SUBIECTE EXAMEN DIABET

AN V, SERIA C
1. Controlul hormonal al glicemiei
​Insulina

Efect net: scăderea glicemiei

​ înlăturării glucozei din sânge
-​ intrării glucozei în celule
-​ glicogenezei
¯ eliberării glucozei din depozite
-¯ glicogenolizei
-¯ gluconeogenezei
-¯ lipolizei şi cetogenezei
-¯ catabolismului proteic
Hormoni de contrareglare
Efect net: creşterea glicemiei
¯ înlăturării glucozei din sânge
-¯ intrării glucozei în celule
-¯ glicogenezei
eliberării glucozei din depozite
-​ glicogenolizei
-​ gluconeogenezei
-​ lipolizei şi cetogenezei
-​ catabolismului proteic
2. Clasificarea diabetului zaharat
• DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
• DZ tip 2
• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β
- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
• Diabetul gestaţional
3. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1

Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

 Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacien-
ţilor nu au antecedente familiale de DZ
De obicei, pacienţii sunt slabi
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la
cetoacidoză
Rezultă în urma distrugerii celulelor b-pancreatice
Insulinemia este foarte redusă sau absentă
În peste 80% dintre cazuri se pot evidenția autoanticorpi
circulanţi (antiinsulină, anticelule b, anti-GAD) – marca
DZ 1 autoimun
Pacienţii sunt “dependenţi” de insulina
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună ® insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• „Luna de miere” a DZ – remisia tranzitorie
• Evoluția ulterioară: cronică, apariţia complicaţiilor

4. Caracteristici ale diabetului zaharat tip 1

Particularitate Tipul 1 Tipul 2

Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90%

Baza genetică Defect în programarea IR şi/sau insulino-
imunităţii deficienţă

Semne de Prezente Absente

autoimunitate

Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani

IMC Scăzut Crescut (80%)

Insulinemia Scăzută Crescută

plasmatică

Tendinţa la Marcată Absentă

cetoză

Tratament oral Ineficient Eficient

5. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2

• Factori genetici – transmitere poligenică

• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică ® hiperglicemie
persistentă

• Tulburări insulinosecretorii
- ¯ caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice -> DZ 2
insulinonecesitant

6. Caracteristici ale diabetului zaharat tip 2

 Particularitat Tipul 1 Tipul 2
e

Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90%

Baza genetică Defect în programarea IR şi/sau insulino-

imunităţii deficienţă

Semne de Prezente Absente

autoimunitate

Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani

IMC Scăzut Crescut (80%)

Insulinemia Scăzută Crescută

plasmatică

Tendinţa la Marcată Absentă

cetoză

Tratament oral Ineficient Eficient

7. Diagnosticul clinic al diabetului zaharat

Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scădere ponderală
Astenie

8. Criterii de diagnosticare a diabetului zaharat

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în

orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
 • Cel puţin două glicemii à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administra- rea a 75 g glucoză (TTGO)
• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii
efectuate pe glucometre
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în
orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)
• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%
• N.B. - HbA trebuie determinată utilizând o metodă
1c

standardizată
• Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie bazală
modificată
• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g
glucoză: 140-199,9 mg/dl – scăderea toleranței la
glucoză
• Risc metabolic și cardiovascular crescut

9. Criterii de interpretare a glicemiei bazale

10. Criterii de interpretare a rezultatelor testului oral de toleranta la
glucoza

Glicemie în plasma venoasă

Diabet zaharat ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)

- bazal ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
- la 2 h după glucoză

Scăderea toleranţei la glucoză < 126 mg/dl (7 mmol/l)

- bazal ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
- la 2 h după glucoză < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal < 110 mg/dl (7 mmol/l)

- bazal < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
- la 2 h după glucoză

11. Tehnica de efectuare a testului oral de toleranta la glucoza

12. Prediabetul

Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie bazală

modificată
Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g glucoză:
140-199,9 mg/dl – scăderea toleranței la glucoză
Risc metabolic și cardiovascular crescut

13. Diabetul gestational

Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină,

pre- eclampsie, distocie de umăr
Fereastra de diagnostic: săpt. 24-28 de sarcină
Factori de risc: IMC ≥ 30 kg/m , DG sau macrosomie în
2

cursul sarcinilor anterioare, istoric familial de DZ,

apartenență la grupuri etnice cu risc
Gravidele care prezintă factori de risc pot necesita
 efectuarea TTGO cu 75 g glucoză pulbere
Multipli algoritmi de diagnostic
OMS, 2018: două categorii distincte – diabetul gestațional
(DG) și DZ în cursul sarcinii
Diabetul gestațional (DG) DZ în cursul sarcinii

Unul sau mai multe din
următoarele criterii:
• glicemia à jeun = 92-125
mg/dL (5,1-6,9 mmol/l)
• glicemia la 1 oră în cadrul
TTGO cu 75 g glucoză
pulbere ≥ 180 mg/dL (10
mmol/l)
• glicemia la 2 ore în cadrul
TTGO cu
75 g glucoză pulbere = 153-199
mg/dL (8,5-11 mmol/l)
Unul sau mai multe din
următoarele criterii:
• glicemia à jeun ≥ 126 mg/dL
(7 mmol/l)
• glicemia la 2 ore în cadrul
TTGO cu 75 g glucoză
pulbere ≥ 200 mg/dL (11,1
mmol/l)
• glicemia întâmplătoare ≥ 200
mg/dL (11,1 mmol/l) în
prezența simptomatologiei
sugestive

DZ în cursul sarcinii: hiperglicemia este mai severă și nu se

remite după naștere

14. Modalitati de debut si de diagnostic ale diabetului zaharat

• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice
• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
15. Screening-ul pentru diabet zaharat tip 2 la subiectii asimptomatici

Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani

Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani
Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la
intervale mai scurte la toți subiecții cu IMC ≥ 25 kg/m 2

(IMC≥ 23 kg/m la asiatici) care mai prezintă și alți factori de

2

risc

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)
Subiecți cu factori de risc:
- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii (≥ 140/90 mmHg sau sub trat.
antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL £ 35 mg/dl şi/sau TG ≥ 250 mg/dl)
- femeile care au avut diabet gestaţional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c ≥ 5,7%, GBM sau STG la testări
ant.
- alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență
(obezitate severă, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV
16. Recomandari nutritionale generale pentru pacientul cu diabet zaharat

Locul dietoterapiei în tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriţional:
1. menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de
valorile normale
2. normalizarea profilului lipidic
3. asigurarea unui aport caloric adecvat
4. prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice
5. creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată
Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul
diabetic

Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
 Vitamine şi minerale

17. Etapele alcatuirii unei diete la pacientul cu diabet zaharat

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
• Alegerea alimentelor
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

18. Indexul glicemic

Factori care influenţează indexul glicemic

Concentraţia în glucide a alimentelor
Conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor
Conţinutul în fibre alimentare
Prezenţa de amidon greu digerabil
Mărimea particulelor de amidon
Forma fizică a hranei
Conţinutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi
taninelor
Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie
Exemple de index glicemic:
138% Glucoză
126% Miere

100% Glucoză 100% Pâine albă

90-99% Pâine integrală, piure de

cartofi, biscuiţi

80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane

70-79% Pâine integrală, orez, 70-79% Chips-uri

cartofi

60-69% Pâine albă, banane 60-69% Macaroane, spaghete

fierte 15 minute

50-59% Spaghete fierte 5 minute, 50-59% Mere, portocale, mazăre

chips-uri

40-49% Mazăre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,

lapte

30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoză

20-29% Fasole păstăi, fructoză

10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia

19. Beneficiile efortului fizic in tratamentul diabetului zaharat

• Scade glicemia şi HbA 1c

• Ameliorează profilul lipidic

- ¯ TG
- ¯ LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
 • Ameliorează HTA uşoară şi moderată
• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală
• Ameliorează factorii de risc cardiovascular
• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii

20. Riscurile efortului fizic la pacientul cu diabet zaharat

Hipoglicemie
Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense
Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardiovasculare ​
(angină pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)
Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
1. retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene,
dezlipiri de retină
2. nefropatie: proteinuria
3. neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale
ţes. moi
4. neuropatie vegetativă: scade răspunsul
cardiovascular la efort, hipotensiune ortostatică

21. Clasificarea preparatelor insulinice in functie de durata de actiune

• După provenienţă - animale

- de tip uman
• După durata de acţiune
- cu acţiune ultrarapidă (analogi rapizi)
 - cu durată scurtă de acţiune
- cu acţiune intermediară
- cu durată lungă de acţiune
- insuline premixate
• Cu acţiune ultrarapidă (analogi de insulină):
- faster aspart (Fiasp)
- aspart (NovoRapid)
- lispro (Humalog)
- lispro 200 (Humalog 200)
- glulisine (Apidra)
• Cu acţiune scurtă (insuline umane regular):
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară (insuline umane NPH):
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
• Insuline umane cu acţiune lungă
• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- glargine (Lantus)
- biosimilar glargine (Abasaglar)
- glargine 300 U/ml (Toujeo)
- detemir (Levemir)
- degludec (Tresiba)
• Insuline umane premixate:
- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
 - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

22. Analogii de insulina: definitie, tipuri, preparate

Definiție:
• Insuline cu structură schimbată față de insulina umană, în
scopul de a-i menține acțiunile metabolice, dar
conferindu-le proprietăți farmacologice noi
Clasificare:
• Insuline analog cu acțiune ultrarapidă (analogi rapizi /
prandiali)
• Insuline analog cu acțiune lentă (analogi bazali)
• Insuline analog premixate (analogi premixați)

23. Avantajele analogilor de insulina

Risc mai mic de hipoglicemie

Mimează mai bine secreția fiziologică a insulinei în condiții
bazale (analogii bazali) sau stimulate (analogii prandiali)
Analogii prandiali: creșterea flexibilității stilului de viață (orar
variabil al meselor, renunțarea la gustările interprandiale)
Analogii prandiali: posibilitatea administrării în cursul
meselor sau imediat postprandial facilitează ajustarea dozelor
în anu- mite situații speciale (copii, tulburări de motilitate
gastrică)
Analogii bazali: unele preparate au risc mai mic de creștere
ponderală (detemir) și variabilitate mai redusă (detemir,
glargine 300, degludec)

24. Scheme de insulinoterapie

Convenţională
1. număr redus de injecții
2. automonitorizare minimă sau absentă
3. regim de viață cu flexibilitate minimă
4. doze ”fixe” de insulină
Intensivă (intensificată)
5. regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)
6. automonitorizare intensivă
7. regim flexibil de viață
8. adaptarea permanentă a dozelor de insulină la nece-
sitățile zilnice
Insulinoterapia intensivă
• Insuline prandiale
- analogi rapizi
- insuline regular
• Insuline bazale
 - insuline NPH
- analogi bazali

25. Indicatiile insulinoterapiei in diabetul zaharat tip 2

Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime

de agenţi non-insulinici combinaţi
Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie
Decompensarea generată de evenimente intercurente
Managementul perioperator
Sarcina şi lactaţia
Hepatopatii şi/sau nefropatii
Alergia sau alte reacţii adverse serioase la preparatele non-
insulinice
Hiperglicemii importante în momentul prezentării

26. Efectele secundare ale insulinoterapiei

Hipoglicemia
Hipovolemia indusă de insulină
Creşterea în greutate
Reacţii induse de anticorpii antiinsulină
Lipodistrofia
Abcesele la locul injecţiei
Edemul insulinic
Neuropatia indusă de insulină
“Înceţoşarea vederii”
Agravarea retinopatiei diabetice
Efecte adverse ale insulinei inhalatorii

27. Sulfonilureicele: mecanism de actiune, preparate

Agentul Preparate Doza maximă

sulfonilureic comerciale

Generaţia I Tolbutamid; 500 3000 mg

- tolbutamid mg 500 mg
- clorpropamid Diabinese; 250 mg

Generaţia a II-a Glibenclamid; 5 15 mg

- glibenclamid mg 10,5 mg
Maninil; 1,75; 3,5
mg

- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 10 mg
- gliclazid mg Diaprel MR; 120 mg
60 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 90 mg
mg

Generaţia a III-a Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 6 mg

- glimepiride mg

28. Sulfonilureicele: efecte secundare si contraindicatii

• Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creșterea în greutate
- Reacții alergice
 • Controverse și precauții:
- Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea
riscului de IMA? (risc diferit în funcție de reprezentant)
- Eșec secundar prin epuizarea rezervei β-celulare de
insulină
• Alte contraindicații:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză
- Sarcina și alăptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min)
- Intervenții chirurgicale majore

29. Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor

Durată scurtă de acţiune
Risc hipoglicemiant redus
“O masă o doză, nici o masă nici o doză”
Preparate: repaglinida (Reneos; 0,5 – 1 – 2 mg)

30. Biguanidele: mecanism de actiune, preparate

• Mecanism de acţiune:
- Reduc insulinorezistența (mai ales prin reducerea PHG)
- Ameliorează captarea periferică a glucozei
- Medicamente antihiperglicemiante (și nu hipoglicemiante)
- Favorizează activitatea GLUT 4 și glicoliza anaerobă,
 inhibă statusul proinflamator și protrombotic, reduc
lipoliza etc.
- Posibilă ameliorare a RCV și a riscului neoplazic
• Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan,
Siofor (1 cp
= 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza max. = 2000-2550 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max.
= 300 mg)

31. Biguanidele: efecte secundare si contraindicatii

• Efecte secundare:
- Efecte digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale,
tulburări de tranzit, balonări, anorexie)
- Deficit de vitamina B 12

- Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate

contraindicațiile)
• Contraindicații:
- Insuficiență hepatică
- Insuficiență renală (RFG < 45 / 30 ml/min)
- Insuficiență cardiacă (FE < 45% / ICC severă)
 - Insuficiență respiratorie
- Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar)
- Anestezia generală (temporar)
- Altele: hipersensibilitate, hipoxie etc.

32. Tiazolidindionele

• Mecanism de acţiune: PPAR g (peroxisome proliferator

activated receptors)
• Reduc IR (mai ales cea periferică)
• Determină redistribuția adipozității centrale, cu
adipogeneză periferică (adipocite mici,
insulinosensibile)
• Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona
• Efecte secundare:
- Creștere ponderală
- Retenție hidro-salină
- Agravarea ICC
• Controverse și precauții:
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Cancer de vezică urinară ? (pioglitazona 45 mg/zi)
- Creșterea riscului de fractură de șold
- Edem macular
 • Contraindicații:
- DZ tip 1
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-uri dedicate

33. Inhibitorii de alfa-glucozidaza

Mecanism de acţiune: inhibarea α-glucozidazei intestinale

(dizaharidază) → reducerea și întârzierea absorbției
intestinale a glucozei → ameliorarea hiperglicemiei
postprandiale
Preparate
1. acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza
maximă = 300 mg)
2. miglitolul
• Efecte secundare:
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulență
• Contraindicații:
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
 - BCR avansată

34. Efectul incretinic

Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai

pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând
prezenţa unor substanţe secretate de tractul gastrointestinal
care stimulează eliberarea de insulină printr-un mecanism
glucodependent.”
Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin
secretion”
In cret in
● ●

I ntestine ​Sec retion ​I nsulin

35. Actiunile fiziologice ale glucagon-like peptide-1 (GLP-1)

stimulează secreţia insulinică indusă de glucoză

inhibă secreţia de glucagon
inhibă golirea gastrică
inhibă apetitul
ameliorează insulinosensibilitatea

36. Agonistii de receptor de GLP-1: preparate

• Cu durată scurtă de acțiune: bazați pe molecula de

exendin-4 (omologie de 50-60% cu GLP-1 uman)
 - Exenatide (Byetta) – 2 inj./zi
- Lixisenatide (Lyxumia) – 1 inj./zi
• Cu durată lungă de acțiune: cu excepția exenatidei
LAR, bazați pe molecula de GLP-1 uman (omologie de
peste 80%)
- Exenatide LAR (Bydureon) – 1 inj./săpt.
- Liraglutide (Victoza) – 1 inj./zi
- Dulaglutide (Trulicity) – 1 inj./săpt.
- Albiglutide (Eperzan) – 1 inj./săpt.
- Semaglutide (Ozempic) – 1 inj./săpt.
Semaglutide p.o. (Rybelsus) – 1 cp/zi (aprobat de FDA)

37. Agonistii de receptor de GLP-1: efecte non-glicemice

• Agoniștii de receptor GLP-1

- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză
- uşoară reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM
- studii clinice de siguranță CV: reducerea RCV sub
liraglutide, dulaglutide, albiglutide, semaglutide;
efect neutru pe RCV sub exenatide și lixisenatide
- unii AR GLP-1: posibilă reducere a progresiei
albuminuriei
- Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutăţii
- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-
colesterolului
- studii clinice de siguranță CV: efect neutru pe RCV
38. Agonistii de receptor de GLP-1: efecte secundare

• Agoniștii de receptor GLP-1

- greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)
- dependente de doză
- se ameliorează pe parcursul tratamentului;
strategii: titrare progresivă a dozei sau adm.
injecției de AR GLP-1 cu durată scurtă de acț.
cu până la 60 minute înainte de masă
- diaree
- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu
SU)
→ se va reduce doza de SU
• Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecţii de căi aeriene
superioare

39. Inhibitorii de dipeptidilpeptidaza-4 (DPP-4)

• Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al
DPP-4
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat.
DZ 2
- 1 cp = 50, 100 mg; doza = 1 cp/zi
- Saxagliptina (Onglyza)
- 1 cp = 5 mg; doza = 1 cp/zi
 - Vildagliptina (Galvus, Dalmevin)
- se leagă de DPP-4 ® complex inactiv
- 1 cp = 50 mg; doza = 2 cp/zi

40. Inhibitorii de cotransportor 2 sodiu-glucoza (SGLT-2): mecanism de

actiune, preparate CURS 2 SLIDE 17

41. Inhibitorii de SGLT-2: beneficii si efecte secundare

• Beneficii
- scăderea HbA 1c

- scădere ponderală
- scăderea TA
- reducerea riscului de evenimente CV (inclusiv
reducerea numărului spitalizărilor pentru ICC) și
 renale
• Efecte adverse
- risc crescut pentru infecții urinare și genitale
- risc de cetoacidoză euglicemică
• Controverse și precauții
- risc de deshidratare și hipovolemie?
- risc de amputații periferice (canagliflozina)
- risc de gangrenă Fournier?

42. Algoritmul de tratament in diabetul zaharat tip 2

• Dietă şi exerciţiu fizic

• Monoterapie cu antihiperglicemiante orale
• Asocieri de antihiperglicemiante orale
• Asocieri de antihiperglicemiante orale și preparate non-
insulinice injectabile
• Asocieri de insulină ± antihiperglicemiante orale ±
preparate non-insulinice injectabile

43. Complicatiile infectioase ale diabetului zaharat

Complicatiile sunt:
• Acute
- infecţiile
- complicațiile acute - hiperglicemice - cetoacidoza
 - starea hiperosmolară
- acidoza lactică
- hipoglicemică
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice

Infectiile:
• Frecvente la diabeticul dezechilibrat
• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate
de hiperglicemie:
¯ mobilizării şi chemotactismului leucocitar
¯ capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor
¯ capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor
¯ funcţiilor monocitare
• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),
severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita externă malignă
- pielonefrita emfizematoasă
- colecistita emfizematoasă
• Infecţii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecţii asociate transplantului
renal, dializei peritoneale, hemodializei
• Infecţii nespecifice asociate DZ:
- infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese
 renale/perirenale
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a
organelor genitale

44. Hipoglicemia la persoana cu diabet: cauze si clasificare

Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl în

plasma venoasă (sub 60 mg/dl în sângele venos total)
Triada Whipple:
-
simptome ​sugestive ​pentru ​hipoglicemi
e ​după ​post prelungit sau exercițiu fizic
- documentarea unei valori glicemice scăzute
- corecția simptomelor după corecția valorilor
glicemice

Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge

- scăderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
Clasificare
– uşoare: recunoscute și corectate de către pacient, nu
afectează capacitatea de muncă și inserția în mediu
– medii (moderate): afectează capacitatea de muncă
și inserția în mediu
– severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesită
intervenția în urgență a unei alte persoane
 (tratament injectabil); includ, dar nu se limitează la
comele hipoglicemice
Cazuri particulare
- hipoglicemiile neconştientizate
- hipoglicemiile nocturne

45. Hipoglicemia la persoana cu diabet: semne clinic

• Semne periferice (de „alarmă adrenergică”)

- tremurături ale extremităților, transpirații, paloare,
tahicardie, palpitații, anxietate, foame, parestezii
distale
• Semne centrale (de neuroglicopenie)
- tulburări de atenție, concentrare, memorie,
coordonare, comportament; oboseală, somnolență;
tulburări de vorbire; tulburări de vedere; parestezii
peribucale; cefalee; contracturi musculare
localizate/generalizate; comă profundă, agitată
• Atenție:
- idiosincrazia manifestărilor hipoglicemice
- alterarea contrareglării adrenergice prin neuropatie
vegetativă

46. Hipoglicemia la persoana cu diabet: tratament

• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic

• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
 - glucide rapid + lent absorbabile („regula lui
15”)
- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.: SG 33%, apoi soluții SG 20%,
10%, 5% („baia de glucoză a creierului”)
- glucagon: 1-2 mg i.m., i.v. sau s.c. (Glucagen
Kit) sau 3 mg intranazal (Baqsimi)
- glucide rapid + lent absorbabile

47. Cetoacidoza diabetica: fiziopatologie

• Definiţie – triada - hiperglicemie

- cetoză
- acidoză
-F>B
• Vârsta medie 43 ani
• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la persoane nou diagnosticate cu DZ
• 10-20% apar la purtătorii de pompe de insulină
Triada cetoacidozei diabetice:
Hiperglicemie
• diabet zaharat
• coma hiperosmolară
• STG
hiperglicemia de stress
Acidoză metabolică
 • acidoza lactică
• acidoza uremică
• acidoza hipercloremică
• acidoza drog-indusă
Cetoză
• cetoza alcoolică
• cetoza de foame
Fiziopatologie:
Element determinant: deficitul sever de insulină
Imposibilitatea utilizării glucozei pentru metabolismul
energetic celular
Glicozurie masivă → pierderi hidrice importante
Utilizarea preferențială a AGL generați de lipoliza
pronunțată → producerea unor cantități mari de corpi
cetonici → acidoză metabolică
Impregnarea mucoasei gastrice cu corpii cetonici →
manifes- tări de intoleranță digestivă → imposibilitatea
compensării pier- derilor renale prin ingestia de lichide
→ deshidratare masivă
Coexcreția renală a H în exces împreună cu ionii pozitivi
+

→pierderi electrolitice mari

48. Cetoacidoza diabetica: cauze

Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)
Insulinodeficienţa relativă
 - afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing,
acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină
- stress

49. Cetoacidoza diabetica: semne clinic

• Debut insidios
• Perioadă prodromală
• Factor precipitant
• Facies – vultuos
• Temp. cutanată ¯
• Semne neuromusculare – hipotonie moderată, diminuarea
ROT
• Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă
• Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei
normală
• Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee
Küssmaul
• Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale
• Starea de conştienţă – de obicei păstrată

50. Cetoacidoza diabetica: diagnosticul paraclinic

• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%

 • Hipercetonurie: > 30 mEq/l
• Tulburări hidroelectrolitice:
Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa 5-10 l

- baze tampon800-1000 mEq

-K 300-600 mEq

- Na 400-600 mEq

- Mg 50-75 mEq

- Ca 1000-1500 mEq

-P 75-150 mEq

• Tulburări acido-bazice: RA, pH

• Funcția renală: uree , eventual creatinină
• Lipide, TG
• GA
• Acid lactic normal sau
• Acid piruvic normal sau
• ECG
• Rx toracică
• Hemoculturi, uroculturi, ex. alte produse biologice
51. Cetoacidoza diabetica: stadii evolutive

ASTRUP pH (n = 7,35-7,45)
BE (n = ± 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)
CAD Ph BE RA

Cetoza incipientă Normal -2 ® -5 21 – 24 mEq/l

mEq/l

Cetoacidoza moderată 7,31-7,35-5 ® -10 16 –20 mEq/l

mEq/l

Cetoacidoza avansată 7,30-7,21-10® -15 11-15 mEq/l

mEq/l

Cetoacidoza severă £ 7,20 Peste –15 £10 mEq/l

(coma diabetică) mEq/l

52. Cetoacidoza diabetica: tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitica

• SF: 0–1 h: 1000-1500 ml

1–4 h: 1000 ml/oră
• SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250-300mg%;
tamponare cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3
• KCl 7,45%
- doar dacă diureza este prezentă
- 1 mmol KCl = 1 ml sol KCl 7,45%
- K > 5 mEq/l: nu se administrează
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/oră
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/oră
- K< 3 mEq/l: 40-60 mEq/oră
53. Cetoacidoza diabetica: tratamentul cu insulina

• Insulină rapidă – i.v. 5-10 ui/oră (0,1 ui/kgcorp/oră)

• Ideal glicemia ¯ cu 70-100 mg/dl/oră (10% din valoarea
inițială)
• Riscurile scăderii glicemice bruște (fără rehidratare
corectă):
- prăbușirea TA
- hipopotasemie
- edem cerebral (teoria „osmolilor idiogeni” ai
neuronului)
- hipoglicemie

54. Cetoacidoza diabetica: combaterea tulburarilor acido-bazice

• De obicei nu este necesară!

• pH < 7,1
• Bicarbonat de Na 8,4 g%
• Alcalinizare lentă
-pH < 6,9: max. 100 ml NaHCO 8,4g % 3

-pH 6,9-7: max. 50 ml NaHCO 8,4 g% 3

-pH > 7-7,1: se întrerupe administrarea

• Riscurile alcalinizării rapide!
• Riscurile alcalinizării rapide:
 - corectarea acidozei → introducerea K în celulă →
+

hipopotasemie → risc aritmogen

- viteze de difuziune diferite ale CO și H CO prin BHE
2 2 3

→ acidoză paradoxală a LCR → edem cerebral

- deplasarea la stânga a curbei de disociere a oxiHb →
favorizarea glicolizei anaerobe → apariția acidozei
lactice
- apariția alcalozei metabolice

55. Starea hiperglicemica hiperosmolara: criterii de diagnostic

• Definiţie
Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate
plasmatică hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi
hipernatremică) > 350 mOsm/l
• Osmolaritatea = (Na + K ) x 2 + glicemia/18 + ureea/6
+ +

(mosm/l)
• Frecvenţă
- 10% din complicațiile acute hiperglicemice ale DZ
Criterii diagnostic:
• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l
• Glicemie > 600 mg/dl
• pH > 7,25
• HCO > 15 mEq/l
3

• Semne de deshidratare masivă

• Etapa de stare (comă) hiperosmolară manifestă
- deshidratare intensă
- starea de conştienţă: frecvent alterată
- semne neurologice
- semne cardiovasculare: hTA este mai frecvent întâlnită
- semne renale: poliurie ® oligurie + hematurie +
albuminurie
- temperatură
Tablou biologic
• Hiperosmolaritatea
- Osm (mOsm/l) = (Na + K ) x 2 + glicemia/18 +
+ +

ureea/6

• Hiperglicemia
- secreţie inadecvată de insulină
- rezistenţă la insulină
• Echilibrul acidobazic
- gaura anionică < 12 mEq/l
- (Na + K ) – (Cl + HCO + 16)
+ + -
3

• Metabolismul azotat
- disfuncție renală
• Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei
- deshidratare globală cu hipertonie
- deshidratare predominent intracelulară
- rar colaps
Metabolismul sodiului
- Na
- natriuria ¯ ( < 20 mEq/24h )
Metabolismul potasiului
 - deficit: ~ 400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotică

56. Diagnosticul diferential al starii hiperglicemice hiperosmolare

• Coma diabetică cetoacidozică Lipsesc: - respiraţia

Kussmaul
- mirosul de acetonă al expirului
- CC urinari
- Coma lactacidemică
• Comele cerebrale primitive

57. Particularitatile tratamentului starii hiperglicemice hiperosmolare

58. Acidoza lactica la persoana cu diabet

Cauze
• Administrarea de metformin (atunci când nu sunt
respectate contraindicaţiile); pentru a dovedi implicarea
metforminului ar fi necesară dozarea metforminemiei
• În afară de administrarea de metformin:
– Situaţii în care oxigenarea tisulară este insuficientă
(stări de şoc, anemie severă, intoxicaţie cu oxid de
carbon, tumori maligne)
– Cauze hepatice (insuficienţa hepatică severă în
cursul unei hepatite acute, ciroză în stadiul
terminal, ficat de şoc)
Tablou clinic
• Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare,
dureri difuze
• Alterarea stării de conştienţă (obnubilare ® comă
profundă), agitaţie, polipnee
• Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
• Respiraţie acidotică (Kussmaul)
Miros de acetonă absent
Tablou biochimic
• pH < 7,25
• Deficit anionic > 15 mEq/l
• Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)
• Acid piruvic < 0,5 mEq/l
• K şi Na normale sau crescute
• Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)
Tratamentul acidozei lactice
• Îndepărtarea cauzei declanşante
• Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de
sodiu
• Oxigenoterapia
• Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC
• Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea
piruvatului)
• Hemodializa sau dializa peritoneală
• Mortalitate > 50 %

59. Mecanisme de aparitie a complicatiilor cronice ale diabetului zaharat

Complicaţiile cronice ale DZ

• Microangiopatice
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Piciorul diabetic
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată

Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice

• Hiperglicemia cronică
- glicozilarea proteinelor - neenzimatică
 - enzimatică
- activarea căii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
• Stress-ul oxidativ
• Modificări hemoreologice şi hemostatice
• Modificări lipidice
• Factorul genetic

60. Hemoglobina glicata

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

• Proporţională cu - conc. glucozei din sg.
- durata menţinerii ei
• Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat,
piele)
- plasmatice
• Glicozilarea lipoproteinelor - ¯ catabolismul LDL
- catabolismul HDL
• Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ
• ¯ sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice ®
efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere
intermoleculară

Hemoglobina glicată
• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (10-12
săpt.)
• ”memorie diabetică de lungă durată”
• Subfracţiuni: A , A , A
1a 1b 1c
 • Valori normale: Hb A = 8%1

HbA = 4-6% (SUA: sub 5,7%)

1c

• Metode de determinare a Hb A : cromatografic,

1c

colorimetric, radioimunologic
• Atenție la: erorile de dozare (metode nestandardizate),
rezulta- tele falsificate de: anemii severe și/sau acute
(posthemoragică, hemolitică), erori genetice ale Hb,
dializă etc.
Glicozilarea enzimatică a proteinelor
• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)
• Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiroartropatie
¯ mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat

61. Neuropatia diabetica subclinica

Neuropatia subclinică
• Teste de electrodiagnostic anormale
- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
 - vibratorie, tactilă, termică
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei
cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută

62. Polineuropatia diabetica periferica distala simetrica

Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă
• Membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluţie centripetă
• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau
hiposensibilitate)
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă - modificate
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe
fața dorsală a piciorului
• Atrofie şi hipotonie musculară

63. Neuropatia diabetica periferica hiposenzitiva

Neuropatia diabetică hiposenzitivă

 • Lipsesc acuzele subiective
• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN ¯
• Risc de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de
electropercepţie

64. Mononeuropatiile la persoana cu diabet zaharat

Mononeuropatiile
Cele mai frecvente localizări
• Nervii cranieni
• Membrele superioare: nervul cubital
• Membrele inferioare: nervul sciatic popliteu extern
Neuropatiile truncale
• Rare
• Instalare acută sau progresivă
• Durere abdominală sau truncală unilaterală
• T3 - T12
65. Neuropatia diabetica acuta si neuropatia motorie proximala la
persoana cu diabet zaharat

66. Tratamentul neuropatiei diabetice periferice

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă
• Controlul durerii (în forma hiperalgică)
- AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
 - TENS, electroacupunctura
Tratamentul neuropatiei periferice
• Tratamentul neuropatiei hiposenzitive
- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubilă)
- Benfotiamina (forma liposolubilă)
- Acidul alfa-lipoic
- Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

67. Neuropatia diabetica vegetativa: forme clinice

Neuropatia vegetativă
• Neuropatia cardiovasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate

68. Neuropatia diabetica vegetativa cardiovasculara

Cardiace Vasculare

Tahicardie cu ritm stabil (fixă)Hipotensiune ortostatică

Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

extremităţilor

Tulburări de ritm Edeme ale membrelor inferioare

Moarte subită Fenomenul non-dipping

Accidente anestezice Fenomenul extreme-dipping

Fiziopatologia unor forme de neuropatie cardiovasculară

• Tahicardia ​fixă ​de ​efort: ​
predominanță ​S ​în ​repaus, predominanță PS
la efort
• Infarctul miocardic nedureros: afectarea percepției
dureroase normale
• Hipotensiunea arterial ortostatică: ​alterarea
vasocon- stricției reflexe de natură S la trecerea din
clino- în ortostatism
• Tulburările circulatorii arteriale: alterarea reglării S
• Fenomenele non-dipping / extreme dipping:
predominanță S nocturnă

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea
• Trecere treptată din clino- în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9-a-fluorohidrocortizon – 400 µg/zi)
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X /
zi)
• Agonişti ai receptorilor a - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
1
 • Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

69. Neuropatia diabetica vegetativa digestiva

Neuropatia digestivă
• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)
• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine
post- prandială, sațietate precoce, anorexie, intoleranță
digestivă totală în formele severe (gastropareza
diabetică)
• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree
neuropată (accentuată nocturn, episoade de
remisie/agravare, scaune apoase, fără fenomene de
malabsorbție), rar incontinență fecală
• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază
biliară)
Tratamentul neuropatiei autonome digestive
• Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen
scurt), prokinetice
• Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină
• Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice,
lactuloză
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenție: ​este ​
necesară ​investigarea ​altor ​etiologii ​ale
manifestărilor digestive (diagnostic de excludere)

70. Neuropatia diabetica vegetativa genito-urinara

Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și cu
volum crescut, act micțional dificil sau întrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinență urinară
prin mecanism de prea-plin în formele severe
Tulburările sexuale
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare retrogradă F –
tulburări menstruale și de libido

71. Hipoglicemiile neconstientizate

Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină
Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului
Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor

72. Fiziopatologia si etiopatogeneza producerii leziunilor in piciorul

diabetic

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (1)

• Factori predispozanți
 • Factori precipitanți
• Factori de perpetuare
• Factori predispozanți
a. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonomă
b. Factori care cresc probabilitatea agresiunii
- neuropatia motorie
- neuropatia senzitivă
- reducerea mobilității articulare
- alte complicații ale diabetului zaharat
c.Factori precipitanți
- leziunile tegumentare
- traumatismele
- Factori de perpetuare
- cicatrizarea întârziată
- infecția
- întârzierea diagnosticului și tratamentului
Fiziopatologie
• Factorul neuropat
- afectarea sensibilităţii nociceptoare
- ​tulburări de tonus și troficitate musculară ®
deplasarea reliefurilor osoase ® remodelarea
arhitecturii osoase
- ​afectarea nervoasă simpatică ® tulburări
funcţionale vasculare ® hipoxie tisulară (¯
 troficităţii ţesuturilor), flux intraosos crescut (¯
densității osoase)
- Factorul vascular - microangiopatia diabetică
- macroangiopatia diabetică
- Factorul infecţios
-
73. Factorii de risc pentru aparitia leziunilor in piciorul diabetic

Factori de risc pentru ulcerațiile piciorului

• Amputații în antecedente
• Ulcerații ale piciorului în antecedente
• Neuropatia periferică
• Deformări ale piciorului
• Boala arterială periferică
• Tulburări ale acuității vizuale
• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)
• Control glicemic precar
• Fumatul

74. Clasificarea Texas University a gravitatii leziunilor in piciorul diabetic

În funcție de etiologia predominantă:

• Piciorul arteriopat
• Piciorul neuropat
• Piciorul mixt (neuro-ischemic)
Gangrenele diabetice:
• Gangrena umedă
• Gangrena uscată
 • Clasificarea Texas University a gravității leziunilor

STADIUL • GRADUL

• •0 •I • II • III

A Leziuni pre- Leziuni Ulcerații care Ulcerații care

sau post- superficiale care
Fără infecție nu interesează penetrează penetrează
ulcerative
sau tendoane, tendoane oase sau
complet
capsule sau sau capsule articulații
ischemie epitelizate
oase

B Infecție Infecție Infecție Infecție

Infecție prezentă prezentă prezentă prezentă

C Ischemie Ischemie Ischemie Ischemie

Ischemie prezentă prezentă prezentă prezentă

D Infecție și Infecție și Infecție și Infecție și

Infecție + ischemie ischemie ischemie ischemie
ischemie prezente prezente prezente prezente

75. Diagnosticul diferential al etiologiei leziunilor din piciorul diabetic

Piciorul diabetic

Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic

Cald Rece
Puls absent Tegumente
atrofice
Paloare în poziţie elevată,
eritroză în poziţie declivă

Puls prezent

Clinic Reţea venoasă vizibilă pe

faţa dorsală

Tegumente ​normal
 colorate

Calozităţi Claudicaţie

ComplicaţiiUlceraţii ​nedureroas Ulceraţii dureroase

e, în punctele de presiune Gangrene digitale

Picior Charcot Edem Durere în repaus

neuropat Gangrenă extinsă

76. Tratamentul leziunilor din piciorul diabetic

Tratamentul piciorului diabetic

• Profilactic – educaţia pacientului
• Echilibrarea corespunzătoare a diabetului
• Pentoxifilin, sulodexid, alprostadil (PGE ), cilostazol 1

(inhibitor de fosfodiesterază 3)
• Descărcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)
• Radioterapie antiinflamatorie (limite în utilizare!)
• Tratament chirurgical
- debridări, excizii
- amputaţii
- chirurgie vasculară
- repermeabilizare vasculară
- by-pass cu grefă venoasă autologă
77. Piciorul Charcot

Osteoartropatia diabetică (“piciorul Charcot”)

• Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi
articulaţiilor tibio-tarsiene ® tulburări de statică osoasă
• Atrofii ale muşchilor interosoşi
• Tulburări trofice cutanate
• 1% din toţi diabeticii
• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă)
- tulburări microvasculare care afectează: oase, muşchi,
capsule articulare, ţesut subcutanat, piele
Debut: insidios sau relativ brusc
• Semne inflamatorii
• Permeabilitatea vaselor mari păstrată
• Absenţa ROT
• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate
• În timp: prăbuşirea bolţii plantare crearea de zone de
presiune crescută ulcere trofice
Examenul radiologic
• osteoporoză, uneori cu aspect geodic
• fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
• uneori remaniere osoasă anarhică
• periostoză
• osificarea părţilor moi
Evoluţie:
• dacă se evită apariţia ulcerelor ® stabilizare a
procesului patologic
78. Particularitatile aterosclerozei la persoana cu diabet zaharat

Macroangiopatia diabetică Ateroscleroza – date generale

Terminologie:
• Arterioscleroza
• Ateroscleroza
• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)
• Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt
identice ca morfologie cu cele întâlnite la persoanele
nediabetice
Leziunile aterosclerotice
• Striurile lipidice
• Placa de aterom fibroasă
• Placa de aterom complicată
Diagnosticul clinic al aterosclerozei
• Faza preclinică, asimptomatică
- diagnostic de suspiciune
- conceptul de „risc cardiovascular”
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- alți factori de risc (fumat, HTA etc.)
• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
 - particularităţile ATS la diabetici

Particularitățile aterosclerozei la pacientul diabetic

• Apariție precoce
• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate
• Risc egal de apariție la cele două sexe
• Frecvent multicentrică
• Frecvent cu localizare mai distală
• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă
• Complicații clinice mai frecvente
• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.:
mai frecvente, extensie mai mare, risc crescut de
morbiditate și mortalitate

Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei

• Ecg
• Ecg de efort
• Scintigrafia cu taliu
• Ecocardiografia
• Angiografia
• Ecografia intravasculară

Principalele forme clinice de macroangiopatie diabetică

• Macroangiopatia coronariană
• Boala arterelor cerebrale
• Arteriopatia membrelor inferioare

79. Etiopatogenia bolii renale diabetice

Etiopatogenia bolii renale diabetice
I. Predispoziţia genetică
II. Factori hemodinamici
III. Factori metabolici
I. Predispoziţia genetică
Argumente:
- > 20-25 ani de diabet à doar 1/3 dezvoltă ND
- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic
- agregare familială

II. Tulburări hemodinamice în patogeneza ND

1. Creşterea presiunii intraglomerulare
2. Hipertensiunea arterială sistemică
1. Creşterea presiunii intraglomerulare
• RFG
• modificarea tonusului arteriolelor glomerulare
2. Hipertensiunea arterială sistemică
• TA à rezist. arteriolei aferente
• la diabetici, autoreglarea este afectată
III. Factorii metabolici în patogeneza ND
1. Hiperglicemia
2. Stressul oxidativ
3. SRA
4. Citokinele
5. Mesagerii intracelulari
80. Stadializarea Mogensen a nefropatiei diabetice

Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Apare de la diagnosticarea DZ
• Reversibil cu un bun control glicemic
• cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m ) 2

• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic,

efort fizic excesiv, dietă hiperproteică
• Modificări structurale: dimensiunilor rinichilor şi a
glomerulilor
• TA normală
Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric
• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ
• 30-50% trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul bolii
• PBR: îngroşarea MB glomerulare expansiune
mezangială
• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)
• REUA normală (sau doar creșteri tranzitorii)
• TA normală
Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă
• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ
• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi
al TA
• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei
• RFG este , dar ¯ cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor ( cu 3 mm Hg/an)
Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau clinic
manifestă
• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ
• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• FG ¯ progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
• HTA ( cu 5 mm Hg/an)
Stadiul V – insuficienţa renală cronică terminală
• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ
• Proteinuria variabilă
• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• FG < 10 ml/min
• TA constant
• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora

81. Clasificarea KDIGO a bolii renale cornice

82. Evaluarea eliminarilor urinare de protein

Categoria Rata de excreţie a Raport

(-albuminurie) albuminei albumină:creatinină

mg/24 ore mg/mmol mg/g

A1 (normo-) < 30 <3 < 30

A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300

A3 (macro-) > 300 > 30 > 300

83. Screening-ul nefropatiei diabetic

Screening-ul pentru boala renală diabetică

• Se recomandă a se face anual, începând de la:
- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2
 - Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-300 mg/g)
- Screening preconcepțional, apoi trimestrial, în
sarcină
Screening-ul pentru microalbuminurie
• Se recomandă a se face anual, începând de la:
- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2
- Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-300 mg/g)
- Screening trimestrial în sarcină

84. Tratamentul antihipertensiv la pacientii cu boala renala diabetica

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii cu ND

• Activitatea fizică
• Scăderea ponderală
• Dieta hiposodată
• Dieta hipoproteică
• Alcoolul
• Cafeaua
• Renunţarea la fumat
Tratamentul medicamentos al HTA la pacienţii cu ND
• Inhibitorii ECA
• Blocantele de receptor de AT II
• Diureticele
 • Blocantele canalelor de calciu
• Betablocantele
• Blocantele a-adrenergice

85. Fiziopatologia retinopatiei diabetice

• Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 – rar
• Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ
- 3 etape: - ocluzia capilară
- dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”) formarea
neovaselor
• Modificarea MB
- îngroşare
- alterarea compoziţiei
- extravazare - plasmă -> edem
 - hematii -> hemoragii
- lipoproteine -> exsudate dure
Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- scaderea tonicităţii peretelui capilar ->ectazii capilare ->
microanevrisme
- Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
- Încetinire curent sanguin
- adezivitatea plachetară
- Ocluzie capilară
- Hipoxie retiniană
- Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii
sinaptice
- Vase de neoformaţie ​ Acumulare de -
AA excitatori
-
radicali liberi
-
Perturbarea Ca şi Na (exotoxicitate)
• Factori de creştere vasculară
➢ FGF
➢ GH
➢ IGF-1
➢ HGF
➢ VEGF
➢ TNF
➢ EGF
➢ PDGF
 • Neovascularizaţia - papilară
- retiniană
la nivelul irisului (rubeoza iriană)

86. Modificarile fundului de ochi in retinopatia diabetica

Leziunile din RD
• Dilataţia capilarelor
• Microanevrismele
• Hemoragiile intraretiniene
• Exsudatele dure
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
 • Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică

87. Clasificarea retinopatiei diabetice

Clasificarea RD
• RD neproliferativă
- uşoară
- severă (preproliferativă)
• RD proliferativă
Edemul macular
• Focal
• Difuz
• Clinic semnificativ
Boala oculară diabetică avansată
• Glaucomul neovascular
• Dezlipirea de retină tracţională
• Hemoftalmusul persistent
Diagnosticul RD
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
 • Fluorometria vitreană
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria

88. Screening-ul retinopatiei diabetice

Vârsta la care s-a Momentul primului Controale ulterioare

diagnosticat DZ control (în absenţa RD)

0 - 10 ani La pubertate Anual

10 - 30 ani La 5 ani de la debutul Anual

DZ

> 31 ani În momentul Anual

diagnosticării DZ

DZ în sarcină Ideal, preconcepţional Trimestrial

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uşoară 9 luni

RDNP moderată 6 luni

RDNP severă 4 luni

EMCS 2-4 luni

RDP 2-3 luni

89. Tratamentul retinopatiei diabetice

Tratamentul medicamentos al RD
 • Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab
De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
IECA, Sartani, Sandostatin
• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformație, edemul macular)
- Vitrectomia posterioară
• Crioterapia

90. Forme de afectare oculara la persoana cu diabet

Alte afectări oculare în diabetul zaharat

• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
• ¯ adaptării la întuneric
 • ¯ discriminării cromatice

91. Complicatile cutanate ale diabetului zaharat

Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat

• Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor
sale
- manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
- infecţiile cutanate
- Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului
zaharat
• Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
• Tegumentul uscat
• Pierderea părului la nivelul gambelor
• Hiperhidroza
• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară
• Hematoamele subungheale
• Venectaziile
• Edemul neuropat
• Ulcerele neuropate
Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
• Dermopatia diabetică
• Necrobioza lipoidică
• Rubeoza facială
• Ulcerele arteriopate
Infecţiile cutanate
 • Tinea pedis
• Onicomicoza
• Onicodistrofia
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului
zaharat
• Lipodistrofia insulinică
• Alergia la insulină
• Reacţiile la ADO - eritem polimorf
- necroliză epidermică toxică
• Reacţiile lichenoide
• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
• Buloza diabetică
• Scleredemul
• Acanthosis nigricans
• Xantoamele eruptive
• Vitiligo
• Granulomul inelar
• Carotenodermia

92. Clase majore de lipoproteine

Lipoproteinele
 • Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice
sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele
circulante
• Constituite din:
- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG
şi esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
• Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcţional: legarea de receptori activarea sau
inhibarea unor enzyme (LPL, LCAT)
Clase majore lipoproteice
• Chilomicronii – 90% TG
• VLDL – 60% TG, 12% colesterol
• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
• LDL – 60% colesterol
- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar
- HDL
Clasificarea dislipidemiilor (Fredrickson)
• Tipul I – chilomicronemie bazală
• Tipul IIa – hiper - LDL
• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL
• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale
• Tipul IV – hiper VLDL
• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL
 • Tipul VI – hiper - HDL

93. Etiopatogeneza dislipidemiilor

Dislipidemia şi DZ tip 2
Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:
- creşterea nivelului TG
- scăderea nivelului HDL-colesterolului
- număr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)
- particule LDL mici și dense (tip B) intens aterogene
- creșterea concentrației AGL
- hiperlipemie postprandială
Etiopatogenia dislipidemiilor
• Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
Factori câştigaţi
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr.
nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
94. Semne clinice in dislipidemii

Tablou clinic
• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar
• Xantelasma
• Arc cornean
• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită
• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice
• Simptome osteo-articulare (rar)

95. Dislipidemii secundare

Dislipidemiile secundare
• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom
nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron
• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
insuficienţă renală cronică, paraproteinemie
Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestagen

96. Complicatii si asocieri morbide ale dislipidemiilor

Complicaţii şi asocieri morbide
• Patologia cardiovasculară aterosclerotică
• Pancreatita acută
• Diabetul zaharat
• Obezitatea
• Hipertensiunea arterială
• Sindromul metabolic

97. Principiile dietei hipolipidice

Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi
greutatea corporală
• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma
“cis”) vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)
• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)
• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi
• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric
• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
• Evitarea fumatului
• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul
• Control la 3 luni
• Scade colesterolul cu 10-20%
 Exerciţiul fizic
• Scade trigliceridele
• Creşte HDL-colesterolul

98. Statinele: mecanism de actiune, preparate, efecte secundare

Statinele
• Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza
colesterolului
- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- ¯ procentul de LDL mici şi dense
- ¯ oxidabilitatea LDL
- ¯ fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 ® efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliză
- Efecte pleiotrope: stabilizarea plăcii de aterom
• Efecte secundare – miopatie, enzimelor de citoliză
hepatică, risc ușor de DZ
• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare
• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza
• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,
pravastatin, lovastatin, fluvastatin

99. Fibratii: mecanism de actiune, preparate, efecte secundare

Fibraţii
 • Mecanism de acţiune
PPAR -> exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II diminuarea
genei Apo C
->activează LPL
stimulează catabolismul LDL şi VLDL inhibă lipoliza
TG din adipocite
scade concentraţia LDL mici şi dense
​Creste HDL de volum crescut
scade hiperlipemia postprandială
scade fibrinogenul ->efect antitrombogen
• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,
mialgii (miopatie), potenteaza efectul anticoagulantelor
• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom
nefrotic, sarcină, alăptare
• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza
• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

100. Ezetimibul si uleiul de peste in tratamentul dislipidemiilor

Ezetimib
• Mecanism de acţiune
- inhibă absorbția intestinală de colesterol
- adjuvant la tratamentul cu statină: reduce
mortalitatea post-SCA
• Indicaţii – adjuvant la terapia cu statine pentru scăderea
colesterolului
Uleiul de peşte
• Conţine AG polinesaturaţi omega 3
• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL
• Adjuvant în tratamentul de scădere a trigliceridelor
• Posibile efecte benefice post-IMA

101. Clase de risc cardiovascular

102. Clasificarea statusului ponderal in functie de IMC si circumferinta

abdominala

Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală:
IMC = G/I 2
​(n = 18,5 – 24,9 kg/m )
2

• Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
• Indicele abdominal:
IA = CA / I ​(n < 0,5)
• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală: n
< 20 mm (B); ​n < 30 mm (F)
• CA: ​n < 94 cm (B); ​n < 80 cm (F)
Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9

Supraponderal 25 – 29,9

Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40

103. Factori de risc obezogen

• Factori genetici – istoric familial de obezitate

• Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a
fătului
• Stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică,
alcool, sedentarism, stress
• Factori psihologici, sociali şi culturali
- depresia, anxietatea ® tulburări de comportament
alimentar
- urbanizarea Tulburări de comportament alimentar
 – gustări interprandiale de alimente bogate caloric,
bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-
craving
• Factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză
• Factori endocrini şi hipotalamici
• Medicamente
• Alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa unei
diete corespunzătoare
- obiceiuri alimentare nesănătoase
- lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire la nivel
populaţional
- mentalităţi greşite

104. Complicatiile cardiovasculare ale obezitatii

• Boala coronariană
• Insuficienţa cardiacă
• Aritmiile şi moartea subită
• Hipertensiunea arterială
• Varicele membrelor inferioare

105. Complicatiile respiratorii ale obezitatii

• Hipoventilaţie ->hipoxie şi hipercapnie ->tulburări

nervoase centrale (somnolenţă, convulsii)
• Hipoxemia-> poliglobulie secundară -> creste volumul
sanguin -> HTP -> CPC-> IVD -> ICCG
• 1956, Burnwell – “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată,
hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză,
 respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC
decompensat
• Pneumopatii acute şi bronşite
• Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace
• Sindromul apneei în timpul somnului

106. Complicatiile digestive si endocrinologice ale obezitatii

Complicaţiile digestive ale obezităţii

• Litiaza biliară
• Angiocolecistite
• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală
• Steatoza hepatică
• Hemoroizi
Tulburări endocrine
• Distrofie ovariană (ovare polichistice)
• Tulburări ale ciclului menstrual
• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei
• Hipogonadism la bărbaţi

107. Complicatiile chirurgicale si obstetricale ale obezitatii

Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii

• Risc chirurgical şi anestezic mai mare
• Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor,
 dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii
Complicaţiile obstetricale ale obezităţii
• Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet
gestaţional, mortalitate fetală crescută
• Distocii
• Retracţie uterină întârziată -> hemoragii, şoc; endometrite,
accidente mamare, pielonefrite

108. Principiile tratamentului dietetic in obezitate

• Glucide: 55-58%
• Proteine: 15-17%
• Lipide: 27-28%
• NaCl: < 6 g
• Fibre alimentare: 20-30 g
• Colesterol: < 300 mg
• Lichide: > 2 litri
• 5 mese pe zi
• Mic dejun: 20%
• Gustare: 15%
• Prânz: 30%
• Gustare: 15%
• Cina: 20%

109. Tipuri de diete utilizate in tratamentul obezitatii

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

 • Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi
• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior
• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800
kcal/zi

110. Rolul efortului fizic in tratamentul obezitatii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită
• Scade riscul cardiovascular
• Scade necesarul de agenţi farmacologici
• Creşte capacitatea de efort
• Creşte calitatea vieţii

111. Tratamentul medicamentos al obezitatii:

Orlistatul
• Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală ® ¯ absorbţia
grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)
• Acţiuni şi efecte
• reducerea greutăţii pe seama masei grase
• reducerea taliei şi a IMC
• reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR (¯ col
total, LDL, TG, ameliorarea toleranţei la glucoză, a
TA)
• Reacţii adverse
• digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)
• ¯ nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile
 • Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie
• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

112. Tratamentul medicamentos al obezitatii:

Naltrexona-bupropion
• 8 mg naltrexona (antagonist opioid) + 90 mg bupropion
(inhibitor selectiv de recaptare a dopaminei și
norepinefrinei)
• Indicații: IMC peste 30 kg/m sau IMC de 27-30 kg/m +
2 2

comorbidități ale obezității

• Contraindicații: HTA necontrolată, tulburări psihiatrice
(inclusiv de comportament alimentar), boli
convulsivante, tumori ale SNC, dependență de opioide,
tratamente de sevraj la alcool, BZD sau opioide, boli
renale sau hepatice severe, eșec după 16 săptămâni
(pierdere ponderală sub 5% din greutatea inițială)

113. Tratamentul chirurgical al obezitatii

Indicaţii
• IMC ≥ 40 kg/m 2

• IMC ≥ 35 kg/m cu comorbidităţi

2

• Vârsta între 18 şi 60 ani

• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an
• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie
Contraindicaţii
 • IMC < 35 kg/m 2

• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani

• Obezitate de cauză endocrină
• Dependenţa de droguri sau alcool
• Risc operator inacceptabil
• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie
digestivă
Tehnici chirurgicale
• Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontală
- gastroplastia verticală
- bandingul gastric
- Tehnici de malabsorbţie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic

114. Clasificarea hiperuricemiilor

• Primare
- Idiopatică (> 99%)
- Defecte metabolice specifice moştenite (<1%)
• Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii,
limfoame
- Mecanisme renale
- insuficienţă renală familială progresivă
 - insuficienţă renală cronică dobândită
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produşi metabolici endogeni (lactat, corpi
cetonici)

115. Tratamentul atacului acut de guta

Tratamentul atacului acut de gută

• Colchicina
• AINS
• Glucocorticoizii (po sau intraarticular)
• NU hipouricemiante
• Profilaxia recurenţelor

116. Tratamentul hipouricemiant

Tratamentul dietetic în hiperuricemii

• Dietă săracă în purine
• Tratamentul obezităţii
• Reducerea consumului de alcool
• Dietă lacto-fructo-zaharată
Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi
diminuarea sau dispariţia celor constituite
• Inhibitorii biosintezei acidului uric
 - allopurinol, oxipurinol, tiopurinol
- Medicaţia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona
• Indicaţiile uricofrenatoarelor
- litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de
calculi în antecedente
- uraturie > 700 mg/24 ore
- coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul
excesiv de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA)
- Indicaţiile uricoeliminatoarelor
- uraturie < 700 mg/24 ore
- absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în
antecedente
- când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic
al HTA
- cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei

117. Sindromul metabolic: criterii de diagnostic

Definiţia sindromului metabolic (IDF, 2005)
Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F)
+
Oricare 2 din următoarele 4 elemente:
• TG ≥ 150 mg/dl
• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F
• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg
• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl
Propuneri recente: oricare 3 din cele 5 criterii de mai sus
51