ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT „GRIGORE GHICA

VODĂ”

Prof: POPA MARIA

NURSING ÎN ÎNGRIJIRI PALIATIVE

-suport de curs-
1
 Definirea şi filosofia îngrijirilor palliative

Îngrijirea paliativă reprezintă îngrijirea completă a persoanelor cu boală incurabilă, uşurându-le

suferinţa şi oferindu-le sprijin în aceste momente dificile.
 Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative.
 Î.P. sunt îngrijiri care ameliorează starea pacienţilor şi a familiilor lor, care trebuie să facă
faţă problemelor pe care le ridică o boală evolutivă. Această abordare se referă la prevenirea şi
alinarea suferinţelor, graţie unei identificări precoce, unei evaluări riguroase şi unui tratament eficace
al durerii şi al oricărei alte probleme, fizice, psihosociale şi spirituale.

 Definiţia Îngrijirii paliative

OMS 2002
Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi
familiilor acestora care întâmpină probleme asociate unei boli ameninţătoare de viaţă, prin prevenţia şi
ameliorarea suferinţei prin identificarea precoce şi printr-o evaluare şi tratament impecabil al durerii şi
al altor probleme, fizice, psiho-sociale şi spirituale.
Ce este îngrijirea paliativă?
“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor
acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi
înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor
probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale”
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)
Ce este medicina paliativă?
“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este
limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii”
(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)
Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ”
mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina
curativă nu poate oferi vindecarea
Istoricul îngrijirii paliative
1842 - primul hospice in Franţa
1967 - St.Christopher Hospice (Londra)
1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital
1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală(Colegiul Regal al Medicilor, Marea
Britanie)
2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă a programelor naţionale de cancer
1992 - primul hospice în România

 Hospice
 –concept originar în Evul Mediu
– conceptul modern (asistenţa pacienţilor cu stare terminală) –
– fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christopher’s Hospice)
 hospice-urile
hospice-urile şi îngrijirile paliative s-au dezvoltat împreună, într-o mişcare mondială cu
obiective comune (ex. terapia durerii în cancer).
Principiile îngrijirii de Hospice
 Promovează viaţa şi se concentrează pe ameliorarea calitatăţii vietii
 Nu îşi propune să grăbească, dar nici să amâne moartea, ce este privită ca un proces normal
mai curând decât un fenomen biomedical.
 Tratează durerea şi alte simptome.

2
  Oferă asistenţă şi susţinere pacientului, în manieră constructivă integreând aspectele psiho-
sociale si spirituale in ingrijirea pacientului
 Oferă un sistem de susţinere pentru a ajuta oamenii în suferinţă să rămână cât mai activi şi
creativi posibil, până în momentul morţii.
 Oferă un sistem de susţinere a familiilor şi prietenilor în cursul suferinţei, şi ulterior , al
doliului.
 Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului si
familiei
 Se aplică precoce în evoluţia bolii, în conjuncţie cu alte tratamente care privesc prelungirea
vieţii, ca de ex. chimioterapia sau radioterapia, incluzând explorările necesare pentru a înţelege mai
bine şi pentru a aborda mai adaptat complicaţiile

Obiectivele îngrijirii de Hospice

 Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii
vieţii, atât a pacientului cât şi a familiei sale, aceasta presupunând acţiuni în 4 direcţii: fizic,
emoţional, spiritual şi social.
 Starea terminală poate fi definită după următoarele criterii:
– pierdere ponderală > 8 kg în ultimele 3 luni
– valorile proteinelor totale < 35 g/l
– nivelul LDH > 700 UI/l
 Simptomele frecvente în ultimele 48 de ore de viaţă:
– Durere 51%
– Dispnee 22%
– Respiraţie zgomotoasă 56%
– Greaţă şi vărsături 14%
– Confuzie 9%
– Agitaţie 42%
– Mişcări necontrolate 12%
– Incontinenţă 32%
– Retenţie urinară 21%
– Transpiraţie 14%
– Anorexie 80%
Direcţii de asistenţă în Hospice
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al
simptomelor şi semnelor fizice, elementele principale fiind:
– necesitatea combaterii optime a durerii
– combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
– aplicarea îngrijirilor de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine
pozitivă pentru îngrijirea paliativă
– respectul pentru dorinţele pacientului
– relaţia de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie, ce permite depăşirea
anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces
Beneficiarii
Beneficiarii
 Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort, limiteaza
activitatea zilnica 
zilnica şi au un prognostic rezervat.
Populatia de pacienti vizata include:
 Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de
sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene.
 Copii sau adulti cu boala terminala
 Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe, leucemii acute,
accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar boala insasi sau tratamentele
asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa.

3
  Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara periferica, insuficiente
renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice).
 Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata,
viata, rezultate in urma unor accidente
sau traumatisme severe.

Îngrijirea paliativă sprijină pacienţii cu :

 HIV şi SIDA
 Cancer
 Boală neurologică progresivă
 Boală pulmonară în stadiu avansat şi terminal
 Insuficienţă renală sau cardiacă
 Alte boli incurabile progresive: scleroză multiplă, insuficiențe de organ, etc.
 Nevoia pentrut îngrijire paliativă este enormă
→ 4,2 milioane de persoane care s-au confruntat sau se confruntă, îndeosebi în familie, cu
problema îngrijirii paliative
Ce aduce nou îngrijirea paliativă?
 Îngrijirea paliativă implică o “abordare holistică” – priveşte persoana ca întreg.
 Pacienţii sunt mai mult decât trupuri/organe bolnave, au o minte, emoţii, suflet şi fac parte
dintr-o familie şi comunitate.
Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:
1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea este acordata de
personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative - medici de familie, spital, as.medicale,
care au in afara pregatirii de baza, un curs introductiv de 40 ore in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
 Unitati specializate de ingrijire paliativa (Hospice) - imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu
paturi cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta complexa pacientilor eligibili.
 Sectii cu paturi de ingrijiri paliative
 Ingrijire paliativa la domiciliu
 Centre de zi
 Ambulatorii de ingrijire paliativa
 Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului

 Exerciţiu de imaginaţie
Ascultaţi cu ochii închişi povestea unei paciente
Imaginaţi-vă o femeie tânără cu trei copii…trăieşte într-un oraş sărac. Soţul ei a murit acum 6
luni şi vecinii spun că ar fi avut HIV. Acum, ea s-a îmbolnăvit, a pierdut din greutate şi îi e teamă că
s-ar putea să moară. A descoperit de curând o ulceraâie care i se întinde pe picior şi care nu o lasă
să doarmă.în unele zile abia se poate da jos din pat ca să aibă grijă de copii, iar părinţii ei sunt
departe în oraş. Proprietarul îi cere chiria, dar ea nu are nici un venit de când soţul ei a murit.
Vecinii vorbesc pe la colţuri, spunând că familia este blestemată, şi ea se întreabă dacă au dreptate,
din moment ce s-a rugat pt ajutor, dar n-a primit nici unul.
 Dacă ai fi fost acea femeie, ce ar fi în mintea ta?
 Alcătuiţi o listă cu probleme şi îngrijorări
Abordarea holistică implică aspecte:
 Fizice – simptome ex. durere, tuse, oboseală, febră
 Psihologice – griji, temeri, tristeţe, furie
 Sociale – nevoia familiei, aspecte legate de hrană, loc de muncă, gospodărie şi relaţii
 Spirituale – întrebări despre sensul vieţii şi al morţii, nevoia de a fi împăcat.
(reveniţi la listă şi identificaţi aceste 4 grupe)
ABORDAREA ESTE CENTRATĂ PE PACIENT ŞI NEVOILE LUI
 Îngrijirea paliativă vizează calitatea vieţii

4
  Îngrijirea paliativă se referă nu doar la îngrijirea la sfârşitul vieţii – poate să înceapă din
momentul diagnosticării cu o boală incurabilă.
 Poate merge în paralel cu chimioterpia, antiretroviralele, cardotanice
 Complementară cu alte îngrijiri şi oferă abordarea personalizată
Scopul nu este prelungirea sau scurtarea vieţii, ci acela de a îmbunătăţii calitatea vieţii pt timpul
care a rămas de trăit
CE ÎNSEAMNĂ CALITATEA VIEŢII PENTRU DVS.?
Calitatea vieţii
 O stare de bine dpdv fizic şi emoţional –
 Nu înseamnă absenţa bolii, dar confortul şi acceptarea ei
 Acele lucruri care sunt importante pt persoană.
 Individuală
 a fi capabil să facă activităţi zilnice curente,
 a fi capabil să vorbească cu prieteni sau
 a fi capabil să deguste un fel de mâncare
 îmbunătăţirea calităţii vieţii se referă la a ajuta oamenii să îşi stabilească scopuri realiste şi să
se apropie de acestea cât mai mult posibil.
 Valoarea umană este inestimabilă

“Contezi pentru că tu eşti tu. Contezi până în ultimul moment al vieţii tale şi vom face tot ce putem ca
să te ajutăm nu doar să mori împăcat,dar şi să trăieşti până mori” Dame Cicely Saunders
 “Nu se mai poate face nimic!”
Expresie greşită care aduce cu sine deznădejde
Reveniţi la pacienta din poveste. Ce aţi putea face pentru ea?
 Posibile intervenţii
 Nursing – poziţionare, toaletă, bandajare, întoarcere, ajutor la mâncare
 Medicamente pt durere sau alte simptome
 Supravegherea altor tratamente (ex. ARV, TB)
 Ascultare
 Explicare
 Însoţirea la clinică/spital
 Rugăciune, stabilire întâlnire cu un preot
 Voluntariat pt a da ajutor practic – spălat, curăţenie, cumpărături, îngrijirea copilului
 Ajutor la redactarea testamentului, planificarea îngrijirii pt copii
 Ajutor material
 Mobilizarea familiei, a vecinilor, a grupurilor din comunitate
 A fi acolo
 “odată l-am întrebat pe un om care ştia că va muri de ce are nevoie cel mai mult de la cei care
îl îngrijijeau.
A spus: de cineva care să pară că mă înţelege. Într-adevăr, este imposibil să-l înţelegi total pe
celălalt, dar nu voi uita niciodată că el nu a cerut succes, ci doar de cineva căruia să-i pese suficient de
mult cât să încerce [să-l înţeleagă]” Dame Cicely Saunders
Nu putem face totul, dar nu trebuie să nu facem nimic!!!
 Tipuri de îngrijire paliativă
 Îngrijire paliativă la domiciliu
Caracteristicile serviciilor de îngrijire paliativă domiciliară
 Oferă cunoştinţe şi expertiză în controlul simptomelor asociate stadiilor avansate de cancer şi
recunoaşterea faptului că acestea (ex.: durerea) prezintă, pe lângă componenta fizică, şi una socială,
psihologică şi spirituală.
 Recunoaşterea unui rol educaţional şi de cercetare.
 Îngrijirea este centrată pe asistenţa pacientului la domiciliu, dar include şi servicii de îngrijire
de zi sau ambulatorii sau servicii de asistenţă în caz de doliu/suferin
doliu/suferinţă.
ţă.
 Asistenţa este administrată în sistem multidisciplinar, incluzând medici specializaţi în îngrijiri
paliative, asistente (nurse
(nurse),
), asistenţi sociali, terapeuţi ocupaţionali, asistenţi spirituali şi psihoterapeuţi.
5
CENTRE DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ:
 Ambulatoriu de îngrijire paliativă
 Centru de zi
 Echipa de îngrijire paliativă de spital
 Unitate cu paturi
 Îngrijire paliativă la domiciliu
Serviciu complex
 24 h/zi, 7 zile/săptămână:
 Medic cu cunoştinte de paliaţie
 Asistentă medicală (vizite/permanent)

Serviciu consultativ
 Vizite în funcţie de necesităţile pacientului
 Medic (1:40), asistent medical (1:20), asistent social (1:40), fizioterapeut,
psiholog, preot
AVANTAJE
 bolnavul preferă îngrijirea la domiciliu
 colaborare cu medicina primară
 consultanţă/modele de practică
 sprijin din partea familiei

Ambulatoriu de îngrijire paliativă

ROL
o Oferă consultaţii medicale de paliaţie şi consiliere socială şi emoţională pacienţilor
mobili şi familiilor acestora.
o Acesta poate fi integrat oricărei structuri de îngrijire paliativ, sau de sine stătător sub
forma unui cabinet individual de specialitate.
PERSONAL
 Medic cu cunoştinte de paliaţie
 Asistentă medicală
AVANTAJE
 posibilitate de consult medical şi tratamente în ambulator
 ambient plăcut
 familiarizare cu personalul şi atmosfera serviciului hospice

Centru de zi
ROL ameliorează calitatea vietţi bolnavilor asistaţi la domiciliu
monitorizează starea şi evoluţia bolii
PERSONAL
 Coordonator (asistent medical/terapist ocupaţional, asistent social, voluntari)
AVANTAJE
 oferă bolnavilor izolaţi la domiciliu şansa de socializare
 posibilitate de consult medical şi tratamente în ambulator
 ambient plăcut, activităţi sociale individuale sau de grup
 familiarizare cu personalul şi atmosfera serviciului hospice
 timp liber pentru familie

Echipa de îngrijire paliativă de spital

o ROL: vizitează pacienţi la cererea altor specialişti
SAU
secţii/paturi alocate îngrijirii paliative
o PERSONAL:
 medic cu experienţă în îngrijire paliativă
 asistentă medicală cu experienţă
6
  asistent social, fizioterapeut, consilier spiritual
AVANTAJE
 beneficiază toţi pacienţii din spitale/zone unde nu există servicii de îngrijiri paliative
 informaţie/consultantţămodel pentru personalul medical ca abordare holistică a
bolnavului
 controlul mai eficient al durerii şi simptomelor
 Unitate cu paturi
o ROL:Capacitate de influenţare/ schimbare de atitudine
o PERSONAL:medic (m.p.), asistent medical, asistent social, consilier spiritual, personal
auxiliar, voluntari
o FACILITĂŢI / DOTARE:
 saloane şi spaţii auxiliare adaptate persoanelor cu nevoi speciale,
imobilizate la pat; spaţii educaţionale
AVANTAJE
 asistenţă specializată 24 h din 24
 ambient plăcut, personal suficient, dăruit
 sursă de educaţie profesională
 Copacul îngrijirii paliative
Rădăcinile lui reprezintă cele 4 elemente ale îngrijirii holistice: fizic, psihic, social şi spiritual.
Când aceste rădăcini se unesc, “copacul îngrijirii paliative”poate să crească.
Ramurile şi frunzele care cresc din aceste rădăcini reprezintă îngrijirea paliativă
holistică în formele ei diferite – diferite “modele de îngrijire”.
Fizic:
 Îngrijirea pacientului:
 Centrul de îngrijire
 Spitalul local
 Clinica privată
 Vindecători tradiţionali
 ONG care oferă îngrijire medicală
 Aprovizionarea cu medicamente
 Farmacia de spital
 Farmacii cu circuit deschis
 Consiliere/sfat şi suport pentru tratamente
 Doctor/asistentă
 Fizioterapeut
 Asociaţia naţională de IP
 Psihologic:
 Consiliere
 Asistent social
 Psiholog
 Voluntari pregătiţi
 Consilier HIV
 Susţinerea pacienţilor între ei, alţii cu aceeaşi boală
 Grupuri de suport
 Grup pacienţi
 Grup de femei
 Organizaţii de tineri
 Suport la domiciliu
 Voluntari /echipă specializată de îngrijiri paliative la domiciliu
 Membrii familei
 Social:
ONG - uri
Aprovizionare cu hrană- departamente sociale
Grad de handicap
7
 Scheme generatoare de venituri
 Profesionişti individuali
 Asistent social
 Consilier legal pt testamente
 Implicarea celorlalţi
 Lideri din comunitate
 Şcoli şi colegii locale
 Grupuri din comunitate
 Spiritual: Individual:
 Lideri religioşi locali
 Voluntari din comunităţile religioase
 Asistenţi sociali
 Membrii familiei
 Grupuri
 Comunitatea religioasă (ex biserica, moscheea, templul, sinagoga)
 Grupuri de femei
 Grupuri de copii
Îngrijirea paliativă se bazează pe munca în echipă
Echipa interdisciplinara
Ingrijirea paliativa este o munca de echipa, în conformitate cu standardele nationale de ingrijiri
paliative. Componenta minima:
 Medic
 As.medicali
 Asistent social
 Preot/Pastor
 Psiholog
 Kinetoterapeut
 Terapeut prin joc
 Logoped
 Dietetician

Echipa interdisciplinară oferă îngrijire holistică centrată pe nevoile pacientului şi familiei.

Obiectiv: Serviciile de îngrijiri paliative trebuie să fie acordate de o echipă interdisciplinară formată
din personal calificat, pentru a asigura servicii de calitate.
Echipa de bază pentru servicii de îngrijire paliativă la domiciliu
 medic
 asistent medical
 asistent social
Echipa de bază pentru servicii de îngrijire paliativă în ambulatoriu
 medic
 asistent medical
Echipa de bază pentru servicii de îngrijire paliativă în unitatea cu paturi
 medic
 asistent medical
 infirmieră
 asistent social
 psiholog
 cleric
Membrii opţionali
La domiciliu
 îngrijitori
 psiholog
 cleric

8
  terapeuţi (kinetoterapeut, terapeut prin joc, terapeut ocupaţional etc)
 voluntari
 alt personal
În ambulatoriu
 psiholog
 asistent social
 cleric
 voluntari
În unitatea cu paturi
 terapeut
 dietetician
 voluntari

Simptome vizate de tratamentul paliativ

 durerea
 dispneea
 tusea
 greţurile şi vărsăturile
 anorexia, caşexia
 ascita, pleurezia
 diareea, constipaţia
 escarele
 convulsiile etc.

Durerea
Cauze
 invazia tumorală a diverselor structuri anatomice
 compresia extrinsecă tumorală
 durerea asociată tratamentelor antineoplazice
 durerea cauzată de debilitate
 durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate
Clasificarea durerii
 Nociceptivă /durere senzitiva
 somatică
 viscerală
 neuropată
Evaluarea durerii
Principii
 pacientul trebuie crezut întotdeauna
 dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat
 trebuie încurajată discuţia despre durere,
nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea
 dacă pacientul nu poate discuta:
 observaţiile aparţinătorilor
 alte semne verbale: gemete, suspine
 expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase
 modificarea unor valori fiziologice (TA)
 răspunsul la o doză test de analgetic
! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare
Evaluarea durerii
Măsurarea intensităţii durerii
 Scala analog vizuală (VAS)

9
  Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii,
iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă
este resimţită durerea sa.
 Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii
raportată de pacient.
 Scala numerică
 Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care
0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate
imagina pacientul.
Scara de analgezie OMS
Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din
cazuri
Treapta I
• Paracetamol 4 - 6 g/zi
• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi
• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi
• Naproxen 1g/zi
• Indometacin 150 mg/zi
• Piroxicam 20 - 40 mg/zi
• Algocalmin 4 - 6 g/zi
Treapta II (opioide uşoare)
• Codeină 240 - 360 mg/zi
• Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi
• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi
• Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică
Treapta III (opioide majore, stupefiante)
• Morfină s.c.
• Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)
• Fentanyl plasturi (Durogesic)
• Metadona (Sintalgon)
• Oxycodon (Oxycontin)
• Petidina (Mialgin)
• Hidromorfona
Concepte de analgezie în medicina paliativă
 scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii
 treapta I se poate combina cu treapta II sau III
 treapta II şi III nu se pot combina
 medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă
Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.
Analgezia: să fie simplă
o atenţie la efectele secundare
o dozele trebuie frecvent revăzute
Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare
pentru puseele dureroase “break-through pain”.
Coanalgezice- nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice. Coanalgezicele sunt
medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un analgezic potenţează
efectul acestuia.
Antidepresivele -indicaţii: durerea neuropată
antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin
Anticonvulsivantele - indicaţii: durerea neuropată
carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

10
Corticoterapia - indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii
viscerale
dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
Benzodiazepine - indicaţii: dureri musculo-scheletale
diazepam
Antiaritmice - indicaţii: dureri neuropate
mexiletin, flecainida
Neuroleptice - indicaţii: durerea greu controlabilă
levomepromazina
Bifosfonaţii - indicaţii: metastaze osoase
clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
Constipaţia – cauze: tumori intestinale, compresie tumorală extrinsecă, leziuni tumorale ale măduvei
lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat, hipercalcemia, scăderea aporului alimentar şi de lichide
dieta săracă în fibre, astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate, depresia, fibroze/stricturi
postradice, medicaţia opioidă
Constipaţia - tratament
Măsuri igieno-dietetice: mişcare, alimentaţie bogată în fibre
Laxative - lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină
osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol
stimulante ale peristaltismului - bisacodil
Dispneea - cauze
Obstrucţia căilor respiratorii:invazie tumorală, compresie extrinsecă tumorală, limfangită
carcinomatoasă, stricturi postradice
Scăderea ampliaţilor respiratorii: pleurezii neoplazice, ascite, pneumotorax, tumori întinse, infecţii
Scăderea schimburilor gazoase: embolii polmonare, fibroza postradică
Dispneea - tratament
Măsuri generale: poziţionare în şezut / culcat lateral, ventilator, oxigenoterapie, fereastră deschisă
calm, linişte, exerciţii de respiraţie
Tratament medicamentos
bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină
corticosteroizi - dexametazonă
morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie
benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
Greaţa şi vărsăturile- Cauze primare – reversibile: constipaţia ,medicamentele ,hipercalcemia,
anxietatea, radioterapia, chimioterapia, mişcarea ,durerea severă,hiponatremia ,infecţiile ,tusea ,ulcerul
peptic,gastritele ,cetoacidoza
Cauze primare – ireversibile: uremia,insuficienţa hepatică, ocluzia intestinală,tumorile cerebrale,
hepatomegalia ,toxinele,carcinomatoza
Medicamente :antibiotic,AINS,carbamazepină ,corticosteroizi,digoxin,estrogeni,opioide,teofilină,
citostatice
Măsuri generale:atmosferă calmă, ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa
sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri),recomandări de dietă ,explicaţii (pacient sau aparţinători):
cauza, tratamentul,confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate) ,igiena cavităţii
bucale
terapii complementare .
Măsuri generale
corectaţi cauzele reversibile:HIC (manitol, corticoterapie), ascita în tensiune (paracenteză)
anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie)
tusea, întrerupeţi medicamentele – unde e posibil, schimbaţi sau reduceţi doza de opioid
cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl.
Ultimele ore de viaţă -recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită cel mai
important indice al fazei terminale este: rata de deteriorare clinică
Scopul îngrijirii terminale este-dreptul de a muri în demnitate

11
 Diagnosticul apropierii morţii: slăbiciune marcată,imobilizare,necesită asistenţă medicală
pe tot parcursul zilei,fatigabilitate extremă,somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive,poate fi
dezorientat din când în când,concentrare extrem de dificilă, slabă cooperare cu îngrijitorii,scăderea
ingestiei de alimente şi lichide,înghiţire dificilă a medicaţiei
Tulburări neurologice:Scăderea nivelului de conştienţă,Comunicarea cu pacientul
inconştient,Delirul terminal,Modificări de respiraţie,Tulburări sfincteriene
Scăderea nivelului de conştienţă:calea normală de moarte,evoluţia situaţiei,reflexe
oculare,Delirul terminal,apare în “calea dificilă” de moarte,convulsii
Modificări de respiraţie:apnee,respiraţie Cheyne-Stokes,folosirea muşchilor accesorii,teama
de sufocare
Pierderea abilităţii de a înghiţi:
pierderea reflexului de deglutiţie
controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii
scopolamină pentru uscarea secreţiilor
drenaj postural, poziţionare
sucţiune
Scăderea perfuziei sanguine şi insuficienţa renală:tahicardie, hipotensiune, răcirea
extremităţilor, cianoză, tegumente marmorate, scăderea debitului urinar, administrarea parenterală de
lichide
Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente:
o teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie
o ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire
o alimentaţia poate fi cauză de greaţă
o anorexia
o risc de aspiraţie
o hipodermocliza
3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală
1. raţionalizarea medicaţiei
2. revedeţi calea de administrare
3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

Continuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor:

analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)
antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)
anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
anticolinergice (scobutil sc)
tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)
Care este interesul pacientului?
posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort
valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită
luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale

Rolul Asistentei Medicale La Domiciliu

 Cunoaşterea sechelelor şi deficitelor datorate diagnosticului şi tratamentului
 Potenţialul de leziuni tisulare asociate evoluţiei tumorii şi tratamentului

– limitarea riscului de infecţii:

infecţii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive şi a presiunii
excesive / constricţiei
– facilitarea circulatiei venoase:
venoase: exerciţii fizice moderate, ridicarea braţului când este posibil,
utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaţiilor medicale
– anunţarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul

12
– asigurarea că pacienta şi-a însuşit măsurile de precauţie, regulile de monitorizare şi faptul că trebuie
să se prezinte imediat la medic când survin simptomele (eritem cutanat, tumefacţie, durere la nivelul
braţului).
 Durerea datorată evoluţiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)

– eliminarea sau controlul durerii

 Perturbări importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului

 Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilităţii de recidivă

– încurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului

– se vor iniţia testări psihologice şi măsuri educative
– se va proceda la reinserţia profesională şi familială a pacientei
 Posibilitatea apariţiei unor perturbări ale comportamentului sexual sau intimităţii, prin
modificările psihologice determinate de boală sau de tratament

– evaluarea funcţiei sexuale prin anamneză şi identificarea obstacolelor în cale intimităţii şi funcţiei
sexuale
– educarea pacientei despre posibilităţile de tratament a perturbărilor sexuale existente
ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN PERIOADA DE SFÂRȘIT A VIEȚII
Manifestări premergătoare exitusului:
- stare de slăbiciune, dezorientare, refuz alimentar și al tratamentului, apatie, dorința de a sta
împreună cu cei dragi;
- respirația poate să devină agonică, sau calmă, superficială, sau de tip Cheyne-Stockes, Kussmaul;
- pulsul devine slab perceptibil, extremități reci, cianotice, fața devine palidă cu nasul ascuțit, privire
fixă;
- dificultate în deglutiție sau imposibilitatea de a înghiți!;
- diminuarea reflexelor până la dispariție, diminuarea senzoriilor - auz, văz;
- diminuarea mobilității fizice, posibil mișcări necontrolate ale corpului;
- tulburări ale stării de conștiență, somnolență, confuzie, comunicare dificilă sau pacientul
poate deveni agitat, violent, euforic, logoreic;
- se instalează oliguria cu urine de culoare brun-închis, pierdere involuntară de urină și de fecale,
puțin înaintea decesului, scăderea temperaturii, senzație de extremități reci cu câteva ore înainte de
moarte;
- în unele cazuri se poate produce hipertermia sau febra terminală însoțită sau nu de transpirații.
Aceste manifestări pot să apară cu câteva ore sau zile înaintea exitusului și permit persoanelor ce
acordă îngrijiri pacientului să recunoască apropierea momentului morții și în același timp să
reevalueze acordarea îngrijirilor, administrarea tratamentului.
Medicul indică oprirea administrării medicamentelor ce nu sunt esențiale - vitamine, antibiotice,
anticoagulante - și prescrie medicație simptomatică în funcție de manifestările pe care pacientul le are
în stadiul terminal - antialgice, antiemetice. Medicul reevaluează tratamentul odată la 24 de ore.
Asistentul medical administrează medicamentele conform indicațiilor și acordă îngrijiri în funcție
de nevoile pacientului. Când deglutiția devine imposibilă se întrerupe administrarea lichidelor, a
alimentelor și a medicamentelor pe cale orală pentru a evita pericolul aspirației lor în căile aeriene. Se
umezesc buzele pacientului prin ștergere cu o compresă umedă, burete, pentru a preveni uscăciunea
mucoasei bucale. Se acordă îngrijiri riguroase de igienă a tegumentelor pentru a asigura o stare de
confort a pacientului și pentru a asigura calitatea vieții până în momentul decesului. Asistentul medical
pregătește aparținătorii pentru momentul morții, le explică modificările ce se vor instala după moarte

13
și asigură îngrijirile pacientului până în ultimele sale momente.
Recunoașterea modificărilor cadaverice precoce:
- răcirea corpului este completă după 24 de ore de la moarte.
- paloarea cadaverică instalată imediat după moarte.
- rigiditatea cadaverică se instalează la 1-2 ore.
- lividitățile cadaverice se instalează la 20-30 min după deces.
- deshidratarea - tegumentul se întărește, corneea devine opalescentă și la nivelul pupilei apare pata
Larcher, o pată albicioasă.
- îngrijiri acordate după deces: îndepărtarea sondelor, cateterelor, canulei traheale, a tuturor
dispozitivelor, închiderea stomei, dezodorizarea etc. (Olăroiu, M., 2004).

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ SPECIFICE PACIENȚILOR INCURABILI

(specificarea surselor de dificultate și a manifestărilor de dependență posibile)

-Alimentație inadecvată prin deficit

Cauze/surse de dificultate: durere, constipație, grețuri, vărsături, oboseală, senzație precoce de
sațietate, malabsorbție, anorexia selectivă sau totală, efect secundar al tratamentului chimioterapie,
izolare, depresie, modificarea schemei corporale, adinamie, oboseală, disfagie etc.
Manifestări de dependență: scădere în greutate, cașexie, anemie, scăderea rezistenței
organismului, astenie, adinamie, fatigabilitate etc.
- Deshidratare
Cauze sau surse de dificultate: aport insuficient, diaree, tulburări de deglutiție, pierderi exagerate
prin vărsături, fistule, transpirații abundente, refuzul pacientului de a ingera lichide sau alimente,
administrare de laxative în exces etc.
Manifestări de dependență: tegumente și mucoase uscate, hipoTA, ochi înfundați în orbite,
confuzie, delir, constipație, oligurie, anurie, creșterea neurotoxicității pentru opioide, xe- rostomie etc.
- Eliminare intestinală inadecvată (constipație sau diaree)
Cauze sau surse de dificultate: mobilitate redusă, imobilizare, aport insuficient de lichide, ileus
paralitic, obstrucții tumorale, efect secundar al opioidelor etc.
Afecțiuni digestive obstructive ce determină falsa diaree: obstrucții maligne, fecalom; ileostomie,
cancer anorectal, de colon, cauze medicamentoase - laxative, antibiotice, AINS - radioterapia etc.
Manifestări de dependență: în constipație - meteorism abdominal, disconfort, durere sub formă de
colică, fecaloni, iritabilitate etc. în diaree-deshidratare hidroelectrolitică, iritații perianale, scădere în
greutate, astenie, slăbiciune.
- Dispneea
Cauze sau surse de dificultate: ventilație ineficientă datorată hipotoniei musculare, durere
toracică, diminuarea amplitudinii mișcărilor toracice, anemia, hipertermia, acidoza metabolică,
anxietatea extremă, atelectazie pulmonară, reducerea întinsă a câmpului respirator, afecțiuni cardiace
etc.
Manifestări de dependență: tahipnee, amplitudine scăzută, hipoxie, hipoxemie, intoleranță la efort
minim, senzație de sufocare, agitație, panică, respirație dificilă pe nas etc.
-Alterarea tegumentelor și mucoaselor
Cauze sau surse de dificultate: igienă deficitară, imobilizare prelungită, prezența fistulelor,
incontinența de urină și materii fecale, deshidratare, depresie imunitară cu apariția de infecții
secundare, alimentație inadecvată cantitativ și calitativ, hipertermie prelungită, tumori maligne
primare, secundare, hepatice, pancreatice, tumori ale pielii, cancer mamar etc.
Manifestări de dependență: xerostomie, stomatite, ulcerații ale mucoaselor, xerosis, escare,
pruritul, leziuni eruptive tegumentare, icter, fistule, stome, iritația tegumentelor peristomale, ulcerație,
14
durere, senzație de usturime, ulcerațiile maligne, edem localizat sau generalizat etc.
- Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ:
Cauze sau surse de dificultate: afecțiuni neoplazice reno-ureterale, vezicale, ale prostatei.
prezența calculilor, infecții urinare, efecte adverse ale unor medicamente (AINS, anticoagulante),
sonde uretrale, radioterapia, tumori obstructive ale tractului urinar sau de vecinătate ce determină
golirea incomplete a vezicii, stagnarea urinii și multiplicarea germenilor patogeni, prezența fistulelor
vezico-vaginale, prezența cateterelor urinare etc.
Manifestări de dependentă: disuria, polakiuria, hematuria macroscopică sau microscopică,
senzație imperioasă de a micționa, durere lombară, nicturie, pierdere involuntară de urină; manifestări
însoțitoare: febră, grețuri, vărsături, oboseală, anorexie etc.
- Incontinența de urină
Cauze sau surse de dificultate: tumori vezicale, uretrale, de prostată la bărbați, de col, corp uterin
și anexe la femei, tumori recto-sigmoidiene, ale SNC, radioterapia, scăderea tonusului sfincterian,
infecții ale căilor urinare, afecțiuni neurologice, tulburări de statică pelvină etc.
Manifestări de dependență: pierdere involuntară de urină care în funcție de cauza care a generat-o
îmbracă diferite aspecte:
- incontinență prin prea plin și atonie vezicală în afecțiuni' neurologice.
- caracter continuu al pierderilor urinare în incontinența din fistulele uretero-vezico-vaginale.
- senzație de micțiune imperioasă în inflamabile căilor urinare joase.
- pierdere involuntară de urină ce succede nevoii imperioase de a urina, poate să survină în repaus,
pacientul nu reușește să stopeze emisia de urină și pierderea de urină este importantă în instabilitatea
detrusorului (vezica neurogenă).
- pierdere involuntară de urină ce succede unui efort fizic, nu este precedată de nevoia de a urina și
pierderea este de scurtă durată în incontinența urinară funcțională sau de efort.
- Hipertermia
Cauze sau surse de dificultate: neoplasme care evoluează cu febră (febră paraneoplazică), infecții
asociate tumorilor (ulcerații, infecții urogenitale, pulmonare, escare infectate etc.), deshidratarea,
infecții intercurente etc.
Manifestări de dependență: febră continua, intermitentă, recurentă, subfebrilitate, febră moderată,
înaltă etc., manifestări ce pot fi însoțite de: stare de rău, oboseală, astenie, mialgii, artralgii, tegumente
hiperemice, transpirate, convulsii, frison la debut.
- Insomnia
Cauze sau surse de dificultate: anxietate, frica de moarte, mediu neadecvat, durerea, dispneea,
pruritul tegumentar, unele medicamente etc.
Manifestări de dependență: ore insuficiente de somn, oboseală, iritabilitate, accentuarea
depresiei, paloare, astenie, dificultate de menținere a atenției etc.
-Alterarea imaginii de sine
Cauze sau surse de dificultate: modificarea schemei corporale, limfedem, depresie, im-
posibilitatea efectuării activităților zilnice, anxietatea etc.
Manifestări de dependență: izolare, apatie, furie, manifestări de depresie etc.
- Frustrare
Cauze sau surse de dificultate: obstacole fizice ce țin de afecțiune (durerea imposibilitatea de a se
deplasa, de a-și mobiliza diferite segmente ale corpului, scăderea capacității de efort etc.) și care
împiedică pacientul să îndeplinească gesturi sau activități conforme convingerilor personale.
Manifestări de dependență: sentimente de inutilitate, de tristețe, izolare, agresivitate, pierderea
libertății de acțiune, lipsa comunicării, dificultatea de a participa la activități religioase.
- Culpabilitate
15
 Cauze sau surse de dificultate: boala incurabilă, pierderea stimei, respectului, anxietatea.
Manifestări de dependență: autoacuzare, autopedepsire, înțelegerea bolii ca pe o pedeapsă, furie
împotriva Divinității, manifestări de depresie (tristețe, scăderea atenției,lipsa interesului, iritabilitate,
învinovățire, anxietate etc.), oboseală, modificarea somnului, cefalee,izolare, inapetență, insomnie, etc.
-Alterarea circulației
Cauze sau surse de dificultate: hemoragii (hematemeză, melenă, hemoptizie, sângerări vaginale,
epistaxis, hematuria, rectoragia, hemoragii prin eroziune de artere) de cauză malignă, datorate
tulburărilor de coagulare, hemoragii de cauză medicamentoasă (AINS, anticoa- gulante,
chimioterapice), deshidratările, imobilitatea.
Manifestări de dependență: în funcție de cantitatea de sânge pierdut și de timpul în care se
produce o hemoragie, manifestările se instalează lent, progresiv sau rapid.
-în sângerările lente, trenante se instalează semne de anemie: oboseală, cefalee, amețeli, vertij,
paloare, tegumente reci, tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială ortosta- tică, palpitații
- în sângerările masive, apar semnele șocului hemoragie: hipo TA sau prăbușirea TA, puls
tahicardie, tahipnee sau poiipnee, tegumente reci, palide, transpirate, oligo-anurie, agitație,
confuzie, letargie, pierderea conștienței.
-în deshidratare: hipo TA, tahicardie, tahipnee, tegumente uscate, palide, ce își pierd elasticitatea,
ochi înfundați, oligoanurie, confuzie, comă.
-Alterarea circulației periferice
Cauze sau surse de dificultate: hipercoagulabilitatea, staza, cancerul sau chimioterapia în cancer,
obezitatea, boala varicoasă, afecțiuni ale arterelor periferice, imobilizarea, cateter venos permanent,
afecțiuni cardiace, renale, hepatice etc.
Manifestări de dependență: tromboza venoasă, edem, durere, limfedem, modificări la nivelul
tegumentelor, dificultate la deplasare, mobilizare cu greutate etc.
-Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate: aflarea diagnosticului de cancer, teama de spitalizare, de
investigații,-de evoluția bolii, de moarte, durerea, abuz de tutun, alcool, cafea etc.
Manifestări de dependență: tristețe, iritabilitate, dificultate de concentrare, oboseală, comunicare
ineficientă la nivel afectiv, atac de panică, tremurături, transpirații, palpitații, tahipnee, senzație de
presiune toracică, diaree, parestezii, gândire catastrofică, imobilitate etc.
- Durerea
Cauze sau surse de dificultate: cancerul prin acțiunea locală, prin leziunile infiltrative, ulcerative,
necroze, fistule, distracția tisulară, lezare, compresiune pe țesuturile vecine bogat inervate; infecțiile
virale sau bacteriene dobândite din cauza scăderii rezistenței organismului; imobilizarea prelungită
poate cauza dureri osoase, musculare;
- durerea acută este cauzată de leziuni acute, inflamații, traumatisme; apare brusc are o durată
limitată la perioada în care prin aplicarea tratamentului acțiunea agentului etiologic încetează;
-durerea incidentă este întâlnită în cancer (de sân, prostată sau alte localizări primare neoplazice)
când se produc determinări secundare osoase la nivelul vertebrelor; este asemănătoare durerii din
discopatia vertebrală;
- durerea cronică este de mai multe feluri, poate fi cauzată de cancer sau de afecțiuni cronice
nemaligne; trebuie evaluată și diferențiată în funcție de: caracterul acesteia, localizarea, factorii ce
declanșează durerea, o intensifică sau o diminuează.
Durerea cronică poate fi:
- somatică - bine localizată, ascuțită, pulsatilă sau sub formă de presiune;.poate fi la rândul ei,
superficială, tegumentară sau profundă localizată ia nivelul oaselor, mușchilor, tendoanelor,
16
 articulațiilor; răspunde parțial la administrarea de opioide; este necesară administrarea de
coanalgezice în asociere.
- viscerală - localizată pe o arie mai mare; poate fi pulsatilă sau colicativă; se asociază cu
hiperestezie cutanată, contractură musculară în zona de proiecție a organului dureros; răspunde la
administrare de opioide; iradiază diferit în funcție de organul afectat.
-Alterarea integrității psihice
Cauze sau surse de dificultate: tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, hypoxia, acidoza
metabolică, hemoragii, ischemii cerebrale, encefalite, meningite, durerea, unele medicamente:
antipsihotice, antidepresive, anticonvulsivante, chimioterapice, opioide; alcool, droguri etc.
Manifestări de dependență: delir, anxietate, stare de letargie sau agitație, insomnie, afazie,
scăderea atenției, iluzii, halucinații, alterarea memoriei, mioclonii, tremurături, dezorientare în timp și
spațiu, confuzie, manifestări de depresie.

PLANIFICAREA INTERVENȚIILOR OBIECTIVE

Obiectivele vizează îmbunătățirea calității vieții pacientului, asigurarea unui confort fizic și psihic,
îngrijirile ce se acordă pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de dependență actuale, intervenții
acordate preventiv pentru preîntâmpinarea unor probleme de dependență potențiale.
- pacientul să exprime diminuarea durerii - să nu mai prezinte durere - să aibă o stare de bine, de
confort.
- pacientul să respire eficient - să nu mai prezinte greutate în respirație;
- să prezinte îmbunătățirea circulației;
- pacientul să fie alimentat corespunzător stadiului evolutiv al bolii - în funcție de toleranța digestivă;
- pacientul să prezinte tegumente și mucoase integre, curate, fără leziuni; .
- pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale;
- pacientul să fie hidratat corespunzător;
- pacientul să aibă o stare de bine de confort psihic și fizic;
- pacientul să aibă eliminări urinare corespunzătoare;
- pacientul să doarmă suficiente bre pe noapte fără treziri nocturne;
- diminuarea riscului de complicații infecțioase, hemoragice;
- să înțeleagă necesitatea mobilizării, a exercițiilor fizice;

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL

În îngrijirea pacientului incurabil, asistentul medical aplică tehnicile generale de îngrijire
autonome și delegate învățate la celelalte unități de competențe.
- asigură condițiile de mediu pacienților
- administrează medicația specifică afecțiunii neoplazice conform indicației medicului, respectând
regulile de administrare a medicamentelor
- recoltează produse biologice și patologice pentru investigații paraclinice
- asigură alimentația pacientului în funcție de situație - oral, parenteral, prin sondă nazogastrică,
gastrostomă sau ileostomă, respectând regimul alimentar, toleranța digestivă a pacientului, modul de
alimentare și cantitatea de aliment în funcție de acesta
- efectuează pansamente în caz de plagă, escare, fistule stome, ulcerații, leziuni etc.
- asigură îngrijiri de igienă și confort - igiena tegumentară se efectuează utilizând dușul cu apă
călduță, săpunuri cu creme hidratante, aplicarea de soluții emoliente pe piele, ștergerea se face prin
tamponare, utilizarea lenjeriei din bumbac; pe zonele pruriginoase se aplică preparate cosmetice cu
efect hidratant; la indicația medicului se pot aplica local mixturi mentolate antipruriginoase,

17
 administrare de antihistaminice pe cale generală; în situația în care se produce descuamare se
administrează local soluții emoliente cu Acid salicilic 2%; leziunile suprainfectate se tratează prin
pansamente cu antiseptice, dezinfectante.
- asigurarea unei igiene orale corecte, tratarea candidozei bucale, spălarea pe dinți, clăti- rea cu apă de
gură - 0,12% clorhexidină, menținerea mucoasei bucale umede - cuburi de gheață, dropsuri,
administrarea frecventă de cantități mici de lichide, utilizarea soluției de glicerina pentru badijonarea
mucoasei bucale și a buzelor, stimularea producerii de salivă, utilizarea substituenților de salivă
(Salivix tablete etc.), administrare de Pilocarpină la indicația medicului - doză de 2,5-10 mg.
- asigură mobilizarea activă și pasivă a pacientului;
- acordă îngrijiri de prevenire a complicațiilor infecțioase, tromboembolice, respiratorii la nivelul
tegumentelor în situația în care pacientul este imobilizat;
- supraveghează pacientul, efectele tratamentului, observă orice modificare în evoluția pacientului;
-efectuează bilanțul hidric, asigură hidratarea orală, parenterală;
- supraveghează respirația, circulația, temperatura, diureza, eliminarea intestinală;
- efectuează sondaj uretral la indicație și supraveghează pacientul cu sondă uretrală permanentă;
- efectuează clismă evacuatoare în constipație, la indicație administrează laxative, asigură hidratare și
alimentație corespunzătoare;
- administrează oxigen la pacienții cu dispnee, cu hipoxemie cronică, cu tumori obstructive traheale,
bronșice etc.
- aplică tehnici de ușurare a respirației prin drenaj postural, fluidificarea secrețiilor prin hidratare
suficientă, administrare de aerosoli, umidificarea aerului și la indicația medicului administrează
expectorante, mucolitice;
- pregătește pacientul și participă la paracenteza abdominală, toracocenteză și la alte investigații
efectuate în scop terapeutic sau explorator;
- recunoaște situațiile de urgență ce pot surveni în evoluția pacientului cu boli incurabile și acordă
intervenții specifice în situații de urgență întâlnite: convulsii, insuficiența respiratorie acută,
hemoragii, hipertensiune intracraniană, ocluzia intestinală, retenția de urină, tromboembolism,
fractură pe os patologic etc.;
- educă familia sau persoanele care îngrijesc pacientul să acorde îngrijiri la domiciliu;
- asigură asistență pacientului aflat în stadiu terminal, acordă îngrijiri după deces;
- îngrijirile se acordă, respectând intimitatea pacientului, în funcție de gradul de dependență și nevoile
acestuia și respectând condițiile de asepsie și antisepsie.
COMUNICAREA CU PACIENTUL
- Comunicarea este una dintre aptitudinile necesare asistentului medical în exercitarea profesiei.
Pentru o comunicare eficientă, asistentul medical trebuie să-și dezvolte anumite abilități de
comunicare non-verbală și verbală și să-și dezvolte capacitatea de ascultare activă. În îngrijirea
paliativă comunicarea este foarte importantă deoarece o comunicare eficientă: înlesnește relația
asistent-pacient, acordă valoare pacientului, implică pacientul în actul comunicării, permite transferul
de informații între pacient și asistentul medical, permite pacientului să-și exprime sentimentele,
lămurește pacientul cu privire la tratament și intervenții și reduce incertitudinea.
- Comunicarea non-verbală se referă la acțiuni fapte, postură prin care se pot transmite multe
mesaje ce pot spune mai mult decât cuvintele. Pentru o comunicare eficientă se păstrează contactul
vizual cu pacientul, se așază aproape de pacient, la același nivel într-o postură relaxată, liniștită, se
respectă momentele de tăcere, nu se întrerupe pacientul, se încurajează răspunsurile prin gesturi
aprobatoare din cap, expresie facială și atingere (dacă pacientul acceptă această formă de apropiere).
- Comunicarea verbală se referă la capacitatea de a oferi informații ușor de înțeles pentru
pacient, de a explica intervențiile, procedurile: clarificarea și rezumarea celor mai importante aspecte
18
din ceea ce pacientul povestește: în timpul conversației se evită folosirea termenilor medicali greu de
înțeles pentru pacient; se oferă informații pacientului și nu sfaturi, pentru ca acesta să poată decide
singur ce să facă; se roagă pacientul să repete ceea ce are de făcut pentru a ne asigura că acesta a
înțeles eventualele instrucțiuni.
- Ascultarea în timpul conversației se face activă, acordând atenție spuselor pacientului, res-
pectând momentele de tăcere. Prin întrebări potrivite se clarifică și se rezumă ceea ce pacientul
povestește. Ascultarea activă se face acordând atenție, menținând contactul vizual, aprobând din cap
pentru a arăta că înțelegi sau făcând mici comentarii (înțeleg, nu cred că vă este ușor).
- Comunicarea veștilor rele legate de diagnosticul de boală incurabilă și de prognosticul ne-
favorabil al bolii se face de către medic, acesta fiind în măsură să expună toate informațiile detaliate
ale cazului. în același timp și asistentul medical trebuie să fie instruit cu privire la acest aspect, trebuie
să înțeleagă importanța comunicării adevărului și să cunoască protocolul de comunicare a veștilor
proaste. Acest tip de comunicare necesită o anumită pregătire: aranjarea ambientului, stabilirea
persoanei care va comunica vestea, se decide înainte cine dintre persoane va fi informat, pacientul sau
membrii familiei. Persoana avizată care face comunicarea va cunoaște cazul în detaliu, pentru a avea
toate informațiile necesare, se decide cât de generale vor fi informațiile, luându-se în considerare cât
știe deja pacientul, se programează întâlnirea cu persoana care va fi informată, se respectă intimitatea
pacientului și se asigură timp suficient acestui demers (Moșoiu, D., 2004; Olăroiu, D., 2004).

Concluzii
Îngrijirea paliativă este îngrijirea globală a pacienţilor cu boli incurabile şi vizează înlăturarea
suferinţei
Permite pacienţilor să trăiască şi să se simtă valorizaţi până la sfârşitul vieţii
Nevoia este enormă şi include un spectru larg de pacienţi de la boli neurologice, cardiace,
pulmonare, etc la cancer, adulţi şi copii
Abordarea este holistică şi include nevoile fizice psiho-emoţionale, sociale şi spirituale
Îngrijirea paliativă se poate oferi în unităţi cu paturi, la domiciliu, în policlinici, echipe mobile
de spital sau centre de zi
Munca de echipă este esenţială şi asistentul medical este parte a echipei de bază alături de
medic, asistent social.

INTERVENȚII SPECIFICE
EVALUAREA DURERII -ADMINISTRAREA ANTIALGICELOR
- în evaluarea durerii se au în vedere următorii parametrii
- localizarea acesteia - în funcție de descrierea pacientului;
- iradierea durerii - pentru a putea aprecia tipul de durere (somatică sau viscerală)
- intensitatea durerii-este descrisă de pacient cu ajutorul scalelor de apreciere:
• scala verbală-descrie durerea cu ajutorul cuvintelor: „slabă", „absentă", „moderată", „severă",
„insuportabilă"
• scala numerică - pacientul apreciază intensitatea durerii pe o scala cu numere de la 0 la 10; 0 =
fără durere, 10 = durere severă;
• scala pictografică - pentru copii sau pentru adulții cu probleme de comunicare verbală;
- caracterul durerii, durata, factorii declanșatori, cei care intensifică durerea, modul în care cedează și
modul în care durerea afectează viața, activitatea pacientului;
- ce antialgice au fost administrate, efectul acestora, durata lor, calea de administrare;
De fiecare dată când medicul evaluează sau reevaluează durerea, pe lângă parametrii enumerați, are
în vedere precizarea fiecărei localizări a durerii în parte și coroborează aceste date cu datele clinice,
paraclinice pentru a preciza gradul de extensie al bolii și pentru a anticipa modul de evoluție al
19
acesteia.
OMS recomandă ca durerea din cancer trebuie și poate să fie tratată, după efectuarea unei anamneze
corecte și respectând scara de analgezie în 3 trepte.
Rolul asistentului medical în tratamentul antalgic este de a administra tratamentul indicat de
medic, respectând calea de administrare, doza, ritmul, de a supraveghea pacientul pentru a observa
efectul tratamentului, eventualele efecte sau reacții adverse. De asemenea, trebuie să cunoască
medicamentele analgezice neopioide și opioide.
Analgezicele neopioide sunt medicamente cu acțiune analgetică limitată; includ antiinflamatoarele
nesteroidiene (AINS), paracetamolul etc.
Analgeticele opioide sunt medicamente cu efecte asemănătoare Morfinei și sunt indicate în
tratamentul durerii moderat-severe. După potența analgezică în raport cu morfina se utilizează :
- opioide slabe incluse în treapta a 2-a a scării analgezice a OMS - recomandate a fi administrate în
durerea moderată din cancer; Tramadol, Codeina etc.
- opioide tari: Morfina, Fentanilul etc.
Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt analgezice, dar administrate împreună cu un
analgezic (asociate cu un analgezic) potențează efectul analgezicului prin efectul lor sedativ,
anxiolitic.
Calea de administrare a medicamentelor analgezice:
- este preferată calea orală, dar dacă nu poate fi utilizată atunci se pot administra rectal, parenteral
(subcutanat, i.m.).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scării de analgezie OMS.
În timpul tratamentului analgezic pot apărea: constipația, HDS, xerostomia, detresa respiratorie,
mioclonii etc.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE

Seringa automată este un aparat care permite administrarea continuă a medicamentelor pe cale i.v.
sau s.c.; de asemenea, permite administrarea medicamentelor timp îndelungat și la domiciliul
pacientului.
Indicații: imposibilitatea administrării medicamentelor pe cale orală, pacienți cu stare alterată de
conștientă, imposibilitatea absorbției la nivel digestiv, necesitatea menținerii unui nivel constant în
sânge al medicamentului, durerea, convulsii, vărsături, necesitatea administrării repetate a unui
medicament.
Materiale necesare: seringa automată, sistem de fixare, husa de protecție ,diluant standard: apă
distilată, 2 baterii, medicație prescrisă, seringi de 20 ml/10ml.50 ml, ace de puncție i.v., set „butterfly"
pentru administrare s.c. cu tub atașat lung de 1m, leucoplast, soluții și materiale pentru dezinfecție.
Pregătirea pacientului, a aparținătorilor: se explică acestora avantajele utilizării acestui aparat
- loc de elecție pentru introducerea acului s.c.: Ia nivelul 1/3 antero-superioare a coapsei, fața externă a
brațului în dreptul deltoidului, flancuri abdominale, spațiul intercostal;
Efectuarea tehnicii: într-o seringă de 20 ml se aspiră 16 ml de apă distilată și restul me-
dicamentelor de administrat și se agită; se atașează seringa la aparat; se introduce acul sistemului
„butterfly" s.c. în locul ales ; pentru menținerea acului în unghi de 45 de grade în raport cu
tegumentul, se așază sub ac o compresă de tifon; tubul de plastic al acului se fixează de tegument cu o
bandă de leucoplast; se programează seringa la o viteză indicată; se pornește sistemul; lampa de
semnalizare clipește la fiecare 25 de secunde; când rezervorul se golește seringa se oprește automat și
pornește alarma acustică (15 secunde).
Observații: lampa de semnalizare se oprește când bateriile sunt descărcate, seringa este oprită,
înfundată.

20
 Incidente:
- neutilizarea husei de protecție duce la inactivarea medicamentelor, precipitarea amestecului
medicamentos;
- perturbarea funcționalității seringii - cauze: emisii electromagnetice ale telefoanelor mobile, ale
sistemelor radio din ambulanțe, contactul cu apa sau alte lichide;
- la nivelul locului de administrare: durere, eritem, edem
Observații pentru evitarea incidentelor:
- la 3 zile se alternează locul injecției;
-se alternează diluantul;
- se utilizează o cantitate mai mare de solvent;
- se utilizează 2 seringi pentru a putea administra simultan 2 medicamente incompatibile în amestec;
- se monitorizează rezervorul cât timp seringa funcționează;
- controlul seringii din 4 în 4 ore pentru a observa eventualele probleme apărute în timpul funcționării
ei;
- respectarea indicațiilor în ceea ce privește medicamentele folosite în seringa automată și a
combinațiilor de medicamente permise;
- supravegherea pacientului pentru observarea efectelor produse în timpul administrării;
Avantaje;
- este ușor de utilizat;
- permite administrarea continuă și menținerea unei concentrații constante de medicament;
- pacientul se poate deplasa sau poate fi mobilizat ușor.

Hipodermocliza :este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată

Avantaje
-uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată )
-infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor
-spitalizarea poate fi redusă sau evitată
-acul poate rămâne in-situ mai multe zile
-se recomandă administrarea hialuronidazei în doze cuprinse între 150-750 U per litru,se foloseşte ca
factor de difuziune ,favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat
-soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt:soluţiile saline, dextroză 5% 2/3 + ser
fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră.

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENȚILOR STOMIZAȚI

I.Stoma reprezintă deschiderea temporară sau definitivă a unui organ cavitar la tegument, în funcție
de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului (colostome), stome la nivelul intestinului
subțire (ileostome), stome urinare.
• În funcţie de locul stomei,se folosesc diferite denumiri,astfel:
• ileostomie = deshiderea şi fixarea operatorie a intestinului subţire la nivelul peretelui
abdominal (stoma este la nivelui ileonului),
• colostomie = deschiderea şi fixarea colonului la suprafaţa peretelui abdominal,
• gastrostomie = crearea unei comunicări între stomac şi peretele abdominal cu scopul de a
hrăni pacientul
• urostomie:
• nefrostomie - crearea operatorie a unei comunicări între rinichi și piele printr-o sondă, în
vederea derivării urinei în exterior
• ureterostomie - aducerea ureterului la piele printr-o stomă
21
 • cistostomie - aducerea vezicii urinare la piele ce poate fi temporară sau definitivă
• uretrostomie - aducerea uretrei la pielea perineului printr-o stomă.

Scopul stomelor este eliminator.

Materiile fecale și urina eliminate prin stome vor fi colectate în pungi colectoare cu sistem de golire
sau de unică folosință.
Îngrijirea unui pacient cu stomă presupune supravegherea eliminărilor, îngrijirea și păstrarea
integrității tegumentului peristomal, îngrijirea stomei, aplicarea pungii colectoare, observarea la timp a
complicațiilor, educarea pacientului privind îngrijirea stomei. Pacientul stomizat se confruntă de cele
mai multe ori și cu probleme de dependență privind alterarea imaginii de sine din cauza modificării
schemei corporale, probleme ce determină izolarea pacientului, comunicarea ineficientă, tristețea.
- supravegherea eliminărilor - scaunul are aspect și consistență diferite în funcție de tipul stomei:
semisolid sau solid în colostome descendente, semisolid sau lichid în colostome transverse, lichid sau
păstos în colostome ascendente și în ileostome scaunul este lichid și curge continuu;
-îngrijirea stomei - după îndepărtarea pungii utilizate se spală tegumentele peristomale cu apă caldă și
săpun și se usucă prin ștergere cu ajutorul unor șervețele moi;
- se examinează aspectul stomei și al tegumentului peristomal (aspectul stomei trebuie să fie de
culoare roșie, umedă la nivelul tegumentului sau proeminentă fără sensibilitate la atingere);
- tegumentul peristomal trebuie să fie integru, fără modificări, iritații, ulcerații etc.;
- urmează apoi aplicarea pungii, de mărime potrivită, ce se lipește cu autoadeziv direct pe tegument
respectând ghidul de utilizare al pungilor colectoare în care sunt descriși pașii ce trebuie urmați pentru
o aplicare corectă a fiecărui tip de sac colector;
- complicațiile locale ale stomei: prolapsul stomei, refracția, stenoza ei, infecția, ocluzia etc.
- complicații la nivelul tegumentului peristomal: iritația, ulcerații, infecții locale, dermatite de
contact, alergice, iritative etc.
- complicații generale ale pacientului stomizat: constipația (în colostomă), diareea, deshidratarea (în
ileostomă), dezechilibre hidroelectrolitice, infecții urinare etc.
- educarea pacientului și a persoanelor ce îngrijesc pacientul pentru îngrijirea stomei: se invită
pacientul să participe activ la îngrijire, se demonstrează persoanelor din anturaj modul de îngrijire și
de aplicare a pungilor colectoare .
II. ÎNGRIJIREA CANULEI TRAHEALE

Canulele traheale sunt dispozitive pentru uz ORL, se folosesc la pacienții cu operații de

laringectomie si traheostomie. Sunt pentru uz adulti sau pediatrice, fabricate din polimeri speciali sau
siliconice, diverse tipuri și dimensiuni.

Materiale necesare
• sursă de oxigen portabilă
• balon Ruben cu mască detaşabilă
• aspirator portabil
• sonde de aspirare de diferite mărimi
• mănuşi sterile şi nesterile
• seringă pentru umflarea balonaşului
• soluţie cu ser fiziologic, flacon cu apă sterilă
• soluţii dezinfectante
• comprese sterile
• seringă de 10 ml
• recipient de colectare
22
 Pregătirea psihică a pacientului :
• se explică necesitatea îngrijirii canulei;
• se obţine consimţământul pacientului;
• se explică procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea precum şi pentru  a ne asigura de
cooperarea sa.
Pregătirea fizică:
• se asigură intimitatea pacientului;
• se poziţionează pacientul ;
• se aspiră secreţiile şi falsele membrane cu un aspirator sau cu o seringă prin canula traheală;
• se supraveghează funcţiile vitale pe monitor;
• se previne deplasarea canulei prin poziţionare corectă;
• se efectuează toaleta locală;
• se scoate canula interioară în caz de înfundare şi se spală cu apă oxigenată şi apoi se
reintroduce;
• Se face educatia sanitara a pacientilor purtatori de canula pentru a respecta regulile de igiena.
• Scoaterea canulei se efectueaza dupa cateva zile( 4 – 5 zile) de la interventia chirurgicala,
cand a trecut pericolul asfixiei.
• Bolnavii purtatori de canula traheala vor fi supravegheati, deoarece canula se poate astupa si
trebuie curatata cu un mandren si repusa.
• Pentru ca aerul care patrunde sa fie umidificat, se va aplica in fata orificiului canulei o
compresa de tifon umeda si se va lega in fata anterioara a gatului o batista de bumbac;
• Se va schimba la intervale de timp regulate iar pentru prevenirea infectiilor se administreaza
antibiotice;
III. INGRIJIREA TUBULUI DE DREN
• Drenajul este o metodă chirurgicală prin care se asigură evacuarea la exterior a unor lichide,
patologice sau nu, din anumite cavităţi naturale sau create postoperator, cu ajutorul unor
mijloace sau metode speciale.
• Drenajul este folosit pentru a favoriza scurgerea unor secreţii, a puroiului sau a sângelui din
ţesuturi spre exterior.
Materiale necesare
• mănuşi sterile şi mănuşi de control
• trusa de instrumente sterile: foarfece, pense sterile, bisturiu
• comprese sterile ambalate individual
• câmp steril
• seringi sterile
• anestezic local
• soluţii antiseptice: alcool 70 de grade; tinctură de iod sau alcool iodat2%, acid boric 4%,
betadină, rivanol1%;
• apă oxigenată
• unguente şi pulberi cu antibiotice, sulfamide
• leucoplast sau adeziv, plasturi adezivi
• plasă de fixare tip ciorap
• recipiente speciale pentru colectarea deşeurilor( pericol biologic)
• muşama şi aleză(în funcţie de regiune)
Pregătirea psihică a pacientului :
• se explică necesitatea îngrijirii sau schimbării tubului de dren
• se obţine consimţământul pacientului
23
 • se explică modul de desfăşurare al procedurii
Pregătirea fizică:
• se asigură intimitatea pacientului, dacă este cazul
• se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul care trebuie îngrijit, pentru a-i fi cât mai
comod.
• se studiază cu atenție tubul de dren si continulul acestuia
• se goleste continutul pungii de dren sau se inlocuiește punga
• se curăţă tegumentul din jurul plăgii de urmele de leucoplast cu substanţe degresante
• se îndepărtează din  jurul plăgii eventualele secreţii prin tamponare cu comprese sterile
uscate şi se aruncă fiecare compresă utilizată în tăviţă,
• se toarnă în jurul plăgii apa oxigenată,  având rol dezinfectant, 
hemostatic şi de îndepărtare a impurităţilor şi secreţiilor(prin efervescenţa produsă),
• se curăţă marginile plăgii periferic si tubul de dren, de câteva ori, la fiecare ştregere se
foloseste un alt tampon steril,
• se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat,
• se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu alcool iodat 1%; tinctură de iod sau
alcool de 70 grade,
• se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel puţin 1-2
cm, sau îmbibate cu soluţii antiseptice indicate.
• se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o faşă în funcţie de regiune
Atenționări și precauții
• se poate apela la tehnica drenajului fie în scop curativ, fie în cel preventiv. Scopul curativ
permite evacuarea puroiului sau sângelui care s-au format deja într-o anumită zonă din
organism, iar scopul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii ce pot apărea imediat după o
intervenţie chirurgicală, înlăturând astfel riscul infectării zonei respective şi favorizând astfel
procesul de vindecare.
• durata drenajului este influenţată de scop, dar şi de evoluţia fiecărui pacient. Decizia de
suprimare a drenajului este determinată de factori precum lipsa secreţiilor pe tubul de dren,
depăţirea perioadei de risc sau lipsa semnelor de infecţie.
• deşi este o metodă chirurgicală des folosită, drenajul are şi dezavantaje. Astfel, în cazul în care
organismul percepe tubul ca un corp străin, se poate declanşa şi menţine pe toata durata
drenajului o reacţie infamatorie locală. Un alt dezavantaj ar fi acela că poate determina puncte
slabe la nivelul pereţilor unor cavităţi din organism care ar putea necesita îngrijire
postoperatorie îndelungată.
• atunci când medicul decide necesitatea drenajului în cazul unui pacient, evoluţia lui va fi
urmarită constant.

PLAN DE ÎNGRIJIRE -PACIENT CU COLOSTOMĂ DEFINITIVĂ ÎN URMA UNUI

CANCER ANO-RECTAL OPERAT
Culegere de date: pacientul G.T. în vârstă de 63 de ani a fost operat în urmă cu 4 luni pentru un
cancer ano-rectal;
-în urma intervenției s-a instituit colostomă pentru evacuarea materiilor fecale;
- pacientul este căsătorit și locuiește împreună cu soția în aceeași casă cu fiul, nora și cu nepotul în
vârstă de 4 ani;
- prezintă scădere în greutate aproximativ 12 kg, anorexie, oboseală, slăbiciune, durere sub formă
de usturime la nivelul tegumentului peristomal motiv pentru care nu poate fixa punga colectoare;
- febră 38,6”C;
24
 - este trist, refuză comunicarea cu apropiații, stă izolat în cameră, jenat de mirosul neplăcut de la
nivelul stomei;
- dacă soția insistă să se alimenteze devine irascibil, nervos;
Manifestări de dependență: durere, scădere ponderală, anorexie, oboseală, slăbiciune, izolare socială,
irascibilitate, nervozitate, sentiment de inutilitate;
Analiza și interpretarea datelor:
- Durere sub formă de usturime la nivelul tegumentului peristomal;
- Alterarea integrității tegumentelor peristomale din cauza naturii iritante a materiilor fecale
manifestată prin înroșirea tegumentului, apariția de vezicule și mici ulcerații;
- Hipertermie din cauza procesului infecțios tegumentar manifestată prin febră moderată, alterarea
stării generale;
- Alimentație inadecvată prin deficit din cauza efectului tratamentului chimioterapie manifestată
prin scădere ponderală, oboseală, slăbiciune;
- Comunicare ineficientă la nivel afectiv din cauza modificării schemei corporale - existența
colostomei - manifestată prin irascibilitate, nervozitate, izolare;
- Frustrare din cauza situației în care se găsește manifestată prin sentimente de inutilitate,
pierderea libertății de acțiune;
- Risc de deshidratare din cauza refuzului de a bea și a mânca;
Obiective de îngrijire:
- diminuarea durerii, a usturimii
- refacerea integrității tegumentelor peristomale pentru a putea utiliza punga colectoare
- scăderea temperaturii la valori normale
- asigurarea unei alimentații adecvate stării evolutive a pacientului
- să comunice eficient, să înțeleagă și să accepte noua situație în care se găseste
- să nu mai prezinte sentimente de frustrare
- să fie hidratat corespunzător,să nu prezinte dezechilibre hidroelectrolitice
Aplicarea intervențiilor cu rol autonom și delegat:
- toaletă locală riguroasă, păstrarea tegumentelor peristomale curate, uscate;
- recoltare de secreții de la nivelul veziculelor pentru examen bacteriologic;
- aplicare de antiseptice local;
- evitarea aplicării pungii colectoare până la vindecarea completă a tegumentului - stoma se acoperă
cu comprese sterile fixate cu adezivi neiritanți;
- utilizarea protectorilor cutanați - paste, pudre, pansamente locale;
- administrarea de antibiotice pe cale generală conform antibiogramei la indicația medicului
- administrarea de antialgice pentru controlul durerii, la indicație;
- după refacerea integrității tegumentelor, se educă pacientul și aparținătorii să păstreze igiena
riguroasă, să utilizeze pungi colectoare adecvate, protectori cutanați, să schimbe pungile colectoare
la timp dar nu foarte des, să epileze firele de păr din jurul orificiu lui stomal;
- de asemenea, trebuie să aibă un regim hidric și alimentar corespunzător, care să asigure aportul de
vitamine și săruri minerale, să favorizeze vindecarea, să prevină evoluția nefavorabilă prin
prevenirea apariției complicațiilor, să consolideze rezultatele terapeutice, să respecte toleranța
digestivă a pacientului;
- alimentele vor fi alese de către pacient, mesele vor fi în cantități mici, dese;
- utilizarea materialelor dezodorizante poate înlătura mirosul neplăcut; se pot utiliza granule
absorbante în interiorul pungii, șervețele umede îmbibate cu esență de vanilie pentru colostomă și
dezodorizarea camerei în care locuiește pacientul;
- administrare de antitermice pentru scăderea temperaturii corporale, păstrarea unei igiene generale
25
 riguroase;
- se comunică cu pacientul și se explică faptul că după ce se va reface integritatea tegumentelor
peristomale va putea utiliza eficient pungile colectoare și problema mirosului va fi rezolvată; mai
mult decât atât va putea în timp să-și regleze orarul eliminărilor intestinale, dacă va respecta dieta
și se va alimenta și hidrata corespunzător; în acest fel va putea să-și reia activitățile pe care le
făcea înaintea operației, va avea libertate de acțiune și se va putea face din nou util;
- eventual dacă dorește, va fi pus în legătură cu pacienți care au suferit aceeași intervenție, purtători de
colostomă care au reușit să depășească toate aceste probleme și respectând îndrumările, și-au reluat
activitatea;

Ingrijirea pacientilor cu HIV/SIDA

HIV (virusul imunodeficientei umane) este un retrovirus care
provoaca o infectie cronica, afectand sistemul imunitar al persoanei
infectate, slab rezistent in mediul ambient.
Virusul a fost izolat in sange, sperma, secretii vaginale, saliva, lapte
matern, lichid cerebro-spinal, lichid amniotic, urina.
Se transmite sexual și parenteral și apare cu predilectie in anumite
grupuri de oameni:
- barbatii homosexuali / bisexuali activi;
- consumatorii de stupefiante injectabile;
- cei care fac transfuzii sau primesc produse din sange;
- partenerii sexuali ai celor infectati;
- nou-nascutii din mame infectate.
Problemele infectiei cu HIV, din punctul de vedere al medicilor si
al asistentilor medicali, indiferent de profil, care lucreaza cu sange si alte
produse biologice ce contin sange, au doua aspecte principale, mijloacele
prin care sa asigure ingrijirea pacientilor in cele mai bune conditii: caile prin
care se pot proteja pe ei insisi si pe colegii de echipa concomitent cu acordarea ingrijirilor de cea mai
inalta calitate tuturor pacientilor indiferent de statusul serologic HIV al acestora.
Responsabilitatea primordiala a asistentei medicale consta in acordarea ingrijirii persoanelor
care au nevoie in aceasta privinta.
Obiectivele sunt:
- Asistenta prin masuri de tratare a infectiei;
- Reducerea fricii si a anxientatii;
- Mentinearea unei stari de confort;
- Ajutarea pacientului sa treaca peste momentul aflarii diagnosticului;
- Educarea acestuia cu privire la ingrijirile ce vor urma.
O mare atentie in ingrijirea pacientului cu SIDA trebuie acordata prevenirii contaminarii altor
persoane. Este responsabilitatea oricarui furnizor de servicii medicale sa aplice mijloace de prevenire,
asa cum sunt ele definite de politia spitalului, pentru a impiedica transmiterea bolii.
In viata fiecarui om, cat si a comunitatii in ansamblu, HIV/ SIDA reprezinta o drama. Ea rupe un
echilibru, in realitate fragil, intre individ si mediul sau ambiant, cel social si mai ales cel familial. Ea
creaza anxietati cu consecinte imprevizibile, stabileste raporturi noi intre oamenii pusi fata in fata cu
destinul si intrebarile la care de multe ori raspunsul nu este usor de dat.
Procesul de ingrijire comporta cinci etape:
- culegerea de date;
- analiza si inerpretarea lor;
- planificarea ingrijirilor;

26
- realizarea interventiilor;
- evaluarea.
Obiective de ingrijire specifice pacientului HIV pozitiv
Anxietatea indusa de un mediu nefamilial:
- semne si simpome;
- neintelegerea testelor de diagnosticare, diagnosticul SIDA, implicatiile sale si planul de tratament;
- aducerea la cunostinta a diagnosticului;
- probabilitatea unei morti premature.
Obiective Pacientului sa i se reduca starea de anxietate si teama, fapt care sa reiasa din:
- felul in acre se exprima fata de situatia sa;
- modul in care se misca si o expresie relaxata a fetei;
- semne vitale stabile;
- culoarea normala a pielii;
- discutii care sa dovedeasca faptul ca intelege procedura spitaliceasca, testele de diagnosticare, planul
de tratament si pronosticul.
Nutritie alterata – mai putin decat necesarul organismului din urmatoarele motive:
- hranirea orala insuficienta;
- consum sporit de nutrienti ca urmare a unei rate metabolice crescute asociata cu infectia;
- absorbtia scazuta a nutrientilor ca urmare a diareei cronice.
Obiective: pacientul sa isi mentina o stare nutritionala adecvata, evidentiata prin:
- greutate corporala corespunzatoare varstei, inaltimii si constitutiei sale;
- membrana mucoasa bucala sanatoasa.
Confort alterat – frisoane si diaforeza excesiva cauzate de temperatura persistenta sau recurenta
asociata cu HIV sau infectii cu caracter oportunist.
Obiective: pacientul sa nu sufere de disconfort cauzat de frisoane si diaforeza.
Hipertermia – cauzata de stimularea centrului termoreglator din hipotalamus.
Obiective: mentinerea temperaturii corpului cat si a functiilor vitale in parametrii normali.
Membranele mucoasei bucale alterate: stomatite, faringite, esofangite.
Obiective: pacientul sa isi mentina cavitatea bucala sanatoasa.
Intoleranta la activitate ca urmare a:
- incapacitati de a dormi si a se odihni;
- malnutritiei;
- hipoxiei tesuturilor asociate cu un defectuos schimb de gaze la nivel alveolar;
- in cazul infectiilor respiratorii.
Obiective: pacientul sa demonstreze o crestere a tolerantei la activitatile cotidiene, fara efort, dureri
toracice, ameteala, transpiratie abundenta sau modificari semnificative ale semnelor vitale.
Capacitatea restransa de a se ingriji singur – aparute pe fondul intolerantei la activitate, procesului
de gandire incetinit, restrictiilor de activitate impuse de planul de tratament.
Obiective: pacientul sa demonstreze o intensificare a participarii la activitatile de auto-ingrijire in
limitele tolerantei la activitate si a restrictiilor impuse de planul de tratament.
Diaree cauzata de:
- enterocolite asociate cu infectii bacteriene, virale si/sau provocate de paraziti;
- motilitate gastrointestinala crescuta;
- posibil efect direct al HIV asupra celulelor din mucoasa intestinala.
Proces de gandire alterat:
- raspuns verbal incetinit;
- incapacitate de concentrare;
- pierderea memoriei;
- judecata si rationare afectate;
- dezinteres fata de responsabilitatile personale si profesionale;
- dezorientare si halucinatii cauzate de: encefalopatie HIV asociata cu efectul direct al virusului asupra
sistemului nervos sau de toxoplasmoza cerebrala, meningita tuberculoasa sau criptococica, herpes
simplex, herpes zoster, citomegalovirus, encefalite si neoplasm al SNC.
Obiective:
27
- raspuns verbal cu timp de reactie imbunatatit;
- pastrarea atentiei pentru mai mult timp;
- memorie imbunatatita;
- scaderea apatiei;
- disparitia halucinatiilor.
Dereglari ale somnului – datorate fricii, anxietatii, examinarilor si tratamentelor frecvente,
frisoanelor, diareei, transpiratiilor nocturne, dispneei.
Obiective: pacienntul sa doarma suficient, in parametrii regimului de tratament.
Posibile infectii oportuniste – ca urmare a slabirii rezistentei organismului asociata cu:
- imunodeficienta celulara si umorala, prezente la infectia cu HIV;
- debilitate generala si malnutritie;
- epuizarea mecanismelor imunitare.
Obiective: pacientul sa nu contacteze infectii oportuniste.
Potential de trauma – care apare ca urmare a traumatismelor prin cadere datorita: epuizarii, oboselii,
confuziei si/sau afectarii functiei motorii ca rezultat al encefalopatiei HIV.
Obiective: evitarea traumatismelor prin cadere.
Incapacitatea de a face fata situatiei – ca urmare a:
- depresiei, fricii, anxietatii, asociate cu diagnosticul si o prognoza sumbra;
- efectului reactiei imunitare slabite si efectelor SIDA asupra stilului de viata;
- temerea de a nu fi respins de ceilalti.
Obiective: pacientul sa demonstreze ca face fata, fapt evidentiat prin:
- dorinta de a participa la planul de tratament si la activitatile de autoingrijire;
- exprimarea verbala a capacitatii de a face fata diagnosticului si implicatiilor acestuia.
Neputinta ca urmare a:
- sentimentului de pierdere a controlului asupra sanatatii si propriei vieti;
- caracterul epuizant al SIDA;
- dependenta de alte persoane pentru satisfacerea celor mai elementare nevoi;
- schimbarea rolurilor, a relatiilor si a planurilor de viitor.
Obiective: pacientul sa demonstreze o crestere a sentimentului de control asupra propriei vieti.
Deznadejdea asociata cu:
- schimbarile survenite in functionarea organismului cauzate de boala;
- posibila moarte prematura.
Obiective: pacientul sa dea dovada ca reuseste sa treaca peste aceasta faza, fapt evidentiat prin:
- exteriorizarea starii de suparare;
- exprimarea sentimentelor cu privire la boala si implicatiilor acesteia;
- folosirea tuturor sistemelor de suport disponibile;
- discutarea despre integrarea unui plan de ingrijire viitor in stilul de viata.
Izolare sociala din urmatoarele cauze:
- stigma asociata acestui diagnostic si teama celorlalti de a nu se contamina;
- masuri preventive necesare pentru a impiedica transmiterea bolii;
- teama pacientului de a nu contamina o infectie de la ceilalti.
Obiective: mentinerea relatiilor cu cunoscutii si inceperea de noi relatii, exprimarea scaderii senzat;iei
de singuratate si respingere. Aprecierea trebuintelor pacientului in planurile: biologic, emotiona,
sprijinul de caminul familial, financiar, in cercul prietenilor, intretinerea sperantei, suport spiritual –
sustinerea psihologica, ajutarea pacientului sa isi practice religia.
Alterarea climatului familial ca urmare a:
- fricii de a nu aduce la cunostinta membrilor de familie a diagnosticului si a fricii de a nu se pierde
unitatea familiei;
- fricii de a nu lua boala de la pacient.
Obiective: membrii de familie sa inceapa sa se adapteze la boala pacientului si la schimbarile
iminente survenite, fapt evidentiat prin participarea activa a deciziilor si la ingrijirea pacientului.
Pentru pacientii in faza terminala obiectivele sunt:
- Ameliorarea efectelor sentimentului de tristete;
- Mentinerea autonomiei cat mai indelungata in activitatile cotidiene;
28
- Nivelul de sedare sau vizita cuiva anume pot fi esentiale in asigurarea confortului fizic sau
psihologic;
- Atenuarea sentimentului de izolare;
- Pregatirea pentru moarte.
Consideram ca in actul de ingrijire a pacientilor HIV-pozitiv trebuie sa existe o responsabilitate dubla:
fata de pacient si fata de noi insine, cei care acordam ingrijiri medicale, precum si fata de cei apropiati
noua.
Nursingul combina profesionalismul unei echipe multidisciplinare incluzand pacientul si familia
incercand sa asigure pacientilor HIV-pozitiv o calitate cat mai buna a vietii si o moarte decenta.

Principalele afectiuni care determina stari avansate si terminale de boala

CANCERUL
 Una dintre cele mai populare definitii ale cancerului a fost formulata de eminentul
oncolog britanic, Willis (1951) ce definea neoplasmul ca “o masa anormala de tesut
a carei crestere se produce in exces fata de normal, este necontrolata si
neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si continua in acelasi mod progresiv
dupa incetarea stimulului care a determinat-o”. Definitia pune accentul pe una din
caracteristicile esentiale ale fenotipului malign, autonomia, desi tumorile raman
dependente de gazda prin nutritie si aport sangvin.
Cancerul reprezinta o crestere anomala de celule cauzata de modificari multiple in expresia
genelor conducand la dereglarea balantei dintre proliferarea si moartea celulara, evoluand in final
spre o populatie de celule care invadeaza tesuturile, metastazeaza la distanta cauzand o morbiditate
semnificativa si, daca nu este tratat determina moartea gazdei.
Tumora se poate referi la orice tumefiere (umflătură) anormală a unui ţesut din organism, putând fi
malignă sau benignă. Doar tumorile maligne sunt capabile de a invada alte ţesuturi, capacitate
numită metastază.
Cancerul e caracterizat prin diverse simptome care depind de zona afectată şi caracterul
tumorii. Un diagnostic definitiv necesită în general o examinare microscopică a ţesutului afectat,
obţinut printr-o biopsie. După ce a fost diagnosticat, cancerul este în general tratat prin operaţie,
chemoterapie şi/sau radioterapie.
DIAGNOSTIC
Este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre debut si evolutie)
Este sustinut de mijloacele de explorare imagistica (ecografic,Rx,CT,RMN,PET)
Este confirmat prin examenul anatomo-patologic (histopatologic) al unui specimen de tesut
(tumora, adenopatie, metastaza.
In cazul in care diagnosticul este pus tardiv si pacientul are metastaze multiple, se trece la
tratamentul paliativ, care presupune:
-tratarea durerii
-asigurarea confortului fizic si psihic pina la sfirsitul vietii
-monitorizarea si mentinerea functiilor vitale
Caracteristicile care diferentiaza o celula canceroasa de o tumora benigna sunt:
capacitatea de a invada local
de a disemina in ganglionii limfatici regionali
de a migra si coloniza organe si tesuturi la distanta in organism
Efecte secundare ale chimioterapiei:
imediate: durere la locul perfuziei, senzatie de rece si eritem cutanat de-alungul venei, eritem
facial sau generalizat, hTA, reactii de hipersensibilizare, anafilaxie, gust si miros anormal
pe termen scurt: anorexie, greata si varsaturi, stomatita, durere la nivelul tumorii sau a
articulatiilor vecine, senzatie de rau, sdr. gripal incluzand febra, cistita chimica, hematurie,
constipatie, diaree

29
 pe termen lung: supresia maduvei osoase hematogene, alopecie, reactii cutanate, modificari ale
unghiilor, fibroza pulmonara, tromboflebita, ICC, disfunctie hepatica, toxicitate renala, tulburari
sexuale, probleme neurologice
Probleme frecvente în cancerul avansat
– Durerea (75% dintre pacienţi)
– Greţurile şi vărsăturile
– Constipaţia
– Astenia fizică
– Dispneea
– Ascita / pleurezia malignă
– Îngrijirea plăgilor
– Limfedemul
– Inhibiţia măduvei osoase (anemie, limfopenie)
– Tulburările de nutriţie (sindromul de anorexie-caşexie)
– Anxietatea şi depresia
– Confuzia
– Reabilitarea şi efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor

SIDA
-afectiune a sistemului imunitar produsa de virusul HIV
-infectia HIV este ireversibila
-medicamentele pot doar intirzia aparitia bolii
-boala SIDA duce la distrugerea sistemului autoimun
-nu exista tratament
-distrugerea completa a sistemului imunitar duce inevitabil la moarte
-moarte se instaleaza prin aparitia multor afectiuni letale asociate
Infecţia cu HIV este ireversibilă, se poate doar întârzia apariţia bolii prin administrare de
medicamente. HIV reprezintă prescurtarea în limba engleză a Human Immunodeficiency Virus
(Virusul Imunodeficienţei Umane - virusul HI). Boala SIDA, odată declanşată, evoluează
continuu, putându-se întârzia doar şi trata medicamentos sau chirurgical o serie de boli apărute ca
urmare a deficitului imun.
SIDA este un sindrom care denumeşte totalitatea bolilor asociate infecţiei cu HIV, infecţie care
duce la slăbirea, respectiv distrugera sistemulului imun. Aproape toate persoanele netratate
infectate cu HIV vor dezvolta în cele din urmă SIDA. SIDA afectează în special populaţia tânără,
activă din punct de vedere sexual, însă se poate transmite şi de la mamă la copil (făt), în cursul
naşterii prin contactul cu sângele matern sau după naştere prin alăptare.
TRATAMENTUL
O vindecare a bolii nu este posibilă la această dată. Terapia corect aplicată poate prelungi viaţa
celui afectat timp îndelungat.
Terapia HIV trebuie începută imediat după contactul cu HIV, în primele ore de la contact.
Tratamentul cu medicamente antiretrovirale nu trebuie întrerupt pentru a evita producerea de
rezistenţe medicamentoase, virusul putând deveni foarte repede rezistent la ele, motiv pentru
care trebuie respectat cu stricteţe orarul de terapie (un lucru care poate produce un stres
suplimentar). Nu trebuie uitat nici posibilitatea apariţiei de reacţii secundare produse la această
terapie, toate la un loc producând un disconfort psihic suplimentar a celui infectat.
CONFIDENTIALITATEA
Este unanim recunoscut faptul că societatea civilă trebuie să protejeze persoanele infectate cu HIV
şi/sau bolnave de SIDA, motiv pentru care majoritatea ţărilor lumii au elaborat o serie de legi, acte
normative, care reglementează pe de o parte dreptul la intimitate a celui afectat sau posibil afectat
iar pe de altă parte măsurile care trebuie aplicate pentru a preveni răspândirea în continuare a
infecţiei HIV pe lume. Pentru protecţia confidenţialităţii de care trebuie să beneficieze fiecare
infectat, a măsurilor de protecţie socială, a confidenţialităţii tratamentului adecvat, a fost elaborată
şi aprobată în România Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002 . Actele normative apărute în baza
30
acestei legi reglementează drepturile persoanei HIV pozitiv, dar şi măsurile care trebuie luate
pentru protejarea anturajului, măsuri constând în primul rând în educaţie igienico-sanitară,
informare a modului de transmitere a bolii de la om la om, a riscului de contaminare existent în
viaţa de zi cu zi.
AVC
-este dat de un cheag de singe sau o hemoragie care apare la nivel cerebral
- este una principalele cauze ale mortalităţii, atât în România cât şi în întreaga lume. Dincolo
de deces, accidentul vascular cerebral cauzează handicapuri fizice sau mentale permanente.
Statisticile privind incidenţa acestei afecţiuni sunt alarmante!
Suferinte grave ale SNC, AVC sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se
caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari de
echilibru, senzitiv-senzoriale si de limbaj. AVC se instaleaza brusc in plina sanatate
aparenta
AVC
- Accidentul vascular cerebral este o afecţiune potenţial fatală care necesită atenţie medicală de
urgenţă. După orice fel de AVC, poate rămâne o arie de ţesut cerebral mort (de infarct
cerebral). Recuperarea funcţiilor afectate depinde de capacitatea ţesutului cerebral rămas
neafectat de a suplini funcţiile celui afectat. Succesiunea mai multor accidente vasculare
cerebrale poate duce la apariţia unei afecţiuni cerebrale cronice numită demenţă vasculară.
CLASIFICARE
I. ISCHEMIA CEREBRALA (suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe
o anumita zona a creierului)
A. Infarctul cerebral care poate fi dat de tromboza sau embolia arterelor cerebrale
B. Ischemia cerebrala tranzitorie
II. HEMORAGIC- dat de hemoragia cerebrala sau hematomul intracerebral
III. HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA produs de o ruptura vasculara. Constituie a treia
cauza importanta de AVC dupa cele de tip ischemic si hemoragic
CAUZE
Ateroscleroza
HTA
Cardiopatii emboligene
TCC
Malformatii vasculare
Alte cauze: etilism acut, DZ, intoxicatie acuta, tumori cerebrale, etc.
SIMPTOMATOLOGIE
Hemiplegie, hemipareza sau hemiparestezii
Tulburari senzitive descrise de pacient precum arsuri, furnicaturi, senzatie de caldura sau rece
Tulburari senzoriale de vaz, de auz, de gust, de tact, de miros
Tulburari de vobire (disfazie, afazie)
Tulburari sficteriene
Are multe particularitati in fuctie de etiologia AVC

AFECTIUNI CRONICE RESPIRATORII, RENALE SI DIGESTIVE DECOMPENSATE

Definitia bătranetii şi clasificarea ei
În prezent criteriul în baza căruia un individ este plasat în categoria bătrânilor, este unul
exclusiv cronologic; formal o persoana este considerată (devine) bătrână, după ce împlineşte
65 de ani. Acest criteriu este totuşi destul de arbitrar, motiv pentru care a generat şi generează
încă multe dezbateri şi confruntări de idei.
Intrucât există diferenţe enorme între un individ de 65 de ani şi unul de 100 ani, s-a impus
împărţirea (arbitrară şi ea) persoanelor în vârstă în următoarele 3 subgrupuri :
 bătrânii tineri (young-old), între 65 şi 75 de ani, care în principiu prezintă cele mai mici
afectări ale functiilor şi performantelor ;
 bătrânii medii ( middle-old = mijlocii, de mijloc), între 75 şi 85 de ani, şi

31
  bătrânii bătrani (old-old), cu vârsta de peste 85 de ani. Este clar că incidenţa  bolilor şi
dizabilitătilor creste dramatic la bătranii medii şi, mai ales, la bătrânii bătrâni.
Modificarile morfo-functionale induse de inaintarea in varsta
Functia cardiovasculara
          Parametrul care ne dă relaţiile cele mai exacte despre performantele funcţiei
cardiovasculare şi, implicit, despre disponibilitatea individului de a presta efort fizic, este VO2 max
(care înseamnă consumul maxim de oxigen). Scăderea VO2 max odată cu înaintarea în vârstă, se
datorează scăderii FC (FC = frecvenţă cardiacă) maxime, a volumului sistolic maxim şi a
capacitatii tesuturilor (in special a musculaturii, pentru că ea este cel mai mare consumator de
oxigen din organism) de a extrage oxigenul din sânge.
Functia pulmonară
          Pe măsură ce un individ îmbătrâneşte, se instalează o scădere generală a capacităţii
plamanilor de a inspira aerul aducător de oxigen şi de a expira aerul « îmbogăţit » cu bioxidul de
carbon, de care organismul vrea sa se debaraseze.
         La 65 de ani, valorile corespunzătoare sunt 2,61, respectiv 3,88 l aer. Asta inseamnă că CV
a persoanelor de 65 ani reprezintă doar 77% din capacitatea vitală pe care ele au avut-o la 25 de
ani. Iar după 65 de ani, acest procent scade într-un ritm şi mai accelerat.

Alt parametru care ne arata deteriorarea funcţiei pulmonare odată cu înaintarea în vârstă, este
VEMS; volumul expirator maxim pe secundă. În timp ce la 25 de ani el reprezintă în medie 84%
din CV, la 65 de ani reprezintă doar 74 – 77 % din CV.
         Înaintarea în vârstă creşte rigiditatea cutiei toracice şi scade forta muşchilor respiratori ;
asta face ca vârstnicii să devină mai neeficienţi în plan respirator, adică ei consuma o cantitate
mai mare de energie pentru aprovizionarea cu aer (muşchii lor respiratori muncind mai mult ),
decât copii, tinerii şi adulţii. Toate acestea fac ca – pentru prestarea unui efort identic – vârstnicii
să trebuiască să respire mai des decât celelalte categorii de vârstă. Asta explica de ce ei percep
efortul respectiv mai obositor, mai sufocant, iar noi trebuie sa-i inţelegem.
Functia musculoscheletica
     Înaintarea în vârstă produce modificări semnificative pe linia performanţei musculare şi a
compozitiei corporale, aceste modificări afectând starea funcţională a persoanelor în cauză.
       In ce priveşte performanta muscularăa, scăderea forţei muşchilor este unul dintre cele mai
evidente lucruri la bătrâni. Scăderea devine evidentă după 60 de ani şi se accelerează după 80.
                De ce se produce această scădere a fortei musculare ?
Explicaţia constă în scăderea volumului muşchilor, ca urmare a aşa- numitului proces de
sarcopenie. Prin sarcopenie se înţelege reducerea numărului de fibre musculare ( în special a
fibrelor de tip II), concomitent cu atrofierea (subţierea) lor. Cauza o reprezintă tocmai
neutilizarea din ce în ce mai evidentă a muşchilor, pe măsura înaintării în vârstă, altfel spus
tocmai sedentarismul.
         Modificările scheletice constau în principal în scăderea densitatii minerale a oaselor, odată
cu înaintarea în vârstă. La femei se produce o pierdere accelerată de substanta osoasa, imediat
după menopauza. Dar nu trebuie să credem - cum există tendinţa - că densitatea osoasă scade
numai la femei. Ea scade la ambele sexe, în medie cu cca 1% pe an, după vârsta de 60 de ani.
Reducerea densităţii osoase şi subţierea oaselor creşte riscul apariţiei de fracturi. Astfel, cca
1/3 din femeile de peste 65 de ani vor suferi fracturi vertebrale (care generează dureri şi
cifoză), iar cca 1/3 din cele de peste 80 de ani vor suferi o fractura de col femural.
         La baza scaderii rezistenţei oaselor, pe lângă reducerea activităţilor şi solicitărilor fizice,
stau : aportul redus de calciu, scăderea absorbtiei calciului din alimente şi modificările
hormonale.
Modificările articulare si periarticulare
Se ştie că în alcătuirea unei articulaţii, pe lângă capetele a două sau mai multe oase, intră o serie
de alte structuri, cum ar fi cartilaje, capsula articulara şi ligamente. Toate aceste structuri se
caracterizează prin aceea că în componenta lor intră în principal aşa-numitul ţesut conjunctiv. Ei
bine, pe măsura înaintării în vârstă, ţesutul conjunctiv articular şi periarticular suferă o serie de
modificări nefavorabile ( modificări degenerative), iar amploarea şi viteza cu care se instalează
32
 aceste modificări, depind şi de activitatea fizica prestată de persoanele respective. Toate acestea
explică durerile, rigiditatea, scăderea amplitudinii miscarilor, lipsa de siguranta în mers etc, şi
fac ca stretching-ul să aibă o indicaţie mai mare la vârstnici, în comparaţie cu celelalte vârste.
Probleme de comunicare la populatia varstnica
Comunicarea, respectiv transmiterea de informaţii sau mesaje, prezintă anumite specificităţi în
cazul lucrului cu persoanele în vârstă. Acestea se datorează particularităţilor fiziologice,
psihologice şi sociale ale indivizilor aparţinând categoriei populaţionale de care ne ocupăm.
Particularităţile care influenţează comunicarea cu vârstnicii ţin de:
 funcţiile auzului şi vederii, care scad;
 scăderea vitezei de vorbire şi a volumului vocii, datorată în principal descresterii
performanţelor aparatului respirator; acest impediment, în multe cazuri prezent chiar şi în
repaus, se va accentua notabil în condiţiile prestarii de efort fizic;
 capacitatea de comunicare, de a da răspunsuri, sau de a prelua mesajul transmis de instructor,
ţine în cazul vârstnicilor şi de scăderea vitezei de reactie în general. Această scădere a vitezei
de reacţie influenteaza inclusiv memoria ( în special memoria de scurtă durată), şi face să
scadă viteza de vorbire;
 Particularităţile care influenţează comunicarea cu vârstnicii ţin de:
 expresia şi expresivitatea facială, care se reduc ca spectru şi care are nu numai nişte explicatii
ce ţin de starea psihica (mai abătută, mai depresivă) caracteristică acestei vârste, ci şi de nişte
modificări anatomo-histologice. Astfel, potrivit unor cercetări relativ recente, faţa
morocanoasa / suparata / manioasa a bătrânilor, s-ar datora şi scăderii semnificative a
grăsimilor din fibrele ce intră în alcătuirea muşchilor feţei;
 problemele cu somnul şi particularităţile acestuia.
Comele
 Coma este o stare prelungita de pierdere a constientei. In timpul comei, o persoana este
neresponsiva la mediul sau. In cazul comei, persoana este in viata si arata ca si cum ar dormi
profund. Totusi, spre deosebire de un somn adanc, persoana nu poate fi trezita indiferent de
stimuli, nici chiar de catre cei durerosi.
 este o suferinta grava a creierului, caracterizata prin alterarea pana la pierderea totala a
fuctiilor de relatie, cu conservarea partiala a fuctiilor vegetative.
 Leziunea cerebrala poate fi determinata de o presiune crescuta, sangerare, lipsa de oxigen,
sau acumularea unor toxine. Leziunea poate fi temporara si reversibila. De asemeni exista
cazuri in care poate fi permanenta. Mai mult de 50% dintre come au legatura cu
traumatismele craniene sau disfunctii ale sistemului circulator cerebral.
Diagnosticul diferential se face cu:
- torpoare=hipersomnie profunda, bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici
- obnubilare=bolnavul isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza numai partial evenimentele din
jurul sau
- stupoare=bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la
intrebari
- lipotimia=scurta perioda de pirderea a constientei cu revenirea completa a pacientului.
ETIOLOGIA COMELOR
A.Come de origine cerebrala
 agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului: leziuni vasculare (ischemie, hemoragie
cerebrala, subarahnoidiana sai intracerebrala), edemul cerebral,procese expansive
intracraniene (tumori, metastaze), inflamatii (meningoencefalita,abces cerebral), traumatisme
B.Come de origine extracerebrala
 - agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului, prin tulburarile metabolice pe care le
genereaza: intoxicatii acute , come metabolice si endocrine, tulburari hidroelectrolitice si
acido-bazice, socul
EXAMEN CLINIC
Tegumente: cianoza, semne de deshidratare, transpiratie (hipoglicemie, hipertiroidism); calde si
uscate (coma tireotoxica); icter si semne cutanate de lezare hepatica: pete hepatice, eritem

33
 palmar, semne de diateza hemoragica cu petesii si echimoze, limba lacuita (coma hepatica);
uscate,brune-cenusii (coma uremica);eritem facial (HTA, coma diabetica, septicemie);palide
(soc, hipoglicemie).
Halena : alcoolica, acetona sau fructe stricate (coma diabetica), hepatica (coma hepatica), de
urina (coma uremica), aromatica (hidrocarburi policiclice, droguri), de usturoi (organofosforice)
Respiratie: hipoventilatie (obstructia cailor aeriene, deprimarea SNC, mixedem); hiperventilatie
(tireotoxicoza, leziuni mezencefalice); tip Kussmaul (coma cetoacidozica din DZ sau uremica);
Cheyne-Stokes (HIC, intoxicatie cu morfina)
Sistemul motor: hemiplegie, Babinski prezent (leziune cerebrala focala), hipertonie musculara
(leziuni de trunchi cerebral),hiperkinezii (afectare cerebrala metabolica sau toxica), fasciculatii
musculare (intoxicatii cu organofosforice), hipotonie musculara (barbiturice, tranchilizante)
Pupile:mioza (simpatolitice,parasimpatomimetice morfina,hemoragie pontina); midriaza
(parasimpatolitice, alcool, cocaina); anizocorie (hemoragie,abces sau tumora cerebrala)
Problemele care pot duce la aparitia comei includ:
Traumatismele. Traumatismele craniene pot determina edem cerebral sau sangerare cerebrala.
Cand creierul se edemnatiaza ca raspuns la un traumatism, fluidul exercita o presiune mare
datorita inextensibilitatii cutiei craniene. Edemul poate determina creierul sa coboare,
determinand leziuni la nivelul SAA – sistemul activator ascendent – partea creierului
responsabila pentru trezire si activare;
Problemele care pot duce la aparitia comei includ:
Edemul. Edemul tesutului cerebral poate apare chiar si fara traumatism. Uneori o lipsa de
oxigen, un dezechilibru electrolitic sau hormonal pot determina aparitia edemului;
Problemele care pot duce la aparitia comei includ:
Sangerarea. Sangerarea in straturile cerebrale poate determina coma prin comprimarea partii
lezate a creierului. Aceasta compresie determina ca fluxul de sange sa devieze spre partea
normala determinand leziuni ale ambelor emisfere cerebrale. Hipertensiunea arteriala,
anevrismele cerebrale si tumorile sunt cauze netraumatice ale sangerarilor cerebrale;
Problemele care pot duce la aparitia comei includ:
Accidentul vascular cerebral. Cand nu exista flux sanguin intr-o parte importanta a creierului
sau exista o pierdere de sange insotita de edematiere, poate apare coma;
Problemele care pot duce la aparitia comei includ:
Glicemia. La pacientii cu diabet zaharat, coma poate apare cand nivelul glicemiei sanguine este
foarte mare. Aceasta conditie poarta numele de hiperglicemie. Hipoglicemia, adica un nivel
scazut al glucozei sanguine, poate determina de asemeni, coma;

Problemele care pot duce la aparitia comei includ:

Deprivarea de oxigen. Oxigenul este esential pentru functionarea creierului. Stopul cardiac
determina o oprire brusca a fluxului sanguin si a oxigenului spre creier. Dupa resuscitarea cardio-
respiratoare, supravietuitorii stopului cardiac sunt deseori in coma. Deprivarea de oxigen poate
apare, de asemeni, in timpul inecului;
Infectiile. Infectiile sistemului nervos central, cum ar fi meningitele si encefalitele pot determina
coma;
- Toxice. Substante care in mod normal sunt prezente in organism se pot acumula pana la nivele
toxice daca organismul esueaza in eliminarea lor. Ca exemplu, amoniacul se poate acumula
datorita unor afectiuni hepatice, dioxidul de carbon datorita unei crize severe de astm sau ureea
datorita insuficientei renale. Unele droguri si alcoolul in cantitati mari pot, de asemeni, afecta
functionarea neuronala la nivelul creierului;
Crizele epileptice. O singura criza rareori determina coma. Dar crizele continue – numite status
epilepticus – pot. Crizele repetate pot impiedica creierul sa se recupereze intre crize. Acest fapt
va determina o stare prelungita de inconstienta si coma.
Exemple ale severitatii includ:
 - Cel mai profund nivel al unei come este cel in care persoana nu vorbeste, nu deschide ochii
si nu misca corpul ca raspuns la durere. Cel mai profund nivel al comei primeste cea mai
mica numerotare pe scala Glasgow.
34
 - Un nivel de coma mai superficial, care poate implica strangerea ochilor sau retragerea
mainii ca raspuns la un stimul dureros.
Folosind scala Glasgow, medicii pot, de asemeni, urmari progresele pe care pacientul le face
in timp.
Care este prognosticul comei?
 Prognosticul variaza cu fiecare situatie. Sansa de recuperare a unei persoane depinde de
cauzele comei, daca problema care a determinat-o poate fi tratata, si de durata comei. Daca
problema poate fi rezolvata, pacientul deseori se poate intoarce la nivelul de functionare
anterior. Uneori, totusi, daca leziunea cerebrala este severa, persoana poate ramane cu
sechele sau se nu redevina constienta niciodata.

 Comele care rezulta din intoxicatia cu monoxid de carbon, de exemplu, sau cu alte substante
toxice au cea mai mare rata de recuperare daca se acorda pacientului ingrijiri specifice de
urgenta. Comele care rezulta din traumatismele craniocerebrale au tendinta de a avea o rata
mai mare de recuperare decat comele care au legatura cu diferite afectiuni. Tipic, comele nu
dureaza mai mult de cateva saptamani. Totusi, daca, coma continua, se considera ca
pacientul este intr-o stare vegetativa permananta cu sanse mici de recuperare dupa ce
mentine aceasta stare pentru mai mult de un an.
Ciroza hepatica decompensata
 Complicatiile cirozelor sunt:
Hemoragia digestiva superioara, care apare frecvent, fiind provocata de ruperea venelor
aflate sub o presiune crescuta in conditiile hipertensiunii portale, de regula la nivelul
varicelor esofagiene. Survine sub aspectul hematemezei si al melenei. Aparitia hemoragiilor
imprima un prognostic rezervat, atat imediat, legat de hemoragia in sine, cat si de viitor.
 Encefalopatia hepatoportala, care se caracterizeaza prin tulburarea starii de constienta;
agitatie psihomotorie, tulburari de vorbire, insomnie urmata de somnolenta pana la pierderea
cunostintei, delir („dementa hepatica"). Concomitent constatam tremuraturi, ca bataile de
aripi (tlapping tremor).
 Se instaleaza de obicei rapid, in cateva ore, si este declansata de hemoragii digestive, de o
alimentatie cu proteine in exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor
medicamente cum sunt clorura de amoniu, metionina, salureticele si diureticele mercuriale.
Cauza encefalopatiei o constiuie intoxicarea sistemului nervos central cu substante care
rezulta din degradarea proteinelor intestinale si care nu au putut fi metabolizate de ficat; rolul
important il detine amoniacul. De asemenea, intervin pierderile de electroliti (Na+ si K+).
 Coma hepatica din ciroze poate aparea in cadrul insuficientei hepatice cronice terminale, in
encefalopatia hepatoportala si in cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburari
hidroelectrolitice).
in insuficienta hepatica cronica, coma poate fi declansata (rar) de anumiti factori: efort fizic,
abuz de alcool, infectii intercurente, medicamente, hemoragii digestive, interventii
chirurgicale. inainte de aparitia comei se accentueaza rapid sindromul cutanat, apare
somnolenta, scade diureza, apar tulburari psihice, apoi se instaleaza coma. in cursul comei se
constata hemoragii, diureza scazuta adesea febra si icter, tulburari neurologice
extrapiramidale, tulburari psihice polimorfe. Evolutia este frecvent fatala.
 Infectiile intercurente sunt complicatii frecvente si de o gravitate deosebita in ciroze, ele
constituind de multe ori cauza sfarsitului, de obicei prin trecerea spre coma hepatica. Cele
mai frecvente sunt pneumoniile acute; mai pot surveni sta-filococii, erizipel etc.
Problema cancerizarii cirozei nu se pune ca o complicatie. Adenocancerul cu ciroza
reprezinta coexistenta celor doua afectiuni, indiferent ca apare intai cancerul sau intai ciroza
sau ca apar concomitent.
 Prognosticul indepartat al cirozelor este totdeauna sever. in ceea ce priveste prognosticul
imediat, el este mai bun in cazurile in care ascita cedeaza rapid la repaus, dieta sau diuretice
si cand albuminemia depaseste 3 g%.

35
Bibliografie:

1. Manual de Nursing pentru scolile Sanitare, volumul III, de Crin Marcean.

2. Ingrijiri speciale acordate pacienților de către cadrele medicale, de Lucreția
Titircă.
3. Ghid de Nursing, de Lucretia Titirca.

36