UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

,,VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA

LUCRARE DE LICENȚĂ
Corelația polineuropatiei diabetice cu gradul
controlului glicemic la pacienții cu diabet zaharat

Conducător Ştiințific
Șef Lucrări Dr. OANA ALBAI

Candidat:
Pătrășcuță

Timișoara
2 0 19

1
 CUPRINS

A. PARTEA GENERALĂ
1. Definiția diabetului zaharat
1.1. Definiție
1.2. Epidemiologie
2. Clasificarea perturbărilor metabolismului glucidic
2.1. Diabet zaharat tip 1
2.2. Diabet zaharat tip 2
2.3. Prediabet
3. Complicațiile diabetului zaharat
3.1. Complicații acute metabolice
● Cetoacidoza diabetică
● Starea hiperosmolară hiperglicemică

● Acidoza mixtă (lactică şi diabetică)

● Hipoglicemii
3.2. Complicații cronice degenerative
3.2.1. Microangiopatia diabetică
● Retinopatia diabetică
● Boala renală diabetică
3.2.2. Macroangiopatia diabetică
● Boala coronariană
● Boala cerebrovasculară
● Boala arterială diabetică
4. Neuropatia diabetică
B. PARTEA SPECIALĂ
I: Obiective
II: Material şi metodă
III: Rezultate
IV: Discuţii
V: Concluzii
BIBLIOGRAFIE

2
PARTEA GENERALĂ

3
 I. Definiția diabetului zaharat

1.1. Definiție
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un grup de afecţiuni metabolice cronice,
heterogene din punct de vedere etiopatogenic, clinic şi terapeutic, caracterizate prin
hiperglicemie cronică. DZ apare ca urmare a unor defecte în secreţia de insulină, asociate,
în proporţie variată, cu perturbări ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţă – IR), în
principal la nivelul ţesuturilor ţintă (muscular, adipos, hepatic) şi cu alte mecanisme
fiziopatologice.
Concomitent apar şi anomalii ale metabolismelor proteic, lipidic, hidroelectrolitic şi
acidobazic, conducând, în final, la o tulburare complexă a metabolismului energetic al
organismului.
Etimologic, cuvântul „diabet” provine din greaca veche („diabeiu” = a se scurge ca
printr-un sifon) şi se referă la poliuria pacienţilor cu DZ.

1.2. Epidemiologie
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă una dintre cele mai mari și grave probleme de
sănătate publică la nivel mondial, în momentul actual. Se estimează că numărul actual al
pacienților cu DZ este de 425 de milioane în întreaga lume, prefigurăndu-se o creștere la
629 milioane, în anul 2045. Cel mai mare număr de pacienți cu DZ aparțin grupei de vârste
cuprinse între 40 și 59 ani, 79% dintre adulții cu DZ provin din țările subdezvolate și cele
în curs de dezvoltare. Aproximativ 90% dintre pacienți sunt cu DZ tip 2, iar 212 milioane
de persoane rămân nediagnosticate.
Cheltuielile pe care le implică această afecțiune vor deveni din ce in ce mai greu de
suportat, doar în anul 2017, acestea au depăşit 800 miliarde $. De aceea, intensificarea
măsurilor de prevenție trebuie să reprezinte principalul efort în lupta impotriva DZ. DZ
este o afecțiune cronică, odată apărută progresează inexorabil, necesitând un tratament
zilnic, corect administrat, toată viața. Se însoţeşte de numeroase complicaţii, fiind
principala cauză de boală cronică de rinichi, cecitate şi amputaţii netraumatice ale
membrelor inferioare. Este considerat echivalentul unei boli cardiovasculare, pacienţii cu
DZ, în principal cei cu DZ tip 2, au şi numeroşi alţi factori de risc cardiovascular:

4
hipertensiune arterială (HTA), dislipidemie (creşterea particulelor mici şi dense de LDLc,
creşterea trigliceridelor, scăderea HDLc, creşterea apo B etc.), obezitate, IR, disfuncţie
endotelială, hipercoagulabilitate, stare proinflamatorie.

2. Clasificarea perturbărilor metabolismului glucidic

Clasificarea etiologică a DZ cuprinde:

1. DZ tip 1 (distrucţia celulelor β, urmată de deficit absolut de insulină);
2. DZ tip 2 (cu predominanţa IR asociată cu deficit relativ de insulină sau cu
predominanţa deficitului secretor asociat cu IR);
3. Alte tipuri specifice de DZ (detaliate mai jos);
4. DZ gestaţional;
5. Prediabet.
DZ tip 1 (DZ insulinodependent) reprezintă 5-10% din totalul cazurilor de DZ.
Apare ca urmare a distrucţiei celulelor β (prin diferite mecanisme, în principal autoimun),
urmată de un deficit absolut de insulină.
DZ tip 2 (DZ neinsulinodependent sau insulinoindependent) cuprinde 90-95%
dintre toţi pacienţii cu DZ.
În producerea lui intervin câţiva factori de risc (predispoziţia genetică, obezitatea,
sedentarismul, stresul etc.) şi mai multe mecanisme patogenice: scăderea secreţiei de
insulină (în momentul diagnosticului secreţia de insulină este redusă cu 50% faţă de cea
normală), IR, exagerarea producţiei hepatice de glucoză, scăderea acţiunii incretinelor,
creşterea secreţiei de glucagon, creşterea reabsorbţiei tubulare renale a glucozei etc.
Aproximativ 80% dintre pacienţii cu DZ tip 2 sunt supraponderali sau obezi. Şi din
punct de vedere terapeutic există o mare heterogenitate: pacienţi trataţi numai cu regim
alimentar; trataţi cu medicaţie antidiabetică non-insulinică; trataţi cu insulină, singură sau
în asociere cu alte medicamente antidiabetice non-insulinice. În unele situaţii în DZ tip 2,
administrarea insulinei este necesară pentru echilibrare metabolică, dar nu indispensabilă
ca în DZ tip 1; denumim aceste forme ca DZ tip 2 insulinonecesitant.
Prediabetul cuprinde stări patologice caracterizate prin niveluri ale glicemiei (à
jeun şi/sau la 2 ore în cursul TTGO) şi/sau ale HbA 1c peste cele considerate normale, dar
sub cele necesare diagnosticului de DZ.
Din cadrul prediabetului fac parte:
5
 a. Alterarea glicemiei à jeun (AGJ)/Impaired fasting glucose (IFG), definită prin
glicemie à jeun de 110-125 mg/dl;
b. Scăderea toleranţei la glucoză (STG)/Impaired glucose tolerance (IGT),
caracterizată printr-o glicemie la 2 ore în timpul TTGO de
140-199 mg/dl;
c. AGJ + STG: glicemie à jeun de 110-125 mg/dl şi glicemie la 2 ore în timpul
TTGO de 140-199 mg/dl.
d. HbA1c = 5,7-6,4%.
Persoanele cu AGJ şi/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ şi au riscul
cardiovascular crescut, asemănător cu al celor cu DZ.

III. Complicațiile diabetului zaharat

Complicaţiile DZ cuprind totalitatea modificărilor morfologice şi funcţionale ce apar la un

pacient cu DZ ca o consecinţă a bolii. Ele reduc durata de supravieţuire, alterează calitatea vieţii şi
cresc foarte mult costurile legate de asistenţa medicală.
Complicaţiile sunt diverse ca formă de manifestare. O sistematizare a acestora este redată
în Tabelul 1.
Tabelul 1. Complicaţiile DZ
1. Complicaţii acute
1.1. Metabolice
-cetoacidoza diabetică
-starea hiperosmolară hiperglicemică
-acidoza mixtă (diabetică şi lactică)
1.2. Infecţioase
2. Complicaţii cronice
2.1. Infecţioase
2.2. Degenerative
-microangiopatia diabetică (retinopatia diabetică, boala renală diabetică)
-macroangiopatia diabetică
-neuropatia diabetică
-piciorul diabetic
-altele

6
 În geneza complicaţiilor cronice ale DZ sunt implicaţi următorii factori: ● controlul
glicemic: cu cât aesta este mai precar, cu atât frecvenţa complicaţiilor este mai mare; pe de altă
parte, un control glicemic strict reduce riscul microangiopatiei şi neuropatiei; ● factorul genetic; ●
anomaliile lipidice; ● HTA; ● fumatul; ● IR; ● inflamaţia; ● alţi factori: proteinkinazele, factorii
de creştere, modificările hemoreologice şi ale hemostazei, anemia etc.

3.1. Complicaţiile acute metabolice

Cetoacidoza diabetică
Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicaţie acută metabolică a DZ, definită
prin triada hiperglicemie, cetonemie şi acidoză (ultimul element al triadei putând lipsi în
formele uşoare).
Starea hiperosmolară hiperglicemică
Starea hiperosmolară hiperglicemică (denumită şi comă diabetică hiperosmolară)
este o complicaţie acută metabolică a pacienţilor cu DZ tip 2, caracterizată prin creşterea
osmolarităţii plasmatice >340 mOsm/l, în absenţa acidozei. Elementul determinant al stării
hiperosmolare hiperglicemice este deficitul de insulină, mai puţin sever decât în cazul
pacienţilor cu CAD (astfel încât lipoliza şi cetogeneza nu sunt activate), dar suficient de
important pentru ca glucoza să nu fie utilizată periferic şi ca producţia hepatică de glucoză
să fie activată.
Acidoza mixtă (lactică şi diabetică)
Acidoza mixtă (lactică şi diabetică) reprezintă o complicaţie acută metabolică rară,
dar extrem de gravă, în care CAD se asociază cu hiperlactatemie. Ea este un exemplu tipic
de acidoză cu provenienţă dublă: hiperproducţia de corpi cetonici şi acidul lactic.
Hipoglicemii
Hipoglicemia reprezintă principalul efect advers al tratamentului cu insulină. Ea se
defineşte ca o scădere a glicemiei sub limita inferioară a normalului (70 mg/dl). Creierul
foloseşte predominant glucoza ca substrat energetic. De aceea, valorile glicemice mici au
consecinţe nefavorabile asupra acestui organ, atât pe termen scurt (determinând o suferinţă
acută ce poate merge până la comă şi deces), cât şi pe termen lung (hipoglicemiile
frecvente, repetate duc la aşa-numita encefalopatie cronică posthipoglicemică). Organismul
reacţionează prin eliberarea în circulaţie a hormonilor de contrareglare (glucagon,
catecolamine, cortizol, hormon de creştere), care ridică glicemia prin creşterea producţiei
hepatice de glucoză (eliberarea rezervei de glucoză stocată sub formă de glicogen).

7
 3.2. Complicaţiile cronice degenerative
3.2.1. Microangiopatia diabetică
Microangiopatia diabetică este acea complicaţie cronică a DZ în care sunt afectate
vasele de calibru mic (capilare, arteriole şi venule). Acestea prezintă modificări structurale,
date de glicarea proteinelor componente, precum şi funcţionale, reprezentate de alterarea
proprietăţilor vasculare. Microangiopatia este ubicuitară (generalizată), interes clinic
prezentând localizările retiniană şi glomerulară.
Retinopatia diabetică
Retinopatia diabetică (RD) reprezintă localizarea retiniană a microangiopatiei. Ea este o
complicaţie frecventă: după 20-30 de ani de evoluţie a DZ, majoritatea pacienţilor au RD
de diverse grade de severitate.
Modificările morfopatologice întâlnite în capilarele retiniene sunt: leziuni şi proliferări ale
endoteliului capilar, scăderea numărului de pericite, îngroşarea membranei bazale cu
îngustarea lumenului capilar, ocluzia capilară, microanevrisme, exsudate, hemoragii,
formarea de neovase ce se pot rupe etc.
Boala renală diabetică
Boala renală diabetică (BRD), numită şi nefropatie diabetică, reprezintă localizarea
glomerulară a microangiopatiei diabetice. BCR la un pacient cu DZ poate fi cauzată de
diabet în sine (situaţie în care se numeşte BRD) sau de o altă afecţiune (de ex., HTA,
frecvent asociată DZ, o glomerulonefrită etc.), caz în care se preferă termenul de „BCR
asociată DZ”. Se înţelege că DZ şi afecţiunile asociate pot contribui împreună la afectarea
renală. Diagnosticul de certitudine al BRD este dat de puncţia biopsie renală, care
evidenţiază modificările caracteristice.
3.2.2. Macroangiopatia diabetică
Prin macroangiopatie diabetică se înţelege totalitatea manifestărilor clinice cauzate
de afectarea arterelor de calibru mediu şi mare, la un pacient cu DZ.
Substratul anatomic al macroangiopatiei diabetice este ateroscleroza, care, pe lângă
DZ, recunoaşte şi alţi factori de risc: fumatul, hipercolesterolemia, HTA, ereditatea, sexul
masculin etc. Manifestările clinice ale aterosclerozei la pacienţii cu DZ au unele
particularităţi: sunt mai frecvente (de 2-4 ori), mai precoce (cu circa 10 ani), mai difuze şi
mai distale, apărând frecvent şi la femei (DZ diminuă protecţia conferită de hormonii
sexuali feminini).

8
 Boala coronariană
Formele clinice ale bolii coronariene sunt aceleaşi ca şi la pacienţii fără DZ: angina
pectorală (cu diversele ei tipuri de manifestare), infarctul miocardic acut, ischemia
miocardică silenţioasă, moartea subită coronariană, aritmiile şi insuficienţa cardiacă.
Boala cerebrovasculară
La pacienţii cu DZ, ea este reprezentată, în special, de AVC ischemic. În cazul
AVC ischemice ce interesează vasele mici, penetrante, diagnosticul este dificil. Repetarea
acestora în timp duce la deteriorare cognitivă progresivă, realizând tabloul clinic al
lacunarismului cerebral.
Boala arterială periferică
Boala arterială periferică este o manifestare comună a macroangiopatiei diabetice,
mai afectaţi fiind fumătorii.
Ea prezintă 4 stadii de gravitate, conform clasificării Leriche-Fontaine:
-stadiul I – pacient asimptomatic sau cu parestezii; pulsul arterial lipseşte la
examenul fizic, iar fluxul sanguin este diminuat la investigaţiile paraclinice;
-stadiul II – claudicaţie intermitentă, adică durere a membrului inferior localizată în
masa musculară, cu caracter de crampă, ce apare la mers şi obligă pacientul să se oprească;
distanţa ce poate fi parcursă se numeşte indice de claudicaţie şi serveşte la cuantificarea
severităţii afecţiunii (stadiul IIA – indice de claudicaţie >200 m; stadiul II B – indice de
claudicaţie <200 m);
-stadiul III: durere permanentă, atât la mers, cât şi în repaus;
-stadiul IV: gangrenă.

9
 IV. Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică (NED) este definită prin ansamblul tulburărilor neurologice –

anatomice şi clinice – apărute în diabetul zaharat (DZ) şi cauzate de acesta. Se exclud,
deci, manifestările neurologice ce aparţin altor afecţiuni, asociate DZ.
Trăsăturile clinice ale NED variază foarte mult, înregistrându-se un spectru foarte
larg de manifestări, induse într-o covârşitoare proporţie (cvasitotalitate) de îmbolnăvirea
sistemului nervos periferic.
NED este o complicaţie foarte frecventă a DZ, ce afectează peste 50% dintre
pacienţi; frecvenţa ei creşte o dată cu durata bolii, astfel încât, după 20 de ani, aproape toţi
subiecţii cu DZ au cel puţin o manifestare a acestei complicaţii. Mai mult, nu rareori, cel
puţin un simptom de NED este prezent încă de la diagnostic. Se pare că bărbaţii cu DZ tip
2 dezvoltă polineuropatie diabetică mai precoce decât femeile.
Este important de menţionat că polineuropatia senzitivă simetrică distală, la
apropximativ jumătate dintre cazuri, este asimptomatică, ceea ce are mai puţină
importanţă, din moment ce existenţa neuropatiei este un factor de risc pentru apariţia unor
leziuni la nivelul picioarelor, nesesizate, dar cu potenţial evolutiv sever.
Factorii de risc importanţi asociaţi cu NED sunt: controlul glicemic, vârsta,
înălţimea, durata DZ şi se descriu şi factori potenţiali de risc, respectiv hipertensiunea
arterială, fumatul, microalbuminuria, dislipidemia, hipoinsulinemia şi etnia.
Clasificarea clinică este cea mai utilizată, fiind redată în Tabelul 2:
Tabelul 2. Clasificarea clinică a NED periferice
Reversibile Ireversibile

Neuropatia 1. Polineuropatii simetrice 2. Neuropatii focale şi

hiperglicemică multifocale
a) cronice:
 Neuropatia proximală motorie
 Polineuropatia predominant (amiotrofia)
senzitivă simetrică distală  Neuropatia de nervi cranieni
(PPSSD) (cel mai frecvent nervii
 Polineuropatia predominant muşchilor extraoculari şi
motorie simetrică distală nervul facial)
 Neuropatia autonomă (NDA)  Radiculopatia
b) acute: toracoabdominală
 Neuropatia focală a
 polineuropatia acută hiperalgică membrelor

10
 Screeningul neuropatie diabetice
În DZ tip 1:
 la copil: dacă boala s-a instalat înainte de pubertate, screeningul trebuie efectuat
la 5 ani după diagnostic, sau la pubertate (chiar dacă vechimea DZ tip 1 este mai mică de 5
ani); ulterior screeningul este anual;
 la adult: la 5 ani după diagnostic şi apoi anual.
În DZ tip 2: la diagnostic şi apoi anual.
Metodele utilizate pentru screening sunt: anamneza ţintită; inspecţia piciorului (în
vederea depistării ulceraţiilor, a calozităţilor, a deformărilor); efectuarea, în punctele din
plantă, a testelor de sensibilitate dureroasă (cu acul), termică (probele pentru cald şi rece),
tactilă (cu monofilamentul de 10 g tip Semmes-Weinstein), vibratorie (cu diapazonul de
128 Hz); evaluarea reflexelor osteotendinoase. Rareori, pentru diagnostic este necesară
efectuarea unor studii electrofiziologice; excepţii sunt situaţiile în care simptomele sunt
atipice.
Toţi pacienţii la care se depistează NED, simptomatică sau nu, trebuie educaţi în
ceea ce priveşte îngrijirea picioarelor şi îndrumaţi la un chiropodist cu experienţă.
Screeningul constă în: anamneză atentă (în vederea depistării simptomelor
sugestive), examen obiectiv, teste pentru variabilitatea FC.
Când screeningul este negativ, acesta se repetă anual, iar dacă este pozitiv, se
continuă cu investigaţii specifice organelor afectate.
Diagnosticul de certitudine al neuropatiei diabetice necesită o serie de investigaţii
paraclinice:
◙ viteza de conducere nervoasă senzitivă şi motorie (valoare normală >40 m/s) –
este rareori necesară pentru diagnosticul de neuropatie periferică, examenul fizic fiind, de
cele mai multe ori, suficient;
◙ ECG – poate evidenţia alungirea intervalului QT (factor de risc pentru tulburări
de ritm) şi absenţa variabilităţii respiratorii a ritmului sinusal;
◙ electromiografie – ce evidenţiază un traseu de tip neurogen;
◙ microscopia confocală corneană – cuantifică densitatea fibrelor nervoase
corneene, precum şi densitatea şi lungimea ramificaţiilor acestora, identificând precoce
leziunile nervilor;
◙ biopsia de nerv sural evidenţiază modificările morfologice ale fibrei nervoase,
dar, fiind un procedeu cu riscuri, se foloseşte rar;
11
 ◙ investigarea imagistică a coloanei vertebrale (prin RMN sau CT- mielografie)
ajută la diferenţierea de alte afecţiuni ce pot mima NED.
Tratamentul vizează, pe de o parte, mecanismele patogenice posibile, expuse la un
capitol anterior, precum şi ameliorarea simptomelor, în special a durerii, pe de altă parte.
Tratamentul NED trebuie inițiat încă din momentul diagnosticului DZ, prin
informarea pacientului cu privire la importanţa autoexaminării şi îngrijirii picioarelor, în
vederea prevenirii ulceraţiilor.
Dintre toate intervenţiile terapeutice, optimizarea controlului glicemic are cel mai
important rol în încetinirea progresiei acestei complicaţii (în tipul 1 şi 2 de DZ) şi în
prevenirea apariţiei sale (la pacienţi cu DZ tip 1). De-a lungul anilor au fost concepute
medicamente care blochează diversele căi patogenetice anormale din NED, dar acestea nu
s-au dovedit a fi eficiente în practică. Se mai folosesc, totuşi, benfotiamina (singură sau în
combinaţie cu ciancobalamina şi piridoxina) şi acidul α-lipoic.

12
PARTEA SPECIALĂ

13