Gastroenterologie - Tot

Cursuri gastroenterologie – tot
Curs 1 - Refluxul gastro-esofagian

* Definitie
- Refluxul gastro-esofagian (RGE) - reprez fenomenul de pasaj al continutului gastric în esofag,
fenomen fiziologic, ce devine patologic cand mecanismele antireflux sunt depasite.
- Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul
continutului gastric în esofag. BRGE = o entitate clinica relativ frecv în practica clinica si are un
tablou simptomatic adesea polimorf.
- Esofagita de reflux (ER) vizeaza leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind întâlnita în toate
cazurile de RGE patologic.
* Prevalenta - ER ~ 4% în populatia generala, crescând o data cu vârsta.
- Tendinta actuala este de crestere.
* Etiopatogenie - Se descriu 2 mari cauze ce det ineficienta mecanismului antireflux:
A. Cauze de ordin fiziologic:
1. Scaderea presiunii sfincterului esofagian inf (SEI). În conditii N, presiunea SEI este de 20-25
mmHg si nu dispare decat în momentul deglutitiei. RGE apare fie cand SEI se relaxeaza tranzitoriu
în afara deglutitiei, fie cand presiunea bazala a SEI scade <6mmHg, permitand trecerea continutului
gastric în esofag. Presiunea SEI poate fi redusa de factori medicamentosi (anticolinergice,
aminofilina, nitriti, benzodiazepine, BCC), alimentari (ciocolata, grasimi, ceapa, citrice, suc de rosii,
produse mentolate), cafea (prin derivati xantinici), fumat, alcool (creste si secretia gastrica acida),
2. Scaderea motilitatii gastrice cu întarzierea golirii gastrice.
3. Afectarea clearance-ului esofagian de continutul gastric acid refluat. Acest clearance împreuna
cu saliva înghitita au rol de a tampona acidul refluat.
B. Cauze de ordin mecanic
1. Hernia hiatala. Produce o scadere a tonusului SEI ce favorizeaza refluxul.
2. Cresterea presiunii intraabd. Duce la largirea hiatusului diafragmatic, explicand aparitia RGE la
gravide, obezi, pacienti cu tumori abd gigante /ascita.
3. Largirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag si stomac este de obicei f.ascutit, avand rolul
unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se largeste si îsi pierde rolul fiziologic.
4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceasta pensa este formata de diafragmul crural, fiind canalul
muscular prin care esofagul trece din torace în abd. Relaxarea se produce cand creste presiunea
intraabd /volumul cavitatii toracice (emfizem).
5. Sclerodermia. Tulburarile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fibroza si atrofie a
musculaturii netede, asa-zisul “esofag de sticla”.
Dezvoltarea si severitatea esofagitei de reflux (ER) sunt conditionate de prezenta a 3 conditii:
- cresterea frecventei refluxului;
- cresterea duratei refluxului;
- efectul agresiv al continutului gastric pe mucoasa esofagiana.
* Tabloul clinic - Este relativ tipic, traducându-se prin regurgitatii acide /pirozis cu caracter
continuu /discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente. Durerea
retrosternala /disfagia sunt destul de rare. Prezenta acestor 2 ultime simptome trebuie sa ne faca sa ne
gandim eventual la o patol.mai severa. Mai rar, în formele atipice, simptomele pot mima o patol
cardiaca cu durere de tip anginos /declansarea unor crize astmatice.
- Pirozisul = senzatia de arsura retrosternala ce urca spre gat. Este accentuat de manevre ce cresc
presiunea intraabd (aplecarea înainte, ridicarea de greutati, culcare imediat dupa masa), fiind însotit
uneori si de regurgitatii acide. Daca incompetenta SEI este majora, se pot regurgita si alimente.
- Durerea retrosternala pune deseori probleme de diag difer cu patol cardiaca. Poate aparea izolat,
neînsotind pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia (deglutitia dureroasa)
apare în cazul contractiei spastice a SEI. Disfagia – deglutitia dificila.
- Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturna, crize de astm) /ORL (laringita, parestezii
faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitatiei continutului acid refluat si al aspiratiei.
* Explorari paraclinice - Investigatiile necesare pt evaluarea RGE vor cuprinde: esogastroscopia,
bariu pasaj, pH-metria si manometria esofagiana. Pe care din aceste teste sa le facem si cand? În
încercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind sa nu scapam leziuni grave, este destul de dificil a
decide mijloacele de diag.
1/66
> Endoscopia digestiva superioara (EDS) - În prezenta unor simptome esofagiene suparatoare,
persistente (dar mai ales cand avem durere /disfagie), se va efectua eso-gastroscopie. Ea va releva
eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) /le va exclude. Va pune în evid totodata o leziune
gastro-duodenala asociata /chiar cauzatoare de simptome. Prezenta unei hernii hiatale poate fi evid.
Tot prin EDS o leziune descoperita poate fi biopsiata (punerea în evid a unui epiteliu Barrett).
Consecinta cea mai tipica a RGE este ER ce reprez o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub
efectul refluxului acid /alcalin. Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaza prin clasificarea Los
Angeles. Conform acestei clasificari esofagita poate avea mai multe grade (A-D):
A) Una /mai multe zone de pierdere de substanta <5mm.
B) Cel putin o pierdere de substanta >5mm, dar neconfluenta.
C) Cel putin o pierdere de substanta extinsa între 3 /4 pliuri de mucoasa, dar necircumferentiala.
D) Pierdere de substanta circumferentiala.
> Ph-metria esofagiana – Cu o durata de 24h (de obicei ambulatorie), este f.utila pt a descoperi
durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inf la un pH<4 (acid). Foloseste totodata la corelarea
dintre simptomele clinice si pH-ul acid, /coreleaza simptomele atipice (dureri presternale, crize
astmatice) cu refluxul. Impedimentele sunt legate de pretul aparatului si de accesibilitatea lui destul
de redusa.
> Manometria esofagiana - Cuplata de obicei cu ph-metria esofagiana, permite decelarea fina a
tulb.motorii esofagiene si eventual cuplarea lor cu simptomele clinice.
> Rx baritat eso-gastric - Este o metoda mai veche, cu o utilitate discutabila în aceasta afectiune,
poate evid tulb.motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuala stenoza
esofagiana, o hernie hiatala (în pozitie Trendelenburg). Evid leziunilor de esofagita nu este posibila,
deci examinarea are valoare foarte limitata.
* Diag
- Diag poz - Diag bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem 2 situatii deosebite:
diferentierea între RGE ca generator de disconfort si ER ca o consecinta a refluxului. La maj
pacientilor ce au reflux esofagian ocazional, explorarile nu vor arata leziuni. În caz de reflux
persistent (permanent), pot exista leziuni morfologice esofagiene.
- Diagn difer
A. Cu boli digestive - UGD - are ca simptom tipic durerea epigastrica; prezenta pirozisului indica
concomitenta unui reflux acid;
- diferentierea intre refluxul acid si cel alcalin (mai ales postcolecistectomie),
cand apare si gustul amar matinal /cvasipermanent;
- diverticulul esofagian, acalazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. În fata
oricarei disfagii, mai ales la varstnic (dar nu obligatoriu), /a unei odinofagii (durere intensa în timpul
înghitirii), trebuie sa ne gandim la un eventual neoplasm esofagian si sa efectuam o endoscopie
diagnostica obligatorie (atentie: Rx baritat poate duce la erori de diag).
B. Cu boli nedigestive - durerea retrosternala /toracica va fi deosebita de o durere cardiaca (EKG-
ul /proba de efort sunt necesare; în caz de dubiu coronarografia este utila)
- criza de astm bronsic poate fi declansata uneori de refluxul acid, de aceea
corelarea crizelor cu pH-metria poate fi utila pt terapie; problema este adesea importanta la copil.
* Evolutie - Evol este de lunga durata cu perioade bune si mai putin bune, ce tin în general de
alimentatie, stil de viata. Majoritatea cazurilor sunt usoare. Alimentatia de tip occidental poate duce
la ↑incidentei si a severitatii BRGE.
* Complicatiile ce apar în boala de reflux sunt:
- ER, de diverse grade, mergand pana la ulcer esofagian si stenoza esofagiana (situatii exceptional
de rare la noi, unde predomina esofagita de grad A si B în clasificarea Los Angeles)
- Esofagul Barrett (endobrahiesofagul) = o metaplazie epiteliala cilindrica a mucoasei malpighiene
normale, ca o consecinta, a vindecarii bolii de reflux, dupa expunerea la acid, si reprez o conditie
premaligna pt cancerul esofagian. Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazica apare rosie, spre
deosebire de mucoasa roz - esofagiana. Topografic, poate fi circular, sub forma de limba /de insule.
Se descriu 2 forme de esofag Barrett a) lung – este prezent >3cm sup jonctiunii esogastrice;
b) scurt – este situat în primii 2-3 cm sup jonctiunii esogastrice.
* Diag de certitudine este histopatologic – metaplazie de tip intestinal.
2/66
Din anul 2004 exista o noua clasif a epiteliului Barrett - clasificarea Praga. In aceasta clasificare
exista doi 2 parametrii: Barrett-ul circumferential si Barrett-ul maxim (c si m, ambele în cm).
Problema esentiala a esofagului Barrett este riscul sau crescut de malignizare, de 30-125 de ori mai
mare decât la restul populatiei; în medie, se cancerizeaza anual 1/125 de subiecti cu esofag Barrett.
Conduita terapeutica în vederea depistarii precoce a aparitiei malignizarii esofagului Barrett se face
în fct de aspectul histologic:
- metaplazie de tip intestinal, fara displazie - trat medical cu supraveghere endoscopica si
biopsie la 2 ani;
- displazie de grad scazut - trat medical si supraveghere anuala cu biopsii;
- displazie de grad înalt - trat chirurgical /endoscopic. Daca nu, atunci trat medical, cu biopsii
seriate la 3-6 luni.
- HDS (hematemeza si/sau melena) = o complicatie rara. De obicei apare sub forma de melena,
caci hemoragiile sunt usoare /moderate, produse de ulcer /esofagita severa.
* Tratament
A. Igieno-dietetic. O mare parte din cazuri se rezolva prin masuri dietetice sustinute. Aceste masuri
ar fi - restrictii dietetice: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad presiunea
SEI (cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool) /a alimentelor ce
cresc secretia acida (suc de portocale, bauturi carbogazoase, vin alb, alimente acide);
- evitarea fumatului. Creste secretia acida si scade presiunea SEI;
- evitarea culcarii cu stomacul plin /a unor pozitii aplecate imediat dupa masa;
- persoanele obeze vor fi sfatuite sa slabeasca (presiunea abdominala);
- evitarea medic.ce ↓presiunea SEI: nifedipina, nitratii, eufilina, cofeina, parasimpaticolitice.
B. Medicamentos. Are 2 tipuri de medicamente:
1. Antisecretor. Acest trat scade secretia acida. Cele 2 mari grupe de antisecretorii sunt:
* Blocantii H2 histaminici – Ranitidina 2x150 mg/zi, Famotidina 40 mg/zi, Nizatidina (Axid)
2x150mg/zi. Blocantii H2 pot fi util pe o perioada de 4-8sapt în caz de esofagita /chiar mai mult, ca
trat de întretinere, iar în caz ca simptomele sunt ocazionale, se adm trat doar la nevoie (a demand).
* Blocantii pompei de protoni /IPP – Sunt cei mai potenti antisecretori. Astazi se cunosc 5 tipuri de
IPP: omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, Omez) 2x20mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40mg/zi,
lanzoprazol (Lanzul, Lanzap) 30mg/zi, rabeprazol 20mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40mg/zi. Durata
trat este de 4-8sapt /cateva luni pt întretinere.
* In tratamentul bolii de reflux exista 2 strategii - „step down” si „step up”. Strategia „step down”
înseamna începerea terapiei cu o doza mai mare de IPP (ex - 40mg omeprazol/zi), ce ulterior în caz
de raspuns fav se poate injumatatii /se poate trece la blocanti H2 histaminici. Strategia „step up”
înseamna începerea terapiei cu blocanti H2 histaminici, iar în caz de insucces se trece la doze
progresive de IPP (20mg, apoi 40mg omeprazol/zi).
! Consensul european recomanda strategia „step down”.
2. Prokinetic. In aceasta categorie intra
- Metoclopramid, adm 3x1tb (10mg) cu 30min înainte de masa. Efectul este de crestere a
tonusului SEI; de asemeni, creste clearence-ul esofagian si viteza de golire gastrica.
- Domperidon (Motilium) are efect pe SEI si pe kinetica gastrica. Nu da fenomene
extrapiramidale. Acest prokinetic se prefera Metoclopramidului, avand efecte adverse reduse.
3. Antiacide. Medicatia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie, Dicarbocalm, ce
contin saruri de Mg si Al; bolnavii le consuma în caz de simptome, pe care le fac sa dispara imediat.
Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecand leziunile de esofagita.
Gaviscon
! Strategia tratamentului este de începere, în caz de reflux acid, cu o medicatie antisecretorie, de
preferință cu IPP. In caz de insucces, se adauga si un prokinetic. Daca bolnavii acuza reflux biliar,
terapia va fi prokinetica.
C. Endoscopic.
- Stenozele esofagiene. Trat de electie al stenozelor peptice este endoscopic, prin dilatare cu sonde
Savary /cu balonase de presiune.
- HDS. Formele severe, beneficiaza de hemostaza endoscopica prin injectare de adrenalina,
fotocoagulare cu plasma cu Argon /aplicare de hemoclipuri.
3/66
- Esofagul Barrett. Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi distruse prin
ablație prin radiofrecvență (RFA), fotocoagulare cu plasma cu Argon, fototerapia dinamica /prin
mucosectomie endoscopica.
- Fundoplicarea endoscopica. Este o metoda noua, neinvaziva, ce consta în crearea unui unghi His
ascutit, prin plicaturarea endoscopica a fetei gastrice a SEI. La ora actuala exista mai multe tipuri de
dispozitive endoscopice pt fundoplicare endoscopica.
D. Chirurgical. Rarele cazuri ce au o esofagita severa si nu raspund medicamentos, pot avea
indicatie operatorie (exceptional de rar la noi). Aceasta consta din fundoplicaturarea Nissen
(realizarea unui manson gastric în jurul esofagului distal), ce, actual se realizeaza si laparoscopic.
Curs 1 - Tulburarile motorii esofagiene

Tulburarile de motilitate esofagiana sunt afectiuni destul de rare, dificil de diag uneori. Prezentam
– Acalazia; si Spasmul difuz esofagian
1. Acalazia
* Def - Elementele principale sunt - hipertonia SEI,
- absenta relaxarii SEI la deglutitie si
- absenta undelor peristaltice în 2/3 esofagiene inf.
- Practic nu se produce relaxarea SEI în timpul deglutitiei.
* Etiopatogenie - insuficient cunoscuta; Se incrimineaza factori genetici (predispozitie), factori de
mediu (virus neurotrop), rolul emotiei si stresului în declansare. Studiile de autopsie au evid o
afectare a controlului nervos al motilitatii, precum si a musculaturii esofagiene. Ipoteza implicarii
unui virus ce secreta o neurotoxina ce afecteaza vagul este sustinuta de existenta acalaziei secundare
în b.Chagas (infestare cu Tripanosoma Cruzi), în care parazitul produce leziuni neurotoxice ce det
aparitia megaesofagului.
* Tablou clinic - dominat de disfagie /eventual odinofagie (durere la deglutitie). Uneori disfagia
poate fi paradoxala, cu dificultati la deglutitia de alimente lichide, dar cu tolerare buna a alimentelor
solide. Sughitul poate aparea tardiv, prin dilatare esofagiana imp. Regurgitarea de alimente si saliva
este destul de frecv, aparand la mai multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului,
diminua. Noaptea, regurgitatia poate declansa tuse si dispnee. În fazele finale, pacientul ia o pozitie
tipica (pozitia Valsalva), prin care îsi ↑presiunea intratoracica si usureaza trecerea bolului alimentar
în stomac.
* Diag - suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie, radiologie si manometrie.
> Endoscopia va arata un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare si saliva abundenta, dar, în
general, fara leziuni ale mucoasei. Presiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ usoara în
stomac (diferentiind afectiunea de o stenoza organica). Elementul endoscopic cel mai imp este
stabilirea absentei neoplaziei.
> Examenul baritat esofagian este util si valoros, aratand un esofag mult dilatat, ce în port.inf se
îngusteaza simetric, cu “aspect de ridiche”. Urmarirea deglutitiei releva absenta undelor peristaltice
esofagiene, cat si lipsa de relaxare esofagiana sfincteriana (deschidere doar sub greutatea coloanei de
bariu).
> Manometria este utila pt cazurile mai putin avansate /atipice. Se vor constata absenta undelor
peristaltice în esofagul inf, absenta relaxarii SEI la deglutitie si hipertonia SEI în repaus.
Diag difer trebuie facut în primul rand cu neoplasmul esofagian, stenoza esofagiana organica,
spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic (“spargator de nuci” – nutcracker esophagus),
stenoza esofagiana postcaustica.
* Tratamentul - adesea dificil si consta în 3 alternative terapeutice:
A) Medicamente ce scad presiunea în SEI, cum sunt: nitratii si nitritii, BCC (nifedipina,
diltiazemul si verapamilul), miofilina si teofilina, anticolinergicele. Se adm 1-2 astfel de preparate,
ce în fazele initiale pot fi eficiente.
B) Endoscopic. Consta în tehnici de dilatare a SEI, cu balonas gonflabil, sub control fluoroscopic.
Se poate fol injectarea pe cale endoscopica la niv SEI de anatoxina botulinica inactivata (ce
realizeaza o paralizie musculara sfincteriana temporara) cu preparatul BoTox. Efectul este de câteva
luni, dupa care se poate repeta injectarea.
4/66
C) Chirurgical. Este destul de rar indicat, în cazurile în care celelalte tehnici nu au avut efect, si
consta din cardiomiotomia SEI (sectiunea longitudinala a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi
la reflux gastroesofagian.
Spasmul difuz esofagian si esofagul; hiperperistaltic („nutcracker esophagus”)

* Clinic - disfagie si durere retrosternala.
* Diag – se pune prin radiologie si manometrie.
* Tratamentul - consta in adm de nitrati, nitriti, anticolinergice si mai putin BCC. Terapia sedativa
poate fi utila. În absenta raspunsului la trat, se poate util dilatarea esofagiana cu balonas /cu bujii.
Cancerul esofagian
* Epidemiologie - 15% din cancerele digestive; histologic, maj sunt carcinoame epidermoide; mai
frecv la barbati (raport B/F = 3/1); varsta medie = 60 - 65 de ani
* Factorii favorizanti – fumat; consum de alcool; factori alimentari: deficitul proteic, aport redus
de vit A, B si C, exces de nitrozamine, carente de zinc si molibden; alte conditii: consum de lichide
excesiv de fierbinti (ceai), expunerea la radiatii ionizante, agenti infectiosi (Papiloma-virus), factori
genetici.
* Stari patologice ce predispun la aparitia cancerului esofagian - esofagul Barrett; cancere din sfera
ORL; megaesofagul; diverticulii esofagieni; stenozele postcaustice; si stenozele peptice
* Morfopatologie - Se descriu mai multe aspecte:
- localizarea cea mai frecv este în 1/3 inf (>50%) si doar 20% în 1/3 sup
- macroscopic, cea mai frecv forma este ulcero-vegetanta
- microscopic – 90% din cazuri sunt carcinom epidermoid
- Alte forme mai rare - adenocarcinom (in crestere, legat de RGE si E.Barrett)
- foarte rar sarcom, limfom, melanom
* Clinic - Simptome (adesea) prezente în faze de obicei depasite din pct de vedere chirurgical –
disfagie; regurgitari; dureri toracice; ↓ponderala; disfonie
* Diag - In principal endoscopic, cu posibilitatea prelevarii de biopsii. Se poate folosi si radiologia
(bariu pasaj), util în caz de stenoze esofagiene ce nu se pot depasi endoscopic. Ecoendoscopia (EUS)
este necesara si utila, pt stadializarea preoperatorie. CT, RMN fol pt aprecierea invaziei tumorale,
adenopatiilor, metastazelor.
Evolutia = rapida
Prognostic rezervat - Supravietuire la 5 ani = 5%
* Complicatii – pneumonia de aspiratie; fistule eso-bronsice; perforatii; si hemoragii
* Tratament - Exista mai multe posibilitati:
1. Chirurgical – trat de electie, practicandu-se esofagectomia cu min 5cm peste polul sup al
leziunii.
2. Radioterapia – metoda paleativa.
3. Chimioterapia – se poate face cu Bleomicina, Cisplatina, 5-fluorouracil. Radioterapia si
chimioterapia pot duce uneori la remisiuni tumorale spectaculoase.
4. Endoscopic - Rezectia endoscopica mucosala (mucosectomia, EMR) se adreseaza
cancerelor esofagiene incipiente.
- Protezare endoscopica - metoda paleativa, pt ↑calitatii vietii si tratarea
disfagiei (cazuri avansate). Se fol actual proteze expandabile, realizate din metale cu „memorie”.
- Dilatarea endoscopica a tumorii este necesara adesea înainte de aplicarea
protezei. Dupa aplicarea protezei (ce face sa dispara disfagia si pacientul se poate alimenta), urmeaza
un trat chimio-si radioterapeutic.
Gastritele
* Def - Gastritele sunt afectiuni gastrice acute /cronice, caract prin leziuni de tip inflamator,
provocate de diversi factori etiologici si patogenici, putand fi asimptomatice /cu expresie clinica
nespecifica.
Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale mucoasei gastrice, dominant epiteliale si/sau
vasculare (de staza /ischemice), dar cu o componenta inflamatorie absenta /minima, spre deosebire
de gastrite.
5/66
* Clasificare - Clasificarea gastritelor se face dupa mai multe criterii:
1. Clinico-evolutive -
A. Acute - Evol spre vindecare /spre cronicizare. Maj se autolimiteaza si se vindeca spontan.
B. Cronice = inflamatii de lunga durata, putandu-se vindeca sub trat /evoluand, indiferent de trat.
2. Endoscopice
A. Forme endoscopice de gastrite - Eritematos exudativa; Macula eroziva; Papula eroziva;
Atrofica; Hipertrofica; Hemoragica
B. Clasificare dupa extindere - Antrala – tip B – produsa prin infectia cu H Pylori
- Fundica – tip A – autoimuna (generand anemie Biermer)
- Pangastrita
3. Histol A. Gastrita acuta - se caract prin prezenta a numeroase neutrofile localizate
intraepitelial, în lamina propria /agregate în lumenele glandulare (abcese criptice).
B. Gastrita cronica - se defineste prin prezenta de limfocite imunocompetente si
plasmocite. Ea evol în cateva decade spre gastrita atrofica. Gradele de activitate depind de prezenta
neutrofilelor si gradul infiltrarii în profunzime. Activitatea usoara se caract prin prezenta de
neutrofile doar în lamina propria. În activitatea moderata, neutrofilele sunt în foveolele gastrice, iar
densitatea lor este f mare. Gradul de activitate este sever atunci cand neutrofilele sunt prezente
intraepitelial. Gastrita cronica este inactiva cand lipsesc neutrofilele.
C. Gastrita atrofica - este ultimul stadiu al evol gastritei cronice si se caract prin
disparitia glandelor oxintice, cu distorsiunea retelei de reticulina. Infiltratul inflamator invadeaza
întreaga grosime a peretelui. Ex.histopatologic trebuie sa mentioneze prezenta /absenta metaplaziei
intestinale.
Cea mai sintetica clasificare a gastritelor a avut loc în 1990 la Sydney, cu ocazia Congresului
Mondial de Gastroenterologie. Este vorba de “Sistemul Sydney”, ce se vrea o clasif
atotcuprinzatoare a gastritelor. Sistemul cuprinde:
- o sectiune endoscopica, cu 3 subdiviziuni: topografia, tipul leziunilor si categoria endoscopica de
gastrita si
- o sectiune histologica, ce include, la randul ei, etiologia, topografia si formele de gastrita.
Desi nu contine datele clinice si ancheta factorilor de risc, “Sistemul Sydney” permite elaborarea
unui diag mai cuprinzator, prin prelucrarea datelor endoscopice, histologice si etiologice. Grading-ul
leziunilor histologice ale gastritelor dupa sistemul Sidney se refera la urm.6 caract.histologice, pt
fiecare existand gradarea în usor, moderat si sever - inflamatia acuta – neutrofile
- inflamatia cronica – limfoplasmocite
- activitatea – infiltrat polimorfonuclear
- atrofia – pierderea glandelor specializate
- metaplazia intestinala
- Helicobacter Pylori
4. Etiologice - Clasificarea gastritelor se face dupa urmatoarele etiologii posibile:
A. Infectioasa - Bacterii: H. Pylori (maj), Hel.Heilmannii, Strep.alfa-hemolitic, Stafilococ,etc.
- Virusuri: Citomegalo-virus, Herpes-virus
- Fungi: Candida
- Paraziti: Strongiloides, Toxoplasma.
B. Autoimuna: Gastrita atrofica cu anemie Biermer.
C. Medicamentoasa: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).
D. Specifica: B.Crohn, gastrita eozinofilica, gastrita limfocitara.
Gastrita cronica H.Pylori pozitiva

Este gastrita de tip B, definita prin inflamatia mucoasei gastrice, predominant antrala, indusa de
H.pylori (HP). Gastrita antrala se asoc cu HP în 70-95% din cazuri. H. Pylori este o bacterie G-neg
spiralata, localizata în stomac sub stratul de mucus.
Mecanismul patogenetic de producere a leziunilor gastrice este legat de particularitatile bacteriei si
de echipamentul enzimatic, avand ca efect final un raspuns imun al gazdei (local si sistemic), fata de
diferite strr proteice ale bacteriei. Ac fata de proteinele secretate de HP cu rol de protectie par a fi
implicati în patogeneza gastritei.
6/66
Aspectul macroscopic este de congestie difuza /petesiala, predominant antrala cu eroziuni acute
/cronice. La 25% din cazuri apare o gastrita nodulara. Microscopic se obs un infiltrat cu PMN,
afectarea criptelor gastrice, aparitia unor agregate cu foliculi limfoizi si reducerea mucusului din
celulele epiteliale.
Dpdv evol, se descrie - o gastrita cronica activa (cu infiltrat bogat de PMN) si
- o gastrita cronica inactiva (predomina mononuclearele).
Simptomatologia clinica este nespecifica si se suprapune cu cea a dispepsiei non-ulceroase. Pot
aparea epigastralgii, greturi, varsaturi. Aceste simptome dispar doar dupa tratamentul de eradicare.
Diag gastritei se face prin endoscopie, cu evid modif.antrale si, totodata, cu efectuarea unei biopsii,
si prin evid prin diferite tehnici, a bacteriei HP.
Evol gastritei se poate face spre gastrita cronica atrofica, ce poate evol ulterior spre metaplazie
intestinala, displazie si în final cancer gastric /limfom nonHodgkinian (LMNH).
Tratamentul este cel de eradicare a infectiei cu HP.
Curs 2 – Ulcerul gastric si duodenal (UG si UD)

* Def - întreruperi circumscrise, unice /multiple ale continuitatii peretelui gastric /duodenal
începând de la mucoasa si putand penetra pâna la seroasa, însotite de o reactie fibroasa.
- Concept initial – boala cu evolutie cronica si ciclica; “No acid, no ulcer”
- Concept ulterior – boala cauzata de un agent infectios (HP); 1983, Warren si Marshall: HP. HP
implicat în patogeneza - gastrita cronica
- ulcerul gastric si duodenal
- limfom gastric MALT
- cancer gastric
- 2005: Warren si Marshall - premiul Nobel pt descoperirea HP si demonstrarea rolului acestuia în
patologia gastrica.
Epidemiologia ulcerului peptic
- Prevalenta clinica = 5-10% din populatie.
- Prevalenta reala, bazata pe studii necroptice = 20-30% la barbati si 10-20% la femei.
- Tendinta actuala este de ↓marcata a prevalentei afectiunii, în special prin eradicarea HP.
Etiopatogenia UGD – HP; Infectarea se produce pe cale fecal-orala /poate oral-orala, f precoce în
statele slab dezv (la varsta de 20 ani aprox. 70% din oameni sunt infectati cu HP); mai tarziu în
statele dezv (la aceeasi varsta doar 15-20% sunt infectati).
Gradul de infectare depinde de conditiile de viata: - 30-40% din adultii tarilor dezvoltate
- >80% din cei ai tarilor slab dezvoltate
Infectia cu HP - persista toata viata. Infectia acuta se manifesta ca o gastroduodenita acuta. Se
cronicizeaza -> gastrita cronica -> ulcer etc.
Gastrita antrala > ↑secretiei de gastrina > hipersecretie acida > duoden > metaplazie gastrica în
duoden > UD.
Gastrita corpului gastric -> ↓rezistenta mucoasei la factorii de agresiune -> UG
Prevalenta infectiei cu HP - în UD = 70-80% (restul de 5-10%, UGD sunt generate de consumul
de AINS /eventual, sdr Zollinger-Ellison)
- in UG = 50-70%
* Fiziopatologia UGD - Desi rolul infectiei cu HP este covârsitor, el nu poate explica în totalitate
multiplele diferente între cele 2 tipuri de ulcer, precum si ulcerele HP neg (5-10% din cele duodenale
si 20-30% din cele gastrice).
Teoria dezechilibrului între factorii agresivi (↑) si cei defensivi (↓) asupra mucoasei gastrice si
duodenale. Plus influenta unor factori de mediu si individuali genetici
A. Factorii de agresiune - Exista 3 factori importanti de agresiune:
a) Infectia cu HP – microb spiralat si flagelat G-neg; mecanism de transmitere = fecal-oral; sursa
de infectie în tarile subdezv = apa; localizare în stomac: la interfata între membrana apicala si stratul
de mucus; bine adaptat la mediul acid din stomac; secreta factori de patogenitate: enzime si
citotoxine; ureaza (scindeaza ureea > amoniu ce creeaza un pH alcalin); fosfolipaza si proteaza
(digera mucusul si mucoasa apicala gastrica si duodenala); citotoxina vacuolizanta. Ulcerogeneza
indusa de HP se face prin actiune directa asupra mucoasei G-D; prin procesul inflamator initiat de
toxinele HP, ce declanseaza o gastrita acuta, ce ulterior se cronicizeaza; si indirect prin ↑secretiei
7/66
clorhidropeptice. Secretia de ureaza > crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de
gastrina > se stimuleaza secretia de gastrina > hipersecretia acida.
HP nu creste pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de metaplazie gastrica în duoden; acestea
apar ca o reactie de aparare a mucoasei duodenale la cresterea secretiei acide.
b) Hipersecretia clorhidro-peptica - UG si UD nu pot aparea fara secretie acida, rolul cel mai mare
avand în cazul UD.
* Cauzele hipersecretiei de HCl
- ↑nr de celule parietale prin mecanism genetic /prin hipergastrinemie;
- hipertonia vagala
- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali
- tulb.de motilitate gastric - ↑în UD, cu “bombardarea” în permanenta a duodenului cu acid
- ↓în UG, cu staza gastrica
- Pe langa ↑secretiei de HCl este crescuta si secretia de pepsina (enzima proteolitica)
c) Acizii biliari - efect ulcerogen prin mecanism de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase
B. Factorii de aparare - Sunt scazuti în UGD si mai ales în UG.

* Preepiteliali - Mucusul de suprafata - vascos, se opune retrodifuziei ionilor de H, lubrifiaza
mucoasa
- Secretia de bicarbonat (HCO3-) - creeaza un gradient de pH neutru la niv epiteliului,
fata de cel acid din lumenul gastric
* Epiteliali - Integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, este rezistenta, are
jonctiuni intercelulare stranse si o capacitate ridicata de regenerare
* Postepiteliali - De natura vasculara, capilarele avand un rol nutritiv, de aport de ioni de
bicarbonat si de preluare a ionilor de H+
C. Factorii de mediu si individuali

* Factorii de mediu ulcerogeni:
a) fumatul: ↓secretia alcalina pancreatica si anuleaza mecanismele inhibitorii ale secretiei acide
b) medicamente: aspirina si AINS
- mecanism direct: patrund prin membrana apicala a epiteliului gastric, eliberand H+
- mecanism indirect: inhiba ciclooxigenazei si bloc. sinteza PGE2, F2 si I2
Corticosteroizii >1g de HHC/zi: afecteaza mucusul si sinteza de prostaglandine
c) alti factori, deseori incriminati, dar fara dovezi statistice convingatoare: stres, consum cronic de
alcool si diverse regimuri alimentare
* Factorii individuali sunt genetici:
- agregarea familiala (↑prevalentei la gemeni /la rudele de gradul I)
- markeri genetici (grupul sanguin 0I subtipul nesecretor)
* Diag UGD - Dg. clinic: clasic = durere cu ritmicitate si periodicitate.

- Durerea – este simptomul cardinal; epigastrica; ritmicitate: legata de alimentatie (“foame
dureroasa” în UD); marea periodicitate (aparitia în decursul anului în mod clasic primavara si
toamna) si mica periodicitate (în cursul zilei); poate fi absenta (frecv sunt ulcerele descoperite prin
endoscopie în absenta unor simptome tipice, revelatoare); uneori debut dramatic, printr-o HDS
(hematemeza si/sau melena) sau perforatie
- Alte simptome – varsaturi; modificari ale apetitului; simptome dispeptice (eructatii, balonari,
satietate precoce)
* Diag paraclinic
- EDS - permite evaluarea corecta a ulcerului (vizualizare, localizare, clasificare, complicatii);
permite biopsia în cazul ulcerului gastric (precizeaza caracterul benign /malign al nisei ulceroase);
evaluarea vindecarii
- Ex.rx - metoda complementara de diag; mai ales atunci când se banuieste o tulb.de evacuare
gastrica (stenoza pilorica); metoda este învechita si înlocuita cu endoscopia;
Nu este permis ca un UG sa fie diag doar prin ex.rx cu bariu, fara o confirmare si o biopsie
endoscopica. Exista ulcere superficiale nevizualizate prin rx, usor de diag endoscopic. Ex.rx în dublu
contrast (bariu si insuflare de aer) poate ↑randamentul diag, fara însa a-l egala pe cel al endoscopiei
8/66
* Det HP - este obligatorie în strategia evaluarii ulcerului; se face prin metode directe si indirecte:
-> Metodele directe necesita endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, apoi HP este diag:
- histologic (coloratii speciale)
- prin testul ureazei (ce se bazeaza pe modif.culorii unui indicator de pH în prezenta HP ce
produce o mare cantitate de ureaza)
- prin cultura (pe medii speciale în mediu microaerofil)
- Metode indirecte, ce nu necesita endoscopie:
- determinarea Ac. anti HP din ser / saliva
- testele respiratorii (fol isotopul neradioactiv C13 /radioactiv C14, cu ajutorul carora se
marcheaza ureea; prezenta ureazei HP în stomac va cataboliza ureea, iar CO2 marcat va fi expirat si
dozat).
- Antigen HP fecal
- Metodele cele mai sensibile de diag indirect al infectiei HP sunt reprez de testele respiratorii
(„gold standard”) si det antigenului HP fecal.
- testele au o sensibilitate > 90%, cu o buna specificitate
* Diag. Difer
> Alte suferinte de etaj abd sup - neoplasm gastric
- limfom gastric (diag obligatoriu prin endoscopie cu biopsie)
- litiaza biliara (diag prin ecografie)
- pancreatita cronica
- dispepsia functionala (“ulcer – like”)
- Diferentierea endoscopica a unui ulcer gastric trebuie facuta cu un neoplasm ulcerat – biopsia
oricarui UG este obligatorie atat la diag, cat si la verificarea vindecarii
* Evol - cel mai adesea fav, mult ameliorata de trat (noile antisecretorii deosebit de potente:
blocantii pompei H+/K+ ATP -aza);
- complicatii reduse (doar HDS este mai frecventa, adesea medicamentoasa)
- cazurile ce necesita operatie sunt relativ rare
- introducerea terapiei anti-HP a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase
* Complicatii - Complicatiile posibile ale bolii ulceroase sunt:
- HDS (manifestata prin hematemeza si/sau melena). Este cea mai frecventa complicatie (~ 15%).
- perforatia ulceroasa cu aparitia abd acut. Penetratia este o perforatie acoperita în organele din
vecinatate.
- stenoza pilorica (relativ rara dupa introducerea terapiei de tip modern).
- malignizarea ulcerului (posibila eventual în UG, dar niciodata în UD). Riscul de malignizare al
UG este redus.
* Prognostic - mult ameliorat în ultimele 2decenii; terapie de eradicare a HP a ↓riscul de recidiva
ulceroasa sub 10%/an (fata de o recidivare anuala a ulcerului de >70% în absenta eradicarii HP).
Mortalitatea în boala ulceroasa este crescuta mai ales la pacientii de peste 75 de ani cu HDS.
* Tratamentul bolii ulceroase - Fata de conceptul clasic de terapie antiulceroasa ultimul deceniu a
adus numeroase schimbari.
1. Regimul alimentar din b.ulceroasa, anterior strict, a devenit prin introducerea antisecretoriilor
potente, mult mai flexibil. Doar fumatul s-a dovedit a întarzia vindecarea endoscopica a leziunii
ulceroase. Regimul alimentar si abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grabi vindecarea
ulcerului. Totusi, se poate, recomanda o dieta ce sa evite alimentele acide, iuti /piperate. Excluderea
cafelei în plin puseu dureros poate fi recomandata. La pacientii cu ulcer activ se va interzice strict
consumul de aspirina, AINS si corticoizi.
2. Terapia medicamentoasa:
A) Antisecretorii - Bloc.de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid)
300 mg/zi /famotidina (Quamatel,Famodar) 40 mg/zi. Terapia a fost in mare parte inlocuita cu:
- Blocanti ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): omeprazol (Losec, Omeran, Omez, Ultop) 20
mg/zi, pantoprazol (Controloc) 20 mg/zi, lansoprazol (Lanzul, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet)
20 mg/zi, esomeprazol (Nexium) 20mg/zi.
Durata terapiei antisecretorii va fi de 4-6-8 saptamâni.
B) Protectoare ale mucoasei gastrice - se pot asocia cu antisecretoriile: Sucralfat 1gx4 /zi
9/66
Eradicarea HP - terapia antisecretorie rezolva problema puseului dureros si vindecarea nisei;
eradicarea HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe /indirecte) ↓riscul de recidiva
ulceroasa.
Scheme de trat pt infectia cu HP - Este necesara o asoc medicamentoasa complexa pt a reusi
eradicarea HP.
Schemele contin IPP (omeprazol, lanzoprazol /pantoprazol), asoc cu 2 antibiotice. Se fol scheme
triple /chiar cvadruple (cu o sansa de a eradica HP-ul de 80-95%)
* Tripla terapie
- OAC = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2000mg/zi) + claritromicina (1000 mg/zi).
- OAM = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2000mg/zi) + metronidazol (1500mg/zi)
7 - 10 zile
* Cvadrupla terapie - omeprazol + subcitrat de bismut coloidal (De-Nol) + tetraciclina +
metronidazol 14 zile
În practica, se fol scheme cu tripla terapie, iar în caz de insucces se trece la cvadrupla terapie.
Verificarea eradicarii HP se poate face prin EDS cu biopsie /prin teste indirecte (testul respirator /cel
fecal). In caz de eșec al cvatruplei terapii, trat se face cu IPP + Levofloxacin + Amoxicilină (10 zile).
Se consideră că 99% din pacienții tratați prin una /mai multe scheme vor fi eradicați de HP. Terapia
anti-HP trebuie sa fie urmata de un tratament de o luna cu medicatie antisecretorie (IPP).
3. Tratamentul endoscopic - Acest tratament se adreseaza unor complicatii ale bolii ulceroase:
- Hemostaza endoscopica a ulcerelor hemoragice – injectarea de adrenalina 1/10.000;
termocoagulare; plasare de hemoclipuri ; coagulare cu plasma cu argon (APC)
- Dilatarea endoscopica a stenozelor pilorice - sonda cu balonas pneumatic
4. Tratamentul chirurgical - A ↓f.mult, o data cu aparitia trat medicamentos actual. Indicatiile
chirurgicale pt UG: - UG refractar la un tratament corect de peste 2 luni
- UG penetrant
- HDS cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic
- UG la care biopsia releva celule maligne
Indicatiile chirurgicale pt UD – HDS ce nu pot fi oprite endoscopic; Stenoze pilorice ce nu pot fi
dilatate endoscopic; Perforatia; Penetratia
Dispepsia functionala
* Def - Dispepsia functionala reprez o suferinta functionala (nu are substrat organic), caract printr-
o simptomatologie localizata în abd sup si avand ca manif - durerile epigastrice, plenitudinea,
balonarea /disconfortul.
Aprox 70-80% din pacientii ce se adreseaza medicului gastroenterolog au o simptomatologie
situata în abd sup, dar explorarile moderne nu pot pune în evid prezenta unor leziuni organice (UG-
D, neoplasm gastric, litiaza biliara, pancreatita cr, etc.). Acesti bolnavi sunt cei încadrati ca având
dispepsie (disconfort) functionala (adica fara un substrat organic). Restul de 20-30% din pacientii cu
simptomatologie abd sup au o dispepsie organica (deci leziuni organice ce genereaza suferinta).
* Etiopatogenia dispepsiei functionale - Privind etiopatogenia suferintei functionale în etajul abd
sup, exista numeroase aspecte insuficient elucidate. Astfel, pt cazurile cu simptome cvasi-ulceroase
se poate incrimina rolul HP /al statusului hipersecretor; la cei cu simptome de tip balonare se
incrimineaza o tulb.de evacuare gastrica (dismotilitate) /chiar tulb.de perceptie senzoriala digestiva
(pacientul percepe ca anormala o cantitate obisnuita de gaz situata în tubul digestiv).
* Clasificarea dispepsiei functionale - Se realizeaza dupa simptomul dominant astfel:
- dispepsie functionala de tip ulceros (“ulcer-like” dyspepsia);
- dispepsie functionala de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia);
- dispepsie functionala esentiala (essential dyspepsia).
În cazul dispepsiei functionale de tip ulceros, predomina durerea epigastrica, disconfortul, adesea
foamea dureroasa, dar EDS releva absenta ulcerului. În cazul dispepsiei functionale de tip
dismotilitate, bolnavul se va plange de plenitudine epigastrica, senzatia de “greutate” epigastrica,
balonare, eructatii, dar explorarile digestive vor releva absenta leziunilor. Dispepsia functionala
esentiala va cuprinde un amestec de simptome ce apartin celor 2 tipuri de dispepsie descrise anterior.
* Diag - Diag clinic consta dintr-o simptomatologie epigastrica mai mult /mai putin zgomotoasa,
dar la care lipsesc pierderea ponderala, hemoragia digestiva /anemia (în prezenta acestor semne
10/66
trebuie sa ne gandim la o afectiune organica). Tipul de simptome ce predomina va permite încadrarea
în una din formele de dispepsie.
Diag paraclinic va consta dintr-o serie de explorari ce vor demonstra absenta leziunilor organice.
Se va începe cu o ecografie abd, ce va demonstra un colecist fara calculi, un pancreas de aspect
normal, un ficat fara modificari.
EDS va arata un esofag, stomac si duoden N. Colonoscopia /irigografia nu va releva modif
colonice. Deci caracterul functional al dispepsiei va fi demonstrat prin absenta leziunilor organice.
Aici trebuie spus ca util.unor teste vechi (bariu pasajul), nu permite un diag de dispepsie functionala,
deoarece exista destul de numeroase UG-D superficiale ce nu pot fi evid prin bariu.
* Diag difer al dispepsiei functionale trebuie facut cu toate leziunile organice ale etajului abd sup
(esofagita de reflux, neoplasmul esofagian, acalazia, UG-D, neoplasmul gastric, limfomul gastric,
pancreatita acuta /cronica, litiaza biliara etc.). De asemenea, diag difer trebuie facut cu o alta entitate
functionala, dar cu localizare în abd inf, si anume colonul iritabil (caract.prin tulb.de tranzit,
balonare, senzatie de scaun incomplet, disconfort în abd inf etc.). Sunt autori ce includ dispepsia
functionala si colonul iritabil în aceeasi entitate “tubul digestiv iritabil”.
* Evol - Evol dispepsiei functionale este fav, cu perioade mai bune si mai putin bune, legate în
general de alimentatie, stres etc. Prognosticul acestei boli este favorabil.
* Tratamentul dispepsiei functionale - Privitor la trat, el se adreseaza în general simptomelor si
va fi adm la aparitia acestora. Trat dispepsiei de tip ulceros se va face cu antisecretorii din clasa
blocantilor H2 histaminici (ranitidina 300mg/zi, famotidina 20-40mg/zi), adm în perioadele cu
simptome /IPP (omeprazol 20-40mg/zi). Sunt discutii cu privire la util.eradicarii infectiei cu HP
atunci cand exista dispepsie functionala de tip ulceros, iar microbul este descoperit prin teste
directe /indirecte. La aprox ½ din pacientii la care prin tripla terapie, HP este eradicat, simptomele
pot disparea /se reduc, dar la restul simptomele raman.
Trat dispepsiei functionale de tip dismotilitate (entitate f frecv întalnita în practica) consta în
general din adm de prokinetice. Acestea pot fi cele mai vechi, cum sunt metoclopramidul (1tb cu 30
min înainte de mesele principale), /cele moderne: domperidonul (Motilium 1tb cu 30 min înainte de
mesele principale). Se prefera domperionul, deoarece nu da somnolenta /manif.extrapiramidale. Se
pot adm si fermenti digestivi la mese (Digestal, Mezym forte, Festal, Creon, etc.) /absorbanti ai
gazelor intestinale, ca este dimeticonul (Sab-simplex). Trat dispepsiei functionale esentiale, boala ce
are simptome din primele 2 entitati, va fi cu medicatie ce se adreseaza manif dominante (durerea
/plenitudinea, balonarea).
În toate formele de dispepsie, daca stresul joaca un rol în aparitia simptomelor, va trebui sa se adm
un trat sedativ usor /chiar sa se recurga la psihoterapie (adesea aflarea de bolnav ca nu prezinta
leziuni organice are un efect psihic pozitiv important).
Curs 2 – Cancerul gastric

* Introducere – Cancerul gastric reprez pt România o problema imp, avand în vedere frecventa lui
înca mare. Neoplasmul gastric reprez în lume o cauza imp de mortalitate prin cancer. Frecventa a
început sa scada în ultimul deceniu, odata cu eradicarea tot mai frecventa a HP.
* Epidemiologie - Frecventa difera destul de mult dupa ariile geografice, fiind în legatura directa
cu obiceiurile alimentare – în Japonia frecv este deosebit de mare; in Europa este mai frecv în zonele
nordice, tot în legatura cu obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor). Este de 2-3 ori mai frecv
la barbati decât la femei; Frecventa ↑cu varsta (vârsta medie la diag >60ani). Poate apare (rar) si
<45ani.
* Etiopatogenie – În ultimul timp a fost tot mai bine stabilita relatia dintre infectia cu HP si
cancerul gastric. OMS considera HP ca “oncogen de rangul I”. Faptul ca de peste un deceniu s-a
trecut la eradicarea acestei infectii a facut ca în lume tendinta în ultimul timp sa fie de ↓a incidentei
acestui cancer (lucru mai vizibil în tarile avansate socio-economic).
* Factorii de risc pt cancer gastric sunt reprezentati de:
> Obiceiurile alimentare – continutul↑ de nitrozamine din alimentele conservate prin sare si fum,
sunt factori fav pt neo.gastric; în schimb, alimentatia bogata în fructe si legume cu continut de vit.C
si A, protejeaza stomacul.
> Infectia cu HP - este tot mai mult demonstrata ca participând la etiopatogeneza neo.gastric. HP a
fost încadrat de OMS, drept carcinogen de ordinul I, recunoscându-i-se astfel implicarea în
11/66
etiopatogenia acestui neoplasm. Interventia Hp se realizeaza prin inducerea gastritei atrofice cu
metaplazie intestinala, ceea ce reprez un potential evol spre displazie si neoplazie.
> Factorul genetic - existenta unei predispozitii familiale pt acest tip de neoplasm.
> Standardul economico-social↓ - poate fi un factor fav, probabil prin alimentatie, infectie HP etc
* Afectiunile gastrice predispozante pt cancer gastric sunt:
> Gastrita cronica atrofica, în special cu metaplazie intestinala: cel mai adesea în legatura cu
infectia Hp; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, ce evol de la displazie usoara la severa
(aceasta din urma considerata de fapt un adevarat cancer intra-epitelial).
> Polipii adenomatosi gastrici - reprez o stare premaligna, mai ales cei cu dimensiuni mai mari
(>1cm, iar cei >2cm au sanse mari de malignizare). De aceea, se indica polipectomia endoscopica a
acestor polipi în momentul descoperirii lor. Polipii hiperplazici gastrici nu reprez o stare premaligna.
> Rezectia gastrica în antecedente (pt ulcer) - reprez un factor de risc, în general la >15ani de la
rezectie. De obicei, se constata o stomita inflamatorie, cat si leziuni de gastrita a bontului gastric, ce
pot degenera malign. De aici necesitatea urmaririi endoscopice a stomacului operat la >15ani de la
rezectia chirurgicala.
> Gastrita cu pliuri gigante Menetriere - are un risc de aprox 15% de a se transforma malign, dar
este o afecțiune f.rară.
> UG - reprez un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de confuzie diag
endoscopica, unele neoplasme putand avea si ele perioade de epitelizare (cancer ulcerat). Exista
obligativitatea ca la fiecare endoscopie sa se biopsieze multiplu fiecare UG si ca vindecarea UG sa
fie verificata endoscopic (cu biopsie din cicatrice). De retinut posibilitatea existentei unor cancere
ulcerate, susceptibile de cicatrizare sub trat medical.
* Tabloul clinic al cancerului gastric - Poate fi polimorf, depinzând de cât de avansat este.
Simptomele cele mai frecv sunt – epigastralgii; apetitul capricios ce poate merge pana la inapetenta
totala (eventual refuzul complet de a consuma carne); ↓ponderala progresiva ; anemia feripriva
Durerea epigastrica poate sa mimeze simptomele ulcerului, cu durere postprandiala, ce cedeaza
adesea la pansamente gastrice. Pierderea ponderala poate ajunge în formele avansate pâna la casexie
neoplazica. Mai rar, poate aparea o hemoragie digestiva (hematemeza si/sau melena), ce la
endoscopie va permite diag unui neoplasm gastric. În formele avansate se poate palpa o masa
epigastrica. Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sdr anemic, chiar
usor /moderat, cu /fara simptome dispeptice. Pot aparea sdrr paraneoplazice: flebite migratorii,
acantosis nigricans etc. Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic, /pot aparea discrete
simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea întamplator, cu ocazia unei
endoscopii efectuate pt o simptomatologie epigastrica.
* Tabloul anatomopatol al cancerului gastric - Histologic, cancerul gastric este un
adenocarcinom, cu un grad de difer.variabila. Cu cât este mai slab difer, cu atât este mai agresiv.
Exista unele neoplasme cu aspect histologic de “inel cu pecete” ce sunt deosebit de agresive.
Macroscopic: neoplasmul poate avea un aspect protruziv burjonant, un aspect ulcerat si unul
infiltrativ.
- Aspectul protruziv burjonant, sangerand, este tipic pt malignitate.
- Aspectul ulcerat are în general margini neregulate, infiltrate, dure si trebuie difer.endoscopic de
UG (prin biopsie endoscopica multipla).
- Aspectul infiltrativ de cancer (linita plastica) realizeaza o infiltrare difuza, întinsa a peretelui
gastric, caruia îi confera rigiditate, si trebuie deosebit de limfomul gastric.
Extensia transparietala a cancerului gastric este în general precoce, cu invadarea organelor vecine
(corp pancreatic, colon transvers). De asemenea, extensia pe cale limfatica este rapida, cu prinderea
teritoriilor de drenaj limfatic gastric si apoi la distanta. Metastazarea se face cel mai frecv în ficat si
plaman. Uneori poate aparea peritonita carcinomatoasa.
Stadializarea TNM (tumora, nodul ganglionar, metastaza) permite stabilirea prognosticului si a
atitudinii terapeutice:
- tumora: T1 prinderea mucoasei si submucoasei; T2 prinderea muscularei; T3 prinderea seroasei;
T4 prinderea organelor din jur.
- adenopatia: N0 lipsa invaziei ganglionare; N1 prinderea ganglionilor de vecinatate (pana la 3 cm
de tumora); N2 prinderea ganglionilor la distanta.
- metastaze: M0 absenta metastazelor; M1 metastaze la distanta.
12/66
* Diag cancerului gastric - Cel mai adesea se porneste de la un sdr dispeptic, epigastralgie,
↓ponderala progresiva /de la un sdr anemic neelucidat. Prezenta agregarii familiale de cancer
gastric /a unor leziuni precanceroase cunoscute poate atrage atentia. Ex.obiectiv este de obicei sarac,
dar în formele avansate va permite palparea unei mase epigastrice sau/si a unor adenopatii
supraclaviculare (semnul Virchow).
Ex.paraclinice - Biologic, se va remarca de obicei o anemie feripriva, moderata /severa. Exista însa
neoplasme gastrice, ce pot merge fara anemie (linita plastica).
- Gastroscopia este metoda diag de electie. Aceasta permite vizualizarea leziunii, aprecierea
caracterelor ei (friabilitate, sangerare) si preluarea de biopsii multiple pt confirmarea obligatorie a
diag histologic.
Dpdv endoscopic, cancerul gastric avansat poate fi: protruziv, ulcerat /infiltrativ (uneori tipurile
acestea se pot intrica).
* Cancerul Gastric Avansat

- Cancerul gastric incipient (superficial - cel ce prinde doar mucoasa si submucoasa) se clasifica
dpdv endoscopic (clasificarea japoneza) - tipul I – protruziv
- tipul II - superficial: IIa supradenivelat; IIb plan; IIc deprimat
- tipul III - excavat.
În general diag de cancer gastric incipient /superficial este rara în Europa, unde boala se descopera,
în general, întamplator. În schimb, în Japonia, tara cu endemie mare de neoplasm gastric si unde
cautarea endoscopica este activa (screening în populatie generala >40 de ani), descoperirea este
relativ frecv. Bineînteles ca si prognosticul postoperator al cancerului gastric va depinde de stadiul
descoperirii bolii. În cazul cancerului gastric incipient supravietuirea la 5 ani dupa operatie este de
95%.
Rx gastrica cu bariu - este în general o metoda depasita, adresându-se în general neoplasmelor
avansate /cazurilor cu linita plastica. Nu poate diag cazurile incipiente de boala si nu permite biopsie.
Se prefera endoscopia diag per primam si nu verificarea unui ex.rx dubios, din cauza riscurilor de
scapare diag a rx.
Ecografia transabd - poate evid prezenta unor metastaze hepatice /eventual a unor adenopatii
perigastrice. Uneori, efectuarea unei ecografii abd întamplatoare poate descoperi o masa epigastrica
“in cocarda”, ceea ce poate sugera un neo.gastric (verificarea endoscopica ulterioara este obligatorie)
Eco-endoscopia (EUS) - permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei parietale
gastrice (prinderea straturilor), dar si prezenta ganglionilor locoregionali.
Prognosticul - cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul histologic (slab /bine difer),
de varsta pacientului. Supravietuirea este f buna doar în cancerele superficiale (95% la 5 ani).
Operabilitatea cu intentie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar la 1/3 din cazuri,
iar la acestia supravietuirea la 5 ani este de aprox. 25%.
* Tratament
A. Chirurgical - Trat de electie si radical al cancerului gastric este chirurgical. Se realizeaza
gastrectomia cu limfadenectomie. De obicei, se realizeaza o gastrectomie subtotala /totala (cu
esojejunostomie), depinzand de localizarea si extensia tumorala.
B. Endoscopic - Cancerele depasite chirurgical pot eventual beneficia de un trat endoscopic
hemostatic cu argon Beamer (APC) /aplicarea unor proteze endoscopice, în neoplasmele stenozante
(cu rol paleativ). De asemenea, se poate practica mucosectomia endoscopica la formele de cancer
gastric incipient – “in situ” (ce prind doar mucoasa). Aceasta consta în injectarea de ser fiziologic
sub leziunea neoplazica si transformarea ei într-un “pseudopolip sesil”, ce apoi va fi efectiv
polipectomizat. Piesa rezecata endoscopic va fi examinata morfopatol în totalitate, pt a se vedea daca
rezectia a fost radicala.
C. Chimioterapia.
13/66
a) Chimioterapia pre- si postoperatorie - Studii recente au sugerat faptul ca aplicarea
preoperatorie a chimioterapiei de inductie, urmata de chimio-radioterapie, det un raspuns histopatol
imp, conducand la ↑supravietuirii. Cele mai util.scheme de terapie combinate includ pt neoplasmele
gastrice localizate, nerezecabile, ca si chimio-radioterapie preoperatorie, 5-FU/leucovorin /unul din
urmatoarele: cisplatin si irinotecan. Optiunile de chimio-radioterapie postoperatorie includ 5-
FU/leucovorin sau 5-FU/cisplatin.
b) Chimioterapia paleativa - Cancerul gastric avansat este incurabil, însa chimioterapia poate
avea un efect paleativ la pacientii simptomatici. Regimul chimioterapic recomandat în cancerul
gastric avansat este chimioterapie combinata, bazata pe cisplatin, sau pe 5-FU. În general însa
prognosticul cancerului gastric ramane rezervat. De aceea, se încearca gasirea unor protocoale de
descoperire precoce a cancerului gastric, de îndepartare endoscopica a leziunilor precanceroase
(polipi gastrici), de urmarire endoscopica periodica a stomacului operat (dupa 15 ani de la rezectie).
O alta problema este aceea a infectiei cu HP - Se pune problema eradicarii acestei bacterii la unele
categorii de pacienti (Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendentii pacientilor cu neoplasm
gastric /la pacientii cu rezectii gastrice anterioare. Prevalenta f mare în populatia generala a infectiei
HP, ar duce la costuri f mari (de nesuportat pt sistemul sanitar), daca s-ar încerca eradicarea HP la
întreaga populatie infectata. Dezv, în viitor, a unui vaccin împotriva HP va rezolva, probabil, multe
din problemele legate de cancerul gastric.
Bolile Inflamatorii intestinale (Inflammatory bowel disease – IBD)

* Def - Bolile inflamatorii intestinale au drept caract.inflamatia intestinala si sunt reprez de
b.Crohn si de colita ulcerativa /rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH).
* Epidemiologie - Aceste boli digestive sunt relativ raspândite în tarile dezv din emisfera nordica,
cu existenta unui evident gradient N-S (mult mai raspândite în Scandinavia decât în Peninsula
Iberica), dar si a unui gradient V-E (al dezv, al civilizatiei). De aceea, în România, chiar daca RUH a
existat cu o oarecare frecventa, totusi formele severe sunt rare. Privind b.Crohn si ea este înca destul
de rara, dar în ultimii ani, o data cu “occidentalizarea” vietii de la noi (mod de alimentatie), se
constata o ↑a frecventei. S-a pus întrebarea daca aceste maladii nu erau frecv la noi /nu erau diag?
Prima ipoteza este mai plauzibila, deoarece bolile evoluand timp îndelungat, nerecunoscute si deci
netratate, ajung întotdeauna la complicatii chirurgicale (mai ales b.Crohn). Desi tabloul celor 2 afect
se poate asemana adesea, uneori chiar suprapunându-se, totusi, în general, ele au destul de multe
deosebiri si de aceea le vom trata separat.
1. Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH/RUH) - Reprez o boala inflamatorie intestinala, caract
prin atacuri recurente de diaree cu mucus si sange, alternand cu perioade de acalmie. Alte denumiri
sunt: rectocolita hemoragica /colita ulcerativa (în engleza – ulcerative colitis).
* Tabloul clinic - este caract prin manif.digestive si extradigestive.
> Manif.digestive constau din – episoade de diaree cu sange, mucus si puroi; mai apar durerile abd,
tenesmele si crampele abd; palparea abd este dureroasa în hipogastru /pe traiectul colonic. De obicei
episoadele diareice au un nr de scaune de 3-10/zi (rareori mai multe), iar în puseele severe adesea pot
aparea doar emisii de sange, mucus si puroi. În afara episoadelor acute, scaunul poate fi chiar N /se
ajunge, eventual, la 2-3 scaune, dar de obicei fara sange.
> Manif.extradigestive sunt – anemia secundara pierderii sanguine; febra /subfebrilitatea în puseu;
↓ponderala; astenia. Uneori pot aparea artrita, eritemul nodos, uveita (relativ rar)
- Alte afectiuni ce pot aparea concomitent, dar în legatura cu RUH, sunt – colangita sclerozanta (ne
vom gandi la ea când un astfel de pacientul are un sdr colestatic); bolile hepatice; amiloidoza
secundara; spondilita anchilozanta
* Fiziopatologie - În fiziopatologia IBD sunt incriminati mai multi factori. Acestia ar fi – factori
de mediu; factori imunologici; si factori genetici
a) Factorii de mediu - Microflora intestinala normala - Multa vreme s-au cautat agenti patogeni
ce ar putea explica aparitia bolii. Acestia au fost diversi agenti virali /bacterieni (ca – micobacte-
rium). La ora actuala se considera ca însasi flora intestinala N poate deveni un “trigger” pt aparitia
bolii prin anularea, la un moment dat a tolerantei imune N a mucoasei intestinale. Trebuie cunoscut
ca intestinul dezv în mod N o toleranta la Ag microbiene ale florei intestinale. Pierderea acestei
tolerante va duce la aparitia bolii.
14/66
b) Factorii imunologici - Defecte ale imunitatii locale la niv de mucoasa - Sistemul imun mucos
N are remarcabila capacitate de a recunoaste imunogenii la care are toleranta si a-i respinge pe
ceilalti. Acest lucru se realizeaza printr-o fina balanta între mecanismele proinflamatorii si cele
antiinflamatorii. Celulele epiteliale intestinale au capacitatea de a produce citokine prin intermediul
activarii macrofagelor. Aceste citokine, proinflamatorii sunt TNF alfa (tumor necrosing factor), IL-1,
Il-6, IL-8, etc. Participa de asemenea, în mecanismul imun, si limfocitele.
c) Factorii genetici - La ora actuala se considera cert ca în patogeneza IBD intervine predispozitia
genetica. În acest sens, exista o agregare familiala de IBD, 10-20% din pacientii cu IBD au o ruda cu
aceeasi boala. Exista totodata, o diferenta etnica pt IBD: astfel, ea este mai frecv la albi si de 3-4 ori
mai frecv la evrei decat la ne-evrei.
Ca o concluzie etiopatogenetica, IBD apare sub actiunea factorilor de mediu (ce actioneaza ca
un “trigger”), pe un fond de predispozitie genetica. Natura factorilor de mediu nu este înca exact
cunoscuta, dar se pare ca flora N poate fi incriminata, dar cu pierderea tolerantei imune mucoase la
antigenii microbieni ai florei normale.
* Ex.paraclinice - ce participa la diag de RUH, sunt: investigatiile biologice si investigatiile ce
evid modificari morfologice.
> Datele de lab ce apar modif.în puseu sunt:
- anemie de tip feripriv, cu hipocromie si sideremie scazuta
- hipoalbuminemie prin pierdere de proteine
- sdr inflamator (cresterea VSH-ului, leucocitoza uneori, proteina C reactiva crescuta)
- coprocultura este utila pt a exclude o cauza infectioasa cum ar fi dizenteria bacteriana
> Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul rectocolonic demonstreaza usor
diag. Tipice pt RUH sunt afectarea totdeauna a rectului (recto-colita) si caracterul continuu al
leziunilor endoscopice. De aceea, efectuand o simpla rectoscopie, diag poate fi sugerat macroscopic,
urmand a fi apoi confirmat bioptic. La endoscopie, este aspectul tipic în puseu de mucoasa ce
“plange sange” – mucoasa este friabila; ulceratii superficiale; eritem difuz; pierderea desenului
vascular tipic; si acoperita de mucus si puroi
În formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii.
În timpul remisiunii, aspectul este diferit – fragilitatea mucoasei este mai redusa, eventual
persistand sangerarea la atingere cu endoscopul; mucoasa are un desen vascular sters /absent;
pseudopolipii pot fi prezenti
Pt evaluarea extinderii recto-colitei, efectuarea colonoscopiei totale este obligatorie. De multe ori,
în fata unui puseu sever de rectocolita, începem explorarea cu o simpla rectoscopie, ce ne pune diag
endoscopic, urmand ca ulterior, cand apare o ameliorare clinica sa realizam colonoscopia totala, pt
stabilirea exacta a extensiei colonice.
> Biopsia din mucoasa rectocolonica este obligatorie pt diag, ea demonstrand infiltrat inflamator
cu PMN la niv mucoasei (nu a tuturor straturilor), prezenta abceselor in cripte, exulceratii. Aceasta
permite si aprecierea severitatii leziunilor
> Ex.rx, ca metoda clasica de diag, azi fol f rar, va arata modif mai ales în formele cronice, unde
modif.colonice sunt mai evidente. Vor aparea astfel la irigografie, în formele cronice, un aspect
granular al mucoasei afectate, pseudopolipii, pierderea haustratiilor colonice N, cu aparitia unui
aspect tubular al colonului.
> Ecografia transabd poate fi utila, prin aprecierea grosimii peretelui colonic patologic, în
evaluarea din faza acuta (atunci cand colonoscopia poate avea un risc↑ de perforatie) a extensiei
colonice. Se va masura pana unde mucoasa colonica este îngrosata >5mm (cel mai adesea avand 7-
10mm grosime), putandu-se astfel aprecia destul de bine extensia colonica. Aprecierea ecografica
transabd a modif colonului necesita un ecografist cu o buna experienta în acest domeniu.
* Diag poz se va pune pe baza prezentei diareei cu sange, mucus si puroi, apoi pe aspectul
endoscopic (rectosigmoidoscopie rigida /flexibila ori colonoscopie), urmate de confirmarea prin
biopsie.
> Forme clinice – Forma fulminanta;Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul
unor remisiuni aproape complete /chiar complete); si Forma cronica continua (mai rara, dar în
crestere în ultima perioada).
Aprecierea severitatii se face dupa nr de scaune si dupa intensitatea semnelor clinice (clasif lui
Trulove). Astfel, avem forme usoare, medii si severe:
15/66
- forma usoara prezinta pâna la 4scaune/zi, cu doar putin sânge si mucus, starea generala
este buna, fara febra /denutritie, iar anemia este discreta;
- forma medie, cu 4-6scaune/zi, anemie, subfebrilitati;
- forma severa cu >6scaune/zi, febra >380C, anemie si hipoalbuminemie, sânge în cantitate
mare în scaun, stare generala proasta.
Dupa localizarea RUH, exista mai multe forme – proctita /proctosigmoidita (localizare rectala
/rectosigmoidiana); colita stanga (afectare pana la unghiul splenic); pancolita (afectarea întregului
colon).
* Diag difer se va face cu urmatoarele afectiuni:
> Neo.de colon, mai ales cel stg, ce merge adesea cu rectoragie. Aceasta afectiune este prima la
care trebuie sa ne gândim la un vârstnic cu rectoragie, iar ex.endoscopic va transa diag;
> Colita ischemica - diag endoscopic (localizare segmentara, de obicei în colonul desc) si bioptic;
> Colita de iradiere - istoric de iradiere abd terapeutica;
> Colita colagenica /colita limfocitara - boli diareice cronice, cu diaree apoasa (dar fara emisie de
sânge), la care aspectul endoscopic este N (se mai numesc colite microscopice), dar biopsia va releva
prezenta unei benzi colagene submucoase /a unui infiltrat bogat limfocitar;
> Dizenteria bacteriana /alte cauze infectioase – Salmonella, Shigela, Campilobacter jejuni,
Clostridium difficile (colita pseudomembranoasa), ce se pot asemana clinic si partial endoscopic, iar
coprocultura va demonstra germenul;
> B.Crohn – se caract prin faptul ca – are leziuni discontinue (RUH are leziuni continue),
endoscopic apar ulceratii adanci, uneori lineare, leziunile histologice prind întreg peretele (în RUH
doar mucoasa) si sunt leziuni granulomatoase. B.Crohn poate prinde orice segment al tubului
digestiv, dar ceva mai frecv ileonul terminal si colonul.
* Evolutia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durata variabila, de obicei sapt /luni,
urmata de remisiune.
* Complicatiile posibile pot fi:
- megacolonul toxic - destul de rar în zona noastra geografica si este un puseu deosebit de grav, cu
febra, scaune afecale, leucocitoza, abd acut (perforatie cu peritonita), deshidratare severa;
- stenoze intestinale (rare);
- sângerare masiva cu anemie severa;
- cancer de colon (în timp exista risc crescut);
- manifestari extradigestive severe.
* Tratamentul
A. Igieno-dietetic - Regimul alimentar în puseu va fi unul de crutare digestiva, cu evitarea laptelui
si a lactatelor (smantana, branzeturi fermentate), a legumelor si fructelor crude, a dulciurilor
concentrate. In puseele deosebit de grave se poate apela la nutritia parenterala pt cateva zile. În
puseele severe – Alimentatie parenterala, cu corectie lichidiana si electrolitica.
B. Medicamentos - Corticoterapie, de obicei iv, în doze de 250-500mg HHC/zi (apoi Prednison
oral în doze de 40-60mg/zi; dozele se↓ cu aprox 5-10mg/sapt, astfel ca dupa câteva sapt se ajunge la
o doza de întretinere de 10mg (HHC- hidrocortizon hemisuccinat).
In formele toxico-septice, se adauga antibioterapie, în special pe anaerobi (Metronidazol).
Continuarea trat se face cu Salazopirina 4-6g/zi /mai bine cu ac.5-aminosalicilic (Mesalazina), în
doza de 3-4g/zi (Salofalk, Pentasa, Asacol) – acesta reprezentând componentul activ al salazopirinei,
iar efectele adverse sunt mai reduse (în special cele digestive).
În formele medii de RUH - Trat este cu Salazopirinã 4-6g/zi /de preferat cu ac.5-aminosalicilic
(Mesalazinã), în dozã de 3-4g/zi (Salofalk, Pentasa, Asacol).
În formele distale (rectosigmoidiene), se poate adm un trat local cu supozitoare, spuma
/microclisme cu salazopirina /cu 5-aminosalicilic (Salofalk supozitoare 3x1/zi /microclisme)
/corticoid topic (Budesonid).
În formele usoare, se adm un trat cu mesalazina (5-ASA) 2-3g/zi /salazopirina 3-4g/zi.
Trat de atac al RUH va fi urmat de un trat de întretinere (dupa reducerea /disparitia simptomelor,
cu doze mai reduse, pe o perioada de pâna la 6luni - cu scopul prevenirea /întârzierea recidivelor.
În formele cronice continue trat este indefinit. Uneori, în caz de insucces terapeutic cu
corticoterapie /Mesalazina, este necesara introducerea imunosupresoarelor: Azatioprina (Imuran 2-3
mg/kgc, deci 100-150mg/zi). Este vorba de formele corticorezistente.
16/66
Tot în formele corticorezistente se poate adm mai nou un trat cu anti-TNF (infliximab).
În formele cronice discontinue se trateaza puseul acut cu doze mai crescute, iar în momentul
remisiunii endoscopice si histologice, se trece la doze de întretinere.
Întretinerea se face cu doze de salazopirina de aprox. 2-3g/zi /mesalazină, doze de 1,5-2g/zi.
Supravegherea endoscopica, alaturi de cea clinica poate fi utila pt alegerea trat, stabilirea dozelor
si durata de trat. Biopsia endoscopica poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al terapiei si
decide diminuarea dozelor.
Trebuie retinut ca exista remisiuni clinice, endoscopice si histologice. Este util sa se aprecieze
alaturi de remisiunea clinica (reducerea nr de scaune, disparitia sangelui si a mucusului din scaun,
disparitia tenesmelor rectale), si remisiunea endoscopica (mucoasa devine aproape N, eventual
ramâne o granulatie a ei /o disparitie a desenului vascular N).
La fiecare endoscopie, trebuie prelevate biopsii pt aprecierea stingerii procesului inflamator
(biopsia are rol imp în conducerea terapiei).
C. Tratamentul chirurgical este rar (f rar la noi) în caz de megacolon toxic, uneori perforatie
/sangerare necontrolata terapeutic. Se practica colectomia totala /proctocolectomia.
Dezv cancerului colorectal poate aparea la mai mult de 10 ani de boala, în caz de pancolita (întreg
colonul prins) si cu displazii epiteliale severe. De aceea, supravegherea endoscopica este
obligatorie la cazurile de RUH cu evolutie îndelungata.
2. B.Crohn (BC) este tot o afectiune inflamatorie cronica a tubului digestiv. Pt a contrazice o
conceptie clasica de ileita terminala, trebuie spus ca BC cuprinde ileonul terminal doar la ~30% din
cazuri, la ~50% exista afectare ileo-colonica, iar uneori e afectat doar colonul. De fapt, orice segment
al tubului digestiv poate fi afectat (inclusiv esofag, stomac, duoden /apendic, dar mult mai rar).
* Etiopatogenia - nu este clar cunoscuta, existând mai multe teorii etiologice. Au fost evocate
- implicarea unor bacterii (micobacterium, pseudomonas),
- rolul unor virusuri, alergia alimentara, factorii de mediu ca si fumatul /agentii industriali;
- factorii genetici (familiali /etnici) participa la aparitia si întretinerea bolii. Astfel,
predispozitia genetica pt BC este mare, risc crescut, la populatia evreiasca.
- rolul factorilor imuni (umoral si celular), al stresului în declansarea unor pusee este
cunoscut.
* Tabloul clinic - poate fi uneori sters /absent, iar alteori poate fi sugestiv pt boala. Ceea ce este
imp, este sa ne gandim la aceasta entitate clinica, sa-i cautam semnele pt diag.
> Semnele clinice tipice sunt
a) digestive – diareea (fara sânge); dureri abd; malabsorbtia; si leziunile perianale (fistule perianale
adesea delabrante, tipice pt această boală).
b) extradigestive – febra /subfebrilitati; astenie; ↓ponderala; artrita; eritem nodos; uveita etc.
Contextul clinic în care ne putem gândi la aceasta boala este: diareea cronica (chiar daca sunt doar
2-4scaune/zi), cu subfebrilitate, astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).
Ex.clinic poate releva un abd difuz dureros la palpare, uneori palparea unei mase în fosa iliaca dr,
prezenta unor fistule cutanate. Trebuie remarcat ca, totdeauna cand palpam o masa tumorala abd ea
trebuie evaluata, deoarece e posibil sa fie un neoplasm.
* Diag - bolii nu este totdeauna usor si adesea avem surpriza ca el sa se faca fie intraoperator (cu
ocazia unei interventii pt o complicatie), fie cu ocazia unei complicatii cum ar fi o fistula digestiva.
Mijloacele de diag nu sunt totdeauna la îndemâna peste tot (cum ar fi colonoscopia totala cu
ileoscopia), ceea ce explica adesea pierderea diag înca mare. Diag se bazeaza în primul rând pe
endoscopie cu biopsie. Se vor descoperi – leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare; aspect al
mucoasei în “piatra de pavaj” - ulceratiile în mucoasa inflamata vor împarti mucoasa sub aspectul
unui pavaj; si prezenta unor zone de stenoza inflamatorie.
Aceste leziuni pot fi în ileonul terminal, colon, dar si în esofag /duoden. Deci, se vor fol
colonoscopia totala cu evaluarea ileonului terminal, dar si gastro-duodenoscopia. Biopsia este
obligatorie, ea relevând aspectul inflamator transmural (deosebit de aspectul din RUH) de tip
granulomatos. Prezenta ulceratiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este regula.
Ex.rx, mai putin fidela, este utila acolo unde endoscopia nu este accesibila. Se poate util.irigografia
cu reflux ileal /enteroclisma (adm de bariu prin sonda duodenala) pt a demonstra leziunile ileonului
terminal /chiar bariu pasaj, cu urmarire la 1,2,3 si 4h.
17/66
Aspectul patologic: “pietre de pavaj” în ileonul terminal, prezenta unor zone de stenoza si dilatare
supraiacenta, prezenta de fistule.
Enterocapsula reprez cea mai noua achizitie diagnostica pt evaluarea intestinului subtire. Capsula,
de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite si transmite imagini din tubul digestiv. Pretul
unei singure capsule de unica fol.este mare, de ~500Euro, dar fidelitatea imaginilor achizitionate este
f buna. Nu este indicata fol.capsulei endoscopice în suspiciunea de stenoza digestiva, din cauza
riscului de impactare a acesteia. Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone
altfel neexplorabile de intestin subtire.
Ex.ecografic transabd va releva îngrosarea peretelui intestinal în zona de inflamatie, putand astfel
evalua extinderea zonei afectate. Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale
complicatii, ca perforatia, fistulele. Necesita un examinator dedicat, cu experienta în domeniul
ecografiei digestive.
Entero-CT /Entero-RMN sunt metode moderne ce evid afectarea jejuno-ileală.
> Tabloul biologic în puseu va releva
- sdr inflamator cu cresterea VSH, leucocitozei, fibrinogenului, proteinei C reactive.
- anemia si hipoalbuminemia
- un test biologic pt cazurile de suspiciune este det calprotectinei fecale.
* Stadializarea bolii - se face dupa mai multi parametri, ce formeaza indicii Best /CDAI (Crohn
Disease Activity Index). Acesti parametrii sunt - nr de scaune/zi, durerile abd, starea generala,
- simptomele extradigestive (febra, artrita),
- folosirea de antidiareice,
- palparea unei mase abd,
- prezenta anemiei si pierderea ponderala.
Pe baza CDAI se apreciaza severitatea unui puseu. Clasif.Montreal a b.Crohn: ALB (Age,
Location, Behavior) - A (Age at diagnostic) - A1 < 16 ani
- A2 17-40 ani
- A3 >40 ani
- L (Location) - L1 ileonul terminal
- L2 colon
- L3 ileo-colon concomitent
- L4 boala izolata la niv tractului digestiv sup
- B (Behavior)- B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta
- B2 forma stenozanta
- B3 forma penetranta, fistulizanta.
- P – manifestari perianale
* Diag difer se face cu – RUH; Colita ischemica; Colita de iradiere; Neo.de colon; si Apendicita
acuta
* Evolutia - bolii este caract.prin recidive. În general >50% din cazuri recidiveaza dupa o rezectie
initiala.
* Complicatiile - sunt o regula a bolii. Acestea sunt – stenoze; fistule interne /externe; perforatie;
formarea de abcese; si starea septica (rara).
* Tratamentul BC
> În faza acuta a bolii, se începe cu prednison (eventual HHC daca este nevoie iv.), în doza de
~60mg/zi, scazand doza cu 10mg/sapt, astfel ca se ajunge la ~10-15mg/zi dupa cca. 6sapt de trat. Se
continua cu ~10mg/zi, timp de 6 luni daca este remisie clinica. În localizarile colonice se poate asoc.
cu mesalazina 1,5-2g/zi. Metronidazolui 500-1000mg/zi (dar max 1luna, mai ales pt localizarile
colonice si în special anorectale-fistule) poate fi de ajutor.
> Trat cronic al BC se va efectua cu Imuran (azatioprina) 2-3mg/kgc/zi.
Aparitia unui nou corticoid cu actiune topica locala (Budesonid) si cu efecte sistemice minime, a
adus ameliorari terapeutice. Se adm mai ales în formele ileale /ileo-colonice. Doza de atac - 9mg/zi,
iar cea de întretinere - 3mg/zi (tb de 3mg) (preparate Budenofalk /Entocort), trat de atac se adm pt
max 2 luni.
In formele corticorezistente, se poate fol.si Ciclosporina, în puse acut. In mod practic, în puseu acut
de boala începem terapia cu un corticoid oral (Prednison /Budesonid), iar terapia de întretinere se
face cu Imuran (100-150mg/zi), ce se adm 1-2 ani.
18/66
În formele severe de BC, în special cele fistulizante, se indica un trat cu medicatie antiTNF, cu
preparatul Remicade (infliximab). Acesta se adm în perfuzie la 2sapt (3adm), putând realiza uneori
remisiuni spectaculoase. Adalimumabul este o altă alternativă terapeutică.
Controlul diareei se poate face cu imodium /codeina.
> Trat chirurgical se adreseaza în special complicatiilor, ca stenozele segmentare /perforatiile
/formele neresponsive la terapia medicamentoasa. Interventiile pot fi rezectii segmentare cu
anastomoza /mai rar, colectomia cu anastomoza ileorectala /panproctocolectomia cu ileostomie (în
formele recidivante severe si invalidizante). Uneori se încearca procedee endoscopice de recalibrare
a stenozelor (dilatare cu balonas).
Dupa rezectii segmentare, terapia prelungita cu mesalazina /imuran poate preveni recidivele /poate
sa remita puseele.
Cancerul Colo-rectal
Cancerul colorectal reprez o problema de sanatate publica, avand în vedere ca în multe tari
europene este primul pe lista neoplaziilor.
* Epidemiologie - În Franta este pe primul loc (15% din totalul cancerelor), iar în Romania este
primul dintre cancerele digestive. Frecventa cancerului colorectal variaza cu zona geografica, fiind f
frecv în Europa si SUA, dar mai putin frecv în America de S si Africa. Aceste diferente geografice
tin în primul rand de obiceiurile alimentare si în oarecare masura de factori genetici.
Incidenta = 30-40/100.000 de locuitori în tarile din Europa de V, iar în România de ~10/100.000
locuitori. Privitor la raportul B/F pt colon, este aproape egal, iar pt rect, el este în defav barbatilor
(B/F ~1,5-2/1). Problema speciala a acestui cancer este ca el este oarecum prevenibil, deoarece la
ora actuala este clar stabilita filiatiunea neoplasmului (adenom-carcinom), astfel ca depistarea
endoscopica activa a polipilor si îndepartarea lor vor preveni aparitia.
De asemenea, este cunoscut rolul factorului genetic (sdr Lynch) în aparitia neoplaziei de colon.
* Etiopatogenie - Pt neo.de colon sunt stabiliti mai multi factori implicati în producerea lui. Astfel
exista – rolul factorilor alimentari; rolul (discutabil) al acizilor biliari; rolul starilor predispozante.
a) Factorii alimentari sunt implicati în etiopatogenia acestui neo.( pe baza unor studii
epidemiologice) - protectori: consumul de verdeturi, dieta cu fibre, calciul si vitaminele.
- fav: excesul de grasimi animale si proteine, carnea rosie, alcoolul si aportul caloric excesiv.
b) Rolul ac.biliari în etiopatogenie ramane discutabil, dar exista studii experimentale ce le arata
implicarea. Unele studii epidemiologico-clinice au aratat o relatie intre colecistectomie si ↑frecv
neo.de colon (mai ales de colon dr). Aceste studii îsi asteapta confirmarea.
c) Starile predispozante pt neo.de colon se considera a fi – polipii colo-rectali; polipoza colica
familiala; bolile inflamatorii ale colonului (RCUH si BC cu evol îndelungata); predispozitia
familiala; si sdr Lynch.
c.1) Polipii colo-rectali reprez o situatie frecv în practica gastroenterologica, astfel ca ~10% din
persoanele de 50 ani si pana la 30% >70 ani prezinta polipi colonici. Acesti polipi pot fi –
adenomatosi (adenoame) si hiperplazici.
-> Polipii adenomatosi (polipi adevarati) sunt de mai multe tipuri histologice: tubulari, tubulo-
vilosi si vilosi. Cel mai mare potential de malignizare îl au polipii vilosi, iar cel mai mic cei tubulari.
-> Polipii hiperplazici (inflamatori) nu au potential de malignizare.
* Evol polipilor spre malignitate pare a tine de factori genetici (familiali), factori metabolici
(efectul carcinogen al ac.biliari) si factori alimentari (efectul neg al lipsei verdeturilor si fibrelor).
Polipii au un risc malign cu atat mai mare, cu cat au dimensiuni mai mari (în general cei ø>2cm),
cu cât sunt mai numerosi si au la biopsie displazie mai severa.
Pornind de la aceste premise privind relatia polip-neoplasm, sunt necesare descoperirea prin
colonoscopie a polipilor si realizarea polipectomiei endoscopice, realizandu-se astfel cea mai buna
profilaxie a neoplasmului recto-colic.
c.2) Polipoza colonica familiala - reprez o situatie patologica cu caracter genetic, caract prin
prezenta a >100 de polipi în recto-colon, ce apar înainte de 30ani. Transmiterea genetica este
autosomal dominanta, iar evol polipilor spre cancer este regula. De aceea, sunt necesare cercetarea
activa a transmiterii în familiile afectate a acestui defect si realizarea colectomiei totale cât mai
precoce, înainte de aparitia malignizarii.
19/66
c.3) Bolile inflamatorii ale colonului - cu evol îndelungata ↑riscul de neo.de colon. Acest risc este
de ~10% dupa 25 ani de evol a RCUH (riscul începe sa devina semnificativ doar dupa >10ani de
evol a bolii). Riscul este mai mic în caz de BC cu evol îndelungata.
c.4) Predispozitia familiala - reprez un risc↑ pt descendentii unei familii cu cancer de colon
(↑frecv cancerului de 2-3 ori pt rudele de gradul întai).
c.5) Sdr Lynch /cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar = fara trecerea prin faza de polip si cu
implicare ereditara imp; se caract prin prezenta la mai multi membri ai unei familii, aparitia la
varsta tanara a cancerului si asoc.frecv cu alte neoplazii (cel mai adesea ovar si endometru).
Criteriile Amsterdam pt diag de sdr Lynch sunt: min 3 membri ai unei familii cu diag (histologic)
de carcinom colonic, dintre care unul sa fie ruda de gradul I, la o generatie transmiterea sa se faca la
2 generatii succesive si min un caz de cancer sa fi fost pus <50 de ani.
Elementele ce sugereaza ca este un sdr Lynch sunt descoperirea unui neo.de colon la varsta
tanara si agregarea familiala. În acest sdr, neo.este adesea situat în colonul dr si poate fi sincron
(neo.cu alta localizare existand în acelasi timp) sau metacron.
* Anatomie patologica - Mai mult de ½ din cancerele colo-rectale sunt situate în rectosigmoid. În
ceco-ascendent apar ~20% din cazuri. Histologic, cancerele de colon sunt adenocarcinoame, ce
macroscopic pot fi vegetante, ulcero-vegetante /stenozante. Stadializarea neo.de colon se face în
sistemul TNM (tumora-nodul-metastaza) /mai frecv, dupa clasif Dukes, în urm.stadii (A,B,C si D)
- stadiul A – tumora localizata la mucoasa;
- stadiul B1 – tumora ce ajunge la musculara proprie;
- stadiul B2 – tumora invadeaza întreg peretele colonului (fara afectare ganglionara)
- stadiul C – tumora cu prinderea ganglionilor loco-regionali;
- stadiul D – metastaze în organe la distanta.
Supravietuirea postchirurgicala depinde de stadiul Dukes în momentul interventiei, ea fiind la 5 ani
de ~90% în stadiul A si de ~50% în stadiul C.
* Tabloul clinic - al cancerului de colon este relativ sugestiv în formele avansate de boala. Tipic
avem – Rectoragia; Tulburarile de tranzit; Sdr subocluziv; si Sdr anemic.
a) Rectoragia - Semn imp. Apare mai ales în neoo.cu localizare stg (este rara în neo.de ceco-
ascendent). În fct de localizarea neo, sangele poate fi rosu, visiniu, poate sa fie amestecat cu scaunul,
sa-l tapeteze. Rectoragia la pacientul adult si varstnic va fi considerata întotdeauna ca posibil
maligna si doar dupa excluderea unei cauze serioase se va considera posibilitatea unei boli
hemoroidale /a unei fisuri anale > o sansa mai mare de a descoperi în timp util un neoplasm.
b) Tulb.de tranzit pot sugera uneori un neo.de colon.
- Constipatia rebela si exacerbata poate sugera un neo.de colon stg
- Diareea poate aparea în neo.colonului dr.
c) Sdr subocluziv, cu oprire intermitenta si incompleta a tranzitului pt fecale /gaze, poate ridica
suspiciunea de neo.de colon.
d) Sdr anemic poate fi un semn de neo.de colon - De tip feripriv (hipocroma, microcitara)
- Usoara /moderata
- Nu este obligatoriu sa fie precedata de
rectoragie, deoarece pierderile microscopice (oculte) sunt frecvente.
Neo.de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales în stadiile incipiente.
* Rolul screeningului prin test Hemocult (FOBT) si colonoscopie. Din nefericire, exista, totusi,
cazuri la care diag de neo.de colon se pune cu ocazia unei interventii de urgenta pt ocluzie intestinala
* Diag – neo.colo-rectal se face prin urmatoarele mijloace diagnostice:
- rectoscopia rigida (neo.rectal)
- rectosigmoidoscopia flexibila (neo.rectosigmoidian)
- colonoscopia
- colonografia – CT (colonoscopia virtuala)
- irigografia
- testul Hemocult, ca test screening (test imunologic de hemoragii oculte in scaun).
> Rectoscopia rigida - rectoscop rigid, metalic; permite examinarea a ~20-25cm din rectosigmoid;
nu este scumpa, nu este dificila; permite un diag de cancer rectal. Împreuna cu tuseul anal si
anoscopia (ce investigheaza patol canalului anal si a ampulei rectale), poate evalua corect reg.distala
a tubului digestiv.
20/66
> Rectosigmoidoscopia flexibila – util.sigmoidoscopul flexibil (fibroscop); permite evaluarea
exacta a colonului stg (cel mai adesea pana la unghiul splenic al colonului), locul unde se afla 70-
80% din neoo.de colon. Pregatirea pacientului se poate face doar cu clisme; poate exista disconfort pt
pacient, dar depinde de tehnica medicului
> Colonoscopia - metoda ideala de examinare a colonului; poate vizualiza orice leziune în colon si
permite preluarea de biopsii; permite si masuri terapeutice: polipectomia endoscopica (profilaxia
neo.de colon), hemostaza endoscopica; tehnica medicala laborioasa, relativ scumpa; poate exista
disconfort pt pacient (depinde de tehnica medicului si de patologia abd asoc); se poate efectua cu
sedare; pregatire a colonului speciala (purgatie cu 3-4L de Fortrans în preziua examenului)
> Irigografia - opacifierea retrograda a colonului cu substanta baritata; tehnica în dublu contrast
(se util si insuflarea de aer) este mai utila; nu permite biopsie din leziunile suspecte si nu permite
masuri terapeutice (polipectomie); are o sensibilitate diagnostica net inferioara colonoscopiei; este
tot mai mult înlocuita de colonoscopie.
> “Colonoscopie virtuala” /colonografie CT - permite pe baza unui CT abd, reconstructia
“virtuala” a colonului > diag patologiei de tip neo /polipi colonici; metoda în dezv; dezavantaj - nu se
pot efectua biopsii din leziuni /polipectomie
> Echoendoscopia (ecografia transrectala) - permite aprecierea extensiei în straturi a neo; se fol
pt aprecierea extensiei tumorale în reg.rectala
> Test Hemocult - permite det hemoragiilor oculte în scaun; este un test screening populational; se
adreseaza persoanelor asimptomatice; are ca scop descoperirea persoanelor suspecte, ce vor fi supuse
apoi examinarilor endoscopice; se recomanda se fie facut anual, în general >50 de ani. Testul
hemocult imunologic evid în scaun prezenta Hb umane (nu necesita un regim special, înainte de test)
> Testele genetice din scaun, ce urmaresc evid ADN-ului modif, sunt teste moderne de screening
(dar mult mai costisitoare)
* Diag difer al cancerului de colon - Problemele de diag difer ale acestei afectiuni sunt date în
special de difer rectoragiei.
Principalele cauze sunt – b.hemoroidala si fisura anala; BC; RCUH; diverticuloza colonica; colita
ischemica si colita radica (postradioterapie); angiodisplazia colonica (sangerare predominant în
colonul dr, la varstnici, prin leziuni de tip angiomatos)
În fata unui sdr anemic, se va cauta daca anemia este de tip feripriv, iar în aceasta situatie, cauza
cea mai probabila tine de tubul digestiv (esofag, stomac, intestin /colon).
* Evol - Depinde de momentul descoperii. În cazul unui stadiu Dukes A, supravietuirea la 5 ani
este de ~90%; in Dukes C - ~50%. În fata unui neo.cu metastaze hepatice (Dukes D), supravietuirea
este f redusa.
* Complicatiile cele mai frecv ale neo.de colon sunt – metastazarea; ocluzia intestinala; si
perforatia.
* Trat - Trat neo.de colon este cel chirurgical. Interventia se va face cat mai repede, iar tipul de
interventie va depinde de localizare.
Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei ganglionare cat si a metastazarii pulm,
hepatice /peritoneale.
Chimioterapia postchirurgicala este indicata pacientilor din stadiile Dukes B2 si C.
- scheme ce contin 5 fluoro-uracil, asociat cu acid folinic
- dupa chirurgie, pacientul trebuie sa fie trimis pt continuarea trat la medicul oncolog.
Terapia antiangiogenica
- Bevacizumab (Avastin) inhiba activitatea factorului de crestere al endoteliului vascular (VEGF).
Studiile clinice au demonstrat ca asoc acestuia la regimurile chimioterapice îmbunatateste
supravietuirea pacientilor cu neo.colorectal metastatic.
- Radioterapia se adreseaza în special cancerului rectal și anal, ce, prin pozitia în micul bazin, nu
poate fi întotdeauna corect rezecat (cu evidare ganglionara).
- Profilaxia cancerului colonic reprez o cerinta actuala a medicinei, avand în vedere locul fruntas
al acestui neoplasm în lume.
-> profilaxia primara: masurile de educatie alimentara - consum ↑ de verdeturi, o dieta bogata în
fibre (paine integrala, cereale), Ca; ↓grasimilor, a excesului de proteine (mai ales carne rosie)
-> profilaxia sec consta în înlaturarea cauzelor ce pot duce la neo.colonic, în special descoperirea
polipilor si realizarea polipectomiei endoscopice.
21/66
- Se recomanda teste de tip Hemocult anual /la 2 ani, dupa 50 ani, urmate de colonoscopie la
persoanele gasite cu test poz. O alta strategie este realizarea unei colonoscopii de control tot la 5 ani,
dupa 50 ani. Colonoscopia de supraveghere mai trebuie efectuata la persoanele cu risc↑ de cancer:
IBD, la descendentii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici.
- Screeningul molecular genetic va reprez în viitor metoda ideala de profilaxie secundara, prin
decelarea mutatiilor genetice predispozante pt neo.de colon.
- Dupa rezectia chirurgicala a unui neo.de colon, se poate util dozarea ACE (Ag carcino-
embrionar), pt evid aparitiei eventualelor recidive locale.
- Urmarirea ecografica (la 3luni) si eventual CT (6-12luni), în primii 3-5ani pt eventualele
metastaze hepatice este necesara.
COLONUL IRITABIL
* Def - Colonul iritabil reprez o patologie functionala cu mare raspandire în populatie. O mare
parte din pacientii consultati ambulator în gastroenterologie prezinta un tablou de tip colon iritabil.
Colonul iritabil reprez o boala functionala, caract prin tulb.de tranzit, ce consta în general din
alternarea constipatiei cu diareea, dureri abd difuze (in general sub forma unor crampe), uneori
emisia de mucus. Nu fac parte din acest tablou: rectoragia, anemia /pierderea ponderala.
Colonul iritabil a fost denumit cu o multime de sinonime, ca - intestin iritabil, diaree nervoasa.
Pacientii cu colon iritabil consulta în general o multime de medici, de la medic de familie, la
internist, gastroenterolog si chiar chirurg, pe de o parte din cauza “oncofobiei” (frica de cancer), dar
si din cauza evolutiei îndelungate a bolii.
De obicei, sunt pacienti preocupati de boala, anxiosi, depresivi /adesea lucrand în conditii de stres
prelungit. Nevroza anxios-depresiva este frecv la acesti pacienti, astfel ca în fata medicului ei vor
prezenta o istorie a bolii f amanuntita, detaliata, adesea cu accente dramatice.
Fondul bolii poate fi de constipatie (legata de absenta de fibre din alimentatie si sedentarism), cu
aparitia de scaune cu mult mucus /scaune diareice, ce apar cel mai adesea în stari emotionale, stres.
Colonul iritabil este o boala functionala, deci leziunile organice, decelabile prin tehnici paraclinice,
sunt absente.
* Tabloul clinic al colonului iritabil cuprinde:
-> dureri abd - difuze, sau localizate pe traiectul colonic. Ele pot fi surde, dar adesea au caracter
colicativ (crampe), cu durata de secunde /minute. Alteori pacientul resimte doar un disconfort abd.
Simptomele cel mai adesea dispar în perioadele de relaxare, concediu etc.
-> tulb.de tranzit - sunt frecv, caract fiind alternanta constipatiei cu diareea. Emisia scaunului este
deseori sub forma de schibale (scaune dure, fragmentate), acoperite cu mucus. Adesea poate aparea
falsa diaree, în care, dupa aceste scaune dure, urmeaza continuarea cu scaun lichid de iritatie
colonica. Scaunele diareice apar ocazional, cel mai frecv sub forma unor scaune imperioase,
matinale, postprandiale /la emotii (înainte de examene).
-> Emisia de mucus - frecv, însoteste eliminarea scaunului (în special cel dur, sub forma de
schibale). Sangele nu apare în scaun în tabloul de colon iritabil, dar scaunele dure, tari pot crea fisuri
anale ce pot sangera.
-> Balonarea - frecv la pacientii cu colon iritabil, fiind localizata difuz /pacientul o resimte în
special în anumite zone ale abd. Emisia de gaze poate usura suferinta pacientului în mod tranzitoriu.
* Diag - de colon iritabil se face prin excluderea bolilor organice ale colonului, deci pe baza unor
explorari paraclinice.
Exista anumite criterii ce sugereaza colonul iritabil, numite criteriile Manning (dupa numele
autorului ce le-a descris): - dureri abd ce cedeaza dupa emisia de scaune
- scaune ce devin mai frecvente si mai moi în prezenta durerii
- balonare, distensie abd
- senzatia de evacuare incompleta a rectului
- elimimarea de mucus la scaun
- caracterul imperios al defecatiei.
> Criteriile Manning au fost revazute si usor modif.la Roma (modif privind pasajul scaunului), ele
devenind criteriile Roma I, criteriile Roma II si mai recent criteriile Roma III.
* Diag paraclinic - al colonului iritabil consta în excluderea bolilor organice abd si recurge la urm
investigatii - anoscopie, rectoscopie, colonoscopie (eventual irigografie), pt evid absentei patol
22/66
organice de colon; gastroscopie, pt evid eventualelor suferinte gastrice; ecografie abd si pelvina, pt
evid suferintelor colecistului, pancreasului, organelor genitale; evaluarea rx a intestinului
(enteroclisma /bariu pasaj cu urmarire) /enteroscopie pt patologie organica enterala.
Diag de colon iritabil se pune prin excluderea leziunilor organice la aceste investigatii si prin
criteriile de încadrare clinica în colon iritabil (criteriile Manning /Roma).
* Diag difer - al colonului iritabil se face cu – neo.ano-rectal si neo.de colon; boli inflamatorii
colonice (RUH, b.Crohn); diverticuloza colonica si diverticulita; deficitul de lactaza; si dispepsia
functionala.
* Evol - colonului iritabil este fav, deoarece nu apar complicatii. În general, boala evol vreme
îndelungata, cu perioade mai linistite /cu exacerbari, de obicei legate de stres. Exista unele situatii în
care colonul iritabil este asoc cu diverticuloza de colon (avand în vedere ca diverticuloza este o boala
frecv mai ales la oamenii mai în varsta).
* Tratamentul colonului iritabil - este în general dificil, iar rezultatele se lasa deseori asteptate.
Fiind vorba de o patologie functionala în care componenta psihica este destul de imp, rolul
echilibrarii psihice este, el însusi, important.
A) Dietetic - Dieta va fi, în cazurile în care predomina constipatia, una bogata în fibre alimentare.
Daca dieta nu este suficienta, constipatia se va combate cu laxative. Se va indica o dieta pe care
pacientul o tolereaza, evitandu-se alimentele ce produc simptome.
B) Medicamentos. Terapia va consta din
- antidiareice (pt diaree): Smecta (smectita) sau Imodium (loperamid).
- antispastice (pt dureri): Spasmomen (BCC), Debridat, Duspatalin, Colospasmin, No-Spa.
Medicatia se adm la nevoie, încercand sa se gaseasca cea eficienta la pacientul tratat (se schimba
medicatia pana se descopera medicamentul cu efect maxim).
- sedative: adesea utile (Hidroxizin, Rudotel), la fel psihoterapia.
Adesea infirmarea diag de neo.de colon (pe care pacientul si-l imagineaza), poate duce la
ameliorarea simptomelor. În colonul iritabil, dieta si terapia sunt în general individualizate, iar rolul
încrederii pacientului în medicul curant este important.
BOALA CELIACA /enteropatia glutenica

* Def – B.celiaca este o boala intestinala cronica, caract prin diaree, steatoree si malabsorbtie,
generata de intoleranta la gluten (consumul de fainoase cu continut glutenic). Elementul morfologic
este reprez de atrofia mucoasei jejunale, iar dieta fara gluten duce la ameliorarea clinica si
histologica a bolii.
* Epidemiologie - Afectiunea este raspandita în zonele cu climat temperat si are o evol cronica, cu
aparitie /exacerbare dupa consumul de fainoase. Prevalenta bolii este între 10-30 cazuri/100.000 de
locuitori. Boala a fost amplu descrisa în Olanda dupa cel de al II-lea Razboi Mondial, deoarece lipsa
de grau din timpul razboiului a dus la ↓frecv bolii, iar introducerea din nou a graului dupa razboi, a
fav reaparitia simptomelor. În ultimii 15-20ani, alaturi de formele tipice de boala, ce prezinta diaree,
steatoree si malabsorbtie, au aparut si forme latente de intoleranta la gluten, ce nu duc obligatoriu
la atrofie vilozitara, ci doar la o jejunita interstitiala /preatrofica. Afectiunea este genetic indusa,
fiind cu caracter familial; ea este de 10ori mai frecv la rudele de gradul I ale bolnavului si de 30ori
mai frecv la gemeni.
* Etiopatogenie - În enteropatia glutenica, exista un deficit genetic oligopeptidazic în enterocite,
ducand la sensibilizarea acestora la alfa-gliadina (fractiunea a III-a a glutenului). Gliadina, fractiune
a glutenului, se afla în special în grau si secara si mai putin în orz si ovaz. Imunogenitatea glutenului
din diverse arii geografice este variabila si asta poate explica raspandirea diferita a bolii. Contactul
prelungit al enterocitului (prin lipsa oligopeptidazei intestinale) cu gliadina nedigerata va duce la un
conflict imunologic local, prin formarea de complexe imune gliadina-Ac antigliadina. Aceste
complexe imune se fixeaza pe mucoasa intestinala, stimuleaza agregarea limfocitelor K (Killer),
ducand la lezarea mucoasei cu pierderea vilozitatilor si proliferarea celulelor criptice.
Întreruperea alimentatiei cu gluten, fav refacerea epiteliului vilozitar, ameliorarea tulb.de tranzit
si a malabsorbtiei, cu conditia ca diag sa se faca în primii 3-6 ani de la debutul clinic al bolii.
În formele avansate de boala, fenomenele de regenerare a mucoasei intestinale sunt extrem de lente
/absente.
23/66
* Morfopatologie - Macroscopic, mucoasa intestinala patologica apare sidefiu-albicioasa, lipsita
de relief accidentat. Leziunile sunt evidente la niv jejunal si mai putin la niv ileonului. Microscopic
se vizualizeaza lipsa vilozitatilor normale, acestea aparand turtite, iar în formele avansate apare
atrofia totala vilozitara.
B.celiaca poate fi simptomatica /asimptomatica si poate aparea la orice varsta, adesea chiar fara
diaree /steatoree.
În formele mai putin tipice, semnele ce ne fac sa ne gandim la boala pot fi: statura mica,
infertilitatea, anemia neexplicata, stomatite aftoase recidivante /dermatite herpetiforme.
Daca este vorba de b.celiaca cu debut infantil, copilul este N pana la introducerea fainoaselor în
alimentatie. Atunci începe sa aiba scaune moi, cu miros neplacut si crampe intestinale. Apar anemia,
hipoproteinemia si edemele.
În formele adultului se semnaleaza progresiv, diareea, steatoreea si ulterior sdr de malabsorbtie.
De obicei bolnavii prezinta de ani de zile scaune diareice (3-6scaune/zi), asoc cu disconfort abd,
borborisme. Debutul sdr diareic este adesea insidios, de multe ori apare în copilarie, alteori dupa
varsta de 20-30ani. De cele mai multe ori, diareea apare la 1-2h dupa o masa cu paste fainoase de
grau (paine, spaghete, fidea, taitei), dar în cursul bolii apar alte numeroase intolerante alimentare, ce
fac apoi dificil diag.
Elemente clinice imp - pot fi corelarea simptomelor cu consumul de fainoase de grau si
ameliorarea lor la întreruperea de 2-3sapt a acestora.
Nu trebuie uitate formele asimptomatice de b.celiaca manif.doar prin anemie feripriva, statura
mica, hipocalcemie, boli dermatologice etc.
* Diagnosticul - se face în principal prin 2 metode:
- serologica - det Ac antigliadina, antiendomisium si antireticulina si mai recent Ac anti
transglutaminaza (cu f buna sensibilitate si specificitate pt aceasta boala).
- bioptica - prin efectuarea biopsiei din duodenul II in timpul EDS. Aspectele carat sunt reprez de
aplatizarea villilor intestinali, aspect “mozaicat”, “fisurat”, al mucosei.
Asoc biopsiei intestinale cu prezenta serologiei poz pt boala celiaca reprez “gold standardul” in
ceea ce priveste diag bolii.
Dpdv histologic leziunile sunt mai evidente la niv zonei proximale a intestinului subtire (dar in
cazurile severe se pot extinde si spre ileon).
-> Det Ac antigliadina are o sensibilitate de ~80-90 % din cazurile de b.celiaca. Ei devin
nedetectabili în timpul regimului fara gluten. Ac antiendomisium sunt f sensibili (>90% din cazurile
de boala au acesti Ac prezenti), deci sunt mai sensibili decat Ac antigliadina. Mai nou dozam Ac anti
transglutaminaza în suspiciunea de b.celiaca. Titrul celor 3 Ac din b.celiaca ↓la VN în câteva luni,
pâna la un an, de regim strict fara gluten, putand fi un test al compliantei pacientului la regimul strict
fara gluten. Det Ac din b.celiaca este un test util, mai ales în screeninguri familiale si populationale,
cat si în studii epidemiologice.
Dar testul confirmator este totdeauna biopsia intestinala. Biopsia din duodenul II prin
duodenoscopie, va demonstra, în formele tipice, atrofii vilozitare. De retinut ca serologia bolii
celiace este poz la 90-100% din cazuri în formele avansate, dar mai scazuta uneori în stadiul initial.
De aceea, biopsia intestinala (cu luarea de 2-4fragmente) se va face în toate cazurile suspectate.
> Alte teste paraclinice ce se mai pot efectua în boala celiaca
- det steatoreei - este zilnic de obicei între 7-50g, în caz de b.celiaca severa;
- teste de absorbtie intestinala alterate, cum ar fi testul cu D-xiloza;
- tablou rx cu bariu al intestinului, ce va fi variabil modif, de obicei aparand anse dilatate;
- sdr de malabsorbtie prezent - fie selectiv (fier, acid folic, calciu), fie global.
* Diag poz se face pe baza sdr diareic, steatoreea si malabsorbtia apar mai tarziu. Anamneza
alimentara, la fel ca AHC, poate sugera diag. Serologia poz întareste diag, ce va fi confirmat prin
biopsie intestinala. De retinut necesitatea de a ne gandi la b.celiaca atunci cand întalnim anemii
feriprive neelucidate, la femei cu osteoporoza aparuta <50ani, în retardari de crestere la copii, la
pacientii cu DZ /tiroidita Hashimoto (ce au o probabilitate de a avea bo.celiaca de 1/30), în leziuni
aftoide recidivante bucale /în dermatite herpetiforme.
* Diag difer se face cu cazurile de diaree de alta cauza – deficitul de lactaza; BC; TBC intestinal;
pancreatita cronica etc.
* Tratament – Dietetic; si Medicamentos
24/66
A. Dietetic – B.celiaca poate avea o evol fav în cazul unui regim alimentar complet fara gluten: se
vor elimina din alimentatie faina de grau, orz, ovaz si secara. Este admisa alimentatia cu faina de
orez, malai /consumul de cartofi. Boala se vindeca complet (la ex.morfopatol) în general dupa 3-
5ani de regim fara gluten, dar raspunsul clinic fav poate aparea la 3-6sapt de la începerea regimului.
De retinut ca regimul fara gluten este de lunga durata (de obicei toata viata), deoarece reintroducerea
glutenului readuce simptomele. Supravegherea respectarii regimului se poate face prin dozarea Ac
antigliadina, ce, dupa cateva luni, pana la un an, de dieta corecta, vor avea VN, dar vor creste din nou
în caz de oprire a regimului.
Este de dorit existenta în comert a unor produse fara gluten, ce sa aiba clar înscris acest lucru. De
asemenea, este de dorit realizarea unei Asociatii a bolnavilor cu b.celiaca, unde acestia sa-si dezbata
problemele legate de boala, cat si pe cele de alimentatie (asociatii exista în Olanda).
B. Medicamentos - Când nu apare raspunsul clar la eliminarea glutenului alimentar (este posibil ca
boala sa fie deja în faza avansata, refractara), se poate recurge eventual la aditionarea de CS orali în
doze medii (10-20mg x2/zi) pt o perioada de 4-8sapt (ce pot ameliora simptomatologia clinica).
DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE (Deficitul de lactaza)

* Def - Deficitul de dizaharidaze reprez o entitate clinica relativ frecv, nu întotdeauna recunoscuta
si de aceea generand o suferinta cronica digestiva. Se datoreste lipsei /insufientei secretorii de
dizaharidaze la nivel enteral.
Dizaharidele sunt compusi formati din 2 molecule de monozaharid (lactoza = glucoza + galactoza),
ce sub actiunea dizaharidazelor se desfac la monozaharide, ce vor fi apoi absorbite intestinal.
Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza, sucraza si trehalaza, iar substratul asupra carora ele
actioneaza este constituit din: lactoza, maltoza, sucroza si trehaloza.
Localizarea activitatii secretorii a dizaharidazelor este “marginea în perie” enterocitara. Exista o
programare genetica a secretiei de dizaharidaze la niv “marginii în perie” intestinale, astfel ca
pierderea capacitatii de sinteza poate fi expresia acestei programari.
Deficitul de dizaharidaze poate fi:
- congenital (deficitul congenital de lactaza): nou-nascutul nu tolereaza laptele de la nastere; deficit
congenital de sucraza; maltaza /trehalaza).
- dobândit în timpul vietii si poate fi tranzitoriu /definitiv (cel mai frecv este deficitul de lactaza, cu
intoleranta adultului la lapte).
* Fiziopatol - Absenta /↓dizaharidazei din intestin vor face imposibile desfacerea dizaharidului la
monozaharid si respectiv absorbtia acestora. Dizaharidul neabsorbit det o ↑a osmolaritatii
intraluminale, cu transfer de apa în lumen si ↑volumului chilului intestinal. Totodata, stimularea
osmo- si chemoreceptorilor intestinali va produce mediatori chimici prokinetici (serotonina,
bradikinina). Substratul zaharic nescindat, ce ajunge în colon, va suferi un proces de fermentare
bacteriana cu producere de gaze (CO2, H, metan) si ac.organici cu lant scurt (acetic, propionic,
butiric). Toate aceste fenomene fiziopatologice se vor traduce clinic prin aparitia dupa ingestia unui
dizaharid a scaunelor diareice, cu borborisme, flatulenta.
De retinut ca amploarea manif.clinice depinde de
- gradul deficitului de dizaharidaza (total /partial);
- cantitatea de dizaharid consumata o data.
> Avand în vedere ca cea mai frecv deficienta întalnita în practica clinica curenta este deficitul de
lactaza, vom descrie aceasta entitate ce reprez un model si pt celelalte deficite dizaharidazice.
Deficitul de lactaza
* Epidemiologie - Dpdv epidemiologic, exista o mare variabilitate a deficitului de lactaza în
functie de aria geografica. Astfel, populatiile neconsumatoare traditional de lapte (aborigenii din
Australia, eschimosii, indienii din America, chinezii) au un deficit de lactaza la adulti de 40-90%.
Populatiile ce, de-a lungul istoriei, au crescut animale (europenii si descendentii lor), au un procent
destul de ↓al deficitului lactazic la adult (în N-Europei 5-15%). Exista astfel un deficit congenital de
lactaza, ce se manifesta imediat de la nastere, cu aparitia diareei.
> Deficitul primar de lactaza cu debut tardiv este o situatie relativ N. Astfel, dupa oprirea alaptarii
la sugar, are loc o represie a activitatii lactazice. Un adult mai are ~5-10% din niv lactazic al NN.
Acest deficit primar reprez o conditie ereditara de grup etnic, fara legatura cu asezarea geografica,
25/66
conditii de mediu /consum actual de lapte. Se considera ca persistenta activitatii lactazice reprez o
mutatie genetica adaptativa (produsa la populatiile crescatoare de animale si consumatoare de lapte),
iar deficitul de lactaza este astfel o conditie relativ normala.
> Deficitul de lactaza dobândit (secundar) apare în unele boli inflamatorii intestinale: enteropatie
glutenica, BC, RUH, lambliaza, enterita de iradiere, sdr de intestin scurt.
* Morfopatologie - La ex.microscopic, mucoasa intestinala are aspect N, inclusiv vilozitatea si
“marginea în perie”. Fol unor tehnici imunohistochimice pune în evid ↓/absenta aparatului enzimatic
la niv marginii în perie. Doar în deficitele de lactaza secundare apar modificarile bolii de baza.
* Tabloul clinic - Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice si totusi adesea sunt ignorate de
bolnav ani de zile. Semnele bolii difera în fct de intensitatea deficitului de lactaza si de cantitatea de
lactoza consumata. În mod tipic, dupa consumul de lapte /a derivatelor de lapte, la bolnavul cu
deficit de lactaza apar, la cateva zeci de min - balonare, borborisme, scaune apoase explozive,
flatulenta.
* Diag - Pornind de la semnele clinice evidente /de suspiciune clinica, se poate efectua, la niv de
ambulator, o proba alimentara, cerand bolnavul sa ingere 250-300ml lapte, pe stomacul gol, fara alte
alimente, si sa urmareasca efectul timp de 2-3h. Daca apar semnele clinice descrise, diag este clar.
Testul de toleranta la lactoza (TTL), consta în 3 faze – clinica, biologica si radiologica.
I se det bolnavului glicemia jeun, dupa care se adm 50g lactoza în 400ml apa si un pachet de sulfat
de bariu. Se recolteaza glicemii la 30, 60, 90 si 120min (simplificat, doar la 1 si 2h) si se efectueaza o
rx abd pe gol la 1h.
> Interpretarea rezultatelor
- clinic aparitia la cateva zeci de min a diareei, cu flatulenta, borborisme, indica un test clinic
poz (posibilitati de eroare dupa gastrectomie, cand, nemaiavand frana pilorica, apare diaree osmotica
data de lapte);
- biologic - absenta ↑glicemiei cu >25% din valoarea jeun este un test poz (nedesfacandu-se
lactoza în glucoza si galactoza, glicemia va ramane în platou);
- rx - în deficitul de lactaza va aparea dilutia masei baritate (prin hipersecretie), aeroenterie cu
distensia anselor si un tranzit intestinal f accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge în colon la 1h.
Testele respiratorii de det a deficitului de lactaza sunt f moderne, dar necesita aparatura relativ
complexa. Se util.marcarea lactozei cu 14C, cu det CO2 marcat în aerul expirat /doar lactoza, cu det
H2 în aerul expirat (↑H2 expirat >20ppm la 3-6h de la ingestie sugereaza un deficit de lactaza).
Det lactazei în biopsie necesita ideal, o biopsie jejunala (prin biopsie intestinala) /eventual o
biopsie duodenala la gastroduodenoscopie, cu det valorii lactazice (permite o evaluare cantitativa a
deficitului). Metoda este laborioasa, costisitoare, necesita biopsie.
* Diag - poz se face pe semnele clinice si apoi pe testele descrise mai sus. Formele usoare se diag
mai dificil.
- difer trebuie facut cu alergia la lapte (uneori, la copii), cu intoleranta osmotica la lapte
(stomac rezecat), cu intoleranta psihogena la lapte (pacientii au “scarba” fata de lapte).
* Evol - bolii la adult este fav, deoarece maj pacientilor îsi restrang ei însisi alimentatia, evitand
lactatele. La unele cazuri, mai ales nediag, pot aparea conditionari multiple, cu diaree prelungita,
uneori chiar malabsorbtie.
* Tratament - În cazul acestei afectiuni, trat este clar igieno-dietetic si el consta din reducerea
/scoaterea completa a laptelui si produselor lactate din alimentatie (aceasta depinzand de rezerva de
lactaza ce mai exista). Astfel, o cana de lapte contine aprox 12g de lactoza, iar ordinea
descrescatoare a continutului de lactoza situandu-se iaurtul, branza proaspata si branzeturile
fermentate. Va trebui educat bolnavul asupra formelor alimentare în care laptele nu este evident
(budinci, pireu de cartofi, ciocolata, bomboane, unele supe-crema etc.). Se poate fol.laptele fara
lactoza (mai ales pt deficitul congenital de lactaza cand alimentatia NN se face f restrictiv). Pt adulti,
solutia a venit în ultimul timp, prin aparitia pe piata a preparatelor ce contin lactaza (de origine
bacteriana), cum ar fi preparatul Lact-Aid. Adm, concomitent cu masa, a 2-3tb de Lactaid va asigura
asimilarea lactozei si va împiedieca aparitia simptomelor clinice binecunoscute de bolnav.
Celelalte deficite dizaharidazice sunt f rare; astfel, în deficitul de sucraza se va exclude zaharul, in
deficitul de maltaza se va exclude amidonul, iar în deficitul de trehalaza ciupercile tinere.
26/66
SDR DE MALABSORBTIE (SM)
* Def - SM reprez o situatie patologica ce se caract prin tulburarea absorbtiei, la niv intestinului
subtire, a diverselor componente nutritive. O mare varietate de boli pot cauza malabsorbtie în mod
primar /secundar. Astfel malabsorbtia poate fi de origine pancreatica, hepatica /intestinala.
SM poate fi datorat unor tulb.de digestie (maldigestie), cu afectarea secundara a absorbtiei (în
cauze hepatice, pancreatice) /poate fi datorat direct unor tulb.de absorbtie la niv enteral (în boli
intestinale, unde digestia s-a facut corect). În malabsorbtie, semnul cel mai tipic este steatoreea,
definita ca o pierdere >5g grasimi/24h prin scaun.
* Fiziologia digestiei
-> Proteinele alimentare sufera în stomac, sub actiunea pepsinei si a ac.clorhidric, o transformare
în peptone. În duoden, proteazele pancreatice (chimotripsina, tripsina) desfac peptonele pana la aa si
bi-/oligopeptide; acestea la randul lor vor fi desfacute în aa de oligopeptidazele, la marginea în perie
intestinala.
-> Glucidele alimentare. Nu sunt influentate de amilaza salivara (inactivata de pH-ul gastric acid).
Amilaza pancreatica va actiona asupra glucidelor în intestin, transformandu-le în dizaharide, ce, sub
actiunea dizaharidazelor marginii în perie intestinale, vor fi transformate în monozaharide (glucoza,
fructoza, galactoza).
-> Lipidele alimentare. Sunt emulsionate si micelizate sub actiunea sarurilor biliare. Sub actiunea
lipazei pancreatice, la un pH neutru (rezultat din neutralizarea aciditatii gastrice prin bicarbonatii
pancreatici), trigliceridele se desfac la monogliceride si ac.grasi liberi.
-> Absorbtia Fe se face în duoden si în primele anse intestinale, sub forma redusa. Transportul
enterocitar se face cu ajutorul feritinei, iar în circulatie fierul este preluat de siderofilina.
-> Vit B12 (factorul extrinsec) se leaga cu F.I.gastric, ajutata de o proteina, ce se afla în sucul
gastric: proteina R. Absorbtia vit B12 se face în ileonul terminal, unde exista receptori ce recunosc
complexul factor intrinsec - factor extrinsec.
-> Electrolitii si apa se absorb în general pasiv si activ, în duoden si ileon, iar pt Na si K si în
colon.
* Etiopatogenia SM - Diverse boli ale tubului digestiv pot provoca tulb.ale digestiei principiilor
alimentare si/sau ale absorbtiei. Digestia proteinelor este modif în insuf.pancreatica (diminuarea
tripsinei si chimotripsinei), în viteza de tranzit accelerata (timp de contact enzimatic redus).
Absorbtia deficitara a aa apare în boli intestinale diverse. Malabsorbtia glucidica este generata de
maldigestie, în special în deficitul de dizaharidaze (deficit de lactaza, maltaza, sucraza) /în suferinta
pancreatica cr (deficit de amilaze pancreatice). Suferinta intestinala cronica va genera tulb.de
absorbtie a monozaharidelor. Malabsorbtia lipidelor este generata de maldigestia lipidica (rezectie
gastrica cu anastomoza Billroth II, unde sarurile biliare si lipaza ajung în contact cu alimentele în
mod nefiziologic; sdr Zollinger Ellison, unde aciditatea gastrica excesiva inactiveaza lipaza
pancreatica; insuf.lipazei pancreatice în pancreatita cr; lipsa micelizarii lipidelor prin diminuarea
pool-ului de ac.biliari - boli hepatice cr, suprapopulare bacteriana intestinala /insuf de reabsorbtie din
inflamatiile ileonului terminal). Malabsorbtia lipidica propriu-zisa este consecinta maldigestiei si a
prezentei unui tranzit intestinal accelerat /a unor boli intestinale.
* Etiologia SM
Cauze ale maldigestiei
a. Cauze gastrice – gastrectomia Billroth II; gastroenteroanastomoza (GEP); sdr Zollinger Ellison.
b. Cauze biliare – boli hepatice cronice; obstructii biliare cronice.
c. Cauze pancreatice – pancreatita cronica; fibroza chistica pancreatica.
d. Cauze intestinale – deficitul de dizaharidaze (lactaza, maltaza, sucraza, trehalaza); sdr de ansa
oarba - prin suprapopulare bacteriana.
Cauze ale malabsorbtiei intestinale:
a. Epiteliul intestinal de absorbtie aN - ca în – b.celiaca; boala Whipple; amiloidoza intestinala;
ischemie intestinala cronica; b.Crohn intestinala; sprue tropical; TBC intestinal.
b. Sdr de intestin scurt – postchirurgical; fistule enterocolice; by-pass intestinal chirurgical.
c. Transport intestinal aN – limfom intestinal; limfangectazia intestinala idiopatica; pneumatoza
chistica congenitala.
d. Viteza de tranzit intestinala↑ - hipertiroidie; diaree cr (RCUH, sdr Verner Morrison = holera
pancreatica).
27/66
* Forme clinice ale SM - SM prin maldigestie
- SM prin tulb.de absorbtie intestinala (malabsorbtie)
- SM mixt - unde apar tulb.ale digestiei si ale absorbtiei.
SM poate fi - SM global , producandu-se tulb.de absorbtie a tuturor componentelor alimentare
- SM selectiv - cand apare o problema de absorbtie a unui singur principiu: SM
selectiv pt lactoza (deficitul de lactaza), SM selectiv pt B12 (boli inflamatorii ale ileonului terminal
/rezectia ileonului terminal), SM selectiv pt grasimi în sdr Zollinger-Ellison (prin inactivarea lipazei
pancreatice de aciditatea gastrica excesiva etc).
* Tabloul clinic - al SM este dominat în general de diaree cronica, pierdere ponderala pana la
casexie, steatoree (scaune moi, deschise la culoare, mirositoare, aderente la toaleta).
- Distensia abd, balonarea, flatulenta, disconfortul abd sunt frecvente.
- ↓ponderala este o regula, existand diverse grade de denutritie. Apare diminuarea tesutului
celuloadipos (disparitia bulei lui Bichat) si a maselor musculare (atrofii musculare).
Apar modif tegumentare, paloare, piele aspra si uscata, uneori cu pigmentari pelagroide. Mucoasa
linguala este rosie, depapilata, apar ragade bucale. Unghiile sufera decolorari si se rup, pilozitatea
axilara si pubiana se reduce, instalandu-se tarziu, alopecia. Leziunile acestea evol în paralel cu durata
si gravitatea bolii.
Tulb.absorbtiei Ca pot genera osteomalacie /dureri osoase si tetanie. Deficienta absorbtiei vit K >
tendinta la sangerare. Hipoalbuminemia secundara malabsorbtiei proteice > edeme, eventual ascita.
Anemia poate fi prin deficit de absorbtie a Fe (hipocroma, microcitara) /prin tulb.de absorbtie a vit
B12 si a ac.folic (macrocitara). Tulb.endocrine sunt frecv, legate de absenta substratului proteic
/lipidic al hormonilor. Pot aparea insuf.hipofizara (cu tulb.de crestere la copii), insuf
corticosuprarenala (b.Addison), insuf.gonadica (impotenta si sterilitate).
În afara semnelor clinice legate de SM, mai apar semnele bolii ce a generat malabsorbtia. Acestea
pot fi durerea "în bara" în pancreatita cr, angina abd în ischemia mezenterica, durerea ulceroasa
persistenta în sdr Zollinger-Ellison etc.
* Diag - SM se pune pe baza semnelor clinice si a testelor de lab. Prezenta diareei cr combinate cu
↓ponderala si a anemiei poate sa evoce diag de SM. Testele de lab vor confirma acest diag. Dupa
diag malabsorbtiei prin steatoree, urmeaza 2 etape obligatorii:
a) stabilirea etiologiei (locului de producere) a malabsorbtiei; si
b) consecintele biologice ale SM;
a. Stabilirea etiologiei SM necesita evaluarea
-> gastrica - bariu pasaj, pt diag de fistula gastrocolica, gastroenteroanastomoza, gastrectomie cu
anastomoza Billroth II; gastroscopie: ulcere multiple din sdr Zollinger-Ellison; dozarea gastrinemiei
(diag de gastrinom), eventual chimism gastric stimulat cu Pentagastrina.
-> biliara - diag biologic al sdr de colestaza (↑ fosfataza alcalina, γglutamiltranspeptidaza,
bilirubina) din ciroza biliara primitiva; semne ecografice de obstructie biliara, completate eventual cu
colangiografie RMN /CT pancreatica si colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPER).
-> pancreatica - enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual ↑); aspectul imag modif al
pancreasului (ecografie, CT) /evaluarea prin CPER /pancreatografie RMN /echo-endoscopic a
aspectului ductal pancreatic; testele functionale pancreatice alterate (testul PABA /testul Fluorescein
dilaurat); mai recent, det elastazei I fecale poate evid insuf.pancreatica în stadii incipiente; dozarea
niv VIP-ului (vasoactiv intestinal polypeptide) poate pune diag de VIP-om /holera pancreatica
(diaree severa, apoasa), cu hipopotasemie.
-> intestinala - bariul pasaj, cu urmarire intestinala /enteroclisma, poate evalua aspectul si
motilitatea intestinala; duodenoscopia cu biopsie duodenala (f utila pt b.celiaca) /enteroscopia pot
vizualiza aspectul mucoasei (+biopsie); testul cu D-xiloza (monozaharid pentozic) diferentiaza SM
pancreatogen (testul este N) de cel intestinal (unde testul este alterat).
-> colonoscopia poate evid modif de rectocolita. Examinandu-se ileonul terminal, se poate diag o
BC localizata la acel nivel. Colonoscopia poate releva în colita colagena /colita limfocitara un aspect
macroscopic N, dar biopsia poate evid prezenta benzilor colagenice /a infiltratelor limfocitare
-> testul de toleranta la lactoza (TTL), ce poate pune în evid un deficit de lactaza (test ce fol
sulfatul de bariu împreuna cu 50g lactoza). Acelasi deficit de lactaza mai poate fi pus în evid prin
teste respiratorii cu H+(bazat pe excretia de H+ respirator dupa adm de lactoza, ce nu se desface
28/66
jejunal prin lipsa lactazei, ci se fermenteaza, cu formarea de H+ în colon). Testul respirator cu H+ mai
poate fi util si în diag de suprapopulare microbiana intestinala (dupa adm de glucoza).
b. Consecintele biologice ale SM sunt reprez de ↓diversilor parametri biologici. Apar:
- hipoproteinemia cu hipoalbuminemie, anemia feripriva sau/si macrocitara, ↓indicelui de
protrombina, hipocolesterolemie cu hipolipemie, hipoK, hipoCa, hipoNa.
* Diag difer - al SM se face cu diverse cauze de diaree cr, dar nu au ajuns la malabsorbtie. În
aceste cazuri, nu apar deficitul ponderal si modif parametrilor biologici sanguini (proteinemie,
albuminemie etc.).
- Neo.de colon (în special ceco-ascendent), se însoteste de ↓ponderala, diaree, anemie feripriva si
va trebui deosebit de SM. în caz ca apar si metastazele hepatice, se poate semnala icterul si se va
palpa un ficat tumoral.
- Sdrr neoplazice de cauze diverse merg în general cu casexie, hipoproteinemie si
hipoalbuminemie, dar fara diaree.
* Evol - SM este cr, progresiva, în caz ca etiologia nu este descoperita si tratata. Denutritia evol
spre casexie, iar tulb.biologice necorectate se agraveaza. Un ex elocvent este b.celiaca (enteropatia
glutenica), ce se însoteste de anemie, SM si diaree. Nerecunoscuta, boala evol progresiv spre casexie.
Diag corect prin biopsie jejunala /duodenala (atrofii vilozitare), va impune un regim fara gluten
("gluten free diet"), ce va cupa simptomele clinice, va duce la refacerea vilozitara si la disparitia SM.
* Complicatiile - SM sunt legate de evol progresiva spre casexie si de consecintele avansate ale
bolii - hipoalbuminemie cu edeme si chiar ascita
- ↓indicelui de protrombina cu sangerari multiple
- anemie mixta (feripriva si macrocitara), ce poate fi severa
- ↓electrolitilor serici în mod sever: K, Na, Ca, Mg
- ↓niv vitaminelor lipo- sau/si hidrosolubile, cu complicatiile multiple legate de aceasta
* Prognosticul - SM, tine de boala de baza. Daca aceasta este recunoscuta, diag si rezolvabila
medical /chirurgical, evol este fav (b.celiaca, gastrinom rezecabil etc.). În caz ca boala generatoare a
SM nu este diag /în cazul ca ea este dificil influentabila terapeutic, prognosticul este rezervat
(pancreatita cr severa, limfom intestinal, sdr de intestin scurt etc.).
* Tratament - Atitudinea terapeutica în SM este legata cel mai mult de etiologia acestuia.
A. Regimul alimentar în unele boli specifice, cum ar fi b.celiaca (unde se vor scoate obligatoriu
din alimentatie graul, orzul, ovazul si secara, dar se va permite fol orezului si a fainii de orez, de
malai, a cartofilor) /deficitul de lactaza (unde se vor scoate complet laptele si derivatii din lapte). În
pancreatita cr, regimul va evita complet consumul de alcool si va fi cu o cantitate redusa de grasimi.
În diareile cr se vor evita alimentele bogate în fibre vegetale dure (ridichi, varza, gulii etc.).
B. Terapia medicamentoasa este legata de etiologia SM.
Astfel, în sdr Zollinger-Ellison (gastrinom), terapia de electie este rezecarea gastrinomului (tesutul
producator de gastrina excesiva).
În absenta descoperirii originii acestui tesut, se va face o blocare prelungita si intensa a secretiei
acide, cu IPP H +/ K+ ATP-aza. Astfel, se vor adm doze mari de Omeprazol 40-160mg/zi, în medie
80mg/zi, Lansoprazol /Pantoprazol. O alta alternativa este octreotidul (Sandostatin) 200mcg/zi sc, ce
asigura o reducere a secretiei acide de 95%.
În prezenta unei , este pancreatite cr imp substitutia enzimatica. Ea va reduce durerea, prin
fenomene de inhibitie prin feed-back a secretiei pancreatice si va reduce steatoreea. Ceea ce este f
imp este ca doza de fermenti adm sa fie suficient de mare (luand ca element de orientare continutul
de lipaza, ce trebuie sa fie, în caz de SM pancreatogen, de min 20.000 UI lipaza/masa).
Ca preparate vom putea alege: Creon, Nutrizym, Cotazym, Panzytrat, Digestal forte etc.
Un alt element ce trebuie urmarit este ca preparatele sa fie gastroprotejate, microgranulate, a.î.
substratul enzimatic sa fie eliberat doar în intestin si în mod progresiv. Daca preparatul enzimatic nu
este gastroprotejat /aciditatea nu este neutralizata înaintea adm, lipaza din preparat este neutralizata.
În cauzele intestinale de malabsorbtie, trat medical va viza, pe de o parte, dismicrobismul (ce se
trateaza cu eubiotice intestinale: Saprosan 3x1cp/zi, Antinal 4x1cp/zi, Intetrix 4x1cp/zi), apoi
protejarea intestinala cu preparate de tip Smecta (Diosmectita) 3x1plic/zi /reducerea vitezei de tranzit
în caz de diaree acuta (acutizata), cu Loperamid (Imodium) 1-2cp la nevoie.
În caz de balonare excesiva, aerocolie, se poate fol.Dimeticonul (SAB -simplex). În BC trat se va
face cu mesalazina, corticoterapie /azatioprina. În caz de sdr Verner-Morisson (VIP-omul), trat de
29/66
electie se face cu octreotid (Sandostatin) în doza de 200-300mg/zi. În cazul pacientilor diag cu boala
Whipple, trat este cu antibiotice (Tetraciclina, Ampicilina, Trimetoprim /sulfametoxazole - Biseptol).
Trat este de lunga durata 10-12luni, iar dozele vor fi, în cazul Tetraciclinei, de 4x250mg/zi.
Simptomele clinice se remit relativ rapid sub trat, dar refacerea histologica poate sa dureze pana la
2ani.
În afara trat etiopatogenetic, în cazul SM (mai ales formele severe), trebuie corectate deficitele:
hipoalbuminemia prin adm de plasma, anemia feripriva prin adm de Fe oral /im, anemia macrocitara
prin adm de vit B12 si/sau ac.folic. Deficitele electrolitice (Na, K) vor fi corectate parenteral, iar cele
de Ca si Mg de obicei oral. Vor fi corectate deficitele vitaminice (complex B, D si K), precum si cele
hormonale, atunci cand ele apar.
Scopul terapiei în SM vizeaza rezolvarea etiologica /patogenetica si corectarea tulb.biologice
secundare ce s-au ivit.
PANCREATITA CRONICA (PC)

* Def - Pancreatita cronica (PC) este o afectiune inflamatorie cronica a pancreasului, cu evolutie
progresiva catre distructie pancreatica exocrina si endocrina, mergand spre insuf.pancreatica. Este o
boala ce se instaleaza lent, dar progresiv, necesitand multi ani (în general mai mult de 10 ani) pana la
instalare. PC este o afectiune diferita de pancreatita acuta (PA) si nu o consecinta a acesteia. PA evol,
de obicei, spre complicatii /spre “restitutio ad integrum”.
* Tabloul clinic - este dominat în general (dar nu obligatoriu) de durere abd - localizare
epigastrica /periombilicala, eventual durere “în bara”; poate fi uneori declansata de mese abundente;
- steatorea (scaune voluminoase, pastoase, cu miros ranced) = semn tardiv (de
malabsorbtie), se însoteste întotdeauna de deficit ponderal.
- Etilism cronic (recunoscut /nu) = element important de diagnostic.
- Important: anamneza colaterala (la apartinatori)
* Etiologie
> Alcoolismul cronic = cea mai imp cauza de pancreatita cronica, generand peste 90% din PC.
Doza toxica de alcool pur = >60-70ml alcool/zi la barbat si >40ml alcool/zi la femeie. La autopsie
>45% din alcoolicii cronici prezinta modif morfologice de PC, chiar daca clinic nu aveau nici un
semn de boala. Simptomele clinice de PC se instaleaza în general tarziu, dupa 10-20ani de consum
alcoolic imp. La unii pacienti pot aparea concomitent si leziuni de tip hepatopatie etanolica (steatoza,
hepatita alcoolica /chiar ciroza hepatica etilica).
> Litiaza biliara - desi este un factor cert pentru PA, NU este unul generator de PC. Colecistecto-
mia la pacienti asimptomatici pt a preveni aparitia unei PC este nejustificata.
> Hipercalcemia (ex: hiperparatiroidism)
> Obstructii ductale - anomalii congenitale ductale de tip “pancreas divisum” (o anomalie
congenitala data de insuficienta fusiune a ductelor embrionare ventral si dorsal).
- stenoze oddiene
- tumori pancreatice
- traumatisme pancreatice
- calculi în Wirsung
În acest caz, mare parte a sucului pancreatic este drenat de canalul accesor Santorini în papila
accesorie  hiperpresiune  PC
> Pancreatita ereditara implica o gena autosomala dominanta.
anamneza familiala este importanta
> Pancreatita autoimuna - Conditii diverse:
- malnutritia (PC tropicala în India, Africa, Asia de S-E),
- hemocromatoza (diabetul bronzat) – cauza este depunerea de Fe în ficat, pancreas, miocard
In concluzie, cauza aproape exclusiva a PC este reprezentata de alcoolismul cronic.
* Patogenie - In conditiile alcoolismului cronic, pancreasul secreta un suc pancreatic cu o

concentratie proteica mai mare decat este normal. Aceste proteine pot precipita, formand dopuri
proteice, ce vor genera obstructie ductala (obstructia ducturilor mici). Unele dopuri proteice se
calcifica, prin impregnare cu carbonat de calciu. Formarea calculilor este fav de alterarea de alcool
30/66
a sintezei pancreatice de “litostatina ” (denumita initial “PSP-pancreatic stone protein”), ce
împiedica nuclearea si precipitarea cristalelor de carbonat de calciu din sucul pancreatic.
Consecutiv obstructiilor - unele ducturi se rup, cu activarea retrograda a enzimelor pancreatice; alte
ducturi se dilata si apar fibroze periductale, cu noi stenoze. Apar distructii tisulare, depunere de
calciu.
* Anatomie patologica
> Macroscopic - pancreasul este dur la palpare, cel mai adesea mic; mai rar poate fi hipertrofic, iar
uneori chiar pseudotumoral (generand greseli de diagnostic intraoperator în absenta biopsiei).
> Microscopic - apare fibroza, infiltrat limfoplasmocitar în jurul acinilor. Ductele sunt dilatate
neuniform, cu dopuri proteice si calculi wirsungieni de cativa mm.
* Diagnostic - Boala are cel mai adesea un debut insidios, uneori fiind dificila diferentierea de
puseele repetitive de PA alcoolica. PC este de 3-4ori mai frecv la barbati decat la femei. Diag se
face de obicei dupa varsta 40 de ani, dar uneori pot aparea cazuri diag chiar în jurul varstei de 30 ani
(este posibila existenta unui factor genetic).
* Tabloul clinic este dominat de durere epigastrica, periombilicala /în bara; poate iradia în spate.
Poate fi trenanta, suparatoare, intensa. Poate fi provocata de alimentatie (prin stimularea secretiei
enzimatice) si de aceea, bolnavii cu PC prefera sa nu manance, ci doar sa consume alcool, ce poate
avea pt ei un efect analgezic. Alte semne/simptome:
- Icter obstructiv, prin compresia capului pancreatic pe coledoc
- SM cu steatoree
- DZ secundar (poate aparea la 50-70% din PC calcifiante).
* Ex.clinic - Ar putea fi normal /durere la palpare cu localizare în abd sup; Deficit ponderal; Mai
rar, se poate palpa un pseudochist pancreatic mare; Revarsat pleural ori peritoneal pancreatic (bogat
în enzime pancreatice).
Ex.paraclinice - Usoara /moderata crestere a amilazemiei, amilazuriei /a lipazei serice. Valorile nu
sunt asa ridicate ca în PA; sunt si forme severe de PC, ce pot merge cu enzime serice /urinare cvasiN
(masa de tesut pancreatic restant este tot mai mica).
Dozarea grasimilor în scaun poate arata steatoree (mai mult de 7g de lipide pierdute prin scaun/zi),
prin testul cantitativ /eventual printr-un test semicantitativ (coloratia scaunului cu rosu Sudan).
Dozarea pierderilor de proteine prin scaun - creatoree la >2,5 g/zi exprima maldigestia proteica.
Glicemia poate fi crescuta din cauza unui diabet secundar; eventual, un TTGO (test de toleranta la
glucoza oral) poate evidentia un diabet infraclinic.
* Evaluarea imagistica este la ora actuala modalitatea cea mai comuna prin care se pune diag de
PC. Rx prin efectuarea unei rx abd pe gol, poate releva prezenta calcificarilor pancreatice la aprox
30% din PC calcifiante.
Ecografia este metoda cea mai uzuala de diag a PC avansate - calcificarile pancreatice difuze;
heterogenitatea pancreatica (aspectul neomogen al pancreasului); dilatarea ductului Wirsung >3mm;
calculi wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu umbra post); pseudochiste pancreatice (imagini
transsonice cu dimensiuni variabile, în general 1-10cm, dar alteori putand avea dimensiuni gigante).
Experienta ecografistului este imp pt stabilirea ecografica a diag de PC.
CT - metoda exacta si fidela de diag a modif morfologice din PC, cât si de urmarire a evol acesteia
în timp; indicata în toate cazurile de evaluare initiala /în cazurile în care ecografia nu este transanta.
Vizualizarea unor calcificari minore, posibilitatea de a evalua chiar si bolnavii obezi /balonati, o fac
superioara ecografiei (dar si pretul este net superior).
Pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) - pune în evid aspectul morfologic al ductului
pancreatic, neregulat, cu stenoze si dilatari; utila chiar în stadiile destul de precoce; complicatii la
aprox. 5% din cazuri. Aspectul ductului pancreatic poate fi evaluat si prin pancreatografie RMN.
Ecoendoscopia (EUS) - îmbina endoscopia cu ecografia; inomogenitatea tesutului pancreatic;
dilatarea ductului Wirsung; prezenta calcificarilor din parenchimul pancreatic si a eventualilor
calculi wirsungieni. Este metoda cea mai fidela de diag a PC, chiar incipiente.
31/66
Testele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei functionale pancreatice. Aceste teste sunt
– testul Lundh; testul cu secretina; testul PABA; testul pancreolauril; testul elastazei -1 fecale.
a) Testul Lundh consta în dozarea în sucul pancreatic obtinut prin tubaj duodenal, a enzimelor
pancreatice (lipaza, tripsina si amilaza), dupa o stimulare alimentara.
b) Testul cu secretina consta în stimularea secretiei pancreatice cu ajutorul secretinei (ce N creste
volumul secretor, cat si secretia de bicarbonat). În cazul unei PC scad atat volumul secretor cat si
debitul de bicarbonat. Acest test se poate face si combinat, folosind, ca stimulare secretorie secretina
împreuna cu ceruleina (testul secretina-ceruleina).
c) Testul PABA /testul cu bentiromida - consta din adm unui polipeptid atasat la PABA (paraami-
nobenzoic acid). Sub efectul chimotripsinei, peptidul se desface de PABA, ce se va resorbi si apoi se
va elimina prin urina. Astfel, ↓eliminarii de PABA este un semn indirect de suferinta pancreatica.
d) Testul pancreolauril - substratul este lipidic, marcat cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor
pancreatice, fluoresceina este desfacuta, se resoarbe si se va elimina urinar, unde va putea fi dozata.
e) Testul elastazei 1 fecale reprez un test functional pancreatic modern, ce pune în evid insuf
pancreatica precoce și este testul standard folosit la ora actuală
* Clasificarea pancreatitelor cronice

> Forme clinice de PC sunt - PC cu durere (intermitenta sau continua),
- PC asimptomatica.
> Forme anatomopatologice de PC sunt:
- PC obstructiva - cu dilatare importanta de duct Wirsung;
- PC calcifianta - unde predomina calcificarile din parenchimul pancreatic;
- PC forma mixta cu calcificari si dilatari ductale.
* Evolutia - bolii este cronica, cu pusee de exacerbare. La început, poate fi asimptomatica, dar în
timp devine simptomatica, iar elementul cel mai imp, cel mai frecv, este durerea. Oprirea totala a
consumului de alcool poate avea un efect benefic în ce priveste durerea. Cu timpul, va aparea
maldigestia, cu denutritie secundara.
* Complicatiile PC pot fi - pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv;

- abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui pseudochist pancreatic;
- ascita recidivanta bogata în amilaze, de obicei nu f abundenta, ce poate fi
sero-citrina /eventual hemoragica;
- icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului (difer diag dificila cu
neoplasmul cefalic pancreatic);
- tromboza v.splenice /a v.porte, prin inflamatia de vecinatate.
* Tratament
A. Dietetic - Suprimarea completa si definitiva a alcoolului. Se vor evita mesele abundente, bogate
în grasimi, dar si în proteine, ce stimuleaza secretia pancreatica, putand exacerba durerile. Episoadele
acute de PA pe fondul unei PC se vor trata prin internare, repaus alimentar, alimentatie parenterala,
eventual sonda nazogastrica, medicatie analgezica, medicatie antisecretorie acida (aciditatea
duodenala poate stimula secretia pancreatica).
B. Medicamentos - Tratamentul medicamentos al PC consta din:
- analgezice pt episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral);
- substituienti enzimatici pancreatici, ce pot ameliora simptomele, prin reducerea secretiei
pancreatice, avand un efect de bio-feed-back negativ.
Dozele trebuie sa fie mari, chiar în absenta malabsorbtiei. Se vor fol preparate cu continut mare de
lipaza: Kreon, Mezym forte, Panzytrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se prefera
preparatele gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizarii lipazei prin actiunea sucului
gastric acid.
În prezenta maldigestiei, cu malabsorbtie, doza de fermenti de substitutie trebuie sa fie ridicata, de
cel putin 20.000 U lipaza/masa. Daca maldigestia nu poate fi combatuta în acest fel, se pot adauga
trigliceride cu lant mediu, în doza de 40g/zi (ulei de cocos ce se absoarbe mai usor, prevenind partial
malabsorbtia).
32/66
C. Terapia alternativa - Poate fi:
- Endoscopica: terapia endoscopica în PC castiga actualmente tot mai mult teren în
rezolvarea acestor bolnavi. Tehnicile practicate sunt reprezentate de – papilotomie; protezare
biliara /de duct Wirsung. Dpdv tehnic, se efectueaza sfincterotomia fol abordul papilar, iar apoi
stenturile se plaseaza fol un fir ghid montat pana deasupra stenozei respective (uneori în cazul
stenozelor stranse acestea necesita dilatari).
Evolutia dupa plasarea stenturilor este favorabila în 85-100% din cazuri.
Extractie de calculi din ductul Wirsung: prezenta calculilor ↑ presiunea intraductala accentuand în
acest mod durerea si determinand ischemie pancreatica. Inainte de extractia propriu zisa se
efectueaza sfincterotomia pt a se permite accesul papilar. Pt extragerea calculilor se fol dispozitive
de tipul “balonaselor” de extractie /a “basketurilor”. In cazul calculilor mari se poate încerca
litotripsia pt a se permite extragerea fragmentelor de calculi.
Litotripsia (ESWL) reprez tehnica adjuvanta cea mai frecv util în acest sens, deoarece permite
fragmentarea calculilor mai mari si apoi extragerea fragmentelor mai mici.
Drenajul ecoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca si complicatie a PC în 20-
40% din cazuri. Este o alternativa nechirurgicala la acesti bolnavi. Scopul drenajului transmural este
crearea unei comunicari între cavitatea pseudochistului si lumenul digestiv (chisto-gastrostomie
/chisto-duodenostomie), permitand drenajul continutului chistului în lumenul intestinal.
- Chirurgicala - în formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac, pancreatectomie
subtotala /totala, se recurge la diverse tehnici de derivatie /decomprimare (pancreatojejunostomie
laterala).
LITIAZA BILIARA
* Epidemiologie > 10% din populatia adulta in Europa. Frecv descoperire întamplatoare, cu ocazia
efectuarii unei ecografii de rutina.
* Etiopatogenia litiazei biliare - Principalii factori etiologici incriminati în aparitia litiazei biliare
colesterolotice sunt - predispozitia genetica; sexul feminin (raport F/B = 2-3/1); obezitatea; varsta;
hiperlipoproteinemiile; paritatea; DZ
* Patogenia litiazei biliare colesterolice consta dintr-o rupere a echilibrului existent în bila, unde
colesterolul, acizii biliari si lecitina sunt într-un echilibru ce asigura solubilizarea colesterolului.
Ruperea echilibrului ce asigura solubilizarea colesterolului > precipitarea acestuia > nucleerea
cristalelor de colesterol;
- ↑ eliminarii de colesterol (în hiperlipoproteinemii, în slabiri rapide în greutate, în DZ, în
obezitate)
- ↓ eliminarii de acizi biliari.
Staza biliara (de ex, în sarcina) este un alt factor ce fav formarea calculilor.
* Litiaza de bilirubinat de Ca - mecanism de formare: consta dintr-o eliminare crescuta de
bilirubinat - în hemoliza cronica
- ciroza hepatica
- infectii cu Clonorchis (în tarile asiatice, unde, în mod clasic, predomina litiaza de
bilirubinat de calciu).
* Diag - Clinic: colica biliara /sdr dispeptic, ce poate sugera o suferinta biliara. Frecv litiaza biliara
este asimptomatica, complet /partial (doar vagi simptome dispeptice), iar diag ei se face întamplator.
Diag paraclinic:
> Ecografie - litiaza biliara: una /mai multe imagini hiperreflectogene, mobile cu pozitia
bolnavului, cu “umbra posterioara”; dimensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie, la fel si nr
aprox.
> Ecoendoscopia - in cazurile cu diagnostic incert.
> Colecistografia: nu se mai fol; eventual doar în vederea unei litolize medicamentoase /litotripsii
extracorporeale (pt det caracterului radiotransparent /radioopac al calculilor).
> CT poate aprecia continutul de Ca al calculilor biliari, în vederea unei terapii nechirurgicale, dar
metoda este relativ scumpa pt astfel de scopuri.
33/66
Un concept modern asupra litiazei biliare este cel al împartirii litiazei biliare în
- litiaza biliara simptomatica;
- litiaza biliara asimptomatica;
> Litiaza biliara simptomatica - colica biliara (durere intensa /violenta localizata în epigastru /în
hipocondrul dr, eventual iradiind subscapular, cu durata de obicei >½h). Greturile /varsaturile (la fel
cefaleea /migrena), aparute în afara unei dureri colicative, nu încadreaza o litiaza ca fiind
simptomatica.
> Litiaza biliara asimptomatica - nu genereaza colici biliare.
* Diag difer al litiazei biliare se face dpdv clinic cu – durerea ulceroasa; colica renala; durerea din
PC; dispepsia de tip dismotilitate etc.
Diag difer ecografic al litiazei biliare se face cu - polipul vezicular; si neoplasmul de vezica biliara
* Evolutia - litiazei biliare este adesea imprevizibila. În general, litiaza biliara simptomatica
genereaza colici relativ frecv, ce se pot complica cu hidrops vezicular, colecistita acuta etc. Litiaza
biliara asimptomatica ramane adesea fara simptome pe tot restul vietii; 20% din litiazele biliare
asimptomatice devin simptomatice (cu colici biliare) în 10 ani de urmarire.
* Complicatiile - litiazei biliare sunt - colica biliara, hidropsul vezicular, colecistita acuta,
migrarea calculoasa coledociana, PA biliara, ileusul biliar, neoplasmul de vezica biliara.
Tratamentul icterului mecanic prin migrare litiazica coledociana se face prin sfincterotomie
endoscopica cu extractia ulterioara a calculului (calculilor) coledocieni cu balonaj /sonda Dormia.
* Prognosticul litiazei biliare este bun. Cazurile simptomatice se rezolva cel mai adesea
chirurgical. Cele asimptomatice se tin sub supraveghere.
* Tratamentul litiazei biliare

- Litiaza biliara asimptomatica se tine sub observatie; nu se opereaza. Având în vedere ca doar 1-
2% din cazurile asimptomatice devin anual simptomatice, solutia cea mai logica si cea mai
economica este espectativa, ramânând ca, daca simptomele apar, sa se decida o terapie. Trebuie sa
retinem ca realizarea colecistectomiei, desi este un gest chirurgical relativ simplu, este grevata si ea,
uneori de aparitia unor complicatii.
- Litiaza biliara simptomatica va fi tratata. Cel mai adesea acest trat este chirurgical si mai rar
prin tehnici nechirurgicale.
- Colecistectomie laparoscopica - gradul de acceptabilitate mare de catre bolnav; interventie
mai sigura, o spitalizare scurta si sechele postoperatorii minime. Se trateaza prin aceasta tehnica mai
ales litiaza biliara necomplicata, dar si colecistita acuta /hidropsul vezicular. In suspiciunea de litiaza
coledociana, explorarea coledocului prin EUS (eventual prin colangiografie RMN) si mai rar prin
ERCP (colangiografie endoscopica retrograda) este obligatorie, descoperirea de calculi permitand
extragerea lor prin endoscopie.
> Tehnicile nechirurgicale de trat al litiazei biliare sunt - litoliza medicamentoasa si
- litotripsia extracorporeala (mai putin
utilizate în ultimul timp).
Litoliza medicamentoasa se adreseaza calculilor de colesterol, de preferinta de mici dimensiuni,
ce umplu <½ din volumul vezicular si cu un colecist cu zona infundibulo-cistica permeabila. Trat
consta in adm de acid ursodeoxicolic (10mg/kgc/zi) preparatul Ursofalk /din combinarea acestuia cu
acid chenodeoxicolic (10-15mg/kgc/zi), preparatul Litofalk pt un interval de 3-12luni, pana la
dizolvarea completa a calculilor (sansa de succes este de 50% si exista riscul de recidiva de aprox
10%/an, în primii 5 ani). Supravegherea rezultatelor se face prin ecografie. Metoda de disolutie
medicamentoasa a calculilor a devenit tot mai rar utilizata în ultimii ani.
Litotripsia extracorporeala (ESWL) consta din bombardarea calculilor de colesterol cu unde de
soc (shock wave lithotripsy); ea se adreseaza calculilor unici /putin numerosi, de preferinta <15mm.
Fragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi dizolvate prin adm de acizi biliari (în special acid
ursodeoxicolic), pana la disparitia completa a tuturor fragmentelor de calculi din vezica.
34/66
Ambele tehnici nechirurgicale (litoliza medicamentoasa si ESWL) sunt relativ scumpe si sunt tot
mai rar folosite la ora actuala.
HEPATITELE CRONICE (HC)

* Def - Hepatitele cronice (HC) = afectiuni caract prin procese necrotico-inflamatorii si fibrotice
hepatice cu o evolutie de peste 6 luni.
* Diag HC se face pe criterii clinico-biologice, dar mai ales histologice. Adesea HC = complet
asimptomatice, sau un tablou clinic complet nesugestiv > Uneori sunt descoperite cu ocazia unor
investigatii biologice de rutina.
Aproape 50% din pacientii cu HC sunt dg. cu ocazia - unor analize periodice (transaminaze modif);
unei ecografii de rutina (splenomegalie).
Suspiciune de HC > anamneza orientata pe etiologie; ex.clinic (pt hepato si splenomegalie);
evaluare biologica (cu cele 4 sdrr biologice: hepatocitolitic, hepatopriv, inflamator si bilioexcretor);
ecografie abd (splina, eventuale semne de HT portala).
Stadializarea hepatitei cronice se va face prin - biopsie hepatica (PBH) sau
- evaluare non-invaziva a fibrozei hepatice
Biopsia - permite încadrarea corecta histologica
- permite un prognostic cât mai exact
- uneori aduce elemente etiologice importante
- în hepatita VHB - aspect al hepatocitului de “sticla mata”
- în CBP - permite o decizie terapeutica (în functie de leziunile descoperite)
Mai nou se încearca fol unor marcheri non-invazivi de determinare a fibrozei hepatice -
FibroTest-ActiTest (folosind teste biologice); FibroScan (folosind elastografia hepatica).
Se poate ca în viitorul nu prea îndepărtat, aceste teste neinvazive de fibroza sa înlocuiasca biopsia
hepatica.
* Stadializarea histologica a HC necesita punctie biopsie hepatica (PBH) - este o tehnica cu
invazivitate redusa, cu un risc min (la aprox 1-2% din cazuri pot aparea: durere postpuncție în
omoplat /f rar, hemoperitoneu), se efectueaza sub control ecoghidat. Fragmentul bioptic, dupa fixare
si colorare cu HE /coloratii speciale, va fi citit de un anatomopatolog cu experienta în domeniul
hepatic.
Scoruri de încadrare histologica - scorul Knodell si scorul Metavir.
Scorurile evalueaza activitatea necroinflamatorie (grading) si fibroza (staging).
Scorul Knodell util - pt necroinflamatie (necroza si inflamatia portala, necroza periportala si
“bridging” necrosis) un scor maxim de 18
- pt fibroza un scor de la 0 (absenta) la 4 (remanierea cirogena)
- se folosește la pacienții cu hepatită cronică B.
Scorul Metavir - pt activitate - scor de la 0 la 4; idem pt fibroza (0-4); se fol la pacienții cu
hepatită cronică C.
* Etiologia HC - Cea mai frecventa etiologie a HC este cea virala. VHB (eventual asoc cu VHD)
si VHC sunt cauzele principale a HC. Alte cauze posibile, dar mai rare, sunt:
- hepatita autoimuna (HAI)
- medicamentoasa
- boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina)
- deficitul de alfa-1 antitripsina
1. Hepatita cronica cu virus B (HBV) - Reprez la noi o problema de sanatate publica din cauza
portajului relativ ridicat de virus B din Romania.
* Epidemiologie - Hepatita acuta cu virus B se cronicizeaza în aprox 5-10% din cazuri, ceea ce
permite existenta unui rezervor destul de imp de virus. La niv întregului glob exista >350milioane de
purtatori cronici de HBV, cu tendinta de crestere >400milioane. Cei mai multi purtatori cronici se
afla în Asia si Africa, regiuni cu prevalenta mare (>8-10%). Romania - endemicitate medie (5-7%).
Zone cu prevalenta scazuta (<2%) sunt în Australia, SUA si Europa Occidentala. Rezervorul natural
35/66
al infectiei cu VHB = persoanele infectate; virus localizat în sange, saliva si alte secretii (seminala,
vaginala, lapte de san). Sursa principala de infectie o reprez sângele infectat. Transmiterea virusului
se poate realiza pe diverse cai:
A. Orizontala - Parenteral /percutan (sânge, derivate din sânge, contact cu instrumentar
infectat, inclusiv tatuaje).
- Contact fizic non-sexual (intrafamilial, colectivitati de copii).
- Contact sexual.
B. Verticala - Perinatala (de la o mama infectata la copil).
În zonele cu endemicitate mare, transmiterea este predominant verticala, pe cand în cele cu
endemicitate medie si redusa transmiterea principala este majoritar orizontala.
* Patogenie - VHB este un virus de mici dimensiuni, din familia Hepatnaviridae. Format dintr-un
învelis ext ce contine Ag HBs, si nucleocapsida cu ADN dublu spiralat (ADN VHB) si ADN
polimeraza. VHB are tropism hepatocelular, dar se poate gasi si în monocite; replicarea lui se face în
hepatocit, producand cantitati mari de AgHBs. Doar o mica parte din AgHBs produs intra într-un
virus nou, restul fiind eliberat în circulatia sanguina, sub forma de filamente sferice si reprez markeri
serologici pt infectia hepatitei B. Lezarea ficatului de catre VHB nu se face prin actiune citopatica
directa, ci prin inducerea unui raspuns imun mediat celular. La subiectii infectati cronici, acest
raspuns imun este deficitar, aparand astfel incapacitatea de eliminare imuna a VHB în faza acuta a
bolii si alterarea progresiva a ficatului prin continuarea distrugerii hepatocitelor infectate. Astfel se
dezv un proces inflamator si de necroza hepatocitara, potential reversibil. Perpetuarea acestui proces
un timp prea îndelungat conduce la aparitia fibrozei, iar în ultimul stadiu chiar a carcinomului
hepatocitar.
* Istoria naturala a infectiei cu HBV - Infectia cronica cu VHB se produce în lipsa unei eliminari
spontane a hepatocitelor infectate cu VHB. Vârsta persoanei infectate în momentul infectiei primare
apare ca cel mai bun factor determinant al cronicizarii. Cronicizarea infectiei poate depasi 90% la
copiii infectati perinatal din mame AgHBe poz, cu evol frecv subclinica a hepatitei acute. În schimb,
la copiii >5ani si adultii tineri, infectia acuta poate fi aparenta clinic, în schimb procentul cronicizarii
se reduce.
Evol hepatitei cronice B spre ciroza se produce la 40% din copii si la 15-20% din adulti, cu o
progresie anuala de cca. 2%. Carcinomul hepatocelular apare pe fondul CH cu o rata anuala de ~3%
si dupa o evol de >25ani a infectiei cronice cu HBV.
Principalii marcheri serologici ai hepatitei B sunt
- Ag HBs - reprez un marcher de infectiozitate si apare în faza acuta a bolii si la pacientii cu
hepatita cronica. Persistenta >6luni a acestui Ag, dupa o hepatita acuta, semnifica cronicizarea .
Disparitia lui împreuna cu aparitia antiHBs indica seroconversia AgHBs. Ac anti HBs semnifica
imunizarea prin infectie /prin vaccinare.
- Ac anti HBc - semnifica trecerea prin boala; apar în ser la cei cu infectie cr (IgG) /sunt markerii
infectiei acute ori ai replicarii virale (IgM).
- Ag HBe (antigen de replicare) - semnifica faza replicativa a infectiei. Este decelabil la aprox 25%
din pacientii cu hepatita cronica B. Prezenta lui semnifica infectia cu virus „salbatic”.
- Ac anti HBe - apar în momentul seroconversiei AgHBe /Ac antiHBe; denota o replicare virala
redusa la cei cu infectie cronica, cu îmbunatatirea prognosticului clinic. Prezenta Ac antiHBe si ADN
VHB la pacientii AgHBe neg se întalneste la cei cu VHB mutant pre-Core.
- ADN VHB - reprez markerul cel mai sensibil al replicarii virusale. Masurarea lui cantitativa
permite aprecierea progresivitatii hepatitei cr B si a raspunsului la trat antiviral. Cele mai sensibile
teste în decelarea ADN VHB sunt tehnicile PCR.
- Ac antiHBs - semnifica vindecarea unei hepatite B /vaccinarea anti hepatita B.
* Tabloul clinic al HC cu VHB = adesea sters. La majoritatea bolnavilor boala se descopera

întamplator, cu ocazia unor investigatii biologice de rutina. Eventual un ex.clinic ocazional, poate
descoperi hepatomegalie sau/si splenomegalie. Majoritatea bolnavilor sunt complet asimptomatici
/pot acuza o astenie, adinamie, scaderea fortei de munca. Icterul apar rar, de obicei în stadii mai
avansate de boala.
36/66
> Anamneza - rar în antecedente o hepatita acuta icterigena cu Ag HBs; alte momente cu potential
infectios: injectii, vaccinari, tatuaje, interventii de mica /mare chirurgie etc. Daca descoperirea se
face în copilarie, se poate pune problema transmisiei verticale materno-fetale.
> Ex.clinic - poate decela o hepatomegalie si uneori splenomegalie. Consistenta ficatului este
moderat marita (deosebit de consistenta ferma din CH). Icterul /subicterul apar mai rar
> Tabloul biologic poate fi mai mult /mai putin modificat.
- Sdr hepatocitolitic - Transaminaze GPT, GOT (ALAT, ASAT) crescute de cateva ori (în
general 2-3xN), dar exista si hepatite cronice cu transaminaze cvasinormale.
- Sdr inflamator - se traduce prin cresterea gama globulinelor.
- Sdr hepatopriv - IQ, TQ, albuminemia = putin modificate.
- Sdr bilio-excretor - cresterea bilirubinei este destul de rara.
> Marcherii virusologici hepatici - Ag HBs; marcherii de replicare ADN HBV, Ag HBe (sau
nereplicare - Anti HBe). Cautarea VHD (delta) în prezenta virusului B este obligatorie, având în
vedere asocierea celor doua virusuri.
Hepatita cronica cu virus B poate avea doua forme :
- Forma “e” poz (Ag HBe poz = virus “salbatic”)
- Forma “e” neg (Ag HBe neg, ADN HBV replicativ = virus mutant pre-core).
In Romania aprox 80% din hepatitele cronice B sunt forme “e” neg (cu virus mutant).
Genotiparea virusului B - principalele genotipuri sunt A,B, C si D.
- Genotipul A raspunde mai bine la interferon
- Genotipul D mai bine la analogi nucleotidici (nucleozidici).
> Purtatorul non-replicativ de virus B - subiect cu infectie cronica cu VHB; fara boala hepatica;
cu AgHBs prezent; fara replicare ADN VHB si AgHBe; cu transaminazele persistent N (la fel ca si
celelalte teste hepatice); cu evol asimptomatica; vechiul termen era de „purtator sanatos” de virus B
* Stadializarea hepatitei cronice se face prin biopsie hepatica. Aceasta va aprecia “stagingul” si
“gradingul” bolii. Prezenta marcherului infectiei cu virus B se face prin coloratia cu orceina, ce va
face ca hepatocitele infectate sa aiba aspect de “sticla mata”.
* Tratamentul hepatitei cronice cu virus B.

> Masuri generale - un regim de viata apropiat de cel al unui individ N; activitatea fizica usoara
(miscarea) nu va fi contraindicata; repausul la pat în mod prelungit nu a dovedit a aduce beneficii. În
formele usoare si moderate, bolnavul poate sa-si continuie activitatea profesionala, mai ales în
meserii fara eforturi fizice deosebite; se va contraindica în mod absolut consumul de alcool, datorita
efectului sinergic hepatotoxic.
> Dieta - este apropiata de cea a individului N; aport suficient de proteine, vegetale si fructe; adm
de medicamente va fi evitata pe cat posibil, din cauza efectului hepatotoxic al multor medicamente.
Medicamentele “hepatotrope, hepatoprotectoare” nu modif evol bolii si nu au efect antiviral. Se
pot folosi: Essentiale forte, Liv 52, Lagosa etc.
Anturajul bolnavilor cu hepatita B (membrii familiei), vor fi vaccinati împotriva hepatitei B, cu
vaccinul Engerix B; la adult se folosesc 3 doze a 1ml la 0, 1 si 6luni, injectarea facandu-se în
m.deltoid. Este obligatorie vaccinarea tuturor persoanelor cu risc pt hepatita B: personalul medical,
stomatologii, hemodializatii cronic etc.
Medicatia antivirala = baza terapiei în hepatita B, cu interferon /analogi nucleozidici
/nucleotidici. Este indicata în formele replicative de hepatita B (viremie >10.000 copii/ml) (forme
infectante si cu potential evolutiv) si ce au transaminaze crescute. Formele cu VN ale
transaminazelor raspund de obicei slab /deloc la terapie si nu vor fi tratate, doar cand exista leziuni
histologice imp.
> Obiectivele primare ale tratamentului - sistarea replicarii /eliminarea VHB
- reducerea /stoparea procesului necroinflamator.
Pe termen lung, se urmareste prevenirea recaderilor, sistarea evol spre ciroza si a progresiei spre
carcinom hepatocelular. Pacientii ce au indicatii de trat antiviral trebuie sa îndeplineasca o serie de
parametri:
a) virusologici - AgHBs poz
- AgHBe poz/antiHBe poz (VHB mutant)
37/66
- ADN VHB poz în ser
b) biologici - ASAT si ALAT >2xVN, de >6luni
c) histologici - scorul de activitate Knodell >6
> Interferonul (IFN) - cel mai util este cel alfa recombinat (Intron A /Roferon A); se adm inj sc;
efect antiviral si imunomodulator
- contraindicatie - la bolnavii nereplicativi; la cei cu transaminaze N; leucopenie,
trombocitopenie; tulburari psihice; ciroza decompensata
- Doza de interferon adm va fi - 5 MU/zi /3x10 MU/sapt
- Ag HBe poz : o perioada de 6 luni
- Ag HBe neg : o perioada de 12 luni
Se vor urmari in timpul terapiei - nr. de L si Tb lunar (IFN poate produce leucopenie si
trombocitopenie); valorile transaminazelor, tot lunar.
De obicei, la 2luni poate aparea ↑ transaminazelor la valori mari, prin hepatocitoliza celulelor
infectate.
> Dupa trat - Ag HBs dispare la doar aprox 10% din bolnavi
- la >50% din cazuri apare seroconversia pe “e”, urmata adeseori, în timp, de
disparitia spontana a Ag HBs.
- In varianta de virus “mutant” raspunsul terapeutic la IFN este mai slab.
Raspunsul terapeutic complet presupune - disparitia din ser a martorilor de replicare virala
- seroconversia AgHBe/antiHBe
- normalizarea ALAT, ASAT
- reducerea scorului Knodell cu min 2 puncte.
Factori predictivi pt raspuns fav la interferon - nivelul crescut al transaminazelor
- replicare virala scazuta
- scor Knodell > 6
- absenta coinfectiei cu HIV
- contactul infectant cu HBV realizat la varsta adulta
Mai nou, tratarea hepatitei cr B se face cu interferon pegylat (PEG-IFN) - avantaj: adm. o singura
injectii /sapt. (actiune retard); rezultate terapeutice mai bune
- Preparatele existente sunt - Pegasys (Roche) 180mcg/sapt; PegIntron (Merck) 1,5mcg/kgc/sapt -
48 sapt
- Principalele reactii adverse ale trat cu IFN sunt - sdr pseudogripal (post-injectare)
- leuco si trombocitopenie
- afectare tiroidiana
- depresie (chiar severa, uneori cu tendinta suicidala)
> Analogii nucleozidici – lamivudina, adefovirul si entecavirul - util în trat hepatitei cr.B.
> Lamivudina (Zeffix) - doza orala de 100mg/zi; timp de min 60luni;
- reduce replicarea virala (inhiba revers transcriptaza virala); induce
seroconversia AgHBe/anti HBe la ~30% dintre pacienti dupa 1an de trat; ameliorarea aspectului
histologic dupa trat de 1an la 40% din pacienti
- indicata ca terapie la cei ce nu au raspuns la IFN, precum si la pacientii cu
CH B compensata /decompensata.
În cursul trat poate apare frecv rezistența - pot aparea forme mutante (YMDD)
> Adefovirul si entecavirul (Baraclude) reprez alternative la terapia cu Lamivudina, în
special la cei ce au dezv rezistenta (eventual în asoc). Mai nou se adm ca primă terapie (risc mic de
rezistență).
- IFN = perioada finita de adm (12luni), dar cu efecte adverse destul de mari
- Analogii nucleotidici = usurinta adm (orale), efecte adverse minime, dar adm e f îndelungata (ani
de zile, poate toata viata).
> Terapia actuala în hepatita cr.B are rezultate oarecum dezamagitoare - poate realiza
seroconversia si N transaminazelor, dar disparitia AgHBs se produce doar în aprox 10% din cazurile
tratate. Se spera la obtinerea în viitor a unor rezultate superioare, fie prin asoci medicamentoase, fie
prin introducerea unor noi terapii (tenofovir,emtricitabina etc).
38/66
2. Hepatita cronica B asoc cu virus D

* Epidemiologie - VHD suprainfecteaza >5% din purtatorii unei infectii cr cu VHB. Prevalenta
infectiei cu VHD difera geografic.
- Zone cu endemie redusa (<10%): SUA, tarile nordice din Europa si Orientul Îndepartat
- Zonele cu endemie medie (10-30%): Bazinul Mediteranean, Orientul Mijlociu si Asia
- Zonele hiperendemice: Africa, America de Sud.
- In Romania aprox.25% din pacientii cu virus B sunt infectati si cu virus D.
Transmiterea VHD se face de la persoanele infectate cu acest virus, ce constituie sursa de infectie.
Calea de transmitere este similara cu cea a VHB, adica parenteral/sanguina /sexuala.
* Patogenie - VHD este un virus citopatogen, fiind prezent doar la cei infectati cu VHB (prezenta
acestuia este necesara replicarii VHD). În fazele de replicare activa/infectie acuta, poate inhiba
replicarea VHB, cu absenta serologica a AgHBs. VHD este un virus defectiv, infectând gazda fie
concomitent cu VHB (co-infectie), fie survenind la un purtator de VHB (supra-infectie).
Suprainfectia VHD agraveaza evol unei hepatite B si conduce la cronicizarea infectiei VHD la 75%
din cazuri. Evolutia cirogena în forma cronica de infectie este rapid progresiva (2-10 ani).
* Tabloul clinic - La purtatorul cronic de AgHBs, fara boala hepatica, se manifesta ca un episod de
HA cu icter. Clinic, nu are semne particulare, ce sa o diferentieze de HC virala de alta etiologie.
* Diag
> Markerii serologici - AgHBs, AgHD (tehnica PCR), Ac antiVHD. Coinfectia este diag prin
decelarea în ser a AgHBs, Ac antiVHD (IgM).
> Testele functionale hepatice - Modif lor reflecta gradul afectarii hepatice, fara a indica o anumita
etiologie.
* Histologia hepatica - Frapeaza caracterul agresiv al necrozei hepatocitare, cu necroze în punte si

multifocale, afectarea multilobulara. Prin tehnici speciale, se poate evid prezenta în hepatocite a
AgHD.
* Tratament - Rezultate mai slabe la interferon (IFN). Dozele de IFN util sunt mari - 10Mux
3/sapt timp de 1 an. Rata de disparitie a AgHBs ramâne redusa. Disparitia ARN VHD f redusa, max
25%. Totusi, terapia este utila putând opri /încetini evol HC. La ora actuala se încearca si în hepatita
cu virus D trat cu interferon pegylat (PEG-IFN), ce pare a ameliora rezultatele terapeutice. Pegasys
180mcg/sapt; PegIntron 1,5mcg/kgc/sapt adm timp de un an. Disparitia Ag HDV apare în aprox 25-
40% din cazurile tratate.
În final, trebuie sa vorbim despre costul social al trat cu INF, fiind vorba de o terapie f costisitoare.
Rezultatele se constata doar la cca ½ din bolnavi, dar se pare ca efectul histologic benefic apare la
maj pacientilor. De aceea, investind în trat cu INF /cu alte antivirale eficiente, vom scadea ulterior nr
de ciroze, cu toate complicatiile costisitoare ale acestei boli.
3. Hepatita cronica cu virus C (VHC) - Hepatita cr cu virus C este o problema de sanatate ce a

aparut dupa 1990, o data cu descoperirea acestui virus. Înaintea acestei date, exista notiunea de
hepatita non-A non-B. Dupa o hepatita acuta cu virus C (cel mai adesea anicterica si deci frecv
nediag), rata de cronicizare este de pâna la 70-80% (f înalta). Evol naturala spre CH apare la aprox
20-30% din cazuri.
* Epidemiologie - 170milioane de persoane infectate cu VHC in lume, cu o prevalenta de 3%. În
România, prevalenta = 3,5%.
* Transmiterea VHC - Sursa de infectie = persoanele infectate cu VHC.
> Transmiterea parenterala - transfuzie de sange nesecurizat VHC; droguri injectabile. Introducerea
screening-ului sangelui transfuzat dupa 1990 a redus incidenta hepatitelor C posttransfuzionale.
Toxicomanii utilizatori de droguri injectabile sunt infectati VHC în proportie de 50-80%, ca si
hemofilicii (60-80%). Alte cai parenterale de transmitere a VHC - transplantul de organ;
hemodializa; infectiile nosocomiale (instrumentar nesterilizat); expunere ocupationala (chirurgia
generala, ortopedica, stomatologie).
39/66
> Transmiterea non-parenterala - sexuala (frecv redusa); transmiterea verticala. Aceasta se
produce de la mama la nou-nascut, cu o frecv de 3-6% /10-17%, în fct de absenta /prezenta
coinfectiei HIV la mama.
- calea intrafamiliala nonsexuala (3-10%) intervine mai ales în
conditiile unei viremii înalte.
- În 30-40% din cazuri, nu poate fi demonstrata calea de transmitere a VHC.
Receptivitatea populatiei la infectie este generala, avand în vedere ca nu exista o vaccinare
împotriva hepatitei C.
* Patogenie - VHC = virus de tip ARN, format dintr-o anvelopa lipidica, la ext, si o nucleocapsida
ce contine si ARN-VHC. Are o mare variabilitate genetica (exista cel putin 6 genotipuri) - cu
raspandire geografica diferita; implicatii clinice diferite; asa se explica dificultatea realizarii de
vaccinuri, raspunsul dupa terapia cu IFN, evol uneori severa a bolii hepatice, aspecte reunite mai ales
la genotipul I b.
VHC este un virus citopatogen - det leziuni hepatocitare prin actiune toxica virala directa si prin
mecanism mediat imunologic (in principal imunitatea mediata celular).
> Istoria naturala a infectiei VHC - Episodul acut de infectie VHC evol subclinic, icterul fiind
prezent doar la 10% din cazuri. Evol este marcata de procentul mare al cronicizarii bolii hepatice
(70-80%) si de dezv cirozei (20%) dupa un interval mediu de trei decenii.
HCC - hepatocarcinom (3-4%) si ciroza explica marea majoritate a deceselor.
> Factorii de prognostic neg privind rapiditatea progresiei bolii si aparitia cirozei sunt - varsta >40
ani, genotipul I b, nivelul ridicat al viremiei, gradul diversitatii genetice a virusului (cvasispeciile);
transmiterea transfuzionala a VHC, co-infectia cu VHB /HIV, alcoolul.
In Romania prevalenta genotipului 1 este de >99%.
* Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C este cel mai adesea sters /absent.
- un semn destul de caract este astenia persistenta, nejustificata de efortul fizic /psihic depus;
fatigabilitate; inapetenta; mialgii; dureri în hipocondrul dr; sdr dispeptic nesistematizat;
> Manif specifice de suferinta hepatica (icter, hepatosplenomegalie) sunt prezente în stadiul
avansat de evolutie.
> Manif.extrahepatice, considerate expresia unor tulb.imunologice - purpura trombocitopenica,
artralgii, poliarterita nodoasa, crioglobulinemia mixta, sdr Sjogren, tiroidita autoimuna, GN
membranoasa, manif cutanate de tip lichen plan, sialadenita, ulceratiile corneene.
* Evaluarea biologica - Explorarea biologica hepatica (pe cele 4 sdrr descrise si la hepatita B).
Cautarea etiologiei.
De remarcat ca în hepatita C - valoarea transaminazelor poate avea valori oscilante în timp; exista
cazuri de hepatita cr C cu VN ale transaminazelor (GOT, GPT)
Pt stabilirea etiologiei - Ac antiHCV (tehnica ELISA a III-a, sensibilitate de ~ 97%).
- Prezenta Ac antiHCV semnifica trecerea prin hepatita C, fara a ne
informa asupra vindecarii.
- Prezenta de anti-HCV, împreuna cu transaminaze modif semnifica de
obicei infectie activa.
- În caz de dubiu se recomanda det viremiei prin PCR (ARN HCV).
Pt evaluarea leziunilor extrahepatice se vor det - crioglobulinele (pt diag de crioglobulinemie);
proteinuria, sedimentul Addis, clearence-ul cu creatinina (pt GN).
* Evaluarea morfologica a hepatopatiei cronice se face prin PBH, ea permitând stadializarea bolii
si decizia terapeutica. Afectarea hepatica cronica este caract prin prezenta
- foliculilor limfoizi în spatiul port
- afectarea ductelor biliare
- dezv unor leziuni steatozice ale corpilor Mallory
- un proces necroinflamator portal, periportal /lobular
- identificarea imunohistochimica a ARN VHC în hepatocitele infectate
Gradul fibrozei orienteaza asupra severitatii acestei afectari si a evolutiei cirogene
40/66
* Evaluarea noninvazivă prin FibroTest /FibroScan - varianta la PBH.
Genotiparea VHC - poate oferi informatii privind severitatea bolii hepatice si raspunsul potential la
trat antiviral (genotipul 1b cel mai dificil de tratat).
In România, aproape exclusiv pacientii sunt infectati cu genotipul 1 (99%).
* Diag de boala se face pe tabloul clinic (când exista), pe explorarea biologica si mai ales
etiologica, pe stadializarea histologica.
* Evol bolii este de lunga durata, considerandu-se ca timpul mediu de la infectie si pana la ciroza
este de aprox 15-20 de ani, adeseori chiar mai mult.
* Complicatiile posibile sunt - evol spre CH (destul de frecv) si hepatocarcinom (cel mai adesea pe
fondul de ciroza)
- purpura, glomerulonefritei cu evol spre IRC, precum si a altor boli
autoimune (tiroidiene, cutanate etc.).
* Tratamentul hepatitei cronice cu virus C cuprinde - masuri generale; si medicatie
> Masurile generale se aseamana cu cele din hepatita B.
> Terapia medicamentoasa este axata la ora actuala pe interferon si ribavirina. Scopul trat =
eradicarea VHC exprimata prin:
- Raspuns viral sustinut (SVR) - la 24sapt de la sistarea trat = N aminotransferazelor si neg
ARN VHC (PCR neg), cu îmbunatatirea tabloului histologic.
Indicatia de trat = boala activa, cu - viremie prezenta (ARN HCV+)
- fibroza ≥1
. transaminaze crescute sau normale
- în absenta cirozei decompensate
Parametri ce prezic un raspuns bun la terapia cu IFN - vârsta tânara; sexul feminin; boala recent
contactata; nivel viremic scazut; absenta cirozei; absenta unor leziuni histologice severe; absenta
colestazei; infectie cu alt genotip decât Ib; concentratie redusa a Fe în ficat; absenta obezitatii; mai
recent: str genetică a IL28B (interleukina 28 B).
- Terapia combinata PegInterferon si Ribavirina este standardul actual al terapiei hepatitei
cronice C.
> PegInterferonul este un IFN pegilat, ceea ce permite o degradare si eliminare lenta a
acestuia si deci posibilitatea mentinerii unui niv plasmatic crescut chiar în conditiile adm lui sapt.
Schema de tratament este Peg Interferon + Ribavirina pt 12luni în genotipul 1b.
Preparatele de Peg Interferon existentele sunt - Peg-Intron 1,5mcg/kgc/sapt.
- Pegasys 180mcg/sapt (indiferent de greutatea corporala).
- Raspunsul virusologic se poate aprecia precoce la 3luni, când viremia scade la nivele
nedetectabile /de mai mult de 100ori fata de valorile initiale.
- In cazul lipsei de raspuns virusologic la 3luni, terapia se sisteaza.
> Ribavirina se adm oral, în doza de 1000-1200mg/zi (5 /6tablete/zi) - 1000mg/zi daca G <
75 kg; 1200 mg/zi daca G>75 kg.
* Efectele adverse - ale IFN au fost descrise la hepatita B; Ribavirina poate da o anemie
hemolitica moderata (se vor monitoriza lunar hemograma si reticulocitele).
4. Hepatita autoimuna (HAI) - reprez o boala imuna, ce apare predominent la sexul fem, caract
prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemice. HAI este o boala relativ rara; aceasta
raritate este data si de faptul ca nu este suficient cautata, iar mijloacele de diag (det Ac) sunt relativ
costisitoare. În general, descoperirea HAI se face în fata unei paciente cu suferinta hepatica cr, de
obicei cu hipergamaglobulinemie marcata, cu febra, artralgii si la care marcherii virusali sunt neg. La
aceste cazuri cercetarea marcherilor imunologici (ANA, LKM 1 si SMA) sunt poz.
* Etiopatogenie sau unui factor exogen, se produce o pierdere a tolerantei imune fata de tesutul
hepatic, acesta devenind din self, nonself. Dintre factorii exogeni, virusul hepatitei C este adesea
declansatorul unei hepatite autoimune, mai rar hepatita B. Unele medicamente pot transforma selful
în nonself (oxifenisatina, alfa metildopa). Tinta raspunsului imun este o proteina membranara
specific hepatocitara (LSP-liver specific protein), ce, pr intr-un mecanism oarecare (viral, toxic
medicamentos), sufera o denaturare, devine non-self, genereaza Ac si se realizeaza o citotoxicitate
dependenta de anticorpi.
41/66
* Tabloul clinic este în general mai zgomotos decat în hepatitele cronice virusale, dar si aici uneori
simptomele pot fi cvasiabsente. Debutul este de obicei la femei tinere /eventual >40 de ani, cu
astenie, fatigabilitate, febra, artralgii. Manifestarile imune pot fi variate si pot fi: tiroidita, amenoree,
anemie hemolitica autoimuna, GNC, PR, purpura trombocitopenica etc.
> Tabloul biologic cuprinde semne de afectare hepatica si semne imune.
- Biologia hepatica alterata se traduce prin cresterea transaminazelor, de obicei la valori 3-50
xVN. Restul probelor hepatice: IQ, bilirubina, albumina serica sunt variabil alterate. Mai întotdeauna
vom gasi o hipergamaglobulinemie marcata, ca expresie a manif imune (de obicei >30-35%).
- Modificarile imune specifice HAI sunt prezenta unor autoAc. Cel mai frecv vom det:
- ANA (anticorpi anti nucleari)
- SMA (smooth muscle antibody)
- anti LKM 1(liver kidney microsomal)
- anti LSP (liver specific protein), anti SLA
* Ex.histologic, obtinut prin biopsie hepatica releva leziuni severe de piece-meal si bridging
necrosis.
* Diag poz se face pe baza semnelor clinice de HC, cu manif sistemice de tip imun (alte boli
autoimune), pe un tablou biologic cu citoliza evident ↑, cu hipergamaglobulinemie, fara markeri
virusali hepatici prezenti, dar cu prezenta autoanticorpilor (ANA, SMA, anti LKM 1).
Hepatita autoimuna este subîmpartita în mai multe tipuri, în fct de autoAc ce apar:
- HAI tip1 - caract prin prezenta ANA si SMA; ea reprez marea maj a HA (aprox 70%).
Apare de obicei la femei în jurul varstei de 40ani. Se asoc adesea cu alte boli autoimune. Evol
deseori spre ciroza (aprox 50% din cazuri, daca nu este tratata).
- HAI tip2 - caract prin prezenta de anti-LKM 1 în ser. Apare la ambele sexe, de multe ori în
copilarie. Hipergamaglobulinemia este deosebit de mare. Acest tip se asoc adesea cu infectia cu
VHC, iar evol spre ciroza poate aparea în pana la 80% din cazuri.
- HAI tip3 - este f rara. Se caract prin prezenta de anti LSP.
* Diag difer al HA trebuie facut cu
- hepatitele cronice virale (unde markerii virali sunt poz); atentie la coexistenta infectiei
hepatice cu virus C cu HAI.
- hepatitele cronice medicamentoase - unde anamneza poate sa nu fie totdeauna relevanta; cel
mai frecv incriminate pot fi izoniazida - la pacientii cu TBC, alfa-metildopa, oxifenisatina - în unele
purgative (dar la ora actuala scoasa din uz).
- boala Wilson - deficitul de ceruloplasmina, descoperit adesea doar în faza de ciroza, unde
apare în plus inelul cornean Kaiser-Fleischer si prezenta semnelor neurologice. Det ceruloplasminei
serice, a cupremiei si cupruriei va pune diag.
- deficitul de alfa-1 antitripsina poate duce la o hepatopatie cronica. Diag se face prin dozarea
alfa-1 antitripsinei, ce va fi ↓ /absenta.
- hepatopatia cr alcoolica - este relativ frecv, are un spectru histologic larg, ce merge de la
hepatita acuta alcoolica, la steatoza, steatofibroza si CH. Anamneza asupra consumului de alcool,
valori crescute ale gama-glutamiltranspeptidazei pot fi utile diag. Nu însa întotdeauna consumul
alcoolic este recunoscut de pacient, ceea ce poate face diag etiologic dificil.
- ciroza biliara primitiva (CBP) se caract clinic prin prurit cronic, intens; biologic, exista o
colestaza marcata cu ↑ exprimata a gamaglutamiltranspeptidazei, fosfatazei alcaline si bilirubinei, cat
si aparitia Ac antimitocondriali (AMA). În stadiile initiale ale bolii, diag poate fi dificil.
Tot în prezenta unui colestaze cronice, trebuie sa deosebim CBP de colangita sclerozanta, unde
mai apare febra, absenta AMA, dar existenta la ERCP a unei saracii exprimate a arborelui biliar
intrahepatic /un aspect moniliform al arborelui biliar, cu stenoze si dilatari biliare).
* Tratamentul - HAI are 3 componente:

1. terapie specifica, ce consta in terapie antiinflamatorie /imunosupresiva;
2. preventia si tratarea efectelor secundare cortizonice;
3. preventia si tratamentul complicatiilor cirozei autoimune.
> Indicatii de tratament
- Absolute: AST seric > 10xN /AST>5xN si gama-globuline>2xN;
42/66
- Necroza în punti /necroza multiacinara la ex.histologic.
- Relative: AST si/sau gama-globuline sub criteriile absolute HAI simptomatica trebuie
intotdeauna tratata.
- Principala medicatie este corticoterapia (ce se poate asoc cu azatioprina-Imuran). Initial se adm
Prednison 30-60mg/zi + Azathioprina 2-3mg/kgc, pâna la obtinerea remisiunii.
Ulterior se scoate doza de prednison, mentinându-se aceeasi doza de azatioprina, pe timp lung
(ani /chiar toată viața). Monoterapia prednison se prefera in cazul citopeniilor, deficienta de
tiopurinmetil-transferaza, sarcina, malignitati, durata scurta (<6luni) a trat.
Terapia combinata se prefera în conditii de postmenopauza, osteoporoza, DZ, obezitate, acnee,
labilitate emotionala, hipertensiune.
Se recomanda ca terapia de mentinere sa continue min 6luni dupa imbunatatirea tabloului
histologic.
Aparitia recaderilor dupa oprirea trat face necesara reluarea terapiei. O buna parte din pacientii cu
HAI trebuie tratati toata viata, deoarece doar o proportie destul de mica raman în remisie fara terapie.
Pt pacientii cu raspuns insuficient, se poate indica util ciclosporinei, acidului ursodeoxicolic,
budesonidului, 6-mercaptopurani, methotrexat, ciclofosfamida /mycophenolat mofetil.
> Efecte secundare ale prednisonului - osteoporoza, necroza aseptica osoasa, DZ tip 2, cataracta,
HTA, infectii, psihoza, facies cushingoid, acnee, obezitate.
> Efecte secundare ale azatioprinei - hepatita colestatica, boala veno-ocluziva, PA, sdr emetizant
sever, rash, supresie medulara.
STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA (NASH – non-alcoholic steato-hepatitis)

* Def - Steatohepatita non-alcoolica - este o entitate caract prin prezenta unei asociatii de
steatoza cu inflamatie si fibroza, ce apare la persoane ce nu consuma alcool.
Leziunile histologice sunt f asemanatoare cu cele din hepatita alcoolica (Alcoholic Steato Hepatitis
= ASH ).
* Factorii etiologici ai NASH - Factorii etiologici incriminati în NASH sunt - obezitatea;
- DZ;
- hipertrigliceridemia;
-by-passul jejuno-ileal pt obezitate morbida;
- nutritia parenterala totala prelungita;
- unele medic. (amiodarona, diltiazemul, tamoxifenul);
- expunerea ocupationala la solventi.
In practica zilnica factorii frecv asoc NASH sunt obezitatea, DZ si hipertriglicedemia.
> Obezitatea - una din principalele tare ale lumii moderne, în unele tari ca SUA pâna la 25% din
populatie fiind obeza. Un IMC (indice de masa corporala) >30kg/m2 predispune la aparitia NASH.
Cu cât obezitatea este mai imp cu atât mai frecv apare NASH. În acelasi timp, nu toti pacientii cu
NASH sunt obezi, unii din ei fiind normoponderali si au alte cauze generatoare de steatohepatita (ca
dislipidemia, DZ, etc).In Banat, aprox. 25% din adulți sunt supraponderali.
> DZ noninsulinodependent este asoc adesea cu obezitatea si cu hipertrigliceridemia, toate cauze
generatoare de NASH.
* Patogenia steatohepatitei nonalcoolice - Prima etapa incriminata este aceea a unui aport crescut
de acizi grasi la hepatocite (din cauzele descrise la etiologie) asoc cu o ↑a rezistentei la insulina
(chiar si la nediabetici). Ca o consecinta a acestui aport ↑de grasimi, în hepatocite apare steatoza
hepatica (ficatul gras) si cresterea betaoxidarii mitocondriale, cu aparitia de radicali liberi. Acesti
radicali liberi realizeaza la niv hepatocitar lezarea membranei celulare si moarte celulara, alaturi de
aparitia leziunilor inflamatorii si a procesului de fibroza (steatohepatita).
* Aspectul histologic - Leziunile histologice în NASH sunt f asemanatoare cu cele din ASH
(steatohepatita alcoolica /ficatul alcoolic) si sunt reprez de steatoza macroveziculara, alaturi de
fenomene inflamatorii (steatohepatita) cu prezenta corpilor Mallory, inflamatie predominent lobulara
si fibroza perisinusoidala. În formele avansate de boala apare fibroza în punti (“bridging necrosis”) si
în final CH.
43/66
* Tabloul clinic - Cel mai adesea pacientii cu NASH sunt asimptomatici, iar boala se descopera
întamplator cu ocazia unui ex.medical. În unele cazuri pacientii cu NASH pot prezenta astenie,
dureri (jena) în hipocondrul dr, iar în caz de boala avansata cu aparitia CH, semnele tipice ale cirozei
cum ar fi icterul /ascita.
De retinut însa ca cel mai adesea pacientii cu NASH sunt complet asimptomatici, iar boala se
descopera întamplator.
* Ex.clinic releva adesea un pacient obez, uneori cu un DZ cunoscut /cu dislipidemie si la care se
palpeaza un ficat marit de volum, cu o consistenta mai crescuta. Splina apare mai rar marita, în
general în caz de boala avansata.
* Exx.paraclinice
> Exx.de lab - pot fi modif, în afara unei glicemii relevante pt un DZ /a unei hipertrigliceridemii,
cresterea transaminazelor. Cresterea transaminazelor, ca o expresie a unei suferinte hepatocitare,
apare usor pana la moderat crescuta (1,5-3ori VN). În general, GPT (ALT) este mai mult ↑ decat
GOT (AST). Uneori poate apare o crestere usoara a fosfatazei alcaline. Absenta ↑ gamaglutamil-
transpeptidazei deosebeste NASH de ASH (steatohepatita alcoolica).
> Ecografia hepatica este metoda imagistica cea mai simpla ce poate diag încarcarea grasa a
ficatului cu o fidelitate destul de buna (aprox 70-80%). Aspectul ecografic tipic al ficatului steatozic
este hiperecogen (“bright liver”) cu atenuare post. În cazul unei NASH avansate cu aparitia CH,
ultrasonografia poate demonstra prezenta unor semne tipice acestei boli ca - ascita, heterogenitatea
hepatica, splenomegalia, semne de HTportala, hipertrofia de lob caudat.
> CT poate estima semicantitativ continutul de grasime al ficatului, dar este o metoda relativ
scumpa pt aceasta estimare, astfel ca ecografia ramane metoda cea mai folosita în practica clinica.
> Biopsia hepatica este metoda ideala (“gold standard”) ce permite stadializarea exacta a unui
pacient cu NASH. Totusi util de rutina a biopsiei hepatice la pacientii cu NASH este de discutat, din
cauza frecv mari a acestei boli, a prognosticului relativ bun al acestor pacienti si faptului ca rezultatul
biopsiei nu modifica terapia. Poate fi utila pt stadializarea exacta a bolii si stabilirea prognosticului
(absenta /prezenta fibrozei si mai ales a cirozei).
Exista unele date privind fol Fibroscanului (elastografie impulsionala) în evaluarea fibrozei din
NASH.
* Tratamentul NASH - va avea o componenta dietetica si una medicamentoasa.

> Cu privire la dieta, la pacientii cu obezitate va fi obligatorie slabirea în greutate, ca o prima etapa
a terapiei. Slabirea în greutate trebuie sa se faca progresiv, iar activitatea fizica este indispensabila
(ambele amelioreaza rezistenta la insulina). Adesea ajungerea la o greutate ideala la obezi va rezolva
suferinta ficatului. La pacientii diabetici este f imp un control strict al glicemiei pe termen lung. În
caz de hipertrigliceridemie (cu /fara hipercolesterolemie) dieta saraca în grasimi este obligatorie.
> Trat medicamentos cuprinde mai multe medicamente ce pot fi util:
- metforminul (Meguan) ce ↓rezistenta la insulina (se adm chiar la nediabetici);
- vitamina E (ca antioxidant);
- acidul ursodeoxicolic (Ursofalk) se adm în doza de 10-15mg/kgc/zi;
- glitazonele.
Nici unul din medicamentele descrise mai sus nu si-a dovedit clar eficienta în NASH. Simplul trat
medicamentos în NASH, fara rezolvarea factorului cauzal (obezitate, dislipidemie) nu va duce la
ameliorarea functiei hepatice, deci dieta este indispensabila.
* Prognosticul NASH este bun în caz de steatoza hepatica /de leziuni usoare de steatohepatita, iar
în caz de fibroza hepatica /mai ales CH acesta este mai rezervat. Slabirea ponderala progresiva (pana
la greutatea ideala), împreuna cu activitatea fizica, controlul diabetului si al hipertrigliceridemiei sunt
solutiile necesare pt ameliorarea acestei suferinte hepatice.
* Evol NASH depinde în primul rand de factorii generatori, de importanta lor (severitatea
obezitatii), cat si de rezolvarea cauzelor generatoare (slabirea în greutate, controlul diabetului /al
hipertrigliceridemiei). Aparitia leziunilor de fibroza fac mai greu reversibila histologia hepatica.
44/66
FICATUL ALCOOLIC
* Def - Ficatul alcoolic /boala hepatica alcoolica este reprez de totalitatea leziunilor morfopatol
nespecifice, asoc cu manif.clinico-paraclinice, dintre care, unele caract, induse de consumul abuziv
de alcool.
* Prevalenta ficatului alcoolic variaza f mult în fct de tara, fiind influentata de traditiile specifice,
de viata religioasa si mai ales de raportul pret bauturi alcoolice-venitul populatiei (cu cat sunt mai
ieftine bauturile cu atat sunt mai afectate niveluri sociale mai scazute). Tendinta actuala este de ↑a
prevalentei bolii, mai putin în Franta si USA, unde propaganda guvernamentala anti-consum de
alcool a dat roade.
* Etiologie. Consumul excesiv de alcool are efecte variate asupra organismului. Din cauze
necunoscute înca 1/3 dintre consumatorii cronici de alcool nu au consecinte hepatice. Ceilalti dezv
ficat gras, hepatita alcoolica /ciroza, precum si PC, CMD /afectiuni neuro-psihiatrice. Exista o serie
de factori de risc pt afectarea hepatica la alcoolici:
1. Durata si consumul de alcool, se considera toxica doza de alcool de 60-80ml alcool absolut/zi
pt barbat si 40-50ml/zi pt femeie. Importanta este si durata consumului, pt a exista un risc, durata
trebuie sa fie >5ani. Consumul continuu este mai periculos decat consumul intermitent. Deasemeni,
injuria hepatica nu depinde de tipul bauturii, ci de continutul sau în alcool.
2. Sexul, femeile sunt mult mai susceptibile decat barbatii, deoarece la aceeasi cantitate de alcool
ingerate se ating concentratii sanguine mai mari la femei, metabolizarea gastrica este mai redusa la
femei si citocromul P450 este mai putin eficient la femei.
3. Factori genetici, desi nu s-a evid un marker genetic unic ce sa aiba o asoc clara cu susceptibili-
tatea la alcoolism, se pare ca se mostenesc modelele comportamentale legate de consumul de alcool.
4. Coinfectie cu virusuri hepatice (B /C) - Coexistenta infectiei cu VHB /VHC accentueaza
severitatea bolii hepatice alcoolice.
5. Factorul nutritional - Malnutritia protein-calorica precede alcoolismul la pacienti cu niv socio-
economic scazut precipitand aparitia ficatului alcoolic. S-a demonstrat ca o alimentatie echilibrata
poate proteja individul ce consuma alcool, cel putin pt o perioada de timp.
* Patogenia bolii hepatice alcoolice - Metabolizarea alcoolului în ficat se face pe 3 cai, rezultatul
fiind acelasi, acetaldehida – metabolit cu hepatotoxicitate mare. Cele 3 cai sunt:
1. Calea alcool-dehidrogenazei (ADH), calea majora de metabolizare a alcoolului.
2. Calea sistemului oxidant microsomal – citocromul P450, intervine în oxidarea alcoolului cand
concentratia acestuia creste >50mg/dl.
3. Calea catalazei, are un rol secundar.
> Acetaldehida este ulterior oxidata pana la acetat, dar la alcoolici se reduce treptat capacitatea
mitocondriilor de a oxida acetaldehida cu acumularea ei ce duce la promovarea peroxidarii lipidice si
la formarea unor complexe proteice. Pe langa efectele toxice ale acetaldehidei nu trebuie uitat nici
rolul cirogen al alcoolului. S-a demonstrat ca celulele Ito (adipocite) implicate în fibrogeneza sunt
activate dupa un consum cronic de alcool.
* Aspecte morfopatologice în ficatul alcoolic - Exista 3 forme de leziuni histologice hepatice la
consumatorii de alcool ce sunt si stadii histologice majore - Ficatul gras alcoolic; Hepatita
alcoolica si Ciroza alcoolica.
1. Ficatul gras alcoolic (reversibila) produsa de acumularea unor picaturi mari de lipide în
hepatocite.
2. Hepatita alcoolica cuprinde degenerare vacuolizanta si necroza hepatocitara, infiltrate
neutrofilice acute uneori fibroza pericelulara, linie sinusoidala si linie venulara, precum si corpii
Mallory caracteristici (hialin-alcoolic). Hepatita alcoolica poate fi reversibila, dar e o leziune mult
mai grava fiind cel mai imp precursor al cirozei.
3. Ciroza alcoolica cuprinde fibroza în tot tesutul hepatic, de la spatiul port pana la vv.centrolobu-
lare si noduli de regenerare.
În continuare vom detalia cele 3 forme clinico-histologice ale bolii hepatice alcoolice, mai putin
ciroza, ce va fi discutata într-un capitol aparte.
1. Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatica alcoolica - ASH) - Lipidele ce se acumuleaza în ficatul
gras alcoolic pot proveni din mai multe surse: dieta, tesut adipos, sinteza hepatica de novo din
glucide. Sursa ce predomina depinde de consumul cronic /acut de alcool, continutul lipidic al dietei.
45/66
La alcoolici, maj lipidelor din ficat sunt derivate din dieta si din oxidarea alterata a acizilor grasi.
Acumularea lipidelor pe parcursul consumului cronic de alcool nu se continua la nesfarsit,
modificarile starii redox la niv întregului ficat se atenueaza pe parcursul consumului cronic de alcool.
* Morfopatol steatoza reprez prezenta de lipide în >5% din hepatocite. Macroscopic ficatul este
marit, ferm de culoare galbuie. Microscopic se vede o crestere a depunerii lipidice, ulterior putand
aparea si colestaza intrahepatica.
* Clinic se obs o hepatomegalie asimptomatica si uneori stigmate de boala cronica hepatica ca -
contractura Dupuytren, atrofia testiculara, eritem palmar, stelute vasculare si ginecomastie. Ulterior
poate aparea astenia fizica, casexie, febra, anorexie, greata, varsaturi, icter, hepatomegalie dureroasa,
splenomegalie si ascita. La maj dintre acestea fiind asociata si hepatita alcoolica. O alta complicatie a
ficatului gras alcoolic este sdr Zieve, ce consta în hiperlipemie, anemie hemolitica, icter si dureri
abd.
* Paraclinic se poate obs o ↑a transaminazelor cu un raport AST/ALT ≥2 în >80% din cazuri, ↑
gama-GTP.
* Diag poz este unul histologic, evidentierea imagistica a steatozei facandu-se ecografic. O forma
particulara este steatoza focala, ce pune probleme de diag difer cu o formatiune tumorala.
* Evolutia si prognosticul sunt benigne daca se opreste consumul de alcool.
* Complicatiile ce pot aparea la pacientii cu steatoza etanolica poate fi moartea subita prin embolie
grasoasa, sevraj alcoolic /hipoglicemie.
* Tratamentul presupune în primul rand oprirea consumului de etanol, corectarea eventualei
malnutritii si asa numitele medic.hepatoprotectoare (silimarina si complexe vitaminice B în
principal) a caror eficienta este discutabila.
2. Hepatita alcoolica - Spre deosebire de steatoza alcoolica, în hepatita alcoolica (HA) apare
necroza, inflamatia si fibroza. Aspectul cel mai imp este predispozitia injuriei spre zona perivenulara.
Se produce balonizarea hepatocitelor, impunerea unui stres oxidant asupra ficatului prin cresterea
ratei de generare a radicalilor liberi de oxigen si o consecutiva peroxidare lipidica. Radicalii liberi
sunt toxici prin reactiile asupra lipidelor. Un alt efect al consumului cronic de alcool este inductia
enzimatica microsomala ce poate amplifica toxicitatea hepatica a altor agenti ca medic.dar si a
tetraclorurii de carbon, anestezicelor, cocainei si a nitrozaminelor.
* Morfopatol leziunile sunt mult mai severe decat în steatoza, HA fiind un precursor al cirozei, dar
nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de HA. Cele mai imp leziuni in HA sunt degenerarea
balonizanta (vacuolizanta), infiltratul inflamator neutrofilic si corpii Mallory (hialin-alcoolic),
material eozinofili Pas-neg format din material amorf, avand ca substrat filamentele intermediare
alterate. Criteriile de diagc histologic pt HA sunt - necroza hepatocelulara,
- hialinul alcoolic si
- infiltratul inflamator neutrofilic.
* Clinic pacientii pot fi asimptomatici, pot avea manif.uzuale (anorexie, greata, astenie fizica,
fatigabilitate, dureri abd, icter, scadere ponderala, febra) /manif cu ocazia complicatilor (HDS, ascita,
encefalopatie) si ce progreseaza rapid spre deces. Ex.clinic evid hepatomegalie, sensibilitate
hepatica, semne de HTportala (splenomegalie, vv.ombilicale vizibila, ascita), semne de alcoolism
(eritem palmar, echimoze, steluze vasculare, ginecomastie)
* Paraclinic poate aparea anemie (dat.efectului medulo-toxic al alcoolului, deficientie de acid folic
si de Fe, alterarea metabolismului vit B6), leucocitoza /leucopenie cu trombocitopenie. Întotdeauna
↑transaminazele, gama-GTP si fosfataza alcalina, uneori poate ↑bilirubina si timpul de protrombina
si ↓albumina. De obicei transaminazele nu ↑ >300U/L iar raportul AST/ALT este aprox 2:1.
* Principalul diag difer se face cu NASH ce apare în DZ, obezitate, rezectii masive de intestin
subtire, hiperlipidemii /dupa consumul unor medicamente.
* Evol HA se poate complica cu cateva consecite ale insuf.hepatice ca - HTportala ce poate fi
reversibila dupa întreruperea consumului de alcool /ireversibila în momentul aparitiei fibrozei cu
evol spre ciroza. Ascita este alta complicatie fiind masiva si dificil de controlat, în trat fiind in mod
obligatoriu paracenteza. Encefalopatia hepatica este o alta complicatie la formele severe de HA.
* Mortalitatea precoce la hepatita alcoolica variaza între 20-80% cu o medie de 50%, HA acuta
fiind astfel o entitate grava. Cel mai prost prognostic îl au pacientii cu icter sever, encefalopatie,
IR /sangerari GI. Un scor prognostic util este formula lui Maddrey, o ecuatie simpla util la HA
46/66
severe. Ea util bilirubina (mg%) si timpul de protrombina (sec): [4,6 x (timp de protrombina –
martor)] + bilirubina serica. Un scor >30 -> HA severa cu prognostic prost.
* Trat consta în întreruperea consumului de alcool, în mod obligatoriu. Se corecteaza deficientele
nutritionale, o eficienta crescuta avand trat parenteral cu aminoacizi. Gradul malnutritiei se coreleaza
direct cu mortalitatea pe termen scurt (1luna) si lung (1an). Pacientii fara malnutritie au o rata de
mortalitate de 15% versus cei cu malnutritie severa – de 75%. Suplimentele de nutritie enterala
(Fresubin Hepa) cu aminoacizi cu catena ramificata sunt indicate pacientilor ce nu-si pot asigura
aportul caloric necesar prin dieta.
> Corticosteroizii au fost mult timp util în trat HA acute, dat.rolului imunosupresor, antiinflamator
si antifibrotic. Se poate adm în faza acuta HHC 250-500mg/zi, iar apoi Prednison /Prednisolon 30-
60mg/zi timp de 4-6sapt, cu ↓progresiva. In ciuda medicatiei, mortalitatea HA acute ramâne ridicata.
CIROZA HEPATICA (CH)

*Def - CH = stadiul final al hepatopatiilor cronice, caract prin fibroza extensiva si prin remanierea
arhitectonicii hepatice, asoc cu necroze hepatocitare si cu aparitia nodulilor de regenerare. Numele
de ciroza a fost dat de Laennec, dupa cuvantul grecesc “kirrhos” (culoarea galben-maro roscat pe
care o are ficatul cirotic).
* Evol spre CH = îndelungata (în general, 5-30ani), timp in care se produce trecerea de la hepatita
acuta → cronica → ciroza.
Existenta leziunilor necrotice si inflamatorii este urmata de aparitia progresiva a fibrozei, sub
forma unor benzi colagene ce disrup arhitectonica N a ficatului, cu tendinta de formare a nodulilor de
regenerare (ce sunt însa lipsiti de v.centrolobulara). Cele 2 procese fundamentale, fibroza si
regenerarea sub forma de noduli, sunt obligatorii. Activitatea histologica a cirozei se apreciaza pe
prezenta /absenta infiltratului inflamator limfoplasmocitar în tesutul conjunctiv fibros.
* Etiologia - CH este multipla.
1. cauze virale: B, C si D (CH postnecrotica)
2. cauza alcoolica (ciroza Laennec)
3. cauza colestatica a) ciroza biliara primitiva (ciroza prin colestaza intrahepatica)
b) ciroza biliara secundara (dupa obstructii biliare prelungite, prin colestaza
extrahepatica)
4. cauza metabolica a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina, depunere de cupru)
b) hemocromatoza (depunere de fier )
c) ciroza data de deficitul de alfa-1 antitripsina
d) glicogenoza (depunere de glicogen)
5. cauza vasculara a) ciroza cardiaca (în insuficiente cardiace severe si prelungite)
b) ciroza din sdr Budd-Chiari (tromboza vv.suprahepatice, boala venoocluziva)
6. cauza medicamentoasa - ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona,
tetraclorura de carbon, izoniazida etc.)
7. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)
8. cauza nutritionala – ciroza nutritionala (denutritie, bypass)
9. ciroza criptogenetica (de cauza nederminata).
* Clasificarea macroscopica a cirozei se face dupa:
a) Dimensiunea ficatului - hipertrofica; si
- atrofica
b) Morfologia hepatica - Micronodulara (de obicei alcoolica). Se remarca numerosi noduli de
regenerare de mici dimensiuni, 2-3mm, extinsi la toti lobulii.
- Macronodulara (de obicei postvirusala, dar si toxica, autoimuna). Nodulii de
regenerare inegali între ei, cu dimensiuni >3mm.
- Micro-macronodulara (întalnita în ciroza biliara).
* Patogeneza
1. Toate CH au ca pct de plecare comun si obligatoriu moartea celulara. Aceasta difera în fct de
etiologie. Cel mai adesea este vorba de necroza celulara, o adevarata moarte violenta, în urma
agresiunilor directe al agentilor patogeni. Alteori necroza succeda unui proces inflamator si este
47/66
urmarea unor mecanisme imune. Moartea celulara poate rezulta si prin exacerbarea apoptozei
(moartea programata natural a hepatocitelor), cum se întalneste în agresiunea alcoolica. Pt ca sa
instituie ciroza, este necesar ca necroza sa se produca în timp si sa nu fie masiva, altfel apare insuf
hepatica fulminanta. Necroza celulara poate fi focala /poate urma anumite traiecte asemanatoare
procesului inflamator (porto-portala, porto-centrala /centro-centrala). În urma distructiei celulare, se
produce colapsul parenchimului, o adevarata prabusire a lobulilor. Hepatocitele sunt încadrate într-
un tesut de sustinere colagen, si în urma colapsului, aceste rame colagene se suprapun si conflueaza,
realizand matricea fibroasa a viitoarei ciroze.
2. Al 2-lea element este realizarea fibrozei. Pe traiectul condensarilor matriceale, în urma
colapsului lobular, se dezv fibroza, ce urmeaza traiectul necrozei. Patogeneza difera în fct de agentul
etiologic al CH. Astfel, în cirozele alcoolice exista o relatie d.p.între consumul de alcool si afectarea
hepatica. Studii anatomo-clinice au aratat ca frecventa CH este de 7ori mai ridicata la marii bautori
în raport cu nebautorii. Pt aparitia cirozei trebuie o anumita doza si o perioada de timp. La barbati, se
considera necesara consumarea a 160g alcool/zi timp de 15 ani, pe cand la femei cantitatea este mai
mica (60g alcool) si durata mai scurta (10 ani). Diferentele de sex se dat, cel putin în parte,
capacitatii reduse de metabolizare a alcoolului la niv stomacului, dat echipamentului enzimatic
deficitar. Alcooldehidrogenaza, ce asigura oxidarea alcoolului în mucoasa gastrica, este mai scazuta
în stomacul femeii fata de barbat si alcoolul patrunde nemodif în circulatia portala în cantitate mai
mare. Dar si în cadrul aceluiasi sex, susceptibilitatea la alcool este diferita. Se considera pragul min
necesar pt producerea leziunilor hepatice – 60g la barbati si 30g la femei.
Succesiunea leziunilor în hepatopatiile alcoolice este - încarcare grasa -> necroza predominant
centrolobulara -> aparitia corpilor Mallory -> fibroza -> ciroza.
În cirozele virusale, moartea celulara este realizata prin necroza det direct de virus /prin amorsarea
mecanismelor imune celulare /umorale. Tesutul hepatic de sustinere este constituit din colagen,
glicoproteine structurale, proteoglicani si elastina. Toate aceste 4 componente sunt crescute în ciroza.
Fibroza este urmarea unui proces intens de fibrogeneza, ce se realizeaza în principal pe seama
colagenului. În procesul de fibrogeneza sunt implicati fibroblasti din spatiul portal, celule Ito, ce sunt
precursorii miofibroblastilor, si miofibroblasti din spatiile Disse.
3. Regenerarea celulara este al 3-lea element constitutiv al procesului cirogen. Procesul de
regenerare este det de moartea celulara, dar nu exista un echilibru între distrugere si regenerare. De
regula, regenerarea este excedentara si formeaza noduli ce realizeaza compresiuni asupra tesutului
fibros din jur. Acestea det o compresiune asupra sistemului vascular, continut în tesutul conjunctiv,
si cresterea presiunii portale. Prin procesul de distructie, regenerare si fibroza iau nastere sunturi
intrahepatice între a.hepatica si v.centrala, deci între sistemul arterial si cel port, cu consecinte asupra
functiei hepatice
* Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii în care se gaseste pacientul - În fazele incipiente,
simptomele pot lipsi /poate exista o astenie fizica si psihica. Mai tarziu, apar sangerarile gingivale,
nazale, subicterul /icterul sclero-tegumentar. În fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui
pacient icteric, cu abd marit de volum prin ascita, cu ginecomastie (la barbati). Atrofiile musculare
ale centurilor, alaturi de abd marit prin ascita reprez aspectul tipic al cirozei avansate.
* Etiologia bolii poate avea si ea manifestari specifice
- alcoolismul – manif.dispeptice, parestezii, polinevrite, diaree
- manif.autoimune (în hepatitele C si hepatitele autoimune) – artralgii, crioglobulinopatii
- tezaurismozele dau manifi cutanate specifice (din hemacromatoza).
CH poate fi * compensata (atunci cand lipsesc - ascita si icterul)
* decompensata - vascular (exista ascita si edeme)
- parenchimatos (exista icter).
Simptomatologia clinica a CH este det de cele 2 mari consecinte ale restructurarii morfologice:
a) reducerea parenchimului hepatic; si
b) prezenta Htportale
a) Disfunctia parenchimatoasa, asa-zisa insuf functionala hepatica, se traduce prin fenomene de

ordin general: anorexie, astenie, fatigabilitate, scadere în greutate. Ulterior, apar hepatalgiile de efort,
iar în perioadele de acutizare, febra si pruritul. Febra apare ca urmare a citolizei intense si este un
48/66
semn de activitate. Epistaxisul si gingivoragiile reflecta tulburarea de coagulare, datorata deficitului
de sinteza a factorilor de coagulare
b) HTportala, are ca manif.clinice discomfortul abd si balonarile postprandiale, sdr gazos.
Urmeaza aparitia ascitei.
* Ex.clinic al unui pacient cirotic releva la inspectie prezenta:

- stelutelor vasculare pe toracele ant-sup (tipice pt CH);
- icter /subicter sclerotegumentar. Icterul este prezent de timpuriu în CBP si în fazele finale
/de acutizare în cirozele virusale /alcoolice. El este însotit de eliminarea unor urini colorate si de
prurit, în CBP (cu existenta urmelor de grataj);
- eritroza (rubeoza) palmara;
- prezenta circulatiei colaterale pe abd, periombilical (aspect de cap de meduza), /pe flancuri;
Un ex.clinic al unui pacient cu stelute vasculare, subicteric /icteric, cu o hepatomegalie ferma si
splenomegalie, sunt argumente diagnostice deosebit de puternice pt o CH.
> Palparea ficatului va arata, în cazul unei ciroze hipertrofice un ficat mare, cu margine ascutita,
consistenta crescuta. Uneori putem palpa doar lobul dr /stg. În cazul unei ciroze atrofice /daca este
ascita mare, este posibil ca ficatul sa nu poata fi palpat. Splenomegalia din ciroza este aproape o
regula, de aceea palparea splinei poate fi un element de diag pt hepatopatie.
> Percutia cu prezenta matitatii de tip lichidian ne permite suspiciunea de revarsat peritoneal (este
însa bine de a confirma aceasta suspiciune prin ultrasonografie, înaintea unei paracenteze, pt
siguranta).
> Sdr Zieve apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele alcoolice. Este o forma clinica aparte si
complexa, caract prin hiperlipemie si anemie hemolitica. Încarcarea grasa a ficatului este obligatorie,
indiferent de tipul afectiunii hepatice. Clinic, apar febra, icterul, durerile abd si hepatomegalia.
* În CH se observa afectarea si a altor organe si sisteme:

A. Digestive - Varicele esofagiene si varicele fundice (apar la ½ din pacientii cu ciroza).
- Gastrita apare frecv în ciroza, cel mai frecv sub forma manif.vasculare gastrice din
HTportala (gastropatia portal-hipertensiva): congestie, aspect marmorat, mozaicat /de pepene verde
(water-melon)
- UG /UD apare mai frecv în CH, o explicatie ar fi aparitia unor tulb.de metabolizare a
gastrinei, precum si reducerea rezistentei mucoasei. În fata unui episod de HDS la un pacient cirotic,
trebuie avuta în vedere si posibilitatea existentei unui ulcer.
- Litiaza biliara apare mai frecv în ciroza (20%barbati si 30%femei). În patogeneza ei
se discuta scaderea secretiei de saruri biliare. Este adesea asimptomatica.
B. Extradigestive. Sistemele cu afectari posibile sunt:
- Nervos: Encefalopatia hepatica apare prin afectarea cerebrala, ca urmare a afectarii
profunde a fct hepatice; neuropatia periferica apare la alcoolici. Alte manif.neurologice: semnul
Babinski, rigiditate musculara, exagerarea ROT.
- Osteo-articular - osteoporoza si osteodistrofia.
- CV - pot aparea colectii pericardice, modif.hemodinamice de tip hT, miocardopatia toxica
(alcoolica).
- Hematologic – Tulb.de coagulare - în ficat se sintetizeaza toti factorii de coagulare, cu
exceptia factorului VIII, ceea ce explica existenta unor coagulopatii. Trombocitopenia apare frecv în
cadrul hipersplenismului. Ea se manifesta prin epistaxis, gingivoragii, petesii /echimoze. Pot aparea
si tulb.de functionalitate cu tulb.de agregare plachetara. Anemia poate fi microcitara hipocroma, ca
urmare a sangerarilor mici si repetate /a sangerarilor mari din ruptura de varice esofagiene; ea poate
fi si hemolitica în cazul hipersplenismului.
- Pulmonar. Se descriu mai multe aspecte
- Colectiile pleurale (hidrotorax) apare la 10% dintre cirotici, majoritatea pe dr.
- Sdr hepato-pulmonar. Apare prin ↑niv plasmatic al vasodilatatorilor /prin lipsa de
distrugere /inhibitie a vasoconstrictorilor circulanti. Clinic apare platipneea (ameliorarea dispneei in
decubit) si ortodeoxia (↓ SPO2 în ortostatism cu ameliorare în clinostatism)
- HTpulmonara primara
49/66
- Renal - Sdr hepato-renal (discutat la complicatii).
* Investigatiile paraclinice necesare pt diag de CH sunt - Investigatii biologice; Ecografia abd;

EDS; si Evaluarea morfologica (biopsia hepatica uneori) si evaluarea prin FibroScan.
A. Tabloul biologic al CH este de obicei intens modificat. Astfel, apar modificari în cele 4 sdrr
hepatice
1. sdr inflamator, cu ↑moderata /marcata a gamaglobulinelor (>28-30% în cirozele active) si
a Ig de tip policlonal (dar mai ales IgG în CBP /IgA în ciroza alcoolica);
2. sdr hepatocitolitic, tradus prin ↑transaminazelor (GOT/AST – VN-10-46UI/L, GPT/ALT –
VN-10-66UI/L), este mai redus în ciroza spre deosebire de HC, dat.existentei unei distructii celulare
importante (rezerva celulara redusa). Exista destul de frecv ciroze cu transaminaze N /cvasinormale.
3. sdr hepatopriv este în general evident modif în ciroza, din cauza insuf.hepatocelulare
aparand cresterea TQ, ↑urobilinogenului urinar, ↓albuminemiei (prin sinteza hepatica↓) si
↓colinesterazei (aceasta ultima investigatie poate adesea diferentia o HC de o ciroza, deoarece în
hepatita - colinesteraza are VN).
4. sdr bilioexcretor cu ↑bilirubinei totale (VN-0.2.1.3mg%), eventual si a F.Alc si GGT.
Mai putem avea în tabloul biologic o anemie, cu leucopenie si trombocitopenie, în caz de
hipersplenism. Se vor cauta si parametrii biologici ce vor permite încadrarea etiologica a CH. Astfel,
se vor cauta urmatorii parametri
- pt etiologia virala: AgHBs, antiHCV /antiD (delta);
- pt etiologia etanolica anamneza este utila, cunoscandu-se ca este toxic la barbat un consum
zilnic de min 60-70ml alcool absolut, pt >10ani, iar la femeie un consum de >40ml alcool absolut/zi.
- Probleme: dificultatea anamnezei pt etilism, iar markerii biologici sunt insuficienti (GGT
arata consumul de alcool în ultimele saptamani);
- pt boala Wilson: ceruloplasmina cu valori reduse /absente, cupremia si cupruria crescute;
- pt hemocromatoza, alaturi de afectarea posibila pancreatica (diabet) /cardiaca, va aparea
sideremie↑ (VN Fe – 37-158mcg%), feritina serica ↑ (>200ng/ml – VN = b-21-336ng%; f-11-306ng
%) si ↑coeficientului de saturatie a transferinei (peste 50%);
- pt CBP, se vor doza enzimele de colestaza (GGT – VN-7-69UI/L, F.Alc – fosfataza alcalina
VN-100-290UI/L, bilirubina – VN-0.2-1.3mg%), alaturi de aparitia Ac antimitocondriali (AMA);
- în ciroza cardiaca si sdr Budd-Chiari, elementul diag este boala de baza;
- în ciroza prin deficitul de alfa-1 antitripsina, dozarea acesteia arata valori reduse /absente;
- în ciroza ce apare dupa o HAI: gamaglobuline↑, autoanticorpi: ANA, SMA si anti LKM 1.
B. Diag ecografic al cirozei este relativ simplu în formele avansate. Prin ecografie se vor preciza:
- ascita, cat si cantitatea aproximativa a acesteia
- dimensiunile splinei
- existenta heterogenitatii hepatice (ca expresie a remanierii cirogene)
- hipertrofia lobului caudat (aceasta hipertrofiere este relativ tipica pt ciroza)
- îngrosarea si dedublarea peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie – VN-3.8-5.5g%,
HTportala si staza limfatica)
- semnele ecografice de HTportala (largirea axului splenoportal, circulatie colaterala)
C. Diag endoscopic consta în aprecierea HTportale, prin evid varicelor esofagiene /prin gastropatia
portal hipertensiva. Prezenta varicelor esofagiene este un semn major de HTportala si, în absenta
altor cauze rare (tromboza portala, Schistosomiaza), este un semn de CH. Exista mai multe clasificari
endoscopice ale varicelor esofagiene, dar cea mai facila pare cea a Societatii japoneze de endoscopie,
în 3 grade - Gradul I: varice mici ce dispar la insuflatia cu endoscopul;
- Gradul II: varice ce nu dispar la insuflatia cu endoscopul;
- Gradul III: varice mari, ce obstrueaza partial lumenul esofagian.
Trebuie remarcat ca exista si varice fundice (diagnosticabile prin vizualizare în retrovizie), varice
esogastrice si, mai rar, varice duodenale. Varicele fundice izolate apar de obicei în contextul unei
tromboze a v.splenice, nelegate de HTportala.
Gastropatia portal hipertensiva se traduce prin modificari antrale, det de HTportala, si pot avea
aspect de “water-melon”, mozaicat /de sangerare difuza. Se descriu forme usoare si forme severe.
- Forma usoara apare sub 3 aspecte endoscopice: aspect mozaicat (tip “piele de sarpe”), aspect
hiperemic (tip vargat) si aspect de rash scarlatiniform.
50/66
- Forma severa se prezinta sub 2 aspecte: spoturi hemoragice difuze si sangerare gastrica difuza.
> Localizarea leziunilor poate fi în orice reg.a stomacului, dar cel mai adesea ele apar la niv
fornixului.
Histologic, apar modificari de tip congestiv (ectazii vasculare) în microcirculatia gastrica, cu
absenta infiltratului inflamator /cu minima infiltratie.
D. Diag morfologic al cirozei este necesar doar în anumite situatii, si anume în formele incipiente
de ciroza, atunci când semnele clinice tipice lipsesc. Prezenta unor semne clinice tipice de ciroza, a
ascitei cirogene /a varicelor esofagiene la endoscopie pun diag de ciroza si nu mai face necesar un ex
morfologic. În alte cazuri, în care exista doar suspiciunea clinica /biologica de CH se pot efectua 2
explorari morfologice - laparoscopia diagnostica, aceasta, vizualizand suprafata hepatica,
permite aprecierea nodulilor de regenerare cirogeni si astfel stabileste macroscopic diag de CH;
- biopsia hepatica pune în evid pe fragmentul histologic, procesul de
remaniere hepatica fibroasa.
- Aspectul microscopic al ficatului cirotic este de distorsiune a arhitectonicii lobulare N prin
cicatrici fibroase. Necroza celulara poate fi prezenta mai ales în apropierea cicatricelor fibroase;
procesul inflamator poate lipsi. Încarcarea grasa a hepatocitelor este prezenta mai ales în cirozele
alcoolice. În general, în fata unei suspiciuni de ciroza compensata preferam laparoscopia diag, pt ca
apreciaza usor si repede suprafata hepatica (biopsia hepatica oarba poate “scapa” diag histologic de
ciroza la aprox 10-20% din cazuri, din pricina dimensiunilor reduse ale fragmentului, ce nu pot pune
în evid nodulii de regenerare hepatica).
In ultima vreme se fol elastografia impulsionala (FibroScan) pt evaluarea fibrozei hepatice si a
cirozei. Metoda fol transmiterea si receptionarea vibratiilor în tesutul hepatic, cu ajutorul unei sonde,
iar rezultatele se exprima în kPa (kiloPascali). Are o sensibilitate si o specificitate de aprox 90% în
diag de CH. Evaluarea nu se poate face în prezenta ascitei perihepatice. Valorile FibroScanului în
ciroza sunt cuprinse între 14-75kPa, iar odata cu ↑valorilor, ↑si riscul de aparitie a complicatiilor
cirozei.
Mai recent a aparut o nouă metodă elastografica ARFI (elastografie introdusă într-un ecograf
Siemens).
* Evolutia CH este, în general, îndelungata.

1. Faza compensata (fara ascita /icter, ciroza este descoperita adesea întamplator)
2. Faza de decompensare vasculara (ascita, edeme, eventual revarsat pleural) si parenchimatoasa
(icter).
În evol cirozei apar una /mai multe complicatii posibile si care vor duce în final la deces.
Rezerva functionala hepatica poate fi apreciata pe baza unor parametri ce, grupati, formeaza
clasif Child-Pugh, ce util urmatoarele elemente - albuminemia
- ascita
- bilirubina
- timpul Quick
- encefalopatia
Modul de încadrare în acest scor se face prin însumarea diversilor parametri dupa tabelul urmator:
Parametru 1 punct 2 puncte 3 puncte
1. Albumina serica > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 (g%)
2. Ascita absenta moderata mare
3. Encefalopatia absenta usoara(gr.I,II) severa(gr.III,IV)
4. Bilirubina (mg%) < 2 2-3 >3
5. IP > 70% 40-70% < 40%
* Clasele Child-Pugh se încadreaza dupa cum urmeaza - Child A: 5-6 puncte
- Child B: 7-9 puncte
- Child C: 10-15 puncte
Aceasta clasif Child Pugh este un indice prognostic pt supravietuire, avand în vedere ca ciroza este
cu atât mai avansata, cu cât clasa evol de la A spre C si cu cat nr de puncte este mai mare.
Critica adusa, eventual, acestei clasificari este ca nu tine seama de prezenta si gradul varicelor
esofagiene, ceea ce influenteaza major prognosticul CH, prin complicatiile date de ruperea varicelor
esofagiene.
51/66
În cirozele compensate, tabloul clinic poate fi total asimptomatic /alteori, sunt prezente semne
clinice minore (astenie, scaderea apetitului, dispepsie gazoasa, eritem palmar).
Probele biologice în toate aceste situatii sunt adesea nemodificate.
* Decompensarea clinica a cirozelor se diferentiaza în vasculara (ascita, edem) si

parenchimatoasa (icter), desi cele 2 forme de decompensare sunt deseori concomitente.
Atunci când probele biochimice sunt N, avem de-a face cu CH inactive. Pe parcursul evol cirozei,
pot aparea episoade de acutizare, printr-un consum intempestiv de alcool /o noua infectie virusala, de
fapt adevarate HA, ce se suprapun cirozei deja existente. Clinic, apar febra, icter, astenie marcata,
pierderea apetitului, diferite grade de encefalopatie hepatica. Biologic, pe fondul tabloului obisnuit,
se constata cresteri imp ale transaminazelor si, uneori, ale probelor de colestaza.
* Complicatiile CH sunt numeroase si vor duce în final la deces. Principalele complicatii ce pot
aparea la un pacient cu ciroza sunt 1. HDS (hemoragia digestiva superioara)
2. encefalopatia hepatica
3. ascita (decompensarea vasculara)
4. peritonita bacteriana spontana (PBS)
5. hepatocarcinomul
6. sdr hepatorenal
1. HDS - Este data cel mai frecv de ruptura de varice esofagiene. Ruptura este de obicei legata de
prezenta unor varice mari (gradul II /III) si de existenta la endoscopie a unor semne specifice
(“cherry red spots” - ca expresie a HTportale severe). Aparitia rupturii variceale este det de o ↑brusca
a HTportale: legata de efort de ridicare /defecatie, stranut, tuse, ↑rapida a ascitei, ea poate aparea si
dupa consum de alimente fierbinti. Alti factori de predictie ai hemoragiei sunt: circulatia colaterala
tegumentara, prezenta ascitei, alterarea profunda a coagularii si semnele rosii de pe peretele variceal
(“cherry red spots”). Alteori HDS poate fi generata de - ruperea varicelor fundice (de obicei, dupa
ligatura varicelor esofagiene, HTportala genereaza varice fundice); gastropatia portal hipertensiva
/sangerari gastrice difuze.
Evaluarea bolnavului cu CH pt prezenta varicelor esofagiene se va face doar endoscopic (si nu rx),
iar endoscopia de evaluare se va face o data/an (eventual la 2 ani). Absenta /prezenta varicelor de
gradul I la prima examinare va face ca reexaminarea sa continue anual. Varicele de gradul II si III
beneficiaza de trat cu Propranolol pt profilaxia primara a sângerarii si nu necesita supraveghere
endoscopica.
HDS prin ruptura variceala este una din cauzele principale de pierdere a bolnavului cu ciroza,
apreciindu-se ca la un an de la prima hemoragie se pierd aprox 30 % din pacientii cu ciroza.
Terapia HDS prin ruptura variceala esofagiana cuprinde mai multe etape:
- Echilibrarea pacientului - Tratarea socului hemoragic cu sânge /plasma expander (reechilibrare
hidroelectrolitica). Hb se va mentine în jur de 8g% (VN – b-14-17; f-12-14g%). Supraîncarcare
volemica prin transfuzii excesive creste riscul resângerarii. Medicatie vasoconstrictoare arteriala pt
↓presiunii în varicele esofagiene - vasopresina /terlipresina
- somatostatina /octreotidul (derivatul sintetic al somatostatinei)
- se adm în perfuzie iv, de obicei în bol, urmata de perfuzie 48-72h). Eficienta vasoactivelor s-a
dovedit a fi similara în studii, însa doar cu Terlipresina s-a demonstrat o ↓a mortalitatii bolnavilor cu
HDS variceala.
- Manevre endoscopice
- Ligatura elastica a varicelor esofagiene (cu inele de cauciuc) - terapia de elecție
/scleroterapia endoscopica (se va injecta cu acul de scleroterapie, prin canalul endoscopului, o solutie
sclerozanta - etoxisclerol, hystoacryl etc.). În primul rând, se va trata grupul variceal ce sângereaza,
ulterior se trateaza alte grupe variceale (5-20 inele/sedinta). Repetarea sedintelor de ligatură se face
din 2 în 2 luni, pâna la eradicarea completa a varicelor.
Daca nu se poate face hemostaza endoscopica si sângerarea este masiva, se poate apela la
hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonas Sengstaken-Blackmore. Cu aceasta metoda se
poate face hemostaza la 70-80% din cazuri, dar si resangerarea dupa scoaterea balonasului este de
50%.
52/66
- Profilaxia rupturii de varice esofagiene se face la bolnavii cu varice de gradul II si III ce nu
au sângerat niciodata (profilaxia primara), cât si la cei ce au avut deja un episod hemoragic, prin
ruptura de varice (profilaxia secundara) . Aceasta se face cu
- Beta-blocante, ce scad întoarcerea venoasa - Propranolol 40-120mg/zi (o doza ce sa
↓ frecventa cardiaca de repaus cu >25%).
- In caz de contraindicatii la beta-blocantele (hipotensivi, BAV, astmatici), se face
ligatura profilactica a varicelor.
La pacientii ce au avut deja un episod de HDS prin ruptura de varice, se pot efectua mai multe
sedinte de ligatura elastica de varice esofagiene /scleroterapie endoscopica, pâna la eradicarea
completa a varicelor esofagiene.
Exista o serie de situatii când se poate apela la tehnici speciale (în caz de varice fundice, daca
ligatura nu a eradicat varicele si exista hemoragii repetitive, în caz de ascita refractara), se poate
apela la decomprimarea HTportale prin - TIPS (trans jugular portosistemic shunt)
- Anastomoze chirurgicale (sunt porto-cav /spleno-renal).
Pâna la o 1/3 din HDS la cirotici pot fi generate de sângerarea dintr-un UGD hemoragic. De aceea,
în fata oricarei HDS se impune o endoscopie de urgenta:
- Arata cauza sangerarii
- Realizeaza terapia endoscopica - ligatura de varice esofagiene
- scleroterapia variceala
- hemostaza endoscopica a ulcerului
În ulcerul hemoragic se face hemostaza endoscopica prin una din urmatoarele tehnici:
- injectarea în baza ulcerului de solutie de adrenalina 1/10.000;
- hemostaza termica cu sonde bipolare; si
- plasarea endoscopica a unui hemoclip pe sursa de sangerare.
Apoi se va continua cu medicatie antisecretorie injectabila de tip IPP (omeprazol, pantoprazol).
Chirurgia se adreseaza doar cazurilor la care aceste mijloace nu au adus hemostaza, având în
vedere riscul operator crescut la bolnavul cu ciroza (sângerare intraoperatorie↑, aparitia
postoperatorie de insuf.hepatocelulara).
În gastropatia portal hipertensiva trat poate fi prin hemostaza cu argon-beamer (APC) /prin
↓HTportale cu beta-blocante
2. Encefalopatia hepatica (EH) = sdr neuropsihic ce apare la bolnavul cu ciroza.

> Clinic - tulb.de comportament: agitatie /lentoare
- somnolenta cu dificultate în a raspunde la întrebari
- tulb.intelectuale cu dificultatea de a efectua operatii aritmetice simple
- în final se poate instala coma mai superficiala /mai profunda
> Obiectiv - apar semne neurologice: “flapping tremor” (asterixisul), caract prin miscari ale M.S.
cu amplitudine mare, cu frecv mica, asimetrice, spontane /provocate.
> Etiopatogenia EH este în general complexa, incriminandu-se mai multi factori declansatori:
- Hiperamoniemia - generata în intestin de flora amonioformatoare, pornind de la un substrat
proteic;
- amoniacul format în stomac de ureaza din uree, de H.Pylori
- Amoniacul ajunge usor în circulatia sistemica prin sunturile porto-sistemice; Bariera
hematoencefalica este permeabila, iar amoniacul are o actiune neurotoxica.
- Cresterea falsilor neurotransmitatori (tiramina, octopamina) si ↓sintezei de
neurotransmitatori adevarati (dopamina, norepinefrina).
- Cresterea concentratiei serice de aminoacizi aromatici (triptofan, tirozina, fenilalanina).
- Scaderea concentratiei aminoacizilor cu lant ramificat (leucina, izoleucina, valina).
> Cauzele declansatoare ale EH pot fi multiple - regim alimentar hiperproteic; HDS (proteinele
din sange ajung in tubul digestiv, hipoxia induce citoliza); adm de sedative /hipnotice; infectii
diverse (mai ales peritonita bacteriana spontana); HA supraadaugate (alcoolice /virusale);
dezechilibre H-E postdiuretice; constipatia; interventii chirurgicale
> Stadializarea EH se face în 4 stadii:
- stadiul I - bolnav apatic, confuz, pierderea capacitatii de concentrare, modif ritmului somn-
veghe.
53/66
- stadiul II - bolnav somnolent, confuz, raspunde dificil la întrebari.
- stadiul III - somnolenta marcata, dezorientare temporo-spatiala, raspuns doar la stimuli
puternici.
- stadiul IV - coma, lipsa de raspuns la stimuli.
Exista anumite teste psihometrice /teste grafice ce pot pune în evid fenomene latente de EH,
deosebit de imp la persoane cu CH în activitate profesionala
> Tratamentul EH consta în:
- Cautarea si corectarea cauzei declansatoare a EH (regim hiperproteic, HDS, constipatie,
dezechilibre electrolitice prin diuretice, infectii).
- Regimul alimentar hipoproteic la cei cu encefalopatie. La declansarea encefalopatiei, se pot
scoate /reduce pt cateva zile proteinele (20-30g/zi), dar, dupa disparitia encefalopatiei, pacientul va
ramane la aprox 50-60g proteine/zi.
- proteinele din carne sunt mai nocive decat cele din produsele lactate, cel mai bine tolerate
fiind proteinele de origine vegetala (contin o cantitate mai mica de metionina si aminoacizi
aromatici).
- Obtinerea unui tranzit intestinal regulat va asigura reabsorbtia intestinala a unei cantitati
mici de amoniac. Pt aceasta, se util lactuloza (purgativ osmotic ce acidifica mediul intestinal), în
doza de 30-60g/zi /lactitolul. Clismele pot fi utile pt situatii de urgenta, realizând golirea continutului
colonic.
- Inhibarea activitatii florei amonioformatoare: rifaximin (Normix) 3 x1-2tb/zi
- L-dopa si bromcriptina au fost util cu scopul refacerii neurotransmitatorilor, cu efecte
discutabile.
- Adm de antagonisti benzodiazepinici (Flumazenil), a adus în unele cazuri efecte
spectaculoase, dar rezultatele sunt inconstante. Flumazenilul se adm fractionat, iv, in doze repetate
de 0.2mg la 60sec pana la doza totala de 1mg.
3. Ascita (decompensarea vasculara) - reprez o situatie frecv în evol CH. Se dat

hipoalbuminemiei, HTportale si stazei limfatice. Diag de ascita se suspecteaza clinic, dar se confirma
ecografic. Ecografia permite si aprecierea semicantitativa a volumului de ascita.
> Paracenteza exploratorie permite evaluarea ascitei:
- este transudat (<3g% proteine) sau exudat (> 3g% proteine)
- apreciaza elementele din lichid (hematii, leucocite)
- se pot efectua culturi pt a descoperi o eventuala peritonita bacteriana spontana (PBS)
- din cauza indicelui de opsonizare mare, uneori chiar în ascite infectate, cultura este sterila,
de aceea, este utila numararea leucocitelor/ml.
- leucocite >500/ml /PMN neutrofile >250/ml) semnifica infectia lichidului, chiar în absenta
unei culturi pozitive
La un pacient fara ascita initial, i se recomanda cantarirea periodica, iar la ↑în greutate /la ↑de
volum a abd, se va indica o ecografie abd pt a confirma ascita.
Terapia ascitei va cuprinde urmatoarele masuri:
A. Igieno-dietetice - repaus la pat în mod prelungit; si dieta hiposodata.
B. Medicamentoase:
> Terapia diuretica
- Spironolactona - antialdosteronic, diuretic economisitor de K, doza de 25-400mg/zi (medie
este de 100-200mg/zi). Nu se va adm în caz de hiperK-emie (VN – 3.5-5.3mEq/L) /IR (creatinina >2
mg% - VN – 0.6-1.3mg%); poate apare ginecomastie
- Furosemid - diuretic de ansa, puternic; actioneaza rapid si se asoc de obicei diureticelor
economisitoare de K; doza = 40-160mg/zi.
- În timpul trat cu diuretice se vor urmari diureza zilnica, greutatea corporeala si dozarea Na si K
urinar (Na-40-220mEq/L; K-25-120mEq/L – urinare). Astfel, o eliminare de Na>100 mEq/zi este de
bun augur, mai ales cu o eliminare redusa de K(<½ din Na eliminat).
C. Paracenteza - Se adreseaza cazurilor cu ascita mare /cu ascita refractara la terapie (diureza
<1000ml/i în ciuda unei terapii diuretice sustinute). Paracenteza terapeutica consta în evacuarea
zilnica /la 2zile a aprox 5L de ascita. Alti autori recomanda evacuarea completa a ascitei prin
paracenteza într-o singura sedinta. Pt a evita hipovolemia, cu hT si ischemie renala, ce poate aparea
54/66
dupa paracenteza, se recomanda adm de albumina umana desodata (8g pt 1L de ascita evacuata),
plasma /solutie expander (Dextran, Voluven, Gelofuzin).
D. Sunturi chirurgicale /nechirurgicale - În cazul ascitelor refractare (ce la doze maxime de
400mg spironolactona/zi + furosemid 160mg/zi, au diureza f mica), în afara paracentezelor
evacuatorii se pot utiliza sunturile:
- Sunturi peritoneo-venoase Le-Veen (putin util din cauza riscului de coagulare intravasculara
diseminata).
- TIPS (trans jugular portosistemic shunt). Tehnica interventionala moderna ce asigura
rezolvarea ascitei /pleureziei refractare la terapie.
4. Infectarea ascitei (peritonita bacteriana spontana, PBS) - Apare la pacientii cu ascita si reprez
infectia lichidului în absenta unei cauze provocatoare (paracenteza, interventii chirurgicale). Are
origine de obicei intestinala - bacteriile G-neg traverseaza peretele intestinal (E coli, Klebsiella etc.)
* Diag PBS - cultura pozitiva /nr. crescut de L (>500/ml) /PMN >250/ml.
Clinic, pot aparea febra, frisonul, alterarea starii generale, dar, uneori, lipsesc complet, mai ales la
persoanele tarate.
* Trat PBS - Cefalosporine inj de gen a III-a - ceftriaxon 1g la 12h iv, 7-14 zile; În cazuri cu o
cultura poz, trat va fi condus dupa antibiograma. Cu trat corect, totusi mortalitatea aprox la 50%.
Profilaxia reinfectiei: norfloxacina 400mg/zi /ciprofloxacin 50mg (timp îndelungat).
5. Hepatocarcinomul (HCC) - o complicatie frecv, aprox 1/3 din cirotici vor deceda prin cancer
hepatic. In general, neoplasmul hepatic apare în 80-90% din cazuri pe fondul unei CH. Ciroza
virusala B si C, cat si hemocromatoza, fav în mod deosebit aparitia HCC. Se recomanda
supravegherea urmatoarelor categorii de pacienti pt descoperirea în timp util a unui HCC:
- CH virala B si C;
- hepatita cronica C si B (la cei din urma riscul de HCC depinde de severitatea fibrozei,
inflamatiei si de nivelul ADN-ului viral);
- CH alcoolica;
- hemocromatoza genetica ;
- CBP.
* Tabloul clinic - dureri în hipocondrul dr
- ascita ce ↑ rapid /devine refractara la diuretice
- scadere ponderala
- febra /subfebrilitate
- Exista si cazuri complet asimptomatice, descoperite ocazional, cu prilejul unei examinari
ecografice. Ex.clinic releva un ficat dur, tumoral (dar în cazul tumorilor mici aceste semne pot lipsi).
* Diagnosticul HCC - alfa-fetoproteina (AFP) crescuta
- imagistic (ecografia, CT si RMN).
Alfa fetoproteina (AFP) - VN: 10-20ng/ml; Sensibilitate<60-70%;
Valori de 200ng/ml - patognomonice ptru HCC la pacientii cu risc.
Aprox. 20% din HCC nu produc AFP chiar daca au dimensiuni mari.
Ultrasonografia - Un nodul cu dimensiuni ~1cm (hipo, hiper, izoechogen) poate fi mai greu de
evidentiat. Sensibilitate = 60-80% în detectarea leziunilor mici (între 1-2 cm). Odata evid, va
beneficia de explorari complementare. Folosirea contrastului ecografic (CEUS=contrast enhanced
ultrasonography,) creste performanta ecografiei.
Computer tomografia; Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - efectuate cu contrast = metode pt
caracterizarea nodulilor hepatici.
* Recomandari - ecografia si AFP = teste screening în HCC

- intervalul optim = din 6 in 6 luni
- Biopsia din nodul se va face doar atunci când criteriile clasice (imagistice si AFP) nu sunt
clare. Biopsia este ecoghidata /CT ghidata. Biopsia unei leziuni suspecte pt HCC se evita daca
leziunea pare a fi operabila, din cauza riscului de diseminare, ce apare în 1-3 % din cazuri
* Terapia HCC
- Prima optiune - chirurgia (daca rezerva functionala hepatica o permite)
55/66
- transplantul hepatic (rezolva ciroza si HCC-ul).
- În caz de imposibilitate chirurgicala - chemoembolizarea cu doxorubicina si lipiodol prin
a.hepatica, pe ramura vasculara corespunzatoare tumorii (TACE).
- În tumori mici (<3cm) - alcoolizarea tumorala percutana ecoghidata (se introduce pe cale
percutana alcool absolut, direct în tumora, cu un ac fin ghidat ecografic)
- ablatia prin radiofrecventa (rezultate superioare)
- În cazurile la care nici una din aceste tehnici nu poate fi util - terapia antiangiogenica cu
Sorafenib (Nexavar) 800mg/zi, toata viata.
6. Sdr hepato-renal (SHR) = insuf renala functionala (rinichiul este morfologic N), ce apare la
cazuri cu ciroza avansata, cu ascita si insuf hepatica severa. Rinichii transplantati de la un bolnav cu
SHR functioneaza N la primitor, demonstrand aspectul functional al bolii. Cauza pare a fi ischemia
renala → ↓ FG. SHR poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei - paracenteze, diuretice, HDS,
diaree, infectie.
> Biologic - cresterea retentiei azotate
- hipoNa-emie
- Ex.urina = normal, fara proteinurie.
- Na urinar = f.scazut, adesea < 5 mEq/zi (VN-40-220mEq/L)
* Diag difer - glomerulopatia concomitenta cu ciroza (exista si proteinurie)
- glomerulopatia generata de AINS sau aminoglicozide
* Tratamentul = în general descurajant.
> În fazele initiale se încearca - corectia tulburarilor hidroelectrolitice
- plasma expander
- medicatia vasoactiva - Terlipresina asoc cu Albumina, poate
ameliora fluxul renal
- TIPS-ul poate fi uneori util
- Transplantul hepatic. În absenta lui, mortalitatea este regula (>90%).
Dupa trecerea în revista a complicatiilor CH si a terapiei lor, observam ca aceasta boala este
marcata de numeroase complicatii, ceea ce face ca prognosticul sa fie în general rezervat. Acesta este
mai bun în cirozele compensate, pt a deveni rezervat în ciroza decompensata cu varice esofagiene.
HCC /PBS sunt complicatii ce întuneca si mai mult prognosticul acestor bolnavi.
* Tratamentul CH - Evolutia CH = progresiva; Dezorganizarea structurala = ireversibila; De

aceea masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea bolnavului, decat prin înlocuirea ficatului
bolnav.
Obiectivele trat sunt - Îndepartarea agentului etiologic (alcool, virus)
- Oprirea evolutiei
- Mentinerea starii de compensare si inactivitate cirozei
- Prevenirea decompensarilor si a complicatiilor
- Tratamentul complicatiilor atunci cand apar
Astfel, putem grupa tratamentul CH în 5 grupe:
A. Masuri de ordin general (igieno-dietetice)
- Repausul - necesar în CH decompensate si în cazul aparitiei complicatiilor
- Pacientii cu CH compensate îsi pot desfasura activitatea, cu evitarea eforturilor exagerate.
- Restrictii alimentare - Alcoolul = interzis
- Proteine - la CH fara encefalopatie = de 1g/kgc/zi
- în caz de encefalopatie usoara /medie = 20-40g/zi
- exclus în encefalopatiile severe
- Consumul de lichide <1,5-2L/zi.
- Consumul de sare = redus la 2-4g/zi, mai ales la pacientii cu ascita.
Astfel, în ciroza compensata, pacientii pot duce o viata cvasinormala, dar cu evitarea eforturilor
prelungite, repaus fizic mai îndelungat. Alcoolul este total contraindicat. Dieta va fi cvasinormala, cu
aport proteic, glucidic, lipidic si vitaminic normal.
56/66
Tratamentul cirozei decompensate necesita un repaus fizic prelungit. Se vor trata eventualele
complicatii dupa schemele descrise mai sus.
B. Trat etiologic.
- În CH compensata, de etiologie virala - trat.antiviral: Entecavir în VHB si Peg-IFN + Ribavirina
în VHC
- În CH decompensata VHB - Entecavir
- În CBP: acid ursodeoxicolic
- În ciroza autoimuna: CS sau/si AZT (Imuran).
C. Trat patogenic
- Corticoterapia - În CH autoimuna compensata: prednison 40-60mg. Terapia se continua apoi
cu AZT.
- Poate fi eficienta si în CH alcoolice, mai ales în perioadele de activitate /în
hepatitele alcoolice acute supraadaugate.
- Acizii biliari (10-15mg/kgc/zi) - în CH biliare primitive (CBP?)
- pot aduce ameliorari si în CH alcoolice si virusale, mai ales în formele colestatice
- ex: Acid ursodeoxicolic 250mg x3/zi
- Medicatia hepatoprotectoare /troficele hepatice nu modifica evolutia bolii
- Suplimentarile vitaminice îsi gasesc justificarea în cazul deficitelor - vit B6, B12 sunt utile la
pacientii cu neuropatie; În anemii megaloblastice se poate adm acid folic
D. Tratamentul complicatiilor (discutat anterior)
E. Transplantul hepatic
Boli hepatice prin mecanism imunologic

I. Ciroza biliara primitiva (CBP)
* Def - CBP are o etiologie necunoscuta, evoluand cu colestaza cr, distructie progresiva a ductelor
biliare intrahepatice, inflamatie portala si evol finala spre ciroza si insuf hepatica. Inflamatia
intereseaza caile biliare intrahepatice, fiind denumita si colangita distructiva nesupurata. Pt prima
data, Walker raporteaza asocierea între CBP si Ac anti-mitocondriali (AAM), ce vor fi fol ulterior ca
markeri diagnostici.
* Epidemiologie - Boala este raspandita mai ales în populatia alba, reprezentand pana la 2% din
cazurile de deces ale cirozei. Este mai raspandita la femei, raportul F/B fiind de 6/1.
* Etiopatogeneza - Nu se cunoaste etiologia CBP. Nu s-a putut evid factorul initial “trigger” ce
declanseaza cascada de evenimente imunologice.
> Leziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomene:
1. Distructia nesupurativa a ductelor biliare (mediata de limfocite). În CBP apare o ductopenie,
adica reducerea nr de canalicule biliare interlobulare, pana la disparitia completa.
2. Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari si secundari, ce, în concentratii↑, sunt
hepatotoxici.
CBP se asoc cu o serie de boli autoimune, ca: dermatomiozita, lupusul eritematos, sclerodermia,
tiroidita autoimuna, poliartrita reumatoida.
Anomaliile imunitare intereseaza ambele tipuri de imunitate:
A. Umorala - IgM seric este crescut mult, în serul bolnavilor cu CBP aparand un nr mare de Ac.
Astfel, AAM (anticorpi anti mitocondriali) sunt prezenti la 95-100% dintre cazuri.
B. Celulara - Sunt prezente granuloamele si infiltratul limfocitar în ficat, precum si anergia la
testele cutanate.
Toate aceste reactii imunologice duc cu timpul la distructia ductelor biliare interlobulare si septale.
O data cu distrugerea lor, apar colestaza, fibroza si, în final, ciroza. Canaliculele biliare distruse, nu
au capacitatea de regenerare, spre deosebire de hepatocite, ce au o capacitate infinita de regenerare.
Proximal de canaliculele biliare distruse apare retentia biliara. Ca rezultat al actiunii toxice a
sarurilor biliare, apar leziuni de tip “piece-meal necrosis”.
* Morfopatologie - CBP parcurge histologic 4 stadii, acestora corespunzandu-le un anumit tablou
clinic: - Stadiul I (portal, colangita).
- Stadiul II (periportal).
57/66
- Stadiul III (septal precirotic).
- Stadiul IV (cirotic)
* Tablou clinic – ½ din pacientii diag sunt asimptomatici, dar la toti sunt prezente semnele de
colestaza: ↑ fosfatazei alcaline (N-100-290UI/L) si gamaglutamil transpeptidaza (N-7-69UI/L). În
formele simptomatice debutul este insidios. Ulterior apar prurit, icter, fatigabilitate, pigmentare
melanica a tegumentelor, xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalia si malabsorbtia vitaminelor
K, A si D (sdr hemoragipar, tulb.de vedere, dureri osoase, fracturi spontane, osteoporoza). Pruritul
intens poate fi un semn tipic de boala.
* Diag - Sdr colestatic - ↑ fosfataza alcalina, GGT, bilirubina serica în ambele componente,
acizii biliari serici (acidul colic) si lipidele serice (mai ales colesterolul).
- Imunologic: caract este ↑AAM (anticorpi anti mitocondriali) la un titru mai mare de
1/40, chiar, din stadiul asimptomatic la 90-95% din cazuri.
- Imagistic: ecografia si CT nu ne dau date specifice. FibroScanul (elastografia
impulsionala) poate releva severitatea fibrozei hepatice.
* Evolutie - CBP evol progresiv, supravietuirea medie în fazele diag asimptomatic fiind >10ani,
iar la cele simptomatice aprox 7ani. O data cu aparitia cirozei si a varicelor esofagiene, prognosticul
devine mai rezervat.
O posibila stadializare clinica a CBP este - asimptomatica
- simptomatica anicterica
- simptomatica icterica
- ciroza.
* Tratamentul CBP este focalizat pe 3 obiective terapeutice:
1. Manifestarile datorate colestazei
2. Procesul imun
3. CH propriu-zisa
1.Tratamentul manif.colestatice - Pruritul este sdr cel mai suparator; se încearca ameliorarea lui
cu: colestiramina 3x4g/zi, fenobarbital la pruritul refractar, iar pe termen scurt – antihistaminicele,
fototerapia cu UV, antagonistii opiaceelor si CS. La formele la care trat medicamentos este ineficace,
se poate tenta plasmafereza.
Steatoreea se reduce prin ↓grasimilor din alimente si trat deficitului de vitamine liposolubile.
Osteodistrofia (osteoporoza, osteomalacia) se trateaza prin suplimentare de calciu si vitamina D.
2.Trat procesului autoimun - Acidul ursodeoxicolic (UDCA) 10-15mg/kgc/zi este cel mai eficient
trat, mai ales în stadiile I si II. UDCA se adm toata viata. Acidul ursodeoxicolic este medic.de electie
în terapia CBP. In ultima vreme prognosticul CBP s-a ameliorat odata cu util pe termen lung a
UDCA.
3.Trat cirozei - identic cu cel descris anterior. Transplantul hepatic este o alternativa terapeutica la
CBP clasa Child-Pugh B si C.
II. Colangita sclerozanta (CSP)

* Def - Colangita sclerozanta primitiva este o afectiune inflamatorie, fibrozanta, primitiva a cailor
biliare, intra- si extrahepatice, conducand la ciroza biliara si insuficienta hepatica.
* Clasificare - Colangita sclerozanta se clasifica în:
A. Primitiva- asociata cu afectiuni autoimune /perturbatii imunologice
- neasociata cu alte afectiuni
B. Secundara. Cauza este cunoscuta: litiaza caii biliare principale, colangiocarcinom, chirurgie
biliara în antecedente, pancreatita cronica.
* Etiopatogeneza - CSP se asoc cu o serie de afectiuni, cele mai frecv fiind RCUH (50-75%), BC
(5-10%), pancreatita (5-20%), sarcoidoza. Factorii patogenetici implicati sunt doar ipotetici, de
natura infectioasa, toxica /imunologica.
* Morfopatologie - CSP este o colangita cr fibroasa si stenozanta, ce distruge progresiv canalele
biliare, ajungandu-se la ductopenie si la o insuficienta a excretiei biliare. Morfologic exista 4 stadii:
- Stadiul I – hepatita portala
- Stadiul II – fibroza periportala
58/66
- Stadiul III – fibroza septala si necroza în punti
- Stadiul IV – ciroza biliara.
* Tablou clinic - Debutul este insidios, sub forma unor hepatopatii cronice, colestatice, marcate de
complicatii biliare (durere, febra, angiocolita). Clinic, apar icter, durere, prurit, scadere în greutate,
astenie, febra. Unele forme asimptomatice au fost diag la bolnavi cu rectocolita, la care fosfataza
alcalina a fost crescuta, iar colangiografia endoscopica retrograda (ERCP) a evid modif caract ale
arborelui biliar.
* Diagnostic
> Biologic, apar semnele unei colestaze cr, cu ↑fosfatazei alcaline, transaminazelor, gama-
globulinelor (IgM), la 80-85% prezenta anticorpilor antineutrofilici si pANCA.
> imagistic este diag de electie. Se poate începe explorarea cu examinarea RMN, efectuîndu-
se colangio-RMN-ul, ce evid modif cailor biliare printr-o metoda neinvaziva.
Colangiografia endoscopica retrograda (ERCP) va demonstra urmatoarele modif caract ale
arborelui biliar - stenoze difuze multifocale, separate prin portiuni putin /deloc dilatate
- absenta dilatatiei deasupra unui obstacol
- saracia ramificatiilor biliare intrahepatice
- iregularitati parietale, cu asp de franjure, cu deosebire pe caile biliare extrahepatice
- aspect pseudodiverticular al caii biliare principale.
> morfologic este adesea nerelevant.
* Evolutia CSP este dificil de prevazut, fiind severa la formele simptomatice si greu de definit la
cele asimptomatice. Complicatiile CSP cu evol îndelungata sunt: ciroza cu toate complicatiile ce
deriva din ea, sdr colestatic (steatoree, malabsorbtia vitaminelor liposolubile, osteoporoza). Alte
complicatii specifice sunt: litiaza biliara la 30% din cazuri si colangiocarcinomul (un risc de 4-10%).
* Tratament
1.Tratamentul colestazei (vezi CBP).
2.Tratamentul complicatiilor. Se refera la tratamentul:
- angiocolitei. Se adm antibiotice cu spectru larg, fara a fi necesara adm lor profilactica;
- stenozelor severe. Dilatarea lor se face endoscopic, cu sonde cu balonas si, eventual,
proteze, aplicate endoscopic /percutan;
- formarii de calculi. Tratamentul este chirurgical în cazurile simptomatice;
- aparitia colangiocarcinomului. Trat este chirurgical: fie rezectie segmentara, fie transplant
hepatic ortotopic (OLT).
3.Tratamentul colangitei sclerozante
A. Medical - Agenti imunosupresivi: corticoizii nu au fost eficienti în CSP, la fel si azatioprina si
ciclosporina. Singurul preparat eficient pare a fi metotrexatul.
- Acizi biliari – acidul ursodeoxicolic (UDCA) pare a fi cel mai promitator trat, se
adm o doza de 15-20mg/kg/zi pe termen lung, chiar toată viața.
B. Endoscopic - Acesta consta în trat dilatator al stenozelor cu sonda cu balonas si eventual
protezare.
C. Chirurgical - Consta în interventii de drenaj biliar la CSP simptomatice, operatii cu numeroase
complicatii si riscuri crescute. Alta indicatie de chirurgie este colangiocarcinomul. Transplantul
hepatic în CSP este o indicatie privilegiata, fiind recomandat în ineficienta interventiilor de drenaj,
cu numeroase episoade angiocolitice /colangiocarcinom.
Bolile hepatice metabolice ereditare

I. Hemocromatoza primara
* Def - Hemocromatoza primara este o tezaurismoza ferica sistemica ce se caract prin stocarea de
Fe în organe parenchimatoase (ficatul în mod special) si prin aparitia de: CH, DZ (bronzat),
pigmentarea cutanata, artropatie, afectare cardiaca si hipogonadism. Mai este numita si „diabetul
bronzat”, deoarece asociaza hepatopatia, cu DZ si coloratia specifica a pielii.
* Etiopatogeneza - Etiologia hemocromatozei primare nu este cunoscuta. Se descrie si o forma
secundara, cand se produce supraîncarcarea organismului cu Fe: boli eritrocitare (anemie
sideroblastica, talasemia majora), ingestie orala de Fe, boli hepatice cr (ciroza alcoolica, porfiria
59/66
cutanata tardiva). Se poate produce si o supraîncarcare parenterala cu Fe, prin transfuzii, hemodializa
cronica. Depozitarea Fe în ficat se coreleaza cu varsta, hepatotoxicitatea depinde de durata expunerii
si concentratia Fe în ficat. Aceasta hepatotoxicitate a Fe se face direct asupra sintezei de colagen, cu
afectarea microsomilor, ducand la moartea celulei /prin afectarea peroxidarii lipidelor din membrana
lisosomala, cu fragilizarea ei si moartea celulei. Acumularea Fe în ficat se face progresiv, începand
cu zona periportala, evidentiindu-se microscopic cu coloratia Pearls. Ulterior apare fibroza si mai
târziu ciroza.
* Morfopatologia - Ciroza din hemocromatoza este de tip micronodular. Fe depozitat se evid pe
biopsie prin coloratia Pearls.
* Tablou clinic - Simptomatologia apare cel mai frecv dupa 40-60 de ani la barbati (raportul b/f
este de 5/1 – 8/1). Triada clasica a simptomatologiei clinice din hemocromatoza este:
1. Hepatomegalie – Manif.hepatice. apar timpuriu, în special hepatomegalia, ce apare din faza
asimptomatica. În stadiile terminale, se dezv ciroza cu splenomegalie, icter si ascita.
2. DZ – Apare la 50-60% din cazuri, fiind rezultatul toxicitatii Fe pe celulele beta-insulare. 2/3 din
pacienti sunt insulinodependenti.
3. Pigmentarea tegumentelor. Apare în fazele înaintate ale bolii si intereseaza mai ales zonele
expuse. Se datoreaza excesului de melanina si nu depozitarii Fe în tegumente.
> Alte manifestari asociate triadei sunt:
- Cardiace: ICC, ca expresie a CMD.
- Artropatia simetrica, de obicei MCF, IFP, afectand coloana si genunchii.
- Endocrine: insuficienta gonadica, scaderea libidoului si amenoree.
* Diagnostic - Principalele explorari se adreseaza metabolismului Fe. Astfel, în hemocromatoza
apar - cresterea coeficientului de saturatie a transferinei >45%;
- cresterea feritinei serice >200ng/ml la b si >250ng/ml la f;
- cresterea sideremiei >175mg%;
- excesul de Fe din tesuturi - Se poate evid prin coloratia Pearls, pe fragmente bioptice /CT,
calculând cantitatea de Fe din ficat /ideal, prin RMN. FibroScanul poate aprecia severitatea fibrozei.
Sunt afectate si alte probe hepatice, dar nespecific, pt hemocromatoza.
* Evolutia bolii este lunga, supravietuirea medie fiind de 5 ani din momentul diag. Moartea se
produce prin insuf hepatica /cardiaca, complicatiile DZ si cancerul hepatic (risc crescut).
Prognosticul bolii este fav în caz de diag si trat precoce si devine rezervat în stadiul de CH.
* Tratament
A. Dieta. Se exclud alimentele bogate în Fe(spanac, ficat) si alcoolul si se contraindica medic.ce
contin Fe.
B. Medicamentos
- Flebotomia este terapia cea mai eficienta; se practica 1-2sedinte/sapt (350-500ml sânge/sedinta),
cu scopul de a elimina 250mgFe/sedinta. La bolnavii simptomatici sunt necesare 70 de flebotomii
efectuate în 2-3ani. Criteriile de apreciere a flebotomiei sunt: ↓ hct cu 5-10% sub VN (b-42-52%; f-
36-42%), a coeficientului de saturare a transferinei cu Fe <45% si a feritinei serice <50ng/ml. Dupa
atingerea acestor obiective, se vor efectua 2-3 flebotomii/an pt întretinere.
- Agentii chelatori de Fe se indica la pacientii cu sdrr anemice /cu IRC.
Desferoxamina (Desferal) da bune rezultate, fiind adm iv /sc 1-2g/zi, se poate asoc cu 100-200mg
acid ascorbic.
C. Tratament profilactic - Profilaxia primara se face prin sfat genetic si identificarea persoanelor
cu risc pe baza de HLA /AHC. Profilaxia complicatiilor se face în faza asimptomatica a bolii, prin
excluderea alcoolului si a alimentelor si medicamentelor bogate în Fe, precum si prin adm de agenti
chelatori, pt a preveni acumularea Fe în tesuturi.
II. Boala Wilson

* Def - Este o tezaurismoza descrisa de Wilson, caract prin depunerea de Cu în tesuturi si aparitia
de manif.hepatice, neurologice si psihiatrice, oculare (inelul Kaiser-Fleischer) si în alte organe
(rinichi, oase, tegumente). Boala este genetica, cu transmisiune autosomala recesiva.
* Etiopatogeneza - În boala Wilson au loc 2 anomalii importante:
1. ↓ sintezei de ceruloplasmina, proteina serică transportoare a Cu.
60/66
2. ↓ eliminarii biliare de Cu. În boala Wilson nu se produce o absorbtie ↑ a Cu alimentar, ci o ↓a
eliminarii biliare, ceea ce explica bilantul pozitiv.
Cuprul se gaseste în plasma sub 2forme: legat de ceruloplasmina (90mcg%) si liber (10mcg%). În
boala Wilson, Cu ↑mult peste aceasta concentratie, pâna la 100mcg%, difuzând din spatiul vascular
în tesuturi, unde produce leziuni celulare. Ficatul este primul organ în care se acumuleaza.
* Morfopatologie - CH în boala Wilson este de tip macronodular. Initial apare steatoza hepatica si
ulterior infiltratii cu mononucleare. Cu este concentrat în lisosomi si poate fi evid prin coloratie cu
acid rubeanic. Se constata leziuni si la nivelul sistemului nervos si rinichilor.
* Tablou clinic - La ½ dintre pacienti primele simptome apar la adolescenta, doar la 1% dintre
bolnavi debutul se face >50 ani. Si aici se descrie o triada de manif.clinice – Hepatice;
Neuropsihice; si Oculare
1.Hepatice - sunt primele manif, dar nu sunt specifice; astfel apar hepatomegalia, splenomegalia,
icter, stelute vasculare, ascita si alte complicatii ale cirozei. HA fulminanta cu anemie hemolitica
reprez o alta modalitate de debut al bolii. Se semnaleaza icter progresiv, ascita, insuf hepatica si
renala. Fenomenul este similar cu intoxicatiile acute cu Cu, prognosticul fiind sever, decesul
survenind în cateva zile. Manif clinice si de lab sunt comune cu hepatitele acute virale. HC apare la
varsta de 10-30 ani, cu evolutie ulterioara spre ciroza.
2.Neuropsihice - apar la adultul tânar si constau în miscari coreiforme, sdr Parkinson, tremuraturi,
ce se accentueaza la miscari intentionale, tulb.de mers, disartrie. Brusc, pot aparea modif psihice,
manifestate prin neadaptare la colectivitate, deteriorarea capacitatii intelectuale. Mai rar: anxietate,
scaderea memoriei, sau chiar manifestari de tip schizofrenic.
3.Oculare - Se dat depunerii de Cu în membrana descement de la periferia corneei si apar sub
forma unui inel cenusiu-brun /verzui, patognomonic (inelul Kaiser-Fleischer).
Alte manif – excesul de Cu din tegumente si oase se însoteste de simptome si semne dat suferintei
acestor organe: pigmentarea tegumentelor, mai ales la nivelul gambelor, demineralizarea oaselor.
* Diagnostic
> Probele biologice - Scaderea ceruloplasminei serice (VN 20-40 mg%)
- Cresterea excretiei de Cu în urina (VN <40mcg/24h, iar în boala Wilson
>100mcg/24h);
- Cresterea Cu seric;
- Cresterea cantitatii de Cu din ficat (pe biopsie);
- Alterarea nespecifica a probelor hepatice.
Forme clinice - Se descriu trei forme clinice, în functie de manifestarile clinice dominante:
1. Hepatica
2. Hepato-neurologica
3. Neurologica.
HA fulminanta, cu anemie hemolitica este o posibilitate de debut al bolii Wilson /de evolutie dupa
întreruperea trat cu D-penicilamina, ducând la deces în câteva zile.
* Evolutie - Boala Wilson netratata are o evol rapida. Sub trat, afectarea hepatica si neurologica se
amelioreaza evident. Complicatiile sunt identice cu cele din CH. La pacientii cu boala Wilson
netratata, decesul se produce dupa 15ani. Forma neurologica are prognosticul cel mai sever. La cei
cu hepatita fulminanta prognosticul este sever chiar si cu trat. De asemeni, CH în boala Wilson are
un prognostic sever.
* Tratament
1. Dieta - Consta în ↓aportului de Cu la 1,5mg/zi, prin excluderea alimentelor bogate în Cu (scoici,
ficat, nuci, cacao, legume si apa cu continut crescut de Cu).
2. Medicamentos. D-penicilamina 1-2g/zi este un agent chelator, ce reduce Cu liber toxic din sânge
si ↑eliminarea sa urinara. Se asoc cu 250mg/zi de vit B6. Adm de Zn reduce absorbtia intestinala a
Cu (2x50mg Zn elementar/zi sub forma de saruri).
3. Transplantul hepatic. Este indicat în 2 situatii: HA fulminanta asoc cu hemoliza si CH
decompensata, ce nu raspunde la agentii chelatori.
4. Profilaxia. Este dificil de realizat, boala fiind ereditara. Se realizeaza prin sfatul genetic si prin
profilaxia secundara la homo- si heterozigoti, în faza asimptomatica, prin tratament cu chelatori.
61/66

Gastroenterologie - Tot

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gastroenterologie - Tot

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri gastroenterologie – tot

Curs 1 - Refluxul gastro-esofagian

Curs 1 - Tulburarile motorii esofagiene

Spasmul difuz esofagian si esofagul; hiperperistaltic („nutcracker esophagus”)

Gastrita cronica H.Pylori pozitiva

Curs 2 – Ulcerul gastric si duodenal (UG si UD)

B. Factorii de aparare - Sunt scazuti în UGD si mai ales în UG.

C. Factorii de mediu si individuali

* Diag UGD - Dg. clinic: clasic = durere cu ritmicitate si periodicitate.

Curs 2 – Cancerul gastric

* Cancerul Gastric Avansat

Bolile Inflamatorii intestinale (Inflammatory bowel disease – IBD)

BOALA CELIACA /enteropatia glutenica

DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE (Deficitul de lactaza)

PANCREATITA CRONICA (PC)

* Patogenie - In conditiile alcoolismului cronic, pancreasul secreta un suc pancreatic cu o

* Clasificarea pancreatitelor cronice

* Complicatiile PC pot fi - pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv;

* Tratamentul litiazei biliare

HEPATITELE CRONICE (HC)

* Tabloul clinic al HC cu VHB = adesea sters. La majoritatea bolnavilor boala se descopera

* Tratamentul hepatitei cronice cu virus B.

2. Hepatita cronica B asoc cu virus D

* Histologia hepatica - Frapeaza caracterul agresiv al necrozei hepatocitare, cu necroze în punte si

3. Hepatita cronica cu virus C (VHC) - Hepatita cr cu virus C este o problema de sanatate ce a

* Tratamentul - HAI are 3 componente:

STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA (NASH – non-alcoholic steato-hepatitis)

* Tratamentul NASH - va avea o componenta dietetica si una medicamentoasa.

CIROZA HEPATICA (CH)

a) Disfunctia parenchimatoasa, asa-zisa insuf functionala hepatica, se traduce prin fenomene de

* Ex.clinic al unui pacient cirotic releva la inspectie prezenta:

* În CH se observa afectarea si a altor organe si sisteme:

* Investigatiile paraclinice necesare pt diag de CH sunt - Investigatii biologice; Ecografia abd;

* Evolutia CH este, în general, îndelungata.

* Decompensarea clinica a cirozelor se diferentiaza în vasculara (ascita, edem) si

2. Encefalopatia hepatica (EH) = sdr neuropsihic ce apare la bolnavul cu ciroza.

3. Ascita (decompensarea vasculara) - reprez o situatie frecv în evol CH. Se dat

* Recomandari - ecografia si AFP = teste screening în HCC

* Tratamentul CH - Evolutia CH = progresiva; Dezorganizarea structurala = ireversibila; De

Boli hepatice prin mecanism imunologic

II. Colangita sclerozanta (CSP)

Bolile hepatice metabolice ereditare

II. Boala Wilson

S-ar putea să vă placă și