Sunteți pe pagina 1din 856

NICOLAE HNCU

GABRIELA ROMAN

IOAN ANDREI VEREIU

DIABETUL ZAHARAT, NUTRIIA I BOLILE METABOLICE


TRATAT 1

Prof. Dr. Nicolae Hncu Membru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Conf. Dr. Gabriela Roman Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Conf. Dr. Ioan Andrei Vereiu Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Catedra de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei HNCU, NICOLAE


Diabetul zaharat, nutriia i bolile metabolice / Nicolae Hncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereiu. - Cluj-Napoca: Echinox, 2010 - 3 vol. Bibliogr. Index. Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7

I. Roman, Gabriela II: Vereiu, Ioan Andrei 616.379-008.64

ISBN 978-606-512-026-6 Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7 Nicolae Hncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereiu, 2010

NICOLAE HNCU

GABRIELA ROMAN

IOAN ANDREI VEREIU

DIABETUL ZAHARAT, NUTRIIA I BOLILE METABOLICE


COLABORATORI:
Cornelia Bala, Mariana Coca, Livia Duma, Mirela Florea, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Silvia Iancu, Georgeta Inceu, Andreia Mocanu, Ancua Marian, Lcrmioara Moldovan, Adriana Rusu, Lornt Szentgotai

TRATAT 1

Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010

Cules: autorii Tehnoredactare i design: MGV Transilvania Aprut 2010; Bun de tipar: august 2010 Format: 70x100/16. Coli de tipar: 54 Editura ECHINOX str. Traian Grozvescu nr. 12 400305 Cluj-Napoca www.edituraechinox.ro

Motto: Orice act medical trebuie s se bazeze pe cunotin, contiin i contiinciozitate.

PREFAA
Elaborarea unui tratat ntr-o specialitate este posibil cnd un grup profesional atinge o expertiz corespunztoare, dublat de curajul extrovertirii ei. Colectivul nostru a dobndit ambele condiii, astfel nct, continund benefica aciune de a publica monografii, am decis elaborarea primului Tratat complet al specialitii diabet, nutriie, boli metabolice. Tratatul este n primul rnd un concept, validat apoi ntr-o sintez teoretic i practic, bazat pe o ndelungat experien clinic. El este necesar pentru c sintezele conceptuale, ntr-o specialitate att de dinamic, devin obligatorii pentru cei ce i asum rolul de protagoniti. O meniune special facem pentru excepionala contribuie adus de mai tinerele colege: Cornelia Bala, Anca Cerghizan, Cristina Ni i Adriana Rusu. Ele au asigurat nu doar sisifica munc de secretariat, dar au conceput i redactat un numr impresionant de capitole. Cuantificarea efortului lor, nemenionat n CV-uri, aparine moralei profesionale. Mulumim domnului Sorin Tegla (Director MGV Transilvania) i domnului Eugen Pop (Director Editura Echinox), care ne-au ntmpinat entuziasmul cu o lucid flexibilitate, caracteristic profesionalismului de nalt clas. Misiunea Tratatului este s contribuie la optimizarea actului medical din specialitatea noastr i, prin aceasta, la sntatea celor pe care i ngrijim. Ce poate fi mai nobil dect o atare misiune? Nicolae Hncu Gabriela Roman Ioan Andrei Vereiu I

Cluj Napoca Iulie, 2010

CUPRINS
PARTEA NTI: INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE 1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan Nicolae Hncu 2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice Mariana Coca, Cornelia Bala 3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Mariana Coca 4. Stilul de via i bolile metabolice Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala 5. Introducere n genetica bolilor metabolice Silvia Iancu 6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale Cornelia Bala 7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Andreia Mocanu 8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic Ioan Andrei Vereiu PARTEA A DOUA: NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI 9. Nutriia: generaliti i cadru nozologic Gabriela Roman 10. Bazele teoretice ale nutriiei Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai 11. Comportamentul alimentar Andreia Mocanu, Gabriela Roman 12. Tulburri de nutriie Gabriela Ghimpeeanu 13. Terapia medical nutriional (dietoterapia) Gabriela Roman, Ancua Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lcrmioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu PARTEA A TREIA: OBEZITATEA Nozologie, taxonomie, istoric, importan: obezitatea o problem de sntate public Nicolae Hncu Epidemiologia obezitii Gabriela Roman Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia obezitii Cornelia Bala Tablou clinic i paraclinic, forme clinice de obezitate Cornelia Bala Riscurile obezitii, complicaii, comorbiditate Cornelia Bala Obezitatea: screening, diagnostic, evaluare, obiectivele ngrijirii Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala Strategia abordrii n practic: triada ngrijirii Nicolae Hncu Managementul clinic al controlului ponderal Gabriela Roman, Nicolae Hncu Managementul clinic al complicaiilor i comorbiditilor Cornelia Bala

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

III

23.Eficien, beneficii, riscuri, greeli i dificulti n controlul ponderal Nicolae Hncu 24. Profilaxia obezitii Gabriela Roman 25. Aspecte familiale, sociale i organizatorice - impactul economic al obezitii Anca Cerghizan PARTEA A PATRA: DISLIPIDEMIILE 26. Nozologie, taxonomie, istoric, importana actual: dislipidemiile o problem de sntate public Cristina Ni , Nicolae Hncu 27. Epidemiologia dislipidemiilor Cristina Ni 28. Etiologia, fiziopatologia, morfopatologia dislipidemiilor Cristina Ni 29.Tabloul clinic i formele clinice ale dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 30. Riscurile dislipidemiilor, complicaii, comorbiditi Cristina Ni, Nicolae Hncu 31. Screeningul, diagnosticul i evaluarea dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 32. Strategia abordrii n practic a dislipidemiilor: triada ngrijirii Cristina Ni, Nicolae Hncu 33. Managementul clinic al dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 34. Managementul clinic al complicaiilor i comorbiditii dislipidemiilor Cristina Ni 35. Eficien, beneficii i bariere n controlul dislipidemiilor Cristina Ni, Nicolae Hncu 36. Dislipidemia i cardiologia preventiv Cristina Ni 37. Persoana cu dislipidemie n viaa real: aspecte economico-organizatorice Cristina Ni, Nicolae Hncu PARTEA A CINCEA: SINDROMUL METABOLIC 38. Nozologia i importana sindromului metabolic Nicolae Hncu 39. Epidemiologia sindromului metabolic Nicolae Hncu 40. Etiopatogeneza sindromului metabolic Cornelia Bala, Cristina Ni 41. Riscurile sindromului metabolic i asociaii morbide Anca Cerghizan 42. Tabloul clinic al sindromului metabolic; abordare practic: screening, diagnostic, evaluare i predicie Nicolae Hncu 43. Managementul clinic al sindromului metabolic. Aspecte profilactice Nicolae Hncu

IV

PARTEA A ASEA: NUTRIIA, BOLILE METABOLICE I RISCUL CARDIOVASCULAR 44. Definirea termenilor, importan, epidemiologia riscului cardiovascular Cristina Ni, Nicolae Hncu 45. Bazele metabolice ale aterogenezei Alin tirban 46. Nutriia riscul cardiovascular/cardiometabolic Anca Cerghizan 47. Abordarea n practic a riscului cardiovascular/cardiometabolic; aspecte profilactice Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu PARTEA A APTEA: NUTRIIA, BOLILE METABOLICE I CANCERUL 48. Nutriia i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Lornt Szentgotai 49. Obezitatea, sindromul metabolic, activitatea fizic i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cristina Ni 50. Diabetul zaharat, prediabetul i cancerul Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cristina Ni 51. Aspecte profilactice i terapeutice Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu PARTEA A OPTA: DIABETUL ZAHARAT: NOZOLOGIE, ETIOPATOGENEZ, TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC, COMPLICAII Mesaj internaional: Rolul lui Nicolae Paulescu n descoperirea insulinei- Alberto de Leiva (Spania) 52. Nozologie, taxonomie, istoric, importana actual: diabetul zaharat, o problem de sntate public Nicolae Hncu 53. Epidemiologia diabetului zaharat i a complicaiilor sale Ioan Andrei Vereiu 54. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia diabetului zaharat Alin tirban 55. Screening-ul i diagnosticul Nicolae Hncu 56. Tablou clinic, tipuri clinice Ioan Andrei Vereiu, Gabriela Roman 57. Particularitile diabetului zaharat n diferite circumstane clinice, sociale i religioase Gabriela Roman 58. Complicaiile acute Monica Negrean 59. Complicaiile cronice: sistematizare i etiopatogenez Nicolae Hncu, Cristina Ni, Alin tirban 60. Retinopatia i alte afectri oculare Silvia Iancu 61. Nefropatia diabetic i alte afectri renale Silvia Iancu 62. Neuropatia diabetic Ioan Andrei Vereiu, Georgeta Inceu

63. Piciorul diabetic Ioan Andrei Vereiu 64. Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat Ioan Andrei Vereiu 65. Dislipidemiile i diabetul zaharat Cristina Ni 66. Obezitatea, sindromul metabolic i diabetul zaharat Gabriela Roman, Nicolae Hncu 67. Complicaiile cardiovasculare ale diabetului zaharat Ioan Andrei Vereiu, Alin tirban 68. Steatohepatita non-alcoolic i alte hepatopatii Adriana Fodor 69. Disfunciile sexuale la brbai i femei Vasile Coca 70. Tulburrile de somn Adriana Rusu 71. Alte complicaii i asociaii morbide: dermatologice, buco-dentare, pulmonare, afectarea osteo-articular i muscular, boli imunologice, HIV; problematica infeciilor la persoanele cu diabet zaharat Cornelia Bala 72. Tulburri de comportament alimentar Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman 73. Depresia i alte probleme psihiatrice Cornelia Bala 74. Aspecte psihologice Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman PARTEA A NOUA: NGRIJIREA PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT 75. Triada ngrijirii, controlul multifactorial, intensiv i precoce Nicolae Hncu, Cristina Ni 76. Optimizarea terapeutic a stilului de via Gabriela Roman 77. Insulina i insulinoterapia Nicolae Hncu, Ioan Andrei Vereiu 78. Pompele de insulin Gabriela Roman 79. Sulfonilureicele i glinidele Gabriela Roman, Cornelia Bala 80. Biguanidele Gabriela Roman, Nicolae Hncu 81. Tiazolidindionele Anca Cerghizan 82. Incretinele Cristina Ni, Nicolae Hncu 83. Inhibitorii alfa glucozoxidazei Livia Duma 84. Alte antihiperglicemiante: amylin, inhibitorii SGLT-2 (sodium-glucose transporter 2), colesevelam Cornelia Bala 85. Transplantul de pancreas i celule beta Silvia Iancu 86. Tratamente alternative Vasile Coca 87. Perspective terapeutice Adriana Fodor 88. Educaia terapeutic Cornelia Bala 89. Monitorizarea curent, automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evaluarea periodic Gabriela Roman, Mihaela Gribovschi

VI

90. Strategia abordrii persoanelor cu diabet zaharat: abordarea imediat i abordarea continu Nicolae Hncu 91. Controlul glicemic n diabetul zaharat tip 1 Ioan Andrei Vereiu 92. Controlul glicemic n diabetul zaharat tip 2 Nicolae Hncu 93. Controlul glicemic n diabetul zaharat i sarcin Gabriela Roman 94. Controlul glicemic n tipurile specifice Anca Cerghizan 95. Particularitile controlului glicemic n diferite circumstane clinice, sociale i religioase Gabriela Roman 96. Medicamente i hormoni care influeneaz glicemia Anca Cerghizan 97. Managementul clinic al complicaiilor acute Alin tirban, Monica Negrean 98. Managementul clinic al retinopatiei Silvia Iancu 99. Managementul clinic al nefropatiei Silvia Iancu 100. Managementul clinic al neuropatiei Ioan Andrei Vereiu 101. Managementul clinic al piciorului diabetic Ioan Andrei Vereiu 102. Controlul tensional n diabetul zaharat Ioan Andrei Vereiu 103. Controlul lipidic n diabetul zaharat Cristina Ni, Nicolae Hncu 104. Controlul ponderal n diabetul zaharat- Gabriela Roman, Nicolae Hncu 105. Controlul hemoreologic Ioan Andrei Vereiu 106. Managementul clinic al complicaiilor cardiovasculare Ioan Andrei Vereiu, Alin tirban, Monica Negrean 107. Managementul clinic al steatohepatitei non-alcoolice Adriana Fodor 108. Managementul clinic al disfunciei erectile i sexuale Vasile Coca 109. Managementul clinic al tulburrilor de somn Adriana Rusu 110. Managementul clinic al altor complicaii i asocieri morbide Cornelia Bala 111. Imunoprofilaxia Adriana Fodor 112. Managementul clinic al tulburarilor de comportament alimentar Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman 113. Managementul clinic al depresiei i al altor probleme psihiatrice Cornelia Bala 114. Suportul psihologic i ambiental; drepturile i obligaiile persoanei cu diabet zaharat Cornelia Bala 115. Eficiena i beneficiile ngrijirii Cornelia Bala 116. Aderena i compliana la tratament Cornelia Bala 117. Diabetologia preventiv: prevenirea diabetului zaharat, cardiologia preventiv i diabetul zaharat, consultul genetic pentru diabetul zaharat tip 1 Cornelia Bala 118. Aspecte economice, organizatorice i comunitare ale asistenei diabetologice; Programul Naional de diabet zaharat i aspecte legislative Anca Cerghizan

VII

119. Rolul tehnologiei informatizate n asistena diabetologic Anca Cerghizan 120. Persoana cu diabet zaharat n viaa real: dificulti i bariere n abordarea persoanelor cu diabet zaharat Cornelia Bala PARTEA A ZECEA: HIPOGLICEMIILE 121. Nozologie, taxonomie, importan; hipoglicemiile i calitatea vieii Cornelia Bala 122. Epidemiologia hipoglicemiilor Cornelia Bala 123. Patogeneza i fiziopatologia hipoglicemiilor; factori de risc i riscurile hipoglicemiilor Cornelia Bala 124. Forme clinice, diagnostic Cornelia Bala 125. Abordarea practic a persoanelor cu hipoglicemie Cornelia Bala 126. Managementul clinic al hipoglicemiilor Cornelia Bala 127. Prevenirea hipoglicemiilor Cornelia Bala PARTEA A UNSPREZECEA 128. Hipolipidemiile Cristina Ni 129. Hiperuricemia/guta Livia Duma 130. Patologia fierului i cuprului Adriana Fodor 131. Patologia: calciu, magneziu, minerale Adriana Rusu 132. Porfiriii Livia Duma 133. Erori nnscute de metabolism Adriana Fodor 134. Echilibrul hidroelectrolitic i acido-bazic Adriana Fodor

VIII

CUPRINS VOLUMUL 1
PREFA ......................................................................................................I LISTA DE ABREVIERI ..........................................................................XIII PARTEA NTI: INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE ..............1 1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan Nicolae Hncu ..................................................................... 2 2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice Mariana Coca, Cornelia Bala ................................................................ 25 3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Mariana Coca ................................................................97 4. Stilul de via i bolile metabolice Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala ............................................................... 152 5. Introducere n genetica bolilor metabolice Silvia Iancu .....................203 6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale Cornelia Bala ....................................................................................... 218 7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice Cornelia Bala, Andreia Mocanu ........................................................... 232 8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic Ioan Andrei Vereiu .............................................................................. 254 PARTEA A DOUA: NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI .................................................. 273 9. Nutriia: generaliti i cadru nozologic Gabriela Roman ...................276 10. Bazele teoretice ale nutriiei Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai ..310 11. Comportamentul alimentar Andreia Mocanu, Gabriela Roman .......597 12. Tulburri de nutriie Gabriela Ghimpeeanu ..................................... 621 13. Terapia medical nutriional (dietoterapia) Gabriela Roman, Ancua Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lcrmioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu ........................ 649 Coninutul nutritiv al alimentelor ......................................................... 815 INDEX ALFABETIC ...............................................................................821 IX

LIST AUTORI
Nicolae Hncu
Profesor Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic primar DNBM Centrul Medical Unirea Cluj-Napoca

Gabriela Roman
Confereniar Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Ioan Andrei Vereiu


Confereniar Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Medic primar DNBM Medic primar Medicin Intern Medic specialist Cardiologie Cluj-Napoca

Cornelia Bala
ef de lucrri Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Adriana Fodor
Asistent Universitar Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Medic specialist DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Livia Duma
Medic primar DNBM Medic primar Medicin intern Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Silvia Iancu
Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Mirela Florea
Medic primar DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Lcrmioara Moldovan
Medic primar DNBM Medic specialist Endocrinologie Spitalul Militar de Urgen Dr. Constantin Papilian Cluj-Napoca

Ancua Marian
Medic primar DNBM Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca

XI

Adriana Rusu
Medic specialist DNBM Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Georgeta Inceu
Medic specialist DNBM Centrul Medical Unirea Cluj-Napoca

Gabriela Ghimpeeanu
Medic specialist DNBM

Mariana Coca
Medic primar Medicin de laborator Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj-Napoca

Andreia Mocanu
Psiholog Centrul Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj-Napoca

Lornt Szentgotai
Medic primar Medicin de familie Cluj-Napoca

XII

LISTA DE ABREVIERI
5HT3R ACAT AcilCoA ACTH ADA ADAG ADN ADP AG AGL AGMN AGPN AgRP AHH AI ALA ALAT ALC Apo A, B ARN ASAT ATP BIA BMP CAD cAMP CARDIA CCFAC CCK CDC CER CET CETP CNAS Receptori pentru serotonin Colesterol acil transferaz Colesterol-acil-transferaza Hormonul adrenocorticotrop American Diabetes Association A1c-Derived Average Glucose Acidul dezoxiribonucleic adenozin-di-fosfat Acizi grai Acizi grai liberi Acizi grai mononesaturai Acizi grai polinesaturai Agouti-related peptide Axa hipotalamo-hipofizar Aport adecvat (Adequate Intake) Acid alfa linoleic Alaninaminotransferaza Acid linoleic conjugat Apolipoprotein A, B Acidul ribonucleic Aspartataminotransferaza Adenosine-5-triphosphate Bio-impedan electric Boli metabolice populaionale Cetoacidoza diabetic Adenozin-3,5-monofosfatul ciclic Coronary Artery Risk Development in Young Adults Codex Committee on Food Additives and Contaminants Colecistokinina Centers for Disease Control and Prevention Consum energetic de repaus Cheltuiala energetic total Cholesterol ester transfer protein Casa Naional de Asigurri de Sntate XIII

CRH CT CTLF CVVH DASH DCCT DE DEXA DHA DLW DRI DRI DS DSM DZA (engl. ADI) EAF EAR EASD ECG ECLIA EDTA EEF EFSA EIA ENEF EPA EPIC ESPEN ETA FADH FAO FDA FFA

Corticotropin-releasing hormone Tomografia computerizat Capacitatea total de legare a fierului Hemofiltrarea continu venovenoas Dietary Approaches to Stop Hypertension Diabetes Control and Complication Trial Disfuncia endotelial Absorbia bifotonic Acid docosahexaenoic Apa dublu marcat Aportul dietetic de referin Aport dietetic de referin Deviatie standard Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale Doza zilnic admis Energia necesar activitii fizice Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement) European Association for the Study of Diabetes Electrocardiograma Electrochemiluminescence immunoassay Ethylenediaminetetraacetic acid Energia asociat exerciiului fizic voluntar Autoritatea European pentru Sigurana Alimentelor Enzyme immunoassay Energia non-exerciiu fizic Acid eicosapentaenoic European Prospective Investigation into Cancer Societatea European pentru Nutriie Clinic i Metabolism Efectul termic al alimentelor flavin adenine dinucleotide Food and Agriculture Organization Food and Drug Administration Free fatty acids XIV

FMD FSIVGTT GABA GADA GI GL GLP-1 GLUT GNA GWAS HbA1c (A1c) HCl HIV/SIDA HLA HMG-CoA reductaza HOMA HOMA-IR HPLC HR HTA IARC IC ICA IDF IFCC IgE IGF-1 i 2 IL-1, 6 IMA IMC IMT INS

Flow-mediated vasodilation (vasodilataia mediat de flux) Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test Acid gamamminobutiric glutamic acid decarboxylase Glycemic index (indexul glicemic) Glycemic load (ncrcarea glicemic) Glucagon like peptide-1 Glucose transporters Glomerulonefrita acuta Genome wide association studies Hemoglobina glicat A1c Acid clorhidric Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienei Umane; Syndrome dImmuno-Deficience Acquis (Sindromul Imunodeficienei Dobndite) Human Leucocyte Antigen 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzim A reductaza Homeostatic model assessment Index de insulinorezisten High-performance liquid chromatography Raportul riscurilor (hazard ratio) Hipertensiunea arterial Agenia Internaional pentru Cercetare a Cancerului Insuficiena cardiac islet cell cytoplasmic International Diabetes Federation International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Imunoglobuline E Insulin-like growth factors 1 i 2 Interleukine Infarct miocardic acut Indice de mas cororal Intima-media thickness (grosimea intima-media) Sistem internaional de numerotare XV

IOM IRA ISF JDF kcal KDOQI kJ LCAT LES LH LHS LOV LPL MB MCH MET MMB MPC MR MSG NADPH NaF NAF, engl. PAL NDA NE NGSP NIDDK NNT NO NPY OMS OR ORAC OSV PDCAAS

Institute of medicine (of the national academies) Insuficiena renal acut Izoflavonoide Juvenile Diabetes Foundation kilocalorie Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) kilojoule Lecitin colesterol acil transferaza Lupus eritematos sistemic Lipaza hepatic Lipaza hormonsensibil Lacto-ovo-vegetarian Lipoproteinlipaza Metabolism bazal Melanin-concentrating hormone Echivalentul metabolic Multiplii de metabolism bazal Malnutriia protein-caloric Metabolism de repaus Glutamatul monosodic Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Fluorur de sodiu Nivel de activitate fizic Neuropatie diabetic autonom (vegetativ) Necesar energetic National Glycohaemoglobin Standardisation Program National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Number nedeed to treat Oxid nitric Neuropeptide Y Organizaia Mondial a Sntii Raportul anselor (odds ratio) Oxygen Radical Absorbance Capacity Optimizarea stilului de via Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score XVI

PDH PHG PPAR , PTH PUFA PWV PYY QTL QUICKI RCT RDA RDI RFG RMB RMN RNI ROS RR SGLT s-ICAM-1 SNP SOD SPSS SRO SSE SSPG SSPI STH s-VCAM-1 SVS TAD TAS TG TNF-

Piruvatdehidrogenaz producia hepatic de glucoz Peroxisome proliferator-activated receptors , Parathormon Polynesaturated fatty acids Pulse wave velocity Peptidul YY Quantitative trait loci Quantitative insulin sensitivity check index Randomized controlled trial Raia alimentar recomandat (Recommended Dietary Allowances) Aportul zilnic de referin (Reference Daily Intake) Rata de filtrare glomerular Rata de metabolism bazal Rezonana magnetic nuclear Aportul nutritiv recomandat (Recommended nutrient intake) Reactive oxygen species Riscul relativ Sodium -glucose-transporters Soluble intercellular adhesion molecule Single nucleotide polymorphism Superoxid dismutaza Statistical Package for the Social Sciences Soluii de rehidratare oral Statusul socio-economic Steady-state plasma glucose Steady-state plasma insulin Hormonul de cretere Soluble vascular cell adhesion molecule Stil de via sntos Tensiunea arterial diastolic Tensiunea arterial sistolic Trigliceride Tumoral necrosis factor (factorul de necroz tumoral) XVII

TRH TTGO UKPDS UKPDS UL

Thyrotropin-releasing hormone Testul de toleran la glucoz oral United Kingdom Prospective Diabetes Study United Kingdom Prospective Diabetes Study Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level)

XVIII

PARTEA NTI INTRODUCERE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE


Cuprins
1. Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan 2. Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice 3. Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice 4. Stilul de via i bolile metabolice 5. Introducere n genetica bolilor metabolice 6. Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale 7. Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice 8. Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

1. BOLILE METABOLICE I NUTRIIONALE, DELIMITRI, PARTICULARITI, IMPORTAN


Nicolae Hncu
Nutriia i bolile metabolice populaionale reprezint partea cea mai important a specialitii noastre. Bolile metabolice populaionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea i sindromul metabolic. Se definesc prin determinismul predominant metabolic i nutriional, evoluia lor cronic fiind nsoit de severe complicaii care scad calitatea vieii i cresc mortalitatea la nivel populaional. Avnd o extindere epidemic i un cost al ngrijirii progresiv crescut, importana lor se convertete ntr-o problem major de sntate public, att n Romnia ct i n rile dezvoltate sau n curs de dezvoltare. BMP sunt parte integrant a bolilor cronice populaionale care au cel mai mare impact asupra sntii populaionale. Nutriia este un determinant major al riscului pentru bolile metabolice i celelalte boli cronice, mpreun cu acestea contribuie la riscul cardiovascular i, prin aceasta, la producerea bolilor cardiovasculare. BMP au un determinism multifactorial, reprezentat de interaciunea dintre factorii genetici i cei de mediu sau dobndii. Factorii genetici sunt reprezentai de anomalii poligenice care se valideaz pe plan clinic doar n prezena factorilor ctigai, realiznd fenotipurile poligenice cunoscute. Dintre factorii dobndii cei mai importani sunt anumite componente ale stilului de via, recunoscute azi, unanim, ca avnd un rol nociv pentru sntate. Acestea sunt alimentaia nesntoas, sedentarismul, fumatul i coabitarea necorespunztoare cu stresul psiho-social. Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin n determinismul BMP sunt: insulinorezistena, anomaliile funcionale ale receptorilor nucleari PPAR alfa i gama, stresul oxidativ, disfuncia endotelial, inflamaia, modificrile imunitii native, sistemul EC1. BMP se caracterizeaz prin evoluie cronic, mult timp asimptomatic, cu frecvente complicaii care adeseori sunt diagnosticate la debutul clinic. Riscul i patologia cardiovascular au o frecven foarte crescut, constituind un obiectiv major al managementului clinic.

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

BMP au un impact multiplu att asupra individului, a familiei, a grupului profesional i social din care el face parte. La acestea se adaug impactul epidemiologic. Abordarea n practic a BMP se face prin identificare, evaluare i stabilirea obiectivelor ngrijirii, ngrijire precoce, intensiv i extensiv, prin management clinic, suport psihologic i ambiental (familial, socioprofesional, educaional i cultural). Organizarea asistenei BMP se face la dou niveluri: micro-organizatoric (echipa de diabet) i macro-organizatoric (reeaua naional de diabet, nutriie i boli metabolice). Profilaxia BMP este o metod sigur prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre Experii OMS n raportul de specialitate. Importana BMP rezult din 1) impactul lor multiplu, 2) din dificultatea diminurii acestui impact i 3) din costul crescut al ngrijirii.

Cuprins
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. Definirea termenilor; locul n patologia modern Particulariti etiopatogenetice Heterogenitatea clinico-metabolic Abordarea n practic: triada ngrijirii Profilaxia bolilor metabolice Importana nutriiei i bolilor metabolice Aspecte organizatorice

1.1. DEFINIREA TERMENILOR; LOCUL N PATOLOGIA MODERN Nutriia definete totalitatea proceselor implicate n aportul i asimilarea alimentelor n scopul funcionrii organismului, avnd un rol determinant att n starea de sntate ct i n cea de boal. Bolile metabolice reprezint un grup heterogen de afeciuni, din care n ultimele decenii s-au impus diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea i sindromul metabolic. Ele se mai numesc boli metabolice populaionale datorit caracterului lor epidemic, fiind expresia nozologic a unei patologii mo3

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

derne, surprinztor de dinamic i extrem de amenintoare pentru sntatea omului, n prezent i viitor. Patologia metabolic mai cuprinde anomaliile Fe, Cu, Ca, Mg, hemului, apei, electroliilor i echilibrului acido-bazic, precum i erorile nnscute de metabolism. Acestea nu au caracter populaional dar particip n numeroase aspecte ale patologiei, confirmnd ceea ce laureatul cu premiul NOBEL, L. Pauling spunea cu multe decenii n urm: cu excepia accidentelor de circulaie, restul patologiei este metabolic. La rndul lor bolile metabolice populaionale trebuie considerate ca parte important a bolilor cronice populaionale, n determinismul i evoluia crora nutriia are un rol de prim mrime. Bolile metabolice i nutriia au fost oficial recunoscute n Romnia n anul 1985, cnd datorit eforturilor profesorului Iulian Mincu, Ministerul Sntii a statuat specialitatea Diabet, Nutriie, Boli Metabolice. Importana nutriiei i a bolilor metabolice populaionale rezult din preocuparea major pe care Organizaia Mondial a Sntii (OMS-ul) o are fa de BOLILE CRONICE POPULAIONALE. Astfel, n Raportul Experilor si din anul 2002 [1] se precizeaz: Bolile cronice corelate cu nutriia au cel mai mare impact pentru sntatea public, att n termenii costului direct pentru societate i guvern , ct i n termenii anilor de disabilitate pe care i produc. Acestea includ OBEZITATEA, DIABETUL, BOLILE CARDIOVASCULARE, CANCERUL, OSTEOPOROZA I BOLILE DENTARE. Am considerat util redarea integral a acestui citat, din urmtoarea motivaie: Bolile cronice populaionale reprezentau, n anul 2001, 46% din patologia global mondial, fiind rspunztoare de 60% din mortalitatea global. Frecvena lor va crete la 57% pn n anul 2020, genernd 75% din mortalitatea general, 71% din cea prin cardiopatie ischemic, 75% din cea produs prin accidente vasculare cerebrale i 70% din mortalitatea prin diabetul zaharat. 60% din aceast cretere va avea loc n rile n curs de dezvoltare [1]. Riscul pentru producerea bolilor cronice populaionale este indus n special de alimentaia nesntoas, sedentarism i fumat, adic de stilul de via nesntos. n acelai timp, Experii OMS precizeaz c hipertensiunea arterial, obezitatea i dislipidemiile sunt factori de risc pentru bolile cardiovasculare i diabetul zaharat [1]. Bolile cronice populaionale pot fi prevenite prin modificarea sti4

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

lului de via, optimizarea nutriiei, combaterea sedentarismului i a fumatului. Prin aceste metode a fost posibil prevenirea diabetului cu 58%, a cardiopatiei ischemice cu 80%, ct i a 30% din cancere [1]. Studiul INTERHEART a demonstrat c incidena infarctului miocardic poate fi redus cu 80% prin consum crescut de legume i fructe, practicarea exerciiului fizic i starea de nefumtor [2]. n cazul obiectivelor naionale americane pentru sntatea cardiovascular ideal cu impact pentru anul 2020 este prevzut optimizarea a patru componente ale stilului de via: fumatul, indicele de mas corporal (ca o consecin a dezechilibrului energetic), nutriia i activitatea fizic. Se adaug la acesta: nivelul colesterolului total, glicemia i tensiunea arterial [3]. Deci, din 7 criterii, 6 aparin patologiei metabolice. Bolile metabolice populaionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul zaharat, dislipidemii, obezitatea i sindromul metabolic. Ele se definesc prin determinismul predominant metabolic i nutriional, evoluia lor cronic este nsoit de severe complicaii care scad calitatea vieii i cresc mortalitatea la nivel populaional. Avnd o extindere epidemic i un cost al ngrijirii progresiv crescut, importana lor se convertete ntr-o problem major de sntate public, att n Romnia ct i n rile dezvoltate sau n curs de dezvoltare [4]. Aceast definiie ar putea surprinde pe clinicianul sau pe universitarul de formaie clasic. O simpl analiz epidemiologic i socio-economic, obligatorie pentru nelegerea transformrii spectrului patologiei, demonstreaz convingtor, c bolile metabolice populaionale, s-au desprins nu numai de endocrinopatii i de grupul bolilor interne, ci i din ntregul grup al bolilor metabolice. Fenomenul reprezint consecina frecvenei i agresivitii lor, ca urmare a modificrilor ambientului i genomului uman. Ca atare, definiia este fireasc i ea este corespondentul nozologic al unei patologii moderne, surprinztor de dinamic i extrem de amenintoare penru sntatea omului prezent i viitor.

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

1.2. PARTICULARITILE ETIO-PATOGENETICE ALE BOLILOR METABOLICE Bolile metabolice n special cele populaionale au un determinism multifactorial reprezentat de interaciunea dintre factorii individuali i cei ambientali (Fig. 1.1.).
Figura 1.1. BMP ca rezultat al interaciunii dintre factorii individuali i cei ambientali

FACTORI INDIVIDUALI Genom Stil de via Factori psihologici Factori educaionali Factori economici

BOLI METABOLICE POPULAIONALE Istoria natural Calitatea ngrijirii Calitatea vieii Sperana de via

Familie Anturaj Comunitate Societate Cultur/Tradiie Politica socioeconomic i sanitar Legislaie Globalizare Ecosistem

FACTORI AMBIENTALI

Factorii individuali sunt reprezentai de: Anomalii poligenice i, n mod excepional, de cele monogenice Stilul de via nesntos caracterizat n special prin: alimentaie nesntoas, sedentarism, fumat, consum excesiv de alcool, via dezorganizat, aderen sau complian precar la programele de sntate. Factori psihologici i psihiatrici, ntre care citm: o reaciile la stressorii externi, caracterizate prin: depresie, anxietate, epuizare, distress psihologic, tulburri de somn, o tipul comportamental A Nivel educaional i cultural sczut; Incapacitate profesional; Condiia economic precar; Factori iatrogeni: corticoterapie, anumite psihotrope sau antidepresive etc.
6

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Definind ambientul prin tot ceea ce nconjoar individul, factorii care ar fi implicai n producerea BMP sunt: Dezechilibru n structura i viaa de familie; Anturajul uman conflictuant sau care stimuleaz stilul de via nesntos; Profesia, sarcinile profesionale, relaiile interumane la locul de munc, precum i insatisfacia ctigului material care pot fi generatoare de stress profesional; Politica comunitar, social i urbanistic, ce poate favoriza stilul de via nesntos. Lipsa zonelor de practicare a sportului sau a spaiilor pietonale pentru mersul pe jos reprezint doar un exemplu; Cultura, tradiia i aspectele mondene referitoare la stilul de via nesntos; Politica sanitar, alimentar, socio-economic i legislativ, care pot dezavantaja adesea aciunile de prevenire sau ngrijire a BMP; Eco-sistemul, a crui component nutriional poate opera pe multiple linii patogenetice n BMP; Globalizarea economic ce a favorizat, printre altele, extinderea alimentaiei de tip fast-food i a consumului exagerat de buturi tip cola; Mass media, ale crei mesaje influeneaz negativ formarea culturii nutriionale naionale, pentru a da doar un exemplu. Echilibrul dintre factorii individuali i cei ambientali confer starea de sntate, n timp ce BMP apar prin fragilizarea organismului n trei situaii: 1. Prezena stilului de via nesntos, a unor fenotipuri poligenice particulare sau a altor condiii individuale nefavorabile. 2. Agresivitatea ambientului. 3. Combinarea primelor dou condiii. Aceasta este situaia cel mai frecvent ntlnit. n cadrul ei se remarc stresul psiho-ambiental, care, la rndul su, este cauzat de multiplii factori. Semnificaia i mecanismele intime prin care acionez aceti factori vor fi detaliate n capitolele 4 i 6, precum i n cadrul patologiei specifice. Precizm ns de pe acum, c ei influeneaz nu doar etiopatogeneza i istoria natural a BMP, ci totodat, calitatea ngrijirii, calitatea vieii i sperana de 7

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

via, precum i aspectele economice [figura 1.1]. Conform datelor OMS [1] NUTRIIA are un rol major n determinismul BMP. Detaliile vor fi prezentate n capitolul 4. Dorim totui, s prefigurm unele aspecte, care s ajute la nelegerea global a complexitii BMP. Astfel trebuie subliniat c nutriia acioneaz n strns corelare att cu celelalte componente ale stilului de via: inactivitatea fizic, fumatul i stresul psiho-social, ct i cu factorii genetici. De asemenea, nutriia este influenat de muli factori individuali, sociali, culturali, economici, industriali sau politici [1]. n felul acesta se nelege complexitatea determinismului BMP, dar se ntrevede i posibilitatea prevenirii lor prin optimizarea stilului de via. Pentru aceasta trebuie s subliniem c, de fapt, riscul nutriional pentru BMP i bolile cronice n general, ncepe nc din perioada dezvoltrii fetale. El se continu apoi n copilrie, accentundu-se la aduli i vrstnici. n felul acesta BMP pot s apar la orice vrst, chiar i n copilrie, fenomen epidemiologic aflat ntr-o alarmant cretere. Dar indiferent de vrsta apariiei lor pe plan clinc, BMP reprezint i efectul intergeneraii al factorilor de risc. Cu alte cuvinte, prezena riscului la mam devine un risc i pentru copil. Aa este cazul malnutriiei gravidei, urmat de naterea unui ft subponderal care va dezvolta la vrsta adult sindromul metabolic [1]. Transmiterea riscului la generaia urmtoare poate fi demonstrat prin numeroase exemple din domeniul BMP, motiv pentru care agregarea familial este ncorporat n categoria riscului crescut pentru o anumit boal [1]. O exemplificare a corelaiei ntre nutriie i factorul genetic se realizeaz prin cele dou componente ale nutriiei moleculare: nutrigenomic i nutrigenetic [5]. Prima studiaz influena nutrimentelor asupra reglrii expresiei genelor, iar a doua analizeaz modul n care rspunsul la nutrimente este determinat de variaia structurii genelor [figura 1.2].
Figura 1.2. Nutriia molecular: interaciunea gene-nutrimente (modificat dup [5])
NUTRIGENETIC Gene NUTRIGENOMIC Nutrimente

Nutriie molecular

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Interaciunea dintre factorii descrii are consecine i asupra asocierii bolilor metabolice i a secvenialitii apariiei lor. Exemplul deja clasic este cel al prezenei la aceeai persoan a obezitii abdominale, urmat de diabetul zaharat de tip 2, ambele fiind nsoite de dislipidemie i hipertensiune arterial, genernd sindromul metabolic. Acesta este un factor de risc cardiovascular multiplex, care genereaz o important parte a bolilor cardiovasculare aterosclerotice [figura 1.3]. Importana sa, dei demonstrat recent, este remarcabil, motivnd includerea sindromului metabolic ntr-un capitol separat.
Fig. 1.3. Asocierea bolilor metabolice populaionale, riscul cardiovascular i bolile cardiovasculare DGL- disglicemie, OB- obezitate, DLP- dislipidemie, HTA- hipertensiune arterial, RCV- risc cardiovascular, BCV- boli cardiovasculare

DGL

OB

Nutriie

DLP

HTA SINDROM METABOLIC RCV BCV-CANCER

Relaia patogenetic ntre diabet i obezitate este att de profund, nct, pentru asocierea lor, s-a propus termenul de diabezitate [6]. Determinismul su este un alt exemplu de interaciune ntre factorii genetici i cei de mediu [figura 1.4.].

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Fig 1.4. Diabezitatea: un nou model al diabetogenezei (dup [6])


Sedentarism Diet hiperlipidic, cu coninut energetic Adipozitate global excesiv Acool Grsimi saturate Fumat Adipozitate intraabdominal Gene implicate n diabet Factori genetici

Diabezitate

Stres

Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin n determinismul BMP sunt: insulinorezistena, anomaliile funcionale ale receptorilor nucleari PPAR alfa i gama, stresul oxidativ, disfuncia endotelial, inflamaia i modificrile imunitii native. Aceste mecanisme opereaz i ele corelativ, asimetric i asincron. [figura 1.5.].
Figura 1.5. Principalele mecanisme implicate n patogenia bolilor metabolice populaionale

Imunitate nativ Inflamaie cronic

BMP Mecanisme comune

Stress oxidativ Disfuncie endotelial

Insulinorezisten Receptori nucleari PPAR i

10

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Recent a fost propus chiar o ipotez patogenetic integrativ care ar explica determinismul BMP i al aterosclerozei prin perturbarea iniial a sistemului imunitar [7] [figura 1.6.].
Figura 1.6. Perturbarea sistemului imunitar nativ, bolile metabolice populaionale i ateroscleroza (modificat dup [7])

Stil de via
Vrsta
DZ tip 2 Insulinorezistena DLP; HTA Obezitate abdominal

Activarea imunitii native

citokine inflamaie

Ateroscleroz

Programare fetal, metabolic

Genetic

Mecanismele etiopatogenetice descrise determin evoluia BMP conform stadiilor urmtoare [figura 1.9.]: Preboala, caracterizat prin prezena factorilor etiologici sau de risc. Boala, care este fie cunoscut (diagnosticat), fie nc necunoscut (nediagnosticat). Apariia complicaiilor cronice care, treptat i n lipsa unei bune ngrijiri, evolueaz spre handicap (insuficien cardiac ireductibil, amputaii ale membrelor inferioare, hemiplegii post accidente vasculare cerebrale, orbire, uremie etc.) i deces. n funcie de aceste stadii se elaboreaz i strategiile profilactice ale BMP (capitolul 1.5.). 1.3. HETEROGENITATEA CLINICO-METABOLIC Datorit particularitilor etiopatogenetice descrise, BMP au o semnificativ heterogenitate clinico-metabolic ale crei caracteristici principale sunt [4]:

11

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Evoluie cronic i mult timp asimptomatic. Manifestrile clinice, atunci cnd apar, sunt n mare parte datorate complicaiilor. Asocierile morbide sunt frecvente, exemplul cel mai elocvent fiind oferit de sindromul metabolic; iar cuplul diabet/obezitate face parte din descrierile clinice clasice. Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia cardiovascular foarte frecvent, constituind un obiectiv major al managementului clinic. Adeseori, boala metabolic este depistat cu ocazia apariiei complicaiilor. Diversitatea metabolic este remarcabil; anomaliile sunt fie minore, decelabile doar prin teste speciale (ex. testele de toleran la glucoz), fie moderate i mai rar severe, marcnd de regul etapele evolutive ale bolii. Diversitatea nutriional este i ea prezent, fiind cuantificabil aa cum sunt anomaliile antropometrice ce caracterizeaz obezitatea.

Profilul clinico-metabolic descris face ca depistarea BMP s aib i ea particulariti certe, fie foarte simpl (ex. obezitatea sau xantomatoza n cazul dislipidemiei), fie dificil de diagnosticat n cazurile asimptomatice, cnd este necesar organizarea unor aciuni de depistare activ. Acestea sunt foarte utile, deoarece prin evidenierea i controlul lor precoce complicaiile cronice sunt ntrziate sau chiar prevenite. Depistarea activ a BMP devine astfel una din problemele majore ale BMP. Ea se face fie n populaia general (ex.obezitatea), fie n grupurile aflate la risc crescut (ex. diabetul zaharat, dislipidemia i sindromul metabolic). Acestea se caracterizeaz printr-un potenial epidemiologic crescut de prevalen i inciden a unei BMP. Identificarea i cunoaterea lor este deci foarte important. Este necesar precizarea noiunilor de boal secundar i asociat. O boal metabolic este secundar unei boli primare atunci cnd este controlat sau chiar dispare prin tratamentul bolii primare. Exemplu ar fi hipercolesterolemia din hipotiroidism care se normalizeaz prin eutiroidie. O boal metabolic este asociat cu o alt boal metabolic n cazul n 12

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

care determinismul lor este comun. Un exemplu este dislipidemia din sindromul metabolic. Interpretarea devine mai dificil n eventualitatea n care o boala primar survine pe fondul unei predispoziii genetice pentru o alt boal facilitnd expresia ei clinic. Exemplul este tot al hipotiroidismului care ns evolueaz pe fondul unei predispoziii genetice pentru hipercolesterolemii, facilitndu-i expresia clinic. n acest caz eutiroidia nu se nsoete de normalizarea spectrului lipidic, necesitnd deci utilizarea hipolipemiantelor. Un alt exemplu este dislipidemia din DZ. n cele mai multe cazuri ea este asociat, necesitnd un tratament hipolipemiant intensiv. Alteori ea apare ca urmare a unui deficit sever de insulin fiind deci secundar. Dovada ar fi normalizarea lipidic dup corectarea deficitului insulinic. 1.4. PARTICULARITILE ABORDRII N PRACTIC: TRIADA NGRIJIRII Abordarea n practic a persoanelor cu boli metabolice populaionale se face printr-un act medical complex i structurat sub forma triadei ngrijirii care cuprinde: 1. Identificarea, diagnosticul, evaluarea i stabilirea obiectivelor. 2. Managementul clinic prin metodele TEME [8]: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite- n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea Aceste patru elemente ale managementului clinic se regsesc n acronimul TEME. 3. Suportul psihosocial, economic i legislativ. Triada ngrijirii este reprezentat n figura 1.7 conform modelului din diabetul zaharat [9].

13

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.7. Triada ngrijirii persoanei cu diabet [9]

Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor

Management clinic Metodele TEME Terapie Educaie Monitorizare Evaluare

Suportul Triada ngrijirii pentru diabet psihosocial organizatoric economic legislativ

Pe plan cronologic se disting: abordarea iniial ce cuprinde: identificarea, evaluarea, stabilirea obiectivelor i iniierea ngrijirii. abordarea continu care se desfoar pe o durat nelimitat avnd n vedere c BMP cronice, deocamdat nevindecabile sunt controlabile. 1.4.1. IDENTIFICAREA Identificarea BMP se refer la totalitatea metodelor de depistare. n cadrul lor screening-ul activ, permanent i organizat are o pondere special. Screening-ul populaional se adreseaz n special obezitii, pentru celelalte BMP fiind indicat efectuarea screening-ului la grupurile de indivizi cu risc crescut. Grupele la risc sunt specifice fiecrei BMP i vor fi menionate n cadrul capitolelor respective. 1.4.2. EVALUAREA I STABILIREA OBIECTIVELOR EVALUAREA trebuie s fie multidimensional. Ea cuprinde: Diagnosticul clinic clasic Investigarea stilului de via Analiza aspectelor psihologice Analiza ambientului familial, profesional, social, precum i a factori14

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

lor educaionali, culturali i economici Cuantificarea i stratificarea riscului cardiovascular, oncogen.

OBIECTIVELE NGRIJIRII Obiectivele stabilite trebuie s fie i ele multiple. Sunt vizate: Optimizarea parametrilor clinico-metabolici i nutriionali, prin care se realizeaz Prevenirea i controlul complicaiilor i asociaiilor morbide, ceea ce contribuie la mbuntirea calitii vieii i a adaptrii familiale, profesionale i sociale, creterea speranei de via. 1.4.3. NGRIJIREA ngrijirea (engl=care) este definit prin totalitatea aciunilor efectuate pentru asigurarea strii de bine a unei persoane cu o anumit boal, n special cronic. Starea de bine nseamn sentimentul de satisfacie cu privire la aspectele vieii personale: sntate fizic i psihic, relaii interpersonale i familiale. Controlul se refer la optimizarea parametrilor clinici, metabolici i nutriionali, pe termen scurt i lung. Metodele ngrijirii cuprind [figura 1.7]: managementul clinic suportul psihologic suportul ambiental (familial, socio-profesional, educaional i cultural) care vizeaz reducerea impactului bolii. A. MANAGEMENTUL CLINIC cuprinde urmtoarele metode [8] [figura 1.7]: Tratamentul clasic prin optimizarea terapeutic a stilului de via i farmacoterapie; Educaia terapeutic care vizeaz instruirea persoanei pentru auto-ngrijire i auto-monitorizare, creterea aderenei la tratament; Monitorizarea, adic controlul curent al parametrilor clinici, metabolici i nutriionali; Evaluarea efectelor i beneficiilor primelor trei metode, care se realizeaz prin audituri. Aceste patru metode sunt strns corelate. Din iniialele lor rezult 15

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

acronimul TEME, care de-a lungul anilor a fost apreciat ca fiind sugestiv pentru a fi introdus n limbajul medical curent [4, 10]. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA este obligatorie n orice program de ngrijire i n fiecare boal metabolic. Ea vizeaz toate componentele lui, utiliznd metode educaionale i comportamentale (detalii n capitolul 4). Rezultatele sunt constant benefice. FARMACOTERAPIA devine obligatorie dac nu se realizeaz obiectivele stabilite. Ea trebuie aplicat suficient i eficient. Cu alte cuvinte, s nu ne fie fric s tratm, dar nici s nu tratm de fric. EDUCAIA TERAPEUTIC este o component foarte important a managementului clinic. Obiectivul este instruirea persoanei pentru a deveni capabil s se auto-observe i chiar s participe la propria sa ngrijire. n capitolul 6 este prezentat metodologia general, iar cea specific va fi detaliat la fiecare boal. MONITORIZAREA este termenul ce definete totalitatea metodelor prin care se urmrete: 1. evoluia bolii, 2. efectele pe termen scurt i mediu ale terapiei i educaiei. Ea se bazeaz pe metode variate, clasice sau informatizate, practicate de medic sau asistentul medical. Auto-monitorizarea este practicat de pacientul instruit prin educaia terapeutic adecvat, ceea ce permite chiar i autocontrolul. EVALUAREA cuantific sau estimeaz eficiena pe termen lung- cel puin un an- a metodelor aplicate anterior. Rezultatele ei vor influena modul n care acestea vor continua n forma iniial sau se vor modifica. Totodat, evaluarea vizeaz i eficiena suportului psihologic i ambiental. Condiiile necesare pentru ca managementul clinic s fie eficient, sunt redate prin cei 6S, [figura 1.8.] [10]: Structurarea pe cele patru componente ale metodelor TEME: terapia, educaia, monitorizarea, evaluarea Standardizarea pe trei nivele calitative: minim, mediu i optim Stratificarea n funcie de asistena primar, secundar i teriar Specificitatea sau individualizarea Sincronizarea cu controlul altor factori sau condiii Strategie planificat pe termen scurt i lung. 16

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.8. Condiionarea unui bun management clinic


Standardizat Structurat [Program TEME] Stratificat

Management clinic

Strategic

Specific (individualiazat) Sincronizat

B. SUPORTUL PSIHOLOGIC I AMBIENTAL Sunt dou aciuni care ar trebui s completeze managementul clinic n cazul n care rezultatul evalurilor specifice o impune. Detaliile sunt prezentate n capitolul 5, dar trebuie subliniat faptul c, n mod regretabil, aspectul este aproape neglijat n practica curent. n marea majoritate a cazurilor, el constituie doar obiectul cercetrii tiinifice. Obiectivul este de a corecta sau controla acei factori psihologici i ambientali care se presupune c influeneaz: 1. patogeneza, tabloul clinic i managementul BMP, 2. calitatea vieii persoanei. Motivaia necesitii acestui tip de suport este oferit de multitudinea factorilor psihologici i ambientali care ar interveni n BMP. Corectarea lor ar mplini eforturile medicale propriu-zise, adugndu-le beneficii certe. Importana suportului psihologic i a celui ambiental este demonstrat de Studiul Dawn cu referire la diabetul zaharat [11]. Condiiile unei bune ngrijiri sunt: Instituirea precoce, n vederea surprinderii bolii i/sau complicaiilor ntr-o faz terapeutic util Caracterul intensiv al interveniei pentru obinerea unor parametrii clinici, metabolici i nutriionali optimi Caracterul extensiv prin care se vizeaz obiective medicale multifactoriale, dar i psihologice i ambientale
17

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Cadrul 1.1. Prin respectarea condiiilor unui bun management clinic i ale unei bune ngrijiri se poate obine ntrzierea sau chiar prevenirea complicaiilor cronice din BMP i, n felul acesta, se crete sperana de sntate, ameliorndu-se i calitatea vieii. 1.5. PROFILAXIA BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE Profilaxia BMP este metoda sigur prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre Experii OMS n raportul de specialitate [1]. Pentru o mai bun nelegere, vom reaminti c BMP evolueaz n mai multe perioade, n funcie de care se elaboreaz strategiile profilactice [figura 1.9.]. Modelul presupune existena perioadei de preboal, care reprezint de fapt doar predispoziia (susceptibilitatea) genetic ce ar putea fi depistat cu ajutorul markerilor genetici. Prin aciunea factorilor de risc/etiologici apare boala, care evolueaz o lung period de timp asimptomatic, n cadrul aa numitului stadiu subclinic. Tot prin aciunea acestor factori boala devine clinic manifest. Apar apoi complicaiile, dar uneori aceast secvenialitate nu este respectat. Astfel, complicaiile pot s apar pe un fond asimptomatic, ele relevnd de fapt existena bolii. La rndul lor, complicaiile, n prezena factorilor de risc agravani i n absena unui bun control, evolueaz spre handicap i deces. Istoria natural a BMP este semnificativ marcat de aplicarea programelor profilactice i a strategiilor de abordare practic n vederea realizrii unui bun control. Exist trei programe profilactice, difereniate n funcie de momentul interveniei, raportat la perioada evolutiv a BMP [4]: Profilaxia primar precoce sau primordial are ca obiectiv prevenirea apariiei factorilor de risc n scopul prevenirii bolilor. Profilaxia secundar vizeaz progresia bolilor n scopul prevenirii complicaiilor. Profilaxia teiar cuprinde aspectele legate de prevenirea handicapului.

18

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Figura 1.9. Modelul istoriei naturale a bolilor metabolice populaionale (modificat dup [4])
PREBOAL
Subclinic-clinic

BOAL
Complicaii Disabilitare/ handicap Factori de risc

Markeri genetici

Factori de risc

Factori de risc

Factori de risc

PROFILAXIA PROMORDIAL I PRIMAR PRECOCE

PROFILAXIE SECUNDAR

PROFILAXIE TERIAR

Strategia programelor profilactice va fi prezentat n cadrul bolilor respective. Subliniem de pe acum rolul major care se acord optimizrii stilului de via prin nutriie optim, activitate fizic moderat dar constant, evitarea fumatului, adaptarea la stresul psiho-social. Beneficiile obinute prin aplicarea acestora n cadrul unor studii prospective, foarte bine controlate, au fost demonstrate n cadrul prevenirii diabetului, obezitii, bolilor cardiovasculare [1]. Farmacoterapia are i ea o valoare dovedit prin rezultatele marilor trialuri, n special n prevenirea complicaiilor cronice, prin controlul glicemic, ponderal, tensional, lipidic, hemoreologic. Beneficiile profilactice sunt maxime atunci cnd controlul este multifactorial. 1.6. IMPORTANA BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE I A NUTRIIEI Importana BMP se evalueaz din impactul lor multiplu i implicaiile care rezult din acesta. Impactul BMP este la trei niveluri principale: Individual i familial, care vizeaz: 1) scderea dramatic a speranei de sntate 2) scderea dramatic a calitii vieii 3) diminuarea speranei de via 4) dezechilibrarea relaiilor intrafamiliale 5) afectarea bugetului 19

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Impactul populaional datorat:

1) caracterului epidemic al prevalenei i incidenei BMP 2) transferul impactului individual la nivel populaional 3) prediciei epidemiologice elaborate pentru urmtoarele decenii Impactul socio-economic i politic este rezultatul: 1) convertirii BMP ntr-o serioas problem de sntate public, care solicit 2) costuri foarte crescute ale ngrijirii, iar pentru rezolvarea lor 3) se propune participarea factorilor politici Nutriia intervine la fiecare nivel al impactului: n sens pozitiv dac este optim sau agravant, dac este nesntoas. Ameliorarea acestui impact multiplu este posibil prin: Prevenirea BMP n cadrul creia optimizarea nutriiei la nivel populaional este foarte important Ameliorarea calitii ngrijirii celor ce au deja BMP. Aceasta este posibil prin: Asigurarea unei baze economico-organizatorice corespunztoare Perfecionarea nvmntului universitar i postuniversitar prin care se furnizeaz resurse umane de calitate Intensificarea cercetrii clinice Colaborri interdisciplinare eficiente. Cadrul 1.2. n concluzie, BOLILE METABOLICE POPULAIONALE sunt parte integrant a BOLILOR CRONICE POPULAIONALE care au cel mai mare impact asupra sntii populaionale. NUTRIIA este un determinant major al riscului pentru bolile metabolice, mpreun contribuind la producerea BOLILOR CARDIOVASCULARE i a CANCERULUI.

20

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

1.7. ASPECTE ORGANIZATORICE Toate aspectele nutriiei i ale bolilor metabolice, la nivel individual sau populaional, cu caracter profilactic sau curativ, necesit o bun organizare care este structurat pe dou niveluri: Nivelul micro-organizatoric care cuprinde echipa de ngrijire alctuit din specialiti n diabet, nutriie i boli metabolice, ali specialiti, educatori etc. Cel mai important membru al echipei este persoana cu boala/ bolile metabolice. Aceste condiii se realizeaz la nivelul cabinetelor de diabet, nutriie i boli metabolice. Nivelul macro-organizatoric vizeaz centrele judeene de diabet, nutriie i boli metabolice care sunt subordonate Ministerului Sntii i CNAS. Baza organizatoric a activitii n domeniul nutriiei i bolilor metabolice ar trebui s fie PROGRAMUL NAIONAL DE DIABET, NUTRIIE, BOLI METABOLICE care s conin obiective pe termen scurt, mediu i lung cu referire la: Strategii profilactice n cadrul crora optimizarea populaional a stilului de via s fie cu caracter permanent Elaborarea strategiei abordrii optime a BMP existente, sub forma Ghidurilor de Practic Medical, a cror aplicare n practic s fie controlat i evaluat Organizarea educaiei medicale continue n domeniul nutriiei i a BMP Dezvoltarea cercetrii fundamentale aplicate n acest domeniu Asigurarea bazei organizatorice, materiale i a resurselor pentru implementarea lor Modalitile concrete prin care s fie implicate instituiile sociale, politice i comunitare Colaborarea cu alte Programe din Romnia (cardiologie, oncologie, medicin de familie etc.) Corelarea cu programele similare internaionale.

21

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

Mesajul cheie al capitolului 1


Condiia BMP se descrie prin particularitile cuprinse n urmtoriiZECE C:
1. CRETEREA frecvenei BMP n populaia general 2. CRONICITATEA evoluiei cu o lung perioad asimptomatic; patogeneza lor este rezultatul inter-relaiei ntre factori genetici i multipli factori ctigai, dintre care stilul de via este cel mai important 3. COMPLICAIILE sunt numeroase, agravnd tabloul clinic i prognosticul 4. CALITATEA VIEII este afectat adeseori dramatic 5. COMPLEXITATEA impactului vizeaz: persoana, familia, grupul profesional, societatea, bugetul individual, cel comunitar i guvernamental 6. CONTROLUL preveniei, al bolii i al complicaiilor reprezint unica soluie pentru diminuarea impactului; el trebuie s fie precoce, multifactorial, intensiv i extensiv [ambiental] 7. CONSTITUIREA echipei multidisciplinare este esenial pentru realizarea controlului; pacientul este cel mai important membru al echipei 8. CONTIENTIZAREA populaiei este necesar n vederea profilaxiei, ceea ce presupune educaia pentru optimizarea populaional a stilului de via, viznd alimentaia, activitatea fizic i fumatul 9. CERCETAREA fundamental i cea aplicativ au un aport important la cunoaterea BMP i diminuarea impactului lor 10. COROBORAREA tuturor aciunilor micro i macro-organizatorice, sub forma Programului Naional al BMP

Referine:
1. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert consultation (WHO Technical Report Series 916). Geneva; 2003. 2. Yusuf S, Hawken S, unpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associ-

22

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

ated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet 2004; 364:937-52. 3. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Associations Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010; 121:586-613. 4. Hncu N, Gaghi X. Introducere n bolile metabolico-nutriionale. In: Hncu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice. Bucureti: Editura Naional; 1999. p. 33-52. 5. Gillies PJ. Nutrigenomics: the rubicon of molecular nutrition. Amer Diet Ass 2004; 103:S50-S5. 6. Astrup A, Finer N. Redefining type 2 diabetes: diabesity or obesity depending diabetes mellitus. Obesity Rev 2000;1:57-60. 7. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:813-23. 8. Hncu N. Particularitile managementului clinic n diabetul zaharat. In: Hncu N, editor. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2002. 9. Hncu N, Ni C. Particularitile ngrijirii diabetului zaharat. In: Hncu N, Roman G, Vereiu IA, editors. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2008. p. 5-27. 10. Hncu N, Cerghizan A. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons. In: Hncu N, editor. Cardiovascular risk in type 2 diabetes: Springer Verlag; 2003. p. 240-76. 11. Skovlund S. Diabetes attitudes, wishes and needs. Diabetes Voice 2004; 19:4-11.

23

Bolile metabolice i nutriionale, delimitri, particulariti, importan

ADDENDUM
O foarte recent confirmare a importanei bolilor metabolice populaionale i nutriiei n contextul bolilor cronice populaionale este dat de Aliana Multidisciplinar: Chronic Disease Allinace- A Unified Prevention Approach, care a fost lansat n iunie 2010. Aliana este cosntituit din 10 organizaii profesionale europene nonguvernamentale: European Society of Cardiology, European Cancer Organization, European Heart Network, European Kidney Health Alliance, International Diabetes Federation Europe, European Association for the Study of the Liver, European Respiratory Society, Federation of European Nurses in Diabetes i European Society for Medical Oncology. Aceast alian fr precedent, reprezint peste 100.000 de profesioniti din sntate care i-au unit eforturile pentru declanarea urgent a aciunilor politice necesare reversibilitii creterii alarmante a bolilor cronice populaionale. Aceste boli afecteaz mai mult de o treime din populaia Europei, adic peste 100 de milioane de persoane. Exist evidene covritoare c abordarea a patru factori majori de risc pentru aceste boli reprezint un punct de pornire esenial pentru o populaie european mai sntoas. Bolile cronice vizate de Alian sunt: bolile cardiovasculare, accidentele vasculare cerebrale, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, bolile renale, cancerele, bolile respiratorii, bolile hepatice i obezitatea. Ele sunt rspunztoare de 86% din mortalitate n Uniunea European. Cei patru factori de risc nominalizai se refer la: fumat, nutriia nesntoas, consumul de alcool i activitatea fizic insuficient. n acest context, promovarea stilului de via sntos este o strategie obligatorie pe care va trebui s o urmm n viitor. [Chronic Disease Alliance. A Unified Prevention Approach. The case for urgent political action to reduce the social and economic burden of chronic disease through prevention. Available at: http://www.escardio.org/about/what/ advocacy/Documents/Chronic -disease-alliance.Final-pdf, accesed on 12 July 2010]

24

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

2. FIZIOLOGIA NUTRIIEI; PRINCIPALELE CI METABOLICE


Mariana Coca, Cornelia Bala
Acest capitol i propune prezentarea de o manier sintetic a fiziologiei nutriiei i descrierea principalelor ci metabolice. Cunoaterea acestor noiuni ajut clinicianul n nelegerea patogenezei bolilor metabolice i tulburrilor de nutriie, oferind de asemenea suportul pentru o mai bun integrare a diverselor clase terapeutice n managementul complex al acestei patologii. Ne-am propus de asemenea sublinierea, n cadrul descrierii cilor metabolice, a implicrii pe care diversele procese le au pe plan clinic i terapeutic.

Cuprins
2.1. Digestia i absorbia 2.2. Principalele ci metabolice 2.1. DIGESTIA I ABSORBIA [1-3] Pentru ca nutrienii s poat fi absorbii n organism, alimentele sunt descompuse prin mecanisme fizice i chimice n tractul gastrointestinal. Tractul gastrointestinal este situat ntre cavitatea bucal i anus, are form tubular i aproximativ 7 m lungime. Alimentele sunt transportate de a lungul tubului pe msur ce sunt digerate. 2.1.1. Cavitatea bucal i esofagul n cavitatea bucal alimentele sunt mestecate cu ajutorul dinilor i amestecate cu saliv, produs de glandele salivare (parotide, submaxilare i sublinguale). Saliva conine amilaz, o enzim care ncepe digestia amidonului. Alimentele sunt amestecate cu saliv, mucus i lichide, pentru a forma un bol care este mpins ctre faringe cu ajutorul limbii. Bolul ajunge apoi n esofag, contraciile muchilor faringelui ducnd la nghiirea bolului. Din esofag bolul alimentar ajunge n stomac prin micri de peristaltism. 25

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

2.1.2. Stomacul La jonciunea dintre esofag i stomac de afl sfincterul cardia, care prin nchidere, mpiedic alimentele s reflueze din stomac n esofag. Stomacul este un organ cu musculatur bine dezvoltat care descompune n continuare bolul alimentar prin procese mecanice, chimice i enzimatice. Celulele parietale aflate n peretele gastric secret acid clorhidric, cu rol n descompunerea alimentelor, denaturarea proteinelor i activarea pepsinogenului n pepsin. Pepsinogenul este secretat de ctre celulele principale din peretele gastric, iar pepsina are rol n degradarea proteinelor. Renina i lipaza gastric au rol n descompunerea proteinelor din lapte i respectiv a lipidelor. Celulele glandulare secret mucina, care protejeaz mucoasa gastric de efectele nocive ale acidului clorhidric. Prin aciunea sucului gastric bolul alimentar devine chim alimentar, care trece apoi n intestinul subire. 2.1.3. Intestinul subire Sfincterul piloric este reprezentat de o structur muscular circular aflat la jonciunea dintre stomac i duoden, care controleaz trecerea chimului alimentar din stomac n intestin. Intestinul subire este alctuit din duoden, jejun (care are o lungime de aproximativ 6m) i ileon. Chimul este transportat de-a lungul intestinului prin contracii musculare uoare ale peretelui intestinal, cunoscute ca micri peristaltice. Tranzitarea intestinului subire de ctre chimul alimentar poate s dureze pn la 5 ore, timp necesar pentru realizarea absorbiei. Suprafaa intestinului subire este mare, pentru a facilita procesele de absorbie. Mucoasa intestinal conine proeminene alungite, denumite viloziti intestinale, care la rndul lor conin microvili. Digestia carbohidrailor este definitivat la acest nivelul, microvilii secretnd enzimele necesare acestui proces: lactaza, maltaza i sucraza. Proteinele sunt descompuse la nivelul intestinului subire n aminoacizi. Microvilii conin capilare sanguine, n care sunt absorbii produii de degradare ai proteinelor i glucidelor, precum i capilare limfatice, prin care sunt absorbite lipidele. Pancreasul secret un amestec de enzime cu rol n digestia chimului alimentar. Tripsinogenul i carboxipeptidaza rup proteinele i polipeptidele n aminoacizi, iar lipaza pancreatic descompune lipidele n acizi grai. Bila este secretat de ctre ficat i este depozitat i concentrat n perioadele interprandiale n vezicula biliar, postprandial fiind eliberat n intestin. Are rol n tamponarea pH-ului acid al chimului gastric i emulsificarea 26

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

grsimilor, facilitnd aciunea lipazei. Nutrienii hidrosolubili (aminoacizii, monozaharidele i micronutrienii hidrosolubili), precum i acizii grai cu lan scurt i mediu, sunt preluai de ctre vena port i dui la ficat. Nutrienii liposolubili sunt preluai de ctre sistemul limfatic i intr n circuitul sanguin la nivelul venei subclavii stngi. 2.1.4. Intestinul gros Chimul remanent din intestinul subire intr apoi n intestinul gros, prin sfincterul ileo-cecal (o structur muscular circular ce separ intestinul subire de cel gros). Intestinul gros este alctuit din cec (i apendice), colon (ascendent, transvers, descendent i sigmoid), rect i anus. Mai puin de 10 % dintre procesele de digestie au loc n intestinul gros. Unele vitamine, cum ar fi vitamina K i biotina sunt absorbite la acest nivel. n intestinul gros are loc reabsorbia apei pentru pstrarea acesteia n organism i are loc procesul de formare a bolului fecal. Acesta este alctuit din alimente nedigerate, mai ales fibre insolubile i este eliminat din rect prin anus prin contracii puternice. Defecaia este un proces controlat de sfincterul anal. 2.1.5. Digestia i absorbia lipidelor Majoritatea lipidelor alimentare se prezint sub form de triacilgliceride (trigliceride) i sunt digerate de ctre lipaza pancreatic n acizi grai neesterificai i monoacilgliceride. Digestia fosfolipidelor furnizeaz lisofosfogliceride i acizi grai. Colesterolul este hidrolizat nainte de a fi absorbit. Digestia trigliceridelor este foarte eficient, aproximativ 95% dintre grsimi fiind digerate i absorbite, pe cnd doar 40% din colesterol este absorbit. Produii digestiei lipidelor formeaz micelii, agregate moleculare mari de monoacilgliceride, acizi grai mari, sruri biliare i fosfolipide. Colesterolul, carotenoizii, tocoferolii i unele trigliceride nedigerate formeaz miezul hidrofobic al miceliilor. Absorbia lipidelor are loc n principal n jejun. Produii de digestie trec din micelii n enterocite printr-un proces de difuziune pasiv prin membrana enterocitar. O protein de legare a acizilor grai se ataeaz imediat de acizii grai, care sunt rapid reesterificai la monoacilgliceride. Colesterolul este reesterificat prin aciunea acilCoA (colesterol-acil-transferaza) sau prin reversia colesterol-esterazei. Sinteza colesterol-esterazei este indus de aportul alimentar crescut de colesterol. Grsimile sunt apoi asamblate n 27

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

chilomicroni, care intr n circulaie i sunt reinui n principal la nivelul esutului adipos, unde sunt degradai de lipoprotein-lipaz. Resturile de chilomicroni sunt apoi transportai la nivelul ficatului, unde sunt degradai. Acizii grai cu lan scurt i mediu sunt absorbii direct n vena port i transportai la ficat. Lipidele sintetizate de ctre ficat i cele provenite din resturile de chilomicroni sunt apoi asamblate n lipoproteine cu densitatea foarte mic (VLDL) i eliberate n snge. 2.2. PRINCIPALELE CI METABOLICE 2.2.1. Ci metabolice i mecanisme de reglare Meninerea structurii i totodat ndeplinirea funciilor specifice organelor, esuturilor i celulelor este posibil doar printr-un consum permanent de energie. Prin intermediul metabolismului organismul obine energie din mediul extern i o utilizeaz pentru sinteza compuilor structurali i funcionali, respectiv proteine, lipide, glucide. Aportul de energie se realizeaz sub forma nutrienilor, adui de alimente. Prin digestie macromoleculele se descompun n structuri simple (aminoacizi, acizi grai, monozaharide), ce pot fi absobrbite la nivelul tubului digestiv. Ele sunt utilizate de organism n reacii anabolice sau catabolice. A. Reaciile catabolice presupun degradarea la CO2 i H2O cu eliberare de energie (stocat n legturile ATP) n procesul de degradare a glucidelor, lipidelor, proteinelor exist intermediari i secvene metabolice comune: acetil CoA, ciclul Krebs i lanul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ (figura 3.1) acetil CoA este un compus comun n cile de degradare a glucidelor, lipidelor i totodat a proteinelor. ciclul acizilor tricarboxilici sau ciclul Krebs degradeaz acetil CoA la CO2 i hidrogen, preluat de coenzimele NAD+ i FAD (cu formare de NADH+H+ i FADH2). Ciclul Krebs este considerat placa turnant a metabolismului intermediar, deoarece prin componentele sale face legtura ntre metabolismul lipidic, glucidic i proteic lanul respirator sau lanul transportor de electroni, care constituie ultima etap a degradrii aerobe, reoxideaz NADH+H+ i FADH2 la 28

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

NAD i FAD; energia eliberat este utilizat pentru sinteza de ATP prin fosforilare oxidativ (figura 2.1.)
Figura 2.1. Reprezentare de ansamblu a cilor de degradare a glucidelor, lipidelor i proteinelor [dup 24] Proteine Aminoacizi NH3 Uree Glucide Glucoza Glicoliza
box

Lipide Acizi grai


id ar e

Acid piruvic Acetil CoA

Sinteza corpi cetonici Sinteza colesterol Sinteza acizi grai

Ciclul Krebs CO2 NADH+H+ FADH2 ADP+Pi Fosforilare oxidativ ATP NAD+,FAD H2O NAD+,FAD O2 Lant transportor de electroni

B. Reaciile anabolice constau n sinteza de structuri complexe (proteine, lipide sau glucide). Aceti compui nou formai difer de cei coninui n alimente prin faptul c structura i funcia lor sunt strict specifice organismului uman. Trebuie subliniat c n organismul uman cile metabolice nu sunt activate simultan; activarea unei secvene catabolice (de exemplu glicoliza) induce reprimarea secvenei anabolice (gluconeogeneza). Fiecare cale metabolic este supus unor mecanisme stricte de reglare[4]. I. Reglarea prin disponibilitatea de substrat. Concentraiile crescute de substrat activeaz o anumit secven sau reacie metabolic. De exemplu creterea concentraiei glucozei dup mese activeaz calea glicolitic. Invers, 29

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

scderea disponibilitii de substrat descrete sau inhib calea respectiv. II. Reglarea alosteric. Efectorii alosterici sunt compui cu funcie de reglare care se leag de enzime n mod specific. Fixarea se realizeaz pe anumite situsuri, diferite de cele catalitice. Prin aceast legare se produc modificri conformaionale ale moleculei, ceea ce conduce la creterea sau descreterea activitii enzimatice (prin mascarea sau expunerea situsurilor catalitice) III. Reglarea hormonal. Hormonii acioneaz prin dou mecanisme: Prin fosforilarea reversibil a enzimelor; n form fosforilat activitatea unei enzime poate crete sau descrete. Acest mecanism de aciune este specific insulinei i glucagonului. Legarea hormonilor de receptorii lor membranari induce creterea cAMP (prin activarea adenil ciclazei care scindeaz ATP-ul). Creterea intracelular de cAMP este urmat de activarea protein kinazei cAMP dependent i fosforilarea enzimei. Un bun exemplu n acest sens l constituie reglarea hormonal a metabolismului glicogenului de ctre insulin, glucagon i noradrenalin. Prin modificarea ratei de transcripie a enzimei; de exemplu prin acest mecanism insulina influeneaz activitatea HMG-CoA reductazei implicat n sinteza colesterolului. Prezentm n cele ce urmeaz principalele ci implicate n metabolismul lipoproteinelor, glucidelor i proteinelor. Pentru o nelegere mai facil a acestora, a mecanismelor de reglare i a implicaiilor clinice, vom ilustra secvenele metabolice doar n mod schematic, fr a face apel la formule. 2.2.2. Metabolismul glucidelor STRUCTUR, ROL, CLASIFICARE Glucidele sunt polihidroxialdehide, polihidroxiacetone sau derivai ai acestora. Denumirea de hidrai de carbon, utilizat nc frecvent, se datoreaz formulei (CH2O)n, care ns este improprie pentru unele zaharuri care au alt raport al atomilor de C, H, O sau conin i alte elemente (azot, sulf, fosfor). Clasificarea glucidelor se face n 2 mari clase, n funcie de comportarea la hidroliz: a. Ozele, numite i monozaharide, monoglucide sau zaharuri simple sunt nehidrolizabile. Dup natura gruprii reducatoare din molecul pot fi aldoze i cetoze. Dup numrul atomilor de carbon din scheletul de carbon al moleculei (de obicei neramificat) pot fi trioze (C3), tetroze (C4), pentoze (C5), hexoze (C6), etc.(pn la C10) 30

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

sunt hexozele: glucoz, fructoz i galactoz Prin nlocuirea unei grupri hidroxil (OH) din structura unei oze cu o grupare amino (NH2) se formeaz aminozaharuri. Cele mai importanate aminozaharuri sunt glucozamina, galactozamina i manozamina. Prin nlocuirea unei grupri hidroxil (OH) cu un atom de hidrogen se obin dezoxizaharuri cum este de exemplu 2-dezoxiriboza, componenta glucidic din structura acizilor dezoxiribonucleici. b. Ozidele, sunt compui hidrolizabili. Dup numrul de uniti monozaharidice care iau natere prin hidroliz se disting oligozide (oligozaharide) i polizaharide. Oligozaharidele sunt constituite din dou pn la ase resturi monoglucidice legate covalent. Cele mai frecvente sunt dizaharidele, formate din dou uniti glucidice: zaharoza (glucoz i fructoz), lactoza (glucoz i galactoz) i maltoza (dou molecule de glucoz). Polizaharidele, sunt constituite dintr-un numr mare de molecule monoglucidice condensate (de ordinul miilor). Cele mai rspndite polizaharide sunt produii de policondensare ai glucozei (glicani) respectiv amidonul i celuloza (n lumea vegetal) i glicogenul (n regnul animal). Alte polizaharide sunt produi de condensare a mai multor tipuri de uniti structurale (mucopolizaharidele i poliozidele bacteriene.) Glucidele provin din alimente unde sunt prezente sub form de polizaharide (amidon, glicogen), dizaharide (zaharoz, maltoz, lactoz) i monozaharide (glucoz, fructoz, galactoz, pentoze). Absorbia se efectueaz exclusiv sub form de monozaharide . METABOLISMUL GLUCOZEI CI DE METABOLIZARE. Glucoza este un compus indispensabil organismului uman. Ea ndeplinete numeroase funcii metabolice: A. Constituie sursa energetic major pentru organismul uman; pentru unele esuturi i organe reprezint aproape singurul combustibil ce poate fi utilizat (hematiile i creierul). B. Contribuie la constituirea de rezerve energetice sub forma glicogenului. C. Prin metabolizarea sa rezult o serie de compui care sunt utilizai ca pre31

Cele mai ntlnite monozaharide

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

cursori n alte ci de sintez: glicerol i acetil CoA, utilizate n sinteza acizilor grai, trigliceridelor i colesterolului pentoze utilizate n sinteza nucleotidelor i acizilor nucleici NADPH necesar biosintezelor reductive scheletul de carbon necesar biosintezei aminoacizilor TRANSPORTUL GLUCOZEI IN CELULE. Exist trei mecanisme posibile prin care o substan poate traversa membrana celular: difuziune liber, difuziune facilitat i transport activ. Primele dou mecanisme presupun transportul unui molecule n sensul gradientului de concentraie, adic de la concentraii ridicate la concentraii joase. In cazul difuziunii libere rata de transport (cantitatea transportat prin membran) nu este limitat, ea fiind dependent doar de gradientul de concentraie. In cazul difuziunii facilitate intervin transportori specifici (proteine); rata de transport depinde de afinitatea transportorului pentru molecula respectiv i de numrul de transportori disponibili pe membran. Transportul activ spre deosebire de primele dou mecanisme se realizeaz mpotriva gradientului de concentraie (de la concentraii joase la concentraii ridicate) i presupune consum de energie respectiv ATP. Glucoza ptrunde n celul prin intervenia a dou familii de transportori: familia transportorilor GLUT (glucose transporters) i familia SGLT (sodium -glucose-transporters) (tabel 2.1) [5] I. GLUT acioneaz prin difuziune facilitat, pasiv, fr consum de energie. Sunt identificai 12 membri n aceast familie dar sunt bine caracterizai doar cinci [4,5] II. SGLT (sodium-glucose-transporter) acioneaz prim mecanism activ, respectiv printr-un mecanism de cotransport sodiu-glucoz. Acest mecanism este activ doar la nivelul intestinului, tubilor renali i plexurilor coroide. Deplasarea glucozei este cuplat cu micarea sodiului. Glucoza se deplaseaz contra gradientului de concentraie; micarea sodiului n sensul gradientului su de concentraie furnizeaz energie care este utilizat pentru transportul glucozei [5] Expresia acestor transportori este specific fiecrui esut sau organ. O semnificaie deosebit o au moleculele GLUT 4 din muchi i esutul adipos, activitatea lor fiind dependent de insulin. Aceti transportori 32

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

sunt sechestrai intracelular n vezicule. Legarea insulinei de receptorul su membranar transmite un semnal intracelular prin care veziculele ncrcate cu GLUT 4 fuzioneaz cu membrana celular iar disponibilitatea de legare i transport a glucozei intracelular crete [6]. Insulina de asemenea crete transcripia la nivel de gene pentru GLUT1,2,3,4.[5]
Tabel 2.1. Principalii transportori ai glucozei n celule. [dup 5] Transportor

Localizare Majoritatea celulelor. Hematii Ficat, rinichi, pancreas (celule ) Creier

Particulariti Asigur transportul glucozei cu o rat relativ constant. Rata de transport proporional cu concentraia plasmatic a glucozei (la concentraii mari, rata de transport este ridicat ) Preia glucoza la o rat constant, independent de variaiile de concentraie extracelular (legate de ritmul alimentar). Transportori reglabili sub aciunea insulinei Responsabili probabil de transportul fructozei Asigur co-transportul unui mol de glucoz cu 2 moli de sodiu Afinitate mic pentru glucoz. Asigur cotransportul unui mol de glucoz cu 1 mol de sodiu Asigur co-transportul unui mol de glucoz cu 2 moli de sodiu

GLUT1 GLUT2

GLUT3

GLUT4 GLUT5 SGLT-1 SGLT-2 SGLT-3

Muchi, esut adipos Jejun Duoden, jejun, tubi renali Tubi renali Tubi renali

Cadrul 2.1. Implicaii patogenetice. Scderea numrului sau funciei acestor transportori s-a demonstrat a fi una din verigile patogenetice ale diabetului zaharat tip 2. Astfel, afectarea GLUT2, care asigur transferul glucozei din spatiul extracelular n celula pancreatic, induce un rspuns inadecvat al celulelor insulare la glicemii ridicate i consecutiv scderea secreiei de insulin. Este de asemeni cunoscut alterarea GLUT4 (din muchi i adipocite), ceea ce determin utilizarea sczut a glucozei n aceste esuturi i contribuind astfel la creterea glicemiei plasmatice.

33

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

MENINEREA GLUCOZEI IN CELULE. Odat ptruns n celul, glucoza este ntotdeauna fosforilat; gruparea fosfat ncarc negativ glucoza ceea ce mpiedic ieirea acesteia din celul. Gruparea fosfat provine de la ATP i este cedat n prezena hexokinazei: Glucoz + ATP Glucozo-6fosfat +ADP Exist mai multe izoforme pentru hexokinaze, specifice unor esuturi sau organe. Majoritatea se caracterizeaz prin afinitate mare pentru glucoz (Km mic) n special izoforma din creier; aceasta nseamn c hexokinazele sunt active la concentraii mici sau limitate ale glucozei (de exemplu n perioada de repaus nocturn sau n timpul efortului fizic), ceea ce este foarte important n special pentru esuturile glucodependente [7]. Hexokinaza din ficat este cunoscut ca i hexokinaza D sau glucokinaza. Aceasta, spre deosebire de alte specii moleculare se caracterizeaz prin Km mare, deci afinitate sczut pentru glucoz; prin urmare ea este activat de ctre concentraiile mari ale glucozei. Pentru homeostazia glucozei acest aspect legat de modul de aciune al glucokinazei este deosebit de important; la concentraii ridicate ale glucozei celelalte hexokinaze sunt ineficiente pentru c ele sunt saturate chiar i la concentraii mai reduse. In schimb este necesar pentru organism o hexokinaz care s fie activ n momentul n care concentraia glucozei crete (de exemplu n perioadele postprandiale), pentru a promova fixarea glucozei intracelular i meninerea relativ constant a glicemiilor. Glucokinaza face astfel ca ficatul s aib un rol central n meninerea glicemiei: glucoza absorbit intestinal ajunge mai nti n ficat unde datorit glucokinazei va fi internalizat celular prevenind hiperglicemia din perioadele postprandiale [8]. Hexokinazele sunt inhibate de produsul final al reaciei lor, respectiv de glucozo-6-fosfat. Semnalul pe care l transmite glucozo-6-fosfatul este acela c celula este saturat cu glucoz. Creterea sa intracelular este urmat de inhibiia enzimei pn n momentul n care glucoza va fi metabolizat. Acest mecanism de inhibare nu este funcional n cazul glucokinazei, ficatul putnd prelua excesul de glucoz plasmatic. Insulina activeaz hexokinazele n timp ce glucagonul are un efect inhibitor. Aceasta face ca postprandial, cnd insulinemia crete ca rspuns la hiperglicemie, hexokinazele s faciliteze meninerea glucozei intracelular. In consecin este prevenit concentraia plasmatic ridicat a glucozei i este promovat metabolizarea acesteia. Exist dovezi conform crora insulina nu 34

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

numai c activeaz hexokinazele ci induce i creterea expresiei genelor ce codific aceste enzime [5] Acizii grai inhib i ei hexokinazele; afluxul hepatic crescut al acestora scade captarea glucozei.
Figura 2.2. Reprezentare schematic a glicolizei [dup 7]

Glucoza ATP HK ADP Glucozo-6-fosfat ATP ADP Fructozo-6-fosfat PFK-1


Fructozo 1,6-bifosfat DHAP
+

GAP NAD +P NADH+H+ 1,3-bifosfoglicerat ADP ATP 3-fosfoglicerat

2-fosfoglicerat H2O Fosfoenolpiruvat ADP + PK NADH+H ATP NAD Acid Acetil CoA Acid lactic piruvic
DHAP-dihidroxiacetonfosfat; GAP-gliceraldehid-3-fosfat

CAT

35

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cadrul 2.2. Implicaii patogenetice. In sindromul de insulinorezisten afluxul hepatic crescut de acizi grai altereaz meninerea i captarea glucozei intracelular (prin inhibarea hexokinazelor) fenomen ce favorizeaz tulburrile de glicoreglare. In diabetul zaharat tip 2 i n obezitate, s-a demonstrat c activitatea hexokinazei din muchi este sczut, att n condiii bazale ct i n condiii de stimulare, acest defect contribuind la apariia insulinorezistenei. Pe de alt parte, activitatea crescuta a acestei enzime poate avea un caracter benefic n afeciuni ale miocardului; n condiii de hipoxie, inducia acestei enzime asigur captarea i fixarea glucozei n celul ntr-un mod mai eficient, mbuntaind contractilitatea i exercitnd astfel un efect protector. GLICOLIZA este o cale metabolic care const n degradarea glucozei la acid piruvic ntr-o succesiune de 10 reacii. Reaciile au loc n citosol n toate celulele din esuturi i organe [4,7]. n figura 2.2. este redat schematic secvena metabolic a glicolizei. Energia generat este ncorporat n ATP i NADH. Generarea de ATP prin glicoliz poate avea loc n condiii de aerobioz sau anaerobioz. n condiii de aerobioz piruvatul ptrunde n mitocondrii. Prin parcurgerea ciclului acizilor tricarboxilici i a lanului transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ piruvatul este degradat la CO2 i H2O cu eliberarea unei cantiti mari de energie. Reactia condensat a glicolizei aerobe este urmtoarea:glucoz + 2ADP + 2 Pi +2NAD 2acid piruvic + 2 ATP + 2NADH + H+ + 2 H2O Randamentul net al glicolizei aerobe este de 7 molecule de ATP pentru fiecare molecul de glucoz deoarece fiecare molecul de NADH este oxidat la rndul su n lanul transportor de electroni i genereaz 2,5 molecule de ATP. n condiii de anaerobioz piruvatul rmne n citosol i este degradat la acid lactic. Cantitatea de energie este mai mic dar aceast secven metabolic este important n condiiile n care esuturile sunt private de oxigen sau n cazul n care celulele sunt lipsite sau srace n mitocondrii (de exemplu hematiile). Reacia condensat a glicolizei 36

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

anaerobe este urmtoarea: glucoz + 2ADP + 2 Pi 2acid lactic + 2 ATP + 2 H2O Randamentul net al glicolizei este de 2 molecule de ATP pentru fiecare molecul de glucoz metabolizat. De remarcat c toi produii intermediari ai glicolizei sunt compui fosforilai. Gruprile fosfat au rolul de a conserva energia, deoarece ele vor fi ncorporate n final n ATP. La fel ca i n cazul glucozo-6-fosfatului, gruparea fosfat ncarc puternic negativ moleculele mpiedicnd trecerea lor prin membrana celular. Reglarea glicolizei. Se realizeaz prin mecanism alosteric sau hormonal la nivelul reaciilor catalizate de glucokinaz, fosfofructokinaza-1 i de piruvatkinaz (vezi figura 2.2. i 2.3.) [4]
Figura 2.3. Reglarea alosteric i hormonal a glicolizei [dup 4] Glucoza HK Glucozo-6-P Insulina AMP Fructozo-2,6-bifosfat Fructozo-6-P
PFK-1

Insulina

Glucagon

Glucagon ATP Citrat

Ins uli na Glu cag on

Fructozo-1,6-bifosfat

Fosfoenolpiruvat Glucagon ATP PK Insulina Acid piruvic Acetil CoA


Citrat

CAT

ATP

Activarea glicolizei

Inhibarea glicolizei

PFK-1: fosfofructokinaza 1; HK: hexokinaza; PK: piruvatkinaza; CAT: ciclul acizilor tricarboxilici

37

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.4. Reglarea glicolizei prin fructozo-2,6 bifosfat [dup 4, 9] Postalimentar Insulina Activeaz glicoliza Inhib gluconeogeneza Inhib Gluconeogeneza 1,6 Bifosfataza Fructozo-2,6 bifosfat

Crete fructozo-2,6 bifosfat

Fructozo-6-P

PFK-2 Fructozo-2,6 Bifosfataza

+ +

PFK-1

Scade Fructozo-2,6 bifosfatul

Glucagon
Activeaz Glicoliza

Inhib glicoliza Activeaz Gliconeogeneza

A. Modul de reglare a activitii hexokinazei a fost deja detaliat anterior. B. Fosfofructokinaza-1 constituie enzima cheie deoarece catalizeaz etapa limitant de vitez a glicolizei. Enzima este sensibil la variaiile energetice ale celulei. Creterea concentraiei de ATP indic faptul c celula are suficient energie; enzima este inhibat i consecutiv metabolizarea glucozei pe aceast cale nceteaz. Invers, creterea concentraiei de ADP are semnificaia unui deficit energie, enzima este activat i prin metabolizarea pe aceast cale se formeaz noi molecule de ATP. Citratul, produs intermediar al ciclului Krebs, n concentraii ridicate inhib enzima. Semnificaia este aceeai: n celul abund produii intermediari deci nu mai este necesar degradarea glucozei. Cel mai important activator alosteric al fosfofructokinazei i implicit al glicolizei este fructozo-2,6-bifosfatul (figura 2.4.) [4,9] Fructozo-2,6-bifosfatul se formeaz prin fosforilarea fructozo-6-fosfatului sub aciunea fosfofructokinazei-2. Reacia este reversibil sub aciunea 2,6-bifosfatazei. Pe lng efectul activator asupra PFK-1 din secvena glicolitic, acesta inhib 1,6 bifosfataza, enzim implicat n gluconeogenez. Cu alte 38

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

cuvinte 2,6-bifosfatul activeaz glicoliza i inhib gluconeogeneza.Din acest motiv cele dou ci metabolice (glicoliza i gluconeogeneza) nu pot fi active concomitent. Deoarece 2,6-bifosfatul este un produs att de important n reglarea glicolizei i concentraia sa este supus unui control riguros. Creterea raportului insulin/glucagon (de exemplu postprandial) favorizeaz formarea de fructozo-2,6-bifosfat (prin activarea PFK-2); acesta la rndul su activeaz PFK-1 i deci degradarea glucozei prin glicoliz. Scderea raportului insulin/glucagon (interprandial sau n perioadele de post) inhib formarea 2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei) i implicit scade rata de consum a glucozei prin glicoliz C. Piruvat kinaza (PK), enzim implicat n etapa final a glicolizei, este sub control hormonal. Insulina favorizeaz activarea enzimei prin fosforilare n timp ce glucagonul exercit un efect de inactivare prin defosforilare. Totodat insulina crete rata de transcripie a genei ce codific PK. n concluzie se poate afirma c un status energetic ridicat al celulei (concentraie de ATP mare), abundena de produi intermediari de degradare (citrat) i un raport insulin/glucagon crescut activeaz degradarea glucozei prin glicoliz. Cadrul 2.3. Implicaii clinice. Afectarea cii glicolitice n patologie este rar, datorit importanei sale; alterarea sa ar conduce n final la blocarea respiraiei celulare i moartea celulei. Au fost descrise totui stri patologice n care activitatea pe aceast cale este modificat. n unele tumori maligne, rata glicolizei este pn la 200 de ori mai mare dect n esuturile de origine. Acest aspect i-a gsit o utilitate clinic n diagnosticul i monitorizarea tratamentului oncologic prin captare de 2-18F-2deoxiglucoza (un substrat radioactiv de hexokinaz modificat) i emisie de pozitroni. Boala Alzheimer este de asemeni asociat cu disfuncionaliti ale glicolizei i consecutiv utilizarea inadecvat a glucozei n cortex.

39

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

DECARBOXILAREA OXIDATIV A PIRUVATULUI LA ACETIL CoA Acidul piruvic format prin calea glicolitic trece din citosol n mitocondrii unde este convertit la acetil CoA. Reacia este catalizat de piruvatdehidrogenaz (PDH). Aceasta este de fapt un complex multienzimatic format din trei enzime (piruvat dehidrogenaza, dihidrolipoil transacetilaza, dihrodrolipoildehidrogenaza) i cinci coenzime (vitamina B1, acidul lipoic, CoA, NAD+ i FAD). Activitatea enzimei este reglat prin mecanism alosteric i hormonal. Acetil CoA, NADH i ATP n concentraii ridicate inhib PDH. Semnificaia acestei aciuni este aceea c exist suficient energie i produi intermediari iar metabolizarea pe aceast cale este sistat. Insulina activeaz enima PDH i deci formarea de acetil CoA, promovnd metabolizarea n continuare a glucozei prin ciclul Krebs. Cadrul 2.4. Implicaii clinice. Deficitul de vitamin B1 care este o coenzim a complexului PDH, determin scderea activitii acestuia i consecutiv acumularea de piruvat. Excesul de piruvat este convertit n lactat. n concentraii ridicate, lactatul induce afectare neurologic sever, aa cum se ntmpl n boala Beriberi sau n sindromul Wernike al persoanelor sever deprivate nutriional (de exemplu n alcoolism) Formarea i rolul acetil CoA. Aa cum am precizat anterior acest compus nu este produs doar pe aceast cale ci i prin catabolizarea lipidelor i aminoacizilor deci reprezint un intermediar comun cilor de degradare. Odat format va ptrunde n ciclu Krebs sau va fi utilizat ca precursor n cile de sintez a altor compui: acizi grai, corpi cetonici i steroizi, inclusiv colesterol (figura 2.1.) CICLUL KREBS SAU CICLUL ACIZILOR TRICARBOXILICI este reprezentat de o succesiune de opt reacii ce au loc n mitocondrii. Prin acesta o molecul de acetil CoA este oxidat complet la dou molecule de CO2, cu generarea de energie ncorporat n ATP sau sub form de echivaleni redui: NADH i FADH2 (figura 2.5.)

40

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.5. Ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs) [dup 4, 7, 9] Glucoza Glicoliza Acizi grai CoA

Acid piruvic Lant transportor de electroni NADH++H+ NAD+


7

l Co A Aceti
1

Oxaloacetat
8

Citrat

L-Malat

Cis-aconitat

H2O
3 6

H2O FADH2

Fumarat

Izocitrat

-cetoglutarat Succinat
5 4

FAD Lant transportor de electroni GTP

CoA NAD+ Lant transportor de electroni

Succinil CoA

GDP+Pi

NADH+H+

ATP

Semnificaie. Ciclul Krebs reprezint calea comun de metabolizare a glucidelor, lipidelor i proteinelor i ndeplinete dou funcii importante: Reprezint principala cale de furnizare a energiei. Aceasta este ncorporat n ATP sau echivaleni redui: NADH i FADH2. Acetia ptrund n lanul transportor de electroni. Fiecare molecul de NADH furnizeaz 2,5 molecule de ATP iar una de FADH2 1,5 molecule ATP. Prin parcurgerea unui ciclu Krebs se obin 10 molecule ATP. Ciclul este parcurs de dou ori pentru fiecare molecul de glucoz, deoarece din glicoliz rezult dou molecule de piruvat iar din acesta 2 molecule de acetil CoA. Furnizeaz precursori pentru alte ci biosintetice (vezi figura 2.6.)

41

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.6. Rolul ciclului Krebs n furnizarea de precursori pentru alte ci de sintez. Interrelaia dintre ciclul Krebs i metabolismul glucidic, lipidic i protidic [dup 4, 7, 9] Ala Cis Gli Ser Tre Sinteza nucleolide sau proteine
Acid piruvic

Leu Liz Phe Trp Tip

Ala Cis Gli Ser Tre

Acetil CoA

AG

Asp Asn

Oxaloacetat

Citrat

Acetil CoA Colesterol

L-Malat

Fumarat

Izocitrat

Succinat

Ile Met Val

-cetoglutarat Succinil CoA Porfirine

Acid Glutamic sau Alti a.a.


Sinteza Hem.

Din aceste motive, ciclul Krebs este o cale amfibolic deoarece intervine att n cile de degradare ct i pe cile de sintez. Spre deosebire de ciclul Krebs ale crui reacii au loc n citosol, oxidarea NADH i FADH2 n lanul transportor de electroni se realizeaz n mitocondrii. Membrana intern mitocondrial este impermeabil pentru NADH i nici nu exist o protein de transport pentru aceast molecul. Din acest motiv electronii sunt transferai prin cedarea lor ctre ali intermediari: glicerol-3fosfat sau printr-un mecanism mai complicat n care este implicat malatul i aspartatul (sistemul suveica unidirecional glicerol-3-fosfat sau sistemul suveica bidirecional malat-aspartat). Bilanul energetic al metabolizrii glucozei. Prin metabolizarea unei molecule de glucoz se obin: 2 molecule de ATP prin glicoliz anerob 7 molecule de ATP prin glicoliz aerob 32 molecule de ATP prin glicoliz aerob i parcurgerea ciclului Krebs 42

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

urmat de fosforilare oxidativ n lanul transportor de electroni (dac este utilizat transportul malat-aspartat), respectiv 30 molecule (dac funcioneaz mecanismul glicerol-3-fosfat). Reglarea ciclului Krebs. Reaciile catalizate de citrat sintaz, izocitrat dehidrogenaz i -cetoglutaraz sunt ireversibile i sunt supuse reglrii alosterice (figura 2.5.) Calciul activeaz cele trei enzime. n cursul efortului fizic, eliberarea sa din reticulul endoplasmic al fibrelor musculare activeaz ciclul i deci producerea de energie. ATP i GTP inhib enzimele, oprind furnizarea de energie celulei NADH are aceeai semnificaie ca i ATP, adic un status energetic ridicat al celulei.Acesta inhib enzimele i furnizarea de energie prin degradarea glucozei. LANUL TRANSPORTOR DE ELECTRONI I FOSFORILAREA OXIDATIV. Aa cum am precizat anterior, aceasta este o etap comun n degradarea aerob att a glucidelor ct i a lipidelor i proteinelor (figura 2.1.) Redarea n detaliu a acestui proces, care poate constitui singur subiectul unui capitol, nu corespunde scopului prezentrii noastre. Din acest motiv redm succint principalele aspecte legate de aceast etap metabolic [4]. Localizare. Cele dou procese au loc simultan pe suprafaa intern a membranei interne mitocondriale a oricrei celule. Semnificaie. Prin parcurgerea ciclului Krebs pe lng CO2 se formeaz NADH i FADH2. Aceste coenzime ptrund n mitocondrii i sunt reoxidate la NADH + H+ i FADH2 prin trecerea hidrogenului pe oxigen, cu formarea apei (figura 2.1. i 2.5). Energia care se degaj n acest proces este utilizat pentru sinteza de ATP. Sinteza propriu-zis prin care ATP se sintetizeaz din ADP i Pi pe seama energiei degajat n lanul respirator se numete fosforilare oxidativ. Sursa NADH i FADH2. NADH se formeaz din metabolizarea glucozei prin glicoliz i ciclu Krebs. -oxidarea acizilor grai furnizeaz de asemenea acetil CoA i prin parcurgerea ciclui Krebs NADH i FADH2. Aminoacizii prin transaminare pot forma acetil CoA sau intermediari ai ciclului Krebs ce vor genera aceeai echivaleni reductori. Componentele lanului transportor de electroni. Lanul respirator este format din patru complexe proteice situate pe membrana intern a mitocondriilor legate prin dou proteine de membran solubile (coenzima Q i citocromul 43

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

c). Complexele sunt aranjate n ordinea creterii potenialului redox (msurat n voli). Mecanismul prin care fiecare din componente acioneaz const n transferul i acceptarea de electroni de la un complex la altul ceea ce conduce la degajarea de energie. Transportul electronilor de-a lungul lanului este cuplat cu transportul protonilor de-a lungul membranei interne mitocondriale, din matricea mitocondrial spre spaiul intermembranar. Protonii sunt recaptai n matricea mitocondrial; n momentul trecerii lor spre matrice micarea lor activeaz ATP sintaza (prezent n membrana intern mitocondrial) iar energia degajat de deplasarea electronilor este ncorporat n ATP. Energia care nu este captat n ATP este eliberat sub form de cldur. Controlul lanului respirator este strns legat de cea a ciclului Krebs care i furnizeaz substratul necesar, respectiv NADH i FADH2. Un rol i mai important l constituie concentraia de ADP deoarece ATP-ul se sintetizeaz pe seama sa. Deficitul de ADP inhib lanul respirator i fosforilarea oxidativ. Cadrul 2.5. Implicaii clinice. Se cunosc numeroase substane care inhib fosforilarea oxidativ, ca de exemplu amitalul sodic, antimicina, CO, H2S, HCN. n afara acestor inhibitori de fosforilare exist i substane care decupleaz lanul respirator de fosforilare, cum este dicumarolul. Ambele categorii de substane conduc in final la oprirea respiraiei celulare i consecutiv la moartea celulei. CALEA PENTOZO-FOSFAILOR. Semnificaie. Spre deosebire de celelalte ci metabolice ale glucozei, al cror rol este cel de a furniza energie sub form de ATP, aceast cale ndeplinete alte funcii: 1. Generarea de NADPH necesar pentru biosintezele reductive i pentru sinteza glutationului. n cadrul biosintezelor reductive, NADPH este utilizat n special pentru sinteza de lipide: formarea acizilor grai, respectiv elongarea lanului cu doi atomi de carbon la fiecare ciclu necesit n reaciile de reducere 2 molecule NADPH Glutationul este un antioxidant care protejeaz celulele dar mai ales 44

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

hematiile fa de speciile reactive de oxigen 2. Formarea de riboze, necesare pentru sinteza acizilor nucleotidelor sau acizilor nucleici Reaciile au loc n citosol, n special n ficat i esuturile implicate n lipogenez (esut adipos, glanda mamar n lactaie, adrenosuprarenal) precum i n hematii. Secvena metabolic se desfoar n dou etape: 1. o etap oxidativ, format din trei reacii ireversibile prin care glucozo-6fosfatul este transformat n ribulozo-5-fosfat, bioxid de carbon i 2 molecule de NADPH 2 o etap non-oxidativ, format din cinci reacii reversibile, prin care ribulozo-5 fosfatul obinut anterior este convertit la ribozo-5-fosfat (utilizat n sinteza nucleotidelor) i la intermediari implicai n glicoliz (gliceraldehid3-fosfat i fructozo-6-fosfat). Controlul cii pentozo-fosfailor. Starea de activare a acestei ci depinde de raportul dintre NADPH i NADP. n timpul reaciilor de sintez lipidic, NADPH este consumat i concomitent este generat NADP; creterea concentraiei de NADP activeaz secvena metabolic i n consecin calea pentozo-fosfailor va compensa deficitul de NADPH. Astfel, atunci cnd celula este implicat n sintez lipidic, metabolizarea glucozei este deviat de la glicoliz i ciclu Krebs spre calea pentozo-fosfailor pentru generarea de NADPH. METABOLISMUL GLICOGENULUI. Unele celule, cum este celula nervoas i hematiile au nevoie permanent de glucoz. n perioadele interprandiale, de post sau n cursul efortului fizic glucoza este rapid mobilizat din depozite; aceste depozite sunt asigurate de glicogenul stocat hepatic i muscular. Glicogenul este un polimer ramificat de glucoz. Structura sa ramificat face posibil ca glucoza s fie uor i foarte rapid detaat din molecula de glicogen. Aproximativ 10% din greutatea ficatului i 2% din greutatea muchilor este reprezentat de glicogen dar cantitatea de glicogen din muchi este superioar celei din ficat datorit diferenei de greutate dintre cele dou esuturi (hepatic i muscular)[4] Datorit diferenei dintre echipamentul enzimatic al celor dou esuturi (vezi calea de degradare), glicogenul muscular poate fi utilizat doar 45

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

pentru nevoile energetice locale, spre deosebire de cel hepatic care furnizeaz glucoz i altor esuturi. Degradarea glicogenului este una din modalitile prin care ficatul intervine n meninerea glicemiei. Depozitele de glicogen hepatic satisfac nevoile energetice de glucoz doar pentru o perioad de 12-24 ore postprandial. Biosinteza glicogenului const n esen n formarea de legturi glicozidice ntre unitile de glucoz, cu formarea unui lan liniar care ulterior este ramificat [7]. ntre unitile de glucoz din lanul de glicogen se formeaz legturi de tip 1,4 glicozidic. Ataarea unitilor de glucoz necesit un primer (iniiator). De obicei acesta este o molecul mic de glicogen. n condiii de depleie total a glicogenului funcia de primer este preluat de un compus de natur proteic-glicogenina. Reacia prin care noi i noi resturi de glucoz sunt ataate, cu formarea unui lan liniar de glicogen, este catalizat de glicogen sintaz. Cnd lanul ajunge la 11 sau mai multe reziduuri glucidice intervine enzima de ramificare care transfer un anumit numr de uniti glicozidice (de obicei apte) de pe un lan de glicogen pe un alt lan, formnd un punct de ramificare. La acest punct de ramificare noua legtur este de tip 1,6 glicozidic. Degradarea glicogenului: glicogenoliza. Const n ruperea legturilor 1,4 glicozidice precum i a celor de tip 1,6 glicozidic. Procesul are loc n dou etape: 1. Scurtarea lanului de glicogen. Sub aciunea glicogen fosforilazei are loc clivajul legturii terminale 1,4 glicozidice i eliberarea glucozo-1-fosfatului. Glucozo-1-fosfatul este convertit de ctre fosfo-glucomutaz la glucozo6-fosfat care va fi metabolizat diferit n ficat respectiv muchi: La nivelul ficatului poate lua calea glicolizei sau va putea fi transformat n glucoz sub aciunea glucozo-6-fosfatazei. Glucoza este eliberat n circulaie i va fi utilizat pentru satisfacerea nevoilor energetice ale altor esuturi i organe. Transformarea glucozo-6-fosfatului n glucoz se poate realiza strict n ficat care este dotat cu aceast enzim. La nivelul muchiului scheletal glucozo-6-fosfatul este utilizat exclusiv prin glicoliz deoarece gluco-6-fosfataza lipsete. Din acest motiv degradarea glicogenului muscular se oprete n momentul n care se 46

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

formeaz glucozo-6-fosfat fr posibilitatea de formare a glucozei libere. Glicogenoliza la nivel muscular va asigura doar glucoza necesar satisfacerii nevoilor locale. 2. Deramificarea moleculei de glicogen. Const n ruperea legturilor 1,6 glicozidice sub aciune unei enzime de deramificare. Reglarea metabolismului glicogenului att alosteric ct i hormonal este deosebit de complex (figura 2.7.).
Figura 2.7. Reglarea metabolismului glicogenului(Glicogenogeneza i glicogenoliza). [dup 7, 8]
Adrenalina (Muschi, ficat)

GLICOGENOGENEZA

Glucagon (Numai n ficat)

Ca , AMP (Muschi)
++

Glicogen Sintez Activ

+ -

Glicogen Sintez Inactiv

+ Glicogen Fosforilaza Inactiv

+ -

Glicogen Fosforilaza Activ

Insulina

Glucoza Glucozo-6-P ATP

I. Reglarea hormonal este dependent de insulin, glucagon i adrenalin. Cele dou enzime supuse reglrii sunt glicogen sintaza (enzima implicat n biosintez) i glicogen fosforilaza (enzima implicat n degradare) [4]. Ambele enzime exist n dou forme: activ i inactiv. Trecerea de la o form la alta se realizeaz prin procese de fosforilare- defosforilare. Glicogen sintaza este activ n form defosforilat i inactiv n form fosforilat. Invers, glicogen fosforilaza este inactiv defosforilat i activ prin fosforilare. n acest mod cele dou enzime se regleaz reciproc: procesele de fosforilare sau de defosforilare conduc concomitent la activarea uneia i inactivarea celeilalte. Acesta este i motivul pentru care cele dou ci, de degradare i sintez nu pot fi active niciodat concomitent. Adrenalina (la nivel hepatic i muscular) i glucagonul (numai la 47

GLICOGENOLIZA

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

nivel hepatic) activeaz protein kinaza A cAMP dependent, cu fosforilarea consecutiv a glicogen sintazei. Aceasta devine inactiv iar glicogenogeneza este inhibat. Concomitent fosforileaz glicogen fosforilaza care devine activ i se activeaz calea de degradare a glicogenului. Mecanismul intrinsec de aciune al insulinei este mai puin precizat. Se tie ns c acioneaz printr-un mecanism de defosforilare att a glicogen sintazei (o activeaz) ct i asupra glicogen fosforilazei (o inactiveaz). Prin urmare insulina stimuleaz sinteza de glicogen i inhib degradarea sa. II. Reglarea alosteric. Glicogen fosforilaza hepatic i cea muscular sunt sub controlul unor efectori alosterici specifici. La nivelul ficatului enzima (forma activ, fosforilat) este inhibat de ctre glucoz. Creterea concentraiei de glucoz inhib glicogenoliza. Semnificaia este aceea c exist suficient glucoz i depleia rezervelor de glicogen trebuie sistat. La nivelul muchiului efectorii alosterici sunt reprezentai de calciu i AMP. Calciul eliberat n timpul contraciei musculare activeaz glicogen fosforilaza, favoriznd degradarea glicogenului n scopul eliberrii de glucozo-6-fosfat necesar glicolizei. La fel, AMP activeaz enzima. Creterea concentraiei de AMP constituie un semnal c celula se afl ntr-un status energetic cobort i este nevoie de metabolizarea a noi molecule de glucoz, obinute prin degradarea glicogenului. Cadrul 2.6. Implicaii clinice. Deficienele unor enzime implicate fie n glicogenoliza fie n glicogenogeneza stau la baza unui grup de boli ereditare cunoscute ca boli de stocare ale glicogenului sau glicogenoze. Descrierea acestor afeciuni face obiectul unui alt capitol. GLUCONEOGENEZA. Const n producerea de glucoz din compui negludicidici. Semnificaie. Rolul acestei ci metabolice este cel de a asigura glucoz pentru 48

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

esuturile glucodependente (creier i hematii) n perioadele de post sau n efort fizic prelungit. Rezervele de glicogen sunt consumate relativ repede. Creierul poate utiliza corpii cetonici ca substrat energetic, dei necesit totui un minim aport de glucoz; hematiile ns nu pot utiliza corpii cetonici pentru c sunt lipsite de mitocondrii (arderea corpilor cetonici are loc n mitocondrii) [10]. Secvena metabolic. Gluconeogeneza are loc n ficat la nivelul citosolului i parial n mitocondrii [4,7] Precursorii gluconeogenezei sunt reprezentai de: - lactat (rezultat din glicoliza anaerob) n hematii i muchiul scheletal - glicerol (format prin hidroliza trigliceridelor) - aminoacizi glucogeni (formai prin hidroliza proteinelor musculare)
Figura 2.8. Reprezentare schematic a gluconeogenezei. Calea de sintez din glicerol i acid lactic. [dup 4, 7] Glucoza Glucozo-6-fosfataza Glucozo-6-P Fructozo-6-P Fructozo-1,6-bifosfataza Fructozo1,6 bifosfat

DHAP Acizi grai + Glicerol

GAP

PEP Trigliceride PEP-corboxilikinazia OAA Acid piruvic

Acid lactic

Aminoacizi

DHAP-dihidroxiacetonfosfat; OAA-oxalacetat; GAP-gliceraldehid-3-fosfat; PEP-fosfoenolpiruvat

49

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

I. Sinteza din lactat i glicerol. Dac glicoliza const n parcurgerea etapelor de la glucoz la piruvat, gluconeogeneza const n transformarea piruvatului n glucoz. Aceasta nu se poate realiza simplu, prin parcurgerea n sens invers a glicolizei deoarece unele reacii sunt unidirecionale, respectiv cele catalizate de hexokinaz, PFK-1 i piruvat kinaz (vezi figura 2.2.). Aceste reacii ireversibile n procesul de gluconeogenez sunt ocolite. n figura 2.8. este redat schematic secvena metabolic a gluconeogenezei pornind de la lactat i glicerol. II. Sinteza din aminoacizi glucogeni n perioada postabsorbtiv aminoacizii provenii prin hidroliza proteinelor alimentare sunt utilizai pentru sinteza de proteine proprii esuturilor. Excesul de aminoacizi este utilizat pentru producerea de energie sau sunt convertii la glicogen i trigliceride de rezerv. Acest lucru este posibil datorit faptului c prin catabolizare sunt degradai la intermediari ai ciclului Krebs sau la piruvat. n perioadele de post, n nevoia de a compensa deficitul de glucoz al organismului, proteinele musculare sunt hidrolizate la aminoacizi, care vor fi utilizai n procesul de gluconeogenez. Acetia sunt transaminai la alanin i glutamin dup care sunt eliberai n circulaie. Alanina este preluat de ficat pentru gluconeogenez. Glutamina este preluat de intestinul subire i de rinichi; n intestin glutamina este utilizat prin degradare ca i combustibil iar n rinichi pentru gluconeogenez. Reglarea gluconeogenezei se afl sub control hormonal dar i alosteric [4,11]. I. Reglarea hormonal este dependent de glucagon care acioneaz prin mecanisme de fosforilare asupra enzimelor reglatoare implicate n gluconeogenez i este strns legat de cea a glicolizei: prin activarea unei ci n mod automat este inhibat cealalt cale. Gluconeogeneza, aa cum am menionat deja, este o cale metabolic activat n perioadele de post, cnd secreia de glucagon este superioar celei de insulin. Glucagonul acioneaz prin: Creterea ratei de transcripie i implicit de sintez a unor enzime implicate n gluconeogenez (piruvat kinaza i fosfoenolpiruvat carboxikinaza). 50

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Inhib formarea fructozo-2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei) (figura 2.4.). Scderea sa exercit, aa cum s-a precizat anterior, un efect de inhibiie a cii glicolitice concomitent cu un efect de stimulare a gluconeogenezei. ACTH i cortizolul n concentraii ridicate favorizeaz gluconeogeneza prin mobilizarea aminoacizilor din muchi. Aminoacizii formai sunt convertii la piruvat, cu formare consecutiv de glucoz. II. Reglarea alosteric se realizeaz prin acetil CoA. Concentraia acestui intermediar n perioadele de post sunt crescute pe seama lipolizei i -oxidrii a cror rat este ridicat. Acetil CoA activeaz alosteric piruvat carboxilaza implicat n gluconeogenez i inhib piruvat dehidrogenaza din calea glicolitic. n acest mod piruvatul format nu va lua calea ciclului Krebs ci va lua calea gluconeogenezei. Cadrul 2.7. Implicaii clinice. Creterea produciei hepatice de glucoz prin gluconeogenez reprezint una din verigile patogenetice implicate n diabet, ca urmare a deficitului de insulin i a hiperglucagonemiei, care activeaz aceast secven metabolic. Pe de alt parte, datorit deficitului de insulin (hormon anabolizant), sinteza proteic n esuturi este diminuat; n acest mod, crete disponibilitatea de aminoacizi pentru ficat care i va dirija spre gluconeogenez i implicit spre creterea produciei hepatice de glucoz. METABOLISMUL GALACTOZEI I FRUCTOZEI Dup digestia la nivel intestinal, glucidele sunt absorbite sub form simpl de monozaharide: glucoz (al crei metabolism a fost deja detaliat), fructoz i galactoz. Fructoza dup absorbie (vezi fiziologia absorbiei) urmeaz dou ci metabolice distincte la nivelul ficatului, respectiv a muchilor [4]. n ficat se realizeaz metabolizarea celei mai mari pri din fructoza absorbit intestinal. Este iniial transformat de fosfofructokinaz n fructozo-1-fosfat. Frucozo-1-fosfatul este metabolizat n gliceraldehid-3-fosfat ce va putea lua 51

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

fie calea glicolizei fie cea a gluconeogenezei ( figura 2.2. i 2.8.) n muchi este metabolizat doar o mic parte a fructozei. Aceasta este fosforilat de hexokinaz la fructozo-6-fosfat deoarece spre deosebire de enzima omoloag din ficat poate aciona i asupra altor substrate glucidice, nu doar asupra glucozei. Fructozo-6-fosfatul va lua calea glicolizei (figura 2.2.) Metabolizarea fructozei se realizeaz cu o vitez mai mare dect cea a glucozei deoarece scurtcircuiteaz calea glicolitic (ptrunde sub form de gliceraldehid-3-fosfat). Acest fapt are dou consecine: n primul rnd fructoza ptrunde n celul independent de insulin i n al doilea rnd ocolete etapa limitant de vitez a cii glicolitice (catalizat de PFK-1). Aportul crescut de fructoz nu este supus astfel reglrii. Cadrul 2.8. Implicaii clinice. Fosforilarea fructozei n exces induce o depleie de grupri fosfat i limiteaz formarea de ATP. La rndul su, scderea concentraiei de ATP activeaz glicoliza cu creterea produciei de acid lactic. Acesta este motivul pentru care nu este recomandat administrarea parenteral de fructoz n nutriia parenteral, ci de glucoz, pentru evitarea lactacidemiei. Exist dou afeciuni ereditare ale metabolismului fructozei prin deficit al enzimelor implicate n metabolizarea fructozei: intolerana ereditar la fructoz (prin deficit de fructozo-1-fosfat aldolaz) i fructosuria esenial (prin deficit de fosfofructokinaz) Galactoza. Sursa principal este reprezentat de lactoza din lapte sau produsele lactate. Este utilizat ca i furnizor de energie prin calea glicolitic sau pentru sinteza de glicolipide, glicoproteine sau proteoglicani [7]. Ptrunderea galactozei n celul, la fel ca i n cazul fructozei este independent de insulin. Metabolizarea const n esen n transformarea sa n glucozo-6-fosfat care va fi metabolizat pe calea glicolitic i n continuare n ciclul Krebs.

52

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

2.2.3. Metabolismul lipoproteinelor Lipidele reprezint constituieni eseniali ai organismului. Acestea ndeplinesc numeroase funcii: intr n constituia membranelor celulare i intracelulare, particip la izolarea termic i mecanic, unele sunt hormoni sau vitamine i totodat ele constituie principala form de depozitare i de transport a rezervelor energetice ale organismului. Prezentul capitol este dedicat exclusiv prezentrii lipidelor plasmatice, respectiv lipoproteinelor. STRUCTURA LIPOPROTEINELOR Datorit caracterului lor puternic hidrofob, lipidele nu ar putea fi transportate n mediul apos al plasmei dac nu ar fi asociate cu anumite grupri proteice care s le confere caracterul hidrofil necesar. Aceste complexe, formate din lipide i proteine, reprezint lipoproteinele; structurile proteice asociate sunt denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine. Lipoproteinele, de form sferic, sunt formate dintr-un miez hidrofob (esteri de colesterol i trigliceride) nconjurat la exterior de un strat de molecule cu grupri polare hidrofile (apoproteine, colesterol liber i fosfolipide). CLASIFICAREA LIPOPROTEINELOR
Tabel 2.2 Principalele clase de lipoproteine i caracteristicile lor

Clasa

Chilo Microni VLDL IDL LDL HDL

Dimensiuni (nm) 500 43 27 22 8

Compoziie 95% TG 65% TG

Surs i funcie

35% PL 25% Col 50% Col 25% Prot 55% Prot 25% PL

Formai n intestin.Transportul TG de la nivel intestinal Formate n ficat. Transportul TG de la ficat spre esuturi periferice Formate prin degradarea parial a VLDL, precursoare a LDL Formate prin degradarea IDL. Implicat n transportul colestero-lului spre esuturi Format n intestinul subire i n ficat; Rol: 1) transportul n revers al colesterolului de la esuturi spre ficat 2) schimbul de apoproteine i esteri de colesterol cu CM i VLDL

Apoproteine majore A-I, II, B48, C-I, II, III, E B-100, C-I, II, III, E B-100, C-III, E B-100 A-I, II, C-I, II, III, D, E

TG- trigliceride ; PL- fosfolipide; Col- colesterol; Prot- proteine ; CM-chilomicroni

53

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Exist diferite tipuri de lipoproteine care difer ntre ele prin compoziie, dimensiuni, funcie i prin apoproteinele de pe suprafaa lor. Clasificarea lipoproteinelor are la baz fie comportamentul acestora la ultracentrifugare fie cel la migrare electroforetic. n literatura de specialitate actualmente se utilizeaz aproape exclusiv clasificarea bazat pe diferenierea diferitelor lipoproteine prin ultracentrifugare, respectiv pe diferenele de densitate ale acestora: ntr-un mediu de suspensie cu anumit densitate, la cmpuri gravitaionale puternice, lipidele cu densitate mai mic vor flota iar cele cu densitate mai mare vor sedimenta. Astfel, chilomicronii care au densitate mic vor flota n timp ce HDL, care sunt bogate n proteine, au densitatea cea mai mare i vor sedimenta. In ordinea creterii densitii se disting cinci clase de lipoproteine : chilomicronii lipoproteinele cu densitate foarte joas: VLDL (very low density lipoproteins) lipoproteinele cu densitate intermediar : IDL (intermediare density lipoproteins) lipoproteinele cu densitate joas: LDL (low density lipoproteins) lipoproteinele cu densitate nalt: HDL (high density lipoproteins) n tabelul 2.2. sunt redate principalele caracteristici ale acestora. Electroforeza lipoproteinelor (n geluri de agaroz sau poliacrilamid) se bazeaz pe diferenele de ncrcare electric ale acestora. In practica uzual de laborator acest mod de separare este mai puin uzitat motiv pentru care i clasificarea n funcie de acest criteriu nu este folosit n mod curent. Prin aceast tehnic se disting urmtoarele fraciuni: chilomicronii care nu migreaz pre-- lipoproteine: corespund VLDL -lipoproteine: corespund LDL -lipoproteine: corespund LDL Au fost descrise i alte lipoproteine cu densiti i proprieti electroforetice particulare care nu se ncadreaz n aceste clasificri. -VLDL este o fraciune lipoproteic care a fost descris ntr-o anumit form de hiperlipoproteinemie (disbetalipoproteinemie), format din resturi VLDL i resturi de chilomicroni. Aceasta migreaz cu fraciunea i floteaz cu VLDL de unde i denumirea acesteia. 54

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Lp (X) a fost descris n cazurile de colestaz hepatic. Este format predominant din fosfolipide i colesterol iar componenta proteic n mod neobinuit din albumin dar i cantiti mici de apoprotein C, A-I, i E. Este singura lipoprotein care la electroforeza n agar migreaz la polul negativ iar n poliacrilamid n spatele fraciunii . lipoproteina (a) Lp (a) migreaz cu fraciunea pre dar are o densitate apropiat de cea a LDL. In compoziia sa exist o apoprotein particular numit apo (a) care are o structur asemntoare plasminogenului; datorit acestei similitudini de structur, apo(a) prezint o afinitate ridicat fa de fibrin, fibronectin i proteoglicani, ceea ce i confer un potenial aterogen mai ridicat. COMPONENTE STRUCTURALE. BIOSINTEZ I FUNCII APOPROTEINELE n momentul de fa este cunoscut structura i funcia urmtoarelor apoproteine: A I, A II, B (48 i 100), C I, C II, C III, i E. Ele ndeplinesc trei funcii majore (tabel 2.3.): 1. Rol structural al lipoproteinelor. 2. Rol de liganzi sau situsuri de legare pentru receptorii celulari 3. Rol de activatori sau cofactori pentru anumite enzime implicate n metabolismul lipidic.
Tabel. 2.3. Funciile apolipoproteinelor [4,7]

Apolipoproteina AI A II B 48 B-100 CI C II C III D E

Funcie Activeaz LCAT * Activeaz lipaza hepatic Rol structural n chilomicroni Rol structural. Ligand pentru receptorii la apoB/E (receptori LDL); cresc procesul de captare a colesterolului de ctre celule Cofactor pentru LCAT Activeaz LPL ** Inhib LPL Rol n transferul esterilor de colesterol ntre diferite clase de lipoproteine Ligand pentru receptorii apoB/E ; crete captarea LDL i resturilor de chilomicroni.

*LCAT-lecitin colesterol acil transferaza **LPL-lipoproteinlipaza

55

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Apolipoproteinele sunt sintetizate n ficat sau la nivelul intestinului subire. Unele apoproteine sunt specifice doar pentru anumite clase de lipoproteine iar altele sunt slab asociate acestor complexe i pot fi transferate uor ntre diferitele clase (vezi cile de transport exogen i endogen) Apolipoproteinele din grupul A, C i E au structuri genice similare i secvene de aminoacizi omoloage; se crede c au evoluat dintr-o gen comun ancestral n timp ce apoproteinele B au structur distinct. Apolipoproteina B exist sub dou isoforme: apoB100 i apoB 48. Prima conine 4536 aminoacizi. Apo B48 are n structura sa primii 2152 aminoacizi din apoB100 cu alte cuvinte reprezint aproximativ 48% din apo B100 (de unde i denumirea). ACIZII GRAI (AG), unitile de baz ale lipidelor ndeplinesc mai multe roluri: 1. Structural. AG reprezint structurile de baz ale lipidelor. 2. Eliberarea rapid de energie organismului prin catabolizare. 3. Prin ncorporarea lor sub form de trigliceride asigur principalul mecanism de stocare a excesului de glucide alimentare. Capacitatea organismului de a stoca glucoza sub form de glicogen este limitat; glucidele n exces sunt convertite n AG iar acetia n trigliceride, depozitate n esutul adipos. Structur i nomenclatur. La animale i n diferite plante au fost identificai peste 100 AG diferii. Acetia se deosebesc ntre ei prin lungimea catenei i prin gradul de nesaturare (numrul i poziia dublelor legturi). n organismul uman acetia sunt acizi monocarboxilici alifatici cu caten normal, saturai sau nesaturai i numr par de atomi de carbon. Structura general este CH3-(CH2)n-COOH. AG prezint izomerie cis-trans dar forma lor natural este de tip cis. n AG nesaturai, care conin una sau mai multe legturi duble, poziia acesteia poate fi definit n dou modaliti. a) prin numrare de la gruparea funcional carboxil (COOH); dubla legtur este semnificat prin simbolul urmat de numrul poziiei, numrul atomilor de carbon i a dublelor legturi. Exemplu: pentru acidul linoleic: C18: 9,12 formula nseamn AG cu 18 atomi de carbon i duble legturi n poziia 9-10, 12-13. Acest mod de specificare este cel corect, utilizat de chimiti (figura 2.9.)[4,7] 56

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

b) prin numrare de la captul opus gruprii funcionale, adic de la gruparea CH3. Simbolul este urmat de poziia dublelor legturi, numrul atomilor de carbon i numrul dublelor legturi. Exemplu: pentru acelai AG, linoleic 6,9,18:2 formula nseamn AG cu duble legturi n poziia 6-7, 9-10, 18 atomi de carbon, 2 duble legturi. Acest mod de specificare, nu este tocmai corect, dar este nc utilizat n unele lucrri de specialitate (figura 2.9.) [4,7] Am fcut aceste precizri pentru c n publicaiile medicale se utilizeaz frecvent cel de-al doilea criteriu de denumire (de exemplu AG din seria 3 i 6).
Figura 3.9 Modul de denumire a acizilor grai. Exemplificare pe acidul linoleic

CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ACID LINOLEIC C18 9,12 CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ACID LINOLEIC 6,9, 18:2

Acizii grai saturai cei mai rspndii la om sunt acidul palmitic (C16) i acidul stearic (C18). Acizii grai nesaturai au ca reprezentani principali: acidul oleic (C18: 9), acidul palmitoleic (C16:9), acidul linoleic (C18: 9,12), acidul -linolenic (C18: 6,9,12), acidul linolenic (C18: 9,12,15) i acidul arahidonic (C20: 5,8,11,14) Dup cum se poate deduce din aceste denumiri, n raport cu numrul dublelor legturi, AG pot fi mononesaturai sau polinesaturai (PUFA- polynesaturated fatty acids) Organismul uman poate forma duble legturi doar n poziiile 4, 5, 6 i 9, deoarece nu are echipamentul enzimatic necesar pentru formarea acestora dup cel de-al noulea atom de carbon. Din acest motiv, unii AG care au duble legturi i peste poziia nou a lanului, nu pot fi sintetizai endogen. Pentru c sunt vitali pentru organism ei trebuie preluai din alimente; acetia sunt AG eseniali (Tabelul 2.4.). Principalul AG esenial este acidul linoleic i -linolenic din seria 3 i 6. 57

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Pornind de la acetia pot fi sintetizai ali AG. De exemplu, acidul arahidonic (precursor al prostaglandinelor i leucotrienelor) este sintetizat din acid linolenic.
Tabel 2.4. Principalii acizi grai eseniali din organismul uman [4].

Seria 3 6

Atomi de C 18 18 18 20

Legturi duble 3 2 3 4

Poziia dublei legturi cis 9,12,15 cis 9,12 cis 6,9,12 cis 5,8,11,14

Denumire

3,6,9 6,9 6,9,12 6,9,12,15

Acid -linolenic Acid linoleic Acid -linoleic* Acid arahidonic

*derivat din acidul linolenic Figura 2.10. Reprezentare schematic a sintezei acizilor grai. [dup 4] Glucoza (Glicoza) Degradare AG i corpi cetonici Degradare aminoacizi

Acetil CoA

Acetil CoA Malonil CoA Carboxilaza AGS

Acid palmitic

Elongarea lanului

i/sau

Desaturare

NOI AG

58

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Biosinteza AG cuprinde mai multe procese (figura 2.10.) 1. Sinteza de novo cu formare de acid palmitic 2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor acizi grai endogeni sau exogeni 3. Introducere de legturi duble n AG 1. Sinteza de novo cu formare de acid palmitic. Echipamentul enzimatic al organismului uman poate conduce doar la sintez de acid palmitic; de la acesta prin elongare sau introducere de legturi duble se obin ali AG cu excepia evident a celor eseniali obinui strict prin aport alimentar. Sinteza are loc n special la nivelul ficatului, esutului adipos, glandei mamare n lactaie i n cantiti mici n rinichi. Ea are loc n citosol, pornind de la acetil CoA (format n mitocondrii) printr-un ir de secvene caracteristice. n bacterii, enzimele necesare sintezei AG sunt dispersate n citosol; la eucariote acestea sunt strns legate sub forma unui complex multienzimaticacid gras sintaza (AGS), bogat n grupri tiol (sulfidril). AGS este un dimer alctuit din dou subuniti identice, fiecare avnd apte activiti enzimatice diferite. 2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor AG exogeni. Exist dou ci metabolice: A) calea mitocondrial- const n esen n inversarea reaciilor betaoxidrii. Aceasta este important pentru elongarea lanurilor scurte, cele care conin 14 sau mai puin de 14 atomi de carbon. B) calea legat de reticulul endoplasmic const n ataarea la acidul preexistent uniti C2 furnizate de malonil CoA. 3. Introducere de legturi duble n AG. Acest proces este realizat n reticulul endoplasmic. Sistemul de desaturare necesit cooperarea a dou enzime (citocrom b5 reductaza i acil CoA desaturaza ) precum i a citocromului b5. Capacitatea organismului uman de a realiza duble legturi este limitat de existena a doar patru tipuri de desaturaz; acestea pot introduce duble legturi numai n poziiile 4, 5, 6 i 9. Desaturarea AG este necesar pentru sinteza unor componente importante ale membranelor celulare, a unor mesageri intracelulari precum i a prostaglandinelor. Aa de exemplu, prin reacii de elongare i desaturare, acidul linoleic se transform n acid arahidonic. 59

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Reglarea sintezei de AG. Principalul punct de control l constituie reacia catalizat de acetil CoA carboxilaz n cadrul secvenei metabolice de sintez a AG. Aceasta se poate afla sub dou forme: o form inactiv, de protomer i o form activ, filamentoas, polimeric [4]. Citratul (intermediar al ciclului Krebs) i concentraia ridicat de ATP activeaz acetil CoA carboxilaza prin promovarea polimerizrii protomerilor inactivi. Semnificaia este aceea c n celul exist suficient energie i intermediari ai ciclului Krebs iar restul de hidrai de carbon pot fi deviai spre sinteza de AG. Excesul de hidrai de carbon, care prin metabolizare depesc necesarul de ATP al celulei este convertit la piruvat (prin glicoliz) iar acesta la citrat. Citratul activeaz acetil CoA carboxilaza, iniiind sinteza de AG. n acest mod dietele bogate n glucide se soldeaz n final cu sintez crescut de AG care vor fi ncorporate n trigliceride i stocate n esutul adipos. Insulina activeaz acetil CoA carboxilaza (prin defosforilare) i astfel promoveaz sinteza de acizi grai. Glucagonul are un efect inhibitor asupra enzimei (prin fosforilare), limitnd sinteza AG. TRIGLICERIDELE Gliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizi grai. Dup numrul gruprilor alcoolice esterificate se disting monogliceride, digliceride i trigliceride. Rol. Lipidele stocate n celulele adipoase sunt constituite aproape exclusiv din trigliceride; acestea reprezint principala form de stocare a excesului caloric, lipidic sau glucidic n citosolul adipocitelor. Sinteza are loc n trei etape (vezi figura 2.11.) pornind de la glicerol-fosfat i AG. Glicerol-fosfatul este obinut aproape exclusiv din glucoz pe pornind de la un produs intermediar al glicolizei, respectiv dihidroxiacetonfosfat (DHAP-vezi figura 2.2.) Din acest motiv, sinteza trigliceridelor este dependent de glicemie i puternic influenat de insulinemie. Dietele bogate n hidrai de carbon sunt asociate frecvent cu hipertrigliceridemie. La nivelul ficatului, n mod exclusiv, glicerol-3 fosfatul se poate obine prin fosforilarea direct a glicerolului sub aciunea glicerokinazei, enzim prezent doar n hepatocite. AG pot proveni din: - lipidele absorbite la nivel intestinal - lipidele mobilizate din esutul adipos 60

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

- sinteza de novo, la nivel hepatic, pornind de la acetil CoA ( produs intermediar provenit fie din metabolismul hidrailor de carbon fie din cel al aminoacizilor) Sinteza de TG pe aceast cale poate avea loc n toate esuturile dar mai ales n ficat i n esutul adipos. De remarcat c ficatul, dei implicat n sinteza TG, nu este n mod fiziologic un organ de depozitare a acestora. ntre ficat i esutul adipos are loc ns un permanent schimb bidirecional de trigliceride i acizi grai. Trigliceridele sunt sintetizate n ficat, ajung n adipocite, sunt stocate, iar la nevoie prin lipoliz vor fi scindate iar acizii grai rezultai vor ajunge din nou la ficat sau vor fi utilizai prin catabolizare pentru nevoile energetice de moment.
Figura 2.11. Reprezentare schematic a sintezei trigliceridelor [dup 4, 7]
Ficat i esut adipos Glucoza
Dihidroxiaceton-P

Numai ficat Glicerol Ch -OH


2

1. Formarea de glicerol-3-fosfat. Are loc direct prin fosforilarea glicerolului sub aciunea glicerokinazei sau reducerea DHAP* sub aciunea G-3-P-DH (glicerol-3-fosfat-dehidrogenaza).

CH2-OH CH2-OH

Glicerol-3-pdehidrogenaza

Glicerokinaza
1

Glicerol-3-P
R1-CO-CoA AG activat CoA R2-CO-CoA AG activat CoA

CoA
2

2. Activarea acizilor grai. Acil


AGL R1-COOH

Aciltransferaza

Acil CoA Sintaza

CoA sintetaza activeaz acizii grai prin ataarea CoA, reacie care necesit ATP. 3. Esterificarea glicerol-3-fosfatului. Are loc sub aciunea acil transferazei cu sintez intermediar de acid fosfatidic, diacilglicerol (diglicerid) i n final triacilglicerol (triglicerid).Acidul fosfatidic poate fi utilizat i ca precursor n sinteza de fosfolipide *DHAP-dihidroxiacetonfosfat

3
H2O

Acid fosfatic Fosfataza


Pi

Fosfolipide

Aciltranferaza Tricilglicerol CH -O-R (triglicerid) CH -O-R


2 2

Diacilglicerol

1 2

CH2-O-R3

R1, R2, R3resturi de AG

Relaia dintre glucidele exogene i trigliceride stocate adipocitar. Exist o relaie strns ntre nivelul plasmatic al glucozei i rata de sintez a
61

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

trigliceridelor stocate ca rezerv n adipocite (figura 3.12.). Excesul glucidic este convertit parial sub form de glicogen dar n cea mai mare parte n lipide stocate n esutul adipos.
Figura 2.12. Relaia dintre glucoz i sinteza de trigliceride [dup 4, 7]

FICAT (Glucoza)
Glicoliza Acid piruvic Decarboxilare Acetil CoA oxidativ Sinteza AG din Acetil CoA

ESUT ADIPOS (TG)


Hidroliza TG sub aciunea LPL Plasma Transport endogen Captarea AG

Sinteza de TG (AG activat+glicerol) ncorporare TG n VLDL

Activarea AG Sinteza de TG (Ag activat+glicerol)

FOSFOLIPIDELE Reprezentani. Aceast categorie cuprinde lipide care n mod caracteristic intr n alctuirea membranelor celulare, avnd deci rol structural. Principalele fosfolipide i structura lor sunt redate n tabelul 2.5. Sinteza. Prezentarea detaliat a sintezei fiecrui reprezentant depete scopul acestui capitol. Substana de baz este glicerol-3-fosfatul la fel ca i n cazul TG. Adugarea a dou resturi acil la glicerol-3-fosfat conduce la formarea de acizi fosfatidici. Prin adugarea la acetia a diferii radicali (colin, etanolamin, serin, inozitol) se obin fosfolipidele menionate n tabelul 2.5.
Tabel 2.5 Principalele fosfolipide i structura lor [dup 4, 7]

Reprezentant Acid fosfatidic Fosfatidilcolina (lecitina) Fosfatidiletanolamina Fosfatidilserina Fosfatidilinozitol Lizolecitinele Sfingomieline
*R1, R2-radicali acil

Structur Glicerol fosfat + R1 + R2* Acid fosfatidic + colina Acid fosfatidic + etanolamina Acid fosfatidic + serina Acid fosfatidic + inozitol Lecitine sau alte fosfatide fr R2 Fosforilcolin + sfingozin

62

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Proprieti. Importana fosfolipidelor din lipoproteine, la fel ca i n cazul membranelor celulare rezid din caracterul lor amfipatic (prezena de grupri hidrofile i hidrofobe) i de amfiioni (sarcini pozitive i negative); acestea permit aranjarea moleculelor sub form de strat bilipidic n structura membranelor celulare iar n lipoproteine sub forma unui strat monolipidic, cu orientarea gruprilor hidrofile spre exterior (faza apoas, plamatic) i a celor hidrofobe spre interiorul acestor particule. COLESTEROLUL Colesterolul ndeplinete roluri multiple n organism. El este constituent esenial al membranelor celulare, precursor al hormonilor steroizi, precursor al acizilor biliari i a vitaminei D. Prin urmare organismul uman necesit o continu sintez de colesterol. Sursa. Colesterolul poate fi obinut prin aport exogen din alimente sau prin sintez endogen. Majoritatea esuturilor au capacitatea de a sintetiza colesterol, la nivelul citosolului. Sinteza endogen. Colesterolul este o molecul steroidic cu 27 atomi se carbon. Toi atomii de carbon provin din acetil CoA, rezultat din degradarea glucozei dar i din cea a proteinelor. Structura colesterolului i formarea sa sunt reprezentate schematic n figurile 2.13. i 2.14.
Figura 2.13. Structura colesterolului [dup 4, 7] Componenta hidrofil: locul de ataare al AG pentru formarea CE
19 1 2 3 OH 4 6 5 10 9 8 7 11 21 20 17 13 14 16 15 22 23 24 25 26 27

18 12

Componenta hidrofob

CE-colesterol ester; AG-acid gras

63

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.14. Reprezentare schematic a sintezei colesterolului [dup 4, 11, 12]

2 Acetil CoA
Tiolaza

CoA Acetil CoA CoA 1

Acetoacetil CoA

HMG CoA Sintaza HMG CoA Reductaza CoA

HMG CoA
2NADPH+2H+ 2 2NADP 3ATP 3
+

Mevalonat Etapa reglatorie a sintezei de colesterol

CO2

3ADP

Isopentil pirofosfat (IPP) (unitatea isoprenica) 6 Uniti isoprenice


Condensare 4

Scualen

Ciclizare 5

Lanosterol

Colesterol

I.Formarea unitii isoprenice (IPP)(isopentenil pirofosfat) 1. Prin condensarea a trei molecule de acetil CoA are loc formarea de HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril CoA), urmat de pierderea de CO2. Adiia celei de a treia molecule de acetil CoA este catalizat de HMG-CoA sintaza. Reacia are loc n citosol. 2. HMG-CoA este redus la acid mevalonic (mevalonat). Aceast etap este ireversibil i cea mai important n limitarea ratei de sintez a colesterolului prin intervenia HMG-CoA reductazei. 3. Mevalonatul este convertit la IPP prin dou fosforilri i o condensare succesive, ceea ce necesit trei molecule de ATP. II. Condensarea progresiv a unitii isoprenice. 4. Prin condensarea a ase uniti isoprenice are loc formarea squalenului (compus cu 30 atomi de C). 5. Prin ciclizarea acestuia (nchiderea lanului la mai multe nivele) se formeaz lanosterolul. 6. Lanosterolul este convertit la colesterol. Aceast ultim etap nu este foarte bine cunoscut dar se apreciaz c ea cuprinde aproximativ 20 reacii.

64

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Reglarea sintezei de colesterol este necesar pentru a preveni concentraiile ridicate de colesterol care contribuie la constituirea plcilor aterosclerotice. Rolul primar n controlul sintezei revine enzimei HGM-CoA reductaz i receptorilor LDL. a) Rolul HMG-CoA reductazei n reglarea sintezei de colesterol [4,11,12] Inhibiia pe termen scurt. HMG-CoA reductaza poate fi inhibat printr-o fosforilare reversibil hormon dependent. Glucagonul activeaz protein kinaza cAMP dependent; acesta fosforileaz reversibil HMG-CoA reductaza, inhibnd-o i astfel descrescnd rata de sintez a colesterolului. Insulina defosforileaz enzima, conducnd la activarea ei i astfel la creterea sintezei de colesterol. Inhibiia pe termen lung. Acesta este cel mai important mecanism de control i depinde direct de cantitatea de colesterol intracelular, att cel provenit prin aport alimentar ct i cel produs endogen. Colesterolul n concentraii ridicate inhib activitatea HMG-CoA reductazei i implicit sinteza de colesterol. Aceasta se realizeaz att prin inhibiia alosteric a enzimei ct i prin inhibarea transcripiei genei ce codific enzima. Inhibiia HMG-CoA reductazei se afl la baza mecanismului de aciune al preparatelor medicamentoase din grupa statinelor. b) Rolul receptorilor LDL n reglarea sintezei de colesterol. Receptorii pentru LDL sunt structuri proteice ancorate pe suprafaa membranei celulare, avnd un domeniu intracelular i unul extracelular. Sunt exprimai pe majoritatea celulelor nucleate dar mai ales pe hepatocite i pe celulele acelor organe care necesit cantiti mari de colesterol (suprarenale, ovare, etc.). Particulele LDL se leag de receptorii LDL i sunt internalizate prin endocitoz. Esterii de colesterol coninui n particulele LDL sunt hidrolizai n lizozomi i colesterolul rezultat este utilizat pentru ncorporare n membrane, sinteza hormonilor steroizi, iar n ficat pentru sinteza acizilor biliari i a VLDL. Creterea intracelular a colesterolului determin scderea ratei de transcripie a genei pentru receptorii LDL; numrul acestora i exprimarea pe suprafaa celular se reduce i implicit scade cantitatea de colesterol preluat de celul. Invers, scderea concentraiei celulare de colesterol stimuleaz transcripia genei ce codific sinteza de 65

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

receptori pentru LDL [12] Forma de circulaie i stocare a colesterolului. Cea mai mare parte a colesterolului din snge i din celule se afl sub form de esteri de colesterol, formai prin adiia unui acid gras la gruparea C3-OH (vezi figura 2.14). Exist dou enzime responsabile de esterificarea colesterolului. a) Lecitin colesterol acil transferaz (LCAT), este sintetizat de ficat i se gsete n plasm. Este asociat cu HDL care conine apoproteina AI (care activeaz enzima). LCAT catalizeaz transferul unui acid gras de pe fosfolipide (fosfatidilcolina ) spre colesterol. Astfel, HDL va transporta colesterolul sub form de ester, de la periferie spre ficat, pentru a fi excretat sau reutilizat. b) Dac colesterolul preluat sau sintetizat de ctre celul nu este necesar pentru utilizare imediat el este esterificat de ctre colesterol acil transferaz (ACAT). ACAT transfer un acid gras din forma acid-acil CoA pe colesterol cu formarea colesterolului esterificat care poate fi stocat n celul. Exist sub dou isoforme: ACAT I (n numeroase esuturi) i ACAT II (numai n ficat i enterocite). ACAT este responsabil i de esterificarea colesterolului provenit din alimente i ncorporat n chilomicroni. Homeostazia colesterolului n organism [11] Organismul uman conine aproximativ 140 g colesterol din care n jur de 8 g se afl n plasm, mai ales n LDL. Mai puin de 1% din colesterolul total este rennoit zilnic (1g-din care 400 mg Se nlocuiete prin prin absorbie intestinal i 600 mg prin sintez endogen). De remarcat c absorbia intestinal de colesterol din alimente este incomplet. Din pcate, organismul uman nu dispune de un echipament enzimatic capabil s degradeze colesterolul. Turnover-ul acestuia n organism este asigurat prin circuitul enterohepatic al acizilor biliari. Acetia sunt formai la nivel hepatic din colesterol dup care sunt secretai n bil, ajung n intestin dar se reabsorb la nivelul ileonului. La fiecare mas acizii biliari sunt reciclai de dou ori. n bil sunt eliberai aproximativ 18 g/zi de acizi biliari i cea mai mare parte este reabsorbit (17,5g/zi) Colesterolul secretat prin bil este de aproximativ 1g/zi din care, jumtate este reabsorbit iar restul se pierde n materiile fecale. Cantitatea net de colesterol pierdut n bil este n jur de 1 g/zi (sub form de acizi biliari sau colesterol liber mpreun cu fosfolipidele); aceast 66

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

pierdere este acoperit parial din diet i parial prin sintez endogen. ntreruperea circuitului enterohepatic al acizilor biliari previne reabsorbia colesterolului i conduce la scderea concentraiei colesterolului. Pe acest mecanism se bazeaz utilizarea rinilor schimbtoare de ioni (colestiramin, colestipol) ca ageni hipocolesterolemiani. TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPOPROTEINELOR Se disting dou ci de transport a lipidelor n organism: CALEA EXOGEN prin care lipidele absorbite la nivel intestinal sunt ncorporate n chilomicroni i transportate spre esuturi.
Figura 2.15. Calea exogen de transport a lipoproteinelor (numarul ncercuit se refer la explicaiile din textul subjacent figurii). [dup 4, 11, 12] Lipide alimentare 1 B-48

Snge
A HDL 2 B-48 COL E
E i

Ficat
Receptori Apo B/E C-II Resturi de CM B-48

TG
CM nativi

TG
E

C-II

Ap oC

Intestin subire

-II

Ap

C-

II

TG
E B-48

esut adipos Capilare


LPL endotelial 3

TG

AGL + Glicerol

TG
E

C-II

CALEA ENDOGEN prin care se asigur transportul lipoproteinelor sintetizate endogen de la ficat spre esuturi i invers Principalele secvene ale celor dou ci sunt redate schematic n figurile 2.15. i 3.16. iar adiacent i explicaiile necesare [4,11,12].

67

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.16. Calea endogen de transport a lipoproteinelor (numarul ncercuit se refer la explicaiile din textul subjacent figurii). [dup 4, 11, 12]

Ficat Colesterol + TG Receptori LDL

esut muscular

B-100 CE LDL

TG
VLDL native

A COL
i E

CE

HDL

C-II E
CETP

Ap

B-100 VLDL TG C-II E B-100 LPL endotelial 2

oC

-II

esut adipos Capilare TG

PL COL

B-100 IDL E

-II oC Ap TG PL

B-48 AGL + Glicerol

C-II E

TG
E

C-II

Resturi VLDL
1. Formarea VLDL. VLDL este sintetizat n ficat, avnd n compoziie o mare cantitate de trigliceride i ca apoprotein major Apo B-100; particulele native de VLDL sunt eliberate n circulaie. La fel ca i CMs n circulaie, primesc de la HDL apo C-II i E. Rolul VLDL este cel de a transporta trigliceridele sintetizate endogen spre esuturile periferice. 2. Hidroliza de ctre lipoprotein lipaz la nivelul esuturilor. LPL ndeprteaz trigliceridele, la fel ca i n chilomicroni. Particulele VLDL devin mai mici i mai dense (resturi VLDL). Colesterolul eliberat din resturile de VLDL contribuie la inhibiia HMG-CoA reductazei conducnd la scderea sintezei endogene de colesterol la nivelul ficatului. 3. Formarea IDL i LDL. O parte din TG, PL i apo C-II sunt transferate pe particulele HDL astfel c VLDL sunt convertite sub forma unor lipoproteine i mai dense, respectiv IDL. Esterii de colesterol sunt transferai de pe HDL pe IDL la schimb cu TG i PL de ctre proteina de transfer a esterilor de colesterol. O parte din IDL este preluat de ctre ficat prin intermediul receptorilor care recunosc apo B-100 i apo E de pe suprafaa lor dar restul formeaz LDL.

68

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

4. Furnizarea de colesterol de ctre LDL spre esuturi. LDL se leg de receptorii de pe membranele celulare i sunt internalizai printr-un mecanism de endocitoz mediat de receptori. Receptorii LDL recunosc apoB-100 din structura acestor. lipoproteine. Intracelular, enzimele lizozomale hidrolizeaz LDL elibernd colesterolul liber.

Lipoprotein lipaza (LPL) Adipocitele i celulele n general nu pot prelua direct TG din cauza dimensiunii lor mari. De aceea ele sunt mai nti hidrolizate. LPL este sintetizat de numeroase esuturi sau celule dar este mai bine reprezentat n adipocit sau n fibra muscular. Este exportat extracelular, n capilare, pe faa endoluminal ancorat de glicozaminoglicani. Acioneaz asupra TG, pe care le hidrolizeaz la AG, n prezena Apo CII. AG eliberai sunt preluai de celule unde vor fi reesterificai (adipocit) sau oxidai (fibra muscular). n capilarele din adipocite activitatea sa este stimulat de ctre insulin prin creterea transcripiei enzimei, aciune ce se menine 3-4 ore. n muchi activitatea sa este uor reprimat de ctre insulin dar stimulat de ctre efortul fizic. Deficitul LPA sau a cofactorului su, Apo CII determin clereance-ul deficitar al chilomicronilor i particulelor VLDL, cu creterea concentraiei serice a TG (vezi dislipidemii). Activarea LPL poate fi indus terapeutic prin utilizarea fibrailor (bezafibrat, gemfibrozil) care activeaz enzima i astfel reduc concentraia plasmatic a TG. Lipaza hepatic (LH). Este prezent doar la nivelul ficatului i acioneaz preferenial asupra particulelor cu dimensiuni mici. Spre deosebire de LPL nu necesit cofactor i hidrolizeaz att TG ct i esterii de colesterol. LCAT rolul su a fost deja discutat alturi de ACAT n procesul de formare a esterilor de colesterol. Metabolismul HDL-transportul n revers al colesterolului [11,12] HDL este format n ficat i ndeplinete dou funcii majore: 1) Accept colesterol liber de la esuturile periferice i de la alte lipoproteine pe care l esterific sub aciunea LCAT. Esterii de colesterol formai fie sunt transferai spre VLDL i IDL, formnd n final LDL 69

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

fie sunt transportai spre ficat prin mecanismul de transport n revers. 2) HDL particip la schimbul de lipide i apoproteine cu alte clase (chilomicroni i VLDL). Din acest punct de vedere, particulele HDL reprezint un adevrat rezervor de apoproteine. Formarea HDL ncepe n ficat i intestinul subire prin sinteza unor molecule de apoprotein A-I asociate cu fosfolipide; aceste particule sunt cunoscute ca pre- HDL n raport cu migrarea lor la electroforez. Particulele HDL se mbogesc cu colesterol pe dou ci: - interacioneaz cu celulele i colecteaz excesul de colesterol. - primesc excesul de material de pe suprafaa endoluminal a capilarelor, eliberat n timpul lipolizei lipoproteinelor bogate n TG (chilomicroni i VLDL) sub aciunea lipoproteinlipazei. Colesterolul liber care este primit pe aceste ci va fi esterificat sub aciunea LCAT (asociat HDL). n acest mod, n particule se mbogesc n colesterol i cresc n volum; aceste particule pot fi separate n prin ultracentrifugare n HDL2 (mari) i HDL3 (mici). La nivelul ficatului particulelele HDL cedeaz colesterolul prin interaciunea cu receptori specifici. Receptorii hepatici pentru HDL sunt diferii de cei pentru LDL; fac parte dintr-o familie mai mare de receptori cunoscui ca i scavenger receptor (SR) (receptori gunoieri) pentru c rolul lor este cel de ndeprtare a diferite resturi prin fagocitoz (mai ales n macrofage). Aceti receptori de tip particular SR-BI sunt exprimai pe suprafaa hepatocitelor i esuturilor secretante de steroizi (suprarenale i ovare). Legarea HDL de SR-BI este urmat de descrcarea coninutului lor de esteri de colesterol care vor putea fi hidrolizai de aceleai hidrolaze lizozomale care intervin n cazul LDL. Acest mecanism de aciune al receptorilor este fundamental diferit de cel al LDL, n care receptorii LDL sunt captai i internalizai. n acest mod excesul de colesterol este transferat de la esuturile periferice spre ficat de unde va fi excretat ca i colesterol liber sau transformat n acizi biliari. Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP- cholesterol ester transfer protein) catalizeaz transferul lipidelor hidrofobe (TG i esteri de colesterol) ntre diferitele clase de lipoproteine. Acioneaz prin difuziune facilitat, n sensul gradientului de concentraie. La concentraii ridicate ale TG (de exemplu postprandial) asigur tran70

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

sferul lor din VLDL i IDL spre HDL; la schimb HDL cedeaz esterii de colesterol. Rezult astfel: particule VLDL i IDL mai srace n TG dar mai bogate n esteri de colesterol. Acestea vor fi transformate n LDL, preluate de ficat prin receptorii pentru LDL iar esterii de colesterol captai la acest nivel. particule HDL mai bogate n TG dar mai srace n colesterol. Aceste HDL bogate n TG sunt hidrolizate de lipaza hepatic astfel c n final vor rezulta particule HDL mici, srace i n TG i n esteri de colesterol, ceea ce le va permite s acioneze mai eficient n procesul de transport n revers. n esen mecanismul de aciune al CETP este unul antiaterogen, asigurnd o alternativ de ndeprtare a esterilor de colesterol (prin VLDL, IDL), pe lng transportul n revers al colesterolului realizat de HDL. Interrelaia HDL colesterol-trigliceride. Numeroase studii au artat c ntre concentraia colesterolului din HDL i cea a TG este o relaie invers proporional. Explicaia este legat de proteina de transfer a esterilor de colesterol. La concentraii ridicate ale trigliceridelor (VLDL, IDL) acestea sunt transferate spre HDL care le va ceda n schimb esterii de colesterol. Prin urmare cantitatea de colesterol din particulele HDL se reduce iar valoarea msurat msurat a HDL colesterolului va fi mic. DEGRADAREA LIPIDELOR TG stocate n esutul adipos servesc ca rezerv major de energie pentru organismul uman. AG sunt uor mobilizai i utilizai n condiii de efort prelungit sau inaniie; oxidarea acestora furnizeaz aproximativ 9 Kcal/g comparativ cu proteinele sau glucidele care furnizeaz aproximativ 4 Kcal/g. ETAPE IN DEGRADAREA LIPIDELOR. Degradarea lipidelor poate fi divizat convenional n 4 stadii: lipoliza, activarea AG, transportul n mitocondrii i -oxidarea. 1. Lipoliza-hidroliza TG de ctre lipaza hormonsensibil. Lipoliza are loc n citosolul celulelor adipoase. In urma acestui proces are loc formarea de glicerol i AG. AG trec n snge unde se leag de albumin i sunt transportai spre ficat sau celule musculare unde vor fi utilizai prin -oxidare. 71

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Glicerolul nu poate fi utilizat de ctre esutul adipos pentru c nu este dotat cu enzima necesar: glicerokinaza. El este transportat spre ficat unde este fosforilat i poate fi reutilizat pentru sinteza de TG sau n prezena glicerokinazei este convertit la dihidroxiacetonfosfat (DHAP) care va lua calea glicolizei Lipaza hormonsensibil (LHS) acioneaz la fel ca i lipoproteinlipaza endotelial, dar spre deosebire de aceasta este o lipaz intracelular, situat n adipocite. Activitatea sa este strict controlat hormonal (vezi mecanisme de reglare) 2. Activarea AG. AG rezultai prin lipoliz, nainte de a fi oxidai sunt activai prin ataarea de CoA cu formare de acetil CoA. Acest proces are loc sub aciunea unei tiokinaze (acil CoA sintetaz) la nivelul citosolului. 3. Transportul AG n mitocondrii. Membrana intern a mitocondriilor este relativ impermeabil pentru moleculele cu lan lung de acil CoA. De aceea. transportul acil CoA n mitocondrii se realizeaz prin sistemul carnitinei, format din trei enzime: o translocaz i dou carnitin acil transferaze: CAT I i CAT II. [13] n prezena CAT I, acil CoA i carnitina se combin formnd acilcarnitina. Aceasta este transportat prin membrana celular intern a mitocondriilor de ctre translocaz. In matricea mitocondrial CAT II transfer gruparea acil napoi pe CoA cu formare de acil CoA i carnitin, care este returnat n citosol pentru a transporta noi molecule. 4. oxidarea. AG sunt degradai printr-un ir de patru reacii: oxidare, hidratare, oxidare, tioliz (figura 2.17.) Pentru AG cu numr par de atomi de carbon, fiecare acest ciclu de reacii se repet de n/2- 1 ori (n-numrul de atomi de carbon). De exemplu pentru acidul palmitic care are 16 atomi de carbon, ciclul se repet de 16/2-1 ori adic de apte ori. n fiecare ciclu lanul de AG se scurteaz cu doi atomi de carbon i rezult. - Acetil CoA, care ptrunde n ciclul acizilor tricarboxilici - FADH2, care este oxidat n lanul respirator - NADH , care este de asemenea oxidat n lanul respirator oxidarea este deci n final cuplat cu ciclul acizilor tricarboxilici i cu lanul respirator din membrana intern mitocondrial, genernd o cantitate mare de energie stocat sub forma moleculelor de ATP. De 72

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

exemplu din acid palmitic se obin n final 106 molecule ATP. Din AG cu numr impar de atomi de carbon prin oxidare se obine n final acetil CoA i propionil CoA. Acesta din urm este convertit la succinil CoA care va fi metabolizat n ciclul acizilor tricarboxilici. AG nesaturai urmeaz o secven similar dar cu intervenia adiional a dou enzime: enoil CoA isomeraza i 2,4-dienoil reductaza (descris recent).
Figura 2.17. Reprezentare schematic a -oxidrii [dup 11, 12] Acil CoA Acetil CoA Dehidrogenaz

FAD FADH2

D 2 trans-enoil CoA Enoil CoA Hidrataz H2O

b-OH-acil CoA NAD+ b-hidroxiacil CoA Dehidrogenaz NADH+H+ b-Cetoacil CoA CoA Tiolaza

Acil CoA (AG mai scurt cu 2 atomi de Carbon)

Acetil CoA

ACIZII GRAI LIBERI (AGL) SAU ACIZII GRAI NEESTERIFICAI (n literatura anglo-saxon FFA-free fatty acids sau NEFA non esterified fatty acids). Sub aceast denumire este desemnat acea fraciune a AG care se gsete liber n plasm, nu sub forma altor lipide sau lipoproteine. De fapt AG (nu AGL) formai endogen sau provenii din alimente 73

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

sunt ncorporai n TG, iar acestea n lipoproteine (mai ales VLDL). AGL provin exclusiv din esutul adipos prin lipoliza mediat de lipaza hormonsensibil. In cursul lipolizei, prin scindarea TG o mic parte din AG sunt lansai n circulaie. Pentru c sunt greu solubili n plasm circul legai de albumin. Fiecare molecul de albumin poate lega trei molecule de AG. Concentraia seric este foarte mic dar i fluctuant. Fluctuaiile sunt dependente de alimentaie i de concentraiile hormonilor reglatori ai lipolizei (insulin i glucagon). n principiu exist o relaie invers proporional ntre AGL pe de o parte i glicemie insulinemie pe de alt parte. Dup repaus alimentar (de exemplu dup perioada de repaus nocturn- jeun) cnd exist o depleie a rezervelor glucidice, glicemia scade, insulinemia se reduce iar lipoliza este activat. Aceasta conduce la hidroliza TG cu creterea consecutiv a AGL. Postprandial, cnd glicemia crete, este stimulat secreia de insulin. Aceasta inhib lipoliza iar concentraia AGL scade [14].
Figura 2.18. Reglarea lipolizei [dup 14] Adrenalina Glucagon + TG LHS Insulina Glicerol + Acizi grai Ficat Muchi Ficat Glicerol-3-P CAT I Mitocondrii b oxidare

TG

DHAP

Malonil CoA LHS-lipaza hormonsensibil; CAT I-carnitinaciltransferaza; DHAP-dihidroxiacetonfosfat; TG-trigliceride.

MECANISME DE REGLARE IMPLICATE N DEGRADAREA LIPIDELOR. Controlul degradrii lipidelor este exercitat la trei nivele: lipoliz, transport prin intermediul carnitinei i oxidare. A) Controlul lipolizei [4,11,14]. Lipoliza este controlat n principal prin intermediul lipazei hormon sensibile. Reamintim c exist dou lipaze: lipaza 74

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

de pe suprafaa endoteliilor, care acioneaz asupra lipoproteinelor plasmatice i lipaza hormon sensibil care este localizat intracelular i care acioneaz asupra lipidelor stocate sub form de trigliceride. Activitatea lipazei hormon sensibile se regleaz printr-o fosforilare reversibil. Adrenalina n cursul efortului fizic i glucagonul n condiii de nfometare sau inaniie activeaz adenil ciclaza i n consecin are loc o cretere a cAMP. Acesta activeaz protein kinaza cAMP dependent i care la rndul ei fosforileaz lipaza. Aceast fosforilare conduce la activarea enzimei i declanarea procesului de lipoliz. Mecanismul descris este tipic pentru reglarea hormonal prin fosforilarea unei enzime (vezi 2.1.)[5]. In perioadele de repaos alimentar sau n cursul unui efort fizic susinut creterea hormonilor menionai induce lipoliza i consecutiv creterea AGL. Prin aceasta organismul ncearc s compenseze deficitul de glucoz i s asigure o alt surs energetic esuturilor. Insulina, dimpotriv, mpiedic mobilizarea lipidelor prin dou mecanisme: defosforileaz lipaza hormonsensibil, inhibnd n acest fel lipoliza iar pe de alt parte favorizeaz reesterificarea glicerol-3-fosfatului cu AG. Se explic de ce deficitul acestui hormon n diabetul zaharat promoveaz lipoliza i topirea esutului adipos (figura 2.18.) B). Controlul transportului prin carnitin. Unul din produii intermediari ai sintezei AG este malonil CoA (figura 2.10.). Creterea sa, inhib CAT I, ceea ce mpiedic ptrunderea gruprilor acil n mitocondrii. In acest mod este prevenit intrarea AG nou formai n mitocondrii i deci oxidarea lor imediat. C). Inhibiia oxidrii de ctre NADH i FADH2. Reaciile de oxidare ale lipidelor necesit aport de FAD i NAD+ care sunt regenerate prin lanul transportor de electroni, la fel ca i n cazul acizilor tricarboxilici. Enzimele oxidrii acioneaz competitiv cu dehidrogenazele din ciclul acizilor tricarboxilici pentru NAD+ i FAD din acest motiv cele dou ci nu sunt active n acelai timp dar se autoregleaz reciproc.

75

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cadrul 2.9. Implicaii patogenetice i clinice ale metabolismului lipidic. Anomaliile metabolismului lipidic sunt ncriminate n procesul de aterogenez i implicit n apariia bolilor cardiovasculare. Modul n care alterarea unor secvene metabolice conduc la creterea lipidelor plasmatice a fost deja mentionat n paragrafele anterioare i va fi dezvoltat n capitolul Dislipidemii. n practica clinic dozarea unor fraciuni lipidice (colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, trigliceride) asigur diagnosticarea dislipidemiilor i monitorizarea terapiei hipolipemiante. Detalii sunt oferite n capitolul dedicat explorrilor de laborator. CETOGENEZA Corpii cetonici sunt reprezentai de acidul acetoacetic, acidul 3-hidroxibutiric i aceton. Acetia sunt sintetizai n cantiti reduse n mod fiziologic; concentraia lor crete n inaniie, activitate fizic prelungit sau n diabetul zaharat dezechilibrat glicemic. Importana cetogenezei. Corpii cetonici constituie o surs alternativ de energie pentru organism mai ales pentru anumite esuturi cum este muchiul scheletal, muchiul cardiac sau creierul. n perioade de inaniie sau n perioada postabsorbtiv tardiv, respectiv n condiii de depleie a rezervelor glucidice creierul folosete ca surs preferenial de energie corpii cetonici; aceasta datorit faptului c AG (combustibilul alternativ utilizat de celelalte esuturi i organe) nu poate traversa bariera hematoencefalic. De asemenea, n condiii de epuizare a glucozei este stimulat gluconeogeneza pe seama aminoacizilor rezultai prin hidroliza proteinelor musculare; utilizarea corpilor cetonici protejeaz astfel proteinele musculare. Rata de formare n aceste cazuri este egal cu rata de utilizare, spre deosebire de diabetul zaharat unde deficitul sever de glucoz la nivel intracelular conduce la o producie de corpi cetonici superioar ratei de consum. Sinteza corpilor cetonici se realizeaz n mitocondrii pe seama acetil CoA rezultat n principal din oxidarea AG. n figura 2.19. este redat schematic secvena metabolic a sintezei lor i catabolismului lor. Se observ faptul c secvena metabolic este identic cu cea a colesterolului pn la nivelul HMG-CoA dar sinteza colesterolului are loc n citosol iar cea 76

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

a corpilor cetonici n mitocondrii. De fapt n hepatocit exist dou HMG-CoA sintaze, una citosolic implicat n sinteza colesterolului i una mitocondrial implicat n formarea corpilor cetonici.
Figura 2.19. Sinteza (stnga figurii) i catabolismul (dreapta figurii) corpilor cetonici. [dup 11, 12] FICAT (mitocondrii) b-oxidare AG MUSCHI SCHELETAL, CARDIAC, CREIER (mitocondrii) Acid b-OH butiric Acid piruvic NAD+ NADH+H+ 1

AA Cetogeni

2 Acetil CoA 1
Acetil CoA CoA

Acetoacetat 3-Cetoacetil-CoA Transferaza 2

Acetoacetil CoA 2
H2O

Acetoacetil CoA Tiolaza 3

HMG-CoA 3 Acetoacetat CO2 5 4 NADH+H NAD+


+

2 Acetil CoA CoA

CAT

Energie (ATP)

Acetona

Acid b-OH butiric

Catabolismul corpilor cetonici const n oxidarea acestora la acetil CoA n mitocondrii. Acesta va ptrunde apoi n ciclul acizilor tricarboxilici. Cantitatea de ATP care se formeaz prin metabolizarea corpilor cetonici este comparabil cu cea a glucozei: o molecul de 3-hidroxibutirat furnizeaz 26 molecule ATP fa de 31 molecule ct rezult prin metabolismul unei molecule de glucoz. Controlul sintezei corpilor cetonici se realizeaz prin intermediul acetil CoA. 77

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Acest compus n mod obinuit se combin cu oxalacetatul pentru a forma citrat, destinat ciclului Krebs. n inaniie sau n diabet zaharat, oxalacetatul este utilizat ns pentru gluconeogenez n scopul meninerii concentraiei plasmatice a glucozei. In acest mod, acetil CoA nu va mai lua calea acizilor tricarboxilici ci va fi direcionat spre sinteza de corpi cetonici. Cu alte cuvinte, utilizarea acetil CoA n sinteza de corpi cetonici sau n ciclul Krebs depinde de gradul de disponibilitate i utilizare a glucozei. 2.2.4. Metabolismul proteic INTERRELAIA PROTEINE-AMINOACIZI Proteinele sunt componente fundamentale ale materiei vii, cu structur macromolecular, avnd ca elemente de baz aminoacizii. Prin condensarea mai multor aminoacizi se formeaz polipeptidele; acestea la rndul lor formeaz proteinele. Din punct de vedere structural proteinele se caracterizeaz prin existena repetitiv n lanul polipeptidic a unitii: NH-CH-CO| R Marea variabilitate i complexitate a proteinelor const din existena celor 22 radicali R (corespunzatori celor 22 aminoacizi naturali) precum i posibilitii de combinare ntr-un numr extrem de mare a aminoacizilor; aceasta conduce la un numr foarte mare de proteine (estimat n lumea vie la 1010 -1012 ). Exist o relaie strns ntre proteine i aminoacizi. Din aminoacizi prin biosintez se obin proteine; din proteine prin hidroliz se obin aminoacizi. Trebuie remarcat c dac proteinele se transform total n aminoacizi, aminoacizii se transform doar parial n proteine; n parte sunt fi degradai cu producere de amoniac, CO2 i ap sau particip la sinteza altor compui (intermediari ai ciclului Krebs sau glicolizei). Aminoacizii degradai vor fi nlocuii de aminoacizii provenii din proteinele alimentare sau prin sintez endogen.

78

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

METABOLISMUL PROTEINELOR Turn-over-ul proteinelor [9]. In organismul uman exist un permanent proces de rennoire a proteinelor. Turnoverul proteinelor este exprimat prin timpul de njumtire (timpul dup care jumtate din cantitatea proteinei respective se nnoiete). Acesta difer n funcie de esut; de exemplu proteinele din esutul muscular au T1/2 de aproximativ 21 zile, cele hepatice 5-6 zile iar enzimele n general de ordinul orelor sau chiar a minutelor. Cantitatea total de proteine rennoit zilnic este apreciat la 3%. Pentru o persoan cu greutatea de 70 kg aproximativ 300g proteine sunt zilnic sintetizate i degradate. Organele i esuturile contribuie diferit la aceste procese. Rata de rennoire este ridicat n ficat i intestin: 10% din proteinele hepatice de export, 7% din cele reinute n ficat i 5% din proteinele intestinale sunt remprosptate zilnic. Muchiul scheletal i rennoiete zilnic proteinele doar n proporie de 2%; dar pentru c n acest esut se afl cea mai mare cantitate de proteine, practic la turnoverul proteic al ntregului organism acesta contribuie cu 41%. ntre procesele de degradare i cele de sintez exist un permanent echilibru; din acest motiv cantitatea de proteine n organism este bine conservat i nu prezint fluctuaii ca i ali compui (de exemplu glicogenul sau trigliceridele). Dozarea proteinelor totale precum i a unor proteine cu funcie specific (ex. enzime, hormoni, vitamine, imunglobuline, markeri tumorali, factori ai coagulrii) contribuie major la diagnosticarea bolilor precum i monitorizarea terapiei. Biosinteza proteinelor (traducerea mesajului genetic) Organismul uman sintetizeaz n permanen proteine cu rol structural i funcional n funcie de necesiti, pornind de la aminoacizi. Descrierea chiar i rezumativ a acestui proces cruia i-au fost consacrate tratate depete scopul acestui capitol. Menionm doar c procesul are loc la nivel ribozomal i este controlat genetic; informaia este codificat pentru fiecare protein n parte de secvena de nucleotide din ADN i este transmis codificat n citoplasm prin sintez de ARNm. 79

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Degradarea proteinelor are loc pe dou ci [4] A. Calea ubiquitinei. Pe aceast cale sunt degradate proteinele cu structur modificat sau proteinele citosolice cu durat de via scurt. Ubiquitina este o protein bazic ce are capacitatea de ataare la proteinele ce trebuie degradate - proteine int. Acest fapt este datorat existenei la captul carboxi-terminal a unui reziduu de glicin care poate fixa resturile de lizin. Se formeaz astfel un complex ubiquitina-glicin- lizin-protein int. Odat ataat proteina int la ubiquitin este activat complexul proteazic 26S (cunoscut anterior ca endopeptidaz) care va cliva proteinele. Exist un semnal biochimic pentru degradarea proteinelor i anume tipul aminoacidului din captul N-terminal al proteinelor. In funcie de acesta se disting proteine cu durat de via lung sau scurt. Reziduurile N-terminale de fenilalanin, triptofan, acid aspartic, arginin i lizin constituie un semnal pentru recunoaterea rapid de ctre ubiquitin iar aceste proteine vor avea o durat de via scurt. Indeosebi proteinele cu regiuni PEST (prolin-glutamat-serin-treonin) sunt rapid degradate. Metionina, glicina, alanina i serina dimpotriv, sunt stabilizatoare, sunt greu recunoscute de ubiquitin iar proteinele vor avea durat lung de via (vor fi degradate lizozomal). B. Calea lizozomal. Pe aceast cale sunt degradate organitele, proteinele extracelulare sau proteinele membranare. n prim faz este necesar ca proteinele s ptrund n lizozomi; aceasta se realizeaz prin endocitoz (proteinele extracelulare) sau autofagie (proteinele intracelulare i organite). Ulterior are loc degradarea intralizozomal a proteinelor sub aciunea proteazelor lizozomale (catepsine). Reglarea degradrii i biosintezei proteinelor este n principal sub control hormonal.

Efecte anabolice sistemice sunt exercitate de ctre insulin i hormo80

nul de cretere. Acesta din urm acioneaz prin IGF-1 i IGF-2 (insulin-like growth factors) secretate de ficat. Insulina este considerat

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

un hormon anabolizant dar ea acioneaz mai degrab prin faptul c ncetinete degradarea proteic dect stimuleaz sinteza endogen. Testosteronul promoveaz sinteza proteic n muchiul scheletal, ceea ce explic diferenele de mas muscular ntre brbai i femei. Efortul fizic i hormonii steroizi exercit efecte anabolizante de stimulare a sintezei proteice n muchi Masa proteic muscular depinde i de influenele adrenergice: administrarea unor droguri -stimulante cresc volumul muscular iar denervarea muscular induce atrofie. Efecte catabolice sunt atribuite triiodotironinei (T3) i cortisolului. T3 induce sinteza dar accelereaz i mai mult degradarea proteinelor, n special a celor musculare, astfel c efectul total const n creterea turnoverului i pierderea de mas proteic. Cortisolul induce catabolismul proteic acionnd specific la nivelul proteinelor musculare i din esutul osos. METABOLISMUL AMINOACIZILOR Exist 20 aminoacizi din care 9 sunt eseniali i 11 neeseniali. Spre deosebire de cei neeseniali care pot fi sintetizai n organism, cei eseniali nu pot fi obinui prin sintez endogen, ei provenind strict din alimente. Aminoacizii eseniali sunt reprezentai de: valin (Val), leucin (Leu), isoleucin (Ile), lizin (Lys), metionin (Met), treonin (Thr), fenilalanin (Phe), triptofan (Trp), histidin (His). Aminoacizii neeseniali au ca reprezentani: tirozina (Tyr), glicina (Gly), alanina (Ala), cisteina (Cys), serina (Ser), acidul aspartic (Asp), asparagina (Asn), acidul glutamic (Glu), glutamina (Gln), arginina (Arg) i prolina (Pro). Clasificarea aminoacizilor n eseniali i neeseniali este controversat. Unii sunt considerai condiionat eseniali. Astfel, histidina i arginina sunt privii ca eseniali doar n perioade de cretere celular (copilrie i convalescen). Tirozina i cisteina pot fi sintetizate dar pornind de la ali aminoacizi eseniali (fenilalanina respectiv metionina). Ca urmare a cestui fapt ei pot deveni eseniali dac dieta este srac n aminoacizii eseniali precursori. Exist i aminoacizi cu structur derivat din cei menionai cum este 81

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

prolina i hidroxiprolina. Unii aminoacizi nu intr n structura proteinelor motiv pentru care se numesc neproteinogeni dar ndeplinesc importante funcii specifice: -alanina (component al coenzimei A), acidul butiric (neuromodulator), acidul paraaminobenzoic (precursor al acidului folic), homocisteina (intermediar n metabolismul aminoacizilor), acidul aminolevulinic (intermediar n sinteza hemului) ornitina i citrulina (intermediari n ciclul ureogenetic).
Figura 2.20. Reacii specifice aminoacizilor. Transaminarea (1). Exemplificarea reaciei de transaminare cu formare de acid glutamic (2). Dezaminarea oxidativ a glutamatului (3). [dup 11, 12]
1
Aminoacid 1 COOH HC NH2 R1 COOH C=O R1 a-cetoacid 1 a-cetoacid 2 COOH C=O R2

COOH HC NH2 R2 Aminoacid 2 a-cetgulatarat

Ala

Acid piruvic 3 Acid glutamic

Acid glutamic

NAD+ GDH

NADH+
+ a-cetoglutarat + NH4

GDH-glutamat de hidrogenaza

Reacii chimice specifice aminoacizilor. Transaminarea i dezaminarea Transaminarea const n transferul gruprii -amino (NH3+) de pe un aminoacid pe un -cetoacid (piruvat, oxaloacetat sau -cetoglutarat) (figura 2.20.)

82

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cel mai frecvent acceptorul este -cetoglutaratul, iar n acest caz produsul final este reprezentat de acidul glutamic. Reaciile de transaminare sunt reversibile i catalizate de aminotransferaze sau transaminaze; acestea necesit ca i cofactor piridoxalfosfatul (vitamina B6). Cele mai importante aminotransferaze sunt ALAT (alaninaminotransferaza) i ASAT (aspartataminotransferaza). Dup cum se va vedea, aminotransferazele joac un rol deosebit n metabolismul aminoacizilor deoarece intervin att n sintez ct i n degradare. Dezaminarea oxidativ a glutamatului. In timpul catabolizrii aminoacizilor toate grurile amino sunt transferate pe cetoglutarat, cu formare de acid glutamic; aceast cale este preferenial deoarece acidul glutamic care ia natere poate fi supus rapid dezaminrii oxidative. Reacia const n ndeprtarea gruprii amino de pe acidul glutamic cu formarea amoniacului i a scheletului de carbon (rest din -cetoacid). Spre deosebire de reacia de transaminare n care gruparea amino se pstreaz (ea este doar transferat), prin dezaminare oxidativ gruparea este ndeprtat. Amoniacul rezultat este transformat prin ciclul ureogenetic n uree iar scheletul de carbon va ptrunde n ciclul acizilor tricarboxilici. Controlul dezaminrii oxidative este dependent de starea energetic a celulelor, respectiv de cantitatea de ATP i GTP. Cnd cantitatea de energie este redus, (raportul ATP/ADP respectiv GTP/GDP mic ) aminoacizii sunt dezaminai i furnizeaz - cetoglutarat pentru ciclul Krebs n vederea obinerii de energie; acest fapt este datorat stimulrii GDH de ctre concentraiile ridicate de ADP sau GDP. Biosinteza aminoacizilor. Fiecrui aminoacid i corespunde o cale specific de sintez; descrierea n detaliu a acestor secvene metabolice depete obiectul acestui capitol. Redm n figura 3.21. precursorii i cile de obinere a aminoacizilor. Dup cum se observ, aminoacizii neeseniali se obin pornind fie de la aminoacizi eseniali fie de la intermediari ai cii glicolitice i ciclului Krebs. 83

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.21. Imagine de ansamblu a cilor de sintez a aminoacizilor neeseniali [dup 4, 7, 11, 12]

Glicoliza Glicerol-3-P Serina

Cisteina Glicina Purine + Pirimidine

Alanina

ALAT

Acid piruvic

Acetil CoA Acid aspartic Purine + Pirimidine Asparagina Succinat


Succinil CoA

ASAT

Oxaloacetat

Citrat

Fumurat

Izocitrat

Ciclul ureii

GDH Acid glutamic a-cetoglutarat

Fenilalanina

Tirozina

Prolina

Glutamina Arginina

Purine + Pirimidine

Degradarea aminoacizilor. Aa cum am menionat, aminoacizii sunt utilizai pentru sinteza de proteine; surplusul este supus degradrii la nivelul ficatului. Catabolismul acestora se realizez n mai multe etape: ndeprtarea gruprii amino (NH2), formarea ureii prin ciclul ureogenetic i utilizarea scheletelor de carbon. I. Dezaminarea aminoacizilor (ndeprtarea gruprii amino) conduce la formarea de amoniac i NADH (figura 2.22.)

84

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.22. Dezaminarea oxidativ a aminoacizilor [dup 4, 7, 11, 12] Alanina Acid piruvic

Transaminare
Acid glutamic GIDH

a-cetoglutaric

NH3 NADH+H (NADPH+H+)


+

H2O NAD (NADP)


+

Aceasta se realizeaz prin cuplarea unei reacii de transaminare cu una de dehidrogenare. Pentru c de fapt dehidrogenarea este o reacie de oxidare i pentru c are loc ndeprtarea gruprii amino, aceast secven se numete dezaminare oxidativ. Aceast etap a catabolismului aminoacizilor este cunoscut i sub denumirea de trandezaminare. Exist o mare varietate de reacii de transaminare: fiecare din cetoacizi (acidul piruvic, -cetoglutaric i oxaloacetic) reacioneaz cu aproape toi aminoacizii (excepie prolina, treonina i lizina). Prin aceste reacii gruparea amino din poziia alfa a aminoacizilor este n final colectat pe acidul glutamic. Acidul glutamic este dehidrogenat n prezena glutamatdehidrogenazei i a NAD; se formeaz un compus intermediar, acidul iminoglutaric ce reacionez spontan cu apa, formnd amoniac NADH rezultat n cursul dezaminrii va fi oxidat n lanul respirator cu furnizare de energie. Amoniacul rezultat este un compus extrem de toxic pentru organism i din acest motiv este rapid ndeprtat. Cadrul 2.10. Implicaii clinice. Alterarea metabolismului aminoacizilor constituie cauza unui grup de afeciuni rare aminoacidopatiile. Au fost descrise peste 100 de asemenea anomalii, dintre care mai bine caracterizate sunt: fenilcetonuria, alcaptonuria, tirozinemia, boala urinii cu miros de arar, homocisteinemia i cistinuria. 85

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Amoniemia. n cea mai mare parte amoniacul se formeaz prin dezaminarea oxidativ a aminoacizilor; n mic proporie rezult i prin degradarea sub aciunea florei microbiene a resturilor de proteine din intestin, hidroliza ureei prezent n secreiile tubului digestiv sau prin oxidarea aminelor. Acesta este unul din cei mai toxici compui ai organismului. In concentraii ridicate afecteaz ndeosebi sistemul nervos central. Odat format la nivelul esuturilor, amoniacul este convertit rapid n cea mai mare parte n glutamin. Reacia de formare a glutaminei din amoniac i acid glutamic are loc sub aciunea glutamin sintazei. Glutamina trece n snge, unde realizeaz o concentraie de 3-5 ori mai mare dect a altor aminoacizi i este preluat n special de ctre rinichi. O mic parte din amoniacul format la nivelul esuturilor este eliberat ca atare n circulaie, concentraia sa plasmatic fiind foarte redus (10-20 g/ dl); acesta este preluat de ficat i rinichi. La nivelul rinichilor, organ bogat n glutaminaz, glutamina este scindat sub aciunea acestei enzime n amoniac i acid glutamic. Amoniacul difuzeaz prin membrana celulelor tubulare, accept protoni i formeaz ionul amoniu eliminat n urin La nivelul ficatului, amoniacul format la acest nivel sau preluat din circulaie ptrunde n ciclul ureogenetic i este transformat n uree. Afeciunile caracterizate prin alterarea sever a ficatului se asociaza cu nivele plasmatice ridicate ale amoniacului. II. Biosinteza ureei se realizeaz ntr-un ciclu de reacii cunoscut sub numele de ciclul ureogenetic, ciclul Krebs-Henseleit sau ciclul ornitinei dup numele unuia din compuii intermediari. Are loc la nivelul ficatului, mai ales n hepatocitele periportale, parial n citosol i parial n mitocondrii. n figura 2.23. sunt redate pricipalele reacii ale acestui ciclu. Procesul de biosintez a ureii este unul consumator de energie: pentru fiecare molecul de uree format sunt necesare 1,5 molecule ATP. Conversia amoniacului la uree este avantajoas pentru organism deoarece aceasta este un compus lipsit de toxicitate i uor de excretat prin urin avnd o molecul mic i o solubilitate crescut. n condiiile unei diete echilibrate organismul produce zilnic aproximativ 35-55 g uree. Deoarece aproape jumtate din greutatea ureii este reprezentat de azot, ea constituie o molecul foarte eficient n procesul de excreie a acestui element din organism. Ureea poate fi transportat 86

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

prin snge la rinichi i eliminat cu uurin deoarece nu exist prag renal pentru acest compus. Controlul ciclului se realizeaz pe dou nivele: a) Controlul alosteric pe termen scurt este exercitat de ctre N-acetilglutamat (figura 3.23.). n concentraii ridicate activeaz carbamoil fosfat sintaza, enzim ce catalizeaz etapa limitant de vitez a ciclului ureogenetic [8]. Astfel, dup prnzuri bogate n proteine, excesul de aminoacizi sunt dezaminai cu formare de N-acetilglutamat n concentraii ridicate. Acesta activeaz enzima, cu activarea consecutiv a ciclului ureogenetic iar excesul de azot este contracarat. Invers, n perioad de post, ciclul ureogenetic este reprimat.
Figura 2.23. Ciclul ureei [dup 8] H2O Uree

Arginina

Acid Argininsuccinic

Ornitina Carmabil fosfat

Citrulina

2ADP+Pi 2ATP CO2+NH3

b) Controlul alosteric pe termen lung se realizeaz prin inducerea sau represia transcripiei unor enzime implicate n sinteza ureii, fenomen dependent de modificrile de diet [5]

87

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Cadrul 2.11. Implicaii clinice. Strile patologice caracterizate prin accelerarea catabolismului proteic conduc la creterea ratei de formare a aminoacizilor. Acetia sunt degradai prin dezaminare, cu formare de amoniac i consecutiv uree. Astfel se explic concentraiile ridicate ale ureii n aceste cazuri. Se justific de asemeni de ce concentraia ureeii sangvine este dependent de calitatea dietei (aportul proteic), ntru-ct crete disponibilitatea de substrat pentru ciclul ureogenetic. III. Utilizarea scheletelor de carbon. ndeprtarea gruprii amino din aminoacizi conduce nu numai la formarea de amoniac, ci i la formarea scheletelor de carbon. Acestea pot fi metabolizate la intermediari ai ciclului Krebs sau ai cii glicolitice. Prin degradarea celor 20 aminoacizi rezult de fapt apte produi: acid piruvic, acetil CoA, acetoacetil CoA, -cetoglutarat, succinil CoA, fumarat i oxaloacetat. n funcie de necesitile energetice ale organismului aceti produi pot fi oxidai pentru generarea de energie sau pot fi utilizai pentru sinteza de glicogen respectiv lipide. n raport cu utilizarea scheletor de carbon, aminoacizii sunt clasificai n aminoacizi cetogeni sau glucogeni: Aminoacizii cetogeni sunt degradai la acetil CoA sau acetoacetil CoA, intermediari ce pot conduce la formarea de corpi cetonici (de unde i denumirea) n acelai timp acetil CoA poate fi utilizat pentru sinteza de acizi grai iar acetoacetil CoA pentru sinteza de colesterol. Aminoacizii glucogeni sunt degradai la piruvat sau intermediari ai ciclului Krebs. Ei pot fi utilizai pentru sintez de glucoz prin gluconeogenez (de unde i denumirea) dar pot totodat s parcurg ciclul Krebs, lanul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ i s produc energie. Numai leucina i lizina sunt aminoacizi pur cetogeni; izoleucina, fenilalanina , triptofanul i tirozina sunt att cetogeni ct i glucogeni iar ceilali sunt doar glucogeni. 88

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

n figura 2.6. este reprezentat interrelaia dintre metabolismul aminoacizilor i a ciclului Krebs care reprezint o cale comun de degradare a lipidelor, glucidelor proteinelor. 2.2.5. Privire integrat asupra metabolismului glucidic, lipidic i proteic Aa cum am menionat anterior, cile metabolice de degradare respectiv de sintez nu pot fi active n acelai timp. Secvenele metabolice care sunt activate ntr-un anumit moment al zilei depind de disponibilitatea substratelor energetice: cnd concentraia acestora este ridicat predomin procesele anabolice iar cnd acestea scad sunt activate procesele catabolice, de consum a rezervelor. n orice moment ns organismul are nevoie de energie, furnizat sub form de compui macroergici pentru desfurarea metabolismului i funciilor specifice esuturilor. Concentraia plasmatic a glucozei este ntr-o dinamic permanent; moleculele sunt ndeprtate din circulaie, utilizate de esuturi i din nou nlocuite cu noi molecule, provenite prin aport alimentar, gluconeogenez sau glicogenoliz. Cu toate acestea concentraia plasmatic se menine relativ constant datorit interveniei mecanismelor de reglare. La fel se ntmpl i cu ali compui ai metabolismului lipidic sau proteic. Didactic, modificrile metabolice pot fi sistematizate n urmtoarele perioade [4,12]: - perioada absorbtiv sau postprandial intervalul 04 ore dup ingestie alimentar - perioada postabsorbtiv, de repaus alimentar intervalul 412 ore dup ingestie alimentar - perioada de post - precoce: intervalul 12 orepn la 16 zile - tardiv: peste 16 zile Perioada absorbtiv sau postprandial se caracterizeaz prin utilizarea glucozei ca surs energetic de ctre toate esuturile i preponderena proceselor anabolice (glicogenogenez, sintez proteic, lipogenez) [4,12] I. Metabolismul glucozei i lipidelor glucoza absorbit la nivel intestinal ajunge pe cale portal la nivelul ficatului iar mai apoi prin circulaia sistemic la celelalte esuturi i organe hiperglicemia n aceast etap este prevenit prin dou mecanisme: 89

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

- fixarea glucozei intracelular, la nivelul hepatocitelor; acest lucru este posibil datorit glucokinazei care este activ la concentraii ridicate ale glucozei. - eliberarea de insulin din celulele pancreatice care exercit efecte hipoglicemiante glucoza este utilizat de ctre majoritatea esuturilor ca substrat energetic; preluarea glucozei este dependent de insulin n unele esuturi (esut muscular, adipos) sau independent cum este creierul. n acelai timp, la nivel hepatic glucoza este convertit la: - glicogen - acetil CoA (prin glicoliz ), utilizat pentru sinteza de acizi grai; acetia vor fi transformai n trigliceride i ncorporai n particulele VLDL la nivel muscular glucoza este utilizat pentru sintez de glicogen i sintez proteic (pornind de la intermediari ai ciclului Krebs) la nivelul esutului adipos glucoza este convertit n trigliceride; acestea vor fi stocate intracelular la acest nivel ca rezerv energetic la nivelul creierului glucoza este utilizat exclusiv ca substrat energetic prin glicoliz, ciclul Krebs i lanul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativ. II. Metabolismul proteinelor aminoacizii provenii din digestia proteinelor alimentare sunt absorbii la nivel intestinal. O mare parte din aceti aminoacizi sunt convertii la alanin prin transaminare; prin circulaia portal vor ajunge la ficat. n ficat, alanina i ceilali aminoacizi pot urma una din urmtoarele ci metabolice: - sintez de proteine - transaminare la glutamat; acesta este dezaminat oxidativ, cu formare deNH4+ i mai apoi n uree care va fi excretat renal. III. Reglarea hormonal este sub controlul insulinei ale crei concentraii cresc ca rspuns la concentraiile crescute ale glucozei n timp ce glucagonul are nivele plasmatice reduse. Insulina promoveaz captarea glucozei la nivelul celulelor, utilizarea sa n glicoliz sau sintez de glicogen, induce sinteza de TG ncorporate n VLDL precum i sinteza de proteine. 90

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Figura 2.24. Aspecte metabolice n perioada postprandial (absorbtiv) [dup 11, 12]

FICAT INTESTIN
Proteine Glucide Lipide AA Glucoza AA Vena porta Glucoza Colesterol, TG
Glucoz CM AA

NH3 Uree Sinteza de proteine Glicogen CO2+H2O+ATP Acetil CoA (Glicoliza) VLDL

CIRCULAIE SISTEMIC
CM LPL Glucoza

Glucoza AA CO2+H2O+ATP Sinteza de glicogen Sinteza de proteine

VLDL LPL

Glucoza AA

ESUT ADIPOS

MUSCHI
Glucoza Glicoliza AG Glucoza

Acetil CoA AG TG TG

Silcerol-3-P

TG

CREIER
Glucoza

CO2+H2O+ATP

Perioada postabsorbtiv sau de repaus este caracterizat n principal prin procese catabolice (de glicogenoliz, lipoliz, degradare proteic). Glucoza nu mai constituie sursa unic de energie, organismul apelnd la acizii grai (obinui prin lipoliza trigliceridelor din esutul adipos). Aceast perioad este ilustrat n mod tipic de ctre perioada de noapte [4,12] I. Metabolismul glucidelor i lipidelor acizii grai reprezint principala surs energetic pentru esuturi, cu excepia creierului i a hematiilor care utilizeaz exclusiv glucoza concentraia plasmatic a glucozei este meninut de ctre ficat prin mobilizarea depozitelor de glicogen, respectiv prin glicogenoliz la nivelul esutului adipos sunt mobilizate trigliceridele stocate. Sub aciunea lipazei hormonsensibile acestea sunt hidrolizate cu eliberare de acizi grai ce vor fi lansai n circulaie. De aceea nivelul AGL-mi91

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

ei este crescut dimineaa, a jeun sau tardiv postprandial (la 412 ore) la nivelul esutului muscular i la nivelul ficatului, acizii grai sunt degradai complet prin -oxidare, cu eliberare de energie. glucoza plasmatic provine aproape exclusiv din ficat unde este produs prin degradarea glicogenului sau gluconeogenez. Cantitatea produs depinde de cantitatea de glicogen, aceasta la rndul su fiind dependent de masa anterioar precum i de efortul fizic. Se apreciaz c aproximativ o treime provine din glicogenoliz i dou treimi din gluconeogenez glicogenul muscular i hepatic este degradat dar spre deosebire de ficat, glucoza ce se formeaz n muchi nu este utilizat pentru meninerea glicemiei ci doar pentru nevoile energetice proprii.
Figura 2.25. Aspecte metabolice n perioada de repaus alimentar (postabsorbtiv). [dup 11, 12]

ESUT ADIPOS
TG de depozit Lipoliza AG Glucoza Gluconeogeneza Acid piruvic Ala

MUSCHI
AA Ala

Proteine

CIRCULAIE SISTEMIC

AG
b oxidare

CREIER

Glucoza

AG
b oxidare

Glucoza Glicogen

Acetil CoA CO2+H2O+ATP Glucoza Glicogen

CO2+H2O+ATP

Acetil CoA

FICAT

CO2+H2O+ATP

II. Metabolismul proteinelor metabolismul proteic este orientat spre latura catabolic. La nivelul muchilor au loc procese de degradare a proteinelor care sunt transaminate la alanin (sub aciunea ALAT) i acid glutamic (sub aciunea ASAT) .
92

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

alanina este preluat din circulaie de ctre ficat i este convertit la piruvat; din piruvat prin gluconeogenez se obine glucoz. Este asigurat astfel glucoza i energia necesar muchilor (vezi ciclul alanin-glucoz) alanina este totodat transformat prin transaminare la glutamat. Gluatamatul poate fi metabolizat la amoniac i n final la uree sau poate fi dezaminat la glutamin. Pentru aceast din urm reacie este necesar NH4+ care provine din turn-overul aminoacizilor. Glutamina format este preluat fie de intestin, fie de ficat. III. Reglarea hormonal. Concentraia plasmatic a insulinei n aceast perioad scade; crete n schimb cea a glucagonului i a noradrenalinei. Glucagonul activeaz glicogenoliza la nivel hepatic. Noradrenalina activeaz lipoliza; scderea concentraiei de insulin contribuie i ea mobilizarea TG din esutul adipos. Perioada de post precoce. n aceast perioad domin fenomenele catabolice. Organismul utilizeaz preponderent ca surse energetice acizii grai i corpii cetonici [4,8]. I. Metabolismul glucidelor i lipidelor la nivelul esutului adipos rezervele lipidice stocate sub form de trigliceride sunt mobilizate: glicerolul i acizii grai rezultai ajung la ficat. la nivelul ficatului glicerolul este utilizat n gluconeogenez iar acizii grai pentru sinteza de corpi cetonici tendina de scdere a glicemiei n lipsa aportului exogen de glucoz este contracarat de ctre ficat; acesta produce glucoz prin gluconeogenez pornind fie de la glicerol fie de la aminoacizii glucoformatori (provenii prin hidroliza proteinelor musculare) ficatul utilizeaz ca substrat energetic acizii grai, muchii acizii grai i corpii cetonici iar creierul glucoza i corpii cetonici. II.Metabolismul proteinelor la nivelul esutului muscular, proteinele sunt hidrolizate la aminoacizi; acetia, ajung la nivel hepatic unde vor fi utilizai n gluconeogenez (n special alanina i glutamina) 93

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

III. Reglarea hormonal. Hormonii ce acioneaz n aceast perioad sunt noradrenalina (induce lipoliza trigliceridelor n esutul adipos) i glucagonul (induce gluconerogeneza i sinteza corpilor cetonici). Concentraiile plasmatice ale insulinei sunt situate la valori sczute, ceea ce constituie un factor n plus de activare a lipolizei. Perioada de post tardiv Absena aportului alimentar pe o perioad mai mare de 16 zile (situaie patologic rar ntlnit) induce depleia lipidelor stocate n esutul adipos i proteoliza lent, progresiv a proteinelor din muchi. Mobilizarea lipidelor n exces conduce la creterea corpilor cetonici care asigur funcionarea creierului. n mic msur creierul poate utiliza glucoza obinut prin gluconeogenez. Din aminoacizii rezultai prin hidroliza proteinelor musculare prin gluconeogenez se obine glucoz. n esuturile care necesit obligatoriu glucoz, ca de exemplu hematiile, aceasta este metabolizat la lactat. Lactatul este reciclat prin gluconeogenez folosind energia degajat din oxidarea acizilor grai. n acest fel organismul ncearc s minimalizeze deficitul sever de glucoz. Muchii utilizeaz exclusiv acizii grai ca i combustibil.
Figura 3.26. Aspecte metabolice n perioada de post precoce [dup 11, 12]
ESUT ADIPOS
TG de depozit Lipoliza Glicerol AG

MUSCHI
Glucoza

Glicerol

CC

CIRCULAIE SISTEMIC
Glucoza AG CC

AG CC

CC

AG Proteine

CO2+H2O+ATP AA

ALAT ASAT Ala, Glut

CREIER

Glucoza CC

AG CC

CO2+H2O+ATP

Glicerol Ala Glut Gluconeogeneza Glucoza

FICAT

CC - corpi cetonici; AG - acizi grai; AA - aminoacizi.

94

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

Aspecte metabolice n timpul efortului fizic I. Efortul fizic intens, de scurt durat. cantitatea de ATP din muchi este suficient doar pentru aproximativ 1 secund de efort maximal iar apoi creatinfosfatul asigur energia pentru nc 4 secunde [11]. ATP-ul trebuie ns rapid generat pentru contracie. din acest motiv,acest tip de efort se desfoar n anaerobioz; datorit intervalului scurt de timp pe care esuturile l au la dispoziie, este parcurs doar secvena glicolitic de degradare a glucozei. Rata glicolizei poate crete de pn la 1000 ori. Prin glicoliz anaerob rezult o mare cantitate de lactat. lactatul prsete muchiul, ptrunde n circulaie i este preluat de ficat; aici este convertit n piruvat din care prin gluconeogenez se sintetizeaz glucoz. glucoza format astfel n ficat va ajunge din nou la muchi unde va fi utilizat ca i combustibil aceast serie de reacii prin care lactatul rezultat n esutul muscular este convertit prin gluconeogenez n ficat i mai apoi reutilizat pentru contracia muscular este cunoscut ca i ciclul Cori datorit consumului mare de glucoz, prin depleia acestui substrat energetic, n celula muscular este activat glicogenoliza. Acest proces este declanat de ctre eliberarea de calciu n sarcoplasm n momentul contraciei; ionii de calciu activeaz glicogen fosforilaza i deci degradarea glicogenului (vezi reglarea glicogenolizei) Anticiparea n decurs de secunde a efortului, declaneaz secreia de adrenalin care va activa i ea glicogen fosforilaza. II. Efortul fizic acest tip de efort se desfoar n aerobioz, de aceea poate fi susinut mai mult timp. Este suficient s amintim c prin glicoliza aerob se genereaz aproximativ 31 molecule de ATP spre deosebire de glicoliza anaerob n care se produc 2 molecule de ATP. n prima or sunt utilizai carbohidraii respectiv depozitele de glicogen; depleia acestora este urmat de oxidarea AG creterea glucagonului (ca urmare a scderii glicemiei), noradrenalinei i adrenalinei stimuleaz lipoliza elibernd AG pentru muchi cu scopul de a conserva glucoza 95

Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice

creterea acestor hormoni acompaniat i de creterea cortisolului stimuleaz degradarea proteinelor din muchi i gluconeogeneza. Aceste modificri sunt similare cu cele din starea a jeun cu deosebire c nivelul plasmatic al corpilor cetonici este sczut probabil datorit faptului c pe msur ce se formeaz sunt imediat consumai. Referine:
1. Webster-Grandy J, Madden A and Holdsworth M: Introduction to nutrition. In Oxford handbook of nutrition and dietetics. Oxford University Press. 2006 2. L. Kathleen Mahanand and Sylvia Escott-St: Digestion, Absorption, Transport, and Excretion of Nutrients. In Krauses Food Nutrition and Diet Therapy, Saunders Ed. 2007 3. Keith N. Frayn Digestion and Intestinal Absorbtion In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 4. Roach Benyon. Metabolism and nutrition. Second Edition. Elsevier Ltd. 2003 5. Keith N. Frayn. Some Mechanism Involved in Metabolic Regulation. In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 6. Shepherd P.R., Kahn B.B. Glucose transporters and insulin action. Implication for insulin resistance and diabetes mellitus. N Engl J Med, 341:248-257 7. Veronica Dinu, Eugen Truia, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu. Biochimie Medical. Editura Medical, Bucureti, 2002 8. Nordli R.C., Foster J.D., Lange A.J. Regulation of glucose production by the liver. Annu Rev Nutr, 1999, 19:379-406 9. Okar D.A., Lange A.J., Fructose-2,6-bisphosphate and control of carbohydrate metabolism in eukariotes. BioFactors, 1999, 10:1-14 10. Landau B.R., Wahren J., Chandramouli V., Shumann W.C., Ekberg K., Kalhan S.C. Contributions of gluconeogenesis to glucose production in the fasted state. J Clin Invest, 1996, 98:378-385 11. Keith N. Frayn Integration of Carbohydrate, Fat and Protein Metabolism. In Metabolic Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003 12. Crsnic I., Cucuianu M., Luminia Pleca-Manea. Biochimie Clinic. Fundamentare Fiziopatologic. Editura University Press, Arad, 2001. 13. Zammit V.A. Carnitine acyltransferases: functional significance of subcellular distribution and membrane topology. Prog Lipid Res, 1999, 38:199-224 14. Karpe F. Postprandial lipoprotein metabolism and atherosclerosis. J Intern Med, 1999, 246:341-355

96

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3. METODE DE INVESTIGAIE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE


Cornelia Bala, Mariana Coca
Evaluarea nutriional i diagnosticul bolilor metabolice se bazeaz n mare msur pe investigaii paraclinice, din care unele sunt reprezentate de dozri de laborator, altele de diverse metode de investigaie cum este bioimpedana sau DXA n cazul obezitii. Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt folosite mai ales n scop de cercetare. Interpretarea datelor obinute n urma acestor investigaii va fi prezentat n capitolele dedicate patologiei respective.

Cuprins
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Introducere Evaluarea stilului de via Investigaii ale metabolismului glucidic Evaluarea insulinorezistenei i insulinosecreiei Evaluarea autoimunitii n diabetul zaharat Analize genetice n diabetul zaharat Investigarea complicaiilor cronice specifice: retinopatie, nefropatie, neuropatie 3.8. Investigaii n lipidologie 3.9. Investigaii n evaluarea obezitii: bioimpedana, DEXA, adipokinele 3.10.Investigaii cardiovasculare, ateroscleroza subclinic, disfuncia endotelial 3.11. Investigarea stresului oxidativ 3.12. Investigarea inflamaiei cronice subclinice 3.13. Alte investigaii: dozarea fibrinogenului, acidului uric

97

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.1. INTRODUCERE Evaluarea nutriional i diagnosticul bolilor metabolice se bazeaz n mare msur pe diverse metode de investigaie, din care unele sunt reprezentate de dozri de laborator, altele de investigaii paraclinice, cum sunt bioimpedana sau DXA n cazul obezitii. Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt folosite mai ales n scop de cercetare. Interpretarea datelor obinute n urma acestor investigaii va fi prezentat n capitolele dedicate patologiei respective. 3.2. EVALUAREA STILULUI DE VIA Evaluarea stilului de via se face prin investigarea tuturor elementelor componente: Alimentaia- se evalueaz nivelul caloric global, repartiia pe macronutrieni (glucide, lipide, proteine), aportul de vitamine i minerale, comportamentul alimentar. Activitatea fizic- se cuantific pe baza unor chestionare ce permit ncadrarea n persoane cu activitate fizic redus (sedentarism), moderat sau intens. Starea de nefumtor/fumtor- pe baza unor chestionare cu clasificarea ca nefumtor, ex-fumtor i fumtor Somnul- chestionare i polisomnografie/poligrafie Consumul de alcool, cafea i ceai- pe baza unor chestionare, mai frecvent pentru consumul de alcool, cu ncadrarea n consum moderat sau crescut Nivelul de stres psihosocial- pe baza unor chestionare ce evalueaz depresia, anxietatea, stresul psihologic. Detalii legate de metodologia evalurii nutriionale vor fi prezentate n Partea a doua- Nutriia clinic a adultului, iar metodele de evaluare a celorlalte elemente ale stilului de via vor fi prezentate n Capitolul 4 Stilul de via.

98

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.3. INVESTIGAII ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC 3.3.1. Dozarea glicemiei (glucozei)[1, 2] Metodele de analiz Metodele folosite pentru determinarea glucozei sunt cele colorimetrice sau enzimatice, primele fiind practic abandonate n prezent. Metodele enzimatice cu glucozo-oxidaz prezint urmtoarele avantaje: rapiditate n efectuarea analizelor, fidelitate n determinarea rezultatelor, reducerea considerabil a timpului pentru determinarea unei probe. Principiu: se msoar oxigenul consumat de glucoza din produsul biologic, oxigen coninut ntr-o solutie de glucozo-oxidaz, sau se msoar cantitatea de NADPH rezultat din reacia enzimatic, prin cuplare cu un cromogen. Recoltarea probelor Dozarea glicemiei se poate face din ser, plasm (aceasta fiind metoda recomandat ca standard), sau snge capilar (n cazul determinrii glicemiei cu glucometrul). Dac pentru dozare se utilizeaz ser, proba trebuie prelucrat n maximum o or de la recoltare. Pentru dozarea plasmatic se pot folosi urmtorii anticoagulani: fluorur de sodiu (NaF), EDTA, heparin etc. Pentru a mpiedica procesul de glicoliz este recomandat recoltarea probelor pe NaF. Conservarea probelor se poate face numai pe NaF la temperaturi de 2-8C timp de maxim 24 h. Factori care interfereaz cu dozarea glicemiei Au loc interferene i rezultatele pot fi fals crescute atunci cnd proba de snge conine cantiti ridicate de bilirubin, hemoglobin, acid uric i creatinin. Intervale de referin i momentele dozrii glicemiei Pentru diagnosticul diabetului i prediabetului, dozarea glicemiei se face n condiii bazale i/sau la 2 ore dup administrarea glucozei (testul de toleran la glucoz oral- TTGO cu 75 g glucoz). Unitatea de msur n Sistemul Internaional este mmol/l, dar n practica clinic se folosete n continuare pe scar larg exprimarea n mg/dl. Coeficientul de conversie este: 1 mmol/l=18 mg/dl. Intervalul de valori normale pentru plasma venoas n condiii bazale este de 70-99 (109) mg/dl. Valorile glicemiei bazale cuprinse ntre 100 (110)-125 mg/dl confirmat prin dozri la un interval de 2-4 zile indic glice99

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

mie bazal modificat. Valori ale glicemiei bazale peste 125 mg/dl confirm existena diabetului zaharat. Valorile normale la 2 ore post-ncrcare sunt <140 mg/dl, scderea toleranei la glucoz 140-199 mg/dl, iar valorile 200 mg/dl confirm existena diabetului zaharat. Observaie: Conform American Diabetes Association valorile normale ale glicemiei sunt <100 mg/dl, iar conform Organizaiei Mondiale a Sntii sunt <110 mg/dl. Detalii legate de interpretarea valorilor glicemiei i diagnosticul diabetului zaharat sau al altor tulburri ale metabolismului glucozei vor fi prezentate n capitolul 55 Diabetul zaharat: diagnostic, screening, tablou clinic, tipuri clinice. Dei metodele de dozare a glicemiei au o precizie mare, exist o variabilitate intraindividual relativ mare (coeficient de variaie 5-7%) care poate conduce la erori de clasificare. Pe baza variaiei biologice, se recomand ca metodele de analiz a glucozei s aib o imprecizie analitic de 3,3%, bias 2,5% i eroare total de 7,9%. Dozarea glicemiei cu glucometrul Glucometrele sunt larg utilizate de ctre personalul medical n cabinete de consultaii sau spitale i de ctre pacieni la domiciliu. Din cauza impreciziei i variabilitii glucometrelor, acestea nu trebuie utilizate pentru diagnosticul diabetului zaharat i au o valoare limitat pentru screening, utilizarea lor fiind recomandat pentru monitorizarea i automonitorizarea pacienilor diagnosticai cu diabet zaharat. Factorii care influeneaz acurateea glucometrelor sunt: modificrile hematocritului, altitudinea, temperatura sau umiditatea mediului ambiental, hipotensiunea, hipoxia, concentraiile crescute ale trigliceridelor. n plus, cele mai multe glucometre nu sunt precise la valori foarte sczute sau foarte crescute ale glicemiei. Corelaia ntre valorile msurate cu diferite glucometre este sczut, din cauza metodelor de dozare i a arhitecturii diferite ale glucometrelor, inclusiv cele provenite de la acelai productor. Un alt factor care contribuie la acurateea msurtorii este educarea adecvat a pacienilor care trebuie evaluai periodic pentru tehnica de utilizare. n prezent exist mai multe studii prin care se ncearc stabilirea unor standarde clare pentru criteriile de performan ale glucometrelor, fiind recomandate cele care msoar i raporteaz valorile glucozei plasmatice. Concentraiile glucozei n sngele capilar la 2 ore post-TTGO sunt semnificativ mai mari dect n sngele venos (n medie cu 1,7 mmol/L sau 30 100

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

mg/dl, echivalent cu 20-25%), iar n cazul probelor n condiii bazale este de doar 0,1 mmol/l (2 mg/dl). Recomandrile specifice de automonitorizare la pacienii cu diabet vor fi prezentate n capitolul 89 Monitorizarea curent, automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evaluarea periodic. Vom meniona doar faptul c momentele recomandate pentru automonitorizare sunt glicemiile pre-prandiale (care dimineaa se suprapun n general cu glicemia bazal), respectiv postprandiale (recomandarea general este de a msura glicemia la 2 ore dup nceputul mesei, dar unele ghiduri recomand glicemia la 90 minute postprandial sau la 60 minute n cazul diabetului asociat sarcinii- gestaional sau preexistent). O determinare suplimentar este cea de la ora 3 noaptea, mai ales n cazul pacienilor insulinotratai pentru detectarea unor eventuale hipoglicemii nocturne. 3.3.2 Testul de Toleran la Glucoz Oral (TTGO) [1, 2] Metodologie testul se efectueaz dimineaa (ntre orele 7:30 i 10:00) repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se poate consuma ap) n cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puin 150 g hidrai de carbon se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului testul se execut cu subiectul n poziie eznd se administreaz 75 g glucoz dizolvat n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel mult 3 minute. se fac recoltrile de snge venos naintea administrrii glucozei i la 2 ore dup aceea (n recipiente cu un inhibitor al glicolizei, florur de sodiu, iar dac se folosete sngele integral sau plasm venoas, se va adug i un anticoagulant, oxalat de sodiu sau heparin). Valorile glicemiei din sngele venos integral sunt mai mici dect cele din plasma venoas, la aceeai unitate de volum (deoarece hematiile conin o mic cantitate de glucoz), iar glicemia din sngele capilar este mai mare dect cea din sngele venos (datorit faptului c la nivelul capilarelor o parte din glucoz este extras ). Indicaiile TTGO i interpretarea valorilor vor fi detaliate n capitolul 55Diabetul zaharat: screening i diagnostic. 101

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Consideraii analitice Reproductibilitatea TTGO a fost examinat cu atenie. n numeroase studii, reproductibilitatea TTGO n clasificarea pacienilor a fost de doar 50-66%. Factorii posibili care contribuie la o reducerea acesteia sunt: variaiile biologice ale concentraiilor glucozei plasmatice, efectul variabil al administrrii unei soluii hiperosmolare de glucoz asupra evacurii gastrice, efectul temperaturii ambientale. 3.3.3. Dozarea glucozei urinare (glucozurie) [1, 2] Se efectueaz cu ajutorul bandeletelor printr-o reacie colorimetric ce poate fi evaluat cantitativ sau semi-cantitativ. Nu este recomandat pentru diagnosticul diabetului zaharat i monitorizarea tratamentului. Face parte n general din evaluarea iniial i periodic a persoanelor cu diabet zaharat, dar valoarea sa este discutabil deoarece nu aduce informaii suplimentare fa de monitorizarea nivelului glucozei sangvine. 3.3.4. Dozarea corpilor cetonici urinari i sangvini [1, 2] Corpii cetonici, reprezentai de acetoacetat, aceton i acidul hidroxibutiric, sunt produi de catabolizare ai acizilor grai liberi. Acetoacetatul i acidul hidroxibutiric sunt prezeni n plasm n cantiti echimolare, n timp ce acetona deriv din decarboxilarea spontan a acetoacetatului i este prezent n cantiti mici. Corpii cetonici sunt prezeni n mod fiziologic n urin i snge n concentraii foarte mici (corpii cetonici totali serici< 0,5 mmol/l). Creterea concentraiei de corpi cetonici este observat n cetoacidoze. Mecanismele cetogenezei sunt prezentate n capitolul 2 Fiziologia nutriiei; principalele ci metabolice. Indicaii de dozare diagnosticul i monitorizarea evoluiei cetoacidozei diabetice (CAD) evaluarea iniial a pacienilor cu diabet zaharat nou-depistat automonitorizarea corpilor cetonici n cazul diabetului zaharat tip 1, n timpul sarcinii la femeile cu diabet zaharat anterior, diabetului gestaional la toi pacienii cu diabet zaharat n timpul afeciunilor intercurente, stres, hiperglicemie persistent (300 mg/dl), sarcin, apariia de simptome sugestive pentru cetoacidoz diabetic (greuri, vrsturi, dureri abdominale). 102

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Metode de analiz Cea mai frecvent utilizat metod este reacia colorimetric ntre cetone i nitropruside (nitrofericianid de sodiu) care produce o coloraie violet. Aceast metod este larg disponibil sub form de bandelete sau tablete care pot fi folosite att pentru urin ct i pentru snge (ser sau plasm). Metoda cu nitropruside msoar doar acetoacetatul; dac reactivul conine i glicin, se msoar i nivelul de aceton. Aceast metod nu msoar concentraia de acid hidroxibutiric. Determinarea concentraiei de corpi cetonici din snge, inclusiv a acidului hidroxibutiric, se face prin diverse metode- colorimetric, cromatografie cu gaz, electroforez capilar, metoda enzimatic, ultima fiind cea mai larg utilizat pentru determinarea direct a concentraiei de acid hidroxibutiric. Recomandri Msurarea specific a acidului hidroxibutiric n snge poate fi folosit pentru diagnosticul i monitorizarea cetoacidozei diabetice, dar n prezent este neclar dac acest test ofer vreun avantaj clinic fa de managementul standard cu urmrirea bicarbonatului seric, gurii anionice sau pH-ului. Testele de dozare a corpilor cetonici sangvini prin metoda cu nitropruside trebuie folosite doar n completarea diagnosticului CAD i nu pentru monitorizarea tratamentului CAD. 3.3.5. Dozarea hemoglobinei glicate [1-8] Sub termenul de glicohemoglobin sau hemoglobin glicat sunt cuprinse o serie de fraciuni minore ale hemoglobinei care sufer un proces lent, nonenzimatic de legare a glucozei la lanurile sale peptidice. ntr-o prim etap, glucoza reacioneaz cu grupul amino a lanului peptidic, formnd baza Schiff sau aldimina. Reacia este rapid i reversibil. n condiiile meninerii unor concentraii crescute de glucoz, aldimina sufer un proces de rearanjare, sub forma unui compus stabil, care este o cetoamin. Procesul decurge lent i este ireversibil. Fraciunea glicozilat este cunoscut sub denumirea de hemoglobin glicat A1 sau hemoglobin glicat total. La rndul ei, aceasta cuprinde alte trei subfraciuni: A1a, A1b i A1c. n practica se dozeaz n mod obinuit HbA1c (A1c), care este subfracia major a hemoglobinei glicate totale. 103

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Recoltarea probelor. Dozarea HbA1c se face din sngele integral. Acesta poate fi snge capilar sau snge venos recoltat pe un anticoagulant, recoltarea putnd fi fcut n orice moment al zilei. Modul de recoltare (snge capilar sau venos) depinde de metoda de analiz folosit. n cazul n care probele nu sunt prelucrate din diferite motive n ziua recoltrii, ele pot fi meninute pn la o sptmn la temperatura de 2-8 C, fr a fi influenat concentraia A1c. Coeficientul de variaie intraindividual a HbA1c este <2% fa de 12-15% pentru glicemia bazal. Metodele de analiz n prezent exist mai multe metode de dozare a hemoglobinelor glicate, dar dintre acestea s-au selecionat patru metode de elecie: cromatografia pe rini schimbatoare de ioni, cromatografia de afinitate, electroforeza i metodele imunologice. Hemoglobina glicat A1c se dozez n general prin metoda de cromatografie pe rini schimbatoare de ioni (HPLC- high-performance liquid chromatography) utilizat n Diabetes Control and Complication Trial- DCCT i prin metoda electroforezei. Primul program de standardizare a dozrilor de HbA1c a fost implementat n Statele Unite de ctre National Glycohaemoglobin Standardisation Program (NGSP), n care metoda de referin este DCCT HPLC i care exprim valorile n procente (%). Introducerea recent a unei noi metode de referin pentru calibrarea tuturor metodelor de dozare a HbA1c va contribui la standardizarea internaional a metodelor i a fost dezvoltat de ctre International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Un consens recent recomand exprimarea HbA1c att n unitile din Sistemul Internaional (mmol/mol fr decimale) folosit de IFCC ct i n unitile derivate din NGSP (% - cu o zecimal), folosind pentru conversie ecuaia IFCC-NGSP (uniti DCCT). Exprimarea A1c se poate face i sub forma concentraiei medii estimate de glucoz (eAG- estimated average glucose) derivat din Studiul ADAG (A1c-Derived Average Glucose). Relaia ntre nivelele de A1c i concentraia medie estimat a glucozei (eAG) este prezentat n tabelul 3.1. Scopul utilizrii acestui tip de exprimare a A1c este acela de a fi exprimat n aceleai uniti de msur ca i valorile obinute la automonitorizare, pentru facilitarea nelegerii de ctre pacieni a gradului de control glicemic pe care l au la un moment dat. 104

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.1. Relaia ntre nivelele de A1c i concentraia medie estimat a glucozei (eAG)

A1C (%) 5 6 7 8 9 10 11 12

mg/dl* 97 (76120) 126 (100152) 154 (123185) 183 (147217) 212 (170249) 240 (193282) 269 (217314) 298 (240347)

mmol/l* 5.4 (4.26.7) 7.0 (5.58.5) 8.6 (6.810.3) 10.2 (8.112.1) 11.8 (9.413.9) 13.4 (10.715.7) 14.9 (12.017.5) 16.5 (13.319.3)

* datele din parantez reprezint intervalul de confiden 95%

1.

2.

3. 4. 5.

Factori care interfereaz cu dozarea HbA1c: Orice stare care determin creterea turn-overului eritrocitelor scade valoarea HbA1c: anemii de diferite etiologii (mai ales hemolitice), malarie cronic, splenectomie, stri posthemoragice sau posttransfuzie. Hemoglobinopatiile pot da reacii fals sczute sau fals crescute, n funcie de variantele de Hb patologic (Hb C, D, F, E, S-siclemia). Astfel, siclemia, HbC sau D n concentraii crescute dau valori fals sczute, n timp ce creterea Hb fetale (F) d reacii fals crescute. Uremia, prin creterea Hb carbamilate, d reacii fals crescute . Alcoolismul cronic crete valoarea HbA1c. Dozele mari de aspirin, administrate timp ndelungat pot determina creterea valorilor msurate.

Metodele moderne de dozare a HbA1c pot face corecia pentru majoritatea variantelor de hemoglobin patologic. Clinicianul trebuie s cunoasc situaiile care interfer cu dozarea A1c i s in cont de acestea n interpretarea rezultatelor.

105

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Valori de referin Deoarece n momentul de fa nu s-a ajuns la o standardizare la nivel internaional pentru dozarea HbA1c i datorit metodelor foarte diferite utilizate, intervalul de referin este diferit de la un laborator la altul. De aceea, fiecare laborator trebuie s-i precizeze propriul interval de referin, n funcie de care clinicianul s fac interpretarea rezultatelor. De asemenea se recomand ca n cazul urmririi n dinamic a HbA1c dozarea s fie efectuat n limita posibilitilor n acelai laborator prin utilizarea aceleai metode, aceleai standardizri i n consecin prin raportarea la acelai interval de referin. n general intervalul de referin pentru persoanele fr diabet se situeaz ntre 4-6%. Indicaii de utilizare a HbA1c 1. Evaluarea i monitorizarea echilibrului glicemic la persoanele diagnosticate anterior cu diabet zaharat. Ritmul de dozare a A1c este stabilit de ctre clinician, innd cont i de posibilitile financiare ale sistemului asigurrilor de sntate (ideal se recomand dozarea la fiecare trei luni). Obiectivul terapeutic recomandat de ghiduri pentru A1c este n general 6,5(7)% dar trebuie individualizat n funcie de caracteristicile pacientului. Detalii vor fi prezentate n capitolul 75 - ngrijirea persoanelor cu DZ: principii, obiective i strategia general. 2. Diagnosticul diabetului zaharat Utilizarea A1c ca metod de diagnostic a diabetului zaharat a fost propus n 2009 de un Grup de experi ai American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) i International Diabetes Federation (IDF), propunerea fiind adoptat oficial pn n prezent doar de ADA n Clinical Practice Recommendations din ianuarie 2010. Valori ale A1c6,5% permit stabilirea diagnosticului de diabet zaharat, iar valorile de 6 i <6,5% semnific un risc crescut pentru apariia diabetului. Detalii asupra indicaiilor i limitelor utilizrii A1c n diagnosticul diabetului zaharat vor fi prezentate n capitolul 55- Diabetul zaharat- Screening i diagnostic.

106

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.3.6. Monitorizarea continu a glucozei [9] Monitorizarea continu a glucozei (Continuous Glucose Monitoring System- CGMS) este o metod relativ nou introdus n arsenalul de mijloace de evaluare a controlului glicemic. Principiile metodei constau n utilizarea unor sisteme de nregistrare continu a valorilor glucozei din spaiul interstiial, la nivel abdominal, cu posibilitatea ulterioar de descrcare a datelor n computer i vizualizare grafic. Sunt compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat n regiunea abdominal i un modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor i un soft propriu, prin care datele sunt descrcate n calculator, sub form de grafic. Prin ncrctura enzimatic pe care o are (glucozo-oxidaza), senzorul msoar nivelul glucozei n lichidul interstiial, prin generarea de impulsuri electrice, transformate apoi i stocate ca valori ale glucozei, n modulul de colectare. Acesta calculeaz media nivelurilor de glucoz din lichidul interstiial la fiecare 10 secunde i nregistreaz o valoare a glucozei cuprins ntre 40 400 mg/dl la interval de 5 minute, nsumnd 288 determinri pe 24 ore. Senzorul implantabil poate funciona timp de 3 zile dup care datele sunt descrcate i vizualizate pe computer. n cazul altor sisteme, cele aproximativ 864 de msurtori ale glucozei timp de trei zile sunt transmise prin unde radio monitorului care afieaz valorile glucozei n timp real. Detalii asupra indicaiilor utilizrii CGMS, avantajelor pe care acest sistem le are comparativ cu alte metode, precum i descrierea sistemelor aflate n uz la ora actual vor fi prezentate n capitolul 89 - Monitorizarea curent, automonitorizarea, autocontrolul i monitorizarea glicemic continu; evaluarea periodic. n figura 3.1. este prezentat spre exemplificare un grafic obinut prin CGMS la un pacient cu diabet zaharat tratat, cu o valoare a hemoglobinei glicate de 8,4%.

107

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Figura 3.1. Valorile glicemiei nregistrate prin sistemul de glucomonitorizare continu (CGMS) [date din archiva Centrului Medical Unirea Cluj Napoca]
Glucose Sensor Profile Modal Day
400 350 300

Glucose Concentration (mg/dL)

250 200 150 100 50 0 -50 12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM Time 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM 9-May-07 10-May-07 11-May-07 12-May-07

3.4. EVALUAREA INSULINOREZISTENEI I INSULINOSECREIEI Evaluarea insulinorezistenei i insulinosecreiei au la baz msurarea insulinei i peptidului C n plasma venoas. 3.4.1. Metode de determinare a insulinemiei Msurarea insulinemiei se poate face prin mai multe metode de laborator, dintre care cele mai frecvent utilizate sunt metodele imunologice de tip EIA, ELISA i RIA. n prezent exist demersuri de standardizare a msurrii insulinemiei prin Insulin Standardization Workgroup care a fost nfiinat n 2004 de ctre American Diabetes Association n colaborare cu alte organisme tiinifice- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Association for the Study of Diabetes (EASD) i International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Metoda de referin propus este isotope dilution-liquid chromatography-electrospray ionizationtandem mass spectrometry (IDMS) [2, 10].

108

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.4.2. Metode de determinare a peptidului C Msurarea peptidului C se face tot prin metode imunologice din care vom meniona electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) i enzyme immunoassay (EIA). Ca i n cazul insulinei plasmatice, determinarea peptidului C nu beneficiaz de standardizare internaional, ceea ce face dificil compararea rezultatelor de la laboratoare diferite [2]. Interpretarea i semnificaia clinic a determinrii insulinei i peptidului C se vor detalia n cele ce urmeaz. 3.4.3. Evaluarea insulinorezistenei Insulinorezistena este un mecanism important al fiziopatologiei diabetului zaharat i un marker central n obezitate, sindrom metabolic i boli cardiovasculare. Din acest motiv, cuantificarea insulinosensibilitii/ insulinorezistenei are o importan cert nu numai n studii epidemiologice sau investigaii clinice, ci ptrund din ce n ce mai mult i n practica clinic curent. Metodele de evaluare a insulinosensibilitii pot fi clasificate n [11]: 1. metode directe: clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic i testul de supresie al insulinei 2. metode indirecte: frequently sampled intravenous glucose tolerance test (FSIVGTT) 3. indici-surogat: QUICKI, HOMA, 1/insulin, Matsuda, etc. Unele dintre aceste metode se aplic n starea bazal, altele sunt teste dinamice. Metodele directe i cele indirecte sunt metode mai complexe i mai laborioase, fiind utilizate mai ales n scop de cercetare, n timp ce indicii-surogat sunt mai simplu de determinat i ar putea avea un rol n evaluarea complet a persoanelor cu diabet sau prediabet. 1. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenei Clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic Metodologie Tehnica clamp-ului glicemic a fost dezvoltat de DeFronzo et al. [12] i este n prezent acceptat ca metod de referin pentru determinarea insulinosensibilitii. Dup un repaus alimentar nocturn, se aplic o infuzie intravenoas de 109

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

insulin la o rat constant de 5-120 mUm2min1 (doza pe suprafat corporal i pe minut). Aceast rat de infuzie a insulinei conduce la obinerea unei insulinemii constante care este superioar insulinemiei bazale (hiperinsulinemie) i care va produce o cretere a prelurii glucozei la nivelul musculaturii scheletice i esutului adipos, n timp ce producia hepatic de glucoz (PHG) va fi inhibat. n aceste condiii, se administreaz o infuzie intravenoas de glucoz 20% ntr-o rat variabil, reglat astfel nct valorile glicemice s se menin n limite normale (euglicemie). Ajustarea ratei de infuzie a glucozei (glucose infusion rate- GIR) se face pe baza determinrii glicemiei la 5-10 minute. n paralel, se administreaz i o soluie de fosfat de potasiu care s previn hipopotasemia indus de hiperinsulinemie i creterea prelurii periferice a glucozei. Dup cteva ore de perfuzie constant de insulin, se va obine o stare de echilibru (steady-state) a insulinemiei, glucozei plasmatice i ratei de infuzie a glucozei (GIR). n aceast stare de echilibru, rata de infuzie a glucozei este egal cu rata de preluare a glucozei (M). Indexul de insulinosensibilitate- insulin sensitivity index (SI) este un index derivat din clamp-ul euglicemic i se calculeaz ca SIClamp = M/(G x I), unde M este ajustat n funcie de G (concentraia glucozei n faza de steady-state) i I (diferena ntre concentraia insulinei n stare bazal i n starea de steady-state) [13]. Testul de supresie al insulinei (Insulin Suppression Test) Metodologie Testul de supresie al insulinei este o metod direct de evaluare a insulinosensibilitii descris prima dat de Shen et. al. [14] n 1970 i modificat de Harano et. al.[15]. Testul are loc dup repaus alimentar nocturn. Pentru supresia secreiei endogene de insulin i glucagon se aplic o infuzie cu somatostatin (250 g/h) sau cu un analog de somatostatin-octreotide (25 g bolus, urmat de 0,5 g/min). Simultan, se aplic o infuzie cu insulin (25 mUm2min1) i una cu glucoz (240 mgm2min1) timp de 3 ore. Msurarea glicemiei i insulinemiei se face la interval de 30 minute n primele 2,5 ore i la intervale de 10 minute ntre minutele 150 i 180 ale testului de supresie. Faza de steady state se obine ntre minutele 150 i 180 de la iniierea testului de supresie, iar concentraiile de insulin i glucoz din aceast perioad se numesc steady-state 110

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

plasma insulin (SSPI) i steady-state plasma glucose (SSPG). SSPI este n general similar la toi subiecii, n timp ce valoarea SSPG va fi mai mare la subiecii insulinorezisteni dect la cei insulinosensibili. Astfel, testul de supresie al insulinei permite o msurare direct a abilitii insulinei exogene de a media preluarea glucozei administrate intravenos n condiiile n care secreia endogen a insulinei este inhibat. 2. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenei Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test (FSIVGTT) Metodologie Modelul minimal a fost dezvoltat n 1979 de ctre Bergman et al [16] i permite o evaluare indirect a insulinosensibilitii derivate din valorile glicemiei i insulinemiei din cursul unui test de toleran la glucoz intravenoas. Testul se efectueaz dimineaa dup repaus alimentar nocturn. Glucoza se administreaz ntr-un bolus intravenos de 0,3 g/kg greutate corporal, infuzat n 2 minute (infuzia ncepe la T0). n prezent se utilizeaz o variant modificat a FSIVGTT n care se administreaz i o infuzie de insulin (4 mUkg1min1) timp de 5 minute, ncepnd cu 20 minute dup administrarea glucozei [17, 18] sau unele variante utilizeaz tolbutamid n loc de insulin pentru a stimula secreia endogen de insulin [19]. Glicemia i insulinemia se determin la 10, 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 160 i 180 minute. Valorile glicemiei i insulinemiei se introduc apoi ntr-un program computerizat MINMOD care genereaz un index de insulinosensibilitate (SI). 3. Indici de evaluare a insulinorezistenei A. Indici de evaluare a insulinorezistenei n condiii bazale 1/ insulinemia bazal Este un index utilizat n cazul subiecilor cu toleran normal la glucoz, la care creterea insulinemiei bazale (cu meninerea valorilor glicemice n limite normale) corespunde unei creteri a insulinorezistenei. Astfel, 111

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

o valoare mic a acestui index exprim un status de insulinorezisten. n cazul subiecilor cu scderea toleranei la glucoz sau diabet zaharat, utilizarea indexului 1/insulinemie bazal este inadecvat deoarece nu ia n considerare reducerea rezervei pancreatice de insulin n condiii de hiperglicemie [20]. Homeostasis model assessment (HOMA) Homeostasis model assessment (HOMA), dezvoltat n anul 1985, este un model de interaciune ntre dinamica glucozei i a insulinei, utilizat pentru predicia concentraiilor de glucoz i insulin n stare bazal, aplicabil n cazul unor combinaii diverse ntre un anumit nivel al insulinorezistenei, respectiv funciei betacelulare [21]. Modelul se bazeaz pe existena unui feedback ntre ficat i celula beta, n sensul c nivelele glucozei sangvine sunt reglate de ctre producia hepatic de glucoz dependent de insulin, iar nivelele insulinemiei sunt dependente de rspunsul pancreatic betacelular la nivelele de glucoz. Indicii rezultai din acest model sunt HOMA-IR (index de insulinorezisten), respectiv HOMA-B (index al funciei betacelulare). HOMA-IR = insulinemie bazal (U/ml) glicemie bazal (mmol/l)/22,5 unde 22,5 este un factor de normalizare, fiind egal cu insulinemia bazal normal de 5 U/ml nmulit cu glicemia bazal normal de 4,5 mmol/l. HOMA-B = [20 x insulinemie bazal (U/ml)]/[glicemie bazal (mmol/l)-3,5] Valorile considerate normale sunt HOMA-IR= 1 i HOMA-B=100%. Deoarece insulinemia bazal are n general o distribuie anormal, se recomand utilizarea logaritmului HOMA-IR (log (HOMA-IR) n cazul subiecilor cu scderea toleranei la glucoz, diabet, alte condiii asociate cu insulinorezisten [22]. O variant actualizat este HOMA2, un model computerizat care ia n considerare att variaiile n condiii de hiperglicemie ale produciei hepatice de glucoz i secreiei de insulin, ct i eliminarea urinar a glucozei [23]. Parametrii obinui prin utilizarea acestui model sunt HOMA%S (index de insulinosensibilitate, care este inversul HOMA-IR) i HOMA%B (echivalent cu HOMA-B). Un avantaj al HOMA2 este faptul c permite utilizarea n ecuaie att a valorilor insulinemiei obinute prin metode specifice, ct i a valorilor obinute prin metode RIA (Radio Immuno Assays), mai puin specifice care includ i proinsulina. De asemenea, n HOMA2 se poate utiliza 112

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

i valoarea peptidului C. Modelul HOMA2 poate fi accesat la adresa http:// www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php Dac la acelai subiect sunt disponibile att insulinemia ct i peptidul C, se recomand utilizarea peptidului C pentru calcularea HOMA-B, respective a insulinemiei pentru calcularea HOMA-IR [24]. Ecuaiile HOMA-IR i HOMA-B pot fi utilizate pentru compararea unor populaii diferite, precum i pentru examinarea modificrilor longitudinale (n timp), dar atunci cnd se urmrete estimarea n cifre absolute a insulinorezistenei sau funciei betacelulare este recomandabil utilizarea modelului computerizat HOMA2 [24]. Situaii n care se recomand utilizarea modelului HOMA [24] 1. Evaluarea modificrilor funciei betacelulare i a insulinorezistenei n studii longitudinale (exemplu UKPDS- United Kingdom Prospective Diabetes Study [25]) 2. Studii epidemiologice transversale 3. Studii la nivelul populaiilor cu toleran normal la glucoz- (a) permit compararea IR i funciei betacelulare cu cele de la persoane cu scderea toleranei la glucoz; (b) colectarea de date longitudinale ale subiecilor care dezvolt n timp scderea toleranei la glucoz 4. Studii de fiziologie- pot fi combinate cu evaluri n condiii dinamice (clampuri, studii de stimulare intravenoas sau oral- IVGTT, TTGO). 5. Studii la nivel individual- pentru evaluarea modificrilor insulinosensibilitii i funciei betacelulare n timp, sau pentru a stabili care din cele 2 mecanisme (reducerea insulinosensibilitii sau funciei betacelulare) predomin la un anumit subiect. Precauii n utilizarea i interpretarea modelului HOMA [24] 1. Comparaia populaiilor de origini etnice diferite- poate fi realizat, dar numai n condiiile examinrii i a subpopulaiei cu toleran normal la glucoz, pentru stabilirea valorii normale a HOMA%B specifice fiecrui grup etnic 2. Subiecii cu diabet zaharat insulinotratat- nu exist date care s valideze utilizarea HOMA%S n aceast situaie, dar studiile sunt n curs de desfurare. Atunci cnd se dorete calcularea HOMA%B, se va utiliza valoarea peptidului C, dar nici aceast situaie nu este validat prin studii publicate pn la aceast dat. 3. Calcularea HOMA%B la subiecii aflai sub tratament cu secretagoge 113

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

trebuie s in cont de faptul c acest index descrie activitatea celulei beta, nu integritatea sa funcional. Astfel, n UKPDS [25] a fost raportat n primul an de observaie o cretere a funciei betacelulare (de la 46 la 78%), urmat apoi de un declin progresiv la 52% dup 6 ani (respectiv un declin de aproximativ 5% pe an, similar cu cel nregistrat la grupul tratat numai cu diet). Acest exemplu arat c indexul HOMA%B reflect secreia de insulin (n acest caz stimulat de tratamentul cu secretagoge) i nu integritatea funcional a celulei beta. Utilizarea incorect a modelului HOMA 1. Raportarea izolat a HOMA%B, fr a se ine cont i de gradul de insulinosensibilitate. 2. Utilizarea n studii pe animale, unde modelul nu a fost validat. Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) este derivat dintr-un model matematic i reprezint un index de insulinosensibilitate precis i reproductibil, cu o bun valoare predictiv pozitiv [26, 27]. QUICKI = 1/[log (insulinemie bazal, U/ml) + log (glicemie bazal, mg/dl)]. Prin transformarea logaritmic, QUICKI prezint o mult mai bun corelaie liniar cu SIclamp (r 0.80.9) dect SI derivat din modelul minimal sau dect HOMA-IR. Totui, cei doi indici-surogat sunt corelai din punct de vedere matematic, QUICKI fiind proporional cu 1/log (HOMA-IR) [22, 24]. QUICKI prezint o corelaie linear excelent cu indicii derivai din clamp la diverse populaii: indivizi sntoi, obezitate, diabet, hipertensiune i multe alte stri de insulinorezisten [28-32], fiind un bun index de evaluare a insulinosensibilitii, cu avantajul de a fi simplu, puin costisitor, uor de aplicat n largi studii epidemiologice [22]. Ali autori nu vd ns avantaje deosebite ale utilizrii QUICKI comparativ cu log(HOMA-IR), considernd c cei doi parametri sunt practic superpozabili, avnd aceleai avantaje i dezavantaje [24]. B. Indici de evaluare a insulinorezistenei n condiii dinamice Indicii de insulinorezisten deriv din teste dinamice, cum sunt testul de toleran la glucoz oral (TTGO), testul mesei standard sau testul de toleran la glucoz intravenoas. Au fost descrii mai muli indici derivai din aceste teste cum sunt: indicele Matsuda [33], indicele Stumvoll [34], indicele 114

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Avignon [35], indicele de insulinosensibilitate la glucoz oral [36], indicele Gutt [37] sau indicele Belfiore [38]. Fiecare din aceste teste utilizeaz anumite protocoale de determinare a glucozei i insulinei, n diferite momente ale TTGO sau mesei standard. Principiul acestor teste este faptul c nivelele glucozei sangvine dup ncrcarea cu glucoz sau masa standard sunt mediate de un complex de procese dinamice care includ absorbia glucozei, mecanisme neurohormonale, mecanisme incretinice, secreia de insulin i efectele metabolice ale insulinei ce determin echilibrul ntre utilizarea periferic a glucozei i producia hepatic de glucoz [22]. Indexul de insulinosensibilitate Matsuda Este un index de insulinosensibilitate propus de Matsuda i DeFronzo [33] care estimeaz insulinosensibilitatea hepatic i muscular pe baza datelor obinute n cursul TTGO. Formula de calcul este: ISI(Matsuda) = 10.000/ [(Gbazal x Ibazal) x (GTTGOmedie x ITTGOmedie)], unde glicemia (G) i insulinemia (I) bazal sunt recoltate la momentul 0 al TTGO (nainte de administrarea glucozei), iar mediile reprezint media aritmetic a valorilor din cursul TTGO (la 0, 30, 60, 90 i 120 minute) ISI(Matsuda) este corelat ntr-o msur rezonabil cu insulinosensibilitatea determinat prin clamp (r=0,73). O variant a indexului Matsuda este cea n care n loc de media glicemiilor i insulinemiilor din cursul TTGO se utilizeaz valorile glicemiei (G30) i insulinemiei (I30) la 30 minute dup ingestia de glucoz [39]. ISI(Matsuda modificat) = 10.000/ [(Gbazal x Ibazal) x (G30 x I30)] Un index care incorporeaz indexul Matsuda sau Matsuda modificat este indexul de insulinosecreie/insulinorezisten (denumit i disposition index), care a demonstrat o putere predictiv excelent pentru riscul de apariie al diabetului zaharat tip 2 [39] i care se calculeaz cu formula: Index de insulinosecreie/insulinorezisten=[(I030/G030 sau I0120/G0120)] x [ISI(Matsuda) sau ISI(Matsuda modificat) ] Indexul Gutt ISI (0,120) ISI (0,120) este tot un index derivat din valorile obinute la TTGO n momentele 0 i 120 minute [40]. Formula de calcul este 115

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

ISI (0,120) = MCR/log MSI = m/MPG/log MSI, unde MCR (metabolic clearance rate) = m/MPG unde MPG (mean plasma glucose) este media valorilor glicemiei de la momentul 0 minute i 120 minute m(rata de preluare a glucozei n esuturile periferice, mg/min) = [75,000 mg + (G0 G120) x 0.19 x Greutatea (kg)]/120 min. MSI, mU/l ( mean serum insulin) este media valorilor insulinemiei plasmatice din momentul 0 i 120 minute la TTGO. Indexul Gutt coreleaz bine cu insulinosensibilitatea evaluat prin clamp (r = 0.63) [40]. ntr-un studiu prospectiv ce a inclus un mare numr de persoane, indexul Gutt a avut cea mai nalt valoare predictiv pentru diabetul tip 2 comparativ cu ali indici derivai din teste dinamice [41]. Interpretarea indicilor de insulinorezisten Interpretarea indicilor de insulinorezisten nu este un demers foarte simplu, deoarece trebuie luate n considerare cel puin 3 aspecte: 1. corelaia indicilor-surogat cu insulinosensibilitatea derivat din msurtori directe (clamp) sau indirecte (FSIVGTT) 2. valoarea predictiv pentru riscul de apariie al diabetul zaharat tip 2 al diverilor indici-surogat 3. interpretarea unei valori individuale pentru clasificarea unui anumit individ ca insulinorezistent n condiiile n care practic nu exist n acest moment un interval de referin pentru nici unul dintre indicatori. Primele dou aspecte au fost revizuite ntr-o analiz din 2007, care a comparat att corelaia dintre indicii-surogat i indicele de insulinosensibilitate Si obinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test), ct i valoarea predictiv pentru apariia diabetului zaharat tip 2 [41]. Concluzia acestor analize a fost c: nu exist diferene majore n ceea ce privete corelaia ntre diveri indici-surogat cu indexul de insulinosensibilitate Si obinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test), o corelaie ceva mai bun fiind obinut n cazul indicilor derivai din teste dinamice. valorile AROC (area under the receiving operator curve) care exprim abilitatea fiecrui index analizat ca predictor al apariiei diabetului zaharat tip 2 arat c cea mai mare AROC (78,5%) o realizeaz indexul 116

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Gutt ISI(0,120), fiind considerat astfel cel mai bun predictor pentru diabet. Ali indici frecvent utilizai n studii epidemiologice cum sunt QUICKI (AROC=72,5%) sau HOMA-IR (62,8%) au o putere predictiv mai mic, situaia fiind similar dac examinm riscul relativ pentru diabetul zaharat al fiecrui index. Aceste date pot fi utile atunci cnd se stabilete utilizarea unui anumit index n studii ce examineaz riscul de dezvoltare a diabetului zaharat la nivel populaional. Interpretarea valorii indicilor de insulinorezisten la nivel individual (reprezentnd practic aplicabilitatea clinic a acestor indici) este n prezent un subiect n curs de clarificare. Aa cum se recomand n cazul HOMA, interpretarea trebuie s in cont de valorile specifice obinute la fiecare populaie, valori care ns nu sunt ntotdeauna disponibile. ntr-un articol recent publicat se statuteaz faptul c n prezent nu exist o aplicabilitate clinic pentru aceti indici i c nu exist criterii prin care un anumit individ s poat fi clasificat ca fiind insulinosensibil sau insulinorezistent sau ca avnd o reducere uoar, moderat sau sever a secreiei de insulin [42]. Una din puinele recomandri practice ale interpretrii indicilor de insulinorezisten este cea derivat din analiza a peste 2000 de cazuri din 17 site-uri europene, San Antonio-Texas i indieni Pima [43]. Insulinorezistena poste fi diagnosticat n urmtoarele situaii: IMC >28,9 kg/m2 i insulinorezisten din homeostasis model assessment (HOMA-IR) >4,65, sau IMC >27,5 kg/m2 i HOMA-IR >3,60. Valorile insulinemiei bazale corespunztoare celor dou valori ale HOMA-IR sunt 20.7 i respectiv 16.3 U/ml. 3.4.4. Evaluarea funciei beta-pancreatice n diabetul zaharat tip 1 Metodele de evaluare ale funciei beta-celulare n diabetul zaharat tip 1 sunt [44, 45]: 1. Insulinemia Concentraia insulinei plasmatice dup stimularea cu glucoz intravenoas (IVGTT) sau oral (TTGO) sunt utile n evaluarea secreiei de insulin 117

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

la subieci cu risc nainte de dezvoltarea clinic a diabetului. Suma insulinemiei plasmatice la 1 i 3 minute dup testul cu glucoz IV a fost corelat cu riscul de a progresa de la diabet preclinic la forma clinic-manifest. Metoda nu este de utilitate clinic la pacienii diagnosticai cu diabet zaharat tip 1. 2. Peptidul C Peptidul C, cosecretat cu insulina n concentraii echimolare, are un timp de njumtire mai mare dect insulina i poate fi msurat cu mai mult acuratee, nefiind influenat de tratamentul cu insulin exogen. Pe de alt parte, timpul de njumtire crescut al peptidului C face ca evaluarea modificrilor insulinosecreiei n condiii de stimulare s fie mai dificil. 3. Stimularea insulinosecreiei prin alte metode dect ncrcarea cu glucoz Dup diagnosticarea diabetului zaharat tip 1 pot fi aplicate teste de stimulare cu glucagon (1 mg IV, cu msurarea peptidului C la 6 min dup administrarea de glucagon), mas-test standard (cantitate n funcie de greutate) - cele mai frecvent aplicate sau cu arginin sau tolbutamid (mai rar utilizate). n cursul testului se determin peptidul C n condiii bazale i n anumite momente post-stimulare. Utilitate clinic Urmrirea persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a DZ tip 1, mai ales n cursul studiilor de prevenie. Urmrirea funciei beta-celulare la pacienii diagnosticai cu DZ tip 1, mai ales n studii intervenionale cu diveri compui care ar putea stopa declinul funciei beta-celulare. Diagnosticul diferenial ntre DZ tip 1 i 2- valorile prezente n diabetul zaharat tip 1 sunt n general peptid C bazal<0,2 nmol/l i peptid C stimulat<0,3 nmol/l. Evoluia clinic i rspunsul la tratament pot suplini ns determinarea peptidului C. Factor predictiv pentru un control metabolic mai favorabil i risc mai redus de complicaii cnd valoarea stimulat este > 0,2 pmol/ml (date din DCCT).

118

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.5. EVALUAREA AUTOIMUNITII N DIABETUL ZAHARAT n diabetul zaharat tip 1 au fost identificate peste 20 de autoantigene, dar dintre acestea patru sunt considerate de interes: islet cell cytoplasmic (ICA), insulin (IAA), glutamic acid decarboxylase (GADA) i IA2/ICA512 autoantigen (IA2A) [2, 46]. Metode de dozare Este important ca dozrile de autoanticorpi s fie efectuate ntr-un laborator acreditat care desfoar un program corespunztor de control a calitii [2, 46, 47]. Autoanticorpii ICA se determin prin imunofluorescen indirect pe seciuni ngheate de pancreas. ICA msoar gradul de legare a imunoglobulinelor de celulele insulare i sunt comparai cu un ser standard produs de Immunology of Diabetes Workshop group. Se exprim n uniti JDF (Juvenile Diabetes Foundation). Nivelele pozitive sunt considerate la valori de 10 JDF determinate n dou ocazii separate sau >20 JDF ntr-o singur ocazie; aceste nivele sunt asociate cu risc crescut de DZ tip 1 autoimun. Autoanticorpii antiinsulin (IAA) se dozeaz prin metode radioizotopice. Rezultatul este pozitiv cnd legarea de anticorpi este mai mare dect 2 (3) x deviaia standard (DS) pentru persoanele sntoase. Multe laboratoare au ca valoare-prag 80-110 miliuniti/L. Autoanticorpii IA-2A i GAD65A se dozeaz printr-o micrometod dual i prin RIA (radioimun), n prezent fiind disponibile mai multe metode comerciale. IA-2A, IA-2A i GAD65A sunt considerai pozitivi la valori >99.7% (3 DS) din valori de la subiecii sntoi. ncepnd cu anul 2003 s-a desfurat Diabetes Autoantibody Standardization Program, care n 2008 a concluzionat c metodele de dozare a GADA i IA-2A pot fi considerate ca metode cu performan conform standardelor [47]. Indicaii de dozare [2, 46] Screening-ul membrilor de familie non-diabetici care doresc s devin donatori de pancreas pentru o rud cu diabet zaharat tip 1 autoimun care are indicaie de transplant Dozarea autoanticorpilor poate fi util n stabilirea terapiei optime, deoarece autoanticorpii pozitivi sugereaz c terapia cu insulin este cea mai adecvat. Invers, negativitatea autoanticorpilor la copii sau ti119

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

neri poate sugera c este posibil controlul diabetului prin terapie oral. Pozitivitatea autoanticorpilor poate modifica atitudinea terapeutic la adulii clasificai ca avnd diabet tip 2 sau n cazul copiilor cu hiperglicemie tranzitorie. Detalii asupra autoimunitii din diabetul zaharat vor fi prezentate n capitolul 54 Diabetul zaharat: etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie. 3.6. ANALIZE GENETICE N DIABETUL ZAHARAT Analiza genetic face obiectul capitolului 5 - Genetica, epigenetic n nutriie i bolile metabolice. De interes din acest punct de vedere n diabetul zaharat poate fi tipizarea HLA, eventual tipizarea genei insulinei i genei CTLA-4. Utilitatea acestor investigaii ar fi n clasificarea unor forme incerte de diabet zaharat, ca indicator de risc la persoanele cu autoanticorpi pozitivi sau pentru screening-ul nou-nscuilor. Nici una din aceste indicaii nu face parte din rutina clinic [2]. O alt situaie n care se poate aplica analiza genetic este diabetul de tip MODY pentru identificarea mutaiei genetice la pacient i n familia sa. 3.7. INVESTIGAREA COMPLICAIILOR CRONICE SPECIFICE ALE DIABETULUI ZAHARAT: RETINOPATIE, NEFROPATIE, NEUROPATIE 3.7.1. Principalele investigaii necesare pentru diagnosticul complicaiilor cronice specifice ale diabetului zaharat. n tabelul 3.2. sunt prezentate principalele investigaii necesare pentru diagnosticul complicaiilor cronice specifice ale diabetului zaharat.

120

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. Investigaii pentru screening-ul i diagnosticul complicailor cronice specifice ale diabetului zaharat

Retinopatia diabetic [48] Acuitatea vizual - prin metode standard, este o etap obligatorie n evaluarea afectrii oculare. Oftalmoscopia direct - permite examinarea direct a retinei cu vizualizarea leziunilor specifice retinopatiei diabetice. Metoda utilizeaz un oftalmoscop, cu sau fr interpunerea unei lentile puternic convergente sau un biomicroscop (lampa cu fant), aceasta din urm necesitnd interpunerea ntre aparat i ochi a unei lentile de contact sau a unei lentile de examinare (lentila cu trei oglinzi). Oftalmoscopul servete la examinarea polului posterior al ochiului (centrul retinei, papila i macula), n timp ce lentila cu trei oglinzi este utilizat pentru examinarea periferiei retiniene n caz de risc de dezlipire a retinei. O dilataie pupilar prealabil poate fi obinut cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de a permite o viziune mai larg. Dezavantaje: consumatoare de timp, supus subiectivitii examinatorului, urmrirea evoluiei n timp este dificil. Retinofotografia - const n fotografierea retinei cu ajutorul unor camere foto speciale, cu sau fr midriaz. Exist diferite protocoale (imagine unic, trei cmpuri, apte cmpuri). Are avantajul c poate fi efectuat de un tehnician, imaginile sunt stocate pe un suport electronic, iar medicul oftalmolog poate examina imaginile n detaliu. Ofer posibilitatea urmririi sistematice n timp. Se pot utiliza tehnici de fotografiere monocromatic: Lumina albastr crete vizibilitatea straturilor retiniene anterioare, care sunt aproape transparente n lumina alb Lumina verde crete vizibilitatea vaselor retiniene i permite vizualizarea mai bun a hemoragiilor, drusenelor i exudatelor. Este utilizat de rutin mpreun cu angiofluorografia Lumina roie atenueaz pigmentarea retinei i permite evaluarea mai exact a coroidei. Angiofluorografia Utilizeaz o camer de retinofotografie sau un oftalmoscop cu scanare laser care nregistreaz n dinamic, prin imagini seriate (o imagine/secund), aspectul vaselor retiniene dup administrarea intravenoas de fluorescein. Aceast tehnic permite practic un studiu in vivo al circulaiei retiniene i este o metod extrem de valoroas n detectarea i monitorizarea retinopatiei diabetice. Tomografia n Coeren Optic (OCT) Este o procedur imagistic recent introdus n practic, oferind imagini directe de seciuni prin macul, reeaua nervoas a retinei i nervul optic. Se utilizeaz pentru detectarea de lacune n macul, edem macular cistoid, acumulare de fluid subretinal sau dezlipiri de epiteliu pigmentar, dar valoarea sa major o constituie posibilitatea de a cuantifica i monitoriza grosimea retinei din edemul macular aprut n cadrul retinopatiei diabetice sau de alte cauze.

121

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. continuare

Nefropatia diabetic Dozarea microalbuminuriei Dozarea proteinuriei Dozarea creatininei serice Calcularea ratei de filtrare glomerular (RFG) Calcularea sau determinarea Clereance-ului creatinei Alte explorri (parametrii acido-bazici) Detalii ale acestor explorri vor fi prezentate mai jos. Neuropatia diabetic periferic [49, 50] Teste de evaluare semicantitativ a sensibilitii Evaluarea sensibilitii algice (testare cu acul) Evaluarea sensibilitii tactile (cu un tampon de vat) Evaluarea sensibilitii vibratorii (cu diapazonul calibrat) Evaluarea sensibilitii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g) Detalii vor fi prezentate n capitolul 62- Neuropatia somatic i vegetativ. Reflexe osteo-tendinoase (achilean, rotulian) Studii de electrofiziologie Principiul se bazeaz pe stimularea electric a diferitelor fibre nervoase i nregistrarea vitezelor de conducere nervoas sau a altor parametrii, cu ajutorul electromiografelor. studiul conducerii motorii (starea funcional a axonilor motoneuronilor alfa), studiul conducerii senzitive (starea funcional a fibrelor senzitive groase - cel puin 7m), unda F (conducerea motorie n segmentele proximale), reflexul H (arcul reflex monosinaptic la membrele inferioare) i electromiografia (denervarea muscular ca urmare a distruciei axonale i remodelarea unitilor motorii prin reinervare). Neuropatie diabetic autonom (vegetativ)- NDA [51] NDA cardiac Se investigheaz prin testele Ewing, care urmresc variabilitatea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale n cursul a 5 teste: Manevra Valsalva Se msoar frecvena cardiac (FC) i presiunea arterial n cursul manevrei Valsalva (expir forat cu o presiune de 40 mmHg timp de 15 s). Se calculeaz raportul ntre cea mai mare frecven cardiac n timpul expirului i cea mai mic FC dup efortul expirator. Un raport normal este sub 1,20. Frecvena cardiac n timpul inspirului profund Diferena FC n expir i inspir (diferena E-I) se determin prin diferena ntre FC maxim i minim la o frecven respiratorie de 6-8 cicluri pe minut. Diferena E-I pestse 15 bti/ minut este considerat normal. Frecvena cardiac la trecerea ntre clino i ortostatism Raportul 30:15 se determin ca raportul ntre cel mai mic interval R-R la a 15-a btaie

122

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. continuare

cardiac i cel mai mare interval R-R la a 30-a btaie cardiac dup schimbarea poziiei. Raportul normal 30:15 este peste 1,04. Tensiunea arterial la trecerea ntre clino i ortostatism (dup 15 minute de clinostatism). O scdere a TAS n ortostatism cu peste 15 mmHg este considerat anormal. Tensiunea arterial n timpul unui exerciiu izometric. O cretere a TAD 10 mmHg este considerat anormal. Primele 3 teste indic mai ales funcionarea SN parasimpatic (vagal) dar sunt influenate i de tonusul simpatic (mai ales manevra Valsalva), n timp ce variabilitatea tensiunii arteriale este un indicator al activitii SN simpatic. O variant de testare a NDA cardiac este analiza variabilitii cardiace prin analiza spectral (power spectral analysis) care utilizeaz un sistem computerizat ce se bazeaz pe divizarea spectrului frecvenei cardiace n dou benzi de frecven: una joas (0.040.15 Hz) i una nalt (0.150.4 Hz). Regiunea de nalt frecven este considerat ca marker al activitii vagale, iar cea de joas frecven este influenat de activitatea simpatic i vagal. Predominana uneia sau alteia dintre frecvene indic tipul de denervare n cadrul NDA cardiace. NDA gastro-intestinal Gastropareza diabetic Gastroduodenoscopie pentru excluderea unor obstrucii pilorice sau de alte cauze Manometrie pentru detectarea hipomotilitii sau spasmului piloric Scintigrafia izotopic pentru msurarea golirii gastrice pentru solide; aceast metod necesit ingestia unei substane solide marcate cu radionuclizi. Golirea gastric pentru lichide d rezultate fals-negative. Electrogastrografia detecteaz anomalii n eliberarea de impulsuri nervoase la nivel gastro-intestinal (pacemaking), dar rolul su n detecia gastroparezei este incert. Constipaia Manometrie anorectal pentru evaluarea tonusului sfincterian i a reflexului inhibitor ano-rectal Msurarea timpului de tranzit colonic cu markeri radioopaci administrai per os Colonoscopie, teste de sngerare ocult pentru excluderea altor cauze. Diaree Nu exist teste specifice pentru diagnosticul diareei din cadrul NDA, se vor exclude alte cauze de diaree. NDA genitourinar Disfuncia erectil la brbai- investigarea cauzelor hormonale, neurologice, vasculare, psihogene Explorarea hormonal: determinarea testosteronului liber i total, prolactinei, hormonului luteinizant Msurarea tumescenei peniene nocturne

123

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.2. continuare

Msurarea tensiunii arteriale peniene prin metoda Doppler i calcularea indicelui penis-bra (o valoare <0,7 este sugestiv pentru etiologia vascular) Evaluare neurologic la nivelul S2, S3, S4- tonusul sfincterului anal, sensibilitate perianal, reflex bulbo-cavernos Aplicarea de alte teste de NDA de tip variabilitatea frecvenei cardiace Testul farmacologic la compui vasoactivi (papaverin i prostaglandina E1) njectai n corpii cavernoi Evaluare psihologic (Minnesota Multiphasic Personality Inventory [MMPI]) Disfuncia sexual la femei Pletismografie vaginal pentru msurarea lubrifierii i secreiei vaginale. Vezica neurogen Ecografie post-micional pentru msurarea volumului urinar rezidual i a dilatrii de tract superior urinar Cistometrie i cistogram micional pentru msurarea presiunilor intravezicale.

3.7.2. Dozarea proteinuriei Tehnicile de evideniere a proteinuriei cuprind metode de [1] : 1. depistare a proteinuriei 2. dozare cantitativ 1. Depistarea proteinuriei Se efectueaz pe eantioane obinute din urina de diminea, prin efectuarea sumarului de urin . Metodele utilizate sunt foarte variate. Cele clasice se bazeaz pe reacia de precipitare a proteinelor la pH acid. n mod frecvent se utilizeaz precipitarea cu acid sulfosalicilic. n raport cu intensitatea precipitatului format, rezultatele sunt consemnate fie ca urme , fie de la + la +++ oferind astfel i un oarecare grad de apreciere semicantitativ. Interpretarea semicantitativ a proteinuriei prin aceast metod oblig la corelarea cu densitatea urinii (de exemplu un rezultat consemnat cu + ntr-o urin diluat semnific o pierdere mai mare de proteine dect acelai rezultat obinut pe o urin concentrat). n ultima vreme i fac tot mai mult loc n practica de laborator tehnicile bazate pe utilizarea bandeletelor reactive. Depistarea proteinuriei se bazeaz pe virajul de culoare a bandeletelor impregnate cu reactivi, la pH acid, cu proteinele ncrcate electronegativ (n special albumine). De regul limita de jos a sensibilitii este de 30 50 mg/dl. Se obin reacii fals pozitive pe urinile cu pH >7 sau n cele cu hematurie (micro- sau macroscopic). Odat depistat proteinuria se impune dozarea cantitativ a acesteia. 124

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

2. Dozarea cantitativ a proteinuriei Dozarea proteinuriei se efectueaz pe urina recoltat pe 24 h. Metodele clasice sunt reacia biuretului i reacia FolinLowry. Pe scar tot mai mare se utilizeaz metoda Bradford, care este mult mai sensibil, permite utilizarea unor cantiti mici de urin nativ (neconcentrat i nedeproteinizat). Aceasta tehnic are o sensibilitate foarte mare pentru proteine cu concentraie de pn la 0,5 g/l. Surse de eroare n determinarea proteinuriei 1. Cea mai important surs de eroare o constituie recoltarea incorect a urinii: recoltarea de obicei pe un interval mai mare sau mai mic de timp (la nceputul recoltrii, se golete vezica dup care se adun ntreaga cantitate de urin emis n 24 h ntr-un recipient, inclusiv urina emis la sfritul celor 24 h); recoltarea n recipiente incorect curate. 2. Pstrarea urinii: urina recoltat se pstreaz ntr-un loc rcoros; pstrarea la temperaturi ridicate, mai ales n sezonul cald permite dezvoltarea florei microbiene i apariia nitriilor eliberai de enterobactericeaee care interfereaz cu metodele de dozare. Pentru a evita dezvoltarea florei microbiene se recomand splarea recipientului de recoltare cu o soluie de azid de sodiu.(10 mg/l). 3. Prezena infeciei urinare. Se exclud probele care la examenul sumarului de urin i a sedimentului urinar relev prezena piuriei. Explorarea este amnat pn dup rezolvarea procesului infecios. 3.7.3. Dozarea microalbuminuriei Termenul de microalbuminurie definete creterea excreiei urinare de albumin peste 20 g/min (20-200 g/min) sau peste 30 mg/24h (30-300mg/24h), n cel puin dou din trei eantioane sterile, non-cetozice de urin recoltate ntr-o perioad de 1-6 luni. Pentru evidenierea microalbuminuriei se utilizeaz tehnici de depistare (screening), (semicantitative) i tehnici de dozare cantitativ. 1. Tehnici utilizate n screening. La fel ca i n cazul proteinuriei, se pot folosi strip-uri (bandelete) ncrcate cu reactivi specifici. Exist numeroase firme productoare, dar gradul de sensibilitate i specificitate este diferit de la o surs la alta. Toate aceste teste se preteaz doar pentru screening, pentru c ele au o marj mare de eroare, dnd frecvent rezultate fals pozitive sau negative. Avantajul acestor metode const n preul relativ redus al reactivilor precum 125

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

i n timpul redus de efectuare a analizei. 2. Teste de dozare cantitativ Microalbuminuria se poate determina doar prin metode extrem de sensibile, care pot decela cantiti foarte mici de proteine: ELISA, RIA, imunonefelometria i/sau turbidimetria, imunodifuzia radial. Tehnicile ELISA si RIA sunt foarte sensibile dar totodat costisitoare i necesit o aparatur sofisticat de dozare. De aceea cel mai utilizate sunt celalte tehnici care au aproximativ aceeai sensibilitate, dar timpi de execuie diferii: imunodifuzia radial permite furnizarea rezultatelor n aproximativ 24 h iar imunonefelometria i imunoturbidimetria n decurs de 30-60 minute. Indiferent de metoda de lucru aleas pentru dozarea microalbuminuriei este necesar recoltarea urinii pe o perioad fix. Se recolteaz urina pe 24 h dar n situaiile n care exist probleme n recoltarea urinii aceasta poate fi efectuat i pe un interval de timp mai scurt (de ex. 3h sau 12 h). n alegerea intervalului de recoltare trebuie avut n vedere faptul c rata excreiei urinare de albumin pe perioada nopii este mai redus cu aproximativ 40-50 % comparativ cu cea a zilei. Factori care influeneaz dozarea microalbuminuriei: 1. Recoltarea incorect. Precizarea exact a cantitii i a timpului de recoltare sunt deosebit de importante, la fel ca i n cazul proteinuriei, dar cu att mai mult cu ct valorile se raporteaz la diureza pe minut. 2. Pstrarea n condiii care s evite contaminarea microbian (recipiente curate, depozitate la rece) 3. Infecia urinar. Aceasta trebuie exclus prin efectuarea n prealabil a sumarului i a sedimentului urinar. 4. Dozarea microalbuminuriei n perioadele de dezechilibru metabolic marcat. 5. Dozarea n timpul puseelor de HTA Exprimarea rezultatelor - pentru urina recoltat pe 24 ore rezultatele se exprima n g/min sau n mg/24 h. - pentru urina recoltat pe un anumit interval de timp (de ex 3h) exprimarea se face n g/min - pentru eantioanele din probele recoltate la ntmplare, cnd nu se cunoate diureza, n explorrile screening, rezultatele se exprim n mg/l. 126

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Intervale de referin pentru microalbuminurie - 20-200 g/min - 30-300 mg/24h - 20-200 mg/l 3.7.4. Dozarea creatininei serice. Calcularea clearence-ului la creatinin sau a ratei de filtrare glomerular Dozarea creatininei serice. Este o explorare de rutin n evaluarea pacienilor cu diabet zaharat. Trebuie completat de calcularea Clearenceului la creatinin sau a ratei de filtrare glomerular (RFG), ambele fiind mai specifice pentru identificarea gradelor de insuficien renal. Ecuaii de calcul: Clearence-ului la creatinin (ecuaia Cockcroft-Gault)= [Greutatea corpului n kg x (140 - vrsta n ani)] / [72 x creatinina seric n mg/dl] x (0,85 la femei) RFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (Vrsta)-0,203 x (0,742 la femei) x (1,212 la afro-americani), unde Scr este creatinina seric n mg/dl. 3.8. INVESTIGAII N LIPIDOLOGIE 3.8.1. Dozarea colesterolului, trigliceridelor i HDL-colesterolului [1] Determinarea seric sau plasmatic a fraciunilor lipoproteice prezint numeroase variaii care deriv din dou categorii de factori: analitici i neanalitici. a. Factorii analitici Exist numeroi factori care influeneaz concentraia colesterolului, trigliceridelor, HDL-colesterolului: metoda de lucru, calitatea reactivilor, procesarea corect a probelor, standardizarea, controlul intern i extern al rezultatelor. Dintre aceti factori, metoda de lucru influeneaz n cea mai mare msur acurateea rezultatelor. Se recomand utilizarea metodelor enzimatice pentru dozarea diferitelor fraciuni lipoproteice. Avantajele pe care le ofer metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic au impus utilizarea acestora, n ultimul timp i n laboratoarele de analize medicale din ara noastr. Dintre aceste avantaje enumerm: - rapiditate n efectuarea analizelor; 127

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

- fidelitate n determinarea analizelor; - netoxicitatea reactivilor; - folosirea unor cantiti reduse de reactivi; - posibilitatea folosirii reactivilor la citirea probelor att pe spectro fotometru, ct i pe autoanalizor; - reducerea considerabil a timpului pentru determinarea unei probe; - utilizarea de kituri de reactivi. Metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic, prin natura reactivilor utilizai, sub form de kituri, permit automatizarea proceselor necesare pentru efectuarea analizelor de laborator. n conformitate cu normele internaionale se recomand controlul intern i interclinic prin folosirea zilnic a standardelor incluse n kiturile de reactivi, precum i folosirea calibratorilor, astfel nct s se obin un coeficient de variaie < 3%. Biochimia uscat. n practica de laborator n afara metodelor enzimatice se pot folosi tehnici de biochimie uscat. Constituenii chimici sunt fixai pe un suport de plastic. Avantajele acestei metode sunt: timpul foarte scurt necesar pentru determinri, simplitatea metodei de lucru, folosirea unor cantiti mici de prob (5-6 m l). Metoda este comparabil cantitativ i calitativ cu metodele clasice de analiz. Proba de analizat poate fi snge capilar, ser sau plasm. Efectuarea metodei const n aezarea probei pe partea activ a bandeletei, iar n urma reaciilor chimice are loc o modificare de culoare a prii active a bandeletei, care produce o reflectan la expunerea la un fascicol luminos. b. Factorii neanalitici Sursele unor variaii neanalitice includ factori biologici i preanalitici. Variaia biologic. Aceasta este datorat unor factori fiziologici precum i a stilului de via a fiecrui individ. Factorii de variaie fiziologici 1. Temporali Lipidele serice i concentraia lipoproteinelor variaz cu 3-5% ntr-o singur zi, fluctuaii mai mari fiind ntlnite lunar i anual. Fluctuaiile diurne, cu mai mult de 30%, survin n concentraia trigliceridelor serice n funcie de alimentaie. Dimineaa creterea lipidelor totale survine lin, fr a mnca i ele pot fi o consecin a creterii lipolizei i a creterii sintezei hepatice. 128

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

2. Sezonieri Concentraia colesterolului seric crete cu 3-5% iarna. S-a constatat c exist o relaie invers ntre concentraia colesterolului i temperatura aerului de-a lungul zilei. Exist variaii sezoniere similare n LDL-colesterol i tendine mai slabe n HDL-colesterol i n concentraia trigliceridelor. 3. Vrsta Odat cu vrsta n lipidele serice survin schimbri considerabile. Concentraia colesterolului seric crete rapid la 155 mg/dl (4 mmol/l) n primele sptmni de via, concentraia trigliceridelor este de asemenea mai mic la natere dect la copiii mai mari. La aduli concentraiile colesterolului seric cresc pn ating un anumit nivel la 45 de ani n cazul brbailor i 55 de ani la femei. Concentraiile colesterolului scad dup 70 de ani. Nivelele LDL-colesterol urmeaz un model similar, n timp ce HDL-colesterolul este mai sczut la brbai dect la femei la toate grupele de aduli. 4. Ciclul menstrual Concentraia colesterolului seric total variaz cu 6-9% pe durata ciclului menstrual. Nu survin modificri n concentraia HDL-colesterolului. 5. Graviditatea Concentraiile colesterolului seric total scad uor pe durata primelor 8-12 sptmni, apoi cresc progresiv pn ating concentraii de aproximativ 30%. Cele mai mari schimbri survin n colesterolul coninut n VLDL i IDL, cu creteri mai mici n LDL. HDL-colesterolul crete nainte de a 24-a sptmn de sarcin dup care ncepe s scad. Concentraia trigliceridelor crete progresiv n cazul gravidelor, mrindu-se de 2-3 ori fa de valorile dinaintea sarcinii, concentraia apo-A crete cu 30%, iar apo-B cu 60%. Factorii de variaie determinai de stilul de via (dieta, obezitatea, exerciiul fizic, consumul de alcool i cafea), au fost menionai n capitolul III. Variaia preanalitic. Variaia preanalitic este determinat de modul de prelevare i preparare a probei pentru analiz. 1. Pregtirea pacientului Concentraia trigliceridelor crete n timp de 1 or de la o mas bogat, vrful concentraiei fiind atins la 4 ore, aceasta meninndu-se ridicat peste 9 ore. Lipemia postprandial e mai exprimat n cazul brbailor fa de fe129

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

mei i la btrni fa de tineri. Creterea lipemiei postprandiale este direct proporional cu concentraia trigliceridelor i concentraia n apo-B, i invers proporional cu concentraia de HDL-colesterol. Aceste schimbri revin la niveluri sczute dup 12 ore. 2. Poziia corpului Colesterolul seric i trigliceridele sunt mai mari cnd corpul este n ortostatism comparativ cu poziia de clinostatism, diferena fiind de 9-19%. Schimbrile de poziie afecteaz concentraia trigliceridelor mai mult dect concentraia colesterolului. Concentraia HDL-colesterolului crete cu 8-10% cnd se trece de la clinostatism la ortostatism. 3. Prelevarea probelor Staza determin creterea concentraiei de colesterol seric cu peste 20%, procentul de cretere a concentraiei trigliceridelor fiind mai mic. ApoA i apo-B cresc n medie cu 4,1% dup 2 minute i cu 9,2% dup 5 minute. 4. Anticoagulantul Anticoagulanii cu molecule mici (citrat, oxalat), din cauza inducerii unui transfer osmotic, reduc aparent concentraia lipidelor plasmatice. S-a constatat c folosirea heparinei nu are acelai efect. EDTA este adesea folosit ca anticoagulant dei el cauzeaz descreterea cu 3% a colesterolului i trigliceridelor, aplicndu-se un factor de corecie de 1,03 pentru a transforma concentraia colesterolului din plasma recoltat pe EDTA n echivalent al concentraiei colesterolului seric. 5. Tipul de prob Concentraia colesterolului capilar este cu 4,4-8,7% mai mic dect concentraia colesterolului venos. 6. Pstrare Serul sau plasma se pstreaz fr a-i modifica concentraia lipidic o sptmn la 4C i 6 luni la -20C. Testul chilomicronic Plasma pstrat timp de 24 h la +4C capt un aspect particular n funcie de nivelul lipoproteinelor bogate n trigliceride. Modificarea turbiditii plasmei este dat doar de creterea trigliceridemiei datorate VLDL, IDL sau chilomicronilor. Hipercolesterolemia nu modific aspectul plasmei. Plasma clar indic valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl. 130

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Plasma difuz opalescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl. Plasma difuz lactescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl. Ultimele dou situaii sunt determinate de prezena VLDL i/sau IDL crescute. Plasma clar i supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indic un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl ( testul chilomicronic fiind pozitiv ). Plasma cu supernatant chilomicronic i infranatant opalescent arat nivelul trigliceridelor mai mare de 1000 mg/dl, explicate de VLDL crescut i prezena chilomicronilor. Determinarea LDL-colesterolului LDL-colesterolul poate fi calculat cu ajutorul formulei Friedewald*:
col LDL** = col total - HDL col TG/5 *** ( totul exprimat n mg/dl) col LDL** = col total - HDL col - TG/2,19*** (totul exprimat n mmol/l) *formulele nu sunt valabile dac TG>400 mg/dl (4,6 mmol/l) **se consider c aproximativ 10-15% din valoarea calculat a col LDL este datorat col IDL *** reprezint valoarea col VLDL

3.8.2. Dozarea direct a LDL-colesterolului Metodele de dozare direct a LDL- colesterolului au aprut n anii 1990, dar au devenit mai sensibile n anul 1998 odat cu introducerea metodelor de generaia a treia (metode directe de omogenizare) i au fost introduse n practica de rutin. Aceste noi metode utilizeaz diferite combinaii fizicochimice de surfactani, complexe polimerice sau molecule cu afinitate specific ce permit apoi msurarea direct a colesterolului din LDL dup ce celelalte clase de lipoproteine au fost solubilizate sau blocate [52]. Metodele directe au unele limite cum ar fi: (a) specificitate variabil pentru LDL-colesterol care este n general subestimat; (b) includ frecvent i colesterolul din VLDL; (c) msoar doar 31-64% din colesterolul din IDL i (d) includ i lipoproteina (a) ntr-o proporie variabil i necuantificabil [52]. Deoarece determinarea direct a LDL-colesterolului este costisitoare, recomandrile actuale sunt de a utiliza formula Friedwald dac trigliceride131

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

le sunt 400 mg/dl i de a utiliza metoda direct la valori ale trigliceridelor superioare acestei limite. Aceast recomandare este ns pus sub semnul ntrebrii de unele studii care au demonstrat c prin dozarea direct a LDLcolesterolului se obin valori semnificativ mai mici dect prin calcularea cu formula Friedewald (diferena fiind de 5,6 mmol/l), ceea ce conduce la ncadrarea a 20% din persoane ntr-o clas de risc inferioar conform Scorului Framingham [53]. 3.8.3. Explorri speciale n lipidologie Pentru apo-A i apo-B cel mai des utilizate sunt tehnicile radioimunologice dar i non-izotopice (imunoturbidometrie). Raportul apoB100/ apo A-1 este considerat n unele cercetri ca fiind un indicator mai fidel al aterogenitii particulelor lipidice plasmatice, comparativ cu LDL i HDLcolesterolul [1, 54]. Pentru determinarea Lp(a) se folosesc metodele imunologice. n unele studii s-a demonstrat c Lp(a) este un factor de risc independent pentru riscul de evenimente cardiovasculare [55]. De asemenea este posibil fenotipizarea apo E2 i apo C2, dozarea activitii lipoproteinlipazei precum i a activitii receptorilor LDL [1]. O tehnic nou-introdus n laboratorul de lipidologie este spectroscopia prin rezonana magnetic nuclear protonic prin care se poate determina simultan numrul i mrimea particulelor de LDL, VLDL i HDL. ntr-un studiu prospectiv, valoarea predictiv din punct de vedere al riscului cardiovascular al profilului lipidic determinat prin rezonan magnetic a fost similar, dar nu superioar, profilului lipidic determinat prin metodele standard [54]. Aceste explorri nu sunt utilizate n mod curent n practica de laborator datorit costului mare al reactivilor i aparaturii necesare pentru dozare.

132

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

3.9. INVESTIGAII N OBEZITATE Investigaiile din diagnosticul i evaluarea obezitii pot fi clasificate n mai multe categorii, prezentate n tabelul 3.3.:
Tabelul 3.3. Categoriile de investigaii din diagnosticul i evaluarea obezitii:

Categoria Cu scop de stabilire a etiologiei

Investigaii Genetice- pentru depistarea anomaliilor cromozomiale sau a mutaiilor genetice (detalii n capitolele 5Genetica, epigenetic n nutriie i bolile metabolice i 16- Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie) Hormonale- pentru depistarea formelor de obezitate endocrin (detalii n capitolul 17- Obezitatea: tablou clinic i paraclinic, forme clinice) Analiza compoziiei corpului- prin bioimpedan electric, DXA, tomografie computerizat/RMN, ecografie, hidrodensiometrie Explorri ale factorilor de risc cardiovasculari, complicaiilor i comorbiditilor (detalii n capitolele 18- Riscurile obezitii, complicaii, comorbiditate i 19- Screening, diagnostic, evaluare) Explorarea secreiei de adipokine- numai n scop de cercetare

Cu scop n evaluarea obezitii

DXA-, dual energy X-ray absorbtiometry; RMN-, rezonan magnetic nuclear

3.9.1. Metode de analiz a compoziiei corpului Bioimpedana electric Este o metod neinvaziv, rapid, uor aplicabil i de acuratee n evaluarea compoziiei corpului. Metoda se bazeaz pe rezistena mare a apei totale i pe reactana masei celulare la trecerea curentului electric prin esuturile slabe, comparativ cu masa gras [56-60]. Exist mai multe tipuri de aparate de bioimpedan electric. n general electrozii se plaseaz pe plante i n palm, poziia corpului fiind ortostatismul sau decubitul dorsal n funcie de aparatul utilizat. Impedana corpului prezint variaii diurne, ceea ce oblig ca examinarea s se fac la aceeai or.

133

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

n figura 3.2. este prezentat aparatul InBody i un buletin de analiz al acestuia, care msoar i afieaz urmtorii parametri: Cantitatea de ap intra i extracelular Cantitatea de proteine, minerale Masa muscular Masa de esut adipos i procentul de esut adipos (valori normale 1020%) Aria esutului visceral (o arie visceral100 cm este considerat ca obezitate visceral) Distribuia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare i inferioare.
Figura 3.2. Evaluarea compoziiei corporale prin bioimpedan [http://www.derwenthealthcare.com]

134

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tomografia computerizat i rezonana magnetic Evalueaz in vivo esutul adipos subcutanat, esutul adipos visceral i organele intraabdominale prin imagini secveniale ale seciunilor de mare rezoluie i ofer date referitoare la volumul esuturilor. Ele permit estimarea masei grase i a masei slabe. Costul metodei i expunerea la radiaii n cursul tomografiei limiteaz utilizarea lor numai n scop de cercetare [61]. Absorbiometria cu energie dubl a razelor X (dual energy X-ray absorbtiometry- DXA) Se bazeaz pe atenuarea diferenial a dou fascicule de fotoni dup absorbia lor n diferite esuturi. Ea permite aprecierea compoziiei trunchiului i a membrelor, cu evaluarea a trei compartimente: masa osoas mineralizat, masa slab (muscular) i masa de esut adipos. Metoda este de mare acuratee i profunzime, cu o iradiere redus, dar este costisitoare i se practic numai n cercetare i n scop de diagnostic [61, 62]. Prima indicaie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei i osteopeniei unde este considerat metoda de referin, dar este de utilitate i n evaluarea obezitii, unde este considerat ca metod de precizie nalt. n figura 3.3. este prezentat un buletin de analiz al compoziiei corpului obinut prin DXA.
Figura 3.3. Buletin de analiz al compoziiei corpului obinut prin DXA [http://www.leanresearch.com/].

135

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Ecografia abdominal Ecografia abdominal msoar esutul adipos subcutanat dintre tegument i linia alb, precum i masa gras dintre peritoneu i coloana vertebral lombar. Metoda este neinvaziv, nu reflect masa gras intraabdominal i ofer informaii inferioare msurrii circumferinei abdominale sau a pliului cutanat abdominal [63]. Hidrodensiometria Hidrodensiometria estimeaz volumul i densitatea corpului aplicnd principiul dublului compartiment i este considerat metoda standard de aur n evaluarea compoziiei corpului. Subiectul este introdus ntr-un bazin cu ap dup ce a expirat la maxim i se citete greutatea corpului n imersie total, din care se scade volumul pulmonar rezidual (msurat anterior cu aparate speciale). Ulterior se aplic ecuaia lui Siri pentru a converti densitatea corpului (obinut prin cntrirea n imersie) n procent de mas gras [63]. % mas gras = (495 / densitatea corpului) - 450. 3.9.2. Dozarea adipokinelor esutul adipos este nu numai un organ al stocrii de energie ci i un organ endocrin i secretor, care elibereaz o serie de proteine cu diverse roluri biologice reunite sub termenul de adipokine [64]. Rolul lor biologic va fi prezentat pe larg n capitolul 16 - Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie. Pe lng adipokine, esutul adipos secret i un mare numr de proteine inflamatorii (care vor fi descrise n subcapitolul 3.12.), precum i diveri hormoni. n tabelul 3.4. sunt prezentate principalele adipokine care pot fi dozate, cu meniunea c aceste dozri nu sunt de utilitate n practica clinic curent ci sunt folosite doar n scop de cercetare.

136

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.4. Principalele adipokine secretate de esutul adipos [64, 65]

Leptina Adiponectina Chemerina Grelina Omentina Rezistina Retinol binding protein 4 (RBP4) Vaspina Visfatina

Dozarea adipokinelor se face prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzymelinked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele sunt laborioase, necesit aparatur de nalt performan, personal nalt calificat i au costuri crescute.

3.10. INVESTIGAII CARDIOVASCULARE, ATEROSCLEROZA SUBCLINIC, DISFUNCIA ENDOTELIAL Bolile metabolice populaionale (diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea) sunt printre cei mai importani i prevaleni factori de risc cardiovascular. Din acest motiv, n evaluarea global a pacienilor cu BMP depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare, precum i a precursorilor acesteia (ateroscleroza subclinic, disfuncia endotelial) este de mare interes i utilitate. n acest subcapitol, vom prezenta principiile investigaiilor cu rol n evaluarea cardiovascular, fr a ne propune s intrm n detalii ce depesc scopul acestui subcapitol. 3.10.1. Investigaii pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic n tabelul 3.5. sunt prezentate investigaiile pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic.

137

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.5. Investigaiile pentru depistarea i evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic [66, 67]

Boala ischemic coronarian Electrocardiograma (ECG) de repaus Este util pentru evidenierea tulburrilor de ritm i de conducere Poate prezenta un aspect sugestiv de infarct miocardic vechi (unda Q sau unde T inversate largi) Valoare limitat n detectarea ischemiei miocardice. Electrocardiograma de efort (test de efort) Este metoda standard de detectare a ischemiei miocardice n cursul unei probe de efort pe biciclet ergonomic sau covor (band) rulant Ofer n principal date clinice (apariia anginei, timpul de apariie, simptome care limiteaz efortul, intensitatea anginei), hemodinamice (frecvena cardiac, tensiunea arterial, dublul produs = frecvena cardiac x TA sistolic, care reprezint consumul miocardic de oxigen) i electrocardiografice (apariia modificrilor de segment ST, subdenivelare sau supradenivelare, panta subdenivelrii, numrul de derivaii n care apare, persistena modificrilor n faza de recuperare, momentul apariiei lor, aritmii ventriculare). Ecocardiografia Este o metod imagistic neinvaziv care ofer date complexe legate de mrimea cavitilor cardiace i grosimea peretelui ventricular (pentru detectarea de cardiomiopatii dilatative, hipertrofie ventricular), sistemul valvular (stenoze sau insuficiene valvulare), dischinezii ale peretelui ventricular (sugestive pentru zonele de ischemie). Permite msurarea fraciei de ejecie i a modificrilor diastolice pentru detectarea disfunciei ventriculare sistolice sau diastolice. Ecocardiografia de stres cu dobutamin/dipiridamol sau la efort Aduce informaii suplimentare referitoare la cinetica peretelui ventricular n cursul efortului sau testelor de stimulare farmacologic. Scintigrafia miocardic de efort sau cu dobutamin/dipiridamol Metoda const n administrarea de radioizotopi de techneiu (201Th sau 99mTc) cuplat cu utilizarea de tomografie computerizat cu emisie de fotoni (single photon emission computed tomography- SPECT) n cursul unui test de efort sau a unui test de stimulare farmacologic prin care se identific zonele de hipoperfuzie miocardic. Coronarografia Este o metod invaziv care aduce informaii anatomice exacte referitoare la prezena sau absena stenozelor coronariene, localizarea lor, permite definirea opiunilor terapeutice (revascularizare) i are valoare prognostic. Boala cerebrovascular Ecografia Doppler carotidian Angiografie carotidian Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea stenozelor (localizare, grad)

138

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.5. continuare

CT/RMN cerebral Util pentru vizualizarea zonelor de ischemie cerebral. Pot fi asociate cu administrarea de substan de contrast care vizualizeaz i arborele arterial Arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare Indicele gamb-bra Const n msurarea presiunii la nivelul arterelor membrelor inferioare (pedioas, tibial posterioar) cu ajutorul aparatelor Doppler i calcularea indicelui gamb-bra Ecografia Doppler a arterelor membrelor inferioare Arteriografia Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea stenozelor (localizare, grad)

3.10.2. Investigaii pentru depistarea aterosclerozei precoce Ateroscleroza precoce/incipient/subclinic se definete ca prezena aterosclerozei n faza ce precede manifestrile sale clinice, cu localizare coronarian, cerebro-vascular sau la nivelul arterelor periferice. Detectarea sa este nc un subiect controversat din punct de vedere al valorii n managementul clinic al factorilor de risc i al preveniei cardiovasculare mai ales din perspectiva raportului cost-beneficiu. n tabelul 3.6. sunt prezentate principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice.
Tabelul 3.6. Principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice [68-72]

Tomografia computerizat- scorul de calcifiere coronarian Metodele moderne de tomografie computerizat de tipul ultra-fast sau electron beam CT (EBCT) i multi-detector sau multi-slice CT (MDCT), cuplate cu sisteme soft de analiz a imaginilor permit detectarea calciului intracoronarian i cuantificarea extinderii calcifierilor coronariene prin scorul Agoston. Scorul de calcifiere se coreleaz cu ateroscleroza coronarian i este un indicator de ateroscleroz subclinic la pacienii asimptomatici. Intima-media thickness (IMT)- grosimea intima-media Const n msurarea grosimii laminei intima i mediei carotidiene cu ajutorul unui ecograf (n modul B) la nivelul arterei carotide comune aproape de bifurcaia sa. Cele dou linii ecogene de reper ntre care se msoar distana sunt intima dinspre lumenul arterial i adventiia mediei. O valoare a IMT >1 mm este considerat patologic. Exist i sisteme care detecteaz cele dou linii de reper i msoar automat IMT pe parcursul mai multor cicluri cardiace, crescnd astfel precizia msurtorii.

139

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.6. continuare

Arterial stiffness (rigiditatea arterial) Elasticitatea arterial este proprietatea arterelor de a-i schimba diametrul n condiii de cretere a presiunii. n unele situaii patologice, arterele i pierd elasticitatea i devin rigide, fenomen numit arterial stiffness (AS), care este recunoscut n ultimii ani ca un factor de risc independent pentru boala cardiovascular sau ca un indicator de ateroscleroz subclinic. AS se poate msura prin mai multe metode: (1) modificrile relative ale diametrului sau ariei vaselor ca rspuns la presiunea de distensie- prin metode ecoDoppler, 2) estimarea vitezei de propagare a undei de puls (pulse wave velocity- PWV)- prin metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare, 3) analiza formei undei pulsului- prin metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare. Valori crescute ale PWV semnific creterea rigiditii arteriale.

3.10.3. Evaluarea disfunciei endoteliale Disfuncia endotelial (DE) este considerat ca una din primele modificri patologice ce apare n dezvoltarea aterosclerozei, fiind un subiect extrem de interesant n cercetarea tiinific din acest domeniu. Utilitatea sa n practica clinic de rutin nu este ns demonstrat. DE se definete ca pierderea/reducerea capacitii vasodilatatoare a endoteliului, vasodilataie mediat de producia de oxid nitric (NO). Evaluarea DE se poate face prin mai multe metode, din care unele instrumentale, altele fiind reprezentate de dozarea unor molecule implicate n mecanismele de apariie a DE [73, 74]. n tabelul 3.7. sunt prezentate cteva din aceste metode mai frecvent folosite n cercetare.

140

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.7. Investigaii pentru evaluarea disfunciei endoteliale [73, 74]

Flow-mediated vasodilation- FMD (vasodilataia mediat de flux) Este o metod prin care se msoar ecografic modificrile diametrului arterial (de obicei artera brahial) ca rspuns la hiperemie sau la ageni vasodilatatori (nitroglicerin). Biomarkeri ai disfunciei endoteliale Producia de oxid nitric Se poate msura prin metode de chemoiluminescen pe baz de ozon. Soluble vascular cell adhesion molecule 1 (s-VCAM-1) i soluble intercellular adhesion molecule 1 (s-ICAM-1) Soluble E-selectin Soluble thrombomodulin Factorul von Willebrandt Osteoprotegerina (proteina asociat cu modificri ale matricii endoteliale) Metodele de laborator pentru determinarea biomarkerilor sunt metode imunoenzimatice de tip ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).

3.11. INVESTIGAREA STRESULUI OXIDATIV

Stresul oxidativ se definete ca eliberarea de specii reactive de oxigen (reactive oxygen species- ROS) ce include radicalii liberi de oxigen i ali compui chimici. Aceti compui sunt eliberai n unele situaii n cantiti mari i conduc la distrucii celulare [75, 76]. ROS includ radicalii liberi de superoxid, peroxidul de hidrogen, atomul de oxigen, oxidul nitric i peroxinitritul. n condiii fiziologice, aceste specii de oxigen sunt produse n cantiti mici i sunt inactivate prin sistemul antioxidant endogen care include superoxid dismutaza (SOD), glutation peroxidaza, catalaza i unele molecule mici cum sunt vitamina C i E. Alte molecule implicate n atenuarea stresului oxidativ sunt vitamina D3, niacina sau vitamina B3, nicotinamida [75, 76]. Implicarea stresului oxidativ n patologia uman cuprinde domenii variate, unele dintre cele mai semnificative fiind patogeneza aterosclerozei, diabetului zaharat, sindromului metabolic, precum i complicaiilor diabetului. Detalii vor fi prezentate n capitolele corespunztoare acestor teme. Investigarea stresului oxidativ nu este o metod aplicat n practica clinic de rutin, dar se regsete n cercetarea diverselor domenii ale fiziopatologiei. n tabelul 3.8. sunt prezentate investigaiile de laborator cel mai frecvent utilizate n evaluarea stresului oxidativ. 141

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 3.8. Investigaii de laborator n evaluarea stresului oxidativ [75, 76]

Capacitatea antioxidant total a plasmei prin metode bazate pe transferul atomului de hidrogen sau a transferului de electroni Consumul de compui antioxidani Albumina Vitamina E Vitamina C Acidul uric Bilirubina Consumul de co-factori ai enzimelor antioxidante Seleniu Cupru Activitatea enzimelor antioxidante Superoxid dismutaza (SOD) Glutation peroxidaza, gluation-reductaza Catalaza Metodele utilizate sunt reaciile colorimetrice. Radicalii liberi prin metoda electron spin resonance sau chemoluminescen Mieloperoxidaza (eliberat de neutrofile) Metodele utilizate sunt reaciile colorimetrice. Compuii derivai din reacia cu ROS Proteinele nitratate sau clorinate (cloramine) sau lipide clorinate (clorohidrine) Proteinele oxidate (compui carbonilai, tioli oxidai) Lipide oxidate (lipoperoxizi, diene conjugate, aldehide, izoprostani, TBARsthiobarbituric acid reactive materials) Tioli oxidai (sulfoxide). Metodele cele mai frecvent utilizate sunt metodele cromatografice de tip HPLC- high performance liquid chromatography.

3.12. INVESTIGAREA INFLAMAIEI CRONICE SUBCLINICE Inflamaia cronic subclinic se definete ca o cretere a produciei de citokine (proteine implicate n fenomenele inflamatorii) i activarea cilor inflamatorii la nivelul diferitelor organe i esuturi. Termenul de inflamaie subclinic sau inflamaie cu grad redus (engl. low-grade) se refer la faptul c reacia inflamatorie nu atinge magnitudinea din fazele acute ale bolilor inflamatorii clasice (de tip infecios sau alte boli inflamatorii), fapt confirmat de prezena markerilor inflamatorii la nivele mai reduse dect cele demonstrate n reaciile acute, dar la nivele peste cele constatate la subiecii sntoi [77-82]. 142

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

Inflamaia cronic subclinic este un mecanism patogenetic implicat n apariia unor diverse patologii cronice, fiind extrem de prevalent n patologia metabolico-nutriional legat de obezitate i consecinele sale, sindromul metabolic, ateroscleroz, complicaiile cronice ale diabetului. Detalii asupra implicrii inflamaiei cronice n determinismul patogenetic al acestor situaii patologice vor fi prezentate n capitolele corespunztoare [77-82]. Investigarea inflamaiei cronice subclinice se face n general n scop de cercetare, dar unele recomandri recente de utilizare a proteinei C reactive nalt-sensibile pentru cuantificarea riscului cardiovascular fac ca dozarea acesteia s ptrund i n practica clinic de rutin [82] (detalii n Partea a asea - Nutriia, bolile metabolice i riscul cardiovascular). n tabelul 3.9. sunt prezentai principalii markeri inflamatori ce pot fi dozai n laboratoare specializate.
Tabelul 3.9. Principalii markeri inflamatori ce pot fi dozai n laboratoare specializate [77-82]

Proteina C reactiv (hs- high sensitivity) Metode de laborator: RIA (radioimmunoassay), imunonefelometrie, imunoturbidimetrie, imunoluminometrie, ELISA. n prezent exist o standardizare internaional a metodelor de dozare a hs CRP. Interpretare Pentru clasificarea riscului vascular se folosesc urmtoarele intervale: <1 mg/l (risc sczut), 1-3 mg/l (risc moderat), >3 mg/l (risc crescut). Ali markeri Sistemul complementului (C3) Tumor necrosis factor (TNF-) Tumor necrosis factor receptor 2 (TNF R2) Interleukina-6 (IL-6) Interleukina-8 (IL-8) Molecule de adeziune- monocyte chemotactic protei-1 (MCP-1), eotaxina Feritina i transferina IkB kinase broad beta (IKK-) Serum amyloid A Ligandul CD40 Metode de laborator Majoritatea acestor markeri se pot determina prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele sunt laborioase, necesit aparatur de nalt performan, personal nalt calificat i au costuri crescute.

143

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

13.3. ALTE EXPLORRI 13.3.1. Dozarea acidului uric[1] Metodele de dozare ale acidului uric n ser i urin sunt n principal cele colorimetrice. Metodele moderne sunt cele enzimatice cu ureaz, urmat de reacia cromogen auxiliar. Aceasta are la baz oxidarea unui cromogen de ctre apa oxigenat generat de prima reacie, cea enzimatic. Pentru determinri se utilizeaz ser, plasm sau urin recoltat pe 24 de ore. Intervalul de valori normale pentru metodele enzimatice sunt n ser sau plasm pentru brbai 3,4-7 mg/dl, iar pentru femei 2,4-5,7 mg/dl. Valori crescute ale acidului uric se ntlnesc n: gut, leucemii acute, pneumonii, intoxicaii cu plumb i mercur, precum i n deficitul de eliminare care apare n insuficiena cardiac, adenomul de prostat sau nefrite. Eliminrile urinare de acid uric sunt de 400-600 mg/24 h n condiiile unei diete lipsit de purine, dar pot ajunge pn la 1000 mg/24 h n cazul unei diete fr restricii. Creterea concentraiei urinare de acid uric este cauzat de: - hiperproducie endogen de acid uric; - scderea reabsorbiei tubulare din filtratul glomerular; - diet bogat n purine; - creterea excreiei tubulare de acid uric; - reducerea volumului urinar; - reducerea valorii pH-ului urinar. Evaluarea eliminrilor urinare de acid uric pe 24 de ore pe lng o diet lipsit de purine, ofer posibilitatea de a face o difereniere ntre hipersecretori i hiposecretori de acid uric. 3.13.2. Dozarea fibrinogenului [1, 82] Pentru dozarea fibrinogenului se utilizeaz numeroase tehnici. Ace asta creeaz confuzii n interpretarea rezultatelor, deoarece valorille fibrinogenemiei prezint o mare variabilitate n funcie de metoda de lucru aleas . 1. Metodele de coagulare, clasice se bazeaz pe transformarea fibrinogenului n fibrin, aceasta fiiind cuantificat prin gravimetrie sau fotometrie. Valorile considerate normale sunt cuprinse ntre 200-400 mg/dl. Aceste tehnici au fost abandonate datorit faptului c sunt foarte laborioase i necesit un 144

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

timp mare de execuie. Se practic ns pe scar larg metoda Clauss, bazat pe msurarea timpului necesar formrii cheagului de fibrin. Tehnica prezint sensibilitate, necesit un timp redus de execuie i are avantajul utilizrii unei standardizri la nivel internaional.Valorile fibrininogenemiei pentru aceasta metod sunt de 150-450 mg/dl. 2. Metodele de precipitare constau n precipitarea fibrinogenului la cald sau cu diverse sruri, urmat de cuantificare prin turbidimetrie sau nefelometrie. Aceste tehnici tind s dea valori mai mari dect cele de coagulare, probabil datorit faptului c nu tot fibrinogenul circulant este coagulabil sau datorit precipitrii altor proteine . 3. Metodele imunologice se bazeaz pe utilizarea anticorpilor policlonali. Se practic imunodifuzia radial, tehnicile ELISA i imunonefelometria. Valorile de referin pentru metodele imunologice sunt de 200-600 mg/dl. Fibrinogenul a fost asociat n multe studii epidemiologice cu riscul cardiovascular i a fost propus ca marker de inflamaie subclinic, dar probemele legate de standardizarea multiplelor metode de dozare, precum i fiabilitatea mult mai nalt a metodelor de dozare a hs CRP a fcut ca n prezent fibrinogenul s fie abandonat ca posibil marker de risc cardiovascular. Referine:
1. Coca M. Ghid de Laborator. n Hncu N, Vereiu IA. Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, Editura Naional Bucureti 1999, p. 601-614 2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002; 48: 436 472 3. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1-8 4. Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al., the IFCC Working Group on HbA1c Standardization. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a methodcomparison study. Clin Chem 2004;50:166174 5. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007;30:23992400

145

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

6. Weykamp C, John WG, Mosca A, et al.The IFCC reference measurement system for HbA1c: a 6-year progress report. Clin Chem 2008;54:240248 7. Hanas R, John G, on behalf of the International HbA1c Consensus Committee. 2010 Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1c Measurement. Disponibil la http://care.diabetesjournals.org/site/misc/HbA1cConsensus.pdf 8. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diab Care 2008;31:14738. 9. Roman G, Gribovschi M, Hncu N. Monitorizarea controlului glicemic. n Hncu N, Roman G, Vereiu IA. Farmacoterapia diabetului zaharat. Editura Echinox Cluj-Napoca 2008, p. 526-553 10. Miller WG, Thienpont LM, Van Uytfanghe K, et al. the Insulin Standardization Work Group. Toward standardization of insulin immunoassays. Clin Chem 2009;55:1011 1018 11. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26 12. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979; 237: E214E223 13. KatzA, Nambi SS, Mather K, et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 24022410 14. ShenSW, Reaven GM, Farquhar JW. Comparison of impedance to insulin-mediated glucose uptake in normal subjects and in subjects with latent diabetes. J Clin Invest 1970;49: 21512160 15. HaranoY, Hidaka H, Takatsuki K, et al. Glucose, insulin, and somatostatin infusion for the determination of insulin sensitivity in vivo. Metabolism 1978;27: 14491452 16. Bergman RN, Ider YZ, Bowden CR, et al. Quantitative estimation of insulin sensitivity. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979;236: E667E677 17. Finegoo DT, Hramiak IM, Dupre J. A modified protocol for estimation of insulin sensitivity with the minimal model of glucose kinetics in patients with insulin-dependent diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1990;70: 15381549 18. Quon MJ, Cochran C, Taylor SI, Eastman RC. Direct comparison of standard and insulin modified protocols for minimal model estimation of insulin sensitivity in normal subjects. Diabetes Res 1994;25: 139149 19. Saad MF, Steil GM, Kades WW, et al. Differences between the tolbutamide-boosted and the insulin-modified minimal model protocols. Diabetes 1997;46: 11671171

146

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

20. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol 1993;137: 959965 21. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28: 412419 22. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current approaches for assessing insulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26 23. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program. Diabetes Care 1998;21: 21912192 24. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care 2004; 27: 14871495 25. UKPDS Group. U.K. Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:12491258 26. Chen H, Sullivan G, Yue LQ, et al. QUICKI is a useful index of insulin sensitivity in subjects with hypertension. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284: E804E812 27. Chen H, Sullivan G, Quon MJ. Assessing the predictive accuracy of QUICKI as a surrogate index for insulin sensitivity using a calibration model. Diabetes 2005;54: 19141925 28. Bastard JP, Robert JJ, Jardel C, et al. Is quantitative insulin sensitivity check index, a fair insulin sensitivity index in humans? Diabetes Metab 2001;27: 6970 29. KatsukiA, Sumida Y, Gabazza EC, et al. QUICKI is useful for following improvements in insulin sensitivity after therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 29062908 30. Mather KJ, Hunt AE, Steinberg HO, et al. Repeatability characteristics of simple indices of insulin resistance: implications for research applications. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 54575464 31. Skrha J, Haas T, Sindelka G, et al. Comparison of the insulin action parameters from hyperinsulinemic clamps with homeostasis model assessment and QUICKI indexes in subjects with different endocrine disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 135141 32. Yokoyama H, Emoto M, Fujiwara S, et al. Quantitative insulin sensitivity check index and the reciprocal index of homeostasis model assessment are useful indexes of insulin resistance in type 2 diabetic patients with wide range of fasting plasma glucose. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 14811484 33. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999;22: 14621470

147

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

34. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, et al. Use of the oral glucose tolerance test to assess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000;23: 295301 35. Avignon A, Boegner C, Mariano-Goulart D, et al. Assessment of insulin sensitivity from plasma insulin and glucose in the fasting or post oral glucose-load state. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23: 512517 36. Mari A, Pacini G, Murphy E, et al. A model-based method for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2001;24: 539548 37. GuttM, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]: comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177184 38. Belfiore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices calculated from basal and OGTT-induced insulin, glucose, and FFA levels. Mol Genet Metab 1998;63: 134141 39. Abdul-Ghani MA, Williams K, DeFronzo RA, Stern M. What is the best predictor of future type 2 diabetes? Diabetes Care 2007;30: 15441548 40. Gutt M, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]: comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177184 41. HanleyAJ, Williams K, Gonzalez C, et al; San Antonio Heart Study; Mexico City Diabetes Study; Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Prediction of type 2 diabetes using simple measures of insulin resistance: combined results from the San Antonio Heart Study, the Mexico City Diabetes Study, and the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes 2003;52: 463469 42. Staten MA, Stern MP, Miller WG, et al. for the Insulin Standardization Workgroup. Insulin Assay Standardization. Leading to measures of insulin sensitivity and secretion for practical clinical care. Diabetes Care 2010;33:205-206 43. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, et al. Identification of individuals with insulin resistance using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9. 44. Sherry NA, Tsai EB, Herold KC. Natural history of b-cell function in type 1 diabetes. Diabetes 2005; 54(Suppl 2):S32-S39. 45. Palmer JP. C-peptide in the natural history of type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 325328. 46. Wasserfall CH, Atkinson MA. Autoantibody markers for the diagnosis and prediction of type 1 diabetes. Autoimmun Rev 2006; 5(6):424-428. 47. Trn C, Mueller PW, Schlosser M, et al; Participating Laboratories. Diabetes Antibody Standardization Program: evaluation of assays for autoantibodies to glutamic acid decarboxylase and islet antigen-2. Diabetologia 2008;51(5):846-52 48. Bennett TJ, Barry CJ. Ophthalmic imaging today: an ophthalmic photographers viewpoint - a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:2-13

148

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

49. Fuller G. How to get the most out of nerve conduction studies and electromyography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii41-6. 50. Cruccu G, Truini A. Tools for assessing neuropathic pain. PLoS Med. 2009;6(4):e1000045 51. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003;26:1553-79. 52. Mora S, Rifai N, Buring JE, et al. Comparison of LDL cholesterol concentrations by Friedewald calculation and direct measurement in relation to cardiovascular events in 27,331 women. Clin Chem. 2009;55:888-94. 53. Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL-cholesterol: a critical assessment of direct measurement by homogeneous assays versus calculation. Clin Chem. 2002;48:236-54. 54. Mora S, Otvos JD, Rifai N, et al. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic resonance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardiovascular disease in women. Circulation. 2009;119:931-9 55. Shai I, Schulze MB, Manson JE, et al. A prospective study of lipoprotein(a) and risk of coronary heart disease among women with type 2 diabetes. Diabetologia. 2005;48:1469-76 56. Martarelli D, Martarelli B, Pompei P. Body composition obtained from the body mass index. Eur J Clin Nutr 2008; 47: 409-416. 57. Kyle US, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004;23:14301453.] 58. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysispart I. Review of principles and methods. Clin Nutr 2004;23:122643. 59. Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J. 2008;7:26 60. Pietrobelli A, Heymsfield SB. Establishing body composition in obesity. J Endocrinol Invest 2002;25: 88492. 61. Despres JP, Ross R, Lemieux S. Imaging techniques applied to the measurement of human body composition. In: Roche AF, Heymsfield SB, Lohman TG, eds. Human body composition. Chicago, IL: Human Kinetics, 1996:14966. 62. Snijder MB, Visser M, Dekker JM, et al. The prediction of visceral fat by dual- energy X-ray absorption in the elderly: a comparison with computed tomography and anthropometry. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:984-993 63. Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:566-72. 64. Galic S, Oakhill JS, Steinberg GR. Adipose tissue as an endocrine organ. Mol Cell Endocrinol. 2010;316:129-39.

149

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

65. Inadera H. The usefulness of circulating adipokine levels for the assessment of obesityrelated health problems. Int J Med Sci. 2008;5:248-62. 66. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001 67. Fourth Joint Task Force of the European Socety of Cardiology and Other Societies n Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines On Cardiovascular Disease Prevention- Executive Summary. Eur J Card Prev Rehab 2007;14:E1-E40 68. Piers LH, Salachova F, Slart RH, Vliegenthart R, et al. The role of coronary artery calcification score in clinical practice. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8:38. 69. Wiwanitkit V. Carotid plaque detection and intima-media thickness measurement with ultrasonography by general practitioner. Eur J Intern Med. 2010;21:e18 70. Ray A, Tamsma JT, Hovens MM, et al. Accuracy of carotid plaque detection and intimamedia thickness measurement with ultrasonography in routine clinical practice, Eur J Intern Med 2010;21:3539 71. Molinari F, Zeng G, Suri JS. Intima-media thickness: setting a standard for a completely automated method of ultrasound measurement. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. 2010;57:1112-24. 72. Sakuragi S, Abhayaratna WP. Arterial stiffness: methods of measurement, physiologic determinants and prediction of cardiovascular outcomes. Int J Cardiol 2010;138:112-8 73. Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH, et al. Endothelial dysfunction and vascular disease. Acta Physiol (Oxf). 2009;196:193-222 74. Deanfield J, Donald A, Ferri C, et al; Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension. Endothelial function and dysfunction. Part I: Methodological issues for assessment in the different vascular beds: a statement by the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2005;23:7-17. 75. Maiese K, Chong ZZ, Hou J, et al. Oxidative stress: Biomarkers and novel therapeutic pathways. Exp Gerontol. 2010;45:217-34 76. Lemineur T, Deby-Dupont G, Preiser JC. Biomarkers of oxidative stress in critically ill patients: what should be measured, when and how? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2006; 9;704710 77. Greenfield JR, Campbell LV. Relationship between inflammation, insulin resistance and type 2 diabetes: cause or effect? Curr Diabetes Rev. 2006;2:195-211 78. Andersson CX, Gustafson B, Hammarstedt A, et al. Inflamed adipose tissue, insulin resistance and vascular injury. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:595-603

150

Metode de investigaie n nutriie i bolile metabolice

79. Lavie CJ, Milani RV, Verma A, OKeefe JH. C-reactive protein and cardiovascular diseases--is it ready for primetime? Am J Med Sci. 2009;338:486-92. 80. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95. 81. Musunuru K, Kral BG, Blumenthal RS. The use of high-sensitivity assays for C-reactive protein in clinical practice. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:621-35. 82. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003; 107: 499511

151

Stilul de via i bolile metabolice

4. STILUL DE VIA I BOLILE METABOLICE


Nicolae Hncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala
Stilul de via este reprezentat de totalitatea comportamentelor i deciziilor individuale care influeneaz n sens pozitiv sau n sens negativ starea de sntate. Principalele componente sunt alimentaia i comportamentul alimentar, activitatea fizic, somnul, fumatul, consumul de alcool, la care se adaug stresul psiho-social i adaptarea la stres, precum i aderena i compliana la actul medical. Fiecare din aceste elemente trebuie evaluat sistematic, iar evaluarea va sta la baza deciziei de intervenie terapeutic. Stilul de via pro-risc se definete ca acea combinaie de comportamente incluse n stilul de via care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare i cancerul. Stilul de via pro-sntate (sau anti-risc) este acea combinaie de comportamente ale stilului de via asociate cu cel mai mic risc pentru aceleai patologii. Optimizarea stilului de via cuprinde aciunile care au ca obiectiv schimbarea unor comportamente nesntoase n comportamente sntoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de via pro-risc n stil de via pro-sntate. Metodele de optimizare ale stilului de via combin educaia terapeutic cu intervenii de cretere a motivaiei i de modificri comportamentale.

Cuprins
4.1. Introducere 4.2. Alimentaia i comportamentul alimentar 4.3. Activitatea fizic 4.4. Somnul 4.5. Fumatul 4.6. Consumul de alcool 4.7. Stresul psiho-social i adaptarea la stres 4.8. Aderena i compliana la actul medical 4.9. Stilul de via pro-risc i pro-sntate 4.10. Optimizarea stilului de via 152

Stilul de via i bolile metabolice

4.1. INTRODUCERE Stilul de via este reprezentat de totalitatea comportamentelor i deciziilor individuale care influeneaz n sens pozitiv sau n sens negativ starea de sntate. Ele sunt prezentate n tabelul 4.1.
Tabel 4.1. Principalele comportamente i decizii ale stilului de via

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Comportamentul alimentar i nutriia Activitatea fizic Somnul Fumatul Consumul de alcool Adaptarea la stresul psihosocial Aderena/ compliana la actul medical

Aceste comportamente i decizii se pot suma sub forma unui: Stil de via sntos/anti-risc asociat cu starea de sntate i o bun calitate a vieii. Stil de via nesntos sau pro-risc, care se asociaz cu creterea riscului pentru principalele boli cronice netransmisibile: - Diabetul zaharat - Obezitatea - Dislipidemia - Hipertensiunea arterial - Bolile cardiovasculare - Cancerul Fiecare component a stilului de via poate aciona n dou sensuri: pro sau anti-risc, neutralitatea avnd potenial evolutiv spre una din cele dou. nclinarea balanei spre risc sau mpotriva lui este dat att de intensitatea exprimrii componentelor ct i de asocierea lor ntr-un sens sau altul. Cadrul 4.1. Efectele stilului de via reprezint rezultatul interaciunii lui cu factorii genetici i ambientali: situaia economic individual, nivelul de educaie, relaiile interumane familiale, profesionale i sociale. 153

Stilul de via i bolile metabolice

Cadrul 4.2. Evaluarea efectelor stilului de via se face prin analiza influenei asupra: Calitii vieii i a speranei de sntate Prevenirii bolilor i evoluiei acestora Adaptrii la stresul psiho-social Speranei de via. Cadrul 4.3. Stilul de via influeneaz bolile metabolice n: Istoria natural Profilaxie Managementul clinic. Cadrul 4.4. Importana stilului de via n bolile metabolice este dat de dublul impact: Individual Populaional. Primul are implicaii clinice, iar cel de al doilea socio-economice i politice. Aceste consideraii preliminare motiveaz redactarea unui subcapitol general distinct la care s se raporteze particularitile specifice fiecrei entiti clinice. n acest sens vom prezenta n continuare rolul unor componente ale stilului de via. Deoarece alimentaia formeaz subiectul prii a 2-a, rolul su n determinarea stilului de via va fi prezentat acolo. Noi am acordat o atenie deosebit stilului de via i optimizrii stilului de via n cadrul specialitii noastre (diabet, nutriie, boli metabolice). Ca dovad st faptul c am fost primii n literatura medical romneasc care am redactat un capitol dedicat stilului de via ntr-o monografie de specialitate [1]. Amintim cu plcere rolul important pe care l-au avut n iniierea acestei orientri Doamna Profesor A. Bban precum i fostele noastre colaboratoare psiholog tefania Miclea i psiholog Mirela Pop.

154

Stilul de via i bolile metabolice

4.2. ALIMENTAIA I COMPORTAMENTUL ALIMENTAR Rolul nutriiei i al comportamentului alimentar n stilul de via sntos este imens. n partea a 2-a a tratatului vor fi detaliate toate aspectele legate de acest subiect. Aici prezentm doar rezumativ componentele care formeaz alimentaia sntoas. Ele sunt elementele de baz ale sntii cardiovasculare [2] i onconutriiei (detalii n capitolul 51).
Tabelul 4.2. Caracteristicile alimentaiei sntoase (sintez a datelor din literatur)

1. Trebuie sa fie adecvat astfel nct alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali, fibre i energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii normale a corpului. 2. Alimentaia sntoas trebuie s fie echilibrat, fiind necesar respectarea unei anumite proporii ntre nutrieni. 3. O alimentaie sntoas trebuie sa fie controlat caloric, pentru a asigura controlul greutii corporale. 4. Moderaia n alimentaie se refer la posibilul exces de sare, grsimi, zahr sau alt component nedorit peste anumite limite. 5. Alimentaia trebuie s fie variat. 6. Se va ncuraja consumul zilnic de fibre alimentare (provenite din fructe, legume, cereale integrale) (minim 14 g fibre la 1000 kcal sau 1.1 g fibre la 10 g hidrai de carbon). 7. Consumul de alcool va fi limitat la o porie pe zi sau mai puin pentru femei, respectiv dou porii pe zi sau mai puin pentru brbai. O porie de alcool este definit ca: 350 ml bere, 120 ml vin sau 45 ml trie. Consumul de alcool nu este recomandat n perioadele cnd se dorete reducerea ponderal i nici n cazul prezenei hipertrigliceridemiei. 8. Att la persoanele normotensive, ct i la hipertensivi se recomand limitarea aportului de sodiu la < 1500 mg/zi (echivalent cu 3 grame sare/zi). 9. Se recomand consumul a cel puin 2 porii de pete sptmnal. 10. Consumul de legume i fructe trebuie s depeasc 4.5 cni /zi. 11. Se recomand un consum de carne procesat care s reprezinte <7% din aportul caloric total. 12. Aportul de dulciuri i sucuri s fie limitat la 450 kcal/sptmn.

4.3. ACTIVITATEA FIZIC Importana activitii fizice n patologie este considerabil. Datele sunt numeroase i nu vor fi enumerate aici, ci specific n cazul fiecrei boli. Redm totui rezultatele unui studiu recent publicat [3] care a artat c timpul alocat 155

Stilul de via i bolile metabolice

vizionrii TV este asociat cu creterea riscului de mortalitate general, cardiovascular i prin cancer. S-a demonstrat c c pentru fiecare or de vizionare TV riscul crete cu 18% pentru mortalitatea de orice cauze i cu 18% pentru mortalitatea de cauze cardiovasculare. Cuantificarea global a riscului a artat c n cazul persoanelor cu vizionare TV < 2 ore/zi bolile cardiovasculare erau responsabile de 46% din numrul total de decese. Acest procent ajunge la 80% n cazul celor care i petrec n faa televizorului 4 ore zilnic [3]. 4.3.1. Definirea termenilor [4] Activitatea fizic reprezint micrile corpului produse prin contracia musculaturii scheletice i care consum energie suplimentar fa de cheltuiala energetic de repaus. Exerciiul fizic este definit ca micri repetate, planificate i structurate ale corpului desfurate n scopul ameliorrii sau meninerii uneia sau mai multor componente ale condiiei fizice. Condiia fizic (antrenamentul fizic, fitness) include antrenamentul cardiorespirator, antrenamentul musculaturii i flexibilitatea. Antrenamentul cardiorespirator (fitness cardiorespirator) reprezint capacitatea sistemului respirator i circulator de a furniza oxigen n timpul activitii fizice susinute. Standardul de aur pentru msurarea fitnessului cardiorespirator este evaluarea consumului maxim de oxigen (VO2max) al organismului prin calorimetrie indirect n timpul testului pe biciclet ergometric. Exerciiul aerobic const n micri ritmice, repetate i continue ale acelorai grupe musculare cu o durat de minim 10 minute (de exemplu: plimbarea, mersul pe biciclet, jogging, not, etc). Intensitatea exerciiului aerobic pe baza consumului maxim de oxigen (VO2max) este cea mai bun metod de msurare a intensitii efortului. Un exerciiu fizic este considerat de intensitate moderat cnd este asociat cu un consum de oxigen cuprins ntre 40% i 60% din VO2max (50-70% din frecvena cardiac maxim). Cnd consumul de oxigen depete 60% din VO2max (>70% din frecvena cardiac maxim) exerciiul fizic este considerat ca fiind viguros. Fitnessul muscular se refer la fora i rezistena muscular. Exerciiile de rezisten cuprind activitile fizice care utilizeaz fora muscular pentru mica o greutate. Cnd sunt efectuate cu regularitate pot crete fitnessul muscular. 156

Stilul de via i bolile metabolice

Flexibilitatea const n abilitatea articulaiilor i ligamentelor de a permite efectuarea anumitor micri pe ntreaga raz de mobilitate (att ct este fiziologic posibil). Echivalentul metabolic (MET) reprezint consumul energetic de repaus al organismului i se utilizeaz pentru cuantificarea intensitii activitii fizice (de exemplu o activitate fizic de 2 MET consum de 2 ori mai mult energie comparativ cu repausul). Nivelul de activitate fizic (physical activity level, PAL) este definit ca i raportul ntre consumul energetic total al unei persoane pe o perioad de 24 h i rata metabolismului bazal. 4.3.2. Biochimia exerciiului fizic Sursa fundamental de energie pentru contracia muscular este adenozin trifosfatul (ATP) [5]. Din pcate, cantitatea de ATP prezent n muchi chiar i la cei mai antrenai sportivi este suficient pentru a susine o putere muscular maximal numai pentru 3 secunde [5]. Prin urmare, cu excepia ctorva secunde, este necesar ca ATP-ul s fie sintetizat continuu. Organismul poate transforma nutrienii n energie att prin intermediul metabolismului aerob ct i prin cel anaerob [5]. Sistemul aerob cuprinde totalitatea reaciilor chimice prin care principiile nutritive sunt oxidate n mitocondrii pentru a furniza energie. Acest sistem este activat mai ales n timpul activitilor fizice de intensitate redus i cu o durat mai lung (de exemplu plimbarea, notul, ciclismul) [5]. n acele situaii n care ATP-ul este necesar n cantiti mult mai mari dect cele furnizate prin metabolismul aerob metabolismul energetic este preluat de sistemul anaerob, capabil s produc mult mai rapid energia necesar contraciei rapide a fibrelor musculare [5]. La nivel muscular exist dou sisteme energetice anaerobe: sistemul energetic al fosfailor care cuprinde adenozin trifosfatul i creatin fosfatul i sistemul glicogen-acid lactic [5]. Acesta din urm utilizeaz exclusiv glucoza i glicogenul pentru producerea de energie n absena oxigenului [5]. Cel mai adesea energia necesar contraciei musculare este furnizat de activitatea combinat a celor dou sisteme (aerob i anaerob), intensitatea i durata exerciiului fizic determinnd care din acestea intr n aciune i cnd. Cu cteva excepii, glucoza este metabolizat prin intermediul sistemului aerob [5]. 157

Stilul de via i bolile metabolice

Cadrul 4.5. n timpul exerciiului fizic, fibrele musculare trec de la utilizarea predominant a acizilor grai liberi ca principal surs de energie la utilizarea unui amestec de acizi grai liberi, glucoz i glicogen muscular [4]. Glicogenul muscular reprezint principala surs de energie n fazele iniiale ale exerciiului fizic. Pe msura creterii duratei exerciiului fizic, odat cu depleia rezervelor musculare de glicogen, glucoza plasmatic provenit din glicogenoliza hepatic i gluconeogenez, precum i acizii grai liberi sunt utilizai predominant ca surs de energie [4]. Dei rspunsul metabolic la activitatea fizic este influenat de numeroi factori (nutriie, vrst, tipul de exerciii, condiia fizic), factorul deteminant n alegerea tipului substratului energetic utilizat este intensitatea i durata exerciiilor fizice [4]. Preluarea glucozei de ctre muchii aflai n activitate necesit creterea aportului de glucoz prin creterea fluxului sanguin, transportul glucozei la nivelul membranei celulare i ulterior fosforilarea glucozei la nivel celular [4]. La nivel celular, creterea AMP stimuleaz AMP kinaza, care la rndul ei determin translocarea GLUT4 la nivelul suprafeei celulei musculare [6] i creterea transportului transmembranar al glucozei [4] independent de insulin. n interiorul celulei, primul pas n metabolizarea glucozei l reprezint fosforilarea de ctre o hexokinaz [4]. S-a demonstrat c exerciiul fizic este asociat cu creterea transcripiei genei hexokinazei II [7]. Transcripia acestei gene ar putea explica persistena aciunii insulinei dup ncheierea activitii fizice, precum i adaptarea care apare prin antrenament [4]. Toate aceste procese sunt controlate de semnale generate de insulin la nivel muscular, exerciiul fizic determinnd creterea prelurii glucozei independent de aciunea insulinei, preluarea glucozei dependent de insulin, precum i creterea insulino- sensibilitatii [4]. Cadrul 4.6. La nivel celular exist dou ci diferite de metabolizare a glucozei: prima dependent de exerciiul fizic (independent de aciunea insulinei) i a doua, care necesit aciunea insulinei pentru utilizarea glucozei [4].

158

Stilul de via i bolile metabolice

Utilizarea glucozei independent de aciunea insulinei este susinut de lipsa creterii fosforilrii substratului receptorului de insulin (IRS 1 i 2) sau a fosfatidilinozitol 3-kinazei (PI3K) ca rspuns la contracia muscular. Acest mecanism explic de ce n cazul pacienilor cu diabet zaharat tip 2 i insulinorezisten crete utilizarea glucozei ca rspuns la exerciiul fizic [4]. n ceea ce privete creterea aciunii insulinei ca rspuns la exerciiul fizic au fost propuse cteva mecanisme, printre care [4]: Creterea fluxului sanguin, ce ar determina creterea suprafeei capilare, crescnd astfel biodisponibilitatea insulinei. Activarea semnalelor postreceptor. Controlul metabolismului energetic n timpul activitii fizice este realizat n principal de ctre sistemul neuroendocrin. n timpul unui efort fizic susinut se observ reducerea secreiei de insulin, creterea produciei de glucagon, cortizol i catecolamine. Se presupune c semnalele implicate n apariia acestor modificri hormonale sunt determinate de deficitul substratului energetic i de creterea semnalelor aferente provenite de la muchii care se contract, sinusul carotidian sau patul vascular splanhnic [8, 9]. Producia endogen de glucoz n timpul activitii fizice este strns corelat cu creterea prelurii glucozei de ctre muchi. n timpul exerciiilor fizice de intensitate redus sau moderat, insulina i glucagonul reprezint principalii reglatori ai produciei de glucoz [4]. Glucagonul stimuleaz glicogenoliza i gluconeogeneza. De asemenea crete metabolismul hepatic al aminoacizilor i oxidarea lipidelor, furniznd astfel substratul necesar gluconeogenezei. Dac ficatul nu reuete s elibereze mai mult glucoz n circulaie ca rspuns la exerciiul fizic, apare hipoglicemia [4]. n cazul exerciiilor fizice de intensitate crescut (> 80% din VO2max) catecolaminele joac un rol important [4]. n aceste situaii nivelul adrenalinei i noradrenalinei crete de pn la 15 ori fa de nivelul anterior, iar producia de glucoz de aproximativ 7 ori [4]. Se pare c n cazul persoanelor fr diabet dup ncheierea exerciiilor fizice nivelul insulinei plasmatice se dubleaz, realizndu-se astfel normalizarea glicemiei n decurs de o or [10]. n ceea ce privete metabolismul lipidelor, s-a constatat c exerciiul fizic moderat se asociaz cu creterea de aproximativ 10 ori a oxidrii lipidelor, datorit creterii cheltuielilor energetice concomitent cu creterea disponibilitii acizilor grai. Acest efect se produce prin creterea li159

Stilul de via i bolile metabolice

polizei la nivelul esutului adipos i reducerea re-esterificrii trigliceridelor sub influena catecolaminelor i insulinei [4]. Adiional, exist dovezi referitoare la utilizarea trigliceridelor intramusculare ca surs energetic [11, 12]. Se pare c n cazul pacienilor obezi cu DZ tip 2 utilizarea acizilor grai liberi plasmatici este redus n timpul activitii fizice, n timp ce utilizarea trigliceridelor intramusculare este crescut [13]. Acest mecanism adaptativ lipsete la pacienii normoponderali cu DZ tip 2 [14]. Metabolismul glucozei post exerciiu fizic. Exerciul fizic determin activarea a numeroase mecanisme de adaptare, toate avnd ca scop refacerea depozitelor de glicogen la nivel hepatic i muscular [4]. La nivel muscular preluarea glucozei dependent de insulin se menine la niveluri crescute chiar i dup ncheierea exerciiului fizic. S-a constatat c acest mecanism nu este asociat cu creterea fosforilrii IRS-1 i 2 i nici cu creterea activitii PI3 kinazei, postulndu-se lipsa implicrii receptorilor pentru insulin [4]. Mecanismul celular implicat n creterea insulinosensibilitii este creterea GLUT4, glicogeninei i hexokinazei la nivel muscular n timpul recuperrii dup exerciiul fizic [4]. De asemenea se pare c n timpul contraciei musculare se activeaz i alte ci de semnalizare, pe lng cele implicate n transportul glucozei. Acestea includ activarea MAP kinazei i protein kinazei B (Akt), ci de semnalizare recunoscute ca fiind implicate n stimularea transcripiei i sinteza de proteine [4]. Similar muchiului, post exerciiu fizic crete sensibilitatea la insulin la nivel hepatic. De asemenea s-a demonstrat c majoritatea glucozei nu este metabolizat oxidativ [15], i c exerciiul fizic anterior crete capacitatea ficatului de a consuma glucoza [16]. 4.3.3. Efectele i mecanismele generale ale exerciiului fizic Modificrile endocrine ca rspuns la activitatea fizic n cazul persoanelor sntoase sunt redate n tabelul 4.3., iar tabelul 4.4. cuprinde modificrile unor variabile clinice i metabolice.

160

Stilul de via i bolile metabolice

Tabel 4.3. Rspunsul endocrin la exerciiul fizic (modificat dup [17])

Exerciii de rezisten Insulina n timpul exerciiului fizic Insulina dup exerciiul fizic Catecolaminele Glucagon

Exerciii anaerobe (de vitez) /

Tabel 4.4. Efectele exerciiului fizic asupra unor variabile clinice i metabolice (modificat dup [18])

Exerciii de rezisten Compoziia corpului Densitatea osoas Adipozitatea Masa muscular Fora muscular Metabolismul glucidic Insulinemia bazal Sensibilitatea la insulin Lipidele plasmatice HDL colesterol LDL colesterol Trigliceride Sistemul cardiovascular Frecvena cardiac de repaus Debitul cardiac, repaus Debitul cardiac maximal TAS de repaus TAD de repaus VO2max Rata metabolic bazal Calitatea vieii

Exerciii anaerobe

Adaptarea metabolismului ca rspuns la exerciiul fizic regulat. La nivelul celulelor scade secreia insulinei, att prin reducerea sintezei ct i prin reducerea glucokinazei i astfel a sensibilitii celulelor la glucoz [4]. Consecina este reducerea nivelurilor plasmatice ale insulinei att bazal ct i postprandial [4]. De asemenea, antrenamentul fizic influeneaz aciunea insulinei: crete nivelul GLUT4 la nivel muscular [19], crete activitatea PI3 kinazei [20] i activeaz la nivel local calea MAP kinazei (mitogenic - acti161

Stilul de via i bolile metabolice

vated protein kinase) [21]. Toate aceste mecanisme explic adaptarea fibrei musculare la activitatea fizic regulat i reducerea insulinorezistenei. Persoanele antrenate au o capacitate crescut de a stoca i utiliza acizii grai liberi [22]. Exerciiul fizic regulat crete capacitatea fibrelor musculare de a extrage acizii grai liberi din circulaie i de a-i oxida la nivel mitocondrial, probabil prin creterea transportului i a capacitii de oxidare a lipidelor [4]. Dei s-a presupus c acumularea n exces a lipidelor intramuscular este asociat cu insulinorezistena, studiile pe atlei au demonstrat c acetia prezint depozite intramusculare importante de lipide, ns insulinosensibilitatea este mai crescut, comparativ cu persoanele sedentare [23]. De importan major n reglarea acestor procese metabolice este coactivatorul 1 al PPAR (PGC-1). PGC-1 este un co-activator al transcripiei nucleare, care prin intermediul unor factori de transcripie moduleaz multiple procese metabolice, cum ar fi biogeneza mitocondrial, termogeneza adaptativ, respiraia, secreia de insulin i gluconeogeneza [24] (figura 4.1). Acest factor este exprimat mai ales la nivelul esuturilor cu un necesar crescut de energie (musculatura, miocardul) [25, 26] i este indus ca rspuns la semnale de stres metabolic, cum este i exerciiul fizic [27]. Datorit multitudinii aciunilor exercitate PGC-1 pare a juca un rol important n combaterea rezistenei la insulin [24].
Figura 4.1. Efectele exerciiilor fizice asupra PGC-1 i insulinorezistenei (modificat dup [24])

Exerciiu fizic PGC-1 PPAR Oxidarea acizilor grai PPAR / Biogeneza miocondrial Oxidarea acizilor grai PPAR Depozitarea intramuscular a lipidelor NFR`s Biogeneza miocondrial Fosforilarea oxidativ

PGC-1 coactivatorul 1- sl PPAR PPAR Peroxiscrue proliferator - activated receptors NFRs Nucleosome dree region

162

Stilul de via i bolile metabolice

n sprijinul afirmaiilor de mai sus vin rezultatele unui studiu care au demonstrat c o cretere uoar a consumului energetic prin exerciiu fizic (mers pe jos 150 minute/ sptmn) n asociere cu reducerea aportului caloric cu 450 kcal a fost mai eficient dect terapia medicamentoas n prevenirea sau ntrzierea apariiei insulinorezistenei i a bolilor cardiovasculare la persoanele cu obezitate, diabet zaharat tip 2 sau ambele [28, 29]. S-a demonstrat i c ameliorarea insulinorezistenei s-a meninut timp de cteva ore pn la cteva zile dup o singur edin de exerciii fizice, att n cazul persoanelor sntoase, ct i n cazul celor cu obezitate i diabet [30]. Efectul antiinflamator al exerciiului fizic Rspunsul local la infecii sau lezarea tisular implic i eliberarea de citokine. Acest rspuns local inflamator este acompaniat de o reacie sistemic, cunoscut ca reacie de faz acut [31]. Acest rspuns sistemic include i eliberarea de citokine de la nivel hepatic (TNF-, IL-1, IL-6, proteina C reactiv). Nivelul seric al acestor citokine crete de cteva ori i se normalizeaz dup vindecarea infeciei sau dispariia traumei [31]. Statusul proinflamator definete situaiile n care se produce creterea de 2-3 ori a nivelului TNF- (factorul de necroz tumoral), IL-1 (interleukina-1), IL-6 (interleukina-6), IL-1a i a proteinei C reactive (PCR) fr ca stimulii pentru producia de citokine s fie cunoscui. Se presupune c originea TNF este esutul adipos [32]. Aceast inflamaie cronic de intensitate redus acompaniaz mbtrnirea, dar i unele boli cronice cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat tip 2, ateroscleroza [31]. Cteva studii au examinat reacia inflamatorie ca rspuns la exerciiul fizic viguros [33]. S-a demonstrat c prima citokin care apare n circulaie n timpul exerciiului fizic este IL-6. Nivelul acestei citokine crete de pn la 100 de ori ca rspuns la exerciii i scade dup ncetarea activitii fizice [34, 35]. De asemenea se pare c nivelul IL-6 este corelat cu intensitatea i durata exerciiilor fizice, cu cantitatea de fibre musculare implicate i cu rezistena la efort a fiecrei persoane [31, 36]. IL-6 provenit de la nivel muscular pare s joace rol de hormon, modulnd metabolismul glucidic i lipoliza n timpul exerciiilor fizice. De asemenea, se pare c IL-6 produs la nivel muscular are i un efect antiinflamator prin blocarea produciei de TNF- i IL-1 (dei IL-6 care provine din alte esuturi are un efect proinflamator) [37]. Exist dovezi c n timpul exerciiilor fizice se produce creterea marcat i a altor substane 163

Stilul de via i bolile metabolice

cu rol antiinflamator, inclusiv inhibitori ai citokinelor, cum ar fi antagonistul receptorului IL-1, receptorul TNF, IL-10, Il-8, n timp ce nivelul moleculelor de adeziune a leucocitelor (integrinele -1 i -2) scade [33]. Exerciiul fizic poate determina reducerea inflamaiei sistemice i prin ameliorarea disfunciei endoteliale. Date provenite din studii clinice au demonstrat reducerea vasoconstriciei coronariene ca rspuns la acetilcolin dup efectuarea de exerciii fizice regulate timp de 4 sptmni [38]. De asemenea s-a demonstrat c antrenamentul fizic reduce markerii periferici asociai cu disfuncia endotelial, cum ar fi moleculele de adeziune celular i factorul de stimulare a coloniilor de macrofage n cazul pacienilor cu insuficien cardiac [39]. Un alt mecanism implicat n reducerea disfunciei endoteliale este creterea disponibilitii oxidului nitric prin creterea expresiei oxid-nitric sintetazei i a fosforilrii acestei enzime [33]. Dei n faza acut exerciiul fizic crete metabolismul oxidativ i astfel induce stres oxidativ, exist dovezi c pe termen lung crete aprarea antioxidant [33]. Acest efect antioxidat reduce i susceptibilitatea LDL colesterolului la oxidare, ceea ce accentueaz efectul antiinflamator i de ameliorare a disfunciei endoteliale [33]. 4.3.4. Recomandri practice Prescrierea exerciiului fizic trebuie s fie precedat de evaluarea activitii fizice, a strii clinice a persoanei, urmat de evaluarea posibilitilor individuale de efectuare a exerciiului fizic. Evaluarea activitii fizice Metodele de evaluare a activitii fizice (AF) pot fi grupate n 5 categorii [40]: (1) urmrirea i monitorizarea comportamentului legat de activitatea fizic de ctre un observator independent (2) chestionare: jurnale de AF, chestionare cu rspunsuri la alegere, interviuri (3) msurarea frecvenei cardiace prin monitorizare cardiac continu (Holter cardiac) timp de 2-4 zile (4) calorimetrie prin metoda cu ap dublu marcat cu izotopi de 2H i 18 O- metod considerat ca standard de aur i care este utilizat pentru validarea celorlalte metode 164

Stilul de via i bolile metabolice

(5) utilizarea de senzori de micare (accelerometre) cu memorie- stocheaz informaii despre frecvena, intensitatea i durata activitii fizice pe intervale lungi de timp. Prima categorie este o metod consumatoare de timp i resurse umane, supus subiectivitii i care interfer cu comportamentul persoanei observate, iar ultimele trei metode sunt rezervate cercetrii, nefiind de utilitate n practica clinic curent. Pentru practic sunt de interes i uor de aplicat la nivel populaional diverse chestionare de activitate fizic. Vom prezenta cteva dintre ele: 1. Evaluarea duratei (n minute) i a intensitii exerciiului fizic, conform recomandrilor American Heart Association [2] prezentate n tabelul 4.5.
Tabelul 4.5. Clasificarea activitii fizice ca i component al sntii cardiovasculare precare, intermediare, ideale (modificat dup [2])

Nivel de activitate fizic Precar Intermediar Aduli >20 ani

Definiie Absena activitii fizice 1-149 minute/sptmn AF moderat* sau 1-74 minute/sptmn AF viguroas* sau 1-149 minute/sptmn AF moderat+viguroas** 1-59 minute de AF moderat sau viguroas zilnic 150 minute/sptmn AF moderat* sau 75 minute/sptmn AF viguroas* sau 150 minute/sptmn AF moderat+viguroas** 60 minute de AF moderat sau viguroas zilnic

Copii 12-19 ani Ideal Aduli >20 ani

Copii 12-19 ani

* exemple de activitate fizic moderat i viguroas sunt prezentate n tabelul 4.6 ** 1 minut de activitate fizic viguroas este echivalent cu 2 minute de activitate fizic moderat

165

Stilul de via i bolile metabolice

Tabelul 4.6. Exemple de activitate fizic moderat i viguroas (modificat dup [41])

Intensitate Moderat

Viguroas

Tipuri de activiti fizice Mers pe jos cu vitez 3 mile (5 km)/or dar nu de tip maraton Aerobic n bazin Mers pe biciclet cu vitez<10 mile (16 km)/or Dans de societate Grdinrit Mers pe jos de tip maraton not Tenis Dans aerobic Mers pe biciclet cu vitez10 mile (16 km)/or Srit coarda Grdinrit intens (de exemplu spat susinut, cu creterea frecvenei cardiace) Urcat pe plan nclinat sau cu bagaj greu

2. Autoevaluare pe baza unui chestionar simplu care cuantific exerciiul fizic efectuat la locul de munc i n timpul liber (tabelul 4.7.), deoarece exist persoane active n profesie, dar sedentare extraprofesional sau invers. Din acest motiv evaluarea corect a exerciiului fizic presupune investigarea ambelor perioade de timp.
Tabelul 4.7. Estimarea activitii fizice prin auto-evaluare [42]

Activitate fizic Locul Profesional Extraprofesional Scor:

Redus 1 punct

Moderat 2 puncte

Intens 3 puncte

Interpretarea auto-evalurii: 2 puncte: sedentar 3-4 puncte: activitate fizic moderat 5-6 puncte: activ/ foarte activ Intervenia pentru creterea intensitii/duratei exerciiului fizic se va face cnd scorul este < 3 puncte

166

Stilul de via i bolile metabolice

Astfel o persoan care se evalueaz ca avnd o activitate fizic redus la locul de munc (munc de birou etc), dar este moderat/intens activ fizic extraprofesional (sport, mers pe jos, grdinrit, activiti casnice etc) va avea un scor de 3-4 puncte, care nu necesit intervenia pentru creterea activitii. Pe de alt parte, o persoan care efectueaz o munc fizic moderat/intens la serviciu (2-3 puncte), poate fi sedentar n timpul liber (1 punct), cele dou perioade reflectndu-se tot ntr-un scor de activitate fizic de 3-4 puncte [42]. n tabelul 4.8. sunt redate cteva actviti fizice i consumul caloric pe activiti/or.
Tabelul 4.8. Tipul activitilor fizice i consumul caloric pe activiti/or [43]

Activitate fizic Curenie n cas Grdinrit Exerciii aerobice Badminton Mers pe jos Alergare uoar not

Consum caloric/or 200-250 300 350 300 400 400-500 600

Evaluarea strii clinice Complicaiile care limiteaz sau contraindic la modul general exerciiul fizic vor fi reluate la bolile respective. Evaluarea posibilitilor de efectuare a exerciiului fizic, cuprinde urmtoarele ntrebri: Ce vrea? Ce poate? Ce i place? Piramida activitilor fizice reprezint un ghid pentru creterea activitii fizice (figura 4.2.). Se recomand efectuarea zilnic a unei activiti fizice de intensitate moderat sau crescut cu durata de minim 30 minute [44]. Activitatea fizic moderat include: mersul pe jos vioi, grdinritul, 167

Stilul de via i bolile metabolice

dansul, ciclismul. Printre activitile fizice viguroase sunt propuse: jogging, notul, gimnastica aerobic, tiatul lemnelor, ridicarea greutilor.
Figura 4.2. Piramida activitii fizice [dup 44]

Se va limita sedentarismul: Privitul la televizor, jocurile pe computer

2-5 ori/sptmn: Program de fitness efectuat n sal, adaptat vrstei i patologiei 3-5 ori/sptmn: Activitate fizic continu care crete frecvena cardiac, minim 20 minute: mers vioi, jogging, not, baschet, dans Zilnic: Plimbare minim 30 minute Urcatul i cobortul scrilor

4.4. SOMNUL Contrar a ceea ce adesea se crede, somnul este un proces activ i bine organizat. Numeroi factori guverneaz locul i momentul n care se instaleaz somnul. Printre acetia cel mai important este ceasul intern biologic care regleaz ritmul circadian i care este modulat de ctre hipotalamus [45]. Nucleul suprachiasmatic regleaz ceasul nostru biologic la cicluri de apro168

Stilul de via i bolile metabolice

ximativ 24.2 ore [46]. Lumina, prin intermediul tractului retinohipotalamic contribuie la reglarea nucleului suprachiasmatic. Un alt factor care moduleaz inflena luminii aspra ritmului circadian este melatonina, secretat de hipofiz n special n timpul nopii. Recent, s-a descoperit c nucleul ventrolateral preoptic situat n hipotalamusul anterior este responsabil de trecerea de la starea de veghe la somn. Aceast zon a hipotalamusului devine activ n timpul somnului i folosete neurotransmitori inhibitori (GABA, galanina) pentru a iniia somnul prin inhibarea altor regiuni ale sistemului nervos central active n starea de veghe [45]. Sub aspect neurofiziologic exist dou tipuri de somn: somnul cu micri rapide ale globilor oculari (REM- rapid eye movements) i somnul nonREM (somnul cu unde lente) [45]. Somnul non-REM, care ocup aproximativ 80% din noapte este la rndul su divizat n 3 stadii, caracterizate prin relaxarea musculaturii i predominana activitii parasimpatice [47]. n aceast faz survin majoritatea efectelor restaurative ale somnului. Somnul REM ocup 20-25% din timpul nopii, apare discontinuu de 5-7 ori ntr-o noapte, predominant spre diminea. n aceast faz a somnului electroencefalograma (EEG) devine brusc desincronizat (voltaj sczut, frecven mare), predomin activitatea simpatic, crete variabilitatea cardiac, frecvena respiratorie, iar tonusul muscular dispare cu excepia musculaturii ochilor i a muchilor respiratori. Aceasta este perioada viselor [45]. Dei somnul joac un rol important n viaa oamenilor, funciile sale sunt incomplet elucidate. Parial, efectele somnului au fost elucidate prin studii efectuate pe subieci privai de somn [45]. n acest moment se tie c dup 24 de ore de veghe activitatea creierului scade cu 6%, se reduce temperatura corpului, activitatea sistemului imun i producia de hormon somatotrop [45]. n concluzie, se pare c somnul joac un rol important n refacerea sistemului imunitar, secreia de hormoni (n special hormon de cretere) i reglarea temperaturii centrale a organismului. Adiional s-a dovedit implicarea somnului REM n consolidarea i optimizarea memoriei. Durata somnului. Durata somnului variaz n funcie de vrst i de la un individ la altul. Pentru a-i ndeplini funciile, se recomand n cazul unui adult 7-8 ore de somn/noapte. De asemenea, este important i momentul n care survine somnul i relaia lui cu ritmul circadian. Astfel, pentru ca somnul s fie eficient trebuie ca temperatura minim a corpului i 169

Stilul de via i bolile metabolice

concentraia maxim de melatonin s survin n a doua parte a somnului i nainte de trezire [48]. Importana somnului rezult i din numeroasele cercetri care au semnalat asocierea duratei i a calitii somnului cu obezitatea, hipertensiunea arterial, insulinorezistena, diabetul zaharat, bolile cardiovasculare [49, 50]. Mecanismele implicate sunt reprezentate de creterea apetitului prin intermediul sistemului leptin-ghrelina, reducerea activitii fizice, modificarea secreiei unor hormoni (ex. cortizol, STH), stresul oxidativ i statusul proinflamator [51]. Astfel, ntr-un studiu publicat de Tasali i colaboratorii n anul 2008 s-a examinat efectul supresiei selective a somnului cu unde lente la pacienii sntoi, fr a induce hipoxemie i fr a afecta durata somnului. Rezultatele au artat c dispariia acestei perioade a somnului determin reducerea marcat a insulinosensibilitii i conduce la alterarea toleranei la glucoz [52]. n luna februarie 2010 n revista Diabetes Care a fost publicat o meta-analiz a datelor din literatur referitoare la influena duratei somnului asupra riscului de diabet. Aceast meta-analiz a inclus 10 studii i 107,756 persoane urmrite pe o perioad cuprins ntre 4.2 i 32 ani i a artat c reducerea duratei somnului (< 5-6 h/noapte) crete riscul de diabet cu 28% (RR: 1.28; 95%IC: 1.03-1.6), iar creterea duratei somnului (> 8-9 h/noapte) crete riscul cu 48% (RR: 1.48; 95%IC: 1.13-1.96) [53]. Datorit progreselor realizate de medicina somnului (somnologie), la nivel mondial sunt recunoscute 81 de afeciuni ale somnului [54], clasificate n: Dissomnii: insomnia, narcolepsia, hipersomnia, tulburrile respiratorii n timpul somnului, etc. Parasomnii: somnambulismul, paralizia n somn, bruxism, enurezis, etc. Tulburri de somn asociate cu alte boli: psihiatrice, neurologice, cardiovasculare, gastro-intestinale, etc. Recomandri practice Cadrul 4.7. n acest moment, datorit consecinelor privrii de somn sau tulburrilor respiratorii n timpul somnului se recomand ca evaluarea calitii i duratei somnului s fie parte integrant a evalurii oricrui pacient. 170

Stilul de via i bolile metabolice

Ca metode de evaluare se recomand utilizarea unor chestionare cum ar fi: Scala de Somnolen Epworth [55], chestionare despre sforit sau somnolena diurn bazate pe chestionarul Berlin [56], jurnalul de somn. Scala de Somnolen Epworth este utilizat pentru a determina nivelul somnolenei diurne. Pacientul noteaz cu puncte de la 0 la 3 (niciodat, rar, adesea i frecvent) rspunsul la 8 ntrebri simple despre apariia somnolenei n diferite situaii. Un punctaj total de 10 sau mai mare, se consider patologic (somnolena diurn este prezent) [55] i se recomand continuarea investigaiilor. Confirmarea diagnosticului este posibil numai n laboratoarele specializate n medicina somnului. Cea mai complex metoda de investigare a somnului este nregistrarea polisomnografic, care cuprinde canale electroencefalografice, oculografice, electromiografice pentru micarile membrelor inferioare, electrocardiografice (cu monitorizarea astfel a tulburrilor de ritm n timpul somnului), dar i nregistrarea fluxului oro-nazal, a micrilor respiratorii toracice i abdominale, a saturaiei O2 periferice, a sforitului, formnd alturi de nregistrarea video, inclusiv n infrarou, un complex de achiziie de date, care este apoi prelucrat computerizat. Exist i posibilitatea nregistrrilor polisomnografice n ambulatoriu, dar cu mai puini parametri, metod folosit mai ales n condiiile unor pacieni cu simptome severe, care nu sunt deplasabili, sau n cazul urmririi pacienilor care au fost diagnosticai n prealabil ntr-un laborator de somn. n figura 4.3. este ilustrat un traseu respirator nregistrat prin polisomnografie, pe care se evideniaz ntreruperi repetate ale fluxului respirator cu durat de 10-15 secunde (date din arhiva Clinicii de Pneumoftiziologie Cluj Napoca, Conf. Dr. Doina Todea).
Figura 4.3. nregistrarea fluxului respirator prin polisomnografie

171

Stilul de via i bolile metabolice

Pentru optimizarea somnului se recomand [57]: Stabilirea i respectarea unui orar de culcare i de trezire Evitarea consumului de alcool i cofein cu 4-6 ore nainte de culcare Evitarea consumului de alimente hipercalorice cu 4-6 ore nainte de culcare Tratamentul afeciunilor care au determinat tulburrile de somn Farmacoterapia insomniei Tratamentul tulburrilor respiratorii n timpul somnului prin scderea n greutate, ventilaia cu presiune pozitiv continu (CPAP- Continuous Positive Airways Pressure). 4.5. FUMATUL Cadrul 4.8. Fumatul, att cel activ ct i cel pasiv este extrem de nociv pentru organismul uman la toate vrstele, indiferent de sex. Pn n prezent nu s-a demonstrat nici un beneficiu al fumatului pentru organismul uman. Lupta mpotriva fumatului trebuie s fie intens, continu, cu referire individual i populaional. 4.5.1. Evaluarea strii de fumtor Evaluarea strii de fumtor comport mai multe aspecte care necesit definirea termenilor. Exist trei tipuri de fum provenit de la igar: Fumul principal- fumul inhalat direct de fumtor din igar Fumul eliminat prin expir de ctre fumtor Fumul secundar- care provine din captul care arde al igrii. Fumatul activ- fenomenul de a inhala direct fumul din igar Fumatul pasiv (sinonime: fumat ambiental, fumat involuntar, fumat secondhand)- fenomenul de a inhala fumul produs de o alt persoan (cuprinde inhalarea fumului eliminar prin expir de ctre fumtor i fumul secundar). De menionat c fumatul pasiv afecteaz att nefumtorii, ct i fumtorii [58, 59]. 172

Stilul de via i bolile metabolice

Evaluarea strii de fumtor activ se refer la identificarea: Nefumtorilor Fumtorilor Ex-fumtorilor. Definirea i evaluarea celor trei stri se poate face prin utilizarea unor chestionare diverse, neexistnd practic un consens legat de acest subiect. Vom prezenta n continuare chestionarul folosit n studiul European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)- Norfolk, care se bazeaz pe dou ntrebri [60]:
Rspuns I1. Ai fumat vreodat cel puin o igar pe zi, zilnic, timp de cel puin un an? I2. Fumai n prezent? Nu Nu Da Da

Interpretare:
Rspuns I1 Nefumtor Fumtor Exfumtor Nu Da Da Rspuns I2 Nu Da Nu

n cazul fumtorilor, ancheta se completeaz cu o ntrebare legat de numrul igrilor fumate n medie pe zi i numrul de ani de cnd persoana fumeaz. Din aceste date se calculeaz indicele pachete-ani = numrul igrilor fumate n medie pe zi x ani. Acest indice este un indicator de risc pentru cancerul bronho-pulmonar, nefiind la fel de bine validat n ceea ce privete riscul cardiovascular. Evaluarea strii de fumtor pasiv (involuntar) Nu exist n acest moment o cuantificare cantitativ a strii de fumtor pasiv, dar se cunoate c fumatul pasiv este un factor de risc pentru mai multe afeciuni i c nu exist un nivel de expunere sub care riscurile s fie anulate. Riscul este mai mare la persoanele care sunt expuse fumatului pasiv acas sau la serviciu, comparativ cu cele care sunt expuse doar ocazional n alte spaii publice nchise n care se fumeaz. 173

Stilul de via i bolile metabolice

n tabelul 4.9. sunt redate principalele riscuri ale fumatului involuntar conform Raportului U.S. Department of Health and Human Services din 2006.
Tabelul 4.9. Principalele riscuri ale fumatului involuntar (pasiv) [59]

1. Fumatul pasiv crete riscul mbolnvire i este responsabil de deces prematur n cazul copiilor i adulilor nefumtori. 2. n cazul copiilor expui fumului de igar, crete riscul de apariie a sindromului morii subite a sugarului, riscul de infecii a cilor respiratorii superioare, riscul de apariie a unor forme mai severe de astm bronic. 3. n cazul adulilor, fumatul pasiv are efecte adverse cardiovasculare imediate, iar pe termen lung determin apariia bolilor cardiovasculare i cancerului pulmonar.

4.5.2. Efectele fumatului i mecanismele de aciune Potrivit datelor Organizaiei Mondiale a Sntii anual la nivel mondial peste cinci milioane de decese pot fi atribuite fumatului, iar dac tendinele actuale se menin, fumatul va ucide peste 8 milioane de persoane anual pn n anul 2030 [61]. Fumatul reprezint principalul factor de risc modificabil pentru bolile cardiovasculare [62]. Mecanismele implicate n asocierea fumat boli cardiovasculare sunt reprezentate de disfuncia endotelial, alterarea fibrinolizei, modificrile metabolismului lipidic [63]. Toate aceste procese sunt recunoscute ca fiind implicate n iniierea i progresia aterosclerozei. O metaanaliz a datelor din literatur publicat de Craig i colaboratorii [64] a demonstrat c indivizii care fumeaz prezint un nivel mai mare al colesterolului total (+3%), al trigliceridelor (+9.1%) i un nivel mai sczut al HDL colesterolului (-5.7%) comparativ cu nefumtorii. Fumatul promovez disfuncia endotelial i formarea plcilor de aterom prin reducerea produciei de oxid nitric la nivelul endoteliului, creterea nivelului LDL colesterolului. n plus s-a demonstrat c peroxidarea lipidelor este crescut la fumtori, ceea ce determin accelerarea prelurii LDL colesterolului de ctre macrofage [65], care se vor transforma n celule spumoase componentele principale ale leziunilor aterosclerotice [66]. Se bnuiete c fumatul este asociat cu creterea activitii metaloproteinazei matriceale ce are capacitatea de alterare a structurii peretelui vascular i contribuie la destabilizarea i ruptura plcilor aterosclerotice [67]. Nu n ultimul rnd fumatul 174

Stilul de via i bolile metabolice

promoveaz agregarea plachetar facilitnd apariia trombozei [66]. n acest moment tot mai multe date din literatur susin implicarea fumatului n apariia insulinorezistenei i a obezitii abdominale [62]. Rezultatele studiului Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) au demonstrat c dup 15 ani de urmrire, riscul de apariie a scderii toleranei la glucoz a fost cu 65% mai crescut n grupul fumtorilor comparativ cu cei care nu fumau [68]. Aceste date au fost confirmate de Beziaud i colaboratorii, care au demonstrat c dup ajustare pentru vrst, IMC i consumul de alcool, riscul de diabet zaharat tip 2 a fost cu 41% mai crescut n cazul brbailor care fumau, comparativ cu nefumtorii [69]. Asocierea fumatului cu diabetul zaharat tip 2 este plauzibil din punct de vedere fiziologic. Fumatul este asociat cu reducerea sensibilitii la insulin, reducerea afinitii receptorilor pentru insulin i reducerea prelurii periferice a glucozei [62]. De asemenea, componentele chimice ale fumului de igar ar putea exercita un efect toxic direct la nivelul celulelor i la nivelul receptorilor pentru insulin [62]. Un alt mecanism implicat este reprezentat de inflamaia cronic ce nsoete starea de fumtor i care se tie c este implicat n dezvoltarea insulinorezistenei [62]. Dei se pare c fumtorii au un IMC mai mic dect nefumtorii, studii recente au artat c fumtorii sunt mai predispui la apariia obezitii abdominale. Mecanismele prin care fumatul promoveaz acumularea de esut adipos visceral sunt excesul de cortizol prezent la fumtori i reducerea testosteronului la brbai [62].
Figura 4.4. Asocierea fumat- insulinorezisten- diabet zaharat tip 2/ sindrom metabolic (modificat dup [70])

Fumat Acut Insulinorezisten Cronic Acumularea de grsime visceral

DZ tip 2 Sindrom metabolic

175

Stilul de via i bolile metabolice

Fumtorii au un risc crescut pentru diferite forme de cancer, incluznd cancerul pulmonar, esofagian, laringian, renal, pancreatic, de stomac, etc. Fumatul este responsabil de 80-90% din decesele prin cancer pulmonar i de aproximativ 30% din totalitatea deceselor prin cancer n rile n curs de dezvoltare [61]. Fumul de igar conine peste 80 de substane carcinogene (arsenic, cadmiu, formaldehida, benzopiren etc) [71]. Fiecare dintre aceste substane este implicat n oncogenez prin mecanisme diferite [71]. n plus, fumul de igar determin creterea stresului oxidativ, prin reducerea nivelului circulant al unor antioxidani (betacaroten, criptoxantina, acidul ascorbic) cu rol n prevenia cancerelor [71]. 4.5.3. Abandonarea fumatului Fumatul este cronic i necesit o abordare de lung durat. Abandonarea total este precedat de o serie de ncercri nereuite. Dificultatea abandonrii fumatului este mult mai mult dect o lips de interes sau preocupare a pacientului (tabelul 4.10.).
Tabelul 4.10. Factori care mpiedic abandonarea fumatului [72] 1. Nicotina determin adicie; n aproximativ 7 secunde de la inhalarea fumului de igar 2. Fumatul este condiionat de o serie de factori sau situaii din viaa cotidian (anturaj, 3. Adicia la nicotin i condiionarea se poteneaz i se menin reciproc: asocierea

nicotina ajunge la creier.

dispoziii afective, locuri specifice etc.).

cu numeroase situaii din viaa de zi cu zi a unei substane care produce o adicie puternic face abandonarea fumatului (a nicotinei ) mult mai dificil. 4. Reclamele fcute igrilor intensific simbolurile asociate cu fumatul: succes i independen, realizare social, sex-appeal, apartenena la un anumit grup etc. 5. Reclamele pentru igri determin att recidive ale ex-fumtorilor, ct i noi victime, mai ales n rndul adolescenilor i copiilor

Cei mai muli medici sunt frustrai i dezmagii de slabele succese n lupta mpotriva fumatului i consider c nu au suficient influen sau autoritate n aceast privin ori c pacienii sunt refractari i nu respect indicaiile date. Niciodat o intervenie singular nu va avea succes i de aceea subliniem necesitatea abordrii consecvente, frecvente a problemei fumatului, oferind n paralel un program structurat de intervenie. 176

Stilul de via i bolile metabolice

Consilierea pentru abandonarea fumatului ar trebui s cuprind urmtoarele etape [72]: 1. Chestionarea persoanei asupra atitudinilor fa de fumat: - Se gndete s renune ? - Este pregtit ? - Cte ncercri a mai fcut ? - Cum au decurs ? etc. 2. Prezentarea importanei i a avantajelor renunrii la fumat. 3. Stabilirea cu exactitate a datei i orei abandonrii fumatului. 4. Discutarea detaliat a situaiei actuale, a motivelor de a fuma i identificarea factorilor declanatori ai fumatului (tabelul 4.11.). 5. Evitarea, n faza iniial, a contactului cu orice stimul avnd legatur cu fumatul (tabelul 4.10.). 6. Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbri, activiti n gospodrie etc.) sau chiar substitute de nicotin (guma de mestecat, plasture cu nicotin etc.). 7. Discutarea posibilitii ctigului ponderal i a modalitilor de prevenire a acestuia.
Tabelul 4.11. Factorii declanatori ai fumatului [72]

Factori situaionali - localuri n care se fumeaz - scrumiere - brichete, chibrituri - prieteni care fumeaz Factori psihologici - emoii negative (suprare, anxietate, fric etc.) - stres - perceperea eecului - timiditate Factori fiziologici - tendina de a ciuguli - ctigul ponderal - tremurturi ale minilor - mascarea halenei

Pacientului trebuie s i se comunice simptomele asociate cu renunarea la fumat: iritabilitate, apatie, dificulti de concentrare, cefalee, tendina de a 177

Stilul de via i bolile metabolice

ciuguli. Aceste simptome vor disprea dup prima sptmn. n sptmnile care vor urma abstinena va fi tot mai uor de suportat cu condiia ca, ncurajat de succesul din prima sptmn individul s nu cedeze impulsului de a trage un fum. 4.6. CONSUMUL DE ALCOOL Cadrul 4.9. Dei este o surs de energie, alcoolul nu este considerat aliment ci, eventual substan nutritiv. Consumul su n catiti moderate ar induce anumite efecte benefice. Consumul exagerat de alcool este asociat cu multe riscuri. n practic este necesar evaluarea consumului de alcool, precum i recomandrile privind consumul su n cantiti moderate. 4.6.1. Evaluarea consumului de alcool Evaluarea consumului de alcool este un alt element inclus n evaluarea stilului de via i se face pe baza unor chestionare. n tabelul 4.12. este prezentat un model de evaluare a consumului de alcool.
Tabelul 4.12. Model pentru auto-evaluarea consumului de alcool

Tipul buturii alcoolice Vin Bere Trie

Ct de frecvent consumai alcool? (bifai n csua corespunztoare) 2-3 porii/ zi 1porie /zi 3-4 porii/ spt 3-4 porii/ lun < 1 porie/ lun

1 porie: 120 ml vin, 350 ml bere, 45 ml trie

Un consum de 14 porii/ sptmn la brbai i 7 porii/ sptmn la femei este considerat ca fiind un consum moderat de alcool [42].

178

Stilul de via i bolile metabolice

4.6.2. Efectele consumului de alcool Efecte pozitive Un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra organismului. Activarea sistemului nervos central dup un consum redus de alcool induce: stare de relaxare, sociabilitate crescut, reducerea nivelului de anxietate [73]. Consumul prudent de alcool are cteva efecte favorabile asupra organismului uman, i anume: poate crete nivelul HDL- colesterolului, efect antiagregant plachetar, efect fibrinolitic [74]. Resveratrolul, un polifenol coninut de vinul rou este un activator puternic al sirtuinelor, implicate n stabilitatea ADN i supravieuirea celular. De asemenea este dovedit faptul c resveratrolul leag LDL colesterolul i reduce oxidarea lui [75]. Efecte negative Se cunoate faptul c alcoolul interfer toate metabolismele intermediare: crete sinteza hepatic a trigliceridelor, inhib ciclul Krebs, crete rata metabolismului proteic [73]. Un consum cronic al unor cantiti crescute de alcool are consecine devastatoare asupra organismului uman. Alcoolul este incriminat cel puin ca factor de risc, dac nu chiar ca factor etiologic, ntr-o multitudine de afeciuni: boli cardio-vasculare, diverse cancere ( ex. stomac, esofag) (detalii n capitolul 48), ciroza hepatic, psihoze, boli ale sistemului nervos central i periferic [73]. Desigur, n prezena unei boli, este de preferat reducerea consumului de alcool pn la abstinen. 4.6.3. Metabolismul alcoolului n ficat, etanolul este metabolizat, n primul rnd, prin sistemul alcooldehidrogenazei (ADH), care nu acioneaz dect n prezena coenzimei NAD (nicotinamida adenin dinucleotid). Producia de acetaldehid are loc prin transferul hidrogenului la NAD, reducndu-l la NADH. Acetaldehida astfel format pierde hidrogen i este convertit n acetat. Consecinele metabolice ale consumului cronic de alcool [73]: Tulburri metabolice din cauza excesului de NADH care suprasolicit abilitatea celulelor de a menine o stare redox normal. Aceste tulburri 179

Stilul de via i bolile metabolice

includ: hiperlacticacidemia, acidoza, hiperuricemia, ketonemia, hiperlipidemia [76]. Pentru a produce energie, via ciclul acizilor tricarboxilici, mitocondria folosete hidrogenul provenit de la etanol, mai mult dect pe cel provenit din oxidarea acizilor grai. Aceasta duce la reducerea oxidrii acizilor grai i acumulare de trigliceride. Alcoolismul cronic se poate asocia i cu malnutriia. O posibil explicaie a acestei asocieri ar fi c alcoolul poate s nlocuiasc alimentele din diet, pn la un punct, modificnd aportul adecvat de calorii i nutrimente. La persoanele care consum cantiti moderate de alcool el este o sursa suplimentar de energie. Cnd este consumat n cantiti prea mari el nu mai este utilizat eficient ca surs de energie. n cazul alcoolicilor, digestia i absorbia alterate sunt legate de insuficiena pancreatic i de deficienele enzimatice. n mod particular prezint importan malabsorbia tiaminei, vitaminei B12, acidului folic, D-xilozei, zincului i aminoacizilor. n plus, etanolul are un efect direct asupra digestiei i absorbiei. Consecinele metabolice ale consumului cronic i excesiv de alcool intereseaz o seam de micronutrieni: metaboliii etanolului pot s creasc degradarea formei active a piridoxinei. Aceiai metabolii pot s interfereze cu forma activ a folatului. Magneziul i fosforul pot fi adugate pe lista micronutrienilor deficitari n alcoolism. 4.6.4. Recomandri n cadrul unui stil de via sntos se accept (a nu se confunda cu se recomand) un consum moderat de alcool. Cadrul 4.10. Consumul moderat de alcool este apreciat ca: echivalentul a 10-30 grame de alcool pur (etanol) pe zi sau 190 grame pentru brbai i 130 grame alcool pentru femei pe sptmn. Cunoscndu-se coninutul n alcool al diverselor buturi (40-50% uic, 40% vodc, 6-12% bere, 10-12% vin) se pot calcula cantitile prudente de alcool ce pot fi consumate, adic un pahar (50 ml) de trie (butur alcoolic concentrat: uic, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de vin sau o sticl (500 ml) de bere. 180

Stilul de via i bolile metabolice

n cadrul stilului de via, consumul de alcool trebuie analizat mpreun cu consumul de alimente, n special datorit influenei negative pe care o are asupra comportamentului alimentar [73]: obiceiul de a bea doar un phrel naintea mesei perturb ritmul i cantitatea de alimente ingerate; excitarea mucoasei gastrice de ctre alcoolul consumat naintea mesei induce o senzaie crescut, dar fals, de foame; aceasta duce la consumarea unei cantiti de alimente mai mari dect necesarul, devenind astfel cofactor etiologic al obezitii. 4.7. ADAPTAREA LA STRES Cadrul 4.11. Factorii psihosociali ne nconjoar n toate circumstanele i etapele vieii. Oricare ar fi sunt asociai cu riscul pentru bolile metabolice i cu evoluia lor nefavorabil. Pentru practic este necesar ca factorii psihosociali: 1) S fie identificai. 2) S evalum contribuia lor la stilul de via pro-risc. 3) S fie optimizai. Anularea stresului psihosocial este o iluzie dar coabitarea cu el este o condiie de sntate. 4.7.1. Definiie Conceptul de stres a fost pentru prima dat descris de H. Selye [77]. Stresul psihologic este definit ca o stare normal de tensiune, preocupare, agitaie pe care multe persoane o descriu ca reacie la diveri factori interni sau externi (numii stresori). Uneori extrem, alteori generator de energie, stresul are o distribuia statistic normal (ceea ce demonstreaz caracterul su fiziologic) i este considerat ca factor precipitant al unor patologii diverse organice sau mentale. Stresul psihologic trebuie difereniat de starea de distres sau psihopatologic, care sunt stri morbide i disfuncionale [78]. ntr-o accepiune mai larg, stresul psihosocial include mai multe domenii psihosociale: (1) depresia 181

Stilul de via i bolile metabolice

(2) anxietatea (3) tipul de personalitate (4) izolarea/discriminarea social, status socio-economic sczut (5) suportul emoional (6) stresul cronic- stresul la locul de munc (ocupaional), stresul legat de anumite evenimente din via Iniial, stresul psihosocial a fost mai intens studiat ca factor de risc pentru evenimentele cardiovasculare, dar cercetrile mai recente au implicat acest factor i n patogeneza bolilor metabolico-nutriionale [79-81]. Mai multe detalii legate de stresul psihosocial i mecanismele prin care este implicat n patologia metabolico-nutriional vor fi prezentate n capitolul 7. 4.7.2. Evaluare Evaluarea stresului psihosocial nu este un demers simplu, innd cont de multitudinea aspectelor pe care acesta le include. n funcie de scopul pentru care se face aceast evaluare, metodele pot fi mai complexe (spre exemplu n cercetare) sau se pot alege metode mai simple, adecvate practicii clinice i care fac un screening pentru aceti factori. Ulterior, persoanele afectate sub diverse forme de stresul psihosocial vor fi ndrumate ctre persoane specializate (psihologi, psihiatri) care vor putea interveni cu metode specifice. Depresia O metod simpl de screening a depresiei este cea propus de UK Department of Health i care const n adresarea urmtoarelor dou ntrebri [82] (tabelul 4.13.):
Tabelul 4.13. Screeningul depresiei

n ultima lun, ai avut sentimente deranjante de tristee, deprimare sau lips de speran? n ultima lun, v-a deranjat lipsa de interes sau de plcere n a efectua diverse activiti? Dac rspunsul este afirmativ la cel puin una din cele dou ntrebri, sceeningul este considerat pozitiv i pacientul va fi ndrumat la un medic specialist psihiatru pentru diagnosticul complet, evaluare i tratament.

182

Stilul de via i bolile metabolice

Anxietatea Poate fi evaluat prin 3 ntrebri preluate din scala de anxietate a chestionarului Hopkins Symptom Checklist [80], prezentat n tabelul 4.14.
Tabelul 4.14. Screeningul anxietii [dup 80]

Nu n ultima sptmn, v-ai simit nervos sau nesigur? n ultima sptmn, v-ai simit tensionat sau tulburat? n ultima sptmn, v-ai simit plin de team? Interpretare Scor =3 absena anxietii Scor9 screening pozitiv pentru anxietate 1 1 1

Puin 2 2 2

Destul de mult 3 3 3

Extrem de mult 4 4 4

Percepia stresului psihologic O metod simpl a fost cea folosit n studiul INTERHEART n care s-au adresat dou ntrebri legate de stresul la locul de munc i de acas [81] (tabelul 4.15.).
Tabelul 4.15. Evaluarea percepiei stresului psihologic [81]

Niciodat Ct de des v-ai simit stresat la locul de munc? Ct de des v-ai simit stresat acas? 1 1

Uneori 2 2

De mai multe ori 3 3

Permanent 4 4

Stresul a fost definit ca avnd senzaia de iritare, plin de anxietate sau avnd tulburri de somn ca rezultat al situaiei de la locul de munc sau de acas. Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut

Aspectele sociale (izolare/discriminare social, status socio-economic) Aspectele sociale sunt mai greu de evaluat n mod obiectiv deoarece depind de caracteristicile societii n care triete persoana respectiv, neexistnd scale de cuantificare universale. ncadrarea ntr-un anumit nivel al statusului socio-economic este de asemenea puternic corelat cu gradul de 183

Stilul de via i bolile metabolice

dezvoltare al societii. n Romnia putem utiliza ca indicator pragul de srcie stabilit prin metodologia Institutului Naional de Statistic i care n anul 2008 a fost de 254,5 RON/persoan [83]. 4.7.3. Adaptarea la stres; coabitarea cu stresul psihosocial Rspunsul la stres este un rspuns general, nespecific, care apare ori de cte ori exist o discrepan ntre ateptri sau ceea ce se consider ca situaie normal i ceea ce se ntmpl n realitate [84]. Modul n care o persoan rspunde la un factor stresant (stresor) poate fi clasificat n: A. Rspuns pozitiv, favorabil (engl. coping) atunci cnd persoana fie poate elimina stresorul, fie se simte capabil de a face fa situaiei/ factorului de stres. B. Senzaia de neajutorare (engl. helplessness) cnd persoana are sentimentul c nu poate influena rezolvarea situaiei. Uneori acest tip de rspuns are un efect de protejare mpotriva efectelor stresului. C. Lipsa de speran (engl. hopelessness) cnd persoana consider c orice ar face, rezultatul va fi unul negativ. Strategiile de adaptare sau coabitare cu stresul Stresul psiho-social este practic inevitabil n lumea modern, manifestndu-se cu diverse intensiti la toate persoanele, fie c sunt afectate de anumite patologii, fie c sunt aparent sntoase. Din acest motiv sunt necesare intervenii care pot reduce aceste nivele generale de stres, intervenii care n final vor preveni instalarea sau agravarea unor diverse patologii inclusiv din domeniul metabolico-nutriional. Aplicarea unor strategii de adaptare sau coabitare cu stresul (sau de management al stresului) sunt necesare mai ales n cazul persoanelor care rspund la stres n modul B i C. Suportul social cuprinde suportul emoional i suportul concret, material. Este un proces interpersonal caracterizat prin schimbul reciproc de informaii ntr-un context specific (cum este de exemplu diagnosticarea i managementul pe termen lung al unor boli metaboliconutriionale) i poate avea rezultate de ameliorare a strii de sntate. Necesit crearea unei reele n care s fie implicate familia, prietenii, 184

Stilul de via i bolile metabolice

personalul medical i grupuri de suport non-profesionale (spre exemplu grupuri de suport pentru copiii cu diabet i familiile lor sau grupurile de tip Weight Watchers, etc.) [85]. Activitatea fizic poate ameliora nu numai parametrii biologici ci i nivelul de stress. ntr-o meta-analiz a efectului unor intervenii de stimulare a activitii fizice, s-a demonstrat c exist efecte favorabile de reducere a stresului ocupaional i de cretere a calitii vieii la persoanele care i-au crescut nivelul de activitate fizic [86]. Intervenii psihoterapeutice de diverse tipuri i-au dovedit eficiena n reducerea nivelului de stress, dar pot fi aplicate la un numr limitat de persoane: - tehnici de relaxare standard sau tehnici de tip Mindfulnessbased stress reduction (MBSR, meditaia [87]) - trainingul pentru managementul stresului; implic modificri ale rspunsului psihologic i comportamental la stress, interveniile psihologice fiind de tip restructurare cognitiv i nvare adaptativ [88] Detalii referitoare la adaptarea la stres i eficiena diverselor metode vor fi prezentate n capitolul 7. 4.8. ADERENA I COMPLIANA LA ACTUL MEDICAL 4.8.1. Definiie Compliana reprezint modul (gradul) n care pacientul respect indicaiile medicului, n mod pasiv (physician knows best). Aderena este definit ca fiind modul (gradul) n care pacientul respect un plan terapeutic, convenit mpreun cu medicul [89]. Un termen sinonim cu aderena este cel de concordan terapeutic, ce semnific implicarea activ a pacientului n luarea deciziilor i ulterior respectarea planului stabilit mpreun cu medicul. Pentru ali autori, termenii de aderen i complian sunt considerai sinonimi i se definesc ca gradul n care pacientul acioneaz n concordan cu regimul terapeutic prescris. Marea majoritate a literaturii abordeaz compliana i aderena prin prisma administrrii unor anumite tratamente medicamentoase. n acest caz, unitatea de msur este doza administrat pe o perioad definit de timp i se exprim ca proporia de doze administrate EFECTIV 185

Stilul de via i bolile metabolice

n perioada de timp stabilit [90]. ntr-un sens mai larg, aderena/compliana se refer la gradul n care pacientul respect recomandrile medicale n general, incluznd aici: recomandrile de modificare a stilului de via (nutriionale, de practicare a exerciiului fizic, de abandonare a fumatului, de a limita consumul de alcool la unul moderat, de a aplica strategii de coabitare cu stresul), recomandrile de tratament medicamentos, respectarea planului de monitorizare i evaluare. Literatura medical cuprinde n acest moment puine date legate de aderena general la recomandrile medicale n totalitatea lor. Un alt termen care descrie comportamentul pacienilor cu boli cronice este cel de meninere sau persisten la tratament (engl. persistence) care este definit ca modul n care pacientul respect indicaiile din punct de vedere al duratei tratamentului [90]. 4.8.2. Aderena la tratament n bolile cronice i intervenii de cretere a aderenei Aderena sczut la tratamente, mai ales cele cronice, este un fenomen foarte frecvent. Ratele obinuite de aderen se situeaz n jurul cifrei de 50%. Non-aderena reduce n mod evident beneficiile oricrei terapii i reprezint un factor care poate masca beneficiile reale [91]. Aderena la tratamentele antihipertensive, antihiperlipidemiante i cu antihiperglicemiante orale a fost subiectul unei sinteze a studiilor clinice [92]. n tabelul 4.16. sunt prezentate studiile incluse n analiz i aderena la cele 3 categorii de tratamente.
Tabelul 4.16. Aderena n funcie de clasa terapeutic (adaptat dup [92])

Parametru raportat MPR medie la 12 luni Proporia de pacieni cu MPR>80% la 12 luni

AntiHTA (n=53) 67 (12) 64 (7)

AntiHLP (n=32) 74 (8) 51 (9)

AHO (n=35) 76 (10) 58 (7)

Total* (n=139) 72 (34) 59 (28)

Numrul din paranteze reprezint numrul de studii; AntiHTA, antihipertensive; AntiHLP, terapie antihiperlipidemiant; AHO, terapie antihiperglicemiant; MPR, medication possession ratio * includ i studii cu terapii multiple

186

Stilul de via i bolile metabolice

Cea mai mare proporie a pacienilor cu MPR> 80% la 12 luni a fost constatat la tratamentele antihipertensive, urmate de antihiperglicemiantele orale, dar diferenele nu au fost semnificative statistic. n aceeai analiz, rata medie a meninerii tratamentului a fost de 63,3%, fiind similar ntre cele 3 tipuri de tratament i cu o tendin de a scdea n timp. Interveniile de cretere a aderenei n tratamentele cronice au fost subiectul unei meta-analize [91], care a concluzionat c interveniile care i-au dovedit eficiena n managementul pe termen lung al bolilor cronice au fost complexe, incluznd combinarea mai multor metode printre care facilitarea accesului la ngrijire, informarea, auto-monitorizarea tratamentului, consiliere, terapie n familie, terapie psihologic, urmrire telefonic, oferirea de suport psihologic i material. O cretere cu dou puncte a aderenei la dieta mediteranean a fost semnificativ asociat cu un risc sczut de mortalitate total, de mortalitate cardiovascular i prin cancer, precum i cu reducerea incidenei bolii Parkinson i Alzheimer [93]. Aderena la exerciiul fizic este de asemenea un subiect important n patologia metabolico-nutriional, o aderen crescut fiind asociat cu beneficii importante asupra strii de sntate [94]. 4.9. STILUL DE VIA PRO-RISC I STILUL DE VIA PROSNTATE 4.9.1. Definiia i evaluarea global Stilul de via pro-risc se definete ca acea combinaie de comportamente incluse n stilul de via care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare i cancerul. Stilul de via pro-sntate (sau anti-risc) este acea combinaie de comportamente ale stilului de via asociate cu cel mai mic risc pentru aceleai patologii [42]. Evaluarea celor dou tipuri de stil de via se face prin evaluarea concomitent a elementelor stilului de via, conform metodelor prezentate n subcapitolele anterioare: Alimentaia Activitatea fizic 187

Stilul de via i bolile metabolice

Starea de nefumtor/fumtor Somnul Consumul de alcool, cafea i ceai Nivelul de stres psihosocial n tabelul 4.17. sunt prezentate comparativ caracteristicile stilului de via pro-risc i pro-sntate.
Tabelul 4.17. Stilul de via pro-risc i pro-sntate (adaptat dup [2])

Elementele stilului de via Alimentaia Exerciiul fizic Fumatul Somnul Consum de alcool Stres psihosocial

Stilul de via pro-risc 0-1 componente ale alimentaiei sntoase* Absent (sedentarism) Fumtor activ Prezena tulburrilor somn Consum crescut de

Stilul de via pro-sntate 4-5 componente ale alimentaiei sntoase* 150 minute/sptmn AF moderat sau 75 minute/sptmn AF susinut Nefumtor sau exfumtor de peste 12 luni Fr tulburri de somn Consum moderat (14 porii/ sptmn la brbai, 7 porii/ sptmn la femei) Scoruri sczute la chestionarele de depresie, anxietate, stres psihologic

Scoruri crescute la chestionarele de depresie, anxietate, stres psihologic

* Componentele alimentaiei sntoase sunt prezentate n cadrul 4.8.

Cadrul 4.12. Componentele alimentaiei sntoase (adaptat dup [2]) 1. Consum de legume i fructe 4 porii/zi 2. Consum de pete (preferabil gras) 2 porii/sptmn (1 porie=100 g) 3. Consum de sodiu <1500 mg/zi 4. Consum de dulciuri i buturi calorigene 450 kcal/ sptmn 5. Cereale integrale 3 porii/zi (1 porie=30 g) Alte elemente ale alimentaiei sntoase Consum de semine i nuci 4 porii/sptmn Produse de carne procesat 2 porii/sptmn Grsimi saturate < 7% din totalul caloric 188

Stilul de via i bolile metabolice

4.9.2. Stilul de via pro-sntate Stilul de via pro-sntate, definit conform criteriilor de mai sus, este asociat cu un risc sczut pentru diverse patologii, mai ales cardiovasculare, dar i de tip neoplazic. Beneficiile adoptrii unui stil de via pro-sntate se obin prin nsumarea beneficiilor pe care fiecare element al stilului de via l-a demonstrat n numeroase studii. Importana relativ a fiecrui element asupra strii de sntate nu este elucidat n prezent, recunoscndu-se ns c unele elemente au beneficii mai mare dect altele. Un exemplu l constituie starea de nefumtor, care depete ca importan alte elemente. Cu certitudine ns cu ct numrul de componente ale stilului de via care sunt n parametrii optimi este mai mare, cu att beneficiile sunt mai importante [2]. 4.9.3. Stilul de via pro-risc i efectele lui Stilul de via pro-risc, n opoziie cu cel pro-sntate, este asociat cu riscuri crescute asupra deteriorrii strii de sntate. Cu ct numrul de componente ale stilului de via care sunt ncadrate ca i comportamente cu risc este mai mare, cu att riscul global de morbiditate i mortalitate al persoanei respective este mai mare, fapt demonstrat n mai multe studii clinice [95, 96]. Efectele stilului de via pro-risc rezult din nsumarea efectelor negative ale fiecrei componente, aa cum au fost prezentate n subcapitolele anterioare. 4.10. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA Cadrul 4.13. Optimizarea stilului de via cuprinde totalitatea aciunilor prin care, controlnd componentele stilului de via, cretem calitatea lui. Optimizarea stilului de via este una dintre metodele TEME aa cum a fost descris n capitolul 1. n bolile metabolice optimizarea stilului de via are o importan deosebit. n cele ce urmeaz vor fi descrise posibilitile concrete de optimizare a stilului de via, aplicabile n practica curent. Optimizarea stilului de via bine condus se nsoete de multiple beneficii n toate bolile metabolice. 189

Stilul de via i bolile metabolice

Optimizarea stilului de via (OSV) cuprinde aciunile care au ca obiectiv schimbarea unor comportamente nesntoase n comportamente sntoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de via pro-risc n stil de via pro-sntate. Optimizarea stilului de via poate avea dou aspecte: - aspectul preventiv la nivel populaional sau al unor grupuri-int - aspectul intervenional (curativ). Optimizarea stilului de via parcurge urmtoarele etape: 1. Evaluarea fiecrui element al stilului de via i ncadrarea sa ca sntos sau la risc. 2. Stabilirea obiectivelor de OSV atunci cnd exist mai multe componente ale stilului de via care trebuiesc modificate, se va stabili o ordine a prioritilor. Obiectivele trebuie s fie specifice, msurabile, realizabile, raionale i cu precizarea limitei de timp. 3. Intervenia propriu-zis care poate cuprinde: Ameliorarea nutriiei Creterea gradului de activitate fizic Abandonarea fumatului Rezolvarea tulburrilor de somn Reducerea consumului de alcool Coabitarea cu stresul psihosocial. Tehnicile utilizate n intervenie sunt de mai multe tipuri, fiind utilizate ntr-o anumit ordine i cu o anumit frecven adaptate obiectivelor propuse: A. Informarea prin metodele specifice educaiei terapeutice prin care pacientul i familia primesc informaii i deprind abiliti care s contribuie la un stil de via sntos (detalii n capitolul 6- Educaia terapeutic n nutriie i bolile metabolice). B. Intervenia comportamental. Exist numeroase tehnici de intervenie comportamental utilizate n psihologie pentru a iniia i menine schimbri comportamentale care contribuie la o mai bun auto-ngrijire n bolile cronice. Detalii vor fi prezentate n capitolul 7- Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice. Vom enumera cteva tehnici care i-au dovedit utilitatea n abordarea bolilor metabolice, mai ales n promovarea 190

Stilul de via i bolile metabolice

unor elemente ale stilului de via sntos (alimentaie, exerciiu fizic, abandonarea fumatului, adaptarea la stres). Aceste tehnici sunt aplicate n general de ctre psihologi, dar pot fi nvate i apoi aplicate i de ctre personalul medical implicat n educaia terapeutic (medici, asistente-educatoare). Cadrul 4.14. Intervenii comportamentale pentru optimizarea stilului de via (dup [97, 98]) Stabilirea de obiective specifice Prevenirea recderilor Automonitorizarea comportamental Interviul motivaional ncurajarea exprimrii sentimentelor, emoiilor ncurajarea activitilor practice pentru obinerea unor comportamente sntoase Intervenii personalizate, adaptate Tehnici de management al timpului Frecvena comportamentelor inadecvate legate de elementele stilului de via este una extrem de crescut n populaia general, dar din pcate i n populaiile la risc sau grupurile cu patologii deja constituite (cum sunt cei cu patologie coronarian sau cu diabet zaharat), de aceea resursele care ar trebui alocate pentru aplicarea interveniilor de optimizare a stilului de via nu sunt niciodat suficiente. Din aceste motive, aplicarea tehnicilor de intervenie comportamental specializate nu poate fi fcut pentru toate persoanele care necesit optimizarea stilului de via i nici nu sunt ntotdeauna necesare. Din punct de vedere al practicii curente, n prima etap de intervenie, concomintent cu informarea, se pot aplica unele tehnici mai simple i care sunt la ndemna oricrui medic motivat n implementarea optimizrii stilului de via i contient de beneficiile unei asemenea intervenii. n tabelul 4.18. sunt prezentate cteva principii i tehnici simple, uor de aplicat i care vin n ajutorul practicianului implicat n OSV, indiferent de specialitatea creia i aparine.

191

Stilul de via i bolile metabolice

Tabelul 4.18. Principii i tehnici practice de optimizare a stilului de via (sintez dup [99, 100])

Pacienii prefer s primeasc informaii i sprijin de la medicul curant/echipa de ngrijire pentru a-i schimba comportamentele legate de stilul de via, dect s participe la programe speciale desfurate n afara clinicii. Relaia medic-pacient trebuie s fie pozitiv, prietenoas, bazat pe ncredere, astfel nct s se creeze o alian medic-pacient. Limbajul trebuie s fie adaptat fiecrui pacient, acesta trebuie s neleag relaia ntre stilul de via i boala sa. Timpul acordat trebuie s fie suficient, frecvena vizitelor suficient de mare (dar i n funcie de resursele existente). Identificarea i negocierea cu pacientul a elementelor care trebuie corectate, ordinea prioritilor, stabilirea de obiective pe termen scurt, mediu i lung; identificarea barierelor existente. Stabilirea unor obiective realiste, meninerea unei atitutidini care s ncurajeze i cele mai mici progrese fcute de pacient. Abordarea aspectelor psihosociale i educaionale. Monitorizarea continu i adaptarea strategiilor n funcie de eficiena lor. Implicarea unei echipe multidisciplinare ori de cte ori este posibil- experi n medicina comportamental i psihiatric, nutriioniti. Adresarea cazurilor dificile, la care nu se obin rezultate prin abordarea convenional, pentru programe de intervenie comportamental specializate (vezi mai sus). Mobilizarea suportului social, al celui din partea familiei i prietenilor. Urmrirea meninerii comportamentelor sntoase obinute, prevenirea recderilor.

Cadrul 4.15. Practicianul trebuie s fie cunoasc i s recunoasc o serie de factori care reprezint factori negativi de predicie pentru obinerea optimizrii stilului de via [99]: status socio-economic sczut- repezentat de educaia precar i venituri reduse- influeneaz negativ abilitatea de a deprinde i aplica un stil de via sntos izolarea social stresul ocupaional i familial scad ansele de OSV emoii negative- anxietate, depresie, ostilitate oferirea de recomandri neclare sau prea complexe din partea echipei medicale. Recunoterea acestor situaii ajut practicianul la adaptarea strategiilor de intervenie. 192

Stilul de via i bolile metabolice

n ceea ce privete modificarea unor aspecte concrete ale stilului de via pro-risc n stil de via pro-sntate, acestea sunt prezentate n tabelul 4.19.
Tabelul 4.19. Strategii concrete de optimizare a unor componente ale stilului de via (modificat dup [85-88, 99])

Optimizarea nutriional Toate persoanele trebuie s fie informate asupra alegerii de alimente sntoase; n cazurile cu risc crescut se vor aplica strategii intensive, individualizate. Recomandrile generale trebuie s in cont de specificul culturii locale: Alimentaia trebuie s fie ct mai variat. Aportul caloric trebuie s fie ajustat astfel nct s se evite supraponderea. Se ncurajeaz consumul de fructe, legume, cereale integrale, pine integral, pete, carne slab, lactate degresate. nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele de mai sus i cu grsimi mono i polinesaturate din uleiurile vegetale i produse marine. Grsimile vor fi reduse la <30% din totalul caloric din care maximun 1/3 s fie grsimi saturate. Reducerea aportului de sare n cazul persoanelor cu tensiune arterial crescut, prin evitarea de a aduga sare n mncare i prin ncurajarea consumului de alimete proaspete i neprocesate; alimentele procesate, inclusiv pinea, au un coninut crescut de sare. Abandonarea fumatului Aplicarea strategiei celor 5 A: A- Ask: identificarea persoanelor care fumeaz cu orice ocazie posibil A- Assess: evaluarea gradului de dependen i dorina/motivaia de a abandona fumatul A- Advise: recomandarea ferm de abandonare a fumatului A- Assist: oferirea de suport prin programe comportamentale, terapie de substituie nicotinic i/sau terapie medicamentoas A- Arrange: stabilirea de vizite de monitorizare. Activitatea fizic Sublinierea faptului c orice cretere a gradului de activitate fizic are beneficii asupra strii de sntate; perioade scurte de activitate fizic au beneficii aditive; oportunitile de practicare a exerciiului fizic trebuie gsite n orice situaie (de exemplu la locul de munc prin urcarea scrilor n loc de a folosi liftul). Gsirea de tipuri de activitate fizic ce pot fi practicate cu plcere n timpul liber. 30 minute de activitate fizic de intensitate moderat, zilnic sau n majoritatea zilelor, cresc gradul de antrenament fizic i reduc riscurile asupra strii de sntate. Practicarea de activiti fizice mpreun cu familia i prietenii pot crete motivaia. Beneficiile adiionale sunt obinerea unei stri de bine, reducerea greutii i creterea sentimentului de mulumire de sine (self esteem). Suportul i ncurarajarea care vin din partea medicului pot contribui la meninerea acestui comportament pe termen lung.

193

Stilul de via i bolile metabolice

Tabelul 4.19. continuare

Limitarea consumului de alcool Informarea asupra cantitii acceptate pentru un consum moderat de alcool: un pahar (50 ml) de trie (butur alcoolic concentrat) (uic, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de vin sau o sticl (500 ml) de bere pe zi. Recomandarea de reducere a consumului dac este cazul. Adresarea spre servicii specializate n cazul dependenei cronice de alcool. Coabitarea cu stresul psihosocial Oferirea de suport social emoional i material. Recomandarea de practicare a exerciiului fizic. Tehnici de intervenie psihoterapeutic n cazuri selecionate.

Referine:
1. Hancu N, Veresiu IA. Stilul de viata si rolul sau in patologia metabolico-nutritionala. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 53-92. 2. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Associations Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010;121:586-613. 3. Dunstan DW, Barr ELM, Healy GN, et al. Television viewing time and mortality. The Australian Diabetes, Obesity and Lifistyle Study (AusDiab). Circulation 2010;121:384-91. 4. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2518-39. 5. Guyton AC, Hall JE. Guyton`s Textbook of Medical Physiology. 11 ed: WB Saunders; 2005. 6. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O. Contraction stimulates translocation of glucose transporter GLUT4 in skeletal muscle through a mechanism distinct from that of insulin. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:5817-21. 7. O`Doherty RM, Bracy DP, Osawa H, Wasserman DH, Granner DK. Rat skeletal muscle hexokinase II mRNA and activity are increased by a single bout of acute exercise. Am J Physiol 1994;266:E171-E8. 8. Wasserman DH, Cherrington AD. Regulation of extramuscular fuel sources during exercise. In: Rowell LB, Shepherd JT, editors. Handbook of Physiology. Columbia: Bermedica Production; 1996. 9. Koyama Y, Coker RH, Denny JC, et al. Role of carotid bodies in the neuroendocrine response to exercise. Am J Physiol 2001;281:E742E8.

194

Stilul de via i bolile metabolice

10. Marliss EB, Sigal RJ, Manzon A, Halter JB, Vranic M. Glucoregulation in intense exercise, and its implications for persons with diabetes mellitus. Proceedings of the IDF Satellite Symposium on Exercise, Fuel Homeostasis and Diabetes Mellitus, Nara, Japan 1213 November 1994. London: Smith-Gordon; 1995. 11. Sacchetti M, Saltin B, Osada T, Hall Gv. Intramuscular fatty acid metabolism in contracting and non-contracting human skeletal muscle. J Physiol 2002;540:38795. 12. Horowitz JF, Klein S. Lipid metabolism during endurance exercise. Am J Clin Nutr 2000;72:558S63S. 13. Blaak EE, van Aggel-Leijssen DP, Wagenmakers AJ, Saris WH, van Baak MA. Impaired oxidation of plasma-derived fatty acids in type 2 diabetic subjects during moderateintensity exercise. Diabetes 2000;49:21027. 14. Borghouts LB, Wagenmakers AJ, Goyens PL, Keizer HA. Substrate utilization in non-obese type II diabetic patients at rest and during exercise. Clin Sci (Lond) 2002;103:55966. 15. Hamilton KS, Gibbons FK, Bracy DP, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Effect of prior exercise on the partitioning of an intestinal glucose load between splanchnic bed and skeletal muscle. J Clin Invest 1996;98:12535. 16. Galassetti P, Coker RH, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Prior exercise increases net hepatic glucose uptake during a glucose load. Am J Physiol 1999;276:E1022E9. 17. Lumb AN, Gallen IW. Diabetes management for intense exercise. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009;16:150-5 18. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease: 2007 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;116:572-84. 19. Lee JS, Bruce CR, Tunstall RJ, Cameron-Smith D, Hugel H, Hawley JA. Interaction of exercise and diet on GLUT-4 protein and gene expression in type I and type II rat skeletal muscle. Acta Physiol Scand 2002;175:3744. 20. Kirwin JP, Aguila LFD, Hernandez JM, et al. Regular exercise enhances activation of IRS1-associated PI3-kinase in human skeletal muscle. J Appl Physiol 2000;88:797803. 21. Osman A, Hancock J, Hunt DG, Ivy JL, Mandarino LJ. Exercise training increases ERK3 activity in skeletal muscle of obese Zucker rats. J Appl Physiol 2001;90:45460. 22. Romijn JA, Klein S, Coyle EF, Sidossis LS, Wolfe RR. Strenuous endurance training increases lipolysis and triglyceride-fatty acid cycling at rest. J Appl Physiol 1993;75:10813. 23. Goodpaster BH, He J, Watkins S, Kelley DE. Skeletal muscle lipid content and insulin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:575561.

195

Stilul de via i bolile metabolice

24. Russell AP. PGC-1alpha and exercise: important partners in combating insulin resistance. Curr Diabetes Rev 2005;1:175-81. 25. Puigserver P, Spiegelman BM. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma coactivator 1 alpha (PGC-1 alpha): transcriptional coactivator and metabolic regulator. Endocr Rev 2003;24:78-90. 26. Knutti D, Kralli A. PGC-1, a versatile coactivator. Trends Endocrinol Metab 2001;12:360-5. 27. Pilegaard H, Saltin B, Neufer PD. Exercise induces transient transcriptional activation of the PGC-1alpha gene in human skeletal muscle. J Physiol 2003;546:851-8. 28. Conn VS, Hafdahl AR, Mehr DR, et al. Metabolic effects of interventions to increase exercise in adults with type 2 diabetes. Diabetologia 2007;50:91321. 29. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393403. 30. Turcotte LP, Fisher JS. Skeletal Muscle Insulin Resistance: Roles of Fatty Acid Metabolism and Exercise. PHYS THER 2008;88:1279-96. 31. Petersen AMW, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol 2005;98:1154-62. 32. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc 2001;60:34956. 33. Kasapis C, Thompson PD. The Effects of Physical Activity on Serum C-Reactive Protein and Inflammatory Markers: A Systematic Review. J Am Coll Cardiol 2005;45:1563-9. 34. Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible biological effects. J Physiol 2001;536:32937. 35. Suzuki K, Nakaji S, Yamada M, Totsuka M, Sato K, Sugawara K. Systemic inflammatory response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exerc Immunol Rev 2002;8:648. 36. Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integration and adaptation. Physiol Rev 2000;80:105581. 37. Dandona P, Aljada A, Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends Immunol 2004;25:47. 38. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-60. 39. Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, et al. Physical training reduces peripheral markers of inflammation in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22 7917. 40. Westerterp KR. Assessment of physical activity: a critical appraisal. Eur J Appl Physiol 2009;105:823-8. 41. US Dept of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington, DC; 2008.

196

Stilul de via i bolile metabolice

42. Nita C, Hancu N. Riscul cardiovascular in diabetul zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2008. 43. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke; 2004. 44. United States Department of Agriculture. What is physical activity? Available at: http:// wwwmypyramidgov/pyramid/physical_activityhtml 2005. 45. Stevens SM. Normal Sleep, Sleep Physiology, and Sleep Deprivation. Available at: http://emedicinemedscapecom/article/1188226-overview;2008. 46. Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, et al. Stability, precision, and near-24-hour period of the human circadian pacemaker. Science 1999;284:2177-81. 47. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. Westchester,Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2007. 48. Wyatt JK, Cecco ARD, Czeisler CA, Dijk DJ. Circadian temperature and melatonin rhythms, sleep, and neurobehavioral function in humans living on a 20-h day. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 1999;277:R1152-63. 49. Tasali E, Ip MS. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose metabolism and inflammation. Proc Am Thorac Soc 2008;5:207-17. 50. Gangwisch JE. Epidemiological evidence for the links between sleep, circadian rhythms and metabolism. Obes Rev 2009;10:37-45. 51. Pillar G, Shehaden N. Abdominal Fat and Sleep Apnea. The chicken or the egg? Diabe tes Care 2008;31:S303S9. 52. Tasali E, Leproult R, Ehrmann DA, et al. Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:1044-9. 53. Cappuccio FP, DElia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010:414-20. 54. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL; 2005. 55. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5. 56. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with type 2 diabetes. Thorax 2006;61:945- 50. 57. Owens JA, Avidan A, Baldwin D, Landrigan C. Improving sleep hygiene. Arch Int Med 2008;168:1229-30. 58. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga:

197

Stilul de via i bolile metabolice

59.

60.

61. 62. 63.

64. 65. 66. 67. 68.

69. 70. 71.

72.

US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke. A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Office of the Surgeon General. Rockville, MD; 2006. Sargeant LA, Khaw KT, Bingham S, et al. Cigarette smoking and glycaemia: the EPIC-Norfolk Study. European Prospective Investigation into Cancer. Int J Epidemiol 2001;30:547-54. World Health Organization. 10 facts on second-hand smoke. Available at:http://wwwwhoint/features/factfiles/tobacco/en/indexhtml;2009. Berlin I. Smoking-induced metabolic disorders: A review. Diabetes & Metabolism 2008;34:307-14. Campbell SC, Moffatt RJ, Stamford BA. Smoking and smoking cessationThe relationship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: A review. Atherosclerosis 2008;201:225-35. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989;298:784-8. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EF. Systemic effects of smoking. Chest 2007;131:1557-66. Erhardt L. Cigarette smoking: An undertreated risk factor for cardiovascular disease. Atherosclerosis 2009;205:23-32. Perlstein TS, Lee RT. Smoking, metalloproteinases, and vascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:250-6. Houston TK, Person SD, Pletcher MJ, Liu K, Iribarren C, Kiefe CI. Active and passive smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective cohort: CARDIA study. BMJ 2006;332:10649. Beziaud F, Halimi JM, Lecomte P, Vol S, Tichet J. Cigarette smoking and diabetes mellitus. Diabetes & Metabolism 2004;30:161-6. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J. Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008;87:801-9. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR; 2007; available at: www.wcrf.org and www.aicr.org. Miclea S. Fumatul. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 80-3.

198

Stilul de via i bolile metabolice

73. Simu D, Miclea S. Consumul de alcool. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 72-5. 74. Grnbaek M. Factors influencing the relation between alcohol and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 2006;17:17-21. 75. Covas MI, Gambert P, Fita M, Torre R. Wine and oxidative stress: Up-to-date evidence of the effects of moderate wine consumption on oxidative damage in humans. Atherosclerosis 2010;208:297-304. 76. Sozio M, Crabb DW. Alcohol and lipid metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;295:E10-6. 77. Selye H. The evolution of the stress concept. Am Scientist 1973;61:6929. 78. Lemyre R, Tessier R. Measuring psychological stress- Concept, model, and measurement instrument in primary care research. Can Fam Physician 2003;49:1159-60. 79. Rozanski A, Blumental JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implication for therapy. Circulation 1999;99:2192-217. 80. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-9. 81. Rosengren A, Hawken S, unpuu S, et al; for the INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953-62. 82. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-77. 83. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available at: wwwmmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf. 84. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology 2004;29:56792. 85. Finfgeld-Connett D. Clarification of social support. J Nurs Scholarsh 2005;37:49. 86. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Brown LM, Lusk SL. Meta-analysis of workplace physical activity interventions. Am J Prev Med 2009;37:330-9. 87. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. J Altern Complement Med 2009;15:593-600. 88. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review

199

Stilul de via i bolile metabolice

and meta-analysis. Curr Hypertens Rep 2007;9:520-8. 89. Kappagoda CT, Amsterdam EA. Management of patients with the metabolic syndrome: compliance with or adherence to treatment? In: Krentz AJ, Wong ND, editors. Metabolic syndrome and cardiovascular disease. New York: Informa Healthcare Inc; 2007. p. 279-306. 90. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication Compliance and Persistence: Terminology and Definitions. Value Health 2008;11:44-7. 91. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD000011. 92. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, et al. The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract 2008;62:7687. 93. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:673-5. 94. Sirur R, Richardson J, Wishart L, Hanna S. The role of theory in increasing adherence to prescribed practice. Physiother Can 2009;61:68-77. 95. Willcox BJ, He Q, Chen R, et al. Midlife risk factors and healthy survival in men. JAMA 2006;296:234350. 96. Strandberg A, Strandberg TE, Salomaa VV, et al. A follow-up study found that cardiovascular risk in middle age predicted mortality and quality of life in old age. J Clin Epidemiol 2004;57:415-21. 97. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010;42:S3S36. 98. Shaw KA, O`Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;CD003818. 99. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: executive summary. European J Cardiovasc Prev Rehab 2007;14:S1-S113. 100. Greaves CJ, Reddy P, Sheppard K. Supporting behaviour change for diabetes prevention. In: Schwartz P, Reddy P, Greaves C, et al, editors. Diabetes prevention in practice. Dresden WCPD; 2010. p. 19-27.

200

Stilul de via i bolile metabolice

ADDENDUM
n luna iulie 2010, American Heart Association a publicat online noile Recomandri de intervenii pentru promovarea activitii fizice i a modificrilor nutriionale n reducerea factorilor de risc cardiovascular [Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D et al. on behalf of the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing. Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes for Cardiovascular Risk Factor Reduction in Adults. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;122;406-441; originally published online Jul 12, 2010]. Interveniile recomandate se bazeaz pe o analiz exhaustiv a studiilor publicate pn n prezent. n sumar, aceste recomandri recunosc rolul important al interveniilor de tip cognitiv-comportamental n inducerea i meninerea modificrilor legate de activitatea fizic i alimentaia sntoas pe care le grupeaz n dou clase de eviden. Intervenii cu clas de eviden I: stabilirea de intervenii cu obiective specifice, clar stabilite (goal setting) monitorizarea progresului spre atingerea obiectivelor strategii de auto-monitorizare stabilirea unui plan de urmrire n termeni de frecven i durat utilizarea interviului motivaional, mai ales n cazul persoanelor rezistente la alte strategii sau ambivalente (nesigure) n ceea ce privete modificarea comportamental oferirea de suport i urmrire pe termen lung, inclusiv prin programe comunitare, cu scopul de a preveni scderea n timp a aderenei se recomand utilizarea a 2 intervenii de tipul celor de mai sus. Intervenii cu clas de eviden II: strategii de cretere a motivaiei prin oferirea de recompense (inclusiv avantaje materiale de tipul unor premii) strategii de tip problem-solving. Din punct de vedere al metodelor de implementare recomandate, i acestea sunt grupate n cele dou clase de eviden: Clas de eviden I se pot utiliza sesiuni individuale sau de grup 201

Stilul de via i bolile metabolice

sesiunile individuale sunt utile pentru identificarea obiectivelor individualizate i stabilirea unui plan personalizat de inducere a schimbrilor comportamentale sesiunile de grup sunt utile pentru nvarea tehnicilor cognitiv-comportamentale asocierea de metode computerizate sau utilizarea internetului pentru anumite grupuri, cnd aceste metode sunt considerate adecvate. Clas de eviden IIa atunci cnd se utilizeaz doar mijloace media sau materiale scrise, acestea trebuie s fie individualizate. O alt recomandare este de a ine cont de contextul cultural i social care pot influena schimbarea comportamental (clas de eviden IIa): interveniile pot avea loc la nivelul bisericii, comunitii, locului de munc se recomand o combinaie de sesiuni individuale i de grup utilizarea de strategii adaptate specificului cultural identificarea i gsirea de soluii pentru barierele care pot mpiedica schimbarea de comportament (de exemplu accesul limitat la alimente sntoase i cu preuri rezonabile, lipsa resurselor pentru practicarea activitii fizice, lipsa siguranei pe strzi).

202

Introducere n genetica bolilor metabolice

5. INTRODUCERE N GENETICA BOLILOR METABOLICE


Silvia Iancu
Genetica bolilor metabolice reprezint un domeniu recent al tiinei medicale, de la care se ateapt elucidarea unor mecanisme etiologice moleculare i de transmitere a afeciunilor metabolice dar i terapii curative i preventive. n prezent se ncearc transpunerea n clinic i la nivel de politic sanitar a informaiilor aduse de cercetarea din acest domeniu iar aplicarea corect a cunotinelor necesit cunoaterea terminologiei operaionale. n acest capitol se definesc conceptele de baz, metodologia epidemiologic i de cercetare specifice genomic, agregare familial, susceptibilitate la boala metabolic, heritabilitatea, reglarea expresiei genice, epigemetica, epistaza, polimorfismele ADN n general implicate n bolile metabolice.

Cuprins
5. 1. Genomica i sntatea public 5. 2. Agregarea familial 5. 3. Susceptibilitate genetic la boal 5. 4. Heritabilitate 5. 5. Reglarea expresiei genice 5. 6. Histonele 5. 7. Epigenetica 5. 8. Epistaza 5. 9. Amprentarea genomic 5. 10. Transcriptomica 5. 11. Proteomica 5. 12. Metabolomica 5. 13. Polimorfismele adn i boala 5. 14. Epidemiologia genetic

203

Introducere n genetica bolilor metabolice

Bolile comune populaionale cum ar fi: obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, ateroscleroza, astmul bronsic, alcoolismul sau alte boli grave, de exemplu cancerele, sunt considerate din punct de vedere genetic ca fiind poligenice cu etiologie multifactorial. Boala multifactorial se definete ca fiind o afeciune cu o etiologie combinat: o component ereditar clar conturat (se agreg n familii, dar nu n procentele caracteristice pentru transmiterea mendelian monogenic) i o component format din factorii de mediu. Boala implic o predispoziie genetic susceptibilitate, determinat de combinarea efectelor genelor motenite de la progenitori, prin alte cuvinte, un risc mai mare de apariie a manifestrilor clinice, dar care se valideaz numai prin asocierea altor factori ambientali.
Fig 5.1. Bolile poligenice multifactoriale. Poriunile suprapuse de cercuri reprezint factori genetici care semnific o susceptibilitate genetic crescut datorit efectelor mai multor gene pe fondul contribuiei mediului nconjurtor, care la rndul su, poate avea efect protector sau de risc. Literele se refer la riscul de boal: A risc redus dac nu este boal monogenic (hipercolesterolemie familial), B risc mediu, C risc moderatnalt, D susceptibilitate genetic crescut, E fenotip de boal. [1]

Factori de mediu Factori protectori A B D B A B C E C B Factori inductori

Factori genetici

Aprecierea global a riscului individual de boal presupune cunoaterea mecanismelor de transmitere a acestui gen de informaie de la o generaie la 204

Introducere n genetica bolilor metabolice

alta. Riscul conferit de aceste gene poate s creasc mult probabilitatea de a face boala, un exemplu ilustrativ l reprezint grila de risc de apariie a diabetului Findrisk [2] la care prezena rudelor de grad I cu diabet, crete riscul de boal de 5 ori. Terapiile propuse de genetic includ pe lng strategii de modulare i ameliorare a riscului de boal i terapii genice, dezvoltarea de medicamente care s mimeze efectul proteinelor anormale sau absente, strategii imunologice, noi vaccinuri care s se adreseze profilului de risc specific al fiecrui pacient prin utilizarea unor metode performante de fenotipare i genotipare. [3]. 5. 1. GENOMICA I SNTATEA PUBLIC Genomica rspunde, i trebuie s gseasc rspunsuri n continuare la ntrebarea logic i frecvent: ce beneficii am dac mi tiu constituia genetic? De ce s aflu c am o susceptibilitate crescut la o boal incurabil? Deocamdat implicarea genomicii n politica de sntate este relativ redus. [4] De exemplu, marea majoritate a cancerelor nu sunt motenite i creterea incidenei lor globale se datoreaz unor factori toxici sintetici specifici societii actuale dar i capacitii de aprare a organismului care este codificat de componente ale genomului uman.[5] Astfel, pentru persoanele cu risc crescut de boli grave, prin cunoaterea mecanismelor de interaciune gen-gen i gen- mediu, de multe ori mai importante n apariia bolilor multifactoriale, dect riscul conferit de variantele genice . [6] exist posibilitatea de a preveni instalarea bolii sau de a-i ntrzia debutul sau de a face o form mai uoar dac se intervine printr-o educaie medical corespunztoare, prin modificarea intit i specific a stilului de via, prin aplicarea de terapii preventive sau identificarea precoce a prezenei n mediu a factorilor inductori ai bolii. Pe de alt parte, farmacogenomica prin studiul interaciunii dintre genom i medicament, amelioreaz i crete eficiena terapiilor aplicate.[7] Genomica i aprofundarea cunoaterii mecanismelor bolii pot valida utilizarea istoricului familial i a arborelui genealogic de ctre medicul de familie i de publicul larg. Un exemplu l constituie aplicarea acestui principiu n SUA pentru ase boli comune: cancerele de sn, cancerul ovarian, colorectal, diabetul, bolile cardiace, accidentele vasculare cerebrale, ca msuri cost 205

Introducere n genetica bolilor metabolice

eficiente (IOM Initiative). [8] La nivel de populaie, pentru a aprecia riscul atribuibil anumitor gene sau variante n vederea elaborrii de politici de sntate care s ghideze interveniile medicale [9], se evalueaz expunerea la efectele unei gene sau variante genice. Matematic, fracia de expunere se calculeaz dup formula FE = (Ne-Nn)/ Ne, unde Ne reprezint numrul celor expui iar Nn numrul celor nonexpui. Aceast valoare obinut exprim proporia dintre cazuri care este n exces fa de nonexpui, deci cazuri etiologice. Riscul global este conferit de suma tuturor riscurilor atribuibile genelor sau variantelor considerate, inclusiv cele negative, determinate de genele sau variantele protectoare.[10] 5. 2. AGREGAREA FAMILIAL Agregarea familial stabilete n modul cel mai direct faptul c un caracter multifactorial sau o boal este genetic(). Dac doi indivizi din aceeai familie au boala, ei sunt considerai concordani pentru boala respectiv. Gradul de agregare familial se msoar prin rata riscului relativ, definit prin raportul dintre prevalena bolii la rudele unei persoane afectate i prevalena n populaia general.[11,12] 5. 3. SUSCEPTIBILITATE GENETIC LA BOAL Susceptibilitatea sau predispoziia genetic reprezint o cretere a riscului de boal datorat uneia sau mai multor gene de risc, care n acest context reprezint o variabil continu, cu distributie normal. Susceptibilitatea genetic reprezint suma riscurilor individuale conferite de fiecare gen de risc sau variant dar i a proteciei conferite de gene sau variante protectoare. Elucidarea componentelor, dimensiunilor i mecanismelor care determin susceptibilitatea la boal, fie ele genetice sau de mediu, necesit utilizarea unor biomarkeri corespunztori i va duce la identificarea cu acuratee a riscului de boal i va permite aplicarea eficient a msurilor i strategiilor de prevenie. Biomarkerii au fost clasificai n trei grupe: markeri ai expunerii, ai efectului i ai susceptibilitii. Expunerea extern este reprezentat de totalitatea substanelor dinafara organismului cu care acesta vine n contact, expunerea intern reprezint 206

Introducere n genetica bolilor metabolice

totalitatea substanelor absorbite n organism. Markerii de expunere pot fi evaluai prin metode de modelare matematic sau prin monitorizare direct . Markerii efectului indic prezena bolii sau a evenimentelor asociate care pot prevesti apariia bolii i pot fi asimilai ca puncte pe continuumul evoluiei spre boal, pot fi msurai calitativ sau cantitativ, de exemplu afectarea cromozomial, mutaiile genelor int, alterarea statusului hormonal. Susceptibility. A third kind of biological markers indicates differences in individuals or populations that affect the bodys response to environmental agents. Markerii de susceptibilitate includ caracteristici genetice preexistente bolii i care determin de exemplu: o absorbie crescut a unui agent determinant sau afecteaz rspunsul ori capacitatea de refacere a organului int i sunt foarte relevani pentru aprecierea predispoziiei genetice mai ales la componente chimice ale mediului care vor interaciona cu ADN, ARN sau proteine ale organismului respectiv [3]. 5. 4. HERITABILITATE Heritabilitatea reprezint proporia de variante fenotipice dintr-o populaie atribuibile variabilitii genetice inetrindividuale, aceste variaii pot fi de origine genetic sau datorate factorilor de mediu, Analiza heritabilitii estimeaz contribuia relativ a diferenelor factorilor genetici i non genetici la variaia fenotipic total ntr-o populaie. Pentru descrierea matematic a heritabilitii putem lua n considerare un model statistic pentru a descrie un fenotip particular. Fenotipul ( F) = Genotip (G) + Mediu (M), i innd cont de varian, vom avea Var(F) = Var(G) + Var(M) + 2 Cov(G,M). n majoritatea studiilor planificate se poate asuma Cov(G,M) = 0 i atunci pentru formula de calcul a heritabilitii H devine: H2 = Var (G) / Var (F) Faptul c un caracter fenotipic are o heritabilitate de 0,4% nseamn c 40% din variana sa este datorat varianei genotipului i nu c este 40% cauzat genetic. Parametrul H2 reprezint heritabilitatea n sens larg i cuprinde efectele varianei alelice, ale varianei dominanei interaciunilor multigenice i ale efectelor materne i paterne, deoarece indivizii sunt direct afectai de fenotipul prinilor. [13] 207

Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 5. REGLAREA EXPRESIEI GENICE Modificarea genomului are ca urmare modificarea fenotipului, bolnav sau sntos, n msura n care mutaia sau varianta alelic afecteaz partea funcional a enzimei sau proteinei care este produsul genei respective. Reglarea produsului genei se realizeaz, calitativ i cantitativ, la toate nivelele de funcionare de la nivel de promotor pan la translaia informaiei n proteine
Fig 5.2. Promotorii i inductorii determin poriunile ADN care vor fi transcripionate n precursorul mARN care apoi prin splicing d natere mARN i ulterior, prin transladare, la proteine. [dup 12, 14]

Gena reglatoare R

Gena operatoare O A

Gena structurala B ADN Gene ARN Mesager Proteina

Represor

Represia induciei Metabolit

5. 5. 1. Reglarea la nivel genic Toate genele au regiuni de reglare, pe lng regiunile care codific explicit un produs proteic sau un ARN. Astfel promotorul este recunoscut de complexul de transcripie. Genele pot sa aib mai muli promotori, ceea ce face posibil sinteza a mai multor molecule ARN care difer prin lungimea cu care se extinde captul 5. Unele gene au promotori mai puternici care permit o rat mai mare de transcripie. [12,14] 5. 5. 2. Reglarea chimic Metilarea ADN este o metod frecvent de inhibare a activitii unei gene prin metiltransferaz la diferite niveluri mai frecvent la nivel de promotor. 208

Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 5. 3. Reglarea structural Transcripia AD N se face mai frecvent n zonele n care este mai puin dens condensat (nfurat), unde exist o frecven crescut a nucleozomilor i aceste procese pot fi modificate temporar prin fosforilare sau permanent prin metilare. Acetilarea histonelor (vezi mai jos) joac de asemenea un rol important, combinarea metilrii ADN cu deacteilarea histonelor este unsemnal pentru scderea expresiei genice secundar unei condensri mai mari a ADN. 5. 5. 4. Reglarea transcripional Transcripia unei gene [12] prin ARN polimeraz poate fi reglat prin: factori inhibitori specifici care altereaz ARN polimeraza unui promotor fcnd imposibil legarea acestuia represori genici care se leag de secvene noncodante i mpiedic ARN polimeraza s acioneze i blocheaz expresia genei factori de transcripie care poziioneaz ARN polimeraza la nceputul secvenei proteice i apoi elibereaz polimeraza pentru a transcrie mARN. activatori care interacioneaz cu polimeraza crescnd afinitatea pentru promotor favoriznd expresia genei sau prin interaciune cu ADN factori favorizani reprezentai de locusuri de pe helixul ADN care se leag de activatori favoriznd aciunea specific a unui promotor 5. 5. 5. Reglarea posttranscripional Acest tip de reglare moduleaz cantitatea de mARN care va fi translatat n proteine prin: modificarea capului 5 (care protejeaz de exonucleaz) prin splicing (ndepretarea intronilor), legarea unei cozi poly(A), poliadenilare, care acioneaz ca buffer pentru exonucleaza 3 pentru a crete durata de via a mARN. 5. 5. 6. Reglarea translaiei Cele mai multe mecanisme implic iniierea procesului prin recrutarea de subuniti ribozomale, legarea ARN antisens sau legarea proteinelor prin modificri de structur secundar a ARN. Sub influena unor factori ca temperatur, prezena unor liganzi, unele transcripte pot s acioneze ca ribozime sau autoreglatori ai propriei expresii. 209

Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 6. HISTONELE Histonele sunt proteine puternic alcaline n jurul crora se nfoar ADN pentru a forma uniti structurale numite nucleozomi, componente majore ale cromatinei. Histonele au rol major n reglarea genic i n organizarea structurii supramoleculare a ADN . n absena histonelor molecula ADN ar fi foarte lung, de 1,8 m prin infurare n jurul histonelor ajunge la civa milimetri de cromatin care apoi se condenseaz formnd cromozomii n cursul diviziunii celulare. Exist cinci clase de histone, unele de tip core H2A, H2B, H3 i H4 i de tip linker H1 i H5. [12,15] Histonele intervin n reglarea posttranslaional datorit unor modificri enzimatice mai ales la captul N-terminal dar i n domeniul globular: metilare, citrulinare, acetilare, fosforilare, sumoilare, ubiquitinare, i ADPribozilare. Genele active sunt mai puin legate de histone. Structura histonelor a fost conservat de-a lungul evoluiei. Combinaiile sau modificrile de la nivelul core al histonelor H2A i H2B constituie un cod, aa numitul cod histonic, care contribuie la reglarea genic, la repararea ADN i la condensarea cromozomial. [16, 17]. 5. 7. EPIGENETICA Epigenetica este studiul modificrilor motenite la nivel de fenotip sau de expresie genic determinate de alte mecanisme dect modificarea secvenei primare a AD N (epi- n greac =-peste,deasupra genetic) Aceste modificri pot s se transmit prin diviziune celular celorlalte celule i pot s se transmit i de<a lungul generaiilor. Este important de reinut c aceste modificri sunt induse da factori non genetici care fac ca genele organismului s i modifice comportamentul. [18] Modificrile epigenetice succesive asigur sntatea individului, reprogramarea epigenetic este crucial pentru dezvoltarea celulelor germinale i n embriogenez. Mare parte din efectele interveniilor nutriionale i asupra stilului de via se realizeaz prin mecanisme epigenetice. [19]

210

Introducere n genetica bolilor metabolice

5. 8. EPISTAZA Epistaza este fenomenul prin care efectele unei gene sunt modificate prin una sau mai multe alte gene numite gene modificatoare. Genele al cror fenotip se exprim, se numesc epistatice iar cele cu fenotipul alterat, hipostatice. Spre deosebire de dominan, unde sunt implicate alele ale aceluiai locus, epistaza este legat de locusuri ale caracteristicilor cantitative QTL (vezi mai jos) i de transmiterea poligenic. Termenul este frecvent folosit n genetica populaiilor datorit impaactul statistic al fenomenului [20]. 5. 9. AMPRENTAREA GENOMIC Amprentarea genic este un termen ce descrie transmiterea la descendeni a informaiilor epigenetice specifice unuia dintre prini i este un proces independent de transmiterea mendelian clasic.. Anumite gene ctig o amprent fie matern fie patern n cursul gametogenezei, iar aceste gene sunt larg exprimate la embrion i ulterior n esuturile adulte. Genele amprentate sunt exprimate numai de alele motenite de la tat sau numai de la mam, de ex. IGF -2. Amprentarea genomic este un proces epigenetic de obicei de metilare prin care se obine expresia genic monoalelic. Expresia genelor amprentate este necesar pentru dezvoltarea embrionar normal [21]. 5. 10. TRANSCRIPTOMICA Transcriptomul reprezint totalitatea de molecule de ARN produse de una sau de o populaie de celule sau de ntregul organism. Transcriptomica reprezint studiul transcriptomului. Se mai numete profilul expresiei genice i examineaz nivelul de exprimare al mARN ntr-o populaie celular dat prin utilizarea tehnicii microcip-urilor ADN, n timp ce studiul transcriptomului la nivel nucleotidic se face prin secvenarea ARN [22]. 5. 11. PROTEOMICA Proteomul este totalitatea proteinelor din organism, proteomica este studiul la scar larg al proteinelor, tructurii acestora i a funciei lor. Termenul derivat de la protein i genom a fost conceput de Marc Wilkins n 1994. 211

Introducere n genetica bolilor metabolice

Proteomul variaz n timp i n funcie de necesitile pe care le are organismul sau sistemul respectiv. Domeniul este promitor prin identificarea de poteniale noi medicamente prin analizarea asocierii dintre proteine i boal utiliznd programe computerizate [23]. 5. 12. METABOLOMICA Metabolomica este studiul sistematic al amprentelor chimice unice pe care le procesele celulare specifice le las n urma lor, studiul profilului moleculelor mici ale metaboliilor. Metabolomul reprezint totalitatea tuturor metaboliilor dintr-un sistem biologic (celul, esut, organ, organism) care sunt produii finali de metabolism rezultai din procesele celulare [24]. 5. 13. POLIMORFISMELE ADN I BOALA Polimorfismele genetice reprezint prezena simultan, n acelai locus a dou sau mai multe forme discontinue, n proporii n care forma cea mai rar nu poate fi meninut doar prin mutaii recurente. Polimorfismele genetice sunt meninute n populaie prin procesele de selecie natural, spre deosebire de polimorfismele tranzitorii n care forma morfic este progresiv nlocuit. Polimorfismele la nivelul unui singur nucleotid, Single nucleotide polymorphisms (SNPs) sunt variante ale unei singure baze din secvena unei gene care difer fa de secvena consensual obinuit i sunt prezente la o parte din populaie. SNPs pot s nu aib efect asupra expresiei genice, sau pot s modifice complet funcia unei gene. Modificrile produsului genic pot, n anumite cazuri, s duc la boal sau la susceptibilitate crescut la boal (de ex. infecie viral sau bacterian) [25]. Utilizarea tehnicii ADN recombinant se refer la preluarea unei secvene sau gene din organismul de origine i inserarea ei n alt molecul de ADN care se poate repica rapid i astfel permite multiplicarea de milioane de ori a fragmentului preluat [26] Aceast tehnic a permis identificarea, de-a lungul ntregului genom, a unui mare numr de markeri pentru susceptibilitatea la bolile poligenice, astfel fiind posibile studiile genetice de asociere sau linkage. Actualmente se scaneaz ntregul genom pentru aflarea alelelor asociate cu boala. 212

Introducere n genetica bolilor metabolice

Dintre primele polimorfisme studiate, legate de metabolism, menionm pe cel de tip variable number of tandem repeats (vntr) 5 al genei insulinei de pe cromozomul 11.2 [27,28]. i un polimorfism bialelic al exonului 4 al genei apolipoproteinei CIII tot pe cromozomul 11 (transversie C3175 G). [29] Alela mai rar are legtur cu creterea trigliceridelor plasmatice i scderea HDL colesterolului plasmatic. Factorii de mediu ca: ingestia alimentar, compoziia alimentelor, efortul fizic, reprezint fundalul genotipului predispozant. Variantele genotipice ale CIII se manifest ca boal numai dac pacientul consum cantiti excesive de alcool i revine la normal dac este ntrerupt consumul de alcool. Exist o multitudine (peste 20) de gene care codific proteine implicate n transportul lipidic plasmatic a cror locaie a fost identificat i a cror secven ADN a fost caracterizat. Aciunea acestor gene se leag de alterarea transportului lipidic i de afectarea coronar prematur.Variante ale apolipoproteinei E, sunt legate de transportul colesterolului i de boala coronar. Polimorfisme ale lipoprotein lipazei sunt de asemenea relaionate cu dislipidemia [30]. Pentru expresia bolii sunt necesare mai multe variante genetice deci exist i interaciuni intergenice care determin boala. n plus exist variante care sunt protectoare mpotrive bolii. Asemenea exemple sunt: variante HLA DR 2/DQB1*0602 care protejeaz mpotriva diabetului zaharat tip 1 [31], fa de variantele de susceptibilitate HLA DR 3/4; o variant a genei apolipoproteinei AII care se asociaz cu nivele mai mari de trigliceride doar cnd este cotransmis cu o variant a genei apolipoproteinei AI-CIII-AIV. Astfel predicia riscului se bazeaz pe o apreciere att a genotipului ct i a interaciunii intergenice. 5. 14. EPIDEMIOLOGIA GENETIC Epidemiologia genetic reprezint studiul rolului factorilor genetici care determin sntatea sau boala n familii i populaii i al interaciunilor acestora cu factorii de mediu, este disciplina care studiaz etiologia, distribuia i controlul bolilor n grupuri de indivizi nrudii cu cauze de boal motenite n populaie [11,12]. Tradiional, se utilizeaz urmtoarele metodologii de design de studiu ce rspund fiecare la anumite ntrebri: Studii de agregare familial: Exist o component genetic a bolii i 213

Introducere n genetica bolilor metabolice

care sunt contribuiile relative ale ale genelor i mediului? Studii de segregare: Care este modelul de transmitere a bolii (de ex. dominant sau recessiv)? Studii de linkage sau nlnuire: Unde i pe care cromozom este situat gena responsabil de boal? Studii de asociere: Care alel, a crei gen, este asociat cu boala? Transmiterea poligenic poate fi explicat n mai multe cazuri ca fiind transmitere mendelian la nivelul mai multor locusuri determinnd n final un caracter (trstur) cu distribuie normal. 14.1. Quantitative trait locus (QTL) tradus ca i locus de caracter cantitativ, este o regiune a ADN asociat cu o trstur caracteristic, QTL-urile pot s fie situate pe cromozomi diferii. Numrul QTLurilor d informaii asupra arhitecturii genetice a caracterului respectiv (multe gene cu efect redus fiecare sau puine gene cu efect mare). QTL-urile sunt utile n identificarea genelor candidate, odat identificat zona ADN care contribuie la fenotip, ea poate fi secvenat i comparat cu baza de date a genelor cu funcii cunoscute, acest mod de abordare servete i la identificarea cilor metabolice. Cartarea QTL reprezint studiul statistic al alelelor ce survin la un locus i fenotipul pe care l determin. n genetica populaiilor se descrie dezechilibrul de linkage, o asociere care nu are loc la ntmplare a alelelor de la 2 sau mai multe locusuri anumite combinaii alelice se ntlnesc mai frecvent n populaie dect ar fi de ateptat probabilistic. Se apreciaz n acest caz gradul de dezechilibru (LD linkage disequilibrium) care cu ct este mai mare cu att riscul este mai mare. [12] 14.2. Single-nucleotide polymorphism (SNP) polimorfism al unui singur nucleotid, reprezint o variaie a secvenei n care un singur nucleotid A, T, C sau G n genom difer ntre membrii speciei de exemplu secvena AAGCCTA i AAGCTTA, care are cele dou alele : C i T. Exist diferene variaii geografice i etnice specifice ale SNP. Aceste variaii determin felul n care indivizi diferii rspund la patogeni, ageni chimici, medicaie, vaccinuri, etc. SNP sunt implicate i n conceptul de medicin personalizat dar cea mai important utilizare este n studiile de perechi de cohorte de subieci (cu i fr boal). 14.3. Haplotipul reprezint un set de SNP de pe o cromatid care se asociaz semnificativ statistic. Identificarea ctorva alele ale unui bloc haplo214

Introducere n genetica bolilor metabolice

tipic poate identifica cu acuratee i alte locusuri polimorfe prin comparaie cu baza de date referitoare la haplotipuri ale speciei umane, conform International HapMap Project[12]. 14.4. Genome-wide association studies (GWAS) reprezint metoda cea mai avansat de identificare a susceptibilitii genetice la o boal poligenic i o perspectiv a identificrii unor noi obiective terapeutice care acioneaz la nivelul cauzal primordial al afeciunii respective [12]. GWAS presupune scanarea a mii de probe caz-control sau n familii, folosind sute de mii de markeri SNP (microcip-uri). Se utilizeaz apoi algoritmuri de comparaie a fercvenei alelelor SNP sau a genotipurilor sau a haplotipurilor ntre cohortele caz-control. Avantajele GWAS n comparaie cu studierea genelor candidate care selecteaz genele pe baza unor mecanisme (parial) cunoscute se refer la faptul c permit scanarea genomic de acuratee la o populaie mare. Complexitatea este dat de necesitatea unei colectri riguroase a datelor fenotipice, de cuplarea corect caz-control dar i de SNP-urile care trebuie atent selectate. Referine:
1. D.J. Galton, G.A.A. Ferns. Genetic markers to predict polygenic disease: a new problem for social genetics Q J Med 1999; 92: 223-232 2. Bergmann A, Li J, Wang L, Schulze J, Bornstein SR, Schwarz PE A simplified Finnish diabetes risk score to predict type 2 diabetes risk and disease evolution in a German populationHorm Metab Res. 2007 Sep;39(9):677-82 3. Eubanks M. Biomarkers: the clues to genetic susceptibility. Environ Health Perspect. 1994 Jan;102(1):50-3, 56 4. Reilly, Philip R. Is it in Your Genes? The Influence of Genes on Common Disorders and Diseases That Affect You and Your Family. 2004, New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press 5. Lampe JW. Peterson S Biotraansformation and cancer risk genetic polzmorphism alter the preventive effects of cruciferous vegetables J Nutr 2002; 132:29916. Matthew B Lanktree and Robert A Hegele Gene-gene and gene-environment interactions: new insights into the prevention, detection and management of coronary artery disease Genome Medicine 2009, 1:28 7. Pharmacogenetics: Ethical Issues. Nuffield Council on Bioethics 2003. Retrieved July 2, 2007 8. http://www.cdc.gov/genomics/activities/file/print/infosharing_khouryf

215

Introducere n genetica bolilor metabolice

9. [9] Northridge ME. (1995). public health methods: attributable risk as a link between causality and public health action.. Am J Public Health 85 (9): 12021203 10. [10] Rothman K; Greenland S (1998). Modern Epidemiology, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 11. M. Tevfik Dorak Introduction to Genetic Epidemiology http://www.dorak.info/epi/ genetepi.html. Retrieved 2008-03-04 12. Covic M, tefnescu D, Sandovici I. Genetica Medical, Polirom 2004 p 192-193 13. Joshua M. Akey Constructing genomic maps of positive selection in humans: Where do we go from here? Genome Res. 2009. 19: 711-722 14. John F. Foley Focus Issue: Mechanisms of Gene Regulation Sci. Signal., 2008 ;1(13): eg3 15. Hartl, Daniel L.; Freifelder, David; Snyder, Leon A. (1988). Basic Genetics. Boston: Jones and Bartlett Publishers. 16. Koch CM, Andrews RM, Flicek P, Dillon SC, Karaz U, Clelland GK, Wilcox S, Beare DM, Fowler JC, Couttet P, James KD, Lefebvre GC, Bruce AW, Dovey OM, Ellis PD, 17. Dhami P, Langford CF, Weng Z, Birney E, Carter NP, Vetrie D, Dunham I The landscape of histone modifications across 1% of the human genome in five human cell lines. Genome Res. 2007;17 (6): 691707 18. Jaenisch R, Bird A Epigenetic regulation of gene expression: how the genome integrates intrinsic and environmental signals Nat. Genet. (March 2003). 33 (Suppl): 24554. 19. Dupont C, Armant DR, Brenner CA. Epigenetics: definition, mechanisms and clinical perspective.Semin Reprod Med 2009; 27(5): 351-357 20. Cordell, Heather J Epistasis: what it means, what it doesnt mean, and statistical methods to detect it in humans. Human Molecular Genetics 2002; 11 (20): 24638. 21. Dolinoy D, Weidmann J, Jirtle R. Epigenetic gene regulation: linking early developmental environment to adult disease Reproductive toxicology 2007; 23:291-307 22. Wang Z, Gerstein M, Snyder M. RNA-Seq: a revolutionary tool for transcriptomics. Nature Rev. Genetics 2009;10(1): 57-63 23. James P. Protein identification in the post-genome era: the rapid rise of proteomics. Quarterly reviews of biophysics 1997;30 (4): 279331. 24. Bennett D S. Growing pains for metabolomics. The Scientist 2005;19(8): 2528 25. Khoury MJ: From Genes to Public Health: The Applications of Genetic Technology in Disease Prevention. Am J Public Health 1996; 86(12): 1717-1722 26. Jeremy M. Berg; John L. Tymoczko; Lubert Stryer (2007). Biochemistry. San Francisco: W. H. Freeman. ISBN 0-7167-8724-5. ^ The Recombinant Protein Handbook 27. Bennett ST, Lucassen AM, Gough SC, Powell EE, Undlien DE, Pritchard LE, Merriman ME, Kawaguchi Y, Dronsfield MJ, Pociot F, et al Susceptibility to human type 1 diabetes

216

Introducere n genetica bolilor metabolice

at IDDM2 is determined by tandem repeat variation at the insulin gene minisatellite locus. Nat Genet. 1995 Mar;9(3):284-92 28. Barratt BJ, Payne F, Lowe CE, Hermann R, Healy BC, Harold D, Concannon P, Gharani N, McCarthy MI, Olavesen MG, McCormack R, Guja C, Ionescu-Trgovite C, Undlien DE, Rnningen KS, Gillespie KM, Tuomilehto-Wolf E, Tuomilehto J, Bennett ST, Clayton DG, Cordell HJ, Todd JA. Remapping the insulin gene/IDDM2 locus in type 1 diabetes. Diabetes. 2004 Jul;53(7):1884-9 29. Single-strand conformational polymorphisms (SSCP): studies of the genetic polymorphisms of exon 4 of apolipoprotein C III.Beheshti I, Hanson NQ, Copeland KR, Garg U, Tsai MY.Clin Biochem. 1995 Jun;28(3):303-7 30. Stanckov A, Baldaufov L, Javorsk M, Kozrov M, Salagovic J, Tkc I. Effect of gene polymorphisms on lipoprotein levels in patients with dyslipidemia of metabolic syndrome. Physiol Res. 2006;55(5):483-90 31. Greenbauma CJ., Lakshmi K. A Gaurb, Noblec J. ICA+ relatives with DQA1*0102/ DQB1*0602 have expected 0602 sequence and DR types. Journal of Autoimmunity 2002;18(1):67-70

217

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6. EDUCAIA TERAPEUTIC N BOLILE METABOLICE POPULAIONALE


Cornelia Bala
Educaia terapeutic pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face fa provocrii reprezentate de creterea frecvenei acestor patologii, prin crearea unui management comprehensiv care s adauge dimensiuni pedagogice, psihologice i sociologice la abordarea terapeutic tradiional. Este necesar de asemenea extinderea rolului medicului i echipei de ngrijire dincolo de abordarea strict biomedical. Educaia terapeutic (ET) este definit ca acea form de educaie care este oferit de ctre personalul medical cu pregtire pentru ET i care d posibilitate pacientului (sau unui grup de pacieni i familiilor lor) de a fi implicai n managementul bolii lor i de a preveni complicaiile acesteia, concomitent cu meninerea sau mbuntirea calitii vieii. Educaia terapeutic are trei obiective principale: transmiterea de cunotine, deprinderea de abiliti i modificarea comportamentelor. Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt: 1. educaia individual 2. educaia n grupuri 3. educaia populaiei generale (prin mijloace mass media) Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaia terapeutic sunt diverse i alegerea lor depinde de obiectivul propus.

Cuprins
6.1. Introducere 6.2. Conceptul de educaie terapeutic. Scopurile educaiei terapeutice 6.3. Criterii pentru asigurarea unor programe eficiente de educaie terapeutic 6.4. Metode de realizare a educaiei terapeutice 6.5. Curricula educaiei terapeutice n nutriie i bolile metabolice 6.6. Evaluarea costului i eficienei programelor de educaie terapeutic 6.7. Educaia personalului medical pentru aplicarea educaiei terapeutice 6.8. Concluzii 218

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.1. INTRODUCERE Bolile cronice, fie c se refer la vrstnici sau la tineri, devin tot mai prevalente n populaia general datorit progresului social, creterii performanei tratamentelor i creterii speranei de via. Sistemul medical i societatea sunt obligate s dezvolte noi strategii i abordri inovative care s rspund nevoilor crescute din domeniul managementului bolilor cronice [1]. Educaia pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face fa acestei provocri, prin crearea unui management comprehensiv care s adauge dimensiuni pedagogice, psihologice i sociologice la abordarea terapeutic tradiional. Este necesar de asemenea extinderea rolului medicului i echipei de ngrijire dincolo de abordarea strict biomedical [1]. Tratamentul diabetului zaharat, care include aceste aspecte, este un exemplu remarcabil al acestui nou mod de abordare care este aplicabil tuturor bolilor cronice din patologia modern [1]. Detalii despre istoricul educaiei terapeutice n diabet i metodele aplicate n aceast patologie vor fi prezentate n capitolul 8.5- Educaia terapeutic n diabetul zaharat. Vom preciza doar c educaia n diabetul zaharat a nceput n perioada imediat urmtoare descoperirii i aplicrii tratamentului cu insulin din anul 1922, prin civa clinicieni de renume: E. Allen la Londra, E.P. Joslin la Boston (SUA), E. Roma la Lisabona, G. Constam n Elveia, M. Derot i H. Lestradet n Frana i J. Pirart n Belgia. 6.2. CONCEPTUL DE EDUCAIE TERAPEUTIC. SCOPURILE EDUCAIEI TERAPEUTICE Un moment important n recunoaterea importanei educaiei terapeutice este anul 1998 cnd Organizaia Mondial a Sntii a emis un raport intitulat Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases [2], un document care definete educaia terapeutic i traseaz recomandri de implementare a unor programe de educaie a personalului medical implicat n prevenia i controlul bolilor cronice. Premisele de la care pornete acest raport sunt faptul c bolile cronice reprezint aproximativ 80% din patologia ntlnit n practica non-spitali219

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

ceasc i c, dei multe tratamente sunt extrem de eficiente, rezultatele sunt departe de a fi satisfctoare. Muli pacieni nu sunt compliani cu recomandrile i mai puin de jumtate i urmeaz corect tratamentul. S-a observat c pacienii nu sunt adecvat informai despre condiia lor i puini sunt ajutai s preia responsabilitatea pentru tratamentul lor. Pe de alt parte, medicii au competene nalte n diagnostic i tratament, dar puini dintre ei se implic n educaia pacienilor pentru a-i controla propria boal. Motivele sunt fie lipsa de timp, fie lipsa de educaie a medicilor legat de importana educaiei terapeutice, provenit din absena acestei teme n perioada de formare a personalului medical [2]. Organizaia Mondial a Sntii recomand includerea educaiei terapeutice ca parte esenial a tratamentului pe termen lung pentru diverse patologii cronice. Lista acestora este prezentat n tabelul 6.1.
Tabelul 6.1. Bolile cronice care pot beneficia de aplicarea educaiei terapeutice [2]

Alergii Cancere i sechelele lor: toate formele de cancer, stomele (laringotomie, gastroenterostoma) Boli hematologice: hemofilia, talasemiiile Sistem circulator: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, accidentul vascular cerebral, cardiopatia ischemic, boala cardiac reumatismal Sistemul digestiv: ciroza, colita, boala Crohn, ulcer gastroduodenal, sindroamele de malabsorbie Boli endocrine, nutriionale, metabolice: boala Addison, diabetul zaharat, obezitatea, disfunciile tiroidiene Infecii: HIV/SIDA, sechele de poliomielit, tuberculoz Boli psihice i tulburri de comportament: abuz de alcool, droguri, tutun, alte substane; boala Alzheimer, demena, depresia Aparat musculo-scheletal i conjunctiv: artroze, fibromialgia, amputaii, fracturi, sechele ale arsurilor, afeciuni ale coloanei vertebrale, osteoporoz, artrita reumatoid Sistem nervos: epilepsie, surditate, scleroza multipl, paraplegie, tetraplegie sau alte leziuni cerebrale traumatice, boala Parkinson, pierderea vederii Sistem respirator: astm bronic, bronhopneumopatie cronic obstructiv, fibroza chistic Boli renale: dializa, insuficiena renal Altele: sechele ale accidentelor de munc, sechele ale transplantelor de organe

Dup cum se remarc n tabelul 6.1, foarte multe patologii cronice sunt incluse pe lista celor care pot beneficia de ET, ntre ele fiind i patologia metabolico-nutriional. Dintre afeciunile ncadrate n patologia metabolico220

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

nutriional sunt menionate doar diabetul i obezitatea, dar este clar c toate celelalte boli din aceast categorie pot i trebuie s includ ET ca metod de management clinic. Nutriia, fie c ne referim la aspectele sale profilactice sau la cele terapeutice, este un alt domeniu n care ET are un rol extrem de important. Educaia terapeutic (ET) este definit ca acea form de educaie care este oferit de ctre personalul medical cu pregtire pentru ET i care d posibilitatea pacientului (sau unui grup de pacieni i familiilor lor) de a fi implicai n managementul bolii lor i de a preveni complicaiile acesteia, concomitent cu meninerea sau mbuntirea calitii vieii [1, 2]. Scopul principal al ET este de a produce un efect terapeutic adiional celui produs de alte intervenii (farmacologice, de reabilitare, etc) [2]. Scopurile specifice ale ET sunt [2]: nsuirea de ctre pacient a deprinderilor legate de adaptarea tratamentului la condiiile sale specifice nsuirea deprinderilor i proceselor prin care poate face fa provocrilor bolii Oferirea de ajutor specializat pentru ca pacientul i familia sa s neleag boala i tratamentul acesteia, s coopereze cu echipa de ngrijire Contribuie la reducerea costurilor ngrijirii att pentru pacient, ct i pentru societate Este esenial pentru auto-ngrijire i asigurarea calitii ngrijirii bolilor cronice 6.3. CRITERII PENTRU ASIGURAREA UNOR PROGRAME EFICIENTE DE EDUCAIE TERAPEUTIC Educaia terapeutic trebuie s fie un proces de nvare structurat i centrat pe pacient, care s in cont de urmtoarele criterii:

221

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Cadrul 6.1 Criterii pentru programele de educaie [2] S ia n considerare procesele de adaptare ale pacientului la condiia sa de boal: modul de a face fa bolii, locus of control, concepiile asupra sntii, percepiile socio-culturale S ia n considerare nevoile obiective i subiective ale pacientului (att cele exprimate, ct i cele neexprimate) S fie integrat n strategia general de ngrijire i tratament S in cont de viaa cotidian a pacientului i de mediul su psihosocial; s antreneze ct de mult posibil familia i alte persoane apropiate pacientului S fie un proces continuu, adaptat permanent stadiului n care se afl boala i stilului de via al pacientului S fie un proces structurat, organizat i oferit sistematic fiecrui pacient prin mijloace variate S fie un proces multiprofesional, interprofesional i intersectorial prin crearea unei reele a celor implicai n ET S includ evaluarea procesului de nvare i a efectelor ET S fie oferit de ctre personal cu calificare n ET n cele ce urmeaz vom aborda cteva aspecte generale legate de educaia terapeutic n nutriie i bolile metabolice: 1. Metode de realizare a educaiei terapeutice 2. Organizarea i stabilirea curriculei programului de educaie terapeutic 3. Evaluarea costurilor i eficienei programelor de educaie terapeutic Trebuie menionat c toate aceste aspecte au ca model educaia terapeutic n diabet, acesta fiind practic modelul cu cele mai multe conceptualizri teoretice i cu cea mai bun experien practic din toate bolile cronice, ale crui principii pot fi generalizate i pot sta la baza abordrii educaiei i n alte domenii ale patologiei, n primul rnd a celei metabolico-nutriionale. 6.4. METODE DE REALIZARE A EDUCAIEI TERAPEUTICE 6.4.1 Obiectivele educaiei terapeutice Educaia terapeutic are trei obiective principale: A. transmiterea de cunotine B. deprinderea de abiliti (spre exemplu tehnica de administrare a in222

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

sulinei sau de automonitorizare n cazul diabetului, planificarea alimentaiei n nutriie i obezitate) C. modificarea comportamentelor (de exemplu, cele legate de modul de alimentaie, practicarea exerciiului fizic, administrarea corect a tratamentului, etc.). Cadrul 6.2. Scopul final al educaiei terapeutice este de a mputernici (engl. empowerment) persoana cu boal cronic s preia asupra ei o parte din ngrijirea bolii (engl. self-care, self-management). Acest lucru poate fi realizat doar atunci cnd sunt atinse toate cele trei obiective enumerate mai sus [3]. Un model complex al educaiei terapeutice este prezentat n figura 6.1.
Figura 6.1. Modelul educaiei terapeutice [dup 4]

Educaia terapeutic Managemantul recderilor

Transmitere de informaii

Cunotine

Motivare
Utilizarea succesului i erorilor

Centrat pe pacient

Negociere

Lucrarea deciziei mpreun cu pacientul Comportamente

Deprinderi

223

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.4.2. Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt: 1. educaia individual 2. educaia n grupuri 3. educaia populaiei generale (prin mijloace mass media) n tabelul 6.2. sunt prezentate principalele avantaje, dezavantaje i indicaii ale celor trei metode de ET.
Tabelul 6.2. Avantaje, dezavantaje i indicaii ale metodelor de ET [5]

Metoda Educaia individual

Avantaje, dezavantaje, indicaii Avantaje Poate fi adaptat nevoilor, abilitilor, preferinelor, nivelului cunotinelor fiecrei persoane Ofer posibilitatea unui feed-back direct din partea pacientului i o interaciune emoional cu acesta Pacientul poate aborda subiecte mai dificile pe care le-ar evita n prezena altor persoane Educatorul poate oferi pacientului suficient timp pentru a-i exprima nevoile, temerile, preferinele Explicaiile, informaiile i antrenamentul pentru deprinderea abilitilor pot fi adaptate profilului social, cultural, intelectual al pacientului Dezavantaje Este metoda cea mai consumatoare de timp Dac se desfoar n cursul consultaiei medicale de rutin, pacientul i poate pierde interesul fa de elementele de educaie incluse n discuia general Medicul poate fi tentat s renune la abordarea unor teme de educaie din cauza lipsei de timp Indicaii Este forma de educaie cea mai adecvat n momentul diagnosticrii unei boli cronice cnd pacientul are nevoie de informaii de baz legate de patologia sa i de un suport psihologic adecvat pentru a depi momentul diagnosticrii unei boli cronice Este de asemenea adecvat ca form de educaie continu pe parcursul evoluiei bolii, cnd sunt necesare reluarea unor aspecte sau abordarea unor noi teme care pot deveni necesare. Educaia individual trebuie s fie structurat i sistematic, pe baza unei liste de subiecte i de abiliti care trebuiesc deprinse de ctre pacient.

224

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Tabelul 6.2. continuare

Educaia de grup

Educaia prin mijloace mass media

Avantaje Sunt edine special organizate pentru realizarea educaiei, iar pacienii sunt dispui s nvee deoarece sunt prezeni cu acest scop specific Pot include 10-15 persoane (sau 5-8 persoane cnd se fac demonstraii pentru deprinderea unor tehnici), fiind astfel eficiente din punct de vedere al factorului timp Pacienii au ocazia de a interaciona cu alte persoane care sunt n aceeai situaie i de a schimba cunotine i experiene Pacienii i familiile lor au sentimentul apartenenei la un grup Dezavantaje Grupul poate fi heterogen din punct de vedere al nivelului de educaie, al apartenenei etnice sau socio-culturale; ideal grupul trebuie compus din persoane cu aceleai caracteristici, dar acest lucru este rareori posibil Educatorul trebuie s fie bine antrenat din punct de vedere al calitii de comunicare pentru a reui s catalizeze o bun interaciune ntre participani Pacienii care se prezint sporadic, ntrzie, refuz, sau dimpotriv monopolizeaz discuiile pot constitui probleme pentru educatorul care conduce edina de grup Indicaii Este metoda cea mai potrivit pentru educaia terapeutic aprofundat, dup ce pacientul i-a acceptat boala i are cunotinele de baz necesare Este eficient mai ales pentru inducerea de modificri comportamentale i pentru creterea motivaiei Necesit o permanent adaptare a educatorului la feed-back-ul primit din partea grupului Avantaje Atunci cnd sunt utilizate mijloace adecvate, este o metod eficient de influenare a opiniei publice i de cretere a gradului de contientizare legat de probleme de sntate Poate combate unele obiceiuri sau convingeri nesntoase Este o metod de a convinge pacienii s se adreseze sistemului medical pentru a obine un tratament i o educaie mai bun Asigur adresarea la nivel de populaie Dezavantaje Exclude posibilitatea de individualizare i de interaciune Poate conduce la nelegerea greit a mesajului de ctre unele persoane, la crearea unei situaii de team sau dimpotriv de false sperane Indicaii Poate fi util n creterea motivaiei unor persoane de a cere ajutor specializat sau motivaiei de a face schimbri comportamentale la cei care sunt deja avertizai asupra situaiei lor legate de o boal cronic Mesajele trebuie folosite cu precauie din punct de vedere al temei i metodei de comunicare alese

225

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.4.3. Tehnici de realizare a educaiei Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaia terapeutic sunt diverse i alegerea lor depinde de obiectivul propus. n tabelul 6.3 sunt prezentate tehnicile utilizate n educaia terapeutic. Interveniile comportamentale i de cretere a motivaiei folosesc tehnici specifice psihologiei, dar viziunea modern asupra educaiei terapeutice consider c acestea trebuie incluse n programele de educaie. Transmiterea de informaii i nvarea unor tehnici de autongrijire, monitorizare sau administrare de medicamente nu sunt suficiente pentru a obine rezultate durabile n ceea ce privete ngrijirea bolilor cronice.
Tabelul 6.3. Tehnici utilizate n educaia terapeutic [4, 6, 7, 8]

Obiectiv Transmiterea de informaii

Metod Prelegeri/conferine/prezentri Sunt utile n procesul de nvare, mai ales cnd forma de organizare este interactiv. Eficiena crete atunci cnd sunt asociate mai multe metode de comunicare (verbal, vizual, discuii n grup pe marginea temei prezentate sau orientate spre rezolvarea unor probleme concrete). Materiale audio-vizuale Pot fi utilizate ca suport pentru prezentri (vezi mai sus). Cnd sunt utilizate n afara edinelor conduse de un educator, trebuie s fie atent adaptate obiectivului educaional propus, nivelului de educaie al persoanelor crora se adreseaz, s fie simple i cu un coninut limitat la problema abordat. Demonstraii practice Sunt cele mai eficiente n procesul de nvare a unor tehnici (spre exemplu tehnica injeciei de insulin, tehnica utilizrii glucometrului, tehnici de gastrotehnie). Eficiena lor crete atunci cnd pacienii au ocazia de a practica tehnicile respective sub ndrumarea educatorului (learning by doing) Exist numeroase tehnici de intervenie comportamental utilizate n psihologie pentru a iniia i menine schimbri comportamentale care contribuie la o mai bun auto-ngrijire n bolile

nsuirea de tehnici, deprinderi, abiliti

Intervenii comportamentale i de cretere a motivaiei

226

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Tabelul 6.3. continuare

cronice. Detalii vor fi prezentate n capitolul 7 Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice. Vom enumera cteva tehnici care i-au dovedit utilitatea n abordarea bolilor metabolice, mai ales n promovarea unor elemente ale stilului de via sntos (alimentaie, exerciiu fizic, abandonarea fumatului, adaptarea la stres). Stabilirea de obiective specifice Prevenirea recderilor Automonitorizarea comportamental Interviul motivaional ncurajarea exprimrii sentimentelor, emoiilor ncurajarea activitilor practice pentru obinerea unor comportamente sntoase Intervenii personalizate, adaptate Tehnici de management al timpului

6.5. CURRICULA EDUCAIEI TERAPEUTICE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE 6.5.1. Condiii pentru realizarea unui program de educaie Primul pas n iniierea unui program de educaie pentru bolile cronice este asigurarea condiiilor necesare pentru desfurarea acelui program [10]: Stabilirea i evaluarea pacienilor crora se adreseaz programul prin definirea patologiei creia i se adreseaz (diabet, obezitate, dislipidemii, nutriie, alte patologii metabolico-nutriionale), definirea tipului de pacieni (din punct de vedere al momentului terapeutic- educaie iniial sau continu; al nivelului de educaie; grupei de vrst, etc) Asigurarea personalului necesar se va face n funcie de complexitatea programului, obiectivelor stabilite, disponibilitate. Este recomandabil ca n programele de educaie s fie implicai medici, asisteni medicali, dieteticieni, psihologi, chiropoditi, fizioterapeui, toi acetia avnd rol de educatori n cadrul acestor programe. Abordarea n echip este nc o condiie esenial innd cont de diversitatea persoanelor implicate n activitatea de educaie terapeutic. O lips de coordonare sau prezena unor contradicii n informaiile furnizate pacientului, de ctre diferii membrii ai echipei, va avea un 227

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

impact extrem de negativ asupra eficienei interveniilor i va scdea drastic aderena pacienilor la acel program. Abordarea aspectelor psihosociale a fost discutat anterior. Educatorul trebuie s ofere pacientului suport emoional, s dezvolte o relaie de empatie, idealul este stabilirea unei aliane terapeutice ntre educator i persoana cu boal cronic. 6.5.2. Curricula (coninutul) educaiei terapeutice Stabilirea unei curricule (a coninutului) este un punct critic n dezvoltarea oricrui program de educaie. Coninutul trebuie adaptat patologiei creia i se adreseaz i trebuie s ating punctele eseniale din punct de vedere al informaiilor de care pacientul are nevoie pentru nelegerea bolii, modalitilor de tratament i monitorizare, a nsuirii i practicrii tehnicilor de tratament i de auto-ngrijire. n funcie de aceste elemente, se vor stabili: Numrul de module i de edine al fiecrui modul astfel nct s se asigure un program structurat i sistematizat Temele abordate cu ocazia fiecrei edine, cu respectarea principiului c numrul i complexitatea temelor trebuie limitat pentru a asigura timpul necesar nvrii, respectiv deprinderii unor tehnici i abiliti Includerea problemelor psihosociale ntre temele medicale abordate sau crearea unor programe special dedicate acestor aspecte (mai ales legate de interveniile comportamentale). Coninutul specific fiecrei patologii va fi prezentat n capitolul corespunztor. Vom da ca exemplu curricula educaiei iniiale a pacienilor cu diabet zaharat insulinotratat, cu meniunea c include doar primele dou obiective ale educaiei (transmiterea de informaii i nsuirea de abiliti de auto-ngrijire).

228

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

Cadrul 6.2. Coninutul unui program de educaie pentru pacienii cu diabet zaharat [10] Ce este diabetul? Zile dificile Injecia cu insulin ngrijirea picioarelor Recomandri de diet Contracepia i sarcina Monitorizarea glicemiei Probleme legate de conducerea auto Hipoglicemia Beneficii economice ale meninerii Cetoacidoza strii de sntate Activitatea fizic Organizaiile de pacieni Complicaii cronice Instituii implicate n ngrijirea diabetului 6.6. EVALUAREA COSTULUI I EFICIENEI PROGRAMELOR DE EDUCAIE TERAPEUTIC Educaia terapeutic se supune acelorai criterii de eficien i de raport cost-eficien ca i oricare alt intervenie terapeutic. Costurile legate de educaie sunt costurile directe (legate de spaiul n care au loc edinele de educaie, costurile de personal, costurile echipamentelor folosite- tehnica audio-vizual, materiale de demonstraie- glucometre, dispozitive de injectare, etc) i costuri indirecte (costuri de transport, absene de la locul de munc- dac este cazul) [11]. Evaluarea eficienei se poate face din punct de vedere al urmtoarelor elemente [12]: 1. Evaluarea cunotinelor dobndite n cursul programului 2. Evaluarea atitudinilor i aspectelor psihosociale 3. Evaluarea abilitilor n procesul de decizie legat de boal 4. Evaluarea performanelor (gradul de deprindere a unor tehnici, gradul de atingere a intelor unor parametrii ai controlului- greutate, profil lipidic, control glicemic, tensional, etc ) 5. Evaluarea gradului de satisfacie a pacientului (pe baza unor chestionare). Exist n prezent multe dovezi susinute de studii clinice care confirm faptul c aplicarea educaiei terapeutice rspunde exigenelor legate de raportul cost-beneficiu, evidenele cele mai largi fiind n domeniul educaiei terapeutice din diabetul zaharat [13, 14]. 229

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

6.7. EDUCAIA PERSONALULUI MEDICAL PENTRU APLICAREA EDUCAIEI TERAPEUTICE Un subiect important atunci cnd se discut despre educaia n bolile cronice este acela legat de educaia personalului medical care, la rndul su, trebuie s se implice n educaia terapeutic. Aa cum am artat anterior, Organizaia Mondial a Sntii a recomandat nc din anul 1998 includerea educaiei terapeutice n curricula de pregtire a personalului medical din primii ani de formare profesional i aprofundarea acesteia n anii de formare profesional continu [2]. Conform acestui document, personalul medical trebuie s dobndeasc un set de competene n ceea ce privete aplicare educaiei terapeutice. Vom enumera o parte dintre acestea:
Adaptarea conduitei profesionale la pacient i boala sa (acut/cronic), la particularitile pacientului i familiei sale Comunicarea empatic Recunoaterea nevoilor pacientului Luarea n considerare a emoiilor, experienelor legate de boal pe care o are pacientul Educarea pacientului pentru managementul propriei condiii, pentru managementul situaiilor acute Acordarea de ajutor pacientului pentru a nva prin selectarea i aplicarea metodelor educaionale adecvate Luarea n considerare a dimensiunilor psihologice i sociale Evaluarea periodic a eficienei educaiei terapeutice i ajustarea ET n funcie de aceste elemente Evaluarea i creterea performanei celorlali membrii ai echipei de educaie terapeutic

6.8. CONCLUZII Educaia terapeutic trebuie s fie un component al managementului clinic n orice boal cronic i cu precdere n patologia metabolico-nutriional. n prezent exist metode eficiente de realizare a educaiei terapeutice cu precdere aplicate i demonstrate n diabetul zaharat. Crearea unor programe de educaie structurate i sistematizate i mai ales aplicarea acestora la un numr ct mai mare de persoane cu patologie metabolico-nutriional reprezint 230

Educaia terapeutic n bolile metabolice populaionale

premisa creterii calitii ngrijirii acestor boli i a prevenirii consecinelor acestora. Referine:
1. Assal JP. Therapeutic Patient Education for Chronic Diseases. n Gunn SWA, Mansourian PB, Davies AM, Piel A, Sayers McAB. Understanding the Global Dimensions of Health. Springer US 2008, p.147-156 2. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen. (1998). Report of a WHO Working Group. Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. 3. Anderson RM, Funnel MM. The Art and Science of Diabetes Education. The Diabetes Educator, Vol. 34, No. 1, 109-117 (2008) 4. Golay A, Lagger G, Chambouleyron M. Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 192196 5. DESG Teaching Letter 28. Group versus individual therapeutic patient education; available at www.desg.org 6. Miselli V, Accorsi P. Methodology and Therapeutic Education. n Porta M, Miselli V, Trento M, Jrgens V (eds): Embedding Education into Diabetes Practice. Front Diabetes. Basel, Karger, 2005, vol 18, pp 2339 7. DESG Teaching Letter Number 25 - Use, misuse, and abuse of audiovisual aids; available at www.desg.org 8. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010; 42 (Suppl. 1): S3S36 9. Shaw KA, O. Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; CD003818 10. DESG Teaching Letter Number 21 - Therapeutic Education:What a Diabetes Center Should Provide; available at www.desg.org 11. DESG Teaching Letter Number 23 - Diabetes education and cost control: time to measure; available at www.desg.org 12. DESG Teaching Letter 24. Evaluating Diabetes Education. Available at www.desg.org Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education models for Type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008;12(9). 13. Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005268. DOI:10.1002/14651858.CD005268.pub2.

231

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

7. ASPECTE PSIHOSOCIALE N NUTRIIE I BOLILE METABOLICE


Cornelia Bala, Andreia Mocanu
Implicarea factorilor psihosociali n apariia i ulterior evoluia unor patologii este o tem relativ nou n literatura medical, dei la nivel empiric aceast legtur a fost observat cu muli ani nainte. Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de factori diferii care pot fi clasificai n: 1. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele sale 2. Factori psihologici stresul psihologic i afectul negativ (depresie, anxietate). Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: nivelul de educaie, ocupaia, venitul economic, percepia subiectiv asupra SSE, inechitatea SSE. Prin stres nelegem o reacie de rspuns a organismului la un stimul extern, a crui solicitare este perceput ca depind capacitatea organismului de a-i face fa. Calitatea vieii este un subiect abordat din ce n ce mai frecvent n literatura medical, recunoscndu-se faptul c diversele patologii, mai ales cele cronice, afecteaz nu numai sntatea fizic a pacienilor ci i calitatea vieii. Pe de alt parte, tratamentele aplicate trebuie s aib ca obiectiv, pe lng obiectivele medicale i creterea calitii vieii.

Cuprins
7.1. Introducere. Definirea termenilor 7.2. Statusul socio-economic 7.3. Factorii psihologici 7.4. Calitatea vieii 7.1. INTRODUCERE. DEFINIREA TERMENILOR Implicarea factorilor psihosociali n apariia i ulterior evoluia unor patologii este o tem relativ nou n literatura medical, dei la nivel empiric aceast legtur a fost observat cu muli ani nainte. 232

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de factori diferii care pot fi clasificai n: 3. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele sale 4. Factori psihologici stresul psihologic i afectul negativ (depresie, anxietate). 7.2. STATUSUL SOCIO-ECONOMIC Cadrul 7.1. Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: nivelul de educaie, ocupaia, venitul economic, percepia subiectiv asupra SSE, inechitatea SSE. 7.2.1. Mecanismele generale ale implicrii SSE n patologia metaboliconutriional Mecanismele prin care SSE este implicat n starea de sntate n general sunt [1, 2]: 1. Acces difereniat la sistemul medical 2. Expunerea la factorii de risc ambientali- comunitile cu status socioeconomic redus nu au resurse suficiente de a se apra de factorii de mediu negativi 3. Comportamentele legate de stilul de via- fumat, alimentaie de calitate sczut ( prin lipsa de acces la alimente sntoase din cauza preurilor prohibitive), sedentarism (prin lipsa de faciliti pentru practicarea exerciiului fizic, lipsa siguranei pe strzi) 4. Expunere difereniat la stres cu lipsa resurselor de coabitare cu stresul, accentuarea afectului negativ (depresie, anxietate), lipsa controlului, ateptrii negative, percepia discriminrii 5. Resurse reduse i constrngeri crescute- din punct de vedere al capitalului social, situaiei profesionale, suportului familial, suportului social, discriminrii (din motive de ras, SSE, etc) 233

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Aa cum reiese din mecanismele enumerate mai sus, o mare parte dintre acestea acioneaz ca factori favorizani pentru patologia metaboliconutriional, fapt confirmat de numeroase studii epidemiologice n domeniul obezitii, sindromului metabolic, factorilor de risc cardiovascular i aterosclerozei, inclusiv infarctul miocardic acut [3-13]. O observaie interesant este faptul c n societile mai puin dezvoltate relaia dintre SSE i starea de sntate este diferit fa de ceea ce s-a demonstrat n societile dezvoltate. Astfel, ntr-un studiu ce a examinat relaia ntre SSE i prevalena obezitii n Tailanda, s-a constatat c la brbai un SSE crescut este asociat cu frecven crescut a obezitii, n timp ce la femei relaia este invers [9]. Studiul INTERHEART a examinat factorii asociai cu riscul de infarct miocardic acut, incluznd printre acetia i factorii socio-economici reprezentai de venitul mediu i a nrolat 15152 cazuri de IMA i 14820 persoane n grupul de control din 52 de ri din toate regiunile globului [12, 13]. ntrun raport asupra subgrupului din Africa, s-a constatat c n rndul populaiei europene rezidente pe acest continent riscul de IMA este mai mare la cei cu venituri reduse, n timp ce n populaia african de culoare riscul de IMA este mai mare la cei cu venituri crescute [14]. Explicaia pentru aceste diferene const n faptul c n societile mai puin dezvoltate exist nc un stil de via tradiional n care subgrupurile cu venituri reduse au dificulti n procurarea hranei i efectueaz munci fizice (ceea ce este asociat cu risc sczut de obezitate i boli cardiovasculare), iar cei cu venituri mari au acces la hran din abunden i la faciliti care evit activitatea fizic (spre exemplu mijloace de transport rapide i performante) [9, 14]. Exist semnale c unele societi se afl n faza de tranziie de la stilul de via tradiional la cel de tip industrializat, cum este cazul femeilor din Tailanda [9]. 7.2.2. Evaluarea statusului socio-economic Evaluarea statusului socio-economic se bazeaz pe evaluarea elementelor sale componente, din care unele nu sunt uor de cuantificat (cum este percepia subiectiv sau inechitatea SSE).

234

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Cadrul 7.2. Dou elemente pot fi cuantificate mai exact: nivelul de educaie- n funcie de cea mai nalt form de nvmnt absolvit: coal primar, secundar, liceu, universitate venitul economic- se pot stabili anumite intervale de venit n funcie de nivelul economic al populaiei la care ne referim; aceste intervale sunt stabilite n general arbitrar. Un indicator obiectiv ar putea fi pragul de srcie. n Romnia pragul de srcie stabilit prin metodologia Institutului Naional de Statistic a fost de 254,5 RON/persoan/lun n anul 2008 [15]. 7.2.3. Intervenii asupra statusului socio-economic pentru prevenia patologiei cronice Influena SSE asupra patologiei metabolico-nutriionale i bolilor cardiovasculare este un fapt bine demonstrat i, n consecin, influenarea acestuia se presupune c ar avea un rol n prevenia acestui tip de patologii. Dar mbuntirea SSE este categoric o msur ce nu se afl la ndemna sistemelor de sntate, ci trebuie s fie o aciune la nivel guvernamental sau desfurat prin organizaii non-guvernamentale care au n preocuprile lor aceste tipuri de activiti. n anul 2000, U.S. Department of Health and Human Services a emis un set de obiective pentru anul 2010 printre care creterea calitii i numrului de ani trii n stare de sntate i eliminarea diferenelor n starea de sntate legate de sex, ras, origine etnic, educaie i venit, dizabiliti, locaie geografic sau orientare sexual [16]. O analiz intermediar efectuat n august 2008 arat c majoritatea obiectivelor nu s-au ameliorat n relaie cu SSE [17]. Un program de intervenie ce are ca int populaia cu SSE redus se desfoar n Mexic, fiind iniiat de Guvernul Federal prin Ministerul Dezvoltrii Sociale. n acest program, denumit Oportunidades, exist trei componente- sntate, alimentaie, educaie prin care se urmrete inclusiv mbuntirea strii de sntate a acestei categorii de populaie. Aciunile cuprinse n subprogramul de sntate includ: asigurarea unui pachet de servicii medicale de baz, supravegherea i ameliorarea nutriiei i oferirea de suport pentru deprinderea unor aptitudini legate de meninerea strii de sntate prin metodele 235

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

educaiei terapeutice [18]. ntr-un review ce a examinat studiile de intervenie asupra grupurilor cu SSE sczut cu scopul mbuntirii strii de sntate, s-a concluzionat c interveniile trebuie s includ, pe lng aciuni preventive ale sistemului sanitar, multe alte elemente legate de creterea nivelului de educaie i de crearea de condiii materiale mai bune [19]. 7.3. FACTORII PSIHOLOGICI 7.3.1. Stresul psihologic Definiia stresului Termenul de stress, termen mprumutat din fizic, a fost pentru prima data introdus de Hans Selye n 1962. In primele sale studii, Selye, a utilizat termenul de stres pentru a defini suma unor modificri nespecifice din cadrul organismului. Mai trziu, Selye a dat o alt definiie a stresului acesta fiind definit ca un rspuns nespecific al organismului la o solicitare din mediu[20]. n ultimul timp, acest termen, a fost utilizat pentru a descrie o gam foarte larg de comportamente i simptome, nct s-au creat multe confuzii. Prin stres nelegem o reacie de rspuns a organismului la un stimul extern, a crui solicitare este perceput ca depind capacitatea organismului de a-i face fa [21]. Evaluare i mediere Pe de alt parte, se consider tot mai mult c stresul este un mediator de natur psihologic ntre stresor i un organ specific [22]. Ca mecanism de mediere, stresul, poate fi considerat a fi caracterizat de mecanisme neurologice, neuroendocrine sau endocrine [23]. De fapt, nu evenimentul n sine este ceea ce conteaz ci modul personal de intrepretare. Sunt evenimente care pentru multe persoane sunt neutre dar care pentru altele sunt catastrofale. Datorit modului de interpretare, unii stresori sunt interpretai ca fiind mai stresani ca alii. S lum un exemplu. Ateptarea la o coad pentru plata unor facturi. Acest tip de eveniment n mod normal este un eveniment neutru. n momentul n care persoana ncepe s evalueze situaia, s o interpreteze, evenimentul n sine capt alt conotaie. Modul de evaluare a situaiei n care se afl persoana este cauza stre236

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

sului. Evaluarea cognitiv a situaiei i a propriilor resurse, posibilitatea perceput de a face sau nu fa situaiei, este determinant pentru apariia stresului. Acesta nu presupune doar suprasolicitare/substimulare informaional ci i interpretarea reaciei ca aversiv, irelevant sau foarte important pentru scopul pe care persoana n cauz l urmrete [24]. Evaluarea primar a situaiei are rolul de a stabili dac aceasta este sau nu important pentru persoan, dac presupune sau nu o ameninare, o daun sau o provocare. n cazul n care situaia este evaluat ca fiind neutr i starea emoional este ca atare. Dac, dimpotriv, situaia este evaluat ca amenintoare, apar emoii de tipul fric, nelinite. Emoii de tipul furie, depresie apar atunci cnd situaia a fost evaluat ca o daun deja produs. Nerbdarea, ncrederea sau bucuria apar atunci cnd situaia este perceput de ctre persoan a fiind o provocare [25]. Evaluarea secundar este fcut pentru a vedea dac persoana dispune de strategiile necesare pentru a face fa situaiei. Aceasta este concomitent cu evaluarea stresorului. Aici se evalueaz persoana n sine, mecanismele sale de coping cu situaia, resursele i cunotinele de care persoana dispune. Evaluarea secundar poate sau nu s confirme evaluarea primar, de ameninate/ daun/provocare. Reevaluarea situaiei se face oricnd apar informaii noi care pot schimba cerinele situaiei, ori atunci cnd se evalueaz comparativ cerinele situaiei cu mecanismele proprii de coping [26]. Stresori n paralel cu cercetrile lui Selye, ali doi cercettori ncercau s descopere care sunt cauzele stresului. Pentru acest lucru, Holmes i Rahe [27] conduc un studiu n care 394 de persoane (att femei ct i brbai) ierarhizeaz situaiile stresante dintr-o list dat. Ierarhizarea evenimentelor (printre care i divorul, decesul unei persoane, mutatul ntr-o alt cas, vacana, etc) se fcea pe o scal de la 0 la 100, n funcie de durata i frecvena respectivului eveniment. La sfrit, toate listele au fost prelucrate pentru a obine scala final. Conform acestora, pentru a crea o situaie de stres, evenimentul nu trebuie s fie neaprat interpretat catastrofal. Este suficient s fie un stresor de mic intensitate, dar care s aib o frecven crescut (un zgomot de pikamer ntr-un spital care se modernizeaz). Conform acestor date putem afirma c exist mai multe tipuri de stresori: naturali i experimentali (indui n laborator). Cei naturali se pot 237

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

mpri n trei categorii: experiene traumatice, evanimente majore din via i tracasri cotidiene. Acest tip de factori de stres devin stresori datorit modului de percepie a evenimentului n sine [25, 28]. Cadrul 7.3. Stresori naturali: 1. Experimente traumatice: dezastre, calamiti, rzboaie, accidente, etc. 2. Evenimente majore: decese, boli fizice, divor, pensionare, schimbare de status, etc. 3. Tracasri cotidiene: resurse financiare insuficiente, conflicte de rol, suprasolicitare, substimulare, etc Stresori experimentali: ocuri electrice, zgomote, deprivare de somn sau hran, stimuli noi, filme cu coninut neplcut, expunere la frig sau cldur, etc. Sindromul de adaptare la stres General Adaptation Syndrome Stresul este un factor al vieii cotidiene iar din aceast cauz este greu de evitat. Astfel fiecare organism n parte, mai devreme sau mai trziu, este nevoit a-i face fa. Pentru acest lucru persoana trece prin cele trei stadii ale Sindromului de adaptare la stres. Aceste stadii sunt: a. reacia de alarm n care apare activarea organismului, prin creterea funcionrii mai multor sisteme. Axa hipotalamo-hipofizar, sistemul limbic, n special nucleul amigdalian au o activare excesiv. Crete secreia de endorfine, adrenalin, noradrenalin, GABA (acid gamaaminobutiric), serotonin i dopamin. Sistemul nervos vegetative care depinde n mare msur de hipotalamus, este activat. Starea de alarm apare rapid, fiind caracterizat de o stare de anxietate i surpriz. Este momentul n care persoana este pus n situaia lupt sau fugi[29]. Bineneles, dac stresorul este aa de puternic nct organismul nu poate s-i fac fa, acesta poate muri fr a trece la urmtorul nivel, cel de adaptare [30]. b. reacia de rezisten/adaptare apare n cazul n care stresorul persist. Aceast reacie este de fapt habituarea organismului la stimulul care iniial a indus stresul. 238

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

c. stadiul de epuizare apare n momentul n care stresorul persit, iar organismul este mult prea obosit pentru a-i mai face fa. n aceste situaii, dac nu apare ajutor din exterior, organismul poate ceda. Stresul este un proces care incorporeaz att cauza ct i consecinele unei situaii i are consecine de natur emoional, fizic, psihic, comportamental i biologic. Reacia lupt sau fugi Reacia de lupt sau fugi a fost descris nc de la nceputul secolului trecut de ctre un cercettor de la Universitatea Harvard, dr.Walter B.Cannon [31]. Acesta a fost primul care a nceput s fie interesat de noiunea pe care astzi cu toii o numim stres. El a dezvoltat i definit conceptul de homeostazie ca fiind starea ideal n care se poate afla un organism. Tot el a introdus n 1915 i termenul de lupt sau fugi, observnd reacia animalelor la o ameninare din mediu. Mai trziu aceasta reacie a fost asimilat primei faze a sindromului de adaptare la stres, definit de H.Selye. Eustres i distres Selye a mers i mai departe n definerea stresului i a fcut diferena ntre stresul constructiv sau eustres i cel distructiv, distres [20]. De multe ori stresul poate fi motivant, pozitiv, astfel contribuind la atingerea scopurilor. Atunci cnd persoana se angajeaz ntr-o sarcin, performana sa crete pn la un nivel optim. Acesta se face n funcie de nivelul de stres pe care persoana l resimte. Dup atingerea nivelului optim, cu ct stresul crete cu att performana scade. Acelai lucru se ntmpl i cu sntatea sau starea de bine.

239

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Figura 7.1. Performana i nivelul de stres [adaptat dup 32]

Performan Sntate Stare de bine


Eustress Distress

Nivel optim al stresului

Consecinele stresului: Rspunsul la stres poate fi de ordin fizic, psihic, emoional, cognitiv i comportamental [29]. Dei de multe ori ne gndim la stres ca la o nelinite, iritaie sau oboseal, stresul are o simptomatologie ce poate fi recunoscut. Rspunsul emoional: furie, stri depresive i/sau anxioase, iritabilitate crescut Rspunsul cognitiv: dificulti de concentrare, dificulti de atenie, deficit mnezic, etc Simptome fizice: constipaie sau diaree, dureri toracice, palpitaii, transpiraii, ameeal, cefalee, etc Modificri comportamentale: inhibiie sau dezinhibiie alimentar (mai ales la femei apare ca descrcare nervoas), abuz de substane, dificulti de ordin sexual, creterea consumului de tutun, binge-eating, etc Biologia organismului n stres Sub aciunea stresului, corpul este pus n situaia de lupt sau fugi. Acest lucru se datoreaz activrii sistemului nervos autonom. Corpul i focalizeaz energia asupra resurselor care l pot ajuta s scape din situaia stresant (sistemul muscular pentru fug n defavoarea sistemului digestiv). Aceast redirecionare a energiei spre un anumit organ, sistem, are ca i consecin ncetinirea funcionrii altor sisteme. Spre exemplu ntr-o lupt pe via sau moarte durerea loviturilor primite nu este resimit de ctre lupttori, dect 240

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

ulterior ncheierii luptei respective. Factorii care pot influena tipul de reacie la stres (din punct de vedere al amplitudinii modificrilor i a duratei rspunsului) sunt [33]: (1) vrsta- la vrste mai naintate se constat un rspuns neuroendocrin prelungit, scderea tonusului vagal n repaus, scderea sensibilitii baroreflexe cardiovagale, rspuns funcional redus la nivelul sistemului imunitar (2) influene genetice- polimorfismul genei 5-HTT (transportorul de serotonin) este asociat cu rspuns exagerat la stresori (3) influene ale stilului de via- hiperreactivitatea axei hipotalamo-hipofizare (AHH), a sistemului nervos simpatic (SNS), a tensiunii arteriale i glicemiei la indivizii neantrenai fizic i supraponderali; la fumtori exist o hiperreactivitate a axei hipotalamo-hipofizare i a sistemului nervos simpatic n faza acut, dar cu o diminuare a rspunsului tardiv (4) influene psihologice- hiperreactivitate cardiovascular i a AHH la cei cu stim de sine redus, ostilitate crescut, tip A de personalitate (5) influene inter-personale/sociale- hiperreactivitate cardiovascular, a SNS i a AHH la persoanele izolate social (6) expunere la stres cronic- la aceste persoane exist o reactivitate crescut a SNS i o reducere a activitii imunologice. Evaluarea stresului psihologic n practica clinic O metod simpl a fost cea folosit n studiul INTERHEART n care s-au adresat dou ntrebri legate de stresul la locul de munc i de acas [13] (tabelul 7.1.).
Tabelul 7.1. Evaluarea percepiei stresului psihologic [13]

Niciodat Ct de des v-ai simit stresat la locul de munc? Ct de des v-ai simit stresat acas? 1 1

Uneori 2 2

De mai multe ori 3 3

Permanent 4 4

Stresul a fost definit ca avnd senzaia de iritare, de anxietate sau avnd tulburri de somn ca rezultat al situaiei de la locul de munc sau de acas. Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut

241

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Strategii cognitive comportamentale pentru adaptarea la stres Avnd n vedere c stresul depinde de percepia persoanei, principala strategie a managementului su este restructurarea cognitiv- comportamental. Fiecare dintre noi suntem unici n felul nostru. n acelai fel i emoile i comportamentele noastre sunt diferite n situaii similare. Acest lucru de datoreaz modului personal de interpretare a fiecrei experiene de via. Emoiile i comportamentele sunt reaciile noastre observabile din exterior, sistemul de interpretare, de gndire este invizibil celor din jur. Terapia cognitiv-comportamental a stresului presupune ca n primul rnd s se identifice sursa de stres. Explicarea modelului stresului i identificarea gndurilor legate de situaia stresant sunt paii urmtori. Este important a contientiza reaciile emoionale, comportamentale i fiziologice ce apar ca rspuns la stres. Stilul de gndire este cel care influeneaz modul de percepie i reacia la situaia stresant. Evaluarea strategiilor deficitare (mecanismele de coping deficitar) care au fost aplicate este de asemenea important, pentru a le putea evita pe viitor. Gnduri de tipul Nu mai suport situaia asta, Ori e alb ori e neagr.. cale de mijloc nu exist pot pune presiune asupra persoanei. n acest caz restructurrile cognitive dup modelul ABC cognitiv sunt cele utilizate. Tehnicile cognitive sunt cele bazate pe logica gndurilor, dovada susinerii gndului respectiv (gndul poate fi doar o concluzie luat pe baza unui singur eveniment, deci nesusinut) i funcionalitatea gndului (la ce m ajut stilul acesta de gndire) [34]. Tehnica stop gndurilor este o strategie care are rolul de a schimba focalizarea ateniei persoanei de la gndurile referitoare la stresor spre altceva. n momentul n care persoana i observ gndurile referitoare la stresor, i imagineaz o cortin care cade peste gndurile respective sau un semafor de culoarea roie care oprete gndurile. Concomitent cu aceste imagini persoana i spune Stop i interiorizeaz aceast comand. Ulterior nlocuiete gndurile negative cu unele pozitive [35]. De multe ori se poate ntmpla s avem multe lucruri de fcut ntr-un timp scurt. n acest caz vorbim de organizarea timpului i activitilor orientate spre scop. Este bine a se ierarhiza sarcinile n funcie de importana i urgena lor. Se poate realiza o list cu toate activitile pentru ziua respectiv. Acest lucru are rolul de a opri gndurile referitoare la ce, cnd, unde i cum are de fcut, centrnd-o pe sarcin efectiv. ntocmirea unui plan de aciune, cu stabilirea de scopuri pe termen scurt i pe termen lung este de asemenea de 242

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

ajutor [30]. Este util a stabili scopuri realiste att ca timp, ct i ca numr de activiti. Dac se stabilesc prea multe activiti sau scopuri prea nalte care nu pot fi atinse, se poate ajunge la apariia sentimentului de eec personal, de pierderea controlului. Abaterea ateniei de la gndurile referitoare la o situaie prin efectuarea de diferite alte activiti este o strategie util. Aici putem aminti de efecturea de exerciii fizice, de practicarea unui sport sau a unui hobby, grdinrit, pictur, terapie prin muzic, etc. Relaxarea este o strategie des utilizat n managementul stresului. n cadrul relaxrii amintim mai multe tehnici: antrenament autogen, relaxarea progresiv Jacobson, tehnica biofeedback. Antrenamentul autogen este o tehnic de relaxare a crei practic dureaz mai multe luni. Iniial persoana este nvat s se concentreze asupra unei imagini mentale evocat de ctre vocea terapeutului, pentru a-i induce starea de relaxare. (David, 2000) Mindfullness sau meditaia este utilizat n combaterea stresului. Este o stare de relaxare, n care persoana este contient de momentul prezent, de emoiile prezente, de senzaiile corporale, de gndurile din acel moment i de mediul nconjurtor. Atitudinea de acceptare, pace i linite cu care persoana privete acea situaie face diferena. Mindfulness nu implic pasivitatea i privarea de emoii ci presupune focalizarea ateniei asupra lucrurilor prezente, fr a fi critici sau evaluativi. Exerciiile de respiraie sunt de asemenea utilizate. n acest tip de exerciii persoana i focalizeaz atenia asupra inspiraiei i expiraiei. Cu fiecare respiraie, stresul i tensiunea sunt lsate s dispar, starea de relaxare devenind mai profund. Se face diferena ntre respiraie abdominal i respiraie toracic. Pentru a vedea ce fel de respiraie are o persoan este suficient s plasm mna pe abdomen i pe torace i s vedem care dintre acestea se ridic odat cu inspiraia. n momentul n care respiraia devine una diafragmatic, pieptul rmne aproape nemicat [36]. Suportul social este foarte important, persoana nesimindu-se singur n rzboiul cu problemele vieii. Reeaua social poate oferi sentimentul de apartenen, de siguran, de valoare personal. A nu se confunda suportul i reeaua social cu grupul de suport. Reeaua social este format din familie, prieteni, cunotine, spre deosebire de grupul de suport care este un grup organizat formal. 243

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

7.3.2. Depresia, anxietatea Implicarea depresiei i anxietii n apariia i progresia spre complicaii a patologiei metabolico-nutriionale este bine susinut de dovezi. Depresia este o comorbiditate frecvent multor boli cronice. Un studiu recent al Organizaiei Mondiale a Sntii care a inclus 245 404 participani din 60 de ri reprezentnd toate regiunile lumii, a demonstrat c prevalena la 1 an a episoadelor depresive a variat ntre 9,3% i 23,0% la subiecii care aveau una sau mai multe condiii cronice cum sunt angina, astmul, diabetul sau artrita cronic [37]. Mecanismle prin care cele dou condiii sunt implicate n patogeneza i progresia bolilor cronice sunt aceleai ca i cele care leag stresul de acelai tip de patologie: activarea sistemului nervos simpatic, a axei hipotalamo-hipofizare coticosuprarenaliene, a sistemului imunitar [33]. Identificarea depresiei i anxietii n practica clinic se poate face pe baza unor chestionare de screening, ulterior persoanele cu scor mare fiind ndrumate n serviciile de specialitate pentru confirmarea diagnosticului i aplicarea tratamentului specific. Depresia O metod simpl de screening a depresiei este cea propus de UK Department of Health i care const n adresarea urmtoarelor dou ntrebri [38] (tabelul 7.2.):
Tabelul 7.2. Screeningul depresiei [dup 38]

n ultima lun, ai avut sentimente deranjante de tristee, deprimare sau lips de speran? n ultima lun, v-a deranjat lipsa de interes sau de plcere n a efectua diverse activiti? Dac rspunsul este afirmativ la cel puin una din cele dou ntrebri, sceeningul este considerat pozitiv i pacientul va fi ndrumat la un medic specialist psihiatru pentru diagnosticul complet, evaluare i tratament.

Anxietatea Poate fi evaluat prin 3 ntrebri preluate din scala de anxietate a chestionarului Hopkins Symptom Checklist [39], prezentat n tabelul 7.3.

244

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Tabelul 7.3. Screeningul anxietii [dup 39]

Nu n ultima sptmn, v-ai simit nervos sau nesigur? n ultima sptmn, v-ai simit tensionat sau tulburat? n ultima sptmn, v-ai simit plin de team? 1 1 1

Puin 2 2 2

Destul de mult 3 3 3

Extrem de mult 4 4 4

Interpretare Scor =3 absena anxietii Scor9 screening pozitiv pentru anxietate

Tratamentul depresiei i anxietii Depresia i anxietatea beneficiaz de dou abordri terapeutice, a cror secvenialitate este stabilit n funcie de gravitatatea simptomatologiei: strategii comportamental-cognitive - care au fost descrise n subcapitolul 7.3.1. tratament farmacologic specific cu anxiolitice, respectiv antidepresive. O atenionare special este legat de posibilele efecte adverse ale unora din clasele terapeutice incluse n tratamentul depresiei i anxietii- creterea ponderal [40] i creterea riscului de apariie al diabetului zaharat tip 2 [41-43]; riscul de diabet asociat cu utilizarea de antidepresive nu este ns confirmat de toate cercetrile [44]. 7.4. CALITATEA VIEII Calitatea vieii este un subiect abordat din ce n ce mai frecvent n literatura medical, recunoscndu-se faptul c diversele patologii, mai ales cele cronice, afecteaz nu numai sntatea fizic a pacienilor ci i calitatea vieii. Pe de alt parte, tratamentele aplicate trebuie s aib ca obiectiv, pe lng obiectivele medicale i creterea calitii vieii. 7.4.1. Definirea termenilor Calitatea vieii se definete ca un termen popular ce semnific un sentiment global de bine ce include aspecte ale fericirii i satisfaciei cu 245

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

viaa. Este o noiune mai degrab larg i subiectiv dect una specific i obiectiv [45]. Un termen mai specific este calitatea vieii legat de starea de sntate (engl. health-related quality of life) care este definit, conform Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ca starea de sntate fizic i mental aa cum este perceput de ctre un individ sau un grup de-a lungul unei perioade de timp [45]. 7.4.2. Metode de evaluare a calitii vieii Evaluarea calitii vieii se face prin aplicarea de chestionare ce conin un anumit numr de ntrebri, rspunsurile fiind cotate pe o scal. Scorul final este cel care arat nivelul global al calitii vieii i este n general utilizat n studiile epidemiologice sau intervenionale. Exist numeroase chestionare de evaluare a calitii vieii, printre care chestionarul SF-36 care este cel mai utilizat chestionar pe plan mondial i care este validar i n limba romn [47-49]. Varianta n limba romana este prezentat n figura 7.2.
Figura 7.2. Chestionarul SF-36 [http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_core_36item.html ]

Chestionarul SF36 ID:______________ Data: __________________ Pentru fiecare ntrebare, v rugm ncercuii numrul corespunztor rspunsului potrivit. 1. n general ai spune c starea sntii dumneavoastr este: Excelent Foarte bun Bun Aa i aa Proast

2. Comparativ cu acum un an, cum ai evalua starea general a sntii dumneavoastr de acum: Mult mai bun 1 Puin mai bun 2 Cam la fel 3 Ceva mai proast 4 Mult mai rea 5

3. Urmtoarele afirmaii se refer la activiti pe care probabil le realizai ntr-o zi normal. Va mpiedic starea sntii dumneavoastr din prezent s realizai aceste activiti? Dac da, ct de mult? (deloc-1, putin-2, mult-3)

246

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Figura 7.2. continuare

a. Activiti care solicit energie, cum ar fi alergatul, ridicarea de obiecte grele, participarea la sporturi extenuante b. Activiti moderate, cum ar fi mutatul mobilei uoare i menajul c. Ridicatul sau cratul cumprturilor d. Urcatul ctorva etaje e. Urcatul unui singur etaj f. Mersul pe jos mai mult de doi kilometri g. Mersul pe jos doi kilometri h. Mersul pe jos un kilometru i. Mersul pe jos o distan scurt j. mbierea sau mbrcatul

Deloc 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Puin 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Mult 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4. n timpul ultimelor patru sptmni, sntatea fizic v-a limitat n realizarea muncii dumneavoastr sau n realizarea altor activiti zilnice? (deloc-1, putin-2, mult-3) Deloc Puin Mult a. V- a limitat timpul pe care l petreceai n realizarea acelei 1 2 3 munci sau acelor activiti. b. V-a limitat n realizarea a ceea ce v-ar fi plcut s facei. 1 2 3 c. V-a limitat n realizarea aciunilor pe care le-ai fi putut face. 1 2 3 5. n timpul ultimelor patru sptmni, anumite probleme emoionale (cum ar fi s v simii deprimat sau anxios), v-au limitat n munc sau n alte activiti obinuite? (deloc-1, putin-2, mult-3) Deloc Puin Mult a. V-au limitat numrul de ore pe care le petreceai muncind sau realiznd alte activiti. b. V-au limitat n realizarea unor activiti pe care v-ar fi plcut s le realizai. c. V-au limitat abilitatea de a lucra la fel de atent ca de obicei. 1 1 1 2 2 2 3 3 3

6. n timpul ultimelor patru sptmni, n ce msur sntatea fizic sau problemele emoionale v-au limitat activitile sociale cu familia, prietenii, vecinii sau cu anturajul? Deloc 1 Puin 2 Mult 3

7. Ct de mult durere fizic ai simit n ultimele patru sptmni? Deloc 1 Moderat 2 Foarte mult 3

247

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

Figura 7.2. continuare

8. n ultimele patru sptmni ct de mult a interferat durerea cu munca dumneavoastr normal (incluznd studiul, munca din exteriorul casei ct si cea din gospodrie/menajul). Deloc 1 Moderat 2 Foarte mult 3

Urmtoarele ntrebri sunt despre cum v-ai simit n timpul ultimelor patru sptmni. Pentru fiecare ntrebare, v rugm dai rspunsul cel mai apropiat de felul n care v-ai simit. (Niciodat-1, Cteodat-2, Tot timpul-3) 9. Ct de mult n ultimele patru sptmni Niciodat ...v-ai simit plin de energie? ai fost o persoan nervoas? ai fost att de descurajat nct nimic nu v-ar fi putut nveseli? v-ai simit puternic() i capabil()? v-ai simit deprimat() i cu inima sfiat? ai fost obosit() i istovit()? ai fost o persoan fericit? v-ai simit obosit? v-ai simit calm() i linitit()? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Cteodat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Tot timpul 3 3 3 3 3 3 3 3 3

10. n timpul ultimelor patru sptmni, ct de mult timp sntatea fizic sau problemele emoionale au interferat cu activitile dumneavoastr sociale? Niciodat 1 Cteodat 2 Tot timpul 3

11. Citii cu atenie urmtoarele afirmaii. Ct de false sau adevrate sunt urmtoarele afirmaii. ncercuii cifra care corespunde opiunii dumneavoastr. (n totalitate fals-1, nici fals nici adevrat-2, n totalitate adevrat-3) n Nici n totalitate fals nici totalitate fals adevrat adevrat a. M mbolnvesc mai repede dect alte persoane. 1 2 3 b. Sunt la fel de sntos ca toate persoanele pe 1 2 3 care le cunosc. c. M atept ca starea sntii mele s se nru1 2 3 teasc d. Starea sntii mele este excelent 1 2 3

248

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

n unele afeciuni au fost dezvoltate instrumente specifice de evaluare a calitii vieii. Cel mai bun exemplu este diabetul zaharat, n care exist nu mai puin de 16 chestionare diferite [50]: appraisal of diabetes scale (ADS), audit of diabetes-dependent quality of life (ADDQoL), diabetes-39 (D-39), diabetes care profile (DCP), diabetes distress scale (DDS), diabetes health profile (DHP-1, DHP-18), diabetes impact measurement scales (DIMS), diabetes quality of life measure (DQOL), diabetes quality of life clinical trial questionnaire-revised (DQLCTQ-R), diabetes specific quality of life scale (DSQOLS), elderly diabetes burden scale (EDBS), insulin delivery system rating questionnaire (IDSRQ), quality of life with diabetes questionnaire (LQD),problem areas in diabetes scale (PAID), questionnaire on stress in diabetic patients-revised (QSD-R) and well-being enquiry for diabetics (WED). 7.4.3. Calitatea vieii n bolile metabolice Numeroase studii epidemiologice au demonstrat c n patologia metabolic exist o scdere semnificativ a calitii vieii. La pacienii cu obezitate morbid, aplicarea unui chestionar specific pentru aceast afeciune, a artat c diminuarea calitii vieii este legat de apte domenii: activitate/mobilitate, simptome, igiena personal/dificulti legate de mbrcminte, emoii, interaciuni sociale, via sexual, obiceiuri alimentare [51]. Obezitatea n general i complicaiile ei reunite n sindromul metabolic scad de asemenea calitatea vieii [52]. Foarte multe date legate de scderea calitii vieii sunt disponibile pentru pacienii cu diabet zaharat, att tip 1 ct i tip 2 [53, 54]. Scderea calitii vieii este i mai accentuat la pacienii cu diabet care prezint i complicaii cronice specifice [55]. Referine:
1. Adler NE, Stewart J. Health disparities across the lifespan: Meaning, methods, and mechanisms.Ann NY Acad Sci 2010;1186:5-23 2. Adler NE, Stewart J. Preface to The Biology of Disadvantage: Socioeconomic Status and Health. Ann NY Acad Sci 2010;1186:14 3. Manson JE, Bassuk SS, Hu FB, et al. Estimating the number of deaths due to obesity: can the divergent findings be reconciled? J.Womans Health 2007;16: 168176. 4. Wang Y, Beydoun MA. The obesity epidemic in the United Statesgender, age, socioe-

249

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

conomic, racial/ethnic, and geographic characteristics: a systematic review and meta-regression analysis. Epidemiol. Rev. 2007;29: 628. 5. Ranjit N, Diez-Roux AV, Shea S et al. Socioeconomic position, race/ethnicity, and inflammation in the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2007;116: 23832390. 6. Karlamangla AS, Singer BH, Williams DR, et al. Impact of socioeconomic status on longitudinal accumulation of cardiovascular risk in young adults: The CARDIA Study (USA). Social Sci. Med. 2005;60: 9991015. 7. Jeffery RW, Forster JL, Folsom AR, et al. The relationship between social status and body mass index in the Minnesota Heart Health Program. Int J Obes 1989; 13(1):5967. 8. Obarzanek E, Schreiber GB, Crawford PB, et al. Energy intake and physical activity in relation to indexes of body fat: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Am J Clin Nutr 1994; 60:1522. 9. Seubsman S, Lim LLY, Banwell C et al. Socioeconomic Status, Sex, and Obesity in a Large National Cohort of 1587-Year-Old Open University Students in Thailand. J Epidemiol 2010;20:13-20 10.Bowman SA. Socioeconomic characteristics, dietary and lifestyle patterns, and health and weight status of older adults in NHANES, 1999-2002: a comparison of Caucasians and African Americans. J Nutr Elder. 2009;28:30-46. 11.Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:563-569. 12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al, for the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937952 13. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al; the INTERHEART Investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953962 14. Krisela Steyn, Karen Sliwa, Steven Hawken et al. for the INTERHEART Investigators in Africa. Risk Factors Associated With Myocardial Infarction in Africa: The INTERHEART Africa Study. Circulation 2005;112;3554-3561 15. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available at: www.mmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf. 16. U.S. Department of Health and Human Services. 2000. Healthy People 2010. 2nd edn. Washington, DC. 17. Healthy People 2010 Midcourse Review; retrieved on August 1, 2008 at http://www.

250

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

healthypeople.gov/ Data/midcourse/html/execsummary/introduction.htm 18. Seguro Popular at http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/ 19. Williams DR, Costa MV, Odunlami AO, et al. Moving upstream: how interventions that address the social determinants of health can improve health and reduce disparities. J. Public Health Manage. Practice 2008;November/Supplement: S8S17. 20. Selye H. Stress without distress, Philadelphia: Lippincott, 1974 21. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and cooping, New York: Springer Publishing Company, 1984 citat n Bban A. Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujan, 1998 22. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002 23. Makara G, Palkovits M, Szentaghotal J. The endocrine hypothalamus and the hormonal response to stress, in H.Selye, Selyes guide to stress research, New York: Van Nostrand Reinhold, 1980 24. Miclea M. Stres i aprare, Presa Universitar Clujean, 1997 25. Lazarus RS. Emotion and adaptation, New York: Oxford University Press, 1991 26. Bban A. Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujan, 1998 27. Holmes TH, Rahe R. The social reajustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research 1967;11:213-218 28. Ellis A. Humanistic psychology: The rational emotive approach, New York: Julian, 1973 29. Scott C. Oprimal stress: living in your best stress zone, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken New Jersey, 2010 30. Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003 31. Cannon WB. Bodily changes in pain, fear, hunger and rage, New York:Appleton, 1929 32. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002 33. Seeman T, Epel E, Gruenewald T et al. Socio-economic differentials in peripheral biology: Cumulative allostatic load. Ann NY Acad Sci 2010;1186:223239 34. David D. Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale, Ed. Polirom, 2006 35. David D, Holdevici I, Szamoskozi , Bban A. Intervenie cognitiv- comportamental n tulburrile psihice, psihosomatice i optimizare uman, ediia a 2-a, Ed. Risoprint, BCU Cluj-Napoca, 2000 36. Ndan V. Fa n fa cu stresul. O aventur n lumea stresului cu Robinson Crusoe. Casa de Editur Via i Sntate, Bucureti, 2009 37. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-858

251

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

38. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-477 39. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-569 40. Bray GA. Evaluation of the overweight or obese patient. In: Bray GA, Bouchard C, editors. Handbook of obesity. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2008. p. 1-19. 41. Derijks HJ, Meyboom R, Heerdink ER, et al. The association between antidepressant use and disturbances in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:531538 42. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care 2008;31:420-426 43. Brown LC, Majumdar SR, Johnson JA. Type of antidepressant therapy and risk of type 2 diabetes in people with depression. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:61-67 44. Knol MJ, Geerlings MI, Egberts AC. No increased incidence of diabetes in antidepressant users. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:382-386 45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measuring Healthy Days: Population Assessment of Health Related Quality of Life Atlanta, GA; CDC; 2000. 46. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health status in quality of life research: A metaanalysis. Qual Life Res 1999, 8:447-459. 47. McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and future challenges. Ann Rev Pub Health 1999, 20:309-335. 48. Ware, J. E., Jr., Snow, K. K., Kosinski, M., et al. SF-36 health survey: Manual and interpretation guide. Boston: The Health Institute, 1993 49. Knox SA, King MT. Validation and calibration of the SF-36 health transition question against an external criterion of clinical change in health status. Quality of Life Research 2009;18:637-645 50. El Achhab Y, Nejjari C, Chikri M et al. Disease-specific health-related quality of life instruments among adults diabetic: A systematic review. Diab Res Clin Pract 2008;80:171-184 51. Duval K, Marceau P, Lescelleur O, et al. Health-Related Quality of Life in Morbid Obesity. Obesity Surgery 2006;doi: 10.1381/096089206776944968 52. Han JH, Park HS, Shin CI, et al. Metabolic syndrome and quality of life (QOL) using generalised and obesity-specific QOL scales. Int J Clin Pract. 2009;63:735-41.

252

Aspecte psihosociale n nutriie i bolile metabolice

53. Lawrence JM, Laffel L, Wysocki T, Xing D et al. Quality of Life Measures in Children and Adults with Type 1 Diabetes: The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Randomized Trial. Diabetes Care. 2010 Aug 9. [Epub ahead of print] 54. Papelbaum M, Lemos HM, Duchesne M, et al. The association between quality of life, depressive symptoms and glycemic control in a group of type 2 diabetes patients. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89(3):227-230 55. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. 2009;35:206-213

253

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

8. NOIUNI GENERALE DE EPIDEMIOLOGIE CLINIC I BIOSTATISTIC


Ioan Andrei Vereiu
Prin faptul c diabetul zaharat, dislipidemiile i obezitatea sunt considerate boli metabolice cu dimensiuni populaionale datorit unor caracteristici definite epidemiologic: au o etio-patogenez complex, multicauzal, incomplet cunoscut i au criterii de screening, diagnostic i de decizie terapeutic bazate pe largi studii epidemiologice; considerm necesar cunoaterea noiunilor i metodelor cu care opereaz epidemiologia clinic la ora actual n bolile metabolice. Studiul comparativ al prevalenei i a incidenei diabetului zaharat, obezitii i dislipidemiilor n diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe grupe de vrst, la comuniti de emigrani, a permis formularea unor observaii importante privind rolul factorilor genetici i de mediu (stilul de via) n etiopatogeneza complex a acestor afeciuni. Bolile metabolice, n general i mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile i complicaiile lor ndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS n 1968 pentru justificarea screening-ului, prin faptul c sunt o problem important de sntate public, au o istorie natural cunoscut i o relativ lung perioad presimptomatic, metodele de screening sunt relativ simple i accesibile i beneficiile tratamentului precoce sunt demonstrate. Cunoaterea clasificrii tipurilor de studii i a metodologiei acestora, alturi de stpnirea unor noiuni de baz de biostatistic sunt necesare oricrui practician pentru pstrarea contactului cu progresele n specialitatea noastr.

Cuprins
8.1. Introducere. 8.2. Prevalena i incidena. 8.3. Valori normale obiective terapeutice. 8.4. Screening-ul. 8.5. Abordarea probabilistic a relaiei cauz efect. 8.6. Tipuri de studii epidemiologice. 8.7. Ierarhizarea dovezilor provenite din studii. 8.8. Noiuni de biostatistic. 254

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

8.1. INTODUCERE Epidemiologia i aplicaia acesteia, epidemiologia clinic, sunt la ora actual o component practic indispensabil, ntr-o msur mai mare sau mai mic, a tuturor raionamentelor pe care le face orice medic practician n realizarea obiectivelor majore ale meseriei, n meninerea strii de sntate, prevenirea mbolnvirilor, diagnosticul, prognosticul i tratamentul bolilor constituite. Epidemiologia colecteaz, analizeaz (prin observare i cuantificare) i interpreteaz (prin comparare i corelare) informaii cum sunt: factorii individuali, populaionali i de mediu care influeneaz stare de sntate, factorii cauzali direci, indireci i de risc pentru producerea mbolnvirilor, caracteristicile populaionale ale bolilor, eficacitatea interveniilor nefarmacologice, farmacologice i a politicilor de sntate public. Dac timp de secole epidemiologia a avut ca i obiectiv principal patologia infecioas, transmisibil, iar analiza sistematic i interpretarea raional a datelor a dus la elaborarea teoriilor epidemiologiei clasice (ex. triada agent infecios-gazd-factori de mediu, postulatele Koch-Henle ale determinismului pur) i la progrese decisive n prevenirea i controlul episoadelor epidemice i al bolilor endemice, ncepnd din a doua jumtate a secolului trecut, raionamentele i metodele epidemiologiei au devenit necesare pentru analizarea i interpretarea creterii rapide a frecvenei bolilor cronice, netransmisibile (ateroscleroza, cancerele, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, obezitatea, bolile cronice respiratorii .a.). Au fost elaborate concepte noi de analiz a relaiei cauz-efect, cum sunt multicauzalitatea, reele de cauzalitate i interpretarea probabilistic a cauzalitii, bazate n primul rnd pe aplicaiile statistice (biostatistic) i de informatic n medicin. De altfel, epidemiologia este un model de interdisciplinaritate i transdisciplinaritate, prin faptul c opereaz cu noiuni de medicin clinic, biologie, statistic, matematic, sociologie, psihologie i chiar de politologie. Prin faptul c diabetul zaharat, dislipidemiile i obezitatea sunt considerate boli metabolice cu dimensiuni populaionale datorit unor caracteristici definite epidemiologic (au o etio-patogenez complex, multicauzal, incomplet 255

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cunoscut i au criterii de screening, diagnostic i de decizie terapeutic bazate pe largi studii epidemiologice), considerm necesar cunoaterea noiunilor i metodelor cu care opereaz epidemiologia clinic i biostatistica la ora actual n bolile metabolice. 8.2. PREVALENA I INCIDENA sunt indicatori de baz, n evaluarea frecvenei fenomenelor patologice (boli, complicaii, handicapuri) n anumite populaii. Studiul comparativ al prevalenei i incidenei diabetului zaharat, obezitii i dislipidemiilor n diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe grupe de vrst, la comuniti de emigrani, a permis formularea unor observaii importante privind rolul factorilor genetici i de mediu (stilul de via) n etio-patogeneza complex a acestor afeciuni. Prevalena este indicatorul care exprim proporia de subieci cu o anumit caracteristic (ex. boal, complicaie) din totalul populaiei evaluate la un moment dat. Teoretic, valoarea acestei proporii poate fi cuprins ntre 0 i 1, ns cel mai frecvent se exprim n procente. n cazul diabetului zaharat prevalena poate fi calculat global sau n funcie de tipul diabetului, sex, grupe de vrst, zone geografice. n ultima ediie, a IV-a, a IDF Diabetes Atlas [1], lansat n 2009, se estimeaz o prevalen global, la nivel mondial, a diabetului pentru populaia adult (20-79 ani) de 6.6% pentru anul 2010 i de 7.8% pentru anul 2030. n cifre absolute (care pot da o imagine mai concret a dimensiunilor fenomenului pentru nespecialiti) aceast prevalen nseamn un numr de 285 de milioane de persoane cu diabet n lume n 2010 i o proiecie de 438 de milioane pentru 2030. Incidena este un indicator al dinamicii fenomenului analizat i reprezint frecvena cu care apar cazuri noi, cu o anumit caracteristic, ntr-o anumit populaie, fr a exista acea caracteristic la nceputul observaiei (la risc), ntr-un interval de timp definit. Numitorul acestui raport trebuie s cuprind att unitatea de populaie, ct i perioada de timp ct a fost urmrit. Frecvena cazurilor noi se poate calcula plecnd de la premisa c numrul persoanelor observate este constant pe parcursul urmririi (de obicei un an), indicatorul numindu-se inciden cumulativ; raportul avnd la numrtor numrul de cazuri noi, iar la numitor numrul total de persoane din populaia observat la nceputul studiului. Trebuie avut ns n vedere, faptul c, 256

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

atunci cnd perioada de urmrire este mai lung (unul sau mai muli ani) numrul de persoane din populaia urmrit nu este constant (ex. persoanele sunt incluse n urmrire n momente diferite ale perioadei de observaie; observaia nceteaz pentru acea persoan la apariia fenomenului urmrit, n caz de decese, schimbare de domiciliu), frecvena cazurilor noi se calculeaz avnd la numitor suma perioadelor efective de timp n care fiecare persoan a fost urmrit, exprimat ca timp persoan. Acest indicator astfel calculat se numete indice de inciden. Alegerea perioadei de timp pentru indicele de inciden este arbitrar i deci, acelai indice poate fi exprimat ca persoane-ani, persoane-luni. Incidena cumulativ reflect i probabilitatea (riscul) ca o persoan s fac boala (complicaia) pe parcursul unei perioade definite de timp, n timp ce indicele de inciden exprim rapiditatea cu care apar cazuri noi n populaia observat. 8.3. VALORI NORMALE - OBIECTIVE TERAPEUTICE Definirea criteriilor de separare ntre normal i anormal (patologic) a fost i continu s fie o provocare pentru medicin, mai ales atunci cnd aceste criterii se bazeaz pe msurarea (la indivizi aparent sntoi) unor parametrii cum sunt glicemia, colesterolemia, greutatea, presiunea arterial, care sunt distribuii normal (gaussian) n populaia general. n mod convenional normalul a fost definit n aceste situaii, ca valoarea cea mai comun, adic media msurtorilor 2 DS (deviaii standard), ceea ce acoper 95% din populaia respectiv. Studii epidemiologice prospective, de mare anvergur, efectuate n ultimele decenii, au dus la reconsiderarea conceptului de valoare normal i la definirea lui n funcie de riscul de morbiditate/mortalitate ca valoare optim (recomandat). Aceste studii au demonstrat existena unei relaii relativ liniare ntre aceti parametrii i riscul de morbiditate/mortalitate, ceea ce impune o inevitabil not de arbitrar, n stabilirea criteriilor de diagnostic. Pe baza unor studii, pe mari grupuri populaionale, la care s-a evaluat asocierea dintre valorile glicemiei i frecvena retinopatiei diabetice, s-au stabilit criteriile actuale de diagnostic pentru diabetul zaharat [2]. De asemenea, studii 257

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

observaionale prospective, au demonstrat c ntre valoarea glicemiei considerat criteriu de diagnostic i valoarea normal exista un domeniu intermediar (glicemia bazal modificat i scderea toleranei la glucoz), iar persoanele cu astfel de glicemii au un risc mai mare pentru diabet zaharat i boli cardiovasculare. Probabil,exemplul cel mai concret a ceea ce nseamn dificultatea i doza de arbitrar n definirea valorilor normale ale glicemiei, este oferit de faptul c, Grupul de Experi al OMS [2] au stabilit aceast valoare la < 110 mg/dl, iar Asociaia American de Diabet recomand ca valoare normal glicemia < 100 mg/dl. Studiile epidemiologice intervenionale, n care au fost evaluate diverse strategii terapeutice, au dus la introducerea noiunii de obiectiv terapeutic, care, fr a fi superpozabil cu noiunea de valoare normal, definete acea valoare a unui parametru care poate fi obinut prin tratament i care este asociat cu riscul cel mai mic de morbiditate/mortalitate. Un exemplu pentru acest concept, este aa zisa glicemie apropiat-normal (near-normoglycemia) , care a fost consacrat ca obiectiv terapeutic n diabetul zaharat tip 1, n studiul DCCT [3]. 8.4. SCREENING-UL Bolile metabolice, n general i mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile i complicaiile lor, pot avea lungi perioade preclinice, asimptomatice, ns depistarea lor n aceste faze, poate oferi ocazia unor intervenii terapeutice, care s previn evoluii nefavorabile. Aceste afeciuni ndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS n 1968 pentru justificarea screening-ului, prin faptul c sunt o problem important de sntate public, au o istorie natural cunoscut i relativ o lung perioad pre-simptomatic. Metodele de screening sunt relativ simple i accesibile i beneficiile tratamentului precoce sunt demonstrate. Screening-ul se face ocazional (la consultaii pentru alte motive), la grupurile cu risc (vezi criteriile de screening pentru diabet) sau continuu (screening-ul pentru complicaiile cronice ale diabetului). Valoarea testelor de screening nseamn capacitatea lor de a produce ct mai puine (ideal deloc) rezultate fals-pozitive sau fals-nega258

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

tive, adic de a identifica pe acei subieci care au boala/complicaia (adevrat pozitivi) i pe cei care nu au boala/complicaia (adevratnegativi). n epidemiologie aceast capacitate a unui test de screening se exprim prin noiunile de sensibilitate, specificitate, valoarea predictiv pozitiv i negativ. Pentru calculul acestor indicatori, este necesar existena unui criteriu de referin pentru identificarea bolii/ complicaiei (gold standard) [4] Sensibilitatea testului reprezint procentul subiecilor care au boala i au testul pozitiv (adevrat-pozitivi) din totalul subiecilor care au boala (adevrat-pozitivi + fals-negativi). Specificitatea testului este procentul celor care nu au boala i au testul negativ (adevrat-negativi) din totalul celor care nu au boala (adevrat-negativi + fals-pozitivi). Valoarea prediciv pozitiv reprezint pentru subiect, probabilitatea de a avea boala dac testul este pozitiv i nseamn procentul celor adevratpozitivi din totalul subiecilor cu test pozitiv (adevratpozitivi + fals-pozitivi). Valoarea predictiv negativ este probabilitatea de a nu avea boala dac testul este negativ, adic procentul adevrat-negativilor din totalul celor cu test negativ (adevrat-negativi + fals-negativi). Dac sensibilitatea i specificitatea unui test nu sunt influenate de prevalena bolii/complicaiei, n populaia investigat, valoarea predictiv pozitiv este invers proporional i valoarea predictiv negativ direct proporional cu prevalena Acurateea testului este valoarea raportului dintre suma adevrailorpozitivi i adevrailor-negativi i numrul total de subieci investigai Atunci cnd testul de screening poate avea mai multe valori, valoarea optim din punct de vedere a sensibilitii i specificitii, se poate calcula folosind metoda grafic reciever-operating-characteristic-curve, n care fiecare valoare potenial a testului este definit prin dou coordonate, sensibilitatea sau rata adevrailor-pozitivi pe ordonat i (1 specificitatea) sau rata falilor-pozitivi, pe abscis. Testul ideal este definit prin valoarea 1 (100%) pe ordonat i valoarea 0 pe abscis.

259

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

8.5. ABORDAREA PROBABILISTIC A RELAIEI CAUZ-EFECT Dat fiind etio-patogeneza complex, multifactorial, a bolilor metabolice (i a bolilor cronice netransmisibile n general), teoriile clasice ale determinismului pur, n interpretarea relaiei cauz-efect, s-au dovedit ineficiente. Impasul a fost depit prin preluarea, din teoria probabilitilor, a unor raionamente i concepte cum sunt cel de risc i ans ( eng. odd). Interpretarea probabilistic a relaiei cauz-efect trebuie s in cont de aa zisele postulate formulate de unul dintre pionierii epidemiologiei moderne, Sir Austin Bradford Hill, n 1965 [4], dintre care cele mai importante sunt: - Relaia temporal, conform creia cauza (expunerea) trebuie s precead efectul cu o perioad de timp rezonabil biologic; - Plauzibilitatea biologic, adic compatibilitatea cu cunotinele fundamentale i raionamentele existente; - Concordana (coerena) concluziilor cu rezultatul altor cercetri; - Intensitatea (fora) asocierii dintre posibila cauz i efect; - Posibilitatea demonstrrii relaiei cauz-efect prin studii experimentale sau observaionale. n abordarea probabilistic a relaiei cauz-efect se calculeaz riscul relativ, raportul anselor (odds ratio) i raportul riscurilor (hazard ratio) i se evalueaz semnificaia lor statistic (adic dac asocierea cauz-efect sugerat de rezultatele obinute poate fi considerat ca reprezentnd o realitate sau este datorat ntmplrii, hazardului). Trebuie menionat ns faptul c noiunile de semnificaie statistic i semnificaie clinic nu sunt ntru-totul superpozabile. Riscul relativ (RR) este cel mai frecvent indicator folosit n epidemiologia modern pentru evaluarea relaiei cauz-efect i reprezint raportul dintre proporia (incidena) cazurilor (efectelor) din grupul expus unei posibile cauze (sau intervenii) i proporia (incidena) cazurilor (efectelor) n grupul neexpus. RR reprezint o evaluare att a direciei (creterea sau descreterea riscului pentru un anumit efect) ct i a magnitudinii asocierii dintre posibila cauz i efect. Atunci cnd RR > 1 (supraunitar) acesta semnific o asociere pozitiv ntre cauz i efect, cnd RR = 1 se consider c asocierea lipsete, iar cnd RR<1 (subunitar) asocierea este negativ (posibila cauz ar putea avea un efect protector, profilacic, pentru efectul analizat). Pentru evaluarea 260

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

semnificaiei statistice a RR se analizeaz intervalul de confiden 95% n care se distribuie valorile acestuia. Atunci cnd acest interval include i cifra 1 se consider c RR nu este semnificativ din punct de vedere statistic. n practic, chiar i atunci cnd nu exist nici o asociere ntre cauz i efect RR nu este exact 1 i de aceea valoarea RR trebuie interpretat cu precauie, dat fiind faptul c ntre mrimea lui i semnificaia statistic nu este o relaie direct. n general epidemiologii nu recomand ca semnificativ un RR< 2, dect atunci cnd provine din studii dublu-orb, riguros randomizate. Diferena dintre incidena cazurilor n grupul expus i incidena cazurilor n grupul neexpus reprezint riscului absolut care poate fi atribuit expunerii respective. Pe baza acestuia, n studiile intervenionale, se calculeaz un indicator foarte important al eficacitii unei intervenii terapeutice, care este numrul de pacieni care trebuie tratai (number nedeed to treat- NNT) pentru a obine la unul dintre efectele urmrite. Cu ct acest numr este mai mic cu att eficacitatea interveniei este mai mare. Raportul anselor (odds ratio) (OR) are, n general, aceeai semnificaie ca i RR i este raportul dintre proporia expunerii la cei care au boala i proporia expunerii la cei care nu au boala. Spre exemplu, comparnd dou grupuri de pacieni cu i fr diabet, cu o prevalen a obezitii de 90%, n primul grup i de 30% n al doilea, OR pentru asocierea obezitate-diabet, n acest exemplu, este de 90/30=3. Interpretarea OR i a semnificaiei lui statistice se face la fel ca i pentru RR (OR > 1, asociere pozitiv, OR=1, fr asociere, OR<1, asociere negativ) i valorile lor pot fi identice n unele cazuri, ns folosirea RR se recomand, numai n studiile n care se identific mai nti expunerea i se urmrete apoi apariia sau nu a cazurilor (studii de cohort vezi mai jos), n timp ce evaluarea OR se poate face att n studiile de cohort ct i n cele n care se pleac de la identificarea cazurilor i se urmrete apoi, retrospectiv, expunerea (studii caz-control). Raportul riscurilor (hazard ratio) (HR) este de asemenea un echivalent al RR. Metoda numit proportional hazard regresion se folosete mai ales n studiile zise de supravieuire, n care se urmrete efectul unei intervenii terapeutice (studii 261

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

intervenionale) i se bazeaz pe prezumia c n orice moment pe durata observaiei efectului interveniei, probabilitatea producerii efectului urmrit este un multiplu al probabilitii producerii efectului la grupul fr intervenie. Interpretarea HR se face la fel ca i pentru RR, adic HR> 1 = efect pozitiv al interveniei, HR=1, lipsa efectului, iar HR<1 = efect negativ al interveniei. De asemenea, dac intervalul de confiden 95% include i pe 1 se consider efectul ca nesemnificativ statistic. 8.6. TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE Studiile reprezint metoda prin care se analizeaz fenomenele epidemiologice, se formuleaz ipoteze i apoi se verific validitatea acestora. Definirea corect a obiectivelor unui studiu este fundamental, pentru alegerea tipului adecvat de studiu. n funcie de faptul dac se intervine sau nu n evoluia natural a fenomenului studiat, studiile pot fi observaionale sau experimentale (intervenionale) [5]. Schema general de clasificare a studiilor epidemiologice este: Studii observaionale - studii descriptive - studii analitice de cohort caz-control transversale Studii experimentale - nerandomizate - randomizate 8.6.1. Studiile observaionale sunt considerate ca studii generatoare de ipoteze i n funcie de includerea sau nu n studiu a unui grup de control (pentru compararea observaiilor), ele pot fi: - Studii descriptive, fr grup de control, n care se observ i se analizeaz serii de cazuri sau cazuri izolate. Studiile descriptive sunt n general prima etap n analiza unui fenomen i chiar dac nu ofer informaii pentru analizarea relaiei cauz-efect ele pot genera ipoteze care se verific apoi prin studii analitice sau experimentale. - n studiile analitice observaiile constatate la grupul de cazuri, 262

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cu o anumit boal sau expunere, se compar cu cele constatate la subieci fr acea boal sau expunere. n aceste studii definirea exact a cazurilor (a bolii sau a expunerii), a criteriilor de difereniere fa de subiecii de control i a metodelor de evaluare, au o importan decisiv pentru minimalizarea posibilelor erori (de selecie, de msurare, de interpretare). n funcie de punctul de plecare al studiului, adic de la identificarea cazurilorsau de la identificarea expunerii, studiile analitice pot fi (fig 1.): Studii analitice de cohort, n care se identific un grup (populaie, cohort) care cuprinde att subieci expui ct si neexpui la o posibil cauz, care sunt urmrii apoi prospectiv (longitudinal) i analizndu-se caracteristicile celor la care apare sau nu efectul (boala). Plecnd de la cauz i urmrind efectul, acest tip de studii respect postulatul temporal al lui Hill (vezi mai sus), permit calcularea incidenei (se numesc i studii de inciden), a riscului relativ i a riscului atribuibil [5]. Atunci cnd sunt studiate ns boli cu o prevalen mic i pe durate lungi de timp, aceste studii presupun costuri care pot fi prohibitive. Un exemplu tipic pentru astfel de studiu este celebrul Framingham Heart Study iniiat n 1948, care urmrete acum a treia generaie a celor 5209 de participani voluntari i care a stat la baza elaborrii conceptului de factori de risc cardiovascular [6]. Studiile caz-control, sunt analize n care se pleac de la identificarea cazurilor (efectului) i constituirea unui grup de control i apoi se analizeaz retrospectiv (prin anamneza subiecilor sau din documente medicale) expunerea sau nu la posibila cauz. Se urmrete ca cel puin unele caracteristici ale subiecilor s fie ct mai omogene n cele dou grupuri (maching). Aceste studii se pot face pe perioade mai scurte i au deci costuri mai mici, ns omogenitatea dintre cele dou grupuri este greu de realizat, i acurateea rememorrii unor date poate influena decisiv calitatea acestor. De asemenea, n aceste studii, nu se poate calcula incidena i riscul relativ, riscul analizndu-se prin odds ratio (vezi mai sus). Studiile analitice transversale sau de prevalen, analizeaz 263

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

concomitent att frecvena expunerii (cauza) ct i efectul (boala). n aceste studii nu se pot face analize ale relaiei cauz-efect.
Fig 8.1. Evoluia n timp a studiilor analitice [dup 5 modif]

Studiu de cohort Expunerea (cauza) Boala (efectul)

Studiu caz-control Expunerea (cauza) Boala (efectul)

8.6.2. Studiile experimentale (intervenionale) sunt studii prospective n care se evalueaz efectul unor intervenii/tratamente, cu metodologii mai riguroase dect cele folosite n studiile analitice, care au ca scop minimalizarea erorilor posibile mai sus menionate (de selecie, de alocare, de msurare). Aceasta se realizeaz prin crearea de grupuri (cu sau fr intervenie sau cu intervenii diferite) comparabile, dar n care alocarea se face aleator (randomizat). n studiile experimentale nerandomizate, alocarea n cele dou grupuri, care se compar, se face dup criterii care nu elimin complet ansa unei alocri prefereniale, aa cum este alocarea alternativ sau alocarea n funcie de ordinea prezentrii la consultaie. Studiile experimentale randomizate (randomized controlled trial - RCT) sunt considerate ca standardul de aur al experimentului clinic, iar rezultatele lor reprezint dovezile tiinifice de cel mai nalt rang. Alturi de randomizare, care se face cu metode foarte complexe, se folosete i anonimizarea alocrii, fie numai pentru subiect (simplu orb) fie i pentru subiect i pentru investigator (dublu orb), ceea ce exclude practic riscul oricrei intervenii voluntare. Includerea subiecilor se face pe baza unui consimmnt informat i dup evaluarea riguroas a criteriilor de includere i de excludere. Dei studiile experimentale randomizate au o validitate intern foarte bun (adic msoar ceea ce i -au propus s msoare, respectiv eficacitatea) vali264

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

ditatea lor extern, adic msura n care metodologiile folosite pot fi aplicate n practica curent (eficiena), reprezint principala lor limitare, alturi de costurile foarte mari. Printr-un RCT se evalueaz eficacitatea i sigurana unui medicament (sau a unei intervenii noi) comparativ cu placebo sau cu un medicament (sau intervenie) anterior confirmat (studii de evaluare a superioritii sau a non-inferioritii medicamentului evaluat). Dou studii randomizate care au marcat diabetologia ultimelor dou decenii sunt DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) (3) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Trial) [7], care au demonstrat superioritatea aa zisei strategii intensive de tratament in diabetul zaharat tip 1 i 2. Dup ncheierea fazei experimentale, randomizate, a acestor studii, pacienii au continuat s fie urmrii periodic sub forma unor studii observaionale, de cohort [8,9]. Rezultatele acestor studii au demonstrat un risc mai mic pentru complicaii micro- i macrovasculare pentru pacienii care au fcut parte din grupul tratat intensiv pe parcursul studiului experimental, fapt explicat prin aa zisa ipotez a memoriei metabolice (efect de motenire). Dat fiind creterea spectaculoas a numrului de RCT-uri n ultimele dou decenii, a fost necesar reglementarea procedurilor tehnice i etnice de desfurare a acestora, fapt realizat prin eleborarea i adoptarea unui set de norme cunoscute sub numele International Conference of Harmonisation Guidelines for Good Clinical Practice [10]. n general, studiile pe baza crora se evalueaz un medicament nou parcurg o etap pre-clinic (studii in vitro i in vivo pe animale) i apoi mai multe faze de studii clinice pe subieci umani: faza I n care se evalueaz pe grupuri relativi mici de voluntari, n general sntoi, sigurana medicamentului i caracteristicile sale farmacocinetice i farmacodinamice. faza II evalueaz eficacitatea i sigurana medicamentului, la diferite doze faza III este faza aa ziselor trialuri multicentrice, care includ numr mare de subieci, pe baza unor criterii bine definite, n care medicamentul este comparat cu placebo sau cu un alt medicament confirmat anterior. Pe baza acestor studii se decide nregistrarea sau nu a medicamentului studiat. faza IV denumit i faza post-marketing, este faza n care se studiaz eficacitatea i sigurana medicamentului pe termen lung 265

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

sub forma unor studii observaionale. Meta-analiza este o metod de studiu care a devenit necesar odat cu creterea rapid a numrului de studii clinice, multe dintre ele avnd metodologii i obiective foarte asemntoare. Ea este de fapt o modalitate de a sumariza rezultatele sau de a analiza diferenele dintre mai multe studii (ideal, a tuturor studiilor) cu obiective i metodologii asemntoare, folosind metode statistice specifice. Accesul la bazele de date, ct mai complete, ale studiilor meta-analizate i folosirea metodelor corecte de sumarizare i analiz a datelor sunt garania rezultatelor obinute. Oricum, meta-analiza corect este mult mai mult dect media studiilor incluse, ea innd cont de ponderea relativ a fiecrui studiu inclus, care este direct proporional cu numrul de subieci din fiecare studiu i invers proporional cu variana rezultatelor obinute n fiecare studiu.

n tabelul 8.1. sunt sintetizate cteva dintre avantajele i dezavantajele studiilor observaionale comparativ cu studiile experimentale randomizate.
Tabelul 8.1. Avantaje i dezavantaje ale studiilor observaionale [11]

Avantaje n general nu exist restricii privind numrul de subieci inclui Criterii de includere mai puin riguroase Pot fi evaluate mai multe efecte ale interveniei Sunt mai potrivite pentru observaii pe termen lung Sunt mai puin costisitoare dect studiile experimentale randomizate

Dezavantaje Lipsa randomizrii, poate produce erori prin alocare Dac sunt prospective pot fi costisitoare Pot fi controlate mai puine variabile dect n cazul studiilor experimentale randomizate Dac datele au fost colectate anterior pentru un alt scop pot exista dubii privind rigurozitatea lor

8.7. IERARHIZAREA DOVEZILOR PROVENITE DIN STUDII Medicina bazat pe dovezi (evidence based medicine), care a devenit standardul de aur al calitii practicii medicale, a impus i necesitatea de a ierarhiza calitatea dovezilor furnizate de diverse i tot mai numeroase studii. Aceast ierarhizare, este necesar, att medicului practician, care 266

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

este confruntat n practica curent cu dificultatea de a lua decizii, mai ales atunci cnd informaiile pe care le folosete n raionamentele sale (privind alegerea unei metode de investigaie sau de tratament) provin din mai multe categorii de studii, ct i organismelor care asum elaborarea ghidurilor i a recomandrilor din practic. Ierarhizarea, pe care o recomand US Preventive Task Force [12], include att o gradare a calitii dovezilor ct i o ierarhizare a recomandrilor, bazate pe aceste dovezi: Ierarhizarea dovezilor I - Dovezi provenite din cel puin un trial randomizat, controlat (RCT), corect efectuat. II- 1 Dovezi provenite din studii experimentale, nerandomizate, corect efectuate. II-2 Dovezi provenite din studii de cohort sau caz-control, corect efectuate, preferabil n mai multe centre. II-3 Dovezi provenite din studii observaionale descriptive, serii de cazuri (de genul celor care au dus la descoperirea penicilinei). III Opinia unor autoriti recunoscute, bazat pe experiena clinic, studii descriptive sau pe consensul experilor. Ierarhizarea recomandrilor A dovezi de bun calitate pentru a recomanda intervenia. B dovezi modeste pentru a recomanda intervenia. C dovezi insuficiente pentru a recomanda intervenia, decizia urmnd s fie luat pe alte criterii. D dovezi modeste mpotriva interveniei. E dovezi de bun calitate mpotriva interveniei. Asociaia American de Diabet folosete, de asemenea, un mod de ierarhizare a recomandrilor pentru practica clinic [13], bazat pe aceleai principii, cu meniunea c aceste recomandri trebuie ntotdeauna adaptate, pe baza judecii clinice, la condiiile individuale, complexe, ale fiecrui pacient (tabelul 8.2.)

267

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

Tabelul 8.2. Ierarhizarea nivelului dovezilor pentru practica clinic a ADA [13]

Nivelul dovezilor A

Descrierea Dovezi clare, provenite din studii randomizate, controlate, cu un numr suficient statistic de participani cum sunt: - Studiile randomizate, controlate, multicentrice; - Meta-analize care includ analiza criteriilor de calitate a studiilor incluse. Dovezi convingtoare din studii ne-experimentale Dovezi provenite din studii randomizate corect efectuate, n mai multe instituii i din meta-analiza unor astfel de studii. Dovezi provenite din studii analitice, prospective, de cohort, care ndeplinesc standardele de calitate i din meta-analiza unor astfel de studii. Dovezi provenite din studii analitice caz-control, care ndeplinesc standardele de calitate. Dovezi provenite din studii de o calitate slab, cu mai multe deficiene metodologice sau din studii descriptive. Opinia experilor i experiena clinic (nseamn de fapt lipsa unor studii privind acel subiect) .

C E

8.8. NOIUNI DE BIOSTATISIC* Datele (variabile) colectate n studiile epidemiologice sunt clasificate din punct de vedere statistic n: - nominale caracte ristici mutual exclusive ale fenomenului studiat (ex. sexul, prezena sau nu a unui efect terapeutic sau a unei complicaii). - ordinale mai multe categorii ale unei caracteristici ierarhizate ntr-o ordine natural (ex. clasele uoar, moderat i sever pentru hipertensiunea arterial, gradele de severitate pentru retinopatia diabetic). - cantitative sunt de obicei rezultatul unor msurtori i pot fi discrete, atunci cnd numrul de valori posibile este finit (ex. numrul de nateri), sau continue, cnd numrul de valori posibile este nelimitat (ex.greutatea, glicemia, colesterolemia).Prin convenie, atunci cnd numrul de valori posibile ale variabilei este mai mare de 20 ea poate fi considerat continu. Variabilele 268

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cantitative pot fi transformate n variabile nominale sau ordinale atunci cnd sunt segregate n dou categorii n funcie de depirea sau nu a unei anumite valori (ex. glicemii sub sau deasupra valorii de diagnostic a diabetului) sau n mai multe categorii, ierarhizate (ex. quartile de valori ale colesterolemiei). 8.8.1. Analiza statistic descriptiv Sumarizarea i analiza datelor poate fi univariat, atunci cnd vizeaz o singur variabil (ex: analiza distribuiei pe sexe, la un eantion de persoane cu diabet zaharat, variabil nominal, sau analiza glicemiilor la acelai eantion, variabil continu), bivariat (ex: analiza concomitent a distribuiei pe sexe i a glicemiei) sau multivariat atunci cnd se analizeaz concomitent mai multe variabile [14]. Aceste analize fac parte din ceea ce se numete statistica descriptiv, care are ca obiectiv sumarizarea unor caracteristici i evaluarea unor posibile relaii ntre aceste caracteristici la eantionul studiat. Analiza univariat sumarizeaz caracteristicile cantitative ale unei singure variabile. - Variabilele nominale se sumarizeaz fie prin frecven (numrare) fie prin calculul proporiei (procentului) variabilei respective n eantionul studiat. Calculul proporiei permite compararea cu alte rezultate obinute prin analiza altor eantioane. Prezentarea acestor rezultate se face sub forma tabelelor i a graficelor cu bare sau sub form de disc (potrivite pentru reprezentare proporiei dintr-un ntreg). - Sumarizarea variabilelor ordinale se face la fel ca i pentru cele nominale, cu meniunea c se includ n calcul i n grafice toate categoriile variabilei respective. * Datele cuprinse n acest paragraf nu au intenia de a acoperi domeniul foarte vast al specialitilor n biostatistic, ci doar de a oferi practicienilor un ghid pentru nelegerea evalurilor statistice din literatura de specialitate. Pentu proiectarea i realizarea unui studiu colaborarea cu un specialist n biostatistic este necesar. - Pentru sumarizarea variabilelor cantitative, discrete i continue, se calculeaz indicatorii de centralitate (media aritmetic, mediana), gradul de dispersie a valorilor (exprimat prin limitele superioar i inferioar a valorilor, prin gruparea valorilor n quartile i cal269

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

cularea diferenei dintre quartila inferioar i cea superioar, sau prin calculul deviaiei standard). Reprezentarea grafic a rezultatelor sumarizrii variabilelor cantitative discrete se poate face sub forma graficelor cu bare, ns pentru variabilele continue se folosesc histograme. Curba continu, care unete vrfurile fiecrei valori de pe histogram, permite evaluarea modului n care sunt distribuite aceste valori, respectiv simetric (normal, gaussian) sau asimetric fa de valoarea central. n cazul distribuiilor normale, aproximativ 95% dintre valori se situeaz n intervalul a dou deviaii standard, deoparte i de alta a mediei. n analiza bivariat, se sumarizeaz caracteristicile a dou variabile i se evalueaz existena sau nu a unei relaii ntre acestea. Avnd n vedere tipurile de variabile enumerate mai sus, sunt posibile 10 astfel de combinaii de variabile [14]. - Atunci cnd ambele variabile sunt nominale sau ordinale sau o combinaie a acestora, sumarizarea lor se face sub forma tabelelor de contingen, n care pe coloane se trec valorile uneia dintre variabile, iar pe rnduri, valorile celeilalte (ambele exprimate ca numere sau proporii). Opional, la captul coloanelor i al rndurilor se trec sumele de pe respectivele coloane sau rnduri, aa zisele totale marginale. Reprezentarea grafic se poate face sub forma graficelor cu bare, tridimensionale. - Cnd variabilele sunt una nominal sau ordinal i cealalt cantitativ continu, reprezentarea se face sub forma graficelor n care pe una dintre axe se trec valorile caracteristice variabilei continue (exprimate ca medii i deviaii standard) iar pe cealalt ax caracteristicile variabilei nominale sau ordinale. - Pentru analiza relaiei dintre dou variabile cantitative continue se folosesc graficele scatter plot, n care fiecare punct al graficului este definit de o pereche de coordonate de pe cele dou axe ale graficului (prin convenie, variabila considerat ca influenat de cealalt, dependent, se trece pe axa vertical, iar variabila independent pe axa orizontal). Analiza cantitativ a relaiei dintre dou variabile continue se face prin calcularea coeficientului de corelaie. Acesta poate avea valori cuprinse ntre +1, ceea ce nseamn o corelaie pozitiv i -1, care nseamn o corelaie 270

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

negativ. Un coeficient de corelaie de 0 nseamn lipsa unei relaii ntre cele dou variabile, iar dac acesta se apropie de +1 sau -1 semnific existena corelaiei, pozitiv sau negativ (adic ambele variabile evoluez n acelai sens, cresctor sau descresctor, sau n sensuri contrare). Valoarea coeficientului de corelaie trebuie interpretat n funcie de existena sau nu a unei relaii liniare ntre cele dou variabile, aa cum rezult din graficul scatter plot. O alta modalitate de a analiza corelaia dintre dou variabile continue este regresia (linia de regresie) care se calculeaz pe baza unei ecuaii i care permite predicia valorilor variabilei dependente n funcie de cele ale variabilei independente. Sumarizarea i analiza relaiei dintre mai multe tipuri de variabile, este mai dificil i se bazeaz iniial pe sumarizarea univariat i bivariat i apoi pe combinarea rezultatelor, cu tehnici de modelare statistic (ex. regresia liniar multipl, analizele de supravieuire). 8.8.2. Analiza statistic inferenial Statistica inferenial (inductiv) folosete metode complexe de statistic matematic, bazate pe teoria probabilitilor, cu care se evalueaz msura n care rezultatele analizei statistice descriptive a unui eantion pot fi extrapolate la ntreaga populaie din care s-a extras eantionul [4,14]. n general, prin metodele statisticii infereniale se testeaz aa zisa ipotez nul (sau alternativa ei) cum ar fi lipsa reprezentativitii eantionului analizat pentru ntreaga populaie sau lipsa diferenei ntre efectul unui medicament i al placebo-ului. Dup definirea ipotezei nule se calculeaz probabilitatea ca rezultatele obinute n eantionul studiat s fie diferite de ipoteza nula. Acest probabilitatea este denumit convenional p sau nivelul de semnificaie statistic. n funcie de valoarea acestuia se admite sau se respinge ipoteza nul. n mod tradiional se consider valoare p mai mic de 0.05 ca semnificativ statistic. Metodele de analiz statistic descriptiv (i inferenial) sunt cuprinse n programe computerizate, relativ accesibile (ex Excel, Epi-Info, SPSS) i care includ recomandri detaliate pentru utilizatori, ns care nu rezolv dezideratele majore ale unui sudiu corect i anume definirea exact a obiectivelor, a ipotezelor, stabilirea eantionului i a caracteristicilor acestuia, strngerea i nregistrarea riguroas a datelor. 271

Noiuni generale de epidemiologie clinic i biostatistic

Referine: 1. IDF Diabetes Atlas. http://www.diabetesatlas.org


2. Alberti KGM, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15(7):539-53. 3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med 1993; 329(14):977-86. 4. Bocan ID, editor. Aplicaii n epidemiologie i biostatistic, Presa Universitar Clujean, 1996. 5. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: The lay of the land. Lancet 2002;359:57-61. 6. Levy D. 60 years studying heart-disease risk. Nature Reviews Drug Discovery 2008;7:715. 7. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients wifh type 2 diabetes(UKPDS 33), Lancet1998,352:832-853. 8. DCCT/EDIC Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563-9. 9. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589. 10. ICH Topic E 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice . European Medicines Agency http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf 11. Ligthelm RJ, Borzi V, Gumprecht J, Kawamori R, Wening Y, Valensi P. Imporatance of Observational Studies in Clinical Practice. Clinical Therapeutics 2007;29:1284-2007. 12. Clinicians Handbook of Preventive Services, 2nd Edition. PPIP www.ncbi.nlm.nih.gov/ bookshelf/br.fcgi?book=hsarchive&part=A4489 13. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010, 33 (suppl 1):S1-S2. 14. Coggon D. Statistics in Clinical Practice. BMJ Books, London, 2003.

272

PARTEA A DOUA NUTRIIA OPTIM A ADULTULUI


Cuprins
Introducere 9. Nutriia: Generaliti i cadru nozologic 10. Bazele teoretice ale nutriiei 11. Comportamentul alimentar 12. Tulburri de nutriie 13. Terapia medical nutriional (dietoterapia)

273

INTRODUCERE tiina nutriiei umane i aplicarea acesteia n promovarea sntii este n permanent actualitate. E logic s fie aa, atta timp ct aproximativ 60% din patologia asociat cu mortalitate este legat de modul de alimentaie, n cadrul stilului de via, alturi de sedentarism i fumat. De aceea, actualizarea permanent a datelor referitoare la conceptele i interrelaiile complexe dintre necesarul i aportul nutritiv i impactul asupra sntii este esenial pentru nutriioniti, dar deopotriv i pentru nespecialitii n nutriie. Partea a doua a Tratatului de Diabet, Nutriie, Boli metabolice este dedicat NUTRIIEI optime a adultului, n condiii de sntate i pentru meninerea acesteia. Dorina i concepia autorilor au fost de a aborda tematica propus din punct de vedere clinic i de a veni astfel n sprijinul specialiilor i practicienilor, de la toate nivelurile de asisten medical, pentru nelegerea i aplicarea corect a procedurilor i recomandrilor nutriionale. n acest sens, chiar dac nu este urmat structura clasic a unui tratat de nutriie, am ncercat s extragem datele eseniale i de actualitate din bogata literatur din acest domeniu, nu ntotdeauna bazat pe dovezi i s le prezentm succint, astfel nct s fie uor i imediat aplicabile n practic. Nutriia Optim a Adultului este structurat n cinci capitole, fiecare cu subcapitole ce ncearc o abordare ct mai cuprinztoare i pragmatic a tematicii. Primul capitol se refer la nutriie din punct de vedere a terminologiei specifice i a ncadrrii acesteia n contextul mai larg al ambientului, alturi de celelalte componente ale stilului de via. Capitolul al doilea se refer la bazele teoretice ale nutriiei, cuprinznd, pe de o parte, noiunile de baz ale fiziologiei nutriiei, de la digestie i metabolizare, la mecanismele i factorii de reglare ai ingestiei alimentare, necesarul energetic i nutritiv al adultului sntos, n diferitele etape ale vieii i pe de alt parte, o revizuire a alimentelor, din punct de vedere a avantajelor i, eventual dezavantajelor, a apartenenei lor la diversele grupe i categorii bine definite. Principiile i recomandrile pentru nutriia optim sunt de asemenea cuprinse n acest capitol, alturi de discutarea a dou din cele mai cunoscute diete, care de altfel se constituie i n concepte de via: dieta Mediteranean i cea vegetarian. Urmtorul capitol se refer la aspectele psihologice corelate cu nutriia, respectiv la comportamentul alimentar i tulburrile acestuia, la investigarea acestora i la modalitile practice de abordare i intervenie cognitiv-com274

portamental. Cel de al patrulea capitol trateaz succint i extrem de pragmatic tulburrile de nutriie, respectiv malnutriia, hipovitaminozele i deficitul mineral. Ultimul capitol al acestei pri este dedicat interveniei nutriionale terapeutice, respectiv dietoterapiei n principalele afeciuni ntlnite n practic, receptive la acest tip de intervenie. Pentru meninerea conceptului de abordare global a patologiei metabolice, interveniile nutriionale din bolile metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii, sindrom metabolic i cancer) sunt prezentate n capitolele respective. Mulumesc autorilor care au participat la elaborarea acestor capitole i care au reuit s concentreze datele cu adevrat importante i de actualitate referitoare la principalele aspecte ale nutriiei moderne. Gabriela Roman

275

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

9. NUTRIIA: GENERALITI I CADRU NOZOLOGIC


Gabriela Roman
Capitolul cuprinde noiuni generale despre nutriie i ncadrarea acesteia n contextul larg al stilului de via i al ambientului. n primul subcapitol sunt definii principalii termeni utilizai n domeniul nutriiei. Noiunea de nutriie definete att procesele fiziologice prin care organismul metabolizeaz i asimileaz hrana, ct i tiina care studiaz acest proces. Nutrientul este substana chimic sau biologic activ de care organismul are nevoie pentru supravieuire i cretere, iar alimentul este definit ca fiind produsul consumat n scop nutritiv. Dei nu total superpozabili, termenii de nutriie i alimentaie vor fi utilizai n capitolele urmtoare ca avnd acelai sens. Nutriia optim, sau alimentaia sntoas, se refer la acel tip de alimentaie care satisface nevoile proprii fiecrui individ pentru susinerea i ntreinerea organismului n condiii optime. Dietoterapia, sau terapia medical nutriional, este o component a managementului clinic al bolilor i presupune intervenii temporare sau permanente, calitative i/sau cantitative, n alimentaie. Nutrigenomica se refer la posibila interaciune ntre substanele bioactive din alimente i genom, ceea ce poate facilita pe viitor personalizarea alimentaiei n funcie de predispoziia genetic i reducerea astfel a riscului de mbolnvire. Indexul glicemic definete capacitatea alimentelor de a determina creterea nivelului sanguin al glucozei. Este un parametru important de luat n considerare, dat fiind c alimentele cu index glicemic mic sunt benefice pentru starea de sntate. Urmtoarele subcapitole descriu nutriia n contextul mai larg al ambientului, stilului de via i principalilor factori determinani: geo-climatici, socio-economici, politici.

Cuprins
9.1. Definirea termenilor 9.1.1. Nutriie i nutrieni 9.1.2. Diet i dietoterapie 9.1.3. Genomica nutriiei (Silvia tefania Iancu) 9.1.4. Uniti de msur n nutriie 9.1.5. Indexul glicemic i ncrcarea glicemic 9.2. Ambientul i nutriia 9.3. Stilul de via: componente, factori determinani, stil de via sntos 276

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

9.1. DEFINIREA TERMENILOR 9.1.1. Nutriie i nutrieni Din punct de vedere biologic, nutriia definete procesele fiziologice prin care organismul ca ntreg i componentele sale (celule, organe, esuturi, sisteme) metabolizeaz i asimileaz hrana pentru cretere, meninere, repararea uzurilor i dezvoltare. Metabolismul reprezint schimbul permanent de substane i energie dintre organism i mediu i reprezint funcia fundamental a vieii. Cu alte cuvinte, nutriia este procesul prin care organismul i asigur suportul necesar vieii i meninerii sntii. Procesele prin care se realizeaz nutriia sunt: ingestia, digestia, absorbia, transportul, asimilarea i excreia. n sens general i la modul practic, termenul de nutriie este similar cu alimentaia, motiv pentru care n continuare vom utiliza ambii termeni cu acelai neles . [1] Subnutriia definete starea patologic cronic datorat reducerii raiei alimentare, tulburrilor de absorbie intestinal sau creterii cheltuielilor energetice ale organismului. Se manifest prin reducerea greutii cu epuizarea rezervelor adipoase i prin semne i simptome secundare avitaminozelor i deficitului de minerale. Malnutriia desemneaz o alimentaie dezechilibrat calitativ i cantitativ, att prin exces sau deficit caloric, ct i prin dezechilibre la nivel de micronutrieni. Din punct de vedere antropometric, malnutriia poate fi prezent la orice grad al indicelui de mas corporal, iar din punct de vedere clinic i biochimic se manifest n funcie de deficitul de vitamine i minerale. Nutrientul este considerat a fi substana chimic sau biologic activ de care organismul are nevoie pentru supravieuire i cretere. Nutrienii sunt inclui n proporii i cantiti variate n diferitele alimente i rezult din metabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un important vector prin care se realizeaz legtura dintre mediul exterior i organism. Din acest punct de vedere, nutrienii sunt reprezentai de glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale, ap i oxigen, toate realiznd nutriia organismului. n practic ns, termenul de nutriie i nutrieni se refer la substanele aduse organismului prin alimente i buturi, reprezentate de primele cinci categorii enumerate mai sus, fiecare exercitnd diferite funcii n organism. Din punct de vedere al funciei exercitate n organism i al cantitii necesare, nutrienii se mpart n dou categorii: macronutrienii, cu rol energetic i de substrat 277

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

pentru cretere, meninere i repararea uzurilor, reprezentai de glucide, lipide i proteine ce compun n proporie majoritar aportul alimentar i micronutrienii, reprezentai de vitamine i minerale, cu rol specific n metabolism i necesari n cantiti mici. i n cadrul micronutrienilor ns, unele minerale cum sunt calciul, sodiul, magnesiul, potasiul, fosforul i sulful sunt necesare n cantiti mai mari dect restul, peste 100 mg/zi, motiv pentru care mai sunt numite i macrominerale. [1] Nutrienii eseniali sunt considerai cei care nu pot fi sintetizai de ctre organism, fiind necesar aportul lor din surse exterioare. n timp ce nutrienii energetici, glucidele, lipidele i proteinele, n anumite condiii se pot nlocui reciproc din punct de vedere al utilizrii, vitaminele i mineralele au roluri i funcii specifice, motiv pentru care un aport insuficient din oricare din aceti micronutrieni poate determina dereglri de diverse grade, n principal ale procesului de cretere. [2] Alimentul este definit ca fiind orice substan sau produs, procesat, parial procesat sau neprocesat, care poate fi ingerat de om. n aceast categorie intr i buturile, guma de mestecat i orice substan, inclusiv apa, care este incorporat n aliment n timpul preparrii sau tratrii. [Regulation (EC) No 178/2002 of The European Parliament and of The Council, 28 Jan. 2002] Nu sunt incluse: animalele vii, plantele nainte de recoltare, produsele medicinale (conform Council Directives 65/65/EEC-21 i 92/73/EEC-22), cosmeticele (conform Council Directive 76/768/EEC-23), tutunul sau produsele de tutun (conform Council Directive 89/622/EEC-24), substanele psihotrope, reziduuri sau contaminani. Termenul de nutriie definete i tiina care studiaz procesul prin care organismele vii preiau, metabolizeaz i utilizeaz hrana pentru meninerea vieii, cretere, funcionare a organelor i esuturilor, reproducere i producere de energie, precum i rolul i necesarul nutrienilor n organism pentru meninerea sntii. Este o tiin complex, ce reunete discipline de cercetare fundamental (biologie molecular, biochimie, chimie, fizic, microbiologie, imunologie, fiziologie) cu discipline medicale (fiziologie, fiziopatologie, psihologie, farmacologie), tiine psiho-sociale (psihologie, sociologie, antropologie), tiine economice i politice, agricultura. Nutriia clinic este componenta practic prin care rezultatele cercetrii i evidenele sunt aplicate la nivel individual n condiiile existenei unei patologii induse de alimentaie sau a unui risc crescut pentru aceasta. [3] 278

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Termenul de nutriionist se refer la persoana care aplic tiina nutriiei pentru promovarea sntii, prevenirea i controlul bolilor, instruiete personalul medical auxiliar, particip i coordoneaz programe de cercetare, supraveghere i analiz nutriionale. Aceste activiti rezult n urma unui program structurat, riguros i aprofundat de studiu a nutriiei, nutrienilor, alimentaiei, fiziologiei i fiziopatologiei nutriionale, fie n cadrul nvmntului medical, fie n cadrul celui de chimie sau biologie (US Department of Labor). O alt categorie de nutriioniti sunt cei implicai n sntatea public, respectiv cei specializai n depistarea problemelor nutriionale comunitare i n gsirea de soluii pentru rezolvarea acestora. n Romnia, noiunea de nutriionist nu se regsete n Clasificarea Ocupaiilor n Romnia, ci doar cele de dietetician, nutriionist i dietetician i asistent de nutriie, a cror pregtire este reglementat n cadrul studiilor universitare. Conform Clasificrii Ocupaiilor din Romnia, asistenii dieteticieni i de nutriie sunt implicai n stabilirea i experimentarea de regimuri alimentare terapeutice, n prepararea regimurilor alimentare, pentru grupuri de pacieni spitalizai, sau alte categorii de colectiviti, n programe educative pe teme de nutritie. (www.dsclex.ro/ocupatii/cor1.htm) Termenul de nutriionist i semnificaia tiinific i medical ce deriv din acesta se regsete n cadrul specializrii medicale de diabet, nutriie, boli metabolice. [4-6] 9.1.2. Diet, dietetic i dietoterapie Termenul de diet provine din latinescul diaeta, sau mod de via i definete modul de alimentaie a unei persoane, a unei colectiviti a unei populaii. n ultimii ani, n mod eronat i datorit unor preocupri i concepte la mod, termenul de diet este utilizat doar n contextul alimentaiei hipocalorice pentru prevenia sau tratamentul obezitii, sau uneori n sens mai larg, n contextul unei alimentaii modificate specific pentru tratamentul unei boli (de exemplu diabet zaharat). n realitate, termenul de diet este similar cu cel de alimentaie sau cel de nutriie. Dietetica, este o ramur a medicinei care se ocup cu studiul i stabilirea regimurilor alimentare. Dietetician este persoana care n urma studiului structurat n unitile de nvmnt abilitate, aplic principiile nutriiei n realizarea programelor de nutriie a colectivitilor sau persoanelor individuale, care formuleaz meniuri i diete speciale n cadrul dietoterapiei (sau terapie 279

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

medical nutriional), care informeaz i educ pacienii pentru adoptarea unei anumite diete impuse de diverse boli, care supervizeaz prepararea i servirea mesei n cadrul colectivitilor, care instruiete i promoveaz sntatea prin alimentaie sntoas.[7]. n medicina modern, prezena dieteticienilor n echipa medical de ngrijire, la toate nivelurile de asisten medical, este obligatorie, alturi de medici, asisteni medicali, farmaciti, psihologi, asisteni sociali. Terapia medical nutriional, sau dietoterapia, face parte din practica medical alopat curent i este o metod de tratament a diverselor boli, prin modificri specifice n alimentaie. Este o component esenial a managementului clinic al bolilor, att al celor acute ct mai ales al celor cronice, innd cont de faptul c n multe situaii poate fi singura metod de tratament, n celelalte fiind asociat farmacoterapiei sau chirurgiei. n esen, dietoterapia presupune intervenii n alimentaia persoanelor cu diverse boli, intervenii ce constau n modificri temporare sau definitive n sens cantitativ (global caloric, la nivel de grup alimentar sau la nivel de nutrient) sau calitativ (coninut n nutrieni, proporii ntre diferiii nutrieni i grupe alimentare, gastrotehnie, orar de mese), n scopul tratrii sau controlrii simptomtologiei i bolii. Cu alte cuvinte, n cadrul dietoterapiei pot fi fcute modificri n sensul scderii sau creterii aportului caloric, a proporiei nutrienilor n cadrul raiei alimentare sau a seleciei alimentelor care s genereze nutrienii, toate acestea avnd ca baz principiile alimentaiei sntoase i principiul individualizrii. [2,7,8] Dietoterapia este un proces complex care include mai multe etape: Evaluarea iniial global a persoanei o Evaluare nutriional complet: - date clinice, biochimice; - ancheta alimentar ce vizeaz aportul caloric i nutritiv actual; - comportament alimentar, obiceiuri alimentare, preferine o Evaluarea stilului de via: - activitate fizic; - ocupaie; - stress o Evaluarea aspectelor psiho-sociale - motivaia i abilitile de adoptare a recomandrilor nutriionale - posibilitile financiare 280

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

- suportul familial, comunitar Educaie terapeutic o Informare o Plan nutriional o Formare de deprinderi o Suport psihologic Monitorizare periodic Evaluare 9.1.3. Genetica nutriiei [9-13] Organismul uman, manifestat ca entitate fizic i psihic complex, se definete ca fenotip adic suma atomilor, moleculelor, macromoleculelor, celulelor, structurilor, metabolismelor, utilizarea energiei, reflexele i comportamentul, tot ceea ce este observabil ca structur i funcie a unei fiine vii. Ceea ce suntem pe dinafara adic fenotipul, este codificat n interior, ntr-o form care se transmite de-a lungul generaiilor, ca un set de informaii sau instruciuni care ne construiesc i ne menin ca i fiine vii la nivelul nucleului, n materialul genetic reprezentat de genotip. Aceste informaii exist n aproape toate celulele i sunt codificate - codul genetic, ele sunt copiate n momentul diviziunii celulare i sunt trecute de la o generaie la alta, adic se motenesc.i sunt implicate n toate aspectele vieii celulei sau organismului, controleaz totul, de la formarea proteinelor pn la reglarea metabolismului i catabolismului. Genotipul, codificat intern i transmisibil, deine informaia cheie pentru ca mainria intern a celulei s produc manifestarea extern fizic, adic fenotipul Prin aciunea i interaciunea dintre genotip i fenotip se obin i se moduleaz metabolismul, se utilizeaz energia, se formeaz esuturi i organe, reflexele i comportamentul. Codul genetic este stocat n dublu exemplar (de la mam i de la tat) pe cte unul din lanurile dublu spiralate care constituie molecula de ADN i este reprezentat de secvene de baze azotate: Adenina (A), Guanina (G), Citozina (C) i Timina (T). Aceste baze azotate sunt alfabetul folosit pentru codul genetic. Cuvintele sunt construite din secvene de cte trei litere adic baze azotate, numite i triplete sau codoni, niruii unul dup cellalt, de-a lungul lanului de ADN. Fiecare cuvnt din cod este o combinaie unic 281

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

de trei litere (baze) care va determina formarea unui unic aminoacid dintr-un lan polipeptidic. Exist 64 de astfel de cuvinte posibile dar nu toate aceste cuvinte duc la apariia unui aminoacid. (Figura 9.1.1) Totalitatea ADN- ului coninut n corpul uman reprezint genomul, nsumnd ADN ul nuclear i mitocondrial, i deci toate genele (ADN activ care codific caractere fenotipice) mpreun cu materialul dintre ele. Secvena genomului uman (90% din ea) se cunoate din aprilie 2003.
Figura 9.1. Codul genetic: Trei baze (codon) codific un aminoacid

The Genetic Code

A T GC T A GGC
three bases code for one amino acid

Genele sunt formate din niruiri de codoni i astfel determin apariia diverselor proteine cu rol structural sau funcional. Modificri motenite sau aprute ca urmare a interaciunii ADN-ului cu factori de mediu, pot modifica structura genei i astfel pot s induc apariia unei proteine mai mult sau mai puin disfuncionale, deci o boal. Genetica uman reprezint studiul ereditii, al transmiterii unor caractere pe parcursul generaiilor. Ca tiin actual are diverse ramuri: Genetica Clinic : diagnosticul, prognosticul, calcularea riscului de transmitere a bolilor, consilierea genetica i n unele cazuri tratamentul bolilor 282

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Citogenetica i Genetica Molecular studiul cromozomilor i respectiv al acizilor nucleici (ADN i ARN), a proteinelor i enzimelor ca produi ai exprimrii genice Farmacogenetica studiaz felul n care genele controleaz absorbia, metabolizarea i disponibilizarea medicamentelor n organism Imunogenetica studiaz genetica sistemului imunitar antigenele HLA (Human Leucocyte Antigen) i grupele de snge Genetica comportamental: studiaz retardul mental i tulburrile de comportament induse genetic Genetica reproducerii studiaz mecanismele reproducerii, genele i cromozomii din celulele germinale i embrioni Genetica dezvoltrii studiaz dezvoltarea intrauterin i malformaiile congenitale Genetica populaiilor studiaz frecvena genelor de risc n anumite populaii, evoluia filogenetic i cuantumul genic specific anumitor populaii Ecogenetica studiaz interaciunea geneticii cu factorii de mediu Nutrigenetica studiaz interaciunea alimentelor cu genele i modul n care genele afecteaz activitatea nutrienilor Dezvoltarea recent a geneticii a permis dezvoltarea de noi perspective asupra cercetrii clinice i fundamentale dar trebuie evitat viziunea extrem, genocentric, asupra bolii, Totui, pandemia global de obezitate, diabet, boli cardiovasculare i cancere a aprut recent astfel c nu putem presupune c au avut loc prea multe schimbri pe timp scurt ale genomului. Cauza cea mai probabil a acestor boli poate fi gsit n interaciunea dintre genom i mediu. Mediul este reprezentat n primul rnd de stil de via i alimentaie, care ntr-adevr s-au schimbat dramatic n ultimele decade, din punct de vedere cantitativ i calitativ al activitii fizice, dietei i nivelului de stres. Empiric vorbind, se tie c att cantitatea ct i calitatea dietei influeneaz debutul, incidena, severitatea i progresia majoritii bolilor cronice. n opoziie cu farmacoterapia, care are doze, obiective i mecanisme de aciune bine definite, dieta noastr conine amestecuri heterogene de o multitudine de substane biologic active, unele din ele pot fi liganzi pentru receptori care afecteaz transcripia unui mare numr de gene. n plus, este dovedit faptul c dieta matern n cursul sarcinii este un factor important de programere metabolic prin modularea homeostaziei ftului. 283

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Dezvoltarea metodelor geneticii moleculare i a bioinformaticii este acum realizabil i abordeaz integrativ studiul unor afeciuni cu prevalen mare n populaie, ca i sindromul metabolic, pentru a restabili legtura ntre dou principii aparent antagonice: natural i sntos, prin genomica nutriional. Definiia Genomicii Nutriionale Nutrigenomica se focalizeaz asupra efectului pe care l au substanele bioactive din alimentele uzuale asupra ecuaiei boal sntate prin interaciunea cu genomul. Exist situaii n care diverse alimente pot interaciona cu anumite gene determinnd creterea riscului pentru unele boli cronice, cum sunt diabetul zaharat tip 2, obezitatea, cancerul, bolile cardiovasculare. Unele studii de epidemiologie genetic nu iau n considerare rearanjarea structural a materialului genetic pe care o induce compoziia n substane bioactive a dietei. Nutriia genomic dorete s rezolve o discrepan evident, ca de exemplu cea din cazul studiilor asupra genelor candidate la a induce susceptibilitatea la o boal (hipertensiunea) fr a ine cont de interferenele dietetice care schimb fundamental asocierea rezultat. Exist 5 principii de baz: 1. Substanele coninute n alimente (micro- i macro-nutrieni) pot afecta direct sau indirect genomul uman prin modificri ale structurii i expresiei genice 2. n anumite circumstane i la unii indivizi dieta poate fi un factor de risc important pentru unele boli 3. Unele gene reglate de substane active din alimente pot juca un rol crucial n apariia, incidena, progresia i severitatea bolii. 4. Gradul n care dieta influeneaz echilibrul dintre sntate i boal depinde de construcia genetic a individului. 5. Interveniile nutriionale se bazeaz pe cunoaterea statusului i nevoilor nutriionale ale individului dar i a genotipului (nutriie individualizat) i se poate folosi pentru prevenirea sau vindecarea bolilor cronice. Instrumentele nutrigenomicii Nutrigenomica a devenit un domeniu de studiu independent datorit posibilitii de investigare a efectului pe care l are alimentatia asupra intregului genom. Aceast analiza genomic are ca instrument de lucru profilul expresiei genice prin expresia cADN sau cARN detectat prin microcip-uri. Ex284

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

presia genic datorat rspunsului la un anumit constituent sau la un anumit regim nutriional sunt considerate ca semntur dietetic care este analizat mai departe la nivel de celul, esut sau organism pentru a nelege efectele nutriiei asupra homeostaziei. Prin tehnicile nutrigenomicii se ncearc analizarea interaciunilor nutrigenomice, caracterizarea componentelor nutriionale, a structurilor int i a polimorfismelor din genom. Interaciuni nutrigenetice Exemplul clasic de interaciuni nutrigenetice care duc la manifestri clinice este persistena toleranei lactozei la adult. Mutaia punctiform C13910T a genei hidrolazei lactice, a aprut probabil acum 9000 de ani n Europa de Nord i a determinat expresia hidrolazei prevenind pierderea treptat a funciei acestei enzime care duce la hipolactazia fiziologic de la adult. Exist i interaciuni dinamice care conduc la rspunsuri diferite ale construciei genetice a organismului la modificri dietetice. Studiul MONICA a artat c modificri profunde ale dietei au determinat reduceri ale colesterolului sanguin numai la purttorii variantei CC-204 a genei colesterol-7alfa-hidroxilazei (CYP-7A1). Purttorii variantei AA-204 a genei sunt rezisteni la modificrile dietei. Trebuie luate n considerare i interaciunile gen-gen alelele pot modula semnificativ un anume fenotip. n situaii practice interaciunile pot s fie i mai complicate deoarece farmacoterapia va influena interaciunea intergenic i rezultatul fenotipic. Aceste interaciuni farmacogenomice modulate de diet au fost recent descrise la modele animale de insulinorezisten i dislipidemie i chiar i diferene de aciune ale rosiglitazonei (antidiabetic oral) asupra unor parametri metabolice. Aceast aciune a fost dependent de combinaia dietetic de glucide i lipide i de predispoziia genetic a indivizilor testai. Perspective: dieta individualizat i tratamentul riscului genet Nutri genomica este doar la nceputul drumului. Doar studii sistematice mari vor stabili importana nutrigenomicii n practica medical. Obiectivul final al nutrigenomicii l reprezint personalizarea sau identificarea regimului alimentar al unui individ, prin care s se respecte nu doar nevoile nutriionale calitative i cantitative dar i cele impuse de predispoziia genetic, pentru a preveni apariia unor boli metabolice sau de alt natur, ct mai eficient.

285

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Figura 9.2. Nutrigenetica i Nutrigenomica

NUTRIGENOMICA

Nutrieni

Nutriie personalizat NUTRIGENETICA

gene - ADN

9.1.4. Uniti de msur n nutriie Urmtorii termeni sunt utilizai mai frecvent n nutriia clinic: [14,15] Necesar nutritiv. Necesarul de aport al unui nutrient definete acea cantitate care ndeplinete criteriul de aport adecvat, prevenind astfel riscul de deficit sau exces, asociat cu patologie clinic sau subclinic. Aportul nutritiv recomandat (RNI - Recommended nutrient intake) definete aportul nutritiv zilnic ce ntrunete necesarul majoritii indivizilor sntoi dintr-o populaie de o anumit vrst i sex. Aportul zilnic de referin (RDI - Reference Daily Intake) definete valoarea corespunztoare necesarului zilnic al fiecrui nutrient, utilizat pentru etichetarea nutriional a alimentelor. St la baza definirii Valorii zilnice (Daily Value), parametru utilizat de asemenea n etichetarea nutriional a alimentelor. Raia alimentar recomandat (RDA - Recommended Dietary Allowances) definete recomandrile pentru raia zilnic standard din fiecare tip de nutrient, suficient ca s acopere necesarul a 9798% indivizi sntoi, n fiecare etap a vieii i n funcie de sex. Acest sistem a fost introdus n anul 1941 i a avut ca obiectiv primar preve286

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

nirea patologiei determinat de deficitul nutriional. Iniial s-a dorit ca acest sistem de valori s fie utilizat la elaborarea unui plan de nutriie adecvat pentru grupuri specifice, nefiind deci adresat necesitilor la nivel de individ. Pentru a avea sisteme de referin care s poat fi aplicate la nivel individual, n 1993, The Food and Nutrition Board (FNB), aparinnd Institutului de Medicin al Academiei de tiine Americane, a revizuit recomandrile generale i a dezvoltat recomandri nutriionale specifice, aplicabile la nivel individual. Astfel au fost introduse noi referine i anume: - Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement EAR), necesarul estimat a satisface nevoile a 50% din persoanele aparinnd unui anumit grup vizat. De obicei aceste valori se bazeaz pe dovezi tiinifice certe. Parametrul este utilizat n principal pentru evaluarea i planificarea aportului alimentar la nivel de grup, precum i la calcularea RDA; - Aport adecvat (Adequate Intake - AI), valoare utilizat atunci cnd nu se poate stabili necesarul zilnic ci doar se estimeaz valoarea adecvat pentru fiecare grup demografic de persoane sntoase; - Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level - UL), ce definete valoarea maxim admis ca fiind sigur n consumul zilnic (ex. Vitamina D care n cantitate excesiv este periculoas). Valori peste aceast limit pot fi nsoite de risc crescut de mbolnvire. Astfel, cele patru sisteme de referin au fost reunite sub denumirea de aport dietetic de referin (DRI dietary reference intake). Acesta este noul parametru standard pentru recomandrile nutriionale, ce poate fi folosit pentru evaluarea sau planificarea dietelor la nivel individual sau de grup. La nivel individual se recomand utilizarea valorilor corespunztoare aportului adecvat (AI) i a raiei alimentare recomandate (RDA) actualizate, ca obiective pentru nutriia optim. La nivel de grup, necesarul estimativ mediu (EAR) poate fi folosit pentru stabilirea obiectivelor de aport nutritiv optim i pentru evaluarea prevalenei aportului inadecvat. Informaii referitoare la acest sistem de referin pot fi obinute de pe site-ul www.nas. edu Revizuirea raiei alimentare recomandate (RDA) a avut n vedere reducerea riscului de patologie cronic asociat alimentaiei: diabet, boli 287

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

cardiovasculare, hipertensiune, osteoporoz. Aportul nutritiv de protecie, este un concept ce se refer la valori mai mari dect cele ale aportului nutritiv recomandat (RNI) i care pot fi protective n anumite situaii (ex. utilizarea n timpul sarcinii a acidului folic pentru prevenirea malformaiilor de tub neural). Limitele acceptabile ale distribuiei macronutrienilor (Acceptable macronutrient distribution range), definete aportul optim al macronutrienilor energogeni care s asigure concomitent risc redus pentru bolile cronice i aport de nutrieni eseniali; se exprim ca i procent din aportul energetic. Parametrii nutriionali mai sus prezentai sunt extrem de utili n stabilirea planurilor nutriionale att la nivel de grup, ct i la nivel individual. Acestea se bazeaz pe prezumpia c necesitile individuale pentru diverii nutrieni sunt uniform distribuite la marea majoritate a componenilor unei populaii de indivizi sntoi. Exist ns unele limitri ale utilizrii acestor valori de referin: - distribuia necesarului nutritiv poate fi neuniform, - nu exist suficiente date care s ateste valorile normale, - pot exista factori ce pot modifica necesarul nutritiv (Tabelul 9.1.)
Tabelul 9.1. Factori ce modific necesarul nutritiv [dup 14,15]

Factori metabolici - vrst, sex, status ponderal - stil de via: fumat, activitate fizic, consum de alcool - stri patologice: obezitate, diabet zaharat, febr, stri catabolice, traumatisme - cretere

Factori de bio-disponibilitate - tulburri de absorbie - reducerea utilizrii - pierderi excesive: diaree, arsuri, boli renale - medicamente - interaciuni alimentare

Calorie (cal) reprezint cantitatea de cldur necesar pentru a ridica temperatura unui litru de ap cu 1 grad Celsius, de la 15 grade C la 16 grade Celsius. n nutriie se folosete termenul de kilocalorie (kcal). Joule (J) - unitate de msur a energiei; reprezint cantitatea de energie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distana de 1 metru, cu o for de 1 Newton. Un Newton este fora aplicat unei mase 288

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

cu greutatea de un kg pentru a-i imprima o acceleraie de un metru/ secund. n nutriie se folosete termenul de kiloJoule (kJ) Factorii de conversie kcal-kJ sunt: 1 kcal = 4,184 kJ 1 kJ = 0,239 kcal Densitate nutritiv se refer la compoziia nutritiv a unui aliment exprimat n cantitate de nutrient /100 kcal. 9.1.5. Indexul glicemic, ncrcarea glicemic Indexul glicemic (Glycemic index - GI) este un parametru n funcie de care se caracterizeaz alimentele din punct de vedere a capacitii lor de a determina creterea nivelului sanguin al glucozei i gradul acestei creteri. GI este definit ca fiind rspunsul glicemic la dou ore, exprimat prin aria de sub curb (AUC) a nivelului sanguin al glucozei, determinat de alimentul-test consumat n condiii standard de ctre un individ i exprimat procentual fa de efectul alimentului de referin cu aceeai cantitate de glucide, consumat de acelai individ n alt zi. Acest index estimeaz puterea i gradul n care alimentele vor determina creterea nivelului sanguin al glucozei. Unele alimente determin o cretere important a glicemiei postprandiale, urmat de o revenire mai mult sau mai puin rapid, n timp ce altele produc o cretere minim, cu o revenire mai lent. Ca aliment de referin se utilizeaz de obicei 50 g glucoz, a crui index glicemic este de 100. Astfel alimentele se clasific n trei categorii: (Tabelul 9.2.) - cu index glicemic mic: GI < 55 - cu index glicemic mediu: GI = 55-69 - cu index glicemic mare: GI > 70 Pinea alb poate fi i ea utilizat ca referin, n acest caz modificndu-se setul de valori ale indexului glicemic: dac GI pine alb = 100, atunci GI glucoz = 140. [16-19]

289

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.2. Clasificarea alimentelor n funcie de indexul glicemic (GI) [dup 18-20]

Nivel GI Mic

Valoarea GI < 55

Exemple de alimente Majoritatea fructelor i legumelor, cu excepia cartofilor i a pepenelui galben (castravetele, conopida, vinetele, spanacul, sparanghelul, brocoli, cireele, piersicile, merele, perele, prunele, kiwi, grapefruit) Laptele, Cerealele (orzul, orezul integral, grul) Alimentele cu coninut sczut de glucide (petele, carnea alb) Portocalele, cerealele integrale, pinea neagr, cartofii dulci, orezul brun, iaurtul, cicolata neagr cu un coniunt de cacao mai mare de 70%, fructele roii, soia pinea alb, produsele de patiserie, cartofii, bananele, orezul alb, pizza, ngheat, smochinele, strugurii, ananasul, pepenele galben, morcovii, sucul de portocale, fructele n sirop, dulceaa, ciocolata alb i cea cu lapte, cartofii prjii, chipsurile, pepenele verde, pastele, pop corn, croissantele

Mediu

55-69

Mare

> 70

Nivel de referin glucoza

Indexul glicemic al alimentelor depinde de mai muli factori, printre care: [21-24] tipul de amidon (amiloza are GI mai mic dect amilopectina), alimentele cu coninut crescut de fibre alimentare au n general un index glicemic mai mic, solubilitatea fibrelor (fibrele vscoase au GI mai sczut), coninutul de zaharuri rafinate, gradul de rafinare al cerealelor (cele integrale au GI mai mic), coninutul de proteine i lipide (care ntrzie eliminarea gastric i astfel reduce indexul glicemic), prezena acizilor organici sau a srurilor acestora (ex. adugarea de oet reduce indexul glicemic al alimentului respectiv), gradul de procesare a alimentelor procesarea minim a surselor bogate n carbohidrai(cereale) le asigur un index glicemic mai redus, metodele de preparare prelucrarea termic a amidonului i crete indexul glicemic prin accelerarea digestiei sale (pastele preparate al dente au IG mai mic), 290

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

aciditatea gastric mediul acid ncetinete golirea gastric i digestia amidonului. Indexul glicemic este valabil doar pentru acele alimente care au o cantitate rezonabil de carbohidrai. n general fructele, legumele i vegetalele au un coninut sczut de carbohidrai i un index glicemic mic, realiznd o ncrcare glicemic mic. ncrcarea glicemic (Glycemic load - GL) este un alt parametru ce definete coninutul n glucide al unui aliment, exprimat n funcie de mrimea poriei i de indexul glicemic. Utilitatea acestui indice se bazeaz pe ideea c un aliment cu index glicemic mare, dar consumat n cantitate mic, are acelai efect asupra valorii glicemiei, ca i un aliment cu index glicemic mic, dar consumat n cantitate mare. Calculul indicelui de ncrcare glicemic se face multiplicnd cantitatea n grame a glucidelor cu indexul glicemic, divizat apoi cu 100. De exemplu un aliment cu GI = 100 i un coninut de glucide de 10 grame, are un indice de ncrcare glicemic de 100 x 10 / 100 = 10, iar un aliment cu GI de 10 i cu un coninut de 100 grame glucide va avea de asemenea un indice de ncrcare glicemic de 10 x 100 / 100 = 10. Exemplul clasic n acest sens este dat de morcovi, care au un index glicemic mare (n majoritatea studiilor), dar o incrcare glicemic mic. Valori mai mari de 20 ncadreaz alimentele n categoria celor cu ncrcare glicemic crescut, iar valori sub 10, n categoria celor cu ncrcare glicemic mic. n Tabelul 9.3a i 9.3b sunt prezentate valorile ncrcrii glicemice ale principalelor alimente i comparativ, valorile indexului glicemic i ale ncrcrii glicemice pentru cteva din alimentele mai frecvent consumate.
Tabelul 9.3a. Clasificarea alimentelor n funcie de ncrcarea glicemic

ncrcare glicemic Mic (< 10)

Fructe, legume, verdeuri Mere, pere, portocale, grapefruit, cpuni, piersici, pepene, roii, fasole, mazre, morcovi

Carbohidrai Cereale integrale, pine din fin integral, multicereale

Alte alimente Lactate degresate, ou

291

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.3a. continuare

Moderat (11-19) Mare (> 20)

Banane, suc de mere, de portocale, cartofi dulci Stafide, cartofi, suc de roii, cartofi

Pine alb, orez brun, fulgi de porumb Spaghete, macaroane, orez alb, cereale rafinate

Ciocolat Cipsuri, cartofi prjii

Tabelul 9.3b. Indexul glicemic i ncrcarea glicemic [dup 20-23]

Aliment Pine alb Cartofi (copi) Cartofi prjii Orez alb fiert Orez brun Spaghete

Index glicemic 70 85 54-64 64 55 42

ncrcare glicemic 10 28 16-21 15 23 16

Cantitate produs 30 g 170 g 150 g 100 g 195 g 140 g 150 g 150 g 80 g 250 ml 250 ml 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 120 g 250 ml 120 g 120 g 250 ml 250 ml 20 g

Fasole boabe 19 5 Linte 29 5 Morcovi 35 2 Lapte integral 41 5 Lapte degresat (1,4%) 30 4 Mere (Golden Delicious) 39 6 Banane 62 - 70 11-16 Kiwi 58 7 Portocale 33 3 Ananas 66 6 Cpuni 40 1 Pepene (rou) 72 4 Suc portocale 46 12 Grapefruit 25 3 Pere 33 4 Coca Cola 63 16 Suc portocale (Fanta) 68 23 Miere 55 9 (mai multe detalii la http://dx.doi.org/10.2337/dc08-1239)

Conceptul de index glicemic a fost dezvoltat n 1980, de echipa condus de Dr. David J. Jenkins la Universitatea din Toronto, pornind de la selectarea alimentelor care s fie recomandate u dieta persoanelor cu diabet zaharat. Un index glicemic mic este asociat de obicei cu un rspuns sau necesar mai mic de insulinosecreie i cu un control glicemic i lipidic mai bun. [16] Ulterior s-a dovedit c alimentele de acest tip au efecte benefice i n alte 292

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

situaii i anume n: [25-29] Controlul ponderal; Situaiile ce determin insulinorezisten: obezitate, sindrom metabolic, sindromul ovarelor polichistice; Reducerea riscului cardiovascular; Reducerea nivelului de colesterol seric; Reducerea senzaiei de foame pe o perioad mai lung; Susinerea prelungit a unei activiti fizice de rezisten; Controlul glicemic postprandial i consecutiv controlul greutii ftului, n cazul gravidelor cu i fr diabet. n practic s-a dovedit c att cantitatea total de carbohidrai ct i indexul glicemic al alimentelor influeneaz rspunsul glicemic, att la subiecii sntoi ct i la cei cu diabet zaharat. Wolever i Bolognesi [30,31] au studiat efectul tipului i cantitii de carbohidrai asupra rspunsului glicemic la persoanele sntoase. S-a constatat astfel c att cantitatea total de carbohidrai ct i indexul glicemic influeneaz n aceeai proporie (aproximativ 60%) rspunsul glicemic. Considerate mpreun, determin 90% din rspunsul glicemic, indicnd efectul lor cumulativ asupra glicemiei postprandiale. n cazul diabetului zaharat situaia este similar. Dac n general se recomand calcularea cantitii totale de carbohidrai, considerarea n plus a indexului glicemic confer beneficii suplimentare n controlul glicemic. [32] Studii recente au demonstrat asocierea ntre ingestia alimentelelor cu index i ncrcare glicemice mari i patologia cardiovascular, n special n cazul femeilor [33], obezitate, cancer (colon, prostat, sn). [34-36] Dietele cu index glicemic redus pot aduce beneficii persoanelor cu diabet zaharat tip 2 prin reducerea glicemiei postprandiale i ameliorarea controlului bolii. [37] Recomandrile actuale pentru alimentaia sntoas au n vedere i consumul de alimente cu index glicemic sczut, ceea ce presupune: - Cantiti crescute de legume, fructe, cereale integrale, nuci i semine, vegetale fr amidon; - Cantiti mici de alimente cu coninut crescut de amidon (cartofi, pine alb, orez alb, paste din fin alb) - Cantiti mici de alimente cu coninut crescut de zahr (dulciuri rafinate, prjturi, buturi dulci). 293

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

9.2. AMBIENTUL I NUTRIIA

Alimentaia se afl sub puternice influene i determinri ale mediului. Aceste influene se reflect att n cantitatea i calitatea alimentelor, ct i n comportamentul alimentar, att la nivel individual ct i comunitar. Componentele ambientale ce intervin n determinarea alimentaiei la nivel comunitar sunt: [38-42] (vezi cap. 4) Geografia i clima loco-regional Modalitile i facilitile de producere i obinere a hranei Religia, obiceiurile, tradiia Situaia politic, economic, social n plus, la nivel individual, alimentaia este influenat de situaia financiar, social i profesional a individului, de preferine, de cunotine i de conceptele de via i sntate pe care le are. (Tabelul 9.4,)
Tabelul 9.4. Factorii cu impact asupra seleciei alimentelor [dup 42]

Factori generali de mediu Alimente Tehnologie

Factori individuali cu efecte directe i indirecte Cost, aspect, gust, ofert, valoare nutriional Producia industrial de alimente, procesarea alimentelor, echiparea buctriei Norme, valori, obiceiuri religioase Alimentaia din cantinele colare, educaie nutriionl Tradiii, educaie, experien, carcteristici etnice Norme, valori, nevoi, publicitate, tendine, comunicare, informare Numr membrii, obiceiuri, mese n familie Relief, eficiena culturilor, creterea animalelor

Factori cu efect direct asupra comportamentului nutriional Promovare Dezvoltare economica, Disponibilitate financiara, Promovare

Religie coal Cultur Societate Familie Factori geografici, climaterici

Obiceiuri alimentare, oferta n cantine i restaurante, exemplul celor din jur

Reete, mod de preparare

294

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.4. continuare

Factori socioeconomici Genetici

Locul, timpul de preparare i consum Sntate, boal, dispoziie psihic Foame, sete, saietate, Ras, vrst, sex, greutate Loc de munc, activitate fizic, timp liber

Meniul de la cantine sau restaurante Diete specifice Apetit, preferine, aversiuni Venit, posibiliti financiare

Stare de sntate Factori fiziologici Status Ocupaie

Relaia alimentaie ambient se manifest la toate vrstele i are un impact deosebit asupra dezvoltrii individului, a strii de sntate si a speranei de via. La nivel populaional acest impact se reflect n media de vrst a populaiei, n gradul de fertilitate i natalitate, n rata mortalitii la diverse vrste i n cauzele de mortalitate. De-a lungul istoriei, alimentaia populaiei a fost marcat n principal de posibilitile de procurare ale acesteia, puternic influenate de factorii geografici, climatici i sociali, n special din punct de vedere al alimentaiei de baz, specific fiecrei comuniti. Alimentaia de baz reunete alimentele consumate cel mai frecvent i n cantitate mare de ctre o comunitate, ca surs esenial de energie. Cele mai frecvente alimente de baz sunt: [41] Cerealele, ele reprezentnd la nivel global, peste 50% din sursa energetic nutriional. n cadrul acestora, cel mai frecvent consumate sunt orezul, porumbul, grul. Cerealele reprezint o surs important de hidrai de carbon i fibre, coninnd ns i o cantitate rezonabil de proteine, fier i unele vitamine din grupul B; Rdcinoasele i tuberculii, surs important de hidrai de carbon, cu coninut redus de grsime i proteine. Alimente de baz din aceast clas sunt de exemplu maniocul, ce reprezint pn la 70% din sursa energetic alimentar n regiunile din Africa, sau cartofii, cartofii dulci, sfecla, n alte regiuni. Agricultura manual, tehnologia rudimentar, calamitile naturale, izolarea comunitilor, inegalitile sociale, au limitat lungi perioade de timp cantitatea, calitatea i sigurana alimentaiei, starea majoritar fiind cea de subnutriie, carene (n principal proteice) sau malnutriie. La aceasta s-a adugat i patologia infecioas determinat sau transmis prin alimentaie. 295

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Alimentele de baz specifice fiecrei comuniti sau populaii, reprezentau 70 80% din alimentaia majoritii, diferenele ntre diversele comuniti fiind evidente. [41] Transformrile ultimelor decenii, reprezentate de industrializare, urbanizare, globalizarea pieelor, dezvoltare economic i tiinific, au avut un impact semnificativ asupra stilului de via, strii nutriionale i sntii populaiei. Dezvoltarea economic, creterea standardelor de via, abundena cantitativ i calitativ a ofertei alimentare, precum i posibilitile financiare tot mai extinse, au modificat spectrul general al alimentaiei n majoritatea zonelor lumii. Astfel, n societile de consum, alimentele de baz au pierdut din ponderea utilizrii ca surs energetic, ajungnd la doar 25%, restul fiind nlocuit de alimente cu coninut crescut de grsimi, n principal saturate, dulciuri concentrate, proteine. Pn la un punct, aceast diversificare i abunden este benefic atta timp ct coexist stilul de via sntos cu controlul din partea forurilor guvernamentale i tiinifice de profil i informarea populaiei. Scderea activitii fizice, concomitent cu creterea aportului alimentar mult peste necesar stau la baza epidemiei de obezitate i patologie cardiometabolic a lumii moderne. Acest aspect este sesizat intens i n rile n curs de dezvoltare, unde oferta nutriional mult mbogit nu este echilibrat de suficiente programe de informare populaional i prevenie, sau de o asisten medical orientat n acest sens. [41-44] Din dorina de a eficientiza producia alimentar, interveniile nu sunt doar cantitative ci i calitative, reprezentate de modificri orientate pentru creteri suplimentare i rapide, de inducerea rezistenei crescute la diversele boli sau de procesri menite s prelungeasc valabilitatea produselor. Este vorba de alimentele modificate genetic, de cele tratate cu diverse substane sintetice, de cele intens procesate, sau de cele cu coninut crescut de aditivi, unele din acestea fiind incriminate ca surs de mbolnvire. Echivalentul optim al acestora este reprezentat de alimentele naturale, organice, care ns sunt limitate cantitativ i pentru muli prohibite datorit costului. O permanent preocupare este cea a siguranei alimentelor, n condiiile n care exist foarte multe situaii i posibiliti de contaminare:[45] Microbi bacterii i fungi productoare de toxine i aflatoxine Toxine naturale produse n anumite circumstane, cu aciune de inhibare a enzimelor sau antivitamine (de exemplu solaninele din cartofi) Reziduuri agricole pesticide sau hormoni de cretere 296

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Factori din mediu metale grele, minerale, poluare industrial, alimente procesate Aditivi ndulcitori, conservani, fitochimicale Din punct de vedere nutriional, putem considera c n lume exist dou extreme, cea guvernat de abunden caloric prin grsimi, dulciuri concentrate i sedentarism, tipic rilor Vest-Europene i Nord-Americane, i cea n care lipsurile majore de hran se asociaz cu efort fizic mare i risc crescut de infecii, tipic zonelor slab dezvoltate din Africa i Asia. n ambele situaii, malnutriia, deficitul de micronutrieni, pot fi frecvente. [41] Westernizarea alimentaiei, indus de globalizarea pieelor, a avut drept efect preluarea tot mai extins a alimentaiei de tip fast-food, cu influene puternice asupra culturii alimentare i a tradiiilor multor comuniti. Alimentaia de tip West este cunoscut i ca alimentaie carne-dulciuri (meat-sweet) i se caracterizeaz prin consum crescut i prioritar de alimente dense caloric, respectiv, carne roie, produse lactate bogate n grsimi, dulciuri i buturi dulci, grsimi i cereale intens procesate, ou, alimente care altfel au un coninut redus de micronutrieni. Curentul i conceptul fast-food este rezultatul transformrilor sociale i industrializrii masive ce a necesitat asigurarea unei alimentaii facile, rapide i ieftine. Aceasta a dus la prepararea alimentelor prin procesare intens i coninut crescut de calorii, provenite n principal din grsimi i mai ales grsimi trans, de regul meniul coninnd carne roie de tip burger, cartofi prjii i buturi carbogazoase dulci. n timp, coninutul caloric mare s-a amplificat prin creterea continu a poriilor. [43-46] Impactul acestui tip de alimentaie asupra sntii este extrem de mare. Bogia caloric, n grsimi trans i n dulciuri rafinate, st la baza producerii insulinorezistenei, a obezitii abdominale, a sindromului metabolic, a diabetului zaharat tip 2 i a patologiei cardiovasculare. [47-52] Dovezile ce susin aceast relaie de cauzalitate sunt att de evidente nct n anul 1972, M. Jacobson, directorul Center for Science in the Public Interest din S.U.A., a denumit acest tip de alimentaie junk food, respectiv alimentaia nesntoas, bogat caloric i fr valoare nutritiv, ce conine cantiti mari de zahr rafinat, fin alb, grsimi trans i saturate, sare, aditivi (glutamat de monosodiu, tartrazine, etc.), n acelai timp fiind ns srac n proteine, vitamine i fibre. Popularitatea acestui tip de alimentaie a atins cote alarmante, avantajele acesteia fiind costul relativ mic, uurina procurrii i a prepar297

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

rii i gradul mare de palatabilitate datorat mbogirii cu diverse arome. [53] Ca i rspuns la acest curent, Carlo Petrini formeaz n 1986, n Italia, micarea slow food, ce are drept obiective majore prezervarea buctriei i tradiiilor locale i naionale i promovarea alimentaiei nutritive, bazat pe produse organice, fructe i legume proaspete, netratate i carne provenit de la animale din ferme ecologice. Micarea slow-food se opune la tot ceea ce nseamn modificare genetic, tratarea culturilor cu pesticide, procesare excesiv a alimentelor, utilizare de aditivi i arome artificiale, etc. [54,55] 9.3. STILUL DE VIA 9.3.1. Definirea conceptului Stilul de via (SV) este reprezentat de totalitatea concepiilor, atitudinilor i comportamentului pe care un individ sau o comunitate le adopt n cursul vieii sau pe anumite perioade. Stilul de via poate fi considerat modalitatea fiinei umane de a interaciona cu mediul. Aceast interaciune se poate desfura n ambele sensuri: influenarea mediului de ctre om, pe de o parte i impactul mediului asupra individului sau a comunitii. [56] Componentele SV sunt: [56-59] Conceptul de sntate sau boal Reprezentarea strii de sntate sau a bolii Atitudinea fa de propria persoan, fa de alte persoane, fa de mediu Alimentaia Activitatea fizic Odihna, somnul, relaxarea Consumul de alcool, droguri, medicamente Fumatul Coabitarea cu stresul. Factorii ce influeneaz SV sunt foarte numeroi. Cei mai importani sunt: Nivelul educaional, de cunotine i de informare, Religie, concepte, mentaliti, obiceiuri, tradiii naionale sau ale comunitii, Condiii generale de mediu, Facilitile oferite de comunitate, vecintatea domiciliului, 298

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Condiii de munc, distana ntre locul de munc i domiciliu, Reeaua de transport, Mediul geografic i climateric, Mediul politic, economic, social, Posibiliti, faciliti, timpul liber, Reeaua social, Asistena medical, Starea de sntate, stri fiziologice. 9.3.2. Stilul de via sntos (SVS) Stilul de via sntos este cel care induce i menine starea de sntate a individului sau a comunitii, obiectivele fiind prevenia bolilor acute i cronice, controlul acestora prin limitarea efectelor negative ale componentelor SV, adaptarea la factorii de stres, asigurarea calitii vieii i creterea speranei de via calitativ optim. Un aspect extrem de important al SVS este prevenia i controlul riscului cardiometabolic. Urmtoarele criterii definesc SVS: [56-59] (vezi cap. 4) Alimentaie adaptat caloric i nutritiv, diversificat, cu orar regulat de mese i frecven optim, Comportament alimentar optim, Activitate fizic cu durat i frecven optime, Starea de nefumtor, Consum moderat de alcool, Repaus i odihn corespunztoare, Coabitarea cu stresul, Contientizarea riscului de boal i adoptarea de aciuni pentru prevenire i control Caracteristici psiho-emoionale pozitive: optimism, auto-eficien Alimentaia sntoas definete acel tip de alimentaie care este adaptat i echilibrat energetic i nutriional, astfel nct s satisfac nevoile proprii fiecrui individ pentru susinerea i ntreinerea organismului n condiii optime. Alimentaia sntoas asigur dezvoltarea optim a organismului, menine starea de sntate, previne mbolnvirile i astfel crete sperana de via i calitatea acesteia. Principalele obiective ale alimentaiei sntoase sunt asigurarea energiei necesare organismului i acoperirea nevoilor nutrii299

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

onale, ceea ce presupune includerea tuturor nutrienilor (macro i micronutrieni) n cantiti i proporii optime. Caracteristicile eseniale ale alimentaiei sntoase sunt: [1] Moderaia, cu evitarea excesului de orice fel; Varietatea, ceea ce permite un aport complex de nutrieni, evitarea unei alimentaii unilaterale, a monotoniei si a riscului fie de perpetuare a unor carente alimentare sau de acumulare a unor componente nocive; Calitatea, respectiv coninutul adecvat n nutrieni eseniali, fibre i energie n cantiti suficiente care s susin toate activitile organismului i s menin greutatea optim ct i s ofere nutrienii eseniali, necesari creterii i dezvoltrii optime, meninerii propriilor structuri, ntreinerii proceselor fiziologice, reparrii uzurilor; Cantitatea, respectiv aportul energetic controlat i adaptat nevoilor metabolice ce asigur balana energetic i astfel greutatea optim; Echilibrarea, respectiv asigurarea tuturor grupelor alimentare n proporiile optime, cu selectarea alimentelor cu cele mai multe caliti nutriionale. Adoptarea alimentaiei optime necesit n primul rnd cunoaterea importanei acesteia pentru meninerea strii de sntate i n al doilea rnd, existena cunotinelor i posibilitilor practice de aplicare. Diversele alimente au proprieti energetice i nutriionale diferite, de aceea, de cantitatea i modul lor de combinare depinde sntatea alimentaiei. Recomandrile pentru nutriia optim se refer la cantitatea alimentelor consumate, la calitatea lor i la modul lor de pregtire i consumare. Activitatea fizic constant se asociaz cu meninerea greutii corporale n limite optime i cu reducerea riscului de obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2, patologie cardiovascular aterosclerotic, hipertensiune arterial i unele tipuri de cancer (sn, colorectal).[60-62] Recomandrile societilor i organismelor internaionale referitoare la activitatea fizic optim, suplimentar fa de activitile casnice obinuite, sunt: [60-70] Pentru meninerea sntii, activiti fizice de intensitate moderat, aerobice, minim 30 minute, 5 zile pe sptmn sau de intensitate crescut, minim 20 minute, cel puin 3 zile pe sptmn, sau combinarea acestor tipuri de activiti; Activitate fizic moderat sau viguroas de minim 30 minute, de cel pu300

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

in trei ori pe sptmn; Pentru creterea beneficiilor, la persoanele antrenate, activitate fizic de intensitate crescut sau durat mai mare (60 minute, minim de cinci ori pe sptmn); Pentru prevenia obezitii, la persoanele cu suprapondere, 45 60 minute de exerciiu fizic moderat, zilnic; Pentru meninerea greutii sau prevenia rectigului ponderal dup scderea n greutate, 60 - 90 minute de exerciiu fizic moderat, zilnic, sau exerciiu fizic viguros cu durat mai mic; Pentru fitnessul cardio-respirator i compoziie optim a corpului, 20 - 60 minute de exerciiu fizic aerobic continuu sau intermitent (n reprize de minim 10 minute), de intensitate moderat, de 3-5 ori pe sptmn; Pentru fitnessul muscular, for, rezisten, flexibilitate i compoziie corporal optim, exerciii fizice de rezisten, n seturi de 8-10, cu repetarea de 8-12 ori a fiecrui exerciiu, de 2-3 ori pe sptmn; acest tip de exerciiu necesit antrenament progresiv, utilizarea grupelor majore musculare, pentru dezvoltare uniform; Orice activitate aerobic, ce implic grupe musculare mari i poate fi practicat susinut, este recomandat pentru starea general de sntate i fitness; Pentru meninerea aderenei i din motive practice, exerciiile fizice moderate, extinse pe perioade mai mari i n reprize, sunt de recomandat n locul celor de intensitate mare (60 minute intensitate moderat fa de 30 minute intensitate mare, n reprize de 10 15 minute); Activitile fizice ce pot fi practicate n cadrul programului zilnic, de rutin, sunt extrem de benefice: mers pe jos n ritm rapid, mersul cu bicicleta, folosirea scrilor, gimnastic, dans, jogging, nnot, sporturi. Termenul de fitness se refer n general la capacitatea de a efectua o activitate fizic moderat sau viguroas, fr a resimi oboseal excesiv sau reacii adverse i vizeaz sntatea cardiorespiratorie, compoziia corporal optim, dezvoltarea i fora muscular, rezisten i flexibilitate. n Tabelul 9.5. sunt prezentate cteva exemple ale diverselor activiti, n funcie de nivelul necesarului energetic. 301

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.5. Exemple de activiti fizice pe grupe de nivel energetic [dup 60,65,66]

Stil de via Sedentar

Activiti Profesie sedentar Activiti fizice minime, casnice Deplasare cu maina Petrecerea majoritii timpului fr micare: lucrat la birou, citit, vizionare TV Fr activiti fizice n timpul liber Profesie ce implic activiti fizice moderate, sau profesii sedentare dar cu activiti fizice n timpul liber sau domestice: activiti de grdinrit, agricultur mecanizat construcii, sport zilnic minim o or (ciclism, dans aerobic, jogging, etc.) Profesie ce presupune activitate fizic intens i de lung durat Activitate fizic zilnic i intens: sportivi exerciiu fizic inzens, zilnic, cteva ore munc agricol nemecanizat

Moderat activ, activ

Intens activ

Consumul de alcool n cantiti moderate, este considerat a se asocia la populaia adult sntoas cu efecte benefice asupra strii de sntate i a longevitii, comparativ cu persoanele care nu consumm de loc, sau cu cele care consum n exces. Exist studii care demonstreaz faptul c un consum moderat de alcool se asociaz cu un risc mai mic de boal cardiovascular, boal coronarian, evenimente cardiovasculare, hipertensiune arterial, boal Alzheimer, diabet zaharat tip 2, dislipidemie, artrit reumatoid, osteoporoz, litiaz renal, stress, depresii, boal Parkinson, ulcer duodenal, disfuncie erectil, litiaz biliar. Recomandrile internaionale identific ca i consum moderat de alcool 2 buturi pe zi, la brbai i o butur pe zi la femei, respectiv 10-30 g alcool pur pe zi, dac nu exist alte contraindicaii. Cunoscndu-se coninutul n alcool al diverselor buturi (40-50% buturile spirtoase, 6-12% berea, 10-14% vinul) se pot calcula cantitile prudente de alcool ce pot fi consumate. (Tabelul 9.6.) [1, 71,72]

302

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Tabelul 9.6. Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur ) [dup 71,72]

Cantitatea - 50 ml (un pahar mic) - 200 ml (un pahar obinuit) - 500 ml (o sticl)

Tipul de bautur alcoolic trie (butura alcoolic cu coninut crescut de alcool) uic, vodc, whisky, coniac, etc. vin bere

Consumul de alcool trebuie analizat n contextul nutriional global, inndu-se cont de influena pe care o poate avea asupra comportamentului alimentar, mai ales n sensul creterii aportului alimentar si datorit aportului energetic suplimentar (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, elibereaz o energie de 7,1 kcal). Somnul, odihna, relaxarea, sunt elemente importante ale SVS. Recomandrile internaionale susin necesitatea a 8 ore de somn / 24 ore, reducerea perioadei de somn, sub 7 ore, sau creterea acesteia, peste 8 ore fiind asociate cu modificri patologice. Restricionarea somnului, la mai puin de 7 ore, se asociaz cu perturbri i disfuncionaliti neurohormonale ce se asociaz cu alterarea profilului hormonal (orexin, ghrelina, leptina, cortizol) i consecutiv cu dezechilibrul metabolismului glucidic, al homeostaziei energetice i al apetitului. Astfel, scurtarea perioadei de somn crete riscul de apariie a obezitii, insulinorezistenei, sindromului metabolic i diabetului zaharat tip 2. Sunt studii care au demonstrat c siesta (somnul de dup-amiaz) se asociaz cu o rat mai sczut de mortalitate de cauz coronarian. [73-80] Stresul, sau mai corect, percepia, rspunsul sau reaciile individuale la factorii de stres, pot avea impact negativ asupra organismului. Factori de stres pot fi orice element al mediului sau orice eveniment sau situaie (de obicei neplcute), care interacioneaz cu individul. Modul n care aceti factori sunt recepionai i percepui de catre persoana, pe de o parte i incapacitatea sau senzaia de neputin de a rezolva situaia, pe de alt parte, descriu relaia stresant sau stresul. Abilitatea de a rspunde favorabil situaiilor i de adaptare la factorii de stres, face parte din stilul sntos de via. [81,82]

303

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Referine:
1. Dana Simu, Gabriela Roman, Szilagyi I. Ghidul nutriiei i alimentaiei optime. Editura Dacia, 2001 2. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 3. Bender AE, Bender DA. Oxford dictionary of food and nutrition. Oxford University Press, 1995 4. Ordinul Ministrului Muncii si Protectiei Sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995) modificat si actualizat de Ordinul MMFES nr.170/2008 i Ordinul INS 179/2008 5. Monitorul Oficial al Romniei, Anul 176, nr. 467, HG 635. 24.06.2008 6. Ordinul Ministerului Sanatatii Publice nr. 1142/2007 privind Aprobarea Nomenclatorului de Specialitati Medicale, Medico-dentare si Farmaceutice pentru Reteaua de asistenta medicala 7. European Federation of the Association of Dietitians. www.efard.org. Accesat 25.07.08 8. Gabriela Roman - Educaia terapeutic n Sindromul metabolic, Editura ECHINOX, Cluj-Napoca, 2004 9. Mutch DM et al. Nutrigenomics and Nutrigenetics: the emerging faces of nutrition.FASEB J. 2005; 19:1602-1616. 10. Kaput J. Diet-Disease Gene Interactions. Nutrition 2004; 20:26-31. 11. Corthsy-Theulaz I et al. Nutrigenomics: The Impact of Biomics Technology on Nutrition Research. Ann Nutr Metab 2005; 49:355-365 12. Brigelius-Flohe R and Joost HG (2006). Nutritional genomics: Impact on health and disease. Wiley-VCH Verlag GmbH & co, 3-17 13. Silvia S Iancu, Victor I Pop: Nutrigenetica si Nutrigenomica doua fatete ale nutritiei la inceput de mileniu, Viata Medicala nr 13 din 30 martie 2007 14. Food and Nutrition Board, National Research Council. Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk. Washington, DC: National Academy Press, 1989:1-749 15. Berdanier C.D. Nutrition Terminology. n Berdanier C.D., Feldman E.B., Dwyer J (eds) Handbook of Nutrition and Food, Second edition, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2008, pg: 107-127 16. Jenkins D.J., Wolever T.M., Taylor R.H., Barker H., Fielden H., Baldwin J.M., Bowling A.C., Newman H.C., Jenkins A.L., Goff D.V. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr, 1981, 34; 362-366 17. FAO. Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consulta-

304

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

tion. 1998, FAO Food Nutr Pap 66, 1140 18. Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their effect on dietdisease relationships. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61 (Suppl 1), S122S131 19. Brand-Miller J,Wolever TM, Foster-Powell K, Colagiuri S. The New Glucose Revolution. Marlowe & Company: New York, 2003 20. Jennie Brand-Miller. The Official Website of the Glycemic Index and GI Database. Hu man Nutrition Unit, School of Molecular and Microbial Biosciences, University of Sydney. www.glycemicindex.com. Accesat 25.10.2009 21. Fernandes G, Velangi A, Wolever TM. Glycemic index of potatoes commonly consumed in North America. J Am Diet Assoc., 2005,105(4):557-62. 22. Chen YJ, Sun FH, Wong SH, Huang YJ. Glycemic index and glycemic load of selected Chinese traditional foods. World J Gastroenterol., 2010, 28;16(12):1512-7 23. Granfeldt Y, Eliasson AC, Bjorck I. An examination of the possibility of lowering the glycemic index of oat and barley flakes by minimal processing. J Nutr., 2000, 130(9):2207-14 24. Roberts SB. Glycemic index and satiety. Nutr Clin Care,2003, 6(1):20-6 25. Riccardi G, Rivellese AA, Giacco R. Role of glycemic index and glycemic load in the healthy state, in prediabetes, and in diabetes. Am J Clin Nutr., 2008; 87(1):269S-274S 26. Livesey G, Taylor R, Hulshof T, Howlett J. Glycemic response and health-a systematic review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health. Am J Clin Nutr, 2008, 87(1):258S-268S 27. Levitan E.B., Cook N.R., Stampfer M.J., Ridker P.M., Rexrode K.M., Buring J.E., Manson J-A.E., Liu S. Dietary glycemic index, dietary glycemic load, blood lipids, and C-reactive protein. Metabolism Clinical and Experimental, 2008, 57(3):437-43 28. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J., Flood V.M., Prvan T., Mitchell P., BrandMiller J.C. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk-a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr., 2008, 87(3):627-37 29. McGowan C.A., McAuliffe F.M. The influence of maternal glycaemia and dietary glycaemic index on pregnancy outcome in healthy mothers. Br J Nutr., 2010, 23:1-7 30. Wolever TM, Bolognesi C: Source and amount of carbohydrate affect postprandial glucose and insulin in normal subjects. J Nutr 126:27982806, 1996 31. Wolever TM, Bolognesi C: Prediction of glucose and insulin responses of normal subjects after consuming mixed meals varying in energy, protein, fat, carbohydrate and glycemic index. J Nutr 126: 28072812, 1996 32. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care,

305

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

2003, 26:22612267 33. Sieri S., Krogh V., Berrino F., et al. Dietary Glycemic Load and Index and Risk of Coronary Heart Disease in a Large Italian Cohort. The EPICOR Study. Arch Intern Med. 2010;170(7):640-647 34. Rossi M, Bosetti C, Talamini R, Lagiou P, Negri E, Franceschi S, La Vecchia C. Glycemic index and glycemic load in relation to body mass index and waist to hip ratio. Eur J Nutr. 2010 Apr 15. [Epub ahead of print] 35. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjnneland A, Schmidt EB, Overvad K. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr. 2010 Apr 7. [Epub ahead of print] 36. Esfahani A, Wong JM, Mirrahimi A, Srichaikul K, Jenkins DJ, Kendall CW. The glycemic index: physiological significance. J Am Coll Nutr., 2009. 28 Suppl:439S-445S 37. Esposito K, Maiorino MI, Palo CD, Giugliano D. Dietary Glycemic Index and Glycemic Load Are Associated with Metabolic Control in Type 2 Diabetes: The CAPRI Experience. Metab Syndr Relat Disord., 2010, 17 [Epub ahead of print] 38. Ball K., Timperio A.F., Crawford D.A. Understanding environmental influences on nutrition and physical activity behaviors: where should we look and what should we count? International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2006, 3:33 39. Popkin B.M., Duffey K., Gordon-Larsen P. Environmental influences on food choice, physical activity and energy balance. Physiology & Behavior, 2005, (86): 603 613 40. Auchincloss A.H., Diez Roux A.V., Brown D.G., et all. Neighborhood resources for physical activity and healthy foods and their association with insulin resistance. Epidemiology, 2008, 19(1):146-57 41. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. n Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 3-16 42. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005 43. Guthrie J, Lin B, Frazao E. Role of food prepared away from home in the American diet, 197778 versus 199496: changes and consequences. J.Nutr Educ Behav, 2002;34:140 50 44. Brownell KD. Fast food and obesity in children. Pediatrics 2004;113: 132 45. Vorster H.H. Introduction to Human Nutrition: A Global Perspective on Food and Nutrition. n Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cassidy A., Vorster H.H. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell, 2009, pag. 1-12 46. Paeratakul S., Ferdinand D.P., Champagne C.M., et al. Fast-food consumption among US adults and children: dietary and nutrient intake profile. J Am Diet Assoc, 2003;103:1332 8 47. Duffey K., Gordon-Larsen P., David R Jacobs Jr., et al. Differential associations of fast

306

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

48.

49. 50. 51.

52.

53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

61.

62.

food and restaurant food consumption with 3-y change in body mass index: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Am J Clin Nutr 2007;85:201 8 Potato and french fry consumption and risk of type 2 diabetes in women. Thomas L Halton. Harvard Medical School and Brigham and Womens Hospital. Am J Clin Nutr 2006;83: 28490 Astrup A. Healthy lifestyles in Europe: prevention of obesity and type II diabetes by diet and physical activity. Public Health Nutr. 2001, 4(2B):499-515 Peck P. Burgers, Fries, and Diet Soda Are Recipe for Metabolic Syndrome. MedPage Today, Jan. 22, 2008 Dhingra R., Sullivan L., Jacques P.F., et al. Soft Drink Consumption and Risk of Developing Cardiometabolic Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Middle-Aged Adults in the Community. Circulation, 2007;116:480-488 Lutsey P.L., Steffen L.M., Stevens J., et al. Dietary Intake and the Development of the Metabolic Syndrome The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation, 2008;117:754-761 www.junkfoodgeneration.org Accesat 10.08.2009 Petrini C. Slow Food Nation: Why Our Food Should Be Good, Clean, and Fair. Rizzoli International Publications, 2007 Petrini C. Slow Food Revolution: A New Culture for Dining and Living. Rizzoli International Publications, 2006 Jones L. Behavioural and environmental influences on health. n Promoting Health Knowledge and practice. The Open University, 1997, pag: 1857 Reeves M.J., Ann P. Rafferty. Healthy Lifestyle Characteristics Among Adults in the United States, 2000. Arch Intern Med.,2005;165:854-857 World Health Organization. Social Determinants of Health: The Solid Facts. Copenhagen, Denmark:WHO Regional Office for Europe. 1998 Lyons R., Langille L. Healthy lifestyle: strengthening the effectiveness of lifestyle approaches to improve health. 2000 Haskell W.L., I-Min L., Pate R.R., et all. Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, 2007;116:1081-1093 Tuomilehto J, Lindstrm J, Eriksson JG, et all. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001,344:13431350 Ramachandran A., Snehalatha C., Mary S., et all. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in

307

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

63.

64.

65. 66. 67.

68.

69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.

Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia, 2006, 49:289297 Rydn L., Standl E., et all. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2007, 28: 88-136. Pollock M.L., Wenger N.K. Physical Activity and Exercise Training in the Elderly: A Position Paper from the Society of Geriatric Cardiology. Am J Geriatr Cardiol., 1998;7(4):45-46 Pollock M.L., Evans W.J. Resistance training for health and disease: introduction. Med Sci Sports Exerc. 1999 Jan;31(1):10 Arciero P.J., Goran M.I., Gardner A.M., et all. A practical equation to predict resting metabolic rate in older females. J. Am. Geriatr. Soc., 1998, 41: 389395 Black A., Coward W., Cole T., Prentice A. 1996. Human energy expenditure in affluent societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. Eur. J. Clin. Nutr., 1996, 50: 7292. Blanc S., Schoeller D., Bauer D., et all. Free-living energy requirements of the wellfunctioning elderly: The Health, Aging and Body Composition Study. Paris, First meeting of the International Academy on Nutrition and Aging, June 2001 Ford J, Spallek M, Dobson A. Self-rated health and a healthy lifestyle are the most important predictors of survival in elderly women. Age Ageing, 2008 Mar;37(2):194-200 Lee IM, Djouss L., Sesso H.D., Wang L., Buring J.E. Physical activity and weight gain prevention. JAMA 2010; 303(12): 1173-79 Willett W.C., et all. Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating. New York: Simon & Schuster, 2001 Ford G. The Benefits of Moderate Drinking: Alcohol, Health and Society. San Francisco, California: Wine Appreciation Guild, 1988, pag 20 Karine S., Knutson K., Leproult R., et all. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol, 2005, 99: 20082019 Naska A., Oikonomou E., Trichopoulou A. Siesta in Healthy Adults and Coronary Mortality in the General Population. Arch Intern Med., 2007;167:296-301 Banks S.; Dinges D.F. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. J Clin Sleep Med, 2007, 3(5):519-528 Kadono M., Hasegawa G., Shigeta M., et all. Joint effect of alcohol and usual sleep duration on the risk of dysglycemia. SLEEP, 2007, 30(10):1341-1347 Sorscher A.J. How is Your Sleep: A Neglected Topic for Health Care Screening. J Am

308

Nutriia: generaliti i cadru nozologic

Board Fam Med, 2008;21:141148 78. Trenell M.I., Marshall N.S., Rogers N.L. Sleep and metabolic control: waking to a problem? Clin Exp Pharmacol Physiol., 2007, 34(1-2):1-9 79. Danielsen YS, Pallesen S, Stormark KM, Nordhus IH, Bjorvatn B. The relationship between school day sleep duration and body mass index in Norwegian children (aged 1012). Int J Pediatr Obes. 2010, Mar 17 [Epub ahead of print] 80. Watanabe M, Kikuchi H, Tanaka K, Takahashi M. Association of short sleep duration with weight gain and obesity at 1-year follow-up: a large-scale prospective study. Sleep, 2010, 1;33(2):161-7 81. Cohen S., Janicki-Deverts D., Miller G.E. Psychological stress and disease. JAMA, 2007, 298 (14): 16857 82. Roesch S.C., Weiner B., Vaughn A.A. Cognitive Approaches to Stress and Coping. Curr Opin Psychiatry, 2002, 15(6):627-632

309

Bazele teoretice ale nutriiei

10. BAZELE TEORETICE ALE NUTRIIEI


Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeeanu, Lcrmioara Moldovan, Lornt Szentgotai
Capitolul de fa prezint noiuni de baz ale fiziologiei nutriiei, mecanismelor de control i reglare ale ingestiei alimentare, necesarului energetic i nutritiv i modalitilor de evaluare nutriional. Grupele alimentare sunt discutate succint din punct de vedere a principalelor avantaje i dezavantaje, iar alimentele sunt tratate n funcie de apartenena lor la clasa de alimente funcionale, modificate genetic, sau de tip fast-food. Dou din cele mai discutate tipuri de diet, devenite concept i stil de via pentru categorii mari de persoane, sunt prezentate pe larg, pe baza datelor recent aprute n literatura de specialitate. n mod specific, capitolul include date referitoare la principiile nutriiei optime a adultului sntos i a unor categorii speciale, reprezentate de gravide, sportivi i vrstnici.

Cuprins
10.1. Fiziologia nutriiei (Adriana Fodor) 10.2. Mecanisme de reglare i control ale ingestiei alimentare (Adriana Fodor, Gabriela Roman) 10.3. Necesarul energetic (Gabriela Roman) 10.4. Necesarul nutritiv (Gabriela Ghimpeeanu) 10.5. Necesarul hidric (Gabriela Roman) 10.6. Grupele alimentare: avantaje si dezavantaje nutriionale (Gabriela Roman) 10.7. Nutriia de aprare (Gabriela Roman) 10.8. Alimentele funcionale (Gabriela Ghimpeeanu, Gabriela Roman) 10.9. Dieta Mediteranean (Gabriela Roman) 10.10. Dieta vegetarian (T. Lornt. Szentgotai) 10.11. Evaluarea nutriional (Gabriela Roman) 10.12. Nutriia optim a grupurilor speciale (Gabriela Roman) 10.13. Aditivii alimentari (Lcrmioara Moldovan) 10.14. Alimentele modificate genetic (Lcrmioara Moldovan) 10.15. Alimentele tip fast-food (Gabriela Roman) 310

Bazele teoretice ale nutriiei

10.1. FIZIOLOGIA NUTRIIEI 10.1.1. Tractul gastrointestinal. Digestia Diferitele segmente ale tractului gastrointestinal coopereaz pentru a obine, modifica alimentele, extrage nutrieni din ele, i prepara rezidiul pentru excreie. Cavitatea bucal: Alimentele solide sunt mestecate n cavitatea bucal, ceea ce le crete suprafaa pentru digestie i faciliteaz amestecul cu saliva. Salivaia este aproape n totalitate sub control neural i poate fi stimulat de miros, gust, vz, tactil i chimic. Saliva (~1500 ml/ zi) conine minerale, enzime, compui antibacterieni (tiocianat, hidrogen peroxid, imunoglobulina A). Stomacul: Mucoasa gastric este format din celule parietale (secretoare de HCl i factor intrinsec), celule secretoare de enzime, mucus i de un numr mult mai redus de celule enteroendocrine: celulele ECL (produc histamin), celulele D (somatostatin), celulele EC (serotonin), celulele A (glucagon), celulele G (gastrin). Stomacul adaug alimentelor ingerate acid clorhidric, enzime digestive i proteine de legare specific (ex. factorul intrinsec pentru legarea vitaminei B12). Prezena alimentelor n stomac sau doar vzul ori gndul la alimente apetisante declaneaz secreia gastric, aproximativ 1-3 l/zi (coninnd 0.1 mol/l HCl, pH 1-1.5). Scderea pH-ului intragastric, precum i umplerea ileonului terminal i a colonului inhib secreia gastric. Ultimul efect este cunoscut i ca frna ileal i este mediat de ctre peptidul YY [1]. Stimularea receptorilor pentru histamina-2, a receptorilor pentru gastrin, a receptorilor colinergici (inervare parasimpatic), i a receptorilor pentru ioni bivaleni SCAR, de pe celulele parietale, stimuleaz direct secreia gastric acid. Efectul de stimulare a secreiei acide gastrice al mai multor hormoni, inclusiv gastrina i colecistokinina, este mediat de eliberarea de histamin din celulele ECL. Alimentelor bogate n proteine i buturile alcoolice stimuleaz secreia de gastrin de la nivelul celulelor G. Acidul hidroclorhidric gastric inactiveaz potenialii patogeni, denatureaz proteinele alimentare i asigur pH-ul optim pentru digestia proteinelor de ctre pepsin. ntre enzimele secretate de stomac, pepsinogenul A i pepsinogenul C, 311

Bazele teoretice ale nutriiei

sunt activate la contactul cu acidul gastric i scindez o gam larg de proteine n peptide mici i mijlocii. Peristaltica stomacului, n special a poriunii distale, contribuie la amestecul i mcinarea alimentelor ingerate. Unii nutrieni cum sunt: alcoolul, molibdenul, nicotina i nicotinamida pot fi absorbii la nivelul stomacului. Cnd antrul este deschis, peristaltica propulseaz mici cantiti din coninutul gastric n intestinul subire. Intestinul subire: Principala funcie a intestinului subire este de digestie i absorbie a majoritii nutrienilor de la nivelul bolusului alimentar venit din stomac. Lungimea intestinului subire (5-6 m) precum i numeroasele pliuri care protruzioneaz n lumen cresc foarte mult suprafaa disponibil digestiei i absorbiei. Glandele Brunner aflate n submucoasa duodenal produc mucin, bicarbonat, peptide protective, factori de cretere i ali compui care protejeaz mucoasa intestinului subire expus la efectul coroziv al acidului gastric, enzimelor pancreatice i constituienilor biliari [2]. Mucoasa intestinal este format din enterocite (95%), celule goblet (secret mucus), celule enteroendocrine i celule Paneth. Enterocitul este responsabil pentru digestia final, absorbia, procesarea i transportul n circulaie a majoritii nutrienilor. Celulele Paneth secret peptide cu proprieti antimicrobiene, trofice i paracrine, cu rol critic n meninerea integritii peretelui intestinal i a aprrii antibacteriene. Exist n intestinul subire cel puin zece tipuri distincte de celulele enteroendocrine: celulele S (secretin), celulele I (colecistokinin), celulele L (peptidul YY, glucagon, glucagon-like peptide, GLP- 1 i GLP-2), celulele D (somatostatin), celulele K (glucose-dependent insulinotropic peptide) i celulele enterocromafine (serotonina). Coninutul gastric ajuns n intestin este puternic acid, iar secreia peretelui intestinal i a pancreasului cresc rapid pH-ul la 6. Exist transportori specifici care deplaseaz bicarbonatul spre lumenul intestinal, la schimb cu hidrogenul sau clorul. Pancreasul: Secreia exocrin pancreatic conine cu precdere: sodiu, bicarbonat, clor, i enzime digestive (tripsin, chemotripsin, carboxipeptidaze, elastaze, lipase i fosfolipaze, secretate sub form de proenzime i care necesit scindare nainte s devin active). Secreia pancreatic de bicarbonat este stimulat de secretin (hormon peptidic 312

Bazele teoretice ale nutriiei

secretat de celulele enteroendocrine S, la contactul cu pH-ul acid i cu acizii grai). Secreia enzimelor pancreatice este stimulat de colecistokinin (hormon peptidic secretat de celulele enteroendocrine I, ca rspuns la prezena grsimilor i a proteinelor n intestinul subire). n acest moment, majoritatea alimentelor ingerate au fost frmiate mecanic (mestecare i mcinare gastric), denaturate de acidul concentrat i pre-digerate de ctre -amilaz, proteazele i lipazele salivare i gastrice. Odat cu trecerea n duoden a acestor mixturi, ncepe digestia propriu-zis. n prima etap, o cascad de proteaze trebuie s scindeze i s activeze proenzimele pancreatice. Duodenaza de la nivelulul glandelor duodenale scindeaz i activeaz enteropeptidaza (enterokinaza); enterokinaza activeaz tripsina, iar n final tripsina activeaz alte proenzime. Circulaia enterohepatic: O caracteristic important a digestiei i absorbiei grsimilor este nevoia de a fi emulsificate n prealabil. Ficatul produce 0.5-1 l de bil (12% acizi biliari i 4% fosfolipide) care formeaz micelii cu grsimile. Pre-digestia grsimilor de ctre lipaza lingual i gastric genereaz monogliceride, care acioneaz n plus ca un emulsificator. Recaptarea apei, mineralelor, acizilor biliari i fosfolipidelor din compoziia bilei este aproape complet. Intestinul gros: Principala funcie a colonului este de recuperare a lichidelor i electroliilor din coninutul intestinal. Unii micronutrieni, cum sunt biotina, pantotenat i vitamina K pot fi produse de flora intestinal i absorbite la acest nivel. 10.1.2. Absorbia i metabolismul nutrienilor Tipuri de transport transmembranar Difuzia paracelular: Apa, unii ioni anorganici i ali compui foarte mici pot scurcircuita enterocitele, trecnd n ambele direcii, prin porii aflai la jonciunea dintre enterocite. Transport activ dependent de ATP: Exist aproape cincizeci de transportori care folosesc energia rezultat din hidroliza ATP-ului pentru a transporta molecule de mrime medie prin membrane. Cotransportor cu Na+ Exist transportori specifici care folosesc gradientul de Na+ pentru absorbia nutrienilor n enterocite, cum sunt cotransportorul de sodiu-glucoz-1 (SGLT1) sau cotransportorul sodiu-amino acizi. Exist cotransportori i la nivelul mebranelor bazola313

Bazele teoretice ale nutriiei

terale, care permit fluxul postprandial al nutrienilor de la nivelul enterocitelor spre capilarele sanguine, sau n direcie opus n perioadele de post, pentru a asigura nevoile nutritive ale enterocitelor. Cotransport cu protoni: Gradientul ionilor de hidrogen (protoni) poate conduce la transportul diverilor nutrieni exact ca i n cazul sodiului. Exemple: transportorul pentru acid lactic, acid acetic, acid propionic, peptide. Cotransport cu Clor: Transportorul pentru taurine folosete gradientul de clor pentru recaptarea taurinei de la nivelul acizilor biliari. Difuzie facilitat: Mai muli transportori mediaz transferul selectiv al unor nutrieni n sensul gradientului lor de concentraie. Exemple n acest sens sunt: transportorul pentru fructoz (GLUT-5) i transportorul pentru glucoz 2 (GLUT-2) la nivelul membranei bazolaterale a enterocitului. Difuzia nemediat, transcelular: Foarte puini compui pot traversa membranele apicale i bazolaterale ale enterocitelor, cum sunt de exemplu mici compui lipofilici, urea i gazele (hidrogen, metan). Transcitoza: Marginea n perie a enterocitelor se pliaz n contact cu veziculele aparatului endozomal al celulei, permind transportul prin mecanism endozomal al hormonilor peptidici intestinali, precum i al unei cantiti mici din proteinele i peptidele ingerate. [3] Transcitoza explic cum proteinele din lapte i glutenul scap catabolismului intracelular. Transformri intracelulare: Fosforilarea dar i alte modificri chimice au loc dup captarea nutrienilor, pentru a preveni rentoarcerea lor n lumenul intestinal. Nutrienii sunt deasemenea metabolizai pentru a acoperi nevoile nutritive i energetice ale celulelor intestinale. Absorbia i metabolizarea macronutrienilor Carbohidraii: Carbohidraii reprezint principala surs de energie pentru oamenii din toate culturile dar i pentru omnivore. Plantele sunt formate cu precdere din carbohidrai, sub form nedigerabil celuloza (n perei plantelor) i sub form digerabil amidonul (rezerva de energie a plantelor). Rolul principal al metabolismului carbohidrailor este de meninere, utilizare i stocare a rezervei energetice provenite din carbohidrai, sub forma glucozei circulante i a glicogenului fixat n esuturi. Glicogenul este forma 314

Bazele teoretice ale nutriiei

de depozit a carbohidrailor, analogul animal al amidonului. Din punct de vedere culinar i gustativ, carbohidraii contribuie semnificativ la palatibilitatea alimentelor, n special cnd confer gustul dulce. Ca surs de energie, carbohidraii sunt intermediari ntre lipide i proteine, att n ce privete densitatea energetic (aproximativ 4 kcal per g), ct i inducia saietii.[4] Indexul de saietate al carbohidrailor nseamn gradul la care o anumit doz, msurat n calorii induce senzaia de saietate; este mai mare dect a lipidelor i mai mic dect a proteinelor. Carbohidraii compleci sunt mai saioi dect cei simpli, datorit coninutului de fibre. Fibrele adaug volum la alimente, nu i calorii.. Carbohidraii digerabili includ polizaharidele, dizaharidele i monozaharidele. Din punct de vedere structural, polizaharidele sunt considerate carbohidrai compleci, iar mono- i disazaharidele sunt carbohidrai simpli. Polizaharidele includ celuloza i amidonul, doar amidonul fiind digerabil. Formele de amidon care predomin n alimentaia uman, amiloza i amilopectina, sunt polimeri ai glucozei. Amidonul este relativ rezistent la digestie dac nu este pregtit termic corespunztor; temperatura i umiditatea rup pereii celulari ai plantelor fcnd amidonul accesibil enzimelor de digestie. Unele forme de amidon rmn rezistente la digestie chiar i dup pregtirea termic. n dieta vestic aproximativ 2-5% din amidonul ingerat nu este digerat i este fermentat n colon cu formare de acizi grai cu lan scurt (acid butiric, izobutiric, propionic, acetic), dioxid de carbon i metan. Acidul butiric i izobutiric sunt folosii ca surs de energie pentru celulele colonului, i se pare c reduc susceptibilitatea acestuia la carcinogeni. [4, 5] Din acest punct de vedere, aceste forme de amidon se aseamn ntr-o oarecare msur cu fibrele. Fibrele includ toate polizaharidele din plante i ligninele care sunt rezistente la hidroliza enzimelor de digestive. [5] Fibrele solubile includ pectinele i hidrocoloizii, iar cele insolubile, celuloza i hemiceluloza. Pectinele se gsesc n proporia cea mai mare n fructe i vegetale, hemiceluloza n cerealiere, iar celuloza n legume. Dizaharidele includ: sucroza (o molecul de glucoz i una de fructoz), lactoza (o molecul de glucoz i una de galactoz) i maltoza (dou molecule de glucoz). Aproximativ 60% din carbohidraii ingerai sunt reprezentai de polizaharide, n principal de amidon; dizaharide de tipul sucrozei, 30% i a 315

Bazele teoretice ale nutriiei

lactozei, 10%. [5] Monozaharidele (glucoz and fructoz) se gsesc n mod natural n fructe i deasemenea n produse alimentare i n buturi, n special sub form de sirop de porumb. Glucoza este derivat deasemenea din hidroliza amidonului alimentar, a fructozei i a galactozei. Sorbitolul este alcoolul glucozei. Alcoolul xilozei, xilitolul, este folosit ca ndulcitor n industria alimentar. Absorbia carbohidrailor are loc doar sub form de monozaharide. De aceea, carbohidraii compleci trebuie s fie hidrolizai n prealabil. Digestia amidonului i a carbohidrailor nrudii este iniiat de -amilaza salivar i continuat de -amilaza pancreatic. Patru oligozaharidaze localizate la nivelul marginii n perie intestinale (-glucosidaza, sucraza, lactaza i trehalaza), completeaz digestia carbohidrailor.[6] Amidonul se gsete n plante sub form de amiloz, polimer neramificat al glucozei, i amilopectin, polimer ramificat al glucozei. Aproximativ 80% din polizaharidele ingerate sunt reprezentate de amilopectin, care are structur similar cu glicogenul. Amilaza scindeaz legturile -1,4-glicozidice ale amilozei, descompunnd-o n maltoz i oligozaharide. Legturile -1,6-glucozidice de la nivelul amilopectinei sunt rezistente la aciunea amilazei i sunt scindate de ctre izomaltaza de la nivelul marginii n perie intestinale. Dei din punct de vedere structural amilopectina este mai complex dect amiloza, glicemia crete mai rapid dup administrarea amilopectinei dect a amilozei, sugernd c din punct de vedere funcional, amiloza este o form de amidon mai complex.[4] Legturile -1,4 glicozidice de la nivelul celulozei nu pot fi scindate de nici o enzim, motiv pentru care celuloza este nedigerabil. Exist un exces al oligozaharidazelor de la nivelul marginii n perie, cu excepia lactazei. Lactaza limiteaz rata de digestie a lactozei. Enzimele marginii n perie sunt inhibate de creterea nivelului monozaharidelor n lumenul intestinal, pentru a preveni acumulare monozaharidelor i apariia diareei osmotice. Totui, nivelul lactazei nu este influenat de cantitatea de lactoz alimentar. Deficiena de lactaz este cea mai frecvent deficien enzimatic cu impact pe metabolismul carbohidrailor, afectnd aproximativ jumtate din adulii din lumea ntreg. n regnul animal, gena pentru lactaz este activ doar la nou nscui i se dezactiveaz ulterior; pstrarea la oameni a produciei de lactaz la aduli este rezultatul unei mutaii. Adulii cu intoleran la lactoz pot tolera aproximativ 5 g de lactoz, fr simptome. Aceast cantitate 316

Bazele teoretice ale nutriiei

se gsete n aproximativ 100 ml lapte. Tolerana la lactoz se poate msura prin administrarea a 50 g lactoz, urmat de msurarea glicemiei. Dac glicemia crete cu 25 mg/dl, lactoza a fost hidrolizat. Monozaharidele sunt absorbite la nivel de jejun, prin difuzie pasiv, difuzie facilitat i transport activ [4, 6]. Monozaharidele care se absorb exclusiv prin difuzie pasiv sunt alcoolii zaharurilor i izomerii L de glucoz i galactoz. Ingestia a peste 50 g din oricare din aceti carbohidrai depete rata de difuzie i produce discomfort gastrointestinal. Difuzia pasiv este ncetinit de micarea apei n lumenul intestinal datorit efectului osmotic al carbohidrailor ingerai. Transportul activ al izomerilor D, de glucoz i galactoz, permite o absorbie mai rapid dect difuzia pasiv. D-glucoza i Dgalactoza sunt absorbite n principal cu ajutorul cotransportorului sodiu/glucoz-1 (SGLTI), care transfer 2 molecule de Na i peste 200 molecule H2O cu fiecare molecul de zahr. Fructoza, monozaharidul rezultat din sucroz, este absorbit prin difuzie facilitat. Diareea osmotic este indus de ingestia acut a peste 100 g. fructoz; o cantitate mai mare este tolerat dac se inger ca i sucroz, digestia dizaharidului ncetinind rata de absorbie. Glucoza i galactoza sunt transportate din enterocit n sngele portal, n special de ctre transportorul de glucoz 2 (GLUT-2), iar fructoza de ctre GLUT-5. Dup ingestia carbohidrailor, majoritatea glucozei absorbite n circulaie scap ndeprtrii hepatice la prima trecere prin ficat, pe cnd fructoza este n mare parte ndeprtat. Fructoza n ficat este convertit n glucoz, lipide i acid lactic. Galactoza este deasemenea metabolizat n principal n ficat. Doza minim recomadat de carbohidrai (RDA) pentru aduli este de 130 g pe zi [7]. n cazul ingestiei crescute de carbohidrai, excesul de glucoz fie intr n circulaie, cu creterea glicemiei (la diabetici), fie este transportat la ficat i muchi pentru refacerea depozitelor de glicogen. Dac glucoza continu s intre n circulaie, este indus glicoliza cu producerea de ATP. Producia crescut de ATP i citrat duce la creterea acetil-CoA, care stimuleaz la rndul su sinteza acizilor grai. Astfel, consumul crescut de carbohidrai rezult n creterea depozitelor adipoase n scopul prevenirii hiperglicemiei i a stocrii lor pentru utilizarea ulterioar. Proteinele: Proteinele alimentare sunt necesare ca surs de aminoacizi eseniali i neeseniali, pentru sinteza proteinelor structurale i funcionale ale organismului. Ca surs de energie, proteinele au densitatea energetic cea mai 317

Bazele teoretice ale nutriiei

mic i indexul de saietate cel mai mare [8]. Proteinele reprezint al doilea depozit de energie al organismului, dup lipide. Proteinele ingerate sunt scindate de proteazele i aminopeptidazele gastrice (pepsina), pancreatice (tripsina, chemotripsina, elastaze, endopeptidaze, carboxypeptidaze) i de la nivelul marginii n perie intestinale. Protripsina trebuie s fie activat de enterokinaza de la nivelul marginii n perie; iar tripsina la rndul ei activeaz alte proenzime pancreatice. Aproximativ din proteinele digerate sunt transportate ca i aminoacizi liberi n enterocite, cu ajutorul transportorilor specifici. Cealalt jumtate sunt transportate sub form de di-sau tripeptide cu ajutorul cotransportorului ion de hidrogen/peptid. n enterocite are loc hidroliza acestor peptide mici cu ajutorul proteazelor i peptidazelor citozolice [6]. Cantiti mici de peptide mai mari i proteine pot trece ocazional n snge, prin transcitoz cu ajutorul endozomilor [3], prin pasaj paracelular sau transportate de celulele imune. Odat absorbii, aminoacizi sunt transportai prin sngele portal la ficat, unde sunt catabolizai aproape toi aminoacizii eseniali, exceptnd cei ramificai. Aminoacizii ramificai sunt catabolizai cu precdere n muchi i rinichi, motiv pentru care sunt utilizai la pacienii cu boal hepatic avansat. Cnd sunt catabolizate pentru producia de energie, n cadrul ciclului Krebs, duc la formarea de dioxid de carbon i ap. Nitrogenul din compoziia proteinelor se pierde, fiind convertit n uree pentru excreie. Produii intermediari din transformarea nitrogenului n uree, cum este amoniacul, sunt toxici i se acumuleaz n insuficienele hepatic i renal; motiv pentru care adesea se restricioneaz consumul proteic n insuficiena hepatic i/sau renal. Arginina i glicina sunt metabolizate n rinichi i ficat cu producerea de creatin, care este transportat la muchi i stocat ca i creatin sau creatinfosfat. La nivel muscular creatina i creatinfosfatul sunt convertite n creatinin, care este eliberat din muchi n circulaie. Aproape 2% din creatina aflat n organism este convertit zilnic n creatinin. Cantitatea de creatinin urinar depinde de masa muscular, concentraia creatinei n muchi i de ingestia alimentar de creatin. Pierderile de azot din organism au loc prin urin (uree, amoniac, acid uric i creatinin), scaun (proteine neabsorbite) i foarte puin prin tegument (descuamare) i mucoase. n mare, urea reprezint aproximativ 80% din pierderile urinare de nitrogen. Proteinele conin aproximativ 16% nitrogen. Ba318

Bazele teoretice ale nutriiei

lana nitrogenului reprezint diferena dintre ingestie i pierderile de nitrogen. Necesarul proteic este estimat pentru a nlocui obligatoriu pierderile de nitrogen. Recomandrile consumului proteic (RDA) pentru aduli sunt de 0.8 g/ kg/zi [7]. Nivelul proteinelor plasmatice variaz n funcie de statusul nutriional. Albumina scade n malnutriia semnificativ i nu este influenat de modificrile uoare sau de scurt durat ale aportului alimentar. Prealbumina i proteina de legarea a retinolului (retinol-binding protein) sunt indicatori mai buni ai deficitelor proteice sau energetice de durat scurt. Aminoacizii ingerai au unul din urmtoarele roluri [8]: sinteza proteinelor tisulare; catabolism cu producie de energie; ncorporare n depozitele de energie (sub form de glicogen sau esut adipos); sinteza altor molecule care conin azot (ali aminoacizi, catecolamine, purine). Metabolismul proteic este legat de cel al carbohidrailor i lipidelor. n lipsa alimentaiei, insulinemia este sczut, iar glucagonul este crescut. Lipaza esutului adipos elibereaz acizi grai i glicerol. Depozitul de glicogen din ficat este consumat pentru a acoperi nevoile energetice din primele 12-18 ore de post. Dac postul se prelungete, nevoile energetice sunt acoperite de proteinele din muchi i intestin, care sunt folosite pentru gluconeogeneza hepatic. Aminoacizii folosii pentru gluconeogenez sunt: alanina, glutamina, glicina, serina i treonina. Acizii grai liberi sunt folosii n ficat pentru producia de corpi cetonici. Muchi folosesc acizi grai liberi, iar mai apoi corpi cetonici, ca i alternativ energetic la glucoz. Postprandial, insulinemia crete i glucagonul scade. Glucoza este transportat la ficat i muchi pentru energie i pentru reumplerea depozitelor de glicogen. Insulina inhib lipaza adipocitar i eliberarea acizilor grai. Lipidele: Dintre cele trei clase de macronutrieni (carbohidrai, lipide, proteine), lipidele au densitatea energetic cea mai mare, furniznd aproximativ 9 kcal per g i indexul de saietate cel mai mic [9] Grsimile cresc palatibilitatea alimentelor i absorbia vitaminelor liposolubile. Trigliceridele sunt principala surs de energie din grsime i principala surs de energie stocat n esutul adipos. Colesterolul i fosfolipidele sunt constituienii tuturor membranelor celulare i ai mielinei. 319

Bazele teoretice ale nutriiei

Grsimile alimentare servesc ca surs de energie i ca surs pentru precursorii prostaglandinelor i pentru unele componente eseniale structurale ale celulelor. Colesterolul este utilizat n producia hormonilor steroizi i a acizilor biliari. Cele trei clase majore de grsimi aprute n mod natural sunt saturate, mononesaturate i polinesaturate. La aceste clase majore se adaug isomeri trans ai grsimilor mononesaturate, care se produc prin hidrogenarea parial a grsimilor polinesaturate aprute n mod natural. Trigliceridele sunt scindate de lipaza lingual, lipaza gastric, lipaza i carboxil-esterlipaza pancreatic i glycerol-ester hidrolaza intestinal. Lipaza gastric este responsabil pentru 10-20% din digestia lipidelor, i este important pentru generarea de mono- i digliceride, necesare pentru formarea miceliilor [6]. Lipaza pancreatic acioneaz optim la pH alcalin asupra miceliilor nvelite n acizi biliari i necesit ca i cofactor, colipaza, pentru a penetra stratul de acizi biliari ai miceliilor. Precursorul colipazei, procolipaza este activat n intestinul subire de ctre tripsin [6, 9] . Absorbia trigliceridelor ingerate este facilitat de fosfolipide, care sunt prezente n diet n cantiti mult mai mici. Fosfolipidele ajut la emulsificarea trigliceridelor n stomac. Acizii grai liberi rezultai din aciunea acestor enzime sunt absorbii aproape complet, n special la nivelul jejunului i a ileonului proximal, n enterocite, unde sunt esterificai din nou n trigliceride, colesterilesteri i fosfolipide. Mecanismul de captare al colesterolului i a altor steroli neutri este incomplet cunoscut. Se pare c exist un transportor saturabil care faciliteaz transferul colesterolului de la nivelul miceliilor la nivelul membranei n perie [10], cu o rat de asorbie ntre 20-80% [9], Majoritatea acizilor grai, n special cei cu peste 14 atomi de carbon, sunt reesterificai n trigliceride i asamblai n enterocite ca i chilomicroni i secretai n circulaia limfatic. Colesterolul, vitaminele liposolubile A, D, E, i K, carotenoizii i ubiquinonele trec n circulaie pe aceai cale. [6, 9] Acizii grai cu lan scurt i mediu (pn la 12 atomi de C) sunt transferai n circulaia portal ca acizi grai liberi, legai de albumin i transportai la ficat. [6, 9] Cantiti semnificative de acizi grai scuri (n special acetat, propionat, i butirat) sunt produi prin fermentaia carbohidrailor nedigerai, n ileonul terminal i colon. Aceti acizi monocarboxilici sunt absorbii de colonocite. 320

Bazele teoretice ale nutriiei

Cu ct lanul atomilor de C al acizilor grai este mai lung cu att se absorb mai puin i mai lent[9]. Nu exist teoretic acizi grai cu lan scurt (2-4 atomi de C) cu semnificaie nutriional. Trigliceridele care conin acizi grai cu lan mediu (6-12 atomi de C) se absorb mai uor dect trigliceridele cu acizi grai lungi (peste 12 atomi C) deoarece sunt emulsificate mai eficient. Mai mult, acizii grai medii sunt absorbii direct n circulaia portal, pe cnd cei cu caten lung n circulaia limfatic; circulaia portal este considerat mai rapid dect cea limfatic. De aceea, trigliceridele cu acizi grai medii prezint interes n sindroamele de malabsorbie a grsimilor (natere prematur, AIDS, insuficien pancreatic [11]. Astfel, trigliceridele cu lan mediu sunt relativ neafectate de deficitul srurilor biliare, necesit activitate minim a lipazei pancreatice, sunt relativ neafectate de alterarea funciei enterocitare i sunt absorbite cu mult mai rapid dect trigliceridele cu lan lung. [9] Trigliceridele cu acizi grai omega 3 (-3) de provenien marin sunt absorbite mai uor dect acizi grai saturai sau mononesaturai cu lungime comparabil.[9] Acizii grai pot fi folosii ca surs de energie de ctre majoritatea celulelor (excepie hematiile, celulele nervoase). Nevoile metabolice pentru lipide pot fi acoperite la o ingestie de doar 20-25 g pe zi. Energia consumat n exces este stocat sub form de trigliceride n esutul adipos, predominant cu coninut de acid palmitic (saturat) i oleic (mononesaturat). Compoziia n acizi grai a alimentaiei influeneaz compoziia n acizi grai a esutului adipos. n cazul aportului foarte crescut de grsimi, absorbia grsimilor continu mai distal n intestinul subire. Astfel, adulii au capacitatea de a absorbi de dou ori cantitatea de grsime existent ntr-o diet tipic cu coniut crescut de grsime. n scaun se elimin n medie ntre 4 i 6 g de grsime pe zi. Degradarea bacterian a colesterolului n colon crete riscul de cancer de colon asociat dietelor bogate n grsimi animale. Rezecia parial gastric duce la un anumit grad de malabsorbie al grsimilor, cu creterea eliminrii n scaun, pn la 15 g pe zi. Aceasta poate contribui la scderea n greutate observat dup chirurgia de bypass gastric. Insuficiena exocrin pancreatic duce deasemenea la malabsorbia grsimilor. Bolile sau rezecia ileonului duc la deficiena acizilor biliari i malabsorbia grsimilor.

321

Bazele teoretice ale nutriiei

Absorbia vitaminelor hidrosolubile Vitamina C este oxidat n intestinul subire (probabil de ctre ceruloplasmin) i absorbit de ctre GLUT-1. n enterocit, este redus din nou i transportat n sngele portal de ctre un transportor specific dependent de sodiu. Tiamina: este absorbit la nivelul intestinului subire proximal i foarte puin n colon. Riboflavina: este absorbit aproximativ 75% din doza ingerat, la nivelul jejunului. Vitamin B6: este absorbit n duoden i jejun. Niacina: este absorbit din stomac i intestinal subire, aproape complet, pn la doze de ordinul gramelor. Folatul: este absorbit aproximativ 85% dintr-o doz moderat de folat sintetic i doar 50% din alimente. Vitamin B12: este absorbit n intestinul subire distal, n proporie de aproximativ 50% din alimente i mai mult din vit. B12 sintetic. Absorbia eficient a vitaminei B12 din alimente (nu sintetic) necesit digestia proteolitic a proteinelor de legare i prezena factorului intrinsec gastric. Receptorul pentru factorul intrinsec capteaz complexul: vitamin B12-factor intrinsec, la nivelul ileonului. Inhibarea secreiei acide gastrice cu inhibitori H2 scade i secreia factorui intrinsec i potenial absorbia vitaminei B12. Acidul pantotenic, biotina, acidul lipoic: sunt absorbite la nivelul intestinului subire i gros. Absorbia vitaminelor liposolubile Vitaminele liposolubile sunt absorbite sub form de micelii i transferate n circulaie ncorporate n chilomicroni. Absorbia lor depinde de prezena i de digestia normal a lipidelor. Vitamina A: Absorbia retinolului, retinilesterilor i a acidului retinoic este aproape complet (70-90%), pe cnd carotenoizii se absorb mai puin de 3%. Vitamina D, E: Absorbia vitaminei D i E este aproape complet. Vitamina K: Vitamina K din vegetale este foarte strns ncorporat n cloroplastul plantelor cu frunze verzi i poate fi eliberat doar prin pregtire termic sau foarte fin mrunire. n condiii optime de preparare i n prezena unei ingestii lipidice adecvate, mai puin de 20% din vitamina K din vegetale se absoarbe. Vitamina K din uleiuri, 322

Bazele teoretice ale nutriiei

brnzeturi, produse din soia fermentate sau vitamina K sintetic se absoarbe mult mai bine. Absorbia apei i electroliilor pH: Alimentele sunt amestecate n stomac cu o cantitate considerabil de acid clorhidric. Adugarea la acest amestec a bicarbonatului secretat de mucoasa duodenal i de pancreas, aduce pH-ul intestinal la ~ 6 n duoden i crete treptat la ~7.4 spre sfritul intestinului subire. La nceputul colonului coninutul intestinal se acidific uor (pH ~ 5.7) datorit produciei de acid lactic provenit din fermentarea bacterian a carbohidrailor, pentru ca pH-ul s creasc din nou la nivelul rectului (pH ~ 6.7). Apa: Mucoasa intestinului subire proximal secret aproximativ 30 ml ap/or, care trece n lumenul intestinal prin jonciunile intercelulare. Apoi apa este absorbit din nou n enterocite cu ajutorul cotransportorului Na/glucoz (SGLT1) i exportat prin membranele bazolaterale cu ajutorul aquaporinelor. Colonul absoarbe restul de ap, potasiu i ali electrolii. Sodiu: Secreiile digestive (saliva, secreia gastric, bila, sucul pancreatic, i secreiile intestinale) deplaseaz cantiti mari de sodiu n tractul digestiv. Majoritatea este reabsorbit la nivelul intestinului subire. Clorul: Majoritatea clorului secretat n stomac sub form de acid clorhidric este reabsorbit la nivelul intestinului subire. Absorbia mineralelor Calciu: Calciul se absoarbe n proporie de peste 40% la adulii tineri, chiar mai mult la copii, pe cnd la persoanele n vrst se absoarbe doar 20% din calciul ingerat. Prezena vitaminei D este o condiie absolut necesar pentru absorbia eficient a calciului. Fosforul i oxalatul reduc absorbia calciului prin formarea de complexe greu solubile. Magneziul: Absorbia magneziului din jejun este de aproximativ 3060%. Fosforul i reduce absorbia. Fosforul: Absorbia fosforului anorganic are loc la nivelul intestinului subire i este foarte eficient (60-70%). Fosforul din fosfolipide se absoarbe chiar mai bine. Fierul: Absorbia fierului din alimente, n intestin, depinde de forma de prezentare: fierul din hem se absoarbe mult mai bine dect cel din 323

Bazele teoretice ale nutriiei

nonhem; vitamina C, citratul i ali acizi organici cresc absorbia, iar calciul i taninii inhib absorbia. Cuprul: Cuprul se absoarbe la nivelul stomacului i intestinului subire n proporie de maxim 50% n cazul dozelor mici i mai puin de 15% la doze de peste 6-7 mg.Vitamina C i zincul scad absorbia. Zincul: n condiii optime, peste 70% din dozele mici (3 mg) se absoarb de la nivelul intestinului subire i mai puin de la nivelul stomacului i colonului. Manganul: Mai puin de 2% din manganul din alimente este absorbit la nivelul intestinului subire. Absorbia cea mai crescut o are manganul din laptele de mam ~ 8%. Cromul: Absorbia este invers proporional cu ingestia i este de aproximativ 0.5-2%. Vitamina C crete absorbia. Iodul: Iodul este absorbit aproape complet din stomac, intestin subire i colon. Fluorul: Aproape jumtate din cantitatea de flor ingerat este absorbit la nivelul cavitii bucale, stomacului i intestinului subire. Bromul: Bromul se absoarbe de-a lungul ntregului intestin. Seleniul: Majoritatea este absorbit n intestinul subire. Nichelul: Absorbia este de ~ 1%. Vanadiul: Absorbia este de 1-5% la nivelul intestinului subire.

10.2. MECANISME DE REGLARE I CONTROL ALE INGESTIEI ALIMENTARE 10.2.1. Factorii implicai n reglarea ingestiei alimentare Ingestia alimentar este influenat de foame (senzaie indus de lipsa resurselor energetice uor metabolizabile, prin mecanisme intrinseci) de apetit (dorina psihologic, uneori compulsiv, pentru un anumit aliment sau gust, adesea nensoit de foame) de palatabilitatea, familiaritatea i disponibilitatea alimentelor. Important este de asemenea saietatea, senzaia c impulsurile care au dus la ingestia alimentar au fost satisfcute. Factorii sociali, de mediu, psihologici, economici i biologici influeneaz senzaia de foame, apetit, saietate i implicit, ingestia alimentar. Dac majoritatea animalelor au o relaie direct cu alimentele, mnnc pentru a tri, oamenii au cu siguran o relaie mult mai complex, dac nu chiar de 324

Bazele teoretice ale nutriiei

tipul: triesc pentru a mnca. Oamenii mnnc din aproape orice motiv imaginabil: s se rsplteasc, s se pedepseasc, s se consoleze, s srbtoreasc, s comemoreze, s se satisfac, etc.; iar adesea doar pentru simplul motiv c alimentele sunt disponibile. Alegerea alimentelor este influenat n mare parte de anumite norme culturale, cum ar fi familiaritatea unor alimente, accesibilitatea alimentelor, costul, convenabilitate etc. Cantitatea alimentelor ingerate este influenat de volumul alimentelor, numrul de ingrediente, timpul de alimentare, forma alimentelor (lichide vs. solide), mrimea poriei i chiar de aspectul ambalajului sau al farfuriei, de lumina ambiental etc. [12] Oamenii mnnc i ca rspuns la o gam larg de factori emoionali, unii severi, precum depresia, alii mai puin severi, cum sunt stresul, anxietatea, sau doar pentru scurta senzaie postprandial de bine, de confort. Factorii sociali i de mediu nconjurtor influeneaz semnificativ ingestia alimentar. O persoan poate s mnnce mai mult sau mai puin, n funcie de ct de mult mnnc ceilali i de msura n care dorete s i impresioneze pe ceilali[13]. Oamenii mnnc mai mult n locuri cu atmosfer plcut i cnd au libertatea de a alege alimentele [14] . Costul mai sczut al alimentelor cu densitate caloric mare este unul dintre factorii principali rspunztori de epidemia de obezitate[15] . Palatabilitatea alimentelor, respectiv caracteristica acestora de a fi gustoase, influeneaz semnificativ ingestia alimentar [16]. Compoziia alimentelor poate fi manipulat de ctre productori (nu ntotdeauna consumatorii sunt contieni de aceasta) pentru a crete apetitul i ingestia alimentar. Un exemplu n acest sens este adugarea de sare la alimentele dulci i de zahr la cele srate [17]. Palatabilitatea alimentelor este perceput cu ajutorul gustului i a mirosului. Sunt acceptate cinci categorii de gust: dulce, srat, acru, amar i umami. Gustul umami se datoreaz detectrii anionului carboxil al acidului glutamic, aminoacid ntlnit n mod natural n carne, brnz, sup de carne i alte alimente bogate n proteine. Sarea acidului glutamic, glutamatul, d acelai gust i este folosit n industria alimentar ca potenator de gust [18]. Comportamentul alimentar are la baz un mecanism complex de reglare care a fost intens studiat de foarte mult timp. Modelul homeostaziei energetice adiposity negative-feedback propus n urm cu peste 50 ani, este universal acceptat i n prezent [19]. Conform acestuia, semnale circulante, care au niveluri circulante proporionale cu masa esutului adipos, exercit un 325

Bazele teoretice ale nutriiei

feedback negativ asupra zonelor din creier implicate n ingestia alimentar. Astfel, creterea n greutate care apare dup o perioad de aport alimentar crescut, va crete moleculele semnal circulante (leptina i insulina) proporional cu creterea masei adipoase. Creierul va rspunde inducnd o balan energetic negativ (aport energetic mai mic dect cheltuiala energetic), care va persista pn cnd excesul esutului adipos este pierdut. Balana energetic este factorul determinant, dar i lipsa unor nutrieni (ex. sodiul), sau excesul altor nutrieni, poate stimula sau inhiba apetitul [6]. Reglarea aportului alimentar doar pe baza homeostaziei energetice este o abordare simplist, care nu poate explica de exemplu uurina cu care se consum dulciuri peste nevoile homeostaziei energetice sau creterea epidemic a obezitii. Reglarea aportului alimentar se bazeaz pe interrelaia dintre controlul metabolismului energetic i calitatea hedonic a alimentaiei. Procese complexe corticale i subcorticale, cum sunt nvarea sau memoria, dau natere la experiene cunoscute despre proprietile senzoriale ale alimentelor, dar i despre plcerea alimentar experimentat n trecut [20]. Exist un sistem neuroendocrin complex menit s controleze aportul alimentar i cheltuiala energetic. (Figura1)
Figura 10.1. Controlul hormonal i central al apetitului (Reprodus cu permisiunea autorului) [21]
Neuron
Food intake Energy expenditure

Melanocortin

NPY/ AgRP
Third ventricle

Arcuate nucleus
Melanocortin receptor (MC4R) (blocked by AgRP) Gherlin receptor NPY/PYY3-36 receptor Y2R Melanocortin receptro (MC3R) NPY receptor Y1R Leptin receptor or insulin receptor

Ghrelin PYY3-36 Stomach Leptin Insulin

Colon Fat tissue

Pancreas

326

Bazele teoretice ale nutriiei

10.2.2. Reglarea hormonal a apetitului Hormonii care regleaz aportul alimentar pot fi separai n trei categorii: cei care acioneaz rapid, influennd fiecare mas n parte; cei care acioneaz mai lent, promovnd stabilitatea depozitelor adipoase; i cei cu aciune intermediar [21]. Hormonii cu aciune prelungit, insulina i leptina, sunt secretai n snge, proporional cu masa esutului adipos i au un efect prelungit inhibitor asupra ingestiei alimentare, n timp ce cresc cheltuiala energetic. (Figura10.2.1) Chiar dac insulina (nu i leptina) are un puternic efect anabolic n periferie, ambii hormoni promoveaz prin aciunea central, la nivelul nucleului arcuat, o balan energetic negativ. Orice reducere minim a cantitii de grsime din organism induce scderea nivelurilor acestor hormoni i activarea neuronilor NPY, cu creterea apetitului. [21, 22] esutul adipos secret deasemenea proteina agouti, care poate crete apetitul prin blocarea aciunii melanocortinei pe receptorii Mcr4 din creier, n aceai manier ca i agouti-related protein secretat de neuronii NPY. Se pare c esutul adipos al pacienilor obezi stimuleaz apetitul, indiferent de ce fac acetia: cnd masa esutului adipos scade, scderea leptinei i insulinei crete apetitul, iar cnd masa esutului adipos se menine, proteina agouti i pstreaz efectul [6]. Dintre hormonii cu aciune rapid, legat de mas, fac parte colecistokinina (CCK) i ghrelina (Figura 10.2.1.). CCK este eliberat din tractul gastrointestinal n timpul alimentaiei i promoveaz senzaia de saietate, de plin, care ncurajeaz ntreruperea actului alimentar. Ghrelina este un peptid gastric secretat de ctre stomacul gol; nivelul lui crete n snge imediat naintea meselor i scade brusc dup alimentaie. Stimuleaz apetitul prin activarea neuronilor NPY/AgRP, fiind singurul hormon circulant cunoscut care crete apetitul. Ghrelina i colecistokinina sunt factori care declaneaz, respectiv termin alimentaia, fcnd parte din sistemul de control individual al fiecrei mese, sistem care este la rndul su controlat de leptin i insulin. n acest fel, mrimea i frecvena meselor pot fi ajustate pentru minimalizarea modificrilor cantitative ale esutului adipos. PYY3-36 este un membru la familiei neuropeptidului Y, secretat de celule endocrine din intestinul subire distal i colon, ca rspuns la prezena alimentelor, astfel nct niveurile sale sunt crescute postprandial. Inhib apetitul pentru aproximativ 12 h, interval care este intermediar ntre cea a hormonilor 327

Bazele teoretice ale nutriiei

cu aciune rapid care controleaz mesele i a celor cu aciune prelungit, care controleaz greutatea.[23] i exercit efectul prin activarea receptorilor autoinhibitori Y2 , exprimai pe neuronii NPY/AgRP. 10.2.3. Reglarea central a apetitului Controlul multora dintre activitile legate de senzaia de foame i de reglarea aportului alimentar a fost localizat n nucleul arcuat al hipotalamusului. Aici ajung majoritatea semnalelor hormonale de la nivelul tractului gastrointestinal i a esutului adipos. Nucleul arcuat conine dou seturi de neuroni care controleaz apetitul. Un tip de neuroni produc neuropeptidul Y (NPY), care accelereaz apetitul (opus fa de PYY3-36,, care este din aceeai familie, dar care inhib apetitul), iar cel de al doilea produce melanocortin, care inhib apetitul. Neuronii NPY produc i agouti-related peptide (AgRP), care blocheaz specific legarea melanocortinei de receptorii specifici, Mc4r [21, 22, 24] (Figura 10.2.1) Neuronii NPY/AgRP (stimulatori ai apetitului) sunt stimulai de ghrelin (semnalul unui stomac gol) i inhibai de leptin (semnalul unui esut adipos bogat reprezentat), insulin (semnalul unui aport crescut de carbohidrai i a unui esut adipos bogat) i PYY3-36 (semnalul unui intestine distal plin). Schimbrile greutii corpului sunt sesizate creierului de ctre leptin i insulin, care inhib neuronii NPY/AgRP. n cazul scderii n greutate, activarea acestor neuroni (i n consecin eliberarea de NPY i AgRP) este rezultatul n mare parte a deficitului de leptin i insulin [6] . NPY crete preferenial ingestia de carbohidrai i probabil meninerea ingestiei alimentare, acionnd pe receptorii Y1 i Y5 de la nivelul ariei perifornicale a nucleului paraventricular i ventromedial. Neuronii secretori de NPY sunt sensibili la concentraia de glucoz din creier; privarea de glucoz la acest nivel induce activarea neuronilor NPY/AgRP i aportul alimentar [25]. Neuronii NPY/AgRP au capacitatea de a se autoinhiba prin aciunea NPY pe receptorii Y2 (Y2R), localizai pe neuronii NPY/AgRP. PYY3-36 inhib neuronii NPY/AgRP i apetitul prin activarea acelorai receptori [6]. Neuronii secretori de melanocortin (inhib apetitul) sunt stimulai de leptin , insulin i de semnalele ajunse la neuronii NPY/AgRP. Melanocortina este produs prin procesarea post-translaional a unui peptid mai mare, proopiomelanocortina (POMC), care este precursor i pentru alfa-, beta-i gama-MSH (hormonul stimulator al melanocitelor) i ACTH (hormonul 328

Bazele teoretice ale nutriiei

adrenocorticotrop). Melanocortina inhib apetitul activnd receptorii Mc4r, localizai n aceleai zone ale creierului ca i receptorii Y1R, activai de NPY. Activarea receptorilor Mc4r duce la inhibarea apetitului i la creterea metabolismului bazal, ducnd n final la scdere n greutate [6]. Mai multe zone hipotalamice implicate n controlul apetitului i a homeostaziei energetice n general, sunt activate de ctre neuronii nucleului arcuat: Nucleul hipotalamic paraventricular conine mai multe tipuri distincte de neuroni care primesc aferene axonale de la neuroni NPY/AgRP i de la neuroni secretori de melanocortin. Se gsesc aici neuroni secretori de oxytocin, de hormon eliberator al hormonului corticotrop (corticotropin-releasing hormone-CRH) i de hormon eliberator al hormonului tireotrop (thyrotropin-releasing hormone-TRH). Aceti neuroni inhib aportul alimentar i cresc metabolismul bazal (promoveaz o balan energetic negativ), iar lezarea lor bilateral induce hiperfagie i obezitate [22]. Aria hipotalamic lateral conine neuroni care stimuleaz apetitul i promoveaz creterea n greutate, iar lezarea lor bilateral cauzeaz anorexia i pierderea n greutate. Se gsesc aici neuroni care secret orexine i neuroni care secret hormonul de concentrare a melaninei (melaninconcentrating hormone-MCH) [22]. Orexina A (hipocretina-1) i orexina B (hipocretina-2) stimuleaz apetitul prin activarea receptorilor opioizi [26]. Orexinele produc hiperfagie prin ntrzierea senzaiei de saietate. Dei orexinele sunt mai puin potente dect NPY, sunt foarte sensibile la reducerea aportului alimentar, fiind eliberate mult naintea altor peptide [25]. Neuronii productori de orexine sunt sensibili la concentraia glucozei din creier i rspund direct la hipoglicemie, aceasta explicnd n parte reactivitatea lor crescut la reducerea aportului alimentar [25]. Hormonul de concentrare a melaninei are efect orexigen similar cu al orexinelor, dar mai puin potent dect al NPY. Spre deosebire de acestea, neuronii productori de MCH nu sunt sensibili la concentraia glucozei [25]. Neurotransmitori [6]: Mai multe tipuri de neuroni, strns implicai n reglarea apetitului, folosesc serotonina ca neurotransmitor. Ingestia alimentar stimuleaz eliberarea de serotonin de ctre aceti neuroni, iar prin aceasta induce senzaia de saietate. Medicamentele care cresc 329

Bazele teoretice ale nutriiei

serotonina la acest nivel (ex. dexfenfluramina) induc pierdere n greutate (meniune: medicamentul a fost retras de pe pia). Exist dou tipuri de receptori hipotalamici la dopamin: D1, care induc ingestia alimentar i D2, care inhib ingestia alimentar. Unii mediatori periferici ai reglrii ingestiei alimentare, cum este amilina, acioneaz pe aceti receptori dopaminergici. Neuronii secretori de catecolamine i histamin contribuie la supresia apetitului. Agonitii beta-adrenergici (ex. sibutramina) sunt folosii pentru reducerea n greutate. (meniune: medicamentul a fots retras de pe pia). Ali mediatori centrali [6]: Galanina, peptide opioide, hormonul eliberator al hormonului de cretere (GHRH) cresc ingestia alimentar, ca parte a profilului lor mai larg de aciune. Galanina stimuleaz n creier apetitul, n special pentru grsimi. Exist celule neuroendocrine n creier i tractul gastrointestinal care produc galanin mpreun cu prolactina. Canabinoizii: Receptorii la canabinoizi CB1 (n special n creier) i CB2 (n special n celulele sistemului imunitar) rspund la endocanabinoizi i la mai multe substane din planta canabis. Derivaii de canabis cresc apetitul. Se pare c endocanabinoizii limiteaz n mod fiziologic aciunea leptinei la nivelul creierului i prin aceasta predispun la cretere n greutate. Blocarea farmacologic a receptorilor la canabinoizi crete sensibilitatea la leptin i induce pierdere n greutate [22]. 10.2.4. Semnale senzoriale Vzul, mirosul i gustul pot declana la nivel central stimularea secreiilor exocrine (saliv i suc gastric) i endocrine (insulin). Alterarea simului pentru miros i gust, care apare cu naintarea n vrst, poate diminua apetitul i devine frecvent o barier n calea unui comportament alimentar normal [6] . 10.2.5. Semnale enterale Conexiuni neuronale: Stomacul i intestinul conin receptori de ntindere i chemoreceptori care sesizeaz saietatea, local i la nivelul creierului. Stimularea ingestiei: n lipsa alimentaiei, scderea glucozei n snge i a insulinei circulante induc foamea, pofta de mncare i disconfortul gastric. Factorul predominant responsabil pentru senzaia de foame este 330

Bazele teoretice ale nutriiei

scderea glicemiei. Exist neuroni specifici, localizai n hipotalamusul ventromedial, care detecteaz concetraia sanguin a glucozei. Inhibarea neuronilor secretori de NPY de ctre insulin este un efect cu durat mai lung. Cnd mai puin insulin ajunge la creier, neuronii NPY devin mai activi i stimuleaz centrul apetitului. Ghrelina este un hormon orexigen secretat de stomac i duoden dup cteva ore de lips a alimentaiei, secreia sa ncetnd brusc odat cu alimentarea. Variaia diurn a secreiei de ghrelin se pare c fixeaz programul alimentar. ndeprtarea unei mari pri de esut secretor de ghrelin n chirurgia bariatric de bypass gastric este unul dintre mecanismele importante care explic meninerea pierderii n greutate dup acest tip de intervenie. Inhibiia ingestiei: Colecistokinina (CCK) joac un rol important n reglarea apetitului, prin limitarea poriei alimentare, a duratei mesei i furnizarea senzaiei de saietate. CCK este secretat de celule endocrine din intestinul subire, att n circulaie ct i local, ca rspuns la prezena produilor de digestie ai grsimilor i proteinelor . CCK acioneaz pe receptori locali, CCKA din intestinul subire, inducnd terminarea ingestiei alimentare prin dou mecanisme: prin mecanism direct, acioneaz asupra receptorilor CCKA de la nivelul terminaiilor nervoase vagale, inducnd prin feedback negativ la nivelul nucleului tractului solitar inhibiia alimentaiei, iar prin mecanism indirect, acioneaz pe receptori CCKA de la nivelul sfincterului piloric, inhibnd evacuarea gastric. [27] Dei este aproape sigur c CCK nu acioneaz direct pe receptori CCKB din creier, nivelele de CCK moduleaz i comportamentul alimentar pe timp ndelungat ( n plus la efectul scurt local) [6]. Terminaiile nervoase intestinale ale nervului vag conin deasemenea receptori pentru serotonin (5HT3R), glutamat (NMDAR), glucagon like peptide-1 (GLP-1R) i leptin (ObRb), toate cu efect de feedback negativ asupra mrimii poriei alimentare [28]. Serotonina este eliberat de celulele enterocromafine din duoden n prezena alimentelor i acioneaz pe receptorii 5HT3R de la nivelul terminaiilor vagale din intestinul subire proximal. Astfel, administrarea antagonistului de receptori 5HT3R, ondansentron, blocheaz capacitatea nutrienilor ajuni la nivelul duodenului de a inhiba ingestia alimentar i evacuarea gastric. GLP-1 este eliberat de ctre celulele endocrine din intestin n prezena nutrienilor, n special a carbohidrailor i a lipidelor. Administrarea de GLP-1 amelioreaz secreia de insulin de331

Bazele teoretice ale nutriiei

pendent de glucoz i homeostazia glicemic, reduce evacuarea gastric i ingestia alimentar. Leptina este secretat n stomac; administrarea sa local, la nivelul tractului gastrointestinal superior, reduce poria alimentar i poteneaz efectul de saietate al CCK. [29] PYY336, produs de celulele endocrine din ileom i colon ca rspuns la prezena lipidelor alimentare, inhib apetitul att prin aciunea central (reduce activitatea neuronilor NPY) ct i prin aciunea local, acionnd asupra receptorilor Y2 de la nivelul terminailor enterale vagale i inhibnd evacuarea gastric i motilitatea duodenal -frna ileal[1]. Ali mediatori gastrointestinal care inhib apetitul sunt: peptidul inhibitor de gastrin (gastrin inhibitory peptide-GIP) [6], peptidele nrudite cu bombesina (gastrin-releasing peptide -GRP, neuromedina B) [29]. Pe lng insulin, i ali hormoni pancreatici inhib apetitul: glucagonul, amilina, polipeptidul pancreatic. Amilina, care este secretat n paralel cu insulina, induce acut senzaia de saietate i reduce mrimea poriei alimentare prin aciunea pe receptorii dopaminergici D2. n urma procesului de digestie sunt generai produi care prin feedback limiteaz ingestia alimentar[6]. Proteoliza colipazei pancreatice genereaz un pentapeptid, enterostatin, care inhib apetitul i crete secreia de insulin. Piruvatul i lactatul rezultai din digestia carbohidrailor i proteinelor inhib ingestia alimentar. Apolipoproteina AIV (apoAIV), constituent normal al chilomicronilor, ajuns n circulaie inhib apetitul, n special pentru grsimi, printr-un mecanism necunoscut nc [30]. Exerciiul fizic intens inhib apetitul, probabil prin creterea concentraiei serotoninei la nivelul hipotalamusului [31]. 10.3. NECESARUL ENERGETIC 10.3.1. Definirea termenilor [32-34] Rata metabolismului bazal (RMB): cheltuiala minim de energie compatibil cu via. Este msurat n poziie de clinostatism, n condiii standard de repaus fizic, digestiv, mental, neutralitate termic. Se exprim pe unitate de timp (minut, or, 24 ore). Necesar energetic (NE): cantitatea de energie provenit din alimentaie, necesar pentru echilibrarea cheltuielilor energetice, pentru meni332

Bazele teoretice ale nutriiei

nerea greutii i compoziiei corpului, n condiiile asigurrii optime a activitii fizice, creterii i dezvoltrii, susinerii sarcinii, lactaiei i strii de sntate. Cheltuiala energetic total (CET) sau necesarul energetic total (NET): energia cheltuit de un individ pe 24 ore. Nivel de activitate fizic (NAF, engl. PAL): necesarul energetic total pe 24 ore exprimat ca multiplu de metabolism bazal (MMB) i calculat dup formula: PAL = NET / RMB pe 24 ore. 10.3.2. Componentele necesarului energetic Necesarul energetic total (NET) pe care l are organismul pentru supravieuire, dezvoltare i buna funcionare este compus din trei compartimente: metabolismul bazal, energia necesar activitii fizice (EAF) i energia utilizat pentru ingestia, digestia i absorbia alimentelor, numit i efectul termic al alimentelor (ETA). Energia necesar omului rezult din metabolizarea alimentelor. Balana energetic este reprezentat de ecuaia: aport energetic = cheltuiala energetic + energia depozitat. n cazul n care depozitul energetic este 0, balana energetic este perfect echilibrat i corespunde greutii corporale optime. n situaia n care aportul energetic depete cheltuielile, balana energetic se pozitiveaz, iar surplusul energetic se depoziteaz n principal la nivelul esutului adipos, ceea ce duce la suprapondere i obezitate. n sens invers, dac alimentaia aduce energie mai puin dect necesarul energetic, sau pierderile sunt mai mari dect aportul, balana energetic se negativeaz, ceea ce poate determina instalarea strii de denutriie sau malnutriie [32,33]. Metabolismul bazal (MB) [32-36] Metabolismul bazal, sau cheltuiala bazal de energie, este reprezentat de necesarul energetic minim compatibil cu supravieuirea. Cu alte cuvinte, reprezint cheltuiala energetic pentru susinerea funciilor fiziologice eseniale meninerii homeostaziei organismului, respectiv: respiraie, funcia cardiac, reglarea termic, funcia sistemului nervos simpatic, activitatea cerebral, susinerea funciilor celulare, sinteza i aciunea enzimelor i hormonilor. Se consider c nivelul energetic corespunztor metabolismului bazal este cel care asigur funciile vitale ale individului pe o perioad de 24 ore, n condiii de neutralitate termic i repaus total fizic, digestiv i mental i reprezint 333

Bazele teoretice ale nutriiei

45- 70% din totalul energetic al organismului. La persoanele sedentare, MB este rspunztor de aproximativ 60% din necesarul energetic total. n timpul somnului, MB este cu 10% mai mic dect n starea de trezire. Cantitatea de energie utilizat pentru susinerea metabolismului bazal pe o perioad de timp determinat se numete rata metabolismului bazal (RMB). Msurarea metabolismului bazal sau a ratei metabolismului bazal, trebuie fcut n condiii standard, dimineaa, nainte de orice activitate fizic, dup repaus fizic, digestiv, consum de alcool i fumat de minim 12 ore nainte. Dat fiind c n practic este foarte dificil s fie ndeplinite toate condiiile ce definesc metabolismul bazal, s-a recurs la considerarea metabolismului de repaus (MR), respectiv cheltuiala energetic n condiii de repaus i n faza postabsorbtiv. MR este n general mai mare dect metabolismul bazal, cu pn la 10%. n practic, metabolismul bazal este doar rareori determinat, motiv pentru care majoritatea referirilor din literatura de specialitate vizez metabolismul de repaus. Este i motivul pentru care n acest capitol ne vom referi tot la metabolismul de repaus, ca i substitut al metabolismului bazal. Nivelul MR i necesarul energetic corespunztor acestuia se afla sub influena mai multor factori: Greutatea corporal Att greutatea, ct i nlimea corpului, influenez nivelul MR. Cu ct acestea sunt mai mari, cu att MR este mai mare. De exemplu, o diferena de 10 kg ntre doi indivizi de aceeai nlime, indiferent de sex, va determina o diferen de MR de 120 kcal/zi i o diferen de 200 kcal/zi n necesarul energetic total. Forma i compoziia corpului Cel mai important compartiment ce influeneaz MR, dar i necesarul energetic total, este masa muscular sau masaslab, ce reprezint esutul activ din punct de vedere metabolic. Aproximativ 73 % din diferenele de MR ntre indivizi sunt determinate de diferenele existente la nivelul acestui compartiment al masei musculare. La rndul su, masa muscular este influenat de vrst, sex, antrenament fizic. Masa gras, ca i component a greutii corpului i a creterii n greutate, influeneaz i ea MB i MR. Sexul Metabolismul bazal este mai mic cu aproximativ 50 kcal/zi la femei fa de brbai. n general, femeile au rata metabolic cu 5 10% 334

Bazele teoretice ale nutriiei

mai mic dect brbaii, la aceeai greutate i nlime, probabil datorit procentului mai mare de esut gras i esut muscular redus. Variabilitatea intraindividual este mai mare la femei, datorit ciclului menstrual. Vrsta La copii necesarul energetic este mai mare, fiind orientat spre formarea de noi esuturi i depozitarea la acest nivel a energiei. n primele luni de via, energia necesar creterii i dezvoltrii reprezint aproximativ 35% din total energetic, scznd apoi la 5% la un an, la 3% la doi ani i la 1-2% n adolescen, fiind apoi neglijabil la adultul tnr. Odat cu creterea n vrst, peste 40 ani la brbai i peste 50 ani la femei, apare o reducere a MR cu 1-2 % pe deceniu. Vrstnicii au un MR mai mic dect tinerii, fapt ce poate fi explicat prin procentul mai redus de mas slab, asociat cu o activitate metabolic mai redus a acestuia. Statusul hormonal Funcia tiroidei poate influena MR, respectiv hipertiroidismul se asociaz cu o cretere a MR, iar hipotiroidismul cu o scdere a acestuia. Ali hormoni ce influenez pozitiv MR sunt: epinefrina, insulina, cortizolul, hormonul de cretere, leptina. n perioada ciclului menstrual la femei MR crete n medie cu aproximativ 150 kcal/zi n a doua jumtate. n timpul sarcinii, n prima faz MR scade, pentru ca apoi, n ultimul trimestru, s creasc, datorit activitii cardiace crescute i a dezvoltrii placentei i a ftului. n timpul lactaiei, MR este de asemenea crescut, necesarul energetic suplimentar fiind orientat spre producerea i secreia laptelui. Gradul de antrenament (fitness) Creterea masei musculare, respectiv a masei slabe, ceea ce implicit presupune i reducerea masei grase, prin antrenament fizic, influeneaz MR n sensul creterii acestuia cu aproximativ 5% - 14%. Genetic Influenele genetice n determinarea MB i a MR se pot manifesta n proporie de 25-50% i sunt datorate diferenelor interindividuale de compoziie corporal. Exist supoziii referitoare la influenele datorate mrimii diverselor componente ale masei slabe, respectiv muchi, creier, organe. Nu exist date suficiente care s ateste influene etnice asupra MB. 335

Bazele teoretice ale nutriiei

Influene de mediu Mediul poate influena MB i MR prin temperatur. La temperaturi crescute, n zonele tropicale, MR este cu 5-20% mai mare dect la temperaturile din zonele temperate. La fel i activitatea fizic n aceste zone calde se nsoete de o cretere cu 5% a necesarului energetic, ndreptat spre activitatea glandelor sudoripare. Aceste efecte asupra MR nu sunt de lung durat, ci se manifest doar pe perioada cnd au loc modificrile de temperatur. Efectul temperaturilor sczute depinde de gradul n care se realizeaz adaptarea la aceste condiii, prin mbrcminte sau nclzire. Altitudinea mare poate influena i ea MB, n sensul creterii acestuia. Stilul de via MB poate fi crescut prin creterea masei musculare, ca urmare a activitilor fizice. Sedentarismul i regimurile hipocalorice reduc consumul de energie al organismului, ca urmare a tendinei organismului de a se adapta la aporturile calorice reduse. Acesta este motivul pentru care, dup un regim restrictiv, exist riscul de a rectiga greutatea, chair la un aport caloric sczut fa de cel anterior. MB este redus i dup renunarea la fumat. Efectul termic al alimentelor (ETA) [32,33] Efectul termic al alimentelor definete energia consumat pentru alimentaie i reprezint aproximativ 10% din totalul energetic. Acest efect se mai numete i termogeneza indus de alimente, sau aciunea dinamic specific. ETA nu se determin de obicei n practic. Hidraii de carbon i proteinele au un efect termic mai mare comparativ cu grsimile. Aceasta diferen se explic prin eficiena metabolic prin care se metabolizeaz aceti nutrieni. Astfel, grsimile sunt mai uor metabolizate i depozitate, avnd doar 4% efect termic, comparativ cu hidraii de carbon care necesit 25% pentru metabolizarea lor n lipide de depozit. Se presupune c aceste diferene n necesarul energetic pentru metabolizarea diferiilor nutrieni stau la baza producerii obezitii determinate de dietele bogate n grsimi. Condimentele iui, cum sunt mutarul sau chili, cafeaua i fumatul, cresc ETA cu aproximativ 3-11%, efect ce dureaz pn la 3 ore.

336

Bazele teoretice ale nutriiei

Energia necesar activitii fizice (EAF) [32,33, 37-44] Energia necesar activitii fizice este cea mai variabil component a necesarului energetic total. EAF include dou compartimente: termogeneza, sau energia asociat exerciiului fizic voluntar (EEF) i termogeneza nonexerciiu fizic (ENEF), asociat activitilor fizice spontane, cum sunt cele zilnice, domestice (splat, curenie, urcat i cobort scri, mers pe jos la cumprturi etc.), ocupaionale (activitatea fizic la servici), de petrecere a timpului liber (dans, cntat, pictat etc.) i de meninere a posturii sau micri involuntare. n cadrul energiei totale necesare activitii fizice, termogeneza non-exerciiu fizic reprezint marea majoritate, excepie fac doar marii sportivi, care au un program susinut de exerciiu fizic. ENEF are un rol important n determinarea homeostaziei energetice, fiind predictor al cheltuielii energetice non-metabolism-bazal i jucnd un rol termoreglator crucial, ntre stocarea excesului energetic, sau cheltuirea acestuia prin activitate fizic. Nivelul ENEF este extrem de variabil, fiind cuprins ntre 15% la persoanele foarte sedentare i 50% la persoanele foarte active. Acesta este i motivul pentru care n prevenia i controlul obezitii se insist asupra importanei activitii fizice. Datorit diversitii activitilor fizice ce stau la baza ENEF, o modalitate de cuantificare a acesteia este nivelul activitii fizice (NAF, engl. PAL), reprezentat de raportul ntre totalul cheltuielii energetice i metabolismul bazal. (Tabelul 10.1.) Nivelul ENEF este influenat semnificativ de ambient, care prin mecanizarea i automatizarea activitilor contribuie la reducerea marcat a acestuia. Cu excepia activitilor agricole, mai ales a celor din rile mai puin dezvoltate, toate celelalte activiti, mai ales n rile industrializate, sunt intens mecanizate i automatizate, inclusiv activitile domestice, ceea ce presupune o cheltuial energetic tot mai redus. Pot exista diferene, n ambele sensuri, determinate de sex sau vrst, n funcie de statusul social, economic, cultur sau tradiii. Mediul geografic i clima au de asemenea influene asupra ENEF, fiind dovedit c n timpul verii activitatea fizic se poate dubla fa de cea din timpul iernii sau a perioadelor cu ploaie. Energia necesar acoperirii activitii fizice se exprim n multipli de metabolism bazal (MMB), n funcie de intensitatea efortului depus. n Tabelul 10.2. sunt prezentate cteva exemple de cost energetic pentru diferite activiti. 337

Bazele teoretice ale nutriiei

Tabelul 10.1. Nivele de activitate fizic [dup 34]

Stil de via Imobilizat la pat Profesie static; fr alte activiti fizice; sedentarism Profesie static dar care implic i posibilitate de micare; alte activiti fizice uoare Profesie ce implic poziia ortostatic prelungit; exerciiu fizic moderat Profesie ce implic activitate fizic susinut; exerciiu fizic intens
Tabelul 10.2. Exemple de cost energetic pentru diverse activiti [dup 33]

Nivel de activitate fizic (PAL) 1,2 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,4

Activitate Poziie clinostatism Conducerea unei maini Activiti uoare n poziie eznd Mers pe jos n ritm lent (2 m/h) Mers pe biciclet n ritm lent sau activiti domestice moderate Grdinrit, jucat golf Mers pe jos n ritm alert (4 m/h), not Dans de salon Dans aerobic, balet Mers pe jos n ritm rapid (5 m/h) Jogging

Cost energetic (exprimat n MMB) 1,0 1,0 1,5 2,5 3,5 4,4 4,5 5,5 6,0 8,0 10,2

Un determinant al ENEF este eficiena termic (energetic- EE), respectiv energia cheltuit pentru efectuarea unei activiti fizice. Orice fel de micare poate induce o deviere a cheltuielii de energie peste metabolismul de repaus. Astfel, masticaia poate aduga o cheltuial energetic de 20% metabolismului de repaus, iar micrile involuntare (ale minilor, picioarelor etc) pot crete cheltuiala energetic cu pn la 40%. Mersul pe jos poate chiar dubla cheltuiala energetic. Dei un exist dovezi certe, o serie de factori sunt discutai ca avnd influene asupra eficienei energetice: 338

Bazele teoretice ale nutriiei

Greutatea crescut a corpului, care solicit o cheltuial mai mare pentru deplasare i micri; Scderea ponderal, care se asociaz cu o reducere a necesarului energetic total i a eficienei energetice; Vrsta, copii avnd cu 10% mai mare eficien energetic comparativ cu adulii; Antrenamentul fizic, n urma cruia eficiena energetic se mbuntete, motiv pentru care sportivii cheltuie o cantitate mai mic de energie pentru activitatea fizic [41]. 10.3.3. Msurarea cheltuielii energetice [32,33,43,44] Cheltuiala de energie a organismului uman, necesarul energetic, precum i valoarea energetic a alimentelor, se exprim n kilocalorii (kcal). n Sistemul Internaional, unitatea de msur a energiei este Joule-ul, iar in nutriie se utilizeaz kiloJoule-ul (kJ), sau kilocaloria (kcal). Definiia acesor uniti de msur este urmtoarea: 1 joule (J) = energia mecanic necesar pentu deplasarea unei mase de 1kg pe o distan de 1 metru, cu o acceleraie de 1 m per secund (1 J = 1 kg 1 m 1 m/s-2); multiplii de 1 000 (kilojouli, kJ) sunt utilizai n nutriia uman. Factorul de conversie ntre joule i calorie este: 1 kcal = 4.184 kJ, sau 1 kJ = 0.239 kcal. Caloria este unitatea de msur a energiei furnizate de o anumit cantitate dintr-un aliment (n general de 100 g). La origine, caloria este o unitate de msur n fizic, fiind definit drept cantitatea de cldur necesar pentru a crete temperatura unui mililitru de ap cu 1C. Necesarul energetic total, respectiv cantitatea total de energie cheltuit, poate fi determinat prin diverse metode: Calorimetrie direct. Este o tehnic extrem de laborioas, ce permite msurarea direct a cldurii generate de corp, ntr-un spaiu izolat i suficient de mare pentru a permite activitate fizic moderat. Dezavantajele legate de costurile foarte mari, timpul prelungit al determinrii i inconfortul persoanei investigate, au determinat o limitare maxim a utilizrii acestei metode. Tehnica ce utilizeaz apa dublu marcat (DLW- double labeled water), ce msoar cheltuiala energetic total pe o perioad de 10-14 zile, se bazeaz pe determinarea dispariiei unei doze de ap mbogit cu izotopi 339

Bazele teoretice ale nutriiei

stabili 2H i 18O. Este de asemenea o metod pretenioas, puin utilizat n practica zilnic. Calorimetria indirect, o metod mai uor de abordat n practic, care se bazeaz pe msurarea consumului de oxigen i expirrii bioxidului de carbon, produs final al oxidrii substratului metabolic. Prin aceast metod se pot msura: - metabolismul bazal sau metabolismul de repaus, n condiii bazale, dimineaa, cu subiecii stnd n clinostatism 3040 min.; - efectul termic al alimentelor, prin msurarea modificrilor n calorimetrie indirect aplicat la 36 ore de la consumul unor alimente cu coninut caloric cunoscut; - cheltuiala energetic n timpul activitii fizice [43]. Chiar dac este o metod mai simplu de aplicat, calorimetria indirect nu este utilizat pe scar larg n practica clinic. Cel mai frecvent n practic se utilizeaz formule prin care se calculeaz necesarul energetic bazal (MB), sau de repaus (MR), la care se adaug indici reprezentnd nivelul de activitate fizic. Aceste formule deriv din analiza rezultatelor obinute prin metodele mai sus amintite i sunt urmtoarele: Ecuaia lui Harris-Benedict, ce ia n considerare greutatea (w-kg), nlimea (h-cm) i vrsta (a-ani): [44] Pentru femei MB (kcal/zi) = 655 + (9,5 x w) + (1,8 x h) - (4,7 x a) Pentru brbai MB (kcal/zi) = 66,5 + (13,7 x w) + (5 x h) - (6,8 x a) La aceste cheltuieli bazale se adaug 30%, 50% sau 100% din MB, n funcie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare). Calculul metabolismului bazal (MB) exprimat n kJ/zi, se poate realiza prin aplicarea formulelor din Tabelul 3.3.

340

Bazele teoretice ale nutriiei

Tabelul 10.3. Formule de calcul pentru MB [dup 145]

Barbai 18 - 30 ani 31 - 60 ani Peste 60 ani 0,063 x G (kg) + 2,8957 0,0484 x G (kg) + 3,6534 0,0491 x G (kg) + 2,4587

Femei 0,0621 x G (kg) + 2,0357 0,0342 x G (kg) + 3,5377 0,0377 x G (kg) + 2,7545

Pentru transformarea n kcal/zi se va nmuli cu 240. Ajustarea pentru activitatea fizic se va face prin nmulirea rezultatului obinut (cu meninerea numrului de zecimale) cu indicele de activitate fizic de 1,3 pentru sedentari i moderat activi i cu 1,5 la cei cu activitate fizic intens. Alt ecuaie pentru calcularea MB se bazeaz pe aportul dietetic de referin (DRI), rezultat din analizarea determinrilor prin DLW: [15] Pentru femei MB (kcal/zi) = 255 (2,35 x a) + 361,6 x h + 9,39 x w Pentru brbai MB (kcal/zi) = 204 (4 x a) + 450,5 x h + 11,69 x w n care a = vrst n ani, h = nlime (cm) i w = greutate (kg). 10.3.4. Calculul necesarului energetic (caloric) Aportul energetic recomandat pentru un individ este definit ca i cantitatea de energie necesar pentru meninerea strii de sntate i greutii optime, pentru efectuarea diferitelor activiti fizice i pentru a compensa cheltuiala de energie. La nivel individual, greutatea optim este cea corespunztoare unui IMC cuprins ntre 18,5 kg/m2 i 24,9 kg/m2 , n funcie de nlime [32]. Calculul necesarului caloric are drept scop asigurarea energiei necesare acoperirii n condiii optime a nevoilor organismului, respectiv a metabolismului bazal, a activitii fizice i a termogenezei produse de alimente. Are drept principiu asigurarea greutii i compoziiei optime ale corpului, motiv pentru care trebuie s se ia n considerare greutatea ideal [32,33]. Pentru calcularea aportului caloric, trebuie s se in cont de metabolismul bazal, cheltuielile de energie specifice unor situaii fiziologice deosebite (perioada de cretere, sarcina, alptarea), greutatea, nlimea i activitatea fizic propie fiecrui individ. 341

Bazele teoretice ale nutriiei

Greutatea ideal (Gi) poate fi calculat dup formula: V -20 G i = 50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ (pentru sexul masculin) 4 V -20 G i = [50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ ] x 0,90 (pentru sexul 4 feminin) n care: Gi = greutate ideal I = inlimea n cm V = vrsta n ani Pornind de la greutatea ideal, raionamentul de calcul al necesarului caloric, este prezentat n Tabelul 10.4.:
Tabelul 10.4. Calculul necesarului caloric (NC) bazat pe greutatea ideal n funcie de IMC [dup 47]

IMC = 20-25 kg/m2 subiect activ: 31-35 kcal/kg greutate ideal subiect moderat activ: 26-31 kcal/kg greutate ideal subiect sedentar: 22-26 kcal/ kg greutate ideal

IMC>25kg/m2 NC = <22kcal/kg greutate ideal

IMC <22kg/m2 NC = >35kcal/kg greutate ideal.

Necesarul eneregetic total (NET) poate fi calculat i prin ecuaia bazat pe DRI i pe nivelul activitii fizice (NAF) exprimat prin coeficientul de activitate fizic (PA): (Tabelul 10.5.)

342

Bazele teoretice ale nutriiei

Tabelul 10.5. Estimarea necesarului eneregetic total (NET) [dup 46]

Sex Femei Brbai Coeficient de activitate fizic

Ecuaia de calcul (kcal/zi) NET= 354 6,91 x a + PA x (9,36 x w + 726 x h) NET= 662 9,53 x a + PA x (15,91 x w + 539,6 x h) PA = 1,00 - sedentarism PA = 1,12 - moderat activ PA = 1,27 - active PA = 1,45 - foarte activ

Vrsta n ani = a; greutatea n kg = w; nlimea n cm = h

Raportul comun al FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) / WHO (OMS) / UNU (United Nations University) Expert Consultation, din 2001, recomand urmtoarea metod de calculare a necesarului caloric pentru aduli normoponderali, n funcie de activitatea fizic. (Tabelul 10.6.)
Tabelul 10.6. Calculul necesarului caloric n funcie de vrst i activitate fizic [dup 32]

Vrst 18 29 ani 30 59 ani 60 ani

Necesar caloric mediu zilnic RMB x PAL RMB x PAL RMB x PAL

Necesar caloric suplimentar Sarcin cretere n medie cu 300 kcal/zi Lactaie cretere n medie cu 500 kcal/zi

O estimare rapid a necesarului caloric poate fi realizat considernd c MB este acoperit prin consumul de 1 kcal/kg corp/or, la care se adaug consumul necesar activitii fizice. La vrste tinere, necesarul caloric este mai mare comparativ cu vrstele naintate. De exemplu, la un subiect moderat activ, normoponderal, de 20 de ani, necesarul caloric este de 31 kcal/kg greutate ideal, comparativ cu o persoan de 60 de ani, n aceleai condiii, la care necesarul scade la 26 kcal/ kg greutate ideal [32,33]. Brbaii au un necesar caloric mai mare dect femeile, datorit masei musculare mai dezvoltate. Cheltuielile energetice, deci i necesarul caloric, sunt mai mari la femei n perioadele fiziologice de sarcin i alptare. Astfel, n primul trimestru de sarcin, necesarul energetic poate crete cu pn la 150 kcal/zi, iar n trimestrele II i III cu 350 kcal/zi. n perioada de lactaie 343

Bazele teoretice ale nutriiei

surplusul energetic este de 480-550 kcal, pentru a acoperi i efortul secretor al glandelor mamare [32,33] . Nevoile energetice sunt acoperite prin consum alimentar. Furnizorii de energie sunt nutrienii calorigeni, care prin metabolizare ofer urmtoarea cantitate de energie: [32,33] 1 g glucide = 4,1 kcal 1 g proteine = 4,1 kcal 1 g lipide = 9,3 kcal n condiii de activitate fizic, acetia sunt utilizai diferit n funcie de durata i tipul activitii. Pentru o activitate fizic de scurt durat (< 20 minute), organismul utilizeaz ca substrat energetic n special rezervele de glucide, iar pentru o durat mai mare, rezervele de grsime. Dei nu este considerat nutrient, alcoolul furnizeaz i el energie. Un gram de alcool pur elibereaza 7,1 kcal. Necesarul caloric trebuie adaptat condiiei organismului i activitii fizice depuse. Dac aportul caloric depete necesarul energetic, energia n surplus se depoziteaz sub form de grsime, la nivelul esutului adipos, de unde, n condiiile unui aport caloric sub necesar, se poate mobiliza pentru asigurarea nevoilor energetice. n condiiile unui aport caloric echilibrat, proporia ntre nutrienii calorigeni este de asemenea important, dat fiind c acetia, pe lng energie, au i un rol nutritiv important. Proporiile considerate optime sunt: glucide - 5055%, proteine 15-20% i lipide 30-35%. [47,48] 10.3.5. Metabolismul energetic specific esuturilor Metabolismul energetic reprezint totalitatea reaciilor metabolice ale organismului ce au drept scop producerea de energie, pornind de la nutrieni (proteine, glucide, lipide), stocarea de energie i eliberarea acesteia pentru acoperirea cheltuielilor. Producerea, stocarea i utilizarea energiei este diferit n funcie de organ sau esut, de aici rezultnd i implicarea specific a acestora n metabolismul energetic. Creierul [49,50] Creierul nu este organ de stocare a energiei, ci doar de consum a acesteia, motiv pentru care suportul energetic trebuie s fie permanent asigurat. Acest suport energetic este glucoza. Creierul utilizeaz n medie 120 g glu344

Bazele teoretice ale nutriiei

coz pe zi. n condiiile lipsei prelungite de hran, pentru o scurt perioad creierul poate utiliza ca i substrat energetic corpii cetonici. esutul muscular [32,50] Muchii scheletici au capacitatea de stocare a energiei sub form de glicogen. La nevoie, acesta este metabolizat pn la nivel de glucozo-6-fosfat. n condiiile unui efort fizic intempestiv i de scurt durat, sursa principal i rapid de energie este glucoza. Cnd efortul fizic se desfoar n condiii anaerobe, se formeaz acidul lactic, care este eliberat apoi n circulaia sanguin. esutul adipos [49,50] esutul adipos este cel mai important rezervor energetic al organismului. n general, distribuia rezervelor energetice este de 100.000 kcal din grsime, 25.000 kcal din proteine i 650 kcal din hidrai de carbon. Cu alte cuvinte, organismul are rezerve de glucide (glicogen) pentru 18 ore, iar rezervele de grsime suficiente pentru 2 luni. Dac ntregul surplus energetic ar fi depozitat sub form de glicogen, un adult ar cntari n plus 30 kg. Energia este stocat sub form de triacilglicerol (trigliceride). Prin hidrolizare, trigliceridele elibereaz acizi grai i glicerol. Eliberarea de acizi grai neesterificai (acizi grai liberi-AGL) de la nivelul adipocitelor este iniiat de lipaza hormonosenzitiv, activat de glucagon, epinefrin, noerepinefrin, ACTH. Acizii grai neesterificai astfel produi sunt transportai spre esuturile de utilizare, legai de albumine. n principal esuturile int sunt ficatul, unde AGL sunt substrat pentru re-esterificare la nivelul reticulului endoplasmic i muchi, unde sunt substrat pentru oxidare. Stocarea de grsimi la nivelul esutului adipos este stimulat de insulin, care suprim mobilizarea acestora. Metabolismul acizilor grai la nivel muscular este sensibil la activitatea fizic. Ficatul [49,50] La nivelul ficatului sunt coordonate procesele metabolice. Ficatul preia glucoza pe care o depoziteaz sub form de glicogen, controlnd nivelul glicemiei. Cnd necesarul energetic este acoperit, ficatul sintetizeaz acizi grai care sunt esterificai i eliberai n circulaie ca lipoproteine. n condiii de post prelungit, ficatul metabolizeaz acizii grai la nivel de corpi cetonici, utilizai de organism ca substrat energetic. Aminoacizii rezultai din metabolizarea proteinelor sunt utilizai ca surs pentru gluconeogenez necesar meninerii unei surse minime de glucoz. Teoretic, organismul acumuleaz rezerve energetice pentru aproxi345

Bazele teoretice ale nutriiei

mativ 2 luni. Dat fiind faptul c substratul energetic al creierului este glucoza, gluconeogeneza pornind de la aminoacizi este cea care susine funcia sistemului nervos. Pentru aceasta, doar aproximativ 3 kg de proteine pot fi mobilizate, ceea ce poate acoperi necesarul doar pe aproximativ 15 zile, dar exist i posibilitatea reducerii necesarului energetic al celulelor nervoase i suplimentrii prin utilizarea corpilor cetonici, ceea ce permite supravieuirea n condiii precare [49]. 10.4. NECESARUL NUTRITIV Nutrienii sunt structuri chimice specifice care intr n compoziia alimentelor, pn n prezent fiind identificai peste 50 de compui cu rol esenial pentru organismul uman, dar se studiaz nc numeroase alte molecule potenial eseniale. Nutrienii eseniali sunt reprezentai de macronutrieni glucide, proteine i lipide i micronutrieni vitaminele i mineralele. Macronutrienii au rol energetic i structural; micronutrienii sunt necesari n cantiti mult mai mici, nu au rol energetic, iar n organism formeaz structuri specializate i intervin n controlul i reglarea reaciilor metabolice. 10.4.1. Macronutrienii: rol, aport optim a. Proteinele Proteinele realizeaz structura ntregului organism uman i difer de ceilali macronutrieni (lipide i glucide, care conin doar carbon, hidrogen i oxigen) prin prezena atomilor de azot n molecula lor. Aminoacizii reprezint unitile structurale ale proteinelor. Structura unui aminoacid este alctuit dintr-un un atom de carbon central, de care sunt legate: o grupare amino (-NH2), una carboxil (-COOH), un atom de hidrogen i o grupare lateral. Diferenele dintre diverii aminoacizi sunt de ordin de mrime, form, polaritate i natura gruprii laterale. Aminoacizii au caracter chimic dual (amfoteric) datorat prezenei n componena lor a unei grupri bazice (amino) i a uneia cu caracter acid (carboxil). Anumii aminoacizi pot s conin i atomi de sulf. n proteine, aminoacizii sunt conectai prin legturi peptidice stabilite ntre captul amino al unui aminoacid i cel carboxil al aminoacidului urmtor. Secvene liniare specifice de aminoacizi formeaz prin pliere lanuri polipeptidice de lungime variabil, care se asambleaz i formeaz proteine cu structur tridimensional [51]. Stabilitatea structurii 346

Bazele teoretice ale nutriiei

proteice poate fi distrus n mediu acid sau prin nclzire, proces numit denaturare. Exist 20 de aminoacizi diferii care pot intra n componena proteinelor. Nou din acetia (histidina, leucina, izoleucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofanul, valina) nu pot fi sintetizai n organism i se numesc aminoacizi eseniali, unica surs fiind cea alimentar. Ceilali aminoacizi sunt considerai neeseniali (alanina, acidul glutamic, asparagina, acidul aspartic, serina), deoarece pot fi sintetizai n organism din metabolii intermediari, crora li se transfer grupri amino de pe ali aminoacizi(transaminare); n anumite circumstane, unii dintre acetia (glicina, arginina, cistina, glutamina, prolina, tirozina) pot deveni aminoacizi condiionat eseniali, atunci cnd nu pot fi sintetizai n cantiti suficiente n organism i este necesar aportul lor exogen [52]. Necesarul de aminoacizi eseniali se definete ca aportul minim care asigur meninerea echilibrului azotat. Organismul uman conine peste 30.000 de tipuri de proteine, fiecare avnd funcie specific determinat n cursul sintezei proteice. Secvena de aminoacizi definete structura i funcia proteinei, i este la rndul su determinat genetic (informaia genetic este codificat n ADN-ul din nucleul fiecrei celule). Rolul proteinelor n organism Proteinele sunt macronutrieni cu caracter versatil, fiind implicate n procesele de cretere, refacere sau rennoire tisular, dar i n reglarea sau facilitarea anumitor procese [51, 53]. Rol structural - creterea, formarea i ntreinerea structurilor tisulare Proteinele din alimente furnizeaz doze optime din diferitele tipuri de aminoacizi pentru sinteza diverselor molecule structurale (ex. colagenul din piele, oase, tendoane, muchi, organe). Azotul are un rol structural esenial n organism, iar dintre macronutrieni, proteinele sunt singurele care asigur aportul acestui element, deoarece conin pn la 16% azot. Proteinele alimentare asigur aminoacizi i pentru sinteza altor structuri ce conin azot, precum lipoproteinele sau hormonul de cretere. Rol funcional: Enzime : unele proteine au rol de enzime ce catalizeaz diver347

Bazele teoretice ale nutriiei

se reacii metabolice (sintez, degradare, transfer) Hormoni: exist numeroi hormoni cu structur proteic i funcii vitale: insulina i glucagonul, tiroxina, hormonul de cretere, calcitonina i parathormonul, hormonul antidiuretic Anticorpi: aprarea mpotriva antigenelor strine se realizeaz prin anticorpi, care sunt structuri proteice Echilibrul acido-bazic: implicarea acestor macronutrieni n meninerea homeostaziei acido-bazice sangvine este datorat polaritii negative a proteinelor care pot accepta sau elibera ioni de hidrogen (H+). Dezechilibrele acido-bazice duc de obicei la denaturarea proteinelor, care devin nefuncionale. Presiunea coloid-osmotic: proteinele particip la meninerea volumului i compoziiei fluidelor organismului, controlnd fluxul acestora, al nutrienilor i metaboliilor dinspre capilare spre celule i invers Transport: proteinele sunt utilizate ca transportori pentru unele substane n organism, precum lipide, vitamine, minerale, oxigen. Unele proteine localizate n membranele celulare funcioneaz ca pompe transportoare transmembranare (ex. pompele transportoare de Na+ i K+) Coagulare: cheagul este reprezentat de o reea de fibrin, format dintr-o mas insolubil de fibre proteice Sinteza altor aminoacizi: metionina este precursorul cisteinei, carnitinei i taurinei; carnitina transport acizii grai cu lan lung n mitocondrie pentru a fi oxidai; taurina este prezent n concentraie mare n creier, retin i miocard [4], regleaz presiunea intraocular i are efecte citoprotectoare miocardice [5] Sinteza unor neurotransmitori: tirozina este utilizat pentru sinteza adrenalinei i noradrenalinei; triptofanul este precursorul serotoninei Rol energetic: n condiii de inaniie sau aport inadecvat de carbohidrai, proteinele vor fi degradate i utilizate ca surs de energie i glucoz; astfel, nivelul glicemiei se menine constant, dar n detrimentul reducerii masei slabe. Organismul adult conine n medie 11kg de proteine [56], din care 43% se afl n muchiul scheletic, iar restul n piele, snge, rinichi, ficat, cre348

Bazele teoretice ale nutriiei

ier i alte organe. Exist dou cicluri azotate endogene care particip la meninerea statusului proteic al organismului: aport-excreie i sinteza-degradarea proteinelor [57] . n fiecare celul procesele de degradare i sintez proteic se desfoar continuu, proces numit turnover proteic. Acesta se desfoar cu viteze diferite, specifice fiecrui esut, mai rapid n esuturile metabolic active (mucoasa intestinal, ficat, rinichi, pancreas, plasm) i mai lent la nivelul musculaturii, creierului i pielii. Aminoacizii rezultai din degradarea proteinelor, alturi de cei provenii din diet, formeaz pool-ul de aminoacizi din celule i snge, care este relativ constant. Aceti aminoacizi pot fi utilizai pentru sinteza proteic sau a altor compui azotai (sinteza de oxid nitric din arginin, sinteza glutationului din cistein, glutamat i glicin), folosii n scop energetic sau transformai n lipide care se depoziteaz. n organism, proteinele sunt repartizate n dou compartimente, tisular i plasmatic, care se afl n strns legtur, cu posibilitatea de suplinire reciproc. Turnover-ul proteic se afl n relaie strns cu balana azotat, care reprezint cantitatea de azot consumat, n raport cu cea excretat, ntr-o anumit perioad. La adultul sntos exist un echilibru ntre sinteza i degradarea proteic, iar aportul de proteine din diet egaleaz pierderile de azot prin urin, scaun i sudoare. Cnd aportul de azot egaleaz pierderile sale din organism, balana azotat este zero sau n echilibru. Studiul balanei azotate se practic pentru a estima necesarul de proteine [58]. Cnd sinteza proteic este superioar degradrii, balana azotat devine pozitiv, situaie ntlnit la copii i adolesceni n perioada de cretere, gravide, perioada de convalescen. Balana azotat devine negativ cnd pierderile de proteine sunt n exces, comparativ cu sinteza lor, modificare ce poate s apar n condiii de inaniie, infecii, febr, arsuri, cnd eliminarea azotului este crescut prin degradarea proteinelor (n special proteinele musculare) n scop energetic.[53] Calitatea proteinelor alimentare Calitatea proteinelor alimentare influeneaz procesul de cretere i meninerea strii de sntate. Proteinele de calitate superioar asigur toi aminoacizii eseniali n cantiti suficiente (proteine complete), iar cele de calitate inferioar sunt proteine incomplete, care nu conin toi aminoacizii eseniali. Calitatea proteinelor depinde de digestibilitatea acestora i de compoziia lor n aminoacizi. 349

Bazele teoretice ale nutriiei

Pentru a putea fi utilizate, proteinele sunt supuse procesului de digestie, cu eliberarea de aminoacizi. Digestibilitatea lor depinde de provenien i de consumul lor mpreun cu alte alimente. Proteinele animale au o digestibilitate crescut (90-99%), iar cele vegetale sunt digerate n procent de 70-90% (soia i leguminoasele peste 90%). Pentru sinteza proteic sunt necesari toi cei 20 de aminoacizi, cei neeseniali putnd fi sintetizai la nivel hepatic. n absena unui aminoacid esenial, se degradeaz proteine tisulare pentru obinerea acestuia. Cnd un aminoacid esenial este furnizat n cantiti insuficiente, sinteza proteic va fi limitat, iar aminoacidul se numete limitant. Calitatea proteinelor se apreciaz raportat la eficiena utilizrii lor, i se estimeaz prin scorul de aminoacizi corectat n funcie de digestibilitatea proteinei (protein digestibility corrected aminoacid score - PDCAAS). Acest scor se stabilete n funcie de necesarul de aminoacizi ai precolarilor cu vrste ntre 2-5 ani i se determin prin compararea coninutului n aminoacizi eseniali al proteinei testate cu un pattern de aminoacizi eseniali de referin, dup corectarea diferenelor de digestibilitate a proteinei studiate [9] .Proteinele care asigur un aport de aminoacizi eseniali ca i standardul, sau chiar n exces, primesc un PDCAAS de 1. Oul, proteinele din zer, cazeina i soia au un PDCAAS de 1. [60] Proteinele de calitate superioar conin toi aminoacizii eseniali aproximativ n cantitile i proporiile necesare organismului uman, dar nu includ obligatoriu toi aminoacizii neeseniali. Astfel de proteine sunt cele de provenin animal: carne roie, pete, pasre, lactate i brnzeturi, ou, fiind numite i proteine complete. Proteinele vegetale (din legume, semine, nuci, cereale, leguminoase) sunt proteine incomplete, de calitate inferioar, fiind limitante n ceea ce privete unii aminoacizi eseniali; proteinele din porumb sunt de foarte slab calitate, ns cele de soia sunt de calitate superioar. Pentru un aport optim de aminoacizi eseniali, vegetarienii pot combina mai multe tipuri de proteine vegetale ce conin tipuri diferite, dar complementare, de aminoacizi. Alimentele de provenien animal sunt mai bogate n aminoacizi eseniali comparativ cu cele vegetale. Cel mai frecvent aminoacid limitant este lizina, urmat de aminoacizii sulfurai (metionina i cistina), triptofanul i treonina. Procentul de proteine vegetale i animale din diet depinde de factori socio-economici, culturali i geografici. n rile dezvoltate, proteinele 350

Bazele teoretice ale nutriiei

animale asigur 60-70% din aportul proteic total; n rile n curs de dezvoltare, proteinele vegetale realizeaz 60-80% din aportul proteic zilnic, cu predominana proteinelor din cereale. Aportul crescut de proteine animale pe termen lung poate avea efecte nefaste asupra sntii, cu agravarea afeciunilor renale preexistente [61], creterea riscului de tumori renale [62] i accelerarea osteoporozei prin creterea eliminrii urinare de calciu [63, 64]. Aportul recomandat de proteine Necesarul de proteine al unui individ este definit ca aportul proteic minim care acoper pierderile la o persoan cu echilibru energetic stabil, n condiiile unui efort fizic moderat. La copii, gravide i n perioada de alptare necesarul de proteine crete pentru a putea acoperi sinteza noilor esuturi sau secreia lactat. Aportul de proteine pentru un adult sntos este de 0,8g/kg/ zi, sau 56g/zi pentru brbai i 46g/zi pentru femei. Limitele acceptate pentru aportul de proteine sunt ntre10- 35% din totalul caloric. n general, un aport de 10% proteine din necesarul caloric este suficient. La copii, necesarul de proteine este mai mare datorit perioadei de cretere i depinde de vrst. n cursul sarcinii i perioadei de alptare, necesarul crete la 1,1g/kg/zi [65]. La sportivii care efectueaz exerciii de rezisten, aportul proteic poate ajunge pn la 70g/zi; celor care sunt supui antrenamentelor de for li se recomand un aport proteic de pn la 112-178g/zi, de aceea suplimentele proteice sunt frecvent utilizate de aceti sportivi. b. Glucidele Mai mult de jumtate din necesarul caloric zilnic este realizat prin aport de carbohidrai, nutrieni de provenien vegetal prezeni n fructe, legume, leguminoase i cereale. n unele ri n curs de dezvoltare, unde hrana de baz este asigurat de cereale, proporia glucidelor din diet poate atinge chiar 80% [66]. Glucoza i forma sa de depozit, glicogenul, asigur jumtate din consumul energetic necesar musculaturii i altor esuturi, cealalt jumtate fiind acoperit de lipide. Denumirea de carbohidrai se datoreaz structurii chimice a acestor molecule, n componena crora intr carbon, hidrogen i oxigen, cu raportul hidrogen/oxigen egal cu cel al apei: CH2O. 351

Bazele teoretice ale nutriiei

n funcie de complexitatea moleculelor, carbohidraii se clasific astfel: Glucide simple: o Monozaharide: glucoza, fructoza i galactoza o Dizaharide: zaharoza, lactoza i maltoza o Oligozaharide: inulina i rafinoza Glucide complexe: o Polizaharide: amidon, glicogen, fibre Glucidele simple Monozaharidele Monozaharidele sau zaharurile simple nu se gsesc n natur sub form liber, ci intr n componena dizaharidelor i polizaharidelor. Din multitudinea de monozaharide, cele mai importante pentru nutriia uman sunt cele trei hexoze: glucoza, fructoza i galactoza, prin izomerii lor -D-glucoza, -D-fructoza i -D-galactoza. Fructoza este cea mai dulce dintre monozaharide, urmat de glucoz, iar galactoza are un gust dulce foarte slab. Prin condensarea a dou molecule de monozaharide rezult o molecul de dizaharid i una de ap. Glucoza este cel mai important monozaharid pentru nutriia uman, larg rspndit n natur ca i component al dizaharidelor i polizaharidelor. Glucoza reprezint forma de transport a carbohidrailor n snge i constituie sursa esenial de energie pentru numeroase esuturi, n special pentru creier, a crui funcionare este strict dependent de aceasta. Fructoza are aceeai formul chimic (C6H12O6) ca i glucoza, dar structura este diferit. n natur, aceasta se gsete n miere (40% fructoz) i fructe (1-7% fructoz), crora le confer gustul dulce [51]. n organism, fructoza este convertit n glucoz i utilizat n scop energetic. Absorbia fructozei este mai puin eficient comparativ cu cea a glucozei, iar ingestia unor cantiti de peste 50 grame de fructoz poate genera tulburri gastrointestinale anumitor persoane [67, 68]. Consumul acestui monozaharid a crescut odat cu introducerea siropului de porumb bogat n fructoz (55%) pentru ndulcirea buturilor rcoritoare, cerealelor i produselor de patiserie. Studii recente au demonstrat efecte metabolice nefaste ale acestui sirop de fructoz, care favorizeaz aportul caloric, predispune la cretere ponderal, insulinorezisten i diabet zaharat tip 2, hiperuricemie i dislipidemie aterogen [69-71]. Galactoza intr n componena lactozei, dizaharidul din lapte, din care 352

Bazele teoretice ale nutriiei

este eliberat prin hidroliz n cursul digestiei. Ca i fructoza, la nivel hepatic este transformat n glucoz. Dizaharidele n componena dizaharidelor intr cte dou molecule de monozaharide legate ntre ele. Glucoza intr n structura tuturor celor trei dizaharide de importan nutriional zaharoza (glucoz+fructoz), lactoza (glucoz+galactoz) i maltoza (glucoz+glucoz). Prin hidroliza acestora se elibereaz monozaharidele componente. Maltoza rezult n organism ca urmare a scindrii amidonului n cursul digestiei carbohidrailor. Se gsete n natur n mal i cerealele ncolite. Zaharoza se gsete n trestia de zahr i sfecla de zahr , iar din siropul acestor plante, prin rafinare i granulare, se obine zahrul de consum alimentar. n funcie de gradul de rafinare, rezult zahrul brun, alb sau pudr. Zaharoza se gsete i n unele fructe i legume (caise, morcovi) i este utilizat ca ndulcitor pentru alimentele procesate. Lactoza este cea mai puin dulce dintre dizaharide; este principalul glucid din lapte, sintetizat aproape exclusiv la nivelul glandelor mamare. n lume, 70% din aduli au intoleran primar la lactoz i nu pot consuma lapte [72]. Totui, acetia pot consuma brnzeturi, care nu conin acest dizaharid deoarece rmne n zer n cursul procesului de fermentare [73]. Oligozaharidele Sunt fragmente formate din 2-20 molecule de glucoz, provenite din hidrolizarea parial a amidonului n cursul digestiei. Sunt uor digerabile i utilizate n industria alimentar pentru efectul lor anti-alergic n preparate speciale pentru copii [74] i persoane cu intolerane digestive [75]. Unele oligozaharide naturale, precum rafinoza i stachioza din leguminoase (fasole, mazre, soia) sunt nedigerabile i au rol prebiotic, fiind supuse n colon procesului de fermentaie bacterian, din care rezult o cantitate mare de gaze i acizi grai cu lanuri scurte (AGLS), care sunt absorbii. Oligozaharidele nedigerabile au i rol de stimulare a bifidobacteriilor intestinale, fiind prebiotice [26]. Fructanii (fructooligozaharide, inulina, oligofructoza) sunt polimeri de fructoz i se gsesc n special n gru, ceap, usturoi, banane, roii, sparanghel. Datorit gustului lor dulce, inulina i compuii similari sunt utilizai n industria alimentar ca potenatori de arom pentru alimentele hipocalorice i deoarece nu se absorb la nivelul intestinului subire, se folosesc ca ndulcitori pentru diabetici. 353

Bazele teoretice ale nutriiei

Glucidele complexe Polizaharidele sunt formate din mai multe molecule de glucoz i n unele cazuri i alte monozaharide legate ntre ele. Cele mai importante pentru nutriia uman sunt amidonul, glicogenul i fibrele. Plantele stocheaz glucoza sub form de macromolecule de amidon; la om, depozitarea glucozei se face sub form de glicogen hepatic sau muscular. Fibrele intr n structura plantelor i sunt formate din diverse monozaharide i alte structuri nonglucidice. Glicogenul este polizaharidul de depozit la om i animale, format din sute de molecule de glucoz dispuse sub form de lanuri extrem de ramificate, ce permit eliberarea rapid a glucozei. Fiecare macromolecul de glicogen are n componen o protein specific de care se leag prima molecul de glucoz. Carnea nu conine glicogen, deoarece este rapid hidrolizat dup sacrificarea animalelor. Amidonul, polizaharidul de depozit al plantelor, este format din sute sau mii de molecule de glucoz dispuse sub form de lanuri ramificate sau neramificate. Dup consumul acestor alimente, amidonul este hidrolizat n molecule de glucoz. Cea mai bogat surs de amidon o reprezint cerealele (gru, orez, porumb, secar, orz, ovz), urmate de leguminoase (fasole, mazre) i tuberculi (cartofi, cartofi dulci). Iniial s-a crezut c amidonul este complet digerat i absorbit, dar recent s-a demonstrat c o parte ajunge intact n colon. Acesta a fost denumit amidon rezistent, se gsete n leguminoase, banane, cereale, cartofi i reprezint aproximativ 10% din amidonul din diet [77]. Amidonul rezistent este fermentat de microflora din colon, cu producerea de acizi grai cu lan scurt, dintre care acidul butiric este utilizat preferenial de ctre celulele mucoasei colice. n absena acestuia crete riscul de colit ulcerativ i cancer de colon [77, 78]. Fibrele sunt polizaharidele de structur ale plantelor i se gsesc n toate alimentele de origine vegetal: legume, fructe, cereale integrale i leguminoase. Sunt reprezentate de celuloz, hemiceluloz, beta-glucan, psillium, pectine, gume i mucilagii. Exist i fibre cu structur nepolizaharidic, precum ligninele, cutinele i taninurile. Fibrele fac parte din clasa polizaharide, dar spre deosebire de amidon, sunt nedigerabile, deoarece legturile dintre monozaharidele componente nu pot fi scindate de enzimele digestive din organism. Nefiind scindate, acestea nu furnizeaz monozaharide i nu au rol energetic. 354

Bazele teoretice ale nutriiei

Din punct de vedere al solubilitii, fibrele se mpart n dou categorii: solubile i insolubile. Fibrele solubile (pectinele, gumele, mucilagiile, unele hemiceluloze, beta-glucanii, psillium) se dizolv n ap, sunt vscoase, formeaz geluri i sunt uor fermentate de microflora intestinal. Fibrele solubile se gsesc n orz, ovz, secar, tre, semine, leguminoase i fructe (citrice, mere). Studiile recente au confirmat rolul protector al acestor fibre mpotriva bolii coronariene i a altor afeciuni cardiace [79], precum i a diabetului zaharat tip 2 [80], prin reducerea nivelului LDL-colesterolului i respectiv creterea sensibilitii la insulin [81]. Fibrele insolubile (celuloza, hemiceluloza, psillium i lignina) nu formeaz geluri, fermenteaz greu, dar favorizeaz peristaltismul intestinal i previn apariia constipaiei, diverticulozei i cancerului de colon, prin contribuia lor la formarea bolului fecal [82, 83]. Surse de fibre insolubile sunt: cerealele integrale, mai ales grul i trele de gru, nucile, legumele rdcinoase, varza i fructele cu semine comestibile. Celuloza este prezent n proporie foarte mare (peste 50%) n structurile vegetale, iar n alimente se gsete mai ales n morcov, elin, broccoli, tulpina i frunzele plantelor, nveliul cerealelor i seminelor. Hemiceluloza se gsete n plante alturi de celuloz, dar unele forme ale sale sunt solubile n ap. Lignina formeaz structura lemnoas a plantelor, iar n organism se combin cu acizii biliari aflai n intestin i le mpiedic reabsorbia; consecutiv, crete sinteza hepatic de acizi biliari din colesterol i crete preluarea hepatic a LDL-colesterolului [84, 85]. Psillium poate fi att solubil, ct i insolubil, are efect laxativ i se folosete ca aditiv pentru cereale. Fibrele funcionale sunt polizaharide nedigerabile izolate din plante sau produse industrial i adugate unor alimente sau utilizate ca suplimente, datorit efectelor lor benefice [85]. Aportul total de fibre se calculeaz prin nsumarea ingestiei de fibre alimentare i funcionale. Rolul glucidelor n organism Rol principal energetic - 1g de glucide furnizeaz 4,1kcal. Depozitele de glicogen din organism (300-350g carbohidrai) reprezint o important surs de energie, ce poate acoperi necesarul pentru 12 ore de efort moderat. Pentru a asigura constant necesarul energetic, glucidele trebuie consumate regulat. 355

Bazele teoretice ale nutriiei

Funcii tisulare specifice: - Reglarea metabolismului proteic: cnd aportul de glucide este necorespunztor, proteinele sunt degradate n scop energetic; - Efect anticetogenic: n condiiile unui aport glucidic insuficient (diete srace n carbohidrai, nfometare, diabet necontrolat), pentru acoperirea necesarului energetic, sunt oxidate preferenial lipide, cu producerea de corpi cetonici n exces care se acumuleaz i duc la cetoacidoz. Un aport suficient de glucide previne formarea n exces de cetone; - Rezerv energetic miocardic - prin glicogenul miocardic, dei n mod obinuit miocardul consum preferenial acizi grai; - Creierul i sistemul nervos central sunt dependente de furnizarea constant de glucoz pentru a funciona i n special de nivelul glicemiei, de aceea hipoglicemiile severe pot produce afectare neuronal ireversibil. Rolul fibrelor n organism: - Combaterea constipaiei, hemoroizilor, prevenirea diverticulozei i cancerului de colon [78, 82, 83, 86]; - Reducerea colesterolului seric i reducerea riscului de boli cardiace fibrele solubile i lignina prin legarea colesterolului, respectiv a acizilor biliari [79, 84]; - Efect prebiotic bifidogen, prevenind apariia colitei ulcerative i cancerului de colon; - Efect favorabil asupra glicemiei alimentele cu index glicemic sczut reduc excursiile glicemice postprandiale, avnd rol benefic n controlul i prevenirea diabetului zaharat tip 2 [81, 87-89]; - Control ponderal o diet bogat in fibre contribuie la prevenirea obezitii i meninerea greutii optime [90]. Aportul zilnic de glucide este acelai pentru toate persoanele cu vrst peste 1 an. Aportul zilnic minim pentru copii, adolesceni i aduli este 130g glucide, cantitate suficient pentru a acoperi necesarul mediu minim de glucoz al creierului pentru o zi. Limitele acceptate pentru aportul de glucide sunt de 45-65% din necesarul energetic. Zahrul adugat nu trebuie s depeasc 25% din calorii [65]. Aportul optim de fibre este de 38g/zi la brbai i 25g/zi la femei [65]. Asociaia American de Dietetic recomand un aport zilnic de 20-35g fibre. 356

Bazele teoretice ale nutriiei

[82] Pentru prevenia primar a diabetului zaharat tip 2, aportul recomandat de fibre este de 14g fibre/1000kcalorii consumate, cu accent pe consumul de cereale integrale [91]. ndulcitorii artificiali Pentru a-i satisface dorina de a consuma dulce, dar n acelai timp i de a-i controla greutatea, glicemia i de a preveni apariia cariei dentare, numeroi consumatori recurg la utilizarea ndulcitorilor artificiali sau a nlocuitorilor de zahr. Recomandrile sunt de consum moderat al acestor ndulcitori n cadrul unei diete echilibrate [92]. Aportul zilnic acceptat reprezint cantitatea de ndulcitori ce poate fi consumat zilnic n condiii de siguran. ndulcitorii nu au caliti nutritive deoarece nu furnizeaz energie (sau este n cantitate neglijabil), dar au putere mare de ndulcire, fiind utilizai n cantiti foarte mici. Zaharina, acesulfam-K i sucraloza nu sunt metabolizai n organism; aspartamul conine fenilalanin i este metabolizat similar proteinelor, furniznd 4kcal/gram. Zaharina a fost reaprobat pentru uz n peste 100 de ri, deoarece nu s-a dovedit implicarea ei n apariia cancerului de vezic urinar. Aspartamul este un compus chimic format din 2 aminoacizi (acid aspartic i fenilalanin) i o grupare metil, are putere de ndulcire de 200 de ori mai mare dect zahrul, i fiind contraindicat persoanelor cu fenilcetonurie. n cursul metabolizrii aspartamului se formeaz compui cu potenial toxic (metanol, formaldehid), dar consumul su n cantitile recomandate nu este problematic. La persoanele cu epilepsie acest ndulcitor poate s scad pragul convulsivant. Unele studii pe animale au pus n eviden efecte cancerigene ale aspartamului, neconfirmate de altele, dar au provocat controverse n ceea ce i privete consumul. Aportul zilnic acceptat de aspartam nu trebuie s depeasc 50mg/kg/zi, n general aportul mediu fiind doar de 5mg/kg/zi. Acesulfamul-K este eliminat nemodificat din organism, nu crete nivelul potasemiei i este lipsit de calorii. Sucraloza (Splenda) este unic printre ndulcitori deoarece este sintetizat din zahr prin nlocuirea a trei grupri hidroxil cu atomi de clor. Molecula este foarte stabil, fiind mai dulce dect zahrul, dar este eliminat nemodificat din organism. Neotamul este similar aspartamului ca structur, dar aminoacizii componeni nu sunt absorbii, astfel nct poate fi administrat i la persoane 357

Bazele teoretice ale nutriiei

cu fenilcetonurie. Tagatoza este un monozaharid prezent n natur i n unele alimente, 80% din el nu este absorbit, este fermentat n colon unde duce la formarea de acizi grai cu lan scurt. Tagatoza furnizeaz 1,5kcal/gram, are rol prebiotic i nu predispune la apariia cariei dentare. Ciclamatul este aprobat n peste 50 de ri, n ciuda potenialei sale implicri n promovarea dezvoltrii tumorale. nlocuitorii de zahr (Poliolii) Sub aceast denumire sunt cunoscui alcoolii glucidici manitol, sorbitol, xilitol, isomalt, maltitol, lactitol, eritritol, care se gsesc n natur n fructe i legume i sunt utilizai ca ndulcitori n industria alimentar; nu sunt lipsii de calorii, dar aportul energetic este mai mic dect n cazul glucidelor. Rspunsul glicemic dup ingestia acestor ndulcitori este redus. Consumul n doze mari poate avea efect laxativ. Poliolii se utilizeaz la fabricarea gumei de mestecat, pentru c sunt metabolizai de bacteriile din cavitatea bucal, reducnd riscul de apariie a cariilor dentare [93]. Stevia Stevia rebaudiana sau iarba dulce este o plant peren ce crete n tufe n zonele tropicale i sub-tropicale, ale crei frunze au fost utilizate de secole ca ndulcitor i medicament pentru scderea glicemiei. Stevia este considerat cea mai dulce plant din lume, iar utilizarea ei s-a dovedit benefic n special pentru copii diabetici i cei care doresc s scad n greutate. Extractul su alb-cristalin, steviosidul este un ndulcitor natural fr calorii, cu putere de ndulcire de 100-300 ori mai mare dect a zahrului. Utilizarea sa ca aditiv alimentar este aprobat n unele ri (Brazilia, Japonia, China) [94-98]. Termenul de lipide desemneaz un grup heterogen de compui organici ce conin lanuri de atomi de carbon, cu grupri laterale formate din oxigen i hidrogen (altele conin i azot, sulf sau fosfor). Spre deosebire de proteine i glucide, majoritatea reprezentanilor sunt insolubili n ap, dar solubili n solveni organici. Acizii grai cu lanuri scurte i medii, spunurile i unele lipide complexe sunt solubile n ap. Adesea, termenii de lipide i grsimi sunt utilizai greit ca sinonime; grsimile se refer la un subgrup al lipidelor: trigliceridele. Din punct de vedere al compoziiei chimice, lipidele se clasific n 358

c. Lipidele

Bazele teoretice ale nutriiei

urmtoarele trei categorii (modificat dup Bloor)[99]: Lipide simple - esteri ai acizilor grai cu alcooli (glicerol, colesterol): triacilgliceroli (TAG, trigliceride, grsimi), ceruri, esteri sterolici i esteri ai vitaminelor A i D; Lipide complexe esteri ai acizilor grai cu alcooli i alte grupri: fosfolipide, glicolipide, cerebrozide, sulfolipide, lipoproteine i lipopolizaharide; Derivai lipidici rezult din hidroliza lipidelor simple sau complexe: acizi grai (saturai, mononesaturai, polinesaturai), monoacilgliceroli, diacilgliceroli, alcooli grai, steroli i steroizi, vitaminele A, D, corpi cetonici; Compui cu caracter lipidic: terpene, carotenoizi, scualeni, hidrocarboni, vitaminele E, K. Lipidele alimentare au numeroase roluri n organism: Rol energetic: prin arderea unui gram de lipide sunt furnizate 9,1kcal, astfel nct lipidele asigur pn la 34% din necesarul energetic. Trigliceridele reprezint forma major de stocare a energiei n organism; Furnizeaz acizi grai eseniali polinesaturai ce nu pot fi sintetizai de novo: acidul linoleic i acidul alfa-linolenic; Surs de vitamine liposolubile; Confer savoare alimentelor; Contribuie la senzaia de saietate: consumul de lipide are efecte modulatoare asupra ariilor corticale responsabile de saietate. [100] Depozitul de lipide al organismului este esutul adipos, aceste lipide avnd funcii vitale pentru organism: Surs de energie: lipidele de depozit reprezint o surs energetic important pentru toate esuturile, cu excepia creierului i sistemului nervos central. Miocardul consum preferenial acizi grai; Izolarea termic a organismului; Protejarea viscerelor de ocuri mecanice (rinichi); Transmiterea impulsurilor nervoase i izolarea fibrelor nervoase (nveliul de mielin); Membrane celulare: lipidele sunt componente structurale eseniale ale membranelor celulare, cu rol n reglarea transportului transmembranar al nutrienilor, metaboliilor i altor molecule; 359

Bazele teoretice ale nutriiei

Transportori pentru molecule liposolubile: lipoproteine, vitaminele A, D, E, K Componente ale membranei mitocondriale interne (fosfolipide) implicate n lanul transportor de electroni. Acizii grai Acizii grai (AG) sunt cele mai simple structuri lipidice, fiind constitueni majori ai lipidelor alimentare. n form neramificat au un numr par de atomi de carbon, un capt metil i unul carboxil (-COOH), fiind clasificai n funcie de numrul acestora, prezena i localizarea dublelor legturi n molecul (puncte de nesaturare ce permit aezarea n conformaie cis sau trans a atomilor de carbon legai prin legtur dubl). Lungimea lanului de carbon i gradul de nesaturare determin caracteristicile acestora: cu ct lanul este mai scurt, cu att mai lichid va fi grsimea la temperatura camerei; majoritatea uleiurilor vegetale sunt polinesaturate i lichide la temperatura camerei, iar grsimile animale care sunt mai saturate, sunt solide. Cu toate acestea, exist uleiuri vegetale saturate precum untul de cacao, uleiul de palmier, uleiul de semine de palmier i uleiul de nuc de cocos, care au consisten mai ferm, dar mai puin dur, comparativ cu grsimile animale datorit acizilor grai scuri din componena lor. Gradul de saturare influeneaz stabilitatea AG, grsimile polinesaturate fiind cele mai susceptibile la oxidare i rncezire. Acizii grai saturai (lauric-12C, miristic-14C, palmitic-16C, stearic18C) conin atomi de hidrogen n numr maxim, cu absena dublelor legturi. Acizii grai cu lan lung (12-24 atomi de carbon) sunt prepondereni n diet i se sunt prezeni n carne, pete i uleiuri vegetale. AG saturai cu 20-24 atomi de carbon intr n componena mielinei. Acidul stearic are 18 atomi de carbon, este saturat i se gsete n majoritatea grsimilor animale. Acizii grai cu lan mediu (6-10 atomi de C) i scurt (1-6 atomi de C) sunt prezeni mai ales n produsele lactate. n organism predomin acidul palmitic i stearic, care intr n componena fosfolipidelor membranare. AG saturai pot proveni n organism din diet, prin sintez de novo, sau prin elongarea unui AG mai scurt. Uleiul de nuc de cocos (88% saturat) i uleiul de semine de palmier (80% saturat) se enumer printre cele mai saturate lipide [101]. Aportul sau sinteza excesiv de AG saturai cu lan lung (mai ales acidul lauric, miristic i palmitic), duc la creterea nivelului LDL-colesterolului, care determin un risc cardiovascular crescut. n schimb, 360

Bazele teoretice ale nutriiei

acidul stearic nu pare s modifice nivelul LDL-colesterolului. Surse de AG saturai: lapte integral, smntn, unt, brnz, grsimea de vit i porc, uleiul de palmier, de semine de palmier i de nuc de cocos. Sursa principal de AG saturai n diet o reprezint grsimile animale, reducerea aportului acestora fiind posibil prin consumul de carne slab (pui, pete), lactate degresate, uleiuri vegetale nesaturate i margarine nehidrogenate, fr AG trans, ce conin <2g lipide saturate. Acizii grai nesaturai conin una sau mai multe legturi duble n molecul, iar n funcie de numrul acestora pot fi mononesaturai (o singur dubl legtur) sau polinesaturai (2 sau mai multe duble legturi). Acizii grai mononesaturai (AGMN) au ca i reprezentani principali acidul oleic (18C) i acidul palmitoleic. Acidul oleic este principalul AGMN din diet i este predominant n depozitele de lipide i membranele celulare. Surse de AGMN: uleiul de msline i canola (ulei de rapi srac n acid erucic), ulei de alune, avocado. Unele studii au artat c dieta mediteranean bogat n AGMN poate determina scderea LDL i creterea HDL-colesterolului. Acizii grai polinesaturai (AGPN) sunt denumii n funcie de poziia primei legturi duble de la captul metil ca fiind acizi grai omega i preciznd numrul primei legturi: acidul linoleic (18C) este un acid gras omega-6 cu dou duble legturi, prima fiind localizat la legtura a asea, iar acidul linolenic (18C) este un acid gras omega-3, cu 3 duble legturi, prima fiind localizat la cea de-a treia legtur. Surse de AGPN: uleiurile vegetale (soia, ofrna, susan, porumb, floarea soarelui), nuci i semine, iarb gras (Portulaca oleracea). Acidul linoleic (omega-6) i acidul -linolenic (omega-3) nu pot fi sintetizai de novo n organism, fiind necesar aportul lor din diet, de aceea sunt numii acizi grai eseniali [102]. Sinteza celorlali AGPN poate avea loc n organism pornind de la cei doi AG eseniali care conin 18 atomi de carbon, prin procese lente de elongare i desaturare, excesul unei familii de AGPN putnd duce la deficitul celeilalte datorit competiiei pentru aceleai enzime. n acest sens este recunoscut deficitul de AGPN omega-3 determinat de prezena n exces a acidului linoleic. Studiile recente au evideniat c un raport omega-6/omega-3 crescut poate promova apariia bolilor cronice (boal coronarian, cancer, osteoporoz, boli inflamatorii i autoimune), deoarece AG omega-6 au rol proinflamator, iar AG omega-3 au un puternic efect antiinflamator [103]. Ambii au efect de modulare a expresiei genice. 361

Bazele teoretice ale nutriiei

AG omega-6 sunt prepondereni n dietele populaiilor din rile vestice, care sunt deficitare n omega-3, ajungnd la un raport omega-6/ omega-3 de pn la 20:1. Trebuie s lum n considerare faptul c, n cursul evoluiei speciei umane, s-a pornit de la un raport omega-6/ omega-3 n diet de 1:1. Creterea aportului de AG omega-3 poate suprima efectele nefaste ale excesului de omega-6 din diet prin reducerea raportului omega-6/ omega-3. n zonele Mediteraneene, unde se consum cantiti crescute de AGPN omega-3, raportul omega -6/ omega-3 se apropie de 1. Reducerea raportului pn la 4/1 n scopul preveniei secundare a bolilor cardiovasculare determin reducerea cu 70% a mortalitii totale. Avnd n vedere faptul c bolile cronice au caracter multifactorial i poligenic, dozele terapeutice de AG omega-3 vor depinde de gradul de severitate al afeciunii determinat de predispoziia genetic [104]. Raportul optim AG omega-6/ omega-3, pe considerente de reducere a riscului de boli cronice, este considerat a fi de 2:1 sau 3:1. Acizii grai polinesaturai omega-3 au ca i reprezentani: Acidul -linolenic (18C) este primul membru al familiei de AG omega-3 i precursor al acizilor eicosapentaenoic (EPA, 20C) i docosahexaenoic (DHA, 22C), care au rol fundamental n procesele de cretere i dezvoltare, fiind indispensabili la nivelul creierului i ochilor [105107]. Studiile au artat c EPA i DHA au rol n prevenia i tratamentul bolii coronariene. Acidul -linolenic se gsete n cantiti crescute n uleiurile vegetale de soia (7%), canola (8%), de germeni de gru, de in (57%), de nuci, seminele de in, soia, nuci. Acidul eicosapentaenoic (EPA) este un acid gras omega-3 cu 20 atomi de carbon cu 5 duble legturi, ce poate fi sintetizat n cantiti limitate din acid linolenic. Acidul docosahexaenoic (DHA) este un acid gras omega-3 cu 22 atomi de carbon, 6 legturi duble, i poate fi sintetizat n organism in cantiti limitate din acid linolenic. Surse de EPA i DHA: laptele de mam, stridiile de Pacific, crabi, crevei, ulei de ficat de cod i pete - mai ales macrou, somon, dorada, cod, hering, anoa, sardine, pstrv, ton. Cu excepia tonului, toate aceste specii de peti furnizeaz 1g omega-3 la 100 grame consumate. Toate speciile de peti furnizeaz AG omega-3, dar n cantiti variabile. Unele specii marine conin mercur n cantiti ridicate: rechin, blanquillo (tilefish), pete-sabie, macrou, iar altele n cantitate mai re362

Bazele teoretice ale nutriiei

dus: cod, somon, merlan negru (pollock), egrefin (haddock), tilapia, sole (pete plat), crustaceele. Acizii grai polinesaturai omega-6 au ca reprezentani: Acidul linoleic (18C) este primul membru al familiei de AG omega-6, este predominant n organism i reprezint precursorul celorlali reprezentani ai familiei omega-6, dintre care face parte i acidul arahidonic. Acidul linoleic se gsete n uleiuri vegetale (de floarea soarelui, ofrna (safflower), porumb, de semine de bumbac, de soia, grsime de pasre, semine, nuci. Acidul arahidonic (20C) este un acid gras omega-6 cu 4 duble legturi, poate fi sintetizat n organism pornind de la acid linoleic, i este un component esenial el membranelor celulare i precursor al eicosanoizilor (prostaglandine, leucotriene, tromboxani), compui biologic activi care intervin n modularea tensiunii arteriale, coagulrii, inflamaiei i a altor procese. Surse alimentare de acid arahidonic: ou, carne roie, carne de pasre. Acizii grai trans Prin hidrogenarea complet a unui AG nesaturat, acesta devine complet saturat. Mai frecvent, prin procesarea alimentelor are loc hidrogenarea parial a grsimilor polinesaturate, proces urmat de apariia acizilor grai trans (modificarea conformaiei moleculei din poziie cis n form trans la nivelul dublelor legturi remanente), a cror prezen n diet nu este obligatorie. Un procent sczut din acizii grai prezeni n preparatele din carne i lactate sunt acizi grai trans, care n organism au efecte similare grsimilor saturate (cresc LDL-colesterolul i scad HDL-colesterolul), consumul lor fiind legat de apariia bolilor bolii coronariene [108, 109]. Acizii grai trans sunt prezeni i n produsele de patiserie i cofetrie, aluaturi, gogoi, alimentele prjite, semipreparate, alimente tip fast-food, chipsuri i margarine. Consumul de AG trans este frecvent n rile n curs de dezvoltare, unde exist un consum crescut de uleiuri parial hidrogenate pentru gtit, de produse de patiserie i alimente procesate [110]. Studiile au artat ca AG trans influeneaz negativ factorii de risc pentru bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer, diabet, alergii): factorii lipidici (creterea LDL-colesterolului i a Ripoproteinei-a, reducerea nivelului HDL-colesterolului)[111], inflamaia sistemic, disfuncia endotelial, posibil i rezistena la insulin, adipozitatea 363

Bazele teoretice ale nutriiei

i diabetul [59]. AG trans influeneaz negativ unii AG care se gsesc n natur n forma trans, precum acidul linoleic conjugat, pot avea efecte benefice asupra sntii[62]. Trigliceridele Acizii grai sunt depozitai n organism sub form de trigliceride (TG), n componena crora intr i 3 acizi grai ataai unei molecule de glicerol. Trigliceridele se numesc i grsimi neutre sau triacilgliceroli, iar de obicei n componena lor intr mai multe tipuri de acizi grai. Majoritatea grsimilor alimentare conin o combinaie de acizi grai saturai i nesaturai cu 16-18 atomi de carbon. Grsimile lichide la temperatura camerei se numesc uleiuri, deoarece conin AG saturai n proporie redus i o cantitate mai mare de AG nesaturai, cu punct de topire sczut. Trigliceridele de provenien animal (grsimi) conin predominant AG saturai, fiind solide la temperatura camerei; TG de origine vegetal, sau din pete, se prezint sub form de uleiuri. Peste 95% dintre lipidele din diet sunt reprezentate de TG. Rolul primordial al trigliceridelor este energetic, n organism acestea fiind depozitate n adipocite. Fosfolipidele Fosfolipidele sunt molecule amfifile, cu rol de constitueni fundamentali ai membranelor celulare, dar i de emulsificatori, facilitatori ai transportului transmembranar de lipide . Cel mai cunoscut reprezentant al acestei clase este lecitina (fosfatidilcolina), compus dintr-o baz de glicerol, de care se leag dou molecule de acid gras, iar cel de-al treilea sit de legare este ocupat de o grupare fosfat i una de colin. Datorit solubilitii lor duale n ap i lipide, fosfolipidele sunt utilizate pe scar industrial ca emulsificatori n industria alimentar, n produse ce conin amestecuri de grsimi cu soluii apoase (maioneze). n diet, lecitina este prezent n ou, ficat, germeni de gru i alune. ntreaga cantitate de lecitina poate fi sintetizat la nivel hepatic din amidon, nefiind necesare suplimentele alimentare cu lecitin, deoarece aceasta nu este nutrient esenial. Enzima digestiv numit lecitinaz hidrolizeaz cea mai mare parte a lecitinei din suplimentele alimentare, astfel ca doar o mic parte ajunge intact la esuturi. Aportul de lecitin asigur 9kcal/gram, iar n doze mari poate produce disconfort gastrointestinal, scderea apetitului i transpiraii. Sterolii Sterolii sunt compui care au o structur comun bazat pe nucleul sterolic. Colesterolul este precursorul a numeroi compui sterolici n organism: 364

Bazele teoretice ale nutriiei

vitamina D, acizii biliari, hormonii sexuali ( estrogen, testosteron), hormonii mineralocorticoizi (aldosteronul) i glucocorticoizi (cortizolul). Peste 90% din colesterolul din organism are rol structural, fiind localizat n membranele celulare. Sinteza colesterolului are loc la nivel hepatic prin utilizarea de fragmente de glucide, proteine sau lipide, la o rat de 800-1500mg colesterol/ zi. Sinteza endogen particip n mai mare msur la nivelul colesterolemiei, comparativ cu sursele alimentare de colesterol, care contribuie doar n proporie de 30-40%. Efectele nefaste ale colesterolului sunt legate de depunerea sa la nivelul pereilor arteriali i apariia aterosclerozei cu creterea riscului de boli cardiovasculare i accident vascular cerebral.. n diet, sterolii sunt prezeni n alimentele de origine animal i vegetal. Colesterolul este prezent doar n produsele animale : carne, ou, pete, pui, produse lactate. Plantele conin steroli numii fitosteroli cu structur asemntoare colesterolului, motiv pentru care inhib absorbia intestinal a colesterolului, reducnd nivelul colesterolemiei [103, 104]. Prin fortificarea alimentelor cu fitosteroli (mai ales margarinele), se obin alimente funcional cu rol benefic asupra profilului lipidic. Aportul de lipide Limitele acceptate pentru aportul zilnic de lipide sunt de 20-35% din calorii, cu limitarea aportului de grsimi saturate, acizi grai trans i colesterol. Dac aportul de lipide se reduce sub 10%, nu mai pot fi asigurate cantitile optime de acizi grai eseniali; un aport de peste 35% determin creterea aportului de grsimi saturate [65]. Aportul de grsimi saturate se recomand s nu depeasc 7% din totalul caloric, iar acizii grai trans trebuie s reprezinte sub 1% din calorii, astfel nct cea mai mare parte a necesarului de lipide s fie asigurat de grsimile mono- sau polinesaturate din uleiuri vegetale, nuci, semine i pete [65]. Recomandrile pentru un aport optim de acizi grai eseniali sunt urmtoarele: acidul linoleic - 5-10% din totalul caloric, acidul linolenic - 0,6-1,2% din calorii. Aportul de colesterol nu trebuie s depeasc 300mg/zi [65]. nlocuitorii de grsimi Sunt ingrediente derivate din glucide, proteine sau lipide, utilizate pentru a nlocui parial sau complet grsimile din anumite alimente, n scopul reducerii aportului caloric. Aceti compui confer alimentelor savoare i proprieti culinare identice cu grsimile naturale, pot fi utilizai n siguran n cantiti moderate, contribuind la reducerea aportului lipidic i energetic 365

Bazele teoretice ale nutriiei

[116]. Olestra este un substituent lipidic alctuit dintr-o molecul de zaharoz, de care sunt ataai 6-8 acizi grai. Enzimele digestive nu pot cliva acest compus care este eliminat din organism nedigerat. Unul dintre dezavantajele olestrei este legat de fixarea i eliminarea vitaminelor liposolubile A, D, E i K din organism. Consumul de olestra poate determina tulburri gastrointestinale (flatulen, balonare, diaree). Persoanelor care consum astfel de substitueni lipidici li se indic aportul de alimente cu caliti nutritive ridicate. 10.4.2. Micronutrienii: rol, aport optim Vitaminele i mineralele sunt nutrieni eseniali vieii, fr rol energetic, ce nu pot fi sintetizai n organism, ntre ei existnd asemnri, dar i deosebiri (Tabelul 10.5.). Vitaminele sunt molecule organice complexe cu rol primordial de coenzime sau reglatori ai metabolismului intermediar. Mineralele sunt elemente organice simple cu rol structural i funcional. Att vitaminele, ct i mineralele, sunt eseniale pentru sinteza purinelor i pirimidinelor, deci pentru sinteza ADN i ARN.
Tabelul 10.5. Comparaie vitamine-minerale

Caracteristici Eseniale Rol unic Interaciuni Impact asupra bolilor cronice Structur Absorbie

Minerale Asemnri Provin din alimente Nu pot fi nlocuite Pot interfera intre ele dac nu se afl n proporii optime Pot preveni unele boli cronice Deosebiri Elemente organice simple Pot exista dificulti de absorbie datorate moleculelor de care se leag sau celor care interfer cu absorbia n funcie de cantitatea necesar n organism Structural i metabolic

Vitamine Provin din alimente Nu pot fi nlocuite Pot interfera intre ele dac nu se afl n proporii optime Pot preveni unele boli cronice

Structuri organice complexe Se absorb mai uor

Clasificare Rol n organism

n funcie de liposolubilitate Numai metabolic

hidro

sau

366

Bazele teoretice ale nutriiei

Tabelul 10.5. continuare

Necesar zilnic Stabilitate

Variabil n funcie de element (necesar zilnic 100mg) Rareori se pierd prin prepararea termic a alimentelor

Cantiti infime (necesar zilnic 100mg) Se pierd uor prin prepararea termic a alimentelor

a. Mineralele Mineralele se clasific n funcie de cantitatea necesar n organism n: macroelemente i microelemente. Macroelementele sunt prezente n cantiti mai mari n organism, sunt necesare n cantiti de peste 100 mg/zi i sunt reprezentate de: calciu, magneziu, fosfor, sodiu, potasiu, sulf i clor. Microelementele sunt prezente n organism n cantiti infime, sunt necesare n cantiti mai mici de 15 mg/zi, iar zece dintre ele sunt cunoscute ca fiind eseniale pentru organism: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor. Macroelementele Calciul Calciul este cel mai abundent mineral din organismul uman, 99% intrnd n componena scheletului i dinilor. Restul, de 1%, este distribuit la nivelul esuturilor moi, sngelui i doar 0,1% se afla la nivelul lichidului extracelular (LEC) [117]. Exist o balan constant a calciului n organism, datorat echilibrului dintre calciul provenit din aportul alimentar i depozitele de calciu de la nivelul scheletului. Absorbie, excreie, reglarea balanei calciului n general, n diet, calciul se prezint sub form de complexe cu ali compui alimentari, complexe care sunt descompuse, iar calciul este eliberat n forma solubil nainte de a fi absorbit. Calciul din snge (1%) circul sub dou forme: o forma legat de proteine, nedifuzibil (40%) i calciu ionic liber, care este forma activ, ionizat, difuzibil prin membrane, ndeplinind numeroase aciuni metabolice. Absorbia calciului provenit din alimente variaz ntre 20-60%, dar se reduce cu vrsta [117]. Absorbia sa are loc la nivelul intestinului subire (n principal n duoden), att prin transport celular activ (transcelular) dependent de vitamina D la concentraii mari ale calciului n alimente, ct i prin difu367

Bazele teoretice ale nutriiei

ziune simpla (paracelular) la concentraii mici ale acestuia la nivel intestinal [51]. Calciul neabsorbit la nivel intestinal se elimina prin materiile fecale. Excreia calciului se realizeaz att prin materiile fecale, ct i urin (200 mg/zi), pr, unghii i piele [118]. Controlul balanei calciului se realizeaz n principal la nivelul locului de absorbie. Factori care cresc absorbia calciului: Vitamina D - hormon esenial pentru absorbia calciului, forma sa activ, calcitriolul, controleaz sinteza unei proteine care leag calciul la nivel intestinal i l transport din peretele duodenal n snge [119]. Necesarul de calciu - rata de absorbie a calciului este puternic influenat de diferite situaii fiziologice. Absorbia sa crete n condiii de necesar crescut: perioada de cretere, sarcin, alptare, fiind sczut la persoanele vrstnice, n mod special la femei dup menopauz [117, 119]. Coninutul de carbohidrai i proteine din diet - calciul se absoarbe n proporie mai mare n condiiile unei diete bogate n proteine, dar dietele hiperproteice pot favoriza eliminarea urinar a calciului, n aceste condiii fiind necesar un aport mai mare de calciu. Proteinele din soia au un efect favorabil asupra absorbiei calciului [120, 121]. Lactoza, principalul carbohidrat din lapte, favorizeaz absorbia calciului prin acidifierea pH-ului la nivel intestinal de ctre lactobacilii productori de acid lactic. Mediul acid mediile mai acide favorizeaz solubilitatea calciului i faciliteaz absorbia sa. Factori care reduc absorbia calciului [122]: Deficitul de vitamin D lipsa vitaminei D (calcitriol) deprim absorbia calciului Grsimile alimentare malabsorbia grsimilor sau un aport crescut de grsimi determin creterea eliminrii fecale a calciului datorit formrii de spunuri insolubile prin combinarea calciului cu acizii grai eliberai prin procesul de digestie. Fibrele i alte substane fibrele alimentare leag calciul i i mpiedic absorbia. Alte substane care interfer cu absorbia calciului sunt: oxalaii - care se gsesc n legumele cu frunze verzi, iar n combinaie cu calciul formeaz oxalat de calciu insolubil; fitaii - care se

368

Bazele teoretice ale nutriiei

gsesc n nveliul exterior al cerealelor i formeaz fitat de calciu n combinaie cu acesta; fosfaii - care de asemenea formeaz complexe insolubile cu calciul. Mediul alcalin- calciul este insolubil la pH alcalin, iar absorbia sa este redus. Reglarea balanei calciului se realizeaz prin intervenia a trei sisteme de control: parathormonul(PTH), calcitonina i vitamina D.[51] Parathormonul (PTH): scderea nivelului de calciu liber ionizat determin eliberarea PTH care stimuleaz absorbia calciului la nivelul mucoasei intestinale, stimuleaz eliberarea de calciu din os i stimuleaz reabsorbia renal a calciului i creterea eliminrii urinare de fosfor. Aceste aciuni restabilesc balana calciu-fosfor n organism (produsul solubilitii calciului i fosforului care trebuie s rmn constant). Calcitonina: moduleaz eliberarea calciului din os, prevenind creterea nivelului calcemiei. Antagonizeaz aciunea PTH. Vitamina D (calcitriolul): mpreun cu PTH contribuie la absorbia calciului la nivel intestinal i regleaz depunerea de calciu i fosfor la nivel osos. Calcitriolul controleaz mai ales absorbia calciului i depunerea sa la nivel osos, iar PTH acioneaz mai ales asupra eliberrii de calciu din os i excreiei renale de fosfor. Rolul calciului n organism: Structural la nivelul oaselor i dinilor - se afl la acest nivel sub form de hidroxiapatit insolubil; asigur mpreun cu fosforul rigiditatea scheletului, formarea i meninerea esutului osos Funcii metabolice calciul circulant (1%) este implicat n numeroase procese fiziologice vitale [122]: Coagularea sngelui: ionii de calciu particip la formarea fibrinei Transmiterea nervoas: ionii de calciu mediaz transmiterea impulsului nervos pn la nivelul fibrei musculare Contracia i relaxarea muscular: ionii de calciu iniiaz contracia fibrei musculare i controleaz revenirea ei n repaus dup contracie, aspect deosebit de important n ciclul contrac369

Bazele teoretice ale nutriiei

ie-relaxare miocardic Permeabilitatea membranei celulare: calciul liber ionizat controleaz trecerea fluidelor prin membranele celulare, datorit efectului su asupra integritii cementului dintre membranele celulare Mesager intracelular: calciul ionizat este principalul element de transducie a semnalelor intracelulare, prin legarea ireversibil de proteine; astfel, particip la transportul unor metabolii sau hormoni dintr-un compartiment n altul al celulei sau n snge; calciul este elementul mineral cheie implicat n apoptoz Activare enzimatic: ionii de calciu activeaz anumite enzime celulare (proteaze), n special pe cele care elibereaz energia necesar contraciei musculare, lipaze, proteaze Efecte protectoare mpotriva hipertensiunii arteriale demonstrate cu dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension )[123] Aportul optim de calciu: la adulii cu vrsta ntre 19-50 ani este de 1000 mg/zi, la cei peste 50 ani, 1200 mg/zi pentru a preveni pierderea masei osoase; la copiii ntre 9-18 ani, gravide, n perioada de alptare, 1300 mg/ zi pentru depunerea optim a calciului la nivelul oaselor. Doza maxim de calciu admisa zilnic este de 2500 mg/zi [117, 124, 125]. Studiile recente nu au demonstrat efecte de prevenire a creterii n greutate la persoane supraponderale sau obeze prin aport crescut de calciu[126]; acesta nu are efect asupra apetitului sau aportului alimentar[127, 128]. Surse alimentare de calciu: produsele lactate (lapte, brnzeturi, iaurt) reprezint sursa ideala de calciu, n forma cu disponibilitate crescut; un litru de lapte conine aproximativ 1200 mg calciu i 5 g vitamina D. Legumele cu frunze verzi, broccoli, nucile, cerealele conin calciu, dar fitaii i oxalaii mpiedic absorbia acestuia. Celor cu intolerana la lactoz li se recomand produse fortificate cu calciu (lapte de soia, sucuri de fructe, cereale). n ciuda fortificrii alimentelor, aportul de calciu din dieta rmne suboptim comparativ cu ali micronutrieni [129]. Fosforul Fosforul reprezint aproximativ 1% din greutatea corpului, i fiind n strns legtur cu calciul din organism. n proporie de 80-90%, fosforul se 370

Bazele teoretice ale nutriiei

afl la nivelul oaselor i dinilor, iar 9% la nivelul muchiului scheletic. Fosforul intracelular se prezint sub form de compui organici: creatin fosfat, adenozin monofosfat i trifosfai [130]. Din fosfatul anorganic, 50% se gsete n ser sub form ionic, restul fiind legat de proteine (40%) sau sub form de complexe (10%) [51]. Absorbia, excreia, reglarea balanei fosforului n alimente, fosforul se prezint sub form de compui n asociere cu calciul, din care acesta este scindat sub forma de fosfor liber. Acesta este absorbit pe toat lungimea intestinului subire; absorbia sa este reglat de vitamina D (calcitriol) i de proteinele transportoare de fosfat. Prezena in exces a unor minerale, precum fierul, aluminiul sau calciul, reduc absorbia fosforului, iar fitaii din cereale mpiedic absorbia acestuia. Absorbia fosforului are loc mai rapid i n procent mai mare (60-70%), comparativ cu calciul. Eliminarea fosforului este preponderent renal, 85-95% este reabsorbit la nivelul tubilor renali mpreun cu calciul, sub aciunea vitaminei D. Un aport crescut de fosfor stimuleaz eliberarea de PTH, cu mobilizarea consecutiv a calciului din oase pentru restabilirea echilibrului calciu-fosfor. Utilizarea ndelungat de antiacide ce conin aluminiu reduc absorbia fosforului. Reglarea balanei fosforului se realizeaz sub aciunea PTH i a vitaminei D [122].Valoarea normal a fosforemiei serice este de 3-4 mg/dl la aduli, iar la copii ntre 4-7 mg/dl datorit implicrii sale n procesul de cretere [51, 130]. Rolul fosforului n organism n forma activ de fosfat, fosforul are numeroase funcii intra- i extracelulare: Formarea oaselor i dinilor Constituent al ADN i ARN, fiind esenial n procesele de cretere Aciuni metabolice - fosforul este implicat n toate cile metabolice celulare [131]: Absorbia glucozei i glicerolului la nivel intestinal Transportul acizilor grai prin intermediul fosfolipidelor Metabolismul energetic- compuii ce conin fosfor precum ATP (adenozin trifosfat) reprezint molecule care stocheaz cantiti mari de energie ce poate fi eliberat imediat; Sistem tampon - sistemul tampon acid fosforic-fosfat particip la meninerea nivelului normal al pH-ului sangvin 371

Bazele teoretice ale nutriiei

Aportul optim de fosfor- este de 1250 mg/zi ntre 9-18ani, i 700 mg/ zi peste vrsta de 18 ani [117, 132]. Surse alimentare de fosfor: laptele i produsele lactate, carne, pui, pete, glbenu, leguminoase, nuci, cereale integrale, buturi carbogazoase.

Sodiul Sodiul este principalul cation din lichidul extracelular, fiind unul dintre cele mai abundente minerale din organism. Cantitatea de sodiu medie din organismul unui adult este de 120 g, din care 35-40% se afl la nivelul scheletului.[133] Sodiul este uor absorbit la nivelul intestinului subire i doar 2% se elimin prin fecale. Principala cale de excreie a sodiului este renal, sub controlul aldosteronului care conserv sodiul n organism [122]. Doar o mic parte se excret i prin sudoraie, din acest motiv secreia sudoral este hipoton. Rolul sodiului n organism [134]: Meninerea echilibrului hidric - variabilitatea concentraiei sodiului n diferite fluide ale organismului determin distribuia apei prin osmoz dintr-un compartiment n altul; regleaz volumul plasmatic i extracelular; Meninerea echilibrului acido-bazic - mpreuna cu ionii de clor i bicarbonat; Activitatea neuromuscular - ionii de sodiu particip la transmiterea impulsurilor electrochimice de-a lungul nervilor i membranei fibrei musculare, meninnd activitatea normal a musculaturii. Aportul optim de sodiu: organismul uman se poate adapta la un aport de sodiu variabil: cnd aportul este redus, excreia acestuia prin urin i sudoraie se reduce; n condiiile unui aport crescut, excreia de sodiu este egal cu aportul [135]. La adulii tineri, gravide, n perioada de alptare, se recomand un aport zilnic de 1500 mg sodiu sau 3800 mg de sare de mas; ntre 51-70 ani se indic reducerea aportului de sodiu la 1300 mg sodiu (aproximativ 3300 g sare), iar peste 70 ani, 1200 mg sodiu (3000 mg sare). Cantitatea zilnic maxim de sodiu nu trebuie s depeasc 2300 mg (5800mg sare), avnd n vedere c un aport excesiv poate contribui la creterea prevalenei hipertensiunii arteriale [136]. n acest sens, la persoanele hipertensive, restricia de sodiu determin reducerea tensiunii arteriale, n special cea sistolic. Reduce372

Bazele teoretice ale nutriiei

rea este mai important n cazul asocierii restriciei de sodiu cu dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension ) bazat pe consum crescut de fibre, calciu, magneziu, potasiu, vitamine i fitonutrieni [123, 137]. Surse alimentare de sodiu: sarea de mas, alimentele procesate, laptele, brnza, produsele de panificaie, morcovul, spanacul, ridichile. Din aportul zilnic de sare, 3 g provin din alimentele n stare natural, 3 g se adaug n cursul preparrii acestora, iar 4 g sunt adugate n cursul consumului acestora [135]. Potasiul Potasiul este principalul cation intracelular, fiind de dou ori mai abundent n organism dect sodiul. Organismul uman conine 270 g potasiu. Cantitatea redus de potasiu din lichidul extracelular este important pentru activitatea muscular, n special a miocardului. Nivelurile plasmatice ale potasiului sunt meninute ntre 3,5-5 mg/dl. Absorbia potasiului are loc rapid la nivelul intestinului subire. Acesta intr i n compoziia secreiilor gastrointestinale, fiind resorbit n cursul digestiei. Diareea sau vrsturile abundente pot determina pierderi semnificative de potasiu. Calea principal de excreie din organism este cea renal, 70% din potasiul filtrat glomerular fiind reabsorbit. n condiii de hiperpotasemie, aldosteronul intervine prin creterea excreiei renale de potasiu i retenia sodiului la nivelul tubilor renali. Anumite diuretice pot determina eliminarea n exces a potasiului [134]. Rolul potasiului n organism [122]: Meninerea echilibrului hidric - prin meninerea presiunii osmotice; Activitatea muscular - potasiul este esenial pentru activitatea muchiului scheletic i a miocardului; mpreun cu sodiul i calciul, acesta regleaz transmiterea neuromuscular, transmiterea impulsurilor electrice i contracia fibrelor musculare. Hipopotasemia poate determina iritabilitate muscular i paralizie, aspect mai evident la nivelul miocardului, cu evoluie fatal; Metabolismul carbohidrailor - potasiul particip la transformarea glucozei n glicogen, n cursul cetoacidozei diabetice formarea rapid de glicogen putnd determina hipopotasemie sever; Sinteza proteic - potasiul este necesar pentru stocarea azotului sub form de proteine musculare sau alte proteine. Degradrile tisulare 373

Bazele teoretice ale nutriiei

sunt urmate de eliberarea de potasiu i azot; Controlul tensiunii arteriale - persoanele care au un aport mai mare de potasiu au tensiunea arterial mai sczut [137]. Aportul insuficient de potasiu a fost corelat cu apariia de aritmii cardiace i hipertensiunea arterial [138]; Echilibrul acido-bazic potasiul, alturi de compuii generatori de bicarbonat din fructe i legume, contribuie la neutralizarea acizilor provenii din metabolizarea proteinelor animale. Cnd acetia sunt insuficieni, acizii mobilizeaz calciul din oase, cu reducerea consecutiv a masei osoase i risc de calculi renali [135]. Aportul optim de potasiu - este de 4700 mg/zi pentru aduli, n scopul obinerii efectului de reducere a presiunii arteriale i riscului de reducere a masei osoase. Suplimentele de potasiu pot fi periculoase, independent de statusul renal, putnd cauza aritmii cardiace severe. Persoanele cu diabet, insuficien renal sau cardiac, prezint risc crescut de hiperpotasemie. Surse alimentare de potasiu: majoritatea alimentelor - legume, cereale integrale, fructe (banane, portocale), legume cu frunze verzi, broccoli, cartofi, carne, lapte. n general, deficitul de potasiu se datoreaz unui consum redus de fructe i legume. Magneziul n organism, magneziul este localizat n proporie de 30-40% la nivelul muchilor i esuturilor moi, 1% n lichidul extracelular, iar restul la nivelul scheletului n combinaii cu calciul i fosforul [118]. Organismul unui adult conine 25 grame de magneziu. Rolul magneziului n organism [139]: Structura oaselor i dinilor; Cofactor a peste 300 de enzime implicate n metabolismul energetic, sinteza de proteine, acizi grai, formarea cAMP, sinteza ADN, ARN; meninerea potenialelor electrice la nivelul structurilor nervoase i membranelor celulare; Transmiterea i activitatea neuro- muscular - magneziul contribuie la meninerea activitii normale a musculaturii, intervenind n procesul de relaxare muscular, efect opus aciunii calciului; Cation n lichidul intracelular - particip la reglarea fluxurilor de potasiu i n metabolismul calciului; depleia de magneziu determin re374

Bazele teoretice ale nutriiei

ducerea fluxurilor celulare i extracelulare de potasiu i hipocalcemie. Aportul optim de magneziu - este de 400 mg/zi la brbaii tineri i 310 mg/zi la femeile tinere. Peste vrsta de 50 ani, se recomand un aport zilnic de 420 mg la brbai i 320 mg la femei, pentru a contracara pierderea mai mare de magneziu la nivel renal [117]. Surse alimentare de magneziu: alimentele neprocesate, cerealele integrale (dei peste 80% se pierde prin decorticarea cerealelor), laptele, nucile, soia, cacao, fructele de mare, legumele verzi, mazrea, fasolea, bananele, restul fructelor avnd un coninut redus de magneziu, ca i carnea i petele. Clorul Clorul exist n organism sub form ionic i reprezint 3% din coninutul n minerale al organismului. Cea mai mare concentraie de clor se afl al nivelul lichidului cefalo-rahidian, iar o cantitate mai redus intr n componena sucurilor digestive, a acidului clorhidric gastric [134]. Diareea i vrsturile abundente pot duce la deficit de clor, cu crampe musculare i perturbarea echilibrului acido-bazic i alcaloz hipocloremic. Rolul clorului n organism Meninerea echilibrului hidric i acido-bazic, fiind anionul principal din lichidul extracelular Digestia gastric clorhidro-peptic Principala surs de clor n alimentaie este sarea de buctrie. Aportul optim de clor: 2300 mg/zi la adulii ntre 19-50 ani, gravide, n perioada de alptare; 2000 mg/zi la vrste ntre 51-70 ani i 1800 mg/zi peste 70 ani [131]. Sulful Sulful se prezint n ap i alimente sub form oxidat de sulfur, iar n organismul uman este prezent n toate celulele, intrnd n componena aminoacizilor cu sulf din componena proteinelor celulare. Acesta formeaz compui cu sodiul, potasiul i magneziul, ntrnd aproape n totalitate n componena moleculelor organice. Sulful se poate gsi n urmtoarele structuri [51]: Aminoacizi cu sulf metionina, cistina i cisteina; Glicoproteine (condroitin-sulfat) n cartilaje, tendoane, matrice osoas; Structura glutationului cu rol antioxidant; 375

Bazele teoretice ale nutriiei

Molecule organice precum heparina, insulina, coenzima A, tiamina, biotina, acidul pantotenic; Cheratina din pr i unghii.

Rolurile sulfului n organism: Component esenial al structurilor proteice crora le asigur stabilitate; Implicare n activitatea enzimatic i metabolismul energetic prin gruprile sulfhidril (-SH); Antioxidant Nu exist un aport optim recomandat de sulf, deoarece necesarul de sulf este asigurat n condiiile unui aport proteic normal, iar deficitul acestui microelement nu apare n aceste circumstane. n deficitele proteice severe apare deficitul de sulf datorit absenei din diet a aminoacizilor ce conin sulf (metionina i cisteina). Surse alimentare de sulf: carne, ou, lapte, brnz, legume, nuci. Microelementele La nivelul organismului uman, microelementele au doua funcii majore: de a cataliza reacii chimice i rol de componente structurale ale unor molecule mai mari. Microelementele se mpart n doua categorii: microelemente eseniale i microelemente probabil eseniale, acestea din urm fiind eseniale pentru nutriia animalelor, dar mai puin studiate la om. Microelementele eseniale sunt reprezentate de: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor. Fierul n ciuda disponibilitii crescute a alimentelor care conin fier, anemia feripriv datorat carenelor nutriionale persist i este foarte frecvent. Organismul uman conine n medie 40-50 mg fier/kgcorp. Acesta se prezint sub patru forme, fiecare deinnd o funcie metabolica specific [122]: Fierul de transport: 0,05-0,18 mg/dl, prezent n plasm legat de o proteina transportoare, feritina; Hemoglobina: cea mai mare parte a fierului din organism, 70% este localizat la nivelul hematiilor, fcnd parte din poriunea hem a hemo376

Bazele teoretice ale nutriiei

globinei; 5% particip la formarea mioglobinei, molecula care transport oxigenul la nivel muscular; Fierul de depozit: 20% din fier este stocat sub forma de compus fierprotein-feritin n ficat, splin i mduva osoas. Fierul n exces se afl n organism sub form de hemosiderin, care realizeaz schimburi cu feritina dup necesiti; Fierul celular: reprezint 5% i este distribuit n toate celulele organismului, funcionnd ca i cofactor enzimatic n sistemele enzimatice oxidative care produc energie. Fierul - Absorbie, transport, stocare, excreie Reglarea aportului de fier se realizeaz distinct fa de ceilali nutrieni, controlul fiind exercitat n cazul su la nivelul absorbiei, transportului i depozitrii sale. Exista dou forme de fier de provenien alimentar: fierul hem de provenien animal, din componena hemoglobinei, mioglobinei i a altor enzime i fierul non-hem - din surse vegetale i unele surse animale (60%) din componena feritinei i a unor enzime non-hem. Exist dou sisteme implicate n transportul fierului: apoferitina protein receptor care leag fierul formnd feritina, forma intracelular de depozit a fierului. Feritina transport fierul de la nivelul marginii n perie la nivelul membranei bazo-laterale a enterocitului, pentru ca acesta s ajung n circulaie; i apotransferina protein receptor care se combin cu fierul pentru a forma transferina seric, forma circulant de transport a fierului. Fierul hem este absorbit rapid i intact prin formarea de vezicule la nivelul marginii n perie a enterocitului (inelul fero-porfirinic intact), ionul feros fiind eliberat enzimatic n citosol din complexul fero-porfirinic [51]. Ionii liberi de fier se combin cu apoferitina, formnd feritina, ca i forma non-hem. Fierul non-hem se absoarbe prin difuziune facilitat contra unui gradient de concentraie, mult mai ncet dect molecula mic de hem, deoarece este ncorporat n compui organici sub form de ion feric (Fe3+). n mediul gastric acid, ionul feric (Fe3+) este eliberat i redus la forma mai solubil de ion feros(Fe 2+) pentru a putea fi absorbit. n condiiile n care secreia acid gastric este insuficient pentru a converti fierul non-hem din forma feric n forma feroas, acesta nu poate fi absorbit i se pierde prin materiile fecale. Dup absorbie, fierul non-hem se leag de apoferitin formnd feritina, care l transport de la nivelul marginii n perie la nivelul membranei bazo-laterale a 377

Bazele teoretice ale nutriiei

enterocitului pentru a fi transportat activ n snge. Controlul absorbiei formei non-hem (nu i forma hem) se realizeaz la nivelul mucoasei intestinale, n funcie de cantitatea de feritin din citosolul enterocitului. La acest nivel poate aciona hepcidina, un hormon peptidic produs la nivel hepatic n funcie de depozitul hepatic de fier, care inhib absorbia fierului [140-142]. Fierul nonhem se absoarbe in proporie de 1-15% fa de fierul din hem 15-45% [143]. Factori care favorizeaz absorbia fierului: Necesarul organismului: n condiii de deficit de fier, sau cnd necesitile organismului sunt crescute (sarcin, alptare), absorbia fierului crete [144]. Acidul ascorbic (Vitamina C) sau ali acizi: mediul acid favorizeaz absorbia fierului, prin reducerea ionului feric la ion feros, forma solubil care poate fi absorbit. Acidul clorhidric gastric reprezint mediul acid optim pentru absorbia fierului [145]. Sursele animale: carnea roie, de pui i pete cresc absorbia fierului datorit coninutului acestora bogat n fier hem, dar i datorit prezenei unui peptid numit factor MFP (Meat, Fish and Poultry) care stimuleaz i absorbia formei non-hem prezent n alte tipuri de alimente consumate la aceeai mas [146, 147]. Factori care inhib absorbia fierului: Fitaii coninui n cereale integrale, orez, leguminoase, leag fierul i i mpiedic absorbia [148, 149]. Fosfaii i oxalaii formeaz de asemenea compui cu fierul, mpiedicndu-i absorbia. Unele proteine vegetale precum proteinele din soia, leguminoase, nuci scad absorbia fierului, independent de coninutul lor n fitai [150]; Hipoclorhidrie gastric: secundar gastrectomiei, chirurgiei bariatrice, n aceste cazuri fiind necesar suplimentarea cu fier. Utilizarea n exces de antiacide poate interfera cu absorbia fierului non-hem; Infeciile: n infeciile severe absorbia fierului este deprimat, deoarece organismul reduce aportul de fier ctre microorganisme; Afeciunile gastro-intestinale: sindroamele de malabsorbie, diareea, steatoreea inhib absorbia fierului; Acidul tanic i ali polifenoli prezeni n ceai, cafea, vin rou, oregano, cereale pot inhiba absorbia fierului non-hem [148, 149]; Calciul: cantitile mari de calciu pot reduce absorbia fierului hem i non-hem, atunci cnd sunt consumate la aceeai mas. 378

Bazele teoretice ale nutriiei

Dup absorbie, fierul legat de transferin este transportat pe cale circulatorie ctre depozite sau celule. n mod obinuit, numai 20-35% din capacitatea de transport a transferinei este utilizat. Dup legarea de transferin, fierul ajunge la nivelul locurilor de depozitare: ficatul i mduva osoas. La acest nivel se combin cu apoferitina pentru a forma feritina, form din care fierul poate fi eliberat n funcie de necesiti. Cea de-a doua form de depozitare a fierului, mai puin solubil, este hemosiderina, care este stocat la nivel hepatic. De la nivelul depozitelor, fierul este mobilizat pentru sinteza de hemoglobin i formarea de hematii sau alte celule [151]. Deoarece reglarea aportului de fier are loc la nivelul locului de absorbie, eliminarea renal de fier este infim. Eliminarea fierului din organism are loc prin descuamarea tegumentelor i a celulelor mucoasei gastro-intestinale, precum i prin menstruaie. n condiiile unor pierderi crescute de fier: natere, flux menstrual abundent, intervenii chirurgicale, hemoragii acute sau cronice, afeciuni gastro-intestinale sau parazitoze intestinale, rezervele organismului se epuizeaz. Rolul fierului n organism Transportul oxigenului fierul este situat ca ntr-un buzunar la nivelul hemului, componenta neproteic a hemoglobinei i are funcia de a transporta oxigenul la nivelul esuturilor. Acelai rol este ndeplinit i n cazul mioglobinei, care transporta oxigenul la nivel muscular; Reacii de oxidare i reducere fierul aparine unor sisteme enzimatice celulare care oxideaz glucoza i ali nutrieni n scopul eliberrii de energie [152]; Cretere - fierul este absolut necesar creterii la toate vrstele, pentru meninerea creterii i dezvoltrii. Necesarul de fier este crescut la gravide, n scopul formrii suplimentare de hematii i pentru constituirea rezervelor de fier la nivelul ficatului fetal, la natere rezerva de fier fiind suficient pentru 4-6 luni, pn la diversificarea alimentaiei sugarului. Structurile nervoase i funcia cognitiv fierul particip la metabolismul energetic, la sinteza i degradarea neurotransmitorilor, procese eseniale pentru dezvoltarea rapid a structurilor nervoase la copii, cu influene asupra memoriei, ateniei i concentrrii [153]. Aportul optim zilnic de fier este de 18 mg/zi la femeile cu vrsta ntre 19-50 ani i 8 mg/zi la brbaii peste 19 ani. Pentru femeile la menopauz, aportul zilnic recomandat este de 8 mg. La gravide, necesarul de fier este foar379

Bazele teoretice ale nutriiei

te crescut, 27 mg/zi, iar n perioada de alptare este de doar 9 mg/zi, datorit absenei menstrelor. Vegetarienii sunt expui unui risc crescut de a dezvolta anemie feripriv datorit biodisponibilitii mult mai reduse a fierului vegetal, dar i datorit absenei formei hem i factorului MFP care amplific absorbia fierului non-hem. Aceste persoane au un necesar zilnic de fier mult mai mare, 33 mg la femeile la vrst fertil i 14 mg/zi la brbai [144]. La un aport de peste 45 mg/zi de fier pot s apar efecte toxice. Hemocromatoza se caracterizeaz prin depunerea fierului n exces la nivelul organelor interne (ficat, inim, pancreas, rinichi) i consecutiv cu aritmii cardiace, afectare hepatic, diabet. Surse alimentare de fier Sursele cele mai bogate n fier sunt reprezentate de: carne roie, pete, ficat, pui, ou, fasole i mazre uscat, cereale integrale, legume de culoare verde-nchis, alimente fortificate cu fier (cereale, pine), alimente acide preparate termic n vase de fier. Iodul Iodul este un microelement indispensabil vieii. Organismul uman conine n medie 20-30 mg iod, cea mai mare parte (70-80%) fiind localizat la nivelul glandei tiroide. n prezent, singurul rol fiziologic al iodului n organism este reprezentat de sinteza de hormoni tiroidieni de ctre glanda tiroid. Iodul alimentar este absorbit sub form de iodur la nivelul intestinului subire. Aceast form are biodisponibilitate bun, fiind complet absorbit din ap i alimente. Dup absorbie, iodul este transportat la nivelul glandei tiroide, care capteaz cantitatea necesar sintezei de hormoni tiroidieni sub aciunea TSH. O treime din iod este utilizat pentru sinteza de hormoni activi, restul fiind utilizat pentru sinteza de precursori hormonali. Excreia iodului din organism se realizeaz pe cale renal, ioduria reflectnd cel mai fidel aportul de iod din organism [118 ]. Efectele biologice ale iodului se materializeaz prin efectele hormonilor tiroidieni. Principalul hormon secretat de tiroid este tetraiodotironina (tiroxin,T4), care este preluat din snge de ctre celule i deiodat n citoplasm sub aciunea unei selenoproteine, 5iodotironin-deiodinaza, fiind astfel convertit n triiodotironin (T3), care reprezint forma activ a hormonilor tiroidieni [51]. 380

Bazele teoretice ale nutriiei

Rolurile fiziologice ale iodului n organism Sinteza de hormoni tiroidieni- cu urmtoarele roluri: Cretere i dezvoltare: hormonii tiroidieni au un rol major n dezvoltarea creierului i sistemului nervos central, din sptmna 15 de sarcin pn la vrsta de 3 ani; deficitul de iod n aceast perioad determin anomalii ireversibile la acest nivel, cea mai sever manifestare fiind cretinismul; Controlul proceselor metabolice: hormonii tiroidieni intervin n controlul metabolismelor proteic, lipidic, glucidic i mineral, determinnd intensificarea metabolismului bazal prin intensificarea oxidrilor celulare i creterea consumului de oxigen, intensificarea lipolizei, reglarea gluconeogenenzei i glicolizei. Aportul optim de iod: este de 150 g/zi att la femei, ct i la brbai. n timpul sarcinii, acest necesar este de 220 g/zi, iar n perioada de alptare 290 g/zi. Aportul maxim nu trebuie s depeasc 1100 g/zi [144]. Surse alimentare de iod: sarea de mas iodat, pete de mare, fructele de mare, fructele i legumele provenite din zonele unde solul este bogat n iod, carne. Zincul Zincul este un microelement prezent n toate esuturile i fluidele, 60% fiind prezent la nivelul muchiului scheletic i esutului osos, iar 0,1% se afl n plasm. Cantitatea total de zinc din organism este de 2g. Absorbia sa la nivel intestinal este reglat de prezena unei metalotioneine asemntoare feritinei i se realizeaz n funcie de necesar n proporie de 15- 40% , acest proces fiind inhibat de fitaii din alimente [154]. Rolul zincului n organism Rol de coenzim: zincul intr n componena a peste 100 de enzime metaloenzime, ce intervin n sinteza i degradarea glucidelor, lipidelor, proteinelor, acizilor nucleici, precum i n metabolismul altor micronutrieni; Stabilizarea membranelor celulare i a structurilor moleculare celulare, contribuind la meninerea integritii celulelor i esuturilor i asigurarea rezistenei la agresiunea radicalilor liberi; Intervine n procesul de transcripie i expresie genic; Imunitate rol esenial att n imunitatea celular, ct i n cea umoral; 381

Bazele teoretice ale nutriiei

Sinteza, depozitarea i eliberarea insulinei; interacioneaz cu plachetele sangvine n procesul de coagulare; influeneaz funciile hormonilor tiroidieni, comportamentul i procesul de nvare; este necesar pentru activarea vitaminei A n pigmenii vizuali; Percepia gustativ normal, vindecarea rnilor, producerea spermei, dezvoltarea ftului. Aportul optim de zinc este de 11 mg la brbai i 8 mg la femei.[144] Surse alimentare de zinc: carnea slab de vit, oule, fructele de mare (mai ales stridiile), lactatele, cerealele integrale. Manganul Organismul unui adult conine n medie 20 mg mangan distribuit la nivelul ficatului, rinichilor,oaselor, pancreasului i glandei pituitare. Dei este un microelement esenial, manganul poate fi toxic la concentraii mari, mai ales n condiii de expunere prelungit la pulberea de mangan n industrie [155]. n exces, manganul se acumuleaz la nivelul ficatului i sistemului nervos central, determinnd tulburri psihice i simptome neuromusculare asemntoare bolii Parkinson. Rolul manganului n organism: cofactor pentru numeroase enzime ce intervin n metabolismul glucidic, proteic i lipidic, formarea esutului osos, protecie mpotriva radicalilor liberi [156]. Aportul optim de mangan: 2,3 mg/zi la brbai i 1,8 mg/zi la femei [144]. Surse alimentare de mangan: cereale integrale, legume, soia, legume cu frunze verzi. Cromul Cromul este prezent n cantiti infime la nivelul ficatului, esuturilor moi i oaselor, avnd n principal rol n metabolismul glucidic i lipidic. Rolul cromului n organism Principala form sub care se prezint n alimente este de ion de crom trivalent Cr31, form ce i asigur stabilitate. Cromul particip la meninerea homeostaziei glucozei prin augmentarea aciunii insulinei. n absena acestui microelement, nivelul glicemiei poate crete i poate s apar o scdere a toleranei la glucoz, cu perturbarea secreiei de insulin i glucagon. Cu 382

Bazele teoretice ale nutriiei

toate acestea, studiile nu au adus dovezi care s susin utilitatea cromului n tratamentul diabetului zaharat tip 2 [157]. Aportul optim de crom este de 35 g/zi la brbai i 25 g/zi la femeile cu vrsta ntre 19-50 ani. Peste vrsta de 50 ani, necesarul scade la 30 g/ zi, respectiv 20 g/zi [144]. Surse alimentare de crom: cereale integrale, ficat, drojdie de bere, alimente ce conin proteine animale. Cobaltul Cobaltul se gsete n organism n cantiti infime, cea mai mare parte fiind situat la nivel hepatic, n cadrul depozitelor de vitamina B12. Intrnd n componena cobalaminei, cobaltul intervine n procesul de eritropoiez i particip la susinerea tecii de mielin din jurul fibrelor nervoase, la nivelul sistemului nervos central [51]. Cobaltul provine n organism doar din aportul de vitamin B12, sursele fiind reprezentate de alimentele de provenien animal. Necesarul zilnic de cobalt se exprim n funcie de necesarul zilnic de vitamin B12, care este de 2-3 g. Seleniul Seleniul se ntlnete n toate esuturile organismului, cu excepia esutului adipos. Cantitatea cea mai mare este localizat n ficat, rinichi, inim i splin. Seleniul intr n componena unui sistem enzimatic antioxidant care protejeaz celulele i membranele celulare de atacurile oxidative, acionnd n tandem cu vitamina E. Exist dou familii de enzime ce conin seleniu: glutation-peroxidazele i tioredoxin-reductaza, care mpiedic formarea de radicali liberi cu nalt potenial oxidativ[158]. Dac procesul de formare a radicalilor liberi a fost iniiat, acesta va fi oprit prin intervenia vitaminei E. O alt selenoprotein (5iodotironin-deiodinaza) este esenial pentru conversia tiroxinei n triiodotironin.[118] Unele studii au demonstrat efecte protectoare ale seleniului mpotriva unor anumite tipuri de cancer (prostat, plmni, colon): cu toate acestea suplimentarea de rutin cu seleniu nu a fost recomandat [159-164]. Nivelul selenemiei este influenat de aportul alimentar i reflect cantitatea de seleniu prezent n sol n anumite zone geografice. Seleniul se g383

Bazele teoretice ale nutriiei

sete n alimente n asociere cu proteinele. Deficitul de seleniu este extrem de rar, dar cnd apare, determin afectare cardiac la populaia din zonele n care solul i alimentele sunt deficitare n seleniu; aceast afeciune a fost descris n regiunea Keshan din China, fiind numit boala Keshan [165]. Aportul optim de seleniu este de 55 g/zi [166]. Sursele alimentare de seleniu: cereale integrale, leguminoase, fructe de mare, carne slab, lactate, legumele avnd cea mai mic concentraie. n laptele de mam exist compui de seleniu cu biodisponibilitate foarte crescut. Molibdenul Molibdenul funcioneaz ca i cofactor enzimatic (xantin-oxidaza) n reaciile de hidroxilare. Aportul zilnic recomandat este de 45g/zi la ambele sexe. Aportul alimentar de molibden depinde de disponibilitatea sa la nivelul solului. Sursele cele mai bogate n molibden sunt: leguminoasele, cerealele integrale i nucile [144]. Fluorul Fluorul este prezent n natur, n sol i ap, iar n organismul uman la nivelul esuturilor calcificate, protejnd oasele i dinii de demineralizare. Fluorul substituie gruprile hidroxil din compoziia cristalelor de hidroxiapatit, formnd fluorapatita, care la nivelul dinilor confer rezisten la efectul coroziv al acizilor produi de bacteriile care dizolv smalul i duc la apariia cariei dentare, iar la nivelul oaselor crete rezistena acestora i reduce pierderea masei osoase, prevenind osteoporoza [167]. Aportul optim de fluor este de 4 mg/zi la brbai i 3 mg/zi la femei [117]. Sursele alimentare de fluor: petele, preparatele din pete, ceaiul; produse dentare fluorizate; apa fluorizat, n scopul reducerii incidenei cariei dentare. Cuprul Organismul uman conine, n medie, 100 mg cupru. Cuprul provenit din diet este absorbit la nivelul mucoasei intestinale i transportat spre ficat, unde este se leag de ceruloplasmin i este transportat ctre esuturi. Principala cale de eliminare a acestuia din esuturi este prin excreie biliar, n 384

Bazele teoretice ale nutriiei

tractul gastro-intestinal [168]. Cuprul i fierul prezint unele caracteristici comune: Ambele intr n componena enzimelor celulare; Sunt implicate n reacii metabolice cu eliberare de energie; Particip la sinteza hemoglobinei. Alte roluri ale cuprului n organism: Sinteza esutului conjunctiv; Formarea i funcionarea normal a sistemului nervos central; Formarea pigmentului melanic; Imunitate, protecie mpotriva radicalilor liberi. Aportul optim de cupru este de 900 g/zi [144]. Surse alimentare de cupru sunt variate, iar deficitul de cupru este rar. Sursele cele mai bogate n cupru sunt: ficatul, fructele de mare (mai ales stridiile), nucile i seminele, n cantitate mai mic n cereale integrale, legume.

b. Vitaminele Vitaminele sunt molecule organice care ndeplinesc urmtoarele criterii: Molecule organice de provenien alimentar ce fac parte din categoria micronutrienilor; Sunt necesare n cantiti foarte mici pentru a exercita o anumit funcie metabolic i pentru a preveni anumite afeciuni datorate deficitului acestora; Nu se pot sintetiza n organism, proveniena lor fiind exclusiv alimentar. Din punct de vedere al solubilitii lor n ap sau lipide, vitaminele se clasific n doua categorii: Vitamine liposolubile: vitaminele A, D, E i K sunt absorbite pasiv n prezena lipidelor alimentare i sunt uor depozitate; Vitamine hidrosolubile: vitamina C i vitaminele B sunt foarte uor absorbite i transportate, dar spre deosebire de vitaminele liposolubile, nu se depoziteaz. Acestea funcioneaz n principal ca i coenzime n metabolismul celular.

385

Bazele teoretice ale nutriiei

Vitaminele liposolubile Vitamina A Sub denumirea de vitamina A (retinoizii), se regsesc trei compui cu activitate metabolic similar: retinol, retinal i acidul retinoic. Termenul de retinoizi se refer att la formele naturale ale vitaminei A, ct i la cele artificiale. Vitamina A este liposolubil, fiind relativ stabil la prepararea termic a alimentelor. Exist dou forme alimentare de vitamina A: Retinolul (vitamina A preformat) - alimentele de origine animal conin retinil-esteri, compui care n urma digestiei i absorbiei intestinale formeaz retinol [169]. Acetia sunt depozitai la nivel hepatic, dar i la nivelul rinichilor, plmnilor i esutului adipos, organele fiind o surs bogat de vitamina A. Alte surse alimentare: grsimile din produsele lactate, glbenu i pete. Provitamina A sau beta-carotenul: provine din plante care nu pot sintetiza vitamina A, dar produc compui numii carotenoizi, unii avnd activitate asemntoare vitaminei A. Principala surs vegetal, beta-carotenul (denumirea se datoreaz pigmentului galben-portocaliu coninut n morcovi i alte legume i fructe), prin clivare la nivel intestinal sau hepatic, poate genera retinol. Ali carotenoizi coninui n plante precum luteina, licopenii, beta-criptoxantina, zeaxantina, nu pot fi convertii n vitamina A. Vitamina A - absorbie, transport, depozitare Vitamina A ptrunde n organism sub form de vitamina A preformat din surse animale, sau sub forma de beta-caroten din plante. Absorbia i conversia beta-carotenului este mai puin eficient dect cea a retinoizilor [170]. Absorbia vitaminei A necesit prezena urmtoarelor substane: Srurile biliare: la nivelul intestinului subire, vitamina A mpreun cu grsimile i srurile biliare formeaz micelii; srurile biliare sunt absolut indispensabile pentru transportul grsimilor i a altor compui liposolubili prin peretele intestinal. Afeciunile biliare (obstrucia cilor biliare, hepatita, ciroza hepatic), care interfer cu sinteza i eliberarea srurilor biliare, pot mpiedica absorbia vitaminei A. Lipaza pancreatic: particip la hidroliza iniial a emulsiilor lipidice care conin vitamina A; aceast etap poate fi afectat n caz de fibroz chistic sau pancreatit [144]. 386

Bazele teoretice ale nutriiei

Grsimile alimentare: absorbia propriu-zis a vitaminei A necesit prezena grsimilor pentru stimularea eliberrii de bil. La nivelul mucoasei intestinale, retinolul provenit att din surse animale, ct i din carotenoizii vegetali, este ncorporat n chilomicroni i transportat pe cale limfatic n snge, iar apoi la nivel hepatic, unde este depozitat, sau este distribuit ctre celule. Ficatul conine aproximativ 90% din vitamina A din organism, depozitul hepatic fiind suficient pentru a suplini un deficit de 6-12 luni de vitamin A. De aici, vitamina A se leag de o protein transportoare RBP (retinol-binding protein), ajungnd astfel n snge i apoi la celulele care dein receptori specifici pentru aceasta [51]. Exist receptori celulari specifici pentru fiecare form a vitaminei A, aceste forme la rndul lor avnd aciuni specifice diferite. Retinolul are n principal rol n reproducere i reprezint principala form de stocare a vitaminei A. Retinalul este implicat n funcia vizual. Acidul retinoic are efecte asemntoare unui hormon, intervenind n reglarea proceselor de difereniere celular, de cretere i de dezvoltare embrionar. Aceast vitamin este implicat n modularea a peste 500 de gene, avnd roluri multiple i variate n organism. Rolul vitaminei A n organism Funcionarea normal a analizatorului vizual: pe lng meninerea integritii membranei conjunctivale i a corneei, vitamina A particip la transformarea energiei luminoase n impuls nervos la nivelul retinei. Capacitatea ochiului de a se adapta la variaiile luminii depinde de rodopsin, pigmentul fotosensibil de la nivelul celulelor cu con i bastona din retin. Rodopsina este alctuit din retinal i o protein numit opsin. n condiiile unui deficit de vitamina A, rodopsina nu se poate sintetiza, iar celulele cu con i bastona din retin devin foarte sensibile la variaiile luminii, cu cecitate nocturn consecutiv [171]. Diferenierea celular: vitamina A controleaz sinteza proteic i diferenierea celular, ce explic rolul acesteia n prevenirea cancerului [172]. Vitamina A este vital pentru formarea i meninerea integritii esutului epitelial (epidermul i mucoasele). Cretere: vitamina A este esenial pentru creterea oaselor i esuturilor moi; aceasta controleaz sinteza proteic i mitoza, dar i stabilizeaz membranele celulare. Datorit implicrii vitaminei A n controlul expresiei genice i ratei diviziunilor celulare, aceasta ar putea fi implicat n prevenia tumoral. 387

Bazele teoretice ale nutriiei

Reproducere: vitamina A este necesar pentru susinerea funciei i maturrii sexuale normale. Particip la exprimarea genic i are un rol important n dezvoltarea fetal normal. Un aport suficient de vitamin A este necesar i pentru susinerea lactaiei. Antioxidant: beta-carotenul din alimente este utilizat n organism n principal ca precursor al vitaminei A, dar acesta nu este convertit n totalitate n vitamin. O parte din acesta funcioneaz ca antioxidant, protejnd ADN-ul de agresiunea radicalilor liberi, cu implicaii n prevenia tumoral [173, 174]. Imunitate: deficitul de vitamina A poate determina reducerea rezistenei la infecii prin modificri la nivelul epiteliilor i mucoaselor, precum i prin efect direct asupra sistemului imun, cu deprimarea imunitii celulare i umorale. Aportul optim de vitamina A este reprezentat de cantitatea necesar pentru meninerea depozitelor hepatice. Deoarece vitamina A poate proveni att din retinoizi, ct i din carotenoizi, coninutul alimentelor i aportul recomandat se exprim sub form de echivaleni de activitate retinolic RAE (Retinol Activity Equivalents). Un microgram de retinol este echivalent cu 1RAE i cu 12 micrograme de beta-caroten. Se recomand un aport zilnic de 900 g RAE la brbaii i 700 g RAE la femeile cu vrsta peste 19 ani. n perioada sarcinii, necesarul zilnic este de 770 g RAE, iar n perioada de alptare este de 1300 g RAE [144]. Hipervitaminoza A poate s apar n condiiile unui consum crescut de suplimente , la un aport de peste 3000 g/zi. Semnele de hipervitaminoz A sunt reprezentate de: cefalee, vrsturi, dureri articulare, icter, cderea prului, ngroarea oaselor lungi, afectare hepatic i ciroz n final. n cursul sarcinii, hipervitaminoza A prezint risc teratogen i poate determina hipotrofie fetal sau malformaii congenitale. Surse alimentare de vitamina A: - sursele de retinol (surse animale): ficat, lapte, brnzeturi, unt, glbenu i pete; - surse de beta-caroten: spanac i alte legume cu frunze verzi, broccoli, fructe portocalii (caise, pepene galben, mango), legume portocalii (morcovi, dovleac, cartofi dulci ). Legumele i fructele galbene, portocalii, roii i verzi reprezint surse bogate de carotenoizi. Prin preparare termic, carotenoizii din legume devin mai disponibili pentru absorbie, datorit facilitrii clivajului acestora. 388

Bazele teoretice ale nutriiei

Vitamina D n organism, vitamina D are rol de prohormon, dar i exercit efectele metabolice n forma de hormon activ. Din punct de vedere chimic, vitamina D este un sterol, al crui precursor este molecula de 7-dehidrocolesterol de la nivelul tegumentului. Toi compuii de vitamina D sunt liposolubili, sunt stabili termic i nu se oxideaz uor. Exist doua forme ale vitaminei D care pot fi utilizate de ctre organism: Ergocalciferol (vitamina D2) - de proveniena vegetal Colecalciferol (vitamina D3) se formeaz sub aciunea razelor solare ultraviolete asupra 7-dehidrocolesterolului din piele. Aceast form se gsete n natur n uleiul din ficat de pete i este utilizat pentru fortificarea alimentelor. Vitamina D - absorbie, transport i depozitare Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subire mpreun cu grsimile, intrnd n componena miceliilor, ca i vitamina A. Afeciunile intestinale nsoite de malabsorbie (boala Crohn, boala celiac, fibroz chistic, insuficiena pancreatic) inhib absorbia vitaminei D. Forma activ a vitaminei D este 1,25-dihidroxi-colecalciferolul denumit i calcitriol. Aceast activare se produce n trei etape [175]: Prima etap are loc la nivelul tegumentului, unde 7-dehidrocolesterolul, precursorul vitaminei D, este convertit sub aciunea razelor ultraviolete n vitamina D3, n straturile profunde ale pielii; cantitatea de vitamin D produs depinde de intensitatea i durata expunerii la soare. n rile nordice, expunerea la soare poate fi insuficient, mai ales n lunile de iarn. La cei cu pielea foarte pigmentat, 95% din razele ultraviolete nu ptrund pn n straturile profunde ale pielii, unde se sintetizeaz vitamina D3. A doua etap are loc la nivel hepatic, unde vitamina D produs la nivel tegumentar sau de provenien alimentar este transportat de o protein la nivel hepatic, unde are loc un prim proces de hidroxilare, n urma cruia rezult 25 hidroxi-colecalciferolul. Aceeai protein transport acest intermediar al vitaminei D la nivel renal, unde are loc activarea final. A treia etap are loc la nivel renal, sub aciunea 1-alfa-hidroxilazei renale, care transforma 25 hidroxi-colecalciferolul n 1,25 dihidroxicolecalciferol, forma activ a vitaminei D. 389

Bazele teoretice ale nutriiei

Figura10.2. Activarea Vitaminei D [dup 175]

Raze UV

Tegument 7-dehidrocolesterol Colecalciferol (vit. D3)

Ficat

Aport alimentar, Vit. D3 (carne, pete), Vit. D2 (suplimente nutritive)

25-hidroxi-Vit

1,25-dihidroxi-Vit D3

Rolul biologic al hormonului vitamin D Vitamina D face parte din categoria moleculelor implicate n formarea i meninerea integritii esutului osos, alturi de nutrieni, vitaminele A,C i E, hormoni (PTH, calcitonina), proteine (colagen) i minerale calciu, fosfor, magneziu i fluor. Rolul principal al vitaminei D n procesul de cretere osoas este de meninere a nivelului sanguin de calciu i fosfor n limite fiziologice. Creterea i dezvoltarea esutului osos: reglarea nivelelor de calciu i fosfor la nivel osos i sanguin: vitamina D mpreun cu PTH i calcitonina stimuleaz transportul activ de calciu i fosfor din intestinul subire, faciliteaz remineralizarea osoas i menine nivelul calcemiei n limite normale. Cei trei hormoni - calcitriolul, PTH i calcitonina au aciuni specifice de reglare a nivelului calciului la
390

Bazele teoretice ale nutriiei

nivel osos i sanguin. Vitamina D stimuleaz absorbia calciului i fosforului la nivel intestinal, stimuleaz reabsorbia acestora la nivel renal i faciliteaz mobilizarea lor din esutul osos n snge. Parathormonul stimuleaz eliberarea de calciu din os i eliminarea urinar de fosfor, pentru restabilirea balanei calciu-fosfor, atunci cnd nivelul calcemiei scade. Calcitonina crete eliminarea de calciu cnd nivelul calcemiei este crescut. Att parathormonul, ct i calcitonina, sunt secretate constant n cantiti reduse, pentru a preveni fluctuaiile rapide ale calcemiei [176]. Proliferarea celular: rata de diviziune a esuturilor mamar, pulmonar, intestinal este controlat de vitamina D, care previne proliferrile anormale. Aceste proprieti stau la baza terapiei psoriazisului cu analogi de vitamina D i explic importana acestei vitamine n prevenia tumoral [177-180]. Date recente au artat c vitamina D influeneaz peste 200 de gene implicate n proliferarea celular, apoptoz, angiogenez, diferenierea terminal a celulelor normale i canceroase, precum funcia macrofagelor [181]. Nivelurile serice crescute ale formei active a vitaminei D au fost legate de o inciden semnificativ mai redus a cancerului de colon, sn, ovar, rinichi, pancreas, prostat [182]. Studiile au evideniat o relaie invers proporional ntre aportul de vitamina D i riscul de cancer mamar, precum i o supravieuire de durat mai lung dup stabilirea acestui diagnostic, la persoanele cu un aport mai crescut de vitamin D [181]. Fora muscular: vitamina D intervine n metabolismul muscular i influeneaz contracia i fora muscular. Funcia imun: vitamina D intervine n controlul rspunsului imun, are rol imunomodulator [183] , crete protecia imun n cazul expunerii la micobacterii [184]. Nivelul insulinemiei: vitamina D este necesar pentru secreia normal de insulin la nivelul celulei beta. Aportul optim de vitamina D la persoanele cu vrsta ntre 6 luni i 50 ani este de 5 g (200UI). Pentru adulii cu vrsta ntre 51-70 ani, necesarul optim este de 10 g (400UI), iar peste 70 ani, 15 g (600UI), vrstnicii avnd o capacitate mai redus de sintez a vitaminei D indiferent de expunerea la soare, datorit modificrilor de la nivelul pielii [117]. Recomandrile privind aportul optim de vitamin D nu iau n considerare vitamina D rezultat prin expunerea 391

Bazele teoretice ale nutriiei

la soare, considerat insuficient de studii recente, care au demonstrat sigurana i efectele benefice ale unui aport mai mare de vita