CAPITOLUL 4

DIABETUL ZAHARAT
17. DIABETUL ZAHARAT
Maria Moa, Mihaela Eugenia Dinc

Diabetul zaharat (DZ) este o boala cronic, care necesit ngrijire medical continu i
educaie permanent pentru autongrijire, precum i suport permanent pentru a preveni apariia de
complicaii acute i a reduce riscul complicaiilor cronice.1
Diagnosticul diabetului zaharat (DZ)
Diagnostic pozitiv de diabet zaharat-criterii:
- glicemie jeun 126 mg/dl (recoltat la peste 8 ore de la ultima mas)
- HbA1c 6.5%
- glicemie 200 mg/dl la subiectul simptomatic (poliurie, polidipsie, polifagie, scdere
ponderal)
- glicemie 200 mg/dl la 2 ore de la ncrcarea cu glucoza (TTGO)
Atunci cnd sunt simptome clinice de diabet (poliurie, polidipsie, polifagie, scdere
ponderal) este suficient o singur analiz modificat; dac nu exista simptomatologie specifica se
impune prezena unei a doua valori modificate, ntr-o alta zi.
Diabet gestaional: oricare din valorile de mai sus pn la sptmna 24 sau oricare (este
suficient o valoare) din valorile la TTGO, dup sptmna 24: glicemie jeun 92 mg/dl; glicemie
la 1 or 180 mg/dl; glicemie la 2 ore 153 mg/dl.1,2
Categorii de risc crescut pentru diabet (prediabet) 1-,4:
- glicemie jeun 110-125 mg/dl se definete ca alterarea glicemiei jeun sau glicemie
bazal modificat (IFG = Impaired Fasting Glucose)
- glicemie de 140199 mg/dl la 2 ore dupa ncarcarea cu glucoz n cadrul hiperglicemiei
provocate cu 75 g glucoz se definete ca alterarea toleranei la glucoz (IGT = Impaired Glucose
Tolerance)
- HbA1c cu valoarea cuprinsa ntre 5,7-6,4%.
Clasificarea diabetului zaharat.
Ultima clasificare a DZ dateaz din 1997, cnd la propunerea ADA (American Diabetes
Association) s-a renunat la clasificarea din 1985, care clasifica DZ dup tipul de tratament; aceast
clasificare, adoptat de OMS in 1999, este o clasificare etiologic a DZ.
Clasificarea etiologica a diabetului zaharat 3,5
I. Diabet de tip 1, denumit anterior DZ insulinodependent, reprezint 5-10% din totalul
pacienilor cu diabet; se caracterizeaz prin deficit absolut de insulin, dat de distrugerea celulelor
beta. La aproximativ 90% dintre pacienii cu DZ tip 1 distrugerea celulelor beta are cauze
autoimmune, markeri fiind autoanticorpi anti-GAD (glutamic acid decarboxylase), anti- celule beta,
anti-insulina, anti-IA-2 (islet antigen 2 sau tirozin fosfataza) i IA-2 beta. Se asociaz cu sistemul
HLA DQA i DQB.2,5 Aproximativ 10% din DZ de tip 1 nu are evidene de autoimunitate i a fost
denumit idiopatic; nu se asociaz cu sistemul HLA. Dozarea insulinemiei i a peptidului C sunt
necesare pentru a stabili dac anumii pacieni au DZ de tip 1.

307
 II. Diabet de tip 2, denumit anterior DZ neinsulinodependent, apare prin alterarea
progresiv a secreiei de insulin, pe un fond de insulinorezisten; reprezint peste 90% din toate
cazurile; este tipic pentru persoane supraponderale i obeze, cu vrsta peste 30 de ani (dar poate s
apar la orice vrst, inclusiv la copii) i care au un istoric familial pozitiv; nu au anticorpi
caracteristici DZ de tip 1. DZ de tip 2 progreseaz n timp, astfel nct dup 15 ani de evoluie peste
80% dintre pacieni necesit insulin pentru a se echilibra. Aproximativ 10% dintre pacienii
diagnosticai cu DZ tip 2 prezint LADA (Diabet Autoimun Latent al Adultului): acetia au o
varst de 30-40 de ani, au greutate normal (nu totdeauna) i dup luni - ani (uneori peste 10 ani)
prezint insulinodependen; au anticorpi ani-GAD i/sau anticelule insulare (ICA); prezint alele
HLA de susceptibilitate i nu au antecedente de DZ de tip 2.5
III. Alte tipuri specifice de diabet, numite anterior DZ secundar, reprezint 1-2 % din toate
cazurile de diabet: 2,5
A. Defecte genetice ale funciei beta-celulare, transmise de obicei autosomal dominant, cu
debut, n general, sub 25 de ani; scade secreia de insulin, nu aciunea ei, fr cetoz, fr necesar
de insulin 2-5 ani. Din acest grup fac parte sindroamele MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young), cunoscandu-se pn acum 6 anomalii genetice care genereaz acest tip de DZ. Afectarea
ADN Mitocondrial, se transmite de mam i se nsoete de surditate; acest tip de DZ apare n jurul
vrstei de 40 de ani, agravndu-se progresiv.
B. Modificri genetice n aciunea insulinei: Insulinorezistena tip A (apare la femei, se
nsoete de virilizare, ovare polichistice, acanthosis nigricans); Leprechaunism i Sindrom Rabson
Mendenhall (ambele apar la copii, au insulinorezisten extrem, prin mutaii ale genei
receptorului insulinic); Diabet lipoatrofic (anomalie de transmitere a semnalului postreceptor).
C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatite, traum / pancreatectomie, neoplasm, fibroz
chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas.
D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing; glucagonom, feocromocitom, hipertiroi-
dism, somatostatinom, aldosteronom.
E. Indus de medicamente sau substane chimice: Vacor, pentamidin, acid nicotinic,
glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti beta-adrenergici, tiazide, dilantin, alfa-
interferon, tratamentul HIV/AIDS, etc.
F. Infecii: rubeol congenital, citomegalovirus, altele.
G. Forme neobinuite de mediere imun a diabetului: sindromul Stiff- man (om rigid),
anticorpi anti-receptor insulinic etc.
H. Alte sindroame genetice, adeseori asociate cu diabet: sindromul Down, sindromul
Klinefelter, sindromul Turner, sindromul Wolfram, ataxia Friedreich, coreea Huntington, sindromul
Lawrence Moon Biedel, distrofia miotonic, porfiria, sindromul Prader Willi.
IV. Diabetul gestaional: este reprezentat de orice perturbare a glicemiei care este
diagnosticat n timpul sarcinii: DZ, alterarea glicemiei jeun, scderea toleranei la glucoz.
ntruct o mare parte dintre femeile diagnosticate cu DZ gestaional pot avea DZ de tip 2 anterior
sarcinii, se recomand ca dupa natere, la 6-12 saptmni, s se efectueze o hiperglicemie provocat
cu 75 g de glucoz, pentru a verifica persistena DZ. DZ gestaional apare la aproximativ 7% dintre
femeile gravide.5
La o parte dintre pacieni nu se poate decide exact tipul de DZ: pacienii considerai a avea
DZ de tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoz; de asemenea, pacientii care au DZ de tip 1 pot prezenta
o instalare lent, dei au markeri autoimuni prezeni; uneori timpul este acela care decide tipul de
diabet.

308
 Complicaiile acute ale diabetului zaharat
Cetoacidoza diabetic (CAD)
CAD este o acidoz metabolic, indus de creterea produciei corpilor cetonici (acidul
acetoacetic i acidul betahidroxibutiric), paralel cu scderea degradarii i eliminarii lor; procesul
este secundar intensificrii proceselor de lipoliz i proteoliz, n condiiile unui deficit major de
insulin.2,6 Incidena real a CAD este dificil de apreciat, fiind estimat la 4.6-8 episoade la 1000
pacienti/an. Este mai frecvent n DZ tip 1 (coma inaugural din momentul diagnosticului sau la
un pacient cunoscut cu DZ tip 1), dar poate complica i DZ tip 2, n prezen a unor circumstane
favorizante.2,6
Etiopatogenie
CAD este rezultatul mai multor mecanisme, cele mai importante fiind deficitul absolut sau
relativ de insulin endo- sau exogen i excesul hormonilor de contrareglare (glucagon,
catecolamine, cortizol, factor de cretere);
Circumstane favorizante: deficit absolut de insulin (diagnosticul DZ tip 1); deficit relativ de
insulin: subdozarea sau ntreruperea administrrii insulinei exogene; defectarea pompelor de insulin;
creterea necesarului de insulin (factori infectioi, intervenii chirurgicale, infarct miocardic sau
accident vascular, stres psihic, sarcin); iatrogen (simpatomimetice, corticoterapie).2,6
Mecanisme patogenice
Constelaia metabolic a CAD este caracterizat de: a) hiperglicemie, secundar scderii
utilizrii periferice asociat cu creterea productiei de glucoz prin glicogenoliz si
neoglucogenez; b) acidoz metabolic, prin acumularea corpilor cetonici, rezultai n urma unui
proces excesiv de oxidare hepatic a acizilor grai liberi, rezultai n urma lipolizei (n mod normal
supresat de insulin); c) deshidratare variabil, n funcie de stadiul evolutiv (extracelular,
intracelular sau global) secundar pierderilor lichidiene pe cale renal (diurez osmotic indus
de glicozurie i cetonurie) i extrarenal (polipnee, vrsturi); d) alterarea homeostaziei electroliilor
plasmatici (Na+, K+, Cl-, secundar pierderilor renale, deshidratrii, acidozei si insulinopeniei; e)
dislipidemie cu hipertrigliceridemie, secundar excesului de acizi gra;i liberi.2,6
Coma acidocetozic reprezint o urgen metabolic sever.2,6
Perioada prodromal se caracterizeaz prin poliurie, polidipsie, scdere ponderal, astenie
fizic progresiv, tulburri digestive, instalate fie n plin sntate aparent (diagnosticul DZ tip 1)
fie la un pacient cunoscut cu DZ, n prezena circumstantelor favorizante menionate.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
- elemente clinice: hipotonie musculara, adinamie, stare de contient alterat n grade
variabile (de la obnubilare la com vigil), tegumente i mucoase deshidratate (pliu cutanat
persistent, limb prjit), globi oculari nfundai n orbite (moi i depresibili antemortem), polipnee
(respiratie Kussmaul) cu halen acetonemic, tahicardie, tensiune arteriala cvasinormal sau colaps
(tardiv), dureri abdominale (mimnd uneori abdomenul acut), vrsturi, uneori n za de cafea, ileus
dinamic.
- elemente paraclinice: hiperglicemie peste 250 mg/dl, glicozurie, cetonurie, acidoz
metabolic (pH mai mic de 7,20; exces baze peste -15 mEq/l; bicarbonat sub 10 mEq/L (tabelul
17.1); deficit anionic peste 10 mMol/l; cetonemie peste 30 mEq/l); natremie normal, sczut sau
fals sczut (hiponatremie de diluie); potasemie sczut, normal, fals normal sau crescut;
osmolaritate plasmatic peste 310 mOsm/l; leucocitoz cu neutrofilie; retenie azotat (azotemie
extrarenal).

309
Tabelul 17.1. Stadializarea CAD, pe baza parametrilor Astrup (pH, baze exces, rezerva alcalin)

CA avansat CA sever
Parametri CA incipient CA moderat Valori normale
(precom) (com)
pH Normal 7,31-7,35 7,30-7,21 <7,20 7,35-7,45
Exces baze -2/-5 mEq/l -5/-10 mEq/l -10/-15 mEq/l >-15 mEq/l +/- 2 mEq/l
RA 2124 mEq/l 16 20 mEq/l 1115 mEq/l <10 mEq/l 2427 mEq/l

Diagnostic pozitiv (elemente cardinale):

Anamnestic: poliurie, polidipsie, scdere ponderal, grea, vrsturi, astenie la un pacient
cunoscut cu DZ, de obicei insulinodependent, n prezena factorilor precipitani sau la o persoan
aparent sntoas, de obicei tnr (DZ tip 1);
Evaluare clinicoparaclinic: stare de deshidratare accentuat, respiraie Kussmaul cu miros
de aceton, tulburri ale strii de contient asociate cu hiperglicemie, acidoz metabolic, tulburri
hidroelectrolitice, hiperosmolaritate, glicozurie, cetonurie.
Diagnostic diferenial
1. Acidoze de alte cauze: intoxicaii (etanol, metanol, aloxan, rodenticide) sau medicamente
(salicilai, sedative i hipnotice, opiacee)
2. Cetoza de foame
3. Acidoze metabolice (uremic, lactic)
4. Come de alte etiologii (neurologic, hepatic, endocrin, hipercapnic)
5. Alte complicaii acute metabolice ale diabetului zaharat
Tratament
Tratament profilactic: profilaxia primar vizeaz combaterea factorilor favorizani, n
special prin instruirea corect a pacientului privind noiuni despre boal, diet, insulinoterapie,
controlul metabolic i automonitorizare, semnificaia simptomelor i semnelor ce anun decom-
pensarea; profilaxia secundar presupune combaterea complicaiilor induse de tratamentul intem-
pestiv al comei acidocetozice (edem cerebral, hipoglicemie, hipopotasemie, alcaloz hipocloremic,
edem pulmonar, tulburri de ritm, complicaii tromboembolice, complicaii infecioase).
Tratamentul curativ: echilibrarea metabolismului intermediar; echilibrarea echilibrului hi-
droelectrolitic; echilibrarea echilibrului acidobazic; susinerea echilibrului hemodinamic; com-
baterea factorilor precipitani;
Pacientul va fi spitalizat de urgen ntr-o secie de profil, abord venos i/sau central (mo-
nitorizarea presiunii venoase centrale), monitorizarea curbelor fiziologice (diurez, TA, temperatur,
frecvent respiratorie), monitorizare biologic (glicemie, glicozurie, cetonemie/cetonurie, creatinin,
ionogram seric i urinar, parametri Astrup, osmolaritate plasmatic, transaminaze, amilaz seric
i urinar, ECG). Msurile specifice se aplic simultan si vizeaz combaterea factorilor precipitani,
asociat cu: 2,6
- combaterea hiperglicemiei cu insulin rapid sau ultrarapid, n bolus iniial (0,1-0,3 UI/kg)
urmat de perfuzie i.v. (0.1 UI/kg/h) pn la dispariia cetonuriei; dup aceasta se poate trece la
administrarea insulinei subcutanat;
- echilibrarea hidroelectrolitic: corectarea n 24 h a deficitului hidric (5-10 litri), cu soluii
perfuzabile NaCl 4,5%o (Na+ normal sau crescut), NaCl 9%o (Na+ sczut), soluii glucozate 5-10%,
corectate cu insulin (la glicemie sub 250 mg/dl); ritmul de administrare depinde de statusul
hemodinamic, prezena sau absena insuficienei cardiace, diurez i este de 1 litru n prima or,
310
apoi de 1 litru n 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, ulterior 250 -500 ml/h n urmtoarele ore, pn la un
total de 510 l/24 h;
- corectarea deficitului de K+ ncepe dup minimum o or de tratament (insulinoterapia,
corectarea acidozei i refacerea volemic duc la scderea K+), cantitatea corelndu-se cu valorile
ionogramei, prezena diurezei i aspectul ECG; se administreaz KCl 1-2 g n 250 ml ser fiziologic
sau glucoz izoton;
- combaterea acidozei se face atunci cnd pH-ul este mai mic de 7, utiliznd bicarbonatul de
sodiu, cantitatea fiind 1/3 din deficitul calculat;
- susinerea echilibrului hemodinamic se face prin reechilibrare hidroelectrolitic adecvat,
paralel cu insulinoterapie; n prezena tendinei la colaps se utilizeaz macromolecule, plasm,
hidrocortizon hemisuccinat.
Prognosticul depinde de vrst, durata bolii, prezena comorbiditilor (infarct miocardic,
pancreatit, septicemie etc) i a complicaiilor cronice; elemente de prognostic infaust sunt coma
profund, oligo-anuria, colapsul hemodinamic, hipotermia. Pentru persoanele tinere, fr compli-
caii/comorbiditi prognosticul este bun, starea de urgen fiind remis n 24 ore. Mortalitatea este
sub 5%, fiind corelat mai puin cu anomaliile metabolice i mai mult cu comorbiditile i factorii
precipitanti.2,6

Coma hiperosmolar diabetic (CHOD)

CHOD este una dintre cele mai grave complicaii ale DZ, instalat pe un anumit teren i se
caracterizeaz prin hiperglicemie sever, hiperosmolaritate plasmatic peste 340 mOsm/l,
deshidratare accentuat, absena cetoacidozei i mortalitate ridicat.2,6
Etiopatogenie: apare, de obicei, la pacieni cu DZ tip 2 necunoscut sau neglijat, vrstnici, cu
complicaii i comorbiditi, cu alterarea capacitilor fizice i mentale, instituionalizati sau singuri.
Factorii favorizai pot fi: factori care duc la hiperglicemie (subdozarea insulinei exogene, creterea
necesarului de insulin, scderea iatrogen a secreiei de insulin cu beta-blocante sau tiazidice,
scderea consumului periferic de glucoz n anestezie, hipoxie sau hipotermie, aport exogen crescut
de glucoz) sau/i - factori care produc deshidratare (alterarea senzaiei de sete, diuretice, pierderi
lichidiene prin vrsturi sau diaree). Hiperglicemia are valori mari, uneori peste 1000 mg/dl,
secundar deficitului insulinic, scderii utilizrii periferice i creterii produciei hepatice de glucoz;
exist ns suficient insulin pentru a preveni lipoliza i cetogeneza.
Hiperosmolaritatea poate fi pur hiperglicemic sau mixt, predominent hiperglicemic sau
predominent hipernatremic; deshidratarea este global, cu predominan intracelular i este
secundar hiperosmolaritii i poliuriei osmotice; natremia poate fi crescut sau fals normal ori
fals sczut (hiponatremie de diluie). Kalemia poate fi sczut (poliurie osmotic) sau fals normal,
prin ieirea K+ din celule.2,6
Tablou clinic
Debutul este insidios, cu perioad prodromal variabil (zile, sptmni), cu poliurie fr
sete, astenie fizic progresiv, scdere ponderal.
Perioada de stare: stare de deshidratare accentuat, hipertermie, tulburri neurologice
diverse (mioclonii, convulsii, nistagmus), torpoare sau com profund, colaps (prognostic infaust)
asociate cu hiperglicemie, glicozurie, hiperosmolaritate plasmatic, hiponatremie, hipopotasemie,
azotemie extrarenal.
Diagnosticul pozitiv se face anamnestic (teren predispus, factori favorizani), clinic
(deshidratare, tulburri neurologice, alterarea strii de contien) i paraclinic (hiperosmolaritate,
hiperglicemie important, hiponatremie i hipopotasemie).
311
 Diagnosticul diferenial se face cu comele de alt etiologie (neurologic, hepatic,
postraumatic, infecioas etc.), cu strile de deshidratare de alte etiologii (privare de ap, pierderi
digestive, renale) i cu CAD.
Tratament
Profilaxia primar vizeaz combaterea factorilor precipitani la un pacient cu DZ vrstnic.
Profilaxia secundar vizeaz evitarea complicaiilor, n special a deshidratrii (complicaii
tromboembolice, CID, colaps cardiovascular, insuficien renal acut).
Tratamentul curativ presupune: 2,6
- combaterea hiperglicemiei prin insulinoterapie, pe aceleai principii ca n CAD; se evit
scderea prea brusc pentru a preveni edemul cerebral i colapsul cardiovascular;
- reechilibrarea hidroelectrolitic: cu soluii saline hipotone (NaCl 4.5 g%o) i soluii
glucozate 5-10% cnd glicemia scade sub 300 mg/dl, corectate corespunztor cu insulin,
administrate i.v, sub controlul presiunii venoase centrale; cantitatea de soluii perfuzabile este de 6-
10 litri/24 de ore, din care jumtate n primele 6-8 ore. Simultan se administreaz K+, 1g la 2 ore,
sub controlul ionogramei.
- tratament asociat: antibioterapie, heparinoterapie, macromolecule, plasm, hidrocortizon
hemisuccinat.
Prognosticul depinde de vrsta i starea biologic anterioar, prezena comorbiditilor, a
factorilor favorizani i a complicaiilor poteniale din perioada de stare. Mortalitatea este apreciat
la peste 50%.

Acidoza lactic (AL)

Este o complicaie metabolic grav a DZ, caracterizat printr-o stare de acidoz metabolic
secundar acumulrii sanguine a acidului lactic, n condiii favorizante.
Etiopatogenie
n condiii de hipoxie i anaerobioz lactatul este un deeu metabolic neutilizabil, cu
eliminare renal aproape nul; hiperlactacidemia induce acidoz metabolic, care accentueaz
hipoxia, rezultnd astfel un cerc vicios.
Factori precipitani: infarct miocardic, infarct mezenteric, insuficien cardiac, insuficien
respiratorie, anemie sever; administrare de medicamente (biguanide, salicilai, antiretrovirale,
anestezice i hipnotice) sau substane toxice (etanol, metanol, etilenglicol, propilenglicol);
septicemii, insuficien hepatic, insuficien renal, afeciuni maligne.2,6
Tablou clinic
Perioada prodromal este inconstant i necaracteristic: astenie muscular progresiv,
crampe musculare, dureri abdominale difuze, vrsturi.
Perioada de stare: astenie muscular sever, dureri abdominale difuze, grea, vrsturi,
alterarea strii de contien, respiraie Kussmaul (fr miros de aceton), tahicardie, tendin la
colaps, oligoanurie asociat cu acidoz metabolic (scderea rezervei alcaline sub 10 mEq/l, pH sub
7,1) cu deficit anionic peste 20 mEq/l, lactacidemie peste 5 mEq/l, raport acid lactic/acid piruvic
crescut peste 10/1, hiperglicemie moderat +/- hipercetonemie, retenie azotat.
Diagnosticul pozitiv: existena factorilor precipitani ai unei hipoxii tisulare, asociai cu o
stare de acidoz metabolic sever, cu deficit anionic mare i hiperlactacidemie.
Diagnosticul diferenial se face cu acidozele metabolice din alte afeciuni i cu CAD.
Tratament: combaterea factorilor precipitani, stabilizare hemodinamic, restaurarea
perfuziei i oxigenrii tisulare, combaterea acidozei.

312
 Msurile terapeutice presupun refacerea volemiei prin administrarea de soluii saline 9,
dextran, plasm, snge, asociate cu amine vasoactive (dopamin, dobutamin); combaterea
acidozei cu bicarbonat de sodiu 14, cantitatea utilizat fiind de 1/3-1/2 din deficitul calculat;
oxigenoterapie; ndeprtarea lactatului prin dializ.
Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de 30-70%.2,6

Hipoglicemiile
La persoanele cu DZ hipoglicemia este definit prin triada Whipple (scderea glicemiei sub
70 mg/dl, simptome i semne specifice i remisia simptomatologiei dup aport de glucide).
Etiopatogenie
Factori precipitani:
- lipsa sau insuficiena aportului hidrailor de carbon (HC), n relaie cu tratamentul insulinic
sau noninsulinic (sulfoniluree, glinide);
- consum energetic crescut, necorelat cu aportul de HC, n prezena tratamentului insulinic
sau noninsulinic; consumul de alcool, asociat sau nu cu exercitiul fizic;
- insuficiena renal, insuficiena hepatic, insuficiena corticosuprarenal;
- alte medicamente asociate cu insulin sau sulfoniluree: aspirin, antiinflamatorii
nesteroidiene, fibrai etc.
Scderea glicemiei sub valorile admise ca normale antreneaz un rspuns neurohormonal
important, cu rolul de a restaura nivelul normal al glicemiei (hormonii de contrareglare:
catecolamine, glucagon, cortizol, hormon de cretere). La pacientul cu DZ, i mai ales la cel cu
durat mare a bolii, rspunsul de contrareglare poate fi alterat.2,6
Tablou clinic
Elementele clinice ale hipoglicemiilor se pot grupa n: semne de activare simpatoadre-
nergic (tahicardie, paloare, transpiraii, foame, anxietate, iritabilitate, nervozitate) i semne
neuroglicopenice: somnolen, hipotonie, ataxie; pierderea strii de contien, micri primitive,
contracii tonico-clonice, midriaz (etapa subcortico-diencefalic); spasticitate tonic, Babinski
bilateral (etapa mezencefalic); com profund, respiraie superficial, mioz, abolirea reflexului
fotomotor, hipotermie (etapa miencefalic). Tabloul clinic este variabil, n funcie de durata bolii,
de durata hipoglicemiei sau de intervenia mecanismelor de contrareglare, putnd fi prezente att
elemente secundare activrii simpatoadrenergice ct i elemente specifice neuroglicopeniei.
Diagnosticul pozitiv rezult din coroborarea elementelor anamnestice (DZ cunoscut,
prezena factorilor precipitani, tablou clinic polimorf, glicemie sub 70 mg/dl, absena glicozuriei, a
cetonuriei i a acidozei.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte complicaii acute ale DZ.
Tratament
Profilaxia vizeaz combaterea factorilor precipitani. Tratamentul curativ presupune
administrarea de glucagon 1mg asociat cu soluii glucozate 33% i.v. sau 50% n perfuzie.2,6

Complicaii cronice ale diabetului zaharat 1,2,6-8

Prelungirea vieii pacientilor cu diabet spre normal, dupa 90 de ani de la descoperirea
insulinei, ne aduce argumente tot mai clare c DZ este o boal a ntregului organism. n DZ
dezechilibrat cronic pot fi afectate toate cile metabolice, toate celulele, esuturile, organele, iar
amploarea acestor modificri este strns legat de: durata DZ, gradul de dezechilibru metabolic,
motenirea genetic. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) a demonstrat c un bun
control al glicemiei mpiedic apariia complicaiilor cronice ale DZ sau le ntrzie apariia i
313
evoluia, n principal prin ameliorarea tulburarilor metabolice. Se iau n calcul factori genetici de
susceptibilitate sau de protecie, ntruct sunt i situaii n care complicaiile cronice nu apar la
pacieni permanent dezechilibrai sau apar la pacieni permanent echilibrati.
Factori implicai n apariia complicaiilor cronice ale DZ:
Factorul genetic (gena ce codific enzima de conversie a angiotensinei, situat pe cromo-
zomul 17; gena apoproteinei E, situata pe cromozomul 19, care prezint la unii pacieni cu DZ
izoforme cu potenial aterogen; gena apo (a), care este implicat n relaia dintre creterea lipidelor
plasmatice i trombogenez).
Vrsta naintat.
Modificri lipidice: DLP se ntlnete la peste 50% dintre pacienii dezechilibrai
metabolic i la 25% dintre cei echilibrai. n DZ apare o DLP nalt aterogen, datorit modificarilor
calitative ale lipoproteinelor, care se adaug la modificarile cantita tive: creterea LDL mici i dense,
intens aterogene (care se glicozileaz i se oxideaz mult mai facil), modificarea raportului dintre
ApoA i Apo B etc.
HTA, fumatul, anemia, sunt factori ce favorizeaz aceste complicaii.
Glucotoxicitatea, indusa de hiperglicemia cronic; gravitatea leziunilor microangiopatice
este direct proporional cu durata hiperglicemiei i mrimea ei (DCCT). Termenul de glucoto-
xicitate este impropriu; ea determin forarea unor ci metabolice anormale, cum ar fi: glicozilarea
proteinelor, acumularea intermediarilor cii poliol, producia excesiv de radicali oxizi etc.
Modificari hemorelogice i hemostatice. Datorit glicozilrii proteinelor membranare i a
hemoglobinei, eritrocitele la pacienii cu DZ sunt mai rigide. Agregarea trombocitar este crescut, n
DZ exist o sintez crescut de tromboxan plachetar, de fibrinogen, factor Von Wilebrandt, factor VII,
VIII i X; scade fibrinoliza, heparansulfatul, prostaciclina, crete proteina C i trombomodulina.
Perturbari la nivelul proteinkinazelor: Proteinkinaza C (PKC) este activat de hiperglice-
mie, ea fiind implicat n creterea sintezei componentelor matriceale, a citokinelor; creterea con-
tractilitaii, permeabilitaii i proliferarii vasculare, implicare n fenomenul de insulinorezisten etc.
Factorii de cretere (growth factors - GF): alturi de interleukine (IL) i factorul de
necroz tumoral (TNF).
Teoria inflamatorie a complicaiilor cronice este tot mai mult discutat.
Insulinorezistenta este tot mai implicata n apariia complicaiilor cronice.

Microangiopatia diabetic
Microangiopatia diabetic intereseaz capilarele, arteriolele, venulele, fiind specific DZ de
lung durat, avnd ca manifestare perturbarea membranelor bazale capilare, care nu mai i
ndeplinesc rolul de barier fiziologic. Perturbarea este ubiquitar, manifestndu-se clinic la
nivelul retinei, glomerulilor renali, nervilor.

Nefropatia diabetic
Prin nefropatie diabetic se nelege totalitatea manifestrilor anatomo-clinice i funcionale
ale parnchimului renal care apar n cursul evoluiei DZ. Apare la 20-40% dintre pacienii cu DZ i
este principala cauz a bolii cronice de rinichi (BCR). La baza acestor manifestri stau modificri
microangiopatice, macroangiopatice i cauze infecioase. Caracteristic diabetului este microangio-
patia, care se manifest ca glomeruloscleroz Kimmelstiel-Wilson.
Aceste leziuni se asociaz i particip fiecare cu pondere diferit, de la un caz la altul dnd
un tablou clinic foarte variat, cunoscut sub numele de nefropatie diabetic complex de tip Wilson-
Marble-Root, numit n ultimii ani boal renal diabetic (BRD).BRD in DZ tip 2 poate s nu
314
respecte toate stadiile, frecvent HTA se asociaz mai precoce, se poate ajunge la insuficien renal
cronic (IRC) fr a se trece prin proteinurie.
Clasificarea nefropatiei diabetice (Mogensen 1988, revizuit n 1999 i n 2000):
- Stadiul I, de hiperfuncie/hiperfiltrare glomerular: rinichi de volum crescut, membran glo-
merular cu grosime normal, clearance la creatinin peste 150 ml/min, albuminurie, TA normale.
- Stadiul II, silenios: membran bazal glomerular ngroat, mezangiu expansionat,
normoalbuminurie, clearance la creatinin normal / crescut, TA normal/ uor crescut.
- Stadiul III, nefropatia diabetic incipient: modificri de structur mai mari dect n stadiul
anterior, clearance la creatinin normal sau nc crescut, microalbuminurie persistent (20-200 g/min).
- Stadiul IV, nefropatia diabetic clinic sau patent (overt): scleroz glomerular sever i
hipertrofie a nefronilor restani, albuminuria n stadiul precoce este peste 200 g/min (>500 mg/24
ore) cu tendin permanent de cretere; filtratul glomerular: n stadiul incipient poate fi crescut,
scznd progresiv sub 100 ml/min n stadiul intermediar sau sub 70 ml/min n stadiul avansat. Din
stadiul intermediar apare IRC, apare HTA din faza precoce, care crete cu 5 mm Hg/an.
- Stadiul V, de IRC terminal: scleroz glomerular total, filtrat glomerular sczut, sub
10 ml/min/1,73 m2, proteinurie n scdere, ureea urinar sub 10 g/zi, TA crescut, durata acestui
stadiu este de ordinul lunilor.
Relativ recent nsa, s-a adoptat o noua abordare a bolii cronice de rinichi (inclusiv diabetice),
pe baza modificarilor ratei filtrarii glomerulare estimate (RFGe) i a raportului albumin/creatinin,
persistente pe o perioada mai mare de 3 luni.7 Ghidul KDIGO din 2012 a elaborat o diagrama a
prognosticului bolii cronice de rinichi, lund n considerare cele doua elemente (Figura 17.1.).
Tratament 6,7
- optimizarea stilului de viata: renunarea la fumat, dieta hipoproteic cnd apare
albuminuria (0.6-0,8 g/kg corp/zi), hiposodat cnd apar HTA i/sau edeme (sub 5g NaCl/zi);
- controlul strict al TA: inte <130/80 mmHg iar cnd proteinuria este prezent, <125/75 mmHg;
- echilibrare glicemic.

Figura 17.1. Prognosticul BCR

315
 Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic (RD) este o complicaie specific a DZ tip 1 i a DZ tip 2. Dup 20-30 de
ani de evoluie a DZ majoritatea bolnavilor au, n grade variate, RD; crete ca frecven paralel cu durata
DZ, apare la ambii ochi, cu leziuni de gravitate asemntoare.2
Stadiile evolutive ale retinopatiei:6
- RD neproliferativ: dilatare capilara, microanevrisme, hemoragii, exudate;
- RD preproliferativ i proliferativ: leziunile anterioare mai extinse, zone de ischemie,
neovase, risc de glaucom neovascular;
- RD proliferativ complicat: hemoragie in vitros, dezlipire de retin.

Maculopatia 6
- maculopatie edematoas (edem macular localizat, nconjurat de exudate sau edem macular
difuz al regiunii centrale, cistoid sau necistoid);
- maculopatie ischemic: este cea mai sever, apare prin ocluzia capilarelor maculare.
Diagnosticul retinopatiei diabetice 2,5 se efectueaza prin: examenul fundului de ochi,
angiografia cu fluorescein (evideniaz modificri ce nu pot fi sesizate de examenul fundului de
ochi), fluorometria vitrean, electroretinograma.
Tratamentul retinopatiei diabetice 2,5,6
- Tratament medical: echilibrarea DZ, tratamentul HTA i al DLP.
- Tratament laser: panfotocoagulare, se indica n toate retinopatiile proliferative i n cele
preproliferative, cnd exista risc de agravare rapid (sarcin, echilibrare rapida a glicemiei,
pubertate, adolesce); fotocoagulare focal, cnd apar exudate datorit leziunilor microvasculare;
fotocoagulare n gril, n edemul macular difuz.
- Tratament chirurgical: vitrectomie (dezlipirea de retina i hemoragia vitrean).
- Injecii in vitros cu corticoizi (edem macular refractar) sau cu anti-factor de cretere
vascular (VGF) (n neovase).

Neuropatia diabetic
Reprezint ansamblul tulburrilor neurologice ce apar n cadrul DZ i se datoreaz acestuia.
Trebuiesc excluse bolile neurologice diverse, discopatia etc; este cea mai precoce i frecvent
complicaie a DZ, dup 20 de ani ea existnd practic la toi pacienii.
Mecanismele prin care hiperglicemia poate determina neuropatie diabetic: ischemice (vascular,
hipoxic) i metabolice.
Clasificarea neuropatiei - bazat pe tabloul clinic
Polineuropatia diabetic: mecanism patogenetic principal - tulburrile metabolice.
- Polineuropatie diabetic distal, somatic, predominent senzitiv sau motorie
- Polineuropatie diabetic autonom.
Neuropatia focal i multifocal: are ca principal mecanism patogenetic ischemia
- Neuropatia cranian (nerv III, IV, VI, VII)
- Mononeuropatie: nerv median, ulnar, radial, femural, peroneal etc
- Mononeuropatia trunchiului
- Radiculopatia
- Neuropatia proximal motorie asimetric (amiotrofia)
- Mononeuropatia multipl.

316
 Forme mixte
Polineuropatia diabetic
- Afecteaz iniial nervii lungi, cu apariia acuzelor n regiunea distal a membrelor
inferioare n oset, mai rar la nivelul membrelor superioare n mnu.
- Acuze: parestezii, senzaie de rece a extremitilor, amoreli, dureri foarte intense, alterarea
sensibilitii vibratorii, termice, dureroase, tactile, abolirea reflexelor osteotendinoase, scderea
vitezei de conducere nervoas, scderea forei musculare, atrofii musculare, apariia de tulburri
trofice ulcerul plantar.
- n timp apare osteoartropatia diabetic, piciorul Charcot, frecvente ulcere neuropate.
- Prevenie: asigurarea unui bun control metabolic.
Neuropatia autonom este foarte des ntlnit n DZ cu evoluie prelungit, putnd pune n
pericol viaa bolnavilor. Manifestri frecvente:
- Cardiovascular: hipotensiune ortostatic, tahicardie, cardiopatie ischemic nedureroas,
aritmii, moarte subit, accidente anestezice, edeme ale membrelor inferioare.
- Gastrointestinal: tulburri esofagiene, gastroparez, hipotonie a veziculei biliare, diaree
predominent nocturn, incontinen fecal, constipaie etc.
- Genito-urinar: disfuncie erectil, ejaculare retrograd, vezic neurogen.
- Respiratorie: apnee de somn.
- Tulburri sudorale: apar prin afectarea sistemului nervos simpatic; iniial apare
hipersudoraie n jumtatea superioar a corpului i anhidroz n jumtatea inferioar, ulterior
instalndu-se anhidroza i n jumtatea superioar.
- Tulburri pupilare, cu lipsa adaptrii la stimuli luminoi.
- Tulburri neuroendocrine, cu scderea catecolaminelor, putnd duce la hipoglicemii severe,
ntruct aceti bolnavi nu vor mai prezenta semnalul de alarm n caz de hipoglicemie (transpiraii
reci, tremurturi, anxietate).
Investigaii necesare pentru stabilirea diagnosticului de neuropatie: viteza de conducere ner-
voas, pragul sensibilitii termice, pragul de electropercepie, de percepie vibratorie, bradicardi-
zare n inspir profund, rspunsul fotopletismografic vasoconstrictor, hipotensiune ortostatic,
pupilometrie, timpul de golire gastric.
Prevenie: un bun control al diabetului
Tratament: controlul diabetului, analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, benzodia-
zepine etc.

Macroangiopatia diabetic 2,5,6

Macroangiopatia diabetic este practic ateroscleroza, proces ce afecteaz arterele elastice i
musculare; o alt modalitate a macroangiopatiei este reprezentat de mediocalcoza Mnckeberg,
care apare aproape exclusiv la pacienii cu diabet; este mai precoce, n medie cu 10 ani fa de
nediabetici, mai sever, egalizeaz sexele, este de 2-4 ori mai frecvent, mai distal; pe lng
factorii etiopatogenici cunoscui ai aterosclerozei, n diabet se adaug: frecvena crescut a DLP,
creterea agregabilitii i adezivitii plachetare, leziunile endoteliului arterial, exacerbarea
coagulrii, asocierea mai frecvent a HTA, obezitii, posibila aterogenitate a insulinei; este
ubiquitar, dar gravitatea ei este dat n special de localizarea cardiac (cardiopatia ischemic),
cerebral (boala vascular cerebral) i periferic (arteriopatia membrelor inferioare).

317
 Cardiopatia ischemic cronic (CIC)
De 2-3 ori mai frecvent, mai precoce, i mai sever dect la nediabetici; apare cu aceeai
frecven i la femei; infarctul miocardic (IMA) este de 10 ori mai frecvent dect la nediabetici. La
10-20% din pacienii cu IM depistarea acestuia este ntmpltoare, prin ECG, ei nesimind durerea,
datorit unei neuropatii severe a plexului cardiac; durata supravieuirii dup IMA este mai limitat
n diabet, rata mortalitii atingnd 25% n primul an dup infarct.
Moartea subit este mult mai frecvent n diabet i se datoreaz unui IMA atipic, tulburrilor de
ritm precipitate de ischemie, neuropatie, miocardopatie diabetic. n IMA apare dezechilibrarea
metabolic, impunnd insulinoterapie i monitorizare a glicemiei. n Honolul Heart Programme, la
necropsie, 91% dintre subiecii considerai a avea coronare indemne au fost gasii cu leziuni severe
pe cel puin un trunchi coronarian.6
Tratament: by pass-ul pare s dea rezultate mai bune decat angioplastia.2,6

Arteriopatia membrelor inferioare

Apare la 20-40% din pacienii cu DZ, de 2 ori mai frecvent la pacienii cu DZ; claudicaia
intermitent lipsete adeseori, datorit neuropatiei; macroangiopatia se nsoete de leziuni n vasele
mai mici i arteriole, de mediocalcoz (calcificarea evident a pereilor arterei pedioase i a altor
artere mai mari).2,6
Stadializare: stadiul 1 asimptomatic; stadiul 2 - claudicaie intermitent; stadiul 3 - durere
de decubit; stadiul 4 - apariia necrozei. Cnd neuropatia diabetic este sever, cu analgezie, se
poate depista arteriopatia direct n stadiul 4, stadiile 2 si 3 fiind asimptomatice.

Gangrena diabetic
50-80% din amputaii ar putea fi evitate, dac pacientul cu DZ i-ar controla zilnic
picioarele, dac bolnavii cu neuropatie hipoalgic ar fi prevenii de medicul lor c datorit lipsei
durerii se pot expune la riscul de a nu simi chiar leziuni avansate, dac aceti bolnavi ar fi instruii
s previn apariia acestor leziuni sau cnd au aprut, s consulte de urgen medicul; exist trei
cauze importante ce particip n apariia i evoluia gangrenei diabetice: neuropatia diabetic,
factorul vascular, factorul infecios. Diferenele dintre gangrena neuropat i arteriopat sunt
prezentate n tabelul 17. 2.

Tabelul 17.2. Particulariti ale gangrenei diabetice, n funcie de etiologie (modificat dup 2)
Gangrena arteriopat Gangrena neuropat
Puls arterial absent Puls arterial prezent
Tegumente palide sau cianotice, cu Edeme, turgescen venoas, tegumente cianotice, cu
temperatur sczut temperatur normal sau crescut
Leziuni intens dureroase, variabile ca Leziuni nedureroase, uneori profunde, ades n zone de
extensie hiperkeratoz
Gangren uscat sau umed Gangren umed sau uscat
Sensibilitate normal sau diminuat Hipoestezie tactil, termic, dureroas, vibratorie
Unghii ngroate, picioare efilate, Deformri ale piciorului i degetelor, cu zone hipertrofice
lipsa deformrilor osoase
ROT normale de obicei ROT abolite
Tratament medicamentos fr Rspunde favorabil la tratament medicamentos instituit
rezultate, de obicei precoce, dac nu au aprut leziunile osoase.

318
 Date paraclinice
- radiografia abdominal - poate vizualiza calcificarea vaselor mari;
- radiografia de picior: leziuni osoase / calcificri arteriale;
- ultrasonografia Dppler;
- arteriografia: precizeaza sediul i gradul obstruciei;
- indicele glezn/bra <0,9 ajut la diagnosticarea precoce a bolii.
Tratament: chirurgia de revascularizare este mai puin eficient n diabet, de aceea se ajun-
ge la chirurgie neconservatoare (amputaii) chiar i atunci cand leziunile sunt la nivelul degetelor.6

Boala vascular a trunchiurilor supraaortice

Este mai frecvent de 3 ori dect la nediabetici. Manifestri: lacunarism cerebral, accidente
vasculare cerebrale ischemice n general, frecvente la vrste tinere, mai frecvent la femei.
Hemoragia cerebral este mai rar la pacienii cu DZ, dar cu evoluie mai sever.
Explorri: CT, IRM, ecografie Doppler i arteriografie ca ultima intenie.6

Manifestri cutanate i buco-linguale n diabet

Dup 20 de ani de evoluie a DZ, peste 70% din bolnavi prezint manifestri cutanate datorate
att tulburrilor metabolice ct i scderii rezistenei la infecii a pacienilor: piele ceroas, necrobioza
lipoidic, granulom inelar, sclerodermie diabetic, ulcere trofice, durinoame, leziuni de grataj post
alergie la medicamente, lipodistrofie atrofic i hipertrofic; xantelasme papuloase eruptive, leziuni
ale porfiriei cutanate tardive, hiperpigmentare cutanat n cadrul hemocromatozei asociate; rubeoza
facial, vitiligo, achantozis nigricans, paradontopatie, abcese dentare, lichen plan bucal.

Leziuni hepatice n DZ
Hepatosteatoza sau hepatopatia dismetabolic, sindromul Mauriac, steatonecroza
hepatic: predominent la femei obeze, cu DLP, DZ tip 2.

Modificri osteo-articulare n DZ
Tulburri tendino-musculare: Osteoartropatia diabetic sau piciorul Charcot sau piciorul
neuropatic: o complicaie a complicaiilor; apare la 1% din pacienii cu DZ, dup o lung perioad de
evoluie a DZ, la bolonavii cu neuropatie somatic i visceral, cu microangiopatie, cu afectare osteo-
articular, muscular, cutanat. Piciorul este deformat, scurtat, cu prbuirea bolii plantare, care duce
la apariia unor zone de presiune crescut, ce mresc riscul ulcerelor trofice. Pulsul este de obicei
palpabil, dar apar tulburri ale sensibilitii tactile, termice, dureroase, vibratorii. Debutul poate fi
insidios sau acut, uneori dup un traumatism, cnd apare edem, eritem nedureros la nivelul piciorului,
urmate fie de retrocedare, fie de agravare, cu instalarea osteoporozei, adesea cu aspect geodic, fracturi,
calus vicios, periostoze, calcificri de pri moi; boala Dupuytren, ce afecteaz obinuit tendoanele
flexorilor degetelor 3, 4 i 5; capsulita adeziv a umrului se manifest prin dureri i limitarea
micrilor umrului, datorit ngrorii capsulei articulare, care blocheaz capul humeral. Examenul
tomodensitometric evideniaz depuneri de calciu n capsula articular i osteoporoz generalizat sau
parcelar a humerusului; sindromul umr-mn adaug celui precedent tulburri vasomotorii i
tumefierea dureroas a minii. Dup cteva sptmni apare atrofia pielii din zonele afectate;
sindromul de tunel carpian se manifest prin dureri la nivelul minii i parestezii la nivelul degetelor
II-IV. Se datoreaz unui proces inflamator la nivelul carpienelor, cu blocarea nervului median;
cheiroartropatia sau limitarea micrilor minii apare la aproximativ 25% din pacieni.

319
 Tulburri osoase: osteopenia - se datoreaz glicozilrii proteinelor osoase (colagen n cea
mai mare parte) i antrenrii pierderii urinare de calciu; osteoliza inflamatorie poate sa apar la
pacienii cu gangren. Ea se suprapune adeseori peste osteoporoza ce apare n neuropatia diabetic,
cnd afecteaz extremitatea distal a metatarsienelor i falangelor, cu asociere de eritem dureros al
pielii din zon. Pot apare fracturi spontane n aceste zone; osteoliza migratorie a oldului i
genunchiului pot, de asemenea, sa apar.

Tratamentul diabetului zaharat

Controlul glicemic (inte individualizate n funcie de durata bolii, vrst i sperana de
viat, comorbiditi, complicaii micro- i macrovasculare, nerecunoaterea hipoglicemiei,
consideraii individuale) (Tabelul 17.3.)

Tabelul 17.3. inte terapeutice n diabetul zaharat (modificat dup 1,2)

Categorii Glicemie Glicemie A1c Observaii
preprandial postprandial
Aduli i femei 70-130 mg/dl <180 mg/dl <7%
n afara sarcinii (1-2 ore) <6,5% - pacieni cu durat a bolii scurt,
speran lung de via i fr
patologie vascular
semnificativ;
<8% - pacieni cu durat mare a bolii,
complicaii micro- i
macroangiopate avansate,
speran de viat redus,
hipoglicemii severe
Diabet <95 mg/dl <140mg/dl(1h)
gestational <120mg/dl (2h)
Gravide cu DZ 6099 mg/dl 100-129mg/dl <6%
tip1,2
Copii/tineri
0-6 ani 10080 mg/dl <8,5% - glicemie nainte de culcare sau
pe timpul nopii 110-200 mg%,
6-12 ani 90180 mg/dl <8% - nainte de culcare sau pe timpul
nopii 100-180 mg%
13-19 ani 90130 mg/dl <7,5% - nainte de culcare sau pe timpul
nopii 90-150 mg%

Tratamentul nefarmacologic
Optimizarea stilului de via (OSV) include un regim alimentar adecvat, combaterea
sedentarismului, abandonarea fumatului, scderea consumului de alcool, reducerea ingestiei de sare,
combaterea stresului psihic. 2, 6, 8-10

Nutriia medical-terapeutic presupune: un necesar caloric adaptat la greutatea fiziologic

i consumul energetic; un raport al principiilor nutritive apropiat de cel normal: 50-55% hidrai de
carbon, 25-30% lipide (cu reducerea lipidelor saturate sub 7% din totalul caloric i reducerea
ingestiei de acizi grai trans) i 15-20% proteine (din care 50% sunt de origine animal); consumul
de alimente cu hidrai de carbon n cantitate redus sau cu indice glicemic redus; ingestia fibrelor
alimentare la o medie de 14 g fibre la 1000 calorii; ritmicitatea meselor se adapteaz la terapia

320
hipoglicemiant, n general 5 prize alimentare/zi;2,9 pacientul va fi instruit s evalueze cantitatea de
glucide din alimente: pate, orez, gri, cartofi gatite (20%); pine (50% glucide), mere, prtocale
(10% glucide); lapte, iaurt, ca, urd (4% glucide) etc.
Exercitiul fizic sistematic (150 min/sptmn) favorizeaz scderea ponderal, amelio-
reaz insulinorezistena i controlul metabolic i riscul cardiovascular. Intensitatea exerciiului fizic
este individualizat n functie de prezena complicaiilor.1,2 Pacienii vor fi instruii, ca n caz de
exerciiu fizic neplanificat s ingere suplimentar glucide.6

Trata mentul farmacologic

a) Medicamente antihiperglicemiante orale si injectabile noninsulinice 2,9
- biguanidele (BG) (metformin) reprezint prima opiune terapeutic n DZ tip 2, datorit
efectelor de reducere a insulinorezistenei periferice, reducere a produciei hepatice de glucoz i
reducere a lipotoxicitii; doza de metformin este de 1000-3000 mg/zi, n monoterapie sau asociat
cu celelalte clase;
- sulfonilureicele (SU) (glibenclamid, glipizid, gliclazid, glimepirid, gliquidon) i exercit
efectul hipoglicemiant prin mecanisme pancreatice (creterea secreiei de insulin) i extrapan-
creatice (creterea sensibilitii periferice la insulin, reducerea produciei hepatice de glucoz);
- metiglinidele (MG) (repaglinid, nateglinid) au mecanism de aciune similar cu
sulfonilureicele, cu durat mai scurt, fiind utilizate pentru corectarea hiperglicemiei postprandiale;
- tiazolidindionele (TZD) (pioglitazon) reprezint agoniti PPAR-gama i acioneaz prin
ameliorarea sensibilitii la insulin la nivelul ficatului, esutului adipos i esutului muscular
- inhibitorii alfa-glucozidazei (IAG) (acarboz, miglitol) acioneaz prin reducerea
scindrii oligozaharidelor la nivelul enterocitelor, cu reducerea absorbiei acestora i scderea
glicemiei postprandiale;
- incretinmimeticele (IM) includ inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4 (sitagliptin, saxagliptin,
vildagliptin, linagliptin) i analogii receptorului GLP-1 (exenatid, liraglutid administrai
injectabil). Efectele hipoglicemiante se datoreaz ameliorrii secreiei de insulin, dependent de
glucoz, reducerii apoptozei beta-celulare, reducerii sintezei de glucagon, diminuarii senzaiei de
foame, reducerii golirii gastrice etc.
Algoritmul terapeutic este centrat pe pacient, innd cont de stadiul bolii, intele terapeutice
i efectele secundare; monoterapie: metformin (dac OSV nu este suficien); dubl terapie: BG +
SU, sau BG + TZD, sau BG + IM, sau BG + insulin bazal; tripl terapie: BG + SU + TZD sau IA,
sau insulin.2,8
a) Insulinoterapia
Indicaiile insulinoterapiei 1,11
DZ tip 1 insulina este, pn n prezent, singurul medicament care asigur supravieuirea
DZ tip 2 n cazul:
- Eecului terapiei cu antidiabetice neinsulinice n doze maxime tolerate;
- Contraindicaiilor antidiabeticelor neinsulinice (afectare hepatic, renal, etc);
- Toleran redus a antidiabeticelor neinsulinice, datorat reaciilor adverse ale acestora;
- Episoade de stres metabolic acut (infecii, abdomen acut, infarct miocardic, AVC, etc), pre
-, intra - i postoperator necesar tranzitoriu de insulin;
- Complicaiilor acute ale DZ (cetoacidoza diabetic, starea hiperglicemic hiperosmolar);
Sarcina i lactaia;
DZ gestaional.

321
 Tipuri de insuline i farmacocinetica insulinelor (tabelul 17.4., figura 17.2.)
Insuline prandiale sunt reprezentate de analogii de insulin cu aciune rapid i de
insulinele cu durat scurt de aciune (regular). Se pot administra subcutanat i sunt singurele care
se pot administra intravenos, intramuscular i n pompele de insulin. Farmacocinetica analogilor
rapizi de insulin (debut al aciunii mai rapid, momentul de aciune maxim mai precoce, durat de
aciune total efectiv mai redus, comparativ cu insulinele umane cu durata scurta de aciune)
implic o flexibilitate mai mare a tratamentului, un risc mai mic de hiperglicemie postprandial
precoce i de hipoglicemie postprandial tardiv.
Insuline bazale sunt reprezentate de insulinele cu durat intermediar (NPH; Neutral Pro-
tamine Hagedorn) i analogii cu durat lung de aciune. Insulinele NPH au, comparativ cu analogii
cu durat lung de aciune, risc mai mare de hipoglicemii nocturne datorat vrfului de aciune al
acestora, risc de hiperglicemie matinal datorat duratei reduse de aciune i reproductibilitate mai mi-
c a efectului ntre diferite zile, la acelai pacient, datorit variabilitii crescute a insulinelor NPH.

Tabelul 17.4. Tipuri de insuline i farmacocinetica insulinelor (modificat dup 11,12)

Tipuri de insulin Debut Aciune Durat
aciune la maxim la aciune
Insuline prandiale
Analogi de insuline cu aciune rapid: Lispro, Aspart, Glulisine 10-15 min 1-1,5 h 3-5 h
Insuline cu aciune scurt: Humulin R, Actrapid, Insuman Rapid 30-60 min 2-3 h 6-8 h
Insuline bazale
Analogi de insuline cu aciune lung: Glargine, Detemir 2-4 h - 16-24 h
Insuline cu aciune intermediar: Humulin N, Insulatard, Insuman 1-3 h 5-8 h 14-18 h
Bazal
Insuline premixate
Analogi de insuline premixate 10-15 min 1-1,5h/5-8h 14-18 h
Insuline premixate umane 30-60 min 2-3h /5-8 h 14-18 h

Amestecuri de insulin se realizeaz ntre insuline prandiale i bazale, n funcie de

compatibilitatea pH-ului acestora. Amestecurile de insuline se pot face in sering, imediat naintea
administrrii, sau exist forme premixate de insuline. Formele premixate conin, n proporii
variabile (25/75, 30/70, 50/50), insulin cu durat scurt de aciune sau analogi rapizi de insulina i
insulin NPH.

Figura 17.2. Farmacodinamica insulinelor (modificat dup 13)

322
 Scheme de insulinoterapie
Regimurile intensive de insulinoterapie constau n injecii multiple (3 injecii/zi) de
insuline prandiale i bazal. Terapia bazal-bolus i perfuzia subcutanat continu a insulinei prin
pompa de insulin reprezint tipuri de regimuri intensive de insulinoterapie. Aceste regimuri permit
o flexibilitate crescut a orarului meselor, ajustarea continu a dozelor de insulin n funcie de
glicemii, cantitatea de glucide ingerat, de efortul fizic anticipat.
Regimurile convenionale de insulin constau n administrarea a uneia sau a dou
injecii de insulin pe zi. Se opteaz, n general, pentru insuline premixate. Aceste regimuri nu
mimeaz secreia fiziologic de insulin, impun un orar stabil al meselor, iar ajustarea dozelor de
insulin se face numai pe baza glicemiilor din ziua precedent.
Administrarea insulinei
Zonele recomandate pentru injectarea insulinei sunt: jumtatea inferioar a abdomenului cu
excepia unei zone circulare cu diametrul de 4-5 cm periombilical, feele anterioare i laterale ale
braelor si coapselor, regiunile fesiere superioare.
Complicaiile tratamentului cu insulin 14-16
Hipoglicemia la pacienii cu insulinoterapie poate fi datorat: excesului de insulin prin
erori de administrare, efortului fizic neprevzut, erorilor alimentare, etc.
Lipodistrofia poate apare la locul de injectare a insulinei dac nu este respectat
recomandarea de rotire a locului de administrare a insulinei. La nivelul zonelor de lipohipertrofie
este modificat absorbia insulinei.
Creterea n greutate poate apare datorit: reducerii glicozuriei, efectului anabolizant al
insulinei, ingestiei excesive de hidrai de carbon de teama hipoglicemiilor, hipoglicemiilor corectate
numai prin ingestie de alimente, fr ajustarea dozelor de medicaie antidiabetic.
Neuropatia senzitiv hiperalgic, edemele, tulburrile de refracie pot apare dup
iniierea insulinoterapiei datorit variaiilor brute ale glicemiei.
Abcese la locul administrrii datorite nerespectrii igienei la locul injectrii insulinei.
Alergie la insulin poate fi localizata sau generalizata (urticarie, angioedem, oc
anafilactic).
Locul insulinoterapiei n ghiduri
In DZ tip 1 insulinoterapia reprezint singura opiune terapeutic, alturi de optimizarea
stilului de via. Se recomand regimurile intensive de insulinoterapie (3 injecii/zi sau pompa de
insulin).1 Administrarea de analogi de insulin s-a asociat cu mai puine episoade de hipoglicemie
pentru aceeai scdere a HbA1c, acetia fiind recomandai la pacienii cu DZ tip 1.
In DZ tip 2 insulinoterapia este o opiune pentru obinerea i meninerea controlului
glicemic n DZ tip 2, avnd n vedere existena disfunciei precoce a celulelor beta i reducerea
semnificativ a masei celulelor beta n istoria natural a DZ tip 2, precum i caracterul progresiv al
acestor modificri fiziopatologice. Insulinoterapia se recomand la pacienii cu DZ tip 2 nou
diagnosticat care au simptome semnificative, sugestive pentru diabet i/sau valori crescute ale
glicemiei (ex.>300350 mg/dl) sau HbA1c (ex. 10.012.0%).1,8 Insulina este recomandat i n
cazul n care prin monoterapie sau terapie combinat cu alte antidiabetice n doze maxime tolerate
nu se obine sau menine valoarea inta a HbA1c timp de 3-6 luni.1
Controlul factorilor de risc asociai (DLP, HTA etc) prin msuri specifice.
Profilaxia primar a DZ tip 2 vizeaz identificarea i combaterea factorilor de risc
(obezitate, sedentarism, istoric familial, prezena patologiei cardiovasculare, diabet gestati onal
anterior, anomalii glicemice prediabetice etc). Nu exist msuri specifice pentru DZ tip1

323
 Profilaxia secundar vizeaz prevenirea instalrii i progresiei complicaiilor cronice prin
controlul metabolic i al altor anomalii (DLP, status procoagulant, sindrom inflamator infraclinic,
etc).

Bibliografie
1. ADA. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. Diabetes Care 2013; 36 (1):
S11- S66
2. Moa M., Popa S. Diabetul zaharat. n: Moa M., Dinca M. (editori): Patologia Nutriional Metabolic.
Ed. Medicala Universitara Craiova 2010; p:147-251
3. Standards of Medical Care in Diabetes, 2012. Diabetes Care 2012; 35, Suppl 1: S11-S49
4. AACE Diabetes Care Plan Guideline. Endocr Pract 2011;17, Suppl 2: 14-38
5. Ionescu Tirgoviste C, Botea Veronica. Diabetul zaharat: definiie i clasificare.n: erban V.(sub red.):
Tratat romn de Boli metabolice. Vol 1. Ed. Brumar, Timisoara 2010; p: 68-77
6. Complicaii i boli asociate diabetului zaharat. n: erban V. (sub red.): Tratat romn de Boli metabolice.
Vol 2, Ed. Brumar, Timisoara 2010; p: 21-189
7. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and anagement of Chronic Kidney Disease.
Kidney internat 2013; 3(1): 63-90
8. Karila L. (sub red.). Book des ESN. Ed Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca 201; p: 1231-
1255
9. Inzucchi SE, Bergenstal RM, et al. American Diabetes Association (ADA); European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Management of hypergycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach.
Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379
10. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM et al. Macronutrients, food groups and eating patterns in the
management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012; 35: 434-445
11. Cheng, AYY, Zinman B. Principles of Insulin Therapy. In: Kahn CR (editor), Joslins Diabetes Mellitus
2005: 659-670
12. Veresiu I.A. Insulina i analogii de insulin. n: M Hncu N, Roman G., Vereiu IA (sub red.):
Farmacoterapia diabetului zaharat. Ediia a II-a. Ed. Echinox Cluj-Napoca 2005; p:28-61
13. Moa M. Compendiu - Diabet Zaharat Nutriie Boli Metabolice. Ed. Med. Univ. Craiova 2002; p: 45-153
14. Canadian Diabetes Association Clinicall Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2008 clinicall practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32 (suppl 1): S62-S70
15. Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus insulin pump therapy for the treatment of type 1
and type 2 diabetes. Diabetes Care 2008; 31(2): S140-145
16. American Association of Diab+etes Educators. Position Statements Continuous Subcutaneous Insulin
therapy using a pump. Diabetes Care 2009.

324