PROCESUL DE INGRIJIRE

Procesul de ingrijire este parte integranta a practicarii nursing-lui. Prin procesul de nursing,
asistentul medical, evalueaza starea de sanatate a pacientului (bolnavului), identifica diagnostice
relevante, planifica interventii de nursing orespunzatoare, colaboreaza cu alti specialisti din
domeniul sanatatii, implementeaza planul de ingrijire si evalueaza rezultatele.

SCURT ISTORIC
Inainte de anii '50, practicarea nursingu-lui era bazata pe diagnostice medicale precise,
independenta fiind evidenta doar in oferirea de igiena si confort.

-LIDIA HALL 1955 - USA, a fost prima care a folosit termenul de proces de nursing pentru a
descrie rolul independent al nurselor (asistent medical) in ingrijirea pacientilor. In 1967, Yuka si
Walsh au fost scrisa carte in care procesul de nursing era tratat detaliat (evaluare initiala,
planificare, implimentare si evaluare), considerand diagnosticul de nursing ca fiind finalul logic al
procesului de evaluare.

-In 1973, ANA (Asociatia Nurselor din SUA) a inclus diagnosticul de nursing ca o functie a
nuring-ului profesionist in cartea ,,Standarde de Practica'', publicand in 1980 ,,Declaratia de
Politica Sociala'' unde nursing-ul este definit ca ,,diagnosticarea si tratarea reactiilor umane la
probleme de sanatate actuale si potentiale''.

Tot in anul 1973, a avut loc, la St. Lous, Prima Conferinta Nationala de Clasificare a
Diagnosticelor de Nursing, care a amarcat inceputul uni efort national de recunoastere si
clasificare a problemelor pe care nursa (asistentul medical) le poate trata. Grupul participant la
aceasta Conferinta a fost redenumit ASOCIATIA DE DIAGNOSTICE DE NURSING DIN AMERICA
DE NORD (NADA), iar ulterior, ca urmare a expansiunii sale in lumea intreaga a devenit NADA
Internatinal.

SCOPURILE PROCESULUI DE NURSING

Procesul de Nursing este ,, o activitate menita sa restabileasca si sa promoveze starea de sanatate a
pacientului, sa mentina la nivel constant caliatea vietii acestuia in situatia in care starea de sanatate
nu poate fi obtinuta'' (Yurak si Walsh, 1988). Aceasata definitie, evidentiaza rolul nursei (asistent
medical) in promovarea. mentinerea, restabilirea sanatatii precum si ingrijirea paliativa.
Scopul procesului de nursing este de a oferi ingrijire individualizata, holistica si de calitate atat
pacientului cat si familiei acestuia.
1
ETAPELE PROCESULUI DE NURSING
Ca proces dinamica si ciclic in rezolvarea problemelor de sanatate, cuprinde 5 etape:
I. APREICIEREA INITIALA
II. ANALIZA SITUATIEI SI STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING
III. PLANIFICAREA
IV. IMPLEMENTAREA
V. EVALUAREA

I. APRECIEREA - este prima etapa a procesului de nursing si cuprinde:

-Colectarea datelor/informatiilor
-Organizarea datelor intr-o baza de date
-Validarea datelor
-Colectarea datelor/iformatiilor

Tipuri de date/Informatii
-Informatiile culese pot fi obiective sau/si subiective.
Date/Informatii subiective - sunt acele informatii pe care numai pacientul le poate oferi si care nu
pot fi descrise sa verificate de altcineva. Ele se mai numesc si simptome. Ameteala, greata,
gandurile, sentimentele, durerea, sunt exemple de date subiective.

Cand clectam date subiective, este important sa evaluam abilitatea pacientului de a da informatii
clare, varsta pacientului, conditia fizica si mentala,nivelul cultural si spiritual, limbajul si
deprinderile de comunicare. Intrucat simptomele sunt resimtite numai de pacient, nursa
(asistentul medical) trebuie sa consemneze cu exacitate aceste informatii, asa cum sunt oferite de
pacient. Parerile, impresiile si iterpretarile nursei (asistent medical) nu trebuie incluse in
consemnarea si comunicarea acestor simptome.
Consemnarea exacta a ceea ce spune pacientul are importanta pentru validarea datelor de
identificarea problemelor.

EXEMPLU de date subiective si semnificatia acestora:

- ,, iesi afara din salonul meu'' - pacient ostil
- ,, acest cateter/branula ma ucide'' - pacient care experimenteaza durerea
- ,, unde ma aflu eu'' - pacient dezorientat
- ,, mi-e frica ca-mi va gsi cancer la operatie'' - pacient speriat de operatie, anxios.
Date/informatii obiective -sunt date observabile, masurabile, palpabile. Se mai numesc si semne.
Aceste semne pot fi verificate de o alta persoana si pot fi interpretate dupa anumite standarde.

EXEMPLU de date obiective:

- coloratia si spectul tegumentului si mucoaselor accesibile vederii
- pozitia corpului si mersul
- raspunsul pupilelor la lumina
- tremuraturile mainilor
- reactiile nonverbale la anumite intrbari
- semnele vitale (valorile functiilor vitale si vegetative - R, T, P, TA).

SURSE DE INFORMATII
Pacientul - este sursa primara de obtinere a informatiilor cu conditia ca acesta sa fie constient si
cooperant, informatiile oferite de bunavoie sa fie exacte si de incredere, daca acesta distorsioneaza
realitatea, ofer date gresite sau au o intelegere limitata a problemei de sanatate (pacientii/bolnavii
cu tulburari psihologice, copii), nursa (asistentul medical) trebuie sa caute surse alternative de
informatii pentru completarea bazei de date.
Familia/prietenii - care se cunosc bine cu pacientul, pot oferi date suplimentare despre starea de
sanatate a acestuia sau pot constitui o sursa imporatanta de date in cazul in care pacientul este
inconstient, incoerent sau necooperant. Copii de varsta scolara pot oferi date subiective, dar nu
pot oferi informatii factuale, despre problmele de sanatate.

FOAIA DE OBERVATIE (FO) -este o sursa de informatii actuale si din trecut:

- date personale cum a fi varsta, ocupatia, veniturile, asigurarea de sanatate, starea de sanatate
- istoricul medical
- rezultatelor examenelor de laborator si alte teste diagnostice
- consultatii interdisciplonare, protocoale operatorii si alte proceduri operative.
Alti membrii ai echipei de ingrijire
Interactiunea cu membrii echipei de ingrijire (medici, asistenti medicali, fizioterapeuti,
dieteticieni, etc. ) pot avea loc in mod oficial in timpul rapoartelor de garda sau neoficial ori de
cate ori este nevoie. Selectivitatea este un aspect important al aprecierii nursing. Se deosebesc 4
forme de comportament selectiv in cadrul relatiilor interpersonale:
-expunere selectiva
-perceptie selectiva
-atentie selectiva
-retinere selectiva
Literatura de specialitate - ofera informatii stiintifice despre boala, metode de ingrijire si
tratament, metode de investigare. Au importanta in validarea supozitiilor despre baza de date a
pacientului.

METODE DE OBTINERE A DATELOR -metodele de colectarea datelor despre pacient sunt:

observatia, interviul si examinarea fizica.

OBSERVATIA -se bazeaza pe atentia voluntara si dirijata in scopul de a transmite informatii

semnificative si/sau de a adapta ingrijirile. Presupune cunostinte teoretice legate de aspectele
anatomofiziologice, psihocomportamentale, socioculturale, precum si cunoasterea in ansamblu a
variatiilor patologice posibile. Noi observam ceea ce suntem capabili sa recunoastem, sa numim
prin referire la un ansamblu de cunostinte si deprinderi.
Scopurile observatiei in procesul de nursing:
-culegerea informatiilor care sa permita intrarea in relatie cu persoana ingrijia.
-masurarea semnelor clinice pentru aprecierea starii de santate (stabila, ameliorata, alterata) si
transmiterea informatiilor catre medicul curant,
-identificarea semnelor psihociale si comportamentale care indica o inadaptare a persoanei la
starea de sanatate prezenta,
-observarea parametrilor specifici unei cercetari in termen (de exemplu: un studiu relativ despre
mijloacele de prevenire a escarelor la bolnavii imobilizati la pat).
Metode de observatie - cele utilizate sunt:
- observatia sistemica = este intentionata si organizata, se face dupa anumite criterii care, de
regula, se regasesc intr-o grila de observitie sau ajutorul unor instumente
- observatia participativa = obseravorul este in relatie directa cu persoana observata si se implca in
mod personal; este indispensabila in cursul interviului cu pacientul.
Observatia poate fi nmijlocita, cu ajutorul simturilor (vaz, auz, miros, pipait, etc.) si/sau mijlocita,
prin intermediul unor instrumente ( tensiometru, termometru, cronometru, etc.) sau a unei grile
de observatie (de exemplu: grila de observatie a gradului de independenta/dependenta a
pacientului varstnic).
Pentru a fi cat mai obiectiva, observatia trebuie:
-sa fie voluntara, continua
-sa se bazeze pe simturi integre si pe cunostinte solide
-sa faca abstractie de prejudecatile si preocuparile personale
-sese realizeze intr-un climat de incredere.

INTERVIUL
In stiintele sociale, interviul este definit ca o ,, tehnica de investigatie ce utilizeaza un proces de
comunicare verbala in scopul culegerii unui numar mare de informatii in relatie cu un subiect sau
o tema data''. Interviu NU trebuie confundat cu discutia si nici cu interogatoriul.
Interviul este cea mai uzuala metoda de obtinere a datelor, atunci cand pacientul este constient si
cooperant. Prin interviiu se pot obtine date despre istoricul bolii, despre factorii de risc, despre
poblemele pacientului, dar si despre stilul de viata si schimabrile aparute in starea sa de sanatate.
In derularea unui interviu este nevoie de priceperi de comunicare, orice stangacie in conducerea
dialogului poate afecta calitatea sau poate perturba comnicarea, trebuie desfasutrat intr-un cadru
adecvat, liniste si intimitate.

DERULAREA INTERVIULUI - la inceput:

-verificati daca persoana aude, vede bine, este intr-o stare fizica si psihica satisfacatoare pentru a
participa la interviu
-precizati scopul si durata interviului
-asigurati pacientul de confidentialitatea datelor furnizate
-asezati-va fata in fata cu pacientul sau lateral, dar privirea trebuie sa fie ferma, sincera si directa;
colirea privirii celuilalt inseamna a avea ceva de ascuns
-inchideti sile si ferestrele daca este zgomot, de comun acod cu persoana
-adoptati o atitudine care sa incite persoana, sa comunice si sa se confeseze.

CONDUCEREA INTERVIULUI:
- intrebarile trebuie sa fie simple, clare, pertinente si sa nu contina decat o singura propozitie,
- sa se respecte o cronologie in derularea interviului, intrebarile puse mergand de la implicare
mica la implicare din ce in ce mai marea pacientului,
- sa se inceapa cu intrebari despre identitatea pacientului, care permit stabilirea unui climat de
incredere personala in buna desfasurare a interviului,
- sa se lase interlocutorului timpul necesar pentru a reflecta asupra raspunsului, sa nu se acopere
momentele de tacere cu alte intrebari.

TIPURI DE INTREBARI:
-intrebari pertinente - sunt in legatura cu o teme abordata, logica, puse intr-un moment oportun;
Exemple: De cate ori urinati pe zi si in ce cantitate?, Ce lichide beti zilnic si in c cantitate?
-intrebari inchise - sunt intrebari cu raspuns dihotomic (Da/Nu) sau cu raspunsuri scurte.
Intrebarile inchise faciliteaza derularea interviului si clasamentul informatiilor, mai ales daca
exista o grila de interviu prestabilita. Daca asistentul medical care realizeaza interviul utilizeaza
prea mule intrebari inchise, unele dupa altele, pacientul va percepe interviul ca pe un chestionar
directiv, politienesc.
- intrebari deschise - sunt inrebari la care raspunsurile nu sunt prevazute, care lasa libertatea
pacientului sa se exprime liber, raspunsurile sunt de natura calitativa, pemitand pacientului sa-si
exprime eotiile, temerile, credintele.
Intrebarile deschise au totusi si inconveniente, si anume:
-un numar mare de intrebari deschise lungesc durata interviului,
-formularea intrebarilor poate induca rasunsul sau sa blocheze interviul.
Interpelarea - consta in reproducerea unui termen utilizat de pacient pentru care se solicita
explicatii:De exemplu, pacientul poate zice: Sunt intotdeauna singur, copii mei nu se ocupa de
mine.; interpelarea in aceste caz ,, Nu se ocupa de dumneavoastra, vreti sa spuneti ca nu vin sa va
vada?; interpelarea arata ca asistentul medical care conduce interviul este atent la ceea ce spune
paientul si cauta sa-l inteleaga
Reformularea - insemna sa verifici daca ai inteles ceea ce spune pacientul; as. med. repeta ceea ce
s-a spusdar u alti termeni pentru a obtine un raspuns clar; De exemplupacientul zice: Sunt
intotdeauna singur, copii mei nu se ocupa de mine, una dintre reformularile posibile poate fi:
Sunteti intotdeauna singur si aveti semntimentul de a fi abandonat?.
Astapani conducerea unui interviu inseamna:
-a prevedea si a programa interviul (data, ora, loc),
-a prepara interviul,
-a utiliza un instrument simplu si facil de utilizare a datelor,
-a fixa durata interviului,
-a privi persoana in timpul interviului,
-a incuraja persoana sa se confeseze, utilizand tehnici de interpelare, reformulare si feed-back,
-a nu pune decat o singura intrebare oadata,
-a respecta timpul necesaar pentru raspuns,
-a fi atent la cuvintele de exprimare la sfarsitul interviului,
-a-ti lua ramas bun, multumind pacientului,
-a respecta sensul afirmatiilor sustinute prin transcrierea acestora cu fidelitate.

EXPRIMAREA FIZICA
- consta in cantarirea pacientului, masurarea semnelor vitale, observarea tegumentelor si
mucoaselor, etc.
Tehnicile de examinare sunt: inspectia, palparea, percutia si ascultatia.
Pentru asistentul medical, cea mai importanta tehnica este inspectia. Prin metoda observatiei,
pacientul este controlat atent in toate regiunile corpului.
PALPAREA - poate aduce informatii valoroase. Se palpeaza acele regiuni care sunt suspectate de
a prezenta modificari. Pot fi identificate zone indurate, tumefiate, dureroase, etc.

PERCUTIA SI SCULTATIA -sunt tehnici folosite mai dgraba de catre medic, dar uneori pot oferi
informatii si in procesul nursing. Exemplu: percutia pe abdomen poate indica o crestere a unui
organ sau poate genera anumite zgomote care indica balonari, meteorism, etc. Ascultatia poate
oferi date cu privire la ralurile bronsice sau la zgomotele cardiace.

DATE DE LABORATOR -valorile probelor biologice, chiar a celor uzuale sunt parametri de la
sine despre conditia bolnavului.

II. ANALIZA SITUATIEI SI STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

Analiza situatiei
Pornind de la un numar cert de informatii, asistentul medical analizeaza datele referitoare la
starea de sanatate, elaboreaza ipoteze, verifica ipotezele puse, retinand acele date care se dovedesc
cele mai pertinente pentru realizarea unei judecati clinice care sa definesca starea de sanatate a
perosnei.
Epapele analizei situatiei sunt;
-regruparea datelor,
-analiza datelor,
-emiterea unor ipoteze de diagnostic.
Regruparea datelor
Raspunde la intrebarea: ,,Ce nformatii sunt necesare pentru masurarea starii de sanatate a unei
persoane si cum sa procedez pentru regruparea acestor informatii?''. Datele ce vor fi rgrupate
sunt selecate din trei surse:
- documentele existente in FO, biletul de trmitere, de transfer sau scrisoarea de recomandare,
aceste informatii scrise servesc ca date de baza pentru analiza situatiei,
-ansamblul informatiilor colectate de asistentul medical in timpul interviului,
-ansamblul informatiilor colectate prin examenul clinic.
Pentru a crea un ansamblu pertinent de date despre situatia in care se afla pacientul. asistentul
medical va selecta un model conceptual care va avea rol de ghid metodologic.
Modelul conceptual selectat indeplineste urmatoarele reguli:
- permite reguparea datelor,
-ofera o structura care ghideaza si faciliteaza organizarea initiala a datelor,
-propune o schema de analizare a datelor.
Mdelele conceptuale cele mai utilizate sunt:
-modelul conceptual al Virginiei Henderson, bazat pe descrierea celor 14 nevoi fundamentale si,
-modelul conceptual a lui Marjory Gordon, bazat pe expolorarea celor 11 sisteme functionale ale
starii de sanatate.
Modelul conceptual folosit trebuie sa garanteze fidelitatea informatiilor culese. Optiunea pentru
un model sau altul trebuie, in definitiv, sa permita aceiasi estimre a starii de sanatate a persoanei.

ANALIZA DATELOR
In timpul analizarii datelor, acestea snt separate si examinate cric, astfel incat cele relevante safie
luate in consideratie primele, iar cele nesemnificative sa fie eliminate. Nepotrivirile de informatii
trebuie clarificate pentru identificarea unor probleme reale si corcte. Spre exemplu, un pacient
poate sustine ca nu a consumat alcool. dar testele de laboratorsa arate o concentratie ridicata de
alcool in sange. Acest gen de necorcondanta intre datele subiective (ce spune pacientul) si cele
obiective (testele de laborator)trebuie clarificata inaintea stabilirii diagnosticului de nursing. In
acelasi timp este posibil ca pacientul sa fi consumat alcool pentru prima oara in ultimele trei luni.
In acest caz, planificarea unor interventii de nursing nu este neaparat necesara. Este posibil ca in
baza de date sa existe goluri (date lipsa). In acest caz este necesara colectarea unor informatii
suplimentare pentru colectarea bazei de date. Indiciile sunt informatii semnificativae ce pot
influenta luarea deciziilor si de regula sunt oferite de alte surse (zgomote supraadaugate
identificate de medic la ascultatia plamanilor, tusea raporatata de apartinatori sau temperatura
corporala crescuta> Aceste indicii trebuie analizate pentru a stabili daca reactiile sunt incidente
izolate sau un tipar. Uneori este nevoie de corelarea (sinteza) mai multor indicii pentru a se forma
o unitate. THEILE vorbeste despre cazurile clinice ca fiind ,, precum piesele unui puzzle...... iar
potrivirea acestor piese pentru a forma o imagine holistica se numeste corelarea indiciilor''.
Analizarea datelor verifica daca;
-pacientul exprima el insusi o dificultate susceptibila de a perturba sau modifica starea de
sanatate,
-informatiile colectate atesta o stare de sanatate satisfacatoare in raport cu nomele sau
standardele de sanatate.
Asistentul medical compara informatiile colectate in baza de date si le clasifica in doua mari
categorii.

CARACTERISTICI DETERMINANTE MAJORE (ESENTIALE) - care sunt de fapt semne

clinice sau biologice specifice unei patologii, elemente obiective precise, masurabile, observabile si
verificabile. Printre caracteristicile determinante majore este posibil sa regasim si parametri
fiziologici, fiziopatologici sau comportamentali.

CARACTERISTICI DETERMINANTE MINORE - sunt informatii care completeaza tabloul

clinic si care nu sunt intotdeauna prezente. Este vorba de date de ordin perceptiv, de sentimente,
de reprezentarea pe care pacientul insusi o are asupra starii sale de sanatate.
EXEMPLE DE CARACTERISTICI DETERMINANTE MAJORE SI MINORE
-A. R. are diabet insulino dependent. In cursul unei vizite la domiciliu, asistentul medical constata
o igiena corporala deficitara si culege urmatoarele date:
* pacientul spune: ,,Eu imi fac toaleta zilnic, imi schimb hainele, dar, cu toate acestea, nu ma simt
bine''. acesta este un ex. de date subiective care pot fi clasificate printre caracteristicile
determinante minore,
*asistentul medical observa ca A.R. are camasa patata, gulerul murdar si nu poarta sosete; aceste
informatii releva observatia directa, sunt obiective si constituie caracteristici determinante majore
si sursa de ipoteze diagnostice.

EMITEREA UNOR IPOTEZE DE DIAGNOSTIC

Pornind de la datele de mai sus, legate de pacientul A. R., asistentul medical emite urmatoarele
ipoteze (supozitii) de diagnostic:
- deficit de ingrijire personala: a se spla, a-si efectua ingrijirile de igiena corporala,
-risc de atingere a integritatii pielii,
-mobilitate fizica redusa.
Pentru a vedea ipotezele de diagnostic corespund unor probleme de sanatate reale, asistentul
medical va consulta surse oficiale (NADA I - diagnostice de nursing, definitii si clasificari) pentru
a gasi definitiile acestor ipoteze de diagnostic. Astfel, in lista diagnosticelor din NADA I gasim
urmatoarele definitii:
-deficitul de ingrijiri personale legat de igiena - ,,stare in care subiectul resimte o incapacitate de a
face sau de a completa activitati personale legate de toaleta/igiena'',
-risc de atingere a integritatii pielii - ,,stare in care pielea pacientului risca sa fie alterata de o
maniera defavorabila'',
-mobilitate fizica redusa - ,,stare in care subiectul resimte o limitare a miscarilor fizice autonome''.
Confruntand ipotezele formulate de asistentul medical cu datele culese si cu definitiile standard,
reiese clar ca mobilitatea fizica redusa nu corespunde cu dificultatile identificate direct de pacient.

STABILIREA/FORMULAREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unui rationament clinic referitor la
reactiile/raspunsurile unui individ, familie sau colectivitate la probleme de sanatate actuale si la
situatii in care exista un potential fie pentruprobleme de sanatate, fie pentru imbunatatire a
sanatatii. Exista mai multe probleme de sanatate: existente (actuale), risc de ....., posibile,
colaborative si probleme centrate pe starea de bine a sanatatii.

PROBLEME EXISTENTE (ACTUALE) - sunt reactii/simptome ale unei conditii medicale. Spre
exemplu: respiratie ineficenta, stres emotinal, eliminare inadecvata, deficit de autoangrijire, etc.
RISC de.... descrie reactiile persoanei la probleme de sanatate care pot sa apara sau la procese ale
vietii ce pot sa apara la un moment dat. Sunt probleme probabile pentru care asistentul medical
nu a gasit caracteristici determinante, dar pentru care a identificat, in antecedentele persoanei,
factori de risc (fumatul, consumul de alcool, noxele profesionale, etc.). Exemple de probleme la
risc: risc pentru intoxicatie; risc de suicid; risc de trauma, etc.
PRBLEME POTENTIALE/POSIBILE - sunt probleme pentru care datele culese sunt insuficiente
sau nerelevante. Spre exemplu: asistentul medical banuieste ca un pacient este deprimat dar nu
are date certe si trebuie sa caute informatii suplimentare pntru confirmare. Pana la obtinerea
acestora, problema poate fi definita astfel: ,,posibil, stima de sine scazuta''.

PROBLEME COLABORATIVE - apar odata cu patologia specifica identificata de regula de

medicul specialist. Aceste probleme sunt complicatii pe care asistentul medical le monotorizeaza
pentru a identifica alte schimbari in starea de sanatate a paientului. Identificarea acestor pobleme
nu intra in aria de competente a asistentului medical. Exemple d e probleme colaborative la un
pacient operat: hemoragie/soc, embolie pulmonara, tromboza venoasa.

PROBLEME CENTRATE PE STAREA DE BINE A SANATATII -descriu reactiile persoanei,

familiei sau grupului care doresc sa evolueze spre un nivel superior de sanatate. Exemple:
promptitudine pentru confort crescut, promtitudine pentru inbunatatirea conceptului de sine.
Diagnosticul de nursing are un titlu si o definitie. Titlul se gaseste in taxonomia NADA I.
Definitia explica diagnosticul de nursing, dandu-i o semnificatie preisa care permite diferentierea
diagnosticelor de nursing intre ele.

ENUNTUL UNUI DIAGNOSTIC DE NRSING

Diagnosticul de nursing actual (real) - se exprima in trei parti, sub forma de PES: P/Problema,
E/Etiologie, S/Semne.
-P/Problema:
-este titlul diagnosticului de nursing asa cum este dat de NADA,
-poate fi formulata intr-un cuvant (exemplu -durere) sau 2-4 cuvinte (intoleranta la activitate,
deficit de diversificare a activitatilor recreaive),
-problemele sunt deviatii de la, sau variatii ale starii de sanatate.
-E/Etiologie:
-se refera la factorii de legatura, etiologici, favorizanti, care provoaca sau contribuie la aparitia
uno probleme de sanatate, la cauzele de ruptura a echilibrului starii de sanatate.
-sunt introdusi prin termeni ca: legata de ....., asociata cu ....... etc.
EXEMPLU:
P/Problema: constipatia
E/Factori favorizanti: sarcina
Enuntul: constipatie legata de sarcina.......
S/Semne - se mai numesc manifestari sau caracteristici.
O caracteristica poate fi:
-esentiala - care trebuie neaparat descoperita pentru validarea ipotezei de diagnostic
-majora - care serveste ca baza pentru identificarea diagnosticului de nursing si care este inclusa
in taxonomia NADA I.
Aceste caracteristici permit asistentului medical sa efectueze o nanaliza comparativa intre datele
colectate de la pascient si datele de referinta. Caracteristicile/manifestarile sunt introduse in
diagnostic prin expresiile: se manifesta prin....'' sau ,, manifestandu-se ....''.
Exemplu de diagnostic formulat dupa modelul PES: constipatie legata de sarcina care se
menifesta prin:
- efort in timpul defecatiei,
- diminuarea frecventei scaunelor (1 la 4 zile),
-dureri in timpul emisiei scaunului.
Atreia parte a diagnosticului de nursing (semnele, caracteristicile) nu este intotdeauna necesara.
Ea inareste totusi sau clarifica a doua parte a diagnosticului de nursing prin descrierea semnelor
si simptomelor.
DIAGNOSTIC DE NURSING ,,risc de ....'' - se exprima in doua parti: titlul/problema si factorii
de risc. Factorii de risc sunt elemente sau evenimente fiziologice, psihologice, clinice, genetice, de
mediu care fac ca persoana, familia sau grupul sa fie, in mod particular, vulnerabile la o
problema de sanatate. Exemplu de diagnstic la risc: risc de accient legat de un spatiu de viata
(locuinta) inadaptat la handicapul persoanei ingrijite.
ERORI IN FORMULAREA DIAGNOSTICELOR DE NURSING
Diagnosticul de nursing nu trebuie confundat cu diagnosticul medical. Diagnosticul de nursing
nu este un nou termen pentru diagnosticul medical si nu trebuie flosit in locul celui din urma.
Diagnosticul medical descrie o conditie fiziopatologica care necesita adesea medicatie, operatie
sau alte terapii interventionale. Diagnosticul medical nu variaza de la un pacient la altul si se
exprima prin coduri. Diagnosticul de nursing descrie efectele simptomelor si patologiei asupra
vietii si activitatilor pacientului. Este mult mai descriptiv decat diagnosticul medical si poate fi
aplicat in mai multe tipuri de patologie. Exemplu: alterarea conceptului de sine se intalneste si la
pacientul cu hemiplegie si la pacienta cu mamectomie dar si la pacientul cu stare depresiva. O
eroare frecventa a asistentului medical este enumerarea tuturor problemelor pacientului cu
diagnostice de nursing. Exista alte doua tipuri de erori ce apare la formuarea diagnosticului de
nursing: eroare de comitere si eroare de omitere.
Eroarea de comitere apare atunci cand se pun prea multe diagnostice unui pacient sau cand se
diagnosticheaza probleme inexistente. Spre exemplu: unui pacient care are scaun la 2 zile i se
ppune diagnosticul de constipatie cand de fapt acest lucru poate fi normal pentru acel pacient. Daca
s-ar fi cules date despre obiceiurile pacientului s-ar fi descoperit acest aspect si diagnosticul nu ar
fi fost pus. Eroarea de omitere apare atunci cand nu se identifica problemele de sanatate, fie
datorita unei aprecieri initiale gresite, fie lipsei de informatii.

III. PLANIFICAREA
Este a treia etapa a procesului de nursing si implica:
-stabilirea momentului planificarii,
-stabilirea prioritatilor de ingrijire,
-identificarea obiectivelor/rezultatelor ce vor fi obtinute,
-selectarea interventiilor de nursing,
-scrierea planului de nursing.
Momentul planificarii - planificarea are loc de mai multe ori pe parcursul ingrijirii pacientului.
Planificarea initiala are loc cand pacientul intra pentru prima data in unitatea de ingrijire. Ca
urmare a aprecierii initialae a starii de sanatate asistentul medical concepe un plan de ingrijire
initial pentru rezolvarea actuale ale pacientului.
Planificarea continua -reflecta interactiunile continue sau la diferite intervale de timp intre pacient
si asistentul medical in timpul internarii sau la domiciliu. Intr-o unitate spitaliceasca asistentul
medical schimba sau adauga interventii intr-un plan de ingrijire in timpul fiecarei ture si in
fiecare zi de spitalizare a pacientului; in comunitate asistentul medical reevalueaza planul de
ingrijire la fiecare vizita la domiciliu in functie de nevoile pacientului.
Planificarea finala/la externare - seface la iesirea din spital sau dintr-un centru de ingrijire,
precum si la finalizarea ingrijirilor la domiciliu. Planul de externare include acele activitti si
indrumari/sfaturi necesare pacientului pentru ingrijirea la domiciliu sau pentru recuperare.
Stabilirea prioritatilor - asistentul medical trebuie sa selecteze acele diagnostice de nursing care
sunt prioritare si care necesita interventie imediata. Urmatoarele criterii au fost stabilite pentru
identificarea prioritatilor (Chrirtensen 1995):
-probleme care pun in pericol imediat viata pacientului,
-limitele de timp si resursele umane si materiale avute la indemana. Personalul, echipamentele si
materialele insuficiente reduc numarul de diagonstice de nursing ce pot fi tratate l un moment dat.
In unitatile de ambulatoriu interventiile de nursing sunt limitate la rezolvarea urgentelor. In afara
urgentelor se vor lua in consideratie pentru interventie acele probleme ce pot fi rezolvate intr-o
perioada scurta de timp pentru a-i oferi pacientului un sentiment de reusita. Spre exemplu,
invatarea pacientului cum sa-si administreze singur insulina ofera feed-back pozitiv pentru
obtinerea independentei in efectuarea acestei proceduri mai tarziu.
-teoriile, modelele ofera un standard de comparatie pentru ierarhizarea problemelor. Spre
exemplu, o teorie utilizata in stabilirea prioritatilor este piramida lui Abraham Maslow cu nivelele
fiziologicce,de siguranta, dragoste si apartenenta, stima de sine si cunoasterea de sine. Nevoile de
la baza piramidei (nevoi de subzistenta) trebuie satisfacute inainte de a trece la alte nevoi din
ierarhie.
Stabilirea obiectivelor/rezultatelor asteptate
Obiectivul sau rezultatul este acel raspuns asteptat dupa oferirea ingrijirilor de nursing si poate
include prevenirea, modificarea sau corectarea problemei enuntate in diagnosticul de nursing.
Rezultatele, nivelele de performanta stabilite, ofera punctul de plecare pentru selectarea si
evaluarea interventiilor de nursing.
Caracteristicele obiectivelor:
-sa fie centrat pe pacient intrucat el este cel care trebuie sa obtina rezultatul propus,
-sa fie concis si explicit. Enuntul trebuie sa fie clar pentru memrii echipei de ingrjire pentru ca
acestia sa poata asigura continuitatea ingrijrilor.
-sa reflecte acordul mutual dintre asistentul medical si pacient. Pacientul sa fie de acord cu
rezultatul propus. In cazul in care el nu poate participa activ la luarea acestei hotarari, familia
trebuie consultata,
-sa fie observabil si masurabil. Spre exemplu, in loc de enuntul ,,Pacientul va merge singur in 3
zile'', un rezultat care sa poata fi observat si masurat, va fi exprimat astfl: ,,Pacientul va merge
100 m fara ajutor peste 3 zile''.
-sa fie realist, lund in consideratie resursele fizice ale pacientului, etapa de crestere si dezvoltare,
starea mentala si capacitatile de adaptare.Enuntul reultatului trebuie sa reflecte capacitatile si
limitarile pacientului. Spre exemplu, ar fi ideal de notat ca un pacient cu hemiplegie sa invete sa
mearga intr-o saptamana, dar acest lucru este nerealist,
-sa aiba o limita de timp, un interval de timp pentru realizare. Aceasta limita de timp poate sa fie
scurta (cateva ore sau 1-2 zile), medie (zile, saptamani0) sau lunga (luni, ani). Limita de timp
fixata in cadrul obiectivului ofera baza pentru evaluarea eficientei ingrijirilor.
Domeniul/nivelul obiectivelor
Obiectivele pot fi clasificate in functie de verbul din enunt in uramatoarele categorii: cognitiv,
afectiv si psihomotor. Aceste domenii sunt legate de tipul de raspuns/rezultat pe care pacientul
trebuie sa-l obtina: cum va gandi, simti si cum se va comporta dupa ce planul de ingrijire este
implementat sau dupa ce este educat/instruit.
Domeniul cognitiv - includeacele obiective care descriu un anumit nivel al functiilor cognitive
(memorie, intelegere, aplicare, analiza si sinteza). Exemplu de enunt al uni obiectiv cognitiv,
pornind de la un diagnostic de nursing:
-Diagnostic de nursing: defcit de cunostinte despre procedurile de monitorizare a glucozei din
sange.
-Obiectiv: pacientul va descre pasii monitorizarii glucozei din sange dupa ce va primi intructiuni
despre procedura.
-Verbe folosite pentru domeniul cognitiv:defineste, descrie, identifica, listeaza, enunta, da exemple,
diferentiaza, modifica, relationeaza, arata, organizeaza, planifica, compara, etc.
Domeniul psihomotor -se concentreaza pe acele raspunsuri care implica abilitati motorii aflate sub
controlul voluntar al pacientului (perceptie, determinare, raspuns ghidat, adaptare, originalitate).
Se considera urmatorul exemplu:
-diagnostic de nursing: afectarea mentinerii sanatatii legata de inabilitatea de a efectua procedura
de monitorizare a glucozei a glucozei in sangele capilar,
-obiectiv:pacientul va demonstra procedura corecta de monitorizare a glucozei din sange.
-verbe utilizate:efectueaza, demonstreaza, foloseste, aplica, localizeaza, urmareste, executa, etc.
Domeniul afectiv - include obiective ce implica schimbari in atitudine, convingerile, valorile sau
sentimentele pacientului. Se considera urmatorul exemplu:
-diagnostic de nursing: neaplicarea procedurii de monitorizare a glucozei din sange legata de
teama de a se intepa cu acul.
-obiectiv: pacientul va accepta responsabilitatea de a-si monitoriza glucoza din sange,
demonstrand dorinta de a efectua procedura.
Formularea enuntului obiectivului - un enunt bine formulat sa includa:
-pacientul -subiectul interventiei de nursing,
-o sarcina exprimata printr-un verb in lagatura cu raspunsul specific asteptat,
-un criteriu ce indica conditia in care pacientul isi va indeplini sarcina (o limita de timp sau un
grad de reusita a indeplinirii sarcinii). Pentru evaluarea rezultatelor, limita de timp este
importanta si ea face distinctia intre obiectivele pe termen scurt si cele pe termen mediu sau lung.
Exemple de obiective formulate dupa eceste criterii:
-obiectiv pe termen lung: pacientul (subiectul) va pierde (sarcina) 10 kg (criteriu) in o luna de zile
(criteriu).
-obiectiv pe termen scurt: pacientul (subiectul) va participa la un program de exercitii
(sarcina)mergand 1 km pe zi (criteriu) sau pacientul (subiectul) va efectua (sarcina) corect
(criteriu) procedura de determinare a glucozei din sangele capilar (sarcina) dupa obtinerea
instructiunilor despre procedura (criteru).
Selectarea de obiective formulate dupa aceste criterii:
Interventiile de nursing sunt actiuni efectuate de asistentul medical pentru prevenirea,
recuperarea pacientului. Actiunile selectate sunt in relatie directa cu problema de sanatate
identificata, cu etiologia precum si modelul/tiparul de abordare utilizat la aprecierea initiala.
Astfel, daca este folosit modelul de adaptare a lui ROY, interventiile selectate vor fi centrate pe
ajutarea pacientului sa se adapteze la factorii de mediu stresanti; modelul de auto-ingrijire a lui
OREM ghideaza interventiile spe oferirea de ingrijire proprie. Elevii de la scolile de nursing
folosesc, adesea, un model specific, didactic, conceput pe sructura curriculumului. Acest model
descrie felul in care asistentul medical trebuie sa interactioneze cu pacientul si cum trebuie sa-l
ingrijeasca din perspectiva domenului ei de competente.
Reguli pentru selectarea interventiilor de nursig.
>Cunoasterea teoriilor de nrsing si a metodelor moderne utilizate in practicarea nursingului.
Practica nursing-ului este in continua schimbare ca urmare a rezultatelor cercetarii si a
descoperirilor tehnice. De aceea, asistentul medical trebuie sa fie la curent cu metodele noi sau
revizuite pentru practicarea nursing-ului si sa le aplice. Daca in anii '90 masajul asupra
proeminentelor osoase era considerat o interventie esentiala in ingrijirea unui bplnav imobilizat,
IN prezent se considera ca si cel mai usor masaj poate afecta tesutul subcutanat, marind astfel
sansele dezvoltarii ulcerului de presiune.
> Identificarea unui numar cat mai mare de interventii posibile. Cu cat interventiile de nursing
sunt mai variate, cu atat probablitatea ca pacientul sa obtina rezulttul propus este mai mare. Spre
exemplu, in cazul unui pacient cu anorexie, din cauza chimioterapiei, asistentul medical poate
identifica mai multe metode prin care sa cresca apetitul atat farmacologice cat si nefarmacologice
(antiemetice, prezentarea atractiva a alimentelor, respectarea preferintelor daca e posibil).
> Stabilirea interventiilor de nursing adcvate, in functie de obiective si de etiologie. Intrucat
etiologia, diagnosticul de nursing depind de nevoile individuale ale pacientului si de problemele sale
de sanatate. Asistentul medical trebuie sa aiba in vedere caracteristicile cazului si situatiei intrucat
ingrijeste bolanvi si nu boli. Pe de alta parte si mediul de ingrijire poate influenta selectarea
interventiilor: interventii usor de aplicat in spital, pot fi mai greu de aplicat la domiciliul
pacientului.
Standardele de practicare a nursingului trebuie sa stea la baza evaluarii calitatii interventiilor de
nursing selectate. Standardele de ingrijire nursing sunt cele stabilite de institutia medicala sau se
poate face apel la standardele internationale definite ANA (1991). Unele din aceste standarde se
refera la:
-ofrirea unui mediu sigur si terapeutic pacientului care sa-l protezeze de orice trauma fizica, psihica
sau emotionala,
-includerea unor metode de invatare/predare acolo unde este cazul,
-utilizarea resurselor materiale, umane, de mediu si timp in mod adecvat.
Aceste reguli nu ofera garantia deplina a rezolvarii problemelor pacientului. De aceea, asistentul
medical trebuie sa aiba in vedere modificarea planului de ingrijire si includerea de interventii
alternative in plan atunci cand obiectivele nu sunt realizate.
Scrierea planului de nursing - scrierea planului de ingrijire intr-o fisa oficiala ofera o metoda clara
si concisa de asigurare a continuitatii ingrijirilor.
Un plan scris furnizeaza informatii tuturor membrilor echipei medicale despre obiectivele
identificate. Interentiile de nursing formulate si despre progresul pacientului spre obtinerea
rezultatelor dorite. Desi planul de nursing are diverse forme, acesta are trei componente de baza:
diagnosticul de nursing, oiectivele pacientului si interventiile de nursing. Pentru fiecare diagnostic
trebuie sa existe cel putin un rezultat stabil (un obiectiv). Fiecare obiectiv este urmat de o lista a
interventiilor de nursing iar interventiile trebuie sa fie exprimate clar si corect astfel incat tori
membrii echipei sa le poata implementa.
Tipuri de planuri de nursing
-Planuri de ingrijire constuite individual. Sunt dezvoltate de la zero pentru fiecare pacient, de aceea
este nevoie de timp pentru dezvoltarea lor. Au, de obicei, trei coloane incluzand diagnosticul de
nursing, obiectivele si interventiile.
-Planuri de ingrijire standardizate, Au format, stabilit si pot fi folosite ca ghid penru implementarea
interventiilor pentru diagnostice de nursing comune. Aceste planuri reflecta standardele de ingrijire
stabilite pentru o problema de sanatate data si pentru mediul in care se ofera ingrijirea.
-Planuri de ingrijire Kardex - sunt versiuni mai mici si mai compacte ale unui plan de ingrijire
detaliat din fisa pacientului. Aceste fise fac parte din dosarul Kardex care include descrierea starii
de sanatate a pacientului, indicatiile medicului cu privire la tratament si abilitatea pacientului de a
efectua activitatile zilnice. Sunt singurele planuri scrise in creion.
-Planuri de ingrijire pentru elevi/studenti - sunt mai detaliate decat planurile de ingrijire folosite in
institutiile de sanatate, fiind concepute astfel incat sa faciliteze procesul de invatare. In prima parte
aceste planuri cuprind sumarizarea datelor colectate de la pacient si din alte surse, iar in partea a
doua planul de ingrijire propriu-zis cu 5 coloane in care sunt inscrise diagnosticul de nursing,
obiectivele, lista cu interventii de nursing, motivarea selectarii acestora si evaluarea rezultatelor
obtinute de pacient. Ele se folosesc si in scolile sanitare din tara nosra.

IV. IMPLEMENTAREA
Este a patra etapa a procesului de nursing. Scopul acestei etape este sa asiste pacientii in
obtinerea obiectivelor propuse legate de restabilirea sanatatii, prevenirea bolilor, promovarea starii
de bine si facilitarea adaptarii la o stare de sanatate buna.
Implementarea este realizata de asistentul medical, impreuna cu pacientul si alti profesionisti din
domeniul sanatatii. Colectarea datelor continua si in aceasta etapa iar planurilor de nursing pot fi
modificate. In implementarea planului de nursing sunt folosite trei tipuri de actiuni: independente,
dependente si interdependente (colaborative).
ACTIUNI DE NURSIG INDEPENDENTE - sunt actiuni pe care asistentul medical le efectueaza,
bazandu-se pe cunostinte si abilitati de nursing si care pot fi initiate fara supravegherea directa a
altor specialisti. Actiunile sunt determinate de diagnosticul de nursing, iar asistentul medical
raspunde din punct de vedere legal de implementarea corecta a acestora.
ACTIUNI DE NURSING DEPENDENTE - sunt actiun delegate ale asistentului medical de catre
medici sau alti specialisti (fizioterapeut, dietecian, etc.). Ele sunt efectuate in concordanta cu
rutinele serviciului si cu recomandarile primite. Sunt de obicei legate administrarea
medicamentelor, pregatirea bolnavului pentru diverse investigatii sau pentru interventia
chirurgicala, precum si alte modalitati de tratament din afara sferei nursing-ului.
ACTIUNI DE NURSING COLABORATIVE (INTERDEENDENTE) - sunt actiuni efectuate impreuna
cu alti membri ai echipei de ingrijire.
ETAPELE IMPLEMENTARII
Pregatirea implementarii prin:
-familiarizarea cu planul de ingrijire, citind fisa de ingrijire si comunicand cu alti membri ai echipei,
-identificarea cunostintelor si aptitudinilor pecesare pentru implementarea planului,
-pregatirea pacientului prin oferirea de informatii despre plan inainte ca actiunile de nursing sa fie
aplicate prin asigurarea intimitatii si securitatii fizice,
-pregatirea spatiului (conditii de microclimat, materiale, echipamente, etc).
Implementarea propriu-zisa - cinsta in aplicarea in, practica a interventiillor scrise, se face
individualizat, tinandu-se seama de acpectele biologice, psihologice si spirituale ale fiecarui pacient
si de obiectivele planului de ingrijire.
O implementare eficienta a ingrijirilor presupune:
-abilitati intelectuale: gandire critica, capacitatea de a lua rapid decizii, creativitate, etc.
-abilitati interpersonale: comunicare, ascultare activa, educarea pacientului, oferirea de sprijin,
raportarea orala si scrisa a informatiilor despre starea pacientului,
-abilitati tehnice: efectuarea prcedurilor de nursing, a tehnicilor de investigare si supraveghere a
bolnavilor,
-colectarea datelor in timpul implementarii pentru a identifica schimbarile din starea fizica, psihica
si spirituala a pacientului ca urmare a actiunilor de nursing,
-inregistrarea progreselor realizate de pacient in timpul implementarii actiunilor de nursing:
datele se inregistreaza de fiecare asistent medical de tura sub semnatura.

V. E V A L U A R E A
-este etapa finala a procesului de nursing, are caracter formal si se desfasoara continuu pe
parcursul ingrijirii. Evaluarea ajuta asistentul medical sa identifice acele actiuni de nursing ce vor fi
eficiente sau ineficiente si contribuie la o crestere a bazei stiintifice folosite in practica nursing-ului.
Evaluarea are loc de fiecare data cand asistentul medical interactioneaza cu pacientul. Ea poate fi
facuta in timpul fiecarei etape a procesului si la sfarsitul acestuia, pentru a verifica daca obiectivele
identificate in planul de ingrijire au fost indeplinite.
PASI IN PROCESUL DE EVALUARE
Idetificarea criteriilor si a standardelor ce vor fi folosite pentru evaluare
Criteriile sunt caracteristici masurabile ce descriu abilitati, cunostinte sau atitudini care
influenteaza comportamentul pacientului. Acestea sunt scrise in planurile de ingrijire pentru a
descrie comportamentul dorit de pacient.
Exemple:
-abilitati: demonstratie a monitorizarii glicemiei cu aparatul glucotest,
-cunostinte: verbalizarea informatiilor despre felul in care se stabileste cantitatea de insulina ce
trebuie administrata,
-atitudini: indiferenta sau noncomplianta pacientului fata de administrarea insulinei ce poate avea
ca rezultat nerespectarea indicatiilor.
Standardele sunt reguli scrise pentru pacient si pentru echipa de ingrijire care indica nivelele de
performanta. Aceste standarde ofera cadrul oficial de verificare a calitatii ingrijirilor acordate, care
nu trebuie sa fie rigide ci flexibile pentru a putea fi adapate nevoilor persoanelor ingrijite.
Compararea rezultatelor obtinute cu criteriile si standardele de ingrijire
Implica:
-evaluarea resurselor pacientului si ale serviciului,
-compararea rectiilor/raspunsurilor pacientului cu obiectivele propuse pentru a stabili masura in
care acestea au fost indeplinite; obiectivele pot fi:
>indeplinte complet -pacientul a reactionat exact cum se astepta,
>indeplinite partial -fie numai obiectivele pe termen scurt NU si cele pe termen lung au fost
indeplinite, fie doar unele dintre obiectivele pe termen scurt sau lung au fost indeplinite,
>neandeplinite.
Daca obictivele sunt indeplinite partial sau deloc, asistentul medical trebuie sa colecteze date pentru
a stabili ce s-a intamplat.
IDENTIFICAREA CAUZELOR - care pot fi:
-insuficienta culegere de date,
-plan de ingrijire incomplet, nerealist,
-atitudini neciooperante (pacient-asistent medical),
-lipsa resurselor din serviciul respectiv/sistemul sanitar,
-greseli in implementarea planului.
Modificarea planului de ingrijire - este modificat atunci cand obiectivele nu au fost indeplinite si
sarea pacientuluinu s-a modificat. In acest caz toate fazele procesului de ingrijire vor fi revizuite
incepand cu colectarea de noi date si terminand cu implementarea actiunilor care trebuie sa reflecte
criteriile corespunzatoare noilor obiective. Toti pasii procesului de nursing trebuie verificati pentru
acuratete.
Inregistrarea rezultatelor evaluarii in planul deingrijire pentru a informa membrii echipei de
implementare despre nivelul de indeplinire a obiectivelor
Evaluarea nu este doar ultimul pas al procesului de ingrijire, ci si o parte integranta a fiecaruia
dintre cele patru etape ale acestuia.

Evaluarea este parte componenta a celor patru etap ale procesului de nursing

Aprecierea initiala > o forma de evaluare de baza.

Diagnostic > identifica zonele ce trebuie avaluate ,(evaluarea nevoilor).

Planificare >ofera criteriile pe care se bazeaza evaluarea.

Implementare > evaluarea este continua pe parcursul implementarii.

Evaluarea finala > evaluarea formala poate duce la o noua apreciere in functie de nivelul de
indeplinire a obiectivelor.