Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE
Context ................................................................................................................................... 3
1. Scop .................................................................................................................................... 5
2. Obiective ............................................................................................................................ 5
3. Domeniu de aplicare .......................................................................................................... 5
4. Documente de referință ...................................................................................................... 5
5. Definiții și abrevieri ........................................................................................................... 6
6. Atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist/moașei/asistentului 7
medical ...................................................................................................................................
7. Organizarea procesului de îngrijire .................................................................................... 9
8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului ........................................................... 12
9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire .......................................................................... 13
10. Template Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I/PES ........................... 16
Bibliografie ............................................................................................................................ 17
Anexa 1 Model Evaluarea inițială a pacientului adult cu spitalizare de zi sau spitalizare 18
continuă ..................................................................................................................................
Anexa 2 Model Evaluarea inițială a pacientului pediatric cu spitalizare de zi sau 23
spitalizare continuă .................................................................................................................
Anexa 3 Model Fișe ce pot fi utilizate în evaluarea pacientului ............................................ 29
Anexa 4 Model Scor/nivel de dependenţă 36
......................................................................................
Anexa 5 Model Fișe de evaluare a pacientului pediatric ....................................................... 37
Anexa 6 Model Evaluarea manifestărilor de dependenţă ...................................................... 40
Anexa 7 Model Fișă centralizatoare a evaluării continue a pacientului ................................. 49
Anexa 8 Model Fișă educaţia pentru sănătate ........................................................................ 50
Anexa 9 Model Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I 52
/PES......................................
Anexa 10 Model Evaluarea centralizată a Planului de îngrijire ............................................. 64
Anexa 11 Model Fișe anexe la Planul de îngrijire ................................................................. 66
Anexa 12 Model Plan de îngrijire la domiciliu ………………………………….. 69
2
Context
Complexitatea actuală a îngrijirilor, accesul pacienților la informații, diversitatea mediilor de îngrijire
medicală sunt motive pentru care practica îngrijirii de sănătate a evoluat de la o profesie vocațională
către o profesie complexă. În vederea obținerii propriei identități profesionale și pentru a adapta
procesul de îngrijire la standardele de calitate și de siguranță pentru pacienți, la nivelul organizației
profesionale este necesar să se dezvolte o politică pentru îngrijiri de sănătate.
În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt
percepute ca unul dintre indicatorii de creștere a calității serviciilor medicale. 1
Conform Standardului Ocupațional, asistentul medical generalist face parte din echipa medicală și
desfășoară trei tipuri de activități (pagina 3):
• Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a
tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.
• Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau
departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului
de îngrijire
• Activități dependente: respecta recomandările specialistului în procesul de îngrijire.
În Standardul Ocupațional3, profesia de asistent medical generalist este descrisă astfel: „Asistentul
medical generalist este capabil să evalueze starea de sănătate a pacientului, să stabilescă diagnosticul
de nursing, să implementeze planul de îngrijire, să evalueze corect necesitățile omului sănătos sau
bolnav, ....., să completeze formularele adecvate, să respecte procedurile de lucru, să se instruiască
continuu și să informeze pacienții în vederea menținerii sănătații.” (pagina 3).
3
afecțiune și starea de dependență, identifică starea de dependență și stabilește diagnosticul de
nursing în funcție de afecțiune, stabilește planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni (pagina
37).
• Unitatea de competență generală nr. 15: Stabilirea planului de îngrijire: evaluează starea de
sănătate a pacientului, apreciează nivelul de autonomie și dependență, propune obiective de
îngrijire, stabileste planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul (pagina
40).
• Unitatea de competență generală nr. 24: Comunicarea cu pacienții și aparținătorii: informează
bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul, folosește diferite
tehnici de comunicare pentru a se face înțeles, rezolvă situațiile conflictuale în beneficiul
pacienților (pagina 54).
Dezvoltarea și implementarea unui Plan de îngrijire este imperios necesară pentru a îndeplini toate
aspectele legale, precum și pentru a facilita îngrijirea bazată pe dovezi, a înregistra și cuntifica nivelul
de îngrijire acordat, a asigura continuitatea planificată a îngrijirilor în vederea asigurării unui nivel
crescut de calitate a îngrijirilor într-un mediu de siguranță pentru pacienți.5
Din experiența practicilor internaționale, utilizarea aplicațiilor IT în sistemul medical este benefică
deoarece datele gestionate pot fi codificate și prelucrate statistic în vederea măsurării indicatorilor de
calitate a îngrijirilor, precum și pentru elaborarea de studii de cercetare de către asistenții medicali.
1. Scop
4
Elaborarea principalelor norme de practică pentru asistenții medicali generaliști, moașe și asistenți
medicali cu privire la organizarea procesului de îngrijire.
2. Obiective
2.1. Obiectiv principal
Dezvoltarea unei abordări unitare, flexibile în vederea standardizării procesului de îngrijire pentru
activitatea asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în unitățile medicale conform
celor mai bune practici bazate pe dovezi, până în decembrie 2019.
3. Domeniu de aplicare
Aceste norme de practică se aplică de către asistenţii medicali generalişti, moaşe şi asistenţi medicali
care îşi desfăşoară activitatea în unităţi sanitare publice sau private, precum și în regim independent.
4. Documente de referință
4.1. Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent
medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum si organizarea
şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali
din România aprobată prin Legea 53/2014, cu modificările și completările ulterioare.
4.2. Directiva 2013/55/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 20 noiembrie 2013 de
modificare a Directivei 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor profesionale și a
Regulamentului (UE) nr. 1024/2012 privind cooperarea administrativă prin intermediul
Sistemului de informare al pieței interne („Regulamentul IMI”).
4.3. HG 1352/2010 privind aprobarea structurii Clasificării ocupațiilor din România - nivel grupă de
bază, conform Clasificării internaționale standard a ocupațiilor - ISCO 08 cu mnodificările și
completările ulterioare.
4.4. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii sociale,
2008.
4.5. Hotărârea Adunării generale naţionale a Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor
şi Asistenţilor Medicali din România nr. 2/2009 privind adoptarea Codului de etică si deontologie
al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului medical din România.
4.6. Ordinul nr. 1454/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind exercitarea profesiei de
asistent medical generalist, de moașă și de asistent medical în regim independent.
4.7. Ordinul nr. 1142/2013 al ministrului sănătății privind aprobarea procedurilor de practică pentru
asistenți medicali generaliști.
4.8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările
ulterioare.
4.9. Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice
de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse
şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii cu modificările și completările ulterioare.
5
4.10. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare și
Normele de aplicare.
4.11. Legea nr. 78/2014 privind reglementarea activității de voluntariat în România.
4.12. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor.
4.13. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor
publice cu modificările și completările ulterioare.
4.14. Seria ISO 9000. Managementul calității.
4.15. SR EN ISO/TR 10013:2003. Linii directoare pentru documentația sistemului de management al
calității.
4.16. SR EN 15224:2013. Managementul calității serviciilor de îngrijire.
5. Definiții și abrevieri
5.1. Definiții
5.1.1. Activitate de îngrijire de sănătate – responsabilitate a AMG, M și AM reglementată prin
norme legislative.
5.1.2. Auto-management – implicare activă a pacientului/familiei în activitatea de îngrijire.6
5.1.3. Evaluare pacientului – procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare,
documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la bunăstarea fizică, psihică și
fizică a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea
deciziilor.7
5.1.4. Ghid de Plan de îngrijire - recomandări structurate sintetic bazate pe cele mai bune dovezi de
practică în domeniul îngrijirilor de sănătate în conformitate cu procesul de îngrijire al
pacientului
5.1.5. Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare care se aplică
pacientului pentru o evaluare sistematică. Ex: Scala de Evaluare Numerică a durerii, Scala
Analog Vizuală a durerii, Scala Waterlow de identificare a riscului la escare,8 Scorul de
dependență, etc. De obicei, aceste instrumente furnizează informații obiective (cifre, date).
5.1.6. Management de caz – metodă de coordonare a tuturor activităţilor medicale și de îngrijire
desfăşurate de către profesionişti din sănătate (asistenți medicali, medici, psihologi, biologi,
farmaciști, etc.) în interesul pacientului pentru asigurarea continuității îngrijirilor de sănătate.
5.1.7. Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a îngrijirii.9
5.1.8. Planificarea îngrijirii - identificarea problemelor pacienților și selectarea intervențiilor
adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme.10
5.1.9. Proceduri operaționale de practică medicală – activități de îngrijire procedurate care sunt
implementate de AMG, M și AM în realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și angajarea
responsabilităților în vederea realizării obiectivelor pacientului.
5.1.10. Proces de îngrijire - metodă științifică utilizată de AMG, M, AM pentru a asigura calitatea
îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea pacientului, planificarea îngrijirilor,
aplicarea intervențiilor, evaluarea rezultatelor îngrijirii.11
5.1.11. Risc – problemă/situație/eveniment care nu a aparut încă, dar care poate apărea în viitor, caz în
care obtinerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau potențată.12
5.1.12. Evaluarea riscului - proces de identificare a pacienților cu risc crescut care pot necesita o
evaluare specifică în vederea elaborării unui plan de acțiune specific.
5.2. Abrevieri
AM – Asistent medical
6
AMG – Asistent medical generalist
M – Moașă
CNP – Cod numeric personal
FOCG – Foaie de observație clinică generală
POPM – proceduri operaționale de practică medicală
PPM – Protocoale de Practică Medicală
OMS – Organizația Mondială a Sănătații
NHS – National Health Service (Serviciul Național de Sănătate, Marea Britanie)
NANDA-I – North American Nursing Diagnosis Association-International (Asociația de Diagnostic
Nord Americană-Internațională)
SMART – Specific-Măsurabil-Accesibil-Relevant-încadrat în Timp
NIC – Nursing Interventions Classification (Clasificarea Intervențiilor de Îngrijire)
NOC – Nursing Outcomes Classification (Clasificarea Rezultatelor Îngrijirii)
7
• Monitorizează rezultatul intervențiilor de îngrijire aplicate.
• Completează, actualizează și controlează documentele de îngrijire ale pacienților.
• Gestionează formularele și documentelor instituționale: întocmește documentele și rapoartele,
completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele.
• Comunică adecvat și eficient cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii
acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul utilizând tehnici de comunicare adecvate.
• Comunică eficient cu membrii echipei medicale.
• Rezolvă în beneficiul pacienților situațiile conflictuale apărute.
• Efectuează educație pentru sănătate și promovează un stil de viață sănătos pentru pacienți.
• Menține integritatea pacienților și previne situațiile ce pot afecta siguranța pacienților.
• Identifică și raportează situațiile de risc pentru pacienți și pentru personalul medical și de
îngrijire.
• Acordă primul ajutor în situație de urgență.
• Elaborează strategii de sănătate.
• Implementează programe de educație pentru sănătate.
• Participă la cursuri de formare continuă pentru asistenți medicali/moașe.
• Recomandă reguli și proceduri de derulare a activității de îngrijire.
În unitățile medicale, în cadrul procesului de îngrijire, asistentul medical/moașa este partener în echipa
profesioniștilor de sănătate, echipa pacientului, echipa de management a secției prin realizarea celor
trei tipuri de activități reglementate prin legislație: activități independente, interdependente și
dependente (figura 1).
Figura 1. Rolul Asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în echipa medicală (după
Busby, 1992)13
8
îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală include promovarea sănătății, educația pentru
sănătate și prevenirea bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu dizabilități și a celor aflate
în stadiul terminal al bolii.
Procesul de îngrijire este un proces continuu, dinamic, organizat și orientat pe cerințele individuale ale
pacientului care ține cont de modificările reale și potențiale ale stării sale de sănătate.
Activitatea de îngrijire este realizată de către asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți medicali
prin activități independente, dependente și interdependente (Standardul Ocupațional al AMG, 2008)
cu implicarea activă a pacientului și familia acestuia și are drept rezultat obținerea și menținerea
calității vieții pacientului. Calitatea vieții pacientului se cuantifică prin intermediul bunăstării fizice,
mentale și sociale complete (OMS, 1948).
I. Evaluarea pacientului (Anexa 1-7). Este o componentă cheie a practicii de îngrijire medicală,
necesară pentru planificarea și furnizarea îngrijirii centrate pe pacient. Reprezintă un proces
sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare
a informațiilor cu privire starea de sănătate a pacientului în vederea identificării nevoilor de
îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor pentru a răspunde eficient la situații neașteptate
sau în schimbare rapidă. Evaluarea pacientului este o activitate bine gândită (deliberată) și
independentă a asistentului medical/moașei și va fi efectuată la internare (evaluare inițială), ori
de câte ori intervine o modificare în starea pacientului (evaluarea continuă/evaluarea
modificărilor) și la externarea pacientului (evaluare finală).
Evaluarea inițială include: date socio-demografice, persoane de contact, antecedente heredo-
colaterale, convingeri culturale și spirituale, scurt istoric al stării de sănătate a pacientului,
rezultatul examinării fizice, rezultatul observării pacientului, valori ale funcțiilor vitale, scoruri
9
rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate
identificate. Din evaluarea pacientului rezultă o bază de date obiective și subiective care vor sta
la baza deciziilor asistenților medicali/moașelor în ceea ce privește Planul de îngrijire individual
al pacientului și adaptat continuu la schimbările din starea de sănătate a acestuia.
II. Planificarea activității de îngrijire. Are loc cu participarea activă a pacientului și familiei
acestuia. Etapa de planificare a activității de îngrijire se desfășoară în baza unui Plan de îngrijire
(plan de acțiune) și cuprinde trei subetape:
• Stabilirea diagnosticului de îngrijire. Este o activitate independentă a asistentului
medical/moașei care implică recunoașterea și definirea unei probleme actuale sau posibile
de sănătate. Diagnosticul de îngrijire reprezintă judecata clinică asupra răspunsului
individual la probleme de sănătate actuale sau posibile reprezentată prin identificarea
problemei/nevoii pacientului.17 Practica curentă bazată pe cele mai bune dovezi utilizează
diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării diagnosticelor NANDA-I sunt:
dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale), utilizează un limbaj
profesional adecvat și standardizat, sunt grupate pe diagnostice clinice elaborate în baza
celor mai bune practici, sunt formulate în cadrul patologiei pacientului. 18
• Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza şi diagnostice
nursing conform principiilor hendersoniene, la decizia asistentului medical practician şi a
unităţii sanitare, până în decembrie 2019, când se va analiza impactul utilizării acestor
două variante.
• Stabilirea diagnosticului de îngrijire este o etapă critică deoarece este utilizată pentru a
determina deciziile de îngrijire și rezultatele pacientului. În cazul în care trebuie abordate
mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical va acorda prioritate fiecărei evaluări
acordând atenție simptomelor severe și factorilor de risc.
10
• Elaborarea obiectivelor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului
medical/moașei de a elabora obiective de îngrijire în baza celor mai bune practici bazate
pe dovezi. Aceste obiective trebuie să respecte conceptul SMART: să fie specifice,
măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp. Avantajele elaborării obiectivelor de
îngrijire sunt: facilitează îngrijirea standardizată bazată pe dovezi, înregistrează îngrijirea
și măsoară îngrijirea furnizată. În cazul în care trebuie abordate mai multe diagnostice de
îngrijire, asistentul medical atribuie fiecărui diagnostic câte un obiectiv /mai multe
obiective pentru a lua decizii adecvate asupra intervențiilor de îngrijire.
IV. Evaluarea activității de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/ moașei
de evaluare a implementării intervențiilor de îngrijire consemnată în Planul de îngrijire. La nivel
internațional există un sistem de clasificare a rezultatelor activității de îngrijire (NOC) care
descrie rezultatele așteptate care trebuie măsurate/identificate după aplicarea intervențiilor de
îngrijire. Avantajele sistemului NOC sunt: corelează intervenția cu rezultatul de îngrijire în mod
standardizat în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un
computer pentru a descrie rezultatul intervenției în termeni și etichete standardizate pe clase și
domenii de îngrijire.20 În cazul în care rezultatul de îngrijire nu este cel așteptat se reia ciclul
procesului de îngrijire.
Procesul de îngrijire trebuie să fie documentat clar și distinct pentru fiecare etapă în parte.
Documentația medicală de îngrijire este parte integrantă din Dosarul de îngrijire al pacientului și
trebuie concepută astfel încât să contribuie la asigurarea siguranței pacientului și să ofere o bază pentru
evaluarea și revizuirea continuă a intervențiilor de îngrijire medicală.
11
I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de către
asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului.
II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de
planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității
de îngrijire.
Scop
12
Consiliere pentru aplicarea în practica clinică a procesului de îngrijire, utilizat până în acest moment
preponderent în scop didactic și corelarea practicii de îngrijire cu normele legislative.
Anexele oferă modele de practică pentru asistentul medical care pot fi aplicate în functie de specificul
si particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicală.
Definiție
Planul de îngrijire este reprezentat de un formular de înregistrare scrisă a procesului de planificare a
îngrijirii. Este un instrument medico-legal de promovare a îngrijirii holistice care descrie în baza celor
mai bune practici următoarele aspecte:
• Diagnosticul de îngrijire
• Obiective de îngrijire
• Intervenții de îngrijire
• Evaluarea activității de îngrijire
• Educație pentru sănătate
Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și atitudini pentru
a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă cele
mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul de
acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei cercetări
legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate.21
13
• Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată – de ex:
5/5 cm2, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.)
14
• Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC)
• Educație pentru sănătate (Anexa 8)
La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la externare
conform modelului din Anexa 12.
15
10. TEMPLATE PLAN DE ÎNGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I
Secţia/compartiment ………………………………………
NUME PRENUME ................................................................................... CNP ....................................... DATA ..................................... FOCG ............... SALON ...........
PAT .............
Diagnostic de îngrijire
Nevoia
16
Bibliografie:
1. Hendricks J, Baume P. The pricing of nursing care. Journal of advanced nursing, 25(3), 454-
462, 1997.
2. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moaşă
şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor
Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România cu modificările și
completările ulterioare.
3. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii
sociale, 2008.
4. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor.
5. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016.
6. Holman H, Lorig K. Patient self-management: a key to effectiveness and efficiency in care of
chronic disease. Public Health Reports. 2004;119(3):239-243. doi:10.1016/j.phr.2004.04.002.
7. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice.
Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
8. Mazilu D, Zazu M, Nedelcu V, Sfetcu R, Dobre C, Notter J, Nevin G. The Prevention of
Pressure Sores. Describing the Process of Culturally Adapting the Waterlow Scale”, BMJ,
articol în curs de publicare
9. Barrett D, Wilson B, Woodlands A. Care Planning: A guide for nurses. Routledge., 2014.
10. Wilkinson JM. Nursing process and critical thinking. New Jersey: Prentice Hall, 2001.
11. Christensen PJ, Kenney JW. Nursing process: application of conceptual models. St. Louis:
Mosby, 1990.
12. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor
publice cu modificările și completările ulterioare.
13. Busby A, Gilchrist B. The role of the nurse in the medical ward round. Journal of advanced
nursing, 17(3), 339-346, 1992.
14. Björvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit instrument for nursing
care plans in the patient record BMJ Quality & Safety 2000;9:6-13.
15. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for Practice, Research,
and Education, 1966.
16. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Mosby Inc., 1994
17. Carpenito-Moyet LJ. Nursing care plans & documentation: nursing diagnoses and collaborative
problems. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
18. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020.
Thieme, 2017
19. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM., Wagner C. Nursing Interventions classification
(NIC)-E-Book. Elsevier Health Sciences, 2018
20. Moorhead S, Johnson M, Maas M., Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC)-E-
Book: Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences, 2018
21. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016
17
Anexa 1
18
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE Scor
(SCALA STRATIFY-Oliver M Britton)
A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutor/supraveghere pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
19
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Scaun: □ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ poliurie □ polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □ Dificultate de deplasare: _______________
□ oligurie □ disurie □ diaree: ___________ Deplasare cu:
□ anurie □ hematurie □ constipație: ________ □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
□ retenție de urină □ melenă Mobilitate redusă sau absentă:
□ glob vezical □ rectoragie □ Paralizie: ________________
□ incontinență urinară □ altele:_____________ □ Pareze:___________________
□ cateterizare uretero- □ Distrofie musculară
vezicală Vărsături (nr./aspect): Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
□ altele:____________ ____________________ Deformări ale coloanei vertebrale:
□ hematemeză □ cifoză □ scolioză □ lordoză
□ altele: _____________ Deformări ale membrelor:
____________________ □ genu valgum □genu varum □ altele:______
□ Echilibru afectat/vertij
Expectorație/spută: □ amenoree □ Poziție antalgică: ____________________
□ aspect/cantitate:_____ □ dismenoree □ Poziție impusă terapeutic: ______________
____________________ □ metroragie □altele ..............................
□ hemoptizie □ menoragie SOMN SI ODIHNĂ
□ vomică □ leucoree patologică: □ treziri nocturne frecvente
□ altele:________ ____________________ □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie
□ coşmar □ iritabilitate
Transpirație: ________ □ edeme □ sforăit □ apnee în somn
□ diaforeză □ ascită
□ hiperhidroză □ anasarcă □ utilizează somnifere
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
□ subfebrilitate □ febră moderată VEDEREA REALIZĂRII)
□ febră ridicată □ hiperpirexie □ neparticiparea la îngrijiri
□ frisoane □ convulsii febrile □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie
□ hipotermie □ resemnare □ sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ obezitate □ cașexie □ deshidratare SĂNĂTATEA
□ inapetenţă/anorexie □ refuz de a ști
□ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ comportamente inadecvate
□ bulimie/polifagie □ polidipsie □ cere informații
TIP DE ALIMENTAȚIE: CREDINŢE RELIGIOASE
□ naturală: □ activă □ pasivă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ religie _____________________________
□ regim alimentar impus:_________________ □ refuzul unor proceduri ________________
□ obisnuințe alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □ obiceiuri de a se destinde:
□ necesită ajutor _____________________________________
□ refuză să se îmbrace/dezbrace _____________________________________
□ credințe/religie □ dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□ incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă
20
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Afectarea schimbului de gaze - 00030 □ Insomnie
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 □ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
00034 □ Hipersomnie
□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile
periferice- 00204
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Diaree
□ Izolare socială □ Constipaţie
□ Perturbarea comunicării familiale □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Dureri de naștere
□ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Anxietate/Frică
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
cotidiene de igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postură inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ Hipotermie SĂNĂTATEA
□ Hipertermie □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
21
CREDINŢE RELIGIOASE A SE RECREEA
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative
Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacient/aparţinător
22
Anexa 2
CONSIMȚĂMÂNT:
Subsemnatul …………................................................, părinte/tutore legal al pacientului
………………………………………………………. sunt de acord să colaborez cu asistentul medical
pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijire.
Data Semnatura pacientului/părintelui/tutorelui Semnatura asistentului medical
legal
PARAMETRI LA INTERNARE/TRANSFER
Temperatura Puls (valori și TA (valori) Respiratie (valori Greutate Stare generală
(valori) caracteristici) si caracteristici) Înălțime
23
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
24
DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Scaun: □ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ poliurie □ polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □ Dificultate de deplasare: _______________
□ oligurie □ disurie □ diaree: ___________ Deplasare cu:
□ anurie □ hematurie □ constipație: ________ □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
□ retenție de urină □ melenă Mobilitate redusă sau absentă:
□ glob vezical □ rectoragie □ Paralizie: ________________
□ incontinență urinară □ altele:_____________ □ Pareze:___________________
□ cateterizare uretero- □ Distrofie musculară
vezicală Vărsături (nr./aspect): Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
□ altele:____________ ____________________ Deformări ale coloanei vertebrale:
□ hematemeză □ cifoză □ scolioză □ lordoză
□ altele: _____________ Deformări ale membrelor:
____________________ □ genu valgum □genu varum □ altele:______
□ Echilibru afectat/vertij
□ Poziție antalgică: ____________________
□ Poziție impusă terapeutic: ______________
25
Expectorație/spută: □ amenoree SOMN SI ODIHNĂ
□ aspect/cantitate:_____ □ dismenoree □ treziri nocturne frecvente
____________________ □ metroragie □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie
□ hemoptizie □ menoragie □ coşmar □ iritabilitate
□ vomică □ leucoree patologică: □ sforăit □ apnee în somn
□ altele:________ ____________________
□ utilizează somnifere
Transpirație: ________ □ edeme
□ diaforeză □ ascită
□ hiperhidroză □ anasarcă
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
□ subfebrilitate □ febră moderată VEDEREA REALIZĂRII)
□ febră ridicată □ hiperpirexie □ neparticiparea la îngrijiri
□ frisoane □ convulsii febrile □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie
□ hipotermie □ resemnare □ sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ obezitate □ cașexie □ deshidratare SĂNĂTATEA
□ inapetenţă/anorexie □ refuz de a ști
□ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ comportamente inadecvate
□ bulimie/polifagie □ polidipsie □ cere informații
TIP DE ALIMENTAȚIE: CREDINŢE RELIGIOASE
□ naturală: □ activă □ pasivă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ religie _____________________________
□ regim alimentar impus:_________________ □ refuzul unor proceduri ________________
□ obisnuințe alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □ obiceiuri de a se destinde:
□ necesită ajutor _____________________________________
□ refuză să se îmbrace/dezbrace _____________________________________
□ credințe/religie □ dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□ incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Afectarea schimbului de gaze - 00030 □ Insomnie
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 □ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
00034 □ Hipersomnie
□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile
periferice- 00204
26
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Diaree
□ Izolare socială □ Constipaţie
□ Perturbarea comunicării familiale □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate/Frică
□ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Stare depresivă
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
cotidiene de igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postură inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ Hipotermie SĂNĂTATEA
□ Hipertermie □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
CREDINŢE RELIGIOASE A SE RECREEA
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative
27
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacient/aparţinător
28
Anexa 3
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase
și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale
variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la
presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin: efectuarea unei anamneze și examen clinic
complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și
calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea în spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu
ajutorul Scalei Norton, sau a oricarei grile/scale de evaluare a riscului de escare pentru care există
dovezi că sunt utilizate cu success în practica de îngrijire.
Scala Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 20-14Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor
Scala Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o persoană faţa de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până
la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea,
activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați utilizând scorul conform
indicațiilor din matrice. Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă
persoana analizată privind apariția escarelor:
- < 12 indică un risc foarte înalt
- între 12-14 indică un risc înalt
- între 14-16 indică un risc scăzut.
Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice
modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire
individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc ,asistenta medicală se va orienta pentru ce
tip de îngrijire are nevoie pacientul.
29
EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE A ESCARELOR – SCALA WATEROW
Scala Waterlow este frecvent utilizată deoarece investighează mai mulți factori de apariție a escarelor
decât alte scale de evaluare: sex, vârstă, constituție, mobilitata, apetit, continență, tip tegument,
malnutriție tisulară, deficit neurologic, chirurgie/intervenții chirurgicale, traume, medicație specifică,
etc. Scala Waterlow adaptată cultural8 clasifică nivelul de risc în trei categorii distincte: la risc (1 - 10),
risc înalt (11 - 15), risc foarte înalt (16 - 20).
Asistentul medical va înregistra evaluarea inițială a riscului într-un interval de 6 ore de la internare sau
la prima vizită la domiciliu și va reevalua nivelul de risc ori de câte ori intervine o modificare în
evoluția pacientului.
Scala Waterlow8
Constituţie/greutate în raport cu înălțimea
Sex Scor Scor
(IMC = greutate în kg / înălţime2 în m)
Masculin 1 Normal: IMC 20 - 24.9 0
Feminin 2 Supraponderal: IMC 25 - 29.9 1
Vârstă Obezitate: IMC >30 2
14-49 1 Subponderal: IMC < 20 3
50-64 2 Tip de tegument Scor
65-74 3 Sănătos 0
75-80 4 Subțire/fragil 1
81+ 5 Uscat 1
Continenţă Scor Edemațiat 1
Completă/cateterizată 0 Umed/febril 1
Incontinență urinară 1 Culoare modificată 2
Incontinență de materii fecale 2 Leziuni 3
Dublă incontinenţă 3 Element nutriţional Scor
Mobilitate Scor Scădere în greutate neplanificată în ultimele 3-6 0-2
luni: < 5% punctaj 0; 5-10% punctaj 1;
Complet mobil 0 >10% punctaj 2.
Neliniştit 1 IMC >20 punctaj 0; IMC 18,5-20 punctaj 1; 0-2
IMC < 18.5 punctaj 2.
Apatic 2 Pacient /client cu boală acută sau fără aport 2
nutritional >5 zile
Restricţionat (durerere severă sau 3
Riscuri speciale - malnutriţie de ţesut Scor
boală)
Imobilizat la pat 4 Disfuncție multiplă de organe / cașexie terminală 8
Imobilizat în scaun 5 Disfuncția unui singur organ (ex: disfuncție 5
cardiacă, renală, respiratorie)
Riscuri speciale: chirurgie /traume Scor Boală vasculară periferică 5
Durata operației > 6 ore 8 Anemie Hb < 8 2
Intervenții ortopedice sau până la 48 5 Fumat 1
h postoperator)
Durata operației > 2 ore (până la 48 h 5
Riscuri speciale - deficit neurologic Scor
postoperator)
Diabet/scleroza multiplă /accident vascular 4-6
Riscuri speciale - medicaţie Scor
cerebral /deficit motor/deficit senzorial/ paraplegie
Medicamente citotoxice, 4
antiinflamatorii, steroizi administrați
pe termen lung/doză mare
Scor total
30
MODEL PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI
Cuprinde data, ora şi semnătura asistentului medical care a efectuat toaleta locală/generală,
ora/iniţialele asistentului medical care a realizat mobilizarea în pat a pacientului (semişezând, şezând,
decubit dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele asistentului medical care
a supravegheat/ajutat la deplasarea pacientului cu/fără mijloace auxiliare de deplasare.
Deplasare
Toaleta Modificări ale poziţii Singu Însoţi Utilizân
Dat
r t d
a Local General Semişezân Șezân D DL DL D
mijloace
ă ă d d D S D V
suport
31
i. SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON
Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton: căderi anterioare, medicație de
risc, deficit sensorial, alterare mentală/cognitivă, coștiența, necesități speciale (incontinență urinară…),
vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani, transferul pacientului, etc.
Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate fi
ușor de administrat. În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea
pacienților și cu 0 puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
✓ a suferit, sau nu căderi anterioare,
✓ dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice), antiparkinsoniene,
antidepresive,
✓ dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
✓ dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
✓ dacă pacientul este orientat sau confuz,
✓ dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate deplasa
deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:
Căderi anterioare Scor Deficit senzorial Scor
NU 0 Nici unul 0
DA 1 Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1
Nici unul 0 Stare mintală Scor
Tranchilizante / sedante 1 Orientat 0
Diuretice 1 Confuz 1
Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor
Antiparkinsoniene 1 Normală 0
Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0
Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1
Imposibilă 0
Scor total
ii. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta
poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.
Nr.
Item Total
Crt.
1. A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0
2. Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0
3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0
4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0
5. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere)
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.
32
III. FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII
33
IV. MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR
Nume Prenume pacient:
……………...........................................................…..
Localizare plagă: ..................................................
Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ Escară
Conturul plagii: ....................................................................................................................................
Tip pansament: .....................................................................................................................................
Soluție pentru irigarea plăgii: ...............................................................................................................
Aplicații locale: .....................................................................................................................................
34
Macerație
Deshidratare
Escoriație
Indurație
Altele ....................................................
Impact psihologic
Anxietate
Depresie
Imagine corporală alterată
Izolare
Obiective tratament/data
Menținerea calității vieții
Vindecarea plăgii
Prevenirea agravării plăgii
Controlul durerii și a disconfortului
Prevenirea infecției plăgii
Controlul infecției
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Reducerea hemoragiei
Oprirea hemoragiei
35
Anexa 4
36
Anexa 5
37
NUME PRENUME PACIENTULUI .....................................................................................................
VÂRSTA .................................................
DATA .......................................................
2- 7 ANI
Comunicare/limbaj, comportament social, autoingrijire, 2 3 4 5 6 7
atentie si interes, joaca, inteligenta si invatare, mersul, ani ani ani ani ani ani
controlul bratelor si al mainilor, privire si auz
Utilizeaza cuvinte simple impreuna( cate doua)
Ii place sa fie laudat cand executa corect o cerinta
Se dezbraca de haine simple ( maieu, chilot...)
Sorteaza diferite obiecte
Incepe sa se joace cu alti copii
Arata parti ale fetei/ corpului daca ii ceri ( ochi, nas, gura,
mana, picior...)
Bea singur din pahar
Imita si copiaza adultii ( daca bati din palme )
Utilizeaza propozitii simple
Interactioneaza cu adultii
Sta pe WC
Se joaca singur cu jucarii/ alt copil
Executa cerinte simple ( sa aduca un cub, o floare, o jucarie
....)
Se imbraca si se imbaiaza fara ajutor
Construieste din cateva cuburi/ piese
Executa cerinte mai complexe
Coloreaza
Se exprima verbal si in scris
Respecta reguli
Coopereaza
Exprima emotii ca furia si frustrarea fara lacrimi
Se comporta corect intr-un grup
38
MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE
PARAMETRI CRITERIU SCOR
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VÂRSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
DIAGNOSTIC deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCȚII
uita limitele 2
COGNITIVE
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3
FACTORI DE MEDIU
internat 2
in ambulator 1
RĂSPUNS LA primele 24 ore 3
ANESTEZIE/ 24-48 ore 2
OPERAȚIE/SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multiplă: barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICAȚIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai
sus 2
Nici un medicament din cele de mai sus 1
SCOR TOTAL
PREZINTĂ RISC DE CADERE DACĂ SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12
39
Anexa 6
Nevoie
Manifestări de dependență
fundamentală
1. A respira și a Dispnee HTA paloare
avea o bună Tuse hTA cianoză
circulație Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic
Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.
2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:
Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Tetra
Stare mentală:
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________
3. A se alimenta Anorexie Bulimie
și hidrata Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală
40
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie
Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie
________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală
Hematemeză
Stomă
Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică
hemoptizie
Alte MD: ___________________________
edeme
ascită
Anasarcă
5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________
avea o bună Dificultate de deplasare
postură Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ ameteli/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
41
tegumentele și Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
mucoasele Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
42
Aceasta secţiune trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/ diagnostice nursing stabilite la
internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de dependenţă, intervenţiile decise
şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi data/răspunsul şi progresul pacientului la
aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face evaluarea, cel puţin pentru nevoile
prioritare.
Pentru a facilita stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor de îngrijire se
poate utiliza tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid. Orice
situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme
/obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat.
Nevoie
Obiective Intervenţii de îngrijire Evaluare
fundamentală
1. A respira şi □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................
a avea o bună prezinte respirație □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv realizat
circulaţie /circulatie altele........................... □manifestări
îmbunătățită în □ asigur condiţii de microclimat ameliorate
termen de .....ore/zile □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □ manifestări
□recomand repaus vocal absolut absente
□Altele □ asigur mobilizarea secretiilor prin Obiectiv nerealizat
□umidificare □hidratare □ manifestări
□nebulizare □tapotament noi
□drenaj postural □ tuse asistată ........................
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului ........................
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) ........................
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere medicale: .......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice :
.........................................................................................................
..
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele
......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator
□ asigur îngrijiri după orice tehnică
□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația
43
alimenta şi aibă la fiecare masă □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv realizat
hidrata o alimentație care să □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □manifestări
conțină necesarul de □notez frecvența și caracterele vărsăturilor ameliorate
calorii recomandat în □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ manifestări
termen de........ □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide absente
ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
□ Pacientul/a sa fie alimenteze pacientul
echilibrat □efectuez bilanțul hidric( intrări/ieşiri):
nutriţional/hidric în .........................................................................................................
termen de…ore/zile □ alimentez activ/ pasiv pacientul
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere medicale:
Pacientul/a .........................................................................................................
□ să-și diminueze Ofer regimul prescris
□ să nu prezinte □ hidric □ hidro-zaharat
………… □semilichid □lactat Obiectiv nerealizat
□grețuri □ lacto- făinos
□vărsături □ hepatic □renal □ manifestări
în termen □ cardio-vascular noi
de.....ore/zile □ diabetic □hipocaloric ........................
□ Pacientul/a să-și □hiposodat ........................
exprime acceptul de a □ normocaloric
bea și mânca în □ regim absolut
termen de □Administrez medicația........................................ în raport cu
…..….ore/zile orarul meselor și observ efectul acesteia
□Institui perfuzii zilnic cu......................................................
□Altele supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia
□ reechilibrez hidroelectrolitic
pacientul...............................................
□ alimentez artificial pacientul :
□ parenteral, □sonda,
□ stoma
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice :
.........................................................................................................
□Altele
3. A elimina □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează Data................
prezinte tranzit eliminarea în limite fiziologice Ob realizat
intestinal în limite □asigur repaus la pat □manifestări
fiziologice în termen □ servesc bazinetul ameliorate
de....... ore/zile □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate □ manifestări
□ Pacientul/a să nu □asigur îmbrăcăminte curată și comodă absente
prezinte semne de □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. Ob nerealizat
deshidratare în □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice □manifestări
termen de.....ore/zile □ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate noi
□ Pacientul/a să □ măsor diureza............ ml/24 ore ........................
prezinte eliminări □ cântăresc zilnic pacientul ........................
adecvate □ efectuez bilantul hidric ………………..
□cantitativ și □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
□calitativ , ale □ asigur igiena locală
□secretiilor vaginale □ aplic crème de protectie
□urinei, în □ respect intimitatea pacientului
termen de......ore/zile. □asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric
□Pacientul/a să nu □verific prezența globului vezical
mai prezinte □încerc stimularea evacuării urinare
incontinență □suprim alimentația pe cale orală
□ziua sau □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite
□deloc în cu lingurița
termen de….ore/zile □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
□Pacientul/a să-și varsăturilor/expectorației
golescă vezica □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală
complet la fiecare □supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă
micțiune în termen de
………ore/zile. Administrarea medicației…………....................... în raport cu
Pacientul/a orarul meselor și observ efectul acesteia
□să-și diminueze Institui perfuzii zilnice cu...................................…………
□să nu prezinte o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.
……………… □ recoltez produse biologice/patologice
44
□expectorație □ efectuez spălătură
□vărsături Vaginală/clisma /spălătura vezicală
în termen.…ore/zile □ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h
□Altele □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren
□ montez sonda nazogastrică/tub de gaze
□Altele
4. A se mişca □ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate Data................
şi a avea o prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul Obiectiv realizat
bună postură normală în termen □înlătur obiectele contondente □manifestări
de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de ameliorate
□ Pacientul/a sa mobilizare □ manifestări
prezinte miscări Ajut pacientul: absente Obiectiv
coordonate in □să aibă tonus muscular păstrat nerealizat
………ore/zile □să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității articulare □ manifestări
□ Pacientul/a să □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile noi
nu mai prezinte cotidiene ........................
edeme în termen □să facă băi calde ........................
de…ore/zile □să nu prezinte risc de escare
□ Pacientul/a să-și □așez pacientul în poziție adecvată:
exprime acceptul de a .........................................................................................................
îndeplini □asigur repausul impus terapeutic
□ singur □ suplinesc nevoile de baza
□ cu ajutor □Altele
activitatea în □Administratea medicației
termen de…ore/zile ……………...…………………………
□Altele □observ efectul medicației
□Pregătesc pacientul pentru investigații.......................................
□Altele
5. A dormi, a □ Pacientul/a □identific cauza problemei: ............................... Data................
se odihni să-și exprime o □ înlătur cauza Obiectiv realizat
stare de bine în Observ şi notez: □manifestări
termen de □funcţiile vitale………………… ameliorate
……ore/zile □calitatea somnului…………….. □ manifestări
□ Pacientul/a să □orarul somnului……………….. absente Obiectiv
doarmă noaptea □perioada somn - odihnă…………… nerealizat
odihnitor…..…h □comportamentul □ manifestări
în termen de pacientului……………………………………….. noi
………ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale ........................
□ Pacientul/a să- și □asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele ........................
exprime diminuarea pacientului
□epuizării □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului
□disconfortului în □Altele
termen □ Administrez medicația…………..………………………
de…….ore/zile ………………………………………și observ efectul acesteia
□Altele □Altele
6. A se □ Pacientul/a să se □identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului Data................
îmbrăca, poată îmbrăca și □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca Obiectiv realizat
dezbrăca dezbrăca singur în de □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul □manifestări
termen ….….ore/zile □încurajez pacientul ameliorate
□Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă □ manifestări
prezinte interes față □Altele absente Obiectiv
de ținuta nerealizat
vestimentară în de □ manifestări
termen….….ore/zile noi
□Altele ........................
7. A menţine □ Pacientul/a să □monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură
temperatura Se afebrilizeze □ aplic comprese reci Data................
corpului în termen de …… □ împachetări reci Obiectiv realizat
limite normale ore/zile □ aplic gheață □manifestări
□ Pacientul/a să □calculez bilanțul ingesta- excreta ameliorate
prezinte Servesc pacientul cu cantități : □ manifestări
temperatura □ mari de lichide absente
corporală □ mici de lichide Obiectiv
în limite normale □ încălzesc lent pacientul cu pături nerealizat
în termen de □administrez lichide ușor călduțe □ manifestări
…… ore/zile □ aplic metode fizice de încălzire/ răcire noi
□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie .......................
45
□asigur microclimatul
□ asigur igiena
□monitorizez temperatura si o notez in foaia de temperatura
□ Administrez
medicația…………………………………………………………
și observ efectul acesteia
□Altele
8. A fi curat, □Pacientul/a să □ evaluez limitele pacientului legate de igienă Data................
îngrijit, de a prezinte □ previn apariţia escarelor Obiectiv realizat
proteja tegumente și □ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor □manifestări
tegumentele şi mucoase intacte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, ameliorate
mucoasele în termen conform planului de mobilizare, la □ manifestări
de……….. □baie □ duș absente
ore/zile □ toaleta pe regiuni Obiectiv
□Pacientul/a să □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale nerealizat
participe la □ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile plagii: □ manifestări
îngrijirile sale de ......................................................................................................... noi
igienă în termen .. ........................
de…….ore/zile □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, ........................
□Pacientul să pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
își facă singur □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
îngrijirile de □prelevez produse specifice pentru investigații de laborator
igienă în termen □cruste
de……ore/zile □ puroi
□Pacientul să □fire de păr
își exprime □unghii
acceptul □ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale
de a îndeplini
îngrijirile igienice □Altele
în termen
de…….…ore/zile
9. A evita Pacientul/a □ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie Data................
pericolele □să își diminueze □pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire Obiectiv realizat
□să nu mai □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime □manifestări
prezinte, emoțiile, nevoile, frica, opiniile ameliorate
□anxietate □ explic tehnici de relaxare □ manifestări
□durere □ evaluez caracteristicile durerii absente
în termen de □ asigur odihna Obiectiv
………ore/ zile nerealizat
Asigur stimularea cutanată prin: □ manifestări
□Pacientul/a să □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) noi
își recâstige stima □frecții □ masaj .......................
de sine în termen □ promovez un concept de sine pozitiv .......................
de □încurajez pacientul /a la orice progres obținut
………ore/ zile □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
□Pacientul/a să □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
prezinte o stare □ asigur legătura pacientului/a cu familia
de bine din punct □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare
de vedere psihic □ respectarea circuitelor
în termen de □ măsuri de igienă spitalicească )
………ore/ zile □ supraveghez semnele complicațiilor
□ Administrez
□Altele medicația.................................................................. şi obsev
efectul acesteia
□ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația
medicului
........................................................................................................
□Altele
10. A Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare Data................
comunica □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea Obiectiv realizat
diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros □manifestări
□ să numai prezinte □ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale ameliorate
□să învețe să □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □manifestări
suplinească □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea absente Obiectiv
complicațiilor musculare și articulare nerealizat
46
□tulburările □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □ manifestări
senzoriale □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal noi
□tulburările □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
motorii □ asigur mediul de securitate si protectie ........................
□tulburările de □ felicit pacientul pt orice progres
limbaj □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
□tulburările sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
intelectuale □ asigur prezenţa persoanei semnificative
□tulburările □ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu pacientul
afective comatos
în termen de........... □ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor
ore/zile disponibile
□Pacientul/a să nu □ Administrez
mai prezinte izolare medicația..................................................................
socială în termen și observ efectul acesteia
de........... ore/zile □pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și
□Pacientul/a să îl îngrijesc după examinare
prezinte stare de bine
din
punct de vedere al □Altele
comunicării
în termen de...........
ore/zile
□Altele
11. A practica Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului Data................
religia □ să numai prezinte □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele Obiectiv realizat
dificultate de a □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, □manifestări
acționa după tratament şi manopere medicale ameliorate
credințele și nevoile □planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul □ manifestări
sale în termen de utilității. absente Obiectiv
........... ore/zile □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
□Pacientul/a să nu □ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilităţii □ manifestări
mai prezinte □ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale noi
dificultate de a □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
participa la activități □planific împreună cu pacientul/a activități religioase ........................
religioase în termen □ asigur un final demn în faza terminală
de
........... ore/zile □ Administrez medicația.........................................
□Pacientul/a să nu .................................................................................
mai prezinte nelinişte și observ efectul acesteia.
față de sensul
propriei existenţe în □Altele
termen de..........
ore/zile
□Pacientul să
prezinte stare de bine
în termen de….…zile
□Altele
12. A fi util Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
□să își diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare □manifestări
□devalorizare □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității ameliorate
□sentiment de □ ajut pac. să se integreze în colectiv □ manifestări
neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine absente Obiectiv
□dificultate de a-și □ identific cauza neputinței nerealizat
asuma roluri sociale □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale □ manifestări
bine în termen □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare noi
de….…zile □Altele ........................
□ Pacientul să nu mai .............
prezinte dificultate de
a se realiza bine în
termen de….…zile
□Pacientul să
prezinte stare de bine
în termen
……..zile
□Altele
47
13. A se Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative Data................
recrea □să-și diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati □manifestări
□dezinteres □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ameliorate
□dificultate □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □ manifestări
□incapacitate □asigur o creştere graduală a dificultății activităților absente Obiectiv
□refuzul □ planific împreună cu pacientul activități recreative nerealizat
□acceptul de a □ manifestări
indeplini activități □Administrez medicația…………………………. noi
recreative ................................................................................. ........................
în termen.....ore/zile și observ efectul acesteia ........................
□Altele □Altele
14. A învăţa Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului
să-şi □ să își □identific cunostintele pacientului despre boala/tratament/regim Data................
gestioneze diminueze de viaţă
sănătatea □să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere Obiectiv realizat
□ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile □manifestări
□dificultatea de persoanei, utilizând materiale didactice concrete ameliorate
a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a însușit □ manifestări
□refuzul de a corect noile cunoștiințe absente
învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi Obiectiv nerealizat
□ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului □ manifestări
insuficiente în □corectez deprinderile dăunătoare sănătății noi
termen.....ore/zile □întocmesc programe de recuperare și reeducare a pacienților cu
□ Pacientul să deficiențe senzoriale și motorii
prezinte o stare de
bine in termen □Altele
….....ore/zile
Anexa 7
48
Anexa 8
MODEL FIȘĂ EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Această secţiune stabileşte momentele când s-a efectuat de către asistentul medical educaţie pt
sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi obiectivele educaţionale,
semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia mesajul ( pacient/aparţinători).
49
8. A fi curat , îngrijit, de a □învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
proteja tegumentele şi □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
mucoasele □Altele
9. A evita pericolele □informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize,
investigații/ intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
□Altele
10. A comunica □ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
11. A practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
12. A fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala
şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa
medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea
vieţii.
□Altele
13. A se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
14. A învăţa să-şi □organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
gestioneze sănătatea □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata
echilibrat
□Altele
Dacă există nevoi educaţionale particulare, de exemplu schimbarea pungii de colostomă,
autoadministrarea de insulină, alăptare, etc., asistentul medical poate opta pentru uitilizarea
modelului de fişă de mai jos:
Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacint/aparţinător
50
Anexa 9
MODEL PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME................................................................................... CNP ....................................... DATA..................................... FOCG ............... SALON............... PAT.............
Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Nevoi
□ 00030 - Afectarea □măsor și supraveghez respirația de □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
schimbului de gaze □ Pacientul/a ...............sa-si .....X/zi, SaO, culoarea pielii, sunetele pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv
normalizeze statusul respiratorii □puncție, □ să facă exerciții de respirație realizat
□ 00033 - Afectarea respirator ( schimbul de gaze) □ poziţionez adecvat pacientul: □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze □manifestări
ventilatiei pulmonare în termen de □semişezând, □examen endoscopic corect sputa ameliorate
spontane ……...........ore/zile, □ altele........................... □analize □să înlăture obiceiurile □ manifestări
evidentiat prin : □ asigur condiţii de microclimat □administrez O2 pe: dăunătoare, tabagism,etc. absente
□ 00034 Ventilatie □ absenta cianozei □educ pacientul să nu devină sursă de □mască □învăț pacientul să evite
pulmonara asistata □ nivel sanguin al gazelor in infecție □sondă.......l/min schimbările bruşte de temperatură Obiectiv
disfunctionala limite acceptabile ................. □recomand repaus vocal absolut □administrez medicația: □ învăț pacientul să evite nerealizat
□ altele □ asigur mobilizarea secretiilor prin □ inhalator aglomerațiile în perioadele cu □ manifestări
□umidificare □hidratare □ parenteral gripă noi
□ 00029 - Scaderea □nebulizare □tapotament □ oral □ educ pacientul să folosească ........................
1. A respira şi a avea o bună circulaţie
capacitatii sistolice a □drenaj postural și observ efectul acesteia batista individuală, de unică ........................
inimii □ aplic îngrijiri pentru oprirea □ aspir secreţiile traheobronsice folosință ........................
epistaxisului □Altele □învăţ pacientul să utilizeze
□ 00204 - Ineficienta a □ umezesc aerul din încăpere □Pregătesc pacientul pentru corect dispozitivele medicale de
circulatiei sg. in □pregătesc psihic pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : administrare inhalatorie Data...............
tesuturile periferice □ Pacientul/a .....................sa tehnici (dependente) ............................................... □Altele Obiectiv
obtina o imbunatatire a □ supraveghez şi îngrijesc specific □ Efectuez □ EKG, □probe de □educaţia sanitară a realizat
□ Altele functei cardiace , evidentiata pacientul după explorări şi manopere efort, □altele persoanelor în vederea respectării □manifestări
medicale: ................................................... unui regim de viaţă şi muncă ameliorate
prin:
................................................................... □ montez şi supraveghez cateterul echilibrat □ manifestări
□ semne vitale in limite □ observ şi notez caracteristicile sputei venos( branula) □îndepărtarea durerii şi crearea absente
normale □Altele □ recoltez analize de laborator unei stări de confort a bolnavului Obiectiv
□ edeme absente □măsor și supraveghez TA, puls,edeme □îngrijiri după tehnică □ explic importanta respectarii nerealizat
□ altele □asigur și supraveghez regimul conform Administ O2 pe: regimului hiposodat si hipolipidic □ manifestări
evolutiei sale □ mască cu evitarea exceselor alimentare noi..................
în termen de..........ore/zile □ asigur diminuarea activităţii □ sonda........l/min □educația medicală a pacientului
□Altele fizice/repaus absolut □Administrez dăunatoare, tabagism , etc)
□ poziţionez adecvat pacientul: medicația...................... □Altele
□semişezând, □Altele
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Altele
51
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Alimentație □Pacientul/a să fie echilibrat □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care privesc Data................
și hidratare inadecvată prin nutriţional/hidric în termen de □ hidric □ hidro-zaharat respectarea Ob realizat
surplus d/c ……...............ore/zile □cântăresc □semilichid □lactat programului de muncă şi □manifestări
…………………............... pacientul...........................…….kg □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea ameliorate
.. □Pacientul/a □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea stărilor □ manifestări
m/ p □să-și diminueze □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ cardio-vascular emoţionale şi conflictuale precum şi absente
……..…….............. □ să nu prezinte □ diabetic □hipocaloric crearea condiţiilor de relaxare
………… □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □hiposodat Ob nerealizat
□Alimentație □grețuri □ normocaloric □pentru obtinerea unei aderente □manifestări
și hidratare inadecvată prin □vărsături □reduc sau opresc aportul de lichide/ □ regim absolut crescute abordarea terapeutică se noi
deficit d/c în termen de alimente realizează diferenţiat pentru fiecare ........................
…………………… ….....................ore/zile □Administrez medicația pacient ........................
manifestată prin □încerc administrarea orală de lichide și ......................................
………………… □ Pacientul/a să-și exprime ........................................ în raport cu □pentru a proteja mucoasa gastrică
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata
alimente semilichide
acceptul de a bea și mânca în orarul meselor și observ efectul de factori iritanţi, se va căuta să se
□Dificultate / incapacitate termen de....................ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în acesteia respecte orarul meselor, evitarea
de a se alimenta și a se care trebuie să se alimenteze abuzurilor alimentare şi evitarea
hidrata d/c □Altele □Institui perfuzii zilnic folosirii condimentelor în exces sau
………………… □efectuez bilanțul lichidian: cu................................ a altor excitanţi precum alcoolul,
m/ p ....................................................................... ......................../............... cafeaua şi tutunul
…………………… ....................................................................... ...................................... supraveghez
........................... și explic pacientului necesitatea □Altele
□.Refuzul de a acesteia
urma regimul (dieta) □explic importanța :
d/c....….............................. □ consumul de lichide și de alimente □ reechilibrez hidroelectrolitic
.....m/ p □ unei poziții adecvate pacientul.............................................
………………… □ a exercițiilor fizice în funcție de ..............................
capacitatea fiecăruia
□.Regim alimentar impus □ alimentez artificial pacientul
terapeutic d/c □ alimentez activ/ pasiv pacientul □ parenteral,□sonda,
…………………….......... □ stoma
m/p .................................. □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
după explorări şi manopere medicale □Altele
□ Refuzul de a se alimenta .......................................................................
sau ...........
hidrata sau ambele d/c .......................................................................
…………………………. .......................................................................
m/p ..........................
…………………….…
□Altele
52
Nevoia Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Diagnostic de îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
□Constipatie d/c ………… □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite Educaţia terapeutică a Data................
........................................... prezinte tranzit fiziologice pacientului vizează: Ob realizat
..m/ intestinal în limite fiziologice în □asigur repaus la pat □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
p..................................... termen de....... ore/zile □ servesc bazinetul mai bine boala şi strategia ameliorate
□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate terapeutică □ manifestări
□Diaree □ Pacientul/a să nu prezinte □asigur îmbrăcăminte curată și comodă Absente
d/c..................…… semne de deshidratare în termen □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. □să crească cooperarea cu toţi
m/p……………................. de.....ore/zile □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice factorii implicaţi în asistenţa Ob nerealizat
... □ asigur repaus la pat , stare de confort si medicală □manifestări
□Pacientul/a să prezinte securitate noi
□Diaforeza d/c eliminări □ măsor diureza............ml/24 ore □să trăiască într-un mod cât ........................
……………………… adecvate □ cântăresc zilnic pacientul mai sănătos posibil şi să-şi ........................
m/p □cantitativ și □ efectuez bilantul hidric ……………….. amelioreze calitatea vieţii
………………………. □calitativ , ale □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
3. Nevoia de a elimina
53
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
Intervenţii delegate
□Altele
54
Diagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
Intervenţii specifice
□Altele
55
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaulare
Data/ ora
□Altele
□Dificultate / □ Pacientul/a să se poată
incapacitate de a se îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca d/c și dezbrăca singur în de Pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
……………………… termen adoptarea de comportamente □manifestări
m/p .............................. ….….ore/zile □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca necesare nevoii de a se ameliorate
……………………… îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să prezinte □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul absente
interes față de ținuta
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
□Altele □Altele
56
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□asigur microclimatul
□ asigur igiena
□Altele
57
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical
Diagnostic de îngrijire Data/ ora Educaţie pentru sănătate Evaluare
□Altele
58
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
Anxietate/ Frica □ asigur mediu de siguranta si de protectie □ Administrez medicația □informarea şi Data................
□moderată Pacientul/a ....................................... pregătirea psihică a pacientului Obiectiv realizat
□severă □să își diminueze □pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire ....................................... cu privire la planul de □manifestări
d/c ............... ………… □să nu mai prezinte, ......................................... tratament, analize, investigații/ ameliorate
m/p ........................... ... □anxietate □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și şi observ efectul acesteia intervenţii reuşind astfel să □ manifestări
□durere exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile reducă la minim stresul şi absente
Durere □acută în termen de □ Efectuez imunizări starea de anxietate.
□cronică d/c .................... ………ore/ zile □ explic tehnici de relaxare specifice și nespecifice la □Obiectiv
………………………… indicația medicului nerealizat:
m/p ............................. ... □Pacientul/a să își recâstige □ evaluez caracteristicile durerii ....................................... □ manifestări
stima de sine în termen ........................................... noi
□Pierderea / □perturbarea de…ore/ zile □ asigur odihna ........................................... □Altele ........................
□stimei de sine ......................................... ........................
□imaginii de sine □Pacientul/a să prezinte o Asigur stimularea cutanată prin:
d/c ............ …………...... stare de bine din punct de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)
9. Nevoia de a evita pericolele
□Altele
59
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□ Comunicare Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul săData................
ineficientă: □ să își ......................................... utilizeze mijlioace de
Obiectiv realizat
□la nivel sensorial și motor diminueze □învăt pacientul/a să mențină integritatea ......................................... □manifestări
exprimare a sentimentelor
□la nivel intelectual □ să numai prezinte simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să suplinească și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
d/c .................................. □tulburările senzoriale □ furnizez mijloace de comunicare conform receptivitate și de încredere în absente
………............................. □tulburările posibilităţilor sale □pregătesc pacientul/a pentru alte personae
m/p ................................... motorii diverse examinări ale Obiectiv nerealizat
………...………............. □tulburările de limbaj □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic simțurilor și il îngrijesc după □ să mențină legături cu □ manifestări
□tulburările examinare persoanele apropiate noi
□Izolare socială intelectuale □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea ........................
d/c .................................... □tulburările complicațiilor musculare și articulare ........................
……………………......... afective în termen de........... □Altele
m/p .................................. ore/zile □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □Altele
……………………
□Pacientul/a să nu mai □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal
10. Nevoia de a comunica
□Altele
60
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
d/c □ să numai prezinte ......................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat
……………………........ dificultate de a acționa după □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
m/p .............................. credințele și nevoile sale în ........................................ și valori ameliorate
……………………....... termen de □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, și observ efectul acesteia. □ manifestări
……………………...... ........... ore/zile tratament şi manopere medicale □Altele absente
□Dificultatea de a □Pacientul/a să nu mai □planific împreună cu el/a activități care să-i dea □Altele Obiectiv nerealizat
participa la activități prezinte dificultate de a sentimentul utilității. □ manifestări
religioase participa la activități noi
d/c religioase în termen de □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine ........................
……………………......... ........... ore/zile ........................
m/p ................................. □ ajut pacientul /a să identifice cauza
11. Nevoia de a practica religia
□Altele
61
Intervenţii de îngrijire
Nevoia data/ ora / cod asistent medical
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Devalorizarea d/c Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
……………………........ □să își □Administrez medicația Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat
m/p................................... diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său …………………………. pacientului vizează să ajute □manifestări
……………………....... □să nu prezinte ......................................... pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
……………………........ □devalorizare □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de ........................................ boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
…………………….......... □sentiment de adaptare și observ efectul acesteia crească cooperarea cu toţi factorii absente
neputință implicaţi în asistenţa medicală, să
□Sentiment de □dificultate de a-și asuma □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității □Altele trăiască într-un mod cât Obiectiv nerealizat
neputință d/c roluri sociale bine în termen mai sănătos posibil şi să- □ manifestări
……………………........... de….…zile □ ajut pac. să se integreze în colectiv şi amelioreze calitatea vieţii. noi
.......................................... ........................
m/p □ Pacientul să nu mai prezinte □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine □Altele .............
……………………........... dificultate de a se realiza bine
……………………........... în termen de….…zile □ identific cauza neputinței
…………………….........
12. Nevoia de a fi util
□Altele
62
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative □Administrez □Explorez dorințele și Data................
la activităţi recreative □să-și medicația interesul pacientului față de Obiectiv realizat
d/c……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini ………………… activități recreative □manifestări
m/p □să nu prezinte ………. ameliorate
........................................... □dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi .............................. □Altele □ manifestări
........................................... □dificultate ........... absente
□incapacitate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ..............................
Dificultate/incapacitate □refuzul .......... Obiectiv nerealizat
/refuzul □acceptul de a îndeplini □ sugerez pacientului tehnici de relaxare și observ efectul □ manifestări
de a îndeplini activităţi activități recreative acesteia noi
□asigur o creştere graduală a dificultății activităților
13. Nevoia de a se recreea
63
Nevoia Diagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical EDUCATIE PENTRU EVALUARE
Data/ ora SĂNĂTATE
sanatatii ….....ore/zile și și-a însușit corect noile cunoștiințe folosind intrebari deschise □Altele □ sa recunoasca semnele instalarii Obiectiv nerealizat
d/c……………………...... secretiei lactate,
m/p □ Pacientul să prezinte o □ îl ajut să dobândească deprinderi noi a `` furiei laptelui`` □ manifestări noi
…………………….......... stare de bine in termen □ sa cunoasca semnele
……………………......... ….....ore/zile □identific obiceiurile greşite ale pacientului complicatiilor hemoragice si a ........................
………………............... infectiilor puerperale ........................
□corectez deprinderile dăunătoare sănătății
□Altele □Altele
□întocmesc programe de recuperare și reeducare □Altele
a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
□Altele
Anexa 10
64
MODEL EVALUARE CENTRALIZATĂ A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
65
Anexa 11
Denumire medicament
Data
Cale de administrare/doza
Admin. Medicamente I.V.
66
MODEL PROTOCOL DE ÎNGRIJIRE TERMINALĂ
CRITERII DE APLICARE
Toate cauzele reversibile pentru deteriorarea starii pacientului au fost eliminate (deshidratarea,
insuficienta renala , infectii, hipocalcemie, toxicitate opioida, delir )
Echipa interdisciplinara considera ca pacientul este muribund
Doua sau mai multe situatii sunt prezente :
• Pacientul este imobilizat la pat
• Poate ingera doar cantitati mici de lichide
• Este din ce in ce mai astenic sau in stare semicomatoasa
• Dificultati in administrarea medicatiei per os
INTERVENȚII PRIMARE
Nr. Intervenție primară Observații X
Crt.
1 Discutarea cu pacientul si / sau familia sa a planului de ingrijire
2 Schimbarea modului de administrare a medicatiei PO sau SC sau IR
3 Intreruperea interventiilor neadecvate / inutile
Nu se recomanda resuscitarea – discutie explicativa cu familia
4 Intensificarea masurilor privind confortul
• Tegument
• Cavitatea bucala
5 Sustinerea ritualurilor care au insemnatate culturala pentru pacient
Oferirea suportului religios, prezenta preot
6 Cei care ingrijesc pacientul inteleg si respecta indicatiile
7 Control simptome ( kit de medicatie / medicatie la nevoie ) :
a. Durere
b. Greață, vărsături
c. Agitație psihomotorie
d. Hipersecreție bronșică
e. Dispnee
8 Sprijin și informații pentru familie referitoare la formalități
67
MODEL PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU – MODEL 2
Anexa 12
Se poate folosi unul dintre cele doua modele de fisa Plan de ingrijire la domiciliu la decizia asistentei
medicale practiciene
MODEL DE FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA DOMICILIU – MODEL 1
NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….
CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................
SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................
DATA EXTERNARII :
Situaţia îngrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:
1.…………………………….....…………………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………......
4……….............................................................................................................................
S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □creşterea confortului şi
□educatie pentru sănătate.
Se externează cu nivel/scor de dependenţă :
□ independent .................................................................,
□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................
Plan de ingrijiri la domiciliu : necesită ajutor/ suplinire la
□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Semnătura asistentului medical……………………………….
68
SECȚIA: ...................................................................................................................................................
PERIOADA SPITALIZĂRII: ..................................................................................................................
DATA EXTERNĂRII: ..............................................................................................................................
69
NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….
CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................
SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................
DATA EXTERNARII :
70