Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diabetul zaharat
şi
bolile metabolice
2018
Autori
Prof. univ. dr. Romulus Timar
Medic primar medicină internă, medic primar diabet,
nutriŃie şi boli metabolice
1. Introducere
Glucidele
Glucidele sunt compuşi organici alcătuiŃi din oxigen, hidrogen şi
carbon. Ele au, în primul rând, un rol energetic, 1 g de glucide furnizând,
prin ardere, 4 kcal.
Glucidele se clasifică în: monozaharide, dizaharide, polizaharide,
glucide nedigerabile şi polihidroxialcooli.
Monozaharidele sunt unităŃile de bază ale glucidelor. Cele mai
importante în alimentaŃia omului sunt glucoza şi fructoza.
Dizaharidele sunt polimeri rezultaŃi din unirea a două molecule de
monozaharide. Cele mai importante dizaharide sunt: zaharoza (glucoză +
fructoză), lactoza (glucoză + galactoză), maltoza (glucoză + glucoză).
Polizaharidele sunt polimeri multipli de monozaharide. Cele mai
importante sunt: amidonul (de provenienŃă vegetală) şi glicogenul (de
origine animală).
Glucidele nedigerabile (fibrele alimentare) sunt reprezentate de
celuloză, hemiceluloze, pectine, inulină, gume şi mucilagii.
Polihidroxialcoolii (naturali sau sintetici) sunt substanŃe din clasa
glucidelor, care păstrează o parte din gustul dulce al zaharidelor din care
12 / AlimentaŃia sănătoasă
provin, fiind folosiŃi ca îndulcitori. Ei se absorb mai lent din tractul digestiv,
împiedicând creşterea bruscă a glicemiei. Polihidroxialcooli naturali sunt
xilitolul, sorbitolul şi D-manitolul, iar dintre cei sintetici cităm lactitolul,
maltitolul şi izomaltitolul.
În prezent, este acceptat ca în cadrul unei alimentaŃii sănătoase,
glucidele să reprezinte aproximativ 45-65% din aportul caloric zilnic. Având
în vedere faptul că glucoza reprezintă singura sursă de energie a celulei
nervoase şi că, pentru funcŃia adecvată a sistemului nervos central, sunt
necesare aproximativ 130 g/zi, considerăm că acesta este aportul zilnic
minim de glucide.
Este recomandat ca aportul de glucide simple (mono- şi dizaharide) să
nu depăseaşcă 10% din necesarul energetic zilnic, un aport mai mare fiind
legat în mod direct de creşterea riscului de obezitate.
Trebuie notat faptul că, în ultimul timp, există tot mai multe date care
susŃin impactul pozitiv al dietelor cu conŃinut redus de glucide (<45% din
necesarul energetic zilnic) asupra combaterii obezităŃii şi scăderii riscului
cardiovascular.
Fibrele alimentare
Conform definiŃiei actuale, fibrele alimentare reprezintă glucidele
nedigerabile conŃinute în alimente, care au efecte fiziologice benefice la om.
În prezent, clasificarea fibrelor se face în vâscoase (solubile) şi fermentabile
(insolubile).
AlimentaŃia sănătoasă / 13
Proteinele
Proteinele sunt polimeri de AA. În alimentaŃia umană, ei au în primul
rând un rol structural şi funcŃional şi, secundar, un rol energetic.
Rolul structural este reprezentat de faptul că proteinele intră în
structura tuturor Ńesuturilor şi intervin în creştere şi dezvoltare.
Rolul funcŃional este reprezentat de multiplele funcŃii pe care diversele
proteine le îndeplinesc în organism (enzime, hormoni, proteine contractile,
proteine transportoare, proteine de depozit, factori de coagulare, imuno-
globuline etc.).
14 / AlimentaŃia sănătoasă
Lipidele
Reprezintă un grup de compuşi care sunt, în general, solubili în
solvenŃi organici şi insolubili în apă.
Din punct de vedere chimic, lipidele sunt: trigliceride, fosfolipide,
colesterol şi fitosteroli, putând fi solide sau lichide la temperatura camerei,
în funcŃie de structura şi compoziŃia lor.
Ele îndeplinesc funcŃii structurale şi metabolice şi constituie
componenta structurală şi funcŃională a tuturor membranelor. Lipidele au şi
un rol energetic: arderea a 1 g de lipide furnizează 9 kcal. În plus, ele
intervin în digestia şi absorbŃia vitaminelor (A, D, E, K) şi a altor substanŃe
liposolubile şi asigură aportul de AG esenŃiali. Lipidele se găsesc atât în
alimentele de origine animală, cât şi în cele de origine vegetală.
Într-o dietă echilibrată, sănătoasă, aportul de lipide ar trebui să
reprezinte aproximativ 20-30% din necesarul caloric. Aportul minim de
lipide trebuie să fie de 40 g/zi, necesar pentru aportul AG esenŃiali şi pentru
absorbŃia vitaminelor liposolubile.
În ceea ce priveşte repartiŃia pe diferitele tipuri de lipide, se
recomandă ca aceasta să fie făcută în modul următor:
- AG saturaŃi: <10% din necesarul energetic zilnic;
16 / AlimentaŃia sănătoasă
lactate (mai ales în unt), din cauza unui proces de hidrogenare a lipidelor
vegetale, care are loc în rumenul rumegătoarelor. Ei sunt nocivi, pentru că
determină creşterea LDLc, dar este posibil ca hidrogenarea lipidelor să fie
nocivă pentru organismul uman şi în alte moduri.
Colesterolul face parte din clasa lipidelor, nu are rol energetic, dar este
necesar pentru formarea şi menŃinerea membranelor celulare, cărora le
reglează fluiditatea şi le reduce permeabilitatea pentru ionii de hidrogen şi
de sodiu. În plus, el este un precursor pentru sinteza unor substanŃe foarte
importante în organism: vitamina D, unii hormoni (aldosteron, hormoni
sexuali), acizii biliari. Se găseşte în toate alimentele care conŃin lipide de
origine animală.
Omul adult nu are nevoie de aport alimentar de colesterol, pentru că
organismul este capabil de a sintetiza toată cantitatea de colesterol necesară.
Fitosterolii se găsesc în plante şi au o structură asemănătoare
colesterolului. PrezenŃa lor în intestin determină inhibarea cu până la 50% a
absorbŃiei intestinale a colesterolului, prin competiŃie. Este inhibată atât
reabsorbŃia colesterolului endogen (din bilă), cât şi absorbŃia colesterolului
exogen (din alimentaŃie). Până în prezent, s-au identificat peste 40 de
fitosteroli. Alimente bogate în fitosteroli sunt seminŃele de floarea-soarelui,
germenii de grâu, seminŃele de susan, boabele de soia, uleiurile vegetale,
oleaginoasele, cerealele, unele fructe. În prezent, există şi alimente
îmbogăŃite cu fitosteroli, de exemplu margarine tartinabile, iaurt, lapte.
AlimentaŃia uzuală aduce aproximativ 160-360 mg fitosteroli/zi, din
care se absorb circa 5-10%.
În prezent, fitosterolii sunt mult studiaŃi. Se pare că efectul lor este de
scădere a nivelului colesterolului seric, în special al LDLc.
Apa
Este esenŃială pentru organism. La om, apa reprezintă 50-75% din
greutatea corporală. Ea participă la aproape toate funcŃiile organismului. În
Tabelul 2 este redată balanŃa hidrică a unui organism, în mod fiziologic.
Cantitatea de apă recomandată pe zi este, uzual, de 2 l. De fapt,
necesarul de apă depinde de sex, activitate fizică etc., astfel încât, cel mai
corect, necesarul de apă se calculează astfel: 1-1,5 ml/kcal de energie
consumată. La femeile însărcinate şi la cele care alăptează, necesarul de apă
este mai mare decât înainte de sarcină.
În cazul în care aportul de apă nu satisface nevoile, adică nu acoperă
pierderile, apare deshidratarea. Trebuie spus că senzaŃia de sete apare la un
deficit de apă de aproximativ 1% din greutatea corporală, iar decesul survine
la un deficit de 15-20%. Pentru om, durata de supravieŃuire fără aport hidric
este de maximum 7-10 zile.
18 / AlimentaŃia sănătoasă
Vitaminele
Vitaminele reprezintă un grup de compuşi organici cu structură şi
proprietăŃi chimice variate, care au diferite funcŃii în organism, fiind
esenŃiali pentru menŃinerea sănătăŃii corpului uman.
Vitaminele sunt necesare organismului în cantităŃi foarte mici, de
ordinul miligramelor sau microgramelor.
Vitaminele se împart în două mari categorii:
- liposolubile: A, D, E, K;
- hidrosolubile: vitaminele din grupul B, vitamina C.
Vitaminele liposolubile sunt depozitate în organism, astfel încât
există rezerve pentru o anumită perioadă de timp, chiar în lipsa unui aport.
Majoritatea vitaminelor hidrosolubile nu sunt depozitate în
organism, sau doar în cantităŃi nesemnificative, ceea ce face necesar un
anumit aport zilnic.
Există unele situaŃii particulare în cazul vitaminelor, şi anume:
- vitamina D se formează în organism dintr-un precursor situat în
piele, sub acŃiunea razelor ultraviolete B;
- vitamina B3 poate fi sintetizată în organism dintr-un precursor, şi
anume AA esenŃial triptofan;
- vitaminele B12 şi K se sintetizează şi în organismul uman, sub
acŃiunea bacteriilor din colon.
Vitaminele se găsesc în mod natural în alimentele crude, nepreparate
termic sau mecanic. Prepararea alimentelor poate afecta conŃinutul în
vitamine al alimentelor respective.
O dietă echilibrată, omnivoră, asigură un aport suficient de vitamine.
În ultima perioadă, pentru evitarea unor carenŃe nutriŃionale, în unele Ńări se
practică îmbogăŃirea şi fortificarea alimentelor cu diverse vitamine (dar şi cu
minerale):
- îmbogăŃire = readăugarea unor nutrienŃi care au fost pierduŃi în
timpul procesării alimentelor;
AlimentaŃia sănătoasă / 19
Tabelul 3 (continuare)
Vitamină Aport recomandat Roluri Surse principale
BărbaŃi Femei importante
19-50 de ani: 1,3 mg -coenzimă -organe, carne,
>50 de ani lapte
Vitamina B6
1,7 mg 1,5 mg -cereale integrale,
leguminoase
Vitamina B7 30 µg -coenzimă a unor -organe, gălbenuş
carboxilaze de ou, lapte
-leguminoase,
cereale integrale
Vitamina B9 400 µg -metabolismul -vegetale cu
acizilor nucleici frunze verde
închis, roşii
-organe, lapte,
carne
Vitamina B12 2,4 µg -producerea -ficat, carne, lapte,
eritrocitelor ouă
-formarea tecii de
mielină
Vitamina C 90 mg 75 mg -antioxidant -fructe, legume
-cantitate redusă:
organe, lapte
Mineralele
Mineralele din organismul uman sunt substanŃe anorganice, cu
funcŃii fiziologice, care trebuie aduse prin alimentaŃie. Toate aceste
elemente au şi un potenŃial toxic, la doze prea mari, în timp ce, dacă sunt
aduse în doze prea mici, induc apariŃia unor simptome legate de deficitul lor.
Mineralele se împart în macro- şi microminerale.
Macromineralele se definesc conform a două criterii:
1. se găsesc în organismul unui adult în cantitate mai mare de 5 g;
2. sunt necesare pentru organismul unui adult tipic în cantitate mai
mare de 100 mg/zi.
Acestea sunt: sodiu, potasiu, calciu, fosfor, magneziu, clor, sulf.
Micromineralele (oligoelementele) se găsesc în organism în cantitate
mai mică şi sunt necesare în alimentaŃia zilnică în cantitate mai redusă, însă
şi ele sunt indispensabile unei bune funcŃionări a organismului.
Aceste elemente sunt: fier, iod, fluor, zinc, cupru, crom, arsen, bor,
mangan, molibden, nichel, seleniu, siliciu, vanadiu, litiu, cobalt, cadmiu,
rubidiu, aluminiu, brom, germaniu, staniu.
AlimentaŃia sănătoasă / 21
Tabelul 4 (continuare)
Mineral Aport recomandat Roluri importante Surse principale
BărbaŃi Femei
Microminerale
Fier 19-50 de ani -structura -fier hem: carne,
8 mg 18 mg hemoglobinei ficat
>51 de ani: 8 mg -transportul -fier non-hem:
electronilor cereale fortificate,
-reacŃii de oxido- leguminoase,
reducere cartofi
Iod 150 µg -sinteza hormonilor -sare iodată
tiroidieni -fructe de mare,
peşte
-lapte, carne, ouă
-cartofi, zmeură
Zinc 11 mg 8 mg -component a peste -fructe de mare,
100 de enzime ficat, lapte, ouă
-cereale integrale,
leguminoase,
oleaginoase
Seleniu 55 µg -component a peste -organe, fructe de
20 de selenoproteine mare, carne, ouă,
lapte
-cereale, fructe
Fluor 4 mg 3 mg -smalŃ dentar -apa de băut
-peşte oceanic,
fructe de mare
-ficat, carne, lapte
-ceai
când este consumat în cantităŃi mici, el aduce beneficii, legate mai ales de
creşterea HDLc. Actualmente, este în vigoare recomandarea conform căreia
consumul de alcool ar trebui limitat la 20 g alcool pur/zi (2 porŃii), la
bărbaŃi, şi 10 g alcool pur/zi (1 porŃie), la femei. Este de menŃionat că
„1 porŃie” înseamnă acea cantitate de băutură alcoolică în care se găsesc
10 g (sau 12 ml) alcool pur: 100 ml vin (cu 12% alcool) sau 250 ml bere (cu
5% alcool) sau 30 ml băuturi spirtoase (cu 40% alcool).
Alte recomandări:
- fibre: 30-45 g/zi;
- fitosteroli: 2 g/zi;
- apă: 1-1,5 ml/kcal/zi;
- sodiu: 1500-2300 mg/zi.
Tabelul 6 (continuare)
Aliment Glucide Proteine Lipide Fibre Colesterol Na K
(100 g) (g) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
Pere proaspete 15 0 0 3,1 0 1 119
Piersici 10 1 0 1,5 0 0 190
Portocale 12 1 0 2,4 0 0 181
Prune 11 1 0 1,4 0 0 157
Struguri 18 1 0 0,9 0 2 191
Vişine 12 1 0 1,6 0 3 173
Zmeură 12 1 1 6,5 0 1 151
Pâine şi produse din făină
BiscuiŃi 55 9 9 0 0 610 120
Făină albă 76 10 1 2,7 0 2 107
Paste făinoase
fierte 31 6 1 1,8 0 1 44
Griş crud 73 13 1 3,9 0 1 186
Făină de mălai 77 7 4 7,3 0 5 315
Orez fiert 29 2 0 0,3 0 0 29
Pâine albă 51 8 3 2,4 0 681 100
Pâine integrală 41 13 3 6,8 0 472 248
Lapte şi derivate
Brânză de vacă
din lapte degresat 3 13 1 0 4 406 86
Brânză telemea 4 14 21 0 89 1116 62
Caşcaval 1 25 28 0 89 965 188
Frişcă 3 2 37 0 137 38 75
Lapte de vacă,
iaurt 4 3 2 0 8 47 140
Smântână 3 2 20 0 52 80 141
Unt 0 1 80 0 215 11 24
Urdă 3 13 11 0 51 84 105
Zahăr şi dulciuri
Ciocolată 52 6 38 8 6 10 567
DulceaŃă, gem 69 0 0 1,1 0 32 77
Halva 60 12 22 4,5 0 195 187
Nuga 82 6 10 0 0 33 105
Miere 80 0 0 0,2 0 4 52
Zahăr 100 0 0 0 0 1 2
Carne şi preparate din carne
Carne vită 0 22 3 0 61 57 386
Carne porc
(slabă) 0 21 6 0 64 50 361
Carne raŃă (slabă) 0 18 6 0 77 74 271
AlimentaŃia sănătoasă / 27
Tabelul 6 (continuare)
Aliment Glucide Proteine Lipide Fibre Colesterol Na K
(100 g) (g) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
Carne pui 0 20 3 0 91 68 269
Carne curcan 0 22 3 0 65 70 296
CârnaŃi 0 15 27 0 72 636 248
Creier 0 10 9 0 2195 120 258
Ficat 3 21 4 0 301 87 273
Leberwurst 2 14 28 0 158 860 170
Parizer,
cremvurşti 2 12 28 0 50 1120 167
Salam obişnuit 2 22 26 0 89 1740 316
Salam uscat 2 22 33 0 79 2260 378
Şuncă 0 17 10 0 59 1330 319
Slănină 1 12 45 0 68 833 208
Grăsimi
Uleiuri vegetale 0 0 100 0 0 0 0
Margarină 1 0 81 2 19
Untură 0 0 100 0 101 545 0
Ou de găină
(2 bucăŃi = 100 g) 0,8 13 10 0 423 140 134
28 / AlimentaŃia sănătoasă
Bibliografie selectivă
1. DefiniŃie
2. Epidemiologie
DZ este una dintre cele mai mari probleme globale de sănătate publică
ale secolului 21. La nivel mondial, în 2017 se estima un număr de 425 de
milioane de persoane cu DZ, peste o treime având vârsta peste 65 de ani,
realizând o prevalenŃă de 8,8%. Dintre persoanele cu DZ, aproximativ 50%
sunt nediagnosticate. Se apreciază o creştere a numărului de persoane cu DZ
în lume de peste 48% în următorii 20 de ani (629 milioane adulŃi în 2045).
Numărul copiilor suferind de DZ tip 1, la nivel mondial, este de
peste 1 milion, mai mult de un sfert (28,4%) fiind din Europa.
În Europa, numărul persoanelor cu DZ este de 58 de milioane, dintre
care 37,9% nu ştiu că au boala, prevalenŃa fiind de 8,8%.
În România, prevalenŃa DZ în 2017 se estimează a fi 10-13%.
3. ImportanŃa bolii
DZ:
a. are o prevalenŃă crescută. 1 din 11 adulŃi suferă de această
patologie la nivel mondial (cu estimarea creşterii raportului la 1 din
10 adulŃi în 2040);
30 / Diabetul zaharat
Tabelul 1 (continuare)
E. Endocrinopatii I. Alte sindroame genetice asociate
• Acromegalia uneori cu diabetul
• Sindromul Cushing • Sindromul Down
• Glucagonomul • Sindromul Klinefelter
• Feocromocitomul • Sindromul Turner
• Hipertiroidismul • Ataxia Friedreich
• Somatostatinomul • Coreea Huntington
• Altele • Sindromul Lawrence-Moon-Biedl
• Distrofia miotonică
• Porfiria
• Sindromul Prader-Willi
• Altele
IV. DZ gestaŃional
V. Prediabet (stări prehiperglicemice)
• Scăderea toleranŃei la glucoză (STG) = impaired glucose tolerance (IGT)
• Alterarea glicemiei à jeun (AGJ) = impaired fasting glucose (IFG)
• STG + AGJ
irigă aceste celule. Sângele trece apoi în venule, care străbat zona periferică
insulară. Sângele venos de la nivelul pancreasului este colectat de ramuri ale
venei porte.
InervaŃia vegetativă a insulelor provine din plexul celiac (sistemul
nervos simpatic scade secreŃia de insulină şi creşte producŃia de glucagon) şi
fibre din nervul vag (stimulează secreŃia de insulină).
SecreŃia insulinei (formulă empirică C257H383O65S6) este codificată
de gena insulinei situată pe cromozomul 11 (11p15).
Precursorul insulinei este preproinsulina (sintetizată în ribozomii
celulelor B şi alcătuită din 110 aminoacizi), care trece rapid în proinsulină,
o proteină cu greutate moleculară (GM) de 9 kDa şi 84 de aminoacizi, care
este transportată din ribozomi în reticulul endoplasmatic. Proinsulina ajunge
apoi în aparatul Golgi, unde iau naştere veziculele secretorii, proces în
cursul căruia proinsulina se scindează, sub acŃiunea unor convertaze, într-o
moleculă de insulină (GM 6 kDa, 51 de aminoacizi) şi una de peptid C
(C = connection, legătură), cu GM de 3 kDa, alcătuit din 31 de aminoacizi.
Structura primară a insulinei cuprinde două lanŃuri polipeptidice
(A sau α cu 21 de aminoacizi şi B sau β cu 30 de aminoacizi), legate prin
două punŃi disulfidice (A7-B7 şi A20-B19). O altă punte disulfidică face
legătura A6-A11.
În afară de structura primară, insulina mai are o structură secundară
(lanŃul B se înfăşoară în jurul lanŃului A), una terŃiară (legături de hidrogen
între aminoacizii celor două lanŃuri) şi, în fine, alta cuaternară, în care, prin
asocierea între două molecule de insulină printr-un atom de zinc, se
formează dimeri, care apoi formează hexameri.
Pancreasul uman normal stochează aproximativ 200 unităŃi (U) de
insulină (8 mg).
Cel mai important stimul fiziologic al secreŃiei de insulină este
glucoza, care pătrunde în celulele β (cu ajutorul transportorului de glucoză
GLUT 2), unde este fosforilată (sub acŃiunea glucokinazei). Consecutiv,
creşte cantitatea intracelulară de ATP, se închid canalele de K+ şi se deschid
canalele de Ca2+. Pătrunderea Ca2+ în celulă va stimula procesul de
exocitoză a granulelor secretorii, care conŃin insulină.
Pe lângă glucoză, alte hexoze (manoză, fructoză), pentoze (riboză),
aminoacizi (arginină, leucină etc.), acizi graşi, corpi cetonici, incretine
(glucagon-like peptide-1 – GLP-1, glucose dependent insulinotropic
polipeptide – GIP) şi nervul vag sunt capabili să stimuleze secreŃia de
insulină, iar glucagonul şi catecolaminele o inhibă.
Nivelul prag al glicemiei, necesar stimulării secreŃiei de insulină,
este de 70-110 mg/dl. Stimularea maximă a secreŃiei are loc la o glicemie de
200-300 mg/dl.
Diabetul zaharat / 37
7. Etiopatogenie
PredispoziŃia genetică
Susceptibilitatea pentru DZ tip 1 este, într-o oarecare măsură,
moştenită. La rasa albă, riscul de apariŃie a bolii în populaŃia generală este
relativ mic (0,4%), dar creşte mult în caz de istoric familial pozitiv: 5%, în
prezenŃa unei rude de gradul I cu DZ tip 1 şi 35-50%, dacă această rudă este
un geamăn monozigot.
Transmiterea genetică a DZ tip 1 este poligenică şi multifactorială.
Sunt cunoscute 25 de regiuni diferite ale genomului uman considerate a fi
implicate, mai mult sau mai puŃin, în etiopatogenia DZ tip 1. Dintre
acestea, rolul cel mai important (circa 50% din predispoziŃie) îl are
regiunea HLA („complexul major de histocompatibilitate”, „IDDM1”),
situată pe braŃul scurt al cromozomului 6. În cadrul acesteia au fost
identificate unele gene care cresc probabilitatea apariŃiei bolii (HLA-DR3,
-DR4, -DQ8, -DQ2, -B8, -B15 etc.), precum şi unele care o reduc (HLA-
DR2, -DQ6, -DQ7 etc.).
Factorii de mediu
Principalii factori de mediu incriminaŃi sunt alimentaŃia, virusurile
şi unele substanŃe chimice. ImportanŃa fiecăruia dintre aceştia nu este
cunoscută cu exactitate, dar ei pot declanşa reacŃia autoimună prin
mimetism molecular.
Mimetismul molecular reprezintă răspunsul imun faŃă de antigene
străine care poate declanşa distrugerea celulelor β, dacă antigenele străine
sunt similare structural cu componente ale acestor celule. De exemplu,
proteine aparŃinând virusului Coxsackie sau albumina bovină prezintă
analogie structurală cu decarboxilaza acidului glutamic, explicând apariŃia
anticorpilor anti-glutamat decarboxilază în DZ tip 1.
AdulŃi
Insulită şi AAP
S
↓ FPIR T
G HG Copii
Factor de mediu
declanşant
Stadiul 1
Caractareristici
− Autoimunitate;
− Normoglicemie;
− Asimptomatic.
Criterii de diagnostic
− PrezenŃa de AutoAc;
− Fără AGJ;
− Fără STG.
Stadiul 2
Caracteristici
− Autoimunitate;
− Disglicemie;
− Asimptomatic.
Criterii de diagnostic
− PrezenŃa de AutoAc
− Disglicemie: AGJ sau STG;
− Glicemie à jeun: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l);
− Glicemia la 2 ore în cursul TTGO: 140-199 mg/dl (7,8-
11,0 mmol/l);
− HbA1c: 5,7-6,4% sau o creştere cu ≥10% a HbA1c.
Stadiul 3
Caracteristici
− Hiperglicemie;
− PrezenŃa simptomelor.
Criterii de diagnostic
− Semne clinice;
− Diagnostic de DZ conform criteriilor.
Factorii de risc
În apariŃia DZ tip 2 sunt implicaŃi factori de risc nemodificabili şi
modificabili.
Factorii de risc nemodificabili sunt factorii genetici, vârsta, etnia, iar
cei modificabili sunt greutatea corporală crescută, lipsa activităŃii fizice,
stresul.
Diabetul zaharat / 43
Mecanisme patogenice
Principale mecanisme patogenice implicate în etiopatogenia DZ tip 2
sunt:
− insulinorezistenŃa;
− perturbarea secreŃiei de insulină;
− exagerarea producŃiei hepatice de glucoză.
Alte procese patologice care concură la apariŃia DZ tip 2 sunt:
− creşterea lipolizei;
− scăderea secreŃiei şi acŃiunii incretinelor;
− creşterea secreŃiei de glucagon;
− creşterea reabsorbŃiei tubulare renale de glucoză;
− disfuncŃii ale neurotransmiŃătorilor.
1. InsulinorezistenŃa
IR se defineşte ca o situaŃie în care o cantitate dată de insulină
produce un efect biologic (scăderea glicemiei) mai redus decât în mod
normal. Ea este cauzată, în special, de scăderea sensibilităŃii Ńesuturilor
(muscular, adipos, hepatic) faŃă de insulină, ca urmare a unor defecte la
nivel de receptor şi postreceptor: scăderea numărului de receptori pentru
44 / Diabetul zaharat
4. Accentuarea lipolizei
La nivelul Ńesutului adipos, insulina creşte activitatea lipoprotein-
lipazei şi are rol de scădere a lipolizei.
PacienŃii cu DZ tip 2 prezintă concentraŃii plasmatice crescute de
acizi graşi liberi (AGL) deoarece adipocitele sunt rezistente la efectul
antilipolitic al insulinei. AGL vor fi consumaŃi preferenŃial faŃă de glucoză,
glucoza neutilizată contribuind la apariŃia hiperglicemiei. Nivelele cronic
crescute de AGL duc la stimularea gluconeogenezei hepatice, determină IR
hepatică şi musculară, alterează secreŃia de insulină şi cresc sinteza de
46 / Diabetul zaharat
8. DisfuncŃiile neurotransmiŃătorilor
Cercetările recente au demonstrat că un rol important în patogenia
DZ tip 2 îl are şi sistemul nervos central, prin disfuncŃia neuro-
transmiŃătorilor de la acest nivel. Centrii clasici ai foamei şi ai saŃietăŃii sunt
localizaŃi la nivelul hipotalamusului şi sunt reprezentaŃi de: centrul foamei
(în hipotalamusul lateral) şi centrul saŃietăŃii (în hipotalamusul ventro-
medial).
În condiŃii normale, insulina acŃionează la nivel central ca un semnal
anorexigenic, scăzând ingestia de alimente şi greutatea corporală.
La pacienŃii obezi (cu şi fără DZ tip 2), datorită IR marcate, apare
hiperinsulinemia compensatorie. Aceasta ar trebui să reducă ingestia de
alimente, dar în ciuda acestui fapt, pacienŃii obezi continuă să mănânce, ceea
ce sugerează prezenŃa unei IR la nivelul centrilor cerebrali care controlează
apetitul.
O sistematizare a etiopatogeniei DZ tip 2 este expusă în Figura 3.
8. Diagnostic
Tablou clinic
Principalele semne clinice sunt:
a. poliuria, caracterizată prin diureză >2000 ml/24 h. Este produsă
prin mecanism osmotic, fiind cauzată de prezenŃa glucozei în urină (pragul
48 / Diabetul zaharat
InvestigaŃii de laborator
Examenele de laborator conferă certitudinea existenŃei DZ. Ele sunt:
a. glicemia din plasmă, recoltată à jeun (fasting – pe nemâncate, la
cel puŃin 8 ore de la ultima masă):
• glicemie <110 mg/dl = normal
• glicemie 110-125 mg/dl = AGJ
• glicemie ≥126 mg/dl = DZ
b. glicemia din plasmă, recoltată întâmplător (în orice moment al
zilei, indiferent de intervalul de timp faŃă de ultima masă):
• glicemie <140 mg/dl = normal
• glicemie ≥200 mg/dl = DZ
c. TTGO – se indică în următoarele situaŃii: când glicemia à jeun este
între 110 şi 125 mg/dl, la persoane cu risc de DZ crescut, indiferent de
valoarea glicemiei à jeun (ereditate diabetică certă, obezitate, femei care au
născut copii cu greutatea peste 4000 g), pentru diagnosticul DZ gestaŃional
şi în orice altă situaŃie ce ridică suspiciunea de DZ. El nu se efectuează dacă
glicemia à jeun este ≥126 mg/dl, când diagnosticul de DZ este clar.
TTGO se efectuează şi se interpretează după criterii OMS: cu trei
zile înainte de testare se indică o alimentaŃie normală, obişnuită, cu cel puŃin
150 g de glucide/zi; în ziua TTGO, se recoltează sânge venos pe
anticoagulant pentru dozarea glicemiei à jeun din plasma rezultată; apoi
persoana respectivă va ingera o soluŃie din 75 g de glucoză pulvis dizolvată
în 300 ml de apă în decurs de 5 minute (se pot pune câteva picături de
lămâie pentru modificarea gustului). După 2 ore se repetă prelevarea de
sânge în acelaşi mod. Dozarea glicemiei se face prin metoda enzimatică, cu
glucozoxidază.
Interpretarea rezultatelor se face în funcŃie de valoarea glicemiei la
2 ore (Figura 4):
• glicemie <140 mg/dl = normal
• glicemie 140-199 mg/dl = STG
• glicemie ≥200 mg/dl = DZ
d. determinarea HbA1c – HbA1c este un parametru biologic care
reflectă gradul expunerii la hiperglicemia cronică din ultimele 3 luni,
anterioare determinării:
• HbA1c <5,7% = normal
• HbA1c 5,7-6,4% = prediabet
• HbA1c ≥6,5% = DZ
50 / Diabetul zaharat
TTGO
2h (mg/dl)
DZ
200
STG+
STG AGJ
140 DZ
NORMAL AGJ
sau
2. glicemie la 1 oră ≥180 mg/dl (10 mmol/l)
sau
3. glicemie la 2 ore ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)
8.6. Screeningul DZ
Testele utilizate pentru depistarea DZ sunt aceleaşi ca pentru
diagnostic: determinarea HbA1c, a glicemiei à jeun sau a glicemiei la 2 ore
în cursul TTGO.
Este recomandată depistarea activă a DZ, indiferent de vârstă, la
persoanele supraponderale sau obeze care au asociat încă un factor de risc
pentru DZ:
- lipsa activităŃii fizice;
- rasă/etnie caracterizată printr-o frecvenŃă crescută a DZ;
- rude de gradul I cu DZ;
- naşterea unui copil >4 kg;
- diagnostic anterior de DZ gestaŃional;
- prediabet la teste anterioare;
- sindromul ovarelor polichistice;
- HTA (valori ale tensiunii arteriale – TA ≥140/90 mmHg sau
tratament);
- istoric de boli cardiovasculare;
- HDLc <35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥250 mg/dl;
- sindrom metabolic;
- alte condiŃii clinice asociate cu IR (obezitate severă, acanthosis
nigricans etc.).
În absenŃa factorilor de risc anteriori, depistarea trebuie începută la
45 de ani.
Dacă rezultatul este normal, testul trebuie repetat la interval de cel
puŃin 3 ani sau mai frecvent, în funcŃie de rezultatul iniŃial (de exemplu,
anual în caz de prediabet) şi riscul de DZ.
9. ComplicaŃii
Tabelul 3. ComplicaŃiile DZ
1. ComplicaŃii acute
1.1. Metabolice
-cetoacidoza diabetică
-starea hiperosmolară hiperglicemică
-acidoza mixtă (diabetică şi lactică)
1.2. InfecŃioase
2. ComplicaŃii cronice
2.1. InfecŃioase
2.2. Degenerative
-microangiopatia diabetică (retinopatia diabetică, boala renală diabetică)
-macroangiopatia diabetică
-neuropatia diabetică
-piciorul diabetic
-altele
Lipoliza creşte nivelul acizilor graşi liberi din ser şi, consecutiv,
gluconeogeneza hepatică. β-oxidarea hepatică a acestora reprezintă o sursă
de energie în condiŃiile utilizării defectuoase a glucozei şi conduce la
acumularea de corpi cetonici (în special 3-β-hidroxibutirat, dar şi
acetoacetat şi acetonă). Creşterea concentraŃiei sanguine a acestora poartă
numele de cetonemie. Acetona se elimină prin respiraŃie, iar ceilalŃi doi
corpi cetonici se excretă urinar (cetonurie). Prin intervenŃia sistemelor de
tampon extra- şi intracelulare, precum şi prin hiperventilaŃie, pH-ul este
menŃinut temporar în limite normale. Când posibilităŃile compensatorii ale
organismului sunt depăşite, se instalează acidoza metabolică.
Proteoliza accentuată şi sinteza proteică diminuată favorizează, la
rândul lor, gluconeogeneza.
Tulburările electrolitice în CAD pot avea consecinŃe dintre cele mai
severe. Cea mai caracteristică anomalie electrolitică este deficitul absolut de
K+, indus de pierderile urinare şi digestive ale cationului. În condiŃii de
acidoză, ATP-aza Na+-K+ membranară este inhibată, ceea ce face imposibilă
reintrarea K+ în celule, acesta fiind eliminat urinar. Potasemia poate fi
normală, dar scade rapid când se începe tratamentul insulinic. O altă
anomalie electrolitică este hiponatremia diluŃională, consecutivă ieşirii apei
din celule în contextul hiperosmolarităŃii.
Principalele perturbări fiziopatologice întâlnite în CAD sunt
reprezentate în Figura 5.
Diagnostic
Diagnosticul CAD se bazează pe anamneză, examen fizic şi, mai
ales, investigaŃii de laborator.
Anamneza poate releva întreruperea insulinoterapiei (la pacienŃi cu
DZ tip 1 cunoscut), o scădere rapidă în greutate (în cazurile cu DZ tip 1 la
debut), simptome sugestive pentru CAD sau prezenŃa factorilor declanşatori.
Simptomele şi semnele întâlnite sunt cu atât mai pronunŃate cu cât
severitatea CAD este mai mare:
-simptome cauzate de hiperglicemie (poliurie, polidipsie,
fatigabilitate);
-halenă acetonemică (dată de eliminarea respiratorie a acetonei);
-tablou clinic de deshidratare (sete, uscăciunea tegumentelor şi
mucoaselor, hipotonia globilor oculari, oligurie, tahicardie, hipotensiune
arterială);
-dispnee de tip Kussmaul (polipnee cu respiraŃii ample), ce
reprezintă un mecanism compensator al acidozei metabolice;
-tablou digestiv (inapetenŃă, greŃuri, vărsături, dureri abdominale,
uneori apărare musculară ce mimează un abdomen acut chirurgical), dat de
creşterea concentraŃiei corpilor cetonici (în special a 3-β-hidroxibutiratului);
Diabetul zaharat / 57
Dezechilibru hormonal
(deficit insulinic marcat,
exces al altor hormoni)
Cetoacidoză Hiperglicemie
Glicozurie
Diureză osmotică
Alterarea funcŃiei
renale
Diagnostic diferenŃial
În situaŃiile în care pacientul este comatos, diferenŃierea trebuie
făcută cu:
-coma hipoglicemică: este primul diagnostic ce trebuie luat în
considerare la pacientul comatos, tratat cu insulină sau unele preparate
noninsulinice (în special derivaŃi de sulfoniluree); diagnosticul este facil,
fiind pus pe baza valorii mici a glicemiei şi sugerat de unele indicii ca
debutul rapid, absenŃa alimentării, transpiraŃiile abundente, hidratarea
normală, tonusul muscular crescut, convulsiile tonico-clonice, agitaŃia
psihomotorie etc. (de menŃionat că absenŃa acestor indicii nu exclude coma
hipoglicemică);
-coma vasculară (neurologică): pacientul are frecvent semne
neurologice de focar în absenŃa tabloului clinic al cetoacidozei, iar
investigaŃiile imagistice cerebrale tranşează diagnosticul;
-alte come: etanolică, uremică, prin intoxicaŃii exogene (metanol,
etilenglicol etc.).
În cazul în care pacientul nu este comatos, se impune diferenŃierea
de:
-starea hiperosmolară hiperglicemică: pacient vârstnic, cu factori
favorizanŃi (infarct miocardic acut, AVC, pancreatită acută, stres traumatic),
ce prezintă comă, deshidratare marcată, hiperglicemie importantă,
hiperosmolaritate (>340 mOsm/l) şi parametri ASTRUP cvasi-normali (pH
>7,30, HCO3- >15 mmol/l), fără halenă acetonemică, respiraŃie Kussmaul
sau cetonemie/cetonurie;
-acidoza mixtă (lactică şi diabetică): apare în condiŃii de scădere a
perfuziei tisulare, cu hipoxie tisulară secundară; este sugerată de o
discrepanŃă între severitatea acidozei metabolice şi valoarea glicemică nu
foarte crescută şi este confirmată de hiperlactatemie (>5 mmol/l);
-cetoza de foame, când există cetonemie/cetonurie, dar glicemia este
normală sau chiar scăzută.
Prognostic
Prognosticul CAD s-a ameliorat substanŃial în ultimele decade,
mortalitatea fiind în prezent <1%.
60 / Diabetul zaharat
Tratament
CAD este o urgenŃă medicală.
Dacă toleranŃa digestivă este păstrată, în stadiul de cetoză se
recomandă următoarele măsuri:
1. Dietă anticetogenă. Ea conŃine cel puŃin 250 g glucide zilnic, fără
lipide şi proteine, este prescrisă atâta vreme cât corpii cetonici persistă în
urină şi constă din: griş fiert în apă, orez fiert în apă, legume şi fructe crude
sau fierte, cartofi fierŃi, paste făinoase fierte, pâine.
2. Administrarea obligatorie a insulinei. Ghidurile mai vechi
recomandau administrarea doar a insulinei regular, subcutanat, în 4 injecŃii
zilnice, la interval de 6 ore. În prezent se admite folosirea unui regim de tip
bazal-bolus, care să cuprindă analogi bazali de insulină. După remiterea
complicaŃiei, insulinoterapia se menŃine sau, după caz, la pacienŃii cu DZ tip
2 se poate trece la medicaŃie antidiabetică noninsulinică sau chiar numai la
regim alimentar (rar). Eventuala hipopotasemie se corectează prin
administrarea KCl în perfuzii i.v. sau pe cale orală.
3. Tratamentul factorilor favorizanŃi, prin mijloace specifice.
Aceşti pacienŃi nu trebuie spitalizaŃi obligatoriu, dar se impune o
urmărire riguroasă a lor în regim ambulator.
Dacă pacientul nu are toleranŃă digestivă, tratamentul se realizează
exclusiv parenteral, în spital, în regim de terapie intensivă. În cazurile
severe se montează două linii venoase periferice (sau se obŃine abord venos
central), sondă uretero-vezicală şi sondă de aspiraŃie nazo-gastrică. După
ameliorare clinică se procedează la fel ca în cazul pacienŃilor cu toleranŃă
digestivă păstrată.
Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea deficitelor
fiziopatologice majore şi tratamentul factorilor favorizanŃi.
1. Refacerea deficitului hidric
Deficitul hidric la pacientul cu CAD este foarte important. Refacerea
acestuia constituie un obiectiv major, fiind prima măsură terapeutică
adoptată. Pierderile de lichide vor fi înlocuite total în primele 24-48 de ore
ale tratamentului, urmărindu-se permanent starea de hidratare, diureza, TA
şi starea clinică. Se impune o precauŃie la pacienŃii vârstnici sau cu
probleme cardiace, la care un ritm prea alert al perfuziilor favorizează
decompensarea cardiacă şi chiar edemul pulmonar acut. Ritmul perfuziei
este alert la început (1 litru în prima oră), fiind ulterior redus la 500 ml/h în
următoarele 4 ore şi mai apoi la 250 ml/h.
Se începe cu soluŃii de NaCl (de regulă 9‰; în caz de natremii
>150 mEq/l se recomandă concentraŃiile de 4,5‰). Atunci când glicemia
scade sub 250 mg/dl, se pot administra soluŃii de glucoză izotonă (5%) sau
hipertonă (10%), corectate cu insulină, alternativ cu soluŃia de NaCl 9‰.
Diabetul zaharat / 61
Etiologie şi clasificare
În mod normal, acidul lactic rezultă din metabolismul anaerob al
glucozei în Ńesuturi. El este transportat la ficat, servind la resinteza glucozei.
La 10-15% dintre pacienŃii cu CAD, în momentul iniŃierii
insulinoterapiei se înregistrează creşteri semnificative, dar tranzitorii, ale
lactatemiei. ExplicaŃia este dată de suprimarea gluconeogenezei hepatice
prin insulinoterapie, ceea ce are drept rezultat diminuarea extragerii
lactatului din circulaŃie. În unele situaŃii, însă, hiperlactatemia poate fi
persistentă.
În funcŃie de gradul de oxigenare a Ńesuturilor, există două tipuri de
acidoză lactică: A şi B.
Tipul A se însoŃeşte de hipoxie celulară şi este cauzat de
hiperproducŃia lactatului. Principalele situaŃii în care se întâlneşte sunt:
-insuficienŃa respiratorie (starea de rău astmatic, bronhopneumopatie
cronică obsructivă, stări de asfixie);
-intoxicaŃia cu monoxid de carbon;
-ischemia tisulară (şocul, anemia severă, stopul cardiac);
-hipoperfuzia regională (a membrelor sau mezenterică).
Tipul B apare în absenŃa hipoxiei, fiind cauzat de hiperproducŃia sau
subutilizarea lactatului:
-clearance diminuat (insuficienŃă renală sau hepatică);
-disfuncŃia enzimei piruvatdehidrogenază (sepsis, carenŃă de tiamină,
exces de catecolamine, alcoolism);
-decuplarea fosforilării oxidative (prin salicilaŃi, metaboliŃi ai
metanolului şi etilenglicolului, antiretrovirale, acid valproic, metformin,
izoniazidă);
-accelerarea glicolizei anaerobe (efort fizic intens, sepsis, convulsii,
neoplazii).
Fiziopatologie
ConsecinŃele sistemice ale acidozei lactice sunt respiratorii (dispnee,
tahipnee, respiraŃie Kussmaul, scăderea contractilităŃii diafragmului),
cardiace (reducerea sensibilităŃii la catecolamine, diminuarea inotropismului,
tahicardie), neurologice (creşterea fluxului sanguin cerebral, scăderea
metabolismului cerebral, alterarea statusului mental), reducerea perfuziei
renale, accelerarea ratei metabolice şi a catabolismului proteic etc.
Tablou clinic
Acidoza mixtă are un tablou clinic grav, cu instalarea bruscă a
simptomatologiei. PacienŃii prezintă deshidratare importantă, febră sau
hipotermie, astenie musculară progresivă, urmată de dureri şi crampe
musculare, dureri abdominale, greŃuri, vărsături, precum şi modificări
neuro-psihice (somnolenŃă, obnubilare sau chiar comă).
Diabetul zaharat / 65
InvestigaŃii paraclinice
Biologic, acidoza mixtă (lactică şi diabetică) se caracterizează prin:
-hiperglicemie moderată (≈300 mg/dl);
-pH <7,35;
-lactatemie >5 mmol/l (valori normale 0,5-2 mmol/l);
-deficit anionic >15 mmol/l;
- HCO3- seric <10 mmol/l;
-cetonemie;
-cetonurie;
-retenŃie azotată (prin hipoperfuzie renală, hipercatabolism).
Diagnostic
Diagnosticul de acidoză mixtă se suspicionează la un pacient cu
CAD la care există o disproporŃie între severitatea acidozei şi glicemia nu
foarte crescută. Confirmarea este dată de valoarea lactatemiei. Reamintim
faptul că pacienŃii cu DZ tip 2 şi retenŃie azotată, trataŃi cu metformin, au
risc de a dezvolta această complicaŃie.
Prognostic
Chiar şi în condiŃiile unui tratament corect, mortalitatea este foarte
mare (30-70%).
Tratament
Recunoaşterea promptă şi tratamentul corect al cauzei ce a favorizat
acidoza mixtă reprezintă singura şansă de ameliorare a prognosticului:
antibioterapie, drenaj chirurgical al colecŃiilor purulente, întrerupere a
metforminului etc.
Asigurarea suportului cardiorespirator reprezintă un gest terapeutic
esenŃial. Oboseala musculaturii respiratorii impune oxigenoterapie şi
ventilaŃie asistată. Colapsul circulator se tratează prin administrare de fluide.
Se preferă soluŃiile saline izotone şi nu se administrează soluŃii care conŃin
lactat. Se evită, pe cât posibil, vasoconstrictoarele, pentru a nu agrava
ischemia în teritoriile critice.
Administrarea intravenoasă de rutină a NaHCO3, neŃinând cont de
valoarea pH-ului, nu este recomandată. În Ńesuturi, NaHCO3 disociază în
CO2 şi H2O. Primul compus trebuie eliminat pe cale respiratorie (crescând
astfel efortul ventilator), iar cel de-al doilea creşte volemia. În plus,
administrarea intravenoasă a NaHCO3 poate creşte producŃia de lactat,
diminua fluxul venos portal, deprima suplimentar funcŃia cardiacă şi
favoriza apariŃia tulburărilor electrolitice ca hipopotasemia şi hipocalcemia.
Administrarea NaHCO3 se acceptă când pH <7 pentru a-l creşte peste
această valoare, până la rezolvarea factorului precipitant.
66 / Diabetul zaharat
Retinopatia diabetică
Retinopatia diabetică (RD) reprezintă localizarea retiniană a
microangiopatiei. Ea este o complicaŃie frecventă: după 20-30 de ani de
evoluŃie a DZ, majoritatea pacienŃilor au RD de diverse grade de severitate.
Modificările morfopatologice întâlnite în capilarele retiniene sunt:
leziuni şi proliferări ale endoteliului capilar, scăderea numărului de pericite,
îngroşarea membranei bazale cu îngustarea lumenului capilar, ocluzia
capilară, microanevrisme, exsudate, hemoragii, formarea de neovase ce se
pot rupe etc.
Leziunile retiniene sunt, de regulă, simetrice. În funcŃie de acestea,
RD poate avea diverse grade de severitate:
-RD neproliferativă: microanevrisme (primele modificări depistate
oftalmoscopic, ce apar sub forma unor mici puncte roşii în vecinătatea
capilarelor), hemoragii punctiforme (consecinŃa ruperii peretelui capilarelor
retiniene), exsudate dure (date de precipitarea lipoproteinelor extravazate,
evidenŃiate ca mici depozite gălbui, bine delimitate);
-RD preproliferativă: leziunile întâlnite în RD neproliferativă sunt
mai extinse, la ele adăugându-se exsudate moi (microinfarcte retiniene, cu
aspect albicios şi contur imprecis delimitat) şi dilatări venoase (cu aspectul
unor anse, ce apar consecutiv ocluziilor capilare);
Diabetul zaharat / 67
(ml/mi/1,73 m2)
Categorii ale G2 60-89 Nu este BCR BCR BCR
RFG G3a 45-59 BCR BCR BCR
G3b 30-44 BCR BCR BCR
G4 15-29 BCR BCR BCR
G5 <15 BCR BCR BCR
edeme, aportul sodat trebuie să fie chiar mai mic. Limitarea aportului de
proteine la 0,8 g/kg/zi (nu sub această valoare, deoarece nu aduce beneficii
suplimentare) contribuie la stoparea declinului RFG. Consumul de proteine
trebuie crescut în cazul pacienŃilor dializaŃi. În stadii avansate este necesară
restricŃia de fosfor (conŃinut în carne, lactate, cereale, leguminoase şi
oleaginoase) şi K+ (prezent în carne, peşte, lactate, cereale integrale,
leguminoase uscate, unele legume şi fructe, oleaginoase). MenŃionăm că
pacienŃilor cu BRD nu li se restrânge activitatea fizică, aceasta putând fi
efectuată în limitele toleranŃei.
Terapia de substituŃie renală se recomandă atunci când RFG
<10-15 ml/min, dar şi la valori mai mari, dacă pacienŃii au retenŃie hidrică
ce nu poate fi controlată medicamentos sau prezintă simptome uremice.
Există trei posibilităŃi de a realiza supleerea renală: dializă peritoneală,
hemodializă sau transplant renal.
Macroangiopatia diabetică
Prin macroangiopatie diabetică se înŃelege totalitatea manifestărilor
clinice cauzate de afectarea arterelor de calibru mediu şi mare, la un pacient
cu DZ.
Substratul anatomic al macroangiopatiei diabetice este ateroscleroza,
care, pe lângă DZ, recunoaşte şi alŃi factori de risc: fumatul,
hipercolesterolemia, HTA, ereditatea, sexul masculin etc. Manifestările
clinice ale aterosclerozei la pacienŃii cu DZ au unele particularităŃi: sunt mai
frecvente (de 2-4 ori), mai precoce (cu circa 10 ani), mai difuze şi mai
distale, apărând frecvent şi la femei (DZ diminuă protecŃia conferită de
hormonii sexuali feminini).
Macroangiopatia diabetică este ubicuitară, dar de interes clinic
deosebit sunt localizările cardiacă (boala coronariană), cerebrală (boala
cerebrovasculară) şi la arterele membrelor inferioare (boala arterială
periferică). Ea cauzează decesul a 70-75% dintre pacienŃii cu DZ. Tratarea
corectă a tuturor factorilor de risc pentru ateroscleroza (atingerea Ńintelor
terapeutice menŃionate) este esenŃială pentru ameliorarea prognosticului
pacienŃilor cu DZ.
Boala coronariană
Formele clinice ale bolii coronariene sunt aceleaşi ca şi la pacienŃii
fără DZ: angina pectorală (cu diversele ei tipuri de manifestare), infarctul
miocardic acut, ischemia miocardică silenŃioasă, moartea subită
coronariană, aritmiile şi insuficienŃa cardiacă. Acestea sunt studiate la
Cardiologie. MenŃionăm că, din cauza neuropatiei autonome, prezentă
uneori la pacienŃii cu DZ şi boală coronariană, durerea poate lipsi, fiind
frecvente cazurile de infarct miocardic acut silenŃios şi că intervenŃiile de
Diabetul zaharat / 73
InvestigaŃiile paraclinice
Ecografia Doppler evaluează fluxul sanguin arterial, oferind
informaŃii asupra sediului potenŃial al stenozelor. Cu ajutorul său poate fi
determinat indicele gleznă/braŃ:
•<0,5: boală arterială periferică, cu obstrucŃie severă;
•0,5-0,9: boală arterială periferică;
•0,9-1,3: normal;
•>1,3: rigiditate arterială (mediocalcoza din DZ, insuficienŃa renală
cronică sau a vârstnicilor).
Angio-tomografia membrelor inferioare şi arteriografia selectivă a
membrelor inferioare sunt metode ce permit precizarea sediului obstrucŃiei
şi evaluarea circulaŃiei colaterale, în vederea unei eventuale intervenŃii de
revascularizare.
Tratamentul bolii arteriale periferice recunoaşte:
•măsuri generale: întreruperea fumatului, activitate fizică în limita
toleranŃei;
•tratament medicamentos cu:
-antiagregante plachetare: acid acetilsalicilic, clopidogrel;
-statine – medicamente cu acŃiune hipocolesterolemiantă, care, în
plus, intervin şi în stabilizarea plăcii de aterom;
-cilostazol: preparat din clasa inhibitorilor fosfodiesterazei 3, cu
efecte vasodilatatorii şi antiagregante plachetare, indicat în doză de 2 x
100 mg/zi la pacienŃii cu claudicaŃie intermitentă;
-prostaglandine (alprostadil): la pacienŃii cu boală arterială periferică
stadiile III şi IV, la care revascularizarea nu se poate efectua;
-antalgice, chiar derivaŃi morfinici: la pacienŃii cu dureri mari;
-alte medicamente, mai puŃin folosite: pentoxifilină, sulodexid.
•proceduri de revascularizare arterială: angioplastie percutană (cu
sau fără implant de stent), bypass arterial.
Neuropatia diabetică
DefiniŃie
Neuropatia diabetică (NED) este definită prin totalitatea
manifestărilor neurologice întâlnite la un pacient cu DZ şi cauzate de
această afecŃiune.
Epidemiologie
InformaŃiile epidemiologice referitoare la NED sunt foarte variabile,
dată fiind lipsa de standardizare a metodelor de diagnostic. Se poate afirma,
însă, că această complicaŃie afectează până la 50% dintre pacienŃii cu DZ,
putând fi întâlnită chiar de la diagnostic în tipul 2. PrevalenŃa sa creşte cu
vârsta, vechimea DZ şi severitatea dezechilibrului glicemic.
Diabetul zaharat / 75
Etiopatogenie
Durata şi severitatea hiperglicemiei joacă rolul cel mai important în
apariŃia NED. O serie de alŃi factori pot agrava suplimentar manifestările
clinice ale acesteia: hiperlipidemia, HTA, fumatul, înălŃimea mare a
pacientului, expunerea la toxice (etanol), vârsta înaintată şi, posibil, unii
factori genetici (de ex., fenotipul HLA-DR3/4).
ToŃi aceşti factori favorizează activarea unor căi metabolice
interdependente, dintre care până în prezent sunt cunoscute şase, şi care
conduc la leziunile neuronale. Mecanismele patogenetice implicate în
apariŃia NED sunt:
-activarea căii poliol, ce duce la acumularea sorbitolului şi fructozei,
depleŃia mioinozitolului şi reducerea activităŃii ATP-azei Na+/K+
membranare;
-perturbări ale metabolismului acizilor graşi esenŃiali ω-6 şi
prostaglandinelor, ce determină alterări ale structurii membranare neuronale
şi anomalii microvasculare şi hemoreologice;
-defecte ale microcirculaŃiei neuronale cu ischemie şi hipoxie
consecutive, generare a speciilor reactive de oxigen (stres oxidativ),
activarea transcripŃiei factorului nuclear κB (NF-κB) şi creşterea activităŃii
proteinkinazei C;
-reducerea expresiei şi deficite ale factorilor de creştere neuronală,
neurotrofinei 3 (NT-3) şi factorului de creştere insulin-like (IGF), precum şi
alterarea transportului axonal;
-acumularea produşilor avansaŃi de glicare non-enzimatică în nerv şi
proteinele vasculare;
-activarea imună cu formare de anticorpi direcŃionaŃi împotriva
nervului vag, ganglionilor simpatici şi medulosuprarenalei, asociată cu
modificări inflamatorii.
Clasificarea NED
Există numeroase clasificări ale NED. Una dintre ele este prezentată
în Tabelul 7.
Tablou clinic
Polineuropatia diabetică predominant senzitivă simetrică distală
este cea mai întâlnită formă de manifestare a NED. Sindromul este definit
diferit, trei criterii fiind esenŃiale:
-pacientul are DZ;
-severitatea simptomelor corelează cu durata DZ şi gradul
dezechilibrului glicemic;
-se exclud alte cauze de polineuropatie.
Polineuropatie diabetică predominant senzitivă simetrică distală
afectează funcŃiile senzitivă şi motorie în grade variate, dar întotdeauna
76 / Diabetul zaharat
Tratament
Tratamentul NED trebuie să înceapă încă din momentul
diagnosticului DZ, prin informarea pacientului cu privire la importanŃa
autoexaminării şi îngrijirii picioarelor, în vederea prevenirii ulceraŃiilor.
Dintre toate intervenŃiile terapeutice, optimizarea controlului
glicemic are cel mai important rol în încetinirea progresiei acestei
complicaŃii (în tipul 1 şi 2 de DZ) şi în prevenirea apariŃiei sale (la pacienŃi
cu DZ tip 1). De-a lungul anilor au fost concepute medicamente care
blochează diversele căi patogenetice anormale din NED, dar acestea nu s-au
dovedit a fi eficiente în practică. Se mai folosesc, totuşi, benfotiamina
(singură sau în combinaŃie cu ciancobalamina şi piridoxina) şi acidul α-
lipoic.
Tratamentul durerii neuropate este foarte important pentru pacient.
Acesta se poate face cu:
-anticonvulsivante: pregabalin, gabapentin, carbamazepină;
-inhibitori ai recaptării serotoninei şi norepinefrinei: duloxetin,
venlafaxină;
-antidepresive triciclice: amitritilină, nortriptilină, imipramină;
-unguent cu capsaicină (aplicat pe zonele dureroase);
-opioide;
-antiinflamatoare nesteroidiene.
Ghidurile terapeutice recomandă administrarea de primă intenŃie a
pregabalinului sau duloxetinului.
Decomprimare nervoasă (de ex., a nervului tibial posterior) este o
intervenŃie chirurgicală ce poate ameliora tulburările de sensibilitate
periferice.
Tratamentul NED autonome este diferit, în funcŃie de localizare:
-hipotensiunea arterială ortostatică: evitarea trecerii bruşte din clino-
în ortostatism, hidratare corespunzătoare, dietă bogată în Na+, utilizarea
ciorapilor elastici, evitarea băilor calde, administrarea de midodrină (agent
vasopresor) sau de droxidopa (aminoacid precursor al norepinefrinei);
-tahicardia permanentă: β-blocante cardioselective;
-gastropareza diabetică: mese mici, sărace în lipide şi fibre, de
consistenŃă lichidiană; evitarea medicamentelor ce reduc motilitatea gastrică
(opioide, anticolinergice, antidepresive triciclice, agonişti GLP-1,
pramlintidă, inhibitori DPP-4); administrarea de prokinetice, rezervată
cazurilor severe (metoclopramid pentru maximum 5 zile, domperidon);
stimulare electrică gastrică; jejunostomie în caz de gastropareză rezistentă la
tratament;
-diareea nocturnă: clonidină (creşte absorbŃia intestinală mediată de
receptorii α2);
80 / Diabetul zaharat
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reuneşte totalitatea anomaliilor piciorului unui
pacient cu DZ, care sunt cauzate de această afecŃiune. Formele cele mai
grave de manifestare sunt ulceraŃia şi gangrena.
În lume, piciorul diabetic reprezintă principala cauză a amputaŃiilor
netraumatice ale membrelor inferioare.
Există două cauze principale ale piciorului diabetic: ischemia şi
neuropatia. Acestora li se adaugă deseori infecŃia, ce agravează
prognosticul.
Leziunile sunt declanşate, de multe ori, de agresiuni externe (corpi
străini în încălŃăminte, pantofi incomozi, unghii încarnate, arsuri, lovituri
etc.), fiind favorizate de prezenŃa unor particularităŃi biomecanice (limitarea
mobilităŃii articulare, proeminenŃe osoase, calozităŃi), a obezităŃii (ce creşte
presiunea în punctele de contact ale plantei cu solul) şi de scăderea acuităŃii
vizuale (ce favorizează traumatismele).
În funcŃie de factorul etiologic dominant, o leziune a piciorului
diabetic poate fi:
1. predominant ischemică (ischemo-neuropată) = gangrenă;
2. predominant neuropată (neuro-ischemică) = ulceraŃie.
Diagnosticul diferenŃial dintre leziunile ischemice şi neuropate se
face pe baza unor date clinice şi paraclinice (Tabelul 8).
Prognosticul gangrenei diabetice este rezervat, deoarece duce
frecvent la amputaŃii înalte (gambă, coapsă). UlceraŃia are un prognostic mai
bun, de obicei necesitând tratament conservator sau amputaŃii limitate
(transmetatarsiană, deget).
Diabetul zaharat / 81
Alte complicaŃii
Alte complicaŃii ale DZ sunt reprezentate de:
-modificări tegumentare: necrobioză lipoidică, lipodistrofie, ulcere
trofice, leziuni de grataj, rubeoză facială;
-modificări bucale: parodontopatie, abcese bucale, lichen plan bucal;
-leziuni hepatice: steatoză, steatohepatită;
-modificări musculo-tendinoase: boală Dupuytren, capsulită adezivă
a umărului, sindrom umăr-mână, sindrom de tunel carpian;
-anomalii osoase: osteopenie.
10. Management
Farmacoterapia
Farmacoterapia DZ cuprinde insulina şi medicaŃia antihiper-
glicemiantă non-insulinică.
MedicaŃia non-insulinică se foloseşte pentru tratamentul DZ tip 2 şi a
altor tipuri de DZ, nefiind indicată în tipul 1. Există mai multe clase de
preparate non-insulinice. Dintre acestea, în România se folosesc:
• biguanidele;
• derivaŃii de sulfoniluree (sulfonilureicele);
• meglitinidele (glinidele);
• tiazolidindionele (glitazonele);
• inhibitorii de α-glucozidază;
• medicaŃia pe linie incretinică:
- agoniştii receptorilor de glucagon-like peptide 1 (GLP-1);
- inhibitorii de dipeptidil peptidază 4 (DPP-4);
• inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză (SGLT-2).
Insulina
De la prima administrare a insulinei la om au trecut peste 9 decenii,
timp în care preparatele şi dispozitivele de injectare s-au diversificat şi
îmbunătăŃit continuu.
Diabetul zaharat / 87
Clasificare
Insulinele se pot clasifica după modul de acŃiune şi după structura
chimică.
După modul de acŃiune există insuline bazale, prandiale şi bifazice
(premixate).
Insulinele bazale se administrează, în funcŃie de durata acŃiunii, o
dată sau de 2 ori pe zi, independent de mese. Rolul lor este de a limita
producŃia hepatică de glucoză şi de a menŃine normoglicemia în timpul
perioadelor interprandiale şi în cursul nopŃii.
Insulinele prandiale se administrează înainte de mesele principale.
AcŃiunea lor este de a preveni creşterile glicemice postprandiale,
consecutive absorbŃiei glucidelor alimentare.
Insulinele bifazice sau premixate constau din amestecuri în proporŃii
fixe între o insulină prandială şi una bazală.
După structura chimică distingem insuline animale, insuline umane
şi analogi de insulină.
Insulinele animale au fost primele folosite în practică. Ele au o
structură asemănătoare insulinei umane. În prezent, utilizarea lor s-a restrâns
mult, doar în anumite Ńări fiind încă folosită insulina porcină (diferă printr-un
singur aminoacid de insulina umană şi are proprietăŃi hipoglicemiante
similare).
Insulinele umane au fost introduse în uz în anul 1982. Ele sunt
obŃinute prin tehnici de inginerie genetică şi au structura primară identică cu
a insulinei produsă de celula β pancreatică umană.
Analogii de insulină au o structură chimică apropiată de cea a
insulinei umane, diferenŃele faŃă de aceasta având menirea de a le ameliora
farmacocinetica:
- pentru analogii prandiali: absorbŃie mai rapidă, peak plasmatic mai
precoce şi durată mai scurtă de acŃiune;
- pentru analogii bazali: absorbŃie mai lentă, peak plasmatic mai
estompat sau chiar absent şi durată mai lungă de acŃiune.
Analogii prandiali de insulină folosiŃi în prezent sunt:
• lispro – cu denumirea comercială Humalog, este disponibilă în
concentraŃii de 100 U/ml şi 200 U/ml;
• aspart – cu denumirea comercială NovoRapid, este disponibilă în
concentraŃie de 100 U/ml;
• aspart cu formulare nouă – cu denumirea comercială Fiasp, este
disponibilă în concentraŃie de 100 U/ml.
• glulizin – cu denumirea comercială Apidra, este disponibilă în
concentraŃie de 100 U/ml;
88 / Diabetul zaharat
Administrare
Insulina se prezintă sub formă de soluŃii limpezi (majoritatea
preparatelor) sau suspensii cu aspect lăptos (cele ce conŃin protamină).
ConcentraŃia standard este de 100 U/ml, însă există şi alte concentraŃii pe
piaŃă (40 U/ml, care a fost scoasă din uz în România în urmă cu peste
10 ani, 200 U/ml, 300 U/ml, 500 U/ml). Insulina se păstrează la frigider
(2-8°C), dar este stabilă şi la temperatura camerei o perioadă de aproximativ
4 săptămâni.
În general, insulina se administrează subcutanat, în anumite regiuni:
abdomen (periombilical), faŃa antero-externă a coapselor, partea supero-
externă a feselor, regiunea deltoidiană (Figura 7). În cazurile în care
pacientul nu se alimentează (comă diabetică cetoacidozică, come de diverse
etiologii, perioperator, intoleranŃă digestivă), insulina regular (şi analogii
prandiali, în unele Ńări) se poate administra intravenos, ca infuzie continuă
(cu seringa automată) sau în perfuzii. Injectarea intramusculară nu aduce
beneficii şi nu se recomandă, iar alte căi de administrare (inhalatorie,
intranazală, intraperitoneală, orală etc.) nu sunt, încă, disponibile.
IndicaŃiile insulinoterapiei sunt:
• DZ tip 1 – administrarea este obligatorie pe toată durata vieŃii
pacienŃilor, deoarece, în caz contrar, decesul survine în scurt timp prin comă
cetoacidozică, insulina fiind singurul medicament indicat în acest tip de DZ;
• alte tipuri de DZ, în anumite situaŃii:
90 / Diabetul zaharat
Regimuri de insulinoterapie
Preparatele insulinice se recomandă în anumite combinaŃii, mai
simple sau mai complexe. Principalele regimuri de insulinoterapie:
• bazal (insulină bazală în 1 sau 2 prize);
• bazal plus (insulină bazală împreună cu 1 sau 2 injecŃii de insulină
prandială);
• bazal-bolus (insulină bazală împreună cu ≥3 injecŃii de insulină
prandială, respectiv câte o priză de insulină prandială la fiecare masă
principală);
Diabetul zaharat / 91
Biguanidele
Biguanidele au ca reprezentant principal (practic, singurul folosit în
România şi în majoritatea Ńărilor) metforminul.
Mecanismul de acŃiune principal al metforminului este reprezentat
de scăderea producŃiei hepatice de glucoză, care apare ca urmare a unei
creşteri a sensibilităŃii la insulină, predominant la nivelul ficatului (unde
reduce glicogenoliza şi gluconeogeneza). Secundar duce la o ameliorare a
sensibilităŃii la insulină ale Ńesuturilor muscular şi adipos (unde favorizează
captarea glucozei). În plus, el duce la scăderea absorbŃiei intestinale a
Diabetul zaharat / 95
Meglitinidele (glinidele)
Sunt reprezentate de repaglinidă (existentă şi în România) şi
nateglinidă. Ele se leagă de un situs diferit al aceluiaşi receptor al celulelor β
pe care acŃionează sulfonilureicele şi stimulează secreŃia de insulină a
pancreasului. Din cauza duratei mai scurte de acŃiune, se recomandă
administrarea lor la fiecare masă.
Repaglinida se prezintă sub formă de comprimate de 0,5, 1 sau 2 mg,
ce se administrează în 3-4 prize zilnice, înainte de mese, în doză zilnică de
1,5-16 mg.
Efectele adverse şi contraindicaŃiile sunt similare sulfonilureicelor;
de meŃionat că tendinŃa de a induce hipoglicemii este mai mică. Repaglinida
se poate asocia cu metforminul şi cu insulina bazală.
Tiazolidindionele (glitazonele)
Singurul reprezentant încă în uz al acestei clase este pioglitazona
(rosiglitazona este suspendată, existând suspiciuni că ar creşte mortalitatea
şi riscul de infarct miocardic acut).
Pioglitazona are ca mecanism de acŃiune legarea de receptorul
nuclear PPAR-γ (peroxizome proliferator-activated receptor γ), ceea ce
favorizează sinteza transportorului GLUT 4 al glucozei, urmată de
pătrunderea acesteia în celulele musculare, adipocitare şi hepatice. Prin
urmare, pioglitazona este un medicament ce scade insulinorezistenŃa. Pe
lângă efectele asupra glicemiei, pioglitazona creşte nivelul seric al HDLc şi
îl scade pe cel al trigliceridelor (prin acŃiune asupra unui alt receptor
nuclear, PPAR-α – peroxizome proliferator-activated receptor α), diminuă
gradul de încărcare grasă a ficatului şi ameliorează, într-o oarecare măsură,
prognosticul cardiovascular al pacienŃilor. Prin tratament cu pioglitazonă,
HbA1c scade cu 1-1,5%.
Pioglitazona se prezintă sub formă de comprimate de 15, 30 sau
45 mg, ce se administrează o dată pe zi.
98 / Diabetul zaharat
Inhibitorii de α-glucozidază
Dintre aceştia, doar acarboza este disponibilă în România.
Mecanismul de acŃiune este reprezentat de inhibarea α-glucozidazei,
enzimă situată la nivelul marginii în perie intestinale, ce transformă
glucidele complexe în monozaharide absorbabile. Ca urmare, o parte dintre
glucidele alimentare ajung în colon, unde vor fi fermentate. Prin tratament
cu acarboză scade predominant glicemia postprandială, iar HbA1c se reduce
cu 0,5-1,4%. De menŃionat că, la fel ca şi în cazul metforminului, efectele
glicemice benefice nu se acompaniază de o creştere în greutate, iar riscul de
hipoglicemie este mic.
Acarboza se prezintă sub formă de comprimate de 50 şi 100 mg. Se
administrează la începutul meselor principale. Pentru minimalizarea riscului
de efecte adverse digestive, se începe cu o doză mică (chiar 25 mg/zi), ce se
creşte progresiv până la 150-300 mg/zi (în 3 prize).
Efectele adverse sunt reprezentate de disconfort abdominal,
meteorism, flatulenŃă, diaree, care pot fi severe, făcând imposibilă
continuarea tratamentului.
ContraindicaŃiile acarbozei sunt cetoacidoza diabetică, unele boli
gastrointestinale (boală Crohn, rectocolită ulcerohemoragică, sindroame de
malabsorbŃie), bolile hepatice sau renale severe, sarcina.
Acarboza se poate administra în monoterapie sau în asociere cu
metformin, sulfonilureice sau insulină bazală.
Inhibitorii DPP-4
Clasa inhibitorilor DPP-4 cuprinde medicamente ce antagonizează
efectele enzimei DPP-4 şi prelungesc, astfel, durata de viaŃă a incretinelor
produse în mod natural în organism. Ea are mai mulŃi reprezentanŃi:
sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin etc.
Mecanismul de acŃiune constă în inhibarea DPP-4. Consecutiv, cresc
durata de viaŃă şi intensitatea acŃiunii incretinelor produse în organismul
pacientului. Efectele biologice sunt reprezentate de reducerea glicemiilor (à
jeun şi postprandiale) şi a HbA1c (cu 0,5-0,8%). Greutatea pacienŃilor trataŃi
rămâne constantă, iar riscul de hipoglicemie este foarte mic.
Se pot administra în monoterapie sau în asociere cu metformin,
sulfonilureice, pioglitazonă, inhibitori de SGLT-2 sau insulină. Dată fiind
eliminarea renală, la pacienŃii cu reducere marcată a filtrării glomerulare se
recomandă micşorarea dozei.
100 / Diabetul zaharat
Inhibitorii SGLT-2
Constituie cea mai nouă clasă de antidiabetice non-insulinice.
ReprezentanŃii săi sunt dapagliflozinul (singurul înregistrat în România până
în prezent), canagliflozinul, empagliflozinul etc.
Mecanismul de acŃiune este reprezentat de inhibiŃia (parŃială) a
reabsorbŃiei glucozei în tubul contort proximal. Reamintim că, în condiŃii
normale, glucoza ajunsă în capilarul glomerular este filtrată (circa 180 de
grame pe zi), fiind apoi reabsorbită în totalitate în tubul contort proximal
(segmentele S1 şi S2). Acest lucru este posibil cu ajutorul cotransportorilor
sodiu-glucoză: SGLT-2 (responsabil de reabsorbŃia a 90% din cantitatea de
glucoză filtrată) şi SGLT-1 (ce acŃionează şi intestinal, responsabil de
reabsorbŃia restului de 10%). Inhibarea medicamentoasă (până la 40%) a
SGLT-2 va determina eliminarea zilnică a circa 70 g de glucoză şi creşterea
diurezei cu 200-300 ml. Efectele benefice glicemice sunt reprezentate de
scăderea HbA1c cu 0,5-1,5%, în condiŃiile reducerii greutăŃii şi a unui risc
mic de hipoglicemie. În plus, în urma tratamentului s-a consemnat şi o
diminuare a valorilor tensiunii arteriale.
Dapagliflozinul se prezintă sub formă de comprimate de 5 şi 10 mg,
doza standard fiind de 10 mg/zi.
ReacŃiile adverse cele mai frecvente sunt reprezentate de infecŃiile
uro-genitale. Alte efecte adverse posibile sunt hipoglicemiile (în asocierile cu
insulină sau sulfonilureice), disuria, depleŃia volemică (la vârstnici),
constipaŃia.
ContraindicaŃiile sunt reprezentate de boala cronică de rinichi
stadiile 3-5 (în celelalte stadii se poate recomanda doza standard), vârsta
<18 ani, sarcina şi alăptarea.
Dapagliflozinul poate fi administrat în monoterapie sau asociat
metforminului, sulfonilureicelor, inhibitorilor de DPP-4, agoniştilor de
GLP-1 sau insulinei.
Monoterapie
Modificări ale stilului de viaŃă + metformin
HbA1c în tinŃă după 3 luni?
Da se continuă monoterapia
se monitorizează valoarea la 3-6 luni
Nu se trece la terapie dublă
Terapie dublă
Modificări ale stilului de viaŃă + metformin + 1 alt preparat
Boală cardiovasculară?
Da se adaugă un preparat cu efecte cardiovasculare benefice
dovedite (inhibitori de SGLT-2, agonişti de GLP-1)
Nu se adaugă un preparat adecvat particularităŃilor pacientului
Terapie triplă
Modificări ale stilului de viaŃă + metformin + 2 alte preparate
Se adaugă al treilea preparat în funcŃie de particularităŃile pacientului
Autocontrolul glicemic
Înseamnă măsurarea de către pacient a propriei glicemii, în condiŃii
de ambulator. Se poate efectua în două moduri:
• intermitent, cu aparate portabile, numite glucometre (majoritatea
pacienŃilor);
• „continuu”, cu ajutorul senzorului glicemic.
Autocontrolul glicemic este obligatoriu la pacienŃii insulinotrataŃi, în
vederea stabilirii dozei de insulină ce urmează a fi injectată. Numărul
testărilor glicemiei este variabil, depinzând de complexitatea regimului
terapeutic, considerându-se că testarea glicemiei este necesară la fiecare
doză de insulină şi ori de câte ori pacientul are simptome de hipo- sau de
hiperglicemie. Autocontrolul glicemic este util şi la pacienŃii trataŃi cu
medicaŃie non-insulinică, dar frecvenŃa măsurătorilor este mult mai mică în
aceste cazuri.
În cazul monitorizării glicemice continue (cu senzor glicemic),
aparatul măsoară un număr foarte mare de glicemii (la fiecare 5 minute), iar
analiza rezultatelor obŃinute oferă informaŃii deosebit de utile pentru
ajustarea tratamentului. În prezent, sunt disponibile o serie de senzori
glicemici care permit pacientului şi familiei acces permanent la valorile
glicemice, cu posibilitatea de a seta alarme la diverse valori ale glicemiei,
pentru a putea interveni activ şi a menŃine glicemia cât mai aproape de
normal în orice moment.
Bibliografie selectivă
1. DefiniŃie
2. Lipoproteinele
Acetil-CoA + Acetoacetil-CoA
(HMG-CoA)
HMG-CoA
reductaza
Mevalonat
Isoprenoizi
Scualen
COLESTEROL
3. Clasificare
Tabelul 2 (continuare)
Hipertrigliceridemii 1. Hipertrigliceridemia 1. DZ
familială 2. Alcoolism
2. Deficitul de LPL 3. Obezitate
3. Deficitul de Apo CII 4. Hipotiroidism
5. InsuficienŃă renală
6. Medicamente:
corticosteroizi,
betablocante, diuretice
tiazidice, estrogeni,
tamoxifen, ciclosporina
7. InfecŃii
8. AfecŃiuni autoimune:
lupus eritematos sistemic,
psoriazis
9. Aport alimentar
excesiv de glucide simple
10. Sarcină
Hiperlipidemii mixte 1. Disbetalipoproteinemia 1. DZ
2. Hiperlipidemia 2. Hipotiroidism
familială combinată 3. Sindrom nefrotic
4. Boală Cushing
5. Diuretice
4. Diagnostic
Rudă de gradul întâi cu xantoame tendinoase şi/ sau arc cornean sau
copii cu vârste <18 ani cu LDLc > percentila 95. 2
*
Pentru fiecare dintre cele 5 grupuri de criterii se acordă câte un singur punctaj
(cel mai mare), iar apoi punctajele se însumează.
Diagnosticul se bazează pe punctajul total:
>8 puncte: Hipercolesterolemie familială certă
6-8 puncte: Hipercolesterolemie familială probabilă
3-5 puncte: Hipercolesterolemie familială posibilă
Se manifestă prin:
- xantoame palmare, patognomonice pentru acest tip de dislipidemie,
motiv pentru care mai este cunoscută şi sub numele de ,,boala palmelor
galbene”;
- xantoame tubero-eruptive, la coate şi genunchi;
- rar, xantelasmă palpebrală;
- valori crescute ale CT, LDLc şi TG, şi normale ale HDLc;
- un test simplu de screening constă în determinarea raportului dintre
Apo B şi CT. Dacă acest raport este <0,15 (utilizând g/l pentru Apo B şi
mmol/l pentru CT), probabilitatea de disbetalipoproteinemie familială este
foarte mare.
Se asociază cu un risc foarte înalt de BCV şi ateroscleroză
accelerată.
6. Managementul dislipidemiilor
Strategia terapeutică în DZ
La toŃi pacienŃii cu DZ tip 1 şi microalbuminurie şi/sau BCR, se
recomandă tratament cu statine pentru reducerea LDLc cu cel puŃin 50%,
indiferent de nivelul iniŃial al LDLc.
La pacienŃii cu DZ tip 2 şi BCV sau BCR şi la cei fără BCV cu
vârste >40 de ani şi cu cel puŃin încă un factor de RCV sau cu markeri ai
afectării organelor Ńintă obiectivul terapeutic principal este LDLc <70 mg/dl,
co-Ńinte terapeutice sunt non-HDLc <100 mg/dl şi apoB <80 mg/dl.
La toŃi pacienŃii cu DZ tip 2 fără factori de RCV adiŃionali şi fără
afectarea organelor Ńintă, obiectivul terapeutic primar este LDLc
<100 mg/dl, co-Ńinte terapeutice sunt non-HDLc <130 mg/dl şi apoB
<100 mg/dl.
120 / Dislipidemiile
Bibliografie selectivă
1. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin
therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
2. Carreras ET, Polk DM. Dyslipidemia: Current Therapies And Guidelines For
Treatment. US Cardiology Review 2017; 11(1):10-15.
3. Cuchel M, Bloedon LT, Szapary PO, et al. Inhibition of Microsomal
Triglyceride Transfer Protein in Familial Hypercholesterolemia. New England
Journal of Medicine 2007; 356(2): 148-156.
4. Defesche JC, Lansberg PJ, Umans-Eckenhausen MA, Kastelein JJ. Advanced
method for the identification of patients with inherited hypercholesterolemia.
Semin Vasc Med 2004; 4: 59-65.
5. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. American Association of
Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines
for the management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease.
Endocr Pract 2017; 23: 1-87.
6. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al., The FIELD Study Investigators. Effects of
long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with
type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet
2005; 366: 1849-1861.
7. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al., EUROASPIRE Study Group.
EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of
cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European
countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-137.
8. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2016 ACC expert
consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-
cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular
disease risk: a report of the American College of Cardiology Task Force on
Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 92-125.
9. Nordestgaard, B. G. Triglyceride-rich lipoproteins and atherosclerotic
cardiovascular disease: new insights from epidemiology, genetics, and biology.
Circ. Res 2016; 118: 547-563.
10. Robinson JG, Rosenson RS, Farnier M, et al. Safety of very low low-density
lipoprotein cholesterol levels with alirocumab: Pooled data from randomized
trials. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 471-482.
11. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical
outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 376:
1713-1722.
12. Sarwar N, Sandhu MS, Ricketts SL, et al., Triglyceride Coronary Disease
Genetics Consortium and Emerging Risk Factors Collaboration. Triglyceride-
mediated pathways and coronary disease: collaborative analysis of 101 studies.
Lancet 2010; 375:1634-1639.
13. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention
of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD004816.
Dislipidemiile / 127
14. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).
2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European
Heart Journal 2016; 37: 2999-3058.
Hiperuricemia
1. DefiniŃie
2. Epidemiologie
3. Etiopatogenie
Tablou clinic
Debutul este acut, de obicei nocturn, fiind caracterizat prin durere
articulară puternică şi instalare rapidă a semnelor inflamatorii locale
articulare (roşeaŃă, tumefacŃie, căldură locală, tegumente lucioase şi
tensionate), impotenŃă funcŃională, asociate cu alte simptome nespecifice:
febră, agitaŃie, insomnie, nervozitate.
Artrita este, de regulă, monoarticulară, cel mai adesea metatarso-
falangiană, afectând frecvent halucele (podagră); mai poate interesa, în
ordine descrescătoare: glezna, călcâiul, genunchiul, pumnul, degetul, cotul.
Pot fi prezente şi bursite, tenosinovite, celulită.
Factorii precipitanŃi ai artritei acute gutoase sunt:
- alimentaŃia bogată în purine;
- administrarea unor medicamente precum: diuretice tiazidice,
citostatice, acetazolamida, antituberculostatice;
- excesul de alcool;
- infecŃiile acute;
- traumatismele;
- hemoragiile;
- stresul chirurgical;
- suprasolicitarea fizică;
- deshidratarea;
- scăderea ponderală rapidă.
Guta cronică
Tofii gutoşi sunt prezenŃi la 25-50% dintre pacienŃii cu gută şi apar,
de regulă, după o perioadă lungă de evoluŃie a bolii, cu pusee repetate de
artrită acută gutoasă. Aceste formaŃiuni sunt nedureroase şi se dezvoltă
silenŃios, fiind localizate în structurile bogate în proteoglicani: cartilajul
articular, epifiză, sinovială, tendoane, burse şi alte structuri periarticulare,
Ńesuturi subcutanate şi în interstiŃiul renal. Tofii localizaŃi în vecinătatea
oaselor determină eroziuni osoase, ce pot fi evidenŃiate radiologic, ca zone
de os distruse, dispărute (uratul fiind radiotransparent).
Din punct de vedere histopatologic, toful este un depozit de cristale
fine de urat de sodiu, înconjurat de o reacŃie cronică cu mononucleare,
celule gigante şi epiteliale.
La examenul clinic, tofii se prezintă ca mici tumorete superficiale,
nedureroase, alb-gălbui, localizate pe degete, pe dosul mâinilor, în palmă, la
coate, la picioare (tendonul lui Achile, talpă), marginea pavilionului urechii.
Localizarea tofilor la nivelul aparatului locomotor poate determina:
artropatie degenerativă (deformarea severă a articulaŃiilor şi, ulterior,
anchiloze), fracturi pe os patologic, necroză aseptică.
Tofii se pot ulcera, lăsând să curgă o magmă albă, cremoasă („lapte
de urat”), care conŃine cristale vizibile la microscopul cu lumină polarizată.
4. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Artrita acută
• Tablou clinic de regulă foarte sugestiv;
• Istoric de artrite acute monoarticulare, cu perioade asimptomatice
între episoade;
• VSH accelerat;
• Leucocitoză;
• Uratemia crescută;
• Examenul lichidului sinovial: cristale de urat (în lumină
polarizată); 5.000-50.000 leucocite/ml;
Guta cronică: clinic (tofi, litiază renală) şi radiologic (lacune
osoase).
Diagnosticul diferenŃial
Artrita acută trebuie diferenŃiată de: •pseudogută (condrocalcinoză),
produsă prin depunerea de cristale de pirofosfat de calciu; •artrite
136 / Hiperuricemia
5. Tratament
Tratamentul
hipouricemiant este
necesar
Allopurinol, cu
creşterea progresivă a
dozei
Uricozuricele sunt
contraindicate
FuncŃie renală adecvată
(cl creatinină Febuxostat
>60 ml/min) la subiecŃi cu
hipoexcreŃie urinară de
acid uric Uricozuricele sunt
ineficiente
Bibliografie selectivă
1. DefiniŃie
2. PrevalenŃă
4. Factori de risc
Factorul genetic
Studiile pe gemeni, pe copii adoptaŃi şi cele familiale susŃin rolul
factorilor genetici în obezogeneză (Tabelul 2).
5. Patogeneza obezităŃii
6. Morfopatologie
7. Clasificare
Forme particulare
a) OB generalizată care însoŃeşte unele sindroame genetice: sindrom
Lawrence-Moon-Biedl, Prader-Willi, Morgagni-Stewart-Morel etc.;
b) OB localizată sau parŃială:
• paralipodistrofiile cu două tipuri: hiperandroidă, cu repartiŃie
extrem de exagerată în jumătatea superioară a corpului şi hiperginoidă, în
care depunerea Ńesutului adipos este foarte bogată în jumătatea inferioară a
152 / Obezitatea adultului
8. Diagnostic pozitiv
Cuprinde:
• stabilirea statusului ponderal, prin cântărire, urmată de calculul
IMC;
• precizarea morfotipului (androidă, ginoidă, particulară);
• diagnosticul patogenic (prin excluderea OB particulare şi a celor
secundare, restul fiind OB obişnuite, comune, primare);
• depistarea complicaŃiilor şi a asocierilor morbide.
9. Diagnostic diferenŃial
OB subcutanată OB viscerală
Adipocit apoptotic
Macrofag M2
ProtecŃie împotriva
inflamaŃiei, DZ şi DZ, sindrom
BCV metablic, BCV
• Sindromul metabolic
• Hiperuricemia
ComplicaŃii cardiovasculare
OB, în special cea abdominală, se asociază cu un risc cardiovascular
crescut, pe fondul aterosclerozei. Acest risc creşte paralel cu IMC şi CFA.
Obezitatea adultului / 155
12. Tratament
c. Hipolipidic
Pentru o dietă sănătoasă, echilibrată, aportul de lipide reprezintă
20-30% din necesarul caloric, fiind necesar un minim de 40 g lipide pe zi.
Alimente de evitat:
▪ Grăsimi: unt, margarină, untură, seu, toate grăsimile animale şi cele
modificate prin încălzire;
▪ Lactate: lapte gras, brânzeturi grase, smântână, frişcă;
▪ Carne şi derivate: carne grasă (vită, porc, oaie, raŃă, gâscă),
mezeluri, afumături, conserve şi toate viscerele, peşte gras;
▪ Produse de panificaŃie: pâinea preparată cu lapte, ouă, unt;
▪ Făinoase: porumb, mei, paste preparate cu ouă;
▪ Legume: fasolea şi mazărea uscată, lintea;
▪ Dulciuri: toate preparatele cu ou, cremele, îngheŃatele, foietajele,
prăjiturile cu nuci, migdale, alune (nuga, marŃipan), ciocolată, prăjiturile
preparate cu grăsime;
▪ Supe, ciorbe: supe cu rântaş, cele cu carne de porc, de peşte gras,
cele conservate, ciorbele care conŃin adaosuri prăjite;
▪ Diverse: sosuri nedietetice, maioneză, gălbenuşuri (inclusiv în
preparate);
▪ Alcoolul
d. Normoproteic
Proteinele sunt polimeri ai aminoacizilor, ce îndeplinesc în organism
numeroase funcŃii biochimice absolut indispensabile tuturor proceselor
metabolice şi fiziologice.
Cantitatea recomandată de proteine este de 0,8-1 g/kg corp/zi, ceea
ce reprezintă 10-15% din necesarul caloric zilnic. Pentru a aduce un aport
suficient de aminoacizi esenŃiali se recomandă un raport de 1/1 între
proteinele animale şi cele vegetale.
Alimente cu conŃinut proteic crescut sunt: carne, peşte, soia, ouă,
somon, brânză de vaci, iaurt, fasole, linte, leguminoase, cereale integrale.
e. Hiposodat
În general, se recomandă un regim hiposodat larg (1500-2300 mg Na+).
• Modificarea comportamentului alimentar
Se porneşte de la cunoaşterea exactă a obiceiurilor alimentare ale
bolnavului printr-o anchetă alimentară amănunŃită, putându-se interveni în
modificarea comportamentului alimentar, în sensul eliminării obiceiurilor şi
reflexelor ce determină hiperfagie (ingestie exagerată).
• ExerciŃiul fizic
ExerciŃiul fizic are efecte benefice asupra stării de sănătate. Pe lângă
creşterea consumului energetic, creşte HDLc, reduce LDLc, îmbunătăŃeşte
160 / Obezitatea adultului
Se recomandă:
- activitate fizică de intensitate moderată timp de 30 de minute pe zi,
5 zile pe săptămână sau mai mult;
- exerciŃii fizice intense timp de 20 de minute pe zi, 3 zile pe
săptămână sau mai mult.
esofag
gastrojejunostomie
noua cavitate
gastrică
ansa în „Y”
PorŃiune de
pilor stomac exclusă
din circuitul
digestiv
duoden
Jejuno-jejunostomie
Bibliografie selectivă
1. Appel LJ, Clark JM, Yeh H-C, et al. Comparative effectiveness of weight-loss
interventions in clinical practice. N Engl J Med 2011; 365:1959-1968.
2. Coculescu M, Mocanu V, Gheorghiu ML. Etiopatogenia obezităŃii. În: V.
Şerban. Tratat Român de Boli Metabolice, Vol. II, Editura Brumar, Timişoara,
2011, 339-363.
3. Guyenet SJ, Schwartz MW. Regulation of Food Intake, Energy Balance, and
Body Fat Mass: Implications for the Pathogenesis and Treatment of Obesity.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 97:745-755.
4. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endocrine and nutritional
management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 4823-4843.
5. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for
the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2013;
doi:10.1016/j.jacc.2013.11.004.
6. National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults – The
Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 6 Suppl 2:
51S-209S.
7. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, et al. The global obesity pandemic: shaped
by global drivers and local environments. Lancet 2011; 378: 804.
8. Timar R. Morfopatologia obezităŃii. În: V. Şerban. Tratat Român de Boli
Metabolice, Vol.II, Editura Brumar, Timişoara, 2011, 363-369.
9. Timar R. Obezitatea: definiŃie, epidemiologie, clasificare. În: V. Şerban. Tratat
Român de Boli Metabolice, Vol. II, Editura Brumar, Timişoara, 2011, 325-339.
10. Wadden TA, Webb VL, Moran CH, Bailer BA. Lifestyle modification for
obesity: new developments in diet, physical activity, and behavior therapy.
Circulation 2012; 125 (9): 1157-1570.
Sindromul metabolic
1. DefiniŃie
2. Epidemiologie
3. Patogeneză
Factori genetici
Inactivitate fizică
Aport caloric excesiv
DisfuncŃia Hiperinsulinemie
celulelor β
Ateroscleroză
5. Hiperuricemia;
6. Starea protrombotică, hipofibrinolitică:
• reducerea activităŃii fibrinolitice, din cauza creşterii nivelelor
plasmatice ale inhibitorului activatorului tisular al plasminogenului (PAI-1);
• creşterea nivelelor plasmatice ale fibrinogenului;
170 / Sindromul metabolic
Controlul somnului:
Reducerea duratei somnului sau fragmentarea lui, în contextul
apneei în somn, reprezintă principalele cauze ale somnolenŃei diurne.
Aceasta, la rândul ei, determină modificări de comportament, printre care se
numără şi reducerea activităŃii fizice, care, dacă nu se recurge la diminuarea
aportului alimentar, va duce la agravarea obezităŃii şi, în consecinŃă, a
tulburărilor respiratorii în timpul somnului.
Se recomandă:
- creşterea duratei somnului, la 7-9 ore pe noapte;
- stabilirea şi respectarea unui orar de culcare şi de trezire;
- evitarea consumului de alcool şi de cofeină, cu 4-6 ore înainte de
culcare;
- evitarea consumului de alimente hipercalorice, cu 4-6 ore înainte
de culcare;
- screeningul şi tratamentul tulburărilor respiratorii (apnee în somn).
Farmacoterapia SM
Ea se referă la agenŃi farmacologici specifici, pentru fiecare dintre
componentele sale. Aceştia includ:
1. Medicamente antiobezogene: orlistat, lorcaserină, bupropionă/
naltrexonă, tensofensină sau liraglutid (vezi tratamentul obezităŃii);
2. Medicamente care ameliorează sensibilitatea la insulină:
metforminul şi tiazolidindionele (acestea din urmă mai puŃin utilizate în
practică, din cauza efectelor adverse);
3. MedicaŃia hipolipemiantă: statinele şi fibraŃii. Pe langă efectele
benefice asupra prolilului lipidic, statinele reduc RCV şi au numeroase
efecte pleiotrope, ameliorând funcŃia endotelială, reducând stresul oxidativ
şi având şi un efect antiinflamator şi antitrombotic. FibraŃii au, de asemenea,
efecte benefice asupra inflamaŃiei, cresc fibrinoliza şi reduc
hiperagregabilitatea plachetară. CombinaŃia statină plus fibrat poate fi
recomandată pentru controlul dislipidemiei aterogene la pacienŃii cu SM.
(AtenŃie la reacŃiile adverse!);
4. Medicamente antihipertensive: blocanŃii sistemului renină-
angiotensină-aldosteron (SRAA). Există o relaŃie importantă între SRAA,
insulinorezistenŃă şi disfuncŃia endotelială. Angiotensina II inhibă căile
implicate în transportul glucozei şi determină stres oxidativ, care
accelerează hiperglicemia şi ateroscleroza. De aceea, medicamentele care
blochează SRAA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi
blocanŃii receptorilor de angiotensină II) reprezintă o componentă
importantă a tratamentului SM;
5. Medicamente andidiabetice cu efect favorabil pe greutate şi RCV:
agoniştii receptorilor de glucagon-like peptide 1 (GLP-1) şi inhibitorii
174 / Sindromul metabolic
Bibliografie selectivă
1. DefiniŃie
2. Epidemiologie
3. Fiziopatologie
4. Etiopatogenie
5. Diagnostic
c. Explorări paraclinice
- Metabolism glucidic: hipoglicemie;
- Metabolism proteic: hipoproteinemie (<6 g/dl) şi hipoalbuminemie
(<3,5 g/dl), reducerea creatininei serice şi a excreŃiei normale de creatinină,
creşterea iniŃială a excreŃiei urinare de 3-metilhistidină, marker a proteolizei
musculare;
- Metabolism lipidic: scăderea colesterolului total, trigliceridelor;
- Creşterea corpilor cetonici sanguini şi urinari;
- Hemoleucograma: anemie pluricarenŃială, scăderea numărului de
leucocite şi limfocite;
- Echilibrul hidroelectrolitic: modificări ale ionogramei sanguine;
- Echilibrul acido-bazic: parametrii ASTRUP – uneori acidoză
metabolică.
b. DenutriŃia copilului
• Kwashiorkor: reprezintă o malnutriŃie proteică a copilului mic
(1-3 ani), caracteristică Ńărilor subdezvoltate economic (zonele tropicale şi
subtropicale ale Africii) şi se caracterizează prin: edeme ale membrelor
inferioare, anorexie, abdomen foarte destins, hepatomegalie (steatoză,
ciroză), subŃierea părului care ia aspect roşiatic, tegumente închise la culoare
(negre ca tăciunele) în zonele neexpuse la soare. În timp apare letargie,
retardare în dezvoltarea fizică şi mentală, iar în cazuri severe netratate poate
fi letală.
• Marasm: reprezintă o malnutriŃie protein-calorică a sugarului şi a
copilului mic. Se caracterizează prin denutriŃie severă, cu emaciere,
deshidratare şi întârziere în creştere; edemele lipsesc.
• StarvaŃia: reprezintă un deficit caloric marcat şi prelungit, însoŃit
de deficit de vitamine şi micronutrienŃi.
6. EvoluŃie şi prognostic
8. Tratament
Bibliografie selectivă
1. DefiniŃie
2. Clasificare
3. Fiziologie
4. Diagnostic pozitiv
5. Tratament
Bibliografie selectivă
1. Hiponatremia
1. DefiniŃie
Hiponatremia este definită ca o scădere a concentraŃiei plasmatice de
Na+ sub 135 mmol/l, aceasta reflectând un exces de H2O faŃă de conŃinutul
total de Na+ din organism.
2. Clasificare
Hiponatremiile pot fi clasificate în funcŃie de diferiŃi parametri, cum
ar fi: concentraŃia serică a sodiului, rapiditatea instalării hiponatremiei,
gravitatea simptomatologiei şi statusul volemic.
2.1. Definirea hiponatremiei pe baza severităŃii rezultatelor
biochimice:
- uşoară: 130-134 mmol/l;
- moderată: 125-129 mmol/l;
- severă: <125 mmol/l.
2.2. Definirea hiponatremiei pe baza evoluŃiei:
- Hiponatremia „acută” este hiponatremia documentată în mai puŃin
de 48 de ore şi poate avea diverse cauze (Tabelul 1);
- Hiponatremia „cronică” este hiponatremia documentată pentru cel
puŃin 48 de ore;
- Dacă hiponatremia nu poate fi clasificată, considerăm că este
cronică.
4. Tratament
Tratamentul hiponatremiei se va realiza în funcŃie de statusul
volemic, gradul de severitate a hiponatremiei, respectiv prezenŃa sau absenŃa
simptomelor.
PacienŃi asimptomatici
În condiŃii de hipovolemie, restaurarea deficitului hidric cu soluŃie
salină izotonă (soluŃie NaCl 0,9%) va inhiba secreŃia de ADH şi va facilita
corectarea hiponatremiei.
PacienŃi simptomatici
Hiponatremia cu debut acut (<48 de ore): primul pas este
reprezentat de restricŃia lichidiană şi de sistarea administrării de lichide
hipotone. Dacă pacientul prezintă alterarea statusului neurologic
(hiponatremie severă, Na+ <120 mmol/l), este necesară administrarea de
soluŃii saline hipertone (2,7%), într-un bolus i.v. de 200 ml, pe parcursul a
30 de minute. Este necesară creşterea valorii Na+ seric cu 1-2 mmol/l pe oră,
în primele 2-3 ore, până la remiterea simptomelor. ConcentraŃia Na+ seric
nu trebuie crescută cu mai mult de 12 mmol/l în primele 24 de ore.
Hiponatremia cu debut cronic (>48 de ore): ca şi în situaŃia
precedentă, se va restricŃiona aportul hidric şi administrarea de lichide
hipotone. Obiectivul este de a creşte lent concentraŃia Na+ seric, cu
0,5-1 mmol/l pe oră, de asemenea se recomandă limitarea creşterii
concentraŃiei Na+ seric la un total de 10 mmol/l în primele 24 h şi o creştere
suplimentară cu 8 mmol/l la fiecare 24h în perioada următoare până la
atingerea valorii de 130 mmol/l.
ConcentraŃia Na+ seric se va monitoriza la cel puŃin 2-4 ore după
administrarea de soluŃii hipertone.
Necesarul de Na+ poate fi estimat cu ajutorul următoarei formule de
calcul:
Necesar Na+= (Na+ ideal – Na+ actual) x ATC
2. Hipernatremia
1. DefiniŃie
Hipernatremia este definită ca o creştere a concentraŃiei plasmatice
+
de Na peste 145 mmol/l, aceasta reflectând un deficit de H2O faŃă de
conŃinutul total de Na+ din organism.
198 / Tulburările hidroelectrolitice
2. Etiologie
Hipernatremia apare, de obicei, atunci când este alterat mecanismul
setei sau când este limitat accesul la apă, fiind însoŃită de o rată a mortalităŃii
de 40-60%. Ea reprezintă o stare de hiperosmolaritate.
Există trei tipuri de hipernatremii:
2.1.Hipernatremie cu hipovolemie
2.1.1. Cauze extrarenale: pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree,
fistulă intestinală); arsuri, transpiraŃii excesive.
2.1.2. Cauze renale: diuretice; diureză osmotică (glucoză, uree,
manitol, hiperproteinemie); boală renală intrinsecă (lipsa capacităŃii renale
de concentrare a urinii favorizând apariŃia hipernatremiei).
2.2. Hipernatremie cu euvolemie: apare ocazional la copiii cu
afectare cerebrală şi la vârstnicii taraŃi.
2.3. Hipernatremie cu hipervolemie: apare după administrarea
iatrogenă de Na+, ingestie de apă marină sau înec.
3. Tablou clinic
De cele mai multe ori tabloul clinic este dominat de simptomatologia
bolii de bază, care a dus la deshidratare. De asemenea pot fi prezente şi
simptome determinate de disfuncŃia sistemului nervos central datorită
retracŃiei celulelor cerebrale ce se asociază cu creşterea riscului de
hemoragie subarahnoidiană sau intracerebrală. Astfel, pot apărea
iritabilitate, confuzie, alterarea statusului mental, creşterea tonusului
muscular, convulsii sau chiar comă. Cu toate acestea, simptomul major al
pacientului cu hipernatremie este setea.
4. Tratament
Dacă starea pacientului este stabilă (stare de conştienŃă păstrată, fără
disfuncŃii gastrointestinale semnificative) administrarea de fluide pe cale
orală este eficientă.
Dacă starea clinică a pacientului este alterată (hipernatremie severă,
vărsături continue, tulburări psihice) se preferă reechilibrarea pe cale i.v. În
cazul hipernatremiei cu o durată de mai puŃin de 24 ore, este recomandată
corectarea acesteia în 24 de ore. Dacă, totuşi, hipernatremia este cronică sau
durata este necunoscută, aceasta trebuie corectată în 48 de ore iar
osmolaritatea plasmei trebuie scăzută cu un ritm de cel mult 2 mOsm/l/h
pentru a împiedica dezvoltarea edemului cerebral.
Cantitatea de H2O necesară pentru a înlocui deficitele existente poate
fi estimată cu ajutorul următoarei formule:
3. Hipopotasemia
1. DefiniŃie
Hipopotasemia se defineşte prin scăderea K+ seric sub 3,5 mmol/l,
produsă de un deficit al depozitelor totale de K+ din organism sau de un
transfer intracelular anormal (deplasarea K+ în celule).
2. Clasificarea hipopotasemiei pe baza severităŃii rezultatelor
biochimice:
- usoară: 3-3,5 mmol/l;
- moderată: 2,5-3 mmol/l;
- severă: <2,5 mmol/l.
3. Etiologie
Hipopotasemia poate fi produsă de scăderea aportului de K+ dar, de cele
mai multe ori, apare ca urmare a kaliuriei (pierderilor de K+ prin urină) sau a
pierderilor de K+ din tractul gastrointestinal. Scăderea nivelului plasmatic al K+
mai poate apărea şi ca urmare a transferului intracelular al acestuia.
4. Tablou clinic
Hipopotasemia uşoară (K+ având valori între 3 şi 3,5 mmol/l)
produce rareori simptome.
Când valoarea K+ scade sub 3 mmol/l pot apărea simptome precum:
oboseală, slăbiciune şi crampe musculare, rabdomioliză, parestezii,
paralizie, hipoventilaŃie prin afectarea musculaturii respiratorii, ileus
paralitic şi hipotensiune arterială. În prezenŃa tratamentului digitalic,
hipopotasemia poate favoriza apariŃia toxicităŃii digitalice.
ECG poate fi normală sau cu anomalii difuze. Modificările ECG
caracteristice sunt: alungirea intervalului PR, subdenivelarea segmentului
ST, unde T aplatizate sau negativate, apariŃia undei U (uneori o undă T plată
sau pozitivă se uneşte cu o undă U pozitivă, ceea ce se poate confunda cu o
alungire a intervalului QT), tulburări de ritm (extrasistole ventriculare şi
atriale, tahicardie ventriculară, fibrilaŃie ventriculară) şi de conducere
(disociaŃie atrio-ventriculară, bloc atrio-ventricular).
200 / Tulburările hidroelectrolitice
Cu cât hipopotasemia este mai severă, cu atât aritmiile sunt mai grave.
5. Tratament
Obiectivele tratamentului constau în:
- corectarea deficitului de K+;
- reducerea pierderilor acestuia;
- evaluarea toxicităŃii determinate de hipopotasemie;
- determinarea cauzei care a dus la apariŃia acesteia.
Deficitul de K+ poate fi calculat cu ajutorul următoarei formule:
4. Hiperpotasemia
1. DefiniŃie
Hiperpotasemia se defineşte prin creşterea K+ seric peste 5,5 mmol/l.
2. Etiologie
Cele mai frecvente cauze ale hiperpotasemiei sunt:
- deficitul de eliminare renală (insuficienŃă renală acută, insuficienŃă
renală cronică, insuficienŃă corticosuprarenaliană, sindrom de
hipoaldosteronism hiporeninemic, tratament cu diuretice economisitoare de
potasiu, scăderea sensibilităŃii tubului renal la aldosteron, depleŃie sodică);
- transferul extracelular al K+ (acidoză metabolică şi respiratorie,
rabdomioliză, hemoliză, sindromul lizei tumorale, hipoxie severă,
intoxicaŃie digitalică);
- aportul exogen în exces (iatrogenie).
3. Tablou clinic
Hiperpotasemia este, de regulă, asimptomatică. Atunci când
simptomele apar, acestea sunt, de cele mai multe ori, nespecifice şi sunt
Tulburările hidroelectrolitice / 201
Bibliografie selectivă
1. GeneralităŃi
2. Acidoza metabolică
1. DefiniŃie
Scăderea pH-ului arterial prin scăderea primară a concentraŃiei de
bicarbonat (HCO3-) seric. Secundar, are loc scăderea PaCO2 (cu ~1 mm Hg
pentru fiecare reducere cu 1 mmol/l a concentraŃiei serice de HCO3-).
204 / Tulburările ehilibrului acido-bazic
3. Alcaloza metabolică
1. DefiniŃie
Creşterea pH-ului arterial, prin creşterea primară a concentraŃiei
plasmatice de HCO3-. Secundar, are loc creşterea PaCO2 (cu 0,5-0,7 mmHg
pentru fiecare creştere de 1 mmol/l a concentraŃiei plasmatice de HCO3-).
Este o tulburare frecventă a echilibrului acido-bazic, cu o mortalitate
considerabilă.
Cele mai frecvente cauze de alcaloză metabolică sunt: depleŃia
volumului extracelular şi a clorului (vărsături, diuretice, aspiraŃia
nazogastrică).
2. Manifestări clinice
- Neurologice: cefalee, confuzie, somnolenŃă.
- Cardiovasculare: aritmii.
- Respiratorii: hipoventilaŃia alveolară.
- Neuromusculare: parestezii, mialgii, slăbiciune musculară.
- Renale: poliurie.
3. Tratament
Tratamentul alcalozei metabolice se realizează prin: repleŃia de
volum, Cl-, K+ cu: soluŃii de NaCl, KCl, oprirea diureticelor, blocanŃi H2
(aspiraŃie nazogastrică), diuretice economisitoare de potasiu.
4. Acidoza respiratorie
1. DefiniŃie
Scăderea pH-ului arterial prin creşterea primară a PaCO2. Secundar,
se produce creşterea concentraŃiei plasmatice de HCO3-.
2. Etiologie
Acidoza respiratorie poate apare atât la pacienŃi cu patologie
respiratorie, cât şi la pacienŃi fără această patologie.
Cauzele acidozei respiratorii sunt: anestezia generală, supradozajul
de sedative, traumatismul cranian, accidentul vascular cerebral, edemul
cerebral, tumori cerebrale, aspiraŃia de corp strain.
Cea mai frecventă cauză de hipercapnie cronică este reprezentată de
obstrucŃia cronică a căilor respiratorii inferioare din cauza bronşitei cronice
sau a emfizemului pulmonar.
3. Manifestări clinice
Neurologice
- în acidoza respiratorie acută apar manifestări ale disfuncŃiei
sistemului nervos central, cunoscute generic sub numele de „encefalopatie
hipercapnică”: iritabilitate, incapacitate de concentrare, cefalee, anorexie,
206 / Tulburările ehilibrului acido-bazic
5. Alcaloza respiratorie
1. DefiniŃie
Creşterea pH-ului arterial, prin scăderea primară a PaCO2. Secundar,
se produce scăderea concentraŃiei plasmatice de HCO3-.
Tulburările echilibrului acido-bazic / 207
2. Etiologie
Alcaloza respiratorie este cea mai frecvent întâlnită tulburare acido-
bazică.
Cauzele majore de alcaloză respiratorie sunt: altitudine ridicată,
pneumonia bacteriană sau virală, aspiraŃia alimentelor, corpilor străini sau
vărsăturilor, insuficienŃa circulatorie severă, embolia pulmonară, astm
bronsic, pneumotorax, hemotorax, sindromul de detresă respiratorie al
copilului sau adultului.
3. Manifestări clinice şi consecinŃe fiziopatologice
1. Neurologice: disconfort toracic, parestezii ale extremităŃilor,
ameŃeli, confuzie şi, inconstant, convulsii generalizate.
2. Cardiovasculare: la persoanele ce hiperventilează în mod activ, nu
au loc modificări importante ale debitului cardiac, tensiunii arteriale sau
ritmului cardiac. Totuşi, la persoanele cu hiperventilaŃie pasivă (ex. în
timpul ventilaŃiei mecanice), s-au observat scăderi majore ale debitului
cardiac şi tensiunii arteriale, hiperlactatemie, acestea ilustrând reducerea
întoarcerii venoase asociate cu ventilaŃia mecanică.
4. Principii terapeutice
Managementul alcalozei respiratorii constă în corectarea cauzei, de
câte ori este posibil. CorecŃia alcalozei respiratorii în sine nu este necesară,
deoarece tulburarea, mai ales în fază cronică, produce simptome minime sau
absente şi nu este ameninŃătoare de viaŃă. O excepŃie o reprezintă pacienŃii
cu sindrom de hiperventilaŃie cauzat de anxietate; în cazul acestora, pe lângă
sedare, respiraŃia într-un mediu închis (ex. punga de hârtie) poate fi
eficientă. În managementul simptomelor alcalozei respiratorii ce are drept
cauză altitudinea ridicată, poate fi benefică administrarea acetazolamidei.
208 / Tulburările ehilibrului acido-bazic
Bibliografie selectivă
1. DefiniŃie
2. Patogenie
3. Clasificare
4. Forme clinice
ALA-S
Acid deltaaminolevulinic
Porfobilinogen
Coproporfirina Coproporfirina
CPG-I CPG-III
I III
Urină CPE
Copro-O
Legendă: ALA-S = deltaaminolevulinsintetaza,
ALA-D = deltaaminolevulindehidraza, Protoporfirinogen IX
UPG I-S = uroporfirinogen I sintetaza,
UPG-D= uroporfirinogen decarboxilaza,
UPG III-C = uroporfirinogen III cosintetaza, PV
Copro-O = coproporfirinogenoxidaza,
Proto-O
Proto-O = protoporfirinogenoxidaza,
PAI = porfiria acută intermitentă,
PEE = porfiria eritropoetică ereditară, Protoporfirina IX
PCT = porfiria cutanea tarda,
CPE = coproporfiria ereditară,
PV = porfiria variegata, Ferochelatază PP
2+
PP = protoporfiria. Fe
Hem
Figura 1. Biosinteza hemului
212 / Porfiriile
Bibliografie selectivă
1. DefiniŃie
2. PrevalenŃă
3. Fiziopatologie
4. Diagnostic
confirmă existenŃa bolii, chiar şi în absenŃa oricărui semn clinic, iar absenŃa
acestora infirmă diagnosticul. Multă vreme aceasta a fost considerată
„etalonul de aur” pentru diagnosticul hemocromatozei, dar în prezent
metoda şi-a pierdut rolul central, ea fiind actualmente folosită în scop
prognostic.
Teste genetice: identificarea mutaŃiilor genei HFE sau a mutaŃiilor
non-HFE; se utilizează la subiecŃii cărora li s-au depistat valori crescute ale
indicilor serici de încărcare cu fier.
5. Tratament
Bibliografie selectivă
1. Adams PC, Barton JC. How I treat hemochromatosis. Blood 2010; 116: 317-
325.
2. Deugnier Y, Turlin B. Pathology of hepatic iron overload. World J
Gastroenterol 2007; 13: 4755-4760.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice
guidelines for HFE hemochromatosis. J Hepatol 2010; 53: 3-22.
4. Franchini M, Targher G, Capra F, Montagnana M, Lippi G. The effect of iron
depletion on chronic hepatitis C virus infection. Hepatol Int 2008; 2: 335-340.
5. Hart J. Diagnosis and management of hemochromatosis. Can J Gen Int Med
2009; 4: 219-221.
6. Niederau C. Haemochromatosis. In: Mauss S, Berg T, Rockstroh J, Sarrazin C,
Wedemeyer H (eds.) Hepatology – A Clinical Textbook, 2nd edition.
Düsseldorf: Flying Publisher, 2010, 373-394.
7. Phatak P, Brissot P, Wurster M, et al. A phase 1/2, dose-escalation trial of
deferasirox for the treatment of iron overload in HFE-related hereditary
hemochromatosis. Hepatology 2010; 52: 1671-1779.
8. Phatak PD, Bonkovsky HL, Kowdley KV. Hereditary hemochromatosis: time
for targeted screening. Ann Intern Med 2008; 149: 270-272.
9. Pietrangelo A. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical
practice guidelines for HFE hemochromatosis. J Hepatol 2010; 53: 3-22.
10. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis: pathogenesis, diagnosis and
treatment. Gastroenterology 2010; 139: 393-408.
11. Powell LW, Dixon JL, Ramm GA, et al. Screening for hemochromatosis in
asymptomatic subjects with or without a family history. Arch Intern Med
2006;166:294-301.
12. Wood MJ, Powell LW, Ramm GA. Environmental and genetic modifiers of the
progression to fibrosis and cirrhosis in hemochromatosis. Blood 2008; 111:
4456-4462.
Boala Wilson
1. DefiniŃie
2. PrevalenŃă
3. Etiopatogenie
4. Diagnostic
cuprul seric liber (µg/dl) = cuprul seric total (µg/dl) – 3 x ceruloplasmina (mg/dl)
5. Diagnostic pozitiv
6. Tratament
Bibliografie selectivă
1. GeneralităŃi
2. CarenŃa de vitamină A
3. CarenŃa de vitamină D
4. CarenŃa de vitamină B9
7. Deficitul de vitamină C
Bibliografie selectivă