Sfaturi practice pentru medicii de familie

SUB EGIDA
Asociației medicale de prevenție prin stil de viață sănătos
ÎN COLABORARE CU:
Asociația medicilor de familie din București,
Societatea română de pneumologie, Federația română de diabet,
nutriție și boli metabolice

VIAȚA 1

SĂNĂTOASĂ
E UN STIL DR. ANCA HÂNCU
 VIAȚA SĂNĂTOASĂ
E UN STIL
Dr. Anca Hâncu

Sfaturi practice pentru medicii de familie

SUB EGIDA:
Asociației medicale de prevenție prin stil de viață sănătos

ÎN COLABORARE CU:
Asociația medicilor de familie din București,
Societatea română de pneumologie,
Federația română de diabet, nutriție și boli metabolice

Caseta Tehnică
Redactor carte:
Dr. Vlad Sauciuc
Tehnoredactor:
Cristian Constantinescu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

HANCU, ANCA

Viaţa sănătoasă e un stil / Anca Hancu - Bucureşti

Editura Etna, 2020
Conţine bibliografie

ISBN 978-973-1985-51-0
 PREFAȚĂ
În calitate de profesor universitar, dar și de președinte
al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice,
trebuie să admit că simt o mare bucurie când constat că,
încă, există o preocupare în rândul medicilor de a scrie, de
a studia și de a împărtăși colegilor rezultatul muncii și a
experiențelor lor.
În urmă cu patru ani am făcut parte din comisia de
susținere a tezei pentru obținerea titlului de doctor în
medicină a doamnei dr. Anca Hâncu. Această teză a avut ca
temă un subiect de nutriție care mi-a suscitat interesul. Din
acel moment, am urmărit activitatea doamnei dr. Anca Hâncu
și am remarcat, cu mulțumire, evoluția unui om entuziast,
plin de vitalitate și de optimism, care învață, publică articole
de specialitate în reviste naționale și internaționale, având
ca temă de bază stilul de viață sănătos. Este remarcabilă
pasiunea cu care doamna dr. Anca Hâncu vorbește despre
acest stil de viață, pasiune care derivă și din experiența sa
personală de a îl practica în viața de zi cu zi. În plus, în ultimii
ani, au existat și numeroase proiecte educaționale referitoare
la stilul de viață sănătos pe care dr. Anca Hâncu le-a conceput
și pus în practică.
Acum ne aflăm în fața unei publicații în care autoarea
reunește o multitudine de sfaturi practice, destinate medicilor
de familie, dar nu numai, acestea fiind redactate astfel încât
să ofere o lectură plăcută și accesibilă.
Prin această carte este readusă în discuție importanța
promovării unui stil de viață sănătos atât în prevenția, cât
și în tratamentul bolilor cronice netransmisbile. Ceea ce
diferențiază această publicație de altele care abordează
principiile unui stil de viață sănătos este faptul că, pe
lângă recomandările nutriționale, se regăsesc și mesaje din
psihonutriție, sfaturi motivaționale pentru pacienți, dar și
recomandări privind celelalte elemente ale unui stil de viață
optim, precum activitatea fizică și somnul. Un alt aspect pe
care cartea de față îl abordează este cel legat de tulburările

3
de comportament alimentar, o patologie tot mai frecventă în
epoca modernă, cu grave consecințe asupra sănătății și, de
aceea, expunerea acestui subiect este extrem de bine-venită.
După lecturarea acestei cărți, cu mare atenție și plăcere,
o consider ca fiind o reușită din mai multe puncte de vedere
și, ca urmare, vă invit pe voi, cititorii ei, să procedați așa cum
recomandă autoarea, dr. Anca Hâncu, pentru ca, în final, noi,
medicii, să devenim modele pentru pacienții noștri.

Prof. Dr. Romulus Timar

Președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Decanul Facultății de Medicină, din cadrul Universității de Medicină
și Farmacie „Victor Babeș” din Timișoara

4
 Stilul în viața românului este întotdeauna un subiect
mare care din păcate nu a suscitat interes până la acest manual
dacă îl privim per ansamblu
În practică noi medicii din fiecare specialitate, inclusiv
medicii din medicina primară încercăm să abordăm rând
pe rând un capitol din viața pacientului și o facem adesea
strict legat de boala depistată. Și de aici se ajunge ușor la
sfaturi punctiforme, izolate, nelegate uneori de aspecte
conjuncturale . De multe ori nici pregătirea acestora nu
permite o abordare unitară a cauzelor și consecințelor dar și a
posibilelor interferențe pe corectarea stilului de viață.
Dacă privim capitolele acestei cărți realizate prin efortul
remarcabil al D-nei Dr Anca Hâncu remarcăm că nu scapă
din vedere nici una din corecțiile posibile pe capitole care ar
trebui să facă referire la nutriția corectă, înțeleaptă, intuitivă,
activitatea fizică, consumul de alcool, absența fumatului,
somn, ”mindfulness”, etc. În încheierea ghidului se crează chiar
o bază activă de comunicare între medicul de familie și pacient
prin aplicarea unor principii clare și nu se uită că prevenția
obezității, un flagel mondial ar trebui să înceapă de la nivelul
medicinii primare. Toate acestea împreună cu relatarea unor
experiențe personale din zona de nutriție fac ca lectura acestei
cărți să fie facilă și atractivă.
Sigur că stilul de viață se învață de mic, părinții fiind
primii care-l imprimă dar nu pot fi absolviți de această
misiune nici autoritățile, nici personalul medical. Disciplinarea
acestuia pentru oricine care are curajul să deschidă această
carte, medic, asistentă sau pacient se face prin unirea tuturor
componentelor într-o viziune unitară imprimată de un medic
care a devenit pionierul acestui nou curent de educație la nivel
național
Academician Profesor Doctor Florin Mihălțan
Medic Primar Pneumologie, Profesor Universitar, Doctor în Științe Medicale

5
 Am o mare bucurie sa vad colegi medici implicati foarte
intens intr-un anumit domeniu, incercand sa aduca la zi datele
existente iar apoi sa le verifice in practica si sa le comunice colegilor
de breasla fie prin conferinte medicale, fie prin articole publicate
in reviste nationale si internationale, culminand, iata cu aceasta
carte, scrisa “altfel”. Totul este ”altfel” cand vorbim de Dr Anca
Hancu, autoarea acestei carti: o stiu dintotdeauna pe Anca, multi
ani am considerat ca era alaturi de noi, diabetologi, nutritionisti
etc din motive de prietenie, relatii vechi, rudenie. Timpul mi-a
demonstrat insa ca avea, de fapt, o pasiune veche. A observat
multi ani, ce aspecte ale activitatii noastre ar putea fi optimizate si
astfel, doctor in medicina cu o tema legata de nutrititie, incearca
si reuseste sa aduca in România si sa implementeze notiuni
legate de Medicina stilului de viață, pe care o prezinta ca pe
o imensa oportunitate dar si ca pe o provocare de a ameliora
sanatatea si de a scadea costurile, atat prin actiuni preventive
cat si prin managementul bolilor. Reapare astfel pe o alta scena,
reinventandu-se, aducand cele mai recente date legate de stilul
de viata si “impunandu-le” medicilor din specialitati diverse, cu
argumente solide, prezentate “altfel”.
Percep aceasta carte, destinata medicilor de familie, dar
nu numai, ca pe un nou curent de educatie la nivel national, in
care apar elemente de psihonutritie, recomandari de a folosi un
“limbaj motivational” si incurajator, autoarea insistand, prin toate
interventiile ei sa popularizeze conceptul de “Mindfulness”, adica
armonia dintre minte, corp, ganduri si emotii. Este readus in prim
plan rolul medicului de familie in prevenirea obezitatii, el fiind
cel ce cunoaste toata istoria familiilor pe care le are in ingrijire,
reiterand insa rolul unui stil de viata sanatos in preventie.

Prof. dr. Maria Moța,

Medic primar Diabet, Nutriție, Boli de Metabolism și Medicină Internă - UMF Craiova,
Membru în conducerea„European Society for Study of Diabetes - EASD” 2015-2018,
Președinte Societatea Română de Diabet Nutriție și Boli de metabolism 2012-2015

6
 CAPITOLE:

1. Medicina stilului de viață- introducere din partea

Asociației medicale române de prevenție prin stil
de viață sănătos

2. Nutriția corectă, înțeleaptă, intuitivă

3. Activitatea fizică

4. Alcoolul

5. Absența fumatului

6. Somnul

7. Mindfulness

8. Principii de comunicare activă – medic de familie-

pacient

9. R
 olul medicului de familie în prevenirea obezității

10. 
Mesaje practice adresate medicului de familie
pentru managementul obezității

11. Anecdotic. Din experiența la cabinetul de nutriție,

pentru o încheiere savuroasă și plină de optimism.

12. Anexe

7
 CAPITOLUL 1
Asociația medicală de prevenție prin stil de viață
sănătos s-a înființat din dorința de a realiza activități educaționale
care să încurajeze adoptarea unui stil de viață sănătos.
63% din bolile cronice netransmisibile sunt cauzate de
stilul de viață nesănătos[1] și ar putea fi prevenite prin abordarea
unui stil de viață corect. La nivel global, se estimează [2] că 3
milioane de decese pe an sunt cauzate de consumul excesiv de
sodiu, 3 milioane de consumul insuficient de cereale integrale,
2 milioane de consumul redus de fructe și legume. În total,
estimarea studiului arată că, anual, 11 milioane de decese sunt
produse de nutriția incorectă. Fumatul, un element negativ
al stilului de viață, determină 8 milioane de decese anual,
conform ultimelor date ale OMS.
Aplicarea unor principii simple, prin medicina stilului
de viață, limbajul motivațional și încurajator, va schimba
mentalități, îmbunătățind starea de sănătate la nivel
populațional. Așa cum definea Rippe, care în 1989 a lansat
conceptul de medicina stilului de viață, aceasta “implică
integrarea practicilor de lifestyle în practica modernă a
medicinii, atât pentru a scădea factorii de risc pentru boli
cronice cât și, dacă boala este deja prezentă, pentru a servi
ca suport în terapie“[1]. Astfel, medicina stilului de viață
aduce laolaltă evidențe științifice în diverse domenii asociate
sănătății pentru a sprijini clinicianul, nu doar în tratarea bolii,
dar și în promovarea stării de sănătate. “Lifestyle medicine
este, în opinia mea, sigura imensă oportunitate pe care o
avem de a ameliora rezultatele parametrilor de sănătate și a
scădea costurile. Aceasta este atât o provocare cât și o mare
oportunitate pe care o avem în față, noi toți cei care suntem
păzitorii sănătății pacienților din țările noastre“[1].
Prevalența obezității și supragreutății în România
depășește 50%[3], cu toate că în mediul științific se discută de
mult despre recomandări pentru stilul de viață corect. Dar nu

9
mesajele sunt incorecte, comunicarea la nivel populațional și
transpunerea lor în practică este dificilă.
În VIITOR: nu schimbăm ceea ce recomandăm, dar
schimbăm felul în care sprijinim oamenii în eforturile lor de a
trăi sănătos. Prin medicina stilului de viață țintim: sănătatea,
independența persoanei și longevitatea [4].
CUM pot fi oamenii motivați să adopte, să susțină un stil de
viață sănătos? Trebuie să privim mai mult spre factorii psihologici
și sociali care încurajează schimbarea. Considerarea modificărilor
comportamentale ale stilului de viață este inclusă în ghidul de
management al obezității [5], acestea pot induce scăderea în
greutate cu 5-15%, ameliorând și imaginea corporală, stima de
sine și calitatea vieții.
În centrul acestor schimbări veți fi dumneavoastră,
medicii de familie, cei care sunteți liderii de opinie ai
comunității, cei care sunteți alături de familii întregi, cunoașteți
și mama, și bunicul, și nepoatele și veți fi cei care, devenind
modele pentru pacienți, veți reuși să faceți ca stilul de viață
sănătos să devină starea de normalitate.

10
 CAPITOLUL 2
Nutriția
De la intuiție, ascultarea simțurilor, la gestionarea
acestora și abordarea cu inteligență dar în același timp cu
plăcere a mâncării, nutriția evoluează în concepte diferite și se
adaptează provocărilor societății moderne.
Diete? Ingrediente? Alimente? Sau MODELE ALIMENTARE?
Nutriția modernă preferă modelele alimentare, în care
un rol important îl au combinațiile dintre alimente spre un
model unitar, care va oferi energie, sănătate și vitalitate. Scade
focusul pe fiecare nutrient sau substanță în parte, importanța
covârșitoare o au alimentele în ansamblu, nutriția se încadrează
în stilul de viață, armonizându-se cu ceea ce facem zilnic, dar și
cu starea generală de sănătate.
2.1 Evaluarea inițială - cuprinde anamneza completă,
cu punctarea elementelor care ar putea favoriza obezitatea sau
dezechilibre ale comportamentului alimentar. Istoric personal
de hipotiroidism, ovar polichistic, sau depresii, anxietăți,
perioade repetate de diete vor fi important de a fi identificate.
Scăderea poftei de mâncare asociată absenței menstruației ne
va duce cu gândul la diagnosticul de anorexie.
2.2 Evaluarea clinică a stării de nutriție în cabinetul
medicului de familie.
Evaluarea statusului nutrițional înseamnă ca prim
pas cântărirea și măsurarea circumferinței abdominale.
Calcularea indexului de masă corporală IMC= G/I2 ne
aduce prima informație pe baza căreia putem clasifica
normoponderabilitatea, supragreutatea sau obezitatea.
Cu toate că IMC-ul și-a dovedit o mare utilitate în evaluarea
obezității la nivel populațional și în corelarea cu mortalitatea,
el prezintă două limitări majore:

11
 A) - Inabilitatea de a distinge țesutul muscular de țesutul
adipos.
Unele persoane au o masă musculară mai accentuată, iar
un plus de 4-5 kg de masă musculară putem să-l diagnosticăm
ca suprapondere, însă o masă musculară mai mare este benefică
și nu vom acționa ca să o scădem. Sau, o persoană sarcopenică,
cu masa musculară scăzută, va putea fi diagnosticată ca
normoponderală. O persoană normoponderală poate avea
însă o masă grasă excesivă, care, mai ales dacă este grăsime
viscerală, va fi un risc pentru apariția unor boli cardiovasculare,
cu toate că la măsurarea IMC este normoponderală. În acest
caz va fi nevoie de o intervenție asupra stilului de viață pentru
reducerea țesutului adipos și creșterea masei musculare. Date
complete despre compoziția corpului ne oferă aparatul de tip
In Body sau Tanita care prin bioimpedanță măsoară rezistența
la trecerea curentului electric a diferitelor țesuturi. În marea
majoritate a clinicilor de nutriție există astfel de aparate, însă
în cabinetul medicului de familie nu, investiția fiind prea
costisitoare.
B) - O altă limitare este incapacitatea de a distinge
distribuția grăsimii la nivel corporal, cunoscută ca fiind un
factor determinant al riscului metabolic. Așa că, la îndemână
pentru medicul de familie, pentru a evalua corect și ușor starea
nutrițională este centimetrul, cu care măsoară circumferința
abdominală CA, care, la IMC normal dacă depășește 80 cm la
femei / 90 cm la bărbați diagnosticăm țesut adipos visceral
excesiv și va fi necesară intervenția nutrițională și asupra
stilului de viață. [6] În anexă există corelația IMC/CA pentru
evaluarea grăsimii abdominale în exces, pe baza Consensului
International Atherosclerosis Society IAS și International Chair
on Cardiometabolic risk ICCR, working group on visceral
obesity, publicat in februarie 2020. Pe baza acestui consens se
poate stabili, la un anumit IMC, dacă CA este peste valoarea
specificată se diagnostichează țesut adipos abdominal excesiv,
și obezitatea abdominală.

12
 În ghidul Societății americane de endocrinologie[7],
Bray recomandă măsurarea anuală a IMC și a circumferinței
abdominale.
2.3 Anamneza nutrițională este de fapt și anamneza
stilului de viață [5]. Va lua în considerare fluctuațiile în
greutate și asocierea cu evenimente din viață, precum și
celelalte elemente ale stilului de viață. Sarcina, alăptarea,
schimbarea locului de muncă asociată unui stil de viață
sedentar, episoade de mare stress, cum sunt divorțul sau
un deces în familie, se asociază cu fluctuațiile greutății. Se
va face corelația între fluctuația în greutate și eventuale boli
asociate, respectiv modificări ale stilului de viață. Fumatul,
calitatea somnului, consumul de alcool sau droguri vor fi
luate în discuție la acest punct, având o influență covârșitoare
asupra comportamentului alimentar. Pacienții vor menționa
de exemplu: “M-am îngrășat 9 kg în jumătate de an pentru că
m-am lăsat de fumat“.
2.4 Stabilirea greutății optime / greutății ideale /
greutății tangibile. Setarea țintei de greutate
Pornim de la indicele de masă corporală și calculăm
greutatea care s-ar încadra în normoponderabilitate. Adică,
la ce greutate IMC ar avea valoarea cuprinsă între 18,5 - 24,9.
După care stabilim în funcție de istoricul pacientului greutatea
ideală la care ar dori să ajungă, în funcție de vârstă, greutatea
optimă care se încadrează în normoponderabilitate, și va
rezulta un interval. După care se discută împreună cu pacientul
care este greutatea tangibilă, care va fi setată ca țintă de
greutate. Deasemenea, se va discuta intervalul de timp realist
în care este posibilă atingerea acestei ținte. [Anexa 2]
Principiul echilibrului energetic este important de
explicat pacienților. Astfel le va fi clar de ce nu pot slăbi 20
kg într-o săptămână. Așa cum le spun eu ….”Ați acumulat
așa multe kilograme în ani…. nu le putem pierde imediat…
e nevoie de câteva luni”.

13
 Știm principiul termodinamicii care ne spune că aportul
energetic este egal cu consumul energetic în starea de echilibru.
Astfel, un organism care are un aport de energie egal cu consu-
mul își va menține greutatea pe termen lung. Însă dacă noi adu-
cem constant mai multă energie decât cheltuim, toate caloriile în
plus se transformă în masă grasă, pe care o depozităm, de obicei,
exact acolo unde nu dorim. Consumul de energie se realizează
prin: metabolism bazal, adică energia cheltuită de organism pen-
tru funcționarea în repaus a organelor vitale și pentru a ne menți-
ne în viață; activitate fizică, diferit în funcție de tipul de activitate;
termoreglare; digestia alimentelor, știut fiind că digestia protei-
nelor necesită un consum mai mare de energie decât cea a gluci-
delor. Iată că, în momentul în care pacienții înțeleg acest principiu
și faptul că doar printr-un deficit caloric zilnic, constant, se obține
scăderea în greutate, vor înțelege importanța activității fizice, a
controlului alimentar, și vor putea porni la drum realist în proce-
sul de slăbire. Un deficit caloric zilnic de 500 - 1000 kcal aduce pe
săptămână un minus de 3500 - 7000 kcal, care corespunde unei
pierderi de 500 g -1 kg de grăsime săptămânal. Sigur că pacienții
se întristează câteodată.considerând că două kilograme pierdute
într-o lună este prea puțin…dar este un ritm sănătos de scădere
în greutate, care înseamnă dezobișnuirea de automatisme ali-
mentare greșite și învățarea unui stil de viață sănătos… pentru că
miracole nu se pot întâmpla peste noapte.
Scăderea în greutate într-un ritm sănătos înseamnă un defi-
cit caloric zilnic de 500 – 1000 kcal, adică 2-4 kg pe lună [5]. Ritmul
de slăbire depinde și de greutatea inițială, cu cât aceasta este mai
semnificativă cu atât pacientul va slăbi mai mult (chiar 2-3 kg în pri-
ma săptămână), dar și de numărul de regimuri / reîngrășări, adică
oscilațiile de greutate din istoric. Un organism care toată viața a fost
între foame și bulimie va opune deja rezistență la intervenția nutri-
țională și procesul va fi mai dificil.
2.5 Cum concepem un plan de intervenție nutrițională?
Acest plan se concepe pe mai multe etape, în funcție de
greutatea actuală și greutatea țintită, precum și de comorbidități-
le asociate și gravitatea acestora.

14
 Etapa 1. Etapa de scădere în greutate. Va dura în jur de 3 luni,
se va stabili un aport caloric de 20-25 kcal/ kgc.
Etapa a 2-a. Etapa de menținere va fi în jur de 1-2
luni, pentru stabilizarea greutății și menținerea obiceiurilor
alimentare sănătoase, după care urmează
Etapa a 3-a, etapa de scădere în greutate, din nou, până la atin-
gerea greutății dorite. Între fiecare dintre etape se recomandă repe-
tarea setului de analize de laborator și examen obiectiv general.
2.6 Principiile generale ale unei abordări nutriționale
corecte.
Dieta zilnică trebuie să fie adecvată caloric și nutritiv
nevoilor organismului. Stabilirea necesarului caloric se face
astfel: 20-25 kcal / kg corp /zi pentru scăderea greutății,
respectiv 30 kcal/kgcorp/zi pentru menținere, și ajunge la 35
kcal/kgcorp/zi la creșterea în greutate. Există și recomandări
pe baza înălțimii si a gradului de activitate fizică pe care le
puteți găsi in diferite tabele în literatură.
Numărul meselor: 3 mese, masa principală a zilei să fie
cu 9 ore înainte de culcare [8].
Recomandări pentru intervalul orar al meselor:
Mic dejun 7-9
Prânz 12-14
Cina 18-20, dar cu cel puțin trei ore înainte de culcare [9].
Gustări: două gustări, una dimineața, între masa de
dimineață și cea de prânz, a doua după-amiaza între masa de
prânz și cea de seară. Proporția calorică a meselor va fi;
Varianta 1: M
 ic dejun: MD 25%
Prânz: P 25%
Cină: C 20%
Gustări: G1 15 %; G2 15%
Varianta 2: M
 D 25%
P 30%
C 20%
G1 15%
G2 10%

15
 2.7 Indexul glicemic GI și încărcătura glicemică GL.
Caloria nu e doar o calorie
Indexul glicemic și încărcătura glicemică sunt parametri
care au fost introduși pentru a putea compara efectul diferitelor
alimente asupra glicemiei, și deci asupra răspunsului insulinic,
reprezentând criterii de ierarhizare a alimentelor în funcție de
efectul lor asupra glicemiei, comparativ cu glucoza. Literatura
recentă subliniază importanța lor și estimează beneficiile
includerii în ghiduri nutriționale. Livesey, Taylor & al apreciau
în 2019 că GI și GL sunt factori nutriționali cu rol cauzal pentru
diabet și sugerau să fie luați în considerare de recomandările
ghidurilor viitoare [10].
Există un consens științific care arată că alegerile
referitoare la stilul de viață – factor de risc modificabil -
influențează riscul de a dezvolta diabet tip 2. S-a stabilit, în
acest sens, că scăderea hiperglicemiei bazale poate reduce
atât riscul insulinorezistenței cât și al disfuncției beta celulare,
dar este sub semnul întrebării dacă glicemia postprandială
are aceleași efecte. În metaanaliza lor, Livesey & Taylor
au demonstrat cauzalitatea între alegerea alimentelor cu
încărcătură glicemică mica și scăderea glicemiei postprandiale.
Indexul glicemic reflectă impactul glicemic al
carbohidraților într-o dietă, independent de cantitate. Se
definește ca fiind proporția cu care crește glicemia după
ingestia a 50 g carbohidrat din alimentul respectiv față de
asimilarea de 50 g glucoză. Cu cât este mai mic, cu atât
impactul asupra glicemiei va fi mai mic.
Clasificarea alimentelor în funcție de indexul glicemic se
face în felul următor:

INDEX glicemic redus mediu mare

0-55 55-60 >70

16
 Încărcătura glicemică - impactul glicemic general, care
ține cont atât de cantitatea cât și de calitatea carbohidraților,
se calculează după formula: Index glicemic = încărcătură
glicemică / 100 x conținut de carbohidrați la 100 g aliment.
Exemplu:

Aliment Index %CH la 100g Încărcătură

glicemic glicemică
la 100g
aliment
Pâine albă 70 45 31,5
Pepene galben 70 5 3,6
Morcov 85 4,5 3,8
Ex. ÎG pentru un măr de 150 g = 40/100 x 15 = 6 g/ măr
Unde 15 reprezintă carbohidrați din 150g de măr
Încărcătura glicemică se mai poate estima per porție/ pe
zi, după cum urmează:
pe porție pe zi
Redusă 0-10 < 80
Moderată 10-19 80-120
Mare > 20 > 120
Exemple de încărcătură glicemică / 100g:
alune 33, cartofi copți 85, spaghete“ al dente “ 44 și spaghete
fierte 64.
Astfel că balanța energetică este importantă, dar nu
numai caloriile contează ci și alegerea tipului de carbohidrați
/ de aliment în modelul alimentar, tipul de proteină sau de
grăsime.
2.8 Să vorbim despre porții.
Se știe deja că se recomandă zilnic 5 porții de legume și
fructe, vorbim de o porție de carne roșie pe săptămână care ar

17
fi porția în funcție de aliment? În tabelul alăturat sunt câteva
exemple de porții iar anexa 11 le detaliază grafic:

Exemple: Iaurt, chefir, sana - 150g

Lapte – o cană de 200 ml
Carne – 150 g carne porc sau vită;
200 g carne de pasăre;
300 g carne de pește
Legume - un castron de salată
Fructe - un măr, o pară, o caisă,
un castron mic de cireșe
2.9 Modele de meniuri
În anexa 4 se găsește un model de meniu de 1200 kcal,
potrivit pentru asigurarea unui deficit caloric zilnic, în cadrul
intervenției nutriționale.
De asemenea, am conceput și meniu de 2000 kcal,
pentru persoane normoponderale, 2800 kcal pentru sportivi
ca model. Sunt meniuri recomandate la clinica Nutriscience și
le mulțumesc pe această cale colegelor tehnicieni-nutriționiști
Laura Oncescu și Andra Mamele pentru inventivitatea cu care
lucrăm impreună la aceste meniuri.
2.10 Modelul alimentar mediteranean adaptat în
România
Modelul mediteranean sau “ dieta mediteraneană “ este
și la începutul anului 2020 modelul câștigător. A fost votată de
către US News & World Reports annual ranking ca cea mai bună
dietă la toate categoriile: alimentație sănătoasă, cea mai ușor
de urmat, cea mai bună pentru diabet, cea mai bună pe bază
de plante, cea care asigură scădere ponderală pe termen scurt
/ lung, precum și dieta cea mai completă.

18
 Principiile de bază ale modelului mediteranean sunt:
Echilibrul, moderația, organizarea meselor. Se recomandă multe
legume, fructe, cereale integrale, migdale, nuci, pește, ulei de
măsline. Din când în când dieta e stropită cu vin, preferabil roșu,
bogat în resveratrol, puternic agent antioxidant.
Adaptare la țara noastră. Sigur că pare uneori exclusivist
sau elitist să vorbim de model mediteranean, de dorada,
“monk fish“, calamar, caracatiță sau alte specialități de pește
sau fructe de mare care nu sunt caracteristice apelor noastre
(fiind disponibile doar în variante congelate). Modelul
mediteranean, adaptat la România ar cuprinde în mare:
- pește: crap, caras, păstrăv, calcan, știucă, cegă, păstrugă
- fructe: mere, pere, cireșe, struguri, zmeură, căpșuni,
vișine, piersici, adaptate sezonului
- carne de pui/ curcan
- s igur, ulei de măsline, care chiar dacă nu este românesc,
este accesibil în toate magazinele alimentare
Feluri de mâncare specific românești care pot face parte
din acest model mediteranean adaptat:
- mămăliguță, în loc de pastele italienești, doar să fie
mai moale și din mălai integral, pentru o încărcătură glicemică
mică, preferabil din făină de porumb nerafinat
- sarmale, mai greu de adaptat, aș menționa sarmalele
în foi de viță sau varianta de Cluj, numită “ varză à la Cluj “,
cu straturi de carne, orez integral și varză murată la cuptor
care, dacă e gătită cu carne slabă de porc sau amestec de
cotlet de porc cu vițel sau cu curcan ar putea fi o alternativă
sănătoasă și gustoasă
Sigur că și ardeii umpluți, dovlecel umplut la cuptor
sau roșii la cuptor sunt specialități românești care se pot
încadra cu succes în dieta mediteraneană.

19
 Salata de vinete, zacusca, atât de dragi nouă românilor,
sunt perfect încadrate într-o dietă mediteraneană, de
asemenea urda, cașul proaspăt de vacă sau oaie intră în
aceeași categorie.
Astfel că, iată, dieta mediteraneană este mult mai
aproape de “sufletul” românilor decât am putea crede.
2.11 Câteva elemente de gastrotehnie.
Legumele și carnea se recomandă să fie gătite la abur,
la cuptor sau pe grătar electric. Se recomandă evitarea
alimentelor prăjite în ulei sau untură. Preferăm să gătim
legume de sezon, proaspete, însă și cele congelate sunt o
bună alternativă în sezonul rece, dar nu numai. Fructele
rămân la alegerea fiecăruia, tot cele de sezon vor fi favorite,
aici, chiar vom prefera un măr proaspăt sau o portocală în
locul vișinelor congelate. Dar dacă pacientul dorește un iaurt
cu vișine, sigur că va alege varianta congelată. Important
este ca alegerea legumelor sau fructelor congelate să nu se
facă în detrimentul celor proaspete.
2.12 Cumpărăturile alimentare.
Este bine să sfătuiți pacienții să facă săptămânal
cumpărături, astfel încât să nu le lipsească lactatele, ouăle,
carnea sau peștele, legumele și fructele, cerealele, iar în
timpul săptămânii doar să mai adauge pâine proaspătă
sau ce mai este nevoie. Astfel, vor putea pregăti ușor un
mic dejun sănătos și o cină, fără a fi nevoiți să apeleze la
alegeri întâmplătoare. E bine să fie pregătită o listă de
cumpărături în avans și, mai ales, a se evita plecarea la
cumpărături în senzație de foame, adică înainte de masă.
2.13 Diagnosticarea tulburărilor de comportament
alimentar și abordarea acestora în practică.
Colaborarea multidisciplinară nutriționist - psihiatru [11]
este foarte utilă.

20
 Tulburările de comportament alimentar se regăsesc în
tabelul din anexa 5.
Tulburările de comportament alimentar descriu grupul
de tulburări mentale care se manifestă prin tulburarea
ingestiei alimentare și a greutății corpului, cu compromiterea
consecutivă a sistemelor fiziologice care includ funcții
cardiovasculare și gastrointestinale. Acestea sunt: anorexia,
bulimia, “binge eating“ și OFNSD, adică alte tulburări de
comportament alimentar nespecifice, categorie în care intră
și cei care mănâncă noaptea, sau “night eaters“ [12].
Conform DSMV, adică ediția a 5a a manualului de
diagnostic al tulburărilor psihice american, așa cum este
relevat în tabelul 5, se pot defini:
“Binge eating“ BED – tulburări alimentare compulsive,
caracterizate prin ingestie exagerată de alimente cu
o anumită frecvență. Există o legătură clară între stări
emoționale, anxioase sau depresive, și BED.
Sindromul “Night eating” sau de alimentare nocturnă
NES – cuprinde acele tulburări alimentare în care pacienții
mănâncă seara foarte târziu sau se trezesc noaptea și
consumă >25 % din cantitatea zilnică de calorii, ce apare
cu o frecvență de ≥ 2 ori / săptămână [13]. Cu toate că acest
sindrom a fost descris acum mai mult de șapte decenii, datele
din literatură s-au completat treptat în ce privește etiologia,
diagnosticul și tratamentul. Prevalența este de 1,5 % în
populația generală. NES este frecvent asociat altor tulburări
ca anorexia AN, bulimia BN sau binge eating disorders
BED. Se observă o mare coincidență între NES și BED, dar
suprapunerea psihopatologică cea mai frecventă este între
NES și BN [12, 13].
Anorexia este o tulburare de comportament alimen-
tar în care se succed episoade de restricție calorică excesi-
vă, cu sau fără episoade de mâncat compulsiv și cu meca-
nisme compensatorii de gen vomă, exces de laxative, efort

21
fizic excesiv. AN este caracterizată prin scădere masivă în
greutate, frică de creștere în greutate și imagine distorsio-
nată a propriului corp.
Bulimia - episoade de aport alimentar excesiv, urmate
de mecanisme compensatorii de tip vomă, abuz de laxative
sau sport excesiv. Diagnosticul clar este când aceste episoade
apar săptămânal timp de 3 luni.
Diagnostic diferențial între bulimie și “binge eating“
se face prin frecvența bulimiei și asocierea mecanismelor
compensatorii care nu apar însă la “binge eating”. “Binge
eating” apare sporadic, fiind evidențiată clar legătura cu
aspecte emoționale perturbatoare.
Diagnosticarea și tratarea acestor tulburări de
comportament alimentar de către medicul de familie va
necesita abordarea multidisciplinară și cooperarea între
nutriționist, medic de familie și medic psihiatru.
Disbioza. Prebiotice / psihobiotice – Microbiomul
intestinal, comunitatea microbiană care cuprinde trilioane
de bacterii, virusuri, fungi care se află în proporție de 1:1 cu
celulele umane și are cea mai mare densitate în intestinul
subțire, este influențat major de aportul alimentar, și se află
într-o relație de comunicare directă cu creierul. Alterarea
microbiomului intestinal, numită disbioză, va avea efecte
asupra întregului organism, cu precădere asupra sistemului
imunitar sau stărilor psihice. Anxietatea, depresia, tulburările
de comportament alimentar sunt în relație directă cu
disbioza. Reechilibrarea microbiomului se face prin aport de
prebiotice / probiotice. Mai nou definite sunt psihobioticele,
amestecuri de pre și probiotice care aduc beneficii asupra
stării psihice.

22
 CAPITOLUL 3
Activitatea fizică
3.1. Recomandările actuale ale OMS referitor la activitatea
fizică sunt de 150 minute pe săptămână de activitate fizică
moderată, adică 30 minute zilnic timp de 5 zile, la care se adaugă
2 zile de exerciții de tonifiere, tot câte 30 minute . Recomandările
sunt vizualizate în piramida activității fizice [14]. Mobilizarea grăsimii
viscerale se face la un nivel de 300 min / săptămână, adică 5 ore de
nivel moderat sau 150 min de exerciții fizice intense. [Anexa 6]
3.2. Activitate fizică sau sport? Dar ce înseamnă
activitatea fizică, pentru că e nevoie să facem diferenţa între
sport, sport de performanţă și activitate fizică?
Este importantă inserarea treptat în cultura populațională
a practicării activității fizice, care trebuie să devină ceva de
rutină, zilnic, ușor de practicat. Studiile arată că persoanele
supraponderale care practică activitate fizică au risc cardio-
vascular mai mic decât cele normoponderale sedentare[8].
Activitate fizică înseamnă plimbare, în parc sau chiar în mall,
grădinărit, orice fel de activitate sportivă practicată cu intensitate
moderată, de exemplu înot, aqua gym sau aerobic. Sportul
implică o frecvență și intensitate mai mare a antrenamentelor
și este practicat de sportivi. Încurajarea activităților sportive în
copilărie crează o mentalitate sănătoasă.
3.3 Bariere imaginare / reale în practicarea activității
fizice
Ce vor spune pacienții : “Nu am timp“, “Nu știu să înot, nu
știu să alerg, nu știu să fac sport“, “E scump să faci sport“.
Când e vorba de timp.... dacă reușim să transmitem
pacienților legătura dintre importanța a 30 minute de activitate
fizică și starea de sănătate, se vor găsi 30 minute în viața fiecărui
om pentru mișcare chiar și din reprize mai scurte. Mișcarea se
poate practica și acasă, prin exerciții, cine are posibilitate și

23
spațiu acasă poate achiziționa o bandă de antrenament și poate
privi la TV în timp ce merge pe bandă. Când e vreme frumoasă,
plimbarea în parc este o sursă de energie pozitivă. Doar când
înțelegem beneficiile activității fizice pentru sănătatea corpului,
dar și a gândurilor noastre, vom reuși nu numai să recomandăm
activitatea fizică drept “medicament “, dar și să o practicăm,
devenind astfel adevărate “modele“ pentru pacienții noștri.
“Nu știu” Pacienții noștri nu trebuie să devină peste
noapte sportivi de performanță, nici nu ar fi posibil. De aceea
recomandarea pentru mișcare se va face adaptat patologiei
persoanei, stării de antrenament și vârstei. Obiectivele de
mișcare se vor seta prin creștere treptată. Se va cuantifica,
după posibilități, în minute sau în pași (cei care au aplicație
pe telefon sau smart watch). Se poate începe cu 10 minute de
plimbare, 6-8 bazine, 15 minute de mers pe bandă. Sigur, în
timp se va ajunge la 30 minute de plimbare ușoară, sau 10000
de pași, care este de fapt o țintă foarte bună. Însă sfatul meu
este să discutați cu pacientul și să identificați activitatea care
îi place, pentru că aderența la activitatea fizică este legată
de practicarea unei activități plăcute. Așa că unii vor dori să
meargă la dansuri, alții preferă bicicleta sau sunt pasionați de
înot, important este să facă mișcare zilnic. Această mișcare
ușoară e bine să fie susținută de 2 zile de exerciții de tonifiere,
care se pot practica la sala de sport sau acasă. Motivațiile
principale pentru mișcare sunt sănătatea și aspectul estetic,
sau combinația celor două.
“E scump“ poate fi o barieră importantă. Însă plimbarea/
alergarea în aer liber nu au nevoie de bani, ci doar de motivație,
la fel ca exercițiile fizice practicate acasă.
“Nesiguranța străzilor“. Sigur că joaca afară pentru copii
poate însemna și pericole, la fel ca mersul cu bicicleta printr-
un oraș care este nu numai aglomerat, dar și foarte poluat,
cum e cazul Bucureștiului. Importantă este găsirea soluțiilor
adaptate anotimpului, persoanei (adult sau copil) și explicarea
beneficiilor pentru sănătate și, mai ales, pentru prevenție pe

24
termen lung. Mai ales tinerii trebuie încurajați să facă mișcare,
pentru că un comportament sedentar imprimat de la 20 de ani
foarte greu va fi schimbat la 50 de ani, când apare patologia
cardiovasculară.
3.4 Facilitatori / Aspecte motivaționale în practicarea
activității fizice
- Practicarea unor activități de grup, găsirea unor prieteni
/ parteneri de sport alături de care mișcarea să fie o plăcere
și o bucurie. Cuplurile care practică activitate fizică împreună
reușesc să aibă o aderență ridicată la programul intervențional,
se motivează reciproc și, nu în ultimul rând, își consolidează
relația.
- Aspectul estetic - mai ales la sexul feminin se știe că
având o formă mai frumoasă crește încrederea în sine și
energia pozitivă.
Studii și meta-analize recente arată că persoanele obeze
cu un “index cardiorespirator de fitness“ ridicat au risc scăzut
de mortalitate, trebuind luată în considerare toată patologia
asociată perioadelor prelungite de sedentarism [5]. Iată un
aspect motivațional important pentru a stimula activitatea
fizică, chiar și la persoanele obeze.
3.5 Alimentația și activitatea fizică.
Debutul practicării activității fizice se asociază cu senzație
crescută de foame, care însă dispare dacă aceasta este practicată
regulat. Sportivii au nevoi nutriționale diferite și vor fi abordați separat.
3.6 Sedentarismul și riscurile sale, cum îl evităm /
reducem ?
Riscul sedentarismului este imens. Chiar dacă zilnic practicăm
o oră de sport, 8 - 10 ore de stat la birou sau în ședințe înseamnă
sedentarism, cu riscurile sale. Cum poate fi prevenit ? După fiecare
30 - 40 minute de ședere trebuie să existe perioade de 5 - 10 minute
de ridicare de pe scaun, plimbare, exerciții fizice.

25
 3.7 Câteva recomandări practice.
Dacă sunteți la birou, ridicați-vă când răspundeți la
telefon și vorbiți în picioare, iar o dată la 40 de minute faceți
o scurtă plimbare. Încercați să urcați sau să coborâți pe scări,
evitând lifturile.
3.8 Activitatea fizică la persoane cu diverse patologii.
Limitări. Riscuri.
Sigur că practicarea activității fizice poate fi limitată
de patologii precum insuficiența cardiacă, BPOC, sau chiar
obezitate. Recomandarea activității fizice se va face ținând
cont de riscurile pacientului, adaptat, ca durată și intensitate.
3.9 Aplicații pentru încurajarea activității fizice –
telefon, smartwatch.
O mare utilitate o reprezintă aplicațiile care ajută la
măsurarea pașilor. Unei persoane fără restricții speciale i se va
recomanda să facă zilnic 10000 de pași.

26
 CAPITOLUL 4.

Alcoolul: 
Ghidul din 2018 al Fundației americane de cancer
și al Institutului American de cercetare a cancerului este
elocvent[15]. Mecanismele prin care consumul de alcool ar
favoriza cancerul sunt :
Metabolitul toxic rezultat din oxidarea etanolului –
acetaldehida - poate fi carcinogen pentru anumite tipuri
de celule, de exemplu colonocite, ca urmare a conversiei
etanolului în acetaldehidă de către bacteriile din colon.
Consumarea unor cantități mari de etanol poate induce
stresul oxidativ, prin creșterea producției speciilor de oxigen
reactiv, care sunt atât genotoxice cât și carcinogene [16].
Alcoolul poate fi și solvent pentru penetrarea carcinogenilor
din mediu (de ex. tutun) sau din dietă, interferând de asemenea
cu mecanismele de reparare ale ADN-ului .
Nu ne mirăm astfel că una din cele 10 recomandări ale
acestui Institut este de a limita consumul de alcool. Practic, ei
spun clar că pentru prevenirea cancerului este cel mai bine
sa nu bem alcool deloc, iar recomandarea este de a limita
consumul de alcool.
Ghidul de prevenție al sindromului metabolic [8] subliniază
că un consum ridicat de alcool se asociază cu creșterea riscului de
deces prin ciroză pancreatică, cardiomiopatii severe, hipertensiu-
ne, pancreatită cronică sau violență. O situație diferită însă relevă
studiile referitor la consumul ușor sau moderat de alcool, care s-a
dovedit că ar reduce semnificativ riscul bolilor cardiovasculare.
Cu toate că există o corelație pozitivă între aportul de alcool și
concentrația de HDL-colesterol, consumul exagerat are efecte
asupra obezității abdominale, induce creșterea trigliceridelor TG,
creșterea tensiunii arteriale și determină insulinorezistența.

27
 O metaanaliză a mai multor studii observaționale[17]
a concluzionat că efectul favorabil metabolic al alcoolului
apare la aport <20g / zi la femei, respectiv < 40 g /
zi la bărbați. Studiile au asociat prevalența scăzută a
sindromului metabolic la consumatorii de vin și bere.
Studiul PREDIMED [18] care a inclus 7447 de indivizi cu risc
crescut de boală cardiovasculară arată un risc scăzut cu
44% al prevalenței sindromului metabolic comparativ cu
cei care nu consumau alcool. Un alt studiu important,
Lines Cohort Study [19] care a inclus 64046 participanți, a
evidențiat că profilul metabolic al băutorilor de vin a fost
mai bun decât al băutorilor de bere, spirtoase sau al celor
care nu consumau alcool deloc. Tot studiile arată că efectul
protectiv al berii este mai scăzut decât al vinului. Vinul roșu,
bogat în polifenoli ar putea influența benefic metabolismul
carbohidraților și tensiunea arterială. Cu toate acestea,
autorii ghidului estimează că studii intervenționale vor
fi necesare pentru evaluarea beneficiilor potențiale ale
consumului moderat de vin sau bere, în contrast cu riscul
asociat de boli cardiovasculare, diabet tip 2, mortalitate.
Recomandarea ghidului este de consum moderat de vin
roșu sau bere, care ar putea avea efect protector împotriva
dezvoltării sindromului metabolic [8].
În fața acestor evidențe științifice, ușor divergente,
recomandările noastre pentru pacienți vor fi individualizate,
adaptate fiecărui caz în parte, factorilor de risc asociați,
comorbidităților și nivelului cultural, precum și obiceiurilor.

28
 CAPITOLUL 5
Fumatul
Tabagismul este de fapt “boala de a consuma timp
îndelungat şi într-un ritm zilnic produse pe bază de tutun
(ţigări, pipă, trabuc, bidis, narghilea, tutun de mestecat,
etc.) fără capacitatea de a putea opri fumatul oricând,
atunci când se doreşte acest lucru”
Factorul etiologic al acestei boli este nicotina, un drog
conţinut în tutun, care determină dependenţă la cei care
consumă cronic produse din tutun. Pacientul va fi abordat
în cadrul unei consilieri avizate și sprijinit să depășească
acest grad de dependență care cultivă o multitudine de
afecțiuni.
OMS apreciază că fumatul este o cauză majoră de
îmbolnăvire şi de mortalitate pe glob, ştiut fiind faptul că
speranţa de viaţă a unui fumător este cu 5 până la 15-20
de ani mai mică în funcție de modul în care fie dezvoltă o
afecţiune cauzată de fumat sau se îmbolnăveşte în mod
direct din cauza fumatului.
Toate ghidurile recomandă ferm același lucru: absența
oricărui fel de fumat. Stilul de viață sănătos exclude
orice fel de fumat, inclusiv cel cu dispozitive electronice.
Recomandările de prevenție a cancerului[15] subliniază
necesitatea evitării fumatului, dar și evitarea expunerii
la orice tip de tutun, ceea ce cuprinde atât fumatul pasiv,
fumatul la mâna a treia cât și alte forme de fumat*, cum
sunt tutunul încălzit și țigările electronice.
O meta-analiză a 13 studii care a adunat în total 56691
de participanți a demonstrat un risc crescut cu 26% de
sindrom metabolic la fumători. De asemenea, studiul Life
Lines Cohort Study[19] arată aceeași asociere între fumat și
sindrom metabolic.

29
 Recomandările ghidului[8] sunt de a stopa fumatul
pentru prevenția și tratarea sindromului metabolic. Fumătorii
care nu se pot lăsa de fumat vor fi îndrumați spre clinici
specifice de consiliere. Persoanele obeze sau supraponderale
care au fumat vor trebui să adopte o dietă hipocalorică după
ce au încetat fumatul. Riscul asociat sindromului metabolic
persistă încă 10 ani după renunțarea la fumat.
Mitul “creșterii în greutate după lăsarea de fumat“.
Fumatul este asociat de obicei cu un status socio-
economic precar, cu un stil de viață nesănătos, alimentație
dezechilibrată și sedentarism, comportamente care rămân și
după renunțarea la fumat, ceea ce duce la îngrășare [8].
Abordarea eșalonată a fumătorului pleacă de la o ana-
mneză riguroasă care trebuie să analizeze: statusul fumatului,
tipul de produs consumat, numărul de pachete/an (produsul
dintre numărul de pachete de ţigări fumate/zi şi numărul de ani
de fumat), gradul de dependență nicotinică (Scorul Fagerström
- un set de șase întrebări punctat în funcție de răspuns)
Testul Fagerström
1. Cât de repede după ce vă treziţi fumaţi prima ţigară?
Sub 5 minute (3) 6-30 minute (2) 31-60 minute (1) După 60
minute (0)
2. Vi se pare dificil să vă abţineţi de la fumat în locuri
unde acesta este interzis (de ex. Biserică, cinematograf, tren,
restaurant etc)? Da (1) Nu (0)
3. La care ţigară v-ar fi cel mai greu să renunţaţi? La
prima ţigară de dimineaţă (1) La toate celelalte (0)
4. Câte ţigări/zi fumaţi? 10 sau mai puţin (0) 11-20 (1)
21-30 (2) 31 sau mai mult (3)
5. Fumaţi mai frecvent în primele ore după trezire decât
în restul zilei? Da (1) Nu (0)

30
 6. Fumaţi şi dacă sunteţi atât de bolnav încât sunteţi
imobilizat la pat într-o mare parte din zi? Da (1) Nu (0)
(scor 0 – 3 puncte : dependenţă uşoară;
scor 4 – 6 puncte: dependenţă medie;
scor 7 – 10 puncte : dependenţă severă)
La acestea se va adăuga: analiza tentativelor anterioare
de renunţare la fumat și a motivaţiei de a renunţa la
fumat.Dintre confirmările obiective alături de criteriile
clinice medicul poate să apeleze la stabilirea gradului de
dependență pe baza analizei biomarkerilor a monoxidului
de carbon din aerul expirat și a cotininei (un metabolit al
nicotinei) .
Intervențiile de sprijin și consiliere ale fumătorului
pleacă de la intervențiile minimale cu o durată mai puțin de
3 minute până la consilierea intensivă.
Se identifică în practică pe baza intervenției minimale
în funcţie de statusul fumatului şi de motivarea pro sevraj,
cele mai frecvente situaţii și se reacționează corespunzător .
Pentru fiecare dintre acestea, există o soluţie
adecvată[22]. Acestea pot fi :
1. Pentru pacienţii fumători care doresc să renunţe
la fumat la momentul evaluării se recomandă furnizarea
imediată a farmacoterapiei împreună cu câteva şedinţe seriate
de consiliere cognitiv-comportamentală.
2. Pentru pacienţii care nu doresc să renunţe la fumat
la momentul evaluării se recomandă folosirea strategiilor
de tip interviu motivaţional pentru a încuraja renunţarea/
promova motivarea pro renunţare la fumat/precipita decizia
de renunţare cât mai curând în viitorul apropiat.
3. Pentru pacientul fost fumător care a renunţat la fumat – se
indică intervenţii minime de consiliere cognitiv-comportamentală
în vederea menţinerii abstinenţei şi prevenirii recidivei fumatului.

31
Dacă pacientul semnalează simptome de sevraj sau
revenirea apetitului de a fuma, este indicat să primească
consiliere într-un cabinet de renunţare la fumat specializat
iar pentru cei care au renunţat şi menţin abstinenţa fără
dificultăţi, aceste intervenţii sunt suficiente în cabinete de
medicină de familie.
4. Pentru pacientul care nu a fumat niciodată - nu este
nevoie decât de reconfirmarea la fiecare vizită a statusului
iniţial de nefumător însoţită de recomandarea scurtă, prin
mesaje sanogene, de menţinere a abstinenţei tabagice. Aceste
intervenţii minore sunt simple şi pot fi asigurate de orice
medic, fie că este sau nu specializat în renunţarea la fumat.
Societatea europeană de pneumologie, împreuna cu
Societatea română de pneumologie recomandă ca obliga-
torie asistența de specialitate în scopul opririi fumatului
pentru orice fumător identificat prin consult medical.
Intervențiile pleacă de la consilierea intensivă (20 de
minute) până la intervenţia specializată de renunţare la
fumat - de tip individual (intervenţie, recomandată în cen-
trele de renunţare la fumat care dispun de un medic şi o
asistentă formaţi în acest domeniu). Specialiştii utilizează
termenul de consiliere pentru asistenţa acordată pacienţi-
lor care urmează tratamentele de renunţare la fumat. Aces-
te tratamente sunt compuse din medicamente (precum
substituenții de nicotină, bupropion sau vareniclină, etc.)
dovedite eficace în tratarea dependenţei nicotinice şi/sau
câteva şedinţe de consiliere cognitiv-comportamentală li-
vrate în format individual. Aceste sesiuni de consiliere au
scopul de a înarma fumătorul cu cunoştinţe referitoare la
procesul stopării fumatului şi cu soluţii de depăşire a obsta-
colelor ivite pe parcursul tentativei de renunţare. Acordată
în general de echipe mixte de medici, asistente şi opţional
psihologi cu o prealabilă pregătire în domeniu, consultaţia
specializată presupune asistarea unui pacient avizat care
a primit sfatul minimal antifumat şi solicită ajutor calificat

32
pentru a renunţa la fumat. La aceste practici se poate ape-
la adăugându-se și intervenţia specializată de renunţare la
fumat- de tip consiliere de grup. Numeroase programe de
sevraj tabagic au în vedere astfel de strategii de grup baza-
te pe metode educaţionale interactive, cu un acces mai bun
la terapie şi sprijin psihologic. În unele ţări, au apărut şi linii
telefonice de suport pro-active, mijloace utile care se pot
asocia programelor de grup.
În cazul dvs, al medicilor de familie, va fi important
să sfătuiți de rutină fumătorii să oprească fumatul şi să re-
comandați substitute nicotinice sau terapie non nicotinică.
Este recomandabil să se consemneze răspunsul pacientului
în dosarul medical şi să se programeze pacientul la un spe-
cialist în consiliere intensivă. Medicii de familie şi asisten-
tele trebuie să aibă pregătire teoretică şi practică pentru a
oferi sfatul minimal antifumat, pentru a asista o tentativă de
renunţare la fumat şi pentru a indica tratamentul adecvat.
În România există un program Stop Fumat –pentru
asistarea fumătorilor. Înscrierea pentru consiliere se
face la linia TEL VERDE STOP FUMAT 08008 STOPFUMAT
(0800878673) APELABIL GRATUIT DIN TOATE REȚELELE
*”EVALI- E-cigarette or Vaping product use Associated
Lung Injury” este boala care a fost descrisă de curând ca
fiind asociată folosirii formelor neconvenționale de tutun,
adică tutun încălzit sau țigări electronice. Într-un articol
apărut în Lancet Respir Med , noiembrie 2019 [20, 21, 22]
specialiștii de la University of Rochester Medical Center
arată că peste 1000 de cazuri de EVALI au fost diagnosticate
anul trecut din iunie până la sfârșitul anului în SUA.
Simptomatologia este: respiratorie - tuse, dispnee, durere
pleurală; digestivă - greață, vomă, diaree; generală - cefalee,
febră, scădere în greutate. La examenul fizic se constată
hipoxemie, febră, tahicardie și tahipnee, asociate istoricului
pozitiv anamnestic de folosire a țigărilor electronice sau
a tutunului încălzit. Astfel că, pentru identificarea corectă

33
a acestui tip de afecțiune, anamneza va fi mai precisă,
incluzând întrebări clare despre consumul tutunului
încălzit sau țigărilor electronice și bineînțeles colaborarea
cu departamentele de pneumologie va stabili tratamentul
corect. Propilenglicolul, substanța utilizată în dispozitivele
electronice, poate declanșa exacerbări în astm sau BPOC,
așa că pacienții cu astfel de afecțiuni trebuie avertizați să
nu utilizeze acest tip de fumat și nici să nu se expună unui
mediu în care se utilizează țigări electronice.

34
 CAPITOLUL 6.

Somnul.
Nu există stil de viață sănătos fără un somn odihnitor,
de 7-9 ore.
Keith Fargo, director de programe științifice la Alzheimer
Association, ne spune într-un interviu din 20 ianuarie 2020,
publicat în Medscape, că “EXISTĂ O LEGĂTURĂ CLARĂ ÎNTRE
SOMN ȘI SĂNĂTATEA CREIERULUI“
Tulburările de somn nu trebuiesc neglijate, anamneza
va include și întrebări referitoare la calitatea somnului, iar în
cazul depistării unor tulburări ca: sforăit, trezire nocturnă,
apnee în somn, insomnie pacientul va fi trimis către un
laborator de somnologie.
Somnul reprezintă o treime din viața noastră. Somnul
este o nevoie umană fundamentală, la fel ca alimentele și apa
(Anexa 3 - piramida Maslow) și este crucial pentru sănătatea
și bunăstarea noastră generală. Somnul, alături de exercițiile
fizice și nutriția corectă, este esențial pentru reglarea metabo-
lismului la copii. Există dovezi pentru o legătură între durata
somnului și obezitatea copilăriei. Sunt mai multe evidențe în
acest sens la fete. Durata somnului este efectul variabilității
de zi cu zi a a alternanței somn-veghe și poate avea consecin-
țe dramatice asupra reglării greutății[26, 27].
Respirația în mod regulat în timpul somnului este
esențială pentru a menține bunăstarea și sănătatea. Trei
caractere ale somnului sunt importante :
• Durata, ar trebui să fie suficientă pentru ca cel care
doarme să fie odihnit și cu vigilența păstrată în ziua următoare,
adică in medie 7-9 h / zi la adult.

35
 • Continuitatea, adică lipsa microfragmentărilor.
• Profunzimea, doar dacă atinge stadiile profunde de
somn stadiul III, IV si REM într-un procent semnificativ devine
somn restaurator[28].
35% din populația globului simte că nu doarme suficient
și acest lucru afectează sănătatea mentală și fizică[29].
Patologia somnului poate fi catalogată printre altele în
două capitole mari:
a) tulburările respiratorii din timpul somnului și
b) insomnia.
a) Tulburări respiratorii în timpul somnului cu hipersom-
nolență. Întreruperea persistentă a funcției respiratorii în tim-
pul somnului se numește apnee de somn. Aceasta este una
din tulburările obișnuite și comune, destul de frecvente, în-
registrate în special la adulți (4% dintre bărbați și 2% dintre
femei) dar și la copii (0,5-2%)[29].
Apneea de somn în special forma obstructivă deter-
mină somnolență în timpul zilei și oboseală și favorizează
apariția unor comorbidități precum: hipertensiune arterială,
boli cardiace ischemice, accident vascular cerebral, diabet,o-
bezitate etc[30].
Somnul deficitar cantitativ sau calitativ are un impact
negativ asupra sănătății atât pe termen scurt cât și pe termen
lung. Efectele diurne pe termen scurt consecutive acestui
somn de calitate slabă au consecințe multiple : modificarea
duratei atenției, afectarea memoriei și a capacității de
învățare. La acestea se adaugă efectele pe termen lung care
sunt obezitatea, diabetul, slăbirea sistemului imunitar și chiar
unele tipuri de cancer [31, 32, 33].
A doua patologie ca frecvență o reprezintă zona de
insomnie. Insomnia afectează între 30-45% din populația
adultă. Insomnia primară (insomnia fără afecțiuni subiacente)

36
afectează 1-10% din populația generală, ajungând până la
25% la vârstnici [34].
Deficitul calitativ sau cantitativ al somnului crește
vulnerabilitatea la accidente de 7 ori și poate avea consecințe
mortale [35].
Insomnia are un impact negativ în toate domeniile vieții,
asociaza simptome de anxietate și depresie. Sunt vizibile efectele
asupra performanței profesionale cât și asupra caracterului
individului. Netrată, această tulburare duce la îngustarea ofertelor
profesionale sau chiar pierderea locului de muncă [36].
Persistența acestor patologii adaugă în timp o serie de
alte afecțiuni în special din sferă psihiatrică precum sindroame
depresive, sau anxioase și psihoze
Somnul de calitate rămâne și este crucial pentru a
asigura starea de sănătate și o bună calitate a vieții [37, 38].
Și, pentru că vorbim de stil de viață sănătos, cele zece
reguli pentru igiena somnului sănătos, recomandate separat
de Societatea Mondială a Somnului sunt:
1. Fixează ora de culcare și ora de trezire.
2. Dacă aveți obiceiul de a face o siestă, nu depășiți 45
de minute de somn în timpul zilei.
3. Evitați ingestia excesivă de alcool cu 4 ore înainte de
culcare și nu fumați. ( sigur că nu se aplică la copii )
4. Evitați cofeina cu 6 ore înainte de culcare. Aceasta
include cafeaua, ceaiul și multe băuturi gazoase , precum și
ciocolata.
5. Evitați alimentele grele, condimentate sau care conțin
zahăr cu 4 ore înainte de culcare. Cina se ia în general cu două
ore înainte de culcare, iar uneori o gustare ușoară înainte de
culcare este acceptabilă.

37
 6. Practicați activitatea fizică zilnic, dar nu chiar înainte
de culcare.
7. Folosiți lenjerie de pat confortabilă.
8. Găsiți o setare confortabilă a temperaturii pentru somn
și mențineți camera bine ventilată.(de obicei 21 de grade este
temperatura de comfort)
9. Blocați toate zgomotele care distrag atenția și eliminați
cât mai mult din lumina posibilă a camerei.
10. Rezervați patul pentru somn și sex. Nu folosiți patul
ca birou, sală de muncă sau sala de mese. Evitați televizorul,
computerul în dormitor.

38
 CAPITOLUL 7
Mindfulness
Armonia dintre minte, corp, gânduri și emoții, care are
ca sursă principală filozofia budistă, este cea care contribuie
intens la starea de sănătate [39].
7.1 Echilibrul în viață - stress-ul, motivația, viața pro-
fesională / personală. Echilibrul între viața personală și cea
profesională este tot mai greu de obținut în ultimii ani. Nu
de multe ori, ritmul haotic, presiunea financiară, duc la ra-
bat în viața personală, cu efecte la nivelul sănătății corpo-
rale sau mintale. Supragreutatea, obezitatea, depresiile sau
anxietatea apar de cele mai multe ori ca o consecință direc-
tă a ritmului haotic.
Așa cum ne-a învățat filozofia budistă, mindfulness, cu
cele 4 fundații ale sale, se referă la:
- Minte, care este cea care trebuie să se focuseze pe
momentul prezent, să conștientizeze trăirile și să iasă din
automatisme, din ceea ce numim “pilot automat“ [39].
- Corp, ce trebuie perceput corect, în repaus, alergare, în
relaxare sau stress.
- Gânduri, care vin și pleacă, important fiind să le reținem
pe cele pozitive și să le lăsăm să plece pe cele negative. Noi
decidem pe care le păstrăm și pe care le lăsăm să plece.
Gândurile pot fi ca niște mesaje subliminale care rulează pe
o casetă, iar mintea le percepe uneori inconștient. Abordarea
“mindful“ a gândurilor înseamnă a asculta ce gândești, fără
însă a acționa automat.
- Emoții, care se identifică drept pozitive sau negative.
Numim “mindful” conștientizarea emoțiilor. Unele persoane
nu pot recunoaște emoțiile și nu le pot înțelege, blocând
astfel un stil de viață corect sau putând declanșa, de exemplu,

39
mâncatul emoțional. Recunoașterea emoțiilor legate de
mâncatul corect, energie, vitalitate, sațietate, confort și
diferențierea celor asociate exceselor alimentare: rușine,
tristețe, vină, regret ajută la corectarea automatismelor
alimentare și mâncat inteligent. Este esențială distincția între
senzația de foame care determină ingestia alimentară și ceea
ce numim “mâncat emoțional“, adică diverse stări emoționale
la care unele persoane răspund mâncând.
7.2 Mindfulness în viața de zi cu zi înseamnă să
acordăm atenție interlocutorului, nu să privim la mobil,
înseamnă să fim atenți la o conversație, la o prezentare,
înseamnă să fim “prezenți“, să fim atenți în relațiile noastre,
să nu cheltuim peste măsură.
7.3 Mindfulness și abordarea stărilor patologice.
Abordarea unor boli precum cancerul, diabetul, bolile
pulmonare poate fi ajutată de meditație, de abordare
“mindful“. În cazul DURERII – emoțională / fizică – tendința
naturală este de a lupta împotriva suferinței, dar negând
și rezistând durerii va crește nivelul de stress și se vor
utiliza resurse energetice care ar putea fi folosite de fapt la
vindecarea originii bolii.

7.4 “Meaning in life“- a avea un scop în viață și rolul în

abordarea unui stil de viață sănătos. Piramida lui Maslow [Anexa
3] ne arată că, de fapt, hrana, activitatea fizică, sexul sunt nevoile
fiziologice umane primare adică prima treaptă, fiind urmate
de cele de siguranță. Când acestea sunt îndeplinite ajungem la
etajul de apartenență, stimă de sine, nevoile cognitive, estetice și,
la nivelul superior, auto-actualizarea. Un sociolog contemporan,
Yuval Noah Harari, ne spune despre importanța unui scop în viață.
Specia umană s-a preocupat mereu de întrebări existențiale, dar
fiecare generație așteaptă noi răspunsuri[40]. Existența motivației,
a unui scop în viață, este mobilizatoare și poate ajuta o persoană
să depășească multe obstacole, chiar și boala.

40
 CAPITOLUL 8.
Comunicarea medic / pacient
8.1 Întrebări motivaționale [5] [Anexa 7]:
Cum vă simțiți cu greutatea dvs ? Cât de important este
să vă schimbați stilul de viață ? De ce doriți să vă schimbați
greutatea/ stilul de viață ? Cât de încrezător sunteți că vă puteți
schimba stilul de viață ? Există evenimente stresante în viața
dumneavoastră care ar putea fi bariere în procesul de schimbare ?
Numiți 3 beneficii pe care le-ați obține datorită schimbării stilului
de viață. Dacă ar fi să schimbați, ce ați schimba la stilul de viață ?
Ce înseamnă pentru dvs să mâncați sănătos ? Simțiți senzațiile de
foame și sațietate ? Mâncați când sunteți plictisit, trist sau stresat?
Ce înseamnă activitatea fizică pentru dvs? Când ați putea să o
practicați ? Ce fel de activitate fizică vă place acum, ce ați făcut
în trecut? Ce ținte ați stabili pentru greutate ? Cu ce modificări în
stilul de viață ați dori să începeți ? Ce fel de ajutor v-ar fi de folos ?
8.2 Condensarea mesajelor cheie nutriționale în sfaturi
practice simple pentru pacienți [5]:

1. Preferați alimente cu densitate energetică mică, mân-

cați 5 porții de legume și fructe/zi, reduceți grăsimile,
în special grăsimile saturate, reduceți carbohidrații ra-
finați, zahărul și băuturile carbogazoase.

2. Reduceți mărimea porțiilor. Cum ? Folosiți farfurii mai

mici, considerați doar o porție / masă.

3. Evitați “ciugulelile” dar și “săritul meselor”. Mesele nu

sunt “bătute în cuie“ chiar la oră fixă, însă ar fi bine să
se încadreze într-un interval orar.
4. Mâncați doar ca răspuns la senzația de foame. Încercați
să recunoașteți “foamea emoțională / psihologică“ și
să nu reacționați mâncând.

41
 5. Opriți masa dacă vă simțiți sătul.
6. Mâncați ÎNCET, masa e bine să dureze 20 de minute,
pentru ca impulsurile despre sațietate să ajungă
la nivel cerebral, așa că stați liniștiți, savurați masa,
oferiți-vă 20 minute de TIMP pentru sănătatea dvs.
7. Mâncați “mindfully“ (conform detaliilor din paragraful
următor)
8. Persoanele cu supragreutate, obezitate sau care au un
stil de viață dezordonat este indicat să țină un jurnal
alimentar, putând observa astfel mai ușor greșelile
pe care le fac și îmbunătățindu-și comportamentul
alimentar.
8.3 Mâncați “Mindfully“, adică inteligent, conștient,
păstrând intuiția dar având mintea trează [5].
1. 
Începeți masa cu o atitudine relaxată, cu muzică
dacă vă place și există condiții, anticipând cu plăcere
savurarea mesei.
2. Mâncați așezat la masă, NU în picioare sau în mișcare,
pe stradă.
3. 
Mâncați fără să faceți altceva în acel moment,
fără telefon, televizor, fără a citi, nu mâncați în
fața calculatorului …de ce ? Pentru că e nevoie ca
senzațiile asociate mesei să ajungă la nivel cerebral
în deplinătatea lor, masa trebuie să fie o experiență
plurisenzorială plăcută, care va oferi satisfacție în
primul rând prin calitate, și atunci se vor putea scădea
cantitățile. Dacă ocupăm creierul cu “multitasking“,
mâncatul se va face automat, fără a oferi senzația de
plăcere și apare riscul de a pierde controlul cantității.
4. Încercați să conștientizați scăderea senzației de foame
pe măsură ce mâncați.

42
 5. 
Mâncați încet, savurați aroma, textura, gustul,
temperatura mâncării….bucurați-vă de o experiență
plăcută a simțurilor.
6. Observați-vă emoțiile când mâncați.
7. Opriți masa dacă scade plăcerea de a mânca.
Exemplu: a mânca mindfully, adică a savura cu plăcere
un strugure boabă cu boabă, conștientizând savoarea și aroma
fiecărei boabe în parte, exprimă sugestiv conceptul.
8.4 Medicul ca “model“ pentru pacienți și comunitate.
Medicul este un model, pacienții vin la dvs plini de speranță
și de respect, iar toate sfaturile oferite despre stilul de viață
trebuie subliniate în primul rând prin exemplul personal.
Un medic care dă exemple despre cum practică activitatea
fizică, despre cum aleargă sau merge la înot, va convinge prin
credibilitatea sa mult mai bine decât prin descrierea oricărei
meta-analize. Autenticitatea este metoda cea mai puternică
de persuasiune.
8.5 Metode de stimulare/ motivare în adoptarea stilului
de viață sănătos [7].
1. 
Auto-monitorizarea, adică jurnalul alimentar, care
înregistrează alimentele, succesiunea acestora,
greutatea și modificările de dispoziție care au declanșat
eventual anumite comportamente incorecte; ajută
în conștientizarea aportului alimentar și reglarea
acestuia.
2. Controlul stimulilor - a învăța pacienții gestionarea
cauzelor externe care pot perturba aderența la stilul
de viață sănătos. Prin scăderea expunerii la aceste
surse externe, pacienții vor fi mai puțin susceptibili să
mănânce mai mult.
3. S
etarea țintelor potrivite, măsurabile, specifice în
alimentație, în activitate fizică.

43
4. Rezolvarea problemelor legate de aderența la regimul
alimentar corect. De exemplu, majoritatea pacienților
expun imposibilitatea luării unui prânz corect din lipsă
de timp sau facilitate. Câteva sfaturi simple îi ajută
să-și ducă un prânz lejer, pregătit acasă cu o seara
înainte, la servici sau îi învață să facă alegerea corectă
a serviciilor de catering.
5. Eficacitatea pe termen scurt. Programele structurate,
cu modificări comportamentale treptate, produc o
scădere de 7 -10 kg sau chiar mai mult în primele 6
luni, însă cu o mare variabilitate. Practic, scăderea
în greutate este între 5-10% din greutatea corpului.
Criteriul clinic de scădere în greutate semnificativă
este slăbirea cu peste 5% față de greutatea inițială,
atins în medie de 50-70% din pacienți.

44
 CAPITOLUL 9
Rolul medicului de familie în prevenirea obezității[24]
Prevenția primară - Medicii de familie sunt primii care vor
încuraja modele alimentare sănătoase asociate unui comportament
alimentar sănătos, evitarea și scăderea sedentarismului și încurajarea
prin orice metodă a activității fizice, la orice nivel este posibilă. De
asemenea, chiar dacă sunt greu de pus în practică zilnic, sfaturi
încurajatoare pentru pacienți în gestionarea stress-ului zilnic,
recâștigarea stimei de sine, vor favoriza ameliorarea stării de bine.
Supravegherea gravidei pentru a preveni creșterea în greutate în
sarcină, controlul greutății în perioada adolescenței și recuperarea
a 80% din adolescenții care suferă de obezitate se încadrează tot în
măsurile de prevenție primară.
Prevenția secundară - Începe prin măsurarea indexului de
masă corporală și a circumferinței abdominale, evitarea discriminării
persoanelor obeze sau supraponderale, evaluarea nivelului de stress,
a eventualelor tulburări de comportament alimentar. Stabilizarea
greutății înainte de apariția comorbidităților ar fi ținta prevenției
secundare, la care medicul de familie poate contribui semnificativ.
Educarea pacientului va începe pas cu pas, prin mesaje repetitive,
simple, chiar dacă scurte (în măsura timpului disponibil), pentru
modificări comportamentale ale stilului de viață benefice pe termen
lung. Interviurile motivaționale vor fi utile în suportul pacienților și
aderența pe termen lung la intervenția nutrițională.
Prevenția terțiară se va face prin evaluarea comorbidităților
și a tulburărilor metabolice și tratarea acestora prin modificarea
stilului de viață în primul rând, și adăugarea tratamentului dacă
e nevoie. De asemenea, la acest nivel se poate iniția psihoterapie
pentru tulburările comportamentului alimentar, în cadrul echipei
multidisciplinare cu psihologul sau medicul psihiatru.
Prevenția cuaternară[41] face referire mai ales la evitarea
abordărilor “magice“ ale obezității, în care pacienții sunt atrași de
posibile diete miraculoase care asigură slăbirea rapid, și care pot
cauza dezechilibre metabolice severe. De asemenea, abordarea
care are în centru pacientul, cu evitarea super-diagnosticării, super-
medicalizării și super-tratamentului, cu focus pe aspectele etice și,
mai ales, evitarea discriminării acestor pacienți.

45
 CAPITOLUL 10.
Mesaje practice adresate medicului de familie pentru
managementul obezității.
Abordarea terapeutică personalizată, împreună cu
motivarea, comunicarea și educația pacienților sunt elementele
cheie ale managementului obezității adultului. Se recomandă,
dacă este posibilă, intervenția unei echipe multidisciplinare,
care să cuprindă un medic nutriționist. [Anexa 8, 9]
1. Evaluarea riscului cardiometabolic, precum și a altor
factori de risc.
2. Evaluarea motivației pacientului și alegerea țintelor
potrivite pentru slăbire.
3. Adaptarea limbajului la gradul de înțelegere / nivelul
cultural al pacientului și identificarea barierelor în atingerea
obiectivelor.
4. Stabilirea unui calendar împreună cu pacientul și
setarea unor ținte realiste, pe perioade, de exemplu, de câte 3
luni consecutive. Țintele vor fi în principal axate pe pierderea
de masă grasă, evaluată prin bioimpedanță dacă este posibil,
în cabinet de nutriție, sau prin măsurarea circumferinței
abdominale și nu numai pe scăderea în greutate.
5. Cum evaluăm eficacitatea tratamentului ? Primul pas
este stabilizarea greutății corpului. Medicul de familie (sau
nutriționistul, în cadrul echipei multidisciplinare) va monitoriza
greutatea și circumferința abdominală săptămânal sau la 2
săptămâni în decursul primei luni, pentru a evalua eficacitatea
planului nutrițional. Dacă timp de 3 luni nu se observă că există
scădere în greutate sau aceasta este sub 1% sau/și fără scăderea
circumferinței abdominale, va fi nevoie de revizuirea planului
nutrițional, de re-evaluarea stilului de viață și a posibilelor
cauze de rezistență la scăderea în greutate[42]. În managementul
obezității, după primele 6 luni de scădere în greutate,

46
monitorizarea la 6 luni va fi suficientă. Frecvența consultațiilor
ulterioare va fi stabilită de medicul de familie.
6. Sigur că toate elementele stilului de viață vor fi abordate
pe rând împreună cu pacientul. Însă va exista un element favorit
al pacientului cu care recomandăm să se înceapă și care va
determina motivația maximă a acestuia. De exemplu, dacă este
refractar la activitate fizică dar este cooperant la restricția calorică,
puneți accent la început pe alimentație, și doar după aceea
discutați despre activitatea fizică. Dacă sesizați că există tulburări
de comportament alimentar, începeți cu rezolvarea lor, în echipă
cu nutriționistul și, dacă este nevoie, cu medicul psihiatru.
7. Tratarea comorbidităților este prioritară, independent
de gradul de pierdere în greutate.
8. Menținerea noii greutăți după scăderea în greutate
este esențială, evitarea ciclului yo-yo va trebui urmărită.
9. Managementul greutății pe termen lung va fi de mai
mare succes dacă implică abordarea de tip autocontrol, însă
în contact permanent cu medicii, pentru păstrarea motivației.
Există cabinete de nutriție care dezvoltă programe personalizate
de urmărire pe termen lung, asigurând suportul motivațional în
toate etapele, atât de scădere în greutate cât și de menținere.
Strategiile pe termen lung de păstrare a greutății vor include
auto-monitorizarea greutății, găsirea căilor de gestionare a
foamei, setarea și revizuirea obiectivelor și menținerea unui stil
de viață sănătos.

47
 CAPITOLUL 11
Anecdotic.
Din experiența la cabinetul de nutriție, pentru o încheiere
savuroasă și plină de optimism.
“Micul terorist” – m-a numit la un moment dat o pacientă,
exasperată de perseverența cu care îi spuneam la fiecare
ședință că ar fi bine și sănătos să înceapă să facă mișcare…
După care, fără să o mai întreb nimic, mi-a spus că și-a făcut
abonament la un club de sport….și din nou a mai trecut timp
până mi-a zis că a fost și la….aqua gym….Din acea clipă,
pentru mine a devenit totul foarte simplu, pentru că i-a plăcut
și, așa cum mă așteptam, ca în cazul fiecărui om ce simte
beneficiile senzației de relaxare după activitatea fizică, urmare
a descărcărilor de endorfine, a început să facă zilnic mișcare.
Este de menționat că pacienta a slăbit 22 de kg și are acum un
stil de viață sănătos, încă slăbește și le spune tuturor că “Anca
i-a schimbat viața în bine“.
Un alt pacient, cu apnee în somn, comorbiditate
asociată obezității, foarte motivat să slăbească din cauza bolii
sale grave, venea de fiecare dată la cabinet cu soția, pentru
a înțelege împreună, în familie, ce are el de făcut. După
aproximativ o lună și jumătate, mă uit și la soție și o văd mult
mai slabă. Întrebând-o ce s-a întâmplat, mi-a răspuns: ”Dacă
acum facem mișcare și ne plimbăm amândoi, avem în frigider
doar legume, fructe, lactate și nu mai avem dulciuri….sigur că
am slăbit și eu 7 kg”, ea fiind inițial supraponderală. Iată că și
obiceiurile bune se “copiază“ …. din fericire.
Altă dată, se prezintă la cabinet un domn pentru
intervenție nutrițională, împreună cu soția sa care, foarte
încântată de clinică și de ce îi spuneam…, a început să insiste:
”Și eu vreau…și eu vreau să slăbesc “… Destul de mirată,
am cântărit-o totuși, deși nu prea înțelegeam cu ce pot să o
ajut, fiindcă era normoponderală, ce-i drept, însă, la limita

48
de sus, și fără activitate fizică. Am început anamneza….și
descopăr tulburări de somn… se trezea noaptea și mânca
(NES), îngrășându-se în ultimele 6 luni cu 8 kg. Iată cum o
femeie normoponderală ascundea, de fapt, o dereglare de
comportament alimentar și un stil de viață complet haotic
pe care am început împreună să-l corectăm. Aceasta era fața
nevăzută a iceberg-ului pe care anamneza atentă o poate
descoperi.
Gânduri pentru încheiere.
Am scris aceste pagini cu optimism, cu speranță, cu
încredere că toți cei care le vor citi vor găsi mesaje pe care să
le poată aplica în practica lor clinică, fiind încurajați nu doar
să recomande un stil de viață sănătos, ci să-l și adopte. Am
încredere că prin colaborarea multidisciplinară între medicii
de familie și clinicile de nutriție, precum și diabetologi sau
cardiologi, se vor face pași importanți în medicina stilului de
viață, care va însemna prevenție, management și tratament al
bolilor cronice netransmisibile.
Doresc să mulțumesc tuturor celor care au avut încredere
în mine, atunci când am pornit pe drumul medicinii stilului de
viață. Prof. Dr. Maria Moța, Prof. Dr. Romulus Timar, Prof. Dr.
Florin Mihălțan și Dr. Daciana Toma

49
ANEXA 1: Circumferința abdominală - semn vital în practica
clinică - consensul IAS & ICCR Working Group on Visceral
Obesity, Nature reviews, Endocrinology, publicat online pe
data de 04.02.2020

Diagnosticarea obezității abdominale excesive pe baza

circumferinței abdominale în funcție de IMC.

Circumferința abdominală (cm)

IMC (kg/m2)
Femeie Bărbat
Greutate normală
>80 >90
(18,5 – 24,9)
Supragreutate
>90 >100
(25 – 29.9)
Obezitate grad I
> 105 >110
(30 – 34,9)
Obezitate grad II și III
>115 >125
(>35)

50
 Ținte terapeutice în funcție de diagnostic, în managementul medical al paci-
enților cu obezitate (adaptat după [5])
ANEXA 2

Diagnostic Ținta pierderii în greutate, % Rezultat așteptat

Sindrom metabolic 10 Prevenirea diabetului de tip 2
Reducerea hemoglobinei
glicozilate; reducerea medicației
Diabet de tip 2 5 – 15
diabetului; remisia diabetului
apărut de puțin timp
Scăderea trigliceridelor; creșterea
Dislipidemie 5 – 15
HDl, scăderea LDL
Scăderea tensiunii arteriale;
Hipertensiune 5 – 15

51
reducerea medicației
Scăderea lipidelor
NAFLD 0 – 40
intrahepatocelulare și a inflamației
Ovulație; reducerea hirsutismului;
Sindromul ovarului
5 – 15 scăderea nivelului androgenilor;
polichistic
creșterea sensibilității insulinice
Scăderea indexului apnee/
Apnee în somn 7 – 11
hipopnee
Îmbunătățirea volumului expirației
Astm 7–8
forțate la 1 s. (FEV1)
Boala de reflux
10 sau mai mult Reducerea simptomelor
gastro-esofagian
Atenție: scăderea în greutate va depinde de natura co-morbidității.
ANEXA 3: Piramida nevoilor (după Maslow)

52
ANEXA 4: Modele de meniuri
MENIU 2000 CALORII

MIC DEJUN
OMLETA (din 2 ouă) 120g
ROȘII CHERRY (1 BUC= 10g ) 100g
MASLINE VERZI 15g
(aproximativ 10 masline)
PÂINE SECARĂ PRAJITĂ 50g
UNT NESĂRAT 15g

GUSTARE
MIEZ DE NUCĂ 30g

PRANZ
PIEPT DE CURCAN LA GRATAR (fără pieliță) 250g
OREZ BRUN INTEGRAL fiert 60g (cântărit nefiert)
SALATĂ DE VERDEȚURI PROASPETE 200g
(salata verde, castravete,
ardei gras, andive, rucola)

GUSTARE
KIWI CRUD 200g

CINA
HUMUS 200g
SALATĂ ARDEI COPT 200g
CRACKERS INTEGRALI 50g
În colaborare cu Clinica Nutriscience, cu mulțumiri dnei. farm. technician nutriționist Laura
Oncescu și dnei. Mamele Andra Maria - tehnician nutriționist

53
MENIU 1200 CALORII

MIC DEJUN
IAURT 2.5% 250g
FULGI DE OVĂZ 30g
MIEZ CRUD SEMINȚE DOVLEAC 20g
AMESTEC FRUCTE DE PĂDURE 150g

GUSTARE
MIGDALE CRUDE 30g

PRANZ
PĂSTRĂV LA GRĂTAR 200g
LEGUME GRATINATE LA CUPTOR 200g
ANDIVE 150g
Andivele se prepara sub forma de salata: se taie, se adauga
maxim 1 lingurita ulei, sare, otet sau zeama de lamaie.
Se pot adauga si 2 felii portocala taiate bucatele.

GUSTARE
1 MAR VERDE 150g

CINA
SALATĂ VINETE CU CEAPĂ 250g
ROSII CHERRY, 1 BUC = 10g 100g
PÂINE DE SECARÂ 27g (3 felii)
INTEGRALĂ WASA, 1 FELIE = 9g

În colaborare cu Clinica Nutriscience, cu mulțumiri dnei. farm. technician nutriționist Laura

Oncescu și dnei. Mamele Andra Maria - tehnician nutriționist

54
MENIU 2800 CALORII PENTRU SPORTIVI
MIC DEJUN
IAURT 3.5% 300g
FULGI HRISCĂ 50g
CAISE USCATE 50g
CAJU CRUD 30g
BANANĂ 100g
CACAO PUDRĂ 25g

GUSTARE
BRANZĂ COTTAGE 2,2% 200g
ANANAS PROASPĂT 200g

PRANZ
OREZ BRUN CU LEGUME 300g
SOMON LA GRĂTAR 200g
SALATĂ VERDE 200g

GUSTARE
LAPTE integral 200ml
FULGI OVAZ 50g
AFINE 150g
SCORȚIȘOARĂ MACINATĂ 5g

CINA
SALATĂ DIN:
TON 150g
FASOLE ROȘIE 70g
PORUMB BOABE 100g
SALATĂ RUCOLA 100g
BABY SPANAC 50g

În colaborare cu Clinica Nutriscience, cu mulțumiri dnei. farm. technician nutriționist Laura

Oncescu și dnei. Mamele Andra Maria - tehnician nutriționist

55
 Categorii ale Criterii de diagnostic Tulburarea de comportament alimentar
tulburărilor (DSM-5) Îngrijorare privind
alimentare Supra- Activitate fizica
Restricție Vomă Laxativ aspectul corporal,
alimentare excesivă
silueta și greutatea
Anorexie Scădere semnificativă
ANEXA 5 : Tulburările de comportament alimentar

nervoasă (AN) în greutate; teamă de

reîngrășare; îngrijorare + +/- +/- +/- +/- +
privind greutatea corporală
și silueta
Bulimie Binge eating regulat;
nervoasă (BN) comporta mente compensa
torii (de ex. Vomă, abuz de +/- + +/- +/- +/- +

56
laxative); îngrijorare privind
greutatea corporală și silueta
Binge Eating Binge eating mâncat
Disorder (BED) compulsiv; cel puțin 3 din 5
sau mâncat elemente negative prezente
compulsiv (de ex. Mâncare în cantitîți
+/- + +/-
mari fără senzație de foame,
mâncarea de unul singur
din cauza senzației de jenă);
suferință importantă
A 5-a ediție a Manualului Statistic și de Diagnostic a Asociației Psihiatrice Americane
+ înseamnă prezent
+/- înseamnă că poate fi prezent
 Pentru a mobiliza grăsimea RAR
viscerală: 300 minute (5 ore) pe
săptămână de activitate fizică de
INACTIVITATE
intensitate moderată sau 150 de
FIZICĂ
minute de activitate mai intensă.
DE 2-3 ORI PE SĂPTĂMÂNĂ
ANEXA 6: Activitatea fizică

EXERCIŢII MUSCULARE

57
EXERCIŢII ACTIVITATE FIZICĂ DE 5 ORI PE SĂPTĂMÂNĂ,
AEROBICE OBIȘNUITĂ/UZUALĂ CEL PUŢIN 30 DE MINUTE

ZILNIC
ACTIVITATE FIZICĂ ZILNICĂ
Făcutul curăţeniei prin casă, urcatul pe scări (în loc de a folosi liftul), grădinăritul, mersul la cumpărături
pe jos, plimbatul căţelului, plimbarea prin oraș, coborârea din autobuz cu 2-3 staţii mai departe de locul
de destinaţie, folosirea tuturor ocaziilor pentru a te mișca prin casă sau afară.

Ca model ref. 5
  anagementul obezității în practica medicului

Pacientul vine să își trateze problemele legate de greutatea corporală Pacientul vine la consultație din alte motive
Evitați orice discriminare
Cereți permisiunea pacientului să îi vorbiți despre greutatea sa.
de familie -privire de ansamblu

Începeți consultația cu empatie și respect, fără să aveți o abordare dură, “ca un judecător”, ci încercați să creați un parteneriat cu pacientul,
folosind interviul motivaţional.

58
Evaluați așteptările pacientului și motivația sa de a se schimba.
Folosiți anamneza și istoricul pacientului, istoricul pierderii în greutate, motivația de a se schimba
și barierele care stau în calea pierderii în greutate.
Examen clinic: măsurați înălțimea, greutatea și calculati IMC (kg/m2), determinați gradul de obezitate, măsurați circumferința abdominală.
ANEXA 7: M

Evaluați pe baza examenului general și de laborator eventualele co-morbidităţi.

Evaluați la intervale regulate modificarea circumferinței abdominale, ameliorarea co-morbidităților,
modificările stilului de viață și îmbunătățirea calității vieții.
Adaptat după ref. 5
ANEXA 8: Managementul obezității

Adaptat după ref. 5

59
ANEXA 9: Managementul obezității

Privire generală asupra managementului de ansamblu, pas cu

pas, al obezității în practica medicală. Algoritmul decizional
reprezintă, desigur, o simplificare a realității și arată marele
număr de factori ce trebuiesc luați în considerare pentru
optimizarea managementului individual, cu cele patru opțiuni.

60
 Managementul obezității prin:
Modificarea stilului de viață
Neinvazivă
Implică schimbări în:
Stil de viață și comportament
Comportament alimentar
Acumularea de energie
Activitatea fizică
61
Inactivitatea fizică
Aspecte psihologice
Tulburări alimentare
Stress
Depresie
Imginea corpului
Stima de sine
Auto- Afirmare
Încrederea în sine
Calitatea vieții
Farmaco-terapie Chirurgie bariatrică
Semi-invazivă Invazivă
Probleme: Caracteristici și probleme:
Număr limitat de 3-4 tipuri de proceduri
medicamente Scădere rapidă și
Scădere mică în greutate semnificativă în greutate
Lipsa unei experiențe pe Reoperare (“Revedere”)
ANEXA 10: Adaptat după ref. 5
termen lung Chirurgie cutanată în exces
Efecte de toleranță Pacienții sunt adesea obezi
medicamentoasă chiar și după pierderea în
greutate, dacă IMC inițial a
fost foarte mare
Au nevoie de modificarea
stilului de viață/farmaco-
terapie după scăderea
în greutate, pentru a
minimaliza re-creșterea în
greutate
ANEXA 11: Porțiile

Cu permisiunea prof. dr. Graur Mariana,

din prezentarea „Porțiile și proporțiile”.

62
ANEXA 12: Comorbidități în obezitate

Referințe:
rd
1. Lifestyle medicine, Rippe, 3 edition, May 2019; Robert F Kushner,
MD1 and Jeffrey I Mechanick, MD Lifestyle Medicine—An Emerging
New Discipline US Endocrinology, 2015; 11(1): 36–40
2. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017,GBD
2017 Diet Colla- borators, The Lancet April 2019
3. S.Popa, M. Moța, A. Popa et al; “Prevalence of overweight/
obesity, abdominal obesity and metabolic syndrom and atypical
cardiometabolic phenotypes in the adult Romanian population:
Predatorr study” J. Endocrinol.Invest. Springer, published online 28th
of April 2016
4. Jan D Gray, Andrea R Koss et al, American Journal of lifestyle medicine,
th
vol XX nr X 8 of February 2019
5. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, Farpour- Lambert N, Pryke
R, Toplak H, Widmer D, Yumuk V, Schutz Y, “European practical
and patient centered guidelines for adult obesity management in
primary care”.
6. Anca Hancu, Gabriela Radulian, Correlation of visceral fat area with
me- tabolic risk factors in Romanian patients, a cross-sectional study,
Romani-an Journal of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases, vol
22( 2015), nr 4 Oct/ Dec
7. Bray, William E. Heisel, Ashkan Afshin, Michael D. Jensen, William H.
Di- etz, The Science of Obesity Management: An Endocrine Society
Scientific Statement Endocrine Reviews, April 2018, 39(2): 79–132
8. Pablo Pe´rez-Mart_ınez, Dimitri P. Mikhailidis, Vasilios G. Athyros, M_oni-
ca Bullo, Patrick Couture, Mar_ıa I. Covas, Lawrence de Koning, Javier
Del- gado-Lista, Andre´s D_ıaz-L_opez, Christian A. Drevon,Ram_on
Estruch, Katherine Esposito, Montserrat Fit_o, Marta Garaulet, Dario
Giugliano, Antonio Garc_ıa-R_ıos, Niki Katsiki, Genovefa Kolovou, Benoît
Lamarche, Maria Ida Maiorino, Guillermo Mena-Sánchez, Araceli Muñoz-
Garach, Dragana Nikolic, José M. Ordovás, Francisco Pérez-Jiménez,
Manfredi Rizzo, Jordi Salas-Salvadó, Helmut Schröder, Francisco J.
Tinahones, Rafael de la Torre, Ben van Ommen, Suzan Wopereis, Emilio
Ros*, and José López Miranda’s* Lifestyle recommendations for the

63
 prevention and management of metabolic syndrome: an international
panel recommendation, Nutrition ReviewsVR Vol. 75(5): 307–326
9. A Harvard medical school guide “101 tips for tip-top health“
www.heal- th.harvard.edu
10. Geoffrey Livesey’s, Richard Taylor, Helen F. Livesey, Anette
E. Buyken, David J. A. Jenkins, Livia S. A. Augustin, John L.
Sievenpiper, Alan W. Barclay, Simin Liu, Thomas M. S. Wolever,
Dietary Glycemic Index and Load and the Risk of Type 2 Diabetes:
Assessment of Causal Relations, Nutrients 2019, 11, 1436
1
11. Anca Hâncu , MD, PhD “EATING DISORDERS AND GUT
MICROBIOME” PROCEEDINGS OF THE 23rd WORLD CONGRESS OF
SOCIAL PSYCHIATRY (28-25 October 2019, Bucharest) Filodiritto
Editore 2020
12. Yan Y. Lam, Sarah Maguire, Talia Palacios and Ian D. Caterson Are
the Gut Bacteria Telling Us to Eat or Not to Eat? Reviewing the
Role of Gut Microbiota in the Etiology, Disease Progression and
Treatment of Eating Disorders, Nutrients, June 2017
13. [ref night] Night eating syndrome: a psychiatric disease, a sleep
disorder, a delayed circadian eating rhythm, and/or a metabolic
condition? Saeed Shoara, b, Mohammad Naderan b, Habibollah
Mahmoodzadehc, Nasrin Shoard and Djamshid Lotfia,EXPERT REVIEW
OF ENDOCRINOLOGY & METABOLISM 2019, VOL. 14, NO. 5, 351–358
14. www.who.org
15. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer
Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: A global
Perspective. Continous Update Project Expert Report 2018
16. Albano E. Alcohol, oxidative stress and free radical damage. Proc Nutr
Soc 2006; 65;278-90
17. Alkerwi A, Boutsen M, Vaillant M, et al. Alcohol consumption and the
prevalence of metabolic syndrome: a meta-analysis of observational
studies. Atherosclerosis. 2009;204:624–635
18. Tresserra-Rimbau A, Medina-Remon A, Lamuela-Raventos RM,
et al. Moderate red wine consumption is associated with a lower
prevalence of the metabolic syndrome in the PREDIMED population.
Br J Nutr. 2015; 113 (suppl 2): S121–S130

64
19. Slagter SN, van Vliet-Ostaptchouk JV, Vonk JM, et al. Combined effects
of smoking and alcohol on metabolic syndrome: the LifeLines cohort
study. PLoS One.2014;9:e96406
20. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and
Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD:
US Department of Health and Human Services. Public Health Service.
May 2008
21. GHID DE RENUNȚARE LA FUMAT ŞI ASISTENȚĂ DE SPECIALITATE
A FUMĂTORULUI (GREFA) GHIDUL SOCIETĂȚII ROMÂNE DE
PNEUMOLOGIE - Ediția a 2-a revizuită şi adăugită -Editura
TEHNOPRESS -2010 ISBN 978-973-702- 768-9
22. Aleksandr Kalininskiy*, Christina T Bach*, Nicholas E Nacca, Gary
Gins- berg, Jeanna Marraffa, Kristen A Navarette, Matthew D
McGraw,Daniel P Croft E-cigarette, or vaping, product use associated
lung injury (EVALI): case series and diagnostic approach
23. WHO. Global report on trends in prevalence of tobacco smoking
2000–25. Geneva: World Health Organization, 2018
24. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev 2004: CD000165
25. GHID DE RENUNȚARE LA FUMAT ŞI ASISTENȚĂ DE SPECIALITATE
A FUMĂTORULUI (GREFA) GHIDUL SOCIETĂȚII ROMÂNE DE
PNEUMOLOGIE - Ediția a 2-a revizuită şi adăugită - Editura
TEHNOPRESS -2010 ISBN 978- 973-702-768-926
26. ( Yu Y, Lu BS, Wang B, Wang H, Yang J, Li Z, Wang L, Liu X, Tang G, Xing
H, Xu X, Zee PC, Wang X. Short sleep duration and adiposity in Chinese
adolescents. 2007 Dec 1; 30 (12): 1688-97
27. Gozal D. et al, 2011 Pediatrics. In press
28. h
 ttps://worldsleepday.org/wp-content/uploads/2019/10/World-
Sleep- Day-2020.pptx
29. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The
occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged
adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-5
30. Culebras A, editor. Sleep, stroke and cardiovascular disease.
Cambridge University Press, 2013

65
31. Taheri S, Lin L, Austin D et al. Short sleep duration is associated with
elevated ghrelin, reduced leptin and increased body mass index. PLoS
Med 2004; 1(3): e62
32. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Newman AB et al. Association of sleep time
with diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Arch Intern
Med 2005; 165(8): 863-7
33. Gumustekin K, Seven B, Karabulut N et al. Effects of sleep deprivation,
nicotine and selenium on wound healing in rats. Neurosci 2004; 114:
1433-1442
34. Wade AG, Zisapel N, Lemoine P. Prolonged-release melatonin for
the treatment of insomnia: targeting quality of sleep and morning
alertness. Ageing Health 2008; 4 (1): 11-12
35. Metlaine A et al. Socioeconomic impact of insomnia in working
populations. Indust Health 2005; 43(1): 11-19
36. Pilcher JJ. Sleep quality versus sleep quantity: relationships between
sleep and measures of health, well-being and sleepiness in college
students. J Psychosom Res. 1997; 42(6): 583-96
37. Zammit GK, Weiner J, Damato N et al. Quality of life in people with
insomnia. Sleep 1999; 22 Suppl 2: S379-85
38. Beusterien KM, Rogers AE, Walslenben J et al. Health related quality
of life effects of modafinil for treatment of narcolepsy. Sleep 1999;
22(6): 757- 765
nd
39 Susan Albers “Eating mindfully” 2 edition 2012
st st
40. Yuval Noah Harari “21 Lessons for the 21 Century” 2018
41. Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to
overmedicalization. Int J Health Policy Manag. 2015 Feb; 4(2): 61–4.
42. Australian National Health and Medical Research Council, Summary
Guide for the Management of Overweight and Obesity in Primary
Care, Dec 2013. https://nhmrc.gov.au/sites/default/files/docu-
ments/reports/ clinical%20guidelines/n57b-obesity-guidelines-sum-
mary.pdf (accessed December 18, 2018)

66
STRADA PICTOR BARBU ISCOVESCU 18
BUCUREȘTI