Sunteți pe pagina 1din 70

ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREA

PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE

GHID DE ELABORARE ŞI DEZVOLTARE A


PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

PROIECT OAMGMAMR: Leadership clinic și dezvoltarea competențelor


profesionale ale asistenților medicali generaliști, moașelor și asistenților medicali
Cuprins

Context ................................................................................................................................... 3
1. Scop .................................................................................................................................... 5
2. Obiective ............................................................................................................................ 5
3. Domeniu de aplicare .......................................................................................................... 5
4. Documente de referință ...................................................................................................... 5
5. Definiții și abrevieri ........................................................................................................... 6
6. Atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist/moașei/asistentului 7
medical ...................................................................................................................................
7. Organizarea procesului de îngrijire .................................................................................... 9
8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului ........................................................... 12
9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire .......................................................................... 13
10. Template Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I/PES ........................... 16
Bibliografie ............................................................................................................................ 17
Anexa 1 Model Evaluarea inițială a pacientului adult cu spitalizare de zi sau spitalizare 18
continuă ..................................................................................................................................
Anexa 2 Model Evaluarea inițială a pacientului pediatric cu spitalizare de zi sau 23
spitalizare continuă .................................................................................................................
Anexa 3 Model Fișe ce pot fi utilizate în evaluarea pacientului ............................................ 29
Anexa 4 Model Scor/nivel de 36
dependenţă ......................................................................................
Anexa 5 Model Fișe de evaluare a pacientului pediatric ....................................................... 37
Anexa 6 Model Evaluarea manifestărilor de dependenţă ...................................................... 40
Anexa 7 Model Fișă centralizatoare a evaluării continue a pacientului ................................. 49
Anexa 8 Model Fișă educaţia pentru sănătate ........................................................................ 50
Anexa 9 Model Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I 52
/PES......................................
Anexa 10 Model Evaluarea centralizată a Planului de îngrijire ............................................. 64
Anexa 11 Model Fișe anexe la Planul de îngrijire ................................................................. 66
Anexa 12 Model Plan de îngrijire la domiciliu ………………………………….. 69

Context

2
Complexitatea actuală a îngrijirilor, accesul pacienților la informații, diversitatea mediilor de îngrijire
medicală sunt motive pentru care practica îngrijirii de sănătate a evoluat de la o profesie vocațională
către o profesie complexă. În vederea obținerii propriei identități profesionale și pentru a adapta
procesul de îngrijire la standardele de calitate și de siguranță pentru pacienți, la nivelul organizației
profesionale este necesar să se dezvolte o politică pentru îngrijiri de sănătate.
În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt
percepute ca unul dintre indicatorii de creștere a calității serviciilor medicale.1

Conform legislației de exercitare a profesiei2, asistenții medicali generaliști îndeplinesc următoarele


activități:
 stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate,
 furnizarea serviciilor de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă, curativă şi de
recuperare,
 stabilirea în mod independent a necesarului de îngrijiri de sănătate, de a planifica, de a
organiza, efectua și documenta aceste servicii.

Conform Standardului Ocupațional, asistentul medical generalist face parte din echipa medicală și
desfășoară trei tipuri de activități (pagina 3):
 Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a
tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.
 Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau
departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului
de îngrijire
 Activități dependente: respecta recomandările specialistului în procesul de îngrijire.

În Standardul Ocupațional3, profesia de asistent medical generalist este descrisă astfel: „Asistentul
medical generalist este capabil să evalueze starea de sănătate a pacientului, să stabilescă
diagnosticul de nursing, să implementeze planul de îngrijire, să evalueze corect necesitățile omului
sănătos sau bolnav, ....., să completeze formularele adecvate, să respecte procedurile de lucru, să se
instruiască continuu și să informeze pacienții în vederea menținerii sănătații.” (pagina 3).

În cadrul procesului de îngrijire, Conform Standardului Ocupațional, asistenții medicali generaliști


au următoarele unități și elemente de competență:
 Unitatea de competență generală nr. 2: Planificarea activității: stabilește activitățile,
ierarhizează activitățile ce urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară
derulării activităților (pagina 9).
 Unitatea de competență generală nr. 5: Gestionarea actelor și documentelor institutionale:
întocmește documentele și rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și
păstrează documentele (pagina 17).
 Unitatea de competență generală nr. 6: Mentinerea integrității și siguranței beneficiarilor:
identifică situațiile de risc, recomandă reguli și proceduri de derulare a activității serviciului,
previne situațiile ce pot afecta siguranța beneficiarilor, acordă primul ajutor în situație de
urgență, raportează situațiile de risc (pagina 19)
 Unitatea de competență generală nr. 10: Asigurarea educației pentru sănătate: promovează
importanța educației pentru sănătate, elaborează strategii de sănătate, implementează
programe de educație pentru sănătate (pagina 28).
 Unitatea de competență generală nr. 14: Îngrijirea pacienților în funcție de diagnostic:
evaluează starea de sănătate a pacientului, analizează semnele și simptomele în funcție de
afecțiune și starea de dependență, identifică starea de dependență și stabilește diagnosticul de

3
nursing în funcție de afecțiune, stabilește planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni (pagina
37).
 Unitatea de competență generală nr. 15: Stabilirea planului de îngrijire: evaluează starea de
sănătate a pacientului, apreciează nivelul de autonomie și dependență, propune obiective de
îngrijire, stabileste planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul (pagina
40).
 Unitatea de competență generală nr. 24: Comunicarea cu pacienții și aparținătorii: informează
bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul, folosește diferite
tehnici de comunicare pentru a se face înțeles, rezolvă situațiile conflictuale în beneficiul
pacienților (pagina 54).

Referitor la procesul de îngrijire, Standardele de acreditare a spitalelor4 aprobate prin Ordinul M. S.


446/2017 stabilesc următoarele criterii:
 Procesul de îngrijire abordează integrat și specific pacientul cu asigurarea continuității
asistenței și îngrijirii medicale
 Planul de îngrijire a pacientul ca fiind parte integrantă din managementul cazului
 Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical pe baza
recomandărilor medicale
 Planul de îngrijire se bazează pe datele obținute la momentul internării,
 Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului,
 La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât
pacienților/aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la
internare.

Dezvoltarea și implementarea unui Plan de îngrijire este imperios necesară pentru a îndeplini toate
aspectele legale, precum și pentru a facilita îngrijirea bazată pe dovezi, a înregistra și cuntifica
nivelul de îngrijire acordat, a asigura continuitatea planificată a îngrijirilor în vederea asigurării unui
nivel crescut de calitate a îngrijirilor într-un mediu de siguranță pentru pacienți.5
Din experiența practicilor internaționale, utilizarea aplicațiilor IT în sistemul medical este benefică
deoarece datele gestionate pot fi codificate și prelucrate statistic în vederea măsurării indicatorilor de
calitate a îngrijirilor, precum și pentru elaborarea de studii de cercetare de către asistenții medicali.

1. Scop

4
Elaborarea principalelor norme de practică pentru asistenții medicali generaliști, moașe și asistenți
medicali cu privire la organizarea procesului de îngrijire.

2. Obiective
2.1. Obiectiv principal
Dezvoltarea unei abordări unitare, flexibile în vederea standardizării procesului de îngrijire pentru
activitatea asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în unitățile medicale
conform celor mai bune practici bazate pe dovezi, până în decembrie 2019.

2.2. Obiective secundare


2.2.1. Stabilirea rolului asistentului medical generalist/moașei/asistentului medical în echipa
medicală, respectiv echipa de îngrijire.
2.2.2. Identificarea etapelor procesului de îngrijire.
2.2.3. Documentarea procesului de îngrijire.
2.2.4. Planificarea activității de îngrijire.
2.2.5. Elaborarea Ghidului de dezvoltare a Planului de îngrijire ca parte integrantă din
managementul cazului.

3. Domeniu de aplicare
Aceste norme de practică se aplică de către asistenţii medicali generalişti, moaşe şi asistenţi medicali
care îşi desfăşoară activitatea în unităţi sanitare publice sau private, precum și în regim independent.

4. Documente de referință
4.1. Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent
medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum si
organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor
Medicali din România aprobată prin Legea 53/2014, cu modificările și completările ulterioare.
4.2. Directiva 2013/55/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 20 noiembrie 2013 de
modificare a Directivei 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor profesionale și a
Regulamentului (UE) nr. 1024/2012 privind cooperarea administrativă prin intermediul
Sistemului de informare al pieței interne („Regulamentul IMI”).
4.3. HG 1352/2010 privind aprobarea structurii Clasificării ocupațiilor din România - nivel grupă
de bază, conform Clasificării internaționale standard a ocupațiilor - ISCO 08 cu mnodificările
și completările ulterioare.
4.4. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii
sociale, 2008.
4.5. Hotărârea Adunării generale naţionale a Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor
şi Asistenţilor Medicali din România nr. 2/2009 privind adoptarea Codului de etică si
deontologie al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului medical din România.
4.6. Ordinul nr. 1454/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind exercitarea profesiei
de asistent medical generalist, de moașă și de asistent medical în regim independent.
4.7. Ordinul nr. 1142/2013 al ministrului sănătății privind aprobarea procedurilor de practică pentru
asistenți medicali generaliști.
4.8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările
ulterioare.
4.9. Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice
de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de
produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii cu modificările și completările ulterioare.

5
4.10. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare și
Normele de aplicare.
4.11. Legea nr. 78/2014 privind reglementarea activității de voluntariat în România.
4.12. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor.
4.13. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor
publice cu modificările și completările ulterioare.
4.14. Seria ISO 9000. Managementul calității.
4.15. SR EN ISO/TR 10013:2003. Linii directoare pentru documentația sistemului de management al
calității.
4.16. SR EN 15224:2013. Managementul calității serviciilor de îngrijire.

5. Definiții și abrevieri
5.1. Definiții
5.1.1. Activitate de îngrijire de sănătate – responsabilitate a AMG, M și AM reglementată prin
norme legislative.
5.1.2. Auto-management – implicare activă a pacientului/familiei în activitatea de îngrijire.6
5.1.3. Evaluare pacientului – procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare,
documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la bunăstarea fizică, psihică și
fizică a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea
deciziilor.7
5.1.4. Ghid de Plan de îngrijire - recomandări structurate sintetic bazate pe cele mai bune dovezi
de practică în domeniul îngrijirilor de sănătate în conformitate cu procesul de îngrijire al
pacientului
5.1.5. Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare care se
aplică pacientului pentru o evaluare sistematică. Ex: Scala de Evaluare Numerică a durerii,
Scala Analog Vizuală a durerii, Scala Waterlow de identificare a riscului la escare, 8 Scorul de
dependență, etc. De obicei, aceste instrumente furnizează informații obiective (cifre, date).
5.1.6. Management de caz – metodă de coordonare a tuturor activităţilor medicale și de îngrijire
desfăşurate de către profesionişti din sănătate (asistenți medicali, medici, psihologi, biologi,
farmaciști, etc.) în interesul pacientului pentru asigurarea continuității îngrijirilor de sănătate.
5.1.7. Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a îngrijirii.9
5.1.8. Planificarea îngrijirii - identificarea problemelor pacienților și selectarea intervențiilor
adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme.10
5.1.9. Proceduri operaționale de practică medicală – activități de îngrijire procedurate care sunt
implementate de AMG, M și AM în realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și
angajarea responsabilităților în vederea realizării obiectivelor pacientului.
5.1.10. Proces de îngrijire - metodă științifică utilizată de AMG, M, AM pentru a asigura calitatea
îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea pacientului, planificarea îngrijirilor,
aplicarea intervențiilor, evaluarea rezultatelor îngrijirii.11
5.1.11. Risc – problemă/situație/eveniment care nu a aparut încă, dar care poate apărea în viitor, caz
în care obtinerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau potențată.12
5.1.12. Evaluarea riscului - proces de identificare a pacienților cu risc crescut care pot necesita o
evaluare specifică în vederea elaborării unui plan de acțiune specific.

5.2. Abrevieri
AM – Asistent medical

6
AMG – Asistent medical generalist
M – Moașă
CNP – Cod numeric personal
FOCG – Foaie de observație clinică generală
POPM – proceduri operaționale de practică medicală
PPM – Protocoale de Practică Medicală
OMS – Organizația Mondială a Sănătații
NHS – National Health Service (Serviciul Național de Sănătate, Marea Britanie)
NANDA-I – North American Nursing Diagnosis Association-International (Asociația de Diagnostic
Nord Americană-Internațională)
SMART – Specific-Măsurabil-Accesibil-Relevant-încadrat în Timp
NIC – Nursing Interventions Classification (Clasificarea Intervențiilor de Îngrijire)
NOC – Nursing Outcomes Classification (Clasificarea Rezultatelor Îngrijirii)

6. Atribuții și responsabilități ale Asistentului Medical Generalist ( AMG )


Conform European Nursing Council, 2018, responsabilitățile profesiei de asistent medical sunt:
susținerea, promovarea siguranței pacienților, îngrijirile de calitate, îmbunătățirea continuă a calității,
efectuarea și utilizarea cercetărilor și a practicilor bazate pe dovezi, precum și contribuția la politica
de sănătate și la managementul și punerea în aplicare a sistemelor de sănătate.

În ceea ce privește procesul de îngrijire, în legislația națională în vigoare 2,3 sunt reglementate
următoarele atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist:
 Stabilește în mod independent necesarul de îngrijiri generale de sănătate pentru pacienți.
 Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă.
 Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură curativă.
 Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de recuperare.
 Planifică activitatea de îngrijire: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce urmează să fie
derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților.
 Organizează activitatea de îngrijire.
 Obține informații necesare stabilirii procesului de îngrijire.
 Analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență.
 Identifică starea de dependență a pacientului.
 Stabilește diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune.
 Elaborează obiective adecvate de îngrijire.
 Identifică și implementează intervenții adecvate de îngrijire.
 Implementează Planul de îngrijire.
 Îngrijește pacienții în funcție de diagnostic.
 Stabilește Planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni.
 Stabilește Planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul/familia.
 Obține consimțământul pacienților/familiei pentru aplicarea Planului de îngrijire.
 Efectuează/implementează activități de îngrijire a pacienților.
 Efectuează o evaluare cuprinzătoare și sistematică a pacientului.
 Se asigură că Planul de îngrijire răspunde adecvat la modificările continue ale necesităților de
îngrijire ale pacientului.
 Colaborează cu toți membrii echipei medicale.
 Respectă recomandările medicale în procesul de îngrijire.
 Respectă POPM pentru AMG/M/AM.
 Monitorizează implementarea Planului de îngrijire.

7
 Monitorizează rezultatul intervențiilor de îngrijire aplicate.
 Completează, actualizează și controlează documentele de îngrijire ale pacienților.
 Gestionează formularele și documentelor instituționale: întocmește documentele și rapoartele,
completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele.
 Comunică adecvat și eficient cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii
acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul utilizând tehnici de comunicare adecvate.
 Comunică eficient cu membrii echipei medicale.
 Rezolvă în beneficiul pacienților situațiile conflictuale apărute.
 Efectuează educație pentru sănătate și promovează un stil de viață sănătos pentru pacienți.
 Menține integritatea pacienților și previne situațiile ce pot afecta siguranța pacienților.
 Identifică și raportează situațiile de risc pentru pacienți și pentru personalul medical și de
îngrijire.
 Acordă primul ajutor în situație de urgență.
 Elaborează strategii de sănătate.
 Implementează programe de educație pentru sănătate.
 Participă la cursuri de formare continuă pentru asistenți medicali/moașe.
 Recomandă reguli și proceduri de derulare a activității de îngrijire.

În unitățile medicale, în cadrul procesului de îngrijire, asistentul medical/moașa este partener în


echipa profesioniștilor de sănătate, echipa pacientului, echipa de management a secției prin realizarea
celor trei tipuri de activități reglementate prin legislație: activități independente, interdependente și
dependente (figura 1).

Figura 1. Rolul Asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în echipa medicală
(după Busby, 1992)13

7. Organizarea procesului de îngrijire


Conform European Nursing Council, 2018, procesul îngrijirilor de sănătate presupune utilizarea
raționamentului clinic în evaluarea holistică și bazată pe dovezi, planificare, implementare și

8
evaluarea îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală include promovarea sănătății,
educația pentru sănătate și prevenirea bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu
dizabilități și a celor aflate în stadiul terminal al bolii.

Procesul de îngrijire este un proces continuu, dinamic, organizat și orientat pe cerințele individuale
ale pacientului care ține cont de modificările reale și potențiale ale stării sale de sănătate.
Activitatea de îngrijire este realizată de către asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți
medicali prin activități independente, dependente și interdependente (Standardul Ocupațional al
AMG, 2008) cu implicarea activă a pacientului și familia acestuia și are drept rezultat obținerea și
menținerea calității vieții pacientului. Calitatea vieții pacientului se cuantifică prin intermediul
bunăstării fizice, mentale și sociale complete (OMS, 1948).

Procesul de îngrijire cuprinde patru etape distincte (figura 2):

Figura 2. Organizarea procesului de îngrijire (după Björvell, 2000)14


I. Evaluarea pacientului (Anexa 1-7). Este o componentă cheie a practicii de îngrijire medicală,
necesară pentru planificarea și furnizarea îngrijirii centrate pe pacient. Reprezintă un proces
sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare
a informațiilor cu privire starea de sănătate a pacientului în vederea identificării nevoilor de
îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor pentru a răspunde eficient la situații
neașteptate sau în schimbare rapidă. Evaluarea pacientului este o activitate bine gândită
(deliberată) și independentă a asistentului medical/moașei și va fi efectuată la internare
(evaluare inițială), ori de câte ori intervine o modificare în starea pacientului (evaluarea
continuă/evaluarea modificărilor) și la externarea pacientului (evaluare finală).
Evaluarea inițială include: date socio-demografice, persoane de contact, antecedente heredo-
colaterale, convingeri culturale și spirituale, scurt istoric al stării de sănătate a pacientului,
rezultatul examinării fizice, rezultatul observării pacientului, valori ale funcțiilor vitale, scoruri
rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi

9
afectate identificate. Din evaluarea pacientului rezultă o bază de date obiective și subiective
care vor sta la baza deciziilor asistenților medicali/moașelor în ceea ce privește Planul de
îngrijire individual al pacientului și adaptat continuu la schimbările din starea de sănătate a
acestuia.

Evaluarea modificărilor în starea de sănătate a pacientului (evaluare continuă) include:


evaluarea detaliată a sistemelor funcționale sau a nevoilor fundamentale care se referă la
problema actuală sau potențială a pacientului, examinarea fizică, observarea și înregistrarea
informațiilor subiective și obiective, monitorizarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din
aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate
identificate. În practica internațională evaluarea sistematică este efectuată în baza mai multor
concepte, dintre care cele mai des utilizate sunt:
 Modelul bio-psiho-social al Virginiei Henderson (1897-1996), abordat preponderent la
nivelul instituțiilor de învățământ din România, stabilește rolul asistentului medical de a
analiza cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului în vederea identificării nevoilor
afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea
independenței/ autonomiei pacientului (Henderson, 1966)15. Acest model este explicat
în Anexa 6.
 Modelul de analiză a sistemelor de sănătate funcțională al lui Marjory Gordon (1911-
2015), stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 11 sisteme funcționale ale
pacientului în vederea identificării sistemelor afectate și implementarea intervențiilor
adecvate de îngrijire pentru obținerea calității vieții pacientului (Gordon, 1994)16.

Evaluarea finală a pacientului include: observarea și înregistrarea informațiilor subiective și


obiective, valoarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare,
sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate.
Tehnici de evaluare a pacientului: observația, examinarea, interviul (anamneza), aplicarea unor
instrumente de evaluare, etc.

II. Planificarea activității de îngrijire. Are loc cu participarea activă a pacientului și familiei
acestuia. Etapa de planificare a activității de îngrijire se desfășoară în baza unui Plan de
îngrijire (plan de acțiune) și cuprinde trei subetape:
 Stabilirea diagnosticului de îngrijire. Este o activitate independentă a asistentului
medical/moașei care implică recunoașterea și definirea unei probleme actuale sau
posibile de sănătate. Diagnosticul de îngrijire reprezintă judecata clinică asupra
răspunsului individual la probleme de sănătate actuale sau posibile reprezentată prin
identificarea problemei/nevoii pacientului.17 Practica curentă bazată pe cele mai bune
dovezi utilizează diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării diagnosticelor
NANDA-I sunt: dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale),
utilizează un limbaj profesional adecvat și standardizat, sunt grupate pe diagnostice
clinice elaborate în baza celor mai bune practici, sunt formulate în cadrul patologiei
pacientului.18
 Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza şi diagnostice
nursing conform principiilor hendersoniene, la decizia asistentului medical practician şi a
unităţii sanitare, până în decembrie 2019, când se va analiza impactul utilizării acestor
două variante.
 Stabilirea diagnosticului de îngrijire este o etapă critică deoarece este utilizată pentru a
determina deciziile de îngrijire și rezultatele pacientului. În cazul în care trebuie abordate
mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical va acorda prioritate fiecărei evaluări
acordând atenție simptomelor severe și factorilor de risc.

10
 Elaborarea obiectivelor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului
medical/moașei de a elabora obiective de îngrijire în baza celor mai bune practici bazate
pe dovezi. Aceste obiective trebuie să respecte conceptul SMART: să fie specifice,
măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp. Avantajele elaborării obiectivelor de
îngrijire sunt: facilitează îngrijirea standardizată bazată pe dovezi, înregistrează îngrijirea
și măsoară îngrijirea furnizată. În cazul în care trebuie abordate mai multe diagnostice de
îngrijire, asistentul medical atribuie fiecărui diagnostic câte un obiectiv /mai multe
obiective pentru a lua decizii adecvate asupra intervențiilor de îngrijire.

 Identificarea și prioritizarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea independentă a


asistentului medical/moașei de a planifica intervenții de îngrijire specifice. La nivel
internațional există un sistem de clasificare (NIC) a îngrijirii care descrie activitățile pe
care asistenții medicali/moașele le implementează în cadrul procesului de îngrijire
asociate cu dezvoltarea Planului de îngrijire. Avantajele sistemului NIC sunt: facilitează
alegerea intervențiilor de îngrijire standardizate în baza celor mai bune dovezi
disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie intervenția în
termneni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.19

III. Implementarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea interdependentă a asistentului


medical/moașei consemnată în Planul de îngrijire. Constă în aplicarea intervențiilor planificate
și se concentrează pe rezultatele realizabile. Intervențiile de îngrijire se implementează în baza
POPM și PPM elaborate în conformitate cu cele mai bune dovezi disponibile. Activitățile de
îngrijire în etapa de implementare a intervențiilor includ: obținerea consimțământului,
instruirea pacientului, identificarea riscurilor, îndeplinirea intervenției, monitorizarea
pacientului, raportarea implementării intervențiilor, consemnarea rezultatelor imediate,
consemnarea și raportarea rezultatelor nedorite/neașteptate, etc.

IV. Evaluarea activității de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/ moașei
de evaluare a implementării intervențiilor de îngrijire consemnată în Planul de îngrijire. La
nivel internațional există un sistem de clasificare a rezultatelor activității de îngrijire (NOC)
care descrie rezultatele așteptate care trebuie măsurate/identificate după aplicarea intervențiilor
de îngrijire. Avantajele sistemului NOC sunt: corelează intervenția cu rezultatul de îngrijire în
mod standardizat în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un
computer pentru a descrie rezultatul intervenției în termeni și etichete standardizate pe clase și
domenii de îngrijire.20 În cazul în care rezultatul de îngrijire nu este cel așteptat se reia ciclul
procesului de îngrijire.

Procesul de îngrijire trebuie să fie documentat clar și distinct pentru fiecare etapă în parte.
Documentația medicală de îngrijire este parte integrantă din Dosarul de îngrijire al pacientului și
trebuie concepută astfel încât să contribuie la asigurarea siguranței pacientului și să ofere o bază
pentru evaluarea și revizuirea continuă a intervențiilor de îngrijire medicală.

8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului


Este reprezentată de documentația elaborată și gestionată de către asistenții medicali/moașele în
cadrul celor patru etape ale procesului de îngrijire. Cuprinde două secțiuni:

11
I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de către
asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului.

1. Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire:


 date socio-demografice (nume, prenume, data nașterii, CNP, adresă, telefon,
naționalitate, greutate, înălțime),
 tipul internării (continuă/spitalizare de zi/ambulator; de urgență/programată),
 persoane de contact (nume, prenume, telefon, tipul de relație),
 cerințe de alimentație,
 alergii alimentare,
 alergii medicametoase,
 grup sanguin, Rh,
 scurt istoric al stări de sănătate (tratament special, boli cronice, etc.),
 valori ale funcțiilor vitale,
 instrumente de evaluare a riscului și rezultate înregistrate pentru escare, nutriție,
durere, cădere, etc.
 scor/nivel de dependență,
 evaluarea capacității funcționale a pacientului prin observație și interviu
 etc.

2. Fișă de evaluare continuă a pacientului utilă pentru evaluarea și adaptarea Planului de


îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a pacientului.

3. Fișă de evaluare finală a pacientului, la externare,( anexa 12).


La externare, pacientul va primi o fişă cu situaţia îngrijirilor la externare, care cuprinde
cumulativ :
 îngrijiri de sănătate acordate în care asistentul medical va nota pe scurt îngrijirea
acordată pe timpul spitalizării
 Plan de îngrijiri la externare în care asistentul medical va elabora recomandări de
îngrijire pentru pacient la domiciliu

II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de
planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității
de îngrijire.

9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire

Scop

12
Consiliere pentru aplicarea în practica clinică a procesului de îngrijire, utilizat până în acest moment
preponderent în scop didactic și corelarea practicii de îngrijire cu normele legislative.
Anexele oferă modele de practică pentru asistentul medical care pot fi aplicate în functie de
specificul si particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicală.

Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire, principalii


beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată bazată pe
dovezi a stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor. De asemenea, activitatea asistenților
medicali va beneficia de definirea clară a sarcinilor de lucru pe baza competenţelor specifice, de
documentarea activităţilor asistentului medical, precum și de posibilitatea de a desfășura activitate de
cercetare în domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile de învățământ pentru asistenții medicali vor
putea corela curricula didactică cu practica de îngrijire astfel încât să se regăsească o coerență și
continuitate între pregătirea profesională inițială și activitatea practică.

Definiție
Planul de îngrijire este reprezentat de un formular de înregistrare scrisă a procesului de planificare a
îngrijirii. Este un instrument medico-legal de promovare a îngrijirii holistice care descrie în baza
celor mai bune practici următoarele aspecte:
 Diagnosticul de îngrijire
 Obiective de îngrijire
 Intervenții de îngrijire
 Evaluarea activității de îngrijire
 Educație pentru sănătate

Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și atitudini pentru
a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă cele
mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul
de acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei
cercetări legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate.21

Reguli de bune practici pentru dezvoltarea unui Plan de îngrijire:


 Să fie scris clar și exact
 Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat
 Să mențină intergritatea profesională
 Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi
 Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale
 Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune dovezi
de practică medicală
 Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient
 Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze alegerile
pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia)
 Să promoveze bunele practici de îngrijire
 Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului
 Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor)
 Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului
 Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră) privind intervențiile de îngrijire
 Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate (nume, prenume pacient, locație,
etc.)

13
 Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată – de ex:
5/5 cm2, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.)

Avantaje ale Planului de îngrijire:


 Sunt documente medico-legale care demonstrează cine este responsabil de îngrijire
 Identifică care sunt îngrijirile care au fost acordate pacientului
 Identifică persoana care a planificat îngrijire
 Identifică data, ora la care a fost planificată îngrijirea
 Identifică persoana care a furnizat îngrijirea
 Identifică data, ora la care a fost furnizată îngrijirea
 Identifică care a fost îngrijirea acordată efectiv
 Direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea îngrijirii
 Demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-
obiectiv de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire)
 Permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora
 Facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică
 Înregistrează și documentează activitatea de îngrijire
 Măsoară activitatea de îngrijire
 Asigură continuitatea îngrijirilor

Tipuri de Planuri de îngrijire


Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri de
îngrijire:
I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități,
efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei,
etc.
II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea
postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor,
prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.
III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative (sfârșitul vieții) – deciziile privind sfârșitul
vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului,
tratament, alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul durerii, prevenirea și
managementul escarelor, etc.

Template Plan de îngrijire


Planul de îngrijire este un document medico-legal care este elaborat și completat în baza
competențelor de către asistentul medical generalist/moașa/asistent medical care își desfășoară
activitatea în unități sanitare, publice sau private, precum și în regim independent. În conformitate cu
legislația în vigoare și standardele de acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din
managementul cazului pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS 446/ 2017).
Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de
informaţii:
 Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform
principiilor hendersoniene(la alegerea până ....)
 Obiective de îngrijire
 Intervenții de îngrijire standardizate (NIC)

14
 Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC)
 Educație pentru sănătate (Anexa 8)

Pentru adaptarea continuă la modificările intervenite în starea de sănătate a pacientului, Planul de


îngrijire trebuie evaluat periodic (Anexa 9, 10). Asistenții medicali vor înregistra modificările și vor
stabili noi obiective și intervenții adaptate la starea pacientului. Procesul de îngrijire va fi documentat
etapă cu etapă și va fi corelat cu Planul de îngrijire.
Planul de îngrijire poate fi însoțit de anexe precum Fișe de manevre/proceduri operaționale de
practică medicală pentru asistenții medicali, Fișe de administrare a medicației, etc. sau, în cazul
îngrijirilor paliative, de Protocol de îngrijire terminală (Anexa 11), etc.

La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la


externare conform modelului din Anexa 12.

15
10. TEMPLATE PLAN DE ÎNGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Secţia/compartiment ………………………………………

NUME PRENUME ................................................................................... CNP ....................................... DATA ..................................... FOCG ............... SALON ...........
PAT .............
Nevoia

Diagnostic de îngrijire
Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Cod de diagnostic
Data/ ora Data/ ora / cod asistent medical
NANDA-I/PES

16
Bibliografie:
1. Hendricks J, Baume P. The pricing of nursing care. Journal of advanced nursing, 25(3), 454-
462, 1997.
2. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de
moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului
Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România cu
modificările și completările ulterioare.
3. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii
sociale, 2008.
4. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor.
5. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016.
6. Holman H, Lorig K. Patient self-management: a key to effectiveness and efficiency in care of
chronic disease. Public Health Reports. 2004;119(3):239-243. doi:10.1016/j.phr.2004.04.002.
7. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice.
Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
8. Mazilu D, Zazu M, Nedelcu V, Sfetcu R, Dobre C, Notter J, Nevin G. The Prevention of
Pressure Sores. Describing the Process of Culturally Adapting the Waterlow Scale”, BMJ,
articol în curs de publicare
9. Barrett D, Wilson B, Woodlands A. Care Planning: A guide for nurses. Routledge., 2014.
10. Wilkinson JM. Nursing process and critical thinking. New Jersey: Prentice Hall, 2001.
11. Christensen PJ, Kenney JW. Nursing process: application of conceptual models. St. Louis:
Mosby, 1990.
12. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor
publice cu modificările și completările ulterioare.
13. Busby A, Gilchrist B. The role of the nurse in the medical ward round. Journal of advanced
nursing, 17(3), 339-346, 1992.
14. Björvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit instrument for nursing
care plans in the patient record BMJ Quality & Safety 2000;9:6-13.
15. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for Practice, Research,
and Education, 1966.
16. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Mosby Inc., 1994
17. Carpenito-Moyet LJ. Nursing care plans & documentation: nursing diagnoses and
collaborative problems. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
18. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020.
Thieme, 2017
19. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM., Wagner C. Nursing Interventions classification
(NIC)-E-Book. Elsevier Health Sciences, 2018
20. Moorhead S, Johnson M, Maas M., Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC)-E-
Book: Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences, 2018
21. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016

17
Anexa 1

MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI ADULT CU SPITALIZARE DE ZI SAU


SPITALIZARE CONTINUĂ
Pacient Evaluare inițială

Nume Prenume Data/ora


CNP
Secţie/salon/pat Nume Prenume
Asistent Medical
Mod de internare
(urgenţă/BT/transfer) Semnătură
Nume Prenume Alergii
Nr. Telefon persoane de medicamentoase
contact și alimentare
Grad de rudenie cunoscute

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, pacient/aparținător


sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/
Planului de îngrijire.
Data Semnătura pacientului/aparţinătorului Semnătura asistentului medical

PARAMETRI LA INTERNARE /TRANSFER


Temperatură Puls (valori şi TA (valori) Respiraţie Greutate Stare
(valori) caracteristici) (valori şi Înălţime generală
caracteristici)

SCALA NORTON DE EVALUARE A RISCULUI LA ESCARĂ


Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinenţă Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des foarte înalt
3 medie 3 apatie 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12 Risc
4 bună 4 alertă 4 completă 4 independent 4 nu înalt
16-14 Risc
scăzut

18
Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE Scor


(SCALA STRATIFY-Oliver M Britton)
A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutor/supraveghere pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE:


□ 1=INDEPENDENT (1 - 14) ……………………
□ 2=DEPENDENŢĂ MODERATĂ (15 - 28) ……….
□ 3=DEPENDENŢĂ MAJORĂ (29 - 42) ……………
□ 4=DEPENDENŢĂ TOTALĂ (43 - 56) …………….

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR


□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ păduchi
□ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat □ altele:__________
□ altele___________________________ □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ aspectul tegumentului:_________________
□ escară de decubit:____________________
□ plagă:____________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE


Stare mentală: □ alergii medicamentoase/alimentare:
□ anxietate □ obnubilare _____________________________________
□ orientat/dezorientat temporo-spațial _____________________________________
Capacitate senzorială: _____________________________________
□ cecitate □ surditate □ comportament agresiv
□ hipoacuzie □ protezare auditivă □ autoagresiune
Comunicare verbală: Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii:
□ limbă vorbită_________________________ □ localizare:__________________________
□ afazie □ iradiere:____________________________
□ dizartrie □ intensitate:__________________________
□ surdo-mut □ caracter:____________________________

19
altele: __________________________ □ factori care îi cresc/diminuează intensitatea:
□ altele:______________________________

ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Scaun: □ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ poliurie □ polachiurie □ Dificultate de deplasare: _______________
(nr.scaune/zi; aspect)
□ oligurie □ disurie Deplasare cu:
□ diaree: ___________
□ anurie □ hematurie □ baston/cârjă □ cadru
□ constipație: ________ □ cărucior
□ retenție de urină □ melenă Mobilitate redusă sau absentă:
□ glob vezical □ rectoragie □ Paralizie: ________________
□ incontinență urinară □ Pareze:___________________
□ altele:_____________
□ cateterizare uretero- □ Distrofie musculară
vezicală Vărsături (nr./aspect): Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
□ altele:____________ ____________________ Deformări ale coloanei vertebrale:
□ hematemeză □ cifoză □ scolioză □ lordoză
□ altele: _____________ Deformări ale membrelor:
____________________ □ genu valgum □genu varum □ altele:______
□ Echilibru afectat/vertij
Expectorație/spută: □ amenoree □ Poziție antalgică: ____________________
□ aspect/cantitate:_____ □ dismenoree □ Poziție impusă terapeutic: ______________
____________________ □ metroragie
□ hemoptizie □ menoragie SOMN SI ODIHNĂ
□ vomică □ leucoree patologică: □ treziri nocturne frecvente
□ altele:________ ____________________ □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie
□ coşmar □ iritabilitate
Transpirație: ________ □ edeme □ sforăit □ apnee în somn
□ diaforeză □ ascită
□ hiperhidroză □ anasarcă □ utilizează somnifere
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
□ subfebrilitate □ febră moderată VEDEREA REALIZĂRII)
□ febră ridicată □ hiperpirexie □ neparticiparea la îngrijiri
□ frisoane □ convulsii febrile □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie
□ hipotermie □ resemnare □ sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ obezitate □ cașexie □ deshidratare SĂNĂTATEA
□ inapetenţă/anorexie □ refuz de a ști
□ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ comportamente inadecvate
□ bulimie/polifagie □ polidipsie □ cere informații
TIP DE ALIMENTAȚIE: CREDINŢE RELIGIOASE
□ naturală: □ activă □ pasivă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ religie _____________________________
□ regim alimentar impus:_________________ □ refuzul unor proceduri ________________
□ obisnuințe alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □ obiceiuri de a se destinde:
□ necesită ajutor _____________________________________
□ refuză să se îmbrace/dezbrace _____________________________________
□ credințe/religie □ dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative

20
□ incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Afectarea schimbului de gaze - 00030 □ Insomnie
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 □ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
00034 □ Hipersomnie
□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile
periferice- 00204
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Diaree
□ Izolare socială □ Constipaţie
□ Perturbarea comunicării familiale □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Dureri de naștere
□ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Anxietate/Frică
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
cotidiene de igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postură inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ Hipotermie SĂNĂTATEA
□ Hipertermie □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii

21
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii

CREDINŢE RELIGIOASE A SE RECREEA


□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE


□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacient/aparţinător

22
Anexa 2

MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI PEDIATRIC CU SPITALIZARE DE ZI


SAU SPITALIZARE CONTINUĂ

Pacient Evaluare inițială


Nume Prenume Data/ora
CNP
Secţie/salon/pat Nume prenume
Asistent Medical
Modul de internare
(urgenţă/BT/transfer) Semnătura
Nume Prenume Alergii
Nr. Telefon persoane de medicamentoase
contact și alimentare
Grad de rudenie cunoscute

CONSIMȚĂMÂNT:
Subsemnatul …………................................................, părinte/tutore legal al pacientului
………………………………………………………. sunt de acord să colaborez cu asistentul
medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijire.
Data Semnatura pacientului/părintelui/tutorelui Semnatura asistentului medical
legal

PARAMETRI LA INTERNARE/TRANSFER
Temperatura Puls (valori și TA (valori) Respiratie (valori Greutate Stare generală
(valori) caracteristici) si caracteristici) Înălțime

SCALA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR


Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu inalt
16-14Risc
scazut

23
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

PARAMETRI CRITERIU SCOR


mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
DIAGNOSTICE deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCTII
uita limitele 2
COGNITIVE
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa
mearga 4
FACTORI DE MEDIU foloseste dispozitive de deplasare 3
internat 2
in ambulator 1
RASPUNS LA primele 24 ore 3
ANESTEZIE/OPERATIE/ 24-48 ore 2
SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICATIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise
mai sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE:


1= INDEPENDENT (1 - 14) ………………….….
2= DEPENDENTA MODERATA (15 - 28) …………….
3= DEPENDENTA MAJORA (29 - 42) ………………...
4= DEPENDENTA TOTALA (43 - 56) ………………….

24
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR


□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ păduchi
□ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat □ altele:__________
□ altele___________________________ □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ aspectul tegumentului:_________________
□ escară de decubit:____________________
□ plagă:____________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE


Stare mentală: □ alergii medicamentoase/alimentare:
□ anxietate □ obnubilare _____________________________________
□ orientat/dezorientat temporo-spațial _____________________________________
Capacitate senzorială: _____________________________________
□ cecitate □ surditate □ comportament agresiv
□ hipoacuzie □ protezare auditivă □ autoagresiune
Comunicare verbală: Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii:
□ limbă vorbită_________________________ □ localizare:__________________________
□ afazie □ iradiere:____________________________
□ dizartrie □ intensitate:__________________________
□ surdo-mut □ caracter:____________________________
altele: __________________________ □ factori care îi cresc/diminuează intensitatea:
□ altele:______________________________

ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Scaun: □ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ poliurie □ polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □ Dificultate de deplasare: _______________
□ oligurie □ disurie □ diaree: ___________ Deplasare cu:
□ anurie □ hematurie □ constipație: ________ □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
□ retenție de urină □ melenă Mobilitate redusă sau absentă:
□ glob vezical □ rectoragie □ Paralizie: ________________
□ incontinență urinară □ altele:_____________ □ Pareze:___________________
□ cateterizare uretero- □ Distrofie musculară
vezicală Vărsături (nr./aspect): Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
□ altele:____________ ____________________ Deformări ale coloanei vertebrale:
□ hematemeză □ cifoză □ scolioză □ lordoză
□ altele: _____________ Deformări ale membrelor:
____________________ □ genu valgum □genu varum □ altele:______
□ Echilibru afectat/vertij
□ Poziție antalgică: ____________________
□ Poziție impusă terapeutic: ______________
Expectorație/spută: □ amenoree

25
SOMN SI ODIHNĂ
□ treziri nocturne frecvente
□ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie
□ coşmar □ iritabilitate
□ sforăit □ apnee în somn

□ utilizează somnifere
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
□ subfebrilitate □ febră moderată VEDEREA REALIZĂRII)
□ febră ridicată □ hiperpirexie □ neparticiparea la îngrijiri
□ frisoane □ convulsii febrile □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie
□ hipotermie □ resemnare □ sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ obezitate □ cașexie □ deshidratare SĂNĂTATEA
□ inapetenţă/anorexie □ refuz de a ști
□ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ comportamente inadecvate
□ bulimie/polifagie □ polidipsie □ cere informații
TIP DE ALIMENTAȚIE: CREDINŢE RELIGIOASE
□ naturală: □ activă □ pasivă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ religie _____________________________
□ regim alimentar impus:_________________ □ refuzul unor proceduri ________________
□ obisnuințe alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □ obiceiuri de a se destinde:
□ necesită ajutor _____________________________________
□ refuză să se îmbrace/dezbrace _____________________________________
□ credințe/religie □ dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□ incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Afectarea schimbului de gaze - 00030 □ Insomnie
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 □ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
00034 □ Hipersomnie
□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile
periferice- 00204
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Diaree
□ Izolare socială □ Constipaţie
□ Perturbarea comunicării familiale □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată

26
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate/Frică
□ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Stare depresivă
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
cotidiene de igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postură inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ Hipotermie SĂNĂTATEA
□ Hipertermie □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
CREDINŢE RELIGIOASE A SE RECREEA
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE


□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacient/aparţinător

27
Anexa 3

MODEL FIȘE CE POT FI UTILIZATE ÎN EVALUAREA PACIENTULUI

I. EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE AL ESCARELOR - SCALA NORTON

Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de

28
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase
și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după
intervale variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța
pielii la presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin: efectuarea unei anamneze și examen clinic
complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și
calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea în spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al
escarelor. Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a
pacientului cu ajutorul Scalei Norton, sau a oricarei grile/scale de evaluare a riscului de escare pentru
care există dovezi că sunt utilizate cu success în practica de îngrijire.
Scala Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Scala Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o persoană faţa de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până
la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea,
activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați utilizând scorul conform
indicațiilor din matrice. Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă
persoana analizată privind apariția escarelor:
- < 12 indică un risc foarte înalt
- între 12-14 indică un risc înalt
- între 14-16 indică un risc scăzut.

Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice
modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire
individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc ,asistenta medicală se va orienta pentru ce
tip de îngrijire are nevoie pacientul.

EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE A ESCARELOR – SCALA WATEROW


Scala Waterlow este frecvent utilizată deoarece investighează mai mulți factori de apariție a escarelor
decât alte scale de evaluare: sex, vârstă, constituție, mobilitata, apetit, continență, tip tegument,
malnutriție tisulară, deficit neurologic, chirurgie/intervenții chirurgicale, traume, medicație specifică,
etc. Scala Waterlow adaptată cultural8 clasifică nivelul de risc în trei categorii distincte: la risc (1 -
10), risc înalt (11 - 15), risc foarte înalt (16 - 20).

29
Asistentul medical va înregistra evaluarea inițială a riscului într-un interval de 6 ore de la internare
sau la prima vizită la domiciliu și va reevalua nivelul de risc ori de câte ori intervine o modificare în
evoluția pacientului.
Scala Waterlow8

Constituţie/greutate în raport cu înălțimea


Sex Scor Scor
(IMC = greutate în kg / înălţime2 în m)
Masculin 1 Normal: IMC 20 - 24.9 0
Feminin 2 Supraponderal: IMC 25 - 29.9 1
Vârstă Obezitate: IMC >30 2
14-49 1 Subponderal: IMC < 20 3
50-64 2 Tip de tegument Scor
65-74 3 Sănătos 0
75-80 4 Subțire/fragil 1
81+ 5 Uscat 1
Continenţă Scor Edemațiat 1
Completă/cateterizată 0 Umed/febril 1
Incontinență urinară 1 Culoare modificată 2
Incontinență de materii fecale 2 Leziuni 3
Dublă incontinenţă 3 Element nutriţional Scor
Mobilitate Scor Scădere în greutate neplanificată în ultimele 3-6 0-2
luni: < 5% punctaj 0; 5-10% punctaj 1;
Complet mobil 0 >10% punctaj 2.
Neliniştit 1 IMC >20 punctaj 0; IMC 18,5-20 punctaj 1; 0-2
IMC < 18.5 punctaj 2.
Apatic 2 Pacient /client cu boală acută sau fără aport 2
nutritional >5 zile
Restricţionat (durerere severă sau 3
Riscuri speciale - malnutriţie de ţesut Scor
boală)
Imobilizat la pat 4 Disfuncție multiplă de organe / cașexie terminală 8
Imobilizat în scaun 5 Disfuncția unui singur organ (ex: disfuncție 5
cardiacă, renală, respiratorie)
Riscuri speciale: chirurgie /traume Scor Boală vasculară periferică 5
Durata operației > 6 ore 8 Anemie Hb < 8 2
Intervenții ortopedice sau până la 48 5 Fumat 1
h postoperator)
Durata operației > 2 ore (până la 48 h 5
Riscuri speciale - deficit neurologic Scor
postoperator)
Diabet/scleroza multiplă /accident vascular 4-6
Riscuri speciale - medicaţie Scor
cerebral /deficit motor/deficit senzorial/ paraplegie
Medicamente citotoxice, 4
antiinflamatorii, steroizi administrați
pe termen lung/doză mare
Scor total

MODEL PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI

Cuprinde data, ora şi semnătura asistentului medical care a efectuat toaleta locală/generală,
ora/iniţialele asistentului medical care a realizat mobilizarea în pat a pacientului (semişezând, şezând,

30
decubit dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele asistentului medical care
a supravegheat/ajutat la deplasarea pacientului cu/fără mijloace auxiliare de deplasare.

Plan de mobilizare a pacientului


Deplasare
Toaleta Modificări ale poziţii
Singur Însoţit Utilizând
Data
mijloace
Locală Generală Semişezând Șezând DD DLS DLD DV
suport

II. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE A PACIENTULUI


Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii
pacienților internați într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din
diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de
diferite tipuri și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu
vârste mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și
jumătate din bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din
evenimentele adverse care se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o
cădere.
Căderile în ambientul intra/extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate
temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și
necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate
căderile au consecințe grave pentru pacient.
Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar
prevenirea lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația
Mondială a Sănătății).
Documentarea riscului de cădere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea
riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a
acţiunilor de îngrijire.
Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui
Downton şi Scala Stratify Britton, dar pot fi folosite orice grile/scale pentru care există dovezi
stiintifice ca sunt relevante în practică.
Evaluarea riscului de cădere la adult se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând
una din cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în
aceste scale dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului.In pediatrie se utilizeaza o
alta scala de evaluare a caderilor.

i. SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON


Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton: căderi anterioare, medicație de
risc, deficit sensorial, alterare mentală/cognitivă, coștiența, necesități speciale (incontinență
urinară…), vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani, transferul pacientului, etc.

31
Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate fi
ușor de administrat. În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea
pacienților și cu 0 puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
 a suferit, sau nu căderi anterioare,
 dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice),
antiparkinsoniene, antidepresive,
 dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
 dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
 dacă pacientul este orientat sau confuz,
 dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate
deplasa deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:
Căderi anterioare Scor Deficit senzorial Scor
NU 0 Nici unul 0
DA 1 Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1
Nici unul 0 Stare mintală Scor
Tranchilizante / sedante 1 Orientat 0
Diuretice 1 Confuz 1
Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor
Antiparkinsoniene 1 Normală 0
Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0
Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1
Imposibilă 0
Scor total
ii. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și
asta poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.
Nr.
Item Total
Crt.
1. A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0
2. Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0
3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0
4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0
5. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere)
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.

III. FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

32
IV. MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR

33
Nume Prenume pacient: ……………...........................................................…..
Localizare plagă: ..................................................
Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ Escară
Conturul plagii: ....................................................................................................................................
Tip pansament: .....................................................................................................................................
Soluție pentru irigarea plăgii: ...............................................................................................................
Aplicații locale: .....................................................................................................................................

Evaluarea plăgii / Data


Descrierea plăgii
Diametru
Profunzime
Gradul escarei
Tipul și proporția țesutului prezent
Țesut de granulație
Țesut epitelial
Necroza
Sfacel
Altele ..................................................
Miros
La îndepărtarea pansamentului
Lângă patul pacientului
În încăpere
Exudat
Redus
Culoare
Abundent
Semne de infecție
Edem
Durere
Prurit
Hipertermie
Puroi
antibiograma
Hemoragie
În pânză
Localizată
Redusă
Abundentă
Tegumentul care înconjoară plaga
Integru
Eritem
Inflamație/edem
Țesut cicatriceal
Flictene
Macerație
Deshidratare
Escoriație
Indurație

34
Altele ....................................................
Impact psihologic
Anxietate
Depresie
Imagine corporală alterată
Izolare

Obiective tratament/data
Menținerea calității vieții
Vindecarea plăgii
Prevenirea agravării plăgii
Controlul durerii și a disconfortului
Prevenirea infecției plăgii
Controlul infecției
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Reducerea hemoragiei
Oprirea hemoragiei

Anexa 4

MODEL SCOR/NIVEL DE DEPENDENŢĂ


Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană

35
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni
care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte( = scor de dependenta). Totalul de
puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.

Clasificarea în patru categorii de dependenţă :


persoana independentă Scor până la 14 nivel 1
pacient cu dependenţa moderată Scor de la 15 la 28 nivel 2
pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3
pacient cu dependenţă totală Scor de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului/ scorului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a


ne orienta în procesul de îngrijire, si se se efectueaza atat la internare cat si la externarea pacientului.
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului/ scorului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului
obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului / scorului de dependenţă se poate face şi numai pentru una
sau mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se
mai facă totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă


I II III IV
Dependenţă
Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă totală
majoră
Lipsa forţei fizice
Lipsa voinţei Existenţa mai Existenţa mai
Autonomie Lipsa cunoştinţelor multor surse de multor surse de
Probleme psihice dificultate dificultate
Mediu defavorabil
Proceduri pentru
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală
menţinerea sănătăţii
Anexa 5

MODEL FIȘE DE EVALUARE A PACIENTULUI PEDIATRIC

DIAGRAMELE DEZVOLTĂRII PSIHOMOTORII A COPILULUI 0-1,7 ANI SI 2-7 ANI


Se utilizeaza la pacientul pediatric , caruia asistenta medicala trebuie sa ii faca o evaluare rapida a
dezvoltarii psihomotorii la internare .Fisele propuse cuprind parametrii mai importanti ai evaluarii si
colorat in gri varstele la care ar trebui sa apara achizitia comportamentala/motorie.Asistenta medicala

36
trebuie sa noteze numele si prenumele copilului, varsta conform datei nasterii iar dupa evaluarea
copilului ,sa hasureze cu pixul albastru peste zonele gri daca acel comportament exista/il
demonstreaza copilul sau sa hasureze zonele albe daca nu exista acel comportament. Fisa se
anexeaza ulterior Planului de ingrijire copil , fiind semnata de asistenta medicala evaluatoare.

NUME PRENUMELE PACIENT ....................................................................................


VÂRSTA..........................................
DATA .......................................................
0-1,7 ANI
Ce poate sa faca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Priveste chipurile
Tine capul la 90 grade
Surade spontan
Rade in hohote
Urmareste cu privirea
( 180 grade)
Se intoarce pe o parte
Isi priveste mainile
Gangureste
Apuca un obiect oferit
Intinde mana
Intinde mana si apuca
un obiect
Imita sunetele
Recunoaste
persoanele
Se aseaza singur
Se ridica in picioare
cu sprijin
Merge cu sprijin
Merge singur
Se ridica singur in
picioare

ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT


EVALUAREA .........................................................................
 Se hașurează ceea ce poate copilul să facă

NUME PRENUME PACIENTULUI .....................................................................................................


VÂRSTA .................................................
DATA .......................................................

2- 7 ANI
Comunicare/limbaj, comportament social, autoingrijire, 2 3 4 5 6 7
atentie si interes, joaca, inteligenta si invatare, mersul, ani ani ani ani ani ani

37
controlul bratelor si al mainilor, privire si auz
Utilizeaza cuvinte simple impreuna( cate doua)
Ii place sa fie laudat cand executa corect o cerinta
Se dezbraca de haine simple ( maieu, chilot...)
Sorteaza diferite obiecte
Incepe sa se joace cu alti copii
Arata parti ale fetei/ corpului daca ii ceri ( ochi, nas, gura, mana,
picior...)
Bea singur din pahar
Imita si copiaza adultii ( daca bati din palme )
Utilizeaza propozitii simple
Interactioneaza cu adultii
Sta pe WC
Se joaca singur cu jucarii/ alt copil
Executa cerinte simple ( sa aduca un cub, o floare, o jucarie ....)
Se imbraca si se imbaiaza fara ajutor
Construieste din cateva cuburi/ piese
Executa cerinte mai complexe
Coloreaza
Se exprima verbal si in scris
Respecta reguli
Coopereaza
Exprima emotii ca furia si frustrarea fara lacrimi
Se comporta corect intr-un grup

ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT


EVALUAREA ..............................................................................

 Se hașureaza ceea ce știe copilul să facă

MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

PARAMETRI CRITERIU SCOR


mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VÂRSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1

38
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
DIAGNOSTIC deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCȚII
uita limitele 2
COGNITIVE
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3
FACTORI DE MEDIU
internat 2
in ambulator 1
RĂSPUNS LA primele 24 ore 3
ANESTEZIE/ 24-48 ore 2
OPERAȚIE/SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multiplă: barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICAȚIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai
sus 2
Nici un medicament din cele de mai sus 1
SCOR TOTAL
PREZINTĂ RISC DE CADERE DACĂ SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

Anexa 6

MODEL EVALUAREA MANIFESTĂRILOR DE DEPENDENŢĂ

MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL AL VIRGINIEI HENDERSON (1897-1996)


Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una sau
mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență sunt semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a
răspunde prin el însuși la această nevoie.

39
La preluarea pacientului/evaluarea inițială se vor identifica manifestările de dependență și se vor bifa
în tabelul alăturat realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson și care se adaptează
specificului serviciului/secției/unității medicale.

Nevoie
Manifestări de dependență
fundamentală
1. A respira și a Dispnee HTA paloare
avea o bună Tuse hTA cianoză
circulație Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic
Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.
2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:
Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Tetra
Stare mentală:
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________
3. A se alimenta Anorexie Bulimie
și hidrata Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie ________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală Hematemeză
Stomă

40
Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică
hemoptizie
Alte MD: ___________________________
edeme
ascită
Anasarcă
5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________
avea o bună Dificultate de deplasare
postură Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ ameteli/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.

6. A dormi și a se Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente


odihni Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere

7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca


dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)
8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie
temperatura Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
corpului în limite Febră ridicată Transpirații Eritem
normale Hiperpirexie Altele:______________
9. A fi curat, Carență de igienă
îngrijit, a-ți ⎕tegumente murdare
proteja ⎕ păduchi ⎕ altele_____________________
tegumentele și Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
mucoasele Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)

41
10. A evita Alergii: ________________
pericolele Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
11. A-ți practica Religia _________________________________________
religia Refuzul unor proceduri _________________________________
12. A fi util (a fi Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri
preocupat în Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
vederea realizării) Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare
13. A se recreea Obiceiuri de a se destinde
Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și Refuz de a ști
gestioneze Comportamente inadecvate
sănătatea Cere informații

EVOLUŢIA PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE


Aceasta secţiune trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/ diagnostice nursing stabilite la
internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de dependenţă, intervenţiile
decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi data/răspunsul şi progresul
pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face evaluarea, cel puţin pentru
nevoile prioritare.
Pentru a facilita stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor de îngrijire se
poate utiliza tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid.
Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme
/obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat.

Nevoie
Obiective Intervenţii de îngrijire Evaluare
fundamentală

42
1. A respira şi □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................
a avea o bună prezinte respirație □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv realizat
circulaţie /circulatie altele........................... □manifestări
îmbunătățită în □ asigur condiţii de microclimat ameliorate
termen de .....ore/zile □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □ manifestări
□recomand repaus vocal absolut absente
□Altele □ asigur mobilizarea secretiilor prin Obiectiv nerealizat
□umidificare □hidratare □ manifestări
□nebulizare □tapotament noi
□drenaj postural □ tuse asistată ........................
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului ........................
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) ........................
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere medicale: .......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice :
.........................................................................................................
..
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort,
□altele ......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator
□ asigur îngrijiri după orice tehnică
□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația

2. A se □ Pacientul/a să □ identific preferinţele alimentare Data................


alimenta şi aibă la fiecare masă □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv realizat
hidrata o alimentație care să □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □manifestări
conțină necesarul de □notez frecvența și caracterele vărsăturilor ameliorate
calorii recomandat în □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ manifestări
termen de........ □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide absente
ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
□ Pacientul/a sa fie alimenteze pacientul
echilibrat □efectuez bilanțul
nutriţional/hidric în hidric( intrări/ieşiri): .......................................................................
termen de…ore/zile ..................................
□ alimentez activ/ pasiv pacientul
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
Pacientul/a manopere
□ să-și diminueze medicale: ........................................................................................
□ să nu prezinte .................
………… Ofer regimul prescris Obiectiv nerealizat

43
□grețuri □ hidric □ hidro-zaharat
□vărsături □semilichid □lactat □ manifestări
în termen □ lacto- făinos noi
de.....ore/zile □ hepatic □renal ........................
□ Pacientul/a să-și □ cardio-vascular ........................
exprime acceptul de a □ diabetic □hipocaloric
bea și mânca în □hiposodat
termen de □ normocaloric
…..….ore/zile □ regim absolut
□Administrez medicația........................................ în raport cu
□Altele orarul meselor și observ efectul acesteia
□Institui perfuzii zilnic cu......................................................
supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia
□ reechilibrez hidroelectrolitic
pacientul...............................................
□ alimentez artificial pacientul :
□ parenteral, □sonda,
□ stoma
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice : .......................................................................................
..................
□Altele
3. A elimina □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează Data................
prezinte tranzit eliminarea în limite fiziologice Ob realizat
intestinal în limite □asigur repaus la pat □manifestări
fiziologice în termen □ servesc bazinetul ameliorate
de....... ore/zile □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate □ manifestări
□ Pacientul/a să nu □asigur îmbrăcăminte curată și comodă absente
prezinte semne de □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. Ob nerealizat
deshidratare în □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice □manifestări
termen de.....ore/zile □ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate noi
□ Pacientul/a să □ măsor diureza............ ml/24 ore ........................
prezinte eliminări □ cântăresc zilnic pacientul ........................
adecvate □ efectuez bilantul hidric ………………..
□cantitativ și □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
□calitativ , ale □ asigur igiena locală
□secretiilor vaginale □ aplic crème de protectie
□urinei, în □ respect intimitatea pacientului
termen de......ore/zile. □asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric
□Pacientul/a să nu □verific prezența globului vezical
mai prezinte □încerc stimularea evacuării urinare
incontinență □suprim alimentația pe cale orală
□ziua sau □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite
□deloc în cu lingurița
termen de….ore/zile □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
□Pacientul/a să-și varsăturilor/expectorației
golescă vezica □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală
complet la fiecare □supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă
micțiune în termen de
………ore/zile. Administrarea medicației…………....................... în raport cu
Pacientul/a orarul meselor și observ efectul acesteia
□să-și diminueze Institui perfuzii zilnice cu...................................…………
□să nu prezinte o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.
……………… □ recoltez produse biologice/patologice
□expectorație □ efectuez spălătură
□vărsături Vaginală/clisma /spălătura vezicală
în termen.…ore/zile □ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h
□Altele □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren
□ montez sonda nazogastrică/tub de gaze
□Altele
4. A se mişca □ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate Data................
şi a avea o prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul Obiectiv realizat
bună postură normală în termen □înlătur obiectele contondente □manifestări
de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de ameliorate
□ Pacientul/a sa mobilizare □ manifestări
prezinte miscări Ajut pacientul: absente Obiectiv
coordonate in □să aibă tonus muscular păstrat nerealizat

44
………ore/zile □să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității articulare □ manifestări
□ Pacientul/a să □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile noi
nu mai prezinte cotidiene ........................
edeme în termen □să facă băi calde ........................
de…ore/zile □să nu prezinte risc de escare
□ Pacientul/a să-și □așez pacientul în poziție adecvată:
exprime acceptul de a .........................................................................................................
îndeplini □asigur repausul impus terapeutic
□ singur □ suplinesc nevoile de baza
□ cu ajutor □Altele
activitatea în □Administratea medicației ……………...
termen de…ore/zile …………………………
□Altele □observ efectul medicației
□Pregătesc pacientul pentru investigații.......................................
□Altele
5. A dormi, a □ Pacientul/a □identific cauza problemei: ............................... Data................
se odihni să-și exprime o □ înlătur cauza Obiectiv realizat
stare de bine în Observ şi notez: □manifestări
termen de □funcţiile vitale………………… ameliorate
……ore/zile □calitatea somnului…………….. □ manifestări
□ Pacientul/a să □orarul somnului……………….. absente Obiectiv
doarmă noaptea □perioada somn - odihnă…………… nerealizat
odihnitor…..…h □comportamentul □ manifestări
în termen de pacientului……………………………………….. noi
………ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale ........................
□ Pacientul/a să- și □asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele ........................
exprime diminuarea pacientului
□epuizării □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului
□disconfortului în □Altele
termen □ Administrez medicația…………..………………………
de…….ore/zile ………………………………………și observ efectul acesteia
□Altele □Altele
6. A se □ Pacientul/a să se □identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului Data................
îmbrăca, poată îmbrăca și □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca Obiectiv realizat
dezbrăca dezbrăca singur în de □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul □manifestări
termen ….….ore/zile □încurajez pacientul ameliorate
□Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă □ manifestări
prezinte interes față □Altele absente Obiectiv
de ținuta nerealizat
vestimentară în de □ manifestări
termen….….ore/zile noi
□Altele ........................
7. A menţine □ Pacientul/a să □monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură
temperatura Se afebrilizeze □ aplic comprese reci Data................
corpului în termen de …… □ împachetări reci Obiectiv realizat
limite normale ore/zile □ aplic gheață □manifestări
□ Pacientul/a să □calculez bilanțul ingesta- excreta ameliorate
prezinte Servesc pacientul cu cantități : □ manifestări
temperatura □ mari de lichide absente Obiectiv
corporală □ mici de lichide nerealizat
în limite normale □ încălzesc lent pacientul cu pături □ manifestări
în termen de □administrez lichide ușor călduțe noi
…… ore/zile □ aplic metode fizice de încălzire/ răcire .......................
□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie
□asigur microclimatul
□ asigur igiena
□monitorizez temperatura si o notez in foaia de temperatura
□ Administrez
medicația…………………………………………………………
și observ efectul acesteia

□Altele
8. A fi curat, □Pacientul/a să □ evaluez limitele pacientului legate de igienă Data................
îngrijit, de a prezinte □ previn apariţia escarelor Obiectiv realizat
proteja tegumente și □ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor □manifestări
tegumentele şi mucoase intacte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, ameliorate
mucoasele în termen conform planului de mobilizare, la □ manifestări

45
de……….. □baie □ duș absente Obiectiv
ore/zile □ toaleta pe regiuni nerealizat
□Pacientul/a să □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale □ manifestări
participe la □ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile noi
îngrijirile sale de plagii: .............................................................................................. ........................
igienă în termen ............. ........................
de…….ore/zile □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
□Pacientul să pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
își facă singur □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
îngrijirile de □prelevez produse specifice pentru investigații de laborator
igienă în termen □cruste
de……ore/zile □ puroi
□Pacientul să □fire de păr
își exprime □unghii
acceptul □ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale
de a îndeplini
îngrijirile igienice □Altele
în termen
de…….…ore/zile
9. A evita Pacientul/a □ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie Data................
pericolele □să își diminueze □pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire Obiectiv realizat
□să nu mai □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime □manifestări
prezinte, emoțiile, nevoile, frica, opiniile ameliorate
□anxietate □ explic tehnici de relaxare □ manifestări
□durere □ evaluez caracteristicile durerii absente Obiectiv
în termen de □ asigur odihna nerealizat
………ore/ zile □ manifestări
Asigur stimularea cutanată prin: noi
□Pacientul/a să □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) .......................
își recâstige stima □frecții □ masaj .......................
de sine în termen □ promovez un concept de sine pozitiv
de □încurajez pacientul /a la orice progres obținut
………ore/ zile □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
□Pacientul/a să □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
prezinte o stare □ asigur legătura pacientului/a cu familia
de bine din punct □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare
de vedere psihic □ respectarea circuitelor
în termen de □ măsuri de igienă spitalicească )
………ore/ zile □ supraveghez semnele complicațiilor
□ Administrez
□Altele medicația.................................................................. şi obsev
efectul acesteia
□ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația
medicului
........................................................................................................
□Altele
10. A Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare Data................
comunica □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea Obiectiv realizat
diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros □manifestări
□ să numai prezinte □ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale ameliorate
□să învețe să □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □manifestări
suplinească □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea absente Obiectiv
□tulburările complicațiilor musculare și articulare nerealizat
senzoriale □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □ manifestări
□tulburările □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal noi
motorii □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
□tulburările de limbaj □ asigur mediul de securitate si protectie ........................
□tulburările □ felicit pacientul pt orice progres
intelectuale □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
□tulburările sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
afective □ asigur prezenţa persoanei semnificative
în termen de........... □ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu pacientul
ore/zile comatos
□Pacientul/a să nu □ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor
mai prezinte izolare disponibile
socială în termen □ Administrez

46
de........... ore/zile medicația..................................................................
□Pacientul/a să și observ efectul acesteia
prezinte stare de bine □pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și
din îl îngrijesc după examinare
punct de vedere al
comunicării
în termen de........... □Altele
ore/zile
□Altele
11. A practica Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului Data................
religia □ să numai prezinte □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele Obiectiv realizat
dificultate de a □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, □manifestări
acționa după tratament şi manopere medicale ameliorate
credințele și nevoile □planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul □ manifestări
sale în termen de utilității. absente Obiectiv
........... ore/zile □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
□Pacientul/a să nu □ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilităţii □ manifestări
mai prezinte □ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale noi
dificultate de a □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
participa la activități □planific împreună cu pacientul/a activități religioase ........................
religioase în termen □ asigur un final demn în faza terminală
de
........... ore/zile □ Administrez medicația.........................................
□Pacientul/a să nu .................................................................................
mai prezinte nelinişte și observ efectul acesteia.
față de sensul
propriei existenţe în □Altele
termen de..........
ore/zile
□Pacientul să
prezinte stare de bine
în termen de….…zile
□Altele
12. A fi util Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
□să își diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare □manifestări
□devalorizare □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității ameliorate
□sentiment de □ ajut pac. să se integreze în colectiv □ manifestări
neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine absente Obiectiv
□dificultate de a-și □ identific cauza neputinței nerealizat
asuma roluri sociale □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale □ manifestări
bine în termen de…. □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare noi
…zile □Altele ........................
□ Pacientul să nu mai .............
prezinte dificultate de
a se realiza bine în
termen de….…zile
□Pacientul să
prezinte stare de bine
în termen
……..zile
□Altele
13. A se recrea Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative Data................
□să-și diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati □manifestări
□dezinteres □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ameliorate
□dificultate □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □ manifestări
□incapacitate □asigur o creştere graduală a dificultății activităților absente Obiectiv
□refuzul □ planific împreună cu pacientul activități recreative nerealizat
□acceptul de a □ manifestări
indeplini activități □Administrez medicația…………………………. noi
recreative ................................................................................. ........................
în termen.....ore/zile și observ efectul acesteia ........................

□Altele □Altele
14. A învăţa Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului
să-şi □ să își □identific cunostintele pacientului despre boala/tratament/regim Data................

47
gestioneze diminueze de viaţă
sănătatea □să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere Obiectiv realizat
□ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile □manifestări
□dificultatea de persoanei, utilizând materiale didactice concrete ameliorate
a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a însușit □ manifestări
□refuzul de a corect noile cunoștiințe absente
învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi Obiectiv nerealizat
□ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului □ manifestări
insuficiente în □corectez deprinderile dăunătoare sănătății noi
termen.....ore/zile □întocmesc programe de recuperare și reeducare a pacienților cu
□ Pacientul să deficiențe senzoriale și motorii
prezinte o stare de
bine in termen □Altele
….....ore/zile

Anexa 7

MODEL FIȘĂ CENTRALIZATOARE A EVALUĂRII ZILNICE A PACIENTULUI

Data/or
Evaluarea zilnică a îngrijirilor de sănătate Nume Prenume as. med
a

Anexa 8
MODEL FIȘĂ EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Această secţiune stabileşte momentele când s-a efectuat de către asistentul medical educaţie pt
sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi obiectivele educaţionale,
semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia mesajul ( pacient/aparţinători).

Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate

48
1. A respira , a avea o bună □ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate
circulaţie □ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze şi să colecteze corect sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință
□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie
□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă
echilibrat
□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului
□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor
alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții
de respiratie, să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare,
tabagism , etc)
□Altele
2. A se alimenta, hidrata Educ pacientul privind:
□ regimul alimentar
□ stilul de viaţă
□ complianta terapeutică
□ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul
□Altele
3. A elimina Educ pacientul privind:
□ boala şi strategia terapeutică
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□ schimbarea pungii de stoma
□ importanta aportului de lichide
□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala
□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale
□Altele
4. A se mişca şi a avea o □educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și
bună postură capacitatea sa
□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate
□Altele
5. A dormi, a se odihni □respectarea orelor de culcare/trezire
□ învaț pacientul tehnici de relaxare
□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase
□Altele
6. A se îmbrăca/dezbrăca Educ pacientul să cunoască:
□importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
□importanța vestimentației în identificarea personalității
□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine
□Altele
7. A menţine temperatura □ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive
corpului în limite normale asupra organismului uman
□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii
corporale pentru homeostazie
□ Altele
8. A fi curat , îngrijit, de a □învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
proteja tegumentele şi □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
mucoasele □Altele
9. A evita pericolele □informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize,
investigații/ intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
□Altele
10. A comunica □ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
□ să mențină legături cu persoanele apropiate

49
□Altele
11. A practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
12. A fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala
şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa
medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea
vieţii.
□Altele
13. A se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
14. A învăţa să-şi □organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
gestioneze sănătatea □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata
echilibrat
□Altele
Dacă există nevoi educaţionale particulare, de exemplu schimbarea pungii de colostomă,
autoadministrarea de insulină, alăptare, etc., asistentul medical poate opta pentru uitilizarea
modelului de fişă de mai jos:

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacint/aparţinător

50
Anexa 9
MODEL PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I Secţia/compartiment………………………………………

NUME/PRENUME................................................................................... CNP ....................................... DATA..................................... FOCG ............... SALON............... PAT.............


Nevoi

Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
îngrijire Data/ ora
1. A respira şi a avea o bună circulaţie

□ 00030 - Afectarea □măsor și supraveghez respirația de □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
schimbului de gaze □ Pacientul/a ...............sa-si .....X/zi, SaO, culoarea pielii, sunetele pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv
normalizeze statusul respiratorii □puncție, □ să facă exerciții de respirație realizat
□ 00033 - Afectarea respirator ( schimbul de gaze) □ poziţionez adecvat pacientul: □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze □manifestări
ventilatiei pulmonare în termen de □semişezând, □examen endoscopic corect sputa ameliorate
spontane ……...........ore/zile, evidentiat □ altele........................... □analize □să înlăture obiceiurile □ manifestări
prin : □ asigur condiţii de microclimat □administrez O2 pe: dăunătoare, tabagism,etc. absente
□ 00034 Ventilatie □ absenta cianozei □educ pacientul să nu devină sursă de □mască □învăț pacientul să evite
pulmonara asistata □ nivel sanguin al gazelor in infecție □sondă.......l/min schimbările bruşte de temperatură Obiectiv
disfunctionala limite acceptabile ................. □recomand repaus vocal absolut □administrez medicația: □ învăț pacientul să evite nerealizat
□ altele □ asigur mobilizarea secretiilor prin □ inhalator aglomerațiile în perioadele cu □ manifestări
□umidificare □hidratare □ parenteral gripă noi
□ 00029 - Scaderea □nebulizare □tapotament □ oral □ educ pacientul să folosească ........................
capacitatii sistolice a □drenaj postural și observ efectul acesteia batista individuală, de unică ........................
inimii □ aplic îngrijiri pentru oprirea □ aspir secreţiile traheobronsice folosință ........................
epistaxisului □Altele □învăţ pacientul să utilizeze
□ 00204 - Ineficienta a □ umezesc aerul din încăpere □Pregătesc pacientul pentru corect dispozitivele medicale de
circulatiei sg. in □pregătesc psihic pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : administrare inhalatorie Data...............
tesuturile periferice □ Pacientul/a .....................sa tehnici (dependente) ............................................... □Altele Obiectiv
obtina o imbunatatire a □ supraveghez şi îngrijesc specific □ Efectuez □ EKG, □probe de □educaţia sanitară a realizat
functei cardiace , evidentiata pacientul după explorări şi manopere efort, persoanelor în vederea respectării □manifestări
□ Altele medicale: ................................................... □altele ........................................... unui regim de viaţă şi muncă ameliorate
prin:
................ ........ echilibrat □ manifestări
□ semne vitale in limite
□ observ şi notez caracteristicile sputei □ montez şi supraveghez cateterul □îndepărtarea durerii şi crearea absente
normale □Altele venos( branula) unei stări de confort a bolnavului Obiectiv
□ edeme absente □măsor și supraveghez TA, puls,edeme □ recoltez analize de laborator □ explic importanta respectarii nerealizat
□asigur și supraveghez regimul conform □îngrijiri după tehnică regimului hiposodat si hipolipidic □ manifestări
□ altele evolutiei sale Administ O2 pe: cu evitarea exceselor alimentare noi..................
□ asigur diminuarea activităţii □ mască □educația medicală a pacientului
în termen de..........ore/zile fizice/repaus absolut □ sonda........l/min dăunatoare, tabagism , etc)
□ poziţionez adecvat pacientul: □Administrez □Altele
□Altele □semişezând, medicația......................
□ altele........................... □Altele
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Altele

51
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Alimentație □Pacientul/a să fie echilibrat □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care privesc Data................
și hidratare inadecvată prin nutriţional/hidric în termen de □ hidric □ hidro-zaharat respectarea Ob realizat
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata

surplus d/c ……...............ore/zile □cântăresc pacientul........................... □semilichid □lactat programului de muncă şi □manifestări
…………………................ …….kg □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea ameliorate
. □Pacientul/a □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea stărilor □ manifestări
m/ p □să-și diminueze □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ cardio-vascular emoţionale şi conflictuale precum şi absente
……..…….............. □ să nu prezinte □ diabetic □hipocaloric crearea condiţiilor de relaxare
………… □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □hiposodat Ob nerealizat
□Alimentație □grețuri □ normocaloric □pentru obtinerea unei aderente □manifestări
și hidratare inadecvată prin □vărsături □reduc sau opresc aportul de lichide/ □ regim absolut crescute abordarea terapeutică se noi
deficit d/c în termen de alimente realizează diferenţiat pentru fiecare ........................
…………………… ….....................ore/zile □Administrez medicația pacient ........................
manifestată prin □încerc administrarea orală de lichide și ......................................
………………… □ Pacientul/a să-și exprime alimente semilichide ........................................ în raport cu □pentru a proteja mucoasa gastrică
acceptul de a bea și mânca în orarul meselor și observ efectul de factori iritanţi, se va căuta să se
□Dificultate / incapacitate termen de....................ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în acesteia respecte orarul meselor, evitarea
de a se alimenta și a se care trebuie să se alimenteze abuzurilor alimentare şi evitarea
hidrata d/c □Altele □Institui perfuzii zilnic folosirii condimentelor în exces sau
………………… □efectuez bilanțul cu................................ a altor excitanţi precum alcoolul,
m/ p lichidian: ....................................................... ......................../............... cafeaua şi tutunul
…………………… ........................................................................ ...................................... supraveghez
.......................................... și explic pacientului necesitatea □Altele
□.Refuzul de a acesteia
urma regimul (dieta) □explic importanța :
d/c.... □ consumul de lichide și de alimente □ reechilibrez hidroelectrolitic
…...................................m/ □ unei poziții adecvate pacientul.............................................
p □ a exercițiilor fizice în funcție de ..............................
………………… capacitatea fiecăruia
□ alimentez artificial pacientul
□.Regim alimentar impus □ alimentez activ/ pasiv pacientul □ parenteral,□sonda,
terapeutic d/c □ stoma
…………………….......... □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
m/p .................................. după explorări şi manopere □Altele
medicale ........................................................
□ Refuzul de a se alimenta ..........................
sau ........................................................................
hidrata sau ambele d/c ........................................................................
…………………………. ........................
m/p
…………………….… □Altele

52
Nevoia Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Diagnostic de îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical

□Constipatie d/c ………… □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite Educaţia terapeutică a Data................
............................................prezinte tranzit fiziologice pacientului vizează: Ob realizat
3. Nevoia de a elimina

.m/ intestinal în limite fiziologice în □asigur repaus la pat □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
p..................................... termen de....... ore/zile □ servesc bazinetul mai bine boala şi strategia ameliorate
□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate terapeutică □ manifestări
□Diaree d/c.................. □ Pacientul/a să nu prezinte □asigur îmbrăcăminte curată și comodă Absente
…… semne de deshidratare în termen □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. □să crească cooperarea cu toţi
m/p……………................. de.....ore/zile □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice factorii implicaţi în asistenţa Ob nerealizat
... □ asigur repaus la pat , stare de confort si medicală □manifestări
□Pacientul/a să prezinte securitate noi
□Diaforeza d/c eliminări □ măsor diureza............ml/24 ore □să trăiască într-un mod cât ........................
……………………… adecvate □ cântăresc zilnic pacientul mai sănătos posibil şi să-şi ........................
m/p □cantitativ și □ efectuez bilantul hidric ……………….. amelioreze calitatea vieţii
………………………. □calitativ , ale □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
□Deshidratarea □secreţiilor vaginale □ asigur igiena locală □schimbarea de
d/c.............. □urinei, în termen □ aplic creme de protecţie comportament necesară
………………………… de.........ore/zile. □ respect intimitatea pacientului
m/p ................................... □asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric □aprecierea statusului
□Eliminări menstruale sau □Pacientul/a să nu mai prezinte □verific prezența globului vezical hidroelectrolitic
vaginale inadecvate incontinență □încerc stimularea evacuării urinare □modificări frecvente ale
cantitativ sau calitativ d/c □ziua sau □deloc în □suprim alimentația pe cale orală greutăți corporale
………………………… termen de…….ore/zile □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița
m/p..................................... □menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației □precizarea aportului de
............................................□Pacientul/a să-și golescă □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală lichide
....... vezica □ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanenta
□Eliminarea urinară complet la fiecare micțiune □Altele □aprecierea statusului
inadecvată cantitativ și în termen de………ore/zile. Administrarea nutritional (kg, I, date de
calitativ d/c Pacientul/a medicației…………........ laborator)
………………………… □să-și diminueze ......................................... □educ pacientul :
m/p.................................. □să nu prezinte……………… ........................................ în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia □să nu devină sursa de infecții
□Incontinență de □fecale □expectorație □examen din scaun Institui perfuzii zilnice cu................................... asociate asistenței medicale
sau □ urină □ ambele □vărsături în termen….… ......................................
d/c ………….……............ ore/zile ……………………….
m/p................................... □o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia. □Altele
□ Eliminări patologice d/c □Altele □ examen din secreție vaginală/ vezicala
………………………....... □ efectuez spălătură
m/p.............................…… vaginală
□ Expectoraţie d/c □ examen de urină
………………………........ □ efectuez sondaj vezical

53
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
Intervenţii delegate

□Dificultate/Incapacitate □ Pacientul/a să prezinte □ asigur mediul de securitate


de a se mişca mobilitate normală în termen □supraveghez permanent pacientul Data................
d/c………....…................ de….ore/zile □înlătur obiectele contondente □educ pacientul privind
Obiectiv realizat
4. Nevoia de a se mişca și a avea o bună postură

m/p ................................. □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizare importanța unui program de
…………………..…...... □ Pacientul/a sa prezinte Ajut pacientul: exerciții în funcție de problema și □manifestări
ameliorate
……………..……......... miscări coordonate in □să aibă tonus muscular păstrat capacitatea sa
□ manifestări
□Hiperactivitate d/c ………ore/zile □să-și mențină integritatea tegumentelor a activității articulare absente
………..…..…................ □ suplinesc nevoile de bază □educ pacientul să adopte o
m/p.................................. □ Pacientul/a să □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile cotidiene postură corectă și adecvată
Obiectiv nerealizat
…………………..…...... nu mai □să facă băi calde nevoilor sale
□ manifestări
………………..……..... prezinte edeme □să nu prezinte risc de escare □educ pacientul să evite
noi
□Necoordonarea în termen de □așez pacientul în poziție adecvată: tabagismul, mesele copioase,
........................
mişcărilor d/c …ore/zile □semișezândă □Trendelenburg surplusul de greutate
........................
…………………..… □drenaj postural
m/p □ Pacientul/a să-și exprime □asigur repausul impus terapeutic □Altele
…………………..…. acceptul de a îndeplini
………………..…… □ singur □Altele
□Refuzul de a face □cu ajutor
activități d/c…………….. activitatea în termen de…
… ore/zile □Administratea
m/p medicației ……………...
…………………..…. □Altele …………………………
……………..…… …………………………
□Postură inadecvată d/c
…………….… □observ efectul
m/p Medicației
…………………..….
□Pregătesc pacientul pentru investigații
□Repaus impus terapeutic ........................................
………………..…… …………………………
…………………………
□Altele …………………………
………………..………..

□Altele

54
Diagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□identific cauza problemei: ............................... □ Administrez □educaţie terapeutică Data................


5. Nevoia de a dormi şi odihni

□Dificultatea/ □ înlătur cauza medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat


incapacitatea de a se odihni Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata perioada □manifestări
d/c □funcţiile vitale………………… ………………………… internării în vederea eliminarii ameliorate
……………………… □ Pacientul/a □calitatea somnului………… ………………………… abaterilor de la □ manifestări
m/p .................................. să-și exprime o □orarul somnului……………….. ………………………… exigenţele planului absente
……………………… stare de bine în termen de □perioada somn - odihnă…………… ………………………… terapeutic
……………………… ……ore/zile □comportamentul pacientului ………………………… Obiectiv nerealizat
……………………………………….. și observ efectul acesteia □se învăț pacientul □ manifestări
□Somn necorespunzător □ Pacientul/a să □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi tehnici de relaxare noi
din punct de vedere doarmă fundamentale □Altele ........................
calitativ și cantitativ noaptea □asigur microclimatul corespunzător, respectând □explic necesitatea menținerii ........................
……..…h dorinţele pacientului unei vieți ordonate cu program
□Insomnie în termen de □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al stabilit
□Hipersomnie ………ore/zile pacientului
d/c □Altele □Altele
……………………… □ Pacientul/a să- și exprime
m/p diminuarea
……………………… □epuizării
……………………… □disconfortului în termen
de…….ore/zile
□ Oboseală/
epuizare/disconfort □Altele
d/c………………
m/p
……………………………
…………...................

□Altele

55
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaulare
Data/ ora

□Altele
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

□Dificultate / □ Pacientul/a să se poată


incapacitate de a se îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca d/c și dezbrăca singur în de Pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
……………………… termen adoptarea de comportamente □manifestări
m/p .............................. ….….ore/zile □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca necesare nevoii de a se ameliorate
……………………… îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să prezinte □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul absente
interes față de ținuta
vestimentară în de termen □încurajez pacientul □Altele Obiectiv nerealizat
□Dezinteres față de ținu ….….ore/zile □ manifestări
ta vestimentară d/c □supraveghez cu ce se îmbracă noi
……………………… □ Pac. să fie îmbrăcat ........................
m/p conform stării sale de sănătate □Altele ........................
……………………… şi a necesităţilor de îngrijire
……………………… pe perioada spitalizării

□Altele □Altele

56
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

□ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □ Administrez


□ Hipotermie d/c ......... □ Pacientul/a să temperatură medicația……………… □ ajut pacientul să Data................
…………………… prezinte temperatura ………………………… identifice cel puţin două Obiectiv realizat
m/p .......................... corporală □aplic comprese reci ………………………… efecte nocive ale □manifestări
……………………… în limite normale in termen □ împachetări reci ………………………… căldurii/frigului excesive ameliorate
…………… de …… ore/zile □gheață ………………………… asupra organismului uman □ manifestări
………………………… absente
□ Hipertermie □Altele □calculez bilanțul ingesta- excreta ………… □ măsuri educative de
d/c…………………… .și observ efectul acesteia conştientizare a importanţei Obiectiv
Servesc pacientul cu cantități : menţinerii constante a nerealizat
m/p…………………… □ mari de lichide □Altele temperaturii corporale □ manifestări
…………………… □ mici de lichide pentru homeostazie noi
........................
□Altele □ încălzesc lent pacientul cu pături □ altele ........................

□administrez lichide ușor călduțe


□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire

□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie

□asigur microclimatul

□ asigur igiena

□Altele

57
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical
Diagnostic de îngrijire Data/ ora Educaţie pentru sănătate Evaluare

□ evaluez limitele pacientului legate de igienă


8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi mucoasele

□Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □prelevez produse □învăt pacientul să Data................


/ mucoaselor/ fanerelor d/c prezinte tegumente și □ previn apariţia escarelor specifice pentru investigații de mențină igiena tegumentelor și Obiectiv realizat
…………………….…… mucoase intacte în termen □ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor laborator mucoaselor □manifestări
m/p..................................... de……….. ore/zile □cruste ameliorate
........................................ □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut □ puroi □ îl invăt importanța aplicării □ manifestări
□Pacientul/a să participe la la □fire de păr măsurilor de igienă corporală absente
□Dezinteres/Refuz față de îngrijirile □baie □ duș □unghii
măsuri de igienă d/c sale de igienă în termen de □ toaleta pe regiuni □Altele Obiectiv nerealizat
……………………… …….ore/zile □ manifestări
m/p □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □Altele noi
…………………… □Pacientul să asistenței medicale ........................
își facă singur îngrijirile de ........................
□ Carenţe de igienă d/c igienă în termen de □ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile
………………………… ………… plăgii: ................................................................................
m/p ore/zile ....................................................................................
………………………
□Pacientul să □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
□Dificultatea își exprime acceptul pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
/incapacitatea de a îndeplini îngrijirile
de a face îngrijiri de igienice □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
igiena în termen de…….… ore/zile
d/c.......................................
........................................... □Altele
m/p ............................... □Altele
…………...…………
…….…...........................

□Altele

58
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

Anxietate/ Frica □ asigur mediu de siguranta si de protectie □ Administrez medicația □informarea şi Data................
9. Nevoia de a evita pericolele

□moderată Pacientul/a ....................................... pregătirea psihică a pacientului Obiectiv realizat


□severă □să își diminueze □pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire ....................................... cu privire la planul de □manifestări
d/c ............... ………… □să nu mai prezinte, ......................................... tratament, analize, investigații/ ameliorate
m/p ........................... ... □anxietate □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și şi observ efectul acesteia intervenţii reuşind astfel să □ manifestări
□durere exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile reducă la minim stresul şi absente
Durere □acută în termen de □ Efectuez imunizări starea de anxietate.
□cronică d/c .................... ………ore/ zile □ explic tehnici de relaxare specifice și nespecifice la □Obiectiv
………………………… indicația medicului nerealizat:
m/p ............................. ... □Pacientul/a să își recâstige □ evaluez caracteristicile durerii ....................................... □ manifestări
stima de sine în termen de… ............................................ noi
□Pierderea / □perturbarea ore/ zile □ asigur odihna ............................................□Altele ........................
□stimei de sine ....................................... ........................
□imaginii de sine □Pacientul/a să prezinte o Asigur stimularea cutanată prin:
d/c ............ …………...... stare de bine din punct de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)
m/p .................................. vedere psihic în termen de □frecții □ masaj □ pregatesc gravida si
………………………… ………ore/ zile particip la examenul
□ promovez un concept de sine pozitiv acesteia
□Alterarea integrității □ Gravida sa colaboreze cu
psihice d/c ...................... asistentul medical/moasa si □încurajez pacientul /a la orice progres obținut □ pregatesc gravida pt
……………………......... medicul in timpul travaliului nastere
m/p .................................. si nasterii □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
………………………… □ asist parturienta in
□ Lauza se evolueze □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu timpul nasterii
□ Risc de □ accident fiziologic pana la externare
□ alergie □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema □ acord ingrijiri nou-
□intoxicație □Altele □ asigur legătura pacientului/a cu familia nascutului imediat dupa
□infecții □complicații □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ expulzie
□ violenta fata de sine/alţii izolare □ respectarea circuitelor□ măsuri de igienă
□ infecţios faţă de mediu spitalicească ) □Altele
d/c ........................... .... □ supraveghez semnele complicațiilor

□Stare depresivă d/c... □ supraveghez atent pacientul pt. a preveni aparitia unor
……………… m/p...... modificari de comportament
………………
□ monitorizez evolutia travaliului la parturienta
□ Dureri de nastere □ ofer confort psihoafectiv parturientei
□ supraveghez continuu lauza in primele 24 de ore dupa
□Altele nastere
□ supraveghez si ingrijesc specific lauza in salon

59
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□ Comunicare Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul săData................
10. Nevoia de a comunica

ineficientă: □ să își ......................................... utilizeze mijlioace de


Obiectiv realizat
□la nivel sensorial și motor diminueze □învăt pacientul/a să mențină integritatea ......................................... exprimare a sentimentelor
□manifestări
□la nivel intelectual □ să numai prezinte simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să suplinească și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
d/c .................................. □tulburările senzoriale □ furnizez mijloace de comunicare conform receptivitate și de încredere în absente
………............................. □tulburările posibilităţilor sale □pregătesc pacientul/a pentru alte personae
m/p ................................... motorii diverse examinări ale Obiectiv nerealizat
………...………............. □tulburările de limbaj □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic simțurilor și il îngrijesc după □ să mențină legături cu □ manifestări
□tulburările examinare persoanele apropiate noi
□Izolare socială intelectuale □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea ........................
d/c .................................... □tulburările complicațiilor musculare și articulare ........................
……………………......... afective în termen de........... □Altele
m/p .................................. ore/zile □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □Altele
……………………
□Pacientul/a să nu mai □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal
□ Perturbarea comunicării prezinte izolare socială în
familiale d/c .................... termen de........... ore/zile □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele
……………………...........
m/p .................................... □Pacientul/a să prezinte stare □ asigur mediul de securitate si protectie
de bine din
□ Atingerea punct de vedere al □ felicit pacientul pt orice progres
funcţiei/rolului sexual comunicării
d/c................................... în termen de........... ore/zile □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
m/p .......................... ..... sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
□Altele
□ Agresivitate □ asigur prezenta persoanei semnificative
d/c.......................................
m/p .................................... □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu
............... ............................ pacientul comatos
....
□ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de
ajutor disponibile

□Altele

60
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
11. Nevoia de a practica religia

d/c □ să numai prezinte dificultate ......................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat


……………………........ de a acționa după credințele și □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
m/p .............................. nevoile sale în termen de ........................................ și valori ameliorate
……………………....... ........... ore/zile □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, și observ efectul acesteia. □ manifestări
……………………...... tratament şi manopere medicale □Altele absente
□Pacientul/a să nu mai
□Dificultatea de a participa prezinte dificultate de a □planific împreună cu el/a activități care să-i dea □Altele Obiectiv nerealizat
la activități religioase participa la activități sentimentul utilității. □ manifestări
d/c religioase în termen de noi
……………………......... ........... ore/zile □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine ........................
m/p ................................. ........................
…………………… □Pacientul/a să nu mai □ ajut pacientul /a să identifice cauza
…………………… prezinte neliniste față de frustrării/culpabilitatii
sensul propriei existente în
□Neliniște față de sensul termen de □ asigur prezenta unui preot conform religiei sale
propriei existențe d/c ........... ore/zile
……………………............ □îl/o asigur de confidenţialitate
......................................... □Pacientul să prezinte stare de
bine in termen de….…zile □planific împreună cu pacientul/a activități
m/p Religioase
…………………… □Altele
…………………… □ asigur un final demn în faza terminală
……………………
□Altele
□Altele

61
Intervenţii de îngrijire
Nevoia data/ ora / cod asistent medical
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Devalorizarea d/c Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
12. Nevoia de a fi util

……………………........ □să își □Administrez medicația Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat


m/p................................... diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său …………………………. pacientului vizează să ajute □manifestări
……………………....... □să nu prezinte ......................................... pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
……………………........ □devalorizare □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de ........................................ boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
…………………….......... □sentiment de adaptare și observ efectul acesteia crească cooperarea cu toţi factorii absente
neputință implicaţi în asistenţa medicală, să
□Sentiment de □dificultate de a-și asuma □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității □Altele trăiască într-un mod cât Obiectiv nerealizat
neputință d/c roluri sociale bine în termen mai sănătos posibil şi să- □ manifestări
……………………............de….…zile □ ajut pac. să se integreze în colectiv şi amelioreze calitatea vieţii. noi
......................................... ........................
m/p □ Pacientul să nu mai prezinte □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine □Altele .............
……………………........... dificultate de a se realiza bine
……………………........... în termen de….…zile □ identific cauza neputinței
…………………….........
□Pacientul să prezinte stare de □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile
□Dificultate de bine în termen sale
a-şi asuma roluri sociale ……..zile
d/c ..................................... □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare
……………………..........
m/p..................................... □Altele □Altele
…………………….........
……………………...........
……………………........

□Altele

62
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative □Administrez □Explorez dorințele și Data................
13. Nevoia de a se recreea

la activităţi recreative □să-și medicația interesul pacientului față de Obiectiv realizat


d/c……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini ………………… activități recreative □manifestări
m/p .................................... □să nu prezinte ………. ameliorate
............................................□dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi .............................. □Altele □ manifestări
...... □dificultate ........... absente
□incapacitate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ..............................
Dificultate/incapacitate □refuzul .......... Obiectiv nerealizat
/refuzul □acceptul de a îndeplini □ sugerez pacientului tehnici de relaxare și observ efectul □ manifestări
de a îndeplini activităţi activități recreative acesteia noi
recreative d/c în termen □asigur o creştere graduală a dificultății activităților ........................
…………………… ….ore/zile ........................
m/p □ planific împreună cu pacientul activități
……………………........ recreative □Altele
……………………........ □Altele
□Altele
□Altele

63
NevoiaDiagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical EDUCATIE PENTRU EVALUARE
Data/ ora SĂNĂTATE

Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientulu □Administrez □organizez activități de


14. Nevoia de a invata

□Dificultate de a invața □ să își i medicația educație și informare despre boala Data................


gestionarea propriei diminueze □identific cunoştinţele pacientului despre boala/tratament/regim de ………………… și mentinerea sănătății
sanatati □să nu prezinte viaţă ………. Obiectiv realizat
d/c…………………........ □ignoranță .............................. □țin lecții de formare a
m/p ...............................
□dificultatea de □ stimulez dorința de cunoaştere ........... deprinderilor igienice, alimentație □manifestări
……………………........ a învăța .............................. ratională, mod de viata echilibrat ameliorate
……………………........ □refuzul de a □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, ..........
învăța utilizând materiale didactice concrete și observ efectul □ invat lauza : □ manifestări
□Cunoștiințe insuficiente □ cunoștiințe acesteia □ sa-si acorde ingijiri de absente
privind gestionarea insuficiente in termen □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis igiena( inclusiv sanii)
sanatatii ….....ore/zile și și-a însușit corect noile cunoștiințe folosind intrebari deschise □Altele □ sa recunoasca semnele instalarii Obiectiv nerealizat
d/c……………………...... secretiei lactate,
m/p □ Pacientul să prezinte o □ îl ajut să dobândească deprinderi noi a `` furiei laptelui`` □ manifestări noi
…………………….......... stare de bine in termen □ sa cunoasca semnele
……………………......... ….....ore/zile □identific obiceiurile greşite ale pacientului complicatiilor hemoragice si a ........................
………………............... infectiilor puerperale ........................
□corectez deprinderile dăunătoare sănătății
□Altele □Altele
□întocmesc programe de recuperare și reeducare □Altele
a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii

□Altele

Anexa 10

64
MODEL EVALUARE CENTRALIZATĂ A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură


S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □
Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură


S-a implementat un nou Plan deîIngrijire DA □ NU □
Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură


S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □
Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură


S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □
Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură


S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □
Observații

65
Anexa 11

MODEL FIȘE ANEXE LA PLANUL DE ÎNGRIJIRE

ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI

Denumire medicament
Data
Cale de administrare/doza
Admin. Medicamente I.V.

Admin. Medicamente I.M

Admin. Medicamente P.O.

Admin. Perfuzii endovenoase

Admin. Medicație
inhalatorie /topică

MANEVERE/PROCEDURI/ OPERAȚIONALE DE PRACTICĂ MEDICALĂ/TEHNICI DE


ÎNGRIJIRE SPECIFICĂ ACTIVITĂȚII SSZ

Data POPM/manevra Semnătura Semnătura Semnătura Semnătura


Recoltarea de sânge și produse
biologice
Testarea sensibilității la
medicamente
Montarea și supravegherea PEV
Oxigenoterapia

66
MODEL PROTOCOL DE ÎNGRIJIRE TERMINALĂ

Numele Prenumele _______________________________________ F.O.C.G. ____________


Data _____________________ Ora ________________

CRITERII DE APLICARE
Toate cauzele reversibile pentru deteriorarea starii pacientului au fost eliminate (deshidratarea,
insuficienta renala , infectii, hipocalcemie, toxicitate opioida, delir )
Echipa interdisciplinara considera ca pacientul este muribund
Doua sau mai multe situatii sunt prezente :
 Pacientul este imobilizat la pat
 Poate ingera doar cantitati mici de lichide
 Este din ce in ce mai astenic sau in stare semicomatoasa
 Dificultati in administrarea medicatiei per os

INTERVENȚII PRIMARE
Nr. Intervenție primară Observații X
Crt.
1 Discutarea cu pacientul si / sau familia sa a planului de ingrijire
2 Schimbarea modului de administrare a medicatiei PO sau SC sau IR
3 Intreruperea interventiilor neadecvate / inutile
Nu se recomanda resuscitarea – discutie explicativa cu familia
4 Intensificarea masurilor privind confortul
 Tegument
 Cavitatea bucala
5 Sustinerea ritualurilor care au insemnatate culturala pentru pacient
Oferirea suportului religios, prezenta preot
6 Cei care ingrijesc pacientul inteleg si respecta indicatiile
7 Control simptome ( kit de medicatie / medicatie la nevoie ) :
a. Durere
b. Greață, vărsături
c. Agitație psihomotorie
d. Hipersecreție bronșică
e. Dispnee
8 Sprijin și informații pentru familie referitoare la formalități

Nume pacient decedat : ………………………………….. Data ……………… Ora ……………..


Observații: ..............................................................................................................................................
....................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

67
Anexa 12

Se poate folosi unul dintre cele doua modele de fisa Plan de ingrijire la domiciliu la decizia asistentei
medicale practiciene
MODEL DE FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA DOMICILIU – MODEL 1
NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….
CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................
SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................
DATA EXTERNARII :
Situaţia îngrijirilor la internare
Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:
1.…………………………….....…………………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………......
4……….............................................................................................................................
S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □creşterea confortului şi
□educatie pentru sănătate.
Se externează/scor de dependenţă la externare :
□ independent .................................................................,
□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................
Plan de ingrijiri la domiciliu : necesită ajutor/ suplinire la
□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □
altele ...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........
Semnătura asistentului medical……………………………….

MODEL PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU – MODEL 2

68
NUMELE PRENUMELE PACIENTULUI: .......……………................................…………………….
CNP: ……….........................................................................................................................……………
SECȚIA: ...................................................................................................................................................
PERIOADA SPITALIZĂRII: ..................................................................................................................
DATA EXTERNĂRII: ..............................................................................................................................

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU

SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII


Pacientul s-a internat cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:
1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii de îngrijire pentru reducerea dependenţei privind:


□ igienă corporală □ mobilizare/deplasare
□ alimentaţie □ creşterea confortului
□ educație pentru sănătate □ altele
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Se externează: □ fără dependență (independent)


□ cu dependență □ moderată □ majoră □ totală

PLAN DE INGRIJIRE LA DOMICILIU


Pacientul se externează cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:
1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Obiective de îngrijire prioritare:


1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Recomandări privind intervenţii de îngrijire:


1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Asistent medical …………………………………………………


Semnătură ……………………………………………

69
NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….
CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................
SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................
DATA EXTERNARII :

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:


1.…………………………….....…………………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………......
4……….............................................................................................................................
S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □creşterea confortului şi
□educatie pentru sănătate.
Se externează/scor de dependenţă la externare :
□ independent .................................................................,
□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................
Plan de ingrijiri la externare : necesită ajutor/ suplinire la
□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □
altele ...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........

Semnătura asistentului medical……………………………….

70