I Diabetul zaharat

Introducere.
Definiie
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere etiologic,
patogenic, clinic i terapeutic, caracterizat prin hiperglicemie cronic, determinat de
scderea secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a diverselor
esuturi (insulinorezisten), n special a celui muscular, adipos i hepatic. Consecutiv
hiperglicemiei, deficitului de insulin i hiperinsulinemiei (ca manifestare secundar a
insulino-rezistenei) apar i perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i
hidroelectrolitic, conducnd n final la o tulburare complex a metabolismului energetic al
organismului.
Hiperglicemia i celelalte anomalii asociate conduc la complicaii acute i cronice
grave care determin reducerea duratei i a calitii vieii pacienilor cu DZ.
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat , datorat
occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept
consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea
obezitii.
Prevalenta DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul
socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform
aprecierilor ADA, prevalena DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii
ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de
mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu
DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezint 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet
zaharat i este mai frecvent ntlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe
ori o perioad lung asimptomatic n care pacienii nu sunt diagnosticai. Exist studii care
arat c la momentul diagnosticului, mai mult de jumtate din pacieni aveau una sau mai
multe complicaii cronice ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat este asociat cu un numr mare de complicaii cronice al cror
rezultat final este diminuarea calitii vieii i mortalitate prematur. Diagnosticarea i
tratamentul precoce reprezint strategia propus pentru minimalizarea acestor efecte.
Clasificarea diabetului zaharat
n prezent, se folosete clasificarea DZ ntocmit n 1997 de Comitetul de
Diagnostic i Clasificare ADA (Asociaia American de Diabet), adoptat de Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) n 2000 i modificat ulterior n 2005; la DZ se adaug i alte
perturbri glicemice, mai uoare dect DZ, denumite generic prediabet
Clasificarea etiologic a DZ
I. Diabet zaharat tip 1 (distrucie de celule , ce duce de regul la deficit
absolut de insulin)
A. Autoimun
B. Idiopatic
II. Diabet zaharat tip 2 (n care predomin fie insulinorezistena cu deficit
de secreie a insulinei sau predomin deficitul secreiei de insulin cu un
grad variat de insulino-rezisten)
III. Alte tipuri specifice
A. Defect genetic al funciei celulei = diabetul de tip adult al tnrului
(MODY =maturity onset diabetes of the young):
B. Defecte genetice ale aciunii insulinei: insulinorezisten tip A,
leprechaunism, sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic etc
C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatit cronic, pancreatectomie,
fibroz chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, neoplasm,
altele.
D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism,
feocromocitom, glucagonom, somatostatinom, altele.
E. Diabet indus de droguri i substane chimice: glucocorticoizi, hormoni
C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatit cronic, pancreatectomie,
fibroz chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, neoplasm,
altele.
D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism,
feocromocitom, glucagonom, somatostatinom, altele.
E. Diabet indus de droguri i substane chimice: glucocorticoizi, hormoni

H. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: sindrom Down,
sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram, ataxie Friedreich,
sindrom Laurence-Moon-Biedl, sindrom Prader-Willi, porfirie, distrofie
miotonic etc.
IV. Diabet zaharat gestaional
V. Prediabet
A. Modificarea glicemiei bazale (MGB impaired fasting glucose =IFG):
glicemia jeun: 110-125 mg%.
B. Scderea toleranei la glucoz (STG impaired glucose tolerance =IGT):
glicemia la 2 ore n timpul testului de toleran la glucoz oral (TTGO): 140-
199 mg%.

DZ tip 1, denumit anterior DZ insulinodependent, cuprinde 5-10% din totalul
pacienilor cu DZ. Administrarea insulinei exogene este indispensabil pentru
supravieuire; n lipsa sa pacienii decedeaz n scurt timp. n cadrul su se disting dou
subtipuri:
autoimun (1A) - distrugerea celulelor pancreatice este realizat prin mecanisme
autoimune, markerii procesului autoimun fiind reprezentai de autoanticorpi: anticelule
insulare, antiinsulin, antidecarboxilaz a acidului glutamic (GAD
65
), antitirozinfosfataz
IA-2 i IA-2;
idiopatic (1B) - mecanismele care realizeaz distrucia celulelor pancreatice nu sunt
cunoscute.
DZ tip 2, denumit anterior DZ nonnsulinodependent, include 90-95% dintre toi
pacienii cu DZ.
Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cuprinde pacieni:
a) tratai numai cu regim alimentar (majoritatea);
b) tratai cu regim alimentar i medicaie antidiabetic oral;
c) tratai cu insulin (DZ tip 2 insulinonecesitant sau cu insulino-dependen
secundar), administrarea acesteia fiind necesar (dar nu indispensabil ca n DZ tip 1)
pentru echilibrare metabolic i, implicit, pentru reducerea riscului complicaiilor cronice.
Diabetul zaharat insulino-necesitant cuprinde, probabil, i cazuri de DZ tip 1, posibil la
orice vrst, cu evoluie lent ctre momentul n care administrarea insulinei devine
obligatorie i indispensabil supravieuirii, form denumit diabet autoimun latent al
adultului (LADA)
DZ tip 2 are diverse forme de severitate, de la cazuri uoare, cu glicemii jeun
puin crescute (<140-150 mg%), la cele moderate i, respectiv, severe (cu glicemii >300
mg%), la care se impune a fi folosit insulinoterapia.De remarcat este, de asemenea, c DZ
tip 2 se agraveaz pe parcursul evoluiei prin scdere progresiv a insulinosecreiei, ceea ce
face ca, dup 10-15 ani de durat a bolii, insulinoterapia s fie necesar la aproape 70- 80%
dintre cazuri.
Alte tipuri specifice de diabet cuprind DZ asociat cu unele stri patologice i
sindroame, i era denumit, nu cu muli ani n urm, DZ secundar, spre deosebire de DZ
primar, esenial, idiopatic n care cauzele i mecanismele nu erau evidente.
Diabetul gestaional este definit ca orice grad de perturbare a metabolismului
glucidic (intoleran la glucoz) care se manifest sau este recunoscut prima dat n cursul
sarcinii. n unele situaii, poate fi vorba i despre un diabet preexistent, dar necunoscut,
nediagnosticat pn atunci. Din aceste motive, femeia considerat a avea diabet gestaional
trebuie dispensarizat i supravegheat ani de zile dup sarcin. Diabetul gestaional
complic 1-5% dintre sarcini. DZ cunoscut, preexistent sarcinii nu va fi etichetat ca diabet
gestaional.
Prediabetul, termen care s-a impus n ultimii ani, cuprinde stri patologice
caracterizate prin niveluri ale glicemiei ( jeun i/sau la 2 ore n cursul TTGO) peste cele
considerate normale, dar sub cele necesare diagnosticului de DZ. Din cadrul prediabetului
fac parte:
a) modificarea glicemiei bazale (MGB) definit prin glicemie jeun de 110-125
mg%. Asociaia American de Diabet (ADA) i Federaia Inernaional de Diabet (IDF) au
propus, n 2004, modificarea criteriilor de diagnostic a MGB la 100-125 mg%, propunere
ce nu a fost adoptat, nc, de OMS;
b) scderea toleranei la glucoz (STG) definit printr-o glicemie la 2 ore n timpul
testului de toleran la glucoz oral (TTGO) de 140-199 mg%.
Persoanele cu MGB i/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ, riscul lor cardiovascular
fiind crescut, asemntor cu al celor cu DZ
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semne clinice i pe explorri de laborator.
Circumstanele de diagnostic pozitiv al DZ:
a) n prezena semnelor clinice revelatoare, diagnosticul fiind, de regul, tardiv;
b) ntmpltor, cnd bolnavului i se efectueaz un set de analize de laborator, ntre care i
glicemia, semnele clinice fiind discrete sau absente;
c) n prezena complicaiilor DZ, diagnostic, de asemenea, tardiv;
d) activ, la persoanele cu risc crescut de DZ.
A. Tablou clinic
Este tipic n aproximativ 50% dintre cazuri, n rest fiind puin exprimat sau absent.
Principalele semne sunt:
a) poliuria (diurez 2000 ml/24 ore) produs prin mecanism osmotic;
b) polidipsia;
c) scderea ponderal (rezultat al exagerrii catabolismului proteic i lipidic i al
deshidratrii). n general, este mai frecvent n DZ tip 1 i poate s fie moderat sau foarte
exprimat (10-20 kg n cteva sptmni sau luni);
d) astenia, scderea forei fizice i intelectuale;
e) polifagia nsoete unele cazuri de DZ tip 1 la debut.
f) semnele complicaiilor infecioase i degenerative (balanopostit, vulvovaginit,
gangren etc.).
Poliuria, polidipsia i scderea inexplicabil n greutate sunt considerate semnele
clasice ale DZB
B. Diagnostic de laborator
Examenele de laborator confer certitudinea existenei DZ.
a) glicemia din plasm, recoltat ntmpltor (n orice moment al zile, indiferent de
intervalul de timp fa de ultima mas):
glicemie <140 mg% =normal
glicemie 200 mg% = DZ
b) glicemia din plasm, recoltat jeun (fasting pe nemncate, la cel puin 8 ore de ultima
mas):
glicemie <110 mg% =normal
glicemie 110-125 mg% =modificarea glicemiei bazale (MGB)
glicemie 126 mg% = DZ
c) testul de toleran la glucoz pe cale oral (TTGO) - se indic n urmtoarele situaii:
cnd laboratorul arat valori ale glicemiei jeun ntre 100 i 125 mg%; la persoane cu risc
diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei jeun (ereditate diabetic cert,
obezitate, femei care au nscut copii cu greutatea peste 4000 g); pentru diagnosticul DZ
gestaional i n orice alt situaie ce ridic suspiciunea de DZ.
TTGO se efectueaz i se interpreteaz dup criterii OMS: cu trei zile nainte de testare se
indic o alimentaie cu cel puin 150 g de glucide (deci nu post sau cur de slbire); n ziua
TTGO, se recolteaz snge venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei jeun din
plasma rezultat; imediat dup aceasta subiectul va trebui s ingere o soluie din 75 g de
glucoz pulvis dizolvat n 300 ml de ap (concentraie 25%) n decurs de 5 minute. Dup
dou ore se repet prelevarea de snge n acelai mod. Dozarea glicemiei se face prin
metoda enzimatic, cu glucozoxidaz.
Interpretarea rezultatelor se face n funcie de valoarea glicemiei la 2 ore:
glicemie <140 mg% =normal
glicemie 140-199 mg% =scderea toleranei la glucoz (STG)
glicemie 200 mg% =DZ
n prezent, se consider c efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile fa de glicemia
jeun. Totui, se consider c este util la:
1. Orice individ n vrst de peste 45 de ani (cu repetare din 3 n 3 ani).
2. Subieci cu risc crescut pentru DZ:
a) persoane cu ereditate sigur la rude de gradul I;
b) supraponderali i obezi;
c) femei care au nscut copii macrosomi (4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost
diagnosticate cu diabet gestaional;
d) hipertensivi (140/90 mmHg);
e) subieci cu HDL 35 mg% i/sau trigliceride 250 mg%;
f) pacieni cu STG sau MGB diagnosticai n prealabil.
Categoriile de toleran la glucoz n funcie de
glicemia jeun i glicemia la 2 ore n cursul TTGO
C. Criterii de diagnostic al diabetului zaharat
1. simptome de DZ plus glicemie n orice moment al zilei 200 mg% (11,1 mMol/L)
sau
2. glicemie jeun 126 mg% (7 mMol/L)
sau
3. glicemia la 2 ore din cursul TTGO 200 mg% (11,1 mMol/L)
n absena simptomelor clinice evocatoare sau a unei hiperglicemii indubitabile, testele
trebuie s fie reconfirmate prin repetarea lor, n aceleai condiii, n alt zi (pentru a exclude
o eventual eroare de laborator).
Diagnosticul de tip al diabetului zaharat
n cadrul heterogenitii clinice a DZ, trebuie deosebite, n primul rnd, cele dou mari
forme clinice ale sale: DZ tip 1 (5-10%) i DZ tip 2 (90-95%).
Diagnosticul diferenial ntre DZ tip 1 i DZ tip 2
Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2
Vrsta la debut de obicei sub 30 de ani de obicei peste 40 ani
Tendin spre cetoz mare rar, dar posibil
Tablou clinic semne evidente,
frecvente dezechilibre
variabil, rareori semne
severe
Greutate corporal normo- sau
subponderal*
frecvent obez (80%)
Insulinemie deficit absolut, sever variat (hipo-, normo-,
hiperinsulinemie)
ICA i anti-GAD da nu
Asociere cu alte boli
autoimune
da nu
Tratament cu
insulin
indispensabil frecvent
(DZ insulinonecesitant)
*Specificm c prezena obezitii nu infirm, totui, diagnosticul de DZ tip 1.

Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i
tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip
multidisciplinar.
n cadrul evalurii iniiale i reevalurii anuale sunt vizate urmtoarele aspecte:
- Educaia;
- Managementul stilului de via;
- Suportul psihologic;
- Automonitorizarea;
- Controlul glicemiei i monitorizarea clinic;
- Controlul tensiunii arteriale;
- Evaluarea cardiovascular;
- Screening-ul oftalmologic;
- Afectarea renal;
- ngrijirea picioarelor;
- Afectarea nervoas;
Complicaiile diabetului zaharat
Dup descoperirea insulinei de ctre Paulescu, n 1921, prin creterea duratei de
via a pacienilor cu DZ, profilul complicaiilor DZ s-a modificat, cu scderea incidenei
complicaiilor acute i creterea frecvenei complicaiilor cronice.
Complicaiile DZ apar n general la pacienii neglijeni, cu dezechilibru metabolic
prelungit, dar pot s apar i la cei cu DZ bine echilibrat n timp, corelat cu factori genetici,
imunologici etc.
Complicaii diabetului zaharat:
Complicaii metabolice acute:
Hipoglicemia i coma hipoglicemic;
Cetoacidoza diabetic
Hiperosmolaritatea i coma hiperosmolar;
Acidoza lactic.
Complicaii cronice :
Microangiopatia diabetic:
nefropatia diabetic
neuropatia diabetic
retinopatia diabetic.
Macroangiopatia diabetic:
afectarea coronarelor, cu apariia cardiopatiei ischemice cronice;
afectarea vaselor cerebrale, cu apariia accidentelor vasculare cerebrale;
afectarea arterelor periferice, cu apariia arteriopatiei obliterante.
Cataracta
Paradontopatia
Complicaii infecioase specifice i nespecifice:
infecii respiratorii frecvente nespecifice sau tuberculoz pulmonar;
pielonefrite acute, cronice, cistite etc. ;
vaginite candidozice, bartolinite;
infecii cutaneo-mucoase;
gingivite etc.


Managementul diabetului zaharat
Managementul clinic al diabetului zaharat este o component de baz a ngrijirii
diabetului zaharat care contribuie la o bun calitate a sntii i implicit a vieii, permind
persoanei cu diabet o bun inserie familial, profesional i social. Acest lucru este
posibil prin realizarea urmtoarelor obiective majore:
Echilibru metabolic i controlul pe termen lung al conditiilor asociate
Prevenirea complicatiilor acute i complicaiilor cronice att micro ct i
macrovasculare
Managementul diabetului zaharat cuprinde mai multe etape i anume:
A. Optimizarea stilului de via
Optimizarea stilului de via este o condiie esenial i obligatorie pentru o bun
ngrijire a diabetului zaharat, fr de care si cele mai sofisticate i costisitoare
tratamente medicamentoase au o eficien redus.
Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale
ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric
(sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii
arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific. Fumatul reprezint un factor de risc
cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul
de etanol.
Optimizarea stilului de via se refer la toate elementele componente ale acestuia i
anume:
1.Alimentaie care urmtoarele obiective : reducerea factorilor de risc cardiovascular,
reducerea hiperglicemiei, dislipidemiei, obezitatii , hipertensiunii arteriale
2.Exercitiul fizic
3.Consumul de alcool
4.Fumatul
5.Coabitare cu stresul
B.Farmacoterapia se refer la tratamentul cu : insulina i/sau antidiabetice orale
C.Educaia specific cuprinde : educaia persoanelor cu diabet privind stil de via i
instruirea pentru automonitorizare, autocontrol i autoingrijire
D.Programul de monitorizare
E.Programul de Evaluare
Programul complex de ngrijite trebuie s fie individualizat i continuu
Principii standard n diabet:
- modificarea obiceiurilor alimentare anterioare
- asigurarea accesului la un dietetician;
- individualizarea dietei n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul
de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur;
- restricionarea consumului de alcool i alimentele cu un coninut bogat n
zaharuri, grsimi i sare;
-pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al
diverselor alimente i a modalitii de calcul;
-sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
- exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;
- ncurajarea prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice
(acolo unde este necesar) pn la 30-45 min/zi, 3-5 zile/sptmn sau
150 min./sptmn;
-n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie
oral, este instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s
suplimenteze hidraii de carbon;
- la pacienii obezi se pot lua n considerare, terapie adjuvant
1. Obiective terapeutice actuale
Meninerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele diabetice a
avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial,
hemoglobina glicozilat, valorile lipidelor serice, acidului uric dar i optimizarea valorilor
tensiunii arteriale
Obiective int:
meninerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariie a complicaiilor cronice;se
insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat s ating inta terapeutic HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform
recomandrilor IDF);
monitorizarea controlului glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat la fiecare 3-6 luni,
individualizat;
uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezint
o adevrat problem pentru persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice;
nivelele int echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 6mmol/l (110mg/dl) preprandial
i <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore dup mas;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurat cu ajutorul
glucometrului) jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl
Obiective factori de risc cardiovascular
Colesterolului seric <185 mg/d;
LDL-colesterol <100mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la fe
Trigliceride <150 mg/dl;
meninerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
IMC <25 kg/m.
talia barbati <94cm
talia femei<80
Excreia albiminei mg/l <15
albumina mg/24 ore <30
albumina(mg/dl)/creatinina(mmol/l)
F: <3,5
B: <2,5
statusul de nefumator
istoric de boli cardiovasculare
intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor
factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.
6. Autocontrolul
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a
pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru
adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului
fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor
terapeutice.
Principii standard:
autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil i ar trebui s fie
accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai;
pacienii cu DZ 2 nou diagnosticat s beneficieze de autocontrol;
autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii
despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de
medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul
afeciunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefic dac persoanele cu diabet sunt instruite s
efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s
intervin n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, nsa este
o metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul
glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre
nivele moderat i mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc
normoglicemia de hipoglicemie.
Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al
deficienei insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea
urinar a corpilor cetonici se realizeaz cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz
doar acetoacetatul i acetona nu i -hidroxibutiratul. Testarea corpilor cetonici urinari este
recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist simptome sugestive
pentru cetoacidoz i n general, cnd se constat glicemii peste 250 mg/dl.

II NUTRITIA N DIABET

In concepia actual alimentaia n diabet este similar cu alimentaia echilibrata a
pesoanelor fr diabet cu unele particulariti rezultate din tipul de diabet, farmacoterapie i
prezena complicaiilor .
Terapia medical nutriional (TMN) este termenul preferat actual, care ar trebui s
nlocuiasc ali termeni, cum ar fi:diet, terapie dietetic sau management dietetic. Terapia
medical nutriional face parte integral din managementul diabetului i educaia pentru
autongrijire a pacientului diabetic.
Studii importante au demonstrat importana controlului metabolic n prevenirea
complicaiilor DZ, precum i rolul important pe care l joac terapia medical nutriional,
nu numai n controlul glicemic, dar i n controlul dislipidemiei i al HTAfactori majori
pentru boala cardiovascular.
Obiectivele TMN n DZ sunt :
asigurarea unei creteri i dezvoltri normale;
meninerea n limite normale a greutii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces
ponderal sau cu denutriie;
asigurarea unei glicemii ct mai apropiate de normal, dar n condiii de securitate, pentru a
reduce sau ntrzia apariia complicaiilor cronice;
evitarea hipoglicemiilor;
normalizarea profilului lipidic, pentru a reduce prevalena complicaiilor macrovasculare;
meninerea valorilor tensionale n limite normale, pentru a reduce apariia bolilor
cardiovasculare;
adaptarea dietei la bolile asociate, dndu-se prioritate patologiei celei mai severe, care
dicteaz prognosticul la un moment dat;
ntrzierea apariiei sau evitarea apariiei complicaiilor cronice ireversibile ale diabetului
zaharat;
asigurarea unei stri de nutriie corespunztoare pentru femeia gravid, ft, ct i pe
parcursul ntregii perioade de lactaie;
creterea calitii vieii pacienilor diabetici, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale
acestora;
Principiile nutriiei n diabetul zaharat
Regimul alimentar este de o importan primordial n tratamentul diabetului, fiind cel mai
bun mijloc de echilibrare a bolii. El ajut nu numai la echilibrarea glicemiei, dar contribuie
i la evitarea complicaiilor diabetului hipoglicemia sau hiperglicemia i, pe termen lung,
reduce riscurile complicaiilor cronice.
Principii generale ale nutriiei n diabet cuprind:
-Regimul alimentar al diabeticului trebuie s includ suficiente calorii pentru a menine o
greutate normal
-Sa asigure o cretere normal la copii si adolesceni
-S corespund nevoilor suplimentare n caz de activitate fizic, sarcin, alaptare sau
boal.
-Scopul dietei este acela de a asigura un aport adecvat de principii nutritive, att calitativ
ct i cantitativ.
- Pentru aceasta, alimentaia trebuie s fie regulat (evitand variabilitatea necesarului de
insulin) i fragmentat (de obicei, n trei pranzuri i doua gustari).
-Timpul a demonstrat ns c este necesar pruden n dieta pacienilor diabetici.
-Asigurarea tuturor principiilor nutritive, n cantiti ct mai apropiate de cele ale omului
sntos, pornind de la premiza c indivul diabetic este o persoan condiionat sntoas.
-Se va limita consumul de alcool, pentru urmatoarele motive: alcoolul induce hipoglicemii
(prin inhibarea gluconeogenezei), mascheaz hipoglicemia, determin tulburri de
comportament cu perturbarea tratamentului, duce la cretere ponderal prin aportul caloric
agraveaz dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopatia dismetabolic
-Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/zi, iar n caz de coexisten a HTA se vor permite
sub 3 g de sare/zi.
-Consumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii.
-Se permit 12 cafele pe zi, slabe, ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant.
-Se recomand ceaiul de teci de fasole alb-uscate, frunze de dud alb, afin.
-Se va interzice cu desvrire fumatul
-Pentru un exerciiu de intensitate moderat, un adult de 70 kg necesit o suplimentare de
10 gHC/ora de exerciiu. Pentru exerciiile planificate se prefer scderea dozelor de
insulin, pentru a preveni hipoglicemia
TMN este obligatoriu n DZ. El este adaptat fiecrui bolnav, n raport cu tipul DZ, terapie,
greutatea actual, greutatea ideal, vrsta, sexul, efortul fizic depus, complicaiile DZ i
bolile asociate. Tratamentul DZ este nceput totdeauna cu regim alimentar, exerciiu fizic
(n funcie de patologia asociat) att n DZ tip 1 ct i n DZtip 2.
TMN s-a schimbat de la o etap la alta, actual fiind apropiat de regimul alimentar al
indivizilor nediabetici n ceea ce privete procentul principiilor nutritive. nainte de
descoperirea insulinei se impunea o restricie sever a glucidelor, neexistnd nici o
modalitate terapeutic de reducere a glicemiei. In prezent, odat cu apariia analogilor de
insulin s-a ncercat cealalt extrem, liberalizarea regimului alimentar.
Macronutrienii n diabet:
1.Glucidele hidraii de carbon
Glucidele sunt baza alimentaiei indispensabile vieii i n diabet, dar trebuie cntrite
pentru a stabiliza glicemia pe tot parcursul zilei. Mai mult de jumatate din aportul energetic
trebuie s provin din glucide: reprezent 5055% din raia caloric. Raia zilnic trebuie
fragmentat pe mese pentru a evita creterile brute ale glicemiei postprandiale.
Procentul de glucide coninute variaz la nivelul grupelor alimentare astfel:
-Produse zaharoase conin 80 100%
-Cereale si fainoase: 75%
-Pine: 55%
-Leguminoase: 20%
-Fructe : 10-20%
1.Produsele zaharoase:
Zaharul, dulceaa, produsele de cofetarie i patiserie sunt foarte bogate in glucide
simple, iar consumul lor trebuie mult limitat. Zahrul este formal contraindicat, dar
majoritatea statelor l accept n alimentaie, cu condiia de a nu depi 5% din raia
caloric i a fi administrat mai ales dup prnzuri complexe, cu coninut crescut n fibre
alimentare; Cnd ne referim la hidraii de carbon(HC) ar fi bine s folosim urmtorii
termeni:zaharuri (substane zaharoase, ce conin12 molecule), amidon i fibre
alimentare. n plus, aceste alimente nu participa la realizarea unui echilibru nutriional,
fiind lipsite n mare parte sau complet de vitamine i saruri minerale. Atunci cnd sunt
consumate n exces, ele sunt stocate sub forma de grsime corporal.
2.Cerealele, pnea i leguminoasele:
Se recomand glucidele complexe, care se diger i se absorb mai lent, evitnd astfel
creteri brutale ale glicemiei Consumul acestor alimente trebuie favorizat, deoarece
furnizeaz energia necesar pentru buna funcionare a organismului.
3.Fructele:
Fructele sunt bogate n glucide simple, dar trebuie consumate zilnic pentru a acoperi
necesarul de vitamina C, sruri minerale (potasiu, magneziu) i fibre. Se recomand
consumul de fructe zilnic, dar n funcie da cantitatea permis de HC, din care
citricele sunt preferate (portocal, grepfrut, lmie).
-Rspunsul glicemic dup o mas este influenat de o serie de factori alimentari, cum ar
fi: cantitatea de HC, tipul de zaharuri (glucoz, fructoz, sucroz, lactoz) , natura
amidonului (amiloz, amilopectin, amidon rezistent) [23], gtirea i procesarea
alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mrimea particulelor, forma celular)
[24], i structura hranei [25], ca i de alte componente din alimentaie
(lipidele,combinaii ntre amidon i proteine sau amidon i lipide, sau fitai, taninuri,
lectine), care ntrzie absorbia [26]. De asemenea, glicemia jeun i preprandial [27,
28, 29, 30], ca i severitatea intoleranei la glucoz [31] sunt ali factori care afecteaz
rspunsul glicemic la alimentaie.
-n hipoglicemie se prefer administrarea oral de glucoz: 10 g de glucoz administrate
oral duc la creterea glicemiei cu aproximativ 40 mg n 30 min, iar 20 g de glucoz
administrate oral pot crete glicemia cuaproximativ 60 mg/dl dup 45 de minute [113] (Un
regim bogat in fibre alimentare (cel putin 35 grame/ zi) poate reduce necesarul de insulin
i determin o micorare a glicemiei postprandiale.
4.Fibrele alimentare sunt substanele, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume,
cereale, fasole,mazre uscat etc. Fibrele alimentare ncetinesc absorbia glucidelor i
contribuie la diminuarea nivelului de colesterol din snge, ducnd astfel la reducerea
riscurilor cardiovasculare. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normaliznd astfel scaunul,
scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerului de colon. Consumul lor
este recomandat n cantitate de 30-35 g/zi..
Fibrele alimentare trebuie introduse treptat in alimentatie, pentru a evita neplacerile ce pot
aprea n urma unei creteri brute a consumului (meteorism, flatulenta, diaree).
Fibrele solubile din orz, ovz, leguminoase, caise, piersici, capune i fructe uscate - sunt
recomandate in mod special. Unele legume brocoli, varza, morcov, nap si cartofi conin
deasemenea fibre solubile
Clasificarea alimentelor recomandate n diabet dup coninutul glucidic
Consumabile fr restricii
carne, pete, ou, brnzeturi fermentate
unt, smntn, ulei
zarzavaturi
Permise limitat (cntarind i calculand continutul n glucide)
lapte i lactate proaspete: iaurt, lapte batut, branza de vaci, urda, cas dulce
fructe i legume cu 5% glucide: ardei grasi, castraveti, conopida, ciuperci, fasole
verde, vinete, pepeni, lamai, grapefruit
fructe i legume cu 10% glucide: ceapa, morcovi, praz, gulii, telina, sfecla, capsuni,
portocale, mandarine, fragi, mere, ciree de mai
fructe cu 15% glucide: ciree de var, mere ionatan
legume i leguminoase cu 25% glucide: cartofi, fasole, mazare, bob, linte (fierte)
pine intermediar 50% glucide (painea alba contine 60% glucide iar painea
graham 45%)
mamaligu 12,5% glucide
paste finoase fierte 20% glucide
orez fiert 20% glucide (nefiert orezul conine 75%)
Alimente ce trebuie evitate
dulciuri concentrate: zahar, miere de albine, gem, rahat, dulcea, ngheat, ciocolat
fructe cu 20% glucide, bine coapte sau uscate: struguri, prune, pere Bergamotte,
banane, curmale, stafide, smochine
buturi racoritoare care conin zahar: siropuri, pepsi, cola
buturi alcoolice bogate n glucide: lichior, vermut, vin fiert
Picurile hiperglicemice nu depind numai de continutul in glucide al alimentelor, ci i de
viteza de digerare i absorbie a acestora.
Indexul glicemic reflect capacitatea glucidelor de a crete glicemia n funcie de
viteza de absorbie i digerare. Valoarea biologic a glucidelor este determinat de indexul
glicemic, care cuantific puterea hiperglicemiant variabil a unei raii identice fiind exprimat
n procente. El este influenat de concentraia n glucide a alimentelor dar i de o serie de ali
factori ca de exemplu: coninutul de proteine i lipide al alimentului, coninutul de fibre
alimentare, prezena de amidon greu digerabil, forma fizic a alimentului, temperatur, gradul
de prelucrare mecanic prin masticaie etc
Indexul glicemic: dei marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clare n
favoarea HC cu index glicemic sczut, n ceea ce privete valoarea glicemiilor, a HbA1c, a
fructozaminei, a insulinemiei sau profiluluilipidic, att n DZ tip 1 ct i tip 2, este totui
prudent, mai ales n DZ tip 2 s se dea o atenie mai mare HC cu index glicemic sczut.
Clasificarea alimentelor n funcie de indexul glicemic
Index slab (sub 50):
linte, soia, cirese de mai
Index modest (50 75):
paste fainoase, fasole, mazre
lactate
mere
Index mediu (75 90):
pine intermediar, graham sau neagr
biscuii neindulcii
fulgi de orez, ovz
cartofi (ignami, patate)
banane
Index ridicat ( >90):
pine alb, cozonac, biscui ndulcii, prjituri
fructe uscate: curmale, smochine, stafide, prune
miere de albine, dulcea, gem, marmelad, zahr
lapte ndulcit
Reguli privind modul de preparare a alimentelor n diabet
1. Nu se va folosi zaharul si produsele zaharoase la pregatirea alimentelor. Indulcirea se va
face totdeauna numai cu zaharin. O tablet de zaharin corespunde la 10 g (2 lingurie) de
zahr. Pentru a nlatura gustul amrui, observat uneori, zaharina se va dizolva n puin ap,
iar adugarea ei se va face numai la sfritul preparatului;
2. Meniul zilnic va cuprinde alimente permise, din toate grupele principale. Dintre tehnicile
de pregtire termic se vor folosi numai fierberea, frigerea, coacerea;
3. Legumele i fructele nu vor lipsi din meniul diabeticului, ns numai n limita glucidelor
admise;
4. Prepararea sosurilor se va face fr fin. Pentru ngroarea lor se vor folosi legume
trecute prin sit. In cazul n care este necesar totui fina, aceasta se va lua obligatoriu n
calculul glucidelor; Se prefer utilizarea unor preparate ca: sufleuri, budinci, soteuri,
mncaruri cu carne i legume;
6. n ceea ce privete legumele, cele cu coninut sub 5 g% glucide nu se iau de obicei n
calculul glucidelor zilnice, dect dac se consum n cantiti mari (peste 200-300 g pe zi).
Cele cu 10 g% glucide, ns, care se folosesc de obicei la supe, ciorbe, preparate de baza, se
vor lua obligatoriu n calculul raiei de glucide, indiferent de cantitatea folosit;
7. Pinea dac se consum prjit va fi cntrit ntotdeauna nainte de prjire (prin
deshidratare cresc glucidele);
8. Pastele finoase, cntrite crude, conin 75-80 g% glucide, fa de numai 20 g% atunci
cnd sunt fierte (ca i cartofii);
9. Fructele i legumele, folosite coapte sau fierte vor fi i ele cntrite nainte de
tratamentul termic;
10. Se va da prioritate glucidelor din legume, fructe i cereale, care cresc glicemia ntr-un
ritm lent i la niveluri mai joase, comparativ cu cele care provin din alte surse de glucide.
2.Lipidele
Lipidele reprezint 2030% din raia caloric la fel ca i la nediabetici.. Se recomand
restrngerea lipidelor saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul limitat la
maxim 300 mg/zi, cu scderea lui n trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care
colesterolemia se menine crescut .
Conform ghidurilor internaionale recomandarea valorii int a colesterolului LDL n
diabet este de 100 mg/dl. Pentru a scdea LDL colesterolul plasmatic grsimile saturate se
reduc, dac se dorete i scderea n greutate, sau pot fi nlocuite cu grsimi
mononesaturate, dac scderea n greutate nu este o alt int terapeutic.
Grsimile polinesaturate vor asigura 10% din raia caloric, cu accent important pe acizii
grai 3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se gsesc n grsimea din pete, n
uleiuri vegetale, cum ar fi: smna de in i uleiul din smn de in, uleiul de canola i n
nuci. Acizii grai 3 au aciune antiaterogen demonstrat, scad trigliceridele [86), au
efecte benefice asupra agregrii plachetare i trombogenicitii, recomandata cu precadere
n diabet.(. Acizii grai nesaturai, forma trans, se obin din uleiurile vegetale, prin
hidrogenare, cnd acestea sunt procesate pentru a se forma margarina. Se gsesc n
margarine, n alimentele preparate sau prjite cu uleiuri vegetale hidrogenate dar i n unele
crnuri i produse lactate. Acizii grai trans au aciune de cretere a LDL colesterolului, de
asemenea a grsimilor saturate i de scdere a HDLcolesterolului [95, 96, 97].
3.Proteinele vor acoperi la pacienii fr nefropatie diabetic 1520% din raia lor caloric
[71, 72]. La pacienii cu DZ exist o cretere a turnover -ului proteinelor, care scade numai
dup echilibrarea metabolic cu medicaie oral sau cu insulin [73, 74, 75, 76].
Pacienii cu DZ tip 2 obez i regim alimentar hipocaloric necesit o suplimentare a
proteinelor, cu creterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult dect normal), putndu-
se atinge 100 g de proteine/zi [19, 77, 78, 81]. ntruct cei mai muli aduli cu DZ consum
cu 50% proteine mai multe dect necesarul, persoanele cu DZ par s fie protejate mpotriva
malnutriiei proteice. Dei n numeroase studii s-a demonstrat o corelaie a consumului
crescut de proteine cu creterea frecvenei nefropatiei diabetice, nu sunt date suficient de
concludente care s demonstreze acest lucru [82, 83, 84]. Din pruden, ns, se va evita
ingestia de proteine >20% din raia caloric. Exist evidene c proteinele nu ncetinesc
absorbia HC, c proteinele consumate cu HC nu cresc glicemia mai trziu dect o cresc
HC singuri, i deci proteinele nu previn debutul tardiv al hipoglicemiei.
Micronutrientele n diabet. Necesarul de micronutriente pentru copii, adolesceni, aduli,
femei n timpul sarcinii i lactaiei, care au DZ, este acelai cu al indivizilor fr diabet
[103, 104, 105]. Dar n DZ dezechilibrat timp ndelungat pot apare deficiene n
micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3).

Asigurarea sincronismului ntre tipul i doza de medicamente antidiabetice pe
de o parte i numrul de mese, precum i cantitatea i tipul de absobie al
hidrailor de carbon, pe de alt parte, pentru a preveni att creterea
postprandial excesiv a glicemiei, ct i hipoglicemia. n DZ de tip 1 s-a
demonstrat c totalul HC consumai/zi influeneaz numai dozele de insulin
preprandiale, neinfluennd ns doza de insulin bazal [35, 36, 37, 38].
Necesarul dozelor de insulin preprandial, la bolnavii tratai intensiv cu
insulin, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibre alimentare sau
coninutul caloric al mesei. DCCT a demostrat c persoanele care i ajusteaz
dozele de insulin preprandial, n funcie de HC ingerai au o HbA1c cu 0,5%
mai mic dect persoanele fr autocontrol [15]. La pacienii cu DZ tip 2
nivelele glicemiei postprandiale i a rspunsului insulinic la amidon i la
sucroz au fost similare la aceiai cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49,
50]. De asemenea, efectele amidonului i zahrului au fost similare asupra
lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienii care i efectueaz doze fixe de
insulin zilnic trebuie s consume aceiai cantitate de HC n fiecare zi. Pentru
un exerciiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, n funcie de
valoarea glicemiei nainte de exerciiu, experiena anterioar la acelai grad de
efort, i schema terapeutic [114].

ndulcitorii
Edulcorantele se mpart n edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) i
sintetice(zaharina, ciclamatul, aspartamul). Dup aportul caloric edulcoranii sunt
calorigeni (zaharoza, fructoza,sorbitolul, xilitolul, manitolul), elibernd 4 kcal/g i
necalorigeni (zaharina, ciclamatul).
ndulcitorii nutritivi (calorigeni)
Zahrul:este dizaharidul cel mai obinuit ce se gsete n natur, descompunndu-se n
glucoz i fructoz. Zahrul a fost contraindicat la pacienii cu DZ datorit credinei c el se
diger i se absoarbe mai rapid dect alte zaharuri. Evidenele studiilor clinice din ultimii
ani ns, nu au demonstrat creteri mai mari ale glicemiei dect cantiti izocalorice de
amidon [32, 33, 47, 50, 58].
- Fructoza este de 11,8 ori mai dulce dect zahrul, avnd ns aceeai putere calorigen.
Doza zilnic indicat la diabetici variaz ntre 3035 de g/zi, i se va folosi numai la cei
foarte bine echilibrai metabolic.Fructoza este un monozaharid, care se gsete n mierea de
albine, fructe i un mare numr de plante. Doar 33% din fructoza ingerat provine din
fructe, vegetale i alte surse naturale i restul 67% provine din adugarea de fructoz n
alimente i buturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu dect glucoza i este
transformat n glucoz la nivel hepatic, evitnd astfel creterile glicemice postprandiale
[33,50, 61, 62]. Se folosete la prepararea deserturilor, ndulcirea cafelei, a ceaiului,
prajituri etc pentru diabetici.
- ndulcitorii alcoolici(poliolii). ndulcitorii alcoolici sunt clasificai ca monozaharide
hidrogenate (sorbitol,manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lactitol), i
mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol),zaharide hidrogenate i oligozaharide (hidrolizate
de amidon hidrogenat) [20]. Acetea se gsesc n plante. Au capacitate de ndulcire la
jumtate fa de zahr. Se recomand la pacienii cu DZ echilibrat, pentru a evita creteri
importante ale glicemiei..Xilitolul are putere edulcorant de 11,8 mai mare dect zahrul.
ndulcitori non nutritivi (necalorigeni):
Zaharina(1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de300400 de ori mai
dulce dect zahrul, fiind recomandat de OMS n doz de maxim 4 mg/kg corp/zi. O
tablet dezaharin este echivalent cu un cub de zahr. A fost nlturat de pe lista
medicamentelor cancerigene de ctre FDA[67].
-Ciclamaii sunt sruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai
dulci dect zahrul.O tablet de Ciclamat de Na conine 100 mg. Doza maxim admis este
de 2,5 mg/kg corp/zi (nlturai de pe pia n 1970).
-Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigen de 4
kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce dect zahrul, 1 tb conine 18 mg. Att aspartamul ct
i zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucreaz termic, ntruct ii
modific gustul i ii pierd puterea edulcorant. Doza maxim admis de aspartam este de
50 mg/kg corp/zi, dei nu se depete n general doza de 23 mg/kg corp/zi [70].
Ali edulcorani aprobai de FDA: alitame, neotame.
Recomandari nutriionale n diabetul zaharat
Individual n pre i diabet de medici, dietetician
Scdere n greutate calorii , stilul de via
Activitatea fizic crescut la 150min/sptmn
Grsimi saturate sub 7% din totalul caloriilor
Scderea grasimilor trans la
Consum de pete minim 2 ori/sapt
Ingestia de proteine limiatat la cei cu nefropatie si ajustata hipoglicemie
Aportul de colesterol sub 300mg/zi
Aportul de sodiu sub 2300mg/zi la normotensivi
Aportul de fibre s fie 14gr/1000Kcal
Consumul zilnic de fructe, vegetale , cereale
Consumul de alcool limitat la 20gr/zi sau de loc(diferentiat in functie de sex)
Indulcitorii limitai
Supliment de antioxidanti de rutin E,A,C nu este recomandat
Beneficiul suplmentarii de crom este controversat




ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR
Calculul necesarului caloric
(GI). Se prefer actual formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care ia
n calcul vrsta, nlimea, sexul:GI = 50 + 0,75 (T 150) +(V 20) / 4unde:T =talia n
cm,V =vrsta n ani.Pentru femei se nmulete rezultatul cu 0,9.
Calculul necesarului caloric zilnic la aduli:
Repaus la pat: 25 cal/kgc/zi;
Sedentari: 2535 cal/kgc/zi funcionari, contabili, pensionari;
Munc fizic medie: 3540 cal/kgc/zi studeni, cadre didactice, tapieri, legtori,
telefoniti,telegrafiti, marochineri.
Munc fizic grea: 4045 cal/kgc/zi tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari,
estori;
Munc fizic foarte grea: 5060 cal/kgc/zi tietori de lemne, tietori de piatr, fierari
betoniti,mineri, furnaliti, oelari.Acest tip de efort este interzis diabeticilor, ntruct ar
exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat.La aceeai vrst i efort fizic
femeile consum cu 500700 cal/zi mai puin.La gravida diabetic i n timpul alptrii
sunt suficiente 18002400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst.
Pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii, cu 5001000 cal/zi mai puin
dect necesarulcalculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar
hipercaloric.
mprirea caloriilor pe principii nutritive
Glucidele sau hidraii de carbon asigur 5060% din caloriile zilnice(35 g/kgc/zi, fa
de 48 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de
HCse elibereaz 4 calorii.Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape normal,
dar se vor prefera HC cu absorbie lent (pine,finoase, cartofi etc).Dup coninutul n HC
alimentele se clasific astfel:
a.Alimente consumate fr restricie (necntrite): legumele i fructele cu coninut sub 5 g
HC%; b.Alimente consumate cntrite zilnic: pinea (50% HC); finoasele i cartofii fieri
(20% HC), orezul,griul (20% HC fierte); leguminoasele uscate (50% HC nefierte); fructele
(10% HC); legumele cuconinut peste 5% HC, laptele, caul, urda, brnza de vaci (4%
HC);
c.Alimente interzise: zahrul, prjiturile cu zahr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua,
siropurile, biscuiii cu zahr i miere, fructele cu coninut peste 10% HC (strugurii, prunele,
bananele), buturilercoritoare cu zahr.Cnd exist posibilitatea automonitorizrii, se pot
permite i aceste alimente, postprandial, cu eventualsuplimentare a terapiei.
Lipidele. Vor asigura 2530% din raia caloric. Prin arderea unui gram de lipide se
elibereaz 9calorii. Consumul de colesterol nu trebuie s depeasc 300 mg/zi (tabelul
9.4).
Proteinele. Reprezint 1520% din raia caloric, sau 0,81,2 g/kgc/zi. Se vor evita
regimurile hiperproteicede altdat care grbeau instalarea complicaiilor renale. Prin
arderea unei gram de proteine se elibereaz4 calorii.
Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne,
brnz, albu, lapte),restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoase,
cereale).La copii se vor asigura 1,31,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltrii.
Sodiul (Na). ntruct DZ se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial (HTA) se
recomand folosireaa 36 g de clorur de Na pe zi. La apariia complicaiei renale sau a
insuficienei cardiace, reducerea Na va fi corespunztoare.
Vitaminele vor fi suplimentate numai n regimurile alimentare hipocalorice ale obezului.
Edulcorantele (nlocuitorii de zahr): fructoza, sorbitolul, xilitolul.
Efectuarea tabelului cu alimente
astfel nct s se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumitegrupe de
alimente.
mprirea HC pe mese, funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia, ct i
hiperglicemia postprandial.Astfel, un pacient sub tratament cu insulin va mnca
dimineaa i seara cte 20% din HC, la prnz 30% dinHC, iar la cele trei gustri cte 10%
din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulin poate s nunecesite primele dou
gustri. Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 45 mese/zi, cu excepia
pacienilor sub tratament cu meglinide (Repaglinid, care necesit un numr de tablete
variabil, funcie denumrul de mese administrate).
ntocmirea meniului i gastrotehnia se realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale
pacientului.
REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC
Alterarea funciei renale n cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecvent cauz de
deces la pacieniicu DZ insulinodependent [3]. De modul n care este tratat aceast
complicaie cronic depinde prognosticul vital al bolnavului. Dieta deine un rol important
n ncetinirea progresiei nefropatieidiabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru
metabolic i de meninerea tensiunii arteriale lavalori sub 130/85 mmHg.
Aportul caloric:
urmrete, n formele incipiente ale suferinei renale, asigurarea unei balane energetice
echilibratecare s mpiedice creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici,
de cele mai multe ori subnutrii,raia caloric se crete la 3035 kcal/kg corp, chiar dac
activitatea fizic este restrns, pentru a se asigura o balancaloric pozitiv (implicit
scade catabolismul proteic endogen) [1].
Aportul proteic: trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (1020%) [6].S-a
demonstrat c restricia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangial i
protejeaz funciaglomerular [5]. Aportul proteic este limitat nc de la diagnosticarea DZ,
etap n care exist deja hiperfiltrareglomerular [4]. Reducerea aportului de proteine la
0,8 g/kg corp/zi, pe o durat de 3 sptmni, la pacieninormoalbuminurici cu DZ tip 1
recent, a determinat o reducere cu aproximativ 20% a ratei de filtrareglomerular (RFG) i
a fraciei de filtrare (RFG/FPR), iar aceast reducere a fost mai important la pacieniicare
prezentau hiperfiltrare [5]. Pacienii microalbuminurici, supui unei diete hipoproteice
(<0,8 g proteine/kgcorp/zi) timp de trei sptmni au prezentat o scdere semnificativ a
ratei de eliminare urinar a albuminei(REA) i a clearance-ului fracional al albuminei,
modificri independente de nivelurile glicemiei sau ale TA[4].
Dieta hipoproteic reduce riscul de progresie a nefropatiei diabetice cu 44% dup 12 luni,
la pacienii cu DZ tip 1. La pacienii cu DZtip 2, dieta hipoproteic a determinat o scdere a
proteinuriei cu aproximativ 15%, pe parcursul unui studiu cu durata de 12 luni(aderena la
diet a bolnavilor a fost relativ sczut) [5]. Dietele excesiv hipoproteice, cu coninut
proteic mai mic de 0,6 g/kg corp/zi,nu sunt recomandate deoarece predispun la apariia
denutriiei [7]. Pacienii diabetici dializai, indiferent de metoda de dializ folosit, prezint
un risc crescut de denutriie caloric i n special proteic, de aceea n aceste cazuri
consumul de proteine recomandat este de 1,21,5 g/kg corp/zi n cazul dializei peritoneale,
i de 1,2 g/kg corp/zi n cazul bolnavilor hemodializai. 5070% din proteine sunt
cuvaloare biologic mare (proteine animale ce conin cei 8 aminoacizi eseniali:
fenilalanina, metionina, lizina, treonina, triptofanul,valina, leucina, izoleucina). Aportul
proteic al pacienilor dializai, n special al celor anurici, este limitat de necesitatea
reduceriiaportului de fosfai sub 1,21,6 g/zi, aceast cantitate fiind coninut de regul
ntr-o diet cu 1,2 g proteine/kg corp/zi [5] (tabelul9.5). Tabelul 9.5 Coninutul proteic al
unor alimente la 100 g.
Aportul glucidic:
Dieta va fi uor hiperglucidic (5565% din raia caloric/24 ore), fiind preferate
glucidelecomplexe n defavoarea celor simple. n cazul pacienilor aflai n program de
dializ peritoneal (acetia absorbaproximativ 30% din raia lor caloric din lichidul
peritoneal, sub form de glucide simple) aportul glucidic va fisczut sub 50% din raia
caloric, n special dac se asociaz i dislipidemia [5]. n stadiile avansate ale
nefropatieidiabetice, pentru a putea menine aportul caloric i a mpiedica catabolismul
endogen, se admite recurgerea laglucide simple fr coninut azotat asociat. Se prefer
mierea de albine pentru ca absorbia glucidelor componenteeste lent mpiedicnd astfel
creterea rapid i marcat a glicemiei [3], i de asemenea pentru coninutul ei nvitamine.
Aportul lipidic:
Nu trebuie s depeasc 30% din valoarea raiei calorice pe 24 ore [7]. Se recomand, n
special,alimente ce conin acizi grai mononesaturai (ulei de msline, de arahide, de rapi)
i grsimi polinesaturate(uleiuri vegetale). n studiul EURODIAB al complicaiilor
diabetului s-a observat ca rata excreiei de albumin la pacienii cu DZ tip 1 descrete odat
cu creterea aportului de acizi grai mononesaturati. nlocuirea n alimentaie aacizilor grai
saturai cu acizi grai mononesaturai poate contribui direct la ncetinirea progresiei
nefropatieidiabetice [7]. Scderea consumului de alimente ce conin grsimi saturate i
colesterol, alturi de creterea aportuluide fibre, determina scderea colesterolului total i
LDL colesterolului, scznd astfel i riscul cardiovascular al bolnavilor.
Aportul de sodiu i de lichide:
Avnd n vedere c HTA contribuie la progresia nefropatiei diabetice, serecomand
pacienilor cu microalbuminurie i valori ale TA peste 130/80 mmHg s-i restrng
aportul de sare(la mai puin de6 g/zi) [7]. n cazul pacienilor dializai acest aport este
diferit n funcie de statusul hidric, TA i eventuala existena unei funcii renale reziduale.
Astfel, pacienii cu funcie renal rezidual consistent, cu diurez mai mare de 1litru/24
ore, vor beneficia de o restricie moderat de lichide (2 litri/zi) ca i de sodiu (2,5 g/zi),
aceast restriciefiind susinut de doze mari de diuretic.Pentru pacienii anurici este
necesar o restricie sever de lichide (mai puin de 1 litru/zi) i de sodiu (mai puin de 2
g/zi) [5]. n vederea obinerii unei diete corecte din acest punct de vedere pacientul este
informat cn afar de sodiul adugat odat cu sarea, alimentele mai conin sodiu n
compoziia proprie, de care trebuie sse in seama.
Aportul de potasiu
Potasiul are o mare importan pentru buna desfurare a proceselor metabolice i
funcionaleale organismului. Reducerea concentraiei acestui cation sub anumite limite
devine periculoas, el fiind indispensabil pentru buna funcionare celular, n special pentru
structurile musculare, inclusiv cea miocardic. Creterea nivelului potasiului n organism
este, de asemenea, incompatibil cu o bun desfurare a fenomenului biologic. n
primulrnd vor suferi celulele musculare, mai ales cele miocardice, unde se vor semnala, n
raport cu gravitatea i duratadiselectrolitemiei, tulburri de ritm i conducere, care pot
merge pn la asistolie. Concentraia seric a potasiuluieste o problem care trebuie
cunoscut ndeaproape n cursul uremiei. Aportul de potasiu este limitat la pacienii
cuinsuficien renal, aflai n hemodializ, la care nu trebuie s depeasc 22,5 g/zi. La
aceti pacieni riscul dehiperpotasemie este crescut, n special n condiiile unei scheme
terapeutice cu IECA sau diuretice distaleantialdosteronice (de tip spironolacton). La
pacienii cu dializ peritoneal hiperkaliemia este mai puin frecventdeoarece lichidul de
dializ nu conine potasiu [5] (tabelul 9.6)
Aportul de calciu i fosfat
Aportul recomandat de calciu la pacienii nonuremici este de 1 g/zi. La pacieniidializai,
datorit disponibilului sczut de vitamina D3
activ, necesarul de calciu este mai mare, n condiiilen care dieta este srac n acest
oligoelement datorit limitrii ingestiei de produse lactate (n cadrul dieteihipoproteice). De
aceea, pacienii dializai necesit frecvent suplimentarea dietei cu preparate de calciu
ivitamina D. Aportul de fosfat este sever limitat la pacienii hemodializai (sub 0,8 g/zi).
Acest obiectiv estegreu de realizat, deoarece aportul de fosfor este strns legat de aportul de
proteine (care este mare la pacienii dializai), deci majoritatea pacienilor dializai necesit
terapie cu medicamente ce inhib absorbia intestinala fosforului (hidroxid de aluminiu)
(tabelul 9.7).
Aportul de vitamine
Pacienii cu insuficien renal sufer n general de carene vitaminice latente. Faptul
sedatorete unor factori multipli ntre care citm: anorexia, restriciile proteice, restricii ale
alimentelor careconin potasiu i fosfor (duc indirect la reducerea raiei de vitamine). La
pacienii hemodializai se adaug n plus pierderi importante de vitamine, date fiind
dimensiunile moleculare mici ale acestora fa de porozitateamembranei. n IR, n general,
se recomand administrarea suplimentar de preparate polivitaminice care scuprind:
tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic, piridoxina i biotina. n cursul
tratamentului, prinhemodializ se impune utilizarea expres suplimentar de acid folic,
piridoxin i acid ascorbic i trebuierestrnse alimentele cu vitamina A [6].
Alimente cu indicaii limitate n nefropatii
n acest capitol vom trece n revist o serie de alimente i substane folosite la conservarea
alimentelor cu potenial nefrotoxic i deci cu indicaie limitat n nefropatii [6]
Alimentele de origine animal pot da reacii vasomotoare importante, cu caracter pasager,
de tip alergic, saumai de durat. Exemple: crustacei molute (melci, scoici, raci);
grsimile prjite (pot provoca reacii deintoleran prin compuii de degradare aldehida
acrilic, pe care i pune n libertate cldura prin degradareagrsimii supranclzite); vnatul
(este n genere nefrotoxic prin cantitile de metabolii intermediari acidlactic, piruvic,
uric, pe care carnea acestor animale le conine dat fiind c au fost surprinse n plin efort
fizic);mezelurile i carnea conservat (pot produce reacii de intoleran prin substanele n
care au fost adugate);oule (pot produce reacii alergice la unii pacieni prin dimensiunea
relativ mic a moleculei de ovalbumin,care se poate absorbi n condiii de digestie parial
cu reacii violente din partea organismului. Alimentele de natur vegetal sunt n general
mai puin alergizante i mai bine tolerate. Menionm totui ctevacategorii, care n unele
mprejurri pot produce reacii de intoleran: cereale (orez, secar, porumb), legume
(ceap,cartofi, tomate, mazre), fructe (cpuni, fragi, zmeur, coacze), condimente (piper,
boia, ardei, mutar). Alergeni alimentari de natur chimic: sunt de fapt produse chimice
ncorporate n alimente n diverse scopuri(conservarea i mbuntirea calitilor
organoleptice
REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEUROPATIE DIABETIC
n cazul n care coexist i consumul de alcool se impune ca prim msur ntreruperea
acestuia. Prin regimulalimentar se ncearc asigurarea unui aport crescut de vitamine din
grupul B. Deoarece dieta singur este insuficientuneori, o parte din aceste necesiti
vitaminice sunt asigurate prin medicaie. Efectul terapeutic este mai pregnantdac se
asociaz vitamine din grupul B, dect dac sunt administrate separat.Asocierea de vitamina
C este benefic pentru c acioneaz ca antioxidant pentru tiamin, niacin, acid folic,acid
pantotenic i riboflavin. Ea crete totodat absorbia vitaminei B12
De asemenea, un efect favorabilasupra refacerii neuronale l are administrarea
concomitent de vitamina E.Aciunea vitaminoterapiei este potenat de asigurarea prin
diet a unor cantiti adecvate de minerale [1].Astfel, tiamina are un efect biologic mai
mare n prezena manganului i sulfului; piridoxina n prezenamagneziului, potasiului i
sodiului; vitamina B12
n prezena potasiului i sodiului.Dintre sursele alimentare bogate n vitamine din grupul B
i care i aduc aportul n dietoterapia neuropatiei periferice menionm: laptele, brnza,
ficatul, oule, carnea, heringii, cerealele germinate, drojdia de bere.Ficatul este totodat o
surs bogat n vitamina C i E.
9.10. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETIC
Dieta va fi hipoproteic (ca i n cazul nefropatiei diabetice), hiposodat (dac se asociaz
i valori crescute aleTA), bogat n vitamine din grupurile C i E cu aciune antioxidant.
Exemple de legume i fructe bogate nvitamina C i E: ardei gras verde i rou, ptrunjel
verde, mrar, urzici, mcee, coacze, cpuni, fragi, lmi, portocale, kiwi, pepene galben,
arahide.










ALIMENTAIA N OBEZITATE I DE NUTRIIE
10.1. ALIMENTAIA N OBEZITATE
Obezitatea este o afeciune cronic, larg rspndit, cu o prevalen ascendent,
caracterizat princreterea greutii pe seama esutului adipos subcutanat i din alte esuturi.
Un indice al masei corporale (IMC) peste 30 kg/m2
definete obezitatea. Supraponderea este defint de un IMC cuprins ntre 2529,9 kg/m2.
IMC sau indicele Quetelet reprezint greutatea n kg, mprit la nlimea n metri la
ptrat (G/I2). Depirea valorilor normale ale taliei (la femei 80 cm, la brbai 94 cm) se
definete ca obezitate abdominal i ea poates apar chiar la un IMC normal.Pacienii
aduli cu obezitate sunt considerai ca avnd risc crescut de a dezvolta alte afeciuni
cronice, cumar fi: HTA, CIC, dislipidemie, DZ tip 2, litiaz biliar, boli articulare, apnee de
somn i altele.ntruct supraponderea i obezitatea (IMC >25 kg/m2) tind s depeasc o
prevalen de 50% n ntreagalume, se impun msuri de optimizare a stilului de via (n
principal alimentaie, exerciiu fizic, consum dealcool) pentru a preveni i pentru a trata
excesul ponderal [1, 2].Tratamentul obezitii urmrete att scderea aportului caloric,
realizat prin ingestia de alimente (n principal) i alcool, ct i creterea consumului caloric
realizat prin exerciiu fizic (n principal), compoziiadietei .a.Cnd optimizarea stilului de
via a euat sau cnd riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar tratamentul
farmacologic. Scopul tratamentului obezitii este acela de prevenie, de scdere n
greutate, demeninere a noii greuti [1, 2, 3].
Indicaii ale regimului alimentar hipocaloric
Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea IMC, a
CT, a risculuicardiovascular i a comorbiditilor, astfel: Se recomand o scdere
ponderal de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut: IMC 2529 kg/m2, dar cu
dispoziia abdominal a grsimii (CT=94101 cm la brbai i 8087 cm lafemei). De
obicei la acetia sunt prezeni cel puin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propui
deSocietatea European de Ateroscleroz pentru estimarea riscului (tabelul 10.1)
Factori de risc cardiovasular Societatea European de Ateroscleroz
HTA Fumat DZ Obezitateabdominal HDl col Fibrinogen Sex masculin
Stare de postmenopauz Istorie personal de CIC sau alte bolicardiovasculare Istorie
familial de CIC sau alte bolicardiovasculare
Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 1020%
Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu risc foarte crescut:
IMC >30 kg/m2indiferent de talie.
IMC 2529,9 kg/m2, dar CT 102 cm la brbai i 88 cm la femei.
n aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este >20% [3].
Contraindicaiile scderii ponderale
Prezena unei morbiditi speciale, care s-ar putea agrava:
tuberculoza pulmonar;
boala Addison;
rectocolita ulcero-hemoragic;
boala Crohn;
psihoze depresive, anorexie nervoas;
insuficien renal, hepatic;
neoplasme;
osteoporoz;
colestaz;
sindroame de malabsorbie;
n gut se va supraveghea permanent uricemia, existnd pericolul declanrii crizelor de
gut;
ulcer gastro-duodenal n faz dureroas.Suprapondere cu depozitare a grsimii n
regiunea gluteo-femural(CT < 80 cm la femei i < 94 cm la brbai). Factorul genetic are
un rolimportant n acest tip de obezitate, iar riscul cardiovascular icomorbiditile sunt
reduse. Sarcin i lactaie. Greutatea ciclic, care apare la persoane cu frecvente cure de
slbire careau euat, ajungndu-se de fiecare dat la o greutate mai mare dect
ceaanterioar. n aceste situaii stabilizarea greutii, chiar la valori mari, estemai favorabil
dect oscilaiile mari de greutate. Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescut (la femei
8088 cm, la brbai 94102 cm). La aceste persoane se va recomanda cretereaexerciiului
fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistndmetode specifice care s
reduc doar grsimea abdominal [3]. Vrsta naintat [2].
Principii ale dietei hipocalorice
S respecte tradiia, religia, posibilitile financiare i obiceiurile alimentare.
Se va stabili n funcie de obiectivele terapeutice, comorbiditi, posibilitile i aderena
individului.
Dieta va fi hipocaloric, echilibrat n principii nutritive, va exclude consumul de alcool i
excesul desare.
Se vor evita la maxim alimentele cu densitate caloric mare, bogate n glucide i lipide
(produselezaharoase, carnea i derivatele din carne gras, laptele gras i derivatele grase,
grsimile animale etc.).
Micul dejun va fi obligatoriu, cu 36 mese pe zi.
Pacientul se va cntri sptmnal, pe acelai cntar, n aceleai condiii.
Monitorizarea se va face sptmnal n primele dou sptmni, apoi lunar n primul an.
Educaie medical terapeutic a pacientului, care va fi sftuit astfel: va face cumprturile
de pe liste, nucnd este nfometat; va ine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingerate,
exerciiu fizic, problementmpinate.
Se va stabili de la nceput inta greutii i perioada n care ea trebuie atins, evitndu-se
intelenerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depirea greutii
anterioare.
La vrstnici o int mult mai potrivit este prevenirea unei creteri ponderale suplimentare
[4, 5].
Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate nct s confere senzaie de saietate.
Pentru creterea complianei, pacientul va fi lsat s-i aleag alimentele preferate, i se va
nmna untabel cu coninutul caloric i n principii nutritive ale alimentelor.
Se recomand scderea ponderal n trepte, cu perioade de scdere n greutate i perioade
de meninere agreutii, cu reluarea perioadelor de scdere n greutate.
ntreruperea unei cure de slbire se face progresiv, pentru a preveni creterea n greutate
dupntreruperea curei, sau chiar apariia unei tulburri electrolitice, aritmii, colecistit,
pancreatit, reteniede lichide dup curele de slbire intens hipocalorice.
ntotdeauna, orice cur de slbire va fi adaptat fiecrui pacient i se va conduce de o
echip formatdin: nutriionist, psiholog, dietetician [4]
Tipuri de diete hipocalorice Diet cu coninut energetic variabil
0200 kcal/zi nfometare;
200800 kcal/zi diet cu foarte puine calorii;
> 800 kcal/zi diet cu calorii reduse, pn la orice nivel sub 500 kcal sub nevoile
energetice aleindividului. Deficit caloric, dar echilibrat n principii nutritive; Lipide
reduse/HC crescui; Hiperproteic; Porii controlate.
Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi
este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grsime;
studii efectuate la nceputul secolului al XX-lea au artat c omul poate tri fr mncare
peste 30 dezile [6];
avantaje: scdere rapid n greutate, de 1 kg/zi timp de 3 sptmni, dar cu reducere sub
0,5 kg/zi dup aceea;
dezavantaje: nu se poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete
costurile foartemult; reacii adverse, cum ar fi: hipotensiune i sincop (prin pierdere
crescut de Na i K), litiazuric, apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid
uric), sindromul WerniekeKorsakoff (prin deficit de tiamin); mai multe cazuri de moarte
subit au fost raportate;
s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, hormonale serioase, risc de litiaz
biliar,hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu DZ, porfirie;
acest tip de diet a fost abandonat, datorit rezultatelor slabe pe termen lung i datorit
riscurilor.
Diete cu foarte puine calorii: 200800 kcal/zi
primul raport al unui astfel de regim a fost publicat n 1920;
scderea ponderal variaz ntre 1,22,4 kg/sptmn;
se recomand a nu se depi ca durat 1216 sptmni, recomandndu-se cnd IMC >32
kg/m2, sau laindivizii cu IMC de 2730 kg/m2
, care au comorbiditi sau ali factori de risc;
se pierd n greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menin la 3350% dintre pacieni n
urmtoarii ani[1];
n anul 1987 a fost creat n Marea Britanie grupul de lucru COMA, de ctre
Departamentul deSntate i Siguran Social, pentru a evalua tipul unor astfel de diete.
Se recomand astfel:examen medical i psihologic anterior nceperii curei; se va aplica
numai dup ce dietelehipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniaz pentru
restricionare de 500800 kcal i 50 g proteine/zi la brbai i 400800 kcal i 40 g
proteine/zi la femei; se contraindic la: copii, femeinsrcinate i n perioada alptrii, DZ
tip 1, porfirie, gut, insuficien cardiac, renal, hepatic, boli psihice majore, balerine,
atlei, consum de droguri, alcoolism [4]. Actual marea majoritate aacestor diete sunt de
dou feluri: un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete
ipui. Nu conine HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim ducela pierderi mari
de azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi; un regim ce utilizeaz
proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe pia subforma unor diete lichide. Ele conin 33
70 g proteine, 3045 g HC i micicantiti de grsime.
reacii adverse: complicaii cardiace (chiar moarte subit), pierderi electrolitice (n special
K), cretereacorpilor cetonici, ce vor interfera cu eliminarea urinar de acid uric, ducnd la
creterea acidului uricsanguin.
Diete hipocalorice, peste 800kcal/zi,dar sub caloriile ce menin greutatea.Un regim
alimentar de 1 0001 200 kcal/zi este de curs lung, bine tolerat, se poate urma n
ambulator. La baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzeturile, carnea slab.
Este tipul de diet cel mai frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii
nutritive.Caloriile vor proveni din: HC (5055% din calorii), n principal din amidon,
proteine (1525% dincalorii), iar lipidele nu vor depi 30% din raia caloric; hiposodat
larg (1 2002 000 mg Na) sau standard(4001 200 mg/zi);
Indicaii: prima tentativ de scdere ponderal; pacieni cu IMC cuprins ntre 2535
kg/m2, care au mai inutdiete de slbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au
ctigat n greutate peste 5 kg n perioadaadult.
Asigur o scdere ponderal de 500 g/sptmn n prima lun. Se va adapta fiecrui
individ i se vacorela cu gradul de exerciiu fizic. n2024 de sptmni se scade n
greutate 7,58 kg.
Este necesar suplimentarea de vitamine i de Ca atunci cnd coninutul caloric al dietei
este sub 1400kcal/zi.
Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele secundare sunt
absente [1, 4].
Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea
caloric aalimentelor, a descrete absorbia intestinal (tabelul 10.2)
Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g
glucide, 35 g lipide
Dimineaa200 ml lapteOra 1050 g brnz de vaci sau carne fiart slab cu 50 g pine (o
chifl)Ora 12o cafea neagr cu zaharinOra 14felul I salate de cruditi din: 200 g
varz alb sau roie sau ridichi,andive, salat verde, castravei, roii, ardei gras, praz, cu o
linguri de ulei,lmie sau oet sau 12 farfurii de sup sau ciorb preparat din
aceleailegume i din aceeai cantitate ca salatele (n loc de ridichi i andive secompleteaz
cu lobod, spanac, dovlecei, conopid). felul II 100 g carne slab de vac, mnzat,
pasre, fript, tocat, fiart saunbuit sau rasol; conserve din carne slab sau 150 g pete
slab fiert, fript,la cuptor; conserve din pete slab rasol sau 150 g brnz de vaci. felul III
100 g mere (1 mr), Cinafelul I 150 g cartofi fieri nbuii sau 200 g fasole verde sote
sau 200 gdovlecei cu 2 lingurie iaurt felul II 100 g carne slab fript sau 150 g pete
slab. felul III 100 g mere (1 mr)
Efecte benefice ale acestor diete:
scderea valorilor tensionale;
ameliorarea controlului DZ tip 2;
creterea toleranei la glucoz;
reducerea hiperinsulinismului;
ameliorarea tabloului lipidic;
ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratorii;
ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline
Diete ce folosesc formule alimentare
Exist anumite preparate preambalate, care pot asigura 10001600 kcal/zi, sau se poate
asigura un numr limitat de mese din aceste preparate, asigurnd aproximativ 400
kcal/porie. Avantaje: sunt preferate de pacieni,crete compliana. Dezavantaje: costuri
mari, nu amelioreaz comportamentul alimentar. Reacii adverse aledietelor hipocalorice
Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gut;
Litiaz biliar colesterolic prin metabolizarea lipidelor din depozite;
Intoleran la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constipaie sau diaree,
tulburritrofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului
menstrual;
Moarte subit, prin aritmii cardiace, determinate de tulburri electrolitice, depleia de
proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice.Postul, definit prin scderea ingestiei
calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialiti, existnd unrisc major al
complicaiilor enumerate. El const n ingestia unei cantiti de 1,5 l ceai nendulcit plus
vitamine.Se aplic astzi numai n situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 2
3 zile.
Diete promovate de mass-media
Sunt de scurt durat de obicei;
Nu au fundament tiinific, existnd astfel riscuri.
a)Diete disociate. Se bazeaz pe principiul de a nu amesteca alimentele, recomandnd fie
cteva zilenumai un tip de aliment, fie numai un tip de aliment la mas.
b)Diete proteice:
Apfelbaum, the Zone, dieta pe baz de lapte
c)Diete cu coninut sczut n glucide:regimul Atkins(exclude glucidele, este foarte bogat n
lipide),dietaStillman, Sugar Busters, Yudkin
d)Diete srace n lipide:the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report, Eat More Weight
Loss
e)Diete intens hipocalorice:regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 8001000kcal/zi.Alte
diete:regimul Weight Wacthers, Fitonics.
Perioade de meninere a noii greuti
Odat cu atingerea greutii int se trece la perioade de meninere a noii greuti, urmnd
ca dup 36 lunis se nceap o nou cur de slbire, pn la atingerea greutii stabilite. n
perioada de meninere a greutii nuse va relua alimentaia anterioar, consumul alimentar
va crete numai cu 200300 kcal/zi i se va asociaexerciiu fizic. n caz contrar apare
creterea n greutate, prin:
scderea consumului energetic bazal. Prin slbire se pierde 6070% esut adipos i 3040%
esut muscular,ce va antrena consum energetic mai mic;
consumul de energie n timpul efortului este mai mic la o greutate mai mic;
odat cu scderea ponderal scade efectul termic al alimentelor.
Tratamentul comportamental al obezitii
Este absolut obligatorie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent
principalii factori ce au dusla tulburri ale comportamentului alimentar.Se va sftui
pacientul cu obezitate s respecte urmtoarele reguli:
S in evidena alimentaiei, notnd imediat dup consumul alimentar ce alimente i ce
cantitate amncat, ora i locul, emoii i gnduri nainte i dup consum;
Se va preveni orice alt activitate n timpul mesei, pentru a se evita alimentaia automat,
involuntar;
Se va adapta i respecta un program al meselor i gustrilor;
Acas, se va mnca totdeauna n acelai loc;
Se vor elimina platourile. Se va mnca o singur porie odat;
Se va mesteca ncet, se vor lsa tacmurile din mn din cnd n cnd;
Nu se va goli niciodat farfuria;
Cum ai terminat de mncat prsii imediat masa;
Listele de cumprturi i cumprturile se vor face numai cnd eti stul;
Nu inei alimentele problem (alune, srele, bomboane) la loc vizibil;
Pstrai regulile alimentare sntoase i n afara casei (restaurant, vizite);
Identificai ce factori v perturb comportamentul alimentar: suprare, stres, plictiseal,
ndemnulcelorlali;
Pregtii-v psihic dinainte pentru situaiile tensionate;
nainte de un exerciiu fizic mncai un fruct;
Nu consumai alcool, el v crete apetitul i v scade vigilena;
Analizai-v permanent i comportamentul alimentar, nu numai greutatea;
Opunei-v poftelor. Ele nu nseamn foame;
Stabilii obiective realiste;
Adoptai toate schimbrile cu pai mici, nu facei mai mult de o schimbare odat;
ncercai s renunai la totul sau nimic;
Trecei peste micile abateri;
Frnai-v impulsul de a mnca, fcnd orice altceva;
Rugai familia s citeasc aceste date;
Acceptai ajutorul familiei.Evaluarea pierderii n greutateEste o etap foarte important,
pentru a nu duce la demoralizarea pacientului i a medicului. Se tie cfiecare 1 kg de esut
adipos conine 7 000 kcal. Dac se urmeaz o diet cu o scdere a kcal cu 500/zi se vaslbi
0,5 kg pe sptmn n medie i 7 kg n 3 luni. O scdere mai rapid n greutate poate fi
periculoas. ntrei luni circumferina taliei scade cu 510 cm, acest parametru fiind foarte
important n evaluarea scderii ponderale. Legtura permanent ntre doctor i pacient este
crucial.