Editat de

Viorel erban
TRATAT ROMN
DE
BOLI METABOLICE
2
Brumar
Editor: Gabriel Timoceanu
Paginare: Gheorghe Stanjic
Tipar: BrumaR
Editura BrumaR
300050 Timioara, str. A. Popovici 6
tel./fax: + 40 256 203 934; 293 441
e-mail: oce@brumar.ro
www.brumar.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
ERBAN, VIOREL
Tratat romn de boli metabolice / Viorel erban
- Timioara: Brumar, 2011
ISBN 978-973-602-554-9
821.135.1-1
Copyright: Viorel erban
Editat de
Viorel erban
TRATAT ROMN
DE
BOLI METABOLICE
2
Brumar
Autori
Alin Albai
asistent universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe, medic specialist diabet,
nutriie i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice, Timioara

Oana Albai
doctor n medicin, asistent universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic
specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Clinica
de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Timioara
Katalin Babe
confereniar universitar, Universitatea din Oradea,
Facultatea de Medicin i Farmacie, medic primar
cardiologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen,
Oradea
Cornelia Bala
doctor n medicin, ef de lucrri, Universitatea de
Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, medic
primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul
Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-
Napoca
Laura Barna
medic specialist pediatrie, Centrul Medical de
Evaluare i Recuperare pentru Copii i Adolesceni
Cristian erban, Buzia
Mihaela Btnean
doctor n medicin, asistent universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic
primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timioara
Veronica Botea
medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice,
Timioara
Editor
Viorel erban
membru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de
Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar
medicin intern, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Timioara
Gina Botnariu
doctor n medicin, ef de lucrri, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, medic primar
diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar
medicin intern, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice, Iai
Anca Cerghizan
doctor n medicin, medic primar diabet, nutriie i
boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Elena Cev
doctor n medicin, medic specialist gastroenterologie,
Spitalul Municipal Lugoj
Dan Chea
membru titular al Academiei de tiine Medicale
din Romnia, profesor universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic
primar diabet, nutriie i boli metabolice, Institutul
Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice
Prof. N. C. Paulescu, Bucureti
Mihail Coculescu
membru titular al Academiei de tiine Medicale
din Romnia, profesor universitar, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila, medic primar
endocrinologie, Institutul Naional de Endocrinologie
C. I. Parhon, Bucureti
Ciprian Constantin
medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice,
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Carol
Davila, Bucureti
Laura Diaconu
doctor n medicin, asistent universitar, Universi-
tatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic
specialist diabet, nutriie i boli metabolice, Cli-
nica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Timi-
oara
Victor Dumitracu
profesor universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe, medic primar medicin de
laborator, competen n imunologie clinic, Spitalul
Clinic Judeean de Urgen, Timioara
Monica Livia Gheorghiu
doctor n medicin, asistent universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Carol Davila, medic primar
endocrinologie, Institutul Naional de Endocrinologie
C. I. Parhon, Bucureti
Paula Grigorescu-Sido
membru de onoare al Academiei de tiine Medicale
din Romnia, profesor universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, medic
primar pediatrie, medic primar endocrinologie, medic
primar genetic medical, medic specialist diabet
zaharat, nutriie i boli metabolice, Spitalul Clinic de
Urgen pentru Copii, Cluj-Napoca
Nicolae Hncu
membru titular al Academiei de tiine Medicale
din Romnia, profesor universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, medic
primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul
Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-
Napoca
Corina Hogea
medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice,
Timioara
Marinela Holopin
medic primar medicin de laborator, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen, Timioara
Alina Lctuu
doctor n medicin, medic primar pediatrie, com-
peten n diabetologie pediatric, Centrul Medical de
Evaluare i Recuperare pentru Copii i Adolesceni
Cristian erban, Buzia
Cristina Mihaela Lctuu
asistent universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet,
nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, Iai
Cristina Mazilu
asistent universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe, medic primar oftalmologie,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice,
Timioara
Andrada Mihai
asistent universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, medic specialist diabet,
nutriie i boli metabolice, Institutul Naional de
Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C.
Paulescu, Bucureti
Laura Mihalache
asistent universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet,
nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, Iai
Veronica Mocanu
confereniar universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa, medic primar endocrinologie,
Centrul Medical Medcenter, Iai
Cristina Ni
doctor n medicin, asistent universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Iuliu Hatieganu, medic
primar diabet, nutriie i boli metabolice, Centrul
Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-
Napoca
Camelia Pnu
doctor n medicin, medic primar diabet, nutriie i
boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Craiova
Marusia Pop
doctor n medicin, ef de lucrri, Universitatea de
Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar
pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timioara
Simona Georgiana Popa
doctor n medicin, asistent universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie, medic primar diabet,
nutriie, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, Craiova
Raluca Maria Popescu
asistent universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet,
nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, Iai
Gabriela Radulian
profesor universitar, Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila, medic primar diabet,
nutriie i boli metabolice, Institutul Naional de
Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C.
Paulescu, Bucureti
Mihaela Rou
doctor n medicin, asistent universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic
primar diabet, nutriie i boli metabolice, Clinica de
Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Timioara
Adriana Rusu
medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice,
Cluj-Napoca
Emilia Rusu
asistent universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, medic specialist diabet,
nutriie i boli metabolice, Institutul Naional de
Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. C.
Paulescu, Bucureti
Cristian Seranceanu
confereniar universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, medic primar diabet, nutriie
i boli metabolice, medic primar nefrologie, Centrul
de Dializ, Institutul Naional de Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice Prof. N. C. Paulescu, Bucureti
Alexandra Sima
doctor n medicin, asistent universitar, Universitatea
de Medicin i Farmacie Victor Babe, medic
primar medicin intern, medic specialist diabet,
nutriie i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice, Timioara
Margit erban
membru titular al Academiei de tiine Medicale
din Romnia, profesor universitar, Universitatea de
Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar
pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timioara
Viorel erban
membru titular al Academiei de tiine Medicale
din Romnia, profesor universitar, Universitatea de
Medicin i Farmacie Victor Babe, medic primar
diabet, nutriie i boli metabolice, medic primar
medicin intern, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Timioara
Raluca oimaru
medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice,
Spitalul Judeean Sf. Spiridon, Iai
Romulus Timar
confereniar universitar, Universitatea de Medicin
i Farmacie Victor Babe, medic primar diabet,
nutriie i boli metabolice, medic primar medicin
intern, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice,
Timioara
Adela Trilescu
medic specialist diabet, nutriie i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice,
Timioara
Sorin Ursoniu
confereniar universitar, medic primar sntate
public i management sanitar, medic primar
dermato-venerologie, Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe, Timioara
Ioan Andrei Vereiu
confereniar universitar, Universitatea de Medicin
i Farmacie Iuliu Haieganu, medic primar diabet,
nutriie i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Adrian Vlad
confereniar universitar, Universitatea de Medicin
i Farmacie Victor Babe, medic primar medicin
intern, medic specialist diabet, nutriie i boli
metabolice, Clinica de Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Timioara
Ileana Zolog
profesor universitar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe, medic primar oftalmologie,
Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic Municipal,
Timioara
Tratatul Romn de Boli Metabolice continu,
aa cum a fost anunat, cu cel de-al doilea volum
al su i ultimul dup aproximativ jumtate
de an de la lansarea celui dinti. Acesta cuprinde
complicaiile diabetului zaharat, urmate de cele
mai frecvente i mai importante boli metabolice:
dislipidemiile, obezitatea, hiperuricemiile i
sindromul metabolic. n continuare sunt expuse
afeciunile cu caracter genetic, porriile i hi-
poglicemiile endogene.
O component aparte a acestei pri secunde
este constituit din vitamine i din noiuni de
alimentaie: principiile alimentaiei sntoase,
comportamentul alimentar i tulburrile sale,
ancheta alimentar, principii de dietoterapie,
de gastrotehnie i de alimentaie parenteral.
Iar din Tratat nu putea s lipseasc o tem de
mare actualitate, ce se refer la posibila corelaie
dintre trio-ul compus din nutriie, diabet zaharat
i obezitate, pe de-o parte, i apariia bolii
canceroase, pe de alt parte.
La sfrit, au fost expuse principalele
metode epidemiologice, aplicabile studiului
bolilor metabolice i au fost introduse un numr
consistent de Anexe, cu dou pri: una de
biochimie normal i, a doua, cu formule de
calcul al unor parametri, cu tabele, curbe i
nomograme, utilizate n diagnosticul acestor
afeciuni.
Volumul doi are o extindere mai mare
dect primul, deoarece, n timp, am realizat c
Prefa
unele capitole au fost omise din planul iniial
(de exemplu, vitaminele), iar altele, destul de
numeroase, au fost dezvoltate mai mult dect era
prevzut; dar, indc ni s-a prut c este bine i
astfel, nu am mai solicitat reducerea lor.
De aici a decurs un efort mai mare, dar, ca
i n cazul volumului nti, editorul a intervenit
numai att ct a fost necesar, pentru ca ecare
capitol s e, n nal, sucient de precis, didactic
i actual.
Pentru munca depus i pentru spiritul
de cooperare, coordonatorul rmne ndatorat
tuturor autorilor, fr de care cartea nu ar putut
aprea, ntr-un timp att de scurt, iar pentru
contribuia lor profesional i pentru munca de
corectare i de redactare, editorul mulumete
echipei de colaboratori din Clinica de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice din Timioara, i,
iari, mai ales colegei Alexandra Sima.
Toate consideraiile expuse n prefaa la
volumul nti rmn valabile, iar interesul cu
care acela a fost primit, ne ntrete convingerea
c Tratatul este necesar.
Sperm ca i volumul al doilea al Tratatului
s e la fel de bine apreciat de cititori i s se
dovedeasc tot att de util ca i cel anterior,
deoarece numai astfel i poate ndeplini me-
nirea.
Viorel erban
Foreword
The Romanian Textbook of Metabolic
Diseases continues, as announced, with its
second, and nal, volume, after almost half-
a-year since the rst was launched. It contains
the complications of diabetes mellitus, followed
by the most frequent and important metabolic
diseases: lipid disorders, obesity, hyperuricemia,
and metabolic syndrome. Subsequent chapters
address genetic disorders, porphyrias, and
endogenous hypoglycemia.
A special component of this second volume
is represented by chapters dedicated to vitamins
and nutrition: principles of a healthy diet, eating
behaviour and its disorders, dietary recall,
principles of diet therapy and healthy cooking,
and parenteral nutrition.
The textbook could not overlook a very
actual and controversial topic regarding the
possible relationship between the triad composed
by nutrition, diabetes mellitus and obesity, on
one hand, and the development of cancer, on the
other hand.
At the end, we exposed the main epide-
miological methods used in the study of metabolic
disorders and included a signicant number of
Apendices, with two parts: one for normal
biochemistry values and another containing
formulas for computing some parameters, as
well as tables, curves and nomograms used in the
diagnosis of these disorders.
The second volume is larger than the rst
as, while working at it, we realized that some
chapters were omitted from the rst table of
contents (such as vitamins), while others, quite
a few, were more extensively developed than
initially planned. But, as we considered this
appropriate, we did not requested the authors to
curtail them.
Hence, the endeavor was more difcult but,
as it was the case for the rst volume, the editor
intervened only when was necessary, so that each
chapter to eventually be reasonably accurate,
didactic and up-to-date.
The coordinating editor gratefully acknow-
ledges the work and cooperation of all authors, as
without them the textbook could not have been
published in such a short time. Furthermore, the
editor wishes to thank his team from the Clinic
for Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases
for their scientic contribution as well as for
the proong and editing work, especially to Dr.
Alexandra Sima.
All the considerations exposed in the
foreword to the rst volume remain valid, and
the interest displayed for it strenghtens our belief
that this textbook is necessary.
We hope that the second volume will be as
appreciated and as useful as the previous, since
this is the only way it can accomplish its goals.
Viorel erban
Cuprins
Complicaii i boli asociate diabetului zaharat

1. Complicaiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenie .....
Dan Chea, Andrada Mihai
21
2. Complicaiile diabetului zaharat: privire de ansamblu......................................................
Viorel erban, Corina Hogea
29
3. Cetoacidoza diabetic ...........................................................................................................
Romulus Timar
37
4. Coma diabetic hiperosmolar ............................................................................................

Ciprian Constantin, Dan Chea
49
5. Acidoza mixt, lactic i diabetic .......................................................................................

Romulus Timar, Viorel erban
55
6. Retinopatia diabetic ............................................................................................................

Ileana Zolog, Cristina Mazilu
63
7. Boala renal diabetic ....................................................................................................
Cristian Seranceanu
75
8. Aterogeneza ...........................................................................................................................
Katalin Babe, Adrian Vlad, Alin Albai
97
9. Macroangiopatia diabetic: localizri principale ..............................................................

Gina Botnariu, Viorel erban

109
10. Neuropatia diabetic ..........................................................................................................
Alexandra Sima, Viorel erban
121
11. Piciorul diabetic ..................................................................................................................
Ioan Andrei Vereiu

145
12. Alte complicaii ale diabetului zaharat ............................................................................
Laura Mihalache

161
13. Diabetul zaharat i infeciile ..............................................................................................
Laura Diaconu, Viorel erban
173
14. Diabetul zaharat tip 1 i enteropatia glutenic ................................................................
Elena Cev, Alina Lctuu, Laura Barna
181
15. Hipoglicemiile endogene ....................................................................................................

189
Viorel erban, Alexandra Sima, Simona Georgiana Popa
Lipidologia normal i patologic

16. Noiuni de lipidologie normal ..........................................................................................
Adrian Vlad, Viorel erban
201
17. Dislipidemiile generaliti i diagnostic ........................................................................ 229
Viorel erban, Veronica Botea
18. Forme etiologice ale dislipidemiilor ................................................................................. 241
Adrian Vlad, Alexandra Sima
19. Tratamentul dislipidemiilor obiective ...........................................................................
Adrian Vlad, Adela Trilescu
263
20. Optimizarea stilului de via n dislipidemii ...................................................................
Adela Trilescu, Alexandra Sima
269
21. Statinele ...............................................................................................................................
Adela Trilescu, Adrian Vlad
277
22. Fibraii .................................................................................................................................
Viorel erban, Veronica Botea
289
23. Acidul nicotinic ...................................................................................................................
Veronica Botea, Alexandra Sima
297
24. Alte mijloace farmacologice pentru tratamentul dislipidemiilor ...................................

Veronica Botea, Adela Trilescu
305
25. Msuri terapeutice rare n tratamentul dislipidemiilor ..................................................
Adrian Vlad
319
Obezitatea

26. Obezitatea: deniie, epidemiologie, clasicare ...............................................................
Romulus Timar
325
27. Etiopatogenia obezitii ......................................................................................................
Mihail Coculescu, Veronica Mocanu, Monica Livia Gheorghiu
339
28. Morfopatologia obezitii ...................................................................................................
Romulus Timar
363
29. Diagnosticul i evaluarea obezitii ...................................................................................
Cornelia Bala
369
30. Complicaiile obezitii ......................................................................................................
Cornelia Bala
379
31. Managementul clinic al obezitii ......................................................................................
Cornelia Bala, Alin Albai
387
32. Obezitatea la vrsta copilriei ...........................................................................................
Veronica Mocanu, Mihaela Rou, Viorel erban
399
33. Denutriia .............................................................................................................................
Viorel erban, Camelia Pnu, Oana Albai
423
34. Tulburri ale metabolismului purinelor ...........................................................................
Mihaela Rou, Viorel erban
441
35. Sindromul metabolic ..........................................................................................................
Cristina Ni, Adriana Rusu, Nicolae Hncu
461
36. Evaluarea i managementul riscului cardiovascular .......................................................
Anca Cerghizan
479
37. Boli genetice de metabolism ...............................................................................................
Paula Grigorescu-Sido
491
38. Hemocromatoza ..................................................................................................................
Cristina Mihaela Lctuu, Viorel erban
533
39. Boala Wilson .......................................................................................................................
Raluca Maria Popescu, Mihaela Rou
545
40. Porriile ...............................................................................................................................
Alexandra Sima, Viorel erban
553
Alimentaia

41. Principiile alimentaiei sntoase ......................................................................................
Gabriela Radulian, Emilia Rusu
565
42. Comportamentul alimentar i ancheta alimentar .........................................................
Cristina Mihaela Lctuu, Oana Albai
585
43. Tulburri de comportament alimentar .............................................................................
Cristina Mihaela Lctuu, Alin Albai
601
44. Principii de dietoterapie .....................................................................................................
Laura Mihalache, Viorel erban
615
45. Gastrotehnia alimentelor ...................................................................................................
Raluca oimaru, Alexandra Sima
625
46. Alimentaia parenteral .....................................................................................................

Romulus Timar
637
47. Nutriia, obezitatea, diabetul zaharat i cancerul ...........................................................
Nicolae Hncu, Cristina Ni, Adriana Rusu
645
48. Vitaminele ...........................................................................................................................
Marusia Pop, Margit erban, Mihaela Btnean
657
49. Metode epidemiologice de cercetare aplicabile diabetului zaharat i altor
boli metabolice .....................................................................................................................
Sorin Ursoniu
Anexe

50. Biochimie normal .............................................................................................................

Victor Dumitracu, Marinela Holopin, Oana Albai
711
51. Boli metabolice i de medicin intern ........................................................................
Oana Albai, Viorel erban, Mihaela Rou
721
691
Abrevieri
ADA = American Diabetes Association
AGL = acizi grai liberi
ATI = anestezie terapie intensiv
ATS = ateroscleroz
BC = boal coronarian
BCV = boal cardiovascular
BRD = boal renal diabetic
CA = circumferin abdominal
CDHO = com diabetic hiperosmolar
DCCT = Diabetes Control and Complication Trial
DLP = dislipidemie
DZ = diabet zaharat
EASD = European Society for the Study of Diabetes
HbA
1c
= hemoglobin glicozilat
HDL = high density lipoprotein
HTA = hipertensiune arterial
IDF = International Diabetes Federation
IDL = intermediate density lipoprotein
IGF = insulin-like growth factor (factor de cretere insulin-like)
IMC = indice de mas corporal
IR = insulinorezisten
LDL = low density cholesterol
LP = lipoproteine
LPL = lipoproteinlipaz
NED = neuropatie diabetic
ND = nefropatie diabetic
RCV = risc cardiovascular
RD = retinopatie diabetic
SM = sindrom metabolic
SNC = sistem nervos central
TG = trigliceride
TTGO = test de toleran la glucoz oral
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study
VLDL = very low density lipoprotein
1. Aspecte generale i sistematizare
Este bine cunoscut c, n evoluia sa cli-
nic, diabetul zaharat (DZ) poate nsoit de
multiple alte entiti morbide. Unele dintre
acestea sunt considerate complicaii, atunci
cnd reprezint o consecin, mai mult sau mai
puin direct, a procesului diabetogen. Alte
manifestri patologice sunt numai asociate cu
DZ i pot etichetate drept comorbiditi. O
delimitare net ntre aceste dou categorii nu
este ntotdeauna posibil, deoarece nu exist
argumente hotrtoare pentru a difereniate,
astfel nct ncadrarea lor se face, uneori, n
funcie de experiena personal a autorilor.
Explozia DZ i a principalelor sale com-
plicaii cronice (micro- i macrovasculare),
n epoca noastr, reprezint una dintre marile
probleme de sntate public. Impactul medical,
social i economic al acestui fenomen este uria.
Ultimul Congres al IDF (Montreal, Canada,
octombrie 2009) a pregurat un viitor sumbru
din acest punct de vedere i a lansat noi apeluri
pentru concentrarea eforturilor de stvilire a
agelului, dup ce nsi Organizaia Naiunilor
Unite (ONU) a recunoscut, n urm cu civa ani,
pericolul DZ i al consecinelor sale.
n Tabelul 1 este prezentat o list scurt a
complicaiilor cronice ale DZ, din care reiese c
aceast stare patologic afecteaz, predominant,
sistemul vascular, dar leziuni importante mai pot
s apar la nervi, piele, cristalin etc.
Mai trebuie adugat c pacienii diabetici au
o inciden crescut a anumitor tipuri de infecii,
iar aprarea lor antiinfecioas este, adesea,
vulnerabil.
ntr-adevr, ntregul organism este mbol-
nvit de DZ.
Pentru a ne face o imagine asupra uriaelor
sume cheltuite pentru DZ i complicaiile sale,
redm n Tabelul 2 o statistic publicat de ADA
i care se refer la anul 2002.
n continuare, vom prezenta cteva date
orientative, referitoare la aceste perturbri,
urmnd ca descrierea lor amnunit s e fcut
n capitolele ulterioare.
1.1. Complicaiile microvasculare ale DZ
1.1.1. Retinopatia diabetic
S-ar putea ca retinopatia diabetic (RD) s
e cea mai frecvent complicaie microvascular
a DZ. Numai n Statele Unite, ea este responsabil
pentru circa 10000 de noi cazuri de orbire,
n ecare an. Riscul de apariie a RD, ct i a
celorlalte perturbri microangiopatice, depinde
att de durata, ct i de severitatea hiperglicemiei.
n cazul DZ tip 2, dup cum a demonstrat
United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), producerea RD depinde foarte mult
i de factorul hipertensiune arterial (HTA).
Majoritatea pacienilor cu DZ tip 1 dezvolt RD,
n primii 20 de ani de evoluie, la cei cu DZ tip 2,
Complicaiile cronice ale diabetului zaharat: iile cronice ale diabetului zaharat:
generaliti, sistematizare, patogenie
Dan Chea, Andrada Mihai

1. Aspecte generale i sistematizare
1.1. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat
1.2. Complicaiile macrovasculare ale diabetului zaharat
2. Patogenia principalelor complicaii cronice complicaii cronice ii cronice
2.1. Mecanismele eseniale ale complicaiilor microvasculare
2.2. Mecanismele eseniale ale bolii macrovasculare
2.3. Concepte unicatoare
22 Dan Chea, Andrada Mihai
aceast complicaie putnd s debuteze chiar cu
aproximativ 7 ani naintea diagnosticrii clinice
a DZ.
Clasicat, n genere, ca ind de tip back-
ground sau proliferativ, este foarte important
s existe o nelegere unanim a criteriilor
de ncadrare, n funcie de care examinatorul
stabilete diagnosticul i recomand terapia (vezi
capitolul ,,Retinopatia diabetic).
1.1.2. Nefropatia diabetic (boala renal
diabetic)
Se apreciaz c 25-50% dintre pacienii
diabetici dezvolt nefropatie diabetic (ND) sau
boal renal diabetic (termen mult folosit n
prezent) i necesit dializ ori transplant renal.
Mortalitatea, de toate cauzele, a bolnavilor
cu ND este de 20-40 de ori mai mare dect la
aceia la care aceast complicaie lipsete. Se mai
cunoate i c ND este cea mai comun etiologie
Tabelul 1. O list a complicaiilor cronice ale DZ (vezi capitolele respective)
Tabelul 2. Cheltuieli de sntate produse prin DZ i complicaiile sale (milioane dolari, SUA, 2002)
Ochi Aparat cardiovascular
Retinopatie diabetica
- nonproliIerativ (backgrouna)
- proliIerativ
Cataracta
- subcapsular
- nuclear (senil)
Cardiopatie
- boal coronarian
- cardiomiopatie
Picior diabetic
- ischemie
- neuropatie
- osteomielit
Rinichi Piele
Boala renala diabetica (neIropatia diabetic)
- diIuz
- nodular
Infectii cronice
- pieloneIrit cronic
Dermopatie diabetica (skin spots)
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
Ulcere periferice
- neuropate
- ischemice
Sistem nervos Sistem osteo-articular
Neuropatie periferica Cheiroartropatie diabetica
Contractura Dupuytren
Picior Charcot
Circumstanta medicala Suma
Diabet zaharat
Tulburri neurologice
Vasculopatie periIeric
Boal cardiovascular
Complicatii renale
Complicatii endocrino-metabolice
Complicatii oItalmologice
Alte complicatii
Conditii medicale diverse
23.231
2.748
1.121
17.626
1.879
426
422
318
44.091
Total 91.861
23 Complicaiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenie iile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenie
a insucienei renale terminale (IRT), n SUA i
n Europa de Vest.
Exist deosebiri semnicative, n ceea ce
privete ND, ntre DZ tip 1 i DZ tip 2. Circa
50% dintre pacienii cu DZ tip 1 i nefropatie
clinic dezvolt IRT n urmtorii 10 ani, iar mai
mult de 75%, n 20 de ani. Bolnavii cu DZ tip 2
prezint o rat de progresie mult mai lent, de
la microalbuminurie la insucien renal: dup
20 de ani, numai 20% din acetia progreseaz
ctre IRT. Totui, pacienii cu DZ tip 2 furnizeaz
majoritatea cazurilor de boal renal terminal,
din cauza incidenei i prevalenei superioare a
acestui tip de DZ (vezi capitolul ,,Boala renal
diabetic).
1.1.3. Neuropatia diabetic
Neuropatia diabetic (NED) este denit
de ctre ADA drept prezena unor simptome
i/sau semne de disfuncie nervoas periferic la
persoane cu DZ, dup excluderea altor cauze.
Riscul de apariie a acestei complicaii este, de
asemenea, corelat cu magnitudinea i durata
hiperglicemiei. O parte dintre subieci posed
unele elemente genetice de predispoziie.
Mai mult de 80% dintre amputaiile mem-
brelor inferioare, la pacienii diabetici, au la
baz NED. Iat de ce este extrem de important
pentru clinicieni s cunoasc n amnunime
manifestrile, frecvena i terapia acestei entiti
(vezi capitolul ,,Neuropatia diabetic).
1.2. Complicaiile macrovasculare ale
DZ
Riscul oricrui subiect de a dezvolta boli
cardiovasculare majore este mult mai mare la
subiecii cu DZ, n comparaie cu nediabeticii,
patologia cardiovascular ind prima cauz de
mortalitate pentru ambele tipuri de DZ.
Pe de alt parte, aceast patologie determin
majoritatea cheltuielilor asociate cu DZ. Legtura
practic i teoretic att de strns ntre DZ i
patologia cardiovascular st la baza denirii
unui nou domeniu medical: diabetocardiologia.
Cu toate c mecanismul precis prin care
DZ sporete probabilitatea de formare a plcii
aterosclerotice nu este total cunoscut, asocierea
dintre cele dou fenomene este profund.
1.2.1. Boala coronarian
Largi studii epidemiologice au artat c
riscul de boal coronarian (BC) este crescut
de 2-4 ori la pacienii diabetici, comparativ cu
subiecii nediabetici, incidena i prevalena
ei ind inuenate de sex, durata DZ, gradul
de control metabolic, tipul DZ, bolile asociate
(dislipidemie, HTA etc.), ca i de muli ali
factori.
Relaia dintre DZ i BC a fost minuios
studiat, n ceea ce privete mortalitatea. O
constatare important este aceea c riscul de
deces cardiovascular la pacienii diabetici, fr
infarct miocardic n antecedente, este comparabil
cu acela al pacienilor nediabetici, care au avut
deja un infarct (Haffner i colab., 1998).
Actualmente, DZ este larg recunoscut drept
un echivalent de boal coronarian.
1.2.2. Arteriopatia periferic
Riscul de apariie a arteriopatiei diabetice
(AD) este de 2-4 ori mai mare, la subiecii
diabetici, dect la non-diabetici. Pe de alt
parte, prezena DZ determin modicri n
natura arteriopatiei: aa, de pild, pacienii cu
DZ nregistreaz, mai frecvent, ocluzii arteriale
infrapopliteale (arteriopatie distal) i calcicri
vasculare. Reamintim c, n toate regiunile
globului, numrul de amputaii continu s e
exagerat.
1.2.3. Boala cerebro-vascular
Se estimeaz c riscul de stroke este crescut
cu 150-400% la persoanele cu DZ, fa de cele
nediabetice, controlul glicemic decitar sporind
acest risc.
2. Patogenia principalelor complicaii complicaii ii
cronice
Dei mecanismele implicate n producerea
complicaiilor cronice ale DZ sunt cercetate din
ce n ce mai amnunit, n zilele noastre, ele nu
sunt lmurite, nc, pe deplin. Acesta este motivul
fundamental pentru care soluiile terapeutice nu
sunt, nici ele, att de eciente, pe ct ar dori
pacienii i medicii.
24 Dan Chea, Andrada Mihai
2.1. Mecanismele eseniale ale compli-
caiilor microvasculare
Microvasele (arteriole, capilare i venule)
difer, semnicativ, de macrovase, n raport cu
arhitectura i componentele celulare. Cea mai
important modicare structural a microvaselor
diabetice, incluznd arteriolele din glomeruli,
retin, miocard, piele i muchi, este ngroarea
membranei bazale. Acest proces altereaz funcia
vascular i induce probleme clinice, cum sunt
creterea tensiunii arteriale, hipoxia tisular i
ncetinirea procesului de vindecare a plgilor.
Unele perturbri n funcia microcirculaiei
n DZ pot aprea chiar nainte de debutul
hiperglicemiei propriu-zise. Totui, numeroase
studii internaionale, cum sunt Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT) pentru DZ
tip 1 i United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) pentru DZ tip 2, au stabilit c
hiperglicemia este cauza iniiatoare a lezrii
esuturilor la diabetici (Figura 1). Acest fenomen
este modulat att de determinani genetici ai
susceptibilitii individuale, ct i de factori
acceleratori independeni, precum HTA i hiper-
lipidemia.
Corelaia dintre valorile glicemice i
debutul i progresia bolii microvasculare
necesit o explicaie molecular. n acest
sens, au fost sugerate multiple mecanisme cu
privire la patogeneza complicaiilor diabetice
microvasculare. O enumerare mai recent este
prezentat n Tabelul 3.
2.1.1. Flux crescut pe calea poliol
Enzima aldozo-reductaz reduce glucoza
la sorbitol, iar sorbitol-dehidrogenaza oxi-
deaz sorbitolul la fructoz. Hiperglicemia
activeaz calea aldozo-reductazei, n primul
rnd printr-o aciune de mas. S-a sugerat c
activarea cii poliol poate produce o alterare
vascular prin diferite modaliti: injurie osmo-
tic prin acumularea de sorbitol; supraconsu-
marea de NADPH, ce reduce activitatea eNOS,
cu producie redus de oxid nitric n vasculari-
zaie, iar un raport NADPH/NAD
+
mrit ar
putea, de asemenea, agrava stresul oxidativ i
scdea activitatea Na
+
-K
+
-ATP-azei.
2.1.2. Creterea activitii cii hexoz-
aminei
Cnd glucoza este crescut n celul, cea
mai mare parte este metabolizat prin glicoliz:
mai nti la glucozo-6-fosfat, apoi la fructozo-6-
fosfat .a.m.d. Totui, o cantitate de fructozo-6-
fosfat este deviat de la calea glicolitic spre calea
hexozaminei, ind convertit la glucozamino-6-
fosfat cu ajutorul enzimei glutamino-fructozo-6-
fosfat-aminotransferazei (GFAT).
Figura 1. Rolul central al hiperglicemiei n lezarea tisular la subiecii cu DZ (dup Brownlee, 2005)
FACTORI GENETICI
Modificri acute repetate n metabolismul
i funcia celular
HIPERGLICEMIE LEZARE TISULAR
Modificri cumulative pe termen lung n
macromoleculele stabile
FACTORI ACCELERATORI
INDEPENDENI
25 Complicaiile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenie iile cronice ale diabetului zaharat: generaliti, sistematizare, patogenie
Glucozamino-6-fosfatul este apoi transfor-
mat n uridin-difosfat-N-acetil glucozamin
(UDPG1cNAc), o molecul ce se ataeaz la
resturile de serin i treonin ale diferiilor factori
de transcripie, ceea ce se soldeaz cu modicri
patologice ale expresiei genice.
2.1.3. Activarea protein-kinazei C (PKC)
Valorile ridicate ale glucozei din celule
induc sinteza crescut a unei molecule, denumite
diacilglicerol, care este un cofactor activator
critic pentru izoformele PKC (-, -, -). n
mod particular, producia mrit a izoformei
PKC- a fost incriminat n exprimarea exage-
rat a factorului de cretere endoteliovascular
(VEGF), cu angiogenez aberant i permea-
bilitate vascular perturbat, n augmentarea
nivelurilor de PAI-1, NF-kB i TGF-, n
activitatea redus a eNOS i crescut a endote-
linei 1 (ET-1), toate contribuind la dezvoltarea
complicaiilor diabetice.
2.1.4. Formarea produilor nali de glicare
avansat (AGEs)
Reaciile non-enzimatice dintre zaharurile
reductoare, sau oxaldehide, i gruprile aminice
de pe proteine i lipide conduc la formarea
produilor nali ai glicrii avansate (AGEs).
Trei mecanisme sunt responsabile pentru apariia
diacarbonililor reactivi (precursori AGE):
1. oxidarea glucozei, pentru a produce gli-
oxal;
2. degradarea produilor Amadori;
3. metabolismul aberant al intermediarilor
glicolitici, la metilglioxal.
AGEs reprezint biomolecule heterogene
modicate intracelular i extracelular. Proteinele
circulante modicate se pot lega de receptorii
AGE (RAGE), i pot activa, inducnd, astfel,
producerea de citokine inamatorii i factori de
cretere.
2.1.5. Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei
(PARP)
PARP a fost identicat n structurile celu-
lelor endoteliale i n nervi, ind implicat n
glucotoxicitate. PARP este o enzim nuclear
strns asociat cu stresul nitrozooxidativ; radi-
calii liberi i oxidanii stimuleaz activarea ei.
Datele recente sugereaz c PARP, pe de o parte,
cauzeaz i, pe de alt parte, este activat de
stresul oxidativ. PARP acioneaz prin clivarea
nicotinamid-adenin-dinucleotidului (NAD
+
), la
nicotinamid i rezidii de ADP-riboz, producnd
depleie de NAD
+
, modicri n expresia genic
i alte tulburri. n acelai timp, PARP genereaz
polimeri de ADP-riboz, care, n continuare, pot
bloca activitatea unei enzime glicolitice cheie,
i anume glicerolaldehid-3-fosfat-dehidrogenaza
(GADPDH).
2.1.6. Stresul oxidativ i apoptoza
Hiperglicemia poate induce stres oxidativ
prin mai multe mecanisme. Cile poliol, hexoz-
aminei, PKC, AGEs i PARP contribuie la
lezarea vascular i neuronal. Generarea spe-
ciilor reactive de oxigen (ROS) i stresul oxidativ
crescut sunt eseniale pentru multiplele perturbri
vasculare din DZ, precum disfuncia endotelial,
modicrile de permeabilitate vascular, indu-
cerea adeziunii leucocitare, apoptoza dependent
de tipul celular, anomalii n reglarea ciclului
celular vascular, tonus vasomotor alterat i
altele.
Exist tot mai multe dovezi c mediul
hiperglicemic, cuplat cu un aport de snge com-
promis, suprancarc posibilitile metabolice ale
mitocondriilor, producnd stres oxidativ. Lezarea
Tabelul 3. Mecanisme implicate n vasculopatie i NED (sintez dup mai muli autori)
x Flux crescut pe calea poliol
x Flux crescut pe calea hexozaminei
x Calea proteinkinazei C (PKC)
x Formarea de produi finali ai glicrii avansate (AGEs)
x Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei
x Stresul oxidativ i apoptoza
x Inflamaia
x Expresia i aciunea mediatorilor vasculari