Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Conf. Dr. Monica Constantinescu, dr Cristian Balahura
Patogenie
Exist un reflux gastroesofagian considerat fiziologic iar simptomele tipice BRGE
apar cnd tolerana epiteliului la agresiune este depit. Faptul c simptomele n BRGE sunt
adesea intermitente sugereaz existena unei balane ntre factorii de agresiune i factor
ii de aprare ai mucoasei, echilibru perturbat n BRGE. Factorul de agresiune asupra
mucoasei esofagiene este reprezentat de fluidul refluat n esofag. Efectul su noci
v este realizat n principal prin ionul de hidrogen dar i prin pepsin, sruri biliare,
tripsina, lisolecitina sau hiperosmolaritate. Factorii de aprare a mucoasei sunt
: integritatea jonciunii esogastrice, clearence-ul acid esofagian i rezistena tisul
ar. Pe lng aceti factori bine definii se pare c ali factori precum dieta, factori emo
ali sau comportamentali joac un rol n scderea toleranei epiteliului esofagian la ref
lux. a) Integritatea jonciunii esogastrice. Mecanismul fundamental n BRGE este rep
rezentat de tulburrile de motilitate ale esofagului care duc la expunerea epiteli
ului la secretia gastric. Acest reflux gastroesofagian implic o afectare a funciei
jonciunii esogastrice i n particular a sfincterului esofagian inferior care joac un
rol foarte important n mecanismele antireflux. Integritatea funcional a jonciunii es
te dependent de mai multi factori: presiunea intrinsec a sfincterului esofagian in
ferior, presiunea extrinsec exercitat de diafragm la nivelul sfincterului esofagia
n inferior, localizarea intraabdominal a sfincterului esofagian inferior, ligamen
tul frenoesofagian, unghiul ascuit ntre esofagul distal i stomac (care are o funcie
de valv antireflux). Mecanismele principale care genereaz incompetena sfincterului
esofagian inferior sunt: relaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferio
r fr leziuni anatomice, scderea presiunii sfincterului esofagian inferior, leziuni
organice ale jonciunii esogastrice (de exemplu hernia hiatala). Relaxrile tranzito
rii ale sfincterului esofagian inferior reprezint mecanismul dominant care permit
e refluxul gastroesofagian. Ele sunt produse printr-un reflex vagovagal iniiat de
distensia gastric prin intermediul mecanoreceptorilor subcardiali i devin mai fre
cvente, de exemplu, n hernia hiatal sau n cazul evacurii gastrice ntrziate. ntrzierea
acurii gastrice crete gradientul de presiune esogastric, crete volumul gastric i cret
e secreia gastric acid. Mecanismele patogenice menionate pot fi influenate de diveri f
actori n modul prezentat n tabelul A. b) Clearence-ul acid esofagian reprezint timp
ul ct mucoasa esofagian rmne la pH<4 dup un episod de reflux. Este n relatie mai degra
b cu titrarea acidului de ctre saliva nghiit sau de ctre secreia esofagian alcalin (
uin) dect cu evacuarea esofagian prin gravitaie sau peristaltic. c) Rezistena tisular
mucoasei esofagiene la injuria acid implic urmtoarele mecanisme: 1. preepiteliale
(rol minor) reprezentate de stratul de mucus, pelicula de ap de la suprafaa celule
i i concentraia de ioni de bicarbonat de la suprafaa celulei. 6
TABEL A
Factori care pot modifica competena funcional a sfincterului esofagian inferior:
Relaxrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior Crescute Sczute Atropina
Morfina Baclofen Presiunea sfincterului esofagian inferior Crescut Sczut Metoclopr
amid Nitrai Domperidon Blocani canale Cisaprid de calciu Teofilina Morfina Diazepa
m Barbiturice Proteine Grsimile Ciocolata Alcoolul Condimentele Fumatul Gastrina
Secretina Motilina Colecistokinina Substana P Glucagonul Alfa agoniti VIP Beta ant
agoniti Progesteronul Agoniti Serotonina colinergici Alfa antagoniti Beta agoniti An
tagoniti colinergici
Medicamente
Dieta
Grsimile
Ageni neurotropi/ hormoni
Colecistokinina
Tablou clinic
BRGE se poate releva prin simptome tipice cum sunt pirozisul i regurgitaia acid, pr
in simptome atipice ca anomalii dentare, sialoree, senzaia de globus, simptome la
ringiene (disfonie, rgueal), simptome pulmonare, durere toracic noncardiac sau prin s
imptomele de alarm care sunt disfagia, odinofagia, scderea ponderal, hemoragia dige
stiv superioar, anemia. Pirozisul, regurgitaia i disfagia sunt cele mai frecvente si
mptome ale BRGE. Intensitatea i frecvena simptomelor asociate cu BRGE nu se corele
az cu gradul leziunilor mucoasei relevate endoscopic. Trebuie reinut c pirozis-ul e
ste semnul cardinal al bolii de reflux. Atunci cnd pacientul acuz acest simptom ansa
ca patologia s fie generat de esofagita de reflux este foarte mare. Pirozisul este
prezent la cel putin 75 % din bolnavii cu BRGE, dar unii pacieni cu esofagit seve
r pot s nu prezinte pirozis sau simtomul s fie perceput ntr-un mod minimal. Pirozisul este definit ca discomfort sau senzaie de arsur retrosternal care iradiaz ascende
nt de la nivelul epigastrului i poate fi perceput inclusiv pn n regiunea cervical. Apa
re cu intermitene, mai frecvent n prima or dup mese abundente, bogate n grsimi, la poz
iionarea n decubit sau anteroflexie i este ameliorat de ingestia de antiacide. Posi
bilitatea absenei pirozisului la pacienii cu BRGE complicat (stenoze peptice, esofa
g Barrett) pare a fi explicat prin scderea sensibilitii mucoasei esofagiene la acid n
cazul acestor bolnavi. Regurgitaia acid reprezint refluarea coninutului esofagian s
au gastric n faringe fr efort, fr grea sau fr contracie abdominal. Pacientul relat
unui fluid acru sau amar n gur, uneori cu prezena de alimente nedigerate. Poate fi
provocat prin manevre care cresc presiunea intraabdominal, cum ar fi aplecarea nai
nte. Disfagia este prezent la mai mult de 30 % din bolnavii cu BRGE i reprezint deg
lutiia dificil a bolusului alimentar. Poate releva un inel Schatzki, o stenoza pep
tic, o stenoz malign(evoluia esofagului Barrett spre neoplasm esofagian), o alterare
a motilitii esofagului sau o simpl inflamaie a mucoasei (ex. esofagita micotic). Odi
nofagia este deglutiia dureroas. Apare foarte rar n BRGE i este mai frecvent n cazul e
sofagitelor medicamentoase sau infecioase. Cnd apare n BRGE se asociaz cel mai adese
a cu prezena ulcerului esofagian. Alte simptome mai rare n BRGE pot fi: sialoreea
(declanat prin mecanism vagal de prezena acidului n esofag), senzaia de globus (nod n
dar nu trebuie uitat c globus-ul este cel mai adesea funcional i nu consecin a bolii
e reflux), laringita (4-10 % din laringite sunt asociate cu BRGE), astmul (s-a s
ugerat existena unui reflex bronhoconstrictor iniiat de iritaia esofagian dar i de ex
istena microaspiraiei mecanismele nu sunt totui stabilite cu certitudine), tusea (p
rezent la 10-40 % din BRGE, mecanismul fiind reflex cu implicarea centrului tusei
), durerea toracic (trebuie reinut c mai nti trebuie excluse cauze cardiace). 8
Explorri paraclinice
n faa unui pacient care se prezint cu simptomele tipice ale BRGE necomplicat poate f
i luat n considerare iniierea terapiei empirice simptomatice folosit i ca test terape
utic pentru confirmarea diagnosticului. Aceast abordare poate totui subdiagnostica
ulcerele peptice, neoplasmele sau metaplazia Barrett. De aceea explorri paraclin
ice suplimentare sunt indicate n urmtoarele situaii: 1. ineficiena terapiei empirice
; 2. prezena simptomelor de alarm: disfagie, odinofagie, hemoragie digestiv superio
ar, scdere ponderal, anemie; 3. pacienii cu simptome cronice (durat mai mare de 3 ani
) i risc de dezvoltare a esofagului Barrett (vrsta peste 50 ani); 4. pacienii cu si
mptome atipice-pentru stabilirea diagnosticului; 5. pacienii cu BRGE endoscopic n
egativ i simptome persistente.
Evoluie i complicaii
BRGE este o afeciune cronic cu prognostic favorabil care determin rareori complicaii
vitale dar a crei evoluie este grevat de posibilitatea recderilor dup tratament. Pre
zentarea la medic se face de obicei la 1-3 ani de la debutul simptomelor. Recderi
le dup tratament sunt consemnate la pn la 80 % din cazuri, cel mai frecvent n primel
e 3 luni, riscul depinznd de severitatea esofagitei iniiale. Complicaii ale BRGE su
nt: stenozele peptice (la circa 8-20% din pacienii cu esofagit), ulcerul esofagian
(prevalena 5%) n timp ce hemoragia semnificativ este rar (sub 2 %) iar perforaia est
e excepional. Frecvena complicaiilor este astzi n scdere odat cu disponibilitatea ter
ei cu inhibitori de pomp de protoni. Stenozele esofagiene au o evoluie progresiv i nd
elungat i se relev clinic prin disfagie iniial pentru solide, apoi i pentru lichide.
Disfagia apare atunci cnd lumenul esofagian restant este mai mic de 13 mm. Extind
erea axial a stenozei se poate determina radiologic la examenul cu substan de contr
ast administrat per os. Trebuie ntotdeauna luat n considerare diferenierea acestor st
enoze peptice de cele maligne (endoscopie cu biopsie i examen histopatologic), po
stcaustice, postradioterapie locoregional sau postmedicamentoase. Abordarea steno
zelor peptice se face iniial prin dilatri endoscopice progresive cu bujii Savary s
au balon, asociate cu terapie medicamentoas cu inhibitori de pomp de protoni. Inte
rvenia chirurgical poate fi necesar n cazul stenzelor care se refac rapid dup dilatar
i repetate, la pacieni fr comorbiditi semnificative.
Tratament
Tratamentul BRGE are ca obiective influenarea simptomelor care afecteaz calitatea
vieii i prevenirea complicaiilor. Mijloacele terapeutice sunt: modificarea stilului
de viat (msuri igienodietetice), tratamentul medicamentos i tratamentul chirurgica
l. 12
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos este piesa de baz pentru acest tip de patologie. nainte c
hiar s cear un sfat medical calificat pacienii ii autoadministreaz medicaie citoprotec
tore, alcalinizante sau inhibitori de receptori H2, n doze empirice care au un ef
ect evident dar limitat. Dei la ora actual tratamentul cu IPP reduce aproape pn la z
ero simptomele trebuie recunoscut c are i o mare deficien: efectul suspensiv. Cu alt
e cuvinte atunci cnd medicaia se ntrerupe, simptomele revin repede, uneori chiar du
p un model rebound. Rareori, doar n cazul n care leziunile sunt minime, sau atunci
cnd sunt ameliorai factori de risc alimentari, de mod de via, sau obezitatea, simpto
mele nu au recuren. Aa cum a fost menionat anterior, pacienii care prezint simptome ti
pice ale BRGE necomplicat pot beneficia iniial de un tratament empiric care va con
trola manifestrile clinice i va confirma diagnosticul. Acesta cuprinde: modificare
a stilului de via i administrarea la nevoie de antiacide (exemplu alginatele) sau b
locani ai receptorilor histaminici H2 (H2 RA). Antiacidele sunt preferate pentru
rapiditatea instalrii rspunsului terapeutic n timp ce H2RA ofer avantajul unei durat
e mai lungi a persistenei efectului (pn la 10 ore) i sunt utile mai ales naintea unor
activiti care pot duce la exacerbarea manifestrilor BRGE (ex. anumite activiti fizic
e, mese copioase). Ineficiena terapiei empirice face necesar iniierea terapiei de a
tac urmat de terapia de intreinere. Terapia de atac a BRGE are ca obiectiv obinerea
unui pH gastric de peste 4 pe perioadele cnd refluxul se produce cel mai probabi
l. Exist dou modaliti de conducere a acestei terapii: terapia progresiv (step-up) i r
esiv (step-down) ultima fiiind cea preferat astzi. 13
ameliorarea lent a simptomelor ineficien pentru medic poate duce la explorri diagno
tice suplimentare finalul terapiei este incert (poate ameliora parial simptomele)
14
Esofagul Barrett
Definiie Esofagul Barrett (EB) (sinonime: sindrom Barrett, endobrahiesofagul) se
definete pe criterii histopatologice prin prezena epiteliului intestinal specializ
at la nivelul esofagului (metaplazie intestinal a epiteliului esofagian). Actual
definiia nu cuprinde localizarea sau intinderea zonei de metaplazie. Importanta p
ractic a diagnosticrii esofagului Barrett rezid n caracterul sau de leziune premalig
n, cu evolutie posibil spre adenocarcinom esofagian. Incidena anuala a adenocarcinom
ului esofagian dezvoltat pe esofag Barrett este de 0,5%. Epidemiologie Prevalena
esofagului Barrett raportat de studiile endoscopice este de 50/100.000 dar studii
le necroptice arata o prevalen de 376/100.000. Cel mai frecvent afectate sunt grup
a de varst 55-65 de ani, sexul masculin (raportul brbai/femei este de 10:1) i rasa a
lb fa de rasa afroamerican (10:1). Patogenie Cauza apariiei esofagului Barrett nu se
cunoate cu exactitate. Foarte rar esofagul Barrett poate fi de natur congenital. Co
ndiia patologic cel mai frecvent asociat cu prezena esofagului Barrett este boala de
reflux gastroesofagian (metaplazia intestinal fiind ntlnit la 12% din pacienii cu BR
GE). Durata i severitatea refluxului gastroesofagian cresc riscul de dezvoltare a
esofagului Barrett. Este de presupus c un rol patogenic important l are expundere
a excesiv a esofagului la acid. Studiile manometrice au demonstrat la aceti bolnav
i o presiune scazut la nivelul sfincterului esofagian inferior i alte tulburri de m
otilitate similare celor descrise n cazul pacienilor cu BRGE i esofagita severa. To
tusi, faptul c nu toi pacienii cu BRGE i esofagit sever dezvolt metaplazie Barrett sug
reaz implicarea i a altor factori determinanti i foarte probabil a unei susceptibil
iti genetice. Diagnosticul esofagului Barrett Diagnosticul de certitudine al esofa
gului Barrett este dat de examenul histopatologic al pieselor de biopsie din muc
oasa esofagian iar datele clinice sau endoscopice pot furniza doar suspiciuni dia
gnostice. Prezentarea clinic Manifestrile clinice ale pacienilor cu esofag Barrett
nu difer esenial de cele ale pacienilor cu boala de reflux gastroesofagian. n aproxi
mativ 33% din cazuri boala poate evolua asimptomatic. Diagnosticul se pune la mo
mentul apariiei complicaiilor (stenoze, ulcere, neoplasm) n 10-20% din cazuri anter
ior asimptomatice. Procentul relativ mare de bolnavi asimptomatici ar putea fi e
xplicat de scderea sensibilitatii la acid a epiteliului metaplazic. 18
Intervalul de supraveghere
se repet biopsia la un an pentru confirmarea rezultatului negativ ulterior se pra
ctic endoscopie cu biopsie la 3-5 ani se repet biopsia dup 4-8 sptmni de tratament ag
esiv cu IPP n primul an se practic biopsie la 6 luni ulterior dac gradul de displaz
ie se menine, se practic biopsie anual este indicat confirmarea rezultatului de ctre
un al doilea anatomopatolog se practic biopsii la 3 luni n cazul pacienilor cu como
rbiditi, fr indicaie chirurgical se practic ablaie endoscopic sau esofagectomie
Displazie nedefinit Displazia de grad redus (uoar) Displazie de grad nalt (sever)
21
Bibliografie selectiv
American Society for Gastrointestinal endoscopy. The role of endoscopy n the surv
eillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract. Gastroi
ntest. Endosc. 1998; 48:663-668. Cadire G.B., Rajan A., Germay O., Himpens J. End
oluminal fundoplication by a transoral device for the treatment of GERD: A feasi
bility study. Surg Endosc. 2007 Dec 11, online first DOI 10.1007/s00464-007-9618
-9. Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian. Vademecum n Gastroenetrologie; Ed Nemira,
2002: 13-25. Grigorescu Mircea. Tratat de Gastroenterologie; Ed Medical Naional 200
1: 238-266. Kahrilas P.J. and Pandolfino J.E. Gastroesophageal reflux disease an
d its complications, including Barrett's metaplasia n Feldman M.M.D., Friedman L.
S. MD, Sleisenger M.H. MD, eds. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiol
ogy, diagnosis, management. Saunders 2002: 599-602. Kenneth R., De Vault M.D., F
.A.C.G. and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G. Updated guidelines for the diagnosi
s and treatment of gastroesophageal reflux disease n Am J Gastroenterol; 2005; 10
0:190-200. Orlando R.C. Reflux esofagitis. In Yamada T., alpers DH, Laine L, Owy
ang C, Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Wi
lliams & Wilkins Publishers. 1999:1235-1263. Sampliner RE and The Practice Param
eters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines
on the diagnosis, surveillance and the therapy of Barrett's esophagus. Am J Gas
troenterol, 1998; 93:1028-1032. Skinner D.B., Walther B.C., Riddell R.H., Schmid
t H., Iascone C., De Meester T.R. Barrett's esophagus. Comparison of benign and
malignant cases. Ann Surg 1983. Spechler S.S., Barrett's esophagus. N Engl J Med
, 2002;346:836-842. Weinstein W.M., Ippoliti A.F. The diagnosis of Barrett's eso
phagus: goblets, goblets, goblets. Gastrointest Endosc, 1996; 44:91-5.
22
CAPITOLUL II
CANCERUL ESOFAGIAN
Dr. Adriana Dumitru
Generaliti. Prevalen
Cancerul esofagian reprezint o problem major de sntate prin incidena sa crescut, la or
actual fiind cel de-al treilea neoplasm digestiv ca frecven i totodat n primele zece
cauze de cancer n lume. n ultimele dou decade incidena adenocarcinomului esofagian a
crescut de aproximativ 4-5 ori. Aceast cretere a incidenei, observat n special n SUA
Europa de Vest, nu a putut fi ns explicat, ipotezele fiind legate de o cretere a fr
ecvenei principalilor factorilor de risc asociai cu apariia adenocarcinomului esofa
gian. Actualmente se apreciaz ponderea cancerului esofagian la 7% din cancerele d
igestive. Incidenta cancerului esofagian difer n funcie de zona geografic i anume de
la 1-3 la 100.000 locuitori (Nigeria) la 181 la 100.000 locuitori (Iran). Incide
ne mari se nregistreaza n Asia de Vest, Tukmenistan i n centura de incidena geografic
cancerului esofagian numit Asian Esophageal Cancer BELT. n Europa incidena maxim es
te n Normandia i Bretania (de 5 ori mai mult dect n Anglia). n SUA prevalena este circ
a 3-4 la 100.000 locuitori; n Romnia de 4-9 la 100.000 locuitori. Incidena maxim est
e dup 50 ani. Carcinomul epidermoid este mai frecvent la brbai afroamericani fa de ad
enocarcinomul esofagian, care este mai ntlnit la rasa alb din SUA. Pe lng prevalena n
retere, trebuie subliniat mortalitatea sa ridicat datorat n primul rnd agresivitii sa
dar i a diagnosticrii sale n marea majoritate a cazurilor n stadii avansate. Marea
problem a cancerului esofagian este faptul c atunci cnd apar primele simptome, paci
enii se afl deja ntr-un stadiu avansat al evoluiei bolii n peste 50% din cazuri. Pe ln
g agresivitatea sa, faptul c esofagul nu are seroas i are un sistem limfatic bine de
zvoltat face ca expansiunea malign s fie mai rapid. Chiar i tumorile limitate la muc
oas pot prezenta metastaze ganglionare n 3 % din cazuri. Odat ce tumora a ajuns n su
bmucoas metastazarea ganglionar este prezent la 30% din cazuri. Dac este invadat musc
ularis propria invazia este la 60% din cazuri. Cei mai muli pacieni se prezint n sta
diul n care 23
Anatomie patologic
Localizarea cancerului esofagian. n 20% din cazuri este localizat n treimea superi
oar, 40% n treimea medie i 40% n treimea inferioar. Macroscopic exist trei forme: infi
ltrant, vegetant (frecvent ulcerat) i ulcerat (vezi figurile 1 i 2). n cancerul avansa
, tumora ptrunde dincolo de musculara profund, depete peretele fr seroas al esofagulu
invadeaz mediastinul. n funcie de sediul iniial al tumorii vor fi invadate: tiroida,
trahea, bronhiile, pleura, nervii recureni, venele mari ale mediastinului, peric
ardul, diafragma. Metastazarea limfatic are loc de la submucoas i este precoce. Ext
ensia metastatic apare nti la ganglionii periesofagieni apoi, n funcie de sediul tumo
rii la: ganglionii cervicali, cei traheobronici sau supradiafragmatici. Diseminar
ea hematogen este tardiv n cancerele scuamoase i se efectueaz spre ficat, plamni, os,
rinichi si suprarenal. Tumorile esofagiene maligne se clasific n epiteliale i non-ep
iteliale, iar din grupul celor epiteliale, cele mai reprezentative sunt: carcino
mul scuamos, adenocarcinomul i adenocarcinomul jonciunii esogastrice. Asupra celei
de-a treia entiti adenocarcinomul jonciunii esogastrice, au existat i exist nc mult
e controverse, dar conform datelor recente din literatur, el este considerat o en
titate clinic distinct, fiind mprit, conform clasificrii lui Siewert, n dou subtipuri
ubtipul I adenocarcinom al esofagului distal i subtipul II adenocarcinom al cardi
ei. Dei cu o epidemiologie diferit, cele dou subtipuri au mecanisme etiopatogenice
comune, implicarea metaplaziei intestinale i a refluxului gastroesofagian fiind o
bservate n ambele, chiar dac ntr-o mai mic msur n cazul adenocarcinomului cardial. Con
orm unui nou consens i adenocarcinoamele gastrice subcardiale au fost incluse n ca
drul adenocarcinoamelor jonciunii esogastrice pe baza similitudinii etiopatogenic
e cu primele dou categorii, constatndu-se apariia metaplaziei intestinale i n aceast r
egiune i rolul minor al infeciei cu Helicobacter pylori. Spectrul factorilor etiop
atogenici ai adenocarcinomului esofagian este larg i se deosebete n mare msur de cel
al factorilor implicai n dezvoltarea carcinomului scuamos esofagian.
Etiopatogenia
1. Esofagul Barrett Esofagul Barrett se definete ca metaplazia intestinal a epitel
iului esofagian, fiind n majoritatea cazurilor o consecin a bolii de reflux. Circa
10% din pacienii 24
care au boala de reflux pot dezvolta esofag Barett. n mai mic msur se poate datora a
ltor factori care determin injuria mucoasei esofagiene, precum fumatul sau consum
ul excesiv de etanol sau poate fi congenital. Iniial, esofagul Barrett era defini
t doar pe baza descrierii endoscopice a unei zone de epiteliu columnar de peste
3 cm. Recent, s-a subliniat c rolul cel mai important n definirea esofagulul Barre
tt l are obiectivarea histopatologic a metaplaziei intestinale. n acest context, sa elaborat o nou clasificare ce combin criteriile endoscopice cu cele histologice,
esofagul Barrett putnd fi divizat n trei categorii distincte: esofagul Barrett lu
ng zona de metaplazie intestinal depete cu mai mult de 3 cm jonciunea esogastric; e
agul Barrett scurt zona de metaplazie intestinal depete cu mai puin de 3 cm jonciunea
esogastric; metaplazia intestinal a jonciunii esogastrice endoscopic jonciunea scuam
ocolumnar i cea esogastric au aceeai localizare, dar examenul histopatologic detecte
az arii de metaplazie intestinal n jurul jonciunii esogastrice. Evoluia de la metapla
zie intestinal la adenocarcinom esofagian este treptat, descriindu-se grade variat
e de displazie: joas, nedefinit i nalt. Progresia de la displazie la adenocarcinom su
rvine atunci cnd celulele neoplazice depesc membrana bazal i se coreleaz ntr-o msur
bil cu severitatea displaziei. Identificarea pacienilor cu riscul cel mai crescut
de apariie a unui adenocarcinom esofagian se realizeaz cel mai bine la ora actual p
rin folosirea tehnicilor de citometrie n flux. Conform datelor din literatur, risc
ul de apariie a adenocarcinomului esofagian la pacienii cu esofag Barrett este de
aproximativ 30-125 de ori mai mare dect n populaia general. Atunci cnd pacientul are
esofag Barett ansa s dezvolte un cancer este de 0,5% pe an. Rolul alcoolului i al fum
atului n aceast privin rmne controversat, existnd att argumente pro, ct i contra,
obezitatea pare s fie un factor de risc dovedit n special la pacienii tineri i nefu
mtori cu esofag Barrett. 2. Refluxul gastroesofagian Refluxul gastroesofagian est
e principala cauz a esofagului Barrett. Riscul de apariie i ulterior de progresie a
esofagului Barrett la adenocarcinom se coreleaz n mod evident cu frecvena i severit
atea episoadelor de reflux acid. Cu toate acestea, studii recente au demonstrat
c nu n toate cazurile se descrie evoluia clasic: boala de reflux gastroesofagian eso
fag Barrett displazie adenocarcinom esofagian, existnd i situaii n care neoplazia ap
are fr a se putea identifica o metaplazie intestinal anterioar. Astfel, s-a dovedit
c refluxul gastroesofagian este un factor independent de risc al adenocarcinomulu
i esofagian. n contrast, se tie la ora actual c, att refluxul gastroesofagian, ct i es
fagul Barrett nu sunt implicate n etiopatogenia carcinomului scuamos esofagian. P
arametrii refluxului esofagian asociai cu un risc crescut de inducere a adenocarc
inomului sunt: frecvena, severitatea i durata simptomelor bolii de reflux. 25
Uneori refluxul gastroesofagian apare n contextul unei hernii hiatale, cele dou co
ndiii putnd fi asociate, dar hernia hiatal n sine nu s-a dovedit a fi un factor etio
patogenic al adenocarcinomului esofagian. De asemenea, s-a dovedit c esofagita, c
onsecin a refluxului gastroesofagian, nu este n absena metaplaziei intestinale, un f
actor predictiv al dezvoltrii adenocarcinomului esofagian. Spre deosebire de esof
agul Barrett, a crui progresie spre adenocarcinom poate fi influenat de anumii facto
ri asociai, n cazul refluxului gastroesofagian, evoluia spre neoplasm pare s fie ind
ependent de aciunea altor factori precum fumatul, excesul de alcool sau indicele d
e mas corporal. Supravegherea endoscopic periodic a pacienilor cu boal de reflux esofa
gian contribuie la detectarea neoplasmelor ntr-un stadiu precoce, posibil curabil
, ceea ce duce la creterea supravieuirii; cu toate acestea la ora actual nu exist un
consens asupra protocolului de screening endoscopic la aceast categorie de pacie
ni. 3. Infecia cu Helicobacter pylori Spre deosebire de primele dou entiti discutate,
infecia cu Helicobacter pylori se pare c are un rol protector mpotriva malignizrii
esofagiene. Studiile au dovedit corelaia dintre infecia cu Helicobacter pylori, n s
pecial tulpina cagA+ i adenocarcinomul gastric, cu excepia celui localizat la nive
lul cardiei. n contrast, infecia cu aceeai tulpin de Helicobacter pylori (cagA+) s-a
observat c reduce riscul de apariie a adenocarcinomului esofagian i a celui cardia
l. Nu se cunoate exact mecanismul prin care infecia cu Helicobacter pylori, tulpin
a cagA+ protejeaz mpotriva apariiei adenocarcinomului esofagian, dar se pare c acest
a este legat de producerea unei gastrite atrofice ce determin aclorhidrie i reduce
rea consecutiv a refluxului acid n esofag. 4. Disfunciile motorii esofagiene Achala
zia este o afeciune motorie esofagian ce implic musculatura neted i care s-a dovedit
a fi asociat cu un risc crescut de carcinom scuamos esofagian, n special atunci cnd
se caracterizeaz printr-o evoluie de lung durat. Sclerodermia este o boal sistemic ce
se caracterizeaz printr-o fibroz extensiv a pielii, tractului gastrointestinal i a
altor organe. Depunerea de colagen n cele dou treimi inferioare ale esofagului i ngr
oarea difuz a mucoasei au drept consecin disfuncia sfincterului esofagian inferior, u
rmat de reflux esofagian important i, posibil, de apariia esofagului Barrett. n aces
t context, s-a observat o inciden crescut a adenocarcinomului esofagian la pacienii
cu sclerodermie. De aceea, pacienii cu sclerodermie i boala de reflux esofagian ar
trebui inclui ntr-un program de screening endoscopic, cu prelevare de biopsii. 5.
Medicamentele Medicamentele care reduc presiunea sfincterului esofagian inferio
r, determinnd reflux gastroesofagian, au fost incriminate n patogenia adenocarcino
mului esofagian. De aceea, s-au efectuat numeroase studii n acest sens care au in
clus mai multe clase 26
Disfagia este simptomul comun (90% din cazuri) urmat de odinofagie (50%). Aproxi
mativ 75% dintre pacieni acuz scdere ponderal, astenie fizic marcat i inapeten. Din
pentru toate aceste simptome de debut boala se afl adesea ntr-un stadiu invaziv, c
orespunznd unor posibiliti de abordare n marea majoritate paliative i nu curative, fa
pt care finalmente marcheaz sumbru prognosticul individului. Odinofagia coincide
cu ulcerarea tumorii esofagiene. Durerea retrosternal prezent n stadiul iniial al bo
lii se accentueaz pe msur ce tumora invadeaz structurile neuromediastinale. n cazul n
care tumora se situeaz la nivelul jonciunii eso-gastrice poate mima achalazia i se
denumete pseudoachalazie. Cancerul esofagian i mai ales carcinomul scuamos, este o
tumor invaziv i evolueaz relativ precoce cu tuse, dispnee i voce rguit. Tusea i pne
a suspicioneaz fistula esofago respiratorie care apare ns la 5% dintre pacieni. Pe ms
ur ce tumora invadeaz structurile nvecinate apar metastaze pulmonare, osoase i cereb
rale.
Clasificarea TNM
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadializeaz cancerul esofagian n fu
ncie de invazia tumorii i invazia ganglionar precum i prezena metastazelor. Tumora pr
imara (T) Tx tumora nu poate fi dovedit To tumora nu se poate pune n eviden Tis car
inom in situ T1 tumora invadeaz lamina proprie (T1a) i submucoasa (T1b) T2 tumora
invadeaz musculara proprie T3 tumora invadeaz adventicea T4 tumora invadeaz structu
rile adiacente Ganglionii limfatici regionali (N) Nx ganglionii nu pot fi evideni
ai No fr ganglion regional metastazat N1 metastazarea unui ganglion regional Metast
aze la distan Mx metastazele nu pot fi demonstrate Mo nu sunt metastaze la distan M1
metastaze la distan Stadiu Stadiul 0 Tis N0M0 Stadiul I T1NoMo Stadiul IIA T2N0M0
/T3NoMo Stadiul IIB T1N1M0/TN1M0 Stadiul III T3N1Mo/T4 oricare NMo Stadiul IV or
icare T oricare NM1 29
Diagnostic
Cancerul esofagian precoce este n general asimptomatic. Foarte rar leziunea malig
n poate determina anemie prin hemoragie digestiv superioar. Suspiciunea unui cancer
esofagian apare la un pacient ce prezint cronic simptomatologie de reflux gastro
esofagian i n ultimul timp acuz disfagie, scdere ponderat, inapeten. Examenul clinic n
aduce elemente specifice. Se pot palpa ganglioni superficiali n cazul metastazel
or ganglionare. Hepatomegalia poate aprea n cazul metastazelor hepatice multiple.
Examenele de laborator pot decela o anemie secundar, hipoalbuminemie, hipercalcem
ie datorat metastazelor osoase i apare n carcinomul scuamos esofagian. Enzimele hep
atice, fosfataza alcalin i timpul de protrombin pot fi modificate n cazul existenei m
etastazelor osoase. Radiografia pulmonar Se efectueaz la pacienii care prezint clini
c tuse, durere retrosternal i poate evidenia fistula esobronic i metastaze pulmonare.
Tranzitul baritat (vezi figurile 3, 4, 5) Poate pune primul diagnostic, poate ev
idenia gradul de stenoz(parial sau complet) precum i prezena unei fistule eso-bronice
acest caz este preferat bariul deoarece, se consider c, gastrografinul poate produ
ce edem i inflamaie la nivelul alveolelor pulmonare i implicit pneumonie de aspiraie
. Endoscopia digestiv superioar nsoit de biopsie este principala metod de diagnostic n
cazurile de suspiciune de cancer esofagian. Ecoendoscopia este investigaia prin c
are cancerul esofagian poate fi stadializat deoarece precizeaz gradul de extensie
al tumorii la nivelul peretelui dar i detalii legate de caracterul adenopatiilor
. EUS ghidat poate confirma adenopatiile neoplazice prin puncionare tehnica FNA-fi
ne needle aspiration-. Ecoendoscopia are un rol important n alegerea pacienilor ca
ndidai la terapia de rezecie mucosala (T1), la tratamentul chirurgical, la terapii
fotodinamice sau metode paliative. De asemenea, pot fi evaluate leziunile neopl
azice la care s-a asociat chimio i radioterapia. Un studiu multicentric retrospec
tiv efectuat pe 79 de pacieni a artat c ecoendoscopia fa de CT are o acuratee superioa
r n diagnosticul dar i n tratamentul neoplasmului esofagian stadiu T4 (88% vs. 44%).
Tomografia computerizat arat gradul de extensie i metastazare al cancerului esofag
ian. Prin dezvoltarea ei general i acurateea ei, computer tomografia este metoda ce
a mai utilizat n stadializarea cancerului esofagian. 30
Tratamentul chirurgical
Procedurile chirurgicale variaz n ceea ce privete rezecia tumoral i refacerea tractulu
i digestiv. Procedura radical este rezecia curativ n bloc a tumorii urmat de excizia g
nglionilor limfatici loco regionali. Pacienii eligibili pentru asemenea procedur t
rebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii (propuse de DeMeester): limitarea extensiei
tumorale la peretele esofagian; vrsta sub 75 ani; VEMS peste 1,5 L; Fracia de eje
cie de peste 40%. Se realizeaz anastomoza eso-gastric prin interpoziie de colon. 31
Radioterapia
Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansat locoregional sau metastatic pre
cum i pacienilor cu risc operator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos esofagia
n este sensibil la radioterapia extern. Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistu
la eso-traheala, mediastinita sau hemoragia digestiv superioar.
Chimioterapia
Chimioterapia este eficient n cancerul esofagian avansat i cel metastatic n combinaie
cu radioterapia i cu tratamentul chirurgical. Att adenocarcinomul ct i carcinomul e
sofagian sunt sensibile la chimioterapie.
Metode endoscopice
Metodele endoscopice sunt destinate paliaiei disfagiei la pacienii cu cancer esofa
gian avansat. Alegerea metodei depinde de anatomia stenozei, preferina pacientulu
i i experiena centrului terapeutic. Metodele terapeutice pot fi: mecanice i anume d
ilatarea cu bujii din policlorura de vinil i plasarea de endoproteze din plastic
sau metal (vezi figurile 6, 7, 8, 9, 10). termice care cuprind electrocauterizar
ea mono- i bipolar, terapia laser NdYAG i coagularea n plasma argon. chimice care co
nstau n injectarea de ageni slerozani (alcool absolut) n masa tumoral
Terapia fotodinamic
Procedura se bazeaz pe efectul citotoxic al unor substane care au fost activate pr
in energii non-termale, de tipul laserilor. Practic se administreaz un agent ce p
oate fi fotosensibilizat, agent ce este iniial captat selectiv de celula tumoral i
activat cu unde laser eliberate n apropierea leziunii. Un exemplu de substan este p
hotophyrina(o substan din clasa hemato-porfirinelor) activat de laser Nd:YAG tehnic
acceptat de FDA pentru paliaia disfagiei.
32
Bibliografie selectiv
Cabrera R.A., Chaves P., Crespo M., Adenocarcinoma of the esophagogastric juncti
on: could the characteristics of adjacent intestinal. Cameron A.J., Souto E.O.,
Smyrk T.C., Small adenocarcinomas of the esophagogastric junction: association w
ith intestinal metaplasia and dysplasia. Am J Gastroenterol 2002, 97: 1.375-80.
Ginsberg G.G., Fleischer D.E., Esophageal tumors. In: Feldman M., Friedman L.S.,
Sleisenger M.H., Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7t
h Ed., Philadelphia, Saunders, 2002, p 647-71. Inoue H., Rey J.F., Lightdale C.,
Lugol chromoendoscopy for esophageal squamos cell cancer. Endoscopy 2001. Light
dale C.J., Esophageal cancer (Practice guidelines). Am J Gastroentrology 1999. M
acdonald C.E., Wickes A.C. & Playford R.J., Final results from a ten-year cohort
of patients undergoing surveillace for Barett's metaplasia; little value but ma
jor costs. Nakamura T., Ide H., Eguchi R., Adenocarcinoma of the esophagogastric
junction: a summary of responses to a questionnaire on adenocarcinoma of the es
ophagus and the esophagogastric junction in Japan. Dis Esophagus 2002, 15: 219-2
5. Rustgi A.K., Esophageal neoplasms. In Yamada T., Alpers D.H., Laine L., Owyan
g Text book of gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Pub
lishers 1999. Schrump D.S., Altorki N.K., Forastiere A.A., Minsky B.D. Cancer of
the Esophagus. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Ed. Lippinc
ott Williams & Wilkins, 2001. Ye W., Chow W.H., Lagergren J., Risk of Adenocarci
nomas of the Esophagus and Gastric Cardia in Patients With Gastroesophageal Refl
ux Diseases and After Antireflux Surgery. Gastroenterology 2001, 121: 1.286-93.
33
CAPITOLUL III
ULCERUL GASTRODUODENAL
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
I) DEFINIIE
Este definit ca o pierdere de substan a peretelui care depete muscularis mucosae. Def
iniia are o baz histologic. n ciuda acestui impediment evident, diagnosticul este pu
s pe aspectul macroscopic unde leziunea, n afar de diametru, trebuie s creeze o anu
mit senzaie de profunzime. n afar de criteriul de adncime mai este n discuie i criter
dimensiunii: un ulcer are mai mult de 5 mm n diametru. Prin antitez cu ulcerul, e
roziunea este superficial i mai mic de 5 mm. Ulcerul poate apare pe orice segment d
e la esofag la rect.
Exista ns o diferen legat de contingentul de decese, care are o vrst cu 20-30 de ani m
i mare, deoarece actualmente ulcerul apare frecvent la vrste naintate(fapt explica
bil n principal de creterea continu a consumului de AINS). Aa se explic i meninerea la
cote aproape neschimbate a mortalitii. Dei tehnica medical (diagnostic i tratament) e
ste incontestabil net superioar, abordarea unor bolnavi la vrste naintate face ca m
ortalitatea s nu fie mult ameliorat. Un alt fapt care mai trebuie amintit este cret
erea numrului de ulcere complicate, mai ales cel hemoragic, care la vrste naintate
a crescut de 2-3 ori. n aceast idee trebuie menionat faptul c dei rata infeciei cu Hel
icobacter este n scdere i dei acum se folosesc din ce n ce mai mult AINS cox 2 select
ive, rata profilaxiei bolilor cardio-vasculare cu aspirin este n cretere i se tie dej
a c riscul unei HDS majore la pacienii care iau profilaxie cu aspirin la doze mici
este de 2,5% pe an.
III) SECREIA ACID
Este realizat de celula parietal, care reprezint 16% din volumul mucoasei. Celula p
arietal are trei receptori principali care stimuleaz secreia acid: acetilcolinici, h
istaminici i gastrinici. Pentru receptorii acetilcolinici(care sunt efectorii rspu
nsului vagal) mesagerul de ordin secund este calciul i calmodulinele, pentru cei
histaminici sistemul adenilatciclaza cAMP, pentru cei gastrinici nu este bine cu
noscut. Mecanismul reglrii acide are n final pompa de protoni care este alimentat d
e ATP-aza K+-H+ cu o GM de 110.000 daltoni. Elaborarea HCl se face printr-un efo
rt energetic intens care creeaz un gradient de concentraie al ionului de hidrogen
de la 0,5 mEq/l plasma, la 160 mEq/l n sucul gastric. Practic concentrarea n inter
iorul canaliculelor celulei parietale este de 4.000.000 de ori. Producia ionului
de hidrogen se face din bicarbonat prin intermediul anhidrazei carbonice. Clorul
este i el secretat contragradient de la 100 mmol/l plasm la 160 mmol/l suc gastri
c, utiliznd mecanismul pompei de clor. Cercetrile efectuate n ultimii zeci de ani a
u relevat modificri importante ale secreiei acide sintetizate mai jos (dup Sleiseng
er): Pentru ulcerul duodenal: Creterea masei de celule gastrice parietale; Debitu
l acid maximal crescut; Debitul de acid stimulat alimentar crescut; Debitul acid
bazal crescut; Debitul acid diurn i nocturn crescute; Nivelul bazal al gastrinei
serice crescut; Nivelul seric al gastrinei stimulate de mese sau GRP(gastrin re
leasing peptide) crescute; Nivelul seric al pepsinogenului I crescut; Rata evacur
ii gastrice pentru lichidene crescute; Producia de bicarbonat de ctre duodenul pro
ximal sczut. 35
Pentru ulcerul gastric: Creterea nivelului seric de pepsinogen II; Exagerarea ref
luxului duodenogastric; Scderea numrului celulelor gastrice parietale; Scderea debi
tului acid maximal. Trebuie menionat c dei n trecut aceste modificri erau considerate
ca fiind cauza bolii ulceroase, actualmente cea mai mare parte a lor este expli
cat de majoritatea cercettorilor prin prezena infeciei H.pylori. Eradicarea infeciei
normalizeaz cea mai mare parte a acestor anomalii.
IV) MECANISMELE DE APRARE GASTRICE
Pentru a-i exercita funciile fiziologice de digestie stomacul trebuie s secrete aci
d (pn la pH foarte acid de circa 1,5-2) precum i enzime de digestie a principiilor
alimentare. n acelai timp stomacul utilizeaz o serie de mecanisme fiziologice de au
toaprare care mpiedic autoagresiunea clorhidro-peptic. Cel mai important este secreia
de mucus care este un film glicoproteic special polimerizat, de 0,5-0,6 mm, car
e acoper epiteliul gastric. Acest strat de mucus este secretat de celula epitelia
l. Practic la suprafaa mucoasei gastrice mucusul ia contact cu mediul puternic aci
d, n timp ce faa intern, supraepitelial, a stratului de mucus este un mediu cu pH ctr
e neutru. Secreia de bicarbonat, realizat tot de celula epitelial, are rolul de a t
ampona secreia acid i n special retrodifuziunea ionilor de hidrogen cu care intr n rea
cie neutraliznd-ui. Alt mecanism de aprare este stratul celulelor epiteliale care r
ealizeaz dispozitive foarte strnse de conexiune intercelular. Membrana celulelor ep
iteliale reprezint i ea un mecanism important antiagresiune. Irigaia este i ea un fa
ctor important; o nutriie bun este substratul reepitelizrii fiziologice normale. n a
celai timp fluxul de snge are ca scop splarea mediului interstiial de hidrogen-ionii
netamponai, care au scpat de bariera celorlalte mecanisme de aprare.
V) ETIOPATOGENEZA
Este un domeniu nc controversat. La nceputul secolului se credea c dieta i stress-ul
sunt factori etiologici majori n ulcerogenez. Pacienii erau internai, li se recomand
a repaus la pat i dieta de cruare digestiv. Chiar i la ora actual muli pacieni i ch
tori au convingerea c programul neregulat de mese, sau o anumit calitate a acestor
a, provoac ulcerul. n anii 50 cercettorii au atras atenia pe problema hiperaciditii i
rolarul ei, utilizarea de antiacide. Pn la nceputul anilor 80, ulcerul fost gndit eti
opatogenic ca o boala multifactorial, care modific n diferite grade balana ntre facto
rii de aprare i cei de atac. Hiperaciditatea a fost protagonista oricrei teorii ulc
erogenetice, creend chiar binecunoscutul dicton al lui Schwartz (enunat n 1910), ca
re a devenit mai apoi dogmatic: No acid, no ulcer. 36
Sunt una din cele mai utilizate clase de medicamente din lume. Producia anual mond
ial de aspirin este de cca. 100.000 tone. n S.U.A. exist 200 de produse cu aspirin i i
buprofen. AINS sunt unele din cele mai utilizate droguri peste vrsta de 60 de ani
. Circa unul din cinci americani face cel puin o cur terapeutic pe an cu AINS iar p
este vrsta de 65 de ani consumul sptmnal de AINS este estimat la peste 70% din popul
aia american. Finalmente se contabilizeaz n SUA 70 milioane prescripii AINS/an i n tot
l 30 de miliarde de tablete de AINS vndute anual(sugernd ponderea mare a medicaiei
fr reet). Este de notorietate de asemenea faptul c actualmente pentru marea majoritat
e a bolilor cardiace se recomand aspirin zilnic. n ce privete dimensiunea numeric a c
omplicaiilor, 10-30 % din utilizatorii cronici fac ulcer (Myerson - 1992). Pe un
studiu mare n 1990, Fries consemna faptul c 60% din complicaiile ulcerului sunt dat
e de AINS i c la 3% din utilizatorii cronici de AINS apar complicaii ce pun n perico
l viaa (Fries, 1990); ca urmare n SUA 70.000 de spitalizri i 7000 decese pe an cauza
te de AINS (Fries, 1991). AINS sunt implicate n: sindroamele dispeptice, eroziuni
le gastroduodenale, ulcerul gastro-duodenal, hemoragiile i perforaiile ulceroase.
Toate leziunile pot apare de la esofag inclusiv pn la nivel colorectal.
V. a.1.2. Mecanismul aciunii AINS
Aciunea AINS se produce prin dou mecanisme: unul sistemic i altul topic (direct). A
. Efectul pe cale sistemic este cel mai important. AINS acioneaz prin interferarea
aciunii ciclooxigenaxei. Exist doua tipuri de ciclooxigenaz. Primul tip este o enzi
m constitutiv denumit cox-1 i este stimulat n permanen de stimuli fiziologici. Prezent
cele mai multe esuturi, produce prostaglandine care stimuleaz funciuni normale: de
exemplu n stomac produce mucus n scop protectiv (prin PGE1, PGI2); de asemenea st
imuleaz producia de bicarbonat, inhib secreia acid i crete fluxul sanguin n peretele
tric. Al doilea tip, cox-2 este o enzim indus. Ea nu se gsete n mod normal n celule, d
ar expresia ei este crescut major sub aciunea macrofagelor. Cox-2 este produs de st
imuli inflamatori fiind implicat n rspunsul inflamator. Ca urmare, cox-1 este stimu
lat continuu, n timp ce cox-2 este stimulat n contextul unui rspuns imun-inflamator,
producnd prostaglandina principal a inflamaiei PG E2. Capacitatea de a aciona pe cel
e dou ciclooxigenaze determin i potenialul antiinflamator dar i cel de a produce reaci
i adverse. Cele mai multe AINS inhib 38
cox-1 mai mult dect cox-2 determinnd o preponderen a reaciilor adverse fa de beneficii
Ca urmare exist o ordonare a AINS dup indici care reprezint un raport de blocare a
cox-1 fa de cox-2. Cu ct aceste droguri se leag mai specific de cox-1 cu att rata re
aciilor adverse crete. Spre exemplu: AINS cox 1 selective n ordinea descrescnd a rapo
rtului cox-1/cox-2 (sau din punct de vedere al interesului medical AINS cu selec
tivitate mic cox-2, ncepnd cu cel mai neselectiv cox-2) (dup Sleisenger 2002). - Ket
orolac - Flurbiprofen - Ketoprofen - Indometacin - Aspirina - Naproxen - Ibuprof
en - Fenoprofen AINS cu raport cox-2/cox-1 ntre 1 i 5 (deci pn la 5 x cox-2 selectiv
e) n ordinea creterii raportului cox-2/cox-1: salicilat de sodiu; diflunisal; piro
xicam; sulindac; diclofenac. AINS cu raport cox-2/cox-1 intre 5 i 50 (deci pn la 50
x cox-2 selective) n ordinea creterii raportului cox-2/cox-1: nimesulide; celecox
ib; meloxicam; etodolac. AINS cu raport cox-2/cox-1 peste 50: Rofecoxib-Vioxx (r
etras de pe pia din cauza unor reacii adverse cardiovasculare); Ethoricoxib. B. Efe
ctul direct asupra mucoasei. Acest mecanism este dovedit ca fiind real, dar unii
autori l apreciaz ca fiind minor n timp ce alii semnificativ. Fiind acizi, n mediul
gastric acid AINS nu se ionizeaz i ca urmare devin liposolubile. n consecin trec prin
mebrana celulelor epiteliale n mod direct i se acumuleaz n citoplasma care are un p
H n jur de 7. Aici AINS se ionizeaz, devin hidrosolubile i rmn sechestrate intracelul
ar; acest fenomen de sechestrare le crete foarte mult concentraia intracelular pn la
niveluri toxice pentru celul, care se balonizeaz i moare. De asemenea AINS scad coni
nutul de fosfolipide i hidrofobicitatea stratului 39
de mucus. Este de reinut c aspirina este factorul cel mai implicat n perforaia ulcer
oas. Unii autori consider ca efectul direct, topic, al AINS este responsabil de he
moragiile acute i eroziunile aprute la consumul cu debut recent al acestor medicam
ente. Efectul local al AINS este contrabalansat de prepararea tamponat i crearea m
embranei lipidice care face ca medicamentul s nu se dizolve n stomac.
V. a.1.3. Dinamica endoscopic a leziunilor induse de AINS
Prototipul este aspirina la doza de 650 mg. n orele urmtoare ingestiei apar ntrun p
rocent ce se apropie de 100, leziuni peteiale care au ca substrat microhemoragii
mucoase i submucoase. Urmeaz apoi apariia de leziuni microerozive sau chiar ulceraii
; continuarea administrrii determin modificri adaptative mucosale care fac ca toate
aceste leziuni s dispar n majoritatea cazurilor. Continuarea administrrii face ca l
a un procent de subieci s se instaleze leziuni persistente. Sediul leziunilor poat
e fi n oricare zon topografic gastric (mai puin duodenal), dar predominant n zona antr
l (vezi figurile 1 i 2).
V. a.1.4. Care este riscul la administrarea de AINS?
Este necunoscut exact. Se apreciaz c anual unul dintr-o mie de utilizatori cronici
de AINS sufer o complicaie cu mare risc vital. Sindroame dispeptice, ca durerea e
pigastric greaa i voma, apar la peste 25% din utilizatorii de AINS. Dintre acetia ma
i puin de 50% au modificri mucosale. Fenomenele dispeptice sunt pe primul plan n ce
privete slaba toleran la AINS dar compliana crete pe msura ce durata tratamentului cr
ete. Iat factorii corelai cu riscul ca AINS s produc complicaii digestive: Factori de
certitudine: Boala ulceroas cunoscut; Antecedente de complicaii digestive induse de
AINS; Vrsta naintat; Utilizarea concomitenta de glucocorticoizi; Utilizarea concom
itent de anticoagulante; Doze mari/prelungite de AINS; Comorbiditi: boala cardiac is
chemic i poliartrita reumatoid; Abuzul de alcool. Factori posibili: Helicobacter Py
lori; Fumatul; Consumul de AINS n primele 30 de zile. n ce privete riscul n funcie d
produs (referin la AINS clasice- Byron Cryer 2002): Risc redus au: Ibuprofen, dic
lofenac; Risc mediu: Naproxen, Indometacin, piroxicam; Risc nalt: Ketoprofen. 40
Aceast clasificare a riscului acestor AINS, foarte utilizate, este ns foarte diferi
t de la autor la autor sugernd dificultatea de a standartiza studiile n acest domen
iu.
V. a.1.5. Care este riscul utilizrii cronice a aspirinei n doze cardiologice?
Se pare ca orict de mici sunt dozele riscurile ulcerigene i mai ales riscul hemora
gic, depesc nivelul standart. n mod surprinztor studiile de amploare au artat ca risc
urile sunt mari mai ales n prima perioad de timp a utilizrii aspirinei, pentru ca m
ai apoi acestea s diminueze. Utilizarea concomitent i a altor AINS crete riscul de c
omplicaii digestive indus de aspirin.
V. a.2.) HELICOBACTER PYLORI (H.p.)
H.p. este implicat n ulcerul gastric, ulcerul duodenal, adenocarcinomul i limfomul
gastric. H.p. este asociat n 60-70% din ulcerele gastrice i 70-95% din cele duode
nale. Dei iniial depea 95% exist studii recente pe loturi de mii de pacieni care arat
scdere a coincidenei ulcer duodenal Helicobacer pylori pn la 70-75%. n Anglia mor an
ual 8000 de oameni prin cancer gastric a doua cauz de malignitate letal. OMS a cot
at H.p. ca un carcinogen de grupa I (infecia crete riscul de cancer gastric de 8 o
ri).
V.a.2.1. Epidemiologia infeciei cu H.p.
H.p. infecteaz aproximativ 50% din populaia mondial. n mod obinuit infecia este contra
ctat n copilrie i are o remanen de cele mai multe ori pe toata durata vieii. n rile
de dezvoltare copiii sunt frecvent infectai pn la vrsta de 10 ani, n timp ce n rile c
conomie dezvoltat exist un paralelism ntre naintarea n vrst i creterea prevalenei i
cu H.p. Prevalena este mai mare n comunitile srace sau n rile subdezvoltate unde 80%
n populaia tnr poate fi contaminat. n rile dezvoltate economic populaia tnr este
taminat fa de cea vrstnic care poate fi infectat n procent de 60 peste vrsta de 60 de
i. n rile dezvoltate clasa medie este infectat n doar 15% din populaie. Ali factori de
risc n afar de cei amintii: habitusul n condiii de aglomeraie, mediile cu o slab cola
are, bugetele familiale mici, lipsa apei calde curente. n rile dezvoltate prevalena
infeciei cu H.p. este n scdere, care este paralel cu scderea prevalenei cancerului gas
tric. ansa unui individ H.p. pozitiv de a dezvolta ulcer este circa 10% pentru du
rata de 10 ani. n rile dezvoltate se remarc o tendin de scdere general a prevalenei,
evident pentru clasa medie i cea cu standart economic ridicat. Se estimeaz ca 0,3-0
,5% din populaia H.p. negativ devine H.p. pozitiv n fiecare an. De asemenea exist i un
fenomen invers, care se datoreaz consumului general de antibiotice. 41
V.a.2.2. Transmisiune
Calea i mecanismul exact al transmisiei infeciei sunt doar parial cunoscute. Este nc
riminat transmisiunea fecal-oral (germenul poate fi identificat prin PCR n fecale)
sau oro-oral, cu germene care se gsete n saliv, sau gastro-oral cu germenii care se gs
sc n stomac. Voma se pare c reprezint o cale important de transmisiune, dar i utiliza
rea endoscoapelor prost dezinfectate, sau medici i asistente care le utilizeaz fr mnui
. Germenul a fost cultivat din mucoasa gastric i uneori cu dificultate din saliv i f
ecale. Exist evidene, obinute prin utilizarea PCR, c H.p. s-ar putea gsi n ap. Un reze
vor animal cert nu a fost identificat.
V.a.2.3. Microbiologie
H.p. este un germene curbat Gram-negativ cu mai mult de 5 flageli. Din aceiai fam
ilie mai fac parte i alte genuri: Campylobacter, Arcobacter i Wolinella. Exist doar
la oameni i la unele primate. Prin factori de aderen specifici colonizeaz stomacul i
n mod excepional duodenul n insulele de metaplazie gastric. Configuraia geometric a g
ermenelui i permite s penetreze prin micare de tirbuon prin mucusul gastric pn la nive
lul epiteliului de suprafa. Prima lui atestare documentar este din 1893 Bizzozero.
Dei remarcat, nu i s-a atribuit nici un rol pn n 1983 cnd Marshall i Warren au atras a
tenia asupra asocierii lui cu gastritele i UGD, pentru ca apoi s obin i culturi pure.
Douzeci de ani mai trziu, pentru aceast descoperire cei doi au fost laureai cu premi
ul Nobel. H.p. are o viata parazitar excelent adaptat la mediul gastric, care dato
rit aciditii inhib alte sue bacteriene, permind astfel dezvoltarea H.p.. O caracterist
c major este producia de ureaz care desface chimic ureea din sucul gastric n amoniac i
bioxid de carbon; ca urmare a acestei reacii microorganismul se nconjur de o micro
atmosfer alcalin care neutralizeaz aciditatea din imediata vecintate a germenului. A
stfel el poate trece prin sucul gastric i bariera de mucus pn la nivelul suprafeei e
piteliale care are un pH ce tinde ctre neutru. Aici este protejat de mucus i atmos
fera alcalin creat de celulele epiteliale. H.p. are antigene speciale care l leag de
receptorii celulelor epiteliale gastrice. Exist deja identificat o protein recepto
r la nivelul celulei gastrice, N-acetylneuraminillactose-binding fibrillar hemag
glutinin, care este implicat specific n aderena celular a H.P.. Fenomenul de aderen la
celula gastric specializat se numete tropism tisular i mpiedic eliminarea microbului
odat cu turn-overul celular. Producia de amoniac este foarte toxic pentru celulele
epiteliale, declannd o reacie inflamatorie n lan. H.p. mai produce o catalaz care l pr
tejeaz mpotriva radicalilor liberi degajai n procesul inflamator. Germenele se hrnete
cu nutriente produse prin exudatie pe care o augmenteaz prin mecanismul inflamato
r pe care l genereaz. Creterea fenomenului de exsudaie amplific dezvoltarea H.p. care
primete o cantitate sporit de material nutritiv. Anumite sue de germeni produc o t
oxin vacuolizant sunt numite sue vacA i cagA(+) (cytotoxin-associated-gene) toxin ca
e crete foarte mult virulena microbului i efectele inflamatorii pe care le produce
(practic nu orice tulpin secret toxina vacuolizant 42
Modul n care H.p. produce ulcerul gastric dar mai ales cel duodenal este nc dezbtut.
Helicobacter pylori colonizeaz stomacul dar apare i n mucoasa gastric ectopic (inclu
siv insule de mucoas gastric n esofag, rect sau duodenul unde s-au produs zone de m
etaplazie gastric). H.p. este un patogen. Oriunde se afl n stomac produce fenomene
inflamatorii i n consecin gastrit. Fiind aa de rspndit, anumite intensiti de gastri
t etichetate ca fiind normale de muli anatomopatologi. Infecia iniial cu H.p. este urm
at de o gastrit acut caracterizat prin degenerescena celulelor epiteliale de suprafa
nfiltrat cu PMN. Inflamaia este iniial localizat n special n antru i mai puin n corpu
astric. Inflamaia acut dureaz de ordinul sptmnilor sau lunilor i devine treptat o infl
maie cronic n care predomin macrofagele, limfocitele i plasmocitele, cu remanena ntr-o
mai mic msur a PMN. Continuarea procesului inflamator poate duce ctre apariia de feno
mene de atrofie a mucoasei care pare s fie dat de producia de enzime i radicali libe
ri a macrofagelor i a PMN. Ca fenomen ulterior apariia de insule de metaplazie int
estinal, fenomen care este un precursor de cancer gastric. Procesul inflamator cr
onic determin, n diferite grade, diminuarea secreiei de mucus. Este de asemenea pos
ibil dispariia, prin modificrile celularitii mucoasei i a celulelor care au receptori
pentru H.p. Atunci cnd infecia este localizat n toat mucoasa gastric, att n zona antr
i n cea fundic, apariia modificrilor atrofice diminu secreia de acid, (deoarece local
zarea n poriunea vertical implic zona celulelor secretorii), fapt care poate permite
dezvoltarea i a altor germeni, care vor diminua, concurential dezvoltarea H.p..
De asemenea diminuarea implicit a secreiei de mucus face ca s dispar un factor impor
tant de protecie pentru H.p.. Fenomenul distrugerii de celule cu receptori pentru
H.p. este prezent n diferite grade. Ca urmare a tuturor acestor considerente, la
anumii pacieni, n etapele finale ale infeciei, H.p. poate dispare. Dac toate aceste
modificri sunt mai puin pronunate (fapt care se ntmpl la o majoritate a indivizilor),
sau la pacienii la care este localizat predominant n zona antral, infecia H.p. persis
t. Localizarea infeciei numai n zona antral face ca procesele inflamatorii s nu afect
eze major zona secretorie a stomacului i ca urmare 43
modificrile enunate mai sus sunt mai puin prezente. Ca urmare rezult existena a dou pa
tternuri de gastrit indus de H.p., pangastrita i gastrita antral, patternuri care cr
eeaz tipare diferite de boala. Mecanismul patogenic cuprinde att o alterare a meca
nismelor de aprare cat i o exacerbare a agresiunii acide.
V.a.2.5. Aspecte clinice ale infeciei cu Helicobacter pylori
V.a.2.5.1. Ulcerul gastric
La 75% din cazuri este obiectivat infecia cu H.p.. Tipul de infecie cu H.p. este pa
ngastrita. Mecanismul este legat n special de scderea factorilor de aprare: diminua
rea secreiei de mucus prin agresiunea direct asupra celulelor secretoare, scderea i
ntegritii epiteliului de suprafa prin agresiune celular direct, afectarea secreiei pro
ective de bicarbonai i afectarea adezivitii intercelulare. Leziunile directe la nive
lul celulelor secretorii de la nivelul zonei fundice explic prezena unei cantiti mai
sczute de acid n stomac. Cu toate acestea agresiunea care produce ulcerul este cl
orhidropeptic astfel nct terapia antisecretorie conduce la vindecarea leziunilor. P
ersistena mecanismului patogenic indus de H.p. explic frecvena ridicat a recidivelor
. Prin contrapondere eradicarea H.p. genereaz o scdere abrupt a curbei recderilor ul
ceroase (de la 80% la 4-5%).
V.a.2.5.2. Ulcerul duodenal
nelegerea patogenezei ulcerului duodenal este mai dificil deoarece aa dup cum este tiu
t, H.p. nu colonizeaz n mod normal duodenul. n mod obinuit ulcerul duodenal apare nu
numai pe o mucoas inflamat ci acolo unde au aprut modificri de metaplazie gastric. M
etaplazia gastric apare la indivizii la care secreia acid depete limita superioar a no
malului. Ca urmare aceast modificare a mucoasei duodenale este un rspuns la pasaju
l prin duoden a unei cantiti crescute de acid. Metaplazia gastric a mucoasei duoden
ale este neuzual la copii (care au o secreie acid mai mic ca la aduli). Finalmente ci
rca 30% din populaia adult are insule de metaplazie gastric n duoden, suprafaa metapl
aziei variind n limite foarte largi. Aceste insule de metaplazie sunt colonizate
de H.p. i prin acest mecanism poate fi explicat ulcerogeneza duodenal. Evidenele epi
demiologice pledeaz pentru relaia H.p.-ulcer duodenal; n plus rata recderilor fr trata
ment anti H.p. este 80% fa de doar 4% la cei tratai. Cercettorii i-au pus ntrebarea: d
e ce infectaii fac ntr-o proporie relativ mic ulcer? Explicaia conine un grad de simil
itudine i cu alte infecii care se comport n acelai fel: de exemplu, infecia cu strepto
coc care determin ntr-o proporie foarte mic RAA sau glomerulonefrita. De asemenea pr
ezena unor sue cu virulen diferit, spre exemplu cele care secret toxina vacuolizant (c
gA+)au un efect diferit fa de celelalte, predispunnd n mod deosebit la apariia ulceru
lui i a cancerului gastric. 44
5) Testul pentru antigene H.p. fecale este un test ELISA de nalt sensibilitate i sp
ecificitate 6) Testul serologic. Vizeaz identificarea IgG anti H.p. Utilizarea re
aciei ELISA are o specificitate i o sensibilitate de 85-90%. Sunt autori care cons
ider c testul serologic este testul de elecie n diagnosticul infeciei cu H.p., n timp
ce alii consider c rata de erori este semnificativ. Testul are n special erori prin r
ezultate fals pozitive i mai puin fals negative. Titrul de anticorpi scade dup erad
icarea H.p. dar efectul apare dup 12-18 luni, n aa fel nct vindecarea infeciei este gr
eu de apreciat prin testare serologic.
V.a.2.7) Factori etiologici ce in de mediu factori etiologici individuali
Nu trebuie uitat c dei prevalena infeciei cu HP este oarecum constant n diferite zone
geografice, prevalena bolii ulceroase este diferit fapt ce sugereaz c factori de med
iu pot influena boala. S-a observat de exemplu c o diet bogat n fructe proaspete i veg
etale reduce semnificativ prevalena ulcerului i a cancerului gastric dei cea a ulce
rului duodenal este chiar mai mare. n contrast dieta cu produse casnice conservat
e/condimentate pare s favorizeze apariia de ulcer i cancer gastric dar cu scderea in
cidenei ulcerului duodenal. Factorii individuali posibil implicai n patogeneza boli
i ulceroase includ masa de celule parietale genetic determinat, polimorfismul gen
ic al citokinelor implicate n rspunsul inflamator, susceptibilitatea la infecia H.p
.
VI) CLINICA ULCERULUI GASTRODUODENAL
VI.A.) Ulcerul duodenal (figurile 3, 4, 5)
Simptomul cardinal, clasic, pentru boala ulceroas este durerea. Semiologia clasic
dezbtea pe larg acest simptom pn la cele mai mici detalii. La ora actual se consider
c durerea este excepie n ulcer i nu regul deoarece per global, n boala ulceroas durere
apare sub 30-40%. Durerea apare n 50-60% din cazurile de ulcer duodenal. Este me
die-intens, situat n epigastru sau n hipocondrul drept. Clasic este senzaia de gol ep
igastric, de foame dureroas, care se calmeaz la ingestia alimentar. Durerea poate i
radia spre dreapta spre stnga sau n spate. Iradierea tenace n spate poate fi semnul
penetraiei ulcerului ctre structurile anatomice posterioare. n mod clasic durerea
din ulcerul duodenal este exacerbat nocturn. Ea este calmat de vrstur i de ingestia de
alcaline. Uneori pacienii i provoac vrstura care calmeaz temporar simptomele. Clasic
xista o ritmicitate alimentar, durere ingestie de alimente calmare a durerii reap
ariia durerii postprandial la 2-3 ore. n trecut semiologia i implicit anamneza paci
entului insista i pe identificarea unei ritmiciti sezoniere, de primvar-toamn(care se
regseste din ce n ce mai rar n 47
patologia actual). Alte simptome asociate durerii ulceroase sunt pirozis-ul, regu
rgitaia acid i vrsturile acide. Trebuie menionat c toate aceste ultime trei simptome m
nionate sugereaz mai degrab apariia uneia din complicaiile ulceroase (cum ar fi steno
za piloric) dect simptome caracteristice bolii necomplicate. Trebuie reiterat fapt
ul c pirozis-ul i regurgitaia acid sunt simptome caracteristice bolii de reflux i nu
a celei ulceroase. La ora actual majoritatea autorilor consacr spaii din ce n ce mai
mici semiologiei clinice a ulcerului (att gastric ct i duodenal). Este evident pen
tru medicul practician c simptomele ulcerosului sunt nespecifice. Cancerul gastri
c, pancreatic, anumite forme clinice de colecistit i de pancreatit mimeaz perfect si
mptomele ulcerului gastro-duodenal. n plus patologia digestiv funcional face aproape
imposibil diagnosticarea ulcerului doar pe criterii clinice. Alte modaliti de mani
festare clinic a ulcerului duodenal: - simptomatologia dispeptic la ora actual semi
ologia de tip dispeptic este cotat ca simptom cardinal n ulcer; - complicaii ca prim
simptom: perforaia, hemoragia.
VI.B) Ulcerul gastric (figurile 6, 7)
Simptomul cardinal al bolii ulceroase, durerea apare doar la 15-30% din pacieni.
Sediul durerii poate fi dependent de sediul ulcerului. Dac este localizat la nive
l antral sau corporeal sediul este epigastric. Sediul nalt la nivelul fornixului
sau cardial poate determina o durere retrosternal. Poate iradia n toata aria abdom
inal superioar sau n spate. Ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evide
nt. n mod obinuit durerea este uoar sau absent n timpul mesei dar apare la scurt timp
up mas, la 15-30 minute i se remite doar dup golirea stomacului; corolarul acestui f
apt este tendina bolnavului de a evita mncarea avnd drept consecin scderea ponderal. D
rerea poate apare noaptea dar aceasta caracteristic este mult mai puin evident dect n
ulcerul duodenal. Prezena unei dureri tenace(la fel i n cazul ulcerului duodenal),
poate semnifica penetraia.
VI.C) Manifestri atipice de prezentare
Sunt de fapt cele mai frecvente, tabloul clinic clasic fiind exprimat doar la o
minoritate de bolnavi. n cele mai multe cazuri pe anamnez i pe examenul clinic nu p
oi efectua diagnosticul pozitiv sau diferenial cu alte afeciuni digestive sau ntre u
lcerul gastric i cel duodenal. La un mic numr dintre ulcerele bulbare i la un proce
nt mai mare atunci cnd localizarea este postbulbar, boala se asocieaz cu o tulburar
e secretorie subiacent cum este sindromul Zollinger-Ellison, mastocitoza sistemic,
hiperparatiroidismul, leucemia granulocitar cronic. n toate aceste cazuri apare di
aree i scdere ponderal. 48
Se impune determinarea aciditii, care este n jur de 1 precum i dozarea n ser a calcem
iei i a gastrinemiei.
VI. D) Alte forme de ulcer SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON (SZE) VI.D.1. Generaliti
Descris n anul 1955 ca asociere ntre ulcer duodenal sever i tumor cu celule gastrin
secretante din pancreas. Gastrinoamele sunt cele mai frecvente tumori secretante
din pancreas. S-ar ntlni la 4 din 10 milioane (Irlanda) i 0,1-3/1 milion locuitori
n SUA dar prevalena poate fi mai mare deoarece unele nu sunt decelabile. n SUA SZE
ar atinge 1/1000 din ulcerele duodenale. Tipul de gastrin cel mai implicat este
G 17. Atunci cnd ai gastrinom aproape ntotdeauna faci ulcer; la 50% apare diareea.
Trebuie reinut c pacientul poate avea diaree i fr ulcer n momentul prezentrii la doct
r (30% din SZE). Apare cel mai frecvent ntre 60 i 80 de ani. SZE trebuie considera
t atunci cnd avem de-aface cu un ulcer recurent sau refractar, gastrit hipertrofic,
ulcer cu diaree persistent, hipercalcemia, litiaza renal, tumori hipofizare, anam
neza care arata ereditate n ce privete tumori endocrine. ntre 20-30% din gastrinoam
e se asociaz cu MEN I (adenomul sau hiperplazia paratiroidian, adenomul sau hiperp
lazia pituitar, tumora insular). Ca urmare toi pacienii cu SZE trebuie investigai pen
tru MEN I: calcemie, fosfor, cortisol, prolactina, imagistic de sella turcica. Ci
rca 70-80% din gastrinoame sunt pancreatice; celelalte apar n stomac, duoden, spl
in, ficat, ganglioni peripancreatici, intestinul subire distal, ovar. n general zon
a de secreie se desemneaz ca trigon gastrinomic (pancreas, duoden i confluenta cist
ic cu canal hepatic comun). Comportamentul celulelor este foarte variabil; 50-66
% au o evoluie malign cu metastazare n ficat. Gastrinoamele maligne cresc lent, ns un
eori pot avea o evoluie rapid cu metastazare semnificativ. Cele mai multe gastrinoa
me secret i insulin, glucagon, somatostatin dar semnificaia lor clinica este mic.
VI.D.2. Clinica
Iat manifestrile clinice majore ale SZE: ulcere duodenale multiple recurente. Circ
a 5% din pacieni au ulcer gastric. Ulcerele sunt frecvent complicate, hemoragice,
perforate etc. Ulcerele au o rezisten la tratament binecunoscut. S-a estimat c diag
nosticul de SZE este pus n medie dup 5-7 ani de evoluie a unui ulcer; ulcere postga
strectomie cu fistule gastroenterice; esofagita la cca. 50%, adesea Savary III-I
V sau Los Angeles D; diareea, malabsorbia (inactivarea n lumen a enzimelor pancrea
tice i n acest fel o tulburare cronic de digestie). 49
VI.D.3. Diagnostic
gastrina seric peste 100 pg/ml june; secreia acid bazal peste 30 mEq/1 h sau peste
mEq/h dup gastrectomie, sau peste 10 mEq/1 h dup vagotomie; testul la secretin 2 mi
crog/ Kg corp/i.v. - are valoare diagnostic cnd induce creterea nivelului gastrinei
cu peste 100pg/ml(la 10% din SZE acest test nu este diagnostic); testul infuzie
i cu calciu (la fel cu msurarea nivelului seric al gastrinei). Se face cnd testul
la secretin a fost neclar. Se introduce o perfuzie cu Ca+ 5 mg/ kg/ corp/1h pentr
u 3 ore cu recoltarea gastrinei la 30 minute; examenul eco abdominal (deceleaz tu
mora primar la 20% din pacieni i la 50 % din cazurile care au metastaze n ficat); CT
; Ecoendoscopia; Scintigrafia cu octreotide. Fiecare din ultimele trei teste de
mai sus au o rat de diagnostic de 40- 70% dar mpreun ajung la peste 90%. n cazurile
cu diagnostic problem se utilizeaz angiografia, dozarea de hormoni prin cateteriza
re selectiv de ven renal, ultrasonografie intraoperatorie.
VII. Examene de laborator n boala ulceroas
VII.1. Examenul radiologic
Este clasic, are o valoare recunoscut, dar actualmente este o alegere de rezerv. T
ehnica este cu simplu sau dublu contrast, cu bariu subire sau cu past pentru zona
cardiei. Rata erorilor radiologiei n ulcer este de peste 20-30%. De asemenea nu g
enereaz detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare, nu vede inflamaia muc
osal. Examenul radiologic este mai bun pentru leziunile extrinseci sau intramurale
gastrice precum i pentru tulburrile de motilitate. Radiologia stomacului operat e
ste de asemenea foarte eficace pentru detaliile anatomice i funcionale. Daca pacie
ntul are sub 40 de ani i s-a diagnosticat ulcer duodenal pe criterii clinice i rad
iologice i dac tratamentul a avut eficacitate examenul nu trebuie repetat pentru a
precierea vindecrii. Dac radiologul diagnosticheaz ulcer gastric, chiar dac aspectul
pledeaz pentru benignitate, efectuarea unei endoscopii se impune. Nu trebuie uit
at c 2-6% din ulcerele gastrice zise benigne sunt de fapt maligne.
VII.2. Endoscopia
Este standartul n diagnosticul bolii ulceroase cu o acuratee diagnostic de peste 95
%. Erorile sunt cauzate de: prezena pliurilor gastrice proeminente, hipersecreia g
astric, pacient agitat, mncare sau snge n stomac, cnd peristaltica este vie, cnd sunt
saci herniari. Cu ct exploratorul este mai antrenat cu att riscul erorilor 50
Perforaia ulceroas este o complicaie cotat ca fiind mai rar, dar mai sever dect hemora
ia. n medie, ansa statistic de a face o perforaie fa de hemoragie este de 1/10 Sunt do
u feluri de perforaie: prima - n peritoneul liber i a doua ntr-o pung peritoneal(aa n
ta perforaie nchis). Cele mai multe perforaii apar la ambulatori. Un procent importa
nt apar ns n cursul spitalizrii (la bolnavi postoperatori, la bolnavi cu boli medica
le critice, ventilai mecanic) i sunt grave mai ales prin faptul ca diagnosticul es
te dificil sau mult ntrziat.
VIII.b.2. Factori etiologici, topografie
Dintre ulcerele duodenale 90% perforeaz anterior. Dintre cele gastrice 60% perfor
eaz pe mica curbur celelalte 40% fiind n mod egal repartizate pe marea curbura, feele
anterioar, posterioar sau prepiloric. Incidena perforaiei este 7-10% pe an. Cel mai
frecvent perforeaz n decada a cincea i a asea. Orarul este adesea 51
dup amiaza sau n somn. Factorii implicai sunt inegali reprezentai: pe primul loc uti
lizarea AINS, vrsta naintat, cortizonii i utilizarea de cocain.
VIII.b.3. Diagnostic; investigaii
Durerea este simptomul cardinal, este foarte intens, imobilizeaz bolnavul. Durerea
este exacerbat de respiraie i tuse. Iniial localizat n epigastru ea iradiaz spre flan
uri mai ales n dreapta datorit iritaiei peritoneale indus de sucul gastric. La cteva
ore de la debut durerea se poate generaliza n tot abdomenul i poate iradia spre om
oplat. Voma i hemoragia sunt alte elemente semiologice ce pot acompania, inconsta
nt, perforaia. La examenul fizic se remarc urmtoarele: abdomenul de lemn, dispariia
matitii hepatice dat de pneumoperitoneu, diminuarea sau abolirea peristalticii, sen
sibilitate a Douglasului la tueul rectal. Examinri paraclinice. Examenul radiologi
c abdominal simplu care deceleaz pneumoperitoneul i pareza de anse intestinale; pr
ezena pneumoperitoneului este doar de 60-70%. Pentru a crete sensibilitatea invest
igaiei este bine, n msura posibilului ca pacienii s stea mcar 10-15 minute intr-o pozi
e cu trunchiul ridicat pentru a permite acumularea aerului sub cupola diafragmei
. Biologic se poate gsi: leucocitoz, azotemie extrarenal, hemoconcentratie. Examenu
l radiologic baritat i cel endoscopic sunt n principiu contraindicate; dac tabloul
clinic nu este clar examenul radiologic cu gastrografin (o substan iodat ce nu este
un iritant peritoneal) poate trana diagnosticul. Tomografia computerizat abdomina
l este examenul cel mai sensibil n decelarea aerului liber intraabdominal dar exam
enul este doar rareori necesar.
VIII.b.4. Tratamentul perforaiei ulceroase principii
Cei mai muli pacieni cu perforaie necesit terapie chirurgical. n studiile de eficien
ctuate n ultimile decade tratament chirurgical versus tratament conservator primu
l a fost superior (parametrii fiind mortalitatea/rata de supravieuire). Cu toate
acestea utilizarea tratamentul conservator este foarte dezbtut i acesta poate fi ap
licat n situaii bine selecionate. Se consider c tratamentul conservator are indicaie r
elativ dac: Perforaia este acoperit (dovada la Gastrografin sau serii abdominale pe
gol); Nu sunt semne peritoneale; Boli medicale multiple, grave; Sunt mai mult de
24 de ore de la apariia simptomelor timp n care starea general nu s-a agravat. Con
traindicaii relative ale tratamentului conservator n perforaia ulceroas: Istorie vec
he de ulcer; Tratamentul cortizonic n doze semnificative; Ulcer gastric; Peritoni
ta; Diagnostic neclar; Perforaia care apare sub tratament antiulceros corect. 52
farmacologie mai vechi alctuiau liste ntregi de clase de medicamente, toate descri
se amnunit. Practica clinic arta recurena semnificativ a bolii care ajungea adesea int
r-o faz chirurgical prin prezena multiplelor pusee. Practic existau pn n anii 80 pacie
care veneau la spital s se opereze pentru ulcer fapt care astzi este rarisim la sta
ndartul medical actual. Medicii apelau la diverse combinaii de antiacide sau gast
roprotectoare care calmau parial simptomele dar era binecunoscut c puseul ulceros
se vindeca cu sau fr medicaie cam n acelai interval de timp. Oricum pn la introducerea
pe scara larg a endoscopiei digestive i diagnosticul de boal ulceroas era relativ in
exact, de obicei pus pe clinic i pe examenul radiologic care standart are o sensib
ilitate i specificitate mai redus. Cu siguran c se tratau multe dispepsii ulcer-like
ontul bolii ulceroase. Dac se face astzi o trecere n revista a medicamentelor antiu
lceroase se observ c, n afara terapiei antibiotice anti H.pylori, a antisecretoarel
or anti H2 i a inhibitoarelor de pomp de protoni restul joac un rol aproape nesemni
ficativ. Cel puin pentru Romnia, la ora actual, aproape nu mai exist practician gast
roenterolog care, atunci cnd un ulcer este dovedit, fie el gastric fie duodenal,
s nu prescrie inhibitor de pomp de protoni. n literatura occidental se menin la cotaie
i antisecretoriile anti H2 care acolo au avantajul unui cost semnificativ mai mi
c.
IX.b.2. Medicamente utilizate actualmente n tratamentul bolii ulceroase IX.b.2.1.
Antiacidele
Sunt baze slabe care n combinaie cu acidul gastric dau sruri. Substanele de baz sunt
bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu i cel de magn
eziu. Dintre preparatele mai cunoscute sunt Maalox i Gelusil care conin hidroxid d
e aluminiu i magneziu i eventual simeticon. Antiacidele sunt dovedit ineficiente p
entru vindecarea ulcerului sau prevenirea complicaiilor lui. Sunt totui nc prescrise
att la noi n ar dar i n ri cu sistem medical avansat. Raiunea este dat de faptul c
ot calma rapid simptomele determinate de hiperaciditate dar i de obinuina empiric a
practicienilor de a le asocia cu antisecretoriile (dei asocierile de antiulceroas
e sunt adesea lipsite de baza tiinific).
IX.b.2.2. Antisecretoriile IX.b.2.2.1. Inhibitorii de receptori H2
n mod specific redus fapt foarte util pentru utilizarea acestei clase de medicamen
te. Cimetidina, ranitidina, famotidina au mic efect pe funcia muchiului neted gast
ric i pe sfincterul esofagian inferior. Nizatidina are ceva eficacitate pe contra
ctilitatea gastric accelernd golirea. Este posibil ca efectul s se datoreze capacitii
nizatidinei de a elibera acetilcolinesteraza. Nici unul dintre medicamentele ac
estei clase nu are o eficacitate superioar fa de celelalte. n SUA toi anti H2 se elib
ereaz i fr prescripie medical. Pentru ulcerul gastro-duodenal dozele sunt de 800 mg ci
metidin, 300 mg ranitidin, 40 mg famotidin i 300 mg nizatidin. Fiind eliminate prin r
inichi, dozele trebuie reduse n caz de insuficien renal. Medicamentele se administre
az seara n priza unic (chiar i cimetidina, la care schemele iniiale de acum 20-25 de
ani erau fragmentate). Durata tratamentului la aceste doze este de 8 sptmni i apoi d
ozele se njumtesc pentru tratamentul de ntreinere. Cel mai mare procent de bolnavi rsp
nd la tratament, dar o proporie mic din raiuni necunoscute nu rspund. Agenii acestei
clase mai sunt folosii n boala de reflux gastro-esofagian i sindromul Zollinger-Ell
ison dar dozele cantitativ i ca durat sunt mult mai mari. De asemenea sunt adminis
trate n ulcerul de stress i cel iatrogenic dar eficiena nu este clar dovedit. Toxici
tate. Sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar dect la 1-2%. Cele m
ai frecvente r.a sunt: iuieli n urechi, somnolen, cefalee, nelinite, confuzialitate,
reacii psihotice, rash, constipaie, vom, diareea, artralgii. Mielosupresia este o a
lt r.a. posibil. Tot foarte rar sunt descrise creteri enzimatice hepatice. Cimetidi
na produce cele mai multe r.a. n timp ce nizatidina cele mai puine. Efecte nervos
centrale. Cimetidina poate determina jargonofazie, delir, stare confuzional, mai
ales la vrstnici. Celelalte dau rar aceste reacii. Efecte endocrine. Cimetidina se
leag de receptorii androgenici i ca urmare poate determina ginecomastie, galactor
ee, tulburri de secreie seminal i impoten sexual, mai ales la dozele din SZE. Efecte h
matologice. Cimetidina a fost implicat n apariia de granulopenii trombopenii i anemi
e aplastic. S-au semnalat extrem de rar astfel de r.a. la ranitidin i niciodat la fa
mo- i nizatidin. Efecte cardiace. Sunt determinate de acionarea receptorilor H2 car
diaci. Sunt descrise bradiaritmii, tahiaritmii. Hepatotoxicitate. S-a semnalat p
osibilitatea colestazei indus de cimetidin i hepatita indus de ranitidin ambele rever
sibile. Anti H2 i sarcina nu s-a dovedit nici un efect nefavorabil n timpul sarcin
ii att pentru mama ct i pentru ft. Trebuie reinut c aceste droguri trec prin placent
unt secretate i n lapte. Interaciuni cu alte medicamente. Apare ndeosebi la administ
rarea cimetidinei. Cimetidina crete toxicitatea urmtoarelor medicamente: warfarin,
fenitoin, propranolol, metoprolol, labetalol, chinidin, xilin, teofilin, diazepam, s
ulfonil uree. 56
Reacii adverse. Sunt rare. S-au semnalat cefalee, grea, vom, diaree, constipaie, flat
ulent; foarte rar reacii alergice cutanate de tip rash.
Probleme la utilizarea cronic a IPP
proporie 1-2% se absoarbe i se elimin la nivel renal. Folosirea cronic abuziv poate d
etermina encefalopatie prin tezaurizarea aluminiului la nivelul creierului mai a
les n situaia cnd individul are un grad de insuficien renal. Nu se asociaz cu antisecr
torii deoarece neutralizarea mediului gastric i mpiedic activarea. Compuii de bismut
coloidal. Ca i sucralfatul bismutul pare s aib un tropism pentru craterul ulceros
s l acopere i s l protejeze. De asemenea inhib producia de pepsin, stimuleaz mucusul
ducia de prostaglandine protective. Este utilizat i n terapia combinat anti H.pylori
. Subcitratul i subsalicilatul de bismut sunt cele mai utilizate. Limitarea medic
amentului este data de posibilitatea de a determina encefalopatie toxica. Analog
ii de prostagladine. Prototip este misoprostolul (Cytotec). Este analog de prost
aglandina E1. Are efecte citoprotectoare prin creterea produciei de mucus, de bica
rbonat i vasodilataie la nivelul peretelui gastric; prezint efecte antisecretorii m
oderate. Semiviaa este de 1,5-3 ore. Are 200 de micrograme per tb. Posologia este
de 1 tb/6 ore. Indicaii: efect preventiv antiulceros la folosirea AINS. Poate fi
folosit n tratamentul ulcerului activ dar eficacitatea este inferioar celorlalte
clase de medicamente mai sus prezentate. Contraindicaia major sarcina deoarece pro
voac declanarea travaliului. Iniial considerat medicamentul cu cea mai mare for prote
ctiv i implicit nr. 1 n prevenirea ulcerului indus de agresiunea AINS, actualmente
cedeaz locul Omeprazolului i n ce privete medicaia cu viz profilactic n ulcer. Carben
lona. Extract de licviriie (licorice) care conine acidul glicirizinic. Crete produci
a de mucus i prostaglandine protectoare. Efectele secundare aldosteron like (hipe
rtensiune, retenie de ap i sare, hipokaliemie) sunt majore i i limiteaz utilizarea. Ac
tualmente medicamentul este foarte probabil utilizat prin excepie.
IX.c. Prevenirea leziunilor induse de AINS
Care este ansa recderii dup ce s-a produs eradicarea HP? n mod normal odat ce s-a pro
dus eradicarea individul nu se reinfectecteaz cu HP. ansa ca infecia HP s se produc d
in nou este de 1-2%.
IX. e. Tratament Chirurgical Generaliti
Pn la jumtatea anilor 70 tratamentul bolii ulceroase se baza pe prescripii dietetice i
administrarea de alcalinizante, pansamente etc. Dup numeroase cicluri ulceroase
sau cnd boala se complica internrile erau mai frecvente i pacientul ajungea adesea
la operaie. Odat cu apariia inhibitorilor de H2 i mai apoi a IPP, descreterea internri
lor i a interveniilor chirurgicale pentru ulcer a fost un lucru prezent pe tot par
cursul ultimilor decenii. Prima operaie pe stomac a fost efectuata de Jules Pean n
1979: o pilorectomie pentru cancer i bolnavul a murit 5 zile mai trziu. n ultimii
20 de ani ai secolului 19 operaiile pe stomac erau pentru cancer i pacienii supravi
euiau puin. n 1881 Rydigier a efectuat prima rezecie pentru un ulcer gastric iar n zi
arele medicale s-a publicat cu titlul prima intervenie pentru ulcer i la sfritul artic
olului, sperm s fie ultima. Prima operaie pentru ulcer duodenal a fost efectuata de C
odivila n 1893. Iat indicaiile actuale pentru chirurgia ulcerului: n hemoragii cnd te
rapia endoscopic este ineficient stenoza ulceroas care nu se poate dilata endoscopi
c perforaia ulceroas ulcerele gastrice care macroscopic creaza impresia de maligni
tate, care manifest o rezisten la tratament i la care biopsiile sunt neconcludente a
u indicaie chirurgical. Obiectivele chirurgiei actuale nu s-au schimbat: controlul
hemoragiilor digestive, rezolvarea perforaiei, cura obstruciei. Se remarca faptul
ca numrul operaiilor a sczut semnificativ chiar i pentru ulcerul complicat. De asem
enea operaiile sunt mai dificile dat fiind vrsta pacientului, tratamentele cortizo
nice i AINS, precum i prezena frecvent a comorbiditilor.
VI.D.3. Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison
Doar 15-25% sunt rezecabile chirurgical. Clasicul procedeu era gastrectomia tota
l pentru c nltura toi receptorii pentru gastrin. Se spunea ca cea mai proast operaie
care poi s o faci la un ulcer cu SZE este gastrectomia subtotal deoarece recidiva e
ste regula. n cazurile MEN I este necesar o investigare n vederea paratiroidectomie
i. Gastrinoamele neresectabile se trateaz hormonal, chimioterapic i prin chemoembo
lizare (5-FU i streptozotocin i doxorubicin). Supravieuirea la 10 ani este de 25% l
a bolnavii cu SZE cu metastazare. Tratamentul antisecretor s-a dezvoltat major p
rin introducerea n 1972 a anti H2; obiectivul declarat n SZE este 61
CAPITOLUL IV
CANCERUL GASTRIC
Dr Cristian Balahura, ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
Malignitile gastrice cuprind un spectru larg din punct de vedere anatomopatologic
incluznd adenocarcinomul, limfomul gastric, cancerul metastatic, leiomiosarcomul,
sarcomul Kaposi i carcinoidul. Termenul de cancer gastric se refer strictosensu l
a tumora denumit carcinom cu aceast localizare.
EPIDEMIOLOGIE
Literatura de specialitate consemneaz date diferite despre incidena i prevalena canc
erului gastric precum i al poziiei sale n clasamentul malignitilor. n orice variant st
tistic malignitile gastrice ocup un loc de vrf n ce privete att prevalena ct i mor
. Se consider c pe glob prevalena este ntre 5-100/100000 cu o tendin evident de scd
le dezvoltate industrial. In Japonia prevalena este de aproape 100. n Frana variaz nt
re 13-15. n SUA era n 1935 33/100000 iar n 1990 6/100000 (studiile pe 1997 arat o pr
evalen la barbai de 5/100000 i la femei de 2,3/100.000 cu un numr total de decese de
22800 cazuri). Singurul care are tendina de cretere ar fi cancerul cardiei i al jon
ctiunii eso-gastrice. Limfomul malign non-Hodgkinian reprezint cca. 3-5% din tumo
rile gastrice maligne, fiind a doua malignitate a stomacului dup adenocarcinom. C
hiar n aceste condiii cancerul gastric este a patra malignitate ca frecven dup cel pu
lmonar, colon i sn. Este cancerul digestiv al doilea ca frecven dup cel colorectal. R
aportul barbai femei este de aproximativ 2. Vrsta la care apare este de obicei dup
45/55 ani (F/B). n anii 90 cancerul gastric era cotat a doua cauz de mortalitate p
rin cancer pe glob cu un total de 628.000 de decese pe an (diferena ntre statistic
ile de prevalen fat de cele de mortalitate sugernd fatalitatea nalt a bolii). 63
ETIOPATOGENIE
Ca i pentru alte maligniti, nelegerea dezvoltrii adenocarcinomului gastric este incomp
let. Far indoial c genetica acestei afectiuni este foarte important. Cercettorii acest
ui domeniu consider c pattern-ul epidemiologic dar i genetic este diferit n funcie de
tipurile histologice majore ale adenocarcinomului gastric: tipul difuz i cel int
estinal. Tipul difuz este foarte slab difereniat, nu genereaz structuri glandulare
, are propensitate ctre vrsta tnar, nu genereaz mari deosebiri n ce privete prevalena
arii geografice i sexe i se insoeste de un prognostic foarte prost. Tipul intestin
al formeaz glande, apare la vrste mai naintate, are prevalen ridicat n zonele geografi
e cu risc i are tendina de declin n ultimile decade. Tipul intestinal se dezvolt pri
ntr-un proces gradual (multistep) ce se aseamn cu cel al cancerului rectocolonic:
mucoasa normal, proliferare epitelial, adenom precoce, adenom tardiv (early i late
adenoma) i apoi carcinom. Factorii predispozani sunt: Gastrita cronic att cea fundic
ct i cea antral, la stomacul operat ct i la cel neoperat. Cea mai important ca factor
de risc este gastrita atrofic. Gastrita din boala Biermer a fost cotat cu muli ani n
urm o leziune cu risc nalt(creditat cndva cu un potenial de malignizare de 20-30 ori
mai mare dect la normal). Studii epidemiologice recente au identificat un risc c
u mult mai mic, nu mai mult de 2 ori fat de populaia standart. Mecanismul prin car
e gastrita creeaz acest risc nalt este apariia metaplaziei intestinale n care epitel
iul gastric este inlocuit cu epiteliu columnar intestinal. Exist trei tipuri de m
etaplazie intestinal: tip I este foarte asemntor cu caracteristicile morfopatologic
e ale epiteliului intestinal i este caracterizat caracterizat prin prezena de crip
te longitudinale, de celule n cup secretoare de sialomucine i de enterocite cu pote
nial absorbtiv bine dezvoltat. Acest tip de metaplazie intestinal nu se coreleaz cu
un risc crescut n ce privestre dezvoltarea carcinomului gastric. tip II este un
tip intermediar ntre I i III. Prezint cripte dezvoltate incomplet sau absente, celu
le absorbtive rare, celule n cup cu secretie preponderent de sialomucine i mai puin d
e sulfomucine tip III conine un grad de metaplazie incomplet, cu puine celule absor
btive, cu celule columnare de tip intermediar i prezena de celule n cup secretoare n
mod predominant de sulfomucine. Metaplazia intestinal n tipurile II i III generaz un
risc de dezvoltare a cancerului gastric de 20 de ori mai mare dect normalul. Tip
urile II i III de metaplazie intestinal sunt precursoare ale cancerului tip intest
inal n 80% dintre aceste cazuri dar nu se coreleaz cu dezvoltarea tipului difuz. C
irca 40% din patienii cu metaplazie intestinal tip III dezvolt cancer gastric preco
ce dup evaluarea la 5 ani de follow up. O mentiune aparte o constitue gastrita Me
netrier care are risc de cancerizare pn la 10%. Pe de alt parte gastrita Menetrier
este o afeciune rarisim n aa fel nct ansa ca un practician s o ntlneasc este extre
64
tipul II ulcerat tipic este ulcer cu diametru mare, margini neregulate, pliuri p
ersistente(40%); tipul III excavat (ulceraie + infiltraie) (10%); tipul IV infiltr
ant (difuz) reacie inflamatorie fibroblastic mare n mucoas i submucoas uneori reali
z aspectul de schir linit plastic(30%). Cancerul infiltrativ fundocorporeal invadea
z n 80% esofagul inferior; cel infiltrativ antropiloric prinde n 20% duodenul. b) C
ancerul precoce Este o forma anatomopatologic de cancer care nu depeste submucoasa
(este limitat la mucoas i submucoas far a implica muscularis propria). Definitoriu,
atingerea ganglionar nu este luat n consideratie fie c exist fie c nu. Unii autori l d
numeau superficially spreading cancer din cauza surprinztoarei autolimitri n fazele i
niiale n care poate rmne mult timp. Cancerul precoce poate avea multiple cicluri ulc
eroase. Clasificarea acestei forme de cancer gastric aparine Societii Japoneze de G
astroenterologie (vezi figurile 10-12): Tip I protruziv Tip II superficial a) uor
supradenivelat; b) plan (mucoasa se difereniaz fat de cea normal prin modificri de c
uloare i luciu); c) uor subdenivelat. Tip III excavat Exist asocieri IIc + III, III
+ IIc primul din termeni semnificnd forma dominant. Formele I i a II-a sunt rare mp
reun insumand aproximativ 15%. Formele IIb i IIc se gasesc la 30%; acestea se pot
confund cu ulcerul n faza de vindecare. Formele IIc +III i III+IIc sunt cele mai fr
ecvente n SUA cca.70% Limfomul gastric. Este cea mai frecvent localizare extragang
lionar a LMN. Limfomul gastric primar reprezint 2% dintre limfoame. Unele sunt pri
mitiv gastrice altele n cadrul limfomului abdominal. Limfoamele sunt cel mai frec
vent cu celula B. Histologic tumorile variaz de la cele bine difereniate (limfoame
le MALT) pan la cele mai slab difereniate - limfoame cu inalt malignitate cu celul m
are. Aspectul n 10% este de volcano ulcer un crater adanc inconjurat de margini rid
icate. Cel mai frecvent aspect este ns cu pliuri ulcerate difuz. Prezena la examnul e
ndoscopic de ulcere multipe, de obicei superficiale, eventual confluente, trebui
e s ne trezeasc suspiciunea de limfom gastric. Alteori ngroarea pliurilor plus rigid
itate cu aspect clinic i endoscopic de stenoz. Aspectul limfomului infiltrant este
greu de difereniat de cel Borrmann IV. Mai rar limfomul poate da 1-2 mase polipo
idale de 1,5 -5 cm, colorate pal, de consistent ferm. Duodenul poate fi prins conc
omitent n 10-25%. Biopsia endoscopic poate da gre pentru c adesea celulele maligne c
are determin infiltratele specifice sunt situate profund. 68
n stadiile precoce manifestrile sunt minore i adesea nespecifice fapt care conduce
mai ntotdeauna la ntrzierea diagnosticului. n cazul cancerului gastric trebuie avut n
vedere faptul c este ntr-un moment bun al operabilitii ntr-o perioad n care pacientul
poate avea aspectul unui om sntos. De asemenea criteriul vrstei chiar dac este impor
tant nu este decisiv, vrsta tnr avnd i ea un procent important din prevalena generala.
cazul cancerului gastric precoce simptomatologia este adesea de tip dispeptic s
au uneori de tip ulceros, n cele mai multe situaii bolnavii fiind asimptomatici. A
tunci cnd simptomele alarmeaz bolnavul i l aduc la medic, cancerul gastric este de o
bicei intr-un stadiu avansat. n ce priveste tipurile de simptome: A) Digestive Po
t depinde de localizarea iniial a tumorii. De obicei bolnavii acuz inapeten, discomfo
rt postprandial, plenitudine, epigastralgii, anorexie selectiv, grea. Dac procesul e
ste antropiloric cu apariia tulburrilor de peristaltic i evacuare poate apare tablou
l semiologic al stenozei pilorice. n cazuri rare infiltrarea zonei antropilorice
face ca pilorul s devin incompetent i s determine un tablou de sindrom dumping. Loca
lizarea n zona cardial determin disfagie. Din punct de vedere secreiei clorhidropept
ice, aclorhidria apare n 60-70%, normoclorhidrie n 20% i hiperclorhidrie n 10% din c
azuri. Dac este aclorhidrie poate apare poluare microbian avnd drept consecint diare
ea i meteorismul. Este foarte important de subliniat c ori de cate ori avem de-a f
ace cu fenomene dispeptice trenante, rebele, recent aprute este necesar s se pract
ice i un examen endoscopic sau radiologic. B) Simptome de ordin general: astenie,
apatie, fatigabilitate, slbire nemotivat, afectivitate depresiv, subfebr, anemie (o
rice anemie de cauz neprecizat poate fi determinat de o patologie digestiv inclusiv
un cancer gastric). C) Manifestrile paraneoplazice sunt rare i apar de obicei n sta
diile avansate. Astfel pot apare: sindroame melanodermice determinate de secreie
de MSH, prurit; 69
Pacientul prezint adesea anemie cronic hipocrom n general bine tolerat pn la 5-6 g Hb%
Sideremia este sczut n special prin pierdere sanguin cronic. Se ntlnesc semne de infl
maie nespecific, VSH mult mrit, fibrinogenul, prot C reactiv, alfa 2-globulina cresc
ute. Creterea gammaglutamiltranspeptidazei i a fosfatazei lacaline sugereaz metasta
zarea hepatic. Markerii tumorali cei mai utilizati sunt antigenul carcinoembriona
r (CEA) i CA 19-9, care au o rat mai mare de pozitivitate n cancerul avansat i mult
mai mic n cancerul precoce. Determinarea i urmrirea markerilor tumorali are o mult m
ai mic eficien n cancerul gastric fa de cel colonic.
EXAMINAREA RADIOLOGIC
Zeci de ani a fost primul i singurul examen imagistic utilizat n diagnosticul pato
logiei tubului digestiv superior. n medicina modern examenul radiologic baritat es
te din ce n ce mai puin utilizat pentru diagnosticul cancerului gastric. Practic c
ancerul gastric precoce este greu de depistat prin examinare radiologic. Pentru 7
0
Examenul ECO-ENDOSCOPIC
Stadializarea tumorii (diagnosticul invaziei n profunzimea straturilor peretelui
gastric) are o acuratee medie de peste 80%. Pentru diagnosticarea cancerului prec
oce senzitivitatea ajunge la peste 90-95%. Acurateea de detectare a ganglionilor
este similar cu cea a ex CT. Examenul eco-endoscopic are i valene bioptice (punciona
rea cu ac a leziunilor submucosase sau ganglionare).
PROGNOSTIC
Supravieuirea la 5 ani este n medie 18,6% la brbai i 25,2% la femei (date statistice
SUA). Cancerul gastric precoce are un prognostic net mai bun. Din totalul rezecii
lor gastrice doar 5-15% sunt pentru forma early cancer. n SUA 60% din pacienii cu ca
ncer gastric sunt nerezecabili curativ n momentul diagnosticului. Atunci cnd se co
nstat carcinomatoz peritoneal, progosticul este n medie 4-6 saptmni. Determinrile secu
dare hepatice au un prognostic cu supravieuire medie la 4-6 luni.
TRATAMENT
- cancerul este localizat la mucoas i ganglionii nu sunt invadai (examinare ECO end
o); - cancerul face parte din varianta histologic tipul intestinal. b) rezecia end
oscopic a polipilor cu celule maligne(carcinom in situ sau invaziv) este ntotdeaun
a o problem ce necesit decizie medical discutabil. Rezecia unui polip cu celule malig
ne dar care nu invadeaza structurile vasculare sau baza polipului este considera
t similar cu vindecarea. La 3-6 sptmni dup rezecie o prob bioptic la locul rezeciei
e s confirme lipsa de celule maligne. c) paliaia endoscopic a obstruciei digestive.
Atunci cnd chirurgia nu are indicaie sau cnd contraindicaiile sunt majore se pot efe
ctua dezobstrucii pe cale endoscopic. Localizarea cancerului la nivelul cardiei, l
a nivel antro-piloric sau la gura de anastomoz a stomacului rezecat poate fi surm
ontat prin montare de stenturi fie ele esofagiene (pentru cancere eso-cardiale) f
ie de tip enteral pentru cancerele antro-pilorice (vezi figura 15). 2) Radiotera
pia. Adenocarcinomul este radiorezistent. Ca urmare radioterapia este utilizat n p
rocedeele paliative de calmare a durerii. n anumite studii i se acord valoare ca a
djuvant al procedeelor chirurgicale. Combinaia radioterapie chimioterapie are n cte
va studii eficien limitat, ndeosebi n ce privete 5-FU care pare s aib virtui de radi
ibilizare a tumorii. La ora actual cel mai eficient medicament n materie de radiosensibilizare este paclitaxelul dar eficiena lui rmne de dovedit. 3) Chimioterapia.
Nu are rezultate certe. Se folosesc: mitomicina, 5-fluorouracilul, doxorubicina
, epirubicine, cisplatin, etoposide, methotrexate, irinotecan. S-a discutat util
izarea profilactic a chimioterapiei urmnd rezeciei gastrice complete pentru eradica
rea micrometastazelor. Se discut i chemoterapia peritoneal hipertermic intraoperator
ie n situaia n care exist invazie peritoneal.
Limfomul gastric primar
Are o frecven n cretere care se apropie de 3-6%. Stomacul este cel mai frecvent sedi
u de limfom extranodal. Boala se distinge foarte greu din punct de vedere clinic
de adenocarcinom; ambele boli au vrf de frecven n decada a 6-a. Durerea epigastric,
satietatea precoce, fatigabilitatea, sngerarea sunt manifestri ca i n cazul adenocar
cinomului. Circa 95% din cazuri sunt limfoame nonhodgkiniene i 5% sunt Hodgkin. C
lasificarea este la fel ca pentru celelalte limfoame. Peste 90% din limfoamele g
astrice sunt cele cu celul B, inclusiv limfoamele MALT (MucosaAssociated Lymphoid
Tissue). Aceste limfoame MALT apar n tesutul limfatic gastric dezvoltat secundar
infeciei cu H.p. Ca tratament, limfoamele gastrice sunt considerate mult mai bin
e tratabile dect adenocarcinomul. Tratamentul anti H.p., determin remisiuni semnif
icative la peste 50-80% din limfoamele MALT i trebuie avut n vedere naintea celorla
te procedee terapeutice. Gastrectomia subtotal urmat de chimioerapia combinat d 50-6
0% supravieuiri la 5 ani la pacienii cu limfom de 74
nalt malignitate localizat. Necesitatea operaiei este discutabil dac limfomul este ex
tins la ganglioni i viscere abdominale. De asemenea gastrectomia subtotal urmat de
iradiere este discutabil ca i combinaie deoarece este dovedit c cele mai multe recder
i sunt din zonele care sunt n afara campurilor clasice de iradiere. S-a mai discu
tat dspre riscul de hemoragie digestiv postiradiere deoarece scderea brutal a volum
ului tumoral ar crete riscul de hemoragie. Pentru limfomul gastric n faz avansat chi
mioterapia combinat este modalitatea cea mai bun terapeutic.
Bibliografie selectiv
Felipe M., Jass M., Intestinal metaplasia subtypes and cancer risk. In Filipe M.
, Jass M., Gastric Carcinomas. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1986, p. 87. Fu
chs C, Mayer R: Gastric carcinoma. New England Journal of Medicine 333:32, 1995.
Giardello F.M., Brensinger J.D., Tersmette A.C. et Al. Very high risk of cancer
in familial Peutz-Jeghers Syndrome. Gastroenterology 2000 (gastroenterologie vo
l. 1, nr. 5, 2006). International Agency for Research on Cancers, Liver Flukes a
nd Helicobacter Pylori: IARC Monographs, on the Evaluation of Carcinogenic Risk
in Humans, Vol. 61. Lyons, France, IARC, 1994. Kamiya T., Morishita T., Asakura
H., Long term follow-up study on gastric adenoma and its relation to gastric pro
truded carcinoma. Cancer 50:2496: 1982. Lager gren J., Bergstrom R., Lindgren A.
et al: The role of tobacco, snuf and alcohol use in the etiology of cancer of t
he oesophagus and gastric cardia. In J cancer 85:340, 2000. Palli D., Galli M.,
Caporaso N. et al: Family history and risk of stomach cancer in Italy. Cancer Ep
idemiol Biomarker Prev. 3:15, 1994. Paramo J., Gomez G., Dynamic CT in the preop
erative evaluation of patients with gastric cancer: corelation with surgical fin
dings and pathology. Ann Surg Oncology 6:379, 1999. Parkin D.M., Bray F., Ferlay
J. et all. Global cancer statistics 2002, CA Cancer J Clinic, 2005:55:74-108. P
isani P., Parkin D., Bray F. et al, Estimates of the worldwide mortality from 25
cancers n 1990. Int J Cancer, 83: 18, 1999. Preusser P., Achterrath W., Wilkie H
. et al. Chemotherapy of gastric cancer. Cancer Treat Rev 15: 257, 1988. Rokkas
T., Felipe M., Sladen G., Detection of an increased incidence of early cancer in
patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up. Gut 3
2:1110, 1991. Samuel B. Ho, Tumors of the Stomach and Intestine. In Lange Curren
t Diagnosis & Treatment n Gastroenterology, Second Edition 24: 389: 406. Sohn K.,
Lee J., Lee S. et al, Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric car
cinoma. Am J Roentgenol 174:1551, 2000. Thun M., Nanboodiri M., Calle E., et al,
Aspirin use and risk of fatal cancer. Cancer Res 53: 1322, 1993. Vanebo H., Ken
nedy B., Chmiel J. et al, Cancer of the stomach: A patient care study by the Ame
rican College of Surgeons. Ann Surg 218: 583, 1993. Yanai N., Noguchi T., Mizuma
chi S., et al, A blind comparison of the effectiveess of endoscopic ultrasonogra
phy and endoscopy in staging early gastric cancer. Gut 44:361, 1999. Zwic A., Mu
nir M., Ryan C., et al, Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland pol
yps of a patient with attenuated adenomatos polyposis coli. Gastroenterology 113
: 659-661, 1997. 76
CAPITOLUL V
SUFERINELE STOMACULUI OPERAT
Dr. Dora Ionu, ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
CLASIFICARE
Dei indicaiile operatorii pe stomac au sczut substanial n ultimile dou decade, studiul
patologiei induse de chirurgia stomacului este foarte util att pentru chirurgi ct
i pentru gastroenterologi. Schematic, din punct de vedere al momentului apariiei,
suferinele stomacului operat se pot mpri astfel: 1. Suferine care apar precoce posto
perator: Hemoragia postoperatorie: - Locul de hemoragie iniial; - Linia de sutur; Locul de inserie a tubului de gastrostom; Desfacerea liniei de sutur; Leziuni ale
unor organe vecine; Obstrucia stomei. 2. Sechele tardive A) Organice: Ulcerul pos
toperator; Stenoza gurii de anastomoz; Cancerul de bont gastric. B) Complicaii fun
cionale: sindromul dumping precoce; sindromul dumping tardiv; varsturile biliare,
refluxul biliar i gastrita de reflux biliar; sindromul de ans aferent; sindromul an
sei Roux; carene nutriionale. 77
Examen radiologic. Se deceleaz nia peptic pat cu sau fr prelungiri laterale, sau imag
ne diverticular. Se mai remarc jejunita, stomita, rigiditatea local parietal, dilatai
e de anse, refluxul n ansa aferent. Examen endoscopic. Are i el o marj de eroare, ex
plorarea anselor fiind mai dificil dect o explorare pe stomacul obinuit. Posibilita
tea biopsierii amelioreaz erorile determinate de formele de recidiv pseudotumorale
. 78
Secreia gastric de acid sunt teste care evalueaz mecanismul recidivei (este tiut c st
imularea secreiei vagale i a celei prin mecanism gastrinic se fac, clasic, prin ex
plorri secretorii (utiliznd substane dierite). O aciditate bazal peste 5 mEq/ora sau
stimulat peste 15/1h sugereaz un sindrom Zollinger-Ellison. Nivelul seric al gast
rinei.
Complicaii
- Hemoragia; - Perforaia; - Stenoza gurii de anastomoza; - Ocluzia inalt; - Fistul
a gastro-jejuno-colic.
Tratament
vasoactive) care scad major tensiunea arterial i induc i tulburari cardiace. Ca urm
are scderea volumului plasmatic cu modificrile electrolitice ce le creeaz, sumat cu
tulburrile induse de substanele vasoactive sunt responsabile de majoritatea manife
strilor hemodinamice n S.D.: malez, tahicardie, palpitaii, hipotensiune lipotimie, c
hiar vertij frust, transpiraii. Tablou clinic. S.D. apare mai ales n primele luni
de la operaie. n mod tipic ingestia de lichide hiperosmolare (cum ar fi cele cu co
ninut mare n hidrocarbonate) declaneaz criza. La 10-30 de minute dup o astfel de inge
stie apar: a) simptome digestive durere abdominal uneori foarte intens situat n etaj
ul abdominal superior, cu senzatie de scaun sau chiar emisiunea unui scaun; grea;
vom. b) simptome hemodinamice sunt precedate de fenomenele digestive. Apare o sta
re generala proast, ameeli, lipotimii, tahicardie, palpitaii, transpiraii, tremor, f
lush facial. Criza poate dura ntre minute pn la o or; finalmente poate apare un scau
n diareic. Crizele dumping se pot manifesta pe o scal larg, de la forme uoare pn la c
ele cu manifestri aproape violente.
Examene paraclinice
Tranzitul baritat. Evideniaz eliminarea rapid a coninutului gastric precum i peristal
tica accelerat la nivel intestinal. Ex. serice. Hiperglicemie tranzitorie, hipopo
tasemie, creterea excreiei urinare de acid 5 HIIA (5 hidroxi-indol-acetic ca metab
olit al serotoninei).
Evoluie tratament
De cele mai multe ori fenomenele retrocedeaz corespunzator. Se recomand evitarea p
rnzurilor bogate, a alimentelor lichide hiperosmolare (concentrate n hidrocarbonat
e). Dac fenomenele sunt severe se indic reintervenia chirurgical: operaiile de tip Pe
an secundar (Pean-izri), reintroducerile duodenului n tranzit, introducerea de anse
antiperistaltice, etc.
SINDROMUL POSTPRANDIAL TARDIV
Etiopatogeneza. Mai este denumit sindromul hipoglicemic tardiv, sau sindromul dumpi
ng tardiv. Apare mai rar dect sindromul postprandial precoce. Este un complex funci
onal survenind tardiv postprandial avnd pe prim plan tulburri de glicoreglare indu
se de stomacul operat. Factorul cauzator este rezecia gastric cu eliminarea piloru
lui ca dispozitiv de contenie gastric pe perioada prepararii coninutului alimentar.
Factorul esenial este concentraia mare de hidrai de carbon a coninutului gastric (i
mai puin factorul hiperosmolar). Aceast cantitate de carbohidrai trece foarte reped
e n jejun (datorit evacurii precipitate gastrice), se absoarbe rapid i determin o cret
ere brutal a glicemiei asociat chiar cu glicozurie. Aceast cretere a glicemiei este
urmat, prim mecanism feed-back, de secreia 80
Incidena
Diareea se manifest tipic la 1-2 ore dup mas. Se acompaniaz de nevoia de defecaie imp
erioas i de formarea excesiv de gaze. n general este episodic i dispare spontan dup un
interval maxim de 2 ani.
Tratament
- aceleai principii dietetice ca i n tratamentul sindromului dumping; - utilizarea
de anticolinergice i de Imodium 4-8 tb zi este eficient; - atunci cnd este suspecta
t o piredere excesiv se sruri biliare se poate instaura administrarea de colestiram
in 3-4 g zi; - apariia sindromului de poluare bacterian la nivelul jejunului necesi
t tratament antibiotic cu spectru larg.
VRSTURILE BILIARE, REFLUXUL BILIAR i GASTRITA DE REFLUX BILIAR
Definiie i patogenez
Aproape toate interveniile chirurgicale pe stomac determin refluxul din intestin n
stomac i ca urmare poate apare voma cu coninut biliar i gastrita de reflux biliar.
Dei refluxul biliar coninnd i enzimele pancreatice este cvasiconstant n majoritatea i
nterveniilor chirurgicale pe stomac, numai o parte desvolt vomismente i gastrita de
reflux biliar.
Morfo
La examenul endoscopic gastrita se traduce printr-o coloraie rou aprins a mucoasei
gastrice la care se asociaz uneori un edem intens i o friabilitate marcat. Histolo
gic, vasodilatatie, hiperplazia glandelor i a criptelor, dar cu un substrat infla
mator moderat.
Incidena
Aceasta patologie apare rar n conditiile unei vagotomii supraselective (0-2%). n c
elelalte intervenii pe stomac apare cu o inciden de 5-15% (exceptand op Roux-en-Y u
nde se ntlnete mult mai rar). 82
Simptomatologie
Durere epigastric sau senzaie de arsur cu aceeai localizare care se agraveaz dup mese
dar se atenueaz dup vomismente cu coninut bilios ce apar tardiv postprandial. De ob
icei aceste simptome apar precoce postoperator se amelioreaz pe parcursul urmtoare
lor 18-24 de luni i mai apoi retrocedeaz. Arareori simptomele debuteaz la mai muli a
ni de la operaie. Atunci cnd fenomenele sunt severe poate apare malnutriie i chiar p
ierdere ponderal.
Diagnostic
Nu exist teste specifice. Diagnosticul este clinic i confirmat la ex endoscopic. N
u trebuie uitat c examenul endoscopic poate oferi imagini asemntoare i la pacieni asi
mptomatici.
Tratament
- Colestiramina 3-4 doze zi; - Sruri de aluminiu; - Sucralfat; - Prokinetice. Dac
resursele medicale sunt insuficiente i pacientul prezint o deteriorare a strii biol
ogice se poate efectua operaia Roux-en-Y.
STAZA GASTRIC
Este o ntrziere n evacuarea gastric aprut dup interveniiile pe stomac: Se datoreaz:
nozei gurii de anastomoz: edemul, bridele, ulcerul peptic postoperator, anastomoz
a strns; - tulburrilor de motilitate aprute dup vagotomie; - invaginaiei jejuno-gastri
ce; - n procedeul Roux-en-Y prin tulburri de motilitate a ansei Roux.
Simptomatologie
Tratament
- antiulceros unde este cazul; - prokinetice; - dilataii endoscopice dac substratu
l este o anastomoz strns; - reintervenie chirurgical.
BEZOARII
Sunt conglomerate echivalente corpilor strini cu retenionare gastric. n patologia st
omacului operat intr n discuie n special fitobezoarii. Cauza este tulburarea de moti
litate gastric ce determina tulburare de evacuare gastric:
Simptome
- sunt adesea asimptomatici; - alteori poate apare jen, durere epigastric, plenitu
dine postprandial, grea.
Tratament
- extracie endoscopic; - dizolvare cu acetilcistein 15 ml n 50 ml ser fiziologic(ten
tativ cu 50% reuite); - administrarea de enzime de tip papain, celulaze etc.
SINDROMUL DE ANS EFERENT
Nu apare dect dup rezecia tip Billroth II. Este o complicaie care apare foarte rar,
fiind catalogat n unele centre medicale ca o complicaie de interes istoric.
Mecanism
Defect de montare a gastrojejuno-stomei, sau o gur de anastomoz ngust la nivelul ans
ei eferente. Ca urmare stomacul se evacueaz n ansa aferent i nu n cea eferent; fenomen
ul se petrece mai ales pentru bil i secretia pancreatic care se acumuleaz aici.
Simptome
Balonare i durere postprandial care nu cedeaz pn cnd ansa nu se golete, fapt care se
l de obicei brutal prin voma unui lichid bilios cu puin coninut alimentar.
Diagnostic
Este radiologic care identific evacuarea gastric n ansa aferent.
Tratament
Dac simptomele nu cedeaz spontan se reintervine chirurgical. 84
SINDROMUL ROUX-EN-Y
Pacienii care prezint vomismente biliare sau gastrit de reflux biliar pot beneficia
, n anumite situatii de o gastro-jejunostom Roux-en-Y, care are avantajul unui dre
naj biliar direct n jejun la 30-40 de cm de gastrojejunostoma. Acest montaj evit r
efluxul bilei i al enzimelor pancreatice n stomac, determinnd dispariia simptomelor
legate de gastrita de reflux biliar.
Simptome
n anumite cazuri, dupa operaia cu montaj Roux-en-Y pot apare dureri abdominale, gr
ea i vom simptome denumite sindromul Roux. Pacienii prezint o evacuare gastric ntr
ial pentru alimentele solide. Fenomenul se datoreaz tulburrilor de motilitate ale
ansei eferente ansa Roux. Tulburarea de kinetic include i prezena uneori de contraci
i antiperistaltice. Avnd n vedere c intervenia Roux se practic adesea ca reintervenie
dup alte nereuite, este dificil s se atribuie n mod distinct anumite tulburri.
Tratament
- dac tratamentul cu prokinetice nu are eficacitate se incearc o reintervenie chiru
rgical cu gastrectomie subtotal sau total.
CARENE NUTRIIONALE
Dei au o baz teoretic bine fundamentat fiziopatologic, carenele nutriionale se ntlnes
rareori n practica medical. Sunt totui descrise cteva tipuri: tulburrile de absorbie
fierului anemia microcitar; tulburarea de absorbie a acidului folic i vit B12 anem
ia macrocitar; malabsorbia calciului osteoporoz; scderea ponderal. Apar mai ales
tajele Billroth II, n rezeciile gastrice totale, atunci cnd sunt excluse funcional l
ungimi mari de intestin, cnd apare diaree persistent sau cnd sunt complicaii care de
termin deficite de aport alimentar.
Bibliografie selectiv
Mathias J.R., Fernandez A., Sninsky C.A. et al, Nausea, vomiting and abdominal p
ain after Roux-en-Y anastomosis; Motility of the gastrojejunal limb. Gastroenter
ology 88:101, 1985. Robert V. Rege and Daniel B. Jones, Currest role of surgery
in peptic Ulcer disease. Gastrointestinal and liver disease, 7 th edition 2004.
85
CAPITOLUL VI
SINDROAMELE DISPEPTICE
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu, dr. Anca Macovei
DEFINIIE; IMPORTAN
Sindroamele dispeptice (S.D.) reprezint o patologie foarte frecvent cu care gastro
enterologul, medicul internist sau chirurg generalist se ntlnete foarte des. Dei ace
st spectru al sindroamelor dispeptice este definit, cercetat i catalogat de peste
20 de ani cauzele i mecanismele de producere ale dispepsiilor nu sunt dect parial
cunoscute. O definiie internaional din 1988 descrie dispepsia ca durere de etaj abd
ominal superior sau retrosternal, discomfort, pirozis, grea, vom, sau alte simptome
legate de tubul digestiv superior. O alt definiie a Grupului Internaional de Lucru
de la Roma n 1988: durere i discomfort cu localizare n abdomenul superior cu durat d
e peste 3 luni. Dar ce este discomfortul? Este un simptom de mic intensitate care
practic te face contient c un organ exist. Discomfortul poate fi tradus prin saieta
te precoce, plenitudine postprandial, balonare, stare uoar de grea, jen dureroas, indi
estie etc. Aa a nceput clasificarea i standartizarea sindroamelor dispeptice mai in
ti prin consensul Roma I n 1988. Clasificarea sindroamelor dispeptice este deosebi
t de important mai ales pentru problematica acelora al cror substrat este unul de
tip funcional.
CLASIFICAREA SINDROAMELOR DISPEPTICE
Simptome de intensitate dispeptic pot fi determinate de: a) boli organice: 1) bol
i de tub digestiv superior esofagit de reflux / boal ulceroas / cancerele gastrice
/ gastroparez / intoleran la lactoz; 2) boli pancreatice(pancreatita cronic, neoplasm
ele pancreasului); 3) boli ale tractului biliar; litiaza biliar, cancerele hepato
biliare; 4) boli sau condiii extradigestive: diabetul, porfiria, insuficiena renal
cronic, boli de colagen, sarcina. 86
PREVALENA
Se pune problema ct de comun este dispepsia? Studii realizate n Anglia, Norvegia i S
UA nc din 1995, au estimat o prevalen ntre 20-40% din populaia adult. n Suedia este a
atrulea diagnostic n consultaiile de boal. n Marea Britanie 5-7% din consultaiile de
medicin general sunt diagnosticate ca sindroame dispeptice. Mai mult, trebuie tiut
c o mare parte a populaiei acuznd dispepsii nu cere consult medical.
DISPEPSIA FUNCIONAL
Aceast categorie de dispepsie funcional, idiopatic, a nlocuit un termen care circumsc
ria un domeniu mai restrns: era aa numita dispepsie non- ulceroas. Ea a fost lansat n
situaiile n care exista o simptomatologie tipic ulceroas dar care nu evidenia ulcer
ul prin nici o metod de investigaie. Limitarea mare rezida din faptul c simptomatol
ogia aferent acestei dispepsii non-ulceroase nu acoperea tot spectrul tulburrilor
dispeptice. Practic avem de-aface cu un pacient care afirm durere epigastrica cro
nic i la care toate explorrile, mai ales cele intite pe stomac i duoden, consemneaz no
rmalitatea morfologic. S-a crezut la un moment dat c aceast dispepsie non-ulceroas e
ste chiar avanscena ulcerului lucru ulterior, evident, neconfirmat. Ca urmare ex
ist deci pacieni care reclam durere epigastric cronic, uneori intens i la care nu se i
entific nici o boala organic. Un alt subgrup major de pacieni sunt aceia care acuz b
alonare precoce postprandial, sau saietate precoce. Practic aceti pacieni relateaz c i
mediat dup ce inger orice cantitate de alimente sau chiar ap apare balonare / saieta
te / discomfort epigastric. n anul 1988 grupul de la Roma a propus urmtoarea clasi
ficare a dispepsiei funcionale: 1) Dispepsie funcional ulcer-like. Se caracterizeaz
prin jena dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de mnc
are i antiacide. Unii autori considerau ulcer-like dispepsia ca parte a bolii ulc
eroase dar datele sunt insuficient de convingatoare. 2) Dispepsie reflux-like. E
ste dispepsia cu pirozis, regurgitatie acid, jena retrosternal evident fr modificari
organice. La o parte din aceti pacieni PH-monitoring-ul esofagian indic existena re
fluxului. n clasificrile ulterioare dispepsia reflux like a fost nglobat n boala de re
flux gastro-esofagian. 87
Grea i voma funcional Greaa cronic idiopatic Voma de cauz funcional Sindromul de v
t Sindromul ruminaiei la aduli Sindroame funcionale intestinale Sindromul de intesti
n iritabil Sindromul de balonare funcional Constipaia funcional Diaree funcional Boli
uncionale intestinale nespecifice Durerea abdominal de cauz funcional Tulburri funcion
le ale vezicii biliare i ale sfincterului ODDI Tulburare funcional a vezicii biliar
e Tulburare funcional a sfincterului ODDI biliar Tulburare funcional a sfincterului
ODDI pancreatic Tulburri funcionale ano-rectale Incontinena fecal de cauz funcional Du
erea anorectal de cauz funcional Proctalgia cronic funcional Sindromul levatorului ana
Durerea funcional anorectala nespecific Proctalgia fugax Tulburri de defecaie funcion
ale Tulburarea de defecare tip dissinergic Tulburarea de defecare prin propulsie
neadecvat
ETIOPATOGENEZA
Care este cauza dispepsiei funcionale? Plecnd de la aceast ntrebare s-au fcut cercetri
de mare profunzime cuprinznd studii de motilitate a esofagului, stomacului, cilor
biliare, studii pH-metrice, de neuro-endocrinologie. Dei patogeneza rmne neclar au
fost propuse cteva tipuri de mecanisme:
Predispoziia genetic
Exist posibilitatea ca factori genetici s predispun la apariia de boli funcionale la
nivelul aparatului digestiv. Faptul pare mai evident pentru sindroamele tip colo
n iritabil i durerea abdominal de cauz funcional. Spre exemplu determinismul genetic
pentru producerea IL-10 (o citokin implicat n procesele antiinflamatorii) sau polim
orfismul proteinei G (implicata n relaia SNC-tub divestiv) ar fi mecanisme care in
tr n discuie la acest capitol. 89
Mediul familial
Bibliografie selectiv
Delgado-Aros S., Camilieri M. Visceral Hipersensitivity. J. Clin, Gastroenterol.
2005: 39: S194-S203. Douglas A. Drossman, The funtional Gastrointestinal disord
ers and the Rome III process. Gastroenterology 2006:130:1377-1390. Holtman G., S
iffert W., Haag S., Mueller N. et all, G-Protein beta3 subunit 825 CC genotype i
s associated with unexplained functional dyspepsia. Gastroenterology 2004:126: 9
71-979. Locke G.R., Zinsmeister A., Talley N.J., Fett Sl., , Melton J., Familial
association in adults with functional gastrointestinal disorders. Mayo Clini Pr
oc 2000; 75: 907-912.
93
CAPITOLUL VII
DIAREEA ACUT I DIAREEA CRONIC
Dr Dorina Pestroiu
DIAREEA ACUT
I. DEFINIIE
Diareea acut este caracterizat prin alterarea brusc a habitusului normal intestinal
, precum i a formei normale a scaunului (creterea frecvenei mai mult de 3 scaune pe
zi i a consistenei scaunului scaune neformate, apoase). Diareea poate s se asociez
e cu creterea frecvenei defecaiei, ori creterea coninutului lichidian al scaunului sa
u amandou; adesea se acompaniaz cu creterea anormal a greutii scaunului >200g/dl n 24
re. Ca urmare diareea acut se poate defini ca pasajul unui numr mare de scaune pe
zi, cu scderea formei, consistenei i cu o durat sub 14 zile.
II. FIZIOPATOLOGIA DIAREEI
III.A Diareea inflamatorie este cauzat de organisme sau substane care produc o dis
rupie a barierei mucoasei intestinale prin invazie direct ori elaborarea de citoto
xine. Manifestrile clinice sunt: existena de scaune cu snge, volum sczut al scaunulu
i, scaune asociate cu crampe abdominale. Ocazional, simptomele pot include febra
. Locul preferenial al infeciei este colonul. Examinarea scaunului evideniaz numeroa
se leucocite i hematii. III.B Diareea noninflamatorie intestinul subire este cel m
ai frecvent afectat. Cauza o reprezint microrganisme sau substane care nu duc la l
ezarea epiteliului mucoasei intestinale. Enterotoxinele produse de microorganism
ele infectante stimuleaz excesiv secreia de electrolii i ap. Substanele cu absorbie sc
t, osmotic active, cauzeaz secreia fluidelor n lumenul intestinal. Caracteristica ac
estui tip de diaree o reprezint scaunele apoase cu minim sau absena sngelui, i absena
leucocitelor n scaun.
IV. CLASIFICAREA DIAREEI ACUTE
Diareea acut poate fi clasificat pe baza datelor clinice istoric, examinarea fizic i
a datelor de laborator. (tabel 1)
TABEL 1
Diaree noninflamatorie Infecii virale - Rotavirus - Virusul Norwalk - Cytomegalov
irus - Herpes virus Diaree infecioas (toxin mediat) - Salmonella Nontyphoida - S.au
reus - B.cereus - C.perfringens - Listeria Infestarea cu protozoare - Giardia la
mblia - C. parvum Diaree indus medicamentos - Antiacide (cele care conin magneziu)
- Antibiotice - Laxative - Medicamente neabsorbabile (colchicina, lactuloza) Si
ndromul de intestin iritabil Intolerane digestive - Deficiena de dizaharidaze (exe
mplu lactaza) - Dieta alterat Diaree inflamatorie Infecii bacteriene Boli invazive
- Shigella - Salmonella - Campylobacter - Yersinia - Vibrio - C. difficile - E
coli enteropathogenic (enteroinvaziv) Boli toxin mediate - E coli enterohemoragi
c (O 157) Infestarea cu protozoare - E. histolytica - Strongyloides stercoralis
- Ischemia mezenteric - Colita de radiaie - Bolile inflamatorii colonice
Modificat dup Scott L. Frieman MD, Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterol
ogy Acute Diarrheal Diseases.
95
Factori cauzatori posibili cadrul n care apare diareea poate s sugereze etiologia:
Sunt de ajutor urmtoarele ntrebri: - istoria cltoriilor n strintate (ri tropicale)
mentele ingerate, tipul lor i locaia unde au fost consummate; - spitalizri recente;
- ingestia recent de antibiotice sau alte medicamente; - istoria sexual; - consum
ul de fructe de mare; - venirea n contact cu animale din ferme zootehnice; - prez
ena de boli sistemice; - statusul imun HIV, terapia imunosupresiv. Severitatea bol
ii se stabilete n urma anamnezei i a examenului clinic obiectiv. Se obin informaii n l
egatur cu aspectul scaunului, prezena sngelui n scaun, numrul de scaune pe 24 ore, pr
ezena altor simptome ca febra, durerile abdominale, depleia volemic. Durata bolii.
Cele mai multe infecii care cauzeaz diareea sunt autolimitante. Prelungirea infecie
i peste 5 zile, poate indica prezena unei boli severe sau o boal sistemic cu manife
stri gastrointestinale.
B. EXAMINAREA FIZIC
Ajut la stabilirea iniierii unei terapii susinute i spitalizarea bolnavului. Sunt ne
cesare: - examenul general al pacientului, incluznd statusul mental; - semnele vi
tale, incluznd ascensiunea temic sau hipotensiunea; - hipotensiunea postural i pulsu
l; - turgorul cutanat; - examinarea abdominal pentru a evidenia sensibilitatea abd
ominal ori semnele de iritaie peritoneal; - tueul rectal pentru a evidenia sensibilit
atea i pentru colectarea scaunului.
C. TESTE DIAGNOSTICE
Nu sunt folosite de rutin; ele fiind rezervate pacienilor cu boal sever. Cel mai fre
cvent se folosesc determinarea leucocitelor fecale, coprocultura pentru patogeni
i enterici, examenul coproparazitologic, testul pentru toxina Clostridium diffic
ile i sigmoidoscopia flexibil cu biopsie. 1. Determinarea leucocitelor fecale prin
examinarea microscopic a scaunului pe frotiu colorat cu albastru de methylen est
e recomandat ca screening pentru diareea inflamatorie; indic necesitatea efecturii
culturii bacteriene. Examinarea nu este specific pentru o diaree infecioas sau o d
iaree inflamatorie (boala inflamatorie 96
colonic, colita de radiaie). Sensibilitatea acestui test este de 60%. Colegiul Ame
rican de Gastroenterologie, recomand antibioterapia empiric la pacienii cu febr i car
e au pozitive leucocitele fecale. 2. Determinarea lactoferinei fecale are o sens
ibilitate mai mare dect determinarea leucocitelor fecale, dar are un cost mai rid
icat. 3. Coprocultura determin agenii patogeni. Se efectueaz la pacienii cu febr, dia
ree sever sau la cei ce au leucocite n scaun. De rutin, se testeaz prezena a trei age
ni patogeni: higella, Salmonella i Camphylobacter. n caz de suspiciune a infeciei cu
ali germeni (exemplu Yersinia, Vibrio i Escherichia coli O157:H7) laboratorul treb
uie alertat, pentru efectuarea testelor specifice. 4. Examenul coproparazitologi
c sunt necesare cel puin trei probe de scaun pentru a detecta paraziii sau oule de
parazii. 5. Testarea toxinei de Clostridium difficile la pacienii cu ingestie rece
nt de antibiotice, la cei spitalizai, la pacienii cu chemoterapie. Testul se efectu
eaz dintr-un eantion de scaun. 6. Endoscopia nu se efectueaz de rutin n diareea acut.
Sigmoidoscopia flexibil, poate fi efectuat cnd pacientul prezint semene i simptome de
proctit (tenesme, dureri rectale). La cei cu suspiciune de diaree indus de C. dif
ficile, explorarea evideniaz prezena de pseudomembrane ce este nalt sugestiv pentru d
iagnostic. De asemenea rectosigmoidoscopia este util la cei cu diaree cu snge (ex.
bolile inflamatorii intestinale, colita ischemic). Biopsia de mucoas rectosigmoid
ian este util pentru diferenierea bolilor inflamatorii colonice de colitele infecioa
se. Evoluie diareile acute au cel mai des o evoluie acut, autolimitat, dar pot ridic
a probleme prin complicaiile care se pot instala. Complicaii sunt determinate n pri
ncipal de boala de baz. Sunt de menionat deshidratarea, tulburrile electrolitice i a
cidobazice: acidoza metabolic (pierdere fecal de bicarbonat), cu sau far cetoz (prin
suprimarea aportului alimentar) i eventual acidoza lactic, n cadrul hipovolemiei i
hipoperfuziei tisulare. Aceste complicaii apar mai ales n infeciile cu E.coli enter
ohemoragic i uneori cu C. difficile, Campylobacter, Yersinia, Salmonella. n formel
e grave se pot ntlni manifestri de tip abdomen acut, megacolon toxic i perforaie inte
stinal. Infecia cu E.coli enterohemoragic i higella pot produce un sindrom hemolitic
i uremic, purpura trombocitopenic sau coagulare intravascular diseminat. Determinril
e infecioase metastatice sunt rare, fiind semnalate n infeciile cu Salmonella i posi
bil in cele cu Yersinia sau Campylobacter. Prognostic depinde de gradul tulburril
or hidroelectrolitice, de prezena complicaiilor i promptitudinea tratamentului; pro
gnosticul este n funcie de tipul evolutiv, i n principal determinat de etiologie.Dia
reile acute infecioase i mai ales cele produse de microorganisme invazive sau prod
uctoare de citotoxine au prognosticul mai rezervat. 97
D. TRATAMENT
1. Soluiile de rehidratare oral cel mai mare risc n bolile diareice l reprezint deshi
dratarea. Ca urmare, rehidratarea trebuie s fie tratamentul iniial. n caz de diaree
sever este necesar folosirea de soluii de rehidratare oral. Aceasta pentru c n diaree
a ce afecteaz intestinul subire, absorbia glucozei la acest nivel, prin cotransport
ul sodiu-glucoz, rmne neinfluenat. OMS (Organizaia Mondial a Sntii) recomand solu
dratare oral ce cuprind (pentru un litru de ap): 3,5g clorur de sodiu, 2,5g bicarbo
nat de sodiu, 1,5g clorur de potasiu, 20g glucoz sau 40g sucroz. Formule recente, nc
orporeaz amidon rezistent la amilaze ce reduce fluidul fecal i scurteaz durata diar
eei. Amidonul este fermentat n colon n acizi grai cu lan scurt, ce cresc absorbia flu
idelor n colon. 2. Terapia empiric cu antibiotice poate fi folosit n cteva situaii: (
) la pacienii care prezint semne i simptome de diaree bacterian, ca febr, rectoragii i
prezena de leucocite fecale; (2) n caz de contaminare cu ageni cu infeciozitate cre
scut (ex. higella); (3) n diareile infecioase persistente; (4) n diareea cltorilor (5)
la persoane imunocompromise. Se administreaz fluoroquinolone orale de dou ori pe z
i, pentru 3-5 zile. 3. Antibioterapia specific terapia pentru ageni intestinali pa
togeni este prezentat n tabelul 2. 4. Terapia simptomatica agenii ce scad motilitat
ea intestinal includ diphenoxylate (Lomotil) i loperamide (Imodium). Aceste medica
mente trebuiesc evitate n caz de febra, i scaune cu snge. Loperamidul se administre
az: 4mg initial apoi 2mg dup fiecare scaun neformat; nu trebuie s se depeasc 16mg/zi,
pe 2 zile. 5. Probioticele includ bacterii ce ajut la recolonizarea intestinului
cu flora intestinal normal. Avantajul acestui tratament const n scderea utilizrii anti
bioticelor. Se folosesc n diareea la copii, diareea cltorilor, diareea cu C.diffici
le i asociat terapiei cu antibiotice. Probioticele se administreaz sub forma de pu
lbere liofilizat n capsule sau ca lapte fermentat. Cele mai studiate organisme inc
lud: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophi
lus i Eterococcus faecium tip SF68.(1)
DIAREEA CRONIC
DEFINIIE este definit ca prezena ntr-un interval de peste patru sptmni a peste trei
une pe zi de consisten sczut. 98
Mecanismele prin care se produc sunt urmtoarele: - tulburri situate la nivelul muc
oasei intestinale absorbative infestaii parazitare, enteropatia glutenic, boala Wi
pple, dermatita herpetiform, mastocitoza sistemic, abetalipoproteinemia, efecte ad
verse medicamentoase PAS, neomicina, colchicina; - afectarea utilizrii digestive
a lipidelor alimentare (condiii asociate cu perturbarea lipolizei i/sau a formrii m
iceliilor) vezi capitolul malabsorbie; - situaii care afecteaz drenajul limfatic in
testinal: tuberculoza intestinal, boala Crohn, boala Whipple, limfoame, limfangie
ctazia primar sau secundar. Diareea secretorie cuprinde urmtoarele entiti: - diaree a
poas care rspunde la suprimarea ingestiei: deficitul de dizaharidaze, diaree prin
malabsorbia acizilor biliari, diaree post vagotomie, by-pass sau rezecii; - diaree
cu rspuns variabil la suprimarea ingestiei: sindromul intestinului iritabil, mal
absorbia primar a acizilor biliari, alergia alimentar, diareea inflamatorie, colita
microscopic; - diaree ce nu rspunde la suprimarea ingestiei: tumori productoare de
secretagogi (VIP-omul, sindromul carcinoid, glucagonomul, carcinomul medular al
tiroidei, adenomul vilos), diareea diabetic, mastocitoza sistemic, sindromul inte
stinului scurt, disfuncia ileal primar cu malabsorbia acizilor biliari, diaree conge
nital (boala incluziilor microvilozitare, clorhidroreea congenital, diareea congen
ital cu pierdere de sodiu). Diaree inflamatorie are caracteristic prezena febrei, d
urerilor abdominale, a sngelui, a leucocitelor polimorfonucleare (PMN) sau a eozi
nofilelor n scaun i modificri morfologice caracteristice la biopsia intestinal. Este
prezent n bolile inflamatorii intestinale (colita ulceroas, boala Crohn), gastoent
erita eozinofilic, enteropatia alergic, enterita cronic de iradiere. (tabel 3) Diag
nostic criteriile de diagnostic se obin pe baza anamnezei, examenului obiectiv, t
estelor de laborator, a examenelor radiologice, examenelor endoscopice i histolog
ice. Este necesar ealonarea testelor de diagnostic n mai multe etape: - o prim etap s
e refer la anamnez, examenul obiectiv, ce pot orienta explorrile ulterioare necesar
e diagnosticului; - a doua etap necesit teste specifice de diagnostic; - dac este n
ecesar cea de a treia etap de diagnostic se face la pacientul internat. Anamneza a
duce informaii eseniale pentru etiologia sindromului diareic cronic. Pacientul tre
buie s rspund la urmatoarele ntrebri: 1. Modalitatea de debut se subiliniaz caracteru
brutal sau insidios, congenital sau dobndit al diareei. 2. Tipul de debut contin
uu sau intermitent, poate fi sugestiv pentru etiologie. 3. Durata simptomatologi
ei face diferenierea ntre diareea acut i cronic. 100
Bibliografie selectiv
American Gastroenterological Association (AGA) Medical Position Statement: Guide
lines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology, 1
999; 116:1461-1463. Donowitz M., Kokke F.T., Saidi. Evaluation of patient with c
hronic diarrhea. N Engl J Med 1995; 332: 725-729. Donowitz M., Levin S., Powers
G., Ca2+ channel blockers stimulate ileal and colonic water absorbtion. Gastroen
terology 1985; 89: 858-866.I. Fedorak R.N., Antidiarrheal therapy. In: Friedman
G., Jacobson E.D., McCallum R.W. eds. Gastrintestinal pharmacology and therapeut
ics. Philadelphia: Lippincott-Raven Publ. 1997; 175-196. Gaginella T.S., Inhibit
ion of eicosanoid induced secretion. In: Lebethal E., Dufey M. eds. Textbook of
secretory diarrhea. New York: Raven Press, 1990: 395-408. Gheorghe L., Gheorghe
C., Vademecum n gastroenterologie. Ed Nemira 2002 Cap. 12, Sindromul diareic cron
ic. pg. 110. Grigorescu M., Tratat de gastrornterologie vol. I. Ed. Medical Naiona
l, Bucureti 2001, Vol. Sindromul diareic pg 106-108, pg 115. Robinson P.K., Gianel
la R.A.,Taylor M.B., Infectous diarrhea. In: Taylor MB et al. eds. Gastrointesti
nal emergencies. Baltimore: Williams-Wilkins Comp 1997; 15: 43-52. Scott L. Frie
man MD, Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2003, Second edition A
cute Diarrheal Diseases p. 131-137.
108
CAPITOLUL VIII
BOALA CELIAC I SINDROMUL DE MALABSORBIE
Dr. Ana Liliana Dumitru
BOALA CELIAC
DEFINIIE
Boala celiac (CD) este o afeciune cronic intestinal caracterizat prin atrofie vilozit
ar i sindrom de malabsorbie, aprute ca urmare a interaciunii mucoasei intestinale i un
ele proteine din diet (numite gluten) coninute n gru, secar, orz i ovz. Manifestrile
nice rspund la excluderea glutenului din diet. Se mai utilizeaz eponimele: enteropa
tia glutenic, sprue celiac, steatoree idiopatic.
EPIDEMIOLOGIE
CD este indus de proteinele coninute n grau, secar, orz i ovz, denumite generic gluten
. Fraciunea proteic toxic din gluten este gliadina n gru i prolamine n secar (secalin
orz (hordelina), ovz (posibil avenina). Gliadina are o structur omoloag adenovirus
ului uman Ad12, de aceea virusul a fost incriminat n patogeneza CD. Astfel infecia
cu Ad12 ar determina sensibilizarea sistemului imun intestinal la contactul cu
antigenul, ulterior CD fiind activat la contactul cu gliadinele din dieta nrudite
genetic cu Ad12E1b proteina viral trigger.
FACTORII GENETICI
CD se asociaz cu cu prezenta de haplotipuri specifice HLA ale sistemului major de
histocompatibilitate de clasa II, antigene codificate de gene situate pe cromoz
omul 6. Molecula DQ2 se asociaza 98% cu CD in Nordul Europei, fapt susinut i de pr
evalena afeciunii la 10% din rudele de gradul 1 ale pacienilor cu CD.
FACTORII IMUNOLOGICI
CD este determinat de un rspuns imunologic mediat celular anormal la glutenul din
diet, intlnit la persoanele cu susceptibilitate genetic.
Rspunsul imun umoral
n serul i fluidul intestinal al pacienilor cu CD se detecteaz anticorpi anti-gliadin
tip IgA i IgG care reprezinta i teste utilizate pentru detectarea persoanelor susc
eptibile n cadrul screeningului familial pentru CD i diagnosticul la copil al boli
i. Ei persist peste 20 ani. Nu sunt specifici CD, apar i n alte boli intestinale, g
lomerulo-nefrita mezangial cu IgA, artrita reumatoid, sarcoidoza. n serul pacienilor
celiaci s-au identificat anticorpi IgA anti-reticulin, antiendomisium, anti-jeju
n, anti-cordon ombilical cu specificitate 100%. S-a identificat i autoantigenul in
t al rspunsului imun transglutaminaza tisulara (tTG) o enzim ce intervine n apoptoz,
cretere i difereniere celular, repararea mucoasei intestinale i cicatrizare. 110
Manifestri extradigestive:
- 70-80% din pacieni pot prezenta astenie fizic; - la 85% din cazuri apare deficit
asimptomatic de fier sau folat - la 15-30% deficit de vitamina D i calciu pacieni
i prezint parestezii, crampe musculare, tetanie, dureri osoase, fracturi (datorat
e malabsorbiei); - 10% deficit de vitamina K-manifestri hemoragipare(echimoze, epi
staxis, hematurie, hemoragii digestive); - rar reducerea ferilitii, impotena; - tul
burri psihice i neurologice (ataxie, parestezii, convulsii, modificri comportamenta
le) prin carene de piridoxin, riboflavin, tiamin, ciancobalamin. - deficit de vitamin
a A apare hiperkeratoza,tulburri de acomodare la ntuneric; - ulceraii aftoide; - gl
osita i stomatita angular; - edeme periferice i ascita secundare malabsorbiei protei
nelor; - deficit ponderal.
EXAMENE PARACLINICE
BIOCHIMICE I HEMATOLOGICE
HLG, sideremie, dozare folai, B12,dozare calcemie, TP. Se poate decela anemie fer
ipriv, prin deficit de folai, B12, hipocalcemie, modificri ale coagulrii.
EXAMEN RADIOLOGIC enteroclisma si examenul Pansdorf
Pot evidenia: dilatarea anselor intestinale, timp de tranzit prelungit, dispariia
desenului vilozitilor i nlocuirea lui cu falduri ngroate i distorsionate.
TESTE DE ABSORBIE INTESTINAL:
Testul la D-Xiloza D-Xiloza se absoarbe n intestinul proximal i se excret urinar 25
% n primele 5 ore, n CD excreia scade; testul evalueaz integritatea absorbtiv a intes
tinului proximal; Testul de toleran oral la lactoz i testul respirator lactoza/hidrog
en evalueaz deficitul dizaharidazic la pacienii cu CD.
ANALIZA SCAUNULUI
Testul calitativ pentru grsimi fecale coloraia Sudan evideniaz steatoreea moderat i
ver-picturile de grsime apar colorate n rou. Determinarea calitativ a grsimilor fecale
metoda van der Kramer (cu NAOH).
BIOPSIA INTESTINAL
Biopsia intestinal este metoda optim de diagnostic; se prelev biopsii multiple prin
endoscopie digestiv superioar ct mai aproape de unghiul Treitz (D2). 112
TESTE SCREENING
COMPLICAII
Afeciuni maligne 10-15% din pacienii cu CD dezvolt afeciuni maligne,n special cei cu
expunere ndelungat la gluten. Limfomul intestinal primitiv reprezint 50% dintre afe
ciunile maligne ce complic CD. Limfomul Tdifuz multifocal are punct de plecare n ce
lulele LIE. Limfomul intestinal primitiv este mai frecvent de 50-100 ori in CD d
ecat n populaia general, risc crescut au cei descoperii la vrst avansat cu CD. Manifes
i clinice n limfom pot fi cu debut insiduos (dureri abdominale, scdere ponderal, ma
labsorbie n ciuda dietei) sau acut (ocluzie, perforaie sau hemoragie digestiv). Diag
nosticul este dificil datorit faptului c biopsia se face superficial, infiltratul
limfomatos este bine difereniat, necesit IHC i studiu de citogenetic. Cancerele soli
de cancerul esofagian, faringian i adenocarcinomul intestinului subire, apar la pe
ste 50 de ani, sunt mai frecvente n CD. Mecanismele responsabile de riscul crescu
t pentru afeciuni maligne la cei cu CD sunt: activitatea mitotic crescut din cripte
le glandulare, leziunile epiteliului de suprafa, anomalii ale sistemului imun al m
ucoasei, creterea turnoverului limfocitelor, expunerea la carcinogeni i virusuri o
ncogene. Aderena la dieta fr gluten scade riscul complicaiilor maligne. 115
Dac s-a confirmat boala celiac, se instituie dieta fr gluten, ceea ce presupune excl
uderea din alimentaie a alimentelor ce conin gluten din grau, orz, ovz i secar. Ele s
e regsesc n pine, biscuii, prjituri, paste, cereale, bere, supe, sosuri i budinci. De
aceea se folosete fina fr gluten, pine, biscuii i paste fr gluten. Glutenul nu este
nt n distilate: whisky, vin i coniac i nici n fructe. Alternative n alimentaie sunt fi
a de porumb, orez, mei, hrica, sorg, manioc. 70 % dintre aduli i o proporie mai mare
de copii rspund prompt la dieta fr gluten, cu remisiunea simptomelor n cateva sptmni
au zile. Modificrile histologice apar n cateva luni/ani de diet gluten free. Datori
t deficitului secundar de lactaz, dieta gluten free se asociaz iniial cu excluderea
lactatelor din diet, ulterior laptele se reintroduce n alimentaie progresiv, dup 6 l
uni, majoritatea pacienilor cu CD tolereaz lactatele. Dieta fr gluten este destinat c
ontrolului simptomelor i evitrii complicaiilor nutriionale (osteoporoza, osteopenie,
anemie) i maligne. Ea trebuie extins pe toat durata vieii. Compliana la dieta fr glut
n este o problem dificil. Ea poate fi urmrit prin testarea anticorpilor anti-gliadin.
SUPLIMENTE DIETETICE
Muli pacieni au deficite de fier (se administreaz sulfat feros 325mgx3/zi), acid fo
lic (doza 5-10mg/zi), calciu (1-1,5g pe zi), vitamina B12 (1mg/zi), vitamina D (
1,25mg sau 50000ui/zi), vitamina A (100000-200000ui/zi), corectarea lor se reali
zeaz prin suplimentarea necesarului cu aceste elemente alturi de dieta gluten free
.
ANOMALIILE OSOASE
Muli indivizi au osteopenie. Osteoporoza post-menopauz a femeilor se trateaz cu ter
apie hormonal i bifosfonai. Se suplimenteaz dieta cu calciu 1500mg/zi. 116
Procesul digestiei i absorbiei intestinale cuprinde 3 faze (12): faza luminal, faza
mucozal i faza de transport venos i limfatic. 1) FAZA (INTRA) LUMINAL - glucidele,
proteinele i lipidele din diet sunt hidrolizate i solubilizate prin secreia salivar,
gastric, intestinal, pancreatic i biliar; - fierul se absoarbe sub form de ion feros n
intestinul subire; - B12 necesit un cofactor esenial pentru absorbie factor intrinse
c gastric. 117
2) FAZA MUCOZAL (DE ABSORBIE ENTEROCITAR) - hidraii de carbon i proteinele sunt hidro
lizate n ,,marginea n perie enterocitar; - are loc transportul epitelial al monozaha
ridelor, aminoacizilor, peptidelor, acizilor grai i monogliceridelor; - formarea d
e chilomicroni din colesterol i trigliceride n enterocit. 3) FAZA DE TRANSPORT LIM
FATIC I VENOS - nutrimentele absorbite transepitelial intr n sistemul vascular i lim
fatic, apoi sunt transportate ctre organele de stocaj sau metabolism.
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC A MALABSORBIEI
1) FAZA LUMINAL HIDROLIZA DEFICITAR A NUTRIMENTELOR (P, L, HC) Hidroliza deficitar
a nutrimentelor (proteine, lipide, hidrai de carbon) poate apare n insuficiena panc
reatic exocrin din pancreatita cronic, cancerul de pancreas, sindromul Zollinger-El
lison sau n rezeciile gastrice.
1. Hidroliza deficitar a lipidelor
Lipoliza este iniiat n stomac de ctre lipaza gastric i continuat de lipaza i co-lipaz
ancreatic n duoden. Afeciunile care reduc secreia de lipaz i co-lipaz pancreatic dete
n maldigestia lipidelor. Activitatea lipazei este pH-dependent, o scdere a pH-ului
intraluminal (de exemplu n sindromul Zollinger-Ellison) inhib lipoliza. Rezecia gas
tric poate afecta lipoliza prin lipsa stimulului pentru secreia pancreatic sau asin
cronismul mixrii chimului gastric cu secreia pancreatic. Simptomele ce pot s apar sun
t steatoree, diaree, manifestri ale deficitului de vitamine liposolubile (tetanie
, sindrom hemoragipar).
2. Hidroliza deficitar a proteinelor
Hidroliza proteinelor ncepe n stomac n prezena pepsinei, depinde de pH i de golirea g
astric, continu n duoden sub influena proteazelor pancreatice. Rar apare malabsorbie
dup gastrectomie sau aclorhidrie. Cel mai important rol n malabsorbia proteinelor l
joac secreia inadecvat de proteaze pancreatice. Simptomele ce pot s apar sunt: scderea
ponderal, diminuarea masei musculare, edeme hipoproteice.
3. Hidroliza deficitar a glucidelor
Amilaza salivar iniiaz hidroliza glucidelor la nivelul cavitii bucale, apoi este cont
inuat de amilaza pancreatic n duoden. Amilaza pancreatic este conservat chiar i n insu
iciena pancreatic exocrin sever. Malabsorbia carbohidrailor apare n cazul tranzitului
ntestinal rapid (hipertiroidie, anastomoze chirurgicale) datorit timpului insufic
ient de contact enzime-substrat glucidic. Hidraii de carbon nedigerai sunt supui fe
rmentrii sub influena bacteriilor colonice rezultnd acizi grai cu lan scurt, ap si CO2
. 118
Atunci cnd malabsorbia lipidelor este sever, scaunul steatoreic este chitos, mat, d
ecolorat, aderent, uneori lucios. n situaia n care malabsorbia carbohidrailor este do
minant, diareea este exploziv, apoas, asociat cu meteorism, flatulen, eritem perianal
datorit pH-ului acid al materiilor fecale. Faptul este obiectivat de scaunul care
apare la 30-90 min dup un prnz bogat n glucide. Dac substratul principal este malab
sorbia srurilor biliare i acizilor grai diareea apoas apare prin efectul secretor al
acestor produi la nivelul colonului.
Durerea abdominal
Examenul clinic poate releva consecinele unei malabsorbii severe: caexie, paloare,
adinamie, pierderea maselor musculare i a esutului adipos subcutanat, modificri ale
fanerelor. n practica modern sunt rar ntlnite. Putem ntlni semne: Tegumentare i mucoa
e: - tegumentele pot fi subiri, atrofice, fr elasticitate; - echimoze, peteii aparut
e prin deficit de vitamina K; - hiperkeratoza prin deficit de vitamina A; - koil
onichie, paloare, limba depapilat prin deficit sever de fier; - hiperpigmentare c
utanat apare n: boala Whipple; malabsobie ndelungat; - dermatita herpetiform apari
vezicule pruriginoase pe feele de extensie (coate, genunchi, fese, umeri). Apare
n boala celiac; - eritem nodos-prezent n boala Crohn; - aspect de sclerodermie apa
re n: sindomul de poluare bacterian; staz intestinal; - hipocratismul digital relev m
alabsorbie sever; - koilonchia datorat malabsorbiei fierului; - leuconichia datorat
ipoalbuminemiei; - glosita acut datorat deficitului de B12, B6, acid folic; - ulce
raii aftoide apar n boala Behcet, Crohn, boala celiac; - macroglosia apare n amiloid
oza sistemic; - hipoplazie dentar apare n enteropatia glutenic juvenil; - edeme perif
erice datorate hipoalbuminemiei; - ascita datorat hipoalbuminemiei; - icter apare
n afeciuni hepatice sau biliare cu malabsorbie; - spasm carpo-pedal, semnul Chvost
ek, semnul Trousseau apar n deficit de calciu, magneziu. Examenul fizic al abdome
nului relev: - distensia gazoas ce poate s apar n boala celiac; - mase abdominale palp
abile prezente uneori n: boala Crohn, limfom, neoplazii; - ascit; - hepatosplenome
galie (n amiloidoza, limfom); - zgomote intestinale accentuate (tranzit rapid) sa
u rare declanate de palpare (n stenoze, pseudoobstrucie).
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Diagnosticul sindromului de malabsorbie se bazeaz pe: - anamnez i examen clinic; - t
este sanguine screening ce relev consecinele malabsorbiei; - teste ce confirm malabs
orbia izolat sau global; - teste morfologice pentru diagnostic etiologic. 123
anormal dac mai mult de 4,5% din radioactivitatea administrat se elimin prin aerul
expirat n primele 6 ore. Testul respirator glucoz-hidrogen-are la baz fermentarea b
acterian a unui substrat glucidic. Dup administrarea de 50g glucoz per os se msoar hi
drogenul expirat la 30, 60, 90 i 120 minute. Diagnosticul se confirm dac hidrogenul
n aerul expirat crete cu peste 20ppm. Teste de permeabilitate intestinal utilizeaz
diferite molecule: lactuloz, manitol, celobioza, PEG. Au specificitate redus i disp
onibilitate limitat. Teste pentru diagnosticul insuficienei pancreatice exocrine:
analiza direct cantitativ a secreiei pancreatice obinut prin aspiraie duodenal este
fapt evaluarea secreiei exocrine pancreatice dup stimulare direct cu secretin-pancre
ozimin (se analizeaz secreia de bicarbonat, tripsina, lipaza, amilaza i co-lipaza);
dup stimulare indirect (prnz Lundh) se msoar activitatea proteolitic a aspiratului. a
aliza indirect a secreiei pancreatice prin teste non-invazive testul cu bentiromid
e se msoar indirect activitatea chemotripsinei pancreatice. Substratul oral este 5
00mg de acid N-benzoil-L-tirozil para-aminobenzoic (NBT-PABA) scindat de chemotr
ipsina pancreatic, va elibera PABA, absorbit i conjugat n ficat i excretat renal. Da
c sub 33% din substrat este excretat renal n primele 6 ore testul este considerat
pozitiv.
TESTE MORFOLOGICE
EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBIRE: enteroclisma sau examenul Pansdorf. S
unt utile n identificarea cauzelor i extensiei afeciunilor ce determin malabsorbie. P
rezena ulceraiilor aftoide i aspectul de ,,piatr de pavaj, prezena stenozelor, fistule
lor, distribuia segmentar a leziunilor ridic suspiciunea de boal Crohn. Pacienii cu e
nterit radic prezint radiologic anse ileale angulate, imobile, fixate n pelvis, cu p
liuri ngroate, ulcerate i stenoze. Limfomul intestinal se caracterizeaz prin ngroarea
pliurilor mucoasei,stenoze sau mase lezionale. Aspectul nodular al mucoasei suge
reaz hiperplazia limfoid nodular ce acompaniaz forme variabile de imunodeficien. Unii
pacieni cu sindrom de malabsorbie prezint la examenul radiologic intestinal modificr
i minore sau nespecifice (dilatarea anselor, relief mucosal ngroat, fragmentarea c
oloanei baritate). BIOPSIE MUCOZAL I EXAMENUL HISTOPATOLOGIC Biopsia mucozal i exame
nul histopatologic reprezint cheia diagnosticului n numeroase afeciuni mucozale car
acterizate prin malabsorbie. Unele afeciuni mucozale sunt difuze (boala celiac, spr
ue tropical, boala Whipple, abetalipoproteinemia) i altele focale (boala Crohn, l
imfangiectazia intestinal idiopatic). Biopsia mucozal se efectueaza n cursul endosco
piei digestive superioare ct mai distal, din D2; dac se poate din leziuni (ulceraii
aftoide-boala Crohn, leziuni punctiforme albicioase-limfangiectazia idiopatic).
126
Deficitul de lactaz este cea mai frecvent deficien de hidrolaze din marginea, n periee
terocitar. Enzima are nivel maxim la natere, ea are rol esenial n digestia laptelui.
Ea poate scade ulterior i populaia adult poate prezenta un deficit dobndit al enzim
ei. Deficitul secundar de lactaz este ntlnit n afeciuni difuze ale mucoasei intestina
le, care scad activitatea hidrolazelor din marginea ,,in perie (boala celiac, spru
e tropical, boala Crohn, gastroenterite acute, etilism cronic, enterita radic, en
teropatia SIDA) i dup rezecii intestinale extinse. Vindecarea afeciunii este urmat de
revenirea lent a activitii lactazei. Deficitul congenital de lactaz este rar, se tr
ansmite autozomal recesiv. Manifestrile clinice sunt: meteorism, crampe abdominal
e, borborigme, scaune apoase explozive, acide care apar la 1-2 ore dup consumul d
e lactoz. Diagnosticul const n excluderea lactozei din dieta timp de 5-7 zile i disp
ariia manifestrilor clinice. Utile n diagnostic sunt: determinarea pH-ului fecal, t
estul respirator lactoza/hidrogen sau testul de toleran oral la lactoz. Terapia cons
t n instituirea dietei hipo-lactozice. Pacienii cu deficien de lactaz tolereaz mici ca
titi de lactoz n diet. Ei tolereaz bine iaurtul, datorit faptului c este o formul pr
mentat. Se recomand excluderea din diet a produselor: laptele dulce, ngheate, desertu
ri, sosuri cu lapte, smntn, fric, ciocolat cu lapte, brnzeturi, erbet. Aceast diet
z aportul de calciu, de aceea se suplimenteaz dieta cu preparate de calciu. Se uti
lizeaz preparate de lapte pre-hidrolizat. Exist tablete de Lactrase sau Lact-Aid c
e se pot dizolva n lapte la momentul consumului.
SINDROMUL DE MALABSORBIE LA VRSTNICI
Funcia de digestie i absorbie intestinal se conserv pan la cca 80 ani. Procesele influ
enate de vrst sunt hidroliza enzimatic a lactozei i absorbia calciului. Cauzele malabs
orbiei la vrstnici sunt: - aport deficitar datorat: edentaiei, afeciunilor asociate
(neoplazii), apetit modificat; - sindromul de poluare bacterian produs prin: hipo
clorhidrie, hipomotilitate intestinal, pseudoobstrucie intestinal (neuropatie diabe
tic, afeciuni neurologice), diverticuli intestinali; - deficit dobndit de lactaz; insuficiena pancreatic exocrin; - boala celiac latent; - chirurgie gastric. 129
CAPITOLUL IX
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
BOALA CROHN I RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC
Dr. Cosmina Vldu, Dr. Ruxandra Opri
1. Definiie
Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn i rectocolita ulcero-hemoragic) sunt
afeciuni inflamatorii ale tractului gastro-intestinal de etiologie neprecizat. Dia
gnosticul lor se face pe baza unor criterii clinico-biologice, endoscopice, hist
ologice. Boala Crohn reprezint o afeciune inflamatorie cronic nespecific de etiologi
e necunoscut, caracterizat prin leziuni granulomatoase transmurale, cu distribuie d
iscontinu i care poate fi localizat la orice nivel al tubului digestiv, dar cu pred
ominan la nivelul ileonului terminal. Leziunile localizate la nivelul intestinului
sunt asimetrice i segmentare, iar tendina la recuren dup intervenia chirurugical este
frecvent. Boala Crohn poate fi nsoit de manifestrri extradigestive. RCUH reprezint o a
feciune inflamatorie cronic nespecific de etiologie necunoscut, caracterizat prin inf
lamaie cu distribuie strict la nivelul mucoasei, care apare predominant la nivelul
rectului, se poate rspndi mai departe n toate segmentele colonului, fr a afecta alte
segmente ale tractului digestiv. Leziunile sunt continue, fr zone de mucoas indemn n
tre leziuni. Intervenia chirurgical este rar necesar i este curativ. Caractere comune
: - inflamaie cronic intestinal (la adolesceni i tineri aduli); - evoluie prelungit,
ctuent, de obicei n pusee, fr vindecare spontan; - etiologie necunoscut. Caractere dif
erite: - aspectul histopatologic; - formele clinice; - localizarea, evoluia, numru
l i severitatea puseelor de boal. 131
O alt entitate patologic este colita nedeterminat (10-15% din cazuri), afeciune care
, dup aplicarea criteriilor clinico-biologice, endoscopice, histologice, nu poate
fi ncadrat ntr-una din cele dou afeciuni menionate anterior.
2. Epidemiologie
Aceste boli sunt rare, ns incidena lor e n cretere. Incidena RCUH este de 2-10 cazuri
la 100000 de locuitori, iar a BC de 1-6 cazuri la 100000 de locuitori. n ultimii
10 ani incidena bolii Crohn a crescut, iar cea a RCUH a rmas constant. Afeciunile su
nt mai frecvente la albi i evrei, mai rare la populaia de culoare, mai frecvente n
mediul urban dect n cel rural. Zonele cu incidena i prevalena mai mare pentru aceste
afeciuni sunt zonele geografice nalt industrializate (NV Europei, America de Nord,
Africa de Sud). Debutul are dou vrfuri de inciden n raport cu vrsta: ntre 15 i 30 i
ectiv 60 i 70 de ani. Este demonstrat agregarea familial a bolilor inflamatorii int
estinale. Aproximativ 30% din pacienii cu boal inflamatorie intestinal au istoric f
amilial pozitiv. S-a studiat intervenia a diveri factori exogeni: fumatul, diverse
obiceiuri dietetice (consumul de zahuri rafinate, lipsa de cruditi, vitamine i fibr
e din alimentaie), anticoncepionalele.
3. Etiopatogenie
Etiopatogenia e legat de activarea dereglat a sistemului imunitar al mucoasei inte
stinale. Aceast dereglare e secundar inflamaiei intestinale, a crei declanare e multi
factorial i depinde de factori genetici i de mediu
Factori genetici
Istoricul familial pozitiv la 10-30% din cazurile de boli inflamatorii colonice,
incidena crescut a afeciunilor la gemenii monozigoi sau heterozigoi (fenomen mai evi
dent n BC dect n RCUH) sugereaz implicarea factorilor genetici n dezvoltarea acestor
afeciuni. S-au studiat diverse gene care par a fi implicate n susceptibilitatea la
o boal inflamatorie intestinal: genele complexului major de histocompatibilitate
HLA clasa a II-a DR i DQ (pe braul lung al cromozumului 6), gene reglatoare ale ex
presiei complementului (pe cromozomii 6, 19), gene pentru lanurile usoare sau gre
le ale imunoglobulinelor, gene care codific TNF-alfa. O gen asociat cu susceptibili
tatea pentru boala Crohn este gena NOD2, care codific proteine implicate n apoptoz.
Pacienii homozigoi pentru o anumita mutaie la nivelul genei NOD2 au risc de a dezv
olta BC de 20-40 ori mai mare dect populaia martor. 132
CDAI nu se utilizeaz n practica medical curent. O echivalen clinic a CDAI ar fi: CDA
50-220: pacient ambulator, cu scdere ponderal <10%, afebril, fr semne de deshidratar
e, fr stenoz, fr mase abdominale, fr mpstare; PCR uor peste limita superioar a nor
CDAI 220-450: scdere ponderal >10%, uneori vrsturi, posibil mase palpabile abdominal
e; lipsa de rspuns la tratamentul puseului uor; fr semne de stenoz; PCR crescut. CDAI
> 450: caexie (IMC<18kg/mp)/ abces/ stenoz/ simptome persistente sub tratament in
tensiv/ PCR crescut.
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv n boala Crohn i n rectocolita ulcero-hemoragic se face pe baza
criteriilor clinico-biologice, endoscopice, radiologice i anatomo-patologice.
BOALA CROHN
Diagnostic endoscopic
Ileo-colonoscopia cu prelevare de biopsii este indicat pentru diagnosticul poziti
v histologic, detecia leziunilor incipiente, aprecierea extensiei afeciunii, diagn
osticul diferenial cu alte colite i cu RCUH, detecia precoce a displaziilor/ malign
izrii. Se efectueaz colonoscopia complet i cu examinarea ileonului terminal i endosco
pie, pentru a evalua eventuala implicare a tractului digestiv superior. Leziunil
e endoscopice precoce sunt reprezentate de ulceraiile aftoide. n evoluie apar ulcer
aii de form i talie diferit (serpiginoase, n hart geografic sau rotunde). n stadiile
nsate apare aspectul caracteristic de piatr de pavaj datorit ulceraiilor profunde, co
nfluente, care delimiteaz ntre ele insule de mucoas non-ulcerat. La colonoscopie mai
pot fi stenoze, frecvent ulcerate. Distribuia segmentar, discontinu i asimetric a le
ziunilor este o caracteristic endoscopic a bolii Crohn. Localizarea leziunilor est
e exclusiv la nivelul intestinului subire n 25-30% din cazuri, ileo-colic n 40-50% d
in cazuri i strict colonic n 15-25 % din cazuri, n special la btrni. Localizarea peria
nal (fisuri, fistule, abcese, supuraii perirectale) apare n peste 50% din cazuri. n
0,5- 4 % din cazuri pot fi afectate segmentele proximale ale tractului digestiv
(cavitatea bucal, esofag, stomac, duoden). Foarte rar boala se poate localiza la
apendice.
Diagnostic histologic
Macroscopic pe piesa de rezecie se observ leziuni segmentare separate ntre ele de i
ntervale de mucoas sntoas. Aceste leziuni sunt heterogene: ulcere aftoide, supradeni
velri nodulare de mucoas, ulcere profunde, extinse, rotunde, serpiginoase sau lini
are nconjurate de zone de edem. Alternana de supradenivelri nodulare ale mucoasei c
u ulcere determin aspectul caracteristic de piatr de pavaj. Mai apar ulcere profunde
, cu fisuri n peretele intestinal, ce reprezint punctul de plecare al unor abcese i
fistulizri n organele vecine. Peretele intestinal este ngroat, iar mezenterul e ngroa
t i infiltrat, cu adenopatii hipertrofice. Prin aceste ngrori ale peretelui intestin
al se formeaz stenoze cu lumen strmt, neregulat, unice sau multiple, cu segmente s
uprastenotice dilatate. Microscopic corespondentul histologic al ulceraiei aftoid
e este o mic ulceraie la baza criptei glandulare, care se mrete n timp i se extinde la
nivelul mucoasei i submucoasei; se poate extinde prin muscular i seroas, dnd natere f
isurilor. Toate straturile peretelui intestinal prezint infiltrat limfoplasmocita
r abundent i o colagenizare marcat. 137
RCUH
Diagnostic endoscopic
STADIUL 2 Mucoasa hiperemic, edemaiat, reea vascular absent, (activitate moderat) uneo
i mici ulceraii; sngereaz spontan sau la atingerea cu endoscopul STADIUL 3 (activit
ate sever) Mucoasa hiperemic, edemaiat, cu ulceraii multiple de dimensiuni variabile
(2-4 mm), superficiale, neregulate, care sngereaz difuz la atingerea cu endoscopul
, acoperite pe alocuri de exudate mucopurulente i hemoragice
139
6. Diagnostic diferenial
Se impune diagnosticul diferenial cu bolile intestinale de diverse etiologii (inf
ecioas, vascular, malign, medicamentoas, altele) i diagnosticul diferenial ntre boala
ohn i rectocolita ulcero-hemoragic.
A. Colitele infecioase
crescui), imagistic (CT evalueaz cel mai bine extensia, ecografie). Tratamentul es
te chirurgical asociat cu antibioterapie cu spectru larg. Fistulele apar la 20-4
0% din pacienii cu BC. Cele mai frecvente sunt fistulele entero-enterale, enterocutanate. Mai apar fistule entero-vezicale, entero-vaginale. Din punct de vedere
simptomatic fistulele se pot manifesta cu febr, dureri abdominale, diaree, fecal
urie, pneumaturie. Se ncearc ntr-o prima etap nchiderea fistulelor entero-enterale pr
in mijloace non-chirurgicale: nutriie parenteral total, Metronidazol, imunosupresoa
re (Azatioprina/Metotrexat/ Ciclosporina), anticorpi monoclonali (Infliximab, Ad
alimumab). n caz de nereuit se indic abordul chirurgical al traiectelor fistuloase.
Manifestrile perianale sunt des ntlnite n BC. Pot aprea hemoroizi, fisuri anale later
ale sau, mai grav, fistule i abcese perianale/perirectale. n cazul fistulelor se t
enteaz tratamentul cu Metronidazol. n absena rspunsului se recomand rezecia chirurgica
l a traiectului fistulos. Abcesele se dreneaz chirurgical. Stenozele apar frecvent
n evoluia bolii Crohn, att la nivel ileal, ct i colonic. Spre deosebire de RCUH, und
e stenozele sunt inflamatorii i tranzitorii, n BC apar stenoze fibroase (lungi, st
rnse, nedistensibile). Clinic se manifest ca sindrom subocluziv sau ocluziv. Se re
comand evaluarea extensiv a stenozelor (examene radiologice, endoscopie cu preleva
re de biopsii multiple din zonele de stenoza), deoarece frecvent la nivelul lor
apare degenerarea malign. Stenozele pot aprea la nivelul zonelor de anastomoz dup o
intervenie chirurgical. Riscul de dezvoltare a cancerului colorectal n boala Crohn
este semnificativ mai mic dect n pancolita ulcero-hemoragic. Factori de risc sunt p
rezena stenozelor sau a segmentelor digestive scoase din circuit (by-passate prin
fistule sau prin derivaii chirurgicale), evoluia de lung durat, debutul la vrst tnr
cul de transformare neoplazic apare dup 7-10 ani de evoluie; n cazurile care asociaz
colangita sclerozant, crete riscul de cancer colo-rectal de la debutul bolii; de a
semenea, crete riscul de colangiocarcinom. n BC cu afectarea intestinului subire po
t aprea adenocarcinoame la acest nivel. Riscul e foarte mare n segmentele stenozat
e sau by-passate chirurgical.
7.2 Complicaiile intestinale n RCUH
Complicaiile intestinale n RCUH sunt megacolonul toxic, perforaia, hemoragia digest
iv inferioar sever, stenozele, cancerul colo-rectal. Megacolonul toxic este o compl
icaie rar, care apare n formele severe, cu afectare extins (pancolite la debut). Se
manifest prin dilataia acut a colonului cu oprirea tranzitului pentru gaze i materii
fecale, cu stare toxico-septic grav (febr > 38 grade C, tahicardie sinusal > 120 bti/
min, leucocitoz 18-20000/mmc, deshidratare, hipotensiune arterial, diselectrolitem
ie). Diagnosticul se pune prin examinarea radiologic abdominal simpl, cu evidenierea
dilatrii colonului, mai ales a transversului, pn la 8-10 cm. Terapia const n repaus
digestiv, aspiraie nazogastric, corecie hidro-electrolitic, antibiotice cu spectru l
arg, corticoterapie parenteral. 144
Manifestri cutanate: eritem nodos, pioderma gangrenosum. Eritemul nodos apare n 24% din cazurile de BC, evolueaz n funcie de inflamaia digestiv i rspunde la terapia sp
cific. Pioderma gangrenosum este o dermatit neutrofilic; reprezint o dilacerare a pril
or moi i a dermului cu necroz aseptic. Apare n cazurile de RCUH severe i extinse i rsp
nde la tratamentul specific bolii. n cazuri rare complicaia poate fi controlat numa
i prin tratament imunosupresor sau colectomie total. Manifestrile oculare (uveite,
episclerite, conjunctivite) rspund la terapia corticoid local. Manifestri hepato-bi
liare: pericolangita, colangita sclerozant primitiv, colangiocarcinomul. Pericolan
gita este suspectat n cazul valorilor crescute ale fosfatazei alcaline. Diagnostic
ul este histologic. Colangita sclerozant primitiv (CSP) este o afeciune care apare
la 1-4% din cazurile de RCUH i mai rar n BC i evolueaz independent de boala de baz. C
irca 80% din cazurile de CSP apar n asociere cu o boal inflamatorie intestinal, cun
oscut sau nu. De aceea, diagnosticul de colangit sclerozant la un pacient impune ex
aminarea colonoscopic, chiar i la pacienii fr simptome de tip intestinal. n colangita
sclerozant apare distrucia progresiv a ductelor biliare intra i extrahepatice. Biolo
gic apare colestaza precoce, icter. Diagnosticul pozitiv se face prin colangio-R
M sau colangiografie endoscopic retrograd. Evoluia CSP n timp este ctre ciroza hepati
c. Colangiocarcinomul poate complica n timp CSP. Prezena CSP mrete riscul de dezvolta
re a unui cancer colo-rectal la un pacient cu boal inflamatorie intestinal. Manife
stri reno-urinare: n BC pot aprea amiloidoza renal, fistulele enterourinare manifest
e ca infecii urinare trenante, extensia retroperitoneal a inflamaiei intestinale cu
ureterohidronefroz. Amiloidoza renal este o complicaie grav, care evolueaz independe
nt de boala de baz i duce la insuficien renal cronic. Manifestri vasculare: vasculite,
anemie hemolitic autoimun, tromboze venoase i trombembolii datorate trombocitozei c
u hipercoagulabilitate din puseul acut de boal. Complicaiile extraintestinale prop
riu-zise se datoreaz malabsorbiei sau pierderii diverselor substane-pricipii nutrit
ive la nivelul segmentelor intestinale afectate. Pot aprea i datorit excluderii din
circuitul intestinal a unor segmente-fistule enteroenterale sau excluderea chir
urgical, pn la sindromul de intestin scurt care apare dup rezecii repetate n boala Cro
hn. La nivelul ileonului terminal sunt absorbite o serie de substane importante p
entru homeostazia organismului (vitamina B12, acizii biliari). n cazul afectrii in
flamatorii a acestui segment digestiv apare malabsorbia B12, cu anemie secundar. S
unt cazuri n care e necesar substituia cu B12 injectabil pe via. Consecutiv scderii ab
sorbiei acizilor biliari, scade i absorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), a
vnd drept urmare nictalopie, osteomalacie, 146
Corticosteroizii reprezint unul din agenii terapeutici de baz folosii n bolile inflam
atorii intestinale, intervenind att n inflamaia intestinal ct i n rspunsul imunologic
rin mecanisme multiple: inhib proliferarea i diferenierea celulelor precursoare din
mduva hematoformatoare ctre celule inflamatorii, inhib migrarea celulelor inflamat
orii din fluxul sanguin ctre tractul intestinal, inhib activarea acestor celule in
flamatorii la nivelul tractului intestinal sau al altor zone de exemplu articulai
i. Interfer cu metabolismul acidului arahidonic, ducnd la scderea sintezei de leuco
triene i prostaglandine. Corticosteroizii au un efect direct asupra tuturor tipur
ilor de celule inflamatorii, inhibnd eliberarea de mediatori ai inflamaiei de la n
ivelul acestor celule, scznd astfel producia de citokine proinflamatorii (IL-1, IL6). Corticosteroizii sistemici (prednison, prednisolon, metil-prednisolon) sunt
eficieni n tratamentul puseelor de activitate moderat-severe sau fulminante de boa
l Crohn sau colit ulcerativ. Ei se pot administra per os, ncepnd cu o doz de 0,5-1mg/k
gc/zi de prednison, cu scderea treptat a dozelor odat cu rezoluia simptomelor, iniial
scznd cu 10 mg/sptmn, apoi cu 5mg/sptmn, pn la ntreruperea tratamentului. n fo
e se indic corticoterapia pe cale parenteral (prednisolon 40-60mg/zi iv). 149
Exist i preparate de Budesonide sub forma de microclisme de retenie, care sunt efic
iente n formele distale de RCUH i boala Crohn.
Antibioticele
La pacienii cu boal Crohn intervenia chirurgical este necesar n 80% din cazuri la un m
oment dat n evoluia bolii. Indicaiile de intervenie imediat sunt rare: megacolonul to
xic, perforaia, peritonita, ileusul, hemoragia masiv. Intervenia chirurgical este de
asemenea indicat n caz de abcese (intr n discuie drenajul percutan al abcesului), pe
rforaii acoperite, fistul n vezica urinar, compresia ureterului cu hidronefroz, subil
eus cronic cu stenoze fibroase. Indicaii relative de intervenie chirurgical sunt fi
stulele entero-cutanate, entero-vaginale, enteroenterice, fistulele anale. Iniial
se tenteaz nchiderea fistulelor cu tratament medicamentos (antibiotic Ciprofloxac
in i/sau Metronidazol, imunosupresor, anticorp monoclonal). O alt indicaie sunt for
mele refractare la tratamentul medicamentos. Recidiva post-operatorie este foart
e frecvent n boala Crohn i de aceea se opereaz numai cnd intervenia nu poate fi evitat
se ncearc excizia unui segment ct mai scurt de intestin, avnd n vedere posibilele in
tervenii chirurgicale viitoare i riscul de sindrom de intestin scurt. n colita ulce
rativ necesitatea interveniei chirurgicale apare n megacolonul toxic, perforaie. O i
ndicaie discutat a colectomiei totale este colita ulcerativ cronic refractar la stero
izi sau steriod-dependent. De asemena este indicat cnd apare displazia epitelial ris
c de cancer colo-rectal. Procedurile chirurgicale sunt proctocolectomia total cu
ileostomie permanent sau cu formarea unui pouch (rezervor), proctocolectomia cu a
nastomoz ileo-anal, colectomia cu prezervarea rectului risc de recidiv a bolii la n
ivelul rectului.
8.4 Tratament simptomatic
Se face tratament simptomatic pentru ameliorarea durerii (antialgice, antispasti
ce), pentru diaree. Sunt interzise opioidele datorit riscului de perforaie i/sau me
gacolon toxic; este acceptat loperamida- cte 2 mg dup fiecare scaun diareic. n cazul
deshidratrii/ dezechilibrelor hidro-electrolitice severe se face reechilibrarea
hidro-electrolitic. n caz de anemie sever (Hgb < 7g/dl) sunt necesare transfuzii sa
nguine.
8.5 Tratamentul individualizat n boala Crohn
nti trebuie stabilit clar sensul unor termeni frecvent ntlnii: Boala localizat afecta
ea intestinului (subire + gros) pe < 30 cm; frecvent ntlnit n afectarea ileo-cecal. Bo
ala extins afectarea intestinului (subire + gros) pe > 100 cm (se refer la suma seg
mentelor discontinuu afectate). Boala activ: Puseu uor-CDAI = 150-220; Puseu moder
at-CDAI = 220-450; Puseu sever-CDAI > 450. Remisiune: CDAI < 150 Rspuns la tratam
ent: scderea CDAI cu minimum 100 puncte (se folosete in studiile clinice); trebuie
fcut diferena ntre rspunsul la un tratament i remisiune. Recdere: reapariia simptome
la un pacient n remisiune. 155
Recidiv: reapariia leziunilor dup rezecia chirurgical complet a bolii macroscopice. recidiv morfologic apariia de noi leziuni de boal Crohn dup rezecia complet a bolii
roscopice; frecvent aceste leziuni apar in neo-ileonul terminal i/sau la nivelul
anastomozei, fiind detectate endoscopic, radiologic sau chirurgical; - recidiv cl
inic: reapariia simptomelor de boal Crohn dup rezecia complet a bolii macroscopice, ns
t de reapariia leziunilor de boala Crohn. Cortico-rezisten: persistena simptomelor in
ciuda corticoterapiei n doz echivalent cu prednisolon min 0,75mg/kgc/zi timp de 4
sptmani. Cortico-dependen: - incapacitatea de a reduce corticoizii sistemici la o do
za echivalent de prednisolon de < 10mg/zi sau Budesonide < 3mg/zi, n 3 luni de la
iniierea corticoterapiei, fr ca aceasta s aib drept rezultat recurena bolii active; recdere la mai puin de 3 luni dup oprirea corticoterapiei.
Tratamentul bolii Crohn active
BC ileo-cecal puseu uor BC ileo-cecal puseu moderat BC ileo-cecal puseu sever BC il
o-cecal puseu sever-recdere BC ileo-cecal rezisten/ intoleran la corticoizi sau im
dulatoare BC colonic puseu uor BC colonic puseu moderat sau sever BC colonic recde
BC colonic rezisten/ intoleran la corticoizi sau imunomodulatoare Budesonide 9mg/zi M
esalazina beneficii limitate Nu sunt recomandate antibioticele Antibiotice numai
n suspiciunea de complicaii septice asociate Antibiotice numai n suspiciunea de co
mplicaii septice asociate
Budesonide 9mg/zi Corticoizi sistemici 1mg/kgc/zi Corticoizi sistemici (administ
rare oral sau intravenoas) Corticoizi sistemici n asociaie cu azatioprin/mercaptopuri
n/ metotrexat Infliximab/Adalimumab Intervenie chirurgical
5-ASA (salazopirina) Corticoizi sistemici Corticoizi sistemici
Budesonide dac e implicat doar colonul proximal Metronidazolul induce un rspuns, d
ar nu remisiune
Corticoizi sistemici n asociaie cu azatioprin/mercaptopurin/ metotrexat Infliximab/A
dalimumab Intervenie chirurgical
156
Bibliografie selectiv
E.F. Stange, S.P.L. Travis, S. Vermeire, C. Beglinger, L. Kupcinkas, K. Geboes,
European evidence based consensus on the definitions and diagnosis and managemen
t of Crohn's disease. doi:10.1136/gut.2005.081950a.2006;55;1-15 Gut. Feldman: Sl
eisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Gheorghe L., 501 ntrebri
despre patologia digestiv n sarcin. Gheorghe L., Gheorghe C., Vademecum n Gastroent
erologie, Editura Nemira, 2002, 159-177. Lichtenstein G.R., Abreu M.T., Cohen R.
, Tremaine W., American Gastroenterological Association Institute medical positi
on statement on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammator
y bowel disease. Gastroenterology 2006 Mar; 130(3): 935-9. Livia Biancone, Pierr
e Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jrg
C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Gnter Jantschek, Ralf Kiesslich, San
ja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard S
tange, European evidence based consensus on the management of ulcerative colitis
special situations, Journal of Crohn's and Colitis, 2008, 2, 63-92. M. Allez, M
aladie de Crohn Biothrapies et stratgie thrapeutique DES Hpato-gastroentrologie de L
Ile-de-France, 2007-2008 R. Caprilli1, M.A. Gassull, J.C. Escher, G. Moser, P. M
unkholm, A. Forbes, D.W. Hommes, H. Lochs, E. Angelucci, A. Cocco, B. Vucelic, H
. Hildebrand, S. Kolacek, L. Riis, M. Lukas, R. de Franchis, M. Hamilton, G. Jan
tschek, P. Michetti, C. O'Morain, M.M. Anwar, J.L. Freitas, I.A. Mouzas, F. Baer
t, R. Mitchell, C.J. Hawkey, European evidence based consensus on the diagnosis
and management of Crohn's disease: special situations, Gut 2006; 55 (Supplement
1): i36-i58; doi: 10.1136/gut.2005.081950c. S.P.L. Travis, E.F. Stange, M. Lemann
, T. resland, Y. Chowers, A. Forbes, G. D'Haens, G. Kitis, A. Cortot, C. Prantera
, P. Marteau, J.-F. Colombel, P. Gionchetti, Y. Bouhnik, E. Tiret, J. Kroesen, M
. Starlinger, N.J. Mortensen, for the European Crohn's and Colitis Organisation
(ECCO) European evidence based consensus on the diagnosis and management of Croh
n's disease: current management. Gut 2006; 55 (Suppl I): i16-i35. doi: 10.1136/g
ut.2005.081950b S.P.L. Travis, E.F. Stange, M. Lmann, T. resland, W.A. Bemelman, Y
. Chowers, J.F. Colombel, G. D'Haens, S. Ghosh, P. Marteau, W. Kruis, N.J.McC. M
ortensen, F. Penninckx, M. Gassull, European evidence based consensus on the man
agement of ulcerative colitis: current management, Journal of Crohn's and Coliti
s, 2008, 2, 24-62.
161
CAPITOLUL X
CANCERUL COLO-RECTAL
Dr. Eugen Crciun, ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
I. Epidemiologie
Cancerul colo-rectal(CCR) reprezint la ora actual cea mai frecvent boal malign digest
iv, att n Europa ct i n SUA, reprezentnd n acelai timp a doua cauz de mortalitate g
rin cancer, la ambele sexe (dup plmn la brbat respectiv sn la femeie). La nivelul anu
lui 2006, au fost inregistrate 148600 cazuri noi n USA i 58000 decese secundare CC
R (o proporie depit doar de cancerul pulmonar). Mortalitatea la nivel mondial este e
stimat la cca 500.000/an, ns incidena bolii cunoate o ampl variabilitate geografic, ex
stnd o cretere evident la nivelul ariilor geografice cu statut socio-economic cresc
ut (Europa Occidental, America de Nord, Australia, Noua Zeeland), n relaie de direct
proporionalitate cu modul de alimentaie i probabil cu unii factori genetici. CCR es
te indeobte o boal a vrstei naintate; se estimeaz c n SUA probabilitatea ca un individ
s dezvolte n cursul vietii CCR este de cca 2.5%, incidena crescnd n special peste vrst
a de 50ani i fiind mai mare la afro-americani. Romania se nscrie n clasa de prevale
na medie, dar ngrijorarea provine din creterea accelerat a incidenei n ultimul deceniu
, aproape dublndu-se. Astfel, de la 13cazuri/%ooo locuitori n 1994 aceasta a cresc
ut la 23/%ooo lucuitori n 2002, n condiiile scderii n acest interval a populaiei cu ap
roape un milion de locuitori.
II. Patogenie
Este cunoscut faptul c majoritatea CCR (cca 90%) iau natere din leziuni adenoamato
ase preexistente, urmnd n linii mari modelul de dezvoltare carcinogenetic descris d
e Fearon i Vogelstein n 1990. Acesta explic evoluia unei celule epiteliale normale c
are acumulnd alterri genetice succesive se transform n adenom i apoi n carcinom. Adeno
amele reprezint aadar leziuni premaligne, neoplazice, 162
colonic ereditar non-polipozic (sdr. Lynch I) la care se pot adauga alte cancere
digestive i extradigestive (Lynch II) vezi mai jos, tabelul I.
TABELUL I Cancere ereditare non-polipozice
Sindrom Lynch I Localizare exclusiv la colon i rect CCR diagnosticat la vrst tnar (su
b 45ani) Predilecie pentru localizarile proximale (colon drept) Cancere multiple
(sincrone sau metacrone) n aprox. 35% din cazuri Variante histologice agresive (t
umori mucinoase sau slab difereniate/ nedifereniate Secven accelerat adenom-carcinom
Instabilitate a microsateliilor (peste 90%) Sindrom Lynch II Cancer localizat la
colon sau rect plus variate alte localizari maligne extracolonice: endometru, ov
ar, sn, stomac, pancreas, uroteliu, intestin subire, ficat, ci biliare, SNC risc cu
mulativ pe parcursul vieii de cca 40%
2. Polipii malignizai. Aa cu am amintit mai sus orice polip adenomatos prezint, def
initoriu, un grad de displazie. Medicina clasic postuleaz trei grade de displazie:
Uoar Medie Sever Anumii polipi pot conine ntregul spectru histologic de la displ
uoar la sever dar n acest caz el este catalogat histologic dupa structura cu cel mai
nalt grad de displazie. Atunci cnd n structura polipului apar celule maligne apar
trei categorii histologice distincte, categorii care sunt abordate clinic cu o s
trategie diferit: 1) Polipii cu carcinom in situ; 2) Polipii cu carcinom intramuc
osal; 3) Polipii maligni. Polipii cu carcinoma in situ, prezint celule degenerate
malign care prolifereaz intracriptic i lasa indemn membrana bazal. Actualmente exis
t tendina de a grupa histologic polipii adenomatoi i a-i clasifica astfel: Polipii c
are au displazie uoar sau medie sunt polipi cu displazie low grade; Polipii cu dis
plazie sever sau carcinoma in situ displazie high-grade. Polipii care prezint foca
re de celule degenerate malign, proliferate dincolo de membrana bazal dar pn la lam
ina propria a mucoasei sunt polipi cu carcinom intramucosal. Att polipii cu carci
noma in situ ct i cei cu carcinom intramucosal sunt leziuni non-invazive fr potenial
metastatic deoarece limfaticele nu se intlnesc n mucoasa deasupra muscularis mucos
ae. n situaia n care celulele maligne au trecut dincolo de muscularis mucosae categ
oria histologic poart denumirea de polip cu carcinom invaziv. Polipul malign (figu
rile 1-5), prin definiie, presupune prezena cel puin a unui focar de celule 165
maligne care au trecut dincolo de muscularis mucosae. Este de reinut faptul c semn
ificaia clinic (inclusiv evolutiv) a polipilor este corelat cu ncadrarea ntr-un diagno
stic histologic.
III. Etiologie
Ca i majoritatea cancerelor, dezvoltarea CCR presupune o interaciune complex ntre pr
edispoziia genetic, condiii predispozante individuale (vrsta peste 40 ani, istoric p
ersonal de adenoame sau CCR, boli inflamatorii intestinale idiopatice RCUH i boal
a Crohn) i diveri factori de mediu (dieta, obezitatea, sedentarismul, fumatul, con
sumul unor medicamente cu rol protector) vezi tabelul II.
TABELUL II Factorii de risc pentru dezvoltarea CCR
Predispoziia genetic (ereditar) Sindroame de FAP HNPCC CCR familial Istoricul perso
nal de adenoame / cancer colo-rectal Boli inflamatorii intestinale idiopatice Vrs
ta peste 50ani Dieta* hipercaloric, hiperlipidic, hiperproteic (carne roie) Obezitat
ea*, sedentarismul* Rol probabil protector*: medicamente* AINS, estrogenii dieta
bogata n fibre vegetale, calciu, vitamina C, D, E activitatea fizic, BMI sczut *pe
baza studiilor epidemiologice (datele din studiile controlate sunt mai puin conv
ingtoare)
A. Predispoziia genetic
Circa 25% din pacienii cu CCR au un istoric familial de boal, sugernd implicarea un
ui factor genetic, n vreme ce 75% din cazuri sunt ncadrate ca i CCR sporadic, neide
ntificndu-se o cauz ereditar. CCR ereditar apare n cadrul a 3 categorii: 1) Sindroam
ele de Polipoza Adenomatoas Familial (FAP), probabil cea mai studiat condiie dar i ce
a mai rar sub 1% din totalul CCR; 2) Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic
(HNPCC) cca 5% din cazuri; 3) CCR familial caracterizat prin existena unui istori
c familial de CCR, fr a se putea ncadra ns ntr-una din primele dou categorii de mai su
, bine definite dpdv al mecanismelor genetice i evoluiei clinice; aceast din urm cat
egorie este de departe cea mai frecvent, reprezentnd cca 20% din cazurile de CCR.
166
Folosind aceste criterii se pot identifica familiile ai cror membri trebuie testai
genetic. Pe lng testarea instabilitii microsateliilor se caut existena mutaiilor la
elul genelor de reparaie a erorilor aprute n cursul replicarii ADN-ului; este vorba
n special de genele anti-mutatoare hMSH2 i hMLH1. Din pcate aceste teste genetice
nu sunt foarte sensibile i n plus sunt foarte costisitoare. De aceea, odat identifi
cat o mutaie, aceasta se va cerceta i la ceilali membri ai familiei. Odat identificai
subiecii la risc (pozitivi la testarea genetic) se recomand colonoscopie la 1-2 ani
interval incepnd de la varsta de 20-25 ani sau cu 10 ani mai devreme dect cel mai
tnr membru al familiei afectat. La femei se recomand n plus, n cadrul screeningului,
ecografie anual transvaginal ncepnd de la vrsta de 25 de ani. n momentul identificrii
unui adenom sau carcinom colonic se poate lua n considerare dup unii autori inclus
iv varianta colectomiei totale, cu ileo-recto-anastomoz.
3. CCR familial
Se consider c cca 20% din CCR au o anumit agregare familial, n afara cancerelor eredi
tare pure (FAP i HNPCC). Riscul individual standard de CCR a fost estimat n Statele
Unite la 2.5%. Acest risc poate crete n cazul unui individ care are n familie perso
ane cu CCR n antecedente, riscul relativ crescnd n acest caz de la 1,5 ori n cazul u
nui individ cu o rud de gradul II sau III cu CCR, pn la de 3-4 ori atunci cnd dou rud
e de gr I indiferent de vrst sau o rud de gr I sub 50 de ani au fost diagnosticate
cu CCR.
B. Condiii predispozante individuale
Aici sunt ncadrate: vrsta (peste 50ani); obezitatea; istoricul personal de adenoam
e colo-rectale sau CCR; bolile inflamatorii colonice idiopatice. Istoricul perso
nal de adenoame colo-rectale sau CCR. Dup cum s-a menionat anterior, majoritatea C
CR provin din adenoame prexistente, chiar dac numai o 168
minoritate dintre acestea progreseaz n timp ctre CCR. Intervalul de timp al progres
iei este extrem de variabil i variaz mai ales n raport cu dimensiunea polipului (sc
ade invers proportional), histologia polipului (polipii viloi au probabilitate se
mnificativ mai mare de transformare malign) i numarul de polipi adenomatoi descoper
ii la explorarea iniial. Odat rezecat unul sau mai muli polipi adenomatoi n cursul col
noscopiei iniiale, se recomand reevaluare colonoscopic funcie de complexitatea polipul
ui la interval de cel mult 3 ani pentru polipii avansai (peste 2cm, component viloas
semnificativ) respectiv 5 ani pentru polipii simpli (mici, component tubular). n ce
privete CCR, post-operator se recomand reevaluare colonoscopic n primele 6 luni, n ca
zul n care colonoscopia nu a fost complet pre-operator, cu ndeprtarea tuturor leziun
ilor cu potenial neoplazic restante. Ulterior se recomand reevaluare dup maxim 3ani
n cazul cancerului colonic respectiv urmrire la 6 luni n primii doi ani n cazul can
cerului rectal pentru care s-a practicat rezecie local. Bolile inflamatorii intest
inale idiopatice BII. Cu ct mai ndelungat evoluia unei BII i cu ct mai sever boala,
att mai mare riscul de dezvoltare a CCR. Comparativ, RCUH determin un risc relativ
de CCR de cca 2 ori mai mare dect boala Crohn. De aceea, se recomand screening co
lonoscopic la 1-2 ani interval dup 8 ani de evoluie n cazul unei pancolite i respect
iv dup 15 ani n cazul unei colite stngi. n cursul colonoscopiilor se vor preleva bio
psii din 10 n 10 cm, din patru cadrane, n total se recomand minim 32 biopsii acordnd
u-se atenie n mod special maselor lezionale, ariilor neregulate i stenozelor. Un sc
reening pozitiv este considerat nu doar prezena malignitaii ci i a displaziei sever
e sau a displaziei uoare multifocale la nivelul mucoasei plate, caz n care de obic
ei se ia n considerare colectomia total datorit riscului foarte mare de evoluie a ac
estor leziuni.
C. Factorii de mediu
Au fost identificai att factori de risc ct i factori protectori (vezi tabelul II).
1. Dieta
frecvena mai mare a CCR n populaiile cu diet bogat n grsimi. Aceste studii iniiale nu
fost ulterior confirmate de studii de cohort sau de o meta-analiz a 13 studii caz
-control, cu toate acestea se consider justificat aceast asociere i exist recomandri f
erme n privina reducerii cantitii totale de grsimi din diet (fapt care, desigur, are i
alte efecte benefice asupra sntii). S-a postulat c grsimile din diet cresc concentrai
e acizi biliari n intestin, care n prezena bacteriilor determin un exces de diacilgl
icerol implicat n amplificarea semnalelor de replicare celular. b. Carnea. Carnea
roie este asociat cu creterea riscului de CCR, mai ales cea procesat termic, arat un
review pe aceast tem. Se presupune ca i mecanism formarea aminelor heterociclice n c
ursul preparrii la temperaturi mari. Dintre factorii protectori mpotriva CCR se po
t enumera fibrele din diet (legume i fructe), calciul, vitaminele anti-oxidante, f
olaii i metionina; dintre medicamente, AINS s-au demonstrat eficiente i mai recent
hormonii estrogeni. a. Fibrele vegetale. Termenul de fibre desemneaz att compui sol
ubili ct i insolubili aflai n componena legumelor i fructelor exemplul tipic de fibre
insolubile fiind tra de gru. Sunt presupuse mai multe mecanisme prin care fibrele mo
dific carcinogeneza i exist n acest sens o meta-analiza a 13 studii caz-control care
concluzioneaz c aportul alimentar de fibre vegetale este invers proporional cu inc
idena CCR. Exist i aici controverse, pentru c pe de alt parte, un studiu multicentric
, randomizat, nu a putut demonstra scderea recidivei adenoamelor colo-rectale n ur
ma consumului unei diete bogate n fibre i srac n grsimi. b. Calciul. Se presupune c ar
putea inhiba carcinogeneza prin legarea acizilor biliari, blocnd astfel contactul
acestora cu mucoasa colonic. Studiile experimentale i epidemiologice au reuit s dem
onstreze un efect pozitiv, chiar dac modest, asupra ratei de recuren a adenoamelor
colo-rectale c. Antioxidantii. n acest grup intr multe substane printre care vitami
nele A, C, E, carotenoizii, seleniul. Este postulat c aceste substane inhib carcino
geneza prin neutralizarea radicalilor liberi, chiar dac studii epidemiologice sun
t greu de efectuat din cauza prezenei acestora n multe dintre vegetalele proaspete
d. Folaii i metionina. Folaii se gasesc n fructe proaspete i legume verzi, n vreme ce
metionina se gsete mai ales n carne. Ambii compui contribuie cu grupri de tip metil
necesare pentru sinteza nucleotidelor i reglarea genic. Unele studii retrospective
ct i prospective susin relaia invers ntre consumul acestor compui i rata de apariie
rcinoamelor.
2. Medicamentele
n ce privete AINS, cele mai multe studii epidemiologice mari, prospective, au rapo
rtat reducerea incidenei adenoamelor, cancerelor colo-rectale i mortalitaii prin CC
R asociate consumului de AINS. Cel mai studiat compus a fost aspirina, care a de
monstrat inclusiv scderea ratei de apariie a adenoamelor secundar polipectomiei in
iiale i secundar rezeciei curative pentru CCR la doze de 80-325 mg/zi. Un alt 170
compus bine studiat este celecoxib, care i-a demonstrat de asemenea eficiena, incl
usiv n scderea numrului de adenoame n cadrul FAP, motiv pentru care a fost aprobat d
e FDA ca tratament adjuvant pentru adulii cu FAP. Terapia hormonal de substituie po
st-menopauz cu estrogeni a fost asociat ntr-o metaanaliz a 18 studii epidemiologice
cu o reducere cu 33% a ratei de apariie a CCR dar i a adenoamelor. Trialuri pe ter
men mai lung sunt ateptate n urmtorii ani.
3. Modul de via
Activitatea fizic cele mai multe sudii au raportat o relaie invers ntre activitatea
fizic i incidena CCR, mergnd pn la o reducere relativ a riscului cu 40%, n special ra
tat la adenoamele avansate Fumatul cele mai multe studii arat o cretere a riscului
de apariie a adenoamelor la fumtori. De asemenea, s-a inregistrat o cretere a risc
ului de recuren post-polipectomie a adenoamelor colonice.
IV. Diagnostic
1. Manifestri clinice
CCR, asemenea multor alte boli maligne, determin simptome alarmante, care aduc pa
cientul la medic, tardiv n cursul evoluiei bolii, astfel c este diagnosticat frecve
nt n stadii avansate. Simptomele pe care le determin boala variaz funcie de sediul a
natomic al leziunii, de dimensiunea tumorii ct i n raport cu prezena sau absena invaz
iei regionale sau la distan (vezi tabelul IV stadializarea TNM). Din punct de vede
re anatomic i embriologic, colonul se mparte n 2 pri: colonul drept care cuprinde cec
ul, colonul ascendent, flexura hepatic i dou treimi proximale ale colonului transve
rs i este irigat de ramuri provenind din a. mezenteric superioar i colonul stng, care
cuprinde treimea distal a transversului, flexura splenic, descendentul i sigmoidul
; acestea au aceeai provenien embriologic i vascularizaie (ramuri din a. mezenteric in
erioar) ca i rectul, care ns este de obicei evaluat separat datorit particularitilor s
le anatomice i terapeutice. Trebuie tiut c din totalul cancerelor colorectale circa
40-45% sunt rectale, 25 % sunt sigmoidiene, 5% la nivelul transversului i circa
25-30% sunt localizate la nivelul colonului drept. Astfel, n cazul localizrilor la
nivelul colonului drept, tumorile cresc de obicei pn la dimensiuni importante fr a
da simptome obstructive, datorit faptului c materiile fecale ajunse la acest nivel
au o consisten lichid care permite depirea unei eventuale obstrucii. Pe de alt parte,
astfel de tumori ulcereaz frecvent, determinnd pierderi de snge n cantitate mic, clin
ic oculte, deoarece nu modific de obicei aspectul scaunului i ducnd n timp la dezvol
tarea unei anemii de tip feripriv 171
colonului distal prin recto-sigmoidoscopie fexibil sau rigid care are evident deza
vantajul c nu exploreaz dect parial rectocolonul. Ca alternativ la colonoscopia total
este irigografia (clisma baritat cu contrast simplu sau dublu contrast). Dei explo
rarea radiologic a colonului este menionat n toate manualele medicinii mondiale, est
e evident c n centrele unde sunt laboratoare dezvoltate de endoscopie, clisma bari
tat este o explorare de excepie. n acest moment irigografia reprezint mai curnd o met
od de rezerv pentru evaluarea colonului, datorit limitelor sale n ce privete vizualiz
area leziunilor polipoide mici (polipi de 0.5-1cm), dar i a unora dintre cancere,
mai ales la nivelul colonului stng. Practic, indicaiile irigografiei rmn doar trei:
eecul colonoscopiei de a vizualiza intregul colon pn la nivelul cecului, evaluarea
preoperatorie a colonului supraiacent unei stenoze care nu poate fi depit cu colon
oscopul si refuzul pacientului de a efectua colonoscopie. O explorare diagnostic
ce ctig teren este colografia CT. Testat mai ales pentru procedurile de screening, s
-a dovedit eficient n diagnosticarea leziunilor de peste 1cm, avnd o sensibilitate
de cca 90%. Dintre dezavantaje sunt de menionat iradierea pacientului ct i costul m
etodei, lipsa unui numr suficient de specialiti i de aparate, ca i necesitatea ca pa
cientul s efectueze pregtirea colonului, la fel ca n cazul colonoscopiei. n plus, tr
ebuie amintit imposibilitatea prelevrii de biopsii din leziunile evideniate, ca i im
posibilitatea efecturii unor manevre terapeutice (polipectomie). n afara evalurii i
magistice n scop diagnostic, preoperator este necesar o evaluare imagistic n scopul
stadializrii bolii. Acest lucru presupune att evaluarea extensiei loco-regionale a
leziunii ct i cutarea prezenei metastazelor. Cele mai utilizate mijloace sunt ecogr
afia abdominal, CT abdominal sau abdomino-pelvin, RM i radiografia pulmonar. Ecogra
fia abdominal este folosit ca evaluare screening a prezenei metastazelor hepatice,
mai ales atunci cnd CT abdominal nu este disponibil. CT (tomografia computerizat) ab
dominal reprezint evaluarea recomandat n scopul determinrii prezenei metastazelor hepa
tice i ganglionare; n plus, poate evalua cu o bun aproximaie extensia local a tumorii
. Se poate folosi cu mult succes i pentru evaluarea prezenei metastazelor pulmonar
e. Este mai puin sensibil dect RM pentru evaluarea tumorilor rectale. Trebuie menion
at faptul c explorarea CT are o i bun acuratee diagnostic, descoperirea unei tumori r
ecto-colonice la un examen CT efectuat n alte scopuri nefiind un fapt rar. n plus,
atunci cnd starea pacientului este grav, sau cnd pregatirea colonului nu se poate
efectua, examinarea CT cu scop diagnostic este justificat realiznd concomitent si
stadializarea bolii. RM (rezonana magnetic) are ca principal indicaie evaluarea pelv
isului n cazul tumorilor rectale, putnd preciza cu mare acuratee invazia peretelui
rectal i a structurilor anatomice nvecinate, n scopul de a ajuta la stabilirea deta
liilor tehnice ale interveniei chirurgicale. 174
Dintre markerii tumorali ai CCR, singurul aflat n practica curent este antigenul c
arcino-embrionar (CEA). Dei departe de a fi un marker perfect, el poate fi foarte
folositor n practic, att vreme ct i se cunosc indicatiile i mai ales limitele. Dintr
e limite, trebuie menionat n primul rnd relativa lips de specificitate creterea sa se
manifest n multe alte boli maligne (cancere de stomac, plmn, sn), dar i benigne(boli i
nflamatorii intestinale, boala hepatic alcoolic, marii fumtori, BPCO). Nici sensibi
litatea sa nu este mult mai bun, deoarce creterea CEA semnific de regul depirea de ctr
tumor a peretelui intestinal (un stadiu T3-T4/ Dukes B2); de aceea nu este indic
at a fi folosit pentru screening. n plus, nu este produs de tumorile nedifereniate
i nici nu este un indicator sensibil al dimensiunilor tumorale; cele mai mari va
lori se intlnesc n situaia n care exist i metastaze hepatice concomitente. Printre ind
icaiile folosirii sale se numr evaluarea prognostic - valorile sale crescute preoper
ator (> 5ng/ml), reprezint un factor de prognostic rezervat, indicnd invazia peret
elui intestinal. Post-operator, valorile CEA care se menin crescute mai mult de 4
sptmni pot indica prezena esutului malign restant (local sau metastatic), putnd ghida
o eventual reintervenie de completare a rezeciei sau cutarea determinrilor secundare
. De asemenea, poate orienta asupra dezvoltrii unei recidive tumorale sau dezvoltr
ii metastazelor, n cazul n care valorile sale incep s creasc dup o perioad de scdere,
iind astfel cel mai sensibil marker al dezvoltrii unei recurene tumorale i impunnd e
valuare periodic. n cazul prezenei cunoscute a metastazelor, CEA poate evalua rspuns
ul la terapia citostatic, ghidnd astfel tratamentul.
V. Stadializare i prognostic
Stadializarea preoperatorie a CCR are rolul de a orienta strategia terapeutic, da
r stadializarea final nu se poate face dect n urma interveniei chirurgicale i dup exam
inarea anatomo-patologic a piesei de rezecie i a ganglionilor din staiile limfatice
satelite (este important de menionat necesitatea examinrii a cel puin 12 ganglioni
limfatici, pentru o corect stabilire a stadiului N). n pofida progreselor nregistra
te n ultimii ani n tehnica chirurgical i terapia adjuvant a neoplasmului colorectal,
supravieuirea medie total la 5 ani a pacienilor cu rezecii n scop curativ pentru canc
er colorectal rmne de cca 62%. Este de 175
n afara stadiului TNM, o mulime de ali factori mai sunt implicai n prognosticul bolii
pe termen lung, innd n principal de tipul histologic al tumorii dar i de unii facto
ri clinici (vrsta la diagnostic, modalitatea de prezentare a tumorii) vezi tabelu
l V.
TABELUL V Caracteristici histo-patologice i clinice cu influen asupra prognosticulu
i n cancerul colorectal (adaptat dup Bresalier R., Malignant Neoplasms of the Larg
e Intestine, In: Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J., editors. Gastrointestin
al and Liver Disease, 8-th edition: Saunders; 2006, p. 2759-2810.)
1. FACTORI HISTOPATOLOGICI A. Stadiul pTNM postrezecie creterea stadiului diminuea
z semnificativ prognosticul - gradul invaziei peretelui intestinal profunzimea in
vaziei afecteaz negativ prognosticul. - numrul limfonodulilor metastazai prognostic
semnificativ mai bun n cazul a 1-3 fa de peste 4 limfonoduli invadai (N1>N2). B. Hi
stologia tumorii primare - gradul de difereniere: tumorile bine difereniate au pro
gnostic mai bun dect cele slab sau nedifereniate; - carcinom mucinos (coloid) sau
cu celule n inel cu pecete: prognostic nefavorabil; - carcinom schiros: prognostic
nefavorabil; - invazia venoas: prognostic nefavorabil; - invazia limfatic: prognos
tic nefavorabil; - invazia perineural: prognostic nefavorabil; - reacia inflamator
ie i imunologic local: prognostic favorabil. Morfologia tumorii primare tumorile po
lipoide/exofitice au prognostic mai bun dect cele ulcerative/infiltrative. Mrimea
tumorii primare nici un efect n majoritatea studiilor. 2. FACTORI CLINICI - diagn
osticarea tumorii la pacienii asimptomatici: posibil prognostic favorabil; - dura
ta simptomatologiei: nici un efect demonstrat; - rectoragiile ca simptom de debu
t: prognostic favorabil; - tumorile obstructive: prognostic nefavorabil; - tumor
ile perforate: prognostic nefavorabil; - localizarea tumorii pe intestinul gros:
prognostic mai bun pentru tumorile de colon comparativ cu tumorile rectale; pro
gnostic mai bun pentru localizrile pe colonul stng comparativ cu cele de pe colonu
l drept; - vrsta pacientului la diagnostic mai mic de 30 de ani: prognostic nefavo
rabil; - valoarea crescut a CEA preoperator: prognostic nefavorabil; - prezena met
astazelor la distan: nrutete marcat prognosticul.
VI. Screeningul CCR
Acesta se adreseaz populaiei asimptomatice prezentnd un risc standard sau crescut d
e a dezvolta boala i este stratificat pe grupe de risc, modalitile de investigare f
iind astfel adaptate probabilitii de a dezvolta boala. 177
Procedurile imagistice au fost discutate mai sus, aa c vom vorbi n cele ce urmeaz do
ar despre F.O.B.T. (ex. testul Hemocult). Testul Hemocult permite determinarea h
emoragiilor oculte n scaun. Este un test screening care se adreseaz persoanelor as
imptomatice i are ca scop descoperirea persoanelor suspecte de a avea o leziune c
olonica, ce vor fi supuse apoi colonoscopiei n scop diagnostic. Testul are anumit
e limitri, legate de ntreruperea consumului de carne i a produselor cu coninut semni
ficativ de fier n zilele anterioare efecturii testului. Testul Hemocult este recom
andat s fie fcut anual, n general dup vrsta de 50 de ani. Testul Hemocult II, mai mod
ern, nu necesit o pregtire special (regim fr carne) i are o sensibilitate superioar, i
r testul Hemocult imunologic, cel mai specific, evideniaz n scaun prezena hemoglobin
ei umane. Aa cum spuneam, populaia menit a fi supus screeningului pentru CCR se stra
tific n dou grupe: 1. cu risc standard i 2. cu risc crescut. 1. Screningul populaiei
cu risc standard n aceast categorie intr persoanele de peste 50 de ani, fr ali factori
de risc adiionali (personali sau familiali). Procedura recomandat de ctre American
Cancer Society pentru screeningul acestui grup este reprezentat de colonoscopie
efectuat la interval de 10 ani, ncepnd de la vrsta de 50 de ani. Eficiena sa a fost d
emonstrat de mai multe studii, prezentnd marele avantaj al diagnosticrii i tratrii n a
celai timp a leziunilor precursoare cancerului, prin polipectomie fapt ce a demon
strat reducerea incidentei CCR cu 50-90% n diverse studii. Ca alternative la colo
noscopie, se recomand sigmoidoscopie flexibil la fiecare 5 ani combinat cu test Hem
ocult anual respectiv irigografie cu dublu contrast combinat de asemenea cu un te
st Hemocult anual. 2. Screeningul populaiei cu risc crescut n aceast categorie se nc
adreaz pe de o parte pacienii cu risc familial sau ereditar de CCR iar pe de alt pa
rte pacienii cu istoric personal care predispune la dezvoltarea CCR. 2A. Subiecii
cu risc familial sau ereditar de CCR: subieci cu risc familial de cancer sau aden
oame colo-rectale, care nu se ncadreaz n categoriile de cancer ereditar; subieci pro
venind din familiile cu cancer ereditar non-polipozic (sindromul Lynch I i II); s
ubieci provenind din familiile cu polipoz adenomatoas familial. 2B. Pacienii cu istor
ic personal predispozant ctre CCR : pacienii cu adenoame sau cancer colo-rectal n a
ntecedente; pacienii cu boli inflamatorii intestinale idiopatice (recto-colita ul
cero-hemoragic i boala Crohn). 179
Problema polipilor maligni sesili este probabil cea mai disputat n practic. Dac sunt
factori mici de risc (vezi tabelul IX) i dac rezecia ajunge pn la o baz histologic co
plet normal rezecia chirurgical nu este necesar n cele mai multe cazuri (n aceste sit
aii trebuie tinut cont de vrsta pacientului, comorbiditi). Dac polipectomia nu este s
igur, dac celulele sunt puin difereniate se indic chirurgia rezecional. Este evident
uccesul curativ al polipectomiei endoscopice pentru polipii maligni este corelat
cu radicalitatea exerezei. Radicalitatea polipectomiei endoscopice parcurge cel
puin trei etape: prima este aspectul macroscopic al polipectomiei (rezecia comple
t nseamn exereza mucoasei pn cnd marginile sunt suple). A doua este confirmarea anatom
opatologic pe pies a existenei marginilor de siguran. A treia etap este una de confirm
are postprocedur a radicalitii i se realizeaz prin a doua colonoscopie cu biopsii din
aria restant postpolipectomie, efectuat la 3-6 sptmni de la prima procedur. Am discut
at indicaiile pentru polipectomie endoscopic i cea chirurgical. Dincolo de criteriil
e endoscopice i histologice ale radicalitii mai trebuie luat n seam cazul n ansamblu i
mai ales corelarea cu vrsta pacientului i prezena de comorbiditi. Este evident c un pa
cient tnr i far comorbiditi poate fi rezolvat mai uor cu ajutorul chirurgiei rezecion
dect un pacient mai vrstnic i mai tarat unde intervenia endoscopic este de avut n ved
ere n primul rnd. Este de asemenea evident c radicalitatea la un pacient tnr este mai
stringent dect la unul vrstnic i chirurgia rezecional este n acest sens superioar po
ectomiei endoscopice. n acelai timp atunci cnd se iau n calcul riscurile acestei pat
ologii ele trebuie corelate i cu riscurile unei intervenii chirurgicale atunci cnd
ea a fost indicat. Toate aceste fapte fac ca aprecierea indicaiei de polipectomie
endoscopic versus chirurgical s fie bine individualizat.
Tratamentul chirurgical
IA. Evaluarea preoperatorie
Din punct de vedere tehnic, doza standard de iradiere este de 45-50Gy, care ns pre
supune o durat a terapiei de cca 5 sptmani n condiiile administrrii a cca 2gy/zi, 5zil
e/sptmn. Temporizarea interveniei chirurgicale nu este ns unanim acceptat de chirurgi
ncologi, de aceea o formul alternativ este administrarea a 25Gy n 5 edine, repartizat
e pe parcursul a 5zile preoperator. Din punct de vedere al eficienei statistice,
studiile prospective randomizate nu demonstreaz o cretere a supravieuirii pentru ni
ci una din variantele de radioterapie aplicate numai mpreun cu terapia chirurgical,
n schimb exist beneficiu asupra supravieuirii atunci cnd se aplic mpreun cu chimioter
pia. De aceea, standardul tratamentului tumorilor rectale aflate n stadiul II i II
I (Dukes B i C) include alturi de tratamentul chirurgical att radioterapia ct i chimi
oterapia. Tratamentul adjuvant chimioterapic se adreseaz tuturor tumorilor coloni
ce la care exist invazie ganglionara (stadiul III/DukesC), tumorilor rectale ince
pnd de la stadiul II (Dukes B) ct i tumorilor colonice aflate n stadiul II dar la ca
re se identific elemente prezentnd risc mare de recidiv (stadiul T4, invazie venoas
sau perineural, tumora perforat sau ocluziv, histologie slab difereniat, evaluare a m
ai puin de 12 ganglioni limfatici). Dat fiind o rat de recdere post-operatorie de 20
-30% n cazul stadiului II i respectiv de 50-70% n stadiul III, n lipsa tratamentului
adjuvant, terapia chimioterapic adjuvant devine un factor foarte important n preve
nia recderii bolii. Schemele de tratament s-au bazat timp de cinci decenii pe comb
inaia de 5-fluorouracil i acid folinic, n diverse combinaii, demonstrnd statistic scde
rea recurenelor n condiii de cost-eficien 10-15% rspuns parial (scderea mortaliti
). Aceast combinaie rmne i astzi folosit, de regul n schema de administrare 5zile/s
tat lunar timp de 6luni (schema Mayo, etc.) n ultimii ani, noi ageni chimioterapic
i i-au facut loc n prim-planul terapiei oxaliplatina, irinotecan, capecitabina, le
vamisol, bevacizumab (ultimul folosit mai ales n tratamentul CCR metastatic). Oxa
liplatina este un derivat de platin nrudit cu cisplatinul, de care difer ns prin prof
ilul toxicitii dar i a indicaiilor. Astfel, spre deosebire de cisplatin, nu determin
toxicitate renal i nici hematologic semnificativa, fiind grevat ns de o toxicitate ner
voas periferic (neuropatie senzorial). Trialurile comparative iniiate de National Ca
ncer Institute arat un plus de eficien pentru combinaia de oxaliplatina i 5-FU compar
ativ cu toate celelte scheme, incluznd i combinaia irinotecan i 5-FU. Astfel, n acest
moment, schema FOLFOX4 (incluznd oxaliplatin, 5-FU i leucovorin), tinde s devin pri
ncipala recomandare pt terapia adjuvant a CCR stadiul II i III, pe lng recomandarea
deja bine stabilit n tratamentul paleativ al CCR metastatic. Iniierea se recomand a
fi facut n primele 6 sptmni post-operator. Irinotecanul, un derivat de topoizomeraz, r
eprezint mai curnd o alternativ pentru tratamentul paleativ al CCR metastatic, folo
sit de asemenea n combinaie cu 5-FU i leucovorin. Capecitabina este un pro-drog al
5-FU, avnd avantajul administrrii orale i meninnd astfel o concentratie sangvin consta
nt a substanei 187
active, mimnd administrarea n infuzie continu. Dou studii comparative au artat o rat s
uperioar de rspuns fa de 5-FU, dar fr a se demonstra vreun beneficiu n ce privete sup
ieuirea. Levamisolul, n combinaie cu 5-FU, a dat rezultate foarte bune n studii pent
ru tratamentul adjuvant al CCR mai ales n cazul stadiului III, reducnd ntr-un studi
u mare, pe 1296 pacieni, riscul relativ de recidiva i mortalitatea, comparativ cu
chirurgia singur.
Tratamentul CCR metastatic
Bibliografie selectiv
American Cancer Society Guidelines for early detection guidelines for prostate,
colorectal and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1:51, 2001. Barbulescu M.,
Screeningul n CCR - Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2007, Vol. 3, Nr. 1. Cotton P.B.,
Durkalski V.L., Pineau B.C., et al.: Computed tomographic colonography (virtual
colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection o
f colorectal neoplasia. JAMA 291 (14): 1713-9, 2004. Coverlizza S., Risio < Ferr
ari A., Colorectal adenomas containing invasive carcinoma: Pathologic assessment
of limph node metastatic potential. Cancer 64: 1937-1947, 1989. Cranley J.P., P
etras R.E., Carey W.D., When is endoscopic polipectomy adequate therapy for colo
nic polips containing invasive carcinoma? Gastroenterology 91: 419-427; 1986. Ec
kardt V.F., Fuchs M., Kanzler G., Follow-up of patients with colonic polips cont
aining severe atypia and invasive carcinoma. Cancer 61: 2552-2557. 1988. Fearon
E.R., Vogelstein B., A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990; 61
: 759-766. Ghiduri i protocoale de practic medical n gastroenterologie Cancerele di
gestive. SRGH, 2007. Gyrd-Hansen D., Sgaard J., Kronborg O., Colorectal cancer sc
reening: efficiency and effectiveness. Health Econ 7 (1): 9-20, 1998. Jemal, Sie
gel, Ward et al., Cancer Statistics, 2006. CA Cancer J Clin 56:107, 2006. Levin
B., Colorectal Cancer Review Medscape, 2006. Mulhall B.P., Veerappan G.R., Jacks
on J.L., Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 142 (8
): 635-50, 2005. Rembacken B.J., Fujii T., Cairns A., et al., Flat and depressed
colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet
355 (9211): 1211-4, 2000. Ries, Wingo, Miller et al., The annual report to the n
ation on the status of cancer; Cancer 88:2398, 2000. Robert S. Bresalier, Malign
ant Neoplasms of the Large Intestine, n Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal
and Liver Disease, 2006. Steven H. Itzkowitz, Colonic Polyps and Polyposis Syndr
omes, in: Sleissenger & Fordtran. Gastointestinal and Liver Disease. 7th Edition
. Saunders. 114: 2175; 2205. Wagner J.L., Tunis S., Brown M., et al, Cost-effect
iveness of colorectal cancer screening in average-risk adults. In: Young G.P., R
ozen P., Levin B., eds.: Prevention and Early Detection of Colorectal Cancer. Lo
ndon, England: WB Saunders, 1996, pp 321-356. Wilcox G.M., Anderson P.B., Collac
hio T.A., Early invasive carcinoma in colonic polyps: A review of literature wit
h emphasis on the assessment of the risk of metastasis. Cancer 57;160, 1986. Win
awer S.J., Fletcher R.H., Miller L., et al, Colorectal cancer screening: clinica
l guidelines and rationale. Gastroenterology 112 (2): 594-642, 1997. Winawer S.J
., Zauber A.G., Ho M.N., et al, Prevention of colorectal cancer by colonoscopic
polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329 (27): 1977-81,
1993. 190
CAPITOLUL XI
CONSTIPAIA (C)
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
I. Definiie
O definiie unanim acceptat a constipaiei nu exist. Cauza se datoreaz n primul rnd difi
ultii de a defini scaunul normal. Parametrii care se iau n considerare sunt: interv
alul ntre scaune, consistena scaunului(avnd ca parametru principal hidratarea), vol
umul, greutatea, timpii de trazit (exprimai prin numrul de markeri ingerai i eliminai
prin scaun). n imensa majoritate, subiecii normali au un numr de scaune ntre 3 zi i
3 sptmn. Scaunul trebuie s fie format, de consisten plastic, cu o greutate ntre 150/ zi, eliminat fr efort i durere. Constipaia se definete prin existena unor scaune cu
un numr de mai mic de 3 pe sptmn, de consisten nalt, ferm, dur, cu volum mic i ex
efort, durere sau senzaie incomplet de evacuare. Atunci cnd individul sufer de C gre
utatea scaunului este adesea sub 50g, hidratarea sub 75%, iar la timpii de tranz
it mai mult de 8/20 de markeri sunt neevacuai la 72 de ore. Se consider c pn la 30% d
in populaia occidental adult sufer de C. n orice caz circa 10% din populaie consum lax
tive. Deasemenea un numr foarte mare de persoane care se plng de C de fapt nu sufe
r de aceasta boal.
II. Aspecte fiziopatologice
ntr-o zi obinuit circa 9 litri de de lichide tranziteaz tractul intestinal: 2 litri
sunt din aport extern, 1 l saliv, 2 l suc gastric, 4 litri din secreia biliar, panc
reatic, intestin subire. Circa 4-5 litri se reabsorb n jejun, 3-4 litri n ileon, iar
n colon ajunge 1 litru de lichid din care se absoarb 800 ml, ceilali 200 ml fiind
eliminai cu scaunul. La nivelul intestinului i colonului apa se absoarbe dependen
t de absorbia sodiului i a nutrientelor. n intestinul subire sodiul este cotransport
at cu ionul de clor i glucoza. La nivelul ileonului terminal, este cotransportat
cu srurile biliare, 191
la nivelul colonului prin canalele de sodiu i prin schimburi ionice. Pentru clini
c foarte important este mecanismul cotransportului sodiu-glucoz care este neinflue
nat de cele mai multe din bolile diareice i are ca i corolar posibilitatea administ
rrii terapeutice de soluii sodate-glucozate. Segmentul colorectal al intestinului
are ntre altele funcia de transport, de concentrare i eliminare a fecalelor. Funcia
de transport se realizeaz graie unui mecanism motor care cuprinde: 1) Tonusul baza
l al intestinului; 2) Micrile segmentare care malaxeaz coninutul intestinal n scopuri
metabolice. Tot micrile segmentare determin i haustraiile; 3) Micrile propulsive pe
taltice au o frecven de 3-5 zi; fiecare und peristaltic determin progresii de ctiva ze
ci de centimetri ai coninutului intestinal. O multitudine de stimuli nervosi i med
iatori regleaz motilitatea colonic i trasporturile de ap i ioni. Colonul i rectul sunt
inervai de filete ce elibereaz acetilcolina i noradrenalina. Parasimpaticul stimul
eaz peristaltismul i secreia de electrolii n timp ce tonusul adrenergic le diminu. De
asemenea sistemul nervos autonom al colonului joac un rol n funciunile descrise. Ex
ist i factori extracolonici implicati n funciunea motorie, de exemplu activitatea fi
zic, tonusul muculaturii abdominale, reflexul gastro-colic, factori psihici. Stim
ulul major implicat n peristaltic este ns volumul colonic precum i calitatea chimic a
coninutului. Parametrii care apreciaz calitatea funciei motorii a colonului sunt ti
mpii de tranzit. Ei se apreciaz prin ingestia unor markeri, care sunt mai apoi id
entificai radiologic la intervale precise de timp. n mod normal timpul de tranzit
normal al colonului este de 39 de ore: 13 ore pentru ascendent i transvers, 15 or
e pentru colonul stang i 11 ore pentru rectosigmoid. Atunci cnd pacientul are cons
tipaie, timpul pentru ascendent i transvers este peste 24 de ore, pentru colonul s
tang este peste 30 de ore, pentru rectosigmoid 44 de ore. Un indicator echivalen
t al urmririi tranzitului este ingestia a 20 de markeri. Dac sunt reinui 8 la 72 de
ore se poate pune dg de C. n ce privete funcia de eliminare a fecalelor ea este rea
lizat prin intermediul ampulei rectale i a ultimei pari a sigmoidului care realizea
z aparatul de continen. Reflexul de defecaie este este iniiat prin distensia acut a am
pulei rectale de ctre fecale. Sfincterul anal intern este relaxat; rectul se cont
ract i apare creterea presiunii intraluminale. Contracia volitional a sfincterului an
al extern face posibil amnarea defecaiei. n mod normal sigmoidul realizeaza un unghi
cu ampula rectal, unghi a crui micorare n timpul defecaiei colmateaz trecerea dinspre
ampula rectal spre sigmoid mpiedicand pasajul retrograd al fecalelor. Din punct d
e vedere fiziopatologic exist dou mecanisme ce explic constipaia: prin ncetinirea tra
nzitului ineria colonic este C de progresiune. prin tulburri de evacuare dischezie
ano-rectal, sau constipaie terminal. 192
V. Simptomatologie i investigaii
Anamneza este foarte important. Sunt importante simptomele dar i durata lor. Sunt
importante frecvena scaunelor, simptome legate de defecaie, date despre calitatea
scaunului. De asemenea folosirea de laxative. Modificarile recente ale tranzitul
ui intestinal trebuiesc investigate n sensul excluderii unor boli organice cum ar
fi neoplasmul colo-rectal. Este necesar de investigat patologia organic digestiv i
extradigestiv care poate s fie implicat n generarea fenomenului. Deasemenea trebuie
sc inventariai factorii psihici: strile anxioase, emoionale, psihozele. Examenul fi
zic trebuie s identifice orice patologie abdominal i pelvin. Prolapsul rectal, fisur
i anale, hemoroizi, tumori rectale, fecaloame, deficiene de contracie ale sfincter
ului anal, pot fi identificate la tactul rectal. Investigaiile paraclinice utiliz
ate sunt: Rectosigmoidoscopia i sau colonoscopia au ca scop principal decelarea u
nor obstrucii cum este cancerul colo-rectal. Irigografia poate decela, obstrucii,
megacolonul, megarectul, dilatarea segmentar (ex. n boala Hirschprung). Tranzitul
colonic i timpii de tranzit se investigheaz prin ingestia de markeri radioopaci. M
anometria anorectal investigheaz tulburri de motilitate ale rectului i sfincterelor
precum i reflexele de defecaie. Studiile electromiografice anorectale sunt utiliza
te pentru demonstrarea unei patologii musculare intrinseci ale sfincterelor. Def
ecografia este o metoda care investigheaz funcia de evacuare; se introduce n rect o
substan baritat de consistena scaunului i apoi evacuarea ei este urmrit sub ecran flu
roscopic. 194
VI. Tratament
Trebuie bine individualizat n funcie vrst, intensitatea simptomelor, cauze posibile.
naintea aplicrii tratamentului trebuie s fim siguri c nu exist o cauz corectabil (n
mul rnd trebuie exclus cancerul rectocolonic). Prin orice mecanism s-ar produce c
onstipaia, prima etap de tratament este creterea proporiei de fibre n alimentaie, chia
r dac pacienii au o diet echilibrat. Prezena fibrelor determin o cretere a volumului
hidratrii scaunului fapt ce determin o accentuare a peristalticii. Modificarea n a
cest sens a dietei determin adesea o ameliorare a fenomenelor. n rile vestice, acolo
unde constipaia este un fenomen des ntlnit la consultaia medical, s-a creat un siste
m alimentar care utilizeaz o palet larg de produse naturale bogate n fibre. ntre clas
ele de medicamente laxative utilizate: Laxativele de volum seminele se psyllium;
metilceluloza. Laxativele hiperosmolare citratul i hidroxidul de magneziu; lactul
oza; sorbitolul; manitolul. Emolientele glicerina; docusatul de sodiu; uleiuri m
inerale; oleu de parafin. Iritantele preparatele de antrachinon; cicolax; cortelax
; ulei de ricin; ceaiul de cruin.
Bibliografie selectiv
David J. Kearney, General Aproach to Gastrointestinal Disorders. Current Diagnos
is & Treatment in Gastroenterology, Lange 2003, 195
CAPITOLUL XII
COLONUL IRITABIL
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
V. Manifestari clinice
Simptomele majore sunt: durerea abdominal, diareea, constipaia sau alternana consti
paie diaree, balonarea, emisia de scaune cu mucus. Durerea abdominal este localiza
t de obicei pe cadrul colic n special pe flancuri dar orice sediu este posibil. De
finitoriu, durerea se amelioreaz dupa emisia de scaun sau gaze dar faptul nu este
ntotdeauna evident. Durerea este de obicei surd dar uneori poate fi colicativ. Tre
buie tiut c durerea din colonul iritabil este relativ puin influenat de medicamente,
acest fapt fiind definitoriu pentru bolile cu substrat funcional. Diareea. O part
e din pacienii suferinzi cu C.I. relateaz un numr mare de scaune, peste 3-6 n fiecar
e zi realiznd aa numitul C.I. cu dominana diareei. Dei scaunele pot apare n orice mom
ent al zilei trebuie reinut c prototipul aparine pacienilor care au scaune multiple
dimineaa, la prima or. Aspectul este adesea jenant pentru omul modern care este nre
gimentat strict ntr-un program profesional. n plus scaunul din C.I. se nsoete adesea
de un preambul imperios (n literatura american urgency) care face ca momentul s fie nc
mai dizagreabil. 199
IX. Tratament
De la nceput trebuie precizat c nu exist actualmente tratamente eficiente. Mai mult
rezistena bolii la medicaia simptomatic administrat este foarte frustant pentru pacie
t dar i pentru medic. Trebuie subliniat faptul c exist pacieni care nu neleg sau crora
nu l-i se explic franc esena afeciunii i ca urmare solicit consulturi medicale multor
medici fiind adesea suprainvestigai. Prin urmare relaia cu pacientul este o parte
important a tratamentului. Trebuie explicat prognosticul bun al bolii. Dei boala
nu pare s fie produs de factori alimentari se ncearc modificarea stilului alimentar.
n caz de constipaie se recomand suplimentarea de fibre. Eliminarea unor produse la
ctate, a condimentelor, a cafelei i a altor excitante digestive, a excesului de p
roteine animale, par s aib un rol - dar acesta este greu de evaluat. Se ncearc elimi
narea factorilor precipitani cum ar fi cei psihici. Din punct de vedere medicamen
tos atunci cnd boala se manifest predominant prin constipaie se administreaz medicaia
specific (vezi capitolul Constipaia) i trebuie reinute produsele ce conin fibre, cum
este de exemplu metil-celuloza. 202
CAPITOLUL XIII
DIVERTICULOZA COLONIC (DC)
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
I. Definiie / Generaliti
Un diverticul este o pung care se deschide ntr-un organ tubular. Diverticulii pot
apare oriunde la nivelul tubului digestiv, dar localizarea colonic este cea mai f
recvent. Diverticulul adevarat conine toate straturile peretelui colonic n timp ce
un pseudodiverticul este o herniere de mucoas i submucoas printr-un defect al peret
elui muscular al intestinului. Diverticulii colonici adevrai sunt rari i apar aproa
pe exclusiv la nivelul cecului sau colonului ascendent, n timp ce pseudodiverticu
lii sunt foarte frecveni, sunt localizai cel mai adesea la nivelul colonului stng s
unt multiplii i mici, de obicei de civa milimetri diametru. Ca urmare termenul de d
iverticuloz colonic se refer la patologia legat de prezena acestor pseudodiverticuli.
Diverticuloza colonic este una din bolile cele mai frecvente din SUA, o treime d
in populaie au boala la 50 de ani i dou treimi la 80 de ani. Diverticuloza este rar n
Japonia ara unde aportul alimentar de fibre celulozice este tradiional.
II. Etiopatogeneza (1)
Dei patogeneza nu este cunoscut exact DC apare n legtur cu: alimentaia fr fibre;
ntat; constipaia + creterea presiunii colonice intraluminale. Cum poate alimentaia sr
ac n fibre s produc diverticuloza? O ipotez este aceea c, n condiiile unui bol fecal
ac n fibre, contraciile musculare circulare devin preponderente. Atunci cnd dou secu
se de contracie circular se produc alturat, segmentul colonic dintre ele este sediu
l unei creteri mari de presiune intraluminal. Ca urmare a acestei presiuni, mucoas
a este mpins spre exterior cu tendina de herniere n punctele slabe ale peretelui i an
ume locul n care arteriolele penetrante, numite vasa recta, ptrund n peretele colon
ic ntre taenia coli. 205
III. Simptomatologie
Numai circa 25% din pacienii cu diverticuli prezint simptome, cu alte cuvinte apro
ape 75% din pacieni sunt asimptomatici. Circa 10-20% din pacieni prezint complicaii
diverticulita i sngerarea. Exist o slab corelaie ntre localizare, mrime, numr i prop
atea de a se complica a diverticulilor. Simptomul cardinal este durerea localiza
t n cadranul abdominal inferior stng (flancul i fosa iliac stng). Durerea pare s fie
dus de contraciile colonice excesive, circulare. Alte simptome posibile sunt balon
area abdominal i tulburrile de tranzit avnd pe prim plan constipaia dar uneori i diare
ea. Dat fiind simptomatologia cronic, sunt evidente similitudinile tabloului clin
ic cu acela al sindroamelor intestinului iritabil. Exist cercetri care au sugerat
chiar faptul c boala diverticular poate fi consecina tardiv a tulburrilor colonului i
ritabil.
IV. Diagnostic
n absena fenomenelor complicaiilor hemoleucograma, VSH-ul i testele de inflamaie sunt
normale. Explorrile care evidentiaz prezena diverticulilor sunt: irigografia; colo
noscopia; computer tomografia.
V. Diagnostic diferenial
colonul iritabil; colitele stngi; colita ischemic; colita pseudomembranoas; canc
l colorectal; boala inflamatorie pelvin; sarcina extrauterin.
VI. Complicaii
Circa 75% din pacientii care dezvolt complicaii ale DC sunt anterior asimptomatici
. Ca urmare diagnosticul este pus adesea odat cu diagnosticul complicaiei bolii.
Diverticulita
Diverticulita este complicaia acut a DC i se petrece aproape exclusiv la nivelul si
gmoidului. Mecanismul presupus este urmtorul; n punga diverticular un fecalit(care
ocup cavitatea diverticular) provoac o presiune mecanic i apoi eroziune spre peretele
extern slbit. Apare o mic perforatie cu leakage microscopic sau macroscopic al co
ninutului colonic. Se realizeaz o peritonit localizat (abces / flegmon peridiverticu
lar) sau generalizat. 206
Diverticulita are urmatoarele simptome: Durerea continu, febra, stare general alte
rat, agravarea tulburrilor de tranzit. Durerea la palpare este intens i apare aprarea
abdominal localizat. Procesul poate fistuliza n vezica urinar, vagin, rar intestinu
l subire sau la piele. Poate apare o obstrucie acut de colon datorit edemului import
ant, a inflamaiei pericolice i a tulburrii peristalticii. Procese multiple de diver
ticulit duc n final la cicatrici semnificative i aderente exprimate care pot accent
ua tulburrile de tranzit existente. n funcie de extensia perforaiei i a peritonitei c
onsecutive Hinchey E.J. a clasificat diverticulita astfel: Stadiul I abces peric
olic localizat. Stadiul II abces la distan (retroperitoneal sau pelvic). Stadiul I
II peritonit generalizat cauzat de o ruptur a unui abces pericolic sau pelvic care n
u mai comunic cu lumenul colonic din cauza edemului i a inflamaiei ariei de perforai
e diverticulare. Stadiul IV peritonit fecal generalizat comunicant cu lumenul coloni
c.
Hemoragia
Apare datorit rupturii arteriolelor penetrante. Circa 5-10% din DC pot sngera. Ata
t sngerarea cat i perforatia sunt complicaii cu pericol vital.
VII. Tratament
Diverticuloza necomplicat poate beneficia de un regim dietetic cu exces de materi
al celulozic care s amelioreze tranzitul colonic. De asemenea administrarea de la
xative de tipul methil-celulozei, psillium, sunt recomandate atunci cnd regimul a
limentar nu este eficient. Durerea abdominal este o condiie greu de tratat la boln
avii cu DC. Antispasticele, anticolinergicele, tranchilizantele, antidepresivele
, antibioticele au fost incercate dar rezultatele sunt limitate. Pentru DC necom
plicat s-au ncercat diferite tehnici chirurgicale: miotomia longitudinal, rezeciile
segmentare de colon dar valoarea este mic pentru boala necomplicat. Tratamentul di
verticulitei: repaus alimentar prin administrarea de diet lichid; hidratare i.v.;
antibiotice cu aciune sistemic pentru 7-10 zile: ciprofloxacin sau metronidazol sau
cefalosporine de generaia a III-a; n situaia n care abcesul diverticular este destu
l de voluminos i are o rezoluie lent, se tenteaz drenajul percutan CT ghidat. Drenaj
ul percutan mai are i un rol de stabilizare a strii generale a pacientului septic n
avanscena interveniei chirurgicale; dac sunt semne de peritonit generalizat interve
nia chirurgical se impune. 207
A. Indicaii pentru operaii elective: dou sau mai multe atacuri de diverticulit trata
te medical cu succes; un atac de diverticulit cu evidena perforaiei, obstruciei colo
nice, afectarea tractului urinar; imposibilitatea de a exclude cancerul colonic.
B. Indicaii operatorii n diverticulit: Peritonita difuz; Pneumoperitoneu; Obstruc
intestinal; Abces; Masa tumoral persistent; Fistula; Strictura; Ineficiena trat
ului medical; Atacuri recurente; Vrsta sub 40 de ani; Imposibilitatea de a exclud
e cancerul colonic; Pacieni imunosupresai.
Bibliografie selectiv
Hinchey E.J., Schaal P.H., Richards M.B., Treatment of perforated diverticular d
isease of the colon. Adv Surg 1978;12. McGuire H.H., Bleeding colonic diverticul
a: A reappraisal of natural history and management. Ann Surg 220:653, 1994. Otte
J.J., Larsen L., Anderson J.R., Irritable bowel syndrome and symptomatic divert
icular diseasedifferent diseases? Am J Gastroenterol 1986; 81: 529 31. Parks T.G.,
Natural history of diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterology 4
:53, 1975. Rege R.V., Nahrward D.L., Diverticular disease. Curr Probl Surg 26:13
8-189, 1989.
208
CAPITOLUL XIV
ICTERUL
Conf. dr. Daniela Barto
Definiie
Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraia galben a tegumentelor si/sau mu
coaselor datorita depunerii n esuturi a bilirubinei, ca o consecin a creterii acestei
a n snge. De menionat ca bilirubina se depoziteaz cu predilecie i n esuturile cu con
bogat n elastin sau n fluidele cu concentraie mare n proteine. Din acest motiv colorai
a icteric este mai evident la nivelul sclerelor, la nivelul mucoasei palatului dur
, a frenului lingual, i a buzelor, pe tegumentul toracelui i n special n exudate com
parativ cu transudatele. n caz de hemiplegie icterul este unilateral, zonele para
lizate i/sau edemaiate rmnnd necolorate. Coloraia icteric a tegumentelor devine vizibi
atunci cand bilirubina sangvin depete 2-3 mg% i survine adesea la interval de 2-3 zil
e dup modificarea valorilor sangvine. Icterul trebuie de la nceput difereniat de co
loraia galben a tegumentelor care se ntlnete n carotenodermie, insuficien renal cron
oplazii i n urma ingestiei unor substane (ex. acid picric). n aceste cazuri tegument
ele i modific culoarea iar mucoasele rmn normal colorate.
Metabolismul bilirubinei
Bilirubina poate fi considerat ca un produs catabolic toxic al metabolismului hem
ului. Organismul are mecanisme fiziologice de detoxifiere i eliminare a acesteia.
nelegerea acestor mecanisme este esenial pentru a putea interpreta semnificatia cli
nic a creterii concentraiei serice de bilirubin. A. Formarea bilirubinei: Sursa prin
cipal o constituie hemoglobina (80-85%). Restul de 15-20% rezult din alte substane
asemntoare: mioglobin, citocrom, catalaze, peroxidaze i triptofan pirolaz. Metaboliza
rea hemoglobinei se realizeaz n celulele sistemului reticuloendotelial splenic si n
tr-o msur 209
mai mic n ficat i mduva osoas. Hemoglobina este alctuit din globin (95%) i hem (5%).
ina va fi metabolizat pe cile fiziologice pn la aminoacizi intrnd n rezerva proteic a
rganismului. Hemul este alctuit din 4 nuclei pirol situai n jurul unui atom central
de fier. Metabolizarea hemului se face sub aciunea a dou enzime: hemoxigenaza i bi
liverdin-reductaza. Fierul se elibereaz sub form de feritin i hemosiderin. Porfirina
sub aciunea hem-oxigenazei se transform ntr-un pigment verde, biliverdina care sub
aciunea bilirubin-reductazei trece ntr-un pigment galben-orange, bilirubina. Produ
cia de bilirubin poate fi sczut prin inhibarea hem-oxigenazei. B. Transportul biliru
binei. Bilirubina care se elibereaz n sistemul reticuloendotelial ajunge n plasm und
e se fixeaz pe albumin. n mod normal o molecul de albumin fixeaza dou molecule de bili
rubin. Bilirubina se mai fixeaz n proporie mai redus i pe lipoproteinele cu densitate
crescut. Albumina pstreaz bilirubina n spaiul vascular si o transport la suprafaa sino
dal a hepatocitului unde pigmentul se despreinde de pe albumina i ptrunde n hepatoci
t. Exist anumite substane cum ar fi: sulfonamine, warfarina, medicamentele antiinf
lamatorii care circul sangvin fixate pe aceleai locusuri pe albumina ca i bilirubin
a. Din aceast cauz exist posibilitatea s apar o encefalopatie bilirubinic mai ales la
nou nscut dac se utilizeaz aceste medicamente. C. Metabolismul hepatic al bilirubin
ei. La nivelul sinusoidelor hepatice complexul albumin-bilirubin se disociaz. Bilir
ubina este preluat de hepatocit printrun proces de difuziune facilitat, iar albumi
na rmne n circulaie. Transportul bilirubinei n hepatocit se face fr consum de energie
este bidirecional. Preluarea bilirubinei din sinusoidul hepatic presupune existena
unor anioni organici, cum este clorul dar i a unor proteine transportoare a anio
nilor organici i a glutation S transferazei. Aceasta din urm reduce efluxul biliru
binei. Bilirubina aflat n hepatocit sufer la nivelul reticulului endoplastic proces
ul de conjugare sub aciunea unei enzime catalizatoare. Uridin difosfoglucosonil t
ransferaza (UGT) izoenzima IAI, transformndu-se n bilirubin diglucuronidat. n bila no
rmal a adultului acest form de bilirubin se afl n proporie de 80%. Dac activitatea en
ei UGT scade, bilirubina monoglucuronidat ajunge pn la un procent de 30% din compoz
iia normala a bilei. Acest mecanism explic unele din formele de icter (ex. icter n
eonatal, hepatite cronice, etc.). D. Excreia bilirubinei conjugate se face prin e
xocitoza hepatocitar de la polul biliar mpotriva unui gradient de concentraie ceea
ce indic prezena unui mecanism de transport activ canalicular. Astfel bilirubina c
onjugat ajunge n intestin. O foarte mic parte poate trece i n limfaticele hepatice i p
rin canalul toracic ajunge n circulaia sistemic. E. Degradarea bilirubinei. Bilirub
ina conjugat, este hidrosolubil i ea nu este absorbit la nivelul epitelului intestin
ului subire n comparaie cu bilirubina neconjugata care fiind liposolubil trece n circ
ulaia enterohepatic. La nivelul ileonului terminal i a colonului sub aciunea reductoa
re a florei intestinale 210
Examenul clinic este normal, cu excepia unui discret icter (splin, ficat n limite n
ormale). Probele biologice sunt normale cu excepia bilirubinei care poate avea va
lori moderat crescute 3mg% cu predominana bilirubinei indirecte. Aceast valore poa
te crete, n general pn la 6mg% dac se adaug i o component hemolitic sau dup o perio
et hipocaloric (ex. o dieta cu 400Kcal timp de 48h crete valorea bilirubinei) sau n
cazul unei diete normocalorice dar fr lipide sau n cazul bolilor febrile intercuren
te sau dupa un efort fizic intens. Aceast modificare a bilirubinei ar avea explic
aii multiple, printre care reducerea activitii uridildifosfoglucuronil transferazei
i accentuarea ciclului enterohepatic al bilirubinei. Exist i substane care scad bil
irubina la cei cu sindrom Gilbert cum ar fi corticosteroizii i fenobarbitalul. Di
agnosticul sindromului Gilbert este n general unul de excludere. Un diagnostic pr
ezumtiv poate fi fcut n condiiile n care exist hiperbilirubinemie predominant indirec
t la testri repetate, cu hemogram i frotiu de snge periferic normale, reticulocite no
rmale i teste funcionale hepatice normale. Aceste valori trebuie s se menin n limite n
ormale pe o durat de 12-18 luni. Un element n favorea diagnosticului ar fi creterea
bilirubinei dup diete srace n grsimi sau hipocalorice sau dup administrarea intraven
oas de acid nicotinic. Testele genetice care s ateste modificarea genic responsabil
de apariia bolii nu se fac de rutin. Evoluia i prognosticul bolii sunt excelente. Bo
ala nu necesit tratament. a.3.1. Sindrom Crigler-Najjar sau icterul nehemolitic c
ongenital este o boal rar cu transmitere autosomal recesiv n care tulburarea esenial e
ste deficitul de glucuronotransferaz. n raport cu gravitatea bolii se descriu doua
tipuri: - Tipul I icter sever, manifestri neurologice datorit impregnrii structuri
lor nervoase cu bilirubin. - Tipul II o cretere mai mic a bilirubinei cu manifestri
neurologice care pot lipsi. Sindromul Crigler-Najjar tip I a fost descris in 195
2 de cei doi autori, pe ase copii provenind din trei familii. Boala apare la toat
e rasele i a fost asociat cu consangvinitate. Mutaiile genetice care se produc n cad
rul bolii determin o absen total sau un nivel foarte redus de uridildifosfoglucuroni
ltransferazei (UGT1A1) enzim resposabil de procesul de conjugare a bilirubinei. Bo
ala trebuie suspectat la copii care dezvolt un icter persitent, cu bilirubin indire
ct, la cateva zile dup natere. Ei au testele hepatice normale i pot avea manifestri n
eurologice datorate icterului nuclear. n aceste cazuri bilirubina indirect ajunge
la valori foarte mari: 20-25mg%. S-au citat cazuri cu valori de 50mg%. Bila aces
tor bolnavi este necolorat. 214
Excreia bilirubinei conjugate din hepatocit poate fi perturbat fie de cauze eredit
are (sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor, colestaz ntrahepatica recurent benign) fi
e de cauze dobndite (hepatit viral sau alcoolic, ostrucie biliar, colestaz de sarcin)
.1. Sindromul Dubin-Johnson a fost descris 1954 de Dubin i Johnson i Sprinz i Nelso
n ca un icter cu hiperbilirubinemie conjugat fr hemoliz. El apare la toate rasele in
diferent de sex. Boala este determinat de o anomalie motenit de excreie a anionilor
organici (ex bilirubin conjugat, substane glucuronil sau glutation conjugate) cu ex
cepia anionilor acizilor organici nebiliari din hepatocit n canaliculul biliar. Bo
ala are transmitere autosomal recesiv fiind o afeciune benign neprogresiv. Clinic, s
indromul Dubin-Johnson se caracterizeaz prin icter de intensitate moderat sau icte
r care apare n cursul bolilor intercurente, sarcinii sau dup consum de contracepti
ve orale. Pruritul este excepional ntlnit. Bolnavii pot acuza dureri abdominale dif
uze i astenie fizic. Examenul fizic poate evidenia n unele cazuri hepato-splenomegal
ie. Testele de laborator bilirubina total este crescut cu valori cuprinse ntre 2-5m
g%, mergnd pn la 20mg%, cu un procent de peste 50% bilirubin conjugat. Hemograma, alb
umina seric, colesterolul, transaminazele (ALT, AST), fosfataza alcalin, timpul de
protrombin sunt normale. Colecistografia cu 216
substan de contrast administrat oral nu evideniaz tractul biliar. Dup administrare i.v
. de substan de contrast vizualizarea este posibil tardiv, dup 4-6h. Examenul histol
ogic al ficatului este normal cu excepia prezenei unui pigment brun la nivelul liz
ozomilor. Spectroscopia electronic sugereaz c acest pigment ar fi format din polime
ri de metabolii ai epinefrinei. Defectul anionic organic este probat prin testul
clearence-ului BSP-ului (bromsulfonftalein). n sindromul Dubin-Johnson exist un cle
arence iniial al BSP-ului normal, urmat la 90 minute de o retenie a acestuia cu ma
i mult de 10% fa de proba recoltata la 30 de minute. Aceast valoare crescut la 90 mi
nute se datoreaz regurgitrii BSP-ului conjugat din hepatocit n plasm i este patognomo
nic pentru sindromul Dubin-Johnson. La ora actual acest test nu se mai folosete n pr
actica curent. Alt test utilizat este dozarea coproporfirinelor urinare. Valoarea
total este normal, dar n sindromul Dubin-Johnson 80% din ele sunt coproporfirine I
, fa de subiecii normali unde peste 75% sunt coproporfirine III. Se mai poate const
ata o reducere a activitii protrombineica urmare a unui deficit de factor VIII. Si
ndromul Dubin-Johnson, este o afeciune benign care nu necesit tratament. B.2 Sindro
mul Rotor este o boal rar descris prima dat n 1948 de Rotor, Manahan i Florentin. Este
un icter benign cu hiperbilirubinemie conjugat i neconjugat, fr hemoliz. n sindromul
otor este vorba de un deficit al stocrii hepatice de bilirubin conjugat, bilirubin c
are ajunge n plasm determinnd hiperbilirubinemie. Caracteristici pentru sindromul R
otor: - Testele funcionale hepatice sunt normale (AST, ALT, fosfataza alcalin, GGT
); - Clearance-ul plasmatic al BSP-ului este ntrziat dar nu are dou vrfuri ca n cazul
sindromului Dubin-Johnson; - Vezica biliar este vizualizat n mod obinuit la colecis
tografia oral; - Excreia urinar de coproporfirine este mult crescut, cu coproporfiri
na I n proporie de 65%; - Examenul histologic al ficatului este normal. Se constat
absena pigmentului melanin-like la nivelul hepatocitului, pigment prezent n sindro
mul Dubin-Johnson; - Boala se transmite autosomal recesiv. La ora actual nu este
elucidat baza molecular a deficitului hepatic de stocare a bilirubinei. Sindromul
Rotor are un prognostic bun i nu necesit tratament. B.3. Colestaza intrahepatic fam
ilial progresiv. Aceasta reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin
defecte de excreie a acizilor biliari i a altor componente ale bilei. Acestea apar
n copilrie i se nsoesc de tulburri de cretere staturo-poderal i de o afectare hepat
gresiv. Excepie face numai colestaza recurent beningn. Pn la ora acutal s-au descris 3
tipuri de colestaz familial progresiv. n toate tipurile exist mutaii genice care au du
s fie la afectarea 217
b.a2. Icter prin obstrucie intrahepatic (colestaz intrahepatic) Exist o serie de afeci
uni care pot determina icter nsoit de creterea fosfatazei alcaline i a transaminazel
or, dar n care cile biliare sunt normale. Principalele cauze sunt: Hepatitele acut
e virale pot prezenta forme colestatice de icter, nsoit cu prurit marcat. n aceste
cazuri leziunea hepatocitar produs de virus produce o alterare global a metabolismu
lui bilirubinei, cel mai frecvent la nivelul excreiei pigmentului. n unele cazuri
este foarte dificil a se face deosebirea clinic cu alte forme de colestaz. Hepatit
a alcoolic trebuie avut n vedere la un pacient etanolic cronic care dezvolt icter nst
oit de febr i leucocitoz la care se adaug o cretere a transaminazelor (AST, ALT) de ce
l puin 2ori valorea normal dar situndu-se n general sub 500UI/L. Steatoza hepatic non
alcoolic este similar cu hepatita alcoolic din punct de vedere al colestazei i a mod
ificrilor histologice hepatice, dar ea apare secundar altor afeciuni, nelegate de
consumul de alcool (ex. diabet zaharat, obezitate, rezecie gastric sau de intestin
subire, medicamente). Ciroza biliar primitiv afeciune caracterizat prin sindrom cole
static asociat cu semne de afectare hepatic. Colestaza medicamentoas sau toxic poat
e apare n cursul unor tratamente medicamentoase, fiind fie legate de doz ca n cazul
utilizrii unor steroizi (ex.: metil testosteron sau etinil estradiol), fie consi
derat ca reacie alergic sau de tip idiosincrazic (ex.: la clorpromazin sau halotan).
S-au mai citat reacii de tip colestatic la antitiroidienele de sintez sau antibio
ticele (ex eritromicina), la hipoglicemiante orale (ex.: clorpropamida). Colesta
za intrahepatic a fost citat i n cazul utilizrii unor plante din medicina naturist (ex
.: ceai jamaican) sau dup ingestia de ap ce conine arsenic. Strile septice sunt ades
ea nsoite de colestaz. Hipotensiunea arterial, medicamentele i endotoxinele bacterien
e pot fi considerate factori responsabili pentru apariia icterului la aceti pacieni
. Pe de alt parte hiperbilirubinemia crete permeabilitatea mucoasei intestinale i f
avorizeaz dezvoltarea celulelor, formndu-se un adevrat cerc vicios. Neoplaziile pot
fi nsoite de colestaz reversibil (sindrom STAUFFER). Aceast colestaz a fost descris m
i frecvent n cancerul renal, n sindroame limfoproliferative, cancerele genitale sa
u de prostat. Nutriia parenteral total se acompaniaz frecvent de: steatoz, lipidoz,
lestaz dup cel puin 2-3 sptmni de terapie. Colestaza este favorizat de bolile preexist
nte hepatice, medicamentele hepatotoxice i nutriia parenteral. Acesta din urm favori
zeaz dezvoltarea germenilor care la rndul lor prin endotoxine modific permeabilitat
ea membranei intestinale i induc colestaza. 219
Ali factori care contribuie la colestaz sunt: sludge biliar care apare la toi pacie
nii dup 6 sptmni de nutriie i unii factori hepatotoxici cum ar fi produi de degradare
triptofanului. Icterul postoperator apare mai ales dupa operaii laborioase, fiin
d favorizat de mai muli factori. Creterea productiei de bilirubin se poate datora t
ransfuziilor de sange, resorbiei hematoamelor i hemolizei n cadrul chirurghiei card
iace. Mai pot contribui la apariia icterului: sepsisul, nutriia parenteral, unele m
edicamente hepatotoxice, hipoxia si hipotensiunea arterial postoperatorie i chiar
o hepatit acut viral. O insuficien renal concomitent accentueaz hiperbilirubinemia.
ul icterului postoperator se constat hiperbilirubinemie conjugat aprut la 1-10zile p
ostoperator, fosfataza alcalina i 5 nucleotidaza crescute, transaminaze crescute,
activitate protrombinic sczut. n general icterul postoperator se rezolv spontan. Ict
erul dup transplantul de organe apare la receptor n special n cazul transplantului
de maduv sau ficat. Factorii care favorizeaz sunt: nutriia parenteral, medicamentele
hepatotoxice incluznd si imunosupresoarele, susceptibilitatea crescut la infecii. n
unele cazuri chimio i radioterapia pretransplant pot duce la apariia unei boli ve
noocluzive hepatice cu colestaza i insuficiena hepatic. Trebuie menionat ca uneori c
olestaza poate fi singurul indicator al rejetului acut de organ. Icterul recuren
t de sarcin poate surveni n trimestrul 3 de sarcin sau chiar mai devreme i se nsoete d
colestaz si natere prematur. Gravidele au icter nsoit de prurit i hiperbilirubinemie
uoar (sub 6mg%). Se pot constata i creteri ale fosfatazei alcaline (se pare c origine
a acesteia este placentar i nu hepatocitar). Biopsia hepatic arat colestaz, fr alte m
ficri. Colestaza hepatic se remite dupa natere n 7-14zile. Leucemia cu celule proase
ickle cell disease): icterul acestor pacieni se datoreaz combinrii dintre o hemoliz
cronic i o disfuncie hepatic uoar, fiind att bilirubina direct ct si cea indirect c
. n cazuri severe poate apare colestaz intrahepatic. Boli infiltrative hepatice cum
sunt amiloidoza, sarcoidoza, tuberculoza, sau limfoamele pot evolua cu colestaz
intrahepatic. b.a3. Ictere prin disfuncie hepatocelular. n acest caz este vorba de o
disfuncie hepatocitar cu eliberarea n plasm a unor componente celulare proteice i an
ume: aspartatamino transferaza (AST), alaninamino transferaz (ALT) si glutation S
transferaza (GST). Acestea se asociaz cu cresterea bilirubinei conjugate i neconj
ugate i a srurilor biliare. Modificrile probelor biologice sunt dinamice, ele evolun
d o data cu progresia bolii hepatice spre ciroz sau insuficien hepatic. La ele se ad
aug i alterri ale sintezei proteice hepatocitare (hipoalbuminemie, timp de protromb
in prelungit) i afectarea funciei excretorii hepatice. 220
Clasificarea icterelor
Hiperbilirubinemie predominant neconjugat Mecanism Hiperproducie Deficit de captar
e Deficit de conjugare Motenit Dobndit Hemoliz Medicamente Icter neonatal Sindro
ravazare Sindrom Gilbert Sindrom Crigler Najjar I sangvin unt portoLucy-Driscoll S
indrom sistemic Boala Willson Crigler Najjar II Hipertiroidism Sindrom Gilbert H
epatita cronic persistent Hiperbilirubinemie predominant conjugat Deficit Obstrucie
Colestaz Leziuni de excreie biliar intrahepatic hepatocitare Sindrom Litiaz Hepati
Acute Dabin-Jonson Neoplazii acute virale Cronice Sindrom Rotor Altele: Medicame
nte parazitoze (Steroizi, clorpro Pancreatite mazin, arsenic) Hepatita alcoolic i no
nalcoolic Sepsis Nutriie parenteral Icter postoperator Transplant de organe
221
adaptate dup UPTODATE 2007
Bibliografie selectiv
Barett P.V., Hyperbilirubinemia of fasting, JAMA 1971; 217:1349. Berk P.D., Howe
R.B., Boomer J.R., Berlin N.I., Studies of bilirubin Kinetics in normal adults,
J. Clin Invest 1969; 48:2176. Buligescu L., Icterele pooperatorii. Bolile ficat
ului cailor biliare si pancreasului vol II. Ed. Medical 1981 p. 1183-1189. Namita
Roy Chowdhury, Jayanta Roy Chowdhury. Crigler Najjar syndrome Uptodate 2008. Na
mita Roy Chowdhury, Jayanta Roy Chowdhury, Diagnostic approach to the patient wi
th jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia, Uptodate 2008. Oancea R., Zahari
a R.O., Sindromul icteric. Medicin intern bolile digestive hepatice i pancreatice,
Ed. Medical 1999 p. 639-663. Saini S., Imaging of the hepatobiliary tract, N Engl
J Med 1997; 336:1889. Steinberg M., O. Bouche, Ictere a bilirubine conjuguee de l
dulte.Hepto gastro-enterologie en 34 questions, Impact internat 1999 p. 103-113.
223
CAPITOLUL XV
LITIAZA BILIAR
Conf. Dr. Daniela Barto
Definiie
Litiaza este definit prin prezenta calculilor la nivelul vezicii biliare i/sau cilo
r biliare intra sau extrahepatice. Litiaza biliar este o afeciune larg rspndit, fiind
totodat una dntre cele mai costisitoare afeciuni digestive.
Date epidemiologice
Boala este cunoscut nc din antichitate, primele descrieri ale ei fiind fcute n anul 4
00 .e.n. Datele referitoare la patogenia bolii s-au mbogit substanial dup introducerea
ecografiei ca metod de screening. Litiaza biliar reprezint o cauza important de mor
biditate n SUA, 6 n Europa de vest, i rile Americii latine mai ales n Chile i Mexic. I
cidena bolii este mai redus n China, Japonia i India. Un studiu efectuat n Europa (MI
COL) asupra 33 000 de subieci cu vrste ntre 30 i 69 ani a artat o inciden de peste 18,
% la femei i de 9,5% la brbai. Pentru Romania datele statistice arat o prevale a litia
zei biliare de 8,4% pentru femei i 5% pentru brbai.
Factorii de risc ai litiazei biliare
Vrst. Constituie un factor de risc major. Litiaza biliar este extrem de rar la copil
; atunci cnd acetia nu sufer o afeciune congenital. Vrsta de 40 de ani pare s fie cea
u incidena cea mai crescut a bolii. Aceasta s-ar putea datora unei condiii care ar
favoriza staza vezicular (scderea ingestiei alimentare, hipomobilitatea diafragmul
ui datorit obezitii, hipercolesterolemiei, etc) Sexul. La toate grupele de vrst se ob
serv o inciden mai mare a litiazei veziculare la femei comparative cu brbaii. Aceasta
s-ar datora n principal aciunii pe care o exercit hormonii steroizi sexuali (dimin
ueaz nivelul acizilor biliari i crete sinteza hepatic de colesterol). 224
3. Fosfolipide biliare: sunt reprezentate de: lecitina, izolecitina i fosfatidiletanolamina. Ele sunt insolubile n ap i nu au circulaie entero-hepatic. Nivelul secrei
ei de fosfolipide biliare este dependent de cea a acizilor biliari. 4. Micelii:
srurile biliare i acizii biliari aflai n concentraie mare formeaz agregate moleculare
denumite micelii. Colesterolul este meninut n soluie prin formare de complexe macro
moleculare denumite micelii. Solubilitatea lui depinde de concentraia de acizi bi
liari i lecitin. n mod natural nu exist attea micelii nct s favorizeze precipitarea c
talelor de colesterol n bil. 5. Ali constituieni: proteine, bilirubina conjugat, medi
camente, diveri metabolii (hormonali, medicamentoi).
Mecanismul litogenezei
Formarea calculilor biliari necesit numite condiii litogene, care decurg dintr-un
dezechilibru al constituienilor normali ai bilei. Procesul formarii oricrui calcul
evolueaz n mai multe etape: A) Formarea unei bile litogene: constituie un element
principal i const dintr-un deficit de solubilitate a colesterolului biliar. Condi
tiile pentru precipitarea colesterolului sunt reprezentate de modificarea raport
ului dintre constituienii normali ai bilei: fie a celui dintre acizi biliari/cole
strol (normal < 10), fie a raportului lecitina/colesterol (normal < 3). Bila lit
ogen poate avea concentraii diferite ale constituienilor normali: - colesterol cres
cut, cu acizi biliari i lecitin n concentraie normal; - colesterol normal cu acizi b
iliari scazui i lecitin normal; - colesterol i acizi biliari n cantiti normale dar cu
citin scazut; - indiferent de tipul de bil litogen care se produce efectul este acel
ai i anume o suparasaturare n colesterol care precipit. B) Nucleerea calculilor. Cri
stalele de colesterol vor precipita. Precipitarea este facilitat i de prezena unor
elemente favorizante: carbonat de calciu, celule epiteliale descuamate, pigmenti
biliari. Procesul de nucleere a calculilor mai este favorizat i de glicoproteine
precum i de mucine din bila vezicular. Elementele care se opun nucleerii calculil
or sunt: lecitina i apolipoproteinele A I i A II. C) Creterea n dimensiune a calculi
lor este dependent de hipersecreia de mucus i de staza vezicular, asociate concentrri
i intraveziculare a bilei. Noroiul biliar considerat precursor al litiazei este co
mpus din colesterol, bilirubinat de calciu, mucin i fragmente de mucus. Anomalii d
e motilitate ale veziculei biliare, care favorizeaz staza biliar ajuta la procesul
de producere a litiazei biliare.
Clasificarea litiazei biliare
Calculii biliari au fost clasificai n funcie de culoare: alb, neagr i maron (1982 Nat
onal Institutes of Health). O alt clasificare are la baz compoziia chimic a calculil
or, care se mparte n: calculi colesterolici, pigmentari i micti. 227
Calculii colesterolici sunt unici sau multipi, avnd dimensiuni ntre 1 mm i 4-5 cm.
Forma lor este rotund-ovalar i au o culoare galben-verzuie. Sunt formai n proporie de
50-70% din cristale de monohidrat de colesterol dispui pe o matice de glicoprote
ine. Sunt radiotranspareni. Calculii pigmentari au o concentraie ridicat de bilirub
inat de calciu i se subclasific n negrii i maron. Litiaza pigmentar neagr. Au o consis
ten dur, fiind formai din bilirubinat de calciu 70% saruri de calciu tip fosfai sau c
arbonai. Culoarea neagr este dat de un pigment de tip melanic eliberat de mastocite
le din peretele vezicii biliare. Sunt radioopaci. Litiaza pigmentar maron. Calcul
ii sunt formai din bilirubinat de calciu i spunuri de calciu (palmitat, stearat).
Au o consisten moale i apar cel mai adesea favorizai de procese infecioase asociate s
tazei biliare. Calculi micti. Reprezint 80% din totalitatea litiazelor biliare. Ei
sunt totdeauna multipli, au o culoare galben i consisten moale. Sunt constituii din
colesterol, bilirubina, carbonat de calciu i sunt radioopaci.
Taboul clinic
Circa 2/3 din pacienii cu litiaz biliar sunt asimptomatici. Dac ne referim la pacieni
i cu litiaz biliar acestia pot fii grupati n modul urmtor: - categoria I: pacieni cu
litiaz dovedit dar asimptomatici; - categoria II: pacieni cu suferin tipic biliar i cu
litiaz dovedit; - categoria III: pacieni cu simptome atipice i litiaz biliar dovedit;
categoria IV: pacieni cu simptome tipice dar fr litiaz. n general prima manifestare
clinic a litiazei biliare o reprezint colica biliar. Mai rar prima manifestare poat
e fi generat de o complicatie: colecistita acut, pancreatita biliar, litiaza coledo
cian, etc. Colica biliar apare cel mai frecvent n urma contraciei vezicii biliare ca
urmare a unui stimul hormonal sau umoral indus de obstrucia canalului cistic pro
dus prin migrarea unui calcul la care se adaug fenomene inflamatorii locale. Ca ur
mare se produce o cretere a presiunii intramurale la nivelul vezicii biliare, car
e are drept expresie clinic durerea. Durerea debuteaz cel mai adesea n epigastru sa
u n hipocondru drept, crete rapid n intensitate i se menine n platou pe toat durata co
icii. Durerea iradiaz n spate, la baza omoplatului drept i n umarul drept i dureaz ntr
30 minute i 3-4 ore. Durerea din colica biliar survine cel mai adesea dup consumul
unor alimente colecistochinetice, la un interval variabil de 1-2 ore. Ea se nsoete
adesea de transpiraii abundente, grea i vrsturi. Colica biliar este mai frecvent noa
a, datorit posibilitii migrrii cu uurin a calcului n canalul cistic n pozitie orizon
cursul colicii biliare bolnavul este linistit cutnd s i gseasc o poziie care s nu-i
tueze durerea. El evit micrile brute i respiraia profund care-i exacerbeaz suferina.
ca biliar sfrete cel mai adesea brusc dup 4-6 ore sau dup administrarea de antispastic
e. 228
Examenul clinic efectuat n timpul colicii biliare poate arta o hiperestezie cutana
t abdominal cu contractur muscular antalgic la nivelul hipocondrului drept. Manevra M
urphy este pozitiv. ntre crizele dureroase examenul clinic al pacientului este nor
mal. Prelungirea fenomenelor dureroase peste 6 ore sau apariia febrei, a frisoane
lor, a icterului sau a scaunelor decolorate precum i iradierea durerii spre hipoc
ondrul stng, marcheaz debutul unor complicaii ale litiazei biliare.
Diagnostic
Litiaza biliar necomplicat poate fi suspectat n conditiile apariiei unei colici bilia
re tipice. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare o serie de explorri: A
) Probe de laborator. Teste funcionale hepatice: AST, ALT, bilirubina total, fosfa
taza alcalin sunt normale n lipsa unei complicaii: Hemograma numarul de leucocite n
ormal sau uor crescut; Examen de urin fr modificri dac nu exist o obstrucie biliar
er secundar. B) Ultrasonografie. Metod neinvaziv, ieftin, relativ usor accesibil, co
nsiderat a fi cea mai eficient n aprecierea diagnosticului de litiaz biliar. (acuratee
a diagnostic de 95-98%). Ecografia se efectueaz unui pacient care nu a consumat al
imente cel puin 8 ore (calculii se vd mai bine dac vezica biliar este dilatat). Calcu
lii biliari sunt hiperecogeni, au diametru variabil, sunt unici sau multipli i au
con posterior de umbr. Calculii a cror dimensiune este de numai 2-3 mm se identif
ic cu uurin, n timp ce cei a cror dimensiune este mai mic dau o zon de hiperecogenita
fr con de umbr. Ecografia este deosebit de util mai ales n cazul litiazei coledociene
. Dac metoda este completat cu endoecografie, certitudinea diagnosticului crete. Ec
ografic se poate face i diferenierea ntre calculii biliari i polipoza vezicular (calc
ulii sunt mobili, modificndu-i poziia odat cu mobilizarea pacientului), precum i ntre
o litiaz biliar necomplicat i colecistia acut litiazic (perete colecistic ngroat, lic
pericolecistic). C) Radiografie abdominal simpl. Are o utilitate diagnostic limita
t deoarece doar 10% din calculii biliari au suficient calciu n compoziia lor pentru
a fi radioopaci. D) Colecistografie oral. Utilizat altdat frecvent pentru diagnosti
cul litiazei biliare i pentru evidenierea funcionalitii veziculare, actualmente rar f
olosit datorit specificitii i sensibilitii reduse n comparaie cu ultrasonografia. Ea
ai folosete ocazional la pacienii la care ecografia nu d date concludente (obezi) s
au la cei la care este necesar s se precizeze numrul de calculi i poziia lor ca rasp
uns la terapia cu acid urodoxicolic. Se folosete o substan de contrast iodat, care s
e absoarbe din intesin, trece prin ficat i se secret biliar. Calculii apar ca defe
ct de umplere, lacune n substana de contrast. Pot apare i rezultate fals negative l
a bolnavii cu sindroame de malabsorie, la cei cu insuficien hepatic (hepatite, ciroz)
sau n caz de obstrucie biliar extrahepatic. 229
Litiaza biliar trebuie difereniat de o multitudine de afeciuni care pot avea n taboul
clinic dureri cu caracter paroxistic. Astfel este necesar s se fac diferenierea cu
: Ulcerul gastro-duodenal, mai ales cel complicat cu perforaie. Durerea n acest ca
z este localizat n epigastru, dar ea este precedat de episoade algice cu caracter s
ezonier care cedeaz la antiacide i antisecretoare. n acest caz endoscopia digestiv s
uperioar va fi metoda capabil s evidenieze leziunea ulceroas. Pancreatita acut, durer
a poate debuta tot epigastric dar cu iradiere spre hipocondru stng. Creterea amila
zelor i lipazelor att n sange cat i n urin ndrum diagnosticul spre pancreatit. Diagn
ul este confirmat prin ultrasonografie i tomografie computerizat. Apendicita acut,
poate debuta cu durere epigastric, durere care ulterior se localizeaz n fosa iliac d
reapt. Hemoleucograma va avea leucocitoz iar ultrasonografia nu evideniaz calculi bi
liari. Colica renala dreapt, durerea are localizare predominant n loja renal cu ira
diere anterioar i inferioar spre organele genitale externe. Ea este nsoit de tulburri
icionale: disurie, polachiurie. Sumarul de urin este modificat iar ultrasonografia
arat modificri la nivelul rinichiului drept (hidronefroz i dilatari ureterale). Inf
arctul miocardic acut inferior. Durerea poate avea localizare epigastric dar ea i
radiaz retrosternal i se poate nsoi de grea i vrsturi. n acest caz, electrocardiogr
t modificri specifice de necroz miocardic, iar testele enzimatice sunt pozitive (tro
ponina, CK-MB, AST). Afeciuni pleuro-pulmonare drepte, pot debuta cu o durere loc
alizat n hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui drept. Radiografia pulmonar ar
at modificri sugestive pentru aceste afeciuni. Alte afeciuni care trebuie difereniate
de litiaza biliar sunt: hernia hiatal, achalazia, diverticuloza duodenal, colopati
a funcional. 230
Complicaii i evoluie
Litiaza biliar are o evoluie greu previzibil. Circa 50% de cazuri rmn asimptomatice t
oat viaa. Alte ori bolnavi cu litiaz biliar pot avea colici biliare repetate sau evo
lueaz spre complicaii. Cele mai frecvente complicaii sunt: A) Colecistita acut. Este
cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare i este determinat de fixarea calculu
i migrat n ductul cistic, secundar cu distensia i inflamaia veziculei biliare. Apro
ximativ 90% din cazurile de colecistit acut sunt secundare litiazei i se asociaz cu
suprainfecie bacterian. Durerea din colecistita acut este mai intens, fiind similar c
u cea din colica biliar. La aceasta se adaug subfebrilitate i leucocitoz. Dac febra e
ste peste 38 grade se ridic suspiciunea de gangren colecistic. Circa 15% din bolnav
i cu colecistit acut prezint icter, chiar n absena coledocolitiazei. Apariia icterului
este explicat prin existena edemului i a inflamaiei acute a canalului cistic. n unel
e cazuri colecistit acut se complic cu perforarea vezicii biliare urmat de apariia pe
ritonitei biliare, care poate pune n pericol viaa pacientului. Ultrasonografia rel
ev modificri sugestive de colecistit acut: peretele vezicii biliare cu grosime peste
4 mm, prezena lichidului perivezicular, manevra Murphy pozitiv. B) Colecistita cr
onic. O colecistit acut poate evolua spre cronicizare. n acest caz se produce o ngroar
e i o fibrozare a veziculei biliare. Pacienii cu colecistit cronic prezint la examenu
l ecografic o vezic biliar atrofic, mulat adesea pe calculi. C) Fistula biliar. Apare
cel mai adesea ca urmare a unei ulceraii produs de calculii biliari, ceea ce va d
etermina o comunicare ntre cile biliare i organele de vecintate. Astfel pot apare fi
stule bilio-biliare sau fistule bilio-digestive. D) Ileus biliar. Reprezint o com
plicaie rar ntlnit n cazul litiazei biliare avnd o inciden mai mic de 0,5%. Prezena
ei biliare poate produce o inflamaie pericolecistic care duce la aderene ntre calea
biliar i intestinul subire. Ulterior apare necroza care duce la formarea unei fistu
le prin care calculul ptrunde n intestin. 50-70% din calculi ajung n ileon producnd
obstrucia acestuia, dac dimensiunea calcului este mai mare de 2 cm. Bolnavii acuz n
acest caz dureri epigastrice, vrsturi, febr. Uneori simptomul dominant este hematem
eza, datorat unei hemoragii la nivelul fistulei biliare. Examenul clinic arat un a
bdomen destins, cu zgomote intestinale exacerbate i semne de deshidratare. Radiog
rafia abdominal simpl arat caz de ileu biliar: nivele hidroaerice ca semn de obstru
cie intestinal, pneumobilie (prezena de aer n cile biliare), prezenta imaginilor suge
stive de calculi. Modificri similare sunt furnizate i de examenul CT. Dac fistula b
iliar s-a produs la nivelul duodenului sau a pilorului i poate produce obstrucie la
acest nivel, concretizat prin apariia sindromului Bouvert. n acest caz diagnostic
ul se pune prin endoscopie gastric. 231
Colecistectomia este indicat atunci cnd litiaza biliar este complicat cu oricare din
tre cele menionate anterior sau atunci cnd exist calculi mici i numeroi care au posib
ilitatea de migrare prin canalul cistic. Se practic intervenia chirurgical atunci cn
d litiaza survine la un bolnav cu diabet zaharat, hepatit cronic, pancreatit cronic
sau n condiiile n care se suprapune i o boal cardiac ischemic (n acest ultim caz, lit
a biliar poate constitui o surs iritativ pentru crizele anginoase). Colecistectomia
este contraindicat n caz de infarct miocardic acut, ciroz hepatic, insuficien de orga
n (cardiac, renal, respiratorie). Colecistectomia se poate face prin procedeu clas
ic sau prin laparascopie. Procedura laparascopic poate fi urmat de incidente (liti
aza de canal coledoc) i n acest caz este necesar conversia n clecistectomie clasic n p
rocent de 10%. Colecistectomia este n general bine suportat. Cu toate acestea la u
n procent de 10-15% din pacieni apare postoperator diaree. S-a semnalat i un risc
mai crescut de cancer de colon dup operaie. n unele cazuri selecionate, nu poate fi
aplicat tratamentul chirurgical. n prezent se folosesc 3 metode, izolate sau comb
inate pentru litiaza biliar care nu poate beneficia de cura chirurgical. Este vorb
a despre: terapia cu acizi biliari, dizolvarea calculilor prin contact direct i l
itotriia extracorporal.
A. Terapia cu acizi biliari
Acioneaz prin inhibarea secreiei biliare de colesterol i depozitarea acestuia. Prin
aceasta terapie se spera ca toti calculii fromai din colesterol se vor dizolva. P
entru ca terapia s aib succes sunt necesare anumite condiii: calculii s aib dimensiun
i mici (sub 1cm), simptomatologie redus, vezica biliar s aib o funcionalitate bun, iar
calculii s fie cu coninut foarte crescut de colesterol. Se utilizez: acid chemodeo
xicolic (CHENODIOL) n doza de 15mg/kg/zi pe o perioad de 12-24 luni. Dizolvarea ca
lculilor se produce ntr-un procent de 12-14% dup 2 ani de tratament. Acid ursodeox
icolic (UDCA) n doza de 10mg/kg/zi are mai puine efecte secundare. Eficacitatea tr
atamenului este de circa 37%. n unele studii la terapia cu acizi biliari s-au ada
ugat i statine (acestea reduc secreia biliar de colesterol). Rata de succes a terap
iei nu a fost semnificativ mai ridicat.
B. Dizolvarea calculilor prin contact direct
Se practic doar n cteva centre din Europa i SUA. Se utilizeaz un solvent de colestero
l metilter-butil-eter (MTBE) introdus ntr-un cateter transcistic n vezica biliar. So
lventul poate dizolva calculii colesterolici n procent de 90-95%. Aceast metod poat
e fi aplicat celor care au contraindicaie la operaie sau o refuz. Complicaia metodei
rezid din toxicitatea solventului utilizat.
C. Litotriia extracorporeal
Reprezint o opiune terapeutic pentru un numr limitat de pacieni. Metoda poate fi indi
cat n cazul n care numrul calculilor este sub trei, iar pacientul este normoponderal
avnd o vezic biliar cu funcionalitate normal. Litotriia este contraindicat 234
Pacieni cu suferin biliar tipic dar fr litiaz confirmat ecografic. Acetia pot ave
tiaz sau sluge care nu se evideniaz ecografic. n acest caz diagnosticul trebuie s se
bazeze i pe alte metode: ultrasonografie endoscopic i examenul microscopic al bilei
. Sensibilitatea celor dou metode combinate este de 92% n detectarea microlitiazei
biliare. Colecistectomia este indicat doar dac se evideniaz microlitiaz. n acest caz
suferina postoperatorie poate s fie chiar mai mare, aceasta datorndu-se unor disfun
cionaliti la nivelul sfincterului Oddi.
Bibliografie selectiv
Boey J.H., Way L.W., Acute cholangitis. Ann Surg 1980; 191:264. Bronowicki J.P.,
He'pato gastro-ente'rologie en 34 questions, Impact internat 1999, p. 291-307.
Buligescu L. Ribet A., Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului, Ed. Medical,
1981 vol. 2 p. 1221-1268. Haribhakti S.P., Awasthi S., Pradeep R. et al, Carcin
oma of the gallbladder: Atypical presentations and unusual associations. Trop Ga
stroenterol 1997; 18:32. Lai E.C.,Tam P.C.,Paterson I.A., Emergency surgery for
acute cholangitis, Ann Surg 1990; 211:55. Lakhtakia S., Gupta R., Tandan M. et a
l, Mirizzi's syndrome: EUS appearance. Gastrointest Endosc 2006; 63:322. McSherr
y C.K., Fersenberg H., Virshup M., The Mirizzi syndrome; Suggested classificatio
n and surgical treatment. Surg Gastroenterol 1982; 1:219. Mishra M.C., Vashishth
a S., Tandon R., Biliobiliary fistula: Preoperative diagnosis and management imp
lication. Surgery 1990; 108:835. Sinanan M.N., Acute cholangitis. Infect Dis Cli
n North Am 1992: 6(3):571. Stoica V., Medicina intern - Boli digestive, hepatice i
pancreatice, Ed. Medical, 1998 p. 1091-1131.
236
CAPITOLUL XVI
HEPATITELE ACUTE VIRALE
Dr. Andreea Hortopan
1. HEPATITA ACUT VIRAL A
Este o infecie acut determinat de virusul hepatitic A (VHA).
Etiologie
Virusul hepatitic A face parte din familia Picornaviridae, genul Heparnavirus, f
iind nrudit cu Enterovirusurile. Este un virus ARN, fr nveli, cu dimensiuni de 27-32
nm. Cile de transmitere-fecal-oral, prin contact interpersonal sau ingestie de ap i
alimente contaminate; mai rar s-au raportat cazuri de transmisie parenteral, prin
ace de sering contaminate. Perioada de incubaie este de 30-45 de zile (extreme 14
-112 zile).
Patogenez
1. Diagnosticul de hepatit acut viral se suspecteaz n momentul decelrii unui nivel cre
scut al ALT seric. 2. Diagnosticul etiologic de HAV cu VHA se stabilete prin depi
starea n ser a anticorpilor anti-VHA tip IgM. Acetia ating un titru maxim n perioad
a acut scznd ulterior. Atest o infecie acut sau recent cu VHA. Pot persista peste 6 lu
i din momentul seroconversiei la aproximativ 25% din pacieni. 3. Anticorpii antiVHA tip IgG detecteaz o infecie cu VHA n antecedente.
Evoluie, complicaii
Complicaiile apar rar, la bolnavi cu hepatopatii cronice preexistente, care pot d
ezvolta forme fulminante. Acestea atrag atenia prin debutul cu simptome neurologi
ce de alarm (encefalopatie hepatic cu inversarea ritmului somn/veghe, asterixis, s
indrom confuzional), asociate cu scderea timpului de protrombin i a factorului V (s
cderea acestuia din urm la valori sub 30 % se nsoete de o mortalitate n jur de 90 %).
(B) Uneori pot apare recderi, la aproximativ o lun de la debutul clinic al bolii.
Alt complicaie o constituie formele colestatice, n care icterul se prelungete 2-3 lu
ni.
Tratament
Este patogenic i simptomatic; nu exist tratament etiologic.
Profilaxie
Se impun msurile uzuale de igien (splarea minilor, controlul surselor de ap potabil).
Profilaxia activ const n vaccinare.Vaccinurile actuale conin VHA inactivat, conferin
d o protecie foarte bun mpotriva infeciei. 238
Vaccinarea se indic preventiv, la pacienii care cltoresc n zone endemice pentru VHA, i
n cazul contactului cu un bolnav cu hepatit acut A (la maxim 2-3 saptmni de la conta
ct). De asemeni la bolnavii cu hepatopatii cronice B i C i la bolnavii transplantai
, avnd n vedere riscul de forme fulminante n aceste cazuri. Vaccinurile folosite n p
rezent imunizeaz fie numai mpotriva VHA (HavrixGlaxoSmithKline, Vaqta-Merck), sau m
potriva VHA i VHB (Twinrix-GlaxoSmith Kline).
2. HEPATITA ACUT VIRAL B (VHB)
Etiologie
VHB aparine familiei Hepadnaviridae. Conine att ADN ct i ARN. Particula viral complet
particula Dane) are un centru (core) care conine ADN i ADN polimeraza, i este produs n
nucleii hepatocitelor infectate i un nveli care este adugat la core n citoplasma hepa
ocitului. Din motive necunoscute, nveliul este produs n exces. nveliul cuprinde antig
enul de suprafaa - Ag HBs. Pe nveli exist un receptor pentru albumina seric care inte
rvine n faza de penetrare a virusului n hepatocit. Antigenul HBs nu este infecios.
Nucleocapsida conine un antigen core (AgHBc exist numai n nucleii celulelor infecta
te, nu i n ser) asociat cu un alt antigen (Ag HBe). Antigenul HBe se exprim n ser cnd
nucleocapsida se lizeaz. Prezena lui n ser este un martor al replicrii virale i un c
riteriu de infeciozitate. n nucleocapsid exist i activitate enzimatic prin intermediul
AND polimerazei i timidinkinazei. Virusul HB este uneori asociat, posibil prin m
ecanism autoimun, cu boli primar extrahepatice severe (poliarterita nodoas, alte
boli de esut conjunctiv, glomerulonefrita membranoas, crioglobulinemia mixt esenial).
Variante i mutante virale
Apar datorit ratei mari de replicare a VHB, care poate genera erori de replicare.
Cea mai frecvent mutaie este la nivelul pre-core, determinnd lipsa formrii Ag.HBe,
care este absent n ser, dar cu AgHBs pozitiv, niveluri crescute ale ALT, Ac antiH
Be pozitivi i niveluri crescute de AgHBc n ficat.
Ci de transmitere
VHB este un virus cu transmitere parenteral. Contaminarea are ca vehicul snge, muc
us vaginal, sperm, saliv, lacrimi. Virusul nu a fost detectat n urin, materii fecale
sau transpiraie. Cile principale de transmitere sunt: 1. Transmisia perinatal (ver
tical). Mamele infectate cu VHB cu titru nalt, VHB-DNA sau AgHbe pozitive, transmi
t infecia la natere n 70-90% din cazuri. Femeile infectate Ag.Hbe negative transmit
infecia doar n 10-40% din cazuri. Infecia apare n timpul naterii sau imediat dup nate
e. Se pare c nu exist infectare intrauterin. Chiar dac infecia nu se produce la natere
, 239
circa 50-60% din copii nscui din mame AgHBs pozitive fac infecia cu VHB pn la vrsta de
5 ani. Mecanismul acestei infecii nu este perinatal, nici sexual, este necunoscu
t. Dei AgHBs este detectat n laptele matern, transmisia pe aceast cale este improba
bil. 2. Transmiterea orizontal-sexual. Este acreditat ca fiind cea mai important cale
de achiziie a infeciei cu VHB mai ales datorit purttorilor asimptomatici (pn la 30-40
% din cazuri). 3. Transfuzii de snge sau derivate de snge (1% din cazuri), dializ(1
%). 4. Inoculare parenteral la consumatori de droguri i.v, acupunctur, tatuaje, ca
binete stomatogice. 5. Soluii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor, o
biecte de igien personal utilizate n comun(lame de ras, periue de dini).
Patogenez
Multiplicarea virusului se face n nucleul celulelor infectate. ARN-polimeraza tra
nscrie AND-VHB dublu catenar ntr-un ARN monocatenar care prsete nucleul, intr n citopl
asma hepatocitului unde este translatat, producnd VHB polimeraza, proteine de mie
z i proteina e.
Tablou clinic
Manifestrile clinice apar numai la aproximativ 30% din bolnavi. Tabloul clinic po
ate fi mprit in 4 stadii: 1. Incubaia-30-180 de zile; 2. Stadiul prodromal sau preic
teric apar manifestri nepecifice: febr, astenie, inapeten, greuri, vrsturi; 3. Stadi
icteric caracterizat prin icter cu urini colurice i scaune acolice; 4. Convalesce
na.
Forme clinice
Exist forme clinice anicterice, colestatice, fulminante, trenante, recidivante.
Diagnostic
Tablou clinic
Boala apare fie ca o coinfecie, mpreun cu o hepatit viral acut B, fie mai frecvent ca
o suprainfecie, pe fondul unei hepatite cronice B. Coinfecia cu VHD determin o afec
tare hepatic acut mai sever decat infecia cu virus B izolat, dar uzual autolimitant.S
uprainfecia determin mai frecvent cronicizarea hepatitei dect VHB izolat. Diagnosti
cul se stabilete prin determinarea Ac-antiVHD tip IgM i a AgHBs. Tratamentul este
specific antiviral. Profilaxia se face prin vaccinare contra VHB, pre- i postexpu
nere.
4. HEPATITA ACUT CU VIRUS C(VHC)
Etiologie
VHC este un virus ARN, cu diametru de 40-60 nm, cu nveli. Aparine familiei Flavivir
idae.
Structura
Problema major pe care o ridic structural VHC const n marea lui variabilitate geneti
c, determinat de rata lui foarte mare de replicare. Exist 6 genotipuri (numerotate
de la 1 la 6) majore i peste 30 de subtipuri. Genotipul 1 este ubicuitar, fiind s
ubmprit n 1a (mai frecvent n SUA) i 1b (mai frecvent n Japonia), care se difereniaz
secvenele nucleotidice. Exist numeroase subtipuri i cvasispecii.
Ci de transmitere
Percutan. Este calea principal de infecie (consumatori de droguri IV, centre stomat
ologice, hemodializai, instrumentar chirurgical, perfuzii, personal medical care
manipuleaz snge, administrare de imunoglobuline). Riscul de transmitere prin snge t
ransfuzat este aproape complet eliminat prin testarea donatorilor. Nonpercutan. S
exual i perinatal (mult mai mic dect pentru VHB). Sporadic. Folosirea n comun a unor
iecte personale (lame de ras, periue de dini, foarfeci).
Patogenez
VHC se replic intrahepatocitar, dar i n alte esuturi, mai ales cele limfoide (ceea c
e explic frecventele manifestri autoimune, cum ar fi crioglobulinemia mixt i glomeru
lonefrita)
Tablou clinic
Incubaia medie este de 6-8 sptmni. Majoritatea cazurilor sunt forme subclinice, cu m
anifestri minore i nespecifice; numai n 10% din cazuri apare icter. 242
Incubaia este ntre 2 si 10 sptmni. Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele ale h
titei acute cu VHA.
Forme clinice
Majoritatea cazurilor sunt anicterice. n cazuri rare apare hepatita acut fulminant.
Este descris mai ales la gravidele care se infecteaz cu VHE, cazuri n care mortali
tatea atinge 15-25%. Exist forme colestatice, cu evoluie lent. Se consider c boala nu
se cronicizeaz. 243
Diagnostic
1. creterea nivelului ALT; 2. etiologic: - detectarea n ser a Ac-antiVHE-IgM; - de
tectarea n materiile fecale a ARN-VHE prin RT-PCR.
Tratament
n hepatitele acute fulminante se face tratament cu interferon. n formele uoare, dat
orit evoluiei spre vindecare, se aplic, la nevoie, tratament simptomatic.
Profilaxia
Exist actualmente un vaccin contra hepatitei E care are eficiena n jur de 95 % pent
ru prevenia infeciei simptomatice la brbai i are un profil bun de siguran. Eficiena l
la alte grupuri, durata proteciei i eficiena n prevenia infeciei simptomatice nu sunt
cunoscute.
ALTE VIRUSURI CARE POT DETERMINA AFECTARE HEPATIC
Virusul mononucleozei infecioase (Epstein-Barr) afecteaz frecvent ficatul; Citomeg
alovirusul-determin destul de frecvent afectare hepatic, dar rar nsoit de icter; Herp
es-virusuri, virusul febrei galbene(excepional), adenovirusuri; Virusul G-10-20%
din transfuzai; 20% din persoanele seropozitive pentru VHB sunt coinfectate cu VH
G. Este transmis prin snge i derivate, seringi contaminate, sexual, vertical; Alte
cauze de afectare hepatitic acut n afar de etiologia viral-droguri, toxine (ex. Aman
ita Phalloides), alcool, ischemia hepatic, boala Wilson, etc.
Bibliografie selectiv
Act up Paris (Association droits sociaux, 15.06.2004) A.E.R. Thomson. First prin
ciples in Gastroenterology, cpt. 14: Acute Viral Hepatitis. Akarka U.S., Lok A.S
., Naturally occuring hepatitis B virus core gene mutations. Hepatology 1995; 22
:50-60. College des enseignants dheptogstroenterologie-reponses issues des obje
ctifs nationaux, 2004. M. Grigorescu. Tratat de hepatologie. Ed. Medical. Nat. 20
04, pag. 331. Merck Manual, Ed. VIII, Acute viral hepatitis. NACB Laboratory Gui
delines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury (Dufour, Lotts
, Nolte, Gretch, Koff, Seeff). 244
CAPITOLUL XVII
HEPATITE CRONICE (HC)
Dr Ruxandra Opri
Definiie
Inflamaie cronic hepatic, care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de minim 6 luni,
determinnd manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri histologice.
1. Etiologia
1. Virusurile hepatitice (B, B+D, C, asocieri) domin etiologia; 2. HC autoimune;
3. HC medicamentoase; 4. HC alcoolice; 5. Steatohepatita nonalcoolic; 6. Anomalii
ale metabolismului cuprului (boala Wilson) i fierului (hemocromatoza); 7. Defici
tul de alfa 1 antitripsin; 8. Etiologie neprecizat (HC criptogenetice).
2. Patogeneza
Are la baz n special mecanisme imunologice, predominant fiind implicat imunitatea c
elular. Determinant pentru cronicizare este i terenul pe care se grefeaz infecia (mot
enit genetic, sau patologie anterioar hepatitei cronice).
3. Morfopatologie
Are la baz gradarea i stadializarea, care sunt sisteme semicantitative de evaluare
histologic. 245
3) Inflamaie portal
Nu Uoar Moderat Sever Fr fibroz Fibroz blnd Fibroz moderat Fibroz moderat inclu
rozis Ciroz
0 1 3 4 0 1 2 3 4
4) Fibroza / staging
Un alt scor curent utilizat n HC este scorul METAVIR, folosit pentru hepatita cu
virus C.
Hepatita cronic C Gradare fr activitate cu activitate minim cu activitate moderat cu
activitate sevar fr fibroz cu fibroz portal fr septe cu fibroz portal i cteva sep
z septala fr ciroz cu ciroz A0 A1 A2 A3 F0 F1 F2 F3 F4
Stadializare
Diagnostic
1. Tablou clinic
circa 50-60 % din copii nscui din mame Ag HBs pozitive fac infecia cu VHB pn la varst
a de 5 ani. Mecanismul acestei infecii nu este perinatal, nici sexual, este necun
oscut. Dei AgHBs este detectat n laptele matern, transmisia pe aceasta cale este i
mprobabila. 2. Transmiterea orizontal-sexual. Este acreditata ca fiind cea mai imp
ortant cale de achiziie a infeciei cu VHB mai ales datorit purttorilor asimptomatci.
Circa 30-40 % din infectaii din SUA au aceasta cale de transmitere. 3. Alte ci: Tr
ansfuzii de snge sau derivate de snge (1% din cazuri), dializa (1%). Inoculare par
enteral la consumatori de droguri IV, acupunctura, tatuaje, cabinete stomatogice.
Soluii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor, obiecte de igien persona
l utilizate n comun (lame de ras, periue de dini).
Patogeneza
VHB este un virus noncitopatic. n primul stadiu al infeciei se ataeaz i ptrunde n hepa
ocit, ulterior are loc ndeprtarea nveliului viral cu eliberarea nucleocapsidei n cito
plasma hepatocitului. Nucleocapsida e transportat n nucleu, unde are loc sinteza A
ND-ului viral. Rspunsul gazdei faa de infecia viral depinde de sistemul imun al gazd
ei. n infecia acut autolimitat rspunsul imun celular este puternic. Spre deosebire de
ei, n infecia cronic, rspunsul imun celular (n special la nivelul limfocitelor T est
e slab i nu se menine o perioada suficienta de timp (1).Virusul VHB persista n form
e replicative n diverse sedii extrahepatice (rinichi, creier, ganglioni, pancreas
, etc.), unele sedii fiind greu accesibile sistemului imun al gazdei, reprezentnd
un rezervor de virui, care poate favoriza reinfecia ficatului.
Variante i mutante virale
Apar datorita ratei mari de replicare a VHB, care poate genera erori de replicar
e. Cea mai frecvent mutaie este la nivelul pre-C, determinnd lipsa formrii Ag.HBe, c
are este absent n ser, dar cu Ag HBs pozitiv, niveluri crescute ale ALT, Ac antiH
Be pozitiv i niveluri crescute de AgHBc n ficat.
Structura
VHB este un virus AND dublu catenar. Gena S-codeaza Ag.HBs, gena C-codeaza prote
ina core i AgHBe, gena P-ANDpolimeraz, gena X-proteinaX regleaz transcripia.
Mecanismul necrozei hepatice
Afectarea hepatocitului se realizeaza prin efect citopatic direct, imun mediat,
prin limfocite T citotoxice CD8 (care recunosc Ag HBc i Ag HBe), prin HLA clasa I
. Dezvoltarea infeciei cronice asociaz apariia infiltratului limfoplasmocitar n spaiu
l port. 249
Incubaia, 40-150 zile, n medie 12 sptmni. Infecia acut poate s fie clinic moderat da
st forme grave care evolueaz cu insuficien hepatic acut. Dup hepatita acut, aprox. 95
in aduli i 5-10% din copii dezvolt Ac antiHBc. Riscul de a dezvolta infecia cronic de
pinde de vrsta la care se produce contaminarea i particularitile imune ale gazdei. R
iscul de cronicizare crete la pacienii care au o capacitate redus de a efectua clea
ringul infeciei cu VHB: hemodializaii cronic, imunosupresaii posttransplant, tratam
ente cu citostatice, infecie HIV. n perioada perinatal existent unui sistem imun ima
tur predispune la infecii. O dat cu dezvoltarea infeciei cronice, marcat de existena
Ag HBs, 70-90% din purtatorii de Ag HBs devin purttori sntoi (categorie care are un
prognostic foarte bun); sunt asimptomatici, au teste hepatice normale, markeri d
e replicare viral negativi i modificri minime la PBH. Rmn infecioi pe cale sexual i
atal. Ei pot dezvolta Ac antiHBs i astfel s anihileze virusul. Alii vor dezvolta hep
atita cronic i HCC; este necesar ca la fiecare 6 luni purttorii sntoi s fie monitoriza
prin ecografie abdominal i alfafetoprotein. 10-30% din purttori dezvolt hepatit cronic
Ei sunt asimptomatici. Au transaminaze modificate, Ag HBe sau HBV-ADN, PBH anor
mal, sunt infecioi, dezvolt HC i CH. Dintre cei care dezvolt hepatita cronic, circa 20
dezvolta CH sau carcinom hepatocelular. Oboseala este un simptom comun pentru i
nfecia cu HBV, pot avea manifestri similare cu hepatita acut. Pot dezvolta: poliart
erita nodoas, crioglobulimenie, glomerulonefrit. Anual se diagnosticheaz 500.000 de
cazuri noi de HCC: manifestrile sunt legate de infecia cu VHB; n ciroza VHB inflam
aia i regenerarea stimuleaz carcinogeneza; integrarea virusului B n genomul hepatoci
tar poate duce la activarea oncogenelor sau la inhibiia genelor supresoare tumora
le.
Diagnosticul de infecie acut VHB
Ag HBs: apare primul; reprezint prezena virionilor n snge. Ag HBe: marker de replica
re viral: cnd replicarea viral scade, Ag HBe dispare i se detecteaz Ac antiHBe. Primu
l Ac care apare este anti HBe (tip IgM, dupa cteva sptmni apar IgG anti-HBe, care po
ate fi prezent toat viaa. La pacienii care elimin virusul B, AgHBs dispare la 4-6 spt
i de la infecie i se detecteaz Ac antiHBs, care confer imunitate pe via pentru pacient
. Key points: Prezena Ag HBs nu indic c infecia este acut sau cronic; Prezena IGM
Bc = infecie acut; Prezena IGG antiHBc = pacientul a fost infectat cu VHB; IgG anti
HBc, AgHBs, AntiHBs-test fals pozitiv; Fereastra serologic ntre AgHBs i apariia Ac a
ntiHBs; Pacientul a eliminat virusul dar a pierdut n timp antiHBs; Virus slbatic:
AgHBs i replicare active dac exist Ag HBe, HBV-AND. 250
Ag HBs + purttori sntoi sau infecie cronica-antiHBc/-Ag HBe, HBV-ADN + replicare acti
v, infectivitate crescut. Dac apar concomitent antiHBs i Ag HBs = nivel sczut de anti
corpi care nu a dus la clearance-ul viral. Vaccin pentru VHB-AgHBs recombinant fr
HBV-ADN -dezvolt Ac antiHBs. Din punct de vedere virologic, pacienii infectai cu VH
B se pot afla n 4 faze: 1. Faza replicativ (de imunootoleran). Este caracterizat prin
prezena n ser de Ag HBe i AND-VHB, infeciozitate nalt i afectare hepatocitar. ADN-VH
oate fi detectat n ficat dar este extracromozomial. Pacienii n faza replicativ au te
ndina s aib forme moderate sau severe de boala fa de cei n faza nonreplicativ. 2. Faza
de clearence imun (imunoreactiv). 3. Faza de replicare viral joas (purttor cronic in
activ). 4. Faza de reactivare. Faza nonreplicativ este caracterizat prin absena fac
torilor serici de replicare doar prin prezena antiHBe. AgHBe (intrahepatocitar) e
ste absent, infeciozitatea i afectarea hepatic inflamatorie sunt minime. HBV-AND po
ate fi detectat intracromozomial. Pacienii n faza nonreplicativ pot avea i forme fr re
acie hepatocitar devenind simpli carrieri. Conversia ntre formele replicativ i nonrep
licativ este de cca 10-15% pe an. Conversia ntre faza replicativ i nonreplicativ se p
oate nsoi de o cretere semnificativ a titrului transaminazelor mimnd hepatita acut.
Morfopatologie
Celulele n sticla mat i nucleii nisipoi atrag atenia asupra unei posibile infecii v
HB, fiind determinate de acumularea n exces a AgHBs (intracitoplasmatic i respecti
v intranuclear) n ficat se evideniaz Ag.HBc, mai ales intranuclear, cantitatea lui
fiind proporional cu activitatea bolii. AgHBe este localizat n citoplasma i nucleii
hepatocitelor. Absena lui poate sugera un mutant pre-core. AgHBx este localizat n
citoplasma i intranuclear.
Clinica
Infecia cronic cu VHB poate determina: stare de purtator cronic inactiv (AGHBe neg
ativ, AND-VHB negativ), hepatita cronic cu VHB, HCC i manifestri extrahepatice. n an
amnez, trebuie insistat asupra anchetei epidemiologice (persoane din arii endemic
e pentru hepatita cu VHB, toxicomani, dializai, parteneri sexuali multipli, perso
nal medical, infectai cu HIV, rude ale pacienilor cu infecie VHB, personal medical)
. n HC, muli sunt asimptomatici. Restul au tabloul clinic comun al hepatitelor cor
nice, la care se pot aduga manifestarile extrahepatice. Manifestarile extrahepati
ce (mai frecvente n cursul infeciei acute) sunt determinate de prezena CIC: vasculi
ta leucocitoblastic, purpura Henoch-Schonlein, poliarterita nodoasa, glomerulonef
rita +/ sindrom nefrotic, pericardit, pleurezie, anemie aplastic, crioglobulinemie
mixt. 251
Laborator
Teste care atest afectarea hepatic Transaminazele de obicei de 2-3 ori mai mari fa d
e normal. ALT este de obicei mai crescut dect AST; Hipergamaglobulimemia moderat;
Fosfataza alcalin moderat crescut; Bilirubina cu valori de 3-10mg%. Teste care ate
st etiologia viral VHB Antigene virale AgHBs marker de infecie viral acut sau cronic
Apare primul (MAI SAPA); Ag.Hbe marker de replicare nalt i infeciozitate. Anticorpi
antiHBs imunitate contra infeciei cu VHB; AntiHBe nivel sczut de replicare i infeci
zitate; antiHBc - tip IgM infecie recenta cu VHB. - tip IgG infecie cronic sau vind
ecare IgG antiHBc + antiHBs infecie cu VHB n antecedente IgGantiHBc + AgHBs infecie
cronic cu VHB
Determinarea AND-VHB
n cazuri n care trebuie difereniat un purtator cronic inactiv de un bolnav cu HC (p
ragul arbitrar stabilit pentru afirmarea hepatitei este de peste 1000000 copii/m
in). De asemeni, se folosete pentru identificarea hepatitelor Ag HBe negative, cu
virus mutant; pentru determinarea cauzei unei creteri a transaminazelor la un bo
lnav cunoscut cu infecie cronic VHB. Nivelul crescut al AND viral se asociaz cu rat
e sczute de rspuns la tratamentul cu interferon.
Biopsia hepatic
Se recomand inainte de nceputul tratamentului, pentru determinarea magnitudinii in
flamaiei i fibrozei.
Hepatita cronic cu VHB AgHBe negativ
Este definit prin prezena AgHBs peste 6 luni, absena AgHBe, prezena antiHBe, nivel s
eric de AND-VHB peste 1.000.000 copii/ml, leziuni de hepatit cronic la PBH. Cauza
este un virus mutant n regiunea pre-C. Boala hepatic este mai activ cu leziuni infl
amatorii mai severe, evoluie mai rapid spre ciroz. Biochimic, se caracterizeaza pri
n fluctuaii ale nivelului transaminazelor. 252
Tratament
Se recomanda evitarea eforturilor fizice mari, repaus, diete fr alcool. Modalitile p
rincipale de tratament medicamentos constau n: 1. Antivirale: interferon, adefovi
r, emticitarabina, entecavir, clavudina, beta-L timidina. 2. Tratament combinat
- interferon + lamivudin - lamivudina i adefovir poate fi susinut pn la 6 luni de la
intreruperea tratamentului. Rspunsul la tratament este biochimic (normalizarea AL
T), virusologic (scderea ADN-VHB sub limita de detecie i pierderea AgHBe dac acesta
a fost pozitiv naintea iniierii terapiei), histologic (scderea HAI cu minim 2 punct
e fa de valoarea preterapeutic) i complet (toate cele 3 rspunsuri anterioare). Rspunsu
l la sfritul tratamentului poate fi: susinut la 6 luni de la ntreruperea tratamentul
ui i la 12 luni de la ntrerupere.
Interferonii
Sunt o familie de proteine cu aciuni antivirale i imunomodulatoare. n HCB se foloset
e interferonul alfa. Mecanismul de actiune const n imunomodulare prin creterea sint
ezei i expresiei moleculelor HLA clasa I la nivelul membranei celulare, care prot
ejeaz celulele neinfectate de atacul LT-NK., n acelai timp, hepatocitele infectate,
exprimnd HLA clasa I pe suprafaa lor, cuplate cu proteine virale, sunt recunoscut
e de celulele CD8 citotoxice, urmnd liza lor imun. De asemeni activeaz monocitele,
macrofagele, celulele NK, i LT citotoxice. Efectul antiviral este constituit de i
nhibiia replicarii virale la nivel transcripional. Indicaiile tratamentului cu inte
rferon n HC: Ag HBs prezent peste 6 luni, AgHBe sau anticorpi antiHBe; AND-VHB peste 10000000 copii/ml; Nivel ALT de peste 2 ori mai mare fa de limita superioar a
normalului; PBH-scor necroinflamator mai mare/egal cu 6.
Schema de tratament
PEG interferon 2, 180mcg/spt. 4,5-5 MU/zi, subcutanat, sau 10 MU de 3 ori/saptama
na, timp de 4-6 luni n HCB cu AGHBe pozitiv i 12 luni n HC cu Ag HBe negative. Dura
ta terapiei cu interferon este de 4 luni-12-16. Succesul este sub 40%.
Contraindicaii
Ciroza decompensat, psihoze, depresie sever, citopenii (mai ales leuco i trombocito
penia), transplant de organe (cu excepia celui hepatic), boli atoimune (mai ales
diabet zaharat decompensat i tiroidita autoimun. Eficiena terapiei cu interferon es
te de 30-40% din cazuri n HCB ag Hbe pozitiv i de 15-20% n HCB AgHBe negativ. 253
Este un analog nucleozidic. Act VHB acioneaz n cursul replicrii VHB, pe care o inhib.
Se indic n cazurile cu replicare activ a VHB, mai ales la cei cu niveluri nalte de
ALT, n doze de 100 mg/zi, minim 1 an (dar prelungirea duratei tratamentului peste
1 an se asociaz cu o rat mai mare de rspuns). Se indic i la pacienii care nu rspund l
interferon. Rata de rspuns este de 60-90% dar cu o rat de recdere foarte nalt dup ntr
ruperea tratamentului (pn la 75%) > (Determin frecvent mutaii virale, care duc la o
scdere a sensibilitaii pacienilor la tratament. Alte antivirale folosite sunt: 1. A
defovir - acioneaz pe tulpini rezistente la Lamivudina. Doza eficient este de 10 mg
/zi. 2. Entecavir - este folosit mai ales la pacienii cu ciroz decompensat sau la c
ei cu insuficien renal. Doza folosit este de 0,5 mg/zi. 3. Tenofovir - se folosete la
pacientii rezisteni la celelalate antivirale. Doza folosit este de 300 mg/zi. 4.
Telbinavida - este asemntor ca eficien lamivudinei i adefovirului. Doza eficient este
de 600 mg/zi.
Hepatita cu virus D
Hepatita cronic cu VHB-5% din purttorii de AgHBs au VHD. Virusul D este un virus d
efectiv care se poate replica doar n prezena virusului hepatitic B.
Structura
Este o particul sferic de 36-43 mm, care conine nucleocapsida, nvelit la exterior de
o lipoproteina constituit din AgHBs. Nucleocapsida conine antigenul Delta i genomul
ARN. 254
Ci de transmitere
Cai de transmitere
Percutan. Este calea principal de infecie (consumatori de droguri IV, centre stomat
ologice, hemodializai, instrumentar chirurgical, perfuzii, personal medical care
manipuleaz snge, administrare de imunoglobuline). Eliminarea aproape completa a ri
scului de transmisie prin snge transfuzat. Nonpercutan. Sexual i perinatal (mult mai
mica dect pentru VHB). Sporadic. Folosirea n comun a unor obiecte personale (lame d
e ras, periua de dini, foarfeca).
Patogeneza
Replicarea VHC are loc n ficat i extrahepatic (mononucleare periferice i celule den
dritice (25,41 grig). Se consider c este direct citopat la nivelul hepatocitelor.
Stetatoza hepatic, asociat cu hepatita cu VHC nte 16 i 65% din cazuri este un factor
patogenetic important, putnd lua forme severe. Persistena virusului n HCC este exp
licat prin sechestrarea lui n zone inaccesibile sistemului imun (macrophage, limfo
cite ganglioni, pancreas, maduva osoas, splina), variabilitatea genetic a VHC, int
erferena VHC cu mecanismele de aprare imun puse n joc de organism pentru debarasarea
de virus. De asemeni susceptibilitatea la cronicizare este dictata i de particul
aritile gazdei (vrsta avansat la achiziia infeciei, sex masculin, rasa neagr, particul
riti genetice n sistemul de histocompatibilitate).
Morfopatologie
Modificrile necroinflamatorii sunt discrete la nivelul spaiilor porte i la nivelul
membranei limitante (hepatita de interfa). Frecvent apar agregate i foliculi limfoi
zi n spaiile porte. Steatoza, frecvent macrovezicular, apare n pn la 70% din cazuri.
Diagnostic
1. Tablou clinic Marea majoritate sunt asimptomatici. Manifestarile extrahepatic
e, prin prezena de complexe immune circulante, pot sugera diagnosticul. Exist paci
eni cu diagnostic cert de HAI care au Ac antiVHC. Exist i reversul, pacieni cu hepat
it cronic cu VHC care au AC antiLKM1. Vasculite - crioglobulinemie mixt (asimptomat
ic sau manifestat prin purpur, neuropatie, glomeulonefrit), sau poliarterita nodoas;
Hematologice - limfom, purpura trombocitopenic, anemie aplastic; Endocrine - tiroi
dita, diabet zaharat; Dermatologice - porfiria cutanea tarda, lichen plan; Artic
ulare - poliartrita; Alte manifestri - sialoadenita, uveita, sd Sjogren, ulceraii
corneene. 256
Rspunsul virusologic este definit prin absenta ARN-VHC. Rspuns precoce este rspunsu
l prin scderea ARN-VHC cu mai puin de 2 log UI/ml sau la un nivel nedetectabil, du
p 12 sptmni de tratament combinat. Aceti pacieni sunt considerai neresponsivi i li se
erupe tratamentul, determinnd o reducere a costurilor. Rspunsul la 12 sptmni este un
predictor al rspunsului virusologic susinut. 257
Tablou clinic
Marea majoritate a bolnavilor sunt copii sau tineri sub 30 de ani. 1. Afectarea
hepatic - este cea mai frecvent manifestare la copil, cu debut ntre 10 i 13 ani. Man
ifestrile sunt variate, de la bolnavi asimptomatici cu hepatomegalie i citoliz hepa
tic pn la hepatit cronic, ciroz hepatic, insuficien hepatic fulminant, insoit de
itic, determinate de o creere excesiv a cupremiei prin necroza hepatocitar masiv. 2.
Afectarea neurologic - apare de la debut la aprox. 60% din pacieni, n decada 3-4 de
via. Apare fatigabilitate, incoordonarea micrilor fine, tremor intenional, parkinson
ism (tremor, distonie, hipertonie, dizartrie, spasticitate, micari coreoatetozice
, disfagie, inexpresivitatea faciesului) 3. Suferina psihic - tulburri de comportam
ent, depresie, demen. Poate duce la diagnostic eronat de psihoz major. 4. Suferina re
nal prin acumularea cuprului la acest nivel-sd Fanconi, nefrolitiaza. 5. Alte man
ifestri determinate de acumularea cuprului n diverse organe tulburari de ritm card
iac, hipotiroidism, hipoparatiroidism, artrita, artralgii, amenoree, lunule cu n
uan bleu. 6. Inelul Kayser-Fleischer este un semn clinic important. Apare prin acu
mularea cuprului n limbul cornean. Este vizibil la examenul cu lampa cu fant, la b
olnavii cu suferina neurologica. Are culoare verzuie sau brun-cenuie.
Examene de laborator
a. Nespecifice 1. Suferina hepatic - se exploreaz prin teste biochimice, imagistice
(ecografie abdominal, CT sau RMN hepatic, endoscopia digestiv superioar pentru sem
ne de hipertensiune portal, punctia biopsie hepatic. Aceasta din urm arat n majoritat
ea cazurilor un aspect de ciroza micronodular i este util pt. determinarea concentr
aiei hepatice a cuprului. 2. Suferina renal - diureza, densitate, proteinurie, amin
oacidurie, ph urinar. 3. Suferina cerebral - RMN cerebral - apar modificri degenera
tive n nucleii bazali. 4. La bolnavii cu anemie hemolitica - evaluarea hemolizei i
anemiei. 5. Examenul ofrtalmologic cu lampa cu fanta - prezena inelului KayserFl
eischer la pacienii cu suferina neurologic. b. Teste diagnostice pt. boala Wilson 1
. Ceruloplasmina seric - 95% din pacieni au valori sczute ale ceruloplasminei (norm
al 20-35 mg%). Valorile pot fi normale n 5% din cazuri, cerulopasmina fiind o pro
tein de faz acut, care crete n sindroame inflamatorii, sarcin, etc. Nivelurile sczute
e ceruloplasmina seric nu sunt specifice pentru boala Wilson, aparnd i n alte boli h
epatice (hepatite acute virale, toxice, medicamentoase, alcoolice etc.). Este un
test de screening pentru boala Wilson. 259
2. Cupremia (normal 700-1500 pg/l) este sczut datorita scderii concentraiei cerulopl
asminei, dar cuprul liber, nelegat de ceruloplasmina este crescut (normal 50-100
pg/l) pn la valori medii de 200 pg/l (29-grig). 3. Cupruria/24 ore - este crescut
la peste 100 g/24 ore. Specificitatea diagnostic crete dac se provoac creterea cupruri
ei prin adminstrarea de D-Penicilamina (500 mg), n boala Wilson aparnd creteri de p
este 1200 ug/24 ore (creterile fiziologice sunt sub 500 g/24 ore. 4. Determinarea
concentraiei hepatice a cuprului - este gold standardul de diagnostic. n boala Wil
son este de peste 250 g/gram de esut uscat hepatic (nomal sub 50 ug). Testul se co
nsider pozitiv dac se exclude colestaza, care se nsoete i ea de o ncrcare hepatic cr
cu cupru. 5. Diagnosticul molecular - este greu de stabilit datorit dimensiunilor
mari ale genei. Este important de stabilit n perioada prenatal, n familiile n care
prinii sunt heterozigoi.
Evoluie
Efecte adverse - febr, rash, grea, vrsaturi, anorexie, anemie aplastic, sindrom nefro
tic, glomerolonefrita. n cursul tratamentului trebuie corectat deficitul de pirid
oxin, prin suplimentare cu 25 mg/zi. Eficiena tratamentuui se evalueaz prin msurarea
cupruriei, care crete marcat la nceputul tratamentului (peste 2000 g/zi), scznd dup 3
-4 luni sub 500 g/zi, cnd se trece la doza de ntreinere, care trebuie meninut toat via
Trientine (trietilen tetramine dihidroclorid) - leag cuprul, cu care formeaz un c
omplex stabil. Se administreaz la pacieni cu efecte adverse la Penicilamina. Este
mai puin eficient, dar mai bine tolerat. Doza este de 750-2500 mg/zi, n 3 prize. A
cetat de zinc - determin sinteza n enterocite a unei proteine care leag cuprul intr
acelular, reducndu-i astfel absorbia, i crescndu-i eliminarea digestiv (prin descuama
rea n lumenul intestinal al enterocitelor). Se indic ca tratament de intreinere la
pacienii care au rspuns la Penicilamina, i la cei care nu au rspuns satisfacator. Tr
ansplantul hepatic - este indicat n insuficiena hepatic fulminant i ciroza hepatic dec
ompensat, care nu rspund la tratamentul conservator, i la cei cu suferina neurologic
sever, fr rspuns la tratament (n acest caz ns rezultatele sunt controversate).
Prognostic
Este n general foarte bun la bolnavii diagnosticai i tratai precoce, fiind rezervat
la pacienii cu insuficien hepatic fulminant i hemoliz sau la cei la care tratamentul s
a instituit tardiv n cursul bolii.
Profilaxie
1. Primar - screning genetic - este necesar n perioada prenatal, n familiile n care pr
inii sunt heterozigoi, prin diagnostic molecular (dificil de efectuat ins, datorit d
imensiunilor mari ale genei). 2. Secundar - se investigheaz toi membrii familiei un
ui bolnav cu boala Wilson, prin examen clinic, oftalmologic, teste hepatice, cer
uloplasmina seric, cupremie, cuprurie, determinarea cuprului hepatic la PBH dac te
stele specifice sunt anormale. Scopul este iniierea terapiei specifice n timp util
.
Hemocromatoza ereditar
Este o boal genetic de metabolism, cu transmitere autosomal recesiv, determinat de a
bsorbia i consecutiv acumularea excesiv a fierului n organism. Este cea mai frecvent
boala genetic ntlnit la populaia alb. 261
Etiopatogeneza
mult mai rare, i hemocromatoze secundare (n anemii hemolitice cronice, anemii side
roblastice, sau de cauz iatrogen - administrare abuziv de fier, sau transfuzii n exc
es). De asemeni hepatopatia alcoolic, hepatita cronic cu virus C i B, porfiria cuta
nea tarda, steatoza hepatic pot fi cauze de exces de fier n organism.
Tratament
La adult, hepatopatia se manifest ca hepatit cronic sau ciroza sau carcinom hepatoc
elular. Frecvena maxim de depistare este la brbai, n decadele 5-6 de via. 2. Suferina
lmonar se manifest ca emfizem pulmonar, exprimat prin dispnee, wheezing, tuse i inf
ectii respiratorii recidivante). Debutul este n general n decada 3 de via dar poate a
pare i mai tarziu. b. Explorri paraclinice 1. Suferina hepatic se exploreaz prin test
e hepatice i imagistice comune pentru diagnosticul hepatitei cronice. PBH - este
obligatorie pentru diagnostic. Marca histologic a bolii sunt incluziunile eozinof
ile Schiff pozitive. Determinarea concentraiei serice a AAT, i electroforeza n gel
de agar, la ph acid, pentru separarea variantelor AAT. Analiza ADN nu este neces
ar pentru diagnostic; permite cunoaterea mutaiei genice. 2. Suferina pulmonar se expl
oreaz prin examen radiologic i explorri funcionale respiratorii.
Complicaii
Ale cirozei hepatice, inclusiv grefarea carcinomului hepatocelular. Ale bolii re
spiratorii - apariia de infecii respiratorii recidivante, pneumotorax i instalarea
cordului pulmonar cronic.
Diagnostic diferenial
Se face cu alte cauze de hepatit cronic i ciroza i alte cauze de boal pulmonar cronic
bstructiv.
Tratament
1. Este patogenetic i simptomatic pentru boala hepatic.Evoluia spre ciroz hepatic dec
ompensat impune indicaia de transplant hepatic. 2. Pentru boala respiratorie - se
interzice fumatul, care accelereaz evoluia emfizemului, prevenia i tratamentul promp
t al infectiilor respiratorii, care de asemeni agraveaz evoluia. La bolnavii cu emf
izem se poate face tratament substitutiv cu AAT (prolastina, n administrare i.v s
au n aerosoli), care amelioreaz boala respiratorie, fara a avea efect asupra celei
hepatice. Transplantul pulmonar este indicat n stadii severe ale insuficienei res
piratorii.
Profilaxia
Primar - se face n familiile cunoscute n care prinii sunt heterozigoi. Se efectuez mas
rarea AAT n sngele din cordonul ombilical sau analiza AND la puncia trofoblastic. 26
6
Hepatite medicamentoase
Ficatul este sediul principal de metabolizare al medicamentelor. Boala hepatic in
dus medicamentos este o reacie advers hepatic la un medicament, confirmat histologic,
dup definiia Asociaiei Internaionale de Studiu a Ficatului. Boala hepatic cronic indu
s medicamentos-leziunea hepatic cronic, const ntr-o leziune hepatic prezent minim 3 lu
i, confirmat histologic. Orice medicament poate determin afectare hepatic.
Patogeneza
- indirect, prin alterarea unor funcii vitale celululare, prin legarea covalent a
medicamentului sau metaboliilor si de proteine celulare cu rol n funcia celular, pe c
are o altereaz. Leziunile toxice directe apar la 24-48 de ore de la administrarea
medicamentului. Pot fi reproduse experimental. 2. Leziunile idiosincrazice (imp
revizibile) sunt mai frecvente. Acioneaz prin 2 tipuri de mecanisme: - imnunoalerg
ic; - prin legarea medicamentului sau metaboliilor si la proteinele celulare,care
devin antigenice, urmat de activarea sistemului imun umoral (producere de antico
rpi) sau celular (sensibilizarea limfocitelor T). - metabolic - datorit existenei
unor ci metabolice anormale care duc la producerea de metabolii toxici (deficite e
nzimatice individuale). Leziunile idosincrazice apar dup o laten variabil (de la foa
rte scurt, la zilesptmni); nu pot fi reproduse experimental.
Morfopatologie
Tablou clinic
Bolnavii sunt internai n secii de terapie intensiv, fiind urmrite corectarea dezechil
ibrelor hidroelectrolitice i acidobazice, a tulburrilor metabolice (n special hipog
licemia), tulburrilor coagulrii, mentinerea echilibrului hemodinamic. Pentru ameli
orarea oxigenrii la nivel celular se administreaz N-Acetilcisteina (antidot specif
ic n intoxicaia cu acetaminofen), prostaciclina sau epoprostenol n intoxicatia cu t
etraclorura de carbon.
Hepatite autoimune
Forme clinice
Tipul I. Este caracterizat prin prezena n ser a ANA i/sau a ASMA. Se asociaz cu hapl
otipurile HLA-DR3 i DR4. Apare predominent la sexul feminin (80%) i are o distribui
e bimodal n funcie de vrsta. n aproximativ 49% din cazuri e asociat cu alte afeciuni a
toimunetiroidita, boala Graves, rectocolita ulcerohemoragic, artrita reumatoida,
anemie Biermer, purpura trombocitopenica idiopatic, eritem nodos. Autoantigenul s
pecific n HAI tip I este ASPGR. Anticorpii anti-ASPGR au valoare diagnostic i progn
ostic, titrul lor fiind direct proporional cu activitatea inflamatorie, iar persis
tena lor sub tratament este asociat cu recidiva la interuperea acestuia. Tipul II.
Se caracterizeaz prin prezena n ser a antocorpilor anti-LKM1.Apare mai ales la cop
ii intre 2 i 14 ani (doar 20% sunt aduli). Este frecvent asocierea cu afeciuni autoi
mune extrahepatice. Autoantigenul int n HAI tip II este monooxigenaza citocromului
P-450 II D6. Prognosticul este nefavorabil, fa de HAI tip I, cu rat mare de evoluie
rapid spre ciroza sub tratament. Tipul III. Se caracterizeaz prin prezenta anticor
pilor anti-SLA, avnd ca tinta citokeratina 8 i 18.
Tratament
Const n administrare de corticoizi, singuri sau asociai cu azatioprina. Tratamentul
steroidian amelioreaz manifestarile clinice i histologice i crete supravieuirea n HAI
. Rspunsul prin remisiune sub tratament este de 60-90%. Tratamentul se instituie
chiar n prezena cirozei hepatice complicate sau a fibrozei hepatice (47, 48 din 1)
. Categorii de pacieni cu HAI cu indicaie absolut de tratament: - bolnavi simptomat
ici cu transaminaze de peste 10 ori valoarea maxim a normalului; - bolnavi simpto
matici cu transaminaze crescute de peste 5 ori valoarea superioar a normalului i g
amaglobuline peste 2 ori valoarea superioar a normalului; - prezena la PBH a necro
zelor acinare i n punte. n restul cazurilor indicaia de tratament trebuie individual
izat. 274
Bibliografie selectiv
Andreani T., Serfaty L., Mohand D., et al. Chronic hepatitis B virus carriers in
the immunotolerant phase of infection: histologic findings and outcome. Clin Ga
stroenterol Hepatol 2007; 5:636-641. Bruno S., Stroffolini T., Colombo M., et al
. Sustained virological response to interferon-alpha is associated with improved
outcome in HCV-related cirrhosis: a retrospective study. Hepatology 2007; 45:57
9-587. This retrospective study showed that achievement of SVR can prevent progr
ession from compensated to decompensated cirrhosis but not prevent HCC developme
nt in patients with HCV-related cirrhosis. Chang T.T., Gish R.G., de Man R., et
al. A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatiti
s B. N Engl J Med 2006; 354:1001-1010. Chu C.M., Liaw Y.F., Predictive factors f
or reactivation of hepatitis B following hepatitis B e antigen seroconversion in
chronic hepatitis B. Gastroenterology 2007; 133: 1458-1465. This study showed t
hat male gender, HBV genotype C and age (> 40) years at HBeAg seroconversion wer
e predictors of reactivation following HBeAg seroconversion. Dalgard O., Bjoro K
., Ring-Larsen H., et al. Pegylated interferon alfa and ribavirin for 14 versus
24 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2 or 3 and rapid virologica
l response. Hepatology 2008; 47:35-42. Everson G.T., Hoefs J.C., Seeff L.B., et
al. Impact of disease severity on outcome of antiviral therapy for chronic hepat
itis C: lessons from the HALT-C trial. Hepatology 2006; 44:1675-1684. Forestier
N., Reesink H.W., Weegink C.J., et al. Antiviral activity of telaprevir (VX-950)
and peginterferon alfa-2a in patients with hepatitis C. Hepatology 2007; 46:640
-648. This study demonstrated in-vivo antiviral activity of telaprevir, an HCV p
rotease inhibitor. In addition, it showed that pegIFN and telaprevir is more eff
ective in suppressing HCV replication than telaprevir alone, and virologic break
through and selection of drug-resistant mutations may occur with telaprevir mono
therapy. Fung S.K., Chae H.B., Fontana R.J., et al. Virologic response and resis
tance to adefovir in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 2006; 44:283-2
90. Gish R.G., Lok A.S., Chang T.T., et al. Entecavir therapy for up to 96 weeks
in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2007; 133
: 1437-1444. This study provided evidence that extension of entecavir treatment
from 48 to 96 weeks results in an increase in the proportion of patients with vi
rologic and biochemical response. Hadziyannis S.J., Tassopoulos N.C., Heathcote
E.J., et al. Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chroni
c hepatitis B for up to 5 years. Gastroenterology 2006; 131:1743-1751. oo This r
andomized study showed that long-term adefovir treatment - up to 5 years - is ef
fective in suppressing HBV replication but the rate of adefovir-resistant mutati
ons increases to 29%. 276
Pockros P.J., Jeffers L., Afdhal N., et al. Final results of a double-blind, pla
cebo-controlled trial of the antifibrotic efficacy of interferon-gamma1b in chro
nic hepatitis C patients with advanced fibrosis or cirrhosis. Hepatology 2007; 4
5:569-578. Poynard T., McHutchison J., Manns M., et al. Impact of pegylated inte
rferon alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatiti
s C. Gastroenterology 2002; 122:1303-1313. Rapti I., Dimou E., Mitsoula P., et a
l. Adding-on versus switching-to adefovir therapy in lamivudine-resistant HBeAgnegative chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45:307-313. This study showed tha
t add-on adefovir treatment reduces the risk of adefovir resistance in lamivudin
e-refractory patients compared with switching to adefovir monotherapy. Sarrazin
C., Rouzier R., Wagner F., et al. SCH 503034, a novel hepatitis C virus protease
inhibitor, plus pegylated interferon alpha-2b for genotype 1 nonresponders. Gas
troenterology 2007; 132:1270-1278. This phase 1b trial showed that a combination
of boceprevir and pegIFN had better antiviral activity than boceprevir monother
apy in genotype 1 nonresponders. Schiff E., Lai C.L., Hadziyannis S., et al. Ade
fovir dipivoxil for wait-listed and postliver transplantation patients with lami
vudine-resistant hepatitis B: final longterm results. Liver Transpl 2007; 13:349
-360. Sherman M., Yurdaydin C., Sollano J., et al. Entecavir for treatment of la
mivudine-refractory, HBeAg-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2006;
130: 2039-2049. Shiffman M.L., Ghany M.G., Morgan T.R., et al. Impact of reducin
g peginterferon alfa-2a and ribavirin dose during retreatment in patients with c
hronic hepatitis C. Gastroenterology 2007; 132:103-112. Shiffman M.L., Suter F.,
Bacon B.R., et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin for 16 or 24 weeks in HC
V genotype 2 or 3. N Engl J Med 2007; 357:124-134. This large randomized study s
howed that shortening the duration of treatment from 24 to 16 weeks in genotype
2 or 3 HCV patients resulted in a significant decrease in SVR rates. Shrestha M.
P., Scott R.M., Joshi D.M., et al. Safety and efficacy of a recombinant hepatiti
s E vaccine. N Engl J Med 2007; 356:895-903. This study showed that recombinant
hepatitis E vaccine was safe and effective in preventing HEV infection. Stramer
S.L., Current risks of transfusion-transmitted agents: a review. Arch Pathol Lab
Med 2007; 131:702-707. Tenney D.J., Rose R.E., Baldick C.J., et al. Two-year as
sessment of entecavir resistance in lamivudine-refractory hepatitis B virus pati
ents reveals different clinical outcomes depending on the resistance substitutio
ns present. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:902-911. This study showed that
in the presence of lamivudine-resistant HBV, virological response to entecavir
treatment (even at higher doses - 1 mg daily) is suboptimal and continued treatm
ent for up to 96 weeks increases the rate of virologic breakthrough due to entec
avir-resistant mutations from 1% to 9%. 278
Veldt B.J., Heathcote E.J., Wedemeyer H., et al. Sustained virologic response an
d clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis.
Ann Intern Med 2007; 147:677-684. Victor J.C., Monto A.S., Surdina T.Y., et al.
Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl
J Med 2007; 357:1685-1694. This study provided evidence that both hepatitis A va
ccine and immune globulin have similar efficacy for postexposure prophylaxis of
hepatitis A. von Wagner M., Huber M., Berg T., et al. Peginterferon-alpha-2a (40
KD) and ribavirin for 16 or 24 weeks in patients with genotype 2 or 3 chronic he
patitis C. Gastroenterology 2005; 129:522-527. Yoo B.C., Kim J.H., Chung Y.H., e
t al. Twenty-four-week clevudine therapy showed potent and sustained antiviral a
ctivity in HBeAg-positive chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45:1172-1178. oo
This phase III trial showed that 24 weeks of clevudine therapy showed potent an
d sustained antiviral effect with low antiviral resistance in HBeAg-positive chr
onic hepatitis B patients. Yoo B.C., Kim J.H., Kim T.H., et al. Clevudine is hig
hly efficacious in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B with durab
le off-therapy viral suppression. Hepatology 2007; 46:1041-1048. Yu M.L., Dai C.
Y., Huang J.F., et al. A randomised study of peginterferon and ribavirin for 16
versus 24 weeks in patients with genotype 2 chronic hepatitis C. Gut 2007; 56:55
3-559. Zhou F., Shefer A., Weinbaum C., et al. Impact of hepatitis A vaccination
on healthcare utilization in the United States, 1996-2004. Vaccine 2007; 25: 35
81-3587.
279
CAPITOLUL XVIII
CIROZA HEPATIC
ef lucrri dr. Gabriel Constantinescu
Definiie
Ciroza hepatic este o suferin cronic a ficatului cu evoluie progresiv i ireversibil c
cterizat histologic prin asocierea necrozei hepatocitare cu fibroz intins i regenera
re nodular, cu pierderea arhitecturii normale a ficatului i alterarea vascularizaie
i. Structura tridimensional a lobulului hepatic este profund alterat conducnd la al
terarea polaritii vasulare, limfatice i biliare. Indiferent de cauzele lor cirozele
hepatice asociaz diferite manifestri de insuficien hepatocelular cu sindromul de hip
ertensiune portal.
Factorii etiologici ai cirozei hepatice
graft versus host; by-pass jejuno-ileal; sarcoidoza. 10. Obstrucia fluxului venos
hepatopet: boala veno-ocluziv; sindromul Budd-Chiari; ciroza cardiac; insuficiena
cardiac congestiv dreapt; pericardita constrictiv; cirozele criptogenice (proporie d
18% pe o statistic naional SUA 2007).
Morfopatologie
Ciroza are o perioad lung asimptomatic, latent. n aceast faz doar simptomele bolii cau
ale pot fi exprimate. n termeni medicali comuni, n prima faz ciroza este compensat,
pentru ca mai apoi s apar elemente de decompensare care fac ca tabloul clinic s dev
in evident. Practic n aceast faz simptomele pot fi absente sau de intensitate dispep
tic. Descoperirea postmortem a unei ciroze hepatice care practic nu a determinat
simptome n timpul vieii nu este un fapt rar. Dintre simptomele nespecifice pe care
le intlnim frecvent n cursul evoluiei unei ciroze hepatice menionm fatigabilitatea,
astenia, balonri, insomnii, epistaxisuri. Uneori, la ex. fizic se pot remarca ste
lue vasculare, sau hepatomegalie cu marginea inferioar ascuit, dur. Ciroza manifest. C
ele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de hipertensiunea portal. n m
od normal presiunea n vena port este 5-6 mmHg. La peste 10 mmHg se numete hipertens
iune portal. Dei hipertensiunea portal este definitorie pentru ciroz, ea nu este ntot
deauna uor de evideniat clinic sau paraclinic. Clinic pacientul acuz balonri, senzaie
precoce de saietate, flatulen. Se poate remarca dezvoltarea circulaiei colaterale p
e flancurile abdomenului sau n zona periombilical. Prezena hemoroizilor, a varicelo
r esofagiene, splenomegalia insoit de leuco-trombopenie, sindromul ascitic i encefa
lopatia portal sunt i ele manifestri de hipertensiune portal. Sindromul ascito-edema
tos. Realizeaz aa-numita decompensare vascular a cirozei. Ascita se instaleaz lent i
nu e decelabil clinic dect la peste un litru. Uneori ascita este voluminoas i abdome
nul devine n tensiune, chiar dureros. O hernie ombilical poate deveni evident. Edem
ele periferice sunt de obicei reduse, sunt albe, pufoase. Ascita are ca prim mec
anism de producere hipertensiunea portal i n secundar hipoproteinemia, hipertensiun
ea n sistemul limfatic i hiperaldosteronismul. Edemele periferice sunt n special de
terminate de hipoproteinemie i de retenia de ap i sare. Sindromul icteric. Este de o
bicei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei mrite. Reprezint manifest
area unei boli avansate n aproape oricare form etiologic a cirozei, dar se manifest
precoce n cirozele de cauz biliar i n ciroza alcoolic. Celula hepatic dezvolt o inabi
ate att n ce privete captarea bilirubinei dar i n conjugarea ei. n multe situaii peste
boala de fond poate apare o colestaz intrahepatic determinat cel mai adesea de cons
umul de alcool sau ca urmare a unui factor de decompensare a bolii (infecii inter
curente, medicamente, suprainfecie cu un alt virus cu tropism hepatic etc.) 282
Este cea mai frecvent cauz de ciroz n America de Nord, de Sud i multe ri vest europene
Reprezint a doua cauz de CH ca i frecven, dup etiologia viral, fiind estimat la 20-3
Ciroza alcoolic este una din entitile nosologice produse prin ingestia de alcool, n
tre care se mai numr ficatul gras alcoolic (steatoza hepatic) i hepatita etanolic. Ci
roza etanolic, clasica ciroz Laennec, este o ciroz micronodular, n care procesul fibr
otic este difuz i omogen. Consumul de alcool necesar apariiei cirozei este foarte
variabil. Un consum cu risc nalt pentru ciroz este un consum zilnic de peste 200 g
alcool pur timp de 10 ani. Riscul cel mai nalt este determinat de cantitatea ing
estiei i de caracterul zilnic al consumului. Trebuie reinut faptul c tipul de de but
ur alcoolic este mai puin important, fapt ce vine n contrast cu credinele prozaice ca
re postuleaz (evident n mod greit) sigurana consumului de alcool de fabricaie casnic.
Numai 10-15 % din marii alcoolici dezvolt ciroz hepatic, aceasta sugernd cu putere f
aptul c exist o predispoziie metabolic de a dezvolta boala. Femeile dezvolt boala la
cantiti 286
de 4-5 ori mai mici dect brbaii. Acest fapt se datoreaz inabilitii genetice de metabol
izare a alcolului determinat de un bagaj mai redus de alcooldehidrogenaz att la niv
el hepatic ct i la nivelul tubului digestiv. Steatoza hepatic este o entitate perfe
ct reversibil odat cu ncetarea ingestiei. Hepatita alcoolic este un precursor al cir
ozei etanolice i se caracterizeaz prin necroze hepatocitare, infiltrarea ficatului
cu PMN, apariia de hialin alcoolic, i depozitarea de colagen la nivelul spaiilor p
erivenulare (zona centrolobular).
Clinica
Ciroza etanolic are adesea o perioad lung latent, cvasiasimptomatic, de 5-15 ani n car
e simptomatologia poate fi frust. Tabloul clinic al cirozei etanolice nu este foa
rte diferit de al celorlalte forme etiologice. Atunci cnd consumul de alcool cont
inu, tabloul clinic al cirozei i al hepatitei etanolice se intric. n aceast situaie ic
terul este mult mai exprimat dect n mod obinuit - adesea sub o form colestatic ce nec
esit diagnostic diferenial cu diverse cauze de obstrucie a cilor biliare. n mod carac
teristic este prezent leucocitoza cu nivel crescut seric al PMN, nivelul nalt al T
GO n raport cu TGP, prezena colestazei cu predominana bilirubinei directe i titrul na
lt al GGT - ca marker al consumului de etanol.
Prognostic
Atunci cnd se renun la consumul de alcool prognosticul este mai bun dect n alte forme
etiologice de ciroz. n momentul ns cnd apar complicaii majore - ca encefalopatia, hem
oragia digestiv etc. - prognosticul se deterioreaz semnificativ.
Ciroza postnecrotic (viral)
Cauza este neclar. Mecanismul de producere pare s fie autoimun. Boala este asociat
cu numeroase boli cotate ca fiind autoimune: sindr CREST(acronim de la calcinoz,
fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, telangiectazie), sindro
m sicca, tiroidit autoimun. La peste 90% din cazuri se deceleaz autoanticorpi antim
itocondriali circulani de tip IgG. Aceti autoanticorpi vizeaz proteine membranare m
itocondriale de fapt enzime implicate n procese metabolice: complexul priruvat de
hidrogenazelor, complexul alfacetoacid dehidrogenaza, alfa cetoglutarat dehidrog
enaza. Cel mai important autoantigen descoperit n ciroza biliar primitiv este 74-kD
a E2 care aparine complexului piruvat dehidrogenazelor. Ciroza biliar primitiv se m
ai caracterizeaz printr-un nivel seric ridicat de Ig M i crioproteine care pot for
ma complexe imune circulante la 80-90% din pacieni.
Complicaiile cirozei hepatice
1. Hemoragia digestiv superioar variceal
Este abordat pe larg ntr-un capitol separat dedicat hemoragiilor digestive.
2. Encefalopatia portal (encefalopatia hepatic) Definiie
Patogeneza EH
Pn la 25-35% din totalul de tromboze de ven port apar pe fondul unei ciroze hepatice
. n acelai timp, la cirotici tromboza de ven port survine ntr-un procent de pn la 5-15
(iar atunci cnd se ia n considerare i prezena trombilor n ramurile intrahepatice ale
portei, procentul este mult mai mare). n medie, cancerele de pancreas se insoesc
de tromboz de port la 11% n timp ce carcinomul hepatocelular la 5%.
Manifestri clinice
Frecvent tromboza de ven port este silenioas. De multe ori ns se manifest prin durere
bdominal difuz - determinat de congestia venoas i prin diverse simptome relativ brusc
instalate (balonri, grea, saietate precoce, scderea apetitului). Alteori se poate ma
nifesta printr-o decompensare ascitic sever sau o hematemez prin efracii de varice e
so-gastrice.
Ex imagistice
Ecografia Doppler i examenul CT cu bolus de contrast sunt explorrile cele mai impo
rtante.
Tratament
PBS este o complicaie frecvent i grav a pacienilor cirotici cu ascit. Toi pacienii ci
ici pot dezvolta PBS, dar probabilitatea este mai mare pentru cei aflai n stadii a
vansate (Child B sau C) i pentru cei cu concentraie redus a proteinelor n lichidul d
e ascit. Prevalena PBS la pacienii cirotici internai n spital variaz ntre 10 i 30% i
a comport de obicei cele mai severe forme. Jumtate din episoadele de PBS exist nc de
la internare, celelalte apar n cursul spitalizrii. Majoritatea pacienilor au semne i
simptome sugestive pentru infecie peritoneal, n special alterarea strii generale, d
urere abdominal, febr sau alterarea motilitii gastro-intestinale. La ali pacieni dezvo
ltarea PBS poate fi clinic manifest prin alterarea funciei hepatice, moment cnd apa
re encefalopatie sau cnd dezvolt insuficien renal. PBS poate fi i asimptomatic, mai ra
, sau oligosimptomatic (subfebrilitate, 293
scderea apetitului, malez, astenie). Este important ns s fie luat n considerare n ori
situaie de degradare a strii generale la un cirotic. Paracenteza diagnostic trebuie
facut la internarea n spital la toi pacienii cu ascit pentru investigarea prezenei PB
S, chiar i la pacienii internai pentru alte motive dect ascit. Unul din factorii de r
isc cei mai importani n dezvoltarea PBS este prezena unei concentraii sczute a protei
nelor n lichidul de ascit - sub 1g%. Explicaia este dat de faptul c atunci cnd protein
ele sunt sczute capacitatea de opsonizare a lichidului de ascit - i implicit capaci
tatea de aprare - este foarte sczut. De asemenea, se va face paracentez diagnostic la
toi pacienii care dezvolt unul din urmtoarele: a) simptome locale sau semne sugesti
ve pentru infecia peritoneal - durere abdominal, alterarea motilitii gastro-intestina
le - vrstur, diaree, ileus; b) semne sistemice de infecie - febr, leucocitoz sau oc se
tic; c) encefalopatie hepatic sau alterarea rapid a funciei renale fr alt factor prec
ipitant. Paracenteza trebuie facut de rutin, la pacienii cu ascit sau hemoragie gast
rointestinal, nainte de administrarea antibioticelor profilactice.
Celularitatea n lichidul de ascit
Chiar dac culturile sunt negative, dac pacienii au peste 250 celule/mm3 se va consi
dera PBS. Urmtoarele tipuri de bacterii au fost implicate n PBS: E.Coli 45%; Klebs
iella pneumoniae 8-10%; Streptococus pneumoniae 8-10%; Streptococul alfa hemolit
ic 5%; Streptococi din grupul D 5%; Streptococi neclasificai 5%; Streptococi beta
hemolitici 4%; Alii 16-20% %. n esen, sunt dou variante de PBS: A) Ascit cu neutrofi
e i culturi negative - care se caracterizeaz prin leucocitoz n lichidul de ascit pest
e 250 PMN / mmc i culturi negative. B) Bacteriascit (ascit bacterian) - n care se pun
e n eviden prezena unui singur germene n lichidul de ascit. Concomitent cu recoltarea
din lichidul de ascit este util s se efectueze i hemoculturi - atunci cnd PBS este s
uspectat. La cei cu PBS dovedit, hemoculturile sunt pozitive la 40-50%. La o treim
e din pacienii cu PBS cu culturi negative hemoculturile sunt pozitive i astfel se
poate obine sensibilitatea la antibiotice.
Ascite bacteriene (bacteriascita)
Diferenierea este important deoarece peritonita secundar nu se rezolv dect dac este tr
atat chirurgical. Pe de alt parte, terapia chirurgical determin deteriorarea statusu
lui clinic al pacienilor cirotici cu PBS. Chair dac caracteristicile clinice i de l
aborator ale PB secundare au fost descrise la un numr mic de pacieni, PB secundar v
a fi suspectat cnd cel puin una din urmtoarele trsturi este prezent: 1. nr de PMN n L
este 1000/mmc (i n mod cert la peste 5000/mmc); 2. nici un rspuns la terapia antibi
otic - adic numrul de PMN nu scade dup tratament antibiotic (se recomand paracenteza
de control la 48-72h); 3. izolarea din lichidul de ascit prin cultur a mai mult de
un microorganism; 4. prezena a cel puin 2 din urmtoarele: nivelul glucozei < 50 mg
/dl; concentraia proteinelor > 10g/l, LDH > nivelul normal n ser.
Tratamentul PBS
ntr-un studiu prospectiv, se arat c scderea PMN n lichidul de ascit la cei care au sup
ravieuit a fost de 92%+- 9% fata de 66+- 38% la cei care nu au supravieuit.
Recomandri
Rspunsul la tratament va fi evaluat clinic - semne i simptome ale infeciei i cel puin
o paracentez la 2 zile dupa nceperea tratamentului antibiotic. Eecul tratamentului
este evident cnd starea bolnavului se deterioreaz rapid n ciuda tratamentului anti
biotic i nu se observ modificari notabile ale PMN n LA. Se consider eec al tratamentu
lui scaderea cu mai puin de 25% a PMN n LA n raport cu valoarea iniial, la paracentez
a efectuat la 48h. Dac se consider eec al tratamentului, se va modifica tratamentul
antibiotic conform susceptibilitii n vitro a bacteriilor izolate la pacienii cu cult
uri pozitive, i empiric la cei cu culturi negative. n fiecare caz de eec al terapie
i antibiotice se va lua n considerare posibilitatea unei peritonite secundare.
Supravieuirea dup PBS
Supravieuirea dup un episod de PBS este de 30-50% la 1 an i 25-30% la 2 ani. Avnd n v
edere c supravieuirea dup transplant hepatic este mai mare, toi cei ce au avut un ep
isod de PBS sunt candidai pentru transplant hepatic. Administrarea continu de Norf
loxacin 400 mg/zi este recomandat la cirotici dup un episod de PBS, datorit risculu
i mare de repetare a episodului de PBS, care merge pn la 70% n cursul primului an.
Acetia vor fi evaluai n vederea unui transplant hepatic. De asemenea se recomand pro
filaxia cu antibiotice (Norfloxacin, 400mg la 12h) pentru oricare pacient ciroti
c internat cu HDS i care are ascit.
6. Sindromul hepatorenal
c simptomele nu sunt totdeauna clare este necesar ca orice bolnav cu ascit s fie pu
ncionat la internare. De asemenea, cnd un cirotic are semne de hemoragie dar care
nu se exprim ca hematemez, melen etc trebuie vzut dac aceast hemoragie nu se produce i
ntraperitoneal. Tratamentul vizeaz ameliorarea factorilor coagulrii, susinerea hemo
dinamic. Dac hemoragia continu i ascita este franc hemoragic o evaluare chirurgical se
impune.
n primul rand trebuie identificai i tratai factorii precipitani. Cel mai frecvent est
e vorba de hemoragia digestiv, peritonita bacterian spontan, abuzul de diuretice, d
eshidratarea de alte cauze, diselectrolitemii, constipaie, diverse infecii intercu
rente, medicaia psihotrop, alimentaia hiperproteic etc. Medicamentul de elecie este l
actuloza, un dizaharid care are cteva proprieti care au eficien n tratamentul encefalo
patiei hepatice. n primul rnd este un laxativ uor tolerat, ce determin o bun evacuare
a colonului, scznd astfel substratul de formare a amoniacului i diverilor fali neuro
transmitori prin modificarea florei intestinale amonio-formatoare. De asemenea, de
termin transformarea florei de putrefacie n flor de fermentaie, faptul determinnd scde
ea produciei colonice de fali neurotransmitori i amoniac. O alt modalitate terapeutic
e se adreseaz florei intestinale, i concomitent prevenirii infeciei spontane a lich
idului de ascit, este administrarea de antibiotice cu efect la nivelul florei int
estinale. Clasic se administra neomicin 250-1000mg/zi, care avea eficien predominan
t pe flora intestinal; o alternativ este astzi rifaximina, fiind un antibiotic nonresorbabil i cu mai puine reacii adverse dect neomicina, folosit cu succes n tratamen
tul EH, n doze de 800-1200mg/zi. O alt opiune este reprezentat de chinolone - norflo
xacina, ofloxacina, ciprofloxacina sunt considerate foarte eficiente att pe comba
terea florei intestinale amonio-formatoare ct i pe germenii rspunztori pentru infecia
ascitei. Pe termen scurt, cu o eficien discutabil i de scurt durat, este utilizarea d
e flumazenil / Anexate, antidot al receptorilor benzodiazepinici.
Tratamentul ascitei
ncepe cu restricia de sare, care ntr-o prim faz ar trebui redus la 2-4g de sare/zi, lu
cru n general greu de realizat deoarece cuantificarea cantitii de sodiu n mncare este
dificil; n plus alimentaia desodat are un gust adesea dizagreabil. 303
Excesul de sare din corp se elimin utiliznd diuretice. Medicamentul de elecie este
spironolactona, care se ncepe cu o doza de 50mg /zi, putnd fi crescut pn la maxim 400
mg/zi. O asociere foarte eficient i frecvent folosit n scopul meninerii echilibrului
electrolitic, n mod special a kaliemiei, este asocierea spironolactonei cu furose
mid, ideal n proporie de 100/40. Monitorizarea eliminrii lichidului de ascit se face
prin msurarea diurezei i a curbei ponderale este de dorit o scdere ponderal de cca
0.5-1kg/zi, dar la pacientul cu ascit masiv i edeme gambiere scderea poate fi chiar i
mai accentuat, n condiii de siguran. Dozele de spironolacton pot fi crescute treptat,
n paralel cu cele de furosemid, pn ctre valorile maximale (400mg spironolacton respe
ctiv 160mg furosemid). Peste 90% din pacienii care respect i dieta hiposodat vor rspu
nde eficient la terapia diuretic, dar exist i posibilitatea ca schemele de tratemen
t diuretic folosite maximal s nu aib efect i atunci ascita este definit ca fiind ref
ractar. Ascita n tensiune necesit paracentez de 3-6 l ca prim manevr terapeutic la int
rnare, urmat de trecerea pacientului pe tratament diuretic per os i diet. Subliniem
din nou importana prelevrii de lichid de ascit n scop diagnostic pentru excluderea
PBS (o cauz frecvent de decompensare a ascitei). Dei iniial creditat ca fiind eficien
t, utilizarea infuziei de albumina este din ce n ce mai puin utilizat nu s-a putut d
ovedi eficient n studii mari, randomizate. Albumina este costisitoare, are efecte
fugace i rezultate discutabile. Se utilizeaz totui cu rezultate favorabile atunci cn
d se efectueaz paracenteze de volum mare mai ales la pacienii cu ascite refractare
la terapia diuretic. Se recomand administrarea a 5-10g albumin /L de ascit evacuat.
Scopul principal este acela de a nu agrava funcia renal, aflat ntr-un echilibru del
icat la aceti pacieni. Ascitele rezistente la tratament mai beneficiaz de o restrici
e de aport lichidian i clasic erau urmate de recomandarea de restricie hidric. n rea
litate, doar restricia de sodiu este important, stiut fiind c apa urmeaz pasiv sodiu
l. Trebuie reinut c restricia hidric este greu de suportat de ctre pacient i de altfel
puin eficient; situaiile care ar impune o restricie hidric ar fi dezvoltarea relativ
brusc a unei hiponatremii sub 120mmol/L (o valoare destul de frecvent intalnit la
cirotici) sau scderea cronic a Na sub 110 mmol/L, situaii n care este posibil instal
area simptomelor de edem cerebral (confuzie, vrsturi, convulsii, com). Alternativel
e terapeutice n situaia ascitei refractare sunt patru: transplantul hepatic, ca mo
dalitate definitiv de rezolvare a bolii hepatice de fond, montarea unui TIPS (vez
i i capitolul hemoragii digestive superioare), paracenteze terapeutice repetate i
ndefinit i, ca ultim alternativ, untul peritoneo-venos. Acesta din urm reprezint o alt
ernativ de a treia linie, fiind grevat de numeroase complicaii i nedemonstrnd n trialu
ri vreun efect pozitiv asupra supravieuirii.
Tratamentul tulburrilor de coagulare
n formele uoare se poate administra vitamina K. Tulburrile de coagulare severe se t
rateaz prin transfuzia de plasm proaspt care aduce toi factorii coagulrii. 304
Bibliografie selectiv
Conn H.O., Hepatic encephalopathy. In Schiff L., Schiff E.R., Diseases of the Li
ver. Philadelphia, Jb Lippincott, 1993, 1036-1060. Dhiman R.K., Sawney M.S., Cha
wla Y.K., et all, Efficacy of lactulose in cirrhotic patients with subclinical h
epatic encephalopathy. AmJ Gastroenterology 95: 20292034, 2000. Mammen E.F., Coa
gulation defects in liver disease. Med Clin North Am 78: 545554, 1994. Soriano G
., Guarner C., Tomas A., et al, Norfloxacin prevents bacterial infection in cirr
hotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 103: 1267, 1992.
306
CAPITOLUL XIX
CANCERUL HEPATIC PRIMITIV I METASTATIC
Dr. Andreea Hortopan
1. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMITIVE
1A. CANCERUL HEPATOCELULAR Introducere
CHC este o proliferare neoplazic de origine hepatocitar. Este cel mai frecvent can
cer primitiv al ficatului. Uzual se grefeaz pe o ciroz hepatic, mai rar pe o hepato
patie cronic noncirotic i excepional pe un ficat sntos. Este cea mai frecvent tumor e
elial hepatic malign.
Incidena
CHC se afl pe locul 5 ca inciden n lume, cu 500.000 pn la 1.000.000 de cazuri noi anua
l. Incidena variaz foarte mult ntre diferite zone geografice, corelndu-se cu zonele
puternic endemice pentru hepatita B (China i Sud-Estul Asiei). n Europa, incidena C
HC este intermediar n rile estice i sudice i joas n rile nordice i vestice, incide
-se cu incidena hepatitei B i C. n ultimele 2 decenii s-a evideniat o cretere a incid
enei CHC n rile dezvoltate economic, ceea ce ar putea fi determinat de creterea longe
vitii populaiei, ca i de supravietuirea mai ndelungat a ciroticilor, CHC devenind cauz
a major de deces a acestora. O alt cauz este creterea incidenei hepatitei C, datorit t
ransmiterii virusului C prin transfuziile efectuate n anii 60-70, dup excluderea d
onatorilor AgHBs pozitivi sau prin utilizarea de droguri i.v. Incidena anual a CHC
dezvoltat pe ciroza hepatic este de 1-4 la 100 de cazuri. Vrsta. CHC este un canc
er dependent de vrst; apare rar la copii i adolesceni. Incidena crete progresiv cu vrs
a, aprnd frecvent dup 50 de ani i avnd tendina de scdere dup 70 de ani. Sexul. CHC se
zvolt mai frecvent la barbai fa de femei (raport 3-8/1). 307
Este cel mai important factor de risc pentru CHC. CHC se poate grefa la purttori
cronici de Ag.HBs, bolnavi cu hepatit cronic i ciroz hepatic cu VHB (n acest din urm c
z riscul de CHC fiind substanial crescut, ciroza dezvoltat pe fondul infeciei cu VH
B fiind cel mai important factor etiologic al CHC. n lume exist aproximativ 400 mi
lioane de purttori cronici de Ag.Hbs. Ciroza dezvoltat pe fondul infeciei cu VHB es
te cel mai important factor etiologic al CHC. Ciroza hepatic cu VHB se complic n 15
-25% din cazuri cu un CHC, care se dezvolt la 20-40 de ani dup contaminare. Riscul
de CHC crete la subiecii cu replicare viral activ (Ag.HBe pozitivi). Dovezile rolul
ui carcinogenetic al VHB constau n prezena Ag.HBs n citoplasma celulelor normale la
pacientii cu CHC, producerea de Ag.HBs de ctre linii celulare derivate din CHC u
man, integrarea ADN-VHB n ADN-ul celulelor tumorale la 95% din pacienii cu CHC pe
fond de infecie cronic cu VHB. Integrarea este urmat de efecte carcinogene directe i
indirecte. Unele mutaii ale VHB pot interveni n carcinogenez. Mutaii n codonii genei
VHB X au fost detectate la 60-90% din pacienii cu CHC i infecie viral B, iar produs
ul genei, proteina X, este capabil s induc cancer hepatic n condiii experimentale n a
bsena hepatitei cronice. Proteina X inactiveaz apoptoza mediat de p53 i inhib reparaia
ADN-ului celular lezat i moduleaz activarea transcripional a genelor care regleaz cr
eterea celular. Alte mutaii au fost evideniate n regiunea genei S i mai recent n regiu
ea precore. De asemeni infecia cronic cu VHB produce inflamaie, turn-over celular c
rescut hepatocitar i ciroz. Infecia cu VHB la natere (transmisia perinatal de la mama
la ft) mrete riscul dezvoltrii CHC n cursul vieii de pn la 50% la brbai i 308
20% la femei. Asocierea cu infecia cu VHC, VHD, consumul crescut de alcool sau af
latoxine mresc riscul carcinogenetic al VHB.
2. Virusul hepatitic C
n rile dezvoltate, VHC reprezint factorul de risc major pentru CHC. O dat constituit c
iroza, CHC se dezvolt cu o inciden de 5-7% pe an. Coinfecia cu VHB, prezent la 2-13%
din pacienii cu hepatit viral C se asociaz cu un risc de dezvoltare a CHC de 3-5 ori
mai mare dect al fiecarei infecii luate separat. Vrsta avansat la achiziionarea infe
ciei, sexul masculin, consumul de alcool, obezitatea i coinfecia cu HIV sunt factor
i adiionali de risc cancerigen la bolnavii cu hepatit cu virus C. Cel mai probabil
genotipul I prezint un risc mai mare de CHC. Aproape toate hepatocarcinoamele le
gate de VHC apar pe ficat cirotic sau cu hepatit cronic. Fiind un virus ARN, acest
a nu se poate integra n ADN-ul hepatocitar, deci VHC nu ar fi direct carcinogenet
ic. Totui, ARN-VHC a fost detectat i n tumori care au aparut pe ficat cvasinormal, i
experimental s-a demonstrat efectul carcinogenetic al proteinei core a VHC. Pro
teina core influeneaz diverse funcii celulare printre care apoptoza i reprim activita
tea genei supresoare tumorale p53. Patogeneza CHC n infecia viral cu VHB i VHC. Nu s
-au constatat activri ale protooncogenelor n carcinogeneza hepatic. n privina genelor
supresoare s-a constatat c HBX, ca i proteina core a VHC pot reprima activitatea
p53.
3. Ciroza hepatic i hepatita cronic
70-90% din cancerele hepatice se dezvolt pe fondul unei ciroze. Probabilitatea de
a dezvolta CHC n ciroza cu VHB este de 2,4% pe an i de 5-7% pe an n ciroza cu VHC.
Sexul masculin, vrsta avansat, durata lung i severitatea bolii sunt, alturi de etiol
ogie, principalii factori de risc pentru dezvoltarea cancerului n ciroz. Ciroza he
patic are un efect promotor pentru carcinogenez, datorit ciclurilor repetate de nec
roz i regenerare hepatic. esutul regenerat este mai susceptibil la carcinogenii din
mediu. Focare de displazie apar n nodulii de regenerare, urmate de transformare n
eoplazic. CHC se dezvolt rar pe ficat necirotic; acest fapt se poate ntmpla mai ales
n infecia cu VHB (n zone endemice), n hemocromatoz, uneori n infecia cu VHC.
4. Aflatoxinele
Aflatoxina b1, produs de fungi (Aspergillus flavus), este un factor de risc major
pentru CHC n unele regiuni tropicale i subtropicale. Contamineaz cerealele i alunel
e depozitate n condiii de cldur i umiditate. Exist o corelaie puternic ntre CHC i i
de aflatoxine n unele zone din Asia i Africa. Agenia Internaional de Cercetare a can
cerului a recunoscut aflatoxinele drept carcinogen uman (grupul IA) din 1993. 30
9
Exist o posibil relaie ntre expunerea la aflatoxina b1 i inducerea unei mutaii specifi
ce la nivelul genei supresoare tumorale p53. Legarea covalent a aflatoxinei b1 de
ADN-ul hepatic este o etap critic n hepatocarcinogenez. Vrsta avansat, consumul de al
cool i infecia cu VHB pot mri riscul carcinogenetic al aflatoxinei.
5. Hemocromatoza
Pn la 45% din bolnavii cu hemocromatoz ereditar pot dezvolta CHC. Carcinomul apare m
ai ales n prezena cirozei, dar poate apare i pe ficat necirotic, excesul de fier fi
ind prin el nsui cancerigen. Producerea de radicali liberi i efectul fibrogenetic a
l fierului sunt mecanismele carcinogenezei la acesti bolnavi. Cnd leziunile hepat
ice de ciroz sau fibroz au aparut deja pe fondul excesului de fier, tratamentul he
mocromatozei prin sngerare sau chelatori nu scade riscul apariiei CHC.
6. Ciroza biliar primitiv
Este un factor minor de risc pentru CHC, care pare s fie mai mare la barbai dect la
femei. Ciroza biliar secundar, cea din sindromul Allagille, boala Byler sau Rendu
Osler, se asociaz arareori cu CHC.
7. Steatohepatita non-alcoolic (SHNA)
CHC se grefeaz n pn la 29% din cazuri pe ciroza criptogenetic determinat de SHNA.
8. Tumorile benigne hepatice
Adenomul hepatic care complic glicogenoza tip I se transform uor i frecvent n CHC. Ad
enomul asociat consumului de steroizi anabolizani se poate i el complica cu CHC. C
el asociat consumului de anticoncepionale orale se complic foarte rar cu CHC sau d
eloc.
9. Alcoolul
CHC se dezvolt la 10-20% din bolnavii cu ciroz alcoolic. Exist posibilitatea apariiei
CHC la bolnavi cu CH alcoolic compensat, i care au intrerupt consumul de etanol de
mai multi ani. Alcoolul insui nu este cancerigen pentru ficat, dar poate juca un
rol co-carcinogen n cirozele virale, la muncitorii expui la clorura de vinil sau
la marii fumtori. Mecanismele prin care alcoolul intervine n carcinogeneza hepatic
sunt inducerea cirozei hepatice, modularea carcinogenezei iniiat de virusurile hep
atitice B i C, prin activarea carcinogenilor de mediu consecutiv induciei enzimati
ce hepatice, i prin alterarea membranelor celulare. 310
10. Fumatul
Mai multe studii recente indic o inciden crescut a CHC la marii fumtori, ca i efectul
aditiv al fumatului la ali factori carcinogenetici (VHB, VHC, aflatoxine).
11. Hormonii estrogeni
Consumul de anticoncepionale pare s aib efect carcinogenetic la femeile din zone de
inciden joas a CHC, dar nu i n zonele cu inciden nalt a CHC i infecie cu VHB.
12. Dieta
Reducerea consumului de fructe i legume proaspete s-a corelat cu incidena CHC n une
le studii, sugernd un eventual efect protector al acestora.
13. Alte condii asociate
Boala Fanconi, mai ales tratat cu steroizi anabolizani, se complic cu CHC. CHC este
frecvent n Africa i Aia la bolnavii suferind de o form particular de sindrom Budd-Ch
iari caracterizat prin prezena unui diafragm pe vena cav inferioar. CHC este o compl
icatie foarte frecvent a galactozemiei i tirozinemiei.
Morfopatologie
Macroscopic
CHC se clasific n 3 tipuri: 1. Expansiv - tumor unic, adesea ncapsulat, care crete pri
expansiune. Apar tumori fiice prin invazie pe cale portal. Exist un risc crescut
de ruptur tumoral cu hemoperitoneu. 2. Infiltrativ - cu margini slab definite, i co
nst n noduli tumorali de diferite dimensiuni care se intercaleaz n esutul hepatic. 3.
Multifocal - const n prezena de noduli multipli, de dimensiuni aproximativ egale.
Cnd nodulii sunt numeroi i diseminai n tot ficatul, realizeaz tipul difuz. CHC este o
tumor hipervascularizat de ramuri ale arterei hepatice. n peste 50% din cazuri apar
e invazia tumoral a trunchiului sau ramurilor venei porte. n 10% din cazuri exist i
nvazia venelor suprahepatice i n 5% din cazuri a cilor biliare. n majoritatea cazuri
lor esutul hepatic extratumoral este sediul unei ciroze hepatice. Metastazele ext
rahepatice sunt frecvente, se produc pe cale hematogen, limfatic, infiltrarea orga
nelor vecine i diseminare peritoneal. Se dezvolt n special n plmn, peritoneu, supraren
le i schelet. 311
Microscopic
Gradul de anomalii hepatocitare este extrem de variabil, de la hepatocite cvasin
ormale pna la celule att de diferite nct este greu de afirmat originea lor hepatocit
ar (realiznd spectrul CHC bine, moderat i slab difereniate). n general CHC pe ficat c
irotic sunt bine difereniate, n timp ce CHC pe ficat necirotic sunt slab difereniat
e. Timpul mediu de dublare tumoral este de 4-6 luni. O variant histologic este CHC
fibrolamelar, caracterizat prin prezena de hepatocite tumorale eozinofile, insera
te n esutul hepatic sub form de lamele, n alternan cu tesut conjunctiv. Este voluminos
, dispus mai frecvent n lobul stng, frecvent cu arii chistice i de necroz, adesea nen
capsulat i adesea cu o zon central cicatriceal. Dac este rezecat are prognostic mai b
un dect CHC tipic.
Diagnostic Diagnostic clinic
Tumora n stadiul avansat este uor de diagnosticat, prezentnd semne i simptome caract
eristice. n stadiile precoce, diagnosticul este dificil, neexistnd manifestari cli
nice caracteristice. Pe primul plan sunt n marea majoritate a cazurilor manifestri
le clinice ale cirozei hepatice. Poate atrage atenia asupra dezvoltarii unui CHC,
o agravare brusc, fr o cauza aparent a bolii cronice hepatice (apariia icterului, as
citei, scdere rapid n greutate, creterea n dimensiuni a ficatului, agravarea insufici
enei hepatice). Cel mai frecvent bolnavii acuz dureri n hipocondrul drept sau epiga
stru, nsoite de balonri, saietate precoce, inapeten, astenie fizic i psihic, scdere
al. Simptomatologia evolueaz rapid spre agravare. La examenul obiectiv se remarc se
mnele clinice de ciroz hepatic, n cazul dezvoltrii CHC pe fondul acesteia. Ficatul e
ste frecvent mrit n dimensiuni, cu suprafaa neregulat, nodular, consisten dur (cartil
noas). Uneori la presiunea cu stetoscopul pe aria hepatic se percepe un suflu de t
ip arterial, determinat de hipervacularizaia tumorii sau de o fistul arteriovenoas
tumoral i rareori un zgomot cu caracter de frectur (acesta apare mai frecvent n metas
taze sau abcese hepatice). Splenomegalia poate fi prezent i ea, n cadrul bolii hepa
tice cronice. Ascita poate fi prezent n cadrul bolii hepatice cronice preexistente
, prin agravarea HTP de catre invazia tumoral portal sau prin metastaze peritoneal
e(n acest caz se depisteaz celule tumorale n lichidul de ascit). Pacientul este emac
iat, icteric, uneori febril. n cadrul tabloului clinic pot apare o serie de manif
estri paraneoplazice, determinate n general de sinteza i secreia de ctre tumor a unor
hormoni i substane biologic active. 312
Sunt necaracteristice pentru diagnostic. Cnd tumora este mic sau se dezvolt pe un f
icat normal probele de laborator pot fi normale. Hemograma evideniaz anemie, uneor
i poliglobulie prin mecanism paraneoplazic, sau uoar leucocitoz, n contrast cu manif
estrile frecvente de hipersplenism ale bolnavului cirotic. Probele funcionale hepa
tice sunt necarateristice pentru diagnosticul CHC, evideniind hepatopatia preexis
tent. Creterea nivelului colesterolului seric - sintetizat de novo de tumor - poate
fi sugestiv n absena colestazei. Enzimele de colestaz pot fi modificate, mai ales g
amma glutamiltranspeptidaza. Sugestiv este creterea ei disociat fa de fosfataza alcal
in. Markerii tumorali serici sunt reprezentai de alfafetoproteina (AFP), AFP fucoz
ilat, des-gamma-carboxiprotrombina. Ali markeri, cum sunt feritina, antigenul carc
inoembrionar (CEA), calcitonina, CA 125, fibrinogenul sunt mai puin sensibili pen
tru diagnostic. AFP este o alfa-1 globulin prezent n serul fetal, care crete doar n c
ondii patologice la adult (normal 0-20 ng/ml). Diagnostic pentru CHC este creterea
peste 500 ng/ml. Exist creteri (adesea moderate) peste nivelul normal al AFP care
pot apare n: afeciuni hepatice acute sau cronice n pusee de citoliz; malformaii feta
e ale tubului neural; cancere de ci biliare i stomac (creteri sub 500 ng/ml); sarci
na; creteri fals pozitive pot apare i n alte tumori, n special teratoamele ovariene
sau testiculare. 313
n absena acestora, valoarea AFP de peste 500 ng/ml este patognomonic pentru CHC. n f
uncie de sensibilitatea metodei de dozare utilizat, AFP crete n 60-95% din CHC. n caz
ul tumorilor mici, sub 3 cm, 35% din pacieni au valori normale ale AFP. Simplitat
ea detectrii, costul i sensibilitatea fac din AFP markerul cel mai utilizat n diagn
osticul i screeningul CHC. Dozarea periodic a AFP i a des-gamma-carboxiprotrombinei
(precursor al protrombinei, care este un marker al CHC), este util n depistarea p
recoce a recurenelor CHC dup tratament curativ.
Examenul histopatologic i citologic n ficatul cirotic
Puncia biopsie hepatic (PBH) rmne standardul de aur pentru diagnosticul histopatolog
ic al formaiunilor tumorale hepatice. n ultimele decenii se folosete mult i tehnica
de citologie prin aspiraie cu ac fin (FNAC), care este mai putin invaziv. PBH nu e
ste indicat de rutin n diagnosticul CHC, ci numai n cazuri incerte dup evaluarea clin
ic, biologic i imagistic. Exist riscul de nsmnare pe traiectul acului de puncie. Es
bilanul pretransplant hepatic, pentru evitarea unui diagnostic fals pozitiv de C
HC. Se evideniaz caracterele tumorale prin examenul histopatologic clasic, ca i pri
n tehnici speciale ca imunohistochimia, imunocitochimia, electronomicroscopia, f
lowcitometria (detectarea cantitiii de ADN celular), testarea genetic i diagnosticul
molecular. Prin imunohistochimie se pot evidenia anticorpi tipici pentru CHC, de
exemplu Hep Par 1, AFP, CEA policlonal, citokeratine. Dezavantajul FNAC fa de PBH
este c nu ofer suficiente detalii de arhitectur hepatic, neputnd n general s evideni
relaia tumorii cu structurile vasculare i biliare, mai bine evideniate pe material
ul prelevat prin PBH.
n ficatul necirotic
Tehnici imagistice
n evaluarea rezultatelor imagistice se pornete de la premiza c orice leziune focal c
are se dezvolt n ficatul cirotic este foarte probabil neoplazic, cel mai frecvent u
n CHC. Cea de-a doua premiz este c cele mai multe CHC sunt hipervascularizate n faz
a arterial a evalurii CT sau RMN, spre deosebire de celelalte leziuni focale. Diag
nosticul de CHC se stabilete fie prin evidenierea prin 2 tehnici imagistice a unui
nodul cu diametru peste 2 cm, hipervascularizat, fie printr-o singur tehnic imagi
stic (ecografie, CT sau RMN, angiografie) asociat cu un nivel al AFP de peste 400
ng/ml. Tehnicile imagistice evidentiaza formaiunile tumorale hepatice datorit dife
renei de contrast cu parenchimul hepatic din jur. Sensibilitatea de detectare dep
inde de dimeniunile tumorii i de diferena de contrast fa de parenchimul normal. CHC s
e poate prezenta imagistic ca un nodul unic-mic sau mare, noduli multipli sau s a
ib un aspect infiltrativ difuz. Dificultatea de diagnostic este crescut de neomoge
nitatea ficatului cirotic, pe care se dezvolt uzual CHC, datorit prezenei n cantiti va
riabile de esut fibros, steatoza asociat, noduli de regenerare, etc. Se utilizeaz m
edii de contrast pentru augmentarea diferenei de intensitate ntre nodulul tumoral i
parenchimul hepatic normal, i pentru aprecierea diferenei de vascularizaie ntre cel
e 2 tipuri de esut, normal i tumoral.
1. Ecografia
CHC apare ca o zona de ecogenicitate diferit fa de restul esutului din jur. Tumorile
mici pot fi hiper, hipo sau izoecogene, n ultimul caz putnd fi detectate ecografi
c doar dac au o pseudocapsul. Tumorile mari au structur mixt, cuprinznd i zone de necr
oz. Un element important este detectarea invaziei tumorale n sistemul port sau al
venelor suprahepatice. Pentru aprecierea vascularizaiei tumorale se utilizeaz ecog
rafia Doppler i power Doppler. Angiografia ultrasonografic, prin evaluarea cu ageni
de contrast cu microbule (levovist), permite evaluarea corect a leziunilor hepat
ice focale. Difereniaz nodulii cirotici macrodegenerativi i displazici, care sunt h
ipovascularizai, de CHC, care are o hipervascularizaie anarhic. Este modalitatea de
referin de diagnostic pozitiv i diferenial al CHC. Pentru tumorile de mici dimensiu
ni ecografia nu poate fi singura metod imagistic de diagnostic, fiind necesar compl
etarea ei printr-o alt metod, mai performant.
2. Computer tomografia
Tumorile mari sunt heterogene, frecvent multifocale, frecvent invadeaz cile biliar
e, vena port i venele suprahepatice, ceea ce faciliteaz diagnosticul. Actualmente,
CT spiral este metoda de elecie de screening i diagnostic precoce al CHC. Majorita
tea CHC, chiar cele precoce, sunt hipervascularizate, au un flux 315
arterial crescut care le face mai usor detectabile n faza arterial precoce, urmate
de o dispariie rapid a contrastului (wash-out), leziunea fiind hipovascularizat n faz
a portal. Cteodat apare o opacifiere precoce a unei ramuri portale intrahepatice sa
u a venelor suprahepatice atestnd o fistul arteriovenoas intratumoral. Diferenierea f
a de nodulul de regenerare se face datorit dimensiunilor de peste 3 cm, hipervascul
arizaiei i invaziei vasculare, eventual a cilor biliare, determinate de CHC. CT lip
iodolat - se bazeaz pe hipervascularizaia CHC i pe faptul c hepatocitele tumorale, sp
re deosebire de cele normale, rein lipiodolul timp ndelungat. Se face o arteriogra
fie celiac cu lipiodol urmat de explorare CT la 2-4 sptmni.
3. Rezonana magnetic nuclear
Poate fi util dac CT nu este concludent. Tumorile au intensitate variabil, dar tipi
c sunt hipointense pe imaginile T1 ponderate i hiperintense pe imaginile T2 ponde
rate (aspectul ultim este prezent n cvasitotalitatea CHC). Dar aspectul cel mai s
pecific const n hipervascularizarea arterial. Dintre leziunile focale hepatice, puin
e sunt hipervascularizate: unele metastaze de carcinoame neuroendocrine, sau de
la carcinomul renal, care sunt ns rare pe ficatul cirotic, unele hemangioame, dar
acestea au aspect CT i RMN tipic, sau angiomiolipoame, care sunt extrem de rare.
(19,20)
4. Angiografia
Tehnicile performante de CT spiral i RMN au redus mult utilitatea angiografiei ce
liace n diagnosticul CHC. Tumora se caracterizeaz prin hipervascularizaia precoce,
omogen cnd tumora este mic i heterogen cnd aceasta este mare. n timp precoce, permite
iagnosticul fistulelor arteriovenoase (portale sau suprahepatice). Timpul portal
detecteaz invazia n trunchiul i ramurile venei porte.
5. Explorarea izotopic
Este mai puin utilizat datorit performanelor angiografiei ultrasonografice i a CT spi
rale. De reinut c tehnicile imagistice subevalueaz adesea stadiul tumorii, ceea ce
poate crea dificulti n cazul tratamentului CHC prin rezecie. n cazul n care se planifi
c o intervenie curativ (transplant, rezecie), trebuie evaluat prezena metastazelor la
distan (CT toracic, scintigrafie osoas, etc).
Strategia de diagnostic al CHC
La un pacient cunoscut cu ciroz hepatic, cu tumor de peste 2 cm diametru, posibilit
atea ca aceasta s fie CHC este de 95%. n acest caz se dozeaz AFP i dac aceasta este c
rescut se confirm diagnosticul. Alte investigaii (CT sau RMN, angiografie, etc.), s
unt necesare doar pentru stabilirea oportunitilor de tratament. 316
Dac AFP este normal, se procedeaz la o explorare imagistic suplimentar (CT, RMN sau a
ngiografie cu lipiodol cu explorare CT ulterioar). Dac persist dubii asupra diagnos
ticului, se poate indica PBH. Dac la ecografie se evideniaz un nodul sub 2 cm diame
tru, probabilitatea ca acesta s fie CHC este de aproximativ 75%. Se evalueaz AFP,
se practic alte examene imagistice. Dac acestea sunt neconcludente, se va efectua
PBH sau FNAC, sau exist posibilitatea de a urmri imagistic la scurt timp tumora pe
ntru a-i evalua creterea n dimensiuni. Dac pacientul nu are ciroz hepatic, i se eviden
az imagistic o mas tumoral, se determin AFP. Daca nivelul seric este crescut se caut
prezena unei tumori gonadale. Dac aceasta este exclus, atunci CHC este confirmat. D
ac AFP este normal, trebuie cutate alte cauze dect CHC i sunt necesare investigaii ima
gistice suplimentare ale masei tumorale. Dac acestea sugereaz CHC, atunci se indic
PBH sau FNAC.
Diagnostic diferenial
Problema principal const n diferenierea fa de metastazele hepatice. Acestea sunt de ob
icei multiple, ficatul uzual este necirotic iar invazia portal este rar. AFP este
negativ dar se pot detecta ali markeri tumorali pozitivi, n legatur cu tumora primar.
Metastazele nu sunt hipervascularizate dect n rare cazuri. Diagnosticul se stabil
ete prin CT spiral,eventual PBH. Diferenierea de tumorile hepatice benigne i macron
odulii de regenerare se face prin tehnici imagistice i pe baza examenului histopa
tologic.
Profilaxia CHC
Avnd n vedere c actualmente CHC este principala cauz de deces a pacienilor cirotici, i
gravitatea prognosticuui, rezult necesitatea unei profilaxii eficiente.
Profilaxia primar
Se refer la evitarea bolii acute prin msuri de igien, evitarea expunerii la virus i
vaccinarea anti VHB, prevenirea cronicizrii hepatitei acute prin tratament, absti
nena de la alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice, prevenia evoluiei spre cir
oz hepatic prin tratament antiviral antiVHB i VHC. n privina preveniei infeciei cu VHB
vaccinul antiVHB este considerat ca fiind primul vaccn antitumoral aplicat pe sc
ar larg. Prevenia infeciei cu VHC se face prin excluderea donatorilor de snge VHC poz
itivi i tratament cu interferon al hepatitei C, acute sau cronice, capabil s reduc
dezvoltarea cirozei hepatice i a CHC. Incidena CHC la bolnavii tratati cu interfer
on s-a redus nu numai la responsivi, ci i la nonresponsivi, comparativ cu cei net
ratai. Cauza este proprietatea interferonului alfa de inhibiie a produciei hepatice
de factori promotori tumorali pentru CHC, i a efectului propriu de inhibare a cr
eterii tumorale. Acest efect se adreseaz specific infeciei cu VHC, nu i celei cu VHB
. 317
Se adreseaz pacienilor cu risc: vrst peste 55 ani, ciroz hepatic cu VHB, VHC, hemocrom
atoz genetic, ciroz alcoolic i ciroz biliar primitiv la brbai. Const n efectuarea
l de 6 luni a unei ecografii abdominale combinat cu determinarea AFP la bolnavul
cunoscut cu ciroz hepatic (interval determinat de timpul de dublare tumoral). Dac n c
ursul urmririi se detecteaz un nodul hepatic, acesta este urmrit n funcie de dimensiu
nile lui la diagnostic. Recomandrile din 2005 ale American Association for the St
udy of Liver Diseases: 1. Nodul sub 1 cm diametru - urmrire ecografic la 3-4 luni.
n absena creterii dimensiunilor dup 2 ani, se trece la supravegherea uzual a CHC. 2.
Nodul intre 1 i 2 cm diametru - CT spiral sau RMN - diagnosticul CHC se face n pr
ezena unei imagini tipice-hipervascuularizaie + wash-out portal; n cazuri incerte,
se efectueaz PBH. 3. Nodul de peste 2 cm diametru - diagnosticul de CHC este foar
te probabil; CT sau RMN, determinarea AFP; diagnostic pozitiv n cazul unei imagin
i tipice + AFP crescut peste 200 ng/ml; n restul cazurilor se efectueaz PBH.
Profilaxia teriar
Nu este bine elucidat n CHC, avnd n vedere riscul de recuren dup extirpare - n pn l
in cazuri apare recidiva dup extirpare n nodulii cirotici restani. Se cerceteaz efec
tele imuno- i chemopreveniei instituite dup ndeprtarea tumorii primare.
Evoluie i complicaii
n evoluie pot apare urmtoarele complicaii: Hemoragie intratumoral cu hemoperitoneu ac
ut, n general fatal. Tratamentul n urgen este embolizarea sub control radiologic a ar
terei care vascularireaz nodulul tumoral. Icter prin obstrucia cilor biliare intrasau extrahepatice. Ascita prin obstrucia sau invazia venei porte sau prin invazi
e peritoneal. Tumorile cu localizare subdiafragmatic pot determina invazia diafrag
mului i pleurei. Compresia sau invazia venei cave inferioare prin noduli tumorali
cu punct de plecare la nivelul venelor suprahepatice, cu sindrom Budd-Chiari. E
mbolii pulmonare tumorale. Metastaze pulmonare, osoase sau suprarenale.
Tratament
Aproximativ 90% din CHC sunt nerezecabile n momentul diagnosticului. Cauzele sunt
dimensiunile tumorale, stadiul avansat al bolii de fond (ciroza hepatic stadiul
Child-Pugh B sau C), tromboza malign a venei porte sau a venelor suprahepatice, a
mplasarea tumorii ntr-o zon dificil abordabil chirurgical. 318
Este indicat la bolnavii cu ciroz hepatic cu CHC de dimensiuni relativ mici (crite
riile Mazzaferro - nodul solitar sub 5 cm sau maxim 3 noduli sub 3 cm diametru).
n cazul absenei invaziei vasculare tumorale demonstrate imagistic, supravieuirea p
osttransplant este similar cu cea a transplantului hepatic la bolnavi fr CHC. Alege
rea ntre rezecie i transplant la bolnavul cu CHC depinde de oferta de organe existe
nt. Transpantul este preferabil, avnd n vedere c trateaz i boala de fond - ciroza hepa
tic, ca stare preneoplazic, i complicaia ei - CHC. Tratamentul nechirurgical poate f
i schematizat n terapii care nu necesit ghidaj ecografic sau tomografic i tehnici d
e tratament eco sau CT ghidate. A. Tehnici care nu necesit ghidaj ecografic Sunt
tratamente paliative, al caror rezultate nu pot fi apreciate cu obiectivitate. 1
. Chemoterapia sistemic. Este practic abandonat, datorit slabei eficiente i reaciilor
adverse frecvente, mai ales pe ficatul cirotic. Cel mai frecvent folosit chimio
terapic este Doxorubicina, dar supravieuirea medie s-a dovedit apropiat de cea din
cursul evoluiei naturale a bolii. n general CHC este o tumor chimiorezistent. 2. Ch
emoterapia prin artera hepatic. Dup montarea unui cateter pe cale chirurgical n arte
ra hepatic; are i ea rezultate slabe. Este mai eficient fa de terapia sistemic n privi
rspunsului la tratament dar are rezultate similare n privina supravieuirii bolnavil
or. 3. Chemoembolizarea arterial transcateter (TACE). Indicaia este pentru tumori
mari, nerezecabile sau rezecabile. Cel mai des se folosete pentru reducerea dimen
siunilor tumorii, n vederea tratamentului chirurgical sau al 319
unei alte terapii ulterioare. O alt indicaie sunt tumorile hepatice mari, la care
nu poate fi aplicat o alt tehnic terapeutic. Principiul const n reducerea vascularizai
i arteriale tumorale. Este ru tolerat n ciroz datorit fluxului portal sczut. Se folose
e combinarea embolizrii - cu gelaspon sau lipiodol cu chemoterapia (doxorubicin s
au mitomicina) cu efect dublu, de reducere a fluxului arterial i antimitotic. Sup
ravieuirea la un an este de 50-75%, dar scade dac pacientul are ciroz clasa B sau C
. Terapia cu TACE poate fi urmat de alte tehnici - coagulare cu microunde, inject
are de etanol intratumoral, crora le crete eficiena, i implicit supravieuirea bolnavu
lui. 4. Terapia oral cu Tamoxifen. n doz de 20-30 mg/zi, pe tot parcursul vieii, are
uneori rezultate benefice, dac statusul receptorilor pentru estrogenii tumorali
este cunoscut. Efectele adverse sunt practic absente. Supravieuirea este controve
rsat. B. Tehnici de tratament a CHC care necesit ecoghidare percutan. Se adreseaz CH
C precoce i celui care nu poate fi rezecat din motive tehnice sau datorit funciei h
epatice alterate. Rata de rspuns este asemntoare cu a tehnicilor de rezecie, dar sun
t mai puin agresive, mai accesibile i cu un raport cost/eficien mai bun. Au fost mprit
de Solbiati n: a. Injectare direct intratumoral a agenilor chimici - etanol, acid a
cetic, ser fiziologic fierbinte, etc. b. Tehnici de distrucie tumoral mediate term
ic (ablaia prin microunde, terapia de fotocoagulare laser, crioterapia). Rezultat
ul acestor tehnici este moartea celular prin necroz de coagulare.
a. Tehnicile de injectare intratumoral
Tehnica are eficien mai mare n CHC primitive dect n metastazele hepatice. Supravieuire
a la 1, 2 i 3 ani a fost de 89%, 63%, respectiv 43%. Complicaiile frecvente ale PE
IT constau n durere la locul injectrii i febr. Complicaiile majore sunt sngerarea tumo
ral i diseminarea neoplazic i sunt foarte rare. Decesul este excepional (0,09%). Avan
tajul metodei const n eficiena, faptul c se poate aplica att n CHC mici, ct i n cele
ari dimensiuni, preul sczut i raritatea complicaiilor severe. n tumorile hepatice mar
i se practic injectarea intratumoral de alcool n cantitate mare, ntr-o singur edin (
hot PEIT), sub anestezie general, cu o rat mai mare de complicaii majore fa de PEIT cl
asic (4,6% din cazuri - sngerare tumoral cu hemoperitoneu, infarct hepatic, insufi
cien hepatic sau renal). Metoda a fost folosit pentru tumori pn la 14 cm diametru cu d
ze de alcool de maxim 120 ml. A alt variant a PEIT este injectarea lui direct n art
era care irig tumora hepatic. Metoda a fost folosit pentru tumori ntre 3 i 15 cm diam
etru, pentru controlul creterii tumorale i reducerea disconfortului abdominal. Tra
tamentul se face sub control Doppler, urmrindu-se dispariia semnalului Doppler n ar
tera tumoral, rezultat oinut n peste 90% din cazuri. Complicaiile constau n durere lo
cal i febr. a2. Injectarea intratumoral de acid acetic 50%. Este o metod mai recent i
ntrodus n practic. Are avantajul unei mai bune penetrri n capsula tumoral fa de alcoo
locul unde pot rmne celule maligne. Injectarea se face ntr-o singur edin. Rezultatele
unt superioare alcoolizrii, iar recurenele locale sunt mai rare. Dar complicaiile s
unt mai frevcente i mai severe - perforaia hepatic, insuficena renal acut, infarct hep
atic, insuficiena hepatic. Complicaiile minore constau n durere i febr. n general se i
dic acidul acetic pentru tumorile mici (sub 3 cm), pentru a evita injectarea de d
oze mari de acid acetic, i alcoolul pentru cele mai mari. a3. Injectarea de ser f
izilogic fierbinte. Se indic n CHC mari, (5-10 cm), bine ncapsulate, i la cazuri n ca
re TACE nu se poate efectua sau a euat. Se folosete ser fiziologic fierbinte amest
ecat cu lipiodol i ageni de contrast. Reducerea dimensiunilor tumorale s-a produs n
42% din cazuri iar supravieuirea medie a fost de 10 luni.
b. Tehnici de distrucie tumoral mediate termic
b1. Ablaia prin radiofrecven se adreseaz CHC primitive sau metastazelor hepatice. Se
bazeaz pe inducia morii celulare la temperaturi de peste 60 grade Celsius, realiza
te de un curent de nalt frecven, generat de un ac-elecrod introdus prin ecoghidare n
centrul tumorii, pe cale percutan. Generarea curentului de radiofrecven duce la un
proces de coagulare proteic i infarctizare, care va fi urmrit ecografic. Dimensiuni
le ideale pentru indicaia de tratament prin radiofrecven sunt de sub 4 cm, cele max
ime de 6 cm. Se realizeaz o necroz complet la tumorile sub 5 cm n 75% din cazuri. 32
1
Complicaiile care pot apare dup ablaia prin radiofrecven sunt durerea, febra, hemoper
itoneul, ascita tranzitorie. Tehnica poate fi folosit i prin intermediul laparosco
piei sau laparotomiei. Se consider c ablaia prin radiofrecven este tratamentul ideal
pentru CHC sub 3 cm diametru. Se pare c riscul de diseminare pe traiectul acului
este clar superior n RFA fa de PEIT. b2. Ablaia laser se adreseaz n special metastazel
or hepatice. Se bazeaz pe fotocoagularea indus de iluminarea laser. Se consider c al
coolizarea, laserul i radiofrecvena sunt egale ca eficacitate. b3. Coagularea tumo
ral prin microunde folosete emisie de microunde pentru inducerea necrozei de coagu
lare. Este indicat n special n CHC de mici dimensiuni (sub 2 cm), slab difereniate cazuri n care rezultatele sunt semnificativ superioare PEIT, chiar la bolnavi cu
rezerv hepatic redus. n CHC cu diametru de peste 2-3 cm, exist riscul recurenei. b4.
Crioterapia folosete frigul pentru distrucia tumorii. Este bazat pe inducia morii cel
ulare la temperaturi sub 35 grade Celsius. Tehnica se realizeaz prin laparotomie (
eventual laparoscopie) i const n introducerea crioprobei, prin ecoghidare, n centrul
tumorii. Se folosesc ca ageni de rcire azotul lichid sau argonul. Se indic la paci
eni cu CHC nerezecabil, uzual pentru tumori solitare, cu diametru sub 6 cm, dar i n
tumori multiple-maxim 4. Complicaiile sunt destul de frecvente-ntre 10 i 50% iar m
ortalitatea atinge 4%. Acestea sunt sngerarea, fistula biliar, abcesul subfrenic s
au intrahepatic. Rata de recurene locoregionale este n jur de 15%. n concluzie, toa
te aceste terapii locale sunt limitate de dimensiunile tumorale (rezultate optim
e la diametre tumorale sub 3 cm). Exist tendina de dezvoltare de noi tumori pe fic
atul cirotic postprocedur. Evaluarea rezulatelor se face prin determinarea difere
nelor ntre volumul tumoral preterapeutic i la 4 sptmni postterapeutic, estimat prin CT
spiral cu substana de contrast.
Tehnici alternative
1. Iradierea extern - are valoare limitat datorit dozelor mari necesare, care sunt
greu tolerate de ficat. 2. Iradierea intit prin administrare de lipiodol marcat cu
131 I sau microsfere cu 90 Ytriu. B1. Alte tumori maligne primitive hepatice 1.
Carcinomul fibrolamelar este o variant a CHC. Este o tumor rar, fr predominena de sex
, i apare mai frecvent sub vrsta de 50 de ani. Histopatologic se caracterizeaz prin
tr-o proliferare de hepatocite a cror citoplasm plin de mitocondrii este eozinofil i n
soit de un abundent esut fibros. 322
Cele
cele
elor
5-6
Bibliografie selectiv
Allgaier H.P., Rossi S., Deibert P. et al, Hepatocellular carcinoma:percutaneous
ethanol injection/transarterial chemoembolisation/radiofrequency thermoablation
. Schw. Rund fur Medizin Praxis 2000; 89:1245-1251. Alsowmely A.M., Hodgson H.J.
F., Non surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Aliment Pharmacol Ter 20
02; 16:1-15. Ando E., Tanaka M., Yamashita F. et al, Diagnostic clues for reccur
ent hepatocellular carcinima: comparation of tumour markers and imaging studies.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:641-648. Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.
A., Stamatian F.L., Tratat de ultrasonografie clinic. Ficatul. Bucureti, Ed. Med.,
vol. 2, 2002. Befeler A.S., DiBisceglie A.M., Hepatocellular carcinoma: diagnos
is and treatment, Gastroenterology 2002, 122:1609-1619. Chen Y.J., Yeh S.H., Che
n J.T., et al. Chromosomal changes and clonality relationship between primary an
d recurrent hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2000; 119: 431-440. Curle
y S.A., Barnett C.C., Abdala E.K., Resection and cryoablation for hepatocellular
carcinoma. UpToDate-Online, 2003. De Sio J., Castellano L., De Girolamo V. et a
l., Tumor dissemination alter radiofrequency ablation of hepatocellular carcinom
a. Hepatology 2001; 43:609-610. Del Frate C., Bazzochi M., Mortele K.J. et al.,
Detection of liver metastases: comparation of gadobenate dimeglumine and ferrumo
xide-enhanced MF imaging examination. Radiology 2002:225; 766-772. DiStasi M., B
uscarini L., Livraghi T. et al., Percutaneous ethanol injection n the teratment o
f hepatocellular carcinoma. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 1168-1173. Farber E.
, Alcohol and other chemicals n the development of hepatocellular carcinoma. Clin
Lab Med 1996; 16:377-394. Gastroenterologie i Hepatologie Actualiti 2003 - sub red
acia T. Ciurea, O. Pascu, C. Stanciu - cap. Cancer hepatocelular, p. 796. Gebo K.
A., Chander G., Jenckes M.W. et al., Screening tests for hepatocellular carcinom
a in patients with chronic hepatitis C. A systematic rewiew. Hepatology 2002; 36
, 84-92. Grando-Lemaire V., Guettier C., Chevret S. et al., Hepatocellular carci
noma without cirrhosis. Grupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellul
aire J Hepatol 1999; 31:508-513. 326
Howel D., Metcalf J.V., Gray J. et al., Cancer risk in primary billiary cirrhosi
s: a study n Northern England. Gut 1999; 45:756-760. International Agency For Res
erch on Cancer Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk n Humans, vol. 1
53, Lyon 1993. Kew M.C., Hepatic tumors and cysts. n Feldman M., Feiedman L.S., S
leisenger M.H. 9 eds: Sleisenger and Fortran Gastrointestinal and Liver Diseases
7 th ed, Saunders 2002:1577-1602. Koike K., Trangenic mouse models of viral hep
atitis: insight into viral hepatocarcinogenesis. Viral Hepatitis Rev 1999; 5:177
-203. Kudo M., Imaging diagnosis of hepatocellular carcinoma and premalignant/ma
lignant lesions.Semin Liver Diseases 1999: 297-309. Lee H.S., Han C.J., Kim C.Y.
, Predominant etiologic association of hepatitis C virus with hepatocellular car
cinoma compared with hepatitis B virus in elderly patients n a hepatitis B endemi
c area. Cancer 1993; 72:2564-2567. Levy I., Verstanding A., Sasson T. et al., Tr
ansarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma, in 100 cases. Harefu
al 2000; 136:89-93. Llovet J.M., Beaugrand M., Hepatocellular carcinoma :present
status and future prospects. J Hepatol 2003; 38:136-149. Minervini M.I., Demetr
is A.J., Lee R.G., et al., Utilisation of hepatocyte-specific antibody n the immu
nocytochemical evaluation of liver tumors. Mod Pathol 1997; 10:686-692. Mori M.,
Hara M., Wada I. et al., Prospective study of hepatitis B and C viral infection
s, cigarette smoking alcohol consumption and other factors associated with hepat
ocellular carcinoma risk n Japan. Am J Epidemiol 2000; 151:131-139. Morraro J.A.,
Hepatocellular Carcinoma. Curr.Opin In Gastroenterol 2003.19, 243-249. Nishigus
hi S., Shiomi S., Nakatani S. et al., Prevention of hepatocellular carcinoma in
patients with chronic active hepatitis C and cirrhosis. Lancet 2001; 357:196-197
Okuda K., Okuda H., Primary liver cell carcinoma. n Bircher J., Benhamou J.P., M
cIntyre et al. Oxford Textbook of Hepatology. Sec ed Oxford, 1999; 1451-1530. Or
lando A., D'Antoni A., Camma C. et al., Treatment of small hepatocellulr carcino
ma with percutaneous ethanol injection. American J of Gastroenterol 2000; 95:292
1-2927. Prentice R.L., Epidemiologic data on exogenous hormones and hepatocellul
ar carcinoma and selected other cancers. Preventive Med 1991; 20:39-46. Ray R.B.
, Steele R., Meyer K., Ray R., Transcriptional repression of p 53 promoter by he
patitis C virus core protein. J Biol Chem 1997; 272; 10973-10986 Ryder S.D., Gui
delines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma in adults. G
ut 2003; 52. Ryder S.D., Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocel
lular carcinoma in adults. Gut 2003; 52:1-6. 327
Sun Z., Lu P., Gail M.H. et al., Increased risk of hepatocellular carcinoma in m
ale hepatitis B antigen carriers with chronic hepatitis who have detectable afla
toxin metabolite M1. Hepatology 1999; 30:379-383. Tagger A., Donato F., Ribero M
.L. et al., Case control study of Hepatitis C virus as a risk factor for hepatoc
ellular carcinoma; the role of HC genotypes and the synergism with hepatitis B v
irus and alcohol. Brescia HCC study. Int.J Cancer 1999; 81, 695-699. Tratat de H
epatologie sub red. M. Grigorescu, Ed. Med. Nat, 2004, cap. Tumori hepatice mali
gne, p. 799. Tratat de Hepatologie sub red. M Grigorescu, Ed. Med. Nat, 2004. Va
n Hoof M., Joris J.P., Horsmans Y. et al., Acute renal failure requiring haemody
alisis after high doses percutaneous acetic acid injection for hepatocellular ca
rcinoma. Acta Gastroenterol. Belg 1999; 62:49-51 Yoon H.K., Song H.Y., Sung K.B.
et al., Percutaneous hot saline injection therapy: effectiveness in large hepat
ocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 477-482.
328
CAPITOLUL XX
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ACUTE
ef Lucrri dr. Gabriel Constantinescu
Lista de abrevieri HDS hemoragie digestiv superioar HD hemoragie digestiv EDS endos
copie digestiv superioar Hb hemoglobina AINS antiinflamatoare nesteroidiene UPU Un
itatea de Primiri Urgene AG aspiratul gastric B.U. Bleeding Unit PEG gastrostoma
endoscopic percutant ERCP colangiopancreatografie endoscopic retrograd 1. HDS Defini
e
AINS sunt responsabile de peste 80% din HD. Mortalitatea general pentru HD este nt
re 5-10% (2-6% n centrele specializate). O contribuie important la meninerea acestui
nivel ca i n urm cu 50 de ani este i creterea duratei vietii i a consumului de AINS l
a vrste naintate. n SUA mor 10-20000 pe an cu HD. n ceea ce privete costurile, se con
sider c un episod de HD cost ntre 15-85000 $. Aa cum au statuat toate manualele i stud
iile, la 80% din pacieni hemoragia se autolimiteaz, la ceilali 20% sngerarea este co
ntinu sau pacientul resngereaz la acetia mortalitatea este de 30-40%. Per global mor
talitatea n HDS este de 1014%. La 3-8% din pacienii cu HD se practic intervenia chir
urgical. Faptul c circa 80% din pacienii cu HDS au o evoluie a hemoragiei autolimita
t nu este de natur sa liniteasc prea mult medicul de familie sau pe cel din spital.
Trebuie tiut c pacienii a cror hemoragie se autolimiteaz nu anun neaparat n timp real
dicul practician. Ca urmare la spital vin pacieni din categoria de 20%, indivizi
a cror hemoragie nu se autolimiteaz ci recidiveaz i doar n momentul recidivei ei apel
eaz la serviciile medicale de urgen. Cu alte cuvinte afirmaia c 80% din HDS se autoli
miteaz nu se refer la pacienii care se adreseaz serviciului de urgen spitalicesc i pro
abil c este bine ca practicienii acestei patologii s nu practice espectativa (n atep
tarea autolimitrii episodului hemoragic) ci s acioneze susinut la stabilizarea hemod
inamic, la diagnosticul i terapeutica acestor bolnavi care au nevoie de aciuni spec
ifice urgenelor medico-chirurgicale.
2. Terminologie
Hematemeza - este eliminarea prin varsatur de snge rou sau digerat prin aciune clorh
idropeptic care i d aspectul de za de cafea (culoarea se datorete hematinei produs pr
digestia n stomac a hemoglobinei). Hematemeza apare numai n sngerarile suprajejunal
e, prezena ei fiind dependent de cantitatea i viteza de sngerare n tubul digestiv. He
matemeza este urmat la un interval oarecare de apariia de scaune melenice. Pentru
a deveni za de cafea este necesar ca sngele s stea cteva ore n stomac. Melena - nseam
aun negru moale, lucios i foarte urt mirositor. Caracterele melenei depind i ele de
cantitatea i intensitatea hemoragiei. Melena inseamn pierderea acut a cel putin 60
-80 ml de snge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel puin 8 ore. Cu ct
scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult snge. nc 3-4 zile dup nc
etarea hemoragiei pacientul mai prezint scaune melenice, asa zisa coad a melenei. Pr
in urmare prezena melenei nu inseamn neaparat sngerare activ. Rectoragia - este elim
inarea de snge de cauz rectal. n mod oarecum eronat toate eliminrile de snge prin scau
n primesc denumirea de rectoragie dei sediul sngerrii se poate afla aproape oriunde
pe tubul digestiv. Hematochezia - este pierderea de snge proaspt prin scaun, care
poate aparine oricrui sediu digestiv. Circa 8-10% din sngerrile exprimate rectal su
nt hemoragii digestive superioare. n principiu pierderea rapid a unui litru de snge
n tubul digestiv superior determin apariia de snge rou. 330
HDS activ - sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie.
cidiva hemoragic - hematemez i/sau melen proaspt dup o perioad de 24 ore sau mai mult
stabilitate a semnelor vitale, cu scderea semnificativ a tensiunii arteriale, hem
oglobinei, hematocritului i creterea pulsului. Hemoragia digestiv cu sediu/ mecanis
m incert. n cele mai experimentate clinici exist un procent de circa 10% din cazur
i n care sediul/leziunea nu poate fi identificat. De exemplu pacient acuznd hematem
ez iar la examenul endoscopic se gsete snge n stomac (care probeaza veridicitatea ana
mnezei) dar nu se identific leziunea.
3. Cauze de HDS (dup Lange1993)
A) Leziunile ulceroase, erozive i inflamatorii: ulcerul gastric; ulcerul duodenal
; ulcerul de stress; ulcerul esofagian; esofagitele; gastroduodenitele eroziv hemoragice; leziunile caustice. B) Leziuni traumatice: Mallory Weiss; corpii stri
ni. C) Leziuni vasculare: varice esofagiene i gastrice; angiodisplaziile i sindrom
ul Rendu-Osler (figurile 1a, b, c); ectazia vascular gastric antral- Watermelon sto
mach; gastropatia portal hipertensiv; fistula aorto-enteric; telangiectazia indus d
e iradiere. D) Tumori: 1) benigne: leiomiomul (vezi figurile 2a i 2b); lipomul; p
olipii. 2) maligne: adenocarcinomul (figurile 3 i 4); limfomul gastric; leiomiosa
rcomul; melanomul; tumori metastatice. 331
Din raiuni etiopatogenice i terapeutice HDS au fost mprite n HDS variceale i nonvarice
le. n ordinea frecvenei cauzele de HDS sunt urmtoarele:
Cauze importante de HDS 1. Ulcerul gastroduodenal 2. Varicele esofagiene 3. Angi
oamele si malformaiile arterio-venoase 4. Mallory Weiss 5. Tumori 6. Esogastroduo
denita eroziv-hemoragic 7. Leziunea Dieulafoy 8. Alte 9. Sediu incert 45-55% 15%
1-5% 5% 4-5% 4% 1% 11% 10%
4) Aspecte clinice
Manifestrile clinice ale unei hemoragii depind de: cantitatea de snge pierdut; rit
mul sngerrii; continuarea sngerrii sau recidiva ei; nivelul anterior al hemoglobinei
sanguine; starea aparatului cardiovascular i bolile asociate, numite generic com
orbiditi. n principiu pierderea a 400-500 ml de snge nu provoaca simptome. n extrema
cealalt la peste 1500 ml poate apare oc hipovolemic. Sngerarile acute peste 2000 ml
pot determina chiar moartea. n cazuri foarte rare moartea poate apare fr exteriori
zarea sngerrii atunci cnd hemoragia este foarte intens. n mod evident tabloul clinic
este foarte diferit n funcie de severitatea sngerrii. n cazul sngerrilor severe pacien
se prezint agitai, anxioi, palizi, cu ameeli, slbiciune, senzaie de frig, palpitaii,
ispnee. Ei pot descrie c au vomat snge rou sau za de cafea sau c au scaune negre. De
asemenea este posibil ca o HDS intens s se manifeste cu eliminarea de snge rou sau d
oar parial digerat prin scaun - chiar fr hematemez. La examenul fizic sunt palizi, t
ranspirai, tahicardici, hipotensivi. Dac pierderea de snge este bine compensat pacie
ntul poate reclama paloarea i eliminarea de snge. Dac compensarea este insuficient b
olnavul acuz fatigabilitate, ameeli (stare lipotimic) dispnee i se deplaseaz cu greut
ate nsoit. n cazuri severe apare la camera de gard cu carucior sau targ - pacientul n
eputnd tolera ortostatismul. 332
Examenul fizic: Atunci cnd se efectueaz evaluarea prin examenul fizic trebuie s ave
m n vedere: starea de constien; prezena sau nu a dispneeii; paloarea; pulsul; t
nea arterial; tueul rectal. Anumite elemente ale examenului obiectiv pot fi grupat
e n categorii de gravitate: 1) Dac pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaz ortost
atismul trunchiului, este tahicardic peste 110 bti/minut, tegumente reci, umede, c
ianotice - atunci este posibil s fi pierdut pn la 40-50% snge. Prezena hipotensiunii
persistente i a tahicardiei n condiii de clinostatism este echivalent cu termenul de
HDS nsoit de oc hipovolemic i este considerat semn de severitate. 2) Dac TA poate fi
uat cu trunchiul n poziie ortostatic dar scade sub 90 mmHg n aceast poziie (dup ce n
e culcat a fost normal) nseamn c a pierdut ntre 25-35% din volumul sanguin. 3) Dac TA
cade cu mai mult de 10 mmHg n picioare i pulsul trece de 120 a pierdut sub 20-25%.
Desigur aceste valori sunt evaluate ca o medie, la pacientul vrstnic valorile di
fer fa de cel tnr. n mai toate manualele de specialitate se discut de evaluarea hemodi
amic mai ales n condiii de clinostatism sau de pozitia ortostatic a trunchiului. n re
alitate la camera de gard aceste manevre practic nu se efectueaz. Evaluarea clinic
echivalent este corespondent modulului cum deplasezi pacientul pe platoul de urgen
te: el poate veni pe picioare, tolernd bine ortostatismul asta nsemnnd o stare hemodi
namic bun. Deplasarea pe cru este de o gravitate superioar n timp ce necesitatea de a
se deplasa pe targ indic severitarea strii hemodinamice. Forma extrem a severitii este
scderea marcat a strii de constien i/sau agitaia psihomotorie. Tot la examenul fizic
unt importante i semne ale bolii de baz: hepato/splenomegalia, stelue vasculare, as
cita, echimoze etc Examenele de laborator Analizele care se recolteaz de urgen chia
r n Unitatea de Primiri de Urgene: HLG complet cu trombocite. Trebuie reinut c att he
oglobina ct i hematocritul nu sunt fidele ntr-o hemoragie acut - echilibrarea volemi
c ntre lichidul intra- i extravascular producndu-se dup 48-72 de ore, timp n care hemo
globina poate s scad chiar dac hemoragia este oprit; grupul sanguin; coagularea, tim
pul de protrombin, I.N.R. etc.; glicemie/uree/creatinin/ionograma seric; electrocar
diograma - este foarte important i pentru faptul c un agent foarte utilizat n terapi
a prin injectare este adrenalina. 334
n manualele vechi evaluarea ureei serice era un fapt foarte important, n zilele de
astzi subestimat. Practic creterea ureei serice este un indicator al gravitii hemod
inamice i consecinele prognostice sunt corelate cu severitatea strii hemodinamice l
a internare. Cu zeci de ani n urm celebrul profesor i autor de manuale de gastroent
erologie, Bockhus scria c avea obiceiul la vizit s ntrebe inti nu ct este hemoglobina
seric a pacientului cu HDS ci ct este B.U.N-ul (ureea seric) sugernd importana evalur
i HDS prin nivelul ureei serice. c) Urmeaz etapa de reanimare care, practic, este
concomitent cu prima (evident ne referim la HD cu potenial sever). Pacientul este
deplasat n clinostatism (pentru a se prentmpina strile lipotimice, sincopale, stopu
rile cardiace sau respiratorii). n situaii grave se are n vedere protocolul clasic
de resuscitare - asigurarea permeabilitii cilor aerifere, a respiraiei i a circulaiei.
Se monteaz 1-2 catetere/branule, cu diametru gros care s permit administrarea rapi
d de cantiti convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui cateter ce
ntral. La pacieni cu boli C-V severe poate exista indicaie de montare de catater S
wan-Ganz. n mod obinuit, la nceput se instaleaz perfuzii cu soluii osmotic active - s
oluie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. n principiu administarea de soluii coloi
dale nu este necesar de la nceput dect n situatia cnd analizele de laborator indic pre
zena unei hipoalbuminemii. Dac sunt semne severe de oc se poate monta o sond urinar.
Dac sunt tulburri de coagulare, cum ar fi de exemplu n ciroze, se administreaz plasm
a proaspt. Trebuie tiut c fenomenele hemodinamice majore se datoreaz n cea mai mare pa
rte hipovolemiei i nu anemiei i ca urmare refacerea volemic cu soluii osmotic active
este o prioritate. Administrarea de snge sau concentrat eritrocitar este etapa i
mediat urmtoare. Indicaia de transfuzie acut este scderea hematocritului sub 30% la
vrstnici sau tarai i la sub 20 % la tineri. Dat fiind faptul ca att hemoglobina seri
c ct i hematocritul nu se modific semnificativ n timpul hemoragiei active, este bine
s se indice transfuzie de snge i pe criterii clinice n situaia n care hemoragia este g
rav. Montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmrete evoluia
i permite lavajul gastric naintea explorrii). Necesitatea montrii sondei nazogastri
ce pentru lavaj naintea explorrii endoscopice este un subiect nc n dezbatere. Dac stom
acul conine mult snge i cheaguri, sonda obinuit nu asigur lavajul eficient. Nu trebuie
uitat i discomfortul pe care montarea unei sonde de aspiraie l creeaz pentru pacien
t. De asemenea trebuie tiut c exist pacieni cu deformri de sept nazal sau cu defecte
de coagulare (ex. la cirotici) la care montarea unei sonde poate creea iatrogeni
i grave. O alternativ la sonda nazogastric pentru lavaj este administrarea de erit
romicina injectabil agonist al receptorilor de motilin cu efect prokinetic de efic
ien mare, care are abilitatea de a goli semnificativ stomacul. n trecut se practica
lavajul gastric cu soluii saline reci actualmente o metod abandonat datorit inefici
enei ei. Se monteaz o surs de oxigen. Se urmrete diureza. 335
Arteriografia este o metod de mare valoare utilizat att cu viz diagnostic ct i terapeu
ic. Este necesar o sngerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru ca leziunea s fie diagno
sticat. Arteriografia evideniaz fidel sediul sngerrii, dar ofer mai puin detalii n ce
iveste diagnosticul de leziune. Utilitatea ei este major n HDS fie cnd din cauza ab
undenei sngelui explorarea nu poate fi efecutat fie cnd sediul leziunii este greu de
evideniat endoscopic (de exemplu ulcerele duodenale distale). De asemenea n hemor
agile digestive cu sediu incert arteriografia este o soluie prioritar. Evident, da
c ne referim la toat cazuistica hemoragiilor digestive trebuie subliniat i faptul c
a n afara HD cu sediu incert, hemoragia cu sediu n intestinul subtire sau la nivel
ul colonului (n special cel drept) reprezint indicaii majore pentru arteriografie.
Valoarea mare a arteriografiei nu este numai diagnostic ci i curativ ea putnd oferi
soluii terapeutice eficiente - embolizri cu sfere de plastic, injectri de substane v
asoconstrictoare - care pot opri convenabil o hemoragie. e) Etapa de terapeutic.
Aa cum s-a afirmat anterior, tratamentul hemoragiei digestive ncepe odat cu procede
ele de diagnostic. Este vorba de tratamentul de stabilizare hemodinamic a pacient
ului care se aplic n mod specific nc de la prezentarea n Unitatea de Primiri de Urgen
te. n mod ideal, imediat dup ce procedeele de susinere hemodinamic au fost iniiate, p
referabil tot pe platoul de urgene, se efectueaz endoscopia digestiv superioar care,
aa cum am mai spus are veleiti diagnostice i terapeutice pentru toate tipurile de h
emoragii digestive superioare. Actualmente, numai n condiii speciale, de excepie, u
n caz cu HDS nu ajunge s fie evaluat endoscopic att diagnostic ct i terapeutic. Locu
l unde pacientul este internat depinde de gravitatea hemoragiei, de gradul perfo
rmanei medicale a unitii spitaliceti, de acurateea diagnostic i succesul terapeutic al
primei endoscopii. Hemoragia digestiv fudroiant este o urgen maxim. Reputatul profeso
r de chirurgie Wiliam Silen afirma c exist puine urgene chirurgicale care-l fac pe me
dicul de gard s trimit pacientul de la camera de gard direct n blocul operator; una d
intre aceste urgene este HDS fudroiant. Practic pacientul ajunge direct n sala de op
eraie unde resuscitarea este maxim n condiii de intubaie orotraheal. n paralel se efec
ueaz explorarea endoscopic care poate avea sau nu eficien diagnostic sau terapeutic. n
condiiile n care timpul endoscopic nu reuete, se intervine chirurgical. Cazurile enu
nate mai sus, de HDS fudroiant, sunt rare. Dac pacientul este intr-o stare grav cu m
are dezechilibru hemodinamic se interneaz n unitatea de terapie intensiv. n cazul in
care instabilitatea hemodinamic persist i este eventual nsoit de alterarea senzoriulu
i n condiiile n care hemoragia este activ (aspirat nazogastric cu snge rou), examenul
endoscopic trebuie efectuat n serviciul de STI cu pacient intubat. Dac instabilita
tea hemodinamic nu este foarte marcat, atunci dup manoperele energice de la camera
de gard, primul sector este serviciul de endoscopie digestiv care trebuie s efectue
aze diagnosticul i hemostaza. Dac acestea au fost 337
De ce este important clasificarea Forrest? Pentru c pentru fiecare din aceste clas
e exist un risc estimativ de resngerare (evident n cazul evoluiei naturale a bolii).
Pentru clasa Forrest: 1A) 90%- 100%; 1B) 10%- 25%; 2A) 50%; 2B) 25%; 2C) sub 10
%; 3) 2-3%; 6.1.3. Tratamentul specific HDS ulceroase A) Tratamentul endoscopic.
Se aplic numai pacienilor n clasele Forrest Ia, Ib, IIa, IIb i uneori IIc. Prin urm
are au indicaie de terapie endoscopic ulcerul cu hemoragie activ, vasul vizibil nesn
gernd i ulcerul cu cheag aderent. n aceat ultima variant cheagul se indeparteaz mecani
c pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacent, care apoi este tratat endo
scopic. Studiile ample efectuate n ultimii 10-20 de ani au artat eficien incontestab
il a terapiei endoscopice. Avantajele terapiei endoscopice sunt: este ieftin; dimi
nu necesarul de transfuzie preoperator; scade necesarul de intervenii chirurgicale
; avantaje mari la unii bolnavi tarai cu risc chirurgical crescut; scade semnific
ativ durata de spitalizare. Tratamentele endoscopice cuprind: 1. Terapia injecta
bil: se injecteaz soluie de adrenalin 1/10000 (5-20 ml); opional n timpul doi al injec
trii sau atunci cnd adrenalina este contraindicat (ex. infarctul acut de miocard)se
mai poate utiliza: alcool absolut/etanolamina 5%/ polidocanol/Aethoxisclerol 0,
5%, 1% sau 2%. Tot la capitolul de terapie injectabil este utilizarea fibrin glue u
n amestec introdus printr-un dispozitiv special cu dou canale care produce polime
rizarea unui cheag de fibrin n zona lezional i exercit un efect mecanic hemostatic. 2
. Electrocoagularea: coagularea monopolar utilizeaz electrozi cu bil metalic n vrf cu
intenia de a aplica un curent monopolar. Eficiena metodei este mic. coagularea bipo
lar utilizeaz un curent ce degaj o energie mai profund i mai eficient. 3. Aplicare de
energii termice: heaterprobe - aplic caldura pe esuturi n mod direct. Profunzimea d
epinde de output i de presiunea exercitat. Pot fi coagulate chiar i artere subseroa
se. Metoda este bun pentru coagularea vaselor mari. Gold probe. Laser Nd-YAG - op
rete sngerarea fr contact tisular. Metoda este eficient pentru coagularea vaselor mic
i. 340
Laser cu argon. Energia termic degajat de laserul de argon este foarte superficial,
cu o adncime a penetraiei de pn la 1mm. Coagularea produs la suprafa este eficace, ia
riscul perforaiilor este mic. 4. Hemoclipurile Sunt dispozitive cu care se clamp
eaz situsul de sngerare (figura 7). Sunt necesare n medie 1-3 aplicri pe sediu de he
moragie. Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Literatura m
edical de specialitate postuleaz relativa egalitate a eficienei diferitelor procedu
ri atunci cnd sunt folosite singular. Cu toate acestea cea mai utilizat dintre pro
ceduri, mai ales ca prima intenie, este injectarea. Injectarea este o metod mai si
mplu de aplicat dect celelalte. n cazul leziunilor Forrest Ia, Ib, i IIa este recom
andat ca n afara terapiei injectabile s se utilizeze i o a doua procedur mecanic sau
termic. Dac pacientul resngereaz se repet terapia endoscopic. Am amintit mai sus c res
erarea dupa prima sedin terapeutic endoscopic crete mortalitatea de 10 ori. Dac i n a
st situaie pacientul resngereaz, ansa de a fi rezolvat endoscopic se micoreaz i se di
t intervenia chirurgical. Exist urmtorii factori acceptai care fac ca riscul de resnge
are s fie ridicat: 1. vrsta naintat; 2. starea de oc n momentul internrii; 3. aspiratu
nazogastric cu snge rou; 4. clasa Forrest Ia, IIa, IIb; 5. hemoragia din ulcere d
uodenale de fa posterioara i ulcere gastrice pe mica curbur; 6. ulcerele peste 2 cm.
B) Terapia medical Este folosit cu intenia de a opri sngerarea dar i de a vindeca le
ziunea pentru a preveni recidiva hemoragic. n ce privete oprirea sngerarii sau a resn
gerrii precoce dac terapia medicamentoas se efectueaz singular (fr intervenie endoscop
c) este fr eficacitate dovedit. Actualmente sunt doar dou clase de medicamente propus
e ca tratament n timpul episodului acut de sngerare ulceroas: 1) Tratamentul cu ant
i H2 (ranitidin, famotidin, nizatidin). Eficiena lor este dubitabil dei au ca avantaj
un efect cu debut rapid. Se administreaz i.v la 4-6 ore cte o fiol, dar exist unele
studii sugernd c perfuzia continu este mai eficace. Este probabil c accelereaz vindec
area leziunii ulceroase i mpiedic recidiva hemoragic. 2) Clasa inhibitorilor de pomp
de protoni. Exist preparate injectabile de omeprazol, esomeprazol i pantoprazol ca
re administrate n perfuzie continu timp de 72 de ore, dup un bolus iniial de 80 mg,
ar avea efect pe leziunea hemoragic acut (scaderea aciditatii gastro-duodenale i a
efectului pepsinei mpiedic deteriorarea cheagului hemostatic de pe leziunea hemora
gic). Dei este logic, tratamentul n perfuzie continu cu inhibitori de pomp de protoni
nu 341
are nc eficacitate clar dovedit dac medicamentele sunt folosite singular, fr terapie e
ndoscopic. Indiferent de calea de administrare aceste medicamente accelereaz vinde
carea leziunii ulceroase i impiedic recidiva hemoragic. Alternativa la terapia inje
ctabil, care este foarte costisitoare, este administrarea de preparate per os, im
ediat ce starea pacientului o permite. Exist i posibilitatea de a se administra ac
este medicamente pe sonda nazogastric evident cnd hemoragia este oprit. n cazurile d
e ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripl terapie reduce riscul recderii ulc
eroase i al recurenei la long a hemoragiei. Riscul de recuren al hemoragiei n urmtoru
an este considerabil mai mic dac Helicobacter a fost eradicat dect n varianta n car
e aceast eradicare nu s-a produs. C) Tratamentul pe cale vascular. Este rezervat h
emoragiilor active necontrolate endoscopic sau cu sediul i mecanismul neclar dup e
xamenul endoscopic. Trebuie o sngerare cu un debit de cel puin 0,5 ml/min pentru a
se putea mai inti pune diagnosticul topografic, pentru ca mai apoi sa se treac la
diverse procedee hemostatice. D) Tratamentul chirurgical Un numr de circa 3-10 %
din ulcerele hemoragice se opereaz fie cnd sngerarea nu poate fi oprit sau din cauz
a fenomenului de resngerare. n centrele cu endoscopie interventional bine organizat,
i cu faciliti de angiografie, necesarul de chirurgie este mai mic.
6.2. Ulcerul de stress
terapie endoscopic - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b dar cu potenial mar
e de recidiv; profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunal. 6.2.5. Pr
ognostic - grav.
6.3. Ulcerele n contextul utilizrii de medicamente
6.6.1. Generalitai. Sngerarea din varice esofagiene (figurile 11 i 12) este o probl
em major de patologie digestiv de urgen. n primul rnd pentru c ciroza hepatic este o
incurabil (exceptnd varianta transplantului hepatic) i ca urmare nu exist tratament
pentru boala de fond. n al doilea rnd pentru faptul c multe HDS la cirotici se prod
uc la pacieni aflai n clasa Childs C (eventual cu carcinom hepatocelular grefat deja
), ceea ce nseamn ca resursele biologice (rezerva hepatic) sunt reduse pn la limit. n
l treilea rnd pentru c, n caz de resngerare, spre deosebire de HDS nonvariceal, resur
sele chirurgicale sunt aproape inexistente. Actualmente, chirurgia clasic evit ope
raia n sangerarea acut variceal mai ales pentru faptul c mortalitatea este inacceptab
il de mare. n ultimul rnd, dar de importan capital, trebuie tiut c exist un subset de
cieni cu HDS variceal, cei aflai la primul episod de sngerare - first bleeding episod
e - care dezvolt o mortalitate remarcabil, calculat la 6 sptamani de la debutul episo
dului 344
6.6.4. Tratament Terapia suportiv: plasm, soluii osmotice, snge. Terapia medical. Ar
ca scop scderea presiunii sanguine n sistemul port i oprirea sngerrii. Primul medica
ment farmacologic activ pe scderea presiunii splanhnice a fost vasopresina. Este
eficient clinic, dar reaciile adverse coronariene i-au limitat utilizarea. Ghiduri
le terapeutice actuale recomand nc de la UPU (sau din momentul consemnrii debutului
HDS) administrarea n perfuzie continu (dup bolus iniial) fie de somatostatin (sau ana
logul su sintetic octreotid) fie terlipresin. Sandostatina reduce fluxul sanguin m
ezenteric, fr efecte hemodinamice n alte organe. Studiile afirm c sandostatina (octre
otidul) oprete sngerarea la 55-65% din cazuri. Terlipresina este un analog al vaso
presinei care are eficien nalt dar care nu dezvolt reaciile adverse ale vasopresinei.
Terapia medical include tratamentul profilactic i curativ al encefalopatiei hepato
-portale precum i tratamentul profilactic al infeciei bacteriene spontane a lichid
ului de ascit. Terapia endoscopic. Cuprinde dou modaliti: 1. Terapia injectabil - scl
roterapia varicelor (figurile 16a i 16b). Se utilizeaz ca substane - etanolamin 5%,
Aethoxisklerol (0,5%, 1%, 2%), moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, p
olidocanol, Histoacryl, glucoza 50%. Eficacitatea n sngerari acute este de 90% dar
rata de resngerare este mare. n general substanele cu eficacitate pe sngerare din v
arice esofagiene nu sunt la fel de bune i pe cele gastrice i viceversa. Cele mai e
ficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul i glucoza 50%. Inject
area varicelor esofagiene se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cel
e dou sedii sunt concomitente. Mecanismul opririi sngerrii este tromboza intravaric
eal i inflamaia perivariceal care diminu lumenul venei. Dupa scleroterapie, n fiecare
an apar varice noi la 40% din bolnavi. Sclerozarea varicelor esofagiene poate de
termina urmtoarele complicaii specifice: a) locale - dureri toracice, ulcere, perf
oraie esofagian, tulburri de motilitate esofagian, stricturi; b) sistemice febr, seps
is, peritonit bacterian spontan, pleurezie, pericardit, mediastinit, tromboz de ven po
t, embolii pulmonare. Ca urmare a complicaiilor locale i mai ales a ulcerelor posts
cleroterapie, apare o complicaie general major (care a limitat foarte mult utilizar
ea scleroterapiei curative i profilactice n HDS) hemoragia postscleroterapie, care
poate fi fudroiant cu sucombarea pacientului nainte de a primi asisten medical. Hemo
ragia postscleroterapie apare ntre 3 zile i 3 sptmni de la episodul de injectare, ade
sea dupa ce pacientul a fost externat din spital (cu ocazia episodului hemoragic
index). 346
6.8. Angiodisplazia
Sinonime: AVM (arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia,
angiodisplazia. n contrast cu angioamele colonice a cror patogenie pare s fie prin
mecanism obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor n tubul digestiv superior nu e
ste cunoscut. O form particular de sngerare din telangiectazii este boala Rendu Osle
r numit i telangiectazia ereditar. Leziunile angiodisplazice pot fi localizate n ace
sta afeciune n tot tubul digestiv i ca urmare n caz de sngerare coreciile chirurgicale
sunt dificil de efectuat. AVM sunt responsabile de 1-5% din cauzele de HDS.
Elemente importante de diagnostic
HDS acute sau recurente; multe endoscopii nondiagnostice fcute anterior; istorie
lung de sngerri care au necesitat transfuzie; anemie prin deficit de fier i teste +
desngerare n scaun; prezena de boli asociate - insuficiena renal cronic, boala von Wi
lebrand, stenoza aortic, ciroza, boli pulmonare. Sngerarea este de obicei de mic in
tensitate i intermitent, determinnd pozitivarea testelor pentru sngerare ocult.
Dg- Endoscopie
- angiografie; este foarte util n sngerri acute mai ales dup ce examenul endoscopic a
dat gre n mai multe rnduri.
Tratament
- la peste jumtate, sngerarea este autolimitat naintea oricrei terapii; - tratamentul
termal este alegerea electiv - coagularea multipolara, heater probe, laseri.
6.9. Watermelon stomac (ectazia vascular gastric antral)
Endoscopic se remarc benzi lungitudinale de mucoas eritematoas care iradiaz dinuntru
ctre pilor. Benzile roii sunt vase mucosale ectaziate i saculate. Sngerarea este cro
nic, lent, dar uneori poate fi masiv.
6.10. Fistula aortoenteric
Este o comunicare direct ntre aort i tractul gastrointestinal. Etiologie.
0 de ani cea mai frecvent cauz era anevrismul aortic i aortita infecioas
TBC. Actualmente cauza cea mai frecvent este grefa protetic infectat care
tubul digestiv. Alte cauze sunt: - ulcerele penetrante; - tumori invadante; dioterapia; - corpi strini. 349
Pn acum 30-4
sifilitic sau
erodeaz n
ra
Bibliografie selectiv
British Society of Gastroenterology Working Party: Emergency endoscopy n the UK s
eems inadequate, BMJ 2005: 330. David R. Lichtenstein, Marvin D. Berman and M. M
ichael Wolfe, Approach to the patient with the Acute Upper Gastrointestinal Hemo
rrhage. Gastrointestinal Emergencies, 2nd edition, 1997; 99-104. Gilbert D.A., E
pidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy 36: S
8, 1990. Holman R.A.E., Davies M., Value of centralised approach n the management
of haematemesis and melaena; experience n a district hospital. GUT 1990; 31; 504
-8. James Y.W. Lau., Practical management of nonvariceal upper gastrintestinal b
leeding; Practice of Therapeutic Endoscopy, 2nd Edition, 2000, 1-11. M. E. van L
eerdam, E.A.J. Rauws, A.A.M. Geraedts, G.N.J. Tytgat, Management n Peptic Ulcer H
emorrhage: A Dutch National Inquiry. Endoscopy 2000; 32 (12): 935- 942. National
survey of UK emergency endoscopy units; Andrew Douglas, consultant gastroentero
logist, Michael G. Bramble, consultant gastroenterologist 2, Ian Barrison, consu
ltant gastroenterologist. This article was posted on bmj.com on 11 March 2005. S
anderson J.D., Taylor R.F.H., Specialised gastrointestinal units for the managem
ent of upper gastrointestinal bleeding. Postgrade med. J 1990; 66; 654-6. Societ
atea Roman de Gastroenterologie 2005: Propunere de consens: hemoragia digestiv sup
erioar non-variceal. Van Leedam M.E. et al., Acute upper gastrointestinal bleeding
: did anything change? Time trend analysis of incidenteand outcome of acute uppe
r gastointestinal bleeding between 1993, 1994 and 2000. Am J Gastroenterology 20
03; 98: 1494-1499. Yaworski R.T., Wong R.K., Maydonovitch C., Battin L.S., Furni
a A., Amundson De., Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding n
military medical facilities. Am J Gastroenterology 1995; 90:568-73.
351
CAPITOLUL XXI
PANCREATITA ACUT
Dr. Camelia Chioncel
Pancreatita este definit succint ca o inflamaie a pancreasului. n pancreatita acut p
acientul se prezint cu durere abdominal acut i sever, grea i vrsturi. Pancreatita a
o boal care poate avea variate manifestri clinice, de aceea, adeseori clinicianul
se va baza pe datele de laborator pentru diagnosticul pozitiv. Pancreatita acut
este o inflamaie acut a pancreasului, care apare ca un rspuns monomorf la variate c
auze, care n final conduc la revrsarea de enzime pancreatice activate n esutul pancr
eatic, n zonele vecine i n circulatia sistemic. Procesul inflamator al pancreasului
poate rmne localizat la nivelul glandei sau se extinde variabil la esuturile peripa
ncreatice i retroperitoneale precum i la organe situate la distan de loja pancreatic.
Pancreatita acut difer de cea cronic prin apariia sa la subieci cu pancreas sntos i
n posibilitatea evoluiei spre restituie clinic i morfologic.
Epidemiologie
Incidena real a pancreatitei acute este dificil de estimat, fiind influenat de o ser
ie de factori extrem de variabili; ce se poate spune cu exactitate ins este faptu
l c se coreleaz cu epidemiologia alcoolismului i a litiazei biliare- factorii etiol
ogici principali.
Etiologie
Factorii etiologici implicai n apariia pancreatitei acute pot fi clasificai n dou mari
grupe: factori pancreatici i factori extrapancreatici. Cauzele pancreatice sunt
reprezentate de obstrucii n sistemul ductal, care pot fi congenitale sau dobndite.
Cauze congenitale: - absena canalului pancreatic; - absena sau anomalii de implant
are a coledocului; - stenoza ampulei Vater; - chist coledocian; - coledococel; anomalii ale jonciunii ductale coledoco-pancreatice; 352
Pancreatita acut edematoas interstitial - este cea mai frecvent (70-80% dintre pancr
eatitele acute). Macroscopic- pancreasul este uor indurat, edemaiat, iar particula
ritatea microscopic este edemul interstiial; ultrastructural uneori apare necroza
celular. Steatonecroza la distan de loja pancreatic poart numele de pete de citosteato
necroz i reprezint markerul morfologic al pancreatitei acute. Coleciile lichidiene ac
ute - pot fi intra sau peripancreatice, nu au perete conjunctiv sau fibros (ceea
ce le difereniaz de pseudochistul acut i de abcesul pancreatic) i apar precoce; mai
mult de jumatate regreseaz spontan. Pancreatita acuta necrotic - asociaz necroza g
landular macroscopic (leziunea definitorie) cu edem i inflamaie interstiial, citosteat
onecroza si hemoragia. Pseudochistul pancreatic postacut - complic evoluia necroze
i pancreatice sterile; este o colecie de suc pancreatic cel mai frecvent steril,
obligatoriu comunicant cu sistemul ductal i cu perete propriu. Abcesul pancreatic
- colecie purulent intraabdominal circumscris, cu perete piogen, cu bacteriologie po
zitiv pentru bacterii sau fungi; survine tardiv, la peste patru saptamni de la deb
ut. Leziuni abdominale extrapancreatice - exsudatul peritoneal sero hemoragic bo
gat n enzime pancreatice. Mortalitatea n pancreatita acut este de sub 1% pentru for
ma uoar, dar poate atinge i 10-30% pentru cea sever, n funcie de infecia sau nu a zone
or de necroz.
Tabloul clinic
Dozarea lipazei serice Hiperlipazemia apare mai tardiv, nu are surse extrapancre
atice i poate persista pna la 14 zile. Dozri enzimatice (amilaza i lipaza) n exsudatu
l peritoneal i pleural sunt considerate mai specifice dect valorile serice crescut
e ale acestora. Dozarea fosfolipazei A2 serice (radioimunologic) - este o metod m
ai sensibil i mai persistent decat determinarea amilazei i lipazei, dar necesit o tehn
ic laborioas, dificil i costisitoare. Dozarea tripsinei serice - este un indicator f
oarte sensibil, corelat cu severitatea bolii, cu o sensibilitate de 85% n diagnos
ticul necrozei. Creterea elastazei -1 (dozare radioimunologic) - sensibilitate nalt i
o bun specificitate. Hematologia - leucocitoz moderat, ocazional reactii leucemoid
e; - Hemoglobina i hematocritul - creteri precoce datorate hemoconcentraiei iniiale;
- coagulograma - pentru depistarea precoce a semnelor de CID; - PCR - pentru ur
mrirea evoluiei fenomenelor inflamatorii. Explorarea funciei hepatice - mai ales n f
ormele severe apare citoliza asociat cu colestaza (n cazul pancreatitei acute bili
are). Explorri metabolice - hiperglicemie; - calcemia - iniial este normal, ulterio
r scade usor (dac persist valori sczute semnific necroze extinse pancreatice, cu pro
gnostic sever); - gazometria sangvin- pentru diagnosticul precoce al insuficienei
respiratorii; - ionograma sangvin i EAB; - creterea ureei serice.
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl: - ileus duodenal - ansa santinel la 10-55% din cazuri. absena gazelor n colonul stng - colonul amputat; - estomparea conturului muchiului ps
oas sau hallou perirenal- consecina hemoragiei in spaiul retrpoperitoneal. Radiogr
afia toracic - revrsat lichidian pleural stng cu atelectazie. Echografia abdominal semnul caracteristic i precoce este creterea dimensiunilor pancreasului, difuz, c
u hipoechogenitate, datorit edemului glandei. Alte modificri echografice: dilatare
de duct Wirsung, aspect neomogen hiper/hipoechogenitate prin alternana focarelor
hemoragice cu cele de edem i infiltrat inflamator. Avantajele echografiei abdomi
nale n diagnosticul pancreatitei acute sunt: accesibilitatea de urgent, metod facil,
repetabil, noninvaziv, cost eficient. 357
Dupa clasificarea Atlanta 1992 - pancreatitele acute se grupeaz n dou forme clinice
: uoar i sever. Forma uoar este aceea cu disfuncii minime de organ, cu remisiune clini
biologic i evoluie favorabil, n timp ce formele severe se caracterizeaz prin evoluie
rav i progresiv spre MSOF. Criteriile clinice de severitate sunt: - sensibilitate a
bdominal marcat i extins; - semn Blumberg pozitiv; - distensie abdominal difuz; - redu
cerea/absena zgomotelor intestinale; 358
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Se face cu: - abdomenul acut chirurgical (situaie de urgen ce necesit intervenie chir
urgical imediat); - ulcerul perforat - ex. radiologic evideniaz pneumoperitoneu - cl
inic - semne de iritaie peritoneal - ulcerul gastric sau duodenal penetrant n pancr
eas - durerea ulceroas cunoscut pn atunci devine refractar - iradiere posterioar T11-L
2 a durerii - EDS evideniaz ulcerul - sarcina ectopic rupt cu hemoperitoneu (test sa
rcin +) - gastrita acut alcoolic - durerea nu iradiaz posterior - vrstura calmeaz dure
ea - colecistita acut - poate crete i amilaza seric, poate apare i ileus - durerea ir
adiaz n hipocondrul drept i spre scapul - criterii echografice clare de colecistita
acut - ocluzia intestinal - vrsturi fecaloide care calmeaz uneori durerea - poate cret
e amilaza - pe seama izoamilazei S - ischemia mezenteric - de regul la pacieni cu c
oafectare vascular - ex radiologic - amprente digitale la nivelul peretelui intesti
nal - gaz n peretele intestinal sau v. port - tardiv - apendicita acut - cu debut a
tipic, dar n interval de ore durerea migreaz ctre fosa iliac drept. - colica renal - u
neori e nsoit de ileus - asociaz semne urinare - radiografia, echografia i ex, urin pr
ecizeaz diagnosticul. - infarctul miocardic acut - modificri EKG, creteri TGO, trop
onina + - amilaza are valori normale n IMA - anevrismul disecant de aort - poate c
rete amilaza seric, dar prin izoS.
COMPLICAII
Complicaiile precoce: - disfuncii severe de organe i sisteme, ce intr n componena MSOF
- oc circulator; - insuficiena respiratorie acut; - insuficiena renal; - HDS; - ence
falopatia pancreatic; - CID. 360
Complicaii tardive, de faz secundar: - Necroza pancreatic i sechestrul pancreatic; Necroza infectat - prin contaminarea sechestrelor, apare la 30-70 % din pancreati
tele acute necrotice. Flora identificat mai frecvent: gram negativi, Enterococ, K
lebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, stafilococi sau chiar fungi (sub25% din ca
zuri), precum i asocieri microbiene. - Pseudochistul pancreatic postacut- complic
evoluia necrozei sterile, are o prevalen de 3-5% in pancreatitele biliare i de 5-30%
la cele alcoolice. Cauza apariiei pseudochistului este efracia ductelor pancreati
ce datorit necrozei glandulare cu efuziunea sucului pancreatic periglandular, mai
ales n bursa omental. - Abcesul pancreatic - se formeaz dup a doua sptmn de evoluie
chiar mai trziu. Probabil acesta reprezint una din cile de evoluie a necrozei infec
tate neoperate. n pofida aparentei localizri, germenii cauzatori i toxinele lor aju
ng n circulaia sistemic i pot duce rapid ctre oc toxico-septic i MSOF. - Fistulele pan
reatice - comunicri anormale ntre sistemul ductal pancreatic i organele nvecinate, c
avitatea peritoneal sau externe, la tegument. Cele externe sunt aproape constant
iatrogene, dup un drenaj extern, necrozectomie etc. - Hemoragiile pancreatice - d
atorate leziunilor vasculare prin procesul de necroz sau iatrogene. - Tromboza de
vase mari - amorsat de leziunile vasculare din vecintatea necrozei, sau aciunea di
rect enzimatic asupra structurilor vasculare. - Necroza de ci biliare - n cazul panc
reatitelor necrotice extinse retrocefalic sau la pediculul hepatic.
PROGNOSTIC
Evoluia natural i prognosticul depind de: forma clinic, vrsta, boli preexistente, ext
inderea necrozei pancreatice i complicaiile sale, mai ales infecia, precocitatea di
agnosticului i corectitudinea tratamentuului aplicat. n cazul pancreatitei acute s
evere, riscul de dezvoltare a necrozei, insuficienei de organ i complicaiilor septi
ce cu decesul pacientului este de 25%. Tratamentul pancreatitei acute trebuie s v
izeze patru inte: - susinerea de tip intensiv a organismului; - s minimalizeze sau
reduc necroza local i rspunsul inflamator sistemic; - recunoaterea i tratamentul compl
icaiilor; - prevenirea eventualelor atacuri viitoare.
Pancreatita acut blnd
repaus enteral; administrare de fluide i.v. 3-4 l/ zi cu monitorizarea constante
lor vitale i a debitului urinar; 361
4. Prevenirea complicaiilor septice: - cea mai sever este infectarea necrozei panc
reatice; - sursa major de germeni o reprezint translocaia bacterian din intestin; flora este reprezentat de gram negativi i anaerobi; - contaminarea se face n primel
e 3-4 zile de la debut, iar infecia este evident clinic n sptmnile 1-3, deci cheia suc
cesului o reprezint tratamentul precoce, n primele 72 ore; - focarele septice pote
niale se trateaz precoce i eficient; - eficiena antibioterapiei depinde de prezena /
nu a necrozei, de administrarea de antibiotice cu spectru larg (cel mai indicat
Imipenem 500 mgx4/zi i.v., minim 14 zile, sau ct persista MSOF; - administrarea p
rofilactic de Fluconazol la cei cu antibioterapie peste 2 sptmni; - dac sunt semne de
sepsis este necesar aspiraia percutan cu ac fin, ghidat CT pentru evidenierea germen
ilor urmat eventual de necrozectomie chirurgical.
Tratamentul necrozei i inflamaiei
Se adreseaz fiecrei complicaii n parte i este necesar s fie instituit ct mai precoce.
scita pancreatic: - paracentez evacuatorie; - administrare de octreotid; - dac nu c
edeaz dup 3 sptmni de tratament - pancreatografie retrograd i intervenie chirurgical
ru sutur. Pseudochistul i flegmonul pancreatic: - puncionare cu aspiraie i drenaj; pseudochistele care cresc rapid n dimensiuni i genereaz durere abdominal ca i cele co
mplicate se aspir i dac nu retrocedeaz au indicaie chirurgical. 363
Bibliografie selectiv
Beger H.G., Rau B.I., Mayer J., Pralle U., Natural course of acute pancreatitis.
World J Surg. 1997. Bradley E.L. III. A clinicaly based clasification system fo
r acute pancreatitis. Arch Surg. 1993. De Sanctis JT,Lee MJ,Gazelle GS et al.Pro
gnostic indicators in acute pancreatitis: CT vs APACHEII.Clin Radiol 1997. Domin
guuez Munoz, Clinical Pancreatology 2005. Farkas G., Surgical treatment of infec
ted pancreatic necrosis. In 10. Funariu G., Actualiti n pancreatita acut. n: Dragomir
escu C., Popescu I. Actualiti n chirurgie. Bucureti: Ed. Celsius 1998. Grigorescu M.
, Pancreatita acut. n: Tratat de gastroenterologe clinic. Bucureti, Ed. Tehnic 1997.
Johnson C.D., Toh S., Prediction of severity in acute pancreatitis. In Johnson C
D and Imrie CW. Pancreatic disease. London: Springer Verlag Ltd. 1999. Journal o
f the American Board of Family Practice. Kristen Okerberg, Makau Lee, University
of San Antonio, Texas. Perret B., Chikhni N., Legmann P. et al., Valeur prognos
tique de la tomodensimetrie dans les pancreatites aigues. J radiol. 1993. Peter
Draganov, Chris E. Forsmark University of Florida College of Medicine; Gastroent
erology - Diseases of the pancreas, New York, 2000. Vay Liang W. Go, Gardner J.D
., Brooks F.P., Lebenthal E., Di Magno E.P., Scheele G.A., The exocrine pancreas
. Biology, Pathology and diseases. New York: Raven Press Book Ltd. 1986.
365
CAPITOLUL XXII
PANCREATITA CRONIC
Dr. Ruxandra Opri
Pancreatita cronic reprezint unul din subiectele cele mai dezbtute n gastroenterolog
ie. Pancreatita cronic este o boal caracterizat prin procesul ireversibil de distru
gere al pancreasului, difereniindu-se astfel de pancreatita acut, n care modificrile
sunt reversibile. Indiferent de etiologie, tabloul clinic al pancreatitei croni
ce este caracterizat printr-un stadiu iniial cu episoade de pancreatit acut, urmat
de un stadiu tardiv cu calcificri pancreatice, insuficien pancreatic i diabet zaharat
. Patogeneza este neclar, ea fiind considerat o boal autodigestiv secundar activrii pr
emature a tripsinogenului n pancreas. Boala se definete cel mai bine prin modificri
le histologice ce includ inflamaia cronic, fibroza i distrucia progresiv a esutului ex
ocrin i endocrin. Clinic, durerea abdominal este simptomul cel mai comun. Insufici
ena exocrin, steatoreea, insuficiena endocrin i diabetul zaharat apar n fazele avansat
e de boal. Clasificarea pancreatitei cronice a necesitat un consens internaional.
Astfel, clasificarea Marseille Rome din 1988 folosete criteriul morfologic. Sunt
trei forme de pancreatit cronic: 1. cu calculi n ductele pancreatice alcoolic - cron
ic calcifiant; 2. cu stenoz a canalului pancreatic i dilatare prestenotic - cronic obs
tructiv; 3. cronic inflamatorie. Din pcate aceast clasificare nu include toate forme
le de boal. Cea mai folosit este clasificarea etiologic. Etiologic se descriu urmat
oarele forme de pancreatit cronic: - 70% pancreatita alcoolic; - 10% alte cauze: ob
strucie cronic prin tumori, traumatisme, pseudochiste, inflamaie i fibroz, pancreas d
ivisum, post traumatism - accident de main, njunghiere, hiperlipidemia, pancreatita
tropical, mucoviscidoza; - 20% cazuri - idiopatic. Cea mai folosit clasificare est
e cea morfologic - n funcie de stadiul bolii. 366
Boala avansat, aa zis a ductelor mari, are modificri importante de structur i e uor de
diagnosticat - ca n cazul pancreatitei cronice alcoolice. n stadiile iniiale de boa
l - ca n cazul pancreatitei idiopatice - diagnosticul este mai greu de stabilit. P
ancreatita cronic este, n majoritatea cazurilor, o boal lent progresiv. n decursul an
ilor, pancreasul este lezat din ce n ce mai mult. Cu ct boala avanseaz, cu att se vi
zualizeaz mai uor leziunile paremchimatoase i ale ductului pancreatic, prin metode
imagistice: ecografia transabdominal, CT, RMN, ecoendoscopia, ERCP. Ductul pancre
atic dilatat i neregulat, calcificrile pancreatice difuze i atrofia pancreatic sunt
cteva din modificrile structurale ce apar n pancreatita cronic avansat. n fazele incip
iente ale bolii acurateea acestor metode este mai sczut. n mod asemntor, cu ct pancrea
ita progreseaz, cu att apar i disfunciile pancreatice. Aceste modificri functionale i
nclud insuficiena exocrin - steatoreea i insuficiena endocrin - diabetul zaharat. Rit
mul de apariie a modificrilor structurale sau funcionale este variabil i depinde de
etiologia pancreatitei cronice. ntr-un studiu larg populaional, pacienii cu pancrea
tit cronic alcoolic dezvolt insuficien exocrin, endocrin i calcificri difuze pancre
a 13,1/19,8/8,7 ani. n cazul pancreatitei cronice idiopatice, timpul de apariie a
fost diferit, 26,3/27,5 si 24,9 ani.
Etiologie
Pancreatita cronic este de dou tipuri: obstructiv i calcifiant (cel mai frecvent etan
olic). Cea obstructiv apare datorit obstruciei canalelor pancreatice prin stenoze ci
catriciale, tumori, pseudochiste pancreatice, oddite stenozante. Dilatarea n amon
te a canalelor pancreatice duce la atrofie parenchimatoas difuz sau omogen. Nu apar
calcificri. Tipul calcifiant prezint leziuni mult mai heterogene, cu caracter lob
ular la origine ce se datoreaz precipitatelor din proteine secretate intracanalar
i carbonat de calciu. Apare scleroz pancreatic mutilant cu rezidii de pseudochiste,
pancreas atrofiat, fistule datorit dezechilibrului ntre sinteaza proteic i insufici
ena secreiei proteice. Alcoolul d simptome dup 15 ani de consum la brbai i 10 ani de c
nsum la femei n cantiti de 80-100-120 grame/zi (conteaz cantitatea). Mai frecvent su
nt afectai brbaii peste 40 de ani. Regimurile bogate n proteine i grsimi agraveaz boal
. Alte etiologii: 1. pancreatita cronic tropic prezint aceleai leziuni i se caracteri
zeaz prin: - debut la vrste sub 20 de ani, cu diabet zaharat; - frecvent la sexul
masculin, la pacieni ce prezint i cianoza extremitilor; - deficiene n creterea statur
onderal; - caracterele sexuale apar trziu i prost; - diete bogate n hidrai de carbon i
o plant numit manioc. 367
Bilirubina i fosfataza alcalin pot fi modificate dac exist compresie la nivelul duct
elor pancreatice datorat unui pseudochist sau fibrozei. Amilaza sau lipaza pot fi
crescute n timpul puseelor de acutizare la nceputul bolii; n stadiile avansate de
boal, atrofia paremchimului pancreatic duce la enzime n limite normale. Calciul se
ric i nivelul trigliceridelor pot fi crescute. Albumina i calciul seric sczute, ane
mia cu macrocitoz sunt tipice pentru pancreatita alcoolic. Hiperglicemia apare n st
adiile avansate de boal i se ncadreaz n testele noninvazive. Fosfataza alcalin i GGT f
r anomalii hepatice - demonstreaz existena unui obstacol. Testele de insuficien pancr
eatic au fost n mare parte nlocuite cu imagistica. Se determin elastaza fecal (mai sp
ecific dect chimotripsina) ce scade n stadiile tardive (cu diaree i steatoree). Panc
reatita autoimun - reprezint 10% din pancreatitele cronice. Au fost descrise puine
cazuri iar tabloul biologic este particular. Ea se caracterizeaz prin hipergamagl
obulinemie, eozinofilie, prezena anticorpilor antinucleari, anticorpi antilactofe
rin i antianhidraz carbonic.
Teste funcionale
nelegerea funciei pancreatice este necesar pentru nelegerea diverselor teste funcional
pancreatice. Secreiile pancreatice, aproximativ 1 litru/zi, sunt alctuite din ap,
bicarbonat i enzime digestive. Enzimele digestive sunt secretate n forma inactiv de
celulele acinare pancreatice.Celulele ductale pancreatice secret bicarbonat. O d
at ce sucul pancreatic ajunge n duoden, tripsinogenul este activat la tripsin de en
terokinaza de la nivelul marginii n perie a intestinului subire. Tripsina activeaz
celelalte proteaze. Stimularea vagal iniiaz secreia pancreatic n faza cefalic a digest
ei. Secreia enzimelor pancreatice prandial i postprandial este mediat de colecistokin
ina. Secreia de bicarbonat este controlat de secretin. Testele directe se refer la c
olectarea de secreii pancreatice sau msurarea nivelului seric a unei enzime. Sunt
scumpe i dificil de realizat, greu tolerate de pacient. Conceptul testrii directe
a funciei pancreatice folosind secretina a fost imaginat de Lagerloef n urm cu 60 d
e ani. Conceptul este reprezentat de stimularea secreiei pancreatice de un prnz te
st sau o substan secretagog. Au fost imaginate multe teste directe, dintre acestea
numai unul se mai folosete n clinicile de referin de gastroenterologie. Testele dire
cte sunt sensibile n pancreatita avansat; se pare c este necesar ca 30-50% din panc
reas s fie distrus pentru ca ele s fie pozitive. Dat fiind complexitatea testelor i
nvazive directe pancreatice, s-au depus eforturi pentru crearea unor teste mai s
imple. Au fost publicate mai mult de 100 de studii n ultimele decade, ce descriau
o mare varietate de teste indirecte. Principiul de baz al 370
Sensibilitatea metodei este de 33-65%; nivelul seric mai mic de 20ng/ml este spe
cific pancreatitei cronice avansate. Nu apar rezultate fals pozitive la pacieni c
u steatoree de cauz non-pancreatica, dar au fost citate la pacieni cu pancreatit cr
onic recent, pseudochist de pancreas, insuficien renal, diabet zaharat. Testul fecalelastazei 1 Elastaza 1 este o enzim proteolitic specific pancreasului, cu greutate
molecular de 28 kd. Ea a fost descoperit de Mallory i Travis n 1975 i s-a denumit pro
teaza. Ulterior Langman a denumit-o elastaza 1-2. Sucul pancreatic conine 6% elas
taz 1, ea nu este degradat n timpul primului pasaj prin intestinul subire i este conc
entrat n materiile fecale. Are o mic variabilitate individual V i specificitate i sen
zitivitate crescute n insuficiena pancreatic exocrin. Valorile mai mari de 200 micro
grame/ ml n 20g materii fecale - sunt normale; ntre 100-2000 micrograme arat o afec
tare moderat i sub 100 micrograme afectare sever. Senzitivitatea este de 0-65% n boa
la moderat i de 33-100% n formele severe de boal. Specificitatea metodei este de 2935%. Testul grsimilor fecale Steatoreea apare atunci cnd nivelul lipazei scade la
5-10% din normal. Se msoar grsimile fecale timp de 72 de ore la un pacient cu inges
ta de 70-100 g de grsimi pe zi. n condiii normale, n scaun se excret 75 % sau mai puin
din grsimile ingerat. Peste 7 g de grsimi excretate pe zi sunt considerate anorma
le. De reinut ca maldigestia grsimilor apare cnd este afectat 90% din capacitatea de
secreie a lipazei pancreatice. Testele indirecte sunt pozitive la pacienii cu afe
ctare pancreatic sever. Testul Schilling Malabsorbia vitaminei B12 a fost observat l
a 30-50% din pacienii cu insuficien pancreatic exocrin. Malabsorbia B12 n pancreatita
ronic apare datorit degradrii ineficiente a proteinelor legate de vitamina B12 din
diet. Proteinele R sunt proteine non factor intrinsec ce leag vitamina B12 i sunt p
rezente n saliv i sucul gastric; proteazele pancreatice degradeaz proteinele R astfe
l dnd posibilitatea factorului intrinsec s lege vitamina B12. Metoda const n adminis
trarea de Co57- factor intrinsic i a Co 58- proteina R i msurarea n urin pe 24 ore a
raportului ntre Co 58/ i Co 57. Din pcate testul are sensibilitate sczut i nu se folos
ete. Markerii tumorali - nu sunt caracteristici pancreatitei cronice Ag Carcinoem
brionar CEA este o glicoprotein cu greutate molecular mare ce se gsete n esuturile fe
ale. 373
Valoarea normal este mai mic de 2,5 mg/ml. CEA este crescut la 40-45% din pacienii c
u tumori pancreatice. Ca 19-9 este un anticorp monoclonal mpotriva celulelor canc
eroase colorectale si este prezent n celulele tractului biliar. Valoarea normal es
te sub 37U/ml; peste 100U/ml este specific pentru malignitate. Genetica n pancrea
tit cronic Scopul testrii genetice este diagnostic i predictiv. Testarea diagnostic s
e folosete la un pacient cu simptomele bolii la care este necesar testarea genetic
pentru determinarea cauzei determinante.Valoarea predictiv se refer la riscul de a
face boala la subiecii fr semne de boal dar cu istoric familial. Recent au fost des
crise o serie de mutaii genetice ce sunt implicate n dezvoltarea pancreatitei. Gen
ele identificate pn n prezent sunt urmtoarele: PRSS1 - cationic tripsinogen serine p
rotease 1 - mutaiile apar n pancreatita ereditar. CFTR - cystic fibrosis transmembr
ane regulator - pancreatita idiopatic. SPINK1 - serine protease inhibitor Kazal t
ip 1 - pancreatita idiopatic. Mutaiile la nivelul genei PRSS1 par s arate conexiune
a ntre pancreatita cronic i cea acut. PPAR - gama (peroxisme proliferator activated
receptor) inhib celulele stelate cu rol n fibroza din pancreatita cronic.
Sensitivitatea, costul i riscul testelor diagnostice n pancreatita cronic TEST Secr
etin Tripsina seric Elastaza fecal ERCP Ecoendoscopie CT US Sensitivitate n Sensiti
vitate n pancreatita avansat pancreatita incipient 95 90 90 95 95 90 80 70-80 50 50
-60 60-70 necunoscut 50-60 50 COST($) 400 100 100 1000 800 536 194 RISC fr fr fr 5-10%
0,10% r. alergice fr
Complicaii
1. puseele de pancreatit acut pe pancreatit cronic; 2. pseudochiste: - necrotice ce
succed unui puseu acut i sunt frecvent localizate la coada pancreasului de unde s
e pot dezvolta extrapancreatic dnd natere la complicaii (suprainfecie, ruptur, hemora
gie). Au diametru de obicei de 4-6 cm i pot cunoate regresiune sponat (mai ales sub
5 cm); - cu retenie de lichid clar de la o ruptur canalar localizate frecvent la c
apul pancreasului cu o dezvoltare intrapancreatic ce se poate complica prin compr
esia coledocului cu colestaz anicteric. Incidena lor crete cu durata de evoluie a bol
ii: 30% n primii 5 ani i 60% la 15 ani de evoluie. Se diagnosticheaz ecografic, comp
utertomografic i ecoendoscopic. 3. stenoza sau compresiunea cii biliare principale
apare n 20% din cazuri la 10 ani de evoluie i se datoreaz pseudochistelor sau creter
ii capului pancreasului. Clinic apar angiocolit, icter, prurit iar paraclinic mod
ificri ale enzimelor de colestaz, imaginii CT sau ecografice. 4. stenoza duodenal s
au piloro-bulbar este rar i se manifest prin vrsaturi. Se datoreaz pseudochistelor sau
creterii pancreasului cefalic. 5. hemoragia digestiv superioar (hematemez, melen) da
torat hipertensiunii portale segmentare (prin compresiunea i tromboza venii spleni
ce) cauz a apariiei varicelor esofagiene (pot apare i datorit cirozei etanoilice). S
e mai poate datora unor eroziuni vasculare sau unui pseudoanevrism n cadrul unui
pseudochist. 6. fistule i epanamente seroase datorate unei fistule cu comunicare nt
re sistemul canalar pancreatic i seroasa respectiv. Se formeaz o ascit boagt n protein
e, cu amilaza crescut ce se poate doza n lichidul ascitic sau pleural (test diagno
stic) 7. insuficiena pancreatic exocrin sau endocrin (DZ). Cea exocrin se manifest pri
n maldigestie cu diaree, steatoree i scdere ponderal n cadrul unei scderi a activitii
ipazei sub 10%. Insuficiena endocrin cu tulburri de glicoreglare i DZ apare n 60-80%
din cazuri dup 15 ani de evoluie. Este insulinodependent n 1/3 din cazuri. Diagnost
icul diferenial se face cu: - ulcerul gastro-duodenal; - litiaza biliar; - canceru
l pancreatic (ecoendoscopic cu puncie i citologie).
Istoria natural a pancreatitei cronice
n prima etap care dureaz 5 ani i se instaleaz dup 10-20 de ani de intoxicaie etanolic
onic major apar primele semne (n jur de 40 de ani): dureri (n 80% din cazuri), pusee
de pancreatit acut (1/3 din cazuri), pseudochiste i compresii pe coledoc. 375
Urmeaz ali 5 ani cu pusee de pancreatit mai rare, pseudochiste i compresiuni. Dup 10
ani de evoluie dispar durerile, scad pseudochisttele i compresiunea, apar calcificr
ile pancreatice i insuficiena pancreatic exo- i endocrin. Mortalitatea este de 30% i s
e datoreaz CH etanolice, asocierii de cancere ORL, esofagiene, bronice, deceselor
postoperatorii.
Tratamentul
Tratamenetul medical se face pentru oprirea progresiunii bolii, scderea durerii,
compensarea insuficienei pancreatice exocrine i endocrine i echilibrarea nutriional.
El cuprinde: 1. supresia alcoolului duce la ameliorarea sindromului dureros (1/2
) i creterea duratei de via; 2. terapia durerii se face cu antialgice, aspirin i alcoo
lizarea (fenolizarea) plexurilor nervoase sau chiar anstezie peridural; 3. regimu
l alimentar ine seama de starea nutriional, maldigestie, toleran la glucide; 4. enzim
ele pancreatice de substituie cu minim 30000 U.I. de lipaz pe mas. Se administreaz p
er os i i pierd activitatea la pH < 3 intragastric (70% activitate la pH sub 6), de
aceea se administreaz omeprazol dimineaa. Se fabric sub form de granule acido-rezis
tente (KREON). n absena ameliorrii sub lipaz se dau trigliceride cu lan mediu (margar
ina CERES); 5. pentru diabet zaharat se dau insulin, antidiabetice orale (sulfona
mide) i diet. Dac tratamentul nu are rezultate bune se ridic suspiciunea unui cancer
(se recolteaz CA 19-9 i se efcetueaz ecoendoscopie).
Tratamentul complicaiilor:
- pentru icter se poate face puncie percutanat sub ghidaj CT iar dac bombeaz derivaia
chistului sub ecoendoscopie; - stenoza impune derivaia chirurgical. Pentru cea pi
loro-duodenal se face gastro-enteroanastomoz i vagotomie troncular. Stenoza coledocu
lui impune derivaie pancreato-hepato-jejunal. La stenozele strnse se pot pune prote
ze endocanalare; - pentru calculii mari se face sfincterotomie endoscopic urmat de
litotriie pancreatic i control colangio-endoscopic retrograd. Tratamentul chirurgi
cal se face cnd capul pancreasului este compromis operaia Whipple (pancreato-duode
nectomie cefalic) a crei principal complicaie sunt fistulele. Pentru dureri rebele c
u dilatarea Wirsung-ului se face derivaie Wirsungojejunal iar n cazurile fr dilatare
de Wirsung se face rezecie pancreatic.
376
Bibliografie selectiv
Ammann R.W., Akovbiantz A., Largiader F., Schueler G., Course and outcome of chr
onic pancreatitis. Gastroenterology 1984; 86:820. Beattie G.C., Hardman J.G., Re
dhead D., Siriwardena A.K., Evidence for a central role for selective mesenteric
angiography in the management of the major vascular complications of pancreatit
is. Am J Surg 2003; 185:96. Gomez-Cerezo J., Barbado Cano A., Suarez I. et al.,
Pancreatic ascites: study of therapeutic options by analysis of case reports and
case series between the years 1975 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98:568. H
ammel P., Couvelard A., O'Toole D. et al., Regression of liver fibrosis after bi
liary drainage in patients with chronic pancreatitis and stenosis of the common
bile duct. N Engl J Med 2001; 344:418. Kozarek R.A., Ball T.J., Patterson D.J. e
t al., Endoscopic transpapillary therapy for disrupted pancreatic duct and perip
ancreatic fluid collections. Gastroenterology 1991; 100:1362. Lankisch P.G., Sei
densticker F., Lohr-Happe A. et al., The course of pain is the same in alcohol and nonalcohol - induced chronic pancreatitis. Pancreas 1995; 10:338. Layer P.,
Yamamoto H., Kalthoff L. et al., The different courses of early - and late - on
set idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994; 107:14
81. Runyon B.A., Amylase levels in ascitic fluid. J Clin Gastroenterol 1987; 9:1
72. Warshaw A.L., Pain in chronic pancreatitis: Patients, patience, and the impa
tient surgeon. Gastroenterology 1984; 86:987. Yeo C.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyh
an A. et al., The natural history of pancreatic pseudocysts documented by CT. Su
rg Gynecol Obstet 1990; 170:411.
377
ANEXE
Ilustraii Capitolul I
Capitol I, fig. 1 - Esofagit Los Angeles A
Capitol I, fig. 2 - Esofagit Los Angeles B
Capitol I, fig. 3 - Esofagit Los Angeles C
Capitol I, fig. 4 - Esofag Barett (se remarc langhetele de mucoas columnar care se ntr
eptrund cu mucoasa de tip scuamos)
Cpitol I, fig. 5 - Esofag Barett
Capitol I, fig. 6 - Esofag Barett (acelai pacient, alt inciden)
Capitol I, fig. 7 - Esofagit Los Angeles D
379
Capitolul II
Capitol II, fig. 1 - Adenocarcinom stenozant esofag mediu
Capitol II, fig. 2 - Adenocarcinom esofag inferior ulcerat
Capitol II, fig. 3 - Obstrucie esofagian treimea superioar
Capitol II, fig. 4 - Obstructie esofagian treimea superioar - profil
Capitol II, fig. 5 - Obstrucie esofagian treimea superioar - detaliu profil
Capitol II, fig. 6 - Obstrucie esofagian malign treimea inferioar - marcarea pentru
stentare
Capitol II, fig. 8 - Stent expandat n poziie - imagine radiologic
Capitol II, fig. 9 - Stent esofagian expandat - imagine endoscopic
Capitol II, fig. 10 - Stent esofagian expandat - vedere din interior
380
Capitolul III
Capitol III, fig. 1 - Ulcer gastric AINS
Capitol III, fig. 2 - Ulcere gastrice AINS
Capitol III, fig. 3 - Ulcer duodenal de fa anterioar
Capitol III, fig. 4 - Ulcer bulbar de fa anterioar cu stigmat minim de sngerare
Capitol III, fig. 5 - Sechel ulcer duodenal - pseudodiverticul de fa anterioar bulba
r i cicatrice alb pe puntea mediobulbar
Capitol III, fig. 6 - Ulcer gastric marea curbur
Capitol III, fig. 7 - Ulcer unghi gastric
Capitol III, fig. 8 - Ulcer duodenal perforat operat laparoscopic - fire de sutu
r n situ + recidiv ulceroas la vrful bulbului
Capitol III, fig. 9 - Stenoz piloric ulceroas
381
Capitolul IV
Capitol IV, fig. 1 - Adenocarcinom gastric ulcerat localizat antro-piloric
Capitol IV, fig. 2 - Adenocarcinom gastric ulcerat localizat antro-piloric - ima
gine detaliu
Capitol IV, fig. 3 - Cancer unghi gastric retroflexie
Capitol IV, fig. 4 - Cancer unghi gastric - acelai pacient alt unghi
Capitol IV, fig. 5 - Cancer unghi gastric - acelai pacient vedere direct
Capitol IV, fig. 6 - Cancer unghi gastric - versant mica curbur
Capitol IV, fig. 7 - Adenocarcinom fornix - vedere retroflexie
Capitol IV, fig. 8 - Adenocarcinom fornix - vedere retroflexie de detaliu
Capitol IV, fig. 9 - Cancer gastric ulcerat subcardial
382
Capitolul V
Capitol V, fig. 1 - Tipuri de rezecie gastric
Capitolul X
Capitol X, fig. 1 - Polip malign gigant pediculat 1
Capitol X, fig. 2a - Polip malign pediculat
Capitol X, fig. 2b - Polip malign polipectomie pediculul restant
Capitol X, fig. 3 - Polip malign pedicul scurt
Capitol X, fig. 4 - Polip malign baza larg de implantare
Capitol X, fig. 5 - Polip malign baza larg de implantare polipectomie
384
Capitolul XX
Capitol XX, fig. 1a - Angiodisplazie gastric
Capitol XX, fig. 1b - Angiodisplazie gastric - alt inciden
Capitol XX, fig. 2a - Leiomiom gastric hemoragic
Capitol XX, fig. 2b - Leiomiom gastric hemoragic - inciden retroflexie
Capitol XX, fig. 3 - Adenocarcinom gastric hemoragic cu vas vizibil nesngernd
Capitol XX, fig. 4 - Adenocarcinom gastric hemoragie activ Forrest Ib
Capitol XX, fig. 5 - Ulcer duodenal hemoragic Forrest Ib
Capitol XX, fig. 6a - Ulcer bulbar hemoragic Forrest IIa
Capitol XX, fig. 6b - Ulcer duodenal hemoragic Forrest Ib
386