A

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

,,NICOLAE TESTEMIȚANU’’ DIN REPUBLICA MOLDOVA

OBEZITATEA LA
ADULT
Protocol clinic național
(ediția I)

PCN-424

Chișinău, 2023
 Aprobat în cadrul ședinței Consiliului de Experţi al Ministerului Sănătății
din 28.11.2022, proces verbal nr.4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Moldova
nr.265 din 29.03.2023 Cu privire la aprobarea protocolului clinic naţional ,,Obezitatea la adult”

CUPRINS
SUMARUL RECOMANDĂRILOR..................................................................................................4
ABREVIERILE DIN DOCUMENT…………..……………………………………….…………..5
PREFAŢĂ............................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ..................................................................................................5
A.1. Diagnosticul. Exemple de formulare a diagnosticului clinic...……………………...…..…5
A.2. Codul bolii (CIM 10).............……………………………………………....………......…...6
A.3. Utilizatorii…………………………………………………......……………………...…….6
A.4. Scopurile protocolului…………......…………………………………………...…....……...6
A.5. Data elaborării protocolului……….....………………………………………………...…...6
A.6. Data revizuirii protocolului………...…………......………………………………..………6
A.7. Lista şi informaţii despre autorii şi participanții la elaborarea protocolului...…..…..........6
A.8. Definiţiile folosite în Protocol…………...………………………………………..…......…7
A.9. Epidemiologie……………………………………………………………………..........…..8

B. PARTEA GENERALĂ……………………………………………………………….................9
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară (medicul și asistenta medicală de familie)...................9
B.2. Nivel de asistență medicală specializată de ambulatoriu (endocrinolog și la necesitate
medici de altă specialitate, dieteticieni, psiho- și kinetoterapeuți)................ .................................10
B.3. Nivel de asistență medicală spitalicească (endocrinolog și la necesitate medici
de altă specialitate, dieteticieni, psiho- și kinetoterapeuți, medici chirurgi
cu competență în chirurgia bariatrică, medici specialiști ATI).........................………..…........11

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ……………………….………………………………...……12

C.1.1. Algoritm de examinare a pacientului cu obezitate…………....………………...….........12
C.1.2. Algoritm de diagnostic diferențial a sindroamelor de obezitate.………….……..............12
C.1.3. Algoritmul tratamentului pacienților cu MC crescută…………………….……...….......13
C.1.4. Algoritmul selectării medicamentului pentru tratamentul obezității……………...…......14
C.1.5. Algoritmul de selectare a consultației specialiștilor .......………...………………... ........14

C.2. DESCRIEREA PATOLOGIEI, METODELOR, TEHNICILOR, PROCEDURILOR.....15

C.2.1. Clasificarea obezității…...…………………………………...………………………........15
C.2.2. Profilaxia obezității..............................................................………........…………............15
C.2.2.1. Factorii de risc ai obezității......………………..………...…………….…....…....16
C.2.2.2. Screening-ul obezității...............................................................................................17
C.2.3. Conduita pacientului................................................................................................................17
C.2.3.1. Anamneza...................................................................................................................17
C.2.3.2. Examenul fizic............................................................................................................18
C.2.3.3. Investigații paraclinice............................................................................................18
C.2.3.4. Diagnosticul și diagnosticul diferenţiat.....................................................................20
C.2.3.5. Prognosticul obezității................................................................................................20
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare și de externare...................................................................21
C.2.3.7. Tratamentul obezității..............................................................................................21
C.2.3.7.1.Tratamentul nemedicamentos...…………................……...………........22
2
 C.2.3.7.2. Efortul fizic.............................................................................................25
C.2.3.7.3. Tratamentul medicamentos al obezității.................................................26
C.2.3.7.4. Tratamentul chirurgical al obezității.......................................................27
C.2.3.8. Evoluția obezității.................................................................................................30
C.2.3.9. Supravegherea obezității.......................................................................................30
C.2.4. Complicațiile și comorbiditățile obezității.........................................................................31

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU ÎNDEPLINIREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI….…………………………………………………….….32
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară……………………………......……………........32
D.2. Secţiile raionale de asistenţă medicală ambulatorică specializată………….………….......32
D.3. Instituţii de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale
şimunicipale, secţii de endocrinologie ale spitalelor municipale şi republicane......................….….32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI ……….33

E.1. Aprecierea calității asistenței medicale acordate pacientului obez........................................34

ANEXE. …………………………………………………………………………………………......35
Anexa 1. Gradele de recomandare (sistemul GRADE).......................................................................35
Anexa 2. Caracteristicile modelului de alimentație în obezitate……………..……………...............35
Anexa 3. Piramida alimentării sănătoase.....................……………………………………….….…..35
Anexa 4. Activități fizice consumatoare a circa 100 kcal la persoane cu masa corporală de 60 kg....36
Anexa 5. Măsurări antropometrice............................................…………………………………...…36
Anexa 6. Întrebări utile pentru creșterea motivației de slăbire.....………………………………...….37
Anexa 7. Evaluarea afecțiunilor endocrine care se pot manifesta prin obezitat...………………...….37
Anexa 8. Timpul de digestie al alimentelor în stomac .………………………..…………..……....…40
Anexa 9. Grupuri alimentare și aportul lor procentual în alimentație.……………………..…..….....40
Anexa 10. Echivalentele alimentare pentru o porție de alimente (EUFIC)...........................................41
Anexa 11. Registrul rației alimentare pentru o zi..................................................................................41
Anexa 12. Conținutul nutritiv și caloric al alimentelor (10.04.2013 BY Basil 0811)...........................42
Anexa 13. Clasificarea activității fizice................................................................................................47
Anexa 14. Recomandări privind educația nutrițională și comportamentală a obezilor.........................48
Anexa 15. Fișa standardizată de audit bazată pe criterii pentru Obezitate............................................49
Anexa 16. Informație pentru persoanele cu obezitate...........................................................................51

BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………………...….........54
.

3
 SUMARUL RECOMANDĂRILOR
1. Pentru realizarea profilaxiei primare a obezității este nevoie de instruirea personalului medical, în
special a medicilor endocrinologi și de familie, a asistentelor medicale, în domeniul profilaxiei și
tratamentului obezității și organizarea obligatorie de către medicul și asistenta medicală de familie, în
fiecare an, a adunării de informare, motivare și screening al populației, inclusiv și a copiilor din
sectorul deservit (Casete 1-27, Tabel 6, Anexe 1-19);
2. Propagarea activă în Mass-media de către medicii specialiști în endocrinologie, nutriție și în alte
domenii a modului sănătos de viață, a profilaxiei și tratamentului obezității (Casete 2-28);
3. Este obligatorie efectuarea Screeningului activ permanent al complicațiilor și comorbidităților
obezității de către medicul de familie (Casete 40-47, Tabel 3, Anexa 19).
4. Măsurile diagnostice v-or include obligatoriu acuzele, anamneza, examenul fizic, de laborator și
instrumental, diagnosticul diferenţial (Algoritme 1,2, Casete 6-13, Tabele 1-3, Anexa 7).
5. De scos în evidență obezii cu contraindicații pentru recomandarea regimul alimentar hipocaloric
drastic sau tratament medicamentos, sau intervenții chirurgicale (casete 28, 32).
6. Persoanele cu Obezitate de grad I și II necesită evidență și tratament permanent la medicul de familie, cu
consult,la necesitate,la medici specialiști (Algoritme C1.2,C1.5, Casete 8-10,Tabel 3).
7. În cazurile cu obezitate de grad III (morbidă), dar și cu obezitate și boală endocrină suspectată sau
confirmată, este necesară examinarea la medic endocrinolog pentru confirmarea diagnosticului,
selectarea tratamentului și evidență la endocrinolog, iar la necesitate – consult și tratament la medici
specialiști și de alt profil (Algoritme C1.2, C1.5, Casete 8-10, Tabel 3).
8. Inițial, dar și pe tot parcursul terapiei, se recomandă informarea, motivarea și susținerea persoanei cu
obezitate în procesul slăbirii (Casete 16-18, 34, Tabelul 4, Anexe 8, 9).
9. Tratamentul nemedicamentos (regimul alimentar și activitatea fizică) individualizat a obezității să fie
de primă intenție, de bază, obligatoriu și permanent pentru scăderea în greutate până la stabilizarea
masei corporale ideale, chiar și în cazuri de asociere a tratamentului medicamentos și chirurgical
( Algoritm C1.3, Casete 19-27, Anexe 4-6, 10-18) .
10. Tratamentul medicamentos în obezitate este de locul trei și poate fi recomandat doar pe fondal de
regim alimentar și efort fizic de slăbire, când acestea, fiind respectate, nu induc scăderea masei
corporale cu minim 5% în timp de peste un an și doar pacienților cu riscuri majore de sănătate din
cauza obezității (Algoritme C1.3, C1.4., Caseta 28, Tabele 4, 6-8).
11. Chirurgia bariatrică poate fi recomandată doar în cazuri de obezitate morbidă (IMC ≥40 kg/m 2) și
când IMC >35 kg/m2 cu comorbidități, pe fondal de peste un an de tratament nemedicamentos și încă
peste un an de tratament medicamentos respectat, dar fără de scăderi ponderale cu cel puțin 5%
anual, țănând cont că se v-or înlătura părți sănătoase de tract digestiv, că sunt posibile complicații
postoperatorii, fiind necesare regimul alimentar și efortul fizic special și după intervenția chirurgicală
(Algoritm C1.3, Casete 29-33, Tabel 9,10).
12. Spitalizarea se va efectua doar în cazurile de obezitate cu complicații și comorbidități grave sau
pentru pregătire și pentru tratament chirurgical (Caseta 15).
13. Persoanele cu obezitate, obligatoriu, să ducă evidența gustărilor, efortului fizic, zilnic și a masei
corporale la 2-3 zile,scrise într-un Registru cu corecșia gustărilor săptămânal(Caseta 38).
14. Evaluarea rezultatelor scăderii masei corporale la medicul curant peste fiecare 3 luni cu optimizarea
nuanțelor slăbirii, profilaxiei și tratamentului complicațiilor, informarea și motivarea pacientului până
la instalarea masei corporale optimalele (Casete 33-39).

4
 ABREVIERILE FOLOSITE ÎN PROTOCOL
AcTg anticorpi anti-tiroglobulină
AcTPO anticorpi anti-tiroperoxidază
ATG alterarea toleranței la glucoză
AVC accident vascular cerebral
CA circumferința abdominală
CF circumferința fesieră
Cs colesterol
DZ diabet zaharat
ECG Electrocardiografie
FCC frecvența contracțiilor cardiace
FSH hormonul foliculostimulant
GC Glucocorticoizi
GI greutatea ideală
HDL colesterolul lipoproteinelor cu densitate înaltă
HTA hipertensiune arterială
IA Indicile abdominal
IAF Indicile abdomeno-fesier
IMA infarct miocardic acut
IMC indicele masei corporale
LDL colesterolul lipoproteinelor cu densitate joasă
LH hormonul luteinizant
OMS Organizația Mondială a Sănătății
OSV optimizarea stilului de viață
PCN Protocol Clinic Naţional
POB ersoana cu obezitate
PTH Parathormonul
IRM Investigaţie prin Rezonanța Magnetică
TA tensiunea arterială
TC Tomografia Computerizată
TG trigliceride
TOTG testul oral de toleranţă la glucoză
TSH hormon tireotrop, tireostimulator (Thyroid-stimulating hormone)
T4-liberă tiroxina (tetraiodtironina liberă)
USG ultrasonografia

PREFAȚĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Catedrei Endocrinologie a Universităţii de Stat de
Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” și a Spitalului Clinic Republican „Timofei Moșneaga”.
Protocolul Clinic Naţional este elaborat în conformitate cu Ghidurile Internaţionale actuale,
Programele Naționale și Recomandările Clinice privind Obezitatea şi va servi drept bază pentru
elaborarea protocoalelor clinice instituţionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea
Protocoalelor Instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în Protocolul
Clinic Naţional.

A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic. Exemple de formulare a diagnosticului clinic:
 Diagnostic – Obezitatea.
 Obezitate constituțional-exogenă (constituțional-alimentară) grad 1, 2, 3.

5
 Obezitate cerebrală grad 1, 2, 3.
 Obezitate iatrogenă grad 1, 2, 3.
 Obezitate endocrină grad 1, 2, 3.
 Obezitate determinată de defect genetic grad 1, 2, 3.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

E66.0 - Obezitate determinată de exces caloric.
Е66.1 - Obezitate indusă medicamentos.
E66.2 - Obezitate extremă cu hipoventilare alveolară.
Е66.8 - Alte obezități (morbidă).
Е66.9 - Obezitate nespecificată.

A.3. Utilizatorii:
 Prestatorii serviciilor medicale de AMP;
 Prestatorii serviciilor medicale de AMSA (medici endocrinologi);
 Prestatorii serviciilor medicale de AMS: Secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi
republicane (medici interniști, endocrinologi), Secţiile de endocrinologie ale spitalelor regionale şi
republicane (endocrinologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi medici specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea screening-ului obezităţii la persoanele de pe lista medicului de familie.
2. Creșterea proporţiei persoanelor obeze supuse examenului clinic standard.
3. Selectarea criteriilor de diagnostic clinic al obezității.
4. Optimizarea tacticii de tratament a obezităţii.
5. Creşterea ratei persoanelor obeze, care au atins ţinta masei corporale propuse.
6. Optimizarea profilaxiei primare şi secundare ale obezității.
7. Sporirea numărului de aprecieri ale riscurilor de DZ tip 2 şi cardiovascular la persoanele obeze.
8. Sporirea numărului persoanelor cu obezitate, care beneficiază de educaţie în domeniul obezităţii în
instituţiile de asistenţă medicală primară.
9. Reducerea ratei complicaţiilor obezităţii la pacienţii supravegheaţi.

A.5. Data elaborării protocolului: 2023

A.6. Data următoarei revizuiri: 2027

A.7. Lista cu informaţii despre autorii şi participanții la elaborarea Protocolului:

Nume, Prenume Loc de muncă, funcții
Gheorghe Caradja USMF „Nicolae Testemiţanu”, Catedra de endocrinologie, dr.șt.med.,
conf.univ.
Lorina Vudu USMF „Nicolae Testemiţanu”, Catedra de endocrinologie, dr.șt.med.,
conf.univ.
Dumitru Harea USMF „Nicolae Testemiţanu”, Catedra de endocrinologie, dr.șt.med.,
conf.univ.
Cristina Rizov USMF „Nicolae Testemiţanu”, Catedra de endocrinologie, dr.șt.med.,
conf.univ.
Stela Vudu USMF „Nicolae Testemiţanu”, Catedra de endocrinologie, asist. univ..
Aristia Seremet USMF „Nicolae Testemiţanu”, Catedra de endocrinologie, asist. univ..
Natalia Gaibu IMSP Spitalul Clinic Republican „Timofei Moșneaga”, șef departament
terapie, medic endocrinolog

6
 Recenzenţi oficiali:
Eugen Tcaciuc dr. hab.şt. med., prof. univ., șef Departament Gastroenterologie a IMSP
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Ovidiu Tafuni dr. şt. med., conf. univ., la catedra Igienă a IMSP Universitatea de Stat de
Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”.

Protocolul a fost discutat aprobat și contrasemnat:

Denumirea/instituția Numele și semnătura

Catedra de endocrinologie a USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Comisia științifico-metodică de profil Medicină
Internă, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Comisia de specialitatea în Endocrinologie a MS
din RM
Comisia de specialitatea în Farmacologie și
farmacologie clinică a MS din RM .
Comisia de specialitatea în Medicina de laborator a
MS din RM
Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale
Compania Națională de Asigurări în Medicină
Consiliul de Experți al Ministerului Sănătății
Lorina Vudu dr.șt.med., conf.univ., șefa catedrei
Sergiu Matcovschi, dr. hab. șt.med., prof.univ.,
președinte
Gheorghe Caradja, dr.șt.med., conf.univ., președinte
Nicolae Bacinschi, dr. hab. șt.med., prof.univ.,
președinte
Anatolie Vișnevschi, dr. hab. șt.med., prof.univ.,
președinte
Dragoș Guțu, director general
Ion Dodon, director general
Aurel Grosu, dr. hab. șt. med., prof.univ., președinte

A.8. Definiţiile din Protocol

Obezitatea – este o afecţiune medicală de nutriţie şi metabolism care include creșterea masei
corporale pe seama ţesutului adipos cu peste 20% faţă de greutatea ideală.
 Obezitatea constituțional-exogenă, alimentară – determinată de consum caloric în exces, în
condiții de hipodinamie, uneori cu predispoziție ereditară;
 Obezitatea cerebrală – datorată unor tumori cerebrale, leziuni sistemice de diseminare și boli
infecțioase, boli psihice, obezitatea adiposogenitală - sindromul Pehkranz-Babinski-Fröhlich.
 Obezitatea grad 1, 2, 3 – conform IMC (tabelul 1).
 Obezitatea morbidă – IMC ≥40 кg/m2 sau IMC ≥35 кg/m2 dar cu complicații grave determinate
de obezitate.
 Obezitatea iatrogenă – determinată de administrarea îndelungată, în doze mari a unor
medicamente (glucocorticoizi, antidepresive, estrogeni ș.a.);
 Obezitate determinată de defect genetic – instalată în sindroamele genetice (Prader-Willi, de
cromozom-X fragil, Alstrem, Kohen, Daun); rezultantă a mutațiilor în gene (leptină, receptor de
leptină, receptor de melanocortină de tip 3 și 4, proopiomelanocortină, proconvertază de tip 1, etc.);
 Obezitate prin endocrinopatii – boli ale sistemului hipotalamo-hipofizar, glandelor suprarenale,
hipotiroidism, hipogonadism;
 Insulinorezistență – scăderea sensibilității țesuturilor organismului la insulina produsă de
pancreas sau/ și a celei administrate și, ca rezultat, înregistrarea deficitului efectelor insulinice;
 Indicile masei corporale IMC – este un indicator oficial de calculare a greutăţii corporale pentru
o înălţime dată, apreciat prin raportul masei corporale exprimat în kilograme, la înălţimea exprimată
în metri la pătrat;
 Circumferință abdominală – circumferința măsurată la mijlocul distanței dintre ultima coastă și
crista iliacă, care alături de IMC este un parametru important în diagnosticul obezității și a riscurilor
asociate.
 Circumferința fesieră – circumferința măsurată la nivelul cristei iliace superioare, valoare
necesară pentru determinarea tipului de depunere a grăsimii – androidă sau ginoidă.
 Activitate fizică – orice mişcare a corpului produsă de muşchii scheletici care necesită consum de
energie.
7
  Metabolismul bazal – energia utilizată pentru menținerea vieții: respirației, circulației sanguine,
digestiei, gândirii, ș.a., dar fără activitate fizică.

A 9. Epidemiologie
 În Europa, peste 50 % de persoane sunt obeze sau supraponderale.
 În SUA, 68% populație au masa corporală crescută, dar obezi sunt circa 31% populație.
 În Rusia, suferă de obezitate peste 26,2% populație.
 În România prevalența estimată a supraponderii este de 31,1% iar a obezității de 21,3% conform
datelor din studiul Obesity in Romania (ORO). Prevalența obezității este de 9,9% la grupa de vârstă
18- 39 ani, 30,1% la 40-59 ani, 41,6% la 60-79 ani și scade la 24,1% la vârsta ≥80 ani. Obezitatea este
mai frecventă la bărbați (23,0% vs. 20,3% la femei) și în mediul rural (25,7% vs. 19,7% în mediul
urban). Cele mai înalte prevalențe ale obezității sunt înregistrate în Moldova și Muntenia-Oltenia
(23,8%, respectiv 21,3%).
 Conform datelor studiului STEPS 2021, indicele mediu al masei corporale (IMC) pentru populația
RM constituia 26,9 kg/m2. Mai mult de șase din 10 adulți (63,9%) erau supraponderali (IMC ≥ 25
kg/m2), cu o proporție semnificativ mai mare de bărbați (70,8%) decât femei (57,0%). Aproape un
sfert din populație (22,7%) era obeză (IMC ≥ 30 kg/m2), fără diferențe semnificative din punct de
vedere statistic între sexe.
 În studiul STEPS 2021 este menționat, că circumferința medie a taliei constituia 87,3 cm pentru
femei și 93,6 cm pentru bărbați. Raportul dintre circumferința taliei și circumferința șoldurilor era de
0,9 atât pentru bărbați, cât și pentru femei – la limita inferioară a riscului substanțial crescut de
complicații metabolice pentru bărbați și peste această limită pentru femei.
 Conform datelor din studiul COSI Runda a 4-a (Inițiativa Europeană privind Supravegherea
obezității și a dezvoltării fizice la copii), anul 2017 în RM, prevalența excesului de greutate (inclusiv a
obezității) la copiii de 7 ani constituia 20% la băieți și 17% la fete;
 În ultimele 3 decenii, prevalența supraponderalității și a obezității a crescut cu 30-50%.
 Conform pronosticurilor, în a.2030 vor suferi de obezitate peste 1,1 miliarde populație.
 Potrivit OMS, supraponderalitatea și obezitatea determină dezvoltarea: diabetului zaharat de tip 2
până la 44 - 57%, cardiopatiei ischemice – 17 – 23%, hipertensiunii arteriale - 17%, colelitiazei -
30%, osteoartritei - 14%, neoplasme maligne - 11%, dar și tulburări de reproducere.
 Conform estimărilor, obezitatea, duce la o creștere a riscului de mortalitate cardiovasculară de 4
ori și a mortalității cauzate de cancer de 2 ori.

8
 B. PARTEA GENERALĂ
B.1.Nivel de asistență medicală primară (medicul și asistenta de familie)
Acțiune Scopuri Modalități și condiții de realizare
Profilaxia Reducerea cazurilor Obligatoriu:
primară noi de obezitate. - Instruirea personalului medical în domeniul promovării OSV şi
profilaxiei obezităţii;
-Reducerea factorilor de risc ai obezității prin educaţia pentru
cunoașterea și respectarea OSV: 1) controlul greutăţii; 2)
promovarea alimentației sănătoasă; 3) promovarea activităţii fizice;
4) sistarea deprinderilor nocive; 5) echilibrul psihologic. (Casete 1-
27, Tabel 6, Anexe 1-19);
- Promovarea OSV în grădiniţe şi instituţii de învăţământ;
- Propagarea în Mass-media a OSV;
- Intervenții digitale de sănătate (utilizarea aplicațiilor mobile)
Grad de recomandare A.
Screening-ul Depistarea activă a Obligatoriu:
persoanelor cu - Examinarea o dată în an a populației generale din sectorul deservit
obezitate și (Algoritme C.1.1, C.1.2, C1.5, Casete 6-10; Tabele 1-3; Anexe 7,9).
suprapondere pentru Grad de recomandare A.
a iniția precoce
tratamentul.
Profilaxia Depistarea precoce, Obligatoriu:
Secundară reducerea severității - Screening activ prin măsurători antropometrice în timpul
și/sau menținerii examinării anuale a persoanelor cu risc crescut de obezitate
obezității. (Algoritm C.1.1., Casete 6-10, 13; Tabel1; Anexa 7);
- Tratament cu atingerea obiectivelor pentru fiecare pacient
(Algoritme C.13, C.1.4, Casete 15-27, Tabel 5, Anexe 4-19).
Grad de recomandare A.
Profilaxia Preântâmpinarea Obligatoriu:
terțiară instalării - Screening activ al complicațiilor și comorbidităților obezității
complicațiilor (Casete 40-47, Tabel 3, Anexa 19).
obezității și - Tratament cu atingerea obiectivelor pentru fiecare pacient
progresiei obezității (Algoritme C.1.3, C.1.4, Casete 15-27, Tabel 5, Anexe 4-19).
morbide. Grad de recomandare A.
Diagnosticul Confirmarea Obligatoriu:
tipului de Acuzele, anamneza, examenul fizic, paraclinic, diagnosticul
obezitate și a diferenţial (Algoritme C.1.1,Casete 6-13,Tabele 1-3, Anexa 7)
complicațiilor. Grad de recomandare A.
5.Tratament Scăderea ponderală Obligatoriu:
cu atingerea - Selectarea regimului alimentar, a efortului fizic, a tratamentului
obiectivelor medicamentos, chirurgical – la necesitate. Informarea,
individuale. motivarea persoanei cu obezitate (Algoritme C.1.3, C.1.4. Casete 15-
36; Tabele 4-10 ) Grad de recomandare A.
Supravegherea Creșterea eficienței Obligatoriu:
profilaxiei și -Dispensarizarea persoanelor cu obezitate de grad I și II – la medicul
tratamentului de familie, iar de grad III – la endocrinolog;
obezității. Monitorizarea eficientă a terapiei persoanelor obeze (Algoritm
C.1.1-5; Casete 9-15, 25-27,39; Tabelul 4; Anexe 7, 15,17-19).
Grad de recomandare A.

9
 B.2. Nivel de asistență medicală specializată de ambulatoriu (endocrinolog și la necesitate
medici de altă specialitate, dieteticieni, psiho- și kinetoterapeuți)
Acțiune Scopuri Modalități și condițiide realizare
Profilaxia Prevenirea Obligatoriu:
primară instalării - Educaţia populaţiei pentru cunoașterea și respectarea
supraponderii și alimentației sănătoase și a OSV, individual și lecții.
obezității. - Promovarea importanței cântăririi, corectării MC in populatia
generala (Casete 1-27, Tabel 6, Anexe 1-19).
Grad de recomandare A.
Profilaxia Depistarea Obligatoriu:
secundară precoce, activă și - Identificarea, înregistrarea, informarea și motivarea
reducerea supraponderalilor și a POB (Algoritm 2; Casete 8,9; Tabele 1-3;
progresiei Anexe 1-3, 7-9, 18, 19);
supraponderii și - Dispensarizarea și tratamentul POB grad III dar și cu obezitate
obezității. în boli endocrine - la endocrinolog (Algoritme 3,4, Casete 15-
27, Tabel 5, Anexe 4-19);
- Terapia de scădere a MC cu regim alimentar, efort fizic
(Algoritm 3; Casete 16-27; Tabele 4,5; Anexe 4-6, 10-18);
- Administrarea tratamentului medicamentos POB care nu au
slăbit pe fondal de respectare strictă a regimului alimentar și a
efortului fizic adecvat și îndelungat (Algoritme 3,4; Caseta 28;
Tabele 4-8);
- Trimiterea POB grad III la intervenții chirurgicale bariatrice, în
cazuri excepționale (Algoritme 3, 5; Casete 29-33; Tabele 9,10;
Anexa 19).
Grad de recomandare A.
Profilaxia terțiară Preântâmpinarea Obligatoriu:
instalării - Dispensarizarea eficientă a POB. Depistarea activă a
complicațiilor complicațiilor și comorbidităților obezității ( Algoritme 1-5;
obezității. Casete 40-47, Tabel 3, Anexa 19).
- Tratamentul cu atingerea obiectivelor pentru fiecare pacient
(Algoritme 3,4; Casete 15-27, Tabel 4, 5, Anexe 4-19).
Grad de recomandare A.
Examenul clinic al Confirmarea tipu Obligatoriu:
pacientului lui de obezitate, -Depistarea semnelor clinice, complicațiilor caracteristice
a complicațiilor. diverselor forme de obezitate (Algoritm 1,2; Casete 6-10,
40-47; Tabele 1,3; Anexa 19).
Grad de recomandare A.
Examenul paraclinic Specificarea Obligatoriu:
al pacientului mod ifirilor de - Analiza sumară a sângelui, urineii, glicemiei, EKG, nivelurile
laborat or, serice de colesterol, trigliseride, LDL, acid uric.
instrumentale Recomandabil: ALT, AST, GGTP, creatinina, Na, K, ACTH,
LH, ADH, insulina, cortizolul, TSH, T4 - liber, prolactină,
TOTG, HbA1C, USG, RMN, CT (Algoritm 1; Caseta 11,12;
Tabel 2;);
6. Tratament Scăderea Obligatoriu:
ponderală - Corectarea regimului alimentar,efortului fizic, informarea,
treptată cu motivarea POB (Algoritme 1,3;Casete 16-27;Anexe 8-19).
instalarea MC - Aprecierea terapiei la obezi (Algoritme 1,3; Casete 38,39).
ideale. - Spitalizarea obezilor în secția endocrinologie (Caseta 15).
Grad de recomandare A.

10
 B.3. Nivel de asistență medicală spitalicească (endocrinolog și la necesitate medici de altă
specialitate, dieteticieni, psiho- și kinetoterapeuți, medici chirurgi cu competență în chirurgia
bariatrică, medici specialiști ATI).
Acțiune Scopuri Modalități și condițiide realizare
1.Spitalizarea Stabilirea Obligatoriu:
corectă a - Analiza acuzelor, datelor obiective, a rezultatelor
diagnosticului investigațiilor paraclinice, stabilirea diagnosticului și
și selectarea tratamentului (Algoritme 1-5; Casete 6-27; 40-47; Tabele 1,4).
tratamentului Grad de recomandare A.
adecvat
2.Examenul clinic Confirmarea tipului Obligatoriu:
al pacientului. și a gradului de - Evidențierea modificărilor clinice de sisteme și organe cu
obezitate specificarea tipului de obezitate, complicațiilor (Algoritm 2;
Casete 6-13, 40-47; Tabel 3; Anexe 7,19).
Grad de recomandare A.
3.Examenul Acumularea rezulta Obligatoriu:
paraclinic al telor investigațiilor - Evidențierea modificărilor de laborator și instrumentale
pacientului paraclinice pentru a caracteristice obezității și complicațiilor rezultante (Anexa 1;
confirma Casete 11,12; Tabel 2; Anexa 19). Grad de recomandare A.
diagnosticul și
complicațiile.
4. Tratament Scăderea stabilă a Obligatoriu:
MC într-un ritm - Selectarea regimului alimentar individualizat, care garantează
optimal slăbirea eficientă (Algoritm 3; Casete 18-24, 34-39; Tabele 4,5;
Anexe 4,5,8-19);
- Identificarea activității fizice eficiente slăbirii (Algoritm 3;
Casete 25-27; Anexa 6,17,19);
- Organizarea tratamentului medicamentos și la necesitate -
chirurgical (Algoritme 3-5; Casete 28-33; Tabel 4-10).
- Selectarea tratamentului complicațiilor obezității și a bolilor
asociate (Casete 27-30, 36-39; Tabel 3; Anexe 9,17).
Grad de recomandare A.
5.Școlarizarea Instruirea obezului Obligatoriu:
obezului pentru a optimiza - Informarea pacienților (individuală și în grup) despre modul
silul de viață sănătos de viață, alimentația echilibrată, efortul fizic dozat,
esențiale pentru normalizarea MC (Algoritm 3; Casete 13-27,
34-39; Tabel 5; Anexe 4-19).
- Motivarea pacientului de a normaliza masa corporală (Casete
14-27, 34-47; Anexa 8,18,19).
Grad de recomandare A.
6.Monitoriza Optimizarea și - Evidența MC la fiecare 2 - 3 zile cu corectarea meselor, regimului
rea eficienței susținerea zcăderii alimentar și a activității fizice (Algoritm 1,3; Casete 1, 8-10,
terapeutice MC 13,14,27,28, 35, 37-39, Tabel 5, Anexe 7,15,17-19).
Grad de recomandare A.
7.Externarea Aprecierea Obligatoriu:
pacientului eficacitatății Menționarea în extras a diagnosticului corect, complicațiilor,
tratamentului cu rezultatelor investigațiilor, eficienței terapiei și a planului de
recomandări de evidență și tratament a obezului realizat în staționar și
perspectivă recomandat la domiciliu. (Algoritme 1-5; Casete 15-38, Tabele
2-4, Anexe 4-19). Grad de recomandare A.

11
 C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritm de examinare a pacientului cu obezitate

Acuze, anamneza:
alimentarea, activitatea fizică, abuzul de alcool,
medicamente, boli associate, predispoziție ereditară

Inspecția:
MC, IMC, CA, CT, CA/CT, TA, tegumentele,
articulațiile, mușchii, părțile corpului, proporțiile

Investigații

Obligatorii: Suplimentare (la indicații):

EKG, radiografia craniului, nivelurile serice de TOTG, nivelurile serice de insulină, peptid C,
glucoză, colesterol, trigliceride, LDL, HDL,. TSH, T4- liber, Prolactină, FSH, LH, estradiol...

C.1.2. Algoritm de diagnostic diferențial a sindroamelor de obezitate.

Cu repartizare uniformă Obezitate Cu repartizare neuniformă

a surplusului adipos a surplusului adipos

Tegumente Hirsutism Constituț Lipoame Surplus Surplus

uscate, Foame, disfuncții ional- dureroase adipos pe adipos pe
bradicardie, sete, sexuale alimenta față, gât, coapse,
somnolență transpir primare… ră - prin piept, bazin, dar
Sindrom
constipații… prurit… excepție abdomen subțire pe
Dercum
…... Modificări torace.
Hipo- Hiper- gonadale Adipozitate
tiroidie glicemie Vergeturi și pe abdo- Sindrom
ee roz-violete men, foame Barraker-
Hipogo- HTA, Simmonds
Diabet nadizm sete, dereg-
hirsutism lări simpato
Zaharat
adrenale,de
Hiper- somn, ter-
corticism moreglare.

Obezitate
hipotalamică

12
 C.1.3. Algoritmul tratamentului persoanelor cu MC crescută
(Caradja Gheorghe, 2022)

Examen clinic a persoanei cu

suspiciu de obezitate

IMC 25-29,9 kg/m2 IMC 30-34,9 kg/m2 IMC 35-39,9 kg/m2 IMC ≥ 40 kg/m2
Suprapondere Obezitate grad 1 Obezitate grad 2 Obezitate grad 3

Recomandăm: - Informare, motivare, optimizarea stilului de viață (OSV), regim alimentar, activitate fizică.
- Autoevaluarea scrisă de către POB a MC, a efortului fizic săptămânal, cu corectări pentru scăderea MC cu
5-15% în 3-6 luni (ideal 0,4-1,6% în săptămână).
- Control medical la medic peste fiecare 3 luni (la necesitate mai des) pentru corectare, motivare, informare.

Peste un an:
- în toate cazurile cu IMC 25-30 kg/m2; Peste un an:
- la PCO cu IMC > 30 kg/m2, care au neglijat - persoanele cu IMC >30 kg/m2 cu scădere
condițiile terapiei nemedicamentoase; ponderală până la 5% în an, pe fondal de OSV, de
- în cazurile cu IMC peste 30 kg/m2, cu scădere regim alimentar și de activitate fizică
ponderală peste 5% în an se recomandă
nemedicamentoasă cu controale la medic peste

Tratamentul nemedicamentos menționat. Pot asocia și tratament medicamentos.

Control la medic peste fiecare 3 luni (la necesitate Control medical peste fiecare 3 luni (la necesitate
mai des) pentru corectare, motivare, informare. mai des) pentru corectare, motivare, informare.

Peste un an: Peste un an:

- persoanele cu IMC >30 kg/m2 cu scădere - În cazurile cu IMC ≥ 40 kg/m2 și
ponderală până la 5% în an, pe fondal de OSV, - POB cu IMC >35 kg/m2 cu comorbidități, toți
regim alimentar, activitate fizică, corectare, cu scădere ponderală până la 5% în an, pe fondal
motivare, informare de tratament nemedicamentos și medicamentos

Poate fi recomandată chirurgia bariatrică pacienților compleanți, informati, care v-or menține regimul
alimentar și de activitate fizică necesare stabilizării MC în limite optimale și în perioada postoperatorie.

13
 C.1.4. Algoritmul selectării medicamentului pentru tratamentul obezității.
Comorbidități Orlistatum Liraglutide
Hipertensiune arterială + +
Boală ischemică a cordului + +
Insuficiență cardiacă cronică + +
Pancreatite + -
Cancer medular tiroidian + -
Litiază biliară +/- +/-
Colestază - +
Boli gastroduodenale cu diaree - +/-
Prediabet + +

C.1.5. Algoritm de selectare a consultației specialiștilor

Medic Scopul consultației
Medicul de familie Dispensarizarea, informarea, motivarea, tratamentul pacientului cu
obezitate.
Internist, cardiolog Examenul stării de sănătate a organelor somatice, prezența modificăriulor
somatice la obez.
Endocrinolog Excluderea obezității endocrine. Dispensarizarea pacienților cu obezitate
endocrină și cu obezitate morbidă.
Neurolog, Pentru obezii cu traumatism craniocerebral, cu boli a sistrmului nervos
neurochirurg periferic și cu boli neuroendocrine.
Oftalmolog Precizarea diagnosticului, selectarea tratamentului optimal pentru obezii cu
HTA, cu tumori craniocerebrale, traumatism cranio-cerebral, DZ.
Chirurg specialist Precizarea necesității tratamentului chirurgical pacienților cu IMC ≥ 40 sau
în chirurgia cu IMC > 35 cu comorbidități, peste cel puțin câte un an de tratament
bariatrică nemedicamentos și medicamentos adecvat dar neeficient.
Ginecolog Confirmarea infertilității a prezenței sindromului ovarelor polichistice ș,a.
patologii cu selectarea tratamentului optimal.
Psihoterapeut, Selectarea metodelor de corectare a modificărilor de comportament
psihiatru alimentar: alimentare compulsivă, fără simțul sațietății, chiar și când
mănâncă mult, discomfort emotional, dereglări de somn, cu alimentări
nocturne, anorexii matinale, înlăturarea modificărilor psihice și a
compleanței slabe cu medicul curant.
Reumatolog, Precizarea modificărilor osteoarticulare și selectarea metodelor de tratament
artrolog adecvate.
Genetician La suspectarea prezenței semnelor de sindroame determinate de modificări
genetice.

14
 C.2. DESCRIEREA PATOLOGIEI, METODELOR, TEHNICILOR,
PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea obezității

Tabelul 1. Indicele de masă corporală și punctele limită ale circumferinței taliei făcute pentru
excesul de greutate sau obezitate și asocierea cu riscul de îmbolnăvire.
IMC Riscul de îmbolnăvire (complicații)
Bărbați < 102 cm Bărbați >102 cm
Femei < 88 cm Femei >88 cm
Subponderal < 18,5
Masă corporală 18,5 – 24,9
normală
Supraponderal 25,0 -29,9 Existent Crescut
Obezitate grad 1 30,0 – 34,9 Crescut Foarte crescut
Obezitate grad 2 35,0 – 39,9 Foarte crescut Foarte crescut
Obezitate grad 3 ≥ 40,0 Extrem de crescut Extrem de crescut

Caseta 1: Clasificarea etiologică a obezității [Dedov I.I.]:

1. Primară (consituțional-alimentară, exogenă) determinată de supraalimentație, hipodinamie.
 androidă (abdominală, viscerală) – cu predominare în partea superioară a corpului;
 ginoidă – cu predominare în partea inferioară a corpului.
 Pentru determinarea tipului obezității se aplică Indicele Abdomeno Fesier (IAF) calculat după
formula:
 IAF = circumferinţa abdominală / circumferinţa fesieră ( la nivelul bazinului ).
 Valoarea normală este în medie de 0,85.
 Obezitate androidă: IAF > 0,85 la femei şi > 0,95 la bărbaţi
 Obezitate ginoidă: IAF<0,85 la femei şi <0,95 la bărbaţi
2. Secundară simptomatică:
 Determinată de defect genetic (Prader-Willi, de cromozom-X fragil, Alstrem, Kohen, Daun);
rezultantă a mutațiilor în gene (leptină, receptor de leptină, receptor de melanocortină de tip 3 și 4,
proopiomelanocortină, proconvertază de tip 1, etc.)
 Cerebrală (datorată unor tumori cerebrale, leziuni sistemice de diseminare și boli infecțioase, boli
psihice, obezitatea adiposogenitală sau sindromul Pehkranz-Babinski-Fröhlich).
 Endocrină (patologii hipotalamo-hipofizare, suprarenaliene, hipotiroidie, hipogonadism);
 Iatrogenă (la administrarea unor medicamente).

C.2.2. Profilaxia obezității.

Caseta 2: Alimentația sănătoasă.
este acel tip de alimentare, care acoperă necesarul caloric și nutritiv optimal ale individului, pentru
păstrarea stării de sănătate și prevenirea dezechilibrelor nutriționale.
Rolul alimentației sănătoase:
- să susțină o activitate fizică și intelectuală;
- să confere o bună stare de nutriție și sănătate individului și să ducă la creșterea calității vieții;
- să asigure o creștere și dezvoltare a organismului;
- să susțină caracterul hedonic (plăcerea de a mînca).
Principiile alimentației sănătoase:
Adecvată – alimentele consumate să aducă cantitatea necesara de energie, nutrienţi esenţiali, fibre
alimentare si apa în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii.
Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutrient sau aliment în defavoarea altuia (respectarea
proporţiilor conform piramidei alimentare).
Controlată caloric – aportul energetic trebuie să corespundă nevoilor metabolice și exercitării
activității fizice cu asigurarea controlului greutăţii corporale.
15
 Moderată – fǎrǎ excese alimentare precum grăsimile, zahărul, sarea sau alt component peste anumite
limite. Se impune moderaţie, nu abstinenţă!
• Variată – evitarea monotoniei alimentare, consumului unui anumit aliment, chiar înalt nutritiv, zi
după zi, pentru perioade lungi de timp.

C.2.2.1. Factorii de risc ai obezității

Caseta 3: Factori predispozanți apariției obezității la vârste tinere
Factori de risc matern și fetali:
 - Diabet zaharat gestațional;
 - Adaos exagerat de kg în timpul sarcinii. (Adaos recomandat la greutate normală la concepere: 11-15
kg; la supraponderală la concepere: 6-11 kg; la obeză la concepere: 4 - 9 kg).
 - IMC peste 30 în perioada conceperii (crește riscul de a națte copii cu MC crescută de 3 ori);
 - Macrosomia fătului;
 - Sindrom de „vomă” precoce în primele 3 luni de sarcină;
 - Factori de mediu obezogeni;
 - Lipsă de acces la o alimentație sănătoasă;
 - Marketing agresiv și accesibilitatea alimentelor ieftine, nesănătoase (mediu obezogen);
 - Statut economic scăzut în țări bogate,
 - Educație alimentare insuficientă în familie, grădinițe, școli,
 - Opțiuni limitate de activități fizice;
 - Copiii din familii monoparentale;
 - Familii cu venit mic;
 - Stimuli educaționali scăzuți în familie;
 - Lipsă de acces la asistență medicală;
 - Lipsa alimentării la sân sau alimentare la sân de scurtă durată.

Caseta 4: Cauzele obezității:

 - Tulburări ale controlului aportului alimentar calitativ și cantitativ (alimentația neregulată,
înaltcalorică, cu porții mari, multe glucide, cu impulsiuni);
 - Sedentarismul;
 - Abuzul de alcool;
 - Fumatul;
 - Sarcina;
 - Insuficiența de somn/somn deficitar;
 - Stresul, trauma psihică;
 - Cauze endocrine (hipotiroidism, sindromul Cushing, insulinomul, afectarea hipotalamusului,
sindromul ovarelor polichistice, deficitul hormonului de creștere;
 - Creșterea timpului alocat TV sau monitoarelor PC; creșterea expunerii la reclame alimentare;
 - Munca de noapte;
 - Efecte secundare ale unor medicamente: steroizi (hormoni sexuali feminini, glucocorticoizi etc.),
betablocantele, antidepresive triciclice, antiepileptice, antipsihotice, antagoniști serotoninergici,
insulina și derivații de sulfoniluree;
 - Predispoziție ereditară;
 - Boli genetice (de exemplu, Babinsky - Pekhkrantz - Fröhlich, Prader - Willi, Ahlstrom, Cohen,
Frolich, Borges - Forsman - Lehman, sdr. Laurence-Moon-Biedl, sdr. Carpenter);
 - Fenomenul de sensibilitate la răsplată (se induce răsplata prin mâncare pentru diferite activitîți).
 - Tulburări ale comportamentului alimentar – mâncatul compulsiv.

Caseta 5: Patogenia obezității:

16
 Mutații genetice a:
- Leptinei(Lep(ob))– determină senzație de foame;
- Receptorului pentru Leptină (LepR(ob) – la fel;
- Prooptomelanocortinei (POMC) – împiedică sinteza MSH crescând sensația de foame;
- Receptorului tip 4 pentru MSH – blochiază receptarea semnalului de sațietate de la MSH;
- Prohormonului convertaza 1, a Carboxipeptidazei (fermenți) scad sinteza neuropeptidului (posibil
MSH);
- Proteinei hipotalamice Tub – disfuncție hipotalamică;
- Receptorului neurotrofic TrkB – provoacă defect hipotalamic cu hiperfagie;
 - Modificări de celule adipoase (adipocite) structurale și metabolice.
 Factori digestivi:
- Receptorii distensiei gastrice activează fibrele senzoriale din nervii vagi, inhibă aportul nutritiv;
- Peptidul YY (PYY), colecistokinina (CCK) și insulina sunt hormoni gastrointestinali care sunt
eliberați ca urmare a ingestiei alimentare și inhibă orice aport alimentar;
- Grelina este eliberată din stomac, mai ales în perioadele de repaus digestiv și stimulează apetitul;
- Leptina - hormon produs în cantități din ce în ce mai mari de către celulele adipoase pe măsura
creșterii lor în volum, și inhibă apetitul;
 - Factorul hipotalamic (scade activitatea nucleelor ventro-mediale care stimulează centrul foamei cu
generarea poftei de mâncare);
 - Factorul neuro-vegetativ (predomină tonusul parasimpatic al sistemului vegetativ asupra celui
simpatic, crește producerea de B-endorfină);
 - Factori endocrini (insuficiența secreției de hormoni lipolitici –ACTH, TSH, hormoni tiroidieni,
STH, adrenalină, care blochează lipoliza cu predominarea liposintezei).

C.2.2.2. Screening-ul obezității.

Screening-ul obezițătii se realizează în populația generală prin măsurarea înălțimii și greutății cu
aprecierea IMC.
De asemeni se recomandă măsurarea CA și a IAF care indică prezența obezității abdominale.

C.2.3. Conduita pacientului.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 6. Nuanțele anamnezei:
 - momentul apariției obezității;
 - durata obezității;
 - greutatea minima/maximă după vîrsta de 18 ani;
 - ereditatea (prezența la rude a obezității, HTA, DZ tip 2, cardiopatie ischemică);
 - preferințele și regimul alimentar;
 - stilul de viață al pacientului și activitatea fizică;
 - dacă a încercat anterior să slăbească și care a fost eficacitatea terapiei (nonfarmacologice,
farmacologice și chirurgicale);
 - prezența simptomelor clinice ale sindromului de apnee obtructivă în somn (SAUS): sforăit
și pause respiratorii în timpul somnului, cefalee matinală, treziri nocturne frecvente, gură
uscată după trezire, somnolență pe parcursul zilei;
 - bolile concomitente (colecistită, hepatită, pancreatită);
 - majorarea anterioară a TA/prezența HTA;
 - administrarea tratamentului hipotensiv;
 - anamnestic de IMA și/sau AVC;
 - scaderea interesului sexual, potenței;
 - tulburări ale ciclului menstrual.
Notă. Deoarece peste 30% dintre pacienții obezi au tulburări alimentare, ele trebuie identificate prin
anamneză, iar gestionarea acestor obiceiuri este esențială pentru succesul oricărui program de
modificare a masei corporale.

17
 Caseta 7. Acuzele determinate de excesul ponderal și bolile asociate obezității:
- Adaos ponderal și dificultăți în scăderea ponderală;
- Creșterea TA;
- Cefalee;
- Transpirații excesive;
- Dispnee la efort și în repaos;
- Sforăit, apnoe în somn;
- Scaderea interesului sexual, potenței;
- Tulburări ale ciclului menstrual;
- Dureri articulare;
- Palpitații cardiace.

C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 8. Modificări determinate de obezitate:
 - Caracterul distribuției țesutului adipos (uniform/regional/android/ginoid;)
 - Inspecția tegumentelor: prezența striurilor, acantosis nigricans (semn de insulinorezistență),
caracterul și distribuția pilozității. (clasa de recomandare III, nivel de evidență D).
 - Măsurarea înălțimii și greutății pentru aprecierea IMC;
 - Măsurarea CA și CF cu calcularea raportului IAF;
 - Măsurarea plicilor cutanate;
 - Aprecierea FCC și tensiunii arteriale cu manjeta tensiometrului corespunzătoare.

Caseta 9. Aspectul exterior în obezitatea constituțional-alimentară:

- Surplusul adipos este repartizat uniform, dar odata cu progresarea bolii predomină în regiunea
trunchiului și a bazinului;
- Tegumentele sunt hiperemiate, transpirate, seboreice, cu pastozitate, eczemă, piodermie,
furunculoză, hernii abdominale, ulcerații;
- Se v-a înregistra înălțimea pacientului, CA, CF, IA, IAF, IMC;
- Mușchii uneori sunt hipotrofiați;
- Sistemul osteoarticular se afectează în majoritatea cazurilor cu formarea de osteoartroză,
osteodistrofia articulațiilor mari ale membrelor, coloanei vertebrale (osteocondroză, osteoporoză,
spondiloză deformantă).

Caseta 10. Prezența și impactul bolilor legate de obezitate:

 - Diabet zaharat (necrobioză lipoidă, furunculi, leziuni de grataj.etc.)
 - Dislipidemii (xantoame, xantelasme);
 - Hipertensiunea arterială
 - Cardiovascular (edeme periferice, acrocianoza);
 - Respirator (sindrom de apnee în somn, sforăit, somnolență ziua, acrocianoză, sindrom obezitate-
hipoventilație (sindrom Pickwick);
 - Patologie articulară (dureri articulare, deformări articulare);
 - Steatoza non-alcoolică a ficatului (hepatomegalie palpabilă).

C.2.3.3 Investigații paraclinice

Caseta 11. Investigații de laborator în obezitate:
- Glicemia bazală, TOTG.
- Lipidograma (colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, trigliceride).
- Acidul uric, creatinina serică.
- Transaminaze, GGTP, bilirubina directă, indirectă.
- La necesitate se v-or determina nivelurile serice de: LH, FSH, testosteron, SHBG (proteina ce leagă
androgenii și estradiolul), la prezența acuzelor și semnelor de hipogonadism.
- PTH și 25(OH)D pentru aprecierea statutului în vitamina D și diagnosticul hiperparatiroidismului
secundar, la pacienții cu IMC 40 ≥ kg/m2 .
18
- Evaluare endocrină, în caz de suspecție de sindrom Cushing (unul din următoarele teste: cortizol
liber urinar, cortisol salivar sau testul cu 1 mg dexametazona), hipotiroidism (dozare TSH), prolactina
serică.

Caseta 12. Investigații instrumentale în obezitte:

- ECG;
- Ecocardiografia, în caz de asociere a HTA, CPI, insuficiență cardiacă.
- USG organelor abdominale cu scop de diagnostic a colecistitei calculoase și a ficatului gras non-
alcoolic.
- Pulsoximetrie nocturnă și polisomnografie, în caz de manifestări ale sindromului de apnee în somn
- USG – tiroida și alte organe mărite, difuz modificate uneori cu nodulochisturi, calculi.
- Radiografia articulațiilor afectate;
- RMN craniocerebrală, la necesitate;
- CT organelor cavității abdominale pentru confirmarea unor complicații, comorbidități.

Tabelul 2. Valoarea investigațiilor paraclinice din obezitate.

Semnele Nivel de acordare a
sugestive asistenţei medicale
Investigaţiile
pentru
AMP AMSA AMS
Obezitate
Analiza  Glicemia Crescut O O O
biochimică a  Colesterolul Crescut O O O
sîngelui  Trigliceridele Crescut O O O
 HDL Scazut R O O
 LDL Crescut O O O
 ALT, AST Crescut O O O
 Bilirubina directă Crescut R O O
 Bilirubina indirectă Crescut R O O
 GGTP Crescut R O O
 Acid uric Crescut R O O
 Creatinina Crescut R O O
 25(OH)D Scăzut R O O
Examenul  LH * R O O
hormonilor  Testosteron * R O O
serici  FSH * R O O
 SHBG * R R O
 PTH * R R O
 Cortizol liber urinar * R R R
 Cortisol salivar * R R R
 Testul cu 1 mg dexametazona * R R R
 TSH * R O O
 Prolactina serică * R R R
ECG * O O O
Examenul ecografic al organelor interne * R O O
Examenul ecografic a glandei tiroide * R R R
Ecocardiografia * R R R
Pulsoximetrie nocturnă și polisomnografie * - R O
Radiografia articulațiilor * - R R
Consultaţii la cardiolog,neurolog, chirurg, nutriționist * R R R
Notă: * Rezultatele pot fi diferite. O – obligatoriu. R – recomandabil

C.2.3.4. Diagnosticul și diagnosticul diferenţiat

19
 Pentru diagnosticul supraponderii, obezității și aprecierea gradului acesteia se recomandă
utilizarea măsurării greutății corporale, înălțimii și calculul IMC.
Diagnosticul de obezitate se stabilește pe baza datelor examenului fizic: valoarea IMC ≥30
kg/m2 este criteriu de bază a diagnosticului obezității.
Pentru diagnosticul obezității abdominale (viscerale) se recomandă măsurarea circumferinței
abdominale: CA ≥94 cm la bărbați și ≥80 cm la femei este un criteriu de diagnostic pentru obezitatea
abdominală.

Caseta 13: Masa corporală ideală și indicii antropometrici:

Calculul IMC = MC reală în kg, împărțită la înălțimea în metri la patrat (kg/m2).
Circumferința abdominală în funcție de etnie. Valori care sugerează obezitatea:
Europenii: peste 94 cm (b), peste 80 cm (f);
Americanii: peste 102 cm (b), peste 88 cm (f);
Sud-Asiaticii:peste 86 cm (b), peste 80 cm (f).
(Guidelines for Obesity. 2013. AHA/ACC. USA)
Indicele abdominal (IA) – raportul între circumferința abdominală și înălțime (valori peste 0,5
suspecte de obezitate).
Indicele abdomen-șold (IAȘ) – raportul între circumferința abdominală și circumferința șoldului
(măsurată la nivelul marelui trohanter). Valoarea peste 0,85 la femei și peste 0,95 la bărbați
caracteristică pentru obezitate. Este un indice asociat obezității abdominale, care corelează
independent cu riscul cardiovascular și altele.

Tabelul 3 . Diagnosticul diferenţiat al obezității (este realizat de medicul endocrinolog)

Obezitatea necesită diferențiere cu alte patologii care se manifestă prin adaos ponderal:
hipotiroidism, sindrom Cushing, defecte genetice ș.a.
Patologie Semne/Simptome diferențiate Teste diferențiate
Hipotiroidism primar Intoleranță la frig, constipații, TSH > 10 mU/L,T4-liber scăzut
depresie, tegumente uscate,
reci, mialgii.
Sindrom Cushing Obezitate centripetă, față în Cortisol sumar urinar > 300
lună plină, striuri violacee, mcg/24 ore
hirsutism, atrofie musculară, Test de inhibiție cu 1 mg dexa
HTA metazonă: cortisol>50 nmol/l.
Obezitate Obezitate severă instalată
monogenică precoce
Obezitate Obezitate de grad și fenotip
oligogenică variabil, legată de receptorul
Obezitate
melanocortin 4 (MC4R)
determinată de
Obezitate Obezitate însoțită de fenotipuri Diagnostic genetic
defect genetic
sindromală adiționale (retard mintal,
trăsături dismorfice, anomalii
de dezvoltare a organelor –
exemplu sindrom Prader-Willi,
sindrom Bardet-Biedl)

C.2.3.5. Prognosticul obezității

Caseta 14. Prognosticul. Capacitatea de muncă.
• Obezitatea crește riscul cardiometabolic și de neoplazie, astfel crește de 4 ori mortalitatea de
cauză CV și de 2 ori cea de cauză oncologică, și speranța la viață scade în medie cu 6-14 ani.
• Pe termen lung, prognosticul pacienţilor obezi este influențat de comorbidități – diabet
zaharat, hipertensiune arterială, sindrom de apnee în somn.
• Estimativ, 20% din cancere pot fi atribuite obezității, independent de dietă - cancerul de colon,
renal, de esofag, endometrial și de glandă mamară.
• Rata mortalității crește de 6-12 ori la persoanele cu IMC > 40 kg/m2.
20
 • Mortalitatea cauzată de obezitate este ușor prevenibilă după fumat.
• Prognosticul este ȋntr-o strânsă dependenţă de vechimea şi de gradul obezităţii.
• Prognosticul pentru viață favorabil la grad 1, 2 cu respectarea recomandărilor pentru slăbire;
• Prognosticul pentru restabilirea completă a sănătății este posibil doar la normalizarea masei
corporale în cazurile de obezitate fără complicații.
Capacitatea de muncă
 POB cu IMC > 35 kg/m2 și comorbidități pot fi supuși evaluării capacității de muncă, la necesitate.

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare și de externare

Caseta 15. Indicații de spitalizare și externare
Indicații pentru spitalizare în mod planificat:
în staționar sau staționar de zi
 la creșterea progresivă a masei corporale cu agravarea evoluției comorbidităților;
 la decompensarea dereglărilor metabolice asociate cu obezitatea (diabet zaharat tip 2, sindrom
de apnee în somn, boli cardiovasculare);
 pentru pregătirea de chirurgie bariatrică;
 la decompensarea dereglărilor metabolice după chirurgie bariatrică.
Indicații pentru externare:
 Scăderea masei corpului;
 Ameliorarea evoluției comorbidităților asociate obezității;
 Compensarea dereglărilor metabolice asociate obezității.

C.2.3.7. TRATAMENTUL OBEZITĂȚII

Scăderea în greutate este indicată pentru toți pacienții cu obezitate, dar și cu suprapondere.
Obiectivele tratamentului obezității sunt de a reduce greutatea corporală cel puțin până la nivelul care
realizează cea mai mare reducere posibilă a riscului pentru sănătate și îmbunătățire a evoluției bolilor
asociate obezității; menținerea rezultatului obținut; îmbunătățirea calității vieții pacienților.
Unii specialiști recomandă cererea permisiunii pacientului pentru a i se oferi informații și recomandări
privind obezitatea, identificarea barierelor în tratamentul obezității.
Se va discuta despre opțiunile de tratament de bază (terapie de nutriție medicală și activitate fizică) și
adjuvante care pot fi necesare, inclusiv intervenții psihologice, farmacologice și chirurgicale.
Se recomandă stabilirea obiectivelor individuale (țintelor tratamentului).
Este necesară reevaluarea și încurajarea continua în menținerea tratamentului.
Terapiile alternative de tipul yoga, bioenergie, hipnoza, psihoanaliza, homeopatia, acupunctura
mezoterapia, osteoterapia, termalismul sunt numai adjuvante;
Corectarea stilului de viață (terapia comportamentală) este o condiție obligatorie care asigură creșterea
eficienței aplicării diverselor metode de tratament a obezității;
Combaterea semnificativă a obezității v-a fi posibilă doar prevenind îngrășarea populației, ca urmare a
promovării și respectării stilului sănătos de viață.

Caseta 16. Obiectivele scăderii ponderale

 Se recomandă scăderea MC cu 5-15% din greutatea corporală la moment în timp de 3 - 6 luni
(0,4-1,6% în săptămână), până la instalarea masei corporale ideale.
 Pentru persoanele cu IMC ≥35 kg/m2, scăderea MC poate fi de peste 15-20% în 3-6 luni.
 La riscul abandonului de tratament, se acceptă scaderea ponderală in etape cu perioade de
„slăbire” de 3-6 luni alterneate cu perioade de mentinere cu o durată similară. Se cere de
repetat ciclurile „scădere-mentinere” a MC până la realizarea obiectivelor.
 Controlul comorbiditatilor se realizează printr-o buna colaborarea interdisciplinară.
 In cazul riscului sever sau foarte sever controlul comorbiditatilor este adeseori prioritar.
 Cresterea calitatii vietii si a confortului psihologic.

21
Caseta 17. Efecte benefice datorate slăbirii:
 Ameliorarea insuficienţii respiratorii, apneei de somn; scăderea indicelui apnee/hipopnee;
 Scăderea valorilor TA, stazei în circuitul mare și mic; reducerea necesarului de medicație;
 Înbunătăţirea activităţii neuropsihice: dispare cefalea, greaţa, vertijul, creşte memoria;
 Prevenția diabetului tip 2, creşte toleranţa la glucoză;
 Scade nivelul seric de HbA1c, scade necesarul de medicație;
 Creșterea sensibilității la insulină, remisia DZ, în special de durată scurtă;
 Reducerea trigliceridelor, creșterea HDL-colesterolului, scăderea LDL-colesterolului;
 Reducerea lipidelor intrahepatocitare și a inflamației;
 Reluarea ovulației cu reducerea hirsutismului și a nivelurilor de androgeni;
 Reducerea simptomelor refluxului gastroesofagian.

Tabelul 4. Ghidul pentru selectarea tratamentului

Indicele masei corporale (IMC)
Tratament 25 – 26,9 27 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 -39,9 ≥ 40
Dietă, activitate fizică și cu
terapie comportamentală comorbidități + + + +
Farmacoterapie cu comorbidități + + +
Chirurgical Cu comorbidități +

Tabelul 5. Divergenţe dintre aşteptările pacientului şi a medicului

Criteriu Pacient Medic
Tempoul slăbirii Rapid Lent, sănătos
% slăbirii în 6 luni Peste 30% 15 – 30%
Respectarea regimului Săptămâni – 4 luni Multe luni sau Ani
alimentar nou sau Toată viaţa
Sarcinile tratamentului Scădere ponderală Normalizarea MC și
Aspectul plăcut menținerea ei.
Dispoziţie bună Sănătate bună. Exterior plăcut.
Modificarea stilului de viață, Nici n-a gândit Obligatoriu
plăcerilor

Caseta 18. Nuanțele slăbirii.

 În procesul slăbirii se pierde 60 - 70% grăsimi și 30% proteine, glucide, săruri.
 Pacienții necompleanți, capricioși v-or limita calorajul zilnic al gustărilor treptat, cu circa 200
kcal/săptămână sub norma zilnică de kcal pentru MC ideală, cu tendinșa de a menține tempoul
optimal de slăbire.
 În stare de repaus absolut, este nevoie de 1 kcal/kg corp de MC în oră x 70kg x 24 ore = 1680
kcal/24 ore pentru un bărbat, până la instalarea MC ideale de 70 kg.

C.2.3.7.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 19. Principii generale ale tratamentului nemedicamentos.
 Tratamentul nemedicamentos (regimul alimentar și activitatea fizică) reprezintă
tratamentul de prima intenție a obezității și este componentul de bază, obligatoriu și
permanent pentru scăderea în greutate.
 Pentru reducerea greutății corporale se recomandă o dietă hipocalorică (deficit de 500-700
kcal din necesarul fiziologic, ținând cont de greutatea corporală, vârstă și sex dar nu mai
puțin decât calorajul metabolismului bazal de 24 kcal/kg corp de MC ideală în zi),
echilibrată din punct de vedere al nutrienților.
 În stadiul de mentinere a MC atinse se recomandă o dietă eucalorica echilibrată din punct de
vedere al nutrienților.

22
  Postul nu este recomandat din cauza lipsei de date privind eficacitatea și siguranța acestuia
în tratamentul obezității pe termen lung.
 Adaptarea nutritionala se refera la alegerea unui model alimentar sanatos, în care densitatea
nutrionala sa fie respectata pe toată perioada controlului ponderal, adica pe timp nelimitat.
 Tuturor persoanelor supraponderale și obeze li se recomandă exerciții aerobe regulate timp
de cel puțin 200 minute pe săptămână.
 Se recomandă educația terapeutică a POB privind stilul de viață, în grup cu convețuitorii și
individual, de către profesionist calificat.

Caseta 20. Recomandări pentru un comportament alimentar echilibrat:

 Limitarea consumului de alimente cu densitate calorica mare (alimentele bogate în grăsimi,
în carbohidrați rafinați, zahăr, prăjite, băuturile calorigene).
 Creșterea consumului de alimente cu densitate calorică redusă (legume, fructe).
 Reducerea consumul de zahăr mai puțin de 15 grame ( 3 lingurițe) pe zi și a sării până la 5
grame ( 1 linguriță) pe zi.
 Înlocuirea băuturilor dulci și carbogazoase cu apa plată.
 Verificarea etichetei produselor alimentare. Evitarea produselor, pe eticheta cărora zahărul
este indicat în primele trei poziții.
 Înlocuirea produselor de cofetărie şi patiserie cu fructe sau legume proaspete sau uscate.
 Prepararea bucatelor prin coacere sau fierbere;
 Reducerea consumului de alcool;
 Reducerea mărimii porțiilor, utilizarea unor farfurii de dimensiuni mici;
 Evitarea ” ciugulelilor”; evitarea omiterii unei mese (la cei cu apetit redus dimineața la
trezire, micul dejun poate fi luat ceva mai târziu când apare senzația de foame).
 Mâncatul mai lent, deoarece senzația de sațietate apare de obicei la aproximativ 20 minute
după începerea unei mese.
 Mâncatul ”inteligent”, așezat/ă la masă (nu stând în picioare sau mergând), fără a face și
alte activități (TV, telefon, tabletă, radio, citit, etc)
 Mâncatul lent, cu plăcere, urmărind gusturile, aromele, textura și temperatura alimentelor;
tacâmurile puse jos între înghițituri.
 Oprirea alimentării la apariția senzației de plenitudine.
 Utilizarea unui jurnal alimentar.

Caseta 21. Calorajul alimentar pentru slăbire (Guidelines for Obesity. AHA/ACC, 2013)
 Se v-a selecta o țintă de aport energetic mai mică decât cea necesară pentru MC ideală, care
constituie de obicei 1300 - 1800 kcal/zi;
 Necesarul consumului de kilocalorii se v-a ajusta individual, ținând cont și de intensitatea
activității fizice zilnice;
 Se poate recomanda un consum energetic zilnic egal cu cel pentru MC ideală a pacientului
minus 500 kcal.
 Se recomandă aport energetic zilnic cu 20 - 30% mai mic decât pentru masa corporală ideală;
 Unii specialist recomandă minim 24 kcal la kg corp/zi de masă ideală (metabolismul bazal).
 50 - 55% din caloriile consumate ar trebui sa provină din carbohidrații complecși (orez brun,
pâine din cereale integrale, fructe, legume).
 Grăsimea totală să constituie 25 - 30% din totalul de calorii;
 Acizi grași saturați 8 -10% din totalul de calorii;
 Acizii grași mononesaturați - până la 15% din totalul de calorii;
 Acizi grași polinesaturați - până la 10% din totalul de calorii;
 Colesterol < 300 mg/zi;
 Proteine 15 – 20 % din totalul de calorii;
 Clorura de sodiu - nu mai mult 3 grame/zi
 Calciu 1000 – 1500 mg/zi;
23
 Fibre 20 – 30 g/zi.

Caseta 22. Repartizarea gustărilor:

 de 4 - 5 ori/zi, dimineaţa la deşteptare apoi peste fiecare 3 - 4 ore, ultima gustare cu 3- 4 ore
până la somnul de noapte;
 Calorajul gustărilor: 25%+15%+30%+10%+20% sau 30% + 30 % + 15% + 25%;
 Calorajul se va distribui 70% în prima parte a zilei (inclusiv prânz) și 30% în a doua parte a
zilei (gustare și cina).
 Alimentarea – normoproteică, limitarea glucidelor rapid asimilabile și a lipidelor animale.
 De reținut: 1kg grăsime conţine 7000 kcal;
 1 gr. alcool conține 7 kcall (100 gr coniac, rachiu = 280 kcal);

Caseta 23. Hidratarea orala.

 Consum de apă caldă, câte circa 300 - 400 ml înainte de fiecare masă principală;
 Se v-a bea fără grabă, în 3 – 4 minute;
 Se recomandă consumul a circa 30 ml lichid/kg corp de MC ideală în 24 ore pentru femei și
40 ml lichid/kg corp de MC ideală în 24 ore pentru bărbați.
 Pentru fiecare kg de surplus adipos, de consumat câte circa 10 ml lichid în 24 ore.
 În caz de alimentare cu produse alimentare solide, se permite de băut câte o înghițitură de
lichid, rar, pentru a oferi o consistență semilichidă a bulului alimentar, mai ușor digerabilă.
 La senzație de foame, disconfort abdominal, pacientul v-a fixa ora. În cazul orei gustării,
pacientul se v-a alimenta, iar în alte perioade de timp, pacientul v-a bea lent câte o cană de
apă caldă.

Caseta 24. Aspecte alimentare.

Alimente permise:
 carne slabă, fără piele, fără grăsime, fiartă sau în aburi;
 brânzeturi slabe şi desărate, lapte, chefir și iaurt nu grase;
 1 – 2 ouă fierte tari – 2 ori în săptămână;
 mămăligă, hrişcă, fulgi ovăz, orz ș.a. cereale integrale, nedecorticate, măcinate mășcat;
 salată de vară fără ceapă, doar cu ulei;
 mazăre verde, legume şi fructe nu dulci şi nu acre;
Alimente limitate
 făinoasele (pâinea, paste făinoase – în special din făină de calitatea superioară);
 cartofi, orez, fasole, linte uscate, năut;
 grăsimi animale;
 sarea, dulciuri;
 nucile, semințele;
 cafeaua, cacao, alcoolul.
Alimente interzise:
 condimente;
 acru, amar;
 prăjit, afumat;
 marinat, murat;
 sărat, conservat;
 fierbinte, rece;
 lichide cu gaze: apă gazoasă, bere, șampanie.
Diete interzise:
 sunt cele care produc un puternic dezechilibru metabolic:
 doar diete vegetale, sau
 doar cu mere, sau
 doar cu chefir, sau
24
  doar cu orez, sau
 doar cu carne, sau
 doar cu brânză, sau
 doar foame îndelungată.

C.2.3.7.2. Efortul fizic

Caseta 25. Efectele pozitive ale efortului fizic:
 consumă calorii care ajută la scăderea în greutate şi apoi la menţinerea noii greutăţi;
 menține sau crește masa musculară;
 tonifică musculatura;
 scade masa adipoasă inclusiv ţesutul adipos visceral;
 duce la un metabolism energetic mai efficient;
 posedă efecte benefice directe asupra metabolismului (ameliorează sensibilitatea la insulină
și indicii metabolismului lipidic, stimulează oxidarea grăsimilor);
 efecte benefice directe asupra sistemului cardiovascular (contribuie la normalizarea TA);
 efecte benefice directe asupra sistemului respirator și osteoarticular;
 scade pofta de mâncare;
 contribuie la o stare de bine fizic şi mental, reduce anxietatea, creşte confortul psihic.
 Numărul de calorii consumate depinde de intensitatea şi durata activităţii fizice.

Caseta 26. Nuanțe de activitate fizică

Zilnic:
 - activităţi casnice, mers pe jos la cumpărături;
 - plimbat câinele:
 - folosirea scărilor în locul liftului;
 - coborât cu 2-3 staţii înainte de destinaţie și de mers pe jos;
 - munca în grădină.
 - folosirea oricărei ocazii de a se mișca în casă, la locul de muncă sau în exterior.
De cel puțin 5 ori pe săptămână, câte 40 – 60 minute /zi:
 - Mers pe jos cu 4 - 6 km/oră (1 – 2 pași în secundă);
 - Orice altă formă de activitate aerobă (alergare, bicicletă, înot, dans, practicare de baschet, handbal,
fotbal, tenis);
 - Activitatea fizică fără a crea discomfort, se poate efectua și în mai multe reprize, durata minimă
fiind de 10 minute/repriză pentru a obţine efectele dorite.
De 2-4 ori pe săptămână:
 - Exerciţii de rezistenţă care să implice grupe musculare mari, în special cu depuneri regionale de
grăsimi: 8 -10 seturi (ridicare de greutăţi, fitness, yoga).
Evitarea sedentarismului:
 - Reducerea timpului petrecut în faţa ecranului TV sau computerului, la telefon sau jocuri video;
 - Evitarea de a sta aşezat mai mult de 30-60 minute neântrerupte;
 - Plimbări când se vorbește la telefon.

Caseta 27. Particularitățile efortului fizic:

- S-ă fie dozat, moderat cu creşterea lentă a duratei;
- Dimineaţa, seara înainte de mâncare - gimnastică câte 15 minute, pentru toate articulaţiile, şi în
special pentru muşchii din proiecţia depunerilor adipoase prioritare;
- Orice activitate fizică, în special, mersul timp sumar de circa 100 min/zi, cu tempou grăbit dar
fără a provoca dispnee, dureri, fără de a impune odihna. frecvența pulsului se v-a menține între
90 - 120.
- Nu se recomandă efortul fizic intens și îndelungat (în săli, alergări, trenajoare) cu puls peste
120, care provoacă hipoglicemii, cetoacidoze cu iritarea centrului de foame urmate de abuzuri
alimentare.
25
C.2.3.7.3. Tratamentul medicamentos al obezității
Caseta 28. Indicaţiile și contraindicațiile tratamentului medicamentos:
Indicaţiile tratamentului medicamentos:
 Doar pe locul al treilea și nicidecum obligatoriu, ba chiar uneori de interzis, este terapia
medicamentoasă;
 Poate fi indicat la IMC peste 30 (sau peste 27 daca sunt factori de risc asociați) la pierderea
ponderală sub 5% după ultimele 12 luni de tratament nemedicamentos strict respectat.
 Prezenţa factorilor de risc şi/sau a bolilor asociate:
 Diabet zaharat tip 2, dislipidemii;
 Cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială;
Contraindicaţiile tratamentului medicamentos:
 Hipersensibilitatea la preparate;
 Sarcină şi lactaţie;
 Afecţiuni cardiace decompensate;
 Insuficienţă hepatică, renală;
 Hipotensiune necontrolată;
 Boli sistemice severe;
 Boli psihice decompensate;
 Antecedente de anorexie nervoasă;
 Glaucom cu unghi închis;
 Anestezie generală;
 Medicaţie concomitentă (antimigrenoase, IMAO, agenţi adrenergici).
 Pacient necompleabil, care nu respectă regim alimentar și de activitate fizică pentru slăbire.

Tabelul 6. Medicație pentru blocarea absorbției gastrointestinale

Medicament Efecte terapeutice Administrare Efecte adverse
Orlistatum Derivat de lipostatină care: - capsule, câte 120 - poate provoca
- blochează lipaza pancreatică; mg/3 ori zi, înainte, balonări, diaree,
- scade absorbţia trigliceridelor în în timpul sau după steatoree,
intestin; mâncare, timp de incontinenţă fecală.
- nedigerează și elimină circa 30% până la 2 ani.
trigliceride consumate cu valoare
energetică de c-ca 300 kcal/zi;
- scade AGL şi monogliceridele
intestinale și hipercolesterolemia;
- scade adipozitatea viscerală,
hiperinsulinemia și glicemia;
- diminuiază TA, riscul cardiovascular

Tabelul 7. Medicație pentru scăderea apetitului

Medicament Efecte terapeutice Administrare Efecte adverse
Combinaţia -inhibarea apetitului prin 1 comprimată, Greaţa, constipaţia,
Naltrexonum+ Naltrexonum (antagonist al seara 1 săptămână, vome, vărsăturile,
Bupropionum* receptorilor miu opioizi) şi apoi creştere ameţeala, xerostomia,
bupropionum (inhibitor neuronal al săptămânal până la creşterea TA.
dopaminei, norepinefrinei) 2 comp 2 ori/zi.
*Nu este înregistrat în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor

Tabelul 8. Medicație care determină sațietate.

Medicament Efecte terapeutice Administrare Efecte adverse
Liraglutidum -agonist GLP-1 folosit la Soluție subcutanat, câte - greață, vomă;
* tratamentul DZ de tip 2; 0,6 – 3,0 mg o data-n zi, - acutizarea
26
 stimularea secreției de insulină,la pacienții cu DZ și cu pancreatitei;
- provoacă senzația de saturație.obezitate, care slab - Cr tiroidian medular.
tolerează Metforminum.
*Nu este înregistrat în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor
C.2.3.7.4. Tratamentul chirurgical al obezității
Caseta 29. Noțiuni generale de chirurgia bariatrică
 În traducere din limba greacă “baros” înseamnă „gras, voluminos”;
 Chirurgia bariatrică include intervenții chirurgicale la pacienții cu obezitate orientate spre
reducerea suprafeţei gasrointestinale de asimilare sau/şi prin tehnici restrictive de micşorare a
volumului gastric, intestinal cu scop de a scădea MC.
 Are și scop patogenic;

Caseia 30. Indicațiile chirurgiei bariatrice:

 Chirurgia bariatrică poate fi recomandată doar în cazuri excepționale, de obezitate morbidă,
țănând cont că se v-or înlătura părți sănătoase de tract digestiv, că sunt posibile complicații
postoperatorii, menținând necesarul de a respecta regimul alimentar special;
 IMC ≥40 kg/m2;
 IMC ≥ 35 în prezența unor comorbidități susceptibile de a fi ameliorate în urma chirurgiei;
 IMC ≥ 35 și diabet zaharat tip 2 și /sau hipertensiune arterială necontrolate cu terapie medicală
optimă;
 Vârsta persoanelor din grupele menționate între 18 – 60 ani;
 Chirurgia bariatrică poate fi permisă și poate fi eficientă doar la obezii cooperanți pe termen lung
postoperator, care v-or respecta regimul alimentar și de activitate fizică;

Caseta 31. Evaluare preoperatorie de chirurgia bariatrică:

 Aprecierea stării sănătății a candidatului la operația bariatrică, includerea tuturor condițiilor
de indicare a chirurgiei bariatrice menționate mai sus și decizia de a interveni chirurgical se
face de o echipă de medici cu experiență în tratamentul obezității, care include endocrinolog,
chirurg, internist, nutriționist-dietolog, cardiolog, psihiatru obligatoriu, iar alți specialiști - la
necesitate.
 Până la intervenție chirurgicală, pacientul v-a primi informația scrisă într-un limbaj accesibil
despre efectele pozitive și negative care pot surveni după intervenția chirurgicală, despre
necesitatea de a respecta pentru tot restul vieții regim special alimentar și de activitate fizică,
de a fi monitorizat clinic și paraclinic și de a administra tratament medicamentos necesar;
 In perioada de până la intervenția chirurgicală bariatrică, sunt obligatorii consultație și
tratament a pacientului cu obezitate la endocrinolog, iar la necessitate – și consult la
nutrișionist, psiholog;
 Esofagogastroscopia se recomandă ca test diagnostic de rutină înainte de operația bariatrică;
 Evaluarea psihologică trebuie luată în considerare înainte de operația bariatrică.

Caseta 32. Contraindicațiile tratamentului chirurgical bariatric:

 Acutizarea ulcerului gastro-duodenal;
 Sarcină;
 Cancere cu remisie după tratament de până la 5 ani;
 Dereglări psihice: depresii, psihoze, administrare abuzivă de substanțe psihoactive (alcool,
narcotice, psihotrope), modificări de personalitate (psihopatii),
 Boli grave ireversibile cu insuficiență cardiacă gravă, insuficiență hepatică, renală ș.a..
 Pacient necompleant, care nu utilizează toate posibilitățile de a slăbi prin respectarea
modului de viață sănătos, cu regim alimentar special, cu efort fizic dozat și cu tratament
medicamentos adecvat.

27
Tabelul 9. Metodici de tratament chirurgical bariatric
Intervenția Indicații Metodica Complicații posibile
chirurgicală
Implantarea la IMC 35 - 40, Se implantează în stomac un -În primele 1- 3 zile pot
balonului când intervenţia balon biologic inert de silicon cu fi greaţă, vomă, pirozis,
endogastric. chirurgicală este ajutorul sondei-conductor prin dureri epigastrale;
precoce sau ghidarea endoscopică, se umple - agravarea, apariția
riscantă iar alte cu 400 – 700 ml lichid colorat și gastritelor, eroziunilor,
metode se lasă pentru circa 6 luni; ulcerelor gastrice,
suntineficiente pancreatitelor, colitelor.
Bandarea la IMC peste 40, - restricţie gastrică prin montare - absorbţia şi pasajul
gastrică. după tratament laparoscopică a unui inel de nelimitat a lichidelor şi
adecvat cu dietă, silicon, prin mini incizii la nivel pastelor hipercalorice.
efort fizic, abdominal superior; - hipotrofia, eroziuni,
medicamente. - orificiul de pasaj al alimentelor ulcerații la nivelul
până la 10 mm, conferind saţietate inelării.
Gastropatia la IMC peste 40, - determină restricţie şi crearea - deseori lărgeşte şi
verticală cu după tratament unui mic rezervor gastric în modifică stomacul
bandare adecvat cu dietă, regiunea superioară cu staple ireversibil.
efort fizic, liniare şi circulare;
medicamente. - abord deschis sau laparoscopi
Gastrectomie la IMC peste 40, - excizie longitudinală laparo- - complicații
longitudinală după tratament scopică a stomacului; postchirur- gicale mai
adecvat cu dietă, - se lasă circa 100 ml de volum; puține decât la alte
efort fizic, - impune mese mici, peretate; metode;
medicamente. - diminuiază apetitul şi prin excizia - slăbire în primul an
regiunii fundale care secretă până la 60% din MC.
hormonul “glerină”- excitant al
centrului de foame;
By-pass gastric - recomandat la - micşorarea semnificativă a - sindromul de
eşecul altor rezervorului gastric şi anastomo- dumping (postprandial
metode, la IMC zarea cu jejiunului, cu stomac de 20- precoce) datorat
peste 40, după 40 ml şi ocolire mare de intestin; evacuării precipitate a
tratament adecvat - a doua zi, control radiologic al bolului alimentar din
cu dietă, efort fizic, anastomozei, regim hidric 3 săpt; stomac;
medicamente
Diversia - recomandat la - conţinutul stomacal deviază între -dispepsii;
biliopancreatică eşecul altor ansa distală a ileonului terminal. - scaune frecvente;
metode, la IMC - Procedeul Scopinaro secţionarea - balonări;
peste 40, după orizontală a stomacului şi - dureri abdominale;
tratament adecvat anastomozarea cu cca 2 m.intestin
cu dietă, efort fizic, - Procedeul Duodenal Switch cu
medicamente. secţionarea longitudinală a
stomacului, prezervare duodenală,
traseu biliopancreatic fiind 1 m.
- apend-, colecistectomie.
Pacingul la IMC peste 40, - Se implantează sub piele un - dispepsii;
gastric după tratament dispozitiv care trimite semnale - dureri;
adecvat cu dietă, electrice la suprafaţa externă a - gastro-duodenire;
efort fizic, stomacului, care este interpretată
medicamente. de către creier ca o saţietate.

28
Caseta 33. Evidența postoperatorie
 Evidența postoperatorie multidisciplinară programată trebuie să fie oferită fiecărui pacient care
urmează o intervenție chirurgicală bariatrică/metabolică ;
 Tratamentul cu acid ursodeoxicolic ar putea fi luat în considerare în timpul fazei de scădere în
greutate pentru a preveni formarea calculilor biliari;
 Suplimentarea cu micro- și/sau macronutrienți este recomandată după intervenția chirurgicală
bariatrică în funcție de tipul procedurii și de deficiențele documentate în timpul urmăririi.
 Terapia cu inhibitorii pompei de protoni trebuie administrată pacienților care efectuează by-pass
pentru prevenirea ulcerelor marginale.
 Sfaturile nutriționale și comportamentale postoperatorii ar trebui oferite pacienților supuși unei
intervenții chirurgicale bariatrice de către medicul specialist în nutriție.
 Sarcina după intervenția chirurgicală bariatrică trebuie amânată în timpul fazei de scădere din
greutate.

Tabelul 10. Terapii estetice în obezitate

Intervenția Indicații Metodica
Dermolipectomi - Indicată după slăbirea cu - înlăturarea surplusului de piele şi grăsime;
a alte metode; - abdominoplastia, de pe abdomen, mai des;
- Doar pentru a înlătura - torsoplastia, de pe torace;
defectele cosmetice; - brahioplastia, de pe braţe;
- Nu opreşte creşterea MC. - pe fese, coapse, gambe.
Liposucţia - pentru remodelarea - operaţie cosmetică mini invazivă cu
defectelor corporale întroducerea unui tub îngust sub piele, urmată de
determinate de obezitate. aspirarea a cca 5 kg grăsimi din zone adipoase:
şoldu, abdomen, faţa internă a genunchilor,
braţe.
Liposucţia Pentru lipoabsorbţia fără - prin cavitaţie cu unde acustice de intensitate
virtuală bisturiu, fără anestezie, foarte mare şi frecvenţă joasă au loc dilatări-
durere, incizii, și fără comprimări rapide, distrucţia adipocitelor apoi
semne, dar cu efect durabil. drenate limfatic; Se face cu aparat UltraLipo.
Caseta 34. Educația terapeutică și motivarea pacienților
 este o metoda foarte importanta care ajuta la respectarea alimentației hipocalorice si a
comportamentelor adecvate, fiind parte din toate programele de control ponderal.
 Principalele metode sunt educația nutriționala si comportamentala, acestea fiind valabile in
perioadele și de scadere și de menținere ponderală.
 Restricția calorică, autocontrolul, învățarea sunt mai importante decât compozițiile dietetice.
 Informarea pacientului despre modificările patologice prezente şi posibile la obezitate;
 Convingerea pacientului despre beneficiile normalizării masei corporale;
 Exemple de pacienţi trataţi cu succes şi de cei care nu au respectat recomandările prescrise.
Susținerea comportamentală include:
 Susținerea din partea familiei, rudelor, prietenilor, colegilor;
 Autocontrolul comportamentului, completarea carnetului de evidență a alimentării;
 Lupta cu stresul (plimbări, meditații, respirație profundă și corectă);
 De lăudat obezul, de oferit cadouri pentru succese: haine noi, bilete la teatru, călătorie ș.a.
 Planificarea situațiilor de risc alimentar și de efort fizic;
 Crearea condițiilor de excludere a alimentării nesănătoase (a alimentelor dulci, grase ș.a.);
 Planificarea activității fizice (lucru, exerciții fizice, mers rapid, ridicarea pe scări ș.a.);
 Aplicații la telefonul mobil pentru evidența gustărilor, efortului fizic, tempoului de slăbire.

29
C.2.3.8. Evoluția obezității
Caseta 35: Predictorii scaderii în greutate.
 Un deficit caloric de 500 kcal/zi produce o scadere de aproximativ 500 gr/saptămână.
 Scaderea de MC este mai mare în primele săptămâni, după care ritmul scade evident la 3 – 5
luni, apoi ritmul slăbirii poate crește, iar dupa un an - stationează.
 Predictorii scaderii în greutate sunt:
 deficitul caloric,
 reducerea cantitatii de dulciuri, grasimi alimentare;
 corectarea săptămânală a aportului caloric alimentar;
 regimul crescut de activitate fizică.

Caseta 36. Reacţii adverse în timpul scăderii MC:

- apar, în special, la slăbirea prea rapidă, cu peste 2% din greutatea reală în săptămână.
 Hiperuricemie şi stimularea crizei de gută;
 Litiază biliară colesterolică – prin metabolizarea lipidelor;
 Scade metabolismul bazal;
 Intoleranţă la frig, astenie fizică;
 Constipaţie sau diaree, anemie;
 Tulburări trofice ale tegumentelor, fragilitatea părului;
 Fatigabilitate, nervozitate, euforie, tulburări menstruale;
 Moarte subită (foarte rar) prin aritmii cardiace (tulburări electrolitice, pierdere proteică
rapidă şi excesivă cu atrofia fibrelor miocardului).

Caseta 37 . Criteriile terapiei eficiente a obezității:

 Criterii antropometrice prestabilite: scadere ponderala de 5-15% în 3-6 luni, reducerea CA
 Optimizarea compozitiei corporale: creste masa musculară, scade adipozitatea viscerală.
 Optimizarea constantă a stilului de viata ;
 Corectarea comportamentului alimentar;
 Obtinerea starii de sanatate metabolica;
 Ameliorarea comorbiditatilor si a riscului global [scorul RO];
 Optimizarea statusului psihologic si a calitatii vietii.
 Succes partial este considerat in cazul in care doar o parte din aceste criterii sunt obtinute.
 Trebuie precizat - se obține sanatatea metabolica fără modificari ponderale semnificative.

C.2.3.9. Supravegherea obezității

Caseta 38. Evaluarea scăderii ponderale.
 Pacientul va completa carnet cu înregistrarea zilnică a gustărilor concrete admnistrate, a masei
corporale, a efortului fizic şi a problemelor de sănătate;
 Pacientul se va cântări 2-3 ori/săptămână - în condiţii de ambulator, sau la fiecare 2 zile - în
spital, dimineața după baie, înainte de dejun, pe acelaşi cântar electronic, cu corecția gustărilor
săptămânal, pentru a menține ritmul de scădere optimală a masei corporale .
 Evidenţa circumferinţei taliei - săptămânal;
 Slabeficientă este scăderea MC de până la 5% în 3 - 6 luni comparativ cu cea inițială.

Caseta 39. Autocontrolul persoanei cu obezitate.

 Se va interzice orice altă activitate în timpul mesei, pentru a evita alimentarea automată,
involuntară.
 De respectat tradiţia, posibilităţile financiare.
 Alimentele consumate e bine să confere senzaţie de saţietate, dar nu disconfort;
 Pacientul să aibă o listă individuală cu gustări recomandate de medicul specialist pe care le v-a
consuma în ordinea preferată cu unele specificări – astfel v-a creşte compleanţa;
 De utilizat tabele cu conținutul de nutrienți și caloric al alimentelor.
30
  La senzații de sete, foame disconfort pe parcursul tractului digestiv, pacientul v-a mânca o
gustare doar la timpul recomandat, în restul timpului v-a bea un pahar cu apă caldă între mese –
circa 30 ml/kg corp de masă ideală/24 ore.
 De identificat și de exclus factorii ce deviază comportamentul alimentar: supărarea, stresul,
plictiseală, îndemnul apropiaților;
 Nu se va lua poziția orizontală a corpului timp de cel puțin o oră după alimentare.
 Acasă, se v-a mânca întotdeauna în acelaşi loc;
 Se v-a mesteca alimentele calm în gură, până la aspect de piure, apoi se v-or înghiți;
 Se v-or lăsa tacâmurile din mână din când în când;
 Nu se v-or ţine alimentele interzise la loc vizibil;
 De părăsit masa îndată după gustare;
 De acţionat calm, nu “totul sau nimic”;
 De analizat permanent şi comportamentul alimentar, nu numai greutatea;
 De schimbat plăcerea „mâncatului” pe plăceri sănătoase;
 De respectat regulile alimentării sănătoase şi în alte localuri, și la petreceri;
 Pacientul s-ă se pregătească psihic înainte de situaţiile tensionate;
 Apropiații să susțină pacientul, să nu-l provoace la încălcări de regim alimentar.

C.2.4. COMPLICAȚIILE ȘI COMORBIDITĂȚILE OBEZITĂȚII

Caseta 40. Complicații pulmonare:
 insuficiență respiratorie, dispnee, hipoxie, predispoziție spre bronșite, pneumonii, edem pulmonar .
 Sindromul Pikwik care include:
- obezitatea morbidă;
- dispnee pronunțată și permanentă, acrocianoză;
- somnolenta excesiva in timpul zilei cu episoade de adormire in timpul zilei,sforăit,apnee în somn.
- hipertrofie atrio-ventriculară, în special, pe dreapta.
Caseta 41. Complicații cardiovasculare:
- ateroscleroză generală, boala ischemică a cordului, inclusiv infarct miocardic;
- hipertensiune arterială, accident vascular cerebral;
- fibrilație atrială;
- insuficiență cardiovasculară;
- tromboza venelor profunde și trombembolii pulmonare.

Caseta 42. Complicații gastrointestinale:

- colecistite, litiază biliară;
- boala ficatului gras non-alcoolic, pancreatite;
- boala de reflux gastroesofagian, esofagită erozivă;
- hernii abdominale, colite cronice;

Caseta 43. Complicații urogenitale:

- boala renală cronică, litiază renală, pielonefrite;
- prostatită, adenom de prostată, disfuncție erectilă;
- incontinență urinară (în special la femei), cistită, uretrită frecvente;
- dereglarea ciclului menstrual, infertilitate, miom uterin, sindromul ovarului polichistic.

Caseta 44. Complicații endocrino-metabolice:

- hiperinsulinism, insulinorezistență, alterarea toleranței la glucoză, diabet zaharat tip 2;
- hiperaldosteronism secundar, hipercorticism;
- scade activitatea somatotropă, tireotropă cu hipotiroidie, hipogonadism;
- dislipidemii, sindrom metabolic.

31
 Caseta 45. Complicații neuropsihice:
 - depresie, somnolență, apnee în somn, scăderea atenției și memoriei;
 - hernii vertebrale, radiculite cu neuralgii, neurite;
 - distonii neuro-circulatorii cu agresivitate.

Caseta 46. Complicații musculo-scheletale și cutanate:

 - osteoartrită, gută, hiperuricemie,
 - strii cutanate, mialgii;
 - acanthosis nigricans, hirsutism la femei, ulcerații trofice;

Caseta 47. Procese neoplazice mai frecvente în obezitate.

 - Mai frecvent cancer mamar, endometrial, ovarian, de col uterin, prostată;
 - esofagian, cardia gastrică, tract biliar, pancreas,, carcinom hepatocelular;
 - de colon, rect, rinichi;
 - mielomul multiplu, meningiom.

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU

IMPLMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:
• medic de familie certificat;
• asistentă medicală;
Aparataj, utilaj. Medicamente:
• Tonometru. • Orlistatum capsule 120 mg.
• Fonendoscop. • Amfepramonum* – capsule 25 mg
• Electrocardiograf • Furosemidum – soluție 1% - 2 ml,
• Taliometru. tablete 0,04.
• Panglica – centimetru. • Sol. Magnesii sulfas 25% - 5 ml.
• Cântar. • Dexamethasonum - sol 4 mg în 1 ml,
• Glucometru. • Sol.Glucosum 40% - 10 ml.
• Ciocănaş neurologic.

D.2. Secţiile raionale de asistenţă medicală ambulatorică specializată

Personal: Aparataj, utilaj. Medicamente:
•endocrinolog; • Tonometru. • Orlistatum capsule 120 mg.
• cardiolog; • Stetoscop. • Amfepramonum* – capsule 25 mg
• neurolog; • Taliometru. • Furosemidum – soluție 1% - 2 ml,
• psihoterapeut; • Panglica–centimetru. tablete 0,04.
• nutriționist; • Cântar. • Sol. Magnesii sulfas 25% - 5 ml.
• medic imagist; • Glucometru. • Dexamethasonum - sol 4 mg-1 ml,
• genetician; • Electrocardiograf. • Sol.Glucosum 40% - 10 ml.
• medic de laborator; • Ultrasonograf cu Doppler. • Aminophyllinum – sol. 2,4% - 5 ml.
• laborant cu studii medii sau • Laborator clinic standard. • Captoprilum – comprimate 25, 50 mg.
superioare; • Laborator pentru determi-
• asistente medicale; narea hormonilor serici.
• maseur.

D.3. Instituţii de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale şi
municipale, secţii de endocrinologie ale spitalelor municipale şi republicane
Personal: Aparataj, utilaj. Medicamente:
• endocrinolog; • Tonometru. • Orlistatum capsule 120 mg.
• internist; • Stetoscop. • Amfepramonum* – capsule 25 mg
• cardiolog; • Glucometru. • Furosemidum – soluție 1% - 2 ml,
• neurolog; • Taliometru. tablete 0,04.
32
• pneumolog; • Panglica–centimetru. • Sol. Magnesii sulfas 25% - 5 ml.
• gastroenterolog; • Cîntar. • Dexamethasonum - sol 4 mg-1 ml,
• reumatolog; • Electrocardiograf. • Sol.Glucosum 40% - 10 ml.
• oftalmolog; • Ecocardiograf. • Aminophyllinum – sol. 2,4% - 5 ml.
• ginecolog; • Ultrasonograf. • Captoprilum – comprimate 25, 50 mg.
• oncolog; • Laborator clinic standard.
• psihoterapeut; • Laborator imunologic.
• nutriționist; • Laborator pentru dozarea
• medic imagist; hormonilor serici.
• genetician; • Complex RMN.
• chirurg în chirurgia bariatrică
• Tomograf computerizat
• medic de laborator;
spiralat.
• laborant cu studii medii;
• asistente medicale.

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Nr Metoda de calcul a indicatorului

Scopul Indicatorul Numărător Numitor
1. A spori ponderea Ponderea populației Numărul de persoane Numărul persoanelor
persoanelor din adulte cărora li s-a cărora li s-a efectuat sectorului care au fost
populația generală, efectuat screening-ul screening-ul de așteptați la screening.
cărora li s-a efectuat dintre locatarii Obezitate pe parcursul
screening-ul obezității. sectorului (%) unui an X 100.
2. A optimiza evidența Ponderea Numărul de persoane Numărul persoanelor
persoanelor persoanelor cărora li investigate într-un an sectorului care au fost
supraponderale. s-a confirmat la care s-a înregistrat așteptați la screening.
diagnosticul de supraponderea X 100.
supraponere (%).
3. A optimiza evidența Ponderea Numărul de persoane Numărul persoanelor
persoanelor obeze. persoanelor cărora li investigate într-un an sectorului care au fost
s-a confirmat la care li s-a înregis așteptați la screening.
obezitatea (%). trat obezitatea X 100
4. A spori nivelul de Ponderea Numărul de persoane Numărul persoanelor
educație a persoanelor cu MC cu MC crescută instru cu MC crescută în
persoanelor cu MC crescută instruiți iți pentru a-și sectorul deservit
crescută. pentra a normaliza normaliza MC X 100.
MC (%).
5. A spori calitatea Ponderea Numărul de obezi care Numărul obezilor
examinării persoanelor cu au fost investigați înregistrați în sectorul
paraclinice a obezitate care au fost paraclinic pe parcursul deservit.
pacienţilor cu investigate paracli unui an X 100.
obezitate. nic (%).
6. A optimiza eficiența Ponderea obezilor Numărul de obezi din Numărul obezilor
scăderii MC printre care duc evidența sector, care fac înregistrați în sectorul
obezi. gustărilor și a evidență și corecție deservit.
activității fizice în săptămânală a
carnețel. gustărilor și a activității
fizice X 100.
7. A spori proporţia Ponderea Numărul supraponde Numărul
persoanelor cu supraponde ralilor ralilor care și-au suprapondera lilor
suprapondere care și- care și-au normalizat normalizat MC într-un aflați la evidență pe
au normalizat MC. MC într-un an (%). an X 100. sector, în anul
33
 menționat.
8. A spori proporţia Ponderea obezilor Numărul obezilor care Numărul obezilor
persoanelor obeze, care au slăbit evident și-au scăzut evident aflați la evidență pe
care scad evident în într-un an (%). MC (cu 0,4 - 1,2% în sector, în anul
MC. săpt.peste 6 luni X menționat.
100

E.1 Aprecierea calității asistenței medicale acordate pacientului obez:

Nr. Criteriul calității Scor

1. Culegerea acuzelor, anamnezei. 0, 1, 2
2. Examinarea aspectului exterior. 0, 1, 2
3. Măsurări antropometrice: talia, MC, IMC, CA, CF, IA, IAF. 0, 1, 2
4. Calcularea, corectarea consumului energetic zilnic necesar pentru normalizarea
MC. 0, 2, 4
5. Inregistrarea TA, FCC. 0, 1, 2
6. Înregistrarea, normalizarea indicilor biochimici: glicemia, colesterolemia, LDL,
HDL, trigliceridele,ALAT, ASAT, acidul uric, ureia, creatinina serică. 0,1, 2
7. Aprecierea modificărilor de metabolism glucidic: glicemiei, TOTG, HbA1C. 0, 1, 2
8 Investigări hormonale pentru a exclude geneza endocrină a obezității: nivelurile
sericede TSH, FT4, prolactină, cortizol, testosteron, FSH, LH, estradiol. 0, 1, 2
9. Efectuarea ultrasonografiei organelor cavității abdominale, bazinului mic, tiroidei 0, 1, 2
10. Investigări cardiologice: ECG, Eco-cardiografia la necesitate. 0,1, 2
11. Efectuarea școlarizării, convingerii pacientului de a respecta un stil de viață
sănătos cu regim alimentar și de efort fizic optimal pentru normalizarea MC. 0, 3, 6
12. Convingerea pacientului de a evalua zilnic și de a corecta regimul alimentar și de
efort fizic (săptămânal în carnețel) cu scopul menținerii tempoului optimal de 0, 3, 6
scădere a MC – cu 0,5 – 1,5% săptămânal.
13. Colaborări cu alți specialiști: cardiolog, neurolog, oftalmolog, psiholog, psihiatru,
nutriționist genetician ș.a. 0, 1, 2
14. Administrarea tratamentului medicamentos al obezității doar în cazuri de excepție,
cu mare prudență, conform mențiunilor din protocol. 0, 1
15. Recomandarea tratamentului chirurgical bariatric și estetic în cazuri absolut
excepționale, ținând cont de mențiunile din protocol. 0, 1, 2
 Asistență medicală nesatisfăcătoare – 0–9
Not Asistență medicală satisfăcătoare - 10 -19
ă  Asistență medicală bună - 20 -29
 Asistență medicală excelentă - >30

34
 Anexa 1
Gradele de recomandare (Sistemul GRADE):

 Gradul A (echivalent cu „Acesta-i tratamentul!!!”): stadii de nivel 1.

 Gradul B (echivalent cu “Poţi aplica acest tratament”): studii de nivel 2 sau 3 sau extrapolări de niv 1.
 Gradul C (echivalent cu “Ar fi mai bine sa nu...”): studii de nivel 4 sau extrapolări de la nivel 2 sau 3.
 Gradul D (echivalent cu “Nu trata”, sau, mai corect: “nu există nici o dovadă că tratamentul e bun de
ceva”): dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice nivel.

Anexa 2
Caracteristicile modelului de alimentație în obezitate

 Este un model alimentar bazat în principal pe surse vegetale, cu limitarea celor animale, porții mici.
 Consumul zilnic de diverse legume și fructe proaspete; nuci, seminte.
 Produse din cereale (pâine, paste, orez), majoritatea integrale.
 Consumul de leguminoase de mai multe ori pe săptămână.
 Ulei de măsline extravirgin presat la rece ca sursă principală de grăsime.
 Ierburi și condimente. Reducerea consumului de sare în favoarea mirodeniilor și verdețurilor.
 Fructe proaspete zilnic ca desert; consumul rar de dulciuri, prăjituri și deserturi pe bază de lactate.
 Pește și fructe de mare (de 2 până la 3 ori pe săptămână).
 Consumul zilnic de lactate, în special de iaurt cu conținut moderat de grăsimi (cel mult 5%).
 Ouă, ca sursă de proteine de înaltă calitate, de 2 până la 4 ori pe săptămână.
 Consum rar de carne roșie/procesată, în porții mici, de 1-2 ori/lună, alături de alte alimente.
 Apa plată ca băutură principală.
 Preferința pentru alimente proaspete, produse local, care au fost procesate minim.

Anexa 3
Piramida alimentării sănătoase

35
 Anexa 4

Activități fizice consumătoare a circa 100 kcalla persoanele cu MC 60 kg:

• Somn – 2 ore 30 min;

• Cântat la pian – 2 ore;
• Munca de birou – 1 oră 40 min;
• Ping-pong – 1 oră 30 min;
• Spălat mașina, geamuri – 35 min;
• Joc volei – 30 min;
• Aerobica – 25 min;
• Mers 2 km – 20 min;
• Greblat, prășit – 20 min;
• Joc basket – 15 min;
• Dans energic – 15 min;
• Înot – 15 min;
• Ridicarea greutăților- 15 min;
• Mers cu bicicletape drum orizontal 4 km – 12 min;
• Tenis de câmp – 10 min;
• Joc fotbal – 10 min;
• Sărit coardă – 10 min;
• Urcat scările – 10 min;
• Alergat 2-3 pași/sec. - 7 min;

Anexa 5

Măsurări antropometrice

Măsurarea greutății:
 De către pacient la domiciliu: dimineața, după efectuarea toaletei, cu vezica urinară golită și după
defecație, în haine lejere, fără pantofi, utilizând un cântar preferabil digital.
 La cabinet: în orice moment al zilei (ideal dimineața), în haine lejere, fără pantofi, cu vezica urinară
golită, utilizând un cântar calibrat.

Măsurarea înălțimii:
 Cu un taliometru, fără încălțăminte.
Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) IMC= greutatea(kg)/înălțimea (m)².
Măsurarea circumferinței abdominale (CA):
 cu un centimetru de croitorie, la jumătatea distanţei dintre marginea inferioară a rebordului costal şi
marginea superioară a crestei iliace în plan orizontal şi la sfârşitul expirului.

Conform recomandărilor Consensului Grupului de lucru pentru obezitatea viscerală al IAS

(International Atherosclerosis Society) și ICCR (International Chair on Cardiometabolic Risk)

IMC Circumferința abdominală (cm)

Femei Bărbați
18,5 – 24,9 ≥80 ≥90
25,0 - 29,9 ≥90 ≥100
30,0 - 34,9 ≥105 ≥115
≥35,0 ≥115 ≥125

36
 Anexa 6

Întrebări utile pentru creșterea motivației de slăbire

• Putem vorbi despre greutatea dumneavoastră?

• Cum vă simțiți în legătură cu greutatea dumneavoastră în acest moment?
• Cât de important este pentru dumneavoastră să vă schimbați comportamentul alimentar?
• Cât de încrezător sunteți că puteți face o schimbare în stilul tău de viață?
• Există evenimente stresante în viața dumneavoastră care prezintă obstacol în a v-ă normaliza MC?
• Dacă decideți să vă schimbați stilul de viață, ce ați schimba?
• Care ar fi cele trei-patru avantaje pe care le-ați putea obține dacă normalizați masa corporală?
• Dacă decideți să faceți această schimbare, cum ați face-o?
• Cum v-a ajutat discuția noastră să mergeți mai departe?
• Ce înseamnă pentru dumneavoastră „mâncarea sănătoasă”?
• Simțiți senzațiile de foame și sațietate?
• Mâncați când sunteți plictisit, stresat sau trist?
• Când ar fi cel mai bun moment al zilei (sau serii) pentru a fi activ fizic? Ce înseamnăactivitatea fizică
pentru dumneavoastră? Ce fel de activitate fizică vă place acum sau v-abucurat în trecut?
• Care sunt câteva obiective reale pe care le-ați putea stabili în ceea ce priveștegreutatea dvs.? Cu ce
schimbări ați începe? Ce ajutor ați dori pentru a vă îndeplini obiectivele de normalizare a MC?

Anexa 7

Evaluarea afecțiunilor endocrine care se pot manifesta prin obezitate

SINDROMUL DE OVARE POLICHISTICE

Reprezintă cea mai frecventă afecțiune endocrină a femeilor de vârstă reproductivă.
Clinic:
- hirsutism, acnee, seboree, acanthosis nigricans;
- anovulație cronică/infertilitate, cicluri menstruale neregulate: oligomenoree, amenoree;
- obezitate.
Evaluare:
- Anamneză, examen clinic;
- Dozări hormonale: testosteron seric crescut (total/liber), DHEAS crescut, SHBGn scăzută,
hiperinsulinemia/rezistență la insulină, documentarea anovulației cronice,raport crescut LH/FSH.
- Ecografie utero-ovariană: ovarele tind să fie mărite, prezența a 10 sau mai multechiste, cu diametru
intre 2 și 8 mm situate subcapsular sau 12 sau mai multe chiste cudiametru între 2 și 9 mm și/sau un
volum ovarian de 10 cm3sau mai mare.
Criterii de diagnostic:
- NIH-NICHD 1990 (National Institute of Health-National Institute for Child and Human
Development). Ambele criteria:
- Anovulație cronică;
- Semne clinice și/sau biochimice de hiperandrogenism, cu excluderea altoretiologii;
Criteriile Rotterdam 2003 (European Society of Human Reproduction andEmbryology
/American Society for Reproductive Medicine consensus statement).
2 din 3 criterii:
- Oligo- sau anovulație;
- Semne clinice și/sau biochimice de hiperandrogenism;
- Ovare polichistice (ecografic) și excluderea altor etiologii (hiperplazieadrenală congenitală, tumori
secretante de androgeni, sindrom Cushing,utilizare sau abuz de androgeni/anabolizante, disfuncție
tiroidiană,hiperprolactinemie).

37
 Androgen Excess PCOS Society 2006, (Androgen Excess Society position statement):
- Hiperandrogenism (clinic și/sau biochimic);
- Disfuncție ovariană (oligo/anovulație și/sau ovare polichistice) și excludereaaltor cauze de exces de
androgeni și de infertilitate anovulatorie.

SINDROMUL METABOLIC
Reprezintă o constelaţie de factori de risc de origine metabolică, ce se corelează direct cuapariţia bolii
aterosclerotice și a diabetului zaharat.
Evaluare
- Anamneză.
- Examen clinic: înălțime, greutate, circumferința taliei, măsurarea TA.
- Paraclinic: trigliceride, HDL-colesterol, glicemie, TOTG, Hbglicată, insulin.
Evoluția conceptului și a criteriilor de diagnosticWHO (1999) include:
- Rezistenţa la insulină şi/sau intoleranţă la glucoză + 2 sau mai multe:
- Hipertensiune (TAs >140mmHg şi/sau Tad> 90mmHg);
- Trigliceride >150mg/dl şi/sau HDL colesterol <35mg/dl la bărbaţi şi <39mg/dlla femei;
- Obezitate centrală (WHR >0,9 la bărbaţi şi >0,85 la femei) şi/sau IMC>30kg/m²;
- Microalbuminurie (ACR>30mg/g);
EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance)1999 include:
Hiperinsulinemie (HOMA) + 2 sau mai multe:
- Hiperglicemie (FPG >110mg/dl);
- Hipertensiune (TAs 140mmHg şi/sau TAd 90mmHg);
- Dislipidemie (Trigliceride>180mg/dl şi/sau HDL colesterol <40mg/dl şi/sautratament);
- Obezitate centrală (Talie 94cm la bărbați şi 80cm la femei);
NCEP ATP III (The Third Report of the National Cholesterol Education Program ExpertPanel
on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel
III) 2002. Oricare 3 din 5:
- Obezitate centrală (Talie 102cm la bărbaţi şi 88cm la femei);
- Trigliceride 150mg/dl;
- HDL colesterol <40mg/dl la bărbaţi şi <50mg/dl la femei;
- Tensiune arterială 130/85 mmHg;
- Glicemie bazală (a jeune)  5,6 mmoli/l (110mg/dl);
Criteriile International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology andPrevention; National
Heart, Lung, and Blood Institute; American HeartAssociation; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society;International Association for the Study of Obesity (2009)- cele mai folosite în
present. Oricare 3 din 5:
- Obezitate centrală (Talie 94cm la bărbaţi şi 80cm la femei- valori pentrupopulația caucaziană);
- Trigliceride 150mg/dl sau tratament specific;
- HDL colesterol <40mg/dl la bărbaţi şi <50mg/dl la femei sau tratament specific;
- TAs 130mmHg şi/sau TAd 85mmHg sau tratament specific;
- Glicemie bazală (a jeune) 100mg/dl (5,6 mmoli/l) sau toleranţă alterată la glucoză saudiabet zaharat.

SINDROMUL CUSHING
Este necesar de a fi evaluat la pacienți cu următoarele caracteristici:
- Trăsături sugestive sindromului Cushing multiple și progresive, în special cele cufacies pletoric,
miopatie proximală, redistribuție centripetă aobezității, echimoze, striuri cutanate violacei D 1 cm;
- Semne, trăsături neobisnuite pentru vârsta pacientului (osteoporoză/fracturi defragilitate, HTA, diabet
zaharat tip 2);
- Copii cu crestere în greutate și scăderea cresterii în înălțime;
- Modificări neasteptate ale functiei cognitive, memoriei pe termen scurt, sau dedispoziție (anxietate,
depresie, labilitate emoțională);
- Pacienți cu mase adrenale descoperite întâmplător: incidentaloame adrenal În fața unui pacient cu
suspiciune de sindrom Cushing se impun:
- Excluderea expunerii la glucocorticoizi exogeni;
38
 - Efectuarea unuia dintre următoarele teste:
 Cortizol plasmatic la ora 8, urmat de Testul de supresie cu Dexametazonă1mg overnight (normal
cortizolul trebuie să fie sub 1,8g/dl după supresie);
 Cortizol liber urinar pe 24 ore (≥2 teste);
 Cortizol salivar la ora 23 (≥2 teste);
 În unele cazuri Testul de supresie cu Dexametazonă 2mg x2 zile.
Dacă unul dintre aceste teste este anormal:
 Trebuie excluse cauzele de hipercortizolism non-neoplazic, pseudo-Cushing,cum ar fi: stresul fizic,
exercițiul fizic intens cronic, sarcina, depresia endogenă,alcoolismul,obezitatea cu rezistență la
insulină, SOPC, boala cronică de rinichi,rezistența la glucocorticoizi, etc);
 Pacientul trebuie îndrumat pentru consult și evaluare endocrinologică pentruconfirmarea
diagnosticului de sindrom Cushing și stabilirea formeietiopatogenice.

HIPOTIROIDIA
Evaluarea presupune:
- Anamneză;
- Examen clinic: fatigabilitate, dificultăți în capacitatea de concentrare,bradipsihie, rezistență scăzută la
frig, creștere în greutate, constipație,tegumente reci, uscate, infiltrate, carotenodermie, bradicardie,
tulburărimenstruale la femei. Tabloul clinic este agravat în mixedem.
- Investigatii paraclinice:
 FT4 seric scăzut și TSH seric crescut în hipotiroidismul primar, cea mai frecventă formă; FT4 seric
scăzut și TSH seric scăzut în hipotiroidismul secundar;
 AcATPOși AcATG cu titru crescut în tiroidita autoimună cronică;
 Ecografie tiroidiană;
 EKG cu voltaj scăzut;
 Colesterol total și LDL-Colesterol, Trigliceride crescute;
 Hemogramă cu anemie.

39
 Anexa 8

Timpul de digestie al alimentelor în stomac

Alimentele Timpul de digestive în stomac

Apa 5 – 10 minute
Sucul de fructe, de legume 15 – 20 de minute
Bulionul de legume 15 – 20 de minute
Fructele cu conținut ridicat de apă și fructele de pădure 20 de minute
Citricele și strugurii 30 de minute
Legumele crude, salatele de legume fără ulei 30 – 40 de minute
Merele, perele, piersicile, prunile, vișinile 40 de minute
Legumele fierte 40 de minute
Oul 45 de minute
Varza, dovlecii, porumbul 45 de minute
Morcovul, sfecla, guliile, păstărnacul 50 de minute
Salatele de legume cu ulei până la 1 oră
Peștele 1,5 ore
Legume ce conțin amidon (cartoful, merele de pământ) 1,5 – 2 ore
Boboasele (fasolea, mazărea, lintea) 2 ore
Produse lactate 2 ore
Carnea de pui 2 – 3 ore
Nucile, semințele, sâmburile 3 ore
Carnea de vită, de oaie 4 ore
Carnea de porc 5 ore
Notă: În caz de alimentare cu multe alimente la o masă, se recomandă consumul acestora în
ordinea menționată în tabel, astfel se v-a înlesni digestia și absorbția alimentelor consumate.

Anexa 9

Grupe alimentare și aportul lor procentual în alimentație

Nr. Aportul procentual

ord Grupa de alimente în alimentație
1. Cereale și derivatele sale 35%
2. Grăsimi 18%
3. Legume și fructe 17%
4. Lapte și derivatele sale 12%
5. Carne și derivatele sale 8%
6. Zahăr și derivatele sale 7%
7. Ouă 3%

40
 Anexa 10

Echivalentele alimentare pentru o porție de alimente (Consiliul European de Informare

Alimentară (EUFIC):
Alimente Echivalentul porției Recomandări
Pâine, cereale, • felie de pâine –cca 60 g 2-3 porții de cereale pe zi, 1-2
orez, paste • 150 g cereale (orez,paste făinoase fierte) porții de paste?săpt.și 2-3 porții de
• 40 g biscuiți pâine/zi. Cerealele,pastele integrale
Legume, • 150 g vegetale proaspete, fiert, cartofi 3 porții de legume/zi.
vegetale, •200 g legume frunze, zarzavaturi
cartofi •200 g suc de roșii, morcov, sfeclă
Fructe • 2 fructe mici 100 gr.caise, piersicI, prune) 2 porții de fructe/zi
• 1 fruct mediu(150 gr.măr,banană …)
• ½ grapefruct
• 200 g suc
•150 g – cireșe, vișine
• 200 g – o felie medie de pepene
• 150 g – poamă, căpșune, zmeură
Carne, pește, • 120 g carne sau pește gătit 3 porții de carne/săptămână
ouă, fasole, •2 ouă 2 porții de pește, ouă/săptămână
boabe, •150 g boboase fierte 2 porții boboase/ săptămână
Lapte, iaurt, • 200 ml lapte sau iaurt 1-2 porții de lactate/zi
brânză •120 g brânză
•50 g telemea
Nucile, • 40 g – jumătate de palmă 1 porție/zi consumată separat sau în
semințele terci, salată, smoothie
Grăsimi și • 40 g de unt de arahide sau altă pastă de 2-3 porții de grăsimi și uleiuri/zi.
uleiuri nuci; De preferat uleiuri și mai puține
•20 g de unt; grăsimi saturate.
•15 g de ulei (nerafinat, presat la rece). Exclude total grăsimile TRANS,
uleiul de palmier și margarina.
Dulciuri • 100 g de înghețată; O porție dulciuri la 2 săpt. apoi
• 40 g de ciocolată sau alte, echivalente. efort fizic suplimentar 30 minute.

Anexa 11
Registrul rației alimentare pentru o zi (model)
Substanțe nutritive calorigene (gr/kcal)
Denumire de Cantitate Total
Proteine Glucide Lipide
aliment preparat (grame) grame/kcal
gr/kcal gr/kcal gr/kcal
Dejun - 7.00:
1.
2.
Gustare - 11.30:
1.
2.
Prânz – 14.30:
1.
2.
3.
Cină – 19.00:
1.
2.
TOTAL
41
 Anexa 12

Conținutul nutritiv și caloric al alimentelor (10.04.2013 BY Basil 0811)

Carne, pește și derivate

Denumire aliment Glucide Proteine Lipide Calorii
carne de vaca slabă 20,4 2,2 104
carne de vitel semigrasă 20,5 6,8 149
carne de porc grasă 15,0 32,0 359
carne de porc slabă 20,4 6,3 142
carne de oaie slabă 20,0 6,5 144
carne de oaie semigrasă 17,0 28,0 331
carne de miel 18,0 20,0 260
carne de gaina slabă 20,0 5,0 128
carne de gaina grasă 19,0 9,5 167
carne de curcan slabă 24,5 8,5 179
carne de gasca semigrasă 18,4 20,0 260
carne de rață 19,6 8,0 155
carne de cal 1,0 21,0 2,5 113
carne de caprioară 20,0 1,9 100
carne de iepure 22,0 1,0 98
creier de bovine 10,5 9,0 127
ficat de bovine 4,0 20,0 5,0 146
ficat de porc 3,0 19,0 6,0 146
rinichi de bovine, de porc 18,0 5,0 120
inima de bovine 0,8 16,0 3,5 101
cârnați afumați de porc 13,0 29,0 323
Crenvuști 1,2 11,0 21,6 251
Parizer 1,0 10,8 22,0 253
parizer de porc 1,0 12,2 14,7 191
parizer dietetic 1,7 14,3 11,5 173
salam de vara 0,8 14,0 35,0 386
șuncă, muschi țigănesc 23,0 24,0 317
șuncă presata 7,2 10,8 6,5 134
Tobă 1,0 10,0 17,5 208
pateuri, paste de carne 2,3 12,2 21,0 255
carne tocată pentru mici 1,0 12,3 16,9 212
carne tocată pentru parjoale 4,9 9,0 9,9 149
carne tocată pentru sarmale 6,2 8,3 32,5 362
Calcan 17,0 2,0 88
Cod 19,0 1,0 87
Crap 18,9 2,8 104
heringi de primavară (slabi) 19,1 6,5 139
heringi de vară,toamnă,iarnă(grasi) 17,7 18,5 245
Macrou 22,0 10,0 183
Morun 17,5 4,7 115
Nisetru 18,5 11,7 237
Platica 16,9 3,0 78
Șalău 19,4 9,0 83
scrumbii de Dunăre 14,2 26,0 300
Somn 16,8 18,8 244
42
Stavrid 18,8 4,0 114
Știucă 19,0 4,0 82
crap sarat 24,4 4,4 141
heringi slabi, sarați 19,0 6,2 135
heringi grasi, sarați 19,0 19,0 250
stiuca sarată 22,8 5,0 98
icre de crap 25 3,0 130
icre negre (caviar) 26,0 15,0 246
icre de stiuca 27,0 1,5 125
babusca in sos tomat 4,5 11,0 8,8 145
caras in sos tomat 5,4 9,3 9,0 144
crap in sos tomat 3,5 11,0 9,0 143
macrou în ulei 2,0 19,4 21,5 280
macrou în sos tomat 2,8 16,6 14,6 215
merlucius în sos picant 3,0 19,0 14,0 209
sardinăîn ulei 2,0 17,8 20,7 266
sardinăîn sos tomat 2,2 16,0 11,0 177
sardina în sos marinat 2,0 17,7 12,5 190
stravid în ulei 2,0 17,0 18,0 237
stravid în sos tomat 2,5 15,4 4,0 110
stravid în sos tomat cu legume 5,0 10,7 8,0 138
stravid în suc propriu 3,5 17,2 8,7 151
stiuca în sos tomat 2,8 14,2 4,0 123
paste de pește 5,6 14,7 14,5 218

Lapte și derivate, ouă, grăsimi alimentare

Denumire aliment Glucide Proteine Lipide Calorii
lapte de vacă integral 4,8 3,5 3,6 67
lapte de vacă cu 3% grăsime 4,8 3,5 3,0 62
lapte de vacă cu 1,5% grăsime 5,0 3,5 1,5 49
lapte degresat 5,0 3,5 0,1 38
lapte de bivoliţă 4,9 5,6 6,5 104
lapte de oaie 4,6 6,0 7,5 113
lapte de capră 4,5 3,5 3,7 67
lapte de vacă bătut integral 3,9 3,5 3,6 64
Chefir 4,0 4,0 2,8 59
Sana 4,0 3,5 3,6 64
lapte praf din lapte normalizat 40,0 27,0 24,0 498
brânză grasă de vacă 4,5 13,0 9,0 155
brânză slabă de vacă 4,0 17,0 1,2 97
brânză de burduf 1,5 24,0 26,0 346
brânză telemea de oaie 1,0 10,9 24,0 305
brânză telemea de vacă 1,0 17,0 17,2 243
Caşcaval 1,0 25,0 19,0 334
brânză Olanda 0,2 30,7 23,0 340
brânză Schweizer 0,5 26,0 26,0 350
brânză topită 3,0 17,7 16,3 236
brânză cremă 1,7 10,2 28,7 316
smântână 20% 3,1 3,5 20,0 213
smântână 30% 2,5 2,5 30,0 300
ou de găină, integral 0,6 14,0 12,0 171
gălbenuş de ou de găină 0,3 16,0 32,0 364
albuş de ou de găină 0,5 13,0 0,2 57
43
ou de raţă 0,3 11,7 13,3 173
unt 80% 2,5 8,0 80,0 806
unt 75% 2,5 6,0 75,0 732
untură de porc 0,2 99,6 927
ulei de floarea soarelui 100 930
ulei de soia 100 930
ulei de germeni de porumb 100 930
margarină 82% 0,5 82,0 766

Făinoase
Denumire aliment Glucide Proteine Lipide Calorii
pâine de grâu albă 45,9 8,6 1,2 234
pâine de grâu albă cu cartofi 47,7 8,5 1,0 223
pâine albă fără sare 47,1 7,6 1,0 225
pâine neagră 41,7 7,3 3,0 203
pâine integrală 47,0 8,4 3,0 230
pâine graham 43,2 7,3 5,0 211
pâine de secară 44,2 6,2 5,0 212
batoane cu lapte 51,1 10,5 4,0 290
Chifle 47,5 9,8 1,9 252
chifle cu lapte 49,4 7,6 8,0 241
făină de grâu 71,3 11,5 1,4 352
făină de secară 74,6 8,9 1,2 353
făină de porumb 72,1 9,6 1,7 351
arpacaş de orz 72,0 9,5 1,5 348
orez decorticat 75,8 7,6 1,0 298
Griş 73,3 11,2 0,8 354
paste făinoase 75,9 9,6 1,0 360
paste făinoase cu ou 79,1 10,2 2,2 386
fulgi de grâu 73,5 12,5 1,5 366
fulgi de orez 80,6 7,6 0,6 367
fulgi de ovăz 65,3 13,7 5,7 377
fulgi de porumb 71,3 8,3 6,3 384
Pufuleţi 70,9 10,6 5,7 387
tăieţei proteinizaţi 72,0 364
Legume și leguminoase
Denumire aliment Glucide Proteine Lipide Calorii
ardei gras 2,5 1,7 0,4 39
cartofi noi 17,4 1,5 0,2 80
cartofi maturi 20 2,5 0,15 88
Castraveţi 2,9 29 0,2 18
ceapă verde 2,0 1,5 0,2 20
ceapă uscată 8,0 1,06 0,2 45
Ciuperci 2,3 5,0 0,5 29
Conopidă 3,9 2,8 0,27 30
Dovlecei 3,2 1,0 0,1 18
fasole verde 5,7 2,0 0,2 34
mazăre verde boabe 14,0 8,4 0,5 93
Morcovi 1,3 1,5 0,3 44
pătrunjel frunze 3,2 1,05 0,6 46
pătrunjel rădăcini 10,0 1,1 0,8 53
pătlăgele roşii 4,3 1,1 0,3 25

44
Praz 10,0 2,3 0,4 54
ridichi de lună 3,8 0,8 0,1 20
ridichi de iarnă 4,9 1,3 0,1 26
salată verde 3,0 1,6 0,2 21
sfeclă roşie 9,0 1,4 0,1 44
Spanac 2,6 3,0 0,3 26
ţelină rădăcini 5,9 1,5 0,3 33
Urzici 7,1 7,0 0,7 64
Usturoi 2,6 6,8 0,2 136
varză albă 5,8 1,8 0,2 33
Vinete 4,8 1,3 0,2 27
ardei umpluţi cu orez 7,0 1,4 1,9 52
ghiveci în bulion 3,2 1,3 0,3 21
ghiveci în ulei 3,4 1,8 8,0 96
mazăre verde boabe 10,0 8,5 0,5 72
pastă de tomate 15,4 5,4 1,0 94
suc de tomate 4,6 1,1 23
tocană de legume 3,1 1,2 6,0 73
zacuscă legume cu vinete 4,4 1,1 3,4 54
zarzavat pentru ciorbe 2,5 1,4 1,5 26
castraveţi în oţet 1,5 0,6 9
gogoşari întregi în oţet 3,0 0,8 15
salată de varză roşie 3,0 1,0 16
salată de sfeclă roşie 8 1,0 37
varză acră 3,3 1,2 18
cartofi deshidrataţi 77,0 7,4 0,4 350
ciuperci deshidratate 30,8 41,7 1,7 313
Morcovi 61,4 9,0 1,5 303
fasole boabe 4,7 23,0 1,7 303
linte boabe 52,0 25,0 1,8 337
mazăre boabe 53,0 21,5
Fructe
Denumire aliment Glucide Proteine Lipide Calorii
Afine 13,9 0,7 0,6 66
Agrişe 9,5 1,0 0,4 47
Ananas 119 0,4 0,2 52
Banane 15,7 1,3 0,6 73
Caise 11,7 1,0 1,0 53
Cantalup 6,9 0,8 1,0 30
Căpşuni 7,4 0,8 0,6 39
Cireşe 15,0 1,0 0,3 68
coacăze roşii 8,0 1,4 0,4 42
coacăze negre 10,7 1,2 0,5 53
Coarne 16,9 0,7 0,4 76
Corcoduşe 10,2 0,6 0,1 45
Dude 14,5 1,3 0,6 81
fragi de pădure 9,8 1,3 1,0 57
grape-fruit 6,5 0,6 0,2 31
Gutui 12,0 0,5 0,5 56
Lămâi 6,0 1,0 0,3 31
Mandarine 9,0 0,8 0,2 42
Măceşe 21,8 4,1 1,2 127

45
Mere 14,5 0,3 0,4 64
Mure 14,0 1,4 1,4 76
pepene galben 5,0 0,5 1,0 23
pepene verde 5,4 0,5 1,0 29
Pere 14,6 0,6 0,4 66
Piersici 11,0 0,9 0,1 50
Portocale 10,0 0,8 0,2 47
Prune 16,8 0,6 0,1 72
Struguri 17,6 0,8 0,10 85
Vişine 12,6 1,0 0,5 60
Zmeură 10,7 1,3 0,3 54
caise fără sâmburi 68,0 5,2 0,4 304
curmale cu sâmburi 74,0 1,9 0,6 317
măceşe cu seminţe 62,2 2,2 0,7 270
mere uscate 70,0 1,4 0,20 311
pere uscate 70,0 2,4 0,4 300
Smochine 58,0 4,3 1,3 267
Stafide 71,0 2,5 0,5 306
alune în coajă 12,0 14,0 62,0 683
Arahide 14,0 26,0 43,7 570
Măsline 8,5 25,0 44,0 460
nuci în coajă 13,0 19,0 58,7 636
seminţe de dovleac 7,0 35,0 47,0 613
seminţe de floarea soarelui 9,0 27,0 50,0 612
seminţe de soia 22,0 38,0 20,0 432
seminţe de soia degresată 38,0 50,0 10,0 381
suc de mere 17,4 0,1 72
suc de mere concentrat 64,0 0,5 264
suc de pere 14,0 0,1 58
suc de prune 13,7 0,1 56
suc de struguri 20,0 0,1 83
suc de tomate 5,0 1,0 25
suc de zmeură 12,0 0,2 50
compot de caise 14,0 0,5 59
compot de cireşe 14,0 0,5 59
compot de gutui 17,0 0,5 57
compot de mere 17,0 0,3 71
compot de pere 20,0 0,2 83
compot de piersici 11,5 0,6 50
compot de prune 15,0 0,4 63
compot de vişine 13,6 0,4 57
Zahărul și produsele zaharoase
Denumire aliment Glucide Proteine Lipide Calorii
cozonac de casă 44,6 10,4 10,3 322
Biscuiţi 64,0 9,4 16,7 456
biscuiţi cu miere 62,4 12,6 13,5 433
biscuiţi Mirela 64,6 10,0 13,7 433
Napolitane 44,3 8,0 3,05 498
Zahăr 99,9 410
Glucoză 78,0 320
miere de albine 81 0,4 0,2 336
Amidon 83,0 340

46
caramele cu lapte 81,0 6,4 6,9 422
dropsuri cu lapte 94,0 2,3 2,0 413
bomboane fondante 78,7 3,1 9,1 420
bomboane cu ciocolată 56,3 7,0 33,8 574
ciocolată cu lapte 50,0 6,9 40,0 605
sirop de fructe 67,0 0,2 275
dulceaţă de caise 70,0 0,8 290
dulceaţă de căpşuni 63,1 0,4 260
dulceaţă de trandafir 68,0 0,8 282
dulceaţă de vişine 68,0 0,8 282
gem de caise 60,5 0,5 250
gem de căpşuni 59,0 0,4 244
gem de gutui 58,0 0,4 239
gem de piersici 59,5 0,5 246
gem de prune 59,0 0,6 244
gem de vişine 58,0 0,7 241
gem de zmeură 59,0 0,5 244
jeleu de afine 70,0 0,6 289
jeleu de mure 65,0 0,5 269
magiun de prune 55,0 1,5 232
marmeladă amestec 63,0 0,6 261
pastă de măceşe 66,0 0,8 274
cacao praf 40,0 23,4 20,0 446
halva din floarea soarelui 43,0 18,4 31,5 546

Anexa 13

Clasificarea activității fizice

Categoria Frecvența Durata Caracteristica

Ușoară 2 - 3 zile/săptăm. 2 - 3 ore/săptăm. Ps 80-100. În timpul activității fizice.
Omul poate vorbi și cânta cu glas liber.
Medie 4-5 zile/săptăm. 4-6 ore/săptăm. Ps 100-120. În timpul activității fizice,
vorbirea respirația puțin dificilă.
Intensă 6-7 zile/săptăm. Peste 6 ore-n Ps peste 120. În timpul activității fizice,
săptăm. vorbire și respirație foarte dificilă.

47
 Anexa 14

Recomandări privind educația nutrițională și comportamentală a persoanelor cu

obezitate

Recomandări pentru persoanele cu obezitate în perioada de scădere și/sau menținere ponderală:

 Menținerea unei aderențe crescute la programul terapeutic. La început este dificil, dar ulterior ”regulile
comportamentale” devin firești.
 Creșterea și menținerea la nivel crescut a activității fizice (peste 300 min/săpt), evident în funcție de
antrenament și comorbidități.
 De redus sedentarismul de la locul de muncă și mai ales de acasă. Monitorizarea prin telefoanele smart
sau brățările specifice este foarte utilă.
 Cântărirea de 2 – 4 ori/săpt. (dar nu zilnic). Este utilă evaluarea greutății la începutul și sfârșitul
weekend-ului, pentru a verifica efectul abaterilor din această perioadă.
 Monitorizarea alimentației printr-un jurnal alimentar sau cu ajutorul telefonului smart, laptopului.
 Se poate practica un jurnal unic al ”stilului de viață”, în care se monitorizează alimentația, activitatea
fizică și somnul, starea sănătății ș.a.
 Automonitorizarea este importantă atât în perioada de scădere, cât și cea de menținere a noii greutăți.
 Se recomandă raportarea rezultatelor obținute la obiectivele asumate și autoevaluarea succesului cu
corectări săptămânale de regim alimentar și efort fizic.
 Referitor la alimentație, sugestiile vizează: 1. atenție permanentă la porții, deoarece chiar cea mai
sănătoasă alimentație devine nesănătoasă prin creșterea porțiilor; 2. Verificarea calității alimentelor; 3.
adoptarea pe termen lung a unui model alimentar sănătos; 4. Respectarea diversității alimentare; 5. În
casă să se păstreze doar alimente sănătoase (din cadrul modelului acceptat).
 Micului dejun i se acordă o importanță deosebită: să fie respectat (să nu se ”sară” peste el), fiind
consumat cât mai devreme, de exemplu între orele 7-8. În acest caz, ultima masă va fi peste 10-12 ore,
evitându-se astfel ”cinele târzii și copioase”.
 Eliminarea sau evitarea stimulilor alimentari, acasă sau în afara ei:
 Restricționarea păstrării alimentelor nesănătoase;
 Evitarea consumului de alcool înaintea meselor (crește semnificativ consumul);
 Ocolirea locurilor, localurilor sau evenimentelor unde provocările alimentare sunt mari;
 Evitarea bufeturilor de tip ”suedez”.
 Alegerea preparatelor sănătoase este o dovadă că ”lecțiile” au fost învățate;
 Pentru hidratare se recomandă apă caldă și doar apoi alcoolul (cu moderație).
 Mâncatul emoțional nu este favorabil controlului ponderal. Poate ajuta un psiholog experimentat.
 Somnul odihnitor de 7-8 ore ajută și la controlul ponderal.
 Conștiinciozitatea din viața zilnică a unor persoane cu obezitate este un factor favorizant în succesul
controlului ponderal.

48
 Anexa 15

Fișa standardizată de audit bazată pe criterii pentru Obezitate

Nr Domeniu Definiții și note
1. Denumirea IMSP evaluată prin audit
2. Persoana responsabilă de completarea fișei Nume, prenume, telefon de contact
3. Perioada de audit dd/ll/aaaa
4. Numărul fișei medicale a bolnavului
staționar f.300/e
5. Mediul de reședință a pacientului 0 = urban; 1 = rural; 9 = nu se cunoaște
6. Data nașterii pacientului dd/ll/aaaa sau 9 = necunoscută
7. Genul/sexul pacientului 0 = masculin 1 = feminin 9 = nu este specificat
8. Numele medicului curant
Patologia Febra reumatismală acută la adult
Internarea
9. Data internării în spital dd/ll/aaaa sau 9 = necunoscut
10 Timpul/ora internării la spital Timpul (HH: MM) sau 9 = necunoscut
.
11 Secția de internare Departamentul de urgență = 0 ; Secția de profil terapeutic =
. 1; Secția de profil chirurgical/ortopedic = 2; Secția de terapie
intensivă = 3
12 Timpul parcurs până la transfer în secția ≤ 30 minute = 0; 30 minute – 1 oră = 1; ≥ 1oră = 2; nu se
. specializată cunoaște = 9
13 Data debutului simptomelor Data (dd/ll/aaaa A) 0 = debut acut; 1 = debut insidios; 9 =
. necunoscută
14 Aprecierea criteriilor de spitalizare Au fost aplicate: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
15 Tratament administrat la UPU A fost administrat: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
16 În cazul răspunsului afirmativ indicați
. tratamentul (medicamentul, doza, ora
administrării):
17 Transferul pacientului pe parcursul A fost efectuat: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
. internării în secția de terapie intensivă în
legătură cu agravarea patologiei
Diagnosticul
18 Folosirea setului de criterii de clasificare Au fost efectuate după internare : nu = 0; da = 1; nu se
. și diagnostic cunoaște = 9
19 ECG A fost efectuată după internare: nu = 0; da = 1; nu se
. cunoaște = 9
20 Ecocardiografie negativ = 0; pozitiv = 1; rezultatul nu se cunoaște = 9
.
21 Examen radiologic pulmonar A fost efectuat după internare : nu = 0; da = 1; nu se
. cunoaște = 9
Tratamentul
22 Tratament cu Insulină Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
23 Tratament cu ADO Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
24 Tratament cu corticosteroizi Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
25 Tratament antibacterian Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
49
 .
26 Tratament cu alte medicamente Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
27 Tratament non-farmacologic Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
28 Tratament chirurgical Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
29 Răspuns terapeutic, confirmat prin, criterii Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
. de eficiență
30 În cazul răspunsului negativ tratamentul efectuat a fost în
.
Externarea și medicația
31 Data externării sau decesului Include data transferului la alt spital, precum și data
. decesului.
32 Data externării dd/ll/aaaa sau 9 = necunoscută
.
33 Data decesului dd/ll/aaaa sau 9 = necunoscută
.
34 Durata spitalizării Zile
.
35 Implementarea criteriilor de externare Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
.
36 Prescrierea recomandărilor la externare Externat din spital cu indicarea recomandărilor: nu = 0; da =
. 1; nu se cunoaște = 9
Decesul pacientului
37 Decesul în spital Nu = 0 Decesul cauzat de complicații acute = 1; Alte cauze
. de deces = 2; nu se cunoaște

50
 Anexa 16

Informație pentru persoanele cu obezitate

Obezitatea - este boala caracterizată de creșterea masei corporale cu peste 20% de la greutatea ideală
pe contul acumulării surplusului de grăsimi din organism.
Formele de obezitate
I. Primară, consituțiomal-alimentară determinată de supraalimentație, activitate fizică scăzută la care
tratamentul scade evident greutatea și tensiunea arterială;
II. Secundară simptomatică: cu modificări genetice, sau în creier (cerebrală), din boli endocrine
(hipotalamo-hipofizare,suprarenale,hipotiroidiană,hipoovariană),iatrogenă - medicamentoasă.
Obezități în raport cu distribuția țesutului adipos:• Uniformă. • Segmentară:
- androidă(centrală. abdominală) – cu predominare în partea superioară a corpului;
- ginoidă – cu predominare în partea inferioară, de jos a corpului.
Calcului masei corporale ideale și a gradului de obezitate se face prin determinarea Indicelui Masei
Corporale egal cu Masa Corporală reală în kg împărțit la înălțimea în metri la pătrat (IMC = kg/m2.).

Aprecierea IMC (kg/m2) Risc de complicații

Subponderal (slăbuț) < 18,5 -
Masă corporală normală 18,5 – 24,9 -
Supraponderal 25,0 -29,9 Crescut
Obezitate grad I 30,0 – 34,9 Crescut
Obezitate grad II 35,0 – 39,9 Foarte crescut
Obezitate grad III ≥40,0 Extrem de crescut

Circumferința taliei la obezi, la nivelul ombilicului - peste 94 cm la bărbați, peste 80 cm la femei.

Indicele abdominal (IA)– raport între circumferința abdominală și înălțime (> 0,5 suspectă obezitate)
Indicele abdomeno-fesier (IAF) – raportul între circumferința abdominală și circumferința fesieră
măsurată la nivelul șoldului (peste 0,85 la femei și peste 0,95 la bărbați - suspectă de obezitate).
Cauzele obezității:
• Alimentația înaltcalorică, rară, cu porții mari, inclusiv și înainte de somn sau noaptea, mod sedentar
de viață, abuz de alcool, sarcină, stres, traume psihice, nervoase, cauze endocrine, boli a organelor
interne,alimentare intravenoasă inadecvată,supradozare cu medicamente,modificări ereditare, genetice.
Disechilibrul dintre consumul energetic crescut și cheltuielile energetice scăzut - este condiția
principală care determină obezitatea.
Complicațiile obezității:
Respiratorii, care include limitarea respirației cu tuse, senzație de sufocare, predispoziții spre bronșite,
astm bronșic, pneumonii, sforăit, care determină instalarea, în stadiile grave, a sindromului Pikwik cu
învinețirea, în special, a feței, buzelor, urechilor mâinilor, somnolență, uneori foarte pronunțată cu
pierderi de cunoștință, căderea și traumatizarea bolnavului (datorate insuficienței de oxigen (hipoxie)
pronunțate a creierului, apnee (oprirea respirației) în somn, care pot determina decesul pacientului;
Cardiovasculare, cu asurzirea, rărirea sau îndesirea contracțiilor inimii, a pulsului, creșterea tensiunii
arteriale, ateroscleroza,cu formare de trombi,infarct cardiac,ictusul cerebral,tromboembolia pumonară.
Digestive cu dilatarea, coborârea stomacului, gastrite, ulcere, pirozis, balonări abdominale chinuitoare,
mărirea ficatului prin infiltrarea grăsoasă și staza biliară, colecistite, inclusiv calculoase, pancreatite
acute și cronice, hernii abdominale,colite cronice prin scăderea motoricii, stază venoasă, microfloră
intestinală persistentă, cancere mai frecvente de intestin, esofagiene, de pancreas, stomac, ficat.
Urogenitale cu scăderea funcției rinichilor, predispunerea la pielonefrită, calculi renali, cistită, uretrită,
incontinență urinară, prostatită, adenom de prostată, ginecomastie, cancer de prostată, mioame uterine,
sterilitate, sindromul ovarului polichistic, cancere de stomac,col uterin,uter,endometru,glande mamare.
Endocrino-metabolice: hiperinsulinism, insulinorezistență, diabet zaharat de tip 2, creșterea efectului,
hipercorticism, scade creșterea, activitatea tiroidei, gonadelor (testiculelor și a ovarelor), gută;
Afectarea oaselor, articulațiilor, cu artroze, artrite , hernii de disc mai grave și frecvente;

51
Afectarea pielii cu infecții bacteriene, de ciuperci, acnee, vergeturi, ulcerații persistente.
Modificări neuropsihice: dureri de cap permanente, somnolență, scăderea atenției, memoriei, greață,
amețeli, sindromul hipotalamic cu apetit crescut de neoprit, sete, hipertensiunea arterială și
intracraniană, tulburări de metabolism glucidic, verjeturi, ictus, cataractă, glaucom frecvente, dureri
musculare, hernii vertebrale, radiculite cu neuralgii, neurite, depresie, agresivitate.
Sarcinile examinării medicale:
• Colectarea acuzelor și a istoricului pacientului cu obezitate;
• Efectuarea măsurărilor antropometrice (MC, IMC, CA, CF, IA, IAF);
• Măsurarea tensiunii arteriale, glicemiei, tensiunii intraoculare ș.a. investigații la necesitate;
• Determinarea tipului de obezitate, a gradului de manifestare, a distribuției grăsimii;
• Depistarea cauzelor, patologiilor determinante de obezitate și asociate;
• Selectarea regimului alimentar și de activitate fizică pentru pacientul concret;
• Autocontrolul pacientului cu obezitate;
• Selectarea tratamentului medicamentos (când e indicat și a celui chirurgical - ca excepţie.

TRATAMENTUL
Efecte benefice datorate slăbirii: normalizarea respirației, scăde sau chiar dispare tensiuneai arterială
crescută, edemele, înbunătăţirea activităţii neuropsihice cu dispariția durerii de cap, amețelilor, greţii,
creşte memoria, dispoziţia, interesul sexual și potența, se normalizează activitatea multor organe
interne, a glucozei, uneori chiar dispare diabetul zaharat de tip 2.
Susținerea comportamentală se v-a face cu aportul familiei, rudelor, prietenilor, colegilor;
• De lăudat obezul și de oferit cadouri pentru succese: haine noi, bilete la concerte, teatru, călătorie;
Regimul alimentar și activitatea fizică sunt componente de bază, obligatorii pentru scăderea MC;
• Se recomandă consum de alimente cu puține calorii (legume, fructe, carne, pește, cereale integrale);
• Limitarea consumului de alimente cu densitate calorica mare (prăjite, dulci, făinoase, unt).
• Se limitează consumul de carbohidrați simpli (zahăr, dulciuri, desert), deoarece determină pancreasul
să producă mai multă insulina, care la rândul ei favorizează acumularea de țesut gras.
• 50 - 55% - să provină din carbohidrații complecși (orez brun, pâine, cereale integrale,fructe, legume).
• Grăsime totală 25 - 30% din totalul de calorii; Proteine - 20 % din totalul de calorii;
Calorajul alimentar zilnic pentru slăbire constituie circa 25 kcal la kilogram/corp masă corp. ideală;
• De gustat 4 - 5 ori/zi, peste 3-4 ore, ultima gustare cu 3-4 ore până la somnul de noapte;
• Calorajul gustărilor: 7.00 - 30%; 11.30 – 30 %; 15.30 - 15%; 19.00 - 25%;
• Alimentarea – normoproteică, limitarea glucidelor rapid asimilabile și a lipidelor animale.
• De reținut: 1 kg de grăsime conţine 7000 kcal, iar 1 gr. alcool conține 7 kcall;
• În procesul slăbirii se pierde 70% grăsimi și 30% proteine, glucide, săruri.
Consumul de apă de preferință caldă, câte circa 400 ml cu 30 mîn.până la mesele principale;
• Se v-a bea fără grabă, în 3 – 4 minute;
• Se recomandă consumul a cca 30 ml lichid la kg de masă corporală ideală în 24 ore.
• Pentru fiecare kg de surplus adipos, de consumat câte circa 10 ml lichid în 24 ore.
• În caz de alimentare cu produse alimentare solide, se permite de băut câte o înghițitură de
lichid, rar, pentru o consistență semilichidă a bulului alimentar, mai ușor de digerat.
• La senzație de foame, disconfort abdominal, pacientul v-a fixa ora. În cazul orei gustării,
pacientul se v-a alimenta, iar în alte cazuri, pacientul v-a bea lent câte o cană de apă caldă.
Alimente recomandate: carne slabă, fără piele, fără grăsime, fiartă sau în aburi, brânzeturi slabe şi
desărate, lapte, chefir iaurt nu grase, 1-2 ouă fierte tari-2 ori în săptămână, mămăligă, hrişcă, fulgi
ovăz, orz, salată de vară fără ceapă, doar cu ulei;mazăre verde, legume şi fructe nu dulci şi nu acre;
Alimente limitate: făinoasele (pâine, paste făinoase. porumb);cartofi, orez, fasole, linte uscate,
struguri, pepene verde; grăsimi animale ;sarea, zahărul, produsele de patiserie, dulciuri; nucile,
semințele; alimentele procesate, procesate cafeaua, cacao, alcoolul.
Alimente interzise: condimente, acru, amar, prăjit, afumat, marinat, murat, sărat, conservat, fierbinte,
rece, lichidele cu gaze (apă gazoasă, bere, șampanie).
Diete interzise sunt cele care produc un puternic dezechilibru metabolic: doar diete vegetale, sau doar
cu mere, sau cu chefir, sau cu orez,sau cu carne,sau cu brânză,sau foame îndelungată.
Autocontrolul pacientului:

52
• Se interzice orice altă activitate în timpul mesei, pentru a evita alimentarea automată, involuntară;
• Alimentele consumate să confere senzaţie de saţietate, dar nu disconfort;
• Pacientul să aibă o listă individuală cu gustări recomandate de medicul specialist;
• De utilizat tabele cu conținutul de nutrienți și caloric al alimentelor.
• De identificat și de exclus factorii ce deviază comportamentul alimentar: supărarea, stresul ș,a.;
• Nu se va lua poziția orizontală a corpului timp de cel puțin o oră după alimentare.
• Acasă, se v-a mânca întotdeauna în acelaşi loc, iar masa se v-a părăsi îndată după mâncare;
• Se v-a mesteca alimentele calm în gură, până la aspect de piure, apoi se v-or înghiți;
• Nu se v-or ţine alimentele interzise la loc vizibil;
• De analizat permanent şi comportamentul alimentar, nu numai greutatea;
• De schimbat plăcerea „mâncatului” pe plăceri sănătoase;

Evaluarea scăderii masei corporale:

• Pacientul va completa carnet cu înregistrarea zilnică a gustărilor concrete admnistrate, a masei
corporale, efortului fizic şi a problemelor de sănătate;
• Pacientul se va cântări 2 – 3 ori/săptămână, pe acelaşi cântar, cu corecția gustărilor săptămânal.
• Evidenţa circumferinţei taliei - săptămânal;
• Scăderea ponderală optimală se consideră cu 0,4 – 1,2% din masa corporală în săptămână;
• Slăbirea mai rapidă are loc în primele săptămâni-luni pe contul pierderii de lichid din organism, apoi
tempoul slăbirii scade uneori oprindu-se la 3-5 luni pentru săptămâni după care v-a reveni slăbirea.
Activitatea fizică este a doua condiție obligatorie de respectat pentru normalizarea masei corporale.
• S-ă fie dozată cu creşterea lentă a duratei,
• Gimnastică câte 15 minute, pentru toate articulaţiile şi, în special, pentru muşchii din proiecţia
depunerilor adipoase prioritarese recomandă înaintea dejunului și a cinei,
• Orice activitate fizică, cu timp sumar de circa 100 min/zi, în special, mersulcu tempou grăbit dar fără
a provoca dispnee, dureri, fără de a impune odihna;
Tratamentul medicamentos este pe locul al treilea, neobligatoriu, deseori de interzis,
deoarece medicamentele recomandate provoacă complicații, deseori sunt toxice, scumpe, necesită
administrare îndelungată de luni–ani și pot determina scăderi de masă corporală cu până la 6 – 8 kg în
an, pe când doar respectarea regimului alimentar poate scade masa corporală cu peste 6-8 kg în 2 luni.
Chirurgia bariatrică include intervenții chirurgicale la pacienții cu obezitate orientate spre
reducerea suprafeţei gasrointestinale de asimilare sau/şi prin tehnici restrictive de micşorare a
volumului gastric, intestinal cu scop de a scădea MC și poate fi recomandată doar în cazuri
excepționale, de obezitate gravă (cu IMC peste 40), după cel puțin 2 ani de respectare a regimului
alimentar, de efort fizic, și medicamentos adecvat, dar neeficient. Se v-a ține cont, că se v-or înlătura
părți sănătoase, importante de tract digestiv, că sunt posibile complicații postoperatorii, menținânduse
necesarul de a respecta regimul alimentar special și după intervenția chirurgicală.
Aprecierea stării sănătății candidatului la operația bariatrică și decizia de a interveni
chirurgical se face de un grup de medici cu experiență în tratamentul obezității, care include
endocrinolog,chirurg,internist, nutriționist-dietolog, cardiolog, psihiatru și alți specialiști, la necesitate.
Până la intervenție chirurgicală, pacientul v-a primi informația scrisă într-un limbaj accesibil
despre efectele pozitive și negative care pot surveni după intervenția chirurgicală, despre necesitatea de
a respecta pentru tot restul vieții regim special alimentar și de activitate fizică, de a fi monitorizat clinic
și paraclinic și de a administra tratament medicamentos necesar;
Dermolipectomia –intervenție chirurgicală recomandată pentru înlăturarea surplusului de piele
și de grăsime de pe abdomen, sau de pe torace, sau de pe brațe, fese, coapse, ganbe, care deformează
evident exteriorul, fiind indicată doar după slăbirea cu alte metode.
Terapiile alternative de tipul yoga, bioenergie, hipnoza, psihanaliza, homeopatia,
acupunctura, mezoterapia, osteoterapia, termalismul sunt numai adjuvante;
Corectarea stilului de viață (terapia comportamentală) este o condiție obligatorie care asigură
creșterea eficienței aplicării diverselor metode de tratament a obezității.
Combaterea semnificativă a obezității v-a fi posibilă doar prevenind îngrășarea populației, ca
urmare a promovării și respectării stilului sănătos de viață.

53
 BIBLIOGRAFIA

1. American American Diabetes Association. Obesity Management for the Treatment of Type 2
Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021; 44 (Supplement 1);
S100- S110; DOI: 10.2337/dc21-S008.
2. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology
Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity.Endocr Pract,
2016; 22(Suppl 3)] [ADA Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S44-S47.
3. Bessell E, Markovic TP, Fuller NR. How to provide a structured clinical assessment of a patientwith
overweight or obesity. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(Suppl. 1): 36– 49.
4. Bray GA, Heisel WE, Afshin A, et al. The Science of Obesity Management: An Endocrine. Society
Scientific Statement. Endocrine Reviews 2018;39:79–132.
5. Breen C.,Connell I., Geoghegan J. Obesity in Adults: A 2022 AdaptedClinical PracticeGuidelinefor
Ireland.Obes Facts 2022; 15;736 – 752.
6. Burki T. European Commission classifies obesity as a chronic disease. Lancet DiabetesEndocrinol.
2021;9:418. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00145-5.
7. Cernelev O. Impactul nivelului activității fizice și a alimentației asupra dezvoltării obezității adultului.
Teză de doctor în ştiinţe medicale. Chișinău, 2019.
8. Di Lorenzo N, Antoniou SA, Batterham RL, et al. Clinical practice guidelines of the European
Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC,
EASO and ESPCOP. Surg Endosc. 2020 Jun;34(6):2332-2358. doi: 10.1007/s00464-020-07555-y.
9. Dumitrache C. Endocrinologie. Ediție VI, revăzută și completată. Obezitatea. Editura Național.2017. P
648 – 676.
10. Heart ServiceExecutive (HSE) Model of care for the Mamagement of Overweight and Obesity.
Dublin: Royal College of Physiciansin Ireland. 2021.
11. Durrer Schutz D. European Practica land Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in
Primary Care. Obesity Facts 2019; 12:40 – 66.
12. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N.Engl J
Med. 2017; 376(3): 254-266.
13. Harrison s Endocrinology, 4 th Edition, Chapter 20 – Biology of obesity. Chapter 21 – Evaluasion and
management of obesity. 2017, P. 252 – 271.
14. Pasquali R, Casanueva F, Haluzik M, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice.
Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol. 2020;182:G1-G32. doi:10.1530/EJE-19-
0893. PMID: 31855556.
15. Per Bjorntorp. International textbook of obesity. 1st Edition, 2018, Edit. Wiley, 558 pages.
16. Volkan Yumuk, Constantine Tsigos, Martin Fried...European Guidelines for Obesity Management in
adults. Published online. December 5, 2015.
17. Waist Circumference and Waist-Hip Ratio. Report of a WHO Expert Consultation. World Health
Organization. Geneva, 8 – 11 december 2008.
18. Wharton S, DCW Lau, Vallis M, et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 2020;
192: E875-E891. DOI: 10.1503/cmaj.191707.
19. Wilson R, Aminian A, Tahrani AA. Metabolic surgery: A clinical update. Diabetes Obes Metab.2021;
23(Suppl. 1): 63– 83.
20. Дедов И, И, Мельниченко Г, А, Национальные клинические рекомендации по лечению
морбидного ожирения у взрослых, 3 – й пересмотр (Лечение морбидного ожирения у
взрослых), в журнале Ожирение и метаболизм, 2018. 15 (1), 53-70.

54