Sunteți pe pagina 1din 25

Editat de

Viorel !erban

TRATAT ROMN
DE
BOLI METABOLICE

Brumar

Editor: Gabriel Timoceanu


Paginare: Tarka Zoltn
Tipar: BrumaR
Editura BrumaR
300050 Timioara, str. A. Popovici 6
tel./fax: + 40 256 203 934; 293 441
e-mail: office@brumar.ro
www.brumar.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


ERBAN, VIOREL
Tratat romn de boli metabolice / Viorel erban
- Timioara: Brumar, 2010
ISBN 978-973-602-527-3
821.135.1-1

Editat de

Viorel !erban

TRATAT ROMN
DE
BOLI METABOLICE

Brumar

Editor
Viorel !erban
membru titular al Academiei de $tiin#e Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de
Medicin! "i Farmacie Victor Babe", medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic primar
medicin! intern!, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara

Autori
Alin Albai
asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Victor Babe", medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i
Boli Metabolice, Timi"oara

Oana Albai
doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Victor Babe",
medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Timi"oara

Andrei Anghel
profesor universitar, Catedra de Biochimie, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Victor Babe",
Timi"oara

Petru Aurel Babe"


profesor universitar, medic primar diabet, nutri#ie "i
boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Universitatea de Medicin! "i Farmacie, Oradea

Veronica Botea
medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara

Daniela M#rioara Braicu


doctor n medicin!, medic primar diabet, nutri#ie "i
boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i
Boli Metabolice, Craiova

Doina Catrinoiu
profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i
Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Constan#a

Dan Che$a
membru titular al Academiei de $tiin#e Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Carol Davila,
medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Institutul Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice N.C. Paulescu, Bucure"ti

Ciprian Constantin
medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Spitalul Universitar de Urgen#! Militar Central
Carol Davila, Bucure"ti

Anca Cr#ciun
medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Cluj-Napoca

Laura Diaconu
doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Victor Babe",
medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Timi"oara

Mihaela Eugenia Dinc#


profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i
Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Centrul Clinic
de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova

Flavia Cristina Dinu


medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Craiova

Ilie-Robert Dinu
medic rezident diabet, nutri#ie "i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Craiova

Gabriela Ghimpe$eanu

Maria Mo$a

medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice,


Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Cluj-Napoca

profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i


Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie, boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Centrul Clinic
de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova

Mariana Graur
profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i
Farmacie Gr. T. Popa, medic primar diabet, nutri#ie
"i boli metabolice, medic primar medicin! intern!,
Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Ia"i

Cristian Guja
doctor n medicin!, cercet!tor "tiin#ic grad III, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Carol Davila,
medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Institutul Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice
Prof. N. C. Paulescu, Bucure"ti

Nicolae Hncu
membru titular al Academiei de $tiin#e Medicale din
Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Iuliu Ha#ieganu, medic primar
diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de
Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Constantin Ionescu-Trgovi"te
membru corespondent al Academiei Romne, membru titular al Academiei de $tiin#e Medicale din Romnia, profesor universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Carol Davila, medic primar diabet,
nutri#ie "i boli metabolice, Institutul Na#ional de
Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice N.C. Paulescu,
Bucure"ti

Cristina Mihaela L#c#tu"u


asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet, nutri#ie
"i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie
"i Boli Metabolice, Ia"i

Andrada Mihai
asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i
Farmacie Carol Davila, medic specialist diabet,
nutri#ie "i boli metabolice, Institutul Na#ional de
Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice N.C. Paulescu,
Bucure"ti

Bogdan Mihai
doctor n medicin!, "ef de lucr!ri universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Gr. T. Popa, medic
primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Ia"i

Anca Mure"an
conferen#iar universitar, Disciplina de Morfopatologie, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Victor
Babe", Timi"oara

Cristina Ni$#
doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea
de Medicin! "i Farmacie Iuliu Ha#ieganu, medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic
de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Raluca Pais
asistent universitar, Universit Pierre et Marie
Curie, Paris VI, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Iuliu Ha#ieganu Cluj-Napoca, medic specialist, Service dhpatogastroentrologie, Hpital Piti
Salptrire, Paris

Nicolae Mircea Panduru


doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Carol Davila, medic
specialist diabet, nutri#ie, boli metabolice, Institutul
Na#ional de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice N.C.
Paulescu, Bucure"ti

Alina Popa
asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet, nutri#ie
"i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie
"i Boli Metabolice, Ia"i

Simona Georgiana Popa


doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea
de Medicin! "i Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice, Craiova

Raluca Maria Popescu


asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Gr. T. Popa, medic specialist diabet, nutri#ie
"i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie
"i Boli Metabolice, Ia"i

Vlad Ratziu
profesor universitar, Praticien Hospitalier, Group
Hospitalier Piti Salptrire, Universit de Mdecine
Pierre et Marie Curie, Paris, France

Gabriela Roman

Iulian Velea

conferen#iar universitar, Universitatea de Medicin!


"i Farmacie Iuliu Ha#ieganu, medic primar diabet,
nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca

conferen#iar universitar, Universitatea de Medicin!


"i Farmacie Victor Babe", medic primar pediatrie, competen#! n diabet, nutri#ie "i boli metabolice,
Clinica II Pediatrie, Timi"oara

Mihaela Ro"u

Ioan Andrei Vere"iu

doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea


de Medicin! "i Farmacie V. Babe", medic primar
diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet,
Nutri#ie "i Boli Metabolice, Timi"oara

conferen#iar universitar, Universitatea de Medicin!


"i Farmacie Iuliu Ha#ieganu, medic primar diabet,
nutri#ie "i boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutri#ie "i Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Alexandra Sima

Adrian Vlad

doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea


de Medicin! "i Farmacie V. Babe", medic primar
medicin! intern!, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli
Metabolice, Timi"oara

conferen#iar universitar, Universitatea de Medicin!


"i Farmacie Victor Babe", medic primar medicin!
intern!, medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Timi"oara

Liviu T#ma"
doctor n medicin!, "ef de lucr!ri universitar, Catedra
de Biochimie, Universitatea de Medicin! "i Farmacie
Victor Babe" Timi"oara

Romulus Timar
conferen#iar universitar, Universitatea de Medicin! "i
Farmacie Victor Babe", medic primar diabet, nutri#ie "i boli metabolice, medic primar medicin! intern!, Clinica de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Timi"oara

Adela Tr#ilescu
medic specialist diabet, nutri#ie "i boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Timi"oara

Mihaela Vlad
doctor n medicin!, asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie Victor Babe", medic
primar endocrinolog, Clinica de Endocrinologie,
Timi"oara

Ionela Mihaela Vladu


asistent universitar, Universitatea de Medicin! "i Farmacie, medic primar diabet, nutri#ie, boli metabolice,
Centrul Clinic de Diabet, Nutri#ie "i Boli Metabolice,
Craiova

Prefa$#
Tratatul Romn de Boli Metabolice

"colii romne"ti de boli metabolice, urma"!

volumul nti , pe care l ave#i n fa#!, s-a

a "colii ini#iale, fondat! de personalit!#i ex-

n!scut dintr-o necesitate, "i anume, din lipsa


unei c!r#i, recente "i unitare, pe care medicii

cep#ionale, care au ntrev!zut r!spndirea, de


neimaginat pn! atunci, a diabetului zaharat,

reziden#i, aa#i n fa#a examenului de specialitate, o a"teapt! de mai mult timp. Aceasta
este menirea m!rturisit! a Tratatului "i moti-

devenit, n timp, o adev!rat! pandemie. Din


fericire, n ecare etap! de dezvoltare a diabetologiei romne"ti, mul#i dintre slujitorii

va#ia tuturor autorilor, care au r!spuns pozi-

ei "i-au ndeplinit "i menirea de dasc!li pe

tiv "i, pe alocuri, chiar entuziast, la apelul de

lng! cea de medici de elit! , scriind c!r#i,


unele dintre ele, excelente, dup! care au n-

a participa la elaborarea lui.


A"a cum a fost conceput, Tratatul este o

v!#at "i s-au specializat genera#ii ntregi de

carte de nv!#!tur! "i mai pu#in una de consultat, deoarece con#inutul s!u este dens "i

discipoli.
Poate c! o asemenea lucrare ar trebuit

cuprinde no#iuni teoretice "i practice absolut

s! apar! mai demult, dar aceast! idee "i va


dovedi valabilitatea numai dac! va primi va-

necesare unui specialist, scrise ntr-o manier! unitar!, didactic! "i inteligibil!, destul de
u"or de asimilat, dar departe de a una simplist!. Cei ce doresc s! ae mai multe date
mai ales de cercetare pot consulta "i tratatele interna#ionale celebre, ca "i pe cele romne"ti, ap!rute sau pe cale de apari#ie. Ori,
pur "i simplu, pot s! nve#e din orice carte,
care li se pare mai accesibil!, mai util!, mai
ecient!, sau din toate, la un loc.
Ini#iatorii proiectului au preconizat ca
Tratatul s! cuprind! principalele capitole de
patologie metabolic!, n frunte cu diabetul
zaharat, abordate ntr-o astfel de manier!,
nct s! ofere un volum sucient de bogat de
cuno"tin#e, necesare pentru adoptarea celor
mai bune solu#ii practice, la vremea ntlnirii cu pacien#ii.
Acest Tratat nu este o apari#ie tip genera#ie spontanee, ci este rezultatul eforturilor

lidarea cititorilor. n orice caz, este un lucru


l!udabil c! Tratatul a fost elaborat, ct timp,
nc!, genera#ia de diabetologi, aat! n retragere, a mai putut s!-"i aduc! o valoroas!
contribu#ie, genera#iilor viitoare revenindu-le
sarcina s!-l perpetueze "i s!-l perfec#ioneze.
Fiindc! este "i va necesar, s! existe o carte,
de o calitate ct se poate de bun!, actualizat!
periodic a"a cum se ntmpl! "i cu tratatele
interna#ionale , valabil! pentru toat! #ara, la
care s! participe cei ce, atunci, vor reprezenta crema specialit!#ii noastre.
Tratatul Romn de Boli Metabolice
apare ntr-o perioad! marcat! de extraordinara r!spndire a informa#iilor prin internet,
iar aceast! realitate poate stimula ntrebarea:
mai este vremea c!r#ilor sau ele au devenit
un mijloc vetust de nv!#are "i de informare?
Dup! p!rerea noastr!, c!r#ile nu pot nlo-

Acest volum al Tratatului a fost elaborat

cuite, deocamdat!, "i nici n viitorul apropiat, c!ci numai dup! materiale ltrate "i

ntr-un timp record "i pentru aceasta le sun-

sistematizate, se pot forma temeinic medici


tineri, preg!ti#i pentru profesia lor "i se pot

tem recunosc!tori tuturor celor 40 de autori.


Editorul "i echipa de redac#ie a intervenit n

perfec#iona speciali"ti, indiferent de experien#a nsu"it! deja.

text numai ct a fost necesar, att pentru uniformizarea modului de prezentare a temelor,
ct "i pentru claricarea unor aspecte aate

Mai mult, Tratatul apare ntr-o etap! n


care cercetarea "tiin#ic! n domeniul boli-

n penumbr!. A fost o munc! deloc u"oar!,

lor metabolice se a! n impas. Diabetologii

pe care editorul a dus-o al!turi de Alexandra

"tiu c!, de mult! vreme, nu au mai fost lansate idei teoretice noi, iar achizi#iile tehnice

Sima, cea care, cu perseveren#! "i cu devotament, a pus cartea n pagin!, de repetate ori,

"i farmacologice din ultimul timp, de"i u"u-

pn! la forma ei nal!.


Volumul doi va ncepe cu complica-

reaz! existen#a pacien#ilor cu diabet zaharat,


nu ofer! solu#ii valabile la problema esen#ial!: preven#ia primar! "i secundar! a acestei boli.
Poate a fost bine c! s-a ntmplat a"a,
deoarece autorii au avut posibilitatea s! cnt!reasc! temeinic att vechiul "i s! preia
din acesta doar cuno"tin#ele validate de proba timpului , ct "i nout!#ile, folosind din
ele date certe "i interesante "i l!snd n a"teptare pe cele discutabile, ce mai au nevoie
de conrmare.
Volumul nti al Tratatului este dedicat
celei mai mari p!r#i din diabetul zaharat,
ceea ce este resc, avnd n vedere nalta
prevalen#! a acestui sindrom, denit de hiperglicemia cronic!, posibila lui severitate
impus! de complica#iile cronice specice,
de mortalitatea prin boli cardiovasculare,
care i se asociaz! foarte frecvent "i imensa
gam! a mijloacelor terapeutice.

#iile diabetului zaharat "i va continua cu restul bolilor metabolice, n frunte cu obezitatea "i dislipidemiile, asociate cu cre"terea
mortalit!#ii generale "i cardiovasculare, de
natur! aterosclerotic!, vedete incontestabile, al!turi de diabet zaharat "i de cancer,
ale patologiei lumii moderne. La acestea se
vor ad!uga no#iunile de baz! privind nutri#ia uman!, proces indispensabil vie#ii "i
factor indiscutabil de sanogenez! sau de
mboln!viri.
Responsabilitatea c!r#ii revine att autorilor capitolelor, ct "i, mai ales, editorului,
care, ca orice editor, "i asum! r!spunderea
pentru calitatea ntregii c!r#i.
N!d!jduim ca ecoul de dup! apari#ia
acestei prime p!r#i s! conrme nu doar oportunitatea ini#iativei, ci "i speran#a c! ntreaga
echip! de autori "i-a ndeplinit cu succes o
misiune dicil!.
Viorel !erban

Foreword

The Romanian Textbook of Metabolic Diseases rst volume , that you have
in your hands, has been born from the necessity deriving from the lack of a recent and
uniform book that resident physicians soon
to take the specialty exam are awaiting for a
long time. This is the confessed purpose of
the textbook and also the motivation of all
the authors, who responded positively and
sometimes enthusiastically at the call to participate in its writing.
The textbook has been conceived as a
tool for learning rather than one for reference, as its content is rich and comprises
theoretical and practical notions absolutely
necessary for a specialist, written in a uniform, didactical, comprehensive, however
far from simplistic manner. Those who want
to learn more, especially research data, can
look up renown international textbooks as
well as Romanian books, already or soon to
be published. Or, they can simply learn from
any other book that seems more accessible,
more useful or more effective, or from all
together.
The creators of this project have envisaged that the textbook contain the main chapters of metabolic pathology, with diabetes
mellitus as the front runner, approached in a
manner that will offer a volume of knowledge large enough, required for adopting the
best practical solutions when the time comes
for consulting patients.
This textbook is not a chance apparition but the result of sustained efforts of the

Romanian school of metabolic diseases, the


follower of the initial school founded by
exceptional personalities who foresaw the
development, inconceivable until then, of
diabetes mellitus, that has become in time
a true pandemic. Fortunately, in each development stage of the Romanian diabetology,
besides being top physicians, many diabetologists have fullled their teaching mission
and have written books, some of them excellent, that served to train and specialize entire
generations of disciples.
Maybe such a work should have been
published long ago, but this idea will be validated by the readers. Regardless, it is commendable the fact the textbook has been put
together while the current leading generation
of diabetologists, on the verge of retirement,
could still bring their valuable contribution,
while the future generations will have task
to continue and improve it. A it is and will
be necessary for such a textbook to exist and
to be periodically updated, in a manner similar to international textbooks, a book used in
the entire country and that will have as contributors those who will represent the top of
our specialty.
The Romanian Textbook of Metabolic
Diseases is published in a time characterized by an extraordinary development of information network through the World Wide
Web and this can raise the question whether
there is still a place for books or they are
an obsolete way to learn and disseminate in-

formation. In our opinion, books cannot yet


be replaced, not now, nor in the near future,

This volume was elaborated in a record time and for this we are grateful to all

as only ltered and systematic materials can


serve as a true basis for formation of tho-

40 authors. The editor and his editorial team


intervened in the text only when necessary

roughly prepared young physicians and for


further improvement of young specialists,

to give unity to the manner the topics were


presented, as well as for clarication of some

regardless of their already acquired experience.

shadowy aspects. It has been a difcult and


exhausting work of the editor and of Alexan-

Furthermore, the treaty is published in

dra Sima, the one who, with perseverance


and hard labor, repeatedly arranged the text

a stage of stagnation for the research in eld


of metabolic diseases. Diabetologists know
that, for a long time, no new theoretical
ideas have been launched, while the latest
technical and pharmacological developments, although improving the life of the
patients with diabetes mellitus, cannot
yet offer valid solutions to the essential
problem: primary and secondary prevention
of this disorder.
Maybe it was better this way, as the
authors had the possibility to thoroughly
analyze both the old data, and to extract only
the time-validated information, as well as
the new one, taking from it clear and interesting topics and leaving behind still disputed
information that awaits conrmation.
The rst volume is dedicated to a large
part of the diabetes mellitus, a natural fact
given the high prevalence of this syndrome,
dened by chronic hyperglycemia, its severity deriving from chronic specic complications and cardiovascular mortality, as well
as to its wide range of therapeutic modalities.

until the book reached its nal form.


The second volume will commence with
the complications of diabetes mellitus and
will continue with the rest of the metabolic
diseases, rst of all obesity and lipid disorders, associated with the increased general
and cardiovascular atherosclerotic mortality, the undeniable leaders, besides diabetes
and cancer, of the modern world pathology.
These are joined by basic notions regarding
human nutrition, a process indispensable for
life and an undisputed factor for health and
diseases.
The responsibility for the book goes
both to the authors of the chapters and moreover to the editor, who, like any editor, takes
responsibility for the quality of the entire
work.
We trust that the echo after the publication of the rst volume to conrm not only
the opportunity of the initiative but also the
hope of the whole team of authors to have
successfully completed a difcult mission.
Viorel !erban

Cuprins

1.

Metabolismul intermediar "i energetic al glucidelor, lipidelor "i proteinelor ..... 21


Andrei Anghel, Liviu T!ma"

2.

Diabetul zaharat: istoric "i importan$# .................................................................. 63


Adela Tr!ilescu, Viorel $erban

3.

Diabetul zaharat: deni$ie "i clasicare .................................................................. 69


Constantin Ionescu-Trgovi"te, Veronica Botea

4.

Epidemiologia diabetului zaharat ........................................................................... 79


Veronica Botea, Viorel $erban

5.

Pancreasul endocrin: organizare "i structur# ........................................................ 87


Viorel $erban, Oana Albai, Alin Albai

6.

Insulina: structur# "i biosintez# .............................................................................. 95


Viorel $erban

7.

Insulina: mecanism de ac$iune ................................................................................ 113


Viorel $erban, Oana Albai

8.

Proinsulina "i peptidul C .......................................................................................... 119


Ciprian Constantin, Dan Che#a

9.

Hormonii de contrareglare a insulinei .................................................................... 125


Flavia Cristina Dinu, Maria Mo#a

10.

Pancreasul: modic#ri morfopatologice n diabetul zaharat ............................... 133


Anca Mure"an, Viorel $erban, Laura Diaconu

11.

Etiopatogenia "i istoria natural# a diabetului zaharat .......................................... 143


Viorel $erban, Adrian Vlad, Alexandra Sima

12.

Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 ................................................................... 149


Factorul genetic n diabetul zaharat tip 1 ......................................................... 149
Cristian Guja
Autoimunitatea n diabetul zaharat tip 1 .......................................................... 159
Adrian Vlad
Insulinorezisten$a n diabetul zaharat tip 1 ...................................................... 167
Viorel $erban, Alexandra Sima
Factorii de mediu "i diabetul zaharat tip 1 ........................................................ 173
Adrian Vlad

13.

Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2 ................................................................... 179


Predispozi$ia genetic# n diabetul zaharat tip 2 ................................................ 179
Cristian Guja
Anomaliile secre$iei de insulin# n diabetul zaharat tip 2 ................................ 185
Adrian Vlad
Rolul insulinorezisten$ei n diabetul zaharat tip 2 ............................................ 189
Viorel $erban, Mihaela Ro"u
Rolul obezit#$ii "i al stilului de via$# n diabetul zaharat tip 2 ........................ 199
Romulus Timar, Viorel $erban

14.

Glucotoxicitatea "i lipotoxicitatea ........................................................................... 213


Flavia Cristina Dinu, Maria Mo#a

15.

Diagnosticul diabetului zaharat .............................................................................. 219


Romulus Timar, Laura Diaconu

16.

Anomalii intermediare ale homeostaziei glicemice ................................................ 229


Bogdan Mihai

17.

Evaluarea controlului glicemic la adult .................................................................. 237


Viorel $erban, Alexandra Sima

18.

Optimizarea stilului de via$# ................................................................................... 247


Raluca Maria Popescu, Mariana Graur, Viorel $erban

19.

Tratamentul cu insulin# ........................................................................................... 263


Nicolae Hncu, Ioan Andrei Vere"iu
Introducere "i istoric ............................................................................................ 263
Ioan Andrei Vere"iu
Farmacologia preparatelor comerciale de insulin# .......................................... 264
Ioan Andrei Vere"iu
Practica insulinoterapiei: regimuri "i module de insulinoterapie ................... 273
Nicolae Hncu
Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 1 ........................................................... 274
Ioan Andrei Vere"iu
Insulinoterapia n diabetul zaharat tip 2 ........................................................... 278
Nicolae Hncu

20.

Infuzia subcutanat# continu# de insulin#: pompa de insulin#, pancreasul


articial ...................................................................................................................... 299
Gabriela Roman, Gabriela Ghimpe#eanu

21.

Metforminul .............................................................................................................. 309


Viorel $erban, Alina Popa

22.

Sulfonilureicele "i meglitinidele ............................................................................... 317


Simona Georgiana Popa, Maria Mo#a

23.

Tiazolidindionele ....................................................................................................... 329


Nicolae Mircea Panduru, Alin Albai, Maria Mo#a

24.

Terapia bazat# pe ac$iunea incretinelor ................................................................. 337


Adrian Vlad, Doina Catrinoiu

25.

Inhibitorii de %-glucozidaz# ..................................................................................... 349


Mihaela Ro"u

26.

Algoritme terapeutice n diabetul zaharat tip 2 ..................................................... 353


Cristina Ni#!, Nicolae Hncu

27.

Autocontrolul glicemic ............................................................................................. 367


Ilie-Robert Dinu, Maria Mo#a

28.

Educa$ia n diabetul zaharat ................................................................................... 377


Alexandra Sima, Viorel $erban

29.

Transplantul de pancreas, de insule pancreatice "i de celule stem ....................... 383


Viorel $erban, Alin Albai

30.

Terapii noi n diabetul zaharat ................................................................................ 391


Cristina Mihaela L!c!tu"u

31.

Tipuri rare de diabet zaharat .................................................................................. 397


Oana Albai, Alexandra Sima

32.

Diabetul zaharat latent autoimun al adultului ....................................................... 405


Mihaela Ro"u, Alexandra Sima

33.

Diabetul zaharat tip 1 la copil "i adolescent ........................................................... 409


Iulian Velea, Viorel $erban

34.

Diabetul zaharat tip 2 la copil "i tn#r ................................................................... 425


Mihaela Ro"u, Viorel $erban

35.

Diabetul zaharat monogenic .................................................................................... 439


Adrian Vlad, Viorel $erban

36.

Diabetul zaharat tip 1 instabil (brittle diabetes) .................................................... 455


Viorel $erban, Alexandra Sima

37.

Diabetul zaharat al vrstnicului .............................................................................. 461


Veronica Botea, Alexandra Sima, Viorel $erban

38.

Diabetul zaharat "i hipertensiunea arterial# .......................................................... 473


Adela Tr!ilescu, Viorel $erban

39.

Diabetul zaharat "i dislipidemiile ............................................................................ 489


Daniela M!rioara Braicu, Maria Mo#a

40.

Diabetul zaharat n situa$ii speciale ........................................................................ 495


Ionela Mihaela Vladu, Mihaela Eugenia Dinc!

41.

Ficatul gras nonalcoolic ............................................................................................ 505


Raluca Pais, Vlad Ratziu

42.

Diabetul zaharat "i bolile autoimune ...................................................................... 519


Mihaela Vlad, Adrian Vlad

43.

Diabetul zaharat "i sarcina ...................................................................................... 527


Gabriela Roman, Anca Cr!ciun

44.

Preven$ia diabetului zaharat tip 1 ........................................................................... 545


Romulus Timar, Viorel $erban

45.

Screeningul, predic$ia "i preven$ia diabetului zaharat tip 2 ................................. 551


Andrada Mihai, Dan Che#a

46.

Managementul pacientului cu diabet zaharat, n Romnia .................................. 559


Petru Aurel Babe", Viorel $erban

Abrevieri
ADA
AGJ
AGL
DG
DLP
DZ
EASD
GAJ
GPP
HbA1c
HDL
HTA
IB
IDF
IFG
IGT
IMC
IP
IR
ISPAD
LADA
LDL
LP
LPL
MODY
OB
NPH
RI
STG
SU
TG
TTGO
TZD

= American Diabetes Association


= alterarea glicemiei jeun
= acizi gra"i liberi
= diabet zaharat gesta#ional
= dislipidemie
= diabet zaharat
= European Society for the Study of Diabetes
= glicemie jeun
= glicemie postprandial!
= hemoglobin! glicozilat!
= high density cholesterol
= hipertensiune arterial!
= insulin! bazal!
= International Diabetes Federation
= impaired fasting glucose
= impaired glucose tolerance
= indice de mas! corporal!
= insulin! prandial!
= insulinorezisten#!
= International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
= latent autoimmune diabetes of the adult
= low density cholesterol
= lipoproteine
= lipoproteinlipaz!
= maturity onset diabetes in the young
= obezitate
= neutral protamin Hagedorn
= receptor de insulin!
= sc!derea toleran#ei la glucoz!
= sulfonilureice
= trigliceride
= test de toleran#! la glucoz! oral
= tiazolidindione

Metabolismul intermediar "i energetic


al glucidelor, lipidelor "i proteinelor
Andrei Anghel, Liviu T#ma"
1. Metabolismul energetic
2. Metabolismul glucidic
3. Metabolismul lipidic
4. Metabolismul proteic
5. Elemente de metabolism integrativ

Totalitatea transform!rilor de substan#!,


energie "i informa#ie din materia vie constituie
metabolismul. Organismul nostru se transform!
permanent, dar n acela"i timp "i p!streaz! caracteristicile, ntr-o stare sta#ionar! dinamic!. n cadrul acestui proces de men#inere pe termen lung
a homeostaziei organismului, metabolismul este
manifestarea principal! "i indispensabil! a vie#ii.
Unitatea morfofunc#ional! a materiei este
celula, ea reprezentnd nivelul de baz! al organismului. Celula se g!se"te ntr-o comunicare

permanent! cu mediul nconjur!tor, reprezentnd un sistem deschis ce realizeaz! schimburi


de materie "i energie cu acesta, schimburi ce permit existen#a celulei ntr-o stare dinamic! sta#ionar!, stare n care constituen#ii celulei se men#in
constan#i.
Astfel, de"i, n decursul vie#ii, omul consum! tone de alimente "i zeci de m3 de lichide,
el nu-"i modic! substan#ial masa "i compozi#ia
materiei vii din care este alc!tuit.

1. Metabolismul energetic
1.1. Procese capabile s# furnizeze energie celulei
1.2. Transferul energiei n metabolism
1.3. Mecanismele form#rii compu"ilor macroergici
1.3.1. Oxidarea biologic#
1.3.2. Utilizarea energiei rezultate din oxidarea biologic#
1.4. Ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul citric sau ciclul lui Krebs)
1.4.1. Etapele ciclului citric
1.4.2. Reglarea ciclului citric
1.5. Fosforilarea oxidativ# de lan$ respirator
1.5.1. Cuplarea lan$ului respirator cu fosforilarea ADP
1.5.2. Reglarea fosforil#rii de lan$ respirator
Men#inerea organiz!rii materiei vii se realizeaz! numai prin consum de energie. Astfel,
organismul trebuie s! ob#in! energie din mediul
nconjurator (catabolism), pe care s! o utilizeze
la construc#ia structurilor proprii "i pentru asigurarea func#iilor biologice (anabolism).

1.1. Procese capabile s# furnizeze energie celulei


Organismul heterotrof preia continuu din
mediul nconjur!tor biomolecule complexe (proteine, glucide, lipide), pe care le descompune
n compu"i simpli, n reac#ii exergonice, proces

22

Andrei Anghel, Liviu T!ma"

numit catabolism. Catabolismul utilizeaz! de


asemenea "i propriile structuri organice ale organismului, ce sufer! un proces permanent de
rennoire.
Energia rezultat!, precum "i compu"ii
simpli, rezulta#i n catabolism, sunt folosi#i pentru sus#inerea func#iilor organismului, la construc#ia "i rennoirea structurilor organismului,
proces numit anabolism.
Cele dou! procese, anabolismul si catabolismul, sunt interdependente "i n echilibru, iar
intermediarii extremi ai celor dou! procese sunt
comuni "i n concentra#ie constant! (glicemia,
uremia etc.).
n metabolism, procesele catabolice "i anabolice au loc prin intermediul unor succesiuni de
reac#ii chimice, numite c!i metabolice. Acestea
sunt reglate prin mecanisme proprii (pH, concentra#ie de substrat sau de produs nal, reglare
enzimatic!) sau prin mecanisme de control (nervos sau hormonal).
Reac#iile produc!toare de energie sunt
reac#ii exergonice, n care %G0 (energia liber! de
reac#ie standard, la 25 C "i 1 M) trebuie s! e
negativ!. Principalele tipuri de reac#ii exoterme
sunt:
- reac#iile de oxidare:
oxidarea glucozei:
C6H12O6 + 6O2 & 6CO2 + 6H2O
%G0 = -686 kcal/mol
oxidarea acidului palmitic
C16H32O2 + 23O2 & 16CO2 + 16H2O
%G0 = -2338 kcal/mol

- reac#iile de hidroliz!:
Zaharoz! + H2O & glucoz! + fructoz!
%G0 = -5,5 kcal/mol
ATP + H2O & ADP + Pi
%G0= -7,3 kcal/mol
Astfel de reac#ii sunt utilizate n c!ile
catabolice.
Reac#iile consumatoare de energie sunt
reac#iile endergonice, n care %G0>0. Aceste
reac#ii sunt utilizate de c!ile anabolice "i sunt
reac#ii de sintez! a unor compu"i de construc#ie
ai organismului.
Acid glutamic + NH3 & Glutamin! + H2O
%G0 = +3,4 kcal/mol
Glicin! + Glicin! & Glicin-Glicin! + H2O
%G0 = +2,2 kcal/mol
1.2. Transferul energiei n metabolism
Energia reprezint! factorul de leg!tur! ntre
procesele catabolice, produc!toare de energie "i
anabolice, consumatoare de energie (Figura 1).
Aceast! energie este stocat!, tranzitoriu, n compu"i intermediari, boga#i n energie, ce reprezint!
leg!tura ntre cele dou! laturi ale metabolismului. Compu"ii intermediari pot n rela#ie structural! cu cele dou! procese (intermediar comun),
sau independen#i structural de acestea, cazul cel
mai r!spndit.
Intermediarul energizat este un compus ce
con#ine leg!turi chimice cu poten#ial energetic ridicat, numite macroergice. Sunt leg!turi
covalente, ce hidrolizeaz! ntr-o reac#ie puternic exergonic!, n care se degaj! mai mult de

I
(A DP + P)

DG ' > 0
DG ' < 0
R eacii catabolice
exergonice
de oxidare

R eacii anabolice
endergonice
utilizate n sinteze, contracie,
travaliu osmotic, etc.

I*
(A TP)
B

C
I - intermediar
I* - intermediar energizat

Figura 1. Transferul energiei de la procesele catabolice la cele anabolice

Metabolismul intermediar "i energetic al glucidelor, lipidelor "i proteinelor

23

NH2
N

O
HO

P
O

P
O

N
N

O
O

CH2

O
OH

OH

Figura 2. Structura ATP

7 kcal/mol. Simbolul leg!turii macroergice


este ~, iar compu"ii ce le con#in se numesc compu"i macroergici.
n cazul n care, la hidroliza lor, se degaj!
mai pu#in de 7 kcal/mol, se vorbe"te despre leg!turi microergice, iar compu"ii ce le con#in sunt
compu"i microergici. Principalul compus macroergic este ATP-ul (acidul adenozintrifosforic), a
c!rui structur! este redat! n Figura 2.
ATP + H2O & ADP + H3PO4
%G0 = -7,3 kcal/mol
ATP + H2O & AMP + PP (pirofosfat)
%G0 = -7,3 kcal/mol
AMP + H2O & Adenozina+ H3PO4
%G0 = -3,4 kcal/mol
Aceste reac#ii demonstreaz! c! ATP con#ine
dou! leg!turi macroergice (2 "i 3) "i o leg!tur!
microergic!.
Principala reac#ie de formare a ATP este
reac#ia:
ADP + Pi & ATP + H2O
%G0 >9,2 kcal/mol
Principala reac#ie de descompunere a ATP
este reac#ia:
ATP + H2O & ADP+ Pi
%G0 = -7,3 kcal/mol
Aceste reac#ii fac din ATP principalul intermediar energetic ce cupleaz! procesele catabolice cu cele anabolice.
n afara ATP, n celul! exist! "i al#i compu"i
macroergici, "i anume:
fosfoenolpiruvat PEP ('G0=
-14,8 kcal/mol),
carbamoil fosfat ('G0= -12,3 kcal/mol),
acid 1,3 bisfosfo-gliceric DPG ('G0=
-11,8 kcal/mol),

creatinfosfat ('G0= -10,3 kcal/mol),


acetil-CoA ('G0= -7,7 kcal/mol),
UDP-glucoz!,
CDP-colin! ('G0= -7,3 kcal/mol).
Energia con#inut! n molecula ATP poate
utilizat!:
a) ca donator de energie, n reac#ii
endergonice:
Acid glutamic + NH3 + ATP & Glutamina
+ ADP + Pi
b) ca donator de energie, n reac#ii de formare de compu"i activa#i energetic (energiza#i):
R-COOH + ATP + CoA-SH &
R-CO~ScoA + AMP + PPi
PPi (pirofosfat) + HOH & 2Pi
%G0 = -4,6 kcal/mol
c) ca donator de energie "i component! chimic!
Glucoz! + ATP & Glucoza-6-P + ADP
%G0 = -4 kcal/mol
Compu"ii forma#i, activi energetic, vor
nmagazina o cantitate de energie, sub forma unei leg!turi macro- sau microergice, a c!rei valoare se poate calcula din diferen#a dintre valoarea energiei eliberate la hidroliza ATP
(-7,3 kcal/mol) "i energia eliberat! n reac#ie, n
cazul de fa#! %G0 = -4 kcal/mol. Ca urmare, compusul microergic glucozo-6-fosfat va nmagazina
o cantitate de energie egal! cu -7,3 kcal/mol
(-4 kcal/mol) = -3,3 kcal/mol.
Ceilal#i compu"i macroergici elibereaz!, de
asemenea, energia con#inut! prin reac#iile de hidroliz!, dar, spre deosebire de ATP, ce reprezint!
intermediarul energetic universal, sunt utiliza#i
n anumite procese metabolice: fosfoenolpiruvatul "i acidul 1,3-bisfosfo-gliceric n glicoliz!,

24

Andrei Anghel, Liviu T!ma"

carbamoil fosfatul n ureogenez! "i n sinteza


bazelor pirimidinice, UTP n metabolismul glucidic, CTP n metabolismul fosfolipidic, iar GTP
n metabolismul proteic.
Unii dintre compu"ii macroergici transfer! energia, prin intermediul ATP, conform
reac#iilor:
GTP + ADP & GDP + ATP
PEP + ADP & Acid piruvic + ATP
1,3 DPG + ADP & Acid 3-fosfogliceric + ATP
1.3. Mecanismele form#rii compu"ilor
macroergici
Energia necesar! form!rii compu"ilor
macroergici este asigurat!, n primul rnd, de
reac#iile de oxidare "i, din acest motiv, acestea
sunt incluse n termenul generic de oxidare
biologic!.
nc! n 1780, Lavoisier a demonstrat c!
energia ob#inut! din ardere sau oxidare biologic! este aceea"i, dar mecanismul "i etapele de
desf!"urare sunt diferite. Deosebirea fundamental! dintre cele dou! tipuri de oxid!ri este dat!
de reac#ia ce produce energie. n ardere, energia
(c!ldura) rezult! din reac#ia C + O2 & CO2, n
timp ce n cazul oxid!rii biologice, energia rezult! din reac#ia 2H + O2 & H2O (CO2 provenind
din reac#ii de decarboxilare secundare, f!r! aport
energetic). n ambele cazuri, cantitatea de energie a fost aceea"i: %G0= -52,7 kcal/mol.
1.3.1. Oxidarea biologic! cuprinde dou!
etape.
a. Etapa anaerob! (se desf!"oar! n absen#a
oxigenului), n care are loc preluarea hidrogenului de pe diferite substrate (dehidrogenare) "i
transferul acestuia n mitocondrie, n etape succesive, la care particip!, ca transportori de hidrogen, coenzime piridinice (NAD+, NADP+) sau
avinice (FAD, FMN).
b. Etapa aerob!, ce se desf!"oar! n mitocondrie, unde are loc reac#ia:
2H + O2& H2O %G0 = -52,7 kcal/mol
Hidrogenul necesar reac#iei este transportat n mitocondrie de diferi#i cofactori enzimatici, care, cednd hidrogenul transportat, se regenereaz!, putnd participa la un nou ciclu de
dehidrogenare.
Cele dou! etape, aerob! "i anaerob!, sunt
succesive "i interdependente. Etapa anaerob!

mobilizeaz! H de pe diferite substraturi, pe care


apoi l transfer! etapei aerobe, unde reac#ioneaz!
cu oxigenul, formnd apa "i degajnd energie.
Energia se elibereaz! "i n faza anaerob!, dar contribu#ia energogen! este inegal!. De
exemplu, n cazul oxid!rii glucozei:
a) etapa anaerob! %G0 = -78 kcal/mol
b) etapa aerob! %G0 = -608 kcal/mol
n organismul uman, majoritatea celulelor
este aerob!, realiznd oxidarea biologic!, n care
oxigenul este acceptorul nal al echivalen#ilor
reduc!tori, de pe diferitele substraturi oxidate.
Excep#ie fac eritrocitele (nu au mitocondrii) "i
#esutul muscular n efort intens (anaerobioza par#ial! "i temporar!), care ob#in energia n condi#ii
anaerobe.
1.3.2. Utilizarea energiei rezultate din oxidarea biologic!
Reac#ia endergonic! de fosforilare
ADP + Pi & ATP + HOH
utilizeaz! energia provenit! din oxidarea biologic!, ind numit! reac#ie de fosforilare oxidativ!.
Reac#ia ind puternic endoterm! (sunt necesare >9 kcal/mol), se va cupla cu acele etape
ale oxid!rii biologice n care se degaj! aceast!
energie. Ca urmare a diferen#ei energetice ntre
cele dou! etape ale oxid!rii, ATP se va forma n
cantit!#i mici, n etapa anaerob!, "i n cantit!#i
mari, n etapa aerob!.
Cuplarea reac#iei de fosforilare a ADP cu
procese generatoare de energie se realizeaz! n
dou! moduri diferite:
I. Cuplare cu reac#ii de oxidare specice a
unor substraturi fosforilare oxidativ! de substrat. Este un proces cu pondere mic! n energetica celular! aerob!, dar care devine important n
condi#ii anaerobe. Reac#iile ce se pot cupla direct cu reac#ia de fosforilare a ADP sunt pu#ine,
deoarece este obligatorie existen#a unei rela#ii
structurale a reactan#ilor, pe lng! cea energetic!. Acestea sunt:
a. Oxidarea gliceraldehidei-3-fosfat la acid
3-fosfogliceric (reac#ie din calea glicolizei);
b. Transformarea acidului 2-fosfogliceric n
acid piruvic (reac#ie din calea glicolizei);
c. Decarboxilarea oxidativ! a acidului (-cetoglutaric (reac#ie din ciclul Krebs).
II. Cuplare cu lan#ul respirator, etapa nal!
comun! a oxid!rii majorit!#ii substratelor fos-

Metabolismul intermediar "i energetic al glucidelor, lipidelor "i proteinelor

Digestie #i
absorb"ie

Citoplasm!

25

Mitocondrie

NADH2
Gr!simi

Glucide

Proteine

Acizi gra"i
oxidare
Glucoz!

oxidare

Aminoacizi oxidare

O2
Acetil CoA Ciclul citric
Decarboxilare
CO2

H2O

ADP+Pi

ATP

Lan" respirator

Figura 3. Schema utiliz!rii principalilor compu"i alimentari n ob#inerea energiei celulare

forilare oxidativ! de lan# respirator. Este principala cale de ob#inere a energiei n celul!, ind
un proces strict aerob, localizat n mitocondrie.
Participarea obligatorie a oxigenului a f!cut ca
procesul s! e denumit "i respira#ie celular!, prin
respira#ie n#elegndu-se procesul ce transform!
n energie ATP energia produs! n reac#iile controlate ale hidrogenului cu oxigenul, cu formare
de ap! (Figura 3).
Mitocondria constituie astfel un sistem
n care diver"i catalizatori colecteaz! "i transport! echivalen#i reduc!tori la reac#ia nal! cu
oxigenul, cu formare de ap!. Ace"ti echivalen#i
reduc!tori provin din citoplasm!, de unde sunt
transfera#i, utiliznd diferite sisteme de navetare,
sau din c!i metabolice ce se desf!"oar! chiar n
mitocondrie, cum sunt )-oxidarea acizilor gra"i
"i ciclul citric.
Principala surs! de hidrogen a lan#ului respirator o constituie ciclul citric sau ciclul Krebs,
n cadrul c!ruia are loc decarboxilarea oxidativ! a acetil-CoA, metabolit comun al celor trei
metabolisme principale: glucidic, lipidic "i proteic. Din acest motiv, cele dou! sisteme (lan#ul
respirator "i ciclul Krebs) sunt situate unul lng! altul, pe fa#a intern! a membranei interne a
mitocondriei.
1.4. Ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul
citric sau ciclul lui Krebs)
Este localizat n mitocondrie, n matrix "i pe
fa#a intern! a membranei interne a mitocondriei,
n apropierea componentelor lan#ului respirator,

c!ruia i transfer!, astfel, direct, echivalen#ii reduc!tori produ"i.


Ciclul citric realizeaz! decarboxilarea oxidativ! a acetil-CoA, la CO2, H "i energie. Hidrogenul, legat de coenzime NAD+ sau FAD, este
imediat transferat lan#ului respirator vecin, iar o
parte din energie este cuplat! direct cu reac#ia de
fosforilare a GDP, cu formare de GTP.
Molecula precursor acetil-CoA este produsul nal comun al metabolismelor glucidic, lipidic "i proteic, dar "i locul de ntlnire a acestora.
Acest fapt face din calea ciclului citric intersec#ia principalelor c!i metabolice, el ind numit,
din acest motiv, placa turnant! a metabolismului
intermediar (Figura 4).
1.4.1. Etapele ciclului citric (Figura 5)
1. Formarea acidului citric.
Are loc prin reac#ia de condensare, la nivelul atomului de carbon metilenic (acetil-CoA),
cu atomul de carbon carbonilic al acidului oxaloacetic. Este o reac#ie ireversibil!, n care se hidrolizeaz! o leg!tur! tioester macroergic! "i, de
aceea, poate considerat! reac#ia de ritm a ntregului ciclu citric. Reac#ia este catalizat! de citrat
sintetaz!, enzim! reglat! de ac#iunea inhibitoare
a ATP, acil-CoA "i succinil-CoA.
2. Izomerizarea acidului citric la acid
izocitric.
3. Oxidarea acidului izocitric la acid
(-cetoglutaric.
4. Decarboxilarea oxidativ! a acidului
(-cetoglutaric.