieuirea. Controlul acestor factori are consecine practice deosebit de importante deoarece sunt asociate cu mbuntirea calitii vieii influeneaz evoluia hepatitelor cronice. Consumul de alcool reprezint cel mai important factor modificabil, deoarece exist o asociere puternic ntre consumul de alcool i dezvoltarea sau progresia fibrozei prin activarea factorilor de transcripie, agravarea insulinorezistenei prin stimularea producerii de citokine proinflamatorii, intensificarea stresului oxidativ [121]. Mai mult, excesul de alcool poate favoriza creterea replicrii virale i interfer cu rspunsul la tratament. Exist controverse n ceea ce privete cantitatea de alcool i apariia efectelor sale negative [122]. Consumul unei cantiti mai mari de 50 grame alcool pe zi se asociaz cu o probabilitate crescut de agravare a fibrozei, dar efectele negative ale consumului de alcool asupra ficatului au fost nregistrate i n cazul consumrii unor cantiti mult mai mici de alcool [120]. De asemenea, o cantitate de alcool, mai mare de 50g/zi, la persoanele cu hepatit viral B, este asociat cu un risc crescut de hepatocarcinom. Factorii metabolici, ca sindromul metabolic, componentele sale, ficatul gras nonalcoolic, diabetul, obezitatea pot crete riscul progresiei hepatitelor virale cronice, acionnd sinergic cu virusurile hepatotrope. Prevalena sindromului metabolic este mai mare n 690
steatohepatita nonalcoolic, dect n hepatitele cronice virale, dar i n acest caz se coreleaz cu severitatea fibrozei [123]. Virusul hepatititei C este asociat cu modificri ale homeostaziei glicemice i inducerea insulinorezistenei i steatozei hepatice. Insulinorezistena, cauzat de infecia cu virusul hepatitic C, evolueaz spre diabet, n special cnd se asociaz cu o diet hipercaloric, bogat n lipide i cu obezitatea. Steatoza hepatic este o trstur comun a hepatitei cronice virale C, se asociaz cu o progresie rapid a fibrozei i are la baz o etiologie multifactorial[124]. Astfel, poate fi cauzat direct de virus, n cazul infeciei cu genotipul 3, sau poate fi asociat cu factori metabolici care, de asemenea, pot influena comportamentul viral i probabilitatea apariiei steatozei[125]. Infecia cu virusul hepatitei C ar trebui s fie considerat nu doar o afeciune hepatic, ci i o boal metabolic i acest punct de vedere ar putea deschide noi mecanisme moleculare pentru nelegerea patogenezei hepatitei C, ca i un virus asociat steatozei i steatohepatitei[126]. Din contr, la persoanele cu hepatit viral cronic B, asocierea ficatului gras nonalcoolic este mult mai legat de componentele sindromului metabolic (obezitate, dislipidemie, hipertensiune, insulinorezisten), deoarece nu exist date clinice care s susin rolul steatogenic pentru virusul hepatitei B. De asemenea, nu exist evidene concludente care s susin o asociere ntre steatoza hepatic i progresia fibrozei n hepatita cronic B. [118] Datorit asocierii factorilor metabolici cu riscul de progresie a hepatitelor virale cronice, devine necesar promovarea strategiilor de optimizare a stilului de via, care s limiteze impactul acestora, n ncercarea de a preveni sau ncetini progresia hepatitei spre stadii mai severe. Obezitatea este implicat n patogeneza steatozei hepatice i progresia fibrozei, astfel un obiectiv important n managementul hepatitelor cronice virale este reprezentat de controlul ponderal. Scderea n greutate la persoanele cu suprapondere sau obezitate este asociat cu ameliorarea insulinosensibilitii, fibrozei i cu efecte favorabile asupra steatozei hepatice[127]. Obezitatea poate fi asociat i cu limitarea aciunii antivirale a interferonului, prin mai multe mecanisme: reducerea biodisponibilitii interferonului prin alterarea circulaiei limfatice; modificri ale sistemului imun prin rezistena la leptin; reducerea rspunsului celular la interferon n hepatocitele ncrcate cu lipide.[128] De asemenea, steatoza hepatic este considerat un predictor al rspunsului la terapia antiviral la persoanele cu hepatit viral cronic C, astfel nct ameliorarea steatozei hepatice poate fi asociat cu rspunsul optimal la terapia antiviral [129]. 691
Sigurana i eficacitatea suplimentrii pe termen lung cu doze crescute de vitamine C i E, pentru a reduce stresul oxidativ i reaciile adverse la tratamentul farmacologic, n hepatita viral cronic C, sunt controversate [130]. n concluzie, nu este stabilit o diet specific pentru persoanele cu hepatite virale cronice care au asociat i factori de risc metabolici. Pe lng recomandarea general acceptat de interzicere a consumului de alcool, prescrierea unei diete echilibrate cu scopul de a reduce acumularea de lipide la nivel hepatic, mpreun cu msuri de optimizare a stilului de via, trebuie s fie considerate intervenii eseniale terapeutice i profilactice. Educaia nutriional specific i restricia de alcool pot aciona sinergic, ameliornd rspunsul la terapia antiviral. Hepatitele cronice alcoolice Spectrul afeciunilor hepatice legate de consumul de alcool variaz de la o simpl steatoz la ciroz. Nu exist n mod necesar mai multe stadii ale evoluiei afeciunii, ci mai degrab stadii multiple care pot fi prezente simultan la acelai individ. Factorii de risc sunt reprezentai de cantitatea de alcool consumat, cel mai important factor, la care se adaug tipul de alcool, consumul de alcool n afara meselor, binge drinking, sexul feminin, factorii genetici, prezena hepatitelor virale cronice, n mod special hepatita C. Terapia de baz pentru persoanele cu hepatit alcoolic este abstinena, dar chiar i persoanele care devin abstinente rmn la risc crescut de a dezvolta ciroz hepatic. Riscul de ciroz este semnificativ mai mare la persoanele care continu s consume alcool, n mod special la femei. Dei nu exist date clare despre doz-efect, se descrie totui un prag pentru dezvoltarea hepatitei alcoolice, cu un risc crescnd cu consumarea unei cantiti de alcool peste 40g pe zi [131]. Dup un episod de hepatit alcoolic, nu mai exist o cantitate sigur de alcool care poate fi recomandat, deoarece hepatita alcoolic poate persista sau reaprea. Abstinena complet este aadar o recomandare pentru toat viaa. Prezena malnutriiei proteincalorice semnificative este o trstur comun a afeciunilor hepatice de natur alcoolic, este asociat cu creterea ratei de complicaii majore ale cirozei i semnific un prognostic rezervat. De asemenea, deficiena a numeroase vitamine i oligominerale, incluznd vitamina A, vitamina D, tiamina, acidul folic, piridoxina i zincul, fac parte n mod obinuit din tabloul clinic. Severitatea malnutriiei se coreleaz cu severitatea bolii i cu prognosticul. Un aport caloric (40 kcal/kg) i proteic (1,5g/ 692
kg corp) crescut n perioadele de acutizare sau de exacerbare a unei afeciuni cronice hepatice amelioreaz malnutriia proteincaloric[132]. Ciroza hepatic Malnutriia proteincaloric este frecvent la persoanele cu ciroz hepatic, indiferent de etiologie, i se coreleaz cu stadiul bolii, fiind prezent la aproximativ 15-20% din cazurile cu ciroz compensat, pentru a atinge un procent mult mai mare n caz de ciroz decompensat. Malnutriia este un factor de risc independent, cu implicaii prognostice importante: risc crescut de complicaii (encefalopatie, infecii, ruptur varice, ascit refractar la tratament) i mortalitate. Mecanismele malnutriiei proteincalorice i a deficitului de vitamine i minerale implic factori multipli. Etiologia primar a malnutriiei n ciroz este legat de scderea aportului alimentar, prin numeroi factori: anorexie, grea, alterarea senzaiei gustative, datorit deficienei vitaminei A sau zincului, saietate precoce prin compresie mecanic exercitat de ascit sau prin creterea nivelului de leptin, dispepsie[133]. Complicaiile cirozei, ca ascita i encefalopatia hepatic, nrutesc malnutriia. Pe de alt parte, terapia pentru aceste complicaii constnd n diuretice, restricii alimentare (sodiu, proteine, lichide), restricii de proteine, pot descuraja un aport alimentar corespunztor. Malabsorbia reprezint un alt factor important n dezvoltarea malnutriiei. Un numr de mecanisme contribuie la malabsorbie: hipertensiunea portal prin enteropatia exudativ, colestaza, determinnd malabsorbia lipidelor i n consecin a vitaminelor liposolubile, alterarea motilitii intestinului subire prin suprapopularea bacterian, medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertensiunii portale (neomicina)[134]. Modificrile metabolice sunt de asemenea observate pe parcursul evoluiei cirozei i sunt reprezentate de creterea metabolismului bazal, insulinorezisten, alterarea oxidrii substratelor (reducerea oxidrii glucidelor i creterea oxidrii lipidelor), accelerarea degradrii proteinelor, sinteza neeficient a proteinelor. Nivelul de cretere a activitii metabolice la persoanele cu ciroz hepatic se coreleaz cu ncadrarea n clasele Child. Astfel, persoanele cu ciroz hepatic ncadrate n clasa B sau C din clasificarea Child sunt hipercatabolice. De asemenea, persoanele cu ciroz au niveluri sczute ale vitaminelor lipo- i hidrosolubile i mineralelor (zinc, seleniu). La persoanele cu ciroz hepatic, evaluarea strii nutriionale este dificil, datorit prezenei edemelor, ascitei, care influeneaz greutatea, modificrii parametrilor de laborator. Societatea 693
European pentru Nutriie Clinic i Metabolism (ESPEN) recomand utilizarea evalurii globale, a antropometriei i analiza prin impedan bioelectric pentru a identifica persoanele aflate la risc de malnutriie[135]. Obiectivele nutriionale constau n ameliorarea malnutriiei proteincalorice i corectarea deficienelor nutriionale [136]. Necesarul energetic i proteic. Principalul obiectiv const n meninerea greutii, evitarea scderii n greutate i susinerea unei diete bogate n micro i macronutrieni. Un aport adecvat de proteine este necesar pentru meninerea masei musculare i regenerarea celulelor hepatice. Restricia aportului de proteine alimentare la persoanele cu ciroz hepatic, cu sau fr encefalopatie hepatic a reprezentat o practic obinuit n perioada 19701980, fr s fie bazat pe evidene. Din contr, n ultima decad, ghidurile ESPEN recomand un aport proteic crescut. Astfel, obiectivele primare la persoanele cu ciroz hepatic constau n atingerea unui aport energetic de 35-40 kcal/kg corp i a unui aport proteic de 1,2-1,5 g/kg corp/zi. Cantitatea exact de proteine recomandat depinde de severitatea malnutriiei i de compliana individual. De asemenea, conform consensului ESPEN din 2006, encefalopatia hepatic de grad sczut (gradul I si II) nu constituie un motiv pentru restricie caloric sau proteic, deoarece malnutriia este considerat un factor de prognostic negativ [137]. Dietele cu un coninut normal de proteine, fiind din punct de vedere metabolic mult mai adecvate, pot fi administrate n siguran la persoanele cu episoade de encefalopatie hepatic. Restricia coninutului de proteine nu este asociat cu un efect benefic n timpul unui episod de encefalopatie hepatic.[138] Glucide i lipide. Se recomand mese multiple (4-6), bogate n glucide, pentru a asigura un aport continuu i constant de nutrieni, cu evitarea excesului de lipide, precum i cu accent pus pe micul dejun i gustarea de sear, pentru a reduce perioada nocturn fr alimentaie, prevenind astfel utilizarea proteinelor ca surs de energie. Persoanele cu ciroz hepatic prezint o reacie accelerat la post, cu un debut precoce al gluconeogenezei, aceast reacie accelerat explicnd necesarul crescut de proteine. [139] Vitamine i minerale. n general, nu se recomand suplimentarea de rutin cu vitamine i minerale la persoanele cu ciroz hepatic, prescrierea de suplimente fiind rezervat cazurilor asociate cu risc de complicaii sau simptome datorit deficitelor. Una dintre cele mai frecvente complicaii este osteoporoza, n special la persoanele cu factori de risc: fumtori, vrstnici, 694
istoric de fracturi, la care se recomand suplimentarea cu 1200-1500 mg calciu i 400-800 UI vitamina D. [140] Administrarea calciului (500 mg/zi) este recomandat la toate persoanele, i n lipsa factorilor de risc, cu scopul de a compensa pentru aportul su redus n diet. Deficiena vitaminei D reprezint o alt complicaie a cirozei hepatice determinat n special de malabsorbie, la care se adaug aportul alimentar neadecvat, expunerea insuficient la soare. Scderea nivelului vitaminei A rezult din malabsorbia lipidelor i mobilizarea necorespunztoare a vitaminei A din ficat. Una dintre complicaiile frecvente ale deficitului n vitamina A este nictalopia, care se amelioreaz cu suplimentarea cu vitamin A, n general n doz de 25000 unit/zi, pentru 4-12 sptmni. Riscul asociat cu suplimentarea vitaminei A este reprezentat de riscul potenial de toxicitate, modificrile de toxicitate hepatic putnd persista pn la un an dup sistarea suplimentrii. n situaiile asociate cu risc crescut de sngerare (varice esofagiene, INR crescut) se recomand administrarea parenteral de 10 mg Vitamina K la interval de 4 sptmni. La persoanele cu ascit, se recomand retenie hidric i o diet srac n sodiu (2-3 g NaCl/zi)[141]. Suplimente nutriionale. Studii recente arat c suplimentarea oral de lung durat cu o mixtur de aminoacizi ramificai contribuie la ameliorarea nivelului albuminei i a metabolismului energetic la persoanele cu ciroz hepatic. Administrarea aminoacizilor ramificai, oral sau intravenos, la persoanele cu encefalopatie hepatic are efecte favorabile n recuperarea din encefalopatie, poate ameliora prognosticul, starea general, dar nu influeneaz semnificativ supravieuirea [142,143]. Conform recomandrilor ESPEN, pentru persoanele care nu reuesc s-i asigure un aport caloric adecvat, n pofida unor recomandri nutriionale individualizate, se recomand alimentarea prin sonda nasogastric. n general sunt recomande formule care conin proteine, iar pentru persoanele cu ascit, formule cu densitate energetic mare. Dieta recomandat persoanelor cu ciroz hepatic trebuie s fie variat, echilibrat, o atenie crescut fiind acordat aspectelor de palatabilitate i s fie capabil s asigure un aport adecvat de calorii i proteine, cu prevalena proteinelor vegetale. [144] Dieta trebuie s asigure aproximativ 30-40 kcal/ kg corp, din care 16% derivate din proteine (10% de oigine vegetal), 28-30% din lipide i 55% glucide (maxim 10% glucide simple). O diet adecvat poate ameliora malnutriia i poate influena pozitiv prognosticul. 695
Concluzii. Malnutriia este o complicaie frecvent n afeciunile hepatice avansate, cu consecine extrem de severe dac este lsat netratat. Astfel, este extrem de important s se evalueze statusul nutriional al tuturor persoanelor cu ciroz hepatic i s se optimizeze aportul nutriional n aceste cazuri. Tratamentul trebuie axat pe meninerea unui aport adecvat proteic i caloric i s se corecteze deficienele nutriionale. Ficatul gras nonalcoolic Ficatul gras non-alcoolic reprezint cea mai frecvent afectare cronic a ficatului. Date clinice, epidemiologice i biochimice susin conceptul potrivit cruia ficatul gras nonalcoolic reprezint manifestarea hepatic a sindromului metabolic, asocierea dintre ficatul gras nonalcoolic i componentele sindromului metabolic fiind confirmat n cteva studii epidemiologice. Insulinorezistena este factorul comun care realizeaz legtura dintre obezitate, diabet, hipertensiune, dislipidemie cu ficatul gras nonalcoolic i favorizeaz progresia afeciunii hepatice spre steatohepatit, fibroz, ciroz i carcinom hepatocelular[145]. Dou etape importante n generarea steatohepatitei au fost descrise: prima const n acumularea de lipide la nivel hepatic, iar a doua n peroxidarea lipidelor n cadrul stresului oxidativ, ceea ce conduce la secreia de citokine proinflamatorii i activarea celulelor stelate. Rolul adipokinelor (leptina, adiponectina) i a citokinelor (TNF-, IL-6, TNF-) n progresia afeciunii este esenial, fiind mediat prin intermediul stresului oxidativ.[146] Ficatul gras nonalcoolic este definit ca acumularea de lipide, sub form de triacilglicerol, la persoanele care nu consum cantiti semnificative de alcool (sub 20g etanol/zi la brbai i sub 10g/zi la femei) i la care au fost excluse alte cauze cunoscute de steatoz.[147,148] Pe de alt parte, diferenele individuale n abilitatea de a inhiba efectele lipotoxice produse de acumularea de acizi grai liberi, prin stimularea ncorporrii lor n trigliceride, ar putea reprezenta un mecanism compensator, de protecie n obezitate fa de stresul oxidativ, i ar putea explica progresia ficatului gras nonalcoolic doar la anumite persoane.[149] Sub denumirea de ficat gras nonalcoolic sunt incluse un spectru variat de afeciuni hepatice care variaz de la steatoza hepatic simpl, forma cea mai benign, cu un prognostic bun, la steatoz plus inflamaie, degenerarea hepatocitelor, necroz, fibroza sinusoidelor, apariia corpusculilor Mallory. [147,150] Steatohepatita nonalcoolic este considerat forma cea mai sever 696
a ficatului gras nonalcoolic, cu un prognostic mai puin favorabil, i poate fi asociat cu riscul de progresie spre ciroza hepatic i/sau, carcinom hepatocelular. Astfel, ficatul gras nonalcoolic reprezint una dintre cele trei cauze ale cirozei hepatice, alturi de hepatitele virale i abuzul de alcool. Standardul de aur pentru stabilirea diagnosticului de steatohepatit i evaluarea prognosticului rmne biopsia hepatic. Ficatul gras nonalcoolic reprezint o afeciune multifactorial, care implic o interaciune complex ntre factorii genetici, alimentaie, stil de via, avnd ca i consecin practic o abordare multidisciplinar.[151] Datorit relaiei apropiate dintre obezitate, sindrom metabolic i dezvoltarea ficatului gras nonalcoolic, nu este surprinztor faptul c multe persoane cu ficat gras nonalcoolic au multiple componente ale sindromului metabolic. n practic este important diferenierea dintre cauzele metabolice ale ficatului gras nonalcoolic i alte etiologii (cauze nutriionale, genetice, toxine, medicamente), deoarece patogeneza i evoluia sunt diferite.[152] Singura terapie efectiv n ficatul gras nonalcoolic este optimizarea stilului de via, prin diet i activitate fizic, terapie comportamental, care s promoveze scderea gradual n greutate. [153] Deoarece ficatul gras nonalcoolic se coreleaz pozitiv cu obezitatea i celelalte componente ale sindromului metabolic este evident c stabilirea unui program de scdere n greutate trebuie s fie prima abordare la persoanele cu suprapondere i obezitate. De asemenea, pe lng scderea n greutate, obiectivul primordial, la persoanele cu steatoz sau steatohepatit se recomand ameliorarea controlului glicemic, dislipidemiei, hipertensiunii, avnd ca rezultat controlul riscului cardiometabolic. [154] Chiar i o scdere modest n greutate (aproximativ 6%) se asociaz cu ameliorarea insulinosensibilitii i scderea steatozei hepatice. Explicaia fiziopatolologic pentru aceast abordare const n asocierea dintre scderea n greutate i reducerea esutului adipos, respectiv reducerea insulinorezistenei. Exerciiul fizic poate ameliora insulinosensibilitatea la nivel muscular, determinnd ameliorarea impactului insulinorezistenei asupra ficatului gras nonalcolic, i este util att n perioada de scdere ponderal, ct i n perioada de meninere. Scderea n greutate prin urmarea unei diete cu reducerea aportului caloric, cu sau fr activitate fizic, rezult n ameliorarea semnificativ a markerilor biochimici la persoanele supraponderale sau obeze, fr a exista disponibile date pe termen lung asupra ameliorrii histologice. Se recomand o scdere moderat, treptat n greutate care s 697
nu depeasc 1,6 kg/sptmn prin reducerea aportului caloric i activitate fizic. Scderea brusc, rapid n greutate prin modificri de diet poate determina progresia afeciunii hepatice la persoanele cu ficat gras nonalcoolic. Studiile arat asocierea dintre dietele foarte restrictive i agravarea ficatului gras nonalcoolic, prin creterea inflamaiei i a gradului de fibroz, datorit afluxului hepatic crescut de acizi grai liberi.[155] Pe de alt parte, scderea n greutate prin metode chirurgicale, chiar i n cazul unei scderi rapide n greutate, este asociat cu rezultate diferite, unele studii artnd reducerea progresiunii afeciunii hepatice, iar altele agravarea fibrozei i a steatohepatitei. [156,157] Pentru persoanele cu obezitate morbid (IMC35kg/m) i steatohepatit, chirurgia bariatric reprezint o opiune important pentru obinerea unui control ponderal de durat.[158] Cu toate c scderea n greutate i optimizarea stilului de via sunt intervenii primordiale pentru steatoza hepatic, nu exist ghiduri specifice pentru recomandarea celei mai adecvate abordri nutriionale, ceea ce sugereaz necesitatea unei abordri individuale, bazat pe o evaluare a profilului metabolic, statusului nutriional, precum i a obiectivelor i preferinelor fiecrei persoane cu ficat gras nonalcoolic.[150,159] Dieta ideal pentru persoanele cu ficat gras nonalcoolic ar trebui s reduc masa adipoas i inflamaia n esutul adipos, s restabileasc insulinosensibilitatea i s asigure un substrat n cantitate redus pentru lipogeneza de novo, dar evidenele tiinifice pentru a recomanda diete specifice deocamdat nu sunt disponibile.[160] Scderea n greutate cu aproximativ 5-10% din greutatea iniial, pe o perioad de 6 luni, prin reducerea aportului caloric, printr-o diet cu un aport sczut de lipide sau glucide, este adesea recomandat la iniierea managementului ponderal. [161] De asemenea, anumii macronutrieni specifici: lipide saturate, acizi grai trans, fructoz, pot contribui la creterea coninutului n lipide al ficatului, indiferent de aportul caloric total.[162] Rolul glucidelor n patogeneza ficatului gras nonalcoolic depinde de tipul glucidelor. Astfel, aportul crescut de glucide simple, n special sucroz, glucoz, fructoz i alte alimente cu index glicemic crescut, determin creterea de novo a lipogenezei, prin conversia glucozei n acizi grai i favorizeaz apariia hiperglicemiei i hiperinsulinemiei.[150] Glucidele complexe, prin producerea de oscilaii reduse ale glicemiei i insulinemiei, reduc riscul de ficat gras nonalcoolic i se asociaz cu ameliorarea parametrilor metabolici. De asemenea, se recomand includerea n diet a fibrelor, 25-30 g, din care 698
20-30% s fie reprezentate de fibrele solubile, deoarece acestea ncetinesc evacuarea gastric, viteza de digestie, stabiliznd nivelul glicemiei i insulinemiei. Sunt puine informaii despre efectul proteinelor, din punct de vedere al cantitii, calitii i compoziiei, asupra fiziopatologiei ficatului gras nonalcoolic. Deficiena de proteine sau malnutriia poate cauza steatoz. O diet normoproteic, reprezentnd 15-20% din aportul caloric, este recomandat.[150] Rolul lipidelor este controversat. [163] Exist studii care sugereaz c scderea cantitii totale de lipide, n special prin reducerea acizilor grai saturai i creterea aportului de lipide mononesaturate i acizi grai polinesaturai n-3, cu rol protector, poate fi benefic n tratamentul ficatului gras nonalcoolic.[164] Aportul crescut de lipide saturate produce disfuncie hepatic, prin creterea produciei de specii reactive de oxigen, cu afectarea mitocondrial. Lipotoxicitatea cauzat de acizii grai cu lan lung este implicat n dezvoltarea de numeroase afeciuni asociate obezitii, incluznd ficatul gras nonalcoolic. Aportul crescut de lipide saturate (peste 10%) promoveaz insulinorezistena, deci trebuie limitat la persoanele cu ficat gras nonalcoolic (7%10%).[165] O diet mbogit n acizi grai mononesaturai (10% din aportul caloric) poate fi benefic pentru persoanele cu ficat gras nonalcoolic.[166] Nivelul sczut al acizilor grai polinesaturai omega-6 i omega-3 pot contribui la steatoz i steatohepatit.[167] Acetia au o activitate antiinflamatorie, prin scderea mediatorilor specifici. Suplimentarea cu 1-2 g de ulei de pete/ zi promoveaz scderea trigliceridelor, enzimelor hepatice, glicemiei bazale, TNF- i favorizeaz regresia steatozei la persoanele cu ficat gras nonalcoolic [168]. Consumul de acizi grai trans trebuie minimalizat (mai puin de 2g/zi). Concluzii. n contextul epidemiei de obezitate, ficatul gras nonalcoolic a devenit principala cauz de afectare hepatic. Steatoza i steatohepatita sunt componente ale aceluiai continuum, ficatul gras nonalcoolic, care include steatoza simpl-steatohepatita-ciroza hepatic asociat. Prioritile n tratamentul ficatului gras nonalcoolic includ dieta, activitatea fizic, scderea n greutate i managementul condiiilor clinice asociate. Scderea n greutate este benefic i trebuie s fie ncurajat. Trialuri clinice randomizate sunt necesare pentru stabilirea unor recomandri nutriionale ct mai adecvate. 699
13.4.4. Afeciunile biliare Litiaza biliar, simptomatic sau asimptomatic, reprezint una dintre cele mai frecvente tulburri gastro-intestinale i semnific prezena calculilor biliari n colecist, n cile biliare extra- sau intrahepatice. Litogenitatea bilei se explic prin destabilizarea micelar i cristalizarea colesterolului n absena fosfolipidelor. Se produce creterea secreiei biliare de colesterol, staz la nivelul veziculei biliare, precipitarea microcristalelor de colesterol, cu apariia iniial a nmolului biliar (sludge), apoi a calculilor. Calculii sunt formai fie din colesterol, fie din sruri de calciu ale bilirubinei. n colestaza din litiaza biliar sunt incriminate mutaiile nonsense i missense ale genei MDR3, dovedit fiind faptul c litogenitatea bilei este puternic influenat genetic. [169-172] Colestaza este favorizat prin consumul de glibenclamid, itraconazol, verapamil, AINS, rifampicina, allopurinol, carbamazepin, fenitoin, antidepresive, nifedipin, anabolizante, hormon de cretere, contraceptive orale, ciclosporin. Litiaza biliar este mai frecvent la anumite etnii, cum ar fi indienii Pima, la femei n perioada reproductiv i gravide , la persoane cu dislipidemie, obezitate, diabet zaharat, hiperuricemie, n anemia hemolitic, dup post sau alimentaie parenteral prelungite. Persoanele cu calculi biliari pot prezenta simptome gastro-intestinale diverse i prezint risc crescut de a dezvolta colecistita acut sau cronic. [173-177] Consecinele colestazei sunt malabsorbia lipidic, steatoreea, tulburri n metabolismul vitaminelor liposolubile A, D, E, K i ntreinerea anomaliilor profilului lipidic. [169] Concepiile moderne n nutriie sunt ghidate pe principiile asigurrii unui aport caloric i nutritiv individualizat, corespunztor cu necesitile fiziologice ale organismului. Dieta trebuie s ia n considerare starea de nutriie, nivelul activitii fizice, vrsta, sexul i starea general de sntate a individului. Prin urmare, dieta n afeciunile biliare este apropiat de alimentaia omului sntos; este normocaloric la normoponderali, hipocaloric la supraponderali i obezi i hipercaloric la subponderali. Aportul lipidic va fi diminuat n special n fazele acute - colica biliar i colecistita acut - apoi aportul lipidic se va crete n funcie de tolerana individual i se va evita excesul de alimente care produc flatulena. Dac dieta este sever hipolipidic sau ndelungat este 700
necesar suplimentarea vitaminelor liposolubile. [178-185] Alimente recomandate la persoanele cu litiaza biliar: - lapte i derivate: lapte slab dac este tolerat, iaurt dietetic, brnz de vaci, urd, mozzarella, telemea desrat, alte brnzeturi nefermentate; - buturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume, ceai de mueel, suntoare, tei, rozmarin, lapte cu ceai, limonad la sfritul meselor; - pine: alb sau intermediar, veche de o zi sau pine prjit, finoase rafinate- gri, orez, tiei, terciuri cu albu; -supe de zarzavat limpezi cu finos, gri, orez, supe de legume pasate, supe creme, boruri cu perioare fierte; - carne slab de vit, pui, curcan, fr pieli, gtit prin fierbere, nbuire, coacere, tocturi fierte, pete slab, fiert sau rasol cu legume, unc slab; -grsimi: unt proaspt 20 grame/zi i ulei 30 grame zilnic, adugate la sfritul procesului de prepare termic; -albu de ou n spume, sufleuri, glbenu n cantitate moderat n preparate sau ca omlet dietetic, ou fiert moale; - legume i zarzavaturi cu celuloz fin, fierte, sub form de soteuri, budinci, piureuri, sufleuri, legume coapte, salat de legume crude dac este tolerat, sfecl fiart, cartofi copi, suc de roii; -fructe bine coapte, crude sau salate, compoturi pasate; -finoase rafinate cu moderaie n supe, cu brnz, cu carne, n dulciuri; -sosurile se prepar fr a prji grsimea, cu sos de roii sau alte legume i zarzavaturi, cu puin unt, cu iaurt dietetic, cu fin diluat n ap i adugat la sfritului fierberii - dulciuri: nu la persoanele cu diabet, i n cantitate moderat: aluaturi dietetice, prjituri sau tarte cu fructe, brnz de vaci, spum, sufleuri cu fructe, gelatine, miere, dulcea, jeleuri, bezele, spume de gri cu lapte slab, marmelad, peltea, erbeturi; - condimente: regim normosodat, dac nu exist contraindicaii, vanilie, lmie, plante aromate tocate fin, precum frunze elin, busuioc, mrar, ptrunjel, cimbru; - se recomand preparerea ct mai simpl a alimentelor, cu adaos minim de ulei, prin fierbere, nbuire, coacere; - se recomand ca mesele s fie reduse cantitativ, n numr de 5-6 mese/zi; 701
- s e pot urma cure de ape hidrominerale n staiunile Olneti, Slnic Moldova, Cciulata, Borsec. Alimentele care se recomand a fi evitate n litiaza biliar sunt: - cele cu coninut crescut de lipide: carnea bogat n esut conjunctiv, carne gras de gsc, ra, pete gras, carne gras de porc, oaie, vnat, carne afumat, conserve de carne i pete n grsime, brnzeturi grase, fermentate; -ou n cantitate mare, fierte tari, prjite sau glbenuuri n exces, icrele, fructele de mare; -pinea neagr i finoasele nerafinate, pinea foarte proaspt; -slnin, untur, smntn, grsimile prjite; -legume cu celuloz dur: leguminoase uscate, gulii, castravei, ridichi, ceap, usturoi, varz; -fructe cu muli smburi, fructe oleaginoase- alune, nuci, migdale; -dulciuri din aluat dospit, produse de patiserie, prjituri cu crem de unt i ou, cu nuci, alune, cacao, ciocolat, cremele de ou, ngheat; -alcool, cafea, sucuri carbonatate; - condimente picante, iritante: excesul de sare, piper, boia iute, hrean, ceap, usturoi, mutar; -supe grase, rntauri prjite; -sosuri grase, cu rnta, cu ceap sau usturoi prjite, maionez; - alimentele foarte rafinate; - mese voluminoase, alimente reci sau fierbini. Dietoterapia n colecistita acut [183,188-192] Colecistita acut reprezint inflamaia acut a peretelui colecistului, aprut pe fondul unei litiaze veziculare, a unei colecistite cronice sau ca urmare a diseminrii unei infecii n caz de septicemie. n colecistita acut se urmrete: - evitarea sau corectarea dezechilibrul hidroelectrolitic i acido bazic, - reducerea ciclului enterohepatic al bilei prin suprimarea aportului oral i aspiraie gastric continu, astfel nct deversarea bilei n duoden este nestimulat i devine inutil, - combaterea durerii prin administrarea antialgicelor, - tratamentul cel mai eficient este colecistectomia. 702
n colecistita acut pacientul este n repaus la pat, se suprim aportul alimentar oral, se administreaz antialgice, spasmolitice, antiemetice, antibiotice (empiric), se aplic pung cu ghea n hipocondrul drept i se monitorizeaz funciile vitale. n cazul vrsturilor severe se aplic sond de aspiraie nazogastric, aportul caloric i hidratarea realizndu-se cu glucoz hiperton (cu adaos de insulin prandial la pacienii cu diabet zaharat) i clorur de sodiu i potasiu, cu monitorizarea ionogramei. Colecistectomia, dup pregtirea preoperatorie corespunztoare, este tratamentul cel mai frecvent recomandat pentru colecistita acut litiazic, deoarece msurile conservatoare de tratament sunt rareori suficiente sau episodul de colecistit acut recidiveaz. Acizii biliari (acid ursodeoxicholic sau acid chenodeoxicholic) sunt utilizai uneori pentru dizolvarea calculilor, cu sau fr litotriie. Dup colecistectomie se recomand reluarea ct mai precoce a alimentaiei orale, dup reluarea tranzitului intestinal, cu alimentarea progresiv, n funcie de tolerana individual, ajungndu-se ct mai repede la alimentaia sntoas. Odat ce a fost rezolvat episodul acut, se recomand o diet hipolipidica cu 40- 45 grame lipide n dieta zilnic iar n colecistita cronic o diet hipolipidic pe termen lung cu un aport caloric de 25- 30 % lipide din aportul energetic total. Nu este recomandat o diet hipolipidic sever, datorit riscului de malabsorbie a lipidelor liposolubile i datorit faptului c lipidele reprezint stimulii pentru contraciile i drenajul colecistului. La persoanele cu malabsorbie se recomand suplimentarea cu vitamine liposolubile. Colecistita alitiazic rspunde frecvent la tratament conservator, tratamentul prin diet hipolipidic, sau aa numitul regim de cruare biliar prevenind contraciile colecistului. n primele 2448 ore se recomand un regim hidrozaharat: ceaiuri de plante ndulcite, sucuri de fructe diluate, sup clar de legume, cu asigurarea unui aport lichidian corespunztor n funcie de pierderile zilnice. Dup 48 de ore se adaug mucilagii din finoase, paste finoase, orez, gris cu lapte degresat, brnz dietetic proaspt, lapte, iaurt, pete slab, carne slab, sufleuri de legume sau piure de legume cu lapte slab sau iaurt, pine alb prjit. Un studiu la pacienii cu colecistit acut n faza de convalescen, legat de beneficiul suplimentrii nutriiei enterale cu trigliceride cu lan mediu (MCT), a artat c recuperarea funcional pentru activitile cotidiene a fost semnificativ mai rapid i durata spitalizrii a fost semnificativ mai mic la 703
pacienii care au primit MCT fa de grupul de control. [192] MCT exist n mod natural n laptele matern, precum i n uleiuri din plante tropicale, principalele surse fiind uleiul din nuc de cocos, uleiul din smbure de palmier, untul de arahide. Aceste uleiuri sunt incluse n diferite formule de lapte pentru sugari, n preparate pentru nutriie parenteral (SMOFlipid), enteral sau sunt folosite ca atare la gtit.(MCT Oil, Nestle MCT Oil, Coconut Oil, Ultra Pure MCT). Dietoterapia n colecistul operat [183,184,187,190,194] n primele 24 de ore pacientul este n repaus la pat i va primi, pe lng antibiotice, antialgice, antispastice, un regim hidrozaharat cu limonad, ceai medicinal ndulcit cu zahr, miere (dac nu este o persoan cu diabet), suc de fructe diluat, supa clar de legume, n total 2-3 litri lichide, spaiate la 1-2 ore interval, necesarul de lichide fiind calculat n funcie de pierderile zilnice. n continuare, pn la 48 de ore, se vor aduga n alimentaie supe de cereale, mucilagii de finos, pireuri de legume cu iaurt sau cu lapte slab, finos cu lapte degresat. Dup aproximativ trei zile, dieta va fi alctuit din brnz proaspt de vaci, lapte i iaurt dietetic, paste finoase fierte, carne slab de pete, curcan, pui fiart, rasol, sufleuri de legume, pine alb prjit, ajungndu-se ncet la regimul de cruare descris la litiaza biliar. Dup colecistectomie, canalul coledoc preia funcia de rezervor al bilei, astfel nct pot reapare simptomele de discomfort sau durere n hipocondrul drept sau diaree dac se consum alimente bogate n lipide care necesit pentru digestie prezena bilei. Prin urmare este nevoie de reeducarea reflexelor digestive, astfel c mesele trebuie s fie preparate ct mai simplu, s fie frecvente i reduse cantitativ, n numr de 5-6/zi, cu respectarea orarului de mas. ntre mese se poate consuma ceai de plante. Unele persoane i restrng sever aportul alimentar de teama recurenei simptomelor, ajungndu-se la denutriie. Este deci important consilierea nutriional i n stadiile mai tardive post colecistectomie. Dietoterapia n colica biliar [187,191,193,194] Colica biliar, durerea de intensitate mare aprut brusc, mai frecvent nocturn sau la cteva ore du p alimentaie, cel mai adesea cu sediu n hipocondrul drept, se datoreaz unor contracii spastice reflexe ale colecistului sau c ilor biliare. Colica biliar are ca i cauze declanatoare n 90% din ca704
zuri alimentaia de tip colecistokinetic bogat n grsimi, alimente prjite, ou, tocturi, maioneza, conserve de carne, legume cu celuloz dur sau cantiti mari de alimente ingerate n timp scurt. Simptomele colicii biliare (inapeten, meteorism, greuri, vrsturi, diaree biliar, poliurie, cefalee, agitaie, subfebr) apar n mod caracteristic n relaie cu alimentaia, la 20 minute pn la 6 ore postprandial sau nocturn. Simptomele sunt favorizate i agravate de factori endocrini la femei, de stress, trepidaii ale corpului. n colica biliar, n stadiul iniial, alimentaia va fi lichid i semilichid, similar cu cea din colecistita acut. Dac pacientul se poate alimenta i nu prezint greuri i vrsturi se vor administra legume n primele 24 de ore, limonad, ceai de plante (muetel, suntoare, m cee), siropuri, pentru ca ulterior, pn la 48 de ore, s se includ n alimentaie mucilagii din finos, pine prjit. Dup remiterea colicii biliare, dieta va fi hipolipidic, pentru a pune colecistul n repaus i a evita contraciile acestuia. Dac pacientul are intoleran alimentar se recurge la hidratare parenteral cu ser glucozat hiperton, cu adaos de sodiu, clor i potasiu n funcie de ionogram. La persoanele cu diabet zaharat necontrolat prin diet, cele care sunt sub insulinoterapie sau nu pot s-i administreze terapia oral din cauza intoleranei alimentare orale, se va suplimenta cu insulin prandial soluia glucozat n funcie de valorile glicemice. Se vor administra antispastice, antialgice, sedative, antiemetice, aplicare de cldur local. Dac vrsturile nu cedeaz la medicaie, se va institui perfuzie cu ser glucozat i clorur de potasiu n funcie de ionograma sangvin. Tratamentul cu acid ursodeoxicholic este eficient n reducerea colicilor biliare i alte complicaii ale litiazei, precum colecistita acut i pancreatit acut. De asemenea, colecistectomia profilactic ar putea fi benefic n anumite cazuri de litiaza biliar asimptomatica. [195] Dietoterapia n colecistita cronic, afeciune inflamatorie cronic a veziculei biliare, frecvent secundar unor focare cronice aflate la distan, se suprapune dietei hipolipidice prezentate la litiaza biliar. Dietoterapia n dischineziile biliare. Acestea reprezint tulburri funcionale ale motricitii colecistului i cilor biliare, asociate sau nu cu modificri inflamatorii i apar mai frecvent la femeile care au un fond de dezechilibru neuro-vegetativ, n situaii stresante sau se suprapun perioadelor menstruale. Se manifest prin senzaia de greutate n hipocondrul drept, 705
inapeten persistent, greuri, uneori vrsturi bilioase, constipaie, scdere n greutate i migrene. Dischinezia biliar hiperton se suprapune dietei din litiaza biliar i colecistita cronic; se recomand sedative, anxiolitice, antispastice (Lizadon, Scobutil), tranchilizante, repaus; de asemenea, la persoanele anxioase, se recomanda cure balneoclimaterice. Dischinezia biliar hipoton. n atonia vezicular se recomand alimente colecistokinetice: glbenu, ulei de msline, unt, smntna, dimineaa pe nemncate, n limita caloric i n funcie de statusul lipidic i tratament cu colagoge, coleretice (Colebil, Fiobilin, Anghirol) Persoanele cu malabsorbie lipidic pot beneficia de aport de trigliceride cu lan mediu care pot asigura aportul caloric necesar i care nu necesit prezena srurilor biliare pentru formarea micelar. [169,192] De asemenea, n cazurile de colestaz accentuat, se poate suplimenta aportul de vitamine liposolubile. 13.4.5. Afeciunile pancreasului exocrin Pancreasul exercit o dubl funcie: una endocrin, prin secreia de insulin, glucagon, somatostatin, hormoni implicai n homeostazia glucozei i o funcie exocrin, cu implicaii majore n absorbia i metabolismul macronutrienilor, prin secreia de enzime: lipaza pancreatic necesar metabolizrii grsimilor, amilaza pancreatic pentru metabolizarea glucidelor, tripsina i chimotripsina implicate in metabolizarea proteinelor, bicarbonatul de sodiu care menine pH-ul alcalin necesar activitii enzimatice. Secreia exocrin pancreatic este controlat neural, mecanism cu intervenie rapid i hormonal, mecanism cu intervenie tardiv, mediat de secretin i colecistokinin. Pancreatitele sunt boli inflamatorii ale pancreasului exocrin. Cauzele ce duc la tulburri pancreatice sunt: alcoolismul cronic (pancreatita cronic); litiaza biliar (pancreatita acut), traumatisme, infecii virale, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, tumori, afeciuni congenitale. 706
Pancreatita acut Pancreatitele acute sunt afeciuni edematoase sau necrotice ale pancreasului, cu prognostic variabil n funcie de forma anatomo-clinic i care necesit msuri de terapie intensiv medico-chirurgical. Cele mai frecvente cauze sunt litiaza cilor biliare i alcoolismul cronic, grefate pe o predispoziie genetic. Manifestrile clinice includ: stare confuzional, dureri abdominale de intensitate mare, accentuate de ingestia de alimente care stimuleaz secreiile pancreatice, grea, vrsturi, distensie abdominal, steatoree, hipotensiune arterial, oligurie, dispnee. De cele mai multe ori pancreatita acut are o evoluie favorabil, cu vindecare complet, dar exist i forme severe, care necesit intervenie chirurgical sau evolueaz nefavorabil datorit distruciilor tisulare masive. Obiectivele terapeutice nutriionale: 1. repaus secretor i evitarea stimulrii secreiilor pancreatice, 2. asigurarea aportului energetic i proteic adecvat, 3. prevenirea progresiei distruciei tisulare pancreatice. Nutriia enteral total are cteva beneficii fa de nutriia parenteral total deoarece este la fel de sigur i eficient, este mai puin costisitoare i promoveaz o refacere mai rapid dup fenomenele toxice i de stress aprute ca rspuns la inflamaia pancreasului. Abordarea jejunal este de preferat la debutul bolii. [196] n faza iniial nu se administreaz nimic per oral. Rehidratarea intravenoas are o deosebit importan, fr a exista un consens asupra soluiei optime. Resuscitarea trebuie s asigure stabilitatea hemodinamic (bolus iniial de civa litri) apoi perfuzare continu de 250-500 ml/h cu atenie la hiperhidratare i edem pulmonar. [197] Se iniiaz precoce suplimentarea enteral pentru meninerea unei balane azotate pozitive, care este important mai ales n formele severe. Se prefer alimentarea nazojejunal din motive legate de capacitatea eritrocitelor de a asigura bariera bacterian, permind folosirea n siguran a acestei ci timp de 1 sptmn. Pe de alt parte, nutriia parenteral total reduce rata mortalitii dar este utilizat ca terapie de linia a doua. [197] La pacienii cu pancreatit necomplicat nu s-a observat un beneficiu suplimentar adus de suportul nutriional, este suficient aportul intravenos al soluiei de dextroz 5%. Alimentaia oral se reintroduce dup dispariia ano707
rexiei i a durerii. n formele medii este necesar suportul nutriional precoce dup stabilizarea hemodinamic, se utilizeaz sonda nazojejunal i formule cu coninut lipidic redus. [197] Nutriia parenteral total este rezervat pacienilor care nu reuesc s acopere nevoile nutriionale prin sond. Se folosesc emulsii lipidice n cantiti care s previn deficitul de acizi grai eseniali. Dac este nevoie de intervenii chirurgicale, se recomand jejunostomia i se utilizeaz formule cu coninut lipidic sczut.[198] Dieta per oral trebuie s fie redus n lipide i proteine. Iniierea cu o dieta solid cu coninut lipidic sczut este la fel de bine tolerat ca i dieta hidric, dar nu a scurtat durata internrii. [199] Recomandrile dietetice pe termen lung se refer la o alimentaie normoproteic, hipolipidic, fr alcool, pentru prevenirea recurenelor dac exist riscul acestora (vezi dieta n pancreatite cronice). [200] Pancreatita cronic Pancreatita cronic este o afeciune caracterizat printr-o distrugere lent progresiv a esutului pancreatic prin autodigestia datorat enzimelor secretate ectopic i care determin pe lng pusee dureroase i cicatrizarea fibroas, distrucia esutului exocrin, i apoi i a celui endocrin.[201] Etiologia pancreatitelor cronice este divers: alcoolismul cronic, n primul rnd, factorii genetici, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, litiaza biliar, tumorile de la acest nivel, bulimia, aportul alimentar sczut de albumine, alergia la unele alimente, traumatismele sau unele infecii virale cu tropism pancreatic Simptomatologia este carcateristic. Durerea abdominal este localizat abdominal superior, cu iradiere n spate, dureaz ore-zile, este exacerbat de alimentaie i alcool. Secundar atacurilor repetate se produce scdere ponderal chiar n condiiile unui aport corespunztor, apare greaa, vrsturile, steatoreea [201,202]. Obiectivele terapiei dietetice: 1. asigurarea aportului caloric crescut, 2. prevenirea malnutriiei, 3. prevenirea atacurilor/recurenelor, 4. favorizarea regenerrii tisulare.
708
Se recomand: - un aport caloric crescut pentru a corecta emacierea, pentru aduli se ajunge la 2500 4000 kcal/zi, dar concomitent necesit administrare ntr-un volum ct mai redus i fracionat n minim 6 mese /zi. Se va evita consumul de lichide in timpul mesei, care dilueaz enzimele digestive [201-203]; - aport crescut de proteine, peste 1,4- 3 g/kgc/zi; - evitarea strict a alcoolului; - consumul de fructe i legume (eventual prelucrate mecanic, n cursul episoadelor de exacerbare) deoarece acestea au un coninut bogat n enzime, vitamine i minerale care pot promova procesul de vindecare, alturi de efectul antioxidant. [204] - alimentaie hipolipidic (10% din aportul caloric) pentru a reduce stresul secretor pancreatic i recurenele dureroase; se evit grsimile saturate, se recomand alimente gtite prin coacere nu prin prjire; - evitarea alimentelor picante, a buturilor gazoase care ngreuneaz digestia prin balonare, evitarea cafeinei (alt stimulent al secreiei pancreatice) deoarece pot fi declanatoare ale recurenelor [203]; - consumul de orez la fiecare mas, cu efect benefic, la fel, salatele, prin efect antiinflamator; - alimente pe baz de soia; - probioticele din iaurt, care cresc nivelul imunitii i reduc procesele inflamatorii pancreatice [205]; - evitarea dulciurilor concentrate i rafinate (sub 5% din total), de preferat fiind alimentele cu coninut mediu/redus de glucide. Glucidele vor acoperi 60-65% din aportul caloric; - coninut crescut n albumine uor digerabile, prin alegerea produselor lactate slabe, carne de pete fr grsime, albu de ou, care aduc i un aport de substane lipotrope (care degradeaz grsimile), cu rol n refacerea structurii pancresului; - evitarea produselor fermentate, n special brnzeturile, dar i alimentele care fermenteaz (fasolea, mazrea, varza alb, buturile gazoase, ridichile), pentru c determin balonare; - reducerea aportului de sare la maxim 8 g/zi, cu efect antiinflamator i de reducere a secreiei pancreatice. [203,206] Cancerul pancreatic Cancerul n general i n mod special cancerele aparatului digestiv, 709
afecteaz alimentaia pacienilor, din punct de vedere calitativ, cantitativ i al obiceiurilor alimentare. Dup ablaia chirurgical a pancreasului este nevoie de suplinirea att a funciei exocrine ct i a celei endocrine. Problemele de nutriie sunt legate de dificultatea de a digera grsimile, de apariia diareei cu steatoree i a diabetului zaharat. Anorexia i caexia sunt probleme frecvente la pacienii cu cancer pancreatic 80-90% au pierderi ponderale mari nc de la diagnostic. Pierderea n greutate se datoreaz dificultilor legate de hrnirea pacienilor , asociate mai multor factori: [207] Senzaia frecvent de grea, Problemele de tranzit intestinal (diaree), sau blocaj intestinal (prin creterea tumoral), cu senzaie de saietate precoce, Tulburri ale secreiei hormonilor ce controleaz apetitul: ghrelin, leptin, neuropeptidul Y i care induc deficit de vitamin D, secreie redus de parathormon cu osteomalacie, hiperfosfaturie, hipercalcemie, sindrom Zollinger Ellison, dar a cror tratament i cauze nu sunt nutriionale. [196] Lipoliza accentuat, Durere intens, Dificulti n respiraie, secundare metastazelor sau creterii masei abdominale, Probleme bucale (mucozita), cauzate de chimio i radioterapie, Anemie, de cauze multiple (ingestie redus de fier i acid folic, pierdere de snge), Astenie marcat cu scderea forei musculare (prin hiperproducie de citokine i factor de inducere a proteolizei secundar proceselor inflamatorii), Creterea turnover-ului proteic, Infecii intercurente, Deshidratare secundar vrsturilor, diareei, pierderii apetitului, Depresie. Obiectivele dietei 1. meninerea aportului nutriional adecvat, 2. prevenirea pierderii n greutate i a caexiei, 3. prevenirea infeciilor i a efectelor secundare ale tratamentului. Se recomand o diet echilibrat, care s conin toate principiile 710
alimentare i lichide suficiente, mese mici ca volum dar cu densitate caloric mare, cu coninut redus n grsimi. [207] Este necesar asigurarea ingestiei de proteine pentru meninerea masei musculare i pentru funcionalitatea sistemului imun, a controlului glicemic cu ajustarea tratamentului antidiabetic n funcie de posibilitile de hrnire ale pacientului. Este util s existe numeroase gustri, cu coninut redus de grsimi, mult mai atrgtoare i uor de ingerat pentru pacient dect clasicele mese principale, de exemplu: iaurt, lapte sau brnz de vac, Pudding-uri, fructe uscate, fructe coapte la cuptor sau compoturi, biscuii moi, cereale cu sucuri de fructe sau lactate. Tratamentul diareei se face n principal medicamentos dar trebuie secondat de evitarea alimentelor cu coninut crescut de grsimi i fibre. Pentru mucozit se poate ncerca suplimentarea cu glutamin n doze mari, 8-20 g/zi, alfa tocoferol 400mg sau sulfat de zinc 30mg.[208] Stabilizarea ponderal n caexie a fost obinut n unele cazuri cu 6 g acid eicosapentaenoic pe zi sau 2 g ulei de pete, ca adaos la o diet cu densitate proteic i energetic mare. [209] Suplimentele nutriionale amelioreaz aportul caloric, mai ales atunci cnd ingestia este dificil. Dac terapia nutriional nu i mai atinge obiectivele, se trece la nutriia parenteral total. Pentru minimizarea riscului de cancer se recomand dieta bogat n legume, fructe i cereale i redus n carne roie, grsimi, mai ales saturate, zaharuri rafinate i sare, pentru a crete proporia de anticarcinogeni i factori protectori. [210,211] Dieta de tip mediteranean a avut efecte reduse dar mai bune comparativ cu dietele bogate n proteine sau grsimi evaluate de European Cancer Prevention Study i de alt studiu larg din nordul Italiei. [212] OMS recomand o diet cu peste 400 g fructe /zi, 16-24 g fibre, 5075% din aportul caloric adus de glucide din care maxim 10% rafinate, 1530% grsimi, din care maxim 10% saturate i un consum de sub 6 g sare/zi. Societatea American de Cancer recomand peste 5 porii de fructe/zi, cereale integrale, peste 25 g fibre/zi, grsimi n proporie de 30% din aportul caloric, din care 6-10 % s fie polinesaturate, cele saturate sub 10%, asociate cu un consum redus de alcool i cu un nivel crescut de activitate fizic. [12] 711
13.5. DIETOTERAPIA N AFECIUNILE RENALE Rolul principal al rinichiului prin unitatea sa morfofuncional, nefronul, este de producere a urinii: la nivel glomerular se filtreaz zilnic aproximativ 180 litri, din care peste 99% se reabsoarbe la nivelul tubilor renali, rezultnd n final aproximativ 1,5 litri de urin pe zi. Att nefronul ct i interstiiul renal au o diversitate de funcii avnd la baz mecanisme de filtrare, reabsorbie i secreie: Reglarea homeostaziei organismului prin: - controlul echilibrului acido-bazic, prin ajustarea nivelului de bicarbonat (HCO3-), - controlul concentraiei electroliilor; la nivelul tubilor contori proximali se reabsoarbe n capilarele peritubulare aproximativ 2/3 din ap i electrolii i toate substanele organice, n principal glucoza i proteinele/aminoacizii, - controlul osmolaritii prin tubii contori distali, unde se reabsoarbe mai ales calciu i se excret fosfor, aldosteronul induce creterea excreiei de potasiu i creterea reabsorbiei de sodiu, polipeptidul natriuretic atrial controleaz reabsorbia apei, crete excreia de sodiu, alturi de ionii de hidrogen i amoniu, - excreia produilor finali de metabolism, n special ai catabolismului proteic compuii azotai i ai metabolismului acizilor nucleici acidul uric. Controlul presiunii arteriale prin renin, creterea nivelului acesteia determin creterea nivelului de angiotensin i aldosteron, creterea lichidului i a volumului extracelular cu creterea tensiunii arteriale. Funcie secretorie endocrin, prin: - renin, - angiotensina II, - aldosteron, hormonul antidiuretic, - peptidul natriuretic atrial, - eritropoietin, a crei secreie este stimulat de hipoxia tisular, - calcitriol, forma activ a vitaminei D, care stimuleaz absorbia intestinal a calciului i reabsorbia renal de fosfat. n funcie de tipul predominant de leziune morfologic, se disting 712
mai multe tipuri de boli renale bilaterale: nefropatii glomerulare, tubulare, interstiiale, vasculare. Afectarea renal poate s determine disfuncionaliti la nivelul metabolismelor proteic, glucidic, ionic, fosfocalcic, energetic, fie prin scderea capacitii de excreie a unor produi ai acestor ci metabolice, fie prin scderea capacitii de reabsorbie a unor compui necesari sau insuficienta producie intrinsec a altora, produi cheie pentru buna funcionare a organismului. [213-216] Obiectivele terapeutice ale dietei n bolile renale sunt: 1) asigurarea unui aport nutriional adecvat, 2) minimalizarea tulburrilor metabolice asociate i a efectelor uremiei, 3) reducerea riscului de boli cardiovasculare asociate, 4) reducerea progresiei spre insuficien renal terminal. Indicaiile dietetice sunt adaptate diverselor stadii de afectare renal stabilite de National Kidney Foundation (KDOQI). (Tabelul 13.3)[217]
Tabel nr 13.3 Clasificarea KDOQI a nefropatiei[217]
Stadiul 1 2 3 4 5
Descriere Afectare renal cu RFG N/ Afectare renal cu RFG Afectare renal cu RFG moderat Afectare renal cu RFG sever Insuficien renal
Rata filtrrii glomerulare (RFG) 90 6089 3059 1529 <15 sau dializ
13.5.1. Insuficiena renal cronic Dietoterapia la pacienii nedializai Necesarul energetic este de 35 kcal/kg/zi la pacienii normoponderali i mai mic la cei cu obezitate, 30-35% din calorii fiind acoperite de lipide, restul de glucide. Proteinele. Aportul proteic n stadiul KDOQI 1 este cel normal, de 0,75 - 0,85 g proteine / kgc/zi, nefiind necesar reducerea ingestiei de proteine. Aceasta se indic din stadiul 2 i 3, n stadiul 4 restricionarea ingestiei proteice este de 0,6 g proteine / kgc. [213,216] Dac aceste obiective nu 713
pot fi atinse, sau dac aceast diet reduce mult ingestia caloric global, se indic 0,75g proteine/kgc/zi. [218] Exist studii care arat c aceast diet previne sau ncetinete degradarea funciei renale i n acelai timp permite meninerea unui status metabolic bun, cu evitarea efectelor secundare osteodistrofice [213,216]. Acelai nivel de restricie este recomandat i n sindroamele nefritice. Pacienii nefrotici prezint diverse anomalii ale kineticii proteinelor. Nivelurile plasmatice totale de albumine sunt sczute, dar crete rata sintezei hepatice de albumine, de transferin, de fibrinogen. Dieta hipoproteic a fost demonstrat ca fiind eficient n reducerea proteinuriei i creterea supravieuirii renale, acest grup de pacieni se adapteaz unei restricii moderate de proteine fr semne de malnutriie i cu meninerea balanei azotate, cu ameliorarea sintezei de albumine i cu reducerea proteinuriei. [219] n plus, trebuie adugat 1 gram de proteine cu valoare biologic ridicat pentru fiecare gram de proteine pierdute zilnic prin urin peste valoarea de 5 g/zi. Ingestia proteic recomandat pentru pacienii cu diabet este de 0,8g/kgc/zi. La pacieni n stadiul 3, s-au publicat dou metaanalize care demonstreaz c aceast intervenie terapeutic reduce microalbuminuria i stabilizeaz funcia renal [214,220], asociat cu o reducere de 23-72% a riscului de deces asociat cu boala renal terminal. [221] Pe msur ce diminueaz funcia renal, scade capacitatea rinichilor de a elimina ureea i astfel ncrcarea ureic crete i este proporional cu cantitatea de proteine ingerate. Chiar n cazul unei diete cu 0 g proteine/kgc/ zi, organismul produce uree n urma proceselor de catabolism ale proteinelor tisulare. Pe de alt parte este necesar ingestia de proteine pentru evitarea malnutriiei proteice, o importan major n acest sens o are tipul de proteine consumate. Este important suplimentarea cu aminoacizi eseniali, care nu pot fi sintetizai de organism i care se afl n proteine cu valoare biologic ridicat. Aminoacizii neeseniali pot fi sintetizai i chiar se prefer ca acetia s fie sintetizai de organism pentru c sinteza lor necesit ncorporarea de azot (amino) consumnd astfel din ncrctura azotat uremic renal. Exist un necesar de peste 0,35 g proteine cu calitate biologic ridicat pe zi. [213,216] n uremie diminu capacitatea de sintez a tirozinei din fenilalanin i sinteza de histidin, astfel i aceti aminoacizi devin eseniali n aceste condiii metabolice, un motiv n plus de a asigura un coninut maxim de proteine cu valoare biologic ridicat la pacienii cu boal renal cronic: ou, 714
pete, carne i lactate slabe. Alte recomandri se refer la controlul cantitii de sodiu, lipide saturate i nesaturate n contextul terapiei nutriionale a riscului cardiovascular, a dislipidemiilor i a hipertensiunii arteriale.[222] Rinichiul fiind principala cale de excreie a potasiului este nevoie de un control strict al ingestiei pentru a preveni tulburrile grave de ritm cardiac. Cantitatea de potasiu trebuie s fie sub 4 g/ zi n stadiul KDOQI 3 i sub 3, respectiv 2 g/zi, n stadiile 4 i 5. [213,216,223] Este necesar citirea cu atenie a etichetelor de pe alimente pentru a le evita pe acelea care conin mult sodiu, cum sunt brnzeturile fermentate, conservele, murturile, afumturile. Substitutele de sare conin de cele mai multe ori mari cantiti de potasiu. Hiperfosforemia secundar insuficienei renale determin hiperparatiroidism i n consecin osteodistrofie i depozitarea de fosfat de calciu n esuturile moi i la nivelul arterelor. [216] Se recomand limitarea ingestiei la 0.8-1.8 g fosfor /zi ncepnd cu stadiul KDOQI 3. Necesarul de calciu este de 1.4-1.6 g-zi, magneziu 200-300 mg/zi, fier peste 10-18 mg/zi. Cantiti mari de fosfor se afl n lactate, mazre, psti, unt de arahide, nuci, cola, cacao, bere, multe din alimentele procesate sau de tip fast food au aditivi care conin fosfor pentru a crete termenul de valabilitate i ca i corectori de gust. Necesarul vitaminic de vitamina C este redus deoarece exist potenialul de metabolizare n acid oxalic, cu riscul depunerii de oxalai care pot duce la agravarea insuficienei renale. Dietoterapia la pacienii dializai Stadiul de boal renal terminal impune terapia de substituire a funciei renale prin dializ sau transplant. Dietoterapia continu s dein un rol important n cadrul tratamenului. [224] Obiectivele dietei sunt: 1) minimalizarea anomaliilor metabolice, 2) corectarea pierderilor nutritive din cursul dializei, 3) corectarea aportului nutriional pentru a preveni malnutriia protein caloric. [216,225,226] Aportul energetic, la adulii normoponderali, sub 60 de ani, este de 35 kcal/kgc/zi i de 30kcal/kgc/zi la adulii peste 60 de ani. Frecvent, pacienii cu boal renal cronic au un apetit foarte sczut i este dificil meninerea unei 715
ingestii calorice adecvate, care s fie compus majoritar din glucide i apoi din lipide. Ingestia caloric adecvat este de fapt cea care asigur meninerea greutii, cu atenionarea c aceti pacieni tind s aib un volum crescut, iar greutatea lor nu este concordant cu masa muscular real, ei pierznd i esut adipos. Proteinele. n predializ, restricia proteic are avantajul reducerii produciei de azot i concomitent cu reducerea cantitii de proteine se reduce i ingestia de potasiu i fosfor, aducnd beneficii suplimentare. Cantitatea recomandat este cuprins ntre 1,2 g/kgc/zi pentru hemodializa de ntreinere pn la 1,3 g/kgc/zi pentru dializa peritoneal, deoarece parte din azot este ndeprtat prin dializ. Jumtate din proteine trebuie s fie cu valoare biologic ridicat i ingestia global trebuie s suplimenteze pierderile crescute de proteine ale acestor pacieni prin dializat. [226] n cursul hemodializei se pierd pn la 3g aminoacizi/or, dintre care 30-40% sunt aminoacizi eseniali. n cazul dializei peritoneale, porii de filtrare de la nivel peritoneal sunt mai mari dect cei ai rinichiului artificial i se pierde o cantitate i mai mare de proteine, pn la 10-14 g proteine, peptide, aminoacizi pe zi. Lichidele. Pentru pacienii nedializai ingestia de lichide trebuie s acopere pierderile discrete prin transpiraie i evaporare, de 400-600 ml/zi, plus volumul urinar. Astfel majoritatea pacienilor trebuie s aib o ingestie de lichide de 1,5-3 litri /zi. [213,216] La pacienii hemodializai, la care se produce cretere n greutate ntre dou edine, aceast cretere trebuie meninut sub 500g/zi. Ingestia de lichide trebuie s fie de 1000 ml/zi, dar aceasta include i apa din compoziia fructelor i legumelor (80-90% ap), crnii (40-60% ap) sau a altor produse cu coninut mare de ap. Aceasta nseamn o restricie sever i trebuie neaprat asociat unei restricii adecvate de sodiu, pentru a reduce senzaia de sete. Sodiul. Scderea ingestiei de sodiu este urmat de creterea reabsorbiei la nivel tubular, proces care are loc i n cazul rinichiului insuficient i de aceea o restricie de sodiu prea drastic determin deshidratare, edeme, insuficien cardiac, n funcie i de etiologia insuficienei renale. Coninutul n sodiu al dietei trebuie s fie ntre 750-1000mg/zi, (1g sare echivaleaz 410mg sodiu). Dac pacientul nu este anuric, atunci se poate crete coninutul de lichide i sodiu al dietei n funcie de pierderi. La pacienii cu insuficien cardiac i edeme este necesar o restricie mai accentuat a cantitii de lichide i sodiu, 2 g/zi. 716
n cazul n care este necesar corecia acidozei, trebuie avut n vedere coninutul de sodiu din bicarbonatul de sodiu administrat (2 g bicarbonat de sodiu conine aceeai cantitate de sodiu ca i 1,5 g sare). Acidoza uoar (pH =7.30 - 7.35) nu necesit terapie, dar dac pH < 7.3, cu HCO3 plasmatic < 15 mmol/L i simptome i alterri specific prezente (anorexie, adinamie, dispnee, catabolism proteic exagerat i osteodistrofie renal), se administreaz NaHCO3 1 - 2 g pe zi, oral, sau mai mult, pn cnd concentraia HCO3 este de aproximativ 20 mEq/L sau exist suprancrcare cu Na. [227] Potasiul. O diet standard conine 50-100 mEq/zi potasiu, dar la pacienii cu KDOQI 5 se restricioneaz la 40-70 mEq/zi. La persoanele cu un volum urinar de peste 1000ml/zi e mai puin probabil s apar hiperpotasemia. Pacienii cu insuficien renal nu trebuie s foloseasc produse tip sare fr sodiu deoarece aceasta are un coninut mare n potasiu. Acidoza este un alt factor care duce la creterea potasemiei. Este important de menionat c un aport de 40g proteine /zi implic un aport de aproximativ 60 mEq/zi de potasiu. Restricia de potasiu este necesar numai la pacienii la care diureza este sub 1000 ml/zi. [213,227] Fosfor. Pentru a controla mai uor metabolismul fosfocalcic, eliberarea de parathormon i pentru a preveni osteodistrofia renal, este necesar suplimentarea cu vitamin D i calciu. Reducerea cu 25% a funciei renale determin creterea secreiei de PTH i crete reabsorbia fosforului, de aceea este necesar restricionarea ingestiei i administrarea de chelatori. Cantitatea de fosfor recomandat este de 1000-1800 mg/zi. [228], obiectivul biochimic este de a menine un nivel al fosforului seric ntre 4-5 mg/dl. Calciul. Insuficiena renal cronic duce la o balan negativ a metabolismului calciului prin hiperparatiroidismul de acompaniament, a deficitului de vitamin D i a dietei reduse n lactate. Scderea ratei filtrrii glomerulare sub 25mg/min impune suplimentarea cu 1000-1400mg calciu/zi dar numai atunci cnd nivelul fosforului seric este controlat i stabil, altfel se produc depuneri ectopice de fosfat de calciu la nivelul esuturilor moi. [213] Vitamina D. Scderea funciei renale determin i o scdere a conversiei la nivel renal a 25-hidroxicalciferolului n metabolitul activ al vitaminei D, determinnd scderea absorbiei intestinale a calciului. La pacienii n stadiul 4 se indic suplimentarea cu vitamin D numai dac nivelul calciului seric este sub 9,5mg/dl i al fosforului sub 4,6mg/dl. Poate fi util suplimentarea cu calcitriol, 0.25 g o dat pe zi sau 1-4 g de 2 ori pe sptmn. 717
La pacienii n stadiul 5, nedializai, cu nivel de PTH peste 300pg/ml, se suplimenteaz vitamina D, cel mai eficient prin administrare intravenoas. La pacienii dializai, pot s apar pierderi de vitamine prin dializat i poate fi necesar suplimentarea cu vitamine hidrosolubile. Suplimentarea cu vitamina K este necesar dac survine nevoia de nutriie parenteral total sau dac se administreaz antibiotice. Referitor la hipertensiune i la dislipidemia din boala renal exist ghiduri de tratament care sunt incluse n capitolele respective i care abordeaz dietoterapia n aceste afeciuni. Este necesar meninerea unui stil de via sntos, pentru meninerea greutii i a masei musculare. Se recomand evitarea alcoolului, fumatului, a alimentelor conservate, picante i iritante. 13.5.2. Insuficiena renal acut Insuficiena renal acut (IRA) reprezint pierderea sau reducerea acut a funciilor renale, cu reducerea brusc a ratei filtrrii glomerulare (RFG) i incapacitatea rinichiului de a excreta produii de metabolism, cu acumulare rapid a produilor de retenie azotat (uree, creatinin, acid uric), cu tulburri accentuate ale echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic. [216] Se poate asocia cu flux urinar sczut (oligoanurie) sau acesta poate rmne normal. Se descriu trei categorii de IRA: 1) cu perfuzie renal inadecvat (IRA prerenal); 2) determinat de boli ale parenchimului renal (IRA intrinsec); 3) cu obstrucie (IRA postrenal). Evoluia n general este de scurt durat i cu recuperare complet, n funcie de etiologie. Dac survine necroza tubular acut prin ischemie, rata decesului este de 70%. Pacienii prezint pe lng retenie azotat i acidoza metabolic, tulburri hidro-electrolitice, stress infecios, toxic i distrucii tisulare care cresc necesarul proteic. Pe de alt parte, n stadiile incipiente, pacientul prezint febr, inapeten, anorexie, vrsturi i diaree, care cresc pierderile. Hemodializa sau hemofiltrarea continu arteriovenoas (CAVH), sau hemofiltrarea continu venovenoas (CVVH), pot fi necesare pentru reducerea acidozei, corectarea uremiei i controlul hiperpotasemiei. Vindecarea poate surveni intr-un interval de 2-3 sptmni. Faza de recuperare este caracterizat de poliurie i apoi de o reluare a eliminrii produilor de metabolism, dializa poate fi nc necesar i o atenie sporit trebuie acordat 718
echilibrului hidro-electrolitice.[213,216] Obiectivele dietoterapiei: [213-216] 1) asigurarea aportului caloric pentru meninerea greutii corporale, 2) minimizarea hipercatabolismului proteic tisular, 3) prevenirea hiperhidratrii. Se prefer nutriia enteral de cte ori este posibil, dac nu este tolerat, se administreaz nutriie parenteral total. Suplinirea nevoilor nutriionale ale acestor pacieni se realizeaz n condiii de monitorizare strict a ingestiei i pierderilor. Lichidele se administreaz n funcie de toate pierderile, la care se adaug 400 ml/zi pentru a menine nivelul sodiului n limite normale, fr creteri ponderale. Monitorizarea sodiului este cea care impune severitatea restriciei sodate. Restricia lichidelor ingerate este impus i de necesitatea administrrii de multiple tratamente pe cale intravenoas, care reprezint un aport considerabil n unele cazuri. [213,216] Nevoile energetice ale acestor pacieni sunt de cele mai multe ori mult crescute, necesarul este n jur de 30-40 kcal/kgc/zi. Din acestea, 10-30% trebuie s fie asigurate din emulsii lichide i se suplimenteaz cu 150-200 g glucide necesarul pentru a preveni catabolismul proteic. [213,216] La pacienii la care se prevede o evoluie favorabil cu rezolvarea episodului acut n 2-3 sptmni, se recomand 0,3-0,5 grame de proteine cu valoare biologic ridicat sau aminoacizi pe kgc/zi, la cei cu evoluie mai puin favorabil, cu durat mai lung de recuperare, se recomand 1,2 g/kgc/zi. Distruciile tisulare din insuficiena renal acut determin creteri mai brute i mai periculoase ale potasemiei, de aceea se impune restricia precoce a potasiului i monitorizarea frecvent. Iniierea dializei permite controlul mai eficient al potasemiei i uremiei, permind o liberalizare a dietei. [213,216] 13.5.3. Glomerulonefrite Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii acute sau cronice, congenitale sau dobndite, produse prin mecanisme imunitare, sau sunt secundare altor boli, ca de exemplu diabetul zaharat. Afectarea glomerular este nsoit de reducerea ratei filtrrii glomerulare, proteinurie cu hematurie, ceea ce duce la apariia edemelor i a hipertensiunii arteriale. Simptomatologia apare de obicei atunci cnd deja 75% din glomeruli sunt afectai. Frecvent, boala 719
evolueaz spre insuficien renal terminal.[229] Glomerulonefrita acut Glomerulonefrita acuta (GNA) este o form de afectare a capilarelor glomerulare instalat brusc, poate fi difuz (afectarea tuturor glomerulilor) sau focal. Cea mai frecvent form este cea postinfecioas streptococic, aprut la 10-14 zile de la infecia cu o tulpina nefritigen din grupul A al streptococului beta hemolitic,[215] dar poate aprea ca afectare primar a glomerulilor (nefropatia cu Ig A), sau n cadrul unor boli sistemice (LES, vasculite endocardite, abcese, unturi ventriculo-peritoneale infectate). Sindromul nefritic acut se manifest prin: proteinurie < 3,5g/24ore, oligurie, hematurie, cilindrii hematici, edeme, hipertensiune arterial. Regimul igieno-dietetic este extrem de important, mai ales pentru a preveni evoluia bolii spre cronicizare. Obiectivele tratamentului nutriional: 1) controlul tensiunii arteriale sau reducerea riscului de apariie a acesteia, 2) prevenirea/reducerea edemelor, 3) evitarea aritmiilor cardiace datorate acumulrii de electrolii, 4) prevenirea patologiei osoase. n glomerulonefritele acute este imperios necesar restricionarea sever a sodiului [213,230,231] Astfel, n primele 2-3 zile de la debutul clinic al bolii, dieta trebuie s fie hidric, strict desodat. Ingestia zilnic de lichide este limitat la aproximativ 800 ml, innd cont de pierderile discrete i de volumul urinar. Dieta hidric (suc de castravei, morcovi, elin, ptrunjel), se menine 7-10 zile sau pn la dispariia simptomatologiei acute. Asocierea clismelor cu ap cald stimuleaz epurarea de toxine ale organismului i crueaz rinichiul, ajutnd refacerea. Dup aceast perioad se introduc sucurile de fructe (mere, ananas, struguri, portocale, pere, piersici), cu atenie la cantitatea de potasiu, pe o perioad de nc 3-4 zile. Dup o diet fructat se introduce ncet laptele, iaurtul, brnza slab de vac, i se continu timp de nc o sptmn dup care dieta este echilibrat, vegetarian i hipoproteic.[216] Este necesar controlul potasemiei, implicit al ingestiei de potasiu, pentru a evita aritmiile cardiace, la fel ingestia de fosfor pentru a preveni acumularea la nivel sanguin i evitarea problemelor cardiace i osoase. Ingestia zilnic este limitat la 800 - 1,000 mg/zi. 720
Cnd diureza depete 1000 ml/zi se poate indica un regim n care aportul caloric s provin 5-10% din proteine, 5% din lipide, 85-90% din glucide, restricionarea de sare la 1 g/zi, aproximativ o sptmn. Dac evoluia este favorabil, se recomand o cantitate de sare redus la 3-4 g/zi. n cazul n care evoluia este mai puin favorabil, se restricioneaz consumul de sare la 1g/zi. Dac anuria persist mai mult de 2-3 zile se reduce i cantitatea de glucide, iar cea de lichide nu va depi 400 ml/zi.[216,230] Terapia nutriional trebuie neaprat asociat cu repausul la pat pn la dispariia edemelor, hipertensiunii arteriale, hematuriei, deoarece efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin, pe de o parte, scderea fluxului sanguin renal, a filtrrii glomerulare i n consecin a diurezei, iar pe de alt parte, stimularea producerii de substane azotate, dificil de eliminat i cu potenial toxic pentru rinichiul afectat. [232] Mai trziu, se recomand plimbri n aer liber 2-3 km/zi, dar cu evitarea eforturilor mari pe durat scurt. Se interzice fumatul i consumul de alcool, ceaiul negu, cafeaua, condimentele, alimentele grase sau prjite. Glomerulonefrita cronic Glomerulonefrita cronic apare ca urmare a formelor severe de glomerulonefrit acut sau bolii insuficient tratate. Tipurile cele mai frecvente sunt reprezentate de forma rapid progresiv, glomeruloscleroza focal segmentar, nefropatia membranoas, membrano-proliferativ, poststreptococic. Evoluia este lent spre insuficien renal cronic i poate s fie asociat cu hipertensiune arterial, sindrom nefrotic caracterizat prin: proteinurie > 3,5g/24 ore, hipoalbuminemie, edeme, dislipidemie, hipercoagulabilitate. Obiectivele tratamentului dietetic 1) asigurarea balanei azotate/proteice la pacienii cu pierderi proteice masive, 2) ameliorarea edemelor, a hipoalbuminemiei, 3) corectarea dislipidemiei, 4) reducerea ratei de progresie ctre insuficiena renal cronic, 5) meninerea statusului nutriional optim. Aportul energetic global trebuie s fie de 35-50 kcal/kg corp/zi la adult i de 100-150 kcal/kg corp/zi la copii. [213,216,230] Calitativ, se recomand acoperirea necesarului caloric cu carne slab, pete, ou, se prefer glucide complexe (cereale integrale, orez brun, fructe, legume) i grsimile monone721
saturate (ulei de msline) i polinesaturate (somon, soia, ulei de pete). Aportul proteic trebuie s asigure echilibrul ntre concentraia plasmatic a albuminelor n vederea evitrii edemelor hipoalbuminemice i pierderile urinare care s rmn ct mai reduse. Un aport proteic de pn la 0,8 g/kg corp/zi, scade proteinuria fr efecte adverse asupra albuminelor serice. [216,230] Se selecteaz proteine cu valoare biologic ridicat. [228,230] Restricia proteic de 0.4-0.6 g/kg/zi poate fi benefic n prevenirea declinului funciei renale i n reducerea hiperfosfatemiei (fosfat seric >5.5 mg/dl) la pacieni cu creatinina seric peste 4 mg/dl. Apariia semnelor de malnutriie contraindic ns dieta hipoproteic. Prezena hipertensiunii arteriale necesit o restricie moderat de sodiu, 3 g/zi, deoarece edemele din sindromul nefrotic se asociaz cu volum circulant redus i o restricionare intempestiv a ingestiei de Na poate fi urmat de hipotensiune marcat, mai ales dac se asociaz diuretice, ceea ce ar duce la scderea perfuziei renale, agravnd evoluia. [228,230,231] Dislipidemia caracterizat de hipercolesterolemie marcat, crete riscul cardiovascular - mai ales pe termen lung la copii - i necesit intervenii nutriionale i farmacologice menionate la capitolul corespunztor. Repausul zilnic de 2-3 ore la pat este necesar, activitatea se reia dac funciile renale sunt normale i nu exist edeme sau hipertensiune arterial. [216,230,232] Osteodistrofia renal necesit suplimentarea cu calciu i se trateaz medicamentos precoce, la fel ca i anemia. n cazurile de nefrit cronic se recomand dieta de post lichidian timp de 2-3 zile pe trimestru, evitarea alimentelor cu coninut crescut n oxalai (spanac, rubarb, ciocolat, cacao), evitarea efortului fizic intens. 13.5.4. Nefropatiile tubulare Nefropatiile tubulare sunt afeciuni renale cu debut brusc, de etiologii diverse: toxice, infecioase, hemoragice, hemolitice, care conduc la leziuni degene rative ale tubilor renali, la anurie i la insuficien renal acut. [230,233]. Dintre afeciunile tubulare cronice, cele mai cunoscute sunt: diabetul renal: tulburare a metabolismului glucozei la nivelul rini chiului, manifestat prin glicozurie, chiar n caz de glicemie normal dar fr poliurie, polidipsie i polifagie; 722
diabetul fosfatic, congenital, cu eliminare crescut a fosfailor, cu manifestri de rahitism grav, rezistent la tratament cu vitamina D i parathormon; tulburri tubulare cronice, caracterizate prin eliminare urinar crescu t de aminoacizi, cistin, ap sau sodiu. Faza iniial, de agresiune, dureaz 1-6 zile i se caracterizeaz clinic prin tulburri digestive (vrsturi i diaree), oligoanurie, hematurie abundent, leucociturie, celule epiteliale, proteinurie, uremie. Faza oligoanuric dureaz de obicei 8-10 zile, se caracterizeaz prin anurie sau oligurie sub 200 ml/24 de ore, rinichii uneori, mari i dureroi la palpare, uremie crescut. n nefropatiile tubulare acute, indiferent de forma clinic i de cauza lor (mecanic, toxic, infecioas, hemodinamic), intereseaz n mod deosebit atitudinea terapeutic n faza oligoanuric. [213,230,232] Obiectivele dietoterapiei 1) asigurarea aportului nutriional, 2) prevenirea edemelor, 3) susinerea funciilor renale n toate fazele evolutive. Repausul strict la pat este obligatoriu. Tratamentul variaz n funcie de faza evolutiv. n faza oligoanuric, necesarul energetic este de 2000 kcal/zi, sub form de glucide i lipide, fr proteine. Fructele vor fi permise numai dac potasemia este normal. Aportul de lichide de 700 ml/zi, corespunde pierderilor de ap extrarenale i se suplimenteaz n caz de vrsturi sau diaree. Curba ponderal trebuie strict monitorizat deoarece se urmrete o reducere cu 200 - 300 g zilnic (greutatea stabil la pacienii anurici indic hiperhidratare). [216,233] Regimul alimentar va fi desodat i hipopotasemic. Administrarea bicarbonatului, lactatului sau a sulfatului de sodiu n acidoz, furnizeaz o mare cantitate de ioni de sodiu de care trebuie s se in seama. Dac intervenia dietetic este ineficient n controlul ureei, este necesar hemodializa (hemofiltrarea continu arteriovenoas (CAVH) sau hemofiltrarea continu venovenoas (CVVH) pentru reducerea acidozei, corectarea uremiei i controlul hiperpotasemiei. [213,222,233] Faza de reluare a diurezei indic necesitatea unui aport abundent de ap (diureza + 700 ml), aport de Na+, K+, n funcie de concentraia acestora n 723
snge, iar alimentaia va fi reluat ct mai curand posibil, cu restricia proteic ajustat n funcie de valorile azotemiei. Recuperarea este caracterizat de poliurie i apoi de o reluare a eliminrii produilor de metabolism, dializa poate fi nc necesar i o atenie sporit trebuie acordat balanei hidro-electrolitice. [233] 13.5.5. Litiaza renal Formarea calculilor renali este favorizat de predispoziia genetic dar rolul primordial l are factorul nutriional. Manifestrile clinice, exceptnd criza litiazic, sunt de obicei de durere difuz n zona lombar. Mobilizarea calculilor duce la durere intens colicativ cu variaii de intensitate, dar fr a se remite n totalitate, localizat lombar sau abdominal inferior, iradiind n zona inghinal i asociat cu agitaie i hematurie macroscopic. n circa 80% din cazuri, calculii se elimin spontan, ins dac ei depesc 6-8 mm in diametru acest lucru nu mai este posibil. n criz i n prezena calculilor mici ce pot fi eliminai, se recomand lichide din abunden (inclusiv i mai ales n cazul febrei). Astfel se crete debitul urinar i se induce mobilizarea pietrei n vederea eliminrii. Frecvena diverselor tipuri de calculi n funcie de compoziia lor: 80-85% din oxalat de calciu i fosfor, 5-10% din urai, 5-10 % calculi infecioi, 1% din cistin (organici). De cele mai multe ori, calculii sunt micti, avnd n compoziia lor mai multe substante. Tratamentul nutriional se face n funcie de mecanismul de producere i de compoziia calculilor i are ca obiective: 1) Diluarea urinii i modificarea pH-ului urinar, 2) Prevenirea formrii de noi calculi. Aportul lichidian trebuie meninut ntre 2,5-3 l/zi, n zonele cu clim mai cald sau pentru persoanele active fizic, dup un efort intens sau n condiii de stres, chiar mai mult, pentru a dilua urina. Absena citratului urinar (care inhib constituirea cristalelor de oxalat de calciu), sau prezena sa n cantitate prea mic, favorizeaz apariia acestor cristale. Proporia crescut de ap din urin dilueaz acidul oxalic, spal cile urinare i previne agregarea 724
cristalelor deja formate. [234] Aportul de oxalai. Formarea calculilor rezult dintr-un dezechilibru ntre factorii promotori i inhibitori ai cristalizrii. Clasic, principalul determinant al suprasaturrii oxalatului de calciu este concentraia de oxalat i calciu n urin, care asociat cu pH-ul urinar, determin suprasaturarea fosfatului de calciu. [235] S-a demonstrat c de fapt nu aportul crescut de oxalai per se favorizeaz litiaza renal, ci mai degrab absorbia insuficient de calciu la nivel intestinal. O alimentaie care conine att oxalai ct i calciu poate reduce riscul formrii de calculi. Pe de alt parte, alimentele care conin oxalai sunt benefice pentru sntate, iar restricia oxalailor este contraindicat n malabsorbie. O reducere moderat este indicat la persoanele la care exist un coninut crescut de oxalai n calculi. Alimente bogate n oxalai sunt: soia, ceaiul negru, ciocolata, cacao, smochinele, piperul, carnea de miel, nucile, migdalele, ptrunjelul, spanacul, pinea neagr, varza, cireele, fasolea verde, mazrea, ridichile, cartofii, ridichile, pstile de soia. Prevenirea formrii calculilor oxalici i uratici necesit alcalinizarea urinii, se indic legume n cantiti crescute i evitarea alimentelor cu coninut mare de purine. [235,236] Calciul. Restricia drastic a calciului ingerat crete riscul de litiaz. Pentru prevenirea formrii calculilor se indic o restricie moderat de calciu, 680 mg i fosfor, 1,000 mg. Laptele trebuie s constituie principala surs de calciu, n timp ce brnza de vac i nucile, mai ales arahidele ar trebui s fie sursa preferat pentru fosfor. n cazul calculilor de fosfai de calciu i magneziu, urina trebuie acidifiat, i se recomand limitarea cantitii de lapte la 300 ml, fructe 2 porii i 200 g legume. [237] Proteinele sunt universal implicate n formarea calculilor renali, mai ales proteinele de origine animal n cantiti crescute. Coninutul crescut de proteine (mai ales carnea roie) din diet induce hiperuricozurie (purine) hiperoxalurie, crete absorbia tubular de citrat (hipocitraturia) i hipercalciurie (creterea resorbiei osoase, scderea absorbiei tubulare) care acioneaz ca tampon pentru ncrcarea acid produs de carne. Se favorizeaz i creterea ncrcrii cu sruri nonabsorbabile de calciu. Restricia moderat de proteine (sub 1 g/kgc/zi), are dimpotriv, efect benefic n prevenirea mai ales a calculilor de calciu i acid uric. [238] Sodiul. Fiecare 100 mmol de sodiu ingerai cresc cu aproximativ 25 mg calciul urinar i contribuie i la pierderi osoase de calciu. [239] Sodiul n exces favorizeaz eliminarea renal de calciu, ducnd la formarea cri725
stalelor de oxalat de calciu n urin, mai ales dac nu exist i o hidratare corespunztoare. Cea mai eficient indicaie nutriional n litiaza renal este dieta cu restricie de proteine i sare, care este mai eficient dect dieta cu restricie de calciu, ea avnd rezultate similare i n ceea ce privete calciuria. [240]. Potasiul. Un aport redus de potasiu poate crete riscul de litiaz prin creterea eliminrii urinare de calciu i scderea citratului urinar. [241] Vitaminele. Un aport crescut de vitamina C, vitamina D (ulei de pete) sau suplimente de minerale coninnd calciu, cresc riscul apariiei litiazei renale. Acidul ascorbic (vitamina C) se poate transforma n oxalat, din acest motiv suplimentele de vitamina C sunt contraindicate pentru pacienii cu hiperoxalurie. n schimb, un aport alimentar bogat n vitamina C nu determin formarea de calculi renali la persoanele fr risc. Vitamina B6 poate fi utilizat n tratamentul hiperoxaluriei atunci cnd restricia dietetic de oxalai i suplimentele de calciu nu sunt eficiente n prevenirea calculilor, dar numai sub supraveghere. [242] Fibrele alimentare sunt benefice pacienilor cu litiaz renal. Fibrele insolubile n special joac un rol important n reducerea nivelului de calciu din urin. Ele se gsesc n cereale (gru, orez, ovz i secar) i se combin cu calciul n intestin, astfel inct calciul va fi eliminat prin fecale i nu excretat prin urin. Studii mai recente arat c un consum moderat de ceai, cafea, cola, bere i vin nu se asociaz cu risc crescut de calculi [243] i c sucul de portocale, mai mult dect cel de lmie, are un potenial alcalinizant al urinii mai mare, reducnd astfel riscul formrii calculilor i crescnd solubilitatea lor. 13.6. DIETOTERAPIA N HIPOVITAMINOZE I DEFICITUL MINERAL Dietele cu coninut deficitar n unul sau mai muli nutrieni pot duce adesea la carene de micronutrieni, dar acestea pot s apar i ca urmare a perturbrii absorbiei intestinale sau metabolizrii acestora. Exist anumite categorii de persoane la risc de a prezenta astfel de carene datorate dietei precare, precum alcoolicii, vrstnicii cu afeciuni cronice, persoanele fr adpost i consumatorii de droguri. 726
Carenele severe clinic manifeste sunt uor recunoscute de practicieni n comparaie cu deficitele reduse sau moderate. Ultimele categorii fac obiectul cercetrilor recente n vederea stabilirii aportului optim pentru acestea, lund n considerare riscul pentru diverse afeciuni ce pot s apar la recomandrile optime actuale. Repleia micronutrienilor se realizeaz n mod primar prin diet, i prin utilizarea de suplimente specifice acolo unde este necesar. Simple modificri ale dietei precum evitarea alimentelor de tip fast-food, creterea consumului de legume i fructe proaspete, sunt suficiente pentru corectarea carenelor, o diet sntoas fiind caracterizat prin moderaie i varietate. n condiii de exces, unii micronutrieni pot determina manifestri de toxicitate, de aceea nu se recomand depirea limitei superioare recomandate pentru aport. Astfel de manifestri pot fi determinate de vitaminele liposolubile (mai ales vitaminele A i D), dar i unele hidrosolubile (vitamina B6). 13.6.1. Dietoterapia n hipovitaminoze Deficitul de vitamine liposolubile Vitamina A Hipovitaminoza A este rar n rile dezvoltate, dar problematic n cele n curs de dezvoltare. Deficitul vitaminei A poate fi compensat sau prevenit printr-o diet bogat n carotenoizi, i n special n -caroten, provenit exclusiv din surse vegetale. Cele mai bogate surse sunt legumele cu frunze de culoare verde-nchis, legumele i fructele galbene i portocalii: morcovii, portocalele, papaya, mango, pepenele galben, legumele cu frunze verzi, uleiul de palmier, cartofii dulci.[244] Biodisponibilitatea carotenoizilor depinde de coninutul de lipide din diet, absorbia lor fiind favorizat n prezena acestora.[245] Alimentele tip fast-food sunt foarte srace n vitamina A i trebuie evitate. Vitamina A din alimente este oxidat rapid i inactivat la lumin sau cldur, asocierea ei cu vitamina E previne oxidarea n astfel de condiii. Cele mai bogate surse de vitamina A preformat sunt cele animale: ficat de vit, lactate, carne, ou, ulei de ficat de pete, unt; 30 de grame de ficat de vit realizeaz un aport de trei ori mai mare de vitamina A dect cel recomandat. Prin degresarea lactatelor aceast vitamin se pierde, dar se recomand consumul de lapte fortificat cu vitamina A dup degresare. Asemntor, margarinele sunt fortificate cu vitamina A pentru a avea o compoziie 727
asemntoare untului.[246] Vitamina D Vitamina D este prezent n mod natural ntr-un numr mic de alimente, dar acest neajuns este compensat prin capacitatea organismului de a sintetiza vitamina sub aciunea razelor solare. Cnd expunerea la soare nu este posibil, deficitul este mult mai probabil, fiind indicat consumul de alimente fortificate cu vitamina D (lapte, cereale, margarine), ce reprezint sursa alimentar major de vitamina D din diet. Glbenuul de ou, uleiul de ficat de pete, petele gras, reprezint surse naturale de vitamina D. Dietele exclusiv vegetariene predispun la hipovitaminoz D n absena consumului de suplimente sau alimente fortificate. Acestora li se recomand consumul de lapte de soia i cereale fortificate cu vitamina D. n prezent exist discuii referitoare la modificarea recomandrilor pentru necesarul zilnic de vitamina D, avnd n vedere rolul ei benefic asupra sntii i n prevenirea bolilor cronice.[247] Vitamina E Hipovitaminoza E de cauze nutriionale poate fi prevenit sau corectat prin introducerea n diet a unor surse bogate n vitamina E precum uleiurile vegetale: uleiul de germeni de gru, de porumb, de soia, de ofran. [248] Vitamina E este rapid distrus prin preparare termic, recomandndu-se consumul acestor uleiuri n stare natural sau cu o minim preparare. Alte surse de vitamina E sunt nucile, seminele, margarinele fortificate, glbenuul de ou, ficatul, dressingurile, legumele cu frunze verzi, cerealele integrale. Vitamina K Deficitul izolat de vitamin K datorat alimentaiei este rarisim, aceast vitamin fiind bine reprezentat n diet.[246] Deficitul poate s apar mai ales n sindroame de malabsorbie a lipidelor sau prin administrarea prelungit de antibiotice cu spectru larg. Sursele alimentare cele mai bogate n filoquinon sunt legumele cu frunze de culoare verde-nchis (spanac, salat, varz de Bruxelles, varz) i ficatul; menaquinona se gsete mai ales n lapte, carne i unele brnzeturi. Deficitul de vitamine hidrosolubile Deficitul de vitamina C Carena nutriional de vitamin C este datorat unui aport insuficient de citrice, roii i legume, i apare mai ales n rndurile populaiei vrstnice 728
(care au o diet de tip pine i ceai) sau din mediul urban (datorat dietei macrobiotice - bazat pe cereale, i distrugerii vitaminei C prin preparare termic). Surse alimentare bogate n vitamina C sunt citricele, roiile, legumele verzi (n special broccoli, varza de Bruxelles, salat), cartofii, ardeiul rou, morcovii, fructele (cpuni, pepene rou, banane, kiwi). Cerealele, laptele (cu excepia celui de mam), carnea i leguminoasele sunt lipsite de vitamina C. Organele (ficat, rinichi) i carnea crud conin mici cantiti de vitamina C care sunt distruse prin preparare termic.[249] Deficitul de vitamine de grup B Corectarea hipovitaminozelor n bolile beri-beri i pelagra s-a realizat prin modificarea dietei, i nu prin administrarea de suplimente vitaminice. Prin suprapunerea surselor de vitamine de grup B din natur se contureaz tiparul alimentaiei sntoase: cerealele furnizeaz tiamin, riboflavin, niacin i folat, fructele i legumele abund n folat, carnea este surs de tiamin, niacin, vitamina B6 i B12, lactatele conin riboflavin i vitamina B12. Tiamina Deficitul de tiamin poate fi compensat prin creterea aportului de carne (n special cotlet slab de porc, vit), mazre, fasole, nuci, lapte de soia, ficat, cereale integrale, i evitarea preparrii termice a legumelor pentru a nu inactiva vitamina.[250] Tiamina se gsete n cantiti mici n aproape toate grupele alimentare. Alcoolul inhib absorbia intestinal a tiaminei, de aceea carena acestei vitamine este frecvent la alcoolici.[246] Riboflavina Alimentele bogate n riboflavin sunt reprezentate n special de lapte i produse lactate, cereale integrale sau fortificate. Riboflavina este rapid distrus prin expunerea la lumin, de aceea laptele este comercializat n ambalaje opace.[246] Legumele cu frunze verzi (spanac, sparanghel, broccoli) sunt bogate n tiamin; acestea le sunt recomandate n cantiti mari vegetarienilor care nu consum lapte alturi de cereale integrale sau mbogite cu riboflavin pentru atingerea necesarului zilnic. Niacina Carena sever i prelungit a niacinei din alimentaie duce la apariia pelagrei n zonele subdezvoltate n care baza alimentaiei este constituit din porumb sau alte cereale. [251] Compensarea deficitului de niacin se realizeaz n principal prin consumul de proteine cu valoare biologic mare: carne 729
roie, pui, pete (care conine i vitamina i precursorul acesteia, triptofanul), leguminoase, cereale integrale.[252] Consumul unor cantiti generoase de legume bogate n niacin, cartofi, roii, ciuperci, poate asigura necesarul zilnic. Aceast vitamin este mai puin vulnerabil n cursul preparrii termice comparativ cu alte vitamine hidrosolubile. Biotina Biotina este larg rspndit n alimente, cu biodisponibilitate variabil, deficitul su fiind extrem de rar. Surse de biotin: porumb i soia, glbenu, ficat, pete, cereale integrale.[253] Acidul pantotenic Este prezent n majoritatea alimentelor, iar deficitul su este improbabil. Carnea de vit, pui, cerealele integrale, cartofii, roiile i brocoli sunt surse excelente de acid pantotenic. Acesta este distrus sau inactivat prin procesarea alimentelor, conservare i congelare.[254] Vitamina B6 Deficitul izolat de piridoxin de natur nutriional este rar. Biodisponibilitatea vitaminei de provenien vegetal este mai redus dect a celei de origine animal. Carnea roie, de pui, pete, cartofii, unele legume (morcovi, broccoli) i fructe (non-citrice - banane, pepene rou) sunt bogate n vitamina B6. Aceasta este distrus prin prepararea termic a alimentelor. Acidul folic Denumirea acestei vitamine se datoreaz abundenei folatului n legumele cu frunze verzi. Alte surse sunt reprezentate de fructe (banane, portocale, cpuni) i leguminoase (linte,fasole), semine, tofu, sparanghel, unt de arahide; carnea i lactatele sunt srace n acid folic. Folatul este rapid distrus prin prepararea termic a alimentelor sau oxidare n cursul depozitrii acestora. Vitamina B12 Este unic prin prezena sa aproape exclusiv n alimente de origine animal. Un aport moderat de carne, sau de lactate i ou la vegetarieni, asigur necesarul de vitamina B12. Vegetarienii care nu consum proteine animale necesit un aport considerabil de lapte de soia fortificat cu vitamina B12 sau suplimente vitaminice. Prepararea alimentelor la cuptorul cu microunde inactiveaz vitamina B12, dar nu metodele clasice de gtit.
730
13.6.2. Dietoterapia n deficitul mineral Calciul Spre deosebire de ali nutrieni, calciul este singurul mineral al crui nivel seric este meninut prin mecanisme hormonale, independent de aportul alimentar. Recomandrile pentru aportul de calciu se fac pentru a atinge nivelul optim la nivel osos, necesar pentru dezvoltarea scheletului, n scopul atingerii densitii osoase maxime care este determinat genetic. Asigurarea unui aport optim de calciu este vital att n perioada de cretere osoas, ct i la aduli, pentru prevenirea osteoporozei, care de multe ori este clinic silenioas deoarece msurarea densitii osoase nu se efectueaz de rutin.[255] Lactatele (lapte, iaurt, brnzeturi) reprezint grupa de alimente cea mai bogat n calciu, iar consumul acestora asigur un aport corespunztor pentru meninerea integritii osoase. Totui, exis numeroase persoane care nu consum lapte datorit preferinelor individuale, intoleranei la lactoz, alergie la proteinele din lapte sau dietele vegetariene fr proteine animale.[256] Aceste persoane trebuie sa i asigure aportul de calciu din alte surse precum: unele tipuri de tofu, lapte de soia fortificat cu calciu, semine de susan, migdale, pine; dintre legume: varza chinezeasc, broccoli, conopid, varza de Bruxelles. Legumele cu frunze verzi precum spanacul sunt bogate n calciu, dar furnizeaz cantiti modeste din acest mineral datorit coninutului lor crescut de substane ce leag calciul. Alte alimente bogate n calciu sunt stridiile i conservele de sardine, sucul de portocale i cerealele fortificate cu calciu. Magneziul Cu excepia situaiilor patologice, deficitul de magneziu este rar, chiar n condiiile unui aport sub valorile recomandate. n general, n rile dezvoltate, alimentaia zilnic nu furnizeaz magneziu la nivelul recomandrilor optime datorit procesrii nalte a alimentelor. Apele minerale conin cantiti suficiente de calciu i magneziu, iar consumul lor n timpul mesei cresc biodisponibilitatea magneziului. [14] Acest mineral intr n componena clorofilei, iar legumele cu frunze verzi sunt surse bogate de magneziu. Leguminoasele (mazre, fasole), soia, seminele de floarea soarelui, nucile caju, broccoli, sunt surse optime de magneziu, alturi de lactate, cereale integrale, banane, pepene rou. Carnea i petele sunt srace n magneziu.[257] Potasiul Prin procesarea alimentelor, coninutul de potasiu se reduce, crescnd ns cel de sodiu. [244] Este disponibil n diet intr-o gam larg de alimente 731
neprocesate, din care cele mai bogate surse sunt legumele (spanacul, cartofii) i fructele (banane, pepene galben, kiwi, avocado) proaspete, soia, nucile i fructele uscate. Carnea i petele conin cantiti apreciabile de potasiu, lactatele i cerealele sunt surse modeste. Vegetarienii care consum cantiti foarte mari de legume i fructe (5-9 porii/zi), pot atinge un aport de potasiu de peste 6g/zi.[258] Sodiul Sodiul este ubicuitar, motiv pentru care carena sa din diet este absolut excepional. Sursele cele mai bogate n sodiu sunt conservele, alimentele procesate i alimentele de tip fast-food, care furnizeaz pn la 75% din necesarul zilnic. Dup consumul unei porii de fast-food se recomand ca n ziua respectiv s nu se mai consume sare sau alimente care s conin sare. [259] Cele mai srace n sodiu sunt alimentele neprelucrate: fructele i legumele proaspete, laptele i carnea care asigur doar 10% din aportul de sodiu. Restul de 15% din necesarul de sodiu este asigurat prin adaosul de sare n cursul preparrii hranei. n cazul sodiului recomandrile nutriionale vizeaz restricionarea consumului. Fierul Corectarea dietei la persoanele cu anemie feripriv presupune creterea consumului de alimente bogate n proteine, n special carne roie, pui, pete, ou i leguminoase.[260] Grupa produselor lactate este deficitar n fier; scoicile, ptrunjelul i ficatul de vit sunt surse foarte bogate n fier. Vegetarienii necesit un aport de 1,8 ori mai mare de fier comparativ cu ceilali, dat fiind biodisponibilitatea redus a fierului n dietele de acest tip, determinat de prezena substanelor ce leag fierul, mpiedicndu-i astfel absorbia. [261] La vegetarieni, aportul de fier se poate realiza prin consum de soia, leguminoase (linte, fasole boabe), nuci caju i migdale, semine (de dovleac, de floarea soarelui), fructe uscate (caise, stafide), cereale (gru, ovz), legume (ciuperci, cartofi). Prepararea ndelungat a alimentelor n vase de fier crete coninutul de fier al acestora, metod propus pentru prevenirea deficitului de fier n rile n curs de dezvoltare.[262] Iodul Cea mai bogat surs de iod este apa oceanelor. n aceste zone, petele, fructele de mare, legumele, apa i aerosolii conin cantiti mari de iod. Coninutul de iod din alimente reflect prezena sa n solul din regiunea respectiv. Deficitul de iod poate determina probleme grave de sntate la populaia 732
din zonele endemice. Introducerea srii iodate pentru consum domestic i prepararea industrial a alimentelor (pine, lapte) a rezolvat n majoritatea cazurilor acest neajuns.[263] Un gram de sare iodat conine 60 g de iod. n prezent se pune problema asigurrii aportului de sare iodat pentru realizarea aportului de iod la persoane cu hipertensiune, infarct miocardic, stroke care au indicaie de restricie a consumului de sare.[264] 13.7. DIETOTERAPIA N ANEMII Anemiile formeaz condiia n care, deficiene n mrimea sau numrul eritrocitelor sau n ncrcarea lor cu hemoglobin, limiteaz schimburile de O2 i CO2 dintre snge i celulele tisulare. Clasificarea lor se face n funcie de mrimea eritrocitelor n anemii macrocitare, normocitare i microcitare, iar dup coninutul n hemoglobin, n hipocrome i normocrome. Cele mai multe dintre anemii au ca i cauz aportul insuficient de nutrieni necesari sintezei normale de eritrocite, mai ales fier, vitamina B12 i acid folic. Celelalte anemii, care nu sunt rezultatul unui deficit nutriional, sunt anemii prin hemoragii, anomalii genetice, boli autoimune, boli cronice, toxicitate indus de medicamente (de exemplu citostatice, anticonvulsivante, contraceptive). Anemiile datorate aportului inadecvat de nutrieni cum sunt fierul, vitaminele, cuprul sau alte metale grele, se mai numesc anemii nutriionale. 13.7.1. Anemia feripriv se caracterizeaz prin producie de microcite cu o ncrcare redus n hemoglobin. Ea este de fapt stadiul tardiv al carenei de fier. Cauzele deficitului de fier sunt: 1) aport alimentar redus de fier n dietele vegetariene; 2) absorbia inadecvat de fier datorat bolilor diareice, aclorhidriei, atrofiei gastrice, gastrectomiei pariale sau totale, sau interferenei unor medicamente (antacide, cholestiramin, tetraciclin); 3) utilizrii inadecvate a fierului datorit unor tulburri gastrointestinale cronice; 4) necesar crescut de fier n situaii fiziologice speciale (sugari, adolesceni, sarcin, lactaie); 5) pierderi excesive prin hemoragii menstruale, ulcer gastric hemoragic, varice esofagiene, hemoroizi, enterita regional, colita ulcerativ, parazitoze i tumori maligne); 733
6) eliberare defectuoas a fierului din depozite n plasm i utilizarea defectuoas a lui n inflamaii cronice sau alte tulburri cronice. [265,266] Stadiile deficitului de fier cuprind o larg plaj de situaii, de la suprancrcarea cu fier pn la anemia prin deficit (stadiul IV i ultimul). n primele dou stadii depozitele de fier sunt progresiv diminuate, dar cel circulant i eritrocitic sunt normale, dac se trateaz n aceste stadii nu se instaleaz anemia. n stadiile III i IV, cu balan negativ a fierului, fierul este progresiv diminuat i n circulaie, apoi i n eritron, astfel nct n stadiul IV apare anemia. n stadiile I i II cu balan pozitiv a fierului, stadii ce pot dura ani de zile fr manifestri clinice, se poate ajunge la ncrcri excesive cu fier ale organismului, care lent vor produce leziuni tisulare. Dac se evideniaz suprancrcarea din timp i se instituie terapia de depleie a fierului, se poate preveni apariia leziunilor tisulare.[267,268] Statusul fierului n organism se poate evidenia prin determinarea feritinei, care e corelat cu depozitele din organism. n stadiile incipiente cu suprancrcare de fier, saturaia transferinei este crescut i permite recunoaterea acestui stadiu. Tabloul clinic, nainte de instalarea anemiei feriprive, poate cuprinde reducerea toleranei la efort, fatigabilitate, anorexie, pica, mai ales pagofagia (dorina de a mnca ghea), la copii mici tulburri de dezvoltare cognitiv, tulburri de cretere, tulburri epitelale i reducerea aciditii gastrice. Un semn precoce este reducerea imunocompetenei, mai ales a imunitii mediate celular, cu scderea activitii fagocitare a neutrofilelor, ceea ce duce la creterea susceptibilitii la infecii a acestor pacieni. Cnd s-a instalat anemia, apar i alte semne i simptome: paloarea tegumentelor, unghii plate sau coilonichie (unghii cu aspect de linguri), atrofia papilelor linguale, arsuri linguale, limb roie, lucioas (glosit), stomatit angular, disfagie, gastrit cu aclorhidrie, tulburri cardiace pn la insuficien cardiac. Diagnosticul gradelor progresive de deficit al fierului poate fi fcut prin patru determinri: feritina plasmatic care evalueaz depozitele de fier; saturaia transferinei, care apreciaz aprovizionarea cu fier a esuturilor, valori sub 16% sunt inadecvate pentru eritropoez; hemoglobina i hematocritul ce evideniaz anemia (simptomele apar 734
la Hb ntre 8 i 11 g/dl); raportul zinc-protoporfirin / hem este un indicator sensibil al aprovizionrii cu fier a eritrocitului n dezvoltare. Cnd nu exist suficient fier pentru a fi ncorporat n protoporfirin, el este substituit de zinc, combinaie care nu poate lega oxigenul. Diagnosticul complet impune i o morfologie celular.[268,269] Obiectivele tratamentului ar trebui s includ i rezolvarea cauzei care a produs anemia, ceea ce este deseori dificil. Restaurarea depozitelor de fier ale organismului i nu doar corectarea anemiei trebuie s fie principalul obiectiv. Administrarea de fier feros n doz de 30 mg asigur o absorbie de trei ori mai mare dect n forma feric a aceleiai cantiti. Absorbia acestuia este maxim cnd se administreaz pe stomacul gol, dar este iritant gastric producnd grea, discomfort gastric, pirozis, diaree sau constipaie. Se pot reduce aceste fenomene prin creterea progresiv a dozei i administrarea n trei prize. n funcie de severitatea anemiei i tolerana la medicaie, doza zilnic poate fi ntre 50 i 200 mg la adult i 6 mg/kg corp la copii. Acidul ascorbic crete mult absorbia fierului prin meninerea lui n status redus. Reticulocitoza reactiv apare la dou, trei zile de la iniierea tratamentului, Hb crete din ziua a patra. Tratamentul marial trebuie continuat cteva luni dup corectarea hemoglobinei, pentru a permite refacerea depozitelor cu fier. Atunci cnd suplimentarea cu fier nu corecteaz anemia, este posibil ca: pacientul s nu fi luat medicaia din cauza reaciilor secundare neplcute, pierderile de snge continu, fierul nu se absoarbe datorit unor condiii ca steatoreea, boala celiac, hemodializa. n aceste situaii este necesar administrarea parenteral de fier-dextran, care dei este mai rapid, este mai costisitoare i mai riscant.[267] n anemiile din boli cronice, cum este boala cronic renal, este necesar i corectarea mecanismului patogenetic, respectiv deficitul de eritropetin, ca suplimentarea cu fier s fie eficient.(267,271,272) ngrijirea nutriional are ca scop suplimentarea cu fier prin alimentaie, n paralel cu tratamentul medicamentos. Ficatul, rinichii, carnea de vit, glbenuul de ou, fructele uscate, fasolea i mazrea uscat, nucile, vegetalele cu frunze verzi, cerealele, sunt alimente bogate n fier. Se estimeaz c 1,8 mg de fier ar fi necesar zilnic pentru a asigura 80-90% din necesarul femeilor 735
i al adolescenilor de ambele sexe. Dei dieta vestic tipic asigur chiar 6 mg de fier pe zi, se pare c biodisponibilitatea fierului din alimente este mai important dect coninutul lui n alimente, pentru a preveni deficitul de fier. Biodisponibilitatea este influenat de civa factori. Rata de absorbie depinde de statusul fierului individual.[270] Cu ct depozitele sunt mai reduse, cu att va fi rata de absorbie mai mare. Fierul hemic din carne, pete i psri, este mai bine absorbit dect cel din ou, cereale vegetale i fructe. Absorbia fierului este potenat de acidul ascorbic i inhibat de factori chelatori de fier ca oxalaii, carbonaii, fosfaii i fitaii, ceaiul cnd e consumat cu alimente, EDTA utilizat ca i conservant alimentar, fosvitinul din glbenuul de ou. n multe ri ale lumii, exist o preocupare la nivel de politic sanitar n ceea ce privete prevenirea anemiei feriprive prin fortificarea unor alimente, n rile n curs de dezvoltare, la populaia general, iar n cele dezvoltate, la categoriile la risc cum sunt gravidele, copii.[273-277] n concluzie, se recomand consumul de alimente cu biodisponibilitate crescut a fierului (carne roie, pete i pasre), includerea unei surse de vitamina C la fiecare mas, reducerea consumului de ceai i cafea (ambele coninnd tanin), evitarea consumului de alimente procesate cu EDTA (urmrind etichetele acestor alimente). Hemocromatoza este o form genetic determinat de suprancrcare cu fier, care afecteaz aproximativ 1% din populaie, n mod special brbaii, deoarece ei nu dispun de mecanisme de pierdere a fierului, cum sunt menstruaia, sarcina i lactaia. Sursa excesului de fier este de obicei alimentar, n rile dezvoltate datorit vaselor de gtit din fier sau a alimentelor contaminate n solul bogat n fier. Dup absorbie, fierul este transportat de transferin de la tractul gastrointestinal ca i cel desfcut din hemoglobin, n mduv (sinteza hemoglobinei), celule endoteliale (stocare), sau placent pentru nevoile fetale. Excesul de fier se depoziteaz ca feritin i hemosiderin n macrofagele din ficat, splin, mduv osoas. Aproximativ 1 mg de fier se excret prin materii fecale.[265] n hemocromatoz, absorbia de fier este crescut, realiznd progresiv o suprancrcare a depozitelor. Boala este asociat la caucazieni cu o gen anormal din sistemul HLA-A, de pe braul scurt al cromozomului 6 i este de cele mai multe ori subdiagnosticat. n stadiile incipiente apar simptome similare deficitului de fier, cum sunt slbiciunea, fatigabilitatea. Mai trziu apar dureri abdominale, dureri articulare, disfuncie erectil, tulburri de 736
menstruaie. n final se produc o serie de modificri clinice care sugereaz diagnosticul: hepatomegalia, pigmentarea tegumentelor, diabet zaharat, artrit, cancer, afectare cardiac, hipogonadism. Mortalitatea poate fi prevenit dac se ncepe tratamentul de depleie a fierului, nainte de instalarea cirozei hepatice.[265,278] Diagnosticul se pune pe msurarea nivelului de feritin (depozitul de fier), sideremia seric, capacitatea total de legare a fierului (CTLF) i procentul de saturare a transferinei (100X sideremia/CTLF).Suprancrcarea cu fier se suspecteaz dac saturaia transferinei este mai mare de 50% la femei i mai mare de 60% la brbai, iar sideremia este mai mare de 180 g/dl. Pacientul poate fi de fapt anemic datorit lezrii mduvei osoase sau altor cauze concomitente, de aceea suplimentarea cu fier nu ar trebui fcut dect dup elucidarea cauzei anemiei.[265] Tratamentul const n flebotomie sptmnal timp de 2-3 ani, eventual administrare iv de DesferrioxaminB, sau EDTA calciu disodic. Terapia nutriional const n reducerea ingestiei de fier heminic (din carne, pete, pasre), evitarea consumului de alcool i a suplimentelor de vitamina C, deoarece ambele cresc absorbia de fier.[265,278] 13.7.2. Anemiile megaloblastice reflect o tulburare de sintez a ADN-ului care duc la modificri morfologice i funcionale ale tuturor seriilor i a precursorilor lor din snge i din mduva osoas. Aceste anemii sunt produse de deficitul de folat, Vitamina B12 sau combinaia lor i produc modificri hematologice similare. Anemia Biermer (prin deficit de Vitamina B12) este cea mai frecvent form i rezult din absena factorului intrinsec, o glicoprotein din sucul gastric care este necesar pentru absorbia vitaminei B12 din alimente. Principalele cauze ale deficitului de vitamin B12 sunt prezentate n Tabelul 13.4.
737
Tabelul 13.4. Cauzele deficienei de vitamin B12 [modificat dup 265]
Ingestie inadecvat
- diete strict vegetariene, - alcoolism cronic, - srcie extrem, - anumite religii (de ex hinduismul) - producie inadecvat sau absent de factor intrinsec gastric: absena ereditar a acestuia, producia unor molecule defecte congenital de factor, anticorpi antifactor intrinsec, - gastrectomie total sau subtotal; - afeciuni ale intestinului subire la nivelul ileanului unde se absoarbe vitamina B12: boala celiac, sprue tropical. enterita regional, rezecii intestinale, tumori ale ileanului; - medicamente ce reduc absorbia B12: paraaminosalicil, colchicin, neomicin, metformin etc; - malabsorbia specific a vit. B12: ingestia prelungit de chelatori ai calciului, pH alcalin inadecvat (sindrom Zollinger Ellison, boli pancreatice), cauze necunoscute (absena receptorilor intestinali pentru complexul B12-factor intrinsec), Sindrom Imerslund; - competiie pentru B12: parazii- Diphillobotrium latum, bacterii- sindromul de ans oarb, boli pancreatice cu deficit de bicarbonat i tripsin necesare absorbiei de B12. - antagoniti de vitamin B12 (experimental); - deficite enzimatice congenitale sau dobndite (methyl-malonil Coa mutaz etc); - proteine anormale fixatoare de B12 (ex n boli mieloproliferative); - insuficiena proteinelor normale fixatoare de B12, congenital sau dobndit
Absorbie inadecvat
Utilizare inadecvat a B12
738
Creterea necesarului de B12
- hipertiroidism, - hematopoiez intens, copilrie, - consum crescut de ctre fetus, - procese maligne. - boli renale - boli hepatice (capacitate sczut de stocare a B12) - doze farmacologice de acid ascorbic
Excreie crescut Distrucia crescut a B12 de ctre ageni antioxidani

Circuitul vitaminei B12 n organism necesit condiii de pH optim, prezena unor proteine de legtur (proteina R salivar), a tripsinei pancreatice, a factorului intrinsec, a ionului de calciu, a proteinelor transportoare holotranscobalamina II (TCII) i a haptocorinei sau transcobalamina I i III (TCI i TCII). Aproximativ 75% din B12 este legat de haptocorin i doar 25% de TCII, dar doar aceasta din urm are importan n transportul vitaminei B12 la celule. De aceea, pacienii cu deficit de haptocorin nu dezvolt simptome de deficit de B12. Cei cu lips de TCII dezvolt rapid anemia megaloblastic. [265,266,268] n prezena unui circuit enterohepatic normal, n care vitamina este excretat n bil i se reabsoarbe n mare parte la nivelul ileumului, se explic faptul c o diet exclusiv vegetarian are nevoie de decade pentru a dezvolta anemia megaloblastic.[279,280] O cauz din ce n ce mai des ntlnit de deficit de vitamin B12 n rile dezvoltate, este reprezentat astzi de interveniile chirurgicale bariatrice, ceea ce impune monitorizarea nutriional i hematologic a acestor pacieni.[288] Excesul de B12 se excret prin urin. Deficitul de vitamin B12 parcurge patru stadii: stadiul 1, cu balan negativ de B12, n care exist o scdere a transcobalaminei II (TCII <40 pg/ml); stadiul 2, de depleie a B12, n care se adaug i o scdere a haptocorinei <150 pg/ml; stadiul 3, de eritropiez deficient n B12, n care apare supresia anormal a deoxyuridinei, hipersegmentare, scderea capacitii totale de legare a fierului i a procentului de saturare a haptocorinei, ca i un nivel sczut al folatului eritrocitar (<140pg/ml); stadiul 4, ce cuprinde modificri clinice, anemia, n care, la toate as739
pectele paraclinice de mai sus se adaug apariia macroovalocitelor, creterea volumului corpuscular mediu, creterea methylmalonatului i frecvent leziuni ale mielinei.[265,268] Tabloul clinic cuprinde pe lng semnele anemiei, de multe ori severe, afectarea sistemului nervos central i periferic, ceea ce o difereniaz de anemia prin deficit de folai. Simptomele se datoreaz insuficientei mielinizri i cuprind parestezii n membre, reducerea sensibilitii vibratorii, slab coordonare muscular, scderea memoriei, halucinaii. Dac deficitul persist timp ndelungat, leziunile nervoase devin ireversibile , n ciuda tratamentului cu B12. Diagnosticul impune teste de laborator ce evalueaz nivelul seric al Vitaminei B12, a folatului seric, capacitatea de legare a B12 nesaturate, anticorpi antifactor intrinsec, testul Schilling, testul de supresie a deoxiurydinei, homocisteina seric ,methionina seric.[268] Tratamentul const n injecii im sau sc de B12 ntre 50 i 1000 g/zi, 1-2 sptmni, iar dup rspuns, frecvena se reduce progresiv pn la doza de 100g/lun , cu care remisia se poate menine toat viaa. Doze mari per os (1000g) pot fi administrate oral, deoarece 1% din B12 se va absorbi prin difuziune, chiar i n absena factorului intrinsec.[268] Terapia nutriional include o diet bogat n proteine (1,5g/kg corp), dar i cantiti crescute de vegetale cu frunze verzi, bogate n fier i acid folic. Ficatul este indicat n acest tip de regim pentru c aduce aport crescut de fier, acid folic, vitamin B12 i ali nutrieni importani. Necesarul zilnic recomandat pentru aduli este de 2,4g.[282] Carnea roie (porc, vit), oule, produsele lactate bogate n B12 sunt de asemenea indicate, dei trebuie s inem cont de aportul concomitent crescut de colesterol pe care l aduc aceste alimente. Anemia prin deficit de acid folic este frecvent la gravide, copii din mame cu deficit de folai, boal celiac, alcoolism cronic. Alcoolicii sunt singurul grup care prezint toate cele ase cauze de deficit i anume ingestie, absorbie i utilizare inadecvat, iar pe de alt parte creterea excreiei, a necesarului i a distruciei acidului folic.[265] Absorbia acidului folic se face la nivelul intestinului subire cu implicarea folat conjugazei din marginea n perie a mucoasei, care reduce poliglutamaii n dihidro- i tetrafolai n enterocit; de aici sunt transportai legai de proteine n snge ca metiltetrafolai, pn la celulele organismului. n ab740
sena vitaminei B12, 5-metiltetrahidrofolatul este inactiv metabolic. Tetrahidrofolatul este convertit la forma de coenzim folat, care este necesar n transformarea deoxyuridinei la timidilat, aceasta din urm fiind implicat n sinteza ADN. Deficitul de B12 poate avea ca rezultat i deficitul de folat, prin prinderea n capcan a folatului n forma inactiv de 5-metiltetrahidrofolat. Deficitul de folat parcurge patru stadii: stadiul 1, incipient, cu balan negativ de folat (folat seric<3ng/ml) ; stadiul 2, de depleie celular, n care apare i scderea folatului eritrocitar (<160 ng/ml); stadiul 3, de eritropoiez deficitar, n care apare supresia anormal a deoxyuridinei, corectat de adaosul de folat in vitro, hipersegmentarea nucleului granulocitelor i macroovalocite; stadiul 4, de deficit de folat manifest clinic, prin anemie i creterea volumului corpuscular mediu (MCV) dar i numr redus de leucocite i plachete.[365,268] Clinic se constat sindromul anemic cu fatigabilitate, dispnee, dureri linguale, diaree, iritabilitate, anorexie, pierderi de memorie, glosit, scdere n greutate. Diagnosticul se pune pe aspectul megaloblastic al eritrocitelor, afectarea tuturor liniilor celulare, scderea folatului seric i eritrocitar, creterea nivelului urinar de acid formiminoglutamic (FIGLU), testul de supresie a deoxyuridinei n celulele medulare sau n limfocitele din sngele periferic.[268] Tratamentul de suplimentare cu acid folic trebuie s fie precedat de precizarea cauzei megaloblastozei, altfel aceasta se va corecta dar ar putea masca leziunile nervoase n cazul n care cauza a fost deficitul de B12. Administrarea a 1 mg de folat zilnic timp de 2-3 sptmni va reumple depozitele, dup care se pot adminstra doze de ntreinere ntre 50 i 100 g pe zi. Similar fierului, se practic fortifierea alimentelor cu acid folic, n SUA reuindu-se reducerea incidenei malformaiilor congenitale ale tubului neural. [283-288] S-a studiat i efectul suplimentrii cu acid folic n reducerea riscului cardiovascular, rezultatele fiind ncurajatoare.[288] ngrijirea nutriional va consta n recomandarea de a consuma zilnic cel puin un fruct sau legume nepreparate termic (acidul folic este distrus de cldur). O ceac de suc de portocale aduce un aport de 135 g de acid folic. Alte alimente bogate n acid folic sunt carnea roie, carnea de pui, petele (somonul, tonul, sardinele), ficatul, oule, fasolea, lintea, soia, lactatele, 741
fructele (caisele, portocalele, cpunii, bananele), cartofii copi, broccoli, spanacul, pinea integral. Aportul zilnic de acid folic recomandat este la aduli de 400 g.[283] 13.7.3. Alte anemii nutriionale Anemia prin deficit de cupru se datoreaz faptului c ceruloplasmina, o protein ce conine cupru, este necesar pentru mobilizarea fierului din depozite. Deficitul de cupru apare destul de rar, la sugari hrnii cu lapte de vac sau cu o formul deficitar n cupru. Poate s apar i la aduli cu sindrom de malabsorbie sau la cei cu nutriie parenteral total de lung durat. O diet bogat n cupru este ineficient sau imposibil n condiiile mai sus amintite.[290,291] Anemia prin malnutriie proteincaloric apare prin deficitul de proteine care sunt eseniale pentru sinteza hemoglobinei. Aceste anemii sunt hipocrome i normocitare i se pot complica cu deficit de fier i de ali nutrieni, ca i de eventualele infecii asociate, parazitri i malabsorbie.[290] Anemia sideroblastic (cu rspuns la piridoxin) are urmtoarele caracteristici: este microcitar i hipocrom; nivel crescut de fier seric i tisular (conducnd la creterea saturaiei transferinei); prezena congenital a unui defect a enzimei D-aminolevulinic sintetaz; prezena unor eritocite imature coninnd fier (sideroblati). Ea se trateaz cu doze terapeutice de piridoxin sau piridoxal fosfat pentru toat viaa, dar rareori se ajunge la valori normale ale hemoglobinei. Exist i forme dobndite de anemii sideroblastice, secundare unor medicamente ca izoniazida, cloramfenicol, sau secundare deficitului de cupru, hipotermiei, alcoolismului, dar ele nu rspund la tratamentul cu vitamina B6.[265] Anemia cu rspuns la vitamina E poate aprea la nou nscut cu greutate mic la natere, care e predispus la deficit de vitamina E datorit creterii accelerate i a rezervelor tisulare sczute. Aceast vitamin are efect antioxidant i protejeaz eritrocitele de efectul nociv al stresului oxidativ, deficitul ducnd la o anemie hemolitic. Doze terapeutice de vitamin E administrate nou-nscutului previn sau corecteaz anemia. 742
13.7.4. Anemiile non-nutriionale vor fi amintite doar n treact, deoarece terapia nutriional n aceste situaii aduce beneficii reduse. Siclemia, o hemoglobinopatie ereditar se manifest prin crize dureroase abdominale, anemie hemolitic, afectare hepatic, icter, litiaz biliar, insuficien renal. Hemoliza constant crete depozitele de fier n ficat, iar anemia prin deficit de fier poate coexista cu anemia hemolitic. Nu exist tratament specific, trebuie ns diagnosticat precis i difereniat de anemia feripriv, pentru a nu se suplimenta cu fier, deoarece depozitele sunt crescute n siclemie. Dieta trebuie s fie preponderent vegetarian, evitarea alcoolului i a suplimentelor de acid ascorbic, care cresc absorbia de fier. De asemenea, suplimente de acid folic sunt benefice pentru eritropoieza accelerat care apare. Thalasemia minor este o anemie hemolitic ereditar, rezultat al unui defect de sintez a hemoglobinei, ce afecteaz mai ales populaiile din bazinul Mrii Mediterane i care se caracterizeaz prin anemie microcitar, hipocrom, cu volum corpuscular mediu foarte sczut, numr normal sau crescut de eritrocite, distribuia diametrului eritrocitar (RDW) normal, fier seric, feritina i capacitatea de legare a fierului normale. Cnd se asociaz deficitul de fier, volumul corpuscular mediu rmne mic, dar RDW crete, numrul de eritrocite scade, fierul seric i feritina scad, iar capacitatea de legare a fierului crete. Aceti pacieni fac repetate transfuzii i tratament chelator periodic, acumularea fierului conducnd la tulburri cardiace, hepatice i endocrine. De aceea o diet vegetarian i evitarea factorilor favorizani ai absorbiei fierului, menionai mai sus, ar putea fi benefic.[265,266,275] Anemia sportivilor, denumit i hemoglobinuria de mers, s-a crezut iniial c este rezultatul distruciei mecanice a eritrocitelor, deoarece apare la iniierea unui efort fizic intens. Astzi este considerat o anemie fiziologic ce ine de volumul sanguin i de diluie. Atleii cu o concentraie de hemoglobin sub cea necesar pentru o oxigenare optim n efort, pot beneficia de de o alimentaie bogat n fier i ar trebui s evite ceaiul, cafeaua, blocanii-H2, antiacidele i tetraciclinele, deoarece ele reduc absorbia de fier. Suplimentarea de rutin cu fier trebuie evitat, ea se va aplica dac deficitul de fier este documentat.[265] Sindromul anemic, indiferent de cauza lui, este o condiie care fragilizeaz organismul uman, multe studii demonstrnd creterea morbidititii i mortalitii n boala renal cronic, dar i n insuficiena cardiac 743
congestiv [292-294] i n consecin impune corectarea ei ct mai rapid, farmacologic i/sau prin terapie nutriional susinut. 13.8. DIETOTERAPIA N ALERGIILE ALIMENTARE Introducere Alergiile alimentare i afeciunile asociate se refer la reacii adverse la alimente, care se manifest doar la anumite persoane i au diferite forme de prezentare din punct de vedere al simptomelor, factorilor cauzali, intensitii i prevalenei. Cnd sunt corect diagnosticate, alergiile alimentare pot fi tratate i simptomele evitate, prin urmarea unei diete cu evitarea complet a alergenului, dar care s previn apariia problemelor nutriionale, n special cnd este necesar excluderea mai multor alimente. [295] 13.8.1. Definiie i clasificare Atopia poate fi definit ca o predispoziie, determinat de factori genetici sau de mediu, pentru manifestarea clinic a unor afeciuni, incluznd rinita alergic, dermatita atopic, alergiile alimentare i astmul alergic, reglate printr-un mecanism imunologic complex. [296] Alergia alimentar este descris ca un rspuns imun advers la stimulii alimentari. [297] O contribuie important la creterea prevalenei afeciunilor alergice n general se datoreaz alergiilor alimentare, lista care include alergenii alimentari fiind n continu cretere. Academia European de Alergie i Imunologie Clinic a propus ca reaciile adverse la alimente s fie denumite cu termenul de hipersensibilitate alimentar. Termenul de alergie alimentar trebuie utilizat atunci cnd mecanismele imunologice pot fi demonstrate i includ reacii imunologice mediate cel mai frecvent prin intermediul IgE. Toate celelalte reacii, care au fost n trecut numite intolerane alimentare, ar trebui denumite hipersensibilitate alimentar de natur nealergic. [297] 13.8.2. Prevalen Alergiile alimentare afecteaz aproximativ 5% dintre copii i 34% din adulii tineri din rile industrializate, cu o tendin de cretere a prevalenei.[298] Prevalena alergiilor alimentare variaz ntre ri. Singurul registru naional de raportare pentru reaciile alergice severe a fost instituit n Norvegia n anul 2000.[299] Exist o foarte mare heterogenitate n prevalena alergiilor alimentare, deoarece apar diferene mari n funcie de preferinele 744
culturale, etnice, de vrst, obiceiuri alimentare regionale.[300] n 2008, Raportul Centrului de Prevenie i Control al Bolilor din SUA (CDC) indic o cretere cu 18% a alergiilor alimentare la copii n perioada 1997-2007, cu estimarea c aproximativ 3,9% dintre copii sunt afectai.[301] 13.8.3. Patogenez Reaciile alergice induse de alimente sunt responsabile de o varietate de simptome i afeciuni implicnd pielea, sistemul gastrointestinal i respirator i pot fi realizate prin mecanisme mediate prin IgE sau mecanisme celulare. Predispoziia genetic i factorii de mediu pot anula tolerana oral, conducnd la alergii. Evoluia afeciunilor alergice este influenat de caracteristicile rspunsului imun i de alergenul responsabil.[298] Dei reaciile adverse la alimente sunt descrise de peste 2000 de ani, doar n ultimii 20-30 ani se nregistreaz o cretere a ateniei acordate alergiilor alimentare, n special n rile industrializate. Alergiile alimentare se produc atunci cnd sistemul imunitar al organismului declaneaz un rspuns exagerat mpotriva alimentelor care acioneaz ca un alergen. Aceasta reprezint o reacie de hipersensibilitate, care poate fi: - de tip I, reacie mediat prin IgE, cauza obinuit de producere a alergiilor alimentare. Dup sensibilizarea iniial, eliberarea mediatorilor (histamina) se realizeaz de fiecare dat cnd se produce expunerea la aliment, determinnd apariia simptomatologiei, sub forma manifestrilor alergice ce apar n cteva minute de la consumarea unui alergen alimentar. - de tip IV, reacie ntrziat, mediat n special prin celule T, cu afectarea predominant a pielii i a tractului gastrointestinal. Exemplu este exacerbarea eczemei la copii dup consum de lapte . Simptomele de anafilaxie, o reacie alergic brusc, sever, generalizat i potenial fatal, se pot manifesta n cteva secunde sau ore de la ingestia alergenului alimentar, majoritatea manifestrilor dezvoltndu-se n prima or. Severitatea reaciilor anafilactice fac din prevenie piatra de temelie a tratamentului.[302] Alterarea funciilor fiziologice ale barierei gastrointestinale favorizeaz creterea hipersensibilitii mediate prin IgE att la copii, ct i la aduli. [303] Alterarea permeabilitii gastrointestinale conduce la expunerea crescut la proteine intacte, favoriznd hipersensibilizarea i crescnd riscul generrii unor reacii adverse severe.[304] Astfel, imaturitatea diverselor compo745
nente ale barierei intestinale i sistemului imun poate avea un rol n creterea prevalenei att a infeciilor gastrointestinale, ct i a alergiilor alimentare observate n primii ani de via.[305] 13.8.4. Alergenii alimentari Majoritatea alergiilor alimentare sunt realizate de urmtoarele alimente: arahide, soia, pete, crustacee, lapte de vac, ou, gru i, n general, fructele oleaginoase (nuci, alune, migdale, acaju, nuci, fistic).[306] Peste 90% din alergiile alimentare mediate prin IgE sunt cauzate de aceste opt alimente sau grupe alimentare. Alergiile la aditivii alimentari i conservani sunt n general neobinuite. Alergiile la pete se refer n general la toate speciile, dei anumite specii, cum sunt somonul i codul, sunt mai frecvent implicate. Majoritatea persoanelor alergice la crustacee sunt alergice la toate speciile de crustacee: crevei, raci, homar, langust. La ou, dei att albuul, ct i glbenuul conin alergeni, albuul este considerat ca fiind componenta cea mai alergen. Alergia la ou este important n imunizare, deoarece alegerea vaccinurilor trebuie facut cu pruden la copii cu alergie. Alergia la ou este considerat a avea un prognostic bun, fiind cunoscut faptul c majoritatea copiilor cu alergie la ou dezvolt toleran n copilrie. Persoanele alergice la lapte sunt n primul rnd sensibilizate la laptele de vac, dar pot prezenta reacii alergice i la lapte de capr, oaie. Cele mai alergene fructe oleaginoase sunt reprezentate de: migdale, nuci, acaju, fistic, alune, castane. Cu toate c face parte din aceeai categorie, nuca de cocos este rar alergen. Reacii ncruciate apar inevitabil ntre alimentele din aceleai grupe alimentare. Pe lng aceste opt alimente sau grupe alimentare, peste 160 de alte alimente au fost asociate cu producerea de reacii alergice n anumite situaii . Reaciile alergice la fructe i legume sunt frecvente (aproximativ 5%), dar n general nu sunt severe. Se nregistreaz o cretere a alergiilor la semine, n special susan. Sunt semnalate i reacii alergice la linte, fasole, nut, care, dei rar ntlnite, pot cauza ocazional reacii alergice severe. Alimentele cu potenialul cel mai mare de a declana reacii alergice, incluznd: arahide, ou, lapte, soia, conin alergeni multipli. Sunt considerate alergene majore proteinele asociate cu un rspuns imunologic (IgE specifice) la peste 50% din persoanele cu alergie alimentar. Ca trstur comun a alergenilor alimentari majori este faptul c majoritatea sunt reprezentai de proteine, fiind de fapt glicoproteine hidrosolubile, cu dimensiuni cuprinse n746
tre 10-70 kd i cu o structur relativ stabil la procedeele de nclzire sau la aciunea substanelor acide sau la proteaze. Orice aliment are potenialul de a genera o reacie alergic, n special dac conine proteine.[307] Exist diferene ntre prevalena alergenilor alimentari i grupa de vrst. Astfel, la aduli, alimentele cu cel mai mare potenial alergenic sunt reprezentate de: crustacee (2%), arahide (0.6%), nuci i derivate (0.5%), pete (0.4%). [308] La copiii mici cele mai obinuite cauze de alergii alimentare sunt: laptele de vac (2,5%), ou (1,3%), arahide (0,8%), gru (aproximativ 0,4%), soia (aproximativ 0,4%), fructe oleaginoase (0,2%), pete (0,1%) i crustacee (0,1%).[306] Majoritatea alergiilor alimentare apar la copii n primii ani de via i la persoanele adulte cu o istorie familial de boala atopic. La copii, cele mai multe alergii alimentare se rezolv pe msura ce cresc, prin dezvoltarea toleranei imunologice la alergenii alimentari (alergia la laptele de vac, la ou), fr ca mecanismele implicate s fie bine definite, astfel nct alimentele respective pot fi reintroduse n alimentaie, n siguran, mai trziu.[295] Dac studiile anterioare indicau faptul c alergiile alimentare ale copilriei, n mod uzual, se rezolv pn la vrsta de 3 ani, date mai recente arat c doar 11% din alergiile la ou i 19% din alergiile la lapte se rezolv pn la vrsta de 4 ani. Cu toate acestea, 80% din aceste alergii dispar pn la 16 ani. [309] Dei alergiile la arahide, nuci, fructe de mare, sunt n general considerate permanente, 20% din copiii cu alergie la arahide nregistreaz o rezoluie pn la vrsta de 5 ani, recurena fiind ns posibil.[310] Toate alergiile alimentare au potenialul de a induce reacii anafilactice, dar unele alimente sunt asociate mai frecvent cu aceste reacii severe. Alergiile alimentare cel mai frecvent asociate cu anafilaxie (cele la alune, nuci, pete i crustacee) sunt i cele puin probabil s se rezolve. Reaciile alergice la arahide sunt cel mai frecvent asociate cu reacii severe, au tendina de a se manifesta precoce n cursul vieii, n general nu sunt autolimitate, iar reaciile alergice pot fi declanate i n prezena unor cantiti infime, urme de alergen.[311] 13.8.5. Diagnostic Diagnosticul este complicat de observaia c detectarea IgE specifice la un anumit aliment (sensibilizarea) nu indic n mod neaprat alergia clinic. Aadar diagnosticul necesit o istorie medical atent, investigaii de laborator i n unele situaii este necesar confirmarea practic prin testarea alimentului suspectat.[312,313] Metodele noi de diagnostic, cum ar fi evalu747
area rspunsului imun la proteine sau epitopi specifici alimentari, sunt n curs de investigare.[314] 13.8.6. Management Abordarea corect n alergiile alimentare const n prevenia acestora prin urmarea unei diete cu evitarea complet a alimentului sau alimentelor implicate n generarea reaciilor alergice. Odat ce un aliment este diagnosticat a fi implicat n generarea de alergii, alimentul respectiv trebuie s fie eliminat din consum. Din pcate, evitarea complet este dificil de obinut, deoarece alergenii alimentari pot fi ascuni n alte aliment.[315] Din acest motiv este important ca persoanele cu alergii s beneficieze de informaii adecvate despre alergeni, incluznd toate tipurile de alimente n care pot fi gsii, precum i termenii variai care sunt utilizai pentru identificarea lor ntr-un preparat. Astfel, prezena caseinei trebuie s fie identificat ca i o component a laptelui, iar griul ca fiind originar din gru. O mare responsabilitate revine n seama persoanelor alergice, deoarece ele trebuie s dobndeasc abiliti n interpretarea compoziiei alimentelor, citirea corect a etichetelor, identificarea ingredientelor.[308] Compliana crescut la astfel de diete restrictive se observ dac numrul alimentelor eliminate este minim, subliniind importana diagnosticului de mare acuratee. n recomandarea unei diete sigure i efective, o atenie mrit trebuie acordat i ingredientelor provenite din sursele alergenice comune. Aceste ingrediente pot fi i ele alergenice dac conin reziduuri de proteine din materialul surs, depinznd de procesul de fabricaie utilizat. Exemple de astfel de ingrediente sunt reprezentate de uleiuri, proteine hidrolizate, lecitin, arome, gelatin, lactoz, amidon, sos de soia, gelatin. Reacii alergice ncruciate pot s apar ntre alimentele nrudite, din aceeai grup alimentar. Astfel de reacii au fost identificate ntre diferitele tipuri de crustacee, specii de ou, lapte de vac i lapte de capr. Din contr, persoanele alergice la unele specii de pete, pot consuma alte tipuri de pete fr a prezenta reacii alergice. Etichetarea corect a alimentelor este deosebit de util n identificarea alergenilor, deoarece alerteaz consumatorii alergici de posibilitatea prezenei reziduurilor periculoase ale alimentelor alergene n acel produs. Restaurantele sau serviciile de catering, care utilizeaz produse alimentare neetichetate, reprezint o provocare major n implementarea unei diete restrictive eficiente. Asociat, erori pot s apar n prelucrarea alimentelor, incluznd utilizarea comun a echipamentului de pregtire sau servire a 748
mesei, a suprafeelor sau efectuarea de modificri ale ingredientelor utilizate n reete. 13.8.7. Profilaxie Dezvoltarea i expresia fenotipic a bolilor atopice depinde de o interaciune complex ntre factorii genetici, expunerea la alergenii ambientali, precum i factori nespecifici, ca fumatul, poluarea aerului i infeciile.[316] Alergiile alimentare sunt complexe, fiind modulate att de factori genetici, ct i de factori de mediu. Factorii studiai includ alimentaia mamei n timpul sarcinii i alptrii, alptarea n general, vrsta expunerii la alimentele solide, vrsta expunerii la alergenii alimentari, utilizarea de formule hipoalergice, utilizarea de probiotice. Astfel, evitarea consumului de alergeni de ctre mam pe perioada sarcinii, dar n special alptarea, pot fi asociate cu reducerea incidenei dermatitei atopice la copil, fr ca evidenele s fie unitare n ceea ce privete prevenia alergiilor alimentare prin dieta mamei. [317] Copiii considerai la risc crescut, ar trebui sa fie alptai pentru cel puin 4 luni, pentru a scdea riscul de dermatit atopic i alergie la laptele de vac n primii 2 ani i, de asemenea, n primele 4-6 luni s evite consumarea alimentelor solide. Oule ar trebui introduse n alimentaie dup 2 ani, iar arahidele, nucile i petele dup 3 ani. Pentru a arta lipsa de consens n privina recomandrilor de prevenie, un studiu recent care a evaluat legtura dintre vrsta la care s-au introdus alimentele solide n alimentaie n primul an de via i riscul de sensibilizare alergic la 5 ani a artat c introducerea ntrziat a alimentelor solide n alimentaie, din contr, s-a asociat cu creterea riscului de sensibilizare alergic la alimente i la alergenii inhalani. [318] 13.8.8. Concluzii Alergiile alimentare sunt frecvente, cu o tendin de cretere a prevalenei. Afecteaz calitatea vieii i pot fi responsabile de reacii severe, potenial fatale. Alergiile alimentare mediate prin IgE sunt uor de depistat, ns managementul clinic poate fi destul de dificil. Au fost efectuate progrese n identificarea i caracterizarea proteinelor cu potenial alergenic n alimente, n metodele de detectare a reziduurilor n alimente, ca i metodele utilizate n industria alimentar pentru controlul prezenei ingredientelor alergenice. Domenii de interes, care au nevoie de completarea cercetrilor, sunt: alergenicitatea ingredientelor alimentare provenite din surse alergenice; predicia 749
potenialului alergenic al noilor proteine coninute n alimentele obinute prin inginerie genetic; metode de prevenire a sensibilizrii alergice la copii; mbuntirea modalitilor de tratament la persoanele cu alergii alimentare, n special cu alergii alimentare severe. 13.9. DIETOTERAPIA N HIPERURICEMII Hiperuricemiile sunt definite ca stri n care nivelul acidului uric este mai mare dect de dou ori deviaia standard a mediei, care n cazul femeilor este de 360mol/L sau 6 mg/dl, iar la brbai de 420mol/, respectiv 7 mg/dl. Acidul uric crete progresiv dup pubertate i este mai mare la brbai dect la femei [10:1]. Prevalena hiperuricemiei n populaia general este de 5%, n timp ce prevalena manifestrii ei articulare -guta este de doar 0.2%. Rezult c cele mai multe hiperuricemii rmn asimptomatice. Nivelurile de acid uric cresc cu vrsta, obezitatea, consumul excesiv de alcool, coexistena hiperlipidemiei combinate i a diabetului zaharat, a bolii coronariene ischemice i a hipertensiunii arteriale . Exist frecvent un istoric familial de gut, aa cum de altfel exist grupuri etnice cu o prevalen nalt a hiperuricemiei, de exemplu la populaia Maori.[319-321] Cauzele hiperuricemiei sunt prezentate n Tabelul 13.5. n foarte multe cazuri de gut nu exist cauze evidente i la aceti pacieni se implic ambele mecanisme, producia crescut i excreia sczut de urai. Nivelul seric al acidului uric depinde de balana dintre sinteza purinelor i ingestia alimentar de purine pe de o parte, iar pe de cealalt parte de eliminarea urinar i intestinal de urai, astfel nct poolul de acid uric este de 1000mg iar turn overul zilnic este de 60%.
750
Tabelul 13.5 Cauzele hiperuricemiei[modificat dup 321]
I. Excreia sczut de acid uric
Boli renale cronice [guta clinic manifest rar prezent] Medicamente [diuretice tiazidice, doze mici de aspirin] Hipertensiune arterial Intoxicaia cu plumb Hiperparatiroidism primar Hipotiroidism Creterea produciei de lactat, n alcoolism, exerciiu fizic intens,nfometare Deficitul de glucozo-6 fosfataz [interfereaz cu excreia renal] Creterea sintezei de novo a purinelor n urmtoarele condiii: Sindrom Lesch-Nyhan [reducerea hipoxantin-guaninfosforiboziltransferazei, o eroare genetic legat de cromozomul X] Creterea activitii fosforibozil-pirofosfat sintetazei Deficitul de glucozo-6 fosfataz cu glicogenoz de tip 1 [pacienii care supravieuiesc dezvolt hiperuricemie att prin creterea produciei, ct i prin scderea excreiei de acid uric] Creterea turnoverului de purine n : Boli mieloproliferative [policitemia vera] Boli limfoproliferative [leucemii] Carcinoame Psoriazis sever
II. Producia crescut de acid uric
Sinteza acidului uric . Acidul uric este ultima treapt n calea de degradarea a purinelor. Ultimele dou trepte sunt conversia hipoxantinei n xantin i a xantinei n acid uric i este catalizat de xantin oxidaz. Excreia acidului uric. Acidul uric este complet filtrat la nivel glomerular; 98-100% este apoi reabsorbit la nivelul tubului contort proximal i 50% este secretat la nivelul tubului distal.Are loc i o oarecare reabsorbie post-secretorie. Dozele mici de aspirin blocheaz secreia uratului, iar dozele mari de aspirin de asemenea blocheaz reabsorbia lui, conducnd la creterea eliminrilor nete. Aproximativ 90% din pacienii cu gut prezint excreie redus de urat, 10% au i hiperproducie de urat. Sub 1% din pacieni prezint o eroare de metabolism nnscut, care duce la hiperproducie de purine. O treime din acidul uric se elimin prin materii fecale. Hiperuricemia poate produce patru tablouri clinice: 1. Artrita gutoas acut - cea mai frecvent form clinic, cu localizare clasic la nivelul articulaiei metatarsofalangiene a halucelui. 751
Atacul netratat poate dura o sptmn. n 25% atacul acut are alte localizri. 2. Poliartita cronic gutoas - rar, poate s apar la vrstnicul tratat de durat cu diuretice, n insuficiena renal sau n cazul tratamentului cu allopurinol prea devreme nceput dup un atac acut. 3. Guta cronic tofacee, manifestat prin depozite de urat de sodiu n piele sau periarticular, la nivelul lobului urechii, degetelor, tendonului lui Achile. Se asociaz cu insuficiena renal i tratamentul de lung durat cu diuretice. Poate aprea o nefropatie acut sau cronic uratic, sau formare de calculi renali. Se impune ntreruperea diureticelor sau folosirea unora care interfereaz mai puin cu excreia de urat, cum e bumetamida. 4. Litiaza renal uric - favorizat de deshidratare, la cei cu ileostomie, la care exist i urini acide. Pot aprea i la pacieni fr hiperuricemie, dar cu hiperuricozurie [>4mmol/24 ore, n condiii de diet hipopurinic]. Aspectele clinice sunt de obicei sugestive pentru diagnostic, iar rspunsul prompt la antiinflamatoare nesteroidiene l confirm. Explorrile paraclinice cuprind: microscopia lichidului sinovial (cel mai specific, dar tehnic dificil de realizat), acidul uric seric (>600 mol/L); dac nu este crescut, se va repeta peste cteva sptmni, deoarece nivelul seric scade dramatic dup un atac acut de gut. Guta i nu hiperuricemia, se asociaz cu sindromul metabolic i cu risc crescut de boal cardiovascular i cu mortalitatea de cauz cardiovascular.[322-325] De asemenea nivelurile crescute de acid uric se coreleaz cu riscul de boal renal n stadiu final.[326-328] Tratamentul farmacologic const n : antiinflamatoare nesteroidiene, n doze de atac mari 24-48 ore, apoi reduse timp de cteva sptmni, cu monitorizarea funciei renale. La cei cu insuficien renal se poate opta pentru colchicin p.o. 1000mg apoi cte 500mg la 6-12 ore (poate produce diaree), sau metilprednisolon intramuscular sau intraarticular.[320,327] Probenecidul sau sulfinpirazona sunt medicamente uricozurice ce se pot folosi singure sau n asociere cu colchicina, iar allopurinolul este un inhibitor al produciei de acid uric. Se studiaz noi inte terapeutice n hiperuricemie i gut i anume implicarea sistemului imun n inflamaia indus de cristalele de urat monsodic, de exemplu terapia de inhibiie a interleuchinei-1. [330-332] 752
ngrijirea nutriional este adjuvant n gut, deoarece terapia farmacologic eficient a redus nevoia de diete hipopurinice excesive. Pe de alt parte producia endogen de purine acoper 85 % din uratul format i este puin influenat de restriciile alimentare. [319,320] Totui exist o serie de recomandri utile pe care pacientul trebuie s le urmeze. n atacul acut de gut este recomandat evitarea alimentelor bogate n purine, (Tabelul 13.6) hidratarea cu aproximativ 3 l/zi pentru a fora excreia de urat i a mpiedica formarea calculilor renali. Deoarece excreia uratului tinde s fie redus de lipide i crescut de glucide, se recomand diete bogate n carbohidrai, moderate n proteine i srace n lipide.[329]
Tabelul 13.9.2. Alimente grupate dup coninutul de purine [dup 11]
Coninut mare n purine 100-1000 mg azot purinic/ 100 g aliment
- Anoa, hering, macrou, sardine, scoici, midii, icre, creier, gsc, bulionul de carne, rinichi, potrniche, inim, drojdie; - Aceste alimente ar trebui excluse din diet n atacuri acute i n perioadele de remisie - Pete (alte specii dect acelea din gr.1) carne de pasre, carne roie, crustacee, sparanghel, fasole uscat, linte, ciuperci, pere uscate, spanac; - 100 g de carne, pete sau can de vegetale pe zi se pot consuma n perioadele de remisie. - Pine alb, biscuii din fin alb, cereale, brnz,ciocolat, cafea, condimente, smntn, ou, fructe, ngheat, nuci, alune, lapte, paste finoase, msline, murturi, orez, ceai , dulciuri, legume (cu excepia celor din gr. 2) - Alimentele din acest grup pot fi consumate zilnic.
Coninut moderat n purine 9-100 mg azot purini /100 g aliment
Coninut negljabil de purine
Alcoolul n cantiti mici se consider astzi c nu induce atacul acut de gut. Totui alcoolul crete producia de acid uric, de aceea este recomandat a fi evitat. Conteaz i tipul de butur alcoolic, berea este cel mai frecvent asociat cu atacul de gut, n timp ce vinul nu.[334,335] O diet obinuit conine 600-1000 mg de purine. n cazurile severe i avansate de gut, ingestia zilnic se va reduce la 100-150 mg purine. Se va asigura un aport de glucide de 50-55 % din necesarul caloric, se reduce aportul lipidic la 30% i de colesterol, sub 300 mg/zi. Dietele trebuie adaptate caloric, n cazul prezenei obezitii se vor induce diete moderat hipocalorice, 753
dietele foarte hipocalorice fiind evitate datorit riscului de agravare sau declanare a crizelor de gut. [329] Dietele convenionale pentru profilaxia atacului de gut, care limitau consumul de carne i de bere, nu mai sunt azi creditate cu valoare terapeutic absolut i rareori pot fi respectate pe durate lungi de timp. Mai mult chiar, alimentele cu coninut sczut de purine pot conine carbohidrai rafinai i grsimi saturate, care tind s reduc sensibilitatea la insulin, conducnd la creterea insulinemiei, a glicemiei, trigliceridelor, LDL-colesterolului i scderea HDL-colesterolului. n contrast, o diet care are ca scop reducerea insulinorezistenei, va mbunti nu numai nivelul acidului uric, ci i elementele mai sus amintite ale sindromului metabolic. De asemenea, s-a constatat c un coninut crescut de purine din vegetale, legume, nuci, nu se asociaz cu risc crescut de gut.[334] O serie de trialuri au artat un efect protector mpotriva gutei al consumului de cafea i a suplimentelor de vitamin C [336,339,341], n timp ce fructoza, paradoxal, se aociaz cu risc crescut de gut i creterea insulinorezistenei.[338,340] ntr-unul dintre studii [341] administrarea zilnic a 500 mg vitamin C timp de opt sptmni, a redus semnificativ uricemia. n concluzie, urmtoarele recomandri nutriionale sunt utile pentru pacienii cu hiperuricemie: moderaie n consumul de alimente cu coninut purinic mediu, moderaie n aportul proteic, cea mai mare parte din proteine trebuie asigurate din produse lactate slabe, ingestie liber de carbohidrai compleci, aport crescut de fructe, legume, care au i efect de alcalinizare a urinii, reducnd astfel riscul precipitrii cristalelor de urai i formrii litiazei, aport redus de lipide, scdere ponderal gradual, reducerea sau eliminarea alcoolului, hidratare viguroas, pentru a obine urini diluate (ap plat, suc fructe, ceai), suplimente de vitamin C.
754
13.10. DIETA I CAVITATEA BUCAL 13.10.1. Introducere Nutriia i cavitatea bucal sunt strns legate. Dieta i consecinele sale nutriionale pot avea o influen profund n dezvoltarea i meninerea dinilor, precum i n dezvoltarea i progresia bolilor cavitii bucale. Pe de alt parte, afeciunile cavitii bucale, precum i manifestrile orale ale unor afeciuni sistemice pot influena dieta i statusul nutriional. Dieta are un dublu impact asupra cavitii bucale. O diet echilibrat i variat asigur meninerea sntii orale, pe lng starea general de sntate, iar pe de alt parte, obiceiurile alimentare au un efect direct asupra apariiei cariilor dentare. Caracteristicile structurale i celulare ale cavitii bucale o fac deosebit de sensibil la modificrile nutriionale. Cavitatea bucal este locul de manifestare a numeroase boli cronice: cariile, parodontopatiile, anemia nutriional, afeciunile glandelor salivare, osteoporoza, anomalii congenitale.[342] 13.10.2. Factorii nutriionali implicai n dezvoltarea i meninerea dinilor Statusul nutriional afecteaz dinii n perioada preeruptiv, dar continu s aib un rol deosebit de important i posteruptiv, prin efectul local al dietei asupra dintelui. n luna a doua de gestaie, ncepe dezvoltarea primar a dinilor. Dinii permaneni ncep s se formeze cu cteva luni nainte de natere. Alimentaia femeii gravide trebuie s furnizeze materialele de construcie necesare dinilor n faza preeruptiv. Deficiene nutriionale severe pe perioada sarcinii pot conduce la malformaii ale cavitii orale, precum i formarea dinilor care sunt mult mai susceptibili la apariia cariilor dentare. [343] Dinii se formeaz prin mineralizarea unei matrice proteice. Procesul de mineralizare ncepe n luna a patra de gestaie i continu n perioada adolescenei, pn cnd structura rdcinilor este complet.[344] Dup faza de erupie, n continuare deficienele sau excesele nutriionale pot conduce la dezvoltarea defectuoas a dinilor, deoarece dieta continu s afecteze n permanen dezvoltarea i mineralizarea dinilor, dezvoltarea i rezistena smalului, precum i momentul erupiei dinilor. O diet dezechilibrat n perioada precoce a copilriei poate interfera cu formarea smalului, cauznd hipoplazie sau hipocalcificare. De asemenea, copiii cu malnutriie sever pot prezenta ntrzieri ale erupiei dentare, compromiterea integritii dinilor i creterea apariiei cariilor dentare.[345] Asociat, ca urmare a deficienelor 755
nutriionale care pot s apar n perioada de cretere i dezvoltare rapid din copilrie, se nregistreaz o diminuare a abilitii dinilor de a face fa cariilor. Micronutrienii eseniali pentru dezvoltarea i meninerea dinilor includ: vitaminele A, C i D, precum i calciu, fosfor i fluor. Colagenul coninut n dentin este dependent de vitamina C pentru o sintez normal. Smalul dinilor conine keratin pentru formarea creia este necesar prezena vitaminei A.[346] Vitamina D este esenial pentru procesul prin care calciul i fosforul sunt depozitate pentru formarea cristalelor de hidroxiapatit, matricea structural a oaselor i dinilor. Deficienele n vitaminele A i D, precum i malnutriia proteincaloric sunt asociate cu hipoplazia smalului i atrofia glandei salivare. Pe perioada dezvoltrii dinilor, fluorul este ncorporat n structura dinilor, n faza preeruptiv, mpreun cu calciul i fosforul pentru a forma fluorapatita, o component mult mai rezistent la eroziune dect hidroxiapatita. Dup erupia dinilor, efectul topic al fluorului continu s asigure protecie mpotriva cderii dinilor prin scderea demineralizrii cnd dintele este expus la acizi organici i creterea ratei remineralizrii dup expunere la acizi. Prezena fluorului n saliv interfer cu producerea de acid de ctre celule bacteriene implicate n formarea plcii orale. Suplimentarea cu fluor nu este recomandat la natere. Fluorul nu trebuie administrat copiilor n timpul primelor ase luni dup natere. n perioada dintre ase luni i trei ani, copii necesit suplimentare cu fluor, doar dac apa are un coninut foarte sczut n fluor. Prinii sunt sftuii s monitorizeze aportul de fluor la copii sub ase ani pentru a asigura un aport adecvat pentru dezvoltarea dinilor, dar i pentru a preveni excesul.[347] Dup ce procesul de formare a dinilor s-a ncheiat, puine modificri se mai produc n compoziia lor n cursul vieii. Indubitabil, dezvoltarea adecvat a cavitii bucale depinde de o nutriie adecvat [348]. De exemplu, sarcina, alptarea, perioada copilriei reprezint perioade eseniale de dezvoltare n care dieta are implicaii profunde asupra sntii generale, asupra formrii dinilor i celorlalte componente ale cavitii bucale. 13.10.3. Formarea cariilor dentare Bolile dentare includ cariile dentare, alterarea smalului i parodontopatiile. Cariile dentare apar datorit demineralizrii smalului i dentinei de ctre acizii organici formai de bacterie n placa dentar prin metabolismul anaerobic al glucidelor provenite din diet. Formarea cariilor dentare este rezultatul interaciunii simultane i de durat dintre patru factori la nivelul 756
cavitii orale: placa bacterian cariogenic, substraturi fermentabile (de ex. zahr, amidon), componentele eseniale, care sunt influenate de susceptibilitatea gazdei prin factori dentari sau orali (fluor sau alte minerale), fluxul i compoziia salivei. Placa dentar este compus din bacterie, proteine salivare, polizaharide i lipide. Exist dovezi convingtoare din studii epidemiologice, studii intervenionale i experimentale asupra asocierii ntre cantitatea i frecvena aportului de dulciuri i cariile dentare.[349] Concentraia critic a glucidelor dintr-un aliment necesar pentru apariia cariei nu este stabilit, dar se consider c alimentele care au n compoziie 15% glucide simple, rafinate, au risc cariogenic crescut, riscul crescnd cu creterea concentraiei dulciurilor.[350] Glucidele favorizeaz proliferarea unor tipuri specifice de bacterii, cel mai comun fiind Streptococus mutans, glucidele reprezentnd substratul ideal pentru metabolismul bacteriilor. Dup consumarea alimentelor sau buturilor care conin glucide, pH-ul plcii bacteriene ncepe s scad. Glucidele generatoare de acizi (fermentabile) sunt reprezentate de monozaharide (glucoz, fructoz), oligozaharide (lactoz, maltoz, zaharoz), prezente n mod natural n miere, sucuri de fructe sau utilizate la prepararea alimentelor (n special zahrul), la care se adaug polimeri de glucoz i amidonul intens rafinat. Lactoza are cea mai sczut activitate cariogenic dintre glucidele enumerate.[351] Acizii produi prin metabolizarea glucidelor de placa bacterian determin scderea pH-ului, punctul critic fiind reprezentat de valori sub 5,5, moment n care acizii ncep s demineralizeze smalul i s dizolve structura dinilor Aciunea acestora dureaz aproximativ 20-30 minute, pn cnd saliva neutralizeaz aciditatea plcii dentare. n spaiile dintre dini sau pe suprafaa fisurilor scderea ph-ului poate persista pentru una sau mai multe ore. Amidonul din pine, cereale, paste, orez, cartofi, este de asemenea acidogenic, dar efectul amidonului asupra dinilor depinde de msura n care amidonul este rafinat, n stare natural sau preparat termic i dac zahrul este asociat. Comparativ cu zahrul, timpul necesar pentru iniierea cariilor este mai lung n cazul amidonului, deoarece el trebuie mai nti supus digestiei de ctre amilaza salivar, fiind hidrolizat n maltoz, aceasta fiind responsabil de demineralizarea rapid a smalului. Cerealele rafinate, utilizate n producia de pine sau biscuii, sunt mai uor hidrolizate de amilaza salivar. Amestecurile de amidon i zahr, ca cele gsite n cerealele pentru micul dejun, unele produse de panificaie, produse de patiserie, sunt reinute n plci, n spaiul dintre dini, fcnd aceste alimente chiar mai cariogenice dect zahrul, care 757
se elimin mult mai rapid. Legumele i fructele proaspete au un potenial cariogenic sczut, n special dac se consum asociat cu mesele. Aceasta se datoreaz coninutului mare n ap al fructelor i prezenei acidului citric, care stimuleaz secreia salivar. Abilitatea variatelor alimente care conin glucide de a contribui la apariia cariilor dentare depinde de capacitatea lor de a adera de suprafaa dinilor i frevena cu care sunt consumate. Glucidele coninute n lichide au un potenial cariogenic mai sczut dect cele solide, datorit contactului sczut cu placa dentar. Tipul de glucide i frecvena cu care sunt consumate pot fi ajustate, astfel nct s se reduc riscul de apariie a cariilor dentare. Saliva protejeaz cavitatea oral, prin nlturarea resturilor alimentare din cavitatea oral i neutralizarea acizilor din placa bacterian, iar calciul, fosforul i fluorul din saliv iniiaz remineralizarea zonelor dentare erodate la un pH de 7.[352-353] Dac producerea de acid este de lung durat i intervine prea frecvent, saliva nu mai poate fi capabil s protejeze smalul de demineralizare. Funcia secretorie a glandei salivare poate fi afectat n malnutriie sau alte boli sistemice. Pe lng glucide i ali factori pot influena potenialul cariogenic al alimentelor: frecvena meselor i gustrilor, forma i consistena alimentelor, timpul de retenie n cavitatea bucal, combinaia alimentelor i ordinea unui aliment n timpul mesei. O singur expunere la o cantitate mare de glucide este mai puin cariogenic dect mese multiple, cu cantiti mici de glucide distribuite pe tot parcursul zilei. Alimentele care stimuleaz producerea de saliv (brnza, sarea, legumele i fructele proaspete) ajut la limitarea reteniei alimentelor, astfel plasarea alimentelor care detemin scderea pH-ului ntre alte alimente sau terminarea mesei cu un aliment cu potenial cariogenic sczut conduce la scderea riscului de demineralizare. Substane care fac smalul mai puin susceptibil la demineralizare, fiind considerate alimente anticariogenice, sunt reprezentate de fluor, oxalat, proteinele din lapte, precum i citricele, care datorit coninutului n acid citric stimuleaz producia salivei. Studiile indic un rol protectiv al brnzei mpotriva cariilor dentare prin textura brnzei care determin creterea ratei de secreie a salivei, nutrienii componeni (proteine, calciu i fosfor) care neutralizeaz acizii din plac, determinnd creterea remineralizrii smalului. Laptele ofer protecie mpotriva cariilor dentare, n special prin compoziia n calciu i fosfor. Eroziunea dentar reprezint o problem relativ nou n multe ri i este legat de diet, n special de consumarea buturilor acide. Pentru prevenia 758
afeciunilor dentare este important s se limiteze consumul de glucide simple, rafinate, prezente n dulciurile concentrate la aproximativ 6- maxim 10% din aportul caloric. 13.10.4. Nutriia i bolile parodontale Factorii de risc generali asociai semnificativ cu creterea riscului parodontopatiilor i a severitii bolii sunt reprezentai de fumat, diabet zaharat, factorii genetici, depresie, obezitate i sedentarism.[354] De asemenea, prin modificrile inflamatorii sistemice i a componentei infecioase, parodontopatiile se asociaz cu un risc crescut de afeciuni sistemice, dintre care bolile cardiovasculare aterosclerotice au un impact clinic deosebit.[14] O nutriie adecvat este necesar pentru prevenirea parodontopatiilor. Aportul adecvat de vitamine A i C, zinc i proteine sunt eseniale. Deficienele n vitamina C, acid folic i zinc pot crete permeabilitatea esutului gingival i cauza parodontopatie. Fumtorii, care au un nivel suboptimal de vitamina C sunt la risc crescut de paradontoz. [355] Parodontopatiile sunt de trei ori mai frecvente la fumtori, comparativ cu nefumtorii, iar abandonarea fumatului conduce la ameliorarea semnificativ a sntii orale.[356,357] Calciu i vitamina D au un rol important n prevenia i tratamentul parodontopatiilor, numeroase observaii artnd asocierea dintre deficiena n calciu i vitamina C i riscul crescut de resorbie osoas i inflamaie, simptome generale ale parodontopatiilor.[358,359] Infeciile periodontale altereaz capacitatea de vindecare i reparare a structurilor cavitii bucale. Progresia parodontopatiilor este influenat de starea general de sntate i de integritatea rspunsului sistemului imun, aflate la rndul lor sub influena statusului nutriional.[360] 13.10.5. Edentaia Compromiterea funciilor cavitii bucale este asociat cu scderea calitii vieii, la toate categoriile de vrst, prin afectarea alimentaiei i a preferinelor alimentare.[361]. Principala cauz de pierdere a dinilor este reprezentat de cariile dentare, pentru apariia crora dieta are un rol important. [349] Pierderea dinilor afecteaz selecia alimentelor, altereaz capacitatea de masticaie, determin modificri ale compoziiei i calitii dietei, prin scderea aportului de fibre, fructe proaspete, legume, cereale integrale.[362] De asemenea, se asociaz cu probleme de estetic, tulburri de vorbire i determin stigmatizarea i izolarea social a persoanelor afectate. 759
13.10.6. Interaciunea dintre cavitatea bucal, afeciuni sistemice i nutriie Legtura dintre cavitatea oral, boli specifice i starea general de sntate este evident, permind intervenii precoce i mult mai eficiente. Cavitatea bucal reprezint una dintre primele zone unde se manifest semnele clinice ale deficitului de micronutrieni (vitamina B12, acid folic, fier, vitamina A, C,D, E) i malnutriiei, precum i a excesului unor nutrieni (vitamina A, fluor). Deficienele nutriionale pot fi identificate dup anumite simptome i semne prezente la nivelul cavitii orale: stomatit, glosit, sngerarea gingival, cheilita angular, ulceraii orale. Bolile cavitii bucale care au la baz o component inflamatorie (n mod special parodontopatiile) pot afecta sistemul imun i statusul hormonal, crescnd riscul bolilor cardiovasculare, afeciunilor respiratorii i complicaiilor n sarcin. [351,364] Refluxul gastric, tulburrile de comportament alimentar, prin comportamentele compensatorii (inducerea de vrsturi) conduc la apariia modificrilor iritative la nivelul cavitii bucale i la eroziunea smalului. Pe de alt parte, bolile sistemice pot avea manifestri orale semnificative, incluznd: diabetul zaharat, cancerul orofaringian, osteoporoza, bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoid, sindromul Sjgren ), infecia HIV. [365-368] Concluzii Starea de nutriie i sntatea oral sunt reciproc legate, fiecare influennd-o pe cealalt. Adesea, simptomele precoce ale nutriiei neadecvate sunt observate pentru prima dat la nivelul cavitii orale, aceasta fiind descris ca i o oglind a statusului nutriional. Nutriia neadecvat influeneaz apariia defectelor de dezvoltare a smalului, cariilor dentare, parodontopatiei, influeneaz funcia glandelor salivare, determin modificri ale mucoasei bucale. 13.11. DIETOTERAPIA N AFECIUNILE OSOASE - OSTEOPOROZA Introducere Stilul de via, prin toate componentele sale (alimentaie, exerciiu fizic, fumatul, coabitarea cu stresul, etc.), joac un rol cheie att n determinarea sntii osoase ct i n prevenirea diverselor afeciuni ale oaselor. Dei bolile osoase au o etiopatogenez complex, riscul de apariie a acestora poate fi mult diminuat printr-o nutriie adecvat i adaptat nevoilor cores760
punztoare fiecrei perioade de via.[369] Este cea mai frecvent afeciune osoas generalizat, prevalena ei fiind n continu cretere. Reprezint o boala scheletic sistemic, caracterizat prin scderea masei osoase i alterarea arhitecturii osoase, avnd ca i consecin un risc crescut de apariie a fracturilor (cu precdere tasrile vertebrale, fracturile ncheieturii minii i fracturile de old, ultimele reprezentnd consecina cea mai marcant a osteoporozei). Prin costurile generate pentru a preveni, depista, diagnostica i trata osteoporoza, precum i prin consecinele umane n ceea ce privete deteriorarea calitii vieii, acest afeciune reprezint o problem major a sntii publice, problem care ia amploare datorit mbtrnirii demografice. [369] Se apreciaz c n momentul actual exist la nivel global peste 150 milioane de oameni care sufer de aceast boal. n Statele Unite, aproximativ 10 milioane de persoane sunt diagnosticate cu osteoporoz, dintre care 1,5 milioane vor suferi cel puin o fractur n fiecare an.[370] Una din dou femei i unul din cinci brbai vor prezenta n cursul vieii cel puin o fractur legat de osteoporoz. De asemenea, osteoporoza este responsabil de aproape 80% din totalul fracturilor aprute la vrsta de peste 50 de ani i, avnd n vedere procesul de mbtrnire a populaiei n continu cretere, se estimeaz c n anul 2040 numrul fracturilor de old precum i costurile aferente acestora se vor tripla. [371,372] Etiopatogeneza Osteoporoza este o boal multifactorial complex, n care factori de mediu interacioneaz cu factori genetici. Factorii de risc pentru apariia osteoporozei sunt: - determinani sau eseniali: vrsta, rasa, sexul, genetica familial a bolii, momentul instalrii climacteriumului; - modificabili, adjuvani: deficitul alimentar de calciu/vitamina D, deficiena estrogenic, viaa sedentar, fumat, cafea, alcool, medicaie. Osul este supus n permanen unor fenomene de transformare sau remodelare, consecina echilibrului relativ dintre dou procese antagoniste, formare i resorbie osoas, prin care se asigur adaptarea scheletului la transformrile permanente ale mediului extrinsec i intrinsec. Remodelarea osoas are loc pe tot parcursul vieii. La persoanele sntoase, activitatea resorbtiv a osteoclastelor este contrabalansat de cea osteoformatoare a osteoblaste761
lor, osteoporoza fiind rezultatul dezechilibrului ntre cele dou procese [373]. Sntatea sistemului osos ncepe nc din viaa intrauterin i se continu pe tot parcursul vieii. Vrful densitii osoase este atins n jurul vrstei de 25 de ani i rmane constant timp de circa 10 ani, timp n care formarea osoas este aproximativ egal cu resorbia. Urmeaz apoi un declin n care pierderea osoas este de 0,3 - 0,5% pe an. Dup menopauz (cnd producia estrogenic, hormon cu rol protector asupra osului, scade) acest proces este accelerat, ajungnd la 3 - 5% pe an [374]. Principii de prevenie i tratament Dei n ultimele decenii s-a nregistrat un progres important n ceea ce privete metodele de diagnostic i posibilitile terapeutice, identificarea i nlturarea factorilor de risc modificabili, precum i depistarea precoce a acestei afeciuni invalidante, reprezint primul pas n reuita terapeutic. Alimentaia mpreun cu celelalte componente ale stilului de via, constituie astfel un factor extrem de important n construirea i meninerea unui sistem osos sntos. Activitatea fizic Numeroasele studii efectuate la persoanele cu osteoporoz au demonstrat efectele benefice ale activitii fizice asupra sistemului osos. n timpul copilriei i adolescenei, o via activ permite construirea unui schelet rezistent, deci formarea unei rezerve de mas osoas pentru vrsta adult. [375] Scheletul se adapteaz la aciunea factorilor mecanici din mediul nconjurtor, astfel nct starea de echilibru a oaselor reflect expunerea zilnic la forele mecanice. Exerciiile fizice care antreneaz organismul s lucreze contra gravitaiei, numite exerciii cu impact, cum ar fi: mersul pe jos, alergatul, urcatul scrilor, dansul, ridicatul greutilor, au efect protector fa de pierderea de mas osoas prin stimularea activitii osteoblastelor. Exerciiile cu impact sczut, cum ar fi: pedalare sau notul, nu vor solicita n aceeai msur osul, dar sunt excelente n ceea ce privete sntatea n general i mbuntesc rezistena muscular.[369,370] n plus, exerciiile de rezisten i-au dovedit eficiena att n formarea de mas osoas ct i n prezervarea acesteia.[376] n acest context, specialitii n domeniu recomand practicarea unei activiti fizice regulate, indiferent de vrst, adaptat la tolerana individual a fiecruia, ntruct efectele benefice ale micrii se pierd odat cu ntreruperea acesteia. 762
Factori nutriionali Calciul Calciul reprezint nutrientul esenial n meninerea sntii oaselor. Scheletul osos este un veritabil rezervor de calciu, depozitnd 99% din totalul calciului din organism. Dac aportul exogen de calciu este insuficient, esutul osos este supus proceselor de resorbie pentru a se menine o concentraie seric de calciu constant, astfel nct asigurarea unui aport zilnic adecvat de calciu i vitamina D este deosebit de important pentru prevenirea i tratarea afeciunilor oaselor n general i a osteoporozei n special. Laptele i produsele din lapte reprezint surse importante i accesibile de calciu avnd n acelai timp avantajul unui coninut ridicat n proteine de calitate i a unei rate de absorbie ridicat. Un accent important se pune pe consumul adecvat de lapte la copii i adolesceni pentru atingerea peak-ului de mas osoas corespunztor care va reduce semnificativ riscul de fracturi la vrsta adult. Dei anumite tipuri de brnzeturi au un coninut important n calciu (brnzeturile cu mucegai albastru: 315mg Ca/100g; brnza Cheddar: 750mg Ca/100g; brnza feta: 493mg Ca/100g) cantitatea ridicat de sare din aceste produse poate crete eliminarea calciului prin urin. [377] Alte surse bogate n calciu sunt anumite specii de pete mic (sardinele, heringul, anoa), legumele verzi (broccoli, varza), nucile, alunele, tofu. Petele gras oceanic (macrou, hering, somon slbatic,) conine cantiti apreciabile de calciu cu nalt biodisponibilitate (~100 130 mg/100 g), dar i vitamina D i acizi grai eseniali cu lan de carbon lung. Este ns dificil de atins aportul optim de calciu numai din aceste alimente, numeroase studii susinnd consumul de lapte ca fiind calea optim de asigurare a necesarului zilnic.[378] De exemplu, sunt necesare 6 porii de broccoli pentru a asigura aceeai cantitate de calciu coninut ntr-un pahar cu lapte (250 ml) [374]. O meniune special merit clasa izoflavonelor (fitoestrogeni) pe care le regsim n soia i care inhib resorbia osoas asigurnd consolidarea sistemului osos.[379] Varianta sintetic, ipriflavonele, au captat atenia, fiind considerate o opiune terapeutitc deloc de neglijat.[380] La polul opus se situeaz o anumit categorie de vegetale (spanac, macri, rubarba, sfecla) care, dei reprezint surse importante de calciu, absorbia acestuia este mult redus datorita coninutului crescut n oxalai din aceste vegetale. De asemenea excesul de fibre alimentare influenteaz negativ absorb763
ia intestinal a calciului datorit fitailor din compoziia acestora. n foarte multe cazuri ns aportul alimentar de calciu este insuficient, astfel nct suplimentele de calciu reprezint o soluie convenabil pentru atingerea necesarului zilnic. Ghidurile actuale nu recomand utilizarea suplimentelor de calciu la persoanele tinere care au o alimentaie echilibrat, variat i adecvat prin care se asigur doza zilnic de calciu necesar. Exist ns situaii n care se impune administrarea de suplimente de calciu i ne referim aici n primul rnd la femeile aflate n postmenopauz.[381] Evidene recente arat c adolescentele i femeile tinere consum mai puin de 2/3 din doza zilnic recomandat de calciu [382], n timp ce la femeile aflate n postmenopauz ingestia zilnic de calciu atinge o medie de maxim 500 mg/zi [383]. Avnd n vedere rolul esenial al calciului n formarea unei mase osoase solide i a unei densiti osoase corespunztoare care vor contribui fundamental la prevenirea fracturilor, asigurarea unui aport optim de calciu reprezint un obiectiv major n managementul terapeutic al osteoporozei.[384] Astfel, la persoanele care nu vor consuma mai mult de 1000 mg calciu pe zi din alimente, se recomand 500 mg calciu din suplimente. ntr-un studiu desfurat pe o perioad de 4 ani la femei aflate n postmenopauz i la care s-a crescut aportul de calciu pn la 1700mg /zi, reducerea pierderii de mas osoas a devenit evident dup primul an dar s-a meninut pe toat durata studiului.[385] Cea mai accentuat pierdere de mas osoas (la nivelul radiusului, oldului i vertebral) s-a evideniat la femeile n postmenopauz cu un consum alimentar de calciu mai mic de 400 mg pe zi. Dintre suplimente, carbonatul de calciu are avantajul celui mai mare coninut n calciu (40%), n timp ce citratul de calciu este mai bine absorbit mai ales n cazul persoanelor care sufer de aclorhidrie sau sunt sub medicaie antisecretorie gastric.[386] Vitamina D Vitamina D este alturi de calciu un nutrient cheie pentru sntatea oaselor, esenial n dezvoltarea i meninerea masei osoase solide, att prin rolul pe care-l are n resorbia calciului din alimente ct i prin asigurarea renoirii i mineralizrii corecte a osului. Surse de vitamina D: expunerea la razele solare, alimente, suplimente alimentare i medicamente. Vitamina care se formeaz n piele prin expunerea la razele solare (raze ultraviolete B) se numete D3 (colecalciferol) iar varianta care se gasete n alimente este D3 sau D2 (ergocalciferol, de natur vegetal). Componenta sangvin de vitamina D care se msoar la o persoan pentru a evidenia 764
nivelul su este 25-hidroxivitamina D.[387] Rezultatele studiilor efectuate au demonstrat c un nivel minim de 70-80 nanomol/l n snge de 25(OH)D este necesar pentru prevenirea fracturilor. Pentru a atinge acest nivel sangvin, aportul zilnic de vitamina D ar trebui s fie ntre 800 si 1000 UI, mai ales la persoanele n vrst.[388] Deficitul de vitamina D duce la scderea resorbiei calciului la nivel intestinal i n consecin la o concentraie sczut a calciului sangvin, fiind stimulat astfel producerea de parathormon care va mobiliza calciul din oase conducnd n timp la pierdere de mas osoas i n final la osteoporoz. La copii, deficitul sever de vitamina D poate conduce la rahitism, n timp ce la adult acest caren produce osteomalacie.[389] Dintre puinele surse alimentare naturale de vitamina D disponibile, amintim petele gras (somon, sardine), oule, ficatul, cerealele integrale i unele produsele lactate mbogaite cu vitamina D. Suplimentarea cu vitamina D este recomandat persoanelor n vrst, n perioada de iarn (cnd expunerea la razele solare este redus) precum i femeilor nsrcinate, demonstrndu-se faptul c deficitul de vitamina D n sarcin are ca i consecin o mas osoas redus la nou-nscut, ceea ce poate fi un factor de risc pentru apariia osteoporozei, mai trziu in via.[390] O metaanaliz a 12 trialuri randomizate desfurate la femeile n postmenopauz (vrsta medie de 71-85 ani) a artat c dozele mari de vitamina D (700-800 UI/zi) s-au asociat cu o reducere semnificativ a riscului de fracturi de old i nonvertebrale, n timp ce la dozele mici de vitamina D (<400UI/zi) nu s-a observat acest efect.[390] Recomandrile privind necesarul zilnic de calciu i vitamina D difer n funcie de vrst, sex, patologii asociate, zona geografic, fiind aproximative. n tabelul de mai jos sunt prezentate recomandrile privind necesarul zilnic de calciu i vitamina D propuse de National Foundation of Osteoporosis. [369]
765
Tabelul 13.7. Necesarul zilnic de calciu si vitamina D propus de National Osteoporosis Foundation
Copii i Adolesceni 1 -3 ani 4 - 8 ani 9 - 18 ani Pesoane adulte (barbai i femei) 19 - 49 ani Peste 50 ani Femei nsrcinate i care alapteaz sub 18 ani peste 19 ani
Calciu (Zilnic) 500 mg 800 mg 1,300 mg Calciu (Zilnic)) 1,000 mg 1,200 mg Calciu (Zilnic) 1,300 mg 1,000 mg
Vitamina D (Zilnic) 400 IU 400 IU 400 IU Vitamina D (Zilnic) 400-800 IU 800-1000 IU Vitamina D (Zilnic) 400-800 IU 400-800 IU
Fosforul Reprezint un micronutrient esenial care se regsete n structura oaselor. O concentraie seric ridicat de fosfor stimuleaz secreia de parathormon care va inhiba producia de 1,25-(OH)D i absorbia intestinal de calciu.[374] Un parametru mai important dect nivelul de fosfor analizat separat, este raportul calciu/fosfor. Un consum ridicat de fosfor (1700mg/zi) dar sczut de calciu (400mg/zi) conduce la creterea secreiei de parathormon, care, dac persist n timp, va influena negativ balana osoas.[391] Exist ns numeroase controverse privind rolul fosforului n apariia osteoporozei. Dei anumite studii au artat c aportul excesiv de fosfor (n special din buturile carbogazoase tip cola, unde se gsete sub form de fosfat sau acid fosforic) mpiedic absorbia calciului, constituind un important factor de risc n apariia osteoporozei, evidene recente nu susin aceast teorie, considerndu-se c aportul de fosfor nu reprezint o problem, ct timp se asigur necesarul zilnic de calciu.[374] Sodiul Consumul crescut de sare favorizeaz eliminarea calciului prin urin, conducnd la un bilan negativ de calciu i agravnd pierderea de mas osoas.[392] Un studiu prospectiv desfurat pe o perioad de 2 ani, a demonstrat c prin njumtirea consumului alimentar de sodiu s-a obinut un efect similar cu suplimentarea zilnic a aportului de calciu cu 891 mg. Acelai studiu a estimat c aportul optim de calciu pentru a minimiza pierderea de mas osoas este de aproximativ 1000 mg corelat cu un consum de maxim 2000 mg sodiu pe zi.[393] 766
Magneziul Deficiena acestui micronutrient (pe care l regsim n legumele verzi, nuci, semine, pete, cereale integrale) poate cauza hipocalcemie i rezisten la vitamina D. Doza zilnic recomandat de magneziu este de 320mg/ zi la femeile peste 31 de ani. Rolul suplimentrii magneziului n prevenirea sau tratamentul osteoporozei la femeile n postmenopauz este neconcludent existnd numeroase controverse pe aceast tem. [394] Proteinele O alimentaie corect cu un coninut adecvat de proteine este esenial n formarea i meninerea masei i rezistenei osoase.[395] Dei s-a demonstrat c excesul de proteine, n special cele de origine animal, produce hipercalciurie, (n cazul unei diete hiperproteice, creterea aportului alimentar de proteine cu 1 gram induce o pierdere adiional de 1 mg de calciu prin urin), numeroase evidene susin rolul osteoprotectiv al proteinelor corelat bineneles cu un aport adecvat de calciu. n plus, carena proteic este att un factor de risc pentru producerea fracturilor, ct i un predictor negativ al recuperrii postfractur n special la persoanele n vrst.[396] Cafeina Relaia cafeinei cu osteoporoza a generat multe controverse. Dei este unanim acceptat faptul c un consum ridicat de cafein reduce semnificativ absorbia calciului, nu exist dovezi solide care s-i ateste efectul nociv dac este consumat n cantitate moderat (mai puin de 2 ceti pe zi) i mai ales dac este asigurat un aport optim de calciu (n special la femeile aflate in postmenopauz).[380] Un studiu desfurat pe femeile aflate n postmenopauz a demonstrat c un consum mai mare de 2 ceti de cafea zilnic s-a asociat cu o densitate osoas sczut n cazul persoanelor care nu consumau zilnic lapte.[397] Alcoolul Consumul moderat de alcool nu s-a demostrat a avea efecte nocive asupra oaselor, dimpotriv, aportul de maxim 2 uniti de alcool pe zi (1 unitate=360ml bere/ 120ml vin/ 30ml lichior) s-a asociat cu creterea masei osoase la femeile n postmenopauz [398]. Abuzul de alcool ns, crete semnificativ riscul de fracturi de natur osteoporotic precum i riscul de cztur [399].
767
Fumatul Comparativ cu nefumtoarele, femeile care fumeaz au o mas osoas mai redus, pe care o pierd ntr-un ritm mult mai rapid i ating menopauza cu doi ani mai devreme [400]. Rata fracturilor la femeile fumtoare n postmenopauz este mult mai mare dect la cele nefumtoare. Mecanismul prin care fumatul afecteaz n mod negativ osul nu este pe deplin cunoscut, dar se presupune ca altereaz absorbia calciului i scade nivelul de 17- estradiol.[388] Greutatea corporal mic Reprezint un factor de risc pentru apariia osteoporozei, fiind asociat cu o mas osoas deficitar, o pierdere osoas accelerat i un risc crescut de fractur la vrst naintat. Persoanele cu indicele de mas corporal mai mic de 20 kg/m au un risc de dou ori mai mare de a suferi o fractur de old comparativ cu persoanele cu un IMC mai mare de 25 kg/m. Tulburrile de comportament alimentar i curele de slbire agresive i incorect conduse, afecteaz sntatea i rezistena oaselor prin deficitul de micro i macronutrieni. 13.12. DIETOTERAPIA N HIV/SIDA 13.12.1. Introducere Peste 40 de milioane de oameni triesc cu HIV/SIDA n lume i numrul lor este n cretere. rile din Africa Sub-Saharian sunt cele mai puternic afectate, la epidemia de HIV/SIDA contribuind i deficitele nutriionale marcate din aceste ri. OMS a luat atitudine cu privire la recomandrile i aciunile care trebuie ntreprinse pentru soluionarea acestor probleme. [401] Exist interaciuni complexe ntre nutriie i HIV/SIDA. Malnutriia i HIV contribuie la prbuirea sistemului imunitar i creterea riscului de alte infecii; de asemenea persoanele bolnave nu pot munci i nu se pot ntreine. Malnutriia este susceptibil de a accelera progresia bolii, crete morbiditatea i reduce supravieuirea datorit impactului pe imunitate. La persoanele cu HIV pierderea n greutate i pierderile musculare sunt semnificative clinic. [402-405] Factorii ce contribuie la apariia malnutriiei la pacienii cu HIV/ SIDA sunt: efectul direct al infeciei HIV, alte infecii oportuniste, reducerea aportului alimentar; disfagia, sindromul de malabsorbie, cheltuielile energet768
ice crescute i utilizarea anormal a principiilor nutritive prin malabsorbie, cheltuiala de producere a citokinelor. Toate acestea contribuie la pierderea n greutate i la schimbri n compoziia corpului. Variaia n rezultatele msurtorilor de cheltuial energetic este probabil datorat diferenelor de aport energetic, stare de nutriie, activitate fizic, i severitate a infeciilor oportuniste, cum ar fi tuberculoza, pneuomcystis, infeciile intestinale cu Cryptosporidium, candidoza esofagian.[405-407] Mortalitatea a fost corelat cu pierderea de masa slab mai degrab dect pierderea n greutatea corporal total. [408] Este bine stabilit faptul c o infecie poate duce la deficiene de micronutrieni, deficiene care pot crete riscul de morbiditate pentru alte boli infecioase.[409] Un micronutrient poate aciona sinergic n doze moderate, sau antagonist n doze mari. De exemplu, zincul, dei esenial pentru sistemul imunitar [10], este imunosupresor n doze mari.[411] Suplimentarea cu vitamina A s-a dovedit a reduce mortalitatea de toate cauzele la copiii sub 5 ani. [412-414] Nu exist ns dovezi clare c suplimentarea cu micronutrieni este benefic pentru ctigul n greutate la aduli i ctigul ponderal i n nlime la copii. Studiul impactului interveniilor nutriionale care sunt cunoscute pentru a reduce diareea i a crete absorbia nutrienilor n populaiile nonHIV, cum ar fi zincul i vitamina A, nu a condus la rezultate clare la populaia infectat. [415-418] Albendazolul pare s mbunteasc mecanismele de absorbie, dar rezultatele sunt neclare.[419] De asemenea, un studiu de 6 luni privind suplimentele cu arginina i acizi grai omega-3 nu a reuit s demonstreze un beneficiu semnificativ n ceea ce privete compoziia corpului, comparativ cu rezultatele observate la un grup de pacieni de control care au primit doar consiliere privind dieta.[420] Unele date arat existena unui sindrom de malabsorbie a fierului la persoanele infectate HIV.[421] 13.12.2. Nutriia n HIV/SIDA [401,422-425] Scopul asistenei nutriionale la persoanele cu HIV/SIDA este de a mbunti starea de sntate general i statusul nutriional, de a preveni malnutriia i de a oferi suportul pentru recuperarea dup infeciile oportuniste. Evaluarea complet a statusului nutriional este parte obligatorie a tratamentului persoanelor cu HIV/SIDA. Atunci cnd nu exist posibili769
tatea cntririi i msurrii nlimii pentru a determina IMC, se poate utiliza circumferina braului. Planul nutriional trebuie alctuit de un dietetician. Dieta la copiii i aduli infectai cu HIV trebuie s fie individualizat, dup examinarea clinic, biochimica i evaluarea statusului nutriional. Dieta trebuie s se suprapun de fapt peste un regim alimentar echilibrat, existnd totui unele diferene: Suplimentarea caloric uzuala cu 10% i cu 20-30% n timpul convalescenei dup episoade infecioase severe; Procentele de proteine, lipide, glucide sunt identice cu cele recomandate persoanelor fr infecie HIV. Se recomand un aport de proteine de 12-15% din necesarul energetic total, sau 0.8g/kg greutate corporal la femei i 0.85g/kg la brbai; Glucidele acoper aproximativ 50% din necesarul energetic zilnic iar procentul de lipide este 30-35% din necesarul energetic total, cu modificri n funcie de starea clinic (de exemplu, existena la un moment dat a sindromului diare ic , sau n cursul tratamentului antiretroviral care produce dislipidemie, este necesar scderea aportului de lipide); Hidratarea cu ap, minimum opt pahare zilnic, cu atenionare privind sigurana resurselor de ap n rile subdezvoltate; Se recomand mese frecvente, n cantitate mic; Muli experi recomand alimente fortificate cu micronutrieni, fier, iod, vitamina A, calciu, n special atunci cnd accesul la alimente este limitat, fr s existe evidene clare n acest sens; Organizaia Mondial a Sntii recomand suplimente de vitamina A la fiecare 4-6 luni pentru copii mici care triesc n rile srace i o doz de 200.000 UI la femeie n prima lun postpartum. La gravide se recomand un supliment energetic de 500 calorii zilnic, 400 mg acid folic zilnic i 60 mg fier zilnic n primele ase luni de sarcin pentru a preveni anemia i dublarea acestor doze cnd exist anemie severHb <7g%; Se recomand suplimentare cu calciu i vitamina D, n special la femei i copii, datorit incidentei semnificativ mai mari la acetia a osteopeniei; Exerciiile fizice zilnice ajut la refacerea i meninerea tonusului muscular; 770
Se recomand evitarea alcoolului, tutunului, consumului de droguri; n ultimele decenii pe plan mondial se depun eforturi pentru securitatea alimentar a persoanelor cu HIV/SIDA.
La fel ca i n cazul persoanelor sntoase, alimentaia trebuie s fie variat, s conin fructe i legume, arahide sau unt de arahide, alimente de origine animal, pete, lapte i derivate. Se recomand mai multe mese mici pe zi, i la nevoie pasarea alimentelor sau ingerarea alimentelor semilichide n caz de disfagie. n lume exist Centre de Hrnire concepute pentru a trata malnutriia sever prin introducerea treptat a unui regim alimentar special destinat s promoveze creterea n greutate dup ce persoana a fost tratat pentru alte probleme de sntate. Acest program include dou faze: Faza 1- 24 ore, include ngrijirea medical de baz i hrnirea cu alimente cu densitate caloric, lipidic i proteic sczut (lapte praf) prin mese mici, frecvente; Faza 2 presupune monitorizarea pacientului i hrnirea prin mese mici, frecvente cu alimente cu densitate caloric/lipidica/proteic crescnd zilnic, pn cnd greutatea individului devine normal (lapte praf, unt de arahide, terci de ovz, biscuii cu proteine) n cazul prezenei diareei, deshidratrii, se utilizeaz SRO (soluii de rehidratare oral) cu glucoz, electrolii i antibiotice cnd se suspecteaz prezena infeciei. n cazul n care alte abordri nu reuesc s stimuleze apetitul, medicii pot recomanda un supliment alimentar lichid, un stimulent al apetitului. Alte posibiliti includ anabolizantele, dei acestea pot fi costisitoare i au efecte adverse grave. Unele produse alimentare, plante i suplimente precum suntoarea, cartofii, usturoiul, vitamina C i sucul de grapefruit pot interaciona cu medicamente antiretrovirale, cu riscul de eec al tratamentului sau apariia efectelor secundare. Este important pentru persoanele infectate cu HIV s consulte medicul cu privire la orice suplimente alimentare pe care ar dori s le consume. Tratamentul medicamentos produce reacii adverse semnificative gastro-intestinale (grea, vrsturi, diaree), dar studiile au raportat sindroame de malabsorbie chiar n absena diareei. Malabsorbia lipidelor poate fi 771
mbuntit prin utilizarea de enzime pancreatice [426,427] sau probiotice. [428] Complicaiile metabolice pe termen lung a terapiei ART includ lipodistrofia, dislipidemia, insulinorezistena, scderea toleranei la glucoz (crescnd riscul de apariie a bolilor cardiovasculare i diabetului zaharat) lacticacidemia i toxicitatea mitocondrial, alterarea metabolismul mineral osos. Tratamentul cronic ridic, de asemenea, probleme de calitate a vieii. 13.12.3. Gravidele cu HIV/SIDA Dei unele studii au indicat c un procent ridicat de gravide infectate cu HIV au albumina plasmatic sczut sau deficit de fier, acid folic i vitamina A, nu este clar dac aceste constatri au fost rezultatul malnutriiei sau consecina infectrii cu HIV. S-a observat c gravidele HIV pozitive cresc n greutate mai puin n fiecare trimestru fa de femeile HIV-negative i un studiu de cohort a artat c exist diferene ale statusului nutriional la gravidele infectate.[429] Studiile efectuate pn n prezent sunt neconcludente n ceea ce pri vete suplimentarea cu vitamina A i -caroten. ntr-o serie de studii, datele au indicat c o doz zilnic crescut de multivitamine are efecte favorabile privind evoluia sarcinii, reduce progresia HIV i transmiterea bolii de la mam la copil. Riscul transmiterii de la mam la copil este de 15-25% la copiii nealptai la sn i de 20-45% de la mama care alpteaz.[430] ntr-o meta-analiz s-a artat c aproximativ 42% din cazurile de copii infectai sunt datorate alptrii. [431] Infecia la sugarii alptai este cumulativ i crete cu durata de alptare. Infeciile snului sunt asociate cu riscul de transmitere HIV. Pentru a reduce riscul de transmitere HIV, mamelor HIV-pozitive li se recomand s evite alptarea i s foloseasc hrana de nlocuire atunci cnd acest lucru este acceptabil, fezabil, accesibil, durabil i sigur. n caz contrar, se recomand alptarea doar n primele 6 luni de via i trecerea ct mai rapid la hrana de nlocuire pentru sugari. Strategia g lobal pentru hrnirea sugarilor i copiilor mici, adoptat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) i Fondul Naiunilor Unite pentru Copii, afirm c modelul optim pentru hrnirea copilului este alptarea exclusiv n primele 6 luni.[432] O meta-analiz privind riscurile de transmitere a infeciei HIV n cursul alptrii a artat c probabilitatea de transmitere a infeciei post-natale 772
dup patru de sptmni de via a sugarului depinde i de prezena markerilor de boal CD4 i de numrul leucocitelor la mam. [433] La nivel mondial se depun eforturi n gsirea soluiilor de hrnire a copilului cu vrsta mai mare de ase luni i pentru aduli. Bncile de lapte matern controlat reprezint o soluie util pentru hrnirea copiilor nscui din mame infectate HIV. [434] Femeile trebuie s primeasc consiliere privind modul igienic de preparare a alimentelor i riscurile/beneficiile diverselor opiuni de alimentare pentru sugari i orientrile specifice n selectarea opiunii cel mai potrivite situaiei lor, dar alegerea mamei trebuie s fie ntotdeauna respectat i sprijinit. Exist programe privind aprovizionarea cu hran a persoanelor infectate, n special pentru rile slab dezvoltate. [422,425] 13.12.3. Anomaliile de cretere la copii infectai cu HIV Creterea ncetinit, inclusiv ntrzierea creterii intrauterine, este comun la copiii nscui din mame HIV-pozitivi, fiind afectat n special creterea n nlime, care are un efect negativ semnificativ asupra ratei de supravieuire, independent de gradul de deficit imun la copii infectai cu HIV. Copiii nscui din mame HIV-pozitive au greutatea medie i lungimea la natere semnificativ mai mici dect copiii din mame HIV-negative, indiferent dac transmiterea HIV s-a produs sau nu. Factorii responsabili de deficitul de cretere sunt malnutriia i diareea. S-a demonstrat c suplimentarea energetic reuete s diminue deficitul de cretere n greutate, ns nu i pe cel de cretere n nlime. Tulburrile de cretere sunt detectabile cu mult nainte de debutul infeciilor sau alte manifestri de progresie a bolii HIV. [4 35-439] Glutationul, principalul antioxidant intracelular, a fost redus la copii cu infecie HIV, i foarte redus la copii cu deficit de cretere.[440] Copii nscui din mame cu deficit de vitamina A au avut greutatea medie la natere i la vrsta de 12 luni mai mic dect copiii nscui din mame fr acest deficit. Cercetrile au raportat mbuntiri semnificative pentru creterea n lungime la copii HIV-pozitivi cu vrsta sub 18 luni la care s-au administrat 200 000 UI de vitamina A dup ce au fost internai n spital cu pneumonie. Un mecanism potenial pentru efectul favorabil al vitaminei A este prevenirea bolilor diareice i respiratorii. [441-443] Alimentaia copiilor dup vrsta de 6 luni necesit atenie din partea 773
mamei cu privire la modul de preparare n condiii igienice. S-a constatat c nivelul de educaie, sntatea, starea emoional i psiholologic a mamei sunt predictori de cretere la copii infectai cu HIV. [443] 13.13. DIETOTERAPIA N STRILE CRITICE 13.13.1. Introducere Strile critice, determinate de multiple i diverse agresiuni asupra organismului (agresiuni traumatice, sepsis, arsuri, intervenii chirurgicale), au ca i consecin stresul metabolic acut, ce induce o cascad de reacii metabolice, hormonale i la nivel nervos central. Rspunsul organismului depinde att de magnitudinea i durata factorului agresant ct i de vrsta pacientului, comorbiditiile asociate i starea anterioar de sntate. [444] n cadrul acestor reacii de rspuns sunt implicate majoritatea proceselor metabolice rezultnd astfel un catabolism accentuat care va conduce la negativarea balaei azotate i epuizare muscular. Se descriu dou faze principale: faza de declin i faza de adaptare. Faza de declin ncepe imediat dup producerea agresiunii, dureaz n mod obinuit ntre 12 i 24 de ore i se caracterizeaz prin hipoxie tisular, hipovolemie, scderea debitului cardiac, scderea consumului de oxigen, hipotermie. n acest faz, ca rezultat al eliberrii crescute de catecolamine, cortizol, vasopresin, se nregistreaz o eliberare crescut de glucoz prin accelerarea glicogenolizei hepatice i intensificarea gluconeogenezei. Datorit hipersecreiei de glucagon este inhibat i produca de insulin, astfel nct, ca o consecin a acestor reacii n lan, apare hiperglicemia, frecvent depistat la persoanele care au suferit diverse agresiuni.[445] Faza a doua n cadrul rspunsului metabolic la stresul acut este faza de adaptare i cuprinde dou etape. Prima se caracterizeaz prin creterea consumului de oxigen, a temperaturii corporale, a debitului cardiac i a catabolismului proteic. Se nregistreaz de asemenea o hiperproducie de insulin, glucagon, catecolamine, acizi grai liberi. Se observ o accelerare a ratei metabolice i o cretere a excreiei de azot, expresia distruciei masei musculare.[446] Aceast perioad de hipercatabolism i hipermetabolism dureaz n medie 5-7 zile. Urmeaz apoi faza anabolic care are ca i caracteristici diminuarea gradual a rspunsului hormonal, reducerea ratei metabolice, restaurare proteic i normalizarea necesarului energetic. Are o durat variabil, uneori chiar de cteva luni. [447] 774
13.13.2. Rspunsul hormonal i imun Numeroi mediatori neuroendocrini i inflamatori sunt eliberai n timpul rspunsului iniial la stres, fie de ctre esuturile agresate, fie prin mecanismele imunologice de aprare. Factorul de necroz tumoral (TNF) produce tahicardie, febr, creterea consumului de oxigen. Interleukina-1 stimuleaz eliberarea de hormon adrenocorticotrop i accelereaz proteoliza prin efectul su asupra insulinei i glicogenului. Interleukina-6 are un rol major n producia de prostaglandine, proliferare celular, sinteza de imunglobuline i rspunsul proteic de faz acut. Alte proteine de faz acut care ndeplinesc diverse funcii n timpul stresului acut metabolic sunt: 1 antitripsina, fibrinogenul, factorul Von Willebrand, etc [448]. n cadrul rspunsului hormonal la stres se produce eliberare crescut de ACTH care va stimula sinteza de cortizol, acesta din urm fiind responsabil de mobilizarea aminoacizilor din muchiul scheletic, intensificarea gluconeogenezei, a glicogenolizei i a produciei de proteine de faz acut. n scopul conservrii apei i a srurilor necesare pentru meninerea volumului circulant, se elibereaz aldosteron i hormon antidiuretic [449]. Sindromul insuficienei multiple de organ se refer la disfuncia progresiv i potenial reversibil a dou sau mai multe organe, de cauze multiple, fiind frecvent rezultatul unui rspuns inflamator extins care complic evoluia pacienilor cu arsuri, traumatisme, infecii [450]. Patogeneza acestui sindrom este complex i insuficient elucidat, dar este incriminat eliberarea n exces de catecolamine i citokine proinflamatorii care induc o stare hipercatabolic [446]. n acest context se impune asigurarea unui aport caloric i proteic adecvat care s satisfac necesitile metabolice ridicate. Calea de administare a nutrienilor este de asemenea important, numeroase evidene susinnd c alimentarea enteral precoce menine funcia de barier mecanic i funcional a mucoasei intestinale i promoveaz dezvoltarea normal a enterocitelor [451]. 13.13.3. Evaluarea nutriional Nutriia reprezint un aspect deosebit de important, dar din pcate frecvent subestimat, n cadrul managementului ngrijirii pacientului critic. Obiectivul fundamental al suportului nutriional la pacienii aflai n stare critic este de a asigura necesarul energetic pentru buna desfurare a proceselor metabolice, de a sutine hipercatabolismul asociat stesului acut i de a limita 775
catabolismul proteic. Evaluarea nutriional reprezint o provocare n cazul pacienilor critici, avnd n vedere imposibilitatea efecturii anamnezei i a unei anchete alimentare n cele mai multe cazuri. Aprecierea strii de nutriie se poate face folosind criterii clinice (greutate, indice de mas corporal, pliu adipos subcutanat, circumferina braului) sau biologice (proteine totale, albumin, transferin, prealbumin). Metodele clasice de evaluare a statusului nutriional ns i pierd specificitatea i sensibilitatea la pacienii supui unui stres metabolic acut datorit dezechilibrelor hidroelectrolitice, fluctuaiei apei extracelulare sau a edemelor concomitente [452]. 13.13.4. Estimarea necesarului energetic Necesarul energetic variaz foarte mult la nivel individual n funcie de metabolismul bazal, stresul metabolic acut la care a fost supus pacientul, statusul nutriional anterior. Pentru estimarea consumului energetic de repaus (CER) cel mai frecvent se folosete formula lui Harris-Benedict, la care se adaug un factor de corecie n funce de injuria suferit si activitatea fizic. Se presupune c prin aceasta formul, cheltuielile energetice de repaus sunt supraevaluate cu aproximativ 5-15%. CER (femei)= 655+(9,5x G)+(1,8x )-(4,7x V) CER (brbai)= 66+(13,7x G)+(5x )-(6,8 x V) (CER=consumul energetic de repaus, G=greutatea n kilograme, =nlmea n centrimentri, V=vrsta n ani). Pentru pacienii obezii se aplica o formul pentru corecia greutii, considerndu-se c numai 25% din excesul ponderal particip la CER. Greutatea corectat = [(G actual - G ideal ) x 25%] + G ideal Factorul de corecie pentru activitatea fizic este de 1,2 pentru persoanele imobilizate la pat si 1,3 pentru cele deplasabile. [444] Factorul de corecie pentru stres este de 1,2 pentru intervenia minora, 1,3 pentru traum, 1,6 pentru sepsis si 2,1 pentru arsuri termice severe [453]. Exist ns reineri privind utilizarea formulei lui Harris-Benedict n aprecierea consumului energetic, considerndu-se c prin supraaprecierea nevoilor energetice (rezultat al folosirii factorului de stres i al greutii actuale), crete semnificativ riscul de supraalimentare i astfel mortalitatea pacienilor critici. Asociaia German pentru Medicin Nutriional recomand ca pacienii puin deplasabili s primeasc un total caloric egal cu 1-1,2 x CER, n timp ce pacienii nedeplasabili s beneficieze de o cretere progresiv caloric 776
de pn la 1,1-1,3 x CER pe o perioad lung de timp. Conform acelorai recomandri, pacienii critici n stadiul acut al bolii ar trebui s primeasc un total caloric egal sau chiar mai mic dect consumul energetic total/24 ore (care la pacienii critici aflai n unitile de terapie intensiv este doar cu 0-7% mai mare dect CER), care ulterior s se creasc gradat de 1,2-1,5 ori (n caz de malnutriie) [454]. O metod mai simpl de estimare a necesarului caloric la pacienii supui unui stres metabolic acut este cea propus de ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) care recomand 20-25 kcal/ kg corp/zi n faza iniial de declin, i pn la 25-30 kcal/kg corp/zi n faza anabolic de recuperare. [455] O categorie aparte o reprezint pacienii cu arsuri severe care au un necesar energetic crescut, care poate fi cel mai fidel apreciat prin formula Curreri: Necesar caloric/ 24 h (kcal)= 25x greutatea actuala (kg) + 40 x % suprafaa ars Standardul de aur pentru estimarea necesarul caloric la pacienii critici este considerat calorimetria indirect, care se bazeaz pe consumul de oxigen ntr-un interval de timp, cunoscnd puterea caloric (echivalentul caloric) a oxigenului i volumul de oxigen consumat. Are ns dezavantajul de a fi costisitoare, presupunnd n acelai timp prezena unui personal calificat i experimentat pentru interpretarea rezultatelor [452]. 13.13.5. Estimarea necesarului nutritiv Carbohidraii ar trebui s asigure 60-70% din totalul caloric, considernd o rat de oxidare a glucozei de 5-7 mg/kg/min sau 7g/kg/zi [456]. Recomandrile tradiionale erau de a menine o valoare a glicemiei n jur de 200 mg/dl n perioada critic, dar evidene recente au demonstrat reducerea semnificativ a mortalitii la pacienii la care s-a obinut meninerea glicemiilor ntre 80-120mg/dl, prin administrare de insulin [457]. Lipidele sunt importante pentru acoperirea nevoilor energetice furniznd n acelai timp acizi grai eseniali. Ar trebui s reprezinte 15-40% din totalul caloric cu o rat de administrare de pn la 1,5 g/kg corp /zi, sau chiar de 1g/kg corp/zi. Emulsiile pe baz de ulei de msline sau ulei de pete au efect pozitiv i sunt bine tolerate. Excesul lipidic trebuie evitat n cazul stresului acut, existnd dovezi c acesta poate cauza imunosupresie.[456] 777
Datorit strii hipercatabolice i epuizrii rezervelor hepatice de glicogen, proteinele sunt degradate pentru a se asigura materia prim necesar gluconeogenezei hepatice. Necesarul proteic este estimat la 1,5 - 2 g/kg corp/ zi n funcie de gravitatea bolii. O metod frecvent folosit pentru aprecierea necesarului proteic este raportul caloriilor nonproteice pe gram de azot, care la pacienii n stare critic trebuie s fie sub 100:1. Bilanul azotat este un alt instrument util n estimarea necesarului proteic.[453] Bilan azotat = Azot administrat - azot eliminat [Azot administrat = Proteine administrate (g/24h)/6,25 Azot eliminat = Azot urinar + 4 (azot pierdut prin piele i tract gastrointestinal)] La persoanele cu leziuni abdominale se consider o pierdere de 1,9 g de azot/litru de fluid abdominal. Bilanul azotat al persoanelor sntoase este 0. O balan negativ la pacienii critici semnific degradarea proteinelor musculare n vederea asigurrii precursorilor gluconeogenezei, n timp ce o balan azotat pozitiv este expresia formrii de noi proteine i a prezervrii celor existente,[453] O meniune special merit aminoacizii cu caten ramificat (branched chain aminoacids) care amelioreaz sinteza proteica hepatic, reduc retenia azotat i degradarea proteic, cu atingerea mai rapid a unei balane azotate pozitive.[444] Nu exist indicaii standard privind aportul de micronutrieni, recomandndu-se asigurarea necesarului zilnic de vitamine i minerale. O atenie special se acord vitaminelor C, A i zinculu.[444] Necesarul hidric se consider a fi de 30-40 ml/kg/zi sau 1 ml ap/calorie consumat, dar se impune suplimentarea acestor cantiti n cazul pierderilor excesive de fluide (diurez crescut, pierderi gastrointestinale, etc) [458]. 13.13.6. Calea de administrare Modalitile de asigurare a nutriiei la pacienii critici sunt: 1. Alimentaie enteral 2. Alimentaie parenteral 3. Alimentaie mixt parenteral + enteral Calea enteral este forma preferat de suport nutriional la pacienii aflai n stare critic i care nu-i pot asigura necesarul energetic i nutritiv pe cale oral, sau cnd aceasta este inabordabil. Nutriia enteral se recomand tuturor pacienilor care se consider c nu-i vor relua alimentaia per 778
os n urmtoarele trei zile de la producerea factorului agresant i ar trebui instituit n primele 24-48 de ore de la internarea pacientului. Alimentaia enteral folosind calea de acces la nivelul intestinului subire reprezint o alternativ n situaiile cu risc crescut de aspiraie sau n cazul intoleranei sau contraindicaiei la nutriia gastric (volum gastric rezidual important, distensie abdominal, diaree).[459] Absena tranzitului intestinal sau a zgomotelor intestinale nu contraindic iniierea alimentaiei enterale. n schimb, aceasta trebuie temporizat la pacienii compromii hemodinamic pn la stabilizarea acestora. Administrarea agenilor care stimuleaz motilitatea gastric i intestinal (metoclopramid, eritromicin) poate fi considerat n caz de intoleran la nutriia enteral. Pentru a obine beneficii clinice n prima sptmn de spitalizare, trebuie asigurat prin acces enteral peste 50-65% din necesarul energetic estimat fie prin formule de calcul fie prin calorimetrie indirect. Daca nu se reueste atingerea acestor obiective dup 7-10 zile, se va considera asocierea nutriiei parenterale, conform recomandrilor ASPEN. Ghidurile ESPEN nsa susin suplimentarea nutriiei i pe cale parenteral dup primele dou zile de acces enteral, dac numai prin aceast cale nu se ating nevoile energetice si calorice [460]. n prezent este disponibil o larg varietate de soluii enterale care conin macro/micronutrieni i electrolii n diferite concentraii. O categorie aparte o reprezint formulele enterale imuno-modulatoare care, spre deosebire de cele standard, sunt produse pentru nutriie enteral suplimentate cu anumii ageni cum ar fi arginin, glutamin, acid nucleic, antioxidani, acizi omega-3, i sunt indicate pacienilor critici care au suferit anumite injurii (arsuri, traumatisme, pacienilor ventilai mecanici) existnd evidene privind rolul acestora n promovarea anabolismului. Se recomand folosirea lor cu pruden n cazul pacienilor aflai n sepsis. Suplimentarea cu glutamin se recomand pacienilor critici, studiile demonstrnd c reduce riscul de infecii, diminueaz catabolismul proteic i mbutete balana azotat, reduce numarul de zile de ventilaie mecanica i de spitalizare [461-462]. Calea parenteral se indic: - dup 7 zile de spitalizare, pentru pacientul cu un status nutriional bun anterior spitalizrii, dac nutriia enteral nu este fezabil sau nu reuete s asigure obiectivele caloric-energetice. - imediat dup internare pentru pacientul malnutrit i la care abordul enteral nu este fezabil, 779
- pentru pacientul malnutrit care va fi supus unei intervenii chirurgicale majore, iar nutriia enteral nu este fezabil n perioada perioperatorie. Referitor la calea de acces, accesul central permite administrarea soluiilor de nutriie parenteral indiferent de osmolaritate (chiar si cele hiperosmolare), avnd ca i indicaie afeciunile care necesit suport parenteral timp ndelungat (>7 zile). Se recomand administrarea formulelor complete de nutriie parenteral, de tipul componentelor trei in unu (aminoacizii, glucoz, emulsii lipidice) la care se adaug dozele recomandate de vitamine i minerale. Sistarea alimentaiei parenterale i conversia la cea enteral trebuie facut progresiv dar imediat ce este posibil. Sistarea complet a nutriiei parenterale se poate realiza cnd se asigur peste 60% din nevoile energetice pe cale enteral. Dintre avantajele nutriiei enterale amintim promovarea integritii mucoasei intestinale i prevenirea translocrii bacteriene, reducerea riscului de infecii i duratei spitalizrii. [460] Suportul nutriional al pacienilor n stare critic reprezint un domeniu provocator aflat ntr-un continuu progres. Un bun management al ngrijirii nutriionale este esenial pentru prognosticul pacienilor supui unui stres metabolic acut, de precocitatea i acurateea aplicrii acestuia depinznd supravieuirea pacienilor n stare critic. 13.14. GASTROTEHNIE PENTRU O ALIMENTAIE SNTOAS [1,2] Savoarea alimentelor reprezint motivaia major pentru care acestea sunt selectate i consumate. Savoarea este determinat de o combinaie de stimuli ce declaneaz concomitent mai multe senzaii plcute, cum sunt: gustul, mirosul, consistena, aroma, etc. Adulii au n general peste 10.000 de receptori pentru diversele tipuri de gust (amar, dulce, srat, acru, umami), dispui n diverse zone ale cavitii bucale; se tie de exemplu c gustul amar este resimit mai ales la rdcina limbii. Cu ct anumite alimente sunt consumate mai frecvent, datorit proprietilor lor de a genera senzaii plcute, cu att impactul nutriional al acestora, asupra sntii, este mai mare. Este i motivul pentru care exist un interes deosebit de a conferi nutriiei optime un maxim de savoare. Acest deziderat poate fi realizat prin alegerea celor mai potrivite metode de gastrotehnie, concomitent cu selectarea alimentelor cu risc minim pentru sntate. n general, pentru a obine savoarea maxim a 780
alimentelor, se recomand: - consumul alimentelor i preparatelor proaspete, - combinarea la aceeai mas a alimentelor cu gusturi diferite i realizarea unei diversiti alimentare, - prepararea alimentelor n moduri ce permit pstrarea sau augmentarea gustului, - servirea meselor ntr-un mod i timp ce permit savurarea alimentelor (temperatur optim, ambient, etc) - gtirea excesiv a alimentelor prin temperaturi nalte, mai ales a legumelor i fructelor, distruge o mare parte din vitamine (vitamine din grupul B, vitamina C, folatul) i de asemenea unele minerale. Pstrarea la lumin a alimentelor de asemenea distruge unele vitamine (vitamina B12 sau vitamina A). n continuare vor fi prezentate cteva din metodele de gastrotehnie ce permit meninerea concomitent a proprietilor organoleptice i a calitilor nutriionale ale alimentelor, ceea ce asigur optimizarea nutriiei. 13.14.1. Metode de prezervare a vitaminelor i mineralelor din alimente - consumul fructelor i legumelor proaspete, - evitarea splrii intensive i prelungite a fructelor i vegetalelor, - pstrarea i consumul, unde este posibil, a cojii fructelor i legumelor (majoritatea vitaminelor i mineralelor se gsesc n coaj sau imediat sub coaj), - gtirea legumelor n cantiti mici de ap sau mai degrab la aburi, - pregtirea i gtirea vegetalelor i fructelor tiate n buci mari, - aplicarea de procedee rapide i minime de gtire; cu ct timpul de gtire este mai mic, cu att se pstreaz mai multe elemente nutritive i gustul, - gtirea la microunde poate reduce timpul de nclzire, nu necesit adaos de grsime, pstreaz i gustul, - utilizarea vaselor acoperite care grbesc procesul de fierbere i gtire, - nclzirea rapid a preparatelor din conserv, care nu mai necesit gtire, - utilizarea apei n care au fiert legumele, - adugarea de oet sau lmie n apa de fiert varz sau alte legume, pentru meninerea culorii i componentelor nutritive; adugarea de sare poate distruge unele vitamine, 781
- pstrarea laptelui la frigider n recipiente opace (riboflavina se distruge la lumin) - evitarea splrii cerealelor nainte i dup gtire (ex. orezul, pastele). 13.14.2. Metode de reducere a consumului de grsimi - consum de alimente cu coninut redus de grsimi (carne slab, pete, brnzeturi i lactate degresate, iaurt n loc de smntn, etc) - consumul unor cantiti mici i ct mai rar a preparatelor de carne procesat, care de obicei conin mult grsime, - ndeprtarea zonelor vizibile de grsime, - ndeprtarea pielielor de la carnea de pasre, - utilizarea de metode de gtit care nu necesit adaos de grsimi: fierbere, gtire la aburi, nbuire, preparare la grtar, gtire la microunde, - reducerea utilizrii de ingrediente cu coninut de grsimi, - nlocuirea cu produse cu coninut redus sau fr grsimi, - utilizarea de vase de gtit care necesit cantiti mici de ulei pentru gtit (2 linguri de ulei adaug 240 kcalorii i 28 g grsime); utilizarea unei cantiti mici de ulei vegetal, acoperirea tvii cu o hrtie de gtit, stropirea alimentelor cu o cantitate mic de ulei sub form de spray, ceea ce reduce mult aportul de grsimi (10 kcalorii i 1 g grsime), - n cazul alimentelor prjite, scurgerea uleiului pe o bucat de hrtie absorbant, - ndeprtarea stratului de ulei care se formeaz la suprafaa supelor sau sosurilor (cu fiecare lingur se pot reduce astfel 120 kcalorii i 13 g grsime), - utilizarea albuului de ou n loc de oul ntreg, - la gtirea soteurilor i garniturilor de legume, untul se adaug n momentul consumului, nu n timpul gtirii, - evitarea sosurilor comerciale pentru salat, prepararea lor din puin ulei i mai mult oet balsamic, - evitarea maionezei i sosurilor n favoarea condimentrii cu plante aromatice, usturoi, lmie, etc. 13.14.3. Metode de reducere a aportului de sodiu - utilizarea de alimente cu coninut redus sau fr sodiu, - gustarea mncrii nainte de a aduga sare poate nu mai este nevoie!, 782
- ndeprtarea solniei din buctrie (1 8 dintr-o linguri de sare aduce peste 200 mg sodiu), - nlocuirea srii cu alte condimente, - adugare de sare chiar nainte de consumul alimentelor i nu n timpul gtirii (gustul este mai exprimat i astfel se pot utiliza cantiti mai mici), - n locul adugrii srii de buctrie se pot utiliza preparate care conin mai puin sare i cantiti mici de grsime ce menine gustul de srat (msline, nuci, semine, parmezan), - nlturarea lichidului din conserve. 13.14.4. Metode de cretere a aportului de fibre - consumul de fructe i legume cu coaj (cartoful copt cu coaj are o cantitate dubl de fibre dect cartoful curat de coaj, 5 vs 2,5 g) - adugarea de legume, vegetale, boabe i fructe (proaspete sau confiate) la mese sau la prepararea diferitelor feluri de mncare (paste, risotto, salate, supe, deserturi, etc), - consumul de produse de panificaie i paste din fin integral, - consum de orez brun, - consum de produse special preparate cu fibre (iaurt cu fibre). 13.14.5. Metode de cretere a aportului de calciu - consum zilnic de preparate lactate (2-3 porii) sau brnzeturi cu coninut sczut de grsimi, care asigur cea mai mare parte a necesarului zilnic de calciu, - adugarea la diverse preparate a produselor lactate degresate (cartofi sau legume piure, supe, brnzeturi la salate, etc), - utilizarea cremelor tartinabile din brnz de vaci degresat n loc de unt sau margarin, - utilizarea iaurtului n loc de maionez, - consum de alimente fortifiate cu calciu, - consum de legume i vegetale verzi, bogate n calciu (brocoli, salat verde, ardei, etc), - consum de conserve de ton, somon sau sardine, cu oase.
783
13.14.6. Metode de reducere a consumului de zahr - consum redus de zahr i de alimente care conin zahr, - utilizarea de aromatizante de genul: vanilie, scorioar, ment, - adugare de fructe la diverse preparate, - consum de fructe ca i desert, - n unele situaii utilizarea de ndulcitori. Referine:
1. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003; 42: 878884 2. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ, for the DASH Collaborative Research Group. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol. 2004; 94: 2222273 3. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton DG, Conlin PR, Svetkey LP, Erlinger TP, Moore TJ, Karanja N, for the DASH-Sodium Trial Collaborative Research Group. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-sodium trial. Ann Intern Med. 2001; 135: 10191028. 4. He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Importance of the renin system for determining blood pressure fall with acute salt restriction in hypertensive and normotensive whites. Hypertension. 2001; 38: 321325. 5. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium Chloride, and Sulfate. 1st ed. Washington, DC: National Academy Press; 2004. 6. Lawrence J. Appel, Michael W. Brands, Stephen R. Daniels, Njeri Karanja, Patricia J. Elmer, Franck M. Sacks; Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006; 47: 296 7. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH: from NHLBI. NIH Publication No: 06-4082, 2006. 8. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, Klag MJ. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA. 1997; 277: 16241632. 9. Compendium of ESC Guidelines, 2007.guidelines@escardio.org. 10. Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hyperten-
784
sion. 2001; 38: 11121117. 11. Okubo Y, Miyamoto T, Suwazono Y, Kobayashi E, Nogawa K. Alcohol consumption and blood pressure in Japanese men. Alcohol. 2001; 23: 149156. 12. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, Donders AR, Kok FJ. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens. 2002; 20: 14931499. 13. Griffith LE, Guyatt GH, Cook RJ, Bucher HC, Cook DJ. The influence of dietary and nondietary calcium supplementation on blood pressure: an updated metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens. 1999; 12: 8492. 14. Jee SH, Miller ER 3rd, Guallar E, Singh VK, Appel LJ, Klag MJ. The effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Hypertens. 2002; 15: 691696 15. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER 3rd, Conlin PR, Erlinger TP, Rosner BA, Laranjo NM, Charleston J, McCarron P, Bishop LM, for the OmniHeart Collaborative Research Group. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA. 2005; 294: 24552464 16. Stamler J, Liu K, Ruth KJ, Pryer J, Greenland P. Eight-year blood pressure change in middle-aged men: relationship to multiple nutrients. Hypertension. 2002; 39: 10001006. 17. Stamler J, Caggiula A, Grandits GA, Kjelsberg M, Cutler JA. Relationship to blood pressure of combinations of dietary macronutrients: findings of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Circulation. 1996; 94: 24172423. 18. Kim MK, Sasaki S, Sasazuki S, Okubo S, Hayashi M, Tsugane S. Lack of long-term effect of vitamin C supplementation on blood pressure. Hypertension. 2002; 40: 797803 19. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction Executive Summary. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2004; 110: 588-636. 20. Fraker TD., Fihn SD., Balady GJ., et all. 2007 chronic angina focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 2007; 116: 2762-2772. 21. Balady GJ., Williams MA., Fihn S., et all. Core components of cardiac rehabilitation/ secondary prevention programs: 2007 Update. A Scientific Statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee,
785
22.
23.
24. 25.
26.
27. 28. 29. 30.
31. 32. 33. 34. 35.
the Council on Clinical Cardiology; the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007; 115: 2675-2682 Gidding SS., Lichtenstein AH., Faith MS., et all. Implementing AHA pedriatic and adult nutrition Guidelines. A Scientific Statement from the AHA Nutrition Committee. Circulation. 2009; 119: 1161-1175. Lichtenstein AH., Appel LJ., Faith MS., et all. Diet and lifestyle recommendations revision 2006. A Scientific Statement from the AHA Nutrition Committee. Circulation. 2006; 114: 82-96. Johnson RK., Appel LJ., Lichtenstein AH., et all. Dietary sugars intake and cardiovascular health. A Scientific Statement from the AHA. Circulation. 2009; 120: 1011-1020 Jessup M., Abraham WT., Casey DE., et all. 2009 Focused Update: ASSF/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practical Guidelines: Developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009; 119; 1977-2016. Riegel B., Moser DK., Anker SD., et all. State of the science: Promoting self-care in persons with heart failure: A scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2009; 120; 1141-1163. Gassull M.C., E, The gastrointestinal tract. 1st ed. Clinical Nutrition, ed. M.M. Gibney, E; Ljungqvist, O; Dowsett, J. 2005: Blackwell Science. 479. Compher C.L., GR, Gastrointestinal Disease. 3rd ed. Medical Nutrition & Disease, ed. L.M. Hark, G. 2003: Blackwell Science. 391. Kato I., et al., A prospective study of gastric and duodenal ulcer and its relation to smoking, alcohol, and diet. Am J Epidemiol, 1992. 135(5): p. 521-30. Katz D.F., RSC, Diet, Dyspepsia, and Peptic Ulcer Disease. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. D.F. Katz, RSC. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. Stenson W., The Esophagus and Stomach. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. Aldoori W.H., et al., Prospective study of diet and the risk of duodenal ulcer in men. Am J Epidemiol, 1997. 145(1): p. 42-50. Barndregt K.S., P, Nutritional Support. 1st ed. Clinical Nutrition, ed. M.M. Gibney, E; Ljungqvist, O; Dowsett, J. 2005: Blackwell Science. 479. Tack J., et al., Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006. 130(5): p. 1466-79. Feinle-Bisset, C. and M. Horowitz, Dietary factors in functional dyspepsia. Neurogas-
786
troenterol Motil, 2006. 18(8): p. 608-18. 36. Saito Y.A., et al., Diet and functional gastrointestinal disorders: a population-based casecontrol study. Am J Gastroenterol, 2005. 100(12): p. 2743-8. 37. Kenneth A.G., SS, Nutrition in the Care of the Patient with Surgery, Trauma, and Sepsis. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. 38. Wadden T.B., KJ; Krauthamer Ewing, S, Obesity: Management. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins. 39. Katz D.F., RSC, Diet and Cancer. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. D.F. Katz, RSC. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. 40. Fontham E., Prevention of upper gastrointestinal tract cancers. Preventive nutrition. The comprehensive guide for health professionals., ed. A.D.R. Bendich. 1997: Humana Press. 41. Calle E.E., et al., Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med, 2003. 348(17): p. 1625-38. 42. Frankenfield D.C., E.R. Muth, and W.A. Rowe, The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc, 1998. 98(4): p. 439-45. 43. Mahan L.K., Sylvia Escott-Stump. Nutritional Care in Intestinal Disease n : Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy/ L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump(eds) ,W.B. Saunders Company,Philadelphia,1996,613-637 44. Beyer P.L. Nutrition in Inflamatory Bowel Disease and Short Bowel Syndrome. n Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,729-749 45. Hetzler S., Savaiano D.A., Jackson K.A., Suarez F.L. Nutrient Considerations in Lactose Intolerance n Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,755-765 46. Jennings J.S.R., Howdle P.D. New Developments in Celiac disease. Curr. Opin. Gastroenterol. 2003;19(2). 47. Connon J.J. Celiac disease. n: Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E, Shils, James A Olson , Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincott Williams& Wilkins,Baltimore ,1999,1163-1167 48. Pietzak M. Nutritional Consideration in the Management of Celiac Disease n Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,771-780 49. Mustalahti K., Lohiniemi S., Collin P., et al.: Gluten-free diet and quality of life in pati-
787
ents with screen-detected celiac disease. Eff. Clin. Pract. 2002;5 : 105-113. 50. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H., et al. Breast-feeding protects against celiac disease. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 75 : 914-021 51. Barrera G., Bonfanti R., Viscardi M., et al. Occurence of celiac disease after onset of tzpe 1 diabetes: a 6 year prospective longitudinal study. Pediatrics 2002; 109: 833-838 52. Janatuinen E. K., Kemppainen T.A., Julkunen R.J., et al. No harm from five year ingestion of oats in celiac disease. Gut 2002; 50: 332-338 53. Munteanu M., Ionuiu L. Nutriia n afeciunile tractului digestiv inferior. n Tratat de nutriie. Gabriela Negrianu (eds) Brumar, Timioara 2005,499-517 54. Heird W. C., Cooper A. Nutritional Management of Infants and Children with Specific Diseases and/or Conditions.n Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E. Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross (eds) ,Lippincott Williams&Wlikins, Baltimore, 1999.1082-1084 55. Lomer M.C.E. , Parkers G.C., Sandeson J.D. Reveiw Article: Lactose Intolerance in Clinical Practice- Myths and Realities.Alimentary Pharmacology &Therapeutics, 2008; 27(2):93-103 56. Campbell A.K., Wand J.P., Mathews S.B. The molecular basis of lactose intolerance. Sci. Prog. 2005;88:157-202 57. Wand J.P., Matthews S.B. Campbell A.K. Measurement of breath hydrogen and methane ,together with lactase genotype, defines the current best practice for investigation of lactose sesitivity. Ann. Clin. Biochem. 2008; 45:50-58. 58. Suarez F.L., Savaiano D., Arbisi P., et al. Tolerance to daily ingestion of two cups of milk by individuals claiming lactose intolerance. Am. J. Clin. Nutr. 1997;65:1502-1506 59. Eadala P., Wand J.P., Matthews S.B. ,et al. Quantifying the Hidden Lactose in Drugs Used for the Treatment of Gastrointestinal Conditions. Alim. Pharmacol. & Ther. 2009; 29(6): 677-687 60. Yamamoto T., Nakahigashi M., Saniabadi A.R. Diet and Inflammatory Bowel Disease-Epidemiology and Treatment.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2009; 30(2):99-112 61. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology 2004; 126: 1518-32 62. Garud S., Peppercorn M.A. Ulcerative Colitis: Current Treatment Strategies and Future Prospects. Ther. Adv. Gastroenterol. 2009;2 (2): 99-108 63. Griffith A.M. Inflammatory Bowel Disease. n Modern Nutrition Health and Disease, Maurice E Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincot, Williams& Wilkins,Baltimore ,1999, 1141-1149.
788
64. Targan S.R., Karp L.C.defects in mucosal immunity leading to ulcerative colitis. Immunol. Rev. 2005;206: 295-305. 65. Asakura H., Suzuki K., Kitahora T., et al. Is There a Link Between Food and Intestinal Microbes and the Occurence of Crohns Disease? J. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 23(12): 1594-1801. 66. Steffes C., Fromm D.: Is preoperative parenteral nutrition necessary for patients with predominantly ileal Crohns disease? Arch. Surg ,1992;127:1210. 67. Yamamoto T., Nakahigashi M., Umegae M., et al. Impact of elemental diet on mucosal inflamation in patients with active Crohns disease: cytokine production and endoscopic and histological findings.Inflamm. Bowel Dis. 2005; 11:580-588. 68. Hendricks K. et al.: Dietary intake of adolescents with Crohns disease. J. Am. Diet. Assoc. 1994; 94:441. 69. Riordan A.M. ,Hunter J.O., Cowan R.E.,et al. Treatment of active Crohns Disease by Exclusion Diet: East Anglian multicentre controlled trial. Lancet 1993; 342:1131-1134. 70. Dziechciarz P., Horvath A., Jones A., et al. Meta[analysis : enteral nutrition in actice Crohns disease in children. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 26:795-806. 71. Zachos M., Tondem M., Griffiths A.M., Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohns disease .Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD 000542. 72. Furrie E., macfarlane S., kennedy A., et al. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/ Synergie 1) initiates resolution of inflammation in patients wurh active ulcerative colitis: a randomised controlled pilot trial. Gut 2005; 54: 242-249. 73. Feagan B.G., Sandborn W.J. Mittman V. Et al. Omega -3 fatty acids for the maintenance of remission in Crohn disease in the EPIC Randomised Controlled Trial, JAMA , 2008;199: 1690-1697. 34.Zachos M., Tondem M., Griffiths A.M., Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohns disease .Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD 000542. 74. Lindsay J.O., Whelan K., Stagg A.J., et al. Clinical, microbiological and immunological effects of fructo-oligozaharides in patients with Crohns diseaes .Gut 2005; 55: 348-355. 75. Den Hond E., Hiele M., Peeters M., Ghoos Y., et al. Effect of long term oral glutamine supplements on small intestinal permeability in patients with Crohns disease . JPEN J. Parenter. Nutr. 1999; 23: 7-11. 76. Turner D., Zlotkin S.H., Shah P.S., et al. Omega-3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohns disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; CD006320. 77. Nieves R., Jackson R.T. Specific carbohydrate diet in treatment of inflammatory bowel disease. Tenn. Med. 2004; 97:407. 78. Akoberg A.K., Thomas A.G., enteral nutrition for maintenance of remission in Crohns
789
disease . Cochrane Database Syst Rew. 2007 :CD 005984. 79. Kloasen J., Zapata R., Mella J.G. et al. Enteral nutrition in severe ulcerative colitis. Digestive tolerance and nutritional efficiency. Rev. Med. Kilogram. 1998; 126: 899-904. 80. Lochs H., Dejong C., Hammarqvist F. ,et al. ESPEN giudelines on enteral nutrition . gastroenterol. Clin. Nutr. 2006; 25: 260-274. 81. Hananer S.B., Feagan B.G., Lichtenstein G.R., et al. Maintenance Infliximab for Crohns disease: The ACCENT randomised trial. Lancet 2002; 359: 1541-1549. 82. Zabana Y., Domnech E., Maosa M., et al. Imfliximab Safety and long-term Applicability in Inflammatory Bowel disease : 9-year Experoence in Climical Practice. Aliment. Pharmacol& Ther. 2010; 3(5):553-560. 83. Hanai H., Kanauchi O., mitsuyama K., et al. Germinated barley food stuff prolongs remission in patientys with ulcerative colitis. Int. J. Mol. Mad. 2004;13:643-647. 84. Lewis J.D., Lichtenstein G.R., Deren J.J., et al. Rosiglitazone for active ulcerative colitis: a randomised placebo controlled trial. Gastroenterology 2008; 134: 688-695. 85. Goodhand J.R., Wahed M., Rampton D.S. Management of Stress in Inflammatory Bowel Disease: A Therapeutic Option? Expert Rev. Gatroenterol. Hepatol.2009;3(6):661-679. 86. Ouyang Q., Tandon R., Goh K.L., et al. Management Consensus of Inflammatory Bowel disease for Asia-Pacific Region. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21 (120:1771-1782. 87. Kornbluth A, Sachar DB, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update). American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 1371-85. 88. Kulnigg S., Gasche C. Systematic review: managing anemia in Crohns disease . Aliment Pharmacol. Ther.2006;24:1507-1523. 89. Alpers D.H. Diet and irritable bowel syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol. 2006;22:136-139. 90. Shepherd S.J., Parker F.J., Muir J.G., Gibson P.R. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome : randomized placebo controlled evidence.Clin. Gastroenterol. Hepatol.2008;6:765-771. 91. Shepperd S.J., Willet J., Fone D.et al.The value of the fructose malabsorbtion (FM) diet and the fructose breath hydrogen rest in patients with irritable bowel syndrome (IBS). J. Gastroenterol. Hepatol.2003;18 (Suppl.):B126. 92. Gibson PR, Shepperd S.J. Evidence based Dietary Management of Functional Gastrointestinal Symptoms: The FODMAP Approach.J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;25(2):252-258. 93. Barrett JS, Irving PM, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Comparison of the prevalence of fructose and lactose malabsorption across chronic intestinal disorders. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 16574.
790
94. Muir JG, Rose R, Rosella O et al. Measurement of short-chain carbohydrates (FODMAPs) in common Australian vegetables and fruit by high performance liquid chromatography (HPLC) with evaporative light-scattering detection (ELSD). J. Agric. Food Chem. 2009; 57: 55465. 95. Maureen A. Murtaugh, Martha L. Slattery , and Bette J. Caan. Nutrition and Co lon Cancer n Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,683-694 96. Chao A, Thun MJ, Connell CJ, et al. Meat consumption and risk of colorectal cancer. JAMA. 2005;293:172-182. 97. Willet C.W. Diet, Nutrition, and the Prevention of Cancer .n Modern Nutrition in Health and Disease, Maurice Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincot Williams&Wilkins,Baltimore,1999,1243-1253. 98. Brown C.H., Baidas S.M:, Hajdenberg J.J., et al. Lifestyle Intervention in the prevention and Treatment of Cancer. Am. J. Lifestyle Med. 2009; 3(5):337-348. 99. Terry P, Giovannucci E, Michels KB, et al. Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst. 2001;93:525-533. 100. Norat T, Bingham S, Ferrari P, et al. Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European Prospective Investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst. 2005;97:906-916. 101. Hu J, La Vecchia C, DesMeules M, Negri E, Mery L; Canadian Cancer Registries Epidemiology Research Group. Meat and fish consumption and cancer in Canada. NutrCancer. 2008;60:313-324. 102. Larsson SC, Wolk A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies. Int J Cancer. 2006;119:2657-2664. 103. Cross AJ, Leitzmann MF, Gail MH, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Sinha R. A prospective study of red and processed meat intake in relation to cancer risk. PLoS Med. 2007;4(12):e325. 104. Buchman A.L. The Medical and Surgical Management of Short Bowel Syndrome.Medscape Gen. Med. ,2004; 6(2): 12. 105. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology. 2003;124:1111-1134. 106. Byrne TA, Lautz DB, Iyer KR, et al. Recombinant human growth hormone (rhGH) reduces parenteral nutrition in patients with short bowel syndrome: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:S17. 107. Fishbein TM, Kaufman SS, Florman SS, et al. Isolated intestinal transplantation: proof of clinical efficacy. Transplantation. 2003;76:636-640. 108. Shils E.M., Shike M. Nutritional Support of the Cancer Patient. n Modern Nutrition in
791
Health and Disease . Maurice E. Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross (eds) L ippincot Williams&Wilkins,Baltimore,1999,1307-1308 Radlmayr M, Torok HP, Martin K, Folwaczny C. The c-insertion mutation of the NOD2 gene is associated with fistulizing and fibrostenotic phenotypes in Crohns disease. Gastroenterology 2002; 122: 2091-2. 109. Schrder O., Blumenstein I., Schulte- Bockholt A., Stein J. Combining Infliximab and Methotrexat in Fistulizing Crohns Disease Resistant or Intolerant to Azathioprine.Alim. Pharmacol.& Ther. 2004;19:3. 110. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade does not abolish the need for surgery in fistulizing Crohns disease. Dis Colon Rectum 2002; 45: 771-5. 111. Thalheimer A., Bueter M., Kortnem M., et al. Morbidity of temporary loop ileostomy in patients wirh colorectal cancer.Dis. Colon. Rectum 2006;49(7):1011-1017. 112. Barret J.S., Geary R.B., Irving P. M. et al. Dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAP) increase the volume and fermentable sustrate content of ileal output. Gastroenterology 2009;136(Suppl.1);ABJG 113. Rathnayake M.M., Kumarage S.K., Wijesuriya S.R., et al. Complications of loop ileostomy and ileostomy closure and their implications for extended enterostomal therapy: a prospective clinical study. Int. J. Nurs. Stud. ,2008; 45(8):1118-1126. 114. Gyamfi D, Patel V. Liver Metabolism: Biochemical and Molecular Regulations. n: Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;3-16. 115. Hasse JM. Nutritions Aspect of Liver Failure. n : DeLegge MH (ed) Nutrition and Gastrointestinal Disease.Humana Press Inc 2008; 85-106. 116. Piasecki BA. Acute and Chronic Viral Hepatitis. n:Rajender Reddy K, Faust T (eds) The Clinicians Guide to Liver Disease Slack Incorporated 2006;57-85. 117. Manguso F, DAgostino L. Diet Therapy in Virus- Related Liver Disease. n : Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;271-285. 118. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh OS, Caldwell SH, Mehta RL, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med 2007;35(11):2498-2508. 119. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology 2009;49(4):1335-1374. 120. Loguercio C, Federico A, Masarone M, Torrella R, Persico M. The impact of Diet on Liver Fibrozis and on Response to Interferon Therapy in Patients with HCV-Related Chronic Hepatitis. Am J Gastroenterol 2008;103(12):3159-3166. 121. Monto A. Alcohol and Hepatitis C: Implications for Disease Progression and Treatment.
792
Current Hepatitis Reports 2004;3:105-111. 122. Tsochatzis E, Papatheodorisdis GV, Manesis EK, Kafiri G, Tiniakos DG, Archimandritis AJ. Metabolic syndrome is associated with severe fibrosis in chronic viral hepatitis and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(1):80-89. 123. Brunt EM, Tiniakos DG. Steatosis, Steatohepatitis:Review of Effects on Chronic Hepatitis C. Current Hepatitis Reports 2002;1:38-44. 124. Adinolfi LE, Durante-Mangoni E, Zampino R, Ruggiero G. Review article: hepatitis C virus-associated steatosis-pathogenic mechanism and clinical implications. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(suppl. 2):52-55. 125. Koike K, Moriya K. Metabolic aspects of hepatitis viral infection: steatohepatitis resembling but distinct from NASH. J Gastroenterol 2005;40:329-326. 126. Poustchi H, Negro F, Hui J, Cua IH,Brandt LR,Kench JG, et al. Insulin resistance and response to therapy in patients infected with chronic hepatitis C virus genotypes 2 and 3. J Hepatol 2007;48(1):28-34. 127. Ratziu V, Trabut JB, Poynard T. Fat, Diabetes, and Liver Injury in Chronic Hepatitis C. Current Gastroenterology Reports 2004;6:22-29. 128. Soresi M, Tripi S, Franco V,Giannitrapani L, Alessandri A, Rappa F, et al. Impact of liver steatosis on the antiviral response in the hepatitis C virus-associated chronic hepatitis. Liver Int 2006;26(9):1119-1125. 129. Groenbaek K, Friis H, Hansen M, Ring-Larsen H, Krarup HB. The effect of antioxidant supplementation on hepatitis C viral load, transaminases and oxidative status: A randomized trial among chronic hepatitis C virus-infected patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18(9): 985-989. 130. Kamper-Jorgensen M, Groenbaek M, Tolstrup J, Becker U. Alcohol and cirrhosis: doseresponse or threshold effect? J Hepatol 2004;41:25-30. 131. OShea RS, Dasarathi S, McCullough AJ, and the Practice Guideline Committee of the American Association for the College of Gastroenterology. AASLD Practice Guidelines. Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010;51(1):307-328. 132. Testa R, Franceschini R, Giannini E, Cataldi A, Botta F, Fasoli A, et al. Serum leptin levels in patients with viral chronic hepatitis or liver cirrhosis.J Hepatol 2000;33(1):33-37. 133. Gunnarsdottir SA, Sadik R, Shev S, Simrn M, Sjvall H, Stotzer PO, et al. Small intestinal motility disturbances abd bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol 2003;98(6):1362-1370. 134. Pirlich M, Schtz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, et al. Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. 2000;32(6):1208-1215.
793
135. Henkel AS, Buchman AL. Nutritional support in patients with chronic liver disease. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 2006;3(4):202-209. 136. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis C, Pirlich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin. Nutr. 2006;25:285-294. 137. Crdoba J, Lpez-Helln J, Planas M, Sabn P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy. J Hepatol 2004;41(1):38-43. 138. Carly L. Nocturnal Nutritional Supplementation Improves Total Body Protein Status of Patients With Liver Cirrhosis: A Randomized 12-Month Trial. Nutrition in Clinical Practice 2009;24(1):104-106. 139. Collier JD, Ninkovic M,Compston JE. Guidelines on the management of osteoporosis associated with chronic liver disease.Gut 2002;50(suppl.1):1-9. 140. Tsiaousi ET, Hatzitolios AI, Trygonis SK, Savopoulos CG. Malnutrition in End Stage Liver Disease: Recommendations and Nutritional Support. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(4):527-533. 141. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P, Panella C, Loguercio C, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial. Gastroenterology 2003;124(7):1792-1801. 142. Muto Y, Sato S, Watanabe A, Moriwaki H, Suzuki K, Kato A, et al. Effects of Oral Branched-Chain Amino Acid Granules on Event-Free Survival in Patients With Liver Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(7):705-713. 143. Kondrup J. Nutrition in end stage liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:547-560. 144. Sass D, Chang P, Chopra K. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Clinical Review. Dig Dis Sci 2005; 50(1):171-180. 145. Marchesini G, Marzocchi R, Agostini F, Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Curr Opin Lipidol. 2005; 16(4):421-427. 146. McCullough AJ. The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2004;8:521-33. 147. Tamura S, Shimomura I. Contribution of adipose tissue and de novo lipogenesis to nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest 2005;115(5):1139-1142. 148. Choi SS, Diehl AM. Hepatic triglyceride syntesis and nonalcoholic fatty liver disease. Curr Opin Lipidol 2008;19:295-300. 149. Zivkovic AM, German JB, Sanyal AJ. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr. 2007;86:285-300. 150. Gaemers IC, Groen AK. New insights in the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. Curr Opin Lipidol 2006;17(3): 268-273.
794
151. Perlemuter G, Bigorgne A, Cassard-Doulcier AM, Naveau S. Nonalcoholic fatty liver disease:from pathogenesis to patient care. Nature Clinical practice Endocrinology & Metabolism 2007;3(6):458-469. 152. Charatcharoenwitthaya P,Lindor KD.Lipid Metabolism and Control in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. n : Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010; 67-80. 153. Cheung O,Sanyal AJ. Recent advances in nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in Gastroenterology 2010;26(3):202-208. 154. Nugent C, Younossi ZM. Evaluation and management of obesity-related nonalcoholic fatty liver disease. Nature Clinical practice Endocrinology & Metabolism 2007;4(8):432-441. 155. Younossi ZM. Review article: current management of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28: 212. 156. Verna E, Berk P. Role of Fatty Acids in the Pathogenesis of Obesity and Fatty Liver: Impact of Bariatric Surgery. Semin Liver Dis 2008;28(4):407-426. 157. Sachdev MS, Riely CA, Madan AK. Nonalcoholic Fatty Liver Disease of Obesity. Obesity Surgery 2006;16:1412-1419. 158. Solga S, Alkhuraishe AR, Clark JM, Torbenson M, Greenwald A, Diehl AM, et all. Dietary Composition and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Dig Dis Sci 2004;49(10):1578-1583. 159. Leclercq IA, Horsmans Y. Nonalcoholic fatty liver disease: the potential role of nutritional management. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2008; 11(6):766-773. 160. Dmaso AR, de Piano A, Tock L, Srirajaskanthan. Nutritional and Clinical Strategies on Prevention and Treatment of NAFLD and Metabolic Syndrome. n : Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;113-130. 161. Sullivan S. Implications of diet on nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in Gastroenterology 2010;26(2):160-164. 162. Le KA, Bortolotti M. Role of dietary carbohydrates and macronutrients in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2008;11(4):477-482. 163. Mensink RP, Plat J, Schrauwen P. Diet and nonalcoholic fatty liver disease. Curr Opin Lipidol 2008;19:25-29. 164. Cave M, Deaciuc I, Mendez C, Song Z, Joshi-Barve S, Barve S, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: predisposing factors and the role of nutrition. J. Nutr. Biochem 2007;18(3):184-195. 165. Rodrguez-Villar C, Prez-Heras A, Mercad I, Casals E, Ros E. Comparison of a high-
795
carbohydrate and a high-monounsaturated fat, olive oil-rich diet on the susceptibility of LDL to oxidative modification in subjects with Type 2 diabetes mellitus. Diabet med 2003;21(2):142-149. 166. Allard JP, Aghdassi E, Mohammed S. Nutritional assessment and hepatic fatty acid composition in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A cross-sectional study. J Hepatol 2008;48(2):300-307. 167. Capanni M, Calella F, Biagini MR, Genise S, Raimondi. L, Bedogni G,et al. Prolonged n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(8): 1143-1151 168. Grigorescu M. Sindromul colestatic. n Tratat de Hepatologie. Ed. Medical Naional, 2004, 199-225 169. Frank Lammert, Martin C. Carey, Beverly Paigen. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology, 2001, 120 (1):221-238 170. Frank Lammert, Martin C. Carey, Beverly Paigen. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology, 2001, 120 (1):221-238 171. Afdhal NH. Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 159 172. 173. Raman M, Allard JP. Parenteral nutrition related hepato-biliary disease in adults. Appl Physiol Nutr Metab. 2007, 32(4):646-54 173. Michael W. Mulholland. Progress in understanding acalculous gallbladder disease Gastroenterology, 2001, 120 (2): 570-572 174. Channa, N. A., Khand, F. D., Khand, T. U., Leghari, M. H., Memon, A. N. Analysis of human gallstones by Fourier transform infrared. Pakistan Journal of Medical Science, 2007, 23, 546-550. 175. Ortega RM et al. Differences in diet and food habits between patients with gallstones and controls. J Am Coll Nutr, 2007, 16 (1): 8895. 176. Misciagna G, Leoci C, Guerra V, et al. Epidemiology of cholelithiasis in southern Italy. Part II: Risk factors. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1996, 8 (6): 58593. 177. 178. Gallstones. Alternative medicine. http://www.mayoclinic.com/health/gallstones/ DS00165/DSECTION=alternative-medicine. Accesat n 27.04.2010 178. MedlinePlus Encyclopedia. Gallstones http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000273.htm. Accesat n 27.04.2010 179. Gallstones.http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gallstones/index.htm#6. Ac-
796
cesat n 27.04.2010 180. Cholelithiasis. http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch030/ch030b.html. Accesat n 27.04.2010 181. Chari RS, Shah SA. Biliary system. In:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2008:chap. 54. 182. JMT Griffiths .Treatment of biliary disease. Clinical. Surgery. International. Vol. 5. The. Biliary. Tract. Ed LH Blumgart. 183. Simu Dana. Principiile dietoterapiei. n Hncu N., Vereiu IA. Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile metabolice. Ed. Naional, 1999, 534-554 184. 185. Gaby AR. Nutritional approaches to prevention and treatment of gallstones. Altern Med Rev. 2009,14(3):258-67 185. Hasse JM, Matarese LE. Medical nutrition therapy for liver, biliary system, and exocrine pancreas disorders. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krauses Food, Nutrition, and Diet Therapy. 11th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:740-756. 186. Mincu I. Alimentaia dietetic n bolile cilor biliare. n Alimentaia omului bolnav. Ed.Medical, Bucureti, 1980, 155-160 187. Cholecystitis. http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch030/ch030b.html. Accesat n 27.04.2010 188. Voiosu R. Colecistita acut. n Tratat de Hepatologie. Ed. Medical Naional, 2004, 876-883 189. Dumitracu D., Grigorescu M., Pascu O. Urgene hepatobiliopancreatice. n Urgene gastroenterologice. Ed. Tehnic Bucureti, 1995, 119-143 190. R. G. Long Diagnosis and management of biliary disease. International Journal of Food Sciences and Nutrition1977, .Vol. 31, No. 2, Pages 115-121 191. Nomura Y et al. Importance of nutritional status in recovery from acute cholecystitis: benefit from enteral nutrition supplementation including medium chain triglycerides. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007, 104 (9) :1352-8. 192. Annie T Chemmanur Biliary Disease: Treatment & Medication. emedicine.medscape. com, 29 Aug, 2009. Accesat n 27.04.2010 193. William K Chiang et al. Cholelithiasis: Treatment & Medication.http://emedicine.medscape.com/article/774352-treatment. Updated: Nov 3, 2009. Accesat n 27.04.2010 194. Venneman NG, van Erpecum KJ. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1063-73 195. Stephen A. McClave, MD Harvy L. Snider, Comparison of the Safety of Early Enteral vs Parenteral Nutrition in Mild Acute Pancreatitis Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 21:014-020, 1997
797
196. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 MarApr;30(2):143-56 197. Petrov MS, Whelan K Tags: Br J Nutr Source Comparison of complications attributable to enteral and parenteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. 198. Maxim S. Petrov To feed or not to feed early in acute pancreatitis: Still depend on severity? Clinical Nutrition April 2008 (Vol. 27, Issue 2, Pages 317-318 199. Timothy B Gardner, Coauthor(s): Brian S Berk Pancreatitis, Acute: Treatment & Medication Dec 29, 2009 at http://emedicine.medscape.com/article/181364-treatment 200. Oyang C. Chronic pancreatitis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:cap 147. 201. Nair RJ, Lawler L, Miller MR. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician. 2007;76:16791688. 202. Meier RF, Beglinger C. Nutrition in pancreatic diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):507-29. 203. Taubin H L. Spiro H M. Nutritional aspects of chronic pancreatitis American Journal of Clinical Nutrition, Vol 26, 367-373, 204. Jonkers D, Stockbrgger R. Review article: Probiotics in gastrointestinal and liver diseases.Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26 Suppl 2:133-48 205. Gachago C, Draganov PV.Pain management in chronic pancreatitis.World J Gastroenterol. 2008 May 28;14(20):3137-48. 206. Manual of nutritionl therapeutics fifth edition, Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, Bier DM Eds Lippincott Williams &Wilkins 2008, US 207. Ertekin MV, Kok M, Karslioglu I et al Zinc sulphate in the prevention of radiation-induced oropharyngeal mucozitis: A prospective, placebo-controlled randomised study. Int J Radiat oncol biol phys 2004; 58: 167 208. Fearon KC, Von Meyenfeld MF, Moses AG et al Effect of a protein and energy dense omega 3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia. A randomised double blind trial. Gut 2003;52: 1479 209. Chief Medical Officers Committee on Medical Aspects of Food . Nutritional aspect of the development of cancer. London: stationery Office, 1998 (department of Heath report on health and social subject, no 48) 210. National Research Council Commission on Life Sciences Food and Nutrition Board, Committee on Diet and Health. Diet and Health implication for reducing chronic disease risk. Washington DC: National Academy Press, 1989
798
211. LaVecchia C Mediterranean Diet and Cancer Public Health nutr. 2004;7:965. 212. Manual of Nutritional Therapeutics, Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, Bier DM, Lippincott Williams and Wilkins, fifth edition, 2008 213. Kaisiske BL Lakatua JD, Ma JC et al A metanalysis of the effects of protein restriction on the rate of decline of renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954/961 3 214. Levey AS, Green T, Sarnack MJ et al Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: long term follow up of the Modification of Diet in Renal Disease *MDRD) study Am J Kidney Dis 2006;28:879-888, 215. Kopple JD. Nutrition, diet and the Kidney. In: Shils ME, Shike M, Ross AC, et al, Eds Modern Nutrition in Health and Disease 10th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2006: 1475-1509 216. (KDOQI National Kidney Foundation (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S1S266 217. National Kidney Foundation. KDOKI Clinical Practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J kidney Dis 2000;35(Suppl): S1-S140). 218. Castellino P, Cataliotti A. . Changes of protein kinetics in nephrotic patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002;5(1):51-4. 219. Pedrini MT, Levey AS, Lau Jet al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non diabeic renal disease. A meta-analysis. Ann Intern Med.1996; 124:627-632 220. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR et al Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;62: 220-228 221. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J 2007; 28 (19): 2375-2414 222. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. AMJ Kidney Dis. 2004; 43(suppl) : S1-S290 223. Mitch WE, Remuzzi G. Diets For Patients With Chronic Kidney Disease, Still Worth Prescribing J. Am. Soc. Nephrol., January1,2004; 15(1): 234 237 224. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chronic dialysis patients: The different modalities of nutritional support. Am J Kidney Dis. 1999;33:180 225. Lim VS, Kopple JD. Protein metabolism in patients with chronic renal failure:rol of uremia and dialysis. Kidney Int. 2000; 58:1
799
226. Brito-Ashurst I.Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate Supplementation Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status J. Am. Soc. Nephrol., September1,2009; 20(9): 2075 - 2084 227. Shiro-Harvey K. National renal diet: proffesional guide, second edition, Chicago: American Dietetid Association, 2002 228. Groothoff J W. Long-term outcomes of children with end-stage renal disease. Pediatr. Nephrol. 2005;20 (7): 84953 229. Davison A M, Cameron J S, Grunfeld J-P, Kerr D S, Ritz E, Winearls C G. Oxford Textbook of Clinical Nephrology Oxford University Press (OUP) 3rd edition 2005 230. Peters H, Border WA, Noble NA. Angiotensin II blockade and low-protein diet produce additive therapeutic effects in experimental glomerulonephritis. Kidney Int. 2000 Apr;57(4):1493-501 231. Cherla G, Jaimes E A. Role of L-Arginine in the Pathogenesis and Treatment of Renal Disease J. Nutr. 134:2801S-2806S, October 2004 232. Guidelines for the investigation and management of renal tubular disease; Cap 20.22, Ed Jim Breattie, Oxford Textbook of Medicine 4th edition;; Renal tubular disorders November 2005. 233. Brown J. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US emergency departments. Int Urol Nephrol. 2006;38:87-92. 234. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest 005;115:2598-608. 235. Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis. Prim Care. 2008;35:369-391. 236. Goldfarb S, Diet and nephrolithiasis. Annual Review of Medicine 1994: 45: 235-243 237. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346(2):77-84 238. Martini LA, Cuppari L, Colugnati FAB, Sigulem DM, Szejnfeld VL, Schor N, et al. High sodium chloride intake is associated with low bone density in calcium stone forming patients. Clin Nephrol 2000;54(2):85-93 239. Borghi L, Meschi T, Schianchi T, et al. Medical treatment of nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31:1051-1064 240. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1983;328:833-8. 241. Huang HS, Ma MC, Chen J. Low-vitamin E diet exacerbates calcium oxalate crystal formation via enhanced oxidative stress in rat hyperoxaluric kidney Am J Physiol Renal Physiol. 2009;296(1):F34-45..
800
242. Odvina CV. Comparative value of orange juice versus lemonade in reducing stoneforming risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1269-1274. 243. Cabbalero B., Allen L., Prentice A., editors. Encyclopedia of Human Nutrition. 2 ed. Oxford(UK): Elsevier 2005. 244. Tyssandier V., Lyan B., Borel P. Main factors governing the transfer of carotenoids from emulsion lipid droplets to micelles. Biochim Biophys Acta2001;1533(3):285-92. 245. Bender D. A. The Vitamins. Introduction to Human Nutrition. 2nd ed. West Sussex (UK): Wiley-Blackwell; 2009. p. 132-87. 246. Yetley E. A., Brule D., Cheney M. C., et al. Dietary reference intakes for vitamin D: justification for a review of the 1997 values. Am J Clin Nutr2009;89(3):719-27. 247. Green R., Miller J. W. Vitamin E. In: Zempleni J., Rucker R. B., Mccormick D. B., Suttie J. W., editors. Handbook of Vitamins. Fourth ed. Boca Raton (FL): CRC Press, Taylor & Francis Group; 2007. p. 153-68. 248. Johnston C. S., Steinberg F. M., Rucker R. B. Acorbic Acid. In: Zempleni J., Rucker R. B., Mccormick D. B., Suttie J. W., editors. Handbook of Vitamins. Fourth ed. Boca Raton (FL): CRC Press, Taylor & Francis Group; 2007. p. 489-520. 249. Butterworth R. F. Thiamin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 426-33. 250. Ishikawa Y. [Niacin deficiency disease(pellagra)]. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu2000;(29 Pt 4):91-3. 251. Bourgeois C., Cervantes-Laurean D., Moss J. Niacin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 442-51. 252. Mock D. M. Biotin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 499-504. 253. Trumbo P. R. Pantothenic Acid. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 463-69. 254. Weaver C. M., Heaney R. P. Calcium. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 195-210. 255. Weaver C. M., Heaney R. P., editors. Calcium in Human Health. Totowa(NJ): Humana Press Inc.; 2006. 256. Sabatier M., Arnaud M. J., Kastenmayer P., Rytz A., Barclay D. V. Meal effect on magnesium bioavailability from mineral water in healthy women. Am J Clin Nutr2002;75(1):65-71. 257. Strain J. J. Minerals and Trace Elements. Introduction to Human Nutrition. 2nd ed.
801
West Sussex (UK): Wiley-Blackwell; 2009. p. 188-237. 258. Johnson C. M., Angell S. Y., Lederer A., et al. Sodium content of lunchtime fast food purchases at major US chains. Arch Intern Med., 2010, 170(8):732-4. 259. Wood R. J., Ronnenberg A. G. Iron. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 249-70. 260. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zink. Washington, DC: National Academies Press; 2001. 261. Geerligs P. D., Brabin B. J., Omari A. A. Food prepared in iron cooking pots as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in developing countries: a systematic review. J Hum Nutr Diet2003;16(4):275-81. 262. Andersson M., De Benoist B., Rogers L. Epidemiology of iodine deficiency: Salt iodisation and iodine status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab2010;24(1):1-11. 263. Szybinski Z., Jarosz M., Hubalewska-Dydejczyk A., et al. Iodine-deficiency prophylaxis and the restriction of salt consumption - a 21st century challenge. Endokrynol Pol2010;61(1):135-40. 264. Kasdan Stopler T. Nutritional Care in Anemia. n Kathleen Mahan, Sylvia EscottStump(eds), Krauses Food, Nutrition, & Diet Therapy. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1996: 717-736 265. Harrington A.M., Ward P.C.J., Kroft S.H. Iron Deficiency Anemia, Beta- Thalassemia Minor, and Anemia of Chronic Disease: A Morphologic Reappraisal. Am. J. Of Clin. Pathol, 2008: 129(3):466-471. 266. Gotloib L, Silverberg D, Fudin R et al. Iron deficiency is a common cause of anemia in chronic kidney disease and can often be corrected with intravenous iron. J Nephrol 2006; 19: 161167. 267. Israel Chanarin . Nutritional aspects of Hematologic Disorders . n Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E. Shils, James A Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross (eds).Lippincott Williams& Wilkins, Baltimore,1999:1419-1438. 268. FAO/WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases: Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO technical report series: 916. Geneva, Switzerland: WHO; 2003 269. Hua NW, Stoohs RA, Facchini FS: Low iron status and enhanced insulin sensitivity in lacto-ovo vegetarians. Br J Nutr. 2001, 86:515-519 270. Fishbane S., Ajai K. S. Iron Deficiency in Non- Dialysis Chronic Kidney Disease. Kidney International 2008;75(7): 752-754. 271. Ross SD, Allen IE, Henry DH et al. Clinical benefits and risks associated with epoetin
802
and darbepoetin in patients with chemotherapy-induced anemia: a systematic review of the literature. Clin Ther 2006; 28: 801831 272. Cavalli Sforza T, Berger J, Smitasiri S, Viteri F. Weekly iron, folic acid supplementation of women of reproductive age: impact overview, lessons learned, expansion plans, and contributions toward achievement of the millennium development goals. Nutr Rev. 2005;63:S152-158. 273. World Health Organization . Iron deficiency anemia, assessment, prevention,and control: report of a WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001 275. Beutler E, West C. Hematologic differences between African-Americans and whites: the roles of iron deficiency and alpha-thalassemia on hemoglobin levels and mean corpuscular volume. Blood. 2005;106:740-745 276. Allen L, de Benoist B, Dary O, Hurrell R, eds. Guidelines on Food Fortification with Micronutrients. Geneva, Switzerland: WHO; 2006. 277. Andago PE, Osendarp SJ, Ayab R, et al. Efficacy of iron-fortified whole maize flour on iron status of schoolchildren in Kenya: a randomized controlled trial. Lancet, 2007;369:1799-1806 278. Frayling T, Ellard S, Grove J, Walker M, Hattersley AT: C282Y mutation in HFE (haemochromatosis) gene and type 2 diabetes. Lancet, 1998, 351:1933-1934 279. Hermann W, Geisel J. Vegetarian lifestyle and monitoring vitamin B12 status. Clin Chim Acta 2002;326:47-59. 280. Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. J Pediatr 2001;138:10-7. 281. BM, Arseneau P, Cooper BA, et al. Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for obesity. Am J Clin Nutr 1996; 63:103-9 282. Decker A.G., Swain J.M., Crowell J.M., et al. Gastrointestinal and Nutritional Complication After Bariatric Surgery. The Am. J. of Gastroenterol. 2007;102(11):2571-2580. 283. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board- Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin,niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and cholin, Washington DC, 1998, National Academy Press. 284. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. JAMA. 2001;285:2981-2986. 285. Bentley T.G>K., Willet C., Weinstein M.C. et al. Population-Level Changes in Folate Intake by Age, Gender, and Race/ Ethnicity after Folic Acid Fortification.Am. J. of Pub. Health.2006; 96(11):2040-2047.
803
286. Morris CD, Carson S. Routine vitamin supplementation to prevent cardiovascular disease: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force . Ann Intern Med. 2003;139:56-70. 287. National Institutes of Health Clinical Nutrition Service. Facts about dietary supplements: folate. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2001. Available at: http:// ods.od.nih.gov/factsheets/cc/folate.html. Accessed April 22, 2004. 288. Quinlivan EP, Gregory JF, III. Effect of food fortification on folic acid intake in the United States. Am J Clinical Nutrition. 2003;77:221-225. 289. Rhode J.M..Wald NJ. Folic acid and the prevention of neural-tube defects. N Engl J Med. 2004;350:101-103. 290. Torun B, Chew F. Protein-energy malnutrition. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, eds. Modern nutrition in health and diseases. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins, 1999:936--88. 291. Turnlund R. Judith. Copper. n Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E. Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds).Baltimore, Maryland , Lippincott , Williams& Wilkins,1999:241-252. 292. Felker GM, Adams KF, Gattis WA, et al. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;44:959-966. 293. Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, et al. Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT. Circulation. 2005;112:1121-1127. 294. Ishani A, Weinhandl E, Zhao A, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol.2005;45:391-399 295. Taylor SL, Hefle SL. Food Allergies and Intolerances.n: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RB (eds) Modern Nutrition in Health and Disease, 10th Edition, Lippincott Williams &Wilkins 2005;1512-30. 296. DunnGalvin A, Hourihane J .OB. Developmental Trajectories in Food Allergy: A Review.n: Taylor SL (ed) Advances in Food and Nutrition Research, 1st Edition, Elsevier Inc 2009;56: 66-100. 297. Johansson SG, Dahl R, Friedmann PS, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization 2003;J Allergy Clin Immunol 2004; 113(5): 832-836. 298. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2), suppl. 2:116-25. 299. Lovik M, Wilker HG, Stensby BA, et al. The Norwegian National Reporting System and
804
Register of Severe Allergic Reactions to Food. n : Marone G(ed.) Clinical Immunology and Allergy in Medicine. JGC Publishers, Napoli 2003; 461466. 300. Rona RJ, Keil T, Summers C, et al. The prevalence of food allergy: A meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):638-46. 301. Branum AM, Lukacs SL. Food allergy among U.S. children: trends in prevalence and hospitalizations. NCHS Data Brief 2008;10:1- 8. 302. Sampson HA. Update on Food Alergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-19. 303. Untersmayr E, Jensen-Jarolim E. The role of protein digestibility and antacids on food allergy outcomes. J Allergy Clin Immunol 2008;121( ):1301-8. 304. Groschwitz KR, Hogan SP. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 2009;124( ):3-20. 305. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. . J Allergy Clin Immunol 2005;115():3-12. 306. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy.The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006;117(2) suppl. 2 :470-475. 307. Radauer C, Breiteneder H. Evolutionary biology of plant food allergens. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):518-525. 308. Barnes-Koerner C, Sampson HA. Diets and Nutrition. . n: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA (eds) Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, 3rd edition, Blackwell Publishing 2003; 438-460. 309. Savage JH, Matsui EC, Skripak JM, Wood RA. The natural history of egg allergy.J Allergy Clin Immunol 2007;120(6):1413-7. Plus Skripak JM, Matsui EC, MuddK, Wood RA. The natural history of Ig E-mediated cows milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120():1172-7. 310. Sicherer SH, Sampson HA. Peanut allergy: emerging concepts and approaches for an apparent epidemic. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):491-503. 311. Al-Muhsen S, Clarke AE, Kagan RS. Peanut allergy: an overview. CMAJ 2003; 168 (10):1279-85. 312. Asero R, Ballmer-Weber BK, Beyer K, Conti A, Dubakiene R, Fernandez-Rivas M,et al. IgE-mediated food allergy diagnosis: Current status and new perspectives. Ref Mol Nutr Food Res. 2007;51(1):135-47. 313. Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA.The relationship of allergenspecific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol. 2004 ;114(1):144-9. 314. Cerecedo I, Zamora J, Shreffler W, et al. Mapping of the IgE and IgG4 sequential epitopes of milk allergens with a peptide microarray-based immunoassay. J Allergy Clin
805
Immunol2008;122( ) 589-94. 315. Munoz-Furlong A, Sampson HA.Management of Food Allergy. n: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA (eds) Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, 3rd Edition, Blackwell Publishing 2003: 408-424. 316. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15 (Suppl 16):4-5. 317. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121:183-91. 318. Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics. 2010;125(1):50-9. 319. Baker J.F., Schumacher H.R. Update on Gout and Hyperuriceamia. Int. J clin. Pract. Feb 2010 ;64 [3]: 371-377. 320. Choi H.K., Liu S., Curham G., Intake of purine- rich foods,protein, dairy products, serum uric acid level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2007; 57: 109-115. 321. Kelsey S.M., Black C.M. ,Comston J., OGradaigh D., Rheumatology and bone disease in Parveen Kumar and Michael Clark eds. Clinical Medicine , W.B.Saunders, Edinburgh 2002, 550-555. 322. Kuo C.F., See L.C., Lao S.F. ,et al, Gout: An Independent Risk Factor, for all-cause and Cardiovascular Mortality. Rheumatol. Jan 2010; 49 [1]: 141-146 323. Choi H.K., Ford E.S.Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia. Am. J. Med. 2007;120:442-447. 324. Krishnan E., Baker J.F., Furst D.E., Schumacher H.R. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthitis Rheum. 2006;54:2688-2696. 325. Singh J.A., Strand V. Gout is associated woth more comorbidities, poorer health related quality of life and higher health care utulization in US veterans. Ann. Rheum. Dis. 2008;67:1310-1316. 326. Hsu C.Y., Irribaren C., McCulloch C.E., et al.Risk factors for endstage renal disese:25year follow-up. Arch. Intern. Med.2009;169:342-350. 327. Becker G. The CARI guidelines .Kidney stones: uric acid stones. Nephrology[Carlton]. Feb 2007;12 Suppl. 1:521-525. 328. Madero M., Sarnak M.J., Wang X., et al. Uric acid and long term outcomes in CKD. AM. J. Kidney Dis. 2009; 53:796-803.
806
329. Riva Touger-Dcker, Nutritional Care in Rheumatic Disease in L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump eds. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1996, 894-896. 330. Akahoshi T., Murakami Y., Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute inflammation. Curr. Opin. Rheumatol. 2007; 19:146-150 . 331. So A., De Smedt T., revaz S., Tschopp J. A piolt study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout. Arthitis Res. Ther. 2007; 9: R 8. 332. Dalbeth N., Merriman T. Crystal Ball Gazing: New Therapeutic Targets for Hyperuricaemia and Gout. Rheumatol. Oct. 2009;48[3]: 222-226 333. Robert Terkeltaub. Gout Novel Therapies for Treatment of Gout and Hyperuriceamia. Arthritis Research and Therapy. 2009 ; 11 [4]: 236-246. 334. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., et al. Alcohol intake and the risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet Apr. 17 2004; 363[9417] : 1277-1281. 335. Choi H. K.A prescription for lifestyle change in Patients wlth Hyperuricemia and Gout. Curr. Opin. Rheumatol. 2010; 22[2] :165-170. 336. Huang H.Y. , Apple L.J., Choi H.K. The effects of vitamin C supplementation on serum concentration of uric acid: results of a randomized contolled trial. Arthitis Rheum. 2005;53:1843-1847. 337. Choi H.K., Curham G. Coffee tea and caffeine consumption and serum uric acid level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthitis Rheum. 2007;57 :816-821. 338. Choi H.K. , Curham G.Soft drinks , fructose consumption and the risk of gout in men: a prospective cohort study. Brit. Med. J. 2008; 336: 309-312. 339. Gao X., Curham G., Forman J.P., et al. Vitamin C intake and serum uric acid concentration in men. J. Rheumatol. 2008;35: 1853-1858. 340. Bantle J.P. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes. J. Nutr. 2009; 139: 1236S-1238S. 341. Huang H.Y., Appel L.J. , Choi H.K., et al. The effects of vitamin C supplementation on serum concentration of uric acid: results of a randomized controlled trial. Arthitis Rheum. Jun 2005; 52[6] :1843-1847. 342. Moynihan P, Lingstrom P .Oral Consequences of Compromised Nutritional Well-Being. n: Tauger-Decker, Sirois DA, Mobley CC, eds. Nutrition and Oral Medicine. Humana Press Inc 2005;107-127. 343. Mobley CC, Reifsnider E. Pregnancy, Child Nutrition,and Oral Health. n : TaugerDecker, Sirois DA, Mobley CC, eds. Nutrition and Oral Medicine. Humana Press Inc 2005;17-31.
807
344. Fleischmannova J, Matalova E, Sharpe PT, Misek I, Radlanski RJ. Formation of the Tooth-Bone Interface. J DENT RES 2010;89(2):108-115. 345. Thitasomakul S , Piwat S, Thearmontree A, Chankanka O, Pithpornchaiyakul W, Madyusoh S. Risks for Early Childhood Caries Analyzed by Negative Binomial Models. J Dent Res 2009; 88: 137 141. 346. Baldassarri M, Margolis HC, Beniash E. Compositional Determinants of Mechanical Properties of Enamel. J Dent Res 2008 87: 645-649. 347. Moretto MJ, Magalhes AC, Sassaki KT , Delbem ACB, Martinhon CCR. Effect of Different Fluoride Concentrations of Experimental Dentifrices on Enamel Erosion and Abrasio. Caries Res 2010;44(2):135-140. 348. Paula Moynihan, Mark Thomason, Angus Walls, et al. Researching the impact of oral health on diet and nutritional status: Methodological issues. Journal of Dentistry 2009; 37(4): 237-249. 349. Moynihan P, Petersen PR. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases.Publ Health Nutrition 2004; 7(1A):201-226. 350. Depaola DP, Touger-Decker R, Rigassio-Radler D, Faine MP. Nutrition and Dental Medicine. n: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RB (eds). Modern Nutrition in Health and Disease, 10th Edition, Lippincott Williams &Wilkins 2005,1512-30. 351. Hornick B. Diet and nutrition implications for oral health. J Dent Hyg. 2002; 76(1):67-78. 352. Paul D. Saliva-based Prognostic Test for Dental Caries Susceptibility. Journal of Dental Hygiene 2009; 83(4): 175-176. 353. Bruvo M, Moe D, Kirkeby S, Vorum H, Bardow A. Individual Variations in Protective Effects of Experimentally Formed Salivary Pellicles. Caries Res 2009;43(3):163-170. 354. Mealey BL, Oates TW .Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J Periodontol 2006;77( 8): 1289-1303. 355. Friedewald VE, Kornman KS, Beck JD, et al. Editors Consensus Report. The American Journal of Cardiology and Journal of Periodontology Editors Consensus: Periodontitis and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Periodontol 2009;80:1021-1032. 356. Nishida M , Grossi SG , Dunford RG , Ho AW , Trevisan M , Genco RJ. Dietary Vitamin C and the Risk for Periodontal Disease. J Periodontol 2000;71(8): 1215-1223. 357. Johnson GK , Hill M. Cigarette Smoking and the Periodontal Patient. J Periodontol 2004;75(2):196-209. 358. Othman Shibly, K. Michael Cummings, Joseph J. ZambonResolution of Oral Lesions After Tobacco Cessation. Resolution of Oral Lesions After Tobacco Cessation. . J Periodontol 2008;79(9): 1797-1801. 359. Hildebolt CF. Effect of Vitamin D and Calcium on Periodontitis. Journal of Periodonto-
808
logy 2005;76(9):1576-1587. 360. Miley DD, Garcia MN, Hildebolt CF, et al. Cross-Sectional Study of Vitamin D and Calcium Supplementation Effects on Chronic Periodontitis. J Periodontol 2009; 80(9):1433-1439. 361. Enwonwu CO. Nutrition and inflammatory markers .J Am Dent Assoc. 2007; 138(1):70-73. 362. Palmer CA. Age-Related Changes in Oral Health Status -Effects on Diet and Nutrition. n: Tauger-Decker, Sirois DA, Mobley CC ( eds) Nutrition and Oral Medicine . Humana Press Inc 2005;31-43. 363. Tsakos G, Herrick K, Sheiham A, Watt RG. Edentulism and Fruit and Vegetable Intake in Low-income Adults. J Dent Res 2010; 89(5): 462-467. 364. Azarpazhooh A, Leake JL. Systematic Review of the Association Between Respiratory Diseases and Oral Health September . J Periodontol 2006; 77(9): 1465-1482. 365. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Diseases 2008; 14: 191-203. 366. Preshaw P. Diabetes and periodontal disease. Int Dent J 2008; 58 (suppl): 1-7. 367. Kasum CM, Jacobs DR Jr, Nicodemus K, Folsom AR. Dietary risk factors for upper aerodigestive tract cancers. Int J Cancer 2002; 99:267272. 368. Patton LL. Sensitivity, specificity, and positive predictive value of oral opportunistic infections in adults with HIV/AIDS as markers of immune suppression and viral burden. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:182188. 369. National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010. 370. National Osteoporosis Foundation. Physicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2005. 371. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. 372. World Health Organization. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Summary Report of a WHO Scientific Group. WHO, Geneva, 2007 373. Heaney R. Osteoporosis. In: Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. Ann M. Coulston, Cheryl L. Rock and Elaine R. Monsen (editori), Elsevier, 2001: 653-684 374. Marcus R. Osteoporosis. In : Nutrition in the prevention and treatment of disease. Sec Ed. Ann M. Coulston, Carol J Boushey (eds), Elsevier, 2008: 853-867 375. Witzke KA, Snow CM. Effects of plyometric jump training on bone mass in adolescent girls. Med Sci Sports Exerc, 2000; 32(6):10511057 376. Magkos F, Yannakoulia M, Kavouras A. The type and intensity of exercise have independent and additive effects on bone mineral density. Int J Sports Med, 2007; 28(9):773779
809
377. Asociatia pentru Prevenirea Osteoporozei din Romania. 2010, www.aspor.ro 378. Randall T. Longitudinal study pursues questions of calcium, hormones and metabolism in life of the skeleton. JAMA, 1992; 268: 2357 379. Atkinson C, Compston JE, Day NE, et al. The effects of phytoestrogen isoflavones on bone density in women: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2004;79:326-33 380. C Brown JP, Josse RG. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167(10 Suppl):S1-34. (Errata 2003;168:544). 381. Calcium and Vitamin D in the Management of Osteoporosis. Consensus Paper of the Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES) and the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), 2007 382. Ervin RB et al. Dietary intake of selected minerals for the United States population: 19992000. Adv Data 2004;341:15. 383. Statistics Canada. Canadian community health survey, cycle 2.2, nutrition (2004). Nutrient intakes from food. Provincial, regional and national summary data tables, vol 1. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/surveill/nutrition/commun/index-eng.php. Accessed September 3, 2009. 384. Negrisanu G. Tratat de nutritie. Brumar, Timisoara, 2005 385. Reid IR et al. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and fractures in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am J Med 1995 Apr; 98(4):331-5. 386. Sakhaee K, Bhuket T, Adams-Huet B, et al. Meta-analysis of calcium bioavailability: a comparison of calcium citrate with calcium carbonate. Am J Ther 1999;6:313-21. 387. Whiting SJ et al. Current understanding of vitamin D metabolism, nutritional status and role in disease prevention. In: Nutrition in the prevention and treatment of disease. Sec Ed. Ann M. Coulston, Carol J Boushey (editori), Elsevier, 2008:807-828 388. The North American Menopause Society. Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: 2010 Position Statement. Menopause.2010;17(1):25-54 389. Holmes VA et al. Vitamin D deficiency and insuffiency in pregnant women: a longitudinal study. Br J. Nutr 2009 Sep;102(6):876-81. 390. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al, for the Womens Health Initiative Investigators. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669683. 391. Calvo MS, Kumar R, and HEATH A, III Persistently Elevated Parathyroid Hormone Secretion and Action in Young Women after Four Weeks of Ingesting High Phosphorus, Low Calcium Diets J. Clin. Endocrinol. Metab., May 1990; 70: 1334 - 1340.
810
392. Institute of Medicine. Dietary reference intake for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington, D.C.: National Academy of Sciences, 2004. 393. Devine A et al. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intakes on regional bone density in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition, 1995; 62: 740-745 394. Mutlu M, Argun M, Kilic E, Saraymen R, Yazar S. Magnesium, zinc and copper status in osteoporotic, osteopenic and normal post-menopausal women. J Int Med Res 2007;35:692695 395. Hannan MT, Tucker KL, Dawson-Hughes B, Cupples LA, Felson DT, Kiel DP. Effect of dietary protein on bone loss in elderly men and women: the Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2000; 15:25042512. 396. Delmi M et al. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet. 1990 Apr 28; 335(8696): 1013-6 397. Barrett-Connor E, Chang JC, Edelstein SL. Coffee-associated osteoporosis offset by daily milk consumption. The Rancho Bernardo Study. JAMA. 1994 Jan 26; 271(4): 280-3 398. Tucker KL, Jugdaohsingh R, Powell JJ, et al. Effects of beer, wine, and liquor intakes on bone mineral density in older men and women. Am J Clin Nutr 2009; 89: 11881196. 399. Kool B, Ameratunga S, Robinson E, Crengle S, Jackson R. The contribution of alcohol to falls at home among working-aged adults. Alcohol 2008;42:383388 400. Krall EA, Dawson-Hughes B. Smoking and bone loss among postmenopausal women. J Bone Miner Res 1991;6:331338. 401. Executive Summary of a scientific review. Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in Africa: Evidence, lessons and recommendations for action. Durban, South Africa,10-13 April 2005 Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization 402. Tomkins A, Watson F. Malnutrition and infection. A review. Geneva, ACC/SCN, 1989. 403. Dudgeon, W. D. (July 2006), Counteracting muscle wasting in HIV-infected individuals, HIV Medicine 7(5) 404. Vorster HH, Kruger A, Margetts BM, Venter CS, Kruger HS, Veldman FJ et al. Thenutritional status of asymptomatic HIV-infected Africans: directions for dietary intervention?Public Health Nutr. 2004;7(8):1055-64. 405. Grinspoon S, Mulligan K. Weight loss and wasting in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin.Infect.Dis. 2003;36(Suppl 2):S69-S78. 406. Sharpstone D, Neild P, Crane R, Taylor C, Hodgson C, Sherwood R et al. Small intestinal transit, absorption, and permeability in patients with AIDS with and without diarrhoea. Gut 1999;45(1):70-6.
811
407. Poles MA, Fuerst M, McGowan I, Elliott J, Rezaei A, Mark D et al. HIV-related diarrhea is multifactorial and fat malabsorption is commonly present, independent of HAART. Am.J.Gastroenterol. 2001;96(6):1831-7. 408. Kotler DP, Rosenbaum K, Wang J, Pierson RN. Studies of body composition and fat distribution in HIV-infected and control subjects. J.Acquir.Immune.Defic.Syndr.Hum. Retrovirol. 1999;20(3):228-37. 409. Friis H. Micronutrients and infections: an introduction. In: Friis H, ed. Micronutrients and HIV infection. Boca Raton, CRC Press, 2001:1-21. 410. Shankar AH, Prasad AS. Zinc and immune function: the biological basis of altered resistance to infection. American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 68:447S-463S. 411. Chandra RK. Excessive intake of zinc impairs immune responses JAMA, 1984, 252:1443-1446. 412. Fawzi WW et al. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. JAMA, 1993, 269:898-903. 413. Glasziou PP, Mackerras DE. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a metaanalysis. BMJ, 1993, 306:366-370. 414. Humphrey JH, West Jr KP, Sommer A. Vitamin A deficiency and attributable mortality among under-5-year-olds. Bulletin of the World Health Organization, 1992, 70:225-232. 415. Roy SK, Tomkins AM, Mahalanabis D, Akramuzzaman SM, Haider R, Behrens RH et al. Impact of zinc supplementation on persistent diarrhoea in malnourished Bangladeshi children. Acta Paediatr. 1998;87(12):1235-9. 416. Farthing MJ, Kelly MP, Veitch AM. Recently recognised microbial enteropathies and HIV infection. J.Antimicrob.Chemother. 1996;37 Suppl B:61-70. 417. Kelly P, Musonda R, Kafwembe E, Kaetano L, Keane E, Farthing M. Micronutrient supplementation in the AIDS diarrhoea-wasting syndrome in Zambia: a randomized controlled trial. AIDS 1999;13(4):495-500. 418. Kelly P, Musuku J, Kafwembe E, Libby G, Zulu I, Murphy J et al. Impaired bioavailability of vitamin A in adults and children with persistent diarrhoea in Zambia. Aliment. Pharmacol.Ther. 2001;15(7):973-9. 419. Kelly P, Lungu F, Keane E, Baggaley R, Kazembe F, Pobee J et al. Albendazole chemotherapy for treatment of diarrhoea in patients with AIDS in Zambia: a randomised double blind controlled trial. BMJ 1996;312(7040):1187-91. 420. Pichard C, Sudre P, Karsegard V, Yerly S, Slosman DO, Delley V et al. A randomized double-blind controlled study of 6 months of oral nutritional supplementation with arginine and omega-3 fatty acids in HIV-infected patients. Swiss HIV Cohort Study. AIDS 1998;12(1):53-63.
812
421. Castaldo A, Tarallo L, Palomba E, Albano F, Russo S, Zuin G et al. Iron deficiency and intestinal malabsorption in HIV disease. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1996;22(4):359-63. 422. World Bank (2007). HIV/AIDS, nutrition and food security: what we can do. A synthesis of international guidance. Washington, DC, World Bank. 423. HRSA (August 2004), Nutrition and HIV/AIDS, HRSA Care Action 424. 424. Nerad J. et al (1 April 2003), General nutrition management in patients infected with human immunodeficiency virus, Clinical Infectious Diseases 36(Suppl 2) 425. 425. PEPFAR (May 2006), Report on Food and Nutrition for People Living with HIV/ AIDS 426. Carroccio A, Guarino A, Zuin G, Verghi F, Berni CR, Fontana M et al. Efficacy of oral pancreatic enzyme therapy for the treatment of fat malabsorption in HIV-infected patients. Aliment.Pharmacol.Ther. 2001;15(10):1619-25. 427. Carroccio A, Fontana M, Spagnuolo MI, Zuin G, Montalto G, Canani RB et al. Pancreatic dysfunction and its association with fat malabsorption in HIV infected children. Gut 1998;43(4):558-63. 428. Cunningham-Rundles S, Ahrne S, Bengmark S, Johann-Liang R, Marshall F, Metakis L et al. Probiotics and immune response. Am.J.Gastroenterol. 2000;95(1 Suppl):S22-S25. 429. Friis H et al. HIV-1 viral load and elevated serum alpha(1)-antichymotrypsin are independent predictors of body composition in pregnant Zimbabwean women. Journal of Nutrition, 2002, 132:3747-3753. 430. Dunn DT et al. Mother-to-child transmission of HIV. AIDS, 1998, 12:2211-2216. 431. The Breastfeeding and HIV International Transmission Study [BHITS] Group. Late Postnatal Transmission of HIV-1 in Breastfed Children: an individual patient data metaanalysis. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189:2154-2166. 432. WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva, World Health Organization, 2003. 433. Rousseau CM et al. Association of levels of HIV-1-infected breast milk cells and risk of mother-to-child transmission. Journal of Infectious Diseases 2004, 190 (10):1880-8. 434. Brazil National Human Milk Banks Network (http://www.redeblh.fiocruz.br/index_i. htm, accessed 16 February 2004). 435. The European Collaborative Study. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe. Pediatrics, 2003, 111:e52-60. 436. Oleske J et al. Immune deficiency syndrome in children. JAMA, 1983, 249:2345-2349. 437. Benjamin DK et al. A comparison height and weight velocity as part of the composite endpoint in pediatric HIV. AIDS, 2003, 17:2331-2336. 438. Italian Register for HIV Infection in Children. Features of children perinatally infected
813
with HIV-1 surviving longer than 5 years. Lancet, 1994, 343:191-195. 439. Bailey RC et al. Growth of children according to maternal and child HIV, immunological and disease characteristics: a prospective cohort study in Kinshasa, Democratic Republic of Congo. International Journal of Epidemiology, 1999,532-540. 440. Rodriquez JF et al. Plasma glutathione concentrations in children infected with human immunodeficiency virus. Pediatric Infectious Disease Journal, 1998, 17:236-241. 441. Ryder RW et al. Perinatal transmission the human immof women in Zaire. New England Journal of Medicine, 1988, 320:1637-1642. 442. Villamor E et al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, malaria, and diarrheal infection on child growth. Pediatrics, 2003, 109:e6. 443. Coutsoudis A et al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children born to HIV-infected women. American Journal of Public Health, 1995, 85:76-81. 444. Villamor E et al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, malaria, and diarrheal infections on child growth. Pediatrics, 2002, 109:6.
814
ANEXA 2 CONINUTUL NUTRITIV AL ALIMENTELOR
Coninutul nutritiv al alimentelor
815
Anexa 2 continuare
816
Anexa 2 continuare
817
Anexa 2 continuare
818
Anexa 2 continuare
Graur M. si colab. Ghid pentru alimentaia sntoas. 2006. www. ms.ro/documente/Ghid1_8318_6022.pdf
819
INDEX ALFABETIC
A
absorbia acid folic acid linoleic acid linolenic acid pantotenic acidul arahidonic acidul palmitic acidul stearic acid uric acizi fenolici acizi grai acizi grai omega-3 acizi grai saturai acizi grai trans aderena aditivi alcool 277, 283, 312, 313, 319, 321324, 333, 365371, 378, 380, 386, 387, 389, 391, 395, 398, 402404, 418, 419, 421, 442, 458, 459, 461, 477, 478, 483, 485, 514, 631, 642, 664, 665, 681, 686, 706, 712, 725, 727, 729, 732738, 743, 763, 766 769 415, 440, 454, 479, 499, 507, 513, 514, 637, 638, 678, 683, 710, 730, 733, 740 743, 759, 760, 770, 772 363, 414, 428, 439, 513 362, 439 402, 637, 730 363 360 361 318, 718, 725, 750753 442 315, 319, 320, 321, 345, 353, 354, 356, 358, 359, 361366, 374, 402, 409, 413, 414, 418, 425, 427, 429, 436, 439, 463, 464, 476, 482, 485, 491, 513, 528, 536, 655, 657, 675, 683, 696, 698, 699, 708, 763, 769, 774, 777 414, 513, 655, 683, 769 321, 364, 409, 425, 482, 485, 536 363, 365, 425, 427, 657, 698, 699 550, 612, 617, 649, 650, 652, 678 296298, 517539, 540543, 550, 715 288, 298, 299, 302, 303, 334, 344, 392, 406, 452, 454, 457, 485488, 492, 497, 502, 506508, 511, 522, 533, 534, 618, 622, 625, 631, 635, 656, 658, 659, 662, 821
aliment alimente funcionale alune amidon aminoacizi anemie anorexie antioxidani anxietate aport dietetic de referin aspartam
663, 667, 675, 686, 690, 692, 696, 697, 702, 708, 712, 721, 737, 750, 761, 767 278, 289, 291, 324, 339, 413, 429, 432, 438, 469, 537, 538, 599, 745, 747, 748, 753, 757, 758 310, 431435 361, 364, 432, 447, 467, 517, 519, 618, 702, 746, 747, 753 290, 293, 315, 316, 352, 354, 364, 409, 418, 420, 421, 428, 670, 674, 748, 757 375, 474 380, 397, 419, 479, 480, 508, 514, 628, 629, 634, 635, 639, 642, 660, 661, 676, 681, 732, 741743, 770 397, 406, 502, 600, 602, 604, 611, 625, 635, 640, 661, 680, 681, 693, 717, 718, 734, 741 393, 428, 429, 431, 440445, 451457, 461467, 480487, 490, 660, 739, 779 456, 527, 610, 611, 616 287 357 303, 383, 452454, 467, 479, 655, 658, 659, 715, 726, 754, 767 435 601, 603, 604, 611, 619 402, 413, 637, 730 640, 676, 677, 740 389, 434, 437, 673, 679683 323, 350, 353, 370, 388, 394, 404, 410, 430, 502, 513, 515, 518, 525, 701, 702, 728, 731, 763, 782, 783 602, 609
bere bifidobacterii binge-eating biotin boal celiac boala Crohn brnzeturi bulimie 822
cafea calciu calorie (kilocalorie) calorimetrie cancer carbohidrai carnitin carotenoizi catechine cavitatea bucal ceai cereale
378, 406, 447, 455459, 478, 500, 506, 514, 518, 533, 659, 662, 663, 702, 726, 736, 753, 754, 761, 767 351, 367373, 378, 390, 391, 409418, 421, 432, 435, 436, 439, 440, 453, 455, 461, 463, 478, 479, 483, 484, 488, 491, 492, 499, 507, 515, 524, 525, 533, 633, 639, 640, 655, 656, 668, 670, 675, 678, 682 685, 695, 700, 712, 715, 717, 722, 724726, 731, 737, 739, 756, 758, 759, 761767, 770, 783 288 339 275, 293, 300, 321, 354, 361, 363, 383, 391, 406, 415, 416, 419, 437, 440, 446, 450, 453, 466, 487, 488, 492, 527, 551, 555, 556, 562565, 568, 570576, 579, 580, 582, 585, 593, 596, 638, 643, 644, 646, 666, 667, 681, 685, 686, 688, 710, 711, 737, 787, 791, 792, 798 290, 291, 293, 314319, 328, 348, 351, 355, 356, 368, 398, 406, 420, 436, 439, 528, 529, 668, 669, 671, 674, 683, 689, 753, 754 535 359, 386, 388, 417, 419, 420, 441, 450, 451, 727 418, 439, 443, 460, 461 311, 523, 755, 760 378, 406, 430, 432, 443455, 459462, 478, 500, 514, 518, 533, 615, 663, 701, 704, 705, 726, 729, 736, 753, 754 290, 292, 293, 297, 350, 351, 354, 355, 357, 370374, 378, 380385, 392, 399, 401403, 408, 420422, 429, 430, 435, 823
cetoacidoza diabetic chilomicroni ciroz clor colecistit colesterol colica biliar colit colon iritabil compliana constipaie corpi cetonici creatin creatinin crom cupru
446, 453, 463, 466485, 490, 507, 520, 524, 525, 534, 550, 656, 657, 673, 685, 704, 711, 722, 726, 728, 729, 730732, 736, 753, 757, 759, 767 406, 640 320, 322, 387, 392, 393, 536, 675 388, 690, 692696 312, 314, 357, 367, 372, 375, 453, 641, 705 703 285, 293, 355, 359, 365, 414416, 424, 425, 429, 445, 461, 463, 471, 475, 482, 485, 486, 490, 550, 622, 656, 657, 700, 740, 753 700, 704, 705 354, 684, 686, 688 684 694 437, 500, 635, 684, 706, 735 319, 345, 356, 359 535 318, 484, 626, 630, 718 367, 376, 382, 383, 535 367, 376, 384, 385, 415418, 429, 440, 507, 742 597, 607, 610, 611 288, 366, 396, 397, 406, 500, 523, 535, 625, 636, 640, 641, 665, 673, 674, 679 684, 704, 705, 710, 718, 723, 735, 741, 752, 771, 779 370, 373, 419, 658 274, 462 468, 470472, 474, 475, 485, 486, 656 279, 285, 491, 524, 653, 701, 703, 723,
depresia diaree dieta DASH dieta Mediteranean dieta vegetarian dietetic 824
dietetician dietoterapie digestia disfuncia endotelial
279, 770 276, 279, 500, 651 277, 291, 311317, 320, 322, 332, 333, 679, 709 363, 550 652 297, 340, 345, 351, 396, 743 650, 661, 663, 666, 667 301, 302, 337, 338, 431, 486, 526, 531, 532, 536, 673, 751, 760 297, 310, 363, 425, 549551, 631, 727, 732 281, 285 290, 295, 297, 300, 315, 348, 352, 354, 355357, 373, 409, 417422, 429, 437, 439, 445, 463, 468, 472, 475, 477, 482, 485, 487, 489, 490, 491, 511, 518, 520, 531, 534, 550, 551, 622, 655657, 662, 663, 667, 668, 670674, 683685, 689, 711, 759, 763, 783 714, 775 295, 367, 376380, 409, 414, 415, 418, 421, 459, 461, 463, 477, 478, 483, 484, 488, 490492, 499, 507, 513, 514, 517, 518, 520, 637, 639, 641643, 660, 668, 670, 675, 678, 683, 710, 715, 732737, 740, 742, 743, 760, 770, 772 378, 419, 421 527 301 297, 417, 467, 480482, 485, 487 444, 445, 488, 489, 763 825
educaie terapeutic efort fizic esofag exerciiu fizic
fast-food fenotip fibre fibrinogen fier fitai fitness cardiorespirator fitness muscular fitochimicale fitoestrogeni
fitonutrieni flavonoide fluor fosfor fructe fructoza fumat
373, 428, 429, 440442, 445 421, 443, 444, 454, 455, 460, 461 367, 376, 384, 390, 414, 461, 756758, 760 358, 367, 369, 371, 372, 390, 391, 414, 415, 416, 421, 435, 453, 455, 543, 640, 712, 715717, 720, 724, 725, 756, 758, 766 293, 298, 315, 316, 351355, 358, 370, 374, 384, 386, 388, 392, 393, 403, 408, 417, 419, 420, 423, 429, 430, 435, 437, 442, 443, 446, 447, 450, 451, 460472, 477, 478, 480, 483, 485487, 490, 491, 493, 500, 502, 511, 517, 521, 524, 525, 534, 542, 544, 551, 615, 656, 657, 659, 666, 667, 670, 673, 674, 686, 688, 701 704, 709, 711, 720, 722, 725, 727, 730, 732, 736, 746, 747, 753, 754, 757, 759, 771, 783, 784 317, 352, 353, 422, 424, 754 274, 288, 334, 336, 395, 488, 492, 508, 622, 759, 761 317, 352 276, 283, 284, 285 276, 284 281, 456 289, 291, 293, 317, 331, 345, 348, 356, 358, 382, 424, 458, 487, 499, 506, 513, 690, 698, 699, 754, 777 317, 319, 345, 352, 354, 355, 373, 505, 527531, 534, 535, 640, 778 723 623 650, 719
galactoza genom genomica genotip glicemie glicogen glicozurie globalizare glomerulonefrite 826
glucagon glucidele gluconeogenez glucoz glucozinolaii GLUT glutamat guta
311, 312, 331, 345, 382, 533, 706, 774 278, 355, 449, 463, 527, 528, 680, 757 319, 345, 402 289, 313319, 323, 328, 332, 344, 345, 348, 352356, 382, 395, 400, 409, 422, 424, 458, 504, 505, 533, 628, 629, 641, 668, 670, 674, 698, 703, 757, 771, 772, 774, 780 449 314, 317, 322 297, 331, 349 750, 751 361, 363, 400, 415, 445, 448, 457, 464, 486, 499, 565, 754 689692 295, 345, 472, 477, 482, 485487, 513 486, 652 508, 631, 637, 650, 727 415, 702, 753 291 391, 685 276, 289293, 356, 422, 511, 513, 522, 531, 698 327332, 345, 355, 363, 382, 391, 424, 457, 458, 488, 505, 641, 665, 703, 705, 706, 754, 774, 777 285, 293, 352, 505, 508, 509, 550, 551, 691, 693 697, 698 312, 313, 320324, 327, 331, 390, 670, 676, 680, 686 324, 380, 483, 515, 732 827
HDL hepatit hidrai de carbon hipertensiunea arterial hipovitaminoze
icre ncrcare glicemic inciden index glicemic insulin insulinorezisten insulinosensibilitate intestinul subire iod
izoflavonoide
442, 444 288, 339 297, 350, 360, 361, 363, 365, 370, 372, 384, 386, 407410, 429, 435, 463, 467, 469, 470, 478, 479, 482, 483, 490, 491, 500, 502, 513, 515, 524, 531, 535, 656, 671, 679, 684, 709, 711, 715, 717, 727, 729, 730732, 740, 754, 765, 782, 783 436 290, 314, 317, 352, 353, 361, 368, 370, 374, 376, 388, 392, 394, 399, 404, 406, 409412, 419, 423, 427, 428, 430, 435, 441, 469, 470, 474, 475, 479483, 490, 491, 514, 515, 518520, 525, 534, 541, 544, 629, 633, 637, 679, 680, 701704, 711, 725, 728, 729, 731, 733, 742, 745 748, 753, 758, 763, 767, 771, 773 355, 360, 361, 363, 392, 400, 415, 424, 429, 443, 445, 448, 451, 457, 461, 464, 471, 499, 754, 796 291, 293, 298, 315, 350, 351, 353, 354, 358, 374, 376, 380, 382, 385, 386, 388, 393, 394, 403, 408, 418, 429, 430, 437, 442, 443, 446, 450, 463, 466, 469474, 478, 483, 485, 490, 491, 493, 500, 502, 511, 516, 521, 524, 542, 656, 657, 666, 667, 670, 673, 686, 688, 701711, 722, 725, 727, 729732, 741, 746, 753, 754, 759, 771, 781, 782, 783 350355, 372, 378, 384, 399, 401, 430, 442, 469478, 480, 483, 485, 490, 517, 702, 730, 732
Joule (kiloJoule)
lactate lactobacili lapte LDL legume leguminoase 828
leptin licopeni lignani lipide lipoproteine litiaz biliar litiaz renal luteina
327, 328, 330, 331, 627, 691, 693, 710 439, 442, 451 442, 481 277, 278, 285, 290, 315319, 321, 336, 344351, 356, 358361, 364, 365, 385, 392, 406, 412415, 419, 420, 426, 427, 443445, 462, 463, 466, 467, 475, 482, 486, 487, 505, 513, 527529, 534, 669, 670, 674, 675, 680, 683, 685, 691, 692, 694, 696699, 702 704, 708, 713716, 721, 723, 727, 753, 754, 757, 770 345, 359, 360 302, 527, 743 302, 490, 641, 655, 726 386, 432, 439 319, 346348, 481, 512, 622, 694, 698, 768 367, 373375, 390, 414416, 421, 435, 436, 440, 453, 455, 490, 499, 533, 628, 640, 641, 655657, 675, 682, 715, 725, 731, 732, 767 295, 333, 499, 621627, 640, 641, 667, 681, 686, 689, 694, 714, 722, 742, 755, 758, 777 324, 382 427, 783 278, 333, 337, 457, 554, 556558, 560, 562564, 569, 574, 580, 583, 590, 591, 646, 667, 688, 712, 718, 719, 724, 751, 787, 799, 810 277, 278, 297, 300, 313, 346, 370, 381, 420, 425, 431, 512, 525, 622624, 627, 631, 668, 726, 727, 760, 769, 770, 778, 316, 352, 353, 354, 422, 757 829
macronutrieni magneziu malnutriie mangan margarin metabolism micronutrieni monozaharide
nanotehnologie necesar energetic necesar nutritiv nuci nutraceutice nutrient nutriia
548 529, 777 286 293, 350, 361365, 372, 376, 378, 417, 420, 429, 430, 432, 442, 449, 463, 469, 470, 471, 474, 476, 478, 481 483, 490, 491, 502, 513, 525, 534, 656, 702, 715, 729, 732, 746, 747, 753, 754, 767, 783 438, 441 280, 286, 289, 306, 344, 364, 764 274, 276, 277, 286, 287, 300, 339, 352, 354, 376, 392, 420, 428, 431, 509, 519, 522, 620, 681, 682, 687, 688, 707, 711, 779, 780
oligozaharide 316, 353, 418, 437 439, 445, 683, 757 optimizarea stilului de via-OSV 697, 698 ou 291, 297, 350, 363365, 376, 380, 404, 408, 429, 463, 466 470, 474, 475, 479, 490, 513, 516518, 531, 544, 629, 702, 705, 715, 722, 727, 730, 732, 736, 746, 747, 748, 753
pancreas pancreatit pete 830
323, 349, 380, 391, 452, 453, 797 386, 705, 707 350, 360365, 372, 378, 380, 381, 384, 386, 388, 389, 392, 401 404, 408, 414 416, 425, 428432, 463, 466, 467, 469, 470, 479, 493, 502, 513, 515519, 524, 525, 531, 629, 654659, 699704, 709, 711, 715, 722, 726728, 730, 732, 736, 737, 746748, 753, 763, 767, 771, 777, 782
piridoxin piruvat polifenoli polizaharide potasiu prebiotice prevalen probiotice proteine proteinurie psihoterapie
400, 637, 730, 742 535 378, 426, 439, 441, 454, 460, 461 315, 354, 355, 418, 421, 436, 448, 461, 757 323, 367, 373375, 414 419, 421, 440, 453, 455, 486, 487, 499, 543, 641, 654, 656, 659, 673, 674, 703, 705, 712, 715 717, 720, 726, 732 353, 428, 435, 437 284, 641, 750 428, 432440, 683, 749, 772 277, 278, 282, 290, 295297, 311, 312, 315, 318, 319, 325, 344351, 358, 365, 367, 368, 370374, 378, 383, 390, 394, 398, 400, 401, 407, 409, 411422, 428, 430, 435, 436, 439, 444, 445, 448, 449, 453, 455, 461, 463, 473475, 479, 480, 482, 484489, 492, 497, 513, 528, 529, 531, 534, 536, 542, 624, 627, 629, 630, 636, 641, 655, 656, 667669, 674, 677, 680, 682, 693695, 699, 708, 709, 711, 713 719, 721726, 730732, 738 740, 742, 745750, 753, 754, 757759, 763, 767, 770, 771, 775, 776, 778 714 614, 615 439, 442, 447, 575, 577 397, 399, 409, 413, 420, 435, 455, 636, 729 341, 398, 471, 506, 517, 589, 736, 756 616, 676 831
resveratrol riboflavin
sarcina screening
sedentarism seleniu semine serotonin sinbiotice slow-food sodiu somn steatohepatit steatoree steroli stilbeni stil de via stomac stres oxidativ studii epidemiologice subnutriia sucraloza sulf
274, 297, 338, 340, 343, 622, 759 324, 383 293, 350, 355, 360, 361, 363, 365, 417, 419421, 429, 430, 446, 449, 463, 464, 466, 467, 469471, 474476, 482, 483, 490, 491, 502, 517, 525, 670, 673, 730 732, 746, 767, 783 311, 329, 331, 401, 461 435, 438 298 312, 313, 317, 322, 323, 367, 372, 373, 405, 412, 413, 416, 420, 453, 486, 487, 499, 515, 524, 532, 533, 542, 543, 550, 628, 629, 640, 653, 654, 657, 658, 673, 674, 693, 695, 703, 705, 706, 712, 715 717, 722725, 732, 752, 766, 782, 783 303, 401, 523, 684 696, 697, 698, 699 675, 687, 707, 710 320, 359, 365, 413, 421, 427, 459, 536 442 276, 283, 288, 310, 428, 429, 431, 485, 486, 488, 501, 549, 697, 718 311, 312, 320, 322324, 328, 331, 332, 404, 411, 431, 453, 622, 650, 661, 663, 664, 666, 667, 670 440 449, 696, 757 524, 544, 623 357, 424 346, 358, 367, 375, 376, 401, 402, 453, 475, 479, 641 439, 442, 449 398, 399, 409, 413, 419, 420, 635, 636,
taninuri tiamin 832
trigliceride (triacilgliceride) TTGO
320, 321, 345, 359, 364, 424, 455, 682, 683, 688, 696, 703, 706 506 361, 362, 392, 427, 430, 431, 463, 464, 466, 476, 491, 502, 550, 629, 699, 701, 702, 706, 711, 722, 726, 727, 777, 782 361, 388, 419, 467, 480, 491, 701, 702, 706, 715, 727, 730, 771, 783 318, 714, 718 293, 315, 322, 350, 351, 355, 360365, 377, 378, 393, 408, 417, 425, 426, 429, 446, 463, 466469, 471, 472, 474478, 480487, 490492, 502, 517, 520, 525, 655, 656, 667, 685, 689, 695, 727, 728, 736, 740, 753, 754, 763, 783 467, 469, 470, 477, 478, 483, 484, 488, 492, 561, 583587 291, 419, 463 303, 378, 430, 443, 447, 452, 453, 479, 525, 655, 658, 659, 726, 767 322, 386, 387, 417, 421, 480, 499, 525, 678, 727 324, 385, 394396, 420, 429, 453, 463, 478, 483, 492, 514, 634, 635, 688, 715, 726, 729, 736, 737, 756, 759, 771, 781 365, 367, 369, 370, 371, 389392, 409, 415, 431, 480484, 492, 515, 633, 639, 678, 683, 685, 692, 695, 718, 723, 726, 728, 759, 761, 763767, 770 383, 392, 393, 420, 429, 446, 481, 491, 634, 727, 728, 742 313, 322, 323, 393, 394, 634, 678, 718 833
ulei unt uree
vegetale vegetarian verdeuri vin vitamina A vitamina C vitamina D vitamina E vitamina K
vitamine vitaminele B
277, 278, 295, 297, 348, 359, 366, 373, 391, 393, 395, 396, 397, 401, 409, 410, 412422, 425, 426, 429, 434, 441, 453, 455, 461, 463, 475, 477, 481, 490, 491, 500, 504, 507, 508, 511513, 516, 519, 529, 530, 533, 551, 629, 631, 634, 635, 637, 658, 668670, 675, 677, 678, 685, 692694, 703, 706, 709, 718, 727, 729, 730, 759, 778, 780, 781 385, 421, 490 424 290, 422, 423, 453, 622, 670, 711 419, 420, 468, 470, 471, 474, 475, 482, 483, 490, 701 324, 381, 478, 483, 515
zaharina zaharuri zarzavat zinc
834

D 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

D 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NICOLAE HNCU

IOAN ANDREI VEREIU

DIABETUL ZAHARAT, NUTRIIA I BOLILE METABOLICE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei HNCU, NICOLAE

I. Roman, Gabriela II: Vereiu, Ioan Andrei 616.379-008.64

IOAN ANDREI VEREIU

DIABETUL ZAHARAT, NUTRIIA I BOLILE METABOLICE

Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010

Motto: Orice act medical trebuie s se bazeze pe cunotin, contiin i contiinciozitate.

Cluj Napoca Iulie, 2010

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Ioan Andrei Vereiu

TRH TTGO UKPDS UKPDS UL

PARTEA NTI INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

1. BOLILE METABOLICE I NUTRIIONALE, DELIMITRI, PARTICULARITI, IMPORTAN

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

HTA SINDROM METABOLIC RCV BCV-CANCER

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Fig 1.4. Diabezitatea: un nou model al diabetogenezei (dup [6])

Imunitate nativ Inflamaie cronic

BMP Mecanisme comune

Stress oxidativ Disfuncie endotelial

Insulinorezisten Receptori nucleari PPAR i

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Activarea imunitii native

Programare fetal, metabolic

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.7. Triada ngrijirii persoanei cu diabet [9]

Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor

Management clinic Metodele TEME Terapie Educaie Monitorizare Evaluare

Suportul Triada ngrijirii pentru diabet psihosocial organizatoric economic legislativ

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

lor educaionali, culturali i economici Cuantificarea i stratificarea riscului cardiovascular, oncogen.

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.8. Condiionarea unui bun management clinic

Specific (individualiazat) Sincronizat

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

PROFILAXIA PROMORDIAL I PRIMAR PRECOCE

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Impactul populaional datorat:

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Mesajul cheie al capitolului 1

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

2. FIZIOLOGIA NUTRIIEI; PRINCIPALELE CI METABOLICE

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Lipide Acizi grai