Curs 11 Dieta n diabetul zaharat Dieta n bolile cardiovasculare

Definiia diabetului zaharat

grup de boli metabolice caracterizate prin:
hiperglicemie cronic indus de defecte n secreia i/sau aciunea insulinei modificri n metabolismul lipidic i proteic

consecine pe termen lung - apariia complicaiilor cronice:

Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemic Arteriopatia Boala cerebrovascular Aceste complicaii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv i instituit precoce Macroangiopatie Microangiopatie

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat

DZ tip 1 DZ tip 2 Tipuri specifice de diabet: Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice Defecte genetice ale mecanismului de aciune a insulinei Pancreatopatii exocrine Endocrinopatii Medicamente sau substane chimice Infecii Sindroame genetice DZ gestaional

Prediabet

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Diabetes is a lifelong condition with potentially devastating consequences: macro and micro complications
Leading cause of blindness in adults 24000 new cases each year in US Leading cause of end-stage renal disease in adults 44% new cases/yr 2 to 4-fold Increase in cerebrovascular Disease and Stroke

Diabetic Retinopathy

Stroke

Diabetic Nephropathy

Cardiovascular Disease 8 out of 10 diabetic patients die from cardiovascular events 5-10 year reduction in life expectancy

Leading cause of Non-traumatic Limb amputations 60% new cases/yr

Diabetic Neuropathy

NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.

GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES EPIDEMIC: 2003-2025 (millions)

38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 18.2 35.9 97% 81.8 156.1 91%

10.4 19.7 88%

World 2003 = 189 million 2025 = 324 million Increase 72%

1.1 1.7 59%

Riscul indus de diabetul zaharat

Complicaii acute: cetoacidoza hipoglicemia
Complicaii cronice: Retinopatia Nefropatia Neuropatia Cardiopatia ischemic Arteriopatia Boala cerebrovascular Asocieri morbide: HTA DLP Obezitate Hiperuricemie Sindrom metabolic

Diagnosticul diabetului zaharat

simptomatologie specific (poliurie, polidipsie, scdere n greutate) i o glicemie plasmatic 200 mg/dl Sau evidenierea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale ( 126 mg/dl) Sau evidenierea unei glicemii 200 mg/dl la 2 ore dup 75 g glucoz (TTGO)

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Diagnosticul prediabetului
Glicemia bazal modificat:
glicemia bazal ntre 100 mg/dl i 125 mg/dl

Scderea toleranei la glucoz: glicemia la 2 ore post TTGO ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Semnificaia prediabetului

Risc pentru diabet zaharat

Risc pentru complicaii cardiovasculare

Prediabetul este o boal, nu o pre-boal!

Screening-ul pentru diabetul zaharat tip 2

La cine? persoanele cu vrsta peste 45 de ani din populaia general la interval de 3 ani

Cum?
glicemia bazal din snge venos (preferabil) sau din snge capilar TTGO poate fi utilizat la persoanele cu GBM (glicemia 110 mg/dl i <126 mg/dl)

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2

1. Rude de gradul I cu diabet zaharat 2. Suprapondere (IMC 25 kg/m2) 3. Activitate fizic redus 4. Grupuri etnice cu risc crescut 5. Istoric de glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la glucoz 6. Hipertensiune arterial

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2

7. 8. 9.

HDL colesterol 35 mg/dl i/sau trigliceride serice 250 mg/dl Istorie personal de diabet gestaional sau femei care au nscut copii cu greutatea peste 4.5 kg Ovar polichistic

10. Boli cardiovasculare aterosclerotice 11. Alte condiii asociate cu insulinorezistena

Tineri supraponderali care prezint nc 2 FR la intervale de 2 ani, ncepnd de la vrsta de 10 ani sau de la debutul pubertii
ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Triada ngrijirii persoanei persoanei cu diabet

Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor Ingrijirea pentru diabet

Management clinic TEME Terapie: optimizarea stilului de via farmacoterapie Educatie Monitorizare Evaluare

Suport psihologic

N. Hancu, 2008

Principiile managementului clinic

Multifactorial: Control glicemic

Control Control Control Control tensional lipidic ponderal antiagregant

Precoce

Intensiv

ncurajarea strii de nefumtor

Obiectivele managementului clinic

Parametru Controlul glicemic A1c Glicemia preprandial Glicemia postprandial Controlul tensional: TA Controlul lipidic LDL colesterol Trigliceride HDL colesterol Controlul ponderal Normoponderali Supraponderali i obezi
< 7%

Obiectiv

90-130 mg/dl < 180 mg/dl < 130-80 mmHg < 100 (<70)mg/dl < 150 mg/dl 40 ( 50) mg/dl Meninerea greutii greutii cu 10%

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Profilul fiziologic al insulinosecreiei i profilul ideal al insulinoterapiei

Insulinoterapia

Indicaiile tratamentului cu insulin:

DZ tip 1 (indicaie absolut) DZ tip 2 necontrolat prin OSV i TO Diabetul gestaional Unele tipuri specifice de diabet Contraindicaiile tratamentului cu insulin:

NU EXIST, atunci cnd exist indicaia

La cei cu alergii la insulin se aplic desensibilizarea

Insulinoterapia
Complicaiile tratamentului cu insulin:

Hipoglicemia

Creterea n greutate

Tipuri de insuline dup aciune

Insuline bazale: Acoper necesarul bazal de insulin Durata de aciune 4-24 ore Administrare 1-2x/zi Insuline prandiale Acoper necesarul postprandial de insulin Durata de aciune 4-5 ore Administrare la mesele principale Insuline premixate Amestec de insulin prandial i bazal n proporie variabil Administrare de 3-2x/zi, naintea meselor principale

Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor

GT McMahon, RG Dluhy. NEJM, 21 sept 2007

Reprezentarea schematic a profilului ideal de aciune a insulinelor n diferite scheme de IT

Reprezentarea schematic a profilului ideal de aciune a insulinelor n diferite scheme de IT

Locurile de administrare a insulinelor

Insulina rapid

Insulina bazal

Dispozitive de administrare a insulinelor Seringa de 100 UI/ml

1 ml

Flacon de insulin 500/1000 UI

Rar utilizat, dar face parte obligatoriu din survival kit-ul pacienilor insulinotratai

Dispozitive de administrare a insulinelor

Dispozitive rencrcabile: pen-uri

Cartu de insulin 300 UI

utilizate de majoritatea pacienilor tratai cu insulin comod de transportat, uor de folosit igienice

Dispozitive de administrare a insulinelor

Dispozitive preumplute

extrem de utile n cazul pacienilor cu diazabiliti motorii nu necesit schimbarea cartuului, se nlocuiete ntregul dispozitiv sistem clik pentru fixarea dozei de ctre persoanele cu cecitate

Dispozitive de administrare a insulinelor

Pompa de insulin

Terapia antihiperglicemiant oral

Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2
Clasa Creterea secreiei de insulin Modul primar de aciune Scderea produciei hepatice de glucoz Creterea captrii glucozei la periferie ntrzierea absorbiei glucidelor complexe i sucrozei

SULFONILUREICE Glibenclamid Glipizid Gliclazid Glimepirid

REPAGLINIDA METFORMIN ACARBOZA TIAZOLIDINDIONE Pioglitazona Rosiglitazona

+++

+++

+++

+++ 0 0 0

++ +++ + +

+++ + 0 +++

0 +/+++ 0

Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2
Clasa Efecte asupra controlului glicemic Scderea GB (mg/dl) SULFONILUREICE Glibenclamid Glipizid Gliclazid Glimepirid REPAGLINIDA METFORMIN ACARBOZA TIAZOLIDINDIONE Pioglitazona Rosiglitazona INCRETINE Analogi de GLP-1 Sitagliptina Scderea GPP (mg/dl) Scderea A1c (%)

50-70
50-70 55 15-30 30-40

15-30
50-70 15-30 50 30-40

1-2
1-2 1.5 0.5-1 0.6-0.8

20-40

50-70

0.5-0.8

Efecte adverse, precauii/ contraindicaii ale terapiei orale

METFORMIN

SULFONIL UREICE (*)

REPAGLINID

TIAZOLIDIN DIONE

INHIBITORI - glucozidaz

Efecte adverse

Diaree, alte tulburri gastrointestinale

Hipoglicemii Cretere ponderal

Hipoglicemii

Retenie hidric Cretere ponderal Insuficiena cardiac, Afeciuni hepatice

Tulburri gastrointestinale Tulburri gastrointestinale

Precauii / Hipoxie, contraindi vrsta caii peste 80 ani, insuficien cardiac, acidoz lactic

Hipoglicemie, Hipoglicemie, ctig ctig ponderal, ponderal alergie la sulfamide

Beneficiile controlului glicemic n diabetul zaharat

Trialurile UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) n DZ tip 2 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) n DZ tip 1

Un bun control glicemic

Reducerea semnificativa a
complicaiilor micro- i macrovasculare

Monitorizarea controlului glicemic

Glicemia bazal Glicemii preprandiale

Glicemii postprandiale
A1c monitorizarea continu a glucozei (CGM)

Monitorizarea continu a glucozei

Glucose Se nsor Profile M odal Day
400

350

300

Glucose Concentration (mg/dL)

250 9-May-07 10-May-07 150 11-May-07 12-May-07

200

100

50

-50 12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM Time 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM

Prevenia DZ tip 2
Prediabet Diabet

Metode: Scdere ponderal Exerciiu fizic Diet Metformin Acarboz

Rosiglitazona

Nutritia la persoanele cu diabet

Scopuri/obiective
1. Prevenie primar dezvoltare a DZ 2 - aciuni de prevenie pe populaia la risc (obezitate) 2. Prevenie secundar Prevenirea complicaiilor DZ 3. Prevenie teriar - Controlul complicaiilor DZ

Nutriia optim Control ponderal

Principii: adaptare caloric scdere ponderal 5 10 % din greutate meninere

diete standard de minus 5001,000 kcalorii

monitorizare frecvent

Nutritia la persoanele cu diabet

ADA 2007

Nutriia optim Compoziie

Nutrieni Carbohidrai Total grsimi Grsimi saturate Grsimi mononesaturate Grsimi polinesaturate Fibre Proteine Colesterol

Nutritia la persoanele cu diabet

Statement - ADA, AHA, NCEP-ATP III

Recomandri 50 55 % 25 30 % < 7 % pn la 20 % pn la 10 % 40-50 gr 15 % < 200 mg/zi

ADA 2004, Weight Management Through Lifestyle Modification for the Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategie. Diabetes Care 27:2067-2073

Nutriia optim Carbohidrai

Recomandri:

Monitorizarea ingestiei de CH important pentru controlul glicemic. (A) CH provenii din fructe, vegetale, cereale integrale, legume, i produsele lactate degresate efect benefic asupra sntii (B) Ca i pentru populaia general, alimentele bogate n fibre sunt recomandate. Nu sunt evidene care s susin un consum mai mare la cei cu DZ. (B) Nu sunt recomandate restricii severe de CH (sub 130 g/zi). (E)
Nutritia la persoanele cu diabet ADA 2007

Nutriia optim Lipidele

Recomandri:

Limitarea grsimilor saturate la 7% din totalul caloric. (A)

Pete 2-3 ori / sptmn AG omega 3 polinesaturai. (B) Grsimile trans trebuie reduse. (E) Limitarea colesterolului alimentar la 200 mg/zi. (E)

Nutritia la persoanele cu diabet

ADA 2007

Nutriia optim Proteinele

Recomandri:

n cazul funciei renale normale Proteinele 1520% din totalul caloric (E) Aportul hiperproteic nu se recomand. (E) Reducerea aportului la 0.81.0 g/kg corp/zi la cei cu alterarea funciei renale. (B)

Nutritia la persoanele cu diabet

ADA 2007

Nutriia optim Micronutrienii

Recomandri:

Nu exist evidene pentru suplimentarea cu Vitamine sau

Minerale dac nu exist deficiene. (A)

Suplimentarea de rutin cu antioxidani (Vit. E, C, caroten) Nu se recomand din motive de siguran pe termen lung. (A) Cromul nu a fost dovedit ca benefic nu se recomand. (E)

Nutritia la persoanele cu diabet

ADA 2007

Nutriia optim Alcoolul

Recomandri:

Se accept consum moderat

- 1 butur / zi la femei - 2 buturi / zi la brbai. (E)

Nutritia la persoanele cu diabet

ADA 2007

Activitatea fizic- recomandari pentru persoanele cu diabet

Recomandri: Minim 150 min / sptmn 3 zile / spt. Exerciiu aerobic moderat (mers pe jos) Exerciiu de rezisten (n absena retinopatiei)

Precauii:
Neuropatie Hipoglicemii BCV
ADA 2007

DIETOTERAPIA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Controlul greutii

Reducerea aportului de sodiu

Creterea aportului de potasiu Moderarea consumului de alcool Suplimentele de acizi grai omega-3 (>3g/zi)

Dieta DASH hiposodata

Dieta DASH + aport redus de sodiu (2 g NA) Reducerea TAS - 7.1 mm Hg la cei normotensivi Reducerea TAS - 11.5 mm Hg la cei cu HTA

Principiile dietei DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Promoveaza : fructe, vegetale, lactate cu lipide scazute, cereale integrale, nuci, carne de pui, peste
Redus in : lipide saturale, carne rosie, zahar si bauturi indulcite Redus in sodiu

Dieta DASH pt controlul tensiunii arteriale

Grupa alimentara Lactate degresate Vegetale Fructe Cereale si produse cerealiere Carne, pui, peste Portii / zi 2-3 4-5 4-5 Beneficii nutritionale Calcium, potassium, magnesium, proteine Potassium, magnesium, fibre Potassium, magnesium, fibre

7-8
2 sau mai putin 4-5 / sapt 2-3 5 / sapt

Carbohidrati, fibre
Proteine, magnesium

Nuci, alune, seminte, boabe

Grasimi si ulei Dulciuri

Magnesium, potassium, proteine, fibre

Cu continut redus de lipide hipolipidic

Sacks F.M. et all. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. The New England Journal of Medicine,2001,344

2,300 mg Na 6 gr sare - 1 lingurita 1,500 mg Na - 4 gr sare - 2/3 lingurite

Continutul in sare

Tratamentul dietetic n angina pectoral. Dieta n prevenia secundar a evenimentelor aterosclerotice CV.

La pacienii hipertensivi este necesar adoptarea dietei DASH/hiposodate

Controlul sau prevenirea apariiei dislipidemiei aterogene prin dieta hipolipidica Meninerea unei greuti corporale sntoase
Consumul de alcool va fi limitat la dou porii /zi la brbai i o porie/ zi la femei

Suplimentele alimentare care influeneaz semnificativ factorii de risc cardiovasculari sunt uleiul de pete sau derivatele sale i stanolii/sterolii din plante Suplimentele care au activitate antioxidant (vitamine, seleniu, etc.), proteinele din soia i folaii nu au deocamdat o aciune dovedit, semnificativ, pe factorii de risc cardiovasculari

Insuficiena cardiac

Restricia de sodiu : 2-3 g/zi NaCl (DASH)

Restricia aportului de fluide adaptat diurezei Aportul de potasiu n fc de K seric:
se

va ncuraja consumul de alimente bogate n K (fructe uscate, banane, portocale, pepene verde, pepene galben, spanac proaspt, roii, curcan, pete) suplimente medicamentoase

Limitarea consumului de alcool Consumul de buturi cu cofein va fi limitat Corectarea anemiei Suplimentele nutriionale
Rezultatele

studiilor care au urmrit efectul unor suplimente nutriionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, ali antioxidani) asupra IC nu au demonstrat beneficii semnificative

Controlul ponderal n IC. Caexia cardiac

Criteriile de diagnostic pentru caexia din bolile cronice:

Scderea

n greutate (>5% n ultimele 12 luni) sau indice de mas corporal (IMC) <20 Kg/m plus 3 din criteriile urmtoare:
scderea forei musculare astenie; anorexie; procent corporal sczut al musculaturii; prezena markerilor biochimici pentru inflamaie, anemie, valorile sczute ale albuminei serice.

Recomandri
Se va ncuraja scderea n greutate prin restricie caloric la pacienii cu IC doar dac IMC > 40 Kg/ m, i nu se va ncuraja scderea n greutate dac IMC este cuprins ntre 25 i 30 Kg/m. Cercetrile se vor extinde, n vederea elucidrii conduitei, la pacienii cu IC i IMC cuprins ntre 30 i 40 Kg/m